Автор: Дмитриева Т.Б Положий Б.С.
Теги: психиатрия психопатология психические (душевные) болезни психозы невропатология алкоголизм как болезнь нейрохирургия психология
ISBN: 978-5-8948-1720-0
Год: 2009
Текст
РУКОВОДСТВО
СОЦИАЛЬНОЙ
Под редакцией
Т.Б. Дмитриевой,
Б.С. Положего
МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО
Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.С. Поло-
Р85 ложего. — 2-е изд. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,
2009. — 544 с.: ил.
ISBN 978-5-8948-1720-0
Практическое руководство содержит разделы, посвященные социальным факто-
рам в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств, а также
в судебной психиатрии; социально-психиатрическим аспектам миграции, региональ-
ным подходам к охране психического здоровья, истории, задачам и методам социаль-
ной психиатрии. Завершается книга главами, освещающими частные направления
и организационные вопросы социальной психиатрии.
В отличие от предыдущего издания книги, впервые в структуру руководства вклю-
чены такие разделы, как «Стигматизация психически больных», «Духовные аспекты
психического здоровья», «Социально-психиатрические последствия религиозного
сектантства», «Социальные факторы и наркомания», «Социальные факторы и игро-
мания», «Социальные факторы в генезе противоправного поведения у лиц с психи-
ческими расстройствами», «Психические расстройства в результате боевого стресса»,
«Психическое здоровье комбатантов». По мнению авторов, данные вопросы приобре-
тают все большее значение в социальной психиатрии.
Для психиатров.
УДК 616.89
ББК 56.14
ISBN 978-5-8948-1720-0 © Коллектив авторов, 2009
О Оформление. ООО «Медицинское
информационное агентство», 2009
Все права защищены Никакая часть дан-
ной книги не может быть воспроизведена
в какой-либо форме без письменного раз-
решения владельце з авторских прав
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Александровский Ю.А., профессор, руководитель отдела ГНЦ социальной
и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Вострокнутов Н.В., доктор медицинских наук, руководитель отделения ГНЦ
социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Гаврилова СИ., профессор, руководитель отделения Научного центра пси-
хического здоровья РАМН, Москва
Гурьева В.А., профессор ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.
В.П. Сербского, Москва
Демонова Д.П., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Дмитриев А.С., профессор, руководитель отделения ГНЦ социальной и су-
дебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Дмитриева Т.Б., академик РАМН, директор ГНЦ социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Иванюшкин А.Я., доктор философских наук, старший научный сотрудник
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Иммерман К.Л., профессор ГНЦ социальной и судебной психиатрии
им. В.П. Сербского, Москва
Калын Я.Б., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник На-
учного центра психического здоровья РАМН, Москва
Качаева М.А., профессор, ведущий научный сотрудник ГНЦ социальной
и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Кекелидзе З.И., профессор, заместитель директора по науке ГНЦ социаль-
ной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Клименко Т.В., профессор, руководитель отделения ГНЦ социальной и су-
дебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Кондратьев Ф.В., профессор, главный научный сотрудник кафедры психи-
атрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Коркина М.В., профессор кафедры психиатрии Университета дружбы наро-
дов, Москва
Короленко Ц.П., профессор кафедры психиатрии Новосибирской государс-
твенной медицинской академии
Краснов В.Н., профессор, директор Московского НИИ психиатрии, Москва
Кудрявцев И.А., профессор, руководитель лаборатории ГНЦ социальной
и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Лифшиц А.Е., доктор медицинских наук, главный врач Калужского област-
ного психиатрического центра
Макушкин Е.В., профессор, заместитель директора по науке ГНЦ социаль-
ной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Морозова М.В., кандидат психологических наук, старший научный сотруд-
ник ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Павлова М.С., кандидат медицинских наук, Москва
Пасынкова Ю.Г., научный сотрудник ГНЦ социальной и судебной психиат-
рии им. В.П. Сербского, Москва
Положий Б.С., профессор, руководитель отдела ГНЦ социальной и судеб-
ной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Портнова А.А., доктор медицинских наук, старший научный сотрудник ГНЦ
социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Румянцева Г.М., профессор, руководитель отдела ГНЦ социальной и судеб-
ной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Савина О.Ф., кандидат психологических наук, старший научный сотрудник
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Семке В.Я., академик РАМН, директор НИИ психического здоровья ТНЦ
СО РАМН, Томск
Сидоров П.И., академик РАМН, ректор Северного государственного меди-
цинского университета, Архангельск
Тихоненко В.А., профессор, руководитель отделения ГНЦ социальной и су-
дебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Ткаченко А.А., профессор, руководитель отдела ГНЦ социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Чуркин А.А., профессор, руководитель отдела ГНЦ социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Шемчук Н.В., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Шишков С.Н., кандидат юридических наук, ведущий научный сотрудник
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ко второму изданию 8
Глава 1. История, предмет, задачи и методы социальной психиатрии
(Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий) 10
1.1. Краткий экскурс в историю социальной психиатрии 10
1.2. Предмет социальной психиатрии 18
1.3. Задачи социальной психиатрии 23
1.4. Методы социальной психиатрии 29
Глава 2. Психиатрия и общество 32
2.1. Психическое здоровье и состояние общества (Б.С. Положий) 32
2.2. Психиатрия, этика и право (В.А. Тихоненко, А.Я. Иванюшкин,
С.Н.Шишков) 50
2.2.1. Психиатрия и этика 51
2.2.2. Психиатрия и право 61
2.3. Стигматизация психически больных (З.И. Кекелидзе,
Ю.Г. Пасынкова) 69
2.4. Региональные подходы к охране психического здоровья
(В.Я. Семке) 90
2.5. Социально-психиатрические аспекты миграции
(З.И. Кекелидзе, Д.П. Демонова, М.С. Павлова) 104
2.6. Духовные аспекты психического здоровья (П.И. Сидоров) 116
2.7. Социально-психиатрические последствия религиозного
сектантства (Ф.В. Кондратьев) 143
6
Оглавление
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике
психических расстройств 158
3.1. Социальные факторы и психические расстройства у детей
и подростков (В.А. Гурьевау Е.В. Макушкин, Н.В. Вострокнутов) ....158
3.2. Социальные факторы и психические расстройства в пожилом
и старческом возрасте (СИ. Гаврилова, Я.Б. Калын) 174
3.3. Социальные факторы и психические расстройства у женщин
(Т.Б.Дмитриева, К.Л. Иммерман, М.А. Качаева) 195
3.4. Социальные факторы и пограничные психические
расстройства (Ю.А. Александровский) 208
3.5. Социальные факторы и шизофрения (Ф.В. Кондратьев) 223
3.6. Социальные факторы и аффективные расстройства
(А. С. Дмитриев) 241
3.7. Социальные факторы и зависимое поведение (П.И. Сидоров) 247
3.8. Социальные факторы и наркомания (Т.В. Клименко) 270
3.9. Социальные факторы и игромания
(З.И. Кекелидзе, Н.В. Шемчук) 283
3.10. Социальные факторы и деструктивное поведение
(Ц.П. Короленко) 299
3.11. Социальные факторы и аномальное сексуальное
поведение (А.А. Ткаченко) 310
3.12. Социальные факторы и расстройства пищевого
поведения (М.В. Коркина) 332
Глава 4. Социальные факторы в судебной психиатрии 338
4.1. Социальный фактор в судебной психиатрии на уровне
макросоциальных измерений (Т.Б. Дмитриева,
К.Л. Иммерман, Ф.В. Кондратьев) 339
4.2. Социальный фактор в судебной психиатрии на уровне
микросоциальных измерений (Т. Б. Дмитриева,
К.Л. Иммерман, Ф.В. Кондратьев) 350
4.3. Социальный фактор в судебной психиатрии
на уровне социально-личностных измерений
(Т.Б.Дмитриева, КЛ. Иммерман, Ф.В. Кондратьев) 354
4.4. Социальные факторы в генезе противоправного
поведения у лиц с психическими расстройствами
(И.А. Кудрявцев, М.В. Морозова, О.Ф. Савина) 359
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии 375
5.1. Этнокультуральная психиатрия (Б. С. Положий) 375
5.1.1. Этнокультуральные особенности психических
расстройств 378
5.1.2. Этнокультуральные особенности суицидальности 386
5.2. Психиатрия чрезвычайных ситуаций 403
5.2.1. Психические расстройства вследствие чрезвычайных
ситуаций (З.И. Кекелидзе, А.А. Портнова) 403
Оглавление
7
5.2.2. Психические расстройства в результате боевого стресса
(Г.А. Фастовцов) 422
5.2.3. Психическое здоровье комбатантов
(И.А. Кудрявцев, М.В. Морозова, О.Ф. Савина) 434
5.3. Экологическая психиатрия 448
5.3.4. Теоретико-методологические аспекты экологической
психиатрии (В.Н. Краснов) 448
5.3.2. Социальные факторы и психолого-психиатрические
последствия аварии на Чернобыльской АЭС
(Г.М. Румянцева) 458
5.4. Промышленная психиатрия (Б.С. Положий) 471
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии 483
6.1. Социальные аспекты организации психиатрической
помощи и охраны психического здоровья {А.А. Чуркин) 483
6.1.1. Распространенность психических расстройств
в современной России 486
6.1.2. Основные предпосылки к улучшению организации
психиатрической помощи 488
6.1.3. Проблемы интеграции психиатрии в общественное
здравоохранение 491
6.1.4. Роль окружающей среды в охране психического здоровья....493
6.1.5. Социальная поддержка в системе охраны психического
здоровья 495
6.1.6. Организация служб охраны психического здоровья 497
6.2. Социальные факторы и инвалидность вследствие
психических заболеваний (А.А. Чуркин) 498
6.3. Концепции реабилитации в социальной психиатрии
(А.Е.Лифшиц) 516
Список основной литературы
534
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
В последние десятилетия социальная психиатрия стала наиболее актуальным
и востребованным направлением психиатрической науки и практики. Исходя
из этого, нами было подготовлено первое отечественное «Руководство по со-
циальной психиатрии», вышедшее в свет в 2001 г. Работая над этой книгой, мы
постарались обобщить и систематизировать современные сведения по социаль-
ной психиатрии, необходимые врачам-психиатрам, медицинским психологам
и другим специалистам, работающим в сфере охраны психического здоровья.
К созданию руководства были привлечены ведущие отечественные ученые.
Большинство из них представляют Государственный научный центр социаль-
ной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, занимающий в последние годы
ведущие позиции в этой области психиатрической науки. Кроме того, в подго-
товке книги принимали участие ученые из других научных учреждений Моск-
вы, а также Архангельска, Калуги, Новосибирска, Томска.
Время показало, что издание такой книги было своевременным. Об этом
свидетельствуют многочисленные отзывы российских психиатров и психологов,
интерес, проявленный к руководству в ряде европейских стран, а также полно-
стью разошедшийся тираж книги. Авторы надеются, что появление руководства
способствовало повышению внимания как психиатров, так и органов государс-
твенной власти к социальным аспектам психического здоровья населения. Это
нашло отражение во включении в Федеральную целевую программу «Предуп-
реждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007—2011 гг.)»
подпрограммы «Развитие психиатрической помощи», а также в организации
Общественного совета по вопросам психического здоровья при Главном спе-
циалисте — эксперте-психиатре Минздравсоцразвития РФ. Деятельность этого
Совета дала возможность объединить усилия специалистов-профессионалов и
потребителей психиатрической помощи.
Предисловие ко второму изданию
9
Среди пожеланий авторскому коллективу доминировало предложение о вы-
пуске второго издания руководства. Откликнувшись на него, авторы приняли
решение подготовить исправленный и дополненный вариант книги. Осущест-
вить такую идею позволили появившиеся за прошедшие пять лет новые сведе-
ния по различным аспектам социальной психиатрии, в том числе и полученные
в результате исследований отечественных ученых.
Сохранив, за небольшим исключением, прежнюю структуру книги, мы не
только расширили и дополнрши почти все ее главы, но и включили ряд новых
разделов, которые отсутствовали в первом издании. Так, впервые в структуру
руководства включены такие разделы, как «Стигматизация психически боль-
ных», «Духовные аспекты психического здоровья», «Социально-психиатриче-
ские последствия религиозного сектантства», «Социальные факторы и нарко-
мания», «Социальные факторы и игромания», «Социальные факторы в генезе
противоправного поведения у лиц с психическими расстройствами», «Психи-
ческие расстройства в результате боевого стресса», «Психическое здоровье ком-
батантов». С нашей точки зрения, данные вопросы приобретают все большее
значение в социальной психиатрии, поэтому современная информация по ним
будет полезной для профессиональной деятельности психиатров.
В заключение хотелось бы еще раз поблагодарить всех читателей, прислав-
ших свои отзывы и замечания, которые мы учли в работе над вторым изданием
книги, а также выразить надежду на то, что данное руководство будет полезным
и нужным для специалистов, занимающихся вопросами охраны и укрепления
общественного психического здоровья.
Академик РАМН Т.Б.Дмитриева,
профессор Б. С. Положий
Глава 1
ИСТОРИЯ, ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ
СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ
1.1. Краткий экскурс в историю социальной психиатрии
Несмотря на привычность и широкое применение термина «социальная психиат-
рия», история развития этого важного направления психиатрической науки и прак-
тики страдает неопределенностью и отсутствием систематизации. Видный немец-
кий исследователь Н. Haselbeck (1995) вообще полагает, что история социальной
психиатрии на сегодняшний день фактически отсутствует вследствие противоре-
чивости представлений и понятий ученых, занимающихся данной проблемой.
В западных странах доминирует точка зрения о том, что социальная психиат-
рия сложилась как самостоятельное научное направление в США лишь после
Второй мировой войны, когда американская школа психиатров сосредоточила
свое внимание на изучении и оценке семейной, экономической и социальной
ситуации, подробном исследовании личности, ее отношения к реальности и
приспособляемости к ней. При этом датой официального рождения социаль-
ной психиатрии называется 1955 г., когда вышел в свет первый номер «Между-
народного журнала по социальной психиатрии» (International Journal of Social
Psychiatry).
Однако существуют и иные точки зрения, свидетельствующие о значитель-
но более продолжительной истории социальной психиатрии. По мнению вид-
ного немецкого исследователя Н. Strotzka (1965), социальная психиатрия фак-
тически возникла еще в 1838 г., когда вышел в свет знаменитый учебник по ду-
шевным заболеваниям J. Esquirol, впервые заявившего о влиянии социальных
условий на возникновение психических заболеваний. К концу XIX в. относятся
и исследования выдающегося французского психиатра В. Morel, установившего
наличие взаимосвязей между психической патологией и такими социальными
явлениями, как урбанизация и развитие промышленности.
Глава 1. История, предмет, задачи и методы социальной психиатрии IJ^
Данные взгляды представляются нам более реально отражающими действи-
тельное зарождение социальной психиатрии в мире. В связи с этим целесооб-
разно провести краткий экскурс в историю социальной психиатрии в странах,
традиционно занимающих ведущие позиции в этой области (Германия, США,
Великобритания, Россия).
Германия. В этой стране еще в конце XIX в. на связь социальных условий
жизни и психического здоровья общества обращал особое внимание W. Grisinger.
В 1884 г. в Нюрнберге было основано первое в мире Общество поддержки ду-
шевнобольных. Сам термин «социальная психиатрия» был введен в 1904 г.
G. Ilberg — главным врачом психиатрической больницы в Саксонии. Тем са-
мым он помимо собственно клинических выделил и подчеркнул значение со-
циальных аспектов в психиатрии. В 30-х гг. прошлого столетия, с приходом к
власти нацистов, представления о социальной психиатрии были извращены.
Согласно установкам их идеологов, народное здоровье рассматривалось с пози-
ций расовой чистоты, а психически больные были обречены на уничтожение
или стерилизацию. Во времена Третьего рейха были физически уничтожены бо-
лее 100 тыс. психически больных, закрыто множество психиатрических боль-
ниц. Однако и после падения фашизма социальным проблемам психиатрии
долгое время не уделялось должного внимания, что тормозило развитие психиат-
рической науки и практики.
В середине 60-х гг. в ФРГ стали подвергаться серьезной критике как система
психиатрического образования, так и система психиатрической помощи. В час-
тности, Н. Haefner (1968) указывал на необходимость привлечения социальных
наук к обучению психиатров с целью интеграции этих знаний в клиническую
психиатрию. В 1969 и 1970 гг. в Хомбурге и Гамбурге состоялись судьбоносные
для германской психиатрии конгрессы психиатров, положившие начало соци-
ально-психиатрическому движению в Германии, было образовано Германское
общество социальной психиатрии. В 1971 г. специальная комиссия парламента
ФРГ рассмотрела положение дел в немецкой психиатрии и наметила основы
психиатрической реформы в стране. В 1975 г. такая программа была разработа-
на, началось ее выполнение. В эти же годы одним из ведущих психиатров Гер-
мании К. Doerner было продекларировано: «Психиатрия является либо социаль-
ной психиатрией, либо не является психиатрией вообще. Вместе с тем выделение
социальной психиатрии как направления целесообразно. Социальная психиат-
рия — это очевидная истина, а не самостоятельная дисциплина». Важнейшим
итогом социально-психиатрических реформ в Германии явилась осуществлен-
ная под руководством видного ученого М. Bauer секторизация психиатрии, во
многом повторившая основные принципы существующей в России с 20-х гг.
прошлого века системы диспансерного наблюдения психически больных.
Проведенный D. Wolter-Henseler (1995) ретроспективный анализ развития
немецкой социальной психиатрии за последние десятилетия позволил ему вы-
делить девять предпосылок формирования данного направления в Германии.
Автор относит к ним следующее:
• набравшее в 60-х гг. силу общественное движение за психическое здоро-
вье;
12
Руководство по социальной психиатрии
• анализ возможностей социальных воздействий в системе психиатриче-
ской помощи;
• классические психиатрические (J.K. Wing, G.W. Brown) и социологиче-
ские (Е. Goffman) исследования «госпитализма»;
• критика психиатрических диагнозов как социального клейма («этикети-
рование»);
• влияние феноменологических подходов к терапии психически больных;
• появление модели «терапевтического сообщества», базирующейся на
принципах групповой динамики;
• антипсихиатрические течения;
• критическое осмысление истории психиатрии и ее связи с социальной
политикой;
• пример итальянской реформы психиатрической помощи (так называе-
мая демократическая психиатрия).
США. Впервые термин «социальная психиатрия» в США применил
Е. Southard в 1918 г., назвав ее одной из многообещающих областей психиатрии.
В 1924 г. Американская психиатрическая ассоциация (АРА) провела первый на-
циональный конгресс по этой теме, а в 1925 г. Е. McCord опубликовал первую
монографию. В 1939 г. в США R. Paris, H. M. Dunham было проведено фунда-
ментальное эпидемиологическое исследование распространенности психиче-
ских заболеваний в различных районах Чикаго. При этом особое внимание уде-
лялось поиску социальных причин возникновения психической патологии. Это
исследование примечательно плодотворным сотрудничеством социолога и пси-
хиатра. В дальнейшем у американцев стало хорошей традицией работать имен-
но в таком тандеме. В качестве примера можно привести известные труды
A. Hollingshead и F.C. Redlich (1958), A. Stanton и М. Schwarz (1959), G.W. Brown
и J.L.T. Birley (1968), G.W. Brown и J.K. Wing (1970).
Один из виднейших представителей американской социальной психиатрии
Т.-A. Rennie писал в 1960 г.: «Междисциплинарное изучение проблем психиче-
ского здоровья и психических расстройств является новым и важным направле-
нием развития психиатрии, обоснованно именуемым социальной психиатрией.
Социальная психиатрия занимается не только распространенностью психиче-
ских расстройств, она пытается определить значение социальных и культураль-
ных факторов в их этиологии и динамике».
В последние десятилетия США не без основания претендуют на лидерство
в мировой социальной психиатрии, уделяя огромное внимание проведению
крупномасштабных социально-психиатрических исследований. Достаточно
назвать такие имена, как А.Н. Leighton, N. Lubin, F. Redlich, E. Sorel.
Англия. Многие зарубежные исследователи называют Англию колыбелью
социальной психиатрии в связи с тем, что еще во время Первой мировой войны
в Англии начала интенсивно развиваться эта область психиатрической науки и
практики. В конце 40-х гг. Англия первой из западноевропейских стран провела
реформу психиатрической помощи, имевшую явную социально-психиатричес-
кую ориентацию. Уже в эти годы в стране была осуществлена децентрализация
психиатрической службы, появились дневные и ночные клиники, психиатри-
Глава 1. История, предмет, задачи и методы социальной психиатрии 13
ческие отделения в общесоматических больницах, терапевтические сообщест-
ва, были заложены основы реабилитации психически больных, интенсивно
развивалась индустриальная трудотерапия.
Характерным для английской социальной психиатрии является удачное со-
четание научно-исследовательской деятельности и практической работы. Вид-
нейшими представителями английской школы социальной психиатрии, вне-
сшими ощутимый вклад в ее развитие, являются D. Bennett, D. Bhugra, J. Wing,
В. Levis, M. Sherperd, J. Leff.
Россия. Социальная психиатрия в России имеет достаточно долгую и не-
однозначную историю, самым непосредственным образом связанную с дра-
матической историей страны. Анализ этих сложных процессов позволил нам
выделить пять этапов становления и развития социальной психиатрии в Рос-
сии.
Первый этап можно назвать этапом зарождения социальной психиатрии.
Его начало пришлось на последние десятилетия XIX в. и связано с именами вы-
дающихся русских психиатров И.П. Мержеевского, С.С. Корсакова, В.П. Серб-
ского, В.М. Бехтерева, В.И. Яковенко.
В 1887 г. на I съезде отечественных психиатров И.П. Мержеевский выдвинул
тезис о том, что психические болезни в большинстве случаев являются послед-
ствием ненормальных общественных условий, к которым относятся войны,
экономические кризисы, банкротства, низкая культура населения, пьянство.
Этот доклад вызвал на съезде широкую дискуссию о социальной этиологии
психических заболеваний и необходимости разработки мер медико-социальной
профилактики.
Имя С.С. Корсакова неразрывно связано с коренными реформами в отечест-
венных психиатрических учреждениях, в частности с введением в них системы не-
стеснения. С.С. Корсаков первым в России поднял вопрос о необходимости созда-
ния общегосударственной системы профилактики психических заболеваний. По
его мнению, она должна включать в себя борьбу с эпидемиями, алкоголизмом, ох-
рану здоровья детей и беременных женщин, разработку «регулирующего время
труда рабочего законодательства», правильную организацию воспитания и обуче-
ния. Анализируя деятельность этого выдающегося ученого, П.Б. Ганнушкин писал
в 1924 г.: «Корсаков далеко не ограничивался клинической психиатрией, не только
ставил и блестяще решал самые сложные, большие и трудные вопросы практиче-
ской психиатрии, но он был психиатром-общественником, которому были близки
самые острые и самые широкие вопросы жизни, и эти вопросы он намечал не толь-
ко как натуралист, как психиатр-гуманист, но и как социолог».
Важную роль в процессе развития социальной психиатрии сыграл
В.П. Сербский, ближайший сподвижник С.С. Корсакова. Именно В.П. Серб-
скому принадлежат такие важные идеи в этой области, как необходимость сис-
темы патронажа, активного социотерапевтического воздействия на больных с
психозами. В.П. Сербский четко уловил связь между факторами социального
неблагополучия того времени и состоянием психического здоровья людей, мно-
гократно выступал с жесткой критикой властей, был, по словам современников,
«психиатром с резко выраженным общественным инстинктом».
14
Руководство по социальной психиатрии
Весомый вклад в становление социальной психиатрии в России внес видный
психиатр В.И. Яковенко. Его работы, написанные на рубеже двух столетий, впер-
вые содержали анализ взаимосвязи между разнообразными социальными явлени-
ями и состоянием психического здоровья людей. В.И. Яковенко принадлежит
заслуга организации в 1893 г. первой в России психиатрической переписи, по ма-
териалам которой им была подготовлена фундаментальная монография «Душев-
нобольные Московской губернии» (1900). В ней автор сопоставил «топографию
психозов с топографией преступности, питейных заведений, бытовых условий
жизни больных», выдвинул тезис о необходимости децентрализации психиатри-
ческой помощи. Идеи и подходы В.И. Яковенко получили широкий отклик в кру-
гах русских психиатров, чему способствовали присущие отечественной психиатрии
гуманизм, внимание к организационным проблемам, а также богатые традиции
земской медицины. В речи «На смерть В.И. Яковенко», произнесенной по поруче-
нию Общества невропатологов и психиатров в октябре 1925 г., П.Б. Ганнушкин от-
метил «два круга идей, которые занимали этого ученого: вопросы общественности
и вопросы психиатрии. Синтезом тех и других стала социальная психиатрия».
Второй этап развития социальной психиатрии мы обозначили как психо-
гигиенический. Он начался вскоре после Октябрьского переворота 1917 г. и про-
длился до конца 20-х гг. прошлого столетия.
По своим масштабам и результатам это наиболее яркий и плодотворный пе-
риод развития социальной психиатрии в России. Как объяснить этот факт?
К этому времени Россия располагала блестящей научной школой психиатров-
клиницистов. Большинство из них искренне поверили в провозглашенные
большевиками лозунги и с энтузиазмом принялись за благородное дело психи-
ческого оздоровления людей. В качестве примера можно привести имена
П.Б. Ганнушкина, Л.М. Розенштейна, Т.И. Юдина, В.В. Прозорова, Х.Г. Шо-
ломовича, А.Л. Мендельсона. Любопытно, что на первых порах власти действи-
тельно поддерживали эту деятельность. В частности, второй человек в партий-
ной иерархии того времени Л.Д. Бронштейн (Троцкий) опекал русских психо-
аналитиков, поддерживал массовые психогигиенические исследования. Это
обусловлено тем, что в психиатрии Троцкий видел один из инструментов пере-
устройства общества, создания так называемого «нового человека». В этот пе-
риод основное внимание психиатров было направлено на исследования в об-
ласти психогигиены и психопрофилактики. В качестве возможных причин ду-
шевных болезней интенсивно изучались такие социальные факторы, как соци-
ально-экономические условия, семья и брак, религия, культура, раса, темпера-
мент, национальная и коллективная психология.
Наиболее яркой фигурой данного этапа развития российской социальной
психиатрии был П.Б. Ганнушкин. События 1917 г. застали его не только сфор-
мировавшимся клиницистом, но и активным организатором и руководителем
общественной психиатрии. Вокруг него объединялись все те, о ком он потом с
благодарностью и уважением скажет, что «они были не только психиатрами-
клиницистами, но и социальными психиатрами».
Важно отметить, что П.Б. Ганнушкин в своей преподавательской, научной
и лечебной работе неизменно обращался к вопросам социальной психиатрии,
Глава 1. История, предмет, задачи и методы социальной психиатрии 15
продолжая выступать как глава отечественных социальных психиатров. Опре-
деляя объем психиатрии как медицинской дисциплины и широкий круг стоя-
щих перед ней в те годы задач, он ставил вопрос о необходимости «готовить
материал для будущего здания социальной психиатрии». П.Б. Ганнушкин не
только выделил конкретные организационные задачи социальной психиатрии
(учет больных и статистика, строительство больниц и диспансеров, разработка
законодательства о душевнобольных, решение вопросов об их вменяемости,
дееспособности, трудоспособности, принудительном лечении, опеке), но и чет-
ко сформулировал ее основной методический принцип: сочетание методов ин-
дивидуально-клинического анализа с методами социологического исследова-
ния. Это была задача большого теоретического и практического значения, ко-
торая до сих пор определяет основное направление отечественной социальной
психиатрии и отличает ее от некоторых зарубежных направлений, развива-
ющихся в отрыве от клинического исследования больных.
Другим видным представителем этого этапа был ученик и коллега П.Б. Ган-
нушкина Л.М. Розенштейн. Человек необычайной активности и широких интере-
сов, он остался в истории социальной психиатрии как активный ее строитель,
клиницист и психолог, горячий пропагандист психогигиенического направления,
базирующегося на принципе единства лечебной и профилактической помощи.
Событием исторического значения явилось создание в 20-х гг. прошлого века
в Москве под руководством Л.М. Розенштейна первого в мире невропсихиатри-
ческого диспансера. Это стало основой системы психиатрического диспансерного
наблюдения, условием организации внебольничной помощи, предпосылкой для
дальнейшего развития реабилитации, социально-психиатрической помощи, пси-
хопрофилактики. Лишь десятилетия спустя большинство европейских стран про-
вели подобные реформы своих психиатрических служб.
В эти же годы проводилась активная работа по изучению и охране психиче-
ского здоровья населения: составлялись психосанитарные характеристики заво-
дов, фабрик, общежитий; осуществлялись массовые психопрофидактические
обследования различных социальных групп населения: рабочих, студентов, науч-
ных работников, военнослужащих; исследовалось психическое здоровье соци-
ально неблагополучных слоев общества — преступников, беспризорных, прости-
туток и т. п. Все это дало много актуальных научных результатов, позволивших
продвинуть далеко вперед психогигиеническое направление социальной психи-
атрии, осуществить важнейшие преобразования в психиатрической практике.
В 1925 г. известным психиатром Т.И. Юдиным была разработана первая оте-
чественная учебная программа по социальной психиатрии. Нам представляет-
ся, что с ней будет полезно ознакомиться и сегодняшнему читателю. Исходя из
этого, приводим данную программу в ее полном виде.
/. Причины душевных болезней
Наследственность. Биологические механизмы и социально-экономические фак-
торы, их роль в психической жизни. Психопластика и психогенетика. Темперамент
и характер. Строение тела и характер. Раса и характер. Профессия и характер.
Переживания и психика. Учение 3. Фрейда. Половая проблема и психическая жизнь.
16
Руководство по социальной психиатрии
Семья, брак, проституция и психика. Сексуальность и религия. Индивидуальная и
коллективная психология. Психические эпидемии. Войны, революции и психозы.
Классовая и национальная психология. Социальные причины алкоголизма и нарко-
маний. Особенности психики и обучения. Умственная отсталость. Психотехника.
Роль эмоций в общественной жизни. Психопаты. Преступность и психозы. Соци-
альная ценность и трудоспособность как мерило нормы. О границах душевных бо-
лезней. Культура и вырождение.
П. Профилактика душевных болезней
Борьба с алкоголизмом и сифилисом. Рационализация трудовых процессов и ох-
раны труда. Борьба с проституцией и рациональное устройство семьи. Внеклассо-
вая культура. Проблема рационального трудового воспитания. Борьба с преступ-
ностью. Евгеника.
III. Организация психиатрической помощи
Число душевнобольных. Переписи. Психиатрические учреждения. Пропаганда
психогигиены.
Таким образом, приведенная программа учебного курса по социальной пси-
хиатрии весьма полно и систематизированно отражала большинство существу-
ющих и поныне социально-психиатрических проблем.
К сожалению, данный плодотворный период развития социальной психиат-
рии длился очень недолго. Усиление тоталитарно-репрессивного режима в
стране, запредельная идеологизация всех сфер жизни имели тяжкие послед-
ствия для социальной психиатрии. Уже в 1925 г. был закрыт Государственный
психоаналитический институт, а учение 3. Фрейда было объявлено реакцион-
ным и антинаучным. Затем наступила борьба с педологией, закончившаяся не
только ее разгромом, но и запретом всех гуманистических и личностно-ориен-
тированных направлений психологии. Полностью были свернуты научные ис-
следования социально-психиатрического характера.
Все это свидетельствовало о наступлении весьма неоднозначного периода
в истории российской социальной психиатрии, названного нами идеологизиро-
ванным этапом (третий) и продлившегося с конца 20-х до середины 50-х гг.
XX в. В силу сложившихся обстоятельств многие психиатры были вынуждены
полностью отойти от социальных проблем психиатрии и переключиться на чис-
то клинические или биологические вопросы. Ряд социально-психиатрических
публикаций тех лет носил явно заказной, политически ангажированный, спеку-
лятивный характер, преследуя лишь одну цель — «доказать» отсутствие при
социализме социальных условий возникновения психических заболеваний и
показать тем самым преимущества существующего строя. Естественно, такие
работы не имели к науке никакого отношения. Характерным примером может
послужить цитата из одного из сборников тех лет: «Не от коллективного трудо-
вого творчества мы лечим (терапия буржуазная), а наоборот — для коллектив-
ного трудового творчества мы лечим (терапия социалистическая); не от коллек-
тивного трудового творчества мы оберегаем (профилактика буржуазная), а для
максимально оптимального коллективного творчества мы оберегаем здоровье
(профилактика социалистическая)».
Глава 1. История, предмет, задачи и методы социальной психиатрии Л7_
С другой стороны, и в это сложное время психиатры изучали некоторые со-
циальные аспекты своей науки, в частности вопросы трудовой терапии психи-
чески больных. Крупнейший представитель этого направления ТА. Гейер —
ученик С.С. Корсакова и В.П. Сербского, земский психиатр, много лет бывший
ближайшим помощником П.Б. Ганнушкина в клинике, носящей теперь имя
С.С. Корсакова. ТА. Гейер стал одним из инициаторов и создателей Института
экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов, отделения экс-
пертизы и восстановления трудоспособности инвалидов в Московском невро-
логическом институте им. П.Б. Ганнушкина, а затем в Московском институте
психиатрии. Мастер тонкого клинического исследования, он первый заложил
клинические основы врачебно-трудовой экспертизы и трудоустройства психи-
чески больных, внебольничной помощи, трудовой терапии, то есть всего того,
что в последующие годы было объединено понятием «социально-трудовая реа-
билитация».
Значительное внимание в эти годы уделялось также совершенствованию
системы психиатрической помощи в стране. В частности, большим событием
стало открытие в 1933 г. первого дневного стационара для психически больных,
принципы деятельности которого были разработаны и научно обоснованы
В А. Гиляровским и М А. Джагаровым.
Точкой отсчета следующего, четвертого, этапа развития социальной психиат-
рии в России стало «потепление» политического климата в стране, начавшееся
после XX съезда КПСС. Психиатры очень чутко отреагировали на произошед-
шие перемены и вновь обратили свой взор к проблемам социума и психическо-
го здоровья. Этот этап, названный нами утилитарным, продлился до конца 80-х
годов. Поводом для такого наименования послужило то, что социальные аспек-
ты в психиатрии стали изучаться значительно шире и разнообразнее, но в пре-
делах «возможного», или, точнее сказать, «дозволенного». Объектами изучения
стали семья, микросоциум, производственные коллективы; большое внимание
уделялось вопросам реабилитации психически больных. Были проведены цик-
лы крупномасштабных исследований, принесших важные и крайне актуальные
результаты. Особую роль в частичной «реанимации» социальной психиатрии
сыграли в этот период О.В. Кербиков, В.Н. Мясищев, их ученики и последова-
тели. Реабилитационное направление продуктивно развивалось Д.Е. Мелехо-
вым, а впоследствии — М.М. Кабановым, Е.Д. Красиком, А.И. Потаповым и
другими. К концу этого этапа был заложен фундамент многих современных на-
правлений социальной психиатрии, увеличилось число эпидемиологических
исследований, в которых все большее место занимало изучение психосоциаль-
ных факторов. Вместе с тем все эти работы имели четкие границы, переходить
за которые по-прежнему было нельзя. В первую очередь это касалось макросо-
циальных факторов, то есть социально-политического и экономического уст-
ройства общества: как и ранее, были недоступны и закрыты западные достиже-
ния психиатрической и психологической мысли, наука продолжала оставаться
идеологизированной.
Лишь бурные и стремительные перемены, произошедшие в стране на рубе-
же 80-90-х гг., полностью раскрепостили социальную цсихиатрию, сделав ее
18
Руководство по социальной психиатрии
свободной и независимой от политических установок и идеологического конт-
роля. Данный этап был обозначен нами как этап возрождения социальной пси-
хиатрии. Он проявился всплеском интереса психиатров к социальным пробле-
мам психического здоровья, активизацией научных исследований в данном
направлении, изучением таких абсолютно непозволительных ранее вопросов,
как роль политических, социально-экономических, культуральных, экологи-
ческих факторов в возникновении психических расстройств, освоением ранее
запрещенного богатейшего психологического и психиатрического наследия,
личностной и гуманистической психологии, современного психоанализа, но-
вых теорий и техник психотерапии.
Подводя итог краткому литературному экскурсу в историю социальной пси-
хиатрии, представляется уместным сослаться на известную работу видного
швейцарского психиатра Люка Чомпи «Философия социальной психиатрии»,
опубликованную в 1994 г. В этом труде автор приводит пять предпосылок совре-
менной социальной психиатрии.
Первая — это крупномасштабные эпидемиологические исследования в пси-
хиатрии, проводившиеся в разных странах мира и позволившие выявить мно-
жественные взаимосвязи между психическими расстройствами и разнообраз-
ными социальными факторами.
Вторая — антипсихиатрическое движение 60—70-х гг., которое, наряду с не-
гативными сторонами, способствовало повышению внимания психиатров к
личности, судьбе, правам психически больных, что, в свою очередь, привело к
ряду крупных социально-ориентированных организационных перемен в запад-
ной психиатрии. Суть этих перемен заключалась в переносе акцентов на вне-
больничную помощь и создании сетей социальной поддержки психически
больных.
Третьей предпосылкой явилось развитие личностно ориентированной пси-
хо- и социотерапии. Здесь особенно велик вклад представителей культурально-
го направления психиатрии, так называемых «культуралистов» — Эриха Фром-
ма, Карен Хорни, Гарри Салливана.
Четвертая предпосылка — утверждение в практике психиатров сугубо праг-
матических (только в интересах пациента) методов кризисной интервенции
и реабилитации.
Пятая — появление новой терапевтической парадигмы в психиатрии, под-
разумевающей применение новейших, но ограниченных резко суженным кру-
гом клинических показаний методов биологической терапии.
Все это создало благоприятные условия для переноса акцентов на социаль-
но-психиатрические программы помощи психически больным.
1.2. Предмет социальной психиатрии
Переходя к определению предмета социальной психиатрии, в первую очередь
следует отметить парадоксальный факт. Вплоть до настоящего времени соци-
альная психиатрия не только не имеет своей устоявшейся научной концепции и
Глава 1. История, предмет, задачи и методы социальной психиатрии ^9
общепризнанной дефиниции, но и понимается в разных странах и научных
школах весьма различно, причем точки зрения психиатров нередко являются
прямо противоположными и взаимоисключающими.
Ряд видных специалистов занимает радикальные позиции. Одни из них по-
лагают, что психиатрия как наука социальна по самой своей сути, поэтому вы-
деление из нее социальной психиатрии является бессмысленной тавтологией.
Другие, исходя из тех же посылов, напротив, хотели бы использовать термин
«социальная психиатрия» вместо привычного термина «психиатрия». Следу-
ющая группа исследователей предлагает расценивать социальную психиатрию
как самостоятельную и полностью автономную научную дисциплину, занима-
ющую свое собственное место между психиатрией и социологией. Более того,
некоторые социологи (преимущественно в США) придерживаются мнения, что
социальная психиатрия вообще является разделом социологии. Их оппоненты
настаивают на том, что социальная психиатрия — это ветвь (направление, раз-
дел) общей психиатрии. Существует точка зрения, что в компетенцию социаль-
ной психиатрии входят лишь вопросы реабилитации и социальной поддержки
психически больных, поэтому социальная психиатрия являет собой не научное
направление, а четко очерченную сферу практической деятельности психиат-
ров, общественных и государственных организаций. Представители иной пози-
ции определяют предмет социальной психиатрии значительно шире, считая
приоритетными именно научные исследования влияния социальных факторов
на психическое здоровье.
Таким образом, разброс мнений является чрезвычайно широким, и неуди-
вительно, что английский исследователь A. Sims (1983), отмечая долгую исто-
рию социальной психиатрии, искренне признается, что «совершенно не ясно,
что же означает этот термин». Не менее известный швейцарский психиатр
В. Luban-Plozza (1986), расценивая изучение человеческих факторов как путь в
психиатрию будущего, приходит к справедливому выводу, что «в социальной
психиатрии мы все в большей или меньшей степени студенты».
Лишь небольшая часть психиатров пытается определить дефиниции и гра-
ницы социальной психиатрии, ее цели, задачи и методы, выработать концепту-
альные подходы к пониманию и трактовке данного понятия.
Один из ведущих представителей социального направления в отечественной
психиатрии М.М. Кабанов (1990) отмечает, что проблемы социальной психиат-
рии настолько тесно увязаны с проблемами клинической психиатрии, что
граница между ними весьма условна. В то же время, свидетельствует автор, та
область психиатрии, которая стремится к более углубленному изучению ее
психосоциальных аспектов (социальная психиатрия), конечно же, имеет свою
специфику и методологию. Развивая эту точку зрения, И.Н. Гурвич (1990) под-
черкивает, что социальная психиатрия имеет свой, присущий только ей пред-
мет исследования и практических действий, заключающийся в анализе психи-
ческого здоровья отдельных групп населения в связи с социальными условиями
их жизнедеятельности.
На проходившем в 1989 г. в Ленинграде Международном симпозиуме по
фундаментальным и прикладным исследованиям в социальной психиатрии
20
Руководство по социальной психиатрии
американский психиатр Е. Sorel определил социальную психиатрию как науку о
человеке, которая в силу своей системной ориентации и гуманистической тра-
диции должна занять ведущее положение в интеграции семейной и культураль-
ной психиатрии с психобиологическими аспектами.
Немецкий исследователь Н. Haselbeck (1995) предлагает рассматривать
предмет социальной психиатрии в трех плоскостях: научно-теоретической,
практической и политико-философской.
Научно-теоретический уровень предполагает изучение роли социальных
(в частности, стрессовых) факторов в развитии психической патологии, психи-
ческого заболевания как «социального конструкта», а также разработку инди-
видуальных и общественных механизмов противодействия патогенному влия-
нию стрессов.
Практический уровень направлен на повышение доступности социально-
психиатрической помощи и гарантирование ее полноценности всем категори-
ям психически больных, координацию деятельности социально-психиатриче-
ских служб, а также на достижение равенства психически и соматически боль-
ных во всех медико-социальных сферах жизни.
Политико-философский уровень призван ответить на вопрос: в чьих интере-
сах и в чью пользу осуществляется профессиональная деятельность психиатров?
Известный английский ученый A. Leighton (1960) постулирует пять основ-
ных положений, определяющих предмет социальной психиатрии. К ним отно-
сятся следующие:
• социальная психиатрия ориентируется на общности людей;
• социальная психиатрия ориентируется на социокультуральные процес-
сы в обществе и конструктивно использует их при оказании помощи
психически больным;
• социальная психиатрия ответственна в большей мере перед обществом
и его институтами, нежели перед конкретным пациентом;
• социальная психиатрия привносит клинические знания в стратегически
важные структуры социальной системы общества;
• социальная психиатрия привносит в клиническую психиатрию знания
общественных наук о поведении человека.
Значительное внимание проблеме предмета социальной психиатрии уделя-
ется в трудах К. Doerner (1995), являющегося в последние годы одним из лиде-
ров немецкой социальной психиатрии. Этим исследователем были сформули-
рованы девять базисных принципов социальной психиатрии.
1. Социальная психиатрия предполагает равенство возможностей всех чле-
нов общества, включая психически больных.
2. Социальная психиатрия отрицает еще встречающееся сугубо биологиче-
ское понимание психического заболевания.
3. Психиатрические диагнозы не должны носить стигматизирующего (эти-
кетирующего) характера.
4. Социальная психиатрия признает и изучает комплексное влияние соци-
альных факторов на психическое здоровье.
Глава 1. История, предмет, задачи и методы социальной психиатрии 2±
5. В основе социально-психиатрической помощи должны лежать принципы
солидарности с психически больными.
6. Особая роль в лечении психически больного должна принадлежать тера-
певтическому сообществу, включающему в себя врачей, социальных работников,
родственников и других лиц из ближайшего социального окружения пациента.
7. Терапевтическое сообщество должно служить альтернативой институцио-
нальному подходу к лечению.
8. Приоритетом деятельности психиатров являются профилактика и реаби-
литация.
9. Резюмирующий принцип: предмет социальной психиатрии составляют
эмпирические исследования и терапевтическая практика, направленные на ре-
адаптацию психически больного и его интеграцию в социальную реальность.
Нам представляется, что это определение предмета социальной психиатрии
достаточно адекватно и разносторонне отражает ее сущность и содержание.
В частности, процитированные базисные принципы социальной психиатрии
весьма четко представляют ее как направление психиатрической науки и прак-
тики, а не отдельную научную дисциплину. Вместе с тем социальная психиат-
рия находится в тесной взаимосвязи с целым рядом смежных научных дисцип-
лин. Так, по мнению F.C. Redlich (1987), социальная психиатрия имеет свои
научные корни не только в психиатрии, но и в социологии и социальной психо-
логии, а практические корни — в напряженном пространстве повседневности,
взаимодействии, контактах между больными, их родственниками, социальным
окружением, врачами.
Автор предупреждает, что в силу особенностей социальной психиатрии пе-
ред ней всегда стоит опасность попасть под влияние общественных или меди-
цинских идеологий. Комментируя это положение F.C. Redlich, приходится с
сожалением признать, что XX в. дал немало печальных примеров идеологиза-
ции и политизации психиатрии. Достаточно вспомнить теории психического
оздоровления нации путем уничтожения психически больных в фашистской
Германии или псевдонаучные концепции об отсутствии социальных условий
для возникновения психических расстройств при социализме, а также злоупот-
ребления психиатрией в политических целях в бывшем СССР.
Рассмотрев современные представления о предмете социальной психиат-
рии, переходим к ознакомлению с дефинициями (определениями) данного по-
нятия. Здесь следует оговориться, что нам представляется целесообразным при-
вести лишь те определения, которые, на наш взгляд, соответствуют комплекс-
ному и целостному пониманию предмета социальной психиатрии.
В фундаментальном английском руководстве «Основы социальной психиат-
рии», вышедшем в свет в 1993 г., J.P. Leff дает весьма краткое определение: «Со-
циальная психиатрия изучает влияние социальной среды на психически боль-
ного и влияние психически больного на социальную среду».
F.C. Redlich, D.X. Freedmann (1970), разделяя эту точку зрения, подчеркива-
ют, что социальная психиатрия является ветвью психиатрии, которая в большей
степени охватывает группы (сообщества), нежели отдельных индивидов. Кроме
22
Руководство по социальной психиатрии
того, авторы считают, что составными частями социальной психиатрии явля-
ются семейная психиатрия, транскультуральная психиатрия и групповая дина-
мика. Немецкий ученый Н. Toelle (1991) уточняет в своем определении соци-
альной психиатрии, что она изучает психосоциальные, в особенности межлич-
ностные, отношения психически больных в той мере, насколько они значимы
в генезе заболевания, терапии и реабилитации.
G. Huber (1987), давая определение социальной психиатрии, ставит на перед-
ний план практическую сторону этого направления. Поэтому в его формули-
ровке социальная психиатрия представляет собой разнообразные формы и ме-
тоды лечения и реабилитации психически больных (дневные и ночные клини-
ки, клубы пациентов, мастерские, общежития и т. п.), что является неотъемле-
мой частью современной психиатрии. Кроме того, автор вполне правомерно
относит к компетенции социальной психиатрии проблему отношения общества
к психически больному.
Одно из наиболее полных определений принадлежит видному представи-
телю немецкой социальной психиатрии Н. Strotzka (1965). Согласно его дефи-
ниции, социальная психиатрия — это раздел социальной медицины, изучаю-
щий значение социальных и культуральных факторов для психического
здоровья и его расстройств. По мнению автора, социальная психиатрия рас-
сматривает важнейшую медицинскую и социально-политическую проблему
нашего времени — психосоциальнозависимые расстройства (от психосоци-
альной дезадаптации до неврозов и психосоматических расстройств). При-
нципиально важным является замечание Н. Strotzka о том, что социальная
психиатрия не является самостоятельной научной дисциплиной. Она лишь
использует в рамках психиатрии «комбинацию технологий», в частности,
технологии социальных наук, так же как соматическая медицина может ис-
пользовать достижения химии.
Опираясь на богатый опыт отечественной психиатрии, современные науч-
ные представления и собственные исследования, проводящиеся в Государс-
твенном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербско-
го, нами [Дмитриева Т.Б., Положий Б.С, 1994] дано следующее определение
социальной психиатрии: «Социальная психиатрия представляет собой самостоя-
тельный раздел психиатрии, изучающий влияние факторов социальной среды на
психическое здоровье, их связь с распространенностью, возникновением, клини-
ческими проявлениями и динамикой психических расстройств, а также возможнос-
ти социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психической
патологии».
В этом определении отражен ряд принципиальных научных позиций.
Во-первых, это касается понимания социальной психиатрии как самостоя-
тельного (имеющего свои цели, задачи, методологию) раздела психиатрии. Это
означает наше несогласие с приданием социальной психиатрии статуса отде-
льной научной дисциплины.
Во-вторых, мы не разделяем мнения ряда психиатров о сугубо практическом
значении социальной психиатрии, что сводит ее задачи лишь к проблеме соци-
альной реадаптации психически больных. С нашей точки зрения, крайне важ-
Глава 1. История, предмет, задачи и методы социальной психиатрии 23
ным является изучение роли социальных факторов во всей этиопатогенетиче-
ской цепи развития психической патологии — возникновение, клиническое
оформление, динамика, прогноз, исход, распространенность.
В-третьих, к числу важнейших задач социальной психиатрии мы относим
разработку принципов социальных воздействий в терапии, реабилитации и
профилактике, что имеет непосредственное значение для психиатрической
практики. При этом особое внимание следует уделять саногенным факторам
социальной среды как условию укрепления психического здоровья и предуп-
реждения развития психических расстройств.
1.3. Задачи социальной психиатрии
Анализ отечественной и зарубежной литературы по социальной психиатрии по-
казывает, что исследователи крайне редко обращаются к формулированию кон-
кретных задач данного раздела психиатрической науки.
Наиболее известны четыре научно-теоретические задачи, выделенные
швейцарским психиатром L. Ciompi (1990). В рамках первой из них автор зада-
ется вопросом, есть ли вообще реальная взаимосвязь между конкретными фор-
мами психических расстройств и определенными социальными факторами (со-
циальный слой, семья, профессия, бытовые условия и т. д.). Вторым вопросом,
который формулирует L. Ciompi, является следующий: если таковые взаимо-
связи действительно есть, то как они реализуются? В частности, какие конкрет-
но социальные факторы способствуют возникновению, обострению, неблаго-
приятному течению психических расстройств, а какие способствуют их предуп-
реждению, смягчению или исчезновению. Третья задача социальной психиат-
рии — ответить на вопрос: какая терапевтическая среда, какое культуральное,
семейное, человеческое окружение требуются для эффективного лечения (из-
лечения) определенных форм психических расстройств? И наконец, четвертое:
каким образом факторы социальной среды влияют на биологический субстрат
психического заболевания?
Сформулированные L. Ciompi вопросы, бесспорно, являются фундамен-
тальными для социальной психиатрии. Учитывая сегодняшний уровень науч-
ных знаний, затруднительно дать на них четкие и обоснованные ответы, что и
определяет круг теоретических научных задач в социальной психиатрии обо-
зримого будущего.
Другой известный ученый Н. Strotzka (1958) определял основные задачи со-
циальной психиатрии несколько иным образом: изучение роли социальных
факторов в диагностике и лечении психически больного индивида; культураль-
ные и эпидемиологические исследования психических расстройств; совершен-
ствование социальной помощи психически больным (семейная опека, трудовая
терапия и т. д.); профилактическое и терапевтическое применение групповой
динамики и групповой терапии.
Нетрудно заметить, что первые две из перечисленных выше задач являются
собственно научными, а третья и четвертая задачи представляют собой в боль-
шей степени направления практической деятельности в сфере социальной
24
Руководство по социальной психиатрии
психиатрии. Вообще в последнее время в ряде западноевропейских стран, на-
пример в Германии, основные акценты в социальной психиатрии все более пе-
реносятся на сугубо практические вопросы социальной помощи психически
больным. При всей важности данных аспектов представляется, что проведение
углубленных научно-теоретических и клинических исследований влияния
социальных факторов на психическое здоровье является важнейшим и непре-
менным условием дальнейшего развития социальной психиатрии.
Приводим разработанную нами классификацию задач, стоящих перед
современной социальной психиатрией. Основным принципом построения этой
классификации явилось включение в нее как фундаментально-теоретических,
так и практических (прикладных) вопросов.
Задачи социальной психиатрии:
• Изучение влияния макросоциальных факторов на психическое здоровье.
• Изучение влияния микросоциальных факторов на психическое здоровье.
• Изучение возрастных особенностей влияния социальных факторов на
психическое здоровье.
• Сравнительное изучение психического здоровья и психических рас-
стройств в различных этносах и культурах.
• Изучение влияния экологических факторов на психическое здоровье.
• Изучение психического здоровья и психических расстройств у предста-
вителей различных социально-профессиональных групп населения.
• Изучение роли социальных факторов в формировании и течении отде-
льных форм психических расстройств.
• Изучение механизмов формирования, клиники и динамики психиче-
ских расстройств, обусловленных социальным стрессом.
• Изучение психиатрических последствий чрезвычайных ситуаций.
• Изучение роли социальных факторов в формировании деструктивного
поведения.
• Изучение роли социальных факторов в формировании общественно
опасного поведения психически больных.
• Изучение возможностей социальных воздействий в терапии, реабилита-
ции и профилактике психических расстройств.
• Изучение социальных последствий психических заболеваний.
• Разработка систем социальной поддержки психически больных, про-
грамм охраны и укрепления психического здоровья населения.
• Изучение отношения общества к психически больным, разработка ме-
тодов психиатрического просвещения населения.
Переходим к краткому комментированию поставленных задач. Первой из
них является изучение влияния макросоциальных факторов на психическое
здоровье. Здесь сразу же надо оговорить, что, согласно современной социоло-
гии, под макросоциальными факторами понимаются социальные условия, не-
посредственно обусловленные общественным строем, социально-экономиче-
ской и политической структурой общества.
Этот важнейший аспект представляется особо актуальным в связи с его не-
достаточной разработанностью в нашей стране. Полноценным исследованиям
Глава 1. История, предмет, задачи и методы социальной психиатрии 25
данной проблемы препятствовали идеологические барьеры недавнего прошло-
го, когда допустимая среда изучения ограничивалась семейным микросоциу-
мом, а проблемы макросоциальных воздействий признавались лишь за преде-
лами стран социалистического лагеря, в «чуждом» капиталистическом обще-
стве. Официальной парадигмой того времени был тезис об отсутствии в СССР
социальных причин возникновения нарушений психического здоровья.
Значимость изучения роли макросоциальных факторов в развитии психи-
ческих расстройств еще более возросла в 1990-х гг. в условиях переживавшегося
Россией переходного периода. Посттоталитарный этап развития общества со-
провождался социально-политической и экономической нестабильностью,
ломкой жизненных стереотипов, утратой прежних идеалов, поляризацией об-
щества по материальному положению и идеологическим убеждениям, что вы-
зывало психическую дезадаптацию у значительной части населения. По мне-
нию Ц.П. Короленко (1991), в условиях повышенной социальной напряжен-
ности в обществе создаются предпосылки для интенсивного возникновения
психических расстройств и социально опасных форм отклоняющегося поведе-
ния (алкоголизм, наркомании, суициды); причем развитие идет по пути «по-
рочного круга», так как рост случаев психических и поведенческих расстройств
в свою очередь усиливает социальную напряженность в популяции. В целом
при изучении влияния макросоциальных факторов на психическое здоровье
имеется в виду оценка роли социально-политической и экономической ситуа-
ции в стране в возникновении состояний психической дезадаптации и иных
психических расстройств.
Вторая задача определяется как изучение влияния микросоциальных факто-
ров на психическое здоровье. Напомним, что микросоциальные факторы отра-
жают конкретные направления общественной жизни людей в ее различных
сферах (труд, отдых, быт и т. д.). Актуальность данной задачи связана с тем, что
различные группы микросоциума (семья, производственный коллектив, раз-
личные неформальные группы) способны играть как саногенную, так и пато-
генную роль в отношении психического здоровья человека.
Особое значение в ряду микросоциальных факторов принадлежит семье,
в которой проходит значительная часть жизни подавляющего большинства лю-
дей. Можно выделить три социальных типа семей, играющих различную роль
в отношении психического здоровья [Положий Б.С., 1998].
Первый тип получил условное название «надежный тыл». Характеризуется
искренними теплыми взаимоотношениями всех членов семьи, их общими забо-
тами и интересами, комфортным психологическим микроклиматом. Особо
важна существующая в семье функция взаимной социальной поддержки. Эта
функция является своеобразным буферным механизмом для смягчения психо-
логических последствий стресса. Таким образом, межличностные взаимоотно-
шения, существующие в семье типа «надежный тыл», являются факторами за-
щиты (охраны) психического здоровья, выполняя саногенную и протективную
функции.
Второй тип — «фронтовая зона». Такая семья характеризуется наличием де-
структивных межличностных отношений, доходящих до постоянных сканда-
26
Руководство по социальной психиатрии
лов, конфликтов, взаимных унижений. Между членами семьи существует выра-
женная напряженность, неприятие друг друга, отсутствует функция социальной
поддержки. Такие взаимоотношения являются факторами психической деза-
даптации, способствуют невротизации личности. В итоге данный тип семьи яв-
ляется патогенным в отношении психического здоровья.
Третий тип имеет условное название «нейтральная полоса». Межличност-
ные отношения в таких семьях носят формальный, безразличный, холодный
характер. Дефицит в эмоциональной сфере, снижение или отсутствие функции
социальной поддержки в семьях данного типа являются факторами риска в от-
ношении нарушений психического здоровья.
Следующей задачей является изучение возрастных особенностей влияния
социальных факторов на психическое здоровье. Изыскания в этой области
позволят выявить специфические для определенных возрастных групп (дети,
подростки, лица зрелого возраста, пожилые, престарелые) психопатогенные
социальные факторы, знание которых необходимо не только для лучшего пони-
мания возрастных аспектов этиопатогенеза психических расстройств, но и для
повышения эффективности их профилактики и терапии в различных возраст-
ных группах населения.
Четвертая задача направлена на сравнительное изучение психического здо-
ровья и психических расстройств в различных этносах и культурах. Эта пробле-
ма относится к числу наименее разработанных в отечественной психиатрии.
Абсолютная табуированность данных вопросов в бывшем СССР в немалой сте-
пени способствовала нынешнему неблагополучию в области межнациональных
отношений на всем постсоветском пространстве. Как справедливо пишет
Ю.В. Попов (1992), психиатрам и психологам в своей деятельности необходимо
учитывать психологические особенности и стереотипы поведения, присущие
каждой национальности и нашедшие свое преломление через определенные
религии и субкультуры. Этнокультуральные проблемы восходят к таким меди-
ко-философским понятиям, как норма и патология в психиатрии. Знание этно-
культуральных особенностей является непременным условием правильной
диагностики и эффективной терапии психических расстройств.
Пятая задача — это изучение влияния экологических факторов на психичес-
кое здоровье. В условиях экологического неблагополучия, приравниваемого
специалистами к экологической катастрофе и даже экоциду [Фешбах М., Френд-
ли А., 1992], возникает острая необходимость изучения роли экопатогенных
факторов в развитии психической патологии. Ряд исследователей [Семке В.Я.,
1992; Краснов В.Н., 1993] даже обосновывают важность выделения экологиче-
ской психиатрии как самостоятельного раздела психиатрической науки.
Мы склонны рассматривать этот блок проблем в рамках социальной психиат-
рии, учитывая, с одной стороны, его недостаточную для самостоятельного раз-
дела науки методологическую разработанность, с другой — антропогенный
(связанный с производственной деятельностью человека) характер большей
части экологически патогенных воздействий. С нашей точки зрения, роль эко-
логически патогенных факторов должна рассматриваться в двух основных ас-
Глава 1. История, предмет, задачи и методы социальной психиатрии 27
пектах: непосредственного поражающего воздействия на мозг экологических
(физических, химических, радиационных) вредностей и так называемого эко-
логического информационного стресса, характеризующегося психотравмиру-
ющим влиянием негативной информации об экологической ситуации. Причем
эта информация может быть как объективной, так и не соответствующей дейс-
твительности.
Немаловажную в научном и практическом отношениях роль играет изуче-
ние психического здоровья у представителей различных социально-профессио-
нальных групп населения (шестая задача). Это обусловлено необходимостью
поиска дифференцированных (с учетом специфики профессиональной дея-
тельности) подходов к охране психического здоровья представителей различ-
ных организованных групп населения (работники промышленности, военно-
служащие, работники сельского хозяйства, студенты, лица, работающие в усло-
виях, связанных с риском для жизни и здоровья и т. д.).
Фундаментальной по своей сути является задача изучения роли социальных
факторов в формировании и течении отдельных видов психических расстройств.
Здесь мы сталкиваемся с необходимостью обратиться к рассмотрению таких ба-
зисных понятий, как внешнее и внутреннее, причина и следствие, социальное
и биологическое, функциональное и органическое.
В настоящее время в мировой психиатрии подавляющее большинство психи-
ческих расстройств относится к полиэтиологическим. Считается, что в их воз-
никновении в разной степени принимают участие как внешние, так и внутренние
факторы, как социальные, так и биологические, а причина и условия в процессе
течения заболевания подчас меняются местами. В этом континууме ближе к со-
циальному полюсу находятся стрессовые, невротические и соматоформные рас-
стройства, а ближе к биологическому — олигофрении. Остальные психические
заболевания занимают как бы промежуточное положение на этой шкале.
Таким образом, отдавая должное роли социальных факторов, нельзя забы-
вать и о биологической сущности человека, в силу чего его поведение — и нор-
мальное, и отклоняющееся — является как следствием определенного биологи-
ческого субстрата, так и результатом индивидуального социального опыта. При
этом необходим системный подход к решению клинических проблем в их спе-
цифическом преломлении на социальном, социально-психологическом и лич-
ностном уровнях с выделением на каждом из них наиболее информативных
подсистем и выяснением существующих взаимосвязей.
Помимо изучения механизмов социальных воздействий на возникновение
психических расстройств, важной задачей является уточнение влияния этих
факторов на клиническую динамику заболеваний (темп и прогредиентность бо-
лезни, интенсификация и усложнение психопатологической симптоматики,
хронизация процесса и т. д.).
Следующие две задачи касаются изучения психических расстройств, непо-
средственно связанных с воздействием социального стресса. При этом имеются
в виду нарушения психического здоровья, вызванные как различными факто-
рами социального неблагополучия (безработица, вынужденная миграция, со-
28
Руководство по социальной психиатрии
циальная незащищенность и т. п.), так и сверхсильными стрессами, возника-
ющими в условиях чрезвычайных ситуаций (катастрофы, войны, терроризм,
преступные акции).
Непосредственную практическую направленность имеют задачи по изуче-
нию роли социальных факторов в формировании различных видов деструктив-
ного, в том числе суицидального, поведения, а также общественно опасного
поведения психически больных. Выраженная зависимость этих поведенческих
расстройств от условий социальной среды общеизвестна, однако определение
конкретных факторов социального риска их развития представляет еще далеко
не решенную проблему.
Следующая задача — это изучение возможностей социальных воздействий
в терапии, реабилитации и профилактике психических расстройств. Эта задача
предусматривает поиск методов диагностики, лечения и профилактики психи-
ческих расстройств, позволяющих рассматривать индивидуум во взаимосвязи
с окружающей средой, использовать саногенные возможности социума.
Основой для социотерапевтических подходов могут служить методы комму-
никативной психотерапии, поведенческой терапии, тренинга социальных на-
выков, логотерапии, позволяющие пациенту восстановить утраченное ощуще-
ние осмысленности жизни (заполнять «экзистенциальный вакуум»); индивиду-
альной и групповой терапии, направленной на преодоление фрустрационного
состояния; семейной психотерапии, ориентирующейся на позитивные ресурсы
пациента и его семьи вместо более традиционной направленности на поиск
конфликта, «симптома-мишени».
Все это относится прежде всего к тем случаям, где речь идет о прямом взаи-
модействии личности с микросредой и необходимости коррекции этого взаи-
модействия (первичная социальная группа). Наряду с этим существует уровень
вторичных социальных групп, когда на индивидуума влияют субкультуральные
факторы. И это необходимо учитывать в специальных профилактических и реа-
билитационных программах.
Другим важным аспектом этого блока задач является создание института со-
циальных работников, специально подготовленных для работы в психиатрии.
Такой опыт накоплен в большинстве западных стран, психиатрические службы
которых уже невозможно представить без этого направления социотерапевти-
ческой и социореабилитационной помощи. Кроме того, российская психиат-
рия стоит перед необходимостью адаптации к изменившимся социально-эко-
номическим условиям отечественной концепции социальной реабилитации
психически больных. В нашем недалеком прошлом, несмотря на объективные
достоинства этой концепции, ее практическая реализация отражала тоталитар-
ные тенденции общества и зачастую сводилась к почти принудительному при-
влечению больных к труду. При этом лечебно-трудовые мастерские станови-
лись своего рода мелким госпредприятием со своим планом, заказом и другими
далеко не медицинскими атрибутами.
Завершает классификацию блок задач, направленных на разработку мето-
дов совершенствования социально-психиатрической помощи. Сюда относятся:
изучение социальных последствий психических заболеваний (утрата профес-
Глава 1. История, предмет, задачи и методы социальной психиатрии 29
сии, трудоспособности, семейно-бытовая дезадаптация), разработка систем со-
циальной поддержки психически больных, а также программ охраны психиче-
ского здоровья населения, изучение отношения общества к психически больно-
му и разработка методов психиатрического (психогигиенического) просвеще-
ния населения.
Важность этих задач определяется не только их перманентностью, поскольку
процессы совершенствования психиатрической помощи не имеют каких-то пре-
делов и находятся в постоянном развитии. В современной российской психиат-
рии эти задачи приобретают особое звучание вследствие происходящего в по-
следние годы радикального переустройства всей жизни общества, формирования
новой социально-политической и экономической реальности. В этих условиях
все социально-психиатрические институты должны стать конгруэнтными новой
общественной системе, вписаться в ее структуры, а не находиться в противоречии
с определяющими социальными и экономическими принципами.
1.4. Методы социальной психиатрии
Переходя к нашим представлениям о методологии социальной психиатрии,
следует подчеркнуть необходимость системного подхода, отражающего ее внут-
реннюю логику и структуру, характеризующуюся взаимопроникновением од-
них областей знания в другие. Перечисленные выше задачи социальной психиат-
рии требуют междисциплинарных подходов, обусловленных местом и взаимо-
связью социальной психиатрии с другими науками.
С известной мерой условности методы социальной психиатрии можно раз-
делить на две группы: научно-исследовательские и практические.
К первой относится совокупность научных методов, направленных на
изучение влияния социальных факторов на психическое здоровье и их роли
в возникновении, клиническом оформлении, течении, прогнозе, исходе психи-
ческих заболеваний. Во вторую группу следует отнести все виды лечения и про-
филактики психических расстройств, которые осуществляются в конкретной
социальной среде и с непосредственным привлечением конкретного социаль-
ного окружения [Ciompi L., 1993].
Ведущее место в группе научных методов следует отвести эпидемиологиче-
скому [Tsung-Yi-Lin, Standly, 1964; Красик Е.Д., 1966; Жариков Н.М., 1977].
Именно эпидемиологический метод, определяющий распространенность
психических расстройств во времени и пространстве, позволяет объективно и
корректно оценить вклад разнообразных социальных факторов в процессы
формирования и течения психической патологии, охарактеризовать сущность
и частоту болезни в отдельных популяциях, придать многочисленным и зачас-
тую противоречивым клиническим материалам надежную эпидемиологичес-
кую основу, являющуюся критерием репрезентативности и достоверности.
Следующим базисным методом является клинико-психопатологический. Его
значение достаточно велико уже в силу того, что предметом изучения социаль-
ной психиатрии являются психические расстройства и их зависимость от фак-
30
Руководство по социальной психиатрии
торов социальной среды. В этой связи абсолютно прав A. Sims (1983), утвержда-
ющий, что самой важной проблемой социальной психиатрии ближайшего буду-
щего должно стать включение в систему социально-психиатрических исследо-
ваний клинической феноменологии (описательной психопатологии). Это объ-
ясняется тем, что в генезе любого психического расстройства важны не только
социальные события или факторы социальной среды, но и личное человеческое
восприятие данной социальной ситуации.
Особое место в ряду научных подходов социальной психиатрии занимают
методы социологического исследования, включающие в себя широкий спектр со-
циально-демографических, социометрических, транскультуральных и ряда
иных методов, направленных на выяснение причинно-следственных законо-
мерностей психического здоровья и его нарушений. Источниками информации
в социологических методах являются разнообразные опросники, оценочные
шкалы, интервью, различные виды статистической и медицинской документа-
ции. Отсюда ясно, что требования к корректности и достоверности этих мате-
риалов, методологии их заполнения являются чрезвычайно высокими, ибо от
их правильности и адекватности поставленным задачам напрямую зависят ито-
ги проводимых исследований.
Согласно нашему опыту, применение социологических методов в социаль-
ной психиатрии требует соблюдения ряда условий. Первое из них — это выбор
объекта исследований. Он должен быть дифференцированным по конкретным
признакам, характеризующим ту или иную популяцию. Например, по профес-
сиональным — изучение субпопуляций, включающих лиц, занятых в опреде-
ленных профессиональных сферах деятельности (работники промышленности,
образования, транспорта и т. д.), по социальным (социально неблагополучные
группы населения — «бомжи», беженцы, осужденные); по региональным кри-
териям (жители Сибири, юга России и т. п.); по этнокультуральным признакам
(различные этнические группы населения). Такая дифференциация позволяет
определять не «среднюю температуру в больнице», а характер влияния на пси-
хическое здоровье конкретных социальных факторов в конкретных группах на-
селения. Второе условие — это выбор адекватных задачам социальной психиат-
рии социологических параметров. Одними из наиболее значимых являются
понятия «уровня жизни» и «качества жизни». Уровень жизни представляет со-
бой объективный критерий, отражающий реальные условия сосуществования
общества и индивида. Сюда относятся: климатогеографические условия, уро-
вень антропогенной нагрузки на природу (экологическая ситуация), экономи-
ческие, правовые, политические условия, уровень развития здравоохранения,
в частности доступность и качество медицинской помощи.
Качество жизни — это субъективный критерий, который отражает личност-
ное (субъективное) восприятие человеком окружающей его действительности.
При этом качество жизни имеет не только когнитивный (рациональный) ком-
понент, но и эмоциональный, что, собственно, и определяет субъективность
данного критерия и его зависимость от индивидуально-типологических свойств
личности.
Глава 1. История, предмет, задачи и методы социальной психиатрии 31^
Что касается второй группы методов, то к ним относятся практические фор-
мы социально-психиатрической помощи больным.
Согласно классификации L. Ciompi (1993), к ним принадлежат:
а) социальная поддержка и опека больных с наиболее тяжело протекающи-
ми формами психических заболеваний. К таковым автор относит шизофрению,
тяжелые формы расстройств личности, хронические депрессии, алкоголизм,
наркоманию, старческие психозы, тяжелые психические расстройства у детей и
подростков. Социальная поддержка осуществляется мобильными многопро-
фильными группами специалистов (психиатры, психологи, социальные работ-
ники) и предполагает работу по месту жительства больного, в семье, на работе,
в общинах;
б) превентивная кризисная интервенция, осуществляемая в амбулаторных,
стационарных или полустационарных условиях. Кризисная интервенция долж-
на проводиться специалистами с непременным привлечением членов семьи и
других лиц, имеющих непосредственное отношение к больному, например бли-
жайших друзей, родственников, сослуживцев;
в) социальная и профессиональная реабилитация психически больных,
имеющая своей целью полное или частичное возвращение больного в нормаль-
ную семейно-бытовую и профессиональную среду;
г) семейная терапия, включающая в себя семейную психотерапию, пси-
хокоррекционную и психопедагогическую работу с родственниками боль-
ного;
1 д) различные виды социотерапии: мильотерапия (терапия средой), эрготе-
рапия, психодрама, ролевые игры, тренинг социальных навыков и др.
В организационном отношении основными структурами для оказания со-
циально-психиатрической помощи являются дневные стационары, ночные
профилактории, реабилитационные центры, общежития для больных, лечебно-
трудовые мастерские, клубы (общества) больных и их родственников.
В заключение нельзя не затронуть вопрос о сложностях методологии в соци-
альной психиатрии. Зачастую наиболее слабой частью социально-психиатри-
ческих исследований оказывается первоначальная селекция исследуемой моде-
ли популяции, вследствие чего полученные результаты не могут расцениваться
как обобщающие выводы.
Другой проблемой являются трудности в интерпретации полученных ре-
зультатов. В качестве примера можно привести данные A. Sherperd, С. Barracloug
(1980), изучавших теорию Е. Durkheim (1897) о влиянии безработицы на уро-
вень риска суицидального поведения. В своем исследовании авторы, полностью
подтвердив наличие такой взаимосвязи, поставили резонный вопрос: вызывает
ли безработица суицидальную реакцию, или и утрата работы, и последующий
суицид являются следствиями другой причины — например психического забо-
левания?
Приведенные замечания указывают на сложность изучаемых проблем и не-
обходимость совершенствования методического аппарата социальной психи-
атрии.
Глава 2
ПСИХИАТРИЯ И ОБЩЕСТВО
2.1. Психическое здоровье и состояние общества
Прежде чем приступить к обсуждению проблемы взаимосвязи между психиче-
ским здоровьем и состоянием общества, следует определить, а что же представля-
ет собой сам термин «психическое здоровье», каковы его критерии и границы.
Согласно преамбуле Устава Всемирной организации здравоохранения
(ВОЗ), здоровье представляет собой состояние полного или достаточного физи-
ческого, духовного и социального благополучия. Несмотря на известную схема-
тичность, это определение в достаточной степени характеризует категорию
«здоровье». Наиболее принципиальным моментом является то, что понятие
здоровья не сводится лишь к отсутствию болезни, оно намного шире.
Психическое здоровье — понятие условное, выделяющее одну из составля-
ющих общего (единого) здоровья человека. В таком контексте этот термин име-
ет право на существование. Согласно современным представлениям, психиче-
ское здоровье — это такое состояние психики индивида, которое характеризует-
ся цельностью и согласованностью всех психических функций организма, обес-
печивающих чувство субъективной психической комфортности, способность к
целенаправленной осмысленной деятельности, адекватные (с учетом этнокуль-
туральных критериев) формы поведения.
Приведенное определение характеризует индивидуальное психическое здоро-
вье. Особо следует заметить, что его оценка должна также учитывать неповтори-
мость и уникальность каждой конкретной личности, ее идентичность. В этом
плане следует признать удачным определение видного немецкого психиатра
G. Ammon (1982): «Психическое здоровье надо понимать не просто как стати-
чески хорошее самочувствие, а как динамически развивающееся событие. Быть
психически здоровым — значит быть способным к развитию». Отсюда вытека-
Глава 2. Психиатрия и общество
33
ет, что переход от здоровья к болезни носит характер континуума, в котором
находятся разнообразные нарушения психического здоровья — от предболез-
ненных состояний до клинически оформленных случаев заболеваний.
Наряду с приведенным выше понятием индивидуального психического здо-
ровья можно условно выделить понятие общественного психического здоровья,
представляющего собой важнейший медико-социальный ресурс и потенциал
общества, способствующий оптимальному уровню качества жизни людей и
обеспечению национальной безопасности (ВОЗ, 2003). Изучение общественно-
го психического здоровья предполагает определение закономерностей его по-
казателей во времени, в пространстве и среди различных групп населения с уче-
том воздействия факторов внешней среды, условий и образа жизни людей.
Определившись с пониманием категорий психического здоровья, переходим
к рассмотрению его взаимосвязи с состоянием общества. Сам факт наличия
таких тесных взаимосвязей и взаимозависимостей вряд ли подлежит сомнению.
Это вытекает из биосоциальной сущности человека, подразумевающей едино-
временное сосуществование биологических основ жизнедеятельности и ее соци-
альных условий в качестве необходимого фактора формирования и развития ин-
дивида. Человек становится личностью в процессе взаимодействия с миром,
природой, другими людьми. Достаточно вспомнить хрестоматийный пример
киплинговского Маугли, чтобы понять, что стать человеком можно лишь в
обществе себе подобных. Естественно, что характер взаимоотношений человека
и общества в значительной степени отражается на психическом здоровье.
Существует не столь уж редкая точка зрения, что психическое здоровье ин-
дивида определяется степенью его приспособления к требованиям общества.
Выдающийся психолог и психиатр Эрих Фромм в своей книге «Здоровое обще-
ство» (1955) резко возражает против этой позиции. Согласно его мнению, пси-
хическое здоровье, напротив, следует определять с точки зрения приспособле-
ния общества к потребностям человека. Здоров индивид или нет — это в первую
очередь зависит не от самого индивида, а от структуры данного общества. Здо-
ровое общество развивает способности человека, стимулирует созидательный
труд, развитие разума, объективности, обретение чувства собственного «я», ос-
нованного на ощущении своих творческих сил. Нездоровое (социально небла-
гополучное) общество порождает вражду, недоверие, превращает человека в
объект манипуляций, лишает его своего «я», достоинства и уверенности в своих
возможностях. Отсюда следует важнейший вывод: в зависимости от уровня
своего развития общество может либо способствовать здоровому развитию че-
ловека, либо препятствовать ему. Иначе говоря, оказывать либо саногенное,
либо патогенное влияние на психическое здоровье личности.
Этот тезис в полной мере относится к общественному психическому здоро-
вью. В конкретные исторические отрезки времени любое общество приобретает
некоторые общие ментальные параметры, прзволяющие говорить о психиче-
ском здоровье нации. По этому поводу образно высказался Фридрих Ницше
в своей известной работе «По ту сторону добра и зла»: «Безумие редко поражает
отдельных индивидов, зато правит целыми группами, нациями и эпохами».
В этом же контексте известный психолог V. Frankl (1990) использовал термин
34
Руководство по социальной психиатрии
«дух времени», понимая под ним роль конкретных социальных условий, конк-
ретного исторического периода в состоянии общественного психического здо-
ровья, характере и частоте его нарушений. Таким образом, с достаточным осно-
ванием можно прийти к заключению, что психическое здоровье является
отражением состояния общества.
Психиатры стали вносить свой вклад в психопатологическую интерпрета-
цию социальной действительности, начиная со второй половины XIX в. В осо-
бой степени это касалось кризисных исторических периодов в различных стра-
нах, при этом психиатрическому анализу подвергались в первую очередь
личностные особенности наиболее значимых персонажей «эпох бурь и потрясе-
ний». В частности, в литературе описаны психопатологические портреты (пато-
графии) лидеров французской революции, большевистских диктаторов — Ле-
нина и Сталина, нацистского фюрера Гитлера и других одиозных личностей,
вызвавших большие потрясения в обществе.
В России первые попытки профессионального осмысления взаимосвязи
психического здоровья и социальной ситуации были предприняты в годы пер-
вой русской революции. Тогда известный в свое время психиатр Ф.Е. Рыбаков
(1906) выявил зависимость между политическими событиями 1905 г. и клини-
ческими особенностями психических расстройств. Негативное влияние рево-
люционных событий на психическое здоровье описали в своих работах Л. Каба-
нес (1906), Н.М. Скляр (1906), В.П. Осипов (1910). Однако большинство этих
исследований ограничивались анализом конкретных случаев заболеваний, не
проводя обобщений в отношении психического здоровья всего общества.
Сдержанность специалистов в данном случае понятна: в мировой психиат-
рической практике никогда не было случаев, когда бы объектами внимания
психиатров становились не отдельные индивиды, а целые народы во главе с их
руководителями. Но даже если рассматривать общество только в качестве гипо-
тетического пациента, то и в этом случае возможности диагностики психопато-
логии, связанной с общественно-политическими процессами, остаются весьма
ограниченными. По крайней мере, в стабильных условиях нынешнего Запада
психиатрическая теория и практика, как правило, ограничиваются кругом про-
блем, связанных с диагностикой, лечением, социальной профилактикой психи-
ческих болезней, и не используются для оценки психического здоровья всего
общества.
Следующий кризисный период в России наступил в 1917 г. в результате г
осударственного переворота и захвата власти большевиками. По мнению
Ю.А. Александровского (1996), последовавшие вслед за этим террор, передел собс-
твенности, попрание демократических свобод, гражданская война явились объек-
тивной базой для резкого ухудшения общественного психического здоровья.
Тоталитарная система, существовавшая в нашей стране более 70 лет, приве-
ла к тому, что многие люди были психологически деформированы. Этому спо-
собствовало планомерное и непреклонное обезличивание человека, формиро-
вание из него «винтика» государственной машины, лишение реальных прав и
свобод, развитие абсолютной подчиняемое™ власти как некоему высшему ха-
ризматическому началу, выработка «животного» страха, поддерживаемого реп-
Глава 2. Психиатрия и общество
35
рессивным аппаратом. Все это преследовало одну цель — создание «нового че-
ловека», в чем тоталитарный режим, к сожалению, немало преуспел. Итогом
стало сотворение немалого числа деформированных личностей с уничтожен-
ным собственным «я».
Такие лица могут быть достаточно адаптированы в социальных условиях,
породивших эту деформацию. Однако стремительная демократизация общества
явилась для них сильнейшим психологическим потрясением, причем основным
стрессовым фактором стала неожиданно пришедшая свобода. У обезличенного
человека с утраченным чувством «я» неожиданно пришедшая свобода вызывает
острые чувства беспомощности, одиночества, тревоги, неизвестности. Неверие
в собственные силы, неумение принимать самостоятельные решения ведут не
только к неодолимому желанию вернуться в прошлое, привычно раствориться в
сильнейшем целом, найти, как писал Ф.М. Достоевский, «кому бы передать
поскорее этот дар свободы», но и к глубокому внутриличностному конфликту.
Справедливости ради следует заметить, что за свободу всегда приходится дорого
платить, ибо, как заметил Э. Фромм, «свободный человек неизбежно лишен бе-
зопасности, мыслящий человек неизбежно лишен уверенности».
К числу личностно-психологических предпосылок затрудненной адаптации
к новым условиям жизни следует отнести и сформированные под влиянием
господствовавшей тоталитарной идеологии характерологические типы, отра-
жающие ориентацию и убеждения их представителей. Можно выделить две наи-
более типичных для тоталитарных обществ разновидности характера.
Первый тип характера отражает рецептивную ориентацию. Его парадигма
следующая: источник всех благ находится во внешнем мире, единственный путь
обрести желаемое — получить его извне как дар. Такая ориентация — типичный
пример выработанного при социализме пассивного иждивенчества. Носители
этих характерологических черт всегда и везде ищут «доброго дядю», будь то
власть, непосредственное начальство, жена и т. д., которые решат за них любые
проблемы, обеспечат, дадут, помогут, спасут и т. д. Такая иждивенчески потре-
бительская позиция простиралась на отношение к государству, «мудрой пар-
тии», «доброму царю» (очередному генсеку). Поэтому неслучайно люди с дан-
ной ориентацией не способны в одночасье стать инициативными и решитель-
ными, болезненно реагируют на происходящие перемены, идеализируют про-
шлое, становятся легковерными жертвами различных афер типа финансовых
пирамид, а нарушения их адаптации зачастую достигают характера клинически
оформленного психического расстройства.
Второй распространенный тип — это эксплуататорская ориентация характе-
ра. Основная посылка мышления — источник всех благ находится вовне, и за-
брать его надо силой. Такие люди источают зависть, цинизм, подозрительность.
Стереотип их поведения — красть все: от идей до материальных ценностей. Их
декомпенсация в изменившихся условиях носит характер деструктивного, за-
частую антисоциального поведения. Таким образом, второй предпосылкой
ухудшения психического здоровья следует считать психологическую уязвимость
значительной части людей, являющуюся следствием социально обусловленной
деформации их характера.
36
Руководство по социальной психиатрии
Анализируя социальные механизмы неблагополучного состояния психи-
ческого здоровья населения России в советский период, представляется также
интересным обратиться к психодинамической концепции G. Ammon (1982), ба-
зирующейся на выдвинутых им понятиях социальной энергии и социально-
энергетического поля. По мнению автора, развитие личности, как гармонич-
ное, так и патологическое, зависит от социальной энергии, происходящей и
передающейся в результате межчеловеческих контактов. Эта энергия может
быть конструктивной, деструктивной и дефицитарной, причем социально-
энергетическое поле каждой личности содержит в тех или иных соотношениях
все три данных компонента.
Применяя концепцию G. Ammon, можно прийти к заключению о том, что
тоталитарный период существования российского общества характеризовался
накоплением и преобладанием в межчеловеческих контактах деструктивной
социальной энергии, проявлявшейся подавлением личности, всевозможными
ограничениями и запретами жизнедеятельности, оскорблениями и наказани-
ями вплоть до массовых репрессий и физического уничтожения людей.
В 1970-е гг. в значительной степени увеличился удельный вес дефицитарной
социальной энергии, проявлявшейся отсутствием реального интереса и недо-
статочным вниманием к личности при ее формально-минимальном обслужи-
вании и обеспечении; предъявлением требований, касающихся только
результатов полученных действий.
Таким образом, социально-энергетическое поле значительного числа лю-
дей характеризовалось высоким удельным весом деструктивных и дефицитар-
ных элементов и соответственным снижением доли конструктивной социаль-
ной энергии, необходимой для плодотворного развития и функционирования
личности. В итоге создавались необходимые условия для возникновения нару-
шений индивидуального психического здоровья и снижения уровня обществен-
ного психического здоровья.
Из всего этого следует, что любой тоталитарный режим оказывает деструк-
тивное влияние на психическое здоровье и не может не вызывать ответной ре-
акции со стороны общества. В этой связи Э. Фромм (1955) справедливо писал,
что «...целые народы или отдельные социальные группы можно длительное вре-
мя порабощать и эксплуатировать, но они соответственно реагируют на это.
В качестве ответной реакции у них развивается апатия и наблюдается такая де-
градация умственных способностей, инициативы и мастерства, что они посте-
пенно утрачивают способность выполнять функции, необходимые для их пра-
вителей; случается, что у них накапливается столько ненависти и желания раз-
рушать, что они готовы уничтожить своих правителей и существующий режим.
С другой стороны, у них может возникнуть такое стремление к свободе, что их
порыв становится основой для создания нового общества».
Приведенный социально-психологический портрет можно с абсолютной точ-
ностью экстраполировать на советское общество периода 70-х — начала 80-х гг.
прошлого века, а точность теоретических рассуждений Э. Фромма о судьбе та-
кого общества полностью подтверждается неожиданно быстрым крахом сущес-
твовавшей политической системы и распадом советской империи. Все это убе-
Глава 2. Психиатрия и общество
37
дительно показывает, что человек не может существовать в социальных услови-
ях, противных его природе, требованиям его развития и психического здоро-
вья.
Радикальные и крупномасштабные социально-политические перемены,
произошедшие в России в последнем десятилетии XX в., казалось бы, создали
объективные предпосылки для улучшения психического здоровья индивида и
общества. Однако в реальности за прошедшие после смены режима годы обще-
ственное психическое здоровье россиян существенно ухудшилось. Теперь, по
прошествии 17-летнего периода реформирования российского общества, появ-
ляется возможность проанализировать динамику состояния психического здо-
ровья населения за эти годы, разобраться в причинах и следствиях произошед-
ших изменений, наметить пути повышения уровня общественного психическо-
го здоровья.
Ретроспективно оценивая социальную ситуацию в стране, можно условно
выделить три хронологических периода ее развития. Первый период, характери-
зовавшийся коренной ломкой существовавшей ранее социально-политической
и экономической системы и сопровождавшийся острым социально-экономи-
ческим кризисом, пришелся на первую половину 90-х гг. ушедшего века (1991—
1995). Второй период (вторая половина 1990-х гг.) определялся сложным и бо-
лезненным процессом становления новых общественных и экономических от-
ношений, социальной нестабильностью, пробуксовыванием реформ, разочаро-
ванием значительной части населения в осуществляемых преобразованиях.
Третий период начался с 2000 г. и продолжается до настоящего времени. Этот
период характеризуется появлением первых признаков социальной стабиль-
ности во всех основных сферах жизни общества.
Переходим к анализу состояния психического здоровья населения в каждом
из выделенных выше периодов.
Первый период (1991—1995). В первом периоде произошло заметное сни-
жение всех основных показателей общественного психического здоровья. Так,
согласно данным Государственной статистической отчетности по психиатрии,
общая заболеваемость психическими расстройствами увеличилась в 1991—
1995 гг. с 259 до 320 случаев на 100 тыс. населения, то есть на 23,6%. При этом
наиболее резко (на 34,9%) возросла заболеваемость непсихотическими фор-
мами психической патологии (невротические, связанные со стрессом, сома-
тоформные, личностные расстройства), возникновение которых в наиболь-
шей степени связано с социальными причинами. Учитывая же традиционно
низкое выявление психиатрическими службами больных с этими расстрой-
ствами, можно сказать, что реально их число было многократно выше и дости-
гало, по данным специальных клинико-эпидемиологических исследований
[Дмитриева Т.Б., Положий Б.С, 1994; Александровский Ю.А., 1996], 250—300
случаев на 1000 населения.
Естественно, встает вопрос: как объяснить эти неблагоприятные измене-
ния, ведь стратегически страна выбрала правильный путь своего дальнейшего
развития. Ответ на этот сложный вопрос не может быть однозначным и предпо-
лагает комплекс объективных и субъективных причин.
38
Руководство по социальной психиатрии
Во-первых, столь радикальные и стремительные в историческом масштабе
преобразования не могут не сопровождаться интенсивным стрессовым воздейст-
вием на людей. Общество испытало массовый культуральный шок, обусловлен-
ный крушением общественного строя государства, всей системы ценностей.
Еще в середине XIX в. французский революционер и теоретик анархизма
Ж. Прудон писал о подобных переломных периодах: «Цивилизация в тисках
кризиса. Все традиции устарели, символы веры отброшены, однако новая про-
грамма еще не готова, она еще не овладела сознанием масс. Отсюда то, что я
называю распадом. Это жесточайший момент в жизни общества».
Согласно принятой ВОЗ классификации психосоциальных стрессов, в их
число входят так называемые «стрессы социальных изменений». Под этим по-
нятием подразумевается дистресс, связанный с радикальными и крупномасш-
табными переменами в жизни общества, способными вызывать дезадаптацию у
отдельных людей, определенных социальных групп и даже общества в целом
(социальная дезорганизация общества). По мнению специалистов ВОЗ, это
может проявляться в виде чувства социальной отверженности и несправедли-
вости, чуждости новым социальным нормам, культуре и системе ценностей,
осознания собственной беспомощности и изолированности. Таким образом,
основными предпосылками ухудшения психического здоровья населения яви-
лись неизбежные трудности и издержки первого периода реформ, носящие ха-
рактер стресса социальных изменений.
Это обусловило появление в структуре психической патологии группы рас-
стройств, обусловленных социальным стрессом. Согласно дефинициям дей-
ствующей в настоящее время Международной классификации психических и
поведенческих расстройств (МКБ-10), в эту группу заболеваний входят: острая
реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и рас-
стройство адаптации, то есть клинические формы, которые ранее либо вообще
не диагностировались (как, например, ПТСР), либо диагностировались крайне
редко и вне связи с социальным стрессом (расстройство адаптации).
Представляется важным подробнее остановиться на расстройстве адапта-
ции как наиболее распространенной форме заболеваний, вызванных социаль-
ным стрессом. В отличие от ПТСР и острой реакции на стресс, расстройство
адаптации возникает в результате воздействия умеренных по силе социальных
стрессов. По нашим наблюдениям, среди них можно выделить две группы по
частоте встречаемости.
В первую группу (наиболее распространенных факторов) вошли стрессы,
связанные с ухудшением материального положения, вынужденной сменой мес-
та жительства, утратой работы, неприятием новых жизненных ценностей, угро-
зой безработицы и социальной незащищенностью. В условиях «капитализации»
общественных отношений, отсутствия четко прогнозируемых перспектив на
будущее и полноценных социальных гарантий от государства эти макросоци-
альные факторы приобретают для многих лиц патогенный характер.
В частности, стрессогенность вынужденной смены места жительства связа-
на, прежде всего, с ломкой сложившихся личностных и социальных стереоти-
пов, необходимостью быстрого приспособления к изменившимся условиям
Глава 2. Психиатрия и общество
39
жизнедеятельности, усилением тревожных опасений за свою профессиональ-
ную состоятельность. Потеря работы или угроза безработицы приводят людей к
утрате контроля над своей жизнью и вытекающей отсюда беспомощности, не-
способности планировать свое будущее, утрате доверия к самому себе и появле-
нию недоверия к другим людям. Неприятие новых жизненных ценностей и
ощущение угрозы от происходящих в обществе перемен снижают социальную
активность, что, в свою очередь, служит препятствием для достижения реаль-
ных перспектив.
Во вторую группу вошли такие стрессоры, как утрата веры в возможность
изменения жизни к лучшему, необходимость проявления личной инициативы и
ответственности, вынужденная смена профессии, криминальная обстановка в
стране, утрата прежних идеалов и ценностей. Хотя эти факторы по частоте
встречаемости и силе воздействия уступают стрессорам первой группы, они в
достаточной степени отражают социальную нестабильность и неуверенность,
сложившиеся в обществе в период его реформирования.
Углубленные клинические исследования расстройств адаптации, обуслов-
ленных социальным стрессом, позволили нам вьщелить три варианта данной
патологии: аномическии, диссоциальный и магифренический.
Аномическии вариант — его название является производным от термина
«аномия», выдвинутого впервые французским социологом Е. Durkheim (1897) в
его классическом труде «Суициды». Под аномией понимается социальное явле-
ние, характеризующееся разрушением всех традиционных общественных уз. По
мнению Е. Durkheim, аномия вызывает у человека психическую дезадаптацию
как результат утраченных целей в жизни и является одной из наиболее частых
причин самоубийств.
Клиническая картина атомического варианта расстройства адаптации харак-
теризуется своеобразной аномической депрессией, проявляющейся стойким
снижением настроения, пассивным уходом в себя, утратой жизненного тонуса,
активности и целеустремленности, значительным сужением круга интересов, не-
верием в собственные силы и возможности. Такие личности как бы плывут по
бурным волнам жизни, безвольно и смиренно ожидая исхода этого плавания. По
характеру основных клинических проявлений аномическии вариант напоминает
описанное S. Freud (1923) социально спровоцированное развитие невроза, кото-
рый «начинает заменять монастырь, в который удалялись все те, кто разочаровал-
ся в жизни или почувствовал себя слишком слабыми для жизни».
Больные с аномическим вариантом расстройства адаптации испытывают
выраженные затруднения в приспособлении к меняющимся условиям жизни.
Они чаще других подвергаются сокращению на работе, не могут сменить вид
деятельности, освоить новую профессию, не проявляют настойчивости в поис-
ках средств к существованию. Их социальный протест пассивен и непродукти-
вен. Люди, потерявшие свое «я», свое лицо — вот, пожалуй, наиболее точная
характеристика таких пациентов.
Диссоциальный вариант расстройства адаптации возникает у лиц, премор-
бидно акцентуированных по возбудимому или неустойчивому типу. Стресс со-
циальных изменений активизировал имевшийся у них повышенный потенциал
40
Руководство по социальной психиатрии
агрессии. В клиническом отношении диссоциальный вариант проявляется эмо-
циональными и поведенческими расстройствами в виде аффективной неустой-
чивости, конфликтности, эгоцентричное™, снижения толерантности к психо-
гениям и деструктивной, направленной вовне агрессии.
Вполне естественно, что поведение таких лиц приобретает антисоциальную
направленность — от деструктивного поведения в микросоциуме до соверше-
ния криминальных действий. В целом, по своим клиническим проявлениям
диссоциальный вариант расстройства адаптации напоминает описанную
П.Б. Ганнушкиным (1927) «социально нажитую психопатию».
Следует отметить, что несмотря на выраженность описанных психопатоло-
гических проявлений, они не достигают присущих психопатиям тотальности и
стабильности, обладают способностью к редукции. Хотя в отдельных случаях
лишь длительный катамнез позволяет дифференцировать диссоциальный вари-
ант расстройства адаптации от расстройства личности (психопатии).
Хотелось бы подробнее остановиться на магифреныческом варианте рас-
стройства адаптации, что обусловлено его высокой распространенностью среди
населения и неизвестностью во врачебных кругах. В основе этого варианта ле-
жит впервые описанный нами [Положий Б.С., 1995] магифренический синдром
(магифрения). Его суть заключается в специфическом нарушении сознательной
психической деятельности человека, при котором в его мышлении начинают до-
минировать идеи и представления мистического содержания, противоречащие
современным научным представлениям и не свойственные родной культуре.
Развитие магифрении начинает определять поведение, установки, весь
уклад жизни таких людей. Одни из них начинают посещать колдунов, экстра-
сенсов, астрологов, строя жизнь по их рекомендациям. У других развивается
патологическое отношение к своему здоровью, проявляющееся фанатичным
соблюдением причудливых диет, изнурением себя физическими и психически-
ми тренировками, имеющими абсолютно иррациональное обоснование.
Третьи — не менее фанатично погружаются в мир эзотерических учений, чет-
вертые — становятся членами различных псевдорелигиозных сект.
Больные с магифреническим синдромом выпадают из нормальной личной
и общественной жизни, зачастую бросают работу, теряют семью, становятся участ-
никами или жертвами противоправных акций своих наставников. В психическом
складе таких людей начинают доминировать повышенная внушаемость и подчи-
няемость, что можно условно назвать «роботизацией» индивида. Кроме того, па-
циенты с магифренией испытывают тяжкие последствия и в отношении своего
физического здоровья, так как «помощь» знахарей (экстрасенсов, колдунов и им
подобных «специалистов») зачастую приводит к трагическим последствиям из-за
несвоевременного обращения за реальной медицинской помощью.
Предпосылки формирования магифренического синдрома можно условно
разделить на две группы: культурно-исторические и личностно-психологические.
Начнем с культурно-исторических предпосылок. Первой из них явился описан-
ный выше стресс социальных изменений. Другой предпосылкой стало то, что
процесс перехода от тоталитарной идеологии к демократической характеризовал-
ся изменениями общественного сознания с тенденцией к иррациональному вое-
Глава 2. Психиатрия и общество
41
приятию действительности и появлению механизмов архаического мышления.
Это объясняется тем, что вследствие происходивших перемен люди попали в си-
туацию, требующую от них объяснения кардинально изменившейся за короткий
промежуток времени картины мира. Конструктивному разрешению этого вопро-
са препятствовало наличие у большинства населения тоталитарного сознания,
проявляющегося, по определению Е. Fromm (1992), внутренней зависимостью от
власти, социальной пассивностью, иждивенчеством, безынициативностью, от-
сутствием навыков самостоятельной деятельности в новых условиях. У таких лиц
магифрения играет роль своеобразной психологической защиты, помогающей
ослабить тревогу по поводу происходящих перемен.
Третьей культурно-исторической предпосылкой магифренического синд-
рома стало появление в обществе так называемого «экзистенциального вакуу-
ма» [Головаха Е.И., Панина Н.В., 1994]. Под этим термином понимается утрата
смыслообразующих ценностей бытия. Факторами, породившими экзистенци-
альный вакуум, явились девальвация догматически-материалистического ми-
ровоззрения и крах коммунистической идеологии на фоне отсутствия новых
идеалов и символов. В такой ситуации общественное сознание заполняется рез-
ким повышением интереса ко всему иррациональному и мистическому.
Подтверждением сказанному служат результаты ряда социологических иссле-
дований. Так, по данным опроса общественного мнения студентов одного из
московских вузов, 70% из них признают бытие души после смерти, 40 % — ве-
рят в реинкарнацию и только 9% однозначно отвергают бытие после смерти
[Юрьева Л.Н., 2002].
Таким образом, культурно-историческими предпосылками формирования
и широкого распространения магифрении явились:
— стресс социальных изменений;
— тоталитарное сознание населения;
— экзистенциальный вакуум в общественном сознании.
К личностно-психологическим предпосылкам магифренического синдрома
относятся:
— низкая самооценка;
— гипертрофированная потребность в самоутверждении;
— ограниченные способности к анализу и рефлексии;
— повышенная внушаемость;
— преобладание невротических механизмов психологической защиты, ха-
рактеризующихся ригидной гиперкомпенсацией личностной недоста-
точности с фиксацией смысла жизни на одной идее;
— зависимые, истерические и тревожные акцентуации характера.
Кроме того, развитию данной личностной деформации способствует полу-
ченное в детстве авторитарное воспитание. Оно характеризуется требованиями
беспрекословного подчинения родителям и старшим, системой принуждения и
наказаний за малейшую провинность, подавлением инициативы и самостоя-
тельности ребенка. Особо настораживает то, что в нашей стране авторитарный
вариант является одним из наиболее распространенных типов патологического
воспитания.
42
Руководство по социальной психиатрии
Вместе с тем, следует акцентировать внимание на том, что перечисленные
факторы являются не более чем предпосылками формирования магифрении.
Ее массовому распространению способствует такой фактор, как целенаправ-
ленное манипулирование общественным сознанием. По нашим наблюдениям,
здесь можно выделить три основных источника.
Первый их них следует квалифицировать как криминальный. Его предста-
вителями являются отдельные лица или группы лиц, занимающиеся мошенни-
чеством под видом оказания той или иной помощи людям. Наиболее часто это
касается укрепления здоровья, лечения различных заболеваний, решения наи-
более распространенных личностных и социально-бытовых проблем. С этими
целями мошенники приписывают себе необыкновенные магические способ-
ности, базирующиеся на применении якобы не известных науке явлений. Они
называют себя ясновидящими, гадалками, колдунами, экстрасенсами, магами,
астрологами; к ним примыкает определенная часть так называемых «народных
целителей». Большинство из них не имеет не только медицинского, но и общего
среднего образования. К сожалению, в ряде случаев эти группы пополняются
лицами с высшим образованием и даже медиками по профессии. В корыстных
целях ими сознательно используются разнообразные псевдонаучные «цели-
тельные» приборы и препараты, а также весьма сомнительные методы лечения.
Основой деятельности таких «специалистов» являются абсолютно иррацио-
нальные методы укрепления здоровья, «лечение» наиболее распространенных
хронических соматических заболеваний (но никогда — острых состояний, гро-
зящих летальным исходом), алкоголизма, сексуальных дисфункций. Особое
место занимают вопросы «правильного питания», предполагающего примене-
ние причудливых диет и методов снижения веса. Помимо опасности для физи-
ческого здоровья потребителей такие услуги ведут к нарушениям их психиче-
ского здоровья, в частности — к формированию магического мышления.
Естественно, что чистой воды шарлатанством является и помощь в разрешении
таких жизненных проблем, как восстановление нарушенных семейных отноше-
ний, достижение успехов в бизнесе и т. п.
Заслуживает упоминания и то, что в качестве носителей и индукторов ма-
гифрении могут выступать больные психическими заболеваниями, имеющие
соответствующую фабулу бредовых расстройств. Однако их влияние на обще-
ство возможно лишь тогда, когда они становятся исполнителями в руках пре-
ступных элементов.
Второй источник манипулирования общественным сознанием — неокуль-
товый. Его проводниками являются многочисленные псевдорелигиозные тота-
литарные секты. Их деятельность направлена на выработку у своей паствы аб-
солютной и слепой приверженности проповедуемой идеологии. По данным
Ф.В. Кондратьева (1997), для достижения этой цели секты используют специ-
альные психотерапевтические техники (тантрические ритуалы, восточные ме-
дитации, мистическая суггестия и др.), методы групповой динамики, а также
психотропные средства, направленные на формирование зависимой личности с
новой идентичностью, системой ценностей, мотивацией. В результате такие
лица полностью теряют связь с окружающей реальностью, своими родными
Глава 2. Психиатрия и общество
43
и близкими. Вся их жизнь идентифицируется с сектой, за интересы которой они
готовы бороться всеми доступными средствами. Собственная психологическая
слабость вкупе с магическим мышлением обусловливают потребность таких
людей в некоем человеке-символе («гуру», «учителе», «пастыре»), которому они
полностью и слепо подчиняются. Создатели сект преследуют, прежде всего, ма-
териальные цели, получая в полное распоряжение результаты труда своих адеп-
тов, их имущество, накопления, иные материальные ценности. В качестве при-
мера можно назвать такие тоталитарные секты, как «Аум Синрике», «Белое
братство», церковь сайентологии.
Роль третьего источника распространения магифрении выполняют, к сожа-
лению, некоторые средства массовой информации. Корыстно используя конс-
титуционное право на свободу слова, такие газеты, журналы, электронные СМИ
в погоне за тиражами и прибылью беззастенчиво эксплуатируют темы мистики,
предоставляют эфир и газетные полосы различного рода мистификаторам.
К этим способам зарабатывания денег прибегают не только многочисленные
представители «желтой» прессы, но и некоторые претендующие на респекта-
бельность издания. Учитывая невысокий уровень общей культуры населения, а
также его массовую вовлеченность в информационное пространство, такие их
действия становятся мощным механизмом распространения магического мыш-
ления. Известный отечественный психиатр М.М. Кабанов в свое время метко
назвал это явление «дебилизацией населения» (1990).
Таким образом, перечисленные выше структуры осуществляют манипули-
рование общественным сознанием, в результате которого у людей на сознатель-
ном и подсознательном уровнях формируется псевдонаучное и квазирелигиоз-
ное мировоззрение, названное Т.Б. Дмитриевой «менталитетом научной
мистики» (2004). В свою очередь, в его основе лежит магифрения.
Согласно нашим исследованиям, магифренический синдром может прояв-
ляться на двух уровнях (рис. 2.1): непатологическом (психологическом) и пси-
хопатологическом (клиническом).
Магическое мышление на непатологическом (психологическом) уровне
встречается у лиц с отсутствием признаков психического заболевания и носит
характер стойкого заблуждения. Этому способствуют низкий уровень общей
культуры, невысокое или одностороннее (технократическое) образование, пси-
хологическая непросвещенность, наличие в ближайшем микросоциальном ок-
ружении лиц с магическим мышлением, акцентуации характера, в особенности
повышенная внушаемость, мнительность, истероидность. Несмотря на психо-
логический уровень, устранение этой разновидности магического мышления
является сложной задачей, требующей длительной психологической коррекции
^реконструкции ошибочных суждений. Одним из препятствий для этого явля-
ется высокая эмоциональная насыщенность мистических убеждений. Вместе с
тем магифрения на психологическом уровне может быть полностью корригиро-
вана.
Магическое мышление на клиническом уровне является психопатологиче-
ским феноменом. При этом мы не будем касаться случаев, когда магическое
мышление носит характер бреда (например, в рамках шизофрении, шизоаф-
44
Руководство по социальной психиатрии
Встречается у лиц с отсутствием признаков
психического заболевания
Предрасполагающие факторы: низкий уровень
общей культуры, психологическая
непросвещенность, высокая внушаемость,
мнительность, истероидность
Носит характер заблуждения
Может полностью редуцироваться в результате
целенаправленной психологической
коррекции
Рис. 2.1. Уровни проявления магифренического синдрома
фективного или шизотипического расстройства, эпилепсии). При этих заболе-
ваниях бред мистического содержания имеет преимущественно эндогенное
происхождение. Нас в большей степени интересуют случаи, когда формирова-
нию магического мышления способствуют воздействия извне, к которым мож-
но отнести манипулирование общественным сознанием. В психопатологичес-
ком отношении магифрения приобретает характер сверхценных или
доминирующих идей, которые крайне трудно поддаются коррекции в силу сво-
ей высокой эмоциональной насыщенности и своего рода «срастания» с патоло-
гически измененной личностью.
Таким образом, диагностическими критериями магифрении являются:
• расстройство мышления в форме сверхценных (доминирующих, бредо-
подобных) идей мистического содержания;
• эмоциональная насыщенность мистических убеждений;
• полное (или почти полное) отсутствие критики к мистическим убежде-
ниям;
• резкое сужение круга интересов в пределах доминирующей идеи, а также
социальных контактов, ограничивающихся разделяющими ее лицами;
• изменение привычного жизненного стереотипа;
• отсутствие слабоумия и заболеваний психотического регистра.
Магическое мышление может быть практически единственным или основ-
ным признаком психических расстройств, связанных со стрессом. Это относится
к описанному нами ранее магифреническому варианту расстройства адаптации,
при котором воздействие социального стресса вкупе с индуцируемыми идеями
магического содержания приводит к возникновению данного заболевания.
Выявляется у лиц, страдающих психическими
расстройствами (расстройство адаптации,
психопатии, тревожные расстройства)
Является психопатологическим феноменом
по типу сверхценных или доминирующих
идей
Редуцируется в результате комплексного
лечения (сочетание психотерапии
и фармакотерапии) с последующей
медико-социальной реабилитацией
Глава 2. Психиатрия и общество
45
В других случаях магическое мышление встраивается в структуру клинических
проявлений иных психических расстройств, в частности расстройств личности
(особенно паранойяльного, истерического и зависимого типов), тревожных и аф-
фективных расстройств. Лечение таких пациентов весьма затруднительно и тре-
бует, помимо интенсивной и длительной психотерапии, применения психотроп-
ных средств и последующей медико-социальной реабилитации.
Предупреждение массовой магифренизации населения следует расценивать
как одну из важных задач охраны общественного психического здоровья. Пол-
ноценное решение этой задачи представляется возможным лишь на государ-
ственно-правовом уровне. Некоторые шаги в этом направлении уже сделаны.
Так, в принятой «Концепции национальной безопасности Российской Федера-
ции» указано, что «необходимо учитывать разрушительную роль различного
рода религиозных сект, наносящих значительный ущерб духовной жизни рос-
сийского общества, представляющих собой прямую опасность для жизни и здо-
ровья граждан России и зачастую используемых для прикрытия противоправ-
ной деятельности».
К сожалению, реализация этого важнейшего положения находится не на
должном уровне. Иначе чем объяснить практически открытую и набирающую
обороты деятельность различных псевдоцелителей и ее безудержную рекламу в
СМИ? Думается, что принятие на государственно-правовом уровне соответ-
ствующих мер по пресечению действий этих криминальных по своей сути струк-
тур, их полная изоляция от средств массовой информации могут внести весо-
мый вклад в нераспространение магического мышления в обществе. Такие
меры никоим образом не посягают на права человека и свободу его убеждений.
Напротив, они обеспечивают душевное и духовное здоровье нации.
Еще одним проявлением снижения уровня общественного психического
здоровья на первом этапе реформ стало увеличение распространенности нарко-
логических заболеваний, что вполне объяснимо, учитывая столь традиционную
в человеческой культуре форму ухода от жизненных трудностей, как употребле-
ние психоактивных веществ, и в первую очередь — алкоголя. Согласно данным
Государственной статистической отчетности по наркологии, заболеваемость
алкоголизмом в 1991-1995 гг. возросла на 57,5%, алкогольными психозами — в
4,6 раза, наркоманиями — в 4 раза. При этом можно с большой долей уверен-
ности говорить о еще более выраженном росте распространенности наркологи-
ческой патологии, поскольку значительная часть таких пациентов традиционно
остается вне поля зрения наркологов и психиатров государственных лечебных
учреждений и не попадает в официальную статистику.
Трудности анализируемого социального периода коснулись и больных
с психотическими формами психической патологии. Это подтверждается про-
изошедшим за эти годы ростом инвалидности вследствие психических заболе-
ваний (на 12%) и первичного выхода на инвалидность (на 48%). Столь неблаго-
приятная динамика была обусловлена утяжелением клинического течения хро-
нически протекающих психотических заболеваний, в частности, шизофрении,
а также ростом заболеваемости умственной отсталостью, который достиг за эти
годы 22,4% [Казаковцев Б.А., 1998].
46
Руководство по социальной психиатрии
Еще одним подтверждением неблагоприятного воздействия на психически
больных трудностей первого периода реформ явилось увеличение частоты и
утяжеление характера общественно опасных действий (ООД). По данным
З.Б. Положей (1999), в 1995 г. в структуре ООД, совершенных психически боль-
ными, на первое место по частоте впервые вышли насильственные деяния про-
тив личности (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений и т. п.), со-
ставившие 37,1% всех случаев. При этом по сравнению с 1990 г. удельный вес
таких деликтов увеличился в 2,8 раза.
Таким образом, можно констатировать, что в первом периоде социально-
экономического реформирования общества произошло снижение уровня
психического здоровья населения. Причины этого неблагоприятного явления
можно объяснить комплексом факторов.
Первым из них стал описанный выше стресс социальных изменений. Дру-
гой предпосылкой ухудшения психического здоровья населения явилась его
психологическая неготовность к столь быстрым и радикальным социальным
изменениям и необходимости адаптации к практически новой социальной
реальности. Третьей причиной ухудшения общественного психического здо-
ровья в этом периоде стал социально-экономический кризис, который привел
не только к резкому ухудшению материального положения психически боль-
ных, но и к существенному снижению терапевтических и реабилитационных
возможностей психиатрических служб. Это проявилось трудностями в органи-
зации полноценного лечения, обусловленными отсутствием у больниц средств
на приобретение современных лекарственных препаратов; материальными
проблемами с питанием и обеспечением больных, распадом успешно функцио-
нировавшей в советские годы системы социально-трудовой реабилитации пси-
хически больных и инвалидов. Все это негативно отразилось на клиническом
течении и качестве жизни пациентов, особенно с хроническими формами пси-
хической патологии.
Второй период (вторая половина 1990-х гг.). Во втором периоде реформиро-
вания общества процесс снижения показателей общественного психического
здоровья продолжался, хотя и несколько менее интенсивно, чем в предыдущий
период. В частности, общая заболеваемость психическими расстройствами уве-
личилась за эти годы еще на 17,3% (по сравнению с уровнем 1995 г.) и достигла
375,4 случаев на 100 тыс. населения. Эта неблагоприятная динамика коснулась
практически всех форм психической и наркологической патологии, а также ве-
личины инвалидности вследствие психических заболеваний.
Возникает вопрос: в силу каких причин ситуация с психическим здоровьем
людей продолжала ухудшаться? Ведь во второй половине 1990-х гг. социальные
перемены в стране уже не воспринимались с такой остротой большинством на-
селения. Более того, люди постепенно адаптировались к новым условиям жиз-
ни, выработали относительно адекватные социальной реальности формы пове-
дения и отношения к действительности. Поэтому говорить о стрессе социаль-
ных изменений как одной из причин развития нарушений психического здоро-
вья в данном периоде было бы неправомерно. Фактически этот психотравмиру-
Глава 2. Психиатрия и общество
47
ющий фактор ушел из жизни общества. Однако на смену ему пришли другие
патогенные причины, отражавшие сложную ситуацию в стране и названные
нами факторами социального неблагополучия. К их числу относятся: социаль-
ная незащищенность, резкое ухудшение материального положения, утрата ра-
боты, угроза безработицы или вынужденной смены профессии, необходимость
смены ценностных установок и ориентиров, отсутствие уверенности в завтраш-
нем дне, страх за свое будущее и будущее своих близких, неудовлетворенность
ходом реформ и неверие в их успех, обострение криминальной ситуации в стра-
не, нарастающее материальное расслоение общества.
Все эти факторы, связанные как с трудностями, так и с ошибками в прове-
дении реформ, систематически обостряющейся политической напряженно-
стью, отсутствием видимых сдвигов в сторону улучшения условий жизни боль-
шинства населения, приобрели характер хронического стресса, способству-
ющего дальнейшей неблагоприятной динамике психического здоровья. Кроме
того, экономическое и материальное неблагополучие здравоохранения по-пре-
жнему не позволяло в достаточной степени улучшить психиатрическую помощь
населению, что касалось возможностей лечения и в особенности — реабилита-
ции психически больных.
В результате к 2000 г. показатели психического здоровья населения страны
стали выглядеть следующим образом: общее число учтенных больных с психи-
ческими (без наркологических) расстройствами достигло 3,95 млн человек, что
на 13% превысило уровень 1991 г. Заболеваемость психическими расстройства-
ми выросла за эти годы на 44,9%, в том числе пограничными психическими рас-
стройствами — на 45,7%, умственной отсталостью — на 37,8%, шизофренией—
на 25,5%. Инвалидность вследствие психических заболеваний составила к нача-
лу 2000 г. 588,2 на 100 тыс. населения (рост по сравнению с 1991 г. — на 41%), а
первичная инвалидность — 38,4 на 100 тыс. (рост на 53,6%). Что касается нарко-
логической патологии, то заболеваемость алкоголизмом выросла по сравнению
с 1991 г. на 37,7%, а наркоманиями — в 10,7 раза.
Характеризуя связь между состоянием общественного психического здоро-
вья и социальной ситуацией, нельзя не коснуться такого медико-социального
явления, как частота самоубийств. Большинством исследователей [Fromm E.,
1955; Smith N., 1989 и др.] этот показатель совершенно обоснованно расценива-
ется как наиболее объективный индикатор социального неблагополучия.
Анализ официальных сведений по данному аспекту проблемы (рис. 2.2) по-
казал, что в 1990—1991 гг. (последние годы, предшествовавшие началу ради-
кальных реформ в России) распространенность самоубийств в стране составля-
ла 26,4 случая на 100 тыс. населения, что лишь незначительно превышало
установленный ВОЗ критический уровень, равный 20 случаям на 100 тыс.
С 1992 г. начинается рост частоты суицидов в стране, достигшей своего макси-
мума в 1994—1995 гг. — 42,1 случая на 100 тыс. населения. Таким образом, уве-
личение показателя за первые три года реформ составило 1,6 раза. При этом
частота завершенных самоубийств превысила среднемировой уровень в 2,9 раза,
а критический уровень ВОЗ — в 2,1 раза, что вывело Россию на 2-е место в мире
48
Руководство по социальной психиатрии
по величине данного показателя. В последующие годы частота суицидов варьи-
ровала на уровне 36—39 случаев на 100 тыс., и лишь начиная с 2002 г. появилась
тенденция к постепенному снижению показателя (34,3 на 100 тыс. в 2004 г.).
45
40
35
30
25
20 '
15
10
5
0
1991 1992 1994 1998 1999 2004
Рис. 2.2. Динамика частоты суицидов в России в 1991-2004 гг. (на 100 тыс. населения)
На наш взгляд, такая динамика объясняется следующими причинами. Су-
щественный (в рамках одной страны) подъем показателя частоты суицидов в
1992 г. был обусловлен тем, что именно на этот год пришлось стремительное
начало реформ, сопровождавшееся сменой общественно-экономической фор-
мации, крушением прежнего политического режима, распадом Советского Сою-
за, резким ухудшением материального положения людей, то есть факторами,
явившимися мощным стрессом для значительной части населения. Неудовлет-
ворительный ход реформ, отсутствие реального улучшения жизни, разочарова-
ние в происходящих переменах способствовали дальнейшему увеличению по-
казателя в 1993-1995 гг. В последующие годы частота самоубийств, несколько
снизившись, продолжала оставаться на высоком уровне, отражая социальную
нестабильность в жизни общества. И только с 2003 г. началось постепенное
снижение уровня суицидов, что можно связать с процессами социальной стаби-
лизации в стране. В целом же за период с 1992 по 2005 г. в России погибли от
самоубийств 775,5 тыс. человек, в среднем 55,4 тыс. ежегодно.
Третий период (с 2000 г. и до настоящего времени). Переходя к обсуждению
проблем общественного психического здоровья в третьем периоде реформиро-
вания общества, следует заметить, что он характеризуется появлением в стране
первых признаков экономической и социальной стабильности, что со временем
способно оказать позитивное воздействие и на состояние общественного пси-
хического здоровья. Это подтверждается тем, что начиная с 2002 г., впервые за
время проведения реформ, в стране прекратился рост заболеваемости и болез-
ненности психическими расстройствами, инвалидности вследствие психиче-
34,3
Глава 2. Психиатрия и общество
49
ских заболеваний. Вместе с тем, показатели общественного психического здо-
ровья продолжают оставаться неблагополучными и еще не вернулись к уровню
1990 г. (рис. 2.3).
Рис. 2.3. Распространенность нарушений психического здоровья в 1990 и 2004 г.
(в показателях наглядности)
Говоря о перспективах восстановления и подъема уровня психического здо-
ровья населения, следует отметить, что было бы нереалистично ожидать быст-
рого и радикального изменения ситуации. Во-первых, такие динамические
процессы по сути своей не могут моментально реагировать на происходящие
изменения и обладают определенной инерционностью. Во-вторых, следует
учесть, что, согласно данным N. Sartorius, J.A. Nielsen, E. Stroemgren (1989),
связь заболеваемости психическими расстройствами с уровнем стрессовой на-
пряженности имеет U-образную форму. Это значит, что наиболее низким этот
показатель является в двух противоположных случаях: когда количество соци-
альных стрессоров сведено до минимума либо, напротив, когда социальная си-
туация является сверхтяжелой (войны, катастрофы). В последнем случае, види-
мо, происходят гиперкомпенсация и мобилизация всех защитных сил организ-
ма. Учитывая, что на сегодняшний день социальная ситуация в нашей стране не
соответствует ни первому, ни второму из приведенных вариантов, но вместе с
тем остается довольно сложной, можно прогнозировать достаточно долгий путь
к улучшению психического здоровья населения.
Поскольку решение данной проблемы зависит от реальной социально-эко-
номической ситуации в стране, оно требует государственного участия, направ-
ленного на создание действенной системы охраны и укрепления психического
50
Руководство по социальной психиатрии
здоровья людей. Такая система должна включать в себя разработку адаптиро-
ванных к сегодняшним социально-экономическим условиям форм и методов
реабилитации и социальной поддержки психически больных, радикальное
улучшение материальных возможностей психиатрических служб. От психиат-
ров требуется активная просветительная деятельность, разъясняющая людям
реальность выработки психологической устойчивости, обучающая их методам
коупинга (совладания со стрессом), ориентирующая на обращение за помощью
к квалифицированным специалистам. Особое внимание в профилактике долж-
но уделяться психологическим аспектам воспитания подрастающего поколе-
ния, формированию свободной, самодостаточной и уверенной в себе личности.
Реализация этих задач обусловливает необходимость формирования нового
мышления психиатров, базирующегося не на традиционной организмоцентри-
ческой, а на современной эволюционно-популяционной парадигме психиатри-
ческой науки и практики.
В подтверждение хотелось бы привести гуманистическое и наполненное
философским смыслом определение душевного (психического) здоровья,
сформулированное выдающимся мыслителем XX в. Эрихом Фроммом: «Быть
душевно здоровым — значит освободиться от инфантильных претензий и по-
верить в свои реальные, хотя и ограниченные силы; быть в состоянии прими-
риться с парадоксом, состоящим в том, что каждый из нас — наиважнейшая
часть Вселенной и в то же время не важнее мухи или былинки. Быть способ-
ным любить жизнь и вместе с тем без ужаса принимать смерть; переносить
неопределенность в важнейших вопросах, которые ставит перед человеком
жизнь, и вместе с тем быть уверенным в своих мыслях и чувствах. Уметь оста-
ваться наедине с собой и в то же время быть единым целым с каждым собратом
на этой земле, со всем живым; следовать голосу своей совести, но не потвор-
ствовать себе в самобичевании. Душевно здоровый человек — это тот, кто жи-
вет по любви, разуму и вере, кто уважает жизнь — как собственную, так и свое-
го ближнего».
2.2. Психиатрия, этика и право
Среди медицинских дисциплин психиатрия является, пожалуй, наиболее соци-
альной по своему предмету, методологии исследований и практических дейст-
вий. Как писал П.Б. Ганнушкин (1964): «...ни в одной отрасли клинической ме-
дицины... не представлена столь ярко социальная сторона, как в психиатрии».
Влияние социальных факторов не только сказывается на состоянии психичес-
кого здоровья населения, но распространяется также и на формы функциони-
рования психиатрии как отрасли медицинской науки и здравоохранения, на
само содержание концепций о сущности, границах психической патологии, це-
лях и методах психиатрического вмешательства. Именно социальная ориенти-
рованность психиатрии во все времена превращала ее в арену острой борьбы
различных идеологий, этических, правовых концепций и возлагала на психиат-
рию высочайшую нравственную ответственность перед обществом.
Глава 2. Психиатрия и общество
51
Мораль и право — это формы социальной регуляции поведения человече-
ской личности. Моральные и правовые нормы являются частью социальных
норм, к которым также относятся обычаи, ритуально-этикетные, организаци-
онно-административные, технические, религиозные нормы.
Мораль как особый механизм регуляции поведения человека действует поч-
ти целиком через его личность. В сфере моральных отношений каждая челове-
ческая личность суверенна и автономна, то есть обладает полной свободой и
безусловным правом на самоопределение. Мораль — это способ регуляции по-
ведения личности через моральный выбор, через «самопринуждение личности
к добру». Такая свобода, с одной стороны, «оплачивается» ответственностью
личности на все свои решения и поступки, с другой — «вознаграждается» созна-
нием и чувством подлинного человеческого достоинства.
Сравнивая мораль и право, русский философ И.А. Ильин (1994) подчеркивал,
что нормы права устанавливаются не внутренним, а внешним авторитетом — ав-
торитетом государственной власти. Правовые нормы предписывают нам должное
поведение независимо от того, согласны ли мы с этим или нет. Нормы права ус-
танавливаются в обществе в определенном порядке. Так, в Конституции РФ рег-
ламентируется законодательная инициатива и процедуры превращения законо-
проектов в действующие законы (ст. 104-108). Право предписывает и регулирует
только внешнее поведение гражданина, но не его мысли и убеждения. Наконец,
правовые санкции резко отличаются от таковых в морали (влияние общественно-
го мнения, «укоры совести») или в религии (страх перед «божьим гневом»): юри-
дические санкции характеризуются неотвратимостью и в них всегда есть состав-
ляющая внешнего принуждения [Ильин И.А., 1994].
Исторический процесс развития права шел по пути от правового формализма
древних законодателей к начавшейся с римского классического права интегра-
ции нравственных категорий — справедливости, доброй совести, непричинения
вреда и др., которые стали универсальными началами правосознания. История
культуры свидетельствует, что интеграция нравственных категорий содействует
мобильности права, обогащает его содержание. В свою очередь право усиливает
нравственные ценности, обеспечивает их авторитет юридическими средствами.
Этот вывод имеет существенное значение для понимания соотношения этиче-
ских и правовых аспектов психиатрии. Правовые нормы, которые используют
психиатры в своей деятельности и которыми регулируется деятельность самих
психиатров, тесно связаны с нормами морали, профессиональной этики и деон-
тологии. Процесс совершенствования законодательства в психиатрии отражает
прогресс нравственных отношений в этой области (и в обществе в целом), выра-
женный, прежде всего, в категориях и принципах гуманизма, добра, свободы,
справедливости, достоинства и ответственности. Закон настолько хорош, на-
сколько он нравственен [Тихоненко В.А., 1990; Тихоненко В.А. и совт., 1992].
2.2.1. Психиатрия и этика
Термин «этика» многозначен. В строгом смысле слова этика есть область зна-
ния, интеллектуальная традиция, в рамках которой исследуется и изучается мо-
раль [Гусейнов А.А., Апресян Р.Г., 1998]. В этике как науке выделяют ненорма-
52 Руководство по социальной психиатрии
тивную этику (метаэтику и дескриптивную этику) и нормативную этику, кото-
рая занимается обоснованием, систематизацией, оправданием морального идеа-
ла, моральных норм и стандартов. В русле нормативной этики вырабатываются
точные оценочные суждения, строгие определения нравственных ценностей и
моральных обязательств. Частью нормативной этики является прикладная эти-
ка, а разновидностью последней является профессиональная этика.
Профессиональная этика. В разговорном языке термин «профессиональная
этика» употребляется как синоним термина «профессиональная мораль» и озна-
чает живую традицию поддержания высокого уровня этических стандартов,
прежде всего таких профессий, где предметом труда является сам человек (ме-
дицина, педагогика, юриспруденция, журналистика и т. д.). Профессиональная
этика есть коллективный моральный опыт, коллективная нравственная муд-
рость, которые помогают рядовым членам профессии избегать ошибок при
принятии решений в ситуациях, когда обыденного житейского опыта недоста-
точно. В связи с этим невозможно переоценить роль подлинных учителей в на-
званных выше профессиях, персонифицирующих саму эту живую традицию.
В зрелом виде профессиональная этика — это упорядоченные, систематизиро-
ванные морально-этические принципы и нормы, которые излагаются в виде
этического кодекса профессии.
Медицинская этика резко выделяется, если ее сравнивать с профессиональ-
ной этикой педагогов, юристов, ученых, журналистов и т. д. Во-первых, ни в ка-
кой другой профессии, кроме медицинской, нет столь авторитетной и отчетливой
исторической традиции. Во-вторых, в последние десятилетия именно в медицине
профессиональная этика стала также и теоретической дисциплиной, получившей
название «биомедицинская этика», или «биоэтика» [Иванюшкин А.Я., 1998].
С формированием биоэтики теоретический анализ морально-этических
дилемм психиатрической практики становится одним из основных направле-
ний биоэтических исследований [Уиклер Д. и др., 1989]. В плане методологии
этих исследований систему этических взглядов, подходов, суждений по степе-
ни их обобщенности можно представить в виде четырех уровней: верхний уро-
вень — этические теории, далее — этические принципы, этические нормы и,
наконец, уровень конкретных этических решений или стандартов поведения
[Тихоненко В.А., Покуленко Т.А., 1992].
Личная этика. Личность знакомится с ценностями и нормами профессио-
нальной этики, имея свой личный моральный опыт. Элементарные нормы
нравственности прививаются человеку самой организацией и течением обще-
ственной жизни. Однако, будучи посеянными в разумной человеческой душе,
эти «семена нравственности» прорастают в соответствии со своей духовной
природой. Нравственный уровень, нравственная сила личности почти целиком
зависят от самовоспитания, глубины духовной жизни самой личности. Профес-
сиональная подготовка врача вообще и психиатра в частности почти целиком
сводится к научной подготовке, однако ученые занятия — это умственный труд,
но не духовная жизнь по большому счету.
Последнее положение иногда выдвигается в качестве основания для сомне-
ний в целесообразности «этических кодексов» профессии, а также введения ме-
Глава 2. Психиатрия и общество
53
дицинской этики как учебной дисциплины в систему медицинского образова-
ния. Такая позиция не учитывает многозначности термина «этика». Сторонни-
ки этой позиции понимают под этикой именно личную этику, причем в смысле
личной нравственности, нравственного опыта, который становится для лич-
ности своего рода моральной интуицией, некими личными алгоритмами мо-
рального выбора. Однако в слове «этика» есть еще один смысл: ведь мы говорим
«этическое мышление», а не «моральное мышление» или «нравственное мыш-
ление». Иными словами, в понятии личной этики очень важен аспект рефлек-
сии, критичности, обоснования тех нравственных норм, которые человек при-
нимает в качестве лично-этических. В силу сказанного у любого врача может
быть критическое отношение к каким-то положениям официально признанно-
го этического кодекса профессии, что создает предпосылки его дальнейшего
развития.
Специалисты, занимающиеся проблемами этики, отмечают, что в обыден-
ной жизни опыт ценностных выборов редко осознается в абстрактных понятиях
добра и зла; в повседневной житейской практике люди выбирают из разного
рода ценностей — приятного, веселого, целесообразного, полезного, нужного,
«того, что очень хочется», запретного и т. д., в которых определения добра и зла
лишь смутно подразумеваются [Гусейнов А.А., Апресян Р.Г., 1998]. Очевидно,
что в условиях профессиональной деятельности от врача (юриста, педагога,
журналиста и т. д.) требуется более искушенное, так сказать рафинированное
этическое мышление. Этический кодекс профессии и является своего рода мо-
делью такого рафинированного этического мышления. Отсюда следует, что
специальная подготовка в области этики как науки нужна всем представителям
названных профессий, но в особенности — специалистам в медицине, посколь-
ку сама биомедицинская этика является наукой.
Не ведет ли признание «личной этики» у каждого врача к этическому реляти-
визму? Нет, это понятие означает, что в терминах профессиональной этики мож-
но определить запреты (аморальное, безнравственное), а также позитивные фор-
мулы профессионального долга как минимальные этические стандарты данной
профессии. Вариативность личной этики допускается в одну сторону — прибли-
жения к моральному идеалу.
Вспоминая о С.С. Корсакове, П.Б. Ганнушкин (1964) приводит высшую
оценку его личности как «находившейся на пороге нравственной гениально-
сти»1. То же самое можно сказать о русском враче немецкого происхождения,
католике Ф.И. Гаазе, служившем в 1829—1853 гг. главным врачом московских
тюрем. Поэтому не случайно группа московских католиков обратилась в 1994 г.
в Ватикан с предложением официально канонизировать этого врача как святого
[Шрейдер Ю., 1994]. Вряд ли можно требовать такого высочайшего этического
1 Даже самые яростные критики частной врачебной практики в дореволюционной Рос-
сии признавали: да, С.С. Корсаков имел свою частную психиатрическую лечебницу (наряду
с работой Зраженской больнице, а затем в Московском университете, он заведовал лечебни-
цей Ф.В. Беккер), «но она служила преимущественно для учебных целей», а имея большую
частную практику, он не брал высоких гонораров, не назначал платы за визиты, делал массу
бесплатных визитов и т. д. [Жбанков Д.Н., 1903].
54
Руководство по социальной психиатрии
уровня от каждого врача. Профессиональная этика устанавливает стандарт по-
ведения специалиста, соответствующий минимальным ожиданиям общества.
В то же время существует стандарт поведения, не обязательный с моральной
точки зрения, но достойный похвалы, высшего уважения и даже восхищения.
Особенности психиатрии и задачи профессиональной этики. Профессиональ-
ная этика в психиатрии имеет единые корни с медицинской этикой, поскольку
психиатрия относится к разряду медицинских специальностей. Каковы же осо-
бенности психиатрии как предмета этического и правового регулирования?
Во-первых, психиатрия имеет дело с социально функционирующей лично-
стью, в понятие патологии которой входят ее деформированные социальные
отношения, а в число патогенных факторов включаются сложные социальные
ситуации, которые этой личностью воспринимаются и осознаются. В ходе исто-
рического развития психиатрия постепенно расширяла сферу своей компетен-
ции — от наиболее ярких, выраженных форм душевных болезней, к так называ-
емым «пограничным расстройствам» и далее к практически здоровым людям в
аспекте риска возникновения у них психических расстройств. Отмеченная тен-
денция иногда оборачивалась гипердиагностикой психических заболеваний, а
то и опасностью установления ложных диагнозов (под давлением социальных
обстоятельств, в силу субъективных предубеждений и т. д.). Таким образом,
профессиональная этика требует от психиатра предельной честности, объектив-
ности и ответственности при вынесении заключений о состоянии психического
здоровья обследуемых лиц.
Во-вторых, диагноз психического расстройства несет на себе такую негатив-
ную социально-этическую нагрузку, какой не имеет ни одна другая клиниче-
ская медицинская специальность. Это оборачивается для психиатрических па-
циентов стигматизацией, снижением общественного доверия, ущемлением до-
стоинства, ограничением прав, социальным остракизмом. Полное устранение
всех ограничений, которые накладывает общество на душевнобольных, невоз-
можно, поскольку сама душевная болезнь ограничивает определенным образом
жизнедеятельность человека. Отсюда вытекает одна из важных задач психиат-
рической этики — повышение толерантности (терпимости) общества по отно-
шению к лицам с психическими отклонениями, преодоление предвзятости, отчуж-
дения, а также регулирование санкций в отношении психически больных.
В-третьих, к некоторым категориям больных в психиатрии применяются
недобровольные медицинские меры, включающие принуждение и даже наси-
лие. Недобровольное оказание психиатрической помощи заключает в себе глу-
бокое и напряженное противоречие, с одной стороны, между, необходимостью
применения медицинских мер к лицам, которые в силу своего болезненного со-
стояния представляют опасность (и) или не осознают грозящего им вреда, и, с
другой стороны, их отказом от предлагаемой медицинской помощи. Таким об-
разом, еще одной задачей психиатрической этики является ограничение сферы
принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых
медицинской необходимостью, что служит гарантией соблюдения прав человека.
В-четвертых, особенность психиатрии состоит в том, что пациенты, с кото-
рыми она имеет дело, по своей способности к волеизъявлению образуют широ-
Глава 2. Психиатрия и общество
55
кий континуум. На одном его полюсе располагаются те больные, которые из-за
глубоких расстройств психики не могут не только самостоятельно защитить, но
и выразить свои интересы. На другом полюсе — те, кто, несмотря на наличие
психических расстройств, по степени своей личностной автономии, персональ-
ной ответственности, интеллектуального развития, нравственного и правового
сознания не уступают врачу-психиатру (а порой и превосходят его). Промежу-
точная между этими полюсами «зона» представляет собой множество переход-
ных вариантов. Из этого следует неоднозначность модели взаимоотношений
врача и пациента: в психиатрии являются адекватными как «патерналистская»,
так и «партнерская» (совещательная) модели [Esmanuel E., Esmanuel L., 1992;
Вич Р., 1994]. Следовательно, очередную задачу психиатрической этики можно
сформулировать как установление оптимальных взаимоотношений между врачом
и пациентом, способствующих реализации интересов больного с учетом конкрет-
ной клинической ситуации.
В-пятых, особенностью психиатрии является ее двуединая функция: защи-
ты интересов больного и интересов общества. В практике врача-психиатра по-
стоянно встречаются следующие социальные коллизии: 1) поведение больного
противоречит его собственным интересам; 2) поведение больного противоре-
чит интересам общества; 3) общество или отдельные его члены наносят (могут
нанести) ущерб интересам больного. Общим моральным основанием, из кото-
рого исходит любая медицинская, в том числе психиатрическая практика, явля-
ется позитивная ценность здоровья и жизни человека. Сохранение, восстанов-
ление и укрепление психического здоровья соответствует интересам каждого
отдельного человека и общества в целом. В любых случаях применения врачом-
психиатром недобровольных медицинских мер приоритетной для него должна
быть забота о психическом здоровье и благополучии своего пациента. Только
при этом условии действия психиатра неравнозначны «полицейским» мерам, и
только тогда его действия будут морально оправданными. Психиатрическая
этика стремится к достижению баланса интересов пациента и общества на осно-
ве ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.
Кодекс профессиональной этики психиатра. Одним из основных международ-
ных нормативных актов медицинской этики в области психиатрии является Га-
вайская декларация, принятая Всемирной психиатрической ассоциацией (ВПА)
в 1977 г. и переработанная в 1983 г. Прямое отношение к обсуждаемой теме имеют
также «Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, и улуч-
шения здравоохранения в области психиатрии», принятые Генеральной ассамб-
леей ООН в 1991 г. («Право и психиатрия», 1991). Широкую известность за рубе-
жом приобрели «Принципы медицинской этики и аннотации к их применению в
психиатрии», разработанные Американской психиатрической ассоциацией
(АПА), опубликованные в 1973 г. и пересмотренные в 1981 г. В нашей стране «Ко-
декс профессиональной этики психиатра» был впервые опубликован в 1993 г. и
принят 19 апреля 1994 г. на Пленуме правления Российского общества психиат-
ров. В его разработке участвовали психиатры, психологи, философы, юристы.
Принятие этического кодекса — безусловно, важное событие в жизни отечествен-
ного психиатрического сообщества, свидетельствующее о достижении им опреде-
56
Руководство по социальной психиатрии
ленного уровня морального самосознания и отвечающее потребности моральной
саморегуляции. Кодекс, как сказано в его преамбуле, основан на гуманистических
традициях отечественной психиатрии, фундаментальных принципах защиты прав
и свобод человека и гражданина, составлен с учетом этических стандартов, при-
знанных международным профессиональным медицинским сообществом: «На-
значение Кодекса состоит в том, чтобы обозначить нравственные ориентиры,
дать психиатрам "ключи" к принятию решений в сложных (с этической, право-
вой и медицинской точек зрения) проблемных ситуациях, свести к минимуму
риск совершения ошибок, защитить психиатров от возможных неправомерных к
ним претензий, а также способствовать консолидации психиатров России».
Можно задать вопрос: а нужен ли Кодекс профессиональной этики? Да,
правовое и этическое регулирование в определенной мере «перекрывают» друг
друга. Но, во-первых, существует большое количество ситуаций, не подпада-
ющих под действие правовых норм, а требующих этических решений. Во-вто-
рых, корректно составленный этический кодекс, заключающий в себе несколь-
ко компактных формул, способен выразить самую суть многочисленных статей
законов и всего массива инструктивных документов. Задачи и функции Кодек-
са профессиональной этики не сводятся к задачам и функциям иных норматив-
ных актов. Кроме того, существенные отличия обнаруживаются и в механизмах
реализации этических требований. Было бы наивно полагать, что с принятием
кодекса моральное сознание врачей сразу поднимется до такого уровня, на ко-
тором достаточно лишь действия механизмов внутреннего этического контро-
ля: чувства долга, порядочности, совести и т. п. Скорее всего, заработают меха-
низмы внешней регуляции, но не в форме судебной или административной от-
ветственности, а в виде общественных санкций за нарушение принципов нравст-
венного отношения к пациентам и коллегам.
Принятие профессионального этического кодекса Российским обществом
психиатров, его публикация делают прозрачными этические стандарты профес-
сии психиатра для общества в целом. Предание фактов аморального поведения
широкой огласке через средства массовой информации, публичное выражение
недоверия и осуждения со стороны коллег вплоть до исключения из профессио-
нального сообщества могут действовать намного сильнее, чем судебные штра-
фы или дисциплинарные взыскания.
Все это означает, что введение этического кодекса предполагает наличие
определенных форм общественных организаций. Во-первых, это профессио-
нальные организации — общества или ассоциации психиатров, членство в ко-
торых считается престижным, а также является одним из условий для занятия
врачебной практикой. Во-вторых, это этические комитеты, в состав которых
включаются профессионалы, представители общественности и родственники
пациентов. Они организуются при лечебных, научных учреждениях, региональ-
ных отделениях психиатрических обществ и ассоциаций и на более высоком
(федеральном) уровне. Так, в апреле 2006 г. в нашей стране учрежден Нацио-
нальный комитет по биоэтике при Комиссии РФ по делам ЮНЕСКО.
Задачи таких комитетов, как показывает зарубежный опыт, состоят не только
в рассмотрении конфликтных случаев, фактов неэтичного поведения медицин-
Глава 2. Психиатрия и общество
57
ских работников и применении к ним вышеуказанных моральных санкций, но
и в образовательной и воспитательной работе как с медицинским персоналом,
так и с населением, то есть обществом в целом. Отдельной строкой мы бы выде-
лили просветительские программы, адресованные общественным элитам — по-
литикам, бизнес-сообществу, журналистам и т. д. Как раз на такую аудиторию
рассчитано вышедшее в 2005 г. под эгидой ЮНЕСКО популярное издание «Био-
этика: вопросы и ответы» [Иванюшкин А.Я., Курило Л.Ф., Лопухин Ю.М. и со-
авт., 2005], в котором нашли отражение и этические проблемы психиатрии.
«Кодекс профессиональной этики психиатра» состоит из 12 статей: 1) цель
профессиональной деятельности психиатра; 2) профессиональная компетент-
ность психиатра; 3) принцип непричинения вреда; 4) недопустимость злоупот-
реблений; 5) уважение личности пациента; 6) «терапевтическое сотрудничество»;
7) информированное согласие; 8) конфиденциальность; 9) научные исследова-
ния; 10) профессиональная независимость; 11) взаимоотношения с коллегами;
12) ответственность за нарушение кодекса. Подробное толкование кодекса дано
в других наших работах [Тихоненко В.А. и др., 1996]. Здесь же мы рассмотрим
лишь некоторые узловые моменты этого документа.
Уважение личности пациента. Уважение автономии пациента, его законных
прав является основополагающим принципом современной медицинской эти-
ки. Существуют важнейшие международные документы, целиком посвящен-
ные правам пациента (Revised Declaration of Lisbon, 1996); в других аналогичных
документах права пациента занимают центральное место (Конвенция о правах
человека в биомедицине, 1997; Мадридская декларация, 1998). При решении
проблем гарантии, защиты прав психиатрических пациентов особенно тесно
переплетаются правовое и этическое регулирование профессиональной дея-
тельности врачей-психиатров, функционирования психиатрических служб в
целом (Комментарий к законодательству Российской Федерации в области
психиатрии, 1997).
Имея в виду современную формулу правового гуманизма — «что не запреще-
но, то разрешено», уместно задать вопрос: а что запрещено в цивилизованном
обществе в отношении психически больных людей? Социальное отчуждение,
стигматизация, неоправданное ограничение прав (в том числе дискриминация,
эксплуатация), презрительное или пренебрежительное отношение, жестокое,
негуманное, немилосердное обращение, любые другие формы унижения челове-
ческого достоинства. Отечественный «Кодекс профессиональной этики психиат-
ра» предписывает «...проявлять максимальную деликатность в отношении
личной жизни пациента, не вторгаться в эту сферу без его согласия, а в случаях,
требующих по медицинским показаниям установления контроля за поведением
пациента, ограничивать свое вмешательство рамками профессиональной необ-
ходимости; в таких случаях следует сообщать пациенту о причинах и характере
предпринимаемых мер» (ст. 5).
Добровольность и принуждение при оказании психиатрической помощи. Неиз-
бежность применения недобровольных медицинских мер по отношению к оп-
ределенной категории психически больных — наиболее напряженная мораль-
но-этическая проблема психиатрии. Вплоть до середины XX в. принудительная
58
Руководство по социальной психиатрии
госпитализация подавляющей части психически больных считалась общепри-
нятой и незыблемой социальной нормой. Как писал английский психиатр
Т. Модели (1871): «Помешанные общим голосом общества исключаются из сре-
ды человечества».
В современной психиатрии, также как в современной медицине в целом, эти-
ческим основанием оказания медицинской помощи является доктрина «инфор-
мированного согласия» [Appelbaum P., Lidz Ch., 1987; Beauchamp Т., Childress J.,
1989]: «Психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться
от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой
информации...» («Кодекс профессиональной этики психиатра», ст. 7).
Очевидно, что трудности информирования врачами пациентов общемеди-
цинской практики (объем сообщаемой информации, критерии информирован-
ности и т. д.) в психиатрии возрастают: не только этическая традиция в медици-
не, но и действующее законодательство предписывают врачу при информиро-
вании пациента учитывать его психическое состояние. Исключения из правила
информированного согласия допускаются: при сознательном отказе пациента
от информации («право не знать»); при серьезной угрозе нанесения информи-
рованием вреда пациенту; при необходимости оказания экстренной помощи.
Во втором и третьем случаях врач действует во благо пациента в соответствии
с традиционной патерналистской моделью.
Учитывать психическое состояние пациента — значит, в частности, опреде-
лять степень его компетентности. Компетентность пациента — понятие относи-
тельное, не имеющее однозначной связи с клиническим состоянием. Стандарты
компетентности могут варьировать в зависимости от целей и обстоятельств ока-
зания психиатрической помощи [Roth L. et al, 1977]. Чем сложнее психиатриче-
ское вмешательство, чем рискованнее оказание (неоказание) психиатрической
помощи, тем выше требования к уровню компетентности пациента.
Применение недобровольных мер в современной психиатрии осуществля-
ется на основе этической доктрины «наименее ограничительной альтернати-
вы». Отечественный психиатрический этический кодекс предписывает: «Ника-
кое психиатрическое вмешательство не может быть произведено против или
независимо от воли пациента, за исключением случаев, когда вследствие тяже-
лого психического расстройства пациент лишается способности решать, что яв-
ляется для него благом, и когда без такого вмешательства с высокой вероятно-
стью может последовать серьезный ущерб самому пациенту или окружающим.
Применение психиатром в этих случаях к пациенту недобровольных мер необ-
ходимо и морально оправданно, но допустимо лишь в пределах, которые опре-
деляются наличием такой необходимости» (ст. 7).
Основания и порядок применения недобровольных мер при разных видах
психиатрической помощи подробно регламентированы законом. Характер и
продолжительность применяемых мер должны соответствовать вызвавшим их
причинам и не выходить за пределы необходимости. Переход от большего при-
нуждения к меньшему и от недобровольной помощи к добровольной даже в
трудных клинических случаях следует рассматривать как вероятную и желатель-
ную перспективу.
Глава 2. Психиатрия и общество
59
В судебно-психиатрической практике используются принудительные меди-
цинские меры (обследование, лечение). Это тоже недобровольные медицинские
меры, но применяются они исключительно по решению суда (или иного упол-
номоченного на то органа) к психически больным, совершившим общественно
опасные деяния, по основаниям и в порядке, регламентированным законом.
Психиатр здесь является исполнителем воли суда, что, однако, не лишает его
моральной ответственности и права на собственное мнение.
«Прежде всего — не вредить!» Схематически вред, которым чревата психиат-
рическая практика, можно свести к следующим видам.
1. Принуждение: выше уже рассматривались этические критерии демарка-
ции «принуждения во благо» и «принуждения во зло».
2. Социальные ограничения и запреты: морально-этическая дилемма, с ко-
торой сталкивается психиатр, например, принимая решение о лишении боль-
ного права заниматься своей привычной профессиональной деятельностью,
чаще не имеет простого разрешения и лишь смягчается осознанием самим па-
циентом необходимости такого решения.
3. Отчуждение, которое, как правило, присуще отношению современного
общества к психически больным. Психиатр должен стремиться всемерно умень-
шать это зло, то есть постоянно выполнять культурную миссию, о которой гово-
рил еще С.С. Корсаков (1954).
4. Собственно моральный вред, причиняемый психически больным врачами
или медперсоналом, который проистекает из нарушения последними професси-
рнальных этических норм. Уменьшение этого зла зависит от совершенствования
системы профессиональной подготовки психиатров, этической ориентирован-
ности и эффективности функционирования органов профессиональных ассоци-
аций психиатров, но еще больше — от преданности и уважения каждого психиат-
ра к своей профессии.
5. Вред, сопутствующий применению специальных методов исследования
и методов лечения с серьезными побочными действиями и риском осложнений.
Целям профилактики и смягчения этого вида зла в психиатрической практике
служит разрабатываемое в современной биоэтике правило «двойного эффекта»:
«Если обследование или лечение сопряжены с побочными эффектами, болевыми
ощущениями, возможными осложнениями, применением мер принуждения,
другими негативными для пациента явлениями, психиатр обязан тщательно
сопоставить риск нанесения ущерба с ожидаемым положительным результатом»
(«Кодекс профессиональной этики психиатра», ст. 3). В частности, доктрина
«наименее ограничительной альтернативы» есть конкретизация этого этического
правила в психиатрии.
Недопустимость злоупотреблений. Злоупотребления встречаются во многих
профессиях. Одной из главных функций профессиональной этики является
их предупреждение. Например, созданный в 1990 г. в Великобритании «Ко-
декс чести британского журналиста» имеет основной целью защиту граждан
от вторжения прессы в их частную жизнь., Злоупотребления в медицине мож-
но рассматривать в практике терапевтов, хирургов и других врачей: это нагру-
зочные обследования, операции, «перелечивание» — в частности, применение
60
Руководство по социальной психиатрии
так называемых экстраординарных методов терапии в отношении умирающих
больных.
Злоупотребления психиатрией встречаются во многих странах, культурных
регионах, политических системах. Упоминавшиеся уже выше «Гавайская де-
кларация» ВПА и «Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболева-
нием...» ООН легли в основу российского Закона «О психиатрической помощи
и гарантиях прав граждан при ее оказании». Как следует из его названия, про-
филактика злоупотреблений в психиатрии есть основная направленность Зако-
на в целом.
Понятие «злоупотреблений психиатрией» подразумевает неподобающее при-
менение ее как знания, как специальных методов и средств, как особой системы
социальных учреждений. «Злоупотребление психиатрией есть умышленное при-
чинение морального, физического или иного ущерба лицу путем применения к
нему медицинских мер, не являющихся показанными и необходимыми, либо пу-
тем неприменения медицинских мер, являющихся показанными и необходимы-
ми, исходя из состояния его психического здоровья» [Тихоненко В.А., 1990].
Конфиденциальность. Доверительное сообщение информации другому лицу
с ожиданием, что он будет хранить ее в тайне, называется конфиденциально-
стью. Поскольку доверие пациента к врачу является фундаментальным мораль-
но-психологическим основанием их взаимоотношений в целом, конфиденци-
альность относится к традиционным понятиям медицинской этики (врачебная
тайна), конкретизируя два основных ее принципа — уважение человеческого
достоинства пациента и непричинение вреда.
Врачебная тайна, как известно, охраняется законом (ст. 30, 49, 61 «Основ
законодательства РФ об охране здоровья граждан»; ст. 8, 9 Закона РФ «О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»). Ко-
нечно, юридические нормы не могут отразить всего многообразия конфиден-
циальных взаимоотношений врачей и пациентов, а также их родственников
и близких, поэтому в основном эта сторона взаимоотношений регулируется
моралью и этикой. Тем болёе-что закон устанавливает исключения из правила
конфиденциальности в медицинской практике, что создает противоречивые,
конфликтные житейские ситуации, выход из которых врачу помогает найти
профессиональная этика.
В данной работе мы имеем возможность лишь обозначить многочисленные
моменты психиатрической практики, представляющие угрозу конфиденциаль-
ности: 1) прекращение контакта с пациентом; 2) разговоры о больных во вне-
служебной обстановке; 3) особенности организации работы современных меди-
цинских учреждений; 4) записи в медицинских документах; 5) запросы «третьих
лиц»; 6) общение с родственниками (близкими) больного; 7) общение с закон-
ными представителями больного; 8) преподавание психиатрии и научные ис-
следования; 9) групповая психотерапия; 10) общение с представителями средств
массовой информации. Речь вдет о том, что даже смерть пациента не избавляет
врача от обязанности хранить медицинскую тайну; о том, что в силу повышен-
ного интереса окружающих к психиатрии, к психически больным нередко прос-
то болтливость врача, медицинской сестры становится причиной разглашения
Глава 2. Психиатрия и общество
61
профессиональной тайны; о том, что, ссылаясь на большое количество специа-
листов, участвующих в настоящее время в лечебном процессе, некоторые зару-
бежные авторы объявляют конфиденциальность в медицине вообще фикцией
[SieglerM., 1982] и т. д.
Действующее российское законодательство предписывает врачу сообщать
конфиденциальную медицинскую информацию, даже если на то нет согласия
пациента, в следующих конкретных случаях: 1) законным представителям не-
совершеннолетних или недееспособных пациентов; 2) по запросу органов доз-
нания, следствия, суда, прокуратуры. Помимо этого существуют четыре типа
ситуаций, в которых и закон, и этика допускают возможность нарушения кон-
фиденциальности. Это ситуации, где психиатр убежден в том, что пациент со-
вершит опасные действия. Сюда относятся: 1) самоубийство — и тогда этика не
препятствует сообщать членам семьи (близким) пациента о его суицидальных
намерениях; 2) убийство или иные насильственные акты — и тогда об этом
предупреждается предполагаемая жертва либо правоохранительные органы; 3)
распространение инфекционных заболеваний (в\гом числе венерических,
СПИДа), массовые отравления и поражения — и тогда информируются лица,
находившиеся в контакте с больным, а также органы здравоохранения, граж-
данской обороны и др.; 4) жестокое обращение с детьми (включая сексуальные
злоупотребления) — и тогда, в зависимости от конкретной ситуации, сведения
направляются родителям либо правоохранительным органам, администрации
детских учреждений, органам опеки и попечительства.
Право нарушения конфиденциальности в указанных ситуациях связано с мо-
ральной ответственностью психиатров за опасное поведение больных и способ-
ностью (хотя и весьма ограниченной) психиатров прогнозировать такую опас-
ность. Однако данное право может быть реализовано врачом только в случаях,
когда у него нет иной возможности предотвратить опасное поведение пациента.
Уважение к профессии. Принцип уважения к профессии заключает в себе
этический императив к осмыслению каждым психиатром, во-первых, специ-
фики предмета психиатрии как науки и социальной практики, а во-вторых, за-
дач психиатрического образования. Перманентный процесс этической рефлек-
сии в этих направлениях формирует в сознании личности, выбравшей психиат-
рию своей профессией, облик идеального психиатра.
2.2.2. Психиатрия и право
Правовые вопросы психиатрии весьма разнородны, поэтому их изучение требу-
ет предварительного разделения всей составляемой ими проблематики на отде-
льные структурные элементы: как юридические — например по отдельным от-
раслям права, так и медицинские — по видам оказания психиатрической помо-
щи или по иным основаниям, в большей степени значимым и специфичным
для оценки преимущественно медицинских аспектов анализируемых проблем.
Можно избрать также «смешанный» междисциплинарный подход. Мы считаем
оптимальным подразделение всего проблемного поля, охватываемого наимено-
ванием «психиатрия и право», на две относительно самостоятельные части.
62
Руководство по социальной психиатрии
Первая касается юридических аспектов собственно психиатрической деятель-
ности и оказания психиатрической помощи; вторая имеет дело с вопросами
правового положения лиц, страдающих психическими расстройствами, в дру-
гих областях (гражданские, семейные, трудовые, пенсионные права психически
больных, их правовое положение в уголовном судопроизводстве и пр.).
Преимущество такого деления мы усматриваем в особенностях развития
отечественного права. Юридические аспекты оказания психиатрической помо-
щи долгое время оставались в нашей стране недостаточно разработанными и не
отвечали признанному в мире уровню правового регулирования именно в дан-
ной сфере правоотношений. Лишь в последнее десятилетие здесь произошли
существенные перемены, в результате которых правовая регламентация стала
соответствовать международным стандартам.
В других областях правовое освоение соответствующих проблем (невменяе-
мость, недееспособность и пр.) отличалось от признанного в мире в гораздо
меньшей степени. И хотя проводящаяся в постсоветской России крупномасш-
табная судебно-правовая реформа затронула и эти области, произошедшие в
них изменения все же не являются столь значительными и революционно но-
выми для российского права.
Прежде чем перейти к рассмотрению вопросов правового регулирования
оснований и порядка оказания психиатрической помощи в нашей стране, сле-
дует кратко остановиться на принятой в отечественном правоведении класси-
фикации норм, регламентирующих поведение человека в различных областях
его деятельности. Эти нормы (предписания, регулятивы) подразделяются на со-
циальные и технические.
К первой группе относят экономические, политические, моральные, рели-
гиозные, правовые, эстетические и другие нормы. Правовые нормы характе-
ризуются совокупностью специфических признаков: они устанавливаются
или санкционируются государством и носят общеобязательный характер; го-
сударство обеспечивает их надлежащее исполнение, причем в необходимых
случаях с применением государственного принуждения.
Технические нормы действуют в сфере использования специальных позна-
ний (знаний, приемов, навыков) в науке, технике, производстве и других профес-
сионально специализированных областях. Например, правила по технике безо-
пасности, строительные нормы и правила, санитарно-гигиенические правила.
В их число входят также специальные правила, применяемые медицинскими
работниками и иными специалистами в процессе оказания гражданам медицин-
ской помощи. Многие технические нормы закрепляются в юридических актах
и обретают значение государственного стандарта, обязательного для исполнения
субъектами, применяющими специальные познания в ходе своей профессио-
нальной деятельности. Вопрос о соотношении права и технических норм, в том
числе медицинских, в отечественном правоведении остается дискуссионным.
До начала 70-х гг. прошлого века в Советском Союзе юридические нормы,
регулировавшие порядок оказания психиатрической помощи, носили преиму-
щественно медико-технический характер. Нормотворчество было ведом-
ственным и охватывало, в частности: 1) основания и порядок применения
Глава 2. Психиатрия и общество
63
в процессе оказания психиатрической помощи недобровольных медицинских
мер; 2) правовое положение пациентов психиатрических стационаров. Приме-
чательно, что сами наименования «правовое положение» или «права пациен-
тов» в ведомственных актах практически отсутствовали и заменялись други-
ми — «режим», «уход», «наблюдение» и т. п.
Например, в «Положении о психоневрологической больнице», утвержден-
ном в 1955 г. и действовавшем до 1988 г., пункт 110, согласно которому «время-
препровождение больных в отделении и их связь с семьей (свидания, передачи,
переписка) регулируются главным врачом», был включен в главу 9, именовав-
шуюся «Режим, уход, исследование, наблюдение, питание, лечение, ведение
истории болезни, перевод больных». Этот лаконичный пункт, затрагивающий
основные права пациента, соседствовал с нормами об организации питания,
регулярности принятия больным гигиенической ванны, смены нательного
и постельного белья и т. п.
Таким образом, на протяжении десятилетий отечественное нормотворчество
в области психиатрии исходило из воззрений, согласно которым отношения вра-
ча-психиатра со своим пациентом — проблема иочщ исключительно «медико-
технологическая», базирующаяся на знании закономерностей возникновения и
протекания психических заболеваний и выработанных медицинской наукой ме-
рах по их профилактике и терапии. Гуманитарный аспект врачевания был пред-
ставлен профессионально-этическими принципами, опирающимися на гума-
нистические традиции отечественной и мировой медицины. Согласно назван-
ным традициям, пациент полагался объектом заботливого врачебного попечения
и во взаимоотношениях с врачом не мог выступать в качестве самостоятельного
(суверенного) субъекта ввиду своей некомпетентности в принятии решений. Не-
компетентность пациента объяснялась двумя факторами: 1) отсутствием у него
специальных психиатрических познаний; 2) частичной или полной (в зависимо-
сти от тяжести психического расстройства) неспособностью к адекватному вос-
приятию и пониманию окружающего, а также руководству своими поступками.
Иными словами, отношения врача-психиатра со своими пациентами строи-
лись в основном на патерналистских началах. Врач выступал в роли не только
«медицинского специалиста» (субъекта медико-технологических действий), но
и «медицинского опекуна», то есть единственного в ситуации оказания психиат-
рической помощи лица, способного решать, что в данном случае отвечает инте-
ресам больного, а что нет.
Впервые в Российской Федерации законодательная регламентация оказа-
ния психиатрической помощи появилась лишь в 70-е гг. Основы законода-
тельства СССР и союзных республик о здравоохранении (введены в действие
с 1 июля 1970 г.) в статье 36 («Специальные меры профилактики и лечения»)
содержали норму о том, что в целях охраны здоровья населения органы здра-
воохранения обязаны осуществлять специальные меры профилактики и лече-
ния заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Наряду
с туберкулезом, венерическими и некоторыми другими заболеваниями сюда
попали психические болезни. Нельзя не заметить, что психические болезни
обратили на себя внимание законодателя только в связи с опасностью, кото-
64
Руководство по социальной психиатрии
рую страдающие ими лица способны в ряде случаев представлять для окружа-
ющих. Опасность, оправдывающая принуждение, — вот в чем законодательс-
тво тех лет усматривало специфику психических расстройств, достойную са-
мого упоминания в законе.
Столь узкая и односторонняя трактовка правовых аспектов психиатриче-
ской помощи была подтверждена в ходе дальнейшего законотворчества. Всту-
пивший в действие с 1 ноября 1971 г. Закон РСФСР «О здравоохранении» со-
держал единственную «психиатрическую» статью — 56 («Лечение психически
больных»). Ее первая часть провозглашала один из основополагающих принци-
пов медицинского обращения с психически больными: «Психически больные
подлежат обязательному и постоянному диспансерному наблюдению и лече-
нию». Часть 2 ст. 56 предоставляла учреждениям здравоохранения право госпи-
тализировать психически больного при наличии явной опасности его действий
для себя или окружающих, без согласия его самого, его супруга, родственников,
опекуна или попечителя. В этих случаях госпитализация производилась в неот-
ложном порядке и не предусматривала предварительного или последующего
принятия каких-либо решений судьей, прокурором либо иным органом. Един-
ственной гарантией проверки обоснованности недобровольного стационирова-
ния служила комиссия психиатров, которая в течение суток с момента госпита-
лизации обязывалась рассмотреть вопрос о ее правильности и необходимости
дальнейшего пребывания больного в психиатрическом учреждении.
Статья 56 не содержала указаний относительно возможности обжалования
неотложной госпитализации. Законодательство того времени допускало подачу
жалобы в орган здравоохранения, которому подчинялся данный стационар, и в
вышестоящий орган здравоохранения (вплоть до Министерства здравоохране-
ния СССР). Можно было обратиться также к прокурору с просьбой рассмотреть
в порядке общего надзора вопрос о законности госпитализации. Однако отсут-
ствие четко обозначенных в законе оснований и процедур обжалования снижа-
ло даже этот весьма невысокий уровень юридических гарантий защиты прав
граждан, подвергшихся неотложной госпитализации. Наконец, часть 3 ст. 56
Закона РСФСР «О здравоохранении» возлагала на органы внутренних дел обя-
занность оказывать содействие органам и учреждениям здравоохранения в гос-
питализации психически больных.
Таким образом, основными в законодательном регулировании психиатри-
ческой помощи оказались обязательность (постоянное диспансерное наблюде-
ние и лечение всех психически больных) и принудительность (неотложная гос-
питализация тех из них, чье поведение представляет опасность для себя или
окружающих).
Нельзя сказать, что такое положение единодушно одобрялось и поддержи-
валось специалистами. Ряд юристов и психиатров указывали на несовершен-
ство законодательства о психиатрии, его несоответствие действующей Консти-
туции. Предпринимались попытки подготовить специальный законодательный
акт об оказании психиатрической помощи или, по меньшей мере, о недобро-
вольной госпитализации. Но дальше разработки авторских законопроектов
дело не пошло.
Глава 2. Психиатрия и общество
65
Время реальных перемен наступило во второй половине 80-х гг.. В 1988 г.
был принят ряд нормативных актов по вопросам общей и судебной психиатрии.
Основной из них — «Положение об условиях и порядке оказания психиатриче-
ской помощи» — был утвержден Указом Президиума Верховного Совета СССР
и введен в действие с 1 марта 1988 г. В Положении нашли отражение некоторые
важные принципы и нормы, получившие развитие в ныне действующем зако-
нодательстве: бесплатная квалифицированная психиатрическая помощь на ос-
нове современных достижений науки, техники и медицинской практики; при-
менение щадящих медицинских средств, а также наименее ограничительных
условий содержания, необходимых для достижения целей лечения; социальная
и правовая помощь, судебная защита, помощь адвоката и пр. Часть из них поя-
вилась в нашей стране впервые.
Положение 1988 г. следует рассматривать как своего рода промежуточный
(переходный) документ между нормотворчеством прежних лет и медицинским
законодательством современной России. Включение в текст Положения новых
и подчас беспрецедентных для отечественного законодательства норм было не
всегда удовлетворительным и полным. Гораздо более последовательным в дан-
ном отношении явился Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях
прав граждан при~ее^оказании» (далее — Закон о психиатрической помощи),
который вступил в силу с 1 января 1993 г. и действует в настоящее время. Этот
законодательный акт ознаменовал собой окончательный разрыв с предыдущей
эпохой, когда нормотворчество в рассматриваемой области целиком исходило
из концепции врачебного патернализма и воззрений на деятельность по оказа-
нию психиатрической помощи как на медико-техническую процедуру.
Концептуально новыми, базовыми для современного российского меди-
цинского законодательства1, явились следующие принципиальные положения.
Приоритетными в сфере права объявлены человек, его права и свободы.
Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина впер-
вые в нашей истории провозглашены обязанностью государства (ст. 2 Консти-
туции РФ).
Отныне характер и значение применяемых в психиатрии мер, особенно не-
добровольных и ограничительных, надлежит оценивать с точки зрения соблю-
дения и защиты прав человека. Например, психиатрическая госпитализация
рассматривается уже не только как мера, применяемая по сугубо медицинским
показаниям, но и как мера, посягающая на свободу и неприкосновенность лич-
ности. Поэтому ее основания и порядок осуществления регулируются феде-
ральным законом с соблюдением должных юридических процедур и правовых
гарантий — либо на основании свободного волеизъявления самого гражданина,
либо по решению суда. Врачебное заключение о необходимости госпитализа-
ции выступает теперь необходимым, но еще недостаточным (как это было рань-
ше) условием. Решение принимается судьей, оценивающим по своему внутрен-
1 Медицинское законодательство Российской Федерации включает в себя несколько за-
конодательных актов. Важнейшими из них в рассматриваемом аспекте, кроме Закона о пси-
хиатрической помощи, являются также «Основы законодательства РФ об охране здоровья
граждан» от 21 июля 1993 г.
66
Руководство по социальной психиатрии
нему убеждению все предоставленные ему материалы, при обязательном
участии самого пациента, его представителя, представителя психиатрического
учреждения, ходатайствующего о госпитализации, и прокурора (ст. 34 Закона
о психиатрической помощи).
С вступлением в силу с 1 февраля 2003 г. нового Гражданского процессуально-
го кодекса Российской Федерации процедурные аспекты судебного рассмотрения
вопросов применения недобровольных психиатрических мер (недобровольной
госпитализации и недобровольного освидетельствования) стали регламентиро-
ваться нормами гражданско-процессуального права (глава 35, ст. 302—306 ГПК
РФ). Прежний Гражданский процессуальный кодекс (ГПК РСФСР 1964 г.) не со-
держал подобного рода норм.
Переписка пациентов психиатрических стационаров, ведение ими телефон-
ных переговоров, предоставление свиданий и тому подобные вопросы теперь
напрямую соотнесены с конституционными правами граждан (см., например,
ст. 21, 23, 29 Конституции РФ). Подобные вопросы не могут, как это было когда-
то, «регулироваться главным врачом» на основании ведомственных документов.
Поэтому самостоятельная статья Закона о психиатрической помощи посвящена
правам пациентов, находящихся в психиатрических стационарах (ст. 37).
Одной из важнейших юридических гарантий защиты прав граждан в процессе
оказания психиатрической помощи следует признать возможность для любого
гражданина, считающего, что его права и законные интересы нарушены действия-
ми медицинских работников, обратиться с жалобой непосредственно в суд. Такое
право предоставлено гражданам ст. 47 Закона о психиатрической помощи. Как
уже отмечалось, до 1988 г. действия медицинских и иных работников, осущест-
вляющих психиатрическую помощь, не подлежали обжалованию в суде. Положе-
ние от 1988 г. впервые предусмотрело судебную защиту прав граждан в данной
сфере правоотношений, однако в сильно усеченном виде, когда в суде можно
было обжаловать лишь действия узкого круга должностных лиц — главных пси-
хиатров территориальных органов здравоохранения.
Переход от жесткой патерналистской модели взаимоотношений врача с па-
циентом к модели партнерского (терапевтического) сотрудничества также на-
шел отражение в тексте Закона о психиатрической помощи. Например, в стать-
ях, посвященных информированию пациента (ст. 5, часть 3 ст. 23, часть 1 ст. 37
и др.), его согласию на лечение (ст. 11), отказу от лечения (ст. 12) и в ряде других
статей.
Основные принципиальные положения, которым обязано следовать зако-
нодательство в области психиатрии, закреплены в международно-правовых до-
кументах. В их числе, помимо уже упоминавшихся выше, можно назвать один
из последних документов Всемирной организации здравоохранения (WHO
Resource Book on Mental Health, Human Rights and Legislation, 2005), а также до-
кумент, принятый Советом Европы 22 сентября 2004 г. (Recommendation of the
Committee of Ministers to member states concerning the protection of the human
rights and dignity of persons with mental disorder). Общепризнанные принципы и
нормы международного права и международные договоры Российской Федера-
ции являются составной частью ее правовой системы. Если международным
Глава 2. Психиатрия и общество
67
договором РФ установлены иные правила, чем предусмотренные законом,
то применяются правила международного договора (ст. 15 Конституции РФ;
часть 4 ст. 2 Закона о психиатрической помощи).
В других областях права, непосредственно не связанных с предоставлением
психиатрической помощи, правовое положение лиц с психическими расстрой-
ствами характеризуется следующими основными чертами.
Многие психически больные нуждаются в дополнительных правовых гаран-
тиях и льготах. Например, в льготах при приеме на работу, жилищных или пен-
сионных. Одна их часть предназначена только для лиц с психическими рас-
стройствами, другая адресована более широкому кругу лиц, но включающих в
себя в числе прочих и психически больных. Например, общие льготы, предо-
ставляемые инвалидам, распространяются на всех инвалидов, в том числе по
психическому заболеванию.
На психически больных могут накладываться определенные правоограниче-
ния, обусловленные их фактической невозможностью по состоянию психическо-
го здоровья осуществлять определенные виды деятельности, самостоятельно
реализовывать свои права, исполнять обязанности и нести ответственность. Но
любые ограничения применимы лишь в той степени, в какой они безусловно не-
обходимы для защиты прав и охраняемых законом интересов самих больных, для
защиты прав других лиц или для обеспечения их безопасности. Лица с психиче-
скими расстройствами ни в коей мере не должны подвергаться необоснованной
правовой дискриминации. Причем самого по себе наличия у гражданина психи-
ческого расстройства еще недостаточно, чтобы прибегать к ограничению его
прав. «Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройства-
ми, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под
диспансерным наблюдением, в психиатрическом стационаре либо в психоневро-
логическом учреждении для социального обеспечения или специального обуче-
ния не допускается» (часть 3 ст. 5 Закона о психиатрической помощи).
Наибольшим правоограничениям подвергаются недееспособные. Недееспо-
собным может быть признан гражданин, который вследствие тяжелого психиче-
ского расстройства не в состоянии понимать значения своих действий или руко-
водить ими (ст. 29 Гражданского кодекса РФ). Признать гражданина недееспо-
собным вправе лишь суд в порядке, установленном Гражданским процессуаль-
ным законодательством. Последнее предусматривает, в частности, строго опре-
деленный круг лиц, правомочных возбуждать в суде этот вопрос, обязательное
производство судебно-прихиатрической экспертизы, а также содержит иные га-
рантии справедливого разрешения дела (глава 31, ст. 281-286 ГПК РФ). Сделки
от имени и в интересах недееспособного совершает его опекун.
Некоторые правоограничения применимы лишь к недееспособным. Так,
только недееспособные не имеют права избирать и быть избранными в органы
государственной власти и органы местного самоуправления (ст. 32 Конститу-
ции РФ).
От недееспособности следует отличать возможность признания судом сдел-
ки несостоявшейся, если она совершена дееспособным гражданином, который,
однако, в момент ее совершения не мог понимать значения своих действий или
68
Руководство по социальной психиатрии
руководить ими (ст. 177 ГК РФ). Указанная норма служит дополнительной га-
рантией защиты прав страдающих психическими расстройствами граждан в
случаях, когда они совершают сделки, находясь в болезненном состоянии. Ста-
тья 177 ГК применяется только к конкретной сделке по иску самого гражданина
и не ограничивает иных его прав.
Лица с психическими расстройствами могут ограничиваться в осуществлении
отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной
с источником повышенной опасности (ст. 6 Закона о психиатрической помощи).
Срок ограничения не может превышать пяти лет. Перечень психиатрических
противопоказаний к указанным видам деятельности должен утверждаться Пра-
вительством Российской Федерации, а не отдельными ведомствами, как это
практиковалось до 1993 г.
Лица, которые при совершении ими уголовно наказуемого деяния из-за тя-
желого психического расстройства не могли «осознавать фактический характер
и общественную опасность своих действий (бездействия) или руководить ими»,
признаются невменяемыми и освобождаются от уголовной ответственности
(ст. 21 УК РФ); лица, заболевшие столь же тяжелым психическим расстройс-
твом после совершения ими в состоянии вменяемости преступления, освобож-
даются от наказания (ст. 81 УК РФ). К ним могут применяться принудительные
меры медицинского характера (ч. 2 ст. 21 и ч. 1 ст. 81 УК). Признать гражданина
невменяемым, освободить его от уголовной ответственности или наказания, а
также применить принудительные меры медицинского характера правомочен
только суд после рассмотрения дела в порядке уголовного судопроизводства.
Проведение судебно-психиатрической экспертизы в этих случаях обязательно
(п. 3 ст. 196 Уголовно-процессуального кодекса РФ).
Рассмотрение данной категории дел уголовным судом не означает неоправ-
данной «криминализации» процедур обращения с рассматриваемым континген-
том больных. Напротив, в России к ним не применяется широко распространен-
ный за рубежом термин «душевнобольной—преступник». В деяниях невменяемо-
го отсутствует состав преступления, а потому и сам он не считается преступником
(субъектом преступления). Необходимость рассмотрения дел о невменяемых
в порядке, установленном уголовно-процессуальным законом, объясняется
особенностями построения уголовного процесса в целом. Уголовное дело воз-
буждается по факту совершенного деяния, а не в отношении конкретного лица.
В рамках уже возбужденного дела и с использованием процессуальных средств
доказывания (осмотры, допросы, экспертизы и пр.) устанавливаются иные
обстоятельства, подлежащие доказыванию. В частности, всегда должно быть
установлено, кто совершил расследуемое деяние, достигло ли это лицо возраста
наступления уголовной ответственности, вменяемо ли оно. Таким образом, все
без исключения деяния, объективная сторона которых подпадает под признаки
преступления, в обязательном порядке проходят через «фильтры» юридических
процедур, установленных Уголовно-процессуальным кодексом (УПК РФ).
Обычно специфика правового положения гражданина связывается лишь
с наличием у него тяжелых психических расстройств. Однако в последнее время
отраслевое законодательство все большее внимание начинает уделять менее
Глава 2. Психиатрия и общество
69
глубоким болезненным нарушениям психики. В качестве примера можно при-
вести появление в новом Уголовном кодексе РФ (вступил в силу с 1 января
1997 г.) беспрецедентной для отечественного уголовного права статьи об «огра-
ниченной вменяемости» (ст. 22). Ограниченно вменяемые подлежат уголовной
ответственности, однако их психическое состояние должно учитываться судом
при назначении наказания. Кроме того, суд может применить к ним одновре-
менно с наказанием принудительные меры медицинского характера в виде ам-
булаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (ч. 2 ст. 99
УК). Сторонники «ограниченной вменяемости» полагают, что ее легализация
отвечает основополагающим принципам уголовного права и что она призвана
способствовать более эффективному достижению целей наказания, применяе-
мого к психически аномальным преступникам.
Области правоотношений и отдельные отраслевые юридические нормы
и институты, учитывающие специфику правового положения лиц, страдающих
психическими расстройствами, в России и в зарубежных странах в целом совпа-
дают, хотя в деталях они могут расходиться, и иногда значительно.
Более подробные сведения по обозначенным вопросам и о способах их ре-
шения в российском праве можно получить, ознакомившись с соответству-
ющими проблемами отраслевого права в юридических учебниках, комментари-
ях к законодательству, юридических статьях и монографиях.
2.3. Стигматизация психически больных
Широкое внедрение в повседневную практику методов психофармакотерапии
и психотерапии дало возможность значительно улучшить эффективность лече-
ния психически больных. Однако улучшение эффективности терапии, равно
как ускоренное развитие научно-теоретических основ психиатрии и активиза-
ция деятельности психиатров, направленная на защиту прав пациентов, лишь в
незначительной степени изменили отношение общества к психически боль-
ным. На отношение к душевно больным по-прежнему влияет страх перед не-
предсказуемыми и, возможно, опасными действиями лиц с психическими рас-
стройствами. Данный феномен получил в психиатрии название стигматизации
психически больных.
Одним из первых исследователей стигматизации был американский социо-
лог Эрвин Гоффман. Он посвятил ей свою, теперь уже ставшую классической,
книгу «Stigma. Notes on the Management of Spoiled Identity» (1963). Автор выде-
лил три существенно различающихся типа стигмы: телесное уродство — разного
рода физические отклонения; недостатки индивидуального характера — слабая
воля, неконтролируемые или неестественные страсти, подлые или косные убеж-
дения, бесчестность; родовая стигма расы, национальности и религии, которая
может передаваться по наследству и охватывать всех членов семьи (стигму пси-
хического заболевания автор относит к первому типу). В связи с этим процесс
стигматизации и его переживание могут протекать различно в зависимости от
характера стигмы. Автор полагает, что стигматизации подвергаются нежела-
70
Руководство по социальной психиатрии
тельные особенности личности, при этом одна и та же особенность может стиг-
матизировать одного человека и в то же время быть нормальной для другого и
поэтому сама по себе не бывает ни поощряющей, ни дискредитирующей.
Основная особенность жизненной ситуации стигматизированного индивида —
это проблема, которую автор назвал «принятием» (acceptance). Люди, имеющие
дело с этим индивидом, не высказывают ему того уважения и почтения, кото-
рые предполагают аспекты его социальной идентичности, не зараженные стиг-
мой; индивид отзывается на такое неприятие признанием того, что оно обосно-
вано некоторыми его качествами.
Стигматизированный индивид может попытаться напрямую исправить то,
что ему кажется объективным основанием своего порока. Следует упомянуть и
склонность к виктимизации (proneness to victimization) — результат ситуации,
когда стигматизированный индивид обращается к услугам мошенников, испра-
вить дефект, излечить при помощи веры. Одна из наиболее важных для социо-
логии ситуаций имеет место, когда нормальные люди и стигматизированные
оказываются в непосредственной близости друг от друга, особенно когда они
пытаются поддержать совместную беседу.
A. Koslasz и соавт. (1960), изучая вопросы стигматизации, выявили различ-
ные типы реакций общества на контакт с психически больными — стихийный и
интеллектуализированный страх, неприятное впечатление, беспомощность,
сочувствие, любознательность, а также реакции, возникающие с каждой иной
болезнью.
С. Jaekel и A. Wieser (1961), исследуя предубеждения и стереотипы по отноше-
нию к душевнобольным, выявили следующее: двое из трех опрашиваемых ут-
верждали, что определили бы психически больного «по глазам», «по взгляду».
При более углубленном исследовании В. Dohrenwendt и соавт. (1962) при-
шли к выводу что правильно «диагностировали» параноидную шизофрению
87% опрошенных, простую — 74%; юношеские расстройства характера — 70%;
тревожный невроз — 58%; алкоголизм — 49% и компульсивно-фобические рас-
стройства — 46%. По мнению В. Dohrenwendt, педагоги и воспитатели более
точно диагностируют психические заболевания, чем другие группы населения;
работники юстиции также хорошо осведомлены о симптомах психических за-
болеваний, но переоценивают опасность психически больных.
Некоторые исследования позволяют предположить, что «узнавание» психи-
ческой болезни в некоторой степени зависит от социальной среды и принятых в
ней поведенческих стандартов. P. Zemkau и С. Crocetti (1962), сравнивая свои
данные, полученные в Балтиморе, с результатами исследований, проведенны-
ми в маленьком канадском городе, нашли, что простую форму шизофрении
правильно «диагностировали» 78% опрошенных жителей Балтимора и только
34% анкетированных канадцев.
Скрупулезный анализ выявил те особенности поведения психически боль-
ных, которые единодушно были признаны главными для формирования обще-
ственного мнения. Таких параметров оказалось два: непредсказуемость и безот-
ветственность [Nunnally J., 1961; JohannsenW., 1969; Bord R., 1971]. По мнению
D. Phillips (1964), интенсивность, с которой бывают отвергнуты больные, зави-
Глава 2. Психиатрия и общество
71
сит не столько от самой патологии поведения, сколько от «очевидности откло-
нения от поведенческих норм, принятых в данном обществе».
D. Phillips (1966) проанализировал «общественный авторитет» психиатрии
путем сопоставления отношения к тем, кто со своими проблемами обратился к
священнику, семейному врачу, психиатру-консультанту или в психиатрическую
клинику. Как показали результаты исследования, при одном и том же поведе-
нии человек, обратившийся за помощью к священнику, вызывал сочувствие
окружающих, а тот, кто лечился в клинике, подвергался остракизму.
Тем не менее, как указывают S. Ring и L. Shein (1970), публикации 1960-х гг.
свидетельствовали о большей терпимости общества к психически больным,
повышении психиатрической грамотности. Авторы отмечали, что даже в
низших слоях американского общества произошли благоприятные для соци-
альной реабилитации психически больных изменения общественного созна-
ния.
В 1968 г. вышло в свет фундаментальное исследование Т. Персоне «Здоровье
и болезнь в свете американской системы ценностей и общественной структу-
ры». Опираясь на положения теории ролевого поведения, автор отмечает, что
статус больного в американском обществе получает человек, поведение которо-
го удовлетворяет следующим критериям: 1) он не может усилием воли изменить
свое состояние; 2) он признает свое состояние нежелательным; 3) он вместе с
окружающими ищет компетентной помощи. Только при выполнении этих ус-
ловий индивидуум освобождается обществом от выполнения обычных соци-
альных ролей, а окружающим надлежит проявлять сочувствие и заботу о нем.
Понятно, что при многих психических расстройствах последние два условия не
выполняются, что и формирует негативное отношение к пациенту психиатра.
М. Susser и W. Watson (1971) утверждают, что собственно переоценка опас-
ности психически больных свойственна большинству населения, поэтому насе-
ление стремится «изолировать и отвергнуть» того, кто признан психически
больным. Такое отношение к психически больным чаще всего приводит к их
изоляции. Так, 49% опрошенных канадцев [Cummings E., Cummings G., 1957]
считают, что психически больных необходимо оставлять в больницах непре-
менно надолго. Исследования, проведенные в ФРГ, показали, что 30% боль-
ных, находившихся в больнице свыше 5 лет, не получали писем от родственни-
ков, а 10% родственники не посещали вообще.
Констатируя в целом отрицательное отношение населения к душевноболь-
ным, многие исследователи пытались объяснить это явление. Ученые предпри-
няли попытки выяснить, какие особенности поведения больных обусловливают
их низкий социальный статус и как различаются в своем отношении к пациен-
там психиатра те или иные группы общества. Предположение о том, что на от-
ношение к больному влияет выраженность психопатологической симптомати-
ки, не подтвердилось. Люди обращали внимание не на то, насколько расстроено
поведение индивида, а на информацию о госпитализации в психиатрический
стационар. Интересные сведения содержатся в работе польских авторов
В. Hernacka и Т. Zakowska-Dabrowska (1973), которые обнаружили после прове-
дения мероприятий по повышению психиатрической грамотности резко отри-
72
Руководство по социальной психиатрии
дательную реакцию на сам диагноз «шизофрения», при этом поведение больно-
го вообще не имело никакого значения. ,
Следует учесть, что особенности стигматизации препятствуют нормальному
социально-психологическому функционированию человека независимо от на-
личия или отсутствия у него симптомов психического расстройства. Это под-
тверждается экспериментами A. Farina и соавт., показавшими быстрое наруше-
ние социального контакта и возникновение психологического дискомфорта у
здоровых людей, когда они воспринимались собеседником как пациенты пси-
хиатра. A. Farina (1971) провел эксперимент, в ходе которого двум незнакомым
прежде студентам предлагалось побеседовать в течение 10 минут. Одному из
участников эксперимента сообщали, что его собеседник только что выписался
из психиатрической больницы, хотя на самом деле он там никогда не был.
У всех, кто разговаривал с мнимым психически больным, остались «неприят-
ные впечатления» от беседы, некоторые даже не смогли продолжить ее до поло-
женных 10 минут, так как убедились, что перед ними «ненормальный». Студен-
ты, которые, сами того не зная, исполняли роль психически больного, сообщи-
ли, что чувствовали себя во время беседы странно — как будто у них «непорядок
в одежде» или «что-то не так в поведении».
Н. Remschmidt (1972), объясняя причины негативного отношения к психи-
чески больным, считает, что предрассудки упрощают и извращают явление и
черты отдельного лица (душевнобольного) и переносятся на группу (психиче-
ски больных), которая затем исключается из общества. В этой связи следует от-
метить, что W. Векег и Н. Hafner (1973), изучая особенности индивидов, совер-
шивших правонарушения, пришли к выводу, что из числа лиц, привлекавшихся
к уголовной ответственности, психически больные составляют всего 3% (это
соответствует частоте данных заболеваний среди взрослого населения, то есть
психически больные и слабоумные, вместе взятые, становятся преступниками
не чаще, но и не реже, чем здоровые).
D.G. Langsleu (1982) приводит сведения о том, что до 1/3 пациентов врачей
общей практики составляют больные с психическими нарушениями, но лишь
2-4% из них попадают в поле зрения психиатра. По данным D.B. Kamerow и
соавт. (1986), более 50% психически больных медицинскую помощь получают
главным образом в общемедицинских учреждениях. Стигматизирование не-
редко имеет место при общении психически больных с врачами общего профи-
ля (Siwakumar К. et al., 1986). Более того, нередко стигма проявляется в реко-
мендациях и действиях самих психиатров (Meice U. et al., 1994).
В 1980-е гг. отношение общества к психически больным стало широко изу-
чаться в различных странах. P. O'Mahony (1979), изучив мнение 400 жителей
Дублина (Ирландия), пришел к выводу, что в обществе выявляется негативно-
настороженное отношение к пациентам психиатра. Помимо этого автор отме-
чает чрезвычайно низкую осведомленность респондентов в области психиче-
ского здоровья. Респонденты не делают различий даже между слабоумными и
больными, считая всех «ненормальными». Примерно та же картина представле-
на в работе норвежских психиатров, которые провели опросы жителей сельской
местности [Flaskerud J., Kviz F., 1983].
Глава 2. Психиатрия и общество
73
Grausgruber и соавт. (1989), изучая настрой общества относительно психи-
чески больных в Австрии, пришли к выводу, что отношение зависит и от про-
фессиональной принадлежности опрошенных. Как «опасность и дополнитель-
ная нагрузка» психически больные чаще всего воспринимаются служащими
полиции и практикующими врачами, самую меньшую «опасность и нагрузку»
из-за психически больных испытывают социальные работники и персонал, осу-
ществляющий уход за больными.
М.С. Angermeyer и соавт. (1999), проводившие выборочные исследования
в Германии в 1990 и 1993 г., пришли к выводу, что как только личности присва-
ивается статус нуждающегося в психиатрической помощи, тут же в представле-
нии населения вызывается стереотип чужеродности, угрозы и опасности.
В нашей стране Б.Б. Малахов и М.И. Вольтер (1969), изучая отношение сту-
дентов педагогического института к психически больным, пришли к выводу,
что оно лучше среди тех, у кого имелись родственники, страдающие психиче-
ским заболеванием. Помимо этого среди студентов была выявлена большая
группа лиц, которая «имеет довольно смутное представление о психически
больных и проявляет к ним страх, любопытство, безразличное отношение».
В.О. Рукавишников и соавт. (1990) пришли к выводу, что образ психически
больного, сложившийся в сознании людей, включая профессионалов, занима-
ющихся оказанием психиатрической помощи, весьма противоречив. Боль-
шинство опрошенных (вне зависимости от возраста, образования, профессии)
считали, что те, кто лечился в психиатрической больнице, уже не смогут быть
занятыми во многих важных социальных сферах, что их не следует допускать к
работе с детьми, к руководящим должностям, службе в армии, вождению авто-
мобиля и т. д. Больной, даже бывший, воспринимается как человек, который
никогда не станет полностью здоровым и останется на всю жизнь потенциально
опасным для окружающих. Иными словами, люди сочувствуют лицам с психи-
ческими заболеваниями, стремятся помочь им, но одновременно четко дистан-
цируют себя от них; они хотят и готовы быть гуманными по отношению к пси-
хически больным, но только тогда, когда проблемы больных не затрагивают их
лично. Вместе с тем опрос пациентов психиатрических больниц обнаружил их
неудовлетворенность оказываемой им психиатрической помощью.
И.Р. Семин и соавт. (1986—1995), изучавшие психиатрическую грамотность
населения, пришли к выводу, что уровень идентификации параноидной ши-
зофрении составляет в среднем 80—90%, а простой шизофрении — 10—20%.
В целом женщины лучше мужчин способны распознать проявления психичес-
кой патологии; эти различия особенно выражены у сельских жителей. Сущест-
венно влияет на уровень идентификации психических расстройств образование
респондентов: более образованные мужчины и женщины демонстрируют луч-
шие результаты при анкетировании, но менее образованные горожане лучше
идентифицируют проявления алкоголизма. В 75-80% семей больных парано-
идной шизофренией имеют место неадекватные внутрисемейные отношения,
причем в начальном периоде заболевания (до 5 лет) наиболее часто встречается
отношение к пациенту типа анозогнозии (38,6%). На более поздних этапах за-
болевания чаще других отмечается холодно-безразличное отношение к больно-
74
Руководство по социальной психиатрии
му (54,4%), что имеет приспособительное значение для семьи как функцио-
нальной системы. Адекватное с точки зрения психиатрической помощи отно-
шение к больному шизофренией встречается в разных типах семрй (родитель-
ская, собственная и др.) редко (около 20% случаев) и определяемся высоким
уровнем образования родственников и отсутствием у них шизофренических
расстройств. Однако однозначной зависимости между психиатрической гра-
мотностью респондентов и их толерантностью к психически больным выявить
не удалось. Указанные авторы также отметили, что студенты, изучившие психи-
атрию в объеме вузовской программы, демонстрируют почти профессиональ-
ный уровень идентификации психических расстройств по описаниям. Студен-
ты же старших курсов, не изучавшие психиатрии, достоверно хуже идентифи-
цируют психопатологию. Помимо этого авторы выявили, что медицинские сес-
тры психиатрической больницы значительно лучше своих коллег из соматичес-
ких стационаров распознают психические расстройства.
Клинико-социологическое исследование, проведенное А.Ю. Сосновским
(1996), показало, что неуважительное отношение персонала к психически боль-
ным связано не с уровнем психиатрических знаний, личными качествами отде-
льных сотрудников или особенностями поведения пациентов, а с определен-
ным социально-психологическим феноменом дистанцирования от больных,
обозначенным в литературе как «отторжение».
М.М. Кабанов и соавт. (1998) определяют стигматизацию как негативное
вьщеление обществом индивидуума (или социальной группы) по какому-либо
признаку с последующим стереотипным набором социальных реакций на дан-
ного индивидуума (или представителей данной социальной группы). Истоки
этих реакций формируются на вполне реальной почве: психическое заболева-
ние действительно несет в себе принципиальную опасность для общества, а об-
щение с душевнобольным человеком зачастую обременительно и чревато не-
приятными неожиданностями для его окружения. Эта нагрузка, обусловлен-
ная контактом или проживанием с больным шизофренией, приводит к значи-
тельному напряжению, которое по принципу обратной связи отрицательно
сказывается на самом пациенте. Поэтому вопросы адаптации микросоциаль-
ной среды к больному настолько же актуальны для преодоления эффектов
стигматизации, как и вопросы психологической адаптации больного к реак-
циям социального окружения.
А.П. Коцюбинский и соавт. (1999) отмечают, что в реальности стигматиза-
ция (по-разному выраженная) проявляется со стороны медицинского персона-
ла, семьи и формального макросоциального окружения, а также в виде так на-
зываемой самостигматизации самих пациентов.
В процессе стигматизации значительную роль играют и средства массовой
информации (СМИ). Анализ образа психиатрии, психической патологии, во-
обще проблем, связанных с психическим здоровьем, которые представлены в
СМИ, позволяет получить ценную информацию об отношении общества к пси-
хически больным, к психиатрической помощи, к психиатрам и психиатрии в
целом [Bolton J., 2000]. По данным G. Philo (1996), в 66% телевизионных пере-
дач, в которых речь идет о психических болезнях, жестокость преподносится
Глава 2. Психиатрия и общество 75
как основной элемент. Нередко психически больных представляют как жертв,
трогательных героев или «заслуживающих сумасшествия» [Byrne P., 1997]. По-
мимо этого информация о спорадических случаях убийства, совершенного па-
циентами, незамедлительно передается многими телевизионными каналами,
радиостанциями и в интернет-новостях.
Особо наглядно роль СМИ в формировании общественного мнения в пси-
хиатрии можно было проследить в России в конце 80-х гг. прошлого столетия,
когда волна демократических преобразований в стране вынесла на широкое об-
суждение проблемы советской психиатрии, правового положения больных и
многие другие вопросы. В рамках научной программы НЦПЗ РАМН в 2000—
2004 гг. B.C. Ястребовым и соавт. проведено масштабное исследование, в кото-
ром были проанализированы все публикации СМИ страны за несколько лет и
на этой основе на доказательных принципах создан собирательный образ пси-
хически больного, психиатра и психиатрии в целом.
Среди психических заболеваний, которые на протяжении всей истории че-
ловечества подвергались стигматизации, шизофрения занимает особое место.
А. Финзен (2001) в предисловии своей книги «Психоз и стигма» пишет: «Бо-
лезнь шизофрению нельзя лечить, по крайней мере, успешно, если одновре-
менно не учитывать последствий отношения к ней со стороны общества; бо-
лезнь невозможно понять, если не рассматривать ее глазами больных, их род-
ственников и общества здоровых людей».
Анализ полученных в разных странах данных показал наличие большого ко-
личества разнообразных мифов о душевнобольных внутри каждой культуры и
их различную трактовку, свойственную разным культуральным группам [Рука-
вишников В.О., 1990; Положий Б.С., 1997; Семин И.Р., 2001; Михайлова И.И.,
2003; Lawrie S.M., 1999; P. Byrne, 2000; Jorm A.F., 2000; Финзен А, 2001].
По мнению А. Финзена (2001), туберкулез утратил свое устрашающее значе-
ние и как метафора зла он не пригоден. Научились обходиться более осторожно
и со словом «рак». Их место заняла шизофрения как оскорбительная и унизи-
тельная метафора. По мнению указанного автора, шизофрения как метафора не
имеет ничего общего с носящей то же название болезнью, особое проявление
которой заключается в том, что здоровое ядро личности остается у больного
шизофренией сохранным. А. Финзен также считает, что шизофрения как мета-
фора обесценивает его (заболевание), она питает представления о непредсказу-
емости и насилии, о непонятном, странном или алогичном поведении и мыш-
лении. Употребление слова «шизофрения» в качестве метафоры, в свою очередь,
формирует общественное мнение о болезни и о больных шизофренией. Таким
образом, диагноз превращается во «вторую болезнь», которую во что бы то ни
стало следует скрывать. Бремя стигмы несут не только страдающие шизофрени-
ей, но и их родственники. При появлении в семье психически больного род-
ственники начинают искать причины заболевания, нередко в связи с этим под-
робно анализируют свою родословную и родословную супруга.
В последние годы появились исследования, изучающие стигматизацию
больных с разными психическими заболеваниями. И.Я. Гурович и соавт. (2003)
показали, что 88% больных шизофренией испытывают на себе последствия
76
Руководство по социальной психиатрии
стигматизации, 64% — страдают от предвзятого к ним отношения окружающих
и предубеждения в обществе, 59% — от тех или иных проявлений дискримина-
ции, у 43% пациентов выявлены признаки самостигматизации. Причем диск-
риминация проявлялась в многочисленных ситуациях: около трети пациентов
испытывали дискриминацию в области трудоустройства; четверть пациентов
(26%) испытывали на себе отсутствие равноправия при получении общемеди-
цинской, юридической помощи, при получении санаторно-курортного лече-
ния, социальной помощи и пособий; значительно реже (7%) дискриминация
касалась места проживания пациентов.
Не менее важной проблемой является стигматизация инвалидов. Как указы-
вают И.Я. Гурович и соавт. (2004), инвалиды вследствие психических заболева-
ний составляют социально уязвимую группу населения. А.Н. Neufeldt и
A.L. Albricht (1998), обращая внимание на общие для всех инвалидов аспекты,
говорят о «психологическом облике инвалида», который до сих пор недостаточ-
но изучен. Авторы считают, что данная категория больных подвергается диск-
риминации; по их сведениям, имеется негативный опыт восприятия инвалидов
населением.
И.Я. Гурович и соавт. (2004) выделяют следующие виды дискриминации
в отношении инвалидов: прямая (менее благоприятное отношение); непрямая
(возникающая вследствие отсутствия условий для передвижения, для доступа к
выполнению ряда служебных обязанностей и пр.; неравные ограничения, ме-
шающие инвалидам принять равное участие в жизни общества. Предоставляе-
мые законодательством права могут быть действительными только в отношении
прямой дискриминации, изживание других видов дискриминации требует уси-
лий всего общества и направленной социальной политики.
Следует особо подчеркнуть, что наряду со стигматизацией одновременно
существует не менее важная проблема — самостигматизация. E.G. Doherty и
R. Warner (1975) показали, что психически больные имеют такое же негативное
мнение о психическом заболевании, как и в общей популяции. По мнению ука-
занных авторов, больные нередко усваивают стереотипы роли неправоспособ-
ного и никчемного человека, становятся вследствие этого социально отгоро-
женными, зависимыми от помощи других, адаптируются в роли инвалида, что
ведет к усугублению социальной дезадаптации.
B.G. Link и соавт. (1997) под аутостиматизацией понимают процесс, кото-
рый складывается из наличия психиатрического диагноза, усвоенных мифов о
психических болезнях и применения их к себе, опасений дискриминации и их
ситуационного подкрепления, дистанцирования от потенциальных «стигмати-
заторов», снижения социального статуса, самооценки и образования порочного
круга влияния низкой самооценки на прогрессирующую десоциализацию.
И.И. Михайлова (2005), изучая феномен самостигматизации как реакции
больного на заболевание, выделяет три формы самостигматизации в соответ-
ствии с уровнем изменения идентичности больного. Аутопсихическая форма
отражает изменение личной идентичности, а компенсаторная направлена на ее
сохранение при осознании больным наличия у него психической болезни. Со-
циореверсивная форма связана с изменением социальной идентичности боль-
Глава 2. Психиатрия и общество
77
ного. Согласно И.И.Михайловой, самостигматизация, с одной стороны, отра-
жает проявления болезни, с другой — является составной частью адаптацион-
ного процесса больного. При шизофрении аутопсихотическая форма самости-
матизации является элементом депрессии на фоне легких дефицитарных изме-
нений, а социореверсивная — элементом психотического статуса больного.
Компенсаторная форма может быть как реакцией больного на тревогу, так
и элементом его психотического статуса.
Г.В. Тюменкова (2005), изучая стигматизацию больных эпилепсией, вы-
явила, что степень стигматизации различна в зависимости от принадлежности
респондента к определенной социальной группе населения. Чем больше опыт
работы и старше возраст респондентов группы «врачи», тем категоричней их
суждения о больных эпилепсией. Стигматизация группы «общество» носит
двойственный характер: с одной стороны, ее представители декларирует гу-
манное отношение к больным, а с другой — они чаще, чем врачи, ограничива-
ют их в правах. Наименьшая степень стигматизации имеет место в группе рес-
пондентов «родственники». Автор считает, что к факторам, способствующим
формированию феномена самостигматизации, относятся тип течения, дли-
тельность заболевания, обусловленные заболеванием изменения личности
и личностные особенности больного. Автор выделяет четыре типа внутренней
картины болезни, формирующие индивидуальные копинг-механизмы: тре-
вожно-фобический, истероформный, мистико-архаический и анозогности-
ческий. Чем меньше внутренняя картина совпадает с реальной клинической
картиной заболевания, тем хуже социальная адаптация больного эпилепсией
и больше выражена степень стигматизации его обществом.
В зарубежной и отечественной литературе представлены многочисленные
описания негативных социальных последствий стигматизации для пациента
психиатра [Ястребов B.C., 2001; ScheffT., 1966; Thompson M., Thompson Т.,
1977; Phelan G., Bromtt E., Link В., 1998; Gauthier J., 1999; Byrne P., 2000]. Кэтим
последствиям авторы относят, прежде всего, потерю работы и проблемы с тру-
доустройством, сложности с получением образования, социальной и медицин-
ской помощи, распад семьи, сокращение круга общения, что, в свою очередь,
ведет к психологическому дискомфорту пациентов и снижению самооценки.
В завершение это обусловливает отказ многих пациентов от контакта с психиат-
рическими службами как источником стигматизации, что ведет к ухудшению их
клинического состояния [Coffman E., 1963]. В нашей стране, как следствие
стигматизации, часто приходится сталкиваться с отказом оказывать помощь
психиатрическим пациентам в центрах социальной помощи, а также со сторо-
ны социальных работников системы Министерства труда и социального разви-
тия [Гурович И.Я., 1999]. Как следствие, это обусловливает дискриминацию,
которая означает, что отдельные люди либо группы людей в обществе лишают
других прав или помощи в связи со стигмой и предвзятым отношением.
Всемирная психиатрическая ассоциация организовала и осуществляет гло-
бальную программу, направленную против стигмы и дискриминации, связан-
ных с шизофренией. Целью этой программы является проведение борьбы с пре-
дубеждением общества в отношении психически больных во всех сферах жизни,
78
Руководство по социальной психиатрии
поскольку подобное отношение снижает качество жизни больных шизофрени-
ей и их семей и препятствует их нормальному проживанию и работе среди здо-
ровых. Важным этапом дальнейшего развития этой проблемы явилось создание
в 1998 г. пятилетней программы по уменьшению стигматизации психически
больных, разработанной английским Королевским колледжем психиатров
[Crisp A.H., 2001]. Одним из этапов в решении проблемы стигматизации следует
считать Первую международную конференцию по уменьшению стигматизации
при шизофрении, которая была организована Всемирной психиатрической ас-
социацией в сентябре 2001 г. в Лейпциге (Германия). В 2000 г. в рамках Евро-
пейского департамента ВОЗ создана специальная группа, которой поручено
изучение вопроса стигматизации и дискриминации в различных европейских
странах, в том числе и в Российской Федерации.
В 2002 г. по инициативе ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.
В.П. Сербского было проведено заседание Комиссии по стигме Европейского
департамента ВОЗ. В последующем в Центре психического здоровья РАМН и
ГНЦ им. В.П. Сербского были разработаны программы изучения стигматиза-
ции психически больных.
Таким образом, как видно из приведенных выше данных, проблема стигма-
тизации лиц с психическими расстройствами (в первую очередь — больных ши-
зофренией) по-прежнему остается актуальной, и вопросы редукции стигмы и
связанной с ней дискриминации всегда будут привлекать внимание лиц, участ-
вующих в процессе ресоциализации психически больных.
При разработке различных программ ресоциализации большое значение
имеет не столько отношение к психически больным общества в целом или отде-
льных конкретных лиц, а тех групп, с которыми наиболее часто встречаются
больные в повседневной жизни. Это врачи общего профиля («соматологи»),
врачи-психиатры, сотрудники отдела кадров, сотрудники правоохранительных
органов. Первостепенное значение в ресоциализации имеет также и отношение
к психически больным членов их семей. Помимо этого в процессе ресоциализа-
ции важна самостигматизация психически больных.
Отношение к психически больным представителей различных групп, как
правило, формируется из следующих параметров: представление о течении за-
болевания и прогнозе; суждения о больных шизофренией; представление о со-
циальном и правовом статусе больных шизофренией, отношение к терапии
больных шизофренией; представление о психиатрии и враче-психиатре.
Как показали наши исследования, позиции представителей вышеперечис-
ленных групп населения, которые играют важную роль в ресоциализации боль-
ных шизофренией, значительно отличаются друг от друга.
Врачи-соматологи в подавляющем большинстве случаев придерживаются
мнения, что психически больные должны лечиться у психиатра, что выставляе-
мый врачами диагноз достоверен и при терапии психических заболеваний сле-
дует использовать медикаментозные средства, считая современные психиатри-
ческие препараты эффективными.
Вместе с тем более половины соматологов полагают, что применяемые
препараты очень вредны и вызывают зависимость. Более того, подавляющее
Глава 2. Психиатрия и общество
79
большинство соматологов уверены, что психические заболевания плохо изле-
чиваются. /
Около половины соматологов придерживаются архаичесюрс взглядов и за-
блуждаются. В частности, они считают, что психически больные сталкиваются
с еще не опознанными наукой вещами, и допускают, что псрршчески больные
могут предвидеть будущее, а около 30% респондентов не исключают, что само
заболевание может возникать от ворожбы, приворота, порчи или быть наказа-
нием за грехи (8%).
Многие врачи общего профиля полагают, что с психически больными труд-
но общаться, считают их опасными и допускают, что они могут быть очень
опасны. Однако отношение респондентов к психически больным в большин-
стве случаев позитивно, построено на гуманных принципах. В основном они
считают, что ограничение прав больных должно определяться в каждом случае
индивидуально.
Вместе с тем подавляющее большинство соматологов имеют мнение, что
психически больной не должен водить машину, служить в правоохранительных
органах, иметь оружие и работать в сфере воспитания. Более того — что судьбу
психически больного должно решать общество и что психически больные не
должны иметь детей.
Определяя сегодняшнее положение дел, соматологи, как правило, конста-
тируют тот факт, что отношение к психиатрам в обществе во многом предвзя-
тое, а права психически больных часто ущемляются. Они весьма скептически
оценивают профессиональный уровень своих коллег психиатров: лишь полови-
на из них считает его достаточно высоким. Свыше 50% соматологов полагают,
что психиатры в своих выводах бывают субъективны. Более того, 1/5 опрошен-
ных соматологов полагают, что психиатры часто сами психически нездоровы и
с ними опасно иметь дело, так как есть риск, что даже здорового человека они
могут признать психически больным. При этом практически никто не оспари-
вает мнения, что профессия психиатра заслуживает уважение
Представления врачей-психиатров несколько отличаются от представлений
врачей-соматологов. Врачи-психиатры придерживаются мнения, что психиче-
ски больные должны лечиться у психиатра и выставляемый специалистом диа-
гноз достоверен. Психиатры полагают, что при терапии психических заболева-
ний следует использовать медикаментозные средства, и считают современные
препараты эффективными. Вместе с тем следует подчеркнуть, что около 40%
психиатров считают применяемые в психиатрии препараты очень вредными и
вызывающими зависимость, более того — практически все психиатры считают,
что многие психические заболевания плохо излечиваются.
Необходимо отметить, что часть психиатров имеет заблуждения и придержи-
вается архаических взглядов: свыше 38% из них полагают, что «психически боль-
ные сталкиваются с еще не опознанными наукой вещами», около 14% допускают,
что психически больные могут предвидеть будущее и само заболевание может
возникать от ворожбы, приворота, порчи или быть наказанием за грехи.
Большинство психиатров полагают, что с психически больными трудно об-
щаться, считают их опасными и допускают, что они могут быть очень опасны.
80
Руководство по социальной психиатрии
Отношение психиатров к психически больным в большинстве случаев пози-
тивно, построено на гуманных принципах, они считают, что ограничение прав
больных должно определяться в каждом случае индивидуально. Психиатры также
полагают, что психически больной не должен водить машину, служить в правоох-
ранительных органах, иметь оружие и работать в сфере воспитания. Однако пси-
хиатры достоверно реже соматологов имеют мнение, что судьбу психически боль-
ного должно решать общество и психически больные не должны иметь детей.
Оценивая сегодняшнее положение дел, психиатры полагают, что отноше-
ние к больным в обществе во многом предвзятое и их права часто ущемляются.
Большинство психиатров считают, что их коллеги-психиатры много знают,
тем не менее свыше половины из них соглашаются с тем, что психиатры в своих
выводах бывают субъективны. Необходимо подчеркнуть, что около 12% психиат-
ров полагают, что психиатры часто сами психически нездоровы. Однако подав-
ляющее большинство респондентов не согласны с утверждением, что с психи-
атром опасно иметь дело, так как «есть риск, что даже здорового человека он
может признать психически больным», и все респонденты считают, что профес-
сия психиатра заслуживает уважения.
Сотрудники отделов кадров (СОК) в большинстве случаев придерживаются
мнения, что психически больные должны лечиться у психиатра. Однако более
половины из них полагает, что выставляемый врачами диагноз недостоверен и
при терапии психических заболеваний не следует использовать медикаментоз-
ные средства, считая современные психиатрические препараты неэффективны-
ми. Помимо этого более половины СОК считают, что применяемые препараты
очень вредны и вызывают зависимость. Более того, подавляющее большинство
СОК считают, что психические заболевания плохо излечиваются.
Около половины СОК придерживаются заблуждений и архаических взгля-
дов, в частности полагают, что психически больные сталкиваются с еще не
опознанными наукой вещами, психически больные могут предвидеть будущее,
а более 25% считает, что заболевание может возникать от ворожбы, приворота,
порчи или быть наказанием за грехи.
Большинство респондентов СОК считают, что с психически больными
трудно общаться, считают их опасными и допускают, что могут быть очень
опасны. Помимо этого они также полагают, что ограничение прав больных
должно определяться в каждом случае индивидуально, больной не должен во-
дить машину, служить в правоохранительных органах, иметь оружие и работать
в сфере воспитания, а также что судьбу психически больного должно решать
общество и психически больные не должны иметь детей. Вместе с тем они счи-
тают, что отношение к психиатрам в обществе во многом предвзятое и права
больных часто ущемляются.
СОК скептически оценивают знания врачей-психиатров: лишь немногим
более половины из них считает, что психиатры обладают достаточными знания-
ми, а свыше 89% соглашаются с тем, что психиатры в своих выводах бывают
субъективны. Более того, 1/3 респондентов СОК полагают, что психиатры часто
сами психически нездоровы и с ними опасно иметь дело, так как «есть риск, что
Глава 2. Психиатрия и общество
81
даже здорового человека он может признать психически больным». Вместе с тем
большинство СОК считают, что профессия психиатра заслуживает уважения.
Сотрудники правоохранительных органов (СПО) в основном придерживаются
мнения, что психически больные должны лечиться у психиатра, полагают, что
выставляемый врачами диагноз достоверен. Однако лишь чуть больше половины
считают, что при терапии психических заболеваний следует использовать меди-
каментозные средства, считая современные психиатрические препараты эффек-
тивными. Более половины СПО полагают, что применяемые препараты очень
вредны и вызывают зависимость. Более того, подавляющее большинство из них
считают, что психические заболевания плохо излечиваются.
Следует отметить, что менее половины СПО придерживаются архаических
взглядов, в частности, что психически больные сталкиваются с еще не опознан-
ными наукой вещами, причем более 30% допускают, что психически больные мо-
гут предвидеть будущее, а свыше 22% считают, что само заболевание может воз-
никать от ворожбы, приворота, порчи, около 5% полагают, что заболевание — это
наказание за грехи.
Большинство СПО считают, что с психически больными трудно общаться,
считают их опасными и допускают, что они могут быть очень опасны.
СПО к психически больным в большинстве случаев относятся позитивно;
они полагают, что ограничение прав больных должно определяться в каждом
случае индивидуально. Вместе с тем СПО единодушны во мнении, что психи-
чески больной не должен служить в правоохранительных органах, иметь ору-
жие, а большинство считают, что психический больной не должен водить ма-
шину и работать в сфере воспитания. Более того, свыше 75% СПО полагают,
что судьбу психически больного должно решать общество, а свыше 62% указа-
ли, что психически больные не должны иметь детей.
Большинство СПО считают, что отношение к психически больным в обще-
стве во многом предвзятое, а более половины из них полагают, что права боль-
ных часто ущемляются.
СПО скептически оценивают знания врачей-психиатров: лишь 79% респон-
дентов считают, что психиатры достаточно подготовлены профессионально, а
52% соглашаются с тем, что психиатры в своих выводах бывают субъективны.
Вместе с тем 1/5 СПО полагают, что психиатры часто сами психически нездоровы
и с ними опасно иметь дело, так как есть риск, что «даже здорового человека он
может признать психически больным». Вместе с тем подавляющее большинство
респондентов считают, что профессия психиатра заслуживает уважения.
Родственники больных шизофренией (РБ) в основном придерживаются мне-
ния, что психически больные должны лечиться у психиатра, вместе с тем всего
лишь 57% респондентов считают, что выставляемый врачами диагноз достове-
рен. Следует отметить определенное противоречие в суждениях РБ по поводу
терапии психически больных. С одной стороны, свыше 60% респондентов по-
лагают, что при терапии психических заболеваний следует использовать меди-
каментозные средства, считая современные психиатрические препараты эф-
фективными. С другой стороны, свыше 51% РБ полагают, что применяемые
82
Руководство по социальной психиатрии
препараты очень вредны и вызывают зависимость. Более того, 89% респонден-
тов считают, что психические заболевания плохо излечиваются.
Более половины РБ придерживаются заблуждений и архаических взглядов,
в частности полагает, что «психически больные сталкиваются с еще не опознан-
ными наукой вещами», допускают, что психически больные могут предвидеть
будущее, около 30% считают, что само заболевание может возникать от ворож-
бы, приворота, порчи, а около 10% уверены, что болезнь может быть наказани-
ем за грехи.
Большинство РБ полагают, что с психически больными трудно общаться,
считают их опасными и допускают, что они могут быть очень опасны.
Отношение РБ к психически больным в большинстве случаев позитивно,
построено на гуманных принципах. РБ в основном полагают, что ограничение
прав больных должно определяться в каждом случае индивидуально. Вместе с
тем большинство РБ считают, что психически больной не должен управлять
транспортом, служить в правоохранительных органах, иметь оружие и работать
в сфере воспитания. Более того, свыше 65% РБ полагают, что судьбу психиче-
ски больного должно решать общество, а 73% — что психически больные не
должны иметь детей.
Большинство РБ считают, что отношение к ним в обществе во многом пред-
взятое и права больных часто ущемляются.
РБ скептически оценивают знания врачей психиатров: лишь 76% респон-
дентов думают, что психиатры достаточно подготовлены профессионально, а
62% соглашаются с тем, что психиатры в своих выводах бывают субъективны.
Вместе с тем с утверждением, что психиатры часто сами психически нездоровы,
согласилось 23%, а с утверждением, что с психиатрами опасно иметь дело, так
как «есть риск, что даже здорового человека они могут признать психически
больным», согласились более 30%. Однако подавляющее большинство РБ счи-
тают, что профессия психиатра заслуживает уважения.
Как указывалось выше, важным моментом в процессе ресоциализации яв-
ляется вопрос самостигматизации больных шизофренией. Как показали наши
исследования, уровень самостигматизации психически больных в значительной
мере зависит от степени адаптированное™ больного в социуме.
Большинство больных шизофренией, адаптированных в социуме (БША), при-
держиваются мнения, что психически больные должны лечиться у психиатра.
Однако лишь 48% полагают, что выставляемый врачами диагноз достоверен.
Отношение к использованию психотропных препаратов при терапии психиче-
ских расстройств у БША двойственное. В частности, 69% считают, что при те-
рапии психических заболеваний следует использовать медикаментозные средс-
тва, будучи уверенными, что современные психиатрические препараты эффек-
тивными. Такое же количество БША полагают, что применяемые препараты
очень вредны и вызывают зависимость. Вместе с тем подавляющее большинс-
тво БША считают, что психические заболевания плохо излечиваются.
Более половины БША имеют заблуждения и придерживаются архаических
взглядов, в частности полагают, что «психически больные сталкиваются с еще
не опознанными наукой вещами», допускают, что психически больные могут
Глава 2. Психиатрия и общество
83
предвидеть будущее, заболевание может возникать от ворожбы, приворота,
порчи, а свыше 35% считают, что болезнь — это наказание за грехи.
Большинство БША полагают, что с психически больными трудно общаться,
считают их опасными и допускают, что они могут быть очень опасны. Больные
шизофренией, адаптированные в обществе, достоверно чаще, чем врачи общего
профиля и врачи психиатры, считают, что у большинства психически больных
низкие умственные способности.
Следует особо подчеркнуть, что свыше 40% БША (достоверно чаще, чем
СПО) уверены, что психически больные совершают значительно больше пре-
ступлений, чем здоровые люди, а свыше 51% считают, что психически больной
человек, как правило, заметен в толпе своим нелепым видом и поведением.
Вместе с тем лишь около 13% БША придерживаются мнения, что психически
больные вызывают раздражение.
Отношение БША к психически больным в большинстве случаев позитивно,
построено на гуманных принципах. Большинство БША полагают, что ограни-
чение прав больных должно определяться в каждом случае индивидуально.
Вместе с тем большинство респондентов высказывают мнение, что психически
больной не должен управлять транспортом, служить в правоохранительных ор-
ганах, иметь оружие и работать в сфере воспитания. Более половины БША по-
лагают, что судьбу психически больного должно решать общество, и всего лишь
40% БША считают, что психически больные не должны иметь детей.
Оценивая сегодняшнее положение дел, большинство БША полагают, что
отношение к больным в обществе во многом предвзятое, а свыше 75% респон-
дентов — что права больных часто ущемляются.
БША скептически оценивают знания врачей-психиатров: лишь 67% из них
считают, что психиатры достаточно хорошо подготовлены профессионально,
а 79% соглашаются с тем, что психиатры в своих выводах бывают субъектив-
ны. Более того, 37% респондентов полагают, что психиатры часто сами психи-
чески нездоровы, а 53% — что с ними опасно иметь дело, так как «есть риск,
что даже здорового человека он может признать психически больным». Вместе
с тем большинство БША считают, что профессия психиатра заслуживает ува-
жения.
Что касается больных шизофренией, недостаточно адаптированных в социуме
(БШН), то следует отметить: их представления несколько отличаются от пред-
ставлений больных, адаптированных в социуме.
Подавляющее большинство БШН придерживаются мнения, что психиче-
ски больные должны лечиться у психиатра. Однако лишь 37% полагают, что вы-
ставляемый врачами диагноз достоверен. Отношение к использованию психо-
тропных препаратов при терапии психических расстройств у респондентов
двойственное. В частности, 73% высказывают мнение, что при терапии психи-
ческих заболеваний следует использовать медикаментозные средства, считая
современные психиатрические препараты эффективными. Такое же число
БШН полагают, что применяемые препараты очень вредны и вызывают зависи-
мость. Вместе с тем подавляющее большинство БШН считают, что психические
заболевания плохо излечиваются.
84
Руководство по социальной психиатрии
Более половины БШН придерживаются архаических взглядов, в частности
50% из них думают, что психически больные сталкиваются с еще не опознанны-
ми наукой вещами, свыше 40% допускают, что психически больные могут пред-
видеть будущее, а 70% полагают, что само заболевание может возникать от во-
рожбы, приворота, порчи или быть наказанием за грехи.
Большинство БШН думают, что с психически больными трудно общаться,
считают их опасными и допускают, что они могут быть очень опасны. БШН
достоверно чаще, чем врачи-соматологии и врачи-психиатры, высказывают
мнение, что у большинства психически больных низкие умственные способ-
ности.
Следует подчеркнуть, что свыше 34% респондентов (достоверно чаще, чем
ВП и СПО) считают, что психически больные совершаютзначительно больше
преступлений, чем здоровые люди. Помимо этого БШН достоверно чаще, чем
психиатры и сотрудники правоохранительных органов, полагают, что психи-
чески больные вызывают раздражение и неприязнь.
Отношение БШН к психически больным в большинстве случаев позитивно,
построено на гуманных принципах. В основной своей массе респонденты пола-
гают, что ограничение прав больных должно определяться в каждом случае ин-
дивидуально. Вместе с тем большинство БШН считают, что психически боль-
ной не должен управлять транспортом, служить в правоохранительных органах,
иметь оружие и работать в сфере воспитания. Кроме того, свыше 47% полагают,
что судьбу психически больного должно решать общество, и 59% — что психи-
чески больные не должны иметь детей.
Определяя сегодняшнее положение дел, большинство БШН высказывают
мнение, что отношение к ним в обществе во многом предвзятое, а свыше поло-
вины из них считают, что права больных часто ущемляются.
БШН скептически оценивают знания врачей-психиатров: лишь 70% рес-
пондентов считают, что психиатры достаточно хорошо подготовлены профес-
сионально, а 78% соглашаются с тем, что психиатры в своих выводах бывают
субъективны. Более того, свыше 36% БШН полагают, что психиатры часто сами
психически нездоровы, а 37% — что с ними опасно иметь дело, так как «есть
риск, что даже здорового человека они могут признать психически больным».
Вместе с тем подавляющее большинство респондентов считают, что профессия
психиатра заслуживает уважения.
Таким образом, как показывают данные, приведенные выше, степень стиг-
матизации больных шизофренией различна в зависимости от принадлежности
респондента к определенной социальной группе населения, играющей важную
роль в адаптации больных в социуме.
К факторам, формирующим представление респондентов о шизофрении
как болезни, о больных шизофренией и, соответственно, влияющих на степень
стигматизации, относятся профессиональное образование, уровень подготовки
в области психиатрии и источники информации.
К факторам, определяющим отношение респондентов к больным шизофре-
нией и степень стигматизации этих больных, относятся, в первую очередь, сам
индивид и опыт его общения с больными (общение в критических ситуациях,
Глава 2. Психиатрия и общество 85
повседневное общение в силу родственных связей, профессиональных обязан-
ностей и т. д.).
Во всех исследуемых группах у части респондентов выявляются архаические
взгляды (заблуждения) на больных шизофренией, на шизофрению как болезнь
в целом и методы ее лечения.
Сотрудники отделов кадров, а также больные шизофренией, адаптирован-
ные в социуме, и больные шизофренией, недостаточно адаптированные в социу-
ме, не имеют объективных представлений о шизофрении как болезни и чаще
других респондентов допускают иррациональное, мистическое толкование пси-
хического заболевания, выходящее за рамки медицинской модели. Вместе с тем
психиатры реже представителей других изучаемых групп, и в частности своих
коллег из соматических стационаров, придерживаются архаических взглядов
(заблуждений) на психические болезни и больных шизофренией.
Врачи-соматологи проявляют низкую толерантность к больным шизофрени-
ей, дистанцируясь с ними в повседневной жизни, в личном и деловом общении.
Во всех исследуемых группах большинство респондентов полагают, что огра-
ничение прав больных должно определяться в каждом случае индивидуально.
Сотрудники отделов кадров и сотрудники правоохранительных органов до-
стоверно чаще, чем психиатры, больные шизофренией, адаптированные в со-
циуме, и больные шизофренией, недостаточно адаптированные в социуме, ог-
раничивают право больных шизофренией иметь детей, право на труд в тех сфе-
рах, где деятельность связана с риском для жизни больного или окружающих,
и возлагают ответственность за их судьбу на общество.
Родственники больных шизофренией и сотрудники отделов кадров досто-
верно чаще, чем психиатры, больные шизофренией, адаптированные в социу-
ме, и больные шизофренией, недостаточно адаптированные в социуме, согла-
шаются с жесткими мерами воздействия на психически больных — необходи-
мостью изоляции и принудительного лечения больных.
Стигматизация больных шизофренией особенно выражена в группе сотруд-
ников отделов кадров. Они наиболее часто придерживаются архаических взгля-
дов. Вместе с тем именно в этой группе наиболее часто указывают, что права
психически больных ущемляются.
Наименьшая степень стигматизации больных шизофренией выявляется
в группе врачей-психиатров.
Сотрудники правоохранительных органов достоверно реже, чем сотрудники
отделов кадров, придерживаются архаических взглядов, а их отношение к пси-
хиатрии и психиатрам более позитивное. Они чаще указывают на специфиче-
ский характер психического заболевания и принципиально дистанцируются от
психически больных в деловом общении, тем не менее не отрицают их права на
обучение в вузе и иметь детей.
Феномен самостигматизации выявляется как в группе больных шизофрени-
ей, адаптированных в социуме, так и в группе больных шизофренией, недоста-
точно адаптированных в социуме.
Большинство больных шизофренией, адаптированных в социуме, полага-
ют, что с психически больными трудно общаться, что у большинства психиче-
86
Руководство по социальной психиатрии
ски больных низкие умственные способности, и считают их опасными. Вместе
с тем 1/3 часть респондентов отмечает, что не может заболеть психическим за-
болеванием. Это обусловлено не только снижением критических функций при
шизофрении, но и нежеланием выступать в роли психически больного.
Больные шизофренией, недостаточно адаптированные в обществе, чаще, чем
представители предыдущей группы, полагают, что с психически больными труд-
но общаться, что у большинства психически больных низкие умственные способ-
ности, и реже считают их опасными (разница недостоверна). Уровень самостиг-
матизации в данной группе ниже по сравнению с больными шизофренией, адап-
тированными в социуме, однако они чаще испытывают дискриминацию.
Выраженность самостигматизации зависит от типа течения, длительности
заболевания и уровня социальной адаптации больных шизофренией.
Основные направления дестигматизации. В настоящее время редукции стиг-
мы и дискриминации психически больных уделяется все возрастающее внима-
ние. Учитывая многогранность форм стигматизации, дестигматизационная ра-
бота должна носить комплексный характер.
Целью дестигматизационной работы является формирование в обществе
правильного представления о различных проявлениях психического заболева-
ния, о лицах, страдающих психическим заболеванием, в частности шизофрени-
ей, что в конечном итоге приведет к повышению толерантности социума
к больным и их семьям.
Важным направлением дестигматизационной работы является расширение
просветительской деятельности и, в частности, работа с населением через прес-
су, радио, телевидение. Цель этой кампании заключается в том, чтобы с помо-
щью понятной и доступной информации добиваться разрушения существую-
щих предубеждений и страхов в общении с психически больными, формирова-
ния на основе полученных знаний доброжелательного отношения и понимания,
чтобы психически больные могли в дальнейшем рассчитывать, как указывает
А. Физен (2001), на «прочувствованное признание и деликатность общества».
В связи с этим психиатры и иные специалисты психиатрических служб должны
учитывать фактор влияния средств массовой информации (СМИ) на обще-
ственное мнение при обсуждении вопросов психического здоровья, их роль в
создании образа психически больного, психиатра и психиатрии в целом [Ястре-
бов B.C., 2004]. Крайне актуальной является разработка этических принципов
работы профессионалов с представителями прессы и в целом СМИ. Вместе с
тем необходимо учесть, что телевидение является наименее подходящим сред-
ством массовой информации для освещения таких сложных тем, как то: био-
психосоциальные основы психических расстройств и их лечение, поэтому спе-
циалистам предлагают выступать на радио и в других средствах массовой ин-
формации (P. Byrne, 2003).
Просветительную деятельность следует проводить с представителями раз-
личных профессиональных и возрастных групп, и в особенности среди молоде-
жи. При проведении дестигматизационной работы предпочтителен доступный
стиль изложения. К проведению дестигматизационной работы следует привле-
Глава 2. Психиатрия и общество 87
кать авторитетных лиц (не только психиатров), пользующихся большим влия-
нием у выбранной аудитории.
Как известно, образование является наиболее очевидным способом расши-
рения знаний, а следовательно, смягчения отношений и установок и влияния
на поведение. В контексте сказанного необходимо создание специальных обра-
зовательных программ, направленных на формирование правильного (реали-
стичного) представления о психических расстройствах и психиатрии в целом.
Причем, следует учитывать специфику аудитории.
Следует отметить, что наибольшие трудности представляет собой измене-
ние (увеличение количества часов) программы по психиатрии в высших меди-
цинских учебных заведениях. Как показывает практика, более чутко реагируют
на потребности практической психиатрии кафедры (курсы) дополнительного
последипломного усовершенствования (в частности, программы тематического
усовершенствования).
В программах для врачей-психиатров особое внимание должно акцентиро-
ваться на наличие самой проблемы стигматизации больных, путях их преодоле-
ния и роли родственников в стигматизации и дестигматизации психически
больных. Следует также осветить проблему самостигматизации и указать, какие
факторы ее усиливают. Следует особо подчеркнуть, что редукция психопатоло-
гических проявлений вследствие проводимой терапии не находится в прямой
зависимости с ресоциализацией психически больных.
В программах для врачей общего профиля, учитывая результаты проведенно-
го исследования, в первую очередь следует особое внимание уделить вопросам
психофармакотерапии психических расстройств, эффективности современных
препаратов, побочных действий и осложнений, возникающих при использова-
нии психотропных средств. Представляется также необходимым освещение
вопросов этиологии и патогенеза психических расстройств.
В программах для медицинских работников среднего звена психиатриче-
ских учреждений необходима доступная информация о психических заболева-
ниях, психически больном и психиатрии. Учитывая, что, по данным некоторых
авторов и настоящего исследования, эти специалисты имеют низкую толерант-
ность к психически больным, следует проводить тренинги с целью обучения их
навыкам конструктивного взаимодействия с пациентами. Необходимо усили-
вать мотивацию на активное участие в создании терапевтической среды отделе-
ния и осознание психотерапевтической роли медицинской сестры в лечебном
процессе.
В программах для медицинских работников среднего звена непсихиатри-
ческого профиля также должна быть представлена доступная и полная инфор-
мация о психических заболеваниях, психически больном и психиатрии и даны
рекомендации по уходу и наблюдению за такими больными в условиях сомати-
ческого стационара.
Учитывая, что в группе сотрудников отделов кадров стигматизация наибо-
лее выражена, для этого контингента в образовательных программах следует ак-
центировать внимание на вопросах приобретения новых (или восстановления)
трудовых навыков и трудоспособности, на результатах высококачественных ис-
88
Руководство по социальной психиатрии
следований, посвященных методам лечения и прогнозу. Следует также рассмот-
реть вопросы экспертизы временной нетрудоспособности и определения утра-
ты трудоспособности (полной или частичной).
Программы для сотрудников правоохранительных органов должны вклю-
чать законодательные основы в психиатрии: Закон «О психиатрической помо-
щи и гарантии прав граждан при ее оказании»; информацию о социально-пра-
вовом статусе психически больных; вопросы, связанные с добровольной и не-
добровольной госпитализацией, военной экспертизой, судебной психиатрией
(судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском и уголовном процессе,
принудительное лечение).
В программах, предназначенных для родственников психически больных,
помимо знаний о психическом заболевании, формах и типах течения заболева-
ния обязательно следует уделить внимание вопросам наследственности и ви-
новности родителей в возникновении у детей психических заболеваний. Родст-
венников необходимо обучать навыкам обращения с больным, включая про-
блемно-решающие тренинги и развитие навыков совладания и управления
уровнем семейного стресса.
В программах, предназначенных для пациентов, страдающих психическими
заболеваниями, также помимо знаний о психическом заболевании необходимы
рекомендации, направленные на усиление активной роли больного в процессе
лечения, реабилитации, и обучение его навыкам самоуправления. При этом
психообразование не является односторонним процессом, простой передачей
знаний от врача пассивному больному, а представляет собой интерактивное
взаимодействие профессионала и пациента [Гурович И.Я. и соавт., 2006]. Обу-
чающие пациентов специалисты в этом случае должны быть компетентными в
плане педагогического мастерства и уметь самостоятельно оценивать эффек-
тивность образовательной программы.
Дестигматизационные мероприятия следует проводить на всех уровнях —
федеральном, региональном, учрежденческом. Проблемы стигматизации и
пути их преодоления должны также обсуждаться с самими больными и члена-
ми их семей.
Мероприятия федерального уровня:
1. Разработка ведущими учреждениями страны научно обоснованной и вы-
полнимой на практике концепции дестигматизации.
2. Разработка ведущими медицинскими образовательными учреждениями
страны специальных научно-образовательных программ для специалистов в
области психического здоровья, специалистов старшего и среднего звена, за-
нятых в области здравоохранения (врачей общего профиля, медицинских ра-
ботников среднего звена, специалистов по социальной работе, социальных
работников и др.).
3. Проведение просветительской работы
3.1. Издание научно-практической литературы по стигматизации, дискри-
минации и дестигматизации лиц с психическими расстройствами для профес-
сионалов, участвующих в реинтеграции больных в общество.
Глава 2. Психиатрия и общество
89
3.2. Издание научно-популярной литературы для населения, а также для
различных социальных групп (работники отделов кадров, работники право-
охранительных органов, журналисты и др.), играющих важную роль в ресоциа-
лизации психически больных и формирующих мнение социума о психических
заболеваниях, психически больных, психиатрических учреждениях, а также для
лиц, занятых в сфере психического здоровья.
4. Проведение регулярной просветительской работы с населением через
прессу, радио, телевидение (а не только в День медицинского работника или
День психического здоровья).
5. Проведение семинаров с представителями СМИ, деятелями культуры
и другими лицами, формирующими мнение общества о психических заболева-
ниях, психически больных и психиатрических учреждениях. Причем на семи-
нарах следует обсуждать вопрос о недопустимости высмеивания в тех или иных
произведениях, передачах лиц с психическими расстройствами с целью прида-
ния этим произведениям или передачам большей пикантности.
6. Расширение сети общественных организаций пользователей психиатри-
ческой помощи; создание сети юристов, защищающих права пациентов; при-
влечение к защите прав пациентов организаций по защите прав человека.
Мероприятия регионального уровня:
1. Внедрение в программу обучения специалистов в области психического
здоровья и специалистов непсихиатрического профиля специальных научно-
образовательных программ дестигматизации лиц с психическими расстрой-
ствами.
2. Распространение научно-практической литературы по стигматизации,
дестигматизации и дискриминации лиц с психическими расстройствами среди
профессионалов, участвующих в реинтеграции больных в общество.
3. Внедрение на курсах повышения квалификации (тематическое усовер-
шенствование) различных специалистов (работники отделов кадров, право-
охранительных органов, журналисты, преподаватели средних школ и др.) спе-
циальных программ по дестигматизации лиц с психическими расстройствами.
4. Распространение научно-популярной литературы среди населения, а так-
же для различных социальных групп (работники отделов кадров, правоохрани-
тельных органов, журналисты, преподаватели средних школ и др.), играющих
важную роль в ресоциализации психически больных и формирующих мнение
социума о психических заболеваниях, психически больных, психиатрических
учреждениях, а также для лиц, занятых в сфере психического здоровья.
5. Проведение регулярной просветительской работы с населением через
прессу, радио, телевидение на региональном уровне.
6. Создание (расширение) общественных организаций пользователей пси-
хиатрической помощи; привлечение к работе организаций юристов, защища-
ющих права пациентов; привлечение к защите прав пациентов организаций по
защите прав человека.
7. Проведение социологических опросов населения с целью получения опе-
ративной информации, свидетельствующей об уровне стигматизации больных
90
Руководство по социальной психиатрии
шизофренией различными группами общества, играющими важную роль в их
ресоциализации и адаптации в социуме.
Мероприятия учрежденческого уровня:
1. Внедрение в программу повышения квалификации (тематическое усовер-
шенствование) специалистов учреждения (включая специалистов непсихиат-
рического профиля) программ дестигматизации лиц с психическими расстрой-
ствами.
2. Распространение научно-практической литературы по стигматизации,
дестигматизации и дискриминации лиц с психическими расстройствами среди
профессионалов, участвующих в реинтеграции больных в общество.
3. Проведение специальных тренингов по дестигматизации для пользовате-
лей психиатрической помощи.
4. Проведение семинаров для родственников (членов семей) психически
больных по вопросам дестигматизации (как преодолеть дискриминацию), рас-
пространение среди них профильной научно-популярной литературы.
5. Оказание помощи сторонним организациям (религиозным учреждениям,
вузам, средним учебным заведениям, подразделениям правоохранительных ор-
ганов, отделам кадров различных учреждений) в проведении семинаров по де-
стигматизации лиц с психическими расстройствами.
6. Участие в просветительской работе с населением через прессу, радио, те-
левидение. Организация просветительных акций при проведении мероприятий,
посвященных проблемам психического здоровья.
7. Создание (расширение) общественной организации пользователей пси-
хиатрической помощи; привлечение к работе организаций юристов, защища-
ющих права пациентов; привлечение к защите прав пациентов организаций по
защите прав человека.
Таким образом, дестигматизационная работа включает: усиление просвети-
тельской работы в целевых группах через СМИ; освещение вопросов стигмы в
профессиональных образовательных программах медицинских работников и
других социальных групп, играющих важную роль в адаптации больных шизоф-
ренией; расширение сети общественных организаций пользователей психиат-
рической помощи и их родственников.
Дестигматизационная работа должна носить постоянный характер и прово-
диться на федеральном, территориальном и учрежденческом уровнях.
2.4. Региональные подходы к охране психического
здоровья
Рассматриваемая в рамках социальной психиатрии многообразная эндогенно-
экзогенная и психогенная патология есть проявление сложных взаимодействий
биологических и социально-психологических (микро- и макросоциальных)
факторов. Реализация на практике комплексных научных программ в сущест-
венной степени зависит от уровня организации региональной и междисципли-
Глава 2. Психиатрия и общество
91
нарной ответственности за психическое здоровье конкретных групп, слоев об-
щества, от воплощения в жизнь широких общественно-политических преобра-
зований, а также от социально-экономических, правовых и культурных проек-
тов. Необходимо стремиться к полному восстановлению социальных функций
пациента в тесном контакте с обществом, которое обязано стать психотерапев-
тическим «костылем» человеку, преодолевающему в данный момент временную
психосоциальную изоляцию. Для этого следует перейти к радикальной реорга-
низации, модернизации и гуманизации психологических и психиатрических
служб в регионах с обязательным учетом их местных медико-демографических,
этнологических, социально-экономических особенностей и созданием опти-
мальных условий для проживания многообразных категорий граждан. Нельзя
беспредельно истязать психику людей тяжелыми социальными взрывами, об-
щественной дезинтеграцией, экологическими (в первую очередь радиационны-
ми) катастрофами, военными и межэтническими конфликтами. Альтернативой
этому должны послужить чувства единения, консолидации, взаимопонимания,
постоянно поддерживаемая на высоком уровне общественная психотерапевти-
ческая среда, умелое устранение малейшей преграды между врачом, пациентом
и здоровым обществом.
Актуальной задачей современной социальной психиатрии является разработ-
ка научно обоснованных рекомендаций по ранней диагностике, терапии и пре-
венции пограничных психических расстройств с учетом местных условий. Наш
опыт свидетельствует о правомерности соблюдения при этом двух основных со-
четающихся подходов: с одной стороны, централизации — благодаря созданию
областного (краевого), а в благоприятных условиях и регионального Центра по-
граничных состояний; с другой стороны, децентрализации — для обеспечения
более раннего выявления пограничной патологии и проведения поддерживаю-
щей терапии непосредственно «на местах» с применением унифицированных
программ реабилитации на уровне фельдшерско-акушерских пунктов и цент-
ральных районных больниц. Двадцатипятилетний опыт НИИ психического здо-
ровья Томского научного центра СО РАМН позволил разработать и внедрить на
местах 21 форму психологического и психиатрического сервисов (рис. 2.4).
Полученная информация о многообразии взаимодействия и взаимосвязи
патогенетических и саногенетических факторов на различных этапах формиро-
вания психической патологии (особенно на ее начальных стадиях) оказалась
чрезвычайно полезной при создании и внедрении в сибирских и дальневосточ-
ных условиях новых моделей функциональных подразделений. Среди них по-
мимо Центра пограничных состояний наиболее эффективными оказались:
Центр охраны психического здоровья (на промышленном предприятии), под-
вижная психотерапевтическая бригада (на базе ЦРБ), кустовой психотерапев-
тический кабинет (при районной поликлинике), поликлиника неврозов, пси-
хотерапевтический диспансер, Межведомственный центр психического здоро-
вья (областной, краевой), городская психогигиеническая консультация (для
молодых, быстроразвивающихся городов региона). В свое время многие из них
экспонировались на Выставке достижений народного хозяйства СССР и были
отмечены медалями и дипломами. Следует отметить, что эти службы функцио-
92
Руководство по социальной психиатрии
ФОРМЫ психологического
и психиатрического сервисов в Сибири,
разработанные НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН
Межведомственный
центр психического
здоровья
Городской центр
реабилитации подрост-
ков с наркоманиями и
токсикоманиями
Городская
психогигиеническая
консультация
Городская поликлиника
неврозов и личностных
расстройств
Психоаналитическая
служба (кабинеты)
Центр реабилитации
лиц, подвергшихся
радиации
Центр профилактики
пароксизмальных
состояний
Региональный
(областной, краевой)
центр пограничных
состояний
Центр КВЧ-терапии
аддиктивных состояний
Антикризисная
суицидологическая
служба
Кустовые
психодиагностические
и психотерапевтические
кабинеты
Кабинет семейного
консультирования
Центр реабилитации лиц
с посттравматическими
стрессовыми
расстройствами
Центр
сексологической
помощи
Центры психического
здоровья на промышленных
предприятиях
Сельские центры медико-
психологической реабили-
тации при алкоголизме
Психологическая служба
поддержки безработных
и бизнесменов
Служба медико-
генетического
консультирования
Психотерапевтическая
служба на взрыво- и пожаро-
опасных производствах
Передвижные
психотерапевтические
бригады, работающие
вахтовым методом по
принципу децентрализации
Центр медико-
педагогической
реабилитации детей
и подростков
Рис. 2.4. Формы психологического и психиатрического сервисов ТНЦ СО РАМН
нируют, как правило, в пределах фонда зарплаты МСЧ и других структур
местного здравоохранения, являясь экономически рентабельными. На базе
городского центра занятости населения успешно осуществляется изучение
психического здоровья безработных и создание новых форм и методов психо-
профилактической помощи этому контингенту лиц. Заслуживает упоминания
формирование системы межведомственной неотложной социально-психоло-
гической (в том числе суицидологической) помощи населению области:
особенностью этой модели является работа психиатров и психотерапевтов в
системе учреждений департамента социальной защиты. Новые технологии
преодоления алкоголизма и наркоманий разрабатываются в научно-практи-
Глава 2. Психиатрия и общество
93
ческих центрах аддиктивных и пограничных состояний в большинстве облас-
тей Сибири. Успешно функционирует Центр КВЧ-терапии для комплексного
(психотерапевтического и физиотерапевтического) разрешения алкогольных и
наркотических проблем (включая анонимное лечение). В последние годы
оправдала себя система оказания трехэтапной специализированной помощи
подросткам-наркоманам (в остром периоде — в рамках кризисного подразделе-
ния наркологического учреждения; в подостром — в структуре городского реа-
билитационного центра для подростков; в отдаленном и восстановительном
периодах — на базе загородных психопрофилакториев-санаториев с привлече-
нием к этой реконструктивной работе старших лиц из семейного окружения).
Принципы реабилитации и превенции психической патологии. Стратегия
и тактика формирования комплексных программ охраны и укрепления психи-
ческого здоровья различных популяций (производственных, этнических)
должны предусматривать специфику местных условий, их изменчивость под
влиянием социально-экономических, демографических (прежде всего мигра-
ционных), социокультуральных факторов. Весьма важен учет происходящего в
последние десятилетия патоморфоза психической патологии, изменение са-
мой систематики болезней, качественное преобразование отдельных нозоло-
гических единиц в рамках социопатологического, биопатологического и орга-
нопатологического видоизменения клинической картины заболеваний. Знание
социогенеза многих психических расстройств (в первую очередь — погранич-
ной патологии) облегчает выбор соответствующей стратегии поведения паци-
ента по линии превращения болезненно неадекватной реакции на жизненные
трудности в адекватную «продуктивную», формирования определенных возвы-
шенных целей (эретотерапия, по А.И. Яроцкому), усиленной тренировки ре-
зервных волевых ресурсов. Особого внимания заслуживают начальные (пре-
невротические, препсихопатические) состояния: в процессе коррекции вра-
чебная тактика носит превентивный характер — избегание «репрессирования»
эмоций, физического и умственного перенапряжения, «свертывание» вредных
привычек, преодоление гиподинамии, создание оптимальной «экологической
ниши» при обязательном учете возрастных, соматогенных и экзогенно-орга-
нических влияний. В этом же направлении возрастает важность комплекса ме-
дико-социальных мероприятий по укреплению семьи, действенной заботе о
подрастающем поколении, коррекции девиантного и делинквёнтного поведе-
ния среди молодежи.
С позиций региональной стратегии укрепления и поддержания психическо-
го здоровья различных групп населения важны направленные исследования эн-
догенных заболеваний и реже всего шизофрении, по-прежнему занимающей
среди психозов первое место по распространенности, прогредиентности и тя-
жести социальных последствий. Выявленная нами прогностическая роль отде-
льных характеристик преморбидной адаптации для ряда клинико-динамиче-
ских параметров показала, что глубина и темп нарастания негативных рас-
стройств зависят от социально-преморбидных признаков, отражающих качест-
во и характер межличностных контактов. Уровень преморбидной «житейской
94
Руководство по социальной психиатрии
и профессиональной компетенции» влияет на продолжительность ремиссий.
Частота госпитализаций при непрерывном течении психоза и транзиторных
психотических расстройствах зависит от характера взаимодействия больного со
средой. При приступообразном течении психоза частота госпитализаций зави-
сит, как правило, только от клинических факторов.
Качество и уровень социальных функций больных шизофренией в ремис-
сиях наряду с основными клиническими параметрами заболевания зависят
от вторичных компенсаторных образований в виде индивидуальных типов
компенсаторно-приспособительной защиты, формирование которых связано
с внутренними (характер адаптационного реагирования) и внешними (сово-
купность социально-средовых влияний) предпосылками. В результате такого
взаимодействия формируются более благоприятные (тип «гуттаперчевой
защитной капсулы» — 33%, тип «экологической ниши» — 25%) или менее бла-
гоприятные (тип «социальной оппозиции» — 16%, тип «укрытия под опе-
кой» — 26%) способы индивидуальной адаптационной защиты. Так, при типе
«гуттаперчевой капсулы» сохраняется возможность самостоятельного соци-
ального приспособления больного в соответствии с имеющимися внутренни-
ми и внешними предпосылками; при типе «экологической ниши» требуются
дополнительные внешние условия для социального восстановления больных;
при типе «социальной оппозиции» необходимо систематическое активное
наблюдение с противорецидивной терапией и системой коррекции отноше-
ний с ближайшим окружением; при типе «укрытия под опекой» необходима
клинически обоснованная биологическая терапия, систематическая диффе-
ренцированная поддержка с целью профилактики и преодоления последствий
стационарной и амбулаторной социальной депривации.
Оценка психического здоровья населения региона неразрывно связана
с изучением наркологической ситуации. Результатом исследования данной
проблемы может явиться определение реабилитационно-превентивных подхо-
дов к разработке региональной модели предиспонирующей мулыпифакториальной
ассоциации, детерминирующей формирование зависимости от алкоголя, инди-
видуального и популяционного прогноза его потребления и характера медико-
социальной интеграции в системе «индивид — группа — популяция».
Взаимосвязь интегральных клинико-динамических, социально-психологичес-
ких и конституционально-морфологических показателей позволяет дифферен-
цировать два варианта течения алкоголизма: один из них — «социально-ком-
пенсированный» — характеризуется поздним формированием основных симп-
томов, замедленным темпом прогредиентности у лиц пикнического телосложе-
ния с хорошими адаптационными возможностями и незначительными колеба-
ниями психоэмоционального фона; другой — «социально-декомпенсирован-
ный» — предусматривает выраженную прогредиентность и тяжесть заболевания
улиц астенического соматотипа с хроническим эмоциональным дискомфортом
и социально-психологической дезадаптацией. Анализ нейрофизиологических
показателей, определяющих патокинез, условия актуализации и устойчивого
состояния патодинамической доминанты алкогольной зависимости, выявляет
Глава 2. Психиатрия и общество
95
наличие характерной для больных триггерной готовности по отношению к
патологической экстеро-, интеро- и проприоцептивной импульсации из пов-
режденных невральных структур и препятствующих саногенетическому зату-
ханию болезненного влечения к этанолу. На основании этих данных разрабо-
тана принципиально новая концепция о взаимодействии органопатологиче-
ских алкогольобусловленных и алкогольсопряженных расстройств с индика-
ционно-значимыми симптомокомплексами алкоголизма (его двумя вариан-
тами течения и онтогенетическими особенностями).
При проведении патогенетически обоснованной терапии и превенции не-
вротических (неврозоподобных) патохарактерологических образований целесо-
образно соблюдение принципов преемственности в оказании специализирован-
ного сервиса, поэтапности, комплексности, строгой индивидуализации и диф-
ференцированного подхода, клинико-динамической оценки рассматриваемых
пограничных психических расстройств. Так, учитывая полиморфизм структуры
психодезадаптационных расстройств и разнообразие факторов риска при их воз-
никновении, методы профилактики включают широкий круг предупредитель-
ных мероприятий, составляющих психопрофилактический (ППК), психотера-
певтический (ПТК), психофармакологический (ПФК) комплексы в сочетании
с лечебно-физкультурным комплексом (ЛФК), рефлексо- и физиотерапией.
Психопрофилактический комплекс предусматривает анализ производ-
ственных, семейно-бытовых влияний, системы питания, времяпровождения
при участии самого обследованного, на основании чего выносится заключение
о характере внешних факторов риска дезадаптации. Они сопоставляются с лич-
ностно-типологическими особенностями индивида, что позволяет выработать
психогигиенические рекомендации по рационализации трудовой деятельнос-
ти, оптимизации отдыха, коррекции межличностных взаимоотношений, вред-
ных привычек. Пациенты осваивают доступные методы самоконтроля физио-
логических функций: дыхания, пульса, мышечного тонуса. Разъясняется при-
рода имеющихся психодезадаптационных нарушений, что формирует адекват-
ную оценку своего здоровья, нацеленность личности на коррекцию состояния.
Обследованные изменяют в соответствии с рекомендациями режим труда
и бодрствования, своевременно прибегают к активному восстановлению
(прием адаптогенов, седативных и витаминных настоев из трав).
В начале психокоррекционной работы ППК проводят индивидуально, так
как это способствует установлению на основе партнерства доверительных взаи-
моотношений медперсонала и пациента. Затем осуществляют психопрофилак-
тику по групповой методике. На практике это выглядело следующим образом.
Группы из 6—10 человек подбирались из лиц с однотипными условиями труда и
похожими структурно-динамическими особенностями состояний психической
дезадаптации. Через 2—3 психопрофилактических сеанса (на протяжении неде-
ли), когда из группы отсеивались по разным причинам некоторые члены, а ос-
тавшиеся проявляли устойчивый интерес к занятиям, тематика последних ста-
новилась более специализированной применительно к психическому здоровью:
последовательно вводились разнообразные элементы ПТК и ПФК.
96
Руководство по социальной психиатрии
Психотерапевтический комплекс проводили по принципу интенсивной
психотерапии [Семке В.Я., 1980], наиболее адекватной применительно к лицам,
проживающим в малонаселенной местности, условиях удаленности от крупных
специализированных лечебных центров. На протяжении двухнедельного курса
(10 занятий) решались задачи по коррекции эмоциональных нарушений при
осознании и «разрыхлении» аномального стереотипа реагирования, затем — по
психофизиологической регуляции.
Психофармакологический комплекс присоединялся по ходу групповых за-
нятий (ППК, ПТК) и включал адаптогены и седативные средства растительного
происхождения. Обследуемые обучались методам применения фармакологи-
ческих средств природного происхождения со стресспротекторным действием.
При неблагоприятном течении психодезадаптационных расстройств использо-
вали «дневные» транквилизаторы. Среди них предпочтение отдавали препара-
там без выраженного миорелаксирующего или сомнолентного компонента: си-
базону, рудотелю, триоксазину, грандаксину. Следует отметить, что данная
группа лекарств применялась ограниченно в связи со спецификой условий
работы: опасностью травмирования движущимися механизмами, необходимо-
стью физического напряжения и т. д. Ограничению подлежали количество (по-
ловина среднетерапевтической дозы), длительность приема (однократный или
на протяжении 2—3 дней), время назначения транквилизаторов (когда не требо-
валось трудовой мобилизации). Значительно чаще (2-3 курса по 15—30 дней) в
ПФК использовались вещества, психотропный эффект которых был иным, чем
у транквилизаторов: активаторы мозгового кровообращения, стимуляторы об-
менных и энергетических процессов в центральной нервной системе, антиок-
сиданты (циннаризин, пирацетам, липоцеребрин, трентал, аевит, глютамино-
вая кислота).
Учитывая, что рефлексотерапия выдвигается как один из перспективных
методов для коррекции психофизиологического состояния в условиях стресса,
она использовалась нами с целью профилактики состояний психической деза-
даптации. Применяли акупунктуру, микроиглотерапию и шиацу в точках обще-
го вегетотропного действия. Использование физиотерапевтических методов
основывалось на их нормализующем воздействии на психофизиологическое
состояние при экстремальных влияниях внешней среды. Они подбирались ис-
ходя из условий доступности аппаратуры, простоты методики, ее психотропно-
го спектра действия. Этим параметрам удовлетворяли гальванизация воротни-
ковой и паравертебральной областей, электрофорез по глазнично-затылочной
методике с введением средств спазмолитического ряда (но-шпа, дибазол), био-
стимулирующего (гумизоль, экстракт алоэ), психотропного (фенибут, оксибу-
тират натрия, амизил) действия, электросон, электрофорез психотропных пре-
паратов по методике электросна.
При лечении больных с невротическими расстройствами на ранних стадиях
их развития нами выделялись три этапа. На первом этапе проводилось привле-
чение больных к лечению и формирование терапевтических установок: энер-
гичная индивидуальная психокоррекционная работа с больными и их близким
окружением, подбор психофармакологических препаратов, способствующих
Глава 2. Психиатрия и общество
97
снятию аффективного напряжения, восстановлению сна. Второй этап заклю-
чался в активной психотерапии и психофармакотерапии, направленных на де-
зактуализацию осевых психопатологических расстройств. На третьем этапе
проводились социальная активация и оптимизация компенсаторно-приспосо-
бительных механизмов со смещением акцента лечебно-восстановительных ме-
роприятий на различные формы групповой психо- и социотерапевтической ра-
боты с больными и членами их семей. В заключительной части этого этапа про-
водились реадаптация и восстановление трудовой активности: возвращение к
профессиональной деятельности или учебе в условиях контроля и регулирова-
ния психического состояния реконвалесцента. Эти мероприятия начинались
после завершения основных терапевтических воздействий и заключались в пре-
дупреждении обострения заболевания.
Устранение психопатических проявлений требовало комплексного и диффе-
ренцированного подхода. Для достижения депсихопатизации требовалось при-
ложить множество усилий, поэтому первоочередной задачей реабилитационной
тактики было устранение наиболее актуальных болезненных проявлений, что по-
могало создать атмосферу доверительности между пациентом и врачом, а уже на
этой основе следующим шагом была работа по реконструкции личности. Все это
предусмотрено в специальной реабилитационной программе.
Жесткого подразделения на базисную и симптоматическую терапию мы не
проводили, так как в данном случае трудно было выделить, какую роль играет
тот или иной метод в общетерапевтическом контексте. В коррекции «ядерных»
психопатий большее значение имеет медикаментозная терапия, в коррекции
«краевых» форм — социальные мероприятия. Однако необходимо учитывать
всю условность такого подразделения. Подход носил преимущественно инди-
видуальный характер и опирался, прежде всего, на непосредственную эффек-
тивность метода. На начальном этапе реабилитации основной целью было со-
здание заинтересованной атмосферы сотрудничества, в которой бы прослежи-
валось желание пациента что-то изменить в себе и главное — вера в возможность
этого. На основе анамнестических сведений проводился совместный анализ
жизненной позиции пациента с параллельным разъяснением реакций окружа-
ющих, их возможных мотивов. Акцент делался на эгоцентрической позиции
пациента, ставящего во главу всего собственные интересы и не желающего по-
нять окружающих. Простое подчеркивание неприглядных сторон поведения
самого пациента ничего кроме раздражения и озлобленности по отношению к
врачу не давало. Поэтому предпочтительна мягкая, «понимающая», но вместе с
тем твердая позиция терапевта, активная стимуляция попыток по преодолению
негативных тенденций в поведении. В этом отношении очень наглядными были
коллективные обсуждения в кругу лиц, страдающих подобными нарушениями.
Значительное внимание уделялось нормализации внутрисемейных отноше-
ний, перестройке конфронтационных позиций на уровень взаимопонимания,
поисков компромисса. Этой же цели служили мероприятия в трудовом коллек-
тиве. Аутогенная тренировка помогала овладеть основами саморегуляции, дис-
циплинировала пациента. В силу эмоциональной неустойчивости, присущей
психопатам, стремления «сразу» достичь целей немногие из них смогли овла-
98
Руководство по социальной психиатрии
деть этой методикой в полной мере. Гипносуггестивная терапия помогала в ко-
роткие сроки устранить конверсионную, а нередко и фобическую симптомати-
ку, однако эффект от этой терапии носил кратковременный характер, так из-за
своих характерологических особенностей психопаты постоянно были склонны
провоцировать конфликтную ситуацию, которая оборачивалась обострением
симптоматики.
Медикаментозная терапия в качестве базисного средства имела ограниченное
значение, лишь смягчая конституциональные особенности. В качестве симптома-
тического средства роль лекарственных средств резко возрастала — в первую оче-
редь транквилизаторов, нейролептиков и антидепрессантов, купирующих дисфо-
рические разряды, тревогу, напряжение, бессонницу. Немаловажную роль в сни-
жении актуальности ипохондрических расстройств играли средства, стабилизиру-
ющие состояние вегетативной нервной системы. Поддерживающая терапия
включала в себя широкий арсенал средств и имела большое значение в вопросах
реабилитации, так как процесс депсихопатизации пациентов занимал продолжи-
тельный отрезок времени. Психопрофилактический комплекс включал в себя ре-
комендации по рациональной организации быта, внутрисемейных отношений,
оптимизации условий труда и отдыха с организацией физкультурно-оздорови-
тельных мероприятий. В суровых условиях Севера особое значение приобретали
курсы общеукрепляющей терапии (витаминотерапия, адаптогены), так как асте-
нические расстройства могли служить непосредственным толчком к очередной
декомпенсации. В инволюционном возрасте широкое применение имели веге-
тостабилизаторы, ноотропы, средства, улучшающие мозговое кровообращение.
Терапевтическая тактика имела различия в объеме и направленности в зави-
симости от того, на каком уровне она осуществлялась. На первом уровне, при
непосредственной близости к рабочему месту и возможности общения с члена-
ми семьи, существовали наилучшие возможности для психосоциальных воз-
действий. Возникавшая при этом сложность состояла лишь в относительной
кратковременности пребывания на производстве выездной бригады и необхо-
димости охвата реабилитационными мероприятиями значительных континген-
тов больных. На втором уровне и особенно третьем возможности индивидуаль-
ного подхода значительно возрастали. Кроме того, пациент оказывался вне пре-
делов повседневного окружения, психотравмирующеи ситуации, что помогало
процессу «разрыхления» и переформирования патологического стереотипа.
Пациент, оказавшись в стационаре, мог больше времени посвящать проведе-
нию оздоровительных мероприятий, овладению методик саморегуляции. В це-
лом эффективность реабршитационных мероприятий, учитывая всю сложность
при затяжных формах пограничных состояний, следует признать достаточно
высокой — 62%, а применяемые реабилитационные программы адекватными
в условиях севера Сибири.
Реабилитация и режимы наблюдения в клинике пограничных состояний.
В последние десятилетия эта проблема привлекают все большее внимание пси-
хологов, педагогов, социологов, общественных деятелей различных стран.
Системный подход позволяет комплексно решать многие научные проблемы,
Глава 2. Психиатрия и общество
99
среди которых следует упомянуть и экологические. Реабилитация, если ее рас-
сматривать с экологических позиций как процесс, ускоряющий саногенез, мо-
жет быть представлена как биопсихосоциальная система. Реабилитация на-
правлена на достижение определенной цели (восстановление — полное или
частичное — личностного и социального статусов больного) путем опосредо-
ванного влияния на личность с учетом клинико-биологических, психологиче-
ских, социальных факторов саногенеза. В «большой» психиатрии данная реа-
билитационная концепция считается достаточно разработанной [Кабанов
М.М., 1978, 1985; Красик Е.Д. и соавт., 1981]. В пограничной психиатрии в
этом направлении сделаны лишь первые шаги; развитие реабилитационной
системы в клинике пограничных состояний не может, на наш взгляд, двигаться
по пути механического перенесения принципов «большой» психиатрии в «ма-
лую». Это связано с тем, что по отношению к больным психозами акцент в ре-
адаптационной работе ставится на охранительных, а порой и ограничительных
режимных и лечебных мероприятиях, в то время как при пограничных состоя-
ниях направленность этих воздействий является активизирующей, адресуется
к личности пациента, делает его в большей степени ответственным за исход
заболевания [Семке В.Я., 1978]. Такие реабилитационные принципы, как
партнерство, индивидуальный подход, мобилизация ресурсов личности и ее
микросоциального окружения, должны использоваться в пограничной пси-
хиатрии более интенсивно и дифференцированно.
Данные соображения побудили нас предпринять попытку создания единой
системы режимов наблюдения, реабилитации для пограничной психиатрии.
В качестве ее основы, системообразующего фактора и конечной цели подразу-
меваются индивидуально-личностные особенности пациента, его пре- и пост-
морбидные качества. При этом главным считается функционально-динамичес-
кий принцип, отражающий состояние системы «человек — среда». В соответст-
вии с ведущим этиопатогенетическим фактором выделяются сферы, на которые
направляется основное внимание врача. Всего выделены три функционально-
динамических состояния: кризисное, базисное и регредиентное. Для каждого
из них были разработаны соответствующие режимы наблюдения (рис. 2.5).
Рис. 2.5. Режимы
наблюдения и реабилитации
в пограничной психиатрии
—
КРИЗИСНЬ
Психогенный 1
<к„)
Соматический 1
Внутренний 1
0V
птк
>s
_Q
X
О
со
<
ш
ПФК.ПТК
ЛФК 1
-Q
з:
•-
LU
^
3
О- 1
РЕГ
ппк|
100
Руководство по социальной психиатрии
Первый режим — «кризисный» (К), или «острый» — предназначен для состоя-
ний, при которых имеется нестабильное равновесие, чреватое возможными изме-
нениями течения заболевания, осложнениями. В зависимости от источника кри-
зиса мы вьщеляем два варианта болезненных состояний: первый имеет в своей
основе соматические и экзогенно-органические воздействия (Кс), второй
обусловлен психогенными причинами (Кп). При каждом из них усиленное на-
блюдение адресуется к соматической или психической сфере. При всей условнос-
ти подразделения оно оправдано в интересах дифференциации наблюдения и вы-
бора адекватной реадаптационной тактики. Указанный режим предназначен для
пациентов с ауто- и аллодеструктивными тенденциями ввиду их потенциальной
опасности для себя и окружающих. В связи с этим возможно введение ряда огра-
ничений (3), например, на перемещение и контакты внутри и вне отделения.
Второй режим наблюдения — «стабильный», или «стационарный» (С) — при-
меняется для случаев с неизменностью клинических проявлений, в которых бо-
лезнь заняла место стабилизирующего элемента. Характерны периоды времен-
ного ухудшения состояния, связанные с психогенными или метео-, физиоген-
ными влияниями. В этой стадии состояние может заостряться до кризисной
выраженности, что требует непрерывного наблюдения. В целом же постоянно-
го наблюдения не требуется, и информацию о состоянии пациента медперсонал
получает в процессе ежедневных контактов с ним.
Третий режим — «регредиентный» (Р) — предназначен для лиц, у которых
отмечается обратная динамика болезненных расстройств, вплоть до их полного
устранения (реконвалесценция), переход от острого к базисному состоянию —
болезненному (но компенсированному) или неболезненному. Данный режим
наблюдения подразумевает более активную позицию самого больного, что вы-
ражается в форме самонаблюдения и самоотчетов, усиленной тренировки ре-
зервных возможностей и участия в сложном процессе социальной реконструк-
ции, мобилизации саногенных механизмов.
Комплекс реабилитационных мероприятий находится в строгом соответст-
вии g описанными нами выше режимами наблюдения. В целом представленная
система входит составным структурным элементом в более широкую программу
коррекции социальных отношений, имеющей своей центральной направлен-
ностью личность индивида. Концепция реабилитации применительно к про-
блемам пограничной психиатрии должна служить идее «цельности» индивида,
тесному взаимодействию «биологического» и «социального» в сущности болез-
ни человека. Эти вопросы должны рассматриваться макроскопически (система
реабилитации как целое) и микроскопически (детальное изучение каждой из
подсистем).
Режим реабилитации для «кризисных» больных предполагает терапевтиче-
ское воздействие, ориентированное преимущественно на соматическую или
психическую сферу. Он ориентирован на охранительные мероприятия в преде-
лах отделения пограничных состояний. Это достигается применением психоте-
рапевтического (рациональная, корригирующая психотерапия) и фармаколо-
гического комплексов. Режим реабилитации для «базисных» больных преду-
сматривает традиционное медикаментозное воздействие (в зависимости от
Глава 2. Психиатрия и общество
101
структуры психопатологического синдрома). Предпочтение отдается таким ле-
карственным формам, как настойки, экстракты. Широко применяется физио-
терапия. Данный режим рассматривается нами как лечебно-активирующий. Из
психотерапевтических методов воздействия здесь показаны все традиционные
методы с акцентом на личностно-ориентированную терапию (со средней ин-
тенсивностью ее воздействия). Показаны сеансы рефлексотерапии, дыхатель-
ной гимнастики, закаливания и усиление элементов ППК. В пределах этого ре-
жима находят эффективное использование разработанные нашим коллективом
восемь программ реабилитации пограничных больных.
Третий режим реабилитации предусматривает изменение позиции больного
от пассивно-акцептивной при кризисном состоянии до активной, партнерской в
случае достижения регредиентного этапа динамики. Этот режим имеет ряд осо-
бенностей. Доля ответственности пациента за исход заболевания становится мак-
симальной. Предполагается активизирующий характер воздействия с привлече-
нием интенсивных терапевтических методик (в том числе и личностно ориенти-
рованной психотерапии): это занятия физической культурой, водные процедуры,
гидротерапия, трудотерапия со значительными нагрузками и др. Заметную роль
начинает играть проводимая совместно с медицинскими психологами «семейная
психотерапия». Основной целью данного режима являются стабилизация достиг-
нутого улучшения, развитие саногенных механизмов, закрепление новых навы-
ков общения, увеличение резервных возможностей личности.
Комплекс реабилитационных мероприятий, включая лечебные режимы на-
блюдения, должен рассматриваться сквозь призму «терапевтической среды»,
понимаемой как система направляемых взаимоотношений, складывающихся
между пациентом и его непосредственным окружением (персонал лечебного
учреждения, семья, производственный коллектив). Данная система является
одним из структурных элементов более широкой системы социальных отноше-
ний. Реализуемые в условиях Центра пограничных состояний принципы диф-
ференцированного ухода, наблюдения и реабилитации служат качественному
улучшению организационной и лечебно-профилактической помощи. Это по-
зволяет полнее соблюдать принципы индивидуального подхода, комплекснос-
ти воздействия, поэтапности основных реадаптационных и реабилитационных
мероприятий, строгого учета клинических и психофизиологических парамет-
ров, а также соматогенных, органических и возрастных наслоений, способству-
ющих фиксации отдельных симптомов. В целом предложенная модель регио-
нального Центра пограничных состояний и реализуемые на ее основе принци-
пы реадаптации и ресоциализации больного обнаружили эффективность лечеб-
но-профилактических воздействий в 92,3% случаев пограничной психической
патологии.
Промышленное освоение Сибири связано с необходимостью трудовой дея-
тельности в субэкстремальных и экстремальных природных условиях.
Различные экзогенные вредности малой и средней интенсивности ведут к
дестабилизации функций организма человека, что проявляется на донозоло-
гическом уровне в неспецифических экстранозологических реакциях психи-
102
Руководство по социальной психиатрии
ческой адаптации/дезадаптации. Из социальных характеристик внешней сре-
ды, влияющих на валеологические (оздоравливающие) параметры жизни сов-
ременного человека, наиболее значимыми представляются производственные
и семейные стрессы, демографический прессинг, географическая и социаль-
ная мобильность, социокультуральные различия. Современные темпы разви-
тия народного хозяйства выдвинули перед медицинской наукой и практикой
вопрос о «психическом здоровье здоровых», охране человека от многообразия
негативных климатогеографических и социально-психологических воздейс-
твий, способствующих формированию разнообразной пограничной психи-
ческой патологии. Рассматривая региональный аспект проблемы погранич-
ных состояний, нужно учитывать, что медико-демографическая специфика
восточного региона страны далека от благополучия. Здесь совершенно не при-
годны многие традиционные подходы к оценке состояния психического здо-
ровья населения: экологические особенности Сибири и Крайнего Севера ока-
зывают серьезное влияние на структуру заболеваемости и болезненности, вос-
производство коренных жителей и мигрантов, динамику адаптационных про-
цессов, уровень трудоспособности различных профессиональных групп.
С учетом многофакторной природы пограничных состояний в их изучении
важен системный подход с использованием трех взаимосвязанных и взаимообо-
гащающих методов: клинико-эпидемиологического (позволяющего оценить «ве-
личину проблемы»), клинико-динамического (с акцентом на анализе ранних,
«донозологических» проявлений — на одном полюсе, и затяжных, труднокура-
бельных — на другом) и реабилитационного (являющегося, по нашему мнению,
основополагающим, поскольку он замыкает на себе результаты эпидемиологи-
ческих и динамических исследований). В соответствии с данными, полученными
в результате широких клинико-патогенетических сопоставлений, нами выдвину-
та гипотеза, согласно которой имеющие место экологические особенности севера
Сибири влияют на ход эволюционного процесса в местной популяции.
В качестве теоретико-методологической платформы рассмотрения погра-
ничной патологии оправдан экологический базис, позволяющий с позиций
системного анализа изучать как сугубо внешнесредовые климатогеографиче-
ские и производственные влияния, так и личностно-типологические характе-
ристики индивида. Практическое воплощение концепции предболезни отражено
в типологии психоадаптационных состояний. Обнаружены две тенденции в их
динамике: к полному устранению возникших аномально-личностных реакций
с их флюктуацией на уровне психического здоровья и, напротив, к затяжному,
торпидному течению. Диалектическое единство биологического и социального
в генезе пограничных состояний, а также механизмов «полома» и восстановле-
ния предусматривает последовательное разрешение следующих задач: поиск
критериев ранней диагностики ППР; выявление факторов риска их возникно-
вения; раскрытие механизмов хронизации болезненного процесса и перехода в
затяжные формы; разработка новых подходов к реабилитации и профилактике
пограничных состояний, их своевременной коррекции и предупреждению ин-
валидизации. По ходу динамики саногенетические и патогенетические факто-
ры могут меняться местами, определяя необходимость комплексных терапевти-
Глава 2. Психиатрия и общество
103
ческих и профилактических мероприятий. Клинико-эпидемиологическое
и клинико-динамическое обследование больших групп населения сибирского
региона обнаруживает возрастание роли соматогенного фактора в формирова-
нии пограничной патологии: появление псевдосоматических «масок» неврозов
и личностных расстройств, полиморфных психосоматических картин (функци-
ональных кардиопатий, канцерофобических, кардиофобических, астенодепрес-
сивных симптомокомплексов), рассматриваемых нами в рамках экстранозоло-
гической психиатрии и с обязательным учетом профессиональных, возрастных,
этнокультуральных и климатогеографических показателей.
Теоретико-методологический подход к оценке состояний психического здо-
ровья и начальных проявлений ПНПР позволяет рекомендовать для практиче-
ского здравоохранения дифференцированные реабилитационные и профилакти-
ческие мероприятия. Патогенетически обоснованной терапией невротических
(неврозоподобных) и патохарактерологических состояний предусмотрено адек-
ватное сочетание социальных (социотерапевтических, психофармакологических,
биологических) воздействий, усложняющихся по мере нарастания выраженности
и стойкости личностных нарушений. На ранних этапах показано включение пси-
хотерапевтического комплекса, при подострой и затяжной динамике — направ-
ленное преобладание микросоциальной (производственной, семейной) среды,
отношения личности к своей болезни и позиции в обществе, а также медикамен-
тозное изменение реактивности организма (с помощью психотропных средств),
рефлексотерапия, ЛФК. Другим новым элементом является внедрение приемов
«интенсивной психотерапии». Она предусматривает достижение максимального
лечебного эффекта в минимально короткие сроки за счет реализации механизмов
социально-психологической защиты пациента путем многоканального воздейс-
твия на ключевые переживания невротической личности, преодоления патоген-
ных установок и включения саногенетических ресурсов. Помимо традиционных
психотерапевтических методик используются эриксонианский гипноз, недирек-
тивная групповая психотерапия по методу Роджерса, гештальт-терапия, нейро-
лингвистическое программирование, когнитивная психотерапия, методика ин-
тенсивного проведения групповой психотерапии («психотерапевтический мара-
фон»). В последнее время успешное применение нашла КВЧ-терапия психоген-
ных (прежде всего алгических) состояний. Как показала практика, такой подход
наиболее адекватен применительно к пациентам из сельских, отдаленных от об-
ластного центра районов, у которых диагностируются, как правило, подострые и
затяжные формы пограничных состояний.
Исходя из многолетнего опыта динамического изучения большой группы
больных, предложены принципиально новые режимы наблюдения, реабилита-
ции и оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий в клини-
ке пограничной психиатрии. В основу систематики режимов наблюдения поло-
жен функционально-динамический принцип, отражающий состояние пациента
в зависимости от превалирования внешних или внутренних факторов: режим
«кризисный» (или «острый»), чреватый возможными изменениями течения забо-
левания, осложнениями; «стабильный» или «базисный», в котором болезнь заня-
ла место некоего стабилизирующего элемента за счет изменения социального
104
Руководство по социальной психиатрии
статуса; «регредиентный» — предназначен для лиц с обратной динамикой болез-
ненных расстройств (в стадии реконвалесценции) или же с переходом от острого
к стационарному состоянию (болезненному). Режимы реабилитации основаны
на соответствующих им режимах наблюдения и логически вытекают из данных
клинико-динамического анализа: так, для «кризисных» больных режим заключа-
ется в усиленном наблюдении с акцентом на соматической и психической сферах
и преимущественной ориентации на охранительные мероприятия; для «базис-
ных» больных — лечебно-активирующий (с личностно-ориентированной тера-
пией, по преимуществу средней интенсивности воздействия); для «реконвалес-
центов» — привлечение терапевтических методик большой интенсивности воз-
действия, основной целью которого является закрепление навыков общения,
увеличение «запаса прочности». Эффективность терапии оценивается по двум
группам критериев — объективным (компенсация как временное улучшение за
счет проведенного лечения при невозможности устранения главного патогенети-
ческого фактора) и субъективным (десенсибилизация как полное выздоровление
благодаря устранению действия патогенного начала).
В целом ранняя диагностика и адекватная психопрофилактика состояний
психической адаптации и дезадаптации позволяют существенно снизить пока-
затели заболеваемости различными формами психической и соматической па-
тологии, уменьшить трудопотери у лиц, работающих в экстремальных и эколо-
гически неблагоприятных условиях, повысить эффективность применяемых
лечебно-профилактических программ. Важное место в этом процессе должна
занять психотерапевтическая наука, которая пока даже на путях стремительно
развивающейся реконструкции не достигла еще необходимых рубежей. Нужны
новые медицинские и общественные импульсы, направленные на реализацию
идей профилактики отечественной психиатрии: это позволит своевременно
предупредить развитие психической патологии, укрепить социально-психоло-
гический климат в рабочих коллективах, снизить трудопотери в сферах обще-
ственного производства, укрепить психическое здоровье населения региона
и повысить духовный уровень российского народа.
2.5. Социально-психиатрические аспекты миграции
Распад Советского Союза стал одним из наиболее значительных событий XX в.
Возникшие в результате этого новые независимые государства столкнулись с
рядом серьезных политических, экономических и социальных проблем. Среди
них особое место занимает проблема мигрантов и вынужденных переселенцев.
Как известно, миграция (перемещение, переселение) населения имела мес-
то на протяжении всего периода развития человечества. Еще в 695 г. до н. э.
после завоевания ассирийским царем Сеннахерибом части Синайского полуос-
трова около 50 тыс. местных жителей были вынуждены спешно покинуть свои
жилища и перебраться в Египет. В IV в. н. э. свыше 300 тыс. готов бежали на
земли Рима от нашествия гуннов. В VIII—IX вв. в результате вторжения викин-
гов в Британию свыше 40 тыс. аборигенов покинули страну и перебрались во
Глава 2. Психиатрия и общество
105
Францию. Одним из наиболее значительных исходов сопровождался Первый
крестовый поход, во время которого свыше 500 тыс. мусульман (арабов и турок)
были изгнаны со святых мест. Массовым бегством местного населения сопро-
вождалось вторжение монгольских полчищ в страны Азии и Европы, где после
их нашествия не оставалось мирного населения. Завоеватели либо порабощали
побежденных, либо сжигали их на кострах.
Покидать свое жилье людей вынуждали не только войны, возникавшие на
религиозной и национальной почве, но и различные эпидемии особо опасных
инфекций (главным образом это была чума). Но в отличие от других чрезвычай-
ных ситуаций, после окончания эпидемии выжившие вновь возвращались
в свои дома.
В части случаев миграция носила добровольный характер: с незапамятных
времен сотни и тысячи людей в поисках лучшей жизни колесили по странам и
континентам. Иногда миграция имела планомерный и целенаправленный ха-
рактер (такие перемещения значительного количества населения имели место и
в недалеком прошлом — в частности, в нашей стране это было освоение целин-
ных земель, строительство Байкало-Амурской магистрали и др.).
В большинстве случаев к беженцам и вынужденным переселенцам отно-
шение было, в лучшем случае, настороженным, а порой и враждебным. Лишь
крайне редко правители стран усматривали в переселении благо. Так, король
Пруссии Фридрих II, заинтересованный в увеличении населения своего коро-
левства, в 1751 г. объявил свободный въезд в страну беженцев любого вероис-
поведания. После Второй мировой войны, когда в силу не зависящих от них
обстоятельств сотни тысяч людей оказались вне мест своего постоянного про-
живания, международное сообщество пришло к пониманию необходимости
выработки и проведения в жизнь гуманного подхода к проблемам беженцев.
Этот подход был сформулирован в Конвенции Организации Объединенных
Наций 1951 г. и Протоколе к ней, подписанном в 1967 г., и воплощен в поли-
тике «открытых дверей», провозглашенной государствами Европы и выража-
ющейся в предоставлении убежища лицам, подвергшимся преследованиям
у себя на родине.
С начала 80-х гг. внутренние конфликты, гражданские войны и разрушение
социально-экономических устоев привели к дальнейшему расширению масш-
табов проблемы беженцев. Массовые миграции наблюдались из таких африкан-
ских стран, как Бурунди, Чад, Сомали, Судан, Либерия, Мавритания. Более
5 млн человек бежали из Афганистана и более миллиона — из стран Юго-Вос-
точной Азии в соседние страны. В Европе имели место массовые выезды
из Болгарии (этнические турки), Польши, Румынии и других стран [Хорват-
ЛиндбергД., Мизерес Д., 1992].
С распадом СССР началось одно из самых больших перемещений населе-
ния в XX столетии: 60 млн бывших советских граждан неожиданно оказались за
пределами своей Родины, и среди них 25 млн русских [Лысенко Б., 1998].
По данным ООН, с 1989 г. по настоящее время около 9 млн граждан были
вынуждены сменить свое место жительства в связи с вооруженными конфлик-
тами. Из них 3-4 млн бежали от гражданских войн из Азербайджана (Баку,
106
Руководство по социальной психиатрии
Сумгаит, Нагорный Карабах), Грузии (Южная Осетия, Абхазия), Чечни, а так-
же Таджикистана и других государств Средней Азии.
Большая часть указанных лиц устремилась в центральную Россию, причем
основные потоки беженцев проходили через Москву, оседая в ней.
Отсутствие в это время в России правовых и нормативных документов1, оп-
ределяющих положение беженцев, ограниченность финансовых средств, недо-
статочность необходимого опыта в обустройстве беженцев и в связи с этим не-
организованный, непрофессиональный подход в работе с ними способствовали
скоплению и большой скученности беженцев в местах, не приспособленных
для проживания, и их длительному бедственному положению. Все вышепере-
численное в конечном итоге приводило к ухудшению социальной адаптации
беженцев.
Как известно, многие юридические нормы, связанные с миграцией, в на-
шей стране были разработаны и приняты после 1991 г. Тогда же были созданы
основные правительственные (федеральные и территориальные) органы по де-
лам мигрантов и беженцев, стали проводиться меры, направленные на их интег-
рацию в новых условиях (социальная защита, создание центров временного
размещения, центров реабилитации, рабочих мест).
Таким образом, смена социально-экономического и политического уст-
ройства общества для многих миллионов человек оказалась чрезвычайной ситуа-
цией, превратившей их (порой в связи с реальной угрозой для жизни) в бежен-
цев (или вынужденных переселенцев), вынужденных не только изменить уклад
жизни, но и покинуть место своего постоянного проживания.
Мигранты и вынужденные переселенцы давно привлекали внимание
психиатров, так как у них чаще обнаруживаются психические расстройства
и отклонения, чем в общей популяции. Помимо психических отклонений,
специалистами изучались социальные и средовые факторы, влияющие на
миграционную активность и формы миграционного поведения. В целом ана-
лиз литературы показывает, что до 80-х гг. прошлого столетия значительная
часть работ была посвящена миграционному поведению лиц, страдающих
различными психическими заболеваниями.
Начиная с 80-х гг., в особенности после распада Советского Союза и последо-
вавшего за ним развала социалистического лагеря, специалисты наиболее актив-
но стали изучать психические расстройства, которые возникают у мигрантов и
вынужденных переселенцев из зон этнических конфликтов и боевых действий
[Бейкер Р., 1983; Хитч П., 1983; Мехран С, 1987; Филей Р., Рейнольде Дж., 1987;
БерриДж., 1988; МизересД., 1988;Хорват-ЛиндбергД., МизересД., 1992 и др.].
Прежде чем перейти непосредственно к описанию психических расстройств,
которые возникают у мигрантов и вынужденных переселенцев, необходимо
сказать, что в возникновении данных заболеваний важную роль играет оценка
личностью складывающейся политической и социально-экономической ситуа-
ции и прогнозирование последствий проводимой властями политики.
1 Россия присоединилась к «Конвенции ООН о статусе беженцев от 1951 г.» и к «Допол-
нительному протоколу от 1967 г.» лишь в 1992 г.
Глава 2. Психиатрия и общество
107
Следует отметить, что в части случаев происходит недооценка опасности со-
здавшейся конфликтной ситуации. Это, как правило, обусловлено экстраполи-
рованием существующих в микросоциальной среде благожелательных, добро-
соседских отношений на обстановку, которая в целом складывается в том или
ином населенном пункте. Мелкие стычки и конфликты этими лицами воспри-
нимаются как единичные, из ряда вон выходящие случаи, не имеющие к ним и
их семьям непосредственного отношения. Впоследствии именно эти лица в
большинстве случаев оказываются в эпицентре межэтнических конфликтов и
боевых действий. Как правило, они воспринимают возникшую ситуацию как
«совершенно неожиданную и непрогнозируемую».
В данной группе решение покинуть место постоянного проживания принима-
ется быстро, так как предмиграционный период в большинстве случаев кратко-
временен и предмиграционное поведение представляет собой бегство от непо-
средственной угрозы и обусловлено конкретными внешними обстоятельствами.
Все мысли и действия беженцев этой группы обычно направлены исключи-
тельно на свое физическое спасение и спасение жизни своих близких. Невоз-
можность избежать нависшей субъективной угрозы и объективной опасности
приводила к ограничению выбора пути спасения. Часть мигрантов из этой груп-
пы не успевает взять с собой даже документы, личные вещи, теплую одежду
и предметы первой необходимости.
Следует отметить, что реальная интенсивность стрессового воздействия
у указанных лиц высока и находится за пределами сферы их жизненного опыта.
Вышеуказанные факторы ограничивают возможность выработки защитных ме-
ханизмов, направленных на редукцию страха, тревоги и беспокойства.
Лица данной группы после отъезда из зоны конфликтной ситуации обнару-
живают нарушения, отражающие разную глубину расстройств — от психологи-
ческого до психопатологического регистра.
Клинические варианты психических расстройств у беженцев. Психологический
шок. Внешне лица, перенесшие психологический шок, немногословны, выгля-
дят сосредоточенными, тоскливыми, а иногда апатичными. Вместе с тем они
воспринимают окружающую действительность фрагментарно, будучи неспо-
собными создать в своем представлении ее целостную картину и предпринять
необходимые действия. По сути дела, здесь имеет место преходящая психичес-
кая беспомощность, а поведение пострадавших определяется поведением окру-
жающих (поступают «как все», а не по собственному разумению).
Хотя сами пострадавшие жалоб на свое здоровье не высказывают, тем не
менее они испытывают трудности в сосредоточении, не могут концентрировать
внимание на собеседнике и теме разговора, порой не понимают задаваемые
вопросы (расценивая их как сложные). Пострадавшие указывают, что когда они
предоставлены самим себе, то ни о чем не думают, в голову приходят лишь раз-
розненные, не связанные между собой мысли. Временами непроизвольно в во-
ображении «прокручиваются» различные эпизоды чрезвычайной ситуации
(ЧС), которые вынудили их покинуть место своего постоянного проживания.
Причем пострадавшие отмечают, что сам момент ЧС они воспринимают как
событие, не имеющее к ним непосредственного отношения. В этот момент
108
Руководство по социальной психиатрии
у них не бывает чувства страха, а имеет место чувство отчуждения от происходя-
щих событий — они ощущают себя сторонними наблюдателями. Обращает вни-
мание на себя и тот факт, что во время ЧС нарушается последовательность фик-
сации имевших место событий. Беженцы обычно уверены в том, что они помнят
все события, которые имели место при ЧС, однако в последующем зачастую
вспоминают эти события только фрагментарно, путая их последовательность.
Более того, иногда беженцы не могут вспомнить не только произошедшее собы-
тие, но и какие действия они предпринимали во время ЧС.
Необходимо отметить, что в период психологического шока человек нахо-
дится в остром кризисе, и в его сознание нельзя проникнуть ни на когнитив-
ном, ни на эмоциональном уровне [Кульберг Ф., 1984].
Реакции горя. Лица, у которых расстройства имеют характер реакции горя,
также немногословны, выглядят сосредоточенными, ушедшими в свои мысли и
переживания. Однако они достаточно хорошо ориентированы в окружающей
действительности, способны отслеживать смену ситуации. Несмотря на то, что
сами они активно жалоб не высказывают, их, как правило, удается «разгово-
рить». Имеют место нарушения сна — затруднение при засыпании, частые ноч-
ные пробуждения, кошмарные сны, ранние просыпания с чувством тревоги.
Беженцы отмечают подавленность, тоску, чувство тяжести за грудиной, слезли-
вость. Одновременно с этим наблюдаются головокружения, ухудшение аппети-
та, похудание, мышечная дрожь, похолодание конечностей, потливость.
В ряде случаев перечисленные выше расстройства протекают на фоне выра-
женного внутреннего напряжения и тревоги с чувством безысходности и отчая-
ния. Расстройства сна в этих наблюдениях носят более стойкий характер. Как
правило, мигранты начинают жаловаться на то, что после сна не ощущают себя
отдохнувшими и бодрыми, а кошмарные сновидения и частые пробуждения из-
нуряют их. Они также отмечают преобладание в течение дня сонливости (в осо-
бенности по утрам) и снижение трудоспособности. Воспоминания о чрезвы-
чайной ситуации возникают постоянно, и от них трудно бывает отвлечься.
Параноидные реакции. В этих случаях преобладают чувство страха за свою
жизнь, опасения физической расправы, насилия. В знакомой и привычной об-
становке степень выраженности страха уменьшается, однако в общественных
местах (на улице, в магазине, транспорте), где имеется большая вероятность
«опознания по внешним признакам» (речь, внешний облик, манера поведения),
страх резко усиливается и начинает определять характер их поведения. В связи
с этим такие люди начинают менять маршрут своего передвижения, добираются
до дома окольными путями, скрываются в семьях доброжелателей. Среди своих
знакомых и соседей, а также в толпе и при встрече с незнакомыми людьми они
видят «преследователей», начинают с подозрением относиться к словам и дейст-
виям окружающих.
Примером параноидной реакции может служить симптоматика, развив-
шаяся у женщины армянской национальности, 60 лет, проживавшей в г. Баку,
которая во время трагических событий (погромов) в течение 10 дней скрыва-
лась у соседей, прячась под кроватью. Когда родственники вывезли ее в Мос-
кву, она продолжала испытывать страх, боялась покинуть помещение, пойти
Глава 2. Психиатрия и общество
109
в столовую, поликлинику, магазин. Выходила только в сопровождении близ-
ких ей людей. Присматривалась к лицам, идущим ей навстречу, останавлива-
лась, отказывалась войти в метро, если видела группу черноволосых молодых
людей, заявляла, что они говорят по-азербайджански и что могут ее убить.
Объяснения и уговоры ее не разубеждали. В кругу беженцев чувствовала себя
в безопасности, страх исчезал, высказывала критику в отношении своего по-
ведения и предположение, что сирийцев приняла за азербайджанцев, что на-
прасно испугалась. Однако подобные явления у нее повторялись вновь на
протяжении почти трех месяцев.
У части этих лиц на фоне имеющихся расстройств возникают панические
приступы. Стержнем этих приступов выступает выраженное чувство страха
смерти. Причем, как полагают больные, смерть в этих случаях может наступить
от «внутренних причин» — «не справится и остановится сердце», «не хватит воз-
духа». Реже приступы паники проявляются чувством страха сойти с ума. При-
ступы часто сопровождаются ощущением нехватки воздуха, одышкой, выра-
женной тахикардией (а иногда и тахиаритмией), повышением артериального
давления, тремором конечностей и ощущением их онемения, выраженной пот-
ливостью.
Данные приступы, равно как приступы, возникающие в рамках паническо-
го расстройства, появляются внезапно, длятся от 3 до 30 мин и в части случаев
заканчиваются обильным мочеиспусканием (иногда также отмечается и жид-
кий стул). В большинстве случаев, как полагают сами больные, панические
приступы возникают спонтанно, без предвестников. Однако, как показывают
наши наблюдения, в тех случаях, когда панический приступ заканчивается
обильным мочеиспусканием, за несколько дней до начала приступа отмечается
уменьшение количества выделяемой мочи (при сохранении прежнего уровня
потребления воды).
Генерализованное тревожное расстройство. Лица, страдающие генерализо-
ванным тревожным расстройством, сами активно жалоб на свое здоровье не
предъявляют («ничего не болит»). Однако в беседе, когда врач привлекает вни-
мание пациентов к их самочувствию, они отмечают постоянное присутствие
тревоги, гнетущего чувства неопределенности, высказывают опасение за свое
будущее и будущее своих близких. Имеет место постоянная готовность к тому,
что произойдет что-то «плохое и непоправимое». Чувство тревоги, как правило,
наиболее выражено по утрам; во второй половине дня оно уменьшается, вновь
усиливаясь в вечернее и ночное время. Беженцы указывают также на ухудшение
сна (особо отмечая трудности при засыпании), сонливость по утрам и снижение
работоспособности.
При осмотре обращают на себя внимание напряженно-тревожный взгляд,
общая настороженность, недоверие к собеседнику. Темп речи обычно ускорен,
голос незначительно модулирован, лишен индивидуальной окраски; беседа
имеет характер монолога. Движения и жесты быстрые, суетливые, несколько
угловатые; имеет место постоянное напряжение мышц конечностей, иногда
тремор рук в усложненной позе Ромберга. У части больных наблюдаются голо-
вокружение, ощущение «замирания сердца», тахикардия, незначительное по-
110
Руководство по социальной психиатрии
вышение артериального давления, диспноэ, преходящие расстройства желу-
дочно-кишечной системы.
Тревожно-депрессивные расстройства. Тревожно-депрессивные расстройс-
тва особенно сильно выражены по утрам. Несколько позже, к 9—10 ч утра,
тревога ослабевает и на первый план выступают собственно депрессивные
проявления. Пострадавшие жалуются на сниженное настроение, чувство
тоски, общую слабость, отсутствие желания предпринять какие-либо необхо-
димые действия для улучшения своего социального или материального поло-
жения. Отмечают «снижение энергии, интереса и желаний, ухудшение аппе-
тита». В течение дня обнаруживается сонливость, нарастают раздражитель-
ность, конфликтность, а иногда и агрессивность (хотя сами пострадавшие
этих явлений не замечают). В вечернее время вновь усиливается тревога,
а собственно депрессивные расстройства отступают на второй план.
Тревожно-фобические расстройства. В этих случаях пострадавшие целиком
фиксированы на своем здоровье. Здесь на первый план выступают жалобы на
постоянно присутствующий страх смерти. Наиболее часто высказываются пред-
положения, что смерть может наступить от остановки сердца. Имеющиеся рас-
стройства влияют на поведение пострадавших. Эти лица опасаются оставаться
одни дома, покидают свое жилище только в сопровождении «надежного челове-
ка, который не растеряется».
Следует отметить, что улучшение социальных и материальных условий при-
водит к ослаблению тревожной заряженности пострадавших, а ухудшение ситуа-
ции усиливает страх смерти и неприятные ощущения в области сердца. Иными
словами, тревожно-фобические расстройства имеют ситуационно-зависимый
характер.
В отличие от предыдущей другая группа беженцев состоит из лиц, которые
непосредственно нападению и насилию не подвергаются. Однако внешние об-
стоятельства, общий настрой окружающих индуцируют этих лиц, и под влияни-
ем выраженного чувства страха и беспокойства (после недолгих размышлений)
они принимают решение об отъезде.
В этой группе предмиграционная стрессовая ситуация (длящаяся от не-
скольких дней до нескольких месяцев) характеризуется высоким уровнем эмо-
ционального напряжения, нарастающим чувством опасности. Такие лица иден-
тифицируют себя с жертвами насилия (несмотря на то, что сами насилию не
подвергались). Имеет также место внутренняя готовность к восприятию тре-
вожной, негативной информации с одновременным игнорированием альтерна-
тивных (успокаивающих) сведений и восприятием их как необъективных.
У лиц этой группы на начальном этапе обнаруживаются расстройства пси-
хологического и субклинического регистров. Нарушения психологического
уровня заключаются в развитии психологического кризиса — крушение систе-
мы взаимоотношений с социальной средой, связанное с психологическим прес-
сингом и с физической агрессией бывших соседей и друзей.
Субклинические расстройства проявляются постоянно повышенным уров-
нем тревоги, эмоционального напряжения, невозможностью релаксации. В части
случаев эти расстройства сопровождаются астеническими проявлениями, уходом
Глава 2. Психиатрия и общество
111
от необходимости принимать решения, отсутствием попыток активно влиять на
ход событий (люди «плывут по течению»).
У других наблюдаемых на первый план выступают истерические проявле-
ния — состояние характеризуется эмоциональной неустойчивостью, экспрес-
сивностью и демонстративностью внешних форм поведения.
У третьих ведущее место занимают расстройства паранойяльного круга —
гиперстеничность, аффективная ригидность, чрезмерная концентрация внима-
ния на конкретных травмирующих обстоятельствах, борьба за свои интересы
без достаточного учета реальной ситуации.
У мигрантов, которые подверглись насилию и испытали реальную угрозу сво-
ей безопасности и безопасности своих близких, после удаления от зоны ЧС воз-
никает кратковременное повышение настроения, связанное с радостью спасения
и ощущением безопасности. Эти состояния внешне схожи с так называемой ра-
ушманией. Период повышенного настроения в большинстве случаев непродол-
жителен («медовый месяц периода переселения», по Р. Бейкер, 1983). Однако со
знаком «плюс» изменение настроения после покидания зоны ЧС проявляется не
у всех. Очевидно, это связано с тем, что по прибытии в другое место возникают
другие серьезные проблемы, имеющие непосредственное отношение к поиску
жилья, средств к существованию, уцелевших родственников и т. д.
У мигрантов, жизнь которых во время чрезвычайной ситуации подверглась
опасности, чьи близкие погибли (либо возникала вероятность их гибели) или
понесших большие материальные потери, в последующем развиваются различ-
ные, достаточно четко очерченные психические расстройства. К числу таковых
относится гиподинамическая депрессия.
В этих случаях на первый план выступает фиксация на трагических, страш-
ных, личностно значимых событиях, утратах, обидах. Обращают на себя внима-
ние идеаторная и моторная заторможенность, бедность жестикуляции (олигоки-
незия), гипомимия, «высушенные горем лица», лишенные естественного блеска
широко раскрытые глаза, редкое мигание, нахмуренные брови, вертикальные
складки на лбу, опущенные углы рта, непроизвольное сжимание нижней челюс-
ти. Эту «трагическую маску» легко отличить в общей массе беженцев. В части слу-
чаев депрессивные расстройства сочетаются с тревожной ажитацией.
Следует отметить, что именно эта группа беженцев нуждается в особом вни-
мании врачей-психиатров, так как в ней весьма высок риск суицидов. В боль-
шинстве случаев представители этой группы не только не обращаются за помо-
щью к врачам, но и избегают встречи с ними. Они с трудом вступают в контакт
со специалистами, неохотно рассказывают о своих субъективных переживаниях
и отказываются принимать лекарства.
У других беженцев данной группы преобладают истеродепрессивные реак-
ции, характеризующиеся повышенной сенситивностью, раздражительностью,
возбудимостью, слезливостью, чрезмерной жестикуляцией. Во время беседы
они привлекают к себе внимание жалобами на свое состояние, в частности —
это неспособность управлять своими эмоциями. Голос у них чаще высокий, на-
пряженный, «звенит как колокольчик». Они нередко являются источником
конфликтов, склонны к самовзвинчиванию, (вплоть до истерических раптусов)
112
Руководство по социальной психиатрии
и дезорганизуют работу миграционной службы. Вместе с тем в отличие от пред-
ставителей предыдущей группы эти лица осознают необходимость психиатри-
ческой помощи и активно стремятся к контакту с врачами, прислушиваются
к их советам и выполняют назначения.
Наиболее же часто в этой группе наблюдаются истероипохондрические
депрессивные расстройства с активным предъявлением множества разнообраз-
ных соматических жалоб, с фиксацией на них, преувеличением и расцвечива-
нием их характера, «уходом в болезнь», заменой актуальных социально-психо-
логических проблем на проблемы, связанные со здоровьем. Некоторые больные
без учета ситуации (в присутствии посторонних лиц) с готовностью, без при-
вычного смущения снимают одежду и, игнорируя узкую специализацию врача,
психиатрам (психологам) настойчиво предлагают провести соматическое об-
следование (измерить давление, посчитать пульс, определить характер кожной
сыпи и т. д.).
При этом у представителей данной группы отмечаются повышение внушае-
мости, усиление мнительности, появление несвойственной ранее слезливости.
Они требуют к себе чрезмерного внимания, нередко у них в голосе появляются
детские интонации, наблюдаются инфантильные формы поведения. В этих слу-
чаях на первый план, как правило, выступают беспомощность, невозможность
влиять на собственную судьбу; выявляется также стремление переложить реше-
ние собственных повседневных социальных проблем на государственные (об-
щественные) организации и нежелание принимать ответственные решения в
отношении собственной судьбы. Вместе с тем приоритетными являются озабо-
ченность состоянием своего здоровья и комплекс переживаний (обида, горечь),
связанный с имевшими место психогенными травмами, насилием, утратами
близких, своего жилья (очага).
В четвертой группе беженцев на первый план выступают астенодепрессив-
ные расстройства. У части из них общая слабость, повышенная утомляемость,
легкая истощаемость, адинамичность, инертность сопровождаются вялостью,
апатией, пассивностью, а у других — внутренним беспокойством, тревогой, но
тем не менее внешне они остаются безучастными, инертными, пассивными.
В этой же группе у отдельных лиц («с ожогом души») клиническая картина
определяется подавленным настроением. В своих воспоминаниях они постоян-
но обращаются к пережитому стрессу. Внешне выглядят неопрятными, даже
неряшливыми. У этих лиц затруднена способность концентрации внимания и
вычленения наиболее насущных вопросов повседневной жизни, требующих
безотлагательного решения. При внешней пассивности, а иногда и сознатель-
ном уходе от общения, тем не менее они чувствуют невостребованность, недо-
оценку своих «высоких профессиональных познаний». Вместе с тем имеет мес-
то нерешительность в выборе целей и оптимальных путей их достижения, обна-
руживается также завышенный уровень притязаний с недоучетом реальных
возможностей.
Среди мигрантов выделяется также и группа лиц с постоянно повышенным
настроением. Однако повышение настроения в данном случае не носит харак-
тера заразительной веселости и остроумия. Для них типична поверхностность
Глава 2. Психиатрия и общество
113
суждений (исчезает присущая им ранее глубина и зрелость), недооценка создав-
шейся ситуации и отсутствие озабоченности своим будущим. Следует подчерк-
нуть, что эти лица субъективно не отмечают наличие повышенного настроения.
Свое состояние они характеризуют скорее как возбужденное («но без агрес-
сии»), от которого устают. В целом эти люди производят впечатление не весе-
лых, а жалких; они вызывают глубокое сострадание окружающих.
Наблюдаются в среде мигрантов также и лица с повышенной возбуди-
мостью и раздражительностью. Изначально они производят впечатление де-
ловых и энергичных людей, способных к организационной работе. Именно
эти личностные особенности обусловливают выбор мигрантами этих лиц в ка-
честве руководителей своих объединений. Однако довольно скоро на первый
план выступают другие особенности их личности — агрессивность, конфлик-
тность, высокомерие и пренебрежительное отношение к окружающим. Их де-
ятельность характеризуется нецеленаправленной и малопродуктивной гипер-
активностью. Такие лица являются как бы «отрицательными генераторами»,
оппозиционно настроенными к любым предложениям. Они не способны к
конструктивному сотрудничеству с представителями власти (или обществен-
ных организаций) и компромиссному, поэтапному решению проблем. Вместе
с тем следует учесть, что на первых порах эти лица способны воздействовать
на умонастроения различных групп беженцев, призывать их к деструктивным
действиям и руководить ими.
После прибытия на новое место жительства беженцы мысленно снова
и снова возвращаются к той жизни, которая имела место до возникновения ЧС,
вынудившей их покинуть место своего постоянного проживания. Они старают-
ся разобраться в ситуации и найти причину возникновения той социальной
чрезвычайной ситуации (война, преследования, погромы), вследствие которой
индивид вынужден был стать беженцем. У мигрантов (в особенности у тех, кто
непосредственно подвергся насилию, жизни которых угрожала реальная опас-
ность или которые были свидетелями гибели близких родственников) могут
возникать флешбэки.
У беженцев (как и у других лиц, подвергшихся воздействию чрезвычайной
ситуации) как бы обостряется инстинкт самосохранения — появляются закреп-
ленные на рефлекторном уровне поведенческие акты, направленные на забла-
говременное избегание возможной ЧС.
Например, лица, перенесшие бомбардировки, при звуке пролетающего вер-
толета инстинктивно стараются укрыться, хотя осознают, что находятся в безо-
пасном месте.
У части мигрантов может развиваться так называемая приобретенная беспо-
мощность, которая затрудняет модуляцию глубины личностного вовлечения
в контакт с окружающими. Следует также отметить, что у некоторых мигрантов
(с затруднениями в адаптации в новой макро- и микросоциальной среде), когда
они слышат разговоры или улавливают знакомые мелодии, запахи, напомина-
ющие им домиграционный период (ключевые слова и ощущения), могут воз-
никнуть приступы ярости, чаще всего проявляющиеся в крушении предметов
повседневного применения.
114
Руководство по социальной психиатрии
Важными расстройствами, которые обнаруживаются у значительного числа
беженцев, являются затруднение концентрации внимания, трудность запоми-
нания и воспроизведения, легкая утомляемость, снижение работоспособности.
Сами мигранты редко обращают внимание на эти расстройства и, как правило,
не высказывают соответствующих жалоб, однако именно они приводят к сни-
жению общего уровня функционирования личности. Следует отметить: несмот-
ря на то, что многие мигранты ищут работу в соответствии со своей профессией
и квалификацией, большинство из них в связи с перечисленными выше рас-
стройствами не справляются (или справляются с трудом) с повседневными за-
даниями. Адаптацию на новом рабочем месте затрудняют и такие свойственные
беженцам черты, как неуверенность в своих силах и знаниях, невозможность
принимать решения самостоятельно и перекладывание инициативы на других.
Помимо психических расстройств у беженцев нередко обостряются или
диагностируются впервые заболевания, в возникновении которых большое зна-
чение имеют психологические факторы: язвенная болезнь желудка и двенадца-
типерстной кишки, холецистит, холангит, колит, бронхиальная астма, гиперто-
ническая болезнь и др.
После острой реакции на стресс (ОРС), которую переживают в том или ином
виде все вынужденные мигранты, у них через некоторое время могут развиваться
посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) или расстройства адапта-
ции [Павлова Н.С., 1999]. В основе указанных нарушений лежат переживания,
связанные с имевшей место угрозой их личной безопасности (или безопасности
их близких), с утратой близких, жилья, разрушением уклада жизни, потерей при-
вычного социального и профессионального статуса и изменением своего пред-
ставления об окружающей действительности. В отличие от лиц, переживших ЧС,
беженцы не имеют возможности спокойно пережить свое горе. Они должны
в буквальном смысле бороться за свое существование и существование своих
близких: добывать пищу, находить жилье, создать элементарные условия для про-
живания в новой, непривычной для них среде (в другой стране, другом регионе,
других климатических условиях и т. д.).
Одновременно с этим мигранты должны получить статус беженца1, который
дает право на проживание в стране (регионе, местности и т. д.), получение мате-
риальной помощи и т. д. Для вынужденных мигрантов характерны «завышен-
ные ожидания», что связано с недостатком сведений об экономической ситуа-
ции в стране-реципиенте (регионе) и чрезмерным упованием на материальную
помощь международных организаций. Следует также учитывать существование
в обществе определенной стигматизации жертвы. Несмотря на то что люди ис-
пытывают к беженцам жалость и сострадание, выявляется также и завуалиро-
ванное стремление отгородиться от них. Нередко в обществе бытует мнение о
том, что в своем бедственном положении виноваты сами мигранты, что, в свою
очередь, способствует формированию у последних необоснованного чувства
вины, неуверенности в своих силах и собственной никчемности.
1 Получение статуса, как правило, связано со многими процедурами, которые беженцы
считают унизительными.
Глава 2. Психиатрия и общество
115
Мигранты, считая себя чужими, не стремятся принимать участие в полити-
ческой, экономической и культурной жизни страны-реципиента. Не зная и не
понимая культуральных особенностей этой страны, мигранты отрицательно от-
носятся ко всему обществу принимающей стороны; при этом у них усиливается
чувство одиночества, невосполнимой утраты социальных связей.
Одной из особенностей мигрантов считается их пассивность (бездеятель-
ность), которая рассматривается как одна из основных причин невозможности
адаптироваться в новых условиях. Некоторые склонны рассматривать ее как
«природную лень» и нежелание трудиться. С нашей точки зрения, отсутствие у
значительной части мигрантов стремления к трудоустройству обусловлено сни-
жением общего уровня функционирования и глубокой социально-психологи-
ческой дезадаптацией личности.
Следует также остановиться на таком психотравмирующем факторе, как
осознание мигрантом своей зависимости от различных государственных учреж-
дений и международных организаций, которые занимаются делами мигрантов,
и невозможности от нее освободиться в силу своего экономического положе-
ния. Осознание зависимости при естественном стремлении зрелого человека к
независимости формирует у беженцев стремление к активной или пассивной
агрессивности.
Как было отмечено выше, на начальном этапе в стране пребывания мигранты
стремятся оформить статус беженца и получить ту материальную и иную помощь,
которую оказывают государственные и общественные организации. Создаются
также различные общественные объединения, целью которых является защита
прав и интересов мигрантов. Как правило, работа общественных организаций и
объединений не оправдывает надежд беженцев. Во время заседаний обществен-
ных объединений нередко возникают конфликтные ситуации, руководство объ-
единений часто упрекают в сговоре с «нечистоплотными бюрократами». Внутри
объединений формируются различные большие и малые группы, которые стара-
ются «провести в правление своих людей» для отстаивания своих узкогрупповых
интересов. Постепенно выборы правления превращаются в самоцель, что в ко-
нечном итоге парализует работу общественных объединений мигрантов.
Как было указано выше, на начальном этапе мигранты стремятся получить
статус беженца, однако по мере интеграции в новую микросоциальную среду
они избегают упоминания о том, что являются беженцами, называя себя по-
разному (например, гостями столицы). Мигранты указывают, что резиденты,
узнав, с кем они имеют дело, предпочитают свести общение к минимуму. На
начальном этапе мигранты гневно осуждают настороженное отношение к себе
некоторой части резидентов. Вместе с тем мигранты, которые сумели интегри-
роваться в новую среду на более поздних этапах, под разными предлогами избе-
гают общения с теми беженцами, которые не смогли адаптироваться или мате-
риально являются менее обеспеченными.
Как видно из вышеизложенного, у беженцев обнаруживаются достаточно
выраженные психопатологические расстройства, наличие которых ставит перед
необходимостью оказания им не только социально-юридической, но и психо-
лого-психиатрической помощи.
116
Руководство по социальной психиатрии
2.6. Духовные аспекты психического здоровья
Здоровье имеет очень важную составляющую — духовную. Велико богатство
и разнообразие методов оказания помощи страдающим людям. Духовные мето-
ды воздействия являются альтернативными способами помощи по отношению
к медицинскому лечению. Тем не менее это очень важный и серьезный аспект
профилактики, лечения и реабилитации. Все основные мировые религии —
христианство, ислам, иудаизм, буддизм — отвергают аутодеструктивное поведе-
ние, в том числе и химическую зависимость, как тяжкий грех.
Духовная реабилитация направлена на восстановление высших ценностей
человека — неповторимости жизни, любви, веры, терпения. Каждый верующий
человек может сделать для себя выбор: вера и спасение души либо неверие.
В любом случае каждый человек получает результат своего поведения.
Рассмотрим методологию и техники сохранения и восстановления психи-
ческого здоровья в основных религиозных системах.
Христианство. Крупнейшая религиозная конфессия мира, насчитывающая око-
ло 2 млрд последователей, и их количество постоянно увеличивается (табл. 2.1).
Таблица 2.1
Распределение последователей христианства в регионах мира
Регион мира
Европа
Латинская Америка
Северная Америка
Африка
Южная Азия
Бывший СССР
Восточная Азия
Океания
Всего
Мировое население
Количество верующих,
млн чел.
1980 г.
440
370
190
180
110
100
20
20
1430
4370
1993 г.
450
470
220
310
160
120
120
20
1870
5580
2006 г.
440
590
225
530
245
160
170
20
2380
6770
Динамика, %
1980-1993 гг.
+2
+27
+16
+72
+45
+20
+500
0
+31
+28
1993-2006 гг.
-2
+26
+2
+71
+53
+33
+42
0
+27
+21
Христианская церковь была единой вплоть до V в., когда постепенно стали
формироваться ее западная и восточная ветви, а в 1054 г. между этими двумя
основными христианскими конфессиями произошел окончательный раскол с
образованием ортодоксальной восточной православной церкви и западной ка-
толической церкви (рис. 2.6). Первая, насчитывающая около 150 млн последо-
вателей, в настоящее время представлена в нескольких государствах, где доми-
нируют соответственно греческая, русская, сирийская, армянская и коптская
Глава 2. Психиатрия и общество
117
православные церкви; кроме того, православные приходы и церкви существуют
во многих других странах мира. Западная католическая церковь, претерпев в
XVI в. реформаторское движение, раскололась на последователей Римской ка-
толической церкви (в настоящем около 890 млн человек) и протестантов, бо-
ровшихся с излишним догматизмом вероучения и громоздкостью обрядов бого-
служения.
Еврейский иудаизм — VI в. до н. э.
Начало н. э.
Ортодоксальный Реформаторский Консервативный
Ультраортодоксальный
(хасидизм)
Западная
католическая
церковь
Восточная православная
церковь (греческая,
русская, армянская и др.)
Протестанты (англиканская
церковь, лютеране,
свободные церкви и др.)
Римская
католическая
церковь
Христианские секты,
сатанисты, масоны
Рис. 2.6. Эволюция и направления христианства
Христианство призывает человека к достижению нравственного совершен-
ства в его настоящей жизни, предупреждая о возможном наказании после смер-
ти за земные грехи — в отличие от восточных религий (буддизма, индуизма), где
заняться духовным саморазвитием можно и в последующих жизнях (инкарна-
циях). Таким образом, традиционный западный верующий твердо ориентиро-
118
Руководство по социальной психиатрии
ван на жизнь настоящую, стремится успеть спастись, что делает его более зависи-
мым в психологическом отношении отрелигиозного лидера и морально-этических
установок того направления христианства, приверженцем которого он является.
При стремлении человека к нравственному очищению и духовному здоровью в
христианской религии становится неизбежным контроль догматов веры над со-
знанием и волей, открываются широкие возможности для манипулирования в
многочисленных сектах христианского толка.
К сожалению, на философии христианства спекулируют многие секты и по-
граничные религиозные группы, последователи которых превращаются в религи-
озных фанатиков, готовых выполнить любые распоряжения своих лидеров.
В середине XIX в. некий Джозеф Смит объявил о создании Церкви Иисуса
Христа и Святых Последнего Дня (движение мормонов), утверждая, что Бог пе-
редал ему откровения о переселении в Америку двух волн библейских народов,
зафиксированные на золотых пластинах, найденных Смитом. Эти откровения
стали основой так называемой Книги мормонов.
В конце XIX в. в США возникла ныне хорошо известная религиозная орга-
низация «Свидетели Иеговы». «Свидетели» на протяжении XX в. неоднократно
«назначали» сроки конца света, однако по понятным причинам этого события
так и не произошло, что, впрочем, не мешает им процветать и в наши дни. Бла-
годенствует и другая околохристианская религиозная группа — «Всемирная
церковь Господа», имеющая свой собственный журнал и разветвленную сеть
радиовещания на территории США.
Однако если посещение вышеуказанных религиозных организаций, может
быть, и не связано с риском для здоровья и жизни, то пребывание в некоторых
сектах околохристианской ориентации попросту опасно. Например, в организа-
ции Давида Берга — «Семья любви» («Дети Господа») — практикуются оккуль-
тизм, проституция и педофилия. Члены организации «Народный Храм» по при-
меру своего лидера совершили акт массового самоубийства в Джонстауне (Гайана):
погибли 900 человек. В 1993 г. при штурме штаб-квартиры религиозной группы
«Колено Давидово» в результате самосожжения погибли 83 сектанта. Наконец,
еще свежи в памяти события середины 1990-х годов в Киеве, когда адепты секты
«Белое братство» также пытались совершить массовое самоубийство.
К сожалению, примеров самосожжения адептов нетрадиционных религиоз-
ных культов в России достаточно много. Это связано, прежде всего, с движени-
ем раскольников. При приближении правительственных войск раскольники
запирались в избах, поджигали их и погибали, надеясь своим добровольным са-
мопожертвованием достичь царствия небесного. Так, в середине XVIII в., когда
гонения на старообрядцев были особенно настойчивыми, в окрестностях Кар-
гополя в результате самосожжения погибли около 650 человек; в Олонецком
уезде — 3000, в Нижегородской губернии — 600 человек.
Безусловно, с христианством, а точнее с христианской мифологией, связано
и движение демонопоклонников-сатанистов. Основателем современного сата-
низма считается Алистер Кроули (1875-1945). Будучи знаком с различными ок-
культными практиками, он основал организацию «Орден восточного замка», в
некоторых ритуалах которой соединились сексуальная магия и поклонение сата-
Глава 2. Психиатрия и общество
119
не. Наиболее известные демонопоклонческие культы в наши дни — это Церковь
Сатаны Антона Шандора ля Вея, автора «Сатанинской библии»; Храм Зла Майкла
Аквино; «Любители» (используют в основном только сатанинскую символику);
«Гностики»; «Вторичные» сатанисты; Клубы Адского Пламени и многие другие.
Сатанисты своей главной целью считают пришествие и установление на земле
царства Антихриста. Ритуалы поклонников дьявола представляют собой обратное
исполнение традиционных обрядов христианства (чтение «Отче наш» наоборот,
использование перевернутого креста; присутствие при ритуале священника, обра-
щенного для служения сатане, и т. п.). В своей деятельности демонопоклонники
практикуют каннибализм, кремацию, жертвоприношения (как животных, так и
людей). По данным МВД РФ, в 1998 г. в Москве существовало более 30 сатанинс-
ких сект общей численностью около 2 тыс. человек.
К движениям христианской направленности можно отнести и масонство
(«Общество вольных каменщиков»), возникшее в XVII—XVIII вв. в Англии и
получившее затем распространение по всему миру, в том числе и в России. Пер-
вичными организациями масонов являются ложи, объединяющиеся по странам
или группам стран-провинциям. Большинство масонских организаций не при-
нимает в свой состав женщин и представителей нехристианских конфессий,
хотя масоны никогда не придавали значения различиям между отдельными
христианскими течениями: идеалы масонства основываются на общих для всех
христиан заповедях. Масонские ложи, безусловно, самые загадочные христиан-
ские организации, где распределение философской концепции по степеням не
позволяет большинству членов ложи знать или хотя бы иметь представление об
истинных целях организации, доступных обладателям только высших ступеней.
Таким образом, о масштабах и объеме влияния масонства в современном мире
можно только догадываться.
Христианство — самая распространенная мировая религия. Именно этим
объясняется чрезвычайно большое количество направлений и маргинальных
религиозных групп. Но дело не только в этом. В Европе демократические посту-
латы имеют наиболее устоявшуюся и давнюю историю, это касается и демокра-
тического принципа свободы вероисповедания. Данный принцип не только
позволил проникнуть в Европу, где веками господствовало христианство, дру-
гим религиозным конфессиям, но и способствовал формированию сект христи-
анской направленности, каждая из которых претендует на утверждение своей
истины и собственное толкование Евангелия. Идея борьбы добра со злом, Бога
с дьяволом, отраженная в христианстве, на протяжении двух тысячелетий куль-
тивировалась в сознании европейцев, оставила значительный след в литературе
и искусстве.
Переходим к обсуждению проблемы духовности психического здоровья
в основных ветвях христианства — православии и католицизме.
Православие. «Годы атеизма и гонений на Православие не прошли бесслед-
но. Выросло почти два поколения людей, не знавших Бога и Святую Церковь.
Сегодня мы переживаем очень трудное время. К большой скорби, духовный ва-
куум у части наших соотечественников (и не такой малой) заполняется лжеуче-
ниями, ересями, всевозможными сектами, увлечением оккультизмом». Автор
120
Руководство по социальной психиатрии
этих строк — Дмитрий Авдеев, православный врач-психиатр, кандидат меди-
цинских наук, сотрудник Душепопечительского центра во имя св. прав. Иоанна
Кронштадтского.
Представляет особый интерес исследование, проведенное департаментом
полиции и народного образования в г. Фуллертоне, штат Калифорния, в марте
1988 г. Целью исследования было сравнение семи основных проблем школ го-
рода в 1940 и 1988 гг.
Основные проблемы школ в 1940 г.:
1. Ученики разговаривают во время урока.
2. Жуют жвачку.
3. Шумят.
4. Бегают по коридорам.
5. Не соблюдают очередей.
6. Одеваются не по правилам.
7. Сорят в классах.
Основные проблемы школ в 1988 г.:
1. Употребление наркотиков.
2. Употребление алкоголя.
3. Беременности.
4. Самоубийства.
5. Изнасилования.
6. Ограбления.
7. Избиения.
Сравнительный анализ показывает, что комментарии излишни. Эти мета-
морфозы произошли за неполные 50 лет XX в. Духовно преодолевая страсть к
пьянству, следует не упускать из виду душевные причины ее стойкости. Святые
отцы особенно обращали внимание на важность сохранения душевного мира
при любых жизненных обстоятельствах. Перечислим некоторые действия, ко-
торые необходимо совершить православному человеку, чтобы искоренить гре-
ховный недуг винопития [Авдеев Д., 2000]:
• осознать, что пьянство — страшный грех;
• принять глубокое, твердое решение не пить спиртное;
• не поддаваться уговорам, насмешкам со стороны недоброжелателей, со-
бутыльников;
• продумать варианты поведения в трудных жизненных обстоятельствах,
а также за праздничной трапезой;
• научиться трудиться и с пользой для души и тела отдыхать;
• не пребывать в праздности, стремиться быть полезным людям.
Эти положения перекликаются с рекомендациями «Пособия против страсти
пьянства» (по творениям св. Тихона Задонского).
1. Юным людям не дозволять пить пьянящего пития, ибо юный быстро
привыкает.
Глава 2. Психиатрия и общество
121
2. Совершенным мужам без нужды не употреблять вина.
3. Помнить, что от этой страсти привыкшие к ней трудно освобождаются,
а многие так и умирают.
4. Привыкшим к сей страсти против нее вооружиться и, истерзавшись,
милосердному Богу молиться, плакать, чтобы от нее освободил.
5. Помышлять им, что пьяницы многие, уснув пьяными, умирают, и от
сего века переходят без всякого чувства и без покаяния, что страшно.
6. Приводить им на память случающиеся во время пьянства несчастья:
соблазны, ссоры, драки, также приключающиеся мечтания, страхи, недуги и
всего тела расслабление, и сравнивать трезвое житие с состоянием пьяных [Ав-
деев Д., 2000].
Не только исторический интерес представляет, на наш взгляд, одно из сочине-
ний св. Димитрия Ростовского, названное им «Десять горьких гроздов пьянства».
Знаменитый у древних эллинов мудрец Анахарсис говорил, что виноградная
лоза приносит три грозда: первый грозд — услаждения, второй — упоения, а
третий — печали. Философ сие истолковал так: умеренное употребление вина
служит человеку в удовольствие и во здравие, ибо и жажду утоляет, и желудок
укрепляет, и сердце веселит; неумеренное же порождает ссоры, возжигает гнев,
возбуждает на брань и побои, затем следует обыкновенно немало скорбей.
А мы, если захотим внимательно рассмотреть силу пьянства и если назовем его
виноградною лозою, то найдем на ней не три нравственных грозда, приносящих
человеку вред и печаль, но гораздо более, а именно — десять.
Первый грозд его есть помрачение ума, потемнение рассудка, потеря созна-
ния, ибо от желудка, переполненного вином, винные пары поднимаются в го-
лову, действуют на мозг и возмущают ум. Потому многие в состоянии опьяне-
ния не помнят себя, сами не знают, что делают и что говорят, точно безумные;
и каково бы ни случилось зло, бесчестие ли или побои, назавтра они ничего не
помнят. Над таковыми исполняется писанное в Притчах: «Биша мя и не побо-
лех, и поругашася ми, аз же не разумех» (Притч. 23, 35).
Второй грозд есть бесстыдство: пьяный никого не стыдится, но, потеряв со-
весть, произносит скверные, хульные, нелепые, оскорбительные для целомуд-
ренного слуха речи; уста его бывают подобны стоялищу скотскому, наполнен-
ному смрадною нечистотою, а язык — лопате, которой выбрасывают эту нечис-
тоту... Что же другое сердце этого человека, как не вместилище многих зол, из
которых не может ничего выходить, кроме зла? По слову Евангелия: «Злый че-
ловек от злаго сокровища сердца своего износит злое: от избытка бо сердца гла-
голют уста его» (Лук. 6, 45).
Третий грозд с лозы пьянства есть несоблюдение тайны. Пьяный откровен-
но рассказывает всем и каждому все те тайны, свои и чужие, которые тщательно
скрывал в глубине своей души, сохраняя их в молчании, когда был трезв. Этого
мало: что давно уже прошло и предано забвению, и то он припоминает. И как
обычно пьяному извергать пищу из желудка, так же обычно и тайны открывать:
и то и другое — и пища, и тайны — в пьяном не держатся.
Четвертый грозд содомской лозы пьянства есть возбуждение плотской похоти,
почему и увещевает Апостол: «Не упивайтеся вином, в нем же есть блуд» (Еф. 5,18).
122
Руководство по социальной психиатрии
Пятый грозд, полный яда змеиного, есть ярость, гнев, вражда, ссоры, брань
и кровопролития. Упившись вином, люди восстают с яростью друг против дру-
га. Вот почему и говорит с укоризною Приточник: «Кому горе? Кому молва?
Кому судове? Кому горести и свары? Кому сокрушения вотще? Кому сини очи?
Не пребывающим ли в вине? И не назирающим ли, где пирове бывают?» (Притч.
23, 29—30). И премудрый сын Сирахов увещевает: «В вине не мужайся, многих
бо погуби вино» (Сир. 31, 29).
Шестой желчный грозд с лозы пьянства есть повреждение здоровья, изне-
можение телесных сил, дрожание рук, головная боль, ослабление зрения, стра-
дания желудка, стоны, немощи, преждевременная старость, умаление лет жиз-
ни и несчастная смерть.
Седьмой грозд — расточение имущества, потеря богатства, лишение выгод:
делатель пьяный, говорит сын Сирахов, не будет богат (Сир. 19, 1). Как много
людей, которые из-за пьянства от большого богатства пришли в последнюю ни-
щету. Пример сему — блудный сын, описанный в Евангельской притче.
Восьмой горький грозд — утрата спасения. Как вещественное богатство, так
и духовные сокровища расточаются от пьянства, потому что пьяный имеет де-
рзость на все грехи. Какого греха трезвый гнушается, боится или стьщится, того
самого греха не стьщится делать, не боится, не гнушается, когда бывает пьян. Есть
повесть в книге «Отечник» (или «Патерик») об одном египетском пустынножите-
ле, которому бес обещал, что не будет более тревожить его никакими искушения-
ми, если он однажды сделает который-нибудь из трех грехов, и предлагал на вы-
бор: убийство, блуд и пьянство... «Один какой-нибудь из них сделай, — говорит
бес, — или убей человека, или соблуди, или упейся однажды, и будешь после того
жить в мире: я уже не буду искушать тебя никакими соблазнами». И рассуждал сам
с собой пустынник так: «Человека убить — страшно, ибо это большое зло и за него
угрожает казнь смертная и по Божию, и по человеческому суду. Сотворить блуд —
стыдно, да и жаль осквернить хранимую дотоле чистоту телесную: мерзко осквер-
ниться человеку, когда он еще не познал этой скверны. А напиться однажды, ка-
жется, небольшой грех: ведь человек скоро сном отрезвляется. Пойду напьюсь,
чтобы бес не докучал мне больше и чтобы после спокойно было жить в пустыне».
И вот взял он свое рукоделие, пошел в город, продал его, вошел в корчму и стал
пить, и напился; по действию сатаны, пришлось ему разговаривать с одной бес-
стыдной женщиной, и он прельстился и согрешил с нею... Вдруг приходит муж сей
женщины и, застав пустынника в греху с нею, стал бить его, а он в свою очередь
схватился с ним, одолел его и убил... И сделал пустынник тот все три греха: блуд и
убийство, а начал с пьянства! И те грехи, коих боялся и гнушался трезвый, — те-
перь без страха совершил, будучи пьян, и погубил многолетние труды свои. Так
пьянство дерзает на все грехи и лишает спасения, погубляя добродетель. Хорошо о
сем говорит св. Златоуст: «Если в ком пьянство найдет целомудрие, и стыдливость,
и благоразумие, и кротость, и смиренномудрие — оно все повергает в пучину зако-
нопреступления!» А человек, который чрез пьянство лишился всех добродетелей,
разве не лишает себя спасения и не отчуждает себя от небесного наследия?
Справедливо говорит апостол: «Пьяницы Царствия Божия не наследят»
(Кор. 6, 10).
Глава 2. Психиатрия и общество ^ 123
Девятый желчный грозд — гнев Божий: пьяница, преступая заповеди Бо-
жий, возбуждает на гнев Самого Бога своими грехами. Вот почему вопиет Исайя
пророк: «Горе возстающим заутра, и сикре гонящим, пиющим до вечера: вино
бо сожжет я» (Ис. 5, 11).
Десятый, самый горький плод пьянства, есть всеконечная погибель души...
Другие грешники, когда настанет их смертный час, могут каяться и сожалеть о
грехах своих, потому что их ум трезв. Умирающий пьяница как может покаять-
ся, когда он не помнит себя, когда он не сознает, что наступает смерть, которой
он вовсе не ожидал? А для умирающего без покаяния геенна неизбежна. Вот
каковы нравственные грозды сего содомского винограда, то есть пьянства; хотя
на вкус они кажутся вначале сладкими, но потом эта сладость превращается
в горечь желчи, в яд змиев и аспидов!
Справедливо св. Златоуст считает пьяниц хуже псов и других бессловесных
животных: «Никакое животное, — говорит он, — не ест и не пьет более того,
сколько нужно, и никто не может принудить его есть и пить больше, чем сколь-
ко требует природа. А пьяница и без принуждения все больше и больше напол-
няет свое чрево, пока не повредит сам себе».
На всех путях жизни, во всех скорбях и болезнях, в радости и в горе, во вся-
кое время и на всяком месте православные христиане молятся Спасителю и Его
Матери. Издревле русские люди шли к мощам преп. Сергия Радонежского, мо-
лились у чудотворных икон Пресвятой Богородицы, св. Николая Чудотворца,
преп. Серафима Саровского.
Если говорить о недуге винопития (а теперь и о потреблении наркотиков),
то в христианской православной традиции принято молиться об избавлении от
страсти пьянства Божией Матери в честь Ее иконы «Неупиваемая Чаша» (1878,
18 мая). Легенда гласит, что крестьянин Тульской губернии, одержимый страс-
тью пьянства, дошел до нищенского состояния, у него отнялись ноги. Он уви-
дел необыкновенный сон, в котором святолепный старец советовал ему отпра-
виться в Серпухов в мужской монастырь и там пред иконой Божией Матери
«Неупиваемая Чаша» отслужить молебен от страсти пьянства. С трудом добрав-
ши&ъ да> -этъто одта£то$%9 та&да шмщ, о ¥этадо% ж, шзлъ % монахк, отслужив
молебен чудотворной иконе, он выздоровел. Это было в 1878 г. С тех пор в мо-
настырь стекается много страждущего народа в поисках исцеления у этой чу-
дотворной иконы.
Молятся Мученику Вонифатию (290, 1 января). Вонифатий сам погибал от
страсти пьянства, но обратился в веру и удостоился мученической кончины.
Преподобный Моисей Мурин (IV в., 10 сентября). Моисей сначала был разбой-
ником, погибал от страсти пьянства, затем вступил в число иноков и подвизался
в монастыре в Египте. Скончался мученической смертью в 75 лет. Мученики
Флор и Лавр (II в., 31 августа) жили в Иллирии. Флор и Лавр, по ремеслу каме-
нотесы, были родными братьями. Вначале они страдали страстью пьянства, но
затем обратились в веру. За свою христианскую веру они приняли мучениче-
скую смерть — были брошены в пустой колодец и засыпаны землей. Еще при
жизни своей они исцеляли людей от болезней и от страсти пьянства. Молятся
святому праведному Иоанну Кронштадтскому.
124
Руководство по социальной психиатрии
Религиозная картина Российской Федерации в последние годы отличается
большой пестротой. На территории страны зарегистрированы уставы около
16 тыс. религиозных объединений 56 вероисповеданий, направлений и толков.
В этой ситуации понятно стремление Православной церкви активнее влиять на
процессы духовно-православного воспитания человека, возрождение культуры
и общечеловеческих гуманитарных ценностей. Только с 1991 по 1997 г. количе-
ство приходов Русской православной церкви увеличилось на 5517, то есть почти
в три раза, и их число продолжает расти, строятся новые и восстанавливаются
старинные храмы [Колесников А., Кудрявцев А., 1998]. Одновременно наблю-
дается рост числа верующих, в том числе среди молодежи.
С целью установить взаимосвязь религиозности молодых людей и их приоб-
щения к наркотикам Э. Фаустовой (2001) была опрошена репрезентативная вы-
борка 333 студентов МГУ. Верующими считают себя 67%, из них 47% отнесли
себя к конкретной религиозной конфессии, 43% считают себя православными
верующими. Однако традиционная религия еще слабо влияет на отношение мо-
лодежи к наркотикам и алкоголю: из числа употребляющих ПАВ 42% считают
себя православными. Видимо, религиозная мораль и догматы церкви — пока
еще очень формально воспринимаемые поведенческие детерминанты. Более
того, среди молодых людей, считающих себя православными, доля как потреб-
ляющих наркотики, так и потенциально предрасположенных к зависимости от
наркотиков даже выше, чем среди не определившихся в религиозном отноше-
нии. Причисление себя к верующим у большинства молодых людей не соот-
ветствует их истинному внутреннему кредо и потому не создает нравственного
барьера против наркотиков.
Сегодня отношения между Русской православной церковью и государствен-
ной системой здравоохранения регламентируются Соглашением о сотрудничест-
ве между Министерством здравоохранения РФ и Московской патриархией Рус-
ской православной церкви, подписанным в марте 1996 г. Соглашение определяет
приоритетные области сотрудничества, к которым относятся профилактическая
деятельность и медицинское просвещение, осуществление совместных превен-
тивных программ, издание печатных материалов, проведение конференций и
семинаров, подготовка статей и передач для СМИ и т. п. Выпущен цикл право-
славных изданий по проблемам алкоголизма и наркомании (игумен Герман
(Чесноков) «Как исцелиться от недуга пьянства», 1998; «Проповедь перед чином
изгнания злыхдухов из человека», 1998; «Как помочь страдающим от недуга пьянст-
ва и наркомании. Духовные советы и молитвы для матерей, жен и детей», 1999).
В последние годы активно создаются общества трезвости и православные
медицинские организации. Так, с 1997 г. на Крутицком патриаршем подворье
был организован Душепопечительский центр во имя святого праведного Иоан-
на Кронштадтского. Центр объединяет и направляет усилия целого коллектива
православных врачей и психологов. Руководителем и духовником Центра явля-
ется доктор медицинских наук, профессор, иеромонах Анатолий Берестов.
Католицизм. Деятельность костела в своих принципах, практических методах
реабилитации, воспитания молодежи направлена на развитие полной, зрелой
Глава 2. Психиатрия и общество
125
личности каждого человека и социальной группы в целом. В обращении к участ-
никам VIII Мирового конгресса терапевтических сообществ в Кастель Гандольфо
в 1984 г. Папа Римский Иоанн Павел II особо подчеркнул: «Усилия, вложенные в
познание человека и понимание его мира, не напрасны, их цель — доведение его
до открытия самоуважения; необходимо помочь индивиду вновь разбудить и рас-
ширить уничтоженные наркоманией ресурсы личности, к которой необходимо
относиться как к субъекту, доверять, оживить волевые механизмы, обращенные к
нетронутым и благородным идеалам... Важной задачей является забота о молоде-
жи, наиболее подверженной и, без сомнения, наиболее чувствительной к опас-
ности в четырех кругах жизни — в семье, школе, группах и объединениях, — ко-
торая становится целью обогащения со стороны лишенных уважения и чести
торговцев. Необходимо позаботиться о сегодняшнем и завтрашнем дне нашей
цивилизации. Если не будут предприняты необходимые меры для решения про-
блемы, то цивилизация в лице последующих поколений получит серьезную и бо-
лезненную кару» (L'Osservatore Romano, 1984, № 207, p. 1).
Нормы поведения и жизни христиан содержатся в Библии, в Ветхом и Но-
вом Заветах. Религиозная ценность трезвости является Божьей просьбой и
нравственной ценностью. В рамках психопрофилактики напоминание о вы-
сших ценностях, о необходимости соблюдать нормы морали проводится при
катехизации верующих. Разнообразная работа осуществляется в рамках профи-
лактической христианской деятельности — существуют группы неокатехиза-
ции, харизматические движения, «оазисные» и библейские группы.
В Италии движение Focolarin действует во имя защиты жизни, профилакти-
ки наркомании и алкоголизма, углубления религиозных ценностей. Движение
ведет работу в 156 странах и насчитывает около 1,5 млн участников. Молодеж-
ная организация Focolarin называется Gen Nova («Новое поколение») и собира-
ет в своих рядах свыше 30 тыс. человек. Деятельность движения связана с рас-
пространением профилактических мер среди молодежи, с защитой высших
ценностей.
Во Франции популярное движение протестантской общины в Taizn собира-
ет молодежь из многих стран для совместной молитвы и углубления религиоз-
ной жизни.
Во многих странах известна молодежная организация YMCA, объединя-
ющая людей из сотен стран мира; ее цель — препятствовать распространению
наркомании. При сотнях костелов действуют группы анонимных алкоголиков,
анонимных наркоманов и другие, помогающие освободиться от зависимости.
В Испании, а также в других странах появились сообщества неокатехизации,
основанные Кико Аргуелло в 1962 г. Это движение ставит своей целью популя-
ризацию гуманистических и религиозных ценностей путем придания смысла
жизни и преодоления страха, который является препятствием к нормальной
жизни в обществе. К религиозным молодежным сообществам относятся также
Движение Троицы (университет Нотр-Дам в штате Индиана), движение право-
славной молодежи ZOE («Жизнь»). Большинство из них появилось в свете об-
новления костела после Второго Ватиканского собора.
126
Руководство по социальной психиатрии
Одним из наиболее известных является движение «Крестный ход (Круциа-
та) за освобождение человека — KWC» (Польша), созданное 8 июня 1979 г. Его
цель — спасение народа от алкоголизма и токсикомании. Освобождение чело-
века не является освобождением в политическом, общественном или экономи-
ческом смысле. Главная цель KWC — освобождение от пьянства. Хотя движе-
ние является религиозным, это не исключает научных принципов, методов и
средств борьбы с алкоголизмом и различными формами токсикомании. Биб-
лейско-богословские принципы этого движения сформулированы в следующих
положениях:
• провозглашая борьбу с алкоголизмом и другими токсикоманиями, KWC
считает своей целью спасение достоинства человека и освобождение его
от зависимости;
• всякую деятельность во имя освобождения человека от алкоголизма,
наркомании следует рассматривать как продолжение спасительной дея-
тельности Христа во имя человечества;
• свобода является пониманием правды; личность реализует свою свободу
тогда, когда живет правдой;
• освобождение приносит человеку избавление от ошибок и страха, пре-
жде всего от эгоизма, от эгоцентрической любви, которая является при-
чиной зависимости.
Тактика KWC предполагает:
• практику и пропаганду членами KWC полной алкогольной абстинен-
ции;
• борьбу с никотиновой зависимостью;
• стремление достичь доверия алкоголиков для того, чтобы помочь их спа-
сению от болезни;
• приглашение к сотрудничеству специалистов из различных областей нау-
ки, особенно врачей, психиатров, психологов [Podrecznik KWC, 1986].
Деятельность «Круциаты» основана на следующих принципах:
• KWC является антиалкогольным движением, объединяющим в своих
рядах только абстинентов;
• KWC считает, что абстиненция, как и умеренное употребление алко-
гольных напитков, имеет значение в зависимости от своей мотивации;
поэтому это движение не обосновывает абстиненцию как моральное
принуждение и не считает, что этически абстиненция лучше, чем уме-
ренное употребление алкоголя;
• KWC пропагандирует добровольную абстиненцию как эффективное
средство достижения цели, какой является борьба с общественными
последствиями алкоголизма;
• Абстиненция в KWC имеет практическую ценность как средство спасения
алкоголиков. Чтобы сохранить трезвость, алкоголик должен найти мораль-
ную опору в добровольных абстинентах. Присутствие одного или несколь-
ких абстинентов может сломать стремление общественности к алкоголи-
зации. Отсюда появился постулат добровольной абстиненции, принятой
с мыслью о спасении близких, являющихся жертвами зависимости.
Глава 2. Психиатрия и общество
127
• Абстиненция имеет значение для антиалкогольной профилактики среди
детей ц молодежи;
• KWC эффективно борется с причинами алкоголизма, особенно с компа-
нейским принуждением к употреблению алкоголя;
• KWC предлагает воздержание по отношению к пиву и вину, так как их
употребление может привести к появлению зависимости;
• Алкогольная абстиненция, принятая сознательно и добровольно, осво-
бождает того, кто ее принимает, потому что такой человек, принимая
решение, воспитывает и создает себя как личность [Podrecznik KWC,
1992].
Ислам. Ислам (магометанство) является самой молодой из мировых рели-
гий и представляет собой систему тщательно разработанных религиозных пред-
писаний и догматов, определяющих не только духовную, но и повседневную
земную жизнь каждого мусульманина.
Мировоззренческая концепция ислама напоминает знакомую нам христи-
анскую традицию. В центре мироздания, согласно понятиям мусульманства, —
Аллах, создатель Вселенной и единственный источник жизни.
Согласно Корану, каждый мусульманин должен прожить свою жизнь благо-
честиво и праведно, угождая таким образом Аллаху, и тогда после смерти в на-
граду его ожидает светлый и счастливый рай (джаннам). Но для этого в земной
жизни необходимо следовать исламскому закону (шариат), представляющему
собой свод правил поведения, обрядовые нормы богопочитания, моральные ус-
тановки семейной и общественной жизни, всевозможные разрешения, предпи-
сания и запреты.
Поведение каждого мусульманина подчинено строгому кодексу правил, ду-
ховная жизнь верующего также должна соответствовать определенному религи-
озному образу (тасаввуф): светлые намерения, сосредоточенность в молитве,
богопочитание, очищение души и нравственное совершенство. Следует подчер-
кнуть, что наставления Корана как в повседневной жизни, так и в поддержании
внутренней духовной гармонии обязательны для каждого мусульманина.
Однако было бы ошибкой представлять ислам исключительно догматичной
и косной религией, центральной идеей которой является беспрекословное и
буквальное следование Корану. Подобную точку зрения опровергает существо-
вание исламского мистицизма — так называемого суфизма. Суфии — своеоб-
разные мусульманские святые, аскеты, аналогами которых в некоторой степени
можно считать христианских монахов-отшельников и буддистских учителей-
проповедников. Свои цели суфии видят в отвержении мирских желаний, бо-
гатства, страстей; поиске внутреннего единения с Аллахом через эмоциональ-
ные переживания; растворение собственной личности в духовном поиске
смысла бытия, отказ от своего «я». Так, в XIII в. суфий Джалаледдин Руми осно-
вал орден «кружащих дервишей», последователи которого добивались религи-
озного экстаза посредством вихревых танцев в сопровождении музыки. Орга-
низация суфийского ордена напоминает таковую в типичной секте: во главе
ордена — шейх, далее — посвященные (муриды), а затем остальные присоеди-
нившиеся поклонники.
128
Руководство по социальной психиатрии
Ислам, как и другие мировые религии, неоднороден; существует множество
течений и маргинальных группировок (рис. 2.7). Основными течениями рели-
гии являются суннитский и шиитский ислам. Последователи первой ветви (на-
пример, в Саудовской Аравии) почитают Сунну — книгу, содержащую настав-
ления Мухаммада; шииты же (например, в Иране) отвергают достоверность
большинства тезисов Сунны и признают существование духовных лидеров —
имамов. Выделяют также и третье крупное направление ислама, возникшее не-
сколько позднее, — хариджиты, по представлению которых халифом, то есть
духовным и светским лидером, может стать любой мусульманин, избранный
общиной.
I
Исламский мистицизм
(суфизм)
1
г
Суфийские
ордена
Мухаммад — основатель ислама
(570-632гг. н.э.)
^/ х^-
Суннизм
Шиизм
т
Исламские секты
(исмаилиты,
зейдизм и др.)
Хариджиты
Рис. 2.7. Основные течения ислама
Шиитский ислам дал начало многим другим направлениям (зейдизм, исмаи-
литы и др.), втом числе и маргинальным экстремистским сектам, отличающимся
крайней религиозной нетерпимостью, трагические результаты деятельности
которых хорошо известны в наше время.
Таким образом, ислам можно охарактеризовать как чрезвычайно строгую
религиозную систему, жестко контролирующую не только поведение человека
в обществе, но и его внутренний духовный мир. Покорность — главный мотив
ислама (буквально «ислам» означает «покорность воле Аллаха», а «мусульма-
нин» — «тот, который покоряется»). Самодисциплина, безусловное подчинение
догматам веры и духовному лидеру — это то, к чему приучен каждый мусульма-
нин с детства и что предопределяет, с одной стороны, предсказуемость поступков
верующего, а значит, и стабильность исламского общества, а с другой — открыва-
ет широкие возможности для манипулирования человеком и использования его в
своих целях лидерами исламских сект.
Поведение верующих регламентируется Кораном и традициями. Сторонни-
ки ислама соблюдают пять обязательств: веру, молитву, оброк, пост, паломни-
чество в Мекку. Кроме этого обязательными являются некоторые ритуальные
поступки (обрезание, запрет употребления свинины, алкоголя, наркотиков).
Глава 2. Психиатрия и общество
129
Первый запрет вина был провозглашен пророком Мухаммадом перед его
эмиграцией из Мекки в Медину. Во 2-й книге Корана сказано, что потребление
алкоголя является греховным деянием. С течением времени проповедники ис-
лама усилили запреты, мечеть стала местом, хранящим эти запреты. Пятикрат-
ное обязательство молитвы в течение дня также было фактором, препятству-
ющим потреблению наркотиков.
Мусульманские страны с преобладанием магометанской религии (Египет,
Пакистан, Саудовская Аравия, некоторые страны Африки) в психотерапевти-
ческих программах особую роль придают религиозному фактору. Как утверж-
дают профессор Mohammaad Rashid Chandry (Пакистан) и доктор, генераль-
ный секретарь общества психического здоровья в Египте Gomal Mady
(Абу-ел-Азаем), принципы Корана удерживают в человеке контроль и равно-
весие между экстраверсией и интроверсией, обязывают воздерживаться от ал-
коголизма, наркомании и самоубийства. Массовые встречи в мечети с точки
зрения психологии обладают терапевтическим эффектом, охраняют от различ-
ных девиаций. Необходимо подчеркнуть, что в мусульманских странах стати-
стические показатели, касающиеся наркомании и алкоголизма, ниже, чем в
других государствах. Мечети являются возрождением религиозной жизни му-
сульман. Наиболее известные среди них — Abu Delling и Kargus в Судане, Abu-
El-Azayem в Каире. Мечеть охраняет мусульманина от зависимостей, помогает
излечиться от них. В мечети концентрируется религиозная, общественная и
культурная жизнь мусульман. Духовный проводник мусульман — имам — по-
могает в организации терапевтических групп, в чтении Корана, в познании его
принципов, стимулирует и улучшает интерперсональные взаимоотношения
[ShanandehB., 1985].
Необходимо подчеркнуть, что существуют религиозные запреты и наказа-
ния не только для тех, кто потребляет алкоголь и наркотики, но и для тех, кто
продает, выпускает, распространяет эти вещества. Запрет на потребление алко-
голя имеет большее значение, чем просто его ограничение, так как ориентирует
на полный отказ от него и формирует резко негативную установку по отноше-
нию к спиртным напиткам. Во многих странах (Иран, Ирак, Сирия, Египет)
наметилась тенденция к ужесточению наказаний за нарушение запрета: напри-
мер, количество ударов плетью увеличено с 40 до 80. Коран жестко карает нару-
шивших запрет. При этом происходит двойное наказание: с одной стороны, это
собственное чувство вины и угрызения совести, с другой — наказание со сторо-
ны общественности [BaasherT., 1983].
Следует подчеркнуть, что в древнем исламе существовал обычай употреб-
лять опиум как противоболевое и снотворное средство. Ранее с этой же целью
опиум использовался древними греками и римлянами. Магометане унаследова-
ли этот обычай. В последнее время опиумом злоупотребляют в арабском мире,
употребление гашиша носит характер эндемии и составляет серьезную социаль-
но-психологическую проблему. В 1983 г. среди пациентов, поступивших в уни-
верситетскую клинику Кабула, 13% составляли пациенты с психозами, вызван-
ными курением конопли [BaasherT., 1983].
130
Руководство по социальной психиатрии
Значение религиозно-культурных иммуногенов, сдерживающих развитие
алкоголизации, показано в работе Ю.Э. Разводовского (2003), проанализиро-
вавшего употребление спиртного студентами-медиками в Белоруссии. В иссле-
довании приняли участие 103 студента мусульманской национальности (из Си-
рии, Кувейта, Ливана, Пакистана) и 103 белоруса. Полученные результаты
представлены на диаграммах (рис. 2.8—2.10).
ш
о
I
о
о
ш
о
<D
X
с;
о
Рис. 2.8. Количество студентов, употребляющих алкоголь,
со
о
I
о
о
ш
I-
о
CD
3"
с;
о
П Студенты-славяне D Студенты-мусульмане
Рис. 2.9. Количество студентов, набравших более 8 баллов согласно тесту AUDIT
(признак проблемы), %
Глава 2. Психиатрия и общество
131
со
О
I
о
о
со
о
о
т
S
с;
Рис. 2.10. Средний балл согласно тесту AUDIT
Как показали результаты опроса, мусульманские студенты не употребляли
алкоголь у себя на родине главным образом по причине религиозных запретов.
Оказавшись в обществе, где алкоголь является социально приемлемым, на про-
тяжении двух лет большинство мусульманских студентов все же игнорировали
алкоголь. После 3—4 лет проживания в чужом социуме под влиянием комплекса
факторов (в первую очередь традиционно-культуральных) половина мусуль-
манских студентов стали употреблять алкоголь. Характерно, что среди мотивов
изменения своего отношения к алкоголю мусульманские студенты не называли
гедонистический. По-видимому, основную роль в процессе ломки алкогольных
стереотипов играет субмиссивный фактор. Это значит, что мусульманские сту-
денты пренебрегают религиозными запретами не с целью получения удовольс-
твия, а с целью лучшей адаптации в чужой культуре. Это предположение под-
тверждается тем, что большинство студентов-мусульман употребляют алкоголь
редко (примерно раз в месяц), в определенных ситуациях и отдают предпочте-
ние легким спиртным напиткам. После таких эпизодов у половины из них воз-
никает чувство вины.
Проведенное исследование показало глубокое влияние на поведенческие
стереотипы религиозных и культурных иммуногенов, которые с 50%-ной эф-
фективностью могут выдерживать агрессивный алкогольный прессинг славян-
ской культуры.
Надо отметить, что даже в традиционных мусульманских странах ислам
в качестве государственной религии не может быть единственным гарантом эф-
фективной антиалкогольной и антинаркотической политики. Принципы Кора-
на носят предупреждающий характер. Вера, пятикратная молитва в течение дня,
пост (рамадан), паломничество, жертвование — это способы, которые магоме-
тане используют при лечении наркомании. Несмотря на жесткую систему нака-
132
Руководство по социальной психиатрии
зания, вплоть до смертной казни, запрет потреблять опиум, каннабис, хаш,
психотропные вещества, алкоголь, хорошо организованная дистрибуция и про-
дажа этих веществ мешают властям мусульманских стран справиться с этим со-
циальным злом.
Иудаизм. Иудаизм является монотеистической религией, признающей су-
ществование одного Бога. Иудеи в психопрофилактике советуют соблюдать ре-
лигиозные наказы (обрезание, шаббат, использование специальной диеты, пос-
ты, воздержание). Они признают существование благодати Божьей, верят
в Воскрешение мертвых, в существование ангелов и Высший суд.
Основой религиозного сообщества является приход (кагал), или кибуц, в ко-
тором проводятся различные мероприятия по профилактике наркомании. Впер-
вые о мерах борьбы с наркоманией в иудаизме было рассказано в монографии
L. Landman «Judaism and drugs. Commision on Synagogue relations FJF of New York»
(1973), в которой наркомания рассматривалась в религиозном, этическом, психо-
логическом и социологическом аспектах. Прежде всего эта книга была рекомен-
дована родителям, чьи дети страдали зависимостью от наркомании.
Как показали проведенные исследования, в Нью-Йорке в 1967 г. среди всей
популяции наркоманов иудеи составляли 4—7% [Cekiera С, 1994]. В то время
около 15 тыс. иудеев употребляли героин. В Сан-Франциско около 20% проле-
ченных наркоманов были иудеями. Особенное беспокойство вызывал тот факт,
что употребление наркотиков быстро распространялось среди еврейских детей
[Rosenthal G., 1973].
Эти данные мобилизовали еврейскую общественность на борьбу с наркома-
нией и ее профилактику. В какой-то момент в обществе началась паника, так
как родители буквально «потеряли голову от проблем», пресса давала различ-
ные советы, но не было единой программы. Правительство Израиля ужесточи-
ло наказание для торговцев и производителей «белой смерти». Еврейская обще-
ственность пережила то, что мы можем назвать шоком. Оказалось, что иудеи
также не смогли избежать зависимости от ПАВ. Подтверждалось, что алкого-
лизм так и не был полностью элиминирован в прошлом. Было замечено, что
иудейская религия относится слишком терпимо ко многим ПАВ.
В иудаизме источником и мотивом действия служит Тора, которая предо-
стерегает своих верных от употребления ПАВ. Как утверждают авторы ортодок-
сального документа Halakhis, наркотики, особенно марихуана, являются вред-
ными веществами и не могут употребляться истинным иудеем [Landman L.,
1973]. Вследствие увеличения случаев употребления наркотиков в США уже в
1959 г. появились первые организованные центры для евреев, зависимых от
наркотиков. Был образован Комитет по делам семей и детей при Федерации
еврейских филантропов в Нью-Йорке.
В 1968 г. при Федерации была создана Комиссия по контактам с синагогой,
которая занималась проблемами наркомании. Соучредителем этой комиссии
стал раввин Isaac N. Trainin. Комиссия выслала опросники 500 раввинам, кото-
рые должны были оценить степень распространенности наркомании среди своих
прихожан. Ответили 57 человек, из них только четверо представили более или
менее истинные данные по распространению наркомании среди молодежи. Ос-
Глава 2. Психиатрия и общество
133
тальные ответили, что подобной проблемы у них не существует. Раввин В. Stein
сделал очередную попытку получить информацию о распространении наркома-
нии и пригласил 700 раввинов на встречу в Goldman's Hotel — приехали только 15.
Так тяжело начиналась работа по профилактике наркологических заболеваний.
В настоящее время Федерация проводит широкую антинаркотическую дея-
тельность в больницах, центрах здоровья, в семьях, среди рабочих. Созданы
центры индивидуальной и семейной консультаций в районах Nassan, Suffolk,
Westchester. Разработаны дальнейшие планы профилактического, воспитатель-
ного, образовательного воздействия. По мнению I. Trainin (1983), наркомания
проникла слишком глубоко в иудейское общество и дошла до школ. Раввин
считает, что решение проблемы находится в руках родителей. Только счастли-
вая семья и дом могут помочь в борьбе с наркоманией. Все остальные манипу-
ляции без семьи будут утопией.
В психопрофилактике важны принципы и социальные нормы. Человек —
это социальное существо, и его развитие и созревание происходит только в об-
ществе. Поэтому охрана здоровья, а следовательно, лечение и превенция явля-
ются обязанностью абсолютно всех [Tendler M., 1973].
В Бруклине и Гарлеме известна деятельность группы AREBA (Reeducation of
Emotional and Behavioral Attitude). Появилось множество других групп для мо-
лодежи (Aleph Beth, Hadar Hatorach), изучающих хасидскую философию с це-
лью профилактики наркомании. С 1971 г. на основе противонаркотического
устава New York State's Youthful Drug Abuser Act, Torah Umesorah организован
новый тип еврейских школ, опирающихся на иудейские традиции и этические
принципы [Friedman M., 1983].
В Израиле, где государственной религией является иудаизм, по мнению
Н. Heichal (1994), члена антинаркотического общества (Тель-Авив), в настоя-
щее время число наркоманов достигло 30 тыс. До 40% среди зависимых — пре-
ступники. В профилактико-реабилитационной программе используются раз-
личные меры и системы, чаще всего сложившиеся исторически. Наркоман
признается больным человеком и направляется на лечение, даже если он явля-
ется рецидивистом. Программы реабилитации и лечения включают не только
саму реабилитацию, но и ресоциализацию как реинтеграцию с обществом. Ре-
интеграция происходит в религиозных общинах при синагогах. В Израиле пси-
хопрофилактикой занимается общество психического здоровья ENOSH. В пос-
леднее время созданы центры взаимопомощи, в некоторых кибуцах проводится
профилактика наркомании через предложение работы (борьба с безработицей)
или предоставление возможности развивать профессиональные способности.
Буддизм. Буддизм возник в VI в. до н. э. в Индии, откуда распространился по
странам Центральной Азии, Юго-Восточной и Восточной Азии. В настоящее
время насчитывает около 400 млн последователей.
Суть буддизма состоит в воспитании высоконравственного человека, осво-
божденного от земных желаний, удовольствий, страстей и переживаний. Будда
считал, что каждый человек подчинен так называемому закону справедливого
воздаяния (карма), согласно которому будущая жизнь определяется соотноше-
нием добрых и дурных поступков в жизни настоящей. Если человек совершил
134
Руководство по социальной психиатрии
в своей жизни больше добрых дел, то в следующей жизни он вновь обретет че-
ловеческий облик, возможно, даже какого-нибудь царя или правителя; если же
чаша дурных дел перевесит, то в следующем воплощении душа человека ока-
жется стесненной телом животного, дерева, рыбы, а то и вовсе неодушевлен-
ным предметом — камнем.
Поскольку, согласно буддийским представлениям, душа вечна, то эта цепь
перерождений (сансара) будет длиться вечно. Однако есть выход — нужно до-
стичь состояния нирваны — полной свободы сознания от всяких желаний и
стремлений. Описание нирваны весьма неясно и неопределенно, однако, не-
сомненно, что она представляет собой, выражаясь научным языком, изменен-
ное состояние сознания (ИСС), пограничное состояние сознания, которого
невозможно добиться в обычных, нормальных условиях существования челове-
ка и сравнимого, скорее, с изменением сознания и психической деятельности
при употреблении галлюциногенных наркотиков.
Как и всякое древнее религиозное учение, буддизм прошел сложный эволюци-
онный путь — имеются многочисленные его течения и разновидности (рис. 2.11).
Буддизм — VI в. до н. э. (единое учение)
Тхеравада
(«Малая
колесница»)
Махаяна
(«Большая
колесница»)
Чань — VI в.
(буддизм
в Китае)
Тантраяна — I в.
(«Алмазная
колесница»)
Дзэн —XII в.
(буддизм
в Японии)
Ламаизм —VII в.
(тибетский
буддизм)
Японские секты — IX—XIX вв.
Рис. 2.11. Эволюция буддизма (основные ветви)
Не вдаваясь в рассмотрение особенностей основных течений буддизма, следует
отметить, что главным способом достижения нирваны все буддийские школы счи-
тают практику йоги и медитации, включающую многочисленные и разнообразные
Глава 2. Психиатрия и общество
135
методики. Целью этих упражнений является обучение человека контролировать не
только свое физическое состояние, но и психические функции.
Дзэн-буддизм (или японский буддизм) в миропонимании идет дальше свое-
го первоисточника. Дзэн в качестве необходимого условия достижения пробуж-
дения (сатори) отвергает любое противоречие в сознании, любую мыслитель-
ную оппозицию, провозглашая, что окружающий мир — иллюзры, фикция, а
значит, и все желания человека иллюзорны и не имеют смысла. Пробуждение в
дзэн-буддизме достигается с помощью медитации — так называемой «сидячей
медитации» (дзадзэн): известная «поза лотоса», обязательно сопровождающая-
ся полным очищением сознания от каких-либо мыслей и образов, а также ре-
шение задач (коан), которые невозможно решить логически (поэтому требуется
максимальное сосредоточение — когда, наконец, происходит «прорыв», выход
за рамки логического мышления и понимания истинного смысла).
Дзэн дал начало множеству сект, распространенных в Японии, Корее, Вьет-
наме. Учение этих нетрадиционных религиозных организаций (НРО) является
смешением традиционного буддизма и древней японской религии — синто. Сре-
ди них и мистические (секта Шингон), и обрядовые (секты Амиды: например,
секта Шин, где утверждается, что «заработать» спасение можно только изнуря-
ющими молитвами; секта Одору Шике, создавшая собственный экстатический
танец, позволяющий верующим достичь состояния «не-себя»), и рационалисти-
ческие (секта Тэнрике, создавшая собственное Писание и священный город —
Тэнри), и откровенно националистические (японская Нитриэн, вьетнамская
Као-дай, принимавшая участие в вооруженной борьбе за власть во Вьетнаме в
1950-х гг.), а также секты со значительным политическим весом (например, секта
Соко Гаккай, которая является негласным основателем крупнейшей политичес-
кой партии Японии — комеито и насчитывает более 20 млн последователей).
В Древнем Китае приобщение к буддизму имело свои особенности. До по-
явления буддизма в Китае господствовала официальная религия — даосизм, в
основе которой была жесткая социально-иерархическая система, отводившая
каждому человеку свою роль в обществе. Однако очевидно, что принуждение
низших слоев китайского общества соответствовать отведенному им религией
положению вызывало неприятие и недовольство.
Определенный слой общества — люди с маргинальным типом личности, —
вступая в тайные религиозные объединения, обретали возможность более теп-
лого общения, заполняя эмоциональный вакуум, то есть могли на практике реа-
лизовать многие положения, которые только постулировались, но не
осуществлялись в официальном даосизме или, позднее, в официальном монас-
тырском буддизме. Уже сам факт принадлежности к такого рода объединению
приобщал человека к совершенно иному типу отношений, отводящему важную
роль непосредственно эмоциональному общению.
Для традиционного китайца существовать прежде всего означало соответ-
ствовать правильной социальной роли и предписанным правилам поведения, в
то время как для адепта НРО — активно действовать (разумеется, что действия
членов НРО не соответствовали жестким рамкам доминирующей культуры
и воспринимались как отклонения от нормы).
136
Руководство по социальной психиатрии
Компенсировать неустойчивость своего социально-психологического
статуса адепт стремился достижением особого психофизиологического состо-
яния — ИСС, пути к которому наиболее разработаны именно в буддизме.
Практикуемые в НРО методики достижения «состояния Будды»:
• медитация;
• техника йоги, сочетаемая с гимнастикой ушу;
• беседы наставников с учениками (убеждение адепта достигалось при соб-
людении определенных условий принятия в секту — это добровольное
стремление ученика, подчинение требованию отказа от всех земных же-
ланий и стремлений; практика гипнотического транса; принятие в НРО
преимущественно подростков и молодых людей, для которых, как извест-
но, характерно еще не сформированные самосознание и личность).
Интересно, что при отборе учеников наставники учитывали особенности
психофизиологического статуса человека. Для его выявления использовался
прием «шокового гипноза»: если после неожиданного удара рукой по лицу че-
ловек падал без сознания, его принимали в секту. Несомненно, здесь имел мес-
то тест на внушаемость адепта, степень лабильности его психики;
• использование разнообразных психотропных средств.
Целью наставника было формирование у учеников нового стереотипа пове-
дения, особой метапрограммы, то есть набора действий, активизирующихся
с помощью определенных заклинаний.
Метапрограмма формировалась с использованием вербального воздействия
— чтение религиозной литературы, повторение заклинаний (мантр), распро-
странение различных прокламаций и воззваний; а также невербального — гип-
нотическое внушение, ритуальные действия (групповые ритуалы способство-
вали общности членов НРО, свидетельствовали о единстве нравственных
ценностей, образа мыслей, коллективных настроений и чувств).
В целом буддизм — возможно, наиболее демократичная из всех религий
мира, поскольку не требует от человека безусловного подчинения и поклонения
создателю учения Будде и не принуждает к немедленному поиску спасения
души (в конце концов, благодаря бесконечной сансаре возможность спастись
будет и в последующих жизнях). Однако буддизм представляет собой типичную
религиозную систему, дающую надежду на лучшую жизнь и предлагающую для
этого довольно сложный путь духовного и физического самовоспитания, путь
изменения состояния сознания, трансформации психики человека. Именно
эти методы духовного воздействия практикуются и в наше время.
Психопрофилактическое действие в буддизме основано на формировании
установок, охраняющих людей от страдания. К таким установкам относятся
чувство дружелюбия, стремление не причинять вреда никому и ничему, практи-
ка милосердия. Техника, используемая буддистами, делает человека независи-
мым от материальных вещей.
Как правило, буддийские монахи используют различные формы профилак-
тики зависимости. Это провозглашение науки Будды на улицах, на молодеж-
ных собраниях, а также организация центров реабилитации при буддийских
монастырях. Как правило, каждый монастырь имеет свою профилактическую
программу.
Глава 2. Психиатрия и общество
137
Одним из известных монастырей в Таиланде считается Там Крабок, располо-
женный в 130 км на восток от Бангкока. Здесь одновременно проходят реабили-
тацию до 400 резидентов, руководят их действиями 100 монахов. Лечение прово-
дится в течение 10 дней и включает три этапа. Новопринятые наркоманы приносят
двукратную присягу — в начале и в конце лечения, в которой обязуются не упот-
реблять наркотики и другие токсические вещества. С 1963 по 1977 г. лечение
в монастыре прошли около 40 тыс. зависимых [Poshyachinda V., 1983].
Принципы буддизма отрицают такие пороки, как самоубийство, соверше-
ние краж, прелюбодеяние, сексуальные излишества, ложь, а также употребле-
ние токсических веществ и напитков. Буддисты в повседневной жизни не толь-
ко должны следовать своим религиозным канонам, но и воздерживаться от
мыслей, ведущих к их нарушению.
В Индии самой древней и известной книгой являются веды. В ведийских кни-
гах, особенно в Бхагават-гита и Шримад Бхагаватам, описаны способы избежать
иллюзий и фрустрации вследствие ошибочного понимания самости. Наркомания
имеет свои источники — это сотворение иллюзии и попадание во фрустрацию.
Центры помощи наркоманам, которые используют ведийскую культуру, старают-
ся описать наиболее значимую тайну всех существ — сознание—духовный атрибут
человека. Кризис современного человека состоит в том, что духовное живое сущест-
во идентифицируется со своим телом, мыслями и интеллектом и за сознание при-
нимает свое «я». Это ошибочное понимание приводит к фрустрации. Наркомания
является состоянием отупения мозга, попыткой заглушения сознания и иллюзор-
ного решения проблем. Наркотики — это материальное вещество, поэтому они не
могут питать и оживлять человека, существо духовное. Наркоманы, вместо того
чтобы открывать и расширять свое сознание, приносящее спокойствие и мир душе,
игнорируют этот процесс и потребляют ПАВ в поисках полезных изменений в сво-
ем теле и мыслях. С точки зрения буддийской веры, излечение возможно только в
том случае, если удается обучить трансцендентальным знаниям, описанным в ве-
дах. Сторонники «трансцендентального лекарства» убеждены, что эффективность
профилактики и терапии наркоманов зависит от того, как человек научится чер-
пать удовольствие из своего духовного сознания. Именно в этом, по их мнению,
залог успеха и окончательный отказ от наркотиков.
Современный индийский философ Шрила Прабхупада, обращаясь к хиппи,
которые чаще всего становились жертвами наркотиков, подчеркивал, что до-
стижение духовного равновесия и трансцендентального мира приводит к обога-
щению сознания. Он считал, что если человек действительно желает достигнуть
совершенства жизни, он должен разбудить свою спящую любовь к Богу: «Мо-
жешь верить в любую религию, но чтобы проверить, является ли твоя религия
совершенной, должен будешь убедиться, развил ли ты свою любовь к Богу».
В японском буддизме существуют две профилактические программы: Наи-
кан-терапия (самонаблюдение, опирающееся на принципы буддизма) и Даншу-
кай (Община алкогольных абстинентов). Обе программы распространены во всех
префектурах и объединяют по несколько тысяч человек [Suwaki H., 1985].
Религиозные системы Востока (браманизм, индуизм, буддизм) разработали
программы терапии и организации терапевтических сообществ. В Индии богатую
и разнообразную деятельность проводит «Сатсаган» — общество охраны нрав-
138 Руководство по социальной психиатрии
ственных и духовных ценностей, занршающееся проблемами молодежи, которая
находится в поисках смысла жизни и ценностей. «Сатсаган» имеет свой центр в
Бомбее, и его деятельность распространена не только в Индии, но и за ее предела-
ми. Международный образовательный центр «Сатсагана» находится в Риме.
Общество объединяет различные группы молодежи:
• молодежь, которая посещает Индию в поисках духовных ценностей
и стремится внутренне обогатиться через духовное осознание. Среди
этой группы находятся и наркозависимые, им помогают выбрать пра-
вильный путь и освободиться от наркотиков;
• беглецов, покидающих Европу в надежде на то, что в Индии они отыщут
истинные ценности, которых им не дает материальный мир. Некоторые
из них не хотят возвращаться на Запад, путешествуют от ашрама к ашра-
му, пытаются найти легкую жизнь;
• наркоманов, которые ищут в Индии новый стиль жизни, легкий доступ
к наркотикам. Некоторые из них, однако, стремятся к тому, чтобы под
руководством гуру освободиться от зависимостей;
• лиц, находящихся в кризисе из-за различных психических нарушений
вследствие тюремного заключения или разочарования в прежнем гуру,
а также из-за передозировки наркотиков, в состоянии психотических
симптомов, ломки и т. д.;
• индуистскую молодежь, которая переживает подобные проблемы и нуж-
дается в помощи.
Программа деятельности «Сатсаган» включает:
1) помощь молодежи в организации волонтерского движения, работающе-
го в малых группах или центрах;
2) организацию обучения и семинаров для работников здравоохранения.
3) распространение трезвеннического движения;
4) развитие исследований по социальным, религиозным и другим факто-
рам, вызывающим наркоманию.
Освобождение от зависимости в программе «Сатсаган» включает несколько
ступеней: контемплацию, медитацию, концентрацию, взгляд в себя, осознание
себя, контроль дыхания, физиологические упражнения, сохранение принци-
пов, самоконтроль.
Среди множества программ профилактики и терапии, распространенных и на
Востоке, и в Европе, выделяются основанные на иных восточных философских
системах, одной из которых является кундалини-йога. В настоящее время сущест-
вует несколько систем йоги как определенного стиля жизни и поиска правды.
Почему именно йога пользуется таким уважением и так популярна? Что мо-
жет дать она современному человеку?
Философия индийской йоги признает существование в человеке неосозна-
ваемых сил, возможность высвобождения собственной энергии, поглощения
энергии Вселенной путем концентрации. Благодаря йоге достигается баланс
сил, равновесие, необходимое для нормальной жизни.
Кундалини-йога — это комплекс физических и духовных упражнений, меди-
таций, специальных воспитательных систем, применяемых с целью достижения
гармоничной и счастливой жизни. Профилактика и терапия социально-стрессо-
Глава 2. Психиатрия и общество
139
вых расстройств и зависимостей, разработанная по системе кундалини-йоги,
проводится в ашрамах, условия жизни в которых напоминают жизнь в семье.
Ежедневное слово приветствия в ашраме — «Сатнам» — обозначает «жерт-
венную правду». Опираясь на эту силу и осознание ее в себе, можно контроли-
ровать собственные силы, усиливать свое «я» или ограничивать его. Существует
целый комплекс упражнений для контроля движений, эмоций, сознания. На-
пример, повторение текстов в полный голос, речитатив или определенное слу-
шание применяются с целью усиления концентрации [Hjelle L., 1972]. Эффек-
тивность упражнений зависит во многом от наличия группы, играющей важную
роль в процессе воспитания в целом.
Очень важным элементом в системе развития человека являются его взаи-
моотношения с окружающими. В ашрам приходят, чтобы овладеть умением от-
давать или концентрировать энергию. Человек решает, какими принципами
руководствоваться ему в жизни: удовольствиями, потребностями или необходи-
мостью. Злоба является признаком неупорядоченной личности. В жизни можно
наблюдать много поступков, направленных на управление этими энергиями.
Человеческое эго всегда присоединяется к чему-то, и очень важно, к чему имен-
но оно присоединится. Присоединение эго к бесконечности дает полное и зре-
лое развитие личности, что достигается путем медитации и упражнений. Йога
обозначает соединение, связь между self и бесконечным, между сознанием ин-
дивида и сознанием Бога [Hittleman R., 1974].
Кундалини-йога — это комплекс специальных упражнений, основанных на
гармонизации и синтонизации человеческого организма и психики с ритмом и
вибрацией Космоса. Упражнения рекомендуется проводить в группе. Чрезвы-
чайно важно, что в упражнениях йоги присутствует сознание эго, которое нахо-
дится внутри нас и подвергается давлению извне. Эго нельзя подавить и умень-
шить — его необходимо расширять и развивать, поэтому следует заниматься
в группе.
В человеке можно выделить пять групп энергии и измерений личности, важ-
ных для сохранения равновесия (TATTWAS — пять органов чувств): удоволь-
ствие, злость, жадность, высокомерие, привязанность. Этими силами необхо-
димо умело управлять, балансировать, а не подавлять их (как это было в
некоторых воспитательно-аскетических традициях).
Основным упражнением в кундалини-йоге являются мантры — специальные
дыхательные упражнения, включающие громкое или тихое произнесение глас-
ных или их пение при соответствующем положении тела. Во время этих упражне-
ний происходит концентрация всей психической энергии в затылочной части
головы, а затем ее перемещение к передней части лба над носом (между надбров-
ными дугами), к точке третьего глаза. При этом важное значение имеют сложение
пальцев, голос и произношение слов. Часто повторяется словосочетание СА-ТА-
НА-МА, что означает: СА — бесконечность, ТА — жизнь, НА — смерть, МА —
возрождение. Кундалини-йога включает в себя все виды йоги: мантра-, хатха-,
бхакти-, райа-, лайа-, йана-, сурат-, карма-, тантри-йога. В каждой из них есть
различные виды упражнений, совершенствующие людей, а также разные степени
концентрации и сознания. Существуют пять видов концентрации:
140
Руководство по социальной психиатрии
1) звучание голоса — особенная артикуляция звуков;
2) значение слов — концентрация сознания на значении слов при их повто-
рении;
3) универсальная медитация — расширение содержания проговариваемых
слов на аналогичные понятия — трансцендентальная медитация;
4) соединение с содержанием размышления — эта степень больше, чем
просто размышление. Когда произносят, например, «Сатнам» — «Правда», то
и являются Правдой, с ней идентифицируются;
5) осознание Правды — наивысшая степень осознанности, это осознание
Правды в экстазе, соединение с Правдой.
Человека сконцентрированного, живущего в Правде, никто и ничто не мо-
жет вывести из равновесия. Чтобы достигнуть такого состояния, требуется вы-
полнение специальных упражнений. Программа упражнений затрагивает всего
человека: его мысли, организм, чувства. Согласно йоге, все имеет свой смысл,
даже цвет одежды. Например, одежда должна быть из натуральных, а не искус-
ственных тканей, звуки простые, а не сложные или «разбитые» — расщеплен-
ные, шизофренические [Maharishi Mahesi Yogi, 1973].
Кундалини-йога была разработана Jogina Baajan. Эта система учит здоровой,
счастливой и совершенной форме жизни. Кундалини-йога опирается на прин-
цип трех НО — Healthy, Happy, Holly Organization.
To, что происходит в ашраме, — это определенного рода рецепт счастливой
жизни: погоня за богатством не приносит счастья; только мощный дух дает воз-
можность противостоять ситуации фрустрации, ведущей в тяжелых случаях
к самоубийствам.
Человек имеет установку брать, но сам он получил жизнь от матери. Поэто-
му умение отдавать связано со счастьем. Путем долгих упражнений человек
осознает, что «универсальная энергия всегда с ним».
Упражнения в ашраме очень трудные, болезненные, но участники сооб-
щества выполняют их, так как в результате получают заряд психической энер-
гии и силу.
В ашраме обязательна вегетарианская кухня. Во время интенсивного курса
соблюдается строгая диета, направленная на очищение печени. В основе вегета-
рианства не только этический принцип «не убий», но и расширение возмож-
ностей нашего эго — любовь и свобода, а также освобождение от зависимостей.
Не случайно издавна существует поговорка: «Ты — то, что ты ешь».
Кроме диеты, важным в программе кундалини-йоги является кинезиоло-
гия — акупрессура, занимающаяся коррекцией функционирования организ-
ма. Большое значение кундалини-йога придает уходу за стопами, так как здесь
находится более 72 тыс. активных точек [Thie J., Marks M., 1974].
Терапевтический эффект жизни в ашраме выражается в освобождении челове-
ка от нервного напряжения, стрессов, всевозможных зависимостей. Эффект взаи-
мопомощи в процессе воспитания и психотерапии проявляется достаточно зримо.
Многочисленные свидетельства бывших и нынешних участников курса, а также
постоянных жителей ашрама подтверждают позитивное влияние упражнений кун-
далини-йоги на физическое и психическое здоровье. Поэтому система кундалини-
йоги может быть признана одним из средств психопрофилактики и психогигиены.
Глава 2. Психиатрия и общество 141
О важности совмещения в решении проблем человека религиозного и пси-
хотерапевтического подходов свидетельствуют классики различных направле-
ний психотерапевтических школ. Австрийский психотерапевт, автор логотера-
пии Виктор Франкл считает: «Медицинское служение не претендует на то,
чтобы быть замещением того лечения душ, которое практикуется священни-
ком. Каково же соотношение между психотерапией и религией? На мой взгляд,
ответ очень простой: цель психотерапии — лечить душу, сделать ее здоровой;
цель религии — нечто существенно отличающееся — спасать душу. Но замеча-
телен побочный эффект религии — психогигиенический. Религия дает человеку
духовный якорь спасения с таким чувством уверенности, которое он не может
найти нигде больше. <...> Нельзя сводить религию к неврозу или "коллектив-
ному бессознательному". Духовное измерение не может быть игнорируемо,
именно оно делает нас людьми».
Как замечает доктор психологических наук ТА. Флоренская (1995), «история
отечественной науки свидетельствует о том, что бездуховная психология оказыва-
ется и бездушной — "наукой без души". Став естественнонаучной дисциплиной,
психология «разобрала» душу на части, умертвив ее: так умирает душа, оторвавша-
яся отдуха, так утрачивает себя, свое изначальное призвание бездуховная психоло-
гия. Психология начинает интенсивно осваивать наследие (мировое и отечествен-
ное) религиозной философии, духовного опыта исповедников веры, подвижников
духа, расширять опыт работы с субъектргоным миром человека, его сознанием, а
главное — строить новый взгляд, новое видение человеческой реальности в ее
субъективной проекции. Появление второго полюса психологической предмет-
ности — духовности — открывает перед психологией перспективу стать подлин-
ным лидером, а во многом и законодателем в системе наук о человеке».
В. Франкл напомнил психологам и психотерапевтам, которые занимаются не
только зависимостями, но и другими человеческими проблемами, что конечное
разрешение человеческих проблем невозможно вне осознания его отношений с
Богом: «Религиозный человек отличается, по-видимому, от нерелигиозного пе-
реживанием своего существования не просто как задачи, но как миссии. Это
означает, что он осознает как Личность Того, от Кого исходит эта задача, ему из-
вестен Источник его миссии. Тысячи лет этот источник назывался Богом».
Такого же мнения придерживается президент Ассоциации гуманистической
психологии, профессор Сэйбрукского университета Джеймс Бьюдженталь.
В «Науке быть живым» он пишет о возможностях, приоткрываемых процессом
самопознания и внутренней работы по расчистке пути к духовному плану челове-
ческого бытия: «Все мы ищем Бога, все. Атеисты и агностики не меньше, чем
богомольцы. Мы можем отказаться от этого поиска не больше, чем остановить
поток нашего сознания. Наши мысли неизбежно сталкивают то, что есть, с тем,
чего мы желаем, и вскоре мы уже представляем себе, какими мы могли бы быть, и
таким образом вступаем на путь поиска Бога. Я верю в то, что поиск Бога совпа-
дает с глубочайшими стремлениями человека к его собственному бытию» [Бьюд-
женталь Д., 1998].
Выдающийся психолог и психотерапевт Ролло Мэй, классик экзистенциаль-
но-гуманистической психологии, считал, что прежде чем начать работу с челове-
ком, психотерапевт должен составить для себя портрет личности, состоящий из
142
Руководство по социальной психиатрии
четырех слагаемых: свобода, индивидуальность, социальная интегрированность
и глубина религиозности.
«Духовность личности является признаком больших возможностей. Это по-
вод для ликования, ибо искра Божия потревожила темноту внутри нашей земной
оболочки... Портрет личности будет неполным, если не учитывать ее внутрен-
нюю духовную напряженность. Системы психотерапии, исходящие из чисто на-
туралистических принципов, обречены на неуспех. Мы можем сделать вывод,
что здоровая личность должна творчески адаптироваться к пониманию предель-
ности и что залогом здоровья является осознанное чувство духовности. Задача
консультанта — научить клиента достойно принять и сделать устойчивым то ду-
ховное напряжение, которое присуще природе человека» [Мэй Р., 1998].
Роберт Дилтс (1997), один из ведущих специалистов в области нейролинг-
вистического программирования (НЛП), считает, что «ответить на вопросы,
касающиеся миссии (человека в этом мире) никак невозможно, не затрагивая
тему Бога». Психотерапевты этого направления в своей работе с проблемами
пациентов используют таблицу логических уровней, работа над которыми при-
водит человека к более глубокому пониманию себя и своего места в мире.
Психотерапевты, использующие НЛП как основную методику, предполага-
ют, что для решения психологических проблем избавления от болезненных
симптомов человек в конечном итоге должен прийти к вопросу осознания свое-
го места в этом мире, смысла своей жизненной миссии, своих отношений с Бо-
гом. Поэтому можно сказать, что утверждение о том, что психология, психоте-
рапия, а тем более профилактическая наркология могут быть атеистическими,
является мифом, опровергнутым самими специалистами.
Как считает игумен Евмений (1999), подход некоторых верующих людей
к человеческим проблемам с точки зрения линейной шкалы «грех — доброде-
тель» не соответствует тому глубокому учению о человеческой личности, кото-
рое проповедуют святые отцы. Зависимости, по мнению автора, являются пово-
дом для обращения не только к священнику, но и к психотерапевту. Зависимость
он рассматривает как ситуацию, в которой какая-то привычка начинает власт-
вовать над человеком.
Во всех этих случаях потребность становится автономной, приобретает
большую власть и разрушает сложившиеся социальные связи. Человек оказыва-
ется в состоянии, когда он действует будто бы не по своей воле. Если мы гово-
рим о духовности, то должны говорить об ответственности за себя, за свою
жизнь. Именно духовность — высокая, значимая категория для людей, относя-
щихся к жизни ответственно. Личность в христианской антропологии рассмат-
ривается в единстве духовных, душевных и телесных проявлений. И это единст-
во достигается только при условии преобладающего влияния сферы духа. По
утверждению святителя Феофана Затворника, духовную сферу в человеке со-
ставляют благоговение и жизнь в страхе Божием, совесть, искание Бога. «Дух
есть, прежде всего, способность человека различать высшие ценности: добро и
зло, истину и ложь, красоту и уродство. Если выбор в этой области сделан, то
дух стремится подчинить своему решению душу и тело. Через свой дух человек
общается с Богом. Без общения с Богом дух человека не способен найти насто-
ящий критерий для определения высших ценностей, так как только Бог, кото-
Глава 2. Психиатрия и общество
143
рый Сам есть абсолютное благо, истина и красота, может верно указать решение
человеку» (Православный Катехизис, 2000).
Подводя итоги, можно сказать, что эффективность использования психо-
профилактических методов, предписанных различными религиями, до сих пор
изучалась недостаточно, и в настоящее время слишком мало научных и катам-
нестических данных. Целесообразно продолжить проведение исследований по
данной теме на научной основе и в практическом измерении, чтобы о ценности
средства или метода в психопрофилактике судить по их эффективности.
2.7. Социально-психиатрические последствия
религиозного сектантства
За последние 10 лет религиозное сектантство в России стало заметным социаль-
ным явлением. Количество новых сект неуклонно увеличивается, а число их
адептов уже приближается к миллиону. Каждая секта заявляет, что только ей
принадлежит знание божественных истин, которыми должны руководствовать-
ся ее адепты, и предписывает им свои нормативы социального поведения. В це-
лом религиозное сектантство непосредственно не относится к проблемам пси-
хиатрии, однако есть обстоятельства, которые показывают их сопряженность.
Эту закономерность отметил еще в 1901 г. С.С. Корсаков: «Принадлежность к
некоторым сектам, особенно проникнутым нетерпимостью, изуверством и фа-
натизмом, а также к таким, в которых религиозный культ соединяется с силь-
ным душевным возбуждением, доходящим до экстаза, способствует развитию
душевных заболеваний. Нужно, впрочем, заметить, что некоторые организато-
ры сект и вербуют своих единомышленников преимущественно из лиц с неус-
тойчивой психикой, неуравновешенных, склонных к крайностям и ищущих
чего-то нового, мистического. Нельзя не сказать, что иной раз такого рода лица
в сектантстве находят удовлетворение своих стремлений, и тогда принадлеж-
ность к секте является для них тем средством, которое как бы устраняет другие
проявления болезненности со стороны нервной системы и как бы излечивает
больных от многого, на что они прежде жаловались». Сказанным С.С. Корсаков
по существу определил психиатрические аспекты рассмотрения сектантства.
Проблема религиозного сектантства с конца XX в. стала той действитель-
ностью, которая беспокоит не только общественность, но и международные ор-
ганизации, такие, например, как ОБСЕ. В 1999 г. Парламентская ассамблея Со-
вета Европы единогласно приняла рекомендацию, заявляющую «о чрезвычайной
важности работы по предотвращению распространения опасных сект...», и из-
дала специальный документ о создании организаций помощи жертвам деструк-
тивных культов (сект). В 2001 г. состоялась первая международная конференция
под названием «Тоталитарные секты — угроза XXI веку», на которой говори-
лось о серьезных негативных социальных последствиях деятельности этих сект,
в том числе и для психического здоровья адептов. Затем подобные конферен-
ции проводились в разных регионах на разных уровнях.
В современном обществе в отношении культовых сект сложились два по-
лярных подхода: либеральное поощрение их распространения и настороженное
144
Руководство по социальной психиатрии
отношение с опасением негативных последствий от их деятельности. Противо-
стояние этих двух точек зрения начинается уже с определения самого понятия
«секта». Надо сказать, что сами секты не хотят, чтобы их так называли, и даже
возбуждают судебные иски по этому поводу.
Христианское Богословие не видит принципиальных различий между
современными сектами и ересями, предшествовавшими Писанию и Преданию
Церкви и существовавшими еще до Рождества Христова. В новых религиозных
культах предлагаются, за редким исключением, лишь очередные компиляции
из старых ересей, которые зачастую «украшаются» включениями из области
псевдонаучных фантазий, облаченных в квазирелигиозные наряды. Вместе с
тем, если основой прежних ересей был все-таки духовный поиск, то современ-
ные секты основой имеют меркантильные соображения: для познания новой
«истины» надо платить или бесплатно работать на руководство секты. Сущест-
венным отличием является и отсутствие какого-либо собственного позитивно-
го нравственного начала в учениях неокультов.
Понятие «секта» пока не имеет четкого научного определения в социологии
и психологии, хотя в международной правовой практике встречается достаточ-
но часто, чтобы считаться устоявшимся юридическим термином. Оно употреб-
ляется даже в документах ОБСЕ, хотя Ассамблея Совета Европы не считает
нужным давать точное определение этому понятию. Существуют мнения, что
«секта» может происходить от лат. слов secta («замкнутая группа людей, учение,
направление, школа»), или sequor («идти вслед за кем-либо»), или seco («отсе-
кать, разделять»).
В социальном аспекте сектой можно назвать организацию или группу людей,
замкнувшихся на своих узких культовых интересах, не совпадающих с интереса-
ми общества, безразличных или противоречащих им. Такие группы отличаются
от тех, которые сложились на основе общих интересов (например, политических,
экономических, спортивных), именно замкнутостью всех сторон своей внутрен-
ней жизни и противостоянием остальному миру. В религиозном контексте под
сектой понимается община, отколовшаяся от господствующей церкви, или же
какое-либо братство, исповедующее необычное мистическое миропонимание.
Современные секты, вызывающие своей деятельностью обеспокоенность
мировой общественности и даже Европейского парламента, — это особая разно-
видность культов. Они отличаются разрушительностью по отношению к естест-
венному гармоническому состоянию личности — духовному, психическому и
физическому (внутренняя деструктивность), а также к созидательным традициям
и нормам, сложившимся социальным структурам, культуре, вероисповеданиям,
порядку и обществу в целом (внешняя деструктивность). Такие культы противо-
положны созидательным традиционным вероучениям, хотя зачастую и имеют
некоторое внешнее сходство, на чем спекулируют «борцы за равноправие всяких
вероисповеданий [Хвыля-Олинтер А.И., 1996]. В отличие от обычных сект, новые
и нетрадиционные культовые образования, имеющие указанные характерные
черты, как правило, называются деструктивными или тоталитарными.
Беспрецедентной экспансии сектантства в нашей стране в конце XX в. спо-
собствовал ряд социальных предпосылок. Эти предпосылки иные, чем в США,
откуда началось в Западном мире стремительное распространение сектантства
Глава 2. Психиатрия и общество
145
в 1960-е гг., что было показано нами в специальном аналитическом обзоре
[Кондратьев Ф.В., 2000].
Для большего понимания социально-психологических причин быстрого
роста сектантства в нашей стране необходимо напомнить о некоторых особен-
ностях ее исторического развития в XX в. Монотеистическая страна в своем ду-
ховном развитии была насильственно, с применением физических мер, вплоть
до уничтожения неподдающихся, превращена в атеистическую. За 70 лет тота-
литарно насаждаемой материалистической идеологии и жесткого искоренения
религиозной духовности удалось прервать передачу этой духовности по линии
семейных традиций, по линии связи с духовенством, которое все более изоли-
ровали от общества, по линии связи времен через духовную литературу, превра-
тившуюся в раритет. Так или иначе, тоталитарному коммунистическому режи-
му удалось сформировать у нашего общества атеистический менталитет, что,
правда, не помешало существованию языческих предрассудков и суеверий.
К последствиям многолетнего тоталитарного режима следует добавить те со-
циально-психологические изменения, которые образно названы М.М. Кабано-
вым (1995) «дебилизацией и апатизацией населения». Ориентация на преоблада-
ние среднетехнического образования, «единственно научную идеологию», на
безальтернативность материалистического понимания смысла жизни и бытия
вела к спаду критичности в отношении новой, в том числе наукообразной инфор-
мации, и к легкости принятия всего примитивного и крайне прямолинейного
(например, происхождение человека от обезьяны или от посетивших Землю
инопланетян). Дискуссии на эти темы были своего рода эрзацами духовности.
Поиск иной, нематериалистической духовности пресекался вплоть до уголовного
наказания. Те глубинные социокультуральные изменения, которые произошли
со сменой политической парадигмы в нашей стране начиная с конца 1980-х гг.,
привели как к деформациям сложившегося за годы советской власти обществен-
ного менталитета, так и к нарушениям жизненного стереотипа населения.
Резкое разрушение устоявшегося атеистического менталитета homo soveticus
привело к непривычной для него идеологической дезориентации, пробило
брешь в догматически-материалистическом мировоззрении, оживило потенци-
альный интерес к духовным ценностям. Для многих людей крушение старого
мировоззрения уже само по себе было стрессовым обстоятельством и предпо-
сылкой развития тех психологических изменений, которые предрасполагают
к восприятию неокультовых учений.
Жизненные стереотипы нашего населения были нарушены непривычными
для него требованиями новой социально-экономической ситуации, переориен-
тацией на западные приоритеты материальных ценностей. К этому добавилась
утрата фундаментальных радостей жизни — межличностного общения, взаимо-
понимания, общности и единства целей, которые хотя и были при прежнем
строе жестко контролируемы и строго идеологизированы, но все же в известной
мере отвечали психологическим потребностям человека. Коллективные формы
общения и духовного единства в виде партийных и прочих традиционных соб-
раний ушли в прошлое. Быстро образовалась межличностная разобщенность,
возникло чувство духовной неопределенности, что уже само по себе является
психотравмирующим фактором.
146
Руководство по социальной психиатрии
Из-за психологического надлома, потери смысловых ориентации, неуве-
ренности в завтрашнем дне, духовной опустошенности и чувства одиночества к
религии, теперь уже не осуждаемой, потянулась определенная часть россиян.
Люди искали тот «якорь», который помог бы им прикрепиться к чему-то надеж-
ному в этой бурной жизни.
К этому же времени относится обрушившийся на общественное сознание
поток самых противоречивых, но неизменно сенсационных сообщений о белой
и черной магии, оккультизме, шаманстве, астральных воздействиях, сверхъес-
тественных событиях, о жизни «за гранью реальности» и т. п. Утверждалось, что
будто наши доморощенные экстрасенсы и колдуны имеют международное при-
знание. Эта мистика подкреплялась навязчивыми рекламными предложениями
«закодировать» и «раскодировать», распознать тайны своей судьбы с помощью
«ученых» астрологов и хиромантов. Стали практиковаться телешоу с магиче-
скими целителями, посетителями внеземных цивилизаций, реципиентами кос-
мических энергий и т. д. — и всему этому придавался наукообразный вид. Такая
ежедневная загрузка сознания через все информационные каналы не могла не
привести к восприимчивости общества как псевдонаучного, так и квазирелиги-
озного мировоззрения. Сказанное явилось причиной формирования нового ка-
чества общественного менталитета, который стал «научно-мистическим», соче-
тающим в себе несочетающееся [Кондратьев Ф.В., 1994].
Как известно, спрос рождает предложение. Изменение общественного мен-
талитета, приведшее к популярности научной мистики, породило целую армию
самозваных магов-целителей, рекламами которых стали пестрить многие СМИ.
Так в общественном менталитете создавалась благоприятная почва для разви-
тия культовых новообразований, снижалась интеллектуально-критическая со-
противляемость явной нелепице, содержащейся в учениях новоявленных сект.
Только краткие характеристики подобных сект к концу XX в. заняли два боль-
ших тома справочника «Новые религиозные организации России деструктив-
ного, оккультного и неоязыческого характера» (1999). Количество новых сект
продолжает расти.
Традиционные конфессии не могли в должной мере заполнить упомянутую
брешь в мировоззрении людей в силу своего ослабления десятилетиями гоне-
ний. Кроме того, предлагаемый ими «якорь спасения» многим представлялся
архаичным и аморфным, требовались усилия для познания смысла догм. В ре-
зультате в сознании большинства россиян, оторванных от религиозных корней,
лишенных возможности получить целостные религиозно-культурные представ-
ления, своеобразно переплелись отголоски духовных традиций и языческие
предрассудки с современными научно-техническими «знаниями».
Об этом убедительно свидетельствует наш [Кондратьев Ф.В., Лащинина Ю.А.,
2000] анализ корреспонденции, поступившей за последние восемь лет в Инфор-
мационно-консультационный центр святого Иринея Лионского Московского
Патриархата. Во многих письмах отмечается мешанина из традиционных и не-
окультовых религиозных представлений и научной мистики. В них присутству-
ют идеи «информационной константы реинкарнации», компьютерные интер-
претации предсказаний Нострадамуса и Откровения св. Иоанна Богослова об
Армагеддоне, наукообразные идеи о подключении к мировому Космосу и засе-
Глава 2. Психиатрия и общество
147
лении Земли душами давно умерших людей. Авторы предлагали Патриархату
принять квазирелигиозные идеи типа «астроматематической теории» развития
человека и возникновения христианства на основе «эфирной сущности челове-
ка» и «энергии глубинных корешков человеческого организма», использовать
современные технологии для «дистанционного общения с Богом, принятия
таинств исповедания и причастия» и т. д.
На фоне явных пробелов в знании нынешнего россиянина о сущности тра-
диционных религий стало расхожим положение, будто любая дорога ведет к
Храму, что любая «духовность» — это благо. Такое положение делало людей без-
защитными перед каждым гуру, который приходит к ним с каким бы то ни было
«писанием» в руке или утверждает, что Бог — един, а посему неважно, как в него
верить и во что, собственно, верить — лишь бы была «духовность».
Традиционные конфессии после упомянутого периода гонений не имели
возможностей для индивидуального духовного общения с каждым конкретным
прихожанином, обратившимся со своими проблемами. Они еще не были в со-
стоянии восстановить традиции приходских общин с их атмосферой взаимопо-
мощи, взаимосвязи интересов каждой личности с общим делом. В противопо-
ложность этому новоявленные проповедники организовывали массовые
собрания, на которых людям предлагались под видом «истинных религий» лег-
ко усвояемые эрзацы духовности. Эти проповедники обращались именно к
личным проблемам отдельного человека, оказавшимся в трудной ситуации,
предлагали свой быстрый и легкий, не требующий усилий способ спасения,
приглашали войти в новую, именно тебя любящую семью и обрести в ней покой
и радость жизни.
Как правило, все новые культовые образования первоначально деклариру-
ют общечеловеческие позитивные ценности, обещают избавление от всех про-
блем — в этом состоит их главная привлекательность. Уже сами названия не-
окультов как бы указывают на их благородную миссию. Например:
«Международный фонд помощи и дружбы», «Христиане мира за единство и
социальные действия», «Международный фонд образования», «Фонд Новой
Святой Руси», «Духовное обогащение» и т. п. Уставы новых «конфессий» также
выглядят благопристойно. Например, «Богородичный Центр» основными свои-
ми задачами определил «возрождение лучших традиций благочестия, основан-
ных на Священном Писании и свидетельствах о явлениях Божьей Матери
в XX в., благотворительная и просветительская, в том числе издательская, де-
ятельность».
Внешняя привлекательность неокультов обеспечивает им приток новых чле-
нов, которые идут к ним, еще не выяснив их истинную сущность, идут за обе-
щанным избавлением от стрессов повседневной жизни, в надежде получить под-
держку, найти столь необходимую перспективу, обрести смысл жизни, познать
истину, избавиться от одиночества и от проблем с психическим здоровьем.
Современные неокультовые образования отличаются исключительно актив-
ным прозелитизмом. С целью вовлечения в свою деятельность они используют
различные каналы средств массовой информации (в 1990-е гг. они ежедневно вели
свои передачи в российском эфире). Новые культовые образования зарубежного
происхождения массовыми тиражами издают рекламные ролики и листовки, на-
148
Руководство по социальной психиатрии
вязывают газеты, журналы и книги, распространяют свою «духовную» продукцию
даже в учебных заведениях, проводят иные формы информационной агрессии, в
том числе под прикрытием гуманитарной помощи, просветительской деятельно-
сти и различных семинаров «духовного оздоровления и саморазвития». Адептам
ряда сект предписано распространение «новой истины» методом хождения по до-
мам — «от двери к двери», навязывание ее даже посторонним лицам (на останов-
ках транспорта, в очередях и т. п.). Вместе с тем отмечена явная тенденция новых
сект не регистрироваться и «работать» подпольно. В настоящее время неокульты
особенно активно ведут прозелитистскую деятельностью на периферии.
Фактически уже не осталось людей, которые в той или иной форме не стал-
кивались бы с сектантской агитацией. При этом чуть более 3% населения Рос-
сии оказались активными адептами новых культов. В связи с этим важно по-
нять, почему одни люди проявляют резистентность к вербовке в секты, а другие
с легкостью вовлекаются в их деятельность; почему одни могут порвать с нео-
культом, а другие абсолютно не поддаются никаким усилиям вернуть их к нор-
мальной социальной жизни.
О фактах причинения вреда психическому здоровью от деятельности тотали-
тарных сект будет сказано ниже, но сразу заметим: было бы неправильным ут-
верждать, что у всех лиц, принадлежащих к сектам, возникают психические и
иные расстройства здоровья. Огромная организаторская и финансовая деятель-
ность современных неокультов может осуществляться только людьми достаточ-
но волевыми, энергичными, имеющими ясную мотивацию своего вступления
в секту. Здесь в психолого-психиатрическом аспекте становится актуальным
вопрос о дифференцировке лиц, вовлекаемых в неокульт: их мотивации отклика
на сектантскую агитацию, легкости возникновения синдрома зависимости и
другие различия. Эта дифференцировка должна быть многоосевой: характероло-
гические свойства, личностно-ценностные, мировоззренческие и общие нравст-
венные позиции и наличие тех или иных психопатологических предпосылок.
Наибольший риск поддаться сектантской агитации отмечается при таких
характерологических чертах, как повышенная внушаемость, подчицяемость,
пассивность. Вербовка в секту облегчается при развившемся невротическом со-
стоянии в результате психологического надлома, потери смысловых ориента-
ции, неуверенности в завтрашнем дне, духовной опустошенности, чувства оди-
ночества и ненужности, непонимания в семье и других конфликтных,
психотравмирующих, фрустрирующих обстоятельств.
В противоположность этому самостоятельность, лидерство, стеничность,
достаточная личностная защищенность от навязываемых изменений сложив-
шихся жизненных установок, социальных ориентации и т. д. являются теми ха-
рактерологическими свойствами, которые могут остановить человека, даже
если он уже начал проявлять интерес к деятельности секты.
Отмеченные высокие факторы риска податливости вербовке в секту усили-
ваются при преимущественной личностной ориентированности на микросоци-
альные ценности, на свои бытовые проблемы и семейные конфликты. Опреде-
ленную роль здесь играет желание улучшить свое психическое здоровье, овладеть
техникой регуляции сознания, приобрести качества «делового человека», а так-
же разрешить материальные проблемы.
Глава 2. Психиатрия и общество
149
Иное положение отмечается в случаях, когда в мотивационной сфере пред-
посылками интереса к учению неокульта являются ориентации на глобальные
макросоциальные ценности в сочетании с такими социально-психологически-
ми особенностями личности, как неудовлетворенность современной бездухов-
ной жизнью, протест против массовой культуры, жажда познания, поиск исти-
ны. Личностная самостоятельность, ориентированная на такие ценности,
может предопределить легкость присоединения к «новой религии», но эта же
личностная особенность способна помешать формированию синдрома зависи-
мости и помочь быстро выйти из неокульта при возникшем сомнении в его
«божественности».
Уместно также отметить роль вечной проблемы «отцов и детей»: в случаях,
когда родители оказывают постоянное психологическое давление и не способ-
ны эмоционально поддержать молодого человека в его проблемных ситуациях,
когда они упустили возможность (или были не способны) заложить его духов-
ный фундамент, происходит формирование мотивации на вступление в контакт
со «слушающими и понимающими людьми», способными дать «настоящие»
ориентиры в жизни. Важно, что предлагаемые сектами «духовные услуги» при-
тягивают людей за счет наиболее слабых, уязвимых сторон личности последних.
Для их определения некоторые неокульты применяют специальные психологи-
ческие тесты; результаты тестирования подвергаются компьютерному анализу,
а потом умело используются при вербовке для индивидуального подхода.
При всей многочисленности мотиваций присоединения к неокультам все
же можно выделить две крайние группы людей, между которыми размещаются
остальные варианты. Эти группы различаются по преобладанию когнитивного
или чувственного компонента интереса к новой религии.
Первую группу составляют лица с хорошо развитым критическим мышлени-
ем, без невротизирующих комплексов, достаточно самостоятельные, ориентиро-
ванные на макросоциальные, духовные ценности. Неудовлетворенность культи-
вируемым в современном обществе гедонизмом, информационный голод, жажда
духовной пищи, познания истины — все это является причинами, формирующи-
ми у этих лиц мотивацию отклика на приглашение познакомиться с новым, не-
обычным религиозным учением. Здесь мотивация формируется на интеллекту-
альной основе, без ведущего участия чувственной сферы психики.
У человека с хорошо развитым критическим мышлением, познакомившего-
ся с сутью проповедуемого в секте учения, как правило, возникает неудовлетво-
ренность жажды познания. Разочарование в неорелигиозном учении побуждает
к разрыву с сектой, что при отсутствии эмоциональной связи с ней позволяет
сделать это без особых усилий. Психических расстройств у представителей этой
группы не наблюдается.
Другая группа, напротив, характеризуется отсутствием личностной защи-
щенности при психологическом стрессе, при наличии фрустрации, пережива-
нии неудачи, разочарования в своей жизни. Этим людям нужен катарсис — очи-
щение от психотравмирующего комплекса, «отреагирование» аффекта, ранее
вытесненного в подсознание и являющегося причиной невротического конф-
ликта. В отличие от неофитов первой группы у них мотивация заключается не в
жажде познания, а в жажде признания, в желании получить в своей проблемной
150
Руководство по социальной психиатрии
ситуации сочувствие и эмоциональную поддержку со стороны других. Иными
словами, здесь в основе лежит чувственная мотивация. Возможности ее удов-
летворения всегда находятся в арсенале каждой секты.
Чувственная потребность снижает интеллектуальный контроль, ведет
к несопротивляемости приемам формирования синдрома зависимости, при-
меняемым во всех неокультистских группах. Для таких личностей уход из сек-
ты — это уход в одиночество, возврат к прежним психотравмирующим про-
блемам, не говоря уже о страхе за свою жизнь, на угрозу которой им «намекают»
в случае «измены». Эти люди в «культовой семье» нашли свой «якорь», им все
стало ясно, а от этого просто и спокойно. Они говорят, что только здесь обре-
ли чувство счастья, «духовного интима», лишиться которого и не хотят, и бо-
ятся. Все это сопряжено с подсознательным чувством беззащитности вне сек-
ты, которое у них целенаправленно формируется. Они не хотят слушать
доказательств неоригинальности, компилятивности, примитивности учения,
его духовной ущербности. Они не допускают мысли, что существуют сотни
других неокультов с подобными богами-учителями, со сходными в целом «аб-
солютными истинами». У этих людей нет и четкого представления о догме
учения их неокульта: они утверждают, что у Учителя есть «все знания», а им
достаточно того, что они ему верят. Все большая потеря своего «я», подчине-
ние своей воли воле «Учителя» делают этих лиц интактными к попыткам по-
казать им весь трагизм их положения и к предложениям помощи. По сущест-
ву, это те адепты, о которых говорил С.С. Корсаков, что они нашли в секте
избавление от своих жалоб.
В диапазоне между указанными полярными свойствами личности и моти-
ваций приобщения к сектантской деятельности следует отметить два харак-
терных типа.
Один имеет сходство с первой группой стеничных, самостоятельных, с раз-
витым критическим мышлением личностей, но ее представители отличаются
отсутствием внутренней честности и порядочности, они амбициозны, властны,
авантюристичны. Довольно скоро они начинают замечать всю химеру «религи-
озного» учения своей секты, но при этом так же быстро замечают и возможную
выгоду. Их прельщает перспектива быстро вырваться «из серой массы», занять
«офицерскую» должность в секте (стать надзирателем, наставником, активным
помощником, ассистентом главы культового новообразования, войти в руково-
дящую структуру, побывать в заграничном центре секты) с соответствующими
земными (и немалыми!) благами. Чем выше они поднимаются по иерархиче-
ской лестнице, чем ближе они подбираются к большим деньгам — тем меньше у
них остается даже сектантской «духовности». Данных о психической патологии
у этих личностей нет.
Другую группу составляют наивные искатели «чего-то новенького», необыч-
ного, таинственного. Они также хотят выделиться из серой массы, быть причаст-
ными к «современному международному духовному движению». Их манят за-
влекающие, многообещающие рекламы сект, возможность пообщаться с
заграничными, «всемирно признанными» проповедниками, не говоря уже о
перспективе бесплатно съездить «за океан». В ответ на предупреждения об опас-
ности связи с сектами они самонадеянно говорят, что могут всегда, когда захо-
Глава 2. Психиатрия и общество
151
тят, бросить это дело. К сожалению, они не замечает скрытой, но последова-
тельной психологической обработки и постепенного развития синдрома
зависимости, после сформированности которого обратный ход практически
невозможен. Одна из американских журналисток, намереваясь написать крити-
ческий очерк о с^кте, сделала вид, что поддалась вербовке, и несколько дней
провела в группе сектантов, но вскоре почувствовала, что теряет самоконтроль,
поддается «погружению в культ», и только большим усилием воли заставила
себя «выйти на свободу».
И наконец, необходимо отметить прямую психопатологическую мотивацию
вступления в неокультовую общину. При шизотипическом расстройстве у па-
циентов с характерным магическим, паралогическим своеобразием типа мыш-
ления отмечается повышенный интерес к новым мистическим учениям, что
отражает их внутреннюю потребность в консолидации своей духовной сферы.
Однако чаще всего это наблюдается у больных в дебюте шизофрении при разви-
вающемся чувстве потери смыслообразующих позиций своего «я» с гипертро-
фированной интроспекцией и рефлексией. Сюда можно добавить и мотивацию
преодоления нарастающего чувства отгороженности от реального мира, и
стремление к восстановлению контроля над своими мыслями и чувствами, и
поиск контакта с людьми, способными понять их философские построения,
возникшие в результате болезненных размышлений о смысле бытия, и попытки
найти мистический путь к духовному совершенству.
После привлечения новичка к неокультовой деятельности он оказывается
в особой атмосфере группового психологического давления. Оно начинается с
«бомбардировки любовью» (love-bombing), которая отбивает охоту к сомнениям
и усиливает потребность в соединении с «новой семьей». Для создания чувства
духовной общности используются игры, подобные детским, пение, объятия,
прикосновения и лесть. В результате этого назойливого навязывания любви у
вербуемого возникает ощущение, что все ждали именно его, что он — это нечто
особенное и общаться с ним адептам культа очень и очень приятно. Новичка не
выпускают из-под опеки ни на минуту. Так, в «Церкви унификации» Сан Мен
Муна специальной инструкцией введена процедура, называемая «сэндвич»: но-
вичок должен постоянно находиться в окружении двух приставленных к нему
опытных адептов, обязанных со всем рвением «сотрудничать» с ним и вовлекать
его в культовую группу.
Далее в сознание новичка активно внедряется идея «абсолютной истины»
учения секты. Она как особая тайна доверяется в силу «исключительной любви»
к нему. Внушается, будто он является хранителем этой тайны неокульта, что
рождает у него чувство собственной исключительности и внутригрупповой взаи-
мозависимости. Одновременно формируются отрицательное отношение ко
всем другим общепринятым социальным, культурным и религиозным нормам и
представлениям и установка на изоляцию от общества. Идет форсированное
противопоставление новой жизни старой, культовой общины — своей семье,
вплоть до отказа от прежнего имени и принятия нового. В это время уже можно
наблюдать проявления подсознательных форм коллективного реагирования и
поведения. Важно отметить, что все вышеперечисленные особенности в боль-
шей или меньшей степени характерны для всех тоталитарных неокультов и уже
152
Руководство по социальной психиатрии
содержат элементы деструкции личности, которые можно рассматривать как
предпосылку к развитию психопатологических расстройств.
Для закрепления в сознании новичка «доверенной» ему «абсолютной исти-
ны» вербовщики стремятся взять под контроль все его свободное время, чтобы
ему было некогда размышлять, чтобы он потерял желание сверять информа-
цию, предоставляемую группой, с реальностью. Одновременно они добиваются
появления у новичка ощущения беспомощности и, создавая видимость подде-
ржки, навязывают ему образцы нового поведения, демонстрирующие «истин-
ную» нормативность. С этой же целью широко используется система «возна-
граждения—наказания» и выражения «группового мнения» — одобрительного
или осуждающего. Чтобы изменить прежнее социальное поведение новичка,
нередко используется соответствующая информация о его жизненном опыте,
полученная в состоянии измененного сознания или во время специальных ис-
поведей — одитингов. Новичок оказывается в жестко контролируемой ситуа-
ции, в которой тех, кто отступает от внутригрупповой нормативности, заставля-
ют чувствовать себя так, словно у них есть врожденные отклонения от нормы.
Например, неприемлемое со стороны новичка поведение вызывает немедлен-
ную и одинаковую реакцию печали у всех членов группы. Эта система держит
новичка в состоянии неведения и неспособности отдавать себе отчет в происхо-
дящем (руководство секты не может выполнять программу реформирования
мышления и изменения самосознания при полной компетенции и информиро-
ванном согласии личности).
Первоначально добровольное подчинение воле лидера секты в дальнейшем
сменяется некритичным усвоением новых догм, ритуалов квазирелигиозной
формы. С этой целью неофита обучают медитированию, погружают его в ат-
мосферу постоянного монотонного пения и повторяющихся действий, кото-
рые, при чрезмерном использовании, вызывают состояние повышенной вну-
шаемости. Во многих неокультах зарубежного образца применяется прямое
гипнотическое воздействие или изощренно скрываемая суггестия, в том числе
и в виде нейролингвистического кодирования: «зарядки» языка специально
созданным малопонятным жаргоном, который приписывает новые значения
словам. Все это имеет многоцелевое назначение — от разрыва прежних меж-
личностных связей до инкапсулирования и удержания в неокульте. Е. Barker
(1997), известная исследовательница новых религиозных движений, приводит
факты использования специальных видеокассет, в которых по принципу 25-го
кадра проводится целенаправленное подсознательное внушение сектантских
«нормативов».
Следствием этих приемов (новое имя, новый язык, новая «семья»Хявляется
радикальное изменение личностных ориентации и поведения завербованных в
неокульты с ломкой всего модуса прежней жизни и с появлением признаков
явного психологического нарушения, которые у некоторых адептов уже в самом
начале пребывания в секте могут свидетельствовать о психической патологии.
Важное условие окончательной «привязки» неофита к секте — добиться ни-
велирования его индивидуальности, подавить собственную инициативу, спо-
собность к волеизъявлению-свеего «я». Примеры использования такого воз-
действия можно легко найти в сектантской литературе.
Глава 2. Психиатрия и общество
153
На протяжении всего последующего периода времени лидеры неокультов
продолжают следить за тем, чтобы у завербованных не было времени опомнить-
ся, критически осмыслить, в какую ситуацию они попали. Это, по свидетель-
ству очевидцев, достигается беспрерывными молитвенными бдениями, сочета-
ющимися с изнурительным трудом и полуголодной диетой (что объясняется
необходимостью улучшения их здоровья и достижения духовности или как обя-
зательная часть ритуалов), дефицитом сна (под видом духовных упражнений),
физической и информационной изоляцией от всего, что могло бы вызвать сом-
нения в действительном смысле деятельности неокульта. За всем этим следит
специальная служба надзирателей (эти должности предусмотрены практически
во всех сектах и в некоторых прямо так и называются — «надзиратели»).
/Подтверждением сказанному служат письма родственников тех людей, ко-
торые были вовлечены в секты. В них приводятся факты изменения поведения
и психического состояния уже спустя один-два месяца после общения с вербов-
щиками: отчуждение от родителей и других родственников, в том числе от соб-
ственных детей; уход из родительского дома; отгороженность от контактов с
людьми; утрата прежних интересов, отказ от учебы и работы с полным погруже-
нием в деятельность секты; отказ от газет, журналов, книг, телевидения и радио;
резкое ограничение в еде, сне (до 3—4 часов в сутки), физическое и психическое
истощение, повышенная возбудимость. Уже на этом этапе у завербованного
формируется чувство вины и своей неполноценности. Это достигается с помо-
щью его собственных признаний, полученных во время специальных «испове-
дей» под предлогом создания атмосферы единства и близости в культовой груп-
пе. Выявленные негативные факты прошлого, личностные проблемы, опасения
и секреты дают представление о точках эмоциональной уязвимости неофита и
путем прямых и завуалированных угроз, а также чередования наказаний и на-
град позволяют более успешно им манипулировать.
Нередко при психологической обработке акцент делается на развитии чув-
ства страха за свою жизнь при одной попытке высказать какое-либо сомнение в
истинности учения, не говоря уже о стремлении выйти из секты. С этой целью,
как упоминалось, широко используются материалы, полученные при тестиро-
вании и исповедях, система взаимодоносов и шантажа.
Следует отметить, что в некоторых сектах применяются явно противозакон-
ные методы форсированной психологической обработки, в частности, экстати-
ческие мистерии в сочетании с гипнозом. По всей вероятности, между много-
численными сектами уже возникла конкурентная борьба за скорейший и
больший охват населения своим влиянием. Проведение массовых гипнотиче-
ских сеансов, подчинение своей воле и внушение своих идей людям, находя-
щимся в состоянии гипнотически измененного сознания, являются явным на-
рушением Основ законодательства об охране здоровья граждан, Федерального
Закона «О свободе совести и религиозных объединениях» 1997 г. и должны пре-
следоваться по ст. 239 УК РФ. Для неокультов же этот метод привлекателен не
только возможностью одновременного охвата большой аудитории, но и дости-
жением большего эффекта внушения, основанного, в частности, на взаимной
индукции адептов во время «божественных» заклинаний культового учителя,
проводящего гипноз. Примером может служить секта «Церковь Новое поколе-
154
Руководство по социальной психиатрии
ние» американского проповедника Боба Вайнера, активно работающего сегод-
ня в России именно с новым поколением.
Трансовые методики занимают главенствующее положение в практике
деструктивных культов (Zimbardo P., Andersen S., 2000 и др.), которым в каж-
дом отдельном культе даются свои названия: одитинг, остановка мышления,
молитвы, службы, медитации и пр. Погружение в трансовое состояние, как
правило, практикуется в сектах под руководством проповедника и при общем
собрании адептов неокульта. Это погружение начинается с совместного пе-
ния культовых гимнов, затем наблюдается говорение «на языках»: сектанты
начинают как бы автоматически выкрикивать какие-то «божественные» сло-
ва, завывать, мычать. При этом они, казалось бы, не реагируют на окружа-
ющих, трясутся, корчатся, совершают нелепые движения. Однако это рас-
стройство сознания избирательно сохраняет связь с общей атмосферой
культового ритуала, что создает впечатление коллективной «игры» с опреде-
ленным учетом реакции «зрителя», каковыми являются другие участники
мистического действа. Повторные «прохождения через транс» способствуют
закреплению у адептов нового самосознания члена сообщества избранных
носителей высшей истины.
Наибольшая интенсивность воздействия на психику оказывается при груп-
повых культовых мероприятиях. Психолог Е.Н. Волков (1996), крупный рос-
сийский аналитик проблемы деструктивных сект, справедливо утверждает, что
для «закрепления» адептов в неокульте его главе не надо обладать какими-то
сверхспособностями, быть экстрасенсом или уметь «зомбировать». Все дело в
групповом процессе, когда адепта втягивают в групповую деятельность, и это
является основным инструментом радикального изменения личности без ее
осознанного согласия. Таким образом, речь идет о возможности обычных людей
применять обычные методы взаимовоздействия.
Тем или другим способом психологической обработки достигается главная
«технологическая» цель культовых новообразований: незаметно трансформи-
ровать первоначальную добровольность в полную подневольность для последу-
ющего эксплуатирования адепта в интересах руководства секты. I
Исследования состояния психического здоровья у завербованных в цео-
культы показывают развитие у них таких психических изменений, которые по
своим проявлениям полностью соответствуют признакам, перечисленным в
Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) под
рубрикой F60.7 «Зависимое расстройство личности». Психические измене-
ния, которые наблюдаются у завербованных в секту, соответствуют каждому
пункту этой рубрики.
У адептов это выражается в том, что все жизненные решения они принима-
ют только после совета и с разрешения старшего по культу, без этого они испы-
тывают чувство беспомощности, неспособность к самостоятельной жизни; они
полностью подчиняются всем установкам, заданным в культовой группе; при
потере собственной воли и интеллектуальной критичности к культовому уче-
нию у них нет желания предъявлять даже разумные требования людям, от кото-
рых находятся в зависимости. В частности, это проявляется в несопротивляе-
мости культивируемым жестким приемам психологической обработки, в при-
Глава 2. Психиатрия и общество 155
нятии позиции противопоставления всем, кто не разделяет «истинность» уче-
ния секты, всему, что вне интересов секты.
Сочетание всех отмеченных изменений личности лишает вовлеченных в сек-
ты способности целостного критического осмысливания своего психического
состояния, реальной ситуации, ведет к полной потере способности собственного
волеизъявления и к радикальным переменам их социального поведения. Понят-
но, что такие изменения личности у адептов неокультов делают бесполезными
попытки их ресоциализации и вообще какого-либо психологического воздейст-
вия на них со стороны лиц, не состоящих в секте и не являющихся специалистами
по «декодированию».
Нельзя не согласиться с мнением американских исследователей, которые
считают, что люди присоединяются к культам не потому, что они делают разум-
ный выбор, а потому, что их обманули. Е. Barker неоднократно указывала, что
для сект приемы обмана достаточно типичны, в новых культах выработаны
псевдорелигиозные оправдания для бесчестных действий, которые ими называ-
ются «священным обманом» или «трансцендентными трюками». Этот процесс
является обольщением, а не свободным выбором, сделанным на основе необхо-
димой и достаточной информации. Процесс присоединения к культам соот-
ветствует психотехнологии формирования DDD-синдрома (deception,
dependency, dread — обман, зависимость, страх), который является одним из
проявлений того, что в США принято называть «промыванием мозгов». DDD-
синдром соответственно включает в себя сокрытие действительных целей куль-
та, камуфлирование первоначальной «бомбардировкой любовью» последующей
жесткой эксплуатации, подавление собственной личности с полным подчине-
нием культу и страх как главный инструмент манипулирования, основанный на
постоянно поддерживаемом чувстве вины.
Неожиданно широкие масштабы распространения современного религиоз-
ного сектантства и определенная необычность социального поведения неокуль-
тистов привели к необходимости более четкого определения той границы, кото-
рая разделяет сектантскую «нормативность» и психопатологию.
Сами адепты неокультов неизменно демонстрируют свое «счастье» от уча-
стия в их деятельности и самостоятельно за какой-либо психолого-психиатри-
ческой помощью не обращаются. Вместе с тем широкий спектр мотиваций при-
общения к деятельности неокульта (от личностно-психологических до явно
психопатологических) и разные исходные особенности психического состоя-
ния, вовлеченного в секту, предопределяют различный риск развития или усу-
губления психических расстройств: от снижения критики к своему положению
в секте и всей деятельности культового новообразования до тяжелых психоти-
ческих состояний. Важно отметить, что во всех сектах формируется негативное
отношение к официальной психиатрии. Даже в тех случаях, когда адепт был вы-
писан из психиатрической больницы после психотического состояния на под-
держивающую терапию, ему запрещают посещать диспансер и общаться с пси-
хиатрами. Все это, безусловно, создает проблему для социальной реадаптации
психически больного.
В последнее время появляется много специальных работ, в которых указы-
вают на опасность деятельности сект для психического здоровья адептов [Конд-
156
Руководство по социальной психиатрии
ратьев Ф.В., 1994-2006; Полищук Ю.И., 1995-2002; Бондарев Н.В., 2000-2006;
Сидоров П.И. и соавт., 2001; Galanter M., 1990; Frank M.H., 1992; Hassan S., 2001 и
др.]. Описанные этими авторами психические расстройства бывают и первичны-
ми, и вторичными как обострения уже имеющихся психических нарушений.
Отмечено, что у сектантов в результате биологического (жесткие диеты, де-
привация сна, тяжелые физические нагрузки) и психологического стресса мо-
гут развиваться психотические состояния галлюцинаторно-бредового характе-
ра, которые иногда приводят к ошибочной диагностике шизофрении [Wendy F.,
1993]. К такой ошибочной диагностике приводят и особенности изменений со-
циального поведения. Обусловленное требованием секты прекращение связей
с прежней социально-психологической средой может восприниматься как раз-
витие аутизации. Новые интересы, беспрерывное чтение сектантской литерату-
ры может оцениваться как развитие философической интоксикации. Когда та-
кие неофиты бросают работу, учебу, уходят из дома, начинают соблюдать
какую-то вычурную диету, носить странные одежды или когда ранее респекта-
бельные молодые люди утрачивают своей внешний облик, становятся неряш-
ливыми, начинают попрошайничать на улицах, то создается впечатление явно-
го эндогенного «дрейфа» вниз. Все эти изменения, конечно, очень
настораживают в плане дебюта шизофренического процесса. Однако такой но-
вый характер поведения, в том числе попрошайничество, является прямым сле-
дованием предписаний некоторых квазирелигиозных культов, формирующих
новое самосознание у своих адептов. Когда при всем этом молодой человек, ра-
нее вполне рассудительный и адекватный в своих суждениях, начинает распро-
странять весьма странные, кажущиеся нелепыми идеи, явно несовместимые с
реальностью и не поддающиеся какой-либо коррекции (например, о наступив-
шем смещении земной оси), и называть все это новой религией, то может со-
здаться впечатление о развитии бредового состояния. Однако это тоже может
быть лишь распространением учения новой секты (в данном случае учения но-
вого Иисуса Христа по имени Виссарион), в котором содержится эта нелепица.
Вероятность происхождения квазирелигиозных убеждений от сектантских
вероучений или от собственно психопатологического расстройства, а также
возможность их сочетанного формирования, безусловно, создают особую слож-
ность дифференциального диагноза.
На этом фоне становятся диагностически нейтральными такие классиче-
ские свойства бредовых идей, как их несоответствие действительности, проти-
воречие «свидетельству чувств и рассудку, результатам проверки и доказа-
тельств» [GriesingerW., 1872]. Распространение неокультовой «религиозности»
в современном менталитете в первую очередь показывает, что определение бре-
да именно как идей, суждений, не соответствующих действительности и логике,
обусловливает необходимость при дифференциальном диагнозе делать акцент
не на абсурдности этих идей, а на тех признаках, которые показывают своеобра-
зие их возникновения и особенностей сопряженности с другими психопатоло-
гическими феноменами.
К сожалению, явная нелепость учений многих новоявленных «богов», на-
пример, выдающих себя за Иисуса Христа (Виссарион, Гробовой Г. и др.), дает
основание согласиться с утверждением К. Jaspers (1991) о том, что «способность
Глава 2. Психиатрия и общество
157
принимать на веру даже самый грубый абсурд поразительным образом увеличи-
вается в современном человеке — он так легко поддается суеверию». Наличие
«даже самого грубого абсурда» в высказываниях неокультиста еще не может
свидетельствовать о психопатологии — это сектантская «нормативность». Поэ-
тому знание сути учения сект, предписываемых ими требованиях к образу жиз-
ни и поведению своих адептов, которые могут имитировать шизофрению, дает
возможность избежать диагностической ошибки.
Вместе с тем, как упоминалось, мотивацией обращения в секту бывает на-
дежда больных освободиться от субъективно неприятных психопатологических
проявлений, и они откликаются на сектантские рекламы дать им психическое
здоровье. При этом в одних случаях новая религиозность может служить пато-
пластическим материалом для бредообразования религиозного содержания.
Однако в других она может и не входить в структуру бреда, но проявляться в
социальном поведении, отражающем нормативность сектантской догмы даже у
больных, находящихся в психотическом состоянии, формируя своеобразные
«клинико-религиозные» сочетания.
Психические расстройства, возникающие у адептов секты от участия в ее
деятельности, должны служить основанием для снятия этой секты с регистра-
ции согласно ст. 14 Федерального Закона «О свободе совести и религиозных
объединениях» и возбуждения уголовного дела по ст. 239 п. 1 УК РФ. В граждан-
ском процессе в случаях, например, сделки передачи адептом имущества секте,
когда у него определяется выраженное расстройство по типу «зависимой лич-
ности» и тем более психотические синдромы, правомерен вопрос о признании
данного правового акта недействительным в соответствии со ст. 177 ГК РФ.
У хронически психически больных передача их имущества также может
осуществляться под влиянием активистов сект. Здесь возможно рассмотрение
вопроса о недееспособности в соответствии со ст. 29 ГК РФ.
Если устанавливается факт добровольного присоединения к культовому но-
вообразованию и у адепта не отмечается признаков психического расстройства,
то какое-либо психиатрическое вмешательство недопустимо. Психиатрическая
помощь может оказываться только при информированном согласии адепта и
при наличии соответствующих показаний. В случаях развития тяжелого психо-
тического состояния может быть поставлен вопрос о недобровольном стацио-
нировании согласно Федеральному закону «О психиатрической помощи и га-
рантиях прав граждан при ее оказании».
Глава 3
СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ В ВОЗНИКНОВЕНИИ,
КЛИНИКЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ ПСИХИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ
3.1. Социальные факторы и психические расстройства
у детей и подростков
Становление социальной психиатрии детско-подросткового периода. Как известно,
в период детства закладываются и формируются основы индивидуальной психи-
ки, определяются траектория психосоциального развития и качество будущей
жизни. В этот период ребенок наиболее подвержен влиянию не только экзоген-
ных вредностей, но и многообразных социальных факторов и потому более всего
нуждается в уходе, заботе и защите. Ему необходимо создание такой «содейству-
ющей и помогающей среды», которая способствовала бы удовлетворению жиз-
ненных потребностей, развитию способностей и личностной активности, пре-
дупреждению психической патологии и психического дизонтогенеза.
Становление социальной психиатрии детства — это путь признания уни-
кальности и значимости возрастного психического развития ребенка, специфи-
ки социально обусловленной патологии психического развития, а также ут-
верждение принципов охранно-защитной концепции прав ребенка.
Впервые роль «идеи развития» в качестве основной концепции возрастной
психиатрии была сформулирована G. Maudsley (1870). Эта идея явилась опреде-
ляющей при изучении очень важной для становления детской психиатрии про-
блемы — зависимости психических расстройств от динамики возрастного раз-
вития. В отечественной детской психиатрии становление этой концепции свя-
зано с работами Г.Е. Сухаревой (1955,1965), В.В. Ковалева (1995), Г.К. Ушакова
(1978, 1987), В.А. Гурьевой (1996, 1998).
В мировой практике научные подходы и методология ведущих школ в тео-
рии детского развития определяли основные идеи и пути формирования служб
психического здоровья детей и социально-психиатрической помощи детям.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 159
Наибольший вклад в разработку эмоционального, личностного развития ребен-
ка в аспекте его взаимодействия с матерью и эмоционально значимыми взрос-
лыми внесло психодинамическое направление А. Фрейд [Freud А., 1955, 1965].
Она одной из первых в детской психоаналитической школе стала рассматривать
развитие как процесс постепенной социализации, в основе которого лежит взаи-
модействие «я» ребенка с окружающими его людьми.
Теория развития Э. Эриксона [Erikson E., 1963, 1996] также возникла из
практики психоанализа. Ее наиболее важными понятиями являются «группо-
вая идентичность» и «стадии жизненного пути личности». Основное внимание
Э. Эриксон сосредоточил на изучении кризисов возрастного развития. Анализ
патологического развития младенцев и детей раннего возраста, изолированных
от родительского попечения, представлен в работах R. Spitz (1945), M.D. Ainsworth
и соавт. (1978), J. Bowlby (1988). В них сформулированы основные положения
теории привязанности и концепции депривации (госпитализм), проявляющейся
в нарушениях диадных взаимоотношений «мать — дитя» в раннем детстве.
Эти исследования определили новые психодинамические и социально-реа-
билитационные подходы при организации помощи детям в проблемной семье,
в обосновании института приемных семей, дали мощный импульс для разра-
ботки теоретических и практических аспектов реабилитационных программ в
сиротских учреждениях, для психотерапевтической работы с младенцами, их
матерями и семьями.
В России социально-психиатрическим, психологическим и реабилитацион-
ным последствиям депривации детей, оставшихся без попечения родителей, за-
нимаются такие крупные научные коллективы, как НИИ детства Российского
детского фонда, НЦ психического здоровья РАМН, ГНЦ социальной и судеб-
ной психиатрии им. В.П. Сербского, Институт детской психотерапии и психо-
анализа Академии гуманитарных исследований [Асанова Н.К., 1996, 1998].
Превентивные, клинико-психопатологические, терапевтические аспекты
помощи детям с депривационными расстройствами отражены в работах
В.И. Брутманаисоавт. (1994,1998), Н.В. Вострокнутова(1996,1998), М.Е. Про-
селковой (1996, 1997), А.А. Северного (1994, 1997), Н.А. Сироты (1996).
Теория «социального научения» [Dollard H. et al., 1939; Miller H., 1941] ока-
зала существенное влияние на формирование основных идей организации со-
циальной помощи и психотерапевтической работы с детьми, имеющими про-
блемы в интеллектуальном развитии и поведении. В этой теории социального
научения описывались три связанные между собой системы: социокультураль-
ная (общество), личностная (индивид) и социализирующая (семья). Ведущее
значение придавалось анализу механизмов научения — поощрение, наказание,
подражание [Bandura A., 1961] — и поведенческим реакциям в стимул-реактив-
ных взаимодействиях. Этот подход был решающим для анализа клинико-соци-
альных проблем детей с нарушениями формирования школьных навыков чте-
ния, счета, письма, навыков общения. Он определил принципы социальной
реабилитации при интеграции детей с проблемами развития и поведения.
Теоретическое обобщение механизмов оперантного и классического научения
с обоснованием важности когнитивных процессов в регуляции поведения в работе
160
Руководство по социальной психиатрии
«Психотерапия как процесс научения» [Bandura A., 1961; Bandura A., Walters R.H.,
1964] явилось значительным событием в развитии когнитивно-поведенческой
психотерапии, которая оказалась не только эффективным средством лечения, но
и перспективным методом профилактики поведенческих, тревожных и оппозици-
онных расстройств у детей [ЭйдемилерЭ.Г., Кулаков С.А., 1996, 1997].
В России Л. С. Выготский (1956, 1983) — автор работ о важнейших законах
психического развития у детей — был сторонником социально-психологиче-
ской теории. В своей концепции он прежде всего развеял представления о раз-
витии и обучении, а ключевыми считал понятия «социальная ситуация разви-
тия», «обучение с ориентацией на зону ближайшего развития высших психичес-
ких функций», «развитие познавательных процессов через речь». Этой концеп-
цией были заложены основы возрастной (детской) психологии и сформулиро-
ваны понятия о «единице возрастного развития» и «психологическом возрасте»
[Выготский Л.С, 1972,1984]. КонцепцияЛ.С. Выготского была развита в трудах
Д.П. Эльконина (1958, 1960), Л.И. Божович (1968), М.И. Лисиной (1978) - пе-
риодизация детского развития; А.Н. Леонтьева (1969, 1972) — деятельностный
принцип развития; П.Я. Гальперина (1959, 1966) — формирование предметных,
умственных действий. Эти исследования стали базисными для понимания за-
кономерностей развития детей с психическими дефектами, включая умствен-
ную отсталость; показали необходимость дифференцированного обучения де-
тей с разными природными и приобретенными способностями, что определило
многие подходы в организации и развитии школьной психологической службы
и превентивного (психопрофилактического) направления в работе с группами
риска нарушений здоровья. Социально-психиатрические и реабршитационные
разработки, связанные со школьной и социальной дезадаптацией, отражены в
ряде периодических изданий [Вострокнутов Н.В., 1995—1998; Северный А.А.,
1996—1998], в которых разработана типология школьной дезадаптации и комор-
бидных психических расстройств; формы междисциплинарного взаимодейст-
вия специалистов в учреждениях социально-реабилитационной направленнос-
ти — психолого-медико-педагогические консультации, центры социально-пси-
хологической и педагогической реабилитации, помощи семье и детям.
Среди проблем социальной психиатрии детства в настоящее время особое
внимание уделяется последствиям социальной депривации: эмоциональное
пренебрежение, сенсибилизация к стрессу [Козловская Г.В. и соавт., 1997], без-
надзорность и бродяжничество, вынужденная миграция (беженцы и переселен-
цы), детские самоубийства.
Одно из последних направлений в развитии детской социальной психиат-
рии связано с проблемой «жестокого и небрежного обращения с детьми» (child
abuse and neglet — CAN), или «злоупотребление и пренебрежение детьми» (Се-
мейный кодекс РФ, 1995).
Первоначально «злоупотребление ребенком» определялось как нанесение
ему родителями физического насилия [Кетре С.Н. и соавт., 1962]. В последу-
ющем был выделен «синдром плохого обращения», с которым сопряжено поня-
тие «пренебрежение» [Heifer P.E., Кетре С.Н., 1968]. Начиная с 70-х гг. нараста-
ет внимание к этой проблеме разных специалистов (психиатры, психологи, со-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 161
циальные работники), общества в целом, обсуждаются методологические под-
ходы, социально-правовые аспекты в определениях жестокого обращения
[Green A.N., 1980; Kinnard E.M., 1994; Bonner P., 1995], разработана типология
жестокого обращения и психологического сексуального насилия.
В последние годы широко внедрялись исследовательские программы, каса-
ющиеся индивидуальных и групповых аспектов терапии, характера вмешатель-
ства, направленного на семью [Everson M.D. et al., 1989; Berliner L., Conte J.R.,
1990]. Наиболее продуктивным методом работы с детьми — жертвами наси-
лия — в настоящее время признается мультидисциплинарный подход с созда-
нием терапевтической среды. При этом утверждается, что психотерапия должна
иметь долговременный характер и быть аналитически ориентированной.
В России проблема насилия над детьми длительное время исключалась из
сферы научного анализа. Эти исследования проводились в основном в контек-
сте задач судебно-психиатрической оценки несовершеннолетних, пострадав-
ших от различных форм жестокого обращения, преимущественно сексуального
насилия [Гурьева В.А., 1966; Морозова Н.Б., 1988—1997; Шостакович Б.В.,
1992]. В настоящее время научные исследования стали более системными [Вос-
трокнутов Н.В., 1996; Сафонова Т.Я. и соавт., 1996—1998; Асанова Н.К. и соавт.,
1998].
В развитии службы охраны психического здоровья детей существенную
роль сыграла разработка международных актов, оказавших значительное
влияние на защиту прав ребенка [Декларация прав ребенка, 1959; Конвенция
о правах ребенка, 1989; Всемирная декларация об обеспечении выживания,
защиты и развития детей, 1990]. Установлено, что изменения в законодатель-
стве, несомненно, способствуют новым подходам к внедрению превентивных
программ предупреждения насилия, а также к развитию служб социальной
и реабилитационной помощи.
В новой социально-правовой системе, которая утверждается в России в
последующие годы, приоритет интересов и внимания отдается ребенку и семье,
охране его здоровья и обеспечению его оптимального развития. Эта позиция
международного сообщества становится определяющей для специалистов, за-
нимающихся проблемами детства.
Анализ основных тенденций развития зарубежного и отечественного опыта
показывает, что для становления социально-психиатрического направления в
детской психиатрии характерна смена нозоцентрической концепции на кон-
цепцию охраны психического здоровья. При этом достаточно известное опре-
деление ВОЗ: «Здоровье — состояние, характеризующееся не только отсутстви-
ем болезней или физических и психических дефектов, но и полным физиче-
ским, духовным и социальным благополучием» — в отношении детей может
быть дополнено следующими критериями [Вельтищев Ю.М., 1994]:
• здоровье ребенка — это не только отсутствие болезней или дефектов, но
и оптимальный уровень достигнутого соматофизического развития;
• здоровье ребенка — это его позитивная психическая и социальная адап-
тация, толерантность к нагрузкам, сопротивляемость по отношению
к неблагоприятным воздействиям;
162
Руководство по социальной психиатрии
• здоровье ребенка — это его способность к формированию оптимальных
адаптационных и компенсаторных реакций в процессе роста и разви-
тия.
С позиций антропоцентрической концепции ведущим становится интерес
к здоровым сторонам развития, психики и личности, что выражается в таких
ключевых понятиях социальной психиатрии, как функциональный диагноз,
позитивный подход в описании симптомов, личностных ресурсов и стратегии
преодоления трудностей (копинг-механизмы), а также в новых взглядах на роль
социальных факторов в социо- и психогенезе отклонений в развитии и психи-
ческих расстройств.
Специфика социальной психиатрии детства. Содержание понятия «социаль-
ная психиатрия» по отношению к детскому и подростковому возрасту значи-
тельно шире, чем для зрелых личностей, и имеет значительную возрастную спе-
цифику. Отметим лишь основные из таких специфических моментов.
1. Многообразные социальные факторы, действуя на организм, не закон-
чивший своего физиологического роста, вызывают патологические последствия
намного чаще, чем у взрослых [Осипова Е.А., 1940; Сухарева Г.Е., 1959].
2. В детском и подростковом возрасте патогенное значение имеют такие со-
циальные факторы (которые в зрелом возрасте могут быть нейтральными), как
длительная разлука с родителями, социальное сиротство, госпитализм и другие
виды депривации.
3. Длительно существующие отрицательные социальные воздействия не толь-
ко нарушают социализацию личности ребенка, но могут вызывать и структурные
изменения личности, способствуя формированию приобретенной личностной
патологии. Основная специфика влияния социально-психологических факторов
в детском возрасте в том и состоит, что, воздействуя на несформированную лич-
ность, они могут вызывать не только количественные, но и качественные нару-
шения. Отрицательные социально-психологические влияния могут играть роль
факторов, вызывающих дизонтогенез, способствующих ему или усугубляющих
его. Особое место занимает тяжелая социальная депривация, которая, как извес-
тно, может обусловливать нарушение даже интеллектуальных, познавательных
функций, то есть стойкие выраженные задержки психического развития. Иными
словами, влияние социальных факторов выходит за рамки социализации.
4. Социальные факторы в детстве играют определяющую роль в социализа-
ции личности.
5. Особенности последствий социальных влияний тесно связаны и значи-
тельно различаются у детей и подростков.
В связи с отмеченными обстоятельствами для детской социальной психиат-
рии понятие «социализации личности» является базисным. Объектом изучения
в социальной психиатрии детства следует считать социально-психологические
и психопатологические феномены, связанные с воздействием социальных
и культуральных факторов.
Ведущими факторами социализации являются:
1. Отношение к детству и к ребенку как к макросоциальному фактору. На
современном этапе ребенок в процессе социализации рассматривается не толь-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 163
ко как объект воздействия (родительского, воспитательного, терапевтического,
исправительного), но и как полноправный субъект взаимодействия с родите-
лями, опекунами, воспитателями и другими лицами, отвечающими за уход,
обучение, профессионализацию, социальную поддержку и защиту несовер-
шеннолетнего. Это определяет необходимость не только нозологически-син-
дромологического, но и личностного, проблемно-ориентированного подхода
к диагностике, терапии, реабилитации и ресоциализации детей с нарушения-
ми развития и психического здоровья.
2. Проблемы семьи, условия семейного окружения и воспитания являются
ведущими среди макро- и микросоциальных факторов, которые исследует со-
циальная психиатрия детства. При этом семья рассматривается и как базовая
ячейка общества, и как естественная среда оптимального развития и благополу-
чия детей.
3. Особо трудные внешние условия жизни ребенка — один из самых важных
факторов, деструктивно влияющих на развитие и психическое здоровье ребенка
(сиротство, насилие, раннее вовлечение в криминальную среду, инвалидизация
в связи с физическим или психическим дефектом). Эти дети рассматриваются
внутри группы повышенного социального риска дезадаптации.
Средовая психическая дезадаптация, основные социопатогенные факторы
и группы детей с социальным риском дезадаптации. Понятие «средовой психи-
ческой дезадаптации» является, по сути, социально-психологическим и при-
менительно к возрастному психосоциальному развитию дифференцируется
на семейную, школьную и социальную дезадаптацию. Средовая психическая
дезадаптация не существует вне конфликтных или кризисных отношений «я»
ребенка с его окружающим миром и самим собой. Поэтому представлением,
которое углубляет положение о средовой психической дезадаптации, является
понятие о «социальном стрессе (стрессоре) и дистрессе». Общеизвестен факт,
что в силу возрастной психической незрелости и повышенной эмотивности
дети чрезвычайно зависимы от взрослых, внушаемы и несамостоятельны. Это
определяет необходимость длительного периода ухода, заботы и защиты. Од-
нако стремление взрослого полностью оградить ребенка от жизни не только
нереально, но может даже оказаться патогенным, так как препятствует ста-
новлению личностной активности. Считается, что для полноценного разви-
тия ребенка необходимы как «витамин роста» эмоциональные стрессы.
Под эмоциональным стрессом в этих случаях подразумевается общая адап-
тивная реакция, которая выражается в психоэмоциональном переживании
конфликтных жизненных ситуаций, связанных с ограничением в удовлетво-
рении значимых социальных или биологических потребностей [Судаков К.В.,
1986], но она не сопровождается болезненной симптоматикой. Нормальный
ребенок, развивающийся в благоприятных, разумно защищенных условиях,
при переживании повседневных стрессовых ситуаций демонстрирует посте-
пенно возрастающую толерантность, формирующуюся способность к «овла-
девающему поведению», и степень этого овладения отражает его личностный
рост, контроль над своим состоянием и над ситуацией, расширение арсенала
жизненных навыков. В социально-психиатрическом аспекте более значимым
164
Руководство по социальной психиатрии
является дистресс, то есть состояние эмоционального перенапряжения, кото-
рое превышает по своей интенсивности или длительности индивидуальные
психофизические и личностные адаптивные возможности ребенка. Это опре-
деляет наряду с ограничением удовлетворения значимых социальных и биоло-
гических потребностей появление патологических признаков нарушений раз-
вития и жизнедеятельности.
Отличительной особенностью детской психики является то, что на тяжелые
или длительные стрессы ребенок чаще реагирует дистрессом — патологической,
болезненной реакцией дезадаптации. В связи с неспособностью ребенка рас-
сказать о своих негативных переживаниях состояние дистресса у детей часто
вовремя не распознается. Неспособность ребенка справиться с ситуацией про-
является в психосоматических нарушениях, отклонении в развитии, нараста-
ющих трудностях поведения. Последние могут закрепляться и вести к стойкой
дезадаптации.
Наиболее значимы следующие типы:
• стресс выраженных ограничений и/или лишений в удовлетворении ви-
тально значимых биологических и социальных потребностей детей (пси-
хическая депривация). Стресс ограничения или лишения в сфере такой
социальной потребности, как общение, по своему смысловому значе-
нию выступает как стресс изоляции;
• стресс «витальной опасности», остро возникшей ситуации, связанной со
страхом, в основе которого лежит переживание угрозы жизни и здоро-
вью, личному «я» ребенка, боли;
• стресс утраты родителей и близких, вызывающий страх «остаться одно-
му», потеряться, страх разрушения надежной и устойчивой связи с эмо-
ционально значимыми лицами и основанного на этой связи необходи-
мого детям «базового чувства доверия к миру» [Erikson E., 1996];
• стресс интенсивного эмоционального напряжения, обусловленного
ожиданием негативных воздействий (угроз, физического или сексуаль-
ного насилия) или вынужденным вовлечением в объективные, проти-
воположно направленные по исходу семейные или другие конфликты
взрослых;
• стресс разобщения и разрыва с привычным стереотипом семейной жиз-
ни, круга общения, занятий, учебы. В ряде случаев такой стресс может
дополнять стресс утраты родителей или стресс «витальной опасности»,
например, когда дети вынуждены внезапно менять место жительства
вместе с родными из-за неожиданных, угрожающих семье обстоятельств
(беженцы); в большинстве случаев данный вид стресса усложняется за
счет вынужденной изоляции и ограничения личностной активности;
• стресс «оценки», «неисполнения ожиданий» и/или «поражения» в пред-
стоящей, настоящей или будущей деятельности (переживание неуспеш-
ности, неудачи в межличностных отношениях, в учебе, спорте и т. д.).
Дистрессовый характер этих ситуаций определяет появление не только со-
циальной дезадаптации, но и невротических состояний, психогенных реакций
и развитии.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 165
Для медико-социальной помощи детям с последствиями депривации важно
выделение следующих групп риска:
• дети, лишенные родительского попечения в результате физического или
социального сиротства («социальное сиротство» — осуществленное по
закону изъятие ребенка из семьи в связи с необеспечением родителями
заботы, ухода и воспитания своих детей и/или угрозой их здоровью, пси-
хическому состоянию и благополучному развитию), а в широком смысле
это сиротство при живых родителях;
• дети, пострадавшие от различных форм насилия (пренебрежение в удов-
летворении их биологических и социальных потребностей, физическое
и сексуальное насилие, жестокое обращение);
• дети, вовлеченные в криминальную среду и проявляющие криминальную
активность (совершение правонарушений);
• дети, вовлеченные в глобальные социальные конфликты (дети семей бежен-
цев и вынужденных переселенцев) и ставшие в результате их воздейс-
твия жертвами плохого обращения и/или насилия (вооруженные дейс-
твия, межнациональные столкновения);
• дети с особыми потребностями и особыми условиями социализации
в результате дефектов их физического и/или психического развития
(дети с умственной отсталостью, нарушениями зрения, слуха, опорно-
двигательного аппарата и другими формами дефектов).
Психические расстройства в группах риска. Реактивные расстройства
привязанности. В основе данного симптомокомплекса лежит нарушение
формирования устойчивых эмоционально-психологических связей ребенка.
Это новый психиатрический диагноз, введенный в МКБ-10 и устанавливае-
мый у детей от младенческого периода до 5 лет, если они переживают состоя-
ние депривации. Выделена анаклитическая депрессия [Bowlby I., 1951] как
патологическая реакция ребенка на разлуку с матерью и сиблинговая депрес-
сия [Гурьева В.А., 1998] — как реакция на появление младшего брата и ослаб-
ление внимания к старшему.
Сепарационный симптомокомплекс. Считается, что наиболее
выраженные проявления данных симптомокомплексов развиваются у детей в
возрасте до 3-5 лет. Наиболее часто реактивные расстройства привязанности и
сепарационные симптомы наблюдаются у детей-сирот, воспитанников домов
ребенка и детских домов.
Депривационный симптомокомплекс. Характеризуетсяполимор-
фностью клинических признаков, так как проявления психической депривации
могут охватывать континуум психических отклонений от легких нарушений
психического реагирования до выраженных расстройств интеллекта и лично-
сти. Ядро депривационного симптомокомплекса составляет задержка психофи-
зического развития, отдельные стороны которого (соматофизическая, психи-
ческая, личностная) могут наслаиваться друг на друга, что придает ему характер
«мозаичности»; оно чаще всего включает:
• искажение интеллектуального развития — от легких парциальных форм
до тотальных проявлений интеллектуальной недостаточности;
166
Руководство по социальной психиатрии
• эмоциональные расстройства, включая атипические депрессивные со-
стояния и стойкие изменения эмоционально-личностного реагирова-
ния (обедненность реакций, неспособность к эмпатии, уплощенность
чувств);
• волевые нарушения — от легких форм повышенной внушаемости и кон-
формности до снижения волевой активности, слабости и истощаемости
побудительных мотивов;
• невротические реакции в виде двигательной стереотипии и привычных
«патологических» действий;
• нарушения общения — от легких форм тормозимости до выраженного
псевдоаутистического поведения;
• соматические симптомы, тесно связанные с аффективно-личностным
реагированием.
Наряду с клиническими симптомами задержанного развития постоянно на-
блюдаются дополнительные психосоциальные личностные особенности. В од-
них случаях это тенденция к понижению личностной активности, ведущая к
социальной апатии, замедленному самоопределению, неспособности к созна-
тельному выбору своей линии жизни и как следствие «рентные установки», иж-
дивенчество, трудности в общении. В других случаях в личностном реагирова-
нии преобладает гиперактивность с уходом в асоциальное и криминальное по-
ведение. Это сочетается с тенденцией вести себя вызывающе, пытаясь привлечь
внимание, при неумении создавать прочные эмоциональные привязанности.
В развитии депривационных нарушений и оформлении их клинической
картины важное значение уделяется таким внутренним условиям, как возраст, в
котором ребенок испытывает депривационное воздействие, конституциональ-
ные особенности, наличие патологической почвы, например, минимальная
мозговая дисфункция. Наиболее тяжелые формы депривационных расстройств
отмечаются у детей матерей-отказниц, при материнской депривации у детей-
сирот, при недостаточном внимании к ребенку в условиях семьи (эмоциональ-
ная депривация), при длительной разлуке с матерью, у детей, испытывающих
по различным причинам сенсорную недостаточность. Согласно МКБ-10, у де-
тей, переживающих конфликтно-дистрессовые состояния, в клинической кар-
тане табжщшса следующие группы расстройств:
• посттравматическое стрессовое расстройство;
• генерализованное тревожное расстройство;
• эмоционально-поведенческие расстройства;
• индуцированные состояния.
Клинические проявления этих нарушений достаточно полно представлены
в руководствах по детской клинической психиатрии.
Особое место занимают психогенные состояния у подростков в судебно-
следственной ситуации. Они имеют не только большое медицинское, но и со-
циальное значение, так как если не диагностированы своевременно, то опреде-
ляют неправильную экспертную тактику, могут явиться причиной суицидаль-
ного поведения, а также служить основой для последующего патологического
формирования личности. Их диагностика затруднена в связи с возрастным
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 167
своеобразием клинических расстройств и преобладанием непсихотического
уровня нарушений.
Наиболее распространенным видом психогенного реагирования являются
депрессии. Для психогенных депрессий подросткового возраста, которые на-
блюдаются у подростков-правонарушителей в связи с совершением криминаль-
ных действий и привлечением к уголовной ответственности, характерны стер-
тость, внешняя малая выраженность и незавершенность клинической картины,
относительная неустойчивость симптоматики, волнообразность течения, а так-
же полиморфизм симптоматики, обусловленный включением типично возраст-
ных поведенческих реакций [ДмитриеваТ.Б., 1981; НаталевичЭ.С, 1982; Ната-
левич Э.С., Харитонова Н.К., 1986]. В зависимости от остроты возникновения
и продолжительности течения выделяются острые, подострые и затяжные
депрессивные состояния. Острые депрессивные реакции чаще развиваются
у подростков 14—15 лет сразу после ареста и проявляются в виде гипер- и гипо-
кинетических форм. При субшоковом уровне реагирования, который является
преобладающим, клинические проявления ограничиваются нарушением сна,
тревогой, негативно окрашенными представлениями, которые могут сопровож-
даться психомоторной заторможенностью или истероформными поступками.
Острые депрессивные реакции могут купироваться самостоятельно, а в старшем
подростковом и юношеском возрасте (при наличии патологической почвы)
принимают подострое или затяжное течение.
Психопатологическая структура подострых и затяжных психогенных де-
прессий более многообразна. Наиболее распространен астенодепрессивный и
дисфорический варианты; для юношеского возраста более характерна тревож-
ная депрессия. Нередко структура различных вариантов психогенных депрес-
сий окрашена истерическими проявлениями. Псевдодементные расстройства
обычно представлены в виде отдельных черт «детского» поведения (например,
упорный негативизм, «пуэрильные» интонации).
Очерченные депрессивные состояния развиваются у подростков-правона-
рушителей при наличии патологической почвы (резидуально-органическая не-
полноценность, личностные аномалии, шизофрения). В период выхода из реак-
тивных состояний можно видеть нарастание патохарактерологических или пси-
хопатоподобных расстройств.
Течение психогенных реакций у несовершеннолетних достаточно часто
принимает затяжной, волнообразный характер, однако в связи с очерченностью
симптоматики редко привлекает к себе внимание. Следует учитывать, что за-
тяжные психогенные состояния непсихотического уровня, развивающиеся у
несовершеннолетних на патологически измененной почве, при их сочетании с
синдромами «возрастной предпочтительности» из-за клинического полимор-
физма создают значительные дифференциально-диагностические затруднения,
что требует особой экспертной тактики (Подростковая судебная психиатрия,
1996, 1998, под ред. В.А. Гурьевой).
Другой распространенной формой психогенного реагирования в подрост-
ковом возрасте являются острые аффективные реакции. Как правило, они раз-
виваются у несовершеннолетних с личностными акцентуациями и психопата-
168
Руководство по социальной психиатрии
ческими свойствами. Особое социальное и судебно-психиатрическое значение
имеют острые аффективные реакции на фоне психогенного развития личности,
развивающегося в условиях пролонгированного психогенного травмирования в
семье. Во время этих реакций подростками могут совершаться тяжкие агрессив-
ные криминальные действия (например, убийство лица, явившегося источни-
ком психогении).
Психогенные развития, о которых идет речь, могут длительное время оста-
ваться нераспознанными. Своеобразие этих состояний, развивающихся у несо-
вершеннолетних в условиях хронической психической травматизации, состоит
в том, что они возникают в результате длительного повседневного воздействия
психопатогенного фактора, приводящего к протрагированным реактивным из-
менениям психики. Пролонгированная психогения, нарушая личностную
структуру, приводит к постепенному снижению «порога аффективной вынос-
ливости» и создает определенные условия для все более тяжелого течения ост-
рых аффективных реакций.
Источником пролонгированных психотравмирующих ситуаций чаще всего
являются родители и близкие родственники несовершеннолетних. Их поведе-
ние характеризуется крайним деспотизмом, жестокостью, а иногда и садист-
скими тенденциями, и проявляется в систематических физических истязаниях,
моральных оскорблениях и угрозах убийства, от которых страдают мать и дети.
Хроническая психогения играет не только этиологическую, но и патогене-
тическую роль, поскольку приводит к формированию психогенного развития
личности, в основе которого лежит углубляющаяся депрессия с нарастающим
аффективным истощением.
Острые аффективные реакции возникают на фоне указанных психогенных
развитии личности по механизму «короткого замыкания». Как правило, им не-
посредственно предшествует очередной конфликт, действующий по типу «по-
следней капли». Криминальные действия носят характер «разряда» аффектив-
ного напряжения. В патологических случаях деликт осуществляется как агрес-
сивный импульсивный взрыв с сужением сознания, отсутствием борьбы мотивов,
резким моторным возбуждением и признаками двигательной стереотипии.
Наряду с острыми психотическими аффективными реакциями, которые
должны расцениваться как «исключительные состояния», часто наблюдаются
аффективные реакции непсихотического уровня, которые могут возникать по-
вторно, клинически оформляются в виде аффективно-личностных реакций и
принимают характер привычного однотипного способа реагирования. После их
завершения отсутствуют очерченные глубокие депрессивные расстройства и со-
стояние характеризуется лишь ситуационной подавленностью или неглубокой
дисфорической депрессией. Судебно-психиатрическая оценка описанных аф-
фективных деликтов отражена в руководствах по судебной психиатрии подрос-
ткового возраста.
Особое место занимают индуцированные состояния, которые являются
преимущественными для детско-подросткового возраста в связи с возрастными
особенностями психики. Исследователями «индуцированного помешатель-
ства», «психического наведения», «психической контагиозности», начиная с
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 169
В.Х. Кандинского (1876), В.П. Сербского (1906) и В.М. Бехтерева (1908), отмеча-
лось, что эти состояния особенно легко возникают в периоды глобальных исто-
рических преобразований, социальных потрясений и экономических кризисов.
Недостаточная сформированность высших психических функций у несовер-
шеннолетних, парциальная незрелость их психики (психический инфантилизм,
формирующиеся личностные девиации), часто наблюдающаяся интеллектуаль-
ная дефицитарность разного генеза, а также такие свойства личности, как повы-
шенная и избирательная внушаемость, подражательность, упорный поиск куми-
ров с их сверхценным обожествлением и аффективная ригидность являются теми
факторами, которые предрасполагают к психическому индуцированию. Подрос-
тки с такими психическими нарушениями легко отождествляют себя с индукто-
ром и достаточно длительный период некритично разделяют чужие патологиче-
ские или бредовые идеи [Гурьева В.А., Макушкин Е.В., 1998].
В детском и подростковом возрасте понятие «индуцирование» охватывает
более широкий круг явлений, чем у взрослых. В частности, бредовые формы
также имеют место, но встречаются редко. Индуцированные расстройства у
подростков (реципиентов), если индуктор больной с бредом, по полиморфнос-
ти, яркости, красочности, насыщенности фантастическими зрительными гал-
люцинаторными и иллюзорными образами могут даже превосходить психопа-
тологическую продукцию индуктора и по интенсивности переживаний дости-
гать психотического уровня.
Значительно чаще в детском и подростковом возрасте индуцирование носит
непсихотический характер и отражает личностный уровень расстройств (невро-
тические и реактивные состояния, сверхценные идеи, аффективные нарушения
и пр.). Наиболее часто наблюдается психогенное индуцирование в рамках со-
стояний, обусловленных хроническим дистрессом. При этом индуктором чаще
всего становится лицо, особенно значимое для ребенка (например, мать). Ин-
дуктора и реципиента объединяют не только тесный контакт и привязанность,
но и общая травмирующая ситуация. Направление и содержание переживаний
совпадают, степень идентификации болезненной симптоматики на высоте со-
стояния может быть очень высокой. Например, психогенные параноидные пе-
реживания у матери, ставшие сверхценными для ребенка, могут вызывать у по-
следнего не только соответствующие высказывания и переживания, но и бредо-
вое поведение (он ищет защиты, прячется, придумывает способы избавления от
мнимой угрозы, обращается в милицию и пр.).
Индуцирование у несовершеннолетних может быть и непсихогенным. Дет-
ским психиатрам хорошо известно индуцирование детей психически больными
родителями. В этих случаях наиболее часто отсутствует внутренняя переработка
болезненных переживаний, которые просто как бы отпечатываются и бездумно
воспроизводятся. Прицельный расспрос часто выявляет у ребенка непонима-
ние того, что с ним происходит.
Наконец известен и третий вид «копирования», характерного для рассмат-
риваемого возраста, отнесение которого к собственно индуцированию пока
спорно. Здесь копируются либо невротические симптомы (тики, заикание, об-
кусывание ногтей и пр.), либо не болезненные явления (почерк, интонации го-
170
Руководство по социальной психиатрии
лоса, манера говорить, выразительное гримасничанье и пр.). И в тех и в других
случаях отсутствуют психогенное начало, пониженное настроение, тревога. Пе-
ренимается все то, что ярко запечатлелось и является следствием эмоционально
заряженного побуждения. Однако и здесь могут преобладать элементы непол-
ной осознанности и бездумности.
Несколько особняком стоят психические нарушения, возникающие под вли-
янием «веры» и активной суггестии, целенаправленных медитативных психотех-
ник, отличающихся деструктурирующим воздействием на психику и сознательно
применяемых авторитарными личностями в некоторых религиозных сектах. Эти
лица могут быть психически больными, но данный признак необязателен. Инду-
цированные несовершеннолетние принимают участие в ритуальных убийствах,
жертвоприношениях, экзорцизмах, других мистико-религиозных обрядах.
Высказывания и поступки коделирантов в последние годы определялись аффек-
тивно окрашенными (преимущественно галлюцинаторно-параноидными) пере-
живаниями биоэнергетического преследования, психическими автоматизмами
с идеями психотронного или астрального воздействия. Новоявленные фантасти-
ческие, ирреальные понятия (такие как «зомби», «гуманоиды», «киборги») пере-
плетаются с примитивными средневековыми представлениями о сатане, ведьмах,
демонах и легко включаются в фабулу индуцированного бреда. Как видно, содер-
жание психопатологических феноменов в структуре психогенных расстройств
отражает и актуальные социокультуральные особенности современного общества
[МакушкинЕ.В., 1995,1996].
Превентивные терапевтические и реабилитационные мероприятия. Указанные
аспекты социальной психиатрии детско-подросткового периода основываются
на ключевом принципе: все дети обладают правами на свободу от всех форм
злоупотреблений и специальную защиту. В организации специальной защиты и
служб охраны психического здоровья детей определяющим является сотрудни-
чество профессионалов и координация усилий государственных и обществен-
ных организаций, что выражается в объективной необходимости межведом-
ственного и междисциплинарного подхода.
Все службы для детей и семьи должны быть доступны и повернуты в первую
очередь к семье, к ее микросоциуму; открыты для активного обращения родите-
лей и детей с их проблемами; способны активно взаимодействовать друг с дру-
гом при решении ключевых проблем ребенка и семьи, отступая при необходи-
мости от ведомственных интересов ради интересов ребенка.
Следовательно, превентивная, терапевтическая и реабилитационная по-
мощь детям и подросткам с депривационными расстройствами, дистрессовыми
состояниями и другими социально обусловленными нарушениями должна осу-
ществляться как совокупность социально-психологических и медицинских ме-
тодов воздействия и строиться на принципах комплексности, ступенчатости,
индивидуальности и долговременности. Она должна быть обращена к механиз-
мам психологической защиты, к повышению личностной активности и органи-
зации различных форм поддержки, формированию навыков, расширяющих
адаптивные возможности пострадавших детей в различных сферах их жизнеде-
ятельности (семейной, учебной, коммуникативной).
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 171
Многочисленные исследования показали, что превентивные образователь-
ные программы для школ, имеющие своей целью увеличение уровня осведомле-
ния о жестоком обращении и пренебрежении детьми, играют существенную роль
в предупреждении детской уступчивости, в росте навыков личной безопасности.
Разработаны превентивные программы обучения детей от старшего дошкольного
до подросткового возраста навыкам, нацеленным на раннее выявление случаев
злоупотребления детьми и на усвоение приемов личной безопасности.
К различным компонентам превентивных программ следует также отнести
организацию информационных встреч специалистов с директорами школ и
преподавателями по обсуждению роли и ответственности образовательных уч-
реждений в предупреждении насилия над детьми; разработку программ-тре-
нингов для школьного персонала, для родителей. Превентивные образователь-
ные программы доказали свою целесообразность не только в обучении детей,
но и в проблеме вовлечения родителей, учителей и других профессионалов в
программы предупреждения насилия. Достаточно широко превентивные обра-
зовательные программы сочетаются с работой «телефонов доверия». В этих слу-
чаях ребенок может получить консультацию по тем же вопросам, которые осве-
щаются в рамках групповых образовательных программ, наряду с оказанием
ему индивидуальной поддержки.
Процесс оказания терапевтической помощи разделяется на несколько этапов.
1. Этап диагностики нарушений психики и сопутствующих отклонений
развития, а также оценки личностных психологических свойств и вторичных
факторов риска расстройств адаптации. Особенностью данного этапа в социаль-
но-психиатрическом контексте является то, что он должен быть основан на
личностно-ориентированном проблемном подходе к оценке каждого социаль-
но-психиатрического случая и на концепции функционального диагноза. Суть
личностно-ориентированного проблемного подхода выражается в том, что
выделение основной проблемы является ведущим как в диагностике, так и в ока-
зании помощи. В связи с таким принципом при формулировании функциональ-
ного диагноза в детском и подростковом возрасте, кроме оценки в форме клини-
ческого психиатрического симптомокомплекса (1-я ось), необходимо обязатель-
но учитывать нарушения психологического развития (2-я ось), сопутствующие
физические болезни и нарушения (3-я ось), особенности психосоциальных
условий развития (4-я ось) и степень тяжести имеющихся нарушений (5-я ось).
Такой многоуровневый подход является современным методологическим
принципом в оценке психического здоровья детей и для своей реализации тре-
бует, во-первых, междисциплинарного взаимодействия специалистов при ока-
зании помощи; во-вторых, своим практическим выходом он ориентирован на
оказание не только консультативно-диагностической, лечебной помощи, что
достаточно привычно для врача, но и на проблемы медико-социальной реаби-
литационной помощи.
Наиболее общими медико-социальными вопросами при оказании социаль-
но-психиатрической помощи являются: тревога, депрессия и низкая самооцен-
ка, психосоматические нарушения, посттравматические стрессовые расстрой-
ства, общие поведенческие проблемы, включая суицидальное поведение, зло-
172
Руководство по социальной психиатрии
употребление наркотическими средствами, девиантное и дисоциальное поведе-
ние. Наиболее оптимальным вариантом обеспечения консультативно-диагнос-
тической помощью является оценка состояния здоровья детей функциональной
бригадой специалистов в составе педиатра, невролога, медицинского или
школьного психолога, детского психиатра-психотерапевта. Целесообразно,
чтобы всех детей дошкольного возраста с риском развития депривационных
расстройств и дистрессовых состояний осматривал детский психиатр, что, не-
сомненно, способствует профилактике нервно-психических нарушений.
2. Этап специфической лечебной психотерапевтической и психокоррекцион-
ной помощи. Все формы терапевтического вмешательства должны применяться
к ребенку с учетом его развития. Это значит, что интерпретация ребенком значе-
ния плохого обращения и злоупотребления существенно определяется возрастом;
что стратегия терапевтического вмешательства должна соотноситься с умением
и способностями, обусловленными этапом и характером развития (например, те-
рапевтический подход, основанный на словесном общении, будет неэффективен
с ребенком, у которого нарушены способности выражения своих чувств с по-
мощью речи).
Стратегию терапевтического вмешательства в социально-психиатрическом
ключе целесообразно ориентировать на «семейную практику». Лечебные про-
граммы должны обязательно вовлекать родителей, а также широкий круг эмо-
ционально значимых взрослых, имеющих дело с ребенком-жертвой, для обес-
печения психологической помощи. Детям, включенным в терапевтические
программы, необходимо организовать терапевтически опосредованную среду, в
которой они смогут получать эмоциональную поддержку в период лечения, на-
правленного на коррекцию переживаний, связанных с насилием.
Некоторые дети — особенно жертвы сексуального насилия — отказываются
от терапии, что требует терпеливого отношения со стороны эмпатически на-
строенного специалиста и поддержки со стороны эмоционально значимых для
ребенка лиц. Некоторые родители, особенно испытывающие недоверие, подо-
зрительность, оказывают противодействие любым формам терапевтического
вмешательства, поэтому необходимо уделять большое внимание выстраиванию
доверительных отношений с семьей. Специалист, взаимодействующий с семь-
ей в домашних условиях, становится первичным и интегральным звеном в по-
мощи, отзываемой другими членами терапевтической программы.
Учитывая разнообразие вариантов развития и симптомов, клиницист дол-
жен уметь работать с широким спектром нарушений поведения и неспецифи-
ческих дисфункциональных расстройств. Общими целями терапии являются:
• уменьшение степени выраженности дистресса;
• формирование способности дистанцироваться от ситуации насилия
и свободно, без тревоги или других негативных чувств, выражать свое
отношение к происшедшему насилию и его последствиям;
• оказание помощи в осознании травмы и характера сопутствующих ей
переживаний;
• развитие способностей к новому адаптивному способу взаимодействия
с окружающим миром.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 173
С учетом возраста и уровня развития ребенка эти цели могут достигаться
посредством когнитивно-поведенческой или аналитически ориентированной
индивидуальной или групповой психотерапии. Для детей младшего возраста ве-
дущими являются методы игровой психотерапии.
Помощь на втором этапе наиболее эффективно оказывается функциональ-
ной бригадой специалистов: детский психиатр-психотерапевт, психолог, соци-
альный работник в условиях лечебного учреждения (кризисный стационар,
дневной стационар). Задачей этого этапа является оказание лечебной психоте-
рапевтической помощи и специализированной помощи ребенку и семье.
3. Этап неспецифической психокоррекционной и социально-реабилитаци-
онной помощи.
Оказание помощи на этом этапе достаточно часто связано с помещением
детей в приюты, то есть в места временного пребывания, для оказания психоло-
гической и социальной помощи. Социально-психологическая реабилитация
детей направлена, в первую очередь, на коррекцию нарушений социализации.
Они выражаются в расстройствах адаптации к новой обстановке и к новым лю-
дям, в нарушениях привязанностей, способностей выражать свои чувства и от-
ношения, в различных формах негативно-деструктивного поведения. У детей,
которые с младшего возраста испытывали недостаток внимания и плохое обра-
щение, отмечается выраженная задержка в формировании социальных навыков
опрятности, общения, поскольку семья как необходимая ячейка социализации
не выполняла своих функций.
Первым шагом неспецифической психокоррекционной помощи в таких ус-
ловиях является формирование у эмоционально травмированного ребенка
чувства безопасности и доверия. Одновременно восстанавливаются навыки оп-
рятности, гигиены, первичные навыки общения и эмоциональной близости.
Вторым шагом является организация психокоррекционной работы, направ-
ленной на восстановление навыков обучения. Она включает элементы коррек-
ционно-развивающего обучения и осуществляется в комплексном ключе пси-
хологами и воспитателями совместно с педагогами.
Третьим шагом является определение дальнейшей судьбы и маршрута ребен-
ка, поступившего в приют. Для этой цели прежде всего необходимо определить,
можно возвратить ребенка в семью или нет. В связи с решением этих задач про-
водится диагностическое обследование семьи ребенка. Как правило, оно выпол-
няется социальным работником. Диагностическое обследование семьи может
сочетаться с оказанием психологической и психокоррекционной помощи роди-
телям, проявляющим к своим детям жестокое отношение. При установлении
невозможности возвращения ребенка в родительскую семью осуществляется реа-
билитационная программа подготовки его в учреждение интернатного типа или
в приемную семью. В связи с выполнением этих задач должно осуществляться
тесное взаимодействие и сотрудничество приюта с другими учреждениями, за-
нимающимися оказанием помощи детям: медицинскими, образовательными
службами, органами социальной защиты, опеки и попечительства.
На третьем этапе комплексная помощь осуществляется при ведущей роли
социального работника или социального педагога психологом и детским психи-
174
Руководство по социальной психиатрии
атром-психотерапевтом. Задачи этих специалистов определяются тем, что ре-
бенку необходимо как можно быстрее вернуться к обычному жизненному укла-
ду, ему нужна поддержка, чтобы установить взаимодействие с родителями,
сверстниками, школой. Иногда дети бывают заинтересованы поменять жизнен-
ную ситуацию, место жительства, школу. В тех случаях, когда эта направлен-
ность установок и интересов не проработана психологическими способами,
дети совершают побеги, проявляют наклонность к бродяжничеству. Ведущими
формами работы на этом этапе становятся разнообразные приемы, направлен-
ные на социально-восстановительную и коррекционную помощь. Базовыми
являются методы социально-психологического тренинга:
• социально-психологический тренинг межличностного общения;
• социально-психологический тренинг с организацией семейной подде-
ржки;
• социально-психологический тренинг с элементами развития интеллек-
туальных способностей ребенка, позволяющий более эффективно вклю-
чаться в учебную деятельность;
• тренинг адаптивных способностей, направленный на защиту от дистресса.
На таком этапе формируются различные формы преемственности и взаимо-
действия с терапевтическими группами детей и подростков, которые прошли
программы медико-социальной реабилитации в связи с депривационными со-
стояниями, посттравматическими стрессовыми расстройствами или нарушения-
ми адаптации в связи с эмоционально-поведенческими нарушениями.
Такой личностно-ориентированный комплексный подход позволяет пре-
дупредить рецидивное развитие депривационных симптомокомплексов или
дистресса, а также их личностные и поведенческие последствия в отдаленном
периоде.
Указанные этапы представляют единую технологическую цепь медико-со-
циальной помощи и реабилитации детей с дистрессом. Ее динамичность, сту-
пенчатость и преемственность позволяют наиболее полно решать вопросы вос-
становления психического здоровья и оптимального социального функциони-
рования детей.
3.2. Социальные факторы и психические расстройства
в пожилом и старческом возрасте
В последние десятилетия главным объектом внимания как представителей фун-
даментальных наук, так и клиницистов, вовлеченных в психиатрические про-
блемы пожилых, были биологические аспекты геронтопсихиатрии. Эта тенден-
ция находит свое объяснение в очевидных успехах нейронаук, и в первую оче-
редь молекулярной генетики, в небывалом прогрессе методов прижизненного
изучения структур и функций головного мозга, а также в бурном развитии пси-
хонейрофармакологии. Полученные достижения создали иллюзию открытия в
ближайшем будущем причин патологического старения мозга и связанных
с ним болезней и породили веру в скорое разрешение проблемы разработки
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 175
каузальной, то есть этиологически ориентированной терапии психических бо-
лезней старости. В связи с этим социальные аспекты геронтологической психи-
атрии отодвинулись на второй план и не получили, по крайней мере в отечест-
венной психиатрии, того внимания, которого они по праву заслуживают.
Вместе с тем признание значимости социальных проблем психиатрии позд-
него возраста исторически опирается на концепцию многомерного построения
патогенеза ряда психических заболеваний и их многомерной диагностики, раз-
работанную Е. Kretschmer, который еще в 1919 г. указал на то, что подход, учи-
тывающий вклад как наследственно-конституциональных, так и средовых (в
современном понимании) факторов, является наиболее адекватным именно
для изучения психозов возраста обратного развития. Этот подход получил свое
развитие в формировании концепции инволюционных психозов. Многие оте-
чественные и зарубежные психиатры [Гейер Г.А., 1925; Гиляровский В.А., 1926;
Люстерник Р.Е., 1927,1928; Витке О., 1940; Жислин С.Г., 1965 и др.] подчеркива-
ли сложный характер патогенеза и особые условия возникновения этих психозов,
и в частности, свойственное им предрасполагающее, провоцирующее или пато-
пластическое влияние предшествующих психотравмирующих факторов, наибо-
лее характерных для возраста обратного развития. Особая роль отводилась корен-
ному изменению жизненной ситуации из-за ухода на пенсию, потери партнера и
близких, ухудшения здоровья, утраты социального положения, факторам одино-
чества и изоляции, а также переживанию ущерба для личности.
В последующем представления об инволюционных психозах подверглись
существенной трансформации, что сопровождалось сужением их диагности-
ческих границ, а в значительной мере и пересмотром концепции их возникно-
вения [Штернберг Э.Я., 1977].
Изучение значимости характерных (или предпочтительных) для позднего
возраста личностно-негативных факторов (то есть утрат в широком смысле)
для развития разного рода нарушений психического здоровья у пожилых по-
лучило особенно интенсивное развитие в 70—90-е годы. Работы J. Kasteler,
R. Gray, H. Currurth (1968), посвященные анализу влияния на здоровье пожи-
лых смены места проживания, роли изоляции и социальной поддержки
[Lowenthal M., Robinson В., 1976] или значимости физического неблагополу-
чия [Lewinson P., McPhillamy D., 1974], положили начало целой серии иссле-
дований в этой области.
Наиболее бурно развивались исследования по проблеме «жизненных собы-
тий» (life events) и их связи с психологической ранимостью стареющей личности
и состоянием психического здоровья в старости. Их стрессогенность изучалась
в плане ожидаемое™ события, его нежелательности, а также требований, кото-
рые то или иное событие предъявляет к психологическим ресурсам личности,
находящейся на разных этапах онтогенетического развития [Murphy E., 1982;
Cohen L., 1988; МсСгае R., Costa P., 1988; Norris F., Murrell S., 1988; Rook К.,
Catano R., Dooley D., 1989 и др.]. Исследовалась в том числе каузальная связь
жизненных событий с конкретными психическими заболеваниями, особое вни-
мание при этом уделялось поздней депрессии [Burvill P. et al., 1991; Gilewsky M.
176
Руководство по социальной психиатрии
et al., 1991; Hammen С, 1992; Hays J. et al., 1994; Orrel M., Davics A., 1994;
Reynolds C, 1994] и суицидальному поведению пожилых [Lindesay J., 1991;
Carpenter В., 1993].
Изучалась, кроме того, связь различных социодемографических факторов
с теми или иными формами психической патологии позднего возраста [Гав-
рилова СИ., 1984; Henderson А., 1990]. Концепция патогенетической значи-
мости микросоциальных факторов, характерных для периода старения и ста-
рости, получила свое дальнейшее развитие и в трудах представителей отечест-
венной геронтопсихиатрической школы [Штернберг Э.Я., 1977,1980; Ширина
М.Г., ГавриловаС.И., 1980; Шахматов Н.Ф., 1990, 1996; Тибилова А.У., 1991;
Нолищук Ю.И., 1994 и др.].
Особую актуальность социальные проблемы геронтопсихиатрии приобрели
в современной России. Глобальные изменения социально-экономической си-
туации, смена привычных жизненных стереотипов и глубокие изменения в со-
знании общества, переход от жизни в стабильном режиме (хотя и с весьма огра-
ниченными возможностями) к эпохе постоянных потрясений, от ощущения
социальной защищенности к жизни в агрессивной среде, часто на грани выжи-
вания, в наибольшей мере затронули наиболее уязвимые в психологическом и
экономическом отношении группы населения, и в первую очередь лиц пожило-
го и старческого возраста.
Анализ основных аспектов социальной психиатрии применительно к целям
и задачам геронтологической психиатрии представляется сегодня крайне необ-
ходимым, с одной стороны, в аспекте взаимоотношений между стареющей и
потому особенно уязвимой личностью и агрессивной внешней средой, а с дру-
гой стороны — в плане возможных причинно-следственных связей между со-
стоянием психического здоровья пожилого населения и неблагоприятными
макро- и микросоциальными воздействиями. Не менее, а может быть, и более
важной задачей является разработка практических рекомендаций, которые мог-
ли бы позволить достичь улучшения как показателей психического здоровья
пожилых и старых людей, так и качества их жизни.
Основные вопросы, относящиеся к кругу проблем социальной геронтопси-
хиатрии, рассматриваются нами в следующей последовательности:
• значимость социально-демографических факторов для психического
здоровья пожилых;
• роль средовых факторов, наиболее характерных для периода старения
и старости, в развитии различных форм психической патологии поздне-
го возраста, а также состояний декомпенсации и социальной дезадапта-
ции пожилых людей с психическими нарушениями;
• значимость так называемых жизненных событий для психического здо-
ровья пожилых;
• влияние макросоциальных факторов (то есть ситуации социально-эко-
номических перемен в жизни общества) на психическое здоровье стар-
ших возрастных групп населения;
• организационные предпосылки улучшения психиатрической помощи
и социальной поддержки этому контингенту населения.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 177
Социально-демографические факторы риска нарушений психического здоровья
в позднем возрасте. Эпидемиологический метод признан наиболее адекватным в
выявлении взаимоотношений между состоянием психического здоровья населе-
ния и основными социально-демографическими параметрами, характеризующи-
ми исследуемую популяцию (половозрастные характеристики, уровень образова-
ния и материального благополучия, семейное положение, обеспечение медицин-
ской помощью и социальной поддержкой и т. д.). Этот методологический подход
дает возможность проследить основные тенденции в динамике геронтопсихиат-
рической заболеваемости и болезненности, определить группы населения с вы-
соким риском развития тех или иных форм психической патологии позднего воз-
раста и установить потребность пожилых психически больных в разных видах
психиатрической помощи, а также нуждаемость пожилого населения, имеющего
высокий риск по психической патологии, в системе мер по первичной и вторич-
ной профилактике для предупреждения развития или прогрессирования наруше-
ний психического здоровья и связанной с ним социальной дезадаптации.
Характерные для современного мира демографические процессы, сопро-
вождающиеся феноменом так называемого постарения населения, повлекли за
собой существенные сдвиги в структуре и уровне геронтопсихической заболева-
емости и болезненности. Эти изменения неоднозначны. С одной стороны, уве-
личилась и продолжает увеличиваться численность той части населения, кото-
рая подвергается риску психического заболевания в пожилом и старческом воз-
расте, а следовательно, растет частота психических расстройств, возникающих
в этих возрастных периодах, с другой — вследствие увеличения продолжитель-
ности жизни неуклонно увеличивается численность контингента рано заболев-
ших и состарившихся больных.
Почти все геронтопсихиатрические эпидемиологические исследования, вы-
полненные как за рубежом, так и в нашей стране, представили убедительные до-
казательства непрекращающегося роста численности психически больных пожи-
лого возраста [Штернберг Э.Я., 1977; Kramer R., 1970,1980; LauterH., 1974 и др.].
В серии такого рода исследований было достоверно доказано, что выявляемость
и официальная регистрация психической патологии в позднем возрасте, как ни в
одном другом возрастном периоде, необычайно низка [Гаврилова СИ., 1980,
1981,1984; Григорьевских B.C., 1979,1992; Cooper В., Schwarz R., 1982; Henderson
A., 1989]. Английские авторы [Kay D. et al., 1964] образно называли психические
расстройства старости, попавшие в поле зрения психиатров, «видимой частью ай-
сберга». Исходя из этих данных, наиболее адекватным методом аналитической
эпидемиологии в геронтопсихиатрии являются популяционные исследования,
основанные на сплошном обследовании ограниченных контингентов населения
каких-либо территорий или репрезентативных выборок из населения старших
возрастов, проживающих на ограниченной территории.
Из опубликованных за рубежом обзоров литературы вытекает, что прямых
популяционных исследований в области геронтологической психиатрии вы-
полнено относительно немного. Это объясняется прежде всего необычайной
трудоемкостью обследования достаточно больших контингентов населения,
что требуется для обеспечения репрезентативности материала. Кроме того, ис-
178
Руководство по социальной психиатрии
следователи неизбежно сталкиваются с необходимостью решения вопроса о
наиболее адекватных путях получения данных об обследованных лицах. На эти
проблемы указывал еще Н. Lauter в 1974 г. Перечисленные им пути (больничная
статистика, исследование лиц, находящихся в домах-интернатах и других меди-
цинских учреждениях, анализ обращения к общепрактикующим врачам и т. д.)
наглядно иллюстрируют трудности получения достаточно многочисленных од-
нородных и репрезентативных данных в геронтопсихиатрии.
Отмечают также сложность оценки психических нарушений, выявленных
при проведении популяционного исследования, что обусловлено несколькими
причинами. Во-первых, результаты однократного осмотра на дому лиц, не об-
ращавшихся к врачу, не всегда являются в той же мере исчерпывающими, как
при обследовании больного в стационаре или на амбулаторном приеме. Извест-
ны также сложности квалификации выявленных психических нарушений. Они
возникают особенно часто в тех случаях, когда необходимо оценить умеренно
выраженные органические симптомы или тревогу и депрессию, возникающие
на фоне старения у тревожных или гипотимических личностей. Вторая пробле-
ма в диагностике психических расстройств в пожилом возрасте состоит в том,
что критерии психического здоровья, обычно применяемые в молодом или
среднем возрасте (трудоспособность, социальная активность, семейная или
профессиональная адаптация и т. п.), у пожилых и стариков в значительной
мере утрачивают свою информативность.
Анализируя наиболее известные из выполненных в мире популяционных
эпидемиологических исследований в области геронтопсихиатрии, можно отме-
тить, что они характеризуются как неоднородностью исследовательских задач,
так и различиями в использовавшихся методических приемах и диагностиче-
ских концепциях.
Однако, как следует из анализа имеющихся в литературе публикаций по ге-
ронтопсихиатрической эпидемиологии, самые значительные расхождения
между исследователями касаются их диагностических позиций. Как известно,
представители различных психиатрических школ нередко по-разному интер-
претируют содержание и границы тех или иных диагностических категорий.
Большинство ранних эпидемиологических исследований в геронтологиче-
ской психиатрии было выполнено в странах Северной Европы и в Англии.
В 70—80-е гг. произошло дальнейшее расширение географии популяционных
геронтопсихиатрических исследований. Они стали проводиться также в Запад-
ной Германии, странах Центральной Европы, в СССР [Молчанова Е.К.
и соавт., 1975; Ширина М.Г., 1975; Гаврилова СИ., Штернберг Э.Я., 1977]
и Японии [Kaneko Z., 1969, 1975; Hasegava К., 1974, 1982; Karasava A., 1980].
Большинство из них основывалось на исследовании различающихся по воз-
расту ограниченных популяций пожилого и старческого возраста.
Наряду с работами, посвященными изучению психического здоровья насе-
ления в пожилом и старческом возрасте, имеются и публикации по эпидемио-
логии отдельных форм психической патологии позднего возраста, например
невротических расстройств, шизофрении, сенильной деменции или депрессив-
ных расстройств.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 179
Поскольку показатели болезненности психическими расстройствами, по
мнению F. Gunner- Svensson, К. Jensen (1976), до определенной степени явля-
ются выражением «местной истины», экстраполяция их результатов на иные
популяции, отличающиеся по демографическим и социально-культуральным
признакам, требует осторожности и проверки валидности результатов для иных
популяций. С этой точки зрения особый интерес представляют результаты оте-
чественных исследователей.
В отечественной геронтопсихиатрии до середины 90-х гг. было выполнено
лишь одно популяционное исследование старших возрастных групп населения,
проводившееся на большой популяции (более 2000 человек) с применением
современных методически адекватных требований к дизайну исследования и
статистической обработке данных, а также методов оценки выявляемых психи-
ческих заболеваний, расстройств непсихотического уровня и состояний, погра-
ничных между возрастной нормой и начальными или маловыраженными фор-
мами психической патологии [Гаврилова СИ., 1984]. Использование в работе
различных взаимодополняющих методических приемов — обследование репре-
зентативных выборочных групп общего населения и контингента учтенных
психиатрической службой (и в том числе институционированных) больных,
проживавших на одной и той же территории Москвы, — позволило установить
показатели и структуру «исчерпанной» (по И.Д. Богатыреву, 1967), то есть ис-
тинной (или близкой к ней) болезненности населения старших возрастов пси-
хическими расстройствами психотического и непсихотического уровня, в том
числе в зависимости от пола и возраста обследованных групп населения.
Результаты этого исследования обнаружили, с одной стороны, большую сте-
пень совпадения установленного общего показателя болезненности психически-
ми расстройствами для обследованной популяции в целом — 27,4%, а также по-
казателя распространенности психотических расстройств (6,4%), и в том числе
органических психозов и слабоумия (4%), с соответствующими показателями, ус-
тановленными в упоминавшихся выше европейских популяционных исследова-
ниях. Частота расстройств непсихотического уровня обнаруживала несколько
большую степень расхождения. Такие же расхождения в отношении погранич-
ных психических расстройств и начального психоорганического снижения обна-
руживаются и при сравнении между собой данных европейских исследований.
Анализ показателей «исчерпанной» болезненности на нозологическом уров-
не выявил связь частоты некоторых нозологических форм с фактором пола. На-
пример, мужчины достоверно чаще по сравнению с женщинами страдают пси-
хозами и слабоумием сосудистого генеза, а женщины — сенильной деменцией.
Популяционная же частота шизофрении (без расстройств шизофренического
спектра) не зависит от пола (18,5 на 1000 для мужчин и 19,4 на 1000 для жен-
щин), а эндогенные аффективные психозы в 8 раз чаще встречаются у женщин.
Женское население пожилого возраста достоверно чаще по сравнению с муж-
ским поражается всеми формами пограничных психических расстройств, а
мужчины достоверно чаще, чем женщины, страдают хроническим алкоголиз-
мом и алкогольными психозами, психическими расстройствами травматичес-
кого генеза и эпилепсией.
180
Руководство по социальной психиатрии
Пораженность психическими заболеваниями населения старших возраст-
ных групп растет по мере увеличения возраста (от 233,9 на 1000 человек в воз-
расте 60—69 лет до 344,3 на 1000 человек в возрасте 70—79 лет), а после 80 лет
снова несколько снижается (до 311,0) за счет уменьшения частоты функцио-
нальных психозов и непсихотических расстройств. Показатели же болезнен-
ности населения органическими церебральными процессами, сопровожда-
ющимися развитием слабоумия, неуклонно растут по мере старения: от 14,6
в возрасте 60—69 лет до 144,9 в возрасте 80 лет и старше.
Поскольку в рамках одной главы мы не можем проанализировать все имею-
щиеся в литературе данные эпидемиологических исследований о возможных
соотношениях социодемографических показателей и всех встречающихся у лиц
пожилого и старческого возраста нозологических формах психической патоло-
гии, остановимся на анализе соответствующих корреляций только в отношении
двух наиболее распространенных в поздней популяции форм психической
патологии — деменций и депрессий. Как известно, задачи аналитической
эпидемиологии сводятся к установлению корреляционных связей показателей
распространенности того или иного заболевания с различными факторами
внешней и внутренней среды. Очевидно, что методы эпидемиологии не в состоя-
нии указать на причину какого-либо расстройства. Тем не менее это не умаляет,
по мнению французского исследователя Пьера Пишо (1990), роли эпидемиоло-
гических данных также и в разработке этиологических гипотез психических забо-
леваний на основании выявленных корреляционных связей между различными
факторами и распространенностью тех или иных форм психических нарушений.
Однако правильность выдвигаемых этиологических гипотез должна проверяться
другими научными методами.
Данные зарубежных эпидемиологических исследований свидетельствуют
о том, что одним из наиболее существенных факторов, влияющих на распро-
страненность деменций в общей популяции, является возраст обследованных.
Практически все исследователи единодушны во мнении, что распространен-
ность деменций возрастает пропорционально увеличению возраста. A. Henderson
(1988) приводит результаты 22 исследований, доказывающих рост распростра-
ненности деменций по мере увеличения возраста обследованных. Данные попу-
ляционного исследования, проведенного в Аппигнано (Италия), свидетель-
ствуют, что распространенность деменций среди лиц пожилого возраста увели-
чивается с 0,6% в возрасте 60—65 лет до 40% в возрастной группе 85—89-летних
[Rocca W.A. et al., 1990]. Аналогичная тенденция отмечена рядом других иссле-
дователей [Гаврилова СИ., 1984; Гаврилова СИ. и соавт., 1987; Fratiglioni L. et
al., 1991; Lobo A. et al., 1992; Ott A. et al., 1995; Helmchen H. et al., 1996; White L.
et al., 1996]. Эмпирически установлено, что в общей популяции после 65 лет
распространенность деменций удваивается каждые 5,1 года [Livingston G.,
HinchlifteA., 1993].
По поводу влияния пола на распространенность деменций в позднем воз-
расте существуют более противоречивые данные. Ряд исследователей считают,
что фактор пола не влияет на частоту деменций в пожилом возрасте [Jorw A. et
al., 1987; Lobo A. et al., 1992; Paykel E. et al., 1994; Fichter M. et al., 1995]. Другие
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 181
ученые, напротив, приводят доказательства того, что среди лиц женского пола
распространенность деменций существенно выше, чем среди мужчин
[Roelands М. etal., 1994;OguraC.etal., 1995;ManubensJ.M.etal., 1995;Aevarsson
О., Skoog I., 1996]. Реанализ данных известных европейских эпидемиологичес-
ких популяционных исследований позволил A. Hofman и соавт. (1991) устано-
вить повозрастные показатели распространенности деменций отдельно для
мужской и женской популяций. Для мужского населения эти показатели оказа-
лись существенно выше, чем у женщин в возрасте от 60 до 74 лет (соответствен-
но 1,6 и 0,5% в возрастной группе 60—64 года, 2,2 и 1,1% в возрасте 65—69 лет,
4,6 и 3,9% в 70—74 года). В возрасте 75—79 лет они были ниже аналогичных по-
казателей для женщин (соответственно 5 и 6,7%), а после 80 лет показатели бо-
лезненности мужчин и женщин выравнивались — 12,1% (80—84), 18,5% (85—89),
32,1% (90-94), 31,6% (95-99 лет).
В некоторых популяционных исследованиях сделана попытка проанализи-
ровать связь уровня образования и социально-экономического положения с
показателями распространенности деменций в пожилом возрасте. Поскольку в
экономически развитых странах социально-экономическое положение тесно
связано с уровнем полученного образования, эти два фактора зарубежные ис-
следователи обычно объединяют. Результаты большинства таких исследований
дают основание для вывода о том, что низкий уровень образования и социаль-
но-экономического положения коррелирует с более высокой частотой слабо-
умия в позднем возрасте [Fratiglioni L. et al., 1993; Katzman R., 1993; Mortimer J.,
Graves A., 1993; Ott A. et al., 1995]. Вместе с тем имеются отдельные сообщения
о более частой встречаемости деменций у людей с высоким уровнем образова-
ния [Folstein M. et al., 1985]. В части исследований, посвященных этой пробле-
ме, вообще не было установлено достоверной связи между уровнем образования
и распространенностью деменций в позднем возрасте [Henderson A., 1988;
Вгаупе С, Galloway P., 1989; Paykel E. et al., 1994].
Близкие результаты были получены и в отношении возможных корреляций
между социальными факторами и болезнью Альцгеймера, которая признается
основной причиной слабоумия в позднем возрасте в странах Западной Европы,
США и Японии [Rocca W. et al., 1990; Bettine R. et al., 1992; Yoshitake T. et al.,
1995; PayamiH. etal., 1996].
Бесспорно установленным фактом является прогрессирование частоты бо-
лезни Альцгеймера по мере увеличения возраста [Гаврилова СИ., 1984; Гаври-
лова СИ. и соавт., 1987; Fratiglioni L., 1993; Rocca W., 1994; Manubens J. et al.,
1995; Aksari P., Stoppe G., 1996].
В большинстве современных научных публикаций приводятся данные, сви-
детельствующие о том, что болезнь Альцгеймера встречается чаще среди жен-
щин по сравнению с мужчинами аналогичного возраста [Гаврилова СИ. и со-
авт., 1987; Калын Я.Б., Гаврилова СИ., 1997; Corso E. et al., 1992; Hagnell О. et
al., 1992; Yoshitake Т. et al., 1995; Lautenschlager N. et al., 1996]. Однако результа-
ты других исследований свидетельствуют о том, что в отдельных возрастных пе-
риодах старения частота болезни Альцгеймера не зависит от пола, а в некоторых
возрастных группах у мужчин она даже выше, чем среди женщин аналогичного
182
Руководство по социальной психиатрии
возраста [Lobo A. et al., 1990; Fratiglioni L., 1993]. L. Fratiglioni (1993), обследо-
вавшая шведское население старческого возраста, не обнаружила существен-
ных различий в распространенности болезни Альцгеймера между мужчинами и
женщинами в возрасте от 75 до 84 лет, и только после 85 лет частота заболевания
оказалась существенно выше у женщин по сравнению с мужчинами.
К настоящему времени установлено уже около 100 средовых факторов, в той
или иной степени коррелирующих с показателями распространенности болез-
ни Альцгеймера [Bidzan L., 1994]. В отношении подавляющего большинства из
этих факторов данные эпидемиологических исследований довольно противоре-
чивы. Черепно-мозговая травма в большинстве исследований оценена как ве-
роятный фактор риска возникновения болезни Альцгеймера [Брацун А.Л., 1998;
Paschalis С. et al., 1990; Larson E. et al., 1992; Rocca W. A., 1994; Rasmusson D. et
al., 1995; Aksari P., Stoppe G., 1996; Salib E., Hillier V., 1997], однако не все иссле-
дователи подтверждают наличие такой взаимосвязи [Williams D. et al., 1991; Li
G. et al., 1992; Fratiglioni L. et al., 1993].
В некоторых популяционных исследованиях изучалась взаимосвязь между
состоянием соматического здоровья и распространенностью болезни Альцгей-
мера. Результаты исследования G. Wolf-Klein и соавт. (1988) свидетельствуют о
том, что у больных болезнью Альцгеймера меньше соматических заболеваний,
чем у больных с иными психическими расстройствами. С. van Duijn и соавт.
(1991) обнаружили более редкую частоту мигрени в анамнезе больных с болез-
нью Альцгеймера по сравнению с контрольной группой пожилых людей. G. Li
и соавт. (1992) приводят данные о существенно меньшей частоте артритов среди
больных болезнью Альцгеймера. С другой стороны, имеются единичные сооб-
щения о более высокой частоте патологии щитовидной железы при болезни
Альцгеймера [Heyman A. et al., 1984]. Большинство специалистов по этой про-
блеме, однако, полагают, что достоверные корреляции между соматическим
здоровьем и болезнью Альцгеймера отсутствуют [Вгое G. et al., 1990; Kokmen E.
et al., 1991; Fratiglioni L., 1993; Rocca W., 1994].
Ряд социальных факторов попал в поле зрения исследователей из-за кажу-
щейся очевидности их возможных корреляций с развивающимися при болезни
Альцгеймера мнестико-интеллектуальными нарушениями. К таким факторам
относится прежде всего уровень образования. Рядом ученых было показано, что
лица с низким уровнем образования чаще страдают болезнью Альцгеймера
[Zhang M. et al., 1990; Hebert L. et al., 1992; Bidzan L., Ussorovska D., 1995;
Mortel K. et al., 1995; Stern Y. et al., 1995; Aksari P., Stoppe G., 1996], другие
исследователи не подтверждают эти данные [Fratiglioni L. et al., 1991; Beard С.
et al., 1992; Fratiglioni L., 1993; Gobb et al., 1995].
L. Fratiglioni (1993) и К. Mortel и соавт. (1995), отрицая влияние уровня об-
разования на частоту болезни Альцгеймера, тем не менее обнаружили корреля-
ции вероятности заболевания с низким профессиональным статусом.
Перечень изучаемых средовых факторов риска при болезни Альцгеймера
довольно обширен. Он включает расовую принадлежность [de la Monte S. et al.,
1989], возраст матери к моменту рождения будущего больного [Fairer L. et al.,
1991; Rocca W., 1994], физическую и социальную активность [Yoshitake Т. et al.,
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 183
1995; Bidzan L., Ussorovska D., 1995], курение [Shalat S. et al., 1987; Forster D. et
al., 1995], длительную экспозицию (профессиональную или бытовую) к некото-
рым химическим веществам, например к воздействию соединений алюминия и
органических растворителей [Michel P. et al., 1990; Forster D. et al., 1995;
Kukull W. et al., 1995]. Имеются данные и о вероятной связи заболевания с хро-
ническим воздействием электромагнитных полей [Sobel E. et al., 1995] и вибра-
ции [Henderson А., 1988].
В современной геронтопсихиатрической литературе роли средовых факто-
ров в развитии деменции сосудистого генеза уделялось значительно меньше
внимания. По мнению А.В. Медведева (1995), влияние возрастного фактора на
развитие сосудистой (постинсультной) деменции еще недостаточно изучено.
Тем не менее данные большинства популяционных исследований свидетель-
ствуют о росте частоты сосудистой деменции по мере увеличения возраста
[Hagnell О. et al., 1990; Rocca W. et al., 1990; Yoshitake T. et al., 1995]. Например,
по данным О. Hagnell и соавт. (1990), частота сосудистой деменции увеличива-
ется от 2,6% в возрастной группе 70—79 лет до 7% в возрасте 80—89 лет.
Недостаточно данных и о влиянии пола на распространенность сосудистой
деменции. Отдельными исследованиями подтверждается мнение о более высо-
кой частоте сосудистого слабоумия среди пожилых мужчин по сравнению с
женщинами соответствующего возраста [Гаврилова СИ., 1984; Rorsman В. et
al., 1986; Brayne С. et al., 1989; O'Connor D. et al., 1989; Rocca W. et al., 1990;
Manubens J. et al., 1995; Yoshitake T. et al., 1995]. Японские исследователи
[Ogura С. et al., 1995] определяют соотношение между болезнью Альцгеймера и
сосудистой деменцией для мужского населения как 1,2:1, тогда как для женщин
оно составляет 1,7:1.
Исследования, посвященные изучению взаимосвязи распространенности
сосудистой деменции с такими социальными факторами, как уровень образова-
ния [Fratiglioni L. et al., 1991; Ott A. et al., 1995], социально-экономическое по-
ложение [Mortel К. et al., 1993; Lawrence J. et al., 1995] и культуральные особен-
ности [Kuroiwa Т., Miyanaga К., 1992; White L. et al., 1996], не обнаружили ка-
ких-либо доказательств влияния перечисленных факторов на частоту сосудис-
той деменции в популяции.
Одним из основных вопросов современной геронтопсихиатрии является
проблема аффективных (депрессивных) расстройств [Концевой В.А. и соавт.,
1997]. Пристальное внимание к аффективным нарушениям позднего возраста
обусловлено их высокой частотой [Гаврилова СИ., 1984] в старших возрастных
группах населения. По мнению А.С. Тиганова (1997), увеличение частоты эф-
фективных (в частности, депрессивных) состояний обусловлено как истинным
ростом заболеваемости аффективными расстройствами, так и патоморфозом
психических заболеваний, которые все чаще приобретают приступообразное
течение, что, как правило, сопровождается развитием аффективной патологии.
Единого мнения о роли возраста в развитии поздних депрессивных рас-
стройств пока не сформировалось [Kanowski S., 1994]. Интегрированное пред-
ставление о влиянии возраста на распространенность аффективной патологии
184 ^ Руководство по социальной психиатрии
затруднено широким диапазоном понятий «аффективная патология» и «депрес-
сивные расстройства». Кроме того, одни исследователи при анализе роли воз-
растного фактора оперируют периодами всей человеческой жизни, другие — ис-
следуют динамику распространенности аффективной патологии исключительно
в позднем возрасте. Анализ данных американских исследований, проводимых по
единой программе, позволил P. Pichot (1990) заключить, что на протяжении онто-
генетического развития частота депрессивных расстройств до 45-летнего возраста
растет, а затем снижается: 18—24 года — 5,5%, 25—44 года — 7,8%, 45—64 года —
5,7%, старше 65 лет — 2,3% случаев. Авторы же геронтопсихиатрических исследо-
ваний нашли прямо пропорциональную зависимость между частотой депрессив-
ных расстройств и возрастом обследуемых [Kielholz P., 1989; Pahkala К. et al., 1991;
Silverstone P. et al, 1996]. Например, финские исследователи установили, что час-
тота большого депрессивного расстройства составляет 1% в 75-летнем возрасте,
4% — в 80 лет и 13% — к 85 годам [Valvanne J. et al., 1996]. Однако D. Blazer и соавт.
(1994), R. Crum и соавт. (1994), В. Knauper, H. Wittchen (1994), Н. Wittchen и соавт.
(1994) установили противоположную зависимость.
В современной психиатрии доминирует представление о более высокой час-
тоте аффективных расстройств у женщин по сравнению с мужчинами [Рот-
штейн В.Г. и соавт., 1997; Ikwuagwu P. et al., 1994; Pearson V., 1995; Silverstone P.
et al., 1996; Cerda-Diaz R. et al., 1997]. Анализ популяционных исследований,
проведенных в разных странах мира, позволил P. Bebbington (1990) заключить,
что в большинстве стран мира показатели распространенности депрессии для
женщин выше, чем для мужчин того же возраста и составляют соответственно
от 6,5 до 10,1% и от 2,4 до 4,8%.
Аналогичные данные были получены и для населения старших возрастов.
По данным СИ. Гавриловой (1984), популяционная частота эндогенных аф-
фективных расстройств для женщин в возрасте 60 лет и старше в 2,4 раза выше
аналогичного показателя для мужчин. Реанализ нескольких эпидемиологиче-
ских исследований, проведенный S. Kanowski (1994), показал, что в пожилом
возрасте отмечается небольшое увеличение частоты депрессий у мужчин, тогда
как у пожилых женщин частота депрессивных расстройств несколько ниже, чем
у женщин молодого и среднего возраста. Тем не менее, несмотря на такую тен-
денцию, распространенность депрессивных нарушений среди женщин в пожи-
лом возрасте остается более высокой по сравнению с мужчинами аналогичного
возраста. По мнению S. Fennig и соавт. (1994), более высокая распространен-
ность депрессивных расстройств среди женщин носит истинный характер, а не
является артефактом популяционных исследований.
В современных исследованиях пристальное внимание уделяется изучению
связи между соматическим здоровьем и аффективными расстройствами в позд-
нем возрасте. Эпидемиологические популяционные исследования свидетель-
ствуют, что плохое соматическое здоровье является существенным фактором
риска развития депрессивных расстройств у пожилых людей [Husaini В. et al,
1991; Dover S., McWilliam С, 1992; Kivela S., 1994; Valvanne J. et al., 1996; Cerda-
Diaz R. et al., 1997]. Частота депрессий у пожилых соматически больных колеб-
лется от 15 до45% [Rapp S., Vrana S., 1989]. Поданным М. Evans (1994), депрес-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 185
сией страдает 30—70% соматически больных пожилых людей. В частности,
J. Valvanne и соавт. (1996), исследуя пожилое население Хельсинки (Финлян-
дия), установили, что депрессивные расстройства в позднем возрасте тесно кор-
релируют с плохим зрением, недержанием мочи и болезнью Паркинсона. Высо-
кая коморбидность депрессии и болезни Паркинсона отмечается и другими
исследователями [Henderson R. et al., 1992].
Имеются сообщения и о высокой корреляции депрессивных расстройств
с сердечно-сосудистой патологией [Aromaa A. et al., 1994; Valvanne J. et al., 1996].
В научной литературе приводятся убедительные данные о тесной взаимосвязи
депрессий в пожилом возрасте с церебрально-сосудистой патологией [Baldwin R.
et al., 1993; Lawlor В., Anderson ML, 1995; Valvanne J. et al., 1996], в частности с
инсультом [Herrmann M. et al., 1993; Andersen G. et al., 1994]. Реанализ 20 эпиде-
миологических исследований, проведенный J. Gavard и соавт. (1993), свиде-
тельствует о более высокой частоте депрессий у пожилых больных диабетом по
сравнению с контрольной группой. Однако некоторые популяционные иссле-
дования показывают, что частота депрессивных расстройств в пожилом возрас-
те не столько коррелирует с объективным состоянием соматического здоровья,
сколько с его самооценкой [Covey J. et al., 1996].
Взаимосвязь уровня образования и распространенности депрессивных рас-
стройств у пожилых людей также была объектом анализа в ряде эпидемиологи-
ческих исследований. Большинство исследований свидетельствует о более вы-
сокой частоте депрессивных расстройств у лиц с низким уровнем образования
[Henderson J., Pollard С, 1992; Blazer D. et al., 1994; Bromberger J., Matthews K.,
1994], хотя A. Romanowski и соавт. (1992) такую связь отрицают.
Есть данные и о корреляционной зависимости между частотой депрессив-
ных расстройств и низким материальным уровнем обследуемых [Georges L.,
1994; Murray D.etal., 1995].
Особым предметом внимания исследователей была значимость качества
и количества социальных связей и социальной поддержки для состояния пси-
хического здоровья в старости [Bromberger J., Matthews К., 1994]. Под термином
«социальные связи» понимают численность друзей или близких родственников
больного, дальность их проживания от него, а также тип социального контакта
больного с конкретным лицом (поверхностный или эмоциональный). Результа-
ты проведенных исследований свидетельствуют о более высокой частоте аф-
фективных нарушений среди пожилых людей с низким уровнем социальной
поддержки и социальных связей [Paykel E., 1994; Prince M. et al., 1997].
Специально анализировали взаимосвязь между семейным положением
больного и частотой аффективных расстройств. P. Stephenson-Cino и соавт.
(1992) сообщают о более высоком риске развития аффективных нарушений сре-
ди овдовевших и разведенных по сравнению с женатыми и холостыми. Анализ
семейного положения пожилых людей показал, что у овдовевших значительно
чаще встречаются депрессивные расстройства, чем у супружеских пар пожилого
возраста. Согласно данным финских исследователей, среди овдовевших лиц
пожилого возраста депрессивные расстройства встречаются в 24,9% случаев,
тогда как среди семейных — только в 18,3% [Kivela S. et al., 1989]. L. Georges
186
Руководство по социальной психиатрии
(1994) полагает, что у семейных меньше риск развития депрессии, чем у лиц, не
состоящих в браке. По данным других исследователей, частота депрессивных
расстройств среди разведенных существенно не отличается от общепопуляци-
онной [McLeod J., 1993]. В отдельных работах анализировалось также влияние
характера внутрисемейных отношений на частоту аффективной патологии у по-
жилых. S. Kivela (1994) нашел, что бедные эмоциональные отношения между
супругами могут способствовать развитию депрессивных расстройств в позднем
возрасте у одного из них.
В качестве основных факторов риска социального характера рассматрива-
ются различного рода стрессовые события. Значимость стресса для развития
аффективной патологии позднего возраста обусловлена уменьшающимися с
возрастом адаптационными возможностями и снижением резистентности к
стрессовым событиям, а также частотой психотравмирующих событий, явля-
ющихся неизбежным спутником старости.
Многие исследователи рассматривают психотравмирующие события в ка-
честве фактора высокого риска развития аффективной патологии в пожилом
возрасте [Шахматов Н.Ф., 1996; Murphy E., 1985, 1988; Kielholz P., 1989;
Miller Th., 1989, 1992; Paykel E., 1991; Chanoine P. et al., 1992].
Результаты исследования С.А. Сюнякова (1987) свидетельствуют о том, что
развитию депрессивного психоза в позднем возрасте предшествуют различные
психотравмирующие события. Среди стрессовых ситуаций автор выделяет тя-
желые болезни родственников и утрату близких, семейные конфликты и разрыв
родственных отношений, резкое изменение сложившегося жизненного уклада,
а также соматическое заболевание, нарушающее прежние социальные связи и
трудоспособность. По данным Н.А. Смулевич (1989), реактивные депрессии
формируются вслед за объективно значимыми психическими травмами, наибо-
лее сильными из которых являются утраты близких родственников и неблаго-
приятные для лиц позднего возраста перемены. По мнению И.И. Сергеева
(1977), стареющая личность реагирует на ситуационные стрессовые воздейс-
твия чаще всего депрессией. Эти ситуации почти всегда отличаются объектив-
ной тяжестью, неразрешимостью. В роли основных психогений наиболее часто
выступают психические травмы с характером эмоционального лишения и кон-
фликты. Автор подчеркивает, что в старости особое значение приобретают
стрессовые ситуации, связанные с невосполнимой утратой. Переживаются
главным образом те стороны психической травмы, которые наносят ущерб фи-
зическому и материально-бытовому благополучию больного. Другие (неэго-
центрические) аспекты психической травмы часто недооцениваются. И.В. Цы-
царева (1988) полагает, что у больных депрессией в основе почти всех психо-
травмирующих воздействий лежит патогенный внутриличностный конфликт,
то есть противоречие между сохраняющимся в старости высоким уровнем при-
тязаний и нарастающей с возрастом неспособностью соответствовать прежнему
уровню функционирования.
Микросредовые факторы и психическое здоровье пожилых. Жизненные
события. В современной, преимущественно западноевропейской и амери-
канской медицинской литературе для обозначения различных стрессовых си-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 187
туаций, возникающих на протяжении человеческой жизни, широко употреб-
ляется понятие «life event» — «жизненное событие» [Davies A. et al., 1989;
Bebbington P. et al., 1993; Frank E. et al., 1994; Kvikstad A. et al., 1994; Raphael K.,
Cloitre M., 1994; Roth D. et al., 1994; Nadarajah J. et al., 1995; Davies A., 1996].
Жизненными событиями называют дискретные происшествия, которые встре-
чаются в особенные дни. Не каждое жизненное событие можно расценить как
стрессовое. Стрессовость жизненного события зависит от того, в каком кон-
тексте оно развивается, от его типа и востребованных им психологических ре-
сурсов. Согласно теории «социальных часов» [Rook К. et al., 1989], жизненные
события условно можно разделить на нормативные и ненормативные. Если со-
бытие происходит в соответствующий жизненный период и в какой-то мере
ожидаемо, то вероятность того, что оно будет чрезмерно стрессовым, относи-
тельно невелика. Эта теория подтверждается установленным фактом, что для
пожилых людей смерть супруга является менее стрессовым событием, чем для
людей более молодого возраста. Стрессовость неожидаемых, «вневременных»
событий (например ареста, пожара, наводнения и т. п.) практически всегда до-
статочно высока. Некоторые исследования свидетельствуют о том, что пре-
жний опыт пережитого «вневременного» жизненного события уменьшает его
стрессовость [Norris F., Murrell S., 1988], однако имеются и противоположные
данные, говорящие о том, что прошлый опыт катастрофических событий по-
вышает подверженность стареющей личности патологическим формам реаги-
рования на стресс.
Существуют различные подходы для исследования возможного влияния
жизненных событий на психическое и соматическое здоровье. Довольно часто
стрессогенность какого-либо жизненного события оценивается путем сравни-
тельного исследования группы лиц, переживших стрессовое событие, и конт-
рольной группы. Такой подход применялся и для исследования стрессовое™
тяжелых потерь [Gilewski M. et al., 1991; Farberow N. et al., 1992; Trolley В., 1994],
перемены места жительства [Borup J. et al., 1980; Colsher P., Wallace R., 1990] или
ухода на пенсию [Higginbottom S. et al., 1993].
Для анализа типов жизненных событий, предшествующих началу какого-
либо психического расстройства, и их частоты было проведено сравнительное
исследование группы больных с определенной психической патологией и кон-
трольной группы здоровых лиц того же возраста [Murphy E., 1982]. С целью ак-
тивизации оценки значимости жизненных событий применялась количествен-
ная оценка, которая включает самоотчет исследуемых об имевших место в их
жизни событиях или оценку этих событий исследователем. Обычно процедура
оценки состоит из создания респондентами списка жизненных событий по мере
убывания их значимости для обследуемых. Иногда оценивают события, случив-
шиеся только в течение определенного жизненного периода. Одна из наиболее
известных шкал, построенных по такому принципу, — оценочная шкала недав-
них переживаний [Holmes Т., Rahe N., 1967]. Важным фактором, влияющим на
оценку значимости жизненных событий, является возраст респондентов. Для
оценки жизненных событий у лиц пожилого и старческого возраста Е. Kahana
и соавт. (1987) предложили 14-пунктную шкалу стрессоров.
188
Руководство по социальной психиатрии
Несколько позже была создана 49-пунктная шкала, учитывающая социаль-
ную роль важных жизненных событий [Krause N., 1994]. Измерение жизненных
событий основывается на применении полуструктурированных интервью, и од-
ной из наиболее разработанных процедур этого типа является «Каталог трудно-
стей и жизненных событий» — LEDS [Brow G., Harris Т., 1978]. Согласно этой
методике, события и жизненные трудности выявлялись и затем оценивались
независимыми наблюдателями по таким параметрам, как желательность, не-
ожиданность, серьезность — по шкале кратковременных и длительных угроз.
Надежность оценок «Каталога трудностей и жизненных событий» доказана при
исследовании пожилых людей [Wilkinson S. et al., 1985; Davies A. et al., 1989].
Представление о том, что переживание тяжелого эмоционального стресса
может ускорять или провоцировать психическое (а также соматическое) заболе-
вание, имеет давнюю историю. Но только после того, как была разработана пер-
вая надежная шкала количественной оценки значимости для личности жизнен-
ных событий [Holmes Т., Rahe N., 1967], появилась возможность исследовать
достаточно надежным и воспроизводимым методом роль пережитого эмоцио-
нального стресса в развитии психических заболеваний и расстройств. С тех пор
методология исследования жизненных событий была усовершенствована. Кро-
ме того, появилась тенденция рассматривать значимость отдельного жизненно-
го события не самого по себе, а в связи с особенностями личностной структуры
и в социальном контексте [Tennant С, 1983].
Направление социальной психиатрии, основанное на изучении стрессовос-
ти жизненных событий и их связи с психическим здоровьем пожилых вообще и
лиц с различными формами психической патологии позднего возраста в част-
ности, получило значительное развитие в последние 10—15 лет. Эти исследова-
ния различались по методологическим подходам. В одних оценивалась значи-
мость отдельного жизненного события (иногда в сравнении с контрольной
группой): например, М. Gilewsky и соавт. (1991), N. Farberow и соавт. (1992) и
В. Trolley и соавт. (1994) оценивали значимость утрат, J. Kasteler и соавт. (1968),
J. Borup и соавт. (1980), P. Colsher, R. Wallace (1990) — смены места проживания,
a S. Higginbottom и соавт. (1993) — выход на пенсию.
Второй подход — применение метода контролируемого исследования с под-
бором групп по определенным диагностическим категориям. В этих исследова-
ниях оценивались тип жизненного события и частота в течение фиксированно-
го интервала перед началом психического заболевания [Murphy E., 1982].
Третий подход — популяционные исследования, в которых спектр жизнен-
ных событий, предположительно связанных с заболеванием, рассматривался в
аспекте разработки служб поддержки пожилых из групп риска по развитию пси-
хических расстройств [McCrae R., Costa Р., 1998; Bosse R. et al., 1992].
Наибольшее внимание в развитии этого направления социальной геронто-
психиатрии уделялось проблеме взаимосвязи жизненных событий и депрессии.
Множество исследований на эту тему доказали статистически достоверную
связь между депрессивными расстройствами позднего возраста и встречаемо-
стью стрессовых жизненных событий [Murphy E. et al., 1986; Lam D. et al., 1987;
Burvill P. et al., 1991; Cameron L. et al., 1995 и др.]. Труднее, однако, оказалось
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 189
интерпретировать причинную роль этих событий для возникновения депрес-
сии. Эти трудности были отчасти связаны с невозможностью сравнения резуль-
татов отдельных исследований как из-за различий в методах оценки событий,
так и по причине несовпадения применявшихся критериев диагностики де-
прессии.
По отношению к «большому» депрессивному расстройству (по критериям
DSM) наиболее аргументированными представляются данные, свидетельству-
ющие, что попытки рассмотрения жизненных событий как «социальной» при-
чины депрессий позднего возраста носят неоправданно упрощенный характер
[Davies A., 1996]. Это совпадает и с мнением других авторов [Fogel T. et al., 1974;
Roy A., 1987; Romanski A. et al., 1992], отметивших, что факторы риска социаль-
ного характера являются более специфическими для больных неэндогенными
(невротическими, психогенными) депрессиями, тогда как роль социальных
факторов в развитии эндогенной депрессии выглядит спорной.
Наиболее вероятным в отношении этой группы депрессий нам представля-
ется вывод о том, что не какой-то один фактор, а только совокупность значи-
мых (стрессовых) жизненных событий наряду с плохим здоровьем и низким
уровнем социальной поддержки может быть причинно связан с развитием де-
прессивного расстройства у пожилых людей, особенно если они уже предраспо-
ложены (биологически или конституционально) к депрессии.
Также очень важны исследования N. Krause (1994), показавшие, что влия-
ние жизненных событий зависит от того, в какой мере они представляют угрозу
той социальной ролевой функции, которую играет пожилой человек, так как
именно это приводит его к отчаянию и депрессии. По мнению С. Reinolds (1994),
негативные жизненные события должны рассматриваться в контексте личност-
ных особенностей, текущих конфликтов, зависимости, пролонгированного пе-
реживания горя в связи с пережитой утратой (чаще всего партнера или кого-
либо из детей) и социальной изоляции.
Что касается роли такого фактора, как выход на пенсию, которому придава-
лось в последние годы большое значение как социальному событию, наиболее
характерному для позднего возраста, то основной вывод, сделанный на основе
современных исследований по методологии «жизненных событий», говорит о
том, что большая значимость этого события для состояния психического здоро-
вья в старости является не более чем мифом [Bosse R. et al., 1996]. Однако и
точка зрения, отрицающая вообще стрессогенность этого события и его нега-
тивное влияние на здоровье [Friedmann E., Orbach H., 1974; Atchley R., 1976],
также является преувеличением. Все новые и новые исследования дают доказа-
тельства того, что уход на пенсию все же является стрессовым событием и при-
водит к ухудшению психического здоровья, но только у небольшого числа пен-
сионеров [Atchley R., 1975; Matthews A. et al., 1982; Bosse R. et al., 1991]. У этого
наиболее уязвимого контингента пенсионеров уход на пенсию является неожи-
данным событием, например, в связи с ухудшением здоровья; кроме того, их
материальное положение неудовлетворительно, у них имеется плохая социаль-
ная поддержка либо большое количество негативных жизненных событий и
конфликтов. Дальнейшие исследования должны помочь более точно иденти-
190
Руководство по социальной психиатрии
фицировать тех индивидуумов или такие социальные условия, которые могут
быть факторами риска ухудшения психического здоровья в связи с выходом на
пенсию.
Роль микросредовых факторов в развитии психической патологии позднего воз-
раста. Приведенные данные, полученные в серии исследований значимости
жизненных событий для нарушений психического здоровья в позднем возрасте,
в значительной мере совпадают с результатами когортных и популяционных ге-
ронтопсихиатрических исследований, касающихся по существу той же пробле-
мы, поскольку в них речь идет об участии средовых (в основном микросредо-
вых) факторов в развитии нарушений психического здоровья в позднем возрас-
те. В отечественной геронтопсихиатрии эта проблема изучалась как в рамках
эпидемиологических исследований [Щирина М.Г., 1975; ГавриловаС.И., 1984;
Григорьевских B.C., 1992], так и при исследовании, в частности лонгитудиналь-
ном, больших групп стационированных и амбулаторных пациентов и здоровых
людей пожилого и старческого возрастов.
Данные отечественных эпидемиологических исследований свидетельству-
ют о достоверно большей представленности неблагоприятных средовых факто-
ров среди больных с поздними приступообразными и аффективно-бредовыми
психозами, а также у пациентов с пограничными (непсихотическими) рас-
стройствами по сравнению с психически здоровыми лицами того же возраста из
общей популяции. Речь шла о частоте психогений (чаще всего утрат), предше-
ствующих в течение года появлению психических расстройств, а именно: не-
благоприятных ситуационных факторов, вдовства и одиночества при поздних
психозах, о частоте соматогении и сенсорной депривации при непсихотических
расстройствах, развивающихся в позднем возрасте [Щирина М.Г., Гаврило-
ва СИ., 1980].
Эти данные подтвердили предположение о сложной констелляции средо-
вых патогенетических факторов, провоцирующих развитие или вовлеченных в
патогенез поздних аффективных и аффективно-бредовых психозов, а также
поздних пограничных психических расстройств. Прямые корреляции между
так называемыми инволюционными психозами и неблагоприятными средовы-
ми факторами, такими как смерть супруга, одиночество, социальная изоляция,
семейные конфликты и т. д., выявил И.Б. Симельсон (1978). В работах
Н.Ф. Шахматова (1979,1980) подчеркивается не только декомпенсирующее, но
и патогенетическое значение некоторых из вышеупомянутых средовых факто-
ров при так называемых инволюционных бредовых психозах. Анализировалась
также значимость микросредовых факторов и для развития поздних депрессий.
Результаты исследований Н.А. Петрова (1983), Ю.М. Данилова (1984) под-
твердили данные упоминавшихся ранее зарубежных исследований о связи поз-
дних депрессий как с множественными неблагоприятными условиями микро-
социальной среды, так и плохим соматическим здоровьем.
По данным А.У. Тибиловой (1991), семейные конфликты и утрата близких
наиболее часто встречаются среди факторов, способствующих развитию поздних
психогений, реже имеют значение такие ситуации, как уход на пенсию, сокраще-
ние круга социальных контактов, утрата ролевых функций и одиночество.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 191
Исследование, выполненное на когорте пожилых пациентов первичной ме-
дицинской сети (охватывавшее более 1600 пациентов поликлиники, обратив-
шихся к психиатру), подтвердило высокую значимость неблагоприятных средо-
вых факторов для состояния психического здоровья пожилых и старых людей.
Связь разного рода экзогений с формированием в позднем возрасте различных
психопатологических синдромов непсихотического уровня была установлена в
59,9% случаев. При этом разного рода психогении предшествовали развитию
психических нарушений чаще в пожилом, чем в старческом (то есть после
75 лет) возрасте [Михайлова Н.М., 1992]. В контингенте пациентов первичной
медицинской сети ухудшение соматического здоровья оказалось наиболее зна-
чимым фактором как в пожилом возрасте, так и в старости, что, по-видимому,
можно объяснить особенностями обследованных больных поликлиники.
Второе по частоте место в обоих возрастных периодах старения занимал фактор
утраты, третье — нарушения интерперсональных взаимоотношений в семье.
Подтверждая высокую значимость для типичных для этого периода жизни
неблагоприятных микросредовых факторов, автор скорее имеет в виду не пря-
мую причинную их взаимосвязь с развитием психических нарушений, а слож-
ное или опосредованное их взаимодействие с комплексом собственно возраст-
ных изменений. Он включает соматическое здоровье, конституциональные
особенности личностного реагирования, а также прошлые опыты преодоления
стрессовых воздействий. Автор подчеркивает особенно высокую значимость
для развития депрессивных расстройств в пожилом возрасте фактора утраты
близких и следующего за этим одинокого проживания.
Представляет большой интерес и установленная в контролируемом иссле-
довании факторов риска достоверная значимость протрагированных психоге-
ний (чаще всего переживание утраты близких) для развития болезни Альцгей-
мера и сенильной деменции альцгеймеровского типа [Брацун А.Л., 1998].
Таким образом, приведенные данные подтверждают на разных методологи-
ческих уровнях концепцию патогенетической значимости неблагоприятных сре-
довых факторов для развития поздних функциональных психозов, а также психи-
ческих расстройств иных регистров — непсихотического (пограничного) уровня
и даже (по некоторым параметрам) — деменции альцгеймеровского типа.
Результаты отечественных и зарубежных исследований позволяют с опреде-
ленной долей осторожности выделить группы пожилых больных, наиболее под-
верженных риску развития различных форм психической патологии. Напри-
мер, к группе риска по развитию деменции альцгеймеровского типа должны
быть отнесены лица из наиболее старших возрастных групп населения, в основ-
ном женщины, особенно перенесшие в прошлом черепно-мозговые травмы и
протрагированные психогении, а также имеющие секундарные случаи демен-
ции в семьях. К группе риска по развитию поздних депрессивных расстройств
можно отнести женщин пожилого и старческого возраста в большей мере, чем
мужчин того же возраста, лиц, переживших утраты, имеющих неблагоприятную
семейную ситуацию и ограниченные социальные контакты и поддержку. Среди
людей, наиболее подверженных пограничным психическим расстройствам,
можно выделить лиц пожилого возраста (чаще женщин), переживших утраты
192
Руководство по социальной психиатрии
близких, имеющих неблагоприятную семейную ситуацию, одиноких и сомати-
чески неблагополучных.
Макросредовые факторы и динамика геронтопсихиатрической болезненности.
По мнению специалистов в области социальной геронтологии, старение каждого
поколения определяется не только биологическими и индивидуальными средо-
выми факторами, но и общими для стареющего поколения значительными поли-
тическими и экономическими событиями [Thomae Р., 1975; Santos J., van Bos G.,
1982]. Адаптация к резко меняющимся условиям существования представляет се-
рьезную дополнительную нагрузку для психической сферы стареющего человека.
В последнее десятилетие стареющее население России подвергается негативному
воздействию глобальных социально-экономических и социально-политических
факторов, характерных для эпохи реформирования социально-политической
системы и экономического кризиса. Упомянутые перемены сопровождаются
резким падением уровня жизни большей части населения, нестабильностью эко-
номической и политической ситуации, утратой прежних идеалов и сбережений,
ломкой мировоззрения, ухудшением питания и медицинской помощи, а нередко
и ухудшением санитарно-гигиенических условий.
Следует предположить, что эти перемены могут иметь как прямые медицин-
ские, так и социально-психологические последствия в первую очередь для
наиболее уязвимых, незащищенных групп населения, к которым относятся
инвалиды, пожилые люди и старики. К числу социально-психологических
последствий такого рода социальных потрясений относят следующие: измене-
ния в подверженности неблагоприятному влиянию разного рода стрессоров,
поведенческие и социальные проявления дезадаптации. В этой связи было вы-
сказано предположение о негативном воздействии этих факторов на состояние
психического здоровья российского населения старших возрастных групп [Жа-
риков Н.М. и соавт., 1996].
Справедливость этого предположения была доказана результатами изуче-
ния динамики показателей болезненности психическими расстройствами насе-
ления в возрасте 60 лет и старше, проживающего на ограниченной территории
Москвы [Калын Я.Б., Гаврилова СИ., 1997]. Организационной предпосылкой
возможности проведения такого рода исследования послужили данные прове-
денного ранее популяционного исследования показателей и структуры герон-
топсихиатрической болезненности населения одной из территорий Москвы
[Гаврилова СИ., 1984]. В период между 1992 и 1995 г. было проведено второе
популяционное исследование населения ограниченной территории Москвы, на
которой проживали 1165 лиц в возрасте 60 лет и старше. По половозрастному
составу население, обследованное в период 1992—1995 гг., практически не отли-
чалось от половозрастной структуры московского населения, обследованного
за 10 лет до этого.
Поскольку методики проведения исследований и структура обследованного
населения были вполне сопоставимы, мы имели возможность сравнить дина-
мику показателей болезненности (в том числе по отдельным диагностическим
категориям), которая имела место за прошедшие 10 лет. Как известно, вторая
половина этого временного периода совпала с началом перестройки и последу-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 193
ющих социально-экономических изменений в обществе. Для корректности ис-
следования динамика показателей болезненности изучалась в аналогичных по
полу и возрасту группах населения.
Результаты проведенного исследования обнаружили рост показателей прак-
тически по всем диагностическим категориям по сравнению с данными иссле-
дования 10-летней давности. В частности, установлен достоверный рост пока-
зателей болезненности пожилого населения непсихотическими психическими
расстройствами (главным образом псевдоневрастеническими) церебрально-со-
судистого генеза, а также психогенными депрессиями непсихотического уровня
во всех старших возрастных группах как мужского, так и женского населения
(за исключением мужчин старше 80 лет). Обнаружен также достоверный рост
показателей болезненности шизофренией обоих полов в возрасте 60—69 лет.
В той же возрастной группе установлен достоверный рост распространенности
циклотимии как у мужчин, так и у женщин.
Таким образом, результаты исследования позволяют сделать вывод о су-
щественном ухудшении психического здоровья населения Москвы старшего
возраста в условиях социально-политических перемен, экономической неста-
бильности и ухудшения экономического положения большинства пожилых
и старых людей.
Дать исчерпывающее и аргументированное объяснение полученным резуль-
татам довольно сложно. Многократное увеличение распространенности неко-
торых видов психической патологии (в частности, непсихотических психиче-
ских расстройств церебрально-сосудистого генеза и психогенных депрессий
непсихотического уровня) вряд ли можно объяснить только особенностями
изучения выборок и их относительной количественной ограниченностью. Ар-
гументом против такого предположения может служить тот факт, что наиболее
значительный рост болезненности в обследованной нами популяции обнару-
жен в отношении непсихотических форм психической патологии.
Проведенный нами анализ научной литературы показал, что некоторыми
учеными прогнозировался рост распространенности ряда психических наруше-
ний у населения. Задолго до проведения настоящего исследования М.Е. Варта-
нян (1980) писал о том, что в условиях изменяющихся средовых факторов
следует ожидать роста численности больных за счет преимущественного воз-
растания «малых форм» психических заболеваний. Нам представляется спра-
ведливым предположение некоторых исследователей о возможном влиянии на
распространенность психических заболеваний глобальных перемен в жизни
российского общества [Жариков Н.М. и соавт., 1996]. Отдавая себе отчет в том,
что очередность событий не всегда свидетельствует об их причинной взаимо-
связи, в процессе проведения исследования мы обратили внимание на почти
всеобщее чувство потери стабильности и неуверенность в будущем у обследуе-
мого населения старших возрастов. Обеспокоенность падением уровня жизни
высказали 987 человек (89%) из обследованной популяции. Менее У3 опрошен-
ных считали, что их жизнь в позднем возрасте сложилась удачно. Мы полагаем,
что радикальные перемены в обществе, вне зависимости от их результатов, яви-
лись мощным стрессогенным фактором для пожилой части населения.
194
Руководство по социальной психиатрии
Известно, что результаты воздействия стресса в первую очередь отражают-
ся на функциональном состоянии ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Воз-
можно, этот процесс нашел отражение в росте психических нарушений, вы-
званных цереброваскулярной патологией. Вполне вероятно, что глобальная
стрессогенная ситуация могла также повлиять на устойчивость части обследо-
ванного населения к воздействию микросоциальных неблагоприятных факто-
ров, характерных для периода старения, что и отразилось в существенном уве-
личении частоты реактивных депрессий непсихотического уровня и могло
даже способствовать экзацербации ранее скрытых (латентных) форм эндоген-
ной патологии.
Специализированная лечебно-профилактическая помощь группам населения
с высоким риском психической патологии позднего возраста. Как показали попу-
ляционные эпидемиологические исследования [Гаврилова СИ., 1984], вне поля
зрения психиатров остается большая часть психических нарушений непсихоти-
ческого уровня, а также ранние проявления органических церебральных про-
цессов позднего возраста, ведущих к развитию слабоумия.
Как уже отмечалось ранее, пожилые пациенты избегают обращения в дис-
пансер по разным причинам, в частности из-за его удаленности от места жи-
тельства, а чаще из-за предубеждения больного и его семьи в отношении такой
формы помощи. Только открытие в территориальных поликлиниках гериатри-
ческих кабинетов неврозов (а по существу, психогериатрических кабинетов)
дает возможность пожилым пациентам получать необходимую им специализи-
рованную помощь поблизости от места их проживания и в привычных условиях
постоянного контакта с участковым терапевтом и другими врачами поликлини-
ки [Михайлова Н.М., 1996]. Как показал более чем 10-летний опыт функциони-
рования, они являются недостающим звеном в системе внебольничной помощи
лицам пожилого и старческого возраста с нерезко выраженными психическими
нарушениями. В свою очередь, современная эффективная терапия психических
нарушений непсихотического уровня у пожилых и стариков в первичном звене
здравоохранения способствует улучшению качества их жизни, поддержанию
адаптационных возможностей пациентов и предупреждению развития у них бо-
лее тяжелых форм психической патологии [Михайлова Н.М. и соавт., 1991].
Вторая модель специализированной лечебно-профилактической помощи
пожилым была успешно апробирована [Калын Я.Б. и соавт., 1998] в структуре
муниципального центра социальной помощи. Это служба психологической
поддержки, психотерапевтической и консультативной психиатрической помо-
щи пожилым из группы наиболее высокого риска по развитию психической па-
тологии в старости. Она адресована наиболее незащищенным и подверженным
риску дезадаптации группам пожилых людей, которые сосредоточены в муни-
ципальных центрах социальной помощи. В большинстве своем это одинокие,
малообеспеченные люди. Как показало проведенное исследование, более 70%
из них страдают начальными психоорганическими расстройствами и различны-
ми нарушениями непсихотического уровня. Опыт двухлетнего функциониро-
вания такой службы продемонстрировал ее эффективность и положительное
отношение к ней пожилых людей.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 195
Расширение доступности геронтопсихиатрической и психотерапевтической
помощи населению старших возрастов посредством внедрения лечебно-кон-
сультативной специализированной помощи в первичное звено здравоохране-
ния и в систему муниципальных центров социальной помощи представляется
одной из приоритетных задач геронтопсихиатрии в условиях продолжающейся
социально-экономической нестабильности и ее негативного влияния на психи-
ческое здоровье пожилых и стариков.
Не менее актуальна задача создания системы социальной поддержки пожи-
лым людям, и в первую очередь — лицам из групп высокого риска по развитию
психической патологии, а также семьям больных, страдающих деменцией. Сис-
тема социальной поддержки пожилым, имеющаяся сейчас в структуре служб ме-
дико-социальной помощи в большинстве экономически развитых стран мира,
доказала свою эффективность в предупреждении социальной дезадаптации и па-
тологических форм психологического реагирования пожилых людей на утраты и
другие неблагоприятные средовые воздействия [Fiji M., 1991; Challis D., 1992;
Veysset-Puijalon В., Bouquet В., 1992]. Развертывание в США и большинстве стран
Западной Европы сети муниципальных центров медико-социальной помощи
больным деменцией и их семьям — так называемых альцгеймеровских центров
[Ritchie К. et al., 1992; Martinez В. et al., 1993] — создало организационные предпо-
сылки для профилактики ранней пожизненной институционализации таких па-
циентов. Кроме того, внедрение такой службы позволило снизить уровень стрес-
согенного влияния фактора «пожизненного плена», связанного с уходом за сла-
боумными больными, у пожилых членов их семей, что способствует сохранению
их психического (а также физического) здоровья.
Социально-психологическая поддержка пожилым людям, и в первую
очередь лицам из групп высокого риска по психической патологии, безого-
ворочно признается сегодня глобальным фактором в уменьшении негатив-
ного влияния на стареющего человека неблагоприятных жизненных событий
и условий жизни и в сохранении и поддержании их психического здоровья
[DaviesA., 1995].
3.3. Социальные факторы и психические расстройства
у женщин
Общие данные о влиянии социальных факторов на психическое здоровье женщин.
В конце XX столетия проблема охраны психического здоровья женщин включе-
на ВОЗ в ряд наиболее важных и приоритетных направлений здравоохранения.
Проводившиеся в ГНЦ им. В.П. Сербского многолетние исследования
личностных особенностей женщин, страдающих различными психическими
расстройствами, показывают, что половые различия являются одной из осно-
вополагающих причин разнообразного реагирования на общие для мужчин
и женщин стрессовые условия. Глубина и многообразие этих различий не
исчерпываются только половым диморфизмом структурной организации
мозга, но обусловлены и социальными факторами.
196
Руководство по социальной психиатрии
В комплексе изменяющихся в течение жизни личностных особенностей,
принимающих участие в мотивации поведения, пол остается одним из постоян-
ных параметров, представляющих не только биологическую характеристику, но
и «социальный эквивалент» [Ядов В.А., 1973], определяющий иерархию цен-
ностных ориентации.
Среди биологических особенностей следует отметить значение специфи-
ческих периодов жизни женщины (беременность, роды, послеродовый период,
климакс), каждый из которых несет в себе множество социальных проблем
и избирательно действующих психотравмирующих факторов.
Страх за здоровье ребенка, материальное положение семьи и возможность его
обеспечения, заботы по воспитанию звучат не только в тематике патологических
переживаний послеродового периода, но и у психически здоровых женщин. Осо-
бенно сильная психотравмирующая ситуация создается у молодых незамужних
женщин при рождении нежеланного ребенка, особенно в отрыве от дома и при
стремлении скрыть роды, а также при отсутствии квалифицированного родов-
споможения, что вызывает страх возникновения тяжелых осложнений.
В период климакса основное содержание психотравмирующих пережива-
ний составляет утрата детородной функции, изменение жизненных позиций, в
частности, социального статуса. Эти стрессовые социальные факторы оказыва-
ются особенно актуальными на фоне биологически обусловленного снижения
устойчивости к стрессу, высокой чувствительности к психотравмирующим воз-
действиям, связанным с трудностями социально-бытовой адаптации. Данные
мотивы звучат в переживаниях больных, являясь актуальными как при погра-
ничных, так и при психотических расстройствах инволюционного периода.
Анализ специфических для различных возрастных периодов женщин социаль-
но-стрессовых ситуаций в сопоставлении с биологическими и клиническими
факторами раскрывает особенности их поведения, приобретающего болезнен-
ный или криминальный характер.
Биологически обусловленные периоды, в которые значительно актуализи-
руется патогенная роль социально-бытовых трудностей, могут иметь не только
дестабилизирующее значение в течении различных психических расстройств.
Они оказываются ведущим патогенетическим звеном при таких формах психи-
ческих заболеваний, которые либо вообще не встречаются у мужчин (послеро-
довые психозы), либо значительно преобладают у женщин (инволюционные
психозы).
Изучение специфических (отмечающихся только у женщин) психических
расстройств убедительно показывает патогенетическую значимость биологи-
ческих периодов, связанных с генеративными функциями и климаксом, а также
роль социально-психологических факторов, оказывающихся наиболее значи-
мыми и психотравмирующими именно в эти годы.
Различия, привнесенные полом, имеют не только биологическое, но и со-
циальное выражение в полоролевой и психосексуальной дифференциации
личности. Однако в отношении женщин этот аспект остается недостаточно
разработанным. В этом плане интересны высказывания М.М. Решетникова,
сформулировавшего суть проблемы: «Есть психология личности, преступности,
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 197
торговли, политической борьбы и т. д., а женской психологии — нет, хотя жен-
щин у нас все же больше, чем, например, преступников. И лишь сейчас мы
вновь возвращаемся к практически полностью забытому пониманию того, что
мир состоит не из классов и сословий, не из богатых и бедных, а из мужчин и
женщин» («Возвращая забытые имена». Предисловие к книге Карен Хорни
«Женская психология», 1993). Роль женщины в семье, связанная с воспитанием
детей, определяет особенности ее положения в структуре современного обще-
ства, что создает комплекс специфических социально обусловленных травми-
рующих факторов.
Произошедшие в последние десятилетия изменения социального положе-
ния женщины как личности в обществе и в семье во многом нивелировали
различия социального статуса полов [Кон И.С., 1988], однако биологически
обусловленная значимость функции женщины и системы половых ролей с тра-
диционными психологическими различиями полоролевых функций и нерав-
ных ценностных ориентации женщин остаются неизменными. Именно в этом
суть их избирательной ранимости в отношении переживаний семейного и лич-
ного плана и связанных с этим актуальных социальных проблем.
Специфический характер этого сложного социально-психологического
комплекса находит отражение в тематике психопатологических переживаний
при различных нозологических формах психических расстройств у женщин,
по-разному преломляясь в зависимости от возраста, особенно в периоды биоло-
гической перестройки организма.
Приоритетная для женщин значимость сложного комплекса семейных от-
ношений очерчивает круг наиболее травмирующих ситуаций: нестабильность в
семье, измены, алкоголизм мужа и взрослых детей и другие глубоко личные
женские проблемы, характерные для каждого возраста.
При шизофрении, когда истерическая симптоматика имеет стержневой ха-
рактер, она включается в клиническую картину приступов или обострений, а
неврозоподобная — в структуру личности, обусловливая особую чувствитель-
ность к психогенным воздействиям в зависимости от типа и этапа течения пато-
логического процесса.
При психопатиях за счет включения истерических проявлений в структуру
других симптомов преобладают смешанные формы личностных расстройств,
однако при разработке терапии подобных состояний не рассматривается психо-
генное влияние социально-психологических факторов, что ограничивает тера-
певтические подходы.
Роль пола как фактора, определяющего подлинное содержание психической
жизни, а также различных социально-психологических стрессовых ситуаций и
особенностей реагирования на них как в норме, так и в патологии, особенно
отчетливо выявляется при сравнительном анализе клинической картины неко-
торых нозологических форм и отдельных психопатологических синдромов у
женщин и у мужчин.
Поведение женщин при патологической ревности, по сравнению с мужчина-
ми, отличается зависимостью от конкретных семейных условий, большой значи-
мостью семейных отношений, определяемой материнской ролью. У женщин,
198
Руководство по социальной психиатрии
несмотря на наличие бреда, сохраняются матримониальные установки: тенден-
ция скрывать измены супруга и стремление сохранить семью, что связано с при-
сущей им социально обусловленной ориентацией на мнение окружающих, чув-
ством стыда, боязнью несоответствия общепринятым моральным стандартам.
В отличие от мужчин, у женщин при присоединении к бреду ревности идей
отравления, порчи, воздействия в соответствии с присущей им системой цен-
ностей происходит перенос этих переживаний на детей и внуков. При этом фа-
була бреда зависит от возраста. Более молодые женщины считают, что муж или
соперница собираются убить и их детей, пожилые женщины полагают, что объ-
екты ревности «объедают, обирают» их вместе с детьми и особенно внуками,
собираются «сжить со света, убить», чтобы «все забрать себе». Подобное «охра-
няющее» включение в тематику бреда ревности детей (как субъекта бреда) отли-
чается от «отвергающего» содержания этого синдрома у мужчин, которые в по-
добных случаях чаще считают детей «не своими» («приписанное потомство», по
Е.И. Терентьеву).
Экстраполяция персекуторного бреда на детей определяет особую опасность
женщин с бредом ревности, действующих по мотивам самообороны и спасения
детей, и не встречается у мужчин с тем же синдромом. Агрессия, направленная на
мужа или мнимых соперниц, совершается по мотивам самообороны и включает
стремление спасти детей и внуков от пагубных воздействий, порчи, гибели.
По тем же псевдоальтруистическим мотивам при бреде ревности на фоне
депрессивно-тревожного состояния больные совершают аутоагрессивные
действия, которые распространяются и на детей по типу расширенного само-
убийства. Стремясь избавить детей от предстоящих мучений и неминуемой
гибели, они пытаются убить их, прежде чем покончить с собой.
Такое охраняющее включение в круг патологических переживаний детей
и внуков отражает ведущие приоритетные ценности и их социальную значи-
мость, несмотря на наступающие в процессе заболевания глубокие личностные
изменения. Однако роль детей в системе ценностей личности женщин оборачи-
вается подчас и иной стороной. При непатологической ревности и отсутствии
бредовых идей, в содержание которых включаются дети, они оказываются как
бы заложниками семейных конфликтов. В подобных случаях убийство ребенка
оказывается орудием мести в отношении изменяющего и покидающего семью
мужа (синдром Медеи).
Социальный аспект проблемы женского алкоголизма. В последние десятиле-
тия весьма актуальной стала проблема алкоголизма у женщин. Исследователи
подчеркивают особую роль социальных, микросредовых и внешнеситуацион-
ных факторов в формировании этого заболевания у женщин, а также иные от-
рицательные последствия злоупотребления алкоголем. Известно, что развитию
алкоголизма у женщин препятствуют веками сформировавшиеся социально-
психологические формы полоролевого поведения. Тем отчетливее проявляется
значение социальных факторов в этиологии алкоголизма у женщин.
Алкоголизм у женщин формируется на фоне аффективных депрессивных
расстройств. При этом возникает порочный круг, когда маскированные или
скрытые депрессии являются причиной алкоголизма, а вместе с тем по мере
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 199
усиления алкоголизации организма происходит углубление депрессивной сим-
птоматики.
Кроме преобладания депрессивных расстройств, в структуре патологиче-
ского влечения к алкоголю следует отметить злокачественный темп его разви-
тия, быстрое формирование абстинентного синдрома, возникновение атипич-
ных усложненных форм опьянения, усиление истерических и эксплозивных
характерологических черт. Стремительное формирование алкоголизма у жен-
щин сопровождается развернутыми проявлениями алкогольной деградации
личности. Алкоголизация играет ведущую роль в стремительной социальной
дезадаптации женщин, которые проводят время в асоциальных компаниях; у
них выявляются стойкие противоправные тенденции. Следует отметить, что
раньше всего социальное снижение наступает в семейно-бытовой сфере, что
нередко сопровождается жестоким обращением с детьми.
Обращает на себя внимание увеличение распространенности алкоголизма
у подростков женского пола. В его развитии, наряду с конституционально-гене-
тическими факторами, большое значение имеют социальные микросредовые
воздействия — алкоголизм родителей (и особенно матерей), нарушение структу-
ры и функции семьи, асоциальная компания. Эти факторы являются основными
характеристиками «группы риска» девочек-подростков, так как понижают порог
их социально-психологической адаптации [Митюхляев А.В., 1990]. Медико-со-
циальные последствия ранней алкоголизации и алкоголизма у девочек-подрост-
ков проявляются рано и имеют тяжелые последствия уже на начальных этапах. К
этим последствиям относятся антисоциальное, делинквентное и криминальное
поведение на фоне выраженной и прогрессирующей психопатизации личности и
глубокой социальной дезадаптации [Гурьева В.А., 1998].
Одной из наиболее актуальных и наименее изученных сторон проблемы
женского алкоголизма является вопрос о влиянии социальных и биологических
факторов на особенности возникновения, клиническую картину и характер те-
чения алкогольной болезни в инволюционном возрасте. Исследования показа-
ли, что хронический алкоголизм, возникший у женщин в климактерически-ин-
волюционном периоде, формируется на фоне очерченной в синдромальном
отношении невротической депрессии при сочетанном воздействии психоген-
но-травмирующих факторов. Последние связаны с изменениями микросоци-
ально-средовых условий, свойственных возрасту второй половины жизни жен-
щины (одиночество, старение, утрата привлекательности, уход из дома вырос-
ших детей) и биологических вегетативно-эндокринных сдвигов, обусловленных
инволюционной почвой и сопровождающихся снижением общей реактивности
организма, и нарушением его адаптационных и компенсаторных механизмов
[Бернатович В.М., 1988].
Социальные аспекты внутрисемейной жестокости и депрессивных расстройств
у женщин. В последние годы внимание многих исследователей привлекает со-
циальный аспект проблемы внутрисемейной агрессии. По данным ВОЗ, жесто-
кость, направленная против женщин, включая домашнюю агрессию, — боль-
шая проблема во всем мире. Эта тема как один из аспектов общей проблемы
прав человека имеет международное значение. В документы ВОЗ давно уже
200
Руководство по социальной психиатрии
вошли такие термины, как «семейная жестокость», «избиваемые жены»,
«домашнее нападение». Внутрисемейная жестокость, направленная против
женщин, имеет важные последствия для их психического здоровья, так как из-
биваемые женщины имеют большой риск развития депрессивной патологии.
Описывая синдром избиваемых жен, многие западные авторы указывают, что
наличие у женщин множества соматических симптомов, а также депрессии,
тревоги, суицидальные попытки — мощные индикаторы и доказательства до-
машней жестокости.
Сотрудниками ВОЗ разработана научно обоснованная концепция цикла на-
силия и жестокости внутри семьи, согласно которой в процессе длительной вик-
тимизации избиваемая или подвергаемая психическому террору женщина сама
становится источником насилия. В результате многолетней, пролонгированной
психотравмирующей ситуации, связанной с внутрисемейным насилием, изби-
ваемая женщина может совершить тяжелые агрессивные действия, особенно в
момент, когда давление и прессинг, создаваемые обстановкой, достигают наи-
высшей критической точки, а жертва и агрессор как бы меняются местами.
Анализируя проблему домашней жестокости, многие авторы отмечают, что
общей психологической моделью поведения женщин — жертв насилия являет-
ся ярко выраженная матримониальная установка, желание сохранить семью во
что бы то ни стало, что сопровождается скрытностью в отношении фактов жес-
токого обращения.
Как видно из документов ВОЗ, как в развитых, так и в развивающихся стра-
нах депрессия у женщин является первой причиной потерянных здоровых лет
жизни и преждевременной смерти [Murray I.L., Lopez A.D., 1996]. Известное
преобладание женщин среди лиц, страдающих депрессиями, подтвердили не-
давние эпидемиологические исследования, в которых использовалась усовер-
шенствованная методология. В целом, соотношение частоты депрессивных рас-
стройств среди женщин и мужчин составляет пропорцию 2:1 [Angst К., 1997].
К психогенным факторам, способствующим развитию депрессии у женщин,
большинство авторов относят тяжелую семейную ситуацию, алкоголизм мужа,
изоляцию, одиночество. Известно, что для женщин характерна реакция не
столько на острые психосоциальные стрессовые воздействия, сколько на хро-
ническую психическую травматизацию по типу суммации аффекта, превыша-
ющей порог психической и физической толерантности. Такая постоянная пато-
генная констелляция психических травм приводит к постепенному углублению
депрессивной симптоматики. На начальных этапах развития депрессивных со-
стояний женщины хотя и с трудом, но выполняют обычную работу, справляют-
ся с ежедневными обязанностями. Согласно критериям МКБ-10, их состояние
можно квалифицировать как легкий депрессивный эпизод (F32.0). При появле-
нии значительных трудностей в выполнении социальных и профессиональных
обязанностей, домашних дел состояние женщин квалифицируется уже как уме-
ренный депрессивный эпизод (F32.1). По мере углубления депрессивного со-
стояния у женщин резко снижается самооценка, присоединяются идеи винов-
ности и уничижения, возникают суицидальные мысли и тенденции. Подобные
проявления депрессии укладываются в рамки рубрик: тяжелый депрессивный
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 201
эпизод без психотических симптомов (F32.2) или с психотическими симптома-
ми (F32.3).
Появление у женщин суицидальных тенденций во время тяжелого депрес-
сивного эпизода может завершиться расширенным самоубийством, когда со-
вершаются убийства детей или внуков с последующими направленными на себя
суицидальными действиями. При этом выявляется патологическая альтруисти-
ческая мотивация: убийства совершаются с целью избавления себя и близких от
«дальнейших страданий».
Включение в болезненные переживания детей и внуков при психотических
депрессиях у женщин является фактором высокого уровня общественной опас-
ности таких пациенток. Профилактика общественно опасных действий в отно-
шении этого контингента женщин заключается в своевременном распознава-
нии психогенных депрессивных состояний, возникающих у них при воздейс-
твии отрицательных микросредовых факторов.
Одной из наиболее острых социальных проблем является проблема жен-
щин — жертв сексуального насилия. По данным А.И. Тюневой (1999), сексу-
альное насилие является для женщин мощным стрессовым фактором, приво-
дящим к тяжелым психологическим и психическим последствиям на протяже-
нии длительного периода жизни. Психическая травма, полученная в результате
изнасилования, вызывает дезадаптацию в межперсональных и социальных от-
ношениях. Динамическое изучение постстрессовых расстройств выявило че-
тыре этапа их развития: 1) острая реакция на стресс; 2) невротические реакции;
3) невротические состояния; 4) патохарактерологические изменения (форми-
рование астенодепрессивных, обсессивных и истерических черт). По данным
автора, затяжному течению невротических расстройств способствовали такие
социально-психологические факторы, как осуждение близкими, некоррект-
ное поведение представителей следственных органов, неправильные условия
воспитания.
Социальные и клинические факторы преступности у женщин. Как было пока-
зано в предыдущих разделах, взаимодействие социальных факторов с биологи-
ческими отражается на характере психопатологических проявлений и их дина-
мике при многих психических заболеваниях у женщин.
Практика судебной психиатрии дает уникальный материал для анализа этих
взаимосвязей и прежде всего для понимания того, каким образом врожденные
биологические различия трансформируются в социальные, культуральные, по-
веденческие проявления, имеющие отношение к делинквентности и крими-
нальности женщин.
В последние годы появилось много исследований, касающихся причин
правонарушений и других форм социальных девиаций женщин с психиче-
скими расстройствами. Эти исследования проводятся мультидисциплинар-
но, с участием судебных психиатров, криминологов, социологов [Heidensohn
P.M., 1996].
Статистически достоверно установлено, что во всех странах женщины со-
ставляют малую часть от общего числа совершивших преступления. Известно
также, что женские преступления «менее социально деструктивны» [D'Orban,
202
Руководство по социальной психиатрии
1971]. Для объяснения различий в делинквентном поведении между полами вы-
двигаются различные теории.
Взяв за основу тот факт, что различия в криминальности между полами со-
ставляют валидные данные, ученые предложили две теории. Одна из них пыта-
ется объяснить это врожденными психобиологическими свойствами полов,
тогда как другая указывает на разнообразие социальных факторов, которые не-
одинаково влияют на женщин и мужчин.
Социологические теории женской криминальности сложны и разнообраз-
ны, но в целом фокусируются на роли и позиции женщины в обществе. Пред-
ставители этого направления развивают широко известную на Западе теорию
социального контроля [Hirschi, 1969].
Согласно теории F. Nye (1958), социально приемлемое поведение обуслов-
лено внутренним контролем, который формируется в результате воспитания и
образования, и прямым контролем, состоящим из запретов и наказаний. Девоч-
ки традиционно подвергаются большему ограничению и контролю со стороны
семей, особенно в юношеский период, вследствие чего более защищены, чем
мальчики, и менее делинквентны.
F. Heidensohn (1996), внесшая большой вклад в развитие теории социально-
го контроля, подчеркивала, что исследование женской криминальности следует
проводить не путем анализа нарушений поведения и делинквентности, а путем
изучения более широкой и более сложной проблемы конформности. По ее мне-
нию, криминологи игнорируют анализ конформности, которую обычно остав-
ляют специалистам в области социологии. Вместе с тем конформность женщин
по отношению к социальным нормам формируется под влиянием многих ас-
пектов культуры и является «наиболее впечатляющим признаком женского по-
ведения в современном обществе». Необходимо изучать «прессинг» общества,
который приводит женщин к конформности, то есть заставляет их подчиняться
правилам и приспосабливаться, а также испытывать на себе механизмы соци-
ального контроля. Анализ нарушений в области конформности даст ключ к по-
ниманию женской преступности.
A. Box (1983) отмечал, что социальное положение женщин в обществе тра-
диционно содержит больше сдерживающих факторов, действующих как огра-
ничители делинквентного поведения. Домашнее сдерживание, по мнению
V. Dahl (1978), — это особенно важный фактор социального контроля женщин.
Немаловажно и то, что система ценностей и структура современного общества
включает понятие «нормальная женщина», которое также контролирует социа-
лизацию женщины. Эта высокоэффективная система контроля препятствует
женской преступности, делая ее «разрушительным и сложным делом» для жен-
щин [Heidensohn F., 1986].
В целом, сторонники этой школы соглашаются с тезисом о'том, что уровень
женской преступности чувствителен к социальным изменениям (данные о рос-
те женской преступности в различных странах во время Второй мировой войны
и уменьшение этой тенденции после ее окончания при нормализации социаль-
ных условий). Однако они подчеркивают одну ярко выраженную особенность:
женская преступность представляет меньшую социальную опасность для обще-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 203
ства, но большую — для семьи, ближайшего и наиболее дорогого для женщин
окружения.
Анализу влияния социальных факторов на делинквентное поведение жен-
щин с психическими расстройствами посвящена широко известная работа
Н. Menzies (1992). С целью установления взаимосвязей между такими понятия-
ми, как принадлежность к определенному полу, социальные факторы, психи-
ческие расстройства и криминальность, была обследована группа из 57 женщин,
прошедших в 1978 г. судебно-психиатрическую экспертизу в канадской досу-
дебной клинике в Торонто. Женщины этой группы направлялись на обследова-
ние в связи с повторяющимися циклическими, «как круговорот», столкновени-
ями и конфликтами с уголовным законом. По клиническим, социодемографи-
ческим, юридическим характеристикам, а также данным двухлетнего катамнеза,
эта группа сравнивалась с выделенной из случайной эквивалентной выборки
группой, состоящей из 57 мужчин.
В данном исследовании женщины были представительницами так называе-
мого маргинального слоя — в основном они были безработными, бедными, ма-
лообразованными, часто бездомными, одинокими или разведенными. У них
либо вообще отсутствовали, либо были крайне натянутыми отношения с семьей
и обществом. У этих женщин отмечалась высокая степень институционализа-
ции — они постоянно «циркулировали» внутри юридических инстанций и ле-
чебных учреждений. У всех был ярко выражен криминальный анамнез: 54% на-
ходились в местах лишения свободы, 26% — хотя бы один раз привлекались
к ответственности за насильственные правонарушения.
Психиатрический анамнез отражал следующую картину: 30% женщин с раз-
личными психотическими расстройствами постоянно помещались в психиат-
рические больницы, другой трети был установлен диагноз «личностное рас-
стройство», у 44% отмечены суицидальные попытки. В процессе обследования
40% женщин признаны психически больными; им были рекомендованы раз-
личные виды принудительного лечения. При сравнительном анализе медико-
юридические профили женщин и мужчин оказались идентичными (криминаль-
ный анамнез, социальные факторы, институционализация, психиатрические
диагнозы, образовательный уровень, семейный статус, судебно-психиатриче-
ские решения).
Были выявлены и некоторые различия: у женщин преобладали негативный
эмоциональный опыт детства, безработица, суицидальное поведение; у мужчин
же отмечалось больше насильственных правонарушений.
В конце двухлетнего периода катамнестического наблюдения оказалось, что
только 31% женщин не попали вновь в учреждения правосудия и психиатрии
(общая цифра помещений в тюрьму за этот период — 46%, в психиатрические
институты — 54%). Как и у мужчин, пребывание женщин в судебно-психиатри-
ческой клинике в Торонто было лишь звеном в цепи повторяющейся многолет-
ней «медико-юридической системы».
Обсуждая результаты исследования, авторы назвали факт отсутствия разли-
чий между женщинами и мужчинами «поразительным и провокационным» на
фоне многочисленной литературы, свидетельствующей об обратном. Было
204
Руководство по социальной психиатрии
предложено следующее объяснение этого феномена: и мужчины и женщины
прошли через гомогенизирующую медико-юридическую систему, а одной из
причин «выравнивания знаменателя» являлся их общий класс и общественный
статус, «одинаковое проживание на краю общества». Бездомные, безработные,
изолированные от стабильных контактов в обществе, и женщины, и мужчины
обнаруживали выраженные признаки длительной маргинализации, делинквен-
тности и повторяющегося вовлечения в триаду «криминальное правосудие —
институты социальной защиты — психиатрические учреждения».
Приводя эти сведения, авторы подчеркивают, что результаты данного ис-
следования не должны обесценить важную роль пола; напротив, они должны
способствовать полному пониманию факторов, интегрирующих пол с социаль-
ными факторами и социальным статусом. Эти данные важны для психиатрии,
права, феминистских теорий, философии.
Взаимодействие социальных факторов и психических расстройств у жен-
щин особенно ярко выявляется при исследовании феномена женщин, «впервые
приходящих» в криминальную деятельность. Это лица старших возрастных
групп, впервые совершающие правонарушения и не имеющие криминального
анамнеза. «Второй пик» привлечения к уголовной ответственности отмечается
у женщин в возрасте 45—55 лет.
Анализ показал, что многие из «поздно приходящих» в криминальную дея-
тельность — это социально изолированные женщины с разрушенными брака-
ми, у которых часто выявлялись депрессии и склонность к злоупотреблению
алкоголем [D'Orban, 1971] наряду с такими психологическими факторами, как
одиночество и отсутствие чувства безопасности. Женщины среднего возраста,
совершившие правонарушения, представляют особый интерес для психиатров
еще и по той причине, что у них с возрастом увеличиваются частота и выражен-
ность психических расстройств.
В США I. Daniel и соавт. (1981) обнаружили, что женщины-правонаруши-
тельницы среднего возраста (40—54 года) являлись «уязвимой» группой с высо-
кой частотой физических заболеваний и психических расстройств. По сравне-
нию с молодыми женщинами-правонарушительницами, у женщин среднего
возраста было обнаружено больше аффективных расстройств, алкоголизма, но
меньше предыдущих привлечений к уголовной ответственности. Ни у одной
женщины среднего возраста не был установлен диагноз «антисоциальное лич-
ностное расстройство», тогда как он был наиболее распространен в группе мо-
лодых женщин.
Таким образом, женщины старшего возраста, впервые совершившие право-
нарушения, — это достаточно определенная группа, они часто нуждаются в ме-
дицинской и психиатрической помощи, особенно в связи с депрессией или ал-
коголизмом, а их первое привлечение к ответственности не является продолже-
нием привычного криминального поведения, начавшегося в юношеские годы.
Социальные и клинические факторы агрессии у женщин. В 1990-е гг. появи-
лись работы, посвященные проблеме агрессивных действий, совершаемых
женщинами и направленных против личности. В них ведется поиск соотно-
шения биологических, клинических и социальных факторов при формирова-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 205
нии агрессивного поведения женщин, а сами агрессивные действия рассмат-
риваются в рамках более сложного феномена агрессивности, являющегося
биосоциальным свойством человека, приобретенным в процессе эволюции
[GunnL, Taylor P., 1993].
Исследуя криминальные действия против личности, совершаемые жен-
щинами, а также анализируя статистические данные Великобритании,
I. Daniel и L. Harris (1981) обнаружили весьма характерную специфическую
особенность убийств, совершаемых женщинами. Жертвами их являются в ос-
новном лица, связанные с женщиной родственными, эмоциональными или
интимными связями, при этом наиболее часто это были дети и мужья. По мне-
нию авторов, эти данные отражают специфические социоролевые функции
женщин, а именно — значимость для них переживаний личного, внутрисе-
мейного плана и, соответственно, наибольшую ранимость именно в этой об-
ласти взаимоотношений. Психотравмирующие переживания находят своеоб-
разное преломление и в содержании психопатологических переживаний, и
опосредованно — в мотивации агрессивно-насильственных действий. Осо-
бенно ярко выявляется роль социально-средовых факторов при таком виде
агрессивных действий женщин, как детоубийство.
В настоящее время изучение проблемы агрессивных действий матерей в от-
ношении детей приобрело в России особую актуальность в связи с включением
в Уголовный кодекс РФ, введенный в действие 1 января 1997 г., статьи 106,
которая, в отличие от предыдущего Уголовного кодекса, выделяет убийство
матерью новорожденного ребенка в самостоятельный и привилегированный
состав преступления. Статья 106 рассматривает убийство матерью новорож-
денного ребенка во время или сразу же после родов и в условиях психотравми-
рующей ситуации.
Кроме определенного законодательного значения, эти случаи имеют ряд
отличительных черт, проявляющихся в особенностях предшествующей детоу-
бийству психотравмирующей ситуации, сравнительно быстром развитии эмоци-
онального состояния, относящегося к периоду непосредственного совершения
агрессивных действий, наличии соматически ослабленной почвы, связанной
с фактом родов и астеническим фоном.
Убийства новорожденных совершаются чаще всего психически здоровыми
женщинами; значительно реже у них отмечаются легкая резидуальная органи-
ческая патология головного мозга, личностные расстройства или акцентуации
характера. У этих женщин/как правило, выявляются такие характерологиче-
ские особенности, как тревожность, неуверенность в себе, робость, повышен-
ная ранимость, низкий уровень устойчивости к стрессу. Указанные личностные
особенности обусловливают в условиях затяжного течения психотравмирующей
ситуации накопление эмоционального напряжения. В подавляющем боль-
шинстве случаев женщины молоды, не замужем или разведены, нередко веро-
ломно оставлены партнерами после известия о беременности. Во всех случаях
женщины скрывают свою беременность как результат внебрачной связи, не об-
ращаются в женскую консультацию, не предпринимают никакой обычной для
беременных женщин подготовки к рождению ребенка.
206
Руководство по социальной психиатрии
Необходимо особо отметить специфические особенности предшествующей
правонарушению психотравмирующей ситуации. Это и страх огласки, «позора»
незаконной беременности, сложные семейные взаимоотношения (с мужем, парт-
нером, родственниками), материальные затруднения, увольнение с работы.
Оценивая характер психогенно-травмирующих ситуаций, можно отметить
их остроту, драматизм, особую субъективную значимость. В анализируемых
случаях чаще всего наблюдается сочетанное действие различных психогенных
факторов, их констелляция. Сложные отношения с отцом будущего ребенка со-
четаются с конфликтами со своими или его родственниками, финансовыми
проблемами, бытовой неустроенностью, отсутствием жилья. Необходимо под-
черкнуть, что в этих случаях ситуационные факторы имеют весьма важную спе-
цифическую особенность: психотравмирующая ситуация отличается относи-
тельной неразрешимостью, причем с течением времени и приближением родов
неразрешимость ситуации нарастает. Иногда в силу неопытности молодые жен-
щины долго не понимают, что беременны, и осознают это при довольно боль-
ших сроках. В преобладающем большинстве случаев роды являются неожидан-
ными, внезапными, протекают стремительно, без родовспоможения, в ситуа-
ции изоляции (например, в ванной в студенческом общежитии и т. п.). При
этом у женщин возникает ощущение беспомощности, растерянности. Агрес-
сивные действия совершаются непосредственно во время родов или немедлен-
но после рождения ребенка.
В условиях изоляции во время родов у таких женщин в момент совершения
агрессивных поступков возникает острая реакция растерянности, сопровожда-
ющаяся элементами дезорганизации поведения при внешне целенаправленных
действиях, направленных на избавление от ребенка и сокрытие случившегося.
Психологический анализ этих случаев показывает, что такие индивидуально-
психологические особенности женщин, как эмоциональная неустойчивость,
импульсивность, негибкость поведения в стрессовых и неожиданных ситуаци-
ях, способствуют росту эмоционального напряжения, сопровождающегося час-
тичным сужением сознания.
Необходимо подчеркнуть чрезвычайно важную роль социальных факторов
в этих случаях, в которых, как в зеркале, отражается специфика социальных
изъянов: бытовая неустроенность, отсутствие жилья, финансовые сложности,
семейные, личные проблемы. Они же являются пусковым механизмом разви-
тия психогенно-травмирующей ситуации, в условиях которой происходит такое
сложное явление, как детоубийство.
Приведенные данные убедительно свидетельствуют о влиянии социальных
факторов на реализацию агрессивных действий женщин с психическими рас-
стройствами различной нозологической принадлежности.
Проведенное исследование позволило предложить программу профилакти-
ческих мероприятий, направленных на предупреждение правонарушений, со-
вершаемых женщинами. При разработке этой программы особое значение при-
давалось профилактике особо опасных действий, совершаемых против жизни и
здоровья ближайших членов семьи, особенно детей и внуков. Разработка эф-
фективных мероприятий возможна лишь на основании систематизированного
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 207
и углубленного изучения генеза таких деяний с учетом их клинико-психопато-
логических и социально-личностных детерминант.
Клинико-психопатологический анализ психических расстройств у женщин,
совершивших агрессивные действия, показал, что независимо от нозологиче-
ской принадлежности, динамика психической патологии в этих случаях связана
с влиянием биологических фаз женского организма, обусловливающих деком-
пенсацию в эти периоды психических расстройств, а также появление или обо-
стрение психопатологической симптоматики, что является фактором риска со-
вершения агрессивных действий. С учетом сказанного, за женщинами, состоя-
щими на учете в психоневрологических диспансерах, следует установить особое
наблюдение во время беременности, а также в послеродовом и инволюционном
периодах.
Судебно-психиатрическая практика показала, что тяжелые агрессивные
действия часто совершаются женщинами, не состоящими ранее на учете в ПНД.
Этот факт объясняется специфическими особенностями бреда у женщин в виде
конкретности, рудиментарности, преобладания бредовых идей обыденного со-
держания. Исследование также выявило высокий уровень депрессивных рас-
стройств при нозологически различных психических заболеваниях. При этом
отмечается замаскированность симптомов депрессии соматогенными проявле-
ниями, что обусловливает частоту обращения женщин к врачам общей практи-
ки — гинекологам, невропатологам, эндокринологам. Знание врачами общеме-
дицинской сети соматогенных проявлений депрессии у женщин будет способ-
ствовать своевременному распознаванию психических расстройств, приводя-
щих к совершению агрессивных криминальных действий. Для повышения эф-
фективности мер первичной профилактики агрессивных действий необходимо
создание в поликлиниках психоневрологических кабинетов, работающих в тес-
ной связи с психоневрологическими диспансерами. В задачи работы этих каби-
нетов должно входить выявление психических расстройств у женщин, органи-
зация специального наблюдения за подобными пациентками, своевременное
назначение психофармакотерапии.
Особые формы социально-реабилитационных мероприятий следует прово-
дить в отношении женщин, освободившихся из мест лишения свободы. Как по-
казывают исследования, у женщин в процессе отбывания наказания часто фор-
мируются или заостряются патохарактерологические расстройства личности,
которые затрудняют их социально-психологическую адаптацию. Они очень быстро
приобщаются к алкоголю и другим психоактивным веществам, что сопровожда-
ется значительно более стремительной по сравнению с мужчинами деградацией
личности, семейной и трудовой дезадаптацией. Антиобщественные установки
этих женщин и их антисоциальное микросредовое окружение способствуют
совершению повторных противоправных действий. Указанное выше требует про-
ведения еще в период пребывания в заключении специальных психокоррекцион-
ных и реабилитационных клинико-психологических программ. Для повышения
эффективности вторичной профилактики агрессивных действий женщин необ-
ходимы длительные социально-реабилитационные и психокоррекционные ме-
роприятия, направленные на восстановление социальной адаптации.
208
Руководство по социальной психиатрии
Для оказания социальной помощи и реализации реабилитационных про-
грамм наряду с психиатрами необходимо участие психологов и социальных ра-
ботников.
3.4. Социальные факторы и пограничные психические
расстройства
Общеизвестна связь многих социальных проблем с организационными, клини-
ческими, экспертными вопросами современной психиатрии. Вне социального
подхода учение о психическом здоровье существовать не может. Это общее по-
ложение имеет первостепенное отношение к пониманию причин развития,
хронификации, обострения разных психических заболеваний; однако в наи-
большей мере оно помогает рационально рассматривать вопросы этиопатогене-
за и решать теоретические, клинические и связанные с ними терапевтические,
организационные и реабилитационные проблемы современной пограничной
психиатрии.
Роль социальных факторов в развитии пограничных состояний. Понятие о по-
граничных формах психических расстройств (пограничных состояниях) в зна-
чительной мере условно, а точнее говоря — жаргонно. Оно вошло в разговор-
ную речь психиатров и других врачей, в той или иной мере связанных с психи-
атрией, и достаточно часто встречается на страницах научных публикаций. В
основном это понятие используется для объединения нерезко выраженных на-
рушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно
патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными
отклонениями от нормы. При этом пограничные состояния обычно не являют-
ся начальными, промежуточными («буферными») фазами или стадиями основ-
ных психозов; они представляют особую группу патологических проявлений,
имеющих в клиническом выражении свое начало, динамику и исход, зависящие
от формы или вида болезненного процесса. Их определяет познанная или недо-
статочно еще изученная патофизиологическая база, в основе которой лежат
различные этиологические и патогенетические факторы. Пограничные формы
психических расстройств условно объединяются в одну группу болезненных на-
рушений на основе признаков, включающих достаточно характерные проявле-
ния. Их обнаружение позволяет проводить дифференциацию пограничных со-
стояний как с основными «непограничными» патологическими проявлениями,
так и с состоянием психического здоровья.
К числу наиболее общих нарушений, характерных для пограничных состоя-
ний, относятся следующие:
• преобладание невротического уровня психопатологических проявлений
на всем протяжении заболевания, в первую очередь характерных эмоцио-
нально-аффективных расстройств;
• взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дис-
функциями, нарушениями ночного сна и соматическими расстройствами;
• ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации
болезненных нарушений;
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 209
• наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» (мини-
мальных неврологических дисфункций мозговых систем), облегчающей
развитие и декомпенсацию болезненных проявлений;
• взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими
особенностями больного;
• сохранение больными критического отношения к своему состоянию
и основным болезненным расстройствам.
Наряду с этим пограничные состояния характеризуются отсутствием:
1) психотической симптоматики, определяющей психопатологическую
структуру болезненного состояния;
2) прогредиентно нарастающего слабоумия;
3) личностных изменений, типичных для эндогенных психических заболе-
ваний (шизофрения, эпилепсия и др.).
Пограничные психические нарушения могут возникать остро или разви-
ваться постепенно; их течение может носить разный характер и ограничиваться
кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием, хро-
ническим течением. С учетом этого, а также на основе анализа причин возник-
новения в клинической практике выделяют формы и варианты пограничных
состояний. При этом используют разные принципы и подходы — нозологиче-
скую, синдромальную, симптоматическую оценку, а также анализ течения по-
граничного состояния, его «остроты», «хроничности», динамической взаимо-
связи различных клинических проявлений.
С учетом многообразия этиопатогенетических факторов и особенностей
проявления и течения к пограничным психическим расстройствам относят раз-
личные клинические формы и варианты невротических реакций, реактивные
состояния, неврозы, патологическое развитие личности, психопатии, а также
широкий круг неврозо- и психопатоподобных расстройств при соматических,
неврологических и других заболеваниях. В число пограничных состояний, с на-
шей точки зрения, не следует включать эндогенные психические заболевания
(в том числе их мягкие, латентные формы, такие, например, как вялотекущая
шизофрения и др.), на определенных этапах течения которых преобладают рас-
стройства невротической структуры, а также неврозо- и психопатоподобные
расстройства, в значительной мере имитирующие основные формы и варианты
собственно пограничных состояний. Однако в этих случаях эндогенный про-
цесс протекает по своим собственным закономерностям, отличным от клини-
ко-психопатологических механизмов, характерных для пограничных форм
психических расстройств. Неврозо- и психопатоподобные нарушения, будучи
наименее специфическими психопатологическими проявлениями, нередко мо-
гут отражать динамику более сложных по своей структуре психических заболе-
ваний, протекающих с характерной для них симптоматикой и вызывающих те
или иные личностные изменения. Наиболее важным следствием любого погра-
ничного психического расстройства является развитие у больного в той или
иной мере выраженной социальной дезадаптации.
Такого рода трактовка пограничных состояний разделяется не всеми авто-
рами. Она стала складываться в начале XX столетия. До этого после классиче-
210
Руководство по социальной психиатрии
ских работ Э. Крепелина многие исследователи поддерживали жесткую нозоло-
гическую концепцию психических болезней и расширительное толкование ос-
новных психозов. В частности, предлагалось целый ряд случаев психастении,
истерии, неврастении рассматривать как проявления нераспознанной шизоф-
рении (Е. Блейлер), а невыраженные колебания настроения — в рамках
циркулярного психоза и его особого варианта — циклотимии. С точки зрения
Е. Блейлера, шизофрения, для которой наиболее характерно своеобразное
расщепление единства личности, чаще протекает «в скрытых формах с мало
выраженными признаками, чем в формах явных с законченной симптомато-
логией...»1. Оказанием помощи больным с невыраженной шизофренической
симптоматикой, наблюдавшимся вне стен психиатрических больниц, в тот
период должна была заниматься «малая психиатрия»2. К ее компетенции пос-
тепенно стали относить и так называемые конституциональные реакции
(депрессии, экзальтации, параноические, эпилептические, психастенические
и др.), проявлявшиеся под воздействием психотравмирующих влияний и не-
которых других обстоятельств, реактивные состояния, наблюдавшиеся во вре-
мя Первой мировой войны, и психоневрозы. С учетом новейших исследова-
ний Э. Крепелин в 1920 г. представил на съезде немецких психиатров так на-
зываемую большую схему психических заболеваний, значительно отличавшу-
юся от предыдущей классификации. В ней имеются 10-й («Психопатии») и
11-й («Психогенные реакции») разделы, в которые включены многие состоя-
ния, рассматриваемые современной пограничной психиатрией.
Больные с разными видами пограничных форм психических расстройств
нуждаются в сходных лечебно-реабилитационных мероприятиях. С учетом того,
что эти больные, как правило, не представляют социальной опасности для окру-
жающих, весь лечебный комплекс (включая психотерапию, биологические сред-
ства лечения, медико-социальную коррекцию и др.) может проводиться вне стен
психиатрического стационара. Это, с одной стороны, объединяет разных боль-
ных с пограничными состояниями, а с другой — отделяет их от больных эндоген-
ными психозами, протекающими с психотическими нарушениями.
Сказанное свидетельствует о том, что пограничные состояния составляют
группу достаточно специфических психопатологических проявлений, объеди-
няемых схожестью тенденций развития синдромогенеза. Часть больных с по-
граничными состояниями находится под наблюдением врачей-психиатров или
психотерапевтов; большее же число, как свидетельствует специальный эпиде-
миологический анализ, не получают специализированной и квалифицирован-
ной помощи. В ряде случаев больные с пограничными состояниями, сопровож-
дающимися или сопровождающими их психосоматическими расстройствами,
обращаются к врачам-интернистам, в большинстве случаев не имеющим спе-
циального опыта в дифференциально-диагностической оценке состояния и
проведения всего комплекса необходимых лечебно-реабилитационных мероп-
1 См.: Каннабих Ю.В. История психиатрии (переиздание). — М., 1994. — С. 466.
2 Понятие «малая психиатрия», нередко еще используемое отечественными психиат-
рами, вероятно, затрагивает более широкий круг вопросов психиатрии, чем «пограничная
психиатрия».
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 211
риятий. Многие лица с различными невротическими и психопатическими рас-
стройствами вообще не предъявляют по этому поводу жалоб врачам как вслед-
ствие непонимания болезненного характера имеющихся нарушений, так и из-за
отмечающегося у некоторых больных и их родственников страха перед обраще-
нием в психиатрический диспансер в связи с боязнью связанных с этим соци-
альных ограничений.
В настоящее время, в связи с введением в практику в нашей стране нового
порядка освидетельствования и учета психически больных, лица с пограничны-
ми психическими расстройствами на специальный учет, как правило, не ста-
вятся и на них не распространяются социальные ограничения. Пограничные
психические расстройства как бы разделяют состояния психического здоровья
(нормы) с основными психическими заболеваниями, сопровождающимися
психотическими психопатологическими расстройствами. При этом сплошной
непроходимой «границы» как между состояниями здоровья и пограничными
психическими расстройствами, так и между ними и психозами не существует.
В практике имеется множество переходных симптоматических и синдромоло-
гических образований, характерных как для психотических, так и для непсихо-
тических (в основном пограничных) психических расстройств. При их диффе-
ренциально-диагностическом анализе наиболее верным методическим подхо-
дом, как свидетельствует богатый опыт отечественной и зарубежной психиат-
рии, является динамическая оценка развития того или иного симптомокомп-
лекса, его связь с личностно-типологическими особенностями больного и дру-
гими имеющимися психическими нарушениями, соматическими и неврологи-
ческими расстройствами.
В ряде случаев неврозы и некоторые другие пограничные формы психиче-
ских расстройств отождествляют с психогенными нарушениями. При этом на
первое место выдвигается видимая, психологически понятная, а также неосо-
знаваемая социально обусловленная причина, послужившая основанием для
развития того или иного пограничного состояния. В этом проявляется стремле-
ние видеть причину болезни всегда как бы внедряющуюся со стороны, харак-
терную для житейского представления о сущности патологического процесса.
Непосредственная связь психогенной причины и следствия — развития психи-
ческих нарушений — характерна прежде всего для реактивных состояний, кото-
рые могут носить как психотический (реактивные психозы), так и непсихоти-
ческий (невротические реакции, личностные декомпенсации) характер. Однако
пограничные психические расстройства охватывают гораздо большее число бо-
лезненных нарушений, чем только реактивные состояния. При других клини-
ческих формах социальные причины также играют существенную роль, однако
только этим этиологические факторы не ограничиваются. Поэтому, понимая
всю значимость психогений (социогений) в происхождении пограничных со-
стояний, их роль нельзя абсолютизировать. Именно с этим можно связать мно-
гообразие феноменологических проявлений и их динамику при различных
формах и вариантах пограничных состояний.
Социальные и биологические механизмы формирования состояний психической
дезадаптации при пограничных состояниях (системный анализ). Психическая адап-
212
Руководство по социальной психиатрии
тация человека может быть представлена как результат деятельности целостной
самоуправляемой системы, активность которой обеспечивается не просто сово-
купностью отдельных компонентов (подсистем), а их взаимодействием и «со-
действием», порождающими новые интегративные качества, не присущие отде-
льным образующим подсистемам. Результатом функционирования всей системы
является состояние психической адаптации, которое обеспечивает деятельность
человека на уровне «оперативного покоя», позволяя ему не только наиболее оп-
тимально противостоять различным природным и социальным факторам, но и
активно и целенаправленно воздействовать на них. «Процессы адаптации, — пи-
шет P.M. Баевский, — направлены на поддержание равновесия внутри организма
и между организмом и средой. Как процессы управления, они связаны не только
с самосохранением функционального уровня саморегулирующейся системы в
адекватных и неадекватных условиях среды, но и с выбором функциональной
стратегии, обеспечивающей выполнение главной цели».
Система психической адаптации постоянно находится в состоянии готов-
ности к выполнению присущих ей функций. Адекватно отреагировав на воз-
действующий на нее фактор внешней среды, она возвращается к исходному со-
стоянию оперативного покоя.
В деятельности системы психической адаптации проявляется активность
всех выделяемых П.К. Анохиным (1975) узловых механизмов целостных при-
способительных актов, включая механизмы афферентного синтеза, принятия
решения, акцептора результатов действия, программы действия, формирова-
ния результатов действия, обратной афферентации о результатах действия
и сличения смоделированного в акцепторе результата с реально полученным.
Принципиальным отличием функциональной деятельности системы пси-
хической адаптации человека от всех других самоуправляемых систем является
наличие механизмов сознательного саморегулирования, в основе которых ле-
жит субъективная индивидуально-личностная оценка природных и социальных
воздействий на человека. Благодаря этому осуществляется координирующее,
направляющее вмешательство сознательной интеллектуальной активности че-
ловека в саморегулирующиеся процессы адаптации.
Адаптированная психическая деятельность является важнейшим фактором,
обеспечивающим человеку состояние здоровья. В том случае, когда эти «спо-
собности» соответствуют уровню, необходимому для активной жизнедеятель-
ности, или превышают его, можно говорить об адаптированной, «нормальной»
психической деятельности человека.
Понятие о психической «норме» человека не может быть однозначным. Еще
300 лет назад Томас Браун так писал об этом: «В людях поражает то, что среди
столь многих миллионов человеческих лиц не встретишь двух одинаковых». Это
понятие многогранно, ибо идеальной модели человека вообще и его «нормаль-
ной» психической деятельности в частности не существует. В связи с этим тре-
буется предварительное установление граней, по которым следует отличать
«норму» от «не нормы». Все показатели, характеризующие нормальную психи-
ческую деятельность, ограничены достаточно определенными параметрами.
Выход за их границы позволяет говорить о нарушении «нормальной» психиче-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 213
ской деятельности, когда, по словам W. Griesenger (1981), настроение человека,
его волнения, суждения, решения возникают не вследствие «достаточных вне-
шних побуждений», а в результате болезненного изменения «душевного орга-
на». Он писал, что «существенный процесс сумасшествия, составляющий дейс-
твительно болезненное состояние, заключается главным образом в том, что из-
вестные настроения, чувства, волнения, суждения, решения возникают внутри,
тогда как в здоровом состоянии наши волнения, решения вызываются только
достаточными внешними побуждениями и потому находятся всегда в некото-
рой связи с внешним миром».
Уловить переход от нормы к патологии иногда очень сложно, а на основа-
нии оценки лишь одной грани поведения человека в отрыве от всего комплекса
его психической деятельности, как правило, вообще невозможно. Это связано с
тем, что граница нормальной и патологической психической деятельности не
похожа на тонкую линию. Она достаточно широка, и определяющие ее меха-
низмы имеют большой диапазон функциональных возможностей. П.Б. Ган-
нушкин указывал: «Когда говорят о нормальной личности, то сплошь и рядом
забывают, что соединение двух таких терминов, как «личность» и «индивиду-
альность», с одной стороны, и «норма» или «средняя величина» — с другой, гре-
шит внутренним противоречием; это есть соединение двух по существу совер-
шенно не согласных друг с другом терминов. Слово «личность» именно подчер-
кивает индивидуальное и противоположно схеме, норме, середине. Решительно
то же самое относится и к выражению «нормальный характер». Когда говорят о
наличности у кого-либо того или другого определенного характера, того или
другого темперамента, то ведь тем самым, конечно, указывают на известную од-
нобокость его психической организации, тем самым дают понять о наличности
в сфере его психики известной дисгармонии, об отсутствии равновесия во взаи-
моотношении отдельных сторон его душевной деятельности. Ведь если бы мы
имели под наблюдением человека с идеально нормальной психикой, ежели бы,
конечно, таковой нашелся, то едва ли можно было говорить о наличии у него
того или другого характера. Такого рода человек был бы, конечно, бесхарактер-
ным в том смысле, что он всегда действовал бы без предвзятости, и внутренние
импульсы его деятельности постоянно регулировались бы внешними агентами.
Такого рода человек действовал бы машинообразно...»1.
Развивая эту мысль, П.М. Зиновьев писал, что психиатрия «вынуждена за-
няться изучением состояний, находящихся между душевным здоровьем и ду-
шевной болезнью. Область нормы в действительности переполнена многочис-
ленными мелкими и крупными явлениями, только количественно отличающи-
мися от несомненно ненормальных...»2.
A.M. Халецкий (1970) отмечает, что патофизиологический, патологоанато-
мический, биохимический, психопатологический и другие частные аспекты не
обеспечивают отграничения психических болезней от нормы. «Наоборот, — пи-
шет он, — они могут обосновать непрерывность переходов между ними. Только
1 Ганнушшн П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание // Избранные труды. —
М., 1964.-С. 45.
2 Зиновьев П.М. Характер и конституция // Научное слово. — 1929. — № 5. — С. 5.
214
Руководство по социальной психиатрии
нозологический принцип, опирающийся на совокупность этих научных дан-
ных, вычленяющих особенности клинической картины, течения, исходов бо-
лезней и их податливости лечению, создает реальную базу для трактовки этих
понятий». Специфика отыскивается в их соотношении, в перекрещивании нор-
мального и патологического, в тенденции развития болезни, то есть в целост-
ной картине, накладывающей свою печать на отдельные симптомы и синдромы
болезни»1.
С точки зрения кибернетики любая система, в том числе и биологическая,
может устойчиво функционировать только благодаря отсутствию определя-
ющих ее жестких рамок [Winer P., 1958]. Некоторые системные допуски и амп-
литуды колебаний всех параметров обеспечивают в определенных пределах
приспосабливаемость к изменяющимся условиям и лежат в основе устойчивой
«нормальной» деятельности. При этом стабильность определяет свойство всей
системы и не может быть приписана какой-либо ее части [Ashby W., 1962].
При любом психотравмирующем воздействии, обусловливающем возник-
новение психических расстройств — невротического, неврозоподобного состоя-
ний или декомпенсацию поведения у психопатических личностей, прежде всего
происходит нарушение наиболее сложных форм социально-детерминирован-
ного адаптированного и относительно стабильного стереотипа реагирования
человека на окружающее. Еще в 1911 г. P. Janet отмечал, что все невротические
расстройства являются нарушением приспособления к новым внешним и внут-
ренним обстоятельствам, обнаруживаемым «в моменты, когда индивидуальная
и социальная эволюция становится наиболее трудной». При этом в первую оче-
редь страдают тонкие и высокоспециализированные особенности личностной
индивидуальной приспособляемости (самоконтроль, самооценка и др.). Одна-
ко эта дезадаптация не вызывает психотических нарушений, появления так на-
зываемых продуктивных психопатологических расстройств (бреда, галлюцина-
ций, автоматизмов и др.) и не приводит к развитию слабоумия у этих больных.
Развивающиеся в течение жизни особенности личности, объем и характер
приобретенных знаний, направленность интересов, своеобразие эмоциональ-
но-волевых качеств, моральные установки — все это создает ту или иную сте-
пень свободы реагирования человека в определенных условиях и основу инди-
видуальной адаптации к неблагоприятным психическим факторам, позволяет
активно и целенаправленно их преобразовывать. В связи с этим то или иное
психогенное воздействие у одного человека может достигать психотравмиру-
ющей силы, вызывая нарушение упорядоченных коммуникационных отноше-
ний (главным образом в виде невротических проявлений), а у другого — носить
индифферентный характер.
Системное представление о психической адаптации предполагает диалекти-
ческое единство общих, особенных и отдельных (единичных) ее характеристик.
На возможностях психической адаптации человека отражается состояние всех
систем организма. Дезадаптация любой из них может найти свое отражение в
функциональной активности системы психической адаптации. Совершенно
ясно, что биологические и социально-психологические механизмы, определя-
1 Халецшй A.M. Уровни психической деятельности. — М., 1970. — С. 40.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 215
ющие жизнедеятельность человека, в большей или меньшей мере участвуют в вы-
сшей сфере проявления адаптации — в адаптированной психической деятельно-
сти. Это указывает на чрезвычайную сложность структуры целостной функцио-
нальной системы психической адаптации. Ее можно представить как «состоящую
из множества подсистем, образующих такое единство, в котором они упорядоче-
ны сукцессивно и симультанно; причем между симультанно реализующимися
подсистемами могут существовать различные степени зависимости — от очень
сильных до крайне слабых; то же самое логично предположить в отношении сук-
цессивно реализующихся подсистем». Однако выделение множества подсистем с
целью анализа их места в комплексном представлении об адаптированной психи-
ческой активности не следует абсолютизировать, ибо это может привести к поте-
ре целого за огромным числом составляющих его механизмов.
Согласно концепции П.К. Анохина, функциональная система, обеспечива-
ющая поведенческий акт, включает в качестве важнейшей основы афферент-
ный синтез, программирующий действие с учетом фило- и онтогенетической
памяти, обстановочной афферентации и доминирующей мотивации. В случае
адаптированной психической деятельности принятие решения предполагает
учет ожидаемого будущего результата, согласно модели которого и строится
«поведенческая» программа».
Принятие и выполнение решения связаны с функциональной активностью
«акцептора результатов действия», который благодаря аппарату памяти и обрат-
ной афферентации прогнозирует (опережает) отражение действительности,
контролируя и корригируя поведение. При психотравмирующих ситуациях воз-
никают отрицательные эмоции, толкающие к более энергичному поиску путей
удовлетворения потребности. Это может привести к нарушению афферентного
синтеза, рассогласованию в деятельности аппарата, оценивающего результат
действия, и в конечном итоге — к искаженной оценке ситуации и неправильно-
му поведению.
Исходя из представленной выше схемы и анализа невротических и сходных
с ними состояний у психически больных, а также основываясь на логически
умозрительных позициях, с учетом клинической и нейрофизиологической ре-
альности, можно представить, что ведущее положение в иерархии звеньев пси-
хической адаптации принадлежит подсистемам, обеспечивающим: 1) поиск,
восприятие и переработку информации (основа познавательной деятельности);
2) эмоциональное реагирование, создающее, в частности, «личностное» отно-
шение к получаемой информации и являющееся «наиболее интегрированной»
формой активности, социально-психологические контакты; 3) бодрствование и
сон; 4) эндокринно-гуморальную регуляцию. Каждая из указанных подсистем в
свою очередь состоит из собственных звеньев, имеющих некоторое самостоя-
тельное значение в ее функциональной активности.
Названные подсистемы (и их звенья) в той или иной мере связаны между
собой и принимают непосредственное участие в любом психическом акте чело-
века, но они не покрываются друг другом и в осуществлении адаптированной
психической деятельности имеют собственное функциональное значение. На-
ряду с обеспечением специфической деятельности их активность подчинена
216
Руководство по социальной психиатрии
единой задаче, общему целому — поддержанию у человека состояния психиче-
ской адаптации (являющемуся системообразующим фактором системы психи-
ческой адаптации). Эта активность базируется на «устойчивой в определенном
отрезке времени целостной структуре нейрофизиологических процессов, обу-
словленной предшествующим индивидуальным опытом и наличными условия-
ми внешней и внутренней среды организма».
Понимание нейрофизиологических и социально-психологических механиз-
мов психической деятельности как сложнейшей функциональной системы
предложено в отечественной науке П.К. Анохиным и его учениками. Единство
исходной задачи, механизмов афферентного синтеза, «принятия решения»,
сопоставления эффекта с исходным намерением («акцептор результатов дей-
ствия») — вот основа любой саморегулирующейся функциональной системы.
С позиций этого единства становится ясно, что встречающаяся в литературе
оценка состояний психической дезадаптации, сопровождающихся невротичес-
кими расстройствами, как болезни, определяемой тем или иным фактором —
«действием информации», «личностными конфликтами», «эмоциональными
нарушениями», расстройством в деятельности системы «сон — бодрствование»,
дисфункций эндокринно-гуморальной регуляции и т. д., — не дает полного
представления о неврозах и других пограничных психических расстройств.
Однобокое возведение в ранг «ведущего» того или иного биологического или
социально-психологического, личностного фактора лишает понимание единст-
ва психической деятельности (прослеживаемого как в норме, так и в патологии)
своей основы.
Возникновение состояния психической дезадаптации, сопровождающегося пог-
раничными психическими расстройствами, возможно не при дезорганизации отде-
льных определяющих адаптированную психическую активность подсистем, а
только при нарушении функциональных возможностей всей адаптационной систе-
мы в целом. Иными словами, при любом невротическом и неврозоподобном со-
стоянии дезадаптированное реагирование человека обусловливается не столько
изолированным патогенным вторжением в ту или иную часть биологической
основы психической деятельности или нарушением конкретных социально-
психологических взаимоотношений личности, сколько дезинтеграцией опреде-
ляемой ими функциональной системы адаптированного поведения.
Система психической адаптации динамична, всегда находится в развитии.
Функциональные возможности ее ведущих и второстепенных подсистем и зве-
ньев все время изменяются ввиду нестабильности определяющей их биологи-
ческой и социально-психологической основы, в том числе благодаря времен-
ным или достаточно стойким изменениям темперамента, способностей челове-
ка, его личностной направленности, совокупности потребностей, моральных
качеств, волевых и эмоциональных свойств. В этом отношении следует отме-
тить, что как на протяжении тысячелетий человеческой истории, так и в тече-
ние жизни каждого человека трудовая деятельность, развитие общества оказы-
вают постоянное воздействие на биологическую базу, обеспечивающую психи-
ческую адаптацию человека. В результате происходит опосредование биологи-
ческого социальным. Это находит свое отражение и в «межфункциональной»
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 217
переорганизации всей структуры психической деятельности в процессе онтоге-
неза, вследствие чего меняются и возможности ее адаптированной активности.
Стереотипы поведенческих реакций, возникшие когда-то у человека на осно-
ве инстинктивных реакций на раздражители, в процессе развития человеческого
общества заменяются все более сложными психическими актами, «дающими воз-
можность в новых, повторяющихся ситуациях изменять способы реагирования
организма на раздражители окружающей среды». А.Р. Лурия отмечает, что если
на первых этапах развития психическая деятельность имеет относительно
элементарную основу и зависит от основной, «базальной» функции, то в последу-
ющем она усложняется и начинает осуществляться при участии более высоких по
своей структуре форм деятельности.
На разных этапах субневротического (субдезадаптированного) состояния
биологические и социально-психологические компоненты системы психиче-
ской адаптации взаимно компенсируют возможные нарушения каждой из них.
Это обеспечивается интегративными связями между ними. В.А. Энгельгард
(1971) обращает внимание на следующие три элемента, обеспечивающие сис-
темную деятельность и порождающие (на основании связей между отдельными
элементами системы) функциональную активность новой «целостности»: 1)
взаимодействующая система связей между частями целого; 2) утрата некоторых
свойств части при вхождении в состав целого; 3) появление у возникшей цело-
стной системы новых свойств, обусловленных как свойствами составных частей
(подсистем и их звеньев), так и возникновением новых систем межчастных свя-
зей. К этому можно добавить, отмечает В.А. Энгельгард, еще и четвертое: упо-
рядоченность частей, детерминированность их пространственного и функцио-
нального взаимоотношения. Только при нарушении указанных принципов ин-
тегрированной основы системы психической адаптации, при отсутствии в силу
различных причин взаимной компенсации ее подсистем и исчерпывании ре-
зервных возможностей функциональной активности адаптационная система
начинает функционировать ослабленно и асинхронно.
Это общее положение достаточно хорошо объясняет известную врачам лег-
кость возникновения неврозоподобных расстройств при соматических заболе-
ваниях. Она может быть объяснена тремя причинами. Во-первых, астенизацией
больных и наступающими вследствие этого повышенной утомляемостью, пси-
хологической напряженностью и невозможностью адекватно реагировать на
психогенные воздействия (особенно разноплановые). Во-вторых, дополнитель-
ной невротической реакцией на болезненное соматическое состояние. В-треть-
их, тем, что в подобных случаях неблагоприятное воздействие испытывают раз-
личные звенья (социально-психологические и биологические), формирующие
функциональную активность единого барьера психической адаптации, и это
снижает их компенсирующие возможности при повышенной нагрузке на каж-
дое из звеньев в отдельности.
Вероятно, одним из универсальных биологических механизмов, трансфор-
мирующим различные функциональные состояния организма и создающим
базу для формирования психической адаптации, является реактивность, пони-
маемая как способность организма в целом (а также его органов и клеток) «от-
218
Руководство по социальной психиатрии
вечать изменением жизнедеятельности на воздействие окружающей среды»
[Адо А.Д., 1985]. Она определяет механизм устойчивости (резистентности)
к повреждающим влияниям.
К числу общих реакций на повреждение А.Д. Адо относит невроз, а также
лихорадку, стресс, шок и др. В отличие от этого имеются местные реакции,
и прежде всего воспаление.
Индивидуальная реактивность, зависящая от наследственности, конститу-
ции, пола, возраста, влияния среды, может носить как физиологический, так и
патологический характер, причем последний определяется специфическими
или неспецифическими механизмами. В значительной мере это обусловливает
иммунологическую защиту (реактивность) человека.
Не забывая об известной условности рассмотрения конкретных механизмов
возникновения пограничных форм психических расстройств и понимания
адаптации человека к психотравмирующим воздействиям как результата слож-
ной системной деятельности, целесообразно оценивать психическую дезадап-
тацию как основу формирования различных психопатологических проявлений.
При этом, имея в виду, что адаптированная активность осуществляется комп-
лексом взаимодействующих подсистем, следует считать, что поражение каждой
из них может привести к нарушениям деятельности всей функциональной сис-
темы, то есть к состоянию психической дезадаптации, выражающемуся, в част-
ности, различными невротическими нарушениями.
Биологические и социально-психологические факторы играют далеко не
равнозначную роль в происхождении отдельных видов состояния психической
дезадаптации, наблюдаемых при пограничных формах психических расстройств.
Каждый из этих факторов, в частности, может явиться толчком к началу невро-
тической реакции и декомпенсации патологических черт личности, однако воз-
можность возникновения пограничного состояния и особенности его течения
будут определяться всей системой психической адаптации. Клинические на-
блюдения достаточно убедительно свидетельствуют о том, что психогенной си-
туацией (социально-психологическими факторами) определяется прежде всего
факт возникновения невротического расстройства; его же тип и форма во мно-
гом зависят от достаточно стабильного личностного своеобразия человека.
Индивидуальный барьер психической адаптации. Важнейшим показателем
психической адаптации является нехватка «степеней свободы» адекватного и це-
ленаправленного реагирования человека в условиях психотравмирующей ситуа-
ции, приобретающей вследствие этого индивидуально-экстремальный характер.
Можно допустить, что это происходит вследствие прорыва строго индивидуаль-
ного для каждого человека функционально-динамическогого образования — так
называемого адаптационного барьера. Этот барьер как бы вбирает в себя все осо-
бенности психического склада и возможности реагирования человека. Хотя он
базируется на двух (расчленяемых лишь схематически) основах — биологиче-
ской и социальной, но по существу является их единым интегрированным фун-
кционально-динамическим выражением). В этой интеграции наиболее полно
проявляется диалектическое единство биологического и социального, обеспе-
чивающее формирование личности человека, его индивидуальной психической
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 219
адаптации и создание возможностей для «переработки психотравмирующего
воздействия».
Биологические механизмы, участвующие в формировании указанных уров-
ней автоматизмов и поддерживающие адаптационные возможности реагирова-
ния человека на окружающее, в большинстве своем — результат генетического и
конституционально-детерминированного развития. Именно генотип определяет
потенциальные возможности развития биологической базы барьера психической
адаптации. Формирование основных параметров гомеостатических механизмов
у человека заканчивается, как известно, в первый период постнатального онтоге-
неза. В последующем вне болезненного вмешательства они не имеют тенденции
к резким изменениям, хотя в критические возрастные периоды (половое созрева-
ние, инволюция) и могут наступать достаточно выраженные сдвиги в функцио-
нальной активности различных биологических механизмов.
Именно индивидуальные варианты постоянства гомеостатических реакций
во многом предопределяют особенности функционирования биологических
механизмов, формирующих темперамент человека, в том числе и патологиче-
ские его варианты. Говоря о гомеостазе, мы имеем в виду учение С. Bernard о
защитных реакциях больного организма, направленных на восстановление на-
рушенного равновесия внутренней среды организма, и концепцию W.B. Cannon
(1939), который в своей книге «Мудрость тела» термином «гомеостазис» обозна-
чал совокупность механизмов, поддерживающих постоянство условий внутрен-
ней среды организма и противодействующих нарушающим их влияниям.
К этим условиям он относил температуру тела, уровень сахара и кальция в кро-
ви, артериальное давление и другие, более сложные биологические показатели.
Механизмы психической адаптации, конечно, базируются на гомеостатической
основе, но они ориентируют человека не только в отношении «внутренней», но
главным образом в отношении «внешней» среды (являющейся для человека со-
циально-детерминированной), с которой «мудрость тела» не справляется.
Одной из наиболее общих характеристик живого, на каком бы уровне его ни
рассматривать (от организма в целом до субклеточных структур), современные
патологи считают «принцип неравновесности» [Адо А.Д., 1985]. Он заключает-
ся в том, что организм человека постоянно поддерживает состояние, препят-
ствующее уравниванию биологических и других процессов жизнедеятельности
с окружающей средой. Прекращение жизни наступает тогда, когда прекращает-
ся «неравновесное состояние» и наступает полное равновесие с окружающей
неживой природой. По аналогии с этой общебиологической закономерностью
можно провести параллель между активностью психически здорового человека
и широтой диапазона функциональных возможностей барьера психической
адаптации. По мере сужения широты этого диапазона снижаются психическая
активность человека, а следовательно, и его «неравновесность» и жизненные
возможности.
Биологическая основа адаптационного барьера создает лишь чисто при-
родные возможности для его функциональной активности. Этот барьер не мо-
жет формироваться и существовать у человека без второй своей основы — со-
циальной.
220
Руководство по социальной психиатрии
Социальная среда, опираясь на биологические особенности человека, фор-
мирует его сознание, определяет социально-психологическое своеобразие, со-
здает неповторимые личностные особенности. Личность человека всегда носит
целостный характер, отражающий, по мнению Д.Н. Узнадзе (1966), «упорядо-
ченное единство» всех биологических и психологических функций. Он отмечал,
в частности, что в активные отношения с действительностью вступает непо-
средственно сам субъект, а не отдельные акты его психической деятельности.
Исходя из этого положения Д.Н. Узнадзе подчеркивал, что психология как на-
ука должна исходить не из понятия отдельных психических процессов. А.Н. Ле-
онтьев (1971) развивает эту точку зрения с несколько иной стороны, говоря о
личности человека как об «особом целом», формирующемся только у человека
и представляющем собой «относительно поздний продукт общественно-исто-
рического и онтогенетического развития. Человек рождается в качестве инди-
вида, имеющего те или иные особенности, но он не рождается личностью»1.
В связи с этим А.Н. Леонтьев подчеркивает, что мы говорим об индивидуальных
особенностях животного или новорожденного ребенка, но не говорим о лич-
ности животного или младенца.
«...Разгадка психологической проблемы личности лежит не непосредствен-
но в совокупности свойств человека как индивида (то есть в биологической
базе, обеспечивающей, по нашим представлениям, лишь одну из основ барьера
психической адаптации) и не непосредственно во внешних условиях... самих по
себе, а в том, как складывается бытие человека в обществе» (то есть в системе
социально-психологических контактов, обеспечивающей другую основу барье-
ра психологической адаптации).
Использование идеи о барьере психической адаптации и составляющих его
механизмах может содействовать более четкому интегрированному представле-
нию о психической деятельности. Именно в барьере психической адаптации
как бы сосредоточиваются все потенциальные возможности адекватной и целе-
направленной психической деятельности.
Барьер психической адаптации динамичен, под влиянием биологических
и социальных факторов он, образно говоря, постоянно разрушается и вновь
создается.
При состоянии психического напряжения, обусловленном самыми разно-
образными причинами (в первую очередь объективной смысловой значимостью
воздействующих на человека природных и социальных факторов), происходит
приближение барьера адаптированного психического реагирования к индиви-
дуальной критической величине. При этом человек использует все резервные
возможности и может осуществлять особенно сложную деятельность, полно-
стью предвидя и контролируя свои поступки и не испытывая тревоги, страха и
растерянности, препятствующих адекватному поведению.
Односторонние суждения о стрессовых влияниях как безусловно отрица-
тельных факторах, по-видимому, неверны. Под влиянием усиленных нагрузок
1 Леонтьев А. Н. Материалы обсуждения проблем личности на симпозиуме, 10—12 марта
1970 г. // В кн.: Личность. — М., 1971. — С. 202.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 221
постоянно формируются более расширенные возможности индивидуального
барьера психической адаптации. Можно допустить, что функциональные воз-
можности психической деятельности человека не расширялись бы без экстре-
мальных воздействий и обязательного в этих случаях эмоционального напряже-
ния. Как все другие системы и органы требуют для своего развития тренировок,
так и эмоционально-стрессовые реакции в какой-то мере и до определенного
предела закаляют человека, создают для его жизневоспитания и деятельности
новые условия. Напротив, отсутствие периодов напряженной психической ак-
тивности ведет к снижению пластических возможностей человека преодолевать
неизвестные в жизни трудности. В тех условиях, когда стрессовые реакции от-
носительно кратковременны и не сопровождаются стабильными психопатоло-
гическими или психосоматическими проявлениями, их оценка в качестве
единственного патогенного начала тех или иных заболеваний может быть весь-
ма условной.
Длительное и особенно резкое напряжение функциональной активности
барьера психической адаптации приводит, как правило, к его перенапряжению.
Это проявляется в виде так называемых преневротических состояний, выража-
ющихся лишь в отдельных и незначительных (наиболее легких) нарушениях
(повышенная чувствительность к обычным раздражителям, незначительная
тревожная напряженность, беспокойство, элементы заторможенности или су-
етливость в поведении, бессонница и др.). Они не вызывают изменений целе-
направленности поведения человека и адекватности его аффекта, носят вре-
менный и парциальный характер.
Если же давление на барьер психической адаптации усиливается и все его
резервные возможности оказываются исчерпанными, то происходит надрыв
барьера — функциональная деятельность в целом хотя и продолжает опреде-
ляться прежними («нормальными») показателями, однако нарушенная целост-
ность ослабляет возможности психической активности. Вследствие этого в той
или иной степени сужаются рамки приспособительной адаптированной психи-
ческой деятельности, а также появляются качественно и количественно более
новые формы приспособительных и защитных реакций. В частности, наблюда-
ется неорганизованное и одновременное использование многих «степеней сво-
боды» действия, что ведет к сокращению границ адекватного и целенаправлен-
ного поведения человека. В клинической практике это выражается в появлении
невротических расстройств. С клинической, социальной и философской пози-
ций они представляют собой болезненное проявление, существенно отлича-
ющееся от состояния здоровья. Такое понимание невротического состояния
созвучно с точкой зрения И.В. Давыдовского, отмечавшего, что «ключ к пони-
манию неврозов лежит, по-видимому, в широкой и индивидуально изменчивой
приспособительной («организационной», «распорядительной») деятельности
нервной системы»1, которая в определенных условиях принимает новые каче-
ственные характеристики.
1 Давыдовский И. В. Проблемы причинности в медицине. — М., 1962. — С. 93.
222
Руководство по социальной психиатрии
Основу дезадаптации психологической деятельности при пограничных фор-
мах психических расстройств определяет ослабленная активность системы пси-
хической адаптации. При возникновении же большинства психотических, так
называемых продуктивных, психопатологических образований состояние барье-
ра психической адаптации далеко не всегда может быть оценено как ослаблен-
ное. В этих случаях психическая деятельность характеризуется извращенной
либо пораженной (частично или тотально) активностью, определяемой новыми
временными или достаточно стабильными качественными характеристиками.
Однако в любом случае индивидуальность проявлений ослабления, извращения
и поражения психической деятельности во многом зависит от темпа, интенсив-
ности и глубины патогенного воздействия на систему психической адаптации.
Исходя из системного представления о патогенетических механизмах состоя-
ний психической дезадаптации, сопровождающихся невротическими расстройст-
вами, можно представить, что они образуют некий заколдованный круг. Отде-
льные звенья этого круга как бы поддерживают друг друга, давая определенную
целостность окружности. Вместе с тем они же могут компенсировать какие-либо
недостатки в функциональной активности соседних звеньев. При этом следует
учитывать влияние основных факторов, формирующих психофизическое состоя-
ние человека. К их числу относятся функциональное физическое состояние, гене-
тическая предрасположенность, психологические (личностные) особенности,
комплекс социальных факторов и др. С точки зрения гипотетически-виртуально-
го схематизирования можно предположить, что психофизические возможности
человека формируются на базе двух условных функционально-энергетических
контуров, обеспечивающих их деятельность, направленную на физическое и пси-
хическое отражение внешних влияний. Первый — «внешний» — контур реализует
непосредственное и оперативное психофизическое взаимодействие с окружаю-
щим, «просеивает» и трансформирует информацию; второй — «внутренний» —
контур создает условия для активного целенаправленного функционирования
первого контура на основе «углубленной» системной переработки экзогенных
и эндогенных изменений в организме.
Системный анализ действия современных психофармакологических препа-
ратов показывает, что они непосредственно или опосредованно влияют на ос-
новные функции, формирующие психофизическое состояние. Под их влияни-
ем, вне зависимости от наличия или отсутствия психопатологии, изменяются
«энергетические возможности» активного ряда когнитивных процессов, систе-
мы «сон—бодрствование», вегетативного регулирования и др. Это может спо-
собствовать не только купированию и редукции болезненных психических рас-
стройств (при их наличии), но и в ряде случаев ухудшению качества жизни
больного (затормаживание моторных реакций под влиянием нейролептиков,
появление эмоционального безразличия, вызываемого анксиолитиками, разви-
тие состояний психомоторного возбуждения при приеме психоактиваторов
и т. д.). Исходя из этого всегда требуется комплексный анализ влияния психоак-
тивных лекарственных препаратов с учетом возможных точек приложения
к разным звеньям, обеспечивающим функциональную активность внутреннего
и внешнего контуров, формирующих психофизические возможности человека.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 223
Неспецифические универсальные невротические проявления могут как
бы включаться и проявляться в результате влияния разных как экзогенных,
так и эндогенных факторов. При этом всякий раз недостаточной будет не только
собственная функциональная активность этого фактора, но и компенсаторные
механизмы всех остальных. С точки зрения общей концепции развития патоло-
гических процессов указанные представления о «запускных механизмах» невро-
тических расстройств отражают суждения о том, что каждая болезнь, вне зависи-
мости от вызвавшей ее причины — яда, инфекции, радиации, эмоционального
стрессового воздействия, — всегда начинается с того или иного повреждения
какой-либо части организма, а через него и организма в целом. Без широкого
представления о механизмах, обусловливающих психическую адаптацию чело-
века, а также определяющих ее патологические проявления, сопровождающиеся
пограничными состояниями, невозможно адекватно оценивать состояние боль-
ных и обосновывать терапевтическую и реабилитационную тактику.
3.5. Социальные факторы и шизофрения
Шизофрения занимает центральное место среди всех ключевых проблем
психиатрии. В социальном плане именно шизофрения наносит самый сущест-
венный урон как самим заболевшим, так и обществу в целом. Шизофрения яв-
ляется камнем преткновения в определении причин психических расстройств и
в анализе их связи с психосоциальными и биологическими факторами в самом
широком смысле этих понятий. Именно поэтому, как было отмечено на II
Международном конгрессе психиатров в Цюрихе (1957), будущий Нобелевский
лауреат, который удостоится этой премии за раскрытие тайны шизофрении,
позволит раскрыть и другие загадки психиатрии.
На том же конгрессе было высказано еще два примечательных положения:
когда два психиатра разных стран и школ говорят о шизофрении, то создается
впечатление, будто они говорят на разных языках, не понимая друг друга. И вто-
рое: было подсчитано, что ко времени проведения конгресса уже написано
столько научных трудов о шизофрении, что для их прочтения не хватит челове-
ческой жизни. За прошедшие с тех пор полвека положение существенно не из-
менилось, хотя для ознакомления со всей научной литературой о шизофрении
уже, вероятно, не хватит и нескольких жизней, Нобелевская премия продолжа-
ет оставаться невостребованной. Нельзя, правда, не отметить, что «языковый
барьер» в понимании предмета разговора, по крайней мере клинического пони-
мания границ шизофрении, снизился за счет проводившихся попыток установ-
ления единых международных классификаций.
Шизофрения как социальное бремя. В докладе ВОЗ «Психическое здоровье:
новое понимание, новая надежда» (2001) сообщается, что в мире 24 млн человек
страдают шизофренией. В разделе доклада «Бремя психических и поведенче-
ских расстройств» относительно шизофрении говорится, что частота вновь вы-
явленных случаев заболевания составляет 0,4%. Шизофрения приводит к высо-
кой степени инвалидности. В осуществленном недавно в 14 странах исследова-
224
Руководство по социальной психиатрии
нии по вопросам инвалидности в связи с физическим и психическим состояни-
ем активные формы психоза оказались на третьем месте среди всех инвалидизи-
рующих состояний, опередив по распространенности среди населения парап-
легию и слепоту [Usrun E. et al., 1999].
Даже после того, как проходят острые проявления этого психоза, его оста-
точные симптомы, которые имеют прямое отношение к социальному функ-
ционированию, сохраняются. К ним относятся отсутствие интереса и иници-
ативности в повседневных делах и работе, социальная некомпетентность
и «невозможность проявлять интерес к удовольствиям». Это может привести
к постоянной инвалидности и плохому качеству жизни. Указанные расстрой-
ства являются значительным бременем для семей.
Экономические расходы, связанные с шизофренией, очень велики для об-
щества. В 1991 г. в Соединенных Штатах Америки они составили 19 млрд долла-
ров США в прямом исчислении и 46 млрд долларов, относимых за счет потерь
в производительности труда.
Значительное число людей, страдающих шизофренией, совершают в какой-
то период болезни попытки к самоубийству. Проведенное недавно исследова-
ние свидетельствует о том, что 30% всех больных с указанным диагнозом хотя
бы раз в течение жизни совершали суицидальную попытку [Radomsky P. et al.,
1999]. Около 10% лиц, страдающих шизофренией, кончают жизнь самоубий-
ством [Caldwell R., Gottesman M, 1990]. В глобальных масштабах шизофрения
сокращает продолжительность жизни больного в среднем на 10 лет.
Социальные факторы и распространенность шизофрении. Различия в распро-
страненности как шизофрении в целом, так и отдельных ее клинических форм,
в разных странах являются достаточно очевидным обстоятельством, свидетель-
ствующим об их зависимости от многих социальных факторов. Если раньше эти
различия связывались в первую очередь с состоянием организации психиатри-
ческой помощи (например, учтенных больных в Китае было в три раза меньше,
чем в России, а в России — в два раза меньше, чем в Польше) или с существен-
ными различиями во взглядах на диагностику (расхождения в диагностике Мос-
ковской и Ленинградской школ в 1960-е гг.: в 1965 г. заболеваемость шизофре-
нией в Москве превышала аналогичный показатель по Ленинграду в 2,6 раза, а
в 1996 г. — лишь в 1,4 раза) [Чуркин А.А.,1999)], то более широкое применение
унифицированных диагностических классификаций в известной степени сняло
такие причины расхождений в данных о распространенности шизофрении.
Остающиеся существенными даже при более совершенных методиках рас-
четов расхождения со все большей вероятностью свидетельствуют об их сопря-
женности с макросоциальными факторами. АА.Чуркин (1999) приводит ссыл-
ки на выполненные в разных странах работы, посвященные определению
моментной распространенности и распространенности периода до 1 года с кор-
рекцией по возрасту. Полученные показатели существенно различаются: от ми-
нимального — 0,9 на 1000 населения в Того до наивысшего — 17,4 на 1000
в Ирландии, при среднем значении, составляющем 5,8 на 1000 населения.
Имеющиеся различия в распространенности шизофрении, свидетельствуя
о роли в этом социальных факторов, оставляют возможность для различных ин-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 225
терпретаций их конкретного воздействия. Так, R. Cochrane и S.S. Bal (1987) от-
мечают, что в Англии уровень госпитализации по поводу шизофрении среди
местных уроженцев и иммигрантов (уроженцев Ирландии, Индии, Пакистана и
стран Карибского бассейна) гораздо выше у последних. При изучении норвеж-
цев, переселившихся в штат Миннесота (США), оказалось, что частота первич-
ной диагностики шизофрении среди них в два раза выше, чем в самой Норве-
гии. Вероятное объяснение причин данного факта может быть, с одной стороны,
в непропорциональной миграции: наличие шизофрении может предраспола-
гать к смене больными их места жительства. С другой стороны, социально-
стрессовые обстоятельства, связанные с фактом эмиграции и ее последствиями,
могут провоцировать начало шизофренического процесса у лиц с соответству-
ющим предрасположением. Эти факты должны привести к выводу о том, что и
«социальный отбор», и «социальная причинность» могут вносить совокупный
вклад в повышенную частоту встречаемости шизофрении среди мигрантов.
Отмечаемые различия могут объясняться и микросоциальными факторами.
М. Gelder, D. Gat, R. Mayou (1989), приводя свои данные о ежегодной заболева-
емости (совокупность всех — и первичных, и вторичных — случаев заболевания,
зарегистрированных в течение года) шизофренией на уровне 0,1—0,5 на 1000 на-
селения, указывают на большой разброс внутри различных социальных групп
населения, связывая это даже с их религиозными взглядами. Например, значи-
тельное различие между высоким показателем (11 на 1000) ежегодной заболевае-
мости католического населения Канады и низким показателем (1,1 на 1000)
среди гуттеритов — членов анабаптистской секты в США [Eaton S., Wiel U.,
1995], может быть, по мнению авторов, объяснено тем, что лица, предрасполо-
женные к шизофрении, покидают общины гуттеритов, поскольку не в состоя-
нии выдержать постоянного пребывания в условиях тесного, спаянного сооб-
щества адептов этого религиозного учения.
Подобные различия в интерпретациях можно найти и в факте более низкой
распространенности шизофрении в развивающихся странах, чем в развитых
[Torrey E.Е., 1980]. Сопоставимость заболеваемости шизофренией в развитых
странах позволяют прийти к заключению, что низкие расчетные показатели ее
распространенности в странах «третьего мира» является следствием более час-
тых случаев выздоровления, что убедительно доказано в ряде работ [WHO, 1979;
Warner R., 1983; Jablensky A. et al., 1992]. Но объяснением может быть и более
высокая смертность страдающих психозами в этих странах, что представляется
опосредованным влиянием комплекса социальных факторов, а также тем, что,
например, в Индии, Колумбии и Нигерии, где проводились указанные исследо-
вания, чаще госпитализируют больных с острой формой заболевания, чем
с шизофренией, развивающейся постепенно.
Определенное влияние на течение шизофрении оказывает социальная среда
места постоянного проживания, ее культуральный фон. Сравнение данных исхода
шизофрении на Маврикии [Murphy F., Raman H., 1971] и в Великобритании
[Brown H. et al, 1966] показали, что среди маврикийских больных выше доля тех,
кто оказался в состоянии покинуть клинику и вернуться к нормальному образу
жизни (две трети пациентов были квалифицированы как «социально независимые»
226
Руководство по социальной психиатрии
без симптомов шизофрении), тогда как среди британцев такой исход отмечен лишь
у половины больных шизофренией [Gelder M., Gath D., Mayou R., 1989].
Неоднократно сообщалось о более высокой концентрации больных шизоф-
ренией среди представителей низшего социального класса, проживающих в
трущобных районах больших городов: в Чикаго [Faris Т., Dunham P., 1939;
HollingsheadS.,RedlichK., 1958], Бристоле [Hare L., 1956],Мангейме[НаеАпег Н.,
1970] и др. Указанный факт объяснялся тем, что неудовлетворительные жиз-
ненные условия во многом являются причиной шизофрении. Однако он может
иметь и другое социальное объяснение: жители больших городов, имеющие вы-
сокий доход, предпочитают лечить своих больных родственников у частно прак-
тикующих психиатров, без соответствующей учетной регистрации. Кроме того,
одинокие больные шизофренией в силу нарастающих изменений личности
имеют тенденцию к постепенному переходу в более низшие социально-эконо-
мические слои общества и к миграции в более дешевые трущобные районы вне
зависимости от того, к какому социально-экономическому классу они прина-
длежали изначально (теория «медленного течения вниз»).
Несомненным свидетельством значимости социальных факторов в распро-
страненности заболеваемости и выраженности клинических проявлений ши-
зофрении являются данные о более высоких значениях перечисленных показа-
телей у городских жителей, особенно у проживающих в промышленных зонах
[Kaplan H.I., Sadok B.J., 1996]. В Российской Федерации в 1996 г. показатель
заболеваемости шизофренией городских жителей (20,0 на 100 тыс. горожан)
в 1,5 раза превышал показатель среди сельских жителей (13,3 на 100 тыс. селян).
Темпы прироста показателей заболеваемости в городах в 1,7 раза выше, чем
в сельской местности [Чуркин А.А., 1999].
Интересны данные о некоторых различиях в психопатологических проявле-
ниях шизофрении, которые наблюдаются в развитых и развивающихся странах,
что может быть объяснено этническими и социокультуральными факторами.
Так, в развитых странах больше распространены аффективные расстройства,
особенно депрессия. Некоторые из симптомов первого ранга по К. Шнейдеру,
в частности «вкладывание» мыслей или «передача» мыслей, несколько чаще наб-
людаются у пациентов в развитых странах, тогда как бред воздействия более ти-
пичен для пациентов из развивающихся стран. Галлюцинации (слуховые и осо-
бенно зрительные) более характерны для больных в развивающихся странах
[Warner R., 1995].
Роль социальных факторов может непосредственно находить отражение
в тяжести клинических проявлений шизофрении. Хотя до настоящего времени
остается невыясненным тип наследования шизофренических психозов, тем не
менее, математически определена прямая зависимость между «концентрацией»
патологического гена и тяжестью заболевания. Специальные исследования,
проведенные в социальных изолятах — высокогорных населенных пунктах
Азербайджана [Скобло Г.В., 1979] и Алжира [Мельниченко Н.И., 1994], — пока-
зали накопление клинически тяжелых психопатологических состояний, обу-
словленное высокой распространенностью инбридинга среди проживающих
там больных шизофренией.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 227
Сюда же можно отнести феномен клинического патоморфоза шизофрении,
наблюдавшийся в последние десятилетия на территории бывшего СССР [Снеж-
невский А.В., 1962; Наджаров Р.А., 1964; Смулевич А.Б., Вартанян Ф.Е., Зави-
довская Н.И. и соавт., 1971; Хохлов Л.К., 1977; Сосюкало О.Д., Кашникова А.А.,
1977; Козырев В.Н., 1999 и др.]. Клинически достоверные работы этих авторов
убедительно свидетельствовали об изменениях шизофрении в сторону смягче-
ния ее психопатологических проявлений и увеличения встречаемости вялоте-
кущих, стертых и даже «стационарных» форм.
Причины патоморфоза различны: указывалось на успехи психофармаколо-
гии, на снижение частоты сопутствующих заболеваний, в частности туберкуле-
за (что может быть опосредованно отнесено к социальным факторам) и др.
Вместе с тем факт патоморфоза может быть понят и при рассмотрении его не-
посредственно в макросоциальном аспекте. Правомерно считать, что такое су-
щественное макросоциальное явление, как массовые миграции населения на
территории Советского Союза, обусловило «разбавление» «шизофренического
гена» в населении страны. Первая мировая и Гражданская войны, многочис-
ленные переселения населения в связи с коллективизации и индустриализаци-
ей страны, массовые репрессии с высылками осужденных, перемещение целых
народов перед Второй мировой войной, во время войны и после нее, послевоен-
ные собирающие с разных регионов страны массы народа «стройки коммуниз-
ма», освоение целинных земель и т. д. привели к исторически беспрецедентно-
му перемещению людей и, соответственно, к генетически чрезвычайному
разнообразию следующих поколений. Следствием этого не могло не явиться
«разбавление концентрации» патологических генов и патоморфоз наследствен-
ных заболеваний, в частности, шизофрении.
Отмеченная связь социокультуральных факторов с различием распростра-
ненности шизофрении и ее отдельных форм, не теряя своей значимости, одно-
временно может быть и определенным подтверждением биологической (гене-
тической) природы данного заболевания, что подтверждает методологическую
ошибочность прямого противопоставления социального и биологического
в понимании его генеза.
Нельзя, конечно, не отметить, что некоторые данные о различиях в заболева-
емости шизофренией могут быть артефактными, но они от этого не перестают
отражать, хотя и опосредованно, несомненно социальную природу своего проис-
хождения. Наглядным примером может быть уменьшение в годы антипсихиатри-
ческой кампании в России в 1985-1990 гг. заболеваемости шизофренией на 35,0%
с последующим (1990—1997) ее увеличением на 38,6% [Чуркин А.А., 1999].
Социальные факторы и этиопатогенез шизофрении. В понимании причин воз-
никновения шизофрении и формирования ее клинической картины по существу
продолжаются начатые еще в XIX в. сторонниками школ «психиков» и «сомати-
ков» споры о преимущественной и даже определяющей роли психосоциального
и биологического.
В практически уже необозримом объеме научных работ, посвященных при-
чинам возникновения шизофрении, можно проследить широкий информаци-
онный поток, по одному краю которого продолжают развиваться идеи упомя-
228
Руководство по социальной психиатрии
нутых «психиков», по противоположному — «соматиков». Однако нельзя не
отметить и прогресс — понимание, что увлечение одной идеей нарушает равно-
весие, разрушает гармонию целого.
Отойдя от намечающегося взаимопонимания в рассматриваемой проблеме
и прослеживая ход научной мысли по одному из краев отмеченного информаци-
онного потока в понимании шизофрении (в данном контексте — социопсихоге-
неза), выясняется достаточно определенное и последовательное направление.
Так или иначе, при всей неразрешенное™ вопросов этиологии шизофрении
и еще задолго до появления современного названия этого заболевания в ее при-
чинах всегда существовал социогенный ракурс рассмотрения. В XIX в. школой
«психиков» шизофрения понималась как результат психических травм, перене-
сенных в раннем детстве, или как последействие в последующем периоде жизни
микросоциальных и других психогенных факторов.
Это направление школы «психиков» в XX в. продолжилось в виде сформи-
ровавшихся теорий социо- и психогенеза. Их сторонники продолжают изучать
роль различных социальных и психогенных факторов в возникновении и тече-
нии шизофрении, что привело к созданию ряда интересных гипотез этиологии
шизофрении.
Даже сам Е. Bleuler (1911) в своем учении о шизофрении, рассматривая ее
как результат анатомических и химических нарушений в головном мозгу, на-
звал это лишь предположением. В то же время для него было совершенно не-
сомненным, что психотравмирующие обстоятельства повседневной жизни «мо-
гут в конце концов расшатать неустойчивое равновесие» и привести к развитию
шизофренического процесса.
В 1920—1930-е гг. определенному укреплению позиций сторонников социо-
и психогенеза шизофрении способствовали психоанализ S. Freud и вытекаю-
щая из него психодинамическая концепция A. Meyer. В плане этих взглядов
шизофрения рассматривалась как особое развитие личности в результате ран-
него (детского) интерперсонального конфликта, преимущественно сексуально-
го характера. Дальнейшее развитие этого направления привело к вульгарно со-
циологическим концепциям понимания шизофрении исключительно как
следствия семейного и общественного конфликта. Более клинически достовер-
ными явились теоретические разработки о роли этих факторов в развитии ши-
зофрении у личностей с соответствующей предрасположенностью — шизотим-
ного, интравертированного типа [McDougal W., 1931].
Согласно анализу G. Benedetti, M. Bleuler, H. King и F. Mielke (1960), в 40-е гг.
значительное распространение получили взгляды на то, что «шизофренный про-
цесс есть вообще не особая болезнь и не группа болезней с аналогичными исхо-
дами, а индивидуально — в психическом и соматическом отношении — по-раз-
ному складывающееся расстройство умения приспособиться к внешним и внут-
ренним трудностям того или иного жизненного пути». В плане этих гипотез,
психотравмирующим факторам в истории жизни индивида придавалось особое
значение как в понимании генеза и психопатологии шизофрении, так даже и в
вопросе прогноза заболевания [JungC.G., 1931]. К этому приводили наблюдения
о том, что тот или иной человек, в течение многих лет страдавший шизофренией,
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 229
вдруг после какого-либо сильного потрясения становился «здоровым, как ни-
когда».
В следующем десятилетии психогенное направление в понимании возникно-
вения и развития шизофрении приобрело определенной расцвет в связи с даль-
нейшей разработкой психодинамической гипотезы. Причинные факторы разви-
тия заболевания понимались все уже и сводились к глубоким нарушениям интер-
персональных взаимоотношений [Sullivan H., 1953]. Развивая эту гипотезу, S. Arieti
(1955) с еще большей настойчивостью утверждал, что шизофрения представляет
собой специфическую реакцию на крайнее состояние тревоги, возникающее в дет-
стве и реактивированное в дальнейшем психологическими факторами.
На этапном в понимании шизофрении II Международном конгрессе психиат-
ров в Цюрихе (1957) были представлены достаточно глубокие доклады, посвя-
щенные сущности этого заболевания. Его объяснение психогенетическим фак-
тором обосновал С. Jung, a Lewis В. и Diethelm H. — факторами, имеющими
социальную сопряженность.
Небезынтересно отметить, что представители крайних направлений, отста-
ивая свои позиции, не забывали одновременно доказывать несостоятельность
своих оппонентов. В своем обзорном реферате G. Benedetti, H. Kind и F. Mielke
(1958) утверждали, что «до сих пор не обнаружено таких соматических (биоло-
гических) расстройств, которые бы отличали «в среднем» больного шизофрени-
ей от здорового, и сейчас меньше, чем когда-либо, перспектив, что такие рас-
стройства смогут быть обнаружены».
В 1960-е гг. определенное внимание привлекла новая гипотеза социопсихо-
генной сущности шизофрении, согласно которой изменение понимания внут-
реннего мира своего бытия формирует особое существование в системе соци-
альных отношений и связей. Эта гипотеза является проекцией на шизофрению
феноменологически экзистенциональных концепций К. Jaspers (1963),
L. Binswanger (1963) и их сторонников.
В последующие годы продолжали появляться новые публикации о развитии
шизофрении в связи с психотравмирующими факторами, однако это были все-
го лишь вариации фрейдистского учения о подсознательном. К числу таких ги-
потез, отличающихся некоторым своеобразием, относится понимание шизоф-
рении как реакции на интерпсихический конфликт, возникший в раннем
детстве [London N., 1973].
Большей новизной отличаются психоаналитические теории, согласно кото-
рым в причине возникновения шизофрении усматривается такой важный соци-
альный фактор, как семья и отклонения в ней ролевых взаимоотношений
[Alanen J., 1970], а также нарушения общения в семье [Liem К., 1980]. Согласно
первой теории, «перекос супружеских отношений» или же «семейный раскол
(расщепление)» в отношении к ребенку создает последнему «ситуацию раздво-
енной лояльности», что и приводит к возникновению шизофрении. Вторая тео-
рия исходит из идеи «двойственных обязательств» — указаний, даваемых роди-
телями ребенку. Если ребенок продолжает оставаться в такой патогенной
микросоциальной ситуации, у него возникают двусмысленные и даже бессмыс-
ленные реакции, которые могут перейти в шизофренический процесс.
230 Руководство по социальной психиатрии
Критики всех отмеченных гипотез социо- и психогенеза шизофрении упре-
кают их авторов в умозрительности и недостаточности обоснования концепций
научными наблюдениями, а также тем, что предлагаемая ими лечебная практи-
ка оказалась несостоятельной [Наджаров Р.А., Тиганов А.С., Смулевич А.Б.
исоавт., 1988 и др.].
Вместе с тем факты влияния психогенных, особенно стрессовых обстоя-
тельств в этиопатогенезе шизофрении, продолжают приводиться на страницах
специальной литературы. Однако правильнее было бы их интерпретировать не
исключительно в плане этиологии, а лишь как факторы, участвующие в форми-
ровании клиники и ее модификаций. Их интерпретация должна быть более це-
лостной. Вместо противопоставления социального и биологического должна
быть методологически более приемлемой интерпретация с позиций их единства
в проблеме этиопатогенеза. Об этом свидетельствуют данные о механизмах реа-
лизации влияния стрессовых факторов среды, вовлекающих нейротрансмит-
терные и нейропептидные системы мозга. Эти данные открывают новые на-
правления в изучении физиологических основ взаимодействия внешних и
внутренних (генетических) факторов при шизофрении, которые должны опре-
делить место психогенных факторов в комплексе многообразных воздействий
окружающей среды и их роль в патогенезе заболевания [Вартанян М.Е., 1983].
При всей несводимости причин возникновения шизофрении только к пси-
хотравмирующим обстоятельствам, факт патогенности взаимодействия пато-
биологических предпосылок «шизофренного» pathos и психогенного патокине-
тического толчка, приводящего к nosos, был убедительно доказан трудами
А.В. Снежневского (1972).
В настоящее время такое понимание роли стрессовых факторов в возникно-
вении шизофрении получило дальнейшее развитие и расценивается как воз-
можная причина предрасположенности к стрессам (stress-diathesis). Согласно
этой точки зрения, человек может иметь особую предрасположенность к забо-
леванию, которое провоцируется стрессом и приводит к возникновению симп-
томов шизофрении [Kaplan H.I., Sadok B.J., 1996]. Стрессы, отмечают авторы,
могут быть генетическими, биологическими, психосоциальными или связан-
ными с окружающей средой. Специальные исследования этого вопроса на при-
мере параноидной шизофрении показали, что процесс дебютировал после про-
воцирующего воздействия, в основном психогенного, более чем у половины
больных [Елкин СП., 1999].
Социальные факторы в формировании и течении шизофренических психозов.
Влияние различных социальных факторов на индивидуальную клиническую
картину и течение эндогенных заболеваний необходимо понимать в достаточно
широком плане, в частности, отмечая их опосредованное влияние через биоло-
гические системы больного шизофренией. К этим социальным факторам, по-
мимо стрессовых, относят меняющиеся условия внешней среды и жизни, сдви-
ги в возрастной структуре населения, улучшение медицинского обслуживания
[Bleuler M., 1968; Hegarty J.D., Baldessarini R.J., Tohen M. et al., 1994], включая
снижение нейроонтогенетического риска в результате совершенствования
служб родовспоможения [Сколярова Н.А., 1979].
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 231
В настоящее время социальным фактором, влияющим на клинику психиче-
ских заболеваний, является широкая распространенность алкоголизма и особен-
но наркоманий, которая не обошла и больных шизофренией. Этот социальный
фактор через острые и хронические интоксикации может значительно видоизме-
нять клиническую картину шизофрении, ведет к усугублению социальной деза-
даптации больных, вплоть до совершения ими противоправных деяний.
Отмеченная роль стрессовых факторов в возникновении шизофрении не
исключает, а лишь подчеркивает значение их влияния на дальнейшее развитие
и течение заболевания. Представление о больном шизофренией как об аутисте,
безучастном к внешней жизни, все более уходит в прошлое. В отличие от орга-
нических психозов, при изучении шизофрении выявляется «ничейная земля»,
которой «владеют» как психиатрия, так и психология [Wyrsch J., 1960], то есть
психопатологический подход не исключает психологического (в широком
смысле слова, включая и социальные конфликты) в понимании психического
состояния больных шизофренией. По мнению J. Wyrsch, изучение реакций
больного шизофренией на социально стрессовые ситуации как в психологиче-
ском, так и в структурно-психопатологическом плане представляется заслужи-
вающим большего внимания. Это особенно важно, поскольку реакции больных
на психотравмирующие факторы могут создавать картину гетерогенного состоя-
ния [Андрющенко А.В., Пинаева Е.В., Никишова М.Б., 1999].
Внутренний мир больного шизофренией наполнен смыслами и пережива-
ниями, так или иначе связанными с реальной жизнью. Другое дело, что патоло-
гический фактор может ограничивать и извращать адекватное понимание боль-
ным смыслов роли и позиции своего «я» в системе как макросоциальных, так
интерперсональных связей, но связь с внешним миром остается, хотя ее внеш-
нее выражение может быть патологически заблокировано.
Нам в силу ряда обстоятельств представилось возможным наблюдать боль-
ного шизофренией в состоянии кататонического ступора у гроба любимого
отца. Никаких внешних проявлений эмоциональных реакций у больного не
было, он стоял в приданной ему позе. Однако при этом каталептическом стату-
се, при отсутствии мимических признаков переживания по щекам больного
текли слезы. По выходу из ступора через несколько недель этот больной сердеч-
но благодарил за то, что его отвезли из больницы домой попрощаться с отцом,
рассказал, что, стоя у гроба, он был полон горя и сострадания к матери, но вы-
разить это никак не мог.
Подобный пример иллюстрирует мнение многих клиницистов, которое со
всей определенностью четко высказал М. Bleuler: «Даже в случаях шизофрени-
ческого слабоумия можно при глубоком изучении больных доказать, что все
нормальные интеллектуальные и эмоциональные возможности у них сохране-
ны. Они не только не разрушены, но даже не снижены болезненным процессом
(как при органическом слабоумии); они сохраняются наряду или позади болез-
ненных расстройств».
Влияние различных стрессовых, социопсихогенных факторов на клинику
шизофрении во многом зависит от стадии и глубины поражения психики эндо-
генным процессом: чем более выражена острота собственно эндогенного состоя-
232
Руководство по социальной психиатрии
ния, тем менее выражено влияние социальных, ситуационных факторов, и на-
оборот [Алимов А. Д., 1961; АмбрумоваАТ., 1962; СнежневскийА.В., 1989].
После начала процесса наибольшая готовность к психогенным реакциям
проявляется при медленном развитии заболевания, при вялом его течении, в
состояниях ремиссии [Канторович Н.В., 1967; Табакова Л.И., 1974; Serban G.,
1975 и др.]. Дело не только в том, что вне острого состояния больные больше
обращены во внешний мир, но и в том, что наблюдаемые в этих случаях невро-
зо- и психопатоподобные расстройства имеют непосредственную сопряжен-
ность с ситуационными (микросоциальными) ситуациями. На это обстоятельс-
тво обращал внимание еще Д.Е. Мелехов (1934), придавая особое значение заос-
трению готовности к шизофреническим реакциям именно в постпсихотическом
периоде, связывая данный факт с большей выраженностью, чем в инициальном
периоде, негативных изменений по психопатоподобному типу. Необходимо от-
метить и то обстоятельство, что в отличие от явно болезненных высказываний и
поступков больных шизофренией, к которым именно из-за очевидности их бо-
лезненности может быть терпимым отношение в семейной среде, при психопато-
подобных состояниях в силу кажущейся ситуационной «понятности» или даже
обусловленности «плохим характером» эксплозивные, истероподобные проявле-
ния больных вызывают со стороны контактных лиц непонимание их болезнен-
ной природы и, соответственно, ведут к неадекватным назидательным мерам. Все
это может приводить к напряженной конфликтной микросоциальной ситуации,
чреватой новыми психопатоподобными реакциями уже в ответ на реальный
конфликт.
Стрессовые обстоятельства, будь они макро- или микросоциального харак-
тера, могут вызывать шизофренические реакции, существенно изменяющие
клиническую картину основного заболевания. Шизофренические реакции,
впервые выделенные Е. Popper (1920) и Е. Kahn (1921), отличаются разнообра-
зием клинической картины и объединяют проявления, предпочтительные как
для эндогенного процесса, так и для «истинных» психогений. Манифестацию
шизофренических реакций связывали с военными действиями [Popper E., 1920],
с техногенными катастрофами [Бунеев А.Н., 1935; Жислин С.Г., 1940], с арес-
том и судебными разбирательствами [Фелинская Н.И., 1968; Ильинский Ю.А.,
1978, 1996], с другими социальными психотравмирующими факторами [Моло-
хов А.Н., 1945; Канторович Н.В, 1967; Дробижев М.Ю., Выборных Д.Е., 1999;
Gilbar О., 1996; Rohricht E.,Priebe S., 1996; Gelder M. et al, 1998].
Новым социальным обстоятельством макросоциального уровня, который
содержит стрессовый фактор, способный провоцировать дебют шизофрени-
ческого процесса или накладывать существенный отпечаток на его феномено-
логию, является фактор, относящийся к современному изменению социо-
культурального фона. Изменение этого фона с достаточной очевидностью
наблюдалось в России в последнем десятилетии XX в. Разрушение доминиру-
ющей материалистической идеологии, сочетающееся с заполнением образо-
вавшегося духовного вакуума разнообразной наукообразной и мистической
информацией, привели к своеобразному макросоциальному феномену — восп-
риимчивости общественным менталитетом как псевдонаучных, так и квазире-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расе ^ойств 233
лигиозных мировоззренческих позиций, синтез которых позволил определить
это социальное явление как «менталитет научной мистики» [Кондратьев Ф.В.,
1994], одновременно сочетающий в себе несочетающееся.
Такой менталитет стал реальностью повседневной жизни не только в ре-
зультате информационной загрузки им общественного сознания, но и как
следствие широкого распространения соответствующих ему практик прямого
воздействия на личность под видом психотерапевтических методик или под ви-
дом новых религиозных учений. Широкое внедрение в практику медитативных
психотерапевтических методик (особенно при массовых сеансах), а также рас-
пространенность в современных условиях воздействия на личность так называ-
емых альтернативных психотерапевтов — экстрасенсов, целителей, колдунов,
парапсихологов — приводит к развитию у ряда людей своеобразных психоти-
ческих состояний [Карвасарский Б.Д., 1995], а вовлечение в культовые новооб-
разования — даже к расстройствам, трудно дифференцируемым с психотиче-
скими состояниями в рамках шизофрении [Кондратьев Ф.В., 1997].
Эти воздействия вызывают сложность дифференциально-диагностической
работы не только в определении нозологической природы заболевания при не-
посредственном наблюдении психотического состояния, но и в оценке того со-
стояния, во время которого данный субъект обратился за помощью к нетради-
ционным целителям или вступил в число адептов нового религиозного объеди-
нения (секты).
Интересное в этом плане исследование провел B.C. Григорьевских (1999),
который наблюдал больных с психическими расстройствами, развившимися во
время или после курса медицинской или альтернативной психотерапии. Пово-
дом для обращения к психотерапевту или целителю у них служили невротиче-
ские расстройства, проявлявшиеся повышенной утомляемостью, раздражи-
тельностью, бессонницей, головными болями, ипохондрическими жалобами и
в отдельных случаях — навязчивыми страхами, то есть состояниями, которые
могли быть чисто невротическими или же неврозоподобными проявлениями
дебюта шизофрении.
По описанию автора, психические расстройства психотического уровня
у них развивались остро, в течение нескольких часов или 2—3 дней. Инициаль-
ный этап характеризовался появлением чувства тревоги, растерянности, изме-
нением восприятия окружающего. У некоторых больных на высоте тревоги и
страха формировался депрессивно-параноидный синдром. Наряду с подавлен-
ностью, мыслями об безысходности существования возникали идеи преследо-
вания, отравления. В содержании психоза доминировал страх перед целителями
или психотерапевтами: больные слышали угрозы в свой адрес, отмечались лож-
ные узнавания. У других больных формировался вербальный псевдогаллюци-
ноз. Они слышали внутри головы речь (обычно нелестные замечания о боль-
ном, угрозы в отношении его жизни) того целителя, у которого проходили заня-
тия. Вербальные псевдогаллюцинации носили яркий, чувственный характер,
идеи овладения отсутствовали. В отдельных случаях развивался синдром
Кандинского—Клерамбо с яркими и чувственными псевдогаллюцинациями,
идеями воздействия, исходящими от конкретного индуктора. Их содержание
234
Руководство по социальной психиатрии
отражало тематику оказываемого психологического воздействия (у больных
«открывались чакры», они «входили в астрал» и пр.). Кроме того, психотичес-
кие расстройства были фантастическими: больные общались с высшими мира-
ми, потусторонними или космическими силами, говорили, что обладают спо-
собностью воздействовать на судьбы людей или целого мира.
На основании динамического наблюдения и структурного психопатологичес-
кого анализа в 58% случаев автором были диагностированы приступы шубообраз-
ной шизофрении, а у остальных — или «острое полиморфное психотическое со-
стояние без симптомов шизофрении, ассоциированное с острым стрессом» (по
МКБ-10 — F23.1), или «индуцированное бредовое расстройство» (F24).
Мотивации присоединения к тому или иному культовому новообразованию
бывают различными. Наряду с вариантами психологических мотиваций, необ-
ходимо отметить прямую психопатологическую мотивацию вступления в не-
окультовую общину. Чаще всего это наблюдается в дебюте шизофрении при
развивающемся чувстве потери смыслообразующих позиций своего «я» с гипер-
трофированной интроспекцией и рефлексией. Здесь можно отметить и мотива-
цию преодоления нарастающего чувства отгороженности от реального мира, и
стремление восстановить способность контролировать свои мысли и чувства, и
поиск контакта с людьми, способными понять созданные в результате метафи-
зической интоксикации их «философские» построения, и попытки обрести ма-
гический путь к духовному совершенству.
В результате жестких психологических воздействий, особенно практикуе-
мых в так называемых тоталитарных сектах, у адептов может развиться как в
период пребывания в секте, так и вскоре по выходу из нее, ряд психических
расстройств, имеющих сходство с психопатологией, наблюдаемой при шизоф-
рении.
Некоторые экскультисты сами отмечают, что на основании появившихся
галлюцинаций, чувства расщепления личности и потребности разобраться в
своем психическом состоянии и «интеллектуальном беспорядке», страхов и
опасений за свою жизнь они могли бы иметь диагноз шизофрении, если только
не принимать во внимание, что все это — последствия культовой практики
[LevineS., 1984].
Действительно, мы видим не только все чаще встречающиеся большие за-
труднения в дифференциальном диагнозе между шизофренией и шизофрено-
подобным состоянием, возникшем в неокультовой атмосфере, но и накопление
случаев ошибочной диагностики шизофрении (даже с установлением II группы
инвалидности) у вовлеченных в неокульты. Эти затруднения усугубляются не-
редкими фактами присоединения к неокультам уже психически больных и раз-
витием у них психотических экзацербаций в результате применяемых к ним ме-
тодов воздействия.
Сущность учений ряда культовых новообразований может представляться
весьма одиозной и даже нелепой. Вместе с тем принятие этой сущности и вы-
сказывания, ее отражающие, могут быть как у психически здоровых, так и у
страдающих шизофренией или каким-либо другим психическим заболеванием.
Встречающиеся в настоящее время у больных шизофрении квазирелигиозные
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 235
высказывания при всей их абсурдности далеко не всегда являются индивиду-
альной психопатологической продукцией, они могут быть прямым отражением
неокультовой «религиозности», внушенной в результате пребывания в секте.
Кажущаяся нелепость соответствующего поведения также может являться всего
лишь результатом следования нормативности культового новообразования.
Несколько проведенных судебно-психиатрических экспертиз по уголовным
(обвинения в убийстве) и гражданским делам адептам культовых новообразова-
ний показали, что при несомненном диагнозе шизофрении их конкретные про-
тивоправные действия отражали сущность учений этих неокультов, сочетая ус-
военные социальные ориентации и лексику в объяснениях своих поступков.
Основной комплекс возможных психотравмирующих факторов, влияющих
на изменение психического состояния у больных шизофренией, лежит в сфере
семейных отношений, реже — в более широком круге микросоциального уров-
ня. Это обстоятельство обусловливает необходимость специально остановиться
на освещении роли социальных факторов именно на этом уровне.
Данная проблема сопряжена с относительно новым аспектом изучения пси-
хически больных в социальном плане — с вопросом о качестве их жизни. Он
рассматривается в неразрывной связи жизни больных и жизни их родственни-
ков [Гришин В.В. и соавт., 1995; Солохина Т.А., Ротштейн В.Г., Ястребов B.C.,
1999; Друзь В.Ф., Олейникова И.Н., 1999; Агафонов С.Н., 2001, 2003; Kuipers L.,
1993; Andrejasich С, 1997; Bayanzadeh S.A., 1998; Priebe S., 1998].
Определение понятия «качества жизни» весьма различны. В наиболее
общем виде оно дается как «восприятие человеком своей жизни», представля-
ющее своего рода «удовлетворение потребностей и оптимальное функциониро-
вание, а не эфемерную удовлетворенность жизнью и чувство благополучия».
В оценку качества включается и оценка социально-ролевого функционирова-
ния, которая имеет несколько подуровней: профессиональный, семейный
и пр.; исследование социального окружения пациента, его финансовых ресур-
сов, свободы и безопасности, медицинской и социальной помощи, физической
окружающей среды и т. д. По определению ВОЗ, качество жизни — это «способ
жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на
здоровье, счастье, индивидуальное благополучие в окружающей физической
среде, включая удовлетворительную работу, образование, социальный успех,
а также свободу, справедливость и отсутствие какого-либо угнетения» [Гри-
шин В.В. и соавт., 1995].
В систему рассмотрения должен включаться и анализ всего модуса построе-
ния межличностных отношений в семье больного, он не может не затрагивать
психолого-психиатрического аспекта личности больного шизофренией — соче-
тания ее сохранных и патологически измененных сторон [Кондратьев Ф.В.,
1977-2005; De Jong A., Giel R., Slooff C.J., WIersma D., 1985 и др]. Более того,
индонезийский психиатр D. Hawaii (1998) отмечает, что больного необходимо
понимать не только с физической, психологической, социокультуральной сто-
роны, но и с религиозной. Религиозная ориентация больного играет существен-
ную роль в модусе построения им своих межличностных отношений [Кондрать-
ев Ф.В., 1997, 2005].
236
Руководство по социальной психиатрии
В сферу социальных связей включают ближайшее окружение индивида (се-
мья, родственники, друзья, коллеги по работе). При этом семейный статус боль-
ных шизофренией является одним из критериев их социальной активности. Ха-
рактер социального окружения психически больных играет существенное зна-
чение, особенно в состояниях ремиссии. Пациенты, имеющие семьи, лучше
адаптированы [Аграновский М.А., 1982], а отсутствие семьи отрицательно ска-
зывается на социальном функционировании [Вещугина Т.С., 1996].
Достаточно доказанным является факт, что микросоциальная среда общения
у психически больных и здоровых людей сильно различается [Creenblatt V., Весег-
ra R.M., Serafetinides E.A., 1982; Paunovic G., 1998]. Так, у больных шизофренией
круг значимых для них людей гораздо уже, чем у здоровых, а семьи, в которых есть
больной шизофренией, нередко изолированы от общества. В силу известного
предвзятого отношения к заболевшим шизофренией семьи больных часто скры-
вают факт заболевания своего родственника. Несмотря на то что испытывают не-
обходимость в помощи со стороны окружающих, они не обращаются за ней даже
в сложных ситуациях, например, когда у больных формируется синдром «оппози-
ционной напряженности» [Кондратьев Ф.В, 1977, 1992], проецируемой на близ-
ких членов семьи и создающей риск реально опасных ситуаций.
В семьях больных шизофренией наблюдается не всегда адекватное отноше-
ние к больному и со стороны других членов. Отмечено, например, что больные,
характеризующиеся повышенной враждебностью и негативизмом по отношению
к членам своей семьи, встречают такое же отношение и со стороны родственни-
ков [Друзь В.Ф., 1989; Агафонов С.Н., 2003]. Присутствие в семье психически
больного нарушает семейные взаимоотношения и является частой причиной рас-
пада этих семей [Cheadie A.J., Freeman H.L., Korer J., 1978; Гришин В.В. и соавт.,
1995]. В исследованиях эффективности реабилитации больных шизофренией ус-
пешность реабилитационного процесса прямо соотносится со степенью выра-
женности внутрисемейной конфликтности, с психологическими установками
больного и членов его семьи по отношению друг к другу. Одновременно подчер-
кивается, что без психотерапевтической коррекции этих отношений, которая
должна обеспечить у больного ощущение защищенности и сочувствия в семье,
трудно добиться успеха [Minkoff К., Stern R., 1985; Strachan A.M., 1986].
Отсутствие доброжелательных взаимоотношений между больным и другими
членами семьи нередко становится причиной стремления больного жить отде-
льно. Хотя большинство одиноких больных шизофренией социально дезадапти-
рованы, сами они редко сожалеют об одиночестве, и часть из них предпочитает
такой образ жизни совместному проживанию с близкими [Друзь В.Ф., 1994].
Проведенное на примере положения пожилых больных шизофренией срав-
нительное исследование социального функционирования и качества жизни
больных, проживающих одиноко и в семье, дало основание В.Ф. Друзь и
И.Н. Олейниковой (1999) прийти к выводу о неоднозначности этого влияния.
По одним параметрам уровень социального функционирования и качество
жизни у одиноких больных ниже (уровень образования, жилищные условия,
материальное обеспечение), по другим — выше (уровень социальных контак-
тов, соматическое состояние, трудовая деятельность, удовлетворенность своим
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 237
положением). Давний (преимущественно непрерывно-прогредиентный) про-
цесс помешал большинству одиноко проживающих больных получить высшее
образование, выработать стаж для получения более высокой пенсии, вступить в
брак и иметь собственную семью. Оставшись без родственников, многие из
них не смогли в полной мере воспользоваться льготами на жилье. Вместе с тем
затухание прогредиентности процесса к 60-ти годам у больных с ранним нача-
лом заболевания, относительная психическая сохранность, удовлетворитель-
ное соматическое состояние позволили одиноким больным активнее зани-
маться трудовой деятельностью, быть более коммуникабельными и удовлет-
воренными своим положением.
Исследование качества жизни больных шизофренией должно представлять
особый интерес для судебной психиатрии. Здесь могут быть определены пря-
мые и опосредованные истоки мотиваций противоправных действий больных,
уточнены критерии судебно-психиатрических оценок, а также адекватные меры
их профилактики.
Социальные факторы в системе реадаптационной помощи больным шизофре-
нией. Если учитывать отмеченную роль психосоциальных факторов в возникно-
вении и развитии шизофрении, становится понятным, что их роль заслуживает
особого внимания в различных аспектах как психотерапии, так и социальной
реадаптации в широком понимании этого слова. Самой большой проблемой
для больных шизофренией является их социальная несостоятельность: им слож-
но в повседневной жизни, в контактах с другими, и на это в первую очередь
должна быть направлена социально-психологическая помощь.
В этой связи крайне необходима серьезная работа по преодолению такого
негативного явления, усугубляющего эту проблему, как стигматизация психи-
чески больных, особенно больных шизофренией. Стигма, по определению
ВОЗ, — «это клеймо стыда, позора или неодобрения, которое ведет к отторже-
нию, дискриминации и изгнанию отдельного человека от участия в целом ряде
видов деятельности общества».
Примером актуальности проблемы стигматизации может служить один из
последних докладов министра здравоохранения Соединенных Штатов Амери-
ки по вопросам охраны психического здоровья: «Стигма подрывает доверие к
тому, что психические расстройства — это расстройства состояния здоровья,
которые поддаются лечению. Она заставляет людей избегать участия в обще-
нии, принятия на работу или совместной работы, мешает сдаче жилплощади
или проживанию с людьми, которые страдают психическими заболеваниями...
Стигма трагическим образом лишает людей их достоинства, лишает их полно-
ценного участия в жизни общества».
Интересен вопрос: откуда пришла стигматизация, почему названия психи-
ческих расстройств, в частности шизофрения, стали бранными словами и в бы-
товом общении, и в официальных СМИ? Слово «шизик» используется как
брань, равноценная другим словам, унижающим достоинство личности.
Видимо, ответ следует искать в психологии интерперсональных отношений,
стремлении одного человека поставить себя выше другого и тем утвердиться.
В целом, это общечеловеческая тенденция. Она прослеживается еще с библей-
238
Руководство по социальной психиатрии
ских времен, и с этих же времен находит осуждение с позиций нравственности.
В Евангелии от Матфея Христос наказал: «Тот, кто скажет "безумный" брату
своему, подлежит геенне огненной» (Мтф. 4:22). Иными словами, это оскорб-
ление приравнивалось к самому тяжкому греху.
Стремление вернуть человеческое достоинство психически больному впер-
вые в принципиальной и конкретной форме было осуществлено Филиппом
Пинелем еще до того, как появилось само понятие «психиатрия», впервые сфор-
мулированное в 1808 г. Иоганном Христианом Рейлем.
Как известно, в отличие от западной цивилизации, где душевно больных
жгли на кострах, приковывали цепями и, унижая их достоинство, показывали за
плату, как в зверинце, праздной публике, в российской культуре отношение к
больным всегда было сострадательным, больных называли божьими людьми,
они находили приют и опеку в монастырях.
В психиатрии такое христианско-нравственное отношение было закрепле-
но в первом российском Уставе правил отношения к душевнобольным от 1832 г.
(задолго до более широко известного Закона Эскироля и много гуманнее его).
Авторство этого устава принадлежит «попечителю по нравственной части»
(была даже такая должность!) психиатрической больницы Иконы всех скорбя-
щих радости в Санкт-Петербурге И.Ф. Рюлю. В этом Уставе прописаны замеча-
тельные слова, деонтологическое значение которых необходимо использовать
для борьбы со стигматизацией. Напомним их: «Имея сожаление к ближнему
твоему, потерявшему драгоценнейшее для человека — рассудок, не отказывай
подать ему руку благодательной помощи и страшись не признать его себе по-
добным» (цит. по: Греблиовскому М.Я.). Особенно важна установка: «Страшись
не признать его себе подобным». Эта установка — основа психиатрической
практики и ее гуманизма.
Как показано в посвященном стигматизации диссертационном исследова-
нии Ю.Г. Пасынковой (2006), степень стигматизации больных шизофренией
различна в зависимости от принадлежности респондента к определенной соци-
альной группе населения, а также в зависимости от типа течения, длительности
заболевания и уровня социальной адаптации больных. Это, конечно, так. Но
следует добавить и другое. Представление о больных складывается не только из
формы психопатологии, но и из личности больного, с которым контактирует
респондент. Как и психически здоровые, больные шизофренией могут иметь
различные, противоположные нравственные ориентации, которые определяют
представления об их личности больше, чем собственно психопатология. Они
могут быть добропорядочными, высоконравственными и полностью наоборот.
Добро и зло, любовь и ненависть — все это можно встретить у больного шизоф-
ренией. И от того, с каким больным контактирует респондент, такое впечатле-
ние у него может сложиться о шизофрении в целом.
При каждом из многочисленных клинических вариантов шизофрении, на
каждом этапе процесса больными шизофренией могут совершаться обществен-
но опасные действия. Однако из этого факта нельзя делать однозначный вывод
об особой криминогенности больных шизофренией. Это явно ошибочное пред-
ставление, играющее значительную роль в стигматизации. Критикуя расхожие
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 239
представления о фатальной криминогенности психически больных, американ-
ский тюремный психиатр J.G. Wilson (1939) еще в 30-х гг. справедливо писал,
что она лежит не в психозе самом по себе: «В противном случае, — подчеркивал
он, — следовало бы ожидать, что все параноики и шизофреники обнаруживают
криминальные наклонности, в то время как упомянутые субъекты нередко ве-
дут образ жизни святых, а не грешников».
Наши исследования отношения населения к больным шизофренией [Конд-
ратьев Ф.В., Осколкова С.Н., 1995] показывают тенденцию к нарастанию стиг-
матизации. Поскольку сами клинические проявления шизофрении изменений
не претерпели, этот факт может быть объяснен только общим снижением нравст-
венной планки в социуме, потерей терпимости, сочувствия и сострадания.
В дестигматизации больных шизофренией огромная роль должна принадле-
жать СМИ, в первую очередь телевидению. Для социальной психиатрии задача
пробиться в систему СМИ с дестигматизирующими статьями и репортажами
является крайне необходимой.
Как подчеркивали еще М. Bleuler (1979), Н. Hoff (1968) и ряд других их
современников, необходимо отказаться от преобладающего до сих пор взгля-
да, будто больной шизофренией роковым образом находится во власти пато-
логического процесса и совершенно против него беззащитен, будто он «пас-
сивно претерпевает нагрянувшую бурю психотического хаоса», утрату личной
активности и разрыв с внешним миром. В начале 1960-х гг. Мах и Chr. Muller
как одно из важнейших открытий современной науки о шизофрении отмеча-
ли то, что за больным шизофренией признана его собственная активность,
которая может содержать в себе момент самозащиты, борьбы за выздоровле-
ние.
Это положение о возможности у больного активности в борьбе за выздоров-
ление было принципиально новой позицией во взглядах на перспективы психо-
социального воздействия в терапевтическом плане. До этого даже признавав-
шие роль психотравм в развитии шизофрении Е. Bleuler и в особенности
К. Maier видели в возможностях психотерапии в первую очередь снятие так на-
зываемой психогенной надстройки, а не воздействия на самую болезнь. Эта
идея была особенно ясна и у L. Simon, чья «активная терапия» в дальнейшем
получила широкое признание. Он также исходил из наличия не поддающегося
никаким воздействиям «физиогенного процесса» и задавался лишь скромной
целью создания такой лечебной атмосферы, которая мешала бы больным «чувс-
твовать себя из-за больничной обстановки более больными, чем это соответс-
твовало бы их основному заболеванию». По существу речь шла лишь о том, что-
бы избежать искусственных вредных последствий больничного режима, кото-
рых было бесспорно много в предвоенные годы.
Теперь с установлением фактов активной борьбы больных за свое выздоров-
ление была открыта широкая дорога для психосоциального воздействия на саму
психопатологию шизофренического процесса. Позже это привело к тому, что
американские психоаналитики, а также отдельные европейские психиатры ста-
ли заявлять о возможности излечения шизофрении только психотерапевтиче-
скими методами.
240
Руководство по социальной психиатрии
Вместе с тем односторонняя ориентация на психотерапию подтвердила уже
упоминавшуюся истину, что увлечение одной идеей разрушает равновесие,
гармонию целого, в данном случае целостного подхода к лечению больного,
рационального баланса психосоциального и биологического методов воздей-
ствия на психическое состояние больного с учетом конкретного его состояния.
В принципе разделение этих подходов условно, так как успешная биологиче-
ская терапия сама по себе способствует ресоциализации больных, а социально-
реабилитационные мероприятия положительно влияют на психофизиологи-
ческие функции.
Для купирования собственно эндогенных расстройств приоритетными
должны оставаться методы биологической терапии, но для восстановления
социального статуса больных необходим комплекс специальных мер социаль-
ного воздействия: создание благоприятной среды, трудовая терапия, культте-
рапия, трудоустройство с вовлечением в производственную деятельность,
в том числе и в виде методов «промышленной реабилитации» [Лифшиц А.Е.,
Арзамасцев Ю.Н., 1975] — создания в составе крупных больниц специальных
цехов, являющихся филиалами промышленных предприятий, и обеспечение
больным условий жизни, приближающихся к обычным, и т. д.
Применение психосоциальных методов лечения в первую очередь требует
конкретизации психического состояния, стадии заболевания, ведущего синд-
рома, личностного отношения больного к своему психическому состоянию, со-
циальным возможностям и к сложившейся вокруг него социальной ситуации.
Давно стало понятным, что в отношении больных шизофренией реабилитаци-
онные мероприятия представляют единый комплекс, направленный на восста-
новление психофизиологических функций и обеспечение максимального со-
циального приспособления больных [Мелехов Д.Е., 1963, 1965; Кабанов М.М.,
1979 и соавт., Полищук Ю.И. и соавт., 1988; Смулевич А.Б., Наджаров Р.А.,
1983; Escrihuela M.T., 1980; Kaplan H.I., Sadok B.J. 1996; Clement M.V., Kohl L.,
BeauC.H., 1998 и др.].
Особенную необходимость в психологической поддержке испытывают
больные на начальной стадии заболевания [Воловик В.М., Вид В.Д., 1976].
Улучшение возможности адаптации больных шизофрении не только в состоя-
ниях ремиссии, но даже на отдаленных этапах процесса давно отмечены кли-
ницистами и неопровержимо доказаны в многочисленных специальных иссле-
дованиях последних лет [Мелехов Д.Е., 1963; Штернберг Э.Я. и соавт., 1981;
Fenton W.S., McAlashan T.N., 1994; Owens D.G. et al., 1994; Eaton W.W. et al.,
1995; Hwu H.G. et al., 1995; DeSisto M.J. etal., 1996; Rakfeldt J., McGlashanT.N.,
1996]. Роль положительного социального воздействия у этих больных возраста-
ет. При этом наиболее значимыми для них являются вопросы эмоциональной
поддержки, улучшения коммуникативных навыков, формирования компенса-
торных механизмов преодоления нарастающей дефицитарной симптоматики,
адекватного отношения к болезненным переживаниям, предупреждение се-
мейной и трудовой дезадаптации. Большое значение может иметь работа с со-
циальными сетями больных — родственниками, друзьями, сослуживцами [Гу-
рович И.Я. и соавт., 1999].
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 241
Вместе с тем уровень социальной стимуляции должен находиться под дина-
мическим контролем его эффективности. Недостаточная стимуляция способ-
ствует усилению «негативных» симптомов, таких как бедность речи, социальная
отгороженность, апатия и отсутствие побуждений. При чрезмерной стимуля-
ции усугубляются «позитивные» симптомы, например галлюцинации, бред,
беспокойство [Gelder M., Gath D., Mayou R., 1989].
В плане социальной адаптации очень важен сам характер социального сти-
мулирования, его социальная ориентированность. W.Klages (1967) в специаль-
ной работе, посвященной человеческим побуждениям, проанализировав лите-
ратурные данные [Berze J., Rumke H., Kretschmer E., Conrad К., Huber G. и др.]
и результаты собственных экспериментально-психологических исследований,
убедительно показал, что развитие аспонтанности при шизофрении сочетается
с известной сохранностью «побуждений извне» (fremdantrieb). Материалы су-
дебно-психиатрической практики свидетельствуют о том, что такие побужде-
ния могут иметь антисоциальную направленность в виде вовлечения больных в
преступные группы. Просоциальное восстановление, в том числе возврат к тру-
довой деятельности, требует от больного большей сохранности интеллектуаль-
но-волевых возможностей, чем при исполнении пассивной роли в совершае-
мых групповых криминальных действиях. Этим можно объяснить тот факт, что
больные с явлениями аспонтанности более податливы внешним побуждениям
именно антисоциальной направленности.
3.6. Социальные факторы и аффективные расстройства
Проблема аффективной патологии, особенно депрессивных расстройств, имеет
особо важное значение для клинической и социальной психиатрии. Это обу-
словлено тем, что распространенность депрессий в настоящее время значитель-
но увеличивается: по данным ВОЗ, ими страдают около 5% населения земного
шара и 20—30% лиц среди контингентов, наблюдающихся в общемедицинской
практике [ВертоградоваО.П., 1980; ВертоградоваО.П., Звягельский М.А., 1990].
На территории Российской Федерации в 1996 г. число больных депрессиями эн-
догенной и неуточненной этиологии увеличилось на 23,5% [Чуркин А.А., Тво-
рогова Н.А., 1988]. Особенно значительна частота депрессивных состояний (40—
60% от всех психических заболеваний) у лиц пожилого возраста [Синицкий
В.Н., 1986]. Многие авторы рассматривают депрессию как своего рода болезнь
цивилизации, отмечая большую роль социальных и стрессовых факторов в ее
возникновении. Данные факторы, являясь объективностью современной жиз-
ни, приводят к психоэмоциональному перенапряжению людей, что, в свою оче-
редь, требует постоянного совершенствования оценок психопатологических
проявлений. Социально-политическая нестабильность, экологические крупно-
масштабные катастрофы, локальные войны, безработица, появление большого
числа вынужденных переселенцев и беженцев и многие другие микро- и макро-
социальные факторы ведут к росту психических расстройств, в том числе деп-
рессий. В 1991 г. на основе анализа состояния психического здоровья населения
242
Руководство по социальной психиатрии
России было высказано предположение о наличии группы так называемых со-
циально-стрессовых расстройств, связанных с психогенно актуальной для боль-
шинства людей социально-экономической и политической нестабильностью.
В последующем опыт работы по оказанию помощи людям с состояниями
психической дезадаптации, возникшими в условиях социальных изменений в
постсоциалистическом обществе, позволил дать довольно подробную характе-
ристику социально-стрессовых расстройств [Александровский Ю.А., 1996]. Со-
циально-психологическая обстановка в России в постсоциалистический пери-
од привела к ломке общественного сознания и смене жизненных ориентиров
миллионов людей. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления
состояний психоэмоционального перенапряжения и дезорганизации психиче-
ской деятельности, по сути, являются коллективной социально-психологиче-
ской травмой, естественной «экспериментальной моделью» социально-стрес-
совых расстройств [Александровский Ю.А., 1998]. Возникновение в стране в
силу ряда объективных причин забастовок, демонстраций, носящих экономи-
ческий, а порой и политический характер, нередко вызывают у лиц, участвую-
щих в них, депрессию, тревогу, страх, что в последующем сочетается с выражен-
ной в разной степени характерологической и патохарактерологической транс-
формацией. Жизненная катастрофа в этих случаях растягивается во времени,
необходимом для осознания и оценки происходящего, что отличает такие рас-
стройства от посттравматических стрессовых расстройств и острых реакций на
стресс. Переосмысление жизненных целей и крушение устоявшихся идеалов и
авторитетов, нередко приводящие к утрате «образа жизни», обнищание, затро-
нувшее основные слои населения, неверие обещаниям руководства, отсутствие
надежд на улучшение ситуации породили тревожную напряженность, различ-
ные варианты депрессии и, по мнению отдельных авторов [Положий Б.С, 1996,
1998], способствовали развитию кризиса самосознания личности. Этот кризис
определяется ригидностью личностных установок и стереотипов поведения в
условиях быстро меняющихся общественных и экономических отношений. Ут-
рата характерного для людей чувства общности и коллективизма, массовые и
индивидуальные конфликты привели к созданию большого и трудноклассифи-
цируемого конгломерата социально-психологической напряженности, на фоне
которого у многих людей развиваются доклинические и клинические варианты
депрессий, а у больных эндогенными заболеваниями происходит их психогенно
спровоцированная экзацербация в виде депрессивных фаз и приступов.
Начатые в России в 1991 г. социально-экономические изменения и реформы
привели на первых порах к сокращению производства и безработице, которая
была официально признана как социальное явление введением 1 июля 1991 г.
Закона РФ «О занятости населения в РСФСР».
По мнению большинства исследователей, безработица зачастую приводит
людей к ощущению утраты контроля над своей жизнью, появлению беспомощ-
ности, неспособности планировать свое будущее, утрате доверия к другим лю-
дям, возникновению эмоциональной неустойчивости, нарушений сна, повы-
шенной ранимости, мнительности, тревоги, трансформирующихся впослед-
ствии в депрессивную симптоматику [Гычев А.В., 1997].
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 243
Среди факторов, влияющих на психическое здоровье безработных, можно
выделить социально-демографические (пол, возраст, образование) и социально-
психологические (социальная изоляция или ограничение социальных контактов,
одиночество и др.). Анализ психотравмирующих переживаний, связанных с без-
работицей, показал, что чрезвычайно острыми являются прежде всего финансо-
вые проблемы, неопределенность будущего, сужение круга общения, невостре-
бованность профессиональных знаний и образования, что свидетельствует о
фрустрации наиболее значимых потребностей личности: социальной, материаль-
ной, профессиональной и ряда других. В свою очередь, указанные психотравми-
рующие факторы создают такие проблемы, как нарушение микросоциальных и
внутрисемейных отношений, а также одиночество. Будучи следствием безрабо-
тицы, эти факторы вызывают аффективные нарушения депрессивной проекции
(рис. 3.1): пониженный фон настроения, тревогу, эмоциональную слабость, апа-
тию и астению, соматовегетативные расстройства, что периодически сочетается
с обсессиями депрессивного плана и цефалгией [Гычев А.В., 1997].
Макросоциальные факторы
Рис. 3.1. Закономерности формирования депрессий, связанных
с социальным стрессом
Известно, что отрицательно действующие на больных эндогенными забо-
леваниями социально-стрессовые факторы способствуют возникновению
у пациентов депрессивной симптоматики. В последние годы в рамках маниа-
кально-депрессивного психоза превалируют депрессивные фазы, а при при-
ступообразно-прогредиентной шизофрении наблюдается учащение депрес-
сивных приступов, нередко протекающих по типу клише. В указанных случаях
следует обратить внимание и на преморбидные личностные особенности
больных эндогенными депрессиями. Так, наблюдения за пациентами, у кото-
рых преморбидные личностные особенности характеризуются повышенной
готовностью к реакциям тревоги, склонностью к навязчивым опасениям, чер-
тами сенситивной и аффективно-лабильной шизоидности, тревожной мни-
244
Руководство по социальной психиатрии
тельностью и астеническими чертами, показывают, что клиническая картина
данных депрессивных состояний отличается большим полиморфизмом симпто-
матики, структурной сложностью синдромов, наличием гетерогенных включе-
ний, часто соответствующих патологически трансформированным преморбид-
ным особенностям личности больного. Причем чем глубже уровень выраженно-
сти психопатологических симптомов, тем вероятнее тенденция депрессий к
«хронификации», и наоборот: чем больше психопатологические проявления
соответствуют легкому уровню поражения, тем чаще в клинической картине
депрессий встречаются психогенно-реактивные наслоения, а значит, тем прог-
ностически благоприятнее становятся депрессивные расстройства (табл. 3.1).
Таблица 3.1
Дифференциальная диагностика психогенной и эндогенной депрессии
в рамках приступообразной шизофрении
Стадия шизофрении
Наличие
психотравмирующей
ситуации
Клиническая
картина депрессии
Структурно-
динамические
особенности
депрессии
Процессуальный
сдвиг
Психогенная депрессия
Стойкая ремиссия
Обязательно
Целостный психогенный син-
дром, клинические проявле-
ния которого соотносятся с
преморбидными личностными
особенностями пациента
Отсутствует прямая связь с
психопатологической симп-
томатикой предшествующих
приступов
Отсутствует
Эндогенная депрессия
Обострение
Не является обязательным
Полиморфная клиническая
картина, проявления кото-
рой, как правило, не связаны
с преморбидными особен-
ностями личности больного
Связаны с психопатологи-
ческой симптоматикой ра-
нее отмечавшихся обостре-
ний
Имеется
В число значимых социально-стрессовых факторов входит и судебно-след-
ственная ситуация в период привлечения к уголовной ответственности лиц за
различные правонарушения. Понятно, что у большинства из них под влиянием
длительной психогенно-травмирующей ситуации возникают различные деп-
рессивные расстройства. Особенно актуальным, с дифференциально-диагно-
стических позиций, представляется рассмотрение вопроса о затяжных психо-
генных депрессиях при приступообразной шизофрении и принципах их судеб-
но-психиатрической оценки. В данном случае речь идет о больных шизофрени-
ей в состоянии стойкой ремиссии при малопрогредиентном течении процесса
в условиях психогенно-травмирующей судебно-следственной ситуации, когда
наблюдаются «чистые» психогенные депрессии.
К психогенным непроцессуальным состояниям мы относим формы реаги-
рования на психотравмирующую ситуацию, при которых клиническая картина
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 245
исчерпывается психогенными проявлениями различных регистров, не сопро-
вождается специфической эндогенной психотической симптоматикой и после-
дующим углублением личностных изменений, первоначально отмечавшихся в
структуре ремиссии. Известно, что у больных шизофренией в период стойкой
ремиссии при определенном уровне личностной сохранности возможны такие
истинно психогенные реакции. Однако их описание при приступообразной
шизофрении по-прежнему не находит достаточного освещения, что, по-види-
мому, связано с относительной редкостью наблюдения подобных состояний.
Несмотря на малочисленность данных наблюдений и их незначительный
удельный вес по отношению ко всему клиническому материалу, они являются
реальным клиническим фактом, свидетельствующим о возможности развития
истинно психогенных депрессий у больных в период стойкой ремиссии при
воздействии социально-стрессовых факторов. В судебно-психиатрической
клинике, где особенно широко представлены различные формы психогений,
подобные наблюдения отражают наиболее редкий вариант сложных динами-
ческих соотношений психогении и шизофренического процесса.
Клиническая картина указанных выше психогенных состояний часто харак-
теризуется целостными психогенными синдромами: истерической депрессией,
депрессией с астено-депрессивным и депрессивно-параноидным синдромами.
При анализе структурно-динамических особенностей этих синдромов нет пря-
мой связи с психопатологической симптоматикой предшествующих приступов
шизофрении. Вместе с тем намечается определенная преемственность психо-
генного эпизода с преморбидной структурой личности и доманифестными пси-
хогенно обусловленными состояниями.
Такой характер соотношений психогенного эпизода с преморбидной струк-
турой личности проявляется в наличии истерической психогенной депрессии у
лиц с истерическими, а астенодепрессивной и депрессивно-параноидной — с
шизоидными особенностями личности. Сформировавшееся психотическое со-
стояние, качественно новое по сравнению с предшествующим психотическим
расстройством и клинической картиной приступов, но однозначное с премор-
бидными личностными особенностями, характеризуется всеми признаками,
свойственными «чистым» реактивным психозам. Структура синдромов в тече-
ние всего периода носит чисто психогенный характер. Сохраняющаяся на всех
этапах целостная клиническая картина исчерпывается психогенной симптома-
тикой, не видоизменяется и не утрачивает связь с конкретной травмирующей
ситуацией.
Еще отчетливее истинно психогенный характер болезненного эпизода про-
является в динамике этих расстройств, характеризующихся психогенными, а не
эндогенными закономерностями. В отличие от психогенно обусловленных эн-
дореактивных расстройств, при истинно реактивных состояниях в межприступ-
ном периоде шизофрении психогения играет роль этиологического фактора.
Динамика реактивного эпизода на всех этапах обнаруживает непосредственную
зависимость от психогенно-травмирующей ситуации при отсутствии обостре-
ния процессуальной симптоматики. Таким образом, психогения в данном слу-
чае даже опосредованно не приводит к процессуальному сдвигу.
246
Руководство по социальной психиатрии
В то же время такие депрессии характеризуются затяжным течением. Среди
предикторов затяжного течения следует отметить наличие объективно сложной
психогенно травмирующей ситуации, нарушающей стабилизировавшиеся до
воздействия психогении компенсаторные возможности больных. Постоянным
и общим для всех вариантов депрессий признаком их затяжного течения явля-
ется также почва, на которой развивалась психогенная депрессия: преобладание
истерических характерологических особенностей при истерической депрессии
и шизоидных черт — при астенодепрессивной и депрессивно-параноидной де-
прессиях. В соответствии с этим, предикторами затяжного течения при истери-
ческой депрессии являются наличие в ее структуре псевдодементных и пуэриль-
ных включений, присущая истерическим реактивным состояниям тенденция к
фиксации и обвиняющим формам реагирования. При астенодепрессивном и
депрессивно-параноидном синдромах такими предикторами являются общий
для этих вариантов депрессии астенический радикал в структуре депрессивных
синдромов, а также фиксированность больных на конкретной травмирующей
ситуации и гиперболизированное ее восприятие с тенденцией к самообвинению.
В структуре астенодепрессивного синдрома следует отметить преобладание тоск-
ливого компонента депрессии с бедностью моторики и некоторой идеаторной
заторможенностью в связи с невозможностью сосредоточения на представлени-
ях, непосредственно не связанных с конкретной психогенией. В структуре де-
прессивно-параноидного синдрома предикторами затяжного течения являются
бредовые идеи отношения и преследования, непосредственно связанные по свое-
му содержанию с конкретной ситуацией, а также тенденция к ретроспективной
трактовке событий прошлого с избирательным отбором психогенно-травмирую-
щих факторов, как это свойственно психогенному бредообразованию. Реактив-
ное состояние, несмотря на затяжное течение отличающееся некоторой моно-
тонностью в своей динамике, полностью зависит от особенностей ситуации и при
ее благоприятном разрешении и своевременно начатой терапии имеет полностью
обратимый характер без последующего углубления шизофренического дефекта.
Наличие таких истинных реактивных состояний в межприступном периоде ха-
рактеризует особенности самого процесса.
С одной стороны, развитие реактивного состояния возможно лишь при оп-
ределенной личностной сохранности, с другой — течение реактивного психоза,
не сопровождающееся последующими эндогенными сдвигами, указывает на ус-
тойчивость и глубину ремиссии.
Таким образом, формы реагирования на психогенный фактор характеризу-
ют шизофренический процесс; они могут служить критериями диагностики и
судебно-психиатрической оценки подобных состояний, а также определять не-
обходимые терапевтические мероприятия.
Возможность развития истинно реактивных состояний в форме затяжных
депрессий у больных приступообразно текущей шизофренией в период ремис-
сии вызывает ряд вопросов, связанных с судебно-психиатрической эксперти-
зой этих больных. Большое судебно-психиатрическое значение имеет оценка
клинической картины ремиссии, ее структуры, характера динамики при мало-
прогредиентных и приступообразных формах шизофренического процесса.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 247
При этом основным критерием качества ремиссии является ее структура, кото-
рая определяется отсутствием выраженных дефицитарных расстройств, степе-
нью сохранности личности, продолжительностью стабильности ремиссии.
Только при этих характеристиках ремиссии возможно развитие истинно психо-
генных депрессий. Эти данные являются основополагающими при решении
широкого круга экспертных вопросов.
Основной принцип, на котором базируется судебно-психиатрическая оценка
психогенно обусловленных депрессий, основан на том, что при психогенном
реагировании больных шизофренией ответ на психотравмирующее воздействие
отражает интенсивность процессуальной динамики и выраженность психопато-
логических нарушений. В связи с этим при судебно-психиатрической оценке ука-
занных состояний особенно большое значение имеет клинико-психопатологи-
ческий анализ депрессий. Возможность развития в условиях психогенно-травми-
рующей ситуации внешне сходных депрессивных синдромов при многообразии
вариантов последующего течения шизофренического процесса определяет под-
ходы к решению экспертных вопросов — вменяемости этих больных, их возмож-
ности принимать участие в следственных действиях и в судебном заседании, на-
хождения в местах лишения свободы. При этом клинические характеристики
депрессии, позволяющие судить о почве, на которой она развивается, определяют
тактику проведения судебно-психиатрической экспертизы таких больных.
Диагноз шизофрении если и не предполагает в настоящее время однознач-
ного решения вопроса о невменяемости, то значительно усугубляет трудности
экспертных решений, которые могут быть преодолены после выхода больных из
состояния депрессии.
Только сопоставление структурно-динамических особенностей различных
по своему генезу депрессий, с учетом их обратной динамики в процессе терапии,
может способствовать дифференцированной оценке прогноза данного состоя-
ния. Установление депрессии эндогенной структуры при наличии предикторов
затяжного неблагоприятного течения позволяет рассматривать это состояние как
хроническое психическое заболевание со всеми вытекающими из этого последст-
виями.
Констатация истинно психогенной депрессии, развившейся в период ре-
миссии у больных приступообразной шизофренией, признанных вменяемыми,
требует объективной информации о перенесенных ими в прошлом приступах
эндогенного заболевания, поскольку диагноз шизофрении имеет большое со-
циальное значение на всех последующих этапах жизни больного.
3.7. Социальные факторы и зависимое поведение
Зависимое поведение человека характеризуется наличием у него психологиче-
ской и/или физической зависимости от психоактивных веществ (алкоголь, нар-
котики) либо от определенного вида занятий (азартные игры, Интернет и пр.),
принимающей характер неодолимого влечения и нарушающей нормальное
функционирование личности. Общеизвестен огромный моральный и матери-
248
Руководство по социальной психиатрии
альный ущерб, который наносят обществу пьянство, алкоголизм и наркомания.
В последние годы, особенно в молодежной среде, все большее место в структуре
зависимого поведения стали занимать формы, не связанные с употреблением
психоактивных веществ (например компьютеромания). Эти формы также могут
приводить личность к социальной деградации.
В основе зависимого поведения лежит феномен аддикции (от англ. addiction —
склонность, пагубная привычка). Аддикция представляет собой искусственное
изменение своего психического состояния, осуществляемое химическим или
нехимическим путем, с целью ухода от реальности. В результате человек начи-
нает существовать в виртуальном, сюрреалистическом мире, не только не решая
своих насущных проблем, но и останавливаясь в своем развитии, вплоть до де-
градации.
Классификация аддикции, разработанная Ц.П. Короленко и Н.В. Дмитрие-
вой (2000), подразделяет их на химические, нехимические и промежуточные
формы.
Химические аддикции характеризуются наличием патологической зависи-
мости от психоактивных веществ (ПАВ). Согласно Международной классифи-
кации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра, к числу
ПАВ относятся: алкоголь, опиаты, каннабиноиды, кокаин, стимуляторы ЦНС,
галлюциногены, летучие растворители, седативные и снотворные средства.
Нехимические формы включают в себя:
• гэмблинг (патологическую склонность к азартным играм);
• компьютерную аддикцию;
• аддикцию к трате денег;
• сексуальные аддикции (гомосексуализм, лесбиянство);
• работоголизм;
• ургентную аддикцию (стремление к состоянию постоянной нехватки
времени);
• аддикцию отношений (патологическая склонность к определенному
виду отношений).
В настоящее время круг нехимических зависимостей существенно расширил-
ся за счет отнесения к ним «веселого автовождения» [McBride A.J., 2000], «состо-
яний перманентной войны» и духовного поиска [Постнов В.В., Дереча В.А.,
Карпец В.В., 2004; Постнов В.В., Дереча В.А., 2004], спортивной, или аддикции
упражнений [Murphu M.H., 1993; Griffiths M.D., 1997; Kjelsas et al., 2003], техноло-
гических аддикции к мобильным телефонам и просмотру телепередач [Griffiths
M.D., 1995], Интернет- и компьютерных зависимостей [Гоголева А.В., 2002;
Войскунский А.Е., 2004; Young K.S., Rodgers R.C., 1998], религиозного, полити-
ческого, спортивного, национального фанатизма [Менделевич В.Д., 2003].
К промежуточным формам относятся аддикции к еде (нервная анорексия
и булимия).
Этими же авторами выделен ряд общих для всех аддикции факторов, спо-
собствующих их развитию. Сюда относятся:
1. Условия воспитания в детстве: формирование тревожности в младен-
ческом возрасте, обусловленное высокими уровнями эмоциональной
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 249
напряженности и тревоги у матери; психологические травмы в детстве
(жестокое обращение, насилие, материнская депривация).
2. Особенности личности: низкая переносимость трудностей повседневной
жизни; скрытый комплекс неполноценности; внешняя социабельность,
сочетающаяся со страхом перед стойкими эмоциональными контакта-
ми; стремление говорить неправду, обвинять других, уходить от ответст-
венности; стереотипность поведения; тревожность.
3. Социальные факторы: дезинтеграция общества; дискриминация по ка-
кому-либо признаку.
Наиболее распространенными формами зависимого поведения являются
химические аддикции. В данном случае нашей целью является не описание
клинических проявлений и методов лечения наркогенных заболеваний (алко-
голизм, наркомания), а представление социальных и средовых факторов, вно-
сящих наибольший вклад в их возникновение и развитие.
По мнению R. Desjarlais et al. (1995), ведущими социокультуральными фак-
торами зависимости от психоактивных веществ являются: особенности нацио-
нальной культуры и традиций; социально-экономическая ситуация; реклама
потребления ПАВ.
Этнокультуральные факторы (первая группа) играют особое значение на этапе
формирования первичной (психологической) зависимости от ПАВ. Среди них
важнейшее место занимают: сложившееся в культуре каждого народа отношение к
употреблению психоактивных веществ; отношение к лицам, злоупотребляющим
ими; существующие традиции и стереотипы, связанные с потреблением ПАВ. Все
эти факторы обусловлены историческими особенностями существования этносов,
их религиозным мировоззрением, уровнем развития культуры. Например, в му-
сульманских странах алкоголь практически не употребляется, поскольку это за-
прещено Кораном; напротив, в христианских странах спиртное давно и прочно
вошло в культуру, а порицается лишь неумеренность в его употреблении. Что каса-
ется России, то в ней алкоголь, к сожалению, всегда занимал слишком большое
место в традициях народа. По мнению В.Ю. Завьялова (1988), именно в России
наиболее широк круг мотиваций потребления спиртного. К ним относятся:
• традиционная — алкоголизация, вошедшая в традицию;
• депривационно-аффективная — преодоление одиночества, заброшен-
ности, тоски;
• гиперактивационная — для повышения силы и выносливости;
• псевдокультуральная — ритуализация употребления спиртного;
• субмиссивная — подчинение требованиям микросоциальной группы;
• макросоциальная — социальная незащищенность, ухудшение уровня
жизни, безработица и т. п.;
• гедонистическая — получение удовольствия;
• астеническая — неумение преодолевать жизненные трудности;
• атарактическая — успокоение, снятие психического напряжения;
• семейно-бытовая — неблагополучие в семейной жизни;
• аутодеструктивная — имеющая характер протестного поведения;
• амбиционистская — стремление к самоутверждению.
250
Руководство по социальной психиатрии
Следует заметить, что в истории человечества появлялись и исчезали в тече-
ние определенного времени тысячи обычаев. Употребление алкоголя — это
обычай, который прочно вошел в нашу жизнь, несмотря на то, что во все эпохи
и времена люди хорошо знали о скрытых в нем опасных последствиях.
Для русской культуры алкогольные обычаи — это исторически сложившие-
ся и передаваемые из поколения в поколение формы употребления спиртных
напитков с соответствующими духовными эквивалентами обыденного созна-
ния и мировоззрения. Алкогольные обычаи выполняют две социальные функ-
ции: стабилизируют утвердившиеся в данной среде отношения и формы упо-
требления алкоголя и осуществляют воспроизводство этих отношений в жизни
новых поколений.
Вместе с тем воплощением любых общественных традиций на уровне
отдельной личности являются ее социальные установки — состояние готов-
ности, базирующееся на опыте и оказывающее влияние на реакции индивида
относительно всех объектов и ситуаций, с которыми он связан. Частным слу-
чаем социальных установок являются алкогольные установки, регулирующие
и опосредующие поведение человека в отношении алкоголя. Они могут быть
позитивными, то есть создающими предрасположенность, готовность к упот-
реблению спиртных напитков, или негативными, определяющими воздержа-
ние от них. Формирование алкогольных установок (позитивных или негатив-
ных) начинается уже в детском возрасте и протекает в направлении, отстаива-
емом убеждающей коммуникацией.
Переход алкогольных обычаев в установку может осуществляться как осоз-
нанно, так и неосознанно. Однако в обоих случаях результат один — превраще-
ние обычая в установку влечет за собой автоматизм в ее соблюдении, субъектив-
ную потребность в следовании ей, что обусловлено самой природой установки.
В дальнейшем складывается словарь мотивов алкоголизации. Если алкоголь-
ные установки определяют стратегию поведения, то мотивы — тактику в каж-
дом конкретном случае. В норме можно говорить о первичной «реалистической»
мотивации алкоголизации, когда спиртные напитки употребляются по празд-
никам, при встрече с друзьями, в день рождения и т. д. Мотив — вербализация
цели и программы, дающая возможность данному лицу начать определенную
деятельность. Реалистическая мотивация алкоголизации предполагает наличие
первичной, адекватной в социально-психологическом плане цели (праздники,
дни рождения) и вторичной программы, включающей в себя употребление ал-
коголя.
Возникающая при опьянении эйфория не является прямым следствием
только интоксикации. Это психическое состояние, формируемое во многом ме-
ханизмами само- и взаимоиндукции, содержание которого определяется ситуа-
цией и зависит от общего уровня культуры личности. Если человеку под пред-
логом какой-либо инъекции ввести внутривенно этанол, то можно наблюдать
легкое возбуждение и повышение тонуса, сменяемое последующей релаксаци-
ей и сонливостью без очерченного эмоционального компонента. В норме эйфо-
рия является внутренним (и зависимым) следствием внешних социально-пси-
хологических характеристик ситуации.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 251
Определенные традиции, удовлетворяющие социальные потребности, мо-
гут существовать необычайно долго. Американский антрополог D. Horton
(1943) в свое время установил факт, что в первобытных обществах имеет место
взаимосвязь между степенью алкоголизации и тревогой за обеспечение себя
необходимыми условиями выживания. По мнению автора одной из известных
классификаций алкоголизма Е. Jellinek, неправильно было бы объяснять упор-
ную алкоголизацию любого народа только одними функциональными причи-
нами. Совместное потребление алкоголя является не только фактом иденти-
фикации с группой, но и служит в какой-то мере удовлетворению потребности
солидарности с другими. Теории, пытающиеся выяснить устойчивость обыча-
ев употребления алкоголя людьми с древнейших времен, безусловно, касают-
ся и нашей страны, с определенными особенностями культуры, ее географи-
ческого положения, климата, общественной психологии, религии.
В настоящее время в литературе по профилактике зависимостей появился тер-
мин «склонность к злоупотреблению ПАВ». Термин «склонность» (подвержен-
ность) впервые был введен в медицину P. Falconer (1965) для выражения индиви-
дуальной врожденной тенденции к развитию или приобретению заболевания, то
есть восприимчивости в обычном понимании, с одной стороны, и целой комбина-
ции внешних обстоятельств, которые делают более или менее возможным разви-
тие заболевания, — с другой. Таким образом, склонность к злоупотреблению ПАВ,
включая алкоголь и наркотические вещества, — это результат действия всех фак-
торов, имеющих отношение к риску и тяжести заболевания. Различия в склон-
ности к зависимости обусловлены прежде всего генетическим полиморфизмом,
влиянием личностных черт характера и воздействиями окружающей среды.
Фенотипические проявления, превышающие определенную точку на латент-
ной шкале склонности, обозначаются как диагностические критерии. Чем боль-
ше диагностических критериев соответствует ситуации, тем более человек от-
носится к группе риска. В отношении употребления наркотиков ситуация опи-
сывается едиными и неменяющимися критериями — да/нет. В отношении упо-
требления алкоголя ситуация несколько усложняется, так как в нашей культуре
алкоголь широко употребляется и трудно определить границу между употребле-
нием и злоупотреблением.
Кроме того, негативной стороной отношения к спиртному в нашей стране
является преимущественное употребление крепких напитков, причем в боль-
ших дозах. Естественно, что такие традиции приводят к высокой распростра-
ненности алкогольной зависимости среди населения.
Неблагоприятная социально-экономическая ситуация также способствует
формированию химических аддикций. Ее конкретными проявлениями наибо-
лее часто являются радикальные и стремительные (в историческом масштабе)
социально-экономические реформы, резко изменяющие привычные жизнен-
ные стереотипы; материальное расслоение социальных групп; тяжелое эконо-
мическое положение и безработица; миграция сельских жителей в города, веду-
щая к их аккультурации. Согласно данным историко-статистического анализа
И.Н. Гурвича (2000), существует устойчивая связь между уровнем алкоголиза-
ции населения и системными кризисами в России. Так, все четыре системных
252
Руководство по социальной психиатрии
кризиса, пережитые страной в XIX-XX вв. (отмена крепостного права, Ок-
тябрьская революция 1917 г., «оттепель» 1960-х гг. и «перестройка» середины
1980-х гг.), сопровождались ростом пьянства и алкоголизма.
По мнению Ц.П. Короленко (1994), социальные детерминанты химических
аддикций в бывшем СССР и в современной России существенно различаются.
Так, в условиях коммунистического режима предпосылками к формированию
наркогенной зависимости были: низкий уровень личной свободы, монотон-
ность каждодневной жизни, дефицит товаров народного потребления, инфор-
мационный дефицит, преследования людей за их религиозные убеждения, ли-
цемерие в семейном воспитании, социальная толерантность к злоупотреблению
алкоголем, разрыв между социальной и личной жизнью.
В сегодняшней России основными социальными детерминантами стали:
значительные изменения во всех сферах общественной жизни, ее нарастающий
темп, исчезновение официальной идеологии, высокий уровень личной свободы,
поляризация общества на бедных и богатых, необходимость принимать само-
стоятельные решения, снижение уровня общественной безопасности. Следует
заметить, что существенное значение в формировании зависимости от алкоголя
и наркотиков имеют такие факторы, как значительное облегчение доступа
наркотиков потребителю, связанное с открытостью границ, а также реклама
потребления этих ПАВ. Она может быть как открытой, осуществляемой средст-
вами массовой информации, так и скрытой (например показ сцен алкоголиза-
ции или употребления других ПАВ в фильмах и спектаклях, их описание в кни-
гах и журналах).
Значительная распространенность алкоголизма в большинстве стран мира
заставляет настойчиво искать и пытаться обосновать причины злоупотребления
алкоголем. Существует множество различных точек зрения и концепций, свя-
занных с этиологией алкоголизма. В многочисленных научных исследованиях
социально-психологических аспектов проблемы алкоголизма выделяется круг
социально-психологических вопросов на уровне так называемого институцио-
нального взаимодействия людей (личность — общество). Определенная группа
причин, как мы отмечали выше, связывается с условиями современной жизни,
процессами урбанизации, информационными перегрузками. Стрессовые
воздействия оказывают не только миграция населения, но и «социальная мо-
бильность», повышение ритмов жизни, ведущие к повышению психического
напряжения, которое люди все в большей мере пытаются снизить с помощью
алкоголя и наркотиков. С точки зрения социально-психологических функций
алкоголь рассматривается как неадекватный посредник между личностью и об-
ществом. В современном обществе алкоголь, с одной стороны, нередко высту-
пает в роли универсального компенсатора, как средство снятия напряжения,
обусловленного явлениями социального порядка (тяжелый физический труд,
нестабильность общества, безработица); с другой — становится средством ухода
от реальной действительности в форме эскапизма (индивидуального психоло-
гического бегства личности от гнетущей социальной реальности).
Условно можно выделить две основные группы причин, способствующих
развитию алкоголизма: причины, кроющиеся в аномалиях личности и особен-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 253
ностях организма индивида (наследственные, конституциональные, обменные,
психологические и др.), и причины, заложенные в жизни общества.
Достоверно установлено, что распространенность алкоголизма коррелирует
с характером общественного строя, его социальными особенностями и «куль-
турно-бытовыми схемами». Считается, что алкоголизму благоприятствуют ма-
териальная обездоленность, отсутствие постоянной работы и общая напряжен-
ность социальных отношений. Однако основную причину алкоголизма многие
авторы видят в утрате общественного контроля над алкогольными эксцессами.
Урбанизация культуры привела к тому, что вне дома люди стали пить больше,
чем дома (в связи с концентрацией множества людей на промышленных пред-
приятиях, сокращением домашнего производства спиртных напитков и др.).
Социальным фактором, способствующим развитию алкоголизма, является
урбанизация в связи с широкими социальными контактами, передачей дурных
навыков, нарушением нравственного контроля в семье и др. Многие зарубеж-
ные авторы считают, что с повышением материального благосостояния пьян-
ство не уменьшается, а растет. Однако «алкоголизм от сытости» отличается
большей контролируемостью поведения и относительной сохранностью соци-
альной адаптации, чем «алкоголизм от бедности», характеризующийся сущест-
венной прогредиентностью и асоциальностью. D. Henkel (1987), сопоставив
группы безработных и работающих больных алкоголизмом, показал, что разви-
тие заболевания у безработных в большинстве случаев было связано с жизнен-
ными проблемами (отсутствие социальной перспективы, психические нагруз-
ки, изоляция и др.), они чаще и в больших количествах употребляли алкоголь,
чаще обнаруживали похмелье и попытки суицидов, чаще прибегали к наркоти-
кам и не имели семьи. Развитие алкоголизма имеет как прямую, так и обратную
связь с проблемой безработицы.
Существуют теории, рассматривающие алкоголизм как симптом различных
форм невроза, когда лица с невротическим состоянием, принимая алкоголь,
иллюзорно освобождаются от неуверенности, тревоги, неприспособленности.
Многие исследователи расценивают употребление алкогольных напитков
как один из способов снять напряжение при нарушениях адаптационных меха-
низмов, как средство подавить чувство напряжения, страха, вины. Наиболее
четко и образно выразил эту мысль Е. Jellinek (1960). Анализируя роль социаль-
ных факторов в развитии алкоголизма, он пишет, что общество подавляет жела-
ния личности (путем прямого запрета, воспитания и другими мерами), если эти
желания асоциальны.
Подавление желания вызывает напряжение, тревогу, чувство вины. Некото-
рые способы устранения напряжения легальны и допускаются обществом, по-
скольку не представляют социальной опасности. Например, танцы ослабляют
сексуальное напряжение, спорт удовлетворяет стремление к агрессии, посеще-
ние театра позволяет временно жить в ином мире, коллекционирование удов-
летворяет потребность в обладании. Лучше всего снимает напряжение, отмеча-
ет Е. Jellinek, ослабление «правосудия», которым является наше сознание.
В частности, алкоголь как депрессант центральной нервной системы способс-
твует расслаблению и снижает контроль.
254
Руководство по социальной психиатрии
Продуктивным представляется описание механизмов формирования аддик-
тивного образа жизни, выделенных на модели ранней алкоголизации и наркоти-
зации подростков и молодежи, но в равной мере применимых к любым формам
аддиктивного поведения и к любой половозрелой категории населения [Сидо-
ров П.И., 1995, 2005].
• Механизм анонимности, или неспецифичности действия негативных
причин и условий, проявляется в том, что независимо от природы этих
факторов (социальной или биологической, психологической или мо-
ральной), искажающих психологическое развитие и нравственное ста-
новление личности подростков в условиях деструкции социальной
среды, они приводят к одному результату — быстрому развитию поли-
морфного аддиктивного поведения и социальной дезадаптации, мини-
мально отражаясь в особенностях формирования отдельных нозологи-
ческих форм.
• Механизм генерализации, или расширенного воспроизводства негатив-
ных факторов в генезе аддиктивного поведения, заключается в том, что
степень его выраженности обратно пропорциональна возрасту, в кото-
ром начинается проявление нарушающего онтогенез воздействия. Чем
раньше обнаружатся отрицательные биологические или социальные фак-
торы, тем выше риск накопления к подростково-юношескому возрасту
критической их концентрации, дезадаптирующей личность. Например, в
формировании раннего алкоголизма у подростков с резидуально-органи-
ческой церебральной недостаточностью рано обнаруживаются признаки
задержки психического развития, что предопределяет, в свою очередь,
школьную дезадаптацию и асоциальное поведение, и т. д.
• Механизм псевдоадаптации. Абсолютное большинство злоупотребля-
ющих алкоголем или токсикантами подростков выявляли патологи-
ческую отягощенность преморбида (органическая церебральная недо-
статочность, формирующиеся психопатии и патохарактерологические
развития и др.), имеющую преимущественно астеноапатический и ас-
тенодепрессивный радикал. У этой группы несовершеннолетних ал-
коголь на короткое время вызывал бодрость и активность, смелость и
уверенность в себе. Стимулирующе-растормаживающий эффект этано-
ла создавал иллюзию адаптации и самореализации (псевдоадаптации),
приводя к накоплению алкогольных проблем и последствий. Ранняя
алкоголизация, как практически обязательный компонент большинс-
тва форм отклоняющегося поведения, быстро приводила к астенизации
личности или усугубляла уже имеющуюся астенизацию и дезадаптацию.
Описанный механизм псевдоадаптации (первичный и вторичный) мож-
но считать общим для девиантного контингента подростков.
• Механизм деформации. Большинство «трудных» подростков не имели
нормального семейного воспитания: отсутствовал контроль за их обуче-
нием, недостаточно поощрялось развитие интеллекта и формирование
нравственных ценностей. У них рано утрачивался интерес к учебе. Это
неизбежно приводило к отсутствию у подростков социально значимых
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 255
установок, узкому кругу и неустойчивости интересов, отсутствию увлече-
ний и духовных запросов, уходу от ответственных ситуаций и решений.
Формировалась такая направленность личности, в основе которой лежала
неспособность подростков к сложной деятельности, с упрощением и пе-
рестройкой иерархии мотивов поведения в плане готовности к злоупот-
реблению алкоголем. Происходило уплощение, деформация личности.
Складывалась алкогольная личность, еще до болезни слепо и некритично
воспринимающая все взгляды и нормы алкогольной группы. При более
широком подходе можно говорить о формировании изначально аструк-
турной [Бехтель Э.Е., 1986] личности, имеющей равно высокий риск са-
мореализации в любой форме аддиктивного поведения. Расстройства
личности в подростковом возрасте Ю.В. Попов (1988) считает ведущим
условием развития саморазрушающих (как в биологическом, так и в пси-
хологическом отношении) типов поведения (делинквентность, ранняя
алкоголизация, токсикоманическое и суицидальное поведение).
• Механизм индукции. На начальном этапе формирования алкоголизма
позволительно говорить о психогенном (в широком смысле этого по-
нятия) формировании симптомов зависимости, об утрате контроля за
формой потребления и формой опьянения (включая изначальные ут-
ренние приемы небольших доз алкоголя). Гротескные, индуцированные
симптомы «клиники до болезни» имитируют и потенцируют начальные
биологические проявления заболевания. Этот механизм реализуется во
многом за счет известных подростковых реакций группирования и ими-
тации (Личко А. Е., 1987) и легко узнаваем в любой форме аддиктивного
поведения.
Перейдем к обсуждению относительно новых для нашей страны нехимиче-
ских адцикций. В первую очередь, рассмотрим проблему гемблинга.
Под этим термином понимается патологическая склонность к азартным иг-
рам. Следует заметить, что этот феномен выделен в качестве отдельной диагнос-
тической категории в разделе «Расстройства привычек и влечений» в Междуна-
родной классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пере-
смотра и «заключается в частых повторных эпизодах участия в азартных играх,
что доминирует в жизни субъекта и ведет к снижению социальных, профессио-
нальных, материальных и семейных ценностей, не уделяется должного внима-
ния обязанностям в этой сфере».
Ц.П. Короленко и ТА. Донских (1990) выделяют ряд признаков, характер-
ных для азартных игр как одного из видов аддиктивного поведения. К ним от-
носятся:
1) постоянная вовлеченность, увеличение времени, проводимого в ситуации
игры;
2) изменение круга интересов, вытеснение прежних мотиваций игровой,
постоянные мысли об игре, преобладание и воображение ситуаций, связанных
с игровыми комбинациями;
3) «потеря контроля», выражающаяся в неспособности прекратить игру как
после большого выигрыша, так и после постоянных проигрышей;
256
Руководство по социальной психиатрии
4) состояния психологического дискомфорта, раздражения, беспокойства,
развивающиеся через сравнительно короткие промежутки времени после оче-
редного участия в игре, с труднопреодолимым желанием снова приступить к
игре. Такие состояния по ряду признаков напоминают состояния абстиненции
у наркоманов, они сопровождаются головной болью, нарушением сна, беспо-
койством, сниженным настроением, нарушением концентрации внимания;
5) характерно постепенное увеличение частоты участия в игре, стремление
к все более высокому риску;
6) периодически возникающие состояния напряжения, сопровождающиеся
игровым «драйвом», все преодолевающим стремлением найти возможность
участия в азартной игре;
7) быстро нарастающее снижение способности сопротивляться соблазну.
Это выражается в том, что, решив раз и навсегда «завязать», при малейшей про-
вокации (встреча со старыми знакомыми, разговор на тему игры, наличие ря-
дом игорного заведения и т. д.) гемблинг возобновляется.
Страсть к азартным играм всегда в той или иной степени встречалась в об-
ществе. В частности, психология «игрока» была блестяще описана классиками
русской литературы А.С. Пушкиным, Ф.М. Достоевским, Л.Н. Толстым. В годы
советской власти азартные игры подвергались официальному запрету и осужде-
нию. По мнению Л.Н. Юрьевой (2002), широкому распространению этой фор-
мы зависимого поведения в современной России и других странах постсовет-
ского пространства способствует то, что страсть к легкой наживе стала всеобщей,
морально допустимой, общественно одобряемой и интенсивно пропагандируе-
мой СМИ и другими инструментами рекламы.
Кроме того, к резкому повышению распространенности азартных игр ведет
ситуация социально-экономического кризиса и нестабильности. Примером тому
служат данные, полученные в США в период «великой депрессии», когда страх
перед проигрышем отступал перед страхом жизни. В нашей стране, согласно ре-
зультатам исследования, проведенного журналом «Эксперт», 80% опрошенных
представителей среднего класса были готовы пойти на риск участия в азартных
играх, чтобы добиться желаемого обогащения [Клин Ж., 2000].
Основными мотивами вовлечения в азартные игры и последующего форми-
рования гемблинга являются, в первую очередь, потребность в преодолении
собственных психологических и эмоциональных проблем, а также попытка
ликвидировать свои финансовые долги и стремление к легкой наживе в целом.
С психопатологической точки зрения гемблинг является расстройством
влечений, направленным на уход от реальной действительности, при этом неа-
декватная вера в выигрыш отражает подсознательное желание неограниченного
удовлетворения своих потребностей. Игра представляет собой своеобразную
психологическую защиту, помогающую уйти от сложностей жизни и необходи-
мости предпринимать конкретные действия.
К сожалению, мы не располагаем данными о количестве лиц, страдающих
гемблингом, в нашей стране. Поэтому можно сослаться лишь на сведения зару-
бежной литературы, согласно которым в США более 5 млн человек относятся
к патологическим игрокам, а еще 15 млн — к группе риска. По данным
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 257
R.A. Volberg (1996), в США 5% населения относится к аддиктивным игрокам,
жизнь которых полностью зависит от игровых автоматов. В других индустри-
ально развитых странах (Италия, Франция) патологической страстью к азарт-
ным играм страдает 2—3% населения. Можно предположить, что в России число
таковых, по крайней мере, не меньше.
Американский исследователь R.L. Custer (1984) выделил три стадии разви-
тия гемблинга: выигрышей, проигрышей и разочарования.
Стадия выигрышей характеризуется следующими признаками: случайная
игра, частые выигрыши, воображение предшествует и сопутствует игре, более
частые случаи игры, увеличение размера ставок, фантазии об игре, очень круп-
ный выигрыш, беспричинный оптимизм. Для стадии проигрышей характерны:
игра в одиночестве, хвастовство выигрышами, размышления только об игре, за-
тягивающиеся эпизоды проигрышей, неспособность остановить игру, одалжи-
вание денег на игру, ложь и сокрытие от друзей своей проблемы, уменьшение
заботы о семье или супруге, уменьшение рабочего времени в пользу игры, отказ
платить долги, изменения личности — раздражительность, утомляемость, необ-
щительность, тяжелая эмоциональная обстановка дома, очень большие долги,
созданные как законными, так и незаконными способами, неспособность
оплатить долги, отчаянные попытки прекратить играть. Признаками стадии
разочарования являются: потеря профессиональной и личной репутации, значи-
тельное увеличение времени, проводимого за игрой, и размера ставок, удаление
от семьи и друзей, угрызения совести, раскаяние, ненависть к другим, паника,
незаконные действия, безнадежность, суицидальные мысли и попытки, арест,
развод, злоупотребление алкоголем, эмоциональные нарушения, уход в себя.
В.В. Зайцев и А.Ф. Шайдулина (2003) описали развитие фаз, составляющих
так называемый игровой цикл, понимание которого важно для формирования
психотерапевтических стратегий.
Фаза воздержания характеризуется уходом от игры из-за отсутствия денег,
давления микросоциального окружения, подавленности, вызванной очередной
игровой неудачей.
Фаза «автоматических фантазий» — учащаются спонтанные фантазии об
игре. Гемблер проигрывает в своем воображении состояние азарта и предвку-
шение выигрыша, вытесняет эпизоды проигрышей. Фантазии возникают спон-
танно или под влиянием косвенных стимулов.
Фаза нарастания эмоционального напряжения. В зависимости от индивиду-
альных особенностей возникает тоскливо-подавленное настроение, раздражи-
тельность, тревога. Иногда это настроение сопровождается усилением фанта-
зий об игре. В ряде случаев оно воспринимается пациентом как
бессодержательное и даже направленное в сторону от игры и замещается повы-
шением сексуального влечения или интеллектуальными нагрузками.
Фаза принятия решения играть. Решение приходит двумя путями: а) пациент
под влиянием фантазий в «телеграфном стиле» планирует способ реализации
своего желания. Это «очень вероятный для выигрыша», по мнению гемблера,
вариант игрового поведения. Характерен для перехода первой стадии заболева-
ния во вторую; б) решение играть приходит сразу после игрового эпизода. В его
258
Руководство по социальной психиатрии
основе лежит иррациональное убеждение в необходимости отыграться. Этот
механизм характерен для второй и третьей стадий заболевания.
Фаза вытеснения принятого решения. Интенсивность осознаваемого больным
желания играть уменьшается, и возникает «иллюзия контроля» над своим поведе-
нием. В это время может улучшиться экономический и социальный статус гемб-
лера. Сочетание этих условий приводит к тому, что пациент без осознаваемого
риска идет навстречу обстоятельствам, провоцирующим игровой срыв (большая
сумма денег на руках, прием алкоголя, попытка сыграть для отдыха и т. д.).
Фаза реализации принятого решения. Для нее характерно выраженное эмоци-
ональное возбуждение и интенсивные фантазии о предстоящей игре. Часто гем-
блеры описывают это состояние как «транс», «становишься как зомби». Не-
смотря на то, что в сознании пациента еще возникают конструктивные
возражения, они тут же отметаются иррациональным мышлением. У игрока до-
минируют ложные представления о возможности контролировать себя. Игра не
прекращается, пока не проигрываются все деньги. Затем следует фаза воздержа-
ния и начинается новый цикл.
Следует особо отметить, что лица с патологической склонностью к азарт-
ным играм нуждаются в квалифицированной психиатрической помощи с ак-
центом на психотерапевтические и психосоциальные методы лечения.
Другой приметой нашего времени стало появление такого вида поведенче-
ской зависимости, как компьютерная аддикция. Ее возникновение напрямую
связано с огромным научно-техническим достижением — массовой компьюте-
ризацией большинства сфер нашей жизни. Благодаря этому достижению совер-
шен буквально прорыв в будущее, осуществлены небывалые по масштабам на-
учные проекты, да и в быту персональный компьютер стал неотъемлемой частью
нашего существования.
Вместе с тем понадобилось не так уж много времени, чтобы проявились
и негативные стороны взаимодействия человека и компьютера. По материалам
исследований Л.П. Гурьевой (1993), к ним относятся следующие:
— снижение интеллектуальных возможностей при решении элементарных
задач. Так, использование некоторых функций компьютера, например, «про-
верка орфографии», «математические действия», препятствует усвоению эле-
ментарных школьных знаний;
— снижение гибкости познавательных процессов;
— чрезмерная психическая вовлеченность в работу или в игры с компью-
тером;
— деформация личностной структуры;
— появление деструктивных форм поведения.
Хотелось бы обратить особое внимание на параметр «чрезмерной психиче-
ской вовлеченности», в наибольшей степени способствующий развитию ком-
пьютерной аддикции. Ее сутью является появление у человека патологической,
непреодолимой тяги к использованию компьютера, в частности Интернета.
У таких людей с компьютерной зависимостью стирается грань между реальной
и виртуальной жизнью, причем последняя становится более значимой, чем ре-
альная.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 259
Компьютерной зависимости наиболее подвержены подростки и молодые
люди мужского пола. В подтверждение этого можно привести данные S. Fisher
(1994), согласно которым в развитых странах число школьников с компьютер-
ной аддикцией составляет 6%. В одной из наиболее технически развитых
стран — Японии — уже описан новый психопатологический синдром «отаку»,
характеризующийся выраженными нарушениями личностного развития под-
ростков и юношей, наступившими вследствие их патологического погружения
в мир виртуальной реальности. В постсоветских странах, несмотря на меньший
по сравнению с ведущими странами мира уровень компьютеризации, заболева-
емость этим видом аддикции растет еще более высокими темпами. Так, по ре-
зультатам обследования школьников г. Одессы (Украина), доля лиц, страда-
ющих компьютероманией, составила 15,5% [Мельник Э.В., 1998].
Современные классификации компьютерной зависимости выделяют два
основных ее вида: компьютероманию и интернет-зависимость.
Начнем с компьютеромании — патологической зависимости от работы
с компьютером. Отечественными исследователями Н.И. Алтуховым и К.Ю. Гал-
киным (2000) описаны основные клинические проявления данной аддикции.
1. Изменение психического состояния (появление эйфории) при контакте
или в предвкушении контакта с компьютером.
2. Исчезновение контроля за временем при работе с компьютером.
3. Стремление к увеличению времени взаимодействия с компьютером.
4. Психологический дискомфорт (раздражение, угнетенность, ощущение
«пустоты») при невозможности работы с компьютером.
5. Вегето-висцеральные нарушения при невозможности работы с компью-
тером (исчезновение аппетита, потливость либо сухость кожных покро-
вов и т. п.).
6. Использование компьютера для улучшения своего настроения, пере-
ключения с беспокоящих проблем, то есть для искусственного измене-
ния своего психического состояния.
7. Возникновение проблем в межличностных отношениях в микросоци-
альных группах.
Еще более распространенным видом компьютерной аддикции является ин-
тернет-зависимость, наиболее полно описанная в нашей литературе В.А. Буро-
вой и В.И. Есауловым (2000).
Согласно данным авторов, к числу основных мотиваций ухода от реально-
сти с помощью Интернета относятся: анонимное общение с людьми, реализа-
ция недостижимых в реальной жизни фантазий, возможность быть самим со-
бой, отбросив моральный и этический контроль; отождествление себя с
желаемыми персонажами, неограниченный выбор собеседников и их быстрая
смена в любом уголке мира, неограниченный доступ к любой информации,
ощущение собственного могущества.
Предвестниками интернет-зависимости являются навязчивое стремление
постоянно проверять электронную почту, увеличение времени, проводимого
в Сети, и эйфорическое состояние перед очередным онлайн-сеансом.
260
Руководство по социальной психиатрии
Этими же авторами разработаны критерии диагностики интернет-зависи-
мости, согласно которым заболевание может быть диагностировано при нали-
чии трех или более из перечисляемых ниже признаков, постоянно присутству-
ющих в течение последних 12 месяцев.
Первая группа симптомов характеризуется изменениями толерантности и оп-
ределяется постоянно увеличивающейся потребностью во все большем количе-
стве времени работы в Сети для достижения удовлетворения, а также его сниже-
нием от пребывания в Сети в течение того же промежутка времени, что и ранее.
Вторая группа симптомов характеризует феномен абстиненции и включает
в себя симптомы, возникающие в период от нескольких дней до одного месяца
после прекращения (уменьшения длительности) работы в Сети. Сюда входят:
психомоторное возбуждение, тревога, навязчивые мысли и фантазии об Интер-
нете, произвольные или непроизвольные «печатающие» движения пальцев рук.
Наличие хотя бы двух таких симптомов служит причиной нарушений соци-
ального функционирования пациента. Возобновление же работы Сети способс-
твует исчезновению или уменьшению симптомов абстиненции.
Другими симптомокомплексами интернет-зависимости являются:
— периоды работы в Сети оказываются более длительными и/или частыми,
чем изначально планировалось;
— наличие непреодолимого желания и безуспешные попытки ограничить
работу в Интернете;
— увеличение количества времени, посвященного имеющей отношение
к Интернету деятельности;
— прекращение или резкое сокращение других видов деятельности (семей-
ных, служебных, развлекательных);
— продолжение работы в Сети, несмотря на появление социально-психоло-
гических проблем (депривация сна, супружеские проблемы, пренебрежение
служебными обязанностями и пр.).
М. Orzack (1998) выделила следующие психологические и физические сим-
птомы, характерные для интернет-зависимости.
Психологические симптомы:
• хорошее самочувствие или эйфория за компьютером;
• невозможность остановиться;
• увеличение количества времени, проводимого за компьютером;
• пренебрежение семьей и друзьями;
• ощущения пустоты, депрессии, раздражения, будучи не за компьютером;
• ложь работодателям или членам семьи о своей деятельности;
• проблемы с работой или учебой.
Физические симптомы:
• синдром карпального канала (туннельное поражение нервных стволов
руки, связанное с длительным перенапряжением мышц);
• сухость в глазах;
• головные боли по типу мигрени;
• боли в спине;
• нерегулярное питание, пропуск приемов пищи;
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 261
• пренебрежение личной гигиеной;
• расстройства сна, изменение режима сна.
Согласно исследованиям К. Young (1998), опасными сигналами или пред-
вестниками интернет-зависимости являются:
• навязчивое стремление постоянно проверять электронную почту;
• предвкушение следующего сеанса онлайн;
• увеличение количества денег, расходуемых на онлайн.
К. Young (1998) охарактеризовала пять основных типов интернет-зависи-
мости:
1) обсессивное пристрастие к работе с компьютером (играм, программиро-
ванию или другим видам деятельности);
2) компульсивная навигация www, поиск в удаленных базах данных;
3) патологическая привязанность к опосредствованным Интернетом азарт-
ным играм, онлайновым аукционам или электронным покупкам;
4) зависимость от социальных применений Интернета, то есть от общения
в чатах, групповых играх или телеконференциях, что в итоге может привести
к замене имеющихся в реальной жизни семьи и друзей виртуальными;
5) зависимость от «киберсекса», то есть от порнографических сайтов в Ин-
тернете, обсуждения сексуальной тематики в чатах или закрытых группах «для
взрослых».
Распространенность этого расстройства составляет от 1 до 5% населения,
причем более подвержены ему гуманитарии и люди, не имеющие высшего обра-
зования, нежели специалисты по компьютерным сетям [Griffiths M.D., 2000].
Таким образом, оба вида компьютерной аддикции отвечают всем клиниче-
ским критериям патологической зависимости и на полном основании могут
быть отнесены к поведенческим расстройствам, требующим специализирован-
ной психиатрической помощи.
Существует несколько видов аддикции отношений: «по интересам», любов-
ные, избегания, сексуальные, — связанных между собой. У них общие предпо-
сылки возникновения: проблемы с самооценкой, неспособность любить себя,
трудности в установлении функциональных границ между собой и другими.
Поскольку такие лица не могут установить границы своего «я», то у них отсут-
ствует способность к реальной оценке окружающих. Для этих людей существу-
ют проблемы контроля — они позволяют контролировать себя или пытаются
контролировать других. Характерны навязчивость в поведении, в эмоциях, тре-
вожность, неуверенность в себе, импульсивность действий и поступков, пробле-
мы с духовностью, трудность в выражении интимных чувств [Короленко Ц.П.,
Дмитриева Н.В., 2000].
В чистом виде эта аддикция характеризуется привычкой человека к опреде-
ленному типу отношений. Аддикты отношений создают «группу по интересам».
Члены этой группы постоянно и с удовольствием встречаются, ходят друг к дру-
гу в гости, где проводят много времени. Жизнь между встречами сопровождает-
ся постоянными мыслями о предстоящем свидании с друзьями.
Следует отметить, что привязанность человека к определенной группе мо-
жет перейти в аддикцию отношений. Реабилитационные терапевтические сооб-
262
Руководство по социальной психиатрии
щества, такие как АА (анонимные алкоголики), АН (анонимные наркоманы)
и др., при всей безусловной пользе в плане воздержания от приема ПАВ делают
их членов аддиктами общения в данном сообществе. Выход из сообщества, как
правило, заканчивается рецидивом [Егоров А.Ю., 2005].
Любовная аддикция — это аддикция отношений с фиксацией на другом чело-
веке, для которой характерны отношения, возникающие между двумя аддиктами.
Такие отношения называют соаддиктивными, или созависимыми. Наиболее ха-
рактерные соаддиктивные отношения развиваются у любовного аддикта с аддик-
том избегания. При таких отношениях на первый план выступает интенсивность
эмоций и их экстремальность как в положительном, так и в отрицательном отно-
шении. В принципе созависимые отношения могут возникнуть между родителем
и ребенком, мужем и женой, друзьями, профессионалом и клиентом и т. д.
Признаки любовных аддикций, описанные Ц.П. Короленко и Н.В. Дмитрие-
вой (2000), заключаются в следующем:
1. Тратится непропорционально много времени и внимания на человека, на
которого направлена аддикция.
2. Аддикт находится во власти переживания нереальных ожиданий в отно-
шении другого человека, находящегося в системе этих отношений, без критики
к своему состоянию.
3. Любовный аддикт забывает о себе, перестает о себе заботиться и думать
о своих потребностях вне аддиктивных отношений. Это распространяется и на
отношение к родным и близким. У аддикта имеются серьезные эмоциональные
проблемы, в центре которых стоит страх, который он старается подавить.
Признаки аддикций избегания:
1. Уход от интенсивности в отношениях со значимым для себя человеком
(любовным аддиктом). Аддикт избегания проводит время в другой компании,
на работе, в общении с другими людьми. Он стремится придать отношениям с
любовным аддиктом «тлеющий» характер. Налицо амбивалентность отноше-
ний с любовным аддиктом — они важны, но он их избегает. Он не раскрывает
себя в этих отношениях.
2. Стремление к избеганию интимного контакта с использованием техник
психологического дистанцирования. На уровне сознания у аддикта избегания
находится страх интимности. Аддикт избегания боится, что при вступлении в
интимные отношения он потеряет свободу, окажется под контролем. На подсо-
знательном уровне это страх покинутости. Он приводит к желанию восстано-
вить отношения, но держать их на дистантном уровне.
Любовный аддикт и аддикт избегания тянутся друг к другу вследствие «зна-
комых» психологических черт. Несмотря на то, что черты, привлекающие у дру-
гого, могут быть неприятными, вызывать эмоциональную боль, они привычны
с детства и напоминают ситуацию переживаний детства. Возникает влечение к
знакомому. Оба вида аддиктов обычно не увлекаются неаддиктами. Они кажут-
ся им скучными, непривлекательными; они не знают, как себя с ними вести
[Егоров А.Ю., 2005].
Сексуальные аддикций относятся к скрытым, замаскированным аддикциям.
Это связано с социальными табу на обсуждение данной тематики. Чем более
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 263
закрыта, табуирована эта тематика, тем меньше выявляется аддикций. Таким
образом, сексуальные аддикций всегда должны рассматриваться в транскульту-
ральном плане.
Ц.П. Короленко и Н.В. Дмитриева (2000) подраздляют сексуальные аддик-
ций на ранние, которые начинают формироваться очень рано на фоне общего
аддиктивного процесса, и поздние, пришедшие на смену другой формы аддик-
тивного поведения.
Признаками сексуальной аддикций являются:
1. Повторяющаяся потеря контроля над своим сексуальным поведением.
2. Продолжение такого сексуального поведения, несмотря на вредные по-
следствия.
В обзоре J. Schneider, R. Irons (2001) обобщены данные многих исследовате-
лей о сосуществовании сексуальной аддикций с другими химическими и нехи-
мическими зависимостями (от 50 до 75% случаев).
Работоголизм является бегством от реальности посредством изменения свое-
го психического состояния, которое в данном случае достигается фиксацией на
работе. Причем работа не представляет собой того, что она выполняет в обыч-
ных условиях: работоголик не стремится к работе в связи с экономической не-
обходимостью, работа не является и одной из составных частей его жизни — она
заменяет собой привязанность, любовь, развлечения, другие виды активности
[Короленко Ц.П., 1993].
Одной из важных особенностей работоголизма является компульсивное
стремление к постоянному успеху и одобрению со стороны окружающих. Ад-
дикт испытывает страх потерпеть неудачу, «потерять лицо», быть обвиненным в
некомпетентности, лености, оказаться хуже других в глазах начальства. С этим
связано доминирование в психологическом состоянии чувства тревоги, которое
не покидает работоголика ни во время работы, ни в минуты непродолжительно-
го отдыха, который не бывает полноценным из-за постоянной фиксации мыс-
лей на работе. Работоголик становится настолько фиксированным на работе,
что постоянно отчуждается от семьи, друзей, все более замыкаясь в системе
собственных переживаний.
G. Porter (1968) выделяет такие характерные для любого аддикта свойства
работоголика, как ригидное мышление, уход от действительности, прогресси-
рующую вовлеченность и отсутствие критики.
В современной науке о спорте принято различать спорт для здоровья (или
то, что раньше называлось физической культурой) и спорт высших достижений.
Кроме того, следует выделить и экстремальные виды спорта. Именно спорт вы-
сших достижений и экстремальный спорт несут в себе наибольший аддиктив-
ный потенциал.
В последние десятилетия появляются публикации, посвященные аддикций
упражнений, или спортивной аддикций. В обзоре, посвященном аддикций упраж-
нений, М. Murphy (1993) указывает на три психофизиологических объяснения
возникновения аддикций упражнений: термогеническая гипотеза, катехолами-
новая гипотеза и эндорфиновая гипотеза. Термогеническая гипотеза предполага-
ет, что упражнения увеличивают температуру тела, что снижает тонус мышц
264 Руководство по социальной психиатрии
и снижает соматическую тревогу. Катехоламиновая и эндорфиновая гипотезы
находятся в русле современных воззрений на нейрофизиологическую и нейро-
фармакологическую природу возникновения всех химических зависимостей.
В современной литературе имеются описания клинических случаев возник-
новения спортивной аддикции при занятиях разными видами спорта, включая
то, что мы называем физкультурой. Так, в работе Е. Kjelsas et al. (2003) с помо-
щью специального опросника на аддикцию упражнений было показано, что у
женщин существует прямая зависимость между количеством часов в неделю,
уделяемых спорту, и риском развития зависимости.
Что касается занятий экстремальными видами спорта, то следует признать,
что это возможный путь создания социально приемлемой формы зависимости
при проведении профилактической и реабилитационной работы у детей и под-
ростков с аддиктивным поведением. Вместе с тем следует помнить, что спор-
тивная аддикция, как и любая другая зависимость, легко может менять форму и
переходить в другую, в том числе и химическую. Вероятно, именно с этим свя-
зан высокий процент алкоголизма и наркомании среди бывших спортсменов.
Поэтому экстремальный спорт может быть признан альтернативой химической
зависимости, но альтернативой, таящей в себе определенную опасность [Его-
ров А.Ю. и соавт., 2004].
Аддикция к трате денег была описана и типизирована W. McElrou и соавт.
(1995). Авторы предложили четыре критерия этой аддикции, причем для диа-
гностики достаточно наличия одного из них:
• часто возникает озабоченность покупками или внезапные порывы что-
нибудь купить, ощущаемые как непреодолимые, навязчивые и/или бес-
смысленные;
• регулярно совершаются покупки не по средствам, часто покупаются
ненужные вещи, хождение по магазинам занимает значительно больше
времени, чем изначально планировалось;
• озабоченность покупками, внезапные порывы купить или связанные
с этим особенности поведения сопровождаются ярко выраженным дис-
стрессом, неадекватной тратой времени, становятся серьезной помехой
как в повседневной жизни, так и в профессиональной сфере, или влекут
за собой финансовые проблемы (например долги или банкротство);
• чрезмерное увлечение покупками или хождением по магазинам необяза-
тельно проявляется в периоды гипомании или мании.
A. Faber и М. O'Guinn (1992) сообщают, что этим видом аддикции страдает
1,1% населения, средний возраст составляет 39 лет. Аддикция к трате денег на-
чинается обычно в возрасте 30 лет, ею страдают преимущественно женщины
(92% из всех аддиктов). R. Miltenberger et al. (2003) сообщают, что аддикция к
покупкам начинается в более молодом возрасте — средний возраст обследован-
ных ими женщин составил 17,5 года. D. Black (1996) приводит данные, что эта
аддикция встречается у 2—8% в общей популяции, из которых женщины состав-
ляют 80-95%.
Ургентная аддикция проявляется в привычке находиться в состоянии посто-
янной нехватки времени. Пребывание в каком-то ином состоянии способствует
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 265
развитию у человека чувства дискомфорта и отчаянья [Короленко Ц.П., Дмит-
риева Н.В., 2000].
Духовный поиск как форма нехимической аддикции была описана В.В. Пост-
новым и В.А. Деречей (2004) на основании наблюдений за больными алкого-
лизмом, находившимися в ремиссии и в процессе психотерапевтических за-
нятий пытавшихся освоить различные духовные практики. При этом никто из
больных не связывал эти занятия с реабилитационной программой, считая
свои проблемы с алкоголизмом «уже решенными». Все больные по несколько
раз до алкогольного срыва успели поменять направление «духовных поисков».
Еще одной способностью этих больных был неизбежный срыв ремиссии пос-
ле этапа выраженных расстройств адаптации в виде нарастания межличност-
ных конфликтов, нервозности, раздражительности и вспышек немотивиро-
ванной агрессии.
Направления духовного поиска были самые различные: группы личностно-
го роста, холотропное дыхание, телесноориентированная терапия, группы
встреч, эзотерические и религиозные знания.
Состояние перманентной войны как форма аддиктивного поведения было
описано теми же авторами у больных алкоголизмом ветеранов боевых действий,
находившихся в состоянии ремиссии. Будучи в ремиссии, эти лица стремились
к созданию опасных ситуаций, неоправданного риска («хотелось встряхнуться,
давно не воевал»). В этих ситуациях больные нередко совершали асоциальные
и опасные криминальные действия.
К промежуточным формам аддикции относятся переедание и голодание.
Первая форма распространена чаще. В литературе можно встретить расшири-
тельное толкование пищевых аддикции, куда относят и нервную анорексию, и
булимию. Существует точка зрения, что пищевые расстройства по своей сути
есть исключительно женский вариант аддикции, в то время как химическая за-
висимость и гемблинг — более мужские. Однако, несмотря на то, что расстрой-
ства пищевого поведения (нервная анорексия и булимия) действительно значи-
тельно чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, такая точка зрения не
выдерживает критики, поскольку фактически миллионы женщин страдают от
химической зависимости, а случаи пищевых нарушений встречаются и у муж-
чин. Кроме того, следует заметить, что нельзя смешивать расстройства пищево-
го поведения и пищевые аддикции.
По мнению А.Ю. Егорова (2005), нервная анорексия и булимия являются
иными психопатологическими феноменами, нежели аддикция к еде. Причина
нервной анорексии — это, как правило, дисморфофобические переживания, свя-
занные с недовольством собственной внешностью, в том числе и излишним ве-
сом. «Недостатки фигуры», с точки зрения больного, настолько бросаются в глаза
окружающим, что они всячески «дают понять», насколько они уродливы и отвра-
тительны. Булимия встречается как психопатологический симптом в рамках раз-
нообразных психических расстройств: органических заболеваний головного моз-
га, умственной отсталости, шизофрении и т. д. В основе же возникновения
пищевой аддикции, как и любой другой, лежит положительное эмоциональное
подкрепление, которое вызывается перееданием или голоданием.
266
Руководство по социальной психиатрии
Знание всей панорамы и прогнозирование вариантов адцикции необходимы
в профилактике и лечебно-реабилитационной работе, когда у зависимой личнос-
ти можно лишь усиливать просоциальную направленность поведенческих стра-
тегий, усиливая акценты на работе, духовности, религии, спорте, отношениях и
т. п., добиваясь устойчивой ремиссии в рамках экологии зависимой судьбы.
Максимально обобщая сказанное, в социогенезе зависимостей можно вы-
делить четыре уровня причинных комплексов [Лисицын Ю.П., Сидоров П.И.,
1990; Иванец Н.Н., 1992; Пятницкая И.Н., 1994; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С.,
2003; Сидоров П.И., 2005 и др.]:
1) макросоциальный, включающий особенности социально-экономическо-
го положения в стране и социальной политики государства;
2) мезосоциальный, включающий особенности профессиональной деятель-
ности и психологический климат трудового или учебного коллектива, нефор-
мальной молодежной группы;
3) миллисоциальный, включающий особенности обычаев, традиций и стиля
жизни семьи как особого по значимости института социализации личности;
4) микросоциальный, или личностный, включающий особенности преиму-
щественно нравственно-ценностной и мотивационно-установочной сфер.
Макросоциальный уровень:
• глубокий социально-экономический кризис с ростом безработицы, не-
платежей, с инфляцией, беспризорностью, волной забастовок;
• нарушения Конституции и исчерпание правовых механизмов государ-
ственного регулирования;
• утрата прежней идеологии, не восполненная формированием новой ми-
ровоззренческой концепции развития большинства постсоциалистиче-
ских стран;
• утрата доверия населения к руководству, отчуждение и обнищание наро-
да, дегуманизация общественных отношений;
• рост национализма и сепаратизма, обострение противоречий между на-
циональными культурами и религиями;
• «истеродемонический ренессанс» с широким распространением тотали-
тарных сект и асоциальных идеологий;
• затяжные межгосударственные конфликты и локальные региональные
войны, обусловливающие посттравматические стрессовые расстройства
у комбатантов, беженцев и мигрантов;
• рост преступности и коррупции, проституции и суицидов, асоциального
и аморального поведения;
• урбанизация жизни и распространенность социально-стрессовых ситуа-
ций, развал сельского хозяйства;
• обострение противоречий между социальными группами, растущий раз-
рыв между богатыми и бедными (алкоголизм и наркомания «от бедности»
и «от сытости»), отсутствие среднего класса;
• девальвация традиционных национальных ценностей, разрушение мате-
риальной базы сферы культуры и досуга;
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 267
• неэффективная антиалкогольная и антинаркотическая политика госу-
дарства, развал наркологической службы, широкая доступность алкого-
ля, наркотиков и токсикантов, сворачивание антиалкогольной и анти-
наркотической пропаганды;
• агрессивное давление и расширенное воспроизводство легальной алко-
гольной и нелегальной наркотической индустрии.
Мезосоциалъный уровень:
• атмосфера терпимости и снисходительности к алкоголизации и нарко-
тизации; асоциальные поведенческие стереотипы и девиантный образ
жизни референтного окружения, питейные традиции и обычаи, алко-
гольные стереотипы повседневного общения и времяпрепровождения;
• асоциальная среда и дефицит социального стимулирования, мода
и стиль поведения в среде с алкоголизацией и наркотизацией (по дан-
ным М.Е. Поздняковой (1998), потребляют наркотики среди московс-
ких металлистов — 77%, панков — 67%, хиппи — 57%, рокеров — 41%,
брейкеров — 40%);
• пренебрежение работой и учебой, делинквентность, зависимость от си-
туации, конформное и пассивное поведение, конфликты с учителями и
школьная дезадаптация, нарушения социализации и трудности адапта-
ции в новой социальной среде;
• утрата социализирующей роли воинской службы и неуставные отноше-
ния в армии;
• тяжелый физический труд, лишенный творческого содержания; включе-
ние ятрогенных механизмов зависимости в результате безответственно-
сти врачей;
• диспропорция свободного времени мужчин и женщин, способствующая
разобщению интересов;
• демографическая несбалансированность мужского и женского населе-
ния, особенно в удаленных сельских районах.
Миллисоциальный уровень:
• нарушение структуры и функции семьи;
• низкий образовательный и культурный уровень родителей;
• неправильное воспитание, отрицательный психологический климат
и отчуждение в семье;
• уходы из дома и бродяжничество;
• плохие жилищные условия и низкие доходы в семье;
• слабый социальный контроль и низкая правовая культура семьи.
Микросоциальный уровень:
• социальная депривация, низкий уровень общей культуры и социального
развития личности, узкий круг и неустойчивость интересов, отсутствие
увлечений и духовных запросов;
• неопределенность профессиональной ориентации, отсутствие социаль-
но -значимых установок, в том числе на трудовую деятельность;
• низкий уровень притязания и дефицит мотивации поведения, уход от
ответственных ситуаций и решений;
268
Руководство по социальной психиатрии
• утрата перспективы жизни, видения путей развития своей личности; ин-
травертированность и низкая переносимость отрицательных эмоций;
• безответственность и незрелость, оппозиционность и напряженность,
беспокойство и страх;
• чрезмерное любопытство и одновременное незнание последствий от-
клоняющегося поведения;
• обидчивость и капризность, эгоистичность и эмоционально-волевая не-
устойчивость;
• гедонистические устремления и потребительское отношение к жизни;
• неспособность к организованной и последовательной деятельности;
• неразвитость нравственных чувств и неустойчивость личностных отно-
шений;
• преимущественная ориентация на сверстников, а не на семью;
• эрозия субстанционных человеческих качеств — порядочности и чест-
ности;
• склонность к непризнанию авторитетов, оппозиционность и агрессив-
ность, в иных случаях выражены застенчивость, осознание своей непол-
ноценности и недостаточности, неспособность бороться с трудностями,
склонность к уединению и разрешению своих проблем «химическим пу-
тем»;
• неадекватная самооценка и незрелые механизмы защиты.
Человеческий социум взаимозависим и манипулятивен по своей природе.
Успешные поведенческие стратегии в экологии судьбы возможны только при
адекватной оценке всего многообразия влияний и отношений. Любое поведе-
ние чем-то предопределено и от чего-то зависимо. В буквальном смысле слова
независимого поведения нет, есть лишь различные модальности и вектора, сте-
пени и уровни зависимости.
Предметом клинической психологии и психиатрии зависимое поведение
как вариант отклоняющегося становится при следующих характеристиках: не-
преодолимой подчиненности чужим интересам; чрезмерной фиксации внима-
ния на определенных видах деятельности или предметах; снижении способно-
сти выбирать и контролировать свое поведение; увеличении толерантности;
утрате альтернативных интересов; пренебрежении осложнениями и вредными
последствиями; появлении абстинентного синдрома.
В настоящее время механизмы этиопатогенеза и клиническая феноменоло-
гия зависимостей отличаются большой дискуссионностью. Кратко и обобщен-
но в исторической динамике можно выстроить следующую эволюцию взглядов
на концепции зависимого поведения [Лисицын Ю.П., Сидоров П.И., 1990;
Пятницкая И.Н., 1994; Анохина И.П., 1996; Иванец Н.Н., 1998; Бочков Н.П.
и соавт., 2003; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Сидоров П.И., 2005].
Социально-гигиеническая концепция объясняет природу зависимостей усло-
виями жизни и взаимоотношениями людей, характером обычаев социальной
микросферы, производственных и экономических отношений.
Социально-психологическая концепция трактует зависимости как неспеци-
фические показатели социально-психологической несостоятельности лично-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 269
сти, неразвитости ее нравственно-ценностной сферы, как показатель невклю-
ченности человека в социально активную жизнь.
Генетическая концепция на основании клинико-генеалогических и близне-
цовых методов исследования достаточно убедительно показывает роль наслед-
ственной предрасположенности. Молекулярно-биологические исследования
показали, что индивидуальная предрасположенность к алкоголизму и наркома-
нии генетически детерминирована и определяется особенностями функций
«системы подкрепления» мозга, различной организацией деятельности катехо-
ламиновой системы и ее контроля со стороны генетического аппарата.
Генетотрофическая концепция пытается объяснить зависимое поведение на-
следственно обусловленными нарушениями обмена веществ, в основе которых
лежит необычайно высокая потребность в некоторых необходимых для орга-
низма пищевых продуктах (витамины группы В, ненасыщенные жирные кисло-
ты, микроэлементы и т. д.).
Этаноловая (наркоманическая) концепция главную причину алкоголизма
и наркомании усматривает в специфическом действии на организм самого ал-
коголя и наркотика. Согласно этой концепции, людей разделяют на «алкоголе-
устойчивых» и «наркоустойчивых», «алкоголенеустойчивых» и «нарконеустой-
чивых».
Адренохромная концепция объясняет пристрастия нарушениями катехола-
минового обмена, приводящими к постоянному психическому напряжению.
Психическая напряженность зависит от соотношения в организме адреналина
и продуктов его распада — адренохрома и адренолютина, а также предшествен-
ников, то есть чем больше в организме адреналина и меньше его метаболитов,
тем сильнее выражено напряжение, снимаемое той или иной зависимостью.
Эндокринопатическая концепция сводится к тому, что у зависимых личностей
имеет место первичная слабость эндокринной системы, и для адекватной эмо-
циональной реакции необходима ее постоянная искусственная стимуляция,
особенно в экстремальных условиях. Алкоголь и наркотики, иные формы зави-
симого поведения, являясь такими стимуляторами и воздействуя на гипофиз,
активируют эндокринную систему и таким образом облегчают выход личности
из психотравмирующей ситуации.
Психопатологическая концепция подчеркивает роль психических, преиму-
щественно характерологических, особенностей личности в этиологии зависи-
мости. Правда, не всегда бывает возможно однозначно оценить — первичны
или вторичны эти особенности.
Биоэнергетическая концепция исходит из того, что алкоголь и токсиканты
действуют прежде всего на водно-ионную структуру организма, нарушая ее ста-
бильность. При хронической интоксикации возникает патологическая архитек-
тоника водно-ионных систем с резонансной спектральной памятью. Резонанс-
ная настройка биоэнергетической системы требует постоянного употребления
алкоголя и наркотиков, что приводит к потере устойчивости биоэнергетических
структур организма человека и физической зависимости.
Системная концепция механизмов зависимости от различных ПАВ исходит
из того, что биологические механизмы синдрома зависимости идентичны, неза-
270
Руководство по социальной психиатрии
висимо от химической принадлежности веществ, вызывающих его развитие,
и связаны со специфическими нарушениями функций дофаминовой нейроме-
диаторной системы, нарастающими при повторных и регулярных приемах
ПАВ.
Приведенное многообразие взглядов подчеркивает необходимость дальней-
ших мультидисциплинарных исследований зависимого поведения.
Сегодня можно уверенно сказать, что аддикции являются обязательными ат-
рибутами цивилизации на протяжении всей ее истории. Их место и роль в социу-
ме как «болезней цивилизации» очень многообразны и многофункциональны.
Важно выделить качественно новую роль галопирующими темпами расширяю-
щегося круга зависимостей как системных и эпидемических социальных недугов,
бросающих вызов современной цивилизации. Человечество начинает вступать в
принципиально новую эпоху мировой цивилизации — эпоху выживания [Агад-
жанян НА., 1998], когда под угрозой оказываются не только духовная и матери-
альная культура, но и само существование человеческой цивилизации. На протя-
жении мировой истории человечество пережило множество катастроф геологи-
ческого, природного и социального характера. Однако человеческая память очень
недолговечна и привыкла воспринимать феномен апокалипсиса как абстрактную
модель, ведь катастрофы были неоднократно, но человечество выжило. Как не
вспомнить здесь Гегеля, который в свое время с грустью говорил о том, что единст-
венный урок, который можно извлечь из истории народов, — это то, что сами
народы никогда не извлекают уроков из своей истории.
3.8. Социальные факторы и наркомания
Состояние психического здоровья является одним из критериев социальной
и психологической устойчивости как отдельного индивида, так и общества в
целом. Общеизвестно, что человек, являясь биосоциальным существом, опос-
редует как внешние, так и внутренние функциональные составляющие через
среду — социум. В свою очередь различные экзогенные вредности малой и сред-
ней интенсивности приводят к дестабилизации функционирования организма.
Это может проявляться как на донозологическом уровне — в неспецифических
экстранозологических реакциях психической дезадаптации, так и на нозологи-
ческом — в форме различных психических расстройств. В развитии многих пси-
хических расстройств различного рода ситуационно-психологические факторы
рассматриваются как причинно-этиологические или как пусковые (триггер-
ные). С этим связана проблема многофакторности в патогенезе многих психи-
ческих расстройств и иногда неразрешимые диагностические сложности в свя-
зи со сложной структурой синдромов, включающих как симптоматику собст-
венно психогенно-невротических регистров, так и специфические для данного
психического заболевания нарушения.
Однако было бы неправильно говорить лишь о негативном влиянии окру-
жающей среды на психическое здоровье индивида. Саногенетические механиз-
мы влияния социума на психическое здоровье находятся в диалектическом вза-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 271
имодействии с патонегетическими. Они определяются как внутренними, так
и внешними факторами, в числе которых могут быть и социально-психологи-
ческие, и природно-климатические, и различные другие воздействия. Поэтому
учет саногенного влияния не должен игнорироваться при определении прогно-
за, проведении профилактики и разработке реабилитационных программ в от-
ношении лиц с различными психическими расстройствами.
Значение социально-демографических показателей в плане их деструктив-
ного влияния на общий уровень психического функционирования, а также
применительно к оценке психического здоровья имеет принципиальное значе-
ние при формировании наркологических заболеваний. Это связано с тем, что
алкоголизм, наркомания и токсикомания, отнесенные в МКБ-10 к группе пси-
хических и поведенческих расстройств, связанных с зависимостью от психоак-
тивных веществ (ПАВ), представляют собой сложную медико-социальную про-
блему, в которой как ни при каком другом психическом заболевании выступает,
наряду с медико-биологическим, социальный аспект. Общеизвестно, что тя-
жесть последствий злоупотребления психоактивными веществами определяет-
ся не только тяжестью развивающихся при этом психических, соматических и
неврологических нарушений, но и в значительной мере социальными пробле-
мами. Эти лица переживают цепь травмирующих событий, связанных с упот-
реблением психоактивного вещества, причем отдаленные социальные последст-
вия этого явления часто значительно превышают непосредственные эффекты
употребления психоактивного вещества.
В отличие от других отраслей медицины, которые чаще всего ограничиваются
верификацией биологической патологии, клинический диагноз в псюсиатрии и
наркологии является многоосевым, системным, с обязательным учетом социаль-
но-психологических качеств личности, то есть имеет функциональный характер.
В последние годы из широкого понятия социальной адаптации как одного
из основных показателей психического функционирования стали выделять по-
казатели уровня социального функционирования и качества жизни, которые
широко используются для оценки качества эффективности оказываемой меди-
цинской помощи, терапевтической оценки результатов лечения, а также для
оценки тяжести заболевания, его динамики и механизмов возникновения. При
определении уровня социального функционирования оценивается уровень тру-
довой адаптации индивида, его финансовая успешность, семейные взаимоот-
ношения, наличие социальных и юридических проблем и особенности их пре-
одоления, межличностные контакты и т. д.
«Качество жизни» является показателем субъективным и включает экзис-
тенциальные аспекты: самоощущение и субъективную оценку функционирова-
ния. Поэтому в отношении лиц с различными видами зависимости от психоак-
тивных веществ под «качеством жизни» важно понимать не просто «восприятие
человеком своей жизни» [Jambon В., 1994] как эфемерную удовлетворенность
ею и субъективное чувство благополучия, а удовлетворение собственных пот-
ребностей при оптимальном социально-биологическом функционировании.
Если оценка уровня психического функционирования уже давно использу-
ется в психиатрии как показатель тяжести болезни (социальная компенсация
272
Руководство по социальной психиатрии
или декомпенсация, состояние ремиссии), то вопросы качества жизни стали
предметом изучения лишь в последние годы. Это является отражением сдвига в
идеологии от патернализма к принципу партнерства с формированием у боль-
ных ответственности за свое социальное поведение [Шмуклер А.Б.,1996], что
оказывается как ни при какой другой психической и соматической патологии
принципиальным именно в отношении больных, страдающих различными
формами зависимости от психоактивных веществ и подвергающихся в связи
с этим тем или иным формам лечения.
К настоящему времени можно выделить несколько основных подходов
к пониманию сущности зависимости от ПАВ.
Во второй половине XX в. во многих странах была распространена поведен-
ческая модель зависимости от ПАВ, основанная на паттернах поведения. В соот-
ветствии с этой позицией, употребление ПАВ рассматривалось как стабильное
аномальное поведение, обусловленное только внешними причинами. Счита-
лось, что возникновение и распространение данной поведенческой модели за-
висит от нравственной оценки, принятой в данной социокультуральной среде.
Именно поэтому сложившиеся внутри определенных социальных групп цен-
ностные представления и ориентиры, поведенческие стандарты, культурные
традиции обладают устойчивостью против социально-нравственных обще-
ственных норм в целом, тропизмом к определенной психологической консти-
туции личности и оказывают прямое влияние на поведение конкретного инди-
вида вообще и на процесс приобщения к злоупотреблению ПАВ в частности.
Поведенческая модель формирования наркологической патологии не ис-
ключает определенной патохарактерологической предпосылки для ее форми-
рования. В рамках данного подхода зависимые личности рассматриваются как
«экзогенно-гетерономные», подверженные влиянию самых разнообразных вне-
шних факторов — алкоголь, наркотики, секс, компьютерные и азартные игры и
т. д. [Даренский И.Д., 2005]. Гомономные черты, определяющие независимость
от внешних факторов, выражены у таких лиц минимально. Отсутствие автоном-
ности и независимости от внешних условий лежит в основе формирования со-
зависимого поведения, созависимого стиля социальных отношений.
При таком подходе ставится знак равенства между внебиологическими
и биологическими причинными факторами, даже когда отягощенная нарколо-
гической патологией наследственность рассматривается с точки зрения экзоге-
нии как фактор негативного психологического воздействия.
Социокультуральный подход в виде концепции сформировался недавно, но
уже давно применялся при проведении многими государствами антинаркоти-
ческой политики и антиалкогольных кампаний, а также при пропаганде здоро-
вого образа жизни. В соответствии с данными подходами в некоторых диагнос-
тических системах употребление ПАВ объединялось в одну группу с другими
общественно порицаемыми формами поведения (антисоциальное поведение,
сексуальные нарушения), что свидетельствует о преобладании морализаторской
оценки этих лиц.
Достаточно длительное время в научной литературе преобладала биологи-
ческая модель химической зависимости. Она основывалась на трех основных
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 273
положениях: 1) есть разнообразные по характеру болезни, каждая из которых
ведет к качественному нарушению дисбаланса между здоровьем и патологией;
2) каждая болезнь характеризуется собственной, только ей присущей этиологи-
ей; 3) причиной патологических изменений является какой-либо физический
фактор [Bustield F., 1986]. Таким образом, поскольку предполагалось наличие у
индивида предрасположенности к заболеванию, биологическая концепция ут-
верждала возможность существования дискретных генетических и биологиче-
ских причинных факторов. При этом не отрицалась психическая составляющая
заболевания в виде расстройств поведения и влечения — патологической тяги к
алкоголю (еще в 1840 г. была выделена «дипсомания» — «болезненная и выра-
женная жажда алкоголя пароксизмального характера»).
Достаточно широко была распространена точка зрения, что злоупотребле-
ние ПАВ является проявлением иного расстройства — базальных личностных
свойств, соматического или психического заболевания. Неоднократно выяв-
ленная связь употребления ПАВ с депрессиями даже позволила в рамках этой
концепции говорить, что употребление ПАВ представляет собой одно из прояв-
лений спектра депрессивных расстройств [Winokur G., 1972]. Долгое время го-
ворили о личностном расстройстве, определяемом зависимостью от ПАВ.
В основе такого подхода к пониманию феномена зависимости от ПАВ лежа-
ли клинические исследования, выявившие у 80% пациентов с зависимостью от
ПАВ различную коморбидную психическую патологию, чаще всего погранич-
ные личностные расстройства в форме депрессивных, тревожных и панических
расстройств [Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2002; Regier D., Farmer M., Rae D.,
Locke В. etal., 1990; Nace E., Davis C, 1993]. Поданным И.Д. Даренского (2005),
от 70 до 90% больных алкоголизмом и наркоманией имеют более одного
личностного расстройства. Общеизвестно, что наличие двойной патологии
значительно ухудшает прогноз зависимости от ПАВ [Thomas V., Melchert Т.,
Banken J., 1999], а также обусловливает высокий риск суицидов и частых госпи-
тализаций [(Links P., Target M., 1998].
В современной психиатрии и наркологии все большим признанием пользу-
ется мнение о том, что болезни, связанные с зависимостью, являются сложным
психобиосоциальным феноменом, результатом воздействия различных социаль-
ных, культуральных, психологических, патопсихологических и биологических
факторов. В соответствии с таким подходом патологическое влечение к ПАВ
стало рассматриваться шире, не как проявление неправильного воспитания и
других средовых влияний, а как результат комплексного воздействия конститу-
ционально-биологических и внешних факторов. Было показано, что в основе
такого взаимодействия лежит сложный комплекс патофизиологических и пато-
психологических изменений, когда индивидуальная реакция на прием ПАВ за-
висит не только от пола и возраста пациента, но и от наличия у него соматонев-
рологической патологии и многих других обстоятельств.
Было показано, что в процессе формирования алкоголизма и наркомании
сразу же явственно выступает биологический компонент в виде сложного ком-
плекса физиологических и психологических изменений, ставящий привычное
действие в непосредственную связь, а вскоре и в зависимость от него. Возника-
274
Руководство по социальной психиатрии
ющий в результате приема психоактивного вещества гедонистический эффект
способствует быстрому формированию условного рефлекса на прием психоак-
тивного вещества с развитием как биологической, так и психологической зави-
симости. При этом индивидуальная реакция на прием того или иного психоак-
тивного вещества зависит не только от его химических особенностей, но и от
пола, возраста больного, наличия у него соматических заболеваний и многих
других обстоятельств. При этом генетически различные виды патологических
влечений (первичные, вторичные, истинные и приобретенные) в конечном
итоге проявляются сходными клиническими расстройствами и имеют однотип-
ную динамику. Это не противоречит общебиологическим закономерностям
формирования той или иной патологии, когда сходность клинических проявле-
ний и типов реагирования наблюдается при различных этиопатогенетических
факторах, вызывающих то или иное страдание (например, однотипность кли-
ники и динамики краевой и ядерной психопатии).
Однако нередко в однородных по полу и возрасту группах больных при од-
нотипных микросредовых условиях особенности формирования зависимости
от того или иного психоактивного вещества бывают различными. По-видимо-
му, это связано с индивидуально-конституциональными особенностями боль-
ных на разных уровнях функционирования организма. Важным с клинической
точки зрения в этом плане представляется преморбидный характер личности,
тем более что существуют определенные корреляции между характерологиче-
ским и биологическим уровнем функционирования [Дмитриева Т.Б., 1990] и,
вполне вероятно, активностью функциональных систем, участвующих в фор-
мировании патологического влечения.
Наряду с такой биологической (а также патобиологической) предпосылкой
заслуживает внимания и другая — социальная. Имеется в виду общая социаль-
ная ситуация, содержащая фрустрационные, невротизирующие компоненты.
Спектр последних нельзя ограничить общеизвестными социальными и быто-
выми трудностями, он включает в себя и проблему дефицита смысловых
и нравственных ориентиров.
В этой связи можно сослаться на авторитет В. Франкла (1990), разработав-
шего концепцию экзистенциального вакуума. Автор аргументированно ут-
верждает, что сегодня мы по сути имеем дело уже с фрустрацией не сексуаль-
ных потребностей, как во времена 3. Фрейда, а с фрустрацией потребностей
экзистенциальных. Сегодня пациент, по его мнению, страдает не столько
от чувства неполноценности, сколько от глубокого чувства утраты смысла
жизни, которое соединено с ощущением пустоты своего бытия, что можно
обозначить (определить) как экзистенциальный вакуум. Разрушение многове-
ковых традиций, повсеместная инфляция новых, искусственно насаженных
ценностей, низвержение многих общечеловеческих ориентиров — все это ха-
рактерно для нашего времени и создает ту духовную пустоту, которая легко
заполняется гедонистическим содержанием. В. Франки считает, что «если у
человека нет смысла жизни, осуществление которого сделало бы его счастли-
вым, он пытается добиться осуществления этого счастья в обход осуществле-
ния смысла, в частности, с помощью химических препаратов».
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 275
Отмеченный патобиологический фон и неблагоприятные факторы социа-
лизации в своем сочетании взаимно усиливают негативный эффект, так как ха-
рактерологические дисгармонии (как следствие первого) и духовная опусто-
шенность (как следствие второго) не только направляют интерес к суррогатно-
му удовлетворению личностных потребностей, но и не содержат волевых и
нравственных барьеров на пути к их осуществлению. Иных этиопатогенетиче-
ских объяснений резкому количественному сдвигу в росте заболеваемости раз-
личными формами зависимости от психоактивных веществ нет.
В современной психиатрии и наркологии все большее признание получает
представление о том, что все наркологические заболевания (алкоголизм, нарко-
мании, токсикомании), особенно на начальных этапах их развития, являются
сложным биосоциальным феноменом, результатом воздействия различных со-
циальных, культуральных, психологических и патопсихологических факторов.
С социокулыуральной точки зрения злоупотребление веществами психоак-
тивного действия представляет собой поведенческую модель, возникновение
и распространение которой зависит от установленной в данной социокулыураль-
ной среде ее нравственной оценки. Именно поэтому сложившиеся внутри опре-
деленных социальных групп ценностные представления и ориентиры, поведенчес-
кие стандарты, культуральные традиции обладают определенной устойчивостью
по отношению к социально-нравственному развитию общества в целом, тропиз-
мом к определенной психологической конституции личности и оказывают пря-
мое влияние на поведенческие феномены конкретного индивида вообще и на
процесс приобщения к злоупотреблению психоактивными веществами в част-
ности.
Значение и смысл употребления психоактивного вещества меняются и на
различных этапах исторического развития общества. Если в современном об-
ществе злоупотребление ПАВ однозначно расценивается как негативное явле-
ние, то в известные исторические периоды употребление и алкоголя, и веществ,
относящихся в настоящее время к наркотическим, являлось нормой социаль-
ной жизни и иногда даже предписывалось индивиду как обязательная форма
поведения.
Так, опий, известный человечеству с древних времен (упоминание о нем
встречается в шумерских надписях, относящихся к IV— III вв. до н. э.), был ши-
роко распространен в качестве лечебного и тонизирующего средства в древние
и средние века, однако никаких упоминаний о возникающей в связи с этим за-
висимости в литературе того времени не встречается. Применение целого ряда
барбитуратов, лишь в последние годы занесенных в «Список средств наркоти-
ческого действия», до этого не считалось негативным медико-социальным яв-
лением, и они широко применялись в лечебной практике. То же самое относит-
ся и к опиатам, о которых еще Гиппократ сказал, что он не хотел бы быть вра-
чом, если бы не было опиатов, имея в виду широкий спектр их фармакологичес-
кой активности [Битенский B.C. и соавт., 1989].
Немалое значение в деле злоупотребления психоактивными средствами
имеет и широкораспространенное, особенно среди подростков, мнение о «мяг-
кости» действия, в частности, марихуаны, что снимает табу на употребление
276 Руководство по социальной психиатрии
этого наркотического вещества. Неслучайно в связи с этим W.O. Bearden,
А.В. Woodside, J. Johannah (1979) при изучении мотивации начального этапа
злоупотребления наркотическими веществами особое значение придают «мо-
тивации воздержания», отмечая в этом смысле сугубо положительную роль та-
ких ситуационных факторов, как морально-нравственная оценка обществом
данного явления, наличие запрещающих авторитетов, отсутствие постоянных
источников наркотика, что, в свою очередь, зависит от социально-культураль-
ных традиций данной общественной группы.
Очевидно, что для обеспечения эффективной профилактики злоупотребле-
ния психоактивными веществами и формирующейся в связи с этим зависимо-
сти необходимо опираться на изучение социокультуральных ориентации раз-
личных социальных групп на факт злоупотребления веществами психоактивно-
го действия.
Неоднократно проводились социально-демографические исследования
[Габиани А.А., 1990; Гулямов М.Г., 1987; Дурандина А.И. и соавт., 1987; Кери-
лец Н.Б., Ладыгина А.С., 1993] для определения статистических корреляций
между частотой случаев злоупотребления психоактивными и, в частности, нар-
котическими веществами и различными демографическими показателями (по-
ловая и возрастная структура больных, их профессиональный состав, семейно-
бытовая адаптация и т. д.). Они обычно предпринимались для выявления той
категории лиц, которые прибегают к злоупотреблению средствами психоактив-
ного действия, а также с целью изучения этой популяции. При этом и нарколо-
ги, и социологи справедливо считают, что при правильном определении группы
риска в отношении злоупотребления психоактивными средствами процесс
борьбы с наркоманиями и алкоголизмом как наиболее социально значимыми
формами зависимости существенно бы упростился.
Наиболее важным аспектом изучения всех видов зависимости является со-
циально-психологический анализ микросоциального окружения лиц, злоупот-
ребляющих психоактивным веществом, выявление нарушений в сфере их меж-
личностного общения. Однако здесь необходимо отметить, что изучение всех
этих факторов все равно недостаточно для понимания механизма мотивации
наркотического поведения. В каждом конкретном случае индивид сам выбира-
ет формы поведения, поэтому факторы социологического характера являются
только предпосылкой для начала злоупотребления ПАВ, но не предопределяют
его. При всей важности социальной стороны начала злоупотребления психоак-
тивными средствами, это лишь одна сторона такого сложного феномена, кото-
рым являются все формы зависимости от психоактивных веществ.
Еще М.Я. Серейским (1925) на примере 82 больных было установлено, что
в семьях больных наркоманиями часто встречаются лица, страдающие хрони-
ческим алкоголизмом. Он писал, что наследственность больных наркоманией
«до такой степени пропитана алкоголем», что можно говорить: «без алкоголиз-
ма в наследственности нет генуинной наркомании, как без сифилиса нет
прогрессивного паралича».
Немногочисленные современные исследования также подтверждают высо-
кую частоту алкоголизма и злоупотребления алкоголем в семьях больных нар-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 277
команией. В.Д. Москаленко (1993) считает, что зависимость от каких-либо хи-
мически активных веществ в нескольких поколениях является характерной
особенностью семей больных наркоманией. То же самое относится и к семьям
больных всеми другими видами химической зависимости.
Значение факта наследственной отягощенности по хроническому алкого-
лизму в развитии различных форм зависимости (алкоголизм, токсико- и нарко-
мании) не вызывает сомнения, однако механизмы реализации этого явления
могут быть различными. Описано две формы алкогольной наследственности:
гомогенная, когда влечение к алкоголю передается детям от родителей («биоло-
гическая жадность к алкалоиду», по М.Я. Серейскому, 1925), и гетеротипиче-
ская (трансформированная), когда алкоголизм родителей выступает уже не как
фактор биологически ослабленной «почвы», а является причиной болезненного
развития личности, формирования различных нервно-психических аномалий,
низких адаптационных возможностей у детей из семей алкоголиков.
Деформации личности в сторону готовности к различным формам девиант-
ного поведения, в том числе и к злоупотреблению психоактивными средствами
как одному из его вариантов, способствуют определенные социальные условия,
из которых наибольшее значение придается особенностям воспитания: отсут-
ствие контроля со стороны родителей, отрицательный психологический климат
в семье, неспособность и нежелание родителей привить ребенку нравственно-
этические ценности и выработать социально-положительные ориентиры. Как
факторы, неблагоприятные для воспитания, рассматриваются отсутствие одно-
го или обоих родителей, ослабление родительского контроля и проживание вне
дома, отрыв от семьи, наличие семейного алкоголизма, нарушение взаимоотно-
шений между родителями и пробандами, низкая культурно-нравственная ат-
мосфера в семье, воспитание в семье, в которой имеется «много жизненных
проблем», неблагоприятные материально-бытовые условия, влияние средств
массовой информации (теле- и видеофильмы), проповедующих соответству-
ющий образ жизни.
W. Johuson-David (1984) пришел к выводу, что подростки, злоупотребля-
ющие наркотиками, происходят из неблагополучной семьи, отличаются неус-
тойчивыми целями и ценностями, низкой самооценкой и самоконтролем, у них
отсутствуют навыки построения прочных взаимоотношений. Злоупотребление
наркотиками он рассматривает как поведенческую проблему, являющуюся, с
его точки зрения, результатом недостаточной социализации: усвоения норм,
ролей, установок и навыков, принятых в данном обществе, основная роль
в формировании которых ложится на семью.
По мнению Н.Я. Копыта и П.И. Сидорова (1986), социально-детерминиру-
ющее, всеохватывающее значение имеет содержание воспитания в семье, то
есть функция семьи. Эта функция, в свою очередь, нарушается, когда ломается
ее структура, и наоборот, нарушенная функция семьи может вызвать ее струк-
турный распад, то есть развод родителей.
Таким образом, нарушение структуры и функции семьи, асоциальное пове-
дение родителей, их конфликтность и жестокость по отношению к детям, не-
правильное воспитание и связанная с этим педагогическая и социальная запу-
278
Руководство по социальной психиатрии
щенность, обстановка безнадзорности способствуют сближению этих детей
и подростков с асоциальной компанией, формированию «криминогенных уста-
новок», делинквентному стилю жизни и нарушению психосоциальной адапта-
ции. Следовательно, наркологические заболевания являются проявлением бо-
лезни семьи в целом [Москаленко В.Д., 1993]. Это подтверждается не только
высоким уровнем наследственной отягощенности по наркологическим заболе-
ваниям и различным характерологическим аномалиям, но и тем, что эти семьи,
как правило, отличает высокая степень дезорганизации семейной жизни.
Одним из важнейших показателей социально-трудовой адаптации является
образовательный и профессиональный уровень, который у больных алкоголиз-
мом и наркоманией часто отличается низкими показателями. В то же время в
последние годы на фоне растущей заболеваемости наркоманиями и алкоголиз-
мом возрастает доля лиц из обеспеченных классов общества и хорошо образо-
ванных слоев. По данным многочисленных эпидемиологических исследований,
каждый пятый молодой наркоман (20—25 лет) выходит из семьи служащих и две
трети имеют как минимум среднее специальное образование.
Как правило, имеется прямая корреляция между невысоким образователь-
ным уровнем в целом и профессиональной занятостью больных с зависимостью
от психоактивных веществ. Эти лица не удерживаются длительное время на од-
ном и том же месте работы, часто его меняют, получают административные
взыскания, увольняются за грубые и повторные нарушения трудовой дисцип-
лины, уклоняются от общественно-полезного труда.
Особенности взаимоотношений в семье имеют важное значение для трудо-
вой и социальной адаптации индивида. Отсутствие супруги, равнодушное или
пассивное отношение родственников к проблемам больного, как правило, кор-
релируют с его выраженной социально-трудовой дезадаптацией.
Нередко больные наркологическими заболеваниями сами являются причи-
ной конфликтной и психологически напряженной ситуации в семье. Конфлик-
ты могут быть связаны с неадекватной самооценкой и эгоцентризмом, недо-
вольством по поводу материальной зависимости от родителей, неприятием, а
подчас просто непониманием системы ценностей окружающих. Большую часть
времени эти лица проводят среди знакомых и малознакомых людей, домой при-
ходят только ночевать, формирование их поведенческих стереотипов и соци-
ально-нравственных позиций происходит под влиянием внесемейного окруже-
ния при минимальной роли внутрисемейных традиций и социально-нравствен-
ных установок.
В период приобщения к злоупотреблению психоактивными веществами,
так же как и на всех последующих этапах развития зависимости, огромное зна-
чение имеет влияние сверстников, злоупотребляющих наркотиками. По мне-
нию A. Zucker, R. Nolle (1987), за период с первых дней поступления в школу
вплоть до ее окончания влияние сверстников на поведение подростков увели-
чивается в пять раз, но не менее сильным остается и влияние родителей. По
мнению этих авторов, по значимости влияния на психологию и соответственно
поведение подростков имеют родители, затем индивидуальные особенности,
ценностные ориентации и лишь на последнем месте — сверстники. М.Н. Ар-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 279
маш (1985), напротив, отдает первенство влиянию сверстников, отмечая, что
лица, злоупотребляющие с раннего возраста наркотиками, склонны дружить
с теми, кто не ладит с родителями.
Приобщение подростков к группе асоциальной направленности бывает свя-
зано не только с ситуационными факторами, но и с особенностями подростковой
психики: активная познавательная деятельность, стремление к независимости
и «повзрослению». В такой компании подростков привлекает проповедующаяся
морально-нравственная установка на вседозволенность. Наркотическое средство,
попадая в такую микрогруппу, становится предметом повышенного внимания,
интереса, а затем — потребности. По мнению И.В. Орловой (1990), неправильно
думать, что в этих случаях изначально выбирается наркотическое вещество. Вы-
бирается микрогруппа, где основным связующим элементом общения может
стать или является любое психоактивное средство.
Микрогруппа оказывает определенное воздействие на попавшего в нее ин-
дивида. При поддержке и с согласия со стороны единомышленников появляют-
ся и закрепляются новые формы социальной активности, в том числе и девиант-
ной, заимствуются стереотипы поведения лидеров микрогруппы, которые и
становятся образцом для подражания. Наряду с этим и когнитивно-личностные
потребности в одобрении, признательности, подтверждении, принятии, соци-
альной защите начинают определяться только внутригрупповыми установками,
социально-нравственные позиции формируются либо деформируются в соот-
ветствии с нормами данной неформальной группы. Индивид попадает в соци-
ально-психологическую зависимость от группы, чаще всего не осознавая и не
понимая, насколько она значима для него. Даже при отсутствии явлений истин-
ной зависимости формируется особый стиль жизни, делается предпочтитель-
ный выбор препарата, отношение к психоактивному веществу приобретает
сверхценный характер с формированием психологической привязанности. От-
мечается психогенное формирование симптомов групповой психологической
зависимости с утратой контроля над дозой употребляемого вещества и взаим-
ным индуцированием симптомов, имитирующих начальные биологические
проявления заболевания.
Некоторые авторы, описывая данные механизмы появления зависимости
к различным ПАВ, соотносят их с определенным этапом развития нарко- либо
токсикомании, предшествующим формированию феномена психической зави-
симости и предваряющим собой развитие биологической зависимости, и опреде-
ляют его как стадию «групповой зависимости» [Строганов Ю.А., Капанадзе В.Г.,
1978] либо «социальной зависимости» [Орлова И.В., 1990].
Как известно, не все лица, случайно попробовавшие наркотическое вещест-
во, прибегают к повторному его употреблению. И дело здесь не только в биоло-
гических особенностях личности, ее потребностно-мотивационной сфере, но и
в значительной степени в особенностях внешнего реагирования на эпизоды
первого и, как правило, случайного факта употребления. Уже на начальных эта-
пах наркотизации, сразу же с момента ее легализации эти лица становятся на
учет к наркологу либо в инспекцию по делам несовершеннолетних, подверга-
ются моральной депривации со стороны окружающих и в семье. Такие меры
280
Руководство по социальной психиатрии
воспитательного воздействия неизбежно формируют установку индивида по
отношению к собственному «я» и вызывают обратную воспитательному воз-
действию реакцию: они не только не прекращают, но продолжают злоупотреб-
лять наркотическими средствами с еще большей интенсивностью, вызывая тем
самым углубление конфликта с социально-ориентированным окружением.
Единственной средой, готовой поддержать и понять данного индивида, являет-
ся среда асоциальных личностей, девиантный круг. Именно здесь происходит
идентификация лица, еще эпизодически употребляющего наркотические ве-
щества, с ролью девиантного или наркотизирующегося человека, и это уже оп-
ределяет последующий стршь жизни. Данный механизм развития наркотизации
от стадии эпизодического потребления до систематического с последующим
формированием биологической зависимости является наиболее частым среди
других, которые уже не имеют такой жесткой привязанности к социально-пси-
хологическим факторам.
Принадлежность к референтной группе играет существенную роль в форми-
ровании психологического комфорта характерологически уязвимой личности,
придавая ей чувство уверенности в себе и создавая условия для самоактуализа-
ции. Реакция группирования в данном случае является не специфическим свойст-
вом данного контингента лиц, а универсальной формой социально-псршшоги-
ческой адаптации в подростковом и юношеском возрасте [Ковалев В.В., 1979,
1985; Личко А.Е., 1985]. Большинство отклонений от социальной нормы у таких
лиц на этапе приобщения к злоупотреблению психоактивным средством являет-
ся не столько проявлением индивидуальных девиантных форм поведения, сколь-
ко заимствованным стереотипом поведения, приобретенным во взаимодействии
с лицами, которые являлись образцами для подражания [Орлова И.В., 1990].
Многообразие различных социальных факторов, принимающих участие
в процессе приобщения и привыкания к психоактивному средству, нередко под-
разделяют на первичные и вторичные, основные и косвенные. К первым обычно
относят нарушения в системе отношений «родители — ребенок», а ко вторым —
социальный опыт самого индивида. Проведенные в нашей стране многофактор-
ные исследования лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами и стра-
дающих наркоманией, основанные на диалектическом принципе единства био-
логического и социального в процессе формирования человеческой психики,
показали, что с возрастом увеличивается роль социальных факторов по отноше-
нию к биологическим [Копыт Н.Я., Сидоров П.И., 1986; Гурьева В.А. и соавт.,
1987]. На выраженную полиэтиологичность различных нарушений поведения
указывают и зарубежные авторы, которые подчеркивают, что помимо врожден-
ных конституциональных предпосылок большую роль играют приобретенные
личностные свойства, связанные с влиянием социально-психологических фак-
торов. Е. Кречмер (1927) отмечал, что многообразные формы человеческого по-
ведения в своей основе имеют инстинктивный компонент, получаемый наследст-
венно, а способ его реализации «варьирует сообразно интеллекту».
В литературе опубликованы данные о частом сочетании различных видов
зависимости от психоактивных веществ с девиантными формами поведения в
анамнезе. По данным В.А. Гурьевой и соавт. (1987), нарушения влечений редко
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 281
ограничиваются одним вариантом. В 65% случаев, по их мнению, отмечается
сочетание различных вариантов патологических влечений или их последова-
тельная смена. Л.С. Рычкова и А.Л. Саменков (1990) отмечают, что формирова-
ние токсикомании в большинстве случаев связано с такой формой нарушенного
поведения, как синдром ухода из дома и бродяжничество.
Понятие девиантного поведения является социально-психологическим
и обозначает различные отклонения от поведенческой модели, принятой в конк-
ретном обществе. По мнению А.Г. АмбрумовойиЛ.Я. Жезловой (1990), это неже-
лательное или опасное для общества отклонение поведения от принятых соци-
альных норм. Выделяются следующие типы девиантного поведения: антидис-
циплинарный, асоциальный (антиобщественный), антисоциальный, аутоагрес-
сивный. К первому типу относятся различные нарушения дисциплины, принятые
в различных учебных и воспитательных учреждениях. Под асоциальным понима-
ются морально осуждаемые, но не противоправные поступки (отказ от учебы,
употребление алкоголя, бродяжничество, тунеядство, сексуальная распущен-
ность). К третьему типу относят противоправные деяния, к четвертому — нанесе-
ние самоповреждений, суицидальные тенденции и поступки.
По нашим данным, полученным при обследовании 365 больных героиновой
наркоманией, до начала злоупотребления наркотическими средствами у 73,5%
обследованных в детском и подростковом возрасте отмечались различные дис-
циплинарные нарушения (побеги из дома, нарушение школьной дисциплины,
конфликты с окружающими). Из них 137 человек за нарушение правопорядка
состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних, 3,6% обследо-
ванных оставили обучение в школе, не окончив даже восьми классов, в 7,4%
случаев наблюдался отказ от продолжения обучения в ПТУ или других средних
специальных учебных заведениях, в 13,7% в анамнезе отмечалось бродяжниче-
ство, в 58,3% — эпизодическое употребление спиртных напитков. Клинических
признаков алкогольной зависимости у них не наблюдалось, в связи с чем упот-
ребление спиртных напитков в этих случаях рассматривалось как вариант деви-
антного поведения. У 28,3% больных наблюдалось раннее начало половой жиз-
ни (с 14-15 лет) с беспорядочными и случайными сексуальными контактами;
6,8% обследованных до начала злоупотребления наркотическими средствами
привлекались к уголовной ответственности за совершение различных противо-
правных действий, в 24,3% случаев совершение противоправных поступков
(мелкие кражи, хулиганство, нанесение менее тяжких телесных повреждений
и т. д.) не констатировалось органими правопорядка. У 3,3% больных в анамне-
зе — суицидальные мысли и тенденции. В 47,3% случаев отмечалось сочетание
различных форм девиантного поведения.
Таким образом, различные формы девиантного поведения оказываются ха-
рактерными для лиц, у которых в последующем развилась наркомания. Это
позволяет предположить, что для возникновения разнообразных форм девиант-
ной активности, в том числе и для злоупотребления наркотическими средства-
ми, необходимы единые условия и биологические предпосылки, поэтому все
лица с различными формами нарушенного поведения могут быть отнесены к
группе риска по наркомании.
282
Руководство по социальной психиатрии
Кроме этого, приведенные данные свидетельствуют: широко распростра-
ненное мнение, что наркомании наряду с другими видами химической зависи-
мости являются частой причиной асоциальных и криминальных действий, не
совсем верное. Как одна из форм девиантного поведения злоупотребление нар-
котическими средствами часто отмечается у лиц, склонных к различным пове-
денческим девиациям, в том числе и криминальным, следовательно, наркома-
нию нельзя расценивать как исключительно криминогенный фактор. Это под-
тверждают и исследования, проведенные в судебно-психиатрической клинике
[ЦубераА., 1992].
Немаловажное значение для приобщения к злоупотреблению психоактив-
ными веществами, так же как и для последующего развития биологической за-
висимости, имеет возраст приобщения к злоупотреблению психоактивными
средствами, поскольку ранний возраст начала злоупотребления наркотиками
обусловливает неблагоприятное последующее течение зависимости, ее более
прогредиентный характер [Джамалян СВ., Оганесян Н.В., 1987; Врублевский А.Г.
и соавт., 1988; Рохлина Л.М. и соавт., 1988]. В этих случаях наблюдается задерж-
ка развития социальных и трудовых навыков, представлений о моральных и со-
циальных требованиях. Они остаются стереотипными и недоразвитыми, укреп-
ляется отношение к себе как к особому существу, на которое не распространя-
ются общие законы.
По различным эпидемиологическим данным, пик начала злоупотребления
веществами психоактивного действия приходится на пубертатный возраст, что
связано помимо всего прочего с психологическими особенностями данного
возрастного периода (активная познавательная деятельность, выраженная тен-
денция к «повзрослению», недостаточная социально-правовая образованность).
В связи с этим именно в этой возрастной группе необходимо применять актив-
ные меры воспитательного и образовательного характера.
Общеизвестно, что пубертатный криз является самым значительным и от-
ветственным этапом онтогенеза, когда наблюдается бурное половое и психи-
ческое созревание. В результате интенсивного, но неравномерного созревания
разных функциональных систем организма возникает повышенная реактив-
ность и хрупкость нервно-психической организации [Сухарева Г.Е., 1959; Ле-
бединская К.С., 1974; Ковалев В.В., 1979]. Этот возрастной период часто свя-
зывают с негативным характером развития, со склонностью к девиантному
поведению, в частности, к наркотизации. По мнению Л.С. Выготского, в этот
период, в отличие от стабильных этапов онтогенеза, процесс развития теряет
свое прогрессивное качество, приводя скорее к разрушительным, чем к созида-
тельным результатам; на первый план выходят процессы распада личностной
структуры, которая сформировалась на предыдущих этапах. В такие периоды
подростки выходят из-под контроля взрослых, их поведение определяется та-
кими поведенческими реакциями, как реакция эмансипации, группирования,
что не может не отразиться при прочих условиях на легком возникновении де-
линквентных форм поведения и на процессе приобщения к злоупотреблению
психоактивными средствами как одно из его проявлений.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 283
Эти данные можно интерпретировать с позиции концепции заболеваний,
связанных с зависимостью, как одного из проявлений социально-психологи-
ческой дезадаптации личности.
Таким образом, вопросы социального функционирования и качества жизни
лиц с поведенческими и психическими расстройствами, связанными со зло-
употреблением психоактивными веществами, являются основными для пони-
мания причин развития и типа динамики данной формы психической патоло-
гии и должны учитываться при проведении психофармакотерапии и психотера-
певтической коррекции этих больных.
3.9. Социальные факторы и игромания
Игромания (патологический гемблинг, по МКБ-10) представляет собой пове-
денческое расстройство, характеризующееся патологическим влечением к азарт-
ным играм. Значительный рост страдающих этим расстройством ставит его в
ряд наиболее актуальных проблем как для здравоохранения, так и для общества
в целом. Патология, развивающаяся чаще всего в социально активном возрасте,
несет в себе угрозу не только для сомато-психического здоровья больных игро-
манией, но и для их социальной адаптации.
В настоящее время проблема патологической зависимости по отношению
к играм распространена во всех странах, где существует легализованный игорный
бизнес. По данным зарубежных исследований, проведенных с 1999 по 2002 г.,
распространенность игромании в США, Канаде, Новой Зеландии [Abbot M.W.,
2001], Швеции [Volberg R.A. et al., 2001], Великобритании [Sproston К. et al., 2000],
Швейцарии [Collins P., BarrG., 2001] и Австралии (Productivity Commission, 1999)
составляет 1-1,5%, в Гонконге [Centr for Social Policy Studies, 2002] — 1,9%.
В 2001 г. распространенность патологического влечения к азартным играм
среди населения России составляла в пределах 1,27—3,12%. Приведенные выше
цифры определяют численность патологических игроков, в то же время, лиц,
находящихся в группе риска (то есть имеющих менее трех критериев игрома-
нии, по МКБ-10), гораздо больше — до 10,5%. Наличие достаточно большой
частоты отдельных симптомов игромании в группе обследованных позволило
авторам сделать вывод: в ближайшие годы, при отсутствии профилактики рас-
пространенности данной патологии, число заболевших игроманией может воз-
растать [Чуркин А.А., Касимова Л.Н., 2001], а по темпам роста распространен-
ности патологическое влечение к азартным играм может выйти на одно из веду-
щих мест среди состояний патологической зависимости наряду с алкоголизмом
и наркоманией. Но если проблема потребления ПАВ уже не первый год призна-
на как медико-социальная, то неуклонному росту числа больных игроманией
до настоящего времени уделяется недостаточно внимания.
В России социальные, криминальные, экономические и медицинские ас-
пекты, связанные с возрастающим числом патологических игроков, в ближай-
шие годы превратятся в одну из трудноразрешимых проблем.
284
Руководство по социальной психиатрии
В стране за последнее десятилетие открылось огромное количество игровых
заведений, произошло включение России в сферу интересов международного
игорного бизнеса. По данным известного нью-йоркского эксперта в индустрии
азартных игр Марка Фальконе, в России доходы от игорного бизнеса в 2004 г.
составили 2,4 млрд долларов.
Среди населения, особенного молодежи, получило развитие гедонистиче-
ское стремление получить максимальное финансовое благополучие любым до-
ступным путем. Поводом для повторного посещения игрового зала чаще всего
являются крупный денежный выигрыш, полученный во время первой игры, и
удовлетворение от мысли, что деньги «можно легко заработать». Это один из
факторов повышения уровня массового посещения игровых заведений.
Актуальность изучения данной проблемы неоспорима. Игромания широко
изучается в США и ряде стран Европы [Aasved M., 2003; Custer R.L., 1981, 1984,
1987; Hardoon K.K., 2002; Hollander E., 1998, 2000; Gupta R., 2002 и др.], где
предпринимаются попытки разработать наиболее оптимальные методы лече-
ния и профилактики данного заболевания. Несмотря на это, до сих пор нет од-
нозначного ответа на целый рад вопросов, касающихся лечения и профилакти-
ки данного расстройства.
В России последние несколько лет изучением игромании активно занима-
ются психологи [Шайдулина А.Ф., Зайцев В.В., 2003] и наркологи. Последние
часто сравнивают ее с зависимостью от ПАВ [Бухановский А.О., 2001, 2005;
ДудкоТ.Н., Котельникова Л.А., Панченко Л.Ф., 2005; Менделевич В.Д., 2001,
2004; Сиволап Ю.П., 2005 и др.].
В МКБ-10 патологическая зависимость от азартных игр рассматривается
в разделе «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» в рубрике
F63 — «Расстройства привычек и влечений», наряду с пироманией, клептома-
нией и трихотиломанией. Согласно МКБ-10, диагностическими критериями
игромании являются:
1) всепоглощающее увлечение азартными играми (неуемное стремление
отыграться за проигрыш, добиться реванша, вступить в новую игру или обду-
мывание способов добывания денег для участия в ней, потребность увеличивать
размер ставки, чтобы достичь желаемого возбуждения);
2) повторные безуспешные попытки контролировать, ограничить свое учас-
тие в игре или отказаться от нее;
3) игра как способ отвлечения от проблем или плохого настроения (при
ощущении собственной беспомощности, вины, при тревоге и депрессии);
4) обман членов семьи, друзей и др. для сокрытия степени увлечения азарт-
ными играми;
5) риск потери или действительная потеря значимых социальных взаимоот-
ношений вследствие увлечения азартной игрой.
Более кратко патологическое влечение к азартным играм в МКБ-10 описыва-
ется как «постоянно повторяющееся участие в азартной игре, что продолжается и
углубляется, несмотря на социальные последствия, такие как обнищание, наруше-
ние внутрисемейных взаимоотношений и руинирование личной жизни». Соглас-
но МКБ-10, диагноз игромании ставится при наличии трех и более признаков.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 285
Более широко диагностические признаки патологического влечения к игре
представлены в американской классификации психических расстройств DSM-
IV, DSM-IV-TR. Согласно этой классификации, диагноз патологического вле-
чения к азартным играм (патологического гемблинга) ставится при наличии
пяти и более признаков из раздела «А» в сочетании с пунктом раздела «Б».
Раздел «А»:
1. Поглощенность игрой: постоянное возвращение в мыслях к прошлому
опыту игры, предвкушение и готовность к реализации очередной возможности
игры, обдумывание способа достать денежные средства для игры.
2. Продолжение игры при всевозрастающем подъеме ставок для достиже-
ния желаемой остроты ощущений.
3. Наличие в прошлом неоднократных, но безуспешных попыток контро-
лировать свое пристрастие к игре, играть реже или совсем прекратить.
4. Появление беспокойства и раздражительности при попытке играть реже
или совсем отказаться от игры.
5. Обращение к игре связано с желанием уйти от проблем или снять прояв-
ления депрессии (чувство вины, тревоги, ощущение беспомощности).
6. Возвращение к игре на следующий день после проигрыша, чтобы отыг-
раться (мысль о проигрыше не дает покоя).
7. Лживость по отношению к семье, врачу и другим людям с целью скрыть
степень вовлеченности в игру.
8. Наличие криминальных действий, таких как подлог, мошенничество,
кража, присвоение чужого имущества с целью обеспечения средств для игры.
9. Зависимый от игры ставит под угрозу и даже готов полностью порвать
отношения с близкими людьми, бросить работу или учебу, отказаться от перс-
пективы карьерного роста.
10. В ситуации отсутствия денег из-за игры перекладывает решение про-
блем на других людей.
В разделе «Б» содержится один пункт: игровое поведение не связано с маниа-
кальным эпизодом.
В том случае, когда у пациента выявлено менее пяти (по ДСМ-4) или менее
трех (по МКБ-10) критериев болезни, необходимо отнести данное лицо к груп-
пе «проблемных игроков», то есть увлечение азартными играми носит эпизоди-
ческий характер, отсутствуют симптомы физической и психологической зави-
симости, игра не ведет к социальной дезадаптации, однако лица из данной ка-
тегории относятся группе с потенциальным риском развития у них патологи-
ческого влечения к азартным играм.
Клинические и экспериментальные исследования, проведенные в большей
степени за рубежом [Aasved М., 200, 2003] и в меньшей — в нашей стране [Буха-
новский А.О., 2001, 2005; Малыгин В.Л, Цыганков Б.Д., 2005; Шемчук Н.В.,
2005, 2006], предоставляют все более убедительные данные о игромании как о
полиэтиологическом (мультикаузальном) заболевании, в возникновении кото-
рого в равной мере задействованы биологические, психологические и социаль-
ные факторы. В этих работах, которые включили в себя нейрохимические, ней-
рофизиологические и психологические исследования, прежде всего сравнива-
286
Руководство по социальной психиатрии
ется патологическое влечение к азартным играм с другими видами патологиче-
ского влечения (алкоголизмом, наркоманией). Несмотря на многочисленные
исследования, окончательный ответ о едином механизме всех зависимостей не
получен. Однако часть биологических маркеров, определяющих высокий риск
развития зависимости от ПАВ [Анохина И.П., Москаленко В.Д., 2002], выявле-
ны в группе больных игроманией. К ним можно отнести:
— отягощенная наследственность алкогольной зависимостью;
— синдром гиперактивности и дефицита внимания в детстве;
— эмоциональная нестабильность, повышенная возбудимость, склонность
к депрессиям;
— трудный пубертат с преобладанием психического инфантилизма;
— чувство неудовлетворенности и поиск новизны;
— низкая концентрация в моче ДА, чему, как правило, сопутствует низкий
уровень ДОФА и высокое содержание ДОФУК.
Патологическое влечение к азартным играм вызвано, прежде всего, нейро-
химическим дисбалансом, в первую очередь — снижением серотонина. Клини-
чески он представляет собой набор различных психических нарушений, име-
ющих отношение к ретикулярной формации (РФ), которая работает в процессе
прохождения импульсов как возбуждающий механизм. Дефицит серотонина не
только порождает ощущение тревожного напряжения и ажитации, но и активи-
рует работу самой РФ, а она, в свою очередь, усиливает любые возбуждающие
сигналы, получаемые извне, перед тем как передавать их в другие части мозга,
и повышает кортикальную активность.
В детском возрасте дисфункция ретикулярной формации приводит к разви-
тию синдромов дефицита внимания и гиперактивности — СДВГ (F90.0) и выра-
жается в импульсивном поведении, повышенной активности, трудностях в под-
держании внимания, в предрасположенности к скуке, отвлекаемости, поиске
новизны, раздражительности, в склонности к фрустрации, что все вместе при-
водит к плохой успеваемости при обучении. Как известно, СДВГ в ряде случаев
сопровождает человека всю его жизнь (согласно и МКБ-10, и DSM-IV-TR),
трансформируясь и проявляясь несколько иначе, чем в детстве. В подростковом
возрасте СДВГ может проявляться эмоциональной нестабильностью, повы-
шенной возбудимостью, театральностью, пассивно-агрессивным поведением,
асоциальным поведением, злоупотреблением ПАВ. У взрослых гиперактив-
ность сменяется внутренним беспокойством, импульсивность трансформиру-
ется в склонность к потере самообладания, фрустрациям, межличностным кон-
фликтам и, что важно для нас, к появлению зависимостей; симптомы дефицита
внимания проявляются, прежде всего, в неорганизованности, трудностях под-
держания внимания во время встреч, при чтении, работе с бумагами и т. п. На-
рушается деятельность, в первую очередь снижается способность решать про-
блемы и поддерживать мотивацию к работе, отмечается склонность к неадек-
ватной самооценке. Иными словами, нарушается саморегуляция психической
деятельности. Таким образом, лица с симптомами дефицита внимания и гипер-
активности в анамнезе изначально имеют предрасположенность к развитию па-
тологического влечения как к ПАВ, так и к азартным играм.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 287
В подавляющем большинстве случаев (83,3%) у больных игроманией в дет-
ском возрасти отмечаются симптомы СДВГ. В 91,33% случаев их наследствен-
ность отягощена хроническим алкоголизмом, в 52% — отмечено сочетание иг-
ровой зависимости и алкоголизма (полизависимость) у самих патологических
игроков. Таким образом, в анамнезе зависимых от азартных игр чаще других
психических расстройств встречаются СДВГ и алкоголизм, а приоритет в струк-
туре выделенных коморбидных состояний принадлежит алкоголизму.
Незначительное число родственников с игровой зависимостью в семьях
больных игроманией (5%), по нашему мнению, обусловлено тем, что игорный
бизнес в России начал развивается только 15 лет назад, а широкое распростра-
нение получил последние 8-10 лет. Между тем среди родственников, находя-
щихся в возрасте от 18 до 38 лет, встречаются зависимые от азартных игр.
При анализе ЭЭГ-показателей больных игроманией выявляется смешан-
ный профиль функциональной межполушарной асимметрии с преобладанием
«левшества»; отмечено ослабление зональных различий, что характерно для
больных и алкоголизмом, и у лиц с симптомами СДВГ. Следовательно, косвен-
но еще раз подтверждается теория о высокой активации РФ, которая, в свою
очередь, усиливает кортикальную активность.
Таким образом, существует связь между синдромами гиперактивности и де-
фицита внимания, с одной стороны, и патологической зависимостью от азарт-
ных игр — с другой: указанные синдромы вызваны дисфункцией ретикулярной
формации, которая обнаруживается уже в детском возрасте, и при совпадении
ряда факторов возможно сохранение этих нарушений по мере взросления инди-
вида. Если принять за основу, что СДВГ является фактором риска развития иг-
романии, тогда можно считать, что это генетически означенный биологический
маркер, указывающий на то, что дети с таким диагнозом (СДВГ) находятся
в группе риска развития зависимости, в том числе и от азартных игр.
Но если и зависимые от игры, и зависимые от ПАВ лица имели данный син-
дром в анамнезе, тогда почему одни из них стали зависимыми от одного, а дру-
гие от другого, а в ряде случаев даже полизависимыми? Объяснение этих разли-
чий заключается в том, что детский СДВГ может иметь две причины, и только
одна из них ведет к нарушению регуляции психической деятельности после
взросления. Одна из причин больше распространена среди больных алкоголиз-
мом, а вторая — среди патологических игроков. Иначе это можно объяснить
так: детский СДВГ и взрослая импульсивность обусловлены одной причиной,
но она варьируется в зависимости от обстоятельств по мере взросления индиви-
дуума. Во всяком случае, более импульсивными оказываются лица с выявлен-
ной полизависимостью.
К биологическим факторам, обусловливающим склонность к аддикции,
также можно отнести перинатальную патологию.
Перинатальная патология, выявленная у больных игроманией, характеризу-
ется следующим:
— патологическое протекание беременности у матери (токсикоз, гестоз, по-
вышенная тревожность матери во втором и третьем триместре, стрессогенные
ситуации);
288
Руководство по социальной психиатрии
— патология родов матери (преждевременные, стремительные, затяжные,
переношенным плодом, родовое вспоможение);
— патология раннего постнатального периода (асфиксия, признаки недоно-
шенности, переношенности, гипотрофия, обвитие пуповиной, гипервозбуди-
мость, снижение рефлексов);
— патология позднего постнатального периода (повышенная возбудимость,
плаксивость, капризность, нарушения сна, вздрагивания, двигательное беспо-
койство).
В преморбиде больных игроманией отмечаются сомато-неврологические
и психические отягощения: признаки минимальной мозговой дисфункции в
детском возрасте вследствие пренатальной, натальной и постнатальной патоло-
гии, черепно-мозговые травмы, причем часть их пришлась на детство (до
10 лет), а часть — на пубертатный период, признаки органического поражения
мозга; детский невротизм, психические травмы, энурез (в большей степени до
12-13 лет).
Все вышеперечисленное отчасти могло явиться первопричиной развития син-
дромов гиперактивности и дефицита внимания, с одной стороны, а с другой —
придать злокачественный характер течению игромании.
Одними из важнейших факторов риска развития аддиктивного поведения,
в том числе и патологического влечения к азартным играм, являются особен-
ности преморбидной личности. Среди больных игроманией акцентуация выяв-
ляется в 76,3% случаев, наиболее часто встречаются неустойчивые и гипертим-
но-истероидные. Такие характерологические особенности, как эпилептоид-
ность, психастеничность и шизоидность, составляют единичные случаи.
В 18,7% от общего числа страдающих патологическим влечением к азарт-
ным играм диагносцировоны личностные расстройства, преобладают эмоцио-
нально/ неустойчивое (F60.3), импульсивное (F60.30), истерическое (F60.4)
и тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности (F60.6).
Роль социальных факторов в формировании и течении игромании. При общей
доступности игровых заведений, часть индивидуумов пристрастилась к данному
виду развлечений, а другая осталась равнодушной. Объяснение этому кроется не
только в биологических причинах, но и во влиянии социальных факторов.
Изучение роли социальных факторов показало, что социальная направлен-
ность поведения больных в микросреде в преморбиде имела свои особенности:
25% поощряли антисоциальное поведение своих друзей, знакомых, сами не
признавали антисоциального характера своей зависимости на этапе формиро-
вания болезненного состояния; 50% имели индифферентное отношение к про-
явлениям такого поведения как среди близких, так и в обществе в целом.
Среди социальных факторов, оказывающих влияние на развитие патологиче-
ского влечения к азартным играм, необходимо отметить воспитание в неполных
семьях (чаще без отцов) и формальный характер воспитания в полной семье.
В полных семьях хорошие отношение между родителями наблюдалось толь-
ко в 11% семей, в 89% случаев отцы больных игроманией страдали хроническим
алкоголизмом, отбывали срок в местах лишения свободы, периодически уходи-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 289
ли из семьи. Отношения в таких семьях носили посредственный и плохой ха-
рактер, а матери обладали властным характером, брали на себя ответственность
за принятие решений, достоверно чаще имели высшее и среднее специальное
образование и трудились в нескольких местах. Преобладало противоречивое
воспитание, отмечалась несогласованность родителей по многим позициям:
чаще всего гиперопека со стороны матери и гиперпротекция со стороны отца.
Основной тенденцией в воспитании в неполных семьях (особенно при на-
личие проживающего отдельно злоупотребляющего алкоголем отца) была ги-
перопека. В дошкольном и младшем школьном возрасте матери уделяли боль-
шое внимание культурно-просветительскому воспитанию своих детей; учиты-
вая детскую гиперактивность, многих отдавали заниматься в спортивные сек-
ции. Однако посещение культурных мероприятий не вызывало острого инте-
реса, всегда проходило под «нажимом» родителей. Спортивные секции часто
сменяли одна другую.
Таким образом, анализ социальных характеристик показал следующие фак-
торы риска возникновения игровой зависимости: \
— алкоголизм родителей, прежде всего отца; \
— отсутствие эмоциональных привязанностей и сплоченности между чле-
нами семьи, постоянные конфликты;
— терпимое отношение и поощрение антисоциального поведения окружа-
ющих;
— хаотичный уклад жизни семьи без соблюдения ритуалов и традиций;
— преобладание противоречивого воспитания в полных семьях и гиперпро-
текции — в неполных.
Перечисленные выше факторы риска во многом совпадают с таковыми при
развитии склонности к злоупотреблению ПАВ [Москаленко В.Д., 2002].
Таким образом, предиспозиция к патологическому влечению к азартным
играм формируется вследствие сочетания биологических, психологических
и социальных факторов.
Социально-демографические характеристики зависимых от азартных игр. Дан-
ное расстройство чаще выявляется у лиц, находящихся в социально и профес-
сионально активном возрасте: средний возраст больных игроманией (по раз-
ным источникам) составляет от 26 до 35 лет. Большую часть составляют лица с
высшим и неоконченным высшим образованием, а также окончившие профес-
сионально-технические учебные заведения.
Различия между заболеваемостью среди мужчин и женщин несущественны,
однако за медицинской помощью достоверно чаще обращаются мужчины, чем
женщины. Анализ семейного положения показал, что в равной степени болеют
и женатые, и холостые/разведенные мужчины, у женщин данной патологией
страдают преимущественно разведенные и незамужние. Необходимо отметить,
что в случаях с женатыми игроками в 100% случаев отношения в семьях неста-
бильные и чаще на грани развода, из-за болезни мужей. Замужние женщины в
большинстве случаев не ставят в известность мужей о болезни и предпринима-
290
Руководство по социальной психиатрии
ют попытки справиться с проблемой самостоятельно или прибегают к помощи
других родственников.
Сравнительная характеристика социально-демографических характеристик
лиц, обращающихся за медицинской помощью и посещающих игорные заведе-
ния, и не попавших в поле зрения психологов и психиатров, показала, что в
поле зрения специалистов, занимающихся проблемой игровой зависимости до-
стоверно реже попадают пожилые, женщины и одинокие люди.
Особенности формирования игромании. Влечение к азартным играм на пер-
вом этапе формирования игровой зависимости можно принять за привычное
действие. В то же время подключение условно-рефлекторной составляющей де-
лает привычное действие повторяющимся, затем непосредственно связанным с
игрой и вскоре превращается в зависимость от нее. Гедонистический эффект,
возникающий в результате игры, провоцирует формирование устойчивого ус-
ловного рефлекса на игру (обязательно на деньги). Развивается психологиче-
ская зависимость, а затем появляются эквиваленты физической зависимости, и
это при отсутствии химического агента извне. В случае с игроманией пусковым
механизмом является однообразное, монотонное, многократно повторяющееся
нажатие кнопок игрового автомата, сопровождающееся сильным возбуждени-
ем от состояния неизвестности и ожидания большого выигрыша, и выражается
в сильных вегетативных и сенсорных проявлениях. Реакция на игру усиливает-
ся определенными ассоциациями, такими как голос крупье, объявление усло-
вий ставок, звон падающих монет, звуки работающего автомата. Таким обра-
зом, биологическая составляющая проявляется уже на этапе формирования
болезненного состояния.
Медицинская модель болезни рассматривает любую аддикцию как наруше-
ние, для которого характерны основные черты: вовлеченность (навязчивость),
толерантность, потеря контроля, синдром отмены, состояния измененного со-
знания.
В случае с патологическим влечением к азартным играм вовлеченность про-
является тем, что больной, по мере прогрессирования нарушения, настолько
погружается в игру, что вся обычная жизнедеятельность, отношения с окружа-
ющими вытесняются мыслями о ней и о том, как бы поскорее их реализовать.
Толерантность проявляется в увеличении количества ставок и учащении посе-
щений игорных заведений. В ряде случаев, при увеличении толерантности,
больной одновременно делает ставки сразу и в игровых автоматах, и на рулетке.
Зависимость проявляется в потере контроля над игровым поведением (коли-
чество потраченных денег, проведенное время в игорном заведении). Так же
как зависимые от ПАВ, игрок испытывает непреодолимое желание играть в пе-
риоды вынужденного отказа, появляются симптомы синдрома отмены (беспо-
койство, тревога, раздражительность, вплоть до дисфории, депрессия, иногда
тошнота, боли в эпигастрии, изменение тембра голоса и т. п.). Патологический
игрок не в состоянии самостоятельно прекратить игру, останавливается он лишь
при отсутствии денег и кредитов (потеря контроля).
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 291
На высоте патологического влечения, в момент игры, у больных отмечается
аффективно-суженное сознание.
Все вышеперечисленное дает право отнести патологическое влечение
к азартным играм к обсессивно-компульсивному расстройству.
Течение игромании имеет общие закономерности. Формированию зависи-
мости предшествует этап эпизодического посещения игорных заведений, от
случая к случаю. Определенного ритма на этом этапе нет. Что касается психи-
ческой зависимости, то она может формироваться в течение нескольких меся-
цев после первого игрового эпизода, в ряде случаев она развивается сразу же
после первой игры, эпизоды возникают чаще, мысли об игре носят постоянный
характер. I
В дальнейшем вырабатывается четкий ритм посещения игорных заведений,
возникает регулярность. Растет толерантность. Наблюдается потеря контроля
при невозможности продолжать игру, при достаточно длительном воздержа-
нии, возникают симптомы физической зависимости.
На определенном этапе болезни толерантность снижается: если в начале бо-
лезни игроку были необходимы значительные суммы денег для игры, то впо-
следствии он ограничивается любой суммой, которая попала ему в руки.
Патологическое влечение к азартным играм как болезнь может развиваться
стремительно, когда за 1-2 года происходит полная социальная дезадаптация
больного, в этом случае течение болезни считается злокачественным. Но не-
редки случаи, когда путь от малых ставок до полного финансового краха может
занимать 10 лет и более. Существует прямая зависимость прогредиентности те-
чения заболевания от возраста, в котором возникает зависимость от азартных
игр: чем моложе индивидуум, тем быстрее развивается патология и ее течение
носит более злокачественный характер.
Феноменология патологического влечения к азартным играм была впервые
описана в 70-е гг. прошлого столетия R.L. Custer. Он описал фазы (или стадии),
через которые проходят патологические игроки по мере прогрессирования бо-
лезни. Этот путь R.L. Custer разбил на пять основных фаз.
Сначала идет подготовительный период. По аналогии с вирусными инфек-
циями, R.L. Custer заметил, что «вирус» игромании поражает далеко не каждо-
го, кто с ним соприкасается. Продолжая действовать под влиянием психоана-
литических теорий и теорий личности, R.L. Custer предложил пять основных
черт, наличие которых у потенциального игрока делает его более восприимчи-
вым к «вирусу» влечения:
1) низкая самооценка и нетерпимость к отказам и неодобрению;
2) импульсивность;
3) высокий уровень тревожности или глубокая депрессия;
4) нетерпимость к разочарованиям и потребность в немедленном удовлетво-
рении;
5) ощущение всемогущества и склонность к магическому мышлению;
6) активность, жажда деятельности, возбуждения, стимуляции и риска.
Индивидуумы с описанными качествами, растущие в обстановке родитель-
ского невнимания, отвержения или без родителей, а также в условиях, где де-
292
Руководство по социальной психиатрии
ньги и материальные ценности чрезмерно превозносятся, особенно склонны
избирать азартные игры в качестве способа привлечения к себе внимания
и признания со стороны окружающих.
Следующая стадия — стадия выигрыша — развивается у потенциальных па-
тологических игроков, когда им удается за один раз или в течение месяцев или
лет выиграть суммы денег, покрывающие проигрыши. В этой стадии наблюда-
ется немотивированный оптимизм, возбуждение и ожидание быстрого выигры-
ша, который, помимо денег, должен придать значимость, причем без каких бы
то ни было усилий. Играющий вовлекается в игру все больше, веря в успех.
По R.L. Custer, как раз в этот период «жизнь игрока совершает зловещий
поворот». Хотя он почувствовал ощущение выигрыша, у него еще остаются в
жизни иные интересы. Он еще может прекратить посещения игорных заведе-
ний и нечасто занимает деньги на игру. Но ему нравится игра, и выигрыш ка-
жется таким близким и выгодным делом. Постепенно игра занимает все больше
его времени и внимания. Особенно быстро недуг развивается, если игра остав-
ляет ему чувство собственной значимости. Заканчивается эта стадия, как пра-
вило, тем, что игрок выигрывает крупную сумму денег, сравнимую, к примеру,
с годовым доходом. Он приписывает всю заслугу исключительно своим лично-
стным качествам и навыкам и думает, что может стать миллионером.
Большой выигрыш подтверждает игроку идею его всемогущества, правильно-
сти его системы рассуждений и убеждение в том, что проиграться невозможно.
Стадия проигрышей характеризуется возрастающим числом проигрышей.
Мнимое всемогущество питает уверенность в себе, и игрок начинает как бы за-
игрывать с проигрышами, делая все более крупные ставки. Он начинает все
больше врать, и большая часть его жизни уже занята игрой, в том числе за счет
работы, учебы. На этой стадии игрок уже вовлечен в циклический процесс
«игра—проигрыш—займ» («играть—проиграться—занять—скрыться»), и скорость
этого цикла только увеличивается. Постепенно подход к игре становится все
менее расчетливым, а ставки все более крупными, и в ход идут уже не просто
накопления, а многочисленные кредиты в банках и т. п. Кроме того, все деньги,
полученные в долг, уже никогда не возвращаются.
На этом этапе можно отметить метаморфозу, произошедшую с играющим.
Игра становится не одним из видов социальной деятельности, а единственным
заслуживающим внимания делом, при котором игрок уже не держит себя в ру-
ках^ раздражается и полностью отключается от действительности. Постоянная
ложь о том, куда делись деньги, ведет к напряжению в семье, где супруги и бли-
жайшие родственники начинают чувствовать себя обманутыми и просто-на-
просто использованными игроком с целью получения денег. Игрок так привы-
кает к наличию лжи в своей жизни, что продолжает врать даже по вопросам, не
имеющим никакого отношения к его болезни. Он знает, что под угрозой семей-
ные отношения, работа и что он может попасть под уголовную ответственность,
но продолжает занимать деньги, постепенно переходя к более незаконным спо-
собам добывания денег. Все это делается в ожидании большого выигрыша. На
этом этапе R.L. Custer отмечает изменение мотивов вовлечения в игру. Если в
начале пути проблемный игрок принимался за игру с целью приятно пощеко-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 293
тать нервы и получить ощущение собственной значимости, то теперь он сбегает
в игру от все более возрастающей тревоги и депрессии. Только она приносит
облегчение и позволяет забыть о долгах, угрозах со стороны кредиторов и общей
негативности ситуации, которую он сам себе создал. Вся его жизнь становится
погоней за исчезающими деньгами. Иногда, чувствуя безысходность ситуации,
игрок может поделиться со своими друзьями или родственниками своей про-
блемой, и все в надежде на то, что они выручат его новыми суммами денег для
отдачи долгов. Если помощь приходит, игрок может, как обещал, на время пре-
кратить игру, но в конце концов свое слово всегда нарушает. К сожалению,
финансовая помощь в таких ситуациях не только ослабляет чувство ответствен-
ности играющего, но и способствует его побуждающему к игре оптимизму,
укрепляя ощущение всемогущества. Игроку кажется, что он контролирует ситу-
ацию, и он делает еще большие ставки в надежде на то, что уж следующий-то
кон принесет наконец долгожданный выигрыш. Период проигрывания может
длиться до 15 лет и заканчивается, как правило, огромным залогом со стороны
родственников, исчисляющимся колоссальными денежными суммами.
Последняя стадия в развитии характера патологического игрока — это ста-
дия отчаяния. Факт выкупа может не отрезвить игрока, а вновь укрепить его в
мысли, что в нем есть что-то особенное, что он неуязвим и что, как в случае с
выкупом, удача вновь ему поможет выиграть крупную сумму. В результате все
это ведет к интенсивности вовлечения в игру, дальнейшему отчуждению от се-
мьи и друзей, новой лжи, незаконным займам и фальшивым чекам, сожалени-
ям, тревожности, паническим атакам и новым рационализациям необходимо-
сти больших ставок.
Под конец этой стадии, аналогичной той, что у больных алкоголизмом на-
зывается «падение на дно», игрок достигает самого последнего, ограниченного
витка спирали, по которой он двигался все это время, когда отсутствие игры
сходно для него по ощущениям с отсутствием алкоголя для больных алкоголиз-
мом. Этому сопутствуют разводы, аресты, чувство безысходности, эмоциональ-
ные срывы и мысли о сведении счетов с жизнью.
Психиатр и специалист по реабилитации R.J. Rosenthal (1987,1989,1994) до-
бавил к системе R.L. Custer дополнительную стадию под названием безнадеж-
ность. После стадии отчаяния многие игроки осознают, что им никогда не удас-
тся отыграться, и даже относятся к этому индифферентно. Они продолжают
играть небрежно, как бы подтверждая каждый раз свое ощущение того, что вы-
играть невозможно. Игроки на этой стадии просто получают удовольствие от
самого процесса игры и играют ради нее самой, бесцельно, до изнеможения.
R.L. Custer считает, что процесс выздоровления можно так же поделить на
несколько сменяющих друг друга стадий. Во время критической стадии игрок,
как правило, искренне желает помощи. При этом у многих после согласия на
лечение наблюдаются головная боль, боль в животе, диарея, холодный пот, тре-
мор конечностей и ночные кошмары. При видимой похожести этих симптомов
на обычную реакцию у больных алкоголизмом на воздержание, R.L. Custer счи-
тает, что состояние у больных игроманией связано, прежде всего, с недосыпа-
нием и развивающимся вследствии этого астеническим синдромом. В наблюде-
294
Руководство по социальной психиатрии
ниях R.L. Custer описанные симптомы постепенно исчезают после нормализа-
ции сна и активной физической нагрузки.
Следующая стадия — восстановления, включает в себя распределение дохо-
дов, оплату счетов, восстановление семьи и доверительных отношений, появле-
ние новых интересов и целей, а также такие изменения, как снижение раздра-
жительности, терпение, способность расслабляться.
Последняя стадия — роста, характеризуется понижением интереса к игре,
восстановлением способности любить и быть любимым, реалистической оцен-
кой ситуации и нахождением способов ее решения, способностью жертвовать
чем-то ради других. Для ускорения процесса восстановления семейных отно-
шений R.L. Custer рекомендовал игрокам вступить в Общество анонимных иг-
роков, а супругам игроков — в общество Gamanon.
Независимо от личностной предиспозиции развитие болезни протекает в со-
ответствии с приведенными выше стадиями. Однако скорость прохождения через
указанные стадии у игроков разная. Определенные социальные факторы могут
ускорять или замедлять развитие болезни. Имеется в виду употребление ПАВ,
осложнения отношений с окружающими, смерть близких или развод, рождение
ребенка, тяжелые заболевания или иные угрожающие жизни обстоятельства, ка-
рьерные неудачи и, что удивительно, карьерный рост. Особое внимание необхо-
димо уделить такому факту, как наличие в анамнезе у большинства больных игро-
манией перенесенных психогений, перерастающих в стрессовые расстройства,
расстройства адаптации (мигранты), ПТСР (участники боевых действий, терак-
тов, сотрудники спецподразделений, представители опасных профессий).
Индивидуально-типологические особенности лиц, страдающих патологическим
влечением к азартным играм. При экспериментально-психологическом исследо-
вании все пациенты независимо от нозологической принадлежности демонс-
трировали сниженную критичность мышления, недостаточную целенаправлен-
ность мыслительных процессов, неравномерность качества и уровня обобще-
ния. Часто отмечались смысловые смещения, причем субъективизм и эмоцио-
нальная логика в основном касались напряженной потребности в гедонисти-
ческом времяпрепровождении, связанном с азартной игрой. Эмоционально-
волевая сфера характеризовалась импульсивностью в сочетании с ригидностью
стратегий поведения и жесткой фиксацией неадаптивных установок и поведен-
ческих клише. Эмоции утрачивают свою регулирующую функцию. При общем
уплощении эмоционального фона яркие реакции наблюдаются только по отно-
шению к игровой деятельности. Происходит сужение мотивационной сферы.
Большинство социальных мотивов теряют свою значимость, в то же время вы-
сокую побудительную силу приобретают стереотипная игровая деятельность и
поиск материальных средств для ее продолжения. При изучении анамнеза от-
мечено, что обеднение мотивационной сферы и фиксация на игровой деятель-
ности происходит за достаточно короткий срок (1-3 года). Аналогичная нега-
тивная динамика наблюдается только при зависимости от ПАВ, в частности
веществ опийной группы. Восстановление же адекватной иерархии мотивов яв-
ляется очень трудоемким процессом.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 295
Игровая зависимость в структуре сочетанной психической патологии. Харак-
тер сочетанной психической патологии с игровой зависимостью оказывает су-
щественное влияние на течение последней. Наиболее часто выявляется комор-
бидность игромании с шизофренией (F21.3; 21.4), психопатией (F60—F69), рас-
стройствами личности и поведения, обусловленными болезнью, повреждением
или дисфункцией головного мозга (F07) и алкоголизмом (F10).
При шизофрении патологическое влечение к азартным играм может спро-
воцировать приступ или начало непрерывно-прогредиентного течения.
Обычно наблюдается волнообразный, реже циклический тип динамики вле-
чения. Отмечается прямая зависимость между видом и глубиной процессуальной
симптоматики и интенсивностью влечения: чем более глубокий уровень-пораже-
ния психической деятельности отражали процессуальные расстройства (чаще не-
гативные, реже продуктивные), тем отчетливее были признаки периодичности в
динамике патологического влечения к игре. Зависимость психопатологической
структуры патологического влечения к азартным играм от глубины и вида про-
цессуальной симптоматики прямо указывает на доминирование биологических
эндогенных факторов над социальными и индивидуально-типологическими в
патогенезе этого влечения и позволяет предположить, что в этих случаях игрома-
ния является одним из проявлений волевых расстройств эндогенной природы.
Такая же картина наблюдается при развитии синдрома патологического влечения
к наркотикам у больных шизофренией [Клименко Т.В., 1996].
При маниакально-депрессивном психозе (МДП) патологическое влечение
к азартным играм встречается редко. Обычно возникновение игрового эпизода про-
воцируется маниакальной фазой. Однако попытка больных избавиться от депрес-
сии в депрессивную фазу с помощью игры лишь ухудшает настроение. В данном
случае установление диагноза «игромания» неправомерно (согласно МКБ-10).
При расстройстве личности и поведения, обусловленном болезнью, по-
вреждением или дисфункцией головного мозга (особенно травматического ге-
неза), течение игромании чаще всего носит злокачественный характер. В пери-
оды вынужденного отказа от игры наблюдаются дисфории или эйфория пере-
межается с эксплозивностью. Аффективно-суженное сознание, которое отме-
чается во время игры у большинства зависимых на последних этапах болезни,
при данной патологии возникает практически в первых эпизодах игры.
При психопатиях в ходе развития патологии резко усиливаются психопато-
логические изменения личности.
Наиболее часто с игровой зависимостью сочетается алкоголизм. В боль-
шинстве случаев игра выступает замещающим влечением на период отказа от
алкоголя (антиалкогольное лечение, тяжелые соматические осложнения вслед-
ствие хронического злоупотребления). В части случаев периоды запоев переме-
жаются с периодами игры, прием алкоголя всегда усиливает не только влечение
к азартным играм, но и потерю контроля над ситуацией (в отличие от патологи-
ческих игроков, не страдающих алкоголизмом). Как и в случае с расстройством
личности и поведения, обусловленном болезнью, повреждением или дисфунк-
цией головного мозга, аффективно-суженное сознание во время игры у страда-
ющих полизависимостью выявляется на ранних этапах болезни.
296
Руководство по социальной психиатрии
В клинической практике специалисты с сочетанной патологией игромании
и наркомании встречаются редко, вернее при обращении за помощью при ука-
занной сочетанной патологии на первый план выступает наркомания, в то вре-
мя как игровая зависимость уходит на второй план.
Терапия патологической зависимости от азартных игр. В части наблюдений
терапия патологической зависимости от азартных игр ограничивается примене-
нием различных психотерапевтических методов. Причем в этих случаях актив-
ную роль в процессе лечения играет микросоциальная среда пациента. В боль-
шинстве же случаев предпочтение отдается сочетанию комбинированной пси-
хофармакотерапии с различными видами психотерапии.
На первом этапе медикаментозная терапия направлена на снижение симпто-
мов физической зависимости (с этой целью используются нейролептики, серо-
тонинэргические антидепрессанты).
При выявлении в клинической картине помимо симптомов основного забо-
левания симптомов органического психосиндрома, в комплексную программу
терапии вводят препараты с ноотропным действием и препараты, содержащие
витамины группы В.
Как указывалось выше, в лечении патологической игровой зависимости
важная роль принадлежит психотерапии, которая начинает использоваться
практически с первого посещения пациентом врача. Применение психотерапии
целесообразно и на фоне проводимой психофармакотерапии. Этому есть свое
объяснение: в острой фазе болезни пациент обнаруживает практически полное
отсутствие критики к своему состоянию, даже высокоорганизованная личность
в отношении осознания и признания феномена зависимости обнаруживает се-
рьезный недостаток критики, не говоря уже о трудностях достижения позитив-
ных изменений.
Первый осмотр и первая беседа с больным всегда используются как первый
сеанс психотерапевтического воздействия. На этом этапе пациенту предлагает-
ся сделать выбор между жизнью, свободной от игры и последующими годами
роста личности или полной безысходностью и, в конечном итоге, одиночеством
и нищетой (причем нищим станет не только больной, но и все, кто материально
завязан в его игровой истории). Задача врача — выработать первичную положи-
тельную установку больного на полное воздержание от игры. Уже после первой
беседы пациент должен знать, что в его случае возможна жизнь без игры, но
зависимым от азарта он останется навсегда. Таким образом, на фоне медика-
ментозной терапии проводится поэтапная психотерапевтическая работа. В слу-
чае с игровой зависимостью используются различные психотерапевтические
подходы, все они в одних случаях успешно сочетаются, в других — перетекают
один в другой. Наиболее часто используются следующие подходы: нейролинг-
вистическое программирование (НЛП), поведенческая, когнитивная, семейная
психотерапии, в ряде случаев применяется аверсивная психотерапия.
Нельзя не отметить, что в остром периоде положительный эффект дает так-
же применение дыхательных упражнений, целью которых является снижение
общего мышечного напряжения и тревоги и вслед за этим — уменьшение им-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 297
пульсивного влечения к игре. Необходимо в течение нескольких дней отраба-
тывать дыхательные упражнения, научиться их правильно выполнять. Организм
должен научиться приходить себе на помощь без затруднений и как можно быс-
трее. При первых признаках усиления влечения к игре (на уровне мыслей) боль-
ной может задействовать дыхательные упражнения и снять напряжение, свя-
занное с «тягой».
Семейная психотерапия является отдельным направлением, которое очень
важно в лечении и реабилитации зависимых от азартных игр. Созависимость в
семьях больных игроманией требует особого внимания. При работе с членами
семьи необходимо учитывать наиболее часто наблюдаемые стереотипы семей-
ного реагирования:
1. Реакция по типу отрицания проблемы — «это не проблема».
2. Близкие игрока, узнав о существующей проблеме, начинают предприни-
мать различные действия, направленные на ее решение.
3. Члены семьи игрока, столкнувшись с проблемой, пытаются бороться
с ней «собственными силами», не только не обращаясь за помощью, но и изоли-
руясь от тех, кто мог узнать о болезни.
4. Характеризуется адекватной оценкой членов семьи имеющейся пробле-
мы, желанием поддержать своего близкого, а также готовностью изменить соб-
ственные стереотипы поведения [Шайдулина А.Ф., 2006].
При первых трех вариантах реагирования семьи на болезнь прослеживаются
дисфункциональные черты. До возникновения проблемы игровой зависимости
семьи функционировали, и, по мнению большинства членов семьи, достаточно
благополучно. Однако в создавшейся сложной жизненной ситуации стали вы-
являться «латентные семейные нарушения». Из вышеизложенного становится
ясно, что в психотерапевтической помощи нуждаются не только сами больные,
но и его близкие и родные. От их действий зависит не только эффективность
терапии, но зачастую возникновение или отсутствие рецидивов. Поэтому при
лечении усилия врача должны быть направлены не только на индивидуальную,
но и на семейную психотерапию. Зачастую задача специалистов заключается,
прежде всего, в просветительской работе среди членов семьи больного и населе-
ния в целом. Это формирует адекватное отношение общества к патологическо-
му влечению к азартным играм как к болезни, а к игрокам — как к людям, стра-
дающим психическим расстройством.
Промежуточное место между психо- и фармакотерапией занимает авер-
сивная психотерапия, целью которой является выработка негативного отно-
шения к игре.
Аверсивная психотерапия. Данный вид психотерапевтического воздействия
проводится на этапе, когда с помощью медикаментозной терапии сняты ост-
рые симптомы зависимости. Эта методика применяется в залах игорных заве-
дений (для этого обычно выбирается не оснащенный вентиляцией, грязный
зал игровых автоматов). Пациенту, который уже успешно освоил релаксиру-
ющее дыхание и принимает медикаментозную терапию, предоставляется воз-
можность посмотреть на тех, кто серьезно болен. Как правило, больной полу-
298
Руководство по социальной психиатрии
чает массу отрицательных эмоций, особенно когда понимает, что он выглядел
и поступал так же, как увиденные им люди. К аверсивным методам также мож-
но отнести «кодирование». Такой метод наиболее эффективен с внушаемыми
пациентами и в ряде случаев приносит положительный результат. Однако
«кодирование» при игровой зависимости требует постоянного подкрепления,
и прежде всего — психотерапевтическим воздействием.
Когнитивно-поведенческая психотерапия. В отличие от аверсивного метода,
вызывающего субъективно-тягостные, негативные ощущения, поведенческая
психотерапия направлена на положительное подкрепление каждого шага
больного в нужном направлении. Установление больным четких причинно-
следственных связей между собственным поведением и поведением окружа-
ющих способствует снижению внутренней конфликтности и возрастанию
активности.
В рамках поведенческой психотерапии применяется тренинг социальных
навыков — обучающая программа, формирующая навыки социального поведе-
ния, которые необходимы для создания определенной сети социальных контак-
тов и уменьшения стресса как следствия внутренних конфликтов и неудач. На-
пример: дефицит социальных контактов может затруднить адаптацию к среде
без игры или спровоцировать возобновление посещения игорных заведений.
Когнитивная психотерапия. Данный метод применим в тех случаях, когда на-
рушается процесс переработки информации и, как следствие, зависимость раз-
вивается на фоне уязвимости к внешним воздействиям.
Недостаточно правильная или неадекватная оценка человеком собственных
проблем может нанести ему больший вред, чем сама проблема. Психотерапевт
должен научить больного правильно оценить воздействующее событие. Такое
умение сможет помочь больному не только в период лечения от игровой зависи-
мости, но и в других жизненных ситуациях.
Программа медико-психотерапевтической помощи рассчитана на шесть
месяцев. Не все пациенты готовы пройти весь путь до конца; нередки случаи,
когда пациент уже не ощущает тяги к игре и, казалось бы, готов к жизни без нее.
В таких случаях он самостоятельно прерывает программы, обычно ремиссия
продолжается не более 3—4 месяцев. Дальнейшие события развиваются по двум
сценариям. Первый: возобновляется лечение, но приходится вновь повторять
курс сначала; второй — пациент боится вернуться к врачу и признать свою вину
в провале лечения, далее он либр^ищет другого врача, либо возобновляет посе-
щение игорных заведений. В^гех случаях, когда пациент четко и добросовестно
выполняет назначения врача, наступает полная ремиссия.
В части случаев мы наблюдаем замену одной зависимости другой: прекратив
посещение игорных заведений, больной начинает злоупотреблять ПАВ (чаще
алкоголем). В данной ситуации необходимо подключение программы антиал-
когольного лечения.
Прогноз достаточно благоприятный; при условии соблюдения больным
определенных врачом правил, ремиссия может быть достаточно продолжи-
тельной.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 299
3.10. Социальные факторы и деструктивное поведение
Деструктивное поведение представляет собой многочисленные и разнообразные
психические нарушения, часть из которых не входит в официальные психиатри-
ческие классификации. Так, например, деструктивными являются такие формы
поведения, как аддиктивное, антисоциальное, агрессивное, суицидальное, фа-
натическое. Деструктивное поведение характерно для созависимых членов ад-
диктивных семей, больных алкоголизмом и наркоманов, лиц, перенесших сек-
суальное насилие в детстве, и др. Две формы «разрушительного» поведения —
conduct disorder и оппозиционное вызывающее — выделяютсяв Американской
классификации психических болезней DSM-IV как самостоятельные единицы.
Термин conduct disorder не имеет точного русского эквивалента, поскольку фор-
мальный перевод «нарушение поведения» не несет достаточной информатив-
ности, Следует отметить, что термин conduct характеризует поведение индивида
с точки зрения идеальных коллективных стандартов [Webster, 1989]. В психиат-
рии conduct disorder подразумевает нарушение поведения, проявляющееся в со-
вершении неэтичных поступков, несоблюдении нравственных норм и др. В свя-
зи с этим в дальнейшем этот термин будет использоваться без перевода.
Деструктивное поведение специально рассматривается в структуре психи-
ческих расстройств, выделяемых в современных классификациях (МКБ-10,
DSM-IV). К ним, в частности, относятся личностные расстройства; расстрой-
ства приспособления; посттравматические стрессовые расстройства.
В возникновении деструктивного поведения первостепенное значение име-
ют социальные и психологические факторы, без учета которых невозможны
анализ механизмов развития деструктивного поведения и разработки методов
его предупреждения, коррекции и терапии. Несмотря на то, что такая постанов-
ка вопроса, казалось бы, не должна вызывать возражений, она остается во мно-
гом декларативной, что обусловлено господствующей в современной психиат-
рии биомедицинской парадигмой. Она исходит из положения, что психические
нарушения всегда вызываются специфическими мозговыми заболеваниями
[Castillo, 1997]. При этом психические болезни фактически приравниваются к
соматическим, вызываемым биологическими факторами. Биомедицинская па-
радигма в психиатрии игнорирует значение социокультуральных влияний в раз-
витии психических нарушений. Общепринятой является концепция, согласно
которой психические заболевания, также как сердечно-сосудистые, эндокрин-
ные и другие соматические болезни, одинаковы во всем мире и не зависят от
культуральных различий.
Психиатры, мыслящие в границах биомедицинской парадигмы, не замеча-
ют того, что не укладывается в допускаемые ею рамки, не имеют возможности
предложить гипотезу или разработать теорию, если последние не согласуются
с парадигмой или тем более подрывают ее устои.
Такая ситуация объективно создает неблагоприятные условия для понима-
ния проблем психического здоровья в современном мире. Односторонняя ори-
ентация на биомедицинские подходы отрицательно сказывается на различных
областях психиатрии. Это относится не только к анализу деструктивного пове-
300
Руководство по социальной психиатрии
дения в структуре названных нарушений, но и к вопросам эндогенной патоло-
гии. Так, например, не анализируется (а зачастую умалчивается) факт более
благоприятного течения шизофрении в традиционных обществах, несмотря на
меньшую доступность современных методов терапии.
Согласно биомедицинской парадигме и существующим в ее рамках теори-
ям, концепция «здоровой культуральной паранойи» [NewhUl, 1990] и синергии
между аккультуризацией и параноидными симптомами у иммигрантов
[Westermeyer, 1989] лишены смысла. Регистрация подобных случаев иногда рас-
сматривается в плане недостаточной квалификации психиатров, не получив-
ших «правильного» образования.
В контексте биомедицинской парадигмы возможно отнесещге подобных фе-
номенов к разряду аномалий, что также не нарушает законы парадигмы. Такое
состояние может сохраняться достаточно долго, пока количество «аномалий» не
увеличивается настолько, что наступает кризис парадигмы и для все большего
числа специалистов становится очевидной необходимость выхода за ее границы.
Кризис биомедицинской парадигмы особенно выражен в психиатрии, за-
нимающейся изучением деструктивного поведения. Деструктивное поведение
по своей клинике, структуре и динамике многосторонне, оно включает соци-
альную, психологическую, биомедицинскую, религиозную, педагогическую,
правовую, экономическую, культуральную стороны. Каждая из них по-разному
представлена в конкретном случае, зависит от вида расстройства, в структуре
которого проявляется деструктивное поведение. Очевидно, что сложность про-
блемы превенции, коррекции и терапии деструктивного поведения обусловли-
вает необходимость применения интегральных подходов, а также профессиона-
лизма в различных областях знаний.
Деструктивное поведение в раннем возрасте имеет различные проявления,
соответствующие критериям conduct disorder. По классификации DSM-IV, лица
моложе 18 лет, дети и подростки, обнаруживающие в течение года 3 из 15 крите-
риев антисоциального поведения и 1 из них в течение последующих 6 месяцев,
что вызвало клинически значимое нарушение в социальном, учебном или про-
изводственном функционировании, страдают психическим расстройством дет-
ского и подросткового периода (conduct disorder). Если имеется доказательство,
что хотя бы один из критериев антисоциального поведения имел место у ребен-
ка до 10-летнего возраста, то это диагностируется как conduct disorder детского
типа; в более позднем возрасте — как conduct disorder подросткового типа. Сле-
дует обратить внимание на то, что при постановке диагноза не учитывается ин-
формация о семейной ситуации, наличие психической и/или физической трав-
матизации, особенности воспитания, социальной среды и др. Кроме того, от-
сутствует какое-либо объяснение причины развития conduct disordei. Подразу-
мевается, что агрессивные антисоциальные паттерны поведения являются пря-
мым следствием биологической дисфункции, генетически заложенной у ребен-
ка или приобретенной им в результате органического повреждения мозга. В
DSM-IV включен совет психиатрам: проанализировать социальную и экономи-
ческую среду, в которой возникает нежелательное поведение. Также обращает-
ся внимание на то, что нарушение поведения может иногда рассматриваться
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 301
как защитное (например, у молодых иммигрантов из охваченных военными
конфликтами стран). Однако этим все, к сожалению, и ограничивается.
Сотрудники Национального института психического здоровья США (NIMH)
в 1968 г. определили делинквентное поведение как результат комплексного взаи-
модействия психологических, социальных, биологических и других факторов и
сформулировали идею о том, что деструктивное поведение нуждается в научных
исследованиях, а не в наклеивании ярлыков психического расстройства [Sullivan,
1992]. Эта точка зрения находит отражение в ряде современных публикаций. На-
пример, Richters (1996) обращает внимание на то, что «драконовский биомеди-
цинский подход к предупреждению насилия» игнорирует такие социальные влия-
ния, как бедность, расизм, недостаточное образование, плохие родительская опека
и воспитание. Агрессивные, склонные к насилию дети идентифицируются на ос-
нове биологических маркеров агрессии. Таким образом, поведение этих детей пе-
реводится полностью в плоскость биологически обусловленного заболевания.
Односторонний биомедицинский диагноз этих нарушений может приво-
дить к следующим неблагоприятным последствиям: ограничение возможности
альтернативных исследований причин деструктивного поведения; отрицатель-
ные социальные последствия длительного характера для лиц с психическими
расстройствами; фиксация внимания на проблеме «внутри» пациента с отвле-
чением от анализа негативных социальных условий.
Имеются данные о том, что дети с диагнозом «conduct disorder» чаще и зна-
чительнее, чем дети с другими поведенческими синдромами, страдают от его
негативных последствий. Эти последствия затрагивают сферу отношений со
сверстниками, родителями и учителями [Patterson et al., 1991]. Дети, имеющие
диагноз «conduct disorder», оказываются в большей степени подвержены непо-
средственному риску вовлечения в девиантные группы сверстников, чаще при-
нимают участие в групповом приеме наркотиков и криминальных действиях
[Cairus et al., 1989; Loeber, 1985]. Диагноз «conduct disorder» сам по себе отрица-
тельно влияет на эмоциональное приспособление, способствует развитию тре-
вожности и депрессивных расстройств [Zoccolillo, 1992].
Анализируя особенности поведения детей с деструктивным поведением,
Moffitt (1993) считает, что объяснять свойственную им импульсивность, нару-
шение эмоциональной регуляции моделью прямой или косвенной связи этих
расстройств с предполагаемым дефицитом неврологического, биологического
и/или психофизиологического характера недостаточно обоснованно. Жесткая
привязанность нарушений поведения к биологическим факторам противоречит
пластичности нервной системы, зависимости поведения от влияния средовых
факторов, прежде всего воспитания, отношения окружающих, наличия или от-
сутствия эмоциональной поддержки. Следовательно, поведение человека, раз-
витие паттернов поведенческих нарушений не может быть объяснено без учета
комплекса как генетической предрасположенности, биологических поврежде-
ний, так и социальных средовых влияний [Zoccolillo et al., 1992].
Агрессивное поведение детей может быть прямым следствием отрицатель-
ных средовых, а не биологических факторов, являясь при этом необходимым
для выживания. Это положение находит подтверждение в наших наблюдениях
302
Руководство по социальной психиатрии
за детьми с признаками conduct disorder и оппозиционного, вызывающего пове-
дения в условиях детских домов России, где эти расстройства объяснялись орга-
ническими заболеваниями головного мозга или врожденным слабоумием. Пос-
ле их усыновления (удочерения) приемными родителями через сравнительно
короткое время (полгода, год) в новых микросоциальных условиях эти дети ра-
зительно менялись, переставали обнаруживать признаки агрессивности, нега-
тивизма, проявляли мотивацию к обучению и творческой активности [Richters,
1996]. Автор подчеркивает, что современные данные, с одной стороны, убеди-
тельно показывают подверженность функционирования психики на различных
уровнях социопсихологическим влияниям, с другой — незначительность самих
биологических различий между агрессивными и неагрессивными детьми.
У многих детей агрессивное поведение развивается в основном в связи с их
воспитанием в неблагоприятной социальной среде, характеризующейся деви-
антным и антисоциальным поведением окружающих. В то же время отрица-
тельные средовые воздействия часто сочетаются с наследственно обусловлен-
ными и/или приобретенными органическими признаками. В других случаях
агрессивное и антисоциальное поведение встречается у детей с высоким интел-
лектом, не имеющих органических нарушений, воспитывающихся в условиях
недостаточной опеки, бедности или же во внешне благополучных семьях со
скрытой эмоциональной травматизацией.
В последнее время особое внимание обращено на необходимость отграни-
чения психических расстройств от состояний, которые, несмотря на свой не-
приемлемый для окружающих характер, наблюдаются в психике здорового че-
ловека. Учитываются статистически достоверные отклонения от культурально
акцентируемой нормы, неожиданно возникающая дезадаптация, функциони-
рование ниже оптимального уровня.
Wakefield (1992) предложил в этой связи концепцию «повреждающей дис-
функции». Согласно этой концепции, состояние является нарушением (пато-
логией) в сфере психического и физического функционирования, «если только
оно вызывает повреждение или лишает человека возможности получать диви-
денды, предоставляемые стандартами окружающей культуры». Повреждающая
дисфункция — это дисфункция естественных механизмов, которые не способ-
ны функционировать в рамках их естественных возможностей, что наносит вред
индивидууму. В концепции повреждающей дисфункции, таким образом, под-
черкивается нарушение естественных механизмов, что может лежать в основе
агрессивного, антисоциального поведения.
Наряду с этим не менее важным является анализ другой стороны проблемы:
каким образом развивается деструктивное поведение у детей, не обнаруживающих
каких-либо органических повреждений или других биологических нарушений.
Проблема возникновения деструктивного поведения, включая conduct
disorder и менее выраженную по своим антисоциальным проявлениям форму
оппозиционного вызывающего поведения, может быть обусловлена не биоло-
гическими, а специфическими средовыми влияниями: антисоциальные роди-
тели и/или родственники, насилие в семье, инцестные отношения, антисоци-
альные группы сверстников.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 303
Нельзя недооценивать и фактор криминогенной среды, влияние которой
было значительным в нашей стране, где лагерная уголовная психология распро-
странялась на большие слои популяции. В современной России также присут-
ствует эффект усиления психологического воздействия криминального и анти-
социального стилей жизни, что отражает общую негативную социальную ситуа-
цию. Многие дети воспитываются в среде, где очень трудно сопротивляться
вовлечению в преступные группы. Более того, участие в преступных группах
бывает соблазнительным, так как ассоциируется с поиском острых, необычных
впечатлений, кажется романтичным, сулит материальную выгоду, обеспечивает
групповую поддержку.
Оценка самой антисоциальности поведения зависит от принятых в данной куль-
туре ценностей. Это может быть проиллюстрировано при сравнении культуральных
подходов, наград, порицаний и осуждений в различных странах и даже в пределах
одной страны в ее отдельных регионах. Так, например, в Канаде в настоящее время
присутствуют различные культуральные нормы в различных провинциях. Так, в ат-
лантической части Канады эти нормы характеризуются традиционностью, интерге-
нерационной преемственностью, приверженностью к пуританской системе цен-
ностей: консерватизм, скромность в манере вести себя, в одежде; религиозность,
сочетающаяся с социальным стимулированием принадлежности к какой-либо кон-
фессии; существенные ограничения продажи и употребления алкоголя в обще-
ственных местах. В то же время в находящейся в непосредственной географической
близости провинции Квебек придерживаются других культуральных традиций: по-
пулярность «ночной жизни» и проведения свободного времени в кафе и ресторанах;
неограниченная продажа алкоголя в супермаркетах, на вокзалах; современные сти-
ли в молодежной одежде и др. Один и тот же тип поведения может быть расценен
как антисоциальный в атлантической Канаде и как обычный — в Квебеке.
Критерии антисоциальности поведения могут изменяться в исторически
короткий срок, если в обществе происходят быстрые социальные изменения.
Примером такого развития являются изменения, происшедшие в связи с распа-
дом СССР и разрушением прежней, основанной на коммунистической идеоло-
гии системы культурных ценностей.
Значение социальных факторов в развитии деструктивных форм поведения
четко прослеживается на примере детей, подвергшихся насилию. Несмотря на
то, что большинство таких детей не становятся агрессивными и антисоциаль-
ными, деструктивное поведение развивается в тех случаях, когда имевшее место
насилие сочетается с хроническими отрицательными средовыми влияниями,
обусловленными семейной ситуацией [Scarpa, Kolko, 1996].
Данные литературы свидетельствуют о том, что длительный просмотр маль-
чиками телевизионных программ, содержащих сцены насилия, повышает в
дальнейшем риск развития агрессивного поведения. Такие же результаты были
получены и в отношении девочек: обнаружена корреляция между просмотром
сцен насилия и агрессивным поведением, развившимся двумя годами позже
[Huesman, Eron, 1986]. Согласно данным Moise и Huesman (1996), существует
взаимосвязь между насилием, показанным по телевидению, и агрессией у лиц
женского пола в детском и взрослом периодах жизни. Авторы обращают внима-
304
Руководство по социальной психиатрии
ние на то, что негативное влияние демонстрируемого насилия усиливается в тех
случаях, когда происходит идентификация с проявляющими агрессию телеви-
зионными героями и развитие фантазий на тему агрессии. Роль социопсихоло-
гических факторов в развитии деструктивного поведения получает подтвержде-
ние в исследованиях, обнаруживших, что развитая эмпатия является ингибито-
ром агрессии [Richardson et al, 1994].
Conduct disorder устанавливается к анамнезе лиц страдающих антисоциаль-
ным личностным расстройством (АЛР). АЛР диагностируется с 18-летнего воз-
раста и характеризуется несоблюдением социальных норм поведения. Эти лица
постоянно совершают антисоциальные действия: производят акты вандализма,
разрушают чужую собственность, затевают драки. Они не выполняют финансо-
вых обязательств, не возвращают долги, не заботятся о близких, включая соб-
ственных детей, обманывают, нарушают производственную дисциплину, без
уважительных причин пропускают работу, не имея реальных шансов устроить-
ся в другом месте, остаются длительное время безработными даже при наличии
свободного рабочего места.
Социальные условия в современной России объективно способствуют воз-
никновению деструктивного поведения в рамках еще одной распространенной
клинической формы психической патологии — расстройств приспособления
(адаптации).
Нам представляется возможным выделить основные факторы, оказыва-
ющие влияние при этом процессе:
• выраженная экономическая поляризация различных слоев населения;
• отсутствие социальной уверенности;
• отсутствие личной безопасности;
• непредсказуемость развития экономической и политической ситуации;
• нарастающее количество изменений, затрагивающих многие значимые
стороны жизни;
• экономический кризис;
• нарастающая безработица;
• длительные задержки зарплаты, пенсий и пособий;
• недоступность квалифицированного медицинского обслуживания для
большей части населения с низким доходом.
Согласно нашим наблюдениям, наиболее часто расстройства приспособле-
ния (более 65%) наблюдаются у лиц молодого возраста с нарушениями поведе-
ния, выражающимися в хулиганских действиях, совершении актов насилия,
злоупотреблении алкоголем и веществами, изменяющими психическое состоя-
ние. Устанавливается слабая представленность конструктивных мотиваций,
ориентация на примитивно-гедонистический стиль поведения со сверхценным
отношением к материальным ценностям и отсутствием духовного развития.
Было установлено, что расстройства приспособления с деструктивным поведе-
нием обычно не развиваются у лиц, выросших в традиционных семьях и полу-
чивших религиозное воспитание.
Следующий вид психической патологии, при которой часто развивается де-
структивное поведение, — это посттравматическое стрессовое расстройство
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 305
(ПТСР). Пациент, страдающий ПТСР, лично пережил или был свидетелем
убийств, сцен насилия, гибели близких или других людей, издевательств, угро-
зы физической целостности. Реакция на травмирующее событие включала ин-
тенсивный страх, чувство беспомощности, состояние ужаса. Психотравмиру-
ющие ситуации, вызывающие ПТСР, включают чаще всего: участие в войне,
попадание в заложники, в плен, бандитское нападение, изнасилование, нападе-
ние террористов, похищение ребенка, природные или связанные с деятельнос-
тью человека катастрофы.
Посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется постоянно
возвращающимися переживаниями перенесенной психической травмы. Чаще
всего эти рецидивы возникают в сновидениях, но могут также внезапно втор-
гаться в состояние бодрствования. Деструктивное социально опасное поведе-
ние у лиц с ПТСР частично связано с этими кратковременными периодами
«возврата в прошлое». Могут развиваться диссоциативные состояния, во время
которых, например, пациенты — участники войны — совершают агрессивные
действия, используя ставшими автоматическими военные навыки. Деструктив-
ное поведение у лиц с ПТСР во внеприступный период связано с гипервозбуди-
мостью, импульсивностью, взрывчатостью на фоне «эмоциональной анесте-
зии», сниженного интереса к людям и многим событиям. Характерны снижение
модуляций эмоций, уменьшение диапазона эмоционального реагирования. Де-
структивный стиль жизни предопределяется отсутствием ориентации на сколь-
ко-нибудь отдаленное будущее, чувством кратковременности оставшейся жиз-
ни. Присоединяющаяся депрессия увеличивает риск суицида.
Рассматривая проблему возможности возникновения ПТСР, следует учиты-
вать не только тяжесть психической травмы, но также генетические, социальные,
психологические, демографические факторы. Cohen (1977) подчеркивает, что
риск развития ПТСР увеличивают такие социопсихологические факторы, как на-
личие в анамнезе психического заболевания, перенесенные насилия в детстве,
зависимые черты личности, возраст менее 12 лет, низкий уровень образования,
злоупотребление алкоголем и наркотиками, отсутствие социальной поддержки.
Abe et al. (1994) установили, что к числу таких факторов относятся также изоля-
ция от соотечественников и разрыв со своими культуральными ценностями.
Следует отдельно остановиться на деструктивном поведении, возникающем
у лиц с пограничным личностным расстройством, поскольку этот вид наруше-
ний достаточно не анализировался, особенно в российской психиатрии. Для
пофаничного личностного расстройства (ПЛР), согласно DSM-IV, характерна
слабость идентичности, что проявляется в различных деструктивных аспектах и
затрагивает многие стороны жизни. Слабость идентичности у лиц с ПЛР в на-
стоящее время рассматривается не как результат биологического дефекта, а как
следствие эмоциональной депривации в наиболее ранние периоды жизни
[Balint, 1988].
В возникновении ПЛР имеет значение «основная недостаточность», сфор-
мировавшаяся у ребенка в основном в довербальном периоде развития. Эта не-
достаточность является результатом эмоциональной отстраненности родите-
лей, которую ребенок чувствует на интуитивно-эмпатическом уровне. Пациен-
306
Руководство по социальной психиатрии
ты с ПЛР во взрослом состоянии относятся к категории «неанализируемых»,
так как вербальная коммуникация для них недостаточна. Слова психотерапевта
воспринимаются поверхностно, не несут в себе необходимой смысловой и эмо-
циональной нагрузки. Большее значение имеют мимика, язык жестов, внутрен-
нее состояние заинтересованности и желание помочь, что обостренно воспри-
нимается этими пациентами в связи с развитостью интуиции и эмпатии. Иногда
в психотерапии «содержательное молчание» оказывается более продуктивным,
чем логические рассуждения, рационализация.
Деструктивное поведение у лиц с ПЛР связано во многом с их непостоянст-
вом, импульсивностью, непрогнозируемостью. Эти пациенты на фоне благо-
получного состояния внезапно становятся дисфоричными и/или депрессив-
ными. В этих состояниях они способны совершать антисоциальные поступки,
уходить из дома, вступать в контакты с совершенно неподходящими для них
людьми. Типично создание ситуаций, представляющих значительный потен-
циальный риск как для них, так и для других людей: неосторожное вождение
автомобиля, повреждение чужого имущества, ввязывание в авантюрные исто-
рии и др. Пациенты с ПЛР периодически ведут себя аналогично сексуальным
адциктам, неразборчиво вступая в сексуальные связи, что совпадает у них
с развитием особых эмоциональных состояний.
Деструктивность поведения пациентов с ПЛР заключается также в их
неспособности осуществлять планы, требующие сколько-нибудь длительной
последовательности. Это выражается в том, что они могут прекращать обучение
в институтах накануне их окончания, бросать выгодную работу, не имея опреде-
ленных шансов на новое трудоустройство. ПЛР характеризуется периодичес-
ким обострением направленной на себя агрессии; это выражается в нанесении
самоповреждений, угрозах совершения суицидов и их реализации. В связи
с этим следует обратить внимание на то, что угрозы покончить с собой у лиц
с пограничным личностным расстройством, несмотря на кажущуюся демонст-
ративность, являются часто серьезными.
Высокий риск совершения суицида связан с наличием сменяющихся эмоци-
ональных состояний, которые при их различном содержании всегда характеризу-
ются интенсивностью и экзистенциальным характером. Лицам с ПЛР почти не
свойственно, в отличие от пациентов с истерией, ролевое демонстративное пове-
дение. В своих эмоциях и действиях они искренни и бескомпромиссны. Наибо-
лее частым фактором, провоцирующим суицидальное поведение, оказывается
разочарование в человеке, с которым они находятся в интимных отношениях.
Пациенты с ПЛР стремятся к идеальной любви романтического характера,
но такое стремление находится в противоречии с непрогнозируемыми, хотя и
кратковременными изменениями настроения, во время которых они позволяют
себе поступки, разрушающие значащие для них отношения. Разрыв этих отно-
шений провоцируется ими и по другому механизму: к эмоционально значимому
человеку предъявляются все большие требования, реализуется желание полно-
стью контролировать его, занимать все его время, строить отношения по симби-
отическому принципу. Поскольку обычно их избранник (пограничное рас-
стройство диагностируется гораздо чаще у женщин) не может удовлетворять
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 307
всем этим требованиям, межличностные конфликты нарастают. Ситуация
обостряется в связи с выраженной эмпатией пациентов, которая позволяет им
идентифицировать малейшее изменение эмоционального состояния партнера
и сколько-нибудь малое невнимание, отсутствие сопереживания.
Аутодеструктивное поведение, приводящее к серьезной социальной деза-
даптации, наблюдается при личностном расстройстве избегания. На основании
проведенного нами обследования 25 пациентов с этого вида нарушением было
установлено, что основными средовыми факторами для его развития являются
неадекватное родительское воспитание в дисфункциональной семье и последу-
ющие хронические негативные социальные воздействия, затрагивающие зна-
чимые области жизни. В связи с этим следует отметить, что общая ситуация в
так называемых традиционных обществах может создавать благоприятные ус-
ловия для формирования и развития поведения избегания (в отличие от модер-
нистских обществ, которые стимулируют такие формы поведения, как нарцис-
стическое и агрессивное).
Прежнее советское общество имело некоторые характеристики традицион-
ного общества. Среди них можно выделить традицию сохранять существующую
социальную ситуацию и устранять возможности тех или иных социальных,
культуральных или политических изменений. Тем не менее ключевым атрибу-
том была тоталитарная система. До распада СССР (в противоположность тра-
диционным обществам) поведение избегания формально не поддерживалось
или даже осуждалось. Социальная активность стимулировалась, но только в
рамках официально продекларированных правил. Советское общество было
тоталитарным и в то же время традиционным в том смысле, что тоталитарная
система основывалась и эксплуатировала свойственные многим черты, выра-
жающиеся в отсутствии гражданской позиции, слабой собственной инициати-
ве, оправдании избегания личной ответственности, зависти к людям, проявля-
ющим стремление к успеху, и др. Поведение избегания в условиях СССР было
бы неправильно интерпретировать как исключительно негативное и деструк-
тивное. Последствия стратегии избегания были различны и зависели от социаль-
ной позиции и отношения к системе.
Родители и другие члены многих семей пережили в прошлом времена по-
литического террора, некоторые из них или их родственники подверглись
преследованиям, были убиты или прошли систему ГУЛАГа. В результате они
старались воспитать своих детей, оберегая их от опасностей, связанных
с неформальной социализацией и открытым обсуждением тем, касающихся
партии, правительства, экономики, культуры, политики. Дети усваивали
модели поведения родителей, обучались быть неискренними, лицемерными
на людях. У них воспитывалась убежденность, что открытость, социальная
ассертивность могут привести к отрицательным последствиям, в частности —
разрушить карьеру. В этой ситуации некоторые лица предпочитали выбрать
для себя статус социальной изоляции с исключительно формальными контак-
тами с людьми вне их семейного окружения. Этот стиль поведения был перио-
дически подкрепляем различными политическими кампаниями и приводил
к развитию асоциальных подходов и реакции избегания.
308
Руководство по социальной психиатрии
Положительная сторона этого процесса заключалась в том, что сохранялась
потенциальная возможность внутреннего развития, в ряде случаев даже духов-
ного роста. Некоторые люди могли выбрать карьеру, не связанную с активным
участием в официальной социальной жизни. Естественно, у них практически
не было шанса добиться продвижения в большинстве профессий. Как исключе-
ние, особо талантливые лица делали карьеру в области науки в университетских
и академических центрах под покровительством известных ученых, занима-
ющих высокое положение в советском обществе. Создавалась своего рода «зона
безопасности», в которой представлялась возможность получать хорошее обра-
зование, проводить научные исследования, совершенствовать профессиональ-
ные навыки.
Кроме того, система объективно способствовала возникновению культуры
андеграунда, в которой находили нишу творческие люди с поведением избега-
ния, не желающие «вписываться» в систему. Многие художники, поэты, писа-
тели, рок-музыканты формально работали сторожами, дворниками, скрывая
свои основные интересы и наиболее значимую сторону жизни. «Культура
котельных» в СССР являлась своеобразным эквивалентом культуры салонов
XIX в. в России. Через эти советские «салоны» прошел ряд всемирно известных
деятелей культуры.
В развитии специфических форм деструктивного поведения, включая сек-
суальные аддикции, имеет значение сексуальная травматизация в детстве. Ста-
тистика сексуальной травматизации показывает, что это явление, к сожалению,
встречается достаточно часто, затрагивая все слои общества, все экономические
уровни и этнические группы [Blume, 1990]. Russel (1986) приводит данные о
том, что 38% всех американских женщин подвергались в детстве сексуальной
агрессии — в большинстве случаев со стороны тех, кого они знали и кому долж-
ны были доверять. Fiukelhor (1984) обращает внимание на большие расхожде-
ния статистических данных по этим вопросам: от 6 до 62% жертв инцеста среди
женской популяции, от 3 до 31% — мужской. Такие расхождения отражают раз-
личное понимание инцеста. Некоторые исследователи придерживаются при
диагностике инцеста формально-юридического определения и исключают все
случаи, где агрессором не является отец или другие лица, находящиеся в родст-
венной связи с жертвой (например, отчим). Ряд авторов не относят к инцесту
психологическую сексуальную травматизацию детей, когда их заставляют на-
блюдать эротические сцены, позировать для порнофильмов и др. [Russel, 1986].
Деструктивное поведение у лиц, перенесших инцест, проявляется по-разно-
му. Наиболее часто оно включает:
• обсессивно-компульсивные компоненты (тенденцию контролировать
вещи, которые не имеют значения, навязчивые мысли и действия);
• развитие психологии жертвы, особенно в сексуальном плане;
• сексуальные проблемы — невозможность интегрировать сексуальность
и эмоциональность, стремление к сексуальной агрессии и насилию,
компульсивная гиперсексуальность или полная асексуальность, сексу-
альные отношения со случайными и малознакомыми людьми, невоз-
можность установления глубоких интимных отношений, сексуализация
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 309
всех значимых отношений, сексуальные фантазии, связанные с насили-
ем, сексуальными эксцессами, развитие сексуальных аддикции;
• выраженную враждебность по отношению к лицам, половая или этни-
ческая принадлежность которых не совпадает с таковыми у агрессора;
• аутодеструктивное самоповреждающее поведение;
• стремление к антисоциальным поступкам;
• суицидальные мысли и попытки.
Сексуальные аддикции являются формой деструктивного поведения, пред-
ставляющей в настоящее время опасность в связи с распространением СПИДа.
В развитии сексуального аддиктивного поведения прослеживается его непо-
средственная связь с психологическими факторами. К ним относятся сексуаль-
ная травматизация, длительные инцестные отношения в дисфункциональной
семье, а также отсутствие эмоциональной поддержки и защиты со стороны ро-
дителей и родственников.
Ранняя сексуальная травматизация приводит к развитию комплекса непол-
ноценности с выраженным чувством вины и стыда, что сочетается со сверхцен-
ным отношением к сексу. Во взрослом возрасте эти пациенты внутренне убеж-
дены в том, что они не представляют никакого интереса для других, будут всегда
осуждены в связи с их порочностью, отсутствием каких-либо привлекательных
качеств. По их мнению, единственное, что может вызвать к ним интерес, — это
сексуальная сфера. Однако этот интерес кратковременен, и на его основе не-
льзя создавать глубокие и сколько-нибудь длительные отношения. Лица с сек-
суальными аддикциями заранее настроены в межличностных отношениях на
неизбежность их быстрого разрыва. В связи с этим имеет место подсознатель-
ное стремление избегать каких-либо тесных интимных контактов, не создавать
условий для возникновения привязанности, чтобы избежать переживаний по-
кинутости. В сексуальных отношениях они настроены на максимально возмож-
ную анонимность и периодическую смену партнеров (партнерш).
Таким образом, сексуальное аддиктивное поведение формируется на основе
переживаний, связанных с сексуальной травматизацией, сверхценного отноше-
ния к сексу и комплекса неполноценности. Сексуальные переживания являют-
ся для этих лиц способом ухода от неприятной субъективной реальности. В раз-
витии сексуальной аддикции представляется возможным выделить основные
стадии:
• сверхзанятость воображения фантазиями сексуального характера;
• начало реализаций сексуальных фантазий;
• ритуализация сексуальных переживаний и активностей;
• потеря контроля с совершением действий, приводящих к катастрофе
в сфере семейных и/или других социальных отношений.
Наибольшую опасность для себя и окружающих сексуальные аддикты пред-
ставляют в стадии ритуализации сексуальных переживаний и активностей и в
стадии потери контроля. Это связано со значительным расширением круга сек-
суальных контактов, в том числе и с лицами с риском наличия СПИДа (прости-
тутки, наркоманы, другие сексуальные аддикты). Следует подчеркнуть, что сек-
суальные аддикты в отношении распространения СПИДа представляют особо
310
Руководство по социальной психиатрии
опасную категорию лиц, так как, в отличие от наркоманов, в течение длитель-
ного времени их аддиктивное поведение носит скрытый характер и может не
привлекать к себе внимания даже членов их семей. Наличие в современном об-
ществе сексуальных аддиктов объективно приводит к тому, что СПИД появля-
ется в неожиданных местах.
Таким образом, не подтверждается предположение о том, что СПИД не пред-
ставляет опасности для «обычных» людей, если они не употребляют наркотики,
«не делятся иглами», не относятся к категориям социально опустившихся лиц.
3.11 - Социальные факторы и аномальное сексуальное
поведение
Использование сексологией методологии культурологических исследований во
многом основывается на общих принципах, применимых к любым наукам о по-
ведении и развитии человека, которые обязательно должны быть проверены на
кросскультурную валидность. Одновременно в изучении аномального сексу-
ального поведения существует целый ряд фундаментальных проблем, решение
которых если не целиком, то во многом зависит от культурологических иссле-
дований.
Как подчеркивал С. Л ем (1991), степень вмешательства культурных запре-
тов в исполнение биологических функций зависит от характера каждой конк-
ретной функции, от ее связи с общей задачей поддержания гомеостаза. Чем
длиннее биологическая цепочка, связывающая функцию с ее биологическим
назначением, тем податливее она к оформляющим воздействиям культуры.
Особенность сексуальной практики в том, что она, в отличие, например, от
функции дыхания и питания, может быть сколько угодно долго оторвана от
своего биологического назначения — продолжения рода. Другое биологическое
отличие секса от остальных функций связано со сферой чувственности. Альге-
донистический контроль, выработанный эволюцией, основан в основном на
негативных стимулах. В случае секса, напротив, наслаждение от него не мень-
ше, а то и больше, чем страдание от его отсутствия. Здесь действуют оба полюса
контролирующего аппарата. Во всех физиологических процессах индивидуаль-
ный интерес совпадает с эволюционно-видовым. Исключение составляет лишь
половая сфера. Чем дальше отстоит процесс исполнения функции от ее телео-
логического назначения, тем легче в него вмешаться. Сфера сексуального от-
крывает возможности для наиболее радикальных вмешательств, поэтому секс в
различных культурах перебрасывается из угла в угол ценностных иерархий. При
этом несомненная биологическая детерминация индивидуального сексуально-
го поведения может соответствовать и сказываться на явлениях, внешне, каза-
лось бы, чисто социального и культурального характера.
Уже у некоторых приматов сексуальная активность возникает в ходе таких со-
циальных взаимодействий, как, например, примирение, и прямо с размножени-
ем не связана. Физиологические сексуальные реакции у них могут приобретать
знаковый характер, имеющий более общее коммуникативное значение. Так,
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 311
эрекция возникает не только в связи с половым возбуждением, но и в ситуаци-
ях, вызывающих страх, агрессию, вообще эмоциональное напряжение, а ее
демонстрация другому самцу становится жестом агрессии и вызова. Таким об-
разом задается основа для формирования социогенитальных форм поведения,
представляющих из себя систему ритуалов и жестов, использующих непроиз-
вольные и неспецифические сексуальные реакции в социальном контексте,
например, связанном с поддержанием иерархии и обозначением статуса и ранга
отдельной особи. Подобная видовая «социосексуальная матрица», существующая
уже у стадных животных и регулирующая их поведение, преобразуется в челове-
ческом обществе в «сексуальную культуру», вариативные возможности которой
ограничиваются как биологическими факторами, так и нормативно-культураль-
ными запретами, унифицирующими поведение конкретного члена социума.
Разнообразные аспекты полового поведения животных демонстрируют боль-
шую или меньшую независимость от жестких программ, которые могли бы под-
чиняться исключительно биологическим детерминантам [Банкрофт Д., 1993].
Например, гормоны не только регулируют процессы развития мозга, но и сами
зависят от средовых влияний, преобразуемых мозгом. В эксперименте присутс-
твие в клетке взрослого самца мыши ускоряло половое созревание самки и тор-
мозило созревание находящегося там же молодого самца [Вундер П.А., 1980].
Между тем своеобразие сексуальности человека и коренные отличия ее от
сексуального поведения животных несомненны. Более выраженная по сравне-
нию с другими приматами энцефализация предопределила два аспекта челове-
ческой эволюции: утрату человеческой самкой эструса и замедление полового
созревания. Связанное с этими изменениями расширение сферы сексуально-
сти, усиливая половую напряженность и конкуренцию, поставило под угрозу
воспроизведение способа социального существования, унаследованного от
природы, поскольку вело к большей выраженности различных форм социаль-
ной конкуренции и иерархии. По мнению М. Годелье (1993), именно на этой
стадии биологического и социального развития человека могла возникнуть си-
туация, потребовавшая сознательного вмешательства людей с целью контроля и
регуляции своей «неестественной» сексуальности и нового подчинения ее зада-
чам воспроизведения общества. Результатом такого вмешательства становится
всеобщий отказ от инцеста, который, с одной стороны, целесообразен только в
том случае, если между индивидами разного пола существует достаточно про-
должительная связь, длящаяся до определенного момента развития детей, а с
другой — создает условия и необходимость социального обмена половыми парт-
нерами между семьями. Таким образом, сами по себе родственные отношения
выглядят своего рода побочным эффектом запрета на кровосмешение, потребо-
вавшего умения идентифицировать «своих» и «чужих», а также хранить память
о своих предках мужского и женского пола. Одновременно это в равной мере и
признание своих связей, то есть сети абстрактных, передающихся в поколениях
отношений относительно абстрактного «я», характеризующегося только прина-
длежностью к мужскому или женскому полу, то есть отправной и конечной точ-
кой всей совокупности этих отношений является индивид. Однако родственные
312
Руководство по социальной психиатрии
отношения определяют и социальные группы, которые выходят за рамки семьи,
придавая ей определенную структуру. Впервые за всю историю эволюции жи-
вотных сообществ выстраиваются неизвестные природе социальные группы,
определяемые сетью абстрактных отношений и составляющие отныне специ-
фическую для человека форму разделения общества. Таким образом, именно
ограничение сексуальности становится фундаментом для становления как ин-
дивидуального самосознания, так и всей социальной структуры в целом.
Только осознание описанной неразрывной связи между сексуальностью,
самоидентичностью и структурой социальных отношений может способство-
вать правильному раскрытию механизмов некоторых видов аномального сек-
суального поведения. Так, проведенное в Лаборатории судебной сексологии
исследование инцестного поведения [Ткаченко А.А., Ковальчук Ю.В., Дво-
рянчиков Н.В., 2000] обнаружило, что две группы лиц, совершивших собст-
венно инцестные и параинцестные (то есть с некровными родственниками)
действия, по основным анализировавшимся параметрам близки друг с другом,
в отличие, например, от лиц с педофильной сексуальной ориентацией. Следо-
вательно, существенной оказывается не степень биологического родства,
а характер именно социальных ролей, которые искажаются здесь в первую
очередь. Сутью их модификации является, в частности, обнажение иерархи-
ческих механизмов доминирования, функцией которых становится восполне-
ние дефектов собственной самоидентификации с переживанием своей неком-
петентности в межличностных отношениях.
Таким образом, само по себе сексуальное поведение здесь лишь инструмент
решения целого ряда психологических и психосоциальных проблем, что под-
тверждает полифункциональность человеческой сексуальности.
Автономизация от репродуктивной функции сексуального поведения чело-
века со все большей избирательностью и селективностью в отношении как
объектов, так и условий и способов осуществления означает одновременно и
усложнение его мотивации, варианты которой (в том числе соответствующие
девиантным формам сексуальности) могут быть представлены в виде условной
филогенетической последовательности.
1. Физиологическая установка — секс выступает как способ релаксации, раз-
рядки полового напряжения, выход сдерживаемых эмоций. Партнер и его ка-
чества в этом случае безразличны, в силу чего образуется почти полное равенст-
во с мастурбацией.
2. Поисковое поведение стоит близко к сексуальному, занимая уже у живот-
ных значительное время. Оно лежит в основе исследовательской функции пола,
и уже первые элементы познавательного процесса ребенка связаны с сексуаль-
ными вопросами, образуя основу первых инфантильных сексуальных теорий.
Отчасти данный мотив находит отражение в стилистике Библии, где эвфемиз-
мом полового акта становится выражение «познать женщину». Партнер в этом
случае выступает прежде всего как объект познания.
3. Сексуальное самоутверждение отражает потребность проверки и доказа-
тельства своих способностей привлекать и нравиться. У взрослых может быть
свидетельством тревоги и неуверенности.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 313
4. Репродуктивная установка — секс выступает как средство прокреации. Мо-
тив этот возникает в культуре с момента осознания связи между половым актом и
деторождением. В данном случае важен не столько процесс, сколько результат.
Примером служат династические браки, поведение одинокой женщины: важ-
ность приобретают социальные или природные качества производителя.
5. Эколого-экономическая установка возникла с появлением половой диффе-
ренцировки. В силу существовавшего разделения труда она долгое время была бо-
лее присуща женщине. По мере эмансипации действие этого мотива ослабляется,
подчас происходит инверсия ролей. По своей социобиологической сущности она
постоянна и адаптивна, поддерживает сохранение семьи и общества в целом.
6. Статусная мотивация — повышение своего социально-психологического
статуса и престижа. Здесь значимым становится часто количество поклонников.
Означает ориентацию на какие-то безличные ценности и мнение окружающих.
7. Эмоциональная установка — секс как чувственное наслаждение, эмоцио-
нальная разрядка, рекреация. Основой поведения становится сексуальная игра,
особое значение приобретает воображение, эротическая техника. Данная моти-
вация хотя и связана с развитием человеческой культуры, однако психологиче-
ская интимность и здесь необязательна, сексуальное удовлетворение партнера
является лишь средством увеличить собственное удовольствие.
8. Коммуникативная мотивация в большей степени специфична для челове-
ка, поскольку становится наиболее общей характеристикой мотивационной
сферы сексуальности, в которую все остальные входят как компоненты. На
коммуникативной мотивации основан половой отбор и эпигамная дифферен-
циация. Предполагает высокую степень индивидуальной избирательности, то
есть определяет комплекс переживаний, обозначаемых как любовь.
9. Ритуальная мотивация служит поддержанию привычных стереотипов по-
ведения, потерявших эротический смысл. Подчеркивает устойчивость, ста-
бильность существующих отношений.
10. Компенсаторная мотивация — сексуальная активность как средство и за-
мена недостающих форм деятельности или способ эмоционального удовлетво-
рения. Данная мотивация побуждает некоторые формы девиантного сексуаль-
ного поведения, способствуя возникновению, например, комплекса Казановы
или подростковой мастурбаторной навязчивости. Одновременно она является
свидетельством бедности эмоциональной жизни, а само порождаемое ею пове-
дение приобретает вынужденный, компульсивный характер с постоянной не-
удовлетворенностью результатами действия.
Поскольку особенности сексуальных предпочтений являются результатом
целостного процесса психосексуальных ориентации [Каган В.Е., 1991], любой
из факторов, влияющих на каждом из онтогенетических этапов данного про-
цесса, требует специального изучения.
Микросоциальные факторы. Возрастающее значение индивидуального обу-
чения делает наиболее очевидными социальными детерминантами психосексу-
ального развития и последующих полоролевых стереотипов и сексуального
поведения факторы микросоциальные, прежде всего — внутрисемейные, воз-
действие которых приходится на первые этапы становления сексуальности.
314
Руководство по социальной психиатрии
Вообще семья с точки зрении эволюционной нейробиологии поведения под-
разумевает в первую очередь партнерство по типу «родитель — потомок», которое
является исконной характеристикой филогенеза млекопитающих. Называя фи-
логенетические или видодетерминированные единицы человеческого существо-
вания «филизмами» (производное от «филогении»), J. Money (1990) предлагает
рассматривать в качестве одного из них взаимоотношения родителя и ребенка.
Данный филизм, по его мнению, обнаруживает сходные черты с партнерством
любовников, поскольку и тот и другой варианты тесно связаны с тактильными
ощущениями, генитальным возбуждением и т. д. Это дает ему право усматривать
в педофилии нарушение дифференциации двух видов партнерства, механизмы
которого различны. По его мнению, данный пример позволяет снять противоречие
«биологическое — социальное», которые действуют в неразрывной взаимосвязи.
Д.Н. Исаев и В.Е. Каган (1988) пишут, что если исходить из закона нормаль-
ного распределения, то лишь незначительное число детей изначально обладают
крайними врожденными программами, индифферентными к средовым влия-
ниям. Для подавляющего же большинства детей средовые детерминанты оказы-
ваются более или менее значимыми.
После 5—6 лет в ходе дальнейшего развития и социализации происходят
обогащение полоролевого репертуара личности, закрепление и нюансировка
половой идентичности. Авторы говорят о единой модели «первичная идентич-
ность — роль — идентичность». Первичная идентичность связана как минимум
со взаимодействием результатов антенатальной половой дифференциации и
общения с ребенком в раннем возрасте. Затем в соответствии с первичной иден-
тичностью он идентифицирует себя с родителем своего пола, имитирует соот-
ветствующее своему полу поведение и обучается ему. Лишь пройдя эти этапы,
ребенок к 5—6 годам формирует окончательную половую идентичность. В даль-
нейшем развитии половая роль и половая идентичность функционируют в сис-
теме обратных связей, подкрепляя друг друга.
Прежде всего в этом контексте подчеркивается связь ребенка с матерью.
L. Yarrow (1965) определял роль матери как источника сенсорной стимуляции и
удовлетворения витальных потребностей младенца, посредника между ребенком и
средой. Индивидуализированное предпочтение младенцем матери устанавливает-
ся с 5—6-месячного возраста и в итоге приводит к формированию более широких
отношений с окружающим миром. В 5—7 лет начинается некоторое ослабление
привязанности ребенка к матери как подготовка к более самостоятельной жизни.
Существуют работы, посвященные влиянию отсутствия отца в семье на раз-
витие агрессии у мальчиков и на полоролевую социализацию детей обоего пола.
Показано, что в семьях без отца основы мужских черт у сыновей возникали мед-
леннее и мальчики были менее агрессивными и более зависимыми [Biller H.A.,
1971 ]. В последних работах уточняется специфика воздействия отцов на форми-
рование половой идентичности. Отцы больше воздействуют на когнитивное
понимание пола, которое более значимо для последующего развития, чем пове-
денческие предпочтения [Fagot B.I., Leinbach M.D., 1997]. Реакции одобрения и
неодобрения родителей на нетипичное полоролевое поведение (игры и игруш-
ки) влияют только на рано созревающих детей в возрасте 18-27 месяцев, в воз-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 315
расте 4 лет эффекта уже не наблюдается [Fagot B.I., Leinbach M.D., 1989]. В не-
полных семьях и с матерями-одиночками усвоение половой роли менее тради-
ционно, чем в полных и с одним отцом, причем усвоение половой роли не свя-
зано с особенностями воспитания [Leve L., Fagot В.I., 1997].
Отсутствие отца затрудняет усвоение мужских половых ролей и соответству-
ющего стиля поведения, в связи с чем такие мальчики чаще других гипертрофи-
руют свою маскулинность, проявляя агрессивность, грубость, драчливость. На-
личие статистической связи между отсутствием или слабостью отцовского на-
чала и гипермаскулинным или агрессивным поведением демонстрируют и
кросскультуральные исследования [West M.W., Konner M.J., 1972; Whiting J.W.M.,
1972]. При искажении же нормальных образцов поведения родителей формиру-
ется отрицательное отношение ко всему мужскому либо усваивается деформи-
рованное представление о мужественности. В необихевиористски ориентиро-
ванном исследовании [Bandura A., Walters R.H., 1965] было обнаружено, что
мальчики, чьи родители применяли суровые меры воспитания, были высоко-
агрессивны во взаимодействии со сверстниками и взрослыми вне дома, хотя
проявляли мало прямой агрессии по отношению к родителям. Другое исследо-
вание показало, что 71% мужчин, избивающих своих жен, сами в детстве явля-
лись свидетелями грубости в отношениях между родителями; значительная
часть из них в детстве были объектами агрессии родителей. При этом 3/4 опро-
шенных с детского возраста усвоили, что мужчина занимает лидирующее поло-
жение в семье [Fitch F.J., Papantonio A., 1983].
Особую роль в этом отношении играют условия развития, связанные с де-
привацией. Как было показано выше, депривационная модель является одной
из основных, использующихся для объяснения формирования парафилий. Так,
Е. Schorsch (1975) на основании изучения 416 психиатрических экспертиз сек-
суальных преступников выдвинул гипотезу, в соответствии с которой исходным
пунктом для прогрессирующего развития сексуальной девиации является ситуа-
ция изоляции и одиночества в детстве. По мнению D. Grubin (1997), одним из
самых важных патогенных звеньев формирования парафилий, особенно агрес-
сивно-садистского круга, является также социальная и эмоциональная изоля-
ция, ведущая к нарушению коммуникации и стрессу, а в основе их лежат более
фундаментальные и интегральные по отношению к сексуальности нарушения
эмпатии. Того же мнения придерживается и D.O. Lewis (1992), считая одним из
ведущих факторов в генезе деструктивного поведения, в том числе и садистско-
го, сенсорную и социальную изоляцию.
Концепция «отвержения» в детстве лиц с парафилиями, а также лиц с агрес-
сивными формами поведения, возникла впервые в русле психоаналитических
изысканий и в последующем нашла основательное подтверждение. Д.Н. Исаев
и В.Е. Каган (1988) отмечают, что у «отверженных» детей блокируется потреб-
ность в подражании образцам отца или матери, вследствие чего они хуже других
усваивают образцы половых ролей.
Вместе с тем интерпретация этих фактов как свидетельства чисто социальной
зависимости агрессивного поведения недостаточна. Так, М.А. Stewart, C.S. LeBlois
(1983) при обследовании 122 мальчиков по шкалам агрессивности и антисо-
316
Руководство по социальной психиатрии
циального поведения обнаружили корреляцию с теми же особенностями у их
биологических отцов, хотя многие из них с раннего детства воспитывались от-
чимами. На основании этого они пришли к выводу, что агрессивность сыновей
может быть обусловлена генетической передачей этих черт наряду со средовы-
ми влияниями. Подобная корреляция агрессивного поведения ребенка с жесто-
ким, часто насильственным, имеющим гомицидную окраску поведением отца
была выявлена и в других исследованиях [Lewis D.O. et al., 1983]. Одновременно
влияние этих микросоциальных факторов даже вне действия генетических и ор-
ганических причин реализуется через актуализацию целой цепи причинно-
следственных связей, эффектом которой является изменение функциональной
активности головного мозга и биохимического гомеостаза.
Таким образом, приведенная депривационная модель становления аномаль-
ных форм агрессивного и сексуального поведения демонстрирует неразрывность
социальных и биологических механизмов, находящихся в тесной взаимообус-
ловливающей связи. Не исключено, что исследование характера именно этих
связей прольет свет на целый ряд фактов, кажущихся пока неожиданными. Так,
D. Grubin (1997) приводит результаты исследований, согласно которым факти-
чески все сексуальные садисты и сексуальные убийцы были белыми, притом что
основные моральные ценности и отношение к сексуальным преступлениям
у африканцев и европейцев кажутся сходными [Берг Л., 1997], такие различия
в патологическом сексуальном поведении могут отражать культурологические
отличия именно в воспитании, опирающиеся на глубинные различия в мировоз-
зрении. Тем самым перебрасывается мост от факторов микросоциальных к мак-
росоциальным, устанавливаются условия и смысл культурологических изыска-
ний, среди которых особое место занимают субкультуральные, кросскультураль-
ные и историко-социологические исследования.
Суб- и монокультуральные факторы. Влияние социальных (и не только мик-
росоциальных) общественных факторов трудно переоценить, поскольку в пове-
дении каждого отдельного индивида, даже с аномальной психикой, находят от-
ражение весь накопленный данным обществом исторический опыт, существу-
ющие в нем установки и тенденции развития. Появление и учащение того или
иного поведения в конкретный исторический период отнюдь не случайно,
а вполне закономерно.
Определенные закономерности обнаруживаются уже при исследовании раз-
личных субкультур. Например, имеется положительная корреляция между арес-
тами за изнасилование и арестами за другие насильственные преступления. Из
этого следует, что существуют особые субкультуральные нормы сексуального по-
ведения, существенно отличающиеся от общепринятых и поддерживающих
изнасилования [Amir M., 1971]. Социальные факторы, оказывающие влияние на
сексуальную агрессию, могут оказаться самыми неожиданными. Например, лега-
лизованное насилие более распространено в сельских штатах и штатах с диспро-
порциональным соотношением разведенных и семейных мужчин. Высокий
процент разведенных мужчин приобретает значение существенного предиктора
изнасилований. Одно из объяснений этого факта заключается в том, что испыты-
ваемые ими чувства гнева и неприязни к прежним женам распространяются на
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 317
других женщин и постепенно на взаимоотношения между полами в целом, что
создает в данном сообществе соответствующую антагонистическую атмосферу,
увеличивающую риск изнасилования [Blau J.R., Blau P.M., 1982].
Нельзя сбрасывать со счетов и тот факт, что каждое из сообществ преду-
сматривает установление определенных границ исходя из онтогенетического
принципа, когда некие типичные субкультуры организуются по возрастным па-
раметрам. В значительной степени оценка того или иного индивидуального по-
ведения как аномального будет ориентироваться на соответствие его (помимо
полоролевых стандартов) пределам возрастных нормативов. Несоответствие же
может наблюдаться в связи с этим у лиц не только с искажением половой, но
и уязвимостью возрастной идентичности.
Таким образом, несомненная биологическая подоплека сексуальной моти-
вации не только не исключает, но обязывает проверять обоснованность отнесе-
ния тех или иных проявлений сексуальности к феноменам биологической или
социальной природы, для чего существуют особые правила исследования. Изу-
чаемое явление может быть отнесено к биологически значимым в том случае,
если, например, данный тип поведения обнаруживается на ранних этапах онто-
генеза, повторяется в разных культурах, является сходным с поведением, обна-
руживаемым другими видами.
Результаты уже антенатальной половой дифференциации так или иначе ко-
дируют тип реакции на средовые влияния, акцептирование воспитательных воз-
действий. Однако именно социальная среда определяет направление половой
дифференциации, способствуя закреплению одних и свертыванию других врож-
денных программ. Культура создает условия для психосексуальной социализа-
ции, образуя через посредство семьи и референтных групп, других средств воз-
действия контрольно-эталонные системы, в которых преломляются и опосреду-
ются непосредственно влияющие на ребенка основные составляющие культуры,
в конечном итоге по возможности унифицируя поведение членов популяции.
Исследования сексуальной культуры имеют большое значение и потому,
что она неразрывно связана с общими естественнонаучными понятиями. В пер-
вую очередь, это концепция нормы как таковой, неоднократные неудачные по-
пытки создания которой можно объяснить в том числе ориентацией почти ис-
ключительно на стандарты одной культуры, подверженные постоянному видо-
изменению. Это привело к мнению, что в сексологии понятие нормы является
сугубо статистическим [Money J., 1994], а следовательно, требующим периоди-
ческой перепроверки.
На сегодняшний день принципы социокультурного подхода, которым под-
чиняются и субкультуральные исследования, в сексологии разработаны доста-
точно подробно и представляют из себя стройную систему [Кон И.С, 1988].
1. Сексуальное поведение и мотивация — не биологические, а социокуль-
турные явления.
2. Исходная единица исследования — не индивид и не пара, а социальное
целое.
3. Сексуальное поведение и установки индивидов — производные от социо-
нормативной культуры общества, которая, в свою очередь, зависит от его соци-
альной структуры и образа жизни.
318
Руководство по социальной психиатрии
4. Отдельные элементы сексуальной культуры — эротический код, нормы
сексуального поведения и другие, с одной стороны, коренятся в биологическом
наследии человека, а с другой — детерминированы внутренней логикой и по-
следовательностью культуры как системного целого; сексуальная культура —
в принципе социальное явление.
5. Сексуальная культура разных человеческих обществ имеет общие компо-
ненты, однако в целом она весьма разнообразна и исторически изменчива. От-
сюда возникает необходимость ее сравнительно-исторического исследования,
интегрирующего данные социологии, этнографии, социальной истории, исто-
рической и кросскультурной психологии, этологии и языкознания.
6. Разные социальные группы и слои одного и того же общества могут су-
щественно различаться по своим установкам и поведению. Отсюда многообраз-
ные половые, возрастные, социопрофессиональные, этнические, конфессио-
нальные, сексуально-ориентационные и прочие сексуальные субкультуры.
7. Отдельные элементы сексуальной культуры и вся она в целом неразрывно
связаны с более общими социокультурными явлениями и изменяются вместе с
ними. Это положение распространяется не только на нормативную культуру, но
и на поведение отдельных индивидов, которое может быть понято только в свя-
зи с их конкретной социальной принадлежностью, субкультурой, статусно-ро-
левыми характеристиками и т. д.
Сформулированы и методологические принципы культуральных исследо-
ваний:
• определение типа объектов сравнения (государства, этносы, общины,
лингвистические группы) с подбором равноценных единиц;
• обоснование количественного состава выборки и качественного харак-
тера признаков (региональное сходство или различие, уровень социаль-
но-экономического развития, тип культуры и т. п.);
• обоснование предметного содержания исследования (социальные ин-
ституты, образцы, паттерны поведения, черты культуры, психологиче-
ские и психопатологические синдромы) с разработкой общего транс-
культурного определения;
• выработка индикаторов выражения переменных с обязательной их ко-
дировкой и шкалированием;
• использование статистической обработки данных.
Основой подобных исследований отчасти могут стать уже традиционные
для мировой сексологии широкомасштабные опросы, наиболее известным из
которых является «Отчет» А. Кинзи. Россия, одна из первых выработавшая
методологию подобных исследований, до сих пор не имеет такого материала,
дающего представление о современных стандартах сексуального поведения.
Значение подобных общенациональных опросов трудно переоценить. Доста-
точно взглянуть на возможные последствия опубликованных результатов спе-
циального исследования, проведенного Центром исследования национального
общественного мнения при Чикагском университете в 1992 г.
С одной стороны, публикация его результатов может иметь чисто психотера-
певтический эффект, позволяющий определенной части общества избавиться от
комплекса сексуальной неполноценности, вызывавшегося ощущением несоот-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 319
ветствия своей реальной сексуальной активности навязываемым стандартам раз-
влекательной индустрии, оказавшимися на поверку мнимыми. С другой стороны,
в совершенно ином свете теперь выглядят и категоричные утверждения об априор-
ной «нормальности» гомосексуального поведения, ставшие возможными после
1974 г., когда АРА в ходе референдума исключила гомосексуализм из своей клас-
сификации психических расстройств. Как известно, это решение, беспрецедент-
ная процедура принятия которого получила название «эпистемологического
скандала», было инспирировано давлением воинствующего гомофильного дви-
жения. Примечательно, что данное решение оказалось невозможным без пере-
смотра основополагающих понятий психиатрии, в частности дефиниции «психи-
ческого расстройства» как такового. Выработанное в этих, экстремальных по
сути, условиях определение (кстати, в значительной степени воспроизведенное в
МКБ-10) отчасти противоречит фундаментальным принципам медицинской
диагностики в целом уже хотя бы потому, что исключает из разряда психических
страданий случаи, сопровождающиеся анозогнозией. Одним из основных аргу-
ментов, использовавшихся гомофилами в своем антипсихиатрическом вызове,
являлся небезызвестный вывод о 10% гомосексуальных лиц в общей популяции
американского общества, базировавшийся на превратно истолкованных резуль-
татах А. Киши. Недоразумение это было вызвано тем, что, согласно его данным,
мужчины, имевшие исключительно гомосексуальные контакты в течение трех
лет, составляли 10% не от общего числа опрошенных, а только от числа вообще
имевших гомосексуальные контакты, каковых было 48%. И поэтому «опроверже-
ние» статистики Кинзи более выверенными методологически данными о 2,8%
мужчин и 1,4% женщин-гомосексуалов имеет значение не только для политиче-
ски ориентированной активности, вынужденной ранее учитывать гомофилов как
огромную политическую силу, или для производителя, видевшего в них значи-
тельный класс потребителя. В целом эти данные заставляют задуматься и о стра-
тегических для психиатрии установках, например о необходимости возврата
к нормам объективной научной методологии.
С точки зрения последней обсуждавшиеся в ходе дискуссии 70-х гг. аргументы
pro и contra нормальности гомосексуализма выглядят наивными, а само реше-
ние — по меньшей мере опрометчивым, обнаружив неподготовленность психи-
атров к выработке серьезной и обоснованной позиции. Удовлетворение своей
сексуальной ориентацией, неэффективность терапии, степень распространен-
ности феномена и т. д. — ни один из этих доводов в изолированном виде не был
бы возможен и серьезно воспринят ни в одной из клинических дисциплин для
проведения границы между нормой и патологией. Другие же проигнорированные
критерии — обезличивание партнерских отношений, стереотипизация поведения
с нарастанием его аддиктивности и т. д., выявляющиеся в значительном числе на-
блюдений, явно свидетельствуют в пользу возможности аномальных форм гомо-
сексуального поведения, которое может сближаться с феноменом парафилий.
Методология сексологического анкетирования в настоящее время достаточ-
но четко отработана и апробирована в результате проведенных исследований в
различных странах (табл. 3.2). Основная гипотеза подобных исследований пос-
тулирует наличие более или менее тесной связи любовного и сексуального по-
320
Руководство по социальной психиатрии
ведения с другими сферами отношений и поведения. Поэтому оно должно изу-
чаться с учетом всех черт личности и реальных отношений ее с внешним миром,
причем без категоричного обособления таких сфер, как любовь, сексуальность,
партнерство, которые могут находиться в различных соотношениях и взаимо-
связях в разных культурах.
Однако, являясь монокультуральными, они в лучшем случае содержат мате-
риал для субкультуральных сопоставлений или оценки исторических метамор-
фоз, хотя при определенных условиях могут служить базой и для кросскульту-
ральных исследований.
Кросскультуральные сопоставления. Кросскультуральная специфика обна-
руживается в первую очередь при психологическом исследовании этнокультур-
ного своеобразия психосексуального развития, формирования мужской и жен-
ской идентичности и психосексуальных ориентации [Кон И.С, 1989].
Таблица 3.2
Содержательные показатели сексологического анкетирования
(Starke К., FriedrichW., 1987)
Содержание показателей
Общая часть
Жизненные ценности и основные установки
Активность в различных жизненных сферах
Работа, профессия, учеба, показатели эффективности деятельности
Самочувствие, самооценка
Любовь — сексуальность — партнерские отношения
Предыдущий любовный опыт
Половая зрелость, начало сексуальной деятельности
Первый половой акт
Контрацепция
Партнерские отношения в данный момент
Последний половой акт
Обычная сексуальная деятельность (обычный половой акт)
Половые расстройства
Мобильность партнеров
Гомосексуализм
Условия происхождения и развития (сведения об индивиде)
Условия в родительском доме
Путь образования и развития, социографические позиции
Собственная семья, условия брака и семьи
Методические вопросы
Количество
показателей
24
19
23
12
8
18
11
15
45
19
48
10
12
9
17
22
17
4 |
Однако предметом кросскультуральных исследований могут выступать уже
факторы преимущественно биологической природы, задающие своеобразие
предиспозиций к становлению сексуальности.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 321
1. Антропологическое изучение отличий полового созревания в свете соот-
ношения природных, биологических и этноспецифических, социокуль-
турных факторов.
2. Биологически ориентированные изыскания, связанные с анализом вы-
сших психических функций нейропсихологическими и этологическими
методами в силу неизбежности учета особенностей когнитивных процес-
сов (понятийного мышления) в разных социальных и культурных средах;
межкультурных вариаций восприятия и памяти, соотношения зрительных
и слуховых восприятий в связи с особенностями когнитивного и перцеп-
тивного стиля разных народов; различия в характере эмоциональных ре-
акций, коммуникативных качеств, эмпатии и защитных механизмов.
Отражение биологических закономерностей онтогенетического становления
полового диморфизма в дальнейшем сказывается и в социальных особенностях
воспитания, различающихся по своей требовательности для разных полов, при-
чем в данном контексте обнаруживаются полодиморфические особенности, ока-
зывающиеся общими для различных культур. Так, к сохранению маскулинности
у мальчиков общество всегда относилось гораздо строже, чем к сохранению фе-
мининности у девочек. Поведенческая активность, утверждающая маскулин-
ность, одобряется, а отклоняющаяся от ее утвердившихся стереотипов отвергает-
ся половой моралью. Сходные тенденции существуют уже в стратификации по-
ловых установок у детей, когда фемининные роли определяются не столь жестко
и внедряются менее последовательно, чем маскулинные. Такое повышенное вни-
мание к социализации мальчиков как раз и является одним из проявлении обще-
го закона половой дифференциации. Согласно принципу «маскулинной допол-
нительности» Д. Мани, для полноценного развития по мужскому типу требуются
дополнительные усилия не только биологических, но и социальных детерминант
на каждом этапе половой дифференциации.
Отличается у мальчиков и девочек и динамика формирования половой
идентичности. У девочек фемининное формирование половой идентичности
происходит на фоне неразрывной ее связи с матерью, соединяя чувства привя-
занности с процессом становления идентичности. Напротив, мальчики, осо-
знавая свою несхожесть с женщиной, отделяют матерей от себя. Маскулинное
становление половой идентичности влечет за собой более выраженную индиви-
дуализацию, более раннее утверждение границ своего эго. В свою очередь это
приводит к снижению потребности в близости с другими людьми, потому что
интимное общение имеет тенденцию вызывать только интенсивные эмоцио-
нальные состояния, которых они боятся и отклоняют. Подобные особенности
становления половой идентичности делают ее у мальчиков более уязвимой и
при определенных условиях чаще ведут к ее искажениям. В связи с этим сексу-
альная агрессия (в соответствии с социокультурной теорией насилия) может
формироваться в процессе мужской половой социализации как сочетание от-
вержения фемининности (и женщин как ее воплощения) и снижения способ-
ности к эмпатии и потребности в близости с другими.
Эти закономерности опосредуют свое влияние через установления полоро-
левых стереотипов культуры, морали, самих по себе жестко регламентирующих
половое поведение. Как отмечает Т.А. Репина (1987), несмотря на значение
322
Руководство по социальной психиатрии
в процессе половой социализации социальных ожиданий и социального под-
крепления, осознания половой социальной роли и процесса идентификации,
каждый из этих механизмов в отдельности не может объяснить полоролевую со-
циализацию, поэтому при решении проблемы полоролевой социализации не-
обходимо учитывать и реальное содержание половых ролей.
Среди последних ассоциация маскулинной роли с доминантным, а феми-
нинной — с подчиненным положением остается наиболее филогенетически ус-
тойчивой. Это проявляется как в своеобразии копулятивных поз, так и в самом
сексуальном поведении. Причем именно это базовое различие остается главной
характеристикой полового диморфизма, особенно отличий сексуального пове-
дения, несмотря на некоторое видоизменение системы половых ролей в про-
цессе социализации человека и происходящее сглаживание полярности стерео-
типов маскулинности и фемининности. При всех индивидуальных и культурно-
исторических вариациях для мужчин свойственна более явная агрессивность,
тогда как враждебность женщин носит скрытый характер. Мужская сексуаль-
ность в любой культурнийхреде более агрессивна, напориста, экстенсивна, воз-
будима и несдарясанна.
Данное^азличие проявляется, например, в эротических фантазиях при мас-
турбации и половом акте. В описаниях сексуальных фантазий у мужчин преоб-
ладают грубые эротические сцены с чрезвычайно сексуальными, но не эмоцио-
нальными персонажами, в отличие от женщин, чье фантазирование более
разнообразно и эмоционально окрашено. При мастурбации мужчины чаще
воображают половое сношение с посторонними лицами, групповой секс или
принуждение кого-то к половой связи. Женщины чаще представляют сексуаль-
ные поступки, которых они никогда не осуществили бы в действительности,
и ситуации, где они являются жертвами насилия. По данным К. Миллера и
Н. Саймона (1976), проводивших опрос студентов, мотив сексуального насилия
имелся у 24% мужчин и только у 6% женщин. Наоборот, мазохистские фантазии
чаще встречаются у женщин (21% против 11% мужчин). В середине 1970-х гг.
Г. Филд также установила, что мужчины по сравнению с женщинами приписы-
вают гораздо большую ответственность за произошедшее изнасилование самой
жертве и демонстрируют более снисходительное отношение к сексуальному на-
силию, чем женщины.
Половые различия так или иначе используются обществом как основа для
дифференциации социальных ролей, однако существует почти бесконечное
множество отклонений от общепринятых стереотипов, в связи с чем можно
предположить, что сексуальные роли складываются скорее на основе культур-
ных и социальных особенностей.
Точно так же критерии и дефиниции сексуальной «ненормальности» во мно-
гом зависимы от оценок и подходов к различным формам сексуального поведе-
ния в той или иной культуре, где рамки нормы определяются возрастом, полом и
кастой человека. Так, К. Имелинский упоминает о трансвестизме, который в не-
которых культурах (например, в племенах, живущих на островах Борнео и Целе-
бес) не только рассматривается как укладывающаяся в границы нормы форма
поведения, но люди с этими наклонностями считаются привилегированными и
пользуются особым уважением и авторитетом. Педофилия не существует как
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 323
таковая во многих племенах Индии, в которых на протяжении длительного вре-
мени сексуальные контакты между взрослыми мужчинами и малолетними де-
вочками не были ни запрещенными, ни необычными. Не существовал и эксги-
биционизм в нашем понимании в рамках культур, где демонстрация гениталий
являлась формой приглашения к сексуальному контакту либо вплеталась в об-
рядовые ритуалы.
Следует подчеркнуть, что эти традиции совершенно иначе высвечивают и те
формы сексуальной активности, которые на Западе однозначно причисляются к
аномальным. Так, согласно тантризму, тело очищается не только с помощью уп-
ражнений по системе йоги, в процессе медитаций, но и путем интенсивного пере-
живания приятного и неприятного, что способствует освобождению энергии. Вот
почему тантрики высшего уровня посвящения стремятся соединить приятные сек-
суальные переживания с пребыванием в устрашающих местах, например среди
трупов. Сексуальный акт имеет сакральное значение, является как бы повторением
космического акта первичной божественной пары. Семя приносится в жертву на
алтарь женского лона, поэтому боги в тантризме представлены в сексуальном со-
единении и одновременно в устрашающем виде: украшения из отрубленных голов,
кости, внушающая ужас мимика, торчащие клыки, змеи в виде браслетов и т. д.
Ч. Хьюмана и Ван У (1993) анализируют особенности той сферы секса, кото-
рая в европейской культуре рассматривается как извращенная. Они указывают,
что у китайцев не было непреодолимых религиозных и этических причин к осуж-
дению гомосексуализма, мастурбации, фелляции, трансвестизма, лесбиянства,
полигамии, мазохизма или вуайеризма. Поскольку большинство из этих спосо-
бов активности практиковались с согласия участников, они рассматривались как
вопрос личных предпочтений. Эти специалисты считают, что было бы вернее оп-
ределить китайские половые извращения как общественно приемлемые отклоне-
ния, в которых к тому же обычно присутствовала своеобразная игра ума. Они так-
же подчеркивают свойственное китайцам отсутствие романтического подхода, а
также восприятие ими любовницы скорее в качестве сексуальной рабыни, неже-
ли партнера, из-за чего, например, идея случайного поцелуя, как это принято у
европейцев, представлялась им бессмысленной, а сам поцелуй — бесполезным
сексуальным столкновением. За подготовительным поцелуем в рот поэтому вско-
ре последовало бы требование к женщине совершить куннилингус.
Отсутствие расстройств, приводивших к садизму, они усматривают в том,
что мужчина безоговорочно считался господином, а нормальные запросы его
жен и наложниц создавали немалый спрос на его энергию и склонность к сексу-
альным новшествам. Проявления садизма имели место скорее при склонности
мужчины к новизне. Описание садизма, содержащееся в «Цзинь, Пин, Мэй»,
демонстрирует его рассудочный характер. Уже сама по себе жестокость половой
битвы была не без садистского значения, в частности, она ассоциировалась со
сражением и необходимостью добиться триумфа. В таком любовном трактате
эпохи Мин как «Боевые действия на цветочном поле» женщины открыто назы-
вались врагами; многое в беседах Желтого императора с тремя его богинями
было подчинено необходимости принуждать их к покорности.
Примечательно, что в некоторых культурах подобные способы сексуальной
активности способны перейти из разряда экстравагантных в одобряемый и при-
324
Руководство по социальной психиатрии
вычный стереотип поведения. Так, Я. Талалаж и С. Талалаж (1998) описывают
жительниц осфова Трак (Микронезия), которые специально прижигали своих
любовников во время полового акта, чтобы получить большее удовольствие.
Женщина клала на тело своего партнера небольшой шарик из растертого в по-
рошок хлебного дерева и поджигала его. Тот вспыхивал, как порох. Эта проце-
дура не только вызывала у него острую, мучительную боль, но и оставляла урод-
ливый шрам на теле. Под смягчающим влиянием западной цивилизации этот
способ был модифицирован с помощью обычных сигарет. Женщина закуривает
сигарету и прикасается ею к коже своего любовника. За один сеанс женщина
может сделать несколько мелких ожогов на руках любовника, хотя обычно их
число не превышает шести. В отместку во время полового акта мужчина нано-
сит незначительное увечье своей партнерше. Он раздирает ее щеки своими
длинными ногтями, которые нарочно отращивает для этих целей.
Причинение боли во время полового акта — довольно распространенное явле-
ние. Соседи жителей острова Трак, тробрианды, царапали друг друга во время со-
ития. У них же, как и у обитателей острова Понапе, существовал еще и другой обы-
чай: занимаясь любовью, партнеры кусали друг друга за брови. У хороти в Цент-
ральной и Южной Америке партнеры в экстазе оплевывали друг другу лицо.
У тробриандов причинением боли сопровождался и ритуал ухаживания. Для
выбора сексуального партнера проводились специальные церемониальные сбо-
рища. В начале церемонии юноши кружили по деревенской площади, распевая
песни, а девушки поддразнивали их, отпуская в их адрес скабрезные шуточки.
Но неожиданно девушки преображались. Вооружившись ракушкой с острыми
краями или бамбуковым ножом, они набрасывались на своих избранников, на-
нося им чувствительные раны. Однако юноши спокойно воспринимали подоб-
ную пытку, считая ее приглашением к наслаждению сексом. Та из девушек, ко-
торая отличалась особой яростью при нападении, тем самым демонстрировала
свой темперамент как будущая любовница. Побои, нанесение ран, царапанье
ногтями являлись свидетельствами того, что разъяренная женщина по досто-
инству оценила красоту своего избранника. Верхом тщеславия каждого юноши
было получить от девушки как можно больше ран, что свидетельствовало о вы-
сочайшей степени сексуальности. Страдая от ран, мужчина мог отомстить обид-
чице в ту же ночь, занимаясь с ней любовью, что часто случалось прямо на дере-
венской площади.
Все эти примеры лишь подтверждают культурально закрепленную ассоциа-
цию сексуальной активности с агрессивной, хотя вновь указывают на относи-
тельность полоролевых стереотипов поведения, в том числе непосредственно
сексуального.
Однако кросскультуральное изучение не исчерпывается анализом различий
или сходства соответствующих предписаний и табу, потому что в какую бы сис-
тему они в конечном итоге ни складывались, главенствующим остается индиви-
дуальное развитие, в ходе которого интериоризируются эти экспектации. Про-
грамму исследования половой социализации и усвоения половых ролей могут
составить представленные ниже разделы (Кон И.С).
• Этноспецифическая дифференциация половых ролей и стереотипов
маскулинности/фемининности.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 325
• Половое разделение труда и его символизация в культуре.
• Степень поляризации мужских и женских ролей и характер их отноше-
ний (кооперация или иерархические отношения господства и подчине-
ния).
• Социальный статус мужчин и женщин и соответствующие культурные
стереотипы.
• Различия в содержании и способах социализации мальчиков и девочек.
• Зависимость статуса ребенка от его пола (желательность, объем внима-
ния, наличие инфантицида).
• Сознательная и стихийная сегрегация детей разного пола (сила и воз-
раст).
• Различия в содержании обучения и деятельности мальчиков и девочек.
• Специфические институты социализации мальчиков и девочек, риту-
альные различия и т. д.
• Выработка специфических качеств у мальчиков и девочек (агрессив-
ность, доминантность, заботливость и т. п.).
• Половое воспитание:
а) общий характер половой морали этноса, его отношение к сексуальности,
основные табу и запреты;
б) наличие или отсутствие двойного стандарта;
в) отношение к подростковой сексуальности;
г) половое просвещение (кто, когда и как осуществляет).
Следует, однако, исходить из того, что в случае парафилий предметом изу-
чения является не просто сексуальное, но прежде всего аномальное поведение.
Сама суть парафилий — это использование выработанных культурой табу на те
или иные проявления сексуальности в качестве именно сексуальных стиму-
лов. Причины столь очевидного и, как считали долгое время, единственного
признака патологичности (извращенности) поведения кроются, конечно же,
не в самом по себе стремлении к разрушению стандартов, предписаний и зако-
нов, недостаточно побудительного в случае чисто рефлексивной (рациональ-
ной) природы таких тенденций. Обладающими гораздо более мотивообразу-
ющей силой представляются сопутствующие таким тенденциям эмоциональ-
ные эффекты, связанные с рискующими ситуациями и сопутствующими им
негативными аффектами как предпосылки позитивных переживаний, а в даль-
нейшем — стереотипизации, нарастания аддиктивности поведения, что в со-
вокупности и создает комплекс объективных критериев аномальности поведе-
ния. Последние связаны не с содержанием поведения, а с его клинической
формой, отражающей в первую очередь нарушения контроля и регуляции дея-
тельности. Если принять данную посылку в качестве основной, то само по себе
отклонение от стандартов культуры теряет главенствующую диагностическую
роль, поскольку лишь в соответствии со структурой существующих запретов
определяет содержание поведения, которое в зависимости от иных условий
может,быть заменено на другое, подчас совершенно противоположное.
В силу этого все указанное выше предметно-тематическое содержание ис-
следований хотя и сможет дать более целостное представление о картине специ-
фических отличий сексуальности, однако не гарантирует получения ответа на
326
Руководство по социальной психиатрии
вопрос о причинах девиантности как таковой. Последние могут лежать и вне
сферы собственно психосексуального развития и быть связаны с более общими
закономерностями либо индивидуального развития, либо глобальной социаль-
ной структурой общества. i
В связи с этим различия обнаруживаются не только между субкультураль-
ными группами внутри одного сообщества, но и между различными культура-
ми, каждой из которых свойственна различная степень приемлемости сексуаль-
ного насилия. |
Одной из теорий, пытающейся объяснить влияние социальных факторов на
сексуальное насилие, является теория «последней капли» [Baron L. et al., 1988].
Ее центральным пунктом является положение о том, что преобладание в обще-
стве тенденций к одобрению использования физической силы для достижения
социально желаемых целей, таких как порядок в школе, контроль над преступ-
ностью, доминирование в военной сфере, повышает вероятность генерализа-
ции этой легализованной силы в другие сферы жизни (например, в семью, вза-
имоотношения между полами), то есть в те области социального существова-
ния, где применение силы как раз менее всего желаемо и ожидаемо.
Изучение бесписьменных культур показало, что общества, имеющие религи-
озные системы с жестокими и карающими божествами, имеют тенденцию пола-
гаться в основном на физическое наказание. При исследовании современных
наций обнаружилось, что скрытая поддержка привычного убийства, например,
на войне, отражается на высоком уровне криминальных убийств, насилия над де-
тьми и насыщенности насилием искусства, поэтому изнасилования могут являть-
ся одним из проявлений тех культуральных форм, которые допускают и с которы-
ми мирятся в других областях жизни. Так, F.A. Elliott (1988) в качестве примера
воздействия типа культуры на генез агрессии приводит сравнительную статисти-
ку убийств, происшедших за 1980 г. в Японии и США (численность населения
Японии в то время составляла примерно половину от численности населения
США): в США произошло 10 728 убийств, тогда как в Японии — 48. I. Eibl-
Eibesfeldt (1979) объясняет этот феномен действием «культурального корсета».
Одной из иллюстраций данной теории является анализ изнасилований среди
гузий, проживающих на юго-западе Кении. Принятый в данной культуре супру-
жеский сценарий, поощряющий мужчину к использованию силы и принужде-
нию жен к половой связи, переносится на досупружеские связи и в конце концов
определяет высокий уровень изнасилований в целом [LeVine R.A., 1977].
С. Лем (1991), анализируя место секса в системе культуры, указывает, что
сфера половых отношений, так же как и сфера отношений с трансцендентным
(мистическим и религиозным), относится к тем видам деятельности, у которых
разные формы как бы размыты по вертикали ценностей: от самых возвышен-
ных до наиболее вульгарных, низменных. В рамках подобной схемы индивиду-
альная половая любовь и религиозная вера займут исключительно высокое мес-
то. На высших ступенях кульминации они все больше сближаются, перетекают
друг в друга, сплавляются в трудноразделимую амальгаму: характерное для мис-
тической религиозности состояние экстаза практически неотличимо от состоя-
ния высокосублимированного полового чувства. Начав спускаться по ступеням
обеих иерархий, мы открываем целостный континуум переходов, осложненный
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 327
многомерностью каждого из двух пространств — эротического и религиозного.
Ни в том, ни в другом случае вниз не ведет какая-то единственная колея. В обо-
их «пространствах» можно выделить центральную полосу нормы, то есть пове-
дения, расценивающегося как нормальное, и разнообразные отклонения. В
сфере пола нисхождению соответствует прогрессирующая деперсонализация (де-
персонификация) партнера: из личности он все более явно превращается в объ-
ект, инструмент утоления сексуального голода. На вершине иерархии половое
отношение воспринимается как неповторимое, то есть партнера невозможно
заменить никаким другим (такой идеал задан нашей культурой). Чем ниже мы
спускаемся, тем легче заменить участника акта любым другим индивидом. В
конце концов его физические характеристики становятся всем, а духовные —
ничем. Перевес половых признаков партнера над личностными чертами еще не
рассматривается как нечто патологическое, он лишь определяет меньшую цен-
ность подобных отношений в рамках данной культуры.
Спускаясь еще ниже, мы подходим к уровням, где полностью депсихологизи-
роеанная телесность партнера сама начинает сегментироваться: ведущую роль
приобретает уже не тело как некое соматическое единство, а исключительно по-
ловые признаки. Будучи выражена достаточно сильно, такая концентрация на
генитальных чертах партнера уже приобретает статус патологии, называемой
фетишизмом (хотя фетишем не обязательно служат именно гениталии: свойс-
твенный психической деятельности символизм позволяет тасовать символы
столь бесцеремонно, что в роли полового объекта может оказаться практически
любой предмет). На другой религиозной лестнице деперсонификации и разъ-
ятию объекта либидо соответствует «насыщение реальностью» предметов куль-
та: из символов, которые замещают нашему сознанию трансцендентное, они
превращаются как бы в материализованные его частицы. Теперь уже культовые
объекты перестают быть лишь простым средством контакта с трансцендент-
ным — контакт с ними самими оказывается вполне самодостаточным; они уже
не знак метафизического предмета, но сам предмет. На дне этого пространства
— магия с ее характерным репертуаром магических приемов. Ниже «нулевого
уровня», под дном, обнаруживаются, с одной стороны, крайние сексуальные
извращения, с другой — разного рода предрассудки, суеверия, вера в духов,
сглазы, загробную месть, привидения и т. п. «Именно в этой системе взаимоот-
носительных ценностей картина пляшущих покойников выглядит чем-то вроде
религиозно-метафизической порнографии, как картина совокупляющейся
пары — порнографией сексуальной», — пиикет С. Лем.
Существуют попытки типологизации различных культур по характеру их от-
ношения к сексуальности. Так, 3. Старович/(1997) предлагает пять моделей сов-
мещения любви и секса в культурах мира/
1. Платоническая модель: асексуальная, одухотворенная, деэротизированная
любовь. Секс трактуется как нечто низменное, цель же человека — достижение
высшей, асексуальной любви. Характерна для христианства и для некоторых
направлений буддизма.
2. Чувственная модель: любовь отождествляется с желанием, чувственно-
стью. Секс является ее осью. Типична как для ислама, так и для сексуальной
любви в культуре Запада.
328
Руководство по социальной психиатрии
3. Интегральная, психофизическая модель: любовь и секс неразделимы и об-
разуют единство. Свойственна некоторым примитивным культурам, некоторым
направлениям христианства.
4. Модель противопоставления любви и секса: последние трактуются как про-
тивоположные сферы. Секс возможен без любви, а сексуальные контакты могут
происходить без чувственной основы (оргиастические культуры, стиль кул-
секс, некоторые примитивные культуры).
5. Модель секса без любви: мужчину и женщину объединяет только секс, воз-
можна лишь определенная симпатия, привязанность и не более. Чаще встреча-
ется в примитивных культурах.
Таким образом, влияние социальных факторов на половое поведение много-
значно и затрагивает как микросоциальные условия индивидуального научения,
так и создание особых субкультуральных и кросскультуральных норм полороле-
вой социализации и собственно полового поведения, в том числе в его аномаль-
ных формах реализации. В конечном итоге личностный смысл поведения задает-
ся социальными условиями существования, в частности, характером тех запре-
тов, которые имеются в данной культуре. В принципе всю культуру можно
рассматривать как развитие определенных запретов, остающихся ядром, спо-
собствующим выработке первых моральных правил. При этом следует учитывать,
что определенные нормы социосексуального регулирования поведения сущест-
вуют уже у стадных животных. В человеческих же сообществах условность и со-
циальный характер табу становятся особенно очевидными, если принять во вни-
мание амбивалентность социальных установок в отношении самих запретов.
Амбивалентность наиболее очевидна в периодически повторяющихся ситуа-
циях социально приемлемого нарушения, казалось бы, жестко установленных и
незыблемых правил и норм сексуального поведения. Прежде всего это ритуалы
смеховой культуры, в которых разрядка эмоционального напряжения, тревоги и
страха достигается также установлением тесной связи с игровыми элементами сек-
суальности, причем сексуальности, использующей формы проявления (например,
обнажение гениталий, свобода половых отношений в оргиастические праздники,
инверсия половых и сексуальных ролей, насилование женщинами мужчин и на-
оборот), запрещенные в иных, обычных условиях, приобретающие определенный
символический культурный смысл, а также девиантной сексуальности в виде ин-
цеста, трансвестизма, гомосексуальности и т. д. Сродни этим формам архаические
обряды и мифы, в которых, например, допустим, а иногда и обязателен в качестве
знака «избранничества» тот же инцест, столь строжайшим образом осуждаемый
культурой. Таким образом, культура узаконивает «акты экспрессивного поведе-
ния, переворачивающие, противоречащие, отменяющие или некоторым образом
представляющие альтернативу общепринятым культурным кодам ценностям и
нормам», что в конечном итоге Запоминает поведение ребенка, посредством «пе-
ревертышей» не только укрепляющегося в своем знании нормы, но опробующего
«потенциальные вариативные возможности бытия» [Кон И.С, 1989].
О той же амбивалентности человеческих норм свидетельствуют и кросскуль-
туральные сопоставления, согласно которым различные виды аномального по-
ведения, например эксгибиционистское и педофильное, не выявляются там,
где на них отсутствуют соответствующие запреты [Имелинский К., 1989].
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 329
Культура формирует эротический код, ритуал ухаживания и сексуальную
технику и таким образом устанавливает зависимость индивидуальной мотива-
ции от культурной ориентации и стратегии социального действия. При этом за-
кладывается основа как «нормативного» для данной культуры поведения, так и
модификация тех поведенческих проявлений, которые не укладываются в кон-
кретные установленные стандарты.
Учет именно этого обстоятельства лежит в основе попытки классификации
парафилий [Money J., 1992]. Каждая из выделенных шести стратегий, посред-
ством которых сладострастие и чувственность отделяются от любви и романти-
ческого аффекта, имеет при парафилиях сексоэротическое насыщение и при-
ложима к таким неэротическим элементам западного общества, как религия,
война, коммерция, магия, родство. Будучи приемлемыми в несексуальном кон-
тексте существования, они нежелательны, когда включаются в сексуальное и
эротическое поведение. Однако они становятся кардинальными элементами
при парафилиях, предоставляя возможность для сексуального эксперименти-
рования со сладострастием при отсутствии любви как таковой.
Данное (характерное для западной, маскулинно-центристской культуры) раз-
деление чувственного, сексуального и платонического будет соответствовать раз-
делению не только на реального и идеального партнера. Причем жесткость декла-
рируемых культурой требований у целого ряда наиболее негибких и потому кон-
формных членов общества будет определять не только отсутствие гармоничного
их соединения в одном объекте. Она закономерно сопровождается расчленением
мотивов на просоциальные, причем обусловливающие наиболее ханжеские фор-
мы поведения, и антисоциальные тенденции, проявляющиеся в том же девиант-
ном сексуальном поведении, сочетающиеся у отдельного индивида.
В русле культурологических исследований могут быть подвергнуты анализу:
а) модификации табулирования различными религиозными и идеологическими
системами проявления сексуальности и степень толерантности к ним обще-
ственного сознания; б) различия в стандартах маскулинности/фемининности,
распределение полоролевых функций и специфика взаимоотношений между
полами в целом; в) степень расхождения между декларируемыми ценностями и
реальными стандартами поведения; г) ценность индивидуальности, человече-
ской жизни; д) культурные традиции саморегуляции.
Обязательный для исследования аномального поведения этап оценки степе-
ни £охранности регулятивных способностей делает неизбежным сопоставление
различных культурных ценностных иерархий, закономерностей индивидуаль-
ного развития морального сознания и ценностных ориентации, чувства стыда,
вины, потребности в достижении самостоятельности и коллективизма.
Следует учитывать неоднозначность индивидуальной ценности сексуаль-
ности и ее социальной значимости в различных культурах, в связи с чем может
проявляться и ее различная заместительная роль при дефиците реализаций в
иных жизненных сферах. Поэтому экспериментальное изучение межкультур-
ных вариаций требует выяснения субъективного значения, которое имеют по-
нятия (личностные дескрипторы), связанные с сексом. Культура не просто за-
прещает или разрешает те или иные проявления сексуальности, но и определяет
их социальную, этическую и эстетическую ценность и таким образом осущест-
330
Руководство по социальной психиатрии
вляет регуляцию мотивационно-ценностных аспектов сексуального влечения.
В зависимости от того, насколько тесно связано социальное самоутверждение,
являющееся особенно важным мотивом деятельности для мужчины, с половым
поведением, будет зависеть и степень эксплуатации сексуального поведения
для достижения несексуальных целей.
К тому же культуральные различия определяют и разные способы познания
сексуальности. Западная сексология представляет только один из возможных пу-
тей развития сексологии как науки. По мнению М. Фуко, в истории известны две
важнейшие процедуры производства истины о сексе. Такие страны, как Китай,
Япония, Индия, Римская империя, арабо-мусульманские общества оснастили
себя некой ars erotica. Удовольствие как таковое берется как некая практика и со-
бирается в виде некоего опыта. Удовольствие рассматривается не в отношении к
какому-то абсолютному закону дозволенного и запрещенного и вовсе не в отно-
шении к критерию полезности, но главным образом в отношении к нему самому.
Историко-социологические аспекты. Имеется еще один аспект анализа куль-
турально зависимых форм сексуального поведения. Примечательно, что те или
иные нормы, кажущиеся современникам незыблемыми, на самом деле подвер-
жены постоянному, довольно стремительному изменению. При этом целенап-
равленные, сознательные устремления общества в этом направлении не всегда
учитывают сопутствующие эффекты, которые могут оказаться много опаснее
по сравнению с желаемой пользой.
Примером тому может служить происходящая либерализация сексуальной
морали и сексуального поведения, подразумевающая достижение свободы от
всякого подавления и полноценного наслаждения в сексе. Однако при этом со-
вершенно упускается из виду, что в области секса отсутствие запретов и табу
часто приводит не к освобождению, а к подавлению сексуальности. В свое вре-
мя данный факт отразил Фрейд в своем тезисе о «всеобщем унижении любов-
ной жизни»: страсть реализуется там, где есть запреты, где их приходится нару-
шать; там же, где нет драмы, а есть ровная любовь, страсть гаснет. В обыденной
жизни это проявляется при длительных отношениях, когда уровень напряжен-
ности, страстности и сексуального удовлетворения неизбежно падает и люди
часто начинают искать средства возбуждения гаснущей страсти, которые состо-
ят либо в изобретении новых табу, либо в нарушении оставшихся. Многие ис-
следователи не без оснований считают, что в западном обществе уже достигнута
нейтрализация гетеросексуальной активности. Страсть к запрещенному, поиск
утраченной остроты наслаждений ведет к росту гомосексуальной эротики. Но
благодаря тому же сексуальному просвещению гомосексуальность также стал-
кивается с перспективой обобществления. Результатом становится эпидеми-
ческое распространение садомазохистских практик. По мнению Л. Ионина
(1992), подобное снятие всех и всяческих табу может обернуться снижением ка-
чества человеческой чувственной жизни, что грозит потрясениями «буквально
антропологического масштаба».
Анализируя связь некрофилии с анальным характером, Э. Фромм (1973)
пытался отказаться от однозначной трактовки преемственности некрофилии,
которая по Фрейду представляет собой злокачественную форму анального ха-
рактера. Фромм прибегает к анализу социального патоморфоза со свойствен-
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 331
ным ему нарастанием тотального отчуждения, способствующего развитию вле-
чения к разложению и смерти у современного человека, для того чтобы объяс-
нить нарастающую замену некрофильными садистических, анальных свойств.
Вместе с тем и эти изменения с большой осторожностью следует трактовать
как исключительно культуральные. Например, выбор объекта сексуального вле-
чения во многом опирается на видоспецифические особенности восприятия, ко-
торые обусловлены филогенетически. Так, И. Эйбл-Эйбесфельдт (1995) утверж-
дает, что представления о красоте женского тела у человека включают два идеала:
первый (ныне господствующий) — это греческая богиня Афродита, второй же
воплощен в палеолитической Венере Виллендорфской — коротенькой толстой
фигурке с массивными ягодицами. У бушменов и готтентотов эти черты совпада-
ют с расовыми особенностями взрослой женщины и признаются красивыми. Од-
нако идеал для молодой девушки ближе к европейскому представлению о жен-
ской красоте. В качестве объяснения подобного предпочтения может выступать
тот факт, что в процессе эволюции человека его предпочтения все больше смеща-
лись в сторону всего того, что свойственно молодости. Это соответствует теории
L. Bolk (1926) об общей неотенизацш человека, то есть тенденции к сохранению у
взрослого организма черт, свойственных раннему этапу развития. В. Rensch
(1963), пытаясь установить идеальный тип европейского лица, обнаружил, что
этому типу свойственны тонкие и нежные черты; особое значение придается ма-
лой величине носа и отсутствию бороды. Все это особенности детских лиц.
И. Эйбл-Эйбесфельдт предположил, что предпосылки подобных тенденций ко-
ренятся в адаптациях восприятия, эволюционно сложившихся в связи с роди-
тельским поведением. При этом оказывается, что мужчинам нравятся женщины,
сочетающие полноценные половые признаки зрелой самки с детоподобным ли-
чиком. Проявления детоподобия (педоморфизма) не просто нравятся мужчине,
но еще и стимулируют защитное, покровительственное поведение. Он приводит
данные M.R. Cunningham (1986), который обнаружил положительную корреля-
цию между привлекательностью женщины и выраженностью у нее неонатальных
(то есть свойственных новорожденному) признаков (таких как большие глаза, не-
большой нос и маленький подбородок), что также подтверждает его теорию все-
общности детоподобного идеала красоты человеческого лица.
Таким образом, переход от архаичных идеалов красоты с прогрессирующим
ослаблением привлекательности некоторых протогоминоидных черт может
объяснять и ряд механизмов аномального выбора, например педофильного,
объекта сексуальной активности. В целом же этот пример иллюстрирует факт,
свидетельствующий о том, что историко-социальная трансформация парафиль-
ных форм сексуальности может сочетать в себе регрессивные и прогрессивные
эволюционные механизмы.
Тем не менее основным выводом, вытекающим из анализа роли социальных
воздействий, является наличие когорты лиц, которые независимо от складыва-
ющихся социальных условий будут находиться в относительном отрыве от их
влияния. Собственно именно к ним применимо обозначение аномального пове-
дения как парафильного. Между тем и в этих случаях сама форма поведения, так
же как и личностный его смысл, задается социальными условиями существова-
ния, в том числе характером тех запретов, которые имеются в данной культуре.
332
Руководство по социальной психиатрии
В конечном итоге следует учитывать, что сексология является больше наукой
о поле, чем о сексе, и потому среди фундаментальных ее понятий не случайно
оказывается пол социальный, или, согласно современной терминологии, — тен-
дер как совокупность социокультурных и поведенческих характеристик и ролей,
определяющих личный, социальный и правовой статус мужчины или женщины в
определенном обществе. В связи с этим изучение любых форм (в том числе ано-
мальных) сексуального поведения невозможно вне рамок социокультуральных
условий, составляющих предмет кулыпуральнои сексологии, представляющей из
себя сравнительно-историческое и кросскультуральное исследование этнических
стереотипов маскулинности и фемининности, полоролевого и сексуального по-
ведения, дифференциации половых ролей и полового разделения труда, половой
стратификации и социализации, особенностей полового символизма.
Без учета всей совокупности социального значения сексуального поведения
и его подверженности социальным воздействиям любое изучение аномального
сексуального поведения неизбежно будет грешить биологическим (или психо-
патологическим) редукционизмом, поскольку, как мы убедились на примере
изучения инцестного поведения, патобиологические и психопатологические
факторы могут приобретать роль всего лишь условий, способствующих реали-
зации форм поведения, нацеленных на достижение иных, несексуальных,
и прежде всего психосоциальных личностных целей.
3.12. Социальные факторы и расстройства пищевого
поведения
Роль социальных факторов, в той или иной степени влияющих на возникнове-
ние психических заболеваний, дальнейшее их течение, возможный патомор-
фоз, равно как и на профилактику психических болезней и социально-трудовую
реабилитацию психически больных, привлекает к себе внимание представите-
лей все большего числа специалистов, но в первую очередь психиатров, социо-
логов и психологов.
Известно, что воздействие социальных условий может быть весьма различ-
ным в зависимости от целого ряда причин, начиная от характера исторической
эпохи, периода определенных культуральных установок в том или ином обще-
стве и заканчивая возрастом и личностными особенностями заболевших.
К числу наиболее ярких клинических примеров патологии, обусловленной
взаимодействием именно социокультуральных и биологических (в первую оче-
редь возрастного) факторов с возможным влиянием определенной историче-
ской эпохи, относятся расстройства пищевого поведения (по МКБ-10 — рас-
стройства приема пищи, F50).
Это прежде всего касается таких важных, клинически четко очерченных
синдромов, как нервная анорексия (F50.0) и нервная булимия (F50.2). Очень
близкие по своей сути, тем не менее эти два вида патологии были описаны с
почти столетним временным разрывом. В частности, клинику заболевания, на-
поминающую нервную анорексию, описывали S. Hammond (1542), N. Hobbes
(1668), J. Reynold (1669). Более подробно эту болезнь описал Morton (1889) под
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 333
названием «нервная чахотка» (цит. по: Е. Bliss и С. Branch, 1960). Особо при-
стальное внимание и интерес к этому заболеванию возникли в связи со ставши-
ми историческими работами W. Hull (1868) и Ch. Lasegue (1873).
Тот факт, что описываемое этими авторами заболевание относится прежде
всего к патологии пищевого поведения, следует уже из определений, даваемых
ими: первое название, данное W. Hull, было apepsia hysterica, a Ch. Lasegue —
anorexia hysterica. Однако вскоре оба эти термина получили название anorexia
nervosa (нервная анорексия) и как синоним anorexia mentalis (психическая ано-
рексия), нередко употребляемый во французской литературе и в настоящее вре-
мя. В немецкой литературе какое-то время применялся и такой термин, как
magersucht/pubertatmagersucht (болезнь/мания, жажда похудания).
После работ В. Галла и Г. Лассега нервная анорексия стала вызывать инте-
рес не только у психиатров, но и у терапевтов, педиатров, а после описания в
1914 г. гипофизарной кахексии (болезнь Симмондса) — и эндокринологов.
Последние характеризовали нервную анорексию как «рудиментарную форму
болезни Симмондса», как болезнь, весьма напоминающую синдром Шихана
(Sheehan), обращая внимание лишь на следствие болезни — резкое похудание
больных «без видимой причины».
Однако с 30-40-х гг. XX столетия большинство авторов стали вновь отно-
сить нервную анорексию к области психиатрии, хотя публикаций на эту тему
было сравнительно немного. Расходясь во мнениях по поводу причин проис-
хождения нервной анорексии, подавляющее число исследователей, причем из
самых разных школ, описывали больных довольно сходным образом.
Согласно современным представлениям, нервная анорексия характеризуется
как заболевание, выражающееся в сознательном и обычно очень упорном
и длительном самоограничении в еде с целью похудания.
Основой патологического стремления к похуданию чаще всего является
сверхценная идея излишней полноты, реже бредовая или навязчивая идея того
же содержания. Стремление «худеть любым путем» обычно начинается с полно-
го исключения высококалорийной пищи и все большего уменьшения дневного
рациона в целом. Помимо этого больные выполняют интенсивно (нередко в те-
чение нескольких часов подряд) различные физические упражнения, принима-
ют большие дозы слабительных или диуретических средств, регулярно делают
клизмы. В начальном периоде аппетит остается нормальным, поэтому некото-
рые пациенты, не выдержав длительного недоедания, принимают достаточное
количество пищи, а затем вызывают искусственным путем рвоту.
Факты ограничения количества пищи, а также произвольной ее эвакуации
они тщательно скрывают, особенно от членов семьи. При этом, ограничивая
собственное питание, больные нередко проявляют большой интерес и способ-
ности к приготовлению разнообразных блюд со стремлением перекармливать
других членов семьи, особенно младших братьев и сестер.
По мере потери массы тела чувство голода притупляется и самоограниче-
ние в еде переносится легче. На фоне снижения аппетита могут возникнуть
приступы булимии с последующей обязательной эвакуацией пищи путем вы-
зывания рвоты.
334
Руководство по социальной психиатрии
Значительная потеря массы тела (до 20—50%), как правило, не удовлетво-
ряет больных, самоограничение в еде продолжается. При этом у них возника-
ют эндокринные расстройства, наиболее часто — аменорея. Исчезает подкож-
ный жировой слой, истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелуша-
щейся, цианотичной. Отмечаются повышенная ломкость ногтей, выпадение
волос, корней зубов. Выявляются также брадикардия и артериальная гипотен-
зия. Характерны дистрофические изменения миокарда, спланхноптоз, ана-
цидный гастрит, анемия. Физическое состояние больных может дойти до пол-
ной кахексии.
При нервной анорексии постоянны аффективные расстройства, чаще де-
прессии, реже — повышенное настроение. Встречаются ипохондрические рас-
стройства, навязчивые состояния. Течение заболевания обычно длительное (до
7 лет и более), иногда с периодами неполных ремиссий.
Нервная анорексия свойственна преимущественно девочкам-подросткам
и молодым девушкам, хотя иногда встречается у лиц мужского пола пубертатно-
го или юношеского возраста (для лиц мужского пола при такой же клинической
картине характерны потеря полового влечения и потенции).
Своевременное выявление нервной анорексии часто бывает очень трудным
ввиду диссимуляции этими больными своего состояния, нередко проявляющи-
ми удивительную ловкость и хитрость для сокрытия истинных причин все на-
растающей потери массы тела.
Характерно, что, потеряв даже очень большую часть массы тела, эти больные
по-прежнему продолжают считать себя «толстыми», что связано с нарушением
адекватного представления о величине (полноте) своего образа [Коркина М.В.
и соавт., 1986; Meermann R. et al., 1988].
Подробно описываемая до 60-х гг. XX в., но на сравнительно небольшом
числе конкретных примеров, нервная анорексия именно со второй половины
века стала появляться все чаще, давая повод к таким определениям, как «ано-
ректический взрыв в популяции», «катастрофический рост страдающих нервной
анорексией», «аноректический бум» и т. п.
С этого же периода стал все чаще привлекать внимание и второй вариант
расстройства приема пищи — нервная булимия, до этого практически неизвест-
ная. Об этом свидетельствует и наш собственный опыт: впервые столкнувшись
с нервной анорексией в ее типичном клиническом варианте в 1956 г., с 60-х гг.
мы стали наблюдать все большее количество больных, причем и с «чистой» ано-
рексией, и с булимией, и с их смешением.
Как и клиника нервной анорексии, картина нервной булимии описывается
разными авторами весьма схоже.
Нервная булимия (греч. bu(s) — бык + limos — голод, чаще определяется как
«волчий голод») — заболевание, проявляющееся в чрезмерном, несдерживае-
мом аппетите с поглощением очень большого, иногда просто огромного коли-
чества пищи и с обязательно следующей затем искусственно вызываемой рво-
той. Некоторые больные, вызвав рвоту, прибегают далее даже к промыванию
желудка с помощью специального зонда. Встречается болезнь несколько чаще
у молодых девушек, чем у подростков, хотя, как по мотивам соответствующего
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 335
поведения (упорное стремление к снижению массы тела), так и по определен-
ной психопатологической симптоматике очень схожа с нервной анорексией.
Однако следует отметить, что у страдающих булимией периодически могут
возникать менструации (чаще в виде олигоменореи), хотя в целом для них так-
же характерна аменорея, как и для больных с так называемым обстейновским
поведением (то есть с собственно нервной анорексией с упорным самоограни-
чением в еде). Кроме того, больные с собственно булимическим поведением
редко достигают таких больших потерь массы тела, как больные с нервной
анорексией.
Типичная общая мотивация поведения (упорное, не поддающееся никаким
разуверениям стремление к снижению массы тела) и клиническая симптомати-
ка больных с собственно нервной анорексией и нервной булимией вызвали
предложение ввести термин «булимарексия» [Lambly P., 1983], однако оно не
получило поддержки. Практически все ученые используют оба термина в отде-
льности, а некоторые из авторов при описании и нервной анорексии, и нервной
булимии продолжают употреблять обобщающее название «нервная анорексия».
Это объясняется тем фактом, что нервная анорексия и нервная булимия (при
рассмотрении заболевания в динамике) очень часто встречаются у одной и той
же больной: даже если на первый взгляд имеется только булимия, то при тща-
тельном обследовании выясняется, что ей все-таки предшествовал, хотя и очень
краткий, всего в несколько дней, отказ от приема пищи.
Возможно и чередование этих двух видов патологии пищевого поведения.
Булимия, так же как и анорексия, больными тщательно диссимулируется; они
прячут рвотные массы в самые разные места (в карман, в заранее принесенные
мешочки, незаметно стараются насытиться ночью, чтобы никто не мешал им
вызывать затем рвоту).
Значительное преобладание в наше время больных с булимией дает основа-
ние говорить о патоморфозе нервной анорексии [Korkina M.V. et al., 1998].
В настоящее время нервная анорексия, считающаяся многими авторами
«одной из самых современных болезней», привлекает к себе все большее коли-
чество исследователей, рассматривающих это заболевание с самых различных
позиций: психодинамической концепции, бихевиоризма, экзистенциализма,
фрейдизма во всех его вариантах, микросоциологии.
Не останавливаясь на характеристике многочисленных психологических
концепций и их роли в появлении нервной анорексии и нервной булимии, не-
обходимо прежде всего еще раз отметить главное: влияние именно социокуль-
туральных и биологических (в первую очередь возрастных) факторов.
Одна из самых авторитетных исследователей патологии пищевого пове-
дения Хильде Брух назвала нервную анорексию «психосоциальной эпиде-
мией, свойственной определенному веку и определенному уровню культу-
ры» [Bruch H., 1965—1978]. Именно этой точки зрения придерживается боль-
шинство современных авторов, имеющих в виду влияние в ряде стран (США,
Канада, Европа) все более утверждающегося представления о красоте как о
«тонкости и стройности» в противоположность «полноте и тучности», вызы-
вающих негативное отношение окружающих. Эта все более нарастающая
336
Руководство по социальной психиатрии
идеализация «тонкой, худой женщины», заставляющая прибегать к разным
методам снижения массы тела, дала основание сказать, что нервная анорек-
сия и нервная булимия относятся к немногим психопатологическим синд-
ромам, являющимся вероятной социокультуральной моделью» [Mervat
Nasser, 1997].
Распространению такой социокультуральной установки очень способству-
ют средства массовой информации, настойчиво пропагандирующие «колос-
сальную значимость» внешних данных для достижения жизненных успехов.
Подчеркивается также, что современная «идеализация худобы» значительно
связана с «либерализацией женщин в современном обществе», что «эволюция
образа худой женщины идет в рамках общей тенденции к женской эмансипа-
ции» [Bailey W.T., Hamilton T.L., 1992].
Кроме того, отмечается, что не только либерализация женщин в современ-
ном обществе связана с «нужным внешним обликом», но даже сам по себе темп
этой либерализации обеспечивает желаемый женщинами жизненный успех
[BruchH., 1965-1978].
Реализация существующих в обществе взглядов на внешний вид человека
начинается, как правило, уже с такой микросоциальной ячейки, как семья. Ес-
тественно, влияние семьи не может сводиться только к полному копированию
общеутвержденных социальных норм; тут большую роль играют и особенности
самой семьи, характеры матери и отца, нередко стремление родителей к самоут-
верждению за счет школьных успехов ребенка, возможная наследственная отя-
гощенность и т. д. В то же время довольно часто больные с патологией пищево-
го поведения уже от родителей воспринимают «стремление к прекрасному»,
культ внешней красоты, желание соответствовать требованиям времени, убеж-
денность, что упитанность «немодна, неэстетична, вульгарна».
Имеют значение и особенности личности больных. По нашим данным,
большинству из них свойственна пунктуальность, аккуратность, выраженное
упрямство, стремление к самоутверждению.
Большое значение в формировании клинической картины нервной анорек-
сии и нервной булимии имеет возрастной фактор, а именно — подростковый и
юношеский периоды жизни. Характерная для этого возраста мощная пере-
стройка эндокринно-вегетативной системы, появление новых, ранее не испы-
тываемых соматических ощущений, особенности интеллектуального развития,
выражающиеся в формировании понятийного мышления, изменении способа
перестройки информации, делает пубертатный и юношеский период чрезвы-
чайно сложным и ответственным.
Кроме того, именно в этот период (после 12—13 лет) происходит переход от
сознания индивидуального к сознанию общественному, что помогает по-ново-
му, на более высоком уровне воспринимать и перерабатывать полученную ин-
формацию, касающуюся, в частности, определения своего места в обществе,
самооценки, трактовки своих внешних данных. При этом характерно, что люди
в подростковом и юношеском возрасте не только много думают о своей вне-
шности, но очень часто склонны находить у себя различные недостатки, дефек-
ты, не соответствующие общим представлениям о красоте.
Глава 3. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств 337
Подобная ситуация имела место всегда. Не случайно еще Чарльз Дарвин пи-
сал, что для молодых лиц особенно характерно оценивать свою наружность гла-
зами окружающих: «...мысль о том, что думают о нас окружающие, вызывает
краску на нашем лице».
Естественно, что в таком случае прежде всего обращают на себя внимание
общепринятые стандарты, подкрепляемые разного рода шоу (конкурсы кра-
соты), многочисленными иллюстрированными изданиями и стремлением де-
вочек-подростков или молодых девушек ориентироваться на те параметры,
которые им предлагаются существующей модой. Идеалами же для многих яв-
ляются известные фотомодели, манекенщицы, балерины, спортсменки, а
школьная среда становится ареной соревнования в достижении желаемого
внешнего облика.
Вместе с тем необходимо отметить, что далеко не все молодые люди, огра-
ничивающие себя в еде и изнуряющие разнообразными физическими упраж-
нениями, становятся больными нервной анорексией, хотя число последних и
растет постоянно, благодаря в первую очередь именно воздействию культу-
ральных факторов. Все увеличивающееся число больных нервной анорексией
и нервной булимией, по мнению практически всех авторов, не поддается вы-
числению, так как многие из них либо лечатся у врачей других специальностей
(тщательно скрывая мотивы своего поведения), либо вообще не обращаются к
врачам.
Пациентами психиатров обычно являются больные с резко выраженными
симптомами болезни, когда заболевание становится уже «карикатурой обычных
рекомендаций по похуданию» [VandereyckenW., Meerman P., 1984].
И все же рост числа больных этой «новой», малопонятной болезнью привле-
кает к себе внимание все большего числа исследователей. В распространяющемся
в наше время вале публикаций на тему нервной анорексии и нервной булимии
обращают на себя внимание не только отдельные статьи, специальные журналы
и монографии, но и факты создания соответствующих центров по изучению этой
сложной патологии, осуществляющих свою работу главным образом в клиниках
университетских кафедр (A. Crisp — в Англии, W. Vandereycken — в Бельгии,
Р. Меег-man — в Германии и т. д.).
В нашей стране также создан подобный центр, функционирующий на ка-
федре психиатрии и медицинской психологии Российского университета друж-
бы народов, где собраны подробные данные о 1505 пациентах, многие из кото-
рых постоянно наблюдаются на протяжении 30 лет и более [Коркина М.В.,
1963-1998; Цивилько М.А., Марилов В.В., 1974-1998 и др.]. Следует отметить,
что в эту группу не входит очень большое число больных, наблюдаемых одно-
кратно или эпизодически.
Таким образом, наши многолетние исследования и данные других авторов
показали, что нарушения пищевого поведения в большой степени являются
следствием воздействия культуральных факторов, особенно патогенных в под-
ростковом и юношеском возрасте. Нервная анорексия и нервная булимия — за-
болевания, свойственные именно настоящему временному периоду, могут быть
весьма демонстративной клинической моделью их влияния.
Глава 4
СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ
В СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ
Судебная психиатрия в своей теории и практике неразрывно связана как с об-
щей, так и социальной психиатрией. Если ее связь с общей психиатрией как со
своей клинической основой является давно установленной, то связь судебной
психиатрии с относительно новой социальной психиатрией находится на этапе
своей разработки. В современной литературе в процессе неоднократных про-
фессиональных дискуссий выработалась единая концепция социальной психи-
атрии, предметом изучения которой являются социально-детерминированные
психические расстройства, их этиопатогенез, эпидемиология, методы диагно-
стики и профилактики [Дмитриева Т.Б., 1994].
Социальные факторы не только предопределяют видоизменение клиниче-
ских проявлений известных психических заболеваний, но и сами по себе могут
являться причинами развития психических расстройств. И то и другое создает
ряд проблем для судебной психиатрии как в плане профилактики общественно
опасных действий лиц с развившейся социально обусловленной психической
патологией, так и в плане дифференциального диагноза. Это является одним из
свидетельств неразрывности связи судебной и социальной психиатрии.
Судебная психиатрия уже по своему определению «судебная» показывает,
что она имеет прикладное правовое, социальное содержание. Более того, со-
пряженность судебной психиатрии с социальными факторами на всех уровнях
возможного анализа настолько широка, что она (при рассмотрении в едином
контексте) требует раздельного освещения этой взаимосвязи с макро- и микро-
социальными проблемами и, конечно, с проблемами личности — ее социаль-
ной ориентированностью и модусом социального поведения применительно
к сложившейся в обществе нормативности этого поведения.
Субъектами судебно-психиатрического исследования являются лица, нару-
шившие нормы правового поведения или подлежащие оценке их психического
Глава 4. Социальные факторы в судебной психиатрии
339
здоровья в связи с иными социальными действиями в юридически определен-
ных ситуациях. Эти нарушения и юридически значимые в правовом плане дейст-
вия перечислены в статьях УК, УПК, ГК и других законодательных документах.
Задачей судебных психиатров является определение по соответствующему за-
просу органов правосудия, есть или нет в этих социально значимых действиях
(актах) болезненные причины, обусловленные расстройствами психической
деятельности, и составление рекомендаций по профилактике таких социально
неадекватных действий и их негативных последствий. Иными словами, речь
идет о дифференцировании причин нарушений социальной нормативности на
психопатологические (то есть медицинские причины) и на неболезненные,
обусловленные социальными факторами.
Такая дифференциация невозможна без анализа оценки и складывающихся
представлений о нормативности социального поведения, выявления социально-
психологических детерминант конкретных правовых действий. Именно компе-
тенция судебного психиатра, имеющего соответствующую «надстройку» над ме-
дицинским образованием, позволяет ему предпринять такую попытку анализа
высшего (социального, духовного) «уровня измерения человека» (по V. Frankl,
1990), после чего в анализ необходимо включать нижележащие уровни — психо-
логический и биологический — и там определять те нарушения, которые могут
блокировать, извращать или ограничивать детерминанты с высшего уровня изме-
рения, в норме определяющие направленность конкретного социального поведе-
ния (действия).
К этому следует добавить, что в силу специфики судебной психиатрии в поле
ее профессиональной деятельности оказываются и психически здоровые лица,
и лица с так называемой пограничной патологией, которые признаются вменя-
емыми. Данное обстоятельство показывает еще более широкую, чем у общей
психиатрии, сопряженность судебной психиатрии с проблемами так называе-
мого социально ненормативного поведения, которое лишь имитирует психи-
ческую патологию, но по существу таковой не является, поскольку является
результатом негативных влияний социальной среды на формирование упомя-
нутого высшего уровня личности.
4.1. Социальный фактор в судебной психиатрии
на уровне макросоциальных измерений
Границы между макро- и микросоциальными факторами и индивидуальными
уровнями измерения искусственны. Макросоциальные парадигмы, обществен-
ный менталитет, социальная нормативность поведения реализуются через кон-
кретные проявления нравственной конституции, особенности индивидуально-
го менталитета и непосредственно проявляемый модус социального поведения
отдельных членов общества. И наоборот, интеграл этих качеств и свойств опре-
деляет характеристику макросоциального уровня. Эти отношения составляют
процесс взаимовлияния общественного и индивидуального, перманентно ди-
намического на протяжении всей истории человечества. В этом процессе мож-
340
Руководство по социальной психиатрии
но проследить как макросоциальные парадигмы меняли представления о нор-
мативности индивидуального социального поведения и, наоборот, макросоци-
альная нормативность формировалась как бы снизу под влиянием распростра-
няющегося модуса поведения со своими ориентирами на социально приемле-
мые или осуждаемые его формы, вводя или выводя последние в число уголовно
наказуемых.
Самой наглядной иллюстрацией сказанного является смена содержания ста-
тей, указанных в «Особенной части» уголовных кодексов разных стран в разное
время (то есть имеющих макросоциальные различия ситуаций составления этих
кодексов). Ряд конкретных изменений в данной части УК имеет непосредствен-
ное отношение к судебно-психиатрической практике. Так, некоторые формы ин-
дивидуального социального поведения, считавшиеся уголовно наказуемыми по
УК РСФСР 1961 г. (например, ст. 121 «Мужеложство», 209 «Ведение паразитичес-
кого образа жизни»), нередко имели причиной психическую патологию, что было
предметом судебно-психиатрического исследования. Согласно УК РФ 1997 г.,
эти конкретные формы социального поведения выпали из числа уголовно нака-
зуемых, и соответственно психическое состояние лиц с таким поведением пере-
стало быть предметом судебно-психиатрических экспертиз.
Изменения общественного менталитета в большей или меньшей степени
отражаются на содержании индивидуального, что может обусловить пересмотр
представлений о нормативности социального поведения. Эта новая норматив-
ность поведения (включая модус построения межличностных отношений, сис-
тему высказываемых взглядов и т. д.), пока не станет достаточно распростра-
ненной, может казаться социально и психологически неприемлемой, «ненор-
мальностью» и в соответствующих случаях стать предметом судебно-психиат-
рического исследования.
Данный аспект сопряженности социальных факторов с судебной психиат-
рией заслуживает специального внимания. Перед анализом проблемы приве-
дем конкретный пример, показывающий ее актуальность. Так, если 20 лет назад
подэкспертный высказывал убеждение, что он «имеет непосредственный кон-
такт с астралом», «является зазомбированным экстрасенсорной энергетикой»
или «совершил убийство, защищая себя от отрицательного биополя», то (при
отсутствии подозрений на симуляцию) судебный психиатр должен был напра-
вить свою мысль в сторону синдромологической и нозологической квалифика-
ции психического состояния, поскольку такие высказывания и соответству-
ющее поведение в то время однозначно не могли считаться нормативными.
В настоящее время такая однозначность явно неприемлема.
Известные резкие социокультуральные изменения, которые произошли со
сменой политической парадигмы в нашей стране с конца 80-х гг., привели к
изменениям сложившегося за годы советской власти общественного ментали-
тета. Резкий уход от устоявшегося атеистического менталитета общества при-
вел к непривычной для него идеологической дезориентации, пробил брешь в
догматически-материалистическом мировоззрении, оживил потенциальный
интерес к ранее идеологически неприемлемым сферам духовной жизни. Ори-
ентация на среднетехническую грамотность населения, на «единственно науч-
Глава 4. Социальные факторы в судебной психиатрии
341
ную идеологию», на безальтернативность материалистического понимания
смысла жизни и бытия вела к спаду критичности в отношении новой, в том
числе наукообразной, информации и легкости принятия всего примитивного
и прямолинейного.
Ко времени смены политической парадигмы относится обрушившийся на
общественное сознание поток самых противоречивых, но неизменно сенсаци-
онных сообщений о реальности существования белой и черной магии, оккуль-
тизма, шаманства, астральных воздействий, сверхъестественных событий, о
жизни «за гранью реальности», о международном признании успехов доморо-
щенных экстрасенсов и колдунов. Все это подкреплялось навязчивыми реклам-
ными предложениями «закодировать» и «раскодировать», использовать знания
«ученых» астрологов и хиромантов; стали практиковаться телешоу с магически-
ми целителями, посетителями внеземных цивилизаций, реципиентами косми-
ческих энергий и т. д. (и это также в наукообразной форме). Такая ежедневная
загрузка сознания через все информационные каналы не могла не привести к
восприимчивости общественным менталитетом как псевдонаучных, так и ква-
зирелигиозных мировоззренческих позиций, что позволило нам определить его
как «менталитет научной мистики» [Кондратьев Ф.В., 1994], одновременно со-
четающий в себе несочетающееся.
Так или иначе существенным макросоциальным фактором явилось то, что
общественный менталитет потерял интеллектуально-критическую сопротивля-
емость восприятия явной нелепицы, содержащейся в учениях новых научно-
мистических направлений и верований (в том числе и культовых новообразова-
ний). Именно поэтому нелепые высказывания подэкспертного, приведенные в
нашем примере, уже не могут быть однозначно оценены как болезненные. А это
уже выводит отмеченные макросоциальные изменения на уровень индивиду-
ального клинического дифференциального диагноза.
К нашему времени в наибольшей степени применима цитата из книги
К. Jaspers «Смысл и назначение истории»: «Можно, пожалуй, считать, что спо-
собность принимать на веру даже самый грубый абсурд поразительным образом
увеличивается в современном человеке. Он так легко поддается суеверию. Но
там, где есть суеверие, победить может только вера, не наука». Наличие «даже
самого грубого абсурда» в высказываниях подэкспертного с «научно-мистиче-
ским» менталитетом еще не может свидетельствовать о психопатологии; это мо-
жет быть своеобразная, социально приобретенная «нормативность», что должен
учитывать судебный психиатр в своей экспертной работе.
В психиатрической практике все чаще стали встречаться своеобразные кли-
нико-религиозные сочетания. Одной из особенностей современного макросо-
циального состояния является широкая распространенность различных
культовых мистических течений и объединений (сект), в том числе с весьма
парадоксальными вероучениями. Мотивация обращения в секту может быть
патологической и при отсутствии индивидуальной психопатологической про-
дукции. Неокультовая «религиозность», внушенная пребывавшему в секте
больному, может ошибочно восприниматься судебно-психиатрическими экс-
пертами как бредовая фабула.
342
Руководство по социальной психиатрии
В целом же можно отметить, что научно-мистические фабулы стали харак-
терными для переживаний подросткового возраста, особенно при патологиче-
ски протекающих пубертатных кризах, сопровождаемых поиском смыслообра-
зующих позиций своего «я», на инициальном этапе шизофрении с типичными
для него гипертрофированной интроспекцией, рефлексией, потерей и расщеп-
лением чувства «я», для сверхценных идей, бредоподобных состояний и бредо-
вых синдромов. Одновременно изменения макросоциального фактора привели
к исчезновению бредовых фабул преследования со стороны КГБ, ЦРУ и других
спецслужб.
В судебно-психиатрической клинике, как в случаях развития истинных ре-
активных психозов, так и в случаях симулятивного поведения психически здо-
ровых лиц, стала характерной все та же научно-мистическая, квазирелигиозная
фабула. Содержательная идентичность этой фабулы и возможность ее психоло-
гического, психопатологического и сочетанного формирования, безусловно,
создают новую проблему дифференциального диагноза.
В этих случаях становятся диагностически нейтральными такие ранее клас-
сические свойства бредовых идей, как их несоответствие действительности,
противоречие «свидетельству чувств и рассудку, результатам проверки и доказа-
тельств» [Griesinger W., 1872]. Распространенность менталитета «научной мис-
тики» и неокультовой «религиозности» в первую очередь показывает, что дефи-
ниция бреда именно как идей, суждений, не соответствующих действительно-
сти и логически не корригируемых, уже недостаточна. Поэтому акцент в диф-
ференциально-диагностической работе должен делаться не на абсурдности фа-
булы, а на других признаках, указывающих на особенности возникновения этих
идей и их сопряженности с другими психопатологическими феноменами.
Необходимо отметить и обратное обстоятельство макросоциального харак-
тера. Религиозные фабулы несомненно бредового характера психотических
больных из-за упомянутых выше особенностей общественного менталитета
(«легко принимающего всякий грубый абсурд») иногда рассматриваются и ак-
тивно защищаются как «нормальные религиозные» переживания не только ан-
типсихиатрами, но и теми людьми, которые не имеют представления о психиат-
рии. Все это может вести к неприятию общественностью смысла и правильно-
сти судебно-психиатрических заключений и стать предметом неоправданных
нападок на судебную психиатрию.
Примером может служить отношение к психопатологическим переживани-
ям больного А., совершившего в 1993 г. убийство трех священнослужителей в
Оптиной Пустыни. Эта трагедия привлекла внимание средств массовой инфор-
мации не столько из-за факта гибели трех человек, сколько из-за религиозно-
мистического содержания мотивации убийств. Этот больной после острого
приступа шизофрении с манихейским бредом счел себя слугой сатаны, для уб-
лажения которого он должен был убить «пособников Бога». Вся фабула бредо-
вых переживаний больного носила нелепый квазирелигиозный характер, но
формально не противоречила «нормативности» современного общественного
менталитета. Основная позиция СМИ отражала ортодоксальные взгляды анти-
психиатрии: это не болезнь, это религиозные переживания. Более того, офици-
Глава 4. Социальные факторы в судебной психиатрии
343
альное телевидение добилось эксклюзивного права производить видеосъемку
больного в следственном изоляторе, а также в период его пребывания на экс-
пертизе и во время судебно-психиатрического освидетельствования. Все это де-
лалось известным сценаристом для документального фильма. Заключение экс-
пертной комиссии о заболевании А. шизофренией было оценено авторами сце-
нария как «очередное злоупотребление психиатрии» именно потому, что идея
сатанизма вполне совместима с реальностью и имеет широкую распространен-
ность (к сожалению, с последним надо согласиться, поскольку экспертизы са-
танистам, обвиняющимся, в частности, в ритуальных убийствах и не имеющих
психических заболеваний, действительно отражают сегодняшнюю реальность
судебно-психиатрической практики).
Идущие от восприятия общественного менталитета научной мистики изме-
нения конкретного (индивидуального) поведения могут приводить к тяжелым
общественно опасным действиям. Это существенный социальный фактор для су-
дебной психиатрии. В упомянутой новой макросоциальной ситуации широкого
распространения в России культовых новообразований тоталитарного стиля пси-
хологического воздействия на адептов, когда у них формируются выраженные
изменения психики по типу зависимого расстройства личности, должны найти
место более дифференцированные экспертные заключения о вменяемости.
Наблюдения показывают, что у адептов некоторых тоталитарных религиоз-
но-культовых групп на фоне выраженных черт инфантильности и повышенной
внушаемости при сформированной жесткой зависимости от лидера («учителя»)
наступившие изменения психического состояния могут соответствовать поня-
тию зависимого расстройства личности (по МКБ-10 — F60.7), что в просторе-
чии определялось в разные периоды как «колдовство», «зомбирование». Такое
расстройство способно лишать адепта возможности в полной мере руководить
своими действиями при совершении, например, ритуального убийства и явля-
ется основанием применения ст. 22 УК РФ о «вменяемости не в полной мере».
Подчиненность своей воли воле «учителя», «нового бога», приводящая к со-
вершению общественно опасного деяния, уже является предметом судебно-
психиатрического анализа. Примером может быть освидетельствованный в
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского подэкспертный Г.,
не страдающий каким-либо психическим заболеванием. Он в течение несколь-
ких недель чувствовал себя «закодированным». В этот период понимал всю не-
лепость своего поведения, в том числе действий, приведших к гибели любимой
сестры, и пребывания более месяца рядом с разлагающимся трупом. Все попыт-
ки выйти из дома или хотя бы письменно сообщить о случившемся родственни-
кам, в милицию и предпринять другие адекватные действия «блокировались
эктрасенсорным влиянием». Так продолжалось до тех пор, пока он и индуктор
не были «разъединены».
В отличие от обычных индуцированных психозов, когда индуцируемому пе-
редается фабула психопатологических переживаний психически больного, этот
подэкспертный, по его словам, «умом понимал нелепость и трагичность проис-
ходящего, активно пытался сопротивляться, преодолеть чужую волю, убеждал
себя в невозможности такого кодирования, но был себе неподвластен». С учетом
344 __.,,_ Руководство по социальной психиатрии
материалов уголовного дела, личности подэкспертного, его психических осо-
бенностей до и после описанного периода ни о хроническом психическом забо-
левании, ни о симуляции речь идти не могла. Вместе с тем это было несомненное
временное расстройство волевой сферы, лишавшее возможности руководить
своими действиями и давшее основание для заключения о невменяемости.
По мнению экспертов МВД России, культивирование слепого подчинения
авторитету тоталитарного неокульта, суровая организация, всеобщий контроль
за всеми сторонами жизни адепта приводят к тому, что при криминализации
верхушки секты она неизменно криминализируется полностью, превращаясь в
слепое орудие для реализации любых целей своих руководителей [Хвыля-
ОлинтерА.И., 1996].
Подтверждением прямого отношения анализируемого нового макросоци-
ального фактора к судебной психиатрии является и утвержденная в 1997 г.
Указом Президента РФ № 1300 «Концепция национальной безопасности Рос-
сийской Федерации». В ней, в частности, отмечается «необходимость учитывать
разрушительную роль различного рода религиозных сект, наносящих значи-
тельный ущерб духовной жизни российского общества, представляющих собой
прямую опасность для жизни и здоровья граждан России и зачастую используе-
мых для прикрытия противоправной деятельности». То, что тоталитарное сек-
танство как новый макросоциальный фактор не является частной российской
проблемой и содержит потенциал новых противоправных действий, подтверж-
дается и рядом международных документов. Так, об этом прямо говорится в
специальной резолюции Европейского Парламента 1996 г.: «...определенные
секты... постоянно нарушают права человека и совершают преступные деяния,
как то: жестокое обращение с людьми, сексуальные домогательства, незаконное
лишение свободы, торговля людьми, подстрекательство к насилию, распро-
странение расистских воззрений, уклонение от уплаты налогов, незаконное пе-
ремещение капиталов, торговля оружием и наркотиками, нарушение трудового
законодательства, незаконная врачебная деятельность...».
Судебно-психиатрические экспертизы по факту деяний, указанных в этом
документе, будут требовать учета отмеченных особенностей, связанных с мен-
талитетом научной мистики и психическими изменениями, развившимися в
результате целенаправленного снижения интеллектуально-критической и воле-
вой сопротивляемости адептов предписаниям своих лидеров.
К числу новых макросоциальных факторов, которые вызывают обеспокоен-
ность общественности России и проецируются на проблемы судебной психиат-
рии, относится широкое распространение (особенно в среде лиц, воспитыва-
ющихся в новой социокультуральной ситуации) идеологии нигилизма с прима-
том гедонизма. Хотя ее приверженцы могут не считать себя причастными к
мистическим объединениям, однако это все же мировоззрение, определяющее
конкретное социальное поведение человека, что представляет существенный
социальный фактор для судебной психиатрии.
Такое мировоззрение формируется в основном поп-культурой и становится
индивидуально нормативным. Тенденции к криминальным действиям у лиц с
такой социальной нормативностью не имеют духовно-нравственных ограниче-
Глава 4. Социальные факторы в судебной психиатрии 345
ний. О том, что указанная идеология представляет значительную опасность
в плане криминализации общества, специально говорилось на научно-практи-
ческой конференции «Духовность. Правопорядок. Преступность», проведен-
ной в МВД РФ в 1996 г.
Результатом этого макросоциального «сдвига» явилось резкое увеличение
жестоких и, казалось бы, немотивированных убийств. Безмотивность и особая
жестокость убийств ранее считались, по крайней мере в общественном созна-
нии, признаками ненормальности, психического расстройства. Однако в отме-
ченной ситуации утраты духовности, ценности чужой жизни эти признаки уже
не носят характер необычного, странного поведения. Они если еще и не стали
проявлением социальной нормативности, то уже не представляются и явным
отклонением от нормы, однозначным свидетельством болезненно приобретен-
ной эмоциональной тупости.
В последние годы практика судебно-экспертной работы Государственного
научного Центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского под-
тверждает факт нарастания числа подэкспертных (как среди вменяемых, так и
невменяемых), которые имеют практически нулевую нравственность, и эта без-
духовность напрямую связана с совершаемыми ими убийствами, нередко име-
ющими серийный характер. Более того, эти убийства стали изощренными, осо-
бенно у подростков. Зависимость данного факта от макросоциальной бездухов-
ности, в том числе от широкого распространения через телевизионные триллеры
образцов жестокого поведения, трудно оспорить. Резкий рост подобных пре-
ступлений не имеет какой-либо корреляции с динамикой распространенности
психических заболеваний или каким-либо их патоморфозом. Это результат мак-
росоциальных изменений, в частности утраты духовности традиционных рели-
гий, которые убийство считают тяжким грехом, поскольку человек создан по об-
разу и подобию Божьему. Религиозное чувство предопределяет нравственные
ориентиры человека, в том числе его отношение к достоинству и жизни другого.
Интересен факт: 1861 г., последний год перед либеральным переустройством
России и началом широкого распространения атеистического менталитета, был
и последним годом, когда в Москве не было совершено ни одного убийства.
Одной из наиболее специфических связей судебной психиатрии с социаль-
ной являются социально-стрессовые факторы, представляющие реальную уг-
розу уголовной ответственности, вплоть до наказания в виде смертной казни.
Единая в этих случаях для всех психогенных расстройств этиология опреде-
ляет особую клиническую изменчивость этих состояний в зависимости от дина-
мических соотношений макро- и микросоциальных условий на отдельных эта-
пах развития общества. При этом неоднозначность трактовки психогенных рас-
стройств определялась в соответствии с господствующими в различные перио-
ды теоретическими взглядами, правовыми и философскими концепциями.
Значимость социальных условий — культуральных, экономических, а также
мировоззрения, зависимость формообразования и содержания психопатологи-
ческой симптоматики психогенных расстройств от изменений, происходящих в
социальной сфере, особенно отчетливо прослеживаются при сопоставлении
этих фактов в историческом аспекте.
346
Руководство по социальной психиатрии
Значение макросоциальных факторов, имеющих стрессовый характер для
развития психогенных расстройств, было отмечено еще в эпоху Средневековья, в
период инквизиции. Господствующий страх получить обвинение, за которым
следуют пытки, а затем сожжение на костре, создавали пролонгированную психо-
травмирующую ситуацию, способствующую легкости возникновения психоген-
ных расстройств у человека при малейшем подозрении его в связях с дьяволом.
Эту макросоциальную ситуацию того времени, создающую предпосылки
для развития психогенных расстройств, достаточно полно описал Ю. Каннабих
(1928): «Молва о многочисленных признаниях (в связях с демонами) и покаяни-
ях расходилась из уст в уста; самые невероятные вещи в силу многократного
повторения начинали казаться достоверными фактами, всеобщее напряжение,
жуть и страх, настойчивость обвинений и постоянство признаний — все это со-
здавало атмосферу повышенной коллективной внушаемости и способствовало
широкому распространению так называемых демонологических идей».
По мнению психиатров, среди казненных преобладали психически боль-
ные, в том числе и лица с психогенными расстройствами. Как пишет Ю. Канна-
бих, «трудно решить, каков был истинный процент душевнобольных среди всех
ведьм и колдуний, где кончалось суеверие дрожащего за свою жизнь невежест-
венного человека и где начиналось сумеречное состояние истеричной женщи-
ны или индуцированное помешательство, охватывавшее сразу значительные
группы людей, целые села, города».
В последующем в клинической картине реактивных состояний, как ни в од-
ном другом разделе психиатрии, нашли свое отражение изменяющиеся со вре-
менем психогенно травматизирующие макро- и микросоциальные факторы,
что определяло различные трактовки психогенных расстройств в зависимости
от философских взглядов и методологических концепций отдельных авторов.
История изучения так называемых тюремных психозов отражает эту тесную
взаимозависимость.
В период конца XIX — начала XX в. была описана большая часть синдро-
мологических форм психогенных психозов, связанных с судебно-психиатри-
ческими ситуациями. Наибольшее число публикаций того времени посвяще-
но «психозам одиночного заключения» [Дьяков П.А., 1886; Скляр Н.И., 1904;
и др.], характеризующимися галлюцинозом или галлюцинаторно-параноид-
ным синдромом, а также такими формами психогенного бредообразования,
как бред помилования пожизненно осужденных [Rudin, 1901]. Уже само назва-
ние отдельных форм отражает такие социальные факторы, как особенности
правовой системы.
Трактовка этих расстройств зависела от взглядов отдельных авторов на веду-
щее значение социальных факторов в их генезе. Так, ряд авторов намечали при-
близительный параллелизм между частотой заболевания и такими социальными
параметрами, как социальный статус преступника, его образование, тяжесть и
кратность преступления, длительность присужденного наказания. Подчеркива-
лось, что тюремные психозы не возникают у образованных, социально ценных
людей. В большинстве случаев они развиваются у людей ограниченных, социаль-
но и морально малоценных, обычно у привычных «врожденных» преступников,
Глава 4. Социальные факторы в судебной психиатрии 347
криминальность которых, как и развитие тюремного психоза, обусловлены еди-
ной причиной, а именно — тяжелым дегенеративным предрасположением, про-
являющимся в различных формах психического и криминального.
R. Sommer (1904), описывая различные формы психических заболеваний
у следственных и осужденных, подчеркивал значение врожденного предраспо-
ложения, определяющего и социальный статус преступника. На этом основа-
нии он объединял отдельные психогенные психопатологические синдромы в
общую группу тюремных психозов. Такое объединение нозологически и психо-
патологически различных психических расстройств, возникающих в условиях
тюремного заключения, в общую группу тюремных психозов отражало теорети-
ческие взгляды авторов того периода. Основываясь на концепции В. Morel, эти
авторы рассматривали клинически разнородную группу во взаимосвязи с фак-
торами врожденной неполноценности, дегенерации, отмечая вместе с тем опре-
деленные соотношения психической патологии с социальными факторами.
Переход от синдромологического описания отдельных форм психогенных
расстройств в рамках тюремных психозов к попыткам их определенной нозо-
логической трактовки сопровождается становлением самого понятия психо-
гений.
С выделением психогенных расстройств из других нозологических форм на
основании триады К. Jaspers стали более глубоко изучаться характеристики пси-
хогенно травматизирующей ситуации. Было отмечено ее патогенное значение в
зависимости от темпа и длительности воздействия, индивидуальных социаль-
но-психологических особенностей, в частности, системы ценностей данной
личности (Мясищев В.Н.), а также комплекса социальных условий.
Дальнейшие исследования психогенных расстройств, которые шли в на-
правлении поисков конституциональных особенностей, определяюШих формы
реагирования на внешние вредности [Kretschmer E., 1926], положили начало
исследованиям реагирующей почвы в более широком плане. При этом выяви-
лась роль не только конституциональных свойств, но и комплекса экзогенных
факторов в течении реактивных психозов.
Эти положения нашли подтверждение и дальнейшие развитие при изучении
реактивных психозов военного времени. Было отмечено, что психогенные за-
болевания возникают в результате сложного взаимодействия специфических
для военного времени психогенных, социальных и соматогенных факторов, из-
меняющих реагирующую почву [Осипов В.П., 1941; Сухарева Г.Е., 1943, 1945;
Гиляровский В.А., 1946; Бунеев А.Н., 1946; Жислин С.Я., 1956, 1965]. Сложные
причинно-следственные отношения в генезе этих состояний проявлялись в
особенностях их психопатологической картины с преобладанием депрессивных
и депрессивно-параноидных синдромов, содержание которых отражало психо-
гении военного времени, в частности, идеи виновности, самообвинения
в умышленном нанесении себе ранений.
Отмечаемые в подобных наблюдениях предшествующее сильное эмоцио-
нальное напряжение, травмы, переутомление, истощение и комплекс других
социальных факторов, создавая приобретенное предрасположение, определяли
особенности динамики этих форм реактивных психозов — частоту отставлен-
348
Руководство по социальной психиатрии
ного возникновения реактивных состояний, их затяжное течение, подчас утра-
чивающее непосредственную связь с актуальной психогенией.
В послевоенные годы описаны новые типы психогенно-травматизирующих
ситуаций, характеризующихся комплексом особо тяжелых социальных факто-
ров. К таким изменившимся формам психогенных реакций, при которых соци-
альные факторы имеют ведущее значение, относятся клинически различные
варианты протрагированных депрессий с последующими изменениями перво-
начальной структуры личности у депортированных лиц, подвергшихся пресле-
дованиям. По данным авторов, описывавших эти состояния, многообразие их
клинической картины во многом зависит от особенностей ситуации и возраста
лиц, подвергшихся преследованиям [Weitbrecht H., 1959; Bensheim H., 1960;
Ettinger L., 1965; ChodoffP., 1963; Zederer W., 1965]. Особенности клинической
картины этих состояний находят отражение в соответствующих обозначениях:
«хронические реактивные депрессии»; «депрессия с синдромом преследова-
ния»; «астенические ананкастные состояния».
В последующие годы клиническая картина реактивных психозов отличается
многообразием и различиями в отдельных странах, что во многом связано с раз-
личиями макросоциальных условий и в том числе правовых положений, пени-
тенциарных принципов, возможностей последующей реабилитации.
В фундаментальных исследованиях отечественных судебных психиатров
описывались клинически многообразные формы психогенных психозов. Среди
расстройств, в течении которых ведущее место занимает истерическая симпто-
матика, были описаны депрессия [Введенский И.Н., 1938; Боброва И.Н., 1971],
псевдодеменция [Введенский И.Н., 1907; Фелинская Н.И., 1938; Гулямов М.Г.,
1958 и др.], бредоподобные фантазии [Бунеев А.Н., 1947; Свириневский Я.Е.,
1962 и др.], синдром Ганзера [Введенский И.П., 1907], пуэрилизма [Введен-
ский И.Н., Турова З.Г., 1959] и регресса личности [Бунеев А.П., Чибисов Ю.К.,
1965], а также психогенной речевой спутанности [Палладина Л.М., 1959]. Пос-
ледние наблюдались обычно при совершении особо опасных противоправных
действий, влекущих наиболее тяжелые санкции. Наряду с этим выделена группа
эндоформных психозов [Морозов Г.В., 1954; Фелинская Н.И., 1968; Иммер-
ман К.Л., 1969; Кудрявцев И.А., 1976] — психогенные галлюцинозы, галлюцина-
торно-параноидные синдромы с явлениями психического автоматизма Кандин-
ского—Клерамбо, депрессии с явлениями дереализации и деперсонализации;
ступор, включающий кататоническую симптоматику.
На основании катамнестических данных выявилась группа реактивных пси-
хозов, сопровождающихся соматогенными нарушениями, с неблагоприятным
вялопрогредиентным типом течения.
По данным авторов, описывавших эти состояния, они развиваются как
у лиц с различными патохарактерологическими особенностями, остаточными
явлениями органического поражения головного мозга различного генеза, так и
без какой-либо предшествующей патологии. В то же время в этих случаях обыч-
но отмечались тяжесть предъявляемых статьей УК, а также специфические ус-
ловия содержания, сопровождавшиеся ситуацией относительной изолирован-
ности и сенсорной депривацией.
Глава 4. Социальные факторы в судебной психиатрии
349
В западноевропейских странах с иными общими социальными условиями
и, в частности, характеристиками психогенных вредностей эндоформные пси-
хогенные расстройства рассматривались (в описываемый период) в плане их
генетической близости к шизофрении. Это находит отражение в обозначении
подобных состояний: шизофреноподобные психозы [Langfeldt С, 1958;
Stromgren Е., 1959; Achte R., 1961; Rohr R., 1961; Labhardt F., 1963], шизоидные
психозы [Staehelin F., 1955]. Широко проводившиеся катамнестические иссле-
дования показали, что диагноз реактивного психоза в последующем подтверж-
дается не всегда: по данным N. Faergeman (1963), в 50%; P. Retterstl (1966) — в
90% случаев, M.S. McCabe (1975) не отмечает на своем материале генетических
ассоциаций с шизофренией.
Значение социальных факторов в формообразовании и течении реактивных
психозов наиболее отчетливо проявилось с конца 60-х — начала 70-х гг. XX столе-
тия в процессе отмечаемого патоморфоза психогенных расстройств, продолжаю-
щегося до настоящего времени. Анализ клинического видоизменения психоген-
ных расстройств в сопоставлении с макросоциальными условиями способствовал
более углубленной ретроспективной оценке патогенного значения комплекса со-
циальных факторов как одного из звеньев общей характеристики психогенной
травмы, принимающих участие в формировании сложной, порой шизофренопо-
добной клиники психогенных расстройств прошлого времени. Среди социально
детерминированных условий, определяющих патоморфоз, следует прежде всего
отметить смягчение законодательных правовых норм с введением в СССР с 1961 г.
нового Уголовного и с 1960 г. Уголовно-процессуального кодексов. Смягчение за-
конодательных мер сопровождается снижением патогенной значимости травма-
тизирующих воздействий, связанных с судебно-следственной ситуацией в отно-
шении совершенного преступления, а также с новыми принципами работы испра-
вительно-трудовых учреждений. Значительно уменьшилось число лиц, к которым
применялись наиболее тяжелые санкции Уголовного кодекса.
Как подчеркивают авторы, изучавшие причины и клинические проявления
патоморфоза психогенных расстройств, в прошлом психотравмирующее пере-
живание включало угрозу последующему социальному существованию, крах
надежд на реабилитацию или досрочное освобождение, утрату социальных
прав, что сопровождалось чувством безысходности и глубоко затрагивало сис-
тему ценностей личности [Фелинская Н.И., 1976; Морозов Г.В., Кудрявцев
И.А., 1979; Морозов Г.В., Шостакович Б.В., 1982]. Следует также отметить, что
с исключением в местах лишения свободы фактора сенсорной депривации ис-
чезли такие формы психогенных психозов, как психогенные галлюцинозы,
галлюцинаторно-параноидный синдром с проявлениями синдрома Кандинс-
кого—Клерамбо. Перестали встречаться в новых социальных условиях и клас-
сические истерические психозы с нарушением сознания (синдром Ганзера),
синдромы одичания, пуэрилизма, ажитированные варианты псевдодеменции,
а также тяжелые соматопсихогенные варианты с неблагоприятным затяжным
вялопрогредиентным течением.
В комплексе социальных факторов наряду с описанными законодательны-
ми преобразованиями отмечается модифицирующее значение положительных
350
Руководство по социальной психиатрии
социальных, демографических и культурно-личностных изменений, значение
роста образовательного уровня населения, резкое увеличение потока информа-
ции. При этом на фоне общего смягчения специфической психотравмирующей
ситуации и изменения условий социальной среды возрастает роль особенностей
личности, причем неодинаково при различных формах психогенных рас-
стройств.
С наступлением значительных социальных перемен фундаментально-теоре-
тические исследования ряда авторов убедительно подтверждают психогенно-
травматизирующую значимость социальных факторов для конкретной личности
в зависимости от преморбидных особенностей, адаптационных возможностей
и социального статуса [Шостакович Б.В., Пелипас В.Е., 1989; Кабанов М.М.,
1985, 1995; Кабанов М.М., Свердлов Л.С., 1992; Александровский Ю.А., 1995,
1996; Положий Б.С., 1996; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1998]. Наметившиеся
тенденции модифицирующего влияния социальных факторов на психогенные
расстройства находят дальнейшее отражение и последующее развитие в новых
формах психогенного реагирования, связанных с чрезвычайными острыми пси-
хогенно-травматизирующими ситуациями (техногенные аварии, этнические
конфликты, террористические акты) и социально-психологическими последс-
твиями катастроф. Этой проблеме посвящены специальные главы данного руко-
водства по социальной психиатрии, однако она имеет и свою сопряженность с
судебно-психиатрической практикой.
Таким образом, приведенные данные иллюстрируют непосредственную зави-
симость клинической картины психогенных расстройств в судебно-психиатри-
ческой клинике от соотношения макросоциальных условий различных истори-
ческих периодов с характерными для них особенностями социальных стрессов.
4.2. Социальный фактор в судебной психиатрии
на уровне микросоциальных измерений
Характеристики микросоциального уровня в его сопряженности с проблемами
судебной психиатрии хотя и исходят из особенностей макросоциального, но
имеют свою, более конкретную специфику. Рост распространенности алкого-
лизма и особенно наркоманий (в том числе в сочетании с эндогенными и други-
ми психическими заболеваниями), общее обнищание населения и увеличение
социальных стрессов и, конечно, снижение уровня социально-нравственной
нормативности лежат в основе роста как преступности среди психически здоро-
вых, так и общественно опасных действий (ООД) психически больных (корре-
ляция прослеживается даже по характеру противоправных действий). Это об-
стоятельство не снимает необходимости определения и профилактики тех спе-
цифических, относящихся к судебной психиатрии причин, которые лежат
в плоскости микросоциальных факторов.
Конечно, общность отмеченных неблагоприятных микросоциальных фак-
торов, обусловливающих причины и характер общественно опасных действий у
лиц психически здоровых или имеющих пограничную психопатологию и у не-
Глава 4. Социальные факторы в судебной психиатрии
351
вменяемых психически больных, ограничивает возможности психиатров в про-
филактике противоправного поведения последних. Эти социальные факторы
могут быть нивелированы лишь соответствующими внепсихиатрическими ме-
роприятиями, хотя борьба с распространением в обществе алкоголизма и нар-
команий имеет свой медицинский аспект.
Вместе с тем психиатры должны включаться в коррекцию тех неправильных
представлений о психических заболеваниях и существующих убеждений о фа-
тальной неизлечимости психических болезней и неизбежной криминогенное™
психически больных, которые сложились у населения и определяют негатив-
ную по отношению к больным микросоциальную ситуацию. Эти представления
являются значимым микросоциальным фактором. Они не только затрудняют
социальную реабилитацию больных, но и могут быть непосредственными при-
чинами общественно опасных действий.
Иллюстрациями сказанного являются приведенные ниже примеры.
Жена больного С, выписанного из психиатрической больницы в состоянии
ремиссии и сохранившего трудоспособность, отказалась пустить его домой. Она
заявила, что боится его, и потребовала, чтобы он больше к ней не приходил и
уехал в другой город. Никакие уговоры и объяснения больного о том, что его
выписали выздоровевшим, без инвалидности, что он хочет видеть своего ребен-
ка, что у него в этом городе работа, на которой его ждут, и т. п. на жену не по-
действовали. Больной был вынужден разъезжать по разным городам в поисках
работы и места жительства. После серии неудач с трудоустройством он пытался
вернуться домой. Жена вновь не пустила его в квартиру. Захлопнув дверь, она
вызвала милицию, заявляя, что боится «разбушевавшегося» психически боль-
ного мужа. При задержании больной вел себя упорядоченно, не отрицал, что в
прошлом лечился в психиатрической больнице. Тем не менее он был задержан,
по настоянию жены было возбуждено уголовное дело по обвинению в хулиган-
стве, а судом затем определено принудительное лечение.
Как диаметрально противоположный вариант неблагоприятных микросо-
циальных ситуаций, связанных с предрассудками в отношении лиц с психиат-
рическим диагнозом и потенциально представляющих риск совершения ими
опасных действий, следует отметить чрезмерную гиперопеку. Последняя также
идет от недоучета возможности социально правильного поведения больных. Та-
кое отношение родственников унижает достоинство больных, лишает их воз-
можности чувствовать себя полноценными членами общества, отграничивает
от адекватных жизненных связей, препятствует полноценности социальной
адаптации. Следствием сказанного являются острые внутрисемейные конф-
ликты, приводящие к общественно опасным действиям больных.
Эти примеры достаточно типичны. Анализ многочисленных писем род-
ственников психически больных, получаемых нами в ответ на выступления в
средствах массовой информации по проблемам психиатрии [Кондратьев Ф.В.,
1989,1998], а также изучение специальных опросников, распространяемых сре-
ди населения с целью выяснения отношения к психически больным, подтвер-
дили, что преобладает далеко не благоприятная микросоциальная атмосфера
экстрамуральной жизни больных.
352 ^^^ Руководство по социальной психиатрии
У лиц микросоциального окружения преобладает страх перед возможными
опасными действиями больных, нигилизм в отношении возможного успеха те-
рапии, негативный прогноз относительно перспектив социальной реадаптации,
поэтому у этих лиц формируются тенденции социальной дискредитации боль-
ных, что чревато совершением ими общественно опасных действий.
Сами же больные указывают, что у них возникают многочисленные трудно-
сти при устройстве на работу. Приводятся факты стремления трудовых коллек-
тивов избавиться от них различными путями, а в кругу семьи — использования
сведений о психическом заболевании для разрешения гражданских и бытовых
споров в ущерб лицу, лечившемуся у психиатра. Так, жена или муж, узнав о пси-
хиатрическом диагнозе супруга и не обращая внимания на мнение врачей о воз-
можной положительной динамике заболевания, нередко расторгает брак, изо-
лируя больного от детей.
Перечисленные негативные социальные факторы, во-первых, способству-
ют усугублению резидуальной психопатологии, во-вторых, приводят к тому,
что лица, нуждающиеся в систематическом врачебном наблюдении, вообще из-
бегают обращения к психиатрам, не посещают психоневрологический диспан-
сер, безосновательно требуют снятия диагноза, диссимулируют симптомы бо-
лезни. И наконец, негативное отношение к больному может формировать у них
«синдром оппозиционной напряженности» [Кондратьев Ф.В., 1977, 1996], не-
посредственно содержащий фактор риска совершения опасных действий.
Образуется замкнутый порочный круг: психическое заболевание — госпита-
лизация — сложности с трудоустройством — снижение социальной адаптации —
алкоголизация и/или наркотизация — ухудшение психического состояния
с развитием оппозиционного отношения к обществу — общественно опасное
действие — госпитализация. И снова по тому же кругу, только с еще большими
проблемами на каждом этапе.
Один из наблюдавшихся нами больных после хождений по такому кругу
в день очередной выписки из психиатрической больницы демонстративно, на
глазах у посетителей солидного государственного учреждения разбил вывеску
у входа с его обозначением. Он был тут же задержан охраной, по обвинению
в хулиганстве проходил судебно-психиатрическую экспертизу и как невменяе-
мый был вновь помещен на принудительное лечение в ту же больницу, из кото-
рой его выписали без психотического состояния. На вопрос о мотивах содеян-
ного объяснил, что общество его не принимает, он уже имеет достаточный опыт
чинимых ему препятствий для прописки и трудоустройства, не хочет «умирать
голодным под забором», а поэтому ему лучше остаток жизни провести на при-
нудительном лечении.
Одним из путей формирования отрицательного отношения к психически
больным, совершившим ООД, является информация, получаемая лицами мик-
росоциального окружения больного во время судебного процесса, выносящего
определение о невменяемости и назначении принудительного лечения. В этих
случаях при возращении больного после лечения в ту же микросреду попытки
социальной реабилитации становятся особенно проблематичными. Нельзя не
отметить, что использование этих данных лицами, препятствующими по упо-
Глава 4. Социальные факторы в судебной психиатрии
353
мянутым причинам (в первую очередь из страха перед рецидивом ООД) соци-
альной реадаптации больного, может приобрести характер виктимного поведе-
ния, провоцирующего больного на агрессивные действия в отношении указан-
ных лиц.
И, наконец, ранее отмеченное общее снижение нравственного уровня в об-
ществе может выражаться в банальной потере сочувствия, сострадания к психи-
чески больным со стороны лиц микросоциального окружения, что также может
провоцировать их агрессивные ответные действия. Нам приходилось разбирать
закончившиеся опасными действиями конфликтные ситуации, в которых стол-
кновение психологически адекватных интересов больных с эгоистическими
интересами их родственников приводило к попыткам последних выселить боль-
ного с жилплощади, полученной им с помощью ходатайства врачей психонев-
рологического диспансера.
Анализируя причины рецидивов ООД в первый год после прекращения
принудительного лечения, удается установить большую роль социально-отри-
цательной микросреды, в которой оказывается больной. Здесь можно отметить
и традиционные алкогольные эксцессы по поводу возращения с принудитель-
ного лечения, заканчивающиеся совершением агрессивных действий в состоя-
нии опьянения, и подсказки антисоциальных авторитетов, как можно быстро
материально обогатиться, приняв участие в кражах и грабежах в составе пре-
ступной группы, и даже приглашения на работу в коммерческие организации с
нелегальным бизнесом в качестве материально ответственного лица. В послед-
них случаях устанавливается договоренность, что при провале организации
больной всю ответственность берет на себя, поскольку он как невменяемый не
подлежит материальному иску, а в последующем ему будет оказана всяческая
поддержка.
Оздоровление микросоциальной атмосферы жизни больного, коррекция
негативных к нему отношений, ограждение от отрицательных социальных воз-
действий — важные задачи в профилактике общественно опасных действий.
Большая роль в этом принадлежит участковому психиатру, особенно если речь
идет о больном, выписанном с принудительного лечения. Уместно напомнить,
что в период земской психиатрии перед выпиской больного из стационара на
место его будущего проживания выезжал специальный работник, который под-
готавливал благоприятные для него микросоциальные условия жизни [Кова-
левский П.И., 1880].
Отдельного рассмотрения с точки зрения судебной психиатрии заслужива-
ют и вопросы деонтологии (ее общепсихиатрические аспекты представлены в
других главах книги). Здесь лишь отметим, что создание в психиатрических уч-
реждениях благоприятного микросоциального климата создает предпосылки
профилактики внутрибольничных опасных действий. Для этого, конечно, не-
обходимы соответствующее деонтологическое воспитание персонала и соот-
ветствующая материальная база. Последняя (клубы, библиотеки, мастерские и
т. д.) была в дореволюционных психиатрических учреждениях на достаточно
высоком уровне даже в провинциальных психиатрических больницах [Гатаул-
лин М.М., 1998] и в настоящее время явно нуждается в укреплении.
354
Руководство по социальной психиатрии
4.3. Социальный фактор в судебной психиатрии
на уровне социально-личностных измерений
В отношении большинства психически больных их общественно опасные по-
ступки вполне правомерно рассматривать как конкретные социальные дейс-
твия, совершенные в определенном социальном (точнее антисоциальном) на-
правлении с позиции личностно субъективного понимания места и роли своего
«я» в данной конкретной ситуации. Такое понимание сущности общественно
опасных действий лежит в основе структурного анализа изменения деятельнос-
ти личности в результате психического заболевания и обосновывает в понима-
нии конкретного социального поведения психически больных использование
концепции «синдром — личность — ситуация» [Кондратьев Ф.В., 1988 и др.].
Исследования показали, что фактор «личность» в социальном поведении
психически больных является ключевым и требует его исследования в широком
плане социальных связей и отношений, включая анализ и учет системы взгля-
дов, убеждений, мировоззрения. Определение сохранных сторон личности, не-
измененных с преморбидного периода стереотипов построения межличностных
отношений, ценностных ориентации, выработанных и устоявшихся форм пове-
дения, преморбидной подготовленности к агрессивным поступкам и другим
противоправным деяниям и т. д. — все это должно рассматриваться как причин-
ные обстоятельства, сдерживающие или способствующие совершению обще-
ственно опасных действий. Понятно, что эти обстоятельства, характеризующие
вектор про- или антисоциальной направленности поведения психически боль-
ного, представляют важнейший для судебной психиатрии социальный фактор
на уровне социально-личностных измерений.
Специальное изучение этого (содержательного) аспекта личности — самостоя-
тельный раздел в целостном понимании многообразия конкретных вариантов со-
циального поведения психически больных. В данном контексте мы лишь подчерк-
нем, что без учета социально-личностного фактора не могут быть поняты важней-
шие для судебной психиатрии проблемы причин общественно опасных действий и
их профилактики. Попытки свести эти причины лишь к психопатологии, а профи-
лактику — лишь к купированию последней оказались несостоятельными.
Об этом свидетельствует сама история непродуктивности данных попыток.
Поиски причин ООД исключительно в самой сущности психических болезней
прослеживаются со времен Ph. Pinel. Авторами разных лет выделялись наиболее
«криминогенные» формы психической патологии, этапы развития заболевания,
его синдромы и симптомы, что в целом являлось позитивным, так как был на-
коплен богатый фактический материал. Но по существу этот материал отрицал
фатальную криминогенность какой-либо формы психического заболевания
или его синдромов, поскольку давал противоречивую информацию. Например,
самым криминальным, по данным одних авторов, был дебют заболевания, у
других — активный период, у третьих — отдаленный этап, так называемый де-
фект. Кроме того, оставалось необъясненным, почему же, например, 90% всех
больных шизофренией, проходящих все эти дебюты, этапы и стадии болезни,
не совершают общественно опасных действий.
Глава 4. Социальные факторы в судебной психиатрии
355
Это направление поиска причин совершения психически больными ООД,
исходящее из позиции сугубой психопатологизации социального поведения
больных, оказалось несостоятельным и при объяснении детерминант огромно-
го разнообразия конкретных вариантов его проявлений, особенно не выходя-
щих за рамки социальной нормативности. Существовавший тезис: «Там, где
начинается психопатология, там кончается психология», — показал свою несо-
стоятельность.
Помимо своей научной несостоятельности, подобная психопатологизация
криминальных действий психически больных имеет и негативную социальную
спроецированность на общественный менталитет, поскольку как бы ставит
знак равенства между социальным злом и психической патологией, что, в свою
очередь, несомненно дискредитирует психически больных.
Критикуя фатальную криминогенность психически больных, американский
тюремный психиатр J.G. Wilson (1939) еще много десятилетий назад справедли-
во писал, что она лежит не в психозе самом по себе. «В противном случае, — под-
черкивал он, — следовало бы ожидать, что все параноики и шизофреники обна-
руживают криминальные наклонности, в то время как упомянутые субъекты
нередко ведут образ жизни святых, а не грешников».
Факты свидетельствуют о следующем: какой бы психопатологический син-
дром мы ни взяли, число больных с этим синдромом, не совершивших обще-
ственно опасных действий, на порядок больше, чем число совершивших. Это
относится даже к так называемым психопатоподобным синдромам, счита-
ющимся наиболее «криминогенными». Действительно, судебные психиатры
чаще всего в своей практике встречаются с подэкспертными именно с этим
синдромом в рамках любой из нозологических форм. Вместе с тем этот синдром
является самым распространенным в абсолютных показателях, поскольку на-
блюдается на начальных этапах психозов, при вялом и длительном их течении,
при ремиссиях. И больных с этим синдромом (если говорить о клиническом
подобии психопатии, а не о социально деформированных личностях), не совер-
шивших опасных действий, также больше, чем совершивших таковые.
Дело в другом: больные с психопатоподобным синдромом, как правило, на-
ходятся вне стен психиатрического стационара. В отличие от больных в психо-
тическом состоянии, они остаются в бытовой социальной среде, в реалиях по-
вседневной жизни со всеми негативными влияниями, начиная от восприятия
антисоциальных тенденций, существующих в общественном менталитете и
микросоциальном окружении, и заканчивая подражанием стереотипам непо-
средственно наблюдаемого поведения криминальных личностей, страдающих
алкоголизмом и наркоманиями. Поэтому не столько сам психопатоподобный
синдром как психопатологический феномен, сколько возможность при нем
впитывать негативную «нормативность асоциального поведения» является при-
чиной относительно высокой криминальности этих больных.
Мы проводили специальную работу, в которой на материалах наблюдения
за больными с разными нозологическими формами, обвинявшимися в убий-
ствах, было показано, как по мере снижения уровня психического поражения в
причинах совершенного опасного действия возрастала роль негативных соци-
356
Руководство по социальной психиатрии
ально-личностных факторов [Кондратьев Ф.В., 1994]. Их значение становилось
очевидным уже при бредовых синдромах.
Социальный фактор на уровне социально-личностных измерений в судеб-
ной психиатрии главным образом должен сводиться к оценке социальной ори-
ентированности личности, формируемой в социальной среде. Определение
вектора социальной ориентированности личности (как просоциального или ан-
тисоциального) является необходимым для целостного понимания причин со-
вершения общественно опасных действий и адекватности мер профилактики
их рецидивов. Эта необходимость подкрепляется тем, что собственно психопа-
тологический фактор, глубина психического поражения не коррелируют с час-
тотой и тяжестью опасных действий. Больные в состоянии глубокой деменции,
кататонического ступора и тому подобных тяжелых психотических состояний
опасных действий практически не совершают.
Даже больные с бредовым синдромом существенно отличаются по своему
конкретному социальному поведению в зависимости от преобладания той или
иной социально-нравственной ориентированности. Мы наблюдали больных
шизофренией с одним и тем же бредовым синдромом, которые в борьбе со свои-
ми мнимыми врагами допускали только легальные методы, их конкретное бре-
довое поведение было строго просоциальным. И.К. Янушевский (1948) описал
больного шизофренией, который, спасаясь по бредовым мотивам от преследо-
вания МГБ, скрылся на Севере, и чтобы реабилитироваться перед Родиной, до-
казать, что он не враг народа, целенаправленно занялся там социально полез-
ной деятельностью (акклиматизацией овощных культур в условиях Заполярья).
Мотивация этой деятельности — бредовая, но конкретный метод ее реализации
отражал просоциальную ориентированность личности больного и был реально
общественно полезным (больной получил за свою работу орден Ленина).
Для судебных психиатров социально-личностный фактор, индивидуальная
«нравственная конституция» подэкспертного показывают нормативность его
конкретного социального поведения. Необъяснимое внешними социальными
причинами изменение этой конституции может быть диагностическим призна-
ком. Важно учитывать, что речь идет именно о конституции, суть которой у
психически здоровых проявляется даже в самых экстремальных ситуациях, а у
психически больных может сохраняться и при психотических состояниях. При
этом следует учитывать, что эта конституция (как образование социальное) не
может «болеть» в медицинском (биологическом) смысле слова, она может быть
лишь «зашторенной» психопатологическими расстройствами, а затем проявить-
ся вновь [Кондратьев Ф.В., 1996].
Автор фундаментальных работ по персонологии психически больных
А.Д. Зурабашвили (1982) указывал, что не только на поздних стадиях шизофре-
нии, но даже «в случаях полного руинирования интеллекта грубо органической
природы при абсолютной дезориентации и потери памяти отмечались актив-
ные следы специфического человеческого качества — представлении о морали,
добре и зле».
С еще большим основанием данное положение применимо к больным ши-
зофренией. Нередко контраргументом диагностирования шизофрении выстав-
Глава 4. Социальные факторы в судебной психиатрии
357
ляется их достаточная личностная сохранность. Вместе с тем М. Bleuler утверж-
дал: «Я могу определенно сказать, что шизофреническое слабоумие является
совершенно иным, чем органическое слабоумие (при диффузных поражениях
головного мозга). При шизофреническом слабоумии можно при глубоком изу-
чении больных доказать, что все нормальные интеллектуальные и эмоциональ-
ные возможности у них сохранены. Они не только не разрушены, но даже не
снижены болезненным процессом (как при органическом слабоумии); они со-
храняются наряду с болезненными расстройствами»1.
Та же мысль развивается в трудах С. Benedetti и соавт. (1960): «У больных
шизофренией удается установить способность к сложным обдумываниям и бо-
гатую интеллектуальную жизнь, что при всем их иначестве больные сохраняют
все человеческие способности и как нормальные люди могут быть думающими,
припоминающими, сочувствующими, людьми, полными человеческих чувств,
желаний и опасений, что позволяет им высказывать разумные суждения и со-
вершать психологически понятные поступки».
Роль социально-личностной ориентации как существенного фактора, опре-
деляющего социальное поведение психически больных и при этом способного
сдерживать обусловленные «психотическим хаосом» тенденции к опасным
поступкам, отменялась многими выдающимися психиатрами [Меграбян А.А.,
1978; Зурабашвили А.Д., 1971, 1982; Wyrsch J., 1967; Muller M. et al., 1967 и др.].
Описан даже «самоконтроль над психотическими нарушениями» [Breiez A.,
Strauss T.S., 1983].
По мнению этих авторов, такой самоконтроль идет от нравственных, со-
циальных основ личности. Мы имеем достаточно большое количество наблю-
дений за больными, которые активно сопротивлялись императивным галлю-
цинациям, заставляющим их совершать агрессивные действия. Интересно
и наблюдение, которое указывает на обратную связь между тяжестью психи-
ческого состояния и криминальным поведением больного. Вор-карманник,
детства воспитывавшийся в антисоциальной среде и имевший соответствую-
щий навык социального поведения, заболел приступообразной шизофренией.
В периоды психотических состояний, протекавших с аффективно-бредовым
синдромом, прекращал карманные кражи. В периоды же ремиссий вновь
продолжал совершать кражи, что было отражением социально усвоенного
стереотипа криминального поведения.
Конечно, борьба личности с «психотическим хаосом» продолжается до оп-
ределенного состояния, пока психоз не блокирует возможности личностных
проявлений, как при импульсивных действиях, при сумеречных состояниях со-
знания. Мы курировали больного, который в больнице во время свиданий с ма-
терью время от времени бил ее по лицу и при этом плакал, повторяя: «Мамочка,
я не могу сдержаться, это они моей рукой бьют тебя».
Эпидемиологические данные свидетельствуют, что частота и характер об-
щественно опасных действий больных шизофренией больше коррелируют не
1 Цит. по: Талант И. О взглядах М. Блейлера на шизофрению // Журн. невропатол.
и психиатр. — 1960. — Т. 60. — Вып. 1. — С. 127.
358
Руководство по социальной психиатрии
с психопатологическими чертами, а с такими внеклиническими факторами, как
пол, возраст, образование, трудовая квалификация, социальная адаптирован-
ность, психологическое окружение и главное — социально-личностными осо-
бенностями больного.
Об этом же говорят и специальные разработки вероятностного риска повтор-
ных общественно опасных действий у больных, находящихся на принудительном
лечении. Так, согласно данным М.Ф. Денисова (1994), проведшего широкое кли-
нико-статистическое исследование комплекса различных предикторов возмож-
ных рецидивов опасных действий, чисто психопатологические характеристики
уступают по информативной ценности таким внеклиническим признакам, как
возраст при прекращении принудительного лечения, конкретный характер ООД,
кратность правонарушений в анамнезе, подростковая делинквентность, наличие
инвалидности при выписке, семейное положение и др., в то время как фактор
«синдром в период ООД» занял лишь 10-е место.
Наблюдение больных с преморбидно сформировавшимися антисоциальны-
ми ориентациями, неоднократно находившихся на принудительном лечении,
показывает не только сохранность негативных установок, но и их усугубление
за счет уверенности в своей безнаказанности из-за психического заболевания.
Принудительное лечение этих больных без коррекции их социально-нравствен-
ных ориентации не решает проблему повторных опасных действий.
В период пребывания на принудительном лечении такие больные крайне не-
гативно относятся к проводящейся психофармакологической терапии, находя
изощренные методы обмана медицинского персонала при приеме лекарств. Од-
нако они нередко стремятся к трудотерапии, но при этом ставят целью не само
участие в работе, а возможность общения с такими же, как они, больными, име-
ющими в прошлом судимости и выраженные антисоциальные установки. Груп-
пируясь с ними, они отрицательно действуют и на пассивных, нерешительных,
подчиняемых больных, уговорами и угрозами склоняя их к нарушению порядка в
больнице. Преследуя свои цели, они постоянно нарушают режим, причем тща-
тельно продумывают способы их достижения, предвидя трудности и осознавая
возможные последствия. Эта скрытая антисоциальная жизнь имеет активный ха-
рактер и часто выражается в ущемлении интересов более тяжелых больных.
В связи со сказанным судебному психиатру при выборе медицинских мер
профилактики повторных общественно опасных действий необходимо опреде-
лять не только нозологию и синдромологию состояния подэкспертного, но и
социальные качества его личности, характерный модус социального поведения.
При одном и том же синдроме один больной будет принимать лекарства и соб-
людать больничный режим, а другой (при преморбидно сложившемся грубом
антисоциальном стереотипе поведения), находясь в больнице на принудитель-
ном лечении, будет организовывать больных для нападения на персонал и побе-
га (и даже группы для повторных опасных действий после побега).
Таким образом, определение и учет вектора преморбидно сформировавшей-
ся и сохраняющейся в период заболевания социально-личностной ориентации
(как просоциальной, так и антисоциальной) являются существенными мероп-
риятиями во всем цикле судебно-психиатрической деятельности, начиная от
Глава 4. Социальные факторы в судебной психиатрии
359
экспертного освидетельствования и заканчивая решением вопросов о прекра-
щении принудительного лечения и социальной реабилитации больного. Без
знания и учета внеморбидной индивидуальности подэкспертного как сущест-
венного социального фактора на уровне социально-личностных измерений
в судебно-психиатрической работе могут быть допущены серьезные просчеты.
Отмеченная сопряженность социальных факторов всех уровней измерения
(макросоциальных, микросоциальных и социально-личностных) с комплексом
проблем, решаемых судебно-психиатрической теорией и практикой, показыва-
ет, что без знания общих позиций и положений социальной психиатрии каче-
ство работы судебных психиатров не может осуществляться на современном
уровне. Одновременно следует, что те стороны организации психиатрической
службы, которые относятся к аспектам социальной психиатрии (в частности,
общество — больной, семья — больной, качество жизни психически больного),
требуют своего улучшения, что, несомненно, снизит риск совершения психи-
чески больными общественно опасных действий.
4.4. Социальные факторы в генезе противоправного
поведения у лиц с психическими расстройствами
Существенные изменения, произошедшие в России за последние 15 лет, затро-
нули всю систему социально-экономических отношений и стали причиной воз-
никновения целого спектра социально обусловленных проблем, опосредованно
проявившихся в перестройке мировоззрения и привычных стереотипов поведе-
ния у большей части населения страны. Возросло число лиц, у которых симпто-
мы психического или психологического неблагополучия стали определяться не
личными проблемами, а теми или иными социальными потрясениями. Судеб-
ные психиатры и психологи одними из первых столкнулись с последствиями
кризисного периода в развитии страны, его преломлением в психике людей, но-
выми сложными психологическими феноменами, имеющими социальные ис-
токи и механизмы.
Одним из важнейших показателей неблагополучия в сфере психического
и психологического здоровья явилось существенное возрастание числа право-
нарушений, сопровождающихся проявлением маломотивированной агрессии,
деструктивными и жестокими криминальными действиями [Антонян Ю.М.,
Верещагин В.А., 2002]. В связи с этим перед судебными психологами остро
встала пограничная с криминологией проблема изучения причин и генеза аг-
рессивного криминального поведения, как для его компетентного анализа, так
и в целях первичной и вторичной профилактики.
Особо актуально такое исследование в отношении лиц с психическими рас-
стройствами, являющимися наиболее уязвимыми и зависимыми от содержания
социальных перемен, особенностей социализирующих влияний и внутренней
культуры общественной системы в целом.
При психолого-психиатрическом обследовании (диагностике, консульти-
ровании, коррекции, а также при проведении комплексных судебных психоло-
го-психиатрических экспертиз), пытаясь квалифицировать новую феномено-
360
Руководство по социальной психиатрии
логию, но ориентируясь при этом на существовавшие ранее стереотипы, спе-
циалисты-практики подменяли научно обоснованный анализ не встречавших-
ся ранее феноменов «психологизацией», поиском житейски убедительных
объяснений, сопряженных с собственным бытовым опытом, что не способ-
ствовало действительному пониманию новых реалий и решению проблем.
В связи с этим возникла потребность научного изучения социальных (в том
числе макросоциальных) истоков агрессивного противоправного поведения,
внутренних личностных причин, детерминирующих выбор такого типа реак-
ций и особенности протекания агрессивной криминальной деятельности. Рас-
крытие этих аспектов позволит определить социально обусловленные детер-
минанты агрессивного поведения, с учетом этого минимизировать патогенное
влияние таких факторов на психику, научно обосновать и индивидуализиро-
вать меру личной вины и ответственности правонарушителя с психическими
расстройствами и аномалиями развития личности, а также разработать подхо-
ды к профилактике рецидивов насильственных деликтов.
Произошедшая, как уже говорилось выше, резкая смена социальной форма-
ции на своем первоначальном этапе бросила обычного человека в хаос эконо-
мических и социальных потрясений, справляться с последствиями которых
каждый вынужден был самостоятельно. На определенном этапе государство не
имело возможностей формировать социально-ориентированные программы,
поскольку проводило шоковую экономическую политику — «шоковую тера-
пию». Для подавляющего большинства населения рыночные отношения оказа-
лись не только незнакомыми, но и внутренне неприемлемыми по менталитету.
Такое существенное изменение условий жизни не сопровождалось одномомент-
ным изменением общественного сознания. Субъект оказался лишенным при-
вычной возможности непосредственного принятия «готовых» норм морали,
однако реальная жизнь требовала от него немедленной, соответствующей ры-
ночной модели отношений перестройки мотивационно-ценностных образова-
ний. На смену жестко нормативной, устоявшейся системе ценностных и миро-
воззренческих представлений, государственному контролю на разных уровнях
за соблюдением каждым гражданином одобряемых стереотипов поведения при-
шли крайне неустойчивые, подверженные различным внешним влияниям, за-
частую внутренне противоречивые и зависимые от микросоциальных условий
взгляды на мораль и нравственность. Попытки формирования социально-ори-
ентированной политики, нежесткой, но объединяющей нацию идеологии стали
достоянием и завоеванием лишь самого последнего времени, когда их отсут-
ствие уже сыграло свою негативную, в какой-то мере разрушительную роль.
Изменения морально-нравственной составляющей общественного созна-
ния (внешне менее явные, но очень значимые для формирования социальных
установок и самосознания индивида) стали причиной «размывания» системы
социальных базовых ценностей, личностных смыслов и отношений, зачастую
неосознанной смены механизмов адаптивного поведения. Понятия агрессии и
нетерпимости, с одной стороны, и конформизма и толерантности — с другой,
трактовались крайне широко в зависимости от их направленности, социальной
желательности и характера проявлений. Мы наблюдали и наблюдаем в настоя-
щее время одновременное и фактически равноправное сосуществование раз-
Глава 4. Социальные факторы в судебной психиатрии
361
личных мировоззренческих, в том числе религиозных и псевдорелигиозных
концепций с нечеткими критериями их оценки обществом и достаточной тер-
пимостью к ним различных социальных и политических институтов. Однознач-
ные запреты на те или иные формы поведения или виды деятельности, к сожа-
лению, до последнего времени наиболее четко регулировались только таким
документом, как Уголовный кодекс РФ.
В условиях трансформации существовавшей ранее социальной системы
субъект, с точки зрения психологии, оказался перед необходимостью активного
решения так называемой «задачи на смысл», позволяющей оценить реалии об-
щественной жизни, выработать свое отношение к ним, гармонизировать соб-
ственное мировоззрение и упорядочить внутреннюю иерархию ценностей.
В рамках решения этой задачи стали формироваться иные адаптивные механиз-
мы поведения, стили межличностного взаимодействия, способы успешного до-
стижения целей.
На первый план вышли свобода выбора субъектом своей позиции, в том
числе и нравственной, приоритетность собственных оценок, преимущественно
личная ответственность индивида за свою судьбу и благополучие. Большая часть
населения среднего и особенно пожилого возраста оказалась неготовой и отчас-
ти неспособной к таким внутренним трансформациям, вследствие чего особо
остро переживала значительное ослабление чувства социальной защищенно-
сти, наличие которого в свое время позволило сформироваться устойчивым
жизненным установкам, путям самореализации и адаптивным механизмам у
целых поколений, передававших в процессе воспитания свой опыт, потеряв-
ший актуальность в настоящее время.
Согласно теоретическим представлениям, изменение поведенческих стра-
тегий успешного функционирования и адаптации субъекта должно базировать-
ся на соответственно трансформированной и интегрированной мотивационно-
ценностной системе. Становление новой структуры личностных смыслов и
ценностных ориентации требует дополнительных усилий и внутренней рефлек-
сивной работы индивида по переосмыслению бытия, структурированию новых
личностных ценностей в соответствии с общечеловеческими идеалами. Преоб-
разование личности на этой основе и ее успешность, в свою очередь, предпола-
гают наличие достаточно длительного периода устойчивости и стабильности
общества, способного «транслировать» ясные, непротиворечивые, приемлемые
для большинства, то есть бесконфликтные ценностные ориентиры и глобальные
терминальные цели, а также объединяющую социум общенациональную идею.
Отсутствие*длительного периода стабильности в обществе, противоречие
между декларируемыми и реальными ценностями, определенная конфликтность
системы нравственных норм и адаптивных форм существования, издержки при
осуществлении социально-ориентированных реформ явились источником хро-
нического социального стресса для определенной части населения страны.
В особенно сложном положении в условиях изменяющегося социума оказа-
лась социально наиболее нестабильная часть общества, в большей степени за-
висимая от неблагоприятного воздействия внешних факторов и имеющая наи-
меньшие личностные ресурсы для решения внутренней смысловой задачи.
362
Руководство по социальной психиатрии
К ним, в частности, относятся субъекты с психической патологией, акцентуи-
рованные, невротические личности, несовершеннолетние.
В рамках изучения данной проблемы было проведено обследование более
200 лиц, проходивших комплексную психолого-психиатрическую экспертизу в
ГНЦ ССП им. В.П. Сербского. По содержанию совершенных ими правонару-
шений, установленным им диагнозам и вынесенным экспертным решениям
они существенно различались, однако их объединяло то, что именно макросо-
циальные факторы являлись ведущими в генезе их криминальной активности
и определяли характер ее протекания.
В качестве методического обеспечения проводимого исследования исполь-
зовался базовый комплекс патопсихологических и личностных проб, тестов и
др. Кроме того, в зависимости от конкретных задач и проблемных зон каждого
подэкспертного, а также особенностей его развития и формирования проводи-
лась развернутая направленная психологическая беседа, позволявшая актуали-
зировать и раскрыть вопросы, требующие более углубленного изучения. В
качестве дополнительных применялись методики, позволившие выявить
содержание высшего ценностно-смыслового уровня личности [Братусь Б.С.,
1988—1997]: общую личностную направленность, ведущие мотивационные
и ценностные ориентации, устойчивые личностные образования. Анализ на
этом уровне регуляции давал возможность установить динамику формирования
личности подэкспертных, истоки и причины возможной личностной трансфор-
мации в изменившихся социальных условиях, влияние приобретенных откло-
нений от нормативного сознания и сформированного индивидуального «образа
мира» на отношение к актуальной криминальной ситуации и реализацию пре-
ступного поведения.
Использованные психологические методики позволили раскрыть индиви-
дуально-психологические характеристики целевого уровня самоуправления
субъекта преступления. Большое значение в этом плане имело выявление агрес-
сивных тенденций, их истоков, а также способов разрешения межличностных
противоречий, выяснение особенностей актуального состояния подэкспертно-
го, непосредственной, перспективной и ретроспективной оценки им собствен-
ного криминального поведения.
Для объективизации экспериментально полученных данных существенную
роль играло их сопоставление с информацией, содержащейся в материалах уго-
ловного дела и медицинской документации. Особое внимание уделялось исто-
рии развития подэкспертных для выделения значимых социальных, возраст-
ных, ситуационных и других факторов.
Проведенный качественный психологический анализ позволил выделить
новые проблемы, обусловленные влиянием макросоциальных факторов на фор-
мирование агрессивного криминального поведения.
Первая проблема состоит в парадоксальной избирательности влияния со-
циальной фрустрации на криминогенез. С одной стороны, отмечен феномен
успешной адаптации определенной части психически больных, с другой —
трудности приспособления к новой жизни части психически здоровых лиц из-
за компенсаторного формирования у них особых психологических защит и
своеобразных мировоззренческих концепций. Это позволило выдвинуть поло-
Глава 4. Социальные факторы в судебной психиатрии
363
жение о том, что один из ведущих критериев диагностики психического забо-
левания — дезадаптация, сохраняя свою важность, в современных условиях все
же должен оцениваться более осторожно и дифференцированно.
Вторая проблема — значительная и зачастую определяющая роль макросо-
циальных факторов в формировании сознания и самосознания подросткового
контингента и деформации зреющей личности, их влияние на проявления кри-
минальной агрессии, в том числе и на рост числа случаев особо деструктивных
и жестоких маломотивированных действий.
Исследование противоправного поведения психически больных, актуаль-
ной специфики диагностики между эндогенной психической патологией и лич-
ностной акцентуацией или невротическим развитием позволили выявить инте-
ресный феномен, имеющий важное теоретическое и практическое значение.
Существенную роль помимо привычных медицинских и психологических диаг-
ностических и экспертных критериев приобрела оценка тех психологических
параметров, которые определяются в значительной степени влиянием социаль-
но обусловленных факторов достаточно широкого спектра.
Всестороннее психологическое исследование дало возможность определить
характерные для субъекта формы и стиль межличностного взаимодействия,
способы решения проблем и наличие потенциальной способности выбора аль-
тернативного, недеструктивного способа действий в сложной, фрустрирующей
ситуации. Как у психически больных вне периода обострения, так и при погра-
ничной патологии эти психологические характеристики позволяют установить
наличие внутренних ресурсов для эффективной осознанной регуляции поведе-
ния и способности субъекта действовать и соизмерять свои поступки в соот-
ветствии с базовыми морально-нравственными ценностями и/или нормами
действующего УК РФ.
Рассмотренное выше переосмысление ряда фундаментальных моральных
запретов, рост криминальной агрессии в целом привели к тому, что сам факт
совершения особо жестокого деструктивного деликта перестал воспринимать-
ся как нечто экстраординарное, позволяющее сомневаться в психическом здо-
ровье правонарушителя. В то же время обыденность, на первый взгляд, таких
криминальных деликтов, маскирующих психопатологию «банальными» меха-
низмами развития и реализации агрессии, заметно усложнили задачи психиат-
ров и психологов.
Это потребовало более глубокого изучения смысловой сферы как высшего
уровня регуляции деятельности у субъектов правонарушений, определения сте-
пени иерархичности и упорядоченности системы ценностей, наличия в ней
коррелятов с традиционными морально-этическими нормами. Важным было
также выявление патологической сущности смысловых отношений у психиче-
ски больных и представляющее особую сложность отграничение ее от своеоб-
разных, но не выходящих за рамки личностно-обусловленных представлений
здоровых лиц. Именно социальные проблемы вызывали у субъектов с ограни-
ченными психическими ресурсами внутренний психологический кризис, они
не справлялись с гармоничным решением «задачи на смысл». Их мировоззрен-
ческая трансформация внешне как бы «смыкалась» с привычной для психиат-
ров психопатологией, но имела совершенно иные истоки и механизмы. В связи
364
Руководство по социальной психиатрии
с этим встал вопрос о необходимости уточнения критериев психологической
оценки мотивационно-смысловой сферы для психически здоровых и лиц с пси-
хической патологией.
Актуальность решения данной задачи обусловлена появлением таких фено-
менов, как относительно успешная адаптация на определенном этапе до совер-
шения криминального акта некоторых больных шизофренией, «маскировка»
психопатологических проявлений переживаниями, актуальными и для психи-
чески здоровых лиц, а также наличием обратной тенденции — своеобразными
путями адаптации, самоутверждения и самореализации у здоровых лиц. Под-
линная природа этих явлений может быть раскрыта только при установлении их
смыслового содержания.
В настоящее время у психически здоровых и лиц с пограничной психиче-
ской патологией возникают реакции дезадаптации с ощущениями растерян-
ности, ненужности, чувством ртчужденности, отверженности, социальной не-
справедливости. Это приводит к формированию новых, зачастую своеобразных
и неординарных мировоззренческих взглядов, возникновению концепций с об-
винением окружающих в своих проблемах, поиску «врагов», попыткам систе-
матизировать свои суждения и оценки, найти им убедительные доказательства
и подтверждения при возникновении новых обстоятельств. По своему смысло-
вому содержанию такие построения являются индивидуальным способом лич-
ностной защиты от «непонятной» и «враждебной» действительности с нетради-
ционным стилем адаптации к ней, что не всегда легко дифференцировать от
болезненных переживаний. Например, аутистические тенденции по внешней
феноменологии зачастую схожи с отказом от межличностного общения в силу
неприятия изменившегося социума, идеаторные концептуальные построения
бредового характера — с неприятием действительности и уходом личности от
социальных проблем в мир эзотерических, квазирелигиозных и мистических
учений различного толка.
Популярность и востребованность таких учений имеет социальные причи-
ны, поскольку они зачастую берут на себя функции прежней жестко регламен-
тированной морали, заполняют смысловой вакуум, позволяют «найти смысл»
собственной жизни, невзирая, а часто и вопреки реальным неудачам. При этом,
как правило, от субъекта не требуется собственной активности при решении
смысловой задачи, поскольку ему предлагаются уже готовые постулаты со ссыл-
кой на непререкаемый авторитет «учителя». При подобной манипуляции ниве-
лируется чувство личной ответственности субъекта, происходит отказ от каких-
либо собственных установок и позиций, моральных регуляторов поведения.
Деятельность такого лица полностью подчиняется вновь обретенным «зако-
нам», отстаивание которых обусловливает легкость актуализации и внутреннюю
приемлемость агрессивного способа решения проблем, вплоть до совершения
криминальных деяний, оцениваемых как «благое дело» во имя достижения за-
ведомо оправданной цели. Особенно легко интериоризируются внушенные
смыслы лицами с явлениями «метапатологии» смысловой сферы, крайняя сте-
пень (стадия) которой — потеря смысла жизни [Maslow A., 1996].
При экспертной оценке деликтов, совершенных такими субъектами, необ-
ходимо учитывать произошедшую социально обусловленную структурно-со-
Глава 4. Социальные факторы в судебной психиатрии
365
держательную трансформацию ценностно-смысловой сферы личности, проис-
текающую в основном по психологическим механизмам. При известной степе-
ни сохранности рефлексии наступивших изменений и критического отношения
к ним данные лица способны к осознанному управлению своей оценочной дея-
тельностью и произвольной саморегуляции поведения. Утрата этих критериев
свидетельствует в пользу сверхценно-паранойяльного патологического разви-
тия личности: транзиторного или хронического состояния расстройства лич-
ности (в соответствии с критериями МКБ-10).
При исследовании больных шизофренией внешне менее очевидное влияние
социальных факторов оказалось также значимым для экспертной оценки, уточ-
нения характера и степени выраженности расстройств. Традиционно основное
внимание врачей-психиатров и психологов при обследовании такого континген-
та обращалось на сам факт наличия у них психопатологической симптоматики и
патопсихологических нарушений когнитивной, личностной и эмоционально-во-
левой сфер и, как неизбежное следствие, рассматривалось их дизрегулирующее
влияние на поведение субъекта в криминальной ситуации. Возможность участия
сохранных психологических личностных механизмов в регуляции деятельности
таких субъектов практически игнорировалась, так как считалось, что мотиваци-
онно-смысловая сфера вследствие болезни настолько искажена, что их деятель-
ность подчиняется только психопатологическим закономерностям. Вместе с тем
в зависимости от выраженности и характера протекания заболевания, эффектив-
ности проводимой терапии, устойчивости ремиссии значительная часть событий
окружающей действительности может восприниматься и оцениваться больными
в соответствии с психологическими механизмами и закономерностями.
В экспертной практике нередко наблюдается и обратная тенденция. Все
чаще возникают ситуации, когда патологически обусловленные агрессивные
криминальные действия эксперты пытаются объяснить только психологиче-
скими механизмами, апеллируя к якобы успешной социальной адаптации та-
ких субъектов (в том числе и в криминальных кругах) и исходя из наличия вне-
шне сходных прецедентов у здоровых лиц.
Как показали наши исследования, такие преморбидно присущие или харак-
терные вне периода обострения некоторым больным шизофренией качества,
как высокая активность, уверенность в правильности собственной позиции, го-
товность к ее реализации, невзирая на наличие препятствующих обстоятельств,
настойчивость в осуществлении своих решений, завышенная самооценка, от-
сутствие эмпатии и игнорирование интересов других лиц, а также относительная
упорядоченность их поведения в изменившихся социально-экономических ус-
ловиях, несмотря на наличие патологических представлений, оказывают ком-
пенсирующее влияние и способствуют успешному достижению цели. Личност-
ная структура этих лиц, в том числе и за счет дефицитарных ее звеньев, позволя-
ет им на определенном этапе болезни более соответствовать новым требованиям
действительности с ее правилами жестокой конкурентной борьбы и агрессив-
ным соперничеством, чем утрированная нормативность и законопослушность
психически здоровых лиц с невротическими внутриличностными проблемами.
Другими словами, их деформированные мотивационно-смысловая и эмоцио-
нальная сферы способствуют парадоксальной адаптации (или псевдоадаптации)
366
Руководство ло социальной психиатрии
к изменившимся социальным условиям, при которых они нередко достигают
значительного материального успеха, выглядят социально состоявшимися и
личностно реализованными. На фоне такого эффективного социального функ-
ционирования, конгруэнтного «схизису» культуры данного периода развития
общества, первые проявления манифестации или обострения эндогенного забо-
левания обычно игнорируются окружающими. Они нередко объясняются воз-
никновением реальных проблем в профессиональной или семейной сферах. При
этом сами такие больные склонны давать психологически убедительные моти-
вировки своим переживаниям, решениям и поступкам, находить житейские оп-
равдания своей настороженности, подозрительности, своеобразной трактовки
событий.
При формировании отношения к тем или иным событиям действительности
ведущая роль у части больных в состоянии ремиссии также стала принадлежать
социальным факторам, а не внутренним психопатологическим состояниям
и переживаниям. Пусковым механизмом реализации агрессивного противо-
правного поведения нередко выступали психологически понятные ситуацион-
ные конфликты с реально-бытовой мотивацией. Лишь в ходе развития событий,
по мере истощения личностных адаптационных ресурсов на первый план высту-
пали патологические механизмы совершения ООД. В результате этого регуляция
деятельности переходила с психологического и патопсихологического на психо-
патологический уровень. При этом суждения и оценки таких лиц на первый
взгляд не выходили за рамки обыденных и внешне не противоречили реальным
обстоятельствам.
После совершения больными шизофренией криминального деликта из-за
приведенных особенностей адаптации или социально обусловленных, психоло-
гически понятных побуждений и оценок различных реалий действительности
возникают затруднения дифференциации психологических и патологических
феноменов и лежащих в их основе механизмов в связи с замаскированностью
последних. Это усложняет правильную диагностику и экспертную оценку таких
лиц. При анализе криминальной ситуации до определенного этапа действия та-
ких больных действительно целесообразно и можно рассматривать исходя из
психологических закономерностей. В более отдаленный период развития кри-
минальной ситуации внимание экспертов должно быть сосредоточено на пато-
психологических и психопатологических механизмах ООД. Вышеизложенное
делает актуальной проблему возможности вариативности экспертной оценки
противоправного поведения субъекта, страдающего шизофренией, на различ-
ных этапах его криминальной активности.
Рассмотренный подход способствует более полному психологическому ана-
лизу, что расширяет возможности комплексной диагностики, позволяет более
точно установить наиболее опасный криминогенный период обострения забо-
левания, выделить предкриминальную психологическую проблему как началь-
ный этап осложненного течения заболевания, запускающий механизм реализа-
ции агрессивного ООД.
Все вышесказанное позволяет говорить о необходимости оценивать значи-
мость, роль и влияние социальных факторов в процессе формирования сужде-
ний и концепций психически здоровых, лиц с пограничной патологией и боль-
Глава 4. Социальные факторы в судебной психиатрии
367
ных шизофренией, а также в генезе их агрессивного криминального поведения.
Обнаруженные феномены существенно усложняют задачи не только психиат-
ра, но и психолога. Психологические механизмы у анализируемых лиц тесно
смыкаются с психопатологическими, что искажает симптоматическую оценку
и влечет за собой «патологизацию нормы и недооценку реальной патологии».
Установленная зависимость требует повышенного экспертного внимания и
комплексного психолого-психиатрического подхода при анализе агрессивного
криминального поведения, позволяющего более полно учитывать влияние
макросоциальных факторов.
Комплексного психолого-психиатрического подхода требует и анализ кри-
минального агрессивного поведения несовершеннолетних. Традиционно ана-
лизу микросоциальных условий и окружения (семья, школа, референтная группа)
как одной из причин формирования девиантного, делинквентного и крими-
нального (в том числе и агрессивного) поведения подростков уделялось доста-
точное внимание. Однако современные реалии жизни потребовали изучения
другой взаимозависимости — между изменившимися макросоциальными усло-
виями и нравственным формированием личности, особенностями психическо-
го развития в онтогенезе, в частности, в подростковом и раннем юношеском
возрастных периодах. Раньше эта проблема не была столь актуальной, посколь-
ку существовала жестко регламентированная система конвенциальных норм и
правил поведения, моральных критериев и ценностных ориентации, в большей
части обязательная для всего общества, которая служила, с одной стороны, ба-
зой, а с другой — выполняла функции ориентира для формирующейся личности
в ходе ее социализации.
Макросоциальные условия оказывают существенное влияние на становле-
ние личности, самосознания и социальной позиции подростка, его самоопреде-
ление, а их резкое изменение имеет глубокие психологические последствия. Во-
первых, с уходом общества от жестко регламентированных социальных
ориентиров, задаваемых стандартов поведения и духовных идеалов претерпел
трансформацию и сам процесс формирования у несовершеннолетних личност-
ной направленности в целом, становления системы позитивных социальных
установок, ценностных (в том числе гуманистических) ориентации и личност-
ных смыслов.
Другой важной составляющей макросоциального фактора явилась смена
экономической формации, что привело к расслоению общества на «сверхбога-
тых» и «бедных», даже «нищих», и превалированию как ведущей ценности лич-
ного успеха, в том числе и «любой ценой». В таких условиях материальное бла-
гополучие стало оцениваться подростком как наиболее значимое, главный
жизненный ориентир, к которому он должен стремиться, и общественный кри-
терий социальной успешности и реализованное™ его как личности. Такая од-
носторонность, утилитарность идеалов с уходом от гуманистических традиций
существенно препятствуют полноценному духовному развитию, усугубляя ес-
тественную возрастную недостаточность кристаллизации и структуризации
системы нравственных ценностей. Размытость социальных ориентиров, пре-
небрежение нормами социальной справедливости, восхищение и преклонение
перед лицами, быстро обретшими огромные состояния за счет личной инициа-
368
Руководство по социальной психиатрии
тивы, социальной смелости, готовности к игре и риску, зачастую неоправдан-
ному, привели к тому, что у подростков не формируются адекватные конвенци-
альные способы достижения цели материального успеха, основанные на четкой
иерархии общечеловеческих моральных ценностей, учете прав окружающих.
Еще одной составляющей макросоциального фактора явилось неоправдан-
ное разрушение системы учреждений, осуществляющих меры воспитательного
и корригирующего воздействия, в том числе и подросткам с психическим небла-
гополучием, нивелирование и компенсация которого требуют направленной ра-
боты специалистов. Сложности получения такой помощи существенно затруд-
няют процесс интеграции делинквентного ребенка (в том числе и с
отклонениями в развитии) в нормативный социум, а в наиболее тяжелых случаях
приводят к его нарастающей десоциализации (детской беспризорности, прости-
туции, наркомании и токсикомании) и в итоге — к криминальной активности.
Сохраняется тенденция роста числа и утяжеления агрессивных преступле-
ний среди подростков, возрастания количества повторных деликтов, совершен-
ных одним и тем же лицом, в том числе и в период проведения судебно-след-
ственных мероприятий. Все чаще отмечаются феномены мотивационной
агрессии у несовершеннолетних, совершение жестоких деструктивных действий
лицами, воспитывающихся в формально благоприятном микросоциальном ок-
ружении. Показательным фактом является привлечение к ответственности за
убийства и изнасилования субъектов с психофизическим инфантилизмом, в то
время как ранее у данного контингента агрессивные правонарушения встреча-
лись лишь в порядке исключения, а превалировали мелкие кражи и угоны.
В условиях деформации и/или девальвации нравственных ориентиров,
ценностей и идеалов в обществе в целом у формирующейся личности отсут-
ствуют опорные точки для структурирования и иерархизации собственной
системы нравственных позиций, а зачастую и база для ее становления. Во
многом это связано с тем, что на более ранних возрастных этапах нарушается
процесс подражания и переноса родительского опыта даже в благополучных
семьях. Родители таких подростков в условиях макросоциальных изменений
часто не уверены в собственных ценностях и эффективности сформирован-
ных у них механизмов адаптации, возможности их усвоения ребенком для его
успеха в будущем.
Обусловленная искаженным процессом развития неустойчивость мотива-
ции и недостаточная интегрированность собственных критериев оценки под-
ростка в таких условиях становятся более выраженными. При этом подобный
макросоциальный хаос заполняется ориентирами, полученными от референт-
ного окружения, и порой противоречивыми ценностями, которые подросток
выносит из средств массовой информации и культуры, в том числе рекламы,
фильмов, книг, компьютерных игр. Характерные для подростков проявления
оппозиции и несогласия в отношении старших, явления эмансипации, даже
при стремлении родителей передать им систему своих ценностей, определяют
большую привлекательность асоциальной подростковой субкультуры и ее тра-
диций, что иногда далеко от реальных условий их жизни. При этом социальная
позиция какой-либо подростковой группы, не получившая четкой обществен-
ной оценки или приобретшая в силу огульного осуждения частью населения без
Глава 4. Социальные факторы в судебной психиатрии
369
выяснения причин такого явления ореол особой привлекательности, может
легко интериоризироваться незрелой личностью.
Изменились стили эффективного межличностного взаимодействия и меха-
низмы успешной социальной адаптации в подростковой субкультуре, где куль-
тивируются образцы гипермаскулинного поведения, что и нашло отражение
даже в изменении смысловой наполненности и появлении новых сленговых
(«крутой» и т. п.) понятий.
Это обусловило возникновение неоднозначного отношения к различным
видам проявления агрессии. Часто не только способность к противостоянию
как показатель силы личности приобретает позитивную окраску, но и нетерпи-
мость, жесткое доминирование, безусловное подчинение себе, проявления эго-
центризма с полным игнорированием позиции другого (распространенная фра-
за «это твои проблемы» и ее сленговые варианты среди подростков) занимают
свое место среди одобряемых ценностей. Грань между дозволенным и наказуе-
мым практически не имеет никакого существовавшего ранее «смыслового про-
межутка», к которому относились общественно порицаемые поступки, не влек-
шие за собой непосредственной юридической ответственности.
В подобных условиях все чаще наблюдается формирование дефицитарной
в области морально-этических норм или вообще трансформированной, грубо
дезинтегрированной мотивационно-смысловой системы, что является одной из
ведущих социально обусловленных составляющих роста криминальной актив-
ности подростков. При совершении агрессивного или агрессивно-корыстного
правонарушения у подростков не происходило соотнесения собственных дейст-
вий с какой-либо единой принятой в социуме шкалой ценностей и нравствен-
ной оценки содеянного. Наоборот, до определенного времени готовность к
деструктивным действиям для роста благосостояния, с целью самоактуализа-
ции и самоутверждения в ситуации незначительного ущемления их интересов
рассматривалась ими как наиболее адекватный и эффективный способ поведе-
ния и достижения цели, доказывающий собственную зрелость и способность
к «мужским поступкам».
Обращает на себя внимание рост числа агрессивных правонарушений, ко-
торые не были спровоцированы аффектогенной фрустрирующей ситуацией и
не направлялись на достижение корыстных целей. По своему смысловому со-
держанию действия таких подростков можно было квалифицировать как собст-
венно мотивационную или самоценностную агрессию [Ратинов А.Р., Ситков-
ская О.Д., 1990], то есть «агрессию ради агрессии». Такие правонарушения
совершались как в группе, так и индивидуально. У этих подростков в большинст-
ве случаев не отмечалось четких асоциальных установок, последовательной де-
кларации деструктивных намерений, повышенного уровня агрессивности, либо
агрессивные тенденции носили защитный личностный характер. Даже при
наличии выраженной патологической почвы доминировали социально обуслов-
ленные феномены. К ним относились отсутствие социальных и ценностных
регуляторов, слабая сформированность мотивационно-смысловой сферы,
субъективная релевантность нравственных ее составляющих, зависимость их
интерпретации от ситуационных факторов и внезапно возникающих, недоста-
точно осознанных (глубинных) побуждений, размытость понятий о добре и зле,
370
Руководство по социальной психиатрии
вплоть до инверсии смыслов с приданием значения добра злу, а также отсутс-
твие представлений о ценности, единственности и уникальности человечес-
кой жизни и необратимости смерти. У таких подростков отсутствовала систе-
ма собственных критериев оценки, общественные нормы были ими интерио-
ризированы в слабой степени или вовсе искажены, свои решения и намерения
они не соизмеряли с существующими социальными запретами. На фоне лич-
ностной и эмоциональной незрелости, поверхностности и облегченности суж-
дений эти несовершеннолетние легко, без этапа выработки собственной оцен-
ки и решения смысловой задачи, усваивали бытующие в их окружении и нахо-
дящие отражение в средствах массовой информации и кич-культуры стереоти-
пы маскулинного поведения и перенимали их как один из эффективных спо-
собов реагирования, повышающий их самооценку и неформальный рейтинг
среди сверстников. Как правило, при столкновении с субъектами, вызывающи-
ми собственное неодобрение или не принятыми в их окружении, без всякого
дополнительного повода с их стороны у подростков актуализировались, а
затем и чисто ситуационно актуализировались в отношении данного лица
представления о нетерпимости, необходимости активного проявления дест-
руктивного, зачастую жестокого поведения. В качестве объекта агрессии под-
ростками наиболее часто выбирались представители иного этноса («инород-
цы») или лица, имеющие определенные социальные проблемы, социально
отверженные, которые не могут рассчитывать на активную защиту, деградиру-
ющие, а также асоциальные субъекты без определенного места жительства.
Некоторые несовершеннолетние правонарушители, для которых также ха-
рактерно преобладание мотивационно-смысловой агрессии, относили себя к
группировкам, позитивно оцениваемым в их окружении (например к скинхе-
дам), что давало им дополнительное основание для ожидания негласного одоб-
рения и оправдания их криминального деликта. При этом у большинства из них
мировоззренческие представления, обосновывающие их объективно не моти-
вированную враждебную агрессию, были крайне ограниченными и несистема-
тизированными. Декларативное отнесение себя к представителям той или иной
подростковой субкультуры было вызвано потребностью в самоутверждении, за-
воевании своего места среди сверстников при отсутствии личностных ресурсов
для иного пути самореализации. Кроме того, это давало возможность объяснять
и оправдывать в собственных глазах возникающие агрессивные намерения,
придавать своим агрессивным действиям личностный смысл: «отстаивание сво-
их убеждений», «борьба с врагами».
Зачастую важную, а порой и решающую роль в реализации такой агрессии
играли групповые механизмы. Они определяли снижение и размывание личной
ответственности каждого участника криминального деликта, делегируя ее лиде-
ру или всей группе в целом. Имеющие в этих случаях место явления «психоло-
гического заражения» приводили к самовзвинчиванию и побуждению других
членов группы к эскалации агрессивных действий, подражательному стремле-
нию к самоутверждению посредством деструктивного поведения, внушенному
следованию (подчинению) групповым образцам агрессии с неспособностью
противостоять эмоциональному давлению.
Глава 4. Социальные факторы в судебной психиатрии
371
С учетом изменившихся общественно-социальных реалий младшие по воз-
расту участники группы, перенявшие стереотипы новых путей адаптации, за-
частую были более авторитетны и авторитарны в своем окружении. Для изуче-
ния групповой динамики интересен тот факт, что если раньше существовала
своеобразная «презумпция» ведущей роли и подчинения себе других старшими
по возрасту участниками события, то теперь имеют место случаи, когда руково-
дящие и организующие функции, возможность принятия решений о реализа-
ции агрессивных действий берут на себя именно несовершеннолетние. Часто
такие подростки были из социально неблагополучной микросреды, убегали из
дома, бродажничали, они хорошо ориентировались в бытовых аспектах жизни
асоциальных субъектов, криминальных кругов, лиц, не имеющих определенно-
го места жительства. В таком образе жизни их привлекала независимость, игно-
рирование внешних социальных регуляторов (государственных институтов при-
нуждения). Неуспехи в школе, семье (или интернате) они компенсировали псев-
доадаптацией в кругу деклассированных лиц. Агрессивный стиль поведения,
доминирование среди нового окружения, побуждение других к деструктивным
поступкам, в том числе и для достижения материальной выгоды, не являлись для
них самоцелью, но были способом самореализации и самоутверждения. При
этом у них отсутствовали внутренние критерии для оценки социальных аспектов
своего поведения. Часто их образ жизни был еще и проявлением оппозиции
и протеста по отношению к не принявшему их безразличному обществу,
компенсацией невозможности достигнуть определенного социального статуса
и материального благополучия.
Социальные корни имеет и другой феномен, выделенный при исследовании
подростковой преступности. Несовершеннолетние (как с психической патоло-
гией, так и без таковой; в группе или индивидуально) совершали по внешне не-
значительному поводу или в процессе реализации иных криминальных намере-
ний достаточно жестокие агрессивные действия (избиения, убийства, изнаси-
лования), в том числе своих сверстников или более младших лиц. Характерно,
что индивидуально такие правонарушения совершали лица с выраженными
психическими расстройствами.
В системе личностных смыслов таких подростков агрессивное поведение не
являлось самоцелью и способом самоутверждения. Деформация их морально-
этической и мотивационной сферы в данном случае проявлялась в отсутствии
внутренних барьеров перед реализацией деструктивных действий, а также не-
сформированности личной позиции к агрессивному поведению как таковому.
Сензитивные в отношении собственной личности, не лишенные даже некото-
рой эмоциональной дифференцированности, строящие свое поведение в обы-
денной жизни на основании стереотипов, принятых в их микросоциальном
окружении, данные несовершеннолетние ощущали внутреннюю готовность
к устранению препятствий, стоящих на пути достижения значимых целей,
агрессивным путем.
Имеющиеся у них представления о нравственных ценностях носили поверх-
ностный характер и не были закреплены собственным опытом, поэтому их по-
ведение существенно зависело от актуальных условий и окружения. При конт-
роле со стороны старших вынужденные функционировать в жестко регламен-
372
Руководство по социальной психиатрии
тированных сферах деятельности эти подростки ориентировались на внешнее
одобрение, желая избежать проблем и наказания, соответствовать ожиданиям
значимых лиц. Вне жестких рамок институционально заданных норм такие
субъекты лишались и внешних регуляторов деятельности. Вследствие слабости,
неустойчивости и недостаточности внутренних регуляторов их поведение начи-
нало определяться непосредственно возникающими у них потребностями и по-
буждениями с выпадением звена опосредования, оценки своих действий и про-
гноза возможных последствий как для себя лично, так и социально значимых.
В ситуациях фрустрации вследствие несформированности у них способности к
децентрации, эмпатии и сопереживанию при бесконтрольности они легко реа-
лизовывали свои агрессивные стратегии и тактики поведения, зачастую внешне
сложно организованные и, казалось бы, носящие садистский характер. Наряду
с групповой индукцией такими подростками нередко бездумно переносились
известные ими стереотипы агрессивного поведения, либо же реализовывались
любые агрессивные импульсы без их сдерживания.
В личностной структуре подэкспертных с психофизическим инфантилиз-
мом, совершивших тяжелые агрессивно-насильственные криминальные дея-
ния, при достаточном или даже высоком интеллектуальном потенциале на пер-
вый план выступали проявления выраженной личностной, а зачастую и эмоци-
ональной незрелости, мотивационная неустойчивость, содержательная неструк-
турированность, размытость смысловой и нравственной сфер, повышенная за-
висимость от внешних ситуационных факторов, низкие ресурсы волевой регу-
ляции. При этом на криминальную активность таких подростков особое влия-
ние наряду с неблагоприятными микросоциальными условиями оказывали
и макросоциальные факторы. В силу неполной сформированности и недоста-
точной интегрированное™ смысловой сферы этих лиц она оказалась полно-
стью незащищенной, открытой для внешних травмирующих влияний. Обладая
хорошими интеллектуальными возможностями, инфантильные субъекты
не всегда осведомлены в законодательных нормах, хотя и могут объяснить фор-
мальную недопустимость агрессивно-насильственных действий. В то же время
способность к дифференциации хорошего и плохого редко является основани-
ем для планирования и прогнозирования собственной деятельности, которая
строится по принципу «полевого поведения». Если раньше для этих лиц были
характеры непродуманные, ситуационно обусловленные кражи, часто на незна-
чительные суммы, угоны автотранспорта без намерения завладеть им, то теперь
все чаще по тем же механизмам «полевого поведения» ими реализуются агрес-
сивные деликты.
Большое значение при совершении таких правонарушений имела также иг-
ровая мотивация, заключавшаяся в своеобразной «апробации» на практике вари-
антов агрессивного поведения, перенятых из компьютерных игр, фильмов и книг.
При этом смысловые акценты деятельности смещались с фактического результа-
та на сам процесс агрессивной деятельности и ее субъективное смысловое значе-
ние (например, «борьба со злом», устранение лиц, облик которых «порочит чело-
веческую сущность»). Данная деятельность внешне была сложно организована и
упорядочена, однако функции прогноза, критической оценки, способность к вы-
делению социальных последствий были существенно ослаблены.
Глава 4. Социальные факторы в судебной психиатрии
373
При совершении такими подростками насильственных преступлений обра-
щают на себя внимание спонтанность, импульсивность их действий, отсутствие
четких коррелятов между совершенным поступком и содержанием собственной
мотивационно-смысловой сферы. На первый взгляд их агрессивные действия
выглядят как бы случайными, поскольку не несут для них рефлексируемой лич-
ностной смысловой нагрузки. В их основе лежит в большей степени неосознан-
ное усвоение стереотипов агрессивного реагирования, бытующих в социуме и
не получивших четких однозначных запретов со стороны общественного созна-
ния. Данные стереотипы хотя и не включаются в систему личностных смыслов
подростков, но при возникновении субъективных затруднений бездумно пере-
носятся ими на проблемную ситуацию.
Как правило, для самих несовершеннолетних с признаками инфантилизма
при последующем осмыслении содеянного такой модус поведения является
субъективно неожиданным. Им свойственно переживание раскаяния и чувст-
ва вины, которые в силу их общей, в том числе и эмоциональной незрелости
и облегченности имеют поверхностный, неустойчивый характер и слабо ин-
тегрируются в собственный негативный опыт. В таком случае можно говорить
о нарушении структуры деятельности, прежде всего в звене планирования,
предвосхищения всех аспектов возможного результата, соотнесения возник-
ших намерений с ведущими мотивами и ценностями при недостаточности
функций прогноза и возможностей волевой регуляции деятельности в целом.
Интересен также тот факт, что многие совершившие корыстные правона-
рушения подростки — как с пограничной психической патологий, чье раз-
витие происходило в неблагоприятном микросоциальном окружении, так
и психически здоровые, воспитывавшиеся в достаточно благополучных и ма-
териально обеспеченных семьях, — без колебаний и внутренних ограничений
прибегали к средствам агрессии и насилия для достижения поставленных це-
лей. Среди правонарушений отмечались не свойственные ранее подростково-
му контингенту похищения людей (как правило, своих сверстников или более
младших лиц) с целью выкупа, при этом жертвы зачастую убивались еще до
его получения, а также грабежи (в основном своих сверстников) для завладе-
ния знаками «молодежного престижа» (например мобильными телефонами).
Криминальные действия таких подростков определялись чувством материаль-
ной обделенности, фрустрацией ведущей ценности — материального достатка
и его атрибутов. Данная ценность носила изолированный характер, не встраи-
валась в систему и иерархию других ведущих ценностей. В одних случаях она
бездумно перенималась у успешно функционирующих лиц, выбранных
в качестве эталона для подражания, и оценивалась как средство, позволяющее
решить актуальные проблемы и самоактуализироваться. В других случаях эта
ценность ситуационно принималась в рамках группового взаимодействия.
Подростки, как правило, понимали, что совершаемое ими деяние не является
социально одобряемым, но тем не менее имеет достаточно широкое распрост-
ранение и поэтому может рассматриваться как средство, адекватное для реали-
зации поставленной цели.
При зачастую сложной организации деятельности, а иногда и наличии
подготовительного этапа, у таких несовершеннолетних страдает звено оценки,
374
Руководство по социальной психиатрии
а планирование отдельных эпизодов сочетается с недостаточным видением це-
лостной картины, учетом всех условий, осмыслением возможных последствий,
в том числе и социальных, трудностями в оценке желаемых и реальных резуль-
татов. Подростки не могут оценить в полной мере степень адекватности своих
действий, соизмерить меру собственной выгоды с выраженностью нанесенного
ущерба, в том числе не только обществу, но и себе.
Как показал проведенный анализ, при экспертной оценке агрессивно-на-
сильственного поведения несовершеннолетних помимо традиционных персо-
нологического, патопсихологического, ситуационного и эмоционального фак-
торов необходимо учитывать и социальные причины, связанные с актуальным
состоянием общества. В этой связи повышается значимость оценки наступив-
ших макросоциальных изменений, влияющих на условия формирования, раз-
вития и функционирования личности. В первую очередь заслуживают внима-
ния изменение требований общества к индивиду, влекущее за собой перестрой-
ку смысловой сферы, иное структурирование иерархии мотивов и ценностных
ориентации, трансформация механизмов адаптивного поведения. Определение
структуры смысловой системы отдельного субъекта, соотнесение ее с актуаль-
ными социальными стандартами и конкретной ситуацией правонарушения
позволяет более точно решать диагностические вопросы. Макросоциальные
параметры существенно сказываются на побудительной составляющей личност-
ной позиции индивида, его отношении к инкриминируемому деянию, на
содержании мотивации субъекта правонарушения, на состоянии (качестве
и уровне) его регуляторных способностей. Освещение этих аспектов, обосно-
вывающих экспертную оценку, должно находить отражение в промежуточных
и интегрирующих (комплексных, совокупных) экспертных выводах.
Таким образом, при проведении психологического обследования, эксперт-
ной оценки и психокоррекции лиц с агрессивным криминальным поведением
следует принимать во внимание значительную роль социальных — и в первую
очередь макросоциальных — факторов в генезе их противоправного деяния.
В силу наличия психической патологии, невротических или личностных нару-
шений, затрудняющих или видоизменяющих адаптацию, а также прохождения
процесса формирования в неблагоприятных внешних условиях такие лица наи-
более чувствительны к макросоциальным потрясениям. Парадоксально, что за-
частую в основе их отклоняющегося поведения лежат попытки приспособления
к новым условиям социума с его изменившейся системой ценностей, путей са-
мореализации, эффективных защитных и адаптационных механизмов. Однако
в смысловой системе данных субъектов не происходит адекватной интеграции и
дифференциации позитивных и негативных смысловых образований, их сопря-
жения с социальными ценностями и нормами. Внутренние регуляторы поведе-
ния оказываются неполноценными, ослабленными или искаженными, что и
обусловливает легкость реализации агрессивных побуждений в реальном пове-
дении без их полноценной личностной оценки. Выявленные феномены и зако-
номерности должны учитываться не только при экспертном освидетельствова-
нии, но и при консультативной и коррекционной работе психолога с группами
риска среди населения, а также в рамках первичной и вторичной профилактики
лиц, совершивших противоправные деяния.
Глава 5
ЧАСТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ
СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ
5.1. Этнокультуральная психиатрия
Этнокультуральтя психиатрия представляет собой раздел социальной психиат-
рии, целью которого является сравнительное изучение психического здоровья
и психических расстройств в различных обществах, нациях и культурах.
Этнокультуральное своеобразие определяет коллективную психологию каж-
дого народа и отражается в индивидуальной психологии его представителей.
Столь же важную роль играют этнокультуральные факторы в психиатрии. По
этому поводу весьма образно высказалась К. Homey (1950): «Можно легко
поставить диагноз перелома бедра, не зная национальности пациента. Однако
поставить диагноз какого бы то ни было психического расстройства, не зная
национальной принадлежности больного, было бы большой неосторожностью
и, скорее всего, ошибкой».
Существует достаточное количество данных, подтверждающих правильность
этого тезиса. Начнем с такого, ставшего уже классическим, примера, как шама-
низм. Ортодоксально и этноцентрически мыслящий психиатр расценит камла-
ние (действо, осуществляемое шаманом), скорее всего, как психопатологичес-
кое состояние, обнаружив в нем признаки истерического расстройства сознания
с психомоторным возбуждением, галлюцинациями, стереотипиями. Такая точка
зрения поддерживалась и вплоть до настоящего времени поддерживается многи-
ми учеными. В частности, Л.А. Штернберг еще в 1936 г. выдвинул понятие «ша-
манской болезни», возникающей, по его мнению, в период наступления поло-
вой зрелости и проявляющейся обмороками, припадками и галлюцинациями.
По мнению автора, «чтобы сделаться шаманом, надо страдать истеричностью».
Подобной точки зрения придерживались такие исследователи, как Д.К. Зеленин
(1935), писавший, что «здоровый человек не может стать шаманом: только
376
Руководство по социальной психиатрии
нервнобольной субъект, в которого вселяются "духи", способен без опасений за
собственное здоровье лечить других людей»; С.Н. Давиденков (1947), оценивав-
ший шаманизм как истерию; С.Ф. Токарев (1964), видевший в шаманизме «ис-
кусственно вызванный и сознательно регулируемый нервно-истерический при-
падок». Еще более радикальную точку зрения на шаманизм высказывали А.А.
Портнов и М.И. Шахнович (1967), квалифицируя его как шизофрению.
Вместе с тем в научной литературе существуют и противоположные мне-
ния. Так, X. Кальвайт (1998) считает, что шаманы были самыми первыми носи-
телями знания, а их целительские методы займут достойное место в медицине
будущего. Один из наиболее авторитетных исследователей шаманизма —
М. Элиаде (1998) — утверждает, что шаманизм — это сибирское и центрально-
азиатское по происхождению явление, представляющее собой технику экстаза.
По мнению автора, принципиально важно, что шаманы способны сознательно
вводить себя в состояние транса и так же сознательно выходить из него. Это
качество отличает шамана от больного эпилепсией, у которого транс возникает
по механизму пароксизмального расстройства сознания. К этому следует доба-
вить, что само понятие «сознание» в разных культурах включает в себя совер-
шенно разные представления. Так, по свидетельству Б.В. Семичова (1976),
в буддистской культуре насчитывается в общей сложности 121 вид сознания,
причем его категорийный аппарат не имеет ничего общего с соответствующим
европейским. Суммируя мнения данной группы исследователей, можно ска-
зать, что камлание — это веками вырабатывавшаяся техника, которой длитель-
но и целенаправленно обучаются. При этом большое значение придается под-
бору обучающихся, в частности, необходимыми требованиями к ним являются
наличие шаманов среди предков (наследственная передача необходимых для
шаманской практики особенностей психических функций), а также так назы-
ваемое «природное призвание», определяющееся экстатическим опытом кан-
дидата.
Мы не имеем достаточных оснований, чтобы категорически поддержать ту
или иную точку зрения на природу шаманизма как явления, поскольку для это-
го необходимо проведение специальных научных исследований, базирующихся
на современных методиках. Важнее другое: некоторые элементы шаманских
техник могут браться на вооружение сегодняшней медициной. Ярким приме-
ром этого служит разработанный Станиславом Грофом (1993) психотерапевти-
ческий метод, известный как голотропное дыхание (трансперсональная психо-
терапия), направленный на достижение у пациентов так называемого
измененного состояния сознания, то есть именно того состояния сознания, ко-
торое вызывается камланием. Исходя из этого представляется достаточно обос-
нованным мнение В.Я. Семке (2001) о том, что шаманское ритуальное врачева-
ние представляет собой архаическую форму психотерапии (к слову сказать,
весьма действенную у восточных народов).
Другим важным примером, показывающим взаимосвязь этнокультуральных
особенностей и психического здоровья, являются радикальные различия в двух
основных культурах человечества — восточной и западной. Мы не будем касаться
всего множества аспектов (философских, социальных, политических, религиоз-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
377
ных и т. д.) этой фундаментальной проблемы. Кратко остановимся лишь на тех из
них, которые имеют непосредственное отношение к психическому здоровью.
В первую очередь рассмотрим бытующее в этих культурах отношение к больно-
му. На Западе это осознание, что человеку в таком состоянии нужен покой, его не
надо тревожить частыми посещениями. На Востоке, напротив, больной — центр
всеобщего внимания. Подле него должны постоянно присутствовать родствен-
ники и друзья. Образно выражаясь, больной — это кровать в центре гостиной.
Следующее различие — в отношении к алкоголю. На Западе оно достаточно
лояльно, алкоголь давно и прочно вошел в культуру. Кстати, ни Моисей, ни
Иисус не оставили никаких запретов в отношении употребления спиртного.
Совершенно иное отношение на Востоке: на потребление алкоголя существует
строгий запрет, отраженный в Исламе.
Отношение к больным шизофренией. На Западе происходит отчуждение род-
ственников и знакомых от больного этим заболеванием. Все основные заботы
перекладываются на медиков. На Востоке больной шизофренией как можно
дольше остается в семье, госпитализация происходит лишь в исключительных
случаях. Родственники и знакомые считают своим долгом усилить эмоциональ-
ную поддержку заболевшего, который становится центром внимания.
Разные социальные причины депрессий. В странах Запада ими чаще всего явля-
ются недостаток контактов, социальная депривация, одиночество, нехватка
эмоционального тепла. На Востоке в качестве причины преобладает чрезмер-
ная обремененность своими социальными обязанностями и узами. Что касает-
ся реакции горя, то в западной культуре доминируют ее аутично-депрессивные
формы, а в восточной — ажитированные и демонстративно-экспрессивные.
Принципиальными являются и различия в понимании причин психических
расстройств. Если на Западе принято искать их в самом себе, в частности, свя-
зывая заболевание с неправильным образом жизни, то на Востоке поиск при-
чин болезни направлен вовне и имеет религиозное (ниспосланное Богом нака-
зание) либо мистическое толкование.
Естественно, что приведенные различия в системе Запад/Восток имеют
множество дополнительных особенностей в каждом конкретном народе. Так,
известный немецкий исследователь Е. Wulff (1967) приводит поучительный
пример необходимости учета этнокультуральных особенностей в психиатриче-
ской практике. Дело в том, что в европейской культуре врач при собеседовании
с пациентом стремится придерживаться хронологического принципа сбора све-
дений о нем и его заболевании. Если же обследовать, к примеру, пациента вьет-
намской национальности, то такой принцип не даст никаких результатов. Это
обусловлено, во-первых, иным восприятием времени у вьетнамцев, которое
оценивается ими не количественно (в определенной хронологической последо-
вательности), а качественно, как смена повторяющихся периодов и ритмов (год
Тигра, Кошки, Собаки и т. д.), имеющих свои отличительные особенности. По-
этому врач должен использовать в работе с таким больным свойственные его
культурной традиции характеристики времени. Кроме того, необходимо учиты-
вать, что во вьетнамском языке отсутствуют личные местоимения; настоящее,
прошедшее и будущее время; пассивные и активные формы глаголов. Исходя из
378
Руководство по социальной психиатрии
этого, автор считает, что в отношении больных вьетнамцев традиционные (в ев-
ропейском смысле) лечебные рекомендации оказываются абсолютно неэффек-
тивными, а наиболее рациональными становятся мифические воздействия (за-
клинания).
5.1.1. Этнокультуральные особенности психических расстройств
Во времена СССР этнокультуральные исследования психического здоровья не
проводились в силу известных идеологических причин. Лишь в 1980-х гг. стали
появляться работы немногочисленных ученых-энтузиастов, касающихся этой
важной проблемы. В первую очередь здесь можно назвать такие имена, как
Н.М. Жариков, СЮ. Циркин, Ц.П. Короленко, В.Б. Миневич, П.И. Сидоров.
В настоящее время интерес российских психиатров к этническим аспектам пси-
хического здоровья несколько оживился, однако большинство проблем до сих
пор остаются неразрешенными. Вместе с тем на сегодняшний день этнокульту-
ральное изучение психического здоровья россиян представляется назревшей
необходимостью. Для такого вывода имеется ряд причин.
Первой из них является многонациональная структура населения нашей стра-
ны. В России проживают более 150 народов, представляющих 19 этнических
групп. К крупнейшим из них относятся славянская, тюркская, финно-угорская и
северокавказская. Кроме того, в стране проживают малочисленные народы (чук-
чи, коряки, эскимосы, эвенки и др.), отличающиеся выраженным культуральным
своеобразием. В целом удельный вес нерусского населения в стране составляет
20% (27 млн человек). Здесь может возникнуть вопрос, настолько ли значимы
культуральные особенности населяющих Россию народов, чтобы это существен-
ным образом отражалось на их психическом здоровье, проявлениях психической
патологии, поскольку в условиях длительного совместного проживания шел про-
цесс ассимиляции культур, из взаимопроникновения и слияния? Однако эти
процессы могут идти только до определенных пределов, не затрагивая глубинных
основ этнокультуральной специфичности каждого народа.
Осмысление многочисленных фактов, установленных в ходе собственных
этнокультуральных исследований психических расстройств, а также данных,
накопленных в мировой литературе, позволили нам прийти к ряду обобщений.
Первое из них касается этнокультуральных особенностей распространенности
психической патологии. Этот показатель, свидетельствующий о наличии вариа-
ций в частоте психических заболеваний или их отдельных форм в различных
этнических популяциях, наиболее полно освещен в зарубежной литературе.
Однако описываемые различия вызывают определенные сомнения, поскольку
могут быть связаны не только с этнокультуральными факторами, но и с различ-
ными методическими подходами исследователей, уровнями организации и до-
ступности психиатрической помощи, психологической культурой населения.
Наши исследования охватили четыре этнические группы населения России:
славянскую (русские, украинцы, белорусы), финно-угорскую (удмурты, коми,
мордва, марийцы и др.), тюркскую (татары, чуваши, башкиры и др.) и тунгусо-
маньчжурскую (эвенки, эвены, нанайцы, ульчи и др.). Первые три этнические
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
379
группы являются крупнейшими по численности в стране, а последняя включает
в себя коренные народы Дальнего Востока. Исследование проводилось по еди-
ной унифицированной методике, что обеспечило корректность сопоставления
полученных результатов.
Сравнительное исследование распространенности основных форм психичес-
кой патологии в изучаемых этнических группах населения позволило установить
наиболее высокую болезненность психическими расстройствами у народов фин-
но-угорских национальностей. Так, показатели распространенности шизофрении,
эпилепсии с психическими расстройствами и депрессивных расстройств у финно-
угров превышают таковые в славянской и тюркской группах в 1,5—1,7 раза, а по-
граничных психических расстройств — 5,3 раза. Выявленная закономерность тре-
бует дальнейших углубленных исследований причин столь выраженных различий,
а также свидетельствует о необходимости повышенного внимания психиатров
к охране психического здоровья финно-угорских народов страны.
Важные особенности распространенности психических расстройств, свя-
занных с употреблением алкоголя, были установлены в славянской и тунгусо-
маньчжурской этнических группах Дальневосточного региона России. С одной
стороны, болезненность коренных народов Дальнего Востока алкоголизмом (22
на 1000 лиц этих национальностей) в 2 раза превышает аналогичный показатель
у славянского населения. С другой стороны, алкогольные психозы у аборигенов
встречаются достоверно реже, чем у славян. Такое несоответствие между пока-
зателями распространенности алкоголизма и алкогольных психозов (обычно
эта связь прямо пропорциональна) не описано в мировой литературе. По на-
шим наблюдениям, у аборигенов более частым вариантом неблагоприятного
развития алкогольной болезни являются не психозы, а тяжелые соматические
расстройства.
Этнокультуральные особенности клиники психических расстройств можно
условно разделить на две группы. Первая из них характеризует этнокультураль-
ные различия в клинической структуре психической патологии, вторая — спе-
цифику клинических проявлений и течения психических расстройств у боль-
ных разных этнических групп.
В клинической структуре пограничных состояний как у больных славян-
ских, так и у больных финно-угорских национальностей ведущее место занима-
ют расстройство адаптации, неврастения и тревожное расстройство. При этом у
финно-угров выше удельный вес фобических, а у славян — соматизированных
расстройств. Что касается расстройств личности (психопатий), то при их рав-
ной частоте в обеих этнических группах больных у славян преобладают возбуди-
мые, а у финно-угров — тормозимые формы.
Установлен ряд сходств и различий в характере клинических проявлений по-
граничной психической патологии у больных сравниваемых национальностей.
Такие психопатологические феномены, как тревога, полиморфные вегетативные
нарушения, конверсионная и эмоционально неустойчивая симптоматика выяв-
ляются у пациентов обеих этнических групп практически с одинаковой частотой.
Вместе с тем у славян в клинике пограничных состояний достоверно чаще встре-
чаются астенический и соматоформный синдромы, а у финно-угров — субде-
380
Руководство по социальной психиатрии
прессивный, фобический и магифренический (уход в мир магических представ-
лений и переживаний). Все эти различия имеют четкую связь с преморбидными
этнопсихологическими характеристиками пациентов сравниваемых националь-
ностей.
Существенными этнокультуральными особенностями отличаются аффек-
тивные расстройства. В частности, у финно-угров эти заболевания представле-
ны почти исключительно депрессиями (94%), в то время как у славян доля по-
следних в структуре аффективной патологии составляет 2/3 (65%). Таким
образом, маниакальные расстройства являются довольно редким явлением
у финно-угорских народов.
Среди факторов, предрасполагающих к возникновению депрессивных рас-
стройств, следует выделить высокую частоту наследственной отягощенности по
суицидальному поведению в обеих этнических группах больных. В отношении
возникновения и формирования депрессий установлена интересная законо-
мерность: у лиц финно-угорских национальностей чаще прослеживается при-
чинная (либо пусковая) роль психогенно-травмирующих ситуаций. У славян
этого выявить не удалось, что позволило предположить у них большую распро-
страненность депрессий эндогенного происхождения.
Эта гипотеза нашла свое подтверждение при дальнейшем клиническом ана-
лизе депрессивных расстройств в сопоставляемых группах больных. Так, в
структуре депрессивных заболеваний у славян преобладают биполярное аффек-
тивное и рекуррентное депрессивное расстройства. Для клинических проявле-
ний этих заболеваний характерны острое начало, большая глубина депрессии,
наличие психотических расстройств, циклический тип течения, сезонность
обострений. У больных финно-угорских национальностей отмечается совер-
шенно иная картина. Наиболее частой клинической формой депрессий являет-
ся дистимия, а к числу характерных особенностей заболевания относятся его
подострое начало, субдепрессивный уровень симптоматики и затяжное (с тен-
денцией к хронизации) течение. Таким образом, по всем клиническим парамет-
рам депрессивные расстройства у славянских пациентов находятся ближе к эн-
догенному полюсу, а у финно-угров — к психогенному.
Особый интерес представляет сопоставление приведенных данных с часто-
той суицидов в славянской и финно-угорской популяциях. Оно привело нас к
довольно неожиданным результатам. Поскольку распространенность само-
убийств у финно-угорских народов достоверно превышает аналогичный пока-
затель у славян, было бы логичным ожидать большей частоты и тяжести депрес-
сий у финно-угров. На деле же мы имеем совершенно противоположную
картину: более тяжелые и на первый взгляд более суицидоопасные депрессии
преобладают у лиц славянских национальностей. Исходя из этого, можно пред-
положить, что либо роль депрессий в суицидогенезе не столь велика, как это
принято считать, либо больные финно-угры даже в случаях тяжелых депрессий
не попадают в поле зрения психиатров, и это в итоге приводит таких пациентов
к совершению самоубийства.
Изучение этнокультуральных особенностей шизофрении показало, что ее
клиническая структура у больных славянских и финно-угорских национально-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
381
стей является практически одинаковой. В обеих этнических группах пациентов
более 2/3 всех случаев приходится на параноидную форму заболевания, а про-
стая, злокачественная и иные формы выявляются достоверно реже.
Течение шизофренического процесса имеет ряд различий в сопоставляемых
группах больных. Наиболее распространенным типом течения у пациентов обе-
их национальностей является непрерывный — около 60% случаев. Частота дру-
гих типов течения имеет различия в сравниваемых группах больных: эпизоди-
ческий со стабильным дефектом и эпизодически ремитирующий типы чаще
выявляются у славян, а эпизодический с прогредиентным развитием дефекта
(шубообразный) — у финно-угров. Таким образом, неблагоприятное течение
шизофрении, характеризующееся непрерывностью, высокой прогредиентностыо,
большей частотой и глубиной дефекта, чаще выявляется в финно-угорской группе
больных.
Важными в клиническом отношении представляются различия в содержа-
тельной стороне продуктивной психопатологической симптоматики у больных
шизофренией сравниваемых национальностей. Так, у славян фабулы бреда, ха-
рактер галлюцинаторных образов, как правило, соответствуют образовательно-
му уровню пациента и отражают (пусть и искаженно) реалии сегодняшней жиз-
ни. Например, в одном из наших клинических наблюдений фабула бреда
воздействия у страдающего параноидной шизофренией больного славянской
национальности была связана с Интернетом. Пациент заявлял, что «его мысли
транслируются по всему миру, читаются пользователями разных стран, кото-
рые, в свою очередь, воздействуют на него специальными компьютерными ви-
русами, уничтожают его память» и т. д.
У больных финно-угорских национальностей из числа проживающей в го-
родах образованной молодежи бредовые построения практически не отличают-
ся от таковых у русских. Вместе с тем у страдающих шизофренией финно-угров
с невысоким образовательным уровнем, особенно у лиц, проживающих в сель-
ской местности, обнаружено влияние этнокультуральных факторов на содержа-
тельное оформление психопатологических переживаний. В данных случаях
бредовые идеи и галлюцинаторные образы зачастую связаны с архаическими
персонажами финно-угорской культуры — духами, культовыми животными
и т. п. Отсюда следует, что этнокультуральная основа может выполнять роль
патопластического материала в клиническом оформлении психотических
расстройств при шизофрении.
Что касается негативной симптоматики, то для больных славян наиболее ха-
рактерны ее астено-анергические и ригидно-стенические проявления, в то вре-
мя как для финно-угров — аутизм и эмоциональное уплощение.
Таким образом, распространенность и клиническая структура шизофре-
нии не имеют существенных этнокультуральных различий, что может быть
связано с биологической составляющей возникновения этого заболевания.
Вместе с тем течение шизофренического процесса, и особенно клиническое
оформление психопатологических переживаний, в значительной степени за-
висят от этнокультуральных особенностей пациентов и их микросоциального
окружения.
382
Руководство по социальной психиатрии
Исследования клиники эпилепсии с психическими расстройствами прово-
дились нами в трех этнических группах пациентов: славянской, финно-угор-
ской и тюркской. Установлено, что клиническая структура заболевания у боль-
ных сравниваемых национальностей оказалась практически одинаковой. Во
всех этнических группах более половины всех случаев приходится на локализо-
ванную (фокальную) эпилепсию с комплексными судорожными припадками,
изменениями сознания, эпилептическими автоматизмами, в то время как дру-
гие клинические формы заболевания встречаются достоверно реже. Выявлен-
ная закономерность свидетельствует о преимущественно биологическом меха-
низме формообразования эпилептического процесса.
Неблагоприятный тип течения заболевания выявляется в большинстве слу-
чаев (более 60%) у больных всех национальностей. Однако частота других вари-
антов течения имеет различия: у больных финно-угров злокачественное течение
эпилепсии встречается достоверно чаще, чем у пациентов славянских и тюрк-
ских национальностей.
В структуре психических расстройств, вызванных эпилепсией, у пациентов
всех сравниваемых этнических групп доминируют психозы — около 60%. При
этом у славян и тюрков преобладают острые транзиторные психотические рас-
стройства, а у финно-угров — их хронические формы, в частности, депрессии.
Учитывая вышесказанное, можно сделать вывод, что клинически более бла-
гоприятные варианты течения эпилепсии с психическими расстройствами чаще
встречаются у славян и тюрков, а более тяжелые и быстро приводящие к инва-
лидности — у финно-угров.
Этнокультуральные особенности клиники алкоголизма изучались у славян-
ского и коренного (малочисленные народы тунгусо-маньчжурской этнической
группы) населения Дальнего Востока. Установлено, что практически на всех
этапах алкогольной болезни у аборигенов по сравнению со славянами опреде-
ляется более низкий уровень толерантности к спиртному. Если у последних
преобладает простое опьянение, то у коренных народов — измененное (с гнев-
ливостью, амнезией, паранойяльной настроенностью, дурашливостью и т. д.).
Различны и проявления абстинентного синдрома: у славян в его структуре до-
минируют вегетативно-соматические расстройства, а у коренных народов —
транзиторные психические нарушения.
Наиболее частыми психопатологическими проявлениями алкоголизма
у больных славянских национальностей являются неврозоподобные и субде-
прессивные расстройства, а у больных аборигенов — психопатоподобные и ги-
поманиакальные. Течение заболевания у представителей малочисленных наро-
дов по сравнению с больными славянами значительно чаще имеет
неблагоприятный, включая злокачественный, характер с быстрым развитием
морально-этической и интеллектуально-мнестической деградации.
Клиника алкогольных психозов у больных славянских и коренных народов
Дальнего Востока имеет ряд существенных различий. Так, у больных аборигенов
по сравнению со славянами отмечаются менее продолжительные (до одной неде-
ли) запои, предшествующие развитию психотических расстройств, преобладание
в клинической структуре психозов алкогольного галлюциноза, более грубый ха-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
383
рактер психопатологической симптоматики, более выраженная дезорганизация
психической деятельности, высокий риск рецидивирования и хронизации пси-
хотических расстройств; более выраженная соматическая отягощенность, осо-
бенно со стороны печени и поджелудочной железы. Этнокультуральная основа
содержания психопатологических переживаний у аборигенов характеризуется
присутствием в галлюцинаторных образах, бредовых фабулах, расстройствах со-
знания архаических визуализированных религиозно-культовых представлений.
Таким образом, все основные клинические проявления алкоголизма и алкоголь-
ных психозов отличаются выраженной этнокультуральной специфичностью.
Выявленные различия в распространенности, клинике, течении психиче-
ских расстройств у лиц разных национальностей требуют углубленного изуче-
ния разнообразных социокультуральных факторов, которые, обладая этничес-
ким своеобразием, могут содержать в себе определенные предпосылки для
аномального психического реагирования и развития тех или иных форм психи-
ческой патологии.
Общей социокультуральной особенностью психически больных всех изучен-
ных национальностей, независимо от вида заболевания, оказался патологический
тип их воспитания в родительской семье. Его наиболее распространенным вари-
антом является авторитарный, характеризующийся требованиями абсолютного
подчинения ребенка взрослым, жестким отношением к нему, применением на-
казаний, отсутствием эмоциональной теплоты и партнерских отношений. Уни-
версальная патогенность авторитарного воспитания обусловлена тем, что оно
подавляет развитие личности ребенка, препятствует формированию у него таких
характерологических черт, как независимость, уверенность в себе, стойкость,
адекватная самооценка, инициативность, то есть качеств, обеспечивающих гар-
моничное развитие, психологическую устойчивость и высокий уровень индиви-
дуального психического здоровья. Выраженное преобладание авторитарного
типа воспитания в изучаемых группах больных отражает ситуацию в общих попу-
ляциях сравниваемых этносов, особенно у финно-угорских народов, у которых
наиболее сильны патриархальные традиции семейного уклада.
Другим социокультуральным фактором, оказывающим существенное влия-
ние на формирование личности и состояние ее психического здоровья, являет-
ся национальная идентичность, означающая осознание принадлежности к
своему этносу. По данным социологических исследований, в нашей стране
чувство национальной идентичности присуще представителям большинства
народов, в частности, славянских, тюркских, северокавказских. Однако у ряда
этносов, в силу разных исторических причин, зачастую имеет место частичная
утрата национальной идентичности. Один из ее показателей — это отношение к
родному языку. Установлено, что, в отличие от русских, для которых язык свое-
го народа всегда является родным, у представителей некоторых российских эт-
носов, в частности финно-угорских, знание родного языка представляет собой
скорее исключение из правила.
В целом утрата национальной идентичности, проявляющаяся низкой пси-
хологической устойчивостью и личностной дисгармонией индивида, его повы-
шенной готовностью к аномальным формам психического реагирования, уве-
384
Руководство по социальной психиатрии
личивает риск развития тех или иных форм психической патологии. Не менее,
а иногда и более патогенной в отношении психического здоровья является
«гипертрофия» этнической идентичности, характеризующаяся жестким следо-
ванием «национальному жизненному сценарию», базирующемуся на ригидном
соблюдении принятых в культуре, зачастую архаических вариантов поведения.
Следствием такого «национального заклятья» может быть развитие поведенче-
ских расстройств, достигающих психопатологического уровня.
К числу важнейших критериев национальной идентичности относится так-
же характер приоритетных ценностей, отражающих коллективную психологию
народов. Именно приоритетные ценности определяют сферу наибольшей пси-
хологической уязвимости как конкретного индивида, так и этноса в целом.
По нашим данным, ведущими приоритетными ценностями у большинства
больных всех национальностей являются брак и семья. Только у лиц, страда-
ющих эпилепсией и алкоголизмом, на первый план выходит материальное бла-
гополучие. В качестве других приоритетных ценностей у пациентов славянских
национальностей чаще выявляются образование, профессия и общественное
признание, а у финно-угров, тюрков и коренных народов Дальнего Востока —
материальное благополучие.
Другими заслуживающими внимания социокулыуральными характеристика-
ми являются отношение к религии и суеверность. Религиозность чаще играет са-
ногенную роль в отношении психического здоровья человека, выполняя функции
механизма психологической защиты и повышая индивидуальный барьер стрессо-
вой и фрустрационной устойчивости. Суеверность, напротив, свидетельствует о
доминировании у личности неуверенности в своих силах, высокой тревожности,
мнительности, что способствует развитию психической дезадаптации.
Во всех этнических группах больных наибольшее число верующих встреча-
ется среди лиц, страдающих эпилепсией (в тюркской группе доля таковых до-
стигает 94%), а наименьшее — у пациентов с шизофренией и алкоголизмом.
Вместе с тем у больных разных национальностей выявляются существенные
различия в характере верований. Если практически все славяне являются пра-
вославными, а тюрки — мусульманами, то лица финно-угорских националь-
ностей, несмотря на формально православный статус, сохранили множество
архаических убеждений, находящих свое отражение не только в их психологии,
но и в психопатологии. В еще большей степени это относится к коренным наро-
дам Дальнего Востока, исповедующим традиционные для них анимистические
верования.
Суеверия наиболее распространены среди финно-угорских и коренных
дальневосточных народов, что, с одной стороны, отражает особенности их ми-
фологизированной культуры, с другой, указывает на психологическую неустой-
чивость и повышенную готовность к возникновению нарушений психического
здоровья.
Наиболее значимыми этнокультуральными особенностями преморбидного
периода у больных сравниваемых национальностей являются наличие и харак-
тер психодезадаптационных эпизодов в детском возрасте, характерологическая
структура личности и форма реагирования в стрессовых ситуациях.
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
385
Психодезадаптационные эпизоды в детском возрасте наиболее характерны
для больных с пограничными и депрессивными расстройствами, при этом у па-
циентов финно-угорских национальностей они встречаются в 1,5—2 раза чаще,
чем у славян. Кроме того, различны и проявления психической дезадаптации у
представителей сравниваемых этносов. Для больных славян в большей мере
свойственны астенические состояния и реакции протеста, а для пациентов фин-
но-угров — страхи, заикание и энурез.
Установлены этнокультуральные особенности преморбидной структуры
личности у пациентов с различными видами психической патологии. Так, у
страдающих пограничными и депрессивными расстройствами славян в премор-
биде доминируют эмоциональная лабильность и ситуационная тревожность, а у
финно-угров — личностная (безмотивная) тревожность. Больные шизофрени-
ей, независимо от своей этнической принадлежности, наиболее часто отлича-
ются в преморбиде эмоциональной уплощенностью и неадекватностью. Однако
такие особенности характера, как тревожность, истероидность, зависимость
преобладают у пациентов-славян, а параноические и шизоидные черты — у
финно-угров. Страдающие эпилепсией лица славянских и тюркских нацио-
нальностей чаще характеризуются в преморбиде неуравновешенностью и воз-
будимостью, в то время как финно-угры — повышенными впечатлительностью
и обидчивостью.
Следующей значимой характеристикой преморбида является форма реаги-
рования в стрессовых ситуациях. Установлено, что у пациентов финно-угорских
национальностей при всех видах психических расстройств в преморбиде преоб-
ладают импрессивные формы реагирования на стресс, проявляющиеся аутич-
но-депрессивным или аутоагрессивным поведением. Напротив, у славян, тюр-
ков и коренных дальневосточных народов доминируют экспрессивные реакции,
зачастую сопровождающиеся гетероагрессией.
Среди особенностей преморбидного периода у больных с алкогольной зави-
симостью следует выделить возраст начала систематического употребления
спиртного, а также отношение к его употреблению в родительских семьях буду-
щих пациентов. Оба этих параметра крайне неблагополучны у коренных наро-
дов Дальнего Востока, относящихся к тунгусо-маньчжурской этнической груп-
пе. В частности, среди аборигенов доля лиц, начавших систематически
алкоголизироваться в возрасте до 18 лет, превышает аналогичный показатель
среди славян в 4 раза, а в возрасте 18—25 лет — в 2,4 раза. Не меньшую роль в
раннем формировании алкоголизма у коренных дальневосточных народов иг-
рает неправильное отношение к употреблению детьми спиртного в их родитель-
ских семьях. Так, около половины матерей и двух третей отцов будущих паци-
ентов относятся к этому безразлично и даже сами приучают детей к алкоголю.
Важным социокультуральным фактором, оказывающим влияние на меха-
низм развития алкогольной зависимости, является характер мотиваций упо-
требления спиртного. Их сравнительный анализ показал, что ведущее место у
больных как славянских, так и тунгусо-маньчжурских национальностей зани-
мают традиционные мотивации, отражающие общие для этих этносов традиции
употребления спиртного.
386
Руководство по социальной психиатрии
Вместе с тем по остальным видам мотиваций были выявлены значительные
различия. Так, у больных славянских национальностей достоверно выше удель-
ный вес гедонистических, атарактических, семейно-бытовых, амбиционистских
и астенических мотиваций. Они отражают более свойственные славянам рефлек-
сию и неуверенность в себе, стремление искусственно изменить свое психическое
состояние либо в сторону эйфории, либо в сторону успокоения; наконец, высо-
кую потребность в ощущении собственной значимости, сопровождающуюся за-
вышенной самооценкой и гипертрофированными амбициями.
У больных аборигенов преобладают субмиссивные, псевдокультуральные
и гиперактивационные мотивации. Отсюда следует, что ритуализация употреб-
ления алкоголя и связанные с этим требования микросоциума, своеобразный
«прессинг» социального окружения являются более выраженными у коренных
народов. Что касается гиперактивационных мотивов, то их большая распростра-
ненность у аборигенов вызвана экстремальными условиями труда, требующими
значительной физической выносливости и ее искусственного стимулирования.
У больных алкоголизмом аборигенов Дальнего Востока в преморбидной
структуре личности доминируют повышенная агрессивность и сопутствующие
ей протестные формы поведения. У славян ведущее положение занимает комп-
лекс неполноценности, проявляющийся чувством вины, неуверенностью в
себе, неспособностью преодолевать трудности и конструктивно решать конф-
ликты, завышенными притязаниями и гипертрофированным стремлением
к самоутверждению.
Таким образом, практически все параметры (условия возникновения, кли-
нические проявления, тип течения, прогноз и т. д.) психических расстройств
имеют этнокультуральные различия у больных разных национальностей. Это
необходимо учитывать в профилактической, диагностической и лечебно-реа-
билитационной работе с пациентами, особенно в условиях нашей многонацио-
нальной страны.
5.1.2. Этнокультуральные особенности суицидальности
Учитывая, что частота самоубийств является одним из наиболее объективных
индикаторов социального состояния страны и психического здоровья прожива-
ющего в ней населения, Всемирной организацией здравоохранения разработа-
на шкала оценки данного показателя. В ней выделяются три уровня частоты
самоубийств: низкий — до 10 случаев на 100 тыс. населения; средний — 10—20;
высокий, или «критический» — более 20 случаев на 100 тыс.
Как показано в таблице 5.1, наиболее благополучную в суицидологическом от-
ношении группу с низким уровнем самоубийств, не превышающим 10 случаев на
100 тыс. населения, составляют страны юга Европы (Италия, Испания, Греция,
Албания), ряд государств Северной Европы (Великобритания, Голландия, Нор-
вегия, Ирландия), а также большинство африканских стран [Sartorius N., 1995;
Milroy СМ., 1997; Hawton К., 1998; Yip P.S., 1998]. Наиболее же низкие цифры
частоты суицидов (0—5 на 100 тыс.) определяются в странах Арабского Востока,
в частности, в Саудовской Аравии, Иране, Ираке, Бахрейне [Daradreh Т., 1989].
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии 387
Таблица 5.1
Частота суицидов в различных странах мира (на 100 тыс. населения)
Уровень
суицидов
Низкий
Средний
Высокий
Частота
0-10
10-20
20
и более
Страны
Страны Арабского Востока (Саудовская Аравия, Ирак, Иран,
Бахрейн и др.)
Большинство африканских государств
Страны Южной Европы (Италия, Испания, Греция, Албания)
Страны Северной Европы (Великобритания, Голландия,
Норвегия, Ирландия)
США, Израиль, Австралия
Страны Юго-Восточной Азии (Гонконг, Китай, Южная Корея,
Сингапур, Япония)
Некоторые европейские страны (Бельгия, Болгария,
Польша, Португалия, Франция)
Страны Восточной Европы (Россия, Украина, Беларусь,
Венгрия)
Страны Балтии (Латвия, Литва, Эстония)
Финляндия и скандинавские страны
Страны Центральной Европы (Германия, Австрия, Швейцария)
В группу со средним уровнем распространенности суицидов входят США,
ряд европейских государств (Бельгия, Франция, Португалия, Болгария, Поль-
ша), страны Юго-Восточной Азии (Япония, Китай, Корея, Сингапур, Гонконг
и др.), а также Израиль и Австралия. В большинстве из перечисленных стран
уровень суицидов колеблется в пределах 13—15 случаев на 100 тыс. населения
[Moens G., 1989; Yamomoto Y. et al., 1990; Lester D., 1990; Fish R. et al., 1990;
Rodrigez-Pulido F. et al., 1991; Sur J. et al., 1991; Clayer Т., 1992].
К странам с высоким уровнем самоубийств относятся некоторые восточно-
европейские государства, в том числе и Россия, страны Балтии, Финляндия,
Скандинавские страны, а также Австрия, Германия и Швейцария.
Естественно, что столь широкий диапазон показателей частоты самоубийств
в мире требует научной трактовки. В первую очередь следует заметить, что най-
ти то или иное универсальное объяснение различиям в частоте суицидов в раз-
ных странах мира не представляется возможным. Это лишний раз подтверждает
сложную и многофакторную природу суицидального поведения.
Анализ географических, социально-экономических, расовых, религиозных
факторов показал, что ни один из них не может в достаточной степени объяс-
нить различия в распространенности суицидов в мире. Действительно, среди
стран с традиционно высоким уровнем суицидов находятся расположенная на
севере Европы Финляндия и значительно более южные Венгрия и Швейцария;
благополучные в социально-экономическом отношении Швеция и Германия и
испытывающие трудности переходного периода государства Балтии; католи-
ческая Австрия, протестантская Дания и поликонфессиональная Россия.
Это побудило нас продолжить поиск и обратить особое внимание на этнокуль-
туральный фактор. Анализ этнической принадлежности народов, отличающихся
388
Руководство по социальной психиатрии
наиболее высокой частотой суицидов, показал, что, несмотря на все имеющиеся
между ними различия в климатогеографическом, социально-экономическом и
религиозном отношениях, они представляют лишь три этнические группы: фин-
но-угорскую, балтийскую и германскую. Так, в состав финно-угорской группы
входят финны, эстонцы, венгры, а также финно-угорские народы России — мор-
два, удмурты, коми, коми-пермяки, марийцы, карелы, ханты, манси. Балтийская
этническая группа представлена латышами и литовцами. Германская — немцами,
австрийцами, швейцарцами (немецкоязычными), датчанами и шведами. Это поз-
воляет охарактеризовать данные этнические совокупности как отличающиеся на-
иболее высокой суицидальной активностью.
Таким образом, анализ разнообразных факторов, влияющих на распростра-
ненность суицидов в мире, показал, что только этнокультуральная принадлеж-
ность населения образует достаточно четкую и последовательную связь с уров-
нем частоты самоубийств. Это дает основания расценивать суицид как этноспе-
цифический феномен. Поэтому знание и учет этнокультуральных факторов
имеют важнейшее значение как для исследований в области суицидологии, так
и в практической деятельности по предупреждению самоубийств.
Частота завершенных суицидов в национальных образованиях России. Россия
является многонациональной страной, в которой проживают более 150 этносов,
отличающихся существенным культуральным своеобразием. Учитывая фактор
этнической специфичности суицидального поведения, можно предположить,
что частота самоубийств в отдельных этнических сообществах должна быть раз-
личной. Для проверки этой гипотезы нами было проведено изучение распростра-
ненности завершенных суицидов в субъектах Российской Федерации (табл. 5.2).
Таблица 5.2
Частота завершенных суицидов в субъектах Российской Федерации
в 2004 г. (на 100 тыс. населения)
Субъекты Федерации
КорякскмйавтономньШокру!1 - Ш^ /*$*?• Я*-*Д**
У^Ъ^РОДЧ^^
Коми-Пермяцкий айфномньШчэкруг^^^
Республика Дагестан
Чеченская Республика
Кабардино-Балкарская Республика
Российская Федерация
Частота
- - 107,9-- ' |
\* '\ 106,4 I -" |
V-^ЧД Ю2.5 ;^'V** |
4,7
1,1
0,6 |
34,3 |
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
389
В 2004 г. различия в частоте самоубийств в регионах России достигли 180 (!)
раз, что связано и с этническим составом проживающего в них населения.
В регионах с наиболее высоким уровнем частоты самоубийств соответствующие
показатели превысили общероссийский в 3 раза, а абсолютным «лидером» стал
Корякский автономный округ — 107,9 случая самоубийств на 100 тыс. населе-
ния. Эта цифра в 5,5 раза выше «критического» уровня ВОЗ и в 7,5 раза выше
среднемирового показателя.
На первый взгляд коренное население регионов с максимальной частотой суи-
цидов довольно разнородно по своей этнической структуре. Действительно, в эт-
нографическом отношении коми и коми-пермяки относятся к финно-угорской
этнической группе, коряки — к чукотско-камчатской, буряты — к монгольской.
Однако для культур всех этих народов характерно лояльное отношение к возмож-
ности совершения самоубийства, в некоторых случаях достигающее уровня одоб-
рения самостоятельного ухода из жизни как достойного выхода из критической
ситуации. Это связано с вошедшими в культуру данных этносов обычаями, тра-
дициями, понятиями о нормативности тех или иных форм поведения, берущими
свое начало в традиционных религиозных воззрениях народов.
В частности, национальной религией бурят является буддизм, который рас-
ценивает человеческую жизнь как цепь страданий, вызываемых стремлением к
жизни, и, чтобы освободиться от них, призывает каждого подавить в себе это
стремление. Кроме того, одним из основных положений буддизма является вера
в возрождение, то есть в непрерывный процесс возобновления жизни в новом
качестве. Естественно, что такие религиозные установки не только не вызыва-
ют страх перед самоубийством, но, напротив, позволяют считать его вполне до-
пустимым, не противоречащим религиозной нравственности поступком.
У малочисленных народов Севера (коряки и др.) до сих пор сохранились
традиционные верования (шаманизм), в которых не содержится негативной
оценки самоубийства, что определяет допустимость его совершения. Это отно-
сится и к народам финно-угорских национальностей (коми, коми-пермяки и
др.), спецификой религии которых является синкретизм — причудливое пере-
плетение некоторых христианских идей и традиционных (фактически языче-
ских) верований. В итоге отношение к самоубийству в этих этносах подобно
тому, что отмечается у северных народов.
Еще одним имеющим значение этнокультуральным фактором являются осо-
бенности коллективной психологии народов с высокой суицидальной активнос-
тью. Согласно имеющимся сведениям [Никитина Г.А., 1993; Гришкина М.В.,
1996], к их числу относятся повышенная сенситивность, интровертированность,
импрессивные и аутоагрессивные формы реагирования в стрессовых ситуациях.
Все эти качества являются благоприятной почвой для развития суицидального
поведения.
К регионам России с наиболее низкими показателями частоты самоубийств
относятся республики Северного Кавказа. В них уровень распространенности
суицидов ниже общероссийского в 5—7 и более (Кабардино-Балкария, Чечня)
раз. Трактуя полученные сведения, напомним, что коренное население северо-
кавказских республик исповедует ислам, вследствие чего совершение само-
убийства в их культуре является абсолютно недопустимым, а суициденты и их
390
Руководство по социальной психиатрии
родственники подвергаются общественному остракизму. Сразу же следует за-
метить, что в культуре северокавказских народов так называемое альтруистичес-
кое самоубийство, характеризующееся сознательным уходом из жизни во имя тех
или иных высших целей, таковым не считается и, напротив, расценивается как
подвиг. В силу такого отношения фанатически настроенные террористы-смерт-
ники к самоубийцам не причисляются.
Представленная информация требует еще одного доказательства. Дело в
том, что она базируется на данных о частоте самоубийств в регионах, где прожи-
вает не только коренное, но и русское население, причем последнее зачастую
составляет большинство. Отсюда возникает вопрос: действительно ли уровень
частоты в национальных образованиях России зависит от суицидальной актив-
ности коренного населения? Для ответа на него нами было проведено специ-
альное исследование в одном из регионов с высоким уровнем суицидов — Рес-
публике Коми.
Сутью исследования явилось определение частоты завершенных само-
убийств с учетом национальной принадлежности суицидентов. Его материалом
послужили данные о лицах финно-угорских (народ коми) и славянских (пре-
имущественно русские) национальностей, совершивших завершенные само-
убийства в течение 1992—1996 гг. (3191 случай). В результате было установлено,
что во все эти годы распространенность суицидов в финно-угорской популяции
населения республики превышала аналогичный показатель в славянской попу-
ляции в 1,4—2,3 раза. Полученные данные убедительно свидетельствуют о боль-
шей предрасположенности финно-угров к суицидальному реагированию, что
согласуется и с данными зарубежных исследователей, расценивающих эту этни-
ческую группу как одну из наиболее суицидоопасных [Rihmer Z., 1998].
Объяснение этому факту можно найти в этнографических и этнопсихологи-
ческих характеристиках финно-угорских народов, имеющих четыре системооб-
разующих признака своей национальной психологии:
— близость менталитета к восточной этнокультуральной модели, а следова-
тельно, к иррациональному идеалистическому мировоззрению, опирающемуся
на архаические механизмы мышления;
— интровертированность высших психических функций в восприятии ок-
ружающей действительности, что выражается в концентрации интересов лично-
сти на проблемах личностно-индивидуального мира;
— тенденция к доминированию интуиции и чувств;
— склонность к реакциям «избегания» или «ухода» в ситуациях угрозы или
отвержения.
Этнокультуральные подходы к профилактике самоубийств
и организации суицидологической помощи
Неблагоприятная суицидальная ситуация, сложившаяся в России с начала
1990-х гг., требует создания комплексной и этнокультурально обоснованной сис-
темы профилактики самоубийств. Организационная модель такой службы была
апробирована нами в Республике Коми — регионе с традиционно высокой часто-
той самоубийств. Ко времени начала организационного эксперимента там су-
ществовали лишь телефон экстренной психологической помощи (ТЭПП) и ка-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии 391
бинеты социально-психологической помощи (КСПП) в двух городах республи-
ки. Причем эти подразделения не были собственно суицидологическими, пос-
кольку решали и другие вопросы психологического консультирования. Так, суи-
цидальные намерения составляли всего 0,4% от общего числа обращений. Кроме
того, в штате этих структур не было ни одного психиатра или психотерапевта.
Первым шагом на пути реорганизации суицидологической помощи в рес-
публике стало доукомплектование штатов районных психиатров. Улучшение их
работы по выявлению и лечению депрессивных расстройств различного генеза,
а также других суицидоопасных психических заболеваний сыграло роль превен-
тивного фактора в отношении формирования суицидального поведения.
Учитывая большую территорию Коми, малую плотность проживающего
в ней населения, отсутствие удобного транспортного сообщения и ограничен-
ную доступность суицидологической помощи, были открыты суицидологичес-
кие кабинеты еще в двух городах республики, обслуживающие также население
прилегающих к ним сельских районов.
Дополнительно к этому для улучшения суицидологической помощи сель-
скому населению стал использоваться существующий в республике Мобильный
медицинский отряд. Включение в его состав суицидологической бригады (суи-
цидолог, психолог, психиатр) позволило решать вопросы экстренной суицидо-
логической помощи в тех населенных пунктах, где она не предусмотрена регла-
ментированными организационными формами. Проведение суицидологически
ориентированных психотерапевтических бесед, психологического консульти-
рования, санитарно-просветительной работы способствовало профилактике
самоубийств у жителей отдаленных районов сельской местности.
Организационное и научно-методическое руководство суицидологической
службой было сосредоточено в республиканском Центре психического здоро-
вья, что обеспечило достаточную информационную связь и преемственность
всех ее звеньев.
С учетом вышеизложенного, структура суицидологической службы в Рес-
публике Коми стала выглядеть следующим образом. Базисным звеном, органи-
зующим и координирующим деятельность всех суицидологических подразделе-
ний, является республиканский Центр психического здоровья, имеющий в
своем составе телефон доверия, суицидологический кабинет и кризисный ста-
ционар, укомплектованные специалистами, прошедшими специальную подго-
товку по суицидологии. Следующее звено службы объединяет возможности
психиатрических и наркологических стационаров республики, а также участко-
вых и районных психиатров и наркологов. Третье звено формируется за счет
общемедицинских служб — Скорой медицинской помощи и Мобильного меди-
цинского отряда, имеющего в своем составе суицидологическую бригаду. Чет-
вертое звено объединяет немедицинские службы — кабинеты социально-пси-
хологической помощи и телефон экстренной психологической помощи.
Важнейшим аспектом повышения эффективности профилактики само-
убийств является применение этнокультуральных подходов к оказанию суици-
дологической помощи. Высокая частота самоубийств в финно-угорской части
населения требует особой суицидологической бдительности и знания этнокуль-
туральных факторов риска возникновения у них суицидального поведения.
392
Руководство по социальной психиатрии
В соответствии с установленными нами закономерностями, группы повышен-
ного риска включают в себя лиц в возрасте 30— 49 и старше 60 лет, имеющих
неполное среднее образование, живущих в одиночестве. Суициды наиболее
часто совершаются ими после конфликтов с близкими родственниками, кото-
рые дают понять будущему суициденту, что он является обузой, по отношению
к нему не проявляются должные внимание, забота и участие. В пресуицидаль-
ном периоде ведущее место занимает аффект обиды, при этом самоубийства
чаще совершаются с мотивацией протеста или мести, в выходные и празднич-
ные дни, в интервале времени с 18 до 24 часов, в состоянии алкогольного опья-
нения.
С учетом высокого уровня суицидов в среде безработных финно-угорских
национальностей, необходимо проведение (совместно с сотрудниками службы
занятости и бюро по трудоустройству) массовых суицидологически ориентиро-
ванных профилактических осмотров лиц, обращающихся в эти организации.
В ходе осмотров целесообразно применение психологического тестирования
и консультирования с обращением особого внимания на мужчин в возрасте
старше 30 лет, имеющих среднее и среднее специальное образование.
В профилактике суицидов необходимо учитывать, что их наиболее высокая
распространенность отмечается у мужчин зрелого работоспособного возраста. Как
правило, они не обращаются к психиатрам (психотерапевтам), участкового врача
поликлиники посещают также довольно редко. Как показывает анализ звонков по
телефону экстренной психологической помощи, такие люди практически не поль-
зуются этой услугой. Исходя из этого, в предупреждении у них суицидов активная
роль, наряду с суицидологами, отводится специалистам по социальной работе,
которые должны оказывать не только социальную, но и психологическую помощь,
а также уметь распознавать суицидоопасные состояния.
Высокий уровень распространенности самоубийств среди сельского населе-
ния республики обусловливает необходимость ознакомления работающих в
районах врачей общей практики с факторами риска возникновения суицидаль-
ного поведения, особенно у лиц финно-угорских национальностей, а также
обучения основам суицидологической помощи.
Система суицидологической помощи нуждается в интенсивной информа-
ционной поддержке. Для этого требуются постоянное информирование населе-
ния о существовании телефона доверия и суицидологических кабинетов, пуб-
ликация в средствах массовой информации статей о факторах суицидального
риска, признаках суицидоопасных состояний, недопустимости самоубийства с
нравственных и религиозных позиций, а также о конструктивных путях разре-
шения микросоциальных конфликтов и психологических проблем. В сельской
местности, где проживает основная часть коренного народа, эта информация
должна распространяться на его родном языке.
Знание суицидогенных факторов позволит работникам суицидологических
служб правильно организовать профилактическую работу. Ключевым момен-
том в этом направлении должна быть повышенная суицидологическая насторо-
женность в отношении финно-угорского населения, культуральной особенно-
стью которого является отношение к самоубийству как к допустимому выходу
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
393
из конфликтной или трудноразрешимой ситуации. К работе по профилактике
суицидов должны быть привлечены республиканские и муниципальные власти,
общественные организации, а также религиозные конфессии, проповедующие
нравственную недопустимость самоубийства.
Отдельным вопросом, заслуживающим внимания при обсуждении пробле-
мы профилактики суицидального поведения, является роль психокоррекцион-
ных и психотерапевтических методов воздействия в системе суицидологической
превенции, кризисной интервенции и поственции. Данные методы должны не-
пременно учитывать этнокультуральные особенности социума, детерминирую-
щие социальное поведение личности.
Согласно результатам исследования нашей сотрудницы Е.А. Панченко
(2003), риск или наличие тех или иных форм суицидального поведения является
непосредственным показанием к проведению психокоррекционных и психоте-
рапевтических воздействий. Учитывая, что кризисное состояние представляет
четыре последовательные стадии (психической травмы, дезорганизации, «при-
нятия», восстановления), применение психотерапевтических методов показано
на всех этапах развития кризиса. Клиническими противопоказаниями являют-
ся острые психотические расстройства, умственная отсталость и деменция, то
есть состояния, когда пациент не способен к адекватной оценке окружающего
мира и собственной личности.
Основной целью психотерапии кризисных состояний является преодоление
суицидальной настроенности личности через разрешение внутриличностных и
микросоциальных конфликтов. В связи с этим определяются первостепенные
задачи психотерапии: помощь в осознании неадаптивных стратегий поведения
и коммуникации, а также разработка новых конструктивных навыков поведе-
ния и общения.
С учетом этнокультурального фактора можно выделить два ведущих прин-
ципа психотерапии суицидентов. Первый из них касается формы проведения
психокоррекционной работы. Поскольку в финно-угорских этносах широко
распространены социальные фобии и такие личностные черты, как боязливость
и склонность к реакциям ухода или избегания, то пациенты неохотно воспри-
нимают как индивидуальную, так и групповую формы работы. Нахождение в
психотерапевтической группе или на индивидуальном приеме у психотерапевта
обостряет у суицидента чувство тревоги и заставляет его отказываться от психо-
терапевтической помощи.
По нашему опыту, оптимальной формой психотерапевтической работы с ли-
цами финно-угорских национальностей является тренинговая, поскольку она не
вынуждает пациента избегать прямых контактов с психотерапевтом и другими
клиентами. Вторым принципом коррекции суицидального поведения должно
быть отсутствие директивное™ в проводимых психотерапевтических мероприя-
тиях. Данный принцип базируется на знании «мест наименьшего сопротивления»
в структуре невербальных стереотипов поведения финно-угорских народов — по-
вышенной чувствительности, ранимости и восприимчивости к внешнему психо-
логическому давлению, приводящих к дезадаптации личности.
Наиболее эффективной технологией проведения психотерапии в финно-
угорской этнической группе является сочетание индивидуальных и коллектив-
394
Руководство по социальной психиатрии
ных методов. Их проведение возможно как в стационарных (кризисный стацио-
нар), так и амбулаторных условиях. Предпочтения заслуживает амбулаторная
форма коррекции, так как она дает возможность пациенту усваивать поведен-
ческие и коммуникативные навыки, полученные в ходе проводимой психотера-
пии, и адаптировать их применительно к самому себе.
На первоначальном этапе работы необходимы установление доверительно-
го контакта с пациентом, получение от него информированного согласия на
проведение психотерапии, выяснение причин суицидальной настроенности,
психодиагностическое тестирование, формирование мотивации на участие в
лечебной работе. Эти мероприятия проводятся с каждым пациентом индивиду-
ально, однако основную часть психокоррекционной работы рекомендуется осу-
ществлять в форме тренинга. При этом используется динамика отношений,
возникающих между членами терапевтической тренинговой группы, в резуль-
тате чего создаются благоприятные условия для отреагирования негативных
эмоций, ослабления чувства уникальности собственных переживаний. Таким
образом, включение пациентов в группы социально-психологического тренин-
га повышает их адаптационные возможности, что является одним из главных
критериев эффективности проводимой терапии.
К преимуществам такой формы психотерапии относится также возможность
одновременной работы с большим количеством пациентов (оптимальное коли-
чество членов группы — от 4 до 30 человек обоего пола). Тренинги являются
открытыми, их состав постоянно меняется за счет вновь поступающих пациен-
тов. Курс психотерапии рассчитан в среднем на 30 часов, что позволяет прово-
дить его в течение пребывания больного в стационаре. Занятия проводятся
5—6 раз в неделю по 2—3 часа. В дальнейшем целесообразно налаживание сис-
темного контакта с пациентом, что создает «эффект присутствия», являющийся
своеобразным антисуицидальным фактором.
Переходим к обсуждению возможностей применения различных психотера-
певтических техник в коррекции суицидального поведения.
Когнитивная психотерапия. Эта форма психотерапии помогает пациенту разо-
браться в собственной личности, осознать как свои сильные, так и наиболее уяз-
вимые черты. Одним из важных этапов работы является ознакомление пациента
с основными элементами типологии своей личности. Благодаря этому происхо-
дит осознание сильных и слабых черт, в этом ракурсе пересматривается суть мик-
росоциальных конфликтов, анализируются особенности профессиональной
деятельности. В ходе когнитивной терапии проводится ознакомление с базовыми
понятиями телесно-ориентированной психотерапии, трансактного анализа, ве-
дущими модальностями, механизмами психологических защит. Таким образом,
суицидентам разъясняются различные формы и стратегии человеческого поведе-
ния, с ним прорабатываются причины межличностных конфликтов.
Так как одной из отличительных характеристик психического состояния
лиц, находящихся в кризисном состоянии, является пессимистическая оценка
прошлого, настоящего и будущего, то важными моментами следующего этапа
когнитивной психотерапии должны быть выработка нового, конструктивного
мировоззрения, проработка позитивных моделей будущего, а также способы
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии 395
и пути их достижения. Здесь допустимы любые практикуемые методы, исполь-
зуемые психотерапевтом. На этом этапе необходима работа с «временной лини-
ей» пациента, так как достаточно часто суицидальная попытка совершается в
результате того, что он оценивает свое будущее как бесперспективное и мрач-
ное. В некоторых случаях «временная линия» пациента относительно его буду-
щего вообще отсутствует. Такое состояние служит серьезным фактором суици-
дального риска и требует обязательной проработки. В частности, здесь
возможно применение техники работы с формированием «побуждающего буду-
щего». На начальном этапе необходимо помочь пациенту определить конкрет-
ные и достижимые цели в ближайшем и отдаленном будущем. После этого нуж-
но, чтобы пациент ознакомился с методами их достижения, так как без
проработки этого этапа большинству людей достаточно сложно перейти к сле-
дующему — практической реализации поставленных задач. Необходимо также
помочь пациенту осознать свои реальные положительные ресурсы, используя
которые он сможет добиться положительного результата.
В течение всей работы, и особенно на ее заключительном этапе, рекоменду-
ется использование техники «терапевтических метафор». Ее эффективность
обусловлена завуалированной и ненавязчивой формой психотерапевтического
воздействия. Это исключает возможность бессознательного отрицания психо-
терапии, что является естественным проявлением психологической защиты.
Терапевтические метафоры могут быть произвольными и предложенными как
психотерапевтом, так и самим пациентом. Необходимо помнить, что каждая
метафора должна заканчиваться позитивно, что помогает пациенту еще раз
осознать свои скрытые возможности и способности, поверить в свои силы.
Суггестивная психотерапия. Наиболее приемлемыми («мягкими») формами
суггестивной психотерапии суицидоопасных пациентов являются эриксониан-
ский гипноз и аутогенная тренировка. К их достоинствам относится возмож-
ность пациента активно участвовать в процессе суггестии, что, помимо основ-
ного лечебного эффекта, позволяет получить информацию для дальнейшей
аналитической работы. Основным же является то, что методы гетеро- и аутосуг-
гестии не задевают уязвимые черты личности пациента, что выгодно отличает
их от классического (директивного) гипноза, применение которого не рекомен-
дуется. С целью повышения возможностей внушения целесообразно применять
метод Кречмера—Эриксона, при котором формулы внушения, содержащие
прямую суггестию, ненавязчиво «вплетаются» в основную «паутину слов»,
вследствие чего у пациента создается впечатление непосредственного участия в
процессе лечения. Того же эффекта можно добиться обучением пациента мето-
дам самовнушения. Они ориентированы, прежде всего, на активацию потенци-
альных возможностей и способностей личности, расширение резервов ее адап-
тации. При этом появляются реальные возможности скорейшего купирования
острых эмоциональных расстройств и овладения пациентом навыками психо-
логической саморегуляции.
Таким образом, применение психотерапевтических воздействий в системе
профилактики суицидов позволяет добиться у пациентов понимания психоло-
гических особенностей собственной личности, осознания эффективных и не-
396
Руководство по социальной психиатрии
эффективных стратегий поведения в социуме, повышения самооценки и уве-
ренности в себе, развития внутренней и внешней свободы, повышения уровня
социальной адаптации, то есть основных антисуицидальных психологических
факторов.
Этнокультуральные подходы к профилактике
суицидального поведения у психически больных
Выявление этнокультуральных особенностей суицидального поведения психи-
чески больных направлено на повышение эффективности диагностики, тера-
пии и профилактики самоубийств в данной группе населения. Для проведения
адекватного лечения пациента с суицидальным поведением врачу-психиатру,
как правило, необходимо принять решение по трем вопросам: а) условия лече-
ния (амбулаторные или стационарные); б) продолжительность лечения; в) ме-
тод лечения. В каждом конкретном случае решение этих вопросов принимается
с учетом индивидуального суицидального риска у пациента, а также характера и
формы его суицидального поведения. При этом из числа всех факторов суици-
дального риска на практике, как правило, учитываются диагноз и актуальный
психопатологический синдром. Социальные факторы принимаются во внима-
ние в значительно меньшей степени, а этнические и культуральные не учитыва-
ются вовсе. Между тем, как указывалось выше, национальная принадлежность
психически больного может существенно влиять на уровень его индивидуаль-
ного суицидального риска, а также на характер самого суицидального поведе-
ния. Исходя из этого, нами были разработаны этнокультурально дифференци-
рованные подходы к лечению суицидоопасных состояний у психически боль-
ных финно-угорских и славянских национальностей. С целью упорядочения
изложения рекомендации по лечению указанных состояний будут приведены в
соответствии с перечисленными выше тремя основными вопросами тактики те-
рапии больных с суицидальным поведением.
Условия лечения. Одним из ключевых вопросов тактики лечения суицидаль-
ного больного является вопрос о показаниях к его госпитализации в психиатри-
ческий стационар. Главными ориентирами в решении данного вопроса обычно
являются психиатрический диагноз, психопатологический синдром, а также
актуальность суицидальных переживаний (по субъективной оценке пациента) и
серьезность его суицидальных намерений (по объективным сведениям). При
этом предпочтение в отношении госпитализации отдается больным с психиче-
скими заболеваниями, которые традиционно принято считать наиболее суици-
доопасными: шизофренией и депрессивными расстройствами.
Вместе с тем результаты наших исследований показали недостаточную пол-
ноту данного подхода. В частности, одним из наиболее суицидоопасных состоя-
ний для лиц финно-угорских национальностей является легкая умственная от-
сталость, риск самоубийства при которой на практике недооценивается психиат-
рами. Подобная недооценка влечет за собой частый отказ в госпитализации таким
пациентам. То же самое можно сказать и в отношении лиц славянских нацио-
нальностей, страдающих сосудистой деменцией. Среди них данное расстройство
является одним из наиболее суицидоопасных, однако такие больные госпитали-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
397
зируются в психиатрический стационар весьма редко. Отчасти это связано с бы-
тующим среди психиатров мнением о том, что истинное суицидальное поведение
не свойственно лицам с интеллектуальными нарушениями. Наши результаты оп-
ровергают данную точку зрения и квалифицируют такие состояния как суицидо-
опасные и требующие госпитализации в психиатрический стационар.
Из числа психопатологических синдромов наиболее суицидоопасными при-
нято считать психотические, а среди них — депрессивный и депрессивно-пара-
ноидный. В то же время нам удалось установить высокую суицидоопасность
психопатоподобного синдрома для больных финно-угорских национальностей,
риск самоубийства при котором ранее также недооценивался. В связи с этим
представляется целесообразным рассматривать психопатоподобные состояния,
сопровождающиеся суицидальным поведением, в качестве одного из важней-
ших показаний для госпитализации в психиатрический стационар, особенно
для больных финно-угорских национальностей.
Что касается субъективной оценки пациентом актуальности своих суици-
дальных переживаний, то в литературе имеются указания на ненадежность дан-
ного критерия с точки зрения прогноза суицидального риска. Мы полагаем, что
при оценке его степени у психически больных финно-угорских национально-
стей нужно с особой осторожностью относиться к субъективной оценке паци-
ентом своих суицидальных переживаний. Суицидальное поведение финно-уг-
ров чаще носит «монологический» характер, то есть не адресовано какому-либо
лицу или группе лиц, вследствие чего у больного могут отсутствовать побужде-
ния к раскрытию своих суицидальных замыслов и их мотивов. В связи с этим
представляется целесообразным вообще не принимать во внимание субъектив-
ную оценку пациентами финно-угорских национальностей актуальности своих
суицидальных переживаний при решении вопроса об их госпитализации в пси-
хиатрический стационар.
Объективные данные о серьезности суицидальных намерений больных, без-
условно, являются более надежным прогностическим признаком при оценке
степени суицидального риска. Нами проведен анализ того, какие именно осо-
бенности суицидального поведения психически больных в наибольшей степени
свидетельствуют о его серьезности, а следовательно, могут служить показания-
ми для госпитализации в психиатрический стационар. Для этого определялась
частота завершенных суицидов в группах больных с однородными особенно-
стями суицидального поведения (с учетом их этнической принадлежности).
Установлено, что у больных финно-угорских национальностей о серьезно-
сти суицидальных намерений свидетельствуют следующие обстоятельства:
стремление к нахождению в безлюдном месте вне собственного жилища (71,4%
случаев), предвыходной или предпраздничный день (61,5%), осенние месяцы
(54,2%), алкогольное опьянение (50%), наличие посмертной записки (50%),
время суток от 0 до 6 часов утра (41,2%). У больных славянских национально-
стей о серьезности суицидальных намерений свидетельствовали: посмертная
записка (53,6%), время суток от 0 до 6 часов утра (45,8%), стремление находить-
ся в безлюдном месте вне собственного жилища (44,4%), выходной или празд-
ничный день (по 40%), летние месяцы (35,6%), алкогольное опьянение (32%).
398
Руководство по социальной психиатрии
Как видно из представленных данных, обстоятельства суицидальных дей-
ствий, свидетельствующие о серьезности суицидальных намерений у страда-
ющих психическими расстройствами лиц финно-угорских и славянских нацио-
нальностей, практически идентичны. Различия касаются лишь сезона года и
дня недели. В то же время значение каждого конкретного обстоятельства суици-
дальных действий и их последовательность, по признаку значимости, у суици-
дентов разных национальностей неодинаковы. В целом, следует подчеркнуть,
что наличие в суицидальном поведении психически больного хотя бы части
описанных обстоятельств должно рассматриваться как свидетельство высокого
суицидального риска.
Наряду с объективными обстоятельствами, существует еще ряд характери-
стик суицидального поведения, сведения о которых нередко могут быть получе-
ны только от самого суицидента, либо о них можно судить на основании кос-
венных данных. Речь идет о суицидогенном конфликте, категории личностного
смысла суицида и пресуицидальном периоде, сведения о которых могут быть
полезными при решении вопроса о госпитализации больного. Так, у страда-
ющих психическими расстройствами лиц финно-угорских национальностей о
высоком суицидальном риске свидетельствуют такие мотивы суицидального
поведения, как «несостоятельность в какой-либо сфере», «несправедливое от-
ношение со стороны других лиц» и «ревность». У страдающих психическими
расстройствами лиц славянских национальностей наибольшим суицидальным
риском характеризуются «суицидальный императив», «недостаток внимания и
заботы со стороны», а также «ревность». При этом среди больных обеих сравни-
ваемых национальностей наибольшей суицидоопасностью обладают реальные,
а не патологически обусловленные мотивы суицидального поведения.
Из числа категорий личностного смысла наиболее высокий суицидальный
риск у больных обеих национальностей отмечается при суицидальном поведе-
нии типа «избежания» и «призыва», а также при продолжительности пресуици-
дального периода — от нескольких суток до одного месяца. Следует, однако,
подчеркнуть, что в силу отчасти субъективного характера описываемых харак-
теристик их прогностическая ценность в отношении суицидального риска пред-
ставляется несколько меньшей.
При решении вопроса о показаниях к госпитализации в психиатрический
стационар больного с суицидальным поведением следует учитывать возрастно-
половые и социальные факторы риска суицида, о которых говорилось выше.
С этой точки зрения дополнительными аргументами при решении вопроса
о госпитализации психически больного финно-угорской национальности с су-
ицидальным поведением служат: мужской пол, молодой и зрелый (до 50 лет)
возраст, проживание в сельской местности, низкий уровень образования,
отсутствие работы и собственной семьи. О целесообразности госпитализации
пациента славянской национальности свидетельствуют: мужской пол, возраст
50 лет и старше, начальное или неполное среднее образование, статус пенсио-
нера по возрасту, вдовство. В то же время само по себе наличие у больного пере-
численных признаков не может считаться абсолютным показанием для его гос-
питализации в психиатрический стационар, так как они свидетельствуют лишь
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
399
о потенциальном суицидальном риске и должны учитываться только в комп-
лексе с другими признаками суицидоопасного состояния.
Резюмируя приведенные данные, можно сформулировать этнокультураль-
но обоснованные показания для госпитализации больных с суицидальным по-
ведением в психиатрический стационар. Для лиц финно-угорских националь-
ностей непосредственными показаниями являются: шизофрения и умственная
отсталость; депрессивный, психопатоподобный и галлюцинаторно-параноид-
ный синдромы, а также наличие таких категорий личностного смысла суици-
дального поведения, как «избежание», «призыв» и «отказ». Для аналогичной
группы больных славянских национальностей показаниями для госпитализации
служат: шизофрения и сосудистая деменция, депрессивный, психопатоподобный
и галлюцинаторно-параноидный синдромы, наличие посмертной записки.
Естественно, перечисленные показания для госпитализации суицидальных боль-
ных не отменяют «традиционные», а лишь дополняют их с этнокультуральных
позиций.
Продолжительность лечения. Прогнозируя продолжительность лечения суи-
цидального больного, следует определиться с длительностью амбулаторного и
стационарного видов лечения. Безусловно, как в том, так и в другом случае дли-
тельность лечения пациента, прежде всего, определяется диагнозом, ведущим
психопатологическим синдромом и существующими на сегодняшний день ме-
дико-экономическими стандартами. В то же время, как показывает практика,
сроки лечения больных со схожими диагностическими и синдромальными ха-
рактеристиками зачастую существенно отличаются, что связано с различиями
социальных условий жизни суицидентов.
В частности, при решении вопроса о выписке больного из психиатрическо-
го стационара во внимание принимаются такие факторы, как наличие у него
собственного жилья, сохранность способности к самообслуживанию, матери-
альная обеспеченность, настроенность на амбулаторное лечение. Если же речь
идет о выписке больного, у которого имело место суицидальное поведение, то к
перечисленным факторам добавляются степень актуальности суицидальных
переживаний, связь между мотивами суицидального поведения и условиями
жизни пациента, степень разрешенности суицидогенного конфликта, наличие
внешнего контроля за состоянием пациента (со стороны родственников, знако-
мых, соседей и т. д.). Не отрицая важности всех перечисленных факторов, пред-
ставляется, что важную роль при определении сроков стационарного лечения
больного играют и этнокультуральные характеристики.
Исходя из современных представлений о динамике депрессивных рас-
стройств, минимальным сроком пребывания в психиатрическом стационаре па-
циента, совершившего суицидальную попытку, следует считать две недели. Это
обусловлено тем, что именно в данный промежуток времени депрессивная симп-
томатика может редуцироваться и способствовать дезактуализации суицидаль-
ных переживаний. Однако для больных финно-угорских национальностей мини-
мальные сроки пребывания в стационаре должны быть увеличены, так как у них
проявления суицидального поведения разворачиваются медленнее, чем у страда-
ющих психическими расстройствами лиц славянских национальностей. «Моно-
400
Руководство по социальной психиатрии
логический» характер суицидального поведения, распространенный среди боль-
ных финно-угров, приводит к более позднему «раскрытию» у них мотивов суици-
да, что также требует большей продолжительности стационарного лечения. На
это же указывает и большая, в сравнении со славянами, распространенность сре-
ди финно-угров суицидального поведения по типу «отказа», характеризующегося
стойкостью суицидальных замыслов. Таким образом, существует достаточно ос-
нований для вывода о том, что стационарное лечение больных финно-угорских
национальностей с суицидальным поведением должно продолжаться не менее
месяца даже при внешне благополучном психическом состоянии.
Что касается продолжительности амбулаторного лечения суицидальных
больных, то о ней имеет смысл говорить лишь в случаях острых или подострых
психических расстройств, так как хронические расстройства должны лечиться
пожизненно. В соответствии с данными литературы, наибольшая вероятность
повторных суицидальных действий сохраняется у пациента в течение года после
суицидальной попытки. Исходя из этого представляется необходимым осу-
ществлять амбулаторное наблюдение за пациентом, совершившим суицидаль-
ную попытку, как минимум в течение года. Однако в отношении больных фин-
но-угорских национальностей, с учетом изложенных выше причин, продолжи-
тельность амбулаторного наблюдения должна быть увеличена в 1,5—2 раза.
Методы лечения. В настоящее время является общепризнанным, что опти-
мальный результат в лечении суицидального больного может быть достигнут
только при проведении комплексной терапии, включающей в себя биологиче-
ские (психофармакологические), психотерапевтические и психосоциальные
(реабилитационные) методы.
Подбор биологических методов определяется диагнозом и актуальным пси-
хопатологическим синдромом. Для этого используется практически весь спектр
психотропных препаратов. Среди них наиболее широкое применение находят
антидепрессанты, что обусловлено преобладающей у больных с суицидальным
поведением клинической симптоматикой. Следует заметить, что в отношении
биологической терапии национальная принадлежность больного не имеет су-
щественного значения.
Этого нельзя сказать о психотерапии, при которой этнокультуральные осо-
бенности пациента имеют важнейшее значение. Недаром известный немецкий
психиатр Н. Пезешкиан (2003) называет психотерапию «заживлением культу-
рой». С учетом данного положения нами были разработаны рекомендации по
выбору метода психотерапии суицидальных больных финно-угорских и славян-
ских национальностей.
Принимая во внимание большое значение, которое имеют для финно-угров
их взаимоотношения с родителями и старшими, а также полученное ими в се-
мье авторитарное воспитание, в этой этнической группе суицидентов весьма
эффективна семейная психотерапия. Среди больных славянских националь-
ностей суицидальное поведение, напротив, чаще встречается у лиц с безразлич-
ными, пренебрежительными, а то и конфликтными отношениями с родителя-
ми. Поэтому по отношению к ним использование семейной психотерапии вы-
глядит менее перспективным.
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
401
Еще одним фактором суицидального риска, характерным для суициден-
тов — финно-угров, является чувство национальной неполноценности. Поэто-
му коррекция их национального самосознания способна оказывать антисуици-
дальное действие. Это возможно путем создания мононациональных психоте-
рапевтических групп, использования в психотерапевтической работе элементов
национального фольклора и мифологии, проведение психотерапевтических
сессий на родном языке.
При выборе формы психотерапии следует принимать в расчет и характер
суицидального поведения. Так, у больных славянских национальностей суици-
дальное поведение чаще является «диалогическим», то есть «адресованным»
другим лицам. В работе с такими пациентами целесообразно добиваться отреа-
гирования суицидогенного конфликта и связанных с ним эмоций в условиях
психотерапевтической группы. У больных финно-угорских национальностей
суицидальное поведение чаще является «монологическим», поэтому им в боль-
шей степени показана индивидуальная психотерапия.
В целом из числа психотерапевтических методик наиболее широкое примене-
ние в работе с суицидальными пациентами находит индивидуальная кризисная
психотерапия [Амбрумова А.Г., Полеев А.М., 1986], специально разработанная
для оказания помощи таким лицам и носящая кратковременный и симптомати-
ческий характер. Наряду с ней хорошую эффективность показывают когнитив-
ная, рационально-эмотивная и позитивная психотерапия. Последний метод осо-
бенно соответствует многонациональному составу больных в силу культивируе-
мого его авторами транскультурального подхода [Пезешкиан Н., 1998].
Отдельного внимания в процессе проведения психотерапии суицидальных
больных заслуживают их характерологические особенности. Так, в связи с рас-
пространенностью у финно-угров таких личностных черт, как застенчивость,
сензитивность, интровертированность, предпочтительным для работы с ними
является, по нашему опыту, метод терапии творческим самовыражением (ТТС),
не применявшийся ранее в суицидологической практике.
Сущность данного метода состоит в изучении пациентами под руководством
психотерапевта элементов психологии, психиатрии и психотерапии в процессе
разнообразного творчества [Бурно М.Е., 1998]. По нашему опыту, использова-
ние ТТС в лечении суицидальных больных целесообразно по нескольким при-
чинам. Во-первых, данный метод ориентирован прежде всего на терапию де-
прессивных состояний, относящихся к числу наиболее суицидоопасных.
Во-вторых, он показан при лечении других достаточно тяжелых психических
расстройств (шизофрения, шизотипическое расстройство, расстройства лич-
ности), характеризующихся высоким суицидальным риском. В-третьих, ТТС в
первую очередь адресована пациентам с дефензивными (пассивно-оборони-
тельными) чертами характера — робостью, застенчивостью, сенситивностью,
интровертированностью. Все эти качества, как уже отмечалось, характерны для
финно-угорских этносов, что делает метод ТТС особенно эффективным имен-
но для работы с такими пациентами.
На практике ТТС может применяться в виде множества разнообразных ме-
тодик, а также в индивидуальной и групповой формах. Для работы с суицидаль-
402
Руководство по социальной психиатрии
ными пациентами нами был выбран краткосрочный вариант ТТС [Бурно М.Е.,
Гоголевич Т. Е., 1996], позволяющий в сжатые сроки помочь достаточно боль-
шому количеству пациентов. Этот вариант подразумевает проведение индиви-
дуальных, а затем и групповых занятий с больными, причем продолжительность
всего курса составляет 3—4 месяца при частоте занятий 2 раза в неделю. Группо-
вые занятия проводятся в небольшой (7—9 человек) закрытой группе. Всего
проводится 16 групповых занятий по 2—3 часа каждое.
Трехлетний катамнез больных с суицидальным поведением, прошедших
ТТС, показал, что у большинства из них суицидальные проявления в дальней-
шем не возникали. Проведение курса ТТС положительно сказалось и на клини-
ческой эффективности лечения в целом. В данной группе пациентов снизилось
число повторных госпитализаций, появилась возможность снизить дозы психо-
тропных препаратов. Значительно возросло доверие больных к врачу, появи-
лось желание сотрудничать с ним. Клиническая эффективность ТТС оказалась
наиболее выраженной у больных финно-угорских национальностей, среди ко-
торых после прохождения курса вообще не отмечалось рецидивов суицидально-
го поведения.
Говоря о внедрении метода ТТС в суицидологическую практику, следует
подчеркнуть, что ТТС не может рассматриваться как самостоятельный метод
лечения суицидальных больных. Применять данный метод следует лишь в со-
четании с другими, прежде всего медикаментозными методами, особенно на
начальных этапах лечения (хотя в дальнейшем ТТС иногда дает возможность
существенно снизить дозы препаратов, а то и вовсе отменить лекарственную
терапию). Иными словами, лечение суицидальных больных должно быть ком-
плексным.
Необходимо также внести ясность в вопрос о показаниях и противопоказа-
ниях к ТТС у суицидальных больных. Дело в том, что автор метода в качестве
одного из главных противопоказаний к ТТС называет как раз суицидальное по-
ведение. Представляется, однако, что речь идет о высокоактуальных суицидаль-
ных переживаниях на фоне тяжелых депрессивных состояний. В этих случаях
применение ТТС действительно может нанести пациенту вред, подтолкнуть его
к реализации суицидальных намерений. Пребывание такого пациента в психо-
терапевтической группе, где другие участники ощущают себя комфортно и рас-
кованно, может только заострить его чувство собственной неполноценности,
усилить ощущение «выключенное™ из счастливой жизни других людей».
Лечение пациентов с актуальными суицидальными переживаниями требует
применения более быстродействующих и энергичных, чем ТТС, методов — как
медикаментозных, так и психотерапевтических. Применение же ТТС возмож-
но, когда актуальность суицидальных переживаний снижена. То есть по отно-
шению к суицидальному поведению ТТС носит скорее профилактический, не-
жели лечебный характер. Тем не менее представляется, что внедрение метода
ТТС, и в частности его краткосрочной методики, в широкую медицинскую
практику может стать средством снижения смертности психически больных от
суицидов. Особенно актуально это для стран с финно-угорским населением, по
причинам, связанным с этническими особенностями его психологии.
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
403
Таким образом, необходимым условием терапии суицидоопасных состоя-
ний у больных с психическими расстройствами является применение этнокуль-
турального подхода, учитывающего национальную принадлежность пациента и
определяемые ею культуральные особенности формирования, клинических
проявлений и динамики суицидального поведения, а также предполагающего
этнокультурально обоснованный выбор психологических, психотерапевтиче-
ских и социотерапевтических методов, используемых на каждом этапе (превен-
ция, интервенция, поственция) суицидологической помощи.
5.2. Психиатрия чрезвычайных ситуаций
К чрезвычайным ситуациям (ЧС) относят события, которые выходят за рамки
обычного житейского опыта индивида или коллективного опыта окружающей его
микросоциальной среды и с психологической точки зрения могут вызвать стресс у
каждого, вне зависимости от его прежнего опыта или социального положения.
5.2.1. Психические расстройства вследствие чрезвычайных ситуаций
Проблема возникновения тех или иных ЧС всегда привлекала пристальное
внимание человека. Это было обусловлено не только необходимостью оказа-
ния медицинской помощи пострадавшим, но и вынуждало изменить (и порой
радикально) технико-экономические и социальные параметры развития об-
щества.
Станет ли то или иное событие чрезвычайной ситуацией и насколько тяже-
лыми будут его последствия, зависит от многих факторов [Van der Kolk В., 1986].
Наиболее важным из них является сила стрессора. Подтверждением указанного
положения является тот факт, что 99% из тех, кто выжил в концентрационных
лагерях, имели те или иные психические расстройства. Из них у 87% обнаружи-
вались расстройства познавательной деятельности, 85% — постоянно испыты-
вали нервозность и раздражительность, 60% — страдали разнообразными рас-
стройствами сна, а у 52% возникали ночные кошмары [Eitinger H., 1980]. По
данным Lifton R.J. (1979), схожие расстройства были обнаружены у жителей Хи-
росимы и Нагасаки, выживших после взрыва атомной бомбы.
Значительная роль в реагировании личности на ЧС принадлежит генетиче-
ской предрасположенности. Изучение приматов [Newman J.D., Murphy M.R.,
Harbough C.R., 1982] показало, что их детеныши по-разному реагируют на такой
стресс, как отлучение от матери, что дает основание разделить их на «стрессо-
подверженную» и «стрессоустойчивую» разновидности.
К факторам, влияющим на способность противостоять стрессу, относят
и возраст. Полагают, что лишь незначительная часть детей (10%) имеют низкий
уровень реактивности ЦНС, в то время как остальные, наоборот, отличаются
высокой реактивностью [Kagan L. et al., 1986]. Эти данные подтверждаются
и результатами других исследований [Hendin H., Pollinger Haas A., 1984], кото-
рые показывают, что взрослые легче переносят различные психотравмирующие
ситуации, чем дети.
404
Руководство по социальной психиатрии
На возникновение психических расстройств влияет также и преморбид. По
данным N.Q. Brill (1967), у военнослужащих, которые до призыва в армию стра-
дали неврозом, вероятность возникновения посттравматического стрессового
расстройства (ПТСР) в 7—9 раз выше, чем у тех, кто до призыва считался прак-
тически здоровым.
Особую роль играет и предыдущая травматизация. Полагают, что лица, ко-
торые ранее перенесли психическую травму, склонны давать более длитель-
ную травматическую реакцию на более позднюю травму. Вместе с тем извест-
но, что у некоторых ветеранов Вьетнама, которые в детстве подвергались раз-
личным стрессовым воздействиям, реже развивалась ПТСР. Эти лица, как
считает В. van der Kolk (1985), с детства не доверяют никому и ни с кем не всту-
пают в тесный контакт. Они как бы «привиты» путем избегания связей, кото-
рые их могут ранить.
Следует учитывать также и скученность населения в эпицентре ЧС на мо-
мент ее возникновения. Большая скученность не только приводит к большему
количеству жертв, но и способствует возникновению паники, появлению зна-
чительного количества вторичных жертв.
Станет ли реальная ЧС стрессогенным фактором (стрессором), зависит также
от внезапности или ожидаемое™ ЧС. При внезапной ЧС, как правило, значи-
тельное количество людей оказывается неготовыми к проведению необходимых
контрмер, что ведет к большим потерям. И наоборот, ожидаемость развития ЧС
дает возможность свести людские потери и материальный ущерб к минимуму.
Например, заблаговременная подготовка к возможному наводнению обычно
не приводит к гибели людей и развитию психических расстройств у населения,
находящегося в эпицентре ЧС.
С социальной точки зрения различают следующие виды чрезвычайных си-
туаций:
1) ЧС не приводит к ощутимым потерям (имеет место реальная угроза фи-
зической целостности личности и ее близких, например, автоавария). В этих
случаях угроза гибели исчезает по миновании ЧС, и вероятность ее повторения
ничтожна мала;
2) ЧС не приносит ощутимых потерь, но имеется угроза ее повторения
(повторные землетрясения);
3) ЧС возникла, но она не разрешилась и может продолжаться неопреде-
ленное время (захват заложников) — так называемый континуальный стресс;
4) ЧС, во время которой индивид остался жив, но погиб близкий человек
и/или возник значительный материальный ущерб и социальное положение
личности остается неопределенным.
Переходя к описанию клиники и терапии психических расстройств, воз-
никающих в условиях ЧС, а также форм и методов организации психиатри-
ческой помощи пострадавшим, следует отметить, что представляемые ниже
данные базируются на результатах многолетних научных исследований и
практическом опыте ГНЦ им. В.П. Сербского в области психиатрии чрезвы-
чайных ситуаций. Сотрудники Центра осуществляли помощь жертвам ЧС как
непосредственно в зоне бедствия, так и на их отдаленных этапах (авиакатаст-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
405
рофа в Иркутске, взрывы жилых домов в Москве, террористические акты на
станции метро «Автозаводская» и в подземном переходе на Пушкинской пло-
щади, захваты заложников в театральном центре на Дубровке, в поселке Пер-
вомайском и городе Беслане).
Клиника психических расстройств в условиях ЧС
Острая реакция на стресс. Психические расстройства, которые наиболее часто
возникают сразу же после ЧС, носят название острой реакции на стресс (ОРС).
Она может быть двух видов. Чаще это острое психомоторное возбуждение, вне-
шне проявляющееся лишними, быстрыми, порой нецеленаправленными дви-
жениями. Мимика и жесты становятся чрезмерно живыми. Имеет место суже-
ние объема внимания, проявляющееся затруднением удержания в кругу
произвольной целенаправленной деятельности большого числа представлений
и способности оперировать ими. Обнаруживается также затруднение концент-
рации внимания — больные очень легко отвлекаются и не могут не обращать
внимания на различные (в особенности звуковые) помехи, с трудом восприни-
мают объяснения. Помимо этого имеют место затруднения воспроизведения
информации, полученной в постстрессовый период, что, скорее всего, связано
с нарушением кратковременной памяти. Темп речи ускоряется, голос становит-
ся громким маломодулированным, создается впечатление, что пострадавшие
постоянно говорят на повышенных тонах. Часто повторяются одни и те же фра-
зы, иногда речь начинает носить характер монолога. Суждения поверхностны,
а иногда лишены смысловой нагрузки.
При второй разновидности ОРС происходит резкое замедление психиче-
ских и моторных процессов организма. Одновременно с этим имеют место де-
реализационные расстройства, проявляющиеся в ощущении отчуждения реаль-
ного мира. Окружающие предметы начинают восприниматься как измененные,
неестественные, а в тяжелых случаях — как нереальные, «неживые». Происхо-
дит также и изменение восприятия звуковых сигналов: голоса людей и другие
звуки воспринимаются как лишенные своей индивидуальности, специфично-
сти, «сочности». В части случаев возникают также метаморфопсии — измене-
ние пространственных отношений между различными окружающими предме-
тами (предметы, находящиеся на более близком расстоянии, воспринимаются
неестественно большими, чем они есть на самом деле).
Обычно эти лица сидят подолгу в одной и той же позе (после землетрясения
они сидят у своего разрушенного жилища и ни на что не реагируют). Иногда
внимание этих людей всецело поглощается ненужными или совершенно не-
пригодными для использования вещами, то есть имеет место гиперпрозексия,
которая внешне проявляется рассеянностью и кажущимся игнорированием
важных наружных стимулов. Они не ищут помощи, при беседе жалоб не выска-
зывают. Говорят тихим, маломодулированным голосом. Артериальное давление
редко бывает повышенным, притуплено чувство жажды и голода, а внешне про-
изводят впечатление опустошенных, эмоционально выхолощенных людей.
В наиболее выраженных случаях развивается так называемый психогенный
ступор: человек лежит с закрытыми глазами, не реагирует на окружающее. Все
406 Руководство по социальной психиатрии
реакции организма замедленны, зрачок вяло реагирует на свет. Дыхание урежа-
ется, становится бесшумным, неглубоким. Организм как бы старается макси-
мально оградить себя от реальной действительности.
Переходный период. После завершения (редукции) острой реакции на стресс
(когда реальная угроза исчезает) наступает так называемый переходный период,
течение и длительность которого зависят от типа перенесенного чрезвычайной
ситуации.
Переходный период при ЧС, при которой угроза гибели исчезает по мино-
вании ЧС и вероятность ее повторения ничтожна мала, длится всего несколько
дней. В этот период имеет место нарушение сна в виде ухудшения засыпания,
частых ночных просыпаний и ранних просыпаний. Выявляется изменение пи-
щевого поведения, проявляющееся в увеличении объема потребляемой пищи.
Меняется вес тела (чаще снижается), учащается пульс, повышается АД и увели-
чивается частота дыхания (что не связано с увеличением физической нагрузки).
Имеет также место незамечаемое субъективно внутреннее эмоциональное напря-
жение. Отмечается также несвойственные ранее личности нерешительность
и стремление перекладывать принятие ответственных решений на других лиц.
В целом имеет место некоторое снижение общего функционирования личности.
Необходимо отметить, что человек при этом практически не высказывает
никаких жалоб и за помощью не обращается (за исключением случаев обостре-
ния имевшегося ранее соматического заболевания). В переходном периоде так-
же не выработано отношение личности к имевшей место ЧС.
Заметим, что высокий уровень тревожного ожидания повторения ЧС обыч-
но длится не более 5—7 суток, после чего, как правило, отмечается снижение
уровня тревоги («устали бояться; будь что будет»).
Поведение большинства людей в этот период направлено на минимизацию
угрозы собственной жизни и жизни своих близких, и выражается это в измене-
нии собственного стиля поведения и нахождении новых форм общественного
противостояния, что в итоге ведет к примитивизации жизненного уклада. Ины-
ми словами, в переходный период, когда вероятность возникновения повтор-
ных ЧС весьма велика, в эпицентре ЧС имеет место максимальное социальное
«сужение» микросоциальной среды.
При ЧС, которая не разрешилась и может продолжаться неопределенное
время, имеет место континуальный стресс. Примером здесь может служить за-
хват заложников, когда возникшая угроза неминуемой гибели не исчезает, а
лишь меняется ее характер. В данной группе следует говорить не только о силе
стресса, но и об его длительности. Модус поведения индивида, если в ситуации
континуального стресса он оказался один, определяется такими факторами, как
инстинкт самосохранения, физические и психические особенности личности,
условия жизни (условия содержания).
Особый отпечаток на выработку модуса поведения индивида при контину-
альном стрессе накладывает профессия. С одной стороны, принадлежность к
определенным профессиям (сотрудники правоохранительных органов, меди-
цинских учреждений) предполагает модус поведения, направленный на оказа-
ние помощи потерпевшим, раненым и больным. С другой стороны, в то же са-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
407
мое время эти лица вынуждены принимать меры для обеспечения собственной
безопасности.
Таким образом, во время континуального стресса вырабатывается опреде-
ленный модус поведения, который является результирующей реакцией сово-
купного воздействия многих факторов (не всегда защитных), оказывающих
влияние на организм человека при чрезвычайных ситуациях.
Сразу же после разрешения ЧС пострадавшие, несмотря на чувство недомо-
гания и разбитости, жалоб на свое здоровье (как на физическое, так и психиче-
ское) не высказывают. Несмотря даже на наличие серьезных соматических рас-
стройств, практически все пострадавшие отказываются не только от
госпитализации, но и от амбулаторной помощи, и всеми силами стремятся «по-
пасть домой». Переходный период, в зависимости от тяжести и длительности
континуального стресса, может длиться от 15 до 30 дней. В течение этого перио-
да происходит сопоставление модуса своего поведения во время ЧС со своими
представлениями об одобряемом поведении и с установками микросоциальной
среды. В последующем в части случаев происходит формирование посттравма-
тического стрессового расстройства.
Переходный период после ЧС, во время которой индивид остался жив, но
погиб близкий человек и/или возник значительный материальный ущерб и со-
циальное положение личности остается неопределенным, характеризуется по-
вышением порога восприятия, затруднением осмысления происшедшего, чув-
ством внутреннего напряжения и ощущением тяжести на душе. Имеют место
нарушения сна и ухудшение аппетита. Жалобы на собственное здоровье отсут-
ствуют, хотя зачастую АД повышается, обнаруживаются тахикардия, тяжесть
в области затылка, чувства нехватки воздуха.
В этот период времени пострадавшие обычно заняты решением рада юри-
дических вопросов, связанных с погибшими родственниками (в первую очередь
опознание трупа, останков, затем проведение погребальных ритуалов). Как по-
казывает практика, в этот же период выдаются ордера на новое жилье, произво-
дится выплата компенсаций, устанавливаются различные льготы семьям погиб-
ших и т. д. В подавляющем большинстве случаев при потере близких родствен-
ников человек не остается один, окружающие оказывают посильную моральную
поддержку и физическую помощь. Как указывают пострадавшие, появление
проблем, решение которых требует непосредственного их вмешательства, на
некоторое время невольно отвлекает от мыслей о ЧС и той тяжелой утрате, ко-
торая их постигла.
Переходный период в данной группе длится не более 6—7 недель. В после-
дующем в части случаев развивается посттравматическое стрессовое рас-
стройство.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). В настоящее время по-
лагают, что иногда ПТСР возникает после острой реакции на стресс. ПТСР мо-
жет развиваться и у лиц, которые после ЧС не обнаруживали никаких психичес-
ких расстройств (в этих случаях ПТСР рассматривается как отставленная реакция
на происшедшее событие). Несколько реже ПТСР возникает у лиц (ранее пере-
несших ЧС) вслед за повторной незначительной психической травмой.
408 Руководство по социальной психиатрии
Для ПТСР характерно обострение инстинкта самосохранения, при котором
имеет место увеличение и сохранение постоянно повышенного внутреннего
психоэмоцинального напряжения. Оно проявляется в чрезмерной бдительно-
сти и концентрации внимания к объектам и ситуациям, которые индивид рас-
ценивает как угрожающие. Одним из значимых проявлений ПТСР являются
расстройства, которые субъективно воспринимаются как разнообразные нару-
шения памяти (затруднения запоминания, удерживания в памяти той или иной
информации и воспроизведения). Эти расстройства на самом деле не связаны с
истинными нарушениями функций памяти, а обусловлены затруднением кон-
центрации внимания на фактах, не имеющих прямого отношения к травмати-
ческому событию и угрозе повторного ее возникновения. Постоянно повышен-
ное внутреннее психоэмоцинальное напряжение поддерживает постоянную
готовность индивида реагировать не только на реальную ЧС, но и на события,
которые в той или иной степени схожи с травматическими. Одновременно с вы-
шеперечисленными расстройствами имеют также место непроизвольные (без
чувства сделанности) воспоминания наиболее ярких событий, связанных с ЧС.
В большинстве случаев эти воспоминания неприятны и тяжелы, тем не менее
некоторые лица сами (усилием воли) «вызывают воспоминания о чрезвычай-
ной ситуации», что, по их мнению, помогает пережить эту ситуацию, и при этом
события, связанные с ней, становятся, по их мнению, менее страшными (более
обыденными). У некоторых лиц с ПТСР временами могут возникать так назы-
ваемые флешбеки. Это расстройство проявляется возникновением непроиз-
вольных, очень ярких, живых представлений о психотравмирующей ситуации.
Иногда их трудно отличить от реальной действительности (эти состояния близ-
ки к синдромам помрачения сознания), и личность в момент переживания
флешбека может проявить агрессию.
При ПТСР практически всегда выявляются нарушения сна. Затруднение за-
сыпания, как отмечают пострадавшие, связано с наплывом неприятных воспо-
минаний о ЧС. Имеют также место частые ночные просыпания и ранние про-
сыпания с чувством необоснованной тревоги («наверное, что-то случилось»).
Отмечаются также сновидения, непосредственно отражающие травматическое
событие (иногда сновидения бывают настолько яркими и неприятными, что
пострадавшие предпочитают не засыпать в ночное время и дожидаются утра,
«чтобы уснуть спокойно»). У лиц с ПТСР имеют также место и аффективные
нарушения. В большинстве случаев у них преобладает пониженное настроение
(субдепрессивный регистр), которое субъективно воспринимается как постоян-
ное недовольство собой и/или окружающей ситуацией, и с трудом сдерживае-
мая раздражительность.
Состояние постоянного внутреннего напряжения, в котором находится
личность (в связи с обострением инстинкта самосохранения), затрудняет моду-
ляцию аффекта — иногда пострадавшие не могут сдержать вспышки гнева, даже
по незначительному поводу. Одновременно с этим у лиц, страдающих ПТСР,
имеют место эмоциональное безразличие, вялость, апатия, пропадает интерес к
окружающей действительности, исчезает желание получать удовольствие (анге-
дония), стремление к узнаванию нового, неизведанного, а также снижение ин-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
409
тереса к значимой ранее активности. Пострадавшие, как правило, неохотно го-
ворят о своем будущем и чаще всего воспринимают его пессимистически, не
видя в нем перспектив.
Особо следует остановиться на повышенной внушаемости пострадавших.
Они легко поддаются убеждению попытать счастья в азартных играх, начинают
посещать залы игровых автоматов. В последующем в части случаев азартные
игры захватывают настолько сильно, что у них появляется патологическая зави-
симость от них.
Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев пострадавшие осознают
(«чувствуют») свое профессиональное снижение и по тем или иным причинам
отказываются от предлагаемой работы («неинтересна», «не соответствует моему
уровню и прежнему социальному положению», «малооплачиваемая»), предпо-
читая получать лишь пособие по безработице, которое намного меньше, чем
предлагаемая зарплата.
Что касается динамики развития расстройств, следует сказать, что на пер-
вом этапе ПТСР личность погружается в мир переживаний, связанных с ЧС.
Индивид как бы живет в другом измерении, в том мире, который имел место до
чрезвычайной ситуации. Он как бы старается вернуть прошлую жизнь, «вернуть
все как было», пытается разобраться в случившемся, ищет виновных и стремит-
ся определить степень своей вины в происшедшем. Вместе с тем следует отме-
тить: если индивид пришел к выводу, что ЧС — «это воля Всевышнего», то
в этих случаях формирования чувства вины не происходит.
Помимо психических расстройств, вследствие ЧС имеют место и сомати-
ческие отклонения: нередко обостряются или возникают психосоматические
заболевания — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, холе-
цистит, колит, бронхиальная астма и др. У женщин детородного возраста пос-
ле Ч С довольно часто наблюдаются преждевременные менструации (реже за-
держка), при ранних сроках беременности могут иметь место выкидыши. Сре-
ди сексологических нарушений наиболее часто отмечаются снижение либидо
и эрекции.
Со временем, если личности удается «переварить» воздействие ЧС, воспо-
минания о стрессовой ситуации становятся менее актуальными, индивид стара-
ется активно избегать даже разговоров о пережитом, дабы «не будить тяжелых
воспоминаний». В этих случаях на первый план выступают раздражительность,
конфликтность, агрессивность.
Организация психолого-психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях
В соответствии с «Положением о классификации чрезвычайных ситуаций при-
родного и техногенного характера» и Федеральным законом «О защите населе-
ния и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного харак-
тера» по масштабу распространения и тяжести последствий чрезвычайные
ситуации подразделяются на следующие виды:
1. Локальная — пострадали не менее 10 человек, либо нарушены условия
жизнедеятельности не более 100 человек, либо материальный ущерб составляет
не более 1 тыс. минимальных размеров оплаты труда надень возникновения ЧС
410
Руководство по социальной психиатрии
и зона ее не выходит за пределы территории объекта производственного или
социального назначения.
2. Местная — пострадали свыше 10, но не более 50 человек, либо нарушены
условия жизнедеятельности свыше 100, но не более 300 человек, либо матери-
альный ущерб составляет свыше 1 тыс., но не более 5 тыс. минимальных разме-
ров оплаты труда на день возникновения ЧС и зона ее не выходит за пределы
населенного пункта, города, района.
3. Территориальная — пострадали свыше 50, но не более 500 человек, либо
нарушены условия жизнедеятельности свыше 300, но не более 500 человек, либо
материальный ущерб составляет свыше 5 тыс., но не более 0,5 млн минималь-
ных размеров оплаты труда на день возникновения ЧС и зона ее не выходит за
пределы субъекта Российской Федерации.
4. Региональная — пострадали свыше 50, но не более 500 человек, либо нару-
шены условия жизнедеятельности свыше 500, но не более 1000 человек, либо
материальный ущерб составляет свыше 0,5 млн, но не более 5 млн минималь-
ных размеров оплаты труда на день возникновения ЧС и зона ее охватывает тер-
риторию двух субъектов Российской Федерации.
5. Федеральная — пострадали свыше 500, либо нарушены условия жизнеде-
ятельности свыше 1000 человек, либо материальный ущерб составляет свыше
5 млн минимальных размеров оплаты труда на день возникновения ЧС и зона
ее выходит за пределы более чем двух субъектов Российской Федерации.
6. Трансграничная — поражающие факторы выходят за пределы Российской
Федерации, либо чрезвычайная ситуация, которая произошла за рубежом, за-
трагивает территорию Российской Федерации.
Оказание психолого-психиатрической помощи населению при чрезвычайных
ситуациях предполагает создание психологической и психиатрической службы.
Психолого-психиатрическая служба — это система сил и средств, предна-
значенных для оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим
при ЧС и проведения/планирование и организация мероприятий, направлен-
ных на охрану здоровья, поддержание высокой работоспособности спасателей,
которая обеспечивает проведение необходимых мер (предварительных, лечеб-
но-диагностических, реабилитационных) на федеральном, региональном, мест-
ном уровнях и в эпицентре ЧС, что в конечном итоге способствует уменьшению
числа жертв и материального ущерба от ЧС.
Мероприятия федерального уровня
1. Разработка и совершенствование концепции оказания психолого-психи-
атрической помощи при ЧС.
2. Прогнозирование новых видов чрезвычайных ситуаций. Под прогнозиро-
ванием понимается не только расчет вероятности возникновения тех или иных
природных, смешанных или антропогенных ЧС, но и социальных чрезвычай-
ных ситуаций, обусловленных, в первую очередь, изменением политических и
социально-экономических устоев общества и формированием в населении раз-
личных групп, интересы которых противоречат интересам общества.
3. Формирование постоянных групп психолого-психиатрической помощи,
которые участвуют в оказании помощи в эпицентре ЧС, как самостоятельно,
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
411
так и в составе медицинских или иных подразделений немедленного реагиро-
вания.
4. Изучение общих закономерностей течения психических расстройств, свя-
занных с ЧС, разработка новых методов их экспресс-диагностики и терапии.
Особенно актуальным представляется разработка методов экспресс-диагности-
ки и терапии острой реакции, так как именно в этот перед специалистам необ-
ходимо поставить правильный диагноз в максимально сжатые сроки.
5. Разработка критериев экспертной оценки психических расстройств, воз-
никающих во время и после ЧС (разработка экспертных критериев весьма акту-
альна, так как после ЧС, особенно после смешанных и атропогенных, нередко
возникают рентные установки).
6. Организация курсов повышения квалификации врачей-психиатров, психо-
терапевтов и психологов, ответственных за оказание психолого-психиатрической
помощи на местах, и издание научной и учебно-методической литературы по
психиатрии, посвященной вопросам организации оказания помощи при ЧС.
7. Подготовка и проведение учений, имитирующих различные ЧС, во время
которых отрабатывается последовательность действий психиатров, психотера-
певтов и психологов, принимающих участие в ликвидации последствий ЧС.
Особое внимание при этом следует уделять взаимодействию врачей различных
специальностей, а также взаимодействию медицинских работников и предста-
вителей других служб.
Мероприятия регионального уровня
1. Составление плана мероприятий, направленных на оказание помощи при
ЧС, возникновение которых вероятно в данном регионе.
2. Формирование постоянно действующей общественной группы (штаба)
психолого-психиатрической помощи.
3. Организация циклов повышения квалификации для врачей-психиатров,
психотерапевтов, интернистов и психологов, ответственных за оказание психо-
лого-психиатрической помощи.
4. Организация учений и участие в учениях, организуемых различными фе-
деральными и ведомственными учреждениями.
5. Регулярное участие в проверке готовности к оказанию помощи при ЧС
соответствующих учреждений и служб.
Организация работы на местном уровне
Для оказания при ЧС психолого-психиатрической помощи населению на
местах в первую очередь представляется целесообразным определение в психо-
неврологических (психиатрических) учреждениях лиц, ответственных за прове-
дение необходимых мероприятий. Как правило, ответственность за это направ-
ление возлагается на заместителя главного врача по специальной работе
(гражданской обороне).
Заместитель главного врача по специальной работе (или иное ответственное
лицо) должен составить план оказания помощи при ЧС, в котором необходимо
учесть следующие моменты:
1. Природные или смешанные ЧС, которые могут иметь место в зоне обслу-
живания.
412
Руководство по социальной психиатрии
2. Учреждения с повышенным риском возникновения ЧС, находящиеся
в регионе обслуживания.
3. Вероятное количество первичных и вторичных жертв при предполагае-
мой ЧС.
Помимо этого ответственное лицо по оказанию психолого-психиатриче-
ской помощи при ЧС должно предварительно определить группу психиатров
и психологов, которые будут оказывать специализированную помощь.
Необходимо также иметь план взаимодействия группы психолого-психиат-
рической помощи с врачами других специальностей и другими специалистами,
оказывающими помощь; какими силами будет оказываться амбулаторная пси-
холого-психиатрическая помощь в очаге ЧС; какими учреждениями будет ока-
зываться специализированная помощь и какими путями будут доставляться
пострадавшие в стационар. Необходимо предварительно провести временные
расчеты, которые определяют, через какое время пострадавшему будет оказана
та или иная специализированная помощь.
Лицо, ответственное за оказание помощи при ЧС, должно определить (произ-
вести расчеты), какие препараты, в каком количестве и какой форме могут пона-
добиться в очаге поражения и на более поздних этапах оказания помощи (нейро-
лептики, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы, снотворные и др.).
Представляется также необходимым:
— выделение объектов, требующих особого внимания (школы, дома-интер-
наты, больницы, роддома);
— использование СМИ для информирования населения о последствиях ЧС
и действиях, которые необходимо предпринимать;
— координирование работы с другими неправительственными организаци-
ями, принимающими участие в оказании помощи при ЧС (церковь, благотво-
рительные объединения, добровольцы).
Организация психолого-психиатрической помощи в эпицентре чрезвычайной
ситуации
При возникновении ЧС группа психолого-психиатрической помощи (федераль-
ного подчинения) помимо оперативной информации получает сведения о струк-
туре психиатрической службы в регионе ЧС и о степени ее оснащенности.
Руководитель группы психолого-психиатрической помощи должен полу-
чить информацию (попытаться выяснить) о степени вовлеченности местных
врачей в ЧС. Этот вопрос особенно актуален, так как ЧС воздействует на всех,
кто попадает в зону ее действия.
Следует отметить, что во время ЧС, которые охватывают значительные мас-
сы населения (сильное землетрясение), поведение медицинских работников
определяется императивом выжить и не отличается от поведения остальной
части населения. Как правило, наиболее тяжелые эмоциональные и когнитив-
ные нарушения имеют место в первые дни после катастрофы, когда наряду
с перенесенным страхом наблюдаются реакции горя, вызванные потерями
родственников, друзей, соседей, утратой жилища и имущества. Типичные для
острого воздействия реакции в значительной степени снижают трудоспособ-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
413
ность и качество профессиональной деятельности. Конфликт между ролью
медицинского работника, его представлениями о деятельности по оказанию
помощи и ролью члена семьи, в которой имеются жертвы, также значительно
снижает трудоспособность медицинского персонала в течение значительного
периода после экстремального воздействия.
При развитии ЧС происходит (в той или иной степени) нарушение меди-
цинской иерархической лестницы (главный врач, заведующий отделением,
врач, медсестра) и нередко полностью подавляется инициатива к самостоятель-
ной организации оказания помощи пострадавшим. Чаще всего медицинские
работники, пережившие воздействие ЧС, начинают работать как единая систе-
ма только после неоднократных настойчивых обращений к ним пострадавшего
населения. Взаимодействие внутри пострадавшей группы медицинских работ-
ников обычно характеризуется сосредоточенностью на совместном обсуждении
произошедшего, проявлением сочувствия к тем, кто пострадал больше, и они
почти не выделяются из массы пострадавших (тем не менее медики стараются
обсуждать свои проблемы только в своей среде). Врачи, впервые сталкивающи-
еся с большим количеством пострадавших, нередко испытывают потрясение,
растерянность, неуверенность в своем профессионализме. Целый ряд неотлож-
ных мероприятий они выполняют с грубыми ошибками, что может привести
к тяжелым последствиям.
После прибытия врачей Службы медицины катастроф медицинские работ-
ники, пережившие ЧС, сами активно вступать в контакт не стремятся, старают-
ся уклониться от принятия самостоятельных решений и направляют пациентов
к врачам прибывшей службы. Как показывают исследования, такое поведение
врачей, переживших ЧС, объясняется отсутствием у них на первом этапе (после
ЧС) осознания снижения своего профессионального уровня.
Опыт показывает, что при ЧС медицинская служба эпицентра катастрофы
по мере возможности должна быть представлена профессионалами-медиками,
не пережившими ЧС. На первом этапе медицинские работники, пережившие
ЧС, могут выступать лишь в качестве лиц, обладающих информацией о местной
медицинской инфраструктуре.
К медицинским работникам, пережившим ЧС, в первую очередь следует от-
носиться как к пострадавшим, что подразумевает оказание им необходимой ме-
дико-психологической и медицинской помощи. Их вовлечение в профессио-
нальную деятельность (в зависимости от состояния) должно быть постепенным.
На первых порах им следует поручать конкретные односложные задачи, кото-
рые не связаны с принятием ответственных самостоятельных решений.
С момента возникновения ЧС и до появления возможности оказания не-
обходимой высококвалифицированной специализированной помощи прохо-
дит определенное время. Условно, по объему оказываемой помощи, выделяют
три фазы.
Фаза изоляции. В зависимости от вида ЧС она может длиться от нескольких
минут до нескольких часов. В этот период оказание помощи представителями ме-
дицинской службы по понятным причинам невозможно, поэтому решающее
значение приобретает умение и возможность оказывать само- и взаимопомощь.
414
Руководство по социальной психиатрии
Фаза спасения, которая длится от нескольких часов до нескольких дней.
В это время медицинская помощь оказывается врачами службы скорой меди-
цинской помощи и обученным персоналом.
Фаза специализированной медицинской помощи, когда появляется возмож-
ность оказания высококвалифицированной медицинской помощи.
В последнее время в связи с совершенствованием оказания помощи постра-
давшим выделение фазы спасения и фазы специализированной медицинской
помощи представляется малооправданным, так как в эпицентр ЧС региональ-
ного значения, как правило, направляется многопрофильный госпиталь; поми-
мо этого местные бригады, оказывающие помощь, формируются обычно из
специалистов, востребованных при ЧС.
Врачи — члены группы психолого-психиатрической помощи — по прибы-
тии в эпицентр ЧС должны оценивать состояние пострадавших с учетом не-
скольких параметров:
1) психическое состояние индивида — степень выраженности и вид острой
реакции на стресс;
2) общее состояние организма — глубина выраженности катаболического
этапа шока;
3) объем помощи, который был оказан пострадавшему во время фазы изоля-
ции и фазы спасения.
До настоящего времени населению и большинству лиц, оказывающих по-
мощь пострадавшим при ЧС, функция членов группы психолого-психиатри-
ческой помощи остается мало понятной. Следовательно, представители психо-
лого-психиатрической службы в очаге поражения должны не только выполнять
возложенные на них функции, но и вести разъяснительную работу среди пост-
радавших и спасателей относительно своей роли в общей системе оказания ме-
дицинской помощи. Необходимо также ознакомить с функциями этой группы
руководителей штаба оказания помощи и сообщить им о том, какие признаки
(жалобы) обнаруживаются у пострадавших и у лиц, оказывающих им помощь.
Следует обратить внимание руководителей на то, что лица, оказавшиеся в эпи-
центре ЧС, несмотря на свое физическое благополучие, страдают преходящим сни-
жением интеллектуальных способностей, нарушением памяти и другими рас-
стройствами, что затрудняет их возможности самостоятельно принимать те или
иные ответственные решения. Это необходимо знать руководителям различного
уровня для правильного подбора кадров и ускорения ликвидации последствий ЧС.
Представитель психолого-психиатрической группы должен принимать
участие во встречах руководителей спасательных организаций и местных лиде-
ров с пострадавшим населением и их родственниками с целью выявления лиц,
которые в силу имеющихся у них временных расстройств сеют панику, распро-
страняют тревожные, а иногда и не соответствующие действительности слухи.
В очаге поражения медицинскими работниками помощь в первую очередь
оказывается лицам с физическими (химическими, радиационными и др.) вида-
ми поражения. Психолого-психиатрическая помощь им, как показывает прак-
тика, оказывается крайне редко и лишь в тех случаях, когда имеет место выра-
женное психомоторное возбуждение.
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
415
Также редко психолого-психиатрическая помощь оказывается лицам с фи-
зическими травмами,.потерявших родственников и/или понесшим большой
материальный ущерб (им психолого-психиатрическая помощь в той или иной
форме оказывается на более поздних этапах, когда угроза соматического нездо-
ровья исчезает).
Опыт показывает, что в эпицентре ЧС психолого-психиатрическая помощь
наиболее часто оказывается:
— лицам с незначительными физическими травмами или без них, потеряв-
шим близких родственников и/или понесшим большой материальный ущерб;
— лицам, не получившим физических повреждений (или имеющим незна-
чительные физические повреждения), не потерявшим близких родственников
и не понесшим большой материальный ущерб, но травмированных самим фак-
том возникновения ЧС.
Что касается лиц, находящихся под наблюдением психоневрологического
диспансера, то их поведение во время ЧС, как показывает практика, не отлича-
ется от поведения психически здоровых людей.
Как известно, лица со стрессовыми расстройствами самостоятельно крайне
редко обращаются за психолого-психиатрической помощью, поэтому они ред-
ко попадают в поле зрения психотерапевта или психиатра. Исходя из этого,
важное значение во время ЧС и сразу же после нее приобретает вопрос о востре-
бованности психолого-психиатрической помощи. По нашему мнению, часть
врачей-психиатров (психотерапевтов) должна работать в составе врачебной
бригады общего профиля, которая осуществляет сортировку больных.
Врачи-психиатры (психотерапевты) также должны осуществлять амбула-
торный прием. Как показывает практика, количество обратившихся за психо-
лого-психиатрической помощью при ЧС определяется не истинной потребно-
стью в данного вида помощи, а тем, где расположен кабинет врача-психиатра.
В некоторых случаях целесообразно вести прием в том же здании (а по возмож-
ности в том же отсеке), где пострадавшим оказывают материальную помощь.
В других случаях более оправданно вести амбулаторный прием в городской
(районной поликлинике), так как часть населения с жалобами на «плохое само-
чувствие» нередко обращается именно туда.
Врачи-психиатры должны также осуществлять и выезды на дом. Однако при
посещении на дому всегда следует заранее уведомить пострадавшего и его род-
ственников и лишь после получения положительного ответа нанести визит.
К совместному осмотру пациентов местные врачи-психиатры должны при-
влекаться в зависимости от степени их вовлечения в ЧС. Их участие в осмотре
пациентов облегчает вопрос преемственности лечения указанных континген-
тов, а также дает возможность участковому врачу-психиатру не принимать са-
мостоятельно ответственных решений, что для него довольно затруднительно
в этот период.
При осмотре пострадавших врач-психиатр обязательно (если позволяют об-
стоятельства) должен проводить общий осмотр. Такая необходимость обуслов-
лена тем, что в части случаев последствия стрессового воздействия проявляют-
ся, главным образом, в соматической сфере (повышение давления, тахиаритмия,
416
Руководство по социальной психиатрии
вегетативные проявления и т. д.). У женщин детородного возраста следует по-
интересоваться, нет ли нарушений менструального цикла (внеочередные ме-
сячные или их задержка). Необходимо выяснить, принимает ли пострадавший в
достаточном количестве пишу. Эти данные необходимы для правильного выбо-
ра препарата и его дозы, так как эффективность медикамента, проявление его
побочных действий в значительной мере зависят от глубины белкового дисба-
ланса организма и степени его обезвоженности.
Как показывает опыт, отношение пострадавших к предлагаемой психофар-
макотерапии неоднозначное. Если обследуемый считает, что предлагаемые
препараты направлены на нормализацию артериального давления, работы сер-
дца, улучшение сна, восстановление работоспособности, снижение тревоги, то
он их принимает. В части случаев, когда пострадавшие полагают, что препараты
направлены на улучшение настроения, они прекращают их прием по мораль-
ным соображениям («...у меня большое горе — умер муж, а у меня хорошее на-
строение — это неестественно»).
В эпицентре ЧС могут быть развернуты следующие модули психолого-пси-
хиатрической службы:
— отделение анонимной психолого-психиатрической помощи по теле-
фону;
— консультативная выездная бригада психолого-психиатрической по-
мощи;
— отделение психологической и психиатрической помощи;
— кабинет психологической и психиатрической помощи.
Совершенно одинаковых ЧС не бывает, и следовательно, характер необхо-
димой помощи и ее объем в эпицентре, как правило, варьируются. Иными сло-
вами, какие модули психологической и психиатрической службы могут и долж-
ны быть задействованы, в каждом случае определяется индивидуально. Далее
приводятся данные о роли и месте различных подразделений системы оказания
психологической и психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных
ситуациях.
Психологическая и психиатрическая помощь по телефону «горячей линии»
Несмотря на существующую систему мер, за психолого-психиатрической по-
мощью в первые дни развертывания ЧС в ее эпицентре обращается лишь 20-
25% пострадавших. В большинстве случаев это обусловлено отсутствием ин-
формации о существовании такой службы, опасением, что обращение за
психолого-психиатрической помощью может привести к нежелательным соци-
альным последствиям. Иногда обращению препятствуют преклонный возраст,
наличие физического недуга и т. д. Немаловажную роль играет также неспособ-
ность пострадавших воспользоваться теми медицинскими и иными услугами,
которые предлагает им общество.
Как показывает опыт, «горячая линия» в зависимости от этапа ЧС выполня-
ет различные функции.
На первом этапе (он обычно длится не более трех суток), в период острой ре-
акции на стресс, по «горячей линии» обращаются за получением информации:
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
417
— о структуре ЧС и ее последствиях (наличие жертв, разрушений и т. д.);
— об изменении социальной инфраструктуры в эпицентре ЧС (работает ли
метро, другой транспорт, подается ли электроэнергия, не нарушено ли водо-
снабжение и т. д.);
— о пострадавших и месте их нахождения;
— по устранению неисправностей в средствах связи или иных системах, кото-
рые, по мнению обратившихся, могут привести к усугублению последствий ЧС;
— о работе самой «горячей линии» и ее функциях, а также — в каких случаях
следует туда обращаться.
Нередко на «горячую линию» обращаются с предложениями оказать по-
мощь пострадавшим (сдать кровь, привести одежду теплое белье и т. д.). По «го-
рячей линии» обращаются также и пострадавшие, которые подверглись стрес-
согенному воздействию (не получившие рши получившие незначительные
физические повреждения).
Обращаются также лица, не подвергшиеся непосредственному воздействию
стрессора, но получившие психическую травму опосредованно (вторичные
жертвы).
По «горячей линии» обращаются и те, у кого вследствие опосредованного
психогенного воздействия произошло обострение хронических соматических
заболеваний (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма и т. д.).
По «горячей линии» нередко обращаются с самыми разными проблемами,
не имеющими для обратившихся ранее значения, но приобретшими особое
значение после известия о ЧС.
После разрешения ЧС (после завершения острой реакции на стресс) по «го-
рячей линии» обращаются с несколько иными проблемами:
— лица, нуждающиеся в заочной поддерживающей психотерапевтической
помощи (ранее получившие необходимую очную психолого-психиатрическую
помощь);
— лица с посттравматическим стрессовым расстройством, которые по тем
или иным причинам не желают (не могут) обратиться за психолого-психиатри-
ческой помощью очно;
— лица, обращавшиеся по «горячей линии» за психолого-психиатрической
помощью ранее;
— лица с личными проблемами, не связанными с ЧС непосредственно;
— лица, для которых ежедневные неоднократные беседы по «горячей ли-
нии» превращаются в часть (ритуал) повседневной жизни — так называемые
«зависающие абоненты».
«Горячая линия» входит в состав Службы неотложной психиатрической
и психологической помощи при чрезвычайных ситуациях и оказывает населе-
нию анонимную психолого-психиатрическую помощь по телефону ежедневно,
круглосуточно, без перерывов.
Адрес «горячей линии» не указывается в адресных справочниках. Специа-
листы отделения представляются как «Горячая линия», «Медико-психологи-
ческая помощь» или под псевдонимом.
418
Руководство по социальной психиатрии
Учитывая особую сложность ведения беседы с пациентами, которая требует
от врачей-психиатров максимальной концентрации внимания (отсутствие ви-
зуального контакта), отделение организуется в специально оборудованном по-
мещении, в отдельных звуконепроницаемых кабинетах, где предусмотрены не-
сколько телефонных линий.
Помимо оказания психолого-психиатрической помощи, служба предостав-
ляет обратившимся по телефону информацию о государственных и негосудар-
ственных учреждениях, которые могут оказать психологическую и психиатри-
ческую помощь.
При необходимости врачи службы психолого-психиатрической помощи
должны рекомендовать лицу, обратившемуся по телефону, посетить врача-пси-
хиатра по месту жительства, врача-психиатра (психотерапевта) кабинета или
отделения неотложной психолого-психиатрической помощи при ЧС.
Сотрудники службы психолого-психиатрической помощи при получении
информации о намерениях, представляющих угрозу индивидуальной или об-
щественной безопасности, должны предпринять меры по выяснению паспорт-
ных данных, места пребывания абонента и немедленно поставить об этом в из-
вестность службу «скорой помощи», участкового врача-психиатра, милицию.
Звонки абонентов в отделение регистрируются в специальном журнале об-
ращений, где кратко излагается содержание беседы, принятые меры (совет, его
содержание, обращение дежурного в другие учреждения и т. д.); при необходи-
мости указываются место нахождения больного и его паспортные данные.
Консультативная врачебная бригада психологической и психиатрической помощи
Консультативная врачебная бригада психолого-психиатрической помощи при
чрезвычайных ситуациях (далее — врачебные бригады психиатрической помо-
щи при ЧС) должна входить в состав психолого-психиатрической службы
и подчиняться его руководителю.
Задачи, которые выполняет врачебная бригада, в первую очередь определя-
ются спецификой оказания помощи пострадавшим при ЧС. Члены бригады
должны не только определять объем необходимой помощи, но и учитывать ха-
рактер ЧС (природный, антропогенный, смешанный). Знание характера ЧС не-
обходимо, так как при антропогенных ЧС пострадавшие иногда проявляют аг-
рессию к лицам, стремящимся оказать первую помощь (в том числе и к врачам),
идентифицируя их с теми, кто, по их мнению, является виновным в создавшей-
ся ситуации.
Членам бригады также следует иметь в виду, что у многих пострадавших при
ЧС во время острой реакции на стресс (особенно в период, когда только мино-
вала угроза их жизни) может возникнуть героическая фаза, когда наряду с повы-
шением фона настроения проявляется снижением критики к ситуации и чув-
ства опасности. Они нередко по собственной инициативе начинают
вмешиваться в спасательные работы, подвергая опасности себя и окружающих.
При острой реакции на стресс (внешнем упорядоченном поведении) име-
ет место затруднение концентрации внимания, что, в свою очередь, препят-
ствует восприятию информации, ее критическому осмыслению, фиксации
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
419
и воспроизведению. Все вышеперечисленное ставит перед необходимостью
врачебные рекомендации фиксировать в виде листка назначения (назначен-
ные препараты, время их приема и дозы), который следует выдавать постра-
давшему на руки.
При воздействии стрессогенного фактора происходит также подавление ви-
тальных чувств организма — жажды и голода, что ведет к уменьшению объема
циркулирующей крови (ОЦК), в первую очередь — за счет уменьшения объема
циркулирующей плазмы (ОЦП). Поэтому врачам консультативной бригады
следует с особым вниманием относиться к внешним проявлениям признаков
обезвоживания организма, так как эффективность психотропных препаратов и
выраженность побочных (нежелательных) действий в значительной степени за-
висят от концентрации препарата в плазме крови.
Особенностью работы врачебной бригады при ЧС является также низкая
достоверность объективных сведений, которые сообщают родственники и близ-
кие пострадавшего. Это обусловлено тем, что они сами нередко являются пост-
радавшими.
Врачам, оказывающим психолого-психиатрическую помощь, следует учи-
тывать, что лица, пережившие ЧС (не получившие физических травм), в первую
очередь обращают внимание на параметры, отражающие функционирование
соматической сферы организма. При обнаружении сдвигов в основных систе-
мах саморегуляции (изменение частоты дыхания, пульса, АД,), появлении го-
ловных болей, тремора рук и других расстройств, которые появляются после ЧС
и, как правило, обусловлены воздействием стрессора, пострадавшие обращают-
ся к врачам-интернистам. В связи с этим одной из важнейших задач оказания
психолого-пси>$1атрической помощи при ЧС является работа в тесном контак-
те с врачами-интернистами и бригадами общего профиля.
Как показывает опыт, возникающие после ЧС психические отклонения
пострадавшие зачастую не соотносят с имевшей место чрезвычайной ситуацией
и к врачам-психиатрам (психотерапевтам) не обращаются. Обращаемость к
психиатрам (психотерапевтам) в связи с ЧС и возникшими вследствие этого
проблемами у нас в стране остается очень низкой, что ставит перед необходи-
мостью активного выявления и активного предложения им психолого-психиат-
рической помощи (посещение пострадавших на дому).
Врачебная бригада психиатрической помощи при ЧС обеспечивает психи-
атрическую помощь лицам с психическими и поведенческими расстройствами,
возникшими вследствие масштабных и индивидуальных чрезвычайных ситуа-
ций, а также лицам с сочетанной психической и соматической патологией; ли-
цам с соматическими расстройствами, сопровождающимися с психическими
расстройствами.
Врачи бригады проводят освидетельствование лица без его согласия (или
без согласия его законного представителя) и госпитализацию в недобровольном
порядке в соответствии с действующим законодательством.
Бригада также осуществляет транспортировку лиц, страдающих психиче-
скими расстройствами, в соответствующие лечебно-профилактические или
другие учреждения.
420
Руководство по социальной психиатрии
Бригада принимает вызовы непосредственно от пострадавших при ЧС или
их родственников; от оперативных отделов медико-психологической (психоло-
го-психиатричской) службы и региональной службы Министерства чрезвычай-
ных ситуаций, а также от медицинских учреждений.
Врачебные бригады психиатрической помощи при ЧС осуществляют свою
работу во взаимодействии с кабинетами (отделениями) психолого-психиатри-
ческой помощи при ЧС, психоневрологическими диспансерами и психиатри-
ческими больницами и при необходимости направляют в их адрес соответству-
ющие сведения и рекомендации.
Район обслуживания врачебной бригады психиатрической помощи опреде-
ляется руководителем психолого-психиатрической службы и может меняться в
зависимости от фазы ЧС.
Консультативные врачебные бригады психиатрической помощи при ЧС ор-
ганизуются на функциональной основе из сотрудников бригад скорой психиат-
рической помощи или иных служб, осуществляющих скорую психиатрическую
помощь.
Отделение психологической и психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях
Отделение психолого-психиатрической помощи при ЧС по существу является
основным звеном, которое вне периода ЧС на местном уровне проводит орга-
низационные мероприятия, направленные на минимизацию их последствий.
Руководитель отделения выполняет те же задачи, что и заместитель главного
врача по специальной работе. Заведующий отделением оказывает содействие
руководителю службы психолого-психиатрической помощи в формировании
группы психологов и психиатров, работающих в эпицентре ЧС, а также предо-
ставляет сведения о структуре психиатрической службы в регионе и о степени ее
оснащенности.
Основная цель отделения психолого-психиатрической помощи — оказание
оптимальной помощи лицам, пострадавшим при ЧС. Отделение организуется
(в зависимости от условий на местах) на базе многопрофильной больницы
(психиатрической больницы, дневного стационара психоневрологического
диспансера).
В отделение госпитализируются лица с психическими расстройствами,
обусловленными чрезвычайными ситуациями, психически больные лица, у ко-
торых обострение симптоматики обусловлено воздействием ЧС. Стациониро-
вание в отделение осуществляется добровольно по просьбе пострадавшего или
с его согласия.
Отделение также проводит дифференциально-диагностические мероприя-
тия и в сложных клинических случаях осуществляет стационарную экспертизу
трудоспособности.
Отделение работает в тесном контакте с психиатрическими и общесомати-
ческими стационарами, психоневрологическими диспансерами и кабинетами
психолого-психиатрической помощи.
Вне периода масштабных чрезвычайных ситуаций отделение оказывает по-
мощь лицам, пострадавшим от воздействия тех или иных стрессогенных собы-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии 421
тий, которые не оцениваются как чрезвычайная ситуация того или иного значе-
ния. Помимо этого в отделение психолого-психиатрической помощи
обращаются лица с отдаленными последствиями воздействия ЧС — посттрав-
матическое стрессовое расстройство, расстройство адаптации и т. д.
Кабинет психологической и психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях
Основной целью кабинета психолого-психиатрической помощи при ЧС явля-
ется оказание оптимальной помощи лицам, пострадавшим при чрезвычайных
ситуациях, не нуждающимся в стационарной помощи. В кабинет также могут
обращаться лица, страдающие психическими расстройствами, у которых обост-
рение симптоматики обусловлено воздействием ЧС.
Кабинет организуется (в зависимости от условий на местах) на базе поли-
клиники, многопрофильной больницы (психоневрологического диспансера).
В кабинет психолого-психиатрической помощи пострадавшие могут обра-
щаться самостоятельно и/или по направлению врачей общесоматического про-
филя, врачей-психиатров.
Кабинет работает в тесном контакте с общесоматическими поликлиниками,
психоневрологическими диспансерами, психиатрическими стационарами, об-
щесоматическими стационарами.
При необходимости сотрудники кабинета могут выдвигаться в эпицентр ЧС
для оказания психолого-психиатрической помощи как самостоятельно, так и в
составе бригады. По предписаниям лиц с психическими расстройствами вслед-
ствие ЧС направляют в учреждения, оказывающих стационарную психолого-
психиатрическую (психиатрическую) помощь.
Сотрудники кабинета также оказывают психолого-психиатрическую по-
мощь лицам с психическими расстройствами, возникшими вследствие чрезвы-
чайной ситуации на отдаленных этапах заболевания (ПТСР, нарушение адапта-
ции и т. д.).
Вне периода чрезвычайной ситуации составляют план оказания помощи
при ЧС, возникновение которых вероятно в данном регионе; принимают учас-
тие в выделении объектов, которые требуют особого внимания (школы, дома-
интернаты, больницы, роддома); организуют общественные группы (штаба)
психолого-психиатрической помощи; участвуют в учениях по оказанию меди-
цинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях; повышают ос-
ведомленность населения в вопросах психических расстройств, возникающих
при чрезвычайных ситуациях (с привлечением средств массовой информации).
Заведующий кабинетом оказывает содействие руководителю службы психо-
лого-психиатрической помощи в формировании группы психологов и психиат-
ров, работающих в эпицентре ЧС, предоставляет сведения о структуре психиат-
рической службы в регионе ЧС и о степени ее оснащенности, а также сообщает
о степени вовлеченности местных врачей различных специальностей в саму
чрезвычайную ситуацию.
Система оказания психолого-психиатрической службы в эпицентре ЧС (мо-
дули психолого-психиатрической службы) позволяет проводить профилакти-
ческие мероприятия, направленные на уменьшение вероятности возникнове-
422
Руководство по социальной психиатрии
ния последствий чрезвычайных ситуаций. Она дает возможность оказывать
пострадавшим непосредственно сразу же после развертывания ЧС дифферен-
цированную психиатрическую и психологическую помощь, а также проводить
реабилитационные мероприятия в более отдаленный период.
Таковы общие принципы оказания психолого-психиатрической помощи
при чрезвычайных ситуациях.
5.2.2. Психические расстройства в результате боевого стресса
Двадцатое столетие вписало в историю ряд трагических социальных явлений,
к числу которых относятся вооруженные конфликты. Многие психиатры и не-
вропатологи характеризовали войну не только как травматическую, но и как
психотравматическую эпидемию (эпидемию нейропсихического травматизма)
[Брусиловский Л.Я., 1928; Бруханский Н.П., 1928; Мелехов Д.Е., 1945, 1946 и
др.]. Н. Oppenheim (1889) считал недопустимым, чтобы врач-психиатр недооце-
нивал колоссальные психотравмирующие факторы войны и рассматривал их
влияние на нервную систему лишь как мимолетное. По мнению автора, боевая
обстановка содержит факторы такой силы и качества, что при известных обстоя-
тельствах они вызывают картину душевного расстройства. К. Bonhoeffer (1922),
рассуждая о специфическом «военном психозе», отмечал, что на длительное те-
лесное и эмоциональное напряжение мозг реагирует истинным душевным рас-
стройством.
Еще в 1949 г. российский психолог Г.Е. Сухарева указывала, что в ответ на
воздействие различных вредностей у ЦНС имеется небольшое, строго ограни-
ченное число форм реакций, а при развертывании клинической картины про-
исходит закономерная смена фаз возбуждения, угнетения и вегетативного исто-
щения. Тем самым Г.Е. Сухарева предвосхитила одно из главных положений
теории Г. Селье (1960), определившего стресс как «неспецифическую реакцию
организма на любое требование извне», а выделенные ею фазы развития боевой
психической травмы соответствуют трем стадиям общего адаптационного син-
дрома — тревоги, резистентности и истощения. В дальнейшем понятие «стресс»
получило настолько широкое употребление и, следовательно, многогранное тол-
кование, что понадобилось введение дополнения «травматический», которое, по
мнению Н.В. Тарабриной и Е.О. Лазебной (1992), с одной стороны, подчеркивает
интенсивность самого стресса, а с другой — потенциальную возможность трав-
мирования психики под его воздействием. Создать унифицированную шкалу
стрессоров невозможно ввиду чрезвычайной вариабельности в апперцепции раз-
личных событий у разных людей и в разные периоды. В зарубежной литературе
используются понятия «персонально травмирующего события» и «персонально
стрессового события» при рассмотрении предпосылок развития стрессовых рас-
стройств и при постановке экспериментов с провокацией симптомов ПТСР. Уче-
ные считают, что с травмирующим событием связывается появление ПТСР, и его
тема звучит в болезненных переживаниях пострадавшего. Персонально значимое
стрессовое событие вызывает у индивида психологический дистресс и специфи-
ческие физиологические реакции, но само по себе не является причиной ПТСР.
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
423
Однако на практике в развитии ПТСР значение имеют место не одна психиче-
ская травма, которая занимает особое место в переживаниях пострадавшего, но и
целый ряд других патогенных факторов, которые не обязательно оставляют
после себя мучительные следы в памяти больного.
При этом следует учитывать неоднозначное этиопатогенетическое значение
психогенного влияния. Так, при возникновении одних заболеваний, обусловлен-
ных специфическим предрасположением (диатезом), стресс может выполнять
роль триггерного и преципитирующего фактора. В других случаях психическая
травма может оказывать патопластическое, гетеротипизирующее влияние на кли-
нические проявления и динамику уже развившейся или прежде латентной психи-
ческой патологии. Наконец психическое расстройство может развиваться как
прямое следствие психосоциального стресса, последствия которого могут быть
продолжительными и иногда необратимыми. Психическая травма может видоиз-
менить существовавшую ранее взаимосвязь «человек — окружающий мир», при-
вести к патологическому преобразованию личности, определить ее дальнейший
жизненный путь.
Несмотря на дискуссионный характер отдельного выделения «боевых» пост-
травматических стрессовых расстройств, литературные данные и наши собствен-
ные наблюдения подтверждают практическую необходимость определения такой
особой группы, анализ которой показывает ее отличительные составляющие. Во-
первых, военнослужащие еще до столкновения с крайне опасной для жизни ситу-
ацией проходят предварительную специальную подготовку, направленную на
формирование новых поведенческих навыков и стереотипов, необходимых для
выживания и выполнения поставленных перед ними боевых задач. Во-вторых, в
условиях реальных боевых действий формируются тревожная настороженность,
стойкое восприятие окружающей обстановки как потенциально опасной, враж-
дебной, готовность к импульсивному, в том числе и агрессивному, реагированию
на угрожающие стимулы. При этом снижается ценность человеческой жизни,
поскольку снимается психологический барьер перед лишением жизни другого, а
также личная ответственность за социальные последствия совершаемых дейст-
вий. М.М. Решетников (1995) считает, что неизбежный компонент боевых
действий — снятие запрета на убийство и насилие. Для того чтобы выжить в
боевой обстановке, нужно к ней приспособиться, «спустившись вниз по лест-
нице цивилизации». «Война... несет с собой опасность варваризации и огруб-
ления. Она сдирает покровы культуры и обнажает ветхую человеческую нату-
ру» (Бердяев Н.А., 1918).
Обобщая наблюдения военного времени, В.А. Гиляровский (1946) пришел
к выводу, что «условия ведения боевых действий создают новые картины, воз-
никающие не по тем механизмам, с которыми врачи были знакомы раньше», а
также установил связь между развитием боевого стресса и патофизиологиче-
скими факторами. Им приводятся различные формы болезненных расстройств,
возникающих под влиянием психотравмирующей ситуации: 1) тимогенные
(примитивные) стихийные реакции — психический шок, истерические суме-
речные состояния; 2) психогении, связанные с интеллектуальной переработ-
кой травмирующих психику переживаний; 3) реактивные состояния, развива-
424
Руководство по социальной психиатрии
ющиеся на неблагоприятной соматической основе. Кроме того, боевой стресс
может быть настолько интенсивным, что истощение кратковременной адапта-
ции в ряде случаев происходит прежде, чем успевают включиться регуляторные
системы, обеспечивающие формирование долговременной адаптации. При
этом хотя и редко, но наблюдаются случаи полного коллапса жизнедеятельно-
сти, вплоть до смерти от психического шока, вследствие запредельного выбро-
са биогенных аминов.
По определению И.Б. Ушакова и Ю.А. Бубеева (2003), боевой стресс являет-
ся системной многоуровневой реакцией организма человека на воздействие
комплекса факторов вооруженной борьбы с противником и сопровождающих
его социально-бытовых условий с реальным осознанием высокого риска гибели
или серьезной утраты здоровья, которая проявляется на личностном, психофи-
зиологическом, эмоционально-вегетативном и соматическом уровнях при зна-
чительной, а возможно, ведущей роли изменений в подсознательной сфере, за-
ключающихся в грубой деформации базовых эго-структур.
Своеобразный вклад в понимание патогенеза боевой психической патоло-
гии внес И.П. Павлов, который был убежден, что психология не может научно
отражать патофизиологические механизмы развития психических процессов.
Согласно его учению, поведение человека зависит от физиологических и ра-
циональных процессов, а не психологических либо иррациональных, по
3. Фрейду. Все психические процессы И.П. Павлов объяснял торможением
и возбуждением, а психогению рассматривал как основной фактор, запускаю-
щий возникновение психических расстройств на сугубо материальной почве.
Роль бессознательного в генезе нарушений поведения на почве страха им и его
учениками категорически отрицались.
К настоящему времени общепризнано, что в боевой обстановке можно об-
наружить все формы страха: биологический — страх смерти, боли, ранения, ис-
калечения [Costedoat А., 1956; Newman R.A., 1964; Jones F.D., 1982], дезинтегра-
ционный — соответствующий необычным, непрогнозируемым впечатлениям
[Чурсин И.Г., 1989; Defayolli M., Savelli А., 1980], социальный — страх показать
свой страх и потерять уважение товарищей [Newman R.A., 1964; Jones F.D.,
1982], моральный — страх потери боеспособности и способности к самозащите
вследствие реакции страха [Lifton R.J., 1973; Panzarella R.F., Mantel D.M.,
BridenbaughR.U., 1978].
Ряд авторов считают, что в условиях боевой обстановки наблюдаются две
формы реакции на боевой стресс, укладывающиеся в понятие боевой психичес-
кой травмы. Первая характеризуется симптомами неопределенной тревоги, появ-
ляющимися при первой встрече с боевой обстановкой и сохраняется 1—2 суток.
Вторая реакция, или уже упомянутое «боевое переутомление», появляется после
нескольких недель или месяцев участия в боевых действиях средней интенсив-
ности [Belenky G.L., Newhouse P., Jones F.D., 1982; Defayolle M., Savelli A., 1980].
Учитывая, что «неврозы страха» (по терминологии англо-американских ав-
торов), входящие в понятие боевой психической травмы, занимают свыше по-
ловины психических расстройств боевой обстановки, такой взгляд предпочти-
телен. Тем более что сейчас основной ее причиной специалисты считают раз-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
425
личные психологические факторы, влиянию которых подвержен комбатант:
тревога и страх ввиду постоянной опасности получить ранение или быть уби-
тым; боль, испытываемая при ранениях; переживания по поводу возможной
инвалидизации; картины гибели товарищей по оружию; чувство вины за бес-
смысленные убийства людей и наконец чрезмерное физическое и психическое
переутомление в ходе длительных и напряженных боевых действий.
В условиях современных локальных войн приходится сталкиваться не только
с воздействием боевой психической травмы, но и с разнообразными истощаю-
щими психику соматогенными факторами, неблагоприятными климато-геогра-
фическими условиями, своеобразными межличностными факторами, а нередко
и неоднозначными общественно-политическими оценками происходящих воо-
руженных конфликтов. Кроме того, боевая обстановка порождает механизмы
основных невротических конфликтов, выделенных В.Н. Мясищевым (1960):
несоответствие между возможностями личности и предъявляемыми к ней требо-
ваниями, противоречие между жесткими реалиями боя и субъективными уста-
новками личности, борьбу между долгом и желанием выжить, этическими
надстройками и необходимостью убивать. Наиболее разрушительным является
хроническое воздействие стрессоров боевой обстановки, когда задействуются
механизмы долгосрочной адаптации, мобилизующие и расходующие как «по-
верхностные», так и «глубокие» компенсаторные ресурсы организма.
По своей сущности любая болезнь носит приспособительный характер, яв-
ляясь своеобразной формой патологической адаптации. Любыми средствами,
ценой самых тяжелых жертв организм стремится оптимально уравновесить себя
со средой [Давыдовский И.В., 1962]. В основе процесса приспособления лежит
динамическое единство противоположных по направленности биологических
механизмов адаптации (приспособление, связанное с изменением структуры и
функции биосистемы) и компенсации (процессы, направленные на сохранение
структуры и функции биосистемы, в том числе и сохранение нейромедиаторно-
го гомеостаза) [Дмитриева Т.Б., 1990]. Появляющиеся при этом симптомы мо-
гут отражать как потерю той или иной функциональной способности, так и на-
личие защитных или компенсаторных механизмов, предотвращающих даль-
нейшую дезорганизацию психической деятельности.
Страх и тревога, всегда сопровождающие военные действия и являющиеся
основой патогенеза боевой психической травмы, относятся к числу витальных
аффектов, занимая одно из центральных мест в системе отношений каждой
личности. Неизбежное в боевой обстановке физическое и психическое перена-
пряжение, нарушение режимов жизнедеятельности, переносимые ранения,
травмы, болезни и инфекции оказывают массивное истощающее воздействие
на организм, которое значительно усиливается при ведении боевых действий в
экстремальных условиях, как это имело место во многих военных конфликтах.
Важно отметить, что, подвергаясь боевым стрессорам, личность становится от-
крытой и уязвимой даже для психосоциальных стрессоров, присущих обычной
повседневной жизни [Снедков Е.В., 1992].
При всем многообразии факторов боевой обстановки последующая клини-
ческая симптоматика является интегральным отражением особой констелля-
426
Руководство по социальной психиатрии
ции комплекса внешних и внутренних условий, формирующих патогенетиче-
ский механизм. При этом следует подчеркнуть, что одни специалисты отстаива-
ют конституциональную обусловленность психогений («примат предиспози-
ции»), другие же — определяющую роль (в деструктивном значении) негатив-
ных психосоциальных факторов.
В последние годы отмечается приоритет «конституционального» направле-
ния. Так, неврозы, традиционно относившиеся к классу «психогенных» рас-
стройств, а по своей этиологии и симптоматике тесно сопряженные с премор-
бидной почвой, оказались исключенными из ряда классификаций психических
болезней. Согласно МКБ-10, лишь одна диагностическая категория — «Реак-
ции на тяжелый стресс и нарушения адаптации» — обозначается как имеющая
отчетливую этиологическую связь с психотравмирующим экстраординарным
воздействием. Вместе с тем, если рубрики ограниченных по продолжительно-
сти «острых реакций на стресс» и «расстройств адаптации» не встречают серьез-
ных возражений, то диагноз затяжного «посттравматического стрессового рас-
стройства» (ПТСР) начинает вызывать сомнение.
Кроме того, в современных классификациях не приводится диагностическое
значение тех или иных симптомов, отсутствует отнесение их в группы (симпто-
мокомплексы), не упоминается вполне очевидное на практике многообразие
видов ПТСР, а постановка диагноза строится на простом арифметическом
подсчете признаков и соответствии принятым по умолчанию срокам развития
патологии, то есть диагноз не является качественно интегративным. Признание
диагноза ПТСР по-новому расставило акценты, осветило проблему отсрочен-
ных реакций на стресс, но одновременно оставило в тени давно описанные
реактивные состояния.
В частности, предполагается, что тяжелые стрессы действуют как катализа-
торы, а не как специфические этиологические факторы; что диагноз ПТСР не-
надежен, имеет расширительные трактовки, может быть легко фальсифициро-
ван и т. д. Следует отметить, что подобные выводы и критические замечания не
лишены определенных оснований. Диагностические критерии ПТСР (по МКБ-
10) по существу идентичны сформулированным еще К. Ясперсом (1913) и уточ-
ненным позднее критериям диагностики реактивных состояний. Согласно этим
критериям, реактивные состояния возникают под действием психических
травм, которые прямым или косвенным образом отражаются в симптоматике
болезни и не всегда проходят бесследно для личности, способствуя в ряде слу-
чаев ее аномальному постреактивному развитию и даже возникновению стой-
ких органических изменений. Реактивный компонент, представляющий со-
бой реакцию психологической защиты и компенсации и клинически проявля-
ющийся позитивной симптоматикой, содержат практически все психические
болезни, и поэтому он не может определять их нозологическую специфич-
ность.
Кроме того, позитивная симптоматика в ходе болезни обычно претерпевает
значительные трансформации и имеет свои особенности. Повторные пережи-
вания и воспоминания о травматических событиях нередко трансформируются
в обсессивно-фобические состояния с навязчивым страхом за безопасность
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
427
своих близких. В ряде случаев приходится наблюдать схожие с реминисценция-
ми симптомы непроизвольно-персеверативного, «органического» характера:
эйдетические эхомнезии в виде застывших, многократно повторяющихся, но
вместе с тем ярких, чувственно насыщенных визуализированных представле-
ний, воспроизводящих пережитое («при внезапном ярком свете возникает сце-
на горящей машины и бегущих из нее горящих как факелы людей», «во вспыш-
ках салюта вижу сцены ночного боя», «от звука хлопушек и петард впадаю в бе-
шенство», «на луч лазерной указки реагирую как на свет прицела»). Эхомнезии
сопровождаются повторным переживанием угрозы жизни, выраженными тре-
вожно-вегетативными проявлениями, однако лишены обобщения и поэтому не
идентичны воспоминаниям.
Вместе с тем известно, что любая психическая болезнь возникает на той или
иной конституциональной основе, но при этом не лишается своей нозологичес-
кой самостоятельности. Первым и необходимым критерием диагностики ПТСР
признается наличие исключительного по своей опасности травмирующего опы-
та. Однако это не должно закрывать от внимания тот факт, что многим психи-
ческим заболеваниям, даже эндогенным, часто предшествуют психические
травмы, а установка причинно-следственной связи исходя из принципа post hoc
ergo propter hoc («после того — значит, по причине того») является одной из
грубых логических и фактических ошибок. Форма болезни определяется типич-
ными для нее негативными расстройствами, их характерным соотношением с
позитивной (реактивной) симптоматикой. Следует помнить и о том, что патоге-
нез является динамическим процессом, при котором причина и следствие могут
меняться местами. К сожалению, «осевые» симптомы в перечень диагностиче-
ских критериев ПТСР не вошли. В официальном описании ПТСР — не более
чем синдром (типовое неспецифическое патологическое состояние, которое
может встречаться в структуре целой группы разных психических расстройств).
Негативная симптоматика психических расстройств, наблюдаемых у вете-
ранов локальных войн, отражена в рубрике МКБ-10 как «хроническое измене-
ние личности после переживания катастрофы». Однако диагностические кри-
терии данного расстройства противоречивы: с одной стороны, указывается на
то, что личностное изменение может быть хроническим исходом ПТСР, а диа-
гноз хронического изменения личности должен устанавливаться только через
два года с момента установления диагноза ПТСР.
Процессы адаптации к экстремальным условиям существования могут идти
по оптимальному или по искаженному пути. Степень (уровень) дезинтеграции
функциональных систем, вариант ее клинического выражения и динамики за-
висят от индивидуальной генетически и онтогенетически обусловленной пред-
расположенности (в ряде случаев — специфической для определенных болез-
ней), от локуса стресс-уязвимости, от степени «износа» защитно-компенсатор-
ных ресурсов.
Вместе с тем популяция комбатантов значительным, весьма своеобразным
и довольно однотипным образом отличается от окружающих по стилю эмоцио-
нально-поведенческого реагирования, содержанию аффектов и своему миро-
восприятию. Исходя из клинической реальности, следует рассматривать пер-
428
Руководство по социальной психиатрии
вичное формирование патологического состояния (новые реактивные способ-
ности, негативные личностные изменения, то есть pathos болезни), и только
намного позже, после возвращения к мирной жизни, иногда спустя значитель-
ный промежуток времени, под влиянием тех или иных дополнительных вне-
шних или внутренних факторов формируется nosos ПТСР как динамический
патологический процесс.
Клиническая картина «боевого» ПТСР у разных пациентов может включать
отдельные симптомы других заболеваний (циклотимии, депрессии, обсессив-
но-фобического невроза, расстройств личности, резидуальных органических
синдромов), указывающие на возможную близость их патогенетической приро-
ды (регистров мозговой реакции). Иногда она оказывается «затушеванной»
симптоматикой перенесенных контузий или вторичного злоупотребления пси-
хоактивными веществами.
Совокупность множественных изменений в различных функциональных
системах, включенных в адаптационный процесс, ограничивает компенсатор-
ные ресурсы и на определенном этапе может привести к неблагоприятным по-
следствиям для организма. Порог уязвимости и клинические проявления стрес-
согенных расстройств детерминируются, с одной стороны, спецификой боевых
стрессоров, интенсивностью и продолжительностью их воздействия, с дру-
гой — сугубо индивидуальными психобиологическими особенностями. Мно-
гообразие комбинаций психогенных, физиогенных, эндогенных, соматоген-
ных, этиопатогенетических факторов обусловливает полиэтиологичность реак-
тивных состояний в боевой обстановке и полиморфизм их симптоматики.
Состояний стабильного психического здоровья в боевой обстановке по-
просту не может быть. Между тем, несмотря на наличие психопатологических
симптомов, солдат должен действовать в бою. Обязательный элемент, позволя-
ющий оценивать возникающее психическое состояние как аномальное, — это
неспособность выполнять свои функции [Александровский Ю.А., Лобастов О.С,
Спивак Л.И., Щукин П.В., 1991; Бачериков Н.Е., Петленко В.П., Щербина Е.А.,
1985; Горовой-Шалтан В.А., 1949]. Исходя из современного понимания нормы
как функционального оптимума [Кузнецов О.Н. и соавт., 1979], применительно
к боевым условиям, по нашему мнению, целесообразно ввести понятие ситуаци-
онной нормы в рамках предпатологии. К этому регистру следует отнести адаптив-
ные психологические (психофизиологические) реакции, не препятствующие
способности функционировать адекватно ситуации. Надо сказать, что разные
индивиды, оказываясь на войне, обнаруживают неодинаковые способности
к формированию такой ситуационной нормы. Например, здоровые люди, не
имеющие видимых психических отклонений, могут оказаться менее приспособ-
ленными к боевой обстановке, чем лица с некоторыми вариантами психических
отклонений. Жестокая, авторитарная, полная риска и необычных впечатлений
действительность войны, возможность проявить в ней лидерские наклонности
более соответствует личностям гипертимно-эпилептоидного склада.
Ведущим фактором в возникновении этих расстройств является хроническая
тревога, на фоне которой порождаемые затяжной войной перманентные экзис-
тенциально экстремальные переживания могут приводить к регрессии как низ-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
429
ших, так и высших слоев психики. Происходит формирование дефицитарной
симптоматики в виде социальной отгороженности и отчужденности, эмоцио-
нальной притупленности и ангедонии, ощущений внутренней опустошенности и
враждебности окружающего мира, импульсивности и снижения дифференциро-
ванное™ поведения. Этому способствуют также приобретение необходимой для
выживания в войне агрессивности, подавление эмпатических эмоций для избега-
ния тягостного чувства вины перед погибшими, снижение моральной норматив-
ности, падение ценности чужой и собственной жизни, смысловой вакуум, изоля-
ция от привычного мира, отсутствие социальной поддержки.
Однако, в отличие от стереотипа формирования дефицитарных состояний
процессуального генеза, высшие эмоции страдают в значительно меньшей сте-
пени. В первую очередь искажается реактивное поведение ветеранов, тогда как
в инициативном их поведении сохраняются, а во многих случаях даже усилива-
ются нравственные установки на справедливость, альтруизм, формирование
«фронтовой корпоративности». Приобретенные в боевой обстановке компен-
саторно-приспособительные психобиологические и личностные изменения в
ряде случаев становятся устойчивым эмоционально-поведенческим стереоти-
пом. За пределами прежней стрессовой ситуации такая адаптация рассматрива-
ется как патологическая. Ее структурный след можно расценивать как форми-
рование pathos, готовности к развитию ПТСР и его негативной симптоматики.
Боевая обстановка и мирные условия настолько противоположны, что после
выхода из зоны боевых действий на фоне этих изменений стрессогенной для
комбатантов оказывается обычная жизнь.
Определенным своеобразием отличается и другой симптом ПТСР — избега-
ние обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессом. Мно-
гие ветераны избегают смотреть репортажи из района боевых действий, ходить
возле новостроек или развалин. Вместе с тем многие из них считают свое боевое
прошлое «лучшими годами жизни»; выбирают себе соответствующие профес-
сии, связанные с риском; мечтают вернуться в боевую обстановку и действи-
тельно там чувствуют себя лучше, если такое происходит. Это объясняется тем,
что в условиях, где был выработан механизм полноценной долговременной
адаптации, наступает компенсация.
Основной проблемой у комбатантов по возвращению из зоны вооруженного
конфликта является полная противоположность деструктивной действитель-
ности войны мирным условиям. Они замкнуты и подозрительны, считают себя
обманутыми и преданными обществом, не признают никаких авторитетов, про-
являют склонность к агрессии и насилию, страдают от бессонницы и кошмаров,
переживают чувство вины за погибших, внутреннюю измененность, беспомощ-
ность, униженность и пессимистический взгляд на будущее. Они не могут за-
быть и рационально переосмыслить свой боевой опыт. Психическое равновесие
достигается созданием своеобразного «мертвого пространства», где воспомина-
ния отчуждены от эмоций. Ценой этого покоя является отчуждение, создающее
препятствия к установлению близких доверительных взаимоотношений. Конс-
телляция психопатологических симптомов приводит к сокращению объема их
профессионального и социального функционирования в мирное время, то есть
к снижению качества жизни.
430
Руководство по социальной психиатрии
Агрессивность у комбатантов является вторичной по отношению к состоя-
нию хронической тревоги, отражает формирование импульсивных способов
реагирования по типу бихевиористской модели «стимул — реакция» и дефици-
тарных изменений личности в результате длительного воздействия боевых
стрессоров. Признаком, объединяющим оба кластера реагирования, является
их саморазрушающий характер — причинение вреда не только и даже не столь-
ко социуму, сколько физическому и духовно-нравственному здоровью конк-
ретного индивида. Определяющим и наиболее важным является информацион-
но-семантический аспект социогении, заключающийся в когнитивной нега-
тивной оценке ситуации как уже существующей, так и еще прогнозируемой, но
от этого эмоционально не менее тягостной. Вместе с тем ошибочно усматривать
в «военной» трансформации личности некий неизбежный потенциал «амораль-
ности» и «криминогенности». Сформированные в войне установки на братство
и справедливость, самоотверженная, альтруистическая направленность инициа-
тивного поведения во многих случаях определяют всю последующую жизнь ос-
новной массы ветеранов. Но их реактивное, защитное поведение может
искажаться нажитыми, идущими с «периферии» личности чертами уязвимости
и взрывчатости.
После возвращения из зоны вооруженного конфликта у комбатантов возни-
кает диссонанс между жизнью в боевых и мирных условиях. Среди других трав-
мирующих обстоятельств ветераны называют: отсутствие понимания их про-
блем и реальной поддержки, равнодушие близких и знакомых, невозможность
получить работу, материальное неблагополучие, необходимость адаптироваться
в непривычной мирной обстановке, требующей гибкости, терпимости и подчас
конформности. Важным негативным фактором становится невостребованность
приобретенных на войне качеств, стереотипа мышления и поведения. Комба-
тант со своим постоянным чувством «изгоя общества» живет как бы в двух ре-
альностях — «там» и «здесь». В его переживаниях существует тончайшая грань,
отделяющая настоящее от прошлого, и в то же время он находится ни «там», ни
«здесь». Пережив боевую ситуацию, где главным законом было «убить или вы-
жить», и в какой-то степени привыкнув к ней, ветеран по возвращении домой
оказывается подчас не в состоянии реагировать естественным образом на обы-
денные ситуации.
Возрастает вероятность агрессивных действий против личности в субъек-
тивно значимых психотравмирующих ситуациях, внешне кажущихся для окру-
жающих незначительными. На этом фоне расширяется диапазон ситуаций,
воспринимающихся потенциально опасными или требующих немедленного
вмешательства по принципиальным соображениям или для противодействия
угрозе. Из-за выраженной аффективной дезорганизации деятельности и специ-
фических изменений сознания реальная ситуация оценивается комбатантами
искаженно как угрожающая (по типу когнитивной ошибки), непроизвольно ас-
социируясь с боевым опытом. Оппонент в таком случае воспринимается как
непримиримый противник, поэтому в процессе развития конфликтной ситуа-
ции наблюдались быстрая эскалация эмоционального напряжения, мобилиза-
ция всех личностных ресурсов для самозащиты, а в момент эмоциональной раз-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
431
рядки происходит переключение на автоматическое стереотипное выполнение
привычных для боевой обстановки действий. О глубине нарушений произволь-
ной саморегуляции и самосознания свидетельствуют описанные выше выра-
женные и специфические изменения: искаженное видение ситуации правона-
рушения с привнесением в нее визуализированных эпизодов реальных боевых
действий, актуализация сформированных стереотипов агрессивного реагирова-
ния, а также нарастающее снижение волевого контроля. Период агрессивного
деликта часто протекает более длительно, сопровождаясь сменой операцио-
нального состава деятельности, в соответствии с отработанными навыками ве-
дения рукопашного боя. После содеянного вместо астении часто происходит
мобилизация ресурсов для продолжения эффективных действий с формальной
ориентацией в ситуации и кажущейся целесообразностью поведения, что за-
трудняет диагностическую оценку.
Установлены многочисленные факторы нарушений адаптации участников
боевых действий после возвращения к мирной жизни, проявляющихся в сфере
межличностных отношений (конфликтность, высокий уровень агрессии, раз-
воды), в девиантном поведении, суицидах, алкоголизме и наркоманиях [Абду-
рахманов Р.А., Тарабрина Н.В., 1984; Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., 2003,2004].
У комбатантов в той или иной мере меняется структура ведущих мотивов и
ценностей, но без нравственного снижения либо деградации. Морально-эти-
ческие представления у ветеранов приобретают иное смысловое наполнение.
Появляется поляризация критериев оценки с жестким делением различных
жизненных ситуаций и категорий населения на вызывающие позитивное или
резко негативное отношение, и сокращением количества нейтральных оценок.
Суждения и представления комбатантов часто имеет ригидный, негибкий ха-
рактер. Их поведение строится с преимущественной ориентацией на собствен-
ные убеждения или ценности, часто принятые в референтной группе таких же
комбатантов. Это отчасти объясняет нежелание говорить о своих взглядах на
жизнь с людьми, которые не имели боевого опыта. Собственные взгляды на
жизнь, базирующиеся на реалиях военной обстановки, представляются им
обоснованными, истинными, единственно верными. Привнесение в структуру
личности стеничных черт комбатантами воспринимаются позитивно, иногда
во время разговора можно заметить нотки превосходства над теми, кто не имел
военного опыта. Дифференцированность в оценке внешних обстоятельств обы-
денной жизни снижается. Категоричность, нетерпимость и даже асоциальное
поведение воспринимаются как проявления принципиальности, бескомпромис-
сности, приверженности значимым ценностям, которые сформировались в усло-
виях локальных войн и роднят их с боевыми товарищами. В частности, среди
приобретенных на войне позитивных свойств характера они выделяют решитель-
ность, уверенность, твердость характера, требовательность к себе и другим.
Пребывание в зоне боевых действий приводит к адаптивной трансформа-
ции личности с перестройкой системы ведущих мотивов и личностных смыс-
лов. Однако адаптивные для тех условий изменения нередко препятствуют ус-
пешной социализации в обычной жизни. Общенормативные требования, не
432
Руководство по социальной психиатрии
прошедшие, по их мнению, проверку в боевой ситуации, могут легко игнориро-
ваться. Свои действия и поступки комбатанты соотносят, прежде всего, не с об-
щепринятыми социальными стандартами, а с собственными убеждениями и
представлениями, за которыми стоят боевой опыт, особая ценность дружбы,
требующей полной сплоченности, верности, самоотдачи и готовности пожерт-
вовать собой, нетерпимость к лицемерию с ощущением своей отторгнутое™
обществом, легко актуализируемое чувство опасности с непосредственной от-
ветной активностью, направленной на самозащиту. В совокупности с понижен-
ным порогом фрустрации и ограниченными волевыми ресурсами указанные
особенности комбатантов определяют специфические трудности социального
взаимодействия с наличием психологических предпосылок деструктивного по-
ведения в субъективно сложных и значимых ситуациях.
Комбатанты с боевым ПТСР испытывают чувство вины, считают себя обма-
нутыми и «преданными обществом при полной безнаказанности истинных ви-
новников войны». Им свойственны «боевое огрубение» (combat brutalization) и
сопутствующая ему «эмоциональная холодность» (psychic numbing). Чувстви-
тельность и сострадание подавлялись, нарастало отчуждение и агрессивность.
Горе оставалось инкапсулированным в памяти, «сжатым». У ветеранов отмеча-
лись реакции «застывшей вины», порожденные жестоким опытом и проявля-
ющиеся в эмоциональной холодности, вспыльчивости, подозрительности,
враждебности и нарастающей аутизации в сочетании с апатией, депрессией,
тревогой, навязчивыми воспоминаниями, ночными кошмарами, неконтроли-
руемой враждебностью, нарастанием самоотчуждения и неспособностью адап-
тироваться к банальным условиям мирной жизни.
Некоторые специалисты предлагают рассматривать проблему социально-
психологической помощи ветеранам «не только с точки зрения гуманизма,
но и с точки зрения исходящей от этой категории лиц опасности» [Решетни-
ков М.М., 1997]. Между тем специальные исследования показали, что истин-
ная склонность к антиобщественным действиям среди участников войн не
выше и не ниже, чем в общей популяции, а случаи преступлений против лич-
ности, совершаемые ветеранами, обычно происходят на фоне стрессиндуци-
рованных диссоциативных состояний или различного рода интоксикаций,
сопровождаемых высвобождением автоматических механизмов и нарушени-
ем сознания [McFall M.E., Mackay P.W., Donovan D.M., 1992; Bisson J.I., 1993;
Дмитриева Т.Б. и соавт., 2003]. Причем готовность к экзацербации таких
состояний «пропорциональна длительности и интенсивности перенесенного
боевого стресса» [Нуег L.A. et al., 1993; Marmar C.R. et al., 1994].
В клинической картине ПТСР у комбатантов, совершивших противоправные
действия, преобладают симптомы «вторжения» (по Horowitz M. J., Wilner N. et al.,
1979) — повторяющиеся переживания стрессовой ситуации в форме навязчивых
представлений, фантазий, воспоминаний; в сновидениях, ночных кошмарах;
повторяющиеся переживания стрессовой ситуации при воздействии напомина-
ющих обстоятельств о стрессовом опыте, а также симптомы «гипервозбужде-
ния» (раздражительность, конфликтность, неустойчивое настроение), и раз-
личное сочетание симптомов первых двух типов со значительным повышением
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии ^_ 433
удельного веса чувства вины. Комбатанты, не совершившие правонарушения,
обнаруживали преобладание симптомов «избегания» на фоне вегетативных и
психосоматических нарушений в сочетании с мозаичными неустойчивыми
симптомами первых двух типов [Бакалейник М.М., 2004].
Наблюдения за процессом адаптации российских военнослужащих, прини-
мавших участие в локальных войнах, подтвердили большое значение социаль-
ных факторов. Среди них особенно важны доминирующие в обществе пред-
ставления о войне и ее участниках, обычно опосредованные деятельностью
СМИ, понимание близкими проблем комбатантов, особенности восприятия
окружающими их защитно-адаптивного поведения, государственная поддержка
ветеранов, признание их заслуг [Попов В.Е., 1992; Снедков Е.В., 1997]. Важным
представляется то, что ПТСР чаще страдают ветераны «проигранных войн»,
хотя «личное поражение» (нравственное) может переживаться и военнослужа-
щим победившей стороны [Сидоров П.И. и соавт., 1999].
Для восстановления психического здоровья участников боевых действий,
предупреждения хронизации постстрессовых расстройств важное значение
имеет медико-психологическая реабилитация. Ее нельзя рассматривать только
лишь как завершающий этап лечения. Реабилитационные мероприятия следует
начинать еще в условиях военной службы, задолго до развития у комбатантов
разного рода декомпенсаций. Они должны быть направлены на редукцию при-
обретенного в боевой обстановке патогенетического механизма боевой психи-
ческой травмы, на коррекцию ее осевой симптоматики, на устранение готов-
ности к психопатологическому синдромообразованию. Особенно сложным яв-
ляется период реадаптации ветеранов к мирной жизни. Риск декомпенсации
латентной боевой психотравмы среди многих из них сохраняется и в последу-
ющем. Таким образом, психиатрическую помощь участникам войн следует пла-
нировать в рамках комплексной общегосударственной системы, с соблюдением
принципов последовательности и преемственности лечебно-реабилитацион-
ных программ. Основными видами медико-психологической реабилитации во-
еннослужащих в экстремальных условиях должны быть: текущая (направленная
на восстановдение нарушенных психических функций в ходе повседневной де-
ятельности); оперативная (в боевых условиях, на учениях, при стихийных бед-
ствиях, террористических актах); плановая (при наличии неблагоприятных
прогностических признаков для психического здоровья); экстренная (при раз-
витии психологических стрессовых реакций); нозологическая (при развитии
невротических и психосоматических расстройств.
Таким образом, проблема боевого ПТСР (combat-related PTSD) с каждым
десятилетием становится все более актуальной как в клиническом, так и в со-
циальном отношениях. Это связано, прежде всего, с отчетливой тенденцией к
росту частоты и выраженности последствий современных катастроф, воору-
женных конфликтов и локальных войн. Необходимые знания признаков бое-
вого ПТСР позволят проводить своевременные психопрофилактические
мероприятия и сохранить психическое здоровье значительной части военно-
служащих, прошедших через испытания экстремальных ситуаций военного
и мирного времени.
434
Руководство по социальной психиатрии
5.2.3. Психическое здоровье комбатантов1
Масштабные социальные реформы России, повлекшие смену господствовав-
шей экономической формации и стратификацию общества, существенно изме-
нили менталитет и общественное сознание граждан. Налицо признаки тяжелой
болезни конвенциальной культуры, серьезного духовного кризиса общества,
свидетельство чему — продолжающийся рост тяжких правонарушений, несмот-
ря на усилия государства переломить опасную ситуацию.
Причины этих негативных явлений во многом связаны с коллизией базовых
социальных ценностей, отсутствием интегрирующей страну национальной
радей, нестабильностью и непредсказуемостью политического и экономическо-
го курса страны. Отсутствие такой стабильности, непоследовательность и про-
тиворечивость реформ, ряд очевидных их издержек, непомерная цена за обе-
щанный, но реально неподтвержденный успех в неясном будущем, явились
источником хронического социального стресса для большей части населения
России.
Особенно резкие неблагоприятные перемены претерпели в результате «шо-
ковой терапии» уровень жизни, душевное состояние и сознание наименее со-
циально защищенной, и поэтому наиболее фрустрированной части населения.
Неизбежный для смены экономической формации конфликт ценностей ослож-
нился у них тяжелым кризисом самоидентификации. Его психологическими
симптомами (признаками) являются тягостные переживания постоянного не-
успеха, жизненной несправедливости, своей ненужности и обездоленности,
рефлексия потери перспективных жизненных целей, вплоть до утраты смысла
жизни.
Преодоление этих неблагоприятных последствий требует специальной внут-
ренней работы по осмыслению новых особенностей бытия, коррекции и/или
перестройки сущностных отношений к социуму, своему месту и назначению
в реформируемом обществе.
Такая реинтеграция личности требует не только направленной государ-
ственной политики, но и специальной коррекционной помощи. Невозмож-
ность своевременного получения последней нередко ведет к углублению соци-
альной дезадаптации, наиболее тяжелыми формами которой являются марги-
нализация и/или криминализация индивида.
В указанном аспекте особый интерес представляет исследование «крими-
нальной патологии» социального поведения, генез которого юридическими
психологами и криминологами тесно связывался с содержанием ценностных
ориентации [Кудрявцев В.Н., 1982; Ратинов А.Р., 1967, 1990 и др.]. Наиболее
важным и приоритетным является раскрытие особенностей саморегуляции об-
щественно опасного поведения ограниченно вменяемых лиц. Их ответствен-
ность наиболее тесно связана с субъективной трудностью социальной задачи,
несоответствием актуальных требований ситуации возможностям их социаль-
ной адаптации, лимитированной временно или постоянно существующей пато-
1 В современной социальной психиатрии термином «комбатанты» обозначаются участ-
ники боевых действий.
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
435
логией психики, что в результате снижает социальный контроль. Экспертная
важность этой задачи определяется также тем, что закон (ч. 2 ст. 22 УК РФ) до-
пускает применение мер медицинского характера в отношении ограниченно
вменяемых лиц (психотропного лечения, психотерапии и психологической кор-
рекции). Эффективно провести такую комплексную профилактику рецидивов
правонарушений, в генезе которых решающее значение имело особое преломле-
ние травмирующих глобальных социальных факторов, без раскрытия их смыс-
ловой составляющей невозможно. Напомним, что фундаментальной юридиче-
ской задачей правосудия является определение «умысла» преступного деяния, то
есть в психологических понятиях, личностного смысла, ведущей мотивации
криминального поведения. Такая информация лежит в основе установления
вида вины, степени социальной опасности преступления и личности его субъек-
та, а в последующем, в период исполнения наказания, используется для выбора
эффективных мер направленной коррекции осужденного. Для лиц, признанных
ограниченно вменяемыми в соответствии с ч. 1 ст. 22 УК РФ, выполнение этой
задачи имеет специальную психологическую составляющую при назначении
и проведении им принудительного лечения согласно ч. 2 ст. 22 УК РФ.
Из сказанного выше вытекает, что поставленная проблема уточнения и пе-
реосмысления криминогенной роли психотравмирующих факторов текущего
исторического момента имеет безотлагательный характер. За последние десять
лет в России отмечается существенное возрастание числа агрессивно-насильс-
твенных правонарушений, проявлений внешне немотивированной агрессии, а
также степени деструктивности и жестокости совершаемых криминальных
действий. Помимо совершенствования критериев экспертной оценки таких де-
ликтов перед судебными психиатрами и психологами встает пограничная с кри-
минологией проблема изучения причин и генеза агрессивного криминального
поведения в целях его первичной и вторичной профилактики. Особую актуаль-
ность приобретает подобное исследование в отношении лиц с личностными
(психическими) расстройствами той или иной степени выраженности, явля-
ющихся наиболее зависимыми от содержания социальных перемен, степени
нравственной зрелости субъекта, особенностей (вектора) социализирующих
влияний и внутренней культуры общественной системы в целом. Одну из таких
групп населения составляют в современных российских условиях комбатанты.
Проведенный качественный психологический анализ экспертных случаев
позволил выделить три наиболее важные проблемы, обусловленные влиянием
социальных факторов на формирование агрессивного криминального поведе-
ния комбатантов и его экспертную оценку.
Первая — недостаточность имеющихся психологических экспертных крите-
риев для оценки криминального поведения лиц с посттравматическим стрессо-
вым расстройством (ПТСР), недоучет социально обусловленных изменений их
мотивационно смысловой системы и деформации личности.
Вторая — определяющая и значительная роль макросоциальных факторов
в формировании агрессивного криминального поведения, в том числе в неук-
лонном росте числа особо деструктивных и жестоких случаев при социогенной
деформации личности.
436
Руководство по социальной психиатрии
Третья — затрудненность терапевтической и экспертной оценки психиче-
ской (личностной) нормы и патологии в связи с массовым появлением новых
видов социогенных болезненных расстройств, в частности ПТСР, мало знако-
мых вневедомственным специалистам. Своевременно не выявленные и непра-
вильно или недостаточно леченые проявления этих болезненных психических
состояний разрушают или ограничивают саморегуляцию криминального пове-
дения их носителей, затрудняя в момент освидетельствования экспертную
оценку за счет своеобразных мировоззренческих взглядов и социально откло-
няющихся установок, связанных с профессиональной деформацией смысловой
сферы в современных макро- и микросоциальных условиях.
Обобщение всего массива собранных данных дало возможность выделить
в одну из наиболее важных «групп риска» военнослужащих с ПТСР, развитие
которого было связано со службой в «горячих точках» и их непосредственным
участием в боевых действиях.
Тяжелая хроническая стрессовая ситуация определялась пребыванием во-
еннослужащих в зоне не видимой, но постоянно присутствующей опасности
для их жизни, угрозой пленения, совершения в отношении них и их товарищей
террористических актов. Такие условия «необъявленной войны» постоянно
присутствовали в «неблагополучных» регионах, где существует острое межэтни-
ческое противостояние, доходящее до открытых вооруженных конфликтов.
Как следует из вышесказанного, при клинической, психологической, тера-
певтической и экспертной оценке таких комбатантов особое внимание уделя-
лось изучению социальных факторов, влияющих на формирование преморбид-
ной личности и профессиональную ситуационную ее деформацию в конкрет-
ных условиях несения службы. При этом наряду с анализом модуса поведения
личности в целом специальное внимание уделялось оценке вероятности (риску)
совершения повторного криминального деяния, раскрытию механизмов воз-
никновения и реализации агрессивного противоправного поведения, определе-
нию специфики и степени (меры) нарушений регуляции деятельности в усло-
виях конкретного правонарушения.
Анализ экспертной практики показывает, что комбатанты зачастую совер-
шают особо жестокие, порой представляющиеся внешне немотивированными
криминальные действия, при анализе которых у судебно-следственных органов
возникают серьезные сомнения в психической полноценности субъектов пра-
вонарушения. В то же время при судебно-психиатрической и психологической
оценке криминального поведения данных лиц нередко выносится суждение об
их полной способности понимать значение своих действий или руководить ими.
При этом исходят из разработанных ранее оценочных критериев, которые не
вполне адекватны новым знаниям о происхождении заболевания, особенностях
его патопсихологии и клиники, патогенетическом «вкладе» и «весе» ситуацион-
ных условий, в том числе макро- и микросоциальных факторов, травмирующих
психику и осложняющих или дезорганизующих регуляцию поведения в момент
совершения инкриминируемого правонарушения.
Таким образом, разработка критериев диагностического определения, тера-
пии и психологической коррекции, а также и экспертной оценки меры способ-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
437
ности комбатантов к пониманию и руководству своими действиями, является
актуальной социальной проблемой. Она отвечает современным требованиям
к пониманию ПТСР.
Длительное время проблеме посттравматических стрессовых расстройств,
обусловленных исполнением субъектом его воинского долга в условиях реальных
боевых действий, не продавалось должного значения при проведении экспертного
освидетельствования. В то же время после того, как на экспертизу стали направ-
ляться лица, принимавшие участие в боевых действиях в Афганистане, эксперты
стали сталкиваться с такими особенностями генеза и протекания криминальной
агрессии, оценка которых не укладывалась в привычные рамки традиционных
клинических и психологических критериев. Однако диагноз ПТСР в отношении
таких лиц выносился крайне редко, а специфика их личностной трансформации
долго не принималась во внимание при вынесении экспертных решений.
В последние годы в экспертной практике, когда круг комбатантов сущест-
венно расширился, проблема боевых посттравматических стрессовых рас-
стройств является предметом особого изучения, что связано не только с ее без-
условной социальной значимостью, но и со сложностью, недостаточностью
традиционных критериев для дифференцированной экспертной оценки. При
этом на первый план вышла проблема социальной обусловленности личност-
ных изменений у этого контингента, в определенной степени определяющих
схожесть истоков и механизмов их агрессивного криминального поведения.
Как показывает экспертная практика, как при непосредственных, так и при
отставленных воздействиях боевого стресса, подэкспертные комбатанты требу-
ют особого, комплексного подхода со стороны психиатров и психологов, тща-
тельного анализа их криминальной активности, базирующегося на знании спе-
цифических условий и причин их личностной трансформации и механизмов
агрессивного поведения. Необходимо углубленное изучение психологических
механизмов возникновения, особенностей проявления ПТСР и его влияния на
поведение субъекта, уровень и качество его социальной адаптации, социальную
опасность и возможности произвольной саморегуляции деятельности в субъек-
тивно сложных ситуациях.
По данным проведенных исследований у комбатантов наблюдались наруше-
ния, затрагивающие всю структуру психической деятельности. Это проявлялось в
изменении когнитивной сферы и восприятия, трансформации мотивационно-
ценностной системы (в том числе ее морально-этических составляющих), отно-
шения к себе и другим, способов межличностного взаимодействия, особенностей
организации деятельности и приоритетов в общении. Такие нарушения сказа-
лись на механизмах совершения ООД, причинах противоправного поведения,
способности к регуляции и контролю своих действий. Нередко измененными
были не только волевые компоненты организации и регуляции деятельности, но
и осмысление, оценка криминальной ситуации, ее потенциальной опасности
и значимости. Деформированная система ценностей комбатанта, вновь сформи-
рованные групповые «нравственные» стандарты допускала выбор им деструктив-
ной стратегии поведения без соотнесения ее с существующими социальными
конвенциальными и правовыми нормами.
438
Руководство по социальной психиатрии
Для понимания психологических изменений при ПТСР у комбатантов важ-
но учитывать условия и причины их формирования. Личностные ресурсы дан-
ного контингента, попадающего в условия реальных боевых действий, направ-
лялись на формирование специфического адаптивного поведения.
Изменения, наступающие в когнитивной и эмоциональной сферах комба-
тантов, ясно выступали уже в первичный период их адаптации к боевой ситуа-
ции. Они были тесно связаны с эмоциональным хроническим напряжением,
чувством страха, тревоги и сопровождались «ломкой» привычных жизненных
стереотипов и отношений. Наиболее остро воспринимались те раздражители,
которые могли иметь угрозу для жизни; критерии оценки событий становились
когнитивно менее сложными, упрощенно-примитивными и односторонними;
суждения приобретали категоричность и безальтернативность, отличались ди-
хотомичностью и полярностью. С одной стороны, снижался порог фрустрации,
ранее воспринимавшиеся нейтрально события представлялись личностно зна-
чимыми, требующими немедленной ответной реакции. С другой стороны, про-
блемы и конфликты предшествующей мирной жизни в значительной степени
дезактуализировались, отодвигались на второй план, «периферию» сознания
и оценивались как несущественные.
В условиях реальных боевых действий трансформация существующей сис-
темы ценностей происходила относительно быстро. Она определялась экстре-
мальными внешними условиями, вызывавшими острые внутренние пережива-
ния, зачастую расходившиеся с прошлым жизненным опытом. Такие изменения
происходили тем быстрее, чем менее зрелой была личность, чем менее устойчи-
выми и структурированными были ее ценностные ориентации и установки, или
чем более выраженными являлись психотравмирующие, фрустрирующие фак-
торы, чем большей субъективной значимость они обладали.
Такая внутренняя трансформация обычно не воспринималась самой лич-
ностью и ее окружением как негативная, поскольку способствовала адаптации
к новым условиям и была сходна у большинства комбатантов. Коренным обра-
зом менялись базовые общечеловеческие принципы существования. Снижалась
ценность человеческой жизни, снимался психологический барьер перед ее ли-
шением, редуцировалась и/или исчезала внутренняя субъектная ответствен-
ность за убийство, поскольку социальные последствия, внешние и внутренние
санкции такого поступка были качественно иными, чем в мирной жизни. Собст-
венное «я» в значительной степени идентифицировалось с другими сослужив-
цами, изолируясь от системы отношений, значимых для предшествующего
мирного периода и общества в целом. В силу этого понятия воинской дружбы,
верности, преданности приобретали особый личностный смысл, а все, кто не
входил в круг сослуживцев, также пребывавших в экстремальной ситуации, не
только дистанцировались самим субъектом, но часто вызывали негативное от-
ношение, недоверие, ожидание непонимания и отторжения с их стороны. Дан-
ный комплекс психологических переживаний обусловливал формирование
ощущения враждебности, подозрительности. Возникновение отчетливых и спе-
цифических представлений об образе «друга», близкого человека, боевого това-
рища сочеталось с достаточно размытым образом «врага». В него включались
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
439
наряду с противником и бывшие сослуживцы, проявившие «слабость» или дру-
гие негативные качества в ходе операций, и внешне нейтральные, но восприни-
мавшиеся как потенциально опасные лица из числа гражданского населения
районов боевых действий. Недостаточная структурированность представлений
об образе врага с психологической точки зрения имела неблагоприятные соци-
альные последствия. При возникновении конфликтов, межличностного проти-
востояния (особенно затрагивавших вопросы службы), на пике переживаний
любое лицо, выражавшее иную позицию по значимым вопросам, легко иденти-
фицировалось с противником. Именно это провоцировало/проявляло импли-
цитное агрессивное отношение, импульсивно реализуемое в деструктивном по-
ведении, особенно в субъективно сложных для конструктивного разрешения
проблемных ситуациях.
В итоге у большинства комбатантов повышался уровень личностной агрес-
сивности и изменялся личностный смысл самих агрессивных действий. Прояв-
ления агрессии, социально одобряемые в отношении противника, нередко ста-
новились личностно приемлемыми, воспринимались как необходимый способ
самозащиты и выживания без учета особенностей ситуации. В экстремальных
условиях, при постоянном ощущении опасности наблюдалась частичная редук-
ция этапа планирования и звена целеполагания. Более всего при этом страдало
соотнесение конкретных действий с общими морально-этическими нормами,
ведущими базовыми, а не актуальными мотивами и ценностями. Менее нару-
шенным оставалось звено целедостижения, но при свертывании других струк-
тур организации деятельности в целом это приводило лишь к внешней упорядо-
ченности поведенческих актов, в значительной степени утрачивавших
опосредованный характер. Причем непосредственность агрессивных реакций,
доведенная до уровня стереотипных форм реагирования, даже при возникнове-
нии разных по силе и значимости фрустрирующих обстоятельств, самим субъ-
ектом оценивалась как форма адаптивного поведения.
Те изменения, которые претерпевала личность субъекта, находящегося в ус-
ловиях боевых действий, приводили к различным вариантам ее деформации,
которые носили стойкий характер. В связи с этим после возвращения к мирной
жизни проблемы социальной реадаптации возникали практически у всех ком-
батантов независимо от типа личностных изменений. Трансформация, затраги-
вающая мотивационно-смысловую сферу, произошедшая в экстремальных ус-
ловиях и закрепленная опытом боевой деятельности не нивелировалась сама по
себе при смене социальных условий и внешних обстоятельств, в том числе и
после демобилизации, личностные новообразования, которые были адаптивны
для военной службы, нуждались в очередном переосмыслении. То, что пред-
ставлялось однозначным и ясным в боевых условиях в мирной жизни требовало
дифференцированных оценок и гибкого подхода, умения сдерживать непо-
средственные реакции и находить компромиссные решения. Зачастую на фоне
истощения личностных ресурсов отмечались регрессивные тенденции, оттор-
жение нового окружения и реалий, наблюдались реакции растерянности, отго-
роженности, парадоксальное стремление вернуться в прошлую жизнь. При от-
сутствии психологической поддержки и неблагоприятных микросоциальных
440
Руководство по социальной психиатрии
условиях у комбатантов нередко развивался глубокий внутриличностный кри-
зис, сопровождавшийся социальной изоляцией, эмоциональным напряжени-
ем, подавленностью, и приводивший к последующей дезадаптации.
По мнению E.C.Ravlin и B.M.Meglino (1987), ценности не только прямо воз-
действуют на выбор поведения, но и влияют на отбор и интерпретацию вне-
шних стимулов. Тем самым они оказывают дополнительное опосредованное
воздействие на организацию выборов поведения и формулирование альтерна-
тив поведения. Авторы экспериментально показали, что ценности, как устой-
чивые личностные образования, дают возможность предсказать образ поведе-
ния человека во времени.
A.G.Funk and Wise (1989) считают, что неспособность людей утвердить цен-
ность особенностей своего «я» и способов достижения целей ведет их к отказу
от подчинения нормативной системе. Именно этот механизм был типичен для
ряда комбатантов. Он нередко лежал в основе их криминальной агрессии, по-
скольку выбор средств и способов достижения целей у них контролировалось
аномально нравственными нормами, усвоенными в бою. Отвержение конвен-
циальных норм как «ложных ценностей», противоречащих принципам поведе-
ния боевой группы, нередко толкает комбатантов к нарушению закона в агрес-
сивных деструктивных формах, привычных для них в обстановке боя
и санкционированными ценностями «боевого братства».
В результате описанных изменений лица с проявлениями ПТСР нередко яв-
лялись субъектами криминальных действий. Это определялось сниженным
уровнем социальной адаптации в целом и такими приобретенными особенно-
стями как поляризация оценок и жесткое деление окружающих, вовлеченных в
непосредственный контакт, на «друзей» и «врагов» при размытости последнего
понятия и легкости расширения его границ.
Помимо этого, потенциальная криминогенность комбатантов определялась
также их сверхценным интересом и повышенной чувствительностью к теме
службы в горячих точках, готовностью активно и открыто защищать усвоенные
там позиции и принципы. Существенное значение имели также изменения
эмоционально-волевой сферы, выражающимися в раздражительности, вспыль-
чивости, эмоциональной неустойчивости с самовзвинчиванием в процессе
конфликта, трудностях контролирования и сдерживания непосредственных
импульсов.
Сам характер произошедших изменений, их выраженность в значительной
степени зависели от изначально присущей субъекту личностной структуры и
его психологической подготовленности, как к происходящим событиям, так и
собственным реакциям на них. Важным фактором, влияющим на уровень аг-
рессивности, были причины и основания направления данного лица в «горячие
точки». Хотя личностный фактор имел большую значимость, однако реакция
субъекта на смену обстановки зависела и от тех мотивов и установок, которые
являлись ведущими при отбытии в зону боевых действий. Так, заключавшие
контракт военнослужащие, офицеры тех родов войск, которые по роду своей
деятельности участвуют в локальных конфликтах, часто сознательно выбирали
службу в экстремальных условиях, при этом определялось это не только матери-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
441
альными, но и различными психологическими причинами. Вместе с тем, зна-
чительная часть комбатантов была направлена в район боевых действий без их
личного желания либо при формальном согласии.
У офицеров, которые выполняли командные функции достаточно высокого
уровня и несли ответственность за ход боевых операций, сохранность личного
состава, к моменту их отправления в горячие точки уже существовала четкая
иерархизированная система ценностных ориентации и личностных смыслов,
понимание собственной социальной функции в условиях боевых действий.
Степень ответственности за возложенные на них задачи не позволяла им допус-
кать какие-либо проявления слабости, свидетельства нарушений адаптации,
сомнения в правильности выполняемых задач. Все негативные переживания и
эмоциональное напряжение не имели у них выхода, но воздействовали на лич-
ностную структуру, что провоцировало риск развития невротических реакций,
а иногда и внутриличностного кризиса. Постепенно происходило рассогласова-
ние внешних поведенческих проявлений и внутреннего самоощущения, упоря-
доченная организованная деятельность сочеталась с ситуативным характером
некоторых решений, которые базировались на трансформированных критериях
оценки социальных явлений. Однако данные изменения были незаметны до тех
пор, пока полностью не истощались ресурсы адекватного личностного реагиро-
вания, резко снижался самоконтроль поведения, что особенно ярко проявля-
лось в экстремальных ситуациях. Такие изменения были тем более глубокими,
чем более длительным был срок пребывания в «горячих точках», и выше личная
ответственность и эмоциональная включенность данного офицера в решение
боевых задач. Истощение внутренних ресурсов приводило к тому, что проявле-
ния ПТСР бывали особо глубокими и с трудом поддавались медико-психологи-
ческой коррекции.
Данные лица совершали как воинские преступления, превышая должност-
ные полномочия, так и агрессивно-насильственные действия, которые они вос-
принимали как отвечающие актуальным потребностям боевой ситуации, соотно-
ся свое поведение с нормами военного времени и соответствующими
собственными критериями и установками. Их агрессивное криминальное пове-
дение определялось ограничением способности к произвольной саморегуляции в
звене объективной и всесторонней оценки своих побуждений и намерений. Стра-
дало их осмысление и выбор в случае необходимости иного модуса поведения,
характерного для мирной жизни, а также ослаблением вследствие хронического
стресса возможностей интеллектуального контроля деятельности в целом.
Для другой части военнослужащих, как правило, офицеров, была характер-
на романтизация военной службы, представлений об офицерской чести, долге,
служении государству при выраженности у них маскулинных качеств, готов-
ности брать на себя ответственность за происходящее как в личной жизни, так
и в целом в стране. Для большинства из них столкновение с жестокой реально-
стью явилось психотравмирующим, привело к крушению гармоничной карти-
ны мира. Субъективной причиной этого стала идеалистичность их представле-
ний о войне с трудностями опредмечивания образа врага, его четкого выделения
в реальной обстановке, различения неприятеля, сочувствующих ему или ней-
442
Руководство по социальной психиатрии
трально настроенных местных жителей, а также необходимость выполнения тех
функций, которые они не считали своими прямыми обязанностями.
Эти лица зачастую являлись психологически малоподготовленными к пре-
одолению барьера лишения человека жизни в условиях отсутствия открытых
боевых действий и особо остро реагировали на утрату товарищей. В силу того,
что их ценностная система до попадания в обстановку боевых действий явля-
лась хорошо структурированной, осознанной, она менее пластична и с наиболь-
шим трудом поддавалась трансформации при столкновении с реалиями жизни.
В результате у данных подэкспертных развивался внутриличностный, зачастую
глубокий кризис с переживанием полярных чувств: с одной стороны, собствен-
ной вины из-за неспособности справиться с ситуацией, с другой — разочарова-
ния, несправедливости и обиды, обращенных к командованию, руководству
или обществу в целом.
Их криминальная агрессия была как бы обратной стороной присущего им
чувства ответственности — при внутреннем несогласии, а нередко и неприятии
они выполняли приказы вышестоящих лиц, не оформленные должным образом
и отданные без учета реальной обстановки. А впоследствии принимали на себя
основную вину за содеянное. Другим же основанием реализации криминальной
агрессии были острые переживания чувства несправедливости, верность друж-
бе и принятие на себя вины за гибель боевых товарищей.
В то же время у определенной части военнослужащих — отдельных офице-
ров и солдат-контрактников, особенно тех, кто проявлял личную инициативу
или сознательно заключал контракты для прохождения службы именно в «горя-
чих точках», — с учетом изначально иной личностной структуры наблюдались
другие механизмы и проявления личностной трансформации. Эти лица не смог-
ли реализовать себя в обычной жизни, так как не обладали навыками эффек-
тивного социального взаимодействия при потенциально высоком уровне соб-
ственной агрессии. Для них попадание в условия боевых действий явилось
способом повышения самооценки и самоуважения, высокого неформального
социального статуса среди значимого окружения, давало возможность реализо-
вать агрессивные внутренние импульсы и потенциальную готовность к жестко-
му противодействию социально приемлемым путем. Эти субъекты нередко не
принимались привычной социальной средой из-за выраженности у них таких
качеств как амбициозность, честолюбие, высокомерие, конкурентность, доми-
нантность при вспыльчивости, конфликтности, эмоциональной неустойчивос-
ти, обидчивости, злопамятности и отсутствии доброжелательности и конформ-
ности, готовности к сотрудничеству, а также и низком уровне их реальных
достижений. В условиях боевых действий они получали реальный шанс для са-
мореализации, нередко были на хорошем счету у командования. Однако в силу
размытости их ценностной структуры, особенно морально-этических ее состав-
ляющих, у них зачастую наблюдались трудности разведения лично и социально
значимого. Агрессивный стиль поведения легко переносился ими и на мирную
жизнь, проявлялась склонность к самооправданию, для них было характерно
требование к обществу предоставить им особые права в связи с тем, что они
выполняют или выполняли ранее общественный долг в условиях боевых дейс-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
443
твий. В силу непринятия другими их личной позиции, наличия специфичных
индивидуальных адаптивных особенностей еще до попадания в «горячие точ-
ки», низкой рефлективности и часто искаженного самопонимания с неосознан-
ностью ими своих проблем, они зачастую оказывались в относительной изоля-
ции. Вместе с тем они редко попадали в поле зрения психологов и психиатров,
хотя их еще до службы в «горячих точках» их можно было отнести к числу ак-
центуированных личностей. По этой причине их не только не комиссовали и не
признавали ограниченно годными, а брали на контрактную службу в район бо-
евых действий. После участия в вооруженных конфликтах у этого контингента,
несмотря на отсутствие глубоких внутриличностных переживаний, наиболее
выраженные изменения затрагивали морально-этическую и эмоционально-во-
левую сферы (являвшиеся и до этого дефицитарными зонами). Нередко форми-
ровались асоциальные установки, которые парадоксально считались ими соци-
ально приемлемыми, «законы войны» переносились ими на мирную жизнь. Это
и определяло потенциальную социальную опасность таких комбатантов, лег-
кость совершения ими агрессивных криминалов, как во время прохождения
службы, так и после увольнения в запас.
Особое место, невзирая на их немногочисленность, занимали контрактники
(солдаты и прапорщики) и те солдаты срочной службы, которые осознанно стре-
мились к участию в боевых действиях, поскольку это отвечало их мировоззрен-
ческим установкам и принципам национальной нетерпимости. Последние не-
посредственно вытекали из внушенной им и/или ложно понятой ими
необходимости брутальной защиты интересов нации, к которой они себя относи-
ли1. Их участие в боевых действиях гармонично сочеталось с предпочтительным
стилем поведения и межличностного взаимодействия. Представления об образе
врага сформировались еще в мирной жизни, были аффективно насыщены, и на
войне таким лицам представлялась социально одобряемая возможность для отре-
агирования актуальных переживаний. Поэтому участие в вооруженном конфлик-
те оказывалось наименее травмирующим для их личностной структуры и позво-
ляло реализовать ранее намеченную программу самоутверждения. Данный
контингент представляет интерес для социологов, других социальных работни-
ков, а также и для военных психологов, участвующих в профессиональном отборе
претендентов, направляемых по контракту в горячие точки, поскольку характер
их убеждений может являться противопоказанием для этого.
В то же время наличие подобной личностной структуры и мотивации явля-
лось и фактором риска для развития ПТСР, но по иным механизмам. Происхо-
дила не трансформация мотивационно-смысловой сферы, а болезненное заост-
рение и усугубление индивидуально-психологических особенностей таких
субъектов, содержания их установок и ценностных ориентации. Совершение
агрессивных криминальных деликтов определялось не столько нарушениями
произвольной саморегуляции, сколько дефектом в звене оценки, особенно ее
моральной составляющей.
1 Иногда такие же ложные убеждения отчасти двигали и субъектами, относящимися
к вышеописанному типу военнослужащих, однако как определяющая, сама по себе, такая
мотивация встречалась редко.
444
Руководство по социальной психиатрии
Наиболее часто в экспертной практике встречались военнослужащие сроч-
ной службы (или бывшие военнослужащие), для которых отправление в боевые
точки само по себе являлось психотравмирующим событием. Это были те лица,
исполнение воинского долга которых пришлось на период, когда не требова-
лось согласия рядовых для их участия в локальных военных действиях. Поэтому
с ними не заключались контракты. У этих лиц фактически полностью отсут-
ствовал личностный выбор участия в боевых действиях, их мотивация определя-
лась угрозой суровых санкций за нарушение военной присяги. При таком вне-
шнем принуждении к участию в боевых действиях и внутреннем их отторжении,
чувство личностной ответственности не возникало. Внешняя, детерминирован-
ная социальными институтами вина и ответственность за все происходящее с
ними проецировались на социум, приписывались командованию и обществу в
целом. Несмотря на вариативность индивидуальных качеств каждого отдельно-
го комбатанта, их ценностных ориентации, личностных позиций и установок
для них были характерны изменения, определяемые общностью условий про-
хождения службы. На первичном этапе для адаптации к обстановке реальных
боевых действий, в целях сохранения жизни солдат, у них командованием актуа-
лизировались и поддерживались на высоком уровне чувство опасности, исходя-
щей от всего окружающего. Формировался образ врага, который носил размы-
тый характер из-за потенциальной опасности мирного населения с ожиданием
внезапных нападений. Большинство этой группы составляли личностно, эмо-
ционально и социально недостаточно зрелые субъекты, с ограниченным жиз-
ненным опытом и неустоявшейся системой жизненных приоритетов. В связи
с этим социальная значимость происходящего и степень риска реальной опас-
ности осмыслялись ими поверхностно. При этом у некоторых комбатантов
актуализировались элементы игровой мотивации. Однако последующее ослож-
нение обстановки, экстремальность условий, боевые эпизоды с потерей товари-
щей вскоре приводили к росту эмоционального напряжения, поляризации
оценок, появлению стереотипов агрессивного реагирования на потенциально
опасные раздражители, причем звено опосредования в значительной степени
оказывалось редуцированным или утраченным. На этом этапе многие солдаты
испытывали острое стрессовое расстройство, но не всегда это было документаль-
но зафиксировано, и им редко оказывалась необходимая медицинская помощь.
В дальнейшем, на основании уже индивидуального опыта, у рядовых проис-
ходило собственное формирование образа врага и друга — единственная под-
держка в тяжелых условиях и постоянной опасности, причем из-за потери
близких, при виде разрушений у них нарастало озлобление, чувство изоляции
от общества в целом, несправедливости. Их прошлая жизнь настолько диссо-
нировала с настоящей, что ее опыт отторгался, экстремальность же актуально-
го существования, тесная взаимосвязь и взаимозависимость всех членов кол-
лектива приводили к переживанию «подлинности», неповторимости данного
момента.
У таких комбатантов изначально неустойчивая или недостаточно сформи-
рованная система личностных смыслов относительно легко приобретала неко-
торую упорядоченность в ответ на изменившиеся условия жизнедеятельности,
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
445
однако иерархия мотивов оказывалась далекой от условий мирной жизни. На
первый план выступало желание соответствовать стереотипам маскулинного
поведения с категоричностью оценок и ограниченностью стратегий межлич-
ностного взаимодействия, осознанием неповторимости своей судьбы. Направ-
ленность на достижение конкретных целей сочеталась с приписыванием мо-
ральной ответственности за свои агрессивные действия обществу, поскольку
именно оно способствовало их попаданию в экстремальные условия, «навяза-
ло» им «тяжелую» судьбу, дающую право на определенную моральную и соци-
альную компенсацию.
Трудности социальной адаптации в мирной жизни, связанные в том числе
и с существованием такой невротической рентной установки, в случае усугубле-
ния их неблагоприятными социальными условиями являлись провоцирующим
фактором для совершения криминальных деликтов. При этом их агрессивное
криминальное поведение было обусловлено как спецификой собственной
смысловой сферы, так и аффективно-волевыми нарушениями, приобретенны-
ми в ходе прохождения военной службы.
При психологической оценке и коррекции агрессивного криминального поведения
комбатантов следует учитывать трансформацию мотивационно-смысловой
сферы, социальных регуляторов поведения и специфику изменений эмоцио-
нально-волевого самоконтроля деятельности. Несмотря на то, что криминаль-
ные действия комбатантов выглядели, на первый взгляд, достаточно упорядо-
ченными и преднамеренно жестокими, они нередко расходились с
объективными требованиями ситуации. Критическая оценка собственного аг-
рессивного поведения была недостаточной, поскольку у данного контингента
изменялся личностный смысл агрессивных действий.
Психологическая профилактика криминального поведения комбатантов
должна опираться на коррекцию ведущего нарушения в механизме саморегуля-
ции, возникшего в результате боевых психотравмирующих экстремальных па-
тогенетических воздействий. Следует иметь в виду, что в отличие от большин-
ства случаев экспертной практики, где нарушена в основном волевая
составляющая способности субъекта к саморегуляции, у комбатантов с по-
следствиями ПТСР нередко затронута способность к адекватной постановке
целей, осмыслению событий, выбору оптимальной стратегии поведения. Еще
до этапа открытого проявления агрессии присущие данным субъектам ищщви-
дуально-психологические особенности существенно искажали восприятие си-
туации, ее потенциальной и актуальной опасности, что в значительной степени
определялось трансформированной системой ценностей и социальных ориен-
тиров. В процессе военных действий данные лица соотносили свои решения и
поступки со сформировавшимися у них критериями и нормами «военного вре-
мени». Этот модус поведения экстраполировался и на мирную жизнь, что при-
водило к субъективной, специфической оценке своих побуждений и намерений
и выбору собственной стратегии действий. Суженный диапазон доступных спо-
собов реагирования в сочетании с указанными особенностями восприятия
обусловливал актуализацию даже при незначительной фрустрации личностных
446
Руководство по социальной психиатрии
смыслов и стереотипов действий, характерных для боевых условий, этап оценки
и моральной «блокады» возникших агрессивных намерений как социально не-
приемлемых редуцировался.
Такая дефектность смысловой регуляции и тесно связанная с ней тяжесть
криминальных действий были пропорциональны длительности разрушитель-
ного боевого стресса. Они определялись величиной испытанного эмоциональ-
ного напряжения, а также тем, насколько и какая личностно значимая пробле-
ма была блокирована (задета). Последнее предполагает первоочередную
коррекцию именно этого нарушенного звена саморегуляции, выполняющего
функцию криминогенного триггера, то есть совокупности психологических ус-
ловий, инициирующих выполнение преступного действия.
В процессе терапевтической работы с данным контингентом следует уста-
новить содержание и протяженность криминогенной смысловой «зоны». Экс-
пертная практика свидетельствует, что выраженные агрессивные вспышки мо-
гут вызывать условно и/или ложные провоцирующие действия и высказывания
жертвы, лишь имитирующие прошлые психические травмы («квазипровока-
ция»). Нередко они направлены не только и не столько на самого субъекта,
сколько на лиц, с которыми он идентифицировался, был объединен единой
системой ценностей, а также и абстрактных участников боевых столкновений.
При возникновении таких ситуаций в мирной жизни у комбатантов наблюда-
лась закрепленная в ходе боевых операций частичная редукция этапа планиро-
вания и звена целеполагания. Соотнесение собственных действий происходило
по-прежнему не с общими морально-этическими и правовыми нормами, а с
приоритетными в их системе личностных смыслов искаженными ценностями,
передающими травмирующие содержания длительной боевой обстановки. От-
носительная сохранность звена целедостижения при свертывании других струк-
тур организации деятельности создавала ложный эффект внешней упорядочен-
ности агрессивных поведенческих актов. На самом же деле они в значительной
степени утрачивали опосредованный характер, реализовывались стереотипно и
недифференцировано в зависимости от разных по силе и значимости фрустри-
рующих обстоятельств.
Даже этап агрессивной вспышки характеризовался относительной внешней
упорядоченностью при более глубоких изменениях сознания и восприятия,
вплоть до актуализации и переживания как бы заново отдельных боевых эпизо-
дов, имевших место в прошлом. При этом могли проявляться сформированные
ранее автоматизированные стереотипы эффективного противостояния, что
иногда приводило к упрощению и снижению уровня операционального состава
деятельности, но не требовало при этом осознанного выбора и осмысления но-
вой агрессивной стратегии.
Вышесказанное подтверждает наличие у комбатантов выраженных наруше-
ний произвольной саморегуляции при внешне упорядоченном поведении и указывает,
что основной точкой приложения психотерапии и определяющим вектором психо-
логической коррекционной работы с комбатантами является направленная норма-
тивная перестройка смысловой сферы их сознания.
При психологической экспертной оценке агрессивных криминальных
действий комбатантов с ПТСР и выборе терапевтических средств лечения
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
447
и коррекции психических и психологических расстройств, а также методов
профилактики криминальных рецидивов основная задача психолога заключа-
лась не только в дифференциации, но и в определении особенностей и причин
возникновения того или иного эмоционального состояния. Среди экспертных
выводов преобладают решения о существенно ограничивающем произвольную
регуляцию деятельности влиянии эмоционального состояния в сочетании с
индивидуально-психологическими особенностями, отмечаются также и реше-
ния об аффекте. Поскольку повышенное эмоциональное напряжение/возбуж-
дение в процессе правонарушения возникает на патологической почве с при-
знаками ПТСР, в значительном числе случаев выполнялись условия для
применения статьи 22 УК РФ.
Обращает на себя внимание, что даже после привлечения к уголовной от-
ветственности и формального признания неправомерности своего поступка
комбатанты обычно не меняли своей личностной позиции к совершенному
преступлению, считая проявления агрессии обоснованными, а избранный ими
способ действий единственно возможным. Подобное снижение критических
возможностей обусловлено влиянием трансформированной мотивационно-
ценностной системы — прежде всего социально детерминированными измене-
ниями в сфере представлений о социальных нормативах, расширением спектра
субъективно приемлемых деструктивных действий.
Эти признаки ценностно-смыслового нарушения регуляции, которые свя-
заны с деформацией нравственного сознания субъекта криминального деяния в
результате его участия в военных действиях, дают психологические основания
не только для констатации ограничения способности понимать социальное
значение инкриминируемых действий. Они позволяют рекомендовать меры по
устранению установленных отклонений. Поскольку в основе таких изменений
лежат макросоциальные факторы, а не личные проблемы субъекта, такие опо-
средованные последствия выполнения социального долга должны учитываться
и при судебной оценке криминального поведения данного контингента. Опи-
санные выше закономерности научно обосновывают необходимость смягчения
наказания и назначение наряду с ним или вместо него комплексных мер психо-
лого-психиатрической реадаптации и социальной реабилитации.
По тем же основаниям установленную у комбатантов патологию можно рас-
сматривать как нажитую стойкую личностную (психическую) аномалию, связан-
ную со службой в Российской армии, что позволяет рекомендовать применение
статьи 61 УК РФ, где перечислены смягчающие вину обстоятельства, список ко-
торых не закрыт. Основанием для такой оценки является установление факта, что
данные феномены дизрегуляции, связанные с экстремальными социальными
причинами, близкими по своему влиянию на личность к непреодолимой силе,
имеют экспертно верифицируемый функциональный психологический суб-
страт.
Особую роль при экспертной оценке агрессивного криминального поведения
комбатантов в возрасте до 20 лет играла не только трансформация, но и мера
сформированности их мотивационно-смысловой сферы, личностной зрелости в
целом. В тех случаях, когда столкновение с экстремальными условиями происхо-
448
Руководство по социальной психиатрии
дило у лиц с проявлениями инфантилизма, у них обнаруживалось еще меньше
личностных ресурсов для адекватной внутренней переработки нового социально-
го опыта. У части этих лиц проявления ПТСР сочетались с преобладанием меха-
низмов регуляции поведения, характерных для несовершеннолетних.
Совокупность наступающих неблагоприятных психологических последс-
твий определяет их высокую потенциальную криминогенность, позволяет от-
нести обладающих этими особенностями комбатантов к группе повышенного
криминального риска. Эта детерминированная деструктивным воздействиям
службы в «горячих точках» медицинская, личностная и социальная патология
требует обязательного правового учета и социальной реабилитации в специаль-
ных центрах. При этом наступившая ущербность нравственно-смысловой сфе-
ры таких военнослужащих должна быть рассмотрена в рамках социально вы-
званного расстройства личности, связанного с неблагоприятными
последствиями участия в боевых действиях. Это предполагает специальную реа-
билитацию данного контингента и возможную страховую компенсацию за нару-
шенное в боях психическое здоровье.
Таким образом, констатация описанных психологических механизмов от-
клоняющегося, саморазрушающего, делинквентного и криминального поведе-
ния комбатантов позволяет научно обосновать факт уменьшения меры их лич-
ной ответственности за асоциальные и/или антисоциальные деяния,
регулируемые ими не в полной мере. В силу указанных причин они должны
быть закреплены в Уголовном законе и Административном праве как смягчаю-
щие обстоятельства и служить показанием для осуществления направленной
психологической коррекции и социальной реабилитации.
5.3. Экологическая психиатрия
5.3.1. Теоретико-методологические аспекты экологической психиатрии
Экологическая психиатрия выделилась в относительно самостоятельное направ-
ление социальной психиатрии в начале 1990-х гг. [Короленко Ц.П. и соавт., 1991;
Краснов В. Н., 1991,1994, 1995; Пивень Б.Н., 1991; Семке В.Я., 1992; Andresen В.
et al., 1993; Tretter F., 1996]. Это соответствовало общей экологической ориента-
ции общественного сознания как за рубежом, так и в нашей стране, а на профес-
сиональном уровне отражало запросы практического здравоохранения в отноше-
нии разработки диагностических, терапевтических и профилактических подхо-
дов к последствиям неблагоприятных техногенных влияний на здоровье больших
групп населения.
В качестве научных предпосылок экологической психиатрии следует на-
звать исследования, посвященные адаптации человека к особым климатогео-
графическим условиям в связи с экспедиционными формами производствен-
ной деятельности [Данишевский Г.М., 1968; Короленко Ц.П., 1978; Березин
Ф.Б., 1980; Корнетов А.Н. и соавт., 1988; Семке В.Я., Аксенов М.М., 1996].
Большой опыт был также накоплен в сфере так называемой промышленной
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
449
психиатрии [Голодец Р.Г., 1964, 1993; Яхин К.К., 1979; Семичев СБ., 1986; По-
ложий Б.С., 1989; Александровский Ю.А., 1993; Simon G. et al., 1990]. Важное
значение для введения проблем психического и физического здоровья в эколо-
гический контекст имели изменение общепатологических представлений, от-
ход от антропоцентризма под влиянием разработки концепции «адаптации»
[Баевский P.M., 1979; Казначеев В.П., 1980, 1983; Меерсон З.Ф., 1981].
Особую остроту экологические проблемы в отечественной психиатрии обре-
ли после Чернобыльской катастрофы, подвергшей опасности миллионы людей
и, кроме того, заставившей обратить внимание и на другие масштабные техноло-
гические аварии и зоны экологического неблагополучия (радиационные аварии
в Челябинской области в 50-60-х гг., последствия испытаний ядерного оружия на
Семипалатинском полигоне и на Новой Земле и др.). Попытки оценить непос-
редственные и отдаленные последствия Чернобыльской катастрофы столкнулись
с необходимостью пересмотра жестких нозографических схем и потребовали
от психиатров новых подходов к диагностике, пониманию этиопатогенеза
расстройств и разработке способов лечения и реабилитации пострадавших.
Экологическая (то есть средовая) опосредованность большинства психичес-
ких расстройств является в настоящее время если не аксиомой, то все более ут-
верждающейся основой для решения многих диагностических, терапевтичес-
ких и реабилитационных проблем психиатрии. Принятие во внимание средо-
вых условий развития и компенсации нарушений у определенной популяции
предполагает наднозологический масштаб рассмотрения проблем психическо-
го здоровья. Это не означает отрицания нозологических категорий, но вводит
их в общую систему взаимодействия внешних и внутренних условий, специфи-
ческих и неспецифических проявлений, агрессивных и благоприятных влия-
ний, биологических и социально-психологических факторов.
В западноевропейской и американской психиатрии прилагательное «эколо-
гическая» применяется скорее для обозначения максимально широкого кон-
текста рассмотрения тех или иных расстройств и решения связанных с ними
терапевтических (психотерапевтических) задач. При этом факторы среды рас-
сматриваются в первую очередь в аспекте среды социального взаимодействия
(семейного, производственного, макросоциального). Для отечественной пси-
хиатрии не менее значимы физические и химические факторы среды жизнедея-
тельности. Это связано с выявившимися в последние десятилетия фактами ин-
тенсивного загрязнения воздушной среды, почвы, источников воды продукта-
ми интенсивной хозяйственной деятельности, особенно отходами химических
производств, в том числе ксенобиотиками (то есть веществами, чуждыми при-
роде), влияние которых на здоровье еще мало изучено и подчас непредсказуемо.
Среди отдельных химических агентов, высокие концентрации которых пред-
ставляют опасность для здоровья населения, особенно для физического и пси-
хического развития детей, обычно называют бензпирен, сероуглерод, двуокись
азота. Получившие в предшествующие десятилетия широкое распространение
пестициды сейчас уже в большинстве стран не используются. Между тем все
больше внимания уделяется соединениям свинца — продукту сгорания этили-
рованного бензина. Содержание свинца в крови признается важнейшим инди-
450
Руководство по социальной психиатрии
катором экологического загрязнения, особенно в крупных городах с интенсив-
ным автомобильным движением [Be'llinger D.C. et al., 1992; Pocock S.J. et al.,
1994; Factor-Litvak P. et al., 1999]. Требует изучения также влияние на психичес-
кое здоровье таких факторов индустриальной среды, как вибрация, электромаг-
нитное излучение, интенсивный шум.
Экология как область научного знания весьма разнообразна по направлени-
ям исследований и использует методический аппарат, заимствованный из био-
логии, химии, физики, географии, метеорологии, демографии, эпидемиологии,
социальной психологии. Психиатрия еще не вполне готова воспользоваться
всем этим арсеналом, имеете с тем данные смежных наук все чаще привлекают-
ся к интерпретации результатов популяционных и даже клинических исследо-
ваний в области психического здоровья.
Таким образом, экологическая психиатрия может быть определена как раздел
социальной психиатрии, предметом которого является изучение нарушений психи-
ческого здоровья населения, обусловленных или опосредованных антропогенными
изменениями или особыми условиями окружающей среды. В первую очередь речь
идет о физических, химических и информационных воздействиях, к которым
человек не был эволюционно подготовлен и которые представляют собой изде-
ржки современного индустриального производства, в том числе последствия
техногенных катастроф. Сюда же могут быть отнесены некоторые сложные кли-
матогеографические условия, требующие особого напряжения защитно-при-
способительных физиологических ресурсов.
Существенными особенностями изучаемых экологической психиатрией про-
цессов являются неоднородность, множественность и комплексность воздейс-
твия неблагоприятных средовых факторов, каждый из которых в отдельности
может не иметь патогенного значения. Эффект сочетанного воздействия оказы-
вается несопоставимым с простой совокупностью отдельных влияний. Кроме
различных факторов биологического воздействия, негативные экологические из-
менения, особенно в связи с крупными техногенными катастрофами, сопряжены
с массовой миграцией населения, демографическими диспропорциями, сменой
форм трудовой занятости, нарушением привычных социальных связей, наконец,
с хронической социально-психологической напряженностью. Это сближает эко-
логическую психиатрию с психиатрией катастроф, но острота, чрезвычайность
психотравмирующего воздействия катастрофы может отсутствовать: экологиче-
ская психиатрия имеет дело преимущественно с долговременно и незаметно
действующими неблагоприятными факторами.
В экологически ориентированных исследованиях становится правилом пред-
полагать синергизм действия различных факторов среды, хотя методология оцен-
ки синергических эффектов находится еще на стадии разработки. Скорее можно
говорить о моделировании синергизма, нежели о его регистрации и мониторинге
[Мешков НА, 1995; Bell I.J. et al., 1993; Arnold S.F., McLachlan J.A., 1996; Csef H.,
1998]. Между тем с позиций системного подхода в рамках экологической психиат-
рии следует учитывать не только синергизм, но и возможный антагонизм действия
некоторых факторов, а также взаимодействие факторов среды и особенностей ин-
дивида (психологического и биологического уровней). Помимо экологически
обусловленных психических и психосоматических нарушений, в круг рассмотре-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии 451
ния экологической психиатрии должны быть приняты и экологически обуслов-
ленные проявления патоморфоза основных психических заболеваний: их актуа-
лизация или маскированность, хронификация или частота обострений, сомати-
зация психических расстройств, выявление экзогенно-органических стигм или
реакций «измененной почвы», а также особенности адаптации психически боль-
ных в неблагоприятных экологических условиях.
В качестве направлений исследований в области экологической психиатрии
можно выделить основные.
1. Эпидемиологическое направление — изучение психического здоровья
различных групп населения, проживающих (работающих) в зонах экологиче-
ского неблагополучия с учетом демографических различий и специфики мест-
ных условий. Необычными для психиатрии особенностями изученных процес-
сов являются множественность и неоднородность поражающих факторов, об-
ширность территорий, иногда охватывающих несколько стран, разнообразие
групп населения, в разной мере и в разное время подвергающихся отрицатель-
ным для здоровья воздействиям.
2. Клиническое направление, которое может смыкаться с эпидемиологическим
направлением, но может быть ограничено выборочными исследованиями. В свою
очередь клиническое направление включает три взаимосвязанных раздела:
• психопатологический — симптомологический и структурно-динами-
ческий анализ экологически опосредованных психических расстройств,
определение их общего клинического контекста (сопряженности с теми
или иными формами соматической и неврологической патологии);
разработка критериев отграничения адаптивных форм психического и
психосоматического реагирования от собственно клинических проявле-
ний;
• патогенетический — установление причинно-следственных зависимо-
стей с учетом многофакторности средовых воздействий, особенностей
индивидуальной реактивности и групповых форм реагирования (с вы-
делением в структуре последних отражения однородности возможной
экзогенной вредности, с одной стороны, и проявлений взаимной ин-
дукции, культуральных и информационных модулирующих влияний —
с другой);
• лечебно-реабилитационный — разработка методов и форм лечения и реа-
билитации больных с экологически опосредованными расстройствами,
а также решение проблем экспертизы данных расстройств в аспекте ус-
тановления их связи с неблагоприятными экологическими влияниями,
включая прогноз их развития с определением индивидуальных возмож-
ностей компенсации нарушенных функций.
3. Методологическое направление, при котором общей методологической
основой исследований должен, по-видимому, служить системный подход к ана-
лизу закономерностей взаимодействия различных внешних (физико-химиче-
ских и социальных) и внутренних (биологических и психологических) факто-
ров, влияющих на психическое здоровье населения. Наряду с этим в методоло-
гический арсенал экологической психиатрии должны включаться не только
медико-биологические и эпидемиологические подходы, но и теоретические
452
Руководство по социальной психиатрии
и прикладные разработки этических и прикладных аспектов психиатрической
помощи при развитии экологически опосредованных расстройств.
4. Профилактическое направление требует не столько медицинских, сколь-
ко социальных, организационно-хозяйственных и гигиенических мероприя-
тий; при этом медицинский, в частности психиатрический, вклад в профилак-
тику может заключаться в разработке и реализации образовательных программ,
в экспертизе безопасности социально-экономических, индустриальных или
сельскохозяйственных проектов. Частной задачей профилактики может слу-
жить профессиональный отбор для работы в особых экологических условиях.
Имеющиеся в нашем распоряжении данные позволяют выявить некоторые
закономерности развития психических нарушений, опосредованных особыми
условиями производственной деятельности, насыщенной различными небла-
гоприятными средовыми (преимущественно физическими) воздействиями.
Оказалось, что неспецифический астеногиперестетический и психовегетатив-
ный симптомокомплексы являются общим звеном как доступных компенсации
нарушений доклинического уровня, так и более сложных по структуре устойчи-
вых расстройств, имеющих более определенную опосредованность экологиче-
скими факторами.
Так, в работе, проведенной нами совместно с В.П. Кохановым (1986) при об-
следовании судовых экипажей, было показано, что развивающиеся в специфи-
ческих условиях профессиональной деятельности психические расстройства ас-
тенического, аффективного (дистимического) и психовегетативного регистров в
значительной мере определяются комплексностью воздействия различных не-
благоприятных факторов производственной среды. В числе последних, как было
установлено на основании дифференциации обследуемых групп по условиям их
труда, особой дезадаптирующей значимостью (и прежде всего — вегетативным,
психосоматическим «тропизмом») отличались такие факторы, как вибрация,
шум, колебания внешней температуры, повышенная влажность воздуха, а также
десинхроноз. Вместе с тем преимущественно «неврозоподобный» по общим фе-
номенологическим характеристикам круг нарушений не позволял отнести их к
собственно невротическим в силу доминирующего положительного отношения
обследуемых к своей профессиональной деятельности и, как правило, отсутствия
очевидных (во всяком случае затяжных или систематических) внутригрупповых
конфликтов. Разумеется, нельзя не принимать во внимание такой существенный
социально-психологический фактор, как экспедиционный характер труда, свя-
занный с бытовыми ограничениями и длительным отрывом от семьи и широких
социальных контактов. Однако равенство этих условий для всех обследуемых —
как имевших те или иные расстройства, так и без таковых — позволяло предполо-
жить и статистически подтвердить преимущественную зависимость этих рас-
стройств от комплекса физических «вредностей», хотя последние и не проявляли
ни безусловной патогенности, ни специфичности.
Более убедительным материалом для построения модели развития психи-
ческих расстройств под влиянием комплексов неблагоприятных факторов сре-
ды могут, по-видимому, служить полиморфные патологические состояния, вы-
явленные у пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы. Они явля-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
453
ются предметом многочисленных исследований, результаты которых складыва-
ются в широкую панораму клинических форм разных регистров [Александров-
ский Ю.А. и соавт., 1989; Лакосина Н.Д. и соавт., 1992; Нягу А.И. и соавт., 1992;
Краснов В.Н. и соавт., 1993, 1995; Румянцева Г.М. и соавт., 1993, 1994, 1998;
Ермолина Л.А. и соавт., 1994,1996; Жариков Н.М., Головенко СВ., 1994; Врон-
ский В.И. и соавт., 1994; Сергиенко А.В. и соавт., 1995; Иванов В.К. и соавт.,
1995; Нечипоренко В.В. и соавт., 1997; Морозов А. М., Крыжановская Л.А., 1998;
Нягу А.И., Логановский К.Н., 1998; Хавенаар И.М., 1998]. При этом на одном
полюсе располагаются психологически понятные формы стресс-опосредован-
ного реагирования, на другом — формы с более очевидными экзогенно-органи-
ческим и соматогенным компонентами расстройств.
К настоящему времени сложилось вполне определенное мнение о сущест-
венных различиях в распространенности и выраженности психических рас-
стройств среди участников ликвидации последствий аварии («ликвидаторов»),
с одной стороны, и населения, проживающего на загрязненных радионуклида-
ми территорий, — с другой. Если роль социально-психологических стрессовых
факторов признается определяющей в развитии психической (преимуществен-
но невротического уровня) и психосоматической патологии у жителей постра-
давших от аварии территорий, то психические расстройства у ликвидаторов тя-
готеют к экзогенно-органическому психопатологическому регистру и, кроме
того, в большей мере сопряжены с полисистемными (полиорганными) сомати-
ческими заболеваниями и патологическими изменениями центральной и пери-
ферической нервных систем.
Ниже представлены некоторые результаты проведенных в Московском
НИИ психиатрии клинико-патогенетических исследований психических рас-
стройств у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС.
Были обследованы в 1991—1995 гг. 523 ликвидатора, участвующих в ликвидации
последствий Чернобыльской аварии в 1986—1987 гг. Изучаемая группа в данном
случае ограничена 1995 г., поскольку в последующие годы у абсолютного боль-
шинства обследуемых выявлялись те или другие минимально выраженные пси-
хические нарушения, что затрудняло формирование контрольной группы (без
психических расстройств). Все обследуемые — мужчины. Возраст к началу ис-
следования был от 24 до 60 лет. Дозы облучения (по данным дозиметрического
контроля) составляли от 0,001 до 0,62 гр. Клиническая оценка изучаемых состо-
яний основывалась на использовании специально разработанной шкалы, вклю-
чавшей 189 ранжированных показателей, отражавших актуальную симптомати-
ку, анамнестические характеристики, особенности социальной адаптации. Все
обследуемые консультированы неврологом, терапевтом, окулистом, при необ-
ходимости — эндокринологом и другими специалистами. Исследования вклю-
чали ЭЭГ, РЭГ, в части случаев эмиссионную томографию. Наряду с клинико-
психопатологическим проводилось нейропсихологическое исследование. Ста-
тистические процедуры включали дисперсионный анализ и ранговый корреля-
ционный анализ.
Различные психические расстройства — от простых астенических реакций
до стойких аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений — выяв-
454
Руководство по социальной психиатрии
лены у 479 человек из 523 (91,6%). Психопатологическая структура расстройств
соответствовала 5 синдромам: астеническому, психовегетативному, неврозопо-
добному, депрессивному, психоорганическому, при наибольшей частоте
последнего (44,3%).
Психоорганический синдром был представлен главным образом относитель-
но легкими, непсихотическими вариантами с преобладанием церебрастениче-
ских и дистимических нарушений, но в комбинации с отчетливыми нарушения-
ми памяти, внимания, интеллектуальной продуктивности. В некоторых случаях
отмечено снижение критики к своему состоянию. Умеренно выраженные нару-
шения памяти и внимания отмечались также и при других синдромах, особенно
при депрессивном и неврозоподобном, но не являлись в этих случаях основны-
ми, определяющими состояние расстройствами. Изучение психических наруше-
ний в динамике их развития позволяет говорить о едином континууме рас-
стройств — от астенических к психоорганическим. Этому соответствовало ран-
говое распределение неврологических нарушений, изменений сосудов глазного
дна частота развития психосоматических расстройств, выраженности патологи-
ческих изменений на ЭЭГ, РЭГ, свидетельствующих об усилении нарушений
в направлении от психопатологически легких — астенического и психовегетатив-
ного синдромов к более тяжелым — депрессивному и психоорганическому.
На основе нейропсихологического исследования (с участием сотрудников
МГУ Е.Д. Хомской, Э.Ю. Костериной) выделены три основных нейропсихологи-
ческих синдрома: диэнцефальный, диэнцефально-правополушарный и диэнце-
фально-лобный. Их представленность не вполне совпадала с границами психо-
патологических синдромов, но в целом выраженность нарушений когнитивных
функций соответствовала психопатологическому уровню синдрома в названном
выше континууме. Наиболее тесные связи выявлены между психоорганическим
синдромом (по психопатологическим критериям) и диэнцефально-лобным
синдромом (по нейропсихологическим критериям).
У 44 человек из общей выборки наблюдений (8,4%) психические расстройс-
тва к моменту обследования отсутствовали. Данная группа рассматривается в
качестве контроля. Малочисленность контрольной группы объясняется добро-
вольностью психиатрического обследования. Основная и контрольная группы
не имели значимых статистических различий по возрасту, основным демогра-
фическим характеристикам, а также дозам облучения (усредненный показатель
в основной группе — 0,184 ± 0,049 Гр, в контрольной — 0,175 ± 0,052 Гр). Одна-
ко группы различались по некоторым анамнестическим характеристикам.
В основной группе достоверно чаще встречались и (по данным корреляци-
онного и дисперсионного анализа) имели значимые связи с возникновением
психических расстройств и/или с тенденцией их структурного усложнения сле-
дующие факторы: признаки невропатической конституции в детстве (тики,
ночной энурез, заикание и др.), экзогенные вредности до аварии (интоксика-
ции, легкие травмы головы без клинических последствий и др.), дополнитель-
ные экзогенные вредности в период работы в зоне аварии (включая риск внут-
реннего поступления радионуклидов при нарушении мер предосторожности,
например работа без респиратора в запыленных помещениях), признаки пер-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
455
вичной лучевой реакции, а также экзогенные вредности в последующие после
участия в ликвидации последствий аварии годы (включая, среди прочих факто-
ров, частое употребление алкоголя, но исключая из рассматриваемых наблюде-
ний собственно алкоголизм с безремиссионным течением).
Зарегистрированные дозы облучения не имели значимых связей с возникно-
вением и характером расстройств. Однако сопряжение уровня доз с ранговыми
значениями дополнительных экзогенных вредностей в период выполнения работ
в зоне аварии свидетельствует о влиянии такого рода совокупного воздействия на
структурное усложнение психопатологического синдрома в рамках названного
выше континуума (данные бифакториального дисперсионного анализа).
Помимо обычной стресс-реакции типа головных болей, нарушений сна,
у части ликвидаторов в период выполнения работ в зоне аварии выявлялись
преходящие признаки «первичной лучевой реакции» (изменения вкусовых и
обонятельных ощущений, раздражение слизистых оболочек полости рта и вер-
хних дыхательных путей, кровоточивость десен, приступы тошноты, резких
головокружений, колебания температуры тела без других признаков воспали-
тельного процесса, в отдельных случаях кожные реакции по типу «лучевого за-
гара» и др.). С наибольшей частотой указанные явления обнаруживались в слу-
чаях развития в последующем депрессивного и психоорганического синдромов.
Как известно, первичная лучевая реакция не обязательно является признаком
собственно лучевой болезни, но может быть связана с неучтенным дополни-
тельным облучением и, в частности, с р-поражением слизистых и кожных пок-
ровов [Осанов Д.П., Шакс А.И., 1992; Шишмарев Ю.Н. и соавт., 1992]. Соглас-
но уточненным данным [Ильин Л. А. и соавт., 1995], в 60% случаев официально
зарегистрированные дозы облучения отличались от реально полученных доз,
при этом около 7% ликвидаторов получили дозы больше 0,25 Гр. В наших на-
блюдениях отсутствуют случаи лучевой болезни, а выявленные психические
расстройства имели иные закономерности развития.
Манифестные признаки заболевания проявлялись астеническими и вегета-
тивными нарушениями и обычно развивались после более или менее продол-
жительного латентного периода, от нескольких недель до нескольких лет (при
этом чем короче латентный период, тем выше вероятность формирования пси-
хопатологически более сложных, тяжелых синдромов). Последующее развитие
и структурное усложнение психических расстройств было тесно связано с уси-
лением вегетативно-сосудистых нарушений. Появление колебаний артериаль-
ного давления, присоединение пароксизмальных вегетативно-сосудистых на-
рушений, выявление клинических и параклинических признаков сосудистой
патологии разных уровней сопровождались массивными соматоформными рас-
стройствами, в последующем выявлялись аффективные нарушения (депрессив-
ные, тревожные, эпизодические дисфорические) и далее — стойкие интеллек-
туально-мнестические расстройства.
Полученные данные свидетельствуют в пользу системных взаимосвязей раз-
личных факторов в патогенезе рассматриваемых психических расстройств с
возможным синергизмом действия различных неблагоприятных факторов —
вероятной преморбидной уязвимости к экстремальным воздействиям вслед-
456
Руководство по социальной психиатрии
ствие органически и соматически измененной «почвы» у части обследуемых,
радиационных и нерадиационных факторов в период выполнения работ в зоне
аварии, дополнительных экзогенных вредностей в последующие годы. На дан-
ном этапе заболевания (в период обследования) существенную роль в патогене-
зе психических расстройств, по-видимому, играют церебральные и общие сосу-
дистые нарушения и различные соматические дисфункции. Это согласуется с
имеющимися в литературе данными специальных исследований, свидетель-
ствующими о ранних (опережающих популяционные возрастные нормы) сосу-
дистых изменениях у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС
[Сушкевич Г.Н. и соавт., 1992; Симонова Л.И. и соавт., 1998].
Таким образом, можно говорить о многофакторной экзогенно-соматоген-
но-органической природе рассматриваемых расстройств. Роль психологических
стрессовых факторов менее очевидна, хотя ее нельзя полностью исключить,
особенно в связи с вторично возникающими проблемами профессионального
и семейно-бытового характера.
Психиатрические аспекты других экологических катастроф (в частности,
в районах Южного Урала, возникших в результате деятельности ПО «Маяк»,
и радиационной аварии 1957 г. в Алтайском крае и других зонах последствий
испытаний ядерного оружия) изучены значительно меньше. Исследованию
психопатологических и иных клинических проявлений, а тем более патогенети-
ческих и патопластических механизмов развивающихся расстройств, в сущест-
венной мере препятствует неполнота первичной информации о масштабах
поражения, равно как о начальных проявлениях и динамике нарушений [Пи-
вень Б.Н., 1993; Буторина Н.Е. и соавт., 1994; Akle-yev A.V., Lyubchansky E.R.,
1994]. Между тем даже запоздалый мониторинг психического здоровья пост-
радавшего населения важен как для оказания адекватной медицинской помо-
щи, так и для медицинского, медико-социального прогноза и для решения
общих методологических задач.
Опыт изучения психических расстройств у пострадавших вследствие Черно-
быльской аварии с привлечением данных, касающихся последствий других эко-
логических катастроф, позволяет выделить следующие особенности рассматри-
ваемых расстройств, в существенной мере общие для закономерностей развития
экологически опосредованных форм психической и психосоматической пато-
логии.
1. Многофакторная природа психических расстройств: сочетанный эффект
разнородных воздействий среды; системное взаимодействие различных патоге-
нетически значимых факторов (экзогенных вредностей, соматических дисфун-
кций, декомпенсации соматически и органически измененной почвы, психот-
равмирующих влияний, наследственного или приобретенного в течение жизни
предрасположения).
2. Соматотропизм реагирования на неблагоприятные воздействия среды:
первичное развитие вегетодистонических нарушений, иммунных и эндокрин-
ных дисфункций, психосоматических расстройств; преимущественно отстав-
ленное развитие собственно психических расстройств, их включенность в ком-
плекс полисистемных соматических и неврологических заболеваний.
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
457
3. Сочетание индивидуальных и популяционных форм психического и со-
матического реагирования (сходство проявлений может отражать и специфику
«вредностей» и социально-психологические особенности популяции).
4. Полиморфизм психических расстройств с тенденцией усложнения от ас-
тенических, психовегетативных, аффективных к расстройствам психооргани-
ческого типа (интеллектуально-мнестическим, пароксизмальным).
5. Сопряженность реакций экзогенного типа и механизмов психогенеза
расстройств.
6. Сенсибилизация к последующим (в том числе ординарным) экзогенным
вредностям и психотравмирующим влияниям.
7. Особая уязвимость лиц с соматическими и другими органическими изме-
нениями к действию неблагоприятных экологических факторов.
Многофакторная природа психических расстройств и их сочетание с сомати-
ческими и неврологическими нарушениями предполагают поиски терапевтиче-
ских средств, обладающих не только психотропной активностью, но и церебропро-
тективным и позитивным соматотропным действием. Целесообразность такого
выбора подтверждается опытом лечебной помощи ликвидаторам Чернобыльской
аварии. Общей тенденцией патокинеза рассмотренных выше расстройств являет-
ся их структурное усложнение со снижением или утратой профессиональных
возможностей. Вместе с тем при благоприятных условиях достижима их стабили-
зация и частичная компенсация. При этом оправданы повторные терапевтические
курсы, регулярность которых имеет несомненное психотерапевтическое и пси-
хокоррекционное значение: во-первых, у пациентов поддерживается уверенность
в оказании необходимой помощи, во-вторых, им прививаются ответственность
за свое здоровье и навыки здорового образа жизни. Целесообразна и собственно
психотерапевтическая работа, прежде всего в форме семейного консультирования
и при необходимости семейной психотерапии.
Наряду с лечебной помощью в условиях экологического неблагополучия су-
щественное значение имеет организация социально-психологической поддержки
пострадавших и групп населения с высоким риском развития зоологически опос-
редованных расстройств. По-видимому, развитие экологической психиатрии
будет сопровождаться разработкой и организацией специализированных форм
медицинской помощи, которые должны строиться с учетом клинической неодно-
родности и сочетанного (психопатологического, неврологического, соматическо-
го) характера расстройств, что предполагает участие разных специалистов, включая
психологов и социальных работников в оказании помощи пострадавшим. В Рос-
сии, а также в соседних Украине и Беларуси имеется значительный опыт работы
специализированных центров помощи ликвидаторам и другим пострадавшим
вследствие Чернобыльской катастрофы. Вероятно, этот опыт может служить осно-
вой для новых организационных форм медико-психологической помощи, созда-
ваемой преимущественно вне стен собственно психиатрических учреждений
[Футирян П. И., Тимошина Е. Г., 1996; Румянцева Г. М. и соавт., 1997]. Можно
предположить, что дальнейшие организационные поиски в этом направлении
будут все больше смыкаться с профилактической работой по уменьшению риска
развития экологически опосредованных расстройств.
458
Руководство по социальной психиатрии
5.3.2. Социальные факторы и психолого-психиатрические последствия
аварии на Чернобыльской АЭС
В последние десятилетия увеличивается число катастроф, после которых боль-
шие массы людей оказываются под угрозой воздействия патогенных факторов,
обусловленных чаще всего значительным выбросом химических или радиоак-
тивных веществ в окружающую среду. Для квалификации бедствий этого типа
используется термин «токсическая катастрофа».
В 1986 г. произошла самая большая за всю современную историю человечест-
ва токсическая (радиационная) катастрофа, ставшая результатом взрыва атомно-
го реактора на Чернобыльской атомной станции (ЧАЭС). Катастрофа изменила
окружающую среду и взаимоотношения в системе «человек — природа» для ог-
ромной популяции. Под воздействием дополнительного радиоактивного облуче-
ния оказалось несколько миллионов человек, живущих в нескольких республи-
ках бывшего Союза. Существует точка зрения, что Чернобыльская катастрофа
подорвала экономические основы общества и стала точкой отсчета для развала
социально-экономической формации, казавшейся дотоле незыблемой.
После аварии наиболее опасными и значимыми для здоровья пострадавше-
го населения явилось биологическое влияние радиационного воздействия. Вы-
раженность последствий определялась количеством оказавшихся в окружающей
среде радиоактивных веществ.
Вместе с тем, независимо от степени повреждения окружающей среды и не-
посредственного воздействия радиационного фактора на человека, все токси-
ческие радиационные катастрофы оставляют после себя изменения в психиче-
ском состоянии вовлеченного в них населения. После радиационных аварий
психологические и социальные последствия по значимости перекрывают пря-
мые биологические эффекты [Baum A., Giel R., 1991; Lee R. et al., 1993].
Выделяют две группы эффектов: 1) психологический дистресс, вызванный
самой катастрофой; 2) реакции на меры (в том числе и законодательные), на-
правленные на минимизацию ее последствий, которые относятся к разряду со-
циально-психологических.
В самой природе радиационных катастроф заложены качества, которые де-
лают этот катаклизм социальным бедствием. Многие авторы утверждают, что
радиационные катастрофы, вызванные деятельностью человека, психологичес-
ки и социально отличны от стихийных бедствий [Kasperson R. et al., 1988; Baum
A. et al., 1993; Creen B. et al., 1994]. Эти катастрофы имеют начальную точку
отсчета, но не имеют окончания. В результате вовлеченная в них популяция
может страдать от последствий в течение нескольких поколений. Нередко отсут-
ствует острый период, вследствие чего маловероятно развитие посттравматиче-
ских стрессовых расстройств (ПТСР), а преобладает хронический многолетний
стресс.
R. Giel (1991) указывал на «сигнальный потенциал» бедствия типа черно-
быльского, то есть на его способность вызывать значительные медицинские и
политические последствия. Высокий сигнальный потенциал типичен для собы-
тий, которые воспринимаются многими людьми как предвестники дальнейших
катастрофических бедствий.
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
459
Ключевая роль в развитии и формировании последствий радиационных ка-
тастроф принадлежит информации, поскольку основной повреждающий фак-
тор сенсорно не воспринимается и не контролируется человеком. В большинст-
ве случаев люди узнают об угрозе исключительно из таких «вестников риска»,
как официальные сообщения, средства массовой информации и свои частные
каналы [Kasperson R. et al., 1988; Drottz-Sjoberg В. M. et al., 1993; Green В. et al.,
1994].
В связи с этим огромные массы людей-непрофессионалов не могут прове-
рить правильность и достоверность получаемой информации и сформировать
адекватную ориентировочную основу приспособительного поведения. Если
информация достаточно разноречива, то на этой основе формируются замеще-
ние реальности мифологическими суждениями, преувеличение образа угрозы,
возникает состояние «когнитивного Диссонанса», которое еще более усиливает
психологический дистресс.
Радиационная авария нарушает витальную потребность человека — потреб-
ность в безопасности не только в момент воздействия радиации, но и на всю
последующую жизнь индивидуума и самое главное потомков, поскольку
последствия радиационного воздействия для здоровья могут проявиться через
многие годы, а прогноз весьма неопределенный.
Особенностью крупномасштабной радиационной аварии является необхо-
димость принятия многих достаточно жестких контрмер, включая переселение
больших когорт населения, которые сами могут привести к психологической
дезадаптации пострадавших. Кроме того, после аварии обязательно принимает-
ся специальное законодательство, которое определяет различные аспекты жиз-
ни, закрепляет особый статус популяции, вовлеченной в аварию, на многие
годы. Нередко законодательство, основанное на самых гуманных принципах,
оказывается невыполнимым экономически, что углубляет конфликт между
пострадавшими и государством, усиливая психологическую дезадаптацию.
Таким образом, в сферу стрессового воздействия радиационных аварий во-
влекается значительно больше людей, чем непосредственно пострадало от фи-
зического фактора.
По прошествии стольких лет после Чернобыльской аварии люди считают
радиационный риск наиболее значимым и даже более опасным, чем риск в быту
или на работе, причем восприятие радиационного риска не зависит от реальной
степени радиационной опасности, которая с годами уменьшается, мало корри-
гируется информацией и образованием [Архангельская Г. В. и соавт., 1996]. По-
видимому, обостренное и искаженное восприятие радиационного риска состав-
ляет основу коллективной психической травмы. Пострадавшие после аварии на
ЧАЭС имеют одно отличительное свойство — чувствительность к радиации.
Причем не как к физическому фактору, а как к социально-информационному
образованию, которое несет в себе значительный стрессовый потенциал.
В контексте психологических последствий важно понять, отличается ли стресс
радиационных катастроф от других массовых психических реакций. В концепции
Лазаруса стресс в широком смысле определяется как «существование особых вза-
имоотношений между конкретным лицом и его окружением, которое оценивает-
460
Руководство по социальной психиатрии
ся данным лицом как тяжкое бремя или нечто, превосходящее его ресурсы и под-
вергающее опасности его благосостояние» [Lazarus et al., 1988].
Центральным элементом, который определяет, будет ли событие пережи-
ваться как стрессовое, является его оценка. Очевидно, что чем более неожидан-
ной, непредсказуемой является катастрофа, чем больше возможных негативных
последствий для здоровья может принести биологический повреждающий фак-
тор, тем большее психологическое воздействие она может оказать. Авторы, изу-
чавшие последствия аварии на Три Майл Айленд (TMI, США), пришли к выво-
ду, что ее травматическое влияние явилось более мучительным, чем стрессы
более общего характера (супружеские разногласия, болезни близких, финансо-
вые проблемы). В постчернобыльской ситуации стресс, связанный с аварией,
переживается значительно сильнее, чем бытовые и рабочие проблемы.
Особенностям психопатологического ответа на стресс при радиационных
катастрофах посвящено много исследований и касаются они прежде всего двух
наиболее значимых аварий: Три Майл Айленда и Чернобыля [Александров-
ский Ю.А. и др., 1991; Румянцева Г.М. и соавт., 1995, 1996; Хавенар И., 1996;
Архангельская Г.В. и соавт., 1996; Нягу А.И. и соавт., 1998; Giel R., 1991; Drottz-
Sjoberg B.M. et al., 1993; Bromet E. et al., 1995].
Несмотря на то, что прошло уже много лет после аварии в Чернобыле, со-
стояние пострадавшей популяции характеризуется высоким уровнем различ-
ных реакций, которые в русскоязычной литературе принято квалифицировать
как доклинические, а в западной — как «поведение, ориентированное на бо-
лезнь» [Mechanic D., 1985], и деморализация. При этом уровень распространен-
ности и глубины невротических нарушений достоверно отличается от таковых
у населения, проживающего на радиационно чистых территориях.
Исследования населения, проведенные с помощью опросника общего здоро-
вья (GHO-28), опросника Горовица и др., выявили, что число лиц с психически-
ми отклонениями составило на загрязненных территориях в разные годы от 59,5
до 66,9%, в то время как в «чистых» регионах не поднималось выше 41,6%. Удель-
ный вес наблюдений с нозологически выраженной патологией также был выше
на загрязненных территориях: 22,8-24,9% против 6,6% на контрольной.
Дистресс после Чернобыльской аварии в первую очередь характеризуется
большим количеством соматических функциональных симптомов в виде алгий,
сенестопатий, парестезии, нарушений различных функций, не все из которых
находят объективное подтверждение. Высок и уровень тревоги, содержанием
которой является беспокойство за здоровье детей и свое собственное. Тревога
имеет тенденцию к генерализации и может затрагивать различные сферы жиз-
недеятельности.
Данные социально-психологического обследования 1200 человек, прожива-
ющих на загрязненных территориях, свидетельствуют, что только 1,9% не ис-
пытывали тревоги. У людей, пострадавших от аварии, явно снижены возмож-
ности социального функционирования, работоспособность, отмечены астения
и апатия. В 1990 г. в Минске было установлено увеличение активной обращае-
мости населения в психоневрологический диспансер в 2 раза, при этом астени-
ческие расстройства встречались чаще в 1,6 раза, а доклинические — в 1,8. Сим-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
461
птомы депрессии, а также фобические расстройства распространены среди на-
селения значительно меньше, хотя в 1996 г. было отмечено некоторое увеличе-
ние числа фобий.
Распространенность и выраженность симптомов невротического уровня
особенно значительны у больных психосоматическими заболеваниями, при
этом происходит как бы «наложение» невротических и истинно соматических
нарушений. Было обнаружено также, что распространенность сердечно-сосу-
дистых заболеваний на загрязненных территориях оказалась достоверно выше,
чем на чистых. Следует особо отметить, что на всем протяжении исследования
психического здоровья населения не удалось выявить значимой взаимосвязи
между распространенностью или глубиной психических нарушений со степе-
нью загрязнения среды или с накопленной дозой радиации.
Длительность существования различных нарушений значительна; она мо-
жет быть уже не связана с основной психической травмой — аварией, а зависит
от влияния других факторов, ассоциирующихся с последней. Такими фактора-
ми могут быть проводимые контрмеры, поставарийное законодательство, полу-
чение компенсационных выплат, новая информация и др. На представленной
диаграмме показана динамика стрессовых расстройств у населения, пострадав-
шего от аварии, измеренная опросником GHQ-28 (рис. 5.1). Наиболее выра-
женный подъем дистресса отмечен в 1989 г., когда произошел «обвал» разно-
родной информации о Чернобыле после нескольких лет молчания. Два других
небольших изменения уровня также связаны с информационными процессами:
1993 г. — появление информации о возможном изменении защитного законо-
дательства и 1996 г. — особое внимание к Чернобылю в связи с 10-летием со дня
десятилетие
Рис. 5.1. Динамика уровня психологического дистресса у населения,
пострадавшего в результате аварии на ЧАЭС I — чистая территория;
II — загрязненная территория
462
Руководство по социальной психиатрии
аварии. Иными словами, динамика невротических нарушений обнаружила
связь не с изменениями радиационного фактора, а с социальными и информа-
ционными обстоятельствами.
Значительный вклад в поддержание дистресса вносит неблагополучная соци-
ально-экономическая обстановка. Разрушение социального здания общества,
пришедшееся на поставарийные годы, и экономическая неустойчивость являются
не менее стрессирующими факторами, чем авария и ее медицинские последствия.
Изучение наиболее стресс-зависимых групп населения, выделенных после
аварий в Чернобыле и TMI, выявило значительную степень их схожести.
E.J. Biomet (1995) выделила следующие категории населения, наиболее склон-
ные к формированию дистресса: имеющие предшествующие психические рас-
стройства, живущие в пределах 5 миль от станции, имеющие низкую социаль-
ную поддержку, имевшие беременность в период аварии, матери детей
дошкольного возраста.
Группы риска после Чернобыля также представлены соматически больны-
ми, людьми пожилого возраста, лицами с низким уровнем образования, матерь-
ми маленьких детей [Румянцева Г.М. и соавт., 1995].
Однако оказалось, что в число наиболее психически дезадаптированных
вошли и представители ряда социальных групп: педагоги и медицинские работ-
ники. При этом учителя и на восьмом году после аварии обнаружили высокий
уровень невротических расстройств, а степень дезадаптации медицинских ра-
ботников к этому времени уменьшилась, что связывается с накоплением реаль-
ных медицинских данных о заболеваемости.
Было установлено, что группы риска могут увеличиваться по мере появле-
ния новых данных о физических последствиях аварии (например, о росте рака
щитовидной железы среди детей после аварии в Чернобыле).
Изучение статистики психических заболеваний за 13-летний период после
аварии на пострадавших территориях обнаружило, что истинно психические
болезни остаются на стабильном уровне, в то же время значительно выросло
число функциональных синдромов, по поводу которых больные обращаются не
к психиатрам, а к врачам общего профиля. В первые годы после аварии была
отмечена некоторая динамика психической заболеваемости в виде относитель-
ного увеличения количества олигофрении и шизофрении на территориях с вы-
сокими уровнями загрязнения. Эта динамика оказалась полностью связанной с
социальными факторами. Здоровое население стремительно переселялось с за-
грязненных территорий; больные же олигофренией и шизофренией обнаружи-
ли менее выраженную тенденцию к миграции, что и увеличило удельный вес
этих болезней в общей психической заболеваемости [Румянцева Г.М., 1992].
В дальнейшем по мере возвращения населения на «малую родину» и за счет
притока мигрантов из других территорий показатели выровнялись.
Психическое здоровье участников ликвидации последствий аварии в Чер-
нобыле также подверглось значительным нарушениям. Психические расстрой-
ства пограничного уровня составили 84,4%, что вдвое больше, чем у всех
остальных групп, пострадавших от аварии.
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
463
Ликвидаторы — это группа пострадавших, которых не было после предше-
ствующих радиационных аварий. В основном это были мужчины среднего воз-
раста, различных профессий, не подготовленные для работы в экстремальных
условиях, не понимавшие реальности радиационной угрозы; они не проходили
специального отбора и нередко страдали различными соматическими заболева-
ниями. В этой группе значительно большую роль играют токсические (радиаци-
онный, химический и др.) факторы, которые во многих случаях не были и, по-
видимому, уже не будут с достаточной точностью измерены и зарегистрированы.
В структуре Российского государственного медико-дозиметрического регистра
психические болезни занимают 4-е место, и с каждым годом число психических
расстройств среди ликвидаторов растет.
Выборочные исследования обнаружили, что около 60% всех случаев психи-
ческой патологии приходится на органические заболевания ЦНС сложного гене-
за, этиопатогенетическими факторами которых являются сосудистые и эндок-
ринные расстройства. Примерно 25% составляют невротические и психопатичес-
кие развития, обусловленные поставарийной ситуацией, а также декомпенсацией
патохарактерологических аномалий; 12% приходятся на соматогенно обуслов-
ленные реакции невротического уровня и только около 3% составляют циклоти-
мия и шизофрения.
Большинство авторов, занимающихся изучением психических нарушений
у ликвидаторов аварии в Чернобыле [Краснов В.Н., 1992; Нечипоренко В.В.,
1997; Ушаков И.Б. и соавт., 1997; НягуА.И., 1998], приходят к выводу, что наибо-
лее распространенные астеновегетативные, церебрастенические, депрессивные
синдромы являются следствием сосудистого заболевания головного мозга, кото-
рое возникло в определенной связи с радиационным воздействием. Развитию
психической патологии предшествовало длительное течение вегетососудистой
дистонии, дисциркуляторной энцефалопатии, вертебробазилярной недостаточ-
ности, нередко начавшихся непосредственно после участия в ликвидации аварии.
Более чем у трети больных имели место нарушения функции щитовидной желе-
зы, обусловившие формирование органической патологии ЦНС.
Механизмы возникновения сосудистых расстройств до конца неясны. Воз-
можно, в основе патологических изменений лежат клеточная гипоксия, нару-
шения в системе перекисного окисления липидов, нарушения минерального,
белкового и электролитного обмена, изменение иммунного статуса. Все это
приводит к изменению сосудистой стенки и преждевременному старению. Од-
нако ведущие специалисты в области радиационной медицины [Гуськова А. К. и
соавт., 1989] полагают, что развитие органического заболевания ЦНС не может
быть связано с радиационным воздействием в том диапазоне доз, которые полу-
чили ликвидаторы аварии, а скорее является результатом длительного стресса.
Дискуссия о происхождении психических нарушений у ликвидаторов по су-
ществу отражает извечный вопрос о приоритетах биологического или социаль-
ного фактора при формировании психических отклонений и о возможностях
трансформации психогенных симптомов в органические.
Какова бы ни была природа психических нарушений у ликвидаторов, они
являются клинической реальностью, в которой большое место занимают це-
464
Руководство по социальной психиатрии
ребрастенические расстройства, характеризующиеся крайней степенью исто-
щаемое™ и гиперсенситивности, массивные нарушения памяти, недифферен-
цированные пароксизмы и эквиваленты, расстройства восприятия, астениче-
ский аутизм, полиморфные нейропсихологические нарушения, склонность
к формированию сверхценных образований (ипохондрии, борьбы, мифических
трактовок). Аффект характеризуется крайней неустойчивостью, склонностью
к раздражительности, гневливости, брутальности.
В последние годы все чаще выявляются депрессивные синдромы, глубина
поражения при которых остается на невротическом уровне, но клиническая
картина крайне полиморфна и суицидальный риск высок. Все это дало возмож-
ность В.В. Нечипоренко и соавт. (1997) высказать мнение о существовании
«психосоматической радиационной болезни». Наряду с этим никто из авторов,
занимающихся психическим здоровьем ликвидаторов, не отрицает важную роль
реактивных социально-психологических моментов. Поскольку авария на ЧАЭС
является событием, выходящим за рамки обыденных, возможно предположить
развитие у пострадавших посттравматического стресса.
Согласно концепции посттравматического стресса, у людей, пострадавших
от аварии, развиваются особые состояния, которые могут определять дальней-
ший уровень психического здоровья. Однако исследования последнего десяти-
летия показали, что у населения, вовлеченного в радиационную катастрофу,
посттравматические стрессовые расстройства встречаются редко и пострадав-
шие обнаруживают лишь отдельные симптомы, но не целостную картину этого
нарушения. К такому же выводу пришли и исследователи реакций после Черно-
быля. При этом они показали, что за счет симптомов ПТСР происходит пато-
морфоз типичных невротических расстройств. Несколько большая вероятность
развития ПТСР была выявлена у тех, кто принимал участие в ликвидации по-
следствий аварии.
В отличие от последствий американской катастрофы, у российского населе-
ния преобладают реакции избегания, которые свидетельствуют о формирова-
нии пассивных механизмов преодоления дистресса. Только у десятой части об-
следованных были обнаружены типичные ПТСР. Характерные для токсических
катастроф малая выраженность острой фазы, растянутость во времени и отсут-
ствие конечной точки не позволяют развиваться полной клинической картине
посттравматического расстройства. По данным психологических исследований
[Тарабрина Н.В., 1995], у ликвидаторов аварии ПТСР наблюдаются чаще, чем у
населения, но они имеют особую структуру — отсутствие ярких образных вос-
поминаний и представлений, снов, панических атак.
Большинство ликвидаторов-непрофессионалов участвовали в аварийных
работах недобровольно; они были мало осведомлены о реальной опасности, о
которой узнали уже после окончания работ. В результате у них была нарушена
базовая потребность человека в безопасности, и не только на момент аварии, но
и на всю последующую жизнь. Ликвидаторы склонны атрибутировать все про-
блемы своего здоровья аварией и ее последствиями. При этом все другие факто-
ры реальной жизни, которые обычно вызывают нарушения здоровья, отодвига-
ются на задний план или игнорируются.
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
465
Уровень доверия к властям и медицинским организациям у них крайне ни-
зок и в то же время ликвидаторы ждут помощи только от центральных прави-
тельственных организаций и медицинских учреждений. Это проявление когни-
тивного диссонанса приводит к росту напряжения, агрессивности к окружению,
постоянным обвинениям в адрес властей и медицины.
Значительные преграды, существующие при получении законных прав
и привилегий, стали причиной формирования особого стиля рентного поведе-
ния, который характеризуется постоянной борьбой со всеми государственными
институтами, участием в бесконечных судебных процессах, голодовками.
В свою очередь эта форма поведения крайне утяжеляет психическое состояние
и течение церебрососудистых заболеваний.
Описанная выше клинико-психологическая картина психических наруше-
ний у ликвидаторов позволяет построить предварительную модель формирова-
ния психических нарушений, в которой учтены как биологические, так и соци-
ально-психологические влияния (рис. 5.2).
Комплекс факторов аварии
Сердечно-
сосудистая
патология
Церебровас-
кулярная
патология
Психические нарушения
(органическое заболевание
ЦНС, патохарактерологическое,
невротическое развитие и др.)
Рис. 5.2. Модель формирования психической патологии
у участников ликвидации аварии на ЧАЭС
466
Руководство по социальной психиатрии
Данная модель позволяет оценить природу психических нарушений у лик-
видаторов аварии на ЧАЭС как финал двух типов воздействия: факторы самой
аварии формируют почву, а длительный и неразрешающийся стресс постава-
рийной ситуации является формообразующим моментом. Принципиальная
схожесть патогенных влияний приводит к развитию клинически сходных пато-
логических состояний, которые проявляются в каждом случае в зависимости от
особенностей личности, предрасположенности, дополнительных индивидуаль-
ных физических и психических стрессов. Модель позволяет преодолеть проти-
воречие между биологическими и социально-психологическими факторами.
Для описания внутренних механизмов влияния социально-психологиче-
ских факторов возможно использовать гипотезу, основанную на понятиях ког-
нитивной психологии.
Оценка чрезвычайного события (аварии) зависит от имеющихся когнитивных
схем у пострадавших людей. Для большинства невидимое токсическое загрязне-
ние окружающей среды радиацией — это непостижимое явление, связанное с ог-
ромным риском для жизни. Такое восприятие частично обусловлено катастрофи-
ческими последствиями атомных взрывов (Хиросима, Нагасаки), а также после-
дующей постоянной и многолетней информацией об абсолютной патогенности
любых уровней радиации. Негативная субъективная оценка подкрепляется таки-
ми вторичными стрессорами, как переселение и экономический ущерб.
Ожидание неблагоприятных последствий для здоровья, которые могут поя-
виться при воздействии радиации, заставляет людей более внимательно при-
слушиваться к своим физическим ощущениям, которые и так появляются под
воздействием биологических факторов аварии. В ожидании возможного ущерба
здоровью они более склонны трактовать любые отклонения в организме как
первые признаки болезни, обусловленной биологическим поражением, предъ-
являя их врачам в качестве симптомов, вновь и вновь обращаясь за медицин-
ской помощью. У человека происходит формирование внутренней картины
болезни и поведения, ориентированного на болезнь. Последнее выполняет
в данном случае не только декомпенсирующую, но и адаптивную функцию,
поскольку позволяет рано выявить серьезное заболевание.
Однако при длительном существовании симптомов дистресса и неразре-
шенное™ ситуации адаптивная функция утрачивается, поскольку выявляется и
реализуется предрасположенность к различным заболеваниям. Здесь начинают
действовать психосоматические механизмы, приводящие к формированию
стресс-зависимых заболеваний. Вступают в силу и социально-психологические
факторы, так как катастрофа является коллективным опытом, переживаемым
всей популяцией. Этот опыт усиливает и закрепляет переживания отдельного
индивидуума. Происходит своеобразное «социальное усиление риска»
[Kasperson R.E. et al., 1988].
Еще после TMI было отмечено, что в ситуации радиационной опасности
обычные микросоциальные методы психологического преодоления дистресса
оказывались не особенно эффективными. Активные попытки бороться с ситуа-
цией ассоциировались с продолжающейся картиной дистресса. Авторы связы-
вают это с тем, что реально влиять на такую ситуацию невозможно, что и вызы-
вает постоянную фрустрацию. Фактор высокой социальной поддержки ассоции-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
467
ровался с меньшими стрессовыми проблемами, но эффект поддержки не имел
стабильных корреляционных связей с отдельными параметрами дезадаптации.
Подобные факты обусловлены тем, что социальная поддержка скорее об-
легчает механизм преодоления декомпенсации, чем защищает от возникнове-
ния собственно стрессовых расстройств.
В постчернобыльской ситуации было выявлено, что макросоциальные воз-
действия, в частности эффективная организация переселения, оказывают ста-
билизирующее действие на психическое состояние мигрантов и значительно
снижают уровень стресса. Своевременное предоставление социально-психоло-
гической помощи также способствует лучшей адаптации переселенных после
аварии, улучшает социальный климат в новых местах проживания, уменьшает
конфронтацию с властями, а также предупреждает хронизацию функциональ-
ных расстройств.
Адекватные социальные меры могут уменьшить чувство незащищенности,
хронизацию тревоги, изменить внутреннее представление о возможной картине
болезни, способствовать ориентировке на собственные силы и сформировать
более конструктивные формы адаптации.
Все изложенное выше позволяет предположить, что наиболее значимым пу-
тем преодоления дистресса является предложение населению психологической
и социальной поддержки. Однако прямое предложение такой помощи не будет
пользоваться популярностью у жителей, которые не обладают еще достаточным
уровнем психологической культуры.
В настоящее время наиболее оптимальным является сопряжение психологи-
ческой помощи с предоставлением информации, касающейся радиационного воз-
действия, возможного влияния полученной дозы и условий обитания на здоровье,
путей и способов защиты и построения адаптивного поведения, прав и привилегий
всех категорий граждан, пострадавших от аварии. Получение достоверных сведе-
ний по этим и другим вопросам является важным путем уменьшения дистресса.
В связи с этим на территориях, в той или иной степени вовлеченных в Чер-
нобыльскую катастрофу (зоны загрязнения, районы, где проживают люди, пе-
реселенные из зон загрязнения), были созданы Центры психологической реа-
билитации, совмещающие в себе социально-психологическую и информацион-
ную помощь.
Центры ориентированы на консультативную помощь лицам с доклиниче-
скими формами дезадаптации и доступны любому жителю.
Расширение психотерапевтической службы в общесоматических учрежде-
ниях, обучение проблемам психосоматики врачей общего профиля также ока-
залось необходимым.
Особенно значимо сближение психиатрической и общесоматической служб
для радиационно-загрязненных территорий, поскольку путь декомпенсации пре-
имущественно психосоматический, а большинство пациентов не осознают пси-
хического генеза своих проблем, поэтому обращаться будут преимущественно к
интернистам. В свою очередь интернисты, не владея методами диагностики и ле-
чения такой патологии, невольно могут способствовать ее хронификации.
468
Руководство по социальной психиатрии
Были выработаны основные принципы организации медико-психологиче-
ской помощи:
— доступность всем слоям населения. Каждый человек должен иметь возмож-
ность получить квалифицированную консультацию у психолога или психиатра;
— компетентность специалистов не только в области психологии, но и эко-
логической безопасности. Психологи и социальные работники, работающие в
структуре психологической помощи, должны прежде всего владеть гуманисти-
ческими методами, ориентированными на стимулирование собственной актив-
ности клиентов;
— многоступенчатость помощи, наличие в ее структуре разного типа учреж-
дений — от Центров психологической реабилитации до психотерапевтических
отделений в стационарах;
— активная работа с населением всех звеньев психологической службы.
Проведение лекций, бесед, клубной работы, направленной на формирование у
населения более высокого уровня ответственности за свое здоровье, понимание
механизмов возникновения различных стрессовых симптомов;
— анонимность консультаций и психокоррекционной помощи;
— соблюдение тайны консультации;
— наличие максимально полной информации о медицинских, санитарно-
гигиенических, социальных, юридических и других учреждениях данного регио-
на, позволяющей сообщить обращающимся за помощью, где и каким путем они
могут решить свои проблемы;
— наличие конкретной и максимально полной информации об экологиче-
ской и санитарно-гигиенической обстановке в регионе;
— наличие полной информации по социально-правовым аспектам регули-
рования жизни данной группы.
Система психологической помощи должна состоять из следующих подраз-
делений, тесно взаимодействующих друг с другом (рис. 5.3).
1. Центры социально-психологической реабилитации, в функции которых
входит оказание психокоррекционной помощи, информационная, просвети-
тельская, групповая работа с населением. В структуре центров имеется группа
социальных работников и группа психологов.
2. Психотерапевтические подразделения в медицинских учреждениях.
3. Телефон экстренной психологической помощи (телефон доверия).
4. Постоянно действующий семинар для обучения психологов, психотера-
певтов и врачей общего профиля по вопросам диагностики, профилактики
и коррекции проявлений психической дезадаптации.
5. Постоянно действующий обучающий семинар для социальных работ-
ников.
На схеме (рис. 5.3) показана реально действующая в настоящее время систе-
ма оказания психологической и психотерапевтической помощи, которая объ-
единена единым процессом обучения.
Анализ работы действующих центров на территориях показал, что они вы-
полняют свои профилактические функции и предупреждают переход донозоло-
гических форм дезадаптации в более глубокую стадию. Кроме того, они выпол-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
469
OfivuainniMta грммияпы
Центр социально-психоло-
гической реабилитации
Телефон доверия
Психотерапевтический
кабинет
Психотерапевтический
стационар
Сомятми<апкГ,/|<=к nou^fSwwia vunp^nPHMQ
Рис. 5.3. Организационная структура системы психологической
и психотерапевтической помощи пострадавшим в результате аварии на ЧАЭС
няют медиаторную функцию, улучшая взаимоотношения населения с регио-
нальными властями, что снимает социальную напряженность и способствует
преодолению стресса.
Несколько меняется функция центров социально-психологической реаби-
литации для ликвидаторов аварии. Как правило, они входят структурно в состав
межрегиональных медицинских центров помощи ликвидаторам или же созда-
ются совместно государственными, научными и благотворительными (обще-
ственными) организациями, как это имеет место в Москве (рис. 5.4).
Медицинские центры диагностики
и реабилитации ликвидаторов
^
^
«Союз Чернобыль» и другие фонды
социальной поддержки ликвидаторов
Центр социально-психологической
реабилитации ликвидаторов
к
^
L
Министерство по чрезвычайным ситуациям РФ
Министерство здравоохранения РФ
Управление социальной защиты
Местные администрации
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского
Рис. 5.4. Центры социально-психологической реабилитации в структуре
помощи участникам ликвидации последствий аварии на ЧАЭС
470
Руководство по социальной психиатрии
Основной целью деятельности Центра психологической реабилитации лик-
видаторов является повышение уровня их психического здоровья путем исполь-
зования специфического арсенала средств медицинской и социальной психо-
логии и психиатрии.
В Центре работают квалифицированные специалисты — медицинские пси-
хологи, психотерапевты, психиатры; привлекаются социальные психологи и
юристы. Реабилитация рассматривается как интегративный процесс, основной
задачей которого является развитие и укрепление у ликвидаторов умения справ-
ляться с изменившимися условиями жизни, способности принять на себя от-
ветственность, поддержка и развитие самоэффективности.
Ведущей программой Центра является психологическая помощь, которая
включает:
— выявление комплекса психологических, социальных и медицинских про-
блем ликвидатора;
— консультативную помощь в разрешении личностных, семейных и соци-
альных проблем;
— социальное медиаторство в виде помощи во взаимоотношениях с офици-
альными учреждениями, построении адекватной стратегии поведения в обще-
стве, коррекции личностной позиции пациента, прямых контактов с медицин-
скими и социальными структурами, разъяснении последним психологических
особенностей ликвидаторов и особенностей работы с ними;
— первичную и повторную психологическую диагностику с целью выявле-
ния личностных особенностей и эффективности проводимых мероприятий;
— индивидуальную и групповую психологическую коррекцию.
Большое внимание должно уделяться созданию атмосферы понимания, бе-
зопасности, готовности помочь решению любых проблем ликвидаторов. В этом
коренное отличие Центра от неспециализированных учреждений, где ликвида-
торы не встречают понимания.
Центр должен вести ряд специализированных лечебных программ. Про-
граммы выбирают, исходя из особенностей психической заболеваемости лик-
видаторов, и могут охватывать лечение сосудистых заболеваний ЦНС, психосо-
матических заболеваний и депрессивных расстройств. Акцент делается на лич-
ном контакте пациента с врачом, понимании специалистом проблем человека,
связанных с аварией, законодательством и жизненной ситуацией.
Учитывая значительную отягощенность соматической патологией, специа-
листам Центра необходимо разрабатывать щадящие терапевтические методики,
сочетающие как традиционные фармакологические, психотерапевтические,
так и нетрадиционные гомеопатические и физиотерапевтические воздействия.
Желательно использование нефармакологических методов лечения депрессий,
например светотерапии.
По мере работы Центра формируется компьютерная база данных, которая
позволяет выделить группы нуждающихся в диспансерном наблюдении, в част-
ности больных с депрессиями и суицидальным риском.
Первым результатом деятельности Центра психологической реабилитации
ликвидаторов явилось возросшее число обращений ликвидаторов и членов их
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
471
семей. Кроме того, повторные психологические обследования выявили сниже-
ние выраженности астенических и тревожных нарушений у ликвидаторов, регу-
лярно получающих помощь в Центре, формирование более конструктивных
стратегий преодоления стрессов и форм поведения.
Таким образом, нарушения психического здоровья, возникшие в популя-
ции, пострадавшей от аварии на ЧАЭС, являются следствием как прямого ради-
ационного воздействия, так и патогенного влияния социально-психологиче-
ских факторов.
Особенности формирования и динамики психических нарушений требуют ор-
ганизации специализированной помощи и новых учреждений, структура и задачи
которых должны быть адаптированы к сложному контингенту пострадавших.
5.4. Промышленная психиатрия
Охрана и укрепление психического здоровья работников промышленности яв-
ляется одной из важнейших медико-социальных задач современной России,
вставшей на путь радикальных реформ с целью создания государства с высоким
уровнем развития экономики. Значимость этой проблемы определяется небла-
гополучной ситуацией в отношении не только психического, но и общего со-
стояния здоровья экономически активного населения страны.
Согласно данным государственной статистики, в настоящее время числен-
ность лиц трудоспособного возраста в России составляет чуть больше 71 млн
человек, то есть лишь около половины всего населения. При этом в среднем
ежегодно уходят из жизни 600 тыс. человек трудоспособного возраста, 80% из
которых являются мужчинами. За последние 12 лет количество работающих в
промышленности россиян сократилось на 7 млн человек. В подавляющем боль-
шинстве случаев причинами такой сверхсмертности являются различные хро-
нические заболевания. Учитывая роль психического здоровья как непременно-
го условия общего здоровья человека, становится понятной медико-социальная
значимость данной проблемы.
Что касается социально-экономических последствий непосредственных на-
рушений психического здоровья у работников промышленности, то к ним мож-
но отнести следующие:
— потери производства вследствие снижения производительности и качест-
ва труда людей, работающих в болезненном состоянии;
- — ущерб от несчастных случаев и аварий, совершаемых работниками, стра-
дающими психическими расстройствами;
— потери производства вследствие утраты трудоспособности (кратковре-
менной, среднесрочной, длительной и стойкой — инвалидность) людьми с пси-
хическими расстройствами.
Вышесказанное обусловливает актуальность и социальную востребованность
промышленной психиатрии — приоритетного для отечественной психиатрии на-
правления, в значительной степени утратившего свои позиции в годы социально-
экономического переустройства общества на всем постсоветском пространстве.
472
Руководство по социальной психиатрии
Согласно нашему определению, промышленная психиатрия представляет со-
бой раздел социальной психиатрии, изучающий психическое здоровье работников
промышленности, факторы профессиональной и социальной среды, способствую-
щие развитию психических расстройств в условиях производства, их распростра-
ненность, клинику и течение, а также формы и методы охраны и укрепления психи-
ческого здоровья данной профессиональной группы населения.
Предпосылки для возникновения этого направления возникли в конце XIX в.,
в период бурного развития промышленности в Европе. В частности, в эти годы
французский психиатр Бенедикт Морель одним из первых в мире указал на воз-
можность патогенного воздействия условий промышленного производства на
мозг и психику человека и необходимость разработки специальных мер профи-
лактики. В 1887 г. на Первом съезде психиатров России аналогичные идеи выска-
зывали отечественные психиатры С.С. Корсаков, В.М. Бехтерев, И.П. Мержеев-
ский. В своих докладах они призывали психиатров выйти за пределы клиник в
реальную жизнь для изучения условий труда людей и разработки психогигиени-
ческих рекомендаций. Приходится констатировать, что этот призыв классиков
российской психиатрии не утратил своей актуальности и в наши дни.
Анализ развития промышленной психиатрии в России позволил нам выде-
лить три этапа. Первый из них можно условно назвать психогигиеническим. По
времени он пришелся на 20-е гг. прошлого столетия и связан с именами таких
отечественных психиатров, как Л.М. Розенштейн, А.Л. Мендельсон, Л.А. Про-
зоров, А.С. Шоломович. Эти ученые первыми в мире провели так называемые
психосанитарные исследования фабрик и заводов, имевшие своей целью опре-
деление роли факторов производственной среды в возникновении психических
расстройств у работников промышленности, установление распространенно-
сти и структуры данных заболеваний, а также разработку методов психогигиены
на промышленном производстве.
Начиная с 1930-х гг., в силу известных исторических обстоятельств, про-
мышленная психиатрия в СССР практически прекратила свое существование,
уступив свое место проблемам трудовой терапии психически больных и инва-
лидов. Поэтому следующий, второй, этап развития данного направления начал-
ся лишь в 1970-е и продлился до конца 1980-х гг. Этот этап можно обозначить
как теоретико-методологический и клинико-организационный.
Предпосылками данного этапа развития промышленной психиатрии стали
комплексные социально-гигиенические исследования воздействия факторов
производственной и культурно-бытовой среды на здоровье работников про-
мышленности, осуществлявшиеся под руководством академика А.Ф. Серенко.
Полученные результаты четко указывали на связь между состоянием здоровья
работающих, в том числе состоянием их психического здоровья, и наличием не-
благоприятных профессиональных и социально-производственных факторов.
Это послужило мощным стимулом для привлечения внимания психиатров
к проблемам промышленной психиатрии.
Ведущую роль на данном этапе сыграли исследования ВНИИ общей и су-
дебной психиатрии им. В.П. Сербского. В начале 1980-х гг. под руководством
Ю.А. Александровского были разработаны общая концепция, унифицирован-
ный методологический аппарат и долгосрочная программа изучения психичес-
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
473
кого здоровья работников промышленности, предусматривающая охват ее раз-
личных отраслей и привлечение к выполнению исследований специалистов из
разных регионов Советского Союза. Помимо Москвы, эта программа реализо-
вывалась в Ленинграде, Томске, Донецке, Ставрополе, Казани, Калинине, Риге,
Кемерове, Иркутске и других промышленных центрах страны.
К числу важнейших научных результатов, полученных в те годы, следует отнес-
ти данные об уровне распространенности психических расстройств у работников
различных отраслей промышленности; факторах производственной среды,
способствующих возникновению этих заболеваний, их клинической структуре,
феноменологии и динамике; влиянии психической патологии на профессиональ-
ную и социально-бытовую адаптацию работающих в промышленности.
В качестве примера можно привести результаты психопрофилактических об-
следований работников нескольких крупных промышленных предприятий, про-
веденных под руководством автора в середине 1980-х гг. в Томске. Согласно полу-
ченным результатам, распространенность психических расстройств, которую, с
учетом применявшихся методических подходов, можно расценивать как близкую
к реальной, или «исчерпанную» (по Богатыреву И.Д.), составила в пределах 150—
180 случаев на 1000 работающих. При этом 80% всех выявленных заболеваний
пришлось на долю различных форм пограничной психической патологии — не-
вротических, личностных, неврозо- и психопатоподобных расстройств. Сходные
данные были получены в те годы и другими исследователями.
Важным достижением промышленной психиатрии того периода стало со-
здание организационных моделей психопрофилактической помощи на круп-
ных промышленных предприятиях: Служб и центров психического здоровья,
психогигиенических и медико-психологических комплексов, отделений психо-
профилактики и т. д. Они позволили не только повысить уровень психогигие-
нической просвещенности и культуры персонала, создать в условиях произ-
водства систему психопрофилактики и лечебно-профилактической помощи
больным с психическими расстройствами, но и внесли вклад в снижение общей
заболеваемости и временной нетрудоспособности на предприятиях. В частно-
сти, многолетняя деятельность психопрофилактической службы, созданной в
Томске Институтом психического здоровья СО РАМН на крупном манометро-
вом заводе, позволила снизить временную нетрудоспособность работающих
вследствие психических расстройств на 35% (в случаях) и на 17% (в днях). Это
способствовало снижению общей временной нетрудоспособности на предприя-
тии на 8—15% в год. Подобные результаты были достигнуты в эти годы и Инсти-
тутом им. В.П. Сербского на объединении «АвтоЗИЛ» (Александровский Ю.А.
исоавт., 1986).
Радикальные социально-экономические перемены начала 1990-х гг., сопро-
вождавшиеся кризисом в сфере промышленного производства, закрытием мно-
гих предприятий, появлением безработицы и другими издержками процесса
реформ, привели к практическому исчезновению системы психопрофилакти-
ческой помощи в промышленности и приостановлению исследований в облас-
ти промышленной психиатрии. Эти процессы имели объективный характер,
обусловленный как спадом производства, так и неполным соответствием разра-
474
Руководство по социальной психиатрии
ботанных в советское время принципов, форм и методов охраны психического
здоровья работающих — условиям новой, базирующейся на рыночных отноше-
ниях, экономики.
Следует особо заметить, что в Центре им. В.П. Сербского исследования пси-
хического здоровья работников промышленности не прекращались даже в эти
трудные годы. Так, в 1993 г. на базе МСЧ Московского машиностроительного
завода «Авангард» была организована действующая модель психопрофилакти-
ческой помощи, позволившая не только сохранить возможности оказания этой
помощи работающим, но и получить ряд интересных научных результатов, отра-
зивших состояние психического здоровья персонала в условиях экономического
кризиса (Положий Б.С., Беляева Г.Г., Шевцов А.Ю., 2001).
В настоящее время, когда страна вступила в период социальной стабилиза-
ции, а отечественная промышленность постепенно начинает обретать свою бы-
лую силу, охрана психического здоровья работающих становится одним из важ-
нейших факторов успешного развития индустрии. В условиях реформиру-
ющейся экономики промышленное производство предъявляет повышенные
требования к состоянию психического здоровья работающих, определяющего
их трудоспособность, инициативность, способность к освоению новых техно-
логий, психологическую устойчивость, конкурентоспособность. В свою очередь
от уровня психического здоровья персонала зависят стабильность, безопасность
и эффективность производственной деятельности предприятий.
Все это определяет особую роль промышленной психиатрии в системе се-
годняшнего российского здравоохранения и ее переход на новый, интегратив-
ный этап своего развития. Данный этап предусматривает как бережное сохране-
ние всего лучшего, что было накоплено в предыдущие годы, так и формирова-
ние новых целей, задач, форм и методов, адекватных условиям существующей
социально-экономической реальности.
Исходя из вышеизложенного, целью промышленной психиатрии на современ-
ном этапе является создание системы охраны, укрепления и восстановления психи-
ческого здоровья работающих в промышленности, обеспечивающей развитие и со-
хранение трудового потенциала страны, максимальную реализацию человеком воз-
можностей своей психики, сохранение профессионального здоровья и долголетия.
Поставленная цель определяет приоритет оздоровительных и профилак-
тических мер в системе охраны психического здоровья работников промыш-
ленности. Следовательно, субъектом промышленной психиатрии становится
не только (и не столько) больной, сколько здоровый в психическом отноше-
нии человек.
К числу основных задач современной промышленной психиатрии следует от-
нести следующие:
— формирование культуры психического здоровья у работающих, предпола-
гающей развитие у них потребности к здоровому образу жизни и его со-
ответствие требованиям профессии и виду труда; понимание собственной
ответственности за состояние своего психического здоровья.
Следует заметить, что выполнение этой задачи становится возможным, бла-
годаря возрастающей в последние годы мотивационной заинтересованности
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии 475
работающих в укреплении своего здоровья, поскольку в условиях рыночной
экономики и конкуренции успеха добиваются лишь психологически устойчи-
вые и здоровые люди. Это разительно отличает нынешнее поколение работа-
ющих от своих предшественников из недавнего советского прошлого:
— ориентация здоровых в психическом отношении работающих на использо-
вание собственных психологических резервов;
— определение соответствия психофизиологических возможностей человека
выбранной им профессии, условиям и характеру труда;
— обучение работающих методам психологического самоконтроля, психоэмо-
циональной разгрузки и совладания со стрессом;
— проведение психопрофилактических обследований производственных кол-
лективов с целью определения уровня их психического здоровья и разработки
рекомендаций по его сохранению и укреплению;
— активное выявление и профилактическое лечение работающих с субклини-
ческими нарушениями психического здоровья;
— раннее выявление и амбулаторное лечение работников, страдающих психи-
ческими расстройствами.
Здесь особое внимание должно быть уделено невротическим, стрессовым,
соматоформным и депрессивным расстройствам, являющимся наиболее рас-
пространенными в структуре психической патологии у работников промыш-
ленности:
— расширение объемов и методов немедикаментозной помощи, в том числе
психокоррекции, психотерапии, рефлексотерапии и др., занимающих веду-
щее место в амбулаторном лечении пограничных и аффективных психиче-
ских расстройств;
— проведение мониторинга психического здоровья работающих и создание бан-
ка данных о динамике психического здоровья организованных промышленных
популяций.
В последние годы наиболее масштабные исследования в области промыш-
ленной психиатрии проводились в ГНЦ им. В.П. Сербского и были сконцент-
рированы на изучении психического здоровья работников газовой промышлен-
ности (Положий Б.С, Степанов Е.В., 2005).
Выбор данной отрасли был обусловлен тем, что эта сфера экономики
представляет собой основной источник энергоресурсов страны и приоритетную
статью российского экспорта. С другой стороны, условия труда на газодобыва-
ющих и газотранспортных предприятиях отличаются особой степенью слож-
ности, что обусловлено тяжелыми, зачастую экстремальными климатическими
условиями, в которых работает большинство предприятий, высокими физичес-
кими и психологическими нагрузками, необходимостью работы на открытом
воздухе, часто возникающими непредвиденными ситуациями, повышенным
риском аварийности, влиянием физических и химических профессиональных
вредностей. Дополнительно к этому оставляют желать лучшего социально-бы-
товые условия жизни работающих и членов их семей, так как многие поселки не
имеют достаточно развитой социальной инфраструктуры, в них отсутствуют ус-
ловия для отдыха и полноценного восстановления сил, затруднено транспорт-
476
Руководство по социальной психиатрии
ное сообщение с другими районами. Все эти факторы предъявляют повышен-
ные требования к возможностям психической адаптации работающих, могут
вызывать у них перенапряжение и срыв адаптационных механизмов, что ведет
к развитию психических, психосоматических и наркологических расстройств.
На материалах 12 экспедиций в отдаленные районы Крайнего Севера (Рес-
публика Коми, Архангельская и Вологодская области, Ханты-Мансийский ав-
тономный округ), позволивших обследовать более 5 тыс. работников газодобы-
вающих и газотранспортных предприятий, был получен ряд важных и приори-
тетных результатов.
В частности, установлено, что распространенность психических расстройств
у газовиков составляет 187 случаев на 1000 работающих (рис. 5.5). Даже с учетом
сплошного обследования этот показатель является очень высоким и свидетель-
ствует о неблагополучном состоянии психического здоровья работников газо-
вой промышленности. Обращает на себя внимание, что распространенность
психических расстройств у женщин почти в два раза превышает таковую у муж-
чин. Это можно объяснить двумя причинами. Во-первых, значительная доля
женщин в газовой отрасли работает на наиболее напряженных в психологиче-
ском отношении участках — диспетчеры, операторы. Что же касается женщин,
не занятых непосредственно в производственном процессе, то они испытывают
выраженную дезадаптацию, связанную с социальной депривацией и тяжелыми
условиями быта.
Наибольший уровень распространенности психических расстройств отме-
чается в возрастной группе 40—49 лет — 263 на 1000, на последующих местах
находятся группы 50—59 и 30-39 лет — соответственно 180 и 146 на 1000 чело-
век. Данные различия можно трактовать следующим образом: именно в возрас-
те 40—49 лет работающие наиболее часто занимают ответственные и сложные
должности. При этом их деятельность становится более напряженной, сопря-
женной со стрессами, физическими и психическими перегрузками, что может
способствовать развитию нарушений психического здоровья.
I
I
|
i
|
Все работающие Мужчины Женщины
Рис. 5.5. Распространенность психических расстройств у работников
газовой промышленности (на 1000 работающих)
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
477
Несколько неожиданными оказались данные о распространенности психи-
ческих расстройств у представителей различных профессий (рис. 5.6). Нами ус-
тановлено, что наиболее высокая распространенность нарушений психическо-
го здоровья (230—250 случаев на 1000) выявляется не только у диспетчеров и
операторов, но и у представителей различных рабочих профессий (электромон-
теры, машинисты, слесари и т. д.). Более низкий уровень распространенности
психических расстройств отмечается у инженеров и служащих. Полученные
данные свидетельствуют о том, что в условиях газовой отрасли представители
большинства рабочих профессий и среднего технического персонала, имеют
в равной степени высокий риск развития психической патологии.
Рис. 5.6. Распространенность психических расстройств у представителей
различных профессий (на 1000 работающих)
Изучение профессиональных факторов риска развития психических рас-
стройств у лиц, непосредственно занятых в процессах добычи и транспорти-
ровки газа (рис. 5.7), позволило установить, что наиболее распространенными
факторами, негативно влияющими на состояние психического здоровья, явля-
ются: вахтовый метод труда, работа на открытом воздухе, наличие профессио-
нальных вредностей (химическая загрязненность производственной среды,
шум, вибрация), психоэмоциональные перегрузки, а также страх потерять ра-
боту. Хотелось бы обратить особое внимание на последний фактор. Он связан с
высокой (по российским меркам) заработной платой в газовой отрасли, а также
с отсутствием других мест работы в местах расположения газодобывающих
и газотранспортных предприятий.
Анализ социально-бытовых условий жизни газовиков показал, что наиболее
неблагополучную группу в отношении психического здоровья представляют со-
бой лица, потерявшие супруга или супругу (вдовые). В этой группе доля больных
составляет 55,6%. Для сравнения: среди разведенных таковых — 21,8%, среди хо-
лостых/незамужних — 17,8%, среди семейных — 17,3%. Таким образом, наличие
478
Руководство по социальной психиатрии
Рис. 5.7. Наиболее распространенные факторы, способствующие
возникновению психических расстройств
собственной семьи является протективным в отношении психического здоровья
фактором, естественно, если отношения в семье носят гармоничный характер.
Изучение клинической структуры психических расстройств у выявленных
больных (рис. 5.8) показало, что наиболее распространенными являются органи-
ческие психические расстройства — 33,1% всех случаев; невротические, связан-
ные со стрессом, и соматоформные расстройства — 29,7% и алкоголизм — 18,6%.
Реже выявляются расстройства личности — 14,5% и аффективные расстройс-
тва — 3,4%. На долю психотических расстройств (шизофрения, эпилепсия, орга-
нические психозы) приходится менее 1% от всех случаев заболеваний.
Рис. 5.8. Клиническая структура психических расстройств у работников
газовой промышленности (в %)
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
479
Такая структура указывает на ведущую роль экзогенных и психогенных фак-
торов в генезе нарушений психического здоровья у работников газовой отрасли.
Низкий удельный вес лиц с психотическими расстройствами обусловлен тем,
что такие больные в силу тяжести своего заболевания и неадекватности поведе-
ния не удерживаются в сложных производственных и социально-бытовых усло-
виях газовой отрасли и покидают ее.
Клинические проявления органических психических расстройств характе-
ризовались у больных наличием неврозо- или психопатоподобной симптомати-
ки без наличия грубых интеллектуально-мнестических нарушений. Несмотря
на то, что в большинстве случаев причиной заболевания послужили перенесен-
ные в прошлом травмы головного мозга, можно предположить существенную
роль в возникновении данной патологии профессиональных вредностей, а так-
же неблагоприятных социальных условий.
Второе по частоте место занимают невротические, связанные со стрессом
и соматоформные расстройства — сборная группа заболеваний, привычно име-
нуемых в российской психиатрии пограничными психическими расстройства-
ми. Общей для них является непосредственная связь возникновения с психоло-
гическими причинами. Под последними подразумеваются различного рода
стрессовые ситуации, возникающие как в производственной, так и в личной
сферах жизни, и вызывающие психическую травматизацию личности. Отсюда
видно, что описанные выше неблагоприятные особенности производственной
деятельности, семейное неблагополучие могут служить причинными фактора-
ми в отношении развития данной группы психических расстройств.
Наибольший удельный вес в структуре пограничной патологии составляют
тревожные, тревожно-депрессивные и соматоформные расстройства. Это согла-
суется с литературными сведениями по общей популяции, где данные формы
пограничных состояний также стали занимать ведущие позиции. Клинические
проявления тревожных расстройств характеризуются сочетанием выраженной
и стойкой безмотивной тревоги со снижением настроения и общей активности.
Клиника соматоформных расстройств отражает отмечающийся в последнее вре-
мя патоморфоз психогенной патологии, характеризующийся подменой «класси-
ческой невротической» на соматоформную симптоматику.
Следующее по частоте место в структуре психической патологии у работаю-
щих занимают расстройства, связанные с употреблением алкоголя. Считается
доказанным, что наиболее часто пьянство и алкоголизм возникают у людей
в местах, сложных для проживания, отдаленных от достижений культуры и ци-
вилизации, с недостаточно развитой социально-бытовой сферой, трудными,
а зачастую и опасными условиями профессиональной деятельности. Все это
в значительной степени можно отнести к работникам газодобывающих и газо-
транспортных предприятий. Поэтому высокая распространенность алкоголизма
среди их сотрудников явилась ожидаемым фактом.
Существенный клинический интерес имеют установленные нами особен-
ности клинических проявлений и течения алкогольной болезни в изучаемых
группах больных. Установлено, что, несмотря на выраженность клинической
симптоматики, позволяющей в большинстве случаев диагностировать вторую
480
Руководство по социальной психиатрии
стадию заболевания, его течение носит атипичный характер. У больных отсут-
ствуют «классические» формы запоев, проявляющиеся циклами беспрерывного
употребления спиртного.
По нашим наблюдениям, страдающие алкоголизмом сотрудники изучаемых
предприятий характеризуются отсроченным абстинентным синдромом. Это
значит, что больной не опохмеляется по утрам, не употребляет спиртное до и во
время работы, а «реализует» свой запой только в нерабочее время. Это явление
было названо нами «феноменом социального сдерживания абстиненции». Его
сутью является возникающий у больного страх утраты работы и средств к су-
ществованию из-за своего пьянства. Дело в том, что в районах, где расположено
большинство газодобывающих предприятий, они являются единственным мес-
том профессиональной занятости, а переезд куда-либо невозможен вследствие
отсутствия необходимых финансовых средств. Поэтому страх потерять работу
вызывает клиническую трансформацию абстинентного синдрома, придавая ему
и заболеванию в целом социально более приемлемую форму.
Аффективные расстройства были представлены депрессиями различной
степени глубины и тяжести. В их генезе неблагоприятные производственные
и социально-бытовые факторы также играли довольно существенное значение.
Среди расстройств личности преобладали эмоционально неустойчивые (возбу-
димые) и смешанные формы данной патологии. В отношении таких лиц необходи-
мо проведение психотерапевтической коррекции, ориентирующей их на адекват-
ные формы поведения в быту и на производстве, а также представление рекомен-
даций по медикаментозной коррекции характерологических декомпенсаций.
Изучение длительности заболевания на момент его выявления (рис. 5.9) по-
казало, что более чем в половине всех случаев она составляет 5 и более лет, а
почти в 40% — от одного до пяти лет. К этому стоит добавить еще 5,5% больных,
заболевание у которых длилось от одного месяца до года, что также является
достаточно долгим сроком. Таким образом, в общей сложности 99,3% работни-
ков с нарушениями психического здоровья, то есть практически все, страдали
Рис. 5.9. Распределение больных по длительности заболевания
на момент выздоровления (в %)
Глава 5. Частные направления социальной психиатрии
481
психическими расстройствами продолжительное время, не получая при этом
необходимого лечения. Столь неблагополучные показатели указывают на от-
сутствие системы психиатрической помощи и возможности ее своевременного
получения на предприятиях газовой отрасли.
У работающих, страдающих психическими расстройствами, отмечаются
разнообразные нарушения социальной и профессиональной адаптации: сниже-
ние работоспособности, ослабление внимания, ухудшение качественных и ко-
личественных показателей труда, нарушения производственной дисциплины,
конфликтность в отношениях с сотрудниками, не свойственные ранее безот-
ветственность и непредсказуемость поведения, тенденции к злоупотреблению
алкоголем или употреблению наркотических средств. Нарушения профессио-
нальной адаптации не только препятствуют успешной трудовой деятельности
персонала, но и негативно отражаются на работе производственных подразде-
лений в целом.
Учитывая все вышеизложенное, нами была разработана организационная
система оказания психопрофилактической помощи работникам промышлен-
ности. Данная система предполагает создание специализированных подразде-
лений (служб) охраны психического здоровья в структуре медицинских учреж-
дений предприятий.
Основными направлениями работы таких служб являются психогигиени-
ческое, психопрофилактическое и лечебно-реабилитационное. Психогигиени-
ческое направление ориентировано на охрану и укрепление психического здо-
ровья здоровых работающих, их психологическое и психогигиеническое
просвещение, а также на устранение или смягчение действия неблагоприятных
психосоциальных факторов на производстве и в быту. Психопрофилактическое
направление предусматривает проведение регулярных психопрофилактических
осмотров персонала с целью раннего выявления и своевременного лечения лиц
с предболезненными нарушениями психического здоровья и с психическими
расстройствами. Лечебно-реабилитационное направление базируется на оказа-
нии квалифицированной психотерапевтической и психиатрической помощи
работникам, страдающим психическими расстройствами.
Учитывая разные возможности по оказанию медицинской помощи, сущес-
твующие на различных предприятиях, нами были разработаны три организаци-
онных варианта психопрофилактической помощи на производстве. Первый из
них адресован наиболее крупным предприятиям, имеющим собственную меди-
ко-санитарную часть (МСЧ) или поликлинику.
Для таких предприятий наиболее целесообразно создание специализирован-
ных отделений психопрофилактики в составе МСЧ или поликлиники. Такие отде-
ления должны стать организационным и лечебно-консультационным звеном в
системе охраны психического здоровья работников предприятия. Отделение пси-
хопрофилактики включает в себя кабинеты амбулаторно-консультативного при-
ема, психологических исследований, психотерапии и эмоциональной разгрузки,
а также собственную регистратуру, расположенную непосредственно в отделении.
Кабинет амбулаторно-консультативного приема, возглавляемый квалифици-
рованным врачом-психиатром, исполняет роль центрального звена психопрофи-
482
Руководство по социальной психиатрии
лактической службы, координирующего всю ее деятельность. Функции врача-
психиатра отделения психопрофилактики значительно шире традиционных обя-
занностей участкового врача диспансера, главным образом, за счет активной со-
циально-профилактической и организационно-клинической работы. Учитывая
высокую распространенность алкоголизма среди работающих, врач-психиатр за-
нимается также лечением и профилактикой состояний зависимости.
Кабинет эмоциональной разгрузки располагается непосредственно на тер-
ритории предприятия для оказания превентивных мер в отношении развития
пограничной психической патологии непосредственно на месте работы (прове-
дение цикловых курсов эмоциональной разгрузки в индивидуальном порядке
или для целых коллективов). Кроме того, целесообразно постоянное вьщеление
определенного числа мест для работников, страдающих психическими рас-
стройствами, в санатории-профилактории (при условии его наличия) с целью
профилактики их обострений и декомпенсаций, а также для постепенной реа-
даптации пациентов после проведенного лечения.
Отделение психопрофилактики МСЧ способно эффективно решать задачи
укрепления психического здоровья работающих только при взаимодействии с
руководством предприятия. Такое сотрудничество заключается в повседневной
совместной работе по устранению или смягчению воздействия производствен-
ных и социально-бытовых факторов, неблагоприятно влияющих на психиче-
ское здоровье работающих; во внедрении психогигиенических и психопрофи-
лактических рекомендаций в деятельность производственных подразделений,
оперативном решении разнообразных вопросов, связанных с профессиональ-
ной деятельностью больных. Исключительно важной является совместная ра-
бота с врачами других специальностей МСЧ по участию в профосмотрах работ-
ников предприятий, разработке и выполнении мероприятий по охране
и укреплению психического здоровья членов производственного коллектива.
На менее крупных предприятиях, не располагающих собственной медицин-
ской службой, целесообразна организация кабинетов психопрофилактики
и эмоциональной разгрузки.
Такой кабинет возглавляет квалифицированный врач-психиатр, выполня-
ющий те же функции, что и врач-психиатр отделения психопрофилактики. Дис-
локация кабинета непосредственно на территории предприятия, позволяет осу-
ществлять превентивные меры в отношении развития пограничной патологии.
На небольших предприятиях, расположенных в отдаленных населенных
пунктах, где имеются лишь здравпункты с одним врачом, или даже фельдше-
ром, единственно возможной формой психопрофилактической помощи явля-
ется периодическая работа выездной бригады. Она формируется из числа спе-
циалистов территориальных психиатрических учреждений и осуществляет свою
деятельность вахтовым методом.
Резюмируя, можно сказать, что промышленная психиатрия в силу ее обра-
щенности к проблемам психического здоровья человека, занятого созидательной
деятельностью, никогда не утратит своей практической значимости. От состоя-
ния психического здоровья работающих в промышленности в немалой степени
зависят эффективность производства, успех любых экономических реформ.
Глава 6
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ
СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ
6.1 ■ Социальные аспекты организации психиатрической
помощи и охраны психического здоровья
Две основные идеи определяют современный период развития психиатриче-
ской помощи: 1) психофармакологическая терапия; 2) социотерапия и социаль-
ная реабилитация психически больных и инвалидов. Оба направления не могут
претендовать на доминирующее положение в современной психиатрии и не
должны противопоставляться друг другу: только их взаимодействие обеспечи-
вает успех лечения и социального восстановления психически больных.
Как уже было отмечено раньше, отечественная психиатрия с самого начала
развивалась не только как клиническая, но и как социальная. Проблемы соци-
альной реабилитации психически больных в нашей стране начали активно раз-
решаться с 20—30-х гг. прошлого столетия, когда стали выдвигаться задачи вне-
больничного обслуживания психически больных, восстановления их трудоспо-
собности, социального и трудового устройства вне лечебных учреждений. Сле-
дует помнить, что психоневрологические диспансеры, дневные стационары,
лечебно-трудовые мастерские при больницах и диспансерах, спеццеха и спецу-
частки для трудоустройства психически больных-инвалидов впервые были при-
няты как структурные звенья многоступенчатой системы психиатрической по-
мощи и социальной реабилитации именно в нашей стране.
Здесь уместно отметить, что из истории психиатрии XVIII—XIX вв. извест-
но, как ясно психиатры того времени осознавали значение устройства психи-
чески больных вне стен лечебных учреждений (законодательство времен Вели-
кой французской революции, опыт деревенского патроната в Западной Европе,
опыт земской психиатрии в России). Именно передовых земских психиатров
484 Руководство по социальной психиатрии
еще в 1925 г. П.Б. Ганнушкин назвал социальными психиатрами, подчеркивая,
что Е. Крепелин первым употребил термин «социальная психиатрия».
Социально-экономическая ситуация, сложившаяся в мире в 40—50-х гг.
XX в., заставила психиатров приступить к перестройке традиционной системы
психиатрической помощи в направлении ее удешевления и разработки лечеб-
но-организационных мер против «оседания» психически больных в стациона-
рах, максимально быстрого возвращения их к труду, в семью и общество, разра-
ботки и внедрения мер их ресоциализации и реадаптации.
В результате в зарубежной психиатрии возникло новое направление, назван-
ное социальной психиатрией, одним из разделов которой является социальная
реабилитация. Эта перестройка, рассчитанная на стимуляцию компенсаторных
возможностей больных, началась еще до наступления психофармакологической
эры, создавшей биологические предпосылки для достижения этой цели.
М. Mueller (1961) подчеркивал, что новое направление в психиатрии было
подготовлено ее развитием с начала XX в., особенно после Второй мировой вой-
ны. Необходимость поисков новых путей в организации психиатрической помо-
щи стала очевидной по мере того, как был осознан вред длительного содержания
больных в психиатрических больницах, а исследование явлений «больничного
слабоумия» доказало их связь с длительной госпитализацией больных. Появле-
ние возможности купирования и лечения возбуждения и иной психотической
симптоматики психофармакологическими средствами сделало необходимым
изменение структуры психиатрической помощи вне и внутри больничных стен.
С другой стороны, возможность соматического и психотерапевтического воз-
действия указывала на значение связей с окружающей средой. Вместе с тем была
отмечена роль возросшей «нервности», чувствительности населения к психичес-
ким травмам, влияние на психическое здоровье напряженности труда в совре-
менном обществе. Увеличение числа и удельного веса пограничных форм заболе-
ваний диктовало необходимость перестройки организационных форм психиат-
рической помощи. Недопустимость помещения таких больных в прежние усло-
вия закрытых психиатрических больниц с полной изоляцией их от семьи, обще-
ства и разрывом социальных связей стала для всех очевидной.
Начиная с 1950-х гг. в качестве самостоятельного раздела развивается соци-
альная реабилитация психически больных. Интенсивный рост психической забо-
леваемости и связанный с ней рост числа инвалидов и коечного фонда придали
этому не только большое медицинское, но и весомое социальное значение. Пси-
хиатрической общественностью начинают широко обсуждаться проблемы реаби-
литации психически больных, реконструкции быта в психиатрических больницах,
введения методов социотерапии, перенесения центра тяжести с больничного ле-
чения на внебольничную помощь, развития полустационарных форм психиатри-
ческой помощи. Лечение в стационаре стали рассматривать как эпизод продол-
жительностью не более 6 месяцев, все остальное время больной должен находить-
ся в семье и получать лечение, будучи в обществе, а не в стенах больницы, в губи-
тельных для него условиях изоляции и пассивности. Постепенно вокруг проблемы
социальной реабилитации создается широкое общественное мнение, мобилизу-
ются общественные силы и материальные средства [Caplan G., 1961].
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии 485
Признавая, что социальные аспекты терапии всегда были главной чертой пси-
хиатрического лечения, следует отметить колоссальный прогресс, достигнутый в
области социальной реабилитации психически больных в последние десятилетия.
Теоретические основы и пути развития социальной психиатрии и социальной реа-
билитации психически больных за рубежом и в нашей стране имеют ряд различий.
Большинство международных и национальных организаций, работающих в этой
области в наиболее экономически развитых странах, объединяет одна общая чер-
та — подавляющее большинство членов этих организаций не являются психиат-
рами и даже врачами. В основном, это психологи, социологи, педагоги, социаль-
ные работники, инструкторы трудовой терапии, меценаты, работники религиоз-
ных и благотворительных учрежден™ и т. д. Врачи-психиатры среди них состав-
ляют не более 20%, большинство из них ориентированы на психотерапию, осно-
ванную на различных направлениях глубинной психологии и микросоциологии.
Психиатры-клиницисты и представители биологически ориентированной психи-
атрии представлены единицами. Естественно, что традиционно все вопросы
взаимоотношения психически больных с обществом решаются здесь на основе
социологических и психоаналитических концепций, социальная психиатрия оп-
ределяется как «прикладная социология», чрезмерно гипертрофированы задачи
клинической психологии, которая, как предполагается, должна решать проблемы
этиологии, патогенеза и терапии психических заболеваний. В связи с этим клини-
ческое исследование, анамнез и психический статус зачастую подменяются (а не
дополняются) психометрическими и проективными методами.
Отечественная социальная психиатрия развивается не как прикладная со-
циология и психология, а как социально-медицинская дисциплина, неразрыв-
но связанная с клинической психиатрией. Все вопросы социальной реабилита-
ции психически больных решаются на основе и с учетом клинических знаний о
патогенезе, течении и прогнозе заболеваний, а также индивидуального в каж-
дом случае значения социальных и биологических факторов в клинической
картине. Социальный и индивидуально-клинический аспекты рассматривают-
ся как одно целое. Вместе с тем следует отметить, что в структуре социальной
реабилитации в нашей стране ощущался до последнего времени выраженный
крен в клиническую сторону при явном недостатке специалистов в области со-
циальной работы и психологии. В настоящее время это положение исправляет-
ся. Специальными приказами Минздравсоцразвития России предусматривает-
ся значительное расширение подготовки и участия в оказании психиатрической
помощи социальных работников и психологов. Созданы условия и для участия
в социальной реабилитации общественных и благотворительных организаций.
Под социализацией и ресоциализацией (в частности, социотерапией) приня-
то понимать весь комплекс психиатрических методов терапии, кулытерапии,
трудовой терапии, организацию в лечебном учреждении среды содружества боль-
ных и персонала. В более узком смысле слова о социализации можно говорить
как о восстановлении навыков элементарного поведения в обществе, на улице, в
общественных местах, на транспорте и т. д., что имеет очень большое значение
для психически больных после многих лет изоляции и «сегрегации» с утратой со-
циальных навыков. Для впервые поступающих в психиатрический стационар все
486
Руководство по социальной психиатрии
методы социотерапии имеют значение как мера предупреждения процесса десо-
циализации, потери навыков социально приемлемого поведения.
Термин «социальная реабилитация» объединяет всю систему государствен-
ных, общественных, социально-экономических, медицинских, педагогических,
психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение и
лечение патологических процессов, приводящих к временной и стойкой утрате
трудоспособности, и на эффективное и раннее возвращение больных и инвали-
дов в общество и к общественно полезному труду.
Таким образом, психиатрическая реабилитация в современных условиях
подразумевает широкий многоэтапный процесс, объединяющий весь путь со-
циального и трудового восстановления и устройства психически больных, кото-
рый осуществляется представителями многих профессий — врачами, психоло-
гами, педагогами, социальными работниками, экономистами, социологами, и
требует координированной работы многих министерств и ведомств (здравоох-
ранения, социальной защиты, образования, службы занятости и т. д.), а также
государственных и частных предприятий, общественных организаций.
6.1.1 - Распространенность психических расстройств в современной
России
При анализе статистики учтенной заболеваемости и болезненности (распро-
страненности) психических расстройств необходимо иметь в виду такой специ-
фический фактор, как активность населения в обращении за психиатрической
помощью. По мере роста общей культуры населения обращаемость за психиат-
рической помощью растет.
Анализируя динамику показателей заболеваемости населения России психи-
ческими расстройствами за 1991—2005 гг., нельзя не отметить рост интенсивных
показателей заболеваемости алкоголизмом, алкогольными психозами и нарко-
маниями. Интенсивно растет число больных со старческими и реактивными
психозами, психосоматическими расстройствами, реактивными состояниями,
последствиями органических поражений ЦНС и умственной отсталостью, то
есть тех заболеваний, в возникновении которых значительную роль играют со-
циально-экономические факторы. В значительной мере контингент страдающих
этими психическими расстройствами пополняется за счет лиц, пострадавших от
военных и стихийных бедствий, аварий и катастроф, впавших в бедность и ни-
щету, ставших вынужденными переселенцами или оказавшихся «иностранца-
ми» в бывших республиках СССР.
Как показано в табл. 6.1, в течение 2005 г. в государственные учреждения страны
обратились за психиатрической и наркологической помощью 7757,0 тыс. человек,
или 5,4% населения. Из этого числа 785,3 тыс. человек составили дети в возрасте
0—14 лет включительно (3,7% детского населения), 418,6 тыс. человек — подростки
в возрасте 15—17 лет включительно (5,9% подросткового населения); 6553,1 тыс. че-
ловек — взрослые в возрасте 18 лет и старше (5,8% взрослого населения).
Число больных, обратившихся за помощью с впервые в жизни установлен-
ным диагнозом психического расстройства, включая и расстройства, связанные
с употреблением психоактивных веществ, в 2005 г. составило 1028,4 тыс. чело-
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии 487
век — 0,7% всего населения РФ (табл. 6.2). Из общего числа впервые выявлен-
ных больных дети составили 183,0 тыс. человек (0,9% детского населения),
подростки — 87,7 тыс. человек (1,2% подросткового населения) и взрослые —
757,7 тыс. человек (0,7% взрослого населения).
В общем числе обратившихся за помощью больных с психическими и нар-
кологическими расстройствами больные психическими расстройствами соста-
вили в 2005 г. 54,4%, а среди больных с впервые в жизни установленным диагно-
зом - 53,8%.
Таблица 6.1
Контингенты зарегистрированных больных психическими
расстройствами в Российской Федерации в 1999-2005 гг.
Все психические расстройства
В том числе:
— психозы и состояния слабоумия
- непсихотические психические
расстройства
- умственная отсталость
Абсолютное число
больных
1999
3 882 416
1 081 332
1 847 124
953 960
2005
4 223 694
1 099 976
2 138 420
985 298
Число больных
на 100 тыс. населения
1999
2657,8
740,2
1264,5
653,1
2005
2967,5
772,8
1502,4
692,2
Таблица 6.2
Больные с впервые в жизни установленным диагнозом психического
расстройства, зарегистрированные в Российской Федерации в 1999-2005 гг.
Все психические расстройства
В том числе:
— психозы и состояния слабоумия
- непсихотические психические
расстройства
- умственная отсталость
Абсолютное число
больных
1999
522 755
84 039
372 152
66 564
2005
552 840
94 222
410 227
48 391
Число больных
на 100 тыс. человек
населения
1999
357,9
57,5
254,8
45,6
2005
388,4
66,2
288,2
34,0
Помимо 7,8 млн больных с психическими (включая наркологические) рас-
стройствами, которые в течение 2005 г. обратились за помощью в медицинские
учреждения органов здравоохранения, еще около 120 тыс. человек находятся
в психоневрологических интернатах системы социальной защиты населения.
488
Руководство по социальной психиатрии
Резкое ухудшение финансовой и материальной базы психиатрических учреж-
дений, снижение уровня обеспечения больных лекарственными препаратами на
фоне стремительного обострения криминальной ситуации в обществе, имевшие
место в 1990-х гг., привели к ряду негативных последствий. Одним из них явился
рост общественно опасных действий (ООД), совершаемых психически больными.
С учетом всех изложенных выше обстоятельств можно прогнозировать, что
в ближайшие годы будет продолжаться интенсивный рост числа больных с пси-
хосоматическими и реактивными расстройствами, расстройствами инволюци-
онного и старческого возрастов, больных алкоголизмом и наркоманиями. Мож-
но с достаточной степенью уверенности предположить, что ухудшение психи-
ческого здоровья под воздействием переживаемых трудностей будет настолько
выраженным, что обращение за психиатрической и/или наркологической по-
мощью будет лишь в небольшой степени сдерживаться такими факторами, как
страх потерять работу и плата за медицинские услуги.
В то же время необходимо учитывать, что скорость изменения здоровья на-
селения очень невелика, это весьма инерционный процесс. Таким образом, ре-
зультат сегодняшних и предстоящих в ближайшем будущем разнообразных по
видам и силе воздействий на психическое здоровье людей окажется отставлен-
ным по времени. На величину этого латентного периода влияют различные ус-
ловия. Это закономерности возникновения и развития различных расстройств,
определяющие время, на протяжении которого защитные силы организма спо-
собны противостоять негативным воздействиям, степень истощения здоровья
людей за период проведения радикальных социально-экономических реформ,
наконец, возможности государства в целом и здравоохранения в частности,
предупреждать и лечить возникшие заболевания.
6.1.2. Основные предпосылки к улучшению организации
психиатрической помощи
Несмотря на различия в социально-экономическом развитии и политическом
строе, во многих странах мира начинает складываться единое мнение, что по-
мощь психически больным может наиболее эффективно осуществляться в рам-
ках интегрированной и коммунально ориентированной структуры обслужива-
ния. В основе этой концепции лежит принцип о том, что система в целом долж-
на обеспечить доступность помощи при всех видах психических расстройств,
встречающихся в группах населения особого риска; составные части этой сис-
темы должны быть взаимосвязаны, с тем чтобы создать сеть медицинских уч-
реждений и профессиональных бригад.
Степень охвата населения в целом продолжает расти в основном из-за рез-
кого увеличения объема амбулаторной помощи. В то же время средняя продол-
жительность пребывания в стационаре и общее число госпитализированных
психически больных уменьшаются. Центр внимания начал перемещаться от
больного, находящегося в больнице, к больному, находящемуся под присмот-
ром семьи или коллектива, в котором он живет. Переход от лечения преиму-
щественно в стационарах к системе всесторонней коммунальной помощи пси-
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии 489
хически больным, включая хроников-инвалидов, представляет собой одну из
основных задач долгосрочной региональной программы ВОЗ по охране психи-
ческого здоровья.
Создание психиатрических отделений в больницах общего профиля, отде-
лений по оказанию экстренной помощи и ряда амбулаторных учреждений (ам-
булаторные клиники, дневные больницы, пункты дневной помощи, отделения
реабилитации, мастерские для инвалидов) дает возможность обеспечить на
коммунальной основе лечение многих больных, которые в противном случае
должны быть помещены в психиатрические больницы.
Отметим, что некоторая часть больных с психическими и наркологически-
ми расстройствами обращается за помощью в другие учреждения системы
МЗСР РФ, помимо амбулаторно-поликлинических учреждений психиатриче-
ской и наркологической служб страны. В 2005 г. удельный вес больных, обра-
тившихся в другие учреждения системы МЗСР РФ, составил 1,1% в континген-
те больных и 3,8% среди впервые выявленных больных. У детей удельный вес
таковых составил соответственно 6,3% в контингенте больных и 15,2% среди
впервые выявленных, у подростков — 1,1 и 0,9%, у взрослых — 0,5 и 1,3%. Из
приведенных данных видно, что обращаемость страдающих психическими рас-
стройствами в учреждения не психиатрического и ненаркологического профи-
ля в стране довольно высока, особенно это относится к категории больных с
впервые в жизни установленным диагнозом. Следовательно, необходимо уде-
лять особое внимание внедиспансерному звену психиатрической помощи.
Отчетливо наблюдается интеграция психиатрии с другими областями меди-
цины, ее экспансия в различные сферы деятельности практически здорового
человека (кризисные состояния, поведение в экстремальных ситуациях, акцен-
туации характера, социальные фобии и др.). В свою очередь, это приводит к все
более выявляющемуся противоречию между традиционными формами и мето-
дами психиатрической помощи (недифференцированные организационные
формы, преобладание больничного обслуживания с длительной изоляцией
больных, социальные ограничения и пр.) и изменившимися характеристиками
контингентов больных.
Трудно решаемая проблема толерантности населения к психически боль-
ным обусловливает появление разработок более приемлемых организационных
форм психиатрической помощи. В решении этой проблемы отмечаются все
большая дифференциация организационных форм, позволяющих оказывать
помощь больным непосредственно в обществе, интеграция психиатрических
организационных форм и служб с общей медициной и пр.
Таким образом, серьезным препятствием для полноценной адаптации пси-
хически больных служит известное предубеждение населения. Этих больных
избегают, игнорируют, боятся, так как они якобы не способны вести «обычный
образ жизни». Люди хотят, охраняя свой покой, избавиться от больных, спрятав
их с глаз долой за глухие стены лечебниц, противодействуя, прямо или косвен-
но, альтернативному оказанию помощи.
Негативное отношение части населения к психиатрии, имеющее историче-
ские корни, препятствует выполнению ее задач, в том числе по обеспечению
490
Руководство по социальной психиатрии
эффективной помощи. С другой стороны, вызывает опасения происходящая
в последнее время «экспансия» психиатрии в немедицинские сферы (например,
широкое использование тестов с психопатологическим уклоном в США, вызы-
вающее активный протест обследуемых) в связи с не определенными и сегодня
границами и функциями службы психического здоровья [Rawnsley К., 1984].
Например, ярлык психиатрического диагноза может оказаться затем основани-
ем для развода даже у католиков [Joung J.L., Griffith E.E.H., 1985].
Поскольку среди населения существует «устойчивое негативное отношение
к психическим болезням» и их «отождествление с умственной отсталостью»
[Greenley J.R., 1983], пациенты более охотно обращаются в медицинские учреж-
дения общей практики, что дает им возможность скрыть от окружающих свои
психические проблемы.
Антипсихиатрические настроения весьма живучи даже в медицинских кругах.
Так, интернисты, дорожа доверием своих пациентов, избегают направлять их на
психиатрическую консультацию. Лечащие врачи намеренно не вносят психиат-
рический диагноз в историю болезни, опасаясь социальных последствий [Wallen J.
et al., 1987]. Отсюда почти половина визитов к врачам общей практики связана с
психическими расстройствами и лишь небольшая часть таких больных охвачена
наблюдением психиатрического сектора [Schurman R.A. et al., 1985].
Поэтому становится понятным возрастающий интерес к социально прием-
лемым формам и методам охраны психического здоровья в различных странах
мира. Так, Европейский региональный комитет ВОЗ, основываясь на принци-
пах Алма-Атинской декларации (1978), выделил четыре основополагающих
компонента обеспечения «справедливой превентивно-ориентированной служ-
бы здоровья»: широкое распространение профилактики заболеваний, поощре-
ние здорового образа жизни, контроль за факторами риска окружения и обеспе-
чение адекватной службы первичной помощи. На основе этих принципов было
сформулировано 38 непосредственных целей, четыре из которых имеют прямое
отношение к психиатрии.
1. Работа по реализации населением полного потенциала здоровья (цель 2).
В связи с этим возникает необходимость исследований интеллектуальной за-
держки развития среди детей дошкольного возраста, факторов риска психиче-
ской патологии, существующих в период беременности, родов и неонатального
периода, а также в области разработки эффективных превентивных мер в этот
период. Должны проводиться и интегрироваться с поддерживающими програм-
мами систематические осмотры детей с повышенным риском психических за-
болеваний.
2. Число лет, которое люди в среднем живут без серьезных заболеваний,
должно быть увеличено на 10% (цель 4). В этом контексте важное значение име-
ет снижение частоты старческих психических расстройств (болезнь Альцгейме-
ра, сенильная и сосудистая деменции).
3. Должно уменьшиться число суицидов и парасуицидов в Европе (цель 12).
Эта цель должна быть центральной в программах, направленных на уменьше-
ние тяжести заболеваний и психосоциальных стрессов, а не выступать как изо-
лированная задача.
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии
491
4. Должно быть значительно ограничено поведение населения, наносящее
вред собственному здоровью, в особенности злоупотребление алкоголем и дру-
гими психоактивными средствами. Целью «здоровой» политики в каждой стра-
не должно быть уменьшение общего потребления алкоголя по крайней мере на
25% (цель 17).
Таким образом, профилактические мероприятия в отношении психических
расстройств осуществляются в различных направлениях. Однако при всем сво-
ем разнообразии эта деятельность, по мнению R. Esser (1987), базируется на
шести отправных взаимосвязанных положениях: 1) понимании этиологии пси-
хических заболеваний как результата взаимодействия биологических, психоло-
гических и социальных факторов; 2) признании важности укрепления психи-
ческого здоровья как превентивного мероприятия; 3) признании существенной
роли социальной психиатрии в профилактике психических нарушений; 4) важ-
ности определения факторов и групп высокого риска заболеваний и работы с
ними; 5) значении первичной, вторичной и третичной профилактики, понима-
емой как последовательная цель превентивных воздействий, направленных на
единый динамический психический процесс от начала развития до его заверше-
ния; 6) связи профилактики с идеями социального изменения общества. По
мнению автора, эти шесть отправных положений являются попыткой создания
фундаментальных элементов концептуализированной профилактики, хотя на
практике они зачастую искажаются и не достигают своей цели.
6.1.3. Проблемы интеграции психиатрии в общественное
здравоохранение
Рассмотрение этиологии психических заболеваний с точки зрения биопсихосо-
циальной модели неизбежно требует для проведения профилактических мероп-
риятий тесного сотрудничества представителей как медицинских (психиатры,
врачи общей практики), так и немедицинских (психологи, социальные работ-
ники) специальностей. В последнее время особенно важное значение придается
взаимодействию психиатров с врачами, осуществляющими первичную помощь.
Эта работа во многом связана с необходимостью вовлечь потенциальных паци-
ентов в сферу службы психического здоровья для оказания им адекватной
и своевременной помощи.
Проблемы координации или разделения обязанностей могут возникнуть
между различными группами специалистов, принимающих участие в осущест-
влении долгосрочных программ помощи психически больным и инвалидам.
Часто административные рамки систем здравоохранения, образования, соци-
ального обеспечения не совпадают, поэтому невозможно определить ту часть
населения, за которую несет ответственность данный комплекс служб.
Основная тяжесть медицинского обслуживания психически больных за пре-
делами больниц ложится не на психиатров, а на общепрактикующих врачей,
которые, кроме того, оказывают общую медицинскую помощь семьям этих
больных. Однако до настоящего времени при планировании работы комму-
нальных служб охраны психического здоровья работе общепрактикующего вра-
492
Руководство по социальной психиатрии
ча уделяется слишком мало внимания и очень немного сделано для достижения
рационального соотношения между специализированным и обычным уровнем
в системе охраны психического здоровья.
Расширение вспомогательных профессиональных и добровольных органи-
заций, включая службы социального обеспечения, консультативные службы
для молодежи, службы оказания помощи на дому престарелым, группы после-
больничной помощи и самопомощи, а также систему советов по «телефонам
доверия», способствует повышению уровня охраны психического здоровья пу-
тем растущего охвата контингента психически больных или людей, находящих-
ся под угрозой возникновения психического заболевания, и путем поддержания
связи с больными, выписанными из больницы.
В структуре службы охраны психического здоровья важная роль придается
не только медицинским работникам, но и представителям смежных специаль-
ностей (психологам, социальным работникам). Более того, в последние годы
имеется тенденция к абсолютному и относительному увеличению числа по-
следних. Взаимодействие психологов с медиками дает отчетливые положитель-
ные результаты, в частности, эффективность терапии при сочетании психоло-
гического и медикаментозного лечения значительно повышается. В детской
практике придается важное значение раннему психологическому обследованию
детей и работе психолога в школе, имеющей целью своевременное выявление
несостоятельности ребенка и проведение превентивных мероприятий. Задачей
социальных работников является осуществление профилактических мер путем
содействия социальному благополучию, оказания помощи таким институтам,
как семья и школа, а также организацией рекреационных программ. Стимули-
руется здоровое развитие личности, а в случае возникновения трудностей ока-
зывается содействие в решении нормальных задач этого развития. Поскольку
кадры специалистов очень ограничены, психиатр, работающий в системе ком-
мунальной психиатрической помощи, должен иметь план первоочередных за-
дач, чтобы решить, может ли он вообще уделять время таким консультативным
задачам, а если может, то какую его часть без ущерба для помощи наиболее тя-
желобольным и инвалидизированным пациентам.
Основополагающими принципами охраны психического здоровья на пер-
вичном (общественном, социальном) уровне являются, по мнению экспертов
ВОЗ (1986), следующие:
1. «Здоровье как состояние полного физического, духовного и социального
благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов, явля-
ется одним из основных прав человека; достижение возможно высшего уровня
здоровья составляет важнейшую всемирную социальную задачу, для выполне-
ния которой необходимы совместные усилия многих социальных и экономи-
ческих секторов общества в дополнение к сектору здравоохранения» (Алма-
Атинская декларация).
2. Укрепление психического здоровья является одним из основополагающих
компонентов здравоохранения и должно осуществляться на всех трех уровнях. На
первичном уровне должны проводиться мероприятия, направленные на сниже-
ние частоты случаев нарушений психического здоровья среди населения путем
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии 493
уменьшения факторов риска и раннего активного лечения психических заболева-
ний при их выявлении; на вторичном уровне — проведение мероприятий, на-
правленных на снижение распространенности нарушений психического здоро-
вья среди населения путем продолжения проведения лечебных мероприятий си-
лами работников первичного и вторичного уровней; на третичном уровне — это
задача восстановления полного здоровья после перенесенного заболевания или
периода нетрудоспособности и снижение распространенности среди населения
стойкой утраты трудоспособности вследствие психических заболеваний.
3. На уровне первичной медико-санитарной помощи первый контакт в сис-
теме охраны психического здоровья является главным звеном в укреплении
психического здоровья.
4. Необходимость проведения децентрализации служб охраны психического
здоровья до уровня мест проживания и работы людей для обеспечения охвата
всего населения.
5. Необходимо заботиться об обеспечении минимального уровня помощи
в соответствии с потребностями и имеющимися ресурсами отдельных лиц и об-
щества, что обеспечивает гарантию сохранения ими самоуважения и способ-
ности нести ответственность за свои действия и свое будущее.
6. Специалисты в области охраны психического здоровья и ресурсы этой
системы должны быть полностью интегрированы в службы первичной медико-
санитарной помощи и систему социальной защиты, с целью решения задач
просвещения, поддержки и оказания консультативной помощи.
6.1.4. Роль окружающей среды в охране психического здоровья
Реальные ресурсы для превентивной работы в области охраны психического
здоровья содержатся в мероприятиях, направленных на средовые факторы в си-
туациях высокого риска заболевания. Это требует тщательного изучения осо-
бенностей окружающей среды, способствующих психическим расстройствам,
чему уделяется все большее внимание. Так, в исследовании P. Leff и соавт. (1984)
указывается, что факторами, коррелирующими с психической заболеваемо-
стью, являются молодость, бедность и социальная изоляция. Низкий уровень
жизни, расовая дискриминация, скученность, повышенный уровень шума, за-
грязнение воздуха и урбанизация также приводятся как факторы, способству-
ющие психической дисфункции [Connaughton J.P., 1979].
Одним из психосоциальных факторов, влияющих на течение и исход болез-
ней, является присущий каждому обществу стереотип так называемой «роли
больного», который включает комплекс надежд, предписанных норм поведе-
ния и отношения к ценностям жизни самого больного. В зависимости от соци-
альных и культурных императивов общества сложная взаимосвязь симптомов
заболевания и отношения к ним самого пациента может способствовать усиле-
нию, поддержанию или устранению «роли больного». Это особенно относится
к психическим заболеваниям, когда связанные с ними представления о «соци-
альном позоре» могут способствовать потере трудоспособности еще больше,
чем тяжелое клиническое состояние из-за самой болезни.
494
Руководство по социальной психиатрии
Важнейшей структурной единицей общества является семья, создающая для
каждого конкретного индивидуума то непосредственное окружение, с которым
он тесно взаимодействует в повседневной жизни. Очевидно, что семейная гар-
мония и дисгармония имеют отчетливое влияние на здоровье ее членов. По
мнению V. Lehtinen и соавт. (1978), у лиц с гармоничной семейной жизнью пси-
хические расстройства встречаются значительно реже, чем у тех, у кого в браке
имеются разногласия и актуален развод. Авторы полагают, что создание усло-
вий для гармоничной семейной жизни существенно для первичной профилак-
тики психических расстройств.
В достаточной степени совпадающие между собой данные исследований
психической заболеваемости в разных обществах позволяют предположить, что
ближайшее окружение индивида, то есть семья — дружная и обеспечивающая
коллективную поддержку, — может сыграть роль буфера против последствий
психического заболевания. Исследования в США показали, что случаи первич-
ной госпитализации по поводу психических заболеваний среди членов обшир-
ных семей отмечаются реже, чем среди лиц из небольших семей. Известно также,
что в семье, в которой хотя бы один член страдает расстройством психики или
поведения, наблюдается непропорционально большая частота заболеваний, не-
счастных случаев и хронических недомоганий. Вероятное значение факторов,
действующих внутри семьи, было подтверждено международным исследованием
шизофрении под эгидой ВОЗ, которое показало, что частота выздоровлений без
вредных последствий социального характера была в развивающихся странах с ха-
рактерными для них большими семьями выше, чем в развитых странах.
Огромное значение нормального развития ребенка для его последующего
психического здоровья объясняет тот факт, что профилактика психических нару-
шений у детей считается одной из важнейших задач здравоохранения. Так, на-
пример, в докладе Президентской комиссии по охране психического здоровья в
США (1978) подчеркивалась особая важность профилактических программ для
детей. Ссылаясь на выводы этого доклада, G. Tarjan (1980) предлагает в качестве
модели для профилактики ряда психических расстройств у детей использовать
меры по борьбе с психосоциальной ретардацией. По его мнению, идеальная пре-
вентивная программа должна страховать каждого ребенка, рожденного со здоро-
вой ЦНС, от физической и психической травматизации и поддерживать его
интеллектуальный, эмоциональный и социальный рост. Однако, поскольку прак-
тически невозможно избежать всех вредных влияний, такая программа должна
бороться за максимальное увеличение способности детей справляться с неизбеж-
ными вредностями. Автор считает, что первым моментом превентивных действий
должно быть разумное планирование семьи, так как «внеплановые» и «нежела-
тельные» дети имеют высокий риск психосоциальной ретардации.
Одной из важнейших сфер действия профилактической работы с детьми яв-
ляется школа. По заключению J. Connaughton (1979), такая работа идентифици-
руется с движением общественного психического здоровья, и многие из его тео-
ретических принципов представляются наиболее применимыми в школах. Бо-
лее того, способность квалифицированных учителей обнаруживать эмоцио-
нальные проблемы учащихся считается важнейшей частью первичной и вто-
ричной профилактики. Подчеркивается роль учителей в области кризисного
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии
495
вмешательства в случаях «острых эмоциональных кризисов», испытываемых
детьми в классах. Все это привело автора к мысли о том, что школы станут цен-
трами психического здоровья будущего.
В то же время некоторые исследователи [МШег Т., 1968] предостерегали про-
тив такой обширной программы, с которой школа не сможет справиться. Как бы
то ни было, очевидной считается необходимость взаимодействия школьной сис-
темы со службой охраны психического здоровья. Кроме сотрудничества непо-
средственно с психиатрами, отмечается целесообразность привлечения к этой
деятельности психологов и социальных работников. В частности, функциями
психолога являются исследование умственных и специальных способностей де-
тей, консультирование преподавателей, выработка рекомендаций по работе с де-
тьми со специфическими требованиями и по стратегии работы с классом.
6.1.5. Социальная поддержка в системе охраны психического здоровья
В последние годы в области предупреждения психической заболеваемости на-
метился сдвиг от интереса к собственно первичной профилактике в направле-
нии сосредоточения внимания на укреплении психического здоровья. Первич-
ная профилактика в этом контексте понимается как деятельность, направлен-
ная на уменьшение числа расстройств или вероятности риска их возникновения
в популяции. В противоположность этому целью укрепления психического здо-
ровья является создание такого уровня здоровья, который позволяет получать
удовлетворение от жизни в состоянии социального благополучия. Это может
обеспечиваться на двух уровнях: индивидуальном/семейном и общественном/
социальном. Так, например, департаментом социальной службы психиатриче-
ского отдела одной из больниц общего типа в Англии разработана программа
для молодежи, предлагавшая городским жителям стандартную периодическую
проверку их здоровья [Karkalits J.E., 1979]. В ее рамках проводились опросы,
задачей которых было выявление степени подготовки к решению ежедневных
проблем, возникающих на работе, в семейной жизни, дружбе, на отдыхе, в об-
щественной деятельности и физическом здоровье. Интервьюируемым задавали
вопросы об их планах и способах их реализации. Если проблемы хорошо осо-
знавались и обнаруживалась работа по их решению, если цели были реалистич-
ны и соответствовали имеющимся возможностям по их достижению, то обсле-
дуемых считали здоровыми. В противном случае их направляли в соответству-
ющие службы для обследования и оказания им помощи.
Особое внимание уделяется вопросам оказания помощи в условиях стресса.
В частности, подчеркивается «буферный эффект» социальной поддержки в этих
случаях [Lin N., Dean А., 1984]. По мнению В. Mazie (1985), лица, имеющие вы-
сокий уровень «рабочего стресса» и низкий уровень социальной поддержки,
должны быть выявлены как можно раньше для оказания им помощи.
Существенное значение для психического здоровья играет сфера, в которой
оказывается помощь, и ее источник. В частности, в работе D. Etzion (1984) было
исследовано сдерживающее влияние социальной поддержки на «синдром сгора-
ния» в зависимости от сферы ее приложения. Под «синдромом сгорания» пони-
496
Руководство по социальной психиатрии
малось состояние, связанное с хроническим ежедневным стрессом и проявля-
ющееся физическим, эмоциональным и психическим истощением. Предвари-
тельный анализ обнаружил, что женщины испытывают больше стрессовых влия-
ний в повседневной жизни, чем мужчины, однако в производственной сфере
подобных различий не найдено. Проявления «синдрома сгорания» положитель-
но коррелировали со стрессовыми влияниями и отрицательно — с социальной
поддержкой. Эффект «синдрома сгорания», связанный с «рабочим стрессом»,
сдерживался поддержкой в повседневной жизни для женщин и поддержкой в
производственной сфере для мужчин. В противоположность этому проявления
синдрома, связанные с «жизненными стрессами», не ослаблялись какими-либо
источниками социальной поддержки как для женщин, так и для мужчин.
В некотором несоответствии с этими выводами находятся результаты, полу-
ченные в работе М. Fusilier и соавт. (1986). Первоначально ожидалось, что в со-
ответствии с данными литературы для работающих мужчин эффективны источ-
ники поддержки, связанные с работой, в то время как работающие женщины
рассчитывают на семью или другой «нерабочий» источник. Однако полученные
результаты приводят авторов к выводу об отсутствии существенных различий в
объеме и эффекте социальной поддержки в зависимости от пола. Авторы связы-
вают полученные расхождения с тем, что, в отличие от данных литературы, в их
исследования включались работающие женщины, у которых вследствие этого
оставалось меньше времени для культивирования социальных связей по сравне-
нию с неработающими. Последние получают больше поддержки, чем мужчины.
Таким образом, различия между мужчинами и женщинами в объеме получа-
емой помощи, по мнению авторов, отражает скорее рабочий статус, чем какие-
либо половые особенности. В отношении источников оказания помощи отме-
чается, что поддержка из «рабочих» источников является более успешной для
женщин со склонностью к тревоге. Для мужчин «нерабочие» источники подде-
ржки более приемлемы при борьбе с депрессией и недостаточной удовлетво-
ренностью жизнью. Эти особенности показывают, что укрепление семейных уз
для работающих мужчин может иметь большее значение, чем это предполагает-
ся. Авторы делают вывод, что усилия по увеличению поддержки как из «рабо-
чих», так и из «нерабочих» источников могут положительно влиять на физиче-
ское и психическое здоровье.
Крайне важными для охраны психического здоровья являются так называе-
мые социальные сети. Социально дезинтегрированное общество с недостатком
локального руководства, сплочения и социальных контактов увеличивает риск
психических расстройств. Учитывая этот вывод, К. Benum и соавт. (1987) пыта-
лись увеличить способность справляться со стрессовыми ситуациями посред-
ством развития новых социальных связей и усиления социальных взаимоотно-
шений. В исследование были включены женщины 45—54 лет с бедными соци-
альными контактами, живущие в новом «сателлитном городке» на окраине
Осло. Район характеризовался неустойчивой популяцией, недостатком служб,
учреждений и организаций, способствующих социальным контактам. Женщи-
ны, включенные в обследование, обнаруживали значительное число рас-
стройств, являющихся последствием стресса. Их социальные контакты ограни-
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии 497
чивались главным образом членами семьи, поддержка вне ее отсутствовала. Для
них не было характерно стремление к общению с ближайшими соседями, они
избегали дружбы с ними и не принимали участия в какой-либо групповой дея-
тельности. У этих женщин отмечался, с одной стороны, низкий уровень уверен-
ности в своих силах, а с другой — обнаруживалась высокая тревожность при
установлении новых социальных контактов. Целью проводившейся авторами
программы было стимулирование приобретения женщинами новых знакомых и
друзей и, таким образом, установление самоподдерживающейся социальной
сети. Программа обеспечивалась на индивидуальном и групповом уровнях. На
индивидуальном уровне она вводила в действие четыре главных элемента: уси-
ление самоуважения, обучение способности оказания и принятия социальной
поддержки, обучение функционированию как члена группы, усиление мотива-
ции для создания и углубления социальных контактов. На групповом уровне
ключевыми элементами были создание надежной атмосферы, развитие группо-
вой сплоченности, обсуждение и разрешение конфликтов. Результаты показа-
ли, что эффект работы зависел от степени участия в социальном взаимодействии
внутри группы.
Важной частью работы по укреплению социальной сети является развитие
«естественной вспомогательной сети». Одной из форм такой естественной сети
являются группы само- и взаимопомощи, формирующиеся для обеспечения
взаимной поддержки, образования и коррекции нежелательного поведения
[Karkalits J.E., 1979]. Одним из примеров таких групп могут служить «Аноним-
ные алкоголики». Таким образом, к обеспечению социальной поддержки широ-
ко привлекаются непрофессионалы при консультативной роли специалистов.
6.1.6. Организация служб охраны психического здоровья
Осуществление профилактики психических болезней неразрывно связано с об-
щими вопросами организации психиатрической помощи. За последние 30 лет в
ряде западных стран произошла ее существенная эволюция. Широкое распро-
странение получило движение общественной психиатрии, формулирующее наи-
более возвышенные цели, провозглашенные президентом США Д. Кеннеди
(1963): первичная профилактика психической заболеваемости, возращение к ак-
тивной жизни в обществе всех больных, исправление вредных социальных влия-
ний с помощью реабилитационных и профилактических программ. В результате
в 1963 г. администрацией президента был издан акт, на основе которого стали
создаваться общественные центры психического здоровья (ОЦПЗ). В 1979 г. их
число превысило 600, а в последующем увеличилось до 800. Некоторые видели в
ОЦПЗ принципиально новый тип учреждений, призванный устранить саму про-
блему психической заболеваемости путем воздействия на социальные причины,
ее вызывающие (Arthur R.J., 1973). Вместе с тем по своим целям, задачам и орга-
низационной структуре ОЦПЗ аналогичны психоневрологическим диспансерам,
уже многие десятилетия функционирующим в нашей стране. Однако в ОЦПЗ бо-
лее значительная роль отводится работе с микросоциальным окружением боль-
ного и с лицами из групп риска возникновения психических расстройств.
498
Руководство по социальной психиатрии
Из пяти входящих в компетенцию ОЦПЗ основных служб — внутриболь-
ничная помощь, внебольничная помощь, неотложная помощь, частичная гос-
питализация и консультативно-воспитательная служба — первые четыре были
направлены на лечебную работу с больными, а последняя интерпретировалась
как «профилактическая арена». По мнению Р.Т. Adler (1982), ОЦПЗ способны
функционировать на всех четырех уровнях потенциального превентивного вме-
шательства: уровень отдельного индивидуума, социальная микросистема (семья
или группа друзей), социальная мезосистема (отдельные организации и учреж-
дения) и социальная макросистема (все общество).
На первом уровне развиваются программы для поддержки компетентности
в таких социальных ролях, как родитель, женщина, член пары; межличностных
навыков (уверенность в себе, общительность, разрешение конфликтов и соци-
альных проблем); помощи отдельным лицам во время специфических периодов
жизни (поступление в школу, становление родительских функций, отставка,
старость); помощи в стрессовых ситуациях (развод, вдовство, хроническая бо-
лезнь, смерть членов семьи, безработица) и помощи при болезненных (депрес-
сия, страх, тревога) и привычных (бессонница, курение) расстройствах.
На уровне микросистемы работа направлена как на пары (родительско-дет-
ские, супружеские), так и на всю семью в целом с целью обучения навыкам
адекватных взаимоотношений.
На уровне социальной мезосистемы ОЦПЗ стремятся к взаимодействию
с организациями, отвечающими за образование, благосостояние, здоровье, пра-
вопорядок, религию, и другими гуманитарными службами. Начиная с клиент-
центрированной деятельности (консультирование и кооперирование вокруг
общих клиентов), центры переходят к широко построенной организационно-
центрированной деятельности. Они проводят для штата таких учреждений
тренинг и консультации с целью повышения их компетентности.
На уровне общества ОЦПЗ координируют свою деятельность с организация-
ми, имеющими общественную направленность работы. Это сотрудничество ос-
новывается на признании того, что социальные, экономические и политические
изменения могут служить надежной основой для профилактических действий
[Esser R., 1987]. Кроме того, ОЦПЗ взаимодействуют с промышленными пред-
приятиями. Заключаются контракты с фирмами на психиатрическую помощь их
служащим [Pardes H., Stockdill J.W., 1984]. Большой опыт организации охраны
психического здоровья работникам промышленных предприятий и организаций
накоплен и в нашей стране. Информация по этому вопросу подробно изложена
в настоящем Руководстве в разделе «Промышленная психиатрия».
6.2. Социальные факторы и инвалидность вследствие
психических заболеваний
Инвалидность (наряду с заболеваемостью, рождаемостью, смертностью) явля-
ется одним из основных показателей состояния здоровья населения и социаль-
но-экономического развития страны.
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии
499
ВОЗ (1983) определяет инвалидность как «ограничение или недостаток
вследствие нарушения функции, способности осуществлять деятельность в той
форме или в том объеме, которые принято считать нормальными для человека».
Данное определение, хотя и носит международный характер, является скорее
философско-этическим, чем конкретно-медицинским. В отечественном здра-
воохранении под инвалидностью понимают «стойкое нарушение (снижение, ут-
рата) общей или профессиональной трудоспособности вследствие заболевания или
травмы» (СЭС, 1985).
Первые фундаментальные научные исследования по проблемам инвалид-
ности вследствие психических заболеваний были начаты в 1930-е гг. ТА. Гейе-
ром и Г.Я. Тартаковским. Ими впервые стали проводиться научные исследова-
ния трудоспособности психически больных инвалидов с учетом нозологичес-
кой формы, активности процесса, характера ремиссий, лечения и других фак-
торов; начали осуществляться мероприятия по динамическому наблюдению
за работающими больными, по изучению уровней корреляции прогноза забо-
левания и трудоспособности. Работы этих ученых легли в основу последую-
щих фундаментальных разработок проблемы трудоспособности психически
больных.
Т.А. Гейеру и его сотрудникам принадлежит заслуга в создании первых ор-
ганизационных форм помощи психически больным-инвалидам; в частности,
ими были организованы врачебно-трудовые психиатрические экспертные ко-
миссии (ВТЭК-психиатрия), впервые в стране создан центр по проблеме ин-
валидности и экспертизе трудоспособности — психиатрическое отделение
ЦИЭТИНа.
Новый этап в изучении инвалидности вследствие психических расстройств
начался с конца 1950-х гг., благодаря деятельности Д.Е. Мелехова (1960—1992) и
его учения о социально-трудовом функционировании больных. Эта работа яви-
лась основой для широкого развития в стране социальной психиатрии и реаби-
литации [Красик Е.Д., 1973-1996; Розова М.С., 1968-1985; Белов В.П., 1975;
Кабанов М.М., 1978-1992 и др.].
По данным ВОЗ (1983), инвалидами вследствие заболеваний и увечий явля-
ется около 10% населения мира в целом. Психические расстройства составляют
12,3% в мире и 20,0% в Европе от общего количества лет жизни, потерянных
в связи с инвалидностью (ВОЗ, 2000).
Контингент больных, имеющих инвалидность по психическому заболева-
нию, в РФ в 2005 г. достиг 989,4 тыс. человек. По сравнению с 1985 г. он увели-
чился на 447,5 тыс. человек, или на 82,6%. Показатель числа инвалидов на
100 тыс. населения в 2005 г. составил 695,1 по сравнению с 377,5 в 1985 г., то есть
увеличился на 84,1% (рис. 6.1).
В контингенте больных-инвалидов преобладают инвалиды I—II групп, на
их долю в 2005 г. пришлось 79,4%. Инвалиды III группы в общем числе инва-
лидов достигли 8,3%, а инвалиды-дети в возрасте 0—15 лет включительно со-
ставили 12,3%. По сравнению с 1985 г. число инвалидов I—II групп и число
детей-инвалидов значительно увеличилось (рис. 6.2). По нашему мнению, та-
кой рост числа инвалидов в известной степени обусловлен стремлением ранее
502
Руководство по социальной психиатрии
вследствие умственной отсталости, пожалуй, не менее тяжелый, чем контингент
инвалидов вследствие шизофрении. Это подтверждается тем, что инвалиды III
группы составляют только 8,8%, дети-инвалиды — 25,5%, а 65,7% приходится на
больных I—II групп. В общем контингенте зарегистрированных в РФ в 2005 г.
больных умственной отсталостью удельный вес инвалидов составил 33,7%.
Рис. 6.3. Нозологическая структура психически больных — инвалидов
в Российской Федерации в 2005 г.
Число первично инвалидизированных в течение года больных вследствие
психического заболевания в 2005 г. по сравнению с 1985 г. в РФ увеличилось
в целом и по всем выделенным группам заболеваний (рис. 6.4).
Рис. 6.4. Динамика числа психически больных, впервые признанных инвалидами,
в Российской Федерации в 1990-2005 гг
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии
503
В целом, число первично инвалидизированных составило 54,6 тыс. человек
и возросло по сравнению с 1990 г. на 47,2%. Число больных, получивших в тече-
ние 2005 г. впервые инвалидность вследствие шизофрении, увеличилось незна-
чительно и составило 13,8 тыс. человек. Число больных, получивших в течение
2005 г. инвалидность вследствие умственной отсталости, составило 15,3 тыс.
(табл. 6.4).
Таблица 6.4
Контингенты больных, первично признанных инвалидами по психическому
заболеванию, в Российской Федерации в 1999-2005 гг.
1999
2001
2003
2005
1. Все психические расстройства:
- абсолютное число
- на 100 тыс. человек населения
- число инвалидов III группы
- % инвалидов III группы
- число детей-инвалидов
- % детей-инвалидов
60 078
41,1
7591
12,6
14 075
23,4
51500
35,5
6604
12,8
13 999
27,2
49 706
34,7
5793
11,7
14 931
30,0
54 630
38,4
5768
10,6
14 335
26,2
2. Шизофрения (всего):
- абсолютное число
- на 100 тыс. человек населения
- % инвалидов III группы
- % детей-инвалидов
16915
11,6
11,3
3,5
14331
9,9
12,0
4,4
12 998
9,1
11,6
4,8
13 763 I
9,7
11,8
6,0 |
3. Умственная отсталость:
- абсолютное число
- на 100 тыс. человек населения
- % инвалидов III группы
- % детей-инвалидов
23 223
15,9
13,0
40,0
18 256
12,6
12,4
51,3
17 055
11,9
11,1
57,7
15 273 I
10,7
11,1
60,3 |
Контингент инвалидов в 18,1 раза превышает число лиц с первичной инва-
лидностью. Однако это соотношение колеблется в значительных пределах в за-
висимости от особенностей психической патологии, половозрастного состава
всего населения и больных, состояния организации психиатрической помощи
и многих других факторов, подверженных постоянным изменениям и требу-
ющих специальных и конкретных мероприятий.
В существенной степени рост числа инвалидов по психическому заболева-
нию обусловлен социальными факторами — падением уровня жизни населе-
ния, резким сокращением возможностей для трудоустройства лиц, страдающих
психическими расстройствами, и др. Это способствует формированию хрони-
ческих форм течения психических заболеваний и увеличению доли пациентов с
деструктивным типом социально-трудовой реинтеграции, вызывающих инва-
504
Руководство по социальной психиатрии
лидизацию. Среди основных причин увеличения числа инвалидов вследствие
психических заболеваний следует также отметить формирование контингента
резистентных к фармакотерапии больных, госпитализм и неогоспитализм, ка-
чество трудовой экспертизы, ущемление прав психически больных и инвалидов
на труд, а также инвалидность с детства.
Понятие инвалидности неразрывно связано с такими понятиями, как «хро-
ническое психическое заболевание» и «институционализация». Необходимо
иметь точное психиатрическое определение хронизации в психиатрии, посколь-
ку, в конечном счете, любые реабилитационные меры зависят от степени хрони-
ческого протекания психического заболевания. Его нельзя рассматривать просто
как «процесс рубцевания», что часто делается в общей медицине. Патогенез хро-
низации различные авторы объясняют двумя противоположными положениями.
Согласно первому из них, хроническое состояние является результатом раз-
вития патологического процесса какого-либо заболевания, приобретающего
специфический характер. По существу хроническое течение присуще психи-
ческим заболеваниям и представляет собой устойчивость определенных клини-
ческих черт, которые могут оставаться скрытыми, если больной находится в
благоприятной окружающей среде, но могут рецидивировать, если он попадает
в менее удовлетворительные условия.
По другому положению, одной из предрасполагающих причин или, как счи-
тают некоторые авторы, единственной причиной хронизации процесса являет-
ся окружающая среда. Такой вредной окружающей средой может быть больни-
ца или то или иное стационарное учреждение с присущей ему социальной изо-
ляцией и сегрегацией. Однако сегрегация психически больных и являющийся
ее результатом процесс социальной деградации могут иметь место и в обществе,
и в больнице, и среди амбулаторных, и среди госпитализированных больных.
Многие психически больные вне больницы ведут неустойчивый (в социально-
психологическом смысле) образ жизни, что раньше или позже может привести
к рецидиву заболевания. Изоляция таких больных происходит из-за того, что
они остаются выключенными из нормальной жизни в обществе.
Влияние окружающей среды очевидно в клинической картине изолирован-
ных больных, описанной более 100 лет назад или даже наблюдавшейся в наших
психиатрических больницах лишь за 30 лет до введения методов ресоциализа-
ции, которые теперь являются общепринятыми.
Институционализация — это синдром десоциализации, являющийся результа-
том длительного нахождения в больнице. В наши дни он является признанным
фактором в этиологии хронических психических заболеваний. Описание этого
синдрома основывается на целом ряде систематических наблюдений и исследо-
ваний, причем его существование еще раз подтверждается в сообщениях, свиде-
тельствующих о том, что иногда разумное приспособление к жизни в обществе
наблюдалось в случаях, когда психически больные убегали из больниц — либо
индивидуально, либо группами, как это случалось в некоторых странах во время
последней войны.
Данные, представляемые социальной антропологией, выявили влияние ок-
ружающей среды, в особенности жизни в казенном учреждении, на развитие
определенных патологических форм поведения, которые получили название
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии
505
«институциональных неврозов», а социологические исследования подтвердили
существование «синдрома институционализации», являющегося одной из со-
ставляющих инвалидности.
Таким образом, и в настоящее время проблема инвалидизации больных
вследствие психических расстройств остается чрезвычайно актуальной и дале-
кой от разрешения. Несмотря на большой интерес исследователей к данной
проблеме, существенные успехи современной психофармакотерапии, усилия
реабилитационных служб и внедрение мероприятий по профилактике нетру-
доспособности психически больных, показатели инвалидности не снижаются.
Продолжают увеличиваться уровни распространенности и продолжительности
инвалидности, утяжеляется ее структура, а преобладающая часть психически
больных-инвалидов не вовлечена в производительный труд.
Основные принципы медико-социальной экспертизы при психических заболеваниях
Экспертиза трудоспособности при психических заболеваниях — один из самых
сложных разделов медико-социальной экспертизы (МСЭ), так как психические
заболевания особенно глубоко и своеобразно нарушают трудовую деятельность
больных. При этих заболеваниях страдают не отдельные внутренние органы или
системы организма, а высшая нервная деятельность, обеспечивающая правиль-
ную ориентировку и приспособление человека к изменяющимся условиям
среды.
Становление врачебно-трудовой экспертизы (с 1996 г. — медико-социаль-
ной экспертизы) как самостоятельного раздела социальной психиатрии прошло
последовательно несколько этапов: клинический, социальный, реабилитаци-
онный [Киндрас Г.П., 1998].
Изменения, которые претерпевает медико-социальная экспертиза на дан-
ном этапе, носят радикальный характер. Они касаются коренного изменения
методических подходов к установлению инвалидности, критериев ее оценки,
формированию новых общих принципов и частных положений теперь уже не
только трудовой, а медико-социальной экспертизы.
Специальным постановлением Правительства РФ «О порядке признания
граждан инвалидами» № 965 от 13 августа 1996 г. утверждены «Примерное поло-
жение об учреждениях государственной службы медико-социальной эксперти-
зы» и «Положение о признании лица инвалидом».
Применяемые в настоящее время в медико-социальной экспертизе поня-
тия, определения, классификация основных категорий жизнедеятельности,
критерии определения групп инвалидности составлены в соответствии с МКБ-
10 и «Международной номенклатурой нарушений, ограничений жизнедеятель-
ности и социальной недостаточности», предложенной в 1989 г. ВОЗ. Минис-
терство труда и социального развития РФ и Министерство здравоохранения РФ
своим постановлением от 29 января 1997 г. № 1/30 утвердили инструкцию
«Классификации и временные критерии, используемые при осуществлении
медико-социальной экспертизы». В ней даны определения основных понятий,
применяемых в медико-социальной экспертизе, таких как инвалид, инвалид-
ность, здоровье, нарушение здоровья, ограничение жизнедеятельности и его
степени, социальная недостаточность, социальная защита, социальная помощь,
506
Руководство по социальной психиатрии
социальная поддержка, реабилитация инвалидов, реабилитационный потенци-
ал, реабилитационный прогноз, специально созданные условия труда, профес-
сия, специальность, квалификация.
Представлена классификация нарушений основных функций организма
и четыре степени их выраженности; классификация основных категорий огра-
ничения жизнедеятельности в трех степенях выраженности. Изложены времен-
ные критерии трех групп инвалидности с учетом степени нарушения функций
организма, вида ограничений жизнедеятельности и степени их выраженности,
реабилитационного потенциала и прогноза.
Определены новые принципы и подходы к критериям инвалидности. Если
прежде инвалидность устанавливалась по одному критерию — способности к
труду, то в настоящее время число критериев увеличено до семи, а состояние
трудоспособности является лишь одним из них. При установлении инвалид-
ности оцениваются следующие критерии: способность к самообслуживанию,
способность к самостоятельному передвижению, способность к обучению, спо-
собность к трудовой деятельности, способность к ориентации, способность
к общению, способность контролировать свое поведение.
Основанием для признания лица инвалидом являются представленные ниже
составляющие.
1. Расстройство функции организма, стойкое, связанное с нарушением здо-
ровья, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
2. Ограничение жизнедеятельности, под которым понимается полная или
частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самооб-
служивание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, конт-
ролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью.
Критерием инвалидности может быть как выраженная степень ограничения ка-
кой-либо одной категории жизнедеятельности, так и умеренная степень выра-
женности нескольких категорий.
3. Необходимость осуществления мер социальной защиты конкретного
лица.
Следует отметить, что наличие лишь одного из указанных признаков не яв-
ляется условием, достаточным для признания лица инвалидом.
При признании лица инвалидом в месячный срок составляется индивидуаль-
ная программа реабилитации (ИПР) специалистами, проводившими медико-со-
циальную экспертизу, которая утверждается руководителем учреждения и нап-
равляется в органы социальной защиты. ИПР выдается также и инвалиду.
Использование критериев ограничения жизнедеятельности для установле-
ния инвалидности (при сохранившейся трехгрупповой системе ее определения)
помогает более дифференцированно оценивать степень и характер социально-
трудовой дезадаптации, расширяет диапазон ее уровней, компенсаторных воз-
можностей. Это позволяет выносить более индивидуальные экспертные заклю-
чения, вооружает врача-эксперта критериями и аргументами для обоснования
нестандартного (в традиционном понимании) решения.
Изменения произошли и в направлении больных на медико-социальную экс-
пертизу. Сохранилось традиционное направление органами здравоохранения,
в котором указывается диагноз, нарушение функции, компенсаторные возмож-
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии
507
ности. Введена также новая форма направления на медико-социальную эксперти-
зу органами социальной защиты, которые направляют лиц с признаками ограни-
чения жизнедеятельности на основании медицинских документов. Предусматри-
вается также возможность самостоятельного обращения лиц на экспертизу в слу-
чае отказа им в направлении соответствующими учреждениями при наличии ме-
дицинских документов, подтверждающих нарушение функций организма, обус-
ловленное заболеваниями и связанное с этим ограничение жизнедеятельности.
Лицо без определенного места жительства направляется на медико-социальную
экспертизу только по направлению органа социальной защиты населения.
Медико-социальная экспертиза гражданина производится по его письмен-
ному заявлению либо письменному заявлению его законного представителя, по
месту жительства либо по месту прикрепления к государственному или муни-
ципальному лечебно-профилактическому учреждению здравоохранения. Граж-
данин либо его законный представитель имеют право привлекать любого спе-
циалиста за счет собственных средств для участия в проведении медико-соци-
альной экспертизы с правом совещательного голоса.
Согласно «Положению об учреждениях государственной службы медико-
социальной экспертизы», медико-социальные экспертные комиссии имеют
статус государственных учреждений и называются Бюро медико-социальной
экспертизы (первичного звена, межрайонное) и Главное бюро медико-социаль-
ной экспертизы (высшее звено, территориальное). Главные бюро создаются на
уровне субъекта федерации. Первичное бюро МСЭ создается на 70—90 тыс. все-
го населения при условии 1800—2000 освидетельствований в год. На уровне
субъектов федерации наряду с главным бюро могут создаваться группы функ-
циональной диагностики, стационарные отделения. Для проведения медико-
социальной экспертизы лиц в возрасте до 16 лет могут образовываться бюро
специализированного профиля.
В структуру медико-социальных экспертных комиссий, помимо врачей,
входят специалисты по реабилитации, социальной работе, психологии. При не-
обходимости в штатный норматив бюро могут быть введены врачи-педиатры,
специалисты по функциональной диагностике, профориентации, эргономике,
физиологии труда, педагогике, а также сурдопереводчик и другие специалисты.
Кроме того, штатным расписанием предусматриваются должности старшей ме-
дицинской сестры, медицинского регистратора и шофера.
При психических заболеваниях в значительном числе случаев в большей
или меньшей степени нарушается трудоспособность больных, изменяются
оценка окружающей действительности и межличностные взаимоотношения,
снижаются или своеобразно извращаются эмоциональные и волевые качества
больного, во многих случаях появляется стойкая повышенная утомляемость,
снижаются интеллект, способность к осмыслению, память и внимание, а при
некоторых заболеваниях частично или полностью утрачиваются профессио-
нальные знания, навыки и возможность приобретения новых знаний. Наконец,
перенесенное психическое заболевание, даже при полном и безусловном вы-
здоровлении больного, является юридическим противопоказанием для его до-
пуска к работе, сопряженной с повышенной опасностью, риском и ответствен-
ностью за жизнь и здоровье окружающих. В то же время при длительных и стой-
506
Руководство по социальной психиатрии
социальная поддержка, реабилитация инвалидов, реабилитационный потенци-
ал, реабилитационный прогноз, специально созданные условия труда, профес-
сия, специальность, квалификация.
Представлена классификация нарушений основных функций организма
и четыре степени их выраженности; классификация основных категорий огра-
ничения жизнедеятельности в трех степенях выраженности. Изложены времен-
ные критерии трех групп инвалидности с учетом степени нарушения функций
организма, вида ограничений жизнедеятельности и степени их выраженности,
реабилитационного потенциала и прогноза.
Определены новые принципы и подходы к критериям инвалидности. Если
прежде инвалидность устанавливалась по одному критерию — способности к
труду, то в настоящее время число критериев увеличено до семи, а состояние
трудоспособности является лишь одним из них. При установлении инвалид-
ности оцениваются следующие критерии: способность к самообслуживанию,
способность к самостоятельному передвижению, способность к обучению, спо-
собность к трудовой деятельности, способность к ориентации, способность
к общению, способность контролировать свое поведение.
Основанием для признания лица инвалидом являются представленные ниже
составляющие.
1. Расстройство функции организма, стойкое, связанное с нарушением здо-
ровья, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
2. Ограничение жизнедеятельности, под которым понимается полная или
частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самооб-
служивание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, конт-
ролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью.
Критерием инвалидности может быть как выраженная степень ограничения ка-
кой-либо одной категории жизнедеятельности, так и умеренная степень выра-
женности нескольких категорий.
3. Необходимость осуществления мер социальной защиты конкретного
лица.
Следует отметить, что наличие лишь одного из указанных признаков не яв-
ляется условием, достаточным для признания лица инвалидом.
При признании лица инвалидом в месячный срок составляется индивидуаль-
ная программа реабилитации (ИПР) специалистами, проводившими медико-со-
циальную экспертизу, которая утверждается руководителем учреждения и нап-
равляется в органы социальной защиты. ИПР выдается также и инвалиду.
Использование критериев ограничения жизнедеятельности для установле-
ния инвалидности (при сохранившейся трехгрупповой системе ее определения)
помогает более дифференцированно оценивать степень и характер социально-
трудовой дезадаптации, расширяет диапазон ее уровней, компенсаторных воз-
можностей. Это позволяет выносить более индивидуальные экспертные заклю-
чения, вооружает врача-эксперта критериями и аргументами для обоснования
нестандартного (в традиционном понимании) решения.
Изменения произошли и в направлении больных на медико-социальную экс-
пертизу. Сохранилось традиционное направление органами здравоохранения,
в котором указывается диагноз, нарушение функции, компенсаторные возмож-
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии 507
ности. Введена также новая форма направления на медико-социальную эксперти-
зу органами социальной защиты, которые направляют лиц с признаками ограни-
чения жизнедеятельности на основании медицинских документов. Предусматри-
вается также возможность самостоятельного обращения лиц на экспертизу в слу-
чае отказа им в направлении соответствующими учреждениями при наличии ме-
дицинских документов, подтверждающих нарушение функций организма, обус-
ловленное заболеваниями и связанное с этим ограничение жизнедеятельности.
Лицо без определенного места жительства направляется на медико-социальную
экспертизу только по направлению органа социальной защиты населения.
Медико-социальная экспертиза гражданина производится по его письмен-
ному заявлению либо письменному заявлению его законного представителя, по
месту жительства либо по месту прикрепления к государственному или муни-
ципальному лечебно-профилактическому учреждению здравоохранения. Граж-
данин либо его законный представитель имеют право привлекать любого спе-
циалиста за счет собственных средств для участия в проведении медико-соци-
альной экспертизы с правом совещательного голоса.
Согласно «Положению об учреждениях государственной службы медико-
социальной экспертизы», медико-социальные экспертные комиссии имеют
статус государственных учреждений и называются Бюро медико-социальной
экспертизы (первичного звена, межрайонное) и Главное бюро медико-социаль-
ной экспертизы (высшее звено, территориальное). Главные бюро создаются на
уровне субъекта федерации. Первичное бюро МСЭ создается на 70—90 тыс. все-
го населения при условии 1800—2000 освидетельствований в год. На уровне
субъектов федерации наряду с главным бюро могут создаваться группы функ-
циональной диагностики, стационарные отделения. Для проведения медико-
социальной экспертизы лиц в возрасте до 16 лет могут образовываться бюро
специализированного профиля.
В структуру медико-социальных экспертных комиссий, помимо врачей,
входят специалисты по реабилитации, социальной работе, психологии. При не-
обходимости в штатный норматив бюро могут быть введены врачи-педиатры,
специалисты по функциональной диагностике, профориентации, эргономике,
физиологии труда, педагогике, а также сурдопереводчик и другие специалисты.
Кроме того, штатным расписанием предусматриваются должности старшей ме-
дицинской сестры, медицинского регистратора и шофера.
При психических заболеваниях в значительном числе случаев в большей
или меньшей степени нарушается трудоспособность больных, изменяются
оценка окружающей действительности и межличностные взаимоотношения,
снижаются или своеобразно извращаются эмоциональные и волевые качества
больного, во многих случаях появляется стойкая повышенная утомляемость,
снижаются интеллект, способность к осмыслению, память и внимание, а при
некоторых заболеваниях частично или полностью утрачиваются профессио-
нальные знания, навыки и возможность приобретения новых знаний. Наконец,
перенесенное психическое заболевание, даже при полном и безусловном вы-
здоровлении больного, является юридическим противопоказанием для его до-
пуска к работе, сопряженной с повышенной опасностью, риском и ответствен-
ностью за жизнь и здоровье окружающих. В то же время при длительных и стой-
508
Руководство по социальной психиатрии
ких ремиссиях трудоспособность больных может полностью восстанавливаться,
несмотря на некоторые особенности личности и поведения, остающиеся как
последствия перенесенного психоза. Более того, в ряде случаев у больных при
наличии легкого дефекта психики могут проявляться новые стремления и инте-
ресы, такие больные способны вернуться к прежней работе или приобрести но-
вую профессию.
При медико-социальной экспертизе больных психическими заболеваниями
в острой (активной) стадии оценка их трудоспособности не вызывает особых
трудностей. Важно лишь уточнить клинический прогноз и перспективы выхода
из состояния психоза для решения вопроса о продлении лечения с выдачей
больничного листа.
Сложнее всего установить диагноз и провести экспертизу трудоспособности
у больных в стадии ремиссии после выхода из состояния психоза. В этих случаях
необходима всесторонняя оценка состояния больных в соотнесении их психичес-
кого статуса и установок на труд с профессией, условиями и особенностями вы-
полняемой работы, возможностями трудоустройства по другой специальности.
При этом, наряду с перечисленными выше изменениями психики, следует
учитывать и такие явления, как симуляцию, аггравацию и диссимуляцию. Си-
муляция психического заболевания в практике медико-социальной экспертизы
— исключительно редкое явление и обычно легко распознается. Гораздо чаще
встречаются явления аггравации. При этом больные могут давать искаженные
анамнестические сведения, а также преувеличивать имеющиеся у них наруше-
ния памяти и внимания. Некоторые больные в состоянии ремиссии сообщают
о бредовых идеях и галлюцинациях, наблюдавшихся у них в прошлом. При дис-
симуляции больные склонны скрывать имеющуюся психопатологическую
симптоматику и вследствие отсутствия критики к своему состоянию считают
себя здоровыми и трудоспособными, стремятся получить право на допуск
к противопоказанной для них работе.
Все сказанное выше свидетельствует о большой сложности работы эксперта
при решении вопросов функциональной диагностики и проведении медико-
социальной экспертизы у психически больных, особенно находящихся вне пси-
хиатрических стационаров и проходящих освидетельствование МСЭК.
При этом следует руководствоваться основными принципами.
1. Обязательное стационарное обследование больных с полным объектив-
ным изучением и функциональной оценкой имеющихся нарушений психики.
При этом диагноз, который указывается в посыльном листе для МСЭК, должен
отражать не только нозологическую форму заболевания, но и его стадии, тип
динамики клинической симптоматики и степень ее выраженности.
2. Получение полных объективных данных о динамике поведения больного
в быту и на производстве, так как в ряде случаев возможна некоторая диссоциа-
ция между поведением больных и данными клинического наблюдения.
3. Широкое применение экспериментально-психологических исследова-
ний, в основном тестов, с целью объективизации и уточнения степени наруше-
ний памяти, внимания, интеллекта и расстройств мышления. При этом воз-
можно использование и других методов исследования (например, электроэнце-
фалографии при обследовании больных эпилепсией).
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии 509
4. Изучение широкого круга профессий, особенностей труда, показанных
и противопоказанных видов работы в целях правильной профориентации и тру-
доустройства инвалидов.
Чрезвычайно важно максимальное стремление врача к активному и рацио-
нальному трудоустройству психически больных с учетом стимулирующего и те-
рапевтического значения труда. Его лечебное значение при психических заболе-
ваниях общепризнано. Трудоустройство психически больных (по миновании ос-
трых стадий заболевания) имеет важное значение, поскольку от него в известной
мере зависит дальнейшее течение психического заболевания: своевременно на-
значенный и показанный для больного общественно-полезный труд содействует
компенсации имеющихся дефектов психики, и наоборот, в условиях праздности
и отрыва от трудовой деятельности наступает углубление деградации психики.
Речь о переводе больного на инвалидность может идти лишь при наличии
стойкой утраты трудоспособности, когда функциональные нарушения, несмот-
ря на проведенное активное лечение, носят устойчивый или необратимый ха-
рактер и препятствуют выполнению профессионального труда.
Если больной после проведенного лечения нуждается в некотором облегче-
нии условий труда (например освобождение от работы в ночных сменах, от до-
полнительных нагрузок, командировок или перевод на другую работу с исполь-
зованием квалификации больного и сохранением его заработка), то подобные
заключения должны даваться ВКК лечебных учреждений. Необходимо иметь в
виду, что такие рекомендации ВКК часто играют решающую роль в сохранении
трудоспособности при ряде психических заболеваний и обеспечивают благо-
приятное влияние коллектива на состояние больных.
Можно указать одно правило, которым следует руководствоваться при пер-
вичном направлении на МСЭК больных с психическими расстройствами: в на-
чальных стадиях заболевания, в периоде развития («расцвета») болезни и в ост-
рых состояниях больные временно нетрудоспособны и до выяснения результа-
тов лечения не должны направляться на МСЭК.
С особой осторожностью следует подходить к переводу на инвалидность
при таких психических заболеваниях, как маниакально-депрессивный психоз,
постинфекционные астенические состояния, затяжные реактивные депрессии,
неврозы. В этих случаях преждевременный перевод на инвалидность нередко
влечет за собой ухудшение течения заболевания и уменьшает возможность вос-
становления трудоспособности больных. Подавляющее большинство таких
больных под влиянием лечения, в необходимых случаях с освобождением от
работы по временной нетрудоспособности в течение 2—4 месяцев, возвращают-
ся на свою работу. Лишь при затянувшемся на многие месяцы, несмотря на ле-
чение, заболевании или при крайне частой смене фаз маниакально-депрессив-
ного психоза с короткими светлыми промежутками может стоять вопрос
о направлении больного на МСЭК для перевода на инвалидность.
Также осторожно следует подходить к направлению на МСЭК больных
с эпилептическими припадками, появившимися впервые в возрасте старше
20 лет. Такие больные могут направляться на МСЭК только после выяснения
причины заболевания и после применения необходимого лечения (специфи-
ческая терапия, хирургическое вмешательство при опухолях и др.).
510
Руководство по социальной психиатрии
Правильное экспертное заключение может быть вынесено МСЭК только
в том случае, если эксперты располагают материалами наблюдения лечебного
учреждения, поэтому при направлении психически больного на МСЭК ВКК
лечебного учреждения должна обеспечить ее подробной выпиской из истории
болезни. В этой выписке должны быть указаны: точный клинический диагноз,
динамика течения заболевания, длительность и частота периодов временной
нетрудоспособности (в течение последних 12 месяцев) с указанием, по каким
заболеваниям, какие были применены лечебные мероприятия и какова была их
эффективность, а также сведения о сделанных попытках к трудоустройству
больного на более легкую и посильную для него работу.
Медицинские сведения о психически больных, направляемых на МСЭК,
обязательно должны отражать соматическое состояние больного, функцио-
нальную характеристику всех имеющихся нарушений (подробное заключение
терапевта, окулиста, хирурга и других специалистов).
Совершенно необходимым приложением к медицинским сведениям, пред-
ставляемым лечебным учреждением в МСЭК, является производственная ха-
рактеристика больного, включающая сведения о его поведении на производ-
стве, производительности труда, взаимоотношениях с коллективом и т. д.
Ценным для вынесения экспертного заключения являются материалы на-
блюдения больного в лечебно-трудовых мастерских или дневных стационарах,
данные обследования больного на производстве и особенно подробные данные
обследования больного в быту.
Располагая данными динамического наблюдения лечебного учреждения,
МСЭК при освидетельствовании больных должны в своей документации осве-
щать клинический и трудовой анамнез, профессиональный маршрут, данные
детального исследования состояния больного, клинический диагноз (основно-
го заболевания и сопутствующего).
Клинический диагноз, необходимый для правильного определения трудового
прогноза больного, обладает некоторыми специфическими особенностями.
Своеобразие его в том, что кроме нозологической и анатомической диагностики
заболевания необходима еще и диагностика функционального состояния, опре-
деление функциональных возможностей больного. Функциональный диагноз
возможен только при учете как собственно проявлений болезни, так и состояния
защитных средств организма, возможностей компенсации нарушенных функ-
ций.
При определении функционального диагноза психического заболевания
необходимо в каждом случае определить особенности динамики имеющихся
нарушений, стадию течения заболевания. В частности, необходимо выяснить:
носит ли заболевание обратимый, временный характер или уже наступили стой-
кие необратимые, деструктивные органические изменения. При органических
заболеваниях головного мозга важно знать, имеют ли они благоприятное (ре-
гредиентное) течение или же заболевание протекает по типу прогрессирующих
(прогредиентных) болезненных процессов (шизофрении, эпилепсии, энцефа-
литов, артериосклероза и т. д.).
При диагностике болезненных прогредиентных процессов необходимо ус-
тановить, имеет ли заболевание медленное, доброкачественное, неблагоприят-
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии
511
ное (злокачественное) или ремитирующее течение. При всех этих типах течения
динамика трудоспособности весьма различна. При каждом переосвидетельс-
твовании трудоспособность определяется в зависимости от стадии течения за-
болевания, интенсивности болезненных проявлений, тяжести и характера на-
ступившего дефекта психики.
Изучая причины направления на ВТЭК, И.Я. Гурович и Л.Я. Гусева (1992)
установили, что чаще всего на экспертизу направляются пациенты в связи с
ущемлением их прав на труд. При этом было установлено, что врачи-психиатры
оказывают недостаточную помощь пациентам в трудовом устройстве, разреше-
нии трудовых конфликтов, а также в восстановлении на прежней работе в слу-
чаях увольнения по болезни.
Положительной динамике инвалидности препятствует также неогоспитализм
[Логвинович Г.В., 1986], формирующийся у молодых инвалидов при раннем опре-
делении им бессрочной инвалидности. Так, изучая социально-правовые аспекты
инвалидности при шизофрении, НА. Мазаева и М.В. Гончаров (1991) провели
анализ динамики инвалидности на участке с населением 30 тыс. в районном дис-
пансере Москвы. Было установлено, что более раннее определение ВТЭК бес-
срочной инвалидности способствует формированию деструктивного типа адапта-
ции и неогоспитализма. Исследование показало, что трудоспособность была стой-
ко утрачена у более чем 40% больных, хотя не все из них являлись инвалидами.
Инвалиды, привыкшие за длительный срок нетрудоспособности к роли реци-
пиента готовых решений ежедневных проблем, предпочитают сохранять почти все
по-прежнему, соглашаясь лишь на медицинскую помощь. Сложившаяся ситуа-
ция объясняется нежеланием пациента менять жизненные стереотипы, страхом
потерять пенсионную поддержку или причинами психологического характера.
Клиническая и социально-демографическая структура инвалидов вследствие
психического заболевания
Вопросы первичной инвалидизации психически больных, динамики инвалид-
ности, корреляции инвалидизации с клиническими и социальными факторами
особенно актуальны в новых социально-экономических условиях жизни насе-
ления России.
В результате проведенного нами исследования всех психически больных-
инвалидов, находящихся на учете в психоневрологическом диспансере Ха-
мовнического административного округа Москвы, получены их подробные
клинико-социальные характеристики. Приведем некоторые из них.
Несколько больший удельный вес приходится на мужчин; эта же законо-
мерность сохраняется и при распределении больных в зависимости от пола по
группам инвалидности. Инвалиды II группы составляют почти две трети, зани-
мая в ранговом распределении первое место, а инвалиды III — занимают второе
ранговое место, составляя пятую часть всех инвалидов.
В общей популяции инвалидов преобладают инвалиды вследствие шизофре-
нии, причем инвалидов I группы среди мужчин заметно больше, чем среди жен-
щин. Второе место в общей популяции инвалидов — психически больных — за-
нимают лица с экзогенно-органическими поражениями ЦНС, третье — умствен-
но отсталые, затем больные эпилепсией, аффективными и другими психозами.
512
Руководство по социальной психиатрии
Инвалиды I группы наиболее представлены среди больных эпилепсией
(в 4 раза больше, чем при шизофрении) и умственно отсталые (почти в 3 раза
больше, чем при шизофрении).
Имеются отличия и в структуре инвалидности в зависимости от групп — это
относится прежде всего к больным с аффективными и другими психозами, среди
которых инвалиды III группы занимают первое место; заметно меньше доля инва-
лидов II группы среди больных эпилепсией и органическими поражениями ЦНС.
Наибольший удельный вес в общей популяции инвалидов приходится на старшие
возрастные группы. У больных шизофренией, в сравнении с общей когортой ис-
следуемых, возрастные пики сдвинуты на средние возрастные периоды.
Эпидемиологический анализ клинической динамики показал, что среди ин-
валидов преобладают лица, у которых группа инвалидности, будучи однажды ус-
тановленной, остается стабильной и не меняется в течение всех последующих лет
жизни и болезненного процесса: в 80% случаев остаются постоянными I и II груп-
пы инвалидности, оформленные при первичном освидетельствовании, и лишь в
одной трети случаев — III группа инвалидности. Мужчины со стабильными груп-
пами инвалидности встречаются несколько чаще женщин. В зависимости от но-
зологических форм, больные со стабильной группой инвалидности преобладают
среди больных с диагнозом экзогенно-органических заболеваний ЦНС, умствен-
ной отсталости и шизофрении; при эпилепсии и при аффективных психозах этот
показатель ниже и составляет чуть более половины случаев.
Вторым вариантом динамики инвалидности является неуклонное повышение
группы инвалидности. Он более типичен для инвалидов III группы и встречается бо-
лее чем в половине случаев; для инвалидов II группы утяжеление инвалидности име-
ет место лишь в 9,0% случаев. Важно отметить, что утяжеление инвалидности отме-
чено (в порядке уменьшения числа случаев) при эпилепсии, аффективных и других
психозах, шизофрении, органических поражениях ЦНС и умственной отсталости.
Третьим вариантом динамики инвалидности является снижение повышения
группы инвалидности (в 6,6% случаев); этот вариант динамики имеет место у боль-
ных шизофренией, органическими заболеваниями ЦНС и умственно отсталых.
И, наконец, четвертый вариант динамики инвалидности представлен сни-
жением группы инвалидности: этот процесс отмечается в 5,3% случаев. Полно-
стью инвалидность снимается у 0,7% больных. В зависимости от нозологии на-
иболее заметное снижение инвалидности отмечено при аффективных и других
психозах — в четверти случаев, в 2 раза реже при эпилепсии и умственной отста-
лости и лишь в 4% случаев — при шизофрении. Полное снятие инвалидности
отмечено в единичных случаях только при шизофрении.
Таким образом, стабильность и стойкость инвалидизации с момента первич-
ного ее оформления является типичным, то есть наиболее закономерным вариан-
том динамики, причем это наиболее характерно для инвалидов I и II групп.
В структуре заболеваний у инвалидов с детства преобладают лица, страда-
ющие олигофренией — более половины случаев, на втором месте находятся
больные шизофренией, преимущественно с непрерывно-прогредиентным ти-
пом течения; третье место занимают больные приступообразно-прогредиент-
ной шизофренией и эпилепсией. Подавляющее большинство инвалидов с де-
тства имеют II группу инвалидности.
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии 513
Для инвалидов с детства характерна более тяжелая картина течения психо-
патологического процесса и, следовательно, более выраженный процесс инва-
лидизации, имеющий неблагоприятные клинические и социально-психологи-
ческие последствия и более неблагоприятный прогноз по сравнению со взрос-
лым контингентом инвалидов вследствие психических расстройств.
В целом по всем нозологическим формам пенсия по инвалидности является
основным источником дохода для 91,9% инвалидов I группы, 79,6% инвалидов
II группы и 15,2% инвалидов III группы. Дополнительно к пенсии по инвалид-
ности работа является источником дохода для 8,5% инвалидов II группы и 38%
инвалидов III группы. Наиболее неблагоприятное материальное положение от-
мечается у инвалидов I и II групп вследствие шизофрении и у инвалидов I груп-
пы вследствие умственной отсталости. Наиболее высокий среднедушевой ме-
сячный доход отмечен в семьях инвалидов вследствие органических поражений
ЦНС и у инвалидов с аффективными психозами.
Семейное положение инвалидов характеризуется следующим образом: бо-
лее половины больных в браке не состоят; наименьшее количество не состоя-
щих в браке наблюдается среди больных с аффективными психозами. Различия
по половому составу незначительны, за исключением преобладания женщин-
инвалидов III группы вследствие умственной отсталости среди несостоявших в
браке. Количество разведенных среди инвалидов составляет 22,3% с некоторым
преобладанием женщин-инвалидов. Свыше 66% обследованных инвалидов не
имеют детей. Наименее часто детей имеют больные с I группой инвалидности,
особенно больные эпилепсией и умственно отсталые.
Роль инвалидов в ведении домашнего хозяйства в четверти случаев характери-
зуется как активная, доминирующая, с преобладанием в данной категории инва-
лидов с аффективными психозами. В 25,5% случаях больные не принимают ника-
кого участия в ведении домашнего хозяйства. Более половины инвалидов I группы
в каждой из нозологических групп не принимают никакого участия в ведении до-
машнего хозяйства. Половина инвалидов частично участвует в ведении хозяйства,
выполняя отдельные поручения. Степень самообслуживания значительно сниже-
на у инвалидов 1 группы, от 80 до 100% которых требуют ухода родных.
Таким образом, уровни социально-трудовой адаптации инвалидов различ-
ны не только среди больных с разными группами инвалидности, но и с различ-
ными нозологическими формами психических заболеваний. Наиболее высокие
уровни социально-трудовой адаптации имеют инвалиды, страдающие аффек-
тивными расстройствами, в меньшей степени — органическими поражениями
ЦНС, и наиболее низкие уровни социальной адаптации отмечаются у инвали-
дов вследствие умственной отсталости и шизофрении, причем адаптация
умственно отсталых инвалидов снижена больше в социальном плане (семья,
ведение домашнего хозяйства, самообслуживание), а у инвалидов вследствие
шизофрении — в области трудовой деятельности.
Трудоустройство психически больных-инвалидов
Потеря работы вызывает не только непосредственные последствия (понижение
социального и экономического статуса и др.), но и отдаленные — латентные,
включающие следующие категории: изменение режима, утрата стимулов актив-
514
Руководство по социальной психиатрии
ности и социальных контактов вне семьи, изменение отношений с окружающи-
ми, утрата коллективных целей.
Безусловно, наиболее полноценной профессиональной реабилитацией
является сохранение работы в привычных условиях, в знакомом коллективе и
по освоенной профессии. Однако такая форма трудоустройства на рынке об-
щего труда возможна у пациентов с маловыраженной патологией, не явля-
ющихся инвалидами и при отсутствии выраженных пароксизмальных, интел-
лектуальных, девиантных расстройств. Как показывает практика, чаще всего
увольняются с работы психически больные, не имеющие группу инвалидно-
сти. Одним из вариантов превенции инвалидности, по мнению В.Б. Шашкова
(1992), является продление временной нетрудоспособности на срок свыше
120 дней, которое предотвращает в последующие годы инвалидизацию у 48%
больных шизофренией. Отметим, что данное исследование касалось не только
вопроса о сохранении рабочего места на рынке общего труда для психически
больных и инвалидов, но также и о реинтеграции на новую работу инвалида,
потерявшего прежнюю работу. Как правило, для большинства инвалидов но-
вое место работы является психосоциальной адаптационной нагрузкой, по-
этому осторожность при проведении профессиональной реабилитации необ-
ходима прежде всего потому, что неблагоприятные условия труда, где работ-
ник проводит треть своей жизни, нередко являются причиной хронических
расстройств здоровья.
С принятием законов РФ «О предприятиях (объединениях)» и «О занятости
населения РФ» и иных нормативных документов, ориентированных на переход
к рыночной экономике, существенно снизилось качество социально-профес-
сиональной реабилитации всех инвалидов, но в первую очередь — инвалидов
вследствие психических заболеваний. В условиях самофинансирования пред-
приятий, их полной самостоятельности снижается шанс инвалидов на трудоу-
стройство. Одновременно социально-экономические изменения в стране за
последнее десятилетие негативно отразились на деятельности тех предприятий,
которые и до реформы функционировали на принципах финансово-экономи-
ческого хозрасчета.
Снижение уровня производственной деятельности (и вместе с ней вы-
полнения своих непосредственных задач по медико-профессиональной реа-
билитации инвалидов) этих предприятий зависит от нескольких причин. Ос-
новной причиной является одностороннее прекращение промышленными
предприятиями взаимных договоров по обеспечению предприятий для инва-
лидов (лечебно-производственные мастерские, спеццеха, спецучастки, коо-
перативы инвалидов и др.) сырьем, полуфабрикатами и комплектующими
деталями для изготовления изделий для завода, который одновременно явля-
ется и заказчиком, и поставщиком работы для инвалидов. С другой стороны,
лишение предприятий для инвалидов налоговых и коммунальных льгот рез-
ко снизили их рентабельность, создали условия, при которых сократились
ассигнования на социально-реабилитационную и материальную помощь
трудоустроенным инвалидам. Отмеченные причины привели к значительно-
му сокращению числа инвалидов, трудоустроенных на предприятиях любой
категории (табл. 6.5).
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии 515
Таблица 6.5
Динамика числа работающих больных, имеющих инвалидность по
психическому заболеванию, в Российской Федерации в 1999-2005 гг.
Всего (абсолютное число):
- % работающих в
контингенте инвалидов
1999
37396
4,5
2000
41285
4,8
2001
40150
4,6
2002
41738
4,6
2003
43 242
4,6
2004
40 586
4,2
2005
40138
4,1
из них
- на общем производстве
- в спеццехах
-вЛПМ(ЛТМ)
29 609
1774
6013
33 986
1649
5650
32746
1625
5779
3544
1628
4966
36 825
1406
5011
34685
1512
4389
35 556
921
3661
В силу непростой социально-экономической ситуации, сложившейся в Рос-
сии в последние годы, резко сократились возможности трудоустройства страда-
ющих психическими заболеваниями лиц на открытом производстве, закрылись
практически все специальные цеха и участки для трудоустройства инвалидов по
психическим заболеваниям, почти половина лечебно-производственных мас-
терских при психиатрических учреждениях закрылись из-за отсутствия дешевого
сырья и заказов на продукцию. В общем числе психически больных трудоспособ-
ного возраста работающие составляют в нашей стране менее половины.
Следует отметить, что рост числа больных в трудоспособном возрасте в неболь-
ших пределах можно считать закономерным явлением, поскольку в населении про-
исходит процесс постарения. Но значительный прирост числа больных в трудоспо-
собном возрасте следует считать явлением неблагоприятным, свидетельствующим
и о росте заболеваемости психическими расстройствами, и о своеобразном ускоре-
нии процесса накопления больных. Вместе с тем уменьшение числа больных в тру-
доспособном возрасте, на наш взгляд, является результатом не их выздоровления, а
следствием «отрыва» больных из-под наблюдения психиатров. Это предположение
сулит в будущем заметное увеличение числа обращений больных с тяжелыми, запу-
щенными формами заболеваний за психиатрической помощью и, как следствие,
дальнейший рост числа инвалидов вследствие психических заболеваний.
Шанс конкурировать на рынке общего труда у психически больного-инвалида
невелик. Среди многих причин, о которых было сказано выше, важную роль играет
вызванное заболеванием снижение профессиональной квалификации, способс-
твующее формированию конфликтогенной микросреды, усугубляющей интерпер-
сональную дезадаптацию. В сложившейся ситуации пациенты, пытаясь нейтрали-
зовать конфликт, оставляют работу без последующих поисков альтернативных
занятий. Неотступно следующие за этим финансовые затруднения, психологиче-
ская дезадаптация и другие последствия безработицы ускоряют экзацербацию пси-
хического заболевания, снижая шанс на скорую реинтеграцию в общество.
Анализ показателей инвалидности, болезненности и заболеваемости психи-
ческими расстройствами населения России позволяет сделать вывод о том, что
инвалидизация населения вследствие психической патологии в меньшей мере
516
Руководство по социальной психиатрии
зависит от заболеваемости, болезненности и тяжести течения болезни, а в боль-
шей степени обусловлена влиянием социальных факторов, затрудняющих адап-
тацию психически больных в обществе.
Качество социальной адаптации или формирования интегративного типа
ресоциализации зависит, как известно, от адаптационных возможностей инва-
лида. Даже не являясь инвалидами, значительная часть психически больных
имеет довольно низкие адаптационные возможности. В связи с этим половина
инвалидов молодого возраста вынуждены работать на низком квалификацион-
ном уровне: прежний профессиональный уровень сохраняют только 13,4% ин-
валидов, а доля вспомогательных видов труда равна 49%.
Таким образом, из социально-экономических причин, препятствующих со-
циальной реинтеграции психически больных-инвалидов, следует отметить
следующие: отсутствие квотирования рабочих мест на рынке общего труда,
дефицит учебных и производственных баз для инвалидов, невысокий уровень
толерантности к психически больным и изменившаяся социально-экономичес-
кая ситуация в стране. С другой стороны, на уровень социально-трудовой реин-
теграции психически больных, особенно инвалидов с детства, оказывает
влияние дефицит специализированных учебных центров и производственных
предприятий. Начиная с 1992 г. проблема профессиональной реабилитации ин-
валидов в Российской Федерации, странах СНГ, Прибалтики и других бывших
республиках Советского Союза обострилась и приобрела особое значение в свя-
зи с переходом к рыночной экономике.
Реабилитация и реинтеграция психически больных в обществе может быть
достигнута только в результате постоянных усилий со стороны самого больно-
го, медицинских и парамедицинских служб, социальной защиты и общества в
целом [Мелехов Д.Е., 1973]. Исходя из нового смысла реабилитации, от обще-
ства требуется изменение отношения к инвалидам, с тем чтобы воспринимать
их как своих полноправных членов, способных вести активную жизнь в профес-
сиональном, семейном, общественном и других аспектах. Отход от концепции
дефективности по отношению к инвалидам вследствие психических заболева-
ний и планирование программы медико-социальной реабилитации совместно с
инвалидами, нахождение для этого общего языка на уровне правовых партне-
ров способствуют эффективной реинтеграции душевнобольных в обществе.
6.3. Концепции реабилитации в социальной психиатрии
Реабилитационная направленность психиатрии — аксиома не только для пси-
хиатров, но и для широкой общественности. 1970—1980-е гг. ознаменовались
серьезным прогрессом в этой области. Теоретические исследования и практи-
ческие результаты позволили увидеть новые горизонты развития психиатриче-
ской помощи, пути ее интеграции с общемедицинской сетью, психологией, со-
циальными службами.
Накапливаются знания об этиологии, патогенезе, клинике, течении психи-
ческих заболеваний. С каждым десятилетием пересматривается международная
классификация болезней, что в определенной мере позволяет унифицировать
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии
517
диагностические критерии, независимо от национальных границ. Психофарма-
котерапия пополняется новыми поколениями лекарственных препаратов, ока-
зывающих положительное влияние на прогноз серьезных психических рас-
стройств. Постоянно совершенствуется законодательство, регламентирующее
организацию психиатрической помощи. К концу XX в. наметился явный
прогресс по многим направлениям, определяющим возможность сохранения
(восстановления) индивидуальной ценности больного, смягчения последс-
твий заболеваний, вызываемой ими инвалидности в том виде, как это предус-
матривалось концепцией А. Керидо (1966) и было положено в основу принци-
пов общественного здравоохранения ВОЗ.
Вместе с тем, несмотря на накопленный опыт реабилитации психически
больных, имеющий свои особенности в разных странах, эта проблема по-пре-
жнему остается ключевой в психиатрии. Эффективность реабилитации являет-
ся по существу конечным результатом, мерилом всех усилий, направленных на
восстановление личной и общественной ценности больного.
История вопроса. Рассмотрение истории вопроса показывает, что многие наши
представления о реабилитации, кажущиеся новейшими, имеют давние истоки.
Профессор Российской академии наук Г.Ф. Миллер уже в 1762 г. представил
проект организации фабрик, в которых предлагалось занять работой психичес-
ки больных, а в указе генерал-прокурора Вяземского от 1766 г. (то есть еще до
реформы Ф. Пинеля 1792 г.) предписывалось гуманное отношение к душевно-
больным и запрещалось применение к ним насилия. Реформа Ф. Пинеля, сис-
темы нестеснения (no-restraint) J. Connoly (1839) и «открытых дверей» О.В. Тике
(1872) оказали значительное влияние на отношение к психически больным в
различных странах, включая Россию. Открытие психиатрических лечебниц в
России нередко рассматривалось как важнейший общественный долг. В Калуге
первым лечебным заведением в губернии стал именно психиатрический стацио-
нар, построенный на благотворительные средства в 1804-1807 гг. В лекциях
И.М. Балинского (1858—1859) подчеркивалась лечебная роль труда и отдыха,
развлечений, гимнастики, занятий музыкой и пением. Среди лучших психиат-
рических заведений того времени была больница «Всех Скорбящих» в Петер-
бурге, в которой работали И.Ф. Рюль и Ф.И. Герцог, Московская Преображен-
ская лечебница — главный врач В.Ф. Саблер. В Западной Европе отличались
своей организацией заведения Св. Луки и Йоркское в Англии, лечебница Зон-
ненштейн в Саксонии. В передовых психиатрических лечебницах, по словам
Г. Шюле (1880), каждому больному отводилась сфера деятельности, которая на-
иболее подходила к его индивидуальности. Стремление занять трудом хрони-
чески душевнобольных нашло свое отражение в создании для них сельскохо-
зяйственных колоний. Это был прогрессивный шаг. Пациенты приобщались.к
систематическому труду, чаще коллективному, в котором мог принимать учас-
тие и персонал, что еще более повышало ценность такой деятельности.
Режим пребывания в колониях был свободнее, чем в психиатрических ле-
чебницах. По мнению П.И. Якобия (1891), это способствовало сохранению
человеческого образа и достоинства даже у неизлечимых хроников. Одной из
лучших колоний такого типа в России была Бурашевская, открытая в 1884 г.
М.П. Литвиновым.
518
Руководство по социальной психиатрии
Важным этапом в стремлении закрепить внебольничное проживание
хронически больных стал семейный патронат (Patronage familial). В России пат-
ронат несколько отличался от бельгийского и шотландского вариантов. Выде-
лялся служитель, который контролировал условия содержания психически
больных. Один из ординаторов осуществлял визитации. Проживание в среде
психически здоровых, участие в труде способствовало восстановлению психи-
ческого здоровья и социального положения больного. В России первый семей-
ный патронат был открыт в рязанской больнице Н.Н. Баженовым.
Глубокое понимание необходимости внебольничной психиатрической
помощи, с тем чтобы сохранить пребывание пациентов в привычных для них
условиях (в семьях), сложилось в среде российских психиатров уже в последней
четверти XIX в. Потребность в профилактической направленности психиатри-
ческой помощи была подчеркнута в докладе председателя Первого съезда оте-
чественных психиатров И.П. Мержеевского. О том же говорил в своем выступ-
лении С.С. Корсаков, выдающийся психиатр своего времени.
В течение XX в. организационные преобразования психиатрической службы
способствовали созданию материальной базы для реабилитации психически боль-
ных. Особое внимание уделяется внебольничной помощи, без которой нельзя се-
рьезно говорить о восстановлении личного и социального статуса психически
больного. Уже в 1918 г. в Москве вводятся должности участковых психиатров, в
1924 г. открывается психоневрологический диспансер. В 20-е гг. создается коопе-
рация инвалидов (в том числе и инвалидов — психически больных). В 1931 г. при
психоневрологических диспансерах организуются лечебно-трудовые мастерские;
в 1933 г. — психиатрический дневной стационар; в том же году в Харькове — лечеб-
но-трудовой профилакторий. В конце 30-х гг. создаются специальные цеха для
трудоустройства психически больных с тяжелыми дефектами психики.
Конец 20-х — 30-е гг. ознаменовались большим числом работ, посвященных
трудоспособности, трудотерапии и трудоустройству психически больных, осно-
ванных на изучении отдельных форм заболеваний с учетом факторов, влияющих
на развитие болезненного процесса, особенностей личности, терапии и т. д. Био-
логическое и социальное рассматривалось в своем единстве. Значительный вклад
в эти исследования внесли ТА. Гейер (1939) и Д. Е. Мелехов (1939—1968). Различ-
ные аспекты трудовой терапии и трудоустройства изучались А.Б. Александровс-
ким (1933), С.Л. Цетлиным (1939) и многими другими отечественными психиат-
рами. Уделялось внимание обучению психически больных новым специальнос-
тям, когда возвращение к прежней трудовой деятельности было невозможно.
Лечебная, социально компенсирующая роль труда рассматривалась на специаль-
ном совещании в марте 1941 г. В докладе В.А. Гиляровского (1941) указывалось,
что труд благоприятно действует на все бытие психически больного, оживляет все
здоровое, отодвигает на задний план все больное.
Успешно пропагандировал вовлечение психически больных в труд в лечеб-
ных целях в 20—30-е гг. Н. Simon. Программа амбулаторной психиатрической
помощи и оказания содействия в трудоустройстве была принята и осуществля-
лась в 30-е гг. в Амстердаме.
С окончанием Второй мировой войны проблема восстановления социаль-
но-трудового статуса психически больных стала приобретать все большее зна-
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии
519
чение. Не останавливаясь на многочисленных определениях термина «реабили-
тация» (ставшего в послевоенные годы общепринятым), приведем его форму-
лировку в резолюции IX ежегодного совещания министров здравоохранения и
социального обеспечения стран Восточной Европы (Прага, 21—24 ноября
1967 г.), которая не потеряла своей актуальности до настоящего времени: «...это
система государственных, педагогических, психологических и других меропри-
ятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов,
приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффектив-
ное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество
и к общественно полезному труду».
Реабилитационная направленность организационных принципов явилась
одним из важных моментов развития и совершенствования психиатрической
службы в бывшем Советском Союзе. Психиатрические стационары перешли на
участково-территориальный принцип обслуживания, что сблизило стационар-
ную и внебольничную помощь. Труд в лечебно-трудовых мастерских стал более
сложным и разнообразным. Основное направление реабилитационных про-
грамм — клинико-нозологическое — исходило из единства и взаимодействия
биологических и социальных факторов.
Д.Е. Мелехов (1968) выделял в эти годы три основных реабилитационных
направления в зарубежной психиатрии: а) сомато-терапевтическое и психоте-
рапевтическое; б) «интерперсональной этиологии» психических заболеваний;
в) направление социальной терапии, которое, по его мнению, в большей мере
учитывало биологические и социальные моменты в их взаимодействии.
Различные аспекты реабилитации психически больных нашли отражение
в исследованиях В. Simon (1959), N. Gittleson (1965), S.S. Rosner (1970) и ряда
других авторов. Отмечено большое значение и вместе с тем сложность данной
проблемы; описаны особенности трудовых процессов, социомероприятий, ле-
чебной тактики, организационного подхода.
Широкое распространение получила концепция А. Керидо (1966) о первич-
ной, вторичной и третичной профилактике, основанная на стремлении обеспе-
чить единый динамический подход к решению вопросов профилактики, лечения,
восстановления трудоспособности и прав больного в обществе. Первичная про-
филактика, по А. Керидо, заключается в предотвращении заболеваний или со-
кращении их случаев; вторичная — в активном лечебном воздействии на патоло-
гический процесс; третичная — предусматривает необходимость восстановления
личных и социальных взаимоотношений больного, нарушенных вследствие забо-
левания. Цель третичной профилактики (собственно реабилитации) — восстано-
вить индивидуальную и общественную ценность больного, смягчить последствия
заболевания или вызываемой им инвалидности. Эксперты ВОЗ предложили раз-
личать медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию.
В СССР наиболее продуктивно проблемы реабилитации психически боль-
ных разрабатывались в Москве (научная школа Д.Е. Мелехова), Ленинграде
(в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева под руководством его
директора М.М. Кабанова), Томске (Научно-практическое объединение пси-
хиатров во главе с Е.Д. Красиком и А.И. Потаповым), Калуге.
520
Руководство по социальной психиатрии
Основные подходы и опыт реабилитации в психиатрии. Большое число работ
посвящено изучению этапности в реабилитации. D. Spazier различает пять эта-
пов (1966), P. Becher, Ch. Bayer (1975) — четыре, И.Н. Белов (1969) — также че-
тыре основных этапа. Н. Gastager (1961) выделяет раннюю реабилитацию для
больных с острыми и подострыми заболеваниями и позднюю — в случаях за-
тяжных, хронически текущих патологических процессов, когда основное вни-
мание должно уделяться терапии средой, лечению трудом.
Д.Е. Мелеховым (1968) выделены три основных этапа реабилитации:
• больничная медицинская реабилитация, реабилитационная терапия как
основа реабилитации;
• восстановительная терапия во внебольничных учреждениях, профобу-
чение;
• трудоустройство и бытовое устройство больных.
М.М. Кабанов (1978) определяет суть реабилитации психически больных
как их ресоциализацию, как восстановление (сохранение) индивидуальной и
общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Исходя из
этого обозначаются следующие задачи реабилитационного процесса:
— на первом этапе (восстановительной терапии): предупреждение форми-
рования психического дефекта (инвалидизации), явлений госпитализма;
— на втором этапе (реадаптации): приспособление больного к жизни и тру-
довой деятельности во внебольничных условиях;
— на третьем этапе (реабилитации в прямом смысле этого слова): восстанов-
ление индивидуальной и общественной ценности больного (прежде всего рацио-
нальное быто- и трудоустройство).
М.М. Кабановым разработаны также четыре принципа реабилитации
больных-инвалидов: а) партнерства; б) разносторонности усилий (воздейст-
вий); в) единства психосоциальных и биологических методов воздействия;
г) ступенчатости (переходности) прилагаемых усилий, воздействий и прово-
димых мероприятий. В соответствии с этими принципами в Ленинградском
психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева были введены три вариан-
та стационарных режимов: охранительный, щадящий и активизирующий.
Большая роль отведена режимам наблюдения: ограничительному, дифферен-
цированного наблюдения, открытых дверей и частичной госпитализации.
В своих дальнейших работах М.М. Кабанов (1981) отмечает, что главное
в реабилитации — целостное понимание больного (или заболевающего) челове-
ка в его неразрывной связи с окружающей средой, многостороннее воздействие
(управление) его организменными процессами, личностными свойствами и
средовыми факторами не только для избавления от тех или иных болезненных
состояний или их предотвращения, но и с целью достижения возможного опти-
мального жизненного функционирования — восстановления (сохранения) его
личностного и социального статуса, полного или частичного. Реабилитация
рассматривается автором с позиции системного подхода как динамическая сис-
тема взаимосвязанных компонентов, где системообразующим фактором явля-
ется конечная цель — восстановление статуса личности. Без апелляции к лич-
ности, указывает М.М. Кабанов, нет подлинной реабилитации. Особая роль
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии 521
в процессе реабилитации принадлежит самому инвалидизированному лицу, его
соучастию в восстановлении своего здоровья.
Одной из серьезных проблем психиатрии является восстановление социаль-
ных связей хронически больных, длительно находящихся в стационарах. Значе-
ние профилактики институционализации (глубоких нарушений социальной
адаптации, возникающих в результате длительного пребывания больного в ста-
ционаре) рассматривалось на семинаре ВОЗ по психиатрической помощи
и восстановительной терапии (Варшава — Бристоль, 1967).
Особая роль отводится так называемой промышленной реабилитации
(Industrial rehabilitation), которая в отличие от трудотерапии во внутрибольнич-
ных мастерских прежнего типа предусматривает постепенное перемещение
больного (по мере улучшения его состояния) в условия, приближенные к обыч-
ному производству. Важное значение придается терапии занятостью, группо-
вой терапии, которая осуществляется с помощью созданных из числа стацио-
нарных больных микросоциальных групп. Их деятельность определенным об-
разом контролируется и направляется медицинским персоналом.
В 1960 г. в Англии D. Early предложил трехступенчатую систему реабилита-
ции (Организацию индустриальной терапии — ОИТ), предусматривающую
прохождение стационарными хронически больными нескольких этапов трудо-
вой реабилитации: вначале — терапия занятостью, далее — работа в мастерских
при больнице, хозяйственных службах, затем на фабрике с одновременным
пребыванием в стационаре и, наконец, трудоустройство в открытой промыш-
ленности. При необходимости возвращению в общество предшествует пребы-
вание в специальном общежитии. В случае выраженного снижения работоспо-
собности больные трудоустраиваются на участках в открытой промышленно-
сти, контролируемых ОИТ. После принятия в 1959 г. в Англии закона об охране
психического здоровья при психиатрических больницах стали создаваться три
варианта индустриальных объединений (ИО).
1. ИО, предназначенное главным образом для групповой терапии, включа-
ющее труд в качестве составной части (для пациентов, нуждающихся прежде
всего в восстановлении интерперсональных отношений).
2. ИО для подготовки больных (со сроком госпитализации не менее 2 лет)
к трудоустройству.
3. Самостоятельная реабилитационная больница, принимающая пациентов
из других стационаров, в которых они находятся длительно (обычно не менее
2 лет), постепенно овладевая достаточно сложными трудовыми навыками, спо-
собностью расходования своих денег, приобретая определенную самостоятель-
ность. Для больных с глубокими психическими изменениями, препятствующи-
ми работе в открытой промышленности, предусмотрены небольшие закрытые
мастерские. Стройная английская модель реабилитации, созданная в середине
XX в., оказала заметное влияние на организацию реабилитационного процесса
в других странах.
Заслуживает внимания опыт клиники в Виль Эврард во Франции, где
P. Sivadon (1959) включил в реабилитационную систему не только стационар-
ных, но и амбулаторных больных (мастерские, клуб для выписанных пациентов
522
Руководство по социальной психиатрии
и т. д.). Благодаря этому сократились сроки стационирования, ускорилась вы-
писка пациентов.
Ступенчатая организация коррекционно-восстановительной терапии, ис-
пользование закрытых (защищенных) мастерских, рабочих мест на промыш-
ленных предприятиях (по договорам с фирмами) получили распространение во
многих странах (Швеции, Голландии, Австрии, Польше и др.). Вместе с тем наи-
более сложной осталась проблема реабилитации пациентов с тяжелыми форма-
ми патологии, которые годами находятся в стационаре. Несмотря на трудовую
терапию, различные культурные мероприятия и т. п., полученный эффект ока-
зался весьма скромным [Pattie A. et al., 1975].
D. Early, M. Nicholas (1977) отметили, что состояние реабилитационного про-
цесса в психиатрической больнице Бристоля (Англия) спустя пятнадцать лет
(в сравнении с прежнем уровнем) ухудшилось. Организация и расширение
нестандартных форм психиатрической помощи, интенсивная выписка из психи-
атрических больниц привели к сокращению числа психиатрических коек в США
и Западной Европе [Craig Т. J., Lin S. Р., 1981]. Однако из-за плохо поставленного
социального устройства и амбулаторного наблюдения деинституционализация в
ряде случаев дала обратные результаты: больные стали оседать в гетто, бродяжни-
чать, пополнять ряды бездомных и правонарушителей [Bachrah L., 1978].
В 1960 г. во Франции была сформулирована политика «секторизации». От-
ветственность за решение всех видов проблем охраны психического здоровья на-
селения возлагалась в каждом географическом районе на одну психиатрическую
бригаду. В стране пошли по пути создания комплекса различных учреждений,
включая дневные стационары, лечебные трудовые мастерские, дома для выздо-
равливающих и др., что позволило сократить количество стационарных коек.
Самостоятельным звеном в реабилитационном процессе явились «дома на
полпути», предназначенные для выписанных из стационара больных, которые
по психическому состоянию не могут еще жить в обычных условиях. В то же
время во внебольничные пансионаты иногда совместно с собственно психиче-
ски больными стали помещать наркоманов и алкоголиков. Варианты подобных
общежитий описал К. Muller (1981). Это приюты, предназначенные для времен-
ного (2-3 месяца и более) проживания групп из 20—30 человек, либо жилищные
сообщества, представляющие собой постоянное совместное проживание
3—6 человек в квартире, где у каждого своя комната. Бытоустроенных таким об-
разом больных с определенной периодичностью должны посещать психиатр и
социальный работник. Практика жилищных сообществ психически больных,
которым сдавали в аренду квартиры в обычных жилых домах, показала, что они
не всегда в состоянии решать проблемы, возникающие перед ними в связи с
подобной формой проживания.
В России и в других республиках бывшего СССР программы реабилитации
психически больных во многом зависели от местных условий (подготовлен-
ность психиатрических кадров, выбор основного направления в этой работе,
материальная база). Получила известность томская модель реабилитации, где
под руководством Е.Д. Красика и А.И. Потапова в течение 1968-1972 гг. благо-
даря коррекционно-восстановительным мероприятиям из стационара выписа-
ли и активно трудоустроили более 400 больных. Томский опыт показал, что пос-
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии
523
ле перестройки крупной психиатрической больницы на протяжении относи-
тельно короткого времени удается выписать (быто- и трудоустроить) больных, у
которых психопатологические расстройства характеризовались главным обра-
зом социальной дезадаптацией. Оставшийся контингент хроников требовал бо-
лее длительной реабилитации в стационаре и ЛТМ. В отношении весьма тяже-
лых больных достигалось лишь внутрибольничное улучшение.
Реабилитация психически больных в условиях сельской местности (Вин-
ницкая и Одесская области Украины) описана Р.Я. Марьянчиком (1977). Дмит-
ровская психиатрическая больница (Московская область) открыла на базе сов-
хозов два реабилитационных отделения, что позволило увеличить выписку
в домашние условия.
Анализ состояния вопроса показывает, что подходы к реабилитации психи-
чески больных в стационарных и внебольничных условиях в различных странах
имеют много общего. Для достижения целей реабилитации хронически боль-
ных используются разнообразные варианты групповой и трудовой терапии, с
последующим привлечением к труду в закрытых мастерских или открытой про-
мышленности (в зависимости от возможностей пациента); при необходимости
осуществляется специальное бытоустройство.
В связи с глубоким экономическим кризисом, развившимся в России
в 90-х гг. (падение производства, рост безработицы и т. д.), рассмотрение эф-
фективности форм, методов и возможностей реабилитации психически боль-
ных в нашей стране представлено в данном разделе за предшествующий период
времени, когда имел место высокий спрос на рабочую силу, а промышленность
функционировала устойчиво.
Следует признать, что при наличии в 70—80-х гг. сети лечебно-трудовых
мастерских, специальных цехов реальная вероятность вовлечения психически
больных-инвалидов в производительный труд все же была ограниченной. Изу-
чение этой проблемы по 10 административным территориям, наиболее типич-
ным для определенных регионов России в 1978—1980 гг., свидетельствовало о
том, что трудовой деятельностью (на производстве) было занято лишь 24% ин-
валидов (II группы — 12%, III группы — 78%). Лечебно-трудовые мастерские в
большинстве случаев служили местом многолетнего пребывания пациентов. На
обычное производство переходило не более 10% пациентов, занятых в ЛТМ. В
незначительном числе случаев их трудоустраивали в специальных цехах.
Для выявления причины создавшегося положения мы в 1984 г. изучили
особенности патологически измененных социальных установок и поведения
больных в зависимости от их клинического состояния. Сопоставлены клини-
ко-социальные характеристики инвалидов и организационные возможности
их трудоустройства в условиях обычного производства и существовавших спе-
циальных цехов, исследована потребность в психиатрическом наблюдении и
лечении на завершающем этапе реабилитации (в период трудо- и бутоустройст-
ва), поскольку тяжелые формы инвалидности свидетельствуют о глубине и
стойкости психопатологических расстройств, резистентности к терапии и не-
эффективности применяемых социально компенсирующих мероприятий.
Было установлено, что первопричина низкого уровня вовлечения в труд пси-
хически больных-инвалидов кроется в несоответствии (неадекватности) су-
524
Руководство по социальной психиатрии
ществовавших в 70—80-х гг. организационных форм трудоустройства больных
клинико-социальным особенностям большинства инвалидов, не занятых про-
изводительным трудом.
Так, например, имевшиеся специальные цеха представляли собой промыш-
ленные предприятия, приспособленные для использования остаточной трудо-
способности инвалидов. Само по себе это хорошо, но в случаях частых обостре-
ний психоза, декомпенсаций состояния или поведенческих нарушений паци-
енты в них, как правило, не удерживаются.
В цепочке «психопатологические расстройства — дезорганизация поведе-
ния — неучастие в производительном труде» первична психотическая симпто-
матика. Она обусловливает негативное отношение к труду, неусидчивость, ис-
кажение ценностных установок, расторможение влечений и т. п. Подобные
больные избегают работы, противятся вовлечению в труд, который перестает
быть социальной необходимостью. Методические рекомендации занять боль-
ных с тяжелыми психопатологическими нарушениями и дезорганизацией пове-
дения надомным трудом — противоречивы по своей сути и в большинстве
случаев неосуществимы. Рассматривая вопрос о трудоустройстве психически
больных-инвалидов с тяжелыми формами патологии, следует учитывать, что
концентрация в одном месте психически больных, склонных к конфликтам,
агрессии, насилию, импульсивных, пьянствующих, легко группирующихся,
внушаемых, индуцирующих друг друга в негативном плане без хорошо и пов-
седневно организованного квалифицированного психиатрического наблюде-
ния, контроля за трудоиспользованием, формированием микроколлективов,
времяпрепровождением в часы, свободные от работы, без продуманных пре-
вентивных мероприятий может привести к опасным последствиям.
Клинико-социальная характеристика психически больных с тяжелыми фор-
мами патологии в каждом конкретном случае имеет свои особенности. Поэтому
система реабилитации должна быть многозвеньевой, преемственной, объеди-
няющей в разных вариантах лечебный и производственный процессы, направ-
ленной на привитие или восстановление социально положительных установок,
переориентацию отношения к труду и в результате — обеспечивающей трудо- и
бытоустройство. Требуются повседневная поддержка и закрепление положи-
тельных результатов, достигнутых в социальной реадаптации, купирование час-
тых обострений заболевания и поведенческих нарушений.
Клинико-социальные аспекты трудоспособности психически больных. В Ка-
лужской областной психиатрической больнице в 1984 г. проведен углубленный
анализ клинико-социальной характеристики всего контингента больных ши-
зофренией, эпилепсией, олигофренией, резидуальным органическим пораже-
нием ЦНС с психическими нарушениями — то есть психически больных, стра-
дающих четырьмя основными нозологическими формами (в соответствии
с диагностическими критериями МКБ-9).
В результате исследования выявилась картина распределения всего контин-
гента больных по уровню социально-трудовой адаптации и особенностям кли-
нического состояния. Общая закономерность заключается в том, что с углубле-
нием клинических расстройств, утяжелением формы заболевания нарастают
нарушения социально-трудовой (или преимущественно трудовой либо соци-
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии 525
альной) адаптации. Степень этих нарушений определяет реальные возможно-
сти больных к трудовой деятельности вообще и в условиях обычного производ-
ства в частности.
В случаях преобладания стертых или нерезко выраженных психических рас-
стройств на протяжении всего периода болезни социально-трудовая адаптация
оставалась на уровне, достаточном для выполнения профессиональных требо-
ваний. Подобные пациенты составляют основную часть группы сохраняющих
трудоспособность и преобладают среди трудоустроенных на обычном произ-
водстве.
Исследование показало, что социально-трудовая адаптация трудоспособ-
ных психически больных в основном была удовлетворительной, независимо от
диагностической принадлежности. Большая часть трудоспособных больных
шизофренией, эпилепсией, резидуальным органическим поражением ЦНС с
психическими нарушениями (75—85%) была занята умственным и квалифици-
рованным физическим трудом. Среди олигофренов более половины выполняли
относительно квалифицированную работу (невысокие разряды профессий
строителей, станочников, слесарей и т. п.).
В зависимости от уровня социально-трудовой адаптации и выраженности
психопатологических расстройств трудоспособных больных можно условно
разделить на две группы. Первая группа включала тех пациентов, кто справля-
ется со своими обязанностями, работает в соответствии с полученным образо-
ванием и специальностью. Эта группа состоит из двух подгрупп. К первой под-
группе относятся лица, которые на момент исследования являлись практически
здоровыми (например, больные приступообразной шизофренией с многолет-
ними полными ремиссиями; эпилепсией без изменения личности, у которых
более 5 лет отсутствуют пароксизмы, и т. п.). Во вторую подгруппу входили
больные с умеренной и относительно стабилизировавшейся психопатологиче-
ской симптоматикой, незначительными изменениями личности (например в
виде стертых аффективных неврозоподобных, паранойяльных нарушений в ре-
миссиях у больных шизофренией, а в случаях эпилепсии — в виде редких моно-
морфных пароксизмов, незначительных изменений личности и т. п.).
Положение трудоспособных больных, отнесенных ко второй группе, хуже.
Имелась тенденция к постепенному усилению психопатологических рас-
стройств и изменений личности. Вследствие этого трудоспособность в той или
иной мере снижалась. Одни больные переходили по собственной инициативе
на более легкую работу, другим трудовые ограничения устанавливали консуль-
тативно-экспертные комиссии.
Следовательно, в 70—80% случаев трудоспособные психически больные нахо-
дили себе работу без помощи психиатров, тогда как 20—30% из них нуждались в
систематическом диспансерном наблюдении, нередко рациональном трудоуст-
ройстве в условиях обычного производства, профилактике инвалидности.
Одной из сложных проблем психиатрии является реабилитация психически
больных с тяжелыми формами патологии, которая приводит к инвалидности.
Уровень социально-трудовой адаптации у них неодинаков. Часть пациентов пос-
ле установления инвалидности продолжает работать в условиях обычного произ-
водства, переходя на более легкие виды труда. В этих наблюдениях приступы
526
Руководство по социальной психиатрии
и обострения психоза, декомпенсации состояния не длительны, возникают редко
(в среднем один раз в два года). Изменения личности и резидуальные психопато-
логические нарушения в ремиссиях препятствуют работе по профессии, но не
приводят к грубым поведенческим расстройствам. Подобные пациенты не нуж-
даются в строгой регламентации режима труда, сокращенном рабочем дне, не
склонны к совершению опасных деяний в случае обострения психоза.
Клиническое изучение контингента психически больных-инвалидов, кото-
рые не могут вследствие особенностей психического состояния работать в усло-
виях обычного производства, показало наличие ряда общих для различных нозо-
логических форм признаков и закономерностей. Основные из них — значитель-
ная тяжесть заболевания и обусловленные этим глубокие и стойкие психические
расстройства. Причем стойкая утрата трудоспособности — не только следствие,
но и одно из основных проявлений тяжести заболевания; она появляется чаще на
его отдаленных этапах (спустя 10 лет и более).
В популяции больных шизофренией доля трудоспособных больных с продол-
жительностью заболевания свыше 10 лет была на 19% меньше, чем в популяции
больных эпилепсией (различие статистически достоверно), что может указывать
на большую прогредиентность шизофрении. В пользу этого предположения го-
ворит и сравнение структуры инвалидности у больных шизофренией и эпилепси-
ей (среди инвалидов вследствие шизофрении доля лиц, имеющих I—II группы,
превышает таковых при эпилепсии на 12%). Больные резидуальным органиче-
ским поражением ЦНС с психическими нарушениями занимали по указанным
показателям среднее положение. Таким образом, внутри каждой нозологической
формы имеются варианты, крайние по степени тяжести заболевания, между ко-
торыми располагается все многообразие болезненных проявлений.
Клиническое состояние преобладающего числа больных шизофренией
и эпилепсией, утративших трудоспособность, характеризуется массивной пси-
хопатологической симптоматикой и на протяжении продолжительного (много-
летнего) периода времени является стойко подострым. Речь идет о наиболее
прогредиентных, резистентных к терапии формах заболеваний. У большинства
таких пациентов наступает значительная социальная дезадаптация. Имеют мес-
то грубые нарушения поведения, обусловленные психопатоподобными, бредо-
выми расстройствами, выраженными изменениями личности, искажением
ценностных установок (по отношению к близким, производственному коллек-
тиву, участию в труде и т. д.). При выборе ценностей отдается предпочтение
мало значимым или социально негативным факторам. Наблюдается снижение
побуждений к целенаправленной деятельности. Глубоко страдает способность
к критическому осмыслению своих поступков. В подобных случаях социальная
и трудовая реабилитация возможны лишь при достижении стойкого послабле-
ния остроты и выраженности психопатологической симптоматики, относитель-
ной коррекции поведения и ценностных установок. Именно на этом пути воз-
никают наибольшие трудности, так как у больных с тяжелыми формами патоло-
гии чаще всего отмечается резистентность к терапевтическому и коррекцион-
но-восстановительному воздействию, что является одним из основных пре-
пятствий к вовлечению в производительный труд.
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии
527
Разнообразные сочетания негативной и продуктивной симптоматики опре-
деляют клинико-социальную характеристику каждого конкретного больного.
Значительные нарушения социально-трудовой адаптации возникают из-за тя-
жести и постоянства таких психопатологических расстройств, как хроническая
гипомания с суетливостью и гневливостью; выраженная хроническая субде-
прессия с пониженным настроением, чувством слабости, ипохондрически-се-
нестопатической симптоматикой; хронические параноидные и галлюцинатор-
но-параноидные расстройства с явлениями синдрома Кандинского—Клерамбо;
выраженные вторичные кататонические нарушения; частые дисфории со злоб-
ностью и конфликтностью; склонность к возникновению частых эпилептичес-
ких пароксизмов; значительная истощаемость и утомляемость с раздражитель-
ной слабостью, эксплозивностью; грубое психопатоподобное поведение с рас-
торможенностью влечений и т. д. Отчетливые психопатологические расстройс-
тва наряду с повышенной внушаемостью способствуют формированию патоло-
гических стереотипов поведения (бродяжничество, вовлечение в асоциальные
компании, постоянная алкоголизация и т. п.). К особенностям данного контин-
гента больных относится их инертность, плохая переключаемость. Смена об-
становки или работы даже в благоприятном для больного направлении вызыва-
ет нередко чувство тревоги, беспокойства, неуверенности. Будущее представля-
ется пугающим, мрачным, таящим угрозу благополучию.
Нарушения социально-трудовой адаптации больных усугубляются под влия-
нием отрицательных внешних факторов (психотравмирующие ситуации и пр.).
Чем выраженнее длительно текущие психопатологические расстройства, тем
менее существенные внешние причины могут способствовать усилению соци-
ально-трудовой дезадаптации.
Модель реабилитации больных с тяжелыми формами психической патологии.
Четверть века назад (в 1973 г.) в Калуге была создана и продолжает функциони-
ровать оригинальная многозвеньевая и вместе с тем единая система реабилита-
ции психически больных с тяжелыми формами патологии. Она включает дис-
пансерно-стационарные объединения, работающие по принципу наблюдения у
одного врача (в стационаре, дневном стационаре, диспансере у больного один и
тот же врач), специальный цех промышленного предприятия и общежитие-
пансионат.
Калужский специальный цех турбинного завода представляет собой новую
в нашей стране организационную форму промышленной реабилитации психи-
чески больных. Он принципиально отличается от обычных специализирован-
ных цехов, однако название «специальный» сохранено, исходя из финансово-
хозяйственных соображений. Структурное построение калужской реабилита-
ционной системы обеспечивает выявление, поэтапную реабилитацию, трудо-
и бытоустройство нуждающихся в этом пациентов.
Особенность калужского специального цеха (в финансово-хозяйственном
отношении находящегося в полном ведении завода) в том, что он является ба-
зой не только трудоустройства, но и трудообучения {включая переобучение и
овладение новыми профессиями). Медицинская часть цеха организована пси-
хиатрической больницей и ей подчинена. Сюда передаются из диспансера ам-
528
Руководство по социальной психиатрии
булаторные карты занятых в цехе пациентов. В цехе оказывается весь объем
психиатрической, психотерапевтической и социальной помощи. Врачебные
консультации, назначение и прием медикаментов организованы в период пре-
бывания пациентов в цехе, что позволяет амбулаторно купировать обострения
заболеваний. В случае надобности медицинский персонал посещает пациентов
на дому. Медчасть контролирует режим труда и отдыха, санитарно-гигиениче-
ские условия; ее указания по этим вопросам для администрации цеха обязатель-
ны. Психиатрическая служба обучает инженерно-технический персонал цеха
особенностям работы с психически больными. В цехе заняты больные, которые
из-за тяжести психических расстройств не могут работать на обычном предприя-
тии. В целом калужский специальный цех представляет собой своеобразное
единство производства и психиатрического полустацион^ра, что и обеспечива-
ет его многолетнюю эффективность.
От всего числа трудоустроенных в специальном цехе больные шизофренией
составляют 70%, эпилепсией — 13%, олигофренией — 9%, резидуальным орга-
ническим поражением ЦНС с психическими нарушениями — 8%. Показатель-
ны различия в отношениях числа инвалидов, работающих в специальном цехе,
к числу инвалидов, занятых в условиях обычного производства: среди инвали-
дов вследствие шизофрении это отношение равно 1,64:1; эпилепсии — 0,35:1;
олигофрении — 0,59:1; резидуального органического поражения ЦНС с психи-
ческими нарушениями 0,63:1. Как видно из приведенных данных, инвалиды
вследствие шизофрении чаще нуждаются в специальном трудоустройстве, что
отражает клинические особенности этого заболевания (значительная прогреди-
ентность отдельных форм, частые обострения патологического процесса, в ряде
случаев — тенденция к совершению опасных деяний). Преобладающая часть
инвалидов, работающих в специальном цехе, выполняет квалифицированный
или относительно квалифицированный труд, хотя по глубине клинических рас-
стройств, уровню нарушений социально-трудовой адаптации представляет бо-
лее тяжелый контингент в сравнении с инвалидами, занятыми в условиях обыч-
ного производства. Например, в цехе работают 47% от всего числа больных па-
раноидной шизофренией — инвалидов I—II групп, тогда как на обычном произ-
водстве их всего 6%.
Общежитие-пансионат на 70 мест в качестве варианта специального быто-
устройства входит в структуру реабилитационной системы больницы, предна-
значается для психически больных с хроническими заболеваниями и является
«домом на полпути». Здесь проживают пациенты, которые не нуждаются в ста-
ционарном лечении, но не удерживаются из-за психических расстройств в до-
машних условиях (ввиду актуализации бредовых расстройств, грубого психопа-
топодобного поведения, осложненного алкоголизацией, и т. п.). В общежитии-
пансионате пациенты получают психиатрическую, психотерапевтическую и
социальную помощь. Проводятся культурно-познавательные и оздоровитель-
ные программы. По достижении стойкой компенсации психических наруше-
ний они переходят на жительство в домашние условия.
Реабилитационная система, действующая в Калуге на протяжении многих
лет, показала свою эффективность и жизнеспособность. Ее главное достоин-
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии 529
ство — в органическом сочетании возможности трудообучения, трудоустройс-
тва, бытоустройства с приближенной психиатрической помощью. Вовлечение в
труд, пребывание в производственном коллективе, улучшение материального
благополучия (зарплата плюс пенсия по инвалидности), осознание своей зна-
чимости создают состояние психологического комфорта, способствуют более
устойчивой социальной компенсации. Опыт показывает, что большая часть
психически больных с тяжелыми формами патологии нуждается в продолжи-
тельном (нередко многолетнем) пребывании в пределах реабилитационной
системы. Это соответствует необходимости длительного лечения и реабилита-
ции при всех хронических, неблагоприятно протекающих заболеваниях с час-
тыми обострениями.
Актуальные проблемы и реальные перспективы. Решение вопросов реабили-
тации психически больных во многом зависит от социально-экономических ус-
ловий, финансирования. Согласно официальным данным, из-за экономиче-
ского кризиса в 1991—1996 гг. в России сократилось число мест в лечебно-про-
изводственных мастерских на 39,8%, а число работающих больных — на 71,3%.
Количество мест для специального трудоустройства психически больных-инва-
лидов уменьшилось более чем в 3 раза. В то же время зарегистрированных в
1996 г. психически больных-инвалидов стало больше, чем в 1991 г., на 16,1%.
Происходят и другие негативные процессы: увеличение количества впервые
признанных инвалидами (на 36,1% за 6 лет) и утяжеление инвалидности.
Для сравнения: до экономического кризиса благодаря системе реабилитаци-
онных мероприятий в Томске было трудоустроено в условиях обычного и специ-
ального производства 60% инвалидов, больных шизофренией, в Калуге — 71%.
Приведенные цифры показывают, что возврат хотя бы к прежнему уровню
занятости трудом психически больных-инвалидов будет во многом зависеть от
экономического положения страны. Вместе с тем вовлечение в производитель-
ный труд — не только существенная материальная поддержка, но и, пожалуй, са-
мый действенный фактор социальной реабилитации. Систематический труд и
тем более коллективный ритм производства, широкий круг общения, возмож-
ность усложнения выполняемой работы, комфортная атмосфера предприятия с
постоянной апелляцией к личности больного в сочетании с хорошо поставлен-
ным полустационарным психиатрическим обслуживанием, оздоровительными
мероприятиями, культурными программами, оказанием помощи в разрешении
бытовых проблем дают значительные положительные результаты. Согласно ис-
следованиям, выполненным в калужском специальном цехе, работающие здесь
пациенты в среднем в 2 раза реже поступают в стационар и в 3 раза меньше време-
ни проводят в больнице по сравнению с периодом до их трудоустройства. Регио-
нальные психиатрические службы, несмотря на объективные препятствия, долж-
ны восстанавливать и далее развивать различные варианты вовлечения в труд
психически больных-инвалидов, обеспечивая их в то же время приближенной
психиатрической помощью, контролируя условия труда и отдыха.
Рост в последние годы числа впервые признанных инвалидами вследствие
психических заболеваний свидетельствует не только об ухудшении лекарствен-
ного обеспечения, но и о том, что у части психически больных, занятых ранее
530
Руководство по социальной психиатрии
в условиях обычного производства, после перехода в статус безработных психо-
генно провоцируются и поддерживаются стойкие, затяжные приступы или
обострения психоза, глубокие декомпенсации состояния. Лишение социально
компенсирующего воздействия труда и средств к существованию значительно
утяжеляет течение заболевания. К тому же многие психически больные, сохра-
няющие трудоспособность, не могут проявить определенной настойчивости в
поисках нового места работы. Несмотря на сложную экономическую ситуацию,
необходимо принять в масштабе государства закон, регламентирующий обяза-
тельность повторного трудоустройства психически больного, если он оказыва-
ется безработным из-за сокращения или закрытия производства.
В настоящее время надеяться на создание разнообразных форм специально-
го бытоустройства (фонда квартир для утративших жилье, квартирных сооб-
ществ, общежитий для утративших социальные связи и др.) не представляется
возможным. Наиболее реальной в наших условиях формой специального быто-
устройства являются общежития или общежития-пансионаты. Следует опреде-
лить клинико-социальную характеристику больных, которых принято относить
к категории утративших социальные связи. Факт потери жилья и родственных
связей еще мало о чем говорит. В специальном бытоустройстве нуждаются
прежде всего больные, которым не показано стационирование, но которые не
удерживаются и в домашних условиях из-за выраженных, нередко опасных для
окружающих расстройств поведения, обусловленных заболеванием. Для подоб-
ного состава больных в специальном общежитии (пансионате) необходимо
организовать психиатрическое обслуживание (опять-таки за счет психиатри-
ческой больницы) на уровне полустационара (включая медикаментозное лече-
ние), что должно сочетаться с комплексом реабилитационных мероприятий,
о которых говорилось ранее. Режим проживания таких пациентов коренным
образом отличается от пребывания в стационаре, в первую очередь, самостоя-
тельностью в выборе времяпрепровождения. Квартирные сообщества, широкое
выделение муниципального жилья могут быть реализованы, если позволят эко-
номические условия. Проживающим в специальных общежитиях-пансионатах
лучше всего рекомендовать трудоустройство в специальных цехах.
Процесс реабилитации психически больных, находящихся в стационаре, за-
висит не только от реализации конкретных программ, но и от особенностей вза-
имоотношений медицинского персонала и пациентов. Атмосфера истинного
партнерства требует не только обучения этому врачей, сестер и санитарок, но и
постоянного совершенствования на практике. Принцип партнерства будет на-
полнен реальным содержанием, если он гибко, со знанием дела используется с
учетом конкретного состава больных, особенностей психопатологической сим-
птоматики, изменений личности.
Последипломное обучение врачей и медицинских сестер, работающих
в психиатрических стационарах, должно соответствовать стандарту знания не
только клиники, но и адекватной системы реабилитационных мероприятий.
Следует учитывать, что любое переобучение медицинских сестер (а также млад-
шего персонала) не будет результативным, если врачи не станут активными
инициаторами и организаторами процесса реабилитации.
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии 531
Отечественный опыт реабилитационной работы с больными многообразен.
Поддержка органов самоуправления (совет больных), активное вовлечение их в
труд, спортивные и культурно-массовые программы, выходы на природу, в те-
атры, музеи, концертные залы и т. д., использование режимов частичной госпи-
тализации оказывают лечебное, социально-компенсирующее воздействие.
В период экономического спада требуется не только сохранять лучшее из до-
стигнутого, но и совершенствовать формы и методы реабилитационного про-
цесса. В то же время коррекционно-восстановительные программы должны
быть дифференцированными.
Так, программы для пациентов с проявлениями выраженного слабоумия,
повышенной истощаемости, эксплозивности вследствие органического по-
ражения ЦНС будут, конечно, существенно отличаться от таковых в случаях
неполных ремиссий при шизофрении с параноидной и галлюцинаторно-па-
раноидной симптоматикой. Апелляция к сохранным сторонам психики, учет
особенностей личности (до развития заболевания и на данный момент), изу-
чение ценностных установок, знание прогредиентности заболевания, взаи-
моотношений в семье позволят адекватно разрабатывать реабилитационные
мероприятия. Пациент — не объект приложения реабилитационных усилий,
он активный соучастник этого процесса. Осуществление реабилитационных
программ следует строить таким образом, чтобы они вызывали у пациентов
положительные эмоции и заинтересованность. Верхняя планка, которую
предполагается достигнуть с помощью коррекционно-восстановительных
мероприятий, должна соответствовать реальным возможностям пациента.
В одних случаях можно ожидать наступления полной социально-трудовой
компенсации, в других — выписку из больницы в семью и на работу в специ-
альном цехе, в третьих — лишь поддержание навыков самообслуживания
(как, например, при явлениях прогрессирующего старческого слабоумия).
Чем дифференцированнее и комплекснее коррекционно-восстановительные
подходы (использование трудо-, культ- и психотерапии, ЛФК и т. д.), тем
лучшим будет результат.
Калужский опыт показал, что стремление разделить процесс реабилитации
на сменяющие друг друга этапы не всегда оправдано. Например, в случаях гру-
бых нарушений поведения с расторможением влечений, но сохранностью про-
фессиональных навыков, благодаря одновременному применению медикамен-
тозного лечения, психотерапевтической коррекции поведения, раннему вовле-
чению в профессиональный труд в специальном цехе достигалась хорошая со-
циально-трудовая реабилитация. Этапы реабилитации как бы совмещались.
В конечном счете разработка реабилитационных мероприятий требует индиви-
дуализации и творчества.
Процесс реабилитации психически больных станет тем эффективнее, чем
полнее и естественнее в нем будут соучаствовать все заинтересованные стороны.
Особая роль принадлежит семье. Моральные, нередко материальные проблемы,
обусловленные возникновением психической патологии у одного из ее членов,
значительны и, конечно, драматичны. Суть этих проблем во многом зависит от
возраста начала психического заболевания, его конкретных проявлений, бреме-
532
Руководство по социальной психиатрии
ни забот и ответственности, которые ложатся на семью, ее готовности, а в ряде
случаев и реальных возможностей нести это бремя. В общем плане это самостоя-
тельная и еще не в полной мере разработанная проблема. Объединение усилий
членов семьи, психиатров, психотерапевтов, социальных работников необходи-
мо и результативно. Члены семьи психически больного должны получить макси-
мум информации об особенностях психического заболевания, его лечении, про-
гнозе, их роли в реабилитационном процессе. Кроме того, сложность ситуации
такова, что сами члены семьи нуждаются в квалифицированной психологической
поддержке. Согласованный и совместно осуществляемый план коррекционно-
восстановительных мероприятий даст должный эффект.
Серьезный вклад в развитие программ социальной реабилитации психиче-
ски больных вносят различные общественные организации (в том числе объ-
единения родственников, больных или тех и других одновременно). Они полу-
чили распространение во многих странах, в том числе и в России. Заслуживает
внимания зарекомендовавший себя зарубежный опыт деятельности разнооб-
разных «клубных домов».
Перспективы более успешного решения вопросов реабилитации открывает
введение в российских психиатрических учреждениях с 1995 г. должностей пси-
хотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе. Бесспорно,
каждый психиатр обязан пройти определенную психотерапевтическую подго-
товку. Однако психологи, психотерапевты, социальные работники, будучи про-
фессионалами в своей области знаний, уже оказывают заметное влияние на ра-
боту психиатрических служб. Вместе с тем, если психотерапия пограничных
состояний, наркологических заболеваний описана в многочисленных публика-
циях, то психотерапия психозов нуждается в серьезном изучении. В ближайшие
годы можно ожидать более успешного функционирования реабилитационных
программ с помощью указанных специалистов.
Отечественная психиатрия развивается, реформируется. Происходят поиск
и отбор отвечающих времени и возможностям организационных форм, что
имеет прямое отношение к проблеме реабилитации психически больных. На
этом непростом пути следует трезво учитывать плюсы и минусы реформирова-
ния зарубежной психиатрии, а также экономическую ситуацию в стране. Наря-
ду с положительными результатами деинституализации в ряде государств эти
программы объективно лишили отдельные категории психически больных пси-
хиатрической помощи.
Э. Фуллер Торри, исследовавший последствия деинституализации в США
(1996), пишет: «...немудрено, что программа деинституализации потерпела пол-
ный провал. Бездомность, тюрьмы, жестокость, насилие, приюты, хождение по
замкнутому кругу, недоступность профессиональной помощи, минимум лече-
ния — все это можно было предсказать заранее». Борьба с «монстрами», как ста-
ли называть крупные психиатрические больницы, должна прежде всего дать
альтернативу улучшения психиатрической помощи. В экономически благопо-
лучной Норвегии сокращение психиатрических коек до 160 на 100 тыс. населе-
ния (по российским меркам показатель достаточный) привело к тому, что гос-
питализация из-за дефицита коек стала возможной преимущественно в недоб-
Глава 6. Организационные вопросы социальной психиатрии 533
ровольном порядке. Пациенты, желающие попасть в больницу (добровольно),
оказались лишенными таких услуг.
Наша страна была в числе пионеров организации диспансерной психиатри-
ческой помощи, различных полустационарных форм (дневных стационаров,
профилакториев), создания условий для трудотерапии, в необходимых случа-
ях — профессионального переобучения и трудоустройства психически боль-
ных. Амбулаторная психиатрическая служба фактически имеется не только в
городах, но и во всех сельских районах.
Желательно разукрупнение психиатрических стационаров, создание в каж-
дом отдельном административном районе центров психического здоровья, объ-
единяющих небольшие стационары, полустационары, амбулаторную службу,
психотерапевтическую помощь, социальную поддержку, рабочие места для тру-
дотерапии и трудоустройства, возможность специального бытоустройства и т. д.
Вместе с тем следует учитывать масштабы России, различия в экономическом
развитии отдельных территорий, исторически сложившуюся структуру помо-
щи, материальную базу, плотность населения, состояние инфраструктуры и
т. д. Очевидно, что реформирование психиатрической службы не может озна-
чать сокращение расходов на нее. В каждом регионе следует разработать долго-
срочные программы, реально отвечающие местным возможностям. Безусловно,
потребуется всемерная (в том числе материальная) поддержка государства.
Форсированное сокращение психиатрических стационаров без предваритель-
ного создания соответствующей материальной базы, продуманной структуры
психиатрической службы и системы реабилитации недопустимо, так как пре-
жде всего от этого пострадают психически больные.
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Агафонов СН. Совершение больным шизофренией агрессивных общественно
опасных действий и роль в этом проблем качества жизни //Российский психиатри-
ческий журнал. — 2001. — № 3. — С. 34-38.
Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия и современные социальные про-
блемы. — Ростов-на-Дону: Феникс, 1996. — 112 с.
Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. Руководство для
врачей. — М.: Медицина, 1997. — 570 с.
Алтухов Н.И., Галкин К.Ю. Зависимость от компьютерной виртуальной реально-
сти //Материалы XIII съезда психиатров России. — М., 2000. — С. 285—286.
Антонян Ю.М., Верещагин В.А. Состояние насильственной преступности в Рос-
сии //Агрессия и психическое здоровье /Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостакови-
ча. — СПб.: Юридический центр Пресс, 2002. — С. 23-33.
Арманд М.Н. Устрашающая эпидемия наркомании //Вопросы развития здравоох-
ранения. - Женева. - ВОЗ, 1985. - Т. 5. - № 2. - С. 42-48.
БаркерА. (Barker А.) Новые религиозные движения. — СПб.: РХГИ, 1997. — 282 с.
Бауэр М. (Bauer М.) Психические заболевания у иностранцев в Германии //Куль-
туральные и этнические проблемы психического здоровья. — М., 1995. — С. 93-100.
Белое В. П. Врачебно-трудовая экспертиза в системе реабилитации психически
больных //Материалы VI Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. Том 1. —
М., 1975.-С. 16-20.
Бехтелъ Э.Е. Донозологические формы злоупотребления алкоголем. — М.: Меди-
цина, 1986.-272 с.
Битенский B.C., Херсонский Б.Г., Дворяк СВ., Глушков В.А. Наркомании у подрост-
ков. — Киев: Здоров'я, 1989. — 211 с.
Бондарев Н.В. Взаимодействие службы психического здоровья с лечебно-профи-
лактическими учреждениями в оказании помощи пострадавшим от деятельности ре-
Список основной литературы
535
лигиозных деструктивных культов //Материалы конференции «Психиатрия консуль-
тирования и взаимодействия — 2004», ч. 1. — СПб.: СПбГМУ, 2004. — С. 9-11.
Бондарев Н.В. Феноменологический полиморфизм при психических расстройст-
вах у последователей тоталитарных сект, формирующий риск агрессивного поведения
//Практика судебно-психиатрической экспертизы: сборник № 41. — М: ГНЦ ССП
им. В.П. Сербского, 2003. — С. 303-317.
Братусь Б. С. К проблеме человека в психологии //Вопросы психологии. — 1997. —
№ 5. - С. 32-38.
Бурова В.А.. Есаулов В.И. Механизмы формирования интернет-зависимости //Ма-
териалы XIII съезда психиатров России. — М., 2000. — С. 290—291.
Бухановскш АО., Бухановская АО., Шостакович Б.В. Психические расстройства
у серийных сексуальных преступников. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. — 72 с.
Бьюдженталъ Д. Искусство психотерапевта. — СПб.: Питер, 2001. — 304 с.
ВОЗ. Охрана психического здоровья на первичном уровне. Отчет о совещании
ВОЗ.-1986.-94 с.
ВОЗ. Предупреждение инвалидности и реабилитация. Серия технических докла-
дов, № 668. - Женева, 1983. - С. 8.
Войскунский АЕ. Актуальные проблемы зависимости от Интернета //Психологи-
ческий журнал. — 2004. — Т. 25. — № 1. — С. 90-100.
Волков Е.Н. Основные модели контроля сознания (реформирования мышле-
ния) //Журнал практического психолога. — 1996. — № 5. — С. 86-95.
Волков Е.Н. Преступный вызов практической психологии: феномен деструктив-
ных культов и контроль сознания (введение в проблему) //Журнал практического
психолога. - 1996. - № 2. - С. 87-93.
Воловик В.М., Вид В.Д. Психологическая защита как механизм компенсации и ее
значение в психотерапии больных шизофренией //Психологические проблемы пси-
хогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии. — Л., 1976. — С. 26—28.
ВрублевскийА.Г., Рохлина М.Л., Власова И.Б.и др. Медико-социальный прогноз не-
которых форм наркоманий //Вопросы наркологии. — 1988. — № 3. — С. 38—42.
Габиани А.А. Наркомания: горькие плоды сладкой жизни //Социологические ис-
следования. - 1987. - № 1. - С. 48-53.
Ганнушкин П. Б. Об одной из форм нажитой психической инвалидности //Труды
психиатр, клиники «Девичье поле». — М., 1927. — Вып. 2. — С. 52—59.
Гейер Т.А. Трудоспособность при шизофрении //Современные проблемы медици-
ны. - М., 1933. - С. 106-110.
Гоголева А.В. Аддиктивное поведение и его профилактика. — М.: Моск. псих.-соц.
ин-т; Воронеж: НПО МОДЭК. - 2002. - 240 с.
Головаха Е.И., Панина Н.В. Социальное безумие: история, теория и современная
практика. — К.: Абрис, 1994. — 168 с.
Грачев Н.В. Личность и общество: информационно-психологическая безопасность
и психологическая защита. — М.: PER SE, 2003. — 304 с.
Греблиовский М.Я. Трудовая терапия психически больных (развитие, состояние,
перспективы). — М.: Медицина, 1966. — 312 с.
Гурович И.Я., Шашкова Н.Г., Висневская Л.Я., Худавердиев В.В. Особенности кли-
ники и социальной адаптации больных шизофренией на этапе стабилизации (по ма-
териалам амбулаторной практики) //Шизофрения и расстройства шизофренического
спектра. — М., 1999. — С. 77-96.
536
Список основной литературы
Гурьева В.А., Морозова И.Г., Кузнецов И.В. Расстройства влечений в подростковом
возрасте //Журн. невропатол. и психиатр. — 1989. — Вып. 8. — С. 95-100.
Гурьева Л.П. Психологические последствия компьютеризации: функциональный,
онтогенетический и исторический аспекты //Вопросы психологии. — 1993. — № 3. —
С. 5-16.
Дмитриева Т.Е., Василевский В.Г, Фастовцов ГА. Транзиторные психотические
состояния у комбатантов, страдающих посттравматическим стрессовым расстрой-
ством (судебно-психиатрический аспект) //Российский психиатрический журнал. —
2003. - № 3. - С. 38-42.
Дмитриева Т.Е., Положий Б.С. Социальная психиатрия: современные представ-
ления и перспективы развития //Обозр. психиатр, и мед. психол. им. В.М. Бехтере-
ва. - 1994. - № 2. - С. 39-49.
Дмитриева Т.Е., Положий Е.С. Этнокультуральная психиатрия. — М.: Медицина,
2003.-448 с.
Друзъ В.Ф., Олейникова И.Н. Социальное функционирование и качество жизни
одиноких пожилых больных шизофренией //Шизофрения и расстройства шизофре-
нического спектра. — М., 1999. — С. 257—260.
Егоров А.Ю. Нехимические (поведенческие) аддикции //Адциктология. — 2005. —
№1.-С. 65-77.
Жариков Н.М. Эпидемиологические исследования в психиатрии. — М.: Медици-
на, 1977. - 135с.
Жаринов К.В. Терроризм и террористы: Справочник. — Минск: Харвест, 1999. —
606 с.
Заиграев ГГ. Государственная политика как фактор алкоголизации населения //
Социологические исследования. — 1997. — № 4. — С. 109—116.
Зайцев В.В., Шайдулина А. Ф. Как избавиться от пристрастия к азартным играм. —
СПб.: Нева, 2003. - 128 с.
Залкинд И.А. Психогенные и соматические факторы в патогенезе паранойяльно-
депрессивных реакций, возникающих у военнослужащих в условиях современной
войны //Проблемы психиатрии и невропатологии. — Уфа, 1944. — Вып. 5. — С. 238-
254.
Зимбардо Ф.у Андерсен С. Понимание контроля сознания: экзотические и обыден-
ные психологические манипуляции //Журнал практического психолога. — 2000. —
№ 1-2. - С. 8-34.
Иванец Н.Н. Медико-социальные проблемы наркологии и пути их решения //
Вопросы, наркологии. — 1997. — № 4. — С. 4—10.
КабанесЛ. Революционный невроз. — СПб., 1906.
Кабанов М.М. Психиатрия и общество //Социальная психиатрия: фундаменталь-
ные и прикладные исследования. — Л., 1990. — С. 15—24.
Кабанов М.М. Реабилитация психически больных в меняющемся мире //Обоз-
рение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. — 1995. — № 3—4. —
С. 175-182.
Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. — Л.: Медицина, 1978. — 232 с.
Кабанов М.М.у Свердлов Л.С. Проблемы отечественной психиатрии в контексте
современного социального развития //Социальная и клиническая психиатрия. —
1992.-№1.-С. 56-62.
Список основной литературы
537
Казаковцев ЕЛ. Состояние и перспективы развития психиатрической помощи
в России //Материалы Международной конференции психиатров, Москва, 16—18
февраля 1998 г. - М., 1998. - С. 15-22.
Киндрас Г. П. Новое в теории и практике врачебно-трудовой экспертизы //Соци-
альная и клиническая психиатрия. — 1998. — Т. 8. — Вып. 2. — С. 31—34.
Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (Руководство для врачей). — М.: Ме-
дицина, 1979. — 607 с.
Кондратьев Ф.В. Психолого-психиатрические аспекты проблемы сектантства //
Международная научно-практическая конференция «Тоталитарные секты — угроза
XXI века». - Н.-Новгород, 2001. - С. 47-57.
Кондратьев Ф.В., Бондарев Н.В. Формирование зависимого расстройства личнос-
ти у вовлеченных в деструктивные религиозные секты //Судебная психиатрия. Рас-
стройства личности. — Вып. 3. — М., 2006. — С. 121—130.
Копыт Н.Я., Сидоров П.И. Профилактика алкоголизма. — М.: Медицина, 1986. —
240 с.
Короленко Ц.П. Теоретико-методологические основы транскультуральных иссле-
дований психического здоровья //Социокультуральные проблемы современной пси-
хиатрии. - М., 1994. - С. 63-67.
Коркина М.В.у Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. — М.: Медицина,
1986.-256 с.
Красик Е.Д. Предпосылки и перспективы развития реабилитационного направле-
ния в психиатрии //Реабилитация больных нервными и психическими заболевания-
ми.-Л., 1973.-С. 39-41.
Красик Е.Д. Психическое здоровье общества и реабилитация психически боль-
ных //Социальная и клиническая психиатрия. — 1992. — № 1. — С. 63—67.
Краснов В.Н. Экологическая психиатрия: методология, предмет исследования
и ближайшие практические задачи //Материалы ХП съезда психиатров России. — М.,
1995.-С. 158-160.
Купце Г. (Kunze Н.) Этнические аспекты психиатрической помощи в общинной
психиатрии //Культуральные и этнические проблемы психического здоровья. — М.,
1995.-С. 109-112.
Кьеркегор С. Страх и трепет. — М.: Республика, 1993. — 383 с.
Лисицын Ю.П., Сидоров П.И. Алкоголизм: Руководство для врачей. — М.: Медици-
на, 1990. - 526с.
ЛинкоА.Е. Подростковая психиатрия. — Л.: Медицина, 1985. — 416 с.
Мелехов Д.Е. Клинические предпосылки социальной реабилитации психически
больных//Социальная и клиническая психиатрия. — 1992. — № 1. — С. 50—55.
Новые религиозные организации России деструктивного, оккультного и неоязы-
ческого характера: Справочник. Т. 1—2. — М., 1999.
Орел Н.А. Психологические механизмы влияния тоталитарных групп на личность:
профилактика и преодоление зависимости //Контроль сознания и методы подавле-
ния личности: Хрестоматия. — Минск, 2001. — С. 413—443.
Орлова И. В. Роль «социальной зависимости» в становлении наркоманий и ток-
сикомании в подростковом возрасте //Проблемы наркологии-90. — М., 1990. —
С. 124-1237.
Осипов В.П. О политических, или революционных психозах. — Казань, 1910.
538
Список основной литературы
Пасынкова Ю.Г. Стигматизация больных шизофренией городским населением
(клинико-социологическое исследование) //Автореф. дисс. ... канд мед. наук. — М.,
2006. - 28 с.
Позднякова М.Е. Наркология как социальная проблема //Россия: риски и опас-
ности «переходного» общества: Сб. научных трудов. — М., 2000. — С. 106—130.
Полшцук Ю.Н Психические расстройства, возникающие у людей, вовлеченных
в деструктивные религиозные секты //Обозрение психиатрии и мед. психологии
им. В.М. Бехтерева. — 1995. — № 1. — С. 14-20.
Положая З.Б. Клинико-эпидемиологическая характеристика психически боль-
ных, совершивших общественно опасные действия в разные периоды развития обще-
ства //Автореф.... дисс. канд. мед. наук. — М., 1999. — 26 с.
Положий Б.С. Клиническая суицидология. Этнокультуральные аспекты.— М.:
РИО ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского», 2006. - 207 с.
Положий Б.С. Культуральная психиатрия: взгляд на проблему //Рос. психиатр,
журнал. - 1997. - № 3. - С. 5-10.
Положий Б.С. Стрессы социальных изменений и расстройства психического здо-
ровья //Обозр. психиатр, и мед. психол. им. В.М. Бехтерева. — 1996. — № 2. — С. 136—
143.
Постное В.В., Дерена В.А. Духовный поиск как вариант нехимической аддикции
у больных алкоголизмом в ремиссии /Под общ. ред. проф. В.Д. Менделевича //Новые
методы лечения и реабилитации в наркологии (заместительная терапия, психофарма-
котерапия, психотерапия). — Казань, 2004. — С. 287-291.
Психическое здоровье, новое понимание, новая надежда//Доклад ВОЗ о состоянии
здравоохранения в мире. — 2001. — 215 с.
Разводовский Ю.Э. Кросс-культуральные аспекты формирования алкогольной за-
висимости //Социальная и клиническая психиатрия. — 2003. — № 1. — С. 111-114.
Ратинов А.Р., Ситковская О.Д. Насилие, агрессия, жестокость как объекты кри-
минально-психологического исследования //Насилие, агрессия, жестокость. — М.,
1990.-С.4-15.
Розова М. С, Киндрас Т.П. Итоги реабилитации инвалидов вследствие психических
заболеваний и перспективы развития ее научных и организационных основ //Сб. на-
учи, трудов Ленинградского НИИ им. В.М.Бехтерева. Том III. —Л., 1985. — С. 44—47.
Румянцева Г. М. и др. Профилактика пограничных нервно-психических расстройств
у рабочих промышленных предприятий /Материалы 8-го Всесоюзного съезда невро-
патологов и психиатров. Том 3. — М., 1988. — С. 206—209.
Рыбаков Ф.Е. Душевные расстройства в связи с последними политическими собы-
тиями. — М., 1906. — 22 с.
Семичов Б.В. Элемент сознания (по палийским первоисточникам) //Матер, по ис-
тории и философии Центральной Азии. — Улан-Удэ. — 1968. — Вып. 3. — С. 22-23.
Семке В.Я. Экологическая психиатрия: настоящее и будущее //Социальная и кли-
ническая психиатрия. Т. 2. — 1992. — Вып. 3. — С. 5-13.
Семке В.Я.у Бохан НА., Галактионов O.K. Очерки этнопсихологии и этнопсихоте-
рапии. — Томск, 1999. — 158 с.
Сидоров ИИ. Психический терроризм — нелетальное оружие массового пораже-
ния //Российский психиатрический журнал. — 2005. — № 3. — С. 28—34.
Сидоров НИ. Психическое здоровье населения и стратегии развития психиатрии
Востока и Запада //Экология человека. — 2001. — № 4. — С. 8-12.
Список основной литературы
539
Скляр Н.М. О влиянии текущих политических событий на душевные заболева-
ния //Русский врач. — 1906. — № 8. — С. 19-27.
Снедков Е.В. Психогенные реакции боевой обстановки (клинико-динамическое
исследование на материале афганской войны) //Дис. ... канд. мед. наук. — СПб.,
1992.-325 с.
Солохина Т.А., Ротштейн В.Г., Ястребов B.C. Качество жизни потребителей пси-
хиатрической помощи //Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. —
М., 1999. - С. 206-220.
Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. — М.: Мед-
гиз, 1959. -Т. 2. -406с.
ТрубецковД.И. Введение в синергетику. Хаос и структуры. — М.: Едиторная УРСС,
2004.-240 с.
Фастовцов Г.А., Василевский В.Г. Клиническое своеобразие патологического раз-
вития личности у комбатантов //Судебная психиатрия. Расстройства личности /Под
редакцией академика РАМН Т.Б. Дмитриевой. — М.: ФГУ ГНЦ ССП Росздрава,
2006. - Вып. 3.-С. 195-210.
Фастовцов Г.А., Резник A.M., Савина О.Ф., Василевский В.Г. Личностные особен-
ности участников локальных войн// Научные труды ГИУВ МО РФ. — № 3. — М.: Го-
сударственный институт усовершенствования врачей МО РФ, 2005. — С. 98—99.
Фаустова Э. Религиозность студентов и наркомания //Высшее образование в Рос-
сии. - 2001. - № 1. - С. 95-99.
Франкл В. {Frankl V.) Человек в поисках смысла. — М.: Прогресс, 1990. — 368 с.
Фрейд 3. {Freud S.) Введение в психоанализ: Лекции. — М.: СТД, 1991. — 624 с.
Фромм Э. (Fromm Е.) Бегство от свободы / Пер. с англ. — М.: Харвест ТОО. —
1992.-384 с.
Фромм Э. {Fromm E.) Здоровое общество // Психоанализ и культура: Избранные
труды Карен Хорни и Эриха Фромма. — М.: Юрист, 1995. — С. 275—565.
Хассен С. {Hassen S.) Освобождение от психологического насилия. Деструктивные
культы: контроль сознания, методы помощи. — СПб.: Нева, 2001. — 400 с.
Чуркин А.А. Основные тенденции распространенности шизофрении в современ-
ном мире //Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. — М., 1999. —
С. 183-196.
Чуркин А.А., Творогова Н.А. Психиатрическая помощь населению Российской Фе-
дерации в 2005 году. — М.: РИО ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2006. — 27 с.
Шмуклер А. Б. Проблема использования понятия «качество жизни» в психиатрии //
Социальная и клиническая психиатрия. — 1996. — Т. 6. — Вып. 1. — С. 100—104.
Юрьева Л.Н. История. Культура. Психические и поведенческие расстройства. —
К: Сфера, 2002.-314 с.
Ясперс К. {.Jaspers К.) Смысл и назначение истории. — М.: Республика, 1994. — 528 с.
Ястребов B.C. Терроризм и психическое здоровье //Журнал невропатологии
и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2004. — № 6. — С. 4-8.
Яхин К. К. Экологическая производственная среда и пограничная психиатрия //
Клинические и организационные вопросы пограничной психиатрии. — М.; Ставро-
поль, 1994. - С. 271-274.
AdlerP. Т. Mental health promotion and the CMHC: opportunities and obstacles//Mental
health promotion and primary prevention /Ed. by Permutter F.D. — San Francisco—Wash-
ington-London. — 1982. — P. 45-56.
540 Список основной литературы
Alexander J. Future War. Non-Lethal weapons in 21st century warfare /J. Alexander. —
New York: St. Martin's Press, 1999.
Ammon G. Handbuch der dynamischen Psychiatric — Muenchen, 1982. — 967 p.
Arthur RJ. Social psychiatry, an owerview //Amer. J. Psychiat. — 1973. — Vol. 130. —
№ 8. -P. 841-844.
Baasher Т., Elhakim A.S., Fawal К et al. On vagrancy and psychosis //Community Ment.
Health J. - 1983. - Vol. 19. - № 1. - P. 27-41.
Bailey W. Less-than-Lethal Weapons and Police-Citizen Killings in US Urban Areas /W.
Bailey //Crime and Delinquency. — 1996. — Vol. 42. — № 4. — P. 535-552.
Bayanzadeh S.A. A stady of the quality of life of out-patients schizoprrenics //5-th World
Congress on innovations in psychiatry. — London, 1998. — P. 31.
Benedetti G., Bleuler M., King H., Mielke F. Entwicklung der Schizophrenielchre selt
1941 //Benno Schwebe. - Basel-Stuttgart, 1960.
Benedict R. Patterns of Culture. — Boston; N.Y., 1934.
Benum К et al. Social network stimulation. Health promotion in a high risk group of
middle-aged women //Acta Psychiat. Scand. — 1987. — Vol. 76. — № 337. — P. 33-41.
Bisson J.I. Automatism and post-traumatic stress disorder //Br. J. Psychiatry. — 1993. —
№ 163. - P. 830-832.
Black D.W. Compulsive buying: A review //J. CI. Psychiatry. — 1970. — Vol. 57. —
P. 365-369.
Bleuler M. A 23-year longitudinal study of 208 schizophrenic and impression in regard to
the nature of schizophrenia. In Rosenthal D., Kety S. The transmission of schizophrennia. —
Oxford, 1968. - P. 3-8.
Caplan G. An approach to community mental health. — N.Y.: Grune and Stratton. — 1961.
Cekiera С Psychoprofilaktyka uzaleznien oraz terapia I resocjalizajia osob
uzaleznionych. — Lublin: TNPWN, 1994.
Clement M. V., Kohl L., Beau C.H. A supporting group for schizophrenic patients //5-th
World Congress on innovations in psychiatry. — London, 1998. — P. 76.
Cochrane R., BalS.S. Migration and schizophrenia of fife hypothes //Soc. Psychiatry. —
1987. - Vol. 22. - № 4. - P. 181-191.
Congress on innovations in psychiatry. — London, 1998.
ConnaughtonJ.P. Psychiatry. Preventing phisical and mental disabilities. Multidisciplinary
approaches /Ed. by Valentutti P.J., Christoplos F. — Baltimore, 1979. — P. 293-323.
Creenblatt V., Becerra R.M., Serafetinides E.A. Social networks and mental health: An
overview //Amer. J. Psychiatr. - 1982. - Vol. 139. - № 8. - P. 977-984.
Custer R.L. Profile of pathological gambler //J. Clin. Psychiatry. — 1984 Dec. — Vol.
45. - № 12. - Pt 2. - P. 35-38.
De Jong A., GielR.y SlooffC.J., Viersma D. Social disability and outcome in schizophrenic
patients // Brit. J. Psychiatry. - 1985. — Vol. 147. - № 2. - P. 631-636.
Desjarlais R.t Eisenberg L., Good В., Kleinman A. World mental Health: Problems and
Priorities in Low-Income Countries. — N.Y., Oxford: Oxford University Press, 1995. — 505 p.
Durodie B. Resilience or panic? /B. Durodie, S. Wessely //Lancet. — 2002. — Vol. 360. —
P. 1901-1902.
Engel G. L. The clinical application of the biopsychosocial model // Am. J. Psychiatry. —
1980. - Vol. 137. - P. 535-544.
Esser R. Seaching for prevention //Acta Psychiat. Scand. — 1987. — Vol. 76, Suppl. —
№ 337. - P. 64-82.
Список основной литературы
541
Etzion D. Moderating effect of social support on the stress-burnout relationship //J. Suppl.
Psychol. - 1984. - Vol. 69. - № 4. - P. 615-622.
Faber R.L., O'Guinn T.C. A clinical screener for compulsivie buying //J. Consumer
Res. - 1992. - Vol. 19. - P. 459-469.
Fisher S. Identifing video game addiction in children and adolescents //Addictive
Behaviors. - 1994. - Vol. 19. - № 5. - P. 545-553.
Frank M. H. Cults: Forensic and Therapeutic Aspects //Behavioral Sciences and the
Law. - 1992. - № 10. - P. 31-37.
Funk AG., Wise G.M. Anomie, powerlessness and exchange: Parallel sources of deviance //
Deviant behavior. - 1989. - Vol. 10 (1). - P. 53-60.
Funk AG. у Wise G.M. Anomie, powerlessness and exchange: Parallel sources of deviance //
Deviant behavior. - 1989. - Vol. 10 (1). - P. 53-60.
Funk AG, Wise G.M. Anomie, powerlessness and exchange: Parallel sources of deviance //
Deviant behavior. - 1989. - Vol. 10 (1). — P. 53-60.
Fusilier M.R. et al. The social support and health relationship: is there a gender difference? //
J. Occupat. Psychol. - 1986. - Vol. 59. - № 2. - P. 145-153.
Galanter M. Cults and zealous self-help movements: A psychiatric perspective. American
Journal of Psychiatry. - 1990. - № 147. - P. 543-551.
Greenley J.R. Social factors mental illness, and psyciatric care: Recent advances from a so-
ciological perspective. //Hosp. Commun. Psychiat. — 1984. — Vol. 35. — № 8. — P. 813-819.
Griffiths M.D. Exercise addiction: a case study //Addiction Research. — 1997. —
Vol. 5.-№2.-P. 161-168.
Griffiths M.D. Internet addiction — time to be taken seriously? //Addiction Research. —
2000. Oct. - Vol. 8. - № 5. - P. 413-419.
Griffiths M.D. Technological addictions //Clinical Psychology Forum. — 1995. —
Vol. 76.-P. 14-19.
Hawari D. Is knowledge of religion necessory for psychiatrist? //5-th World Congress on
Innovations in psychiatry. — London, 1998. — P. 53.
Jellinek E.M. The disease concept of alcohoUsm. — New Haven: College and University
Press, 1960. - 260 p.
Johnson W.David. Constructive peer relationships social developments and cooperative
learning experienses: implications for the prevention of drug abuse //Drug Abuse Found.
Psychosoc. Approach. — New-York, 1984. — P. 24-41.
JoungJ.L., Griffith E.E.H. Psychiatric consultation in catolic annulment proceedings //
Hosp. Commun. Psychiat. -1985. - Vol. 36. - № 4. - P. 346-347.
Kaplan H.I., Sadok B.J. Pocket Handbook of Clinical Psychiaty. — Baltimore: William &
Wilkins, 1996.
Karkalits J.E. Social work //Preventing phisical and mental disabilities. Multidisciplinary
approaches/Ed. by Valentutti P.J., Christoplos F. — Baltimore, 1979. — P. 357-380.
Kjelsas E., Augestad L.B., Gotestam KG Exercise dependence in physically active women //
Eur. J. Psychiatry. - 2003. - Vol. 17. - № 3. - P. 144-145.
Leaf P.J. et al. Social factors related to psychiatric disorder: the Yale epidemiologic
catchment area study//Soc. Psychiat. — 1984. — Vol. 19. — № 2. — P. 53-61.
Lifton R.J. Thought Reform and the Psychology of TotaUsm /R.J. Lifton. — New York:
W.W. Norton and Co, Inc, 1961.
Lin N., Dean A. Social support and depression: a panel study //Soc. Psychiat. — 1984. —
Vol. 19.-№2.-P. 83-91.
542
Список основной литературы
Marmar C.R., Weiss D.S., Schlenger W.E. et al. Peritraumatic dissociation and posttrau-
matic stress in male Vietnam theater veterans //Am. J. Psychiatry. — 1994. — Vol. 151. —
№ 6. - P. 902-907.
Mazie B. Job stress psychological health and social support of family practice residents. //
J. Med. Educ. - 1985. - Vol. 60. - № 12. - P. 935-941.
McDougal W. Psychopathologie funktioneller Stoerungen. — Leipzig, 1931.
McElroy S.L., Keck P.E. Jr, Phillips K.A. Kleptomania, compulsive buying and binge-
eating disorder//J. Clin. Psychiatry. — 1995. — Vol. 56. — Suppl. 4. — P. 14-26.
Message from the President of the United States relative to mental illness and mental
retardation. — House of Representatives, 88th Congress, 1st Session, Document № 58. —
1963.
Miller T.P. Schools should not be our «mental health centers». //Amer. J. Psychiat. —
1968. - Vol. 125, № 1. - P.118-119.
Miltenberger R.G., Redlin J., Crosby R., Stickney M., Mitchell J., Wonderlich S., FaberR.,
Smyth J. Direct and retrospective assessment of factors contributing to compulsive buying //
Jornal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry. — 2003. — Vol. 34. — № 1. — P.
1-9.
Minkoff K, Stern R. Paradoxes faced by residents being trained in the psychosocial
treatment of people with chronic schizophrenia //Hosp. Commun. Psychiatry. — 1985. —
Vol. 36. - № 8. - P. 859-864.
Muller M. Neue Stromungen in der praktischen Psychiatrie / Psychiatrie der Gegenwart. —
1961.-116s.
Muller Max & Chr. Лечение шизофрении //Клиническая психиатрия (под ред. H.W.
Grule, RJung, W. Mayer-Gross, M. Muller). Пер. с издания 1960 г. - М., 1967. - С. 25-58.
Murphy M.H. Sport and drugs and runner's high (Psychology) //In: J. Kremer and
D. Scully (Eds), Psychology in Sport. — London, Taylor & Francis. — 1993.
Oppenheim H. Die traumatischen Neurosen. — Berlin, 1889. — 176 s.
Orzack M.H. Cjmputer addiction: What is it? //Psychiatric Times. — August 1998. — Vol.
15.— № 8. [journal on-line]: available from http://www.psychiatrictimes.com/p980852.
html.
Paunovic G. Family influence on schizophrenia recidiv 5-th World Congress on innovations
in psychiatry. — London, 1998. — P. 21.
Pardes H., Stockdill J. W. Survival strategies for community mental health services in the
1980s. //Hosp. Commun. Psychiat. - 1984. - Vol. 35. - № 2. - P. 127-132.
Picazo V. M., Larrosa R.V., Escrihuela M.T. Nivel psicomotor en eedeterioro de
adolescentes esquizofrenicos //Comunicacion Psiquiatrica. — 1980. — № 5. — P. 369-399.
Porter G. Organizational impact of workaholism: suggestions for researching the negative
outcomes of excessive work //J. Occup. Health. Psychol.— 1996.— Vol. 1.— № 1.—
P. 70-84.
Ravlin E.C., Meglino B.M. Effect of Values on Perception and Decision Making: A Study
of Alternative Work Values Measures //Journal of Applied Psychology. — 1987. — Vol. 72. —
№ 4. - P. 666-673.
Rawnsley K. Psychiatry in Leopardy. //Brit. J. Psychiat. — 1984. — Vol. 145, Dec. —
P. 573-578.
Sartorius N., Nielsen J.A., Stroemgren E. Changes in frequency of mental disorder over
time: resultsof repeated surveys of mental disorders//Acta Psychiatr. Scand. — 1989. — Suppl.
348.-P. 167-178.
Список основной литературы
543
Schneider J. P., Irons R.R. Assessment and treatment of addictive sexual disorders:
relevance for chemical dependency relapse //Subst. Use Misuse. — 2001. — Vol. 36, Dec —
№13.-P. 1795-1820.
Schurman R.A. etal The hidden mental health network//Arch. Gen. Psychiat. — 1985. —
Vol. 42. -№1.- P. 89-94.
Stanton M. Nonlethal Weapons: Can of Worms /M. Stanton //Proceedings. — 1996. —
November. - P. 58 - P. 60.
Strachan A.M. Family intervention for the rehabilitation of schizophrenia: To ward
protection and coping //Schizophrenia Bull. — 1986. — Vol. 12. — № 4. — S. 678-698.
Strotzka H. Einfuhrung in die Socialpsychiatrie. — Hamburg. — 1965.
Sullivan H. The Inerpersonal theori of psychiatry. — New York. — 1953.
Szmukler G. Family involvement in the care of people with psychoses //5-th World
Congress on innovations in psychiatry. — London. — 1998. — P. 30.
Tarjan G. The prevention of psychosocial retardation //The child in his family: Preventive
child psychiatry in an age of transition /Ed. by Anthony E.J., Chiland С — New York. —
1980.-P. 441-454.
The Future of Non-Lethal Weapons. Tehnologies, Operations, Ethics and Law /Ed. By
N. Lewer. — London: Franks Cass, 2002.
Torrey E.E. Schizophrenia and civilization. — New York: Jason Aronson, 1980.
Volberg R.A. Prevalence studies of problem gambling in the United States //J. Gambling
Studies. - 1996. -Vol. 12. - P. 111-128.
Wallen J. et al. Psychiatric consultations in short-term general hospitals //Arch. Gen.
Psychiat. - 1987. - Vol. 44. - № 2. - P. 163-168.
Warner R. Recovery from schizophrenia in Third Word //Rsychiat. — 1983. — Vol. 46. —
P. 197-212.
Wendy F. Recovery from Abusive groups Healing from the trauma of authoritarian
leaders //An American Family Foundation Book. — New York, 1993. — 510 p.
WHO. Schizophrenia: an international follow-up study. Chichester, Wieley, 1979.
Wulff E. Psychiatrischer Bericht aus Vietnam. In: Petrilowitsch N. ed. // Beitrage zur
vergleichenden Psychiatrie. — Basel, Karger, 1967. — S. 1-84.
Wyrsch J. Клиника шизофрении //Клиническая психиатрия (под ред. H.W. Grule,
R. Jung, W. Mayer-Gross, M. Muller). Пер. издания 1960 г. — М., 1967. — С. 9-24.
Yong K.S. Internet addiction: The emergence of a new clinical disorder //CyberPsychol-
ogy and Behavior. 1998. — Vol. 1. — P. 237-244.
Yong K.S., Rodgers R.C. Internet addiction: Personality traits associated with its develop-
ment //Paper presented at the 69th annual meeting of the Eastern Psychological Association.
1998. — [www document]. URLhttp://netaddiction.com/articles/personalitycorrelates.htm.
Zucker Robert A. , Nolle R. The enteraction of child and environment in the early develop-
ment of drug envolvement. A far ranging review and a planned very early intervention //Drug
and Soc. - 1987. - Vol. 2. - № 1. - P. 57-97.
Научное издание
РУКОВОДСТВО ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ
Под редакцией
Дмитриевой Татьяны Борисовны,
Положего Бориса Сергеевича
Руководитель научно-информационного отдела
д-р мед. наук Л. С. Макарян
Главный редактор Л. С. Петров
Ответственный за выпуск О. В. Жукова
Корректор Л. Н. Макарова
Компьютерная верстка А. Н. Шадрин
Санитарно-эпидемиологическое заключение
№ 77.99.60.953.Д.003962.04.08 от 22.04.2008 г.
Подписано в печать 21.10.2008. Формат 70 х 100/16.
Бумага офсетная. Гарнитура Newton. Печать офсетная.
Объем 34 печ. л. Тираж 2500 экз. Заказ №
ООО «Медицинское информационное агентство»
119435, Москва, ул. Погодинская, д. 18
Тел./факс: (499) 245-67-75
E-mail: miapubl@mail.ru
http://www.medagency.ru
Интернет-магазин: www.medkniga.ru
Отпечатано в ООО «Типография «Новое Время»
302028, г. Орел, ул. Итальянская, 23
ISBN 978-5-8948-1720-0
9