/
Автор: Лопаткин Н.А.
Теги: заболевания мочеполовой системы урология медицина
ISBN: 978-5-9704-0983-1
Год: 2009
Текст
АСМОК
АССОЦИАЦИЯ
медицинских
ОБЩЕСТВ
ПО КАЧЕСТВУ
УРОЛОГИЯ
НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО
Под редакцией
акад. РАМН Н.А. Лопаткина
Подготовлено под эгидой Российского общества урологов
и Ассоциации медицинских обществ по качеству
Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
2009
УДК 616.6(083.13)
ББК 56.9
У71
Национальное руководство по урологии разработано и рекомендовано Российским
обществом урологов и Ассоциацией медицинских обществ по кагеству (АСМОК).
У71 Урология национальное руководство / под ред. Н.А. Лопаткина. М.
ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1024 с. - (Серия «Национальные руководства»).
ISBN 978-5-9704-0983-1
Национальное руководство по урологии содержит современную и актуаль-
ную информацию о диагностике и лечении основных урологических заболева-
ний. Самостоятельный раздел посвящён диагностическим методам, применяе-
мым в урологии.
Приложение к руководству на компакт-диске включает дополнительные
главы и иллюстративные материалы, списки рекомендуемой литературы, фар-
макологический справочник, стандарты медицинской помощи, медицинские
калькуляторы.
В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецен-
зентов принимали участие ведущие специалисты-урологи. Все рекомендации
прошли этап независимого рецензирования.
Предназначено урологам, нефрологам, студентам старших курсов медицин-
ских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.
УДК 616.6(083.13)
ББК 56.9
Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий,
чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок
лекарственных средств. Осознавая высокую ответственность, связанную с под-
готовкой руководства, и учитывая постоянные изменения, происходящие в меди-
цинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств по соот-
ветствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для
диагностики и самолечения.
Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде гасти или целого издания
не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской группы.
1$BN 978-5-9704-0983-1
© Коллектив авторов, 2008
© Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009
Предисловие............................................................8
Участники издания.....................................................10
Методология создания и программа обеспечения качества.................15
Список сокращений.....................................................18
Глава 1. Организация урологической помощи населению России
и перспективы её совершенствования....................................21
РАЗДЕЛ I. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ..........................................44
Глава 2. Физикальное обследование урологического больного...........0,45
Глава 3. Лабораторные методы исследования...........................0,46
Глава 4. Иммунологические исследования в урологии.....................47
Глава 5. Морфологические методы исследования в урологии.............0,53
Глава 6. Инструментальные методы диагностики........................0,54
Глава 7. Уродинамические исследования.................................55
Глава 8. Лучевые методы диагностики...................................69
Ультразвуковое исследование..........................................69
Рентгенологические методы исследования.............................0,83
Компьютерная томография..............................................83
Магнитно-резонансная томография......................................88
Позитронно-эмиссионная томография....................................98
Радиоизотопная диагностика урологических заболеваний.................99
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ..........................................................114
Глава 9. Качественные изменения мочи.................................115
Глава 10. Количественные изменения мочи................................0
Глава 11. Боли.........................................................0
Глава 12. Расстройства мочеиспускания (дизурия)........................0
Глава 13. Качественные изменения спермы................................0
РАЗДЕЛ III. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ...........................................122
Глава 14. Анестезия и интенсивная терапия в урологии.................123
Глава 15. Эфферентные методы гемокоррекции в урологии................130
Глава 16. Малоинвазивные технологии в урологии.......................138
Лапароскопические операции в урологии...............................138
Лапароскопические операции на почках..............................144
Лапароскопическая радикальная простатэктомия......................152
Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопия........................155
Малоинвазивные открытые ретроперитонеоскопические операции
при кистах почек..................................................161
Малоинвазивная пиелопластика при стриктуре лоханочно-мочеточникового
сегмента..........................................................165
Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая нефропексия.....168
Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая нефрэктомия.....170
Комбинированные малоинваэивные открытые ретроперитонеоскопические
операции на почке.................................................171
Перкутанные эндоскопические операции...............„................172
Перкутанное эндоскопическое удаление камней почек и мочеточников..176
Перкутанные эндоскопические методы лечения стриктур верхних
мочевыводящих путей...............................................179
Перкутанные методы лечения папиллярных опухолей верхних
мочевыводящих путей...............................................181
ОГЛАВЛЕНИЕ
Перкутанное эндоскопическое лечение простой кисты почки................182
Трансуретральные эндоскопические операции..........................
Тран^ретральные операции на мочеиспускательном канале.................. 86
Трансуретральные операции на простате..................................
Трансуретральные операции на мочевом пузыре............................
Трансуретральные операции на верхних мочевыводящих путях...............200
Урологические манипуляции и операции под ультразвуковым контролем........206
Почечная ангиография и эндоваскулярные оперативные вмешательства
в урологии......................................................
Глава 17. Микрохирургические операции в урологии
...213
-•*,219
РАЗДЕЛ IV. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ....................................220
Гиаия 18. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских
половых органов........................................................222
18.1. Аномалии развития почек..........................................222
Аномалии почечных сосудов............................................223
Аномалии количества почек............................................222
Аномалии величины почек..............................................22®
Аномалии расположения и формы почек..................................229
Аномалии структуры паренхимы почки...................................232
18.2. Простая киста почки 237
18.3. Поликистоз почек...............................................237
18.4. Аномалии мочеточников..........................................243
Аномалии количества мочеточников....................................244
Аномалии положения мочеточников.....................................245
Аномалии структуры и формы мочеточников.............................245
18.5. Нейромышечная дисплазия мочеточника (мегауретер)...............247
18.6. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.................................261
18.7. Аномалии мочевого пузыря.......................................271
Удвоение мочевого пузыря............................................271
Дивертикул мочевого пузыря..........................................271
Врождённый склероз (контрактура) шейки мочевого пузыря
(болезнь Мариона)..................................................272
Эписпадия и экстрофия мочевого пузыря...............................273
Эписпадия и экстрофия мочевого пузыря у взрослых....................293
Редко встречаемые пороки развития мочевого пузыря...................301
18.8. Аномалии мочевого протока......................................302
Пузырно-пупочный свищ..............................................302
Киста мочевого протока.............................................302
Неполный свищ пупка................................................303
18.9. Аномалии мочеиспускательного канала...........................304
Врождённые клапаны мочеиспускательного канала......................304
Гипертрофия семенного бугорка......................................305
Врождённая облитерация мочеиспускательного канала..................305
Врождённые сужения мочеиспускательного канала......................306
Удвоение мочеиспускательного канала................................306
Врождённый дивертикул мочеиспускательного канала...................306
Врождённые кисты мочеиспускательного канала.......................307
Пшоспадия....................... ...................................
18.10. Аномалии яичек............................................. 340
Крипторхизм...................................................... 340
18.11. Аномалии полового члена „л
Фимоз и парафимоз....................
Короткая уздечка................ ...................................
18.12. Гермафродитизм............................................... , <-,
ОГЛАВЛЕНИЕ
5
Глава 19. Гидронефроз................................................365
Глава 20. Нефроптоз..................................................380
Глава 21. Нефрогенная гипертензия....................................390
Глава 22. Почечная венная гипертензия................................406
Стеноз почечной вены.................................................413
Глава 23. Варикоцеле.................................................417
Глава 24. Тромбоз почечных вен.......................................426
Глава 25. Инфаркт почки..............................................430
Глава 26. Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов ...434
26.1. Воспалительные заболевания почек и верхних мочевыводящих путей.434
Пиелонефрит........................................................434
Острый пиелонефрит................................................437
Хронический пиелонефрит...........................................449
Инфицированный гидронефроз и пионефроз............................451
Эмфизематозный пиелонефрит..........................................0
Некротический папиллит..............................................0
Ксантогранулематозный пиелонефрит...................................0
Малакоплакия........................................................0
Острый гестационный пиелонефрит....................................452
Апостематозный пиелонефрит.........................................459
Карбункул почки....................................................463
Абсцесс почки......................................................468
Пионефроз..........................................................471
Эмпиема культи мочеточника...........................................0
Паранефрит.........................................................472
Бактериотоксический шок при урологических заболеваниях.............476
Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда).........................0
26.2. Воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей............484
Острый и хронический рецидивирующий цистит у женщин................484
Интерстициальный цистит..............................................496
Уретрит............................................................505
Инфекционные уретриты...............................................513
Вирусные уретриты.................................................523
Неинфекционные уретриты.............................................529
Острый простатит...................................................529
Хронический простатит................................................537
Камни простаты.....................................................560
Склероз простаты...................................................560
Склероз шейки мочевого пузыря......................................566
Эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит..................................569
Везикулит............................................................9
Баланопостит.........................................................0
Кавернит.............................................................&
Слоновость наружных половых органов................................572
Олеогранулёма полового члена ........................................0
Гкнгрена Фурнье....................................................582
Глава 27. Специфические воспалительные заболевания мочеполовых органов.584
27.1. Туберкулёз мочеполовой системы..............................584
Классификация, клиническая картина и диагностика туберкулёза
мочевыводящих путей.............................................586
Туберкулёз мужских половых органов............................0.601
27.2. Сифилис.....................................................601
27.3. Паразитарные болезни мочеполовой системы..................0.609
g ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 28. Мочекаменная болезнь.................................
28.1. Коралловидный нефролитиаз...............................
29. Повреждения мочеполовых органов.......................
29 1. Повреждения почек.....................................
29.2. Повреждения мочеточников................................
29 3 Повреждения мочевого пузыря.........................."
29.4. Инородные тела мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
29.5. Повреждения мочеиспускательного канала..................
29.6. Стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин...........
29.7. Повреждения мошонки и яичка.............................
29.8. Неинфекционные острые заболевания органов мошонки.......
Перекруг гидатид яичка и его придатка.......................
Перекручивание яичка........................................
Осложнения перекручивания яичка и его гидатид...............
29.9. Повреждения простаты и семенных пузырьков...............
29.10. Повреждения полового члена............................
Глава 30. Синдром длительного сдавления
Глава 31. Мочеполовые свищи....................................
Глава 32. Мочекишечные свищи...................................
Глава 33. Новообразования мочеполовых органов..................
33.1. Опухоли почки..........................................
Аденома почки..............................................
Онкоцитома
Ангиомиолипома.............................................
Липома
Лейомиома..................................................
Рак почки..................................................
33.2. Опухоль Вилмса........................................
33.3. Опухоли лоханки почки и мочеточника...................
33.4. Забрюшинные опухоли и опухоли надпочечника............
Первичные опухоли забрюшинного пространства................
Мезенхимальные опухоли
Нейрогенные опухоли
Нейроэндокринные опухоли
Внегонадные герминогенные опухоли
Опухоли надпочечника......................................
33.5. Опухоли мочевого пузыря...............................
33.6. Опухоли мочевого протока..............................
33.7. Опухоли яичка.........................................
33.8. Опухоли придатка, оболочек яичка и семенного канатика
33.9. Опухоли семенных пузырьков и семявыносящих протоков...
33.10. Опухоли простаты.....................................
Аденома простаты..........................................
Рак простаты........................
33.11. Рак мочеиспускательного канала.......................
33.12. Рак полового члена............
Глава 34. Гиперактивный мочевой пузырь ...’Z’*Z'**’*’****””’**
Глава 35. Энурез..............
« ”ейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей....
Глава 37. Острая почечная недостаточность
Глава 38. Хроническая почечная недостаточность.............
Глава 39. Трансплантация почки
..610
..630
..637
..638
..660
..674
..701
..705
..726
..751
..764
..764
..766
...770
...771
...774
.•‘,784
...785
...793
...801
...801
...801
802
802
807
813
.818
.818
...818
...821
.•‘,838
...838
.851
..852
..852
..889
..925
..929
..937
..942
..945
...953
г, 963
г*. 964
...965
...965
ОГЛАВЛЕНИЕ 7
40.2. Нарушения эякуляции............................................972
40.3. Мужское бесплодие..............................................975
40.4. Болезнь Пейрони................................................986
40.5. Приапизм.......................................................990
Глава 41. Особенности диагностики и лечения урологических заболеваний
у больных пожилого и старческого возраста............................996
Предметный указатель.................................................1013
Содержание компакт-диска
Дополнительные главы и иллюстрационный материал
Списки рекомендуемой литературы
Фармакологический справочник
Стандарты оказания медицинской помощи
МКБ-10
Медицинские калькуляторы
ПРЕДИСЛОВИЕ
Современная урология — динамично развивающаяся медицинская специаль-
ность. включающая большое количество узкоспециализированных направлений:
онкоурологию, эндоурологию и дистанционную литотрипсию, реконструктивно-
пластическую урологию, педиатрическую урологию, андрологию и др.
Бурное развитие и широкое внедрение новых технологий в урологическую
практику позволили изменить подходы к лечению большинства наиболее распро-
странённых урологических заболеваний. Вместе с тем данные инновации тесно
связаны с наличием в лечебном учреждении нового высокотехнологичного обору-
дования. дорогостоящих расходных материалов и обученных специалистов, имею-
щих опыт работы с данным оборудованием. Вышеуказанные факторы обусловли-
вают различия в подходах к лечению урологических пациентов в клиниках РФ.
Разработанные и регулярно обновляющиеся стандарты по ведению урологических
больных Европейской урологической ассоциации и Американской ассоциации
урологов отражают последние достижения урологической науки, однако они не
совсем подходят для их широкого использования в нашей стране в связи с разли-
чиями в системе организации здравоохранения. Разработка российских стандар-
тов ведения урологических больных не завершена до настоящего времени.
После выхода последнего фундаментального российского издания по уроло-
гии — «Руководства по урологии» прошло более десяти лет. В связи с этим оче-
видны актуальность и насущность выхода специализированного национального
руководства, в котором бы были отражены практические вопросы, касающиеся
современных особенностей ведения больных урологическими заболеваниями с
учётом последних разработок урологической науки.
В книге, написанной коллективом авторов, каждый из которых является при-
знанным авторитетом в своей области, объединены последние сведения о новых
методах диагностики и лечения урологических больных и даны чёткие практиче-
ские инструкции по ведению урологических пациентов с учётом реалий россий-
ских урологических клиник. Авторы издания работают в различных урологиче-
ских стационарах, и поэтому рекомендации, приведённые в книге, могут носить
универсальный характер, делая это издание особенно ценным.
Первый раздел книги посвящён диагностике урологических заболеваний.
Подробно освещены вопросы, касающиеся физикального обследования урологи-
ческого больного, лабораторные, иммунологические, морфологические и инстру-
ментальные методы обследования, а также уродинамические и лучевые методы
диагностики урологических заболеваний. В главах отражены как классические,
так и новые методы обследования, подчёркнуты их достоинства, недостатки и
ограничения, что позволит врачам более чётко строить план обследования уроло-
гических больных.
Второй раздел руководства посвящён симптоматике урологических заболева-
ний. Достоинство раздела — чёткость и практичность изложения материала. Это
может сделать изучение данного раздела полезным для студентов-медиков и вра-
чей, проходящих ординатуру по урологии.
тт^^^Ъ^^и?аЗДеЛе^КОВОДСТва описаны современные методы лечения уроло-
ланы кпиимилгиВаИИ^’ Рассмот₽ены вопросы анестезии и интенсивной терапии,
кпппришиятолпа рекомендации по использованию эфферентных методов гемо-
зивных "ехнплпги^111 олыи°й интерес представляет обзор различных малоинва-
перкутанныхитпан«^^'СК0ПИЧеских и РетРОперитонеоскопических операций,
тр суретральных эндоурологических вмешательств, операций под
ПРЕДИСЛОВИЕ
9
ультразвуковым и рентгенологическим контролем, ангиографических и микро-
хирургических операций в урологии. Каждый раздел написан врачами, которые
имеют не только огромный опыт выполнения подобных операций, но и опыт
обучения им российских врачей из других клиник, что позволяет им преподавать
материал с наиболее выгодных и практических точек зрения.
Коренное отличие данного издания от предшествовавших ему аналогов — его
практическая направленность, о чём наиболее ярко свидетельствует четвёртый
раздел руководства, включающий клинические рекомендации по диагностике и
лечению наиболее распространённых урологических заболеваний: аномалий раз-
вития мочеполовой системы, гидронефроза, нефроптоза, варикоцеле, почечной
гипертензии, болезней сосудов почек, неспецифических и специфических вос-
палительных заболеваний мочеполовой системы, мочекаменной болезни, уро-
логической травмы, мочеполовых и мочекишечных свищей, онкоурологических
заболеваний, нейрогенных расстройств мочеиспускания, острой и хронической
почечной недостаточности и др. Ряд разделов руководства рассматривает вопро-
сы андрологии: эректильную и репродуктивную дисфункцию, мужское бесплодие,
болезнь Пейрони, приапизм. Последняя глава отражает некоторые аспекты гериа-
трической урологии. Описания некоторых заболеваний, освещённых в руковод-
стве, заимствованы из ранее вышедших известных изданий, так как диагностика
и лечение этих состояний за последние годы не претерпели существенных изме-
нений.
Мы благодарим авторов, которые принимали участие в работе над книгой, и
надеемся, что настоящее руководство станет настольным пособием для практи-
кующих врачей-урологов и студентов медицинских инсппутов, интересующихся
вопросами урологии. Мы также полагаем, что даже в современном мире информа-
ционных технологий и компьютеров это руководство послужит надёжным спутни-
ком в деятельности всех практикующих врачей.
Академик РАМН, профессор
Н.А. Лопаткин
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Лопаткин Николай Алексеевич, д-р
тель Российского общества урологов
мед. наук, проф-
апал. РАМН, председа-
НАУЧНЫЕ РЕДАКТОРЫ
Бешлиев Джемал Ахмедович, д-р мед. наук. зав. организационно-
методическим отделом ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и
^Мафтов^уйексей Георгиевич, д-р мед. наук. проф.. зав. отделением ГКУБ
№ 47 г. Москвы, профессор кафедры эндоурологии РМАПО, заслуженный врач РФ
РЕЦЕНЗЕНТЫ
Братчиков Олег Иванович, д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАЕН, заведующий
кафедрой урологии ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения и социального развития РФ», заслуженный врач РФ
Григорьев Николай Александрович, д-р мед. наук. проф. кафедры урологии
ММА им. И.М. Сеченова
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Абдуллин Искандер Ильфакович. канд. мед. наук, научный сотрудник ФГУ
«НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Алексеев Борис Яковлевич, д-р мед. наук, старший научный сотрудник отде-
ления онкоурологии Московского научно-исследовательского онкологического
института им. П.А. Герцена
Аль-Шукрн Салман Хасунович. д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой уро-
логии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета
им. И.П. Павлова, заслуженный врач РФ
Аляев Юрий Геннадьевич, д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН. зав. кафедрой
урологии ММА им И.М. Сеченова, заслуженный деятель науки РФ
Амосов Александр Валентинович, д-р мед. наук. проф. кафедры урологии
ММА им И.М. Сеченова
Аполихин Олег Иванович, д-р мед. наук, проф., директор ФГУ «НИИ уроло-
гии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Баженов Игорь Владимирович, д-р мед. наук, проф. кафедры урологии
Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург)
Бебешко Егор Викторович, канд. мед. наук. зав. отделением пересадки почки
ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Безруков Евгений Алексеевич, д-р мед. наук, заведующий отделением
ренттенохирургических методов диагностики и лечения клиники урологии ММА
им. И.М. Сеченова
Бешлиев Джемал Ахмедович, д-р мед. наук, зав. организационно-
отделом «НИИ урологии Министерства здравоохранения и
социального развития РФ» г к
®°РИС Исаакович, канд. мед. наук, доцент кафедры урологии
Сарттовского государственного медицинского университета
дры Д'р мед- наук- тршии научный сотрудник кафе-
та им. И.П. Павлова Рбургского государственного медицинского университе-
«НИИ УТюдаг^В1^пгш'1^^<аНДРОВИЧ’канд-мед- наук, научный сотрудник ФГУ
Буров Вячеслав Николае! КЭНЛ ОГО раЗВИТИЯ Р^^
ФГУ «НИИ урологии Министерства НЗуК’ ^рший научный сотрудник
стерства здравоохранения и социального развития РФ*
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ ц
Верзин Андрей Викторович, канд. мед. наук, зав. группой микрохирургии ФГУ
«НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Волкова Мария Игоревна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник отде-
ления урологии ГУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН»
Воробьёв Николай Владимирович, младший научный сотрудник отделения
онкоурологии Московского научно-исследовательского онкологического инсти-
тута им. П.А. Герцена
Галлямов Эдуард Абдулхаевич, канд. мед. наук, доцент кафедры факультет-
ской хирургии МГМСУ
Голощапов Евгений Тихонович, д-р мед. наук. проф. кафедры урологии Санкт-
Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова
Гориловский Леонид Михайлович, д-р мед. наук, проф. кафедры клиниче-
ской гериатрии РМАПО, консультант ГКБ № 60 г. Москвы, заслуженный врач РФ
Гориловский Михаил Леонидович, д-р мед. наук, врач-уролог ГКУБ № 47
г. Москвы
Глыбочко Пётр Витальевич, д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, ректор
Саратовского государственного медицинского университета
Голованов Сергей Алексеевич, д-р мед. наук, зав. отделом биохимических
методов исследования ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и
социального развития РФ»
Данилков Анатолий Петрович, д-р мед. наук, проф.. главный научный
сотрудник ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального
развития РФ»
Даренков Сергей Петрович, д-р мед. наук, проф., зам. директора ФГУ «НИИ
урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Деревянко Татьяна Игоревна, д-р мед. наук. проф. курса урологии
Ставропольской государственной медицинской академии
Джавад-Заде Мир-Мамед Джавададович, д-р мед. наук, проф., ректор
Азербайджанского государственного института усовершенствования врачей им.
А. Алиева, действительный член АН Азербайджана, чл-кор. РАМН, заслуженный
деятель науки Азербайджана
Джавад-Заде Самир Мир-Мамедович, д-р мед. наук. проф. кафедры уроло-
гии Азербайджанского государственного института усовершенствования врачей
им. А. Алиева
Дзеранов Николай Константинович, д-р мед. наук. проф.. руководитель
Центра литотрипсии Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
заслуженный врач РФ
Дзитиев Виталий Казиханович. канд. мед. наук, научный сотрудник ФГУ
«НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Дорофеев Сергей Дмитриевич, канд. мед. наук, старший научный сотрудник
ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Дутов Валерий Викторович, д-р мед. наук. проф. кафедры урологии факуль-
тета совершенствования врачей ГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»
Дьяков Владимир Валентинович, канд. мед. наук, доцент кафедры уроло-
гии МГМСУ
Евдокимов Валерий Васильевич, д-р мед. наук, ведущий научный сотруд-
ник ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального раз-
вития РФ»
Ергаков Дмитрий Валентинович, канд. мед. наук, старший научный сотрудник
ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Журавлёв Владимир Николаевич, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой уроло-
гии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург)
Забродина Наталья Борисовна, д-р мед. наук, доцент кафедры эндоурологии
РМАПО
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
Зьфио» Александр Владимирович, д-р мед. наук. проф. кафедры урологии
уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург)
^Игнашин Николай Семёнович, д-р мед. наук, проф., зав. отделом ультра-
звуковыТмегодов исследования диагностики ФГУ «НИИ урологии Министерства
здравоохранения и социального развития РФ»
Казаченко Александр Викторович, канд. мед. наук, зав. отделом постди-
пломного образования ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и
социального развития РФ»
Камалов Армаис Альбертович, д-р мед. наук, проф., зав. курсом урологии
факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, зав. отделом
андрологии и репродукции человека ФГУ «НИИ урологии Министерства здраво-
охранения и социального развития РФ»
Ковалёв Валентин Александрович, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой уро-
логии и андрологии Института повышения квалификации ФМБА России
Коган Михаил Иосифович, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой урологии
Ростовского ГМУ. заслуженный деятель науки РФ
Комяков Борис Кириллович, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой урологии Санкт-
Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова
Корнеев Игорь Алексеевич, д-р мед. наук, проф. кафедры урологии Санкт-
Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова
Королёва Светлана Владимировна, д-р мед. наук, проф. кафедры урологии и
андрологии Института повышения квалификации ФМБА России
Косова Инга Владимировна, канд. мед. наук, ассистент кафедры урологии
РМАПО
Кривобородов Григорий Георгиевич, д-р мед. наук, проф. кафедры урологии
Российского государственного медицинского университета
Кудрявцев Юрий Владиславович, д-р мед. наук, проф., зав. лабораторией
патоморфологии ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социаль-
ного развития РФ»
Кульга Лариса Георгиевна, канд. мед. наук, учёный секретарь ФГУ «НИИ
урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Кульчавеня Екатерина Валерьевна, д-р мед. наук, проф., руководитель отде-
ла урологии, главный научный сотрудник ФГУ «Новосибирский НИИ туберкулёза
Росмедтехнологий» 3 г 3
Кутлияров Линат Миниахметович, ассистент кафедры урологии ГОУ ВПО
«Башкирский государственный медицинский университет»
..wutuJ!!* Александр Андреевич, канд. мед. наук, научный сотрудник ФГУ
^ИИ МинистеРства здравоохранения и социального развития РФ»
иТ°СеченоваМеД "aPU1™ "ауЧНЫЙ “ТруД,""<
«isxiss д'р м™-наук-проф-акад' рамн' "редвда-
урологии Российской акяпрми "Р МеД‘ Наук’ ПР°Ф” чл.-кор. РАМН, зав. кафедрой
тель науки РФ Ди последипломного образования, заслуженный дея-
урологии Российского™"^ чл.-кор. РАМН, зав. кафедрой
ный деятель науки РФ Н0Г0 медицинского университета, заслужен-
Манагадзе Лаури Геопгирпыи „ „
АМН Грузии, чл.-кор. АН Грузии грирла,^\наук> ПР°Ф- действительный член
У . еральныи директор Центра урологии Грузии
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ 13
Мартов Алексей Георгиевич, д-р мед. наук, проф., зав. отделением ГКУБ
№ 47 г. Москвы, профессор кафедры эндоурологии РМАПО, заслуженный врач РФ
Маслов Сергей Александрович, канд. мед. наук, научный сотрудник ФГУ
«НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ*
Матвеев Всеволод Борисович, д-р мед. наук, проф., зав. отделением урологии
ГУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН»
Мурадян Армен Абгарович, д-р мед. наук, проф., главный уролог МЭРА, зав.
кафедрой урологии Ереванского государственного медицинского университета
им. М. Гераци, зам. директора Национального центра онкологии им. В.А. Фанарджяна
Мустафин Артур Тагирович, ассистент кафедры урологии ГОУ ВПО «Баш-
кирский государственный медицинский университет»
Наумов Александр Георгиевич, канд. мед. наук, зав. отделением гравитаци-
онной хирургии ГКУБ № 47 г. Москвы
Неймарк Александр Израилевич, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой уроло-
гии и нефрологии Алтайского государственного медицинского университета
Никитинская Лидия Петровна, канд. мед. наук, зав. отделом радиоизотоп-
ных методов диагностики ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и
социального развития РФ»
Нюшко Кирилл Михайлович, канд. мед. наук, младший научный сотрудник
отделения онкоурологии Московского научно-исследовательского онкологиче-
ского института им. П.А. Герцена
Осмоловский Евгений Олегович, д-р мед. наук, зав. отделением анестезиоло-
гии и реанимации ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и соци-
ального развития РФ»
Ощепков Василий Николаевич, канд. мед. наук. зав. отделом клинических
исследований ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социально-
го развития РФ»
Павлов Андрей Юрьевич, д-р мед. наук. зам. директора ФГУ «НИИ урологии
Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Павлов Валентин Николаевич, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой урологии
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
Перепанова Тамара Сергеевна, д-р мед. наук, зав. отделом инфекционно-
воспалительных заболеваний с группами клинической фармакологии и эффе-
рентных методов лечения ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и
социального развития РФ»
Петров Сергей Борисович, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой урологии
Военной медицинской академии им. С.Н. Кирова, заслуженный врач РФ
Поляков Николай Васильевич, канд. мед. наук, научный сотрудник ФГУ
«НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Пушкарь Дмитрий Юрьевич, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой урологии
МГМСУ, заслуженный врач РФ
Ромих Виктория Валерьевна, руководитель лаборатории уродинамики и
функциональных расстройств органов таза ФГУ «НИИ урологии Министерства
здравоохранения и социального развития РФ»
Рудин Юрий Эдвардович, д-р мед. наук, проф. кафедры детской хирургии
Российской государственной медицинской академии последипломного образования
Русаков Игорь Георгиевич, д-р мед. наук, проф., зав. отделением онкоурологии
Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена
Сафаров Равшан Мухитдинович, д-р мед. наук, зав. консультативно-
диагностическим отделом ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и
социального развития РФ»
Сегал Александр Самойлович, д-р мед. наук, проф. кафедры урологии МГМСУ
Сергиенко Николай Фёдорович, д-р мед. наук, проф.. зав. курсом урологии
ГИУВ МО РФ
14 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
А - «„олимиппвич канд. мед. наук. зам. директора ФГУ «НИИ
Сивков Андреи Влад”““Р°“" ’ния и социального развития РФ»
д-р мел. наук. зав. курсом урологии медииип-
S==zz—%=—
РМт1отсов Николай Иванович, д-р мед. наук. проф.. зав. кафедрой урологии
и андоологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия
дополнительного образования Министерства здравоохранения и социального
развития РФ» (Челябинск), заслуженный деятель науки РФ
Теодорович Олег Валентинович, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой эндо-
урологии РМАПО
Тер-Аванесов Габриел Вартанович, д-р мед. наук, проф., зав. курсом андро-
логии кафедры акушерства и гинекологии НЦ акушерства, гинекологии и перина-
тологии
Ткачук Владимир Николаевич, д-р мед. наук. проф. кафедры урологии Санкт-
Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова,
заслуженный деятель наук РФ
Токарев Фёдор Владимирович, младший научный сотрудник ФГУ «НИИ
урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Трапезникова Маргарита Фёдоровна, д-р мед. наук, проф., акад. РАМН,
зав. клиникой урологии ГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»
Уколов Владимир Александрович, канд. мед. наук, врач-рентгенолог ФГУ
«НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Файзулин Айвар Кабирович, д-р мед. наук, проф. кафедры детской хирургии
МГМСУ
Харчилава Реваз Ревазович, канд. мед. наук, врач-уролог клиники урологии
ММА им. И.М. Сеченова
Цариченко Дмитрий Георгиевич, д-р мед. наук, зав. урологическим отделе-
нием клиники урологии ММА им. И.М. Сеченова
Чернь™ев Игорь Влад"славович, д-р мед. наук. зам. директора ФГУ «НИИ
урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
ческоХХ гикг11Д ^™4’ Д'Р Мед’ наУк- ПР°Ф- начальник Урологи-
J ИМ-И Н- БУРденко’ заслуженный врач РФ
урологии МинХп^ГЛНТИН°ВНа’ Д’Р Мед- наУк’ П₽°Ф- сотрудник ФГУ «НИИ
ный деятель науки М> Дравоохранения и социального развития РФ», заслужен-
г. Моасвы СерГеИ Консгантинович, канд. мед. наук, врач-нефролог ГКУБ № 47
ХУДОЖЕСТВЕННОЕ ОФОРМЛЕНИЕ ПРОЕКТА
Киселёв Александр Васильевич
Матвеев Юрий Константинович
МЕНЕДЖЕРЫ ПРОЕКТА
Колода Дмитрий Евгеньевич -
водства» РУ оводитель проекта «Национальные руко-
Макар Владимирипч проект.менеиер иг <гэотдр
Сайткулов Камиль Ильясович
Медиа» генеральный директор ИГ «ГЭОТАР-
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ
И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА
Национальные руководства - первая в России серия практических руководств по
медицинским специальностям, включающих в себя всю основную информацию, необ-
ходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского обра-
зования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах
равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедика-
ментозным методам лечения заболеваний.
Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие медицин-
ской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотехнологичных
методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профес-
сионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни.
Подобная задача решается системой последипломного образования и периодической
сертификацией специалистов лишь частично. Быстро возрастающий объём научной
медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых
учебных и справочных руководств, особенно с учётом внедрения в широкую клиниче-
скую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на
сегодня руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере
отвечают современным потребностям врачебной аудитории.
Ниже приведено описание требований и мероприятий по их обеспечению, которые
были проведены при подготовке национального руководства по урологии.
КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ
Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителя
и менеджеров проекта.
Для разработки концепции и системы управления проектом его менеджеры про-
вели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами:
руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клиниче-
ских рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых
компаний и компаний, производящих лекарственные средства и медицинское обо-
рудование.
В результате разработана концепция проекта, сформулированы этапы, их последо-
вательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям; утверждены
инструкции и методы контроля.
ЦЕЛЬ
Обеспечить врача всей современной информацией в области урологии, необходи-
мой для непрерывного медицинского образования, что позволит значительно повы-
сить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федерации.
ЗАДАЧИ
• Проанализировать все современные источники достоверной высококачественной
информации.
• На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учётом осо-
бенностей отечественного здравоохранения по следующим направлениям:
* > клинические рекомендации:
* диагностические методы;
♦ немедикаментозные методы лечения:
♦ лекарственные средства.
• Подготовить издание, соответствующее всем современным требованиям к нацио-
нальному руководству по отдельной специальности.
16 тЮт« СОЗДАНО» « ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ KA4ECTSA
‘’йаоион’а’ьное руководство „о урологи» предназначено урологам, терапевтам.
„едХм старших «урсо, медииинских вузов, интернам, ординаторам,
аспирантам.
ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ
Создание команды управления, команды разработчиков, концепции, выбор тем.
поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза, редактирование,
независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (специалис-
ты практикующие врачи, организаторы здравоохранения, производители лекарствен-
ных средств, медицинского оборудования, представители страховых компании и др.),
публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение.
СОДЕРЖАНИЕ
Как и все книги серии, национальное руководство по урологии включает описание
методов диагностики и лечения, клинических форм заболевания с особенностями у
разных групп пациентов.
РАЗРАБОТЧИКИ
• Авторы-составители - практикующие врачи, сотрудники научно-исследователь-
ских учреждений России, руководители кафедр;
• главный редактор - акад. РАМН Н.А. Лопаткин;
• научные редакторы и рецензенты — ведущие урологи России;
• редакторы издательства - практикующие врачи с опытом работы в издательстве
не менее 5 лет;
• руководители проекта - опыт руководства проектами с большим числом участни-
ков при ограниченных сроках создания, владение методологией создания специа-
лизированных медицинских руководств.
Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструк-
ция по составлению каждого элемента содержания, источники информации и инструк-
ции по их использованию, пример каждого элемента содержания. В инструкциях для
составителей указывалась необходимость подтверждать эффективность (польза/вред)
вмешательств в независимых источниках информации, недопустимость упоминания
каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные (некоммер-
ческие) названия лекарственных препаратов, которые проверялись редакторами
издательства по Государственному реестру лекарственных средств (по состоянию на
1 сентября 2008 г.). В требованиях к авторам-составителям было подчёркнуто, что
материалы должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. После
редактирования текст согласовывали с авторами.
Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы под-
держивали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения
оперативных вопросов.
Мнение разработчиков не зависело от производителей лекарственных средств и
медицинской техники.
РЕЗУЛЬТАТ
мр^г^м^^Н°ел?УК0В0ДСТВ0 П° урологии в Удобной и Д°стУпной форме содержит всю
ского о6разован|мОРМаЦИЮ практической деятельности и непрерывного мединин-
oSoZ™”4"°rИ бУДеТ ₽HW° » Обнов-
РЕКЛАМА
He„B6"<SZ““:Zb"ЭДКЗ " поДДёркиваяаеь
Р р оте над национальным руководством только
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА 1
достоверные источники информации, не зависящие от мнения производителей лекар-
ственных средств и медицинской техники, что в конечном счёте обеспечило отсутствие
информации рекламного характера в авторских материалах руководства.
Реклама производителей лекарственных средств и медицинской техники в этом
издании представлена в следующих видах:
1) цветные рекламные вставки;
2) информационные статьи в конце глав и разделов;
3) тематические врезы, публикуемые на цветном фоне;
4) подстраничные примечания, содержащие торговые наименования лекарственных
средств.
КОМПАКТ ДИСК - ЭЛЕКТРОННОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ К НАЦИОНАЛЬНОМУ
РУКОВОДСТВУ
Каждый экземпляр национального руководства по урологии снабжён бесплатным
электронным приложением на компакт-диске. Электронное приложение содержит
фармакологический справочник, медицинские калькуляторы, стандарты, утверждён-
ные Минздравсоцразвития России, и другие дополнительные материалы.
КОМПАКТ-ДИСК «КОНСУЛЬТАНТ ВРАЧА. УРОЛОГИЯ»
В рамках проекта «Национальное руководство. Урология» также подготовлена элек-
тронная информационно-образовательная система «Консультант врача. Урология»
(на компакт-диске). Система содержит полный текст национального руководства,
атлас иллюстраций, стандарты, утверждённые Минздравсоцразвития России, и дру-
гие дополнительные материалы. Программа снабжена уникальной системой поис-
ка. Информацию об электронной информационной системе «Консультант врача.
Урология» можно получить по тел.: (495) 228-09-74, 228-99-75; по электронной почте:
bookpost@geotar.ru, а также на интернет-сайте www.geotar.ru.
ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
Замечания и пожелания по подготовке книги «Национальное руководство. Урология»
можно направлять по адресу: 119435, ул. Малая Пироговская, 1а; электронный адрес:
info@asmok.ru.
Таким образом, национальное руководство по урологии в удобной и доступной
форме содержит всю необходимую информацию для практической деятельности и
непрерывного медицинского образования по урологии.
Национальное руководство будет регулярно пересматриваться и обновляться не
реже одного раза в 3-4 года.
Дополнительную информацию о проекте «Национальные руководства» можно
получить на интернет-сайте: http://nr.asmok.ru.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
z - обозначение материалов, представленных на компакт-диске
•- обозначение торговых наименований лекарственных средств
*- обозначение не зарегистрированных в РФ лекарственных средств
*- обозначение аннулированных лекарственных препаратов
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
АР — акросомная реакция
АФП - а-фетопротеин
БЦЖ - бацилла Кальмета-Герена
ВМП - верхние мочевыводящие пути
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВРГ - вазоренальная гипертензия
ГБ - гипертоническая болезнь
ГМП - гиперактивный мочевой пузырь
две - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
ДЛТ - дистанционная литотрипсия
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких
ИВО - инфравезикальная обструкция
ИЛ - интерлейкин
ИППП - инфекции, передаваемые половым путём
ИФА - иммуноферментный анализ
ИЦ — интерстициальный цистит
КЛТ - контактная литотрипсия
КОЕ — колониеобразующая единица
КТ - компьютерная томография
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ЛГРГ — лютеинизирующий гормон рилизинг-гормон
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент
МКБ — мочекаменная болезнь
МНО - международное нормализованное отношение
МРТ - магнитно-резонансная томография
МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография
НИМП — неосложнённая инфекция мочевыводящих путей
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
НСГ - нитросиний тетразолий
ОГЛ - острый гестационный пиелонефрит
ОКН - острый канальцевый некроз
ОПН — острая почечная недостаточность
ОЦК — объём циркулирующей крови
ПМС — пузырно-мочеточниковый сегмент
ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс
ПНЛ — перкутанная нефролитолапаксия
ПСА — простатспецифический антиген
ПЦР — полимеразная цепная реакция
л ~ преждевременная эякуляция
"ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 19
РИТ — реакция иммобилизации бледных трепонем
РКВ - рентгеноконтрастное вещество
РПС - ретроперитонеоскопия
РПЭ - радикальная простатэктомия
РФП - радиофармпрепарат
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование
ТУР — трансуретральная резекция
УДИ — уродинамическое исследование
УЗДГ — ультразвуковая допплерография
УЗИ — ультразвуковое исследование
УФМ — урофлоуметрия
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ХГЧ — хорионический гонадотропин человека
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ЦНС — центральная нервная система
ЧЛС — чашечно-лоханочная система
ЭД - эректильная дисфункция
ЭКГ — электрокардиография
ЭМГ — электромиография
ЮГА — юкстагломерулярный аппарат
CIS — карцинома in situ
HU — единица Хаунсфильда
Ig — иммуноглобулин
IPSS - международная система суммарной оценки симптомов заболеваний про-
статы
MAR-тест — тест на антиспермальные антитела (mixed antiglobulin reaction)
— средняя скорость мочеиспускания
Q^ai — максимальная скорость мочеиспускания
QOL — международная шкала оценки качества жизни
Глава 1
Организация урологической
помощи населению России
и перспективы её
совершенствования
Основными приоритетами социальной политики государства
служит идея бесплатности, общедоступности медицинской помощи,
профилактической направленности здравоохранения.
Социально-экономические преобразования в России в конце
XX в. отразились как на медицинском обслуживании населения, так
и на состоянии его здоровья.
В условиях социально-экономических реформ и неудовлетво-
рительной демографической ситуации в России необходима раз-
работка и реализация программ по охране здоровья населения.
В конечном итоге она должна быть направлена на решение проблем
в здравоохранении, образовании, жилищном обеспечении, так как
именно они определяют качество жизни людей и социальное само-
чувствие общества, непосредственно влияют на демографическую
ситуацию в стране и создают необходимые стартовые условия для
накопления развития «человеческого капитала».
С 2006 г. началась реализация приоритетного национального
проекта «Здоровье». Данный проект предполагает существенную
модернизацию здравоохранения, повышение доступности и каче-
ства медицинской помощи, развитие профилактической направлен-
ности здравоохранения, удовлетворение потребности населения в
высокотехнологичных видах медицинской помощи, приближение её
к международным стандартам. Национальный проект «Здоровье» —
это здоровая нация, здоровая экономика, это инвестиции в будущее
страны. Основное приоритетное направление национального про-
екта «Здоровье» — усиление первичного (амбулаторного) звена
здравоохранения, решение демографических проблем путём увели-
чения рождаемости и продолжительности жизни россиян и их обе-
спечение высокотехнологичной медицинской помощью.
При реализации национального проекта «Здоровье» урология
должна занять достойное место, так как урологические заболе-
вания составляют 10-12% в общей заболеваемости населения
22 ОРГАНИЗАЦИЙ УРОЛОГИЧЕСКОЙ помощи НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ
России являются одной из ведущих причин снижения качества жизни, инвали-
дизации и смертности, создают целый ряд проблем социального и экономичен-
го характера. В то же время лечение этих заболевании нередко требует выиолне-
ни» операций с использованием новейших технологии, методик и современного
оборудования.
ЗАДАЧИ УРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
Основная задача уфологической службы - оказание квалифицированной меди-
цинской помощи пациентам с заболеваниями мочеполовой системы и охрана
репродуктивного здоровья мужчин. Правовые основы деятельности учреждений!
урологического профиля определены Конституцией РФ. Основами законодатель-
ства об охране здоровья граждан. Семейным Кодексом РФ. Законодательством РФ
о труде. Управление урологической службой осуществляется на федеральном уров-
не. уровне субъекта РФ. муниципального образования.
Министерство здравоохранения и социального развития (Минздравсоцразви-
тия) РФ несёт основную ответственность за деятельность урологической службы
на федеральном уровне. Некоторые конкретные задачи в отношении урологиче-
ской службы решают также Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека. Фонд социального страхования РФ.
Организации федерального уровня решают следующие задачи:
❖ определение стратегических задач службы и планов по их реализации, про-
гнозирование развития службы;
❖ утверждение единой для страны методологии планирования и нормирова-
ния путём разработки нормативно-правовых актов, отраслевых стандартов,
номенклатуры специальностей, типовых категорий учреждений;
❖ внесение перечня видов урологической помощи в программу государственных
гарантий;
❖ осуществление методического руководства профилактической, лечебно-
диагностической и реабилитационной профильной помощью населению;
❖ утверждение планов деятельности федеральных учреждений;
❖ обеспечение службы информацией;
❖ ведение статистического учёта, представление и публикация статистической
отчётности по службе;
❖ осуществление контроля за качеством медицинской помощи.
Задачи субъектов РФ при участии назначаемого главного уролога:
❖ разработка стратегических планов развития урологической службы и соот-
ветствующих целевых программ;
❖ определение объёма помощи в территориальной программе государственных
гарантий и обеспечение её реализации;
❖ разработка, согласование и утверждение стратегических и текущих планов
оказания урологической помощи на территориальном уровне
Муниципальные организации решают следующие задачи:
❖ разра атывают план развития службы и целевые программы, которые согла-
Огют со стратегическими планами субъекта РФ;
❖ формируют планы муниципальных учреждений;
* SanXtuL?™11 меР°?Риятий- обеспечивающий выполнение программы
государственных гарантии с учётом местных условий-
wSSsXx "а"РаВЛеНИЙ ’ ™и“”™ро»а™ых центрах и лечебно-
учреждениях федерального уровня.
На уровне конкретных урологических птлрприый
разрабатывают конкретные планы деэтельност’Ииинских УЧР'~™“И
вышепоставленнмх чапай но деятельности, обеспечивающие выполнение
епоставленных задач. На базе амбулаторных учреждений регионального и
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ... 23
муниципального уровня осуществляются следующие функции по оказанию пер-
вичной урологической помощи:
❖ амбулаторная урологическая служба субъектов Российской Федерации пред-
ставляет собой систему сил и средств всех форм собственности и управления
здравоохранением, предназначенную для оказания лечебно-диагностической
медицинской помощи больным урологического профиля;
организация амбулаторно-поликлинической урологической помощи населе-
нию предусматривает проведение мероприятий по первичной и вторичной
профилактике урологических заболеваний у населения, раннему их выявле-
нию и оказанию лечебной и реабилитационной помощи урологическим боль-
ным по месту жительства.
Деятельность амбулаторных урологических учреждений основана на приказах
Минздравсоцразвития РФ, в которых регламентированы следующие положе-
ния:
❖ положение об организации урологического отделения;
❖ порядок осуществления деятельности врача-уролога стационара и поликли-
ники;
❖ примерный табель оснащения урологического отделения стационаров и каби-
нетов поликлиник.
Задачи амбулаторных урологических учреждений:
о консультации по заболеваниям мочеполовой системы;
❖ обследование и лечение урологических больных с использованием современ-
ных медицинских технологий;
❖ диспансеризация урологических больных в соответствии со стандартами ока-
зания медицинской помощи, включая их послеоперационную реабилитацию;
о установление медицинских показаний и направление на санаторно-курортное
лечение больных урологическими заболеваниями;
❖ взаимодействие в обследовании и лечении урологических больных с другими
лечебно-профилактическими учреждениями;
о клинико-экспертная оценка качества оказания медицинской помощи уроло-
гическим больным по вопросам эффективности лечебных и диагностических
мероприятий;
❖ экспертиза временной нетрудоспособности в связи с урологическими заболе-
ваниями, определение необходимости и сроков временного или постоянного
перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, направление в
установленном порядке на медико-социальную экспертизу больных с призна-
ками стойкой утраты трудоспособности;
❖ внедрение в практику современных диагностических и лечебных технологий,
новых организационных форм работы, средств профилактики и реабилита-
ции больных;
< ► проведение мероприятий в области информирования и повышения санитар-
ной культуры населения по различным аспектам здорового образа жизни,
сохранения репродуктивного здоровья мужчин, профилактики инфекций,
передающихся половым путём (ИППП), в том числе инфекции вирусом
иммунодефицита человека;
❖ анализ показателей эффективности и качества работы по оказанию урологи-
ческой помощи, разработка предложений по улучшению её качества:
❖ повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала в соот-
ветствии с действующим законодательством РФ.
Перспективы развития амбулаторной урологической помощи населению в зна-
чительной мере зависят от профессионального уровня и качества подготовки
врачей-урологов.
24 ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ
ОКАЗАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
_ ,™ппгичрскую помощь в РФ оказывают в специализиро-
Спеииализированнуюур6 'х краевь1Х, областных (областная, краевая.
ХХаХТьХ диспансер, госпиталь, медсанчасть), районных, городских
Snuax ониикэх высших учебных заведений и научно-исследовательских
mZZx урологических кабинетах поликлиник. Неотложную и скорую уроло-
™ч™^ поХгь (санитарно-авиационную) - в областных краевых, республи-
канских, окружных больницах, в центрах медицины катастроф.
Высокотехнологичную (дорогостоящую) урологическую медицинскую помощь
последние два года осуществляли в специализированных медицинских учреж-
дениях федерального и регионального уровня. Эту помощь оказывали в рамках
Федерального агентства по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи
Минздравсоцразвития (Росмедтехнологии). но в мае 2008 г. это агентство было
упразднено и его функции переданы непосредственно в Минздравсоцразвития.
Наибольшие изменения в современных условиях произошли в оказании амбу-
латорной помощи, в том числе и в урологии, являющейся сферой деятельно-
сти специалистов-урологов и требующей нового систематизированного подхода
к принципам организации урологической помощи в целом.
Профессиональную деятельность в учреждениях, оказывающих амбулатор-
ную урологическую помощь, осуществляют в соответствии с распоряжениями
Правительства РФ. методическими рекомендациями, решениями коллегий и при-
казами Минздрава РФ.
Амбулаторную урологическую помощь в РФ оказывают следующие учреждения:
о урологические кабинеты медико-санитарных частей, муниципальных поли-
клиник и поликлинических отделений больниц;
❖ урологические отделения поликлиник, медицинских центров, клиник,
консультативно-диагностических центров;
❖ консультативно-диагностические поликлиники федеральных, региональных
центров;
❖ ведомственные поликлиники и медсанчасти;
❖ платные поликлиники и медицинские центры;
❖ кабинеты мужского здоровья (ряд регионов).
Все упомянутые формирования комплектуют врачебным составом, средним
и младшим медицинским персоналом согласно штатному расписанию и оснаща-
ют средствами оказания медицинской помощи в объёме, предусмотренном для
лече ного учреждения соответствующего уровня, или в соответствии с решением
региональных органов управления здравоохранением.
показатвли последних лет работы урологической службы сви-
услонияу \rvr«T интенсиФикации оказания помощи больным в амбулаторных
200Е.ЭТ°М вопросе есть е1«ё большие резервы. Так. за период 2000-
с 25 152 до 22 ~е/пеНЬШеНИе числа Развёрнутых урологических коек на 11.5%:
было вы^но2^1?^ Г°М НЭ койки в 2000 г- поступило 634 653.
ние коечного Фойла птм«/МеРЛ° больных. В 2006 г., несмотря на уменьше-
на 3,4% (649 7411 В 'этом4»10 увел”чение числа госпитализированных больных
бЫЛ0 вы™ган° 650 304 и умерло 2546 боль-
урологических заболеваний за теиавдый^пепип °6 >меньйшении «ертпости от
(на 23,3%), так и в расчёте на ™НЫЙ период как в абсолютных значениях
соответственно (рис. 1-1) спитализированных больных: 0,52 и 0.39%
урологической помощиТроссии^олее а С улучшением общего уровня оказания
технологий и оборудования не толккп > КТИВным внедрением новых медицинских
свидетельствует уменьшение синегоXT’ Н° И *регионах СТра,,Ы'06 этом же
ДО 11.2 (табл. 1-1). сРеДнего койко-дня в 2000-2006 гг. на 15,1% с 13.2
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ... 25
пациентов пациентов исходов
1Ж 2006
2000
Рис.1-1. Показатели работы урологических стационаров России в 2000-2006 гг
Таблица 1*1. Общая характеристика результатов госпитализаций урологических больных
в 2000-2006 гг.
» J •
Год Поступйло больных Выписано больных Умерло Проведено койко-дней (тыс.) Средний койко-день
2000 634,653 628 150 3320 (0,53%) 8314,6 13,2
2006 649 741 650 304 2546 (0,39%) 7273,7 11,2
Один из наиболее эффективных путей улучшения урологической службы
в рамках первичного звена, оптимизации здоровья мужчин — использование
современных организационных и медицинских технологий. Такой новой фор-
мой служит поэтапная система организации урологической службы в регионах,
которая позволит максимально улучшить преемственность медицинской помощи
мужскому населению (юношам, мужчинам), предупредить или уменьшить раз-
витие осложнений урологических заболеваний. Такая программа по организации
специализированной урологической помощи создана в виде целевой губернатор-
ской программы «Урологическое здоровье мужчины» в Свердловской области.
Она содержит три блока: профилактический; организационный (разработка и
внедрение стандартов урологической службы на всех этапах и уровнях); лечебный
(внедрение в практику и широкое использование новых передовых высокотехно-
логических методик и научных достижений при лечении урологических больных).
Реализация программы рассчитана на 3 года.
Первый опыт её реализации показал актуальность, необходимость и значимость
этой программы. Прежде всего, у юнбшей и мужчин есть возможность получить по
месту жительства своевременную диагностику и лечение урологических заболева-
ний при помощи современных, новейших технологий. У медицинских работни-
ков появляемся возможность своевременно и качественно оказать медицинскую
помощь, организовать диспансеризацию мужского населения и тем самым повы-
сить качество жизни юношей и мужчин. Очевидно, что подобный опыт нуждается
во внедрении в масштабах НсеЙ страны. * ’
СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩАЯ УРОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
Некоторые позитивные сдвиги, которые произошли в послёдНиетоды в*оказа-
нии урологической помощи населению РФ,-связаны с’тем. ’ччР ГййреГСталй при-
менятьстационарозамещаю^етехНблогии'(ДнёВй&йстаЦионар)^Онй*ОЙгованы
на принципах амбулаторного обйгёДбИйния'
с неосложнённым течением, не отягощённых сопутстауйЩИмй заболеваниями.
28 ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ
При ЗТОМ .~
Оперированные п« ты рано активизируются, их послеоперационное ведение и
оперированные наци н ппы1|11НИХ условиях под наблюдением специалистов
«hZ или ближайших поликлиник.
Однмкмкые стационары для урологических больных организуются при нали-
чии сХ” спгуюших условий в стационарных или амбулаторных учреждениях,
мошить однодневных стационаров зависит от потребностей и местных условии.
Необходимое количество медицинского персонала по действующим штатным
нормативам дневных стационаров определяет главный врач учреждения, который
совместно с заведующим урологическим подразделением несет ответственность за
его деятельность.
Развитию дневных стационаров способствует также постоянное совершенство-
вание всех видов обезболивания, в том числе местной анестезии, и появление в
арсенале уфологов лазерного, эндоскопического и другого прецизионного инстру-
ментария, что позволяет многие процедуры производить амбулаторно.
В практическом здравоохранении зарубежных стран существуют различные
организационные формы дневных стационаров: от полностью зависимых от уро-
логического отделения стационара до полностью самостоятельных, каждый из
которых имеет свои преимущества и недостатки.
Объём медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара,
как правило, включает лабораторно-диагностическое обследование, медикамен-
тозную терапию, восстановительное лечение, производятся некоторые диагно-
стические процедуры и небольшие оперативные вмешательства в соответствии со
стандартами лечения.
Внедрение в практику работы учреждений стационарозамещающих технологий
позволяет выполнять необходимый объём лечебно-диагностических мероприя-
тий без излишних затрат на круглосуточное пребывание больных в стационаре.
В силу сложившихся в практическом здравоохранении обстоятельств и. в част-
ности. по инициативе региональных органов здравоохранения в настоящее время
на местах всё шире создаются различные формы учреждений и образований
амбулаторно-поликлинического звена, в том числе и с использованием стацио-
нарозамещающих технологий. К таковым, оказывающим урологическую помощь
относят 7
* дневные стационары амбулаторно-поликлинических учреждений и больниц
с профильными койками для урологических больных;
стациоваРы урологического профиля поликлиник, медико-
ных Р поликлинических отделений больниц, специализирован-
ных отделении больниц; г
центры со стаиилияпа УР0Л0ГИИ с Дневными стационарами и урологические
кРатко«Ременного круглосуточного пребывания;
Z7«а2ами^яТ фторной помощи с дневными стационара-
с медицинских Небных заведенийНН°Г0 круглосУгочного пребывания высших
водящими Документами0^^о^7сняст"?рстпМОТРеНЬ1 соответствУЮЩими РУК0'
рований, но все они решают в иелом7пМ«Р В названии подобных форми-
объёма урологической помоши в ямК ИЗКИе П° СМЫСЛУ задачи по расширению
изложении материала мы буд^м _ ™булаторных Условиях. При последующем
При этом следует отметить, что дневикшВаТЬСЯ термином «Дневные стационары»,
ми учреждениями по оказанию уполпгми^34-онарь| могут быть самостоятельны-
в качестве подразделений в амбулатопнкю »°И помощи>так и быть интегрированы
хирургическим больным. Центры, где оказывают помощь и обще-
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ.. 27
Вместе с тем кардинальные изменения экономической ситуации в здравоох-
ранении страны обусловили необходимость пересматривать взгляды на опреде-
ление объёма и характера обследования, лечения и реабилитации больных
урологического профиля, в плане более рационального соотношения амбулаторно-
поликлинической и стационарной помощи. Внедрение дневных урологических
стационаров позволяет не только проводить определённый объём оперативных
пособий в амбулаторных условиях, но и выделить следующие их преимущества:
о - высвобождаются койки специализированных урологических стационаров для
лечения клинически более сложных больных;
о - обеспечивается полная преемственность в обследовании и лечении боль-
ных (подготовка к операции и её выполнение с последующим наблюдением
в послеоперационном периоде, вплоть до выхода больного на работу, прово-
дится одним врачом);
❖ уменьшается вероятность возникновения ряда осложнений, в частности вну-
тригоспитальной инфекции у оперированных больных;
о - оперированные больные быстрее выздоравливают вследствие их пребывания
в привычных домашних условиях и активного образа жизни;
о - сроки ожидания больными плановых санирующих операций сокращаются;
❖ достигается значительный экономический эффект;
❖ сберегаются для активной работы высококвалифицированные кадры спе-
циалистов.
Организация дневных стационаров имеет не только чисто экономические пре-
имущества амбулаторных операций перед вмешательствами в стационарах, но и
преимущества в таких показателях, как частота осложнений, возникновение кото-
рых значительно увеличивает сроки лечения больных и материальные затраты.
При определении степени востребованности дневных стационаров опыт пока-
зывает, что из всех больных с соответствующими заболеваниями (водянка обо-
лочек яичка, фимоз, биопсия простаты и другие), требующими оперативного
вмешательства, примерно 75-80% могут быть оперированы в них. Госпитализация
в специализированный стационар показана в 20-25% случаев соматически отяго-
щённым пациентам. Кроме того, в дневных стационарах может проводиться кон-
сервативное лечение и необходимое динамическое наблюдение. Следовательно,
создание такого Центра (дневного стационара) в условиях областных центров и
городов с населением 200-400 тыс. человек будет вполне оправдано.
При наличии условий объём урологической помощи в дневных стационарах
может быть значительно увеличен, однако нельзя допускать и неоправданного
расширения рамок оперативной деятельности в амбулаторных условиях, чтобы не
подвергать больных неоправданному риску.
При этом деятельность дневных стационаров по лечению урологических боль-
ных должна быть интегрирована в общую систему оказания медицинской помощи
населению региона (района, города), обеспечивая взаимосвязь всех её этапов:
первичное звено (амбулатория, поликлиника), стационарозамещающее формиро-
вание (дневные стационары), урологический стационар.
Опыт работы амбулаторных формирований урологического профиля позволяет
сформулировать основные организационные принципы и виды их деятельности,
решаемые ими задачи и последовательность их выполнения, механизмы взаимо-
действия с лечебными учреждениями всех уровней и их роль в общей системе ока-
зания специализированной помощи населению страны. К определяющим принци-
пам деятельности дневных стационаров следует отнести следующие положения:
ь размещение центров в виде отдельного блока с необходимым оснащением для
обеспечения оперативных вмешательств, проведения различных методов обе-
зболивания и выполнения при необходимости реанимационных мероприятий;
♦ высокий профессиональный уровень специалистов дневных стационаров
(урологов, анестезиологов и среднего медицинского персонала):
2g ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ
о тщательный отбор больных для оперативного лечения,
о выбор рациональных методов обезболивания и способов оперативного лече-
ния больных с учётом индивидуальных особенностей каждого больного;
о осуществление мер. повышающих безопасность оперативных вмешательств,
послеоперационного лечения и реабилитации больных,
о чёткое организационное обеспечение работы дневных стационаров, преду-
сматривающее и регламентирующее все аспекты их деятельности, включая
взаимодействие с лечебно-профилактическими учреждениями района (горо-
да. региона).
В дневных стационарах можно проводить оперативные вмешательства при
таких урологических заболеваниях, как водянка оболочек яичка и семенного
канатика, варикоцеле, фимоз, крипторхизм и другие, проводить брахитерапию,
дистанционную литотрипсию, цистоуретроскопию с биопсией, биопсию простаты.
Наряду с оперативными вмешательствами в дневных урологических стационарах
возможно осуществление комплексного консервативного лечения урологических
заболеваний, внутривенных инфузий, медикаментозных блокад, аутотрансфузии
облучённой ультрафиолетом крови, плазмаферез и другие манипуляции.
консультации больных и их отбор на оперативное лечение проводят сотруд-
ники дневного стационара: уролог и анестезиолог, а при необходимости и другие
специалисты.
Для оперативного лечения в условиях дневного стационара отбирают больных
преимущественно не старше 60 лет (в зависимости от характера заболевания, объ-
ёма оперативного вмешательства и при отсутствии противопоказаний возрастной
предел может быть выше), без тяжёлых сопутствующих заболевании (1-П степень
операционного риска).
Программа дооперационного обследования больных соответствует стандартам,
установленным для конкретных нозологических форм. При наличии показаний
осмотр больного осуществляют терапевт, кардиолог, эндокринолог или специали-
сты другого профиля. Специальные инструментальные исследования проводят
в условиях дневного стационара (что предпочтительнее) или в консультативно-
диагностических центрах. После получения необходимых данных больного осма-
тривают повторно (оценивают результаты обследования, согласовывают сроки
оперативного вмешательства, дают рекомендации по предоперационной под-
готовке и назначают необходимую медикаментозную терапию). При времен-
ном изменении состояния больного, необходимости медикаментозного лечения
в дооперационном периоде определяют сроки последующих контрольных осмо-
тров специалистом дневного стационара.
При отборе больных для оперативного лечения в условиях дневного стационара
необходим строгий учёт абсолютных и относительных противопоказаний.
епосредственную подготовку больного к операции и анестезии проводят дома
накануне вечером. В день операции больной прибывает в мобильный стационар
самостоятельно или в сопровождении родственников. Оперирующий уролог и ане-
стезиолог проводят осмотр больного для оценки его состояния (отсутствие острых
ГАП1° Чатом к**6 С0ТСТВуюЩИХ заболева»ий). измеряют артериальное давление
ожипяииа °?H° Раздевается до нижнего белья, и его переводят в палату для
ожидания или направляют сразу в операционную.
гиче«огГп^фКил^рог7аммеВ°ДЯТ "° ™П°В0Й ДЛЯ лечебных учреждений уроло-
амбулаторн^х^словиях”’ Предъявляемые к анестезиологическому пособию в
* в^послеопереавдонномЛпериоде^°ПаСНО<^ ДЛ” больного в0 вРемя операции и
о создание максимально удобных условий работы урологам в процессе операции;
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ... 29
< > обеспечение комфортного состояния больному во время операции и в перио-
де вывода его из наркоза;
❖ надёжное и полное восстановление физической и психической деятельности
больного в течение ближайшего (20-30 мин) времени после окончания опе-
рации.
Методы анестезиологического пособия, используемые в урологии, в том числе
и в амбулаторной практике, представлены в главе «Анестезиологическое обеспе-
чение урологических операций».
Проведение оперативных вмешательств в дневных стационарах в первую оче-
редь предполагает использование современных минимально инвазивных техно-
логий, которые не сопровождаются значительной операционной травмой и суще-
ственной кровопотерей, не требуют пролонгированной искусственной вентиляции
лёгких (ИВЛ) и длительного пребывания в госпитальных условиях.
После небольших по объёму операций больные, не требующие специально-
го контроля, пребывают в мобильном стационаре под наблюдением в течение
1-1,5 ч, затем самостоятельно направляются домой. Если проведена операция
относительно большего объёма, больных доставляют в послеоперационную
палату дневного стационара до полного восстановления адекватности состояния
больного (4-5 ч), после чего при отсутствии каких-либо осложняющих моментов
(промокание повязки, сильная боль в ране) больного выписывают с подробными
рекомендациями и назначениями, отправляя домой в сопровождении родствен-
ников, но предпочтительнее санитарным транспортом в присутствии врача или
медицинской сестры.
При возникновении любых значимых осложнений во время операции или
в послеоперационном периоде, необходимости гемотрансфузии или длительной
инфузионной терапии, неудовлетворительном общем состоянии больного, при
возможности, следует оставить в однодневном стационаре или госпитализировать
в специализированный стационар.
В первые 2-4 дня послеоперационного периода медицинский персонал центра
(уролог, медицинская сестра) посещают больного на дому ежедневно. Больному
или родственникам предписывают звонить лечащему (дежурному) врачу по инте-
ресующим их вопросам в любое время суток.
Временной составной частью амбулаторной урологической службы служит
стационар на дому. При этом индивидуальная лечебная койка находится в соб-
ственном жилье больного. Проживание, питание, коммунальные, сервисные,
гигиенические услуги оплачивает больной, а лечебно-диагностические услуги обе-
спечивает лечебное учреждение, осуществляющее патронаж больного. Лечение
в таких условиях организуют государственные учреждения здравоохранения или
юридические лица по договорённости с больным. Патронаж обеспечивает меди-
цинский персонал лечебно-профилактического учреждения или другого организа-
тора стационара на дому в ежедневном или периодическом режиме.
Подобный стационар функционирует в двух вариантах:
❖ с периодическим использованием лечебной койки дневного стационара или
центра амбулаторной хирургии;
❖ в качестве единственной формы от начала до завершения этапа активного
лечения специалистами лечебно-профилактического учреждения.
Перечень диагностических и лечебных услуг, оказываемых в стационаре
на дому при каждой нозологической форме, и их материальное обеспечение
определяются протоколом ведения больных. Данный протокол разрабатывают
специалисты соответствующего профиля, а утверждает главный врач лечебно-
профилактического учреждения или региональные органы управления здравоох-
ранением. При этом требования к помещениям такого стационара, его коммуни-
кациям. организации питания должны соответствовать установленным типовым
30 ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ
санитарно-гигиеническим нормам. В числе общих требований обязательно учи-
тывают наличие средств связи и ближайших родственников, проживающих вместе
с больным и добровольно исполняющих роль младшего медицинского персонала
на период лечения.
В соответствии с существующим законодательством, при организации работы
стационара на дому необходимо соблюдать следующие условия.
о госпитализацию следует производить на основе информированного согласия
больного с предложением ему альтернативного варианта лечения;
❖ общая продолжительность лечения определяется характером заболева-
ния (особенностями оперативного вмешательства) и состоянием больного.
В необходимых случаях общая продолжительность лечения в подобных усло-
виях может соответствовать продолжительности лечения при аналогичном
использовании лечебной койки больницы;
❖ объём помощи больному в условиях стационара на дому зависит от характе-
ра заболевания, сложности перенесённой операции и перечня последующих
лечебно-диагностических мероприятий, возраста больного, его транспорта-
бельности, удалённости стационара от основного лечебного учреждения.
В стационаре на дому показаны следующие варианты лечебно-диагностических
мероприятий;
❖ лечение больных после операций, выполненных в дневных стационарах или
в урологических отделениях стационаров;
❖ курсовое консервативное (периодическое противорецидивное) лечение хро-
нических урологических больных, не требующее сложного стационарного
оборудования и трудоёмких процедур;
❖ кратковременные реабилитационные мероприятия, восстанавливающие и
поддерживающие трудоспособность при развитии отдалённых неблагопри-
ятных последствий перенесённых заболеваний и операций;
❖ общая комплексная предоперационная подготовка для нормализации функ-
ций органов дыхания, кровообращения, опорно-двигательного аппарата.
При необходимости (в случае развития осложнений, требующих сложных вме-
шательств и круглосуточного наблюдения) в процессе использования стационара
на дому следует обеспечить перевод больного на лечебную койку профильного
стационара.
Первую перевязку в обязательном порядке на следующий день после операции
производит оперирующий уролог для контроля за состоянием операционной
раны, определения возможных ишемических расстройств в области швов, снятия
гемостатических швов и удаления выпускников (дренажей) из раны. Все последу-
ющие перевязки (по показаниям) выполняет медицинская сестра. При малейшем
сомнении в нормальном процессе заживления операционной раны или при подо-
зрении на развитие какого-либо осложнения медицинская сестра вызывает к боль-
ному врача, который принимает соответствующее решение в процессе перевязки
или дает нео ходимые рекомендации. На 4-6-е сутки после операции больные
сймпг~т^Лп^оеВН0И стационаР или в центр амбулаторной хирургии на перевязку
самостоятельно или в сопровождении родственников.
ПослелуюшерИнябпи^ВЯЗ°К НЭ Д°Му следует соблюдать все правила асептики,
билитаиионных мРплпДеНИе“ВКЛЮЧает п₽оведение необходимого лечения и реа-
В этот пеоиод больныр^п Я™И Д° выздоРовления больного и выхода на работу,
в этот период больные постепенно активизируются и в назначеннмр лии посеща-
ют дневной стационар (поликлиник^ н>7 i? . назначенные дни посещу
и назначает по показаниям лппП?КУ 'На 7 12*е сутки леча1чий врач снимает швы
физкультуру). В необходимых сл^^л Ые процедУРы (физиотерапию, лечебную
билитационные центры или загомл^ы₽б^яЬНЫХ иапРавляют в межрайонные реа-
и । или загородные стационары санаторного типа.
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ... 31
Этот период длится 10-15 дней и, как правило, протекает без осложнений.
Больничный лист работающим больным выдают со дня операции (лицам, заня-
тым тяжёлым физическим трудом, лист нетрудоспособности выдают с дня, пред-
шествовавшего операции). После окончания лечения и выписки на работу боль-
ные находятся под диспансерным наблюдением оперировавшего уролога.
РЕАБИЛИТАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
В соответствии с тремя составляющими здоровья человека [по определению
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)], реабилитацию как систему мер,
восстанавливающих здоровье после частичной его утраты, разделяют на медицин-
скую, психологическую и социальную.
В задачу медицинской реабилитации входит восстановление нарушенных забо-
леванием морфологических структур организма и его функциональных систем
с помощью оперативных, медикаментозных, физиотерапевтических и других
средств до уровня, обеспечивающего устойчивую трудоспособность.
Цель психологической реабилитации — с помощью мер воздействия добиться
функционального равновесия и психологической устойчивости, обеспечивающих
адекватное пребывание личности в коллективе после перенесённого заболева-
ния. В понятие социальной реабилитации входит восстановление деятельного
состояния человека в обществе, возвращение социального благополучия, кото-
рое определяется благополучием профессиональным, трудовым, бытовым и т.д.
Расширение объёма амбулаторной урологической помощи потребовало нового
подхода к организации реабилитации больных, начинающих и заканчивающих
оперативное лечение в условиях дневного стационара. Поскольку прямой контакт
больного с лечебным учреждением ограничивается несколькими часами, по этой
причине госпитальный этап медицинской реабилитации фактически отсутствует.
В связи с этим первичную медицинскую реабилитацию, в которой нуждаются
более 60% оперированных в дневных стационарах больных, следует планировать
и осуществлять на принципиально иной организационной основе, чем в стацио-
наре. Целью реабилитации считают возвращение больного к обычным условиям
труда и быта. Таким образом, основным содержанием реабилитации в амбула-
торных условиях служит общетрудовая и бытовая реабилитация оперированных.
Планируют и осуществляют реабилитационные мероприятия непосредственно
в системе амбулаторных учреждений, в том числе стационарозамещающих, что
обеспечивает полную преемственность и единство идеологии реабилитационного
процесса.
Предельно ранняя активизация больных после операции и последующий актив-
ный поведенческий режим способствуют быстрому восстановлению у опериро-
ванных в дневных стационарах больных способности к самообслуживанию, что в
свою очередь выступает эффективным средством профилактики многих послеопе-
рационных осложнений (пневмоний, тромбофлебитов и других) и обеспечивает
раннюю социальную (бытовую) адаптацию.
Послеоперационный период у этой категории больных протекает в привыч-
ной для них домашней обстановке, обеспечивающей не только необходимый
комплекс бытовых услуг (в отличие от многокоечных отделений стационаров),
но и определённый психологический комфорт. Следовательно, психологическая
реабилитация этих больных осуществляется в рамках естественного для них
жизненного пространства и, как правило, не требует дополнительной коррекции
с помощью специалистов-психотерапевтов (психологов). Опытный врач-уролог
дневного стационара, благодаря установившимся личностным доверительным
отношениям с больными, обеспечивает вполне адекватную нейтрализацию
послеоперационного стресса, что. однако, не исключает при необходимости
помощи психотерапевта.
32 ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ..
Указанные обстоятельства позволяют уменьшить период нетрудоспособности
больных после операции. В частности, у больных, перенёсших плановые операции,
в зависимости от нозологической формы он уменьшается на 2 4 дня. Лица умствен-
ного труда фактически с первого дня после операции в значительной степени спо-
собны заниматься в домашних условиях привычной деятельностью с определенны-
ми ограничениями, касающимися временного поведенческого режима.
Обычно реабилитационный период у больных, оперированных в дневных
стационарах, не превышает 2-3 нед. поэтому при первичной реабилитации спе-
циальной экспертизы не требуется. Роль врача-реабилитолога и эксперта вполне
успешно может выполнять опытный врач-уролог. Он же фактически формулирует
реабилитационный диагноз, включающий, помимо клинического послеопераци-
онного диагноза, оценку уровня общей трудоспособности и прогностическую про-
должительность реабилитации.
Реабилитационная программа у большинства оперированных в дневных ста-
ционарах включает перечень мероприятий, доступных в домашних условиях и
касающихся двигательного режима, рациона питания, регулирования физиологи-
ческих отправлений, использования портативных домашних приборов как средств
физиотерапии.
Все перечисленные рекомендации уролог дневного стационара делает с учётом
индивидуальных особенностей больного, прежде всего возрастных, принимая во
внимание уровень интеллекта, род профессиональной деятельности, характерные
привычки, специфику среды проживания. Для удобства врача и больного рекомен-
дации по послеоперационному поведению излагают в форме памяток для каждого
из видов проводимых оперативных вмешательств. Их выдают на руки больным или
вывешивают в приёмной мобильного стационара в виде листков информации.
В функциональных подразделениях лечебного учреждения, если дневной ста-
ционар развёрнут на его базе, используют такие средства медицинской реабилита-
ции, как разные физиотерапевтические процедуры и виды массажа. Обязательно
проводят лечебную физкультуру.
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ АМБУЛАТОРНОЙ УРОЛОГИИ
За прошедшие два десятилетия амбулаторная урология в нашей стране выросла
количественно и претерпела качественные изменения. Расширяется география
дневных стационаров, возросло их число, увеличился перечень оперативных
вмешательств и лечебных манипуляций, осуществляемых в них. Клиническая
эффективность лечения в условиях дневных стационаров подтверждается улучше-
нием результатов оперативного лечения ряда заболеваний. При этом сокращается
число послеоперационных осложнений, уменьшается период нетрудоспособности.
Не менее важна социальная и экономическая значимость деятельности дневных
стационаров.
равительство РФ и руководство регионов усматривает в развитии амбула-
торной составляющей практического здравоохранения один из рациональных
резервов, позволяющих улучшить медицинское обеспечение населения, что нашло
отражение в ряде их решений и постановлений. Однако с позиций системного под-
»°пДТЦИ°Нар03аМеЩаЮЩИе технологии пока ещё не в полной мере внедряются
в повседневную жизнь учреждений здравоохранения.
косоочного krwrnn^nL14 центрь* амбулат°рной хирургии со стационарами крат-
(Ьоомы леятрлкнп™ J10145 пребывания ~ новые лечебные и организационные
ний Их создание и исппп^1°НарНЫХ И амбулаторно-поликлинических учрежде-
и оезультативнпстк hpupuJo „„ 2сИ’Н0 одновРеменно резко повышают качество
цинских трудовых оесуоспв ™ С° СТВ^ЮТ Рациональн°му использованию меди-
цинских трудовых ресурсов, что позволяет экономить значительные материальные
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ.. 33
средства, столь необходимые в настоящее время для практического здравоохране-
ния. Плановая санация больных с хроническими урологическими заболеваниями
при использовании амбулаторных форм оказания специализированной медицин-
ской помощи предупреждает у них тяжёлые осложнения и инвалидизацию.
В условиях развитой системы обязательного и добровольного медицинского
страхования рынок платных медицинских услуг в виде стационарозамещающих
технологий имеет своё место в общей структуре оказания медицинской помощи
населению.
Это обстоятельство в свою очередь требует изменения системы управления
здравоохранением, внедрения новых методов и технологий в руководство лечеб-
ными и профилактическими службами. Одним из таких методов считают меди-
цинский маркетинг как комплексный процесс планирования, экономического
обоснования и управления медицинскими услугами, ценовой политикой в области
здравоохранения, продвижением медицинских услуг к потребителям, а также их
реализацией.
Таким образом, расширение объёма диагностической и лечебной работы уро-
логическим больным в амбулаторных условиях тесно связано с рациональным
использованием урологических коек в стационарах, ранним выявлением, сво-
евременным оперативным лечением и их реабилитацией. Это должно создать
условия для разработки и внедрения прогрессивных, экономически обоснованных
методов диагностики и специализированного лечения больных с урологическими
заболеваниями в повседневную практическую деятельность урологических каби-
нетов (отделений) поликлиник и стационаров. Дневные стационары могут также
обеспечить преемственность при наблюдении за больными в предоперационном и
послеоперационном периоде, а также в дальнейшем углублении процессов инте-
грации медицинских вузов и научно-исследовательских институтов с практиче-
ским здравоохранением.
ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СОВРЕМЕННОГО ВРАЧА-
УРОЛОГА
В последние годы в практической работе российских врачей-урологов про-
изошли значительные изменения. Коренным образом были преобразованы
социально-экономические условия и законодательство, затрагивающие органи-
зацию медицинской помощи. Прогресс науки и новое технологическое оснащение
медицинской деятельности в настоящее время позволяют врачам делать то, что
ранее считалось невозможным. Это породило уверенность пациентов в возможно-
сти полного исцеления. В сознании людей сложилось мнение, что излечивать всех
без исключения больных — обязанность врачей. Их считают ответственными за
здоровье людей, а также за результаты и последствия лечения, которыми пациент
или его родственники не удовлетворены. Нельзя не учитывать и экономическую
составляющую врачебной деятельности, зависимость заработка медицинских
работников от размера расходов больного на лечение, что сформировало ряд
новых проблем этического характера. Между тем отношения врача и пациента
должны отличаться от сугубо деловых, поскольку при последних превыше всего
максимальная прибыль, а не интересы больного.
Финансовые требования ещё больше осложняют взаимоотношения врача с
больным. В таких условиях обеспечить качественную медицинскую помощь очень
непросто. Всё чаще возникает конфликт между интересами врача, больного и
его родственников, увеличивается число претензий пациентов и судебных исков
о возмещении морального и материального ущерба, нанесённого при оказании
медицинской помощи. При неблагоприятном исходе, связанном с тяжестью забо-
левания, больные или их родственники нередко обращаются в суд с требованием
проведения карательных мер даже в случаях оказания квалифицированной меди-
34 ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ
цинской помощи. В результате отсутствия взаимопонимания между пациентом и
медицинским персоналом, а также нарушений медицинской этики и деонтологии
возникают конфликтные ситуации между врачами и пациентами, а также их род-
ственниками. вплоть до судебных разбирательств. Поэтому современный врач
вынужден разбираться в вопросах права и этики также хорошо, как и в медицине.
Значительно уменьшить вероятность обвинения в совершении медицинской
ошибки можно, если соблюдать в общении с пациентами и их семьями нескольких
ключевых правил:
<> формировать доверительные отношения между врачом и пациентом,
<> эффективно использовать информированное согласие больного на знание
диагноза заболевания, особенностей планируемых операций и манипуляций;
❖ аккуратно вести медицинскую документацию;
о постоянно совершенствовать свои знания и проводить обучение персонала.
В конце XX в. произошли также поистине революционные изменения во
взаимоотношениях врача и пациента, особенно в плане разработки и внедрения
«информационной» модели таких отношений. В соответствии с ней врач должен
предоставлять пациенту всю существенную информацию о заболевании последне-
го. Пациент выбирает медицинское вмешательство по своему усмотрению, а врач
лишь проводит выбранное лечение. Даже при расхождениях между мнением паци-
ента и объективными медицинскими показаниями врач должен отдавать предпо-
чтение выбору и решению пациента. Поэтому при такой модели взаимоотношений
врача и пациента предусмотрено подписание контракта (договора) между ними
с определением взаимных обязательств и ответственности.
Пациенты желают самостоятельно сделать разумный выбор о том или ином
методе лечения (обозначаемой теперь повсеместно как «услуги») на основе доста-
точного объёма информации, предоставляемой ему врачом.
Вместе с тем эта модель отношений помимо положительной стороны, заклю-
чающейся в том, что предоставляемая пациенту свобода выбора способа диа-
гностики и лечения его заболевания служит защитой врача от судебного пресле-
дования, если течение болезни неблагоприятное и возникают осложнения, имеет
и отрицательные стороны. Они заключаются в том. что предоставление пациенту
информации о характере заболевания, возможных осложнениях и последствиях
различных вмешательств может привести к проблеме, связанной с отсутствием
профессиональных медицинских знаний у пациента. В данном случае принятие
пациентом решения может быть затруднено и даже опасно для его жизни и здо-
ровья. Отрицательной стороной данной модели считают также возможность фор-
мального поведения врача, снятие с себя ответственности за судьбу больного.
Таким образом, в течение последнего десятилетия ситуация коренным образом
изменилась от фактически абсолютного врачебного авторитаризма до значитель-
ного расширения прав пациента. Пациент обладает правом на здоровье и жизнь,
и только он может принимать решения, непосредственно его касающиеся. Многие
из этих прав в настоящее время закреплены юридически. Согласно современной
правовой концепции, оказание медицинской помощи — сделка между лечебно-
профилактическим учреждением и пациентом. В гражданском кодексе РФ прямо
указано, что медицинскую помощь регулируют согласно правилам договора воз-
мездного оказания услуг. Даже экстренная бесплатная помощь в государственных
и муниципальных учреждениях здравоохранения по своей сути бывает возмезд-
ма просто получатель услуги не совпадает с плательщиком (бюджет).
НмиТ?пТ?е Работники, к сожалению, зачастую хуже знакомы с современ-
Л=Д ельстивом’ чем сами пациенты, и нередко его нарушают. Из-за их
избежать^™ ч*гДлИСТВИЙ ВСё чаще возникают конфликты, которых можно легко
значимопчРппяиоА14 5ледовании нормативным документам. Не отрицая большой
Р нои этики, следует помнить, что отношения между врачом и
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ. 35
пациентом регулируют юридические нормы, которые часто выходят за рамки
медицинских проблем. Врачам следует привыкнуть, что правильных мнений и
взглядов может быть несколько, моральные убеждения могут различаться, однако
закон един для всех и при расхождении взглядов главенствующая роль отводится
только закону. В Гражданском и Уголовном кодексах РФ медицинская деятель-
ность как особая форма человеческих отношений не выделена, и на основании
этих документов её не регулируют, а конфликты врача и пациента рассматривают
лишь как спор между обычными гражданами при «оказании услуги».
ПОДГОТОВКА МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ
Актуальность проблемы совершенствования качества подготовки кадров
врачей-урологов определяет социальная и медицинская значимость проблем
репродуктивного здоровья мужчин, повышения доступности и качества урологи-
ческой помощи населению страны. Повышение квалификации врача является его
первостепенной задачей. Специальность врача обязывает его непрестанно учить-
ся, поскольку медицинская наука постоянно развивается. Врачебная деятельность
неразрывно связана с приобретением новых знаний, которые в дальнейшем долж-
ны быть обращены на благо больного. Врач обязан читать специальную литера-
туру, посещать семинары и мастер-классы, консультироваться с коллегами. Кроме
того, повышение квалификации врача - реальный путь профилактики врачебных
ошибок. Повышению квалификации врача способствует также стажировка в веду-
щих клиниках и специализированных научных центрах, а также участие в научно-
практических конференциях и клинических разборах. Получить современную
медицинскую информацию по широкому кругу вопросов позволяет Интернет.
Эта сеть открывает огромные возможности для получения данных о новейших
практических разработках, информации о врачебных конференциях, содержании
журналов и справочников, предоставляет обширную прямую связь с коллегами.
Единственным недостатком Интернета служит вероятность распространения
недоказанных сведений.
Система подготовки квалифицированных врачей и специалистов здравоохра-
нения в России основана на довузовском, вузовском и послевузовском дополни-
тельном обучении.
Выпускник медицинского вуза получает диплом о высшем образовании и
квалификацию «Врач». Однако возможность приступить к самостоятельной
врачебной практике по урологии представляется ему только после прохождения
первичной специализации в системе последипломного образования. Первичная
специализация занимает не менее 3-5 лет: одногодичная интернатура по хирур-
гии, работа в качестве врача-стажёра, двухлетняя клиническая ординатура, а затем
непрерывное повышение профессионального уровня на протяжении всей врачеб-
ной деятельности.
Последнее особенно важно, поскольку необходимо внедрение непрерывного
обучения, создание мотивации врача к самообразованию, постоянное совершен-
ствование и обновление его знаний, умений и практического опыта. Такая непре-
рывность осуществляется прежде всего периодичностью прохождения усовершен-
ствования не реже чем один раз в 5 лет.
Занятия проводят по программам сертификационных циклов (в том числе при
необходимости ресертификации врача), по циклам тематического усовершен-
ствования, когда следует обучить новым технологиям, получить систематические
знания по тому или иному разделу урологической практики [андрология, онко-
урология, малоинвазивные оперативные вмешательства, мочекаменная болезнь
(МКБ) и др.].
За 5 лет между сертификационными циклами происходит много перемен в орга-
низации урологической службы, появляются новые взгляды, знания, технологии.
36 ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ
методики, новые медицинские препараты, пересматриваются позиции на клиниче-
скую оценку некоторых видов нозологии.
Во всём мире сегодня происходит осмысление того, каким должно быть обра-
зование. какова его миссия, роль и место в развитии общества и государства.
Проводимые реформы подчас оказываются поспешными, малоэффективными и
экономически слабообоснованными, хотя требования к медицинскому образова-
нию известны: соответствие нуждам практического здравоохранения, конкуренто-
способность. высокий уровень качества.
Урология уже многие годы являлась основной врачебной специальностью,
что, несмотря на крайне ограниченное финансирование отрасли, привело к суще-
ственному развитию этой отрасли медицины, улучшению урологической помощи
сначала в СССР, а затем и в России. К сожалению, приходится констатировать,
что в 2007 г. урология решением Минздравсоцразвития России вновь перешла
в разряд субспециальности хирургии. Данное решение вызвало крайне негатив-
ную реакцию у всей урологической общественности страны. Этот вопрос рассма-
тривался на прошедшем в ноябре 2007 г. очередном съезде урологов России. Все
выступавшие ведущие урологи страны выразили непонимание такого решения
Минздравсоцразвития России, тем более, что в условиях сложившейся в нашей
стране демографической ситуации, урология является одной из врачебных спе-
циальностей. от которой в немалой степени зависит продолжительность жизни
россиян и особенно мужской ее половины, что является одной из основных целей
национального проекта «Здоровье». На съезде была принята резолюция, обязав-
шая президиум Российского общества урологов обратиться в Минздравсоцразви-
тия России с ходатайством о возврате урологии статуса основной специальности.
Президиум Российского общества урологов подготовил и направил в Минздрав-
соцразвития России за подписью ведущих урологов страны соответствующее аргу-
ментированное письменное обращение. Однако, к большому удивлению всех уро-
логов страны, руководство Минздравсоцразвития России, несмотря на обещание
пересмотреть своё решение об урологии как субспециальности, согласно приказа
от 11.03.2008 г. № 112н «О номенклатуре специальностей специалистов с выс-
шим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере
здравоохранения РФ» вновь оставило урологию субспециальностью хирургии.
Как показывает предыдущий опыт, подобное положение нашей специальности
не способствует развитию её науки и практики. Президиум Российского общества
урологов намерен сделать всё от него зависящее, чтобы урология в России вновь
стала основной специальностью.
Образование и здравоохранение в современном мире становятся приоритетны-
ми во многих странах, поэтому большинство государств, в том числе и РФ. при-
ступили к радикальному совершенствованию этих процессов. Основная стратегия
образования направлена:
•> на создание глобальной гибкой и мобильной системы обучения*
❖ на обновление инфраструктуры, методов и технологий обучения:
на улучшение и контроль за качеством преподавания;
* nmfuu^u Ие непРеРывн°й подготовки квалифицированных врачей в направ-
лении интернационализации. к
БолонГ/ий^шюи^^^ллч6*^ ВСеГ0 встУпление России в так называемый
CTDVKTVDe Евпппрйгклгп Г' Т° сСТЬ Россия подписала соглашение о единой
нальную компетентмп<~гкЫСШеГО °®Разования- которое обеспечивает профессио-
предусматоивает ввелени₽Нпп^ЖДУНар0ДН0М уровие- и хотя Болонский процесс
Европь,ГОДНЯШНИИ ЮНЬ ° Боло«“ий "Ромке преобразования аоалечены 45 стран
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ... 37
Важнейшие составляющие Болонского процесса - международная аккредита-
ция вузов, внедрение зачётных единиц (кредитов), стандартизация и модульность
преподавания, внедрение дистанционного обучения на основе телекоммуникаци-
онных технологий.
Международная аккредитация вузов основана на внедрении единого стандарта (до
15-20% возможны варианты учебных планов с учётом региональных особенностей),
что соответствует Европейской системе. Аккредитация возможна, если внедрены
управление и контроль за качеством обучения. Образовательные услуги должны быть
конкурентоспособными как на российском, так и на международном рынке. Следует
удовлетворить потребности общества в квалифицированных специалистах, сочетаю-
щих в себе высокопрофессиональную квалификацию, культуру и гражданственность,
и потребности личности в интеллектуальном, культурном и нравственном развитии
посредством получения высшего, послевузовского медицинского и дополнительного
образования, переподготовки и повышения квалификации.
Болонский процесс позволяет формировать модель высшего образования с учё-
том специфики и традиций национальных образовательных систем, основанных
не на унификации высшего и последипломного образования, а на гармонизации и
неуклонном повышении его качества.
Одно из важнейших положений Болонской декларации — внедрение зачётных
единиц (кредитов) по типу Европейской системы единиц ECTS (European Credit
Transfer System). Это система, адаптированная к последипломному образованию,
обеспечивает мотивацию врача к самоподготовке, чтению новой литературы,
знакомству с новой техникой, участию в съездах, пленумах, научно-практических
конференциях, а также к активному отношению к изменяющимся требованиям
своей профессиональной деятельности. До прохождения каждого сертификаци-
онного цикла врач должен набрать определённое число кредитов, которое сумми-
руется из подготовленной диссертации, участия и выступлений на конференциях,
в профессиональных обществах, овладения новыми методами диагностики и
лечения, проведённого рецензирования, своих публикаций. Система начисления
кредитов разработана и с 2007 г. внедрена кафедрами факультета последипломно-
го обучения Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Кредиты счи-
тают международным эквивалентом оценки профессиональной активности врача
и образовательного процесса. В России основной единицей учёта трудоёмкости
всех видов учебной работы до последнего времени считают академические часы.
Введение системы зачётных единиц выступает переходом от принципа «образо-
вание на всю жизнь» к принципу «образование через всю жизнь». В соответствии
с Болонской декларацией и созданием общеевропейского образовательного про-
странства к 2010 г. все высшие учебные заведения, система последипломного обра-
зования переходят на систему зачётных единиц (кредитов).
В августе 2001 г. приказом министра Здравоохранения РФ разработана и
утверждена концепция телекоммуникационных технологий, пропагандируемая
Болонской декларацией.
Это направление обеспечивает обучающее тестирование, возможность обмена
мнениями, контроль за усвоением знаний, организацию методического снабже-
ния, непрерывного дистанционного повышения квалификации врачей. Возможен
также любой необходимый уровень общения - федеральный, окружной, район-
ный, персональный.
Дистанционное обучение включает теленаставничество, то есть непосредствен-
ную помощь учителя ученику (бывшему ординатору, аспиранту), работу с заоч-
ными аспирантами и докторантами, научно-практические семинары для обмена
информацией, доступной в настоящее время только специализированным учреж-
дениям здравоохранения. Возможен тренинг пользователей при освоении новых
медицинских методов и информационных технологий.
38 ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ
Телемедицинская сеть России построена как децентрализованная система на
основе принципа функциональной стандартизации по типу открытых систем.
Технологические решения ориентированы на стандартные протоколы. Однотипные
решения необходимы для создания высокого уровня лечебно-диагностической
помощи, независимо от городского, районного лечебно-профилактического
учреждения (постановление Госстандарта РФ № 15 — СТ от 26.01.2000 г.).
Используя современные информационно-телекоммуникационные технологии,
становится возможным передать новейшие научные и практические данные вра-
чам (в данном случае урологам) самых географически отдалённых регионов нашей
страны.
С помощью телекоммуникационных технологий проводят лечебно-диаг-
ностические консультации, информационные циклы, а также совместные обсужде-
ния ряда клинических проблем по типу семинарных занятий в реальном времени.
Телемедицинские лекции (семинары организованы по схеме «точка-
много точек») предполагают общение преподавателя со всеми участниками одно-
временно. Дистанционная система обучения предоставляет врачу неограниченные
возможности непрерывного обучения без отрыва от основной работы.
Одной из особенностей системы последипломного образования выступает
модульное обучение, то есть выделение самостоятельных или объединение сход-
ных проблем. Такое представление материала позволяет определить причинно-
следственные связи, привлечь смежных специалистов, составить целостную
картину’ патологического процесса. Практикующему врачу также необходимы
протоколы - стандарты международного уровня, направленные на оказание каче-
ственного лечебно-диагностического процесса. Наряду с научными моногра-
фиями, учебниками и учебными пособиями, статьями и другими публикациями,
необходимо издание руководств по типу перечисления алгоритма диагностиче-
ского поиска, краткого изложения лечебных мероприятий, наиболее значимых и
эффективных лекарственных средств, используемых врачом в сложных клиниче-
ских ситуациях.
Наличие хорошо организованной медицины и образования способствует ста-
билизации общества, обеспечивает права граждан на высококвалифицированную
медицинскую помощь (независимо от социального положения и местожитель-
ства). Это особенно актуально для России с её огромной территорией, неравно-
мерным распределением населения и концентрацией ведущих специалистов
в крупных городах.
Таким образом, профессия врача-уролога, которая является одной из наиболее
сложных и ответственных, сегодня требует постоянной и нарастающей компе-
тентности, что обеспечивает новый подход к последипломному образованию.
Необходимы не просто знания, а глубокое понимание, критическое мышление,
способность принять правильное решение, что напрямую связано с непрерывно-
стью послевузовского обучения.
Современное образование и тенденции его развития можно определить как
интернационализацию, глобализацию, внедрение информационно-коммуни-
кационных технологий, стандартизацию. Образование, медицина, культура и
искусство объединяют мир. ’
Таким образом, одним из важнейших вопросов организации специализиро-
И медицинск°й помощи является обеспечение специализированных служб
кадрами’ и прежде всего кадрами врачей. Большое внимание
при этом следует уделять квалификации врачей.
ских «at^ДЫ В вопросах подготовки квалифицированных урологиче-
Федеоапии пабп^^И^пп°Л°ЖИТеЛЬНЫе тенДенПии- Так, в 2000 г. в Российской
врач5й“урологов’ в 2006 г. - 6006, то есть отмечено
увеличение общего числа врачей-урологов на 9,2%. При этом в 2000 г. 50% врачей
количество Г ' I с категорией t 1 с категорией
врачеи-уролоюв без категории без категории
Рис. 1-2. Качественная характеристика врачей урологов в 2000-2006 гг
(2777 урологов) имели квалификационную категорию, а в 2006 г. - 58% (3492),
из них 1830 врачей имели высшую категорию, 1067 — первую и 505 — вторую. За
последние годы отмечен значительный прирост числа сертифицированных спе*
циалистов. Если в 2000 г. число урологов, имевших сертификат, было равно 3338
(60,7%), то в 2006 г. - уже 5114 (85,2%) (рис. 1-2).
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ ПОМОЩЬ УРОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
В рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» для
решения этих проблем назрела настоятельная необходимость развивать и широко
применять высокие медицинские технологии (рис. 1-3), сделав их доступными для
каждого нуждающегося в них пациента.
Использование высокотехнологичных видов медицинской помощи значительно
улучшает клиническую отдачу возможностей современной медицины. Выполнение
и внедрение высокотехнологичных методов диагностики и лечения требуют пред-
варительного вложения значительных средств, должны выполняться в рамках
Рис. 1-Э. Направления высокотехнологичной помощи в урологии.
40 ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ..
Государственного заказа и опираться на систему качественной диагностики ц
базисной медицинской помощи. Необходимо наличие материально-технической
базы учреждений и подготовленного персонала. Наиболее перспективным служит
более широкое внедрение новых технологий в лечение таких заболеваний, как
МКБ, бесплодие, воспалительные и онкоурологические заболевания, аномалии и
пороки развития мочеполовой системы.
Высокотехнологичный метод не должен противоречить основным принципам
лечения заболевания проверенными, «традиционными» методами; не обязательно
должен быть дорогостоящим и сложным в техническом исполнении; метод дол-
жен быть стандартизирован и легко воспроизводим другими специалистами без
потери качества. Целью применения метода не обязательно является получение
максимального или «лучшего» результата, а достижение необходимого качества
жизни пациента.
Требования к высокотехнологичному методу при внедрении в широкую меди-
цинскую практику должны соответствовать следующим принципам:
❖ тщательное клиническое изучение метода с оценкой эффективности и безо-
пасности;
❖ продолжительность клинического изучения для получения отдалённых
результатов — до 5 лет;
❖ проведение доказательных испытаний каждого нового оборудования для
уточнения технических характеристик каждого аппарата.
При внедрении и развитии высоких медицинских технологий необходимо
учитывать следующие обстоятельства: рост затрат на клинические испытания:
необходимость скоординированных усилий по ограничению бесконтрольного
распространения новых, недостаточно изученных методов лечения; внедрение
высокотехнологичного метода в государственных медицинских учреждениях
должно быть экономически целесообразно - новый метод должен превосходить
традиционно используемый по соотношению цена/качество.
Необходимо также отметить, что дальнейшее развитие урологии связано и
с применением нанотехнологий, которые сейчас активно внедряют в практиче-
скую медицину, и результаты их применения весьма обнадёживающие.
В настоящее время из современных нанотехнологий уже внедрены в клиниче-
скую практику и успешно используют следующие методы:
❖ применение наночастиц-бактериофагов для лечения инфекции мочевыводя-
щих путей;
❖ применение депо-форм аналогов гонадотропного релизинг-гормона в составе
полимерных нанокапсул для лечения рака предстательной железы
❖ применение депо-форм аналогов соматостатина в составе полимерных
нанокапсул для лечения рака предстательной железы (препарат октреотид-
депо*).
Перспективным представляется развитие таких направлений, как применение
радиоактивных наночастиц для интерстициальной лучевой терапии рака пред-
стательной железы, использование пептида-агониста интегриновых рецепторов
в составе полимерных нанокапсул для диагностики и лечения онкоурологических
заболеваний, разработка и применение наночастиц серебра для создания антибак-
териальных нанопокрытий урологических имплантов.
Анализ работы по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи
в 2006-2007 гг. позволяет выделить ещё ряд типичных проблем, затрудняющих ока-
зание такой помощи в необходимом объёме. Перечень видов высоких медицинских
технологий по урологии не соответствует современным условиям и потребностям
практического здравоохранения и исключает значительные объёмы реально ока-
зываемой высокотехнологичной медицинской помощи из учёта и финансирования
за счет средств федерального бюджета по программе квот. Так, в указанный пере-
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ... 4"|
чень не вошли: микрохирургические, видео- и рентгенэндоскопические операции
на верхних и нижних мочевыводящих путях, включая методы коррекции рецидив-
ных стриктур/облитерации уретры, современные методы лечения предстательной
железы, лапароскопические операции, а также рентгенэндоваскулярные методы
лечения заболеваний сосудов мочеполовых органов. Кроме того, значительное
число пациентов обращаются для повторных оперативных вмешательств в связи
с рецидивом заболевания или неудовлетворительными результатами предшество-
вавшего лечения, оказанного по месту проживания. Каждый подобный случай
является индивидуальным, требует нестандартного подхода, а выполняемые опе-
рации сопряжены с большими техническими сложностями. Поэтому мы считаем,
что повторные оперативные вмешательства в урологии также должны быть отне-
сены к категории высокотехнологичной медицинской помощи.
В последнее десятилетие успешно развивается новая отрасль медицины
детская урология и андрология, ставшая, согласно приказу М3 РФ № 416 от
20.08.2003 г., субспециальностью детской хирургии. В связи с этим важную роль
в оздоровлении детей и подростков, а также в решении демографической ситуа-
ции в стране могла бы сыграть государственная программа «Здоровье подростка»,
направленная на раннее выявление заболеваний (в том числе урологических)
у детей, своевременную их коррекцию, тщательное динамическое наблюдение,
что позволит предупредить тяжёлые осложнения и инвалидизацию уже в группе
взрослых пациентов. Это особенно важно в свете внедрения высокотехнологичной
медицинской помощи [дистанционная литотрипсия (ДЛТ), чрескожные, трансуре-
теральные, эндоскопические операции]. При этом выбор базы для оказания высо-
ких медицинских технологий у детей также должен быть индивидуальным: либо
ведущие детские хирургические отделения, либо взрослые центры по оказанию
урологической помощи, в зависимости от местных условий (оснащённость аппа-
ратурой, наличие квалифицированных кадров).
В настоящее время в рамках оказания высокотехнологичной медицинской
помощи недостаточно учтены возможности реабилитации больных, перенёсших
сложные высокотехнологичные операции. Такие больные, как правило, нуждают-
ся в тщательном квалифицированном ведении после выписки из стационара, а они
нередко попадают в условия, где порой в ближайшем медицинском амбулаторном
учреждении нет должности врача-уролога. Этот вопрос тесно связан и с изучением
отдалённых результатов высокотехнологичных операций в свете медицинской и
социальной реабилитации этой тяжёлой категории больных.
Решение этих важных вопросов оказания высокотехнологичной медицинской
помощи невозможно без организации региональных урологических центров и
подготовки квалифицированных урологических кадров для первичного звена
здравоохранения.
Важным моментом при анализе результатов оказания высокотехнологич-
ной медицинской помощи является унификация медицинской документации.
Отсутствие информационного взаимодействия регионов и федеральных меди-
цинских учреждений затрудняет установление системы плановых отношений для
оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Отсутствуют действенные
инструменты планирования и управления материальными, финансовыми и кадро-
выми ресурсами в целях эффективного оказания высокотехнологичной медицин-
ской помощи.
Учитывая вышеизложенное, ближайшие перспективы развития высокотехно-
логичной медицинской помощи заключаются в реализации комплексной феде-
ральной программы «Здоровье мужчин», основные направления которой:
> создание сети урологических центров в регионах на базе ведущих урологиче-
ских клиник с возможностью оказания высокотехнологичной урологической
помощи жителям соответствующих регионов:
12 ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ
ф укрепление первичного медицинского звенз по окэззнию специзлизировзн*
ной урологической помощи, предусмотрев в рамках системы повышения
квалификации врачей усиление учебных программ по амбулаторной урологи-
ческой помощи и программы реабилитации больных после различных опера-
тивных вмешательств, в том числе после высокотехнологичных операций:
❖ совершенствование стандартов оказания урологической помощи (протоколы
ведения больных), предусмотрев обучение заведующих отделениями в постоян-
но действующих школах на базе ведущих урологических учреждениях страны:
❖ расширение спектра медицинских услуг за счёт разработки и внедрения новых
малоинвазивных методов диагностики и лечения, применение нанотехнологий,
разработка рекомендаций по внедрению этих методов в широкую практику;
❖ утверждение адекватного перечня видов высокотехнологичной медицинской
помощи в урологии:
❖ создание вертикали администрирования в сфере оказания высокотехнологич-
ной медицинской помощи;
❖ внедрение Единой информационной системы контроля, анализа и принятия
решений по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи;
❖ разработка рекомендаций по приобретению профильного оборудования и
технологий для государственных медицинских учреждений:
❖ внедрение телемедицины, позволяющей улучшить качество урологической
помощи на местах за счёт расширения информационных связей между уроло-
гами РФ;
❖ внедрение методов диагностики и лечения на основе нанотехнологий, ядер-
ной медицины;
❖ усовершенствование системы урологического образования, особенно в обла-
сти высоких медицинских технологий;
❖ усиление контроля за лицензированием платных лечебно-диагностических
учреждений и оказанием платных медицинских услуг.
Решение проблемы улучшения состояния урологической службы в России свя-
зано с подготовкой квалифицированных урологических кадров, их переподготов-
кой и повышением квалификации на базе крупных урологических центров.
При внедрении в клиническую практику высокотехнологичных методов оказа-
ния медицинской помощи в урологии должны также решаться следующие задачи:
❖ разработка, внедрение и совершенствование стандартов оказания медицин-
ской помощи;
❖ разработка и апробация новых методов диагностики и лечения, выдача реко-
мендаций по внедрению этих методов в практику;
❖ разработка методических рекомендаций по новым методам диагностики и
лечения;
❖ выработка рекомендаций по приобретению профильного оборудования и
технологий для государственных медицинских учреждений;
❖ методическая курация центров, оказывающих высокотехнологичную меди-
цинскую помощь по своему профилю;
❖ подготовка кадров для работы в области высоких технологий.
В заключение необходимо отметить, что накопленный опыт по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи выявил также серьёзные недостатки
отчётной системы в рамках этого направления оказания медицинской помощи, а
именно:
❖ низкое качество и недостаточность информационных данных;
❖ частое несоответствие между отчётными и реальными данными;
❖ недостаточная гибкость при составлении отчётов;
❖ недостоверность и несостоятельность прогностических данных;
❖ неадекватность и задержка предпринимаемых административных действий.
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ... 43
Поэтому для успешного функционирования этого направления медицины необ-
ходимо внедрение единой информационной системы контроля, анализа и при-
нятия решений по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи на базе
компьютерных технологий, которая поможет:
о управлять финансовыми, человеческими и информационными ресурсами;
❖ быстро и своевременно принимать адекватные управленческие решения на
основе первичной информации;
❖ осуществлять аудит эффективности принятых решений;
о обеспечить адекватное прогнозирование и планирование оказания высоко-
технологичной медицинской помощи, ведение персонифицированного учёта
расходования дорогостоящих материалов и лекарственных средств, то есть
осуществлять оценку реальных затрат на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи;
❖ осуществлять контроль за качеством оказания высокотехнологичной меди-
цинской помощи в соответствии с утверждёнными стандартами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан //
Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета
Российской Федерации. — 1993. — № 33. — Ст. 1318.
Основы медицинского права России / Под ред. Ю.Д. Сергеева. — М.: МИА, 2007.
Порядок допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к уча-
стию в оказании медицинской помощи гражданам. Утверждён приказом Министерства здра-
воохранения и социального развития Российской Федерации № 30 от 15.01.2007 г.
Сидоров П.И., Соловьёв А.Г., Дерягин Г.Б. Правовая ответственность медицинских
работников. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 496 с.
Приказ Минздрава РФ от 09.12.1999 г. № 438 «Об организации деятельности дневных
стационаров в лечебных учреждениях».
Методические рекомендации Минздрава РФ от 04.11.2002 г. № 2002/106 «Организация
стационарозамещающих форм медицинской помощи населению*.
Приказ Минздрава РФ от 13.11.2003 г. № 548 «Об утверждении инструкций по заполне-
нию отчётной формы по дневным стационарам».
РАЗДЕЛ I____________________________________
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Глава 2. Физикальное обследование
урологического больного @
Глава 3. Лабораторные методы исследования ®
Глава 4. Иммунологические исследования
в урологии
Глава 5. Морфологические методы исследования
в урологии 0
Глава 6. Инструментальные методы диагностики @
Глава 7. Уродинамические исследования
Глава 8. Лучевые методы диагностики
Глава 2
Физикальное обследование
урологического больного @
ОСМОТР
ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ
Глава 3
Лабораторные методы
исследования @
ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
ПРОЧИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСКОБА ИЗ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
АНАЛИЗ КРОВИ
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭЯКУЛЯТА (СПЕРМОГРАММА)
Глава 4
Иммунологические
исследования в урологии
Назначение иммунограммы урологическому больному означа-
ет, что лечащий врач предполагает наличие нарушений в иммун-
ной системе. Повторяющиеся бактериальные, вирусные, грибковые
инфекции, аллергические проявления, системные заболевания могут
быть признаками этих нарушений, для которых характерен ряд
синдромов (инфекционный, онкологический, аллергический, ауто-
иммунный, лимфопролиферативный). У одного больного может
быть несколько синдромов. Например, хронические инфекционные
заболевания (инфекционный синдром) могут вызвать иммунодефи-
цит, а иммунодефицит может проявляться предрасположенностью
к инфекционным и онкологическим заболеваниям (онкологический
синдром). Предрасположенность к инфекциям может возникать
на фоне вторичного иммунодефицита, развившегося вследствие лим-
фопролиферативного заболевания, например лейкоза. Различают три
основные группы патологических изменений иммунной системы:
о количественная или функциональная недостаточность того
или иного звена иммунитета, что ведёт к развитию иммуноде-
фицитного состояния;
❖ нарушение в распознавании антигена иммунной системой, при-
водящее к развитию аутоиммунных процессов;
гиперреактивный или «извращённый» иммунный ответ, про-
являющийся развитием аллергических заболеваний.
Различают скрининговые (тесты 1 уровня) и уточняющие (тесты
2 уровня) методы иммунодиагностики. Первые существуют для
фиксирования нарушений в иммунной системе, вторые — для уста-
новления механизмов, задействованных в их реализации с целью
дальнейшей иммунокоррекции.
В-КЛЕГОЧНОЕ ЗВЕНО ИММУНИТЕТА
Скрининговые методы
• Определение относительного и абсолютного количества
В-лимфоцитов с помощью реакции иммунофлюоресцен-
ции или проточной цитофлюориметрии с использованием
моноклональных антител к В-клеточным антигенам (CD19,
CD20, где CD — кластеры дифференцировки). Содержание
В-лимфоцитов в норме у взрослых: 8-19% от общего количе-
ства лейкоцитов или 190-380 клеток/мкл. Повышение содер-
жания В- лимфоцитов возникает при острых и хронических
бактериальных и грибковых инфекциях, хронических заболе-
43 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ваниях печени, системных заболеваниях соединительной ткани, хроническом
лимфолейкозе, миеломной болезни.
• Определение концентрации неспеспецифических иммуноглобулинов (F, М,
G Е) методом простой радиальной иммунодиффузии, нефелометрии или
турбометрии, радиоиммунным анализом или иммуноферментным анали-
зом (ИФА). Нормы для взрослых: иммуноглобулин (Ig) А 0.9-4.5 г/л, IgM
05-3.7 г/л. IgG 8.0-17 г/л. Увеличение концентрации иммуноглобулинов
возникает при тех же патологических состояниях, при которых проис-
ходит увеличение содержания В-лимфоцитов. Снижение концентрации
иммуноглобулинов бывает при врождённой гипогаммаглобулинемии, ново-
образованиях иммунной системы, удалении селезёнки, потере белка, при
заболеваниях почек или кишечника, лечении цитостатиками и иммуноде-
прессантами.
Уточняющие методы
• Определение в крови циркулирующих иммунных комплексов методом селек-
тивной преципитации в полиэтиленгликоле с последующим спектрофотоме-
трическим исследованием плотности (норма 80-20 УЕ). Повышение цирку-
лирующих иммунных комплексов характерно для острых бактериальных,
грибковых, вирусных инфекций, аутоиммунных, иммунокомплексных забо-
леваний. сывороточной болезни, аллергических реакций 3 типа;
• Определение в крови специфических иммуноглобулинов по отношению к бак-
териальным и вирусным антигенам, дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК)
при аутоиммунных заболеваниях, выявление антиспермальных (аутоиммун-
ное бесплодие) и противопочечных антител (пиелонефрит и гломерулонеф-
рит) методом радиальной иммунодиффузии или ИФА.
• Определение в сперме антиспермальных антител [МAR-тест (mixed antiglobulin
reaction — смешанная антиглобулиновая реакция)], норма — отрицательный
результат.
• Определение в моче концентрации иммуноглобулинов с целью дифференци-
альной диагностики между пиелонефритом и гломерулонефритом (селектив-
ность протеинурии).
• Определение содержания IgE в соке простаты с целью диагностики аллергиче-
ского простатита методом радиальной иммунодиффузии или ИФА.
• Исследование ответа в реакции бласттрансформации В-лимфоцитов на
В-клеточный митоген (митоген лаконоса для стимуляции реакции бласт-
трансформации В-лимфоцитов в присутствии Т-лимфоцитов), нормативное
значение которой 95-100%.
Т-КЛСТОЧНОЕ ЗВЕНО ИММУНИТЕТА
Скрининговые методы
Определение относительного и абсолютного числа зрелых CD3* Т-лимфоцитов
методом реакции иммунофлюоресценции или проточной цитофлюорометрии
«С^о/Ь30МНИЛЛМ0Н0КЛ0нальных анти-СОЗ-антител. Норма для взрослых
пп„а, ’ ИЛИ 1100“1700 клеток/мкл. Снижение числа Т-лимфоцитов
uovJ1 недостаточности клеточного звена иммунитета. Это характерно
вторичных и первичных иммунодефицитов (хронические
HMMVHonetbintiJ^ виРУсные инфекции, туберкулёз, синдром приобретённого
точность <хпш * вл°качественные опухоли, хроническая почечная недоста-
иитосгатиками^ п₽й,,“Ы’ CTpecc* старение, недостаточность питания, лечение
Т-лимфоиитов’бывя^1аеА.ИОНИЗИру’ощего излУчения). Повышение числа
пролиферативных адНп Ф0Не гипеРактивности иммунитета или при лимфо*
пролиферативных заболеваниях. При воспалении количество Т-лимфоцитов
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В УРОЛОГИИ
49
сначала повышается, а затем снижается. Отсутствие снижения Т-лимфоцитов
говорит о хронизации воспалительного процесса.
• Оценка субпопопуляций лимфоцитов.
❖ Определение количества Т-хелперов (анти-СО4-антитела). В норме 36-55%
или 400-1100 клеток/мкл. Увеличение числа этих клеток возникает при
аутоиммунных заболеваниях, болезни Вальденстрема, активации анти-
трансплантационного иммунитета; снижение числа Т-хелперов происходит
при хронических бактериальных, вирусных, протозойных инфекциях,
туберкулёзе, синдроме приобретённого иммунодефицита, злокачественных
опухолях, ожогах, травмах, недостаточности питания, старении, лечении
цитостатиками, действии ионизирующего излучения.
❖ Определение количества Т-супрессоров (анти-СО4-антитела). В норме
17-37% или 300-700 клеток/мкл. Увеличение числа Т-супрессоров возни-
кает при тех же состояниях, при которых снижается количество Т-хелперов,
а их понижение при тех же состояниях, при которых содержание Т-хелперов
повышается.
❖ Иммунорегуляторный индекс CD4/CD8, в норме 1.5-2.5. Гиперактивность
при показателях более 2,5 (аллергические и аутоиммунные заболевания);
гипоактивность - менее 1,0 (предрасположенность к хроническим инфек-
циям). В начале воспалительного процесса иммунорегуляторный индекс
повышается, при стихании — нормализуется.
Уточняющие методы
• Определение количества естественных киллеров (NK-клетки) - анти-
CD16- и анти-СВ56-антител. Норма для СВ16-лимфоцитов составляет
6-26%, CD56 — 9-19%. Повышение числа NK-клеток происходит при оттор-
жении трансплантата, снижение — при вирусных инфекциях, онкологических
заболеваниях, первичных и вторичных иммунодефицитах, ожогах, травмах и
стрессе, лечении цитостатиками и воздействии ионизирующего излучения.
• ОпределениеколичестваТ-лимфоцитовсрецепторомкинтерлеикину-2
(активационный маркёр) — анти-СВ25-антител. Норма 10-15%. Увеличение
их числа наблюдают при аллергических заболеваниях, отторжении транс-
плантата, ответе на тимусзависимые антигены в острый период первичной
инфекции, уменьшение — при тех же заболеваниях, при которых происходит
уменьшение количества NK-клеток.
• Исследование экспрессии активационного маркёра — молекулы гисто-
совместимости II класса HLA-DR. Повышение экспрессии возникает при
воспалительных процессах, у больных с гепатитом С, целиакией, сифилисом,
острыми респираторными заболеваниями.
• Оценка апоптоза лимфоцитов. Ориентировочное представление о готов-
ности лимфоцитов к апоптозу можно определить по экспрессии на их поверх-
ности Fas-рецептора (CD95) и в митохондриях протоонкогена bd-2. Апоптоз
лимфоцитов оценивают путём их обработки двумя флюоресцентными краси-
телями: пропидиумом йодидом, который связывается с фрагментами ДНК,
И аннексином Y, связывающимся с фосфатидилсерином, появляющимся на
мембране клеток в начале апоптоза. Оценку результатов проводят на про-
точном цитофлюориметре. Учёт результатов основан на соотношении клеток,
окрашенных различными красителями. Неокрашенные клетки жизнеспособ-
ны, клетки, связанные только с аннексином Y, — ранние проявления апоптоза,
с пропидия йодидом и аннексином Y - поздние проявления апоптоза, окра-
шивание только пропидия йодидом свидетельствует о некрозе.
• Оценка пролиферации Т-лимфоцитов in vitro.
* Изменение бластогенеза клеток - реакция бласпрансформадии Л1имфо-
нитов. Лейкоциты инкубируют с любым митогеном растительного проис
50 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
хождения (лектины). Чаще используют фитогемагглютинин в течение 72 ч.
затем делают мазок, окрашивают его и подсчитывают количество бластов.
Индекс стимуляции - отношение процента трансформированных клеток
в опыте (культура с фитогемагглютинином) к проценту трансформирован-
ных клеток в контроле (культура без фитогемагглютинина). Реакцию бласт-
трансформации лимфоцитов можно оценивать по включению в культиви-
руемые клетки радиоактивной метки (ЗН-тимидин), так как при делении
клеток увеличивается синтез ДНК. Нарушения в пролиферативном ответе
возникают как при первичных, так и при вторичных иммунодефицитах,
ассоциированных с инфекциями, онкологическими заболеваниями, почеч-
ной недостаточностью, оперативными вмешательствами.
❖ Оценка в этих исследованиях экспрессии активационных маркёров (CD25,
рецептор к трансферрину - CD71) и молекулы главного комплекса гисто-
совместимости II класса HLA-DR. которые практически отсутствуют на
покоящихся Т-лимфоцитах. Т-лимфоциты стимулируют фитогемагглю-
тинином, через 3 сут анализируют экспрессию активационных маркёров
методом прямой или непрямой реакции иммунофлюоресценции, проточной
цитофлюориметрии. используя моноклональные антитела к выделяемым
рецепторам.
❖ Измерение количества медиаторов, синтезируемых активированными
Т-лимфоцитами {интерлейкин (ИЛ) 2. ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, у-интерферона
и др.], с помощью радиоиммунного анализа или ИФА. Особенно важна
оценка концентрации у-интерферона и ИЛ-4 как маркёров ТЫ и Th2
в супернатанте активированных культур и внутри клетки. При возможно-
сти полезно определять экспрессию гена для соответствующего цитокина
по уровню матричной рибонуклеиновой кислоты в клетке-продуценте и
интенсивности экспрессии рецепторов для соответствующих цитокинов.
• Реакция торможевия миграции лимфоцитов. Сенсибилизированные
Т-лимфоциты в реакции с антигеном выделяют лимфокины, в том числе фак-
торы, ингибирующие миграцию лимфоцитов. Феномен торможения наблю-
дают при внесении в культуру клеток митогенов. Оценка степени торможения
позволяет судить о способности лимфоцитов выделять цитокины. В норме
частота миграции в зависимости от специфического митогена составляет
20-80%.
• Оценка цитотоксичности NK-клеток. Определяют способность естествен-
ных киллерных клеток убивать клетки-мишени эритромиелоидной линии
К-562. Если оценивают антителозависимую цитотоксичность, используют
клетки-мишени, покрытые антителами класса IgG. Клетки-мишени метят
ЗН-уридиномиинкубируютсклетками-эффекторами. Гйбельклеток-мишеней
оценивают по выходу радиоактивной метки в раствор. Снижение цитотоксич-
ности происходит при злокачественных новообразованиях. В некоторых
случаях, когда необходим прогноз эффективности лечения интерлейкинами,
оценивают цитотоксичность NK-клеток при инкубации с определёнными
цитокинами.
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ФАГОЦИТОВ
Скрининговые методы
Исследование интенсивности поглощения микробных клеток фагойН
тами (фагоцитоз частиц латекса, тест-культуры стафилококка, кишечной пало4
ки или микроорганизмов, выделенных у больного). Путём центрифугирования
гепаринизированной крови выделяют взвесь лейкоцитов, добавляют сыворотяУ
группы крови для опсонизации (опсонины — белки, усиливающие фагони
тоз). икробную взвесь разбавляют, смешивают с лейкоцитами и инкубирУ10
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В УРОЛОГИИ 51
В течение 120 мин, отбирая аликвоты для анализа через 30,90,120 мин после нача-
ла инкубации. Из отобранной лейкоцитарной взвеси делают мазки. Определяют
следующие показатели фагоцитоза:
❖ фагоцитарный индекс - процент клеток, вступивших в фагоцитоз за 30 мин и
120 мин инкубации; нормативное значение фагоцитарного индекса (30) 94%
фагоцитарного индекса (120) - 92%;
❖ фагоцитарное число - среднее число бактерий, находящихся внутриклеточ-
но; нормативное значение фагоцитарного числа (30) 11%, фагоцитарного
числа (120) - 9,8%; F
о коэффициент фагоцитарного числа - отношение фагоцитарного числа (30) к
фагоцитарному числу (120); в норме 1,16;
❖ индекс бактерицидное™ нейтрофилов - отношение числа убитых внутри
фагоцитов микробов к общему числу поглощённых микробов; в норме 66%.
Уточняющие методы
• Исследование бактерицидности фагоцитов в тесте с нитросиним
тетразолием (ИСТ) - НСТ-тест. К лейкоцитам добавляют краситель
нитросиний тетразолий жёлтого цвета. При поглощении нейтрофилом краси-
теля под действием свободных радикалов кислорода идёт процесс восстанов-
ления, в результате этого возникает синее окрашивание. Реакцию проводят
в 96-луночном плоскодонном планшете. В первые три лунки со смесью НСТ
и лейкоцитов добавляют раствор Хенкса (спонтанный НСТ), во вторые -
частицы латекса; инкубируют при 37 °C 25 мин. Результаты считывают при
540 нм на ридере и выражают в условных единицах. Рассчитывают коэффици-
ент стимуляции (Кет), равный отношению оптической плотности в стимули-
рованных лунках к средней оптической плотности в лунках без стимуляции.
У здоровых людей НСТспонт=90±45 УЕ, НСТсгни=140±60 УЕ. Кст=1,78±0,36.
• Исследование молекул адгезии. С помощью проточной цитофлюори-
метрии определяют экспрессию поверхностных антигенов CDlla/CD18,
CDllb/CD18, CDllc/CD18. Иммунодефициты с нарушением адгезии про-
являются рецидивирующими инфекциями, медленным заживлением ран и
отсутствием гноя в очагах инфекции.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОМПЛЕМЕНТА
Скрининговые методы
Определение гемолитической активности комплемента — исследование класси-
ческого пути активации комплемента. Разные разведения сыворотки больного и
здорового человека добавляют к эритроцитам барана, покрытым антителами. За еди-
ницу гемолитической активности принимают величину, обратную тому разведению
сыворотки, при которой разрушается 50% эритроцитов. Степень гемолиза оценива-
ют фотометрически по выходу гемоглобина в раствор. Снижение гемолитической
активности комплемента наблюдают при системной красной волчанке с поражением
почек, остром гломерулонефрите, комбинированных иммунодефицитах, миастении,
вирусном гепатите, лимфомах, увеличение - при обструктивной желтухе, тиреоидите
Хасимото, ревматизме, ревматоидном артрите, узелковом периартериите, дермато-
миозите, инфаркте миокарда, язвенном колите, синдроме Рейтера, подагре.
Уточняющие методы
• Определение компонентов комплемента. Количественное опреде-
ление проводят методом радиальной иммунодиффузии и нефелометрии.
Исследование неинформативно, если не изменены антигенные свойства ком-
понентов комплемента.
Установлено, что Clq-компонент комплемента усиливает фагоцитоз и опо-
средует клеточную цитотоксичность. Его снижение происходит при болез-
52 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
нях иммунных комплексов, системной красной волчанке, гнойных инфек-
циях и опухолях.
❖ СЗ-компонент участвует в активации классического и альтернативного пути
комплемента. Снижение его концентрации связывают с хроническими бак-
териальными и грибковыми инфекциями, наличием циркулирующих или
тканевых иммунных комплексов.
❖ С4-компонент участвует в активации классического пути. Снижение его
концентрации связывают с продолжительной активацией комплемента
иммунными комплексами и снижением концентрации С1-ингибитора, кон-
тролирующего активацию классического пути комплемента. Дефицит С4
бывает при системной красной волчанке, увеличение С4 происходит при
болезнях почек, отторжении трансплантата, остром воспалении, заболева-
ниях желудочно-кишечного тракта.
❖ С5а-малый фрагмент молекулы С5, отщепляющийся от неё в результате
активации системы комплемента. Повышение его концентрации возникает
при воспалении, сепсисе, атопических и аллергических заболеваниях.
❖ С1-ингибитор - многофункциональный фактор. Он контролирует акти-
вацию Cl-компонента комплемента, подавляет активность калликреина,
плазмина и активированного фактора Хагемана, протеаз Cis и С1г. Дефицит
С1-ингибитора приводит к ангионевротическому отёку.
• Функциональные исследования комплемента. К стандартной сыворотке,
лишённой какого-либо компонента комплемента, добавляют исследуемую
сыворотку и определяют гемолитическую активность комплемента. Если гемо-
литическая активность не восстанавливается до нормы, считают, что актив-
ность этого компонента комплемента в исследуемой сыворотке снижена.
Глава 5
Морфологические методы
исследования в урологии @
АУТОПСИЯ
БИОПСИЯ
ИНЦИЗИОННАЯ БИОПСИЯ
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ БИОПСИЯ
АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ
ПОДГОТОВКА МАТЕРИАЛА
Глава 6
Инструментальные
методы диагностики @
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
КАТЕТЕРЫ
ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У МУЖЧИН
ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ У ЖЕНЩИН И ДЕТЕЙ
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И МОЧЕТОЧНИКОВ
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
БУЖИРОВАНИЕ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО
КАНАЛА
Глава 7
Уродинамические
исследования
Уродинамические исследования (УДИ) относят к основным мето-
дам функциональной диагностики в урологии. Их теоретической
базой служат принципы и законы гидродинамики. Регистрация и
расчёт параметров исследований основываются именно на этом раз-
деле физики. Принято считать, что движение мочи (уродинамика)
в человеческом организме во многом соответствует характеристи-
кам движения жидкости по различным соединённым между собой
резервуарам. К ним относят полостные структуры почек, мочеточ-
ники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Физические
характеристики движения мочи рассчитывают с учётом того, что
речь идёт о подвижной, меняющейся биологической системе, дис-
баланс которой при патологических изменениях может прояв-
ляться различными симптомами и соответствующей клинической
картиной. В связи с этим термин «уродинамика» часто сочетается
с определением «клиническая».
Основные цели клинической уродинамики:
о воспроизведение ситуации с симптомами нарушения мочеиспу-
скания;
<> регистрация в удобной графической и/или цифровой форме
объективных характеристик уродинамики;
выявление из воспроизведённых характеристик патологиче-
ских, тем самым обеспечение патофизиологического обоснова-
ния симптомов;
❖ получение информации для оценок особенности течения болез-
ни и эффективности лечения.
Востребованность УДИ можно объяснить следующим парадок-
сом: «Зная тип уродинамического расстройства лепсо определить
симптомы, которые ему соответствуют. Определить клиническую
ситуацию в обратном порядке — по симптому понять тип уро-
динамического расстройства — часто крайне затруднительно».
Симптомы обманчивы и неоднозначны. Их неверная интерпре-
тация приводит к неудовлетворительным результатам лечения.
Например, при симптоме затруднённого мочеиспускания трудно
судить о том, что нарушило уродинамику: обструкция шейки моче-
вого пузыря, обструкция на уровне наружного сфинктера или сла-
бая сократимость детрузора? Ответить на этот вопрос может только
УДИ. В этом смысле уродинамику часто сравнивают с электрокар-
диографией (ЭКГ), без которой практически невозможно опреде-
лить тип нарушения сердечной деятельности и зарегистрировать
55 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
его в воспроизводимом виде. Возможность повторения исследований позволяет
сравнивать показатели и оценивать эффективность лечения (консервативного или
оперативного).
Потребность в объективизации связанных с мочевыведением симптомов воз-
никла давно. История попыток исследования уродинамики нижних мочевыво-
дящих путей на основе знаний гидродинамики начинается с середины 50-х гг.
XX в. когда Von Garrelts описал простое устройство для измерения потока мочи
во времени. Позже Enhoming. Smith. Claridge изучали возможность измерения
внутрипузырного давления и уретрального сопротивления при помощи датчиков
давления. В 1970 г. Warwick и Whiteside предложили сопоставлять УДИ с радио-
логическими исследованиями, a Thomas дополнил их электромиографией (ЭМГ)
тазового дна. Первая публикация по стандартизации терминологии уродинамики
принадлежит Bates et al. (1976). Значимый вклад в развитие УДИ в нашей стране
внесли Н.А. Лопаткин. Е.Б. Мазо. А.Г. Пугачёв. Е.Л. Вишневский и многие другие.
Дальнейшему совершенствованию уродинамических технологий способствова-
ла компьютеризация, помогшая создавать базы данных, детально стандартизиро-
вать исследования и приведшая к максимальной воспроизводимости УДИ.
По различным признакам выделяют УДИ:
❖ верхних и нижних мочевыводящих путей (по уровню);
❖ взрослых и детей (по возрасту пациентов);
• > мужчин и женщин (по полу);
❖ обязательные и факультативные (по месту в алгоритме обследования при
определённом заболевании);
❖ инвазивные и неинвазивные (по необходимости катетеризации мочевыводя-
щих путей и без таковой);
❖ стационарные и амбулаторные (по месту проведения);
❖ простые и комбинированные (по количеству каналов измерения и сочетанию
с другими методами).
УДИ состоят из компонентов, каждый из которых — полноценная и самостоя-
тельная диагностическая единица.
• Урофлоуметрия (УФМ).
• Цистометрия наполнения.
• Цистометрия опорожнения (исследование отношения давление/поток).
• Исследование функции мочеиспускательного канала (профилометрия вну-
триуретрального давления).
• ЭМГ. Проводят в сочетании с УФМ и цистометрией.
• Видеоуродинамическое исследование (сочетание уродинамического и рентге-
нологического обследования, реже — ультразвукового).
• Амбулаторный мониторинг.
• Нейрофизиологические тесты (в качестве дополнения).
В зависимости от показаний, рассмотренных ниже, из перечня исследований
выбирают необходимые. Объём исследований определяет специалист по УДИ>
в большинстве случаев в ходе предварительной консультации, реже — в процессе
самого исследования (рис. 7-1, см. цв. вклейку).
В классическом виде заключение УДИ состоит из графического отображения
показателей каждого из компонентов, цифровых характеристик, письменного
заключения специалиста.
УФМ — неинвазивное скрининговое исследование для обнаружения возможной
дисфункции нижних мочевыводящих путей. При ней измеряют параметры потока
Функция нижних мочевыводящих путей заключается в накоплении и эвакуации
М°ЧеД°“ пузы₽ь пассивно накапливает мочу, затем наступает акт мочеи-
Й С реФлект°Рным расслаблением сфинктера и сокращением
детрузора (мочеиспускание - основное событие соответствующего рефлекса).
УРОДИНАМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 57
Принцип УФМ заключается в реги-
страции объёмной скорости потока
мочи при мочеиспускании. Для изме-
рения параметров мочеиспускания
наиболее часто используют весовые,
реже — ротационные или электрон-
ные датчики. Датчик устанавливают на
стабильной платформе. Прибор также
комплектуется электронным регистри-
рующим устройством с микропроцессо-
ром. Последние модели урофлоуметров
MOiyr передавать данные на персональ-
ный или карманный компьютер по бес-
проводным каналам WiFi или BlueTooth
(рис. 7-2). Периодически прибор необ-
ходимо калибровать (обычно с помо-
щью специального устройства).
Пациент приходит на исследование при среднем наполнении мочевого пузыря,
что соответствует нормальному позыву на мочеиспускание умеренной интенсив-
ности (объём мочи 150-500 мл). Пациенту предварительно разъясняют смысл и
методику исследования. Мочеиспускание должно быть максимально естествен-
ным и свободным, без приложения дополнительных усилий. Мужчинам пред-
лагают мочиться стоя, женщинам — сидя (для чего над прибором устанавливают
специальное кресло). После завершения исследования определяют объём остаточ-
ной мочи методом ультразвукового сканирования или катетеризацией. Наиболее
удобно измерять остаточную мочу с помощью специального портативного стан-
дартизированного ультразвукового прибора (рис. 7-3).
Для интерпретации исследования используют следующие параметры:
❖ максимальная скорость мочеиспускания — (мл/с);
♦ средняя скорость мочеиспуска-
ния “ Q™ (мл/с);
❖ время до достижения максималь-
ной скорости (с);
❖ время мочеиспускания (с);
❖ время потока (с);
❖ объём выделенной мочи или объём
мочеиспускания (мл);
❖ объём остаточной мочи (мл).
Важный этап оценки результата ис-
следования —анализ графика выделения
мочи^ (кривая мочеиспускания) и циф-
ровой информации. Нормальная кривая
имеет форму колокола. При стрикту-
ре мочеиспускательного канала кривая
в виде «плато». Урофлоуметрическая
кривая при обструкции или слабости
Детрузора характеризуется снижени-
ем максимальной скорости мочеиспу-
скания. Кривая с быстрым подъёмом
Д° Чпм менее чем за 1 с от начала моче-
испускания («стремительное мочеиспу-
скание» ) типична для гиперактивного
мочевого пузыря (ГМП). Характерно.
Рис. 7-2. Современный урофлоуметр с весовым
датчиком и беспроводным каналом передачи
данных (разработка НИИ урологии)
Рис 7-3. Портативный ультразвуковой прибор
для определения объёма остаточной мочи.
58 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
что пои однофазном мочеиспускании время мочеиспускания равно времени пото-
^Гмочи а при мочеиспускании в несколько приемов время мочеиспускания боль-
ше времени потока мочи (рис. 7-4, см. цв. вклейку).
Основной цифровой урофлоуметрическии показатель О . Значения Q^.
ппевышаюшие 15 мл/с, обычно считают нормальными. УФМ оценивается при
объёме мочеиспускания от 150 до 450 мл. У взрослых при объёмах менее 150 мл и
более 500 мл результаты исследования малоинформативны (табл. 7-1).
Таблица 7-1. Нижняя граница нормы по показателю максимальной скорости потока мочи в зависи-
мости от возраста и пола (по Abrams Р.. 2003) ___________________________________
Возраст, годы Минимальный объём мочеиспускания, мл Мужчины, мл/с Женщины, мл/с
4-7 100 10 10
8-13 100 12 15
14-45 200 18 21
46-65 200 12 15
66-80 200 9 10
Установлено, что максимальная скорость потока мочи зависит от пола, возрас-
та пациента, объёма мочеиспускания и условий проведения исследования. Ещё
в 1984 г. Abrams показал наличие нелинейного отношения между выделенным
объёмом мочи и Q. Есть и дополнительные факторы, влияющие на скорость
мочеиспускания: абдоминальное давление и физиологическая задержка из-за
беспокойства пациента и чувства неудобства, обусловленного необходимостью
мочиться среди тестирующего оборудования в присутствии медперсонала. В этой
ситуации произвольное напряжение брюшного пресса для облегчения мочеиспу-
скания провоцирует появление анормально высоких всплесков на фоне харак-
терной прерывистой кривой. В связи с этим для получения более достоверных
данных УФМ рекомендуют проводить не менее двух раз в условиях функциональ-
ного наполнения мочевого пузыря (для взрослых 150-350 мл) при возникновении
естественного позыва на мочеиспускание. В ряде клинических наблюдений для
получения наглядной картины можно рекомендовать урофлоуметрический мони-
торинг на протяжении более длительного времени.
наиб°лее частых клинических задач, при решении которой исполь-
зуют УФМ, служит диагностика инфравезикальной обструкции (ИВО) у мужчин
ииаипл В03Раста- Работами Abrams, Griffith и Jensen показана зависимость нали-
чия ИВО от показателя (табл. 7-2).
трости потока ими **0СТЬ частоты ннфравезикулярной обструкции от показателя максимальной
Харатеристика мочеиспускания 0^ <10 мл/с Ощи, Ю-15 мл/с О™ >15 мл/с
Наличие обструкции, % 88 55-59 25-41
Отсутствие обструкции, % 12 41-45 59-75
ка (особенноприздотеним дСпе^иФичиость уФМ для определения ИВО невели-
мужчин симптомы нарушенного mS™* 10-15 МЛ/с)’так как у части пожИЛ?'Х
стью детрузора или нейрогенной дисфункциейМ0ГУТ бЫТЬ обусловлень' 0136
УРОДИНАМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
59
Сегодня УФМ активно применяют при широком спектре урологических заболе-
ваний: аденоме, раке простаты, хроническом простатите, стриктуре мочеиспуска-
тельного канала у мужчин, хроническом цистите и симптомах нарушенного моче-
испускания у женщин, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, инфекции нижних
мочевыводящих путей, энурезе у детей, нейрогенной дисфункции мочеиспускания
ГМП и недержании мочи у всех категорий пациентов.
Для сравнения между собой результатов УФМ, проведённых в разное время при
разных объёмах мочеиспускания или у пациентов различного возраста, исполь-
зуют специальные номограммы. Наиболее распространённые из них1 Сироки
(1979) - для мужчин. Ливерпульская (1989) - для мужчин и женщин. В настоя-
щее время предложены модифицированные номограммы, адаптированные по
полу и для каждой возрастной группы.
Для повышения информативности оценку УФМ необходимо осуществлять не
только по значению Q^, но и с учётом всех показателей. В результате УФМ делают
вывод о том, какой тип мочеиспускания наблюдается у данного пациента:
ф обструктивный;
❖ необструктивный;
❖ неоднозначный;
❖ «стремительный»;
❖ прерывистый.
Несмотря на то, что УФМ представляет собой лишь скрининг-тест, метод даёт
специалисту крайне важную объективную информацию о характере нарушении
мочеиспускания, позволяя в ряде наблюдений осуществлять дифференциальную
диагностику различных состояний и выделять группы пациентов для дальнейших
УДИ. Другими словами, УФМ — объективный индикатор расстройств мочеиспу-
скания, часто определяющий дальнейший диагностический путь. В настоящий
момент УФМ стала обязательным методом обследования в протоколах ведения
подавляющего большинства заболеваний нижних мочевыводящих путей у взрос-
лых и детей. Именно поэтому наличие урофлоуметрического оборудования необ-
ходимо во всех кабинетах и отделениях с урологическим приёмом.
Цистометрия — базовый метод УДИ, в ходе которого исследуют обе фазы
цикла мочеиспускания — наполнение (накопление) и опорожнение, изучают
зависимость внутрипузырного давления от степени наполнения мочевого пузыря.
Цистометрия позволяет оценивать функцию детрузора и мочеиспускательного
канала в различные периоды. Так в норме в фазе наполнения мочевой пузырь не
сокращается и пассивен, а мочеиспускательный канал закрыт (сокращён). В фазе
опорожнения мочевой пузырь сокращается, а мочеиспускательный канал рас-
слабляется, что обеспечивает нормальный поток мочи. Наполнение оценивают
с точки зрения чувствительности, ёмкости, стабильности комплаэнтности и ком-
петентности: то есть исследуют как двигательную/моторную, так и чувствитель-
ную составляющие рефлекса мочеиспускания (табл. 7-3).
Цистометрия — инвазивное исследование. Перед его выполнением изучают
историю болезни, проводят физикальное обследование, оценивают дневник
мочеиспусканий и результаты общего анализа мочи. Физикальное обследование
по специфичности можно назвать нейроурологическим и урогинекологическим.
Определяют некоторые рефлексы (анальный, бульбо-кавернозный), когнитив-
ную функцию. Для женщин обязательны влагалищное исследование, оценка
состояния мышц тазового дна, а также по показаниям проводят Q-tip или тест
прямого катетера для определения мобильности мочеиспускательного канала.
тест с прокладками (ра/Д Для мужчин обязательно пальцевое Реальное
исследование, а при необходимости — ультразвуковое исследование (УЗИ) про
статы.
50 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Таблица 7-3. Основные критерии оценки при цистометрии
Критерий Характеристика
Чувствительность Субъективное ощущение, возникающее при наполнении мочевого пузыря. Определяют с момента первого ощущения наполнения до сильного позыва
«Стабильность* (в старой терминоло- гии) или отсутствие непроизвольных сокращений детрузора На протяжении фазы наполнения мочевой пузырь заторможен и не сокращается. Мочеиспускание начинается при произвольно иниции- рованном сокращении детрузора
Комллаэнтность Свойство мочевого пузыря удерживать низкое внутрипросветное давление при различных объёмах его наполнения. Определяют по формуле C=V/AP детрузора (мл/см вод.ст.)
Ёмкость Цистометрическая - объем мочевого пузыря, при котором дают команду на мочеиспускание Максимальная цистометрическая - объём, при котором пациент больше не может удерживать позыв на мочеиспускание
Компетентность (мочеиспускательного канала) Способность сохранять и при необходимости повышать давление в «зоне закрытия*, обеспечивая постоянство разницы уретрального и пузырного давления в свою пользу (обеспечение удержания мочи при наполнении)
Цистометрия может быть простой одноканальной, когда регистрируют только
внутрипузырное давление. Такое исследование проводят в двух режимах: преры-
вистом, когда заполнение мочевого пузыря стерильным раствором/водой череду-
ют с периодами регистрации давления (применяют одноканальный катетер), или
постоянном, когда наполнение и регистрацию проводят одновременно (использу-
ют двухканальный катетер).
В настоящий момент стандартной считают двухканальную цистометрию, когда
одновременно регистрируют показатели внутрипузырного и внутрибрюшного
давлений. Используют двухканальный катетер для измерения внутрипузырного
давления (обычно 6-10 СН) и ректальный баллонный катетер для измерения вну-
трибрюшного давления (рис. 7-5, см. цв. вклейку).
Можно применять катетеры, наполняемые водой, воздухом, и катетеры «микро-
тип» с пьезо-электронным датчиком на конце. Наиболее доступны и широко рас-
пространены водные катетеры. В будущем возможен переход на воздушные пли
«микротип»-катетеры, обеспечивающие более точные измерения, свободные от
влияния гидростатического компонента. Катетеры подключают к датчикам дав-
ления и компьютерной системе, регистрирующей показания. Исследование про-
пяг^пм^?ЖеНИИ пациевта стоя’ сиДя или лёжа. Датчики давления обязательно
иппиио— На УР0Вне л°бкового сочленения. В лабораториях экспертного класса
тпиш г ^^НаЛ0В измеРения иногда увеличивают до шести, сочетая цистоме-
исследование)И ПОСТОЯННЬ1М Рентгеновским контролем (видеоуродинамическое
1CS) рекомендует Мими6™0 по УдеРжанию мочи (International Continence Society ~
метрик: минимальный перечень требований к оборудованию для цисто-
ние трёГпокаадтелейЯлавпЛеНИЯ/’С выводом на Дисплей и безопасное сохране-
один канал измерения поток» ^пузырное* абдоминальное, детрузорное):
информации; 0Ка мочи с выв°дом на дисплей и сохранение
(вгр^иХЯкоПмХХЛфроХДвадеУ° °бЪёМа И °бъёма выделенной М04”
УРОДИНАМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ g-f
о адекватные масштабы и шкалы измерения без потери информации вне границ
шкалы; н
> учёт записи стандартной информации.
Исследование начинают с укладки пациента в кресле или на кушетке обработки
«поля», установки катетеров, подключения их к датчикам, проверки адекватности
их работы. Мочевой пузырь должен быть пуст. При стационарной уродинамике
наполнение проводят со скоростью 10-100 мл/мин (в зависимости от возраста
пациента и ёмкости мочевого пузыря). Амбулаторное УДИ предполагает есте-
ственное наполнение мочевого пузыря. Объём наполнения рассчитывают согласно
ёмкости: для взрослых - 400-500 мл, для детей - по формуле ЗО+ЗОп, где п - воз-
раст пациента в годах.
Во время наполнения регистрируют ощущения пациента, показатели давления
и объёма. Основные параметры, регистрируемые при мочеиспускании (цистоме-
трия опорожнения), - давление, скорость потока и объём. При исследовании на
графике помечают основные события:
❖ кашель для подтверждения, что трансмиссия давления в порядке (проводят
в начале, в конце и через каждые 100 мл наполнения);
❖ начало инфузии;
❖ первое ощущение;
❖ первый позыв на мочеиспускание;
❖ нормальный позыв на мочеиспускание;
< > сильный позыв на мочеиспускание;
❖ спонтанные и спровоцированные кашлем или натуживанием подтекания
мочи;
❖ максимальная цистометрическая ёмкость;
❖ остановка инфузии и начало мочеиспускания;
❖ неспецифические ощущения, боль, ургентность:
❖ артефакты (можно с комментариями).
В отчёте исследования все события должны быть детализированы по показате-
лям давления всех каналов регистрации и объёму наполнения в момент события
(рис. 7-6, см. цв. вклейку).
Показания к проведению цистометрии: поллакиурия, ноктурия, ургентность
позыва на мочеиспускание, энурез, трудности «старта» мочеиспускания, недержа-
ние мочи, наличие остаточной мочи в мочевом пузыре (ретенция), дизурия при
отсутствии воспалительного процесса в мочевой системе.
Уродинамические нарушения, определяемые цистометрией:
ь повышенная чувствительность - возникновение на ранних этапах наполне-
ния первого ощущения или позыва, сильного продолжительного позыва на
мочеиспускание:
пониженная чувствительность сниженная чувствительность во время
наполнения:
❖ отсутствие чувствительности — во время всей фазы наполнения мочевого
пузыря чувствительность отсутствует;
^снижение комплаэнтности — нарушение способности удерживать низкое
внутрипузырное давление при наполнении, что приводит к снижению цисто
метрической ёмкости; ____
♦ Детрузорная гиперактивность - непроизвольные подъемы
зора различной амплитуды. Она может быть нейрогенной (н р
причина) и идеопатической. Для нейрогенной детрузорной гиперактивности
характерна более высокая амплитуда сокращени/импепативное
♦ недержание мочи вследствие детрузорной гипера ( Р
недержание мочи):
^стрессовое недержание мочи: потеря мочи
нального/внутрибрюшного давления:
вследствие повышения абдоми
12 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
о ИВО - повышение микционного давления детрузора и снижение скорости
потока при их синхронной регистрации (стандартизировано только для муж-
чин для женщин чёткие критерии ещё не определены). ИВО часто обуслов-
лена увеличением простаты у мужчин, пролапсом тазовых органов у женщин
(см «Исследование отношения давление/поток»),
❖ дисфункциональное мочеиспускание (псевдодиссинергия) нескоордини-
рованность расслабления мышц тазового дна и сокращения детрузора при
мочеиспускании в отсутствии неврологического нарушения, что приводит
к нарушению опорожнения мочевого пузыря. Для диагностики такого нару-
шения цистометрию сочетают с ЭМГ мышц тазового дна;
❖ детрузорно-сфинктерная диссинергия - конкурентное сокращению детрузо-
ра сокращение мочеиспускательного канала и периуретральных поперечно-
полосатых мышц, регистрируемое при опорожнении. При этом поток мочи
может прерываться. Определяют только у пациентов с повреждениями спин-
ного мозга. Для диагностики детрузорно-сфинктерной диссинергии цисто-
метрию дополняют ЭМГ и/или проводят в рамках видеоуродинамического
обследования.
Таким образом, цистометрия имеет большое клиническое значение, так как
помогает правильно интерпретировать симптомы расстройств мочеиспускания и
выбирать наиболее эффективный вид лечения.
Исследование отношения давление/поток заключается в измерении внути-
рипузырного давления, внутрибрюшного давления и объёмной скорости потока
во время всей фазы мочеиспускания. Исследование применяют для анализа нару-
шения опорожнения и определения его причины (собственно ИВО или нарушение
сократительной способности мочевого пузыря).
С точки зрения физиологии мочеиспускания, считают, что поток мочи набира-
ет скорость, когда детрузорное давление начинает превышать уретральное. Это
значение называют давлением открытия мочеиспускательного канала (Pdel, open).
В дальнейшем скорость потока достигает своего максимума (0„а1), что определяет-
ся соотношением между давлениями детрузора и мочеиспускательного канала. Как
только давление детрузора перестаёт превышать давление в мочеиспускательном
канале, мочевой пузырь более не в силах изгонять мочу, и скорость потока стано-
вится равной нулю.
Полноценное опорожнение мочевого пузыря обеспечивается тремя компонен-
ТЗМИ1
о достаточным по амплитуде и продолжительности сокращением детрузора;
< адекватным и своевременным снижением уретрального сопротивления
(открытием сфинктера);
ь отсутствием механической обструкции.
Д°"0ЛНИТеЛЬН0 для оценки координации мышц тазового дна и сокращений
ское^исашдомниеВЫПОЛНЯТЬ по 0С0^Ь1М показаниям — видеоуродинамиче
неюш”когляНп!„°ТН0ШеНИЯ поток/°бъём выполняют после цистометрии напол
пу™ря nnSoam^ra Высказь,вает желание мочиться, и наполнение мочевого
давать дополн^Ии’ РекомендУемь1й размер катетера 7-8 СН, чтобы не соз
максимально близко ^наотжно^Г” П°Т°КУ М0ЧИ’ уР°ФЛ0УметР располага1£я
регистрации потока кв, РУЖному отверстию мочеиспускательного канала Д
ИеслХвание проводят в
нвтерпртщ„использ^аедтоХХ™™РаМ[’аЖ"ТеЛеЙ" 'ф0“'’И“ Д
о внутрипузырное давление -^ ДР п”СТрИчРуемые паРаметРы;
и (СМ вод.ст.);
УРОДИНАМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ S3
о максимальное давление детрузора (см вод.ст.);
* Q™ (мл/с);
• » детрузорное давление при максимальном потоке (см вод.ст.);
❖ объём остаточной мочи.
Исследование отношения поток/объём - единственный способ, позволяющий
отделить мужчин с низкой Q^, обусловленной нарушением функции детрузора,
от пациентов с истинной ИВО. При этом на наличие ИВО свидетельствуют низкие
показатели на фоне высокого внутрипузырного давления. С другой стороны,
сочетание низкого внутрипузырного давления с относительно высокими цифра-
ми Q<n« указывает на необструктивный характер мочеиспускания. У пациентов
с низкими значениями внутрипузырного давления и показателями О можно
заподозрить нарушение сократительной способности детрузора: первичной или
обусловленной ИВО (рис. 7-7, см. цв. вклейку).
Для удобства оценки параметров обструкции и сократимости предложено боль-
шое количество номограмм. Наиболее часто используют две из них.
Номограмма Abrams-Griffiths (1979). Для её построения авторы использова-
ли графики отношения давление/поток с целью выявления пациентов с ИВО.
Номограмма позволяет определить мочеиспускание как обструктивное (высокое
давление, низкая скорость), необструктивное (низкое давление и высокая ско-
рость) или как неоднозначное. Границы между тремя зонами номограммы были
определены эмпирически.
Номограмма Schafer (1985) — альтернативный метод интерпретации степе-
ни обструкции. Автором использованы те же основные принципы, что и при
создании номограммы Abrams-Griffiths. Отношение давление/поток оценивали
с учётом концепции об эластичности и растяжимости мочеиспускательного канала.
Проведённый анализ позволил ввести понятие «пассивное уретральное сопротив-
ление», количественно интерпретирующее данные исследования давление/поток.
Пассивное уретральное сопротивление определяют как отношение минимальной
величины давления открытия мочеиспускательного канала и константы С. Эти
параметры отражают оптимальные условия оттока мочи из мочевого пузыря для
данного акта мочеиспускания при расслабленном состоянии мочеиспускательного
канала и наименьшем возможном уретральном сопротивлении. Расположение
графика и форма петли линейного отношения пассивного сопротивления мочеи-
спускательного канала зависят от природы и степени обструкции. Путём переноса
упрощённого графика исследования давление/поток на номограмму стало воз-
можным оценить степень обструкции по 7-балльной шкале (от 0 до VI). Сравнение
предложенных методик при клинической оценке обструкции показало их полное
совпадение, что доказывает справедливость лежащих в основе теоретических
предпосылок.
Отношение поток/объём мочи стандартизировано только в отношении мужчин,
Для оценки функции мочеиспускания которых созданы номограммы. Подходы
к оценке обструкции у женщин в стадии разработки. В настоящий момент для
определения женской обструкции служат следующие уродинамические критерии.
P<ta/Q,nu >35 см вод.ст. при (X,.. <15 мл/с.
При обследовании мужчин отношение поток/объем мочи «золотой ^ан-
Дарт». Своевременное определение характера уродинамические: нарушений
(в первую очередь ИВО) имеет практическое значение при лечении больных аде-
номой простаты, так как без учёта этого фактора существенно,У^Дшаются функ-
циональные результаты оперативного лечения. Считают, что около 25-30% боль-
ных, направляемых на операцию по результатам комплексного обследования, не
отвечают уродинамическим критериям обструкции, связанной с заболеванием
проса™. а до 30% бо'ьньо. со —кой -W
зора без признаков обструкции подвергают оператив му
64 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
В настоящий момент Европейской ассоциацией урологов разработаны строгие
показания^проведению исследования поток/объем у пациентов, которым плани-
руют оперативное вмешательство по поводу аденомы простаты.
о возраст менее 50 лет;
ф возраст более 80 лет;
о объём остаточной мочи более 300 мл;
❖ О >15 мл/с;
❖ подозрение на нейрогенную дисфункцию.
❖ перенесённое радикальное оперативное вмешательство на органах таза;
< ► при неудовлетворительных результатах предшествующего оперативного лече-
НИЯ.
Нами предложено внести в перечень показаний дополнительный пункт - несо-
ответствие уровня жалоб [используя международную систему суммарной оценки
симптомов заболеваний простаты (IPSS) ] и данных первичного урофлоуметриче-
ского скрининга (выраженные жалобы и незначительные нарушения мочеиспу-
скания или незначительные жалобы при выраженных нарушениях мочеиспуска-
ния, определяемых УФМ).
Кроме того, мы рекомендуем комбинированное УДИ пациентам с сопутствую-
щим сахарным диабетом, перед планируемым оперативным или малоинвазивным
лечением. Своевременное проведение исследования поток/объём существенно
улучшает результаты оперативного лечения, позволяет избежать диагностических
ошибок и, тем самым, поднять качество жизни пациентов.
Исследование «давления в точке утечки» проводят пациентам с недоста-
точностью запирательной функции мочеиспускательного канала по различным
причинам. Выделяют абдоминальное и детрузорное давление в точке утечки.
Абдоминальное давление измеряют при кашле или натуживании. Предпочтитель-
нее измерение при натуживании, так как необходимо определить минимальное
давление, приводящее к утечке. При кашлевой пробе амплитуда, как правило,
выше минимально необходимой. Важнейший параметр — детрузорное давление,
когда подтекание мочи происходит вследствие повышения детрузорного давления
без «стрессовой» провокации или натуживания. Измеренное в начале мочеиспу-
скания/утечки внутрипузырное давление определяют как давление открытия.
\/^HeHT0B С ИВО этот показатель достаточно высок. В ряде наблюдений при
обсд)укции давление детрузора превышает 80 см вод.ст. (один из показателей
ИВО). В данной ситуации это отражение уретрального сопротивления, а не харак-
теристика функции удержания. Пациенты с патологически высоким детрузорным
“вМкУечки МОГУТ одновременно иметь низкий показатель абдоминального
УЖ^инь! с повреждением поперечно-полосатого сфинктера [например,
нота nZZbBH°H пРостатэктом™ (РПЭ)] имеют низкий показатель детрузор-
ваюшейся У™***»как и здоровые женщины с короткой легко откры-
самого детрузора ЭКИМ °^Разом’по ЭТОМУ показателю сложно судить о функции
чается ^пмгаозип™а°П₽еДеЛеНИЯ детРУзорного давления в точке утечки заклю-
при одновременном на пи” СИ1Уации в верхних мочевыводящих путях (ВМП)
мочи у лиц с нейрогеннымиИпас2?У“ЦИИ (чаЩе ФУнкйиоиальной) и недержания
снижается комплаэнтность РасстРоиствами мочеиспускания. У таких пациентов
ная детрузорная гиперактивность°и^ПуЗЬ1рЯ‘ диагностиРУется высокоамплитуД-
гидравлического давления u **' ЧТ0 ПРИВОДИТ к возникновению ретроградного
чения, превышающие 40 см "овРе*дению ВМП. Критическими считают зна-
пациентов измерение детрузопно™ „ ИС' 7’8' См’ цв’ вклейкУ)- Д™ этой гРуП”,
видеоуродинамического исследов Давления Утечки уместно проводить в рамка
УРОДИНАМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 55
Абдоминальное давление утечки используют в основном для диагностики
стрессового недержания мочи у женщин:
о для типа III характерно давление ниже 80 см вод.ст. (вследствие недостаточ-
ности внутреннего сфинктера);
❖ для типа II - выше 80 см вод.ст. (вследствие гипермобильности мочеиспуска-
тельного канала).
Для исследования используют стандартное оборудование, любой из типов кате-
теров (водный, наполняемый воздухом, «микротип») минимально возможного
размера для измерения внутрипузырного давления и стандартный ректальный
катетер. При интерпретации данных важен правильный расчёт параметров с учё-
том положения пациента, стартового давления и возможных артефактов.
Профиль внутриуретрального давления представляет собой измерение и графиче-
ское отображение интралюминарного давления по всей длине мочеиспускательного
канала. Существуют два основных метода измерения: статический и динамический.
Для статического измерения теоретической основой служит положение о том, что
давление потока мочи должно быть той силой, которая необходима для открытия
мочеиспускательного канала и начала мочеиспускания. Таким образом, измеряют
давление/сопротивление в каждой точке по всей длине мочеиспускательного кана-
ла. При статической пассивной профилометрии пациент находится в покое. При
стрессовой профилометрии пациенту предлагают периодически кашлять и натужи-
ваться, во время чего измеряют уретральное сопротивление (рис. 7-9).
Динамическое измерение профиля внутриуретрального давления осуществля-
ют в момент мочеиспускания. Измеряемые параметры:
о давление закрытия мочеиспускательного канала — разница уретрального и
пузырного давлений;
❖ давление закрытия мочеиспускательного канала (стрессовое) - разница уре-
трального и пузырного давлений при кашле;
❖ максимальное уретральное давление — максимальное зарегистрированное
давление в зоне измерения;
❖ максимальное давление закрытия мочеиспускательного канала — давление
в точке, где уретральное давление более всего превосходит пузырное:
❖ максимальное давление закрытия мочеиспускательного канала (стресс)
давление в точке, где уретральное давление более всего превосходит пузырное
при кашле;
*». 7-9. Схема графе». сатичеагего (al « М»»»™ И «»
ления.
gg МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
п ..... явления закрытия мочеиспускательного канала разница уре.
” “тафнога »о в»* "° “,нс “"^к пуекател,.™.
£ кзнт «рем» «шля. Позитивные пили «ответствуют зонам удержа»,
= „ е » мочеиспускательном канале выше пузырного) а нега™,,
“ыё - зонам недержания (пузырное давление выше уретрального);
.> функциональная длина профиля протяженность мочеиспускательное,
канала где уретральное давление выше пузырного,
> трансмиссия давления - определяется отношением прироста повышения вну-
трипузырного давления к приросту уретрального давления во времг. кашля,
выраженным в процентах. В норме отношение составляет 1:1 (100%). При
гипермобильносги мочеиспускательного канала, когда ее проксимальная
часть утрачивает нормальное внутриабдоминальное положение и оказывает-
ся вне зоны трансмиссии, показатель снижается.
Исследование профиля внутриуретрального давления выполняют на стан-
дартном оборудовании с использованием трёхходового катетера с каналами для
инфузии, измерения внутрипузырного и уретрального давлений. Предпочитают
катетер «микротип». Для продвижения катетера по мочеиспускательному каналу
с постоянной скоростью и фиксации его у наружного отверстия используют специ-
альное устройство - пуллер.
Исследование профиля внутриуретрального давления входит в стандарт обсле-
дования женщин, страдающих недержанием мочи. Реже проводят мужчинам
(в основном при декомпенсации наружного сфинктера и послеоперационном
недержании мочи).
Исследование профиля внутриуретрального давления для определения уроди-
намики не имеет однозначного мнения. Разные специалисты отдают предпочтение
тому или иному методу его измерения, а некоторые и вовсе отказываются от его
проведения. Тем не менее в ряде клинических ситуаций данное исследование необ-
ходимо и позволяет оценивать уродинамическую ситуацию совокупно, а значит,
точнее.
Электромиография, по определению Международного общества по удер-
жанию мочи, — регистрация биоэлектрического потенциала мышцы. При УДИ
ЭМГ используют для регистрации активности поперечно-полосатых мышц тазо-
вого дна. лобково-копчиковой мышцы (М. pubococcygeus), мышцы, поднимаю-
^мг3аД^Й проход levator атУ анальный сфинктер (rabdosphincter). Данные
не ходимы для создания полного представления о цикле мочеиспускания:
время накопления мочи мышцы препятствуют её вытеканию, а при опорож-
моч^пт™ССЛабЛЯЮТСЯ’ обеспечивая адекватное опорожнение. При сокращении
это скооппиии™ мышць1тазового дна Должны не только расслабляться, но делать
стрировать уппвр^аН£° ^e3 заДеРжкщ УДИ, дополненные ЭМГ, позволяют реги-
нении и опопожмри иоэлектРическ°й активности мышц тазового дна при напол-
мочевого пузыря) можно^пи°ЦеНКИ ^ункции гладких мышц (например, шейк*1
С технической точки зрения'эмг ВпИДеоуРодинами“У- иче.
ских потенциалов. генеоипуеми.\ЭМГ представляет собой исследование электрич
Это результат работы м<тгпи<>г * При деполяРизации поперечно-полосатой мышиь-
осуществляется с помошыа Р°На и МЫШцы. которую он иннервирует. Регистраций
нее сочетать с использованириК°ЖНЫХ ИЛИ игольчать,х электродов. УДИ Уд0 '
с группы мышц, находяшиуга накожных электродов, снимающих информаШ*
можно поместить непоспелстпвНеП°С’,еДСТВенно под ними- Игольчатый электро
потенциал. Игольчатые эл₽ктп™° в МЫШЦУ и зарегистрировать отдельный ЭМ
биполярными и т.п. С их noMTHUL J Рывают концентрическими. монополярнЫьД •
логически связанные с Уди нп чаи^е проводят дополнительные исследован •
• но отделенные от него по времени. ИнтерпретаШ”0
УРОДИНАМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 67
Рис. 7-10. Портативное оборудование для ней-
рофизиологических исследований.
данных проводят совместно. К УДИ спе-
циалисты относят и следующие нейро-
физиологические методики:
ь исследование проводимости по нерву
п. pudendum
❖ исследование бульбокавернозного
рефлекса;
❖ соматосенсорные вызванные по-
тенциалы (спинальные и корковые).
Их регистрируют с помощью как ста-
ционарного, так и портативного обору-
дования (рис. 7-10).
Видеоуродинамика
Наиболее высокотехнологично соче-
тание УДИ и визуализации мочевы-
водящих путей (рентгенографической
или ультразвуковой). Метод получил
название «видеоуродинамика». Удобнее применять рентгенологическую поддерж-
ку, так как она бесконтактна. Видео имплантируют в картинку графиков давления
(рис. 7-11, см. цв. вклейку).
Показания к применению метода:
❖ сложные нейрогенные расстройства;
❖ недержание мочи;
❖ при невозможности установления точной причины;
4- при подозрении на нарушение функции почек вследствие дисфункции мочеи-
спускания;
❖ для уточнения не совсем ясных диагнозов.
К недостаткам метода можно отнести лучевую нагрузку для пациента и меди-
цинского персонала, необходимость использования контрастного вещества для
внутрипузырной инфузии, высокую стоимость. Для него необходимы высококва-
лифицированные кадры со специфическими навыками и большим опытом работы
на стандартном оборудовании.
Таким образом, современные уродинамические, видео- и нейрофизиологи-
ческие исследования составляют основу функциональной и дифференциальной
диагностики различных нарушений функции нижних мочевыводящих путей и
структур малого таза (рис. 7-12).
Рис. 7-12. Общий вид совре-
менной вцдеоуронейрофизиоло-
гической лаборатории эксперт-
ного класса (НИИ урологии).
58 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Эти методы относят к категории высоких прецизионных медицинских тех-
нологий. Они входят в большинство стандартов оказания помощи пациентам
с расстройствами мочеиспускания и функции тазовых органов в качестве обяза-
тельных или рекомендуемых. Подготовка специалистов по УДИ требует длитель-
ного времени, а сами они должны соответствовать строгим квалификационным
критериям. Интеграция нескольких исследований в индивидуальную диагностиче-
скую программу позволяет достичь наилучших результатов, выбрать правильную
тактику оперативного или консервативного лечения, осуществить динамическое
наблюдение за состоянием пациента и его реабилитацией, определить прогноз
развития заболевания, а в целом — повысить эффективность лечения и улучшить
качество жизни урологического больного.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Сивков А.В.. Аполихин О.И., Патаки К.В. Современный алгоритм обследования и
лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Consilium-
Medicum. - 2004. - № 7.
Ромих В.В., Сивков А.В. Современные аспекты применения уродинамических исследова-
ний в урогинекологии // Consilium-Medicum. - 2004. - № 7.
Ромих В.В. Уродинамические исследования функции нижних мочевых путей у детей //
Урология. - 2006. - № 4. - С. 76-79.
Abrams A.. Cardozo L.. Koury S.. Wein A. Incontinence. Health Publications. - 2005.
Abrams P. Urodynamics. - 3rd ed. - London: Springer. 2006.
Bourcier A., McGuire E.J., Abrams P.. editors. Pelvic floor disorders. — Philadelphia: Elsevier
Saunders, 2004.
Chapple C.R.. MacDiarmid S. Urodynamics Made Easy. 2nd ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone, 2000.
Mundy A.R., Stephenson T.P., Wein AJ., editors. Urodynamics — Principles, Practice and
Application. - 2nd ed. - Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994.
RazS. Female Urology. - Philadelphia. WB Saunders. 1996. - P. 197-213.
Bates P„ Bradley W.E., Glen E. et al. First report on the standardization of terminology of lower
urinary tract function. Urinary incontinence. Procedures related to the evaluation of urine storage:
Cystometry, urethral closure pressure profile, units of measurement // Br. I. Urol. - 1976. -
Vol. 48. - P. 39-42.
v M.B., Olsson C.A., Krane R.J. The flow rate nomogram //Journal of Urology. - 1979. -
▼01. 1.ZZ. r, 665.
ta ^c^er W-' Abrams P., Liao L. et al. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystome-
^'®^lpre?s“re'fl<’Ystudies//Neurology and Urodynamics. - 2002. - Vol. 21. - P. 261-274.
anH S/i ' " 5s. У D’’ Sutherst J.R. et al. Maximum and average flow rates in normal male
P. 30 POpuhtlons ~ The LiverP00l nomograms // British J. of Uroj. - 1989. - Vol. 64. -
Глава 8
Лучевые методы
диагностики
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
УЗИ — один из самых доступных методов диагностики в меди-
цине. В урологии УЗИ используют для обнаружения структурных
и функциональных изменений мочеполовых органов. С помощью
эффекта Допплера — эходопплерографии — оценивают гемодина-
мические изменения в органах и тканях. Под контролем УЗИ про-
водят малоинвазивные оперативные вмешательства. Кроме того,
метод применяют и при открытых вмешательствах для определения
и регистрации границ патологического очага (интраоперационная
эхография). Разработанные ультразвуковые датчики специальной
формы дают возможность проводить их через естественные отвер-
стия организма, по специальным инструментам при лапаро-, нефро-
и цистоскопии в брюшную полость и по мочевыводящим путям
(инвазивные или интервенционные методы УЗИ).
К преимуществам УЗИ следует отнести его доступность, высокую
информативность при большинстве урологических заболеваний
(включая ургентные состояния), безвредность для пациентов и
медицинского персонала. В связи с этим УЗИ считают скрининг-
методом, отправной точкой в алгоритме диагностического поиска
инструментального обследования больных.
В арсенале врачей есть различные по техническим характери-
стикам ультразвуковые аппараты (сканеры), способные воспро-
изводить двух- и трёхмерное изображение внутренних органов
в масштабе реального времени.
Большинство современных ультразвуковых диагностических
аппаратов работают на частотах 2,5-15 МГ)ц (в зависимости от типа
датчика). Ультразвуковые датчики по форме бывают линейными и
конвексными; их применяют для транскутанного, трансвагинально-
го и трансректального исследований. Для интервенционных мето-
дов УЗИ обычно используют преобразователи радиального типа
сканирования. Эти датчики имеют форму цилиндра различного
Диаметра и длины. Их делят на жёсткие и гибкие и используют для
проведения в органы или полости организма как самостоятельно,
так и по специальным инструментам (эндолюминальное, трансуре-
тральное, интраренальное УЗИ).
Чем больше частота ультразвука, применяемого для диагно-
стического исследования, тем больше разрешающая и мень-
ше проникающая способность. В связи с этим для исследова-
70 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Рис. 8-1. Ультрасонограмма почки: камень
нижней чашечки выглядит как гиперэхогенная
структура, позади которой определяется акусти-
ческая тень. Расширенная лоханка представлена
максимально тёмной (анэхогенной) структурой.
ния глубокорасположенных органов
целесообразно применять датчики
с частотой 2.0-5.0 МГц. а для сканиро-
вания поверхностных слоёв и поверх-
ностно расположенных органов
7.0 МГц и более.
При УЗИ ткани организма на эхо-
граммах в серой шкале имеют раз-
личную эхоплотность (эхоген-
ность). Ткани высокой акустической
плотности (гиперэхогенные) на
экране монитора выглядят более
светлыми (рис. 8-1). Самые плотные -
конкременты визуализируются как
чётко контурируемые структуры, поза-
ди которых определяют акустическую
тень. Её образование обусловлено пол-
ным отражением ультразвуковых волн
от поверхности камня. Ткани пониженной акустической плотности (гипоэхоген-
ные) выглядят на экране более тёмными, а жидкостные образования макси-
мальнотёмными - эхонегативными (анэхогенными). Известно, что энергия звука
практически без потерь проникает в жидкую среду и усиливается при прохождении
через неё. Таким образом, стенка жидкостного образования, расположенная ближе
к датчику, обладает меньшей эхогенностью, а дистальная стенка жидкостного
образования (относительно датчика) повышенной акустической плотностью.
Ткани за пределами жидкостного образования характеризуются повышенной аку-
стической плотностью. Описанное свойство называют эффектом акустического
усиления и считают дифференциально-диагностическим признаком, позволяю-
щим обнаружить жидкостные структуры. В арсенале врачей есть ультразвуковые
сканеры, оснащённые приборами, способными измерять плотность тканей в зави-
симости от акустического сопротивления (ультразвуковая денситометрия).
Визуализацию сосудов и оценку параметров кровотока осуществляют с помо-
щью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). В основу метода положен физи-
ческий феномен, открытый в 1842 г. австрийским учёным И. Допплером и полу-
чивший его имя. Эффект Допплера состоит в том, что частота ультразвукового
сигнала при его отражении от движущегося объекта изменяется пропорционально
скорости его движения вдоль оси распространения сигнала. При движении объек-
та в сторону датчика, генерирующего ультразвуковые импульсы, частота отражён-
ного сигнала увеличивается и. наоборот, при отражении сигнала от удаляющегося
о ъекта - уменьшается. Таким образом, если ультразвуковой луч встречается
с движущимся объектом, то отражённые сигналы отличаются по частотному соста-
ву от генерируемых датчиком колебаний. По разнице частоты между отражённым
М Сигналом можно определить скорость движения исследуемого объ-
nnn nnu »гл^ЛеНИИ’ паРаллельном ходу ультразвукового луча. Изображение сосу-
В нас^я1прН₽а^аДЬ,ВаеТСЯ В ВИДе цветного спектра (рис. 8-2. см. цв. вклейку).
УЗИ позволяшшрр*^1 шиРокое Распространение в практике получило трёхмерное
и других CTPVKTVD ЧТО У5рЭТЬ ОбЪёМНуЮ каР™нУ исследуемого органа, его сосудов
трасонограф»ш(рис.8-3 см^в^ХуГ” ДИаГН0СТИЧеские возможности уЛ”'
звуковой6 том^графии^акжТ назьГвар0^ диагностической методике ультр3'
Метод основан на назь’ваемои мультислайсингом (Multi-Slice Vie">-
УЗИ, и дальнейшем её разложении *И"формации’ полученной при трёхмерном
Р ении на срезы с заданным шагом в трёх плоскостях*
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
аксиальной, сагиттальной и коронарной. Программное обеспечение осуществля-
ет постобработку информации и представляет изображения в градациях серой
шкалы с качеством, сравнимым с таковым при магнитно-резонансной томографии
(МРТ). Равное отличие ультразвуковой томографии от компьютерной состоит
в отсутствии рентгеновских лучей и абсолютной безопасности исследования, что
приобретает особое значение при его проведении у беременных.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
УЗИ любого органа должно быть полипозиционным, т.е. сканирование следует
проводить со всех доступных для ультразвуковой визуализации поверхностей.
Исследование почек начинают с поясничной области, сканируя их сзади в про-
дольном направлении. Затем датчик перемещают на латеральную и переднюю
поверхность брюшной стенки. После этого проводят серию поперечных и косых
срезов в этих же отделах, определяя топографию, размеры, состояние паренхимы,
синуса почек и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС).
При этом обращают внимание на контур почечной паренхимы, её толщину,
однородность, наличие или отсутствие визуализации ЧЛС и патологических обра-
зований, размеры почечного синуса, а также на подвижность почки при дыхании.
Нормальная почка на продольных срезах - образование бобовидной формы
с чётким ровным наружным контуром, создаваемым фиброзной капсулой, в виде
тонкой (до 1,5 мм) гиперэхогенной прослойки ткани между паранефрием и парен-
химой (рис. 8-4). Паренхима почки - ткань однородной эхоструктуры и обычно
пониженной эхоплотности (гипоэхогенная). В норме её толщина около 1,5-2,0 см.
Её внутренняя часть граничит с синусом почки и имеет несколько неровный
контур из-за выступающих в синус сосочков. Иногда, особенно у лиц молодого
возраста, в почечной паренхиме видны пирамиды треугольной формы, обращён-
ные основанием к наружному контуру почки, а верхушкой в синус, образуя
сосочки. Пирамиды обладают ещё более низкой эхоплотностью, чем паренхима.
Эхогенность почечного синуса сходна с таковой паранефральной клетчатки. Он
расположен в центре почки и при продольном эхосканировании окружён парен-
химой. При эхографии нормальной почки в нём можно визуализировать лишь
некоторые сосудистые пучки. ЧЛС в норме не определяется. При исследовании
больных с водной нагрузкой или при наполненном мочевом пузыре лоханку визу-
ализируют в виде анэхогенного образования. Её переднезадний размер не должен
превышать 1,0-1,5 см. Сосуды почки, как правило, видны при поперечном или
косом сканировании со стороны передней брюшной стенки.
В норме при дыхании подвижность почки составляет 2-3 см. Паранефральная
клетчатка обладает однородной эхоструктурой, повышенной эхогенностью по
сравнению с почечной тканью; не имеет патологических образований.
УЗИ придают большое значение
в Дифференциальной диагностике объ-
ёмных образований почек. При этом
опухоль, исходящую из паренхимы
почки, определяют как округлое или
овальное образование, различное по
эхоплотности (рис. 8-5). По этому при-
знаку все опухоли можно разделить
на две большие группы: солидные
(плотные) и жидкостные. Эхоструктура
может быть однородной и неоднород-
ной. В зависимости от формы роста
и локализации опухоль может быть
экстраренальной (изменяет размеры и
Рис. 8-4. Ультрасонограмма нормальной почки.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Рис. 8-5. Опухоль неоднородной структуры,
расположенная преимущественно экстрареналь-
но (улырасонограмма почки).
контур почки), интраренальной (распо-
ложена в синусе, деформирует его) или
смешанной. При опухоли больших раз-
меров. занимающей всю почку, почеч-
ный синус может не определяться. При
смещении и сдавлении ЧЛС возможна
её дилатация.
Диагностическая достоверность УЗИ
при новообразованиях почки достигает
97,3%.
При обнаружении во время исследо-
вания объёмного образования в почке
прежде всего устанавливают его харак-
тер (плотный или жидкостный).
Из всех плотных (эхопозитивных)
новообразований почки наиболее рас-
пространённым считают почечноклеточ-
ный рак (по данным разных авторов, от 85 до 96%). От 5 до 9% составляют доброка-
чественные опухоли (онкоцитома, ангиомиолипома, аденома, лейомиома и др.).
Следует подчеркнуть, что нельзя судить о морфологической структуре опухоли
на основании неморфологических методов исследования, к которым относят и
УЗИ.
При обнаружении плотного (солидного) образования почки, эхогенность кото-
рого может быть ниже, выше или приближаться к последней, обращают внимание
на его контуры и однородность. Так, при раке почки обнаруживают образование
неоднородной эхоструктуры с чередованием участков пониженной и повышенной
эхоплотности. Часто подобные образования содержат эхонегативные (жидкост-
ные) включения, обусловленные кровоизлияниями и некрозом. На эхограммах
определяют отсутствие эффекта усиления отражённых ультразвуковых волн
(в отличие от жидкостных образований) или их ослабление на дистальной границе
опухоли и нижележащих тканей. Наружный контур многоузлового образования
обычно неровный, а при инвазии в прилежащие ткани — нечёткий. Однако следует
иметь в виду, что аналогичную эхоструктуру определяют при ксантогранулематоз-
^беркулёде ^ИТе’ д°бР°качесгвенных опухолях почки и фиброзно-кавернозном
С0ЛИДН д°бр°качественных опухолей почки наиболее характер-
у тр вуковои картиной обладают ангиомиолипома и липома, которые
на эхограммах выглядят как повышен-
ной эхогенности однородные обра-
зования, сходные по этому признаку
с паранефральной (жировой) клетчаткой
(рис. 8-6). Однако более точные мето-
ды, применяемые для дифференциаль-
ной диагностики солидных образований
почки, обнаруженных при УЗИ, - ком-
пьютерная томография (КТ) и МРТ.
При обнаружении анэхогенного обра-
зования в почке также обращают вни-
мание на однородность его эхострукту-
ры. Для кисты характерны однородное
анэхогенное содержимое, ровные кон-
туры, отсутствие внутренних структур*
усиление отражённых ультразвуковых
° 10 1в 21 3
О 7
почки (улырасонограмма). ™ ^Гменте
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
волн на дистальной границе (рис. 8-7).
Внутренние структуры в жидкостной
среде образования могут указывать на
злокачественный процесс (саркома,
кистозный вариант рака почки, опухоль
в кисте) или на такие патологические
состояния, как гематома, эхинококкоз,
абсцесс почки, туберкулёзная каверна.
При сомнениях в плотном или жид-
костном характере образования для
уточнения диагноза выполняют КТ
с контрастированием, МРТ или пунк-
цию под ультразвуковым контролем
с последующим цитологическим иссле-
дованием полученной жидкости и
кистографией. Если при пункции жидкость не получена, то можно предположить
солидную структуру образования и выполнить его биопсию.
Довольно часто, особенно при небольшом размере, новообразование по своим
акустическим свойствам практически не отличается от нормальной паренхимы.
Именно поэтому самое пристальное внимание при УЗИ должно быть уделено
неровностям контура почки, деформациям почечного синуса, утолщениям парен-
химы. Минимальный размер опухоли почечной паренхимы, который достоверно
может быть обнаружен при эхографии, 2 см. При образованиях небольших раз-
меров нередко необходима дифференциальная диагностика с добавочной долькой
почечной паренхимы (особенно при «горбатой» почке). Если при УЗИ возникает
подозрение на подобное образование, то для уточнения диагноза применяют
мультиспиральную КТ (МСКТ) с контрастированием, информативность которой
значительно выше (особенно при небольших образованиях) и приближается
к 100%.
Наряду с обнаружением опухоли, эхография позволяет получить ценную инфор-
мацию о распространённости процесса. Кроме признаков прорастания в соседние
органы, можно диагностировать опухолевый тромбоз почечной и нижней полой
вены, увеличенные регионарные лимфатические узлы, располагающиеся парааор-
тально, паракавально и в артокавальном промежутке, но более информативными
методами для определения стадии заболевания считают КТ и МРТ.
С внедрением УЗИ в медицину значительно увеличилась частота обнаружения
рака почки (особенно бессимптомных форм). Это связано с использованием этого
метода в качестве скрининг-теста при профилактических осмотрах населения.
Бессимптомное течение рака почки и случайное его обнаружение с помощью УЗИ
отмечают у более чем 54% больных. м
Ультразвуковая диагностика папиллярных опухолей ВМП крайне трудна. При
небольшом размере папиллярной опухоли лоханки, не нарушающей отток мочи
из ЧЛС, эхографическая картина почки может не отличаться от нормальной.
Опухоли ЧЛС выглядят в основном как гипоэхогенные образования неправильной
формы в синусе почки. Они легко могут быть приняты за расширенную чашечку
или кисту почечного синуса (рис. 8-8). ,
Обнаружить и дифференцировать такую опухоль иногда можно лишь на фоне
Расширения ЧЛС (при нарушении оттока мочи) или с помощью искусственно соз-
данной полиурии (рис. 8-9).
Если опухоль ЧЛС инфильтрирует почечную ножку или прорастает в ткань
органа, то её обнаружение при обычном УЗИ упрощается, но в этой ситуации необ-
ходимо отдифференцировать её от опухоли почечной паренхимы.
74
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Рис. 8-8. Опухоль лоханки: зона пониженной эхо-
генности в синусе почки (ультрасонограмма).
Рис. 8-9. Опухоль лоханки на фоне дилатации
чашечно-лоханочной системы (ультрасонограмма).
Мочеточник при обычном УЗИ не определяется. Только при значительном
расширении возможна его частичная визуализация в верхней и нижней трети.
Следовательно, диагностика с помощью обычного неинвазивного УЗИ папил-
лярных образований мочеточника невозможна. Разработанный в последние годы
новый инвазивный метод - эндолюминальная эхография - позволяет получить
качественное изображение ВМП на всём протяжении и с большой точностью диа-
гностировать любые нарушения их структуры (включая опухоли). Суть метода
состоит в проведении миниатюрного ультразвукового датчика, вмонтированного
в гибкий зонд, ретроградно по мочевыводящим путям. Помимо обнаружения
опухоли и определения характера её роста, этот метод позволяет определить рас-
пространённость и степень опухолевой инвазии в стенку мочевыводящих путей и
окружающие ткани, что имеет большое значение в определении стадии заболева-
ния (рис. 8-10).
УЗИ играет важную роль в комплексной диагностике воспалительных процессов
мочевыводящих путей. Так. при остром пиелонефрите по наличию или отсутствию
визуализации ЧЛС устанавливают характер пиелонефрита (обструктивный или
Рис. 8-10. Эндолюминальная
улырасонограмма поверхност-
ной опухоли лоханки
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
необструктивный). УЗИ также позво-
ляет обнаружить отёк паранефральной
клетчатки, который манифестирует
не только ограничением дыхательной
подвижности поражённой почки, но
и своеобразным ореолом разрежения
вокруг неё. Карбункул почки - образо-
вание пониженной эхоплотности с чёт-
кими и не всегда ровными контурами
(рис. 8-11). Его внутренняя структура
может быть неоднородна, иногда с мел-
кими эхопозитивными включениями.
При гнойном содержимом образование
будет почти анэхогенным. В месте рас-
положения карбункула контур почки
может быть неровным и выбухать. Его
эхографическую картину следует дифференцировать от таковой при туберку-
лезной каверне. Последняя обладает плотной эхопозитивной капсулой и более
плотными внутренними включениями - обызвествлениями (вплоть до петрифи-
катов), которые выглядят как гиперэхогенные образования с чёткой акустической
дорожкой.
Рис. 8-11. Карбункул почки: участок понижен-
ной эхогенности с нечёткими и неровными кон-
турами (ультрасонограмма).
В начальных стадиях хронического пиелонефрита УЗИ не позволяет обнару-
жить каких-либо достоверных признаков заболевания. При далеко зашедшем
воспалительном процессе с исходом в сморщивание почки отмечают значительное
уменьшение её размеров при относительном увеличении площади структур почеч-
ного синуса по отношению к паренхиме. Последняя приобретает неоднородную
структуру, неровные контуры и утолщённую капсулу.
В финальных стадиях воспаления (пионефроз) можно обнаружить увеличение
почки, утолщение её капсулы, уплотнение окружающей паранефральной клетчат-
ки, нередко — ограничение подвижности поражённой почки, уменьшение толщи-
ны паренхимы с расширением и неровными контурами чашечек и лоханки, стенки
которых, в силу рубцовых изменений, приобретают повышенную эхогенность.
В их просвете можно визуализировать неоднородную взвесь (гной и некротиче
ские ткани) и эхопозитивные образования с акустической тенью (конкременты).
УЗИ оказывает значительную помощь в диагностике паранефрального а сцесса
и гнойных изменений клетчатки забрюшинного пространства. Обычно абсцесс рас
полагается в непосредственной близости от почки и выглядит как эхонегативное
образование овальной формы, почти полностью лишённое внутренних структур.
Обычно он имеет чёткий наружный и внутренний контур. Пюйные изменения клет-
чатки забрюшинного пространства реже бывают осумкованными и чаще на”°
ют флегмону. При этом УЗИ позволяет видеть нечёткие контуры мышц и неодн -
родное гипоэхогенное содержимое между ними и в забрюшинном простран .
При УЗИ визуализация конкремента в почке размером более 0,5 см не пред
ляет значительных трудностей. Одиночный камень на эхограммах определяют ка
чётко очерченное, расположенное в синусе эхопозитивное (гиперэхетенн наличие
зование с акустической дорожкой (тенью) дистальнее конкреме камня
связано с полным отражением ультразвуковых лучей от П1)И
на границе раздела сред (см. рис. 8-1). Определённые трудности'
обнаружении мелких и плоских камней. В условиях эксперименту^"мальная
толщина камня, расположенного в почке и обнаруженного при
«яег около 1.5 мм. Наиболее чётко конкременты визуализируются при д^ада
^ЛС. Мелкие гиперэхогенные участки синуса почки без акустическо ФФ
можно ошибочно трактовать как камни (причина гипердиагностики).
76 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
С помощью УЗИ можно обнаружить любые конкременты, независимо от их
химического состава. Именно поэтому метод применяют для дифференциальной
диагностики уратного литиаза и папиллярных новообразований, когда необхо-
димо исключить наличие рентгенонегативного камня в почке при обнаружении
дефекта наполнения в ЧЛС на урограммах.
Неинвазивные методы эхографии позволяют определить конкременты в чашеч-
ках. лоханке, верхней трети (при его дилатации) и интрамуральном отделе моче-
точника при достаточно наполненном мочевом пузыре. Камни в средней и нижней
трети мочеточника неинвазивным методом эхографии не могут быть обнаружены.
Это обусловлено наличием газа в кишечнике, который препятствует прохож-
дению ультразвуковых волн. Лишь в редких наблюдениях при отсутствии газа
в кишечнике и значительно расширенном мочеточнике удаётся визуализировать
его фрагментарно во всех отделах. Обнаружение конкремента в любом отделе
мочевыводящих путей возможно с помощью эндолюминальной эхографии, если
существует способ проведения ультразвукового зонда между камнем и стенкой
мочеточника (рис. 8-12).
Применение УЗИ значительно упростило задачу дифференциальной диа-
гностики почечной колики и острых процессов в брюшной полости, а также
гинекологических и неврологических заболеваний. Так. до внедрения в широкую
практику ультразвуковых методов диагностики в приёмном отделении больниц
обследование проводили по следующей схеме: обзорная рентгенография и экскре-
торная урография, хромоцистоскопия, нередко - блокада круглой связки матки
или семенного канатика. В настоящее время для обнаружения нарушенного оттока
мочи из почек применяют УЗИ. Если во время исследования почек дилатации ЧЛС
не выявлено, то боль в поясничной области у пациента не связана с нарушением
оттока мочи из ВМП. Однако не следует забывать, что при отсутствии дилатации
нельзя полностью исключить почечный генез боли и наличие урологического
заболевания. Боль, сходную с почечной коликой, наблюдают при тромбозе сосу-
дов почки, острых необструктивных воспалительных заболеваниях почек и моче-
выводящих путей и др.
Современная ультразвуковая диагностика обладает функциональной направ-
ленностью. Методом, позволяющим оценить функциональное состояние ВМП,
считают фармакоэхографию. Для её выполнения после начального осмотра почек
и определения исходных размеров чашечек и лоханок внутривенно вводят 10 мг
Рис. 8-12. Эндолюминальная
ультрасонограмма камня моче-
точника.
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ диагностики 77
фуросемида. после чего каждые 5 мин повторяют осмотр и измерение чашечек и
лоханок. Полиурия может приводить к дилатации ЧЛС, степень которой оценива-
ют с помощью измерений. Исследование повторяют до тех пор, пока её размеры
не вернутся к исходным. В нормальных условиях дилатация выражена не резко и
присутствует не более 10 мин. Более длительное её сохранение (после введения
салуретика в ходе фармакоэхографии) свидетельствует о наличии препятствия
к оттоку мочи и/или функциональной несостоятельности проксимального отдела
мочевыводящих путей.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
УЗИ мочевого пузыря неинвазивным методом осуществляют через переднюю
брюшную стенку при наполненном мочевом пузыре (не менее 150 мл мочи).
В норме на поперечных сканограммах его визуализируют как эхонегативное
(жидкостное) образование округлой формы (на продольных сканограммах — ово-
идной), симметричное, с чёткими ровными контурами и однородным содержи-
мым, свободным от внутренних эхоструктур. Дистальную (относительно датчика)
стенку мочевого пузыря определить несколько легче, что связано с усилением
отражённых ультразвуковых волн на его дистальной границе, связанным с содер-
жанием жидкости в органе (рис. 8-13).
Толщина стенки неизменённого мочевого пузыря во всех его отделах одинакова
и составляет около 0.3-0.5 см. Оценить изменения стенки мочевого пузыря более
детально позволяют инвазивные методы эхографии - трансректальный и интра-
везикальный (трансуретральный). При трансректальном УЗИ (ТРУЗИ) хорошо
видна лишь шейка мочевого пузыря и граничащие с ним органы малого таза. При
интравезикальном эхосканировании специальными внутриполостными датчика-
ми, проводимыми по мочеиспускательному каналу, можно более детально изучить
патологические образования и структуру стенки мочевого пузыря. Кроме того,
в последней можно дифференцировать слои.
На эхограммах опухоли мочевого пузыря представлены образованиями различ-
ных размеров, обычно вдающимися в полость органа, с неровным контуром, часто
причудливой или округлой формы и неоднородной эхоструктуры (рис. 8-14).
Дифференциальную диагностику опухоли следует проводить со сгустками
крови в мочевом пузыре. Как правило, опухоли свойственна гиперваскуляризация,
которую позволяет обнаружить допплерография.
При остром воспалении мочевого пузыря эхография обычно не предоставляет
необходимую информацию. Однако в отдельных наблюдениях, а также при хро-
ническом цистите удаётся обнаружить утолщение стенки, неровность контура, а
иногда — асимметрию пузыря.
Рис. 8-13. Ультрасонограмма
нормального мочевого пузыря.
78 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Рис. 8-14. Опухоль мочевого
пузыря (ультрасонограмма).
УЗИ оказывает существенную помощь в диагностике дивертикулов и камней
мочевого пузыря, а также уретероцеле.
С помощью эходопплерографии можно визуализировать выброс мочи из устьев
мочеточника и провести его количественную оценку (рис. 8-15). Так. в результате
полной окклюзии ВМП при цветном допплеровском картировании выброс мочи
из соответствующего устья отсутствует. При нарушенном, но частично сохранён-
ном оттоке мочи из почки во время выброса болюса мочи из соответствующего
устья мочеточника определяют снижение скорости её потока и изменение спектра
последнего. В норме спектр скоростей потоков мочеточниковых выбросов пред-
ставлен в виде пиков, а максимальная скорость потока мочи в среднем равна
14.7 см/с.
При повреждениях мочевого пузыря УЗИ помогает обнаружить паравезикаль-
ный затёк мочи при внебрюшинном его разрыве или жидкость в брюшной полости
при внутрибрюшинных поражениях. Однако окончательный диагноз может быть
установлен только с помощью рентгенологических методов исследования.
Рис. 8-15. Эходопплерограм^
мочевого пузыря: выброс м
из устья правого мочеточника.
лучевые методы диагностики 79
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОСТАТЫ
УЗИ простаты позволяет получить представление о её размере, форме, структуре,
а также об особенностях её взаимоотношений с другими органами малого таза.
Получить изображение простаты с помощью ультразвука можно во время
неинвазивного исследования через переднюю брюшную стенку при наполненном
мочевом пузыре, а также при ТРУЗИ. Следует отметить, что трансабдоминальная
эхография простаты зачастую лишь даёт представление о её форме и размерах.
Для более детального исследования структуры ткани и определения особенностей
кровотока при допплерографии используют ТРУЗИ. Эхографически неизменённая
простата при фронтальном сканировании - округлое симметричное образование,
на сагиттальном срезе - овальное, с чётким, ровным контуром и хорошо диффе-
ренцируемой капсулой, отделяющей железу от высокоэхогенной парапростати-
ческой клетчатки. Ткань простаты однородная, умеренно низкой эхоплотности.
В норме железа не вдаётся в просвет мочевого пузыря (рис. 8-16,8-17).
При фронтальном сканировании семенные пузырьки визуализируются по бокам
от простаты, сразу за её краниальной частью. На эхограмме они выглядят как эхо-
негативные образования вытянутой формы диаметром до 1 см.
Рис. 8-16. Ультрасонограмма
нормальной простаты при транс-
абдоминальном сканировании.
Рис. 8-17. Ультрасонограмма
нормальной простаты при транс-
ректальном сканировании.
8Q методы диагностики
Аденома простаты на сканограммах - однородное образование, различное по
форме и размерам, но всегда с чёткими ровными контурами и хорошо прослежи-
вающейся капсулой. Аденоматозная ткань железы может развиваться неодинако-
во равномерно и выглядеть асимметрично при фронтальном эхосканировании.
При преобладании железистых элементов, отёке стромы вследствие аденомы и
присоединившегося воспалительного процесса эхогенность железы может быть
диффузно снижена; в паренхиме иногда обнаруживают мелкие анэхогенные окру-
глые образования. В случае хронического воспаления в паренхиме возникают
гиперэхогенные включения (иногда с акустической дорожкой), располагающиеся,
как правило, в транзиторной зоне и по ходу хирургической капсулы или на грани-
це центральной и периферической зон.
Для установления причин обструкции нижних мочевыводящих путей и оценки
структурных изменений мочеиспускательного канала применяют микционную
ультразвуковую цистоуретроскопию (эхоуродинамическое исследование). Суть
метода состоит в ТРУЗИ простаты, выполненном во время мочеиспускания.
Прохождение мочи по уретре позволяет увидеть последнюю при эхографии, что
невозможно осуществить, когда она находится в спавшем состоянии. На транс-
ректальных эхограммах в момент мочеиспускания определяют шейку мочевого
пузыря в виде воронки с чётким и ровным внутренним контуром, простатический
и, частично, мембранозный отделы мочеиспускательного канала, толщиной около
5 мм (рис. 8-18). Если причина обструкции — аденома простаты, то мочеиспуска-
тельный канал в этом месте визуализируется в виде тонкой анэхогенной полоски
шириной менее 5 мм. Отклонение мочеиспускательного канала аденоматозной
тканью зависит от формы её роста. Большое значение микционная ультра-
звуковая цистоуретроскопия приобретает в распознавании стриктур мочеиспу-
скательного канала, особенно если у пациента присутствует аденома простаты.
Она позволяет определить состояние мочеиспускательного канала проксималь-
нее места сужения, локализацию и, в ряде случаев, протяжённость стриктуры.
Во время мочеиспускания, если его нарушение не связано с аденомой простаты,
при стриктуре отмечают дилатацию мочеиспускательного канала выше стеноза
(в том числе и простатического отдела). При воспалительных сужениях очертания
мочеиспускательного канала чёткие, прямолинейные, диаметр здоровой части
мочеиспускательного канала не изменён.
Рис. 8-18. Трансректальная мИ*
ционная эхоцистоуретрограмм •
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ g-f
Помимо диагностики структурных изменений мочеиспускательного канала,
микционная ультразвуковая цистоуретроскопия в сочетании с УФМ или допплеро-
графией потока мочи позволяет обнаружить функциональные изменения мочеи-
спускательного канала и мочевого пузыря.
ИВО при аденоме простаты приводит к структурно-функциональным измене-
ниям мочевыводящих путей (например, мочевого пузыря). Определение объёма
остаточной мочи с помощью УЗИ - важный метод диагностики и установления
стадии аденомы простаты.
Раку простаты свойственны эхографические особенности в виде образования
неоднородных гипоэхогенных узлов в периферической зоне (рис. 8-19).
В зависимости от стадии наблюдают нарушения симметрии, неровность кон-
тура и истончение капсулы. При УЗИ в 13% наблюдений раковые узлы обладают
более выраженной эхогенностью, чем ткань железы, а в 9% они изоэхогенны или
вообще не определяются.
Эхографические изменения при простатитах зависят от формы воспаления
и крайне разнообразны. Так, при остром простатите отмечают увеличение раз-
меров железы и понижение её эхоплотности как в отдельных участках, так и во
всей железе. Абсцесс органа достаточно легко диагностируют с помощью ТРУЗИ.
Эхографическая картина имеет характерные особенности. Абсцесс выглядит как
образование округлой или неправильной формы значительно пониженной эхоген-
ности, почти приближающейся к таковой у жидкостной структуры (анэхогенного
характера). Структура абсцесса простаты неоднородна в связи с содержанием
в нём гнойно-некротических масс; часто наблюдают анэхогенные (жидкостные)
включения. При цветном допплеровском картировании в области абсцесса отсут-
ствует кровообращение, а вокруг него обнаруживают ярко выраженную сосуди-
стую сеть.
При хроническом воспалительном процессе в простате вне обострения на пер-
вый план выходят изменения структуры органа, связанные со склеротическими
изменениями, которые при эхографии имеют вид гиперэхогенных участков без
акустического эффекта. Камни в простате выглядят как гиперэхогенные, нередко
множественные образования с чёткой акустической дорожкой. Эходопплерография
простаты позволяет исследовать особенности кровообращения в ней при различ-
ных заболеваниях, что повышает диагностическую ценность метода.
Рис. 8-19. Ультрасонограмма
простаты (трансректальное ска-
нирование); в периферической
эоне правой доли — участок
пониженной эхогенности, пред-
положительно — злокачествен-
ная опухоль.
32 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОШОНКИ И ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
V3H органов мошонки начинают в положении больного на спине ультразву-
ковым датчиком с частотой не менее 7 МГЦ. При необходимости визуализации
расширенных вен лозовидного сплетения исследование также выполняют в поло-
жении больного стоя.
В норме яичко на эхограмме - эхопозитивное образование овальной формы
с чёткими ровными контурами и однородной гетерогенной структурой (рис. 8-20).
Его объём зависит от возраста и в норме у взрослого человека составляет 10-25 см*.
Вокруг яичка всегда определяют небольшое количество жидкости в виде тонкой
прослойки анэхогенного содержимого до 0,5 см. Над верхним полюсом яичка
визуализируют головку его придатка, а по задней поверхности и у нижнего полю-
са - тело и хвост. Головка придатка - округлое образование до 1,5 см в диаметре,
тело имеет толщину не более 0,5 см. Выше придатка виден семенной канатик.
При увеличении содержания жидкости в оболочках развивается водянка оболочек
яичка (гидроцеле), точность диагностики которой при УЗИ приближается к 100%.
Опухоли яичка составляют около 2% всех новообразований, обнаруживаемых
у мужчин. Как правило, они бывают злокачественными. При небольших опухолях
яичко не увеличено, в нём отмечают лишь небольшой участок, несколько отличаю-
щийся по акустическим характеристикам от остальной части паренхимы. При боль-
ших опухолях яичко увеличивается: отмечают неровность его контура. Внутренняя
структура яичка становится неоднородной. В основном опухолям яичка свойственна
неоднородная структура преимущественно пониженной эхогенности. При эходоп-
плерографии определяют патологическое усиление кровотока в неоднородных
участках. Точность диагностики опухолей яичка составляет 84,6%. Эхография также
позволяет обнаружить метастазы рака яичка в регионарных лимфатических узлах
(тазовых, парааортальных. паракавальных). При сдавлении мочеточника увеличен-
ными лимфатическими узлами наблюдают дилатацию ЧЛС.
Эхография позволяет диагностиро-
вать мошоночную грыжу, которая также
манифестирует увеличением мошонки.
При этом на сканограммах в увеличен-
ной мошонке определяют множество
аморфных эхоструктур, иногда — с газо-
образным содержимым, характерным
для кишечника.
УЗИ оказывает помощь в диагности-
ке воспалительных процессов в яичке и
его придатке, при кистах, варикоцеле,
травмах органов мошонки: позволяет
обнаружить яичко при крипторхизме.
С помощью эходопплерографии при
диагностике перекрута яичка устанав-
ливают наличие или отсутствие арте-
риальной пульсации в нём. При этом
кровоток резко замедлен или вообще
отсутствует в отличие от острого эпиди-
димоорхита, характеризующегося зна-
чительным увеличением притока крови
к органу.
УЗИ полового члена позволяет обна-
ружить структурные изменения органа,
а именно — спонгиозного и каверноз-
ных тел, оболочек. Исследование про*
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 83
водят ультразвуковым датчиком с частотой не менее 7 МГц в поперечных и про-
дольных срезах. Спонгиозное и кавернозные тела на эхограммах выглядят как
однородные образования овальной формы умеренно повышенной эхогенности,
вокруг которых расположена белочная оболочка толщиной до 2 мм.
При фибропластической индурации полового члена (болезни Пейрони)
с помощью УЗИ определяют размеры и степень распространения бляшек - эхо-
позитивных образований в белочной оболочке кавернозных тел. В зависимости от
выраженности рубцового процесса бляшки могут иметь различные размеры и аку-
стическую плотность (полностью или частично отражать ультразвук при исследо-
вании). На эхограммах при этом отмечают наличие или отсутствие акустической
дорожки от эхопозитивных бляшек.
При травмах полового члена УЗИ предоставляет ценную информацию о целост-
ности белочной оболочки, спонгиозного и кавернозных тел. При наличии гемато-
мы возможно определение её локализации и размеров.
С помощью эходопплерографии оценивают гемодинамику в сосудах полового
члена. Этот метод применяют для диагностики сосудистых нарушений при эрек-
тильной дисфункции (ЭД).
Эндолюминальная эхография мочеиспускательного канала (проведение спе-
циального ультразвукового зонда ретроградно по мочеиспускательному каналу)
позволяет точнее установить структурные изменения её стенки при различных
заболеваниях.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Начало развития рентгенологических методов диагностики в урологии относят
к концу XIX в., когда в 1896 г. J. Maclutyre с помощью рентгеновских лучей впер-
вые обнаружил камень в почке. Это случилось спустя всего год после открытия
Х-лучей. С тех пор создано более двух десятков рентгенологических методов
исследования, применяемых в урологии. Со временем одни из них прочно укре-
пились в арсенале диагностических исследований, другие ушли в историю. В этом
разделе представлены рентгенологические методы, по-прежнему применяемые
в урологической практике, и новые методы, активно внедряемые в неё.
ОБЗОРНЫЙ снимок г
ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ г
РЕТРОГРАДНАЯ УРЕТЕРОПИЕЛОГРАФИЯ г
АНТЕГРАДНАЯ ПИЕЛОГРАФИЯ г
ЦИСТОГРАФИЯ г
уретрография г
ПОЧЕЧНАЯ АНГИОГРАФИЯ ?
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Компьютерная томография (КТ) - один из наиболее эффективных методов
современной диагностики. В отличие от обычной рентгенографии КТ и её новая
разновидность — спиральная КТ — позволяют получить снимок поперечного слоя
(среза) человеческого тела (рис. 8-42). При этом организм можно исследовать
послойно с шагом 1-10 мм. В отличие от обычной рентгенографии, когда лучи
проходят через тело и оставляют след на плёнке, при КТ рентгеновская трубка
вращается вокруг пациента, а лучи, проходя через него, попадают на специаль-
84 методы диагностики
Рис. 8-42. Мультиспиральная
компьютерная томограмма в нор-
ме: аксиальный срез на уровне
почечных сосудов.
ную матрицу (детектор). Далее компьютер обрабатывает полученные данные
о поглощении Х-лучей организмом и выводит изображение на экран монито-
ра. Таким образом, фиксируют мельчайшие изменения поглощаемости лучей,
что и позволяет визуализировать то, что не видно на обычном рентгеновском
снимке. Существует хорошо известный исторический аналог КТ «пирогов-
ские срезы» замороженного трупа, рисунки которых идентичны качественным
КТ-изображениям. Основатели КТ — математик Кормак, теоретически обосно-
вавший возможность получения информации и построения КТ-изображения, и
инженер-практик Хаунсфилд. реализовавший идею на практике. В марте 1973 г.
впервые была получена картина внутренней структуры вещества головного мозга
с указанием локализации зоны поражения.
ныр>«™1^еН/п1/п^3^аЛИЗации в °Рганизм можно вводить рентгеноконтраст-
Пагпп , 3 которые, заполняя определённые пространства, упрощают
р НИе Тех ИЛИ иных патологических процессов (рис. 8-43). В процессе
плотно” Г Время обРаботки полученных данных врач может определить
ценность метола СХЮЩИХ его °Рганов и тканей, что повышает диагностическую
(HU) Так плптипггЛ0ТН0СТЬ тканей ПРИ КТ измеряют в единицах Хаунсфилда
Гтают точкой отсчёта-равна °-плотность
патологических стру^р хорошои^вет .а”0"" рЭЗЛИЧНЫХ тканей> органОВ ” рЯД
сто одного мда детекторРа3А°ВИДН0ГГЬ спиРальной КТ - МСКТ. При ней вме-
64 у самых совгИНф°рМацию Фиксирует множество их рядов (от 4 до
ного разрешения повышриДеЛеЙАрТ0 спос°бствует улучшению пространствен-
излучения, уменьшению пспл° ?ФФективности использования рентгеновского
артефактов и значительно»™ г В°И нагрУзки на больного, снижению количества
Основа КТ - аксиальныр7ппКРа1ЦеНИЮ времени исследования.
вание выполняют без ввмени ’перечн“е) срезы. В зависимости от задач исследо-
или с внутривенным контпяг™°НТрасТНОГО препарата (нативное исследование)
целесообразно проводить кпитпо Рованием. Для диагностики новообразовании
контрастного вещества в патопЛУИр0ВаНИе’так как характеристики накопления
постановке диагноза. ческих очагах имеют большое значение при
Для выполнения иссл
применяют только кенонные”™ ° контрастиРованием в настоящее время
нтрастные препараты с содержанием йоД
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 85
Рис. 8-43. Мультиспиральная
компьютерная томограмма в нор-
ме: аксиальный срез на уровне
почечных сосудов.
300-370 мг/мл (йогексол. йопромид). 50-100 мл контрастного вещества вводят в
локтевую вену автоматическим инъектором со скоростью 3 мл/с.
Необходимо отметить, что лучевая нагрузка при МСКТ значительно ниже, чем
при некоторых рентгенологических исследованиях. Это позволяет говорить о
большей безопасности метода по сравнению с ними.
КТ почек используют в комплексной диагностике новообразований. В пода-
вляющем большинстве наблюдений метод позволяет отчётливо визуализировать
опухоль, определить её точные размеры, отношение к ЧЛС, почечным сосудам и
окружающим органам. Информация о местной распространённости процесса и воз-
можность оценки состояния почечных, нижней полой вен и регионарных лимфати-
ческих узлов делают КТ ведущим методом для определения стадии опухоли почки.
Современные спиральные и мультиспиральные компьютерные томографы
позволяют получать информативные и наглядные трёхмерные модели почек, их
сосудов и мочевыводящих путей (рис. 8-44 и 8-45, см. цв. вклейку), которые по
желанию исследователя можно вращать в любой плоскости. Это предоставляет
врачу уникальные возможности в подготовке к оперативному вмешательству.
Кроме того, современные компьютерные томографы открывают новые пер-
спективы в диагностике обструктивных заболеваний ВМП (особенно МКБ). При
МСКТ нативное исследование позволяет обнаружить расширение ЧЛС и мочевые
камни любой локализации, размером от 1 мм и любого состава (включая урат-
ные). Таким образом, при выполнении современной КТ исчезает понятие рентге-
нонегативного камня и это полностью решает проблему обнаружения подобных
конкрементов (рис. 8-46). Кроме этого, МСКТ может предоставить информацию
о структурной плотности камня, состоянии стенки мочеточника или лоханки
в месте его расположения, состоянии паранефральной и парауретеральной клет-
чатки. Совокупность этих данных помогает выбрать оптимальный метод лечения
пациента.
Возможность получения этой информации без контрастирования позволяет
успешно использовать метод при обследовании пациентов, которым введение
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Рис. 8-46. Камень нижней трети правого моче-
точника (мультиспиральная компьютерная томо-
грамма без контрастирования, мультипланарная
реформация).
РКВ противопоказано (аллергия, тяжё-
лая почечная и печёночная недостаточ-
ность, гипертиреоидизм и др.), а также
в случаях, когда почка не выделяет кон-
трастное вещество.
МСКТ наилучший метод диагно-
стики травмы почек, позволяющий
точно определить объём и характер
повреждений. Возможность изучения
ангиоархитектоники поражённой почки
в области основной почечной артерии
и её ветвей, проведения трёхмерной
и полипозиционной оценки результа-
тов исследования, получения точных и
реалистичных изображений паренхимы
и мочевыводящих путей в кратчайшие
сроки делает МСКТ методом выбора
в диагностике повреждений почек.
Высококачественное изображение
почечных сосудов при МСКТ в боль-
шинстве наблюдений позволяет отка-
заться от более инвазивной прямой
ангиографии. Кроме того, метод успеш-
но применяют для диагностики стено-
за почечной артерии, сосудистых ано-
малий, предоперационного изучения
ангиоархитектоники почки при опухо-
ли, гидронефрозе и других заболева-
ниях.
Важным показанием к МСКТ счита-
ют диагностику и стадирование острого
пиелонефрита. Помимо дифференциальной диагностики обструктивного и необ-
структивного пиелонефрита по характеру накопления контрастного вещества
в паренхиме поражённой почки, наличию и выраженности деструктивных измене-
нии. метод оказывает существенную помощь в выборе способов лечения.
При хорошем контрастировании мочевыводящих путей МСКТ позволяет полу-
чать их виртуальную эндоскопическую картину. В настоящее время проводят
оценку информативности этой неинвазивной методики в практической деятель-
ности. но уже сейчас можно прогнозировать её большие перспективы (рис. 8-47,
см. цв. вклейку).
люб™ JoS* " ЛЮб°Й ДРУГ°Й МеТ°Д КТ> пР°™В0Г10казан при беременности на
КТ моче
необходимости оценки состгшнм^ ДЛЯ диагностики его новообразований, при
внедрения в практику МРТ постпяиилРаВеЗИКального пРостРанства. С момента
этих даУх методик. Большинства мгг сРавнивают диагностические возможности
мативна. чем КТ при обнаружении ®дователей Доказали, что МРТ более инфор'
роме того, применение МРТ бпш»в 9^диРовании опухоли мочевого пузыря-
простаты, семенных пузырьков и няп«^ Фективно Для диагностики заболеваний
"wp‘РКВ •—
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 87
обработки информации на рабочей станции томографа наряду с традиционными
срезами исследуемой области могут быть получены трёхмерные модели мочево-
го пузыря и мочеиспускательного канала (рис. 8-48. 8-49). При этом возможно
выполнение виртуальной уретроцистоскопии (рис. 8-50, см. цв. вклейку).
Благодаря высокой разрешающей способности и физиологичности современной
КТ при помощи этого диагностического метода впервые визуализирован уретро-
простатический рефлюкс (рис. 8-51), получены новые представления о стриктурах
и послеоперационных деформациях мочеиспускательного канала (рис. 8-52).
Рис. 8-48. Микционная мультиспиральная Рис. 8-49. Микционная мультиспиральная
цистоуретрограмма (сагиттальная реконструк- цистоуретрограмма (трехмерное построение;
ция) в норме в н°Рме
Рис. 8-51. Микционная мультиспиральная
цистоуретрограмма (аксиальный срез на уров-
не семенного бугорка): отчетливо видно про-
никновение контрастного вещества за пределы
простатического отдела мочеиспускательного
канала
Рис. 8-52. Микционная мультиспиральная
цистоуретрограмма (трехмерное построение
мочевых путей в комбинации с костным скеле-
том) стриктура луковичного отдела мочеиспу-
скательного канала
и нновипмгнос™»
„ПИЛЫ низкой интонснпнос™. Контрастность изображений определяют разя,,
свойствах тканей. Величину магнитного вектора ткани прежде
ш*ого«ыяег плотность протонов. Анатомические области с их малым коля-
^Дмример. воздух) индуцируют очень слабый сигнал и. таким образом,
Тёмными. Вода и другие жидкости, а также мягкие ткани, неою-
трГга более высокую платность протонов, могут иметь вариабельную интенсив,
ность сигнала на изображениях. к/пт
Это обусловлено тем. что характер интенсивности сигнала при МРТ опреде-
ляют помимо прогонной плотности, другие параметры: время спин-решётчатой
(продольной) релаксации (Т1) и спин-спиновой (поперечной) релаксации (Т2).
движение или диффузия исследуемых структур. Время релаксации тканей (Т1 и
Т2) - константы, отражающие изменения векторов намагниченности в попереч-
ной и продольной плоскостях во времени. Они зависят от силы поля, вида тканей
ну wrpnww важную роль в формировании контрастности на МР-изображениях.
В МРТ используют понятия «Т1-взвешенное изображение». «Т2-взвешенное
изображение» и «протонно-взвешенное изображение», т.е. изображения, на кото-
рых различия между тканями преимущественно обусловлены вкладом одного из
этих факторов. Регулируя параметры импульсных последовательностей (периоды
времени между передаваемыми радиочастотными импульсами и их длитель-
ность), оператор системы может влиять на контрастность изображений, не при-
бегая к помощи контрастных средств. МРТ обладает большими возможностями
для изменения контрастности изображений, чем рентгенография, КТ или УЗИ.
Дополнительные возможности изменения контрастности между нормальными
и патологически изменёнными тканями предоставляет введение специальных
кширастных средств для МРТ. Наиболее распространены препараты на основе
гадолиния.
Для построения изображений в клинических условиях требуется взаимодей-
ствие множества компонент, составляющих магнитно-резонансный томограф. Его
основу составляет магнит, создающий постоянное статическое однородное маг-
нитное поле. Обычно MP-томографы классифицируют в зависимости от напря-
жиности магнитного поля. Его силу измеряют в теслах (Т). Для клинической
ИСП0ЛЬЗУют магниты с полями от 0,1 до 3 Т. Чаще всего приме-
с—.. . 2системмс полем ОД; 0,5; 1 и 1,5 Т. Линейной зависимости качества изо-
поля МР-томографов нет. но обычно системы с высоким полем
чем тапольные томографы.
прнймншовяпмш>г»пДВ^Х ТИПОВ: закрытые (в виде туннеля) и открытые. Роль
при МРТ играют специальные катушки. Для передачи
(например, для И приема ойкала используют как отдельные катушки
“Wj- встроенную в кая^” сусгавов^’ так и большую приёмопередаюшую
и—’й органов малого
*ra<wayermmS^Se”?:iS?”* безопасности МРТ. Хотя этот метод не
го соблюдать onpMtPi.ainn во вРемя его применения необходимо стр
Потещщюпвыебезопасности.
пала связаны с силым^ по<-м»т^0СТИ ДЛЯ паПиентов и медицинского пеР^°
МетМпй*:а^ магнитным полем (опасность притяжения
или маивиньд устройств) радимаг^1* Функции механических, электрически*
пеР?момыми магнитными адотным излучением (риск нагрева тканей)11
к исследованию относят состояния, Пря
Д|»Д>яаличив в теп» п^.1Г. ^ацию- угрожающую для жизни больного-
«его устройств, активирую®»^
Мехаиинеским путём и имеющих большое значение
лучевые методы диагностики gi
для поддержания работ жизненно важных органов (наружных или внутренних
кардиостимуляторов, инфузоматов, аппаратов искусственного дыхания, инсули-
новых дозаторов). Воздействия радиочастотного излучения MP-томографа может
нарушить функционирование кардиостимулятора. Магнитное притяжение может
также привести к смещению самого стимулятора или электродов. Кроме того, маг-
нитное поле создаёт препятствия для работы ферромагнитных или электронных
имплантатов среднего уха.
Абсолютное противопоказание к проведению исследования — наличие неболь-
ших металлических имплантатов (гемостатических клипс), установленных в ходе
оперативного вмешательства на артериях головного мозга, так как их смещение
в результате магнитного притяжения угрожает развитием кровотечения. Наличие
металлических предметов (медицинского и немедицинского назначения) в других
частях тела несёт меньшую угрозу. Однако, помимо потенциальной опасности,
металлические имплантаты могут вызывать возникновение артефактов, затруд-
няющих интерпретацию результатов исследования.
В любом случае наличие любых металлических объектов в теле пациента
необходимо учитывать при его направлении на исследование и обсуждать со спе-
циалистом, проводящим МРТ. Большинство небольших металлических объектов
(искусственные зубы, оперативный шовный материал, некоторые виды искус-
ственных клапанов сердца) не выступают в качестве препятствия к проведению
исследования.
Клаустрофобия осложняет МРТ в 1-4% случаев. Частично преодолеть эту
проблему можно с помощью использования приборов с открытыми магнитами
или проведения беседы с пациентом, во время которой ему подробно объясняют
устройство томографа и ход обследования. МРТ у беременных выполняют только
в тех случаях, когда этот метод нельзя заменить другими или по жизненным пока-
заниям. Несмотря на то. что не существует свидетельств повреждающего действия
МРТ на эмбрион или плод, рекомендовано избегать МРТ в I триместре беременно-
сти. Движения пациента во время исследования приводят к возникновению помех
(артефактов), поэтому обследование детей и больных с острыми заболеваниями,
нарушением сознания, спастическими состояниями и деменцией нередко затруд-
нено.
Достоинства и недостатки МРТ определяют целесообразность её применения
для диагностики заболеваний различных органов и систем организма.
К основным достоинствам МРТ относят неинвазивность, безвредность (отсут-
ствие лучевой нагрузки), трёхмерный характер получаемых изображений, есте-
ственное контрастирование от движущейся крови, широкое поле изображения,
высокое пространственное разрешение, отсутствие артефактов от костных тканей,
высокая дифференциация мягких тканей.
Существенные недостатки МРТ: достаточно большое (обычно от нескольких
секунд до нескольких минут) время получения одного набора изображений, невоз-
можность достоверного обнаружения камней и кальцинатов, высокая стоимость
оборудования и сложность его эксплуатации, специальные требования к установке
приборов (экранирование от помех).
Как и КТ, МРТ применяют для диагностики заболеваний органов мочеполовой
системы. В ряде случаев информативность метода намного выше, чем более рас-
пространённой КТ.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПОЧЕК
Наиболее распространённое показание к выполнению МРТ почек — диагности-
ка и стадирование новообразований. Тём не менее КТ с этой же целью назначают
значительно чаще. Многократными сравнительными исследованиями доказано,
что КТ и МРТ одинаково точно позволяют обнаружить новообразование, но
92 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
последняя предоставляет дополнительную информацию относительно стадии
процесса Обычно использование МРТ рекомендуют в качестве дополнительною
диагностического метода, если КТ не даёт всей необходимой информации. МРТ
должна заменять её в тех случаях, когда невозможно или опасно применение рент-
геноконтрастных препаратов вследствие аллергии или почечной недостаточности,
а также при невозможности применения лучевого воздействия (беременность).
Высокая .межтканевая дифференциация при МРТ позволяет более точно оценить
инвазию опухоли в соседние органы (рис. 8-53. 8-54). Множество исследований
подтверждает, что МР-каваграфия без контрастирования обладает 100% чув-
ствительностью в отношении обнаружения опухолевого тромбоза нижней полой
вены (рис. 8-55). В отличие от других интраскопических методов. МРТ позволяет
визуализировать псевдокапсулу опухоли почки, что может быть очень ценным
при планировании органосохраняющих операций. На сегодняшний день МРТ -
самый информативный метод диагностики костных метастазов, к которому сле-
дует прибегать в наблюдениях, когда другие диагностические методы не предо-
ставляют нужной информации или их данные сомнительны. МР-характеристики
костного метастаза опухоли почки соответствуют таковым основного опухолевого
Рис. 8-53. Опухоль левой почки
больших размеров (мультиспи-
ральная компьютерная томограм-
ма): нельзя исключить инвазию
опухоли в поясничную мышцу.
Рис. 8-54. Магнитно-резонан-
сная томограмма (Т2-езвешенноа
изображение): отчётливая инфор'
мация об отсутствии инвззИИ
опухоли в окружающие ткани.
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 93
Рис. 8-55. Магнитно-резонанс-
ная кавограмма: определяет-
ся дефект наполнения в правой
почечной вене, который вдаётся
в просвет нижней полой вены —
опухолевый тромб.
очага, что может быть использовано при поиске первичной опухоли в наблюдени-
ях с множественными новообразованиями, когда неясно происхождение костного
метастаза (рис. 8-56).
МРТ — высокоэффективный метод обнаружения и изучения морфологии
любых кистозных образований. Это связано со способностью метода определять
наличие жидкости на основании различий MP-сигнала, связанных с длинными
значениями Т1 и Т2 воды. Если в содержимом кисты присутствует белок или
Рис. 8-56. Магнитно-резонан-
сная томограмма (Т1 -взвешенное
изображение, фронтальная про-
екция): опухоль нижнего сегмента
левой почки и очаги метастати-
ческого поражения позвоночника
с аналогичными характеристика-
ми магнитно-резонансного сиг-
нала.
94 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
коовь. то отмечают соответствующие изменения характеристик MP-сигнала от
содержимого кисты. МРТ - наилучший метод диагностики кист с геморрагиче-
ским содержимым. поскольку ему свойственно более короткое время Т1, обу-
словливающее более высокую, чем у простой кисты, интенсивность МР-сигнала.
Кроме того, можно проследить динамику кровоизлияния. Кровь прекрасное
естественное контрастное вещество, что связано с содержанием железа в гемо-
глобине. Процессы трансформации последнего при кровоизлиянии на различных
стадиях характеризуются типичными MP-картинами. Интенсивность сигнала от
геморрагических кист на Т1-взвешенных изображениях выше, чем от простых
кист. т.е. они светлее. При этом на Т2-взвешенных изображениях они либо гипе-
ринтенсивны. как и простые кисты, либо гипоинтенсивны (старое кровоизлияние
с большим количеством гемосидерина; рис. 8-57).
В 80-х годах XX в. получил развитие новый метод визуализации мочевыводя-
щих путей — магнитно-резонансная урография . Это первая методика в истории
урологии, позволяющая визуализировать ВМП, без какого либо инвазивного вме-
шательства. контрастирования и лучевой нагрузки. Магнитно-резонансная уро-
графия основана на том. что при выполнении МРТ в режиме гидрографии реги-
стрируют высокоинтенсивный MP-сигнал от неподвижной или малоподвижной
жидкости, находящейся в естественных и (или) патологических структурах в зоне
исследования, а сигнал от тканей и органов, окружающих их. значительно менее
интенсивен. При этом получают чёткие изображения мочевыводящих путей (осо-
бенно при их расширении), кист различной локализации, позвоночного канала
(рис. 8-58). Магнитно-резонансная урография показана в тех случаях, когда экс-
креторная урография недостаточно информативна или не может быть выполнена
(например, при ретенционных изменениях ВМП различного генеза). Внедрение
в практику МСКТ. также позволяющей достаточно чётко визуализировать ВМП
&*3 контРастиРОвания. сужает круг показаний к магнитно-резонансной уро-
Рис. 8-57. Магнитно-резонан^
ная томограмма (Т2-взвешеииое
изображение, фронтальная лр®"
екция): поликистоз почек; кися*
имеют различную интенсивному
магнитно-резонансного сиГ*у
ла. по которой можно суд*’"’
о характере их содержимого.
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ gs
Рис. 8-58. Магнитно-резонанс-
ная урограмма при обструкции
левого мочеточника в нижней
его трети: визуализируются рас-
ширенные мочевые пути выше
места окклюзии, а также другие
содержащие жидкость структуры:
мочевой пузырь, кисты правой
почки, элементы позвоночного
канала и кишечника.
МРТ мочевого пузыря имеет наибольшее практическое значение в обнаружении
и определении стадии новообразования. Рак мочевого пузыря относят к гиперва-
скулярным опухолям, в связи с чем накопление в нём контрастного вещества
происходит быстрее и интенсивнее, чем в неизменённой стенке мочевого пузыря
(рис. 8-59,8-60). В результате более качественной межтканевой дифференцировки
диагностика опухоли мочевого пузыря при помощи МРТ точнее, чем при КТ.
МРТ простаты наилучшим образом (среди всех интраскопических методов)
демонстрирует анатомию и структуру органа, что особенно ценно для диагности-
ки и уточнения стадии рака железы. Обнаружение фокусов, подозрительных на
рак (рис. 8-61). позволяет выполнять прицельную биопсию даже в тех случаях,
когда при УЗИ подозрительные участки не определены. При этом максимальную
информацию получают только при использовании парамагнитных конлрастных
препаратов.
Кроме того, МРТ может предоставить точную информацию о формах роста
аденомы, помогает диагностировать кистозные и воспалительные заболевания
простаты и семенных пузырьков.
Высококачественное отображение строения наружных половых органов при
МРТ с успехом может быть использовано для диагностики их.врождённых анома-
лий. повреждений, сгадирования болезни Пейрони, опухолей яичка, воспалитель-
ных изменений.
Современные MP-томографы позволяют проводить динамическую МРТ раз-
личных органов, при которой после введения контрастного вещества выполняют
многократно повторяющиеся серии срезов исследуемой области. Затем на рабочей
станции прибора строят графики и карты скорости изменений интенсивности
сигнала в интересующих областях. Получаемые цветные карты скорости накопле-
ния контрастного вещества можно совместить с исходными МР-томограммами
95 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
AquAon
Ex 4794
MOSCOW MFDlCAL ACADEMY
Q67Y M 4079
Асс:4715
2003 Apr ,Ю
Mag 1.(h
R
512x512
FC11
Se- 2/2
kn 29/133
Ax 1296 5
R
Apr 1'3
m 15 46 25
120.0 kV
3G0.0 mA
3 0 mm/0 0 1
Til 0.0
0 5s Lj
W.35U L40
4 • 50 4cm
Рис. 8-59. Мультиспиральная
компьютерная томограмма моче-
вого пузыря: опухоль мочевого
пузыря в области устья правого
мочеточника.
Im 10/22
Ax' S32.5
320 x 224
ET 19
TR 4000 0
te. w з
PELVIC
5 UW2 U$p
W551 L 217
P DF° 15 1cm
Рис. 8-60. Магнитно-резонанс-
ная томограмма мочевого пузы-
ря: можно судить о глубине
инвазии опухоли в стенку моче-
вого пузыря.
(рис. 8-62, см. цв. вклейку) Ол
ния контрастного вещества r ирс^еМеНН0 Можно исследовать динамику накоплю
повышает информативность лИ<ьи КИХ зонах- Применение динамической МРТ
заболеваний и болезней неопухп^пл?еНЦИальиой Диагностики онкологических
В течение последних пятн7л^ ПРИР°ДЫ-
пС^еД0ВаНИЯ’ позволяющие получат!1 Получили развитие неинвазивные методы
ляпкп^ГШЫХ орга”ах и тканях ооганИамН*°РМацИЮ 0 биохимических процессах
Р Уровне. Её суть сводится к ппп 3* Те‘ пРов°Дить диагностику на молекУ'
ределению ключевых молекул патологи^'
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
97
Рис. 8-61. Магнитно-резонанс-
ная томограмма простаты
(Т2-взвешенное изображение,
аксиальная проекция): в перифе-
рической зоне левой доли уча-
сток пониженной интенсивности
магнитно-резонансного сигнала,
выходящий за пределы капсулы
железы. Типичная картина рака
простаты.
ских процессов. К этим методам относят MP-спектроскопию. Это неинвазивный
диагностический метод, позволяющий определять качественный и количествен-
ный химический состав органов и тканей, используя ядерный магнитный резонанс
и химический сдвиг. Последний состоит в том. что ядра одного и того же химиче-
ского элемента в зависимости от молекулы, в состав которой они входят, и положе-
ния, которое они в ней занимают, обнаруживают поглощение электромагнитной
энергии в различных участках MP-спектра. Исследование химического сдвига
подразумевает получение спектра - графика, отражающего зависимость между
химическим сдвигом (ось абсцисс) и интенсивностью сигналов (ось ординат),
испускаемых возбуждёнными ядрами (рис. 8-63). Последняя зависит от количе-
ства ядер, излучающих эти сигналы. Таким образом, при анализе спектра можно
получить информацию о веществах, находящихся в изучаемом объекте (каче-
ственный химический анализ), и их количестве (количественный химический
анализ). В урологической практике получила распространение МР-спектроскопия
простаты. При исследовании органа обычно используют протонную и фосфорную
спектроскопии. При !Н MP-спектроскопии простаты обнаруживают пики цитра-
та, креатина, фосфокреатина, холина, фосфохолина, лактата, инозита, аланина,
глутамата, спермина и таурина. Основной недостаток протонной спектроскопии
состоит в том, что живые объекты содержат очень много воды и жиров, которые
«загрязняют» спектр интересующих метаболитов (количество атомов водорода,
содержащихся в воде и жире, приблизительно в 7 тыс. раз превышает их содержа-
ние в других веществах). В связи с этим разработаны специальные методы пода-
вления сигналов, испускаемых протонами воды и жиров. Избежать образования
«загрязняющих» сигналов также помогают другие виды спектроскопии (напри-
Фосфорная). При использовании 31Р MP-спектроскопии изучают пики фосфо-
оноэфиров, дифосфодиэфиров, неорганического фосфата, фосфокреатина и аде-
озинтрифосфата. Есть сообщения об использовании 13С- и ^Иа-спектроскопии.
ем не ме«ее спектроскопия органов, расположенных глубоко (например, почек),
ока представляет серьёзные трудности.
98
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
КреатинСН3
HN=C-N-CH2-COOH МитРат
СООН
I I |l I I I |l IH |Ч Ч|И
3.5 3,0 2.5 2.0
ppm
Рис. 8-63. Схема спектра периферической зоны здоровой простаты.
ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) метод радионуклидной диа-
гностики, основанный на использовании ультракороткоживущих позитронэмит-
тирующих радионуклидов [радиофармпрепаратов (РФП)[. Эти радиоактивные
метки — изотопы химических элементов, участвующих в обменных процессах
организма человека. Они включаются в физиологически активные субстанции, не
меняя их биологических свойств, что позволяет изучать на молекулярном уровне
И°Х п?угеСКИе пРоцессы организма в томографическом режиме. На сегодняшний
день ПЭТ нашла применение в трёх областях медицины: онкологии, кардиологии
и неврологии. н
* °нколо™^ой практике ПЭТ позволяет обнаружить опухолевые очаги и
сга₽ш^ВА^0Це’-НИТ1о,А^КТИВН0СТЬ’ Например, в основе диагностики злокаче-
злокячрггп«^0ЛеИ С 18'фтордезоксиглюкозой лежат особенности метаболизма
сноомалкныиии КЛеток (более интенсивное потребление глюкозы по сравнению
образования и м₽Л^МИ ' Э1° позволяет визуализировать злокачественные ново-
см. цв. вклейюЛ пчтЗЫ НЭ ^°Не ЗДОРОВЫХ тханей как «горячие» очаги (рис. 8-64.
тела и не только nfiua пРедоставляет возможность проводить исследование всего
^5^5X52^ первичный опухолевый очаг и определить степень
жения практически в любой°янНИТЬ распРо„стРанённость метастатического пора-
визуализации опухолей пыгАНаТ°МИЧеСК0Й области- Принцип функциональном
методов лучевойТиагностики7уЗИТЛКтаеТ П?? °Т анатом°-топогРаФическИ*
левых субстратов пп и ДР-)* оценивающих динамику опухо
состоит в возможности визуалхмапи размеров и структуры. Специфичность ПЭТ
её биологической активности ЧИИ жизнесп°собной опухолевой ткани и оценке
метаболического радио<Ьапмап<?° степени интенсивности накопления в тканях
спечивает: ₽ Ф рмацевтического препарата. Таким образом, ПЭТ обе-
верной Дифферешшальн^йИ^альН0® инФ°Рмации, используемой для досто-
качественных новообразовании™00™1™ злокачественных опухолей, добр»’
* точное определение регионарной ”*опух?левьи1х заболеваний;
вого процесса; ” и отдаленной распространённости опухоли
ф объективную оценку э<ЬсЬр
обнаружение рецидивов. ктивности проводимого лечения, а также раин#
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 99
РАДИОИЗОТОПНАЯ ДИАГНОСТИКА
УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Современные медицинские дисциплины невозможны без взаимодействия со
смежными специальностями, особенно диагностическими. Успешное лечение и его
прогноз во многом зависят от качества и точности проводимых диагностических
исследований. Медицинская радиология — одна из важнейших дисциплин, зани-
мающая со второй половины двадцатого столетия прочное место в диагностике
самых различных заболеваний и поражений внутренних органов.
Медицинская радиология — наука о применении ионизирующего излучения
для распознавания и лечения болезней человека. Она подразделяется на диагно-
стическую и терапевтическую.
Высокая информативность получаемых результатов в сочетании с простотой
выполнения и атравматичностью исследования - не единственные преимущества
диагностической радиологии. Получение не только дополнительных сведений
о функционально-структурном состоянии органов мочеполовой системы, но и
оригинальной диагностической информации ставит методы радиоизотопной
индикации на одно из основных мест в комплексе современного урологического
обследования.
Начало использования радиоактивных индикаторов в клинической практике
приходится на 40-е годы XX в., когда была установлена строгая закономерность
распределения радиоактивного йода при различных патологических состояниях
щитовидной железы. Одновременно с этим разрабатывались диагностические
тесты, содержащие радиоактивное железо для определения эритроцитов при раз-
личных заболеваниях крови, радиоактивный фосфор с целью изучения злокаче-
ственного роста и радиоактивный натрий для исследования общего и местного
кровотока при сердечно-сосудистых заболеваниях. С середины 50-х годов XX в.,
когда стало возможным промышленное производство в достаточном количестве
различных радиоактивных нуклидов и появились надёжные, простые в обраще-
нии радиометрические аппараты, радиоизотопные методы исследования внедрили
в клиническую практику в урологии. С тех пор радиоактивные методы исследова-
ния завоевали прочное место в диагностике различных заболеваний и поражений
внутренних органов и оформились в самостоятельную дисциплину, получившую
название ядерной медицины. В это же время оформилась сущность ядерной меди-
цины и сложились определённые традиции использования конкретных методик
исследования, составивших четыре основные группы.
• Радиография (ренография, кардиография, гепатография).
• Сканирование органов.
• Клиническая радиометрия (исследование объёма различных элементов мето-
дом счёта всего тела).
• Лабораторная радиометрия (исследование концентраций РФП в биологиче-
ских средах организма).
В 70-х годах прошлого столетия началось бурное развитие новых методов ради-
оизотопного исследования - сцинтиграфии и радиоиммунологических методов
in vitro. Они стали главными и составляют около 80% общего объёма радиоизотоп-
ной диагностики в современной клинической практике. Для проведения функцио-
нального радиоизотопного исследования необходимы радиофармацевтические
препараты и радиометрическая техника.
Радиофармацевтические препараты
РФП называют химические соединения, содержащие в своей молекуле опреде-
лённый радионуклид, разрешённый для введения человеку с диагностической
или лечебной целью. Введение РФП больному производят только в соответствии
с «Нормами радиационной безопасности».
100 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
.о пппрпрние РФП или так называемая тропность время нако-
БИОяЛОХ\Хния и выведения из обследуемого органа определяется
пления. прохождения совремеНной урологическом практике для оценки
их химическом прир Д • Р дованиях канальцевой секреции и аду-
ФУнкЦИОн^ьного состояния по«к рфп в первом случае использу^
кислоты - натрия йодгиппурат (“'1| (натрий
о ЙдгипХат ”>1). Несмотря на относительную радиотоксичность натрия иод-
?иХа!а Р’Ч]. оптимальные диагностические показатели его трансфера в снеге-
м пХчнкх канальцев позволяют широко использовать его при проведении
радиоизотопных ренографий и динамических нефросцинтиграфии. Для определе-
ния клубочковой фильтрации успешно применяют гломерулотропные препараты
пентатех '"'"Тс* В последние годы благодаря синтезу новых меченых соедине-
ний - технемага "”Тс‘ и натрия йодгиппурата [ш1] (натрий о-йодгиппурат, •"!) -
стало возможно уменьшение лучевой нагрузки на пациента, что особенно важно
при обследовании детей раннего возраста.
Меченные технецием коллоидные растворы применяют в диагностике состояния
костной системы (остеосцинтиграфия), лимфатической системы (непрямая радио-
активная лимфография). сосудистого русла (непрямая радиоизотопная ангио- и
венография).
Радиометрическая техника
Существует несколько типов радиометрической техники для выполнения ради-
оизотопных исследований в урологии. К первому типу относят радиоциркулогра-
фы - системы с двумя или четырьмя датчиками радиоактивности, регистрирующи-
ми динамику излучения над исследуемым участком тела в виде соответствующих
кривых на самописцах. Подобные аппараты называют ренографами, так как чаще
всего их применяют для исследования функционального состояния почек.
К наиболее современным и сложным по конструкции относят гамма-камеры,
изучающие быстродействующие процессы. Гамма-камеры снабжены одним, двумя
и даже четырьмя датчиками, непрерывно регистрирующими транспорт одного
или нескольких меченых соединений с последующим воспроизведением на теле-
визионном экране статического или динамического изображения (сцинтигра-
фии) исследуемого органа или области. Последующая количественная обработка
информации и её архивация происходит с помощью специальных компьютерных
программ. Для проведения статической нефросцинтиграфии используют сканеры.
В настоящ^е вРемя появились более простые и менее дорогостоящие мето-
ЛпаТ^п1В^К0В0И диагностики* способные выполнять идентичные задачи.
ооганичм/^^и™1 концентРаиии различных веществ в биологических средах
используют счрт^м^10 Радаиобиохимических радиоиммунологических методов
нального игггпапл И Рвений. Полученные результаты радиофункцио'
фХ^Ж методом количественной оценки
друг от другаХ^ИаСХСТЬ процессов секреции и эвакуации РФП в почках
можно рассчитать константу^математические модели, с помощью которы
сосудистое русло почек ии-nLm °РОСТИ прохождения меченых соединении чер
трации, а также скорость nuo вность канальцевой секреции, клубочковой Ф>1ЛЬ
Определение константcSS” РФП т “сотого русл, почек и черт
гиппурана каждой почки пай-. ? СТИ Раздельного клиренса, секреции, эвакуаШ
оценку состояния Проксималкиь.?ЗМ°ЖНОСТЬ полУчить точную количественну
и контралатеральной почки Ппи *анальцев или клубочков как поражённой, т
структурного состояния органа возможна оценка не только функциональ
»8-66).ч™„„з,ол,етм^™« ««ом. «о и отдельных его уча™. <Р«
водить динамический контроль 8 катамне"' ПравнльнУю лечебную тактику и ПГ°
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 101
Рис. 8-65. Двустороннее снижение функции верхних половин почек.
Рис. 8-66. Посегментарный расчёт функции верхних и нижних половин почек.
102 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Методы радиоизотопной диагностики
Методы радиоизотопной диагностики, применяемые в урологии, делятся на
статические и динамические. К статистическим относят.
♦ статическую нефросцинтиграфию;
❖ гепатографию;
❖ лимфосцинтиграфию;
❖ остеосцинтиграфию.
Первые два метода в настоящее время используют не часто, так как методы
ультразвуковой диагностики не уступают по информативности радиоизотопным
статическим методам исследования почек или печени.
Непрямую лимфосцинтиграфию применяют для выявления поражения лим-
фатических узлов метастатическим процессом и оценки его распространённости.
Малая травматичность для пациента и простота метода позволяют выполнять его
в амбулаторных условиях.
Остеосцинтиграфию используют для диагностики метастазов злокачествен-
ных опухолей мочеполовой системы. Высокая чувствительность метода (более
90%). вероятность ложноположительных результатов, не превышающая 5-6%,
и возможность выявлять остеобластические метастазы на 6-8 мес раньше, чем
рентгенографией, делают радиоизотопную остеосцинтиграфию востребованным
методом. Принцип метода основан на активном поглощении ряда РФП метаста-
тическими очагами скелета. РФП концентрируется в структурах, находящихся
в процессе костеобразования (остеобластах). При проведении остеосцинтиграфии
применяют фосфорсодержащие РФП, уровень накопления которых в различных
участках скелета обусловлен величиной кровотока, состоянием микроциркуляции,
степенью минерализации и остеобластической активностью. Неравномерность
в распределении РФП, выходящая за рамки обычных анатомических и физиоло-
гических особенностей его включения, — главный признак патологических изме-
нений в костной системе (рис. 8-67).
Разновидностью исследования выступает так называемая трёхфазная остеос-
цинтиграфия, которая предусматривает получение серии изображений и оценку
величины радиоактивности в области поражения в первые 10-30 с (кровоток),
nnunnnIL v ₽ФУЗИЯ> и чеРез 2_3 ч (накопление). Однако низкая специфичность
возникновению ложноположительных результатов, особенно у паци-
преклонного возраста с остеодистрофическими возрастными изменениями.
Рис. 8-67. Статическая остеосцинтиграФиЯ'
Визуализируются очаги патологического нако
пления радиофармпрепарата на уровне плеч
вого сустава слева, III-V поясничных позвонков
крестцово-подвздошного сочленения справа-
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 103
Под динамическими методами подразумевают:
< радиоизотопную ренографию:
о динамическую нефросцинтиграфию.
Для получения информации о функционально-анатомическом состоянии почек
с помощью специальных РФП, активно участвующих в физиологических про-
цессах организма в течение времени перераспределения, проводят динамические
методы радиоизотопной диагностики.
Радиоизотопная ренография с 1956 г. внедрена в клиническую практику.
Исследование выступает методом первичного отборочного обследования больных
с подозрением на заболевание мочеполовой системы. Однако достоверно выяв-
ляет раздельные нарушения функции каждой почки, только если разница между
ними превышает 15% и если исследование проводится в корректных технических
условиях. Метод основан на исследовании процесса активной канальцевой секре-
ции меченого препарата почками и его выведения по ВМП в мочевой пузырь.
Методика заключается во внутривенном введении РФП и непрерывной регистра-
ции в течение 15-20 мин уровня радиоактивности над почками с помощью дат-
чиков радиоциркулографа (ренографа). Получаемая в результате кривая — рено-
грамма, состоит из трёх участков:
❖ сосудистого, отражающего распределение РФП в сосудистом русле почки;
о секреторного, процесса избирательного и активного накопления РФП в почеч-
ных структурах:
о эвакуаторного. представляющего процесс выведения РФП из почек в мочевой
пузырь.
Для определения истинных физиологических показателей пациент во время
исследования находится в сидячем положении.
Однако радиоизотопная ренография имеет определённые недостатки.
• Установка детектора над областью почек при ренографии производится ори-
ентировочно в соответствии с известными анатомическими ориентирами, что
у некоторых больных (страдающих нефроптозом, имеющих дистопирован-
ную почку и др.) может приводить к неправильному центрированию и полу-
чению неточных данных.
• При регистрации динамики прохождения РФП через почку нет возможности
чётко различить вклад в ренограмму секреторного и экскреторного этапов, и
поэтому разделение ренограммы на общепринятые сегменты является услов-
ным.
• Регистрация излучения над областью почки включает не только учёт препара-
та, непосредственно проходящего через почку, но также РФП, находящегося
в мягких тканях, пред- и подлежащих органу, что также вносит известную
погрешность в результаты исследования.
• Кривая клиренса, получаемая при регистрации над областью сердца, не даёт
чёткой информации об истинном очищении организма от РФП, так как зна-
чительная часть препарата распространяется в межклеточном пространстве,
обусловливая образование так называемого гиппуранового пространства
(особенно у больных с ХПН).
• Исследование скорости накопления РФП в мочевом пузыре, выполняемое,
как правило, без соответствующей калибровки детектора по величине вво-
димой активности на фантоме, даёт лишь ориентировочное представление
о суммарной функции почек.
Принцип метода динамической нефросцинтиграфии основан на исследовании
Функционального состояния почек путём регистрации активного накопления
почечной паренхимой меченых соединений и выведения их по ВМП. Исследование
выполняют на современных одно- или несколько-детекторных гамма-камерах
с возможностью выбора зон интереса. В дальнейшем проводят компьютерную
1Q4 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
визуализацию органа для оценки анатомического состояния и построения кривых
с оасчётом функционального состояния.
Метод заключается во внутривенном введении тубутропного или гломеруло-
тоопного РФП и непрерывной регистрации радиоактивности в течение 15 20 мин
X областью почек. Информацию записывают в память специализированного
компьютера и выводят на экран, воспроизводя поэтапное прохождение РФП через
ооган Динамику прохождения РФП после специальной компьютерной обработки
можно воспроизводить в виде компьютерных ренограмм. имеющих сегменты -
сосудистый секреторный и эвакуаторный. а также рассчитать в показателях раз-
дельных регионарных почечных клиренсах. Только с помощью динамической
нефросцинтиграфии возможно изучение функциональной активности различных
участков почечной паренхимы.
Метод динамической нефросцинтиграфии по сравнению с радиоизотопной
ренографией имеет ряд несомненных преимуществ.
• Выполнение динамических нефросцинтиграмм не связано с ошибкой, обу-
словленной неправильной центрацией детекторов, поскольку в поле видения
кристалла гамма-камеры находится, за редким исключением, вся область воз-
можного расположения почек.
• При сцинтиграфии имеется возможность регистрации препарата в зоне око-
лопочечных тканей, по форме соответствующей каждой почке, позволяющая
учитывать вклад излучения гиппурана, находящегося в пред- и подлежащих
тканях и корректировать сцинтиграфическую кривую.
• При динамической сцинтиграфии представляется возможным наряду с общей
информацией о транспорте РФП через почку получить данные о раздельной
секреторной и экскреторной функции и дифференцировать уровень наруше-
ния проходимости мочеточника.
• Нефросцинтиграфии даёт возможность получить изображение почек, доста-
точное для оценки их анатомо-топографического состояния, в частности для
оценки почек по сегментам.
• Ренографические кривые свободны от ошибки, обусловленной неточной
калибровкой каналов, которая имеет место при использовании стандартных
ренографов, что позволяет проводить более точный количественный анализ
состояния функции каждой почки.
Перечисленные преимущества динамической нефросцинтиграфии, по сравнению
с ренографией, позволяют повысить надёжность и чувствительность исследования,
и достоверная оценка функции каждой почки достигается при разнице в 5%.
В специализированных урологических стационарах, оснащённых современной
аппаратурой, радиоизотопную ренографию можно применять только в клиниче-
ских ситуациях, не связанных с возможностью тяжёлого поражения почки, когда
требуется углублённое изучение её функционального и топографо-анатомического
К УРологическим заболеваниям, при которых можно ограничиться
vcnnRHG изотопной ренографии как дополнительного метода обследования,
(без знам “Т хР0Нический пиелонефрит (без сморщивания почки). МК
топкой vnnrnarhma Нарушен1я выделительн°й функции почек по данным экскре
1 стадии’ а также Р”д ДРУГИХ заболеваний, при
Значительные wanv номалий развития или расположения почек.
креторной урографииТТД выделительной Функции почки (по данным эк
топографического SnOU аномалии развития ВМП. изменение анатомо
Ш стадий (рис 8-701 ru * почек (Рис- 8-68), гидронефроз II (рис. 8-69)
множесгоен^ые'ки^^кТ^е^б б°ЛеЗНЬ (ГБ)> крупные Тольны*
после трансплантации по^ обследование детей (рис. 8-71) и бол1^
динамической сцинтиграфии ,Сгупают абсолютным показанием для проведе
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 105
Рис. 8-68. Нефроптоз справа со снижением
секреторной функции на 52%.
Рис. 8-69. Гидронефроз II стадии со значитель-
ным снижением секреторной функции левой
почки на 67%.
Рис. 8-70. Гидронефроз Ш стадии, дефицит
очищения 65%.
Рис. 8-71. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Визуализируются расширенные мочеточники.
106 методы диагностики
Динамическая нефросцинтиграфии помогает клиницистам в решении рЯда
вопросов о характере течения заболевания распространенности поражения
почечной ткани, уточнении диагноза, прогноза, оценки результатов терапии,
особенностей течения патологического процесса. Даже в отсутствии других кли-
нических и лабораторных проявлений почечной недостаточности динамическая
нефросцинтиграфия способна выявлять парциальные нарушения функционально-
го состояния секреторной и эвакуаторной функций почек. Наибольшее значение
она имеет для определения локализации стороны заболевания, а также уровня
поражения почечной ткани - нарушения канальцевой секреции или клубочковой
фильтрации.
В осуществлении экскреторной функции организма важное место принадлежит
секреции околоканальцевой жидкости в просвет канальца ряда органических сое-
динений. Канальцевая секреция - активный транспорт, в осуществлении которого
принимает участие определённое число белков-переносчиков, обеспечивающих
захват органических веществ и транспорт их через клетку проксимального каналь-
ца к апикальной мембране. Появление в крови каких-либо ингибиторов секре-
торного процесса уменьшает число белков-переносчиков, и процесс канальцевой
секреции замедляется. Процесс клубочковой фильтрации пассивный и происходит
под влиянием давления, создаваемого работой сердца. Клубочковая фильтрация
в каждом нефроне определяется величиной эффективного фильтрационного дав-
ления и состоянием гломерулярной проницаемости. А она в свою очередь зависит
от общей площади капиллярной поверхности, через которую происходит фильтра-
ция, и гидравлической проницаемости каждого участка капилляра. Скорость клу-
бочковой фильтрации (СКФ) не является неизменной величиной. Она подвержена
влиянию суточного ритма и днём может быть на 30% выше, чем ночью. С другой
стороны, почка обладает способностями к регуляции постоянства клубочковой
фильтрации, и только при тяжёлых поражениях клубочков наступают необрати-
мые процессы. С точки зрения физиологии, секреция и фильтрация — два разных
процесса. Именно поэтому проведение динамических исследований с различными
препаратами отражает каждый их них. Кроме того, в начальных стадиях боль-
шинства урологических заболеваний поражается функция канальцевого аппарата,
поэтому наиболее информативным методом определения будет динамическая
нефросцинтиграфия с тубулотропными препаратами.
Анализ большого количества результатов комбинированного обследования
урологических больных позволил выработать так называемую общую функцио-
”а^^ю,классиФикаВДЮ поражения почек и ВМП, основывающуюся на главных
StT™ ваРианта* изменений в системе парных органов.
• По виду "° классиФициР°вать по различным признакам.
♦ односторонние и двусторонние;
♦ острые и хронические.
* ^°п?°₽Ме пРеимУЩественного поражения:
почечного кровообращения*
* тубулярного аппарата;
♦ гломерулярного аппарата*
♦ Уродинамики ВМП;
• По стадищи*0ВаИНЫе наРУшения всех почечных параметров.
♦ начальная;
♦ промежуточная;
♦ конечная.
При одностороннем поп
ет на себя основную функииомя^К°НТРалатсРальная здоровая почка принима
У функциональную нагрузку. При двустороннем поражении
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 1Q7
В процесс очищения организма включаются другие органы, в частности печень
у больных с хроническими органическими нарушениями почек выделены три
формы патологических изменений. Первая характеризуется полной внутрипо-
чечнои компенсацией очистительной функции. Вторая отличается снижением
очистительной способности различных отделов нефронов. Третья сопровожда-
ется резким снижением всех почечных параметров. Заслуживает внимания тот
факт, что вторая и третья формы в равной степени наблюдаются у взрослых и
детей. Объяснения этому факту дают морфологические исследования, конста-
тирующие в первом случае значительные склеротические и атрофические про-
цессы в паренхиме органа, а во втором — сочетание обструкции мочеточника
с врождёнными нарушениями дифференцировки почечной ткани. В начальных
стадиях развития патологических изменений в почках включаются собствен-
ные механизмы компенсации в пределах органа увеличивается перфузия
паренхимы или мобилизуются резервные возможности нефронов. Снижение
очистительной способности канальцевого аппарата компенсируется усилением
клубочковой фильтрации. В промежуточной стадии компенсация почечной
функции осуществляется за счёт работы контралатеральной почки. В конечной
стадии поражения подключаются механизмы экстраренального фактора очище-
ния организма.
В каждой конкретной группе больных наряду с этими неспецифическими
признаками можно выделить специфические формы нарушения функциональ-
ных почечных параметров. Нарушения уродинамики ВМП ведущее звено
патогенеза многих урологических заболеваний и мишень для диагностических
и лечебных мероприятий. Проблема взаимосвязи хронического нарушения уро-
динамики ВМП и функционального состояния почек, а также прогнозирования
функциональных результатов оперативного лечения всегда очень актуальна.
В этой связи методы радиоизотопной диагностики, позволяющие неинвазивно и
относительно просто количественно оценить степень повреждения каждой почки
в отдельности, широко используются при диагностике функционального состоя-
ния. Для определения степени функциональных и органических изменений
в системе почечного кровообращения, а также для выявления функциональных
резервов поражённой почки используют радиоизотопные фармакологические
пробы с препаратами, снижающими периферическое сосудистое сопротивление
и значительно увеличивающими почечное кровообращение. К ним относятся
препараты группы теофиллина, ксантинола никотинат (теоникол*), пентокси-
филлина (трента л ♦).
Функциональные показатели почек сравнивают до и после введения препарата.
Существуют три вида неспецифических реакций на фармакопробу патологически
изменённых почек — положительная, частично-положительная и отрицательная.
При обструктивных нарушениях в системе мочевыведения применяют фар-
макопробы с диуретиками — препаратами, блокирующими процесс реабсорбции
воды в дистальных канальцах нефрона и не действующими на центральную и
периферическую гемодинамику, а лишь увеличивающими отток мочи. В эту груп-
пу препаратов входит аминофиллин (эуфиллин*). У больных с МКБ выделяют три
основные формы функциональных нарушений (рис. 8-72).
Первая встречается у больных камнями почки или мочеточника, характери-
зуется отчётливым снижением внутрипочечного транзита меченого препарата
в сочетании с умеренным замедлением процесса выведения из почки. При второй
наблюдают существенное снижение очистительной способности канальцевого
аппарата с резким замедлением процесса выведения. Третий тип выявляют у боль-
ных с коралловидными камнями, проявляющийся нарушением транзита препарата
через сосудистое русло почки в сочетании с преимущественным нарушением функ-
ции тубулярного или гломерулярного аппарата. При введении больным радиофар-
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
1-3
g & I
I * I
| * л.
Г'С'Л .*'
. ..* л*. W
А >
£ W
if*
*»'
•1.
w
——* -1 -
Рис. 8-71 Мочекаменная болезнь без снижения
секреторной функции почек, но со значительным
замедлением эвакуации радиофармпрепарата
справа.
макологической пробы с эуфиллином
при наличии резервных возможностей
констатируют положительную динами-
ку функционального состояния почки.
В отсутствие же резервных возможно-
стей дефицит очищения по сравнению
с исходным не меняется. Для этой пробы
характерны два вида неспецифической
реакции: положительная и отсутствие
реакции.
При поражении почечной артерии
и вазоренальном происхождении арте-
риальной гипертензии (АГ) наблюдают
типичный функциональный симптомо-
комплекс - отчётливое снижение пока-
зателей кровотока и очищения на сторо-
не поражения в сочетании с удлинением
времени внутрипочечного транспорта
препаратов. Варьирует лишь степень
этих изменений. Подобная функцио-
нальная семиотика крайне важна для
клинической картины заболевания,
особенно на этапе скринирующего
обследования больных АГ. Для диф-
, ференциальной диагностики у таких
! больных необходимо проводить радио-
фармакологическую пробу с капто-
прилом (капотеном*). Сопоставление
нагрузочных и контрольных исследова-
ний отчётливо регистрирует резервные
возможности сосудистого русла почек
и почечной паренхимы и облегчает
диагностику ваэоренального и нефро-
а. генного происхождения АГ. Снижение
грабив с пентяпг,^1^^ почки ПРИ_ проведении динамической нефросцинти-
показателями ямаХг после приёма каптоприла по сравнению с исходными
ПвдюнеЛрагич₽п«ааПРЯМЫл показанием к обычной ангиографии (рис. 8-73).
тивньпг уропатий Внртда!НС^°РМаЦИЯ почек является особой группой обструк'
нефростомии во MHorow^ofiV клиническУ1° практику чрескожной пункционной
оперативного лечения Ппи гчило прогноз течения заболевания и проведения
функциональной способн^гг^ЫраЖеННОЙ дилатачии ВМП с резким снижением
7-10 дней после деблокировам11аЧКИ повтоРное контрольное исследование через
ной сохранности органа icnimau Почки позволяет оценить степень функциональ-
правильнуютакпщсу операпшил аТ°РНЫевозможности почечной ткани и выбрать
ПризначиттЭ^™»®^ЧЛП7НИЯ (Рис- 8-74).
почечного типа, её функлионапкип почки, особенно в случаях лоханки внутр
но из-за трудностей расчёта поч«пп^С0СТ0ЯНИе нс всегла удаётся оценить адекваг'
тем больше расчётный раздельный к^ЛИрвНСа’И чем больше расширение ЯЛ •
^чаях в качестве оценки функпип^^^ о’гличается от истинного. В подобны
зоадютецонстант «креоди РфУ^ногосостояния органа возможно исполь-
принимаютвремя ппот<^ ИТанных обычным образом. За основной
кривой без учёта лоханки ФП Через центр тяжести PeH0^a<^?HH
зависимости от величины этого вре^е
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ *| Q9
Рис. 8-74. Гидронефроз слева. Функция до (а)
и после (б) дренирования чрескожной пункци-
онной нефростомии. Дефицит очищения 78% и
37% соответственно указывает на наличие ком-
пенсаторных возможностей органа.
Рис. 8-73. Артериальная гипертензия. Поло-
жительная проба с галогеном: а — до приёма,
б — после приёма.
выделяют пять интервалов дефицита очищения почки: первый составляет 0-10%.
второй - 10-30%. третий - 30-50%. четвёртый - 50-70% и пятый - 70-90%.
Современные возможности динамической нефросцинтиграфии позволяют
количественно оценивать выраженность нарушений не только секреторной,
но и эвакуаторной функции ВМП у больных с обструктивными уропатиями.
Подтверждена тесная взаимосвязь между выраженностью нарушения пассажа
Л Q МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
мочи по ВМП и степенью нарушения функционального состояния почек. Как ,
период формирования нарушений уродинам,ему так и после оперативного вк.
ХвХ» пассажа мочи по ВМП степень сохранности эвакуаторнон функция
™ом определяет выраженность почечной дисфункции. Наиболее информати,-
ный показатмь - дефицит очищения крови от гиппурана. Фильтрационная же
функция почки напрямую не связана с состоянием уродинамики.
Секреторная функция почечных канальцев нарушается пропорционально сте-
пени ^динамических расстройств и восстанавливается лишь частично в зависи-
мости'от выраженности исходных нарушений. При нарушении уродинамики ВМП
выявлена достоверная корреляция между степенью нарушения пассажа мочи и
снижением функции почечных канальцев. Однако выраженность исходного дефи-
цита функции почки не влияет на эффективность реконструктивной операции, а
степень нарушения эвакуаторной функции в предоперационном периоде имеет
существенное значение для послеоперационного. Если причина выраженного
нарушения уродинамики лежит не столько в механической окклюзии просвета
ВМП. сколько в изменениях, произошедших в стенке лоханки и мочеточника,
приирлтих к значительной потере сократительной активности, то ликвидация
обструкции не может привести к желаемому терапевтическому эффекту. С другой
стороны, при адекватном улучшении уродинамики операция даёт положительный
результат даже при исходно значительном дефиците очищения.
Результаты динамической нефросцинтиграфии у больных с пузырно-
мочеточниковым рефлюксом представлены двумя формами функциональных
нарушений. В первом случае наблюдается незначительное снижение очиститель-
ной функции канальцевого аппарата почки с сохранением нормальных величин
остальных функциональных показателей. Вторая форма отличается преимуще-
ственно нарушением процесса выведения из почки.
В основном проблемы физиологии и патофизиологии гормонов — объект иссле-
дования эндокринологов. Гормоны, продуцируемые почками, и почечные эффек-
ты других гормонов всё больше интересуют урологов и нефрологов. Возрастает
интерес к тканевым регуляторам (тканевым гормонам), таким, как простагланди-
ны и гистамины, вырабатываемым почками. Почки играют основную роль в ката-
болизме и экскреции почечных и внепочечных гормонов и тем самым принимают
участие в регуляции гормонального статуса всего организма.
В конце XX в. был разработан и внедрён высокоэффективный метод определе-
ния уровня гормонов в биологических жидкостях — радиоиммунный анализ. Он
заключается в конкуренции между мечеными и немечеными аналогами исследуе-
мого вещества за ограниченное число центров связывания в специфической вос-
принимающей системе до достижения химического равновесия всех компонентов
реакционной смеси. В качестве специфической воспринимающей системы исполь
а «качестве меченого аналога - антигены, меченные радиоак-
онногппглЛиг^2,М ^етка не меняет иммунологической специфичности и реакш'
и немеченого au-nf”™*”3’В зависимости от процентного соотношения меченого
Благодаоя свпрй г^вН°жВ РаствоРе образуется два комплекса «антиген-антитело»-
позволяющей олнпт/^>ИЧНОСТИ’высок°й чувствительности, точности и простот •
анализов, метол nanu^””06 И достаточно быстрое проведение большого чи
ские способы оппелел₽ниа^°ЛОГИЧеСКОГО анализа вытеснил многие биохимия
опухолевых антигенов ж» концентРации в биологических жидкостях гормон '
полипептидов и т п Рментов. иммуноглобулинов, тканевых и плацентарн
Нарушение кю^евснЖ^^апн роли™аз полиэтиологические заболеваний
приводит к образованно^0»?”0/45 обмена в организме с определённой часТ0 1е
гомеостаза кальция в организме л В Почках- ОгР°мное влияние на поддер*а й
чи" организме оказывает вырабатываемый околощитовидным”
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 1Ц
железами паратгормон. Паратгормон метаболизируется в печени и почках и ока
зывает влияние на функциональные структуры почки - уменьшает реабсорбХ
неорганических фосфатов в проксимальных канальцах. Он оказывает активное
действие на окислительно-восстановительные процессы в клетках почечных
канальцев, стимулирует синтез активного метаболита витамина D являющегося
основным регулятором абсорбции кальция в кишечнике. При гиперфункции пара-
щитовидных желез концентрация паратгормона в крови значительно увеличива-
ется. Нефролитиаз является наиболее частым клиническим признаком первичного
гиперпаратироидизма (у 5-10% больных МКБ). Определение в крови концентра-
ции паратгормона и кальцитонина - наиболее точный метод диагностики гипер-
паратиреоза. Поскольку сразу после попадания в кровь молекула паратгормона
распадается на два фрагмента с разной биохимической активностью и временем
полураспада, то для достоверного определения уровня плазменной концентрации
его активного фрагмента необходимо брать кровь для исследования в непосред-
ственной близости от места его секреции — из вен бассейна щитовидной железы.
Это также позволяет определить и местоположение паращитовидной железы
с повышенной функциональной активностью. Для дифференциальной диагности-
ки первичного и вторичного гиперпаратиреоза определяют градиент концентра-
ции паратгормона и кальцитонина. Биологическое действие последнего состоит
в усилении экскреции кальция, фосфора, натрия и калия почками и торможении
резорбтивных процессов в костной ткани. При первичном гиперпаратиреозе кон-
центрация паратгормона в крови повышается, а кальцитонин остаётся в пределах
нормальных цифр или несколько ниже нормы. При вторичном гиперпаратиреозе
концентрации и паратгормона и кальцитонина в крови повышаются.
В комплексном обследовании больных с АГ обязательны радиоиммунологи-
ческие определения в плазме крови ренина, альдостерона и адренокортикотроп-
ного гормона. Почечная ткань в условиях ишемии выделяет ренин, относящийся
к группе протеолитических ферментов, который при взаимодействии с ангио-
тензиногеном образует прессорный полипептид — ангиотензин. Образцы крови
для определения концентрации ренина радиоиммунологическим методом берут
непосредственно из почечных вен и нижней полой вены до и после ортостатической
нагрузки, что позволяет достоверно выявить асимметричность в секреции ренина.
Не менее значительна роль надпочечников, вырабатывающих альдостерон
в ответ на возрастающую стимуляцию ангиотензином. При длительном тече-
нии вазоренальной гипертензии (ВРГ) развивается вторичный альдостеронизм,
в основе которого лежат водно-электролитные нарушения, заключающиеся
в задержке воды в организме, увеличении экскреции калия с мочой, отёчности сте-
нок артериол, повышении их чувствительности к различным прессорным агентам
и увеличении общего периферического сопротивления. Наиболее сильным стиму-
лятором секреции альдостерона выступает адренокортикотропный гормон, также
увеличивающий секрецию кортикостероидов, в частности кортизола. Повышенная
концентрация кортизола в крови усиливает диурез, оказывает гипокалиемический
и гипернатриемический эффекты. Следовательно, больным с ВРГ необходимо
проведение тщательного радиоиммунологического исследования концентрации
в крови вышеперечисленных веществ.
Гйпоталамус, гипофиз и мужские половые железы образуют единый структурно
Функциональный комплекс, во взаимодействии которого существуют как прямые,
так и обратные связи. Необходимость определения концентрации соответствую-
щих гормонов в крови у больных с нарушениями половой функции и фертиль-
ности очевидна. Радиоиммунологический анализ в этой области - самый точный
способ в настоящее время.
Применение методов радиоизотопной диагностики в урологии целесообразно и
перспективно. Возможности ядерной медицины для получения объективной оцен-
112 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ки анатомо-функциональных изменений, происходящих в органах мочеполовой
системы довольно многогранны. Однако по мере модернизации диагностической
аппаратуры, выпуска новых РФП препаратов возможности радиоизотопных мето-
дов будут совершенствоваться, а вместе с ними и диагностика.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Вуд О.Г.. Соколовский Г. Теория и практика радиоиммуноанализа. - М„ 1981.
Лопаткин Н.А. и др. Радионуклидная диагностика в уронефрологии / Под ред.
Н.А. Лопаткина, Ю.Я. Глейзера, Е.Б. Мазо. — М., 1977.
Малов ГА.. Сабиров Б.У. Радионуклидная аортоартериография. - М.. 1982.
Обухова Т.В. Функциональное состояние почек и верхних мочевых путей при суправези-
калькой обструктивной уропатии. - М.. 2001.
Павлов А.Ю. Обструктивные уропатии и тяжёлые формы мочекаменной болезни
у детей. — М.. 1997.
Руководство по урологии / Под общ. ред. Н.А. Лопаткина. - М., 1998. — Т. 1.
Фокас В.А. Гемодинамические нарушения в почечной паренхиме при гидронефрозе.
М.. 1993.
РАЗДЕЛ II
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
УРОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Глава 9. Качественные изменения мочи
Глава 10, Количественные изменения мочи ®
Глава 11. Боли ®
Глава 12. Расстройства мочеиспускания
(дизурия) ®
Глава 13. Качественные изменения спермы ®
Глава 9
Качественные
изменения мочи
Не все урологические заболевания протекают с какими-либо изме-
нениями мочи, но в некоторых случаях они выступают в роли веду-
щих симптомов. Так, например, при воспалительных заболеваниях
(пиелонефрит, цистит, уретрит, туберкулёз мочевыводящих путей)
пиурию (лейкоцитурию) считают обязательным симптомом.
Столь же важный признак урологического заболевания — гема-
турия (примесь крови в моче).
Изменения качества мочи имеют большое значение в диагности-
ке урологических заболеваний.
Для определения изменений необходимо исследовать свежевы-
деленную мочу.
• Нормальная свежевыделенная моча должна быть прозрачной.
• При наличии патологических примесей (гной, бактерии, соли,
слизь, кровь) свойства мочи изменяются: она становится мут-
ной, возможна примесь крови.
Оценивать значимость того или иного симптома необходимо
в сочетании с другими клиническими признаками. Мутность мочи
может быть связана с повышением содержания в ней солей — фос-
фатов, оксалатов, уратов. Этот факт можно подтвердить нагреванием
мочи с добавлением уксусной или соляной кислоты: если она ста-
новится прозрачной, то мутность действительно вызвана наличием
солей. При отсутствии изменений причину поможет установить
микроскопическое исследование. Наличие гноя в моче (пиурия) сви-
детельствует о воспалительном процессе в почках и мочевыводящих
путях. Для ориентировочного определения локализации воспали-
тельного процесса у мужчин (мочевой пузырь, ВМП, почка, мочеи-
спускательный канал, простата) применяют трёхстаканную пробу.
Пробу проводят утром. Пациент должен прийти к врачу с напол-
ненным мочевым пузырём. Перед исследованием обязательно обра-
батывают головку и крайнюю плоть полового члена дезинфициру-
ющим раствором. Затем больной мочится, не прерывая струи мочи,
сначала в один, затем — в другой стакан, оставляя небольшое коли-
чество мочи в мочевом пузыре. При этом её количество в первой
порции должно быть больше, чем во второй. После этого больному
выполняют массаж простаты, и он мочится в третий стакан (для
получения секрета простаты).
Если первая порция мутная, а вторая — прозрачная, то воспали-
тельный процесс локализуется в дистальном отделе мочеиспуска-
тельного канала. Если моча мутная в обеих порциях, то не исключён
воспалительный процесс в почке, мочевом пузыре, мочеиспуска-
116 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
тельном канале или в простате. Если гной обнаруживают только в третьей порщи
то источник воспаления располагается в простате или семенных пузырьках.
При лейкоцитурии в моче чаще всего обнаруживают большое количество
микроорганизмов (бактериурия). Их отсутствие (асептическая пиурия) наблюда-
ют при туберкулёзе мочевыводящих путей.
Не следует забывать о необходимости определения относительной плотности
мочи. При обильном приёме жидкости она уменьшается; при усиленном потоот-
делении, пребывании в жарком климате количество мочи уменьшается, а относи-
тельная плотность повышается.
Стойкое снижение относительной плотности мочи (ниже 1010) гипостену-
рия свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек и
может указывать на ХПН.
При исследовании мочи следует обращать внимание на её реакцию; у здорово-
го человека реакция мочи обычно слабокислая. Она меняется в зависимости от
характера пищи. При щелочной реакции мочи и отсутствии в ней лейкоцитов (при
микроскопическом исследовании) воспалительный процесс исключить нельзя,
так как в щелочной среде форменные элементы, в том числе и лейкоциты, рас-
падаются.
Цвет нормальной свежевыделенной мочи соломенно-жёлтый.
ГЕМАТУРИЯ
Наличие крови в моче называют гематурией. Различают макро- и микрогема-
турию.
Амбен* обладает прекрасным гемостатическим действием при различных
кровотечениях (желудочно-кишечных кровотечениях, послеоперационных,
в акушерско-гинекологической практике и др.), высокоэффективный ингиби-
тор фибринолиза, конкурентно тормозит плазминогенактивирующий фермент,
угнетает образование плазмина и фибринолиз. Кроме того, Амбен* обладает
противоаллергическим эффектом, усиливает детоксицирующую функцию
печени, угнетает продукцию антител.
Показания
Желудочно-кишечные кровотечения, макрогематурия, носовое кровоте-
чение, острый панкреатит, шоковые состояния, аллергические реакции: кро-
вотечения при операциях на различных органах и системах организма,
в акушерско-гинекологической практике (маточное кровотечение, родовспо-
можение, медицинский аборт и др.); нарушение свёртываемости крови; пере
дозировка антикоагулянтов или фибринолитиков (стрептокиназы, урокина
зы); трансфузионные осложнения.
Способ применения и дозы
Внутривенно струйно 50-100 мг (4-10 мл 1% раствора), повторные введе-
ния>осуществляют с интервалом не менее 4 ч. При остром фибринолизе доп°л
литгя АиЯп0ЯЯТ Фнбрниоген (средняя доза 2-4 г, максимальная — 8 г), коН_^.а
Максима пк^°ЛИТИЧеСКУЮ активность крови и содержание в ней фибрин о
ра30Вая доза 100 мг- Общая (суточная) доза и длительност
«Регисго npwa<^L°T течения заболевания. Более подробно в справо
тра «Ф^мзаицпга» ННЬ1Х сРедств> и на са^те Научно-производственног
Срок годности: 3 года.
1^иЮ0Вг^Хим^’ма^ЧНО*пРоизводственны^ центР «Фармзащита», Р°сС
'йл./факс: (495) 739-65-55 °Й области’ ВашУ™нское шоссе, И.
fttfo@at6mphann.ru
КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ 117
Макрогематурию в свежевыделенной моче определяют визуально. При этом
цвет мочи колеблется от «мясных помоев» до алого, иногда описываемого пациен-
тами как «цвет вишни», «свежая кровь». Макрогематурия во всех случаях сопро-
вождается микрогематурией.
Микрогематурию (эритроцитурию) определяют при микроскопическом иссле-
довании осадка мочи. При внешнем осмотре примесь крови в моче может отсут-
ствовать. Большое значение имеет состояние клеточной стенки эритроцитов,
например, их выщелоченные формы чаще обнаруживают при гломерулонефри-
те. Чем дистальнее расположен источник гематурии в мочевыводящих путях,
тем меньшие морфологические изменения претерпевают эритроциты мочевого
осадка. Присутствие крови в моче — серьёзный признак различных заболеваний
(например, опухолевого процесса в почках, ВМП, мочевом пузыре, мочеиспуска-
тельном канале).
При новообразованиях верхних и нижних мочевыводящих путей гематурия
может быть единственным симптомом заболевания или сочетаться с другими при-
знаками.
Источник гематурии часто можно установить при оценке анамнестических дан-
ных и макроскопическом исследовании мочи. Её осмотр осуществляют с помощью
двухстаканной пробы. Пациенту предлагают помочиться в два сосуда, не прерывая
струи мочи, таким образом, чтобы в первый была выпущена примерно треть обще-
го объёма, а во второй — оставшиеся две трети.
Если кровь обнаруживают только в первой порции, то речь идёт об инициальной
(начальной) форме гематурии. Как правило, её наблюдают при локализации пато-
логического процесса в мочеиспускательном канале (новообразования, гемангио-
мы и воспалительные заболевания мочеиспускательного канала). Инициальную
гематурию следует отличать от уретроррагии. В этом случае кровь выделяется из
мочеиспускательного канала непроизвольно, вне акта мочеиспускания. Чаще всего
уретроррагию наблюдают при травмах мочеиспускательного канала.
При некоторых заболеваниях (например, при остром цистите, заднем уретрите,
аденоме и раке простаты, опухоли мочевого пузыря, расположенной в области
шейки) кровь выделяется в конце акта мочеиспускания (нередко — в виде капель).
В этих случаях говорят о терминальной (конечной) гематурии. Равномерное
содержание крови во всех порциях мочи — тотальная гематурия. Её наблюдают
при заболеваниях почечной паренхимы, ВМП (чашечки, лоханки, мочеточники)
и нижних (мочевой пузырь) мочевыводящих путей. Иногда тотальная гематурия
возникает в результате травматизации большого количества венозных сплетений
в области увеличенной простаты (например, при аденоме). Тотальная гематурия
может быть разной интенсивности: от цвета «мясных помоев» до цвета клюквен-
ного морса и спелой вишни. Тотальная гематурия — наиболее частый, прогности-
чески значимый симптом, основной и не всегда первый признак таких серьёзных
заболеваний, как опухоли почечной паренхимы, лоханки, мочеточника, мочевого
пузыря. Более того, в настоящее время гематурию при перечисленных нозологи-
ческих формах считают поздним клиническим признаком, свидетельствующим
о неблагоприятном прогнозе. Кроме того, тотальная гематурия может быть
симптомом других деструктивных процессов: туберкулёза почек, папиллярного
некроза, язвы мочевого пузыря, МКБ, острого цистита. Следует иметь в виду, что
у ряда пациентов тотальная гематурия может быть признаком гематурической
формы гломерулонефрита, висцеральной формы аденомиоза (эндометриоза),
ряда паразитарных заболеваний мочевого пузыря (шистозоматоза, бильгарцио-
за). Об интенсивности тотальной гематурии можно судить по наличию сгустков
в выделенной порции мочи. Они могут свидетельствовать об аррозии более или
менее крупных сосудов в результате деструктивного процесса в почках и мочевы-
водящих путях.
jg КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Об источнике кровотечения можно также судить по форме сгустков. Длинные
червеобразные сгустки образуются, если источник кровотечения локализован
в почке и/или ВМП. Следуя по мочеточнику, кровь свертывается, принимая ф0рму
дождевых червей или пиявок. Однако сгусток может образоваться и в мочевом
пузыре, при этом он приобретает бесформенный вид. Такие сгустки описывают как
«куски нарванной печени». Таким образом, бесформенные сгустки могут возни-
кать в результате кровотечения из ВМП и мочевого пузыря. Следует подчеркнуть,
что врач при сборе анамнеза должен уточнить не только характер и возможный
источник гематурии, но и форму выделяемых сгустков. Описываемые больными
сгустки в виде плёнок, фрагментов толщиной с бумажный лист, представляют
собой имбибированные эритроцитами фибриновые плёнки. Необходимо также
отметить, что червеобразные сгустки обнаруживают не только в случае, когда
источник гематурии расположен выше внутреннего сфинктера мочеиспускатель-
ного канала. При неинтенсивной уретроррагии (особенно при внешней компрес-
сии мочеиспускательного канала с целью гемостаза) опорожнению мочевого
пузыря может предшествовать выделение червеобразного сгустка.
Итак, при макроскопической гематурии необходимо учитывать её вид (ини-
циальная, терминальная или тотальная), интенсивность, наличие и форму сгуст-
ков.
Бессимптомная тотальная гематурия с интенсивным окрашиванием мочи,
сопровождающаяся выделением сгустков, — очень серьёзный симптом новооб-
разований почек и мочевого пузыря. Нередко гематурия длительное время отсут-
ствует или носит перемежающийся характер. Это не должно успокаивать ни врача,
ни пациента. Необходимо провести полный комплекс специальных исследований,
подтверждающих или исключающих заболевания, вызвавшие гематурию. Если
результаты УЗИ и других объективных методов не предоставляют информации
о причине гематурии, то для установления источника кровотечения необходимо
выполнить цистоскопическое исследование на высоте гематурии. Кроме осмотра
полости мочевого пузыря, необходимо выяснить характер и цвет мочи, выделяе-
мо из устьев обоих мочеточников. Этот несложный приём позволит установить
Спел°и«К0 Степень гематурии, но и её одно- или двустороннее происхождение.
киу пУп^ПиР,ОаНаЛИЗИрОВаТЬ Различные клинические симптомы. Сочетание несколь-
ности яылгям * Сроки их возникновения позволяют врачу с большой долей вероят-
топическогп ™ предположение о возможной этиологии гематурии. Определению
боли и гематупии*1 Пп Cuv°c^8yeT анализ взаимозависимости возникновения
ность кровотечения «РИ боли всегДа предшествуют последней, а интенсив
рии со сгустками имЛ*46 ВСего невелика- ® то же время при интенсивной гемату
вследствие нарушения тТ*1 деструктивным процессом, боль возникает после не
учащённое мочеиспускание*?соп"образовавшимся сгустком крови. Болезненн
логическом процессе fonwA сопутствУюЩей гематурией свидетельствует о п
При камнях в мочевпЛпЛЬ’камень* воспаление) в мочевом пузыре.
тряской езды в транспопт» У Ыре гематУРия возникает после интенсивной ходь •
боль иррадиирует в головки сопР°вождается учащённым мочеиспусканием. а
В заключение мп» У Полового члена.
логических заболеваний Ол^ТЬ’ ЧТ0 гематУРия - очень важный симптом УР°'
гематурия (если она не свяяяи°И пациент* У которого хотя бы однажды возни
логическом обследовании С ОСТРЬ1М Циститом), нуждается в неотложном УР
Ции патологического прпи?с??ИИ’ ?СЛИ нет абсолютной уверенности в лояаЛ^?г
помнить, что неправильная ’ целесо°бразно выполнить цистоскопию. СД #
поздалой диагностики onvxnn™Ka Врача ПРИ гематурии может стать прич
“ухолевого процесса.
КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ 119
ГЕМОГЛОБИНУРИЯ
Следует упомянуть о тех более редких наблюдениях, когда окраска мочи может
быть вызвана приёмом некоторых лекарственных средств или продуктов питания
(например, свёклы). Моча может приобретать тёмно-красный оттенок в резуль-
тате гемоглобинурии, вызванной внутрисосудистым гемолизом и последующим
выделением свободного гемоглобина почками. Это состояние наблюдают при
некоторых заболеваниях крови, переливании иногруппной крови, отравлениях
некоторыми красителями (анилин) и ядами (карболовая кислота, бертолетова
соль), обширных ожогах, когда большая часть гемоглобина находится в связанном
состоянии, а его небольшая свободная фракция образуется за счёт разрушения
стенки эритроцитов. Не бывает истинной гемоглобинурии без гемоглобинемии и
связанной с ней желтухи. Её также наблюдают при длительной физической нагруз-
ке, беге, ходьбе и др.
ПИУРИЯ (ЛЕЙКОЦИТУРИЯ)
Дословный перевод термина — «гной в моче» (греч. руо$ — гной, игоп — моча).
Истинное значение термин «пиурия» приобретает у пациентов с пионефрозом,
когда происходит антеградное произвольное дренирование в мочевой пузырь.
Существует мнение, что по интенсивности пиурии можно судить о степени выра-
женности воспалительного процесса в мочевыводящих путях. В последнее время
установлено, что ни активные лейкоциты, ни клетки Штернгаймера-Мальбина
нельзя считать критерием активности воспаления. Оценку степени пиурии и
топическую диагностику позволяет осуществить скрининговая двух- или трёх-
стаканная проба, выполняемая по тем же принципам, что и для оценки гематурии.
Необходим тщательный туалет наружных половых органов. Лица мужского пола
обнажают головку полового члена, у женщин вход во влагалище прикрывают
ватным тампоном. Сбор мочи осуществляют естественным путём. Ранее практи-
куемые заборы мочи катетером в настоящее время повсеместно прекращены ввиду
необъективности полученных данных и опасности ретроградного инфицирова-
ния. Пациент опорожняет мочевой пузырь в два сосуда: в первый — около 50 мл,
во второй — оставшуюся часть. Непременное условие — непрерывность струи
мочи. Макро- и микроскопическую оценку последней осуществляют ex tempore,
поскольку при контакте с кислородом начинается её щелочное брожение. Мутная
первая порция мочи, наличие уретральных нитей и лейкоцитов может свидетель-
ствовать о воспалительном процессе в мочеиспускательном канале дистальнее
наружного сфинктера мочеиспускательного канала. Мутная моча и лейкоциты
во второй порции свидетельствуют о воспалении, уровень локализации которого
расположен проксимальнее внутреннего сфинктера. Трёхстаканная проба (проба
Stamey) более точно отражает топический диагноз при воспалительном процессе
в простате и заднем мочеиспускательном канале между наружным и внутренним
сфинктерами. Естественно, что эта проба применима исключительно у лиц муж-
ского пола. При этом первые две порции мочи не изменены, а последняя порция,
объёмом 50-70 мл, образующаяся при финальном сокращении детрузора и мышц
тазовой диафрагмы, оказывается мутной: при микроскопии осадка обнаруживают
лейкоциты. Истинную степень активности воспалительного процесса в мочевы-
водящих путях можно оценить только на основании обнаружения бактериурии
в диагностически значимом титре.
БАКТЕРИУРИЯ
Бактериурия — наличие бактерий в моче. В норме моча стерильна. Бактериурию
считают симптомом воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей.
Однако не всякое обнаружение микроорганизмов в центрифугированном осадке
мочи клинически значимо. Общепринятый показатель, отражающий истин-
120 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ный характер бактериурии. - титр микробных тел, составляющий 1(У-1о* к0Е
в 1 мл мочи Титр, достигающий Ю4 КОЕ/мл, трактуют как бактериальную загряз-
нённость мочи. Необходимо иметь в виду, что эти параметры носят условный
характер. Каждая клиническая ситуация требует их коррекции. При снижения
показателей клеточного и гуморального иммунитета, обусловленном различными
факторами (включая иммуносупрессивную терапию), в условиях гемодилюции я
полиурии об активности воспалительного процесса в почках и мочевыводящих
путях может свидетельствовать и более низкий уровень титра микробных тел -
до 104 КОЕ/мл.
ХИЛУРИЯ
Хилурия (греч. chylos - сок; игоп - моча) — выделение лимфы (тканевой жид-
кости) с мочой. Синонимы: галактурия, лактацидурия, лимфурия.
Свежевыделенная моча при хилурии ad oculus напоминает концентрированное
молоко или млечный сок. Со временем в сосуде происходит ретракция сгустка,
и моча расслаивается на три несмешиваемых слоя. Верхний слой - образован-
ный сгусток, средний — молочного цвета, нижний слой — небольшой по объёму,
содержит эпителиальные и жировые клетки, соли. В отличие от других состояний,
характеризующихся схожим помутнением мочи (например, при пионефрозе), при
хилурии отсутствует массивная лейкоцитурия, бактериурия в значительном титре
и клиническая картина острого деструктивного процесса в почках. Среди возмож-
ных причин возникновения хилурии - сообщение (свищ) между лимфатическими
и мочевыводящими путями. Чаще всего лимфомочевая фистула возникает между
крупными лимфатическими сосудами и почечной лоханкой (чашечками), реже
отмечают вовлечение в патологический процесс мочевого пузыря. Чаще всего
хилурию обнаруживают при филяриатозе — паразитарном заболевании, вызы-
ваемом нематодами класса Filariata. Филяриатозу свойственно эндемическое рас-
пространение. Заболевание передаётся через кровососущих насекомых (главным
образом через комаров) и манифестирует одновременным поражением мочевых и
лимфатических путей. Хилурия может быть следствием посттравматических, вое
палительных, поегтуберкулёзных и неопластических процессов, ведущих к сдав
лению брюшного и грудного лимфатического коллектора, выступать в каче<^8^
моносимптома. Её сопровождают, а зачастую ей предшествуют признаки лимфо
стаза нижней половины туловища: отёк кожи живота, полового члена, мошонки,
нижних конечностей. Описаны наблюдения, свидетельствующие о возникновени
почечной колики вследствие обтурации ВМП сгустками лимфатического содер-
жимого. Отмечена корреляция степени интенсивности хилурии от положе
»ит^иЧИеНТа И пРи®ма нищи. При ортостазе (стоя) и после приёма пищи сте и
нятпп1Л выше’чем после пребывания пациента в положении клиностаза (ле
пйТОЩаК*
Глава 10
Количественные изменения
мочи 0
Глава 11
Боли 0
Глава 12
Расстройства мочеиспускания
(дизурия) 0
Глава 13
Качественные изменения
спермы 0
РАЗДЕЛ III
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Глава 14. Анестезия и интенсивная терапия
в урологии
Глава 15. Эфферентные методы гемокоррекции
в урологии
Глава 16. Малоинвазивные технологии в урологии
Глава 17. Микрохирургические операции
в урологии®
Глава 14
Анестезия и интенсивная
терапия в урологии
Контингент больных, подвергающихся оперативным вмешатель-
ствам в специализированных урологических стационарах, неодно-
роден: до 8-10% общего числа это пациенты пожилого и стар-
ческого возраста, страдающие сопутствующими заболеваниями
сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной системы и цен-
тральной нервной системы (ЦНС). Оперативное вмешательство на
органах мочевыделительной системы проводят пациентам после
аортокоронарного шунтирования, длительное время получавшим
антикоагулянтную терапию. Достижения урологии последних лет
позволяют выполнять радикальные и реконструктивные операции
больным с онкологическими заболеваниями мочевого пузыря, про-
статы и почек.
Наиболее тяжёлый контингент — больные ХПН и хроническим
воспалительным процессом органов мочеполовой системы. В усло-
виях уремической и гнойной интоксикации снижена секреторная и
экскреторная функции почек, развиваются анемия, гипо- и диспро-
теинемия. По мере усугубления ХПН нарастает иммунодефицит,
обусловленный резистентностью микрофлоры к различным анти-
бактериальным препаратам. Особенно неблагоприятно сочетание
ХПН с нарушением обменных процессов (сахарный диабет, ожире-
ние, дистрофические проявления).
Ведущая роль обеспечения безопасности урологических опера-
ций — поддержание оптимального состояния гомеостаза, находя-
щегося под воздействием ряда факторов, оказывающих отрица-
тельное влияние на функцию жизненно важных органов и систем.
На регуляторные механизмы вегетативного гомеостаза влияют
гипоталамические структуры, на уровне которых происходит инте-
грация и регуляция основных процессов внутренней среды в тесной
связи с характером постоянно изменяющихся условий внешних
воздействий.
Наиболее важные моменты оценки состояния кровообращения и
гомеостаза — возраст пациента, характер урологического заболева-
ния и вид оперативного вмешательства. У больного с выраженной
хронической интоксикацией и анемией исходные показатели гемо-
динамики, гормонально-гуморального гомеостаза в ходе операции
будут отличаться от таковых у больных, не имеющих выраженных
признаков интоксикации и анемии. Не следует забывать и о том.
что характер анестезиологического пособия существенно влияет на
систему циркуляции и гомеостаз.
124 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Кппыпое значение в обеспечении безопасности оперативных вмешательств
зтводят поддержанию показателей центральной гемодинамики. Высокая степень
гпавматичности операции требует непрерывного мониторного наблюдения за
Ровными параметрами центральной гемодинамики, газообмена и кислородного
метаболизма Своевременная информация о функциональном состоянии жизнен-
но важных органов значима при выборе тактики патогенетически обоснованного
лечения на всех этапах оперативного лечения. Внедрение в клиническую практику
современных методов контроля за показателями гомеостаза, включая компьютер-
ную обработку данных, повышает объективность получаемой информации и во
много раз сокращает время получения ответа. Это имеет большое значение при
проведении предоперационной подготовки больных, адекватного анестезиологи-
ческого обеспечения операции и раннего послеоперационного периода. Один из
важнейших параметров центральной гемодинамики — минутный объём кровоо-
бращения. характеризующий уровень кровотока и лежащий в основе расчёта ряда
производных величин (работа левого желудочка, общее периферическое^ сосу-
дистое сопротивление и др.). Минутный объём кровообращения в полной мере
характеризует степень адаптации организма к операционной травме и позволяет
оценить адекватность проводимого анестезиологического пособия на различных
этапах оперативного лечения.
Функциональная активность сердечно-сосудистой системы у пациентов с забо-
леваниями органов мочевыделительной системы в значительной степени опреде-
ляет адекватность ответа организма на такие факторы оперативного вмешатель-
ства. как гиповолемия, гипоксия, электролитные, биохимические и гормональные
расстройства, изменения терморегуляции.
Всё перечисленное — причина резкого снижения резистентности организма к раз-
личным видам оперативного лечения, в связи с чем всестороннее предоперационное
обследование направлено на выявление факторов, повышающих степень операционно-
анестезиологического риска, и проведение соответствующей подготовки.
За несколько дней до операции пациента осматривает анестезиолог, подробно
объясняющий особенности анестезиологического обеспечения и психологически
подготавливающий к предстоящей операции. Для уменьшения эмоциональной
нагрузки целесообразно назначение транквилизаторов (диазепам) за 3-4 дня до
операции. Непосредственно в день операции, за 40-60 мин до начала, проводят
премедикацию - внутримышечно вводят 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина,
и.5 1 мл 2% раствора тримеперидина и 1-1,5 мл 1% раствора дифенгидрамина.
"адиентам с глаУК0М0Й вместо атропина (в связи с тем, что он повышает внутри-
зное давление) назначают 0,5 мл 0.1% раствора метоциния йодида.
ИССП^ДОВАИМ ЧЕСК°Е 0БЕСПЕЧЕНИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ
с биопсией6стенки°^аНёННЫЙ ВИД °^следования - цистоскопия или её сочетание
внутривенный напклч'!евого ПУЗЫРЯ- Для обезболивания процедуры примени
можно комбинированнпрСпКЛЬА°ВаНИем ФРакционного введения пропофола; в
стетиков. Цистоскопию °безболивание с использованием ингаляционных
Обязательное условия „щинам можно выполнить без наркоза.
ринг неинвазивного АД ч?г^1П0ЛНеНИИ лю^ого вида обезболивания - м°н
на кислородом (пульсоксиметрия)еРДеЧНЫХ сокращений и насыщения гемогл
ЛИТОТРИПСИИГ1|,|И*ОЕ обес"ечение НЕФРОЛИТОЛАПАКСИИ и ДИСТАНЦИОННОЙ
Одни из современных мят т
При выполнении не<Ьпопи?-л0В лечения МКБ — нефролитолапаксия и ДД ’ «
обеспечивающий адекватней *?пакссии показан эндотрахеальный наркоз с И»
зообмен и создающий наиболее благоприя
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В УРОЛОГИИ “| 25
условия для уролога и больного, так как пациент находится на операционном
столе лёжа на животе. Применение проводниковой анестезии не удовлетворяет
выше указанным требованиям и не рекомендовано к широкому применению.
До операции и в течение 5-7 дней послеоперационного периода назначают
антибиотики с учётом чувствительности микрофлоры, выделенной при посеве
мочи больного. Во время операции проводят внутривенное введение коллоидных
и кристаллоидных кровезаменителей в объёме 1000-1500 мл. В послеоперацион-
ном периоде особое внимание следует уделять качеству отделяемого из нефросто-
мического дренажа. В случае интенсивной примеси крови в дренаже, снижении
гемоглобина и гематокрита крови проводят консервативную гемостатическую
терапию: этамзилат, аминокапроновая кислота и др. По показаниям применяют
трансфузию свежезамороженной плазы крови или эритроцитарной массы. При
неэффективности консервативной терапии в течение 3-4 ч ставят вопрос об опе-
ративном вмешательстве и ревизии почки.
В последние годы в лечении МКБ большое распространение получила ДЛТ.
Подготовка пациента к ДЛТ не отличается от таковой при оперативном лече-
нии. Из особенностей следует отметить необходимость выполнения ренографии
для оценки функционального состояния почек и бактериологического анализа
мочи для определения степени бактериурии [при бактериурии более 104 коло-
ниеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл необходима предварительная санация очага
инфекции].
Применение современных литотрипторов не предполагает погружение пациен-
та в воду и позволяет проводить ДЛТ у большинства в состоянии глубокой седации
наркотическими и ненаркотическими анальгетиками в сочетании с бензодиазепи-
нами. Только эмоционально лабильным, с высоким порогом болевой чувствитель-
ности больным показано проведение ДЛТ под наркозом. Выбор метода анестезии
зависит от индивидуальных особенностей пациента.
В ходе сеанса проводят инфузионную терапию в объёме 1000-1500 мл с вве-
дением салуретиков к концу сеанса ДЛТ. Для профилактики послеоперационного
пиелонефрита в течение 5-7 дней до операции назначают антибиотик с учётом чув-
ствительности микрофлоры. В послеоперационном периоде лечение направлено на
создание благоприятных условий для отхождения фрагментов конкремента.
анестезиологическое обеспечение трансуретральных операций
Трансуретральные операции — одни из самых распространённых вмешательств
в урологической клинике. Вид анестезиологического пособия определяет харак-
тер и время операции. При продолжительности не более 20-30 мин (внутренняя
уретротомия, рассечение шейки мочевого пузыря, резекции опухоли мочевого
пузыря) показано применение комбинированного внутривенного и масочного
наркоза с использованием пропофола, кетамина и ингаляционных анестетиков.
При резекции опухоли мочевого пузыря, расположенной на боковой стенке в про-
екции запирательного нерва, показано применение деполяризующих мышечных
релаксантов в момент резекции опухоли. В этом случае проводят ИВЛ с помощью
наркозной маски; по окончании операции восстанавливается спонтанное дыхание.
Один из вариантов анестезиологического обеспечения подобных операций —
использование ларингеальной маски в условиях ИВЛ.
При трансуретральной резекции (ТУР) простаты применяют проводниковую
анестезию, возможно применение эпидуральной или спинномозговой анестезии.
° последнее время наиболее показана анестезия, развивающаяся через 3-5 мин
после введения 10-15 мг спинального бупивакаина в спинномозговой канал и
обеспечивающая хороший симпатический блок в течение 3—4 ч. Спинномозговую
пункцию проводят под местным обезболиванием 0,5% 5,0 раствора прокаина на
Уровне L,-LIV. Применение спинномозговых игл G-25 и G-26 исключает истечение
126 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ликвора из спинномозгового канала после пункции, в связи с чем головные боли
в пооперационном периоде не возникают. С целью медикаментозной седации
показано внутривенное введение 3-5 мг мидазолама. Объем внутривенного вве-
дения в ходе операции составляет 1500-2000 мл. При невозможности выполнить
проводниковую анестезию (болезнь Бехтерева, выраженный остеохондроз) опера-
цию выполняют под наркозом. Возможно применение эндотрахеального наркоза
или ларингеальной маски в условиях ИВЛ с использованием пропофола, наркоти-
ческих анальгетиков и мышечных релаксантов.
В послеоперационном периоде налаживают промывную систему мочевого
пузыря 0.9% раствором натрия хлорида, визуально оценивают состав ирригацион-
ной жидкости, при значительной гематурии производят натяжение трёхходового
катетера Фолея до прекращения гематурии. Применяют антибиотики, гемостати-
ческие препататы. проводят внутривенное введение кристаллоидных и коллоид-
ных кровезаменителей в объёме 2000-2500 мл в соотношении 4:1.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОТКРЫТЫХ ОПЕРАТИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Анестезиологическое обеспечение урологических операций определяют объём
оперативного вмешательства, наличие сопутствующих заболеваний и функцио-
нальное состояние почек. Перед операцией необходимо определить СКФ, уровень
мочевины и креатинина сыворотки крови, клиренс креатинина в связи с тем, что
выведение многих лекарственных препаратов, применяемых для наркоза, проис-
ходит через почки, а при снижении их функции накапливаются препараты и их
метаболиты. Всем пациентам за 30-40 мин до операции проводят премедикацию -
внутримышечно атропин, тримеперидин и дифенгидрамин. Перед вводным нар-
козом необходимо наладить мониторинг неинвазивного АД и пульсоксиметрии.
Постоянное интраоперационное наблюдение необходимо для проведения сво-
евременной патогенетически обоснованной терапии, введения препаратов для
наркоза, оценки адекватности проводимого обезболивания. При небольших
по объёму и травматичности операциях (циркумцизио, цистостомия, операция
Иваниссевича и т.д.) показано проведение масочного, внутривенного или комби-
нированного наркоза. Объём инфузионной терапии не превышает 500-700 мл.
По окончании операции пациента переводят в палату пробуждения. Возможные
осложнения раннего послеоперационного периода — рвота и нарушение дыхания,
поэтому пациентам с повышенным рвотным рефлексом в начале наркоза внутри-
венно следует ввести высокоселективные блокаторы 5-НТч-рецепторов (ондансе-
трон). После восстановления сознания (обычно через 1,5-2 ч) пациента переводят
в палату отделения. к '
иппат °п»7руктивные опеРа«ии на верхних и нижних мочевыводящих путях про
ооватъ пРпиНж0Т^аХеаЛЬНЫМ наРК030м- Перед операцией необходимо катетеризи
ного АЛ ? ФеРическУю или центральную вену, наладить мониторинг неинвази
nnaL • пУльсоксиметрии и капнографии.
хлорфенм-б₽нчлпиаРКОЗа пРименяют внутривенное введение бромдигидро
ных релаксантов ОтчГ ИН0На' пРопофола, наркотических анальгетиков и мыш
пропофол 150-200 мг И3 возможных схем вводного наркоза: мидазолам ’
НИЯ хлорид 2! мг/кг М/.’"Ипекурония бромид 1-2 мг. фентанил 4-6 мл, суксаД
Поддерживают анестезию^°го производят интубацию трахеи и начинают-И .
ингаляционно в лыхятрп ФРакци°нным введением пропофола и фент
сацию повдерж№ ZT" К°НТур подают «вофлуран 1,5-2,5 об%; миоре**
нее время в клиническую”^ введением 1-2 мгпипекурония бромид3- В п° т11к
севофлуран, имеющийZ ВНедрён новый ингаляционный аН^уран
имеет приятный запах и ир ПРеИМУЩеств по сРавнению с галотаном. Сев?Ф«еНТ
запах и не раздражает дыхательные пути, а низкий коэффи^
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В УРОЛОГИИ 127
распределения кровь/газ (0,6) делает наркоз легко управляемым, поэтому ввод
в наркоз и выход из него происходит значительно быстрее, чем при использова-
нии галотана. Операционную кровопотерю восполняют коллоидными (декстран,
гидроксиэтилкрахмал) и кристаллоидными растворами (0,9% раствор натрия
хлорида, раствор Рингера*, трисоль*) в режиме умеренной гиперволемической
гемодилюции. Гемотрансфузия показана при кровопотере более 15-20% объёма
циркулирующей крови (ОЦК). Большое значение имеет температура вводимых
растворов и согревание больного на операционном столе, так как недостаточная
термокомпенсация приводит к снижению температуры тела к концу операции;
проявление последней — мышечная дрожь, направленная на повышение темпе-
ратуры тела. В большинстве случаев по окончании операции восстанавливаются
мышечный тонус и самостоятельное адекватное дыхание, что является показани-
ем к экстубации трахеи. В случае отсутствия восстановления мышечного тонуса и
самостоятельного дыхания пациента переводят в отделение реанимации на прод-
лённой ИВЛ; экстубацию трахеи и перевод на самостоятельное дыхание проводят
при восстановлении указанных параметров.
Интенсивная терапия в послеоперационном периоде: антибиотикотерапия, вве-
дение кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей в объёме 2000-2500 мл
и соотношении 4:1, назначение комплекса витаминов. Непременное условие сво-
евременной корригирующей терапии - контроль электролитного состава плазмы
крови, показателей кислотно-основного состояния, азот выделительной функции
почек и гемокоагуляции.
При выполнении радикальных онкоурологических операций, связанных с
заболеванием мочевого пузыря и предполагающих выполнение цистэктомии и
выполнение кишечной пластики для создания орто- или гетеротопического резер-
вуара (операция Штудера, Бриккера и т.д.), показано комбинированное анесте-
зиологическое пособие, включающее продлённую катетеризацию эпидурального
пространства на 4-5 дней с эндотрахеальным наркозом.
До начала операции под местным обезболиванием 0,5% 10 мл раствором про-
каина производят пункцию и катетеризацию центральной вены, начинают введе-
ние 500 мл раствора Рингера*, после этого выполняют пункцию эпидурального
пространства на уровне LrLn или L„-LIir Краниально на глубину 2-3 см проводят
эпидуральный катетер, по которому вводят тест-дозу местного анестетика — бупи-
вакаина или ропивакаина. После проведения вводного наркоза, приблизительная
схема которого указана выше, проводят интубацию трахеи и переводят больного
на ИВЛ. В ходе оперативного вмешательства адекватность анестезиологического
пособия обеспечивается сочетанным применением проводниковой анестезии и
эндотрахеального наркоза. Умеренная гиперволемическая гемодилюция за счёт
своевременного восполнения операционной кровопотери коллоидными и кри-
сталлоидными кровезаменителями, а при кровопотере, превышающей 15-20%
ОЦК, трансфузия плазмы крови и эритроцитарной массы позволяет поддерживать
показатели центральной гемодинамики и газообмена на оптимальном уровне на
всех этапах операции.
В послеоперационном периоде терапия направлена на обеспечение адек-
ватного внутривенного питания в течение 5-6 дней и введения альбумина.
Послеоперационное обезболивание включает парентеральное применение нарко-
тических и ненаркотических анальгетиков в комплексе с введением местных ане-
стетиков в эпидуральное пространство. Введение ропивакаина или бупивакаина
способствует раннему восстановлению перистальтики и является профилактикой
несостоятельности кишечного анастомоза. Наряду с этим назначают блокаторы
Н2-рецепторов (ранитидин, омепразол), витамины и антибиотики. Для профи-
лактики тромбэмболических осложнений назначают подкожное введение надро-
парина кальция или эноксапарина натрия. Инфузионную терапию продолжают в
J 28 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
4 я pvt Rn нпемя терапии постоянно контролируют электролиты плазмы
кислото-основное состояние, азот выделительную функцию почек. общий
белок и его фракции, показатели гемокоагуляции.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ОСЛОЖНЕНИЯХ
Наиболее опасное осложнение оперативных вмешательств на органах моче-
выделительной системы бактериотоксическии шок. Несмотря на введение
больным с шоком всего арсенала средств современной терапии, не удается снизить
летальность, достигающую 50% в течение 2-3 сут с момента возникновения, а при
декомпенсированной недостаточности трёх и более жизненно важных органов
погибают 100% больных. Лечение бактериотоксического шока направлено на
снижение концентрации эндотоксина и биологически активных веществ в сосу-
дистом русле для улучшения кровообращения на микроциркуляторном уровне и
поддержания функционального состояния сердечно-сосудистой системы в преде-
лах, достаточных для обеспечения кровотока, снабжения тканей кислородом и
питательными веществами жизненно важных органов.
Консервативная терапия не позволяет быстро и эффективно уменьшить концен-
трацию бактериального эндотоксина и разорвать порочный круг патологического
процесса при бактериотоксическом шоке. Часто развивающаяся недостаточность
функции почек ограничивает возможности инфузионной терапии в связи с опас-
ностью гипергидратации. Тактика раннего применения сорбционной детоксика-
ции направлена на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции,
повышение иммунной реактивности организма, что позволяет предупреждать
развитие полиорганной недостаточности.
Причины развития бактериотоксического шока:
❖ острый пиелонефрит;
❖ карбункул почки;
> острый уретрит;
❖ острый простатит.
зЛИТСКаЯ картина бактериотоксического шока: озноб, гипертермия до
ся 6прпи112^Ие И теплые в пеРвые часы заболевания кожные покровы становят-
с увеличением*паЛ0ДНЫМИ И влажными- в анализах крови: высокий лейкоцитоз
ности гемодинамики ^пчХ°Г° В первые часы развития шока на фоне нестабиль-
онных мероприятий наппа^ проведения комплекса неотложных реанимаци-
гемодинамики для вывеления1ННЫХ На стабилизаиию показателей центральной
ного проведения экстпеннпй <• °^ьного из сосудистого коллапса и незамедлитель-
ных токсинов И других <ЬаитАпРбЦИ0НН0Й детоксикации. Выведение бактериалы
крови способствует улучшении^ эндогенн°й интоксикации из циркулирующей
и органной циркуляции актй^.^0Л°ГИЧес,<их свойсгв крови, её периферическом
ДИТ к улучшению функционалкил? механизмов иммунной защиты. Всё это приво-
ЖИПрове° ВЛИЯет на исход заболеванияТОЯНИЯ жизненно важных органов и поло-
АГ°олнпВает ^ицательного вдияния111111 У больных бактериотоксическии шоком
нии Ти И3 Пр?явлений шока - нр пл”3 параметры Центральной гемодинамику
в хппр г нестабильность показатрпо-Р°ТИВОПОКазание к эфферентной детоксика
выХнТ? сеанса ~-ки может быть ликвидирована
методов лето НД°Т°Ксина‘ Неоправлаи В ближайшие часы благодаря быстрому
Высокая °ТСрочка применения эфферентных
Ф тивность гемосорбиии М только УхУДшает прогноз заболеванн
• плазмафереза и плазмасорбции у боль'
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В УРОЛОГИИ 129
ных с выраженным эндотоксикозом определяется спектром удаляемых сорбен-
том соединений (средние молекулы, грамотрицательный эндотоксин и др) что
в большинстве случаев способствует восстановлению или нормализации функций
жизненно важных органов и позволяет рассматривать данную процедуру как пато-
генетически обоснованный метод лечения этой категории больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бунятян А.А., Саблин И.Н.. Флёров Е.В. Компьютерный мониторинг во время сложных
хирургических вмешательств // Вопросы кибернетики, биоинформатика и её приложе-
ния. - М., 1988. - С. 34-37.
Дроздов А.В., Флёров Е.В. Системы управления с обратной связью в анестезиологии //
Анест. и реаниматол. - 1997. - № 1. - С. 48-53.
Дж. Эдвард Морган мл. и Мэгил С. Михаил // Клиническая анестезиология: книга 2-я:
Пер. с англ. — М.; СПб.: Издательство БИНОМ-Невский Диалект, 2000. —366 с.
Неймарк А.И. Коррекция гуморальных и гемодинамических нарушений у больных моче-
каменной болезнью, осложнённой хронической почечной недостаточностью // Урология и
нефрология. - 1992. - № 4-6. - С. 16-18.
Шведов Е.П. Мониторинг безопасности. 5-летний опыт применения в отделении анесте-
зиологии и реаниматологии // Анест. и реаниматол. — 1997. - № 2. - С. 65-68.
Шитиков И.И. Практические шаги в решении проблемы безопасности больного во время
анестезиологического пособия // Анест. и реаниматол. — 1995. — № 2. — С. 70-79.
Komatsu Т., Kimura Т. Surgical stress and nervous systems // Masui. -1996. - Vol. 45. suppl. -
P. 16-24.
Redl-Wenzl E.M., Armbruster E, Edelmann G. et al. The effects of norepinephrine on
hemodynamics and renal function in severe septic shock states // Intensive Care Med. — 1993. -
Vol. 19(3). - P. 151-154.
Глава 15
Эфферентные методы
гемокоррекции в урологии
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Эфферентные методы лечения основаны на удалении, разрушении
или опосредованном выведении токсинов из организма. Название
метода было предложено в 1984 г. академиком Ю.М. Лопухиным и
до сих пор широко используется в медицинской литературе и при
создании специализированных центров и отделений.
синонимы
® связи с разработкой и внедрением в клиническую практику
J*® методов детоксикации термин «эфферентные методы» не
м₽итч^аЖаеТ сущность всех механизмов действия немедика-
зипппаиимвМеТ°Д0В лечения- Появившиеся термины и специали-
«гравитапиоинмД^ЛеНИЯ *экстРакоРпоРальные методы лечения»,
другие также н₽ *ирУРгия КРОВИ», «методы гемокоррекции» и
сводной или двухЛХдикСе°бЪеМЛЮЩИМИ И НереДК° 0ТРажаЮТ
ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ
никли »Хго веков Мадпга1ЛИЗМа 0Т ЭНД0' и ЭКЗОТОКСИНОВ воз-
угольных сорбентов и^11 были основаны на лечебном действии
Однако только в хх в ол°жительным эффектом кровопусканий,
жениям в науке и тмй™о°С°бенН0 в его конце благодаря дости-
нсследованиям пояяипол, ’ многочисленным экспериментальным
методов эфферентной возм5)жность разработки современных
применения их в клинике в ИИ‘ НаУчно доказана целесообразность
ПРИ многих терапевтически» Лк ЬК0 в кРитических ситуациях, но и
эфферентных методов заулеваниях. Разработка и внедрение
тивностью и отсутствием пЛ обусловлены недостаточной эффек*
^адичионной консервативнпйКИТельных РезУльтатов применения
^°ксикации,инфек?и2п. Й те₽апии при гнойно-септическои
*®ЖМи ядами, аллергическй»ОКСИЧеском шоке- отравлениях экзо-
Предаосылкой ши^ ИХ ₽®«циях.
лекуляЛ Спос°бность₽выволиЛРИМенения эфферентных методе0
J&Hb,e “етаболиты пЛЛ И3 организма низко- и среднемо-
кРми и₽^ЛМЬ1 и их токсинк1Л°ГИЧеСКИе иммУнные комплексы,
в имцуп^^ТРиорганнуот микпл улучшать реологические свойства
м55Е?±садуе ор^низма1ИРКуляцию- активно вмешиваться
0СТИ жизненно важныхоргаХ^Н"3^ Функциональные воз-
ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ГЕМОКОРРЕКЦИИ 8 УРОЛОГИИ 131
Современные методы эфферентной гемокоррекции широко применяют в лече-
нии гнойных осложнений в хирургии, акушерстве и гинекологии, педиатрии,
урологии и других специальностях. Эти методы с успехом используют в лечении
внутренних болезней, в дерматологии, неврологии и психиатрии.
Цель применения существующих, разработки и внедрения новых методов
эфферентной детоксикации и гемокоррекции — повышение эффективности тра-
диционного медикаментозного лечения различных заболеваний, осложнений и
критических состояний.
В основе современных методов эфферентной терапии (по К.Я. Гуревичу) лежат
шесть различных технологий:
❖ мембранная (гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафиль-
трация, плазмофильтрация и гемоксигенация);
❖ центрифужная (плазмаферез, лейкоцитаферез, тромбоцитаферез, эритроци-
таферез):
❖ сорбционная (гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция и ксеноперфузия);
❖ преципитационная (кислотная гепариновая преципитация, криопреципита-
ция, термопреципитация, термоплазмасорбция);
❖ электромагнитная [фотомодификация крови (ультрафиолетовое и лазерное
облучение крови, облучение видимым светом), магнитная обработка крови,
рентгеновское облучение крови]:
❖ электромеханическая (непрямое электрохимическое окисление крови, озони-
рование крови).
Прежде чем перейти к показаниям применения эфферентных методов гемокор-
рекции, необходимо остановиться на механизмах и принципах действия наиболее
часто применяемых методов в урологии.
Ведущая роль в мембранной технологии принадлежит диффузии через полу-
проницаемую мембрану, осмосу и конвекции. В зависимости от размера пор
полупроницаемой мембраны происходят процессы переноса электролитов, газов
и белков крови. Эти методы широко используют в лечении острой почечной недо-
статочности (ОПН) и ХПН.
В лечении гнойно-воспалительных осложнений, септических состояний и
полиорганной недостаточности более эффективно применение гемофильтрации и
гемодиафильтрации с использованием в диализаторах высокопроницаемой мем-
браны.
Из методов, основанных на центрифугировании, в урологической клинике
наиболее широко применяют плазмаферез. Механизм действия плазмафереза
заключается в удалении вместе с плазмой бактерий, циркулирующих иммунных
комплексов, антител, липопротеинов, избытка моноклональных иммуноглобу-
линов. Вариант плазмафереза - плазмофильтрация, осуществляемая с помощью
специальной мембраны.
В зависимости от цели применения плазмафереза, количества удаляемой плазмы
и частоты проведения процедуры можно добиться преобладания того или иного
эффекта (детоксицирующего, реокорригирующего или иммунокорригирующего).
Сорбционные методы (гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция, энтеро-
сорбция) основаны на удалении из организма бактерий и токсинов различного
происхождения. Многочисленные экспериментальные и клинические исследо-
вания показали, что эффективность сорбционных методов не ограничена лишь
детоксикацией. Получены данные о положительном влиянии сорбционных мето-
дов на различные свойства крови.
Электромагнитные технологии основаны на использовании различных видов
облучения крови. Ультрафиолетовое и лазерное облучение аутокрови влияет
на биотрансформацию токсических веществ, а также на связывающую способ-
ность альбумина.
132 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
п о прение крови стимулирует эритропоэз, увеличивает кислородную
реологические свойства крови, микроциркуляцию „
8 организм окнсл"™" -
На^е^р™П<^лек^х|?м^еск°о^Нокислен^еВ°крови при введении раствора гида,
ловив натрия влияет »= детоксицирующую функцию печени и фагоцитарную
активность нейтрофильных лейкоцитов. Натрия гипохлорит один из главных
компонентов защитной лейкоцитарной системы - в небольшом количестве образу-
ется и постоянно находится в организме человека. Эффект «родного вещества» объ-
ясняет высокую эффективность применения натрия гипохлорита и хорошую пере-
носимость его организмом. Натрия гипохлорит образуется в результате окисления
0,9% раствора хлорида натрия в электрохимической установке путём электролиза.
Экспериментально установлено, что максимальная концентрация раствора натрия
гипохлорита по содержанию активного кислорода, не травмирующая форменные
элементы крови, 0,06%. Концентрацию каждой партии приготовленного раствора
определяют методом оксидометрического титрования или спектрофотометрически.
Внутривенное введение раствора гипохлорита натрия способствует окислению
токсинов в крови и в клетках, улучшению реологических свойств крови и микро-
циркуляции. оказывает иммуностимулирующее действие, корригирует газовый
состав крови, кислотно-основное состояние. Раствор натрия гипохлорита оказы-
вает антисептическое, бактерицидное и бактериостатическое действие, снижает
резистентность микрофлоры к антибиотикам.
Экспериментальные и клинические исследования, выполненные в НИИ уроло-
гии за последние 13 лет, позволили выявить положительное влияние непрямого
электрохимического окисления крови на течение воспалительного процесса в поч-
ках и мочевыводящих путях, на функциональные показатели при остром и хрони-
"ИеЛ°НефрИте В стадии хпн* структурно-функциональную толерантность
твоп°г^пХЬ^^иЛеК^ОХИМИЧесКИХ установках ЭДО-4, ДЭО-01 «МЕДЭК» рас-
со скоростью 20-4П1)ИЯ ВВОДЯТ в ОДНУ из центральных вен в концентрации 0,06%
инток«кации-до500амлЛЬ В МИНУТУ ” °бЪёМе 150-250 мл’ ПРИ выраженной
осложненийнеобходимы^0 клинического эффекта и во избежание возможных
♦поддержание нормоволемии;’
П=пЬ И корРекция гликемии;
Противопокад^н^ми к п?он7™ОГ° состояния крови.
крови служат; Р Дению непрямого электрохимического окисления
* макрогемат5фия-еМИЯ’угроза кровотечения;
*менс№ь2ыйИ^п?П0ГЛИКемия:
Озонотерапию осу11?ХяТРУаЛЬНЬ1Й пеРиоды.
прототХен^ыТвд3’ 5% РатТорВаглюкХ)0сОНИРОВаННЫХ Растворов (J“Х
способствует nfin?’ усган°вке УОТА-ЬП-т 5 к°нцентрацией озона 2-14 мг/л.
нидов, kotodmp п^°Вани|° биологически Г ЬМЕДОЗОН». Озонирование кров
лорита натрия. ОзонХХ Терапевтический Xd? функциональных групп - озо-
крови. обладают п«НИДЫ улучшаюг микпХ эФФект< сходный с эффектом гип°*
РУющим действием₽<^ВОВОспалотельнь?м ЦаЕЛЯЦИЮ И Реологические свойств
’ антиаллергическим и иммуномодули
ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ГЕМОКОРРЕКЦИИ В УРОЛОГИИ 133
Подводя итоги обзору наиболее часто применяемых методов детоксикации
и гемокоррекции, действие их можно определить тремя основными эффектами
(по К.Я. Гуревичу): детоксикацией, реокоррекцией и иммунокоррецией. Эффекта
детоксикации достигают путём элиминации патологических субстанций, био-
трансформации патологических субстанций, «деблокированием» биологических
систем детоксикации (элиминации и биотрансформации). Механизм реокоррек-
ции — снижение вязкости крови, повышение пластичности клеток крови, сниже-
ние агрегационных свойств клеток крови, вазодилатация и удаление клеток крови.
Иммунокоррекция обусловлена элиминацией антигенов, антител, циркулирующих
иммунных комплексов, цитокинов, иммунокомпетентных клеток.
ПОКАЗАНИЯ
Инфекция и почечная недостаточность — наиболее частые и опасные ослож-
нения для большинства урологических заболеваний, особенно в условиях ста-
ционара.
Инфекция мочевых путей занимает второе место среди воспалительных заболе-
ваний человека после инфекций верхних дыхательных путей и лёгких, а наруше-
ние функции почек наблюдают у 20-30% больных урологического стационара.
Указанные осложнения влекут за собой серьёзные последствия в виде интокси-
кации. прогрессирования почечной недостаточности, АГ, нефросклероза.
Основное направление в борьбе с инфекцией мочевых путей (при отсутствии
нарушения пассажа мочи) - воздействие на возбудителя антибактериальными
препаратами. Большинство воспалительных заболеваний (первичный острый
пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит, эпидидимит или их сочетание), как пра-
вило. успешно лечат консервативно. Однако антибактериальная терапия нередко
приводит к распространению полирезистентных штаммов бактерий, развитию
дисбактериоза, снижению иммунитета, поливалентной аллергизации больных.
Неудачи консервативной терапии приводят к прогрессированию воспалительного
процесса в почках и мочевыводящих путях, нарушению функции почек, развитию
гнойно-септических осложнений.
Воспалительный очаг — источник эндогенной интоксикации при участии микроб-
ного, биохимического и иммунологического компонентов, приводящей к наруше-
нию проницаемости сосудов, макро- и микроциркуляции крови, лимфы, интерсти-
циальной жидкости, кислотно-основного состояния, снижению активности или
утраты детоксицирующих систем, развитию полиорганной недостаточности.
При сравнении перечисленных нарушений с основными эффектами эффе-
рентных методов детоксикации и гемокоррекции становится очевидной целесоо-
бразность их применения в комплексном лечении воспалительных заболеваний
в урологии. Эффективность методов в лечении воспалительных заболеваний дока-
зана многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями,
опубликованными в специальной литературе, диссертационных работах.
Наиболее тяжёлое последствие инфекции мочевых путей — гнойно-септическая
интоксикация, чаще всего обусловленная острым гнойным пиелонефритом. Это ослож-
нение сопровождается нарушением функции почек у 40-44% больных, инфекционно-
токсическим шоком — у 10,3%, токсическим гепатитом — у 6,4%. Частота нефрэк-
томии по поводу острого гнойного пиелонефрита достигает 50%, а летальность в
послеоперационном периоде, по данным литературы, колеблется от 28,4 до 80%.
В свете современной трактовки сепсиса системная воспалительная реакция
организма универсальна, определяется составом и вирулентностью микроорга-
низмов и опосредована действием токсинов различной природы. Частота сепсиса
в странах Европы превышает 500 000 в год, в США — 751 000 в год.
Нарастание частоты сепсиса, особенно послеоперационного, обусловлено уве-
личением количества резистентных штаммов возбудителей, сенсибилизацией и
134 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
увеличением количества больных с нарушениями иммунной системы, расширени-
ем объёма оперативных вмешательств и увеличением доли инвазивных методов
в диагностике и лечении.
При сравнении лабораторных данных и клинического течения острого гной-
ного пиелонефрита часто происходит недооценка этого осложнения. Между тем,
диагноз генерализации воспалительной реакции, т.е. сепсиса в современном его
понимании, подозревают при наличии двух и более клинико-лабораторных сим-
птомов:
❖ температура тела выше 38 °C или ниже 36 °C;
❖ тахикардия более 90 в мин;
❖ одышка более 20 в мин;
❖ лейкоцитоз более 12 000 или лейкопения менее 4000;
❖ палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево более 20%.
Причина высокой летальности при остром гнойном пиелонефрите - не диа-
гностированный сепсис, перешедший в тяжёлую стадию, или инфекционно-
токсический шок, протекающий с полиорганной недостаточностью.
Несмотря на развитие современных технологий жизнеобеспечения, активную
оперативную тактику, появление новых антибактериальных препаратов, моно-
клональных антител и антагонистов медиаторов воспаления, летальность при
сепсисе не снижается и, по данным отечественных и зарубежных исследователей,
колеблется от 30 до 90%.
Одно из перспективных направлений в лечении сепсиса — эфферентные методы
детоксикации и гемокоррекции. Механизмы действия и эффективность примене-
ния каждого метода доказаны многочисленными экспериментальными и клини-
ческими исследованиями.
Негативное отношение к применению эфферентных методов при сепсисе обу-
слии£ком П03Дним их подключением, в стадии тяжёлого сепсиса с кли-
рщр п юэя М °РатоРн°й картиной полиорганной недостаточности. Вместе с тем
исхплпм nnL ancock и Knott опубликовали описание случая с благоприятным
облучения крови Д0В0Г° СепсИса’ леченного с применением ультрафиолетового
1990г)бь!ли>ппиврприкНСКИХ И Всесоюзных конференциях по сепсису (с 1981 по
фереза, гемо^ успешного применения гемосорбции, плазма-
ции крови через ксенл^п1И”е₽ба₽ИЧеСКх И оксигена«ии, биологической фильтра-
крови. Уже тогда болыпингапУ’ ультРаФиолетового и лазерного облучения ауто-
раннего применения эфферентныхЦметод?вВ СВИДетельствовали 0 необходимости
Профессор в Г Б * * л "зехидив.
и международного опьггаИ™ИЛИ На основании накопленного отечественного
В 1987 Г. ^едложил в^’ючитГ/333^ На З‘й ^публиканской конференции
методы детоксикации. Уже т™ л схемУ лечения сепсиса экстракорпоральные
положительных результатах паи» ольшинство специалистов свидетельствовали о
ных методов детоксикации R П!>йИЯ сепсиса ПРИ раннем применении эфферент-
методов при сепсисе, автолы L °Jax* п°свящённых применению эфферентных
раннего применения методов г₽млил₽КИВаЮТ не°бходимость и целесообразность
шением результатов лечения мл u РРекции.что сопровождается не только улуч-
ментозными затратами ’ значительно меньшими трудовыми и медика-
Профессор В.В. Ветпо
ЗЕК*4*" синдР°мвсистемно?^Г0лГрубой ошибкой назначение эфферентной
темпия ^«онного леченияСП,йЛИТеЛЬН0Г0 ответа лишь при отсутствии
первые Г?? быть включена в ‘ ®тиопатогенетическая детоксикационная
системном * (СУТКИ) после манисЬят. плекс лечения по возможности рано, в
вополагаюпшй1аЛИТельном ответе^ пации остРых проявлений интоксикации,
возлагающий в определенная РнТНЫХ ДИСФУ"К"ИЙ. Этот тезис - осно-
к применению эфферентных методов
ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ГЕМОКОРРЕКЦИИ В УРОЛОГИИ 135
детоксикации и гемокоррекции при любом воспалительном процессе. Позднее
применение эфферентных методов, при длительно предшествующей, безуспешной
медикаментозной терапии, не только удорожает лечение, но и дискредитирует
любой метод гемокоррекции.
В современной отечественной литературе достаточно доказательств эффектив-
ности применения эфферентных методов детоксикации и гемокоррекции в лече-
нии гнойно-воспалительных осложнений и снижении летальности на 40-65%.
Вызывает недоумение упорство, с каким нередко врачи продолжают лечить
больных с тяжёлыми нарушениями, обусловленными гнойно-воспалительными
заболеваниями, традиционными, консервативными методами, игнорируя совре-
менные достижения науки и опыт передовых клиник страны.
В Научно-исследовательском институте урологии и городской клинической
урологической больнице № 47 г. Москвы за 25 лет накоплен большой опыт
в применении эфферентных методов детоксикации и гемокоррекции больным
с гнойно-септической интоксикацией. При анализе результатов лечения наиболее
тяжёлой категории больных с гнойно-септической интоксикацией с применением
эфферентных методов (340 больных) и леченных консервативно (135 больных)
отмечена высокая летальность при традиционной терапии данного осложнения
(74,5%) и значительное улучшение результатов при подключении эфферентных
методов — выздоровление наступало в 79% наблюдений. Наилучшие резуль-
таты наблюдали при раннем подключении эфферентных методов, не позднее
3-х суток с момента постановки диагноза (наличие источника гнойной интоксика-
ции, гипертермии, лейкоцитоза, увеличение количества палочкоядерных нейтро-
филов, снижение количества лимфоцитов, признаки нарушения функции почек).
Зависимость результатов лечения от сроков применения эфферентных методов
особенно чётко прослеживалась в лечении инфекционно-токсического шока.
В лечении инфекционно-токсического шока основные задачи — борьба
с гипотензией, инфекцией и восстановление адекватного пассажа мочи. Причины
коллаптоидной реакции: высокая степень эндогенной интоксикации, угнетение
ретикулоэндотелиальной системы печени, прямое действие эндотоксина на кро-
веносные сосуды, нарушение сосудистой регуляции. В такой ситуации обосновано
применение эфферентных методов детоксикации и гемокоррекции (гемосорбции,
плазмафереза, непрямого электрохимического окисления крови).
При анализе результатов лечения 66 больных с инфекционно-токсическим
шоком летальный исход наблюдался в 28,8% случаев, при использовании эффе-
рентных методов лечения - 20,7%, а при традиционном консервативном лечении
(8 больных) — летальность составляла 87,5%.
При оценке результатов лечения в зависимости от времени подключения эффе-
рентных методов были получены следующие данные (табл. 15-1).
Таблица 15-1. Результаты лечения в зависимости от срока подключения эфферентных методов
Время подключения эфферентых методов лечения Количество больных Признаки ОПН Летальный исход
3-4 ч 12
5-24 ч 26 5
25-48 ч 14 13 6 (42,8%)
Более 3 суг 6 6 6(100%)
Консервативное лечение 8 6 7 (87,5%)
Всего 66 32 19 (28.8%)
136 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Полученные данные позволяют нам рекомендовать применение эфферентных
мета^Хксиканни (гемосорбпию. плазмаферез, непрямое электрохимическое
о=шЛровн) при обнаружении очага гнойной инфекции в верхних или ни»,
н™ мХыполящих путях в течение первых суток после дренирования.
Пои хроническом сепсисе или вялотекущем гноино-воспалительном процессе
показанокомбинированное (сочетанное) применение нескольких методов: плаз-
маферез и плазмосорбция: плазмаферез и лазерное или ультрафиолетовое облуче-
ние аутокрови: плазмаферез или гемосорбция в сочетании с непрямым электро-
химическим окислением крови или озонотерапией.
Важный аспект применения эфферентных методов гемокоррекции в уроло-
гии - предоперационная подготовка больных с высоким риском развития вос-
палительных осложнений. Так после ДЛТ пиелонефрит развивается в 4.5-12,3%
случаев. Один из факторов, предрасполагающий к активизации воспалительного
процесса после ДЛТ, - наличие хронической инфекции в мочевых путях. Больных
с титром бактериурии выше 105 относят к группе высокого риска развития атаки
пиелонефрита и требуют предварительной антибактериальной терапии в течение
7-14 дней.
Трансуретральные оперативные вмешательства, выполняемые при аденоме
простаты, нередко сопровождаются инфекционно-воспалительными осложне-
ниями и, по литературным данным, встречаются в 5,2-30,7% случаев. Наиболее
частые из них - простатит, уретрит, эпидидимит. Причина развития указанных
осложнений — инфекция мочевых путей. Существующие методы профилактики
воспалительных осложнений (вазорезекция, антибактериальная терапия) недо-
статочно эффективны.
За последние 10 лет в Научно-исследовательском институте урологии и город-
на1гоавп₽нныоСК° УРологическ°й больнице № 47 проведены исследования,
эфЛеоентных мэтп?«₽еДеЛеНИе эФФективнос™ и целесообразности применения
дательных OKOPPW больным с высоким риском развития воспа-
показали, что проведение 2-?грПераЦИ°НН0М пеРиоде- Результаты исследования
крови перед ДЛТ сокпашавт сеансов непрямого электрохимического окисления
а применениеrJLSTX.4™ WnWoHHoft подготовки в 2-3 раза.
инфекционно.воТХ= ^Н0МЫ пРоста™ снижает частоту
воспалительных осложнений'^^°жнений с 13 до 3-6%- С целью профилактики
трафиолетовое облучение аутокрови56 ИСПОЛЬЗУЮТ озонотерапию, лазерное и уль-
коррекциипозволякп<считатьи^еппНИЗМЫ действия эфферентных методов гемо-
ских состояниях, но и в лечении и нение обоснованным не только в критиче-
Рофилактике осложнённой инфекции мочевых
цели ^аВДЙ В₽ач НИК0гДане1будетСигпА подРобном описании каждой методи;
пииисг^СТВуютспециализированныр ользовать их самостоятельно. Для этой
Уооппго1аЛИСТЬ1’ ВлаДе*О1цие всеми мртДеЛеНИЯ и ка^инеты эфферентной тера-
витием г7и!аЖН0П0Мнить. что осложняй °Дами,детоксикации и гемокоррекции.
воссгановленмЛИЗОВанного воспаления дЗЯ инФекция мочевых путей опасна раз-
сикации и гемокпССаЖЭ Мочи и раннее ппим!83™3” а“тибактеРиальная терапия,
процесса. гемокоррекции - профилактики^116 эФФерентных методов деток-
rnuonu - Ка пРогРессиРования воспалительного
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бочоришвили В.Г ЗппК„
Ференции по сепсист ?°Одневные воппосм г»
139 с"Н0В В А’ Э*ФеРентнад“Г’ 1990’ " т-1-718° 30 Материалы Всесоюзной кон-
мембранный плазмаферез. - СПб.: Эскулап. 1999- '
ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ГЕМОКОРРЕКЦИИ В УРОЛОГИИ 137
Костюченко А.Л. Эфферентная терапия. - СПб.: Фолиант. 2000. - 425 с.
Лопаткин Н.А.. Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. - М.: Медицина
1989. - 352 с.
Лопаткин Н.А.. Данилков А.П., Осмоловский Е.О. и др. Роль современных методов деток-
сикации в урологии // Достижения и перспективы развития отечественной урологии.
1999. - № 10 (2). - С. 70-77.
Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия. - СПб.:
Фолиант, 2000. — 190 с.
Неймарк А.И., Неймарк Б.А. Эфферентная и квантовая терапия в урологии. - М..
2003. - 227 с.
Ушакова Н.Д. Патогенез, диагностика и коррекция эндотоксикоза при гнойно-
воспалительных урологических заболеваниях: Автореф. дне.... д-ра мед. наук. - М., 2004. -
42 с.
Глава 16
Малоинвазивные технологии
в урологии
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В УРОЛОГИИ
ВВЕДЕНИЕ
В 1901 г. впервые в клинике Микулича в Вене цистоскоп
Ницше при помощи созданной Келлингом «Люфттампонады»
выполнена лапароскопия собаке. Уже к 1910 г. Н.С. Jacobius д
о 17 лапароскопиях, выполненных больным с асцитом. Дл f
время лапароскопия оставалась методом диагностики, пока в
Курт Земм не произвёл лапароскопическую аппендэктомию,
дины 1980-х годов, в связи с повсеместным внедрением в л
скопическую практику видеокамеры, лапароскопическая Х^Р^ЛЬ.
стала завоёвывать своё место в разных хирургических сп
НОСТЯХ. пЛНЯ*ГЬ
В урологии лапароскопический доступ начали выл' оВ
в 70-е годы, главным образом в диагностических целях. оП1.
XXI в. лапароскопия стала играть значительную роль в У₽ К11М
ческой практике. В дополнение к стандартным лапароскопи
операциям при крипторхизме, почечных кистах, лимфоцеле
коцеле, удалении гипоплазированной почки, теперь лапаро #
ческим доступом всё больше стали выполнять радикальные
РПЭ, пиелопластику, нефрэктомию донорской почки и пар
ную нефрэктомию. Таким образом, в урологической хирург »
делился широкий круг применения лапароскопических опер ода
Несомненными преимуществами лапароскопического я.
перед традиционным считают меньший размер послеоп .Р яЯод
иои раны, менее болезненный ранний послеоперационны
и. следовательно, меньший послеоперационный стресс* Хо
риод реабилитации и раннее возвращение к труду* ®Д «одк
преимущества лапароскопической операции предполагают свое.
ни^Т^.ОПЬГГНОГО,тРениРованного лапароскописта, а пери яц
количрг^3 довольно сложен и может быть сопряжён с
Именин М интРаопеРационных осложнений. ленов’’1’1®
пункты лачПОЭТОМУ мы ХОТели бы осветить некоторые
ароскопического доступа в урологии.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ j39
ОСНОВНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Необходимое условие для выполнения лапароскопической операции - наличие
в клинике специально подготовленной операционной, достаточной по площади
для рационального размещения соответствующего оборудования и свободного
перемещения персонала, участвующего в проведении операции (рис. 16-1).
В то же время она не должна отличаться от операционной для традиционных
открытых операций, так как любая лапароскопическая операция может быть
переведена в открытую. Обязательно наличие полного комплекта лапароскопи-
ческого оборудования, потолочной бестеневой лампы, наркозного аппарата и
полифункционального операционного стола с набором приспособлений и автома-
тизированным управлением, позволяющих изменить позицию пациента с учётом
его конституции и объёма оперативного вмешательства. Наличие двух видеомони-
торов значительно облегчает работу операционной бригады в тех случаях, когда
оперирующий уролог и ассистент располагаются по обе стороны операционного
стола. Расположение и состав операционной бригады зависит от характера опера-
тивного вмешательства. Как правило, в состав бригады входят:
❖ оперирующий уролог;
❖ первый ассистент, ответственный за визуализацию операционного поля
(видео-ассистент);
❖ второй ассистент, привлекаемый при объёмных оперативных вмешательствах
с большим количеством используемых инструментов;
❖ операционная сестра:
❖ врач-анестезиолог;
❖ медицинская сестра-анестезистка.
Перед началом операции оперирующий уролог проверяет рабочее состояние
оборудования и инструментария с целью предотвращения во время операции
осложнений по техническим причинам.
Визуализирующая система, состоящая из лапароскопа и камеры, — ключевой
элемент лапароскопических операций, так как единственным органом чувств,
на который ориентируется уролог, выступает зрение. Именно поэтому основное
эндовидеохирургическое оборудование — видеолапароскопический комплекс.
Рис. 16-1, Лапароскопическая операционная.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Рис. 16-2. Эндовидеохирургический комплекс.
в который входят следующие состав-
ляющие (рис. 16-2):
❖ лапароскоп:
гибкий световод;
❖ источник света;
о эндовидеокамера с процессорным
блоком;
❖ цветной видеомонитор.
При операциях удобнее использовать
лапароскоп с оптикой 30°, который даёт
значительно больше возможностей пол-
ноценного осмотра труднодоступных
мест брюшной полости и забрюшин-
ного пространства. Эндовидеокамера
TRICAM, в комплект которой входит
сама камера и процессорный блок,
передаёт изображение на видеомони-
тор и записывающее устройство. Также
удобно использовать видеолапароскоп
с вмонтированной трёхчиповой эндо-
видеокамерой, что значительно улуч-
шает качество изображения.
Электронный инсуфлятор позволяет
создавать и поддерживать пневмопери-
тонеум. Он состоит из настраиваемого и контролируемого механизма и обеспечивает
поток газа под давлением из резервуара в брюшную полость пациента. Показатели
дисплея инсуфлятора контролируют на протяжении всей операции, максимальное
давление газа в брюшной полости должно быть не более 12 мм рт.ст., у больных
с выраженными сопутствующими сердечно-лёгочными заболеваниями используют
минимальную скорость подачи газа в брюшную полость — 10 мл/с.
Один из важных лапароскопических инструментов аспиратор-ирригатор,
который представлен металлической трубкой, оснащённой запорным краном.
Трубка соединена непосредственно с электронным аппаратом «Duomat», поддер
живающим постоянное давление аспирации и подачи жидкости (рис. 16-3).
Орошающий раствор подают под давлением 400 мм рт.ст. для обеспечен
достаточного промывания тканей и удаления сгустков крови. В качестве ороша
щей жидкости используют изотонический раствор натрия хлорида.
₽ис-16-3. Набор аспиратор,
и промывания. н ₽
'•ирригатор: прибор «Duomab фирмы «KARL STORS- Д'* отсаСЫВ8
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 1 41
Используемый электрохирургический аппарат обеспечивает моно- и биполяр-
ный режимы коагуляции и резекции, автоматически регулирует выходную мощ-
ность, управляется ножными педалями.
Также в качестве аппарата для диссекции тканей и коагуляции сосудов диаме-
тром до 3 мм удобно использовать ультразвуковой диссектор. Использование уль-
тразвукового генератора полностью исключает осложнения, связанные с электро-
хирургией. Гемостаз осуществляют при низких температурах с незначительным
боковым повреждением тканей и отсутствием задымления операционного поля.
Инструменты для традиционной и эндоскопической урологии имеют самый удоб-
ный диаметр — 5 и 10 мм.
Другой аппарат, позволяющий одномоментно проводить диссекцию и коагуля-
цию тканей, — «LigaSure™» позволяет лигировать сосуды диаметром до 5 мм.
Инструменты и оборудование. Существуют комплекты эндоурологиче-
ских инструментов одноразового и многоразового использования. Одноразовые
инструменты обеспечивают большую степень универсальности и большее коли-
чество специальных функций по сравнению с многоразовыми инструментами,
однако они значительно дороже.
Игла Вереша (Veress) используется для создания пневмоперитонеума при
закрытой методике инсуфляции. После пункции иглой Вереша передней брюшной
стенки через иглу подают газ с целью создания воздушной подушки и безопасного
введения первого троакара в брюшную полость.
Троакары состоят из остроконечного обтуратора и наружного цилиндра.
Обтуратор имеет коническую форму острия или пирамидальную с заострёнными
гранями. При применении конического обтуратора происходит тупое постепен-
ное раздвигание тканей, а использование пирамидального режущего обтуратора
требует тщательного подбора места введения в связи с возможностью поврежде-
ния сосудов и внутренних органов. В проксимальной части цилиндра находится
пружинящий клапан, обеспечивающий минимальную потерю газа при введении
или извлечении инструментов. Ручная регуляция клапана позволяет извлекать
какие-либо объекты из операционного поля, либо вводить в брюшную полость
дополнительные приспособления. Боковой кран, расположенный также в прок-
симальной части цилиндра, служит для присоединения трубки инсуфлятора. Из
существующего большого выбора троакаров обычно применяют инструменты
трёх размеров: 5,5 мм — для введения рабочих инструментов, 11 мм — для уста-
новки лапароскопа, клип-аппликатора и рабочих инструментов, 15 мм — для
введения сшивающего аппарата. При использовании троакаров больших размеров
обязательным считают наличие переходного редуктора, позволяющего использо-
вать инструменты меньшего диаметра.
Инструменты-манипуляторы построены по единому принципу и состоят из
трёх частей: рукоятки, изолирующего тубуса и рабочей части. Они полностью раз-
бираются, их можно использовать для коагуляции. Рабочая часть вращается вокруг
продольной оси на 360*, механизм раскрытия предусматривает двойное действие —
в движение приходят обе бранши. В зависимости от строения рабочей части инстру-
мент выполняет ту или иную функцию: иссечение, удерживание и др.
Иглодержатели с различной формой бранш и рукояток позволяют выполнять
Ручное ушивание раны. Основная особенность этих инструментов - их коак-
сиальная конструкция — рукоятка, тубус и бранши расположены по одной оси.
Инструментом нужно управлять как отвёрткой — поворотными движениями. Для
затягивания экстракорпорально накладываемого узла используют «Пушер*
независимый толкатель, который обеспечивает скольжение, затягивание и уста
новку в необходимом месте узла. * ,
Монополярные электроды с иглообразным, шпателеобразным, крючкоо-
бразным или прямоугольным концом обеспечивают тонкий разрез брюшины
мггпЛЫ ЛЕЧЕНИЯ
Рис 16-4. Клиппзтор и клипсы тиъновые (8 мм
е картридже) предназначены для скрепления
т«амеи эндооиппером при эндохирургически»
операциям
t тканей, разделение спаек, останов-
<у паренхиматозного кровотечения.
3 этих инструментах есть канал для
лспирации. что позволяет отсасывать
кровь и дым после коагуляции.
Для биполярной, более безопасной
электрокоагуляции существуют специ-
альные мягкие зажимы с широкими,
либо узкими браншами.
Ретракторы используют при лапа-
роскопических операциях для обнаже-
ния операционного поля посредством
смещения органов брюшной полости
или для облегчения препарирования
путём оттягивания почки, создающего
небольшое натяжение сосудов почеч-
ной ножки. . _
Клиппатор (клипаппликаторы)
О ,с 16-5. Сшивающи аппарат (Endo-GIA- аппараты для лигирования
мочеточника, семявыносящего протока.
В обычной урологической практике . основном;
дывающие в труднодоступных местах серебряны . ’ для ИЗГОтовления
новые клипсы. К настоящему моменту первые три мдтеридлд Вами
клипс практически не используют, т.к. титан обладае;б°ДЬ™Хойпрактике.
по сравнению с ними и хорошо зарекомендовал себя в клиническ Р
Клипаппликаторы (рис. 16-4) бывают одно- и многозарядные. операции
Недостатки однозарядных клипаппликаторов - удлинение вРем* тооакар
при перезарядке, частая потеря клипс при проведении инструмента р ситуаци-
и многое другое, что делает такой инструмент неудобным в экстренн ‘ енИЯ
ях. Многозарядные клипаппликаторы появились чуть позже с учетом у Р олИ.
недостатков однозарядных. Можно зарядить до 20 клипс в каждом. Они енИ.
ли не только облегчить и ускорить работу уролога, но оказались просто не ~HOe
мыми при выполнении более сложных вмешательств, когда необходимо сер
наложение клипс (нефрэктомия). ческой
Лапароскопические сшивающие аппараты (рис. 16-5). В эндоскопи м
хирургии вплоть до начала 90-х годов были невозможны операции с налож
анастомозов. Эту проблему разрешили после разработки в 1990 г. фирмо _
Suture аппарата Endo GIA-30, который стал родоначальником всего совреме
арсенала эндоскопических сшивающих аппаратов. Этот аппарат произвел
ворот в эндоскопической урологии, позволив выполнять цистопластику. ОД
важнейших особенностей эндоскопических сшивающих аппаратов — возмож
наложения не двухрядного, как обычно, а трёхрядного шва, что повышае
надёжность.
Очень важным для эндоскопических операций оказалось свойство современн
сшивающих аппаратов пересекать ранее наложенную линию механического ш
позвопяпо п₽и открытых операциях ускорить или упростить вмеш
ппмрмпм П1^И эндоскопических вмешательствах оказалось просто незамен
Р р выполнении наиболее сложных манипуляций.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
ям практическиПнептВ°П0Ка3аНИЯ к *откРытым» и лапароскопическим опеРыкц-
ческих физиологичесвдх^прк “° необходимо помнить о некоторых спеп^
аспектах течения лапароскопической операции*
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 143
рые нужно учитывать при выборе метода доступа, особенно в начале освоения
метода.
Формирование пневмоперитонеума — первый этап лапароскопической опе-
рации. Физиологический эффект, возникающий от введения углекислого газа
в брюшную полость, связан с абсорбцией брюшиной этого газа, растворением его
в крови и развитием гиперкапнии. Обычно буферные системы организма кор-
ригируют проявления гиперкапнии, но при длительных операциях повышенное
внутрибрюшное давление и карбоксиперитонеум, могут повлечь за собой умень-
шение сердечного выброса, снижение венозного возврата и повышение давления
в трахеобронхиальном дереве. Опытная урологическая бригада корректирует эти
изменения: подготовленный анестезиолог — увеличение объёма минутной венти-
ляции лёгких, уролог — уменьшение внутрибрюшного давления. Именно поэтому
наличие отдельных противопоказаний к лапароскопическому доступу — вопрос
обсуждаемый. Однако при планировании лапароскопической операции большо-
го объёма пациенту с выраженными хроническими обструктивными лёгочными
или сердечно-сосудистыми заболеваниями целесообразно, кроме стандартного
предоперационного обследования, провести эхокардиографию и исследование
функциональной ёмкости лёгких.
Кроме того, целесообразно также осмыслить показания к лапароскопическому
доступу у пациентов с выраженным спаечным процессом в брюшной полости или
с избыточной массой тела, с учётом собственного опыта, т.к. в первом случае к
передней брюшной стенке может предлежать кишка, а во втором — может быть
затруднён этап введения иглы Вереша и установки троакаров.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА
По данным Fahlenkamp 1999 г., на 2400 лапароскопических операций отмечено
всего 4,4% осложнений, из них 0,2% — осложнения, связанные с техникой доступа
в брюшную полость, т.е. они возникают на этапе введения иглы Вереша или уста-
новки троакаров. Наиболее частые осложнения I этапа операции:
❖ повреждение полого (кишки) или паренхиматозного органа;
❖ ранение крупного сосуда (аорта) или сосудов передней брюшной стенки
(а. или V. epigastrica inferior).
Избежать этих осложнений помогают:
♦ соблюдение правил установки иглы Вереша:
❖ осторожное введение иглы:
4 подъём передней брюшной стенки во время введения иглы;
4 проверка безопасности:
❖ перкуссия над печенью (должен быть тимпанит);
4 контроль за давлением на инсуфляторе (должно быть низким);
4 каплевой тест.
В случае возникновения проблем при введении иглы Вереша возможно исполь-
зование альтернативных методик:
4 минилапаротомия по Хассону;
4 использование видеопортов.
Установку рабочих портов необходимо производить под контролем лапаро-
скопа. Подсвечивание со стороны брюшной полости (диафаноскопия) передней
брюшной стенки позволяет избежать повреждения сосудов.
На этапе диссекции тканей осложнения отмечены в 2,9% наблюдений:
4 кровотечение в 0,8%;
4 сопутствующая травма в 0,2%.
При использовании для диссекции тканей «холодных» ножниц этот этап необ-
ходимо дополнять моно- или биполярной коагуляцией тканей. Применение уль-
тразвукового диссектора освобождает руку уролога, так как одномоментно прово-
дят и коагуляцию мелких сосудов, и диссекцию тканей. Необходимо помнить, что
144 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
производить эта дейстаия можно только под контролем зрения, будучи уверенный
В сохранности предлежащих органов.
Лапароскопические операции на почках
Лапароскопический доступ при заболеваниях почек подразумевает три вида
доступов к ней: w .
❖ лапароскопический трансабдоминальныи (лапароскопически» подход);
< ► ретроперитонеальный транслюмбальный (люмбоскопическнй подход);
❖ комбинация лапароскопического трансабдоминального метода с введённой
в брюшную полость рукой (лапароскопически ассистированный доступ).
Сфера применения лапароскопического доступа при различных заболеваниях
почек чрезвычайно широка - нефрэктомия, геминефрэктомия, резекция почки,
почечных кист, уретеролитотомия, пластика ЛМС, уретероуретероанастомоз,
уретеролиз и другие. A. Stein и соавт. (1995). A.K. Hemal (2001) отмечают высо-
кую эффективность лапароскопического иссечения кист почек при малой трав-
матичности вмешательства и сокращении сроков госпитализации по сравнению
с традиционными открытыми операциями. Однако те же авторы замечают, что
лапароскопический тансперинеальный доступ не идеален, так как в этом случае
необходима мобилизация и ретракция толстой кишки, а также возможно истече-
ние кистозного содержимого в брюшную полость.
Первая лапароскопическая нефрэктомия при онкоцитоме была осуществле-
на dayman и соавт. в 1991 г. Опасность диссеминации опухолевых клеток во
время диссекции сдерживало развитие лапароскопических операций при зло-
качественных опухолях почки. Однако опыт показал, что лапароскопическая
техника позволяет осуществить удаление почки в блоке, включающем фасцию
очка МОЖТГ быть УДалена в герметичном сачке без её измельчения через
готовнпстк ра3ре3' Поэтому с ростом оперативного опыта возникла
Рассмотоим тпянгайВ выполнять нефрэктомию при злокачественных опухолях,
отрим трансабдоминальные виды доступа для радикальной нефрэктомии.
ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РАДИКАЛЬНОЙ НЕФРЭКТОМИИ
б0ЛЬН0Г0 на операционном столе. Некоторые
НЬЮ поворота Т° в положение «на спине» с различной степе-
Больного укладывают в fiZn°O6pa3HO использовать латеропозицию пациента,
фиксируют мягкими лентами пГ положение в позицию «бегущего человека» и
оси во время операции что спптаД°ЗМ°ЖНЫХ повоРот°в стола вокруг продольной
больного, при которой «гпяпи-га. стаУ67 тРадиЦНонной для люмботомии укладке
снимает напряжение с паоиетяпииИ-*1ая РетРакНия* органов брюшной полости
пи» почки (рис. 16-6, см. - .брюшинь| и делает более лёгкой мобилиза-
При лапароскопических тД /У)-
вюпочает: нса номинальных операциях оперативный доступ
* Установщика "°ло™ (пневмоперитонеум);
ОбХНИоеп^иНОЙЗОНЫ-
П^щТ^а°зХаССИСГеНТ ₽аСП°ЛаГа,ОТСЯ На ст°Р°не- противоположной
полости игпойНПрВпЫШе пУПка- При этомаиП35’Оскопа вводят в параумбилликальНОЙ
стенки. При налич«^а *й|,о*но при маиг ежать повреждения органов брюшно
эггажабрюшнойпо^Даннь,ХоРанееперен₽гбаЛЬН0Й тракции передней брюшно
ротомии. л°сти Челесообразнпл«еСеННых опеРациях на органах верхнег
существить доступ с помощью минилапа
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 1 45
После создания пневмоперитонеума и установки первого троакара, вводят
лапароскоп и производят обзорную лапароскопию. Она позволяет не только
определить индивидуальные особенности топографии органов в предполагаемой
зоне операции, но и выявить сопутствующие патологические изменения органов
брюшной полости, которые по тем или иным причинам не были выявлены на
этапе предоперационного обследования. После обзорной лапароскопии намечают
места расстановки остальных трёх троакаров. Все последующие троакары устанав-
ливают под эндоскопическим контролем, чтобы избежать повреждения органов
брюшной полости.
При выполнении лапароскопических операций на почках троакары обычно
располагают в проекции следующих линий:
❖ парастернальной;
❖ среднеключичной;
❖ передней подмышечной.
Важно, чтобы троакары были установлены как минимум на расстоянии 5 см
друг от друга, в лучшем случае это расстояние должно составлять 8-10 см.
На рис. 16-7 представлены возможные точки введения троакаров, используемые
при выполнении трансабдоминального доступа к почке.
Варианты расположения троакаров не строго определены, в каждом случае их
определяют в зависимости от:
❖ конституциональных особенностей пациента;
❖ ранее перенесённых операций на органах брюшной полости;
❖ расположения сосудистого пучка почки;
< подвижности почки и прочих особенностей (рис. 16-8, см. цв. вклейку).
Следующим этапом производят доступ в забрюшинное пространство. При опе-
рациях на правой почке делают разрез париетальной брюшины параллельно вос-
ходящей кишке по линии Тольда и восходящую кишку отводят медиально.
Обнажают переднюю поверхность почки, покрытую фасцией Герота.
Париетальную брюшину вместе с восходящей кишкой и печёночной связкой отво-
дят ещё медиальнее, пока не обнажится край нижней полой вены. Определяют
двенадцатиперстную кишку и мобилизуют по латеральному краю по Кохеру, после
чего, как правило, обнажается передняя поверхность нижней полой вены.
При лапароскопической операции на левой почке первоначально выполняемый
разрез париетальной брюшины по линии Тольда производят параллельно нисхо-
дящей толстой кишке от подвздошной ямки до селезёнки. Рассечение селезёночно-
ободочной связки делает более лёгкой мобилизацию верхнего сегмента почки.
Так же как и при операциях на правой почке, париетальную брюшину смещают
медиально и обнажают переднюю поверхность почки, покрытую фасцией Герота.
При операциях слева мобилизация происходит до уровня ворот почки.
рис. 16-7. Расположение троакаров при выполнении правосторонней (а) и левосторонней лапаро-
скопической (б) операции на почках.
146 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Далее операции на левой и правой почке протекают одинаково. Мобилизуют
мочеточник в средней трети и. подтягивая за него, осуществляют мобилизацию
нижнего и среднего сегментов почки до области ворот. Ротация нижнего полюса
почки кпереди и медиально позволяет идентифицировать почечную артерию,
которая как правило, находится позади вены. При правосторонней нефрэктомии
выполняют раннее лигирование гонадной вены, что облегчает выделение сосуди-
стой ножки почки. Слева гонадная вена помогает идентифицировать почечную
вену и. учитывая анатомические особенности левой почечной вены, в частности
впадение в неё центральной вены надпочечника, необходимо быть крайне акку-
ратным в этой зоне. После мобилизации почечной вены определяют и выделяют
почечную артерию с использованием диссектора, клиппируют 4 5 титановыми
клипсами, пересекают «холодными* ножницами и только после этого производят
лигирование почечной вены (рис. 16-9, см. цв. вклейку).
Если ширина почечной вены не позволяет клиппировать её целиком, можно
наложить предварительную стягивающую лигатуру и только затем клиппировать
3-5 титановыми клипсами почечную вену или использовать степлер EndoUniversal.
Следующим этапом дважды клиппируют и пересекают мочеточник. Выполняя
тракцию почки за мочеточник вниз и медиально, производят мобилизацию верх-
него сегмента почки вместе с фасцией Герота. Адреналэктомию выполняют при
локализации опухоли в верхнем сегменте. При удалении препарата используют
разрез длиной 6 см по Волковичу-Дьяконову, соединяя 2 порта в подвздошной
области. При наличии рубцов на передней брюшной стенке их используют для
лапаротомного разреза, чтобы удалить препарат. Контроль гемостаза проводят
при низком внутрибрюшном давлении. Всегда после операции оставляют дренаж
к ножке удалённой почки, который выводят через один из портов. Лимфодиссек-
цию проводят по показаниям.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РАДИКАЛЬНОЙ НЕФРЭКТОМИИ
Уже в 1991 г. Coptcoat и соавт. опубликовали результаты первой радикальной
нефрэктомии при раке почки.
За последние десять лет передовые урологи всего мира неоднократно демон-
стрировали, что лапароскопическая нефрэктомия при карциноме осуществима и
предпочтительна по сравнению с открытой операцией. Многочисленные иссле-
дования подтвердили её преимущества по сравнению с открытой операцией. Эти
преимущества включают:
< лучшую косметику;
❖ меньшую потерю крови;
❖ меньшую болезненность послеоперационных ран;
❖ более низкие требования к наркозу;
❖ короткое время пребывания в стационаре;
< Быстрое выздоровление.
?™ДГаТеЛИ наглядно демонстрирует табл. 16-1.
да лапароскопическойМпя^еСТВа течения ближайшего послеоперационного перио-
остаётся решающий вппппИКаЛЬН°И неФРэкт°мии точно установлены, без ответа
как и «открытая* нефрэктом»шВЛЯеТСЯ ™ данная опеРаЧия такой же абластичнои.
мии при раке^очки^!-Рт^ЛЬТйТЫ лапаР°ск°пической радикальной нефрэкто
5 клиник и 157 пациенток 2”У°лияованы в 1998 г. В исследовании участвовал
вания. интра- или регпПя^^.,НЛб.ЛЮдения От г°Да Д° 7 лет. Рецидива заболе-
В табл. 16-2 представлены Д°минального метастазирования выявлено не было-
ваемости после лапароскопичргН-НЫе РезУльтаты сравнительного анализа выжи-
за последние 5 лет. Скои и Радикальной нефрэктомии, опубликованны
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 147
Таблица 16-1. Показатели лапароскопической и открытой нефрэктомии
Ссылки Коли- чество больных Среднее время опера- ции) ч Средний вес пре- парата, г Средний размер опухоли, см Средняя кровопо- теря, мл Нарко- тики, мг экв. морфи- на Сроки госпи- тали- зации, сут Полная реабили- тация, нед
Dunn et al. лап. 60 5.5 452 5.3 172 28 3,4 3.6
отхр. 33 2.8 666 7.4 451 78 5,2 8.1
Ono et al. лап. 60 5,2 279 255 14 3.3
отхр. 40 3.3 339 512 22 8.1
Barret et al. лап. 66 2.9 402 4.5 4,4
Janetschec et al. лап. 73 2,4 3.8 170 7.2
Abbou et al. лап. 29 2,4 4,1 100 4.8
откр. 29 2 5.7 284 9.7
Gill et al. лап. 34 3.1 605 5 97 14 1.4 4
откр. 34 3.1 638 6.1 370 295 5.8 10
Таблица 16-2. Отдалённые результаты выживаемости после открытой и лапароскопической ради-
кальной нефрэктомии
Показатель Chan et al. (2001) Ono et al. (2001) Portis et al. (2002) Saika et al. (2003) Permpongkosol S. et al. (2004)
Количество пациентов 67/54 103/46 64/69 195/68 67/54
Доступ Лап/откр Лап/откр Лап/откр Лап/откр Лап/откр
Средний период наблюде- ния, мес 36/44 29/39 54/9 40/65 73/80
Метастазы в порт 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
Рецидив в ложе удалённой почки 0/0 1/0 1/1 0/0 0/0
Выживаемость, %
Без рецидива
5 лет 95/86 95/90 92/91 91/87 94/87
10 лет - — — — 94/87
Онкоспецифическая
5 лет - — 98/92 94/94 97/89
10 лет — — — — 97/86
Общая
5 лет 86/75 95/97 81/89 — 85/72
10 лет - — — — 76/58
148 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Мультицентровое исследование, включавшее результаты лечения больных из
3 клиник Японии. Канады и Америки, проведённое AJ. Portis и соавт. (2002).
показало, что 5-летняя выживаемость после лапароскопической радикальной
нефрэктомии и после традиционных открытых операций одинакова. Аналогичные
данные получили Saika и соавт. в 2003 г. А по данным S. Permpongkosol и соавт.
(2005) 10-летняя выживаемость после лапароскопической радикальной нефрэк-
томии выше, чем после открытой операции.
Таким образом, показания к лапароскопическому доступу при операциях
на почке в настоящее время оценивают и обсуждают. Преимущества этого метода
широко освещены в литературе:
❖ короткий период реабилитации пациентов;
❖ высокие показатели качества жизни;
❖ косметический эффект и др.
Недостатками метода считают:
❖ необходимость вскрытия брюшной полости и мобилизации толстой кишки,
что может повлечь за собой повреждение органов брюшной полости;
❖ длительность операции;
❖ сложность освоения метода.
Последний пункт особенно повлиял на медленное развитие лапароскопических
операций в урологической практике.
ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЧКАХ
Более лёгким в техническом освоении считают метод лапароскопически асси-
стированной нефрэктомии.
Лапароскопическая ассистированная радикальная нефрэктомия вариант
стандартной лапароскопической операции. Создают пневмоперитонеум, вводят
лапароскоп и операцию проводят лапароскопическими инструментами, но в отли-
чие от стандартного лапароскопического вмешательства в брюшную полость через
ппга Л^Г^ЛЬНЫ РазРез вводлт ’руку помощи», т.е. недоминирующую руку уро-
dhck пячнитма^67 ПРИ диссекции 'тканей и ретракции органов, тем самым снижая
газа из бтлп1ипТ^°ГеННЫХ повРеждений последних. Для предотвращения утечки
как GEL PORT ипиТд ₽пг«^МеНЯЮТ Различные «запирающие» устройства, такие.
V. “ И ЯХ “™- П₽™™™ «аннон техники операции
абластики. Поэтому nnu^61™0™ органа из брюшной полости с учётом принципов
пически ассистипппяииг.?аВА.еНИИ лапаР°скопической нефрэктомии и лапароско-
ской ассистированной палик^РЭКТс МИх основной Довод в пользу лапароскопиче-
в процессе операции разреза ~ Рациональное использование
с опухолью. Р Р длиной б~7 см, необходимого для извлечения почки
итроака^^ианиру^ соосно анатоми41*01^0 П°РТ!’ Размещение РУЧН0Г0 порта
диагностического предоперационного пК ческим особенностям пациента, данным
троакаров и ручного порт£ игоает хапяХ?п ДОвания- Важную роль в расстановке
позволять руке уролога свпЙАптГ хаРактер операции, так как Hand-порт должен
щая рука должна иметь возможип^ГаТЬСЯ В лУчезапяс™ом суставе и ассистирую-
ной области. СТь Достигать самой дальней точки операцион-
Для операций на правой почка
нижнем квадранте передней авливают РУ^ой порт (Hand Port) в правом
живота, в эпигастральной области г сте|<ки (для правшей) или по средней линии
Для операций на левой почкр^ Левшей) <Рис.16-10; 16-11, см. цв. вклейку).
в эпигастральной области быя аНаЛливают ПОРТ по средней линии живота,
шей) (рис. 16-12). Длина разоечяРЛ^еИ И левом нижнем квандранте (для лев-
составляет размер перчатки минус 1 С1^СИТ °Т ШИРИНЫ ладони уролога и обычно
MAnnMHRAQMDUklc тсуипппгмм о ирлпАГым ^49
Рис. 16-10. Место расположения Hand-Port Рис. 16-12. Место расположения Hand-Port
при операции на правой почке. Серый цвет для при операции на левой почке. Серый цвет для
правшей, чёрный — для левшей. правшей, чёрный — для левшей.
Послойно вскрывают брюшную полость, устанавливают ручной порт. В порт
вводят недоминирующую руку уролога. При установке порта необходимо про-
верить, чтобы органы брюшной полости не попали между внутренним кольцом
порта и брюшиной. Затем рукой производят тракцию передней брюшной стенки
для установки троакаров, контролируют зону введения троакара и страхуют орга-
ны брюшной полости от возможных повреждений первым троакаром. Этот этап
при наличии введённой руки минимизирует возможность повреждения органов
брюшной полости стилетом троакара.
При проведении обзорной лапароскопии производят осмотр органов брюшной
полости, а «рукой помощи» можно и пропальпировать последние. На этапе обзор-
ной лапароскопии также производят осмотр и пальпаторное обследование зоны
предполагаемого оперативного вмешательства с целью уточнения топографии
органа и прилежащих анатомических образований, что позволяет более рацио-
нально устанавливать лапаропорты, необходимые для проведения оперативного
приёма.
На этапе формирования доступа к органу «рука помощи» выступает в роли
ретрактора, дополняя гравитационную ретракцию, обусловленную укладкой паци-
ента. В момент вскрытия париетальной брюшины по линии Тольда «рукой помо-
щи» осуществляют тракцию восходящего (при операции на правой почке) или
нисходящего (при операции на левой почке) отделов толстой кишки. Брюшину
рассекают на достаточном протяжении для соблюдения онкологических принци-
пов, т.е. для последующего удаления органа с прилежащей жировой клетчаткой и
лимфатическим коллектором первого порядка. Далее при выполнении радикаль-
ной нефрэктомии выполняют мобилизацию почки. При мобилизации почки нали-
чие «руки помощи» значительно облегчает задачу, сокращает время мобилизации
почки и мочеточника на необходимом протяжении. Выделение мочеточника
из окружающей клетчатки облегчается, так как ещё до его визуализации возмож-
но точное определение его синтопии при помощи пальпации. После пересечения
мочеточника руку можно использовать либо как ретрактор, либо как активный
инструмент для выделения почки из забрюшинной клетчатки.
При выделении почки по нижней, латеральной и задней поверхностям «рука
помощи» может на время стать наравне с доминирующей рукой уролога, в кото-
рой на момент выделения находятся ультразвуковой или биполярный диссекторы
либо ножницы с монополярной коагуляцией.
Далее наступает, пожалуй, самый ответственный этап всей нефрэктомии —
обработка почечной ножки. На данном этапе наличие «руки помощи» слож-
но переоценить. Точное определение топографии сосудистого пучка (ножки)
150 WT'O-j»
™-™ткиых ощущений (передаточная пульсация) позволяет свести
“‘^^‘я^гею.ое повреждение сосудов, особенно у пациентов повышенного
да* ™"и >*е вшмем на 2 ет 7™°чн°й
^Хоспио что облетает её трашню в различных направлениях (рис. 16-13.
см. цв. вклейку).
После определения точной топографии сво дов почечной ножки и рассечения
брюшины над ними производят выделение артерии и вены из прилежащей клет-
чатки хтя дальнейшего клиппирования. Использование выделения сосудов на
<кончиках пальцев* исключает их повреждение, так как производится прецизион-
но. В случае повреждения сосудов с помощью руки удаётся остановить кровотече-
ние прижатием и избежать конверсии в открытую операцию.
Мобилизацию верхнего сегмента почки производят по принципу тупого пре-
парирования тканей с пальпаторным обследованием пересекаемых массивов клет-
чатки и линейных структур на наличие проходящих в них сосудов. Присутствие
«•руки помощи► облегчает диссекцию тканей на ещё одном проблемном участ-
ке - в зоне нижнего сегмента селезёнки и хвоста поджелудочной железы. После
тракции почки в каудальном и латеральном направлении за нижний сегмент или
мочеточник ткани в данной зоне разделяют после пальпации их первыми двумя
пальцами «руки помощи* с одновременным отведением нижнего сегмента селе-
зёнки остальными пальцами руки.
Удаление препарата происходит через Hand-port, конструтщия которого позво-
ляет полностью исключить контакт с тканями передней брюшной стенки, предот-
вращая диссеминацию опухолевого процесса в рану (рис. 16-14. см. цв. вклейку).
После извлечения почки из брюшной полости производят ревизию зоны опе-
рации. туалет брюшной полости и дренирование зоны операции. Все эти манипу-
ляции выполняют через Hand-port. Рану на передней брюшной стенке ушивают
послойно непрерывным рассасывающимся косметическим швом.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЧКАХ
Вв 199з^С1(и1ИЧяСКаЯ ассис™Рованная методика развивалась
ную полость для v-иЛ-тпа доложил о своём опыте введения руки в брюш-
соавт.. Tschada и соавт опиг^^ЛЯШ1Й В 30,16 опеРации- В последующем Tierney и
ческой нефрэктомии. В1996 г ВапГ°;?fy4HOro ассис™рования при лапароскопи-
порп " ““ использовали прототип ручной,
значительносокпапт. нефрэктомии у свиньи, что позволило
ской нефрэктомией (40 С обычной лапароскопиче-
успешно выполнив первую ^^^Г.?^НН0)В этом же году Nacada и соавт.,
У человека. доложили о\есомн^Х’ТеСК>1° ассистиРованн}то нефрэктомию
времени сообщения о результат ННЫХ преимУшествах этой операции. С этого
при радикальной нефрэктомии Л* лапароскопически ассистированного доступа
сравнили лапароскопическую нрА Р36”*” как снежный ком. Wolf и соавт. (1998)
роскопической методикой. Rrwua^KIOMH1° с помоиЦ»ю руки со стандартной лапа-
325 мин. ^мя операции в первом случае было 240 мин против
лапароскопически ассистированнм^ВТ1?аПа'И И соавт- описывая преимущества
ни। операции, уменьшениеЪиска ~??’рэктомий’ отмечают сокращение време-
в 2003 г. опрос 205 членов АмепиЛ?3* ~ послеоперационных осложнений.
их предпочтение лалароскопичрпги 0(04 ассоииации урологов показал большее
скопическим. В России первая лапап!^ИСГИРованным операциям, чем лапаро-
нефрэктомия при раке почки Тю/^°ПИЧески ассистированная радикальная
эндоскопической урологии Ростй^^3 выполнена в декабре 2002 г. на кафедре
раэования профессором О.В. Теодоровиеч1ИЦИНСК0^ академии последипломного
151
По данным Mum er и соавт.. лапароскопическая ассистированная радикальная
нефрэктомия целесообразна при оольших опухолях почки, та?; как при этом воз-
можно шалящее интактное удаление препарата через имеющийся разрез с соблю-
дением принципов абластичности.
Проведено немало сравнительных исследований лапароскопической ассисти-
рованной нефрэктомии с открытой и лапароскопической радикальной нефрэкто-
мией.
По данным Nakada и соавт.. средняя продолжительность выполнения лапаро-
скопической ассистированной нефрэктомии у 18 пациентов составила 220,5 мин, а
открытой раликальной нефрэктомии - 117.8 мин.
Однако средняя продолжительность пребывания в стационаре (3,9 дней посте
лапароскопической ассистированной нефрэктомии и 5.1 дня посте откры-
той радикальной нефрэктомии) и длительность временной нетрудоспособности
(26.8 дня после лапароскопической асситированной нефрэктомии и 52.2 дня посте
открытой радикальной нефрэктомии), среднее время возвращения к полноценной
активной жизни (28 дней посте лапароскопической асситированной нефрэктомии
и 150 дней после открытой радикальной нефрэктомии) свидетельствуют в пользу
лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии.
S.E. Lee и соавт. сравнивают результаты открытой нефрэктомии и лапароско-
пической ассистированной нефрэктомии у 104 пациентов. Среднее время лапа-
роскопической ассистированной операции составило 194.9 мин против 180.7 мин
при открытой нефрэктомии. При этом средняя кровопотеря была больше при
открытой операции (262.8 мл против 182.8 мл), также были лучше показатели
раннего послеоперационного периода: время начала приёма пиши (2.6 и 3.2 дня
соответственно), длительность нахождения дренажа (2,6 и 3.2 дня соответственно)
и средняя продолжительность госпитализации (6.8 при лапароскопической асси-
стированной радикальной нефрэктомии и 8.9 после открытой операции).
При сравнении лапароскопической радикальной нефрэктомии и лапароско-
пической ассистированной нефрэктомии J.S. Wolt и соавт. доложили о большем
количестве времени, затраченном на традиционную лапароскопическую нефрэк-
томию (325 и 240 мин соответственно). Однако, оценивая результаты раннего
послеоперационного периода, авторы не отмечают достоверного различия между
стандартной лапароскопической нефрэктомией и лапароскопической ассистиро-
ванной нефрэктомией по таким параметрам как послеоперационная боль в ране,
разрешение послеоперационного пареза кишечника и длительность послеопера-
ционного периода.
Такие же данные публикуют Nelson и соавт.. также отмечая более длительное
время операции и большую кровопотерю при традиционной лапароскопической
радикальной нефрэктомии, чем посте лапароскопической ассистированной нефрэк-
томии (270 и 205 мин соответственно; 292 и 191 мл соответственно). Однако показа-
тели раннего послеоперационного периода практически не отличаются.
Таким образом, данные по частоте интра- и послеоперационных осложнении,
показателям восстановительного периода лапароскопическая ассистированная
нефрэктомия не отличается от лапароскопической нефрэктомии. Преимуществами
её считают:
более короткое операционное время:
отсутствие необходимости проводить марцеттяцию:
возможность контролировать операционное поле.
Одним из важных достоинств этого метода считают лёгкое его освоение.
R.A. Bailer в статье «Лапароскопическая ассистированная нефрэктомия: опыт
неопытных» приводит успешные результаты операции у урологов с минимальным
опытом работы и отмечает небольшую длительность операции (215,8 мин), низ-
кую кровопотерю (166 мл) и отсутствие конверсий в открытую операцию.
152 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
К недостаткам метода лапароскопической ассистированной нефрэктомии отно-
сят ......
❖ некоторую потерю рабочего пространства при введенной в брюшную полость
руке;
❖ возможные потери газа через повреждённый ручной порт;
❖ дискомфорт для руки уролога, в частности болевые ощущения в руке, может
быть связан с недостаточной длиной разреза.
Приведённые выше данные демонстрируют, что при лапароскопической асси-
стированной нефрэктомии сокращается время операции и уменьшается коли-
чество осложнений. Для тех урологов, которые опасались осваивать современ-
ные лапароскопические процедуры, такие как лапароскопическая нефрэктомия,
появление данной методики сделает эту операцию более привлекательной. Для
урологов, уже выполняющих лапароскопическую нефрэктомию. Hand-port создаёт
условия для более быстрого и эффективного удаления почки у больных с больши-
ми опухолями, выраженными сопутствующими заболеваниями. К тому же помощь
руки может предоставить возможность успешно завершить осложнившуюся лапа-
роскопическую операцию, которую в противном случае пришлось бы переводить
в открытую. И, наконец, эта методика хорошо подходит при операциях, которые
требуют интактного извлечения препарата.
Лапароскопическая радикальная простатэктомия
w. 5сЬиеи1ег°и соавт*» ° лапаРоскопической простатэктомии опубликовали
простатэктомию г ииэ г* Однако в 90-х гг. XX столетия лапароскопическую
крупных центоах xHnvnrMM ^°внем Пластичности выполняли лишь в немногих
лапароскопическая рта пп СПешно вып°лненная Guillonneau и Vallancien в 1998 г.
ции. В настоящее впемя лпмг°ЖИЛа начало всемирному внедрению этой опера-
лапароскопическая РПЭ В Рп^ ” выполняются транс- и экстраперитонеальная
В ПерВе[™ выполнения РПЭ пренадлежит
томми, отмеченных многими ЫХ преимУществ лапароскопической простатэк-
пическим методом, считают у^ш?ние обзпИНаЮЩИМИ опеРиРовать лапаР0СК0'
«тонких» манипуляций. ВозмпжнЛ-^ обзоРа при выполнении так называемых
диссекции тканей и наложении аиа использовать оптическое увеличение при
более прецизионно Однакп mvnu стомоза позволяет проводить эти манипуляции
Дить указанные манипуляций Г освоения ме™да и необходимость произво-
лапароскопическую РПЭ наиболее аниченном операционном пространстве делает
ТЕХНИКА ЛАпаопгкпг... сложным оперативным вмешательством.
CIS* ₽АЛШЛЬ““И "'«‘ШЭШМИИ
• ^нсперитоне^ная ^™арОСКОПИЧеской РПЭ.
• с на,аль'|ой ретр0’м’''
• ?’сстРзпеРитонеальнаяРантегпаДНаЯ "Роста™томия.
Экстрэперитонеальная петп^ЛНЗЯ простатэктомия.
» Р'троградной S*" простатэктомия.
^H^Oro‘aHaTWH,«a^wXT анало™чна открытой РПЭ. поэтому
ТренделенбЛ^?ДЫВают в положений онеальн°й антеградной простатэктомии.
oSZh nS И P^^Zh но га СПИНе с "риподнятым тазом (позиция
вТче^Х^Р^Х^ в ГЛЛ°ВН0Й КОНец может быть НеМН^т
левую подвзлтн^??; Производят n£L, области пупка (11 мм) и используют
Для лиггоушп.111*1^10 область устанавлипаРН^Ю лапаР°скопию, затем в правую и
ДЛЯ п^ остальные 3 или 4 порта: по одному
(Р . 16-15, см. щ вклейку)31™ (можно установить нал лоном)
малоинвазивные технологии в урологии 1 53
Некоторые авторы предлагают первым этапом операции производить выделе-
ние семявыносящих протоков и семенных пузырьков
Тазовую брюшину окаймляющим разрезом вскрывают в глубине прямокишечно-
пузырного углубления, края её разводят в переднезаднем и латеральном направ-
лениях. Семявыносящий проток обнаруживают у внутреннего пахового кольца,
где он хорошо заметен и удаётся проследить его ход до места погружения вглубь
позадипузырной клетчатки. Далее выделяют и пересекают семявыносящий про-
ток и мобилизуют проксимальную его часть до ампулы протока, латеральнее
обнаруживают медиальную поверхность семенных пузырьков. После мобили-
зации семенных пузырьков производят их тракцию вверх и вперёд и обнажают
брюшинно-тазовую фасцию (фасцию Денонвиллье).
Далее важный этап операции - вскрытие брюшинно-тазовой фасции (фасции
Денонвиллье). Её вскрывают в поперечном направлении и далее тупо производят
разделение клетчатки между простатой и прямой кишкой, что позволяет выделить
ректопростатическое пространство и упрощает в последующем мобилизацию про-
статы по задней поверхности. При этом хорошо видны нервно-сосудистые пучки
и предупреждается повреждение прямой кишки в ходе последующей диссекции
простаты.
Далее производят переднюю диссекцию простаты. Для этого вскрывают парие-
тальную брюшину над мочевым пузырём с пересечением облитерированной
пупочной артерии и боковых пупочных связок. Выполняют мобилизацию перед-
ней стенки мочевого пузыря и передней поверхности простаты. Вскрывают глубо-
кую тазовую фасцию по латеральным поверхностям простаты, выделяют и отсе-
кают пубопростатические связки и простату мобилизуют по передней и боковым
поверхностям. Следующий важный этап операции - лигирование или коагуляция
дорсального венозного комплекса. Затем после мобилизации простаты по боко-
вым и частично по передней поверхности прошивают передний дорсальный ком-
плекс. Можно выполнять эту процедуру, как в открытой хирургии, с наложением
узловых швов. Эту процедуру можно значительно упростить, используя аппарат
«LigaSure*. Следующим этапом выполняют инцизию в области простатовезикаль-
ного соединения.
Другой вариант антеградной трансперитонеальной РПЭ кажется наиболее
безопасным в плане кровопотери и профилактики повреждения прямой кишки.
После установки троакаров вскрывают париетальную брюшину над мочевым
пузырём и обнажают Ретциево пространство. Рассекают пубопростатические
связки и вскрывают fascia endopelvica. С помощью ультразвукового диссектора
производят мобилизацию боковых стенок простаты и затем выполняют важный
этап лигирования дорсального венозного комплекса. Обычно предпочитают тра-
диционное лигирование комплекса дорсальной вены рассасывающей лигатурой
(викрил 0 на игле 36). После этого производят отсечение шейки мочевого пузыря
от основания простаты по передней поверхности. При рассечении задней стенки
происходит выделение, а затем мобилизация семявыносящих протоков и семен-
ных пузырьков. После окончательного отсечения простаты от мочевого пузыря
производят тракцию простаты за семенные пузырьки вверх и вперёд, что облегча-
ет вскрытие фасции Денонвиллье и мобилизацию задней поверхности простаты.
Далее различия в технике выполнения лапароскопической антеградной РПЭ
заканчиваются. Производят отделение простаты от нервно-сосудистых пучков.
Клиппируют сосудистые ножки простаты, глубже и латеральнее их расположены
нервно-сосудистые пучки. При возможности сохранения нервно-сосудистых пуч-
ков по онкологическим принципам дальнейшую диссекцию производят субфасци-
ально с клиппированием сосудистых веточек, без коагуляции. При необходимости
иссечения нервно-сосудистых пучков проводят их пересечение с использованием
различных способов гемостаза (ультразвуковая, би-, монополярная коагуля-
<154 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ция клиппирование). Диссекцию в этом случае производят экстрафасциально.
Последний не менее важный этап простатэктомии - отсечение простаты от моче-
испускательного канала проводят без использования би- или монополярной
коагуляции чаще с использованием ультразвуковой диссекции.
Один из сложных этапов операции - наложение уретровезикального анасто-
моза (рис. 16-16, см. цв. вклейку). Наиболее удобно выполнять наложение непре-
рывного шва рассасывающей мононитью с одной или двумя иглами и интракорпо-
ральное завязывание лигатур.
Для наложения везикоуретрального анастомоза R.F. Van Velthoven описал одно-
узловую технику (single-knot-technique) наложения швов. Для лучшей визуализации
края мочеиспускательного канала используют буж 24 СН с торцевым углублением
3 мм и 5 продольными прорезями, которые выполняют роль направляющих полос
для иглы и ограничивают её мобильность при прошивании иглой края мочеи-
спускательного канала. При наложении швов необходимо обращать внимание
на сопоставление слизистой оболочки мочевого пузыря и мочеиспускательного
канала. В процессе наложения шва меняют буж на катетер Фолея 20-22 СН и после
ушивания выполняют тест на герметичность. Страховые дренажи оставляют по
правому и левому флангу мочевого пузыря.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ
Одной из причин критического отношения к лапароскопической простатэк-
томии считают довольно длительное, по сравнению с методикой открытой про-
статэктомии, время проведения операции. Однако Т. Frede и соавт. на примере
анализа 1000 лапароскопических простатэктомий показали уменьшение времени
операции для одного и того же уролога с 332 мин для первой операции до 196 мин
после 50 выполненных вмешательств. Это говорит о снижении кривой времени
операции по мере овладения урологом техники её выполнения. С увеличением
оперативного опыта сокращается также число конверсий. Даже сложные ситуа-
ции, например, ранее перенесённая лапароскопическая герниопластика, могут
ьпъ вполне решаемы для уролога без необходимости конверсии. По данным
недавно проведённого мультицентрового исследования, часто причиной пере-
хода из лапароскопического доступа на открытое вмешательство становятся не
n являемое кровотечение или повреждения внутренних органов, а
везикапкй™пПеНИТеХНИЧеСКИе сложности (адгезия, трудности наложения уретро
позитивности a”aST0M03a< сбои в работе аппаратуры, сомнения в отношени
при сложностятУп^В Раны)‘ S B- Bhayani и соавт. отметили только 1,9% конверси
органах малого гта**™ опеРации из-за ранее перенесённых вмешательств
Бо“шиХпТ И патологического ожирения у пациентов.
скопическойпростатаХмииа^^ОО^^”^^710 кРовопотерю П0СЛой?»Р«'
той простатэктомией (чы'Усеп }100 мл)по сравнению с позадилоннои откр
операций. Более низкая 1550 МЛ'То же можно сказать и о частоте повтор
вые затёки заживление частота осложнений, включающих кровотечения, м
Анализипуя^Р аны’тромбоэмболии.
пической РПЭ мноХТп'РаННеГ° послеоперационного периода после лапаРвС^
как быстрое выздОрХние₽и SST**" на такие преимущества этой onePg^ee
раннее удаление мочевого катетераЬШ^Ю кРовопотеРю во время операции,
личий лапароскопической1рпэЬ1пп°НК°ЛОГИЧесКИХ РезУльтатов существенных Р
той простатэктомии выявпеиг. П0,сРавнению с существующими методами
на метастазы в меХ Не было’Нет ™же Данных, которые бы У«аЗЬ,ва'
Частота возникновения такптЛаПароскопическихпоРтов- пяпаро-
скопической РПЭ, по данным п 0СЛ0Жнения, как недержание мочи после
итературы, зависит от опыта оперировав1116
малоинвазивные технологии в урологии *| 55
лога. Это связано с бережной диссекцией апикальной части простаты, исключе-
нием монополярнои коагуляции вблизи сфинктера мочеиспускательного канала,
минимальным применением биполярной коагуляции, анатомическим выделением
фасции простаты и экономной резекцией шейки мочевого пузыря.
Относительно половой функции данные больших мультицентровых исследований
демонстрируют сопоставимые результаты сохранения эрекции после лапароскопиче-
ской простатэктомии по сравнению с позадилонной нервосберегающей РПЭ.
Таким образом, пока ещё рано говорить о том, может ли стать лапароскопиче-
ская операция такой же эффективной как открытая РПЭ, которую считают «золо-
тым стандартом* лечения рака простаты. Обобщение полученных в настоящее
время данных позволяет предположить, что для лапароскопической операции
характерны:
о меньшая частота интраоперационных кровотечений;
о меньшая выраженность болей в послеоперационном периоде;
❖ меньшие сроки нахождения в стационаре;
« онкологические результаты, аналогичные полученным после открытых опе-
раций;
❖ сохранение потенции и способности контролировать мочеиспускание.
МАЛОИНВАЗИВНАЯ ОТКРЫТАЯ РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЯ
Открытую ретроперитонеоскопию (РПС), выполняемую через минимальный
разрез в поясничной области с помощью специального инструмента (ретропери-
тонеоскопа), используют для визуализации забрюшинного пространства с 1969 г.
(Bartel М., 1969). Разработка данного метода диагностики и лечения заболеваний
органов забрюшинного пространства и урологических заболеваний нашла отраже-
ние в трудах многих авторов.
Потенциальные возможности данного метода оперативного лечения заболева-
ний почек получили развитие после разработки и создания набора инструментов
(рис. 16-17), адаптированных для работы в ограниченном пространстве.
>>«. Ч-П. Набор индан™ »» «W—
скопических операций на почках и мочевыводящих путях.
156 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
^,гп„ _ пртпяктоо состоящий из корпуса и съёмной освети-
тельной системы^Зеркала имеют различную длину (50 100 и 150 мм) из-за изме-
Хя уг™а наклона оси операционного действия, глубины операционной раны,
тносги пациента, локализации операционного действия. Изгиб угла зеркала
оегооперитонеоскопа оптимизирован для улучшения работы в области почечного
синуса удаления околопочечной клетчатки, имеющей большую подвижность.
В хирургический набор входят режущие инструменты, скальпель со сменными
лезвиями пикообразной и серповидной формы, ножницы оригинальной формы
с расположением режущих поверхностей под углом 90° к браншам инструмента,
пружинные ножницы, специальный сосудистый зажим для выполнения нефрэк-
томии, зажимы, диссекторы, вилочка для затягивания узлов в глубине раны и т.д.
Особенность этих инструментов удлинённые рукоятки, определённый угол
наклона и изгиб вдоль оси, они обладают особой изящностью и кривизной, позво-
ляющей выполнять сложные операции из малоинвазивного доступа на почке. Ряд
инструментов имеет миниатюрные поверхности, позволяющие выполнять микро-
хирургический этап операции. Угол наклона инструментов, длина браншей, угол
заточки лезвий, направление ножей режущих поверхностей адаптированы, исходя
из опыта хирургии на органах забрюшинного пространства. Данный набор прошёл
технические, клинические испытания и разрешён к серийному выпуску (регистра-
ционное удостоверение № 29/14020303/5363-03).
ОПЕРАЦИОННЫЕ ДОСТУПЫ ПРИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОТКРЫТЫХ
РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
При малоинвазивных операциях выбор доступа имеет первостепенное значе-
ние. со енность операционного доступа при малоинвазивных открытых ретро-
г плгппйиСК0ПИЧеСКИХ 0ПеРациях ~ выполнение разреза кожи длиной 2,5-4 см,
ппостпянгтап Разделением тканей, межмышечным доступом в забрюшинное
котогюго лежит пе₽ацио2,ная Рана представляет собой усечённый конус, вершина
поверхности кожи (р^с. iT-lS)3111’1, ** "РИ традиционнь,х методах операции, а на
действия, В угол н^о^°^р^°^Лоступа: h _ глубина ранЫ1 А _ угол onepauj
Действия, С — ось операционного действ
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ j 57
Различают поясничные (поперечные и косопоперечные) и межрёберные а
также передние, средние и задние (в зависимости от их проекции к подмышечным
линиям) операционные доступы, применяемые при открытой РПС (рис, 16-19
см. цв. вклейку). Так, например, поясничные доступы, особенно передний и сред-
ний, более благоприятны у пациентов с астеническим телосложением, у женщин,
при длинной грудной клетке, подвижной почке, проекции уровня лоханки ниже
XII ребра, локализации процесса в области нижнего сегмента почки. При заднем
поясничном доступе возможны операции только на задней поверхности почки и
в области нижнего сегмента. При доступах в межреберье спектр проведения опера-
ций значительно увеличивается за счёт лучших пространственных характеристик
операционной раны.
Операционный доступ при проведении малоинвазивных открытых операций -
один из наиболее важных этапов данных оперативных вмешательств, во многом
определяющий их успех, а спектр проводимых операций по данной методике
охватывает практически все операции, выполняемые на почке традиционным
способом.
ХОД ОПЕРАЦИИ ПРИ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ОТКРЫТОЙ РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИИ
Перед операцией необходим тщательный осмотр больного, пальпация места
операционного разреза и, по возможности, нанесение на кожные покровы мест про-
екции XII, XI, X рёбер и условного места разреза (рис. 16-19, см. цв. вклейку).
Применяют эндотрахеальный наркоз. Для выполнения люмботомии больного
укладывают на бок с выдвинутым поясничным валиком и опущенным головным и
ножным концами операционного стола. После рассечения кожи длиной 3-3,5 см,
а иногда — 4 см, на ширину зеркала ретроперитонеоскопа, рассекают поверх-
ностную фасцию живота с тщательной биполярной коагуляцией мелких сосудов.
После рассечения фасции, покрывающей мышцы, обнажаются волокна наружной
косой мышцы, которые разводят в продольном направлении без рассечения:
после тупого разведения слоёв толстой внутренней косой мышцы появляющиеся
сосудисто-нервные пучки вместе с фасцией, покрывающей поперечную мышцу
живота, отводят тупым крючком кверху (рис. 16-20, см. цв. вклейку). После раз-
ведения волокон поперечной мышцы или её апоневротического окончания, а
также после рассечения поперечной фасции живота обнажают собственно забрю-
шинное пространство (рис. 16-21, см. цв. вклейку).
Обнажённое забрюшинное клетчаточное пространство предпочтительно разво-
дить тупым и острым путём под контролем зрения в межсосудистом пространстве
или с предварительной коагуляцией мелких сосудов. Слепое разведение указа-
тельным пальцем, как правило, приводит к небольшому капиллярному кровоте-
чению с ингибированием кровью рыхлой клетчатки, что осложняет ориентацию
в клетчаточном пространстве поясничной области и дифференциацию элементов
забрюшинной клетчатки.
После создания небольшого канала в забрюшинном пространстве в него вводят
ретроперитонеоскоп, освещая и раздвигая забрюшинную клетчатку (рис. 16-22,
см. цв. вклейку). „ . _ „„
В результате мобилизации париетального листка брюшины (ее латерального
изгиба), которая лежит в ране медиально и представляет собой вид равномерно
блестящей, плотной оболочки, обнажаются квадратная и большая поясничная
мышцы спины, покрытые фасциальным листком. Квадратная мышца спины и
большая поясничная мышца - ориентиры для введения и продвижения ретро-
перитонеоскопа при необходимости выделения задней поверхноста почки. После
мобилизации брюшины и собственно забрюшинной клетчатки обнажают поза-
Дипочечную фасцию* которая в ране выглядит как белесовато-желтая оболочка
(рис. 16-23, см. цв. вклейку).
iEO МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
nvTPM за неё проводят зеркало ретропе-
Почечную фасцию вскрывают стр Уважают собственно околопочечное
ритонеоскопа (рис. 16-24. <M.U_ енУое рыхлой клетчаткой с легко диффе-
клетчаточное пространство. i"Р продвижение ретроперитонеоскопа осу-
ренцируемыми сосудами. Д нижележащих тканей на изгиб зеркала
°6ксосу-
SEXlH»»» —™°й “мгУ”™"еИ “с>'до=.
’пространства. почечной фасции, околопочечного
JSX, оценивают степень развития клетчатки, наличие или отсутствие
Зчного процесса, отёка тканей, васкуляризацию забрюшинного пространства.
После разведения околопочечной клетчатки обнажают поверхность по4*”-
покрытую блестящей капсулой, имеющей сине-коричневую окраску (рис. 16-25.
см. цв. вклейку).
В дальнейшем мобилизацию и выделение почки производят в зависимости от
целей операции. При выделении задней поверхности почки, почечного синуса,
лоханки заднюю поверхность почки отодвигают зеркалом ретроперитонеоскопа.
выделяют заднюю губу, за неё заводят изгиб зеркала. Обнажают лоханку, которая
в ране выглядит как сероватая ткань, умеренно плотная по своей структуре. При
выделении лоханки необходимо помнить о задней лоханочной артерии, лежащей
за губой почки. При наличии камня в лоханке почки, как правило, выражен скле-
ротический процесс (рис. 16-26, см. цв. вклейку).
При мобилизации мочеточника, который расположен в фасциальном влага-
лище и тесно связан с брюшиной, его смещают вместе с брюшинным листком.
Мочеточник выглядит как бледно-розовый, перистальтирующий тяж. располо-
женный на париетальном листке брюшины, окружённый венозными сосудами
(рис. 16-27, см. цв. вклейку). Мочеточник выделяют тупым путём или после надсе-
чения фасции, окружающей его (при этом следует помнить о сосудистых образова-
ниях, его сопровождающих). Если необходимо выделение передней поверхности
лоханки, начинают с нижней поверхности лоханки или мочеточника заведением
клюва сначала за нижний сегмент почки, как бы приподнимая его, с постепенным
ппмп^п^еМ ВВерх‘ ограниченном участке выделяют нижнюю часть передней
влатепальномиа^01 ° пере25ещением зеркала на брюшину и смещением почки
“bZEZ^^ П₽И необход™°™ выделяют лоханку, ЛМС, где MOiyr
С мом?^ (РИС- 16’Ж см’ «в- В1<лейку).
мости - беоежное <ггмптвии°ПераЦИИ На почке в условиях ограниченной види-
жение ретроперитонеоскопа в раз.деление спаек острым путём, продви-
гемостаз сосудов методом бипопеСС0С^ДИСТ0И 30не* тщательный предварительный
щим рассечением в месте коатяции” “онополярной коагуляции с последую-
острым путём. ™ Ц и, тщательное разделение тканей, желательно
проведения манипуляций°асам<^й^аВИСИТ хорошая видимость, обзор, удобство
факторов. Р зависит от многих выше описанных
ПРИ ИЕФРОЛИ?ИАЗЕИЫХ °ТКРЫТЬ,Х р НРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
На основании проведённого «и ж
литааюм методами УДарно-воХой Mt™™ аНаЛИЗа лечения больных нефро-
мпй л И ОТКРЬГГЫМИ операциями * конта^ными методами разрушения
ютиломнеНИ пентгенконтра<^<осп<^п4<)^ Единип Хаунсвильда и более,
камни лоханки и ЛМС; кграст,«>сти по классификации В.Н. Степанова)
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 159
«предполагаемая безуспешность ударно-волновой ДЛТ и контактной лито-
трипсии (КЛТ): „
* частота, длительность ударно-волновой ДЛТ и КЛТ, превышающие риск про-
ведения РПС-операций;
$ длительно обтурирующие (более 7-8 нед), «вколоченные» камни лоханки и
пиелоуретерального сегмента, «немая почка», при неэффективности методи-
ки проталкивания камня в лоханку или установки стента;
«сочетанные урологические заболевания, нефролитиаз и болезни, требующие
оперативной коррекции (стриктура пиелоуретерального сегмента, нефроптоз,
кисты почек и т.д.);
« острый пиелонефрит и обострения хронического пиелонефрита;
«стойкая бактериурия, 1х105’6и более, наличие грамотрицательных бактерий,
плохо поддающихся антибиотикотерапии;
« техническая невозможность проведения ударно-волновой ДЛТ и КЛТ (добро-
качественная гиперплазия простаты более 30-35 см3, особенно при 3-долевой
форме роста; рак простаты; склероз просаты; стриктура мочеиспускательного
канала; нейрогенный мочевой пузырь; эпицистостома; большие камни моче-
вого пузыря (3,5-4 см в диаметре), не поддающиеся КЛТ; острые воспалитель-
ные заболевания органов мошонки, простаты, мочеиспускательного канала,
искривление и деформация тазобедренных суставов и позвоночника);
❖ нефункционирующий сегмент почки.
Характер проведения оперативного вмешательства с использованием открытой
РПС и микрохирургической техникой её проведения при МКБ имеет свои осо-
бенности (осложнённая форма нефролитиаза, возраст пациентов старше 50 лет,
особенности выполнения пиелолитотомии в связи с выраженностью педункулита,
характером послеоперационного ведения больных).
Наиболее часто для подхода к почечной лоханке используют доступ в одиннад
ВДтом межреберье по средней или передней подмышечной линии. Доступ в меж-
реберье наиболее приемлем для данного типа операций, учитывая высокое рас~
положение почек, педункулит, необходимость более детальной ревизии полостной
системы почки и расширения объёма вмешательства в виде нефролитотомии.
Резекции почки, нефростомии, ревизии верхнего сегмента. При данном доступе
в°зможны манипуляции как на задней, так и на передней поверхности лоханки.
После вскрытия позадипочечной фасции и по мере продвижения в о ласть
очечного синуса при выделении лоханки и мочеточника необходимо обраща
ВДимание на то, что при развитии в этой области периуретерита, педункулита. как
Чп«СТВИе Длительно стоящего камня в области пузырно-уретрального сегмент ,
плпЛ*1™ анат°мического строения отсутствуют, а мочеточник представл
кп ого Расширенного тяжа. Околомочеточниковая клетчатка выгляд
^“идныйотёк.
остп^^Лен?е задней поверхности почки до почечного синуса
Sn П^7ем’ Длинными ножницами, обращая внимание на наличи
как пп капсулой почки и клетчаткой забрюшинного пространст , ’
^Ультата педункулита (рис 16-29-16-31, см. цв. вклейку). По мере продаи-
по^^ь^ечно^си^са по его задней поверхности обнажают к^атку.
леед гДЮ1ЦуК) заднюю стенку лоханки (в условиях педункулита такж пр®Д
в^аж»ш>,’>ТИческой тканью с явлениями стекловидного отека Р „-опвигают
задню». Ости)« зеркалом и клювом ретроперитонеоскопа при манипуляции
а Этой пКп ВеРХНОСТЬ почки. обнажая область почечного сину ' без
Иоспещщ?80™ отличаются скрупулёзностью и методичностью
После * И Резких Движений инструментами. ппирптность
л°*анки п?адиви« этапа уретеропиелолиза обнажают зад век0.
Ри необходимости за почечную губу заводят модиф пир
160 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
подъёмник вскрывают заднюю поверхность лоханки крючкообразным скальпе-
Z ХОДЯЩИМ В набор для РПС. п извлекают камень из почечном лоханки.
На™"™ пе операции необходимо обратить внимание на следующее:
" павдез лоханки должен быть достаточным по длине, соответствовать размеру
конкремента, так как линейные разрезы имеют свойство заживать быстрее,
чем рваные края раны, полученные в результате извлечения камня через несо-
ответсгвуюший доступ в лоханку;
о накладывать швы на область предполагаемого разреза лоханки нежелательно
из-за возможного их прорезывания и увеличения дефекта и травмы лоханки
в условиях педункулита;
❖ разрез лоханки обычно делают продольно, так как это предупреждает травм}
позадилоханочной артерии;
разрез не должен проходить через пиелоуретеральный сегмент (профилакти-
ка развития стриктуры мочеточника в послеоперационном периоде).
При манипуляциях на передней стенке лоханки выделение её начинают с ниж-
ней поверхности, мочеточника, его пиелоуретерального сегмента, постепенно про-
двигаясь вверх на переднюю поверхность лоханки. При этом ретроперитонеоскоп
размещают медиально от почки, отодвигают брюшину, мобилизуют почечные
сосуды для точной визуализации передней стенки лоханки, её взаимоотношений
с магистральными почечными сосудами. Лоханку вскрывают по нижнепередней
поверхности в бессосудистой зоне, с извлечением конкремента.
Пиелолиз при МКБ, т.е. удаление рубцовой склеротической ткани около
лоханки, является патогенетически обусловленным. Удаление склерозированной
жировой клетчатки с обтурированными лимфатическими сосудами и пиелоли-
тотомия способны разорвать так называемый «порочный» круг. Нормализация
внутрилоханочного давления препятствует появлению пиелолимфатических
рефлюксов и пропитыванию мочи в область почечного синуса. Восстановление
лимфатического почечного дренажа и микрохирургический этап операции, гер-
метичное ушивание раны, раннее восстановление уродинамики вследствие мало-
инвазивности вмешательства способствуют профилактике рубцевания в области
почечного синуса.
Педункулит во многом стал причиной расширения оперативного доступа
к почечной лоханке в виду того, что мы недооценили клиническую картину болез-
ни, степень ожирения больного, его конституционные особенности, тип лоханки и
не обладали достаточным опытом проведения РПС операций.
К расширению операционного доступа ведёт неправильный его выбор, когда
не учитывают анатомическое расположение почки, конституцию больного, тип
строения лоханки, предположительную степень развития педункулита. Ожирение
поаи<.?еПеНИ'даже при адекватно выбранном доступе, служит причиной расши-
рения операционного доступа. 3 1
и ггркпппм^л^Ра1ТИ На в5гг₽ипочечной лоханке при явлениях педункулита
онных осложнений Ка не°б°снованно увеличивает степень внутриопераци-
точника тяжёлая тпя?аВМа магистРальных почечных сосудов, отрыв моче-
сосудов'забоюшиннпгпМа лоханки> Добавочных почечных сосудов, венозных
реХ Ш стЕ™вн™Х"Ра"С™а' брюш""ы и «• Именно
педункулита - прот^показ^ния6 Р^положение лоханки с тяжёлой степенью
РПС-пиелолитотомии. ИЯ ДЛЯ выполнения малоинвазивной открытой
димовыполнявотеравдюнныйоперации на мочеточнике) необхо-
мента (либо стриктуры и дтП ня непосРедственно в зоне проекции конкре-
по средней ип ЖИВ°Та И °блаСТЬ
ник берут на держалку выше камня п!^И‘ Особенность этой операции: мочеточ-
. рассекают в бессосудистой зоне, обязательно
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 1 61
проверяют его проходимость после удаления препятствия и при необходимости
ушивают, стентируют на 2-6 нед. Показания к РПС-уретеролитотомии:
❖ конкременты, вызвавшие окклюзию мочеточника и атаку острого пиелонеф-
рита;
❖ конкременты, которые в течение длительного времени не поддаются другим
методам лечения;
❖ конкременты, нарушающие пассаж мочи и вызвавшие выраженную дилата-
цию ЧЛС;
❖ заболевания мочеточника, требующие оперативной коррекции (стриктура,
перегиб, перфорация, пролежень от камня, повреждения мочеточника и др.);
❖ случаи, когда невозможно выполнить контактную уретеролитотрипсию
(стриктура мочеиспускательного канала, острый уретрит, цистит, аденома
простаты, рак простаты и др.).
Малоинвазивные открытые ретроперитонеоскопические
операции при кистах почек
Открытая РПС в настоящее время — метод выбора в лечении пациентов с киста-
ми почек. Показания к открытой РПС-кистэктомии:
❖ большой диаметр кист почек (9 см и более), при интрапаренхиматозном рас-
положении, так как наличие небольшого свободного края кисты, её большой
диаметр, склерозирование её стенок даже после повторных пункций весьма
проблематично;
❖ рецидив кисты почек после её повторных пункций (как правило, если после
3-4 пункций киста приобретает прежний объём в течение года, пациенту
показано оперативное лечение);
♦ парапельвикальные кисты почки (в случае нарушения уродинамики по дан-
ным экскреторной урографии или радиоизотопной реносцинтиграфии);
< подозрение на раковую опухоль в кисте, кисты с утолщёнными стенками,
внутренними перегородками, неоднородным и геморрагическим содержи-
мым, мягкотканным внутрикистозным содержимым — необходимо срочное
гистологическое исследование удалённого материала (рис. 16-32);
* мультилокулярные кисты почек (данный вид кист относят по своим характе-
ристикам к группе подозрительных на злокачественное перерождение, поэто-
му необходимо срочное гистологическое исследование);
червя ч Компьютерная томография почек. «Атипичная» киста правой почки. До операции и
ское закпви? после не^ (операция — ретроперитонеоскопическая энуклеация опухоли; гистологиче-
окие: гипернефроцдный рак, светлоклеточный вариант).
162 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
. посттравматические кисти почек (образованы па месте полкапсульних гема-
тпм я анамнезе макрогематурия, рис. 16 33).
'исты Локализациякоторых не позволяет выполнить аспирационную пунк-
нию сосеротерапией без опасности повреждения печени, селезенки,
кишечника магистральных сосудов, когда риск вмешательства намного
пХосходит риск самого заболевания и риск РПС-операции (в эту групп)’
пациентов входят больные с локализацией кист в области почечного синуса,
передней поверхности почки, верхнего сегмента).
❖ солитарные кисты почечного синуса, при нарушениях уродинамики, выяв-
ленных при проведении экскреторной урографии, динамической реносцин-
тиграфии. объёмом 100 мл и более, особенно при локализации по передней
поверхности (рис. 16-34);
❖ кисты почек с кальцинированными стенками и кисты забрюшинного про-
странства (рис. 16-35.16-36);
❖ сочетание кист почек с другими урологическими заболеваниями, требующи-
ми оперативной коррекции (нефроптоз, МКБ, стриктура пиелоуретерального
сегмента и т.д.);
❖ поликистоз почек, с нагноением кист.
Фи*- есгая киста почки. Компьютерная томография и антеградная
КИСТОГР3
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 163
Рис. 16-34. Экскреторная урография, компьютерная томография почек. Кисты почечного синуса.
Гидронефроз левой почки. (Ретроперитонеосколическая операция, иссечение кисты левой почки.)
Рис. 16-35. Экскреторная урография и компьютерная томография почек. Киста забрюшинного про-
странства. (Ретроперитонеосколическая операция, иссечение кисты забрюшинного пространства.)
Рис. 16-36. Компьютерная томография почек. Киста почки с кальцинированными стенками.
(Ретроперитонеосколическая операция, иссечение кисты почки.)
114 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Оперативное лечение «сложных» кист, расположенных по передней поверх-
ности, в верхнем сегменте, парапельвикальных, солитарных, локализованных
в области почечного синуса, посттравматических, кист с кальцинированными стен-
ками, «атипичных», кист с геморрагическим содержимым требует более широких
пространственных взаимоотношений в ране; необходима широкая мобилизация
забрюшинного пространства, почки практически на всём протяжении, проведение
уретеропиелолиза, ангиолиза, кистоскопии, тщательной ревизии полости кисты
с осуществлением срочного гистологического исследования подозрительных на
опухоль участков ткани.
Наиболее часто при РПС-кистэктомии используют межрёберные оперативные
доступы. Межрёберный доступ применяют при локализации кист в верхнем и
среднем сегментах почек, а также при расположении кист в области почечного
синуса. Передний поясничный доступ используют при локализации кист в области
среднего и нижнего сегментов почки, по передней поверхности, при поясничной
дистопии или патологически подвижной почке.
При отсутствии склеротического процесса в околопочечном клетчаточном про-
странстве граница между кистой и поверхностью почки видна отчётливо, стенка
кисты выглядит как блестящая сероватая поверхность, легко флюктуирующая при
надавливании. На рис. 16-37 (см. цв. вклейку) представлена поверхность кисты
в операционной ране при РПС-операции.
Выделение всей поверхности кисты осуществляют до её опорожнения с помо-
щью острых ножниц, рассекая сращения между стенкой кисты и склерозированной
околопочечной клетчаткой, надвигая клюв зеркала ретроперитонеоскопа на отсе-
парированную клетчатку вместе с фасцией и брюшиной. После выделения кисты
по всему диаметру производят её пункцию, удаляют содержимое и направляют его
цитологическое исследование. После опорожнения полости кисты остроконеч-
го!’’’11 вскрывают её по свободному краю (рис. 16-38, см. цв. вклейку),
внутреннюю поверхность (рис. 16-39, см. цв. вклейку).
оезекпикГгалКлта НЫе Не вызывают сомнения в доброкачественности, проводят
перевязкой венмнкгагл^ С предваРительным прошиванием, коагуляцией или
TRESES "0ЧКИ’ "“«да Достигающих диаметра 2,5-4 мм.
ногог^^^егеого иггп?^ кисгоскопии <РИС- 16-39, см. цв вклейку), сроч-
объёме вмешательств (иссе^^Х™" содержимого кист ставят вопрос об
кисты или расширение до™! » свободного кРая- энуклеация кисты, резекция
СложиЫГс™РацИИ SX ™°ЛНеНИе неФРэктомии).
мулътилокулярных кист когда иеХиХ"4™ гем°РРагического содержимого,
поражения почки, рака в кмД> яеобходямо решать вопрос о злокачественности
мого кисты, её внутреннего птт«^ХНеЙШем ходе опеРации. Характер содержи-
принять соответствующее лечение™ позволяет поставить точный диагноз и пред-
При оперативном лечении
нить о том, что полость кисты мХЛ ТеСКИХ кист всегда необходимо пом-
лоханкой. В этом случае постГпплп сообщаться с чашечкой почки, а иногда и
хирургическую технику выплпмои,/жнения полости следует использовать микро-
4-6-кратным увеличением с ппмлД°П сРЭРИИ Запивания стенки бокала под
этикон 6-0. * Щью бифокальных линз; шовный материал ~~
Малоинвазивная открытая рпг «
ботомии при кистозном пооажриииИ^ТЭКТОМИЯ ~ альтернатива открытой люм-
инвазивность, значительноеРсниж₽иия°«ек’ ^аннУ10 операцию отличают мало-
пациентов, сокращение пребыняцип finn °Левого синдРома> ранняя активизация
НИЗКая веРоягность в^Х»ппНЬ,ХВСТационаРена40%- косметический
кономический эффект. овения послеоперационных осложнении.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 165
Малоинвазивная пиелопластика при стриктуре лоханочно-
мочеточникового сегмента
Показания к пластическим реконструктивным операциям при наличии
у больного стриктуры ЛМС и гидронефротической трансформации - начальная
и ранняя стадии гидронефроза, при которых паренхима в достаточной степени
сохранена, а причина, вызвавшая болезнь, может быть устранена.
Среди противопоказаний для выполнения малоинвазивных органосохраняю-
щих операций на ЛМС можно выделить общие противопоказания, аналогичные
таковым при открытой пиелопластике, и специфические, характерные для выпол-
нения малоинвазивных операций на органах забрюшинного пространства.
Общие противопоказания для выполнения малоинвазивной пиелопластики:
❖ хроническое нарушение уродинамики поражённой почки (классификация
Паникратова К.Д., 1992) IV стадии (стадия терминальных нарушений) с атро-
фией почечной паренхимы и утратой основных почечных функций;
❖ пионефроз;
❖ тяжёлая сопутствующая патология, не позволяющяя провести анестезиологи-
ческое пособие и оперативное вмешательство.
Техника выполнения малоинвазивных микрохирургических операций при
стриктуре ЛМС и гидронефротической трансформации состоит из 3 этапов:
❖ выполнение малотравматичного операционного доступа к почке, прокси-
мальному отделу мочеточника и ЛМС;
❖ реконструктивный, микрохирургический этап;
❖ ушивание и дренирование операционной раны.
Дренирование почки и мочеточника при выполнении ретроперитонеоскопической
реконструктивной пластической операции на ЛМС — важная составляющая опера-
ции, его выполняют интраоперационно или непосредственно перед операцией.
Отмечая преимущества внутреннего дренирования почки, предпочтение отда-
ют применению внутренних мочеточниковых стентов. Одновременно выполняя
дренирующую функцию, стент играет важную роль интубатора, на котором про-
исходит заживление восстановленного ЛМС. Лёгкость в установке и удалении
мочеточникового стента также делает его предпочтительным при нефро- и пиело-
стомии (рис. 16-40, см. цв. вклейку).
Интраоперационное стентирование мочеточника не требует дополнительной
анестезии, так как его выполняют в ходе операции; мочеточниковый стент облада-
ет определённой ригидностью, и после предоперационной установки его прокси-
мальный конец расправляется в лоханке. В результате этого лоханка дренируется,
размеры её сокращаются, теряя первоначальную анатомическую форму и прини-
мая форму проксимального завитка мочеточникового стента.
После выполнения малоинвазивного доступа к лоханке и проксимальному
отделу мочеточника необходимо осуществить ревизию ЛМС in situ, первоначально
нужно оценить топографоанатомические особенности сегмента и взаимоотно-
шение напряжённой лоханки и пиелоуретерального сегмента с окружающими
тканями. Выяснить причину гидронефроза в том случае, когда лоханка сократи-
лась, бывает не всегда просто, особенно в условиях ограниченного операционного
поля.
Интраоперационная пиелостомия и интубирование мочеточника адекватной
его просвету перфорированной полихлорвиниловой трубкой выполнено нами
в 5% случаев. Результат данного вида дренирования почки — неудача предшеству-
ющих попыток внутреннего стентирования мочеточника. Причина, по которой не
Удалось выполнить внутреннее стентирование у этих пациентов, — анатомический
изгиб дистального отдела мочеточника, препятствующий проведению оруны -
проводника.
1(5 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Одним из ранних послеоперационных осложнений малоинвазивной пиелопла-
стики (1-3 от) может быть нефункционирующий стент. Клинические проявле-
ния данного осложнения: боли в подреберье и в поясничной области на стороне
операции- уменьшение самостоятельного дю реза; появление мочи по страховому
дренажу При 'ЗИ оперированной почки определяют расширение лоханки. После
установления факта неадекватной работы стента последний в условиях цистоско-
пического кабинета необходимо удалить и под рентгентелевизионным контролем
установить новый.
I этап малоннвазивной пиелопластики — операционный доступ
Многие авторы, имеющие опыт неоптических ретроперитонеоскопических
операций, уделяют первостепенное значение правильному, адекватному операци-
онном)7 доспи}' к объект} исследования в ходе малоинвазивной операции.
Для выполнения открытой РПС-пиелопластики оптимален операционный
доступ в десятом межреберье по передней подмышечной линии или в продолже-
нии XI ребра (рис. 16-41. см. цв. вклейку).
После рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки на протяжении 2-3 см
(на ширин}7 зеркала ретроперитонеоскопа-ретрактора) надсекают и зажимом тупо
разъединяют апоневротический, а затем мышечный слой брюшной стенки или
десятого межреберья до забрюшинной клетчатки, сохраняя целостность крупных
сосудистых и нервных пучков.
Ретроперитонеоскоп вводят в рану. Противоположный край наружной апер-
туры раны ассистент разводит крючком Фарабефа. На этом этапе операции
наружное освещение операционной раны выключают; включают осветитель
ретроперитонеоскопа-ретрактора. Ножницами, введёнными в операционную рану,
вскрывают ретроренальную фасцию и. разводя в стороны жировую ткань, обнажа-
ют нижний сегмент почки. Затем, последовательно перехмещая зеркало ретропери-
тонеоскопа от нижнего полюса почки в сторону лоханки, производят ревизию этой
области in situ и выделяют переднюю поверхность лоханки. ЛМС и проксималь-
ный отдел мочеточника, который фиксируют на резиновую трубку — «держалку»
(рис 16-42.16-43; см. цв. вклейку). '
Последовательные перемещения ретроперитонеоскопа-ретрактора в околопо-
клетчатке и поэтапное выделение из окружающих тканей лоханки. ЛМС
°/де;1а мочеточника. а также почечной ножки и добавочных
пенную Случае обнаружения) позволяют произвести полно-
чечной клетчатой о^ВЫЯСШПЪ ПРИЧИНУ его обструкции и создают в околопо-
выполненин втоппт J™ пространство для последующих манипуляций при
ния репмтео>т^си^К0^^ этапа операции. Поэтапные перемеше-
с этим последовательное бс*ре>кное выл? Р ране । вс и связ
сохранениекровообоаш₽ии^ тааней ооеспечивают максимальное
ника, что благоппиятнл ’ "^“Фсюбращения и иннервации лоханки и мочеточ-
срокивосстаХ^^ травматичносп, операции и ранние
П этап "«Операционном периоде.
Второй этап операции. собственно^?"01 ₽ековстРУктивный
по тем же правилам, что u мт пиелопластика. - основной. Его выполняют
Основные требования. пиелопластику.
моз должен быть герметичныйяемые к формированию нового ЛМС: анасто-
хорошо дренировать почку Достаточно широким, иметь форму воронки и
При выборе способа пластической
рационного обследования пациента РРскнии ЛМС оценивают данные предопе-
мочеточника в ходе первого этапа и? резУльтаты ревизии почки, лоханки. ЛМС и
Технические особе^^* “^«инвазивной операции.
го операционного поля касаются Р°мния анастомоза в условиях ограниченно-
аложения швов на заднюю губу анастомоза.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ 8 УРОЛОГИИ -| 57
Возможен следующий технический приём, облегчающий выполнение этого этапа
операции. Предварительно накладывают два шва-держалки, отступая на 2 мм от
верхнего и нижнего краёв раны лоханки. После введения в мочеточник внутренне-
го стента накладывают первый узловой шов между каудальным углом раны моче-
точника и нижним углом раны лоханки. Концы нитей держалок и нить первого
шва с помощью диссектора проводят под мочеточником и лоханкой медиально и
ротируют мочеточник таким образом, чтобы линия задней губы анастомоза была
доступна для наложения швов. Наложение швов на переднюю губу анастомоза не
представляет технических трудностей (рис. 16-44, см. цв. вклейку).
Самой распространённой методикой лоскутной пиелопластики была операция
Фолея. Эта методика наиболее физиологична, поскольку формирует воронкоо-
бразное лоханочно-мочеточниковое соустье в самом отлогом месте лоханки. Мы
выполнили операцию Фолея у 26 пациентов. Показание для её выполнения -
высокое отхождение мочеточника без видимых признаков стриктуры пиелоурете-
рального сегмента, а также достаточные размеры нижней стенки лоханки, необхо-
димой для выкраивания Y-образного лоскута.
Технические особенности выполнения операции Фолея в условиях ретропери-
тонеоскопического доступа, как и при выполнении операции Хайнса-Андерсона,
состоят в наложении швов на заднюю губу анастомоза. Для этого предварительно
накладывают два шва-держалки: первый на нижний край лоханки прокси-
мальнее основания выкроенного лоскута; второй — на 1-2 мм дистальнее края
продольной раны мочеточника. Формирование анастомоза также начинают с
наложения швов на заднюю губу. Для этого предварительно с помощью диссекто-
ра проводят концы нитей держалок под мочеточником и лоханкой в медиальном
направлении, выворачивая лоханку и мочеточник таким образом, чтобы задняя
линия разреза лоханки стала доступной для наложения швов.
Методика лоскутной пиелопластики по Лихтенберг}’ выполнена нами в двух
случаях при высоком отхождении мочеточника с наличием «шпоры». Операция
не представляет технических трудностей в условиях малотравматичного операци-
онного доступа.
Микрохирургическая техника играет важную роль в реконструктивных опе-
рациях на ЛМС. Для выполнения данной части малоинвазивной пиелопластики
сконструирован ряд инструментов. Среди них можно отметить пинцеты, иглодер-
жатель, вилку для затягивания узлов в глубине раны и ножницы (рис. 16-45).
Эти инструменты имеют миниатюрные рабочие поверхности, необходимые для
работы в условиях 4-6-кратного увеличения, и в то же время сохраняют увеличен-
ную длину и определённую кривизн}' изгиба, необходимые для ретроперитонео-
скопических манипуляций.
^®*45. Инструменты для выполнения малоинвазивной пиелопластики
ygg
Маломвазмвная открытая ретроперитонеоскопическая
нефропексия
тяжести самой болезни. Минимальная травматичность,
болтаойпорог ранняя активизация больных после операции, ранняя
топовая отличный косметический эффект при хорошем клини-
- результат внедрения малоинвазивных оперативных методов
таким методам коррекции нефроптоза должен быть очень строг (с проведением
ткшого обоснования. включающего экскреторную урографию в положении
—я И стоя, динамическую реносцинтиграфию, УЗИ почек, допплерографию
почечных сосудов, а в ряде случаев — брюишую аортографию и цистоскопию).
Питают к операции по поводу нефроптоза — осложнённые формы нефроп-
теза:
♦ частые обострения пиелонефрита, сопровождающиеся субфебрильной темпе-
ратурой, лейкотщтурией. общим недомоганием, разбитостью, неэффективно-
стью консервативного лечения, при наличии нарушений уродинамики (при
проведении экскреторной урографии и динамической реносцинтиграфии);
♦ мяфотематурия и стойкая микрогематурия как результат высокого венозного
давления, связанного с нарушением гемодинамических показателей, оттока
крови по почечной вене;
♦стойкое повышение АД, связанное с патологически опушенной почкой,
в молодом возрасте, нарушением почечной гемодинамики, изменениями
почечных сосудов, выявленными при допплерографии;
♦марул^ае уродинамики, доказанное при проведении экскреторной урогра-
ж м* * г------WIDI вхчл-гсж, MUN llUMC'tHUlU LHiiyUclJ,
♦по»-относительное показание к операции (как правило).
ии_й ИРИ *аниом виде операции используют средний поясничный
|Тем*что ИРИ нефроптозе почка подвижна, необходимо-
№«»21Х222__мйиВе*ЦиСГО вимеита почки, её пазухи, передней поверхности нет.
^7^«2^«тогодос^ для выполнения нефропексии вполне адеква-
лиг ------пгг^пгппж!””УРегеропнелолиз, ревизия и реконструкция
до тюичмдрд осуществляют в межреберье, как прави-
раны диряботыв3^м22!^^1!?“ пространственные характеристики
веношпгрти я&ннуДЦЦЛГО синУЕа Улучшаются, хотя несколько затруд-
Болышй __
^2^дщи на воду с приподнятым почечным валиком и
^w»mm концом операционного стола. Выполняют кож-
подмышечной линии, ниже XII ребра. При
коротком или
почкоГ fcZZr?0’ ЖИР°ВУ» клетчатку вместе с поза-
—орешиной смещают медиально, освобождают
НЛЛОИ>вАЗМ®« ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОПМ | gg
поверхность поясничной и квадратной мышц. Вскрывают фасцию вдоль пояс-
ничной мышцы на протяжении выкраиваемого лоскута по латеральной повеох-
востя. В этот момент операции необходимо обращать внимание на ход воло-
кон подвздошно-подчревного нерва (л. Hiohypogastricus) и подвздошно-пахового
(jl HabiffanaJB). выходящих из-под латерального края поясничной мышцы, за
нижним сегментом почки, причём в ряде случаев их строение и ход пплвержетз
большим изменениям. Бедренно-половой нерв (л. genitofemoralis) прободает пояс-
ничную мышцу на уровне П-Ш поясничных позвонков и спускается по её поверх-
ности вниз, он может проходить в виде одного ствола (рис. 1А-46я гм Щ» вклейку)
или быть рассыпного типа. Нервы выглядят в операционной ране при проведении
РЛС-операции в виде тонких, гладких, блестящих тяжей, толщиной до 1 мм. про-
свечивающих через фасциальный листок, покрывающий поясничную и «ядро-
вую мышцы. Этапы нефропексии показаны на рис. 16-46 (см цв. вклейку).
После вскрытия фасции поясничной мышцы, дм лучшей визуализации забрю-
шинного пространства и увеличения пространственных характеристик опера-
ционной раны, зеркало ретропернтонеоскопа устанавливают вдоль поясничной
мышцы с его наклоном в дистальном направлении, выкраивают нижний край
лоскута. Далее зеркало переводят в проксимальном направлении и выкраивают
верхний участок лоскута, мобилизация которого проходит острым и тупым путём,
без повреждения нервных стволов и с коагуляцией сосудов при возникающем кро-
вотечении (рис. 16-466. см. цв. вклейку). Свободный конец лоскута прошивают
проленом, этиконом 4-0. Как правило, получают лоскут размером 8-10 см длиной
и шириной 2 см, размеры зависят от длины, толщины и выраженности пояснич-
ной мышцы. Ложе мышечного лоскута при минимальном кровотечении можно не
Ушивать. После завершения выкраивания лоскута зеркало ретропернтонеоскопа
ДОВОДЯТ в медиальное положение, обнажают позадипочечную фасцию и всхры-
«Ютеё на протяжении 2-3 см (рис 16-46в. см. цв. вклейку), за почечную фасцию
зЗДОвЯтретроперигонеоскоп и проводят мобилизацию нижнего и среднего сегмен-
*4® почек на ограниченном пространстве.
Лри выделении почечных сегментов обращают внимание на выраженность
^®ЧР<>№ческих процессов, проявления пиелонефрита, выралающнеся в спаян-
почечной фасции с паренхимой почки, склеротический процесс клетчатки
вДрлдсти почечной фаеции, наличие пнелонефротичсских втяжений в паренхиме
Мобилизацию почечных сегментов осуществляют, как правило, острым
излишняя кровоточивость тканей при тупой мобилизации почки
к пропитыванию кровью околопочечной клетчатки, что затрудняет
ЭД^уищдмЙ контроль над элементами забрюшинного пространства. Почку фикси-
обеспечения фиксации мышечного лоскута к нижнему или среднему
дачки. В нашей клинике принята надкапсульная фиксация мышечного
к почке которую осуществляют в виде расщеплённого лоскута илимоно-
области нижнего или среднего сегмента (рис. 16-46г, см. цв. вклейку).
фиксируют к почке, подтягивают его за предварительно наложенную
" 'Члп’жло, накладывают ч-о швов, «шиадши
jj ппяадмпячечнпй фасции и установке страхового дренажа
,!^д|ФУ*0Инное пространство у больных со склонностью к кровоточивостть^
^^Е^^ЙТОдагн капиллярного подкравливания страховой дренаж тдьиж не
iZL’WIIMMlib тем ' “
170 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Слеаует подчеркнуть. -
^“ХТмТрите'р^м в выборе метола лечен.,» этого далеко „е простого
заболевания. 11ОА„аПТпчр ппеоанией выбора считают малоин-
лоскута.
Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая
нефрэктомия
Малоинвазивный метод РПС в проведении нефрэктомии при терминальном
гидронефрозе и вторично сморщенной почке может быть альтернативой тради-
ционной нефрэктомии и лапароскопической нефрэктомии. Показанием для про-
ведения РПС-нефрэктомии считают наличие гидронефротическои трансформации
ШБ-стадии. с атрофией паренхимы, резким снижением или отсутствием функции
почки, наличием нормально функционирующей контрлатеральной почки, а также
вторично-сморщенной почки при утрате её функциональных возможностей.
Для выполнения открытой РПС-нефрэктомии используют наиболее оптималь-
ный доступ для проведения этого вида операции (в десятом межреберье, реже —
в одиннадцатом по передней подмышечной линии). Данный доступ создаёт наи-
более хорошие пространственные характеристики в области операционной раны,
даёт возможность мобилизации почечных сосудов, свободы манипуляций в обла-
сти почечного синуса, мобилизации передней, задней поверхности почек, а также
её верхнего сегмента.
Выполнение операционного доступа, вскрытие позадипочечной фасции не
отличается от ранее описанного формирования раневого канала и подхода к почке
и почечным сосудам. Постепенным перемещением клюва ретроперитонеоскопа
почку отодвигают медиально, максимально мобилизуют её заднюю поверхность
и частично верхний и нижний сегменты, на этом этапе освобождают мочеточник
от окружающих тканей, пересекают его между зажимами и перевязывают, при
этом увеличивается подвижность почки. Зеркалом ретроперитонеоскопа почку
смещают вверх и выполняют мобилизацию нижнего сегмента почки, элементов
почечного синуса, мочеточника и почечной лоханки. Мобилизацию поверхности
почки осуществляют на наполненной почке, под визуальным контролем острым и
тупым путями.
Далее зеркало ретроперитонеоскопа перемещают к передней поверхности
почки, отодвигая передний листок почечной фасции вместе с брюшиной. При этом
РУЮтся почечные сосуды, проводят выделение передней поверхности
наппяжрнипт ™ этапе операции в случае наличия почки больших размеров из-за
жимое освобождая пп^33' П0ЧКу ПУНКТИРУЮТ толстой иглой, удаляя её содер-
цв. вклейку) Р странство для дальнейшей её мобилизации (рис. 16-47. см.
ножку ^^Тпоиблм^и*^аНЬ вьпягивают в наружную рану, при этом почечную
ножки. При этом можно ппппваружной апеРгУРе- Выделяют элементы почечной
так и наложить специальЬсо^ли^йЗДеЛЬНОе лигиРование почечных сосудов,
отсечением почки, ппошивани₽^ДиИСТЫЙ зажи“ на почечную ножку, с дальнейшим
цв. вклейку). и перевязкой почечных сосудов (рис. 16-48. см.
После перевязки и пеоесвчриыа гт«
водят контроль гемостаза В панч иПа°?еоНЫХ сосудов почку удаляют из раны, про-
Техника проведения открытой риг устанавливагот страховой дренаж.
позволяют в случае необходимпггИ НефРЭКТОМИИ’ место выполнения доступа
и провести основной этап onenai... РасшиРить доступ до стандартной люмботомии
^ап операции или ликвидировать возникшие осложнения.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 171
Комбинированные малоинвазивные открытые
ретроперитонеоскопические операции на почке
Комбинированные операции - наиболее сложные в оперативной урологии, так
как урологу приходится решать одновременно несколько поставленных задач по
ходу операции.
Правильный выбор доступа при операции на почке во многом определяет
создание пространственных характеристик в ране, позволяющих выполнять
сложные комбинированные вмешательства. Малоинвазивные открытые ретропе-
ритонеоскопические комбинированные операции, с микрохирургическим этапом,
осуществлялись через доступ в десятом или одиннадцатом межреберье по перед-
ней подмышечной линии и носили самый разнообразный характер. Пластику
пиелоуретерального сегмента можно сочетать с нефропексией, пиелолитотомией,
резекцией добавочных вен, уретеропиелолизом.
После вскрытия позадипочечной фасции и заведения зеркала ретроперитонео-
скопа в околопочечное пространство выделяют лоханку почки, мочеточник, пиелоу-
ретеральный сегмент. При этом возможны два варианта развития хода операции.
Выделяют заднюю поверхность лоханки, начинают непосредственно за почеч-
ной 1убой, острым путём с предварительной коагуляцией сосудов околопочечного
жирового тела. Для того чтобы избежать подтекания крови в рыхлую клетчат-
ку, пересечение сосудов осуществляют специальными длинными ножницами,
представленными в наборе для проведения РПС-операций, при этом выделяют
пиелоуретеральный сегмент мочеточника и его верхнюю треть. Зеркалом ретро-
перитонеоскопа поступательно отодвигают заднюю поверхность почки меди-
ально, спускаясь вниз к почечному синусу, постепенно освобождая лоханку, а
после выделения почечной губы клюв ретроперитонеоскопа заводят за неё. После
освобождения задней поверхности лоханки зеркало заводят за нижний сегмент
почки, смещая его проксимально, и мобилизуют нижнюю поверхность лоханки,
пиелоуретеральный сегмент и частично переднюю её поверхность. Такой вариант
Действий возможен при наличии стриктуры пиелоуретерального сегмента, его
высоком отхождении, кистэктомии, нефропексии, комбинации этих операций,
°Ja нет необходимости в тщательной ревизии передней поверхности лоханки.
торой вариант выполняют в случаях необходимости вмешательства на перед-
паслш°Ве₽ХН0СТИ лоханки (наличие добавочных сосудов почки, варикозного
пОиПИ₽ения вен лоханки и мочеточника, необходимость выполнения ревизии
коЛтг*ЫХ СОСУДОВ* ангиолизиса, антевазального пиелопиелоанастомоза, вези-
^фиксации, или уретеропиелоанастомоза). В этом случае после вскрытия поза-
псрг|ЧеЧН°^ Фасиии зеркало ретроперитонеоскопа перемещают за переднюю
c6ni<)0Crb почки> отодвигая передний листок околопочечной фасции вместе
паЩ)»?1180^ В медиальном направлении, саму почку перемещают в латеральном
«Ж Мобилизацию лоханки почки начинают, как правило, с пиелоуре-
воблагги"0 сегмента или с выделения мочеточника в верхней трети, так как часто
Посла в лоханочно-мочеточникового соустья обнаруживают добавочные сосуды.
^°биличЬ1ЛеЛения передней поверхности лоханки, пиелоуретерального сегмента,
ониед основных и добавочных сосудов производят оценку внутриопераци-
Otiensi 88ИИ и выполняют основной этап оперативного вмешательства.
ЯесК0т в8*10 Заканчивают установкой страхового дренажа и наложением космети-
’Ыоперапш?,ИКОЖНОГО шва‘На Рис-16'49 (см-цв' вклейкУ) представлены момен-
Ofa.JS*8 На лоханке и пиелоуретеральном сегменте.
Условие выполнения операции — установка в мочевой пузырь
ifyaiU Jкатетера Фолея на 1-2 сут - с целью снижения давления в мочевом
6ft»XaHKe почки- предотвращения пузырно-мочеточникового рефлюкса
1адже при наличии антирефлюксного стента).
172 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
в послеоперационном периоде практикуют раннее вставание (на 1 сут после
В послеоперации £ н в течение первых 4-5 сут после
операции), ношен ера из мочевого пузыря больные выполняют
ранне о ;S“"o моЧеис„Рускани». через 30-40 мин. „е дожидаясь ,юзь,-
ва на него при Употреблении большого количества жидкости (до 2,5-3 л). Стент
удаляют на 21-24-е сутки после операции.
Проведение малоинвазивной открытой РПС. несомненно, возможно в целом
ряде случаев в лечении варикоцеле, она легко выполнима. Малоинвазивную резек-
цию мочевого пузыря при раке выполняют при соответствующих показаниях:
при локализации опухоли в «слепой» зоне мочевого пузыря; при невозможности
трансуретральных эндоскопических методов лечения рака мочевого пузыря и др.
Оценивая результаты после малоинвазивных открытых РПС-операций на почке
и мочевыводящих путях, необходимо отметить, что проведённые тесты (ЭМГ
переднебоковой поверхности брюшной полости, биохимические и иммунологиче-
ские анализы крови) доказывают минимальное повреждающее действие при дан-
ном виде операций как на мышечный тонус передней и боковой стенок брюшной
стенки, так и на весь организм в целом.
Малая травматичность РПС-операции сокращает восстановление больного
в ближайшем и отдалённом послеоперационном периодах, что в значительной
мере отражается и на экономическом эффекте операции.
В отдалённом периоде после операции не наблюдаются такие традиционные
осложнения после люмботомии, как атония мышц передней брюшной стенки,
формирование послеоперационных грыж, парестезия в области послеоперацион-
ных ран, чувство онемения, что связано с межмышечным доступом, сбережением
нервных волокон, сохранением васкуляризации тканей и быстрейшим восстанов-
лением тонуса мышц переднебоковой стенки живота. Положительные результаты
лечения после малоинвазивных открытых РПС-операций на почке и мочевыводя-
щих путях нами достигнуты у 94,9% пациентов.
ПЕРКУТАННЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
кахиRMnHnn«eэндоскопические операции — оперативные вмешательства на поч-
доступ - иХ^ЩИеСЯЧе₽еЗП^^анныйД0С1Уп-Перкутанный (антеградный)
образован двумя ™пг° л03данный чРеспоясничный канал, который может быть
ский свищ) и^ункционным ?,перативнь1м (послеоперационный нефростомиче-
последующих эндоскопичРсииП°СЛе°ПеР-ЦИОННЬ1Й свищ не всегда пригоден для
в почку и его расположрик * операций, так как нередко непрямой канал хода
как камень, стриктура инпп П°Д острым У™0*1 к объекту вмешательства (такому,
бенно применение ригипнлгл °е тело) ОСЛОЖНЯ1от проведение манипуляций, осо-
СИНОНИМЫ РИ™Д"ОГО"К^«“таР--нд0ско„„„
Перкутанные операции нрпрп
стульными. При выполнении лп^° нааывают также чрескожными или чресфи-
нередко используют теомии «п» рации на мочеточнике из перкутанного доступа
нике». ркутанные (антеградные) операции на мочеточ-
ОЬОСНОВАНИЕ
Выполнение перкутанныг
ультояяп«П₽ИКЛадного пункционно основано на технической возможности
КтР>агмп^Ь1и или смешанным кпн достУпа в почку под рентгенологическим.
КТ), осмотре ЧЛС „ “ иТр<’Л'“ (в клиниках использую’
ика с помощью эндоскопов и выполнении
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 173
интраренальных и интрауретеральных манипуляций Гнаппим™ „
эндотомии, коагуляции). уиции (например, литотрипсии,
Цель выполнения перкутанных эндоскопических вмешательств -
ние пассажа мочи из почки посредством удаления камня восстановле-
удаления инородного тела, а также удаление кисты почки’стриктуры’
ям, папиллярных опухолей ВМП. ’По осо^ым показани-
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРКУТАННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Мочекаменная болезнь
В «эпоху ДЛТ», при наличии в клинике литотриптера 2-3-го поколения перку-
танное эндоскопическое удаление камней как монотерапию обычно используют
при множественных, крупных (более 2 см) и коралловидных камнях почек, при
«клинических» и «технических» противопоказаниях к ДЛТ и её неэффективно-
сти. В лечении коралловидного нефролитиаза перкутанную нефролитотрипсию
нередко используют в сочетании с ДЛТ (так называемая sandwitch-герапия).
Показанием к перкутанной эндоскопической операции служит также так называе-
мый вторичный (обструктивный) нефролитиаз, когда камень сочетается с инфра-
калькулёзной обструкцией (например, камень лоханки и стриктура ЛМС, камень
чашечки и стриктура её шейки). При этом одновременно с перкутанным эндо-
скопическим удалением камня выполняют коррекцию стриктуры тем или иным
способом (бужирование, баллонная дилатация, эндотомия). Нередко при наличии
крупных (более 2 см) «симптоматических» камней нижней чашечки в сочетании
с неблагоприятными анатомическими факторами (острый чашечно-лоханочный
угол, множественные чашечки нижнего сегмента, узкая шейка чашечки) перку-
танное эндоскопическое вмешательство также рассматривают как метод выбора.
В подобной клинической ситуации ДЛТ как наименее инвазивное вмешательство
нередко неэффективна вследствие низкой частоты отхождения всех фрагментов
раздробленного камня из нижней чашечки.
При лечении камней мочеточника перкутанную уретероскопию применяют
лишь при неэффективности ДЛТ или при противопоказаниях к ней, а также при
невозможности уретероскопии (стриктура мочеиспускательного канала, аденома
простаты, стриктура, девиация мочеточника).
Стриктуры верхних мочевыводящих п»твй мент мочеточник)
(шейка чашечки, лоханочно-мочеточниковь . * лмс,
Врождённая или приобретенная стрш^ мк х см) этиологически не
няя треть мочеточника) небольшой протяж «перекрёстный сосуд», ова-
связанная с внешним сдавлением (синдром р ияи ИН0Г0 способа перкутанного
риковарикоцеле), служит показанием для."К* данном случае эндотомия,
эндоскопического лечения. Наиболее эффе ой ПОтере функции почки
при протяжённых рубцовых стриктурах и значительной р чу
такие операции противопоказаны.
Папиллярные опухоли чашечно-лоханочной системы
электплИНИЧеСК°й пРактике редко используют перкутанную эндоскопическую
0пУхолейе3пКЦИЮ’ электР0Вап0РизаНию или лазерную абляцию папиллярных
Ретерэкт П₽И вы®°Ре мет°ДЗ лечения этого заболевания предпочитают нефру-
к выпол °Мию с РезекНией мочевого пузыря. При наличии противопоказаний
процесс зспы° Радикального вмешательства (единственная почка, двусторонний
ней трети Н”) возм°жно перкутанное удаление опухоли лоханки, чашечек и верх-
Кальмет *2?Четочника с последующей адъювантной терапией вакциной бациллы
а~Герена (БЦЖ) через нефростомический дренаж.
174 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Кисты почек
в большинстве случаев «симптоматические» почечные кисты успешно кор-
пектиоуют с помощью чрескожной пункции с последующим склерозированием.
Перкутанная эндоскопическая марсупиализация (абляция, резекция) кист показа-
на при кистах значительных размеров (более 5 см в диаметре), располагающихся
по задней поверхности почки в области среднего, нижнего, реже - верхнего сег-
мента. При наличии парапельвикальной кисты возможна перкутанная интраре-
нальная марсупиализация.
При локализации кист в области ворот почки и по передней поверхности почки
перкутанное оперативное лечение кист почек противопоказано при локализации
кист в области верхнего сегмента почки, а также при подозрении на опухоль
в кисте проведение операции затруднено.
Инородные тела чашечно-лоханочной системы
С помощью перкутанной экстракции успешно удаляют фрагменты дренажей,
стентов, струн-проводников и другие инородные тела. Инородные тела нередко
бывают обызвествлёнными.
Противопоказания к выполнению перкутанных эндоскопических вмешательств
подразделяют на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказа-
ния включают некорригируемые коагулопатии, острый воспалительный процесс
в органах мочеполовой системы, а также состояния, когда противопоказано любое
оперативное вмешательство (например, инфаркт миокарда, шок). К относитель-
ным противопоказаниям к выполнению перкутанного вмешательства относят:
❖ «злокачественную» АГ:
* туберкулёз и опухоли почек;
* морбидное ожирение;
❖ выраженные интеркуррентные заболевания;
* гепато- и спленомегалию;
♦ аномалии костно-мышечной системы, почек и ВМП;
* повышенную подвижность почек;
❖ аллергию к рентгеноконтрастным препаратам.
ПОДГОТОВКА
При сборе анамнеза определяют сопутствующие заболевания (в частности,
заболевания печени, системы гемостаза, селезёнки, костно-мышечного аппарата),
затрудняющие или исключающие перкутанное вмешательство.
мл1ш1?™тие^ЦИ0НН0М пеРиоде необходимо бактериологическое исследование
поста fiamJua '*Увствительности микрофлоры к антибиотикам. При выявлении
с иелью*лппгЬип^2^2?ЯТ КХрс специФическ°й терапии. При отсутствии инфекции
повышения инФекционно"воспалительных осложнений, а также для
вводят ударную дозу ^SJLapeHXHMb' К инфицированию интраоперационно
семидом У антибиотика широкого спектра действия в сочетании с фуро-
0БЕЗБ0ЛИВАНИЕ
ративных вмешательсга7нйпп!.ТК0ВреМеННЬ1Х пеРкУтанных эндоскопических опе-
перационному cbhihvI boimaw в₽’ пеРкУтанная нефролитоэкстракция по послео-
ного наркоза. В осгаланч» „Н0 пРименение местной анестезии или внутривен-
пособия - спинномозговая /_итуациях оптимальный вид анестезиологического
нии и может выполнять комяиИДУРаЛЬНая^ анестезия (больной остаётся в созна^
наркоз. Операции у детей выпал опеРиРУюЩего уролога) или эндотрахеальныи
няют только под эндотрахеальным наркозом.
малоинвазивные технологии в урологии 175
ПЕРКУТАННЫЙ ДОСТУП К ВЕРХНИМ
МОЧЕВЫВОДЯЩИМ ПУТЯМ
Успех перкутанного вмешатель-
ства зависит от нескольких факторов.
Решающее значение имеет выбор чашеч-
ки определённого сегмента почки для
пункционного доступа. Место пункции
необходимо определить при изучении
полипозиционных экскреторных уро-
грамм или компьютерных томограмм.
Окончательное место пункции уролог
выбирает интраоперационно с исполь-
зованием ультразвука, подвижного опе-
рационного стола и подвижной рентге-
новской трубки (C-armfluoroscopy).
При нормальном (или низком) по
отношению к рёбрам расположении
почки и локализации камня (опухо-
ли, инородного тела) в лоханке, ЛМС
или мочеточнике пункционный доступ
осуществляют через среднюю заднюю
чашечку. В такой ситуации лоханочный
камень может быть удалён и через ниж-
нюю чашечку. При локализации кон-
кремента (опухоли, инородного тела)
в верхней чашечке, нижней чашечке
или лоханке (и высоком расположе-
нии почки) нефростомический канал
создают через нижнюю заднюю чашеч-
ку (рис. 16-50). Доступ к изолирован-
ному камню чашечки осуществляют
пункцией прямо на него. Для перку-
танной эндопиелотомии пункционный
доступ обычно создают через среднюю
или верхнюю заднюю чашечку почки.
Необходимое условие для эндоренального вмешательства — прямой ход прокла-
дываемого нефростомического канала, обеспечивающий последующую дилатацию
и введение ригидных инструментов в почку.
nnjff* С03ДАНИЯ ПЕРКУТАННОГО ДОСТУПА К ВЕРХНИМ МОЧЕВЫВОДЯЩИМ
Первоначально больной находится в цистоскопическом положении. Выполняют
Цистоскопию и катетеризацию ипсилатеральной почки мочеточниковым катете-
рой 5-6 СН или специальным баллон-катетером, баллон которого раздувается
НаУР0йНеЛМС и тем самым препятствует миграции осколков в мочеточник при
лбченйиМКБ.
.. ®*Шногб перекладывают на живот. Выполняют ультразвуковое сканирование
ПйЦкй и ретрьтрадную пиелографию для уточнения места пункции. Планируя доступ,
^Цлогу йеобкЬДймо иметь в виду возможность удаления максимального количества
Материала» при работе ригидным нефроскопом или создания прямого
«^Х^^У Дмешательства. Далее с помощью иглы с канюлейв^™я”ти1^™'
под рентгенологическим, улыразвуковым илисме1йанй1^кошрала«.
Ч^вйго пуию1ию почки выполняют под ХП ребром по задне-аксиляярной линии
Рис. 16-50. Пункционный доступ в почку в зави-
симости от локализации камня.
171 методы лечения
Рис. 16-51. Пункция почки, дилатация нефро-
стомического канала с установкой кожуха
в почку. Пунктиром обозначена «страховая»
струна-проводник.
(наиболее безопасный доступ), однако
для достижения цели операции может
потребоваться межрёберная пункция
почки (в одиннадцатое и даже деся-
тое межреберье). По просвету канюли
в ВМП проводят металлическую струну-
проводник с гибким наконечником.
При низкой обструкции ВМП струна-
проводник заводится, по возможности,
в мочеточник и сворачивается в мочевом
пузыре. При высокой обструкции необ-
ходимо, чтобы проводник свернулся
в лоханке или дилатированной чашечке.
После проведения струны-проводника
выполняют дилатацию нефростомиче-
ского тракта до диаметра 26-32 СН. Для
дилатации обычно используют металли-
ческие телескопические бужи, полури-
гидные бужи Амплац и баллон-катетеры
высокого давления. По последнему
бужу (раздутому баллону) в ЧЛС уста-
навливают специальный кожух Амплац
26-34 СН, создающий прочный «тон-
нель» от кожи до ЧЛС, что, с одной
стороны, предотвращает травматиза-
цию почки при выполнении нефроско-
с лотгой - гпзпа&п„_ пии и интраренальных манипуляциях,
сохранения досгупЛ nnu^ пос™янного оттока ирригационной жидкости. Для
(рис. 16-51; 16^52, см. цв. №лей^)°б₽аЗН° П₽Именять страховую струну-проводник
пеРК^^еэддоскоп^с^йС^еЧаЮТСЯ ситуации’ К0ГДа ио время проведения
дополнительного нефро^мичес2хХП/°ЯВЛЯеТСЯ необходимость в создании
чек, отростков корковидного камня? R (”аПример> Д™ Удаления камней чаше-
специальных методик таких В Таких слУчаях возможно применение
«высокого.
ркутанное эндоскопическое удаление камней почек
Дв» «еповдспккноп, J МОЧеТОЧНИКОВ
км^тг^^°СКоп Диметром 20-28ИСнаМНей Г*ек обычно применяют ригид-
_ ^ла^гидРавлическую Рабочему каналу которого выполня-
г п_Т°экс;г₽акДивй (рис 16 53 Си У тР^ву^овую, пневматическую, лазерную)
лоп^^СвН^асвдРациейфрагме1^ппКЛеЙ,7 или лит°лапаксию (дробление
овдХ^=? УДаЛение к®“ия наХХ пп6'54, СМ*ЦВ- вклейкУ)-При кораЛ'
лит? пЛ;Ч„№ра^ЬНЫм К удалению nS направлению от периферических
движения м Л^о^олЯ®ния пунктипурмл«ИХ чащечковых фрагментов приступают
вф₽»°М ЧаШечки и л°™ от камня, так как
-ывдм, и вынуждениЛ^ВИЖН°Й °ПериРованн°й почке’ м01^т
начальное ппим»..,.пРекРащению вмешательства. Как
—- ,УТОтРипсии до отногмгвИе Мощной электрогидравлической или
Щ й ультРазвуковой^ит^ГЬН° рунных (до 0,8 см) фрагментов
вой литолапаксией или экстракцией по просвету
малоинвазивные технологии в урологии 77
кожуха Амплац упрощает и ускоряет операцию (особенно при твёрдых камнях).
После удаления основной массы камня необходимо оценить наличие остаточных
фрагментов, их количество размеры и локализацию. На этом этапе вмешательства
возможно применение фибронефроскопии. Небольшие фрагменты могут быть
извлечены через кожух с помощью фибронефроскопа диаметром 15F-18F и кор-
зинок размером 2,4F-5F, проведённых через рабочий канал гибкого эндоскопа.
Более крупные фрагменты можно удалять с помощью фибронефроскопа и гибкой
электрогидравлической или лазерной литотрипсии.
При недоступности камня чашечки для ригидного и гибкого инструментария из
созданного перкутанного доступа нередко используют технику смещения камня.
Под рентгенологическим или ультразвуковым контролем выполняют пункцию
чашечки, и с помощью иглы (или введения жидкости по игле) выталкивают камень
в лоханку, где он становится доступен для удаления инструментом.
После удаления всех возможных конкрементов, подтверждённого в конце
операции эндоскопическим осмотром и рентгенологическим контролем, почку
дренируют нефростомой (типа pig-tail или специальным катетером: Фолея или
Малеко). При отсутствии кровотечения операцию можно закончить установкой
внутреннего стента.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
После завершения операции пациента переводят в отделение послеоперацион-
ного ухода. Для прекращения выраженного кровотечения по нефростомическому
дренажу его нередко пережимают. При кровотечении из нефростомического
хода для тампонады нефростомического канала целесообразно заменить дре-
наж на аналогичный большего калибра. По показаниям проводят переливание
компонентов крови, поясничную область обкладывают льдом. При отсутствии
кровотечения пациента переводят в отделение в 1-е сутки. При переводе выпол-
няют обзорную урографию; при использовании высокого межрёберного досту-
па обязательно выполняют рентгенографию грудной клетки; уретральный и
мочеточниковый катетеры удаляют. Проводят комплексную антибактериальную,
противовоспалительную терапию под контролем анализов крови, целесообразно
УЗИ почки. После купирования гематурии и нормализации температуры тела про-
ходимость мочеточника определяют с помощью антеградной пиелоуретерографии
(2-4-е сутки). При наличии резидуальных камней возможно выполнение ДЛТ или
ранней повторной нефроскопии, литоэкстракции. При отсутствии камней и прохо-
димости мочеточника нефростомический дренаж удаляют, и пациента выписыва-
ют из стационара (3-5-е сутки). При послеоперационном дренировании мочеточ-
ника внутренним стентом последний удаляют через 5-7 дней после выполнения
урографии, подтверждающей отсутствие резидуальных фрагментов камня. При
обнаружении фрагментов выполняют ДЛТ. Контрольное обследование проводят
через 3,12,24 мес; далее по показаниям (рис. 16-55).
РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРКУТАННОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ КАМНЕЙ
ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ
При лечении одиночных камней почек размерами до 2 см эффективность пер-
кутанной нефролитолапаксии [(ПНЛ) литотрипсии с литоэкстракцией] достигает
97-100%. При увеличении количества и размера камней, а также при усложне-
нии их формы результаты перкутанной нефролитотрипсии ухудшаются. В целом
частота отсутствия камней после проведения перкутанной операции в виде моно-
терапии любых камней варьирует от 60 до 100%. Частота повторного лечения
варьирует от 5 до 25%. В большинстве случаев через имеющийся нефростомиче-
ский свищ повторно выполняют фибронефроскопию под внутривенной анестези-
ей или ДЛТ, В среднем сроки госпитализации составляют от 4 до 18 дней. Около
2-16% больных имеют резидуальные камни после лечения.
178
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Рис. 16*55. Больной А., 47 лет. Рецидивный полный коралловидный камень левой почки. Обзорная
п1пД'!!^ТОрНая *Р°гРаммы- Интраоперационная урограмма (в) во время перкутанной нефро-
Создано 2 Доступа в почку. Контрольная экскреторная урограмма (г) того же
больного через 3 года после операции.
малоинвазивные технологии в урологии 179
Перкутанные эндоскопические методы лечения стриктур
верхних мочевыводящих путей
Перкутанные эндоскопические методы лечения стриктур ВМП включают
шинирующее бужирование, баллонную дилатацию и эндотомию. К чисто рентге-
нотелевизионной методике относят «Асисйе»-эндотомию. чаще применяемую из
трансуретрального доступа, чем из перкутанного. Лечебный эффект шинирующе-
го бужирования и баллонной дилатации стриктур ВМП обусловлен дилатацией
суженного участка с помощью бужей или баллон-катетеров до восстановления
нормального просвета мочеточника.
Методика шинирующего бужирования стриктуры с применением эндоскопа
или без него достаточно проста и заключается в расширении суженного участка
полуригидными бужами различной конструкции по струне-проводнику, проведён-
ной перкутанно через суженный участок (стриктура шейки чашечки, ЛМС. моче-
точника) под рентген-телевизионным или эндоскопическим контролем. Лечебный
эффект шинирующего бужирования заключается в возникновении разрывов
стенки суженной части мочеточника: в дальнейшем при длительном шинировании
этой зоны возникает остаточная деформация слизистой оболочки с формирова-
нием фиброза, но просвет мочеточника остаётся достаточно широким. В настоя-
щее время шинирующее бужирование применяют редко в связи с появлением
более эффективных методов лечения (например, эндотомии), используемых в
ситуациях, когда к суженному участку невозможно подвести эндоскоп. Показания
к применению шинирующего бужирования очень ограничены: ранние, сроком до
3 мес, поствоспалительные и послеоперационные стриктуры длиной до 1 см. Успех
шинирующего бужирования в подобных ситуациях не превышает 60-70%.
Механизм лечебного действия перкутанной баллонной дилатации стриктур
ВМП аналогичен таковому при бужировании, однако при баллонной дилатации
наблюдается меньшая частота рестенозов, чем при бужировании. Эффективность
метода повышается благодаря следующим отличиям:
< • разнообразный диаметр (2-10 мм) и длина (10-50 мм) баллон-катетеров;
♦ возможность выбора баллона необходимого диаметра и длины в зависимости
от степени сужения и протяжённости стриктуры;
❖ возможность точной рентгенологической диагностики положения баллона;
❖ равномерное и одновременное действие силы давления при дилатации;
♦ направление силы, строго перпендикулярное оси сужения;
* значительная сила давления (до 20 атм.):
^деликатный материал рабочей части (отсутствие металла, углов, острых
краёв), что снижает возможность ятрогенного повреждения мочеточника.
По предварительно проведённой струне-проводнику или по просвету эндоскопа
баллон-катетер в сдутом состоянии устанавливают в место сужения. Положение
баллона контролируют по рентгенконтрастным меткам под экраном электронно-
оптического преобразователя. Затем баллон катетера раздувают, при этом в зоне
максимального сужения появляется странгуляция «талия», говорящая о точном
положении баллона; при эффективной дилатации «талия» исчезает. Наибольшая
эффективность баллонной дилатации отмечена при лечении ранних (до 3 мес)
послеоперационных стриктур длиной до 1 см, не приводящих к развитию выра-
женной пиелоэктазии (лоханка менее 3 см). Эффективность баллонной дилатации
стриктур ВМП составляет 75-80%.
Разработано несколько методик перкутанной (антеградной) эндопиелотомии.
Перед каждой из них выполняют катетеризацию ипсилатерального мочеточника
(чаще торцевым мочеточниковым катетером 5F-6F) с выполнением ретроградной
уретеропиелографии для уточнения длины стриктуры и окончательного выбора
лечебной тактики, а также для возможного проведения в ЧЛС струны-проводника.
180 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
.„„лт мртолику Викхэма (рис. 16-56. см. цв. вклейку), разрабо-
°бЫЧй1 ОДзГсшностьоперации заключается в пункции почки через среднюю
ZZ нюкXСашечку. проведении перкутанной нефроскопии и рассе-
чени^участка докения через все слои стенки мочеточника до появлении в поле
зоёнияТа^нефральной клетчатки. Рассечённую стриктуру шинируют тем или
иным способом на 4-6 нед. Разрез проводят при помощи «холодного» в том числе
ё проводникового. ножа (операция Викхэма), гольмиевого (Ho-YAG) лазера или
крючковидного электрода. В большинстве случаев рассечение проводят в лате-
ральном или заднелатеральном направлении, что обычно обусловлено передним
расположением сосудов в этой области. Суммарная эффективность подобной опе-
рации составляет 80-85%.
Инвагинационная техника перкутанной эндопиелотомии (методика) была
разработана в 1991 г. в целях предотвращения травмы аномально расположен-
ных сосудов (что наблюдается у 5-19.5% людей), а также для эндоскопического
лечения стриктур, обусловленных добавочным или перекрёстным сосудом. Суть
операции: баллон-катетер, установленный ретроградно ниже стриктуры ЛМС,
раздувают антеградно с помощью щипцов, заведённых через нефроскоп, и втяги-
вают в лоханку, выворачивая зону ЛМС в полость лоханки. Стриктуру до баллона
рассекают крючковидным электродом, при этом околопочечные сосуды остаются
на месте и не попадают в зону инцизии. Эффективность подобного вмешательства
составляет 75-85%.
Для лечения первичных стриктур ЛМС, обусловленных высоким отхождением
мочеточника, в 1990 г. была предложена антеградная чрезлоханочная эндопиело-
томия (методика Галуччи). Техника операции включает первоначальный разрез
почечной лоханки через перкутанно заведённый нефроскоп с обнажением пара-
пельвикального пространства и последующим переходом разреза через стрикту-
ру на мочеточник до достижения нормального просвета мочевыводящих путей.
Суммарный эффект операции составляет 80%.
Перкутанная эндопиелотомия наиболее эффективна при первичных и ранних
послеоперационных стриктурах, локализованных в области ЛМС, протяжённо-
стью до 1 см, не приводящих к значительной пиелокаликоэктазии (до 3 см) и
выраженному снижению функции почки (дефицит секреции до 50%). Применение
метода при протяжённых (более 1 см), длительно существующих постлучевых и
ру цовых стриктурах, а также стриктурах, сочетающихся с добавочным сосудом
Е^—ЧНЫЙ конфликт), поздней стадией гидрснефротической транс-
нмо И выРаженн°й гипотонией ВМП, считают сомнительным (перечислен-
ппптмпгшАиам?ЛаТРИВаЮТ как относительные противопоказания). Абсолютными
общеклиническит*^ К применению Данного метода следует считать, помимо
(таких’ как кровотечение, некорригируе-
ctdhktvd и пбпитоп и^е_[яж^лое состояние больного), наличие протяжённых
по™ с±" "Г" 3 “>• «“"«"»• -то » ситуациях
не показана. ’ Л^жа,це® показанием к нефрэктомии, эндотомия также
ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Для шинирования применяют ^нтубации\30ны стриктуры составляют 4-6 нед.
с расширением 6 СН/12 СН ил п1Цр??ЬНЬ1^ эндопиелотомический стент (стент
В течение шинирования пповопят СН/14 сн) или интубирующую нефростому.
расссасывающее лечение). Посла пР0ТИВ0Рвцидивную терапию (физиотерапию,
зоны операции проверяют пттёмяиДаЛеНИЯ ”ента или интубатора проходимость
ной урографии. у нтеградной пиелоуретерографии или экскретор-
Резуяьтаты перкутанной 3H,o„„M„OM„„ представлевв, в табл. 16.3.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 181
Таблица 16-3. Результаты перкутанной эндопиелотомии
Авторы Количество больных Срок наблюдения, мес Успех лечения, %
Badlani и соавт. (1986) 31 11 87
Korth и соавт. (1987) 117 8 73 — первичные, 89 — вторичные
Lee и соавт. (1988) 62 85,0
Karlin и соавт. (1988) 56 12 87,5
Kuenkel и соавт. (1990) 143 12 76
Cuzin (1992) 95 37 84
Meretyk и соавт. (1992) 23 9,5 78
Motola и соавт. (1993) 189 36 86
Kletcher и соавт. (1993) 50 12 88
Van Cangh и соавт. (1994) 102 60 73
Gonzales и соавт. (1994) 35 45 80
Khan и соавт. (1995) 320 12 87
Galucci и соавт. (1996) 46 12-60 80
Gelet и соавт. (1996) 51 16 77,5
Kohler (1997) 48 12 81
Nouri и соавт. (1998) 27 11 80
Мартов и др. (2000) 100 12-60 90
Smith и соавт. (2003) 401 60-168 85
Перкутанные методы лечения папиллярных опухолей верхних
мочевыводящих путей
Перкутанные методы лечения папиллярных опухолей ВМП применяют
сравнительно недавно, первые результаты их применения были опубликованы
в 1986-1988 гг. Опыт выполнения данной методики существенно ограничен даже
в тех учреждениях, где перкутанные эндоскопические вмешательства выполняют
рутинно. Несмотря на то, что в качестве основного метода лечения папиллярных
опухолей ВМП используют «радикальную нефруретерэктомию» (нефруретерэкто-
мию с резекцией мочевого пузыря), в некоторых случаях (таких, как единственная
почка, двусторонний процесс. ХПН) перкутанные методы лечения папиллярных
опухолей ВМП служат альтернативой традиционному вмешательству.
ТЕХНИКА перкутанного лечения опухолей верхних мочевыводящих путей
При локализации опухоли в почечной лоханке после ретроградной катетериза-
ции ЧЛС пунктируют нижнюю или среднюю чашечку; при локализации новообра-
зования в чашечке пунктируют данную чашечку. После дилатации пункционного
хода в ЧЛС устанавливают тефлоновый кожух «Амплац». Для профилактики раз-
вития пиеловенозного рефлюкса давление промывной жидкости при нефроскопии
182 МЕТОДЫ НЕМЕНИЯ
н₽ должно превышать 40-60 см вод.ст. После проведения нефроскопа в ЧЛС осма-
ливают новообразования, берут пробу мочи на цитологию и «холодную» биопсию
опухоли щипцами (при этом возможно удаление всей опухоли). Затем основную
часть новообразования удаляют с помощью нефрорезектоскопа или стандартного
резектоскопа и проводят электрокоагуляцию (электровапоризацию) основания
шариковым электродом. При установленном диагнозе для удаления опухоли
возможно использование аблятивных возможностей неодимового (Nd-YAG),
гольмиевого (Ho-YAG) или аргонового лазера. Лазерная абляция и фульгурация
имеет преимущества перед электрокоагуляцией вследствие ограниченной глубины
воздействия. При локализации опухоли во внепочечной части лоханки опухоль
резецируют вместе со стенкой лоханки до «прикрытой перфорации». После уда-
ления опухоли устанавливают нефростомический дренаж или мочеточниковый
стент (рис. 16-57. см. цв. вклейку).
Обычно для оценки радикальности проведённого лечения используют повтор-
ные нефроскопии (спустя 7-28 дней). Во время повторной нефроскопии берут
пробу мочи на цитологическое исследование, выполняют биопсию операционного
поля и подозрительных участков, а также фульгурацию (электровапоризацию)
в случае положительного результата биопсии. В зависимости от результатов
повторной нефроскопии устанавливают показания к проведению местного лече-
ния или «радикальной нефроуретерэктомии».
Результаты перкутанного лечения папиллярных опухолей ВМП приведены
в табл. 16-4.
Таблица 16-4. Результаты перкутанного лечения папиллярных опухолей верхних мочевыводящих
путей
Авторы Количество больных Частота рецидивов, % Сроки набюдения, мес
Orighuefia и Smith (1988) 14 45 8-45
Nurse и др. (1989) 15 39 24
Gelet и др. (1991) 13 33 22
Pale» и др. (1994) 26 23 >72
Janet и др. (1995) 36 33 9-111
Rodrigez (1995) 14 14 29
Яеааидр. (1995) 7 14 30,4 _
Martinez-Pineiro (1996) 20 20 30,6
Gerber (1999) 6 33 23
Clark и соавт. (1999) 18 33 1,7-75,5
ППер^нн1°эенЭИДОСКОПИЧеСКОе Л6ЧеНИе ПРОСТОЙ КИСТЫ ПОЧКИ
применяют пЧвНИе ПРОСТОЙ кисты почки в настоящее время
ний: пункционное склерозиооваНи^Н°ВНЫе методы лечения подобных заболева-
неоскопические вмешательства е’ Э Также лапаР0СК°пические и ретроперито-
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Под рентгентелевизионным или v
мой доступ) пунктируют кисти и УльтРазвУК0вым контролем тонкой иглой (пря-
пирируют небольшое количество её содержи-
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 183
мого для цитологического исследования. Затем по игле в кисту вводят контрастное
вещество (кистография) и по просвету пункционной иглы — струну-проводник.
Тефлоновыми или металлическими телескопическими дилататорами с использо-
ванием «страховой» струны-проводника чрескожный канал расширяют до разме-
ра 24-28 СН; в полость кисты по последнему бужу устанавливают тубус нефроско-
па. Осмотр полости кисты лучше проводить с применением тубусов нефроскопов
для обеспечения возможности регулировать приток и отток промывной жидкости,
наполнять или опорожнять кисту. Осмотр полости кисты фибронефроскопом
проводят по специальной канюле Rutner, представляющей подобие тефлонового
кожуха с резиновой мембраной, плотно облегающей фибронефроскоп, на прокси-
мальном конце и боковым краником, позволяющим регулировать отток жидкости
из кисты.
После введения эндоскопа в полость кисты проводят панорамную кистоскопию,
из подозрительных участков с помощью биопсийных щипцов берут кусочки ткани
на гистологическое исследование. Последующие этапы вмешательства, направлен-
ные на марсупиализацию (воссоединение) кисты с забрюшинным пространством,
осуществляют двумя путями. В первом случае нефроскоп выводят в паранефраль-
ное пространство и, ориентируясь на «страховую» струну, эндоскопическими нож-
ницами проводят крестообразный разрез стенки кисты на 3-5 см (в зависимости
от объёма и локализации кисты). Основная задача уролога при этом состоит в том,
чтобы выбрать место кистозной стенки, не соприкасающееся с почечной паренхи-
мой, располагающееся вдали от почечного синуса и крупных сосудов (особенно
при нижнеполярных и медиальных кистах) и не имеющее развитой сосудистой
сети. Во втором случае в полость кисты вводят резектоскоп, резецируют свобод-
ные стенки кисты и, при необходимости, коагулируют или валоризируют остав-
шуюся слизистую оболочку кисты. Вмешательство заканчивают установлением
в оставшуюся полость кисты дренажной трубки на 2-3 дня с последующим ультра-
звуковым контролем.
Результаты успешного перкутанного лечения кист в сериях наблюдений от 10 до
75 больных при сроках наблюдения от 16 до 46 мес составляют 50-92%.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРКУТАННЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Осложнения перкутанных эндоскопических операций могут возникать на
любом этапе вмешательства: при создании доступа, во время проведения тех или
иных интраренальных эндоскопических манипуляций и даже при дренировании
почки. Однако если рассматривать осложнения перкутанных эндоскопических
операций в целом, то самая частая и, по мнению многих авторов, главная причина
их возникновения — ошибки в создании антеградного доступа.
Создание безопасного пункционного хода возможно благодаря анатомическому
расположению почек в забрюшинном пространстве. Таким образом, при выпол-
нении пункции между задней подмышечной и лопаточной линиями риск повреж-
дения других органов невелик. Наиболее частые причины повреждения других
органов — различные аномалии строения почек и других органов, а также ошибки
при выборе места пункции. Чаще всего повреждения органов возникают при спле-
номегалии. гепатомегалии, различных аномалиях печени, выраженной дилатации
петель кишечника. При выявлении подобной ситуации рекомендуют выполнить
КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства и выполнять доступ
под контролем КТ или, по крайней мере, под сочетанным ультразвуковым и рент-
генологическим контролем.
Покреждснио толстой кишки
В большинстве случаев толстая кишка располагается кпереди и несколько меди-
ЗДьио до отношению к почке, но у некоторых больных кишки может смещаться к
Ребру почки, что значительно повышает риск повреждения данного органа. Частота
184 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
повреждения кишки во время перкутанных вмешательств составляет 0,2%. К повреж-
дХ^предрасполагает значительная дилатация петель кишечника, встречающаяся
V лиц страдающих запорами и ожирением; к группе повышенного риска относятся
пациенты перенёсшие реконструктивные операции на желудочно-кишечном тракте.
Нераспознанное повреждение кишечника может приводить к развитию перитонита,
флегмоны забрюшинного пространства, а в отдалённом периоде - к формированию
гаища Если во время пункции или дилатации повреждена внебрюшинная часть
кишечника то в большинстве случаев это не сопровождается развитием фистулы,
флегмоны или перитонита. Обычно такие повреждения не требуют лечения и закры-
ваются самостоятельно. Если на послеоперационной антеградной пиелоуретерограм-
ме выявляют присутствие нефростомы в кишечнике, то с целью профилактики фор-
мирования фистулы необходимо провести коррекцию нефростомического дренажа и
дренировать кишечник. После адекватной антибактериальной терапии и выполнения
контрольных рентгеновских снимков (антеградная пиелоуретерограмма, клизма
с барием) дренажи удаляют. При перфорации (прокол пункционной иглой) внутри-
брюшинной части кишки пациента берут под активное наблюдение (при появлении
симптомов перитонита показана экстренная операция).
Повреждение двенадцатиперстной кишки возможно при перкутанных вме-
шательствах на правой почке. Данное осложнение встречается редко (менее
0,1% случаев). При обнаружении подобного осложнения необходимо адекватно
дренировать оперированную почку и установить назогастральный зонд для деком-
прессии кишечника.
Повреждение селезёнки
При нормальных размерах селезёнки проведение перкутанной эндоскопи-
ческой операции не таит в себе риска травмы этого органа. Однако при спле-
номегалии риск повреждения очень велик. Более того, многие авторы считают
спленомегалию относительным противопоказанием к выполнению перкутанного
вмешательства и рекомендуют проведение пункционной нефростомии у таких
больных под контролем КТ. Если всё же селезёнку повреждают, то в большинстве
случаев выполняют спленэктомию и коррекцию нефростомического дренажа.
Повреждение сосудов и кровотечение, вероятно, наиболее серьёзное ослож-
нение перкутанных эндоурологических операций. По литературным данным,
частота кровотечений, требующих гемотрансфузии в послеоперационном периоде,
составляет 0,5-16%. Кровотечение может возникать при повреждении почечной
паренхимы и шейки чашечки, межрёберных артерий, сосудов почечной ножки,
главные причины его возникновения: ошибки в создании антеградного доступа,
неадекватная послеоперационная или неправильно (травматично) созданная
фистула, ось которой расположена под острым углом к объекту
ппипппит v ula еРедко Работа в подобных условиях технически невозможна, что
сированных п1м«ви°П-е₽аЦИИ В целом’или затруднена настолько, что требует фор-
паоенхимы с «тип эндоскопа в почке, приводящих к повреждениям почечной
паренхимы с возникновением кровотечения.
предотвращавк=оКР°В0ТеЧеНИЯ импонируют нефростомический ход, что
ревизию почки Гвппгт.ЧеНИе,жВЫП0ЛНЯЮТ ангиогРафическую эмболизацию или
скопических операций птмОНе^РЭАТ0МИИ^ К₽оме того’ после перкутанных эндо-
доаневризм что мож₽т п ечают Формирование артериовенозных фистул и псев-
осложнение ветрена™ м7не“?„КвК??'“”ЯМ ‘ °таалённ°м пеРиода' ДаНН“
наи6оле"е₽о™мТыод^,Мщ“е"дай™°ия"аРеИХИ”Ы " развития «Роидаге"И"
должна проходить’ чепм°Л°ЖеНИЯ неФРостомического тракта, ось которого
Броделя, рис 16-SR г»е3 своды заДних чашечек почки (аваскулярная зона
Г • XV СМ. ЦВ ВКЛеДКу).
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 1
о использование баллонных или полужёстких бужей при дилатации нефросто-
мического хода:
♦ в дальнейшем - нефроскопия с использованием тефлонового кожуха
Кровотечение может возникать также при повреждении «перекрёстных»
сосудов в ходе перкутанной эндопиелоуретеротомии (0,2-5% наблюдений)
Возникновение значительного кровотечения во время операции не только пред-
ставляет непосредственную опасность для жизни больного, но и впоследствии
может вызывать рестеноз при распространении гематомы по забрюшинному
пространству. Для профилактики подобных осложнений необходимо выполне-
ние допплеросонографии, МСКТ или ангиографии при первичных и рецидивных
стриктурах ВМП.
Травма верхних мочевыводящих путей
Повреждение (перфорация) ВМП может возникать как на этапе дилатации
нефростомического тракта, так и при выполнении основного этапа операции.
Поскольку пациент во время перкутанного вмешательства обычно располагается
на животе, то более вероятно повреждение передней стенки лоханки или моче-
точника струной-проводником, нефроскопом, литотриптером или экстрактором.
Повреждение мочеточника или лоханки почки, встречающееся в 5-16% операций,
не считают опасным осложнением. Осложнения данной группы обычно купируют
установкой нефростомического дренажа или стента, и при адекватной функции
дренажей заживление наступает быстро. При несвоевременной диагностике пер-
фораций лоханки и мочеточника последние могут проявляться формированием
мочевых затёков и даже свищей при условии неадекватной работы дренажей
в послеоперационном периоде. В отдалённом послеоперационном периоде подоб-
ные осложнения могут приводить к развитию стриктур ВМП.
Формирование стриктур ВМП после перкутанных эндоскопических операций
отмечают в 0,1-0,9% случаев. При выявлении стриктуры ВМП методом выбора
служит эндопиелотомия (эндоуретеротомия, эндокаликотомия). Открытые пла-
стические операции выполняют редко.
Повреждение плевры
Повреждение плевры — нередкое осложнение при проведении перкутанных
вмешательств. При выполнении пункции над XII ребром у 2-8% пациентов раз-
вивается гидроторакс, а при выполнении пункции над XI ребром риск развития
гидро- и пневмоторакса крайне высок. Следует отметить, что почка нередко
располагается высоко в подреберье, что увеличивает вероятность повреждения
плевры при пункции верхней или средней группы чашечек. В целях профилактики
подобных осложнений при перкутанной эндопиелотомии можно использовать
Доступ через нижнюю группу чашечек с выполнением чрезлоханочной эндопиело-
томии по Галуччи. При выполнении ПНЛ можно применить специальные методи-
ки: методика смещения почки, Y-доступ и др. При проведении нефроскопии[через
верхнюю чашечку целесообразно использовать кожух «Амплац», поскольку риск
возникновения экстравазации или проникновения воздуха в плевральную полость
при этом способе гораздо ниже. Ещё одна мера профилактики повреждения плев-
ры — выполнение пункционного доступа в почку в состоянии максим v
выдоха. При подозрении на наличие пневмоторакса (гидроторакса, гемоторак )
необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки. При
гноза следует пунктировать плевральную полость дренажом с актив ира
ей, что позволит быстро ликвидировать осложнение.
Развитие гемоторакса после выполнения перкутанных вме™^ ппягность: пои
в ОЛ-З.Р/о наблюдений. Гемоторакс представляет дополнительн^опастоспи гщи
отсутствии дренирования формируются сгустки, впоследствии организующиеся,
вызывая облитерацию плевральной полости.
186 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Уриноторакс после перкутанных эндоскопических вмешательств встречается
казуистически редко. Обычно это осложнение связано с нефроскопией через высо-
кий межрёберный доступ и неадекватной функцией нефростомического дренажа,
что приводит к проникновению мочи в плевральную полость.
Сиидром трансуретральной резекции
Формирование мочевого затёка и синдром трансуретральной резекции («ТУР-
синдром») при выполнении перкутанных операций возникают редко - менее чем
в 0,5% случаев. При подтверждении диагноза мочевого затёка целесообразно его
дренировать на 24-48 ч.
При массивном всасывании жидкости в сосудистое русло существует вероят-
ность развития синдрома водной интоксикации организма («ТУР-синдрома»),
что проявляется развитием гипертензии, одышки, брадикардии, цианоза и даже
судорог. Адекватные терапевтические мероприятия: назначение диуретиков и кор-
рекция водно-электролитных нарушений.
ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Трансуретральные эндоскопические операции — инвазивные вмешательства
на нижних и ВМП, выполняемые с помощью эндоскопа трансуретральным досту-
пом. Трансуретральный (ретроградный) доступ — естественный путь, направ-
ленный против тока мочи, от наружного отверстия мочеиспускательного канала,
далее через мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, проходя через мочеточ-
никовое устье, мочеточник и почечную лоханку до свода верхней чашечки (обыч-
но полярной).
Ригидные и гибкие эндоскопы позволяют выполнять этим доступом различные
операции на нижних и ВМП. В последнее время всё чаще используют комплекс-
ные трансуретральные вмешательства, во время которых одномоментно лечат
TvnbK° олезнея- Например, внутреннюю оптическую уретротомию сочетают
с ТУР мпчрпппГ° пУзыРя: ТУР простаты, контактную уретеролитотрипсию
операций ппчоп^ЗЫ^Я 10,11 пРостаты и т-д- Накопленный опыт эндоскопических
во воемя котппкпгвьп10лнять комбинированные трансуретральные операции,
а второй - чпргкп^и8?111 ЭТЭП °ПеРаЦИИ ПРОИЗВОДЯТ тРансУРетРальным доступом,
доступом или^откпытлй ИЛИ лапаРоскопическим (ретроперитонеоскопическим)
3 (например, эндоскоптески ассисгирован-
эндоуретеротомия и ПНЛ и др.)
нот эндоскопического осшт»СУ,>И1МЛЬИЬК опеРаций _ техническая воэмож-
путей с выполнением лечебны?3 эпителия нижних и верхних мочевыводящих
лейиинород^^т^11^ев^^^внипУляци“ по поводу камней, сужений, опухо-
трального дренирования нилших и «рп°И системы’а также возможность трансуре-
Цель трХсур^а=™®р веРхних мочевыводящих путей.
мочеиспускания и пассажа копических операций — восстановление акта
суправезикальной обструкции m.^1*3 по„чки посредством устранения инфра- и
ниями, атакже удалрнид nnvynnu ,ваннои Различными урологическими заболева-
верхних мочевыводящих путей 'П° показаниям) или инородного тела нижних и
Наиболее часто выполкшемые^^^ На МОЧеИСПУСкательном канале
♦ внутренияя^^ эндоскопические операции:
^Рекана^зациямочеиспускат^ мочеиспускательного канала;
коагуляция кондилом; канала при её облитерации;
* экстРаяНИя инородного тела мочеит,
испускательного канала.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ
187
реже выполняют:
❖ трансуретральную коагуляцию свищей мочеиспускательного канала;
❖ трансуретральную имплантацию уретральных (стриктура и облитерация
мочеиспускательного канала) и простатических (аденома и рак простаты)
стентов;
❖ инъецирование различных биологических веществ в подслизистый слой
мочеиспускательного канала или парауретрально при недержании мочи;
❖ визуализацию камня мочеиспускательного канала, его экстракцию или сме-
щение в мочевой пузырь с последующей цистолитотрипсией.
ВНУТРЕННЯЯ ОПТИЧЕСКАЯ УРЕТРОТОМИЯ
Показания к внутренней уретротомии
Основные показания: проходимые первичные и рецидивные стриктуры любого
отдела мочеиспускательного канала различной протяжённости.
Эндоскопическое лечение стриктур мочеиспускательного канала наиболее
эффективно при воспалительных и послеоперационных стриктурах протяжённо-
стью до 1 см, локализующихся в области бульбозного или простатического отдела
мочеиспускательного канала.
Противопоказания к внутренней уретротомии
• Острый воспалительный процесс в органах мочеполовой системы.
• Протяжённые рецидивные стриктуры мочеиспускательного канала.
• Невыполнимость укладки больного в цистоскопическое положение.
Оборудование для внутренней уретротомии
Операцию обычно выполняют с помощью уретротома диаметром 16-21 СН
с полутубусом и оптикой (телескопом) 0е. Ткани рассекают «холодным» ножом
различной конструкции (проводниковый, полулунный, серповидный, пилообраз-
ный и др.). Внутреннюю уретротомию можно выполнять с помощью цистоскопа
10-19 СН и лазера (Но:УАС-лазер, Nd:YAG-лазер).
Операционная должна быть оборудована управляемым операционным столом
с возможностью укладки больного в цистоскопическое положение, ирригационной
системой. Необходима эндоскопическая стойка с электрохирургическим генерато-
ром, источником холодного света, телевизионным монитором и видеокамерой.
Техника внутренней уретротомии
• Эндоскопическая визуализация стриктуры и введение в мочевой пузырь
по рабочему каналу эндоскопа проводника (мочеточниковый катетер, струн-
ный проводник). лвп
• Рассечение стриктуры холодным ножом уретротома или лазерным волонов -
Дом на 12 ч условного циферблата сквозь весь рубец до неизмененных ткане
(до появления крови); ряд урологов выполняют дополнительное рассечение
на 3 и 9 или 5 и 7 ч условного циферблата (рис. 16-59, см. цв. вклейку).
• Расширение зоны рассечения в проксимальном и дистальном направле
минимум на 0,5 см.
* При стриктурах переднего отдела мочеиспускательного канала внутрени^Р
оптическую уретротомию нередко дополняют слепой «холодной» уретрото
Мией по Отис.
Особенности послеоперационного периода
* ^?51НИР°вание мочеиспускательного канала катетерами
ч £16'18 СН) в течение 1-12 сут под прикрытием антибактериального лечения.
" Комплексное противорецидивное лечение. „„r,rm-irn-rrm
Исключение «слепого» послеоперационного бужирования спуска
яого канала.
Igg МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Результаты внутренней уретротомии
Данные об эффективности внутренней уретротомии представлены в табл. 16-5.
Таблица 16-5. Отдалённые результаты внутренней уретротомии
Авторы Число больных Сроки наблюдения, мес Эффективность, %
М Ishigooka (1995) 66 24 83,3
Н. Becker et al. (1995) 450 15,2 70
R. Rey et al. (1995) 78 19,7 79
C Heyns et al. (1999) 104 48 60
8. Zango (2003) 70 12-24 67
K. Hsao et al. (2003) 50 24 50
H. Tazi et al. (2003) 149 36 81
B. Yang et al. (2006) 46 10-19 80,4
А. Мартов и соавт. (2007) 644 12-108 80,4
Осложнения внутренней уретротомии
Интраоперационные осложнения:
❖ перфорация мочеиспускательного канала и затёк ирригационной жидкости -
5-9%:
♦ уретроррагия - 4%:
о перфорация простаты, повреждение прямой кишки — менее 0,5%.
Послеоперационные осложнения:
♦ инфекционно-воспалительные (уретрит, простатит, орхоэпидидимит)
по данным разных авторов, от 4 до 27%;
Э Д — менее 1% (после уретротомии в бульбозном отделе мочеиспускательно-
го канала);
❖ рецидив стриктуры — 20-50%; вероятность рецидива зависит от соблюдения
методики операции, наличия осложнений, протяжённости и длительности
существования стриктуры, числа перенесённых операций.
едержание мочи — результат внутренней уретротомии в области мембраноз-
ного отдела мочеиспускательного канала, а не осложнение операции.
1реимущестаа внутренней уретротомии - малая травматичность, простота
=ЛТГ°ЛЬШаЯ п₽одолжительность операции, минимальное анестезио-
vnpTnnnnarJ^iveCI)e4eHHe’ отсУтствие осложнений, характерных для традиционной
Пгппгтд1ь (УК0Р°чение полового члена, импотенция, нагноение раны и др)-
CTDHKTvnbL вяУтР®>ивй уретротомии — относительно частые рецидивы
РЕКАНАЛИЗАЦИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
операций”3 Самых сложных и опасных трансуретральных эндоскопических
Полная облитрЧеСК°Й РвКаиапиза‘“’и мочеиспускательного канала
отсутствии костных^атентов вСпппеЛЬН0Г° канала протяжённостью до 1 см при
воспалительных заболеваний нЛП₽ОеКЦИИ мочеиспускательного канала и острых
нижних мочевыводящих путей.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ j gg
Техника реканализации мочеиспускательного канала
Операцию выполняют в цистоскопическом положении больного двумя досту-
пами трансуретральным (ретроградным) и эпицистостомическим (антеград-
ным). При этом трансуретрально до места облитерации вводят уретротом. а
антеградно к облитерации подводят либо уретральный буж, либо фиброцисто-
скоп. Непосредственно реканализацию мочеиспускательного канала выполняют
«холодным» ножом уретротома. ориентируясь на движение бужа или свет фибро-
цистоскопа. Заканчивают операцию нередко лазерной вапоризацией рубцовых
тканей мочеиспускательного канала (рис. 16-60).
Применяют и пункционную методику реканализации мочеиспускательного
канала. Под контролем ультразвука пунктируют рубцовые ткани трансуретрально
введённой длинной иглой. В мочевой пузырь через просвет иглы вводят струну-
проводник с последующей уретротомией и резекцией рубцовых тканей. В мочеи-
спускательном канале оставляют уретральный катетер 16-18 СН на срок не менее
14 сут.
Часто встречающиеся осложнения реканализации мочеиспускательного кана-
ла - кровотечение, недержание мочи, перфорация простаты, повреждение прямой
кишки, рецидив стриктуры.
Эффективность оптической реканализации мочеиспускательного кана-
ла не превышает 50-70%, при этом более чем половине больных в раннем послео-
перационном периоде необходима повторная внутренняя уретротомия. Наиболее
эффективна реканализация мочеиспускательного канала при облитерациях про-
статического отдела мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря.
Рис. 16-60. Реканализация мочеиспускательного канала, а «холодным» но^м)^^гома^
скат °Г0 трансУРетРально, выполняется рассечение рубцовых тканей обл . 6 _ р^.
ельного канала, ориентируясь на двимжение бужа, введенного чере Вяеп₽нного чеоез
иализация мочеиспускательного канала с ориентацией на свет 2анала
Цистостому; в — пункционная методика реканализации мочеиспус
190 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
При рецидивах стриктур и облитераций мочеиспускательного канала и невоз-
можности по тем или иным причинам выполнить радикальную операцию приме-
няют уретральное стентирование.
УРЕТРАЛЬНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ
Эту паллиативную трансуретральную операцию выполняют в основном при
рецидивных стриктурах мочеиспускательного канала (уретральные стенты), а
также при аденоме и раке простаты (простатические стенты) и невозможности
по тем или иным причинам выполнить радикальную операцию. Уретральное
стентирование используют для профилактики обструктивных осложнений мало-
инвазивных способов лечения аденомы и рака простаты и лечения детрузорно-
сфинктерной диссенергии.
В зависимости от целей применяют временные и постоянные уретральные
(простатические) стенты из различных материалов и конструкций, которые уста-
навливают под местной или проводниковой анестезией через уретру с помощью
различных приспособлений под контролем эндоскопа.
Эффективность уретрального (простатического) стентирования в зависимо-
сти от поставленных целей достигает 90-95%.
Основные осложнения — смещение стента, его инкрустация и обструкция,
дизурия, недержание мочи - 2-10%.
Трансуретральные операции на простате
Трансуретральные электрохирургические эндоскопические операции:
❖ монополярная ТУР простаты:
❖ инцизия простаты;
❖ электровапоризация;
❖ валоризирующая резекция простаты;
❖ роторезекция простаты;
❖ биполярные (плазмакинетические) методики.
Трансуретральные лазерные операции:
♦ контактная и бесконтактная вапоризация и коагуляция;
❖ интерстициальная лазерная коагуляция (M/.TAG-лазер);
❖ гольмиевая резекция и гольмиевая энуклеация (Ho.-YAG-лазер);
❖ фотоселективная лазерная вапоризация (КТР-лазер).
Более редкие операции — этаноловая абляция простаты и имплантация про-
статических стентов.
ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫЕ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Монополярная трансуретральная резекция простаты
на большое число альтернативных операций, наиболее часто исполь-
Показания к ТУР простаты:
♦ симптоматическая аденома простаты любой стадии и любых размеров, когда
открытая операция опасна или противопоказана;
❖ при выборе показаний к ТУР необходимо учитывать опыт оперирующего
уролога, операция обоснована в том случае, если она может быть завершена
через 60-90 мин;
* К альтеРнативным трансуретральным методам (инцизия, вапори-
uouu ’ ®,0Ри31ФУ,°пия резекция, роторезекция, лазерные методы) ограни-
чены размерами переходной зоны (40-80 см3)-
* ии^птшрито РаКе пРостаты показана при необходимости избавле-
ния пациента от ИВО опухолью;
❖ обструктивные осложнения брахитерапии при раке простаты.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 191
Противопоказания для ТУР простаты:
« острый воспалительный процесс в органах мочеполовой системы;
< протяжённые рецидивные стриктуры мочеиспускательного канала;
❖ некоррегируемые коагулопатии;
микроцистис;
< атония детрузора;
«пузырно-мочеточниковый рефлюкс без предварительного дренирования
почки;
❖ невыполнимость укладки больного в цистоскопическое положение;
❖ анестезиологические противопоказания.
Оборудование для ТУР простаты:
❖ конический градуированный буж для дилатации мочеиспускательного канала;
< резектоскоп с обычным или оптическим обтуратором диаметром 26-28 СН
с телескопом 12°, 30°;
❖ набор петель, кюреток и электродов для рассечения, резекции и коагуляции
тканей;
❖ шприц-эвакуатор;
< > проводники для установки катетера.
При ТУР простаты и других электрохирургических операциях на нижних и
ВМП применяют изотонические растворы, не содержащие большого количества
электролитов (неэлектропроводные): декстроза (5% раствор глюкозы для инфу-
зий*), мочевина (0,9% раствор мочевины для инъекций*), 1,5-2,4% раствор
глицина. Используют также апирогенные растворы для эндоскопии в упаковках
по 3,5,7,10 л: Purisol (смесь), Travenol (1,5% раствор глицина), Cytal (0,54% рас-
твор маннита), Sorbitol (2,7% раствор сорбита) и др. Целесообразность применения
изотонических растворов объясняют профилактикой «одной интоксикации»
организма и гемолиза (ТУР-синдрома), связанного с попаданием в кровоток во
время операции избыточного количества жидкости.
Техника ТУР простаты. ТУР простаты выполняют с помощью резектоскопа
путём послойной резекции гиперплазированной ткани (рис. 16-61, см. цв. вклей-
ку) с коагуляцией кровеносных сосудов (резекция — 100-120 Вт, коагуляция —
60-80 Вт). Классические варианты техники ТУР — операции Nesbit, Barnes, Alcock-
Flocks и ряд других.
Любую операцию, несмотря на варианты техники, условно разделяют на три
основные стадии:
I стадия — удаление ткани в виде конуса. Основную массу гиперплазированной
ткани резецируют в форме конуса, верхушка которого лежит у семенного бугорка,
в основание составляет окружность в области «внутреннего сфинктера» мочевого
пузыря.
U стадия — освобождение капсулы. Образовавшуюся «воронку» расширяют в дис
тальном направлении. На всём её протяжении гиперплазированную ткань удаляют
До обнажения капсулы простаты. Пересекают основные кровеносные сосуды с неза
медлительной их коагуляцией. В конце стадии остаётся лишь апикальная ткань-
стадия — удаление апикальной ткани (освобождение паРаК0ЛЛИ^^Т, и
области), этот этап требует крайне осторожной и точной техники выполнения и
имеет большое значение для окончательного результата ТУР. Превышениен _
Димого объёма резекции приведёт к недержанию мочи, недостаточный
сохранению дизурии. _
опи₽°Лог’ выполняющий трансуретральное удаление простаты.J^^H5°P0*“
Р оптироваться в эндоскопической анатомии железы и ' е_
Рвввкции. Проксимальная граница ТУР простаты - «внутренний офотстермоче
“ого пузЫрЯ1 дистальная - область семенного бугорка и «наружный» сфинктер
мочевого пузыря.
192 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Необходимо различать варианты ТУР, более точно отражающие суть опера-
ции.
• «Псевдо-ТУР» удаляют небольшую часть гиперплазированной ткани
(10-20% объёма, не более 10-15 г) преимущественно из области шейки моче-
вого пузыря или часть средней доли простаты (создание «мочевой дорож-
ки»).
• «Парциальная ТУР» - удаляют 30-80% гиперплазированной ткани с обра-
зованием более или менее выраженного конусовидного канала в простатиче-
ской части мочеиспускательного канала. Гиперплазированная ткань остаётся
по периферии боковых долей, в апикальной и вентральной зоне. В зависимо-
сти от объёма резекции «парциальную ТУР» подразделяют на «паллиативную
ТУР» и «субтотальную ТУР».
• «Тотальная ТУР» (трансуретральная простатэктомия) - удаляют 90-100%
объёма гиперплазированной ткани, что соответствует открытой операции.
• «Радикальную (субрадикальную) ТУР» в лечении аденомы простаты не при-
меняют. а используют лишь для лечения начальных стадий рака простаты,
предполагая удаление всех простатических тканей вместе с капсулой.
Особенности послеоперационного периода ТУР простаты:
❖ дренирование мочевого пузыря трёхходовым уретральным катетером
20-22 СН;
❖ объём баллона катетера — 30-50 мл, при больших объёмах удалённой ткани
необходимо применять катетеры с баллоном до 100 мл;
❖ натяжение катетера с целью гемостаза в большинстве случаев на 2 ч, при
появлении примеси свежей крови устанавливают натяжение на 24 ч;
❖ при отсутствии сгустков крови и уменьшении степени гематурии промывную
систему отключают на 2 сут,
❖ уретральный катетер удаляют после прекращения гематурии, как правило,
на 2-3-и сутки.
Результаты трансуретральной резекции простаты в сравнении с другими,
наиболее^ распространёнными методами лечения аденомы простаты приведены
Таблица 16-6. Сравнительные результаты оперативного лечения доброкачественной гиперплазии
простаты по данным Internet, National Library of Medicine, USA, 2006
Показатели результатов лечения Трансуретральная резекция простаты Открытая простатэктомия Трансуретральная инцизия простаты
Вероятность улучшения послеопера- ционной симптоматики (90% довери- тельный интервал) 75-96% 94-99,8% 78-83%
Степень улучшения послеопераци- онной симптоматики (% снижения показателей шкалы простатических симптомов IPSS) 85% 79% 73%
Суммарные осложнения (90% дове- рительный интервал при наличии не менее 20% серьёзных осложнений) 5,2-30,7% 6,98-42,7% 2,2-33,3%
Вероятность летального исхода в течение 30-90 дней после опера- ции (90% доверительный интервал) 0,53-3,31% 0,99-4,56% 0,2-1,5%
Вероятность полного недержания мочи (90% доверительный интервал) 0,68-1,4% 1 0,34-0,74% 0,06-1.1%
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 193
Окончание табл. 16-6
Необходимость в оперативной кор- рекции возникших осложнений и неудам в будущем (90% доверитель- ный интервал) 0.65-10.1% 0,6-14,1% 1.34-2,65%
Вероятность импотенции (90% дове- рительный интервал) 3.3-34,8% 4,7-39,2% 3,9-24,5%
Вероятность ретроградной эякуляции (% больных) 25-99% 36-95% 6-55%
Койко-день 3-5 5-10 1-3
’’ансуретральной резекции простаты
Интраоперационные осложнения: "
^кровотечение — 1,8-5%;
< перфорация простаты — 0 3-1 9%-
♦ И"УСИГ“""ОП«.« - 0.1-1%;
Оад7нияпзТнГ„ОГОпу3ыря' прямойкишки - 1,ик»0.1%.
❖ кппппто Раннего послеоперационного периода:
* «стрессо^^И^УРеТ‘Р°РРаГИЯ’тампонада мочевого пузыря) - 2-10%-
«стрессовое» недержание мочи - 4 6-8%-
* уретрит - 2-7,8%; ’
* эпидидимоорхит — 2,9-5%;
♦ задержка мочеиспускания — 2-5,4%;
О«оадени*яВп^Н°Й ИНТ0™”и организма» (ТУР-синдром) - 0,1-1%.
Demnm позДнего послеоперационного периода:
❖ ЭД^ ?-9%Я ЭЯКуЛЯЦИЯ ~ б0Лее 80%;
4№ш₽п03 шейки мочевого пузыря - 4,2-7%;
❖ ?гпаДИВ аденомы простаты - 4-7%;
^нкая дизурия - 2-7%;
❖ н2^УРа Мочеиспускательного канала - 2-6,9%;
я>5рнаниемочи~°’5~2%:
0.01% °’мочеточниковый рефлюкс и ожоги крестца и ягодичной области -
О ^Рвтральиая инцизия (рассечение) простаты и шейки мочевого пузыря
(До зо применяют в основном при небольших объёмах аденомы проста-
Раэличной СМ' И склеРотических изменениях пузырно-уретрального сегмента
УДаляют теЭти°логни. В отличие от ТУР, когда с помощью петли резектоскопа
с Уразова ЭНИ П° ВСеЙ ‘ИфУжности задней части мочеиспускательного канала
электроНо2,Ием обширной зоны резекции, монополярную инцизию производят
в°го Цифе1)б)М лишь в одном, двух или трёх местах (обычно на 5, 7 и 12 ч услов-
та). Рассечение проходит сквозь все слои шейки мочевого пузыря и
грация н°КаНЧИВается в зоне семенного бугорка (рис. 16-62, см. цв. вклейку).
в испол еП₽°ДОЛЖительна (Ю-15 мин), требует минимальной анестезии, про-
^скание ”ении и Довольно эффективна. Восстановить самостоятельное мочеи-
При УлУЧшить показатели субъективных и объективных признаков заболе-
^ЧИзию пп ИНи^альных осложнениях удаётся у 95-97% пациентов, перенёсших
простаты.
194 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
т„„м „«„азом эндоскопическую ннцизию можно считать альтернативой ТУР.
у больных мододоговозраста она сохраняет потенцию и антеградную эякуляцию.
Пмведеяие'её целесообразно у больных старшего возраста и особенно у пацнен-
™ имеющих высокую степень операционного и анестезиологического риска.
Роторезекция простаты
Эго новая эндоскопическая технология в лечении аденомы простаты, при кото-
рой удаление гиперплазированной ткани с одновременной коагуляцией сосудов
осуществляют механическим путём за счёт высокочастотного кругового движения
специального роторного наконечника, соединённого с резектоскопом, в сочетании
с высокомощностным валоризирующим воздействием.
Экспериментальные и клинические исследования показали высокую эффектив-
ность метода. По скорости удаления ткани она сравнима с традиционной ТУР и
сопровождается значительно меньшей кровопотерей, что представляет значитель-
ный интерес. Полное отсутствие примеси крови после операции позволяет удалить
уретральный катетер через 1-2 сут после операции, что значительно снижает
частоту инфекционных и других осложнений.
Однако отсутствие материала для гистологического исследования диктует
необходимость выполнения ТУР-биопсии из периферических отделов железы для
исключения рака простаты.
Монополярная трансуретральная «роликовая» электровапоризация простаты
Суть метода состоит в выпаривании тканей гиперплазированной простаты мощ-
ными токами высокой частоты с одновременной коагуляцией подлежащих слоёв
(мощность в режиме «резекция» 250-300 Вт), что делает операцию практически
бескровной. Для электровапоризации используют стандартные резектоскопы
в сочетании со специальными роликовыми электродами различных модификаций
(рис. 16-63, см. цв. вклейку). Метод в моноварианте показан при объёме аденомы
простаты, не превышающем 40-60 см3.
ОперацияЛсочД1ВаП0Аж3аЦИЯ *вапо₽изиРУн,и*ая резекция) простаты
одаовременно.Выпмнят7/ХеЭц2н^й^РГИЧеСК°- резекции и выпаривания
ностям, радикальности и qrfwKovJ, альнои утолщенной петлёй. По своим возмож-
У-сяу теморрапщХ”^™"0™ превосходит ТУР благодаря меньшему
больших объёмов гиперплазированной™ аниВОЛЯеТ Применять её для Резекции
Б"^ьХ™К„И"',И,"НЯ|.Р'3е“""" " "Р0—
шейки мочевого пузыря). операции (ТУР простаты, мочевого пузыря,
ческим оборудованием (пиг тл.ддНЯ,0Т спе^иальным биполярным эндоскопи-
технологии - отсутствие ппохпж»! СМ‘ ЦВ' вкле^кУ)- Основное преимущество
г2и^<те₽Н0 ДЛЯ монополярной элритоп” электРот°ка через тело пациента, что
мЛеНИЮопасноститипичныхллям>пХИ^ргИИ’ ®то ирнводит к значительному
(ДрупгепрЙЙТУР'синлРомидр)Н°ПОЛЯрНОЙэлектРохирургии осложнений
значительное снижение ДВ*
л®*ии сосудов« поэволяющее°7пйпНИЯ В резУльтате быстрой и мощной коагу-
Р Ции и использовать эту метУт ИТЬ катетеР на следующее утро после опе-
ф Олыпих Размеров; Для эндоскопического удаления адномы
ВОЛЬГИЯ ^ЮИОЛОГИЧесКОГО^)астппСГОЯЩИХ РаСТВ0Р°В, возможность исполь-
* Ложность Чёткого КО И ДЭЖе СТеРИЛЬН0Й ДИСТИЛЛИр0ВаНН0Й
итроля глубины вапоризации и коагуляции тканей.
малоинвазивные технологии в урологии 95
ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Суть эндоскопической лазерной операции по поводу адномы простаты состоит
в уменьшении объёма гиперплазированной ткани за счёт термического воздей-
ствия, источником которого служат различные по природе лазерные аппараты
(неодим-ИАГ, диодный, гольмиевый, КТР-лазер и др.). Энергию лазерного излу-
чателя доставляют к простате по лазерному аппликатору, проведённому через
инструментальный канал эндоскопа.
По методике воздействия различают бесконтактное, контактное, смешанное
и интерстициальное лечение адномы простаты. Определённый интерес имеет
лишь КТР-вапоризация и контактная гольмиевая резекция (энуклеация) аденомы
простаты, обладающие наибольшей радикальностью и дающие результаты, по
эффективности сопоставимые с ТУР, но с меньшим числом осложнений. Другие
методики («визуальная лазерная абляция простаты», «контактная лазерная про-
статэктомия», «интерстициальная термотерапия» и др.) при относительно благо-
приятных результатах имеют значительное число ограничений, и их примене-
ние мало перспективно.
• Они эффективны при весьма ограниченных размерах аденомы простаты
(до 20-30 см3) и не приводят к значительному уменьшению объёма гиперпла-
зированной ткани (5-20%).
• Все они сопровождаются повреждением мочеиспускательного канала и обра-
зованием коагуляционного некроза на большом протяжении, длительной
(3-8 нед) послеоперационной дизурией, а также требуют длительного отве-
дения мочи, цистостомии, повторных катетеризаций и др.
• По инвазивности не отличаются от других эндоскопических методов лечения
аденомы простаты (например, электровапоризации, ТУР-вапоризации), но
уступают им по эффективности.
• По стоимости в значительной мере превосходят все другие эндоскопические
операции (в 20-100 раз).
• Эти методы имеют относительно большое число осложнений и неудач, тре-
бующих повторных вмешательств (16-22%).
По механизму действия очень похожа на интерстициальную лазерную коагу-
ляцию трансуретральная игольчатая абляция простаты, при которой в толщу
простаты вводят два игольчатых электрода и на них подаются радиоволны, нагре-
вающие ткань до 60-80 °C с последующим образованием некроза и атрофии ткани.
Несмотря на относительно удовлетворительные первоначальные результаты, эта
методика не получила распространения.
Развитие альтернативных методов лечения аденомы простаты привело к появ-
лению нового малоинвазивного метода — трансуретрального интрапроста-
тического инъецирования этанола (95% раствора этилового спирта*).
Это технически простой, легко переносимый и эффективный метод лечения.
Его использование показано прежде всего у соматически отягощённых больных.
У молодых пациентов он целесообразен при умеренно выраженной ирритативной
и обструктивной симптоматике, опасении операции и связанных с ней осложне-
ний, таких, как импотенция и ретроградная эякуляция.
Методика основана на высокой эффективности этанола (этилового спирта
95%*) в достижении абляции ткани простаты. Оперативное вмешательство выпол-
няют при помощи специального устройства, разработанного DiTrolio в 1999 г.,
которое позволяет производить инъецирование этанола (этилового спирта 95%*)
трансуретрально под контролем зрения. Длительность операции, как правило,
не превышает 20 мин. Уровень алкоголя в крови пациентов во время проведения
и после оперативного вмешательства не превышает значений, допустимых для
вождения автомобиля. Послеоперационное дренирование мочевого пузыря осу-
ществляют уретральным катетером в течение 48 ч.
196 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Трансуретральные операции
на мочевом пузыре
Трансурегральные эндоскопические операции, выполняемые на мочевом пузыре:
» монополярная и биполярная трансуретральная электрорезекция и электро-
вапоризация мочевого пузыря:
❖ лазерная (Nd:YAG) абляция или резекция (Ho:YAG) мочевого пузыря:
❖ фотодинамическое лечение рака мочевого пузыря:
4 цистоскопия и биопсия;
❖ цистолитотрипсия и цистолитоэкстракция;
❖ инцизия шейки дивертикула мочевого пузыря;
❖ инцизия и резекция уретероцеле;
❖ катетеризация мочеточника и установка мочеточникового стента.
Наиболее частыми операциями на мочевом пузыре являются ТУР мочевого
пузыря и цистолитотрипсия.
ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ТУР мочевого пузыря лечебно-диагностическая манипуляция, основная
цель которой — определить распространённость и радикально удалить опухоль
мочевого пузыря. Достоинства метода — возможность целиком удалить экзофит-
ную часть опухоли, после чего взять участки тканей из её основания и убедиться
в радикальности удаления опухоли (рис. 16-65, см. цв. вклейку). При этом морфо-
лог получает достаточное количество материала, на основании гистологического
изучения которого можно определить степень инвазии и дифференцировки опу-
холи. ешающим фактором в выборе лечения и прогнозирования заболевания
является гистологическое строение опухоли, степень её плоидности (категория G)
и степень ее инвазии в стенку мочевого пузыря (категория Т).
Показания к трансуретральной резекции мочевого пузыря
оимеппп °®,ночная «"Ухоль мочевого пузыря любой локализации и
размеров (Т, Tis, Т1 при No (Nx) Мо).
паотоосгпянЭмЕ^^ГР11 множесУвеннь|х поверхностных опухолях ограничена
удалений Ю опУхолей и технической выполнимостью их полного
ниям^к1датэтомииЬ1(^ХИ инвазивном Раке мочевого пузыря противопоказа-
тампонады мочевого nv3kma°M пацивнта от радикальной операции, наличием
Специалисты шипокпп^Л.^И„„Не°бх0ДИМ0СТЬЮ остановки кровотечения.
.zxx:r,,bHM "—
• Протяжённые рецидивньюгт™С В °Рганах мочеполовой системы.
• ИекоРРегируемыекоагулоп^шКТУРЫ мочеиспУскательного канала.
• Микроцистис. Ул°патии.
• Атония детрузора.
• Пузырно-мочеточникптлй х
почки. рефлюкс без предварительного дренирования
• Анестезио^гаэдЙХ^^™ В ЦИСТОСКОПИЧеское положение.
Оборудование для трансуоетп ания‘
Такое же, как для ТУР простаты*0^ ₽в3вКЧИИ моч8вого пузыря
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 197
Техника трансуретральной резекции мочевого пузыря
• Уретроцистоскопия с осмотром всего эпителия, «холодная» биопсия мочевого
пузыря биопсийными щипцами из экзофитной части опухоли и из её основа*
ния.
• ТУР экзофитного компонента опухоли путём горизонтальной или вертикаль-
ной резекции с помощью резектоскопа (резекция 100 Вт, коагуляция 60 Вт).
• Резекцию вокруг новообразования производят в пределах здоровых тканей
не менее 1 см от края основания опухоли.
• После удаления экзофитной части новообразования, окружающей слизистой
и подслизистой оболочек выполняют резекцию (плюс «холодную» биоп-
сию) внутреннего и наружного мышечных слоёв основания опухоли, вплоть
до «прикрытой» перфорации мочевого пузыря.
• При ТУР боковых стенок вводят миорелаксанты короткого действия для
предотвращения возможной неконтролируемой перфорации стенки мочевого
пузыря (при биполярной резекции этого не требуется).
• При сдавлении или прорастании опухолью мочеточникового устья выполня-
ют его резекцию с катетеризацией или стентированием.
Особенности послеоперационного периода трансуретральной резекции
мочевого пузыря
• Мочевой пузырь дренируют 2-ходовым уретральным катетером 18-20 СН.
• Баллон катетера раздувают на 10-15 мл.
• При отсутствии перфорации мочевого пузыря уретральный катетер удаляют
через на 1-2 сут, при «прикрытой» (внебрюшинной) перфорации сроки дре-
нирования могут быть увеличены до 3-5 сут.
Результаты трансуретральной резекции мочевого пузыря
Несмотря на то, что ТУР признана «золотым стандартом» в лечении поверх-
ностного рака мочевого пузыря, после её выполнения возникает достаточно
большое число рецидивов заболевания. По данным отечественных и зарубежных
авторов, высокую частоту рецидивов (40-70%) диагностируют уже в ранние сроки
после ТУР мочевого пузыря. Наблюдение за более чем 600 больными с поверх-
ностным раком мочевого пузыря в НИИ урологии выявило рецидивы у более чем
50% больных, несмотря на высокий показатель общей 5-летней выживаемости
(более 70%).
Послеоперационная иммунотерапия достоверно снижает число рецидивов
поверхностного рака мочевого пузыря. Так, Е. Schekmann и D. Lamm приводят
сводные данные о 6 рандомизированных клинических исследованиях отдалённых
результатов ТУР в сочетании с последующей иммунотерапией вакциной БЦЖ и
без неё. Повторное развитие опухоли обнаружено у 67% больных, перенёсших
только ТУР, и у 24% больных, дополнительно получавших БЦЖ.
Осложнения трансуретральной резекции мочевого пузыря
Интраоперационные осложнения:
♦ кровотечение, приводящее к плохой видимости в операционном поле, —
2.8-8%;
♦ перфорация мочевого пузыря — 0,4-3%;
♦ неполное удаление опухоли.
Наиболее частые послеоперационные осложнения:
♦ инфекционно-воспалительные осложнения (уретрит, орхоэпидидимит, про-
статит) — около 5%;
♦ кровотечение — 2,4%;
♦ острый пиелонефрит при травме устья мочеточника — 1.8-2,4%;
♦ ТУР-синдром - 0,1%.
198 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Необходимо отметить высокую частоту рецидивов рака мочевого пузыря.
Наиболее вероятные причины рецидивироваиия недостаточно радикально
выполненное удаление опухоли и наличие опухолей, невизуализируемых во время
пооведения ТУР Для повышения радикальности удаления первичной опухоли и
уменьшения числа рецидивов рака мочевого пузыря предложено использование
ранней контрольной цистоскопии и биопсии (через 2 4 нед после ТУР), а также
электровапоризации.
Злектровапоризация мочевого пузыря
Приводит к быстрому испарению ткани с мгновенной коагуляцией больших
участков поверхности на глубину до 5 мм, что сокращает время операции, позволя-
ет эффективно контролировать кровотечение, уменьшает необходимость повтор-
ных резекций, сокращает сроки госпитализации.
При локализации опухоли в устье и интрамуральном отделе мочеточника при-
менять электровапоризацию нецелесообразно во избежание повреждения его
терминальной части.
При локализации опухоли в проекции внутрибрюшной части стенки мочевого
пузыря операцию необходимо проводить с большей осторожностью, при сни-
женной мощности воздействия до 220-240 Вт, в связи с возможным термическим
повреждением прилежащих петель кишечника.
Сочетание методов электровапоризации и монополярной ТУР легло в основу
специальной методики - «слоёный пирог», разработанной для паллиативного
удаления больших опухолей мочевого пузыря. Суть метода состоит в чередовании
ТУР и электровапоризации, что позволяет поддерживать хорошую видимость
в течение всей операции и использовать большую проникающую способность
электровапоризации, что важно при операции в основании опухоли. Результаты
электровапоризации в комплексном лечении рака мочевого пузыря свидетель-
ствуют о клинической эффективности метода. Однако, несмотря на это, остаётся
достаточно большое число рецидивов рака мочевого пузыря, выявляемых в ран-
ние сроки после операции. Это в основном связано с техническими ограничениями
стандартных эндоскопических методов.
Лазерная абляция мочевого пузыря
Техника операции состоит в «обработке» лазером (коагуляция, вапоризация)
ткани опухоли, её основания и здоровой слизистой оболочки мочевого пузыря
не далее 1 см от края новообразования. Высокотемпературное лазерное воздей-
ствие (применяют неодимовый и гольмиевый лазеры) на окружающие опухоль
ткани вызывает развитие лимфостаза, что способствует предотвращению рас-
л^а= °пухолевьк клето,с Удаление новообразований с использованием
ппевышат^геЧэ1^ЛЬН0 ПрИ малых размерах опухоли. При новообразованиях,
лазерных металл» n waMeTPe, целесообразнее сочетанное использование ТУР и
ной аблянией л ' Операцию.начинают со стандартной ТУР и завершают лазер-
ДО°ПУХОЛИ-Такая Пинания методик снижает
шаетабластичностьоперацик°ГО УДаления новообразования путём ТУР и повы-
Основные преимущества лазерных методов-
достаточная простота оперативной техники-
♦ хороший гемостаз; н техники,
❖ абластичносгь воздействия-
❖ отсутствие ТУР-синдрома- ’
’ возможность использования лааерНого°?встовода в гибких эндоскопах.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 199
Недостатки лазерных методов:
❖ ограничение глубины проникновения в ткани (из-за возможного поверхност-
ного обугливания);
❖ значительное увеличение продолжительности операции (особенно при опу-
холях более 2 см в диаметре и при мультифокальном росте);
Ф' отсутствие возможности получения материала для гистологического исследо-
вания;
❖ отсроченные кровотечения (в связи с отторжением раневого струпа);
ф необходимость использования специального оборудования, превышающего
по стоимости в 20-100 раз оборудование для электрохирургических мето-
дик.
Фотодинамическое лечение
Этот метод лечения является разновидностью лазерного удаления рака мочево-
го пузыря и впервые использован в 1976 г. Он состоит во внутривенном введении
фотосенсибилизирующего вещества (например, Photofrin II - производного гема-
топорфирина), избирательно накапливаемого опухолевой тканью с последующим
(через 2-3 сут) облучением мочевого пузыря жидким аргоновым или другим лазе-
ром. При этом лазерный волновод под цистоскопическим контролем располагают
в центре полости мочевого пузыря. В результате воздействия лазерного излучения
на используемый фотосенсибилизатор высвобождается атомарный кислород,
и образующиеся свободные радикалы оказывают цитотоксическое действие на
ткань опухоли.
М. Kriegmair и соавт. (1996), проводя фотодинамическую терапию у 21 больно-
го с раком мочевого пузыря Та, Ть и Т,, используя фотосенсибилизаторы первого
поколения, получили полную регрессию опухоли в средние сроки наблюдения
(18 мес) у 12 больных и частичную регрессию — у 3 больных. Авторы пришли
к выводу, что метод сложен в практическом применении, недостаточно эффекти-
вен и даёт большое число осложнений в виде цистита, пузырно-мочеточникового
рефлюкса и различных фотореакций (ожогов) из-за нарушения светочувствитель-
ности.
В 2001 г. в России созданы фотосенсибилизаторы второго поколения (фотоди-
тазин*), дающие гораздо меньше побочных эффектов, что подтверждено клиниче-
скими данными. Всё это расширяет перспективы применения фотодинамической
терапии в лечении поверхностного рака мочевого пузыря.
Цистолитотрипсия
Это трансуретральная эндоскопическая операция, состоящая из фрагментации
камня в мочевом пузыре с последующей эвакуацией его фрагментов.
Показанием к цистолитотрипсии являются камни мочевого пузыря, разме-
ром от 1 до 5 см. При выборе метода лечения следует учитывать время, которое
будет затрачено на дробление камней и удаление фрагментов. При очень больших
камнях и большом их количестве нередко целесообразнее выполнить цистолито-
томию.
Цистолитотрипсия показана и при камнях уретероцеле после его рассечения и
смещения камня в полость мочевого пузыря и камнях задней части мочеиспуска-
тельного канала при их перемещении в мочевой пузырь.
Противопоказания к цистолитотрипсии: невозможность укладки больного
в Цистоскопическое положение, протяжённые стриктуры мочеиспускательного
канала, микроцистис, пузырно-мочеточниковый рефлюкс при олутсгвии дрени-
рования почки.
Для дробления камней мочевого пузыря применяют различные виды кон-
тактных литотрипторов: механический, ультразвуковой, электрогидравлический,
электромеханический, пневматический, лазерный и их комбинации.
2Q0 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
механический цистолитотриптор - специальный ригидный эндоскоп с изо-
бр ншами. Его вводят в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу
™Г™льный буж. затем в оптический канал инструмента вставляют телескоп,
“а ^механически разрушают камень и вымывают его фрагменты с помощью
шпоица или специального эвакуатора.
Для операции используют различные ригидные и гибкие эндоскопы диа-
метоом 10-28 СН. Они имеют зонды различных диаметров, которые подводят
к камню по рабочему каналу эндоскопа. После полной эвакуации фрагментов
конкремента мочевой пузырь дренируют 2-ходовым катетером Фолея на 24-48 ч.
Нередко операцию выполняют одновременно с ТУР простаты.
Эффективность цистолитотрипсии в настоящее время приближается
к 100%.
Частота осложнении цистолитотрипсии в целом невелика, и они соответ-
ствуют таковым при других трансуретральных операциях. Большое число камней
и длительность выполнения цистолитотрипсии способствуют увеличению про-
должительности операции и частоты инфекционно-воспалительных осложнений.
Проведение инструментов большого диаметра по мочеиспускательному каналу
(например, нефроскопа 28 СН, механического цистолитотриптора 27 СН) при-
водит к большему риску развития повреждения мочеиспускательного канала
(0,6-7%).
Трансуретральная инцизия или резекция уретероцеле
Эффективная эндоскопическая операция, для выполнения которой применяет-
ся стандартный резектоскоп.
При небольшом уретероцеле (1-1,5 см) инцизию выполняют до неизменённой
слизистой оболочки мочевого пузыря крючковидным электродом в поперечном
направлении в обе стороны от точечного мочеточникового устья, создавая подо-
бие «улыбки».
При уретероцеле большого размера (более 2 см) резекцию выполняют петлёй
резектоскопа, удаляя нижнюю полусферу уретероцеле, при этом остающаяся
верхняя «заслонка» (верхняя полусфера уретероцеле) препятствует развитию
пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Эффективность операции достигает 95%.
Трансуретральная инцизия шейки дивертикула мочевого пузыря
Паллиативная, но достаточно эффективная операция, выполняемая с помощью
Резектоскопа и крючковидного электрода путём широкого рассечения шейки
дивертикула в 2-3 местах. Тем самым осуществляется «внутренняя марсупиализа
Ш1я» дивертикула мочевого пузыря, уменьшается (исчезает) застой мочи в дивер-
7^п1'и^1?ИДИРУЮТСЯ клинические проявления. Операцию чаще выполняют
моча в „ИП(ЛГ°МаТИЧесКИМИ дивеР™кУлами мочевого пузыря (остаточн
чинамнелмявьт*6’ УЗКая шейка дивертикула), которым по тем или иным пр
простаты пигтлп олнить Радикальное вмешательство. Обычно её сочетают с
простаты, цистолитотрипсией или внутренней уретротомией.
Трансуретральные операции
Thaurvnivm На веРхних мочевыводящих путях
ки) то* Операции на вмп (мочеточник, почечная лоханка и ча1Д%.
разователь), эндоскопич^еНОТ/елевизионным (электронно-оптический пр
Наиболее часто их ппим«шКИМ (УРетеР°пиелоскопия) и смешанным контр।
папиллярных опухолей и ин™ П° ПОВОДу МКБ* стриктур, облитераций. J я.
ным Х"Т тел ВМП- Только под РеНТГеНОТлВлоннУ^
Щ время выполняют лишь бужирование, балл
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 201
лилатацию и Аспгае-эндотомию стриктур ВМП. установку внутреннего стента и
редко, уретеролитоэкстракцию. Все остальные операции bSh^t „ад эндо-
скопическим (уретеропиелоскопия) „ли смешанным контролем. вТя^е «™ёв
операция носит дианевтический характер, т.е. является времен™мХ™
диагностики и лечения. рстснпи мпидим
УРЕТЕРОПИЕЛОСКОПИЯ
Показания к уретеропиелоскопии
Диагностическая уретеропиелоскопия:
❖ «дефекты наполнения» ВМП, полученные при рентгенологическом обследо-
вании;
❖ оценка обструкции ВМП;
❖ монолатеральная макрогематурия при исключении заболевания почек;
❖ наличие опухолевых клеток при селективном заборе мочи из мочеточника;
❖ контрольный осмотр в отдалённом периоде после эндоскопического лечения
папиллярных опухолей ВМП.
Лечебная уретеропиелоскопия при МКБ:
❖ камни мочеточника, почечной лоханки и чашечек после неэффективной
ДЛТ;
❖ каменная «дорожка» после ДЛТ;
❖ камни мочеточника в сочетании с инфракалькулёзной обструкцией;
❖ камни мочеточника в сочетании с подозрением на опухоль ВМП.
Лечебная уретеропиелоскопия при других заболеваниях ВМП:
❖ извлечение инородного тела (внутренний стент, отломки струн, рабочих
инструментов, дренажей и др.);
❖ удаление папиллярных опухолей ВМП;
❖ оптическое бужирование, дилатация и эндотомия стриктур ВМП;
❖ реканализация мочеточника или ЛМС при непротяжённых облитерациях;
❖ фульгурация (заваривание) свищей ВМП;
❖ интраренальная марсупиализация парапельвикальных кист (эндокистоли-
зис);
❖ ретроградная нефростомия.
Противопоказания для уретеропиелоскопии
Клинические противопоказания:
❖ воспалительный процесс верхних или нижних мочевыводящих путей в стадии
обострения;
❖ общеизвестные клинические противопоказания к оперативному вмешатель-
ству.
«Технические» противопоказания:
♦ болезни тазобедренных суставов, при которых пациент не может быть уложен
в цистоскопическое положение;
♦ стриктуры мочеиспускательного канала, непроходимые для уретеропиелоскопа,
♦ аденома простаты с внутрипузырным ростом;
❖ перенесённый ранее уретероцистоанастомоз или лучевое лечение на область
малого таза, что нередко делает невозможным введение ригидного инстру-
мента в устье мочеточника или затрудняет его дальнейшее проведение.
Оборудование для уретеропиелоскопии
♦ Операционный цистоскоп 22-25 СН с телескопом 12-30 (у детей примени
ются цистоскопы 8-12 СН). -
♦ Ригидные и гибкие уретеропиелоскопы 7,5-10 СН с рабочим каналом
3-5 СН.
♦ Уретерорезектоскоп 11,5-12 СН.
♦ Дилятаторы устья мочеточника (бужи, баллон-катетер).
202 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
о Контактные литотрипторы с зондами для работы через уретеропиелоскоп.
❖ Ригидные и гибкие литоэкстракторы.
❖ Электроды (для эндотомии, электровапоризации, коагуляции и фульгура-
ции).
❖ Мочеточниковые ножницы и ножи, струны-проводники, мочеточниковые
катетеры 3-6 СН. мочеточниковые стенты 4,8-9 СН различной длины.
Техника траисуретральной уретеропиелоскопии
• Уретроцистоскопия с обнаружением мочеточниковых устьев и. по показани-
ям, ретроградная уретеропиелография.
• При необходимости — дилатация пузырно-мочеточникового соустья (обычно
при проведении уретеропиелоскопа размером более 10 СН). Наиболее частые
способы дилатации устья — предварительная установка стента или катетера
на 3-5 дней (пассивная дилатация), бужирование и баллонная дилатация
устья (активная дилатация). В последнее время большую популярность при-
обрели системы доступа к мочеточнику в виде длинного полуригидного бужа
с кожухом, обеспечивающие постоянный доступ к ВМП.
• Ригидный уретеропиелоскоп с включённой ирригацией подводят к устью
мочеточника в вертикальном положении. Затем его дистальный конец,
имеющий скошенную форму, заводят под верхнюю полуокружность устья.
и инструмент медленно опускают до совмещения его оси с осью мочеточни-
ка и проводят вперёд. Уровень пересечения мочеточника с подвздошными
сосудами определяют визуально по характерной передаточной пульсации
мочеточниковой стенки. Для облегчения прохождения этого участка необхо-
димо слегка приподнять верхушку инструмента. В дальнейшем продвижение
инструмента осуществляют без особых проблем, поскольку проксимальные
отделы мочеточника в большинстве случаев не имеют существенных изгибов.
Ригидным уретеропиелоскопом можно осмотреть все отделы мочеточника,
часть лоханки и верхнюю чашечку (рис. 16-66).
Рис. 16-66. Трансурегральная ригидная урете-
ропиелоскопия. Интраоперационная урограмма.
Трудности, возникающие при введе-
нии ригидного уретеропиелоскопа в
мочеточник (они могут встречаться при
прохождении интрамурального отдела,
зоны перекрёста с подвздошными сосу-
дами и зоны ЛМС). обычно преодолева-
ют следующим образом:
❖ усилением ирригации;
о поворотом инструмента на 180° при
прохождении зоны сужения;
❖ введением по рабочему каналу моче-
точникового катетера или струны -
проводника, которые проводят вперёд»
распрямляют мочеточник и играют роль
направителя для инструмента;
о сменой инструмента на эндоскоп
с меньшим диаметром;
ъ использованием телескопических
бужей с кожухами или расширяющей
футлярной системы; при этом кожух
или футляр выпрямляют мочеточник
И создают тоннель для проведения
инструмента;
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 203
❖ опусканием головного конца стола вниз;
❖ надавливанием руками на переднюю брюшную стенку для выпрямления
мочеточника. г
Для ретроградного проведения гибкого уретеропиелоскопа в мочеточник
после предварительной цистоскопии, дилатации пузырно-мочеточникового соу-
стья в почку ретроградно устанавливают струну-проводник и по ней в мочеточник,
как катетер, проводят фиброуретеропиелоскоп.
В последнее время для трансуретральной фиброуретеропиелоскопии использу-
ют систему доступа к мочеточнику типа Flexor. Для проведения диагностических и
лечебных процедур через фиброуретеропиелоскоп необходим значительный опыт.
Размеры «рабочего» канала и канала для ирригации ограничены, таким образом
лимитирован размер рабочих инструментов. При проведении инструмента по
«рабочему» каналу верхушка фиброуретеропиелоскопа теряет свою подвижность,
таким образом, рабочие инструменты играют роль «выпрямителя», значительно
снижая гибкость фиброэндоскопа. При проведении операции особенно важным
становится рентгенологический контроль (рис. 16-67, см. цв. вклейку).
ЛИТОТРИПСИЯ И ЛИТОЭКСТРАКЦИЯ КАМНЕЙ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Т^ансуретральную ригидную и гибкую уретеропиелоскопии) наиболее часто
используют для лечения МКБ.
Техника трансуретральной литотрипсии и литоэкстракции
• Осмотр выявленного камня мочеточника или почки, оценка его подвижности,
характера изменений слизистой оболочки в зоне стояния камня.
• При небольших (до 0,5-0,7 см) подвижных камнях и отсутствии значитель-
ных изменений слизистой оболочки возможно выполнение трансуретральной
уретеро-, пиело- или каликолитоэкстракции (рис. 16-68, см. цв. вклейку).
• При наличии более крупных или длительно стоящих (более 1 мес) камней
выполняют пневматическую или лазерную литотрипсию и литоэкстракцию
небольших фрагментов камня ригидными или гибкими литоэктсракторами
(щипцами, корзинками и др.).
• Камень, расположенный в зоне девиации мочеточника, трудно доступен для
зонда литотриптора. Целесообразно сместить его выше или ниже и дро-
бить в расширенной зоне мочеточника при хорошей видимости. Смещение
камня из боковых и нижней чашечек почки в лоханку или верхнюю чашечку
с помощью фиброуретеропиелоскопа способствует успешному проведению
трансуретрального удаления камней почек.
• Использование устройств для предотвращения ретроградной миграции камня
(нитиноловые корзинки, ловушки) является залогом успешной операции при
локализации камней в верхней трети мочеточника и лоханке.
• Операцию заканчивают дренированием почки мочеточниковым катетером
'~6 СН на 1-2 сут или, при наличии показаний (оставшиеся фрагменты, изме-
нения слизистой оболочки в зоне стояния камня и др.), внутренним стентом
5-6 СН.
Т**аНС^***Т**аПЬН0® УРвХврОНИбЛвКаЛИКвЛНТвтрППСИИ
^П1ешйосгь трансуретрального удаления камней мочеточника и почки зависит
тап„_ Размера, состава, наличия различных видов эндоскопического инструмен-
ння УРолога. В целом хорошие результаты зрансуретрального удале-
В ВМП различной локализации и размеров варьируют от 42 до 100%.
вепхни?^*0Сти от локализации камня мочеточника успех лечения составля .
шЩяялретъ - 42-80%, средняя треть - 56-93%. нижняя зреть - 84-100%.
вд'Почки-57-90%.
204 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ЗНД0УРЕТЕР0ПИЕЛ0Т0МИЯ
Наиболее эффективным из всех трансуретральных способов рентгеноэндоско-
пического лечения стриктур ВМП (бужирование, баллонная дилатация, эндото-
мия) является эндоуретеропиелотомия.
Показанием для вмешательства служат непротяжённые (до 1 см) врождён-
ные и приобретённые стриктуры ВМП, причина которых не связана с внешним
сдавлением («перекрёстный» сосуд, опухоль и др.). Современные возможности
эндоурологии позволяют выполнять эндоуретеропиелотомию даже при короткой
(до 0,5 см) полной облитерации мочеточника и ЛМС.
Техника трансуретральной эндоуретеропиелотомии
Техника данной операции приведена на рис. 16-69 (см. цв. вклейку).
• Осмотр выявленной стриктуры ригидным или гибким уретеропиелоскопом,
при необходимости - ретроградная уретеропиелография для оценки протя-
жённости сужения.
• По рабочему каналу эндоскопа «на глаз» через стриктуру проводят струну-
проводник в вышерасположенные отделы мочевыводящих путей, которая
впоследствии будет страховой (проводник можно ввести и под рентгенотеле-
визионным контролем до уретеропиелоскопии).
• Инструмент удаляют и вводят помимо страховой струны-проводника до места
сужения.
• По рабочему каналу эндоскопа к стриктуре подводят «холодный» нож, крюч-
ковидный электрод или лазерный волновод и рассекают сужение по всей
длине до появления в поле зрения парауретеральной клечатки. Современные
ригидные уретеропиелоскопы позволяют помимо струны-проводника прово-
дить по тому же или дополнительному рабочему каналу лазерный волновод
200-300 микрон для рассечения стриктуры.
• Эндотомию выполняют в зоне отсутствия крупных парауретеральных сосу-
дов; дополнительную баллонную дилатацию — под рентгенотелевизионным
контролем до исчезновения талии баллон-катетера.
• В лоханку почки по страховой струне устанавливают внутренний стент
6-8 СН сроком до 8 нед (или эндопиелотомический стент с расширением
до 12-14 СН в зоне стриктуры); мочевой пузырь дренируют на 1-2 сут.
Результаты трансуретральной эндопиелотомии приведены в табл. 16-7.
Таблица 16-7. Результаты ретроградной эндопиелотомии
Авторы Число больных Сроки наблюдения, мес Успех, %
Eshghi et а). (1989) 89 12-48 95
Choedhmy et al. (1992) 12 8 83
1. Meretyketal. (1992) 19 12 79
Thomas et al (1993) 36 9-68 64
Thomas etai. (1994) 49 6 90
АГ Мартов и соавт. (1996) Wo# et al. (1997) 31 I 38 6-48 2-74 85 82
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ
ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
205
ПАПИЛЛЯРНЫХ ОПУХОЛЕЙ
Выполняют по особым показаниям, так как основным „о™™
ся нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря в ЯВЛЯет*
(например, эндоскопически ассистированная нефруретерэКТХяХиМ°д)ификациях
Абсолютные показания
• Папиллярная опухоль мочеточника или лоханки единственной почки
• Двусторонний процесс или наличие ХПН.
Относительные показания
• Старческий возраст и сопутствующие заболевания, не позволяющие выпол-
нить радикальную операцию.
• Наличие единичной высокодифференцированной поверхностной опухоли
небольших размеров (до 2 см).
Техника эндоскопического лечения папиллярных опухолей верхних
мочевыводящих путей
• Осмотр обнаруженной папиллярной опухоли с помощью ригидного или гиб-
кого уретеропиелоскопа.
• Проведение страховой струны-проводника выше опухоли, биопсия опухоли
щипцами и взятие мочи для цитологического исследования, при необходимо-
сти — ретроградная пиелоуретерография.
• Лазерная абляция, электрорезекция (с помощью уретерорезектоскопа), элек-
тровапоризация или механическое удаление опухоли при наличии показаний.
• Биопсия из основания опухоли с тщательной фульгурацией или абляцией
основания опухоли.
• Дренирование ипсилатеральной почки внутренним стентом 5-6 СН
на 7-30 сут.
В послеоперационном периоде рекомендуют противорецидивную местную
иммунотерапию вакциной БЦЖ или химиотерапию митомицином по схеме, кон-
трольные уретеропиелоскопии каждые 3-6 мес в течение первых 2 лет и каждые
6-12 мес в последующие 3 года.
Результаты трансуретрального эндоскопического лечения опухолей ВМП при-
ведены в табл. 16-8.
Таблица 16-8. Результаты трансуретральных эндоскопических методов лечения папиллярных олу-
холей верхних мочевыводящих путей
_ Авторы Число больных Частота рецидивов, % Сроки нвбмдеит, мвс
JWott et al. (1996) 37 39 3-132
^^Hez-Pinelro et al. (1996) 28 28 2-119
J; Meyet aJ. (1997) 41 20 3-116
StoHer (1997) 16 25 25
J^^dBScheta). (1999) 4 50 5-18
jHrasao и соавт. (1999) 11 45 17,3
(2000) 23 17 17
Лопаткин и соавт. (2002) 18 11 12-36
Цц0|Уа at al. (2006' 7 0 32
206 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Осложнения уретеропиелоскопии
Закономерности развития осложнений трансуретральных вмешательств:
❖ осложнения носят типовой характер, т.е. одинаковы при различных операци-
ях, однако отличаются по частоте;
❖ общее число осложнений при диагностической и лечебной уретеропиелоско-
пии не превышает 10%. при этом количество серьёзных осложнений не пре-
вышает 4%;
❖ в большинстве случаев возникает комбинация осложнений (например, пер-
форация и кровотечение);
< ► осложнения чаще встречаются у начинающих урологов;
❖ адекватное дренирование и антибактериальное лечение позволяют справить-
ся с интраоперационным осложнением консервативно.
Интраоперационные осложнения:
❖ миграция камней — до 10%;
❖ травма ВМП (перфорация — 3-5%, проведение струны-проводника в под-
слизистое пространство - 3—5%, травма слизистой оболочки мочеточника -
2%, термическое повреждение слизистой оболочки — 0,5%);
❖ наиболее грозным из подобных осложнений является отрыв мочеточника,
требующий оперативной коррекции. - 0,5%;
❖ недоступность патологического образования — 1-2%;
❖ истинное кровотечение редко встречается при контактной уретеролитотрипсии.
чаще при эндоуретеротомии и удалении папиллярных опухолей — менее 1%;
❖ поломка оборудования.
Послеоперационные осложнения:
❖ инфекционно-воспалительные осложнения — 4-15%;
❖ осложнения, связанные с использованием стентов, - 7-10%;
❖ нарушение оттока мочи из ВМП, мочевой затёк - 0,5-1%;
❖ стриктура мочеточника - 0,5-2%.
УРОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ И ОПЕРАЦИИ
ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ
нойЗ^^орта™ тоадХЛс“Г1972ИгУЛВТРаЗВУК?ВОГО КОНТР°ЛЯ ПРИ чРескож'
вания аппаратуры инвазивныр ип^2 В дальнеишем’ по мере совершенство-
в клинической ппак-ruvo УльтРазвуковые методы стали часто применять
заболеваний. ₽ ’ ОСО^енно для Диагностики и лечения урологических
заболеваний в^то^вдх^пгаи^паЗВУК°В0Й диапевтики (диагностики и лечения
❖ диагностическая и лечебная пункция;
♦ пункционное дренирование.
ляет получать ^^ло1^е<^ЬйРД3/^°ВЫМ/ОНТрОЛем’ с 0Дн0Й стороны, позво-
альным референтным меголпы п^7раТ за^олевания, а с другой - служит иде-
исследованию. Надёжный контппп °™ошеник> к неинвазивному ультразвуковому
пуляций заметно расширяет cienv Ь ®ез°пасносги проведения пункционных мани-
и санации при обструктивных „ ного воздействия, особенно дренирования
ниях. Для чрескожной пункиии п °ино дестРУктивнь,х урологических заболева-
компонента: д ультразвуковым контролем необходимы три
❖ ультразвуковой датчик onn₽no„a..
♦ направляющий адаптер- ₽ деленного назначения;
» соответствующий набор инструментов.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 207
Конструкция направляющего адаптера для пункционного вмешательства зави-
сит от типа датчика. Основное предназначение адаптера - создание условий для
строго определённого направления пункции, совпадающего с пунктирной линией
обозначенной на экране прибора.
Пункционная биопсия под ультразвуковым контролем - один из ведущих мето-
дов дифференциальной диагностики объёмных образований почек и простаты.
ЧРЕСКОЖНАЯ ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПОЧКИ ПОД УЛЬТРАЗОУКОВЫМ
КОНТРОЛЕМ
Пункционную биопсию почки широко применяют в нефрологической практике,
особенно для диагностики острой и хронической реакции отторжения пересажен-
ной почки, а также для дифференциальной диагностики нефропатий, хронических
гломерулонефритов, нефрогенной гипертензии.
Урологические показания к пункционной биопсии почки в основном ограни-
чены диагностикой трудно распознаваемых или спорных опухолей паренхимы
почки. Чрескожную пункционную биопсию почки осуществляют двумя спосо-
бами: аспирационным и тонкоигольным. Аспирационная биопсия применяется
в нефрологической практике и обладает низкой информативностью. Наиболее
оптимальна методика тонкоигольной биопсии с применением автоматического
пружинно-стреляющего механизма, которая позволяет получить достаточное
количество материала для гистологического исследования.
Пункционную биопсию почки под ультразвуковым контролем проводят следу-
ющим образом. Сначала обрабатывают задненаружную поверхность поясничной
области. С помощью ультразвукового датчика с пункционным адаптером выбира-
ют направление пункции, которое должно проходить по кратчайшему расстоянию
до нужного участка, не затрагивая плевральную и брюшную полости, соседние
органы, неизменённую паренхиму почки. После определения точки вкола, направ-
ления и глубины пункции производят анестезию кожи и по ходу пункционного
канала, что непрерывно визуально контролируют ультразвуковым прибором.
После анестезии приступают непосредственно к взятию биоптата (рис 16-70).
Если взятого материала недостаточно, процедуру повторяют.
Наиболее частое осложнение чрескожной биопсии почек — кровотечение
с образованием интра- и параренальной гематомы, реже возникает макрогема-
чурия которая иногда носит длительный перемежающийся характер и является
следствием образования артериовенозного шунта.
Д®Я снижения количества осложнений при чрескожной биопсии почек приме-
следующие меры:
при чрескожной биопсии почек приме-
контроле^' Б,1ОПС1,Я почки под т'льтрззвуковым
i кистой °^етан,’е поражения почки опухолью и
' I °бозна ~ б,,опсия опухоли почки Стрелкой
. . Чен КОНЧИК пункционной иглы
208 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
♦ строгий учет противопоказаний к чрескожной биопсии почек;
❖ постоянный ультразвуковой мониторинг в ближайшие несколько суток после
биопсии, включающий как исследование пунктированной почки, так и моче-
вого пузыря (для исключения тампонады вследствие макрогематурии);
❖ строгий постельный режим в ближайшие сутки после биопсии с местным
охлаждением области пункции;
❖ обязательное применение антибиотиков широкого спектра действия в тече-
ние 2-3 сут во избежание нагноения возможной гематомы;
❖ принятие всех мер к остановке кровотечения, дренированию гематомы и лик-
видации тампонады мочевого пузыря в случае их выявления.
Противопоказаниями к чрескожной пункционной биопсии почек являются:
❖ неконтролируемые нарушения свёртываемости крови;
❖ высокое АД (диастолическое давление выше 100 мм рт.ст.).
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАПЕВТИКА КИСТОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК
Ультразвуковой контроль при пункции кист почек применяют с 1972 г., в насто-
ящее время этот подход заметно вытесняется оперативным лечением.
Пункционное вмешательство показано при таких клинических проявлениях, как:
❖ боли;
❖ нарушение функции поражённой почки по данным радиоизотопной динами-
ческой нефросцинтиграфии;
❖ дифференциальная диагностика АГ.
Методика пункции кистозных образований почек под ультразвуковым контро-
лем включает следующие этапы:
❖ обработка операционного поля;
❖ выбор места вкола, направления и глубины пункции;
❖ местная анестезия по ходу пункционного канала;
❖ рассечение плотных слоёв кожи остроконечным скальпелем;
❖ пункция кисты пункционной иглой с мандреном (рис. 16-71);
❖ взятие содержимого полости кисты на биохимическое, цитологическое и бак-
териологическое исследования;
❖ выполнение рентгеновской кистографии и её интерпретация (рис. 16-72).
агтЛ^?СГИЧе~Кая пРогРамма ПРИ пункции кисты состоит из визуальной оценки
ир р ванной жидкости, её цитологического, биохимического и бактериологи-
Рис. 16-72. Рентгеновская кистограмма, выпол-
ненная во время пункции кисты под ультразвуко-
вым контролем.
янрной _ пиДвд. ™ "W-
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 209
ческого исследования, выполнения рентгеноконтрастной кистографии и её интер-
претации.
Жидкость, аспирированная из полости простой кисты почки, прозрачная,
желтовато-лимонного цвета. Появление в пунктате примеси изменённой крови может
быть признаком злокачественного перерождения. В то же время примесь свежей
крови, как правило, является следствием травмы при пункции паренхимы почки.
Жидкость в кистозных полостях при поликистозе почек чаще бывает прозрач-
ной, а при кровоизлиянии в кисту принимает бурую окраску.
Инфицирование кисты выявляют по характеру жидкости из полости кисты (мут-
ная или гнойная), а также при последующем бактериологическом исследовании.
Показатель злокачественности при исследовании содержимого пунктата простой
кисты почки, безусловно, наличие атипичных клеток в осадке, полученном центри-
фугированием содержимого пунктата, выявленное методами микроскопии.
Рентгенологическими критериями простой кисты почки при кистографии слу-
жат гомогенность внутреннего содержимого и ровные чёткие контуры.
После завершения диагностической программы пункции под ультразвуковым
контролем начинается лечебное воздействие, необходимость и объём которого
зависят от характера полученных во время диагностической пункции сведений,
размеров и топического расположения кистозного образования.
При пункции кистозных образований почек выделяют следующие группы
лечебного воздействия:
аспирация содержимого кисты без склерозирования:
❖ аспирация содержимого кисты и введение склерозирующих веществ:
РИС. 16-73 Дренирование »исты почки
ультразвуковым контролем -м7П’
тограмма
♦ дренирование полости кисты с последующим поэтапным склерозированием
(рис. 16-73);
♦ эндоскопическое рассечение стенок кистозного образования.
Дренирование полости кисты и эндоскопическое рассечение её стенок осущест-
вляют с помощью наборов для пункционного дренирования, состоящих из металли-
ческого проводника, рентгеноконтрастных бужей возрастающего диаметра, рентге-
ноконтрастных трубок с завитком на конце, эндоскопического оборудования.
Укладка больного зависит от расположения и размеров пунктируемых кист. При
кистозных образованиях по задней или латеральной поверхности почки поло-
жение больного для пункции — лёжа на животе. При парапельвикальных кистах
и кистах, расположенных на передней
Поверхности почки, больной лежит на
противоположном боку. Место пункции
и направление пункционного хода во
псех случаях выбирают с таким расчё-
том, чтобы пункционная игла либо не
•фоходила через паренхиму почки, либо
Доходила её, минуя лоханку почки. Во
случаях при выборе направления
"дикции необходимо исключить воз-
С0игт?СТЬ повРежДения кровеносных
овгй 8 почки и рядом расположенных
а весь процесс продвижения
ом№и!2?Жен контролироваться на виде-
Канвл^^6 аппаРата- Если пункционный
д^^нроходит через паренхиму почки,
fttaZ™0 ироподят тонкими иглами без
Дующего дренирования.
Зодаида^кнроввния кистозных обра-
ни применяют рентгеноконтраст-
ЛО МЕТОДЫ РЕЧ&МЯ
ные доенажи с завитком на внутреннем конце и боковыми перфоративными
отверстиями в пределах завитка. Сам процесс дренирования осуществляют с помо-
щью сельдингеровской техники.
Для склерозирования полости кисты с целью предупреждения рецидивов обыч-
но применяют 96% раствор этанола (этиловый спирт*). Спирт вводят в полость
кисты посте эвакуации её содержимого в количестве не менее 1, 3 от первоначаль-
ного объёма кисла. Посте экспозиции в течение 2-3 ч спирт удаляют, а наружный
конец дренажа в открытом виде закрывают стерильной повязкой. Если в течение
последующих суток повязка остаётся сухой, дренажи удаляют. Если же выделение
жидкости по дренажу’ продолжается, процедуру склерозирования повторяют.
Можно яму ™ть несколько групп осложнений, возникающих посте пункцион-
ных вмешательств при кистозных заболеваниях почек:
о технические осложнения, обусловленные неправильным выбором направле-
ния пункционного хода и методики аспирации и дренирования. Выбор пунк-
ционного хода определяется размерами и топическим расположением кисты.
Во всех случаях необходимо добиваться, чтобы пункционный ход по возмож-
ности не затрагивал паренхиму почки и ни в коем случае не проходил через
лоханку почки. Если нельзя избежать прохождения пункционного хода через
паренхиму почки, то следует ограничиться простой аспирацией содержимого
кисты без последующего дренирования во избежание формирования свищей:
* гнойно-воспалительные осложнения, связанные с обострением хрониче-
ского пиелонефрита, а также с развитием гнойно-воспалительного процесса
в полости кисты. Для их профилактики необходима рациональная антибио-
тикопрофилактика и антнбиотикотерапия в соответствии с чувствительно-
стью микрофлоры. При выявлении после пункции гной но-деструктивных
изменений необходимо неотложное оперативное вмешательство:
ф осложнения, связанные с повреждением структур почки и рядом располо-
женных органов. Профилактикой повреждений служит правильная методика
выполнения процедуры. Ультразвуковой мониторинг необходим для их сво-
евременного распознавания:
> осложнения, связанные с индивидуальной непереносимостью склерозирую'
пщх веществ, с попаданием склерозирующего агента в паранефральную клет-
чагку с последующей местной реакцией. Обычно они непродолжительны и
купируются самостоятельно;
♦ осложнения, связанные с миграцией конкрементов. Возникают после восста-
новления нарушенной кистой уродинамики. Эти осложнения ликвидирую1
обычными урологическими методами
В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
« «ШПШГОМ ЖД°тКС'Р¥11’тЬ'Х ^ЬОЛЕВАНИИ ПОЧЕК
пункцию ЧЛС с лечебной целью применили с помощью
гаювс^мтопппга ГУАЬин и гоавт- Однако более безопасной оказалась сельдин-
неФР°стомии. которую с 1972 г. начинают выпол*
^“ПОДУлътразвуховым контролем
"Угонной нефростомии следующие:
♦ чрескожная значительно усовершенствованный;
♦ ко*йиниро^Е^=1^^™?^ с применением техники Сельдингера-
в настояпуе впома разработанная Харцманном и соавт.
техника распространение получила сельдингеровская
местнойанеппирд уд^^”***^ нефростомии. Операцию осуществляют п
И™ противоположном пункХ^ нарк03- Положение пациента - на
поля и изоляции места "Ymtrnn??^0^ почке ®°КУ- После обработки операционн
пункционногоультразвукового п??ИЛЬИЫМИ простынями с помощью сгеРиЛЬ”_гИ
фнзвукового датчика определяют положение почки, особенное!*
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 211
строения и степень расширения ЧЛС. Затем, в зависимости от конкретной цели
пункционного вмешательства, выбирают нужную для пункции чашечку почки. Если
чрескожную пункционную нефростомию применяют в качестве самостоятельной
процедуры, то осуществляют пункцию малой нижнезадней чашечки. При чрескож-
ной пункционной нефростомии с последующим эндоренальным вмешательством
выбор пунктируемой чашечки определяется задачами последнего. Прохождение
пункционного канала через чашечку', безусловно, необходимо, так как в противном
случае возникает опасность повреждения междольковых артериальных сосудов.
По той же причине выбирают для пункции задненаружную поверхность почки
(основная масса артериальной сети почки располагается в передних отделах).
После выбора чашечки для пункции определяют точку вкола и направление дви-
жения иглы, чтобы оно совпало с направлением шеечного канала нужной чашечки.
Производится местная и паранефральная анестезия по ходу пункционного канала.
В месте вкола иглы делают насечку остроконечным скальпелем. Производят пунк-
цию чашечки иглой с мандреном. Место нахождения иглы постоянно контролируют
на экране прибора (рис. 16-74). После пункции чашечки мандрен из иглы удаляют
и производят антеградную пиелоуретерографию разбавленным контрастным веще-
ством. По внутреннему просвету иглы проводят жёсткий металлический проводник
с гибким концом, иглу удаляют. Дальнейшие манипуляции в большинстве случаев
осуществляют под рентгентелевизионным контролем. Канал бужируют бужами
возрастающего диаметра, после чего устанавливают нефростомический дренаж
с завитком на конце (рис. 16-75). Дренаж тщательно фиксируют к коже, наружный
конец его присоединяют к стерильному мочеприёмник)'.
Дренирование паранефральных гнойно-деструктивных образований анало-
гично чрескожной пункционной нефростомии с разницей в диаметре дренажей,
применением в некоторых случаях дополнительных пункций с целью постоянного
промывания антисептическими растворами.
Показаниями к пункционному дренированию служат:
4 диагностика нарушений уродинамики ВМП;
4 обструктивные гнойно-воспалительные заболевания ВМП;
4 создание условий для последующего эндоренального вмешательства. ДЛТ или
КЛТ;
4 отведение мочи при ОГГН, обусловленной суправезикальной ретенцией;
4 дренирование забрюшинных гнойно-деструктивных образований.
16-74 Чресгавав пумиюмя нефсю- Рмс. 16-75
г- ....
212 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Чрескожное пункционное дренирование под ультразвуковым контролем, как и
любое другое инвазивное вмешательство, не застраховано от развития осложне-
ний. Их можно разделить на следующие группы:
«травматические повреждения, манифестирующие в виде макрогематурии,
гематомы или мочевого затёка;
<► воспалительные осложнения;
« обострение ХПН:
« отхождение нефростомического дренажа.
В ближайшие сутки после дренирования для своевременного распознавания
осложнений необходим постоянный ультразвуковой и лабораторный мониторинг.
Ликвидируют возникающие осложнения общепринятыми в урологической прак-
тике методами.
ИНВАЗИВНЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОСТАТЫ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
Простата по своему расположению идеально подходит для ТРУЗИ. Однако
существуют трудности и в интерпретации данных УЗИ и в дифференциальной
диагностике различных заболеваний простаты. Например, уверенный морфоло-
гический диагноз рака простаты можно поставить только на основании биопсии
простаты под контролем ТРУЗИ.
К лечебным инвазивным вмешатель-
ствам под ультразвуковым наведени-
ем относят пункционное дренирование
гнойно-воспалительных образований
простаты и семенных пузырьков.
Биопсию простаты можно осущест-
влять как промежностным способом,
так и трансректальным. Последний спо-
соб в настоящее время получил наи-
большее распространение. Для биоп-
сии простаты в большинстве случаев
используют автоматические устройства
со спусковым механизмом (рис. 16-76).
Вечером накануне биопсии и утром
в день её выполнения больному назна-
промежность. Процедуру выппли™,. чают очистительную клизму, бреют
ввлительных осложнений назначают натои,ак- Для профилактики вос-
нпв114110 ^ТО₽Хинолоны) накануне и лт НТИ^И0ТИКИ шиРокого спектра действия
Н°Б™Рп^тиче«ой ДозировкТ ЧеНИе 3-4 после манипуляции в обыч-
на гинекологическом кресле. Мошонку
_ ^^^пол^ения^т^^з90?®*1 Промежность обрабатывают обыч-
С помощью трансректального дат-
ПРИ промеадХоГ*” 061)33406 <не м^ее 6-8 при подоэре-
анесгезия не тп^^Г43™1 в н^равлениит^1™ производят местную анестезию
участка nomtn^fi*101' Затем под ультпач При "фансректальной биопсии
скомрежи^^^^^^томатического^^^Т^- контролем к границе нужного
Все взятыео6падеНИем в действие спуг^2^ЛВаТеля и берут образец в автоматиче-
™Ф™™р^“^"ьн" май^™ХИ,,ИЗ"а '”Г “
Раствором. РУ10 в отДельных пузырьках с транспорт
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 213
При гнойно-деструктивных образо-
ваниях инвазивное ультразвуковое вме-
шательство из исключительно диагно-
стического переходит в лечебное. Это
делают различными способами:
❖ аспирацией содержимого с помо-
щью пункционной иглы и введени-
ем антибактериальных средств;
❖ дренированием с последующей
санацией.
Методику пункционного дрениро-
вания семенных пузырьков применя-
ют при обструктивных везикулитах
(рис. 16-78, 16-79). Несмотря на пал-
лиативный характер везикулостомии,
её можно использовать как средство
санации семенных пузырьков до транс-
уретральной электрорезекции простаты
при различных заболеваниях простаты
с сопутствующими везикулитами.
Рис 16-77. Биоп.гя из гипозхогенного учась ,
простаты Яр»ая линия — биопсииная игла на
протяжении
ПОЧЕЧНАЯ АНГИОГРАФИЯ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В УРОЛОГИИ
Несмотря на значительные успехи современных методов медицинской визуали-
зации — допплерографии, МРТ, рентген-томографии с построением трёхмерных
изображений — ангиография по-прежнему играет ведущую роль в диагностике
поражений почек, эндоваскулярной коррекции их сосудистого русла, а также
в определении показаний, тактики и объёма предстоящего оперативного вмеша-
тельства. По данным различных авторов, более чем в половине случаев диагно-
стическое ангиографическое исследование меняет общее видение патологического
процесса, что влияет на дальнейший ход лечения.
Рис. 16-78. Пункция семенного пузырька пол Рис. 16-79. Пун*иио«наа оеь'-ение.-.а- еези
ультразвуковым контролем Сканограмма Яркая кулогрэмма
точка — пункционная игла в просвете семенного
пузырька
214 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Мочеполовая система выполняет выделительную, эндокринно-гуморальную и
оялдоХ функций. Она служит одной из ведущих составляющих системы под-
прпжания гомеостаза, представляя собой сложный комплекс, состоящий из почек
(кпупный парный паренхиматозный орган, состоящий из различных тканевых
структур) ряда гормонально-активных железистых образовании (надпочечники,
простата гонады) и последовательного ряда собирательных и мочевыводящих
органов (ЧЛС, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал). Особое
строение покровного эпителия и тонус мышечной стенки, поддерживаемый баро-
механизмами, обеспечивают концентрационную и мочевыделительную функции.
Патогенетические факторы, обусловливающие поражение органов мочеполовой
системы, разнообразны и включают:
ф врождённые аномалии развития;
❖ токсические и инфекционно-воспалительные;
ф обменные;
ф неопластические;
ф сосудистые;
ф травматические;
ф ятрогенные и др.
Реализуя свою физиологическую функцию в качестве фильтрационного барьера
(кровь-моча), почки получают наиболее обильное из всех органов кровоснабжение.
Именно поэтому большинство патологических процессов либо влияют на состояние
сосудистого русла почек, либо сами служат следствием его поражения. Эта зависи-
мость делает эндоваскулярную диагностику одним из самых эффективных методов
при большинстве заболеваний почек (объёмные, воспалительные и др.).
ЦЕЛЬ
На современном этапе развития методов диагностики почечная ангиография
позволяет:
ф определить характер и протяжённость поражения, степень его распростра-
на окР^ющие ткани и инвазию в выделительную и венозную
системы; J
* ноаолпга^и^еРеНЦИаЛЬН^ю диагностикУ выявленных поражений с другими
пизили! ИЯМИ, *
вдеН^ажённп^ХиТеКТ0НИКУ исследУем°й области, функциональное состоя-
ф ZeSJконберального органов;
носгь,риски)сгч^1мпе₽аТИВН0Г° вмешательства (объём, последователь-
' риски) с учетом выявленных изменений
ПОКАЗАНИЯ
обследования?аЖеНИЯ почек ПРИ неубедительных данных предшествующего
ЭДе поражени^нефроптоз)113 П0Чек (неФр°генная гипертензия, стенотиче-
вмешательствах, то^тиини^* °Ргана ПРИ органосохраняющих оперативных
кровоснабжения (резекция Вокального отключения паренхимы почки от
альные нефролитотомии ппи П^И ОПУХОЛИ I-П стадии развития, парци*
ные конфликты)» ₽ оралловидном нефролитиазе, вазоуретераль-
• Сложные реконсгруктивмы» в
• ’зоие кру"“ЬП1 артер"ьиы’
• " кРовк"а6жени" "°чек <аК'
варикоцеле. венозного оттока по яичковым и почечным венам при
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 215
. Выявление и купирование источника гематурии при травмах и неоперабель-
ных опухолях. И
Будучи основными «органами-мишенями», почки страдают от токсического
действия контрастных веществ в первую очередь. Вследствие этого обострения
хронических процессов у лиц, страдающих заболеваниями почек, при проведении
почечной ангиографии возникают в 2 раза чаще.
По данным ряда авторов, применение низкоосмолярных неионных РКВ, анти-
коагулянтов, современных обезболивающих и гипотензивных средств позволило
перевести большинство противопоказаний, бывших ранее абсолютными, в разряд
относительных (гипертонические кризы, функциональные коагулопатии, лихора-
дочные состояния, психические расстройства).
Абсолютные противопоказания к проведению почечной ангиографии, по мнению
авторов, на сегодня ограничиваются следующими патологическими состояниями:
❖ аллергоподобные и анафилактоидные реакции на РКВ в анамнезе;
❖ врождённые нарушения свёртывающей системы крови;
❖ острые септические процессы;
❖ терминальные стадии почечной и печёночной недостаточности.
Почечную ангиографию проводят в условиях рентген-операционной, соответ-
ствующей всем требованиям асептики и оборудованной рентгеновской установкой
с прозрачным подвижным столом-декой, телевизионной системой и сериографом
для документирования аналоговых изображений на плёнку (или компьютерной
системой с дигитальной субтракцией при использовании цифровых технологий
получения изображения). Практически всё оборудование, предлагаемое на меди-
цинском рынке, отвечает современным требованиям стандартов качества (Siemens,
Philips, General Electric, Toshiba, Dornier). Для введения РКВ используют автомати-
ческие инъекторы типов Sintrack, Contrack, Medrad, позволяющие инъецировать
контрастное вещество в строго заданные точки и синхронизированные с работой
рентгеновской трубки. Все этапы процедуры проводят под рентгенотелевизион-
ным контролем и записывают на видеомагнитофон.
Ангиографический инструментарий включает набор пункционных игл, гибких
атравматических проводников, катетеров, кранов-адаптеров, переходных канюль.
Современные эндоваскулярные инструменты разнообразны по предназначению и
размерам. Наиболее востребована в нашей стране продукция фирм Cordis, Terumo,
Cook, Bard. Её характеризуют атравматичность. антитромбогенность и гидрофиль-
ность в сочетании с прочностью, высокой пропускной способностью и хорошим
визуальным контролем над манипуляцией. Эндоваскулярный инструментарий,
как правило, одноразового пользования, но при необходимости катетеры стерили-
зуют либо ультразвуковым, либо химическим (в 0.1% растворе диоцида в течение
20-25 мин) способами и используют повторно.
Наиболее строгие требования при выполнении ангиографии предъявляют
к РКВ. В зависимости от объёма исследования и поставленных задач количество
вводимого РКВ может достигать 300-500 мл (например, при коронарографии
с коронарной ангиопластикой). Неионные низкоосмолярные вещества, такие, как
йогексол (омнипак* - per. № 015799/01 от 28.06.04). йодиксанол (визипак* -
per. №015628/01 от 26.04.04), йопромид (ультравист* - per. № 012406/01-200
от 14.11.00), практически не вызывают осложнений, и пациенты хорошо их пере-
носят. В случае отсутствия у пациента предрасположенности к аллергическим
реакциям показано также применение ионных трийодсодержащих РКВ. таких, как
натрия амидотризоат (урографин* — per. № 011406/01-1999 от 03.11.99, гипак* —
per. № 012760/02 от 26.05.04; триомбраст* - per. № 015855/01 от 03.08.04) и его
2ig метода лечения
аналоги Для сосудистых исследований почек доза РКВ должна быть минимальной
и. в зависимости от массы тела пациента, не превышать 100 мл (для 76% раство-
ров). Оптимальны следующие объёмы введения РКВ.
❖ для брюшной аортографии — 30-50 мл,
❖ для кавографии — 20-30 мл;
❖ для селективной артериографии почки — 8-15 мл;
❖ для селективной венографии почки — 10-15 мл.
Применение цифровых технологий в ангиографии значительно повышает каче-
ство визуализации контрастных объектов и способствует 2-3-кратному снижению
доз РКВ.
Для проведения почечной ангиографии обязательно наличие в операционной
анестезиологического оборудования и наборов лекарственных препаратов, вклю-
чающих обезболивающие [прокаин, лидокаин (ксилокаин*)], антикоагулянты и
антиагреганты [гепарин, эноксапарин (клексан*), ацетилсалициловая кислота],
спазмолитики [папаверин, ксантинола никотиноат (компламин*)], антигиста-
минные десенсибилизирующие препараты (клемастин, хлоропирамин), антидоты
(гипохлорит натрия), препараты для регионарной противовоспалительной, анти-
бактериальной и улучшающей микроциркуляцию терапии [гентамицин, пентокси-
филлин, троксерутин (троксевазин*)].
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА
и iSS^ST^e06X0WM0 удалить волосяной покров в области лобка
Цию АД, уменьшение ровести меР°приятия, направленные на стабилиза-
масс. При повышенной чувст^^₽пЭНИЯ В кишечнике- очищение его от каловых
пню. За 15-20 мин до иХлПО ельности проводят десенсибилизирующую тера-
тримеперидина (промедол*) и 1а^Я1К2ГЛЯЮТх ремедикацию I1 мл Раств°Ра
МППП1.1Г. e.. J 1% Раств°ра дифенгидрамина].
Пш... ., н"я ти|,ой «НГИОГРЛФИИ
•уижцив и катетеризация
сметодикойкатетеризациипойл»>Й тРансфеморальный доступ в сочетании
рий доступы иной локализации ^ри непроходимости подвздошных арте-
в настоящее время не поименят-?)аНСЛЮМ^альнь1Й’ аксиальный, радиальный)
ви^ализациипочекиихсосулигтгпОГраН,^!Иваясь альтернативными методами
^следование провош^м^пТ*3 (МРТ’КТ’ Допплерография).
ад 2% ^гаора (30~40 мл 0.5% раствора про-
наиЗл^0” бедренной артерии в iS™1*3 2~3 мин пальцами фиксируют
снмости^г01 ИИже точки Пункнипи аСТИ паховой складки. Кожу надсекают
2S. нп“нсппУЦиИ пациенйу?^ »^0 Иглу вводят П°Д Углом 45°- в завИ'
стене в випр^,ВВедения игла встпетитрпДеНИЯ "Ункционной иглы может быть
иглу вводят связки Пои ппп динсгвенн°е легкопреодолимое препят-
"а 20 » ш»ЖН "дующего кровотока через
нив.вьфаженн^Х^Юсерлибокатетео^^?УрКации' затем иглу извлекаютИ
лизаЦнюзонытп^ТеросклеР03) в ряде кпми^еХНИЧески сложных случаях (ожире-
по той же MeioBu2aWlt функцию и катетрп™** пРименяют ультразвуковую визуа-
пробы Вальсат.аЛ „а 1 см медиальнее ризацию бедренной вены осуществляют
висцеральных ^"пуляций °Писанной точки, во время выполнения
проводников и 65^^21ОЖНО “спользова^?08”6 бРЮШН0Й аорты, почечных и
Фин наиболеедлиной 150 см для
атиоттрафщ^^мнаконфи^ра^бРом 4-7 Fr. Для брюшной аортой*'
Ч* bretS ~«“• WEES?*» ™па Pigtail, для селективном
анастатическим клЕ^Оо6раз,,о примрна^?У,°Т многократную эндоваскуляр
°льзованияпро^£?М‘ П₽и эХ^е^ЗаНСФеморальный интродьюсер
Дпика. * смену катетеров можно выполнять без
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ
217
Брюшная аортография
Для выполнения брюшной аортограммы катетер типа Pigtail устанавливают
в проекции XII грудного или I поясничного позвонка. Инъекция РКВ в этой
зоне гарантирует визуализацию почечных и висцеральных артериальных стволов
в 85 /о случаев. Варианты кровоснабжения, связанные с почечной дистопией тре-
буют селективного контрастирования. Для качественной визуализации брюшной
аорты, подвздошных и почечных артерий подбор параметров инъекции направлен
на противодействие кровотоку и сохранение контрастного болюса. Скорость введе-
ния РКВ должна составлять не менее 20 мл/с. При этом чётко обозначаются конту-
ры аорты, почечных (до ветвей III-IV порядка) и подвздошных артерий. Возможно
выявление аневризматических поражений аорты, стенотических изменений почеч-
ных артерий. Во время капиллярной и паренхиматозной фаз становятся видны
объёмные образования паренхимы почки. Нередко наложение изображения ветвей
висцеральных стволов на тени почечных сосудов затрудняет диагностику, в связи
с чем возникает необходимость выполнения селективной почечной артериографии.
Смену аортографического катетера на селективный катетер типа Cobra можно
провести по проводнику либо через интродьюсер. При этом установка селективно-
го катетера в устье почечных артерий независимо от типа кровоснабжения почек
серьёзных затруднений не вызывает. В случаях выраженной гипертонической
девиации, устьевых стенозов или окклюзий возможно использование висцераль-
ного катетера Heathunter либо брахиоцефального катетера Симмонса с приданием
отрицательного угла его кончику в дуге аорты и последующим низведением. Такие
катетеры хорошо противодействуют отрицательной динамике контрастной инъ-
екции.
Селективная артериография
Селективная почечная артериография позволяет беспрепятственно визуализи-
ровать внутриорганный сосудистый рисунок до стволов IV-V порядка, отчётливо
дифференцировать кортикальную и медуллярную паренхиму. При этом скорость
инъекции приближена к физиологической скорости кровотока (от 3 до 6 мл/с
в зависимости от калибра артерии).
Селективная двусторонняя илиакография позволяет установить источники
кровоснабжения мочевого пузыря с целью последующей эмболизации при неопе-
рабельных опухолях, сопровождающихся массивной гематурией.
Кавография
Для выполнения кавографии прямой аортографическии катетер устанавли-
вают в зоне бифуркации нижней полой вены. Объём вводимого РКВ составляет
20-30 мл. скорость - 10-12 мл/с. Эмболия опухолевым тромбом визуализируется
как чёткий дефект наполнения с прерыванием контура вены на стороне поражения
и с контрастным перетоком по противоположной стороне вплоть до ретроградного
рефлюкса в контрлатеральную почечную вену. Локальное вдавление стенки вены
на протяжении может свидетельствовать о внешней компрессии изменёнными
лимфатическими узлами (чаще такую картину наблюдают справа).
Селективную флебографию почки выполняют ретроградно, с установкой селек-
тивного катетера в среднем либо дистальном сегменте вены. При инъекции
со скоростью 8-12 мл/с слева контрастируются начальные отделы основных
притоков почечной вены (центральная вена надпочечника, гонадная вена), что
впоследствии облегчает катетеризацию и контрастирование яичковых вен при
варикоцеле. Выявляемые органические стенозы и внешние компрессии наряду
с флеботонометрией свидетельствуют о наличии регионарной венной гипертензии
и. как следствие, необоснованности оперативного лигирования яичковой вены
(операция Иваниссевича и её аналоги).
21В МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
РЕЗУПЫАГЫ ПОЧЕЧИОк ЦЧГИО1
Пои анализе результатов более 2500 ангиографических исследований пациен-
тов с различными урологическими заболеваниями в 58% случаев были получены
дополнительные данные, послужившие основанием для изменения созданной
ранее концепции лечения. Такие данные включают:
♦ степень инвазии опухолевого процесса;
♦ истинную причину АГ (вазоренальная, вазопаренхиматозная или эссенциаль-
ная);
♦ патологические изменения в контралатеральной почке;
♦ истинную локализацию конкремента и его взаимоотношения с сосудами
почки;
а-рртрнцию ВМП, обусловленную вазоуретеральным конфликтом;
♦ характер дистопии почки либо подтверждение её патологической подвижно-
сти;
❖ истинный источник гематурии (артериовенозная фистула, нарушение целост-
ности артериальной стенки);
❖ истинную причину варикоцеле как симптома почечной венной гипертензии;
* степень сохранности кровоснабжения почечной паренхимы при различных
обструктивных уропатиях.
Помимо диагностической значимости, к достоинствам эндоваскулярных мето-
дов следует отнести возможность одномоментного перехода к ряду сложных тера-
певтических коррекций сосудистого русла, таким, как:
♦ стентирование стенотических поражений почечных артерий;
❖ эмболизация распадающихся опухолей мочевого пузыря и почки;
♦ склеротерапия гонадной вены при варикоцеле;
❖ эмболизация аретриовенозных внутрипаренхиматозных фистул почек;
Ф внутриартериальное введение лекарственных средств непосредственно
в почечную артерию (эндоваскулярная фармакотерапия).
аким образом, разработанные методики выполнения эндоваскулярных вмеша-
тельств не имеют альтернативы по точности установки диагноза и выбора опти-
мальных способов лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .
Глава 17
Микрохирургические операции
в урологии
Микрохирургические реконструктивные операции
на семявыносящих путях при обтурационных
формах бесплодия
Микрохирургическая аутотрансплантация яичка
Микрохирургическая реваскуляризация
при эректильной дисфункции
Микрохирургические методы при операциях
в урогенитальной зоне
РАЗДЕЛ IV
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Глава 18. Аномалии развития почек, мочевы-
водящих путей и мужских половых органов
Глава 19. Гидронефроз
Глава 20. Нефроптоз
Глава 21. Нефрогенная гипертензия
Глава 22. Почечная венная гипертензия
Глава 23. Варикоцеле
Глава 24. Тромбоз почечных вен
Глава 25. Инфаркт почки
Глава 26. Неспецифические воспалительные
заболевания мочеполовых органов
Глава 27. Специфические воспалительные
заболевания мочеполовых органов
Глава 28. Мочекаменная болезнь
Глава 29. Повреждения мочеполовых органов
Глава 30. Синдром длительного сдавления
Глава 31. Мочеполовые свищи
Глава 32. Мочекишечные свищи
Глава 33. Новообразования мочеполовых органов
Глава 34. Гиперактивный мочевой пузырь
Глава 35. Энурез
Глава 36. Нейрогенная дисфункция нижних
мочевыводящих путей
Глава 37. Острая почечная недостаточность
Глава 38. Хроническая почечная недостаточность
Глава 39. Трансплантация почки
Глава 40. Эректильная и репродуктивная функция
у мужчин
Глава 41. Особенности диагностики и лечения
урологических заболеваний у больных пожилого
и старческого возраста
Глава 18
Аномалии развития почек,
мочевыводящих путей
и мужских половых органов
18.1. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК
Аномалия (anomalia\ от греч. «отклонение») врождённое
отклонение от структуры и/или функции, присущей данному био-
логическому виду. Аномалии мочевой системы наиболее распро-
странены и составляют около 40% врождённых пороков развития.
Большое число и разнообразие выявляемых пороков развития
потребовало их систематизации. Первые попытки создать класси-
фикацию осуществили I. Delmas и Р. Delmas в 1910 г., И.Х. Дзирне
в 1914 г., С.П. Фёдоров в 1924 г. Наиболее полной была классифи-
кация, предложенная Э.И. Т^мпельсоном в 1936 г., а в несколько
расширенном виде - в 1958 г. R. Marton. Этими классификациями
пользуются многие урологи до сих пор как у нас в стране, так и за
рубежом. Однако появление в конце XX века таких методов диа-
гностики, как ангиография, нефросцинтиграфии, КТ позволило
в 1987 г. Н.А. Лопаткину и А.В. Люлько предложить следующую
классификацию.
• Аномалии почечных сосудов.
Аномалии количества:
- добавочная почечная артерия;
- двойная почечная артерия;
- множественные артерии.
Аномалии положения:
- поясничная;
- подвздошная;
- тазовая дистопия почечных артерий.
♦ номалии формы и структуры артериальных стволов:
- '5невРИЗМЬ| почечных артерий (одно- и двусторонние);
фибромускулярный стеноз почечных артерий;
- коленообразная почечная артерия.
4-Ипп?-ННЫе артериовенозные фистулы.
_Р «денные изменения почечных вен:
аномалии правой почечной вены (множественные вены.
- Вены яичка в почечную вену справа);
чрци__ии Левой почечной вены (кольцевидная леваЯ
vanan вена' ретроаортальная левая почечная вена, эстр
ьное впадение левой почечной вены).
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 999
• Аномалии количества почек.
Аплазия.
•> Удвоение почки — полное и неполное.
о Добавочная, третья почка.
• Аномалии величины почек — гипоплазия (рудиментарная, карликовая
почка).
• Аномалии расположения и формы почек.
❖ Дистопия почек:
- односторонняя (грудная, поясничная, подвздошная, тазовая):
- перекрёстная.
❖ Сращение почек:
- одностороннее (I-образная почка);
- двустороннее (симметричное — подковообразная, галетообразная почка;
асимметричное — L- и S-образные почки).
• Аномалии структуры почки.
❖ Диспластическая почка.
❖ Мультикистозная почка.
❖ Поликистоз почек:
- поликистоз взрослых;
- поликистоз детского возраста.
❖ Солитарные кисты почек:
- простая;
- дермоидная.
о- Парапельвикальная киста, чашечные и лоханочные кисты.
о Чашечно-медуллярные аномалии:
- мегакаликс;
- полимегакаликс;
- губчатая почка.
• Сочетанные аномалии почек:
♦ с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР);
4 -с ИВО;
❖ с ПМР и ИВО;
❖ с аномалиями других органов и систем (половой, костно-мышечной,
сердечно-сосудистой, пищеварительной).
Исследования последних лет изменили некоторые наши представления о при-
надлежности тех или иных состояний к аномалиям развития, а некоторые пороки
могут быть отнесены к другим видам. Тём не менее мы сочли возможным привести
эту классификацию, как наиболее полную и всеобъемлющую.
АНОМАЛИИ ПОЧЕЧНЫХ СОСУДОВ
Врождённые изменения почечных артерий разделяют на аномалии количества,
расположения, формы и. структуры артериальных стволов и выявляют наиболее
часто среди всех пороков развития почек и ВМП.
Добавочная почечная артерия — наиболее частый вид аномалии почечных сосу-
дов (84,6% среди всех обнаруживаемых пороков развития почек и ВМП). Что же
называется «добавочной почечной артерией»? В ранних работах Н.А. Лопаткин
писал: «Во избежание путаницы каждую артерию, отходящую от аорты помимо
основной почечной артерии, целесообразно называть дополнительной, а термин
«множественные артерии» употреблять, когда имеется в виду всё снабжение
почки в таких случаях*. В более поздних публикациях термин «дополнительная
артерия» вообще не используют, а применяют термин «добавочная артерия» (или
«Добавочные артерии»). Такие артерии «имеют меньший калибр по сравнению
224 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
с основной идут к верхнему или нижнему сегменту почек как от брюшной аорты
так и от основного ствола почечной, надпочечной, чревной, диафрагмальной или
общей подвздошной артерии». Нет чёткой разницы в толковании этих понятий.
АВ Айвазян и А.М. Войно-Ясенецкий строго разграничили понятия «множе-
ственные магистральные*, «добавочные» и «прободающие» артерии почки.
«Множественные магистральные артерии» берут начало от аорты и впадают
в почечную выемку. Источником «добавочных артерий» служат общая и наруж-
ная, чревная, средняя надпочечная, поясничные артерии. Но все они впадают через
почечную выемку. «Прободающие артерии» - проникающие в почку вне её ворот.
Другое толкование аномалий количества почечных артерий мы нашли в руковод-
стве «Campbell's urology* (2002). В ней S.B. Bauer, ссылаясь на большое количество
работ, описывает «множественные почечные артерии», - то есть более одной
магистральной, «аномальные или аберрантные», - отходящие от любого артери-
ального сосуда, кроме аорты и основной почечной артерии, «добавочные» - два
или более артериальных ствола, питающих один почечный сегмент. Таким обра-
зом. мы не нашли единого терминологического подхода к почечным сосудистым
аномалиям количества и поэтому «добавочной, или дополнительной, артерией»
считали сосуды, питающие почку, помимо основной артерии и отходящие от
аорты или любого сосуда, за исключением основной артерии. «Аберрантными
артериями» мы называли сосуды, отходящие от почечной артерии и проникающие
в почку вне почечного синуса. Добавочная почечная артерия может отходить от
аорты, почечной, диафрагмальной, надпочечной, чревной, подвздошных артерий
и направляться к верхнему или нижнему сегменту почки. Разницы в стороне рас-
положения дополнительных артерий нет.
Клинические проявления добавочных артерий могут быть связаны с нару-
шением уродинамики как интра- так и экстраренальных мочевыводящих путей,
проявляясь их расширением, пиелонефритом и камнеобразованием. Добавочные
почечные артерии в 3,66% случаев расположены в зоне стеноза ЛМС и достовер-
но повышают риск обструкции мочевыводящих путей. В месте перекрёста сосуда
и мочеточника в стенке последнего возникают необратимые склеротические
изменения, приводящие к развитию гидронефроза, пиелонефрита, образованию
камней, арушение уродинамики более выражено, если добавочный сосуд распо-
ложен кпереди от мочевыводящих путей. Лечение направлено на восстановление
впчни1^ЧИ И3 почки и заклк)чается в пересечении добавочного сосуда и. из-за
измрнрнипй1ИЯ 30111,1 ишемии* Резекции почки, а также резекции склеротически-
лосгомии ₽гпыНЫ м°чевыводя1иих путей и уретеро-уретеро- или уретеропие-
невозможна тп Д°бавочныи сосуд питает большую часть почки и резекция ее
антевазальную пласти^^ резекцию суженной части мочевыводящих путей и
по?ка°по™ет№пве^ВТЫе П0ЧеЧНЫе артери” ~ В"Д аномалий, при которых
лов (рис. 18-1, см* цв вклейку)в И3 ДВУ* ИЛИ ^олее Равн°ченных по калибру ство
встречаются в6 Ёюрмш1ь>^йСТВеННЫе артерии в подавляющем числе наблюдений
сочетаются с другими анпмаП°ЧКе И Не ведут к патологии, но достаточно ча
рованная, подковообоазная^1ИЯМИ почек (Диспласгическая, удвоенная, дисто
Солитаоная ппиОИ?аЗНая почка> поликистоз и т.д.).
малии. ая артеРия. питающая обе почки, - крайне редкий вид ано*
сосудистая аномалия° оснппи1^ИСТ0ПИЯ ^еста отхождения почечной артерии)
♦ поясничной - пои ни™ И критерий в определении вида дистопии почки.
* подвздошной - пои отуп отхождении почечной артерии от аорты;
♦ тазовой - при отхо»п0и,^ДеНИИ от общей подвздошной артерии;
тхождении от внутренней подвздошной артерии.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 225
Более подробно данные наблюдения мы представим в разделе, посвящённом
аномалиям расположения почки.
Аневризма почечной артерии - это расширение сосуда за счёт отсутствия в
стенке артерии мышечных волокон и наличия только эластических (рис 18-2)
Эта аномалия встречается достаточно редко (0,11%). Она обычно односторон-
няя. Аневризма может располагаться как экстраренально, так и интраренально.
Клинически проявляется АГ, диагностируемой впервые в юношеском возрасте^
Может приводить к тромбоэмболии почечных артерий с развитием инфаркта
почки.
Фибромускулярный стеноз - редкая сосудистая аномалия (0,025%). Он пред-
ставляет собой несколько поочерёдных сужений в виде «нитки бус» в средней
или дистальной трети почечной артерии, возникающих в результате избыточного
развития фиброзной и мышечной тканей в стенке почечной артерии. Может быть
двусторонним. Проявляется в виде трудно поддающейся коррекции АГ бескризо-
вого течения. Лечение оперативное. Вид операции зависит от распространённости
и локализации порока.
Врождённые артериовенозные фистулы встречаются реже (0,02%) (рис. 18-3,
см. цв. вклейку). Они чаще локализованы в дугообразных и дольковых артериях
и могут быть множественными. Проявляются симптомами венозной гипертензии
(гематурия, протеинурия, варикоцеле).
Врождённые изменение почечных вен можно разделить на аномалии количе-
ства, формы и расположения, структуры.
Аномалии правой почечной вены в основном связаны с удвоением или утрое-
нием. Левая почечная вена, кроме увеличения количества, может иметь аномалию
формы и положения.
Добавочная почечная вена и множественные вены почек, по некоторым дан-
ным, встречаются в 18 и 22% наблюдений соответственно. Обычно добавочные
почечные вены не сочетаются с добавочными артериями. Добавочные вены, также
как и артерии, могут перекрещиваться с мочеточником, нарушая уродинамику и
приводя к гидронефротической трансформации. Аномалии развития левой почеч-
ной вены встречаются чаще из-за особенностей эмбриогенеза. Правая почечная
вена в процессе эмбриогенеза практически не претерпевает изменений. Левая
почечная вена может проходить спереди, позади (ретроаортальное расположение,
рис. 18-4) и вокруг аорты (кольцевидная, рис. 18-5), не впадать в нижнюю полую
вену (экстракавальное впадение и врождённое отсутствие прикавального отдела).
К аномалиям структуры относят стеноз почечной вены. Он может быть посто-
янным или ортостатическим.
₽ис. 18-2. Врождённые аневризмы почечных артерий с обеих сторон (похазаны стрелками), му
тиспиральная компьютерная томограмма (сосудистая фаза).
226 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
терная томограмма (сосудистая фазаГ64”3” *П0Ка3ана стРелкои); мультислиральная компью-
Рис. 18-5. U,.
ди (2).П°ЧеЧН0Й 8ены* прох°Дящего ретредортальн^1/!?3" веногРамма слева. От основного ствола
(U. отходит ветвь, огибающая аорту спере-
Клиническая значимость
ь™0ПДртензии и* адкмедстХ°И- ” Т°М’ Ч™ ПрИ НИХ ВОЗМОЖ”°
вития опуХадипочки КЛа ДоКазано влияние ИйиГеМаТуриЯ’ ваРикоцеле' нарГ
Ранее «золотым0*' НИе венозных аномалий на риск раз-
ангиографня Hn » Л’^ДЧЛ'ом» диагностик
•« менее инвазИвн. °СЛеднее время стало вочмЭН0МаЛИЙ почечных сосудов была
Цветной эходопппрп ’1ет°Дами - дигитяп Мо*ным Диагностировать эти поро-
рогРафией. МСКТ и МРТ ЬН°И субтРакЦионной ангиографией.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 227
АНОМАЛИИ КОЛИЧЕСТВА ПОЧЕК
Аномалии количества встречаются достаточно часто и составляют 11.4% всех
почечных пороков.
Врождённо единственная почка (аплазия или агенезия) — полное отсутствие
почки и почечных сосудов составляет 1% от всех пороков. Частота аномалии,
по данным аутопсий, составляет 1 на 1100. Ультразвуковым скринингом 280 000
детей школьного возраста определили встречаемость аномалии 1 на 1200 человек
(0,083%). Она возникает, когда проток метанефроса не дорастает до метанефро-
генной бластемы. При этом мочеточник может быть нормальным, укороченным
или полностью отсутствовать. Полное отсутствие мочеточника сочетается у муж-
чин с отсутствием семявыносящего протока, кистозными изменениями семенного
пузырька, гипоплазией или отсутствием яичка на этой же стороне, гипоспадией,
связанными с особенностями эмбрионального морфогенеза. У женщин апла-
зия почки может сочетаться с маткой unicomuate или bicomuate, отсутствием
или гипоплазией матки и отсутствием или недоразвитием влагалища (синдром
Рокитанского-Кюстера-Хазера). Отсутствие ипсилатерального надпочечника
сопровождает почечный агенез в 8-10% наблюдений. При почечной аплазии
почти всегда наблюдают компенсационную гипертрофию контралатеральной
почки. Двусторонняя аплазия несовместима с жизнью. Установить диагноз можно
только с помощью рентгеновской почечной ангиографии, а также спиральной КТ
или МСКТ и магнитно-резонансной ангиографии. Все остальные методы диагно-
стики недостоверны. Удвоение почки — одна из наиболее распространённых ано-
малий (10,4% всех пороков почек, рис. 18-6). По данным секционных статистик,
она встречается в 1 случае на 150 аутопсий; у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Бывает односторонней (89%) или двусторонней (11%).
Удвоение почки происходит, когда в метанефрогенной бластеме образуются два
очага индукции дифференциации. При этом формируется две ЧЛС, но полного
разделения бластем не происходит, и поэтому почка покрыта общей фиброзной
Рис. 18-6. Полное удвоение верхних мочевыводящих путей с обеих сторон: мультиспфалькая ком-
пьютерная томограмма (экскреторная фаза). ЗО-реконструкция. Слева уретерогидронефроз верхней
половины не визуализируется из-за отсутствия выделения контрастного вещества.
228 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
капсулой. Каждая из половин удвоенной почки имеет своё кровоснабжение.
Почечные сосуды могут отходить отдельно от аорты, а могут общим стволом,
разделяясь у почечного синуса или рядом. Некоторые внутрипочечные артерии
переходят с'одной половины на другую, что может иметь большое значение при
резекции почки.
Чаше недоразвитой бывает верхняя половина, очень редко обе половины функ-
ционально одинаковы или недоразвита нижняя половина. Недоразвитая половина
по своему морфологическому строению напоминает дисплазию почки. Наличие
паренхиматозной почечной дисплазии в сочетании с нарушениями уродинами-
ки за счёт расщепления мочеточника создаёт предпосылки для возникновения в
аномальной почке заболеваний. Наиболее часто при удвоении почки встречаются
такие заболевания, как хронический (53,3%) и острый (19,8%) пиелонефрит, МКБ
(30,8%), гидронефроз одной из половин (19,7%). Заподозрить удвоение почки
можно при УЗИ, особенно при дилатации ВМП. Экскреторная урография помогает
диагностировать удвоение. Однако наиболее трудная задача - определение пол-
ного или неполного удвоения. Применение магнитно-резонансной урографии и
МСКТ значительно упрощает эту задачу, но не решает её полностью. Наличие уре-
тероцеле - фактор, затрудняющий диагностику полного или неполного удвоения
почки. Цистоскопия в подавляющем большинстве случаев помогает установить
диагноз.
Добавочная (третья) почка - одна из наиболее редких аномалий этого органа,
орок практически всегда односторонний. Его происхождение схоже с генезом
удвоения почки, однако слишком быстрая дифференциация приводит к полно-
му разделению двух метанефрогенных бластем и формированию двух почек.
восна^-*Р^аП°ипгВСеГДа имеет собственные фиброзную капсулу, систему кро-
устьем я мпчр - И мочеточник’ чаше открывающийся добавочным третьим
сливаться с мпиет^ЗЫРЬ НИЖе И м5диальнее Двух основных устьев, но может и
(ureter fissus} С naaJ^K°M основной почки по типу расщеплённого мочеточника
мяодм 3 вуковой г"
ной почки увеличивается Наиб™!*1’ МРТ) количество наблюдении добавоч-
r»№„„ (рУ«“рН^ИИ ВЕЛИЧИНЫ ПОЧЕК
почки (0,9% среди всех попокпп плРЛИКОВая почка) _ уменьшение в размерах
Причина B03ZSS™ °ЧеК’РИС18‘7)-
бластемы ПРИ нормальном впас^Уи^нн ~ недостаточная масса метанефрогенной
нефроса. Поэтому все нефроны и21ИИндУциРУ10щем воздействии протокамета-
оятельны, но общее их количрггв*07 ноРмальное строение и функционально
Ге4>ппиНИаТЮрная Н0Рма. Контпалато меньше нормального на 50%. По существу.
встоечаетгя^лМусуммаРная^нкция^,НаЯ почка имеет большее количество
поовол^г В °’09~°>16% случаев”ПиЖж°быЧН0 не стРалает- По данным аутопсии,
служит НОп^СПЛаЗИеЙ НОНКИ и СМ0РП^еРсНЦИаЛЬНЫЙ Диагн°3 гипоплазии почки
Могло быть те^НОе стР°ение почечных °Й Почкой- Доказательством гипоплазии
лографии ппчо Н0ВЯено пРи экскретппил&ОСУДОВ’ НДС, мочеточника, что ране
щее время достав ангиогРафии₽ динаи/ урогРафии, ретроградной уретеропие-
тании с Динамичеао°йПЕеЛДеНИЯИздмскТНепФр0СЦИЯТИГРафии- В "’^5-
пороке большой ои НеФР°сцинтитаж ” „КТ, при необходимости - в соч
её заболевание или №НИеимеет состояний В клиническом плане при ДанН°\
травма может ппиярг-г.6 контРалатеральной почки, поскольку
"Ривести к почечной недостаточности.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Рис. 18-7. Гипоплазия левой почки: мультиспиральная компьютерная томограмма (сосудистая
фаза). Левая почка значительно меньше правой. Левая почечная артерия несколько тоньше правой.
Но контрастное вещество определяется в паренхиме обеих почек одновременно.
АНОМАЛИИ РАСПОЛОЖЕНИЯ И ФОРМЫ ПОЧЕК
Дистопия почки — врождённое ненормальное её положение (составляет 2.8%
всех почечных аномалий). Причина аномалии заключается в нарушении эмбрио-
нальной миграции и ротации почки из таза в поясничную область. Процесс
поворота на 90° начинается уже после того, как почка поднялась выше бифурка-
ции аорты, поэтому прекращение миграции на ранних этапах всегда сочетается
с неполной ротацией. Чем ниже расположена почка, тем больше нарушен процесс
её ротации. При этом почечный синус и лоханка обращены вперёд или латерально.
Процесс поворота почки может быть неполным, даже когда почка расположена на
своём месте. В зависимости от уровня, на котором прекратилась миграция почки
вверх, выделяют тазовую, подвздошную и поясничную дистопию. Торакальная
дистопия — особый случай, возникающий при избыточной миграции почки
в полость грудной клетки на фоне врождённой диафрагмальной грыжи; слева
встречается в 2 раза чаще, чем справа. Дистопия почки может быть одно- и двусто-
ронней. Дистопию почки без смешения на противоположную сторону называют
гомолатеральной. Гораздо реже во время миграции в поясничную область почка
смещается на противоположную сторону, и тогда развивается перекрёстная (гете-
ролатеральная) дистопия.
Строение почечных сосудов при дистопии почки атипично и имеет две особен-
ности — множественность магистральных артерий и нетипичное их отхождение
(брюшная аорта, бифуркация аорты, общие подвздошные и подчревные артерии).
В1966 г. А.Я. Пытель и Ю.А. Пытель предложили считать абсолютным анатомиче-
ским признаком дистопии почек уровень отхождения почечных артерий от аорты.
За норму принимают отхождение почечных артерий на уровне тела I поясничного
позвонка, что бывает у 87% лиц. Иные уровни отхождения почечных артерий от
аорты характерны для почечной дистопии. Исходя из этого, необходимо разли-
чать следующие виды дистопии почки.
• Субдиафрагмальная дистопия. Почечные артерии отходят на уровне XII груд-
ного позвонка, вследствие чего почка расположена очень высоко и даже
может находиться в грудной клетке (торакальная почка).
• Поясничная дистопия. Почечные артерии отходят от аорты на уровне от
П поясничного позвонка до бифуркации аорты, вследствие чего почка рас-
положена несколько ниже обычного (рис. 18-8, см. цв. вклейку).
230 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
. Подвздошная дистопия. Характерно отхождение почечных артерий от общих
подвздошных артерий, вследствие чего почка расположена в подвздошной
ямке (рис. 18-9. см. цв. вклейку).
• Тазовая дистопия. Почечные артерии отходят от внутренней подвздошной
артерии, вследствие чего почка может занимать медиальное положение
в крестцовой впадине или между прямой кишкой и мочевым пузырём у муж-
чин и в дугласовом пространстве у женщин. Мочеточник у такой почки всегда
короткий (см. рис. 18-9, см. цв. вклейку).
В иностранной литературе эти варианты дистопий строго не выделяют.
Клиническое значение гомолатеральной дистопии почек зависит от её вида.
Наибольшее клиническое значение имеет тазовая дистопия. Данное обстоятель-
ство обусловлено давлением почки на соседние органы (подвздошные сосуды,
тазовое симпатическое нервное сплетение, прямую кишку, мочевой пузырь,
матку), и поэтому клинические проявления могут возникать даже при отсутствии
патологического процесса в аномальной почке. Кроме того, дистопированную
почку нередко принимают за объёмное образование, а оперативное вмешательство
имеет свои особенности и трудности. Известны наблюдения тазовой дистопии
единственной почки и даже трагические случаи удаления такой почки, принятой
за опухоль. Анализируя место отхождения почечной артерии при тазовой дис-
топии, мы установили, что в половине наблюдений она отходит от общей под-
вздошной артерии, а не от внутренней подвздошной, как отмечали А.Я. Пытель и
Ю.А. Пытель, и ориентиром в большей степени было медиальное расположение
в крестцовой ямке. Большинство дистопированных почек (75%) имеют аномаль-
ное кровоснабжение. Клинически поясничная дистопия не так значима. Гораздо
большее значение имеет грудная дистопия, поскольку нередко аномальную почку
принимают за абсцесс, опухоль, осумкованный плеврит. Традиционные лучевые
методы диагностики (УЗИ, изотопная ренография, экскреторная и ретроградная
урография) позволяют с большой вероятностью заподозрить тот или иной вид
дистопии. Традиционная ангиография даёт информацию об ангиоархитектонике
и, соответственно, о варианте расположения. Современные диагностические мето-
ды (МСКТ, МРТ) безошибочно определяют вид дистопии, уродинамику, взаимо-
отношения с соседними органами и помогают выбрать наиболее оптимальный вид
лечения.
ерекрёстная (гетеролатеральная) дистопия характеризуется смещением одной
или о еих почек на противоположную сторону, поэтому она может быть одно-
пятопапиИ \ИС см. цв. вклейку) и двусторонней. Перекрёстная (гетеро-
duthvnt^nu, дисто™я происходит после того, как почка сместилась вверх выше
и ЛункпипияпиЕ™ Почка ПРИ эт°й аномалии - самостоятельный, анатомически
Hedrooca внрппа<^ полностью развившийся орган, поскольку каждый проток мета-
(XSSSy* СВ0Ю метанеФР°геннУю бластему. Очень часто перекрёстную
б^Хбъе^я^ЧлаССИМ^ИЧН^ Дистопии (L-образная. S-образная) оши-
прИасиммХчнпй ™НУ Раз™чаются они тем что в процессе развития
нефрогенную бласгему^частп °бЭ протока метанефроса внедряются в одну мета-
капсуле Дистопия ппи ’т ° ПРИВОДЯ к общему корковому слою и фиброзног
« всегда вГОр₽ИЧНа. Поскольку в проиее»
Сращение почек - ям™ перемещаться вверх.
один орган. Встречается в С соединением двух противоположных почек
щения служит слияние nnvC ».° случаев пороков развития почек. Причиной ср
эмбрионального развития етанеФР°генных бластем на самом раннем эта
зародыша. В результате ияп«?° начала миграции почек из каудальных отдело
область .1 её ротации. Поэтом^ аются пР°иессы миграции почки в поясничну
же протоков метанефроса Ппп1₽?сшиесяпочки всегда дистопированы. Врастай
Р ходит без аномалий, поэтому гистологическ
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 231
строение почек не нарушено, а мочеточники всегда впадают в мочевой пузырь
в типичном месте. Подавляющее большинство пациентов со сращением почек
(88,6%) имеют аномальное кровообращение.
Сращение может быть односторонним (I-образная почка) и двусторон-
ним (подковообразная, галетообразная или комообразная. L-образная почки).
S-образная почка, по нашему мнению, также относится к односторонним сраще-
ниям почек.
Двустороннее сращение почек может быть симметричным (каждая из почек
расположена гомолатерально) или асимметричным (одна из почек расположена
гетерол атерально).
При симметричном сращении почки могут соединяться своими нижними полю-
сами, редко верхними, образуя так называемую подковообразную почку, или всей
поверхностью, создавая галетообразную или комообразную почку.
Диагностика аномалий формы не вызывает затруднений. Уже на этапе УЗИ
удаётся получить информацию о виде того или иного сращения, а также о пато-
логических процессах в ней. Преимущества МРТ и МСКТ перед ангиографией
состоят в меньшей инвазивности исследования, а также в получении более полной
информации о состоянии почечной паренхимы, мочевыводящих путей и взаимо-
отношениях с соседними органами.
Подковообразная почка — наиболее распространённая аномалия формы (0,25%
населения). Среди всех пороков она встречается достаточно часто - 2.8%. Обычно
отмечают сращение нижними сегментами (рис. 18-11.18-12; см. цв. вклейку), а в
1,5-3,8% - верхними (рис. 18-13). Подковообразная почка в 70% случаев имеет
аномальное кровоснабжение (по нашим данным — 84,62%). Необычно строение
почечных чашечек: верхняя группа развита больше, нижняя — недоразвита.
Заболевания в подковообразной почке возникают гораздо чаще, чем в нор-
мальной, — от 75 до 80% наблюдений. По данным А.В. Айвазяна и А.М. Войно-
Ясенецкого. патологический процесс в подковообразной почке выявляют в
68.6% наблюдений, причём наиболее часто возникают гидронефроз — 41,7%,
МКБ - 23,6%, пиелонефрит - 19,4%, АГ - 15,2%. При гидронефрозе пласти-
ческую операцию сочетают с резекцией перешейка. При обнаружении камней в
почках используют все современные методы лечения, включающие ДЛТ и КЛТ, а
также открытые оперативные пособия. Однако доля последних в структуре опера-
тивного лечения из года в год уменьшается в связи с появлением малоинвазивных
Рис. 18е 13. Подковообразная почка, сращение верхними полюсами: мультислира/шная компьютер-
ная томограмма (нефрографическая фаза).
232 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
методик. Лечение пиелонефрита направлено на восстановление уродинамики и
"ТкрХ”^№йТХинЛТопкаиной в отечественной литературе и не
„пелпавленной в классификации Н.А. Лопаткина и А.В. Люлько, относит так
Z Хм™дискообразную почку, в которой происходит сращение не только
всеми пХсами. но и медиальными боковыми поверхностями (рис. 18-14. см.
“гХ^Хаиая или комообразнаи почка имеет общее корковое вещество и
фиброзную капсулу (рис. 18-15.18-16: см. ив. вклейку). Этот крайне редкий порок
развития диагностируют с частотой один случаи на 26 000 вскрытии. При этом
почка расположена обычно в малом тазе гомолатерально или гетеролатерально.
Лоханки всегда расположены кпереди. В клинической практике комообразная
почка может быть принята за опухоль забрюшинного пространства и удалена.
Асимметричное сращение характеризуется расположением одной из почек
гетеролатерально. Происходит это по двум причинам: сращение метанефрогенных
бластем со смещением одной из них на противоположную сторону или врастание
протоков метанефроса в одну метанефрогенную бластему и редукцию гомолате-
ральной бластемы.
L-образная почка возникает при сращении нижнего полюса одной почки и
верхнего полюса другой, а также при поперечном расположении одной из них
(рис. 18-17. см. цв. вклейку). S-образная почка образуется при соединении нижне-
го полюса одной с верхним полюсом другой и при вертикальном их расположении.
При S-образной почке чашечки одной половины почки обращены латерально,
чашечки второй — медиально. Если эмбриональная ротация завершена и чашечки
обеих почек направлены в одну сторону, то такую почку называют 1-образной.
Таким образом. I-образную и S-образную почки можно отнести к односторонним
сращениям.
АНОМАЛИИ СТРУКТУРЫ ПАРЕНХИМЫ ПОЧКИ
Диспластическая почка или истинная гипоплазия почки характеризуется умень-
чпг J>a3M.eP0B этого органа при общем недоразвитии её структуры, сосудов и
лисплачм^ппХИД аномалии может быть двусторонним. Причиной возникновения
ренциоовку нед°с’?точная индукция протока метанефроса на диффе-
часго этотпопгш Ф₽огенной бластемы после их слияния. Клинически наиболее
нефрита, что стязмоТ?илПР°ЯВЛЯеТСЯ АГ И симптомами хронического пиело-
сети. магистральных сосудов” та^и ЧЛС КЭК внУтРИ0Рганн0Й сосуДИ^а
почечная недостаточность 'nZH ЧЛС' двУстоРоннего процесса характерна
почки проводят с каплшгЛВл“ ИФФеРенциальнУю Диагностику диспластическои
дисплазии почки или на Лпм*И смоР^енной почкой. Если причина АГ состоит в
показано выполнение нефрэктомии аномалии Диагностируют пиелонефрит, то
развития почек. К ним относят°Ражения ~ наиболее часто встречающийся порок
поликистоз и. по более ранним nJ0** аномалии структуры почек, как мультикистоз.
Щее время доказана досговепияпвеДСГавЛениям’ солитарную кисту почки. В настоя-
Врождённое их происхожХ^Г^°ЦИаЦИЯ возникновения кист почек с возрастом-
Г™3 обДИй эмбриофетальиьл1 Крайне Редко- Объединяет мультикистоз и
™п^°Й£Лаадмыне соединяютсяМ0РФ°генез: первичные канальцы метанеф-
кист п!^М,Свяегвоз,,,и®ов«ие<>п ПР°Т0К0М метанеФроса. Эта теория в меньше
цевых и ^И°НН0'В0СПалительный ^ЯТарнь1х кист- Более подходит генез почечны
избыточнлйЧеВЬШодя,ЧИх путей! и ^езУл^ат обструкции и воспаления канаД
Диет почечной паренхимк пителия)- В связи с этим нам сомнитель
аРенхимы к аномалиям развития.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 233
Мультикистозная почка - кор-
тикальное кистозное поражение, при
котором практически все нефроны не
соединились с собирательными каналь-
цами и превратились в ретенционные
кисты, при этом отсутствует или резко
недоразвит юкстагломерулярный аппа-
рат (ЮГА, рис. 18-18). При мульти-
кистозе практически вся почка пред-
ставлена кистами. Их оболочки могут
обызвествляться. Содержимое кист
представлено частично реабсорбиро-
ванным клубочковым фильтратом.
Почка не функционирует. Данный порок
встречается довольно редко — 1,1%.
Клинически может проявляться тупой
ноющей болью в поясничной области,
АГ. Диагностика на сегодняшний день
не представляет трудностей. Любой из
лучевых методов диагностики позво-
ляет установить диагноз. Двусторонний
мультикистоз несовместим с жизнью.
Поликистоз почек — наследственное, двустороннее поражение, характеризую-
щееся замещением почечной паренхимы образованными в корковом слое мно-
жественными кистами различной величины (рис. 18-19). Почки увеличиваются
при уменьшении функционирующей паренхимы. Кисты представляют собой рас-
ширенные части почечных клубочков и канальцев, сохраняя связь с оставшейся
частью нефрона.
Различают два вида поликистоза:
❖ аутосомно-доминантная болезнь почек (поликистоз взрослых);
❖ аутосомно-рецессивная болезнь почек (поликистоз детей).
Поликистоз взрослых встречается у одного из 1000 человек, медленно про-
грессирует. Средняя продолжительность жизни при этом заболевании — 50 лет.
Проявления болезни начинаются в молодом или среднем возрасте, и около 10 лет
она остаётся компенсированной. В этой стадии болезни возможно оперативное
Рис. 18-18. Мультикистоз правой почки: правая
почка не накапливает контрастный препарат,
поскольку представлена кистами различных раз-
меров. Мультиспиральная компьютерная томо-
грамма (нефрографическая фаза).
Рис. 18-19. Поликистоз почек: почки представлены множеством кист. Магнитно-резонансная томо-
грамма (Т2 с подавлением сигнала от жира, фронтальная проекция).
234 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
лечение, заключающееся во вскрытии кист путём резекции их купола. В последние
годы применяют пункцию под ультразвуковым контролем наиболее крупных кист
а также кист, значительно нарушающих кровоток. Примерно у трети больных
выявляют кисты печени, что не имеет функциональных последствий.
МСКТ и МРТ способны не только обнаружить сами кисты, но и определить
характер их содержимого, помогая дифференциальной диагностики нагноения
кисте деструкцией паренхимы почек. Полученная информация может быть полез-
на при выборе тактики лечения.
Симптомы болезни связаны либо с самими кистами (АГ у 50% пациентов, тупая
ноющая боль в поясничной области, гематурия, пиурия), либо с проявлениями
почечной недостаточности. Диагностика поликистоза на сегодняшний день не
представляет трудностей. УЗИ в сочетании с допплерографией позволяет не толь-
ко выявить заболевание, но и уточнить состояние почечного кровотока.
Большинство больных погибают от ХПН, а 10% - от кровоизлияния в мозг.
Лечение азотемии (в том числе гемодиализ, пересадка почки), пиелонефрита и АГ
может значительно продлить жизнь пациентов.
Поликистоз детей встречается у одного из 10 000 новорождённых. Поражаются
не только обе почки, но и печень. Очень часто при рождении отмечают гипопла-
зию лёгких. Манифестация в детском возрасте характеризуется почечной недо-
статочностью. а в подростковом - портальной гипертензией. Прогноз неблаго-
приятный.
uuo Заха₽ьян (1937.1941), а потом A. Puigvert (1963) сформулировали положе-
Rwnu ^1нстве пРоисхождения пороков развития ЧЛС и медуллярного слоя почки.
Были выделены две основные группы аномалий:
кальные^кисш)-11 Чашечек (дивеРтикулы лоханки и чашечек, парапельви-
Г ЬПИ?еВЫХ пиРамид (мегакаликс, губчатая почка, медул-
лярная кистозная болезнь).
патологические<п^гри1^аТеЛИ П°Д понятием «Дивертикула ЧЛС» понимают все
нарушения нервно миТ™ изменения чашечек, возникшие как в результате
пр^ТдавлеРнХГ^ сосочково-чашечной зоны. ™ и по
почечном синусе. Лпугир »» СУДОМ ли^° Рубцово-склеротическим процессом в
«истинный» дивертикул ЧЛсЧ?™ 0ТГРаничивают понятие «врождённый» или
зований с замкнутой полпгт Т ВСеХ видов окололоханочных кистозных обра-
которые впадают почечные г’ Э также ретенционных изменений чашечек, в
ЧЛС раскрыт в результате чмйп^ЧКИ' Эмбриональный морфогенез дивертикула
образование связано с otcvtcXu ЛОгических исследований, установивших, что его
са на метанефрогенную блас-гри^п индУциРУЮ1дего действия протока метанефро-
с ЧЛС через узкий ход но пттао. РезУльтате образуется полость, сообщающаяся
отличие истинного дивептакипа ченная от почечных структур. Принципиальное
Поэтому мы считаем, что липрптиТ л<?ЖНОго ~ отсутствие почечного сосочка,
полость, связанная с ШИ? ЛС ~ это покрытая уротелием округлая
Моча затекает в полость дивеот^и °Д°М’ В КОТОРУЮ не впадает почечный сосочек.
половине наблюдений линрптм/Ла По ТОНКОмУ ходу, застаиваясь в ней. Поэтому
Болрр^На С пом°Шью экскретов™?* ЧЛС соде₽жат конкременты. Диагностика
„ °ЧН0 устанавливав И УР°гРафии, ретроградной пиелографи*1,
П0М0ЩЬЮ МСКТ, позволяющей не только
Доля1ттрП₽ОТЯЖённосгь шейки внУтРипочечные взаимоотношения, оценит
Дивецти1№п₽ТИКулов среди всех ппмр Нео^ХОДИмо Для выбора тактики лечени •
а в остап^ЛЫ Д0В0ЛЬН0 Редки ппи«а ечных пороков - 0,96%. Множественные
Диагностика*^ ~ Чашечех- КальюгпрЧМ В Трети случаев это дивертикулы лоханки.
ка возможна с помощью а диве₽тикУлов отмечают в 78% наблюдении-
скреторной урографии и ретроградной пи
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 235
лографии. Полипозиционное МСКТ позволяет определить миграцию конкремен-
тов в просвете дивертикула. Это даёт возможность провести дифференциальХю
диагностику с обызвествлением стенки кисты. Преимущество МСКТ при диагно-
стике дивертикулов ЧЛС состоит в возможности их обнаружения даже при узких
шейках дивертикулов (при урографии попадание контрастного вещества в их про-
свет затруднено, поэтому они контрастируются слабо). Течение даже осложнённых
калькулезом дивертикулов обычно бессимптомное и не требует лечения. При
необходимости (атаки пиелонефрита) применяют оперативное лечение - чрес-
кожную нефролитотрипсию с фульгурацией хода. Применение дистанционной
ударноволновой литотрипсии бесперспективно.
Причисление парапельвикальных кист или кист почечного синуса к врождённым
состояниям на сегодняшний день сомнительно из-за их отсутствия у лиц моложе
30 лет. Поэтому возникновение парапельвикальных кист можно объяснить атре-
зией лимфатических сосудов почечного синуса, что было доказано морфологи-
ческими исследованиями. Малореальной представляется гипотеза А.В. Айвазяна
и А.М. Войно-Ясенецкого, объясняющая возникновение кист почечного синуса
полным отщеплением одной из ветвей краниального конца протока метанефроса
от метанефрогенной бластемы.
К чашечно-медуллярным аномалиям относят мегакаликс, губчатую почку,
медуллярную кистозную болезнь (болезнь Фанкони).
Мегакаликс (мегакаликоз) - врождённое локальное неретенционное расши-
рение чашечки. Если расширены все группы чашечек, то данный порок называют
полимегакаликсом (мегаполикаликоз). Лоханка и мочеточник имеют нормаль-
ное строение. Двустороннее поражение характерно для мужчин, наиболее часто
встречается у жителей юго-востока Европы. Причины мегакаликоза — гипо-
плазия мальпигиевых пирамид, а также дисплазия мышц форникса и чашечки.
Мегакаликоз можно отнести к истинным чашечно-медуллярным аномалиям,
потому что обе причины (медуллярная и чашечная) равноправны. При мегака-
ликозе нет застоя мочи в чашечках, что отличает его от ретенционных гидрока-
ликозов. Мегакаликоз диагностируют при УЗИ в виде жидкостных образований
в мозговом веществе почки. Однако провести дифференциальную диагностику
мегакаликоза с кистами и гидрокаликозом можно при экскреторной урографии.
Для мегакаликоза характерно полное опорожнение чашечек от контрастного
вещества на отсроченных снимках (30-60 мин). Эти же симптомы обнаруживают
и при МСКТ. Неосложнённый мегакаликоз не требует лечения. Наиболее частые
осложнения мегаликоза — пиелонефрит и нефролитиаз.
Губчатая почка характеризуется неравномерным (в виде псевдокист и диверти-
кулов) расширением большинства собирательных трубочек почечных пирамидок.
Почечные клубочки и ЧЛС развиты нормально. Встречается довольно редко -
0,32% среди всех почечных аномалий, почти всегда у мужчин, поскольку этот
порок наследственный, частично сцепленный с полом. Одностороннее поражение
не характерно, бывает в единичных случаях. Наиболее частые осложнения губча-
той почки — камнеобразование, пиелонефрит, гематурия, АГ. Выявить губчатую
почку можно уже после обзорного снимка органов мочевой системы, на котором
Удаётся увидеть скопления теней конкрементов, по форме напоминающие пира-
мидки. На экскреторных урограммах можно видеть мешкообразные расширения
собирательных канальцев. Эти симптомы более чётко определяются при МСКТ
(рис. 18-20 и 18-21). Лечению подлежат пациенты с камнями, расположенными
в лоханке или мигрировавшими из неё в мочеточник. С этой целью применяют
эндоскопические методы удаления камней, а также ДЛТ.
Схожим с губчатой почкой эмбриофетальным морфогенезом обладает медул-
лярная кистозная болезнь или нефронофтиз Фанкони. Несмотря на схожиеструк-
турные изменения, это разные виды пороков развития. В отличие от губчатой
236
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 18-20. Губчатые почки:
обзорная рентгенограмма орга-
нов мочевой системы. В про-
екции паренхимы обеих почек,
больше справа, определяются
тени конкрементов.
Рис. 18-21. Губ
пиральная компьютерная расшиРения собирательных канальцев
,экскрет°рная фаза), 30-реконструкция.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 237
почки, медуллярная кистозная болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному
(«юношеский» нефронофтиз) и аутосомно-доминантному (нефронофтиз «взрос-
лых». или собственно медуллярная кистозная болезнь) типам. Поражение клу-
бочкового (гиалиноз) и канальцевого (атрофия эпителия) аппарата выражается
ранним возникновением ХПН за счёт постепенного сморщивания почек. По неко-
торым данным, встречается в одном из 100 000 наблюдений.
18.2. ПРОСТАЯ КИСТА ПОЧКИ
Окололоханочнаякиста г
Множественные кисты почек г
18.3. П0ЛИКИСТ03 ПОЧЕК
Поликистоз почек — одна из наиболеё тяжёлых аномалий, характеризующихся
замещением значительной части почечной паренхимы множественными кистами
различных форм и размеров. Поликистоз почек относят к врождённым наслед-
ственным заболеваниям.
Характерная особенность заболевания — наличие на поверхности почек и в их
паренхиме множества кист, содержащих водянистую (иногда желеобразную) жел-
товатую, с примесью крови и гноя жидкость.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По частоте аномалия уступает только простым кистам почки, а по тяжести кли-
нического течения и числу осложнений занимает первое место среди всех болезней
почек. Поликистоз почек, по данным литературы, среди почечных заболеваний
составляет от 0,17 до 16,5%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Многие авторы с учётом морфологических особенностей и клинического тече-
ния поликистоза почек различают поликистоз новорождённых, детей, подрост-
ков, взрослых. Углублённый клинико-генетический и морфологический анализ
показал, что, несмотря на значительные различия между поликистозом почек
новорождённых, детей и подростков, это патологическое состояние по существу
едино. Для поликистоза детского возраста характерен аутосомно-рецессивный тип
наследования заболевания, но мутация происходит в разных генах.
У новорождённых поликистозные почки равномерно увеличены, сохраняет-
ся их эмбриональная дольчатость. На разрезе почки кисты имеют одинаковую
величину и форму, локально рассеяны среди нормальной паренхимы, корковый
и мозговой слои чётко не разграничены. У детей старшего возраста и подростков
морфологическая картина поликистоза отличается тем, что в патологический про-
цесс вовлечено уже свыше 25% канальцев. Почки значительно увеличены, поверх-
ность бугристая. Через фиброзную капсулу просвечивают кисты. На разрезе среди
тускловатой почечной паренхимы разбросано множество кист уже не одинаковой
величины, как у новорождённых, а разной, хотя они меньше, чем у взрослых.
Просвет канальцев расширен, местами сдавлен, нефроны недоразвиты.
У взрослых количество неизменённой паренхимы значительно уменьшается.
Жидкость в кистах прозрачная, при воспалении — гнойная, при кровоизлияниях
окрашивается в бурый цвет. Содержимое кист отличается от плазмы по составу
основных электролитов и состоит из мочевины, мочевой кислоты, холестерина.
На разрезе почек их поверхность усеяна кистами различного диаметра. Как пра-
238 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
„ й„,м,.ие кисты чередуются с мелкими, разбросаны ио всей паренхиме почки,
"“исимот ™Ьо™п“"а° и степени вторичных осложнений парен-
хима^риобретает сероватый оттенок, а её функциональная способность прогрес-
^Микроскопическое исследование неосложнённых кист показывает, что нх
“ н °я“ поверхность выстлана кубическим зпителием. Стенки кип- состоят
иТгонкого слоя плотной соединительной ткани, пронизанной мелкими безмякот-
выми нервными пучками, распространяющимися в недоразвитых гладких мыш-
цах Количество нервных структур значительно уменьшается при присоединении
инфекции. Гйбель нервных элементов в поликистозной почке обусловлена анокси-
ей на почве ишемии почечной ткани.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Первой попыткой объяснить причины возникновения данного порока разви-
тия было создание воспалительно-ретенционной теории, выдвинутой в 1865 году
Р. Вирховым. Предлагали и другие теории (сифилитическая, теория новообразо-
вания), которые в настоящее время представляют лишь исторический интерес.
Большинство авторов считают, что поликистоз образуется в результате наруше-
ния эмбрионального развития почек в стадии слияния экскреторного и секретор-
ного аппаратов, когда в ряде нефронов не происходит контакта растущего зачатка
г о1тпЧНИК“ С метанеФРогенн°й тканью. Почечные канальцы, не соединённые
ЭТОтпп”пСГеМ0И’ подвеРгаются кистозному перерождению. Прогрессируя,
ной части нефронов ИТ К наРастанию компрессии паренхимы и гибели значитель-
почекЛ^Снапупи»нйрИп^ЛеДОВаНИЯМ’ п₽ичина большинства кистозных изменений
После деления опия пДлНИЯ ампУльь АмпУла индуцирует образование нефрона,
цирует новый несЬпон г 3 ампУлы соединяется с нефроном, другая - инду-
образуют новый нейлон КиггиГ MTeM соединяется- °бе ампулы делятся вновь и
них и канальцев. Размеокиггяяп Исходят или из собирательных трубочек, или из
тивления тканей недоразвитьи экскретом"1™1"1 секРетоРного Давления и сопро-
объяснить наличие кист пячпии |9’етоРных извилистых канальцев. Этим можно
ных. В связи с этим актуален °Т точечных’ мелких до круп-
участках погибают или часть uv Р ВСе ЛИ неФР0НЬ| в кистозно-перерождённых
цию нефронов поликистозных лРодолжает Функционировать? Проверяя функ-
инулина, креатинина доказали нек?Т0Рые исследователи путём введения
кистах, функционируют так км » г изменвнные нефроны, особенно при мелких
мочу, образующуюся путём <Ьит.тДерЖИМОМ кист обнаруживали провизорную
гг ^^луетХвод в?жшйТпЧере3 гломеРУлоканальцевую систему
Рации игнипунктуры не следует п^? пРак™ческом отношении: во время опе-
1.0-1.5 см. адует Разрушать кисты, диаметр которых не превышает
кисты располагаются - г г г
^^мённым°ДтееРЖдаюти Данные гистпСГИ П°ЧКИ междУ нормальной почечной
клубочки и кяиКЛубочкамии Эфронами л°гического исследования, когда наряду
котооой пят» нальцы- Р- Scarpell и спяп пРепаРатах обнаруживают нормальные
предположение ? бластомы и мочеточник ммУнологияеской несовместимостью
шается концепта **’Что в Сыворотке кплпК°л°Г0 Росгка- Они подтверждают свое
Полики^оХчХ" Сз'комплемента системы"™ Ш поликистозом почки умеНЬ'
чество и велиии,УеК ~ всегДа двустпппиСТемы КОмплемента.
Нередко одновоем«>КИСТ Очень часто₽ бып”” аномалия развития, при этом коли-
дн°временно с поликиХ°Лыва,от неодинаковыми в обеих почках-
почек у больных ВЫЯВЛЯЮТ И ПОЛЯКИ
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 239
стоз печени, поджелудочной железы, что объясняют тесными функционально-
морфологическими корреляциями этих органов.
Главным фактором, определяющим возникновение и прогрессирование почеч-
ной недостаточности у больных с аномалией структуры почек, служит пиелонеф-
рит, который длительное время протекает латентно и лишь через некоторое время
проявляет себя клинически. Этому во многом способствуют нарушение пассажа
мочи и особенности аномального лимфо- и кровообращения в почках. Развитие и
прогрессирование почечной недостаточности зависят не только от степени и тяже-
сти пиелонефрита, но и от количества выключенных нейронов. Возникновению и
развитию пиелонефрита способствует и венозный стаз, обусловленный компрес-
сией почечной вены и её ветвей большими кистами. Венозный стаз в почке ведёт
к аноксии и повышению проницаемости сосудистой стенки, что в свою очередь
влечёт за собой отёк стромы почки, создавая наиболее благоприятные условия для
развития инфекции в межуточной ткани этого органа.
Возникновение и развитие двустороннего хронического пиелонефрита в поли-
кистозных почках приводит к резким функциональным изменениям не только
почек, но и печени. Нарушается белковый, протромбинообразовательный, анти-
токсический, углеводный, жировой, дезаминирующий, ферментный и стероидный
обмен. Улучшение показателей функциональной активности печени в процессе
консервативного предоперационного лечения - благоприятный прогностический
признак.
Существовало мнение, что развитие поликистоза почек протекает одинаково
как у новорождённых, так и у взрослых. Однако Н.А. Лопаткин и А.В. Люлько
(1987) привели данные о том, что поликистоз почек у детей и у взрослых различа-
ется как в патогенетическом, так и в клиническом отношении.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина поликистоза почек зависит от возраста больного, количе-
ства и величины кист, сохранности паренхимы органа. Наиболее частые симпто-
мы — боль в поясничной и эпигастральной области, сердечно-сосудистые рас-
стройства, макрогематурия, пальпируемые увеличенные почки, жажда, полиурия
и другие симптомы почечной недостаточности.
Боль в поясничной области в 40-70% случаев появляется сравнительно рано, а
с возрастом её отмечают у 90% больных. У подавляющего большинства пациентов
она носит непостоянный, перемежающийся характер. Интенсивность боли зависит
от степени нарушения уродинамики и микроциркуляции в почке и от выражен-
ности пиелонефрита.
Боль в эпигастральной области возникает от давления увеличенных почек на вну-
трибрюшные органы и от натяжения связочного аппарата почек. Диспепсические
расстройства в сочетании с болью нередко ошибочно принимают за острые
желудочно-кишечные заболевания, что иногда служит поводом для неоправдан-
ной срочной лапаротомии. Сердечно-сосудистые расстройства проявляются болью
в области сердца, головной болью, головокружением. У 70-75% больных с поли-
кистозом почек наблюдают симптоматическую АГ с высоким диастолическим АД
(свыше 110 мм рт.ст.), то есть у большинства больных АГ носит злокачественный
характер. Степень выраженности гипертензии зависит от ишемизации почечной
ткани в результате сдавления кистами паренхимы почки, что ведёт к её атрофии
и повышению внутрипочечного давления. Кроме того, развивающийся пиелонеф-
рит с последующим асимметричным замещением паренхимы почек соединитель-
ной тканью усугубляет дисфункцию почек. У 70-75% больных при исследовании
глазного дна определяют ретинопатию.
Жажду и полиурию наблюдают как симптомы ХПН различных стадий. В жар-
кое время года больные с поликистозом почек выпивают до 3-4 л жидкости и
240 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
выделяют до 2-2.5 л в сутки. Жажда и полиурия характеризуют нарушенную кон-
центрационную способность почек.
Макрогематурию как симптом поликистоза почек выявляют у 30-50% боль-
ных. Часто она бывает кратковременной, тотальной и. как правило, не сопрово-
ждается угрожающей жизни анемизацией организма. Источником кровотечения
чаще служат форниксы. в которых развиваются застойные процессы, приводя-
щие к папиллиту. У большинства больных макрогематурию удается ликвидиро-
вать противовоспалительной терапией, гемостатическими препаратами, покоем.
В редких случаях, при значительной гематурии, приходится выполнять оператив-
ное вмешательство.
Почки при поликистозе увеличиваются у 70-80% больных, которые нередко
сами прощупывают увеличенные почки. Часто встречают подвижные поликистоз-
ные почки, которые легко пальпируются через переднюю брюшную стенку, имеют
бугристую, иногда болезненную, поверхность.
В клиническом течении поликистоза различают несколько периодов.
И.М. Тальман (1934), Е. Bell (1950), М.Д. Джавад-Заде (1975) выделяют 5 стадий,
Н.А. Лопаткин и А.В. Люлько (1987) в своей классификации - 3 стадии: компен-
сированную, или субклиническую; субкомпенсированную; декомпенсированную,
или уремическую.
Для компенсированной, или субклинической, стадии характерны медленное,
латентное течение, незначительная тупая боль в поясничной области; у большин-
ства больных АД не повышается, функциональная способность почек незначи-
тельно снижена.
Субкомпенсированную стадию характеризуют жаждой, головными болями,
быстрой утомляемостью больных, сухостью во рту, тошнотой. Повышается АД,
снижается трудоспособность. Все эти явления связаны с развивающейся почечной
недостаточностью.
В декомпенсированной стадии заболевания чётче и тяжелее проявляются сим-
птомы субкомпенсации. Все больные нетрудоспособны. Функциональное состоя-
ние почек резко угнетается, нарушается их фильтрационная и концентрационная
способность; значительно повышается концентрация мочевины, креатинина в
сыворотке крови. У большинства больных гипертензия принимает злокачествен-
ную форму, появляется стойкая анемия.
ДИАГНОСТИКА
Необходимость дальнейшего углублённого поиска критериев достоверной диа-
поликистоза почек диктуется сходством многих известных клинических
п ™°™ЧеСКИХ пРизнаков этого заболевания с другими заболеваниями почек.
лиагм^^Л3 появление новой высококачественной медицинской аппаратуры,
из-за лиагнлгтыиИКИСТ°3а п°чек сложна и нередко оказывается запоздалой, а
неопоавлаиныр г>пСКИХ оши^ок ПРИ поликистозе почек, хотя и редко, выполняют
неоправданные оперативные вмешательства.
щемИщ^^е грнмИппИСТ03а П°чки базируется на анамнезе, обязательно включаю-
ственную природу заботевавдя ™HMH’ Ч™ Не₽еДК° позволяет Установить наС
желХшностГкожиЛпйг^ следует обратить внимание на сухость и некоторуи
полости прощупываются потки едсгви%кожного 3Ула- При пальпации брюшн
ний. Иногда поликистознмр пКИ 8 ВИДе больших, плотных, бугристых образ
определяться визуально Пои иг?” Настолько выбухают из подреберий, что могут
❖ гапоизосген^ию еД0Ваиии мочи обнаруживают: n _
зывает на по^жен^^Х?’’ ПЛОТНОСГЬ мочи от д0 1•010)• У
♦ протеинурию (не выше 1 г/л); °Г° аппарата почек;
цитурию, указывающую на присоединение мочевой инфекции.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 241
При исследовании крови часто выявляют гипохромную анемию, при пиело-
нефрите - умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево. Для оценки функционального состояния поликистозных почек
определяют концентрацию мочевины и креатинина в сыворотке крови, проводят
анализ мочи по Зимницкому, пробу Реберга.
Решающую роль в диагностике поликистоза почек играют рентгенологические
методы исследования. На обзорных рентгенограммах удаётся обнаружить вер-
тикальную локализацию обеих почек, более медиальное и низкое расположение
их теней, незначительную подвижность почек. Значительно чётче эти признаки
выявляют на фоне пресакрального ретропневмоперитонеума, но в настоящее
время он практически утратил своё диагностическое значение, так как УЗИ. КТ и
МРТ позволяют чётко определить данную аномалию.
Экскреторная урография позволяет получить ценные данные в начальных ста-
диях заболевания. Поскольку поликистоз сопровождается снижением функции
почек, целесообразно проводить её инфузионную модификацию. Н.А. Лопаткин и
А.В. Люлько (1987) выделили три рентгенологических признака:
❖ изменение очертаний почек (низкое расположение, увеличение в длину и
ширину, неровный контур):
❖ изменение лоханки и чашечек (деформация осей больших и малых чашечек,
их полулуние, сферическое и колбовидное изменение, сужение и удлинение
шеек, удлинение и смещение лоханки);
❖ изменение сосудистой системы почек (сужение крупных артериальных ство-
лов и уменьшение количества мелких артерий, наличие разнокалиберных
аваскулярных полей).
К этому следует добавить, что при поликистозе всегда увеличено число чаше-
чек — гиперрамификация, сдавление, удлинение, смещение и опущение лоханки.
ЛМС обычно смещён в медиальную сторону, а лоханка имеет внутрипочечное рас-
положение.
Кроме того, для уточнения диагноза поликистоза почек применяют радиону-
клидные методы исследования, ультразвуковое сканирование, КТ. На ренограм-
мах, выполненных у больных поликистозом, Н.А. Лопаткин, Ю.Я. и Е.Б. Мазо
(1977) выделили три варианта:
❖ двустороннее замедление секреции и эвакуации:
• > преимущественное поражение одной почки при сохранённой её функции:
поражение канальцевого аппарата одной и отсутствие функции второй поли-
кистозной почки, что наблюдается при тяжёлой форме поликистоза, когда
наступает атрофия паренхимы одной из почек вследствие компрессии её
кистами.
Как правило, эти больные имеют разную степень выраженности почечной
недостаточности. Ренография служит ориентирующим тестом, так .как она даже
косвенно не даёт ответа на вопрос о количестве функционирующей паренхимы.
Динамическая сцинтиграфия восполняет перечисленные недостатки ренографии.
УЗИ позволяет диагностировать поликистоз почек по большому количе-
ству эхонегативных зон. В ранней стадии поликистоза почек ультрасонография
выявляет их увеличение. Если этот порок развития прогрессирует, в паренхиме
почек обычно обнаруживают кисты различной величины и формы. Абсолютно
достоверна диагностика поликистоза почек методом КТ. Иногда для уточнения
Диагноза необходимо проведение почечной ангиографии. При поликистозе почек
на ангиограммах (особенно важна паренхиматозная фаза) определяют дефекты
насыщения, почечные сосуды сужены, количество мелких артери умень
Определяют поля без сосудов, соответствующие кистам. „вмяи.п П11И
Осложнения поликистоза весьма разнообразны и “ногочисле!нни,*°
ВеДУт к летальному исходу. А.В. Люлько и соавт. (1978) выделили следующие
242 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ооиий- дологические, неврологические, нефрогенную гипертензию,
группы осложнении^ пиелонефрнт, уролитиаз, нагноение кист.
кХ“з— » их полости в другие. Кроме того, поликистозные почки moot
попажаться новообразованиями, туберкулезом.
Поис«д” "иение пиелонефрита при поликистозе почек обусловливает присоел».
иеиие лг тяжёлой почечной недостаточности, существенно ускоряй их возвикно-
К неврологическим осложнениям относят внутримозговые кровоизлияния
как изультат высокой гипертензии. Приступы судорог возникают при гипокаль-
циемии Интоксикация, вызванная нарушением обмена азота, сказывается на
метаболизме нервных клеток. Гипертензия постоянный спутник поликистоза
почек в стадии декомпенсации.
ЛЕЧЕНИЕ
Еолкные поликистозом почек нуждаются в длительном лечении с назначением
т?"°ЛИЧеС1“' курсов медикаментозной терапии и в постоянном
6°± nXtT4KKOr° режима- Те'М"“’ на ликвидацию°"ли “а
LZ. . ФР "улучшен"е 11 “хранение функции почек Необходимо ал«-
протекает тяжелее Суточную п CTaL04H0M содержании белка в пище, заболевание
воряют введетпюь‘ 4’“’ (9°~100 г>лучше «“™ удовлет-
молоко). Количество жиоов и угПраТеЛЬНЫХ белковых продуктов (творог, снятое
с ограничением натоия (макс ? одов следУет ограничить. Эффективна диета
Суточная эн^ргегическа^ценносткПОТРе^ЛеНИе "денной соли за сутки
Основную часть энергетических адтп должна составлять не менее 3000 ккал.
Хи"пХ₽™зе6Цоч1МеН "РИёМ ‘™™"о.И,СПОЛНЯТЬ М ™Т УГЛМ0Д0В "РаС'
пороку развития практически33//!3 антибактеРиальная терапия, так как этому
Выбор антибиотика и химиптвпо ГДа сопУтствУет инфекция пиелонефрит,
результата определения чувствитепВТИЧеСК0Г0 пРепаРата зависит прежде всего от
ганизмов. Следует особо учитыв^х?110./™ К ним выДеленных штаммов микроор-
кумуляции в организме. Лечение пл Не<РРотоксичность препаратов и опасность их
можно судить только тогда клгпаЛЖН° бЫТь Длительным; об его эффективности
отрицательный результат, улучши пи?8 а К^ЛЬТ^Ральных исследования мочи дали
лись показатели крови и соч Ь Фупкииональные пробы почек, нормализо-
Гипертензивные средств ««
пос-пт биться к увеличении/Т П° °бычн°й схеме. В лечении гипертен-
2?ления натрия в органам огн/ ВЫДеления голей с мочой или уменьшению
Покаад°3е П0ЧКИ наложены в главе !нЫ1ПрИНЦИПЫ гипотензивной терапии при
правиле ” К Дативному леченийефрогенная гипертензия».
Все видьГ Регламентированы и поликистоза почек индивидуальны; как
лечение пооппЗЦИЙ При Поликистозе ног/ЗП₽аВЛеНы на ликвидацию осложнении,
ных, при₽н°аВ/.ДЯТ при Сраженных fi° паллиативный характер. Оперативное
гипертензии ГН°еНИИ КИст> при тотапк”^ затРУДняющих обычную жизнь боль-
сдавливаюшйуНе ПОддаюЩеЙся гипот₽и°И УгР°жающей жизни гематурии, пр
РождениХИстМаГИСТральнь«е соХды п 0Й терапии- при больших кистах.
® мочеточнике °ЗН°Й ПОчки> при больший” И ЛМС’ при злокачественных пере
Наиболее распро камнях в лоханке или окклюзиру'оШ
названиТ^Х^’ "воженная вИ19иРИ Поликистозе почек остаётся опер*
характера заболепР^1, Показания к ной1 Г0Д^ Ровзингом; этот метод поЛУ
ания, степени выпа»Й ДОлжны строиться с учётом в03Ра^.ц’
Р енности осложнений и эффективно
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 243
консервативной терапии. Игнипунктура позволяет достичь длительного поло-
жительного эффекта, если она выполняется в стадии компенсации у больных в
возрасте 30-50 лет. Оперативная декомпрессия уменьшает размеры кист, снимает
боль, снижает внутрипочечное давление, улучшает микроциркуляцию в почке и
функции нефронов. Сторонником этой операции был С.П. Фёдоров (1923), он
первым предложил и выполнил после пункции кист окутывание почки большим
сальником (оментонефропексия), что в дальнейшем применял М.Д. Джавад-Заде,
однако восстановления функций почек не наступало.
В 1961 г. был разработан и внедрён в клиническую практику более простой и
безопасный метод — чрескожная пункция кист. Пункция максимальнее возможного
количества кист при поликистозе почек позволяет получить без тяжёлой травмы,
обусловленной оперативным вмешательством, результат, близкий к результату,
достигаемому игнипунктурой.
При чрескожной пункции, осуществляемой под контролем УЗИ или КТ,
риск обширной травматизации почечной ткани весьма незначителен даже при
декомпрессии кист, расположенных глубоко в паренхиме почек. Чрескожная
пункция, выполняемая один раз в 4-6 мес, позволяет длительно поддержи-
вать основные обменные функции почек у больных поликистозом в состоя-
нии компенсации. Перманентно выполняемую чрескожную пункцию кист
поликистозных почек можно считать альтернативой открытому оперативно-
му лечению.
А.В. Люлько рекомендует переводить больных с высокими показателями азо-
темии и креатининемии на программный диализ с последующей трансплантацией
почки. Включение больного в программный диализ практически не обеспечивает
стойкой ремиссии, и больные либо пожизненно остаются на гемодиализе, либо
нуждаются в трансплантации почки.
СОЧЕТАНИЕ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
С ДРУГИМИ АНОМАЛИЯМИ ПОЧЕК
В литературе описаны случаи частого сочетания поликистоза почек с полики-
стозом печени, поджелудочной железы и других органов. Он может сочетаться и
с другими аномалиями самих почек. При этом выявляются как врождённые, так и
приобретённые, ретенционного характера кисты.
Как особый редкий случай наблюдали поликистоз подковообразной почки с
ретенционными кистами в перешейке.
18.4. АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОВ
Врождённые пороки развития мочеточников — сравнительно частая патология.
Они составляют 13,4% пороков развития почек и ВМП.
В основу классификации пороков развития мочеточников положены такие при-
знаки, как их количество, положение, форма и структура. На сегодняшний день
общепризнанна классификация, принятая на 2-м Всесоюзном съезде урологов в
1978 г.:
< аномалии количества (аплазия, удвоение, утроение и т.д.);
о аномалии положения (ретрокавальный мочеточник, ретроилеальный моче-
точник, эктопия отверстия мочеточника);
❖ аномалии формы (штопорообразный, кольцевидный мочеточник);
❖ аномалии структуры (гипоплазия, нейромышечная дисплазия, в том числе аха-
лазия, мегауретер, гидроуретеронефроз, клапаны дивертикула, уретероцеле).
244 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
АНОМАЛИИ КОЛИЧЕСТВА МОЧЕТОЧНИКОВ
Аплазия (агенезия) мочеточника крайне редкая аномалия. Двусторонняя
аномалия обычно сочетается с двусторонней агенезией почек, реже - с двусторон-
ней мультикистозной почкой, она несовместима с жизнью.
Удвоение мочеточника - наиболее часто встречающаяся врождённая аномалия
мочевыводящих путей. При этом один мочеточник собирает мочу из верхней поло-
вины почки, а другой - из нижней. Характерно, что верхняя половина меньше и
состоит в среднем только из двух или трёх чашечек. Удвоение мочеточника может
быть полным (ureter duplex) или неполным (ureterfissus). Неполное удвоение моче-
точника возникает в случае преждевременного деления протока мезонефроса (до
того как произойдёт слияние с метанефрогенной бластемой) на ветви. Это деление
может начаться как в самых дистальных, так и в самых проксимальных отделах
мочеточника. Формирование полного удвоения происходит за счёт образования
двух протоков мезонефроса на одной стороне, устремляющихся к метанефроген-
ной бластеме. По закону Meyer-Weigert. мочеточник от верхней половины войдёт
в пузырь ниже и медиальнее (эктопический мочеточник) относительно мочеточ-
ника, дренирующего нижнюю половину (ортотопический мочеточник). При удво-
ении оба мочеточника обычно проходят в одном фасциальном ложе. Подробно
этот вид аномалий описан в разделе, посвящённом аномалиям количества почек.
Крайне редко отмечают утроение мочеточников (рис. 18-22).
₽ис. 18-М. Неполное
«горная урограмма. ерхних ^выводящих путей слева и неполное удвоение (Л**
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 245
АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ
Ретрокавальный мочеточник - сравнительно редкий порок развития (0,21%)
при котором правый мочеточник (верхняя и, частично, средняя треть) спирале-
видно охватывает нижнюю полую вену на уровне (рис. 18-23, см. цв. вклейку).
Ретроилиакальный мочеточник — крайне редкая аномалия, при которой мочеточ-
ник располагается позади общей или наружной подвздошной вены. Экскреторная
урография обычно выявляет J-образный изгиб верхней трети мочеточника за
счёт обструкции в позадикавальном сегменте, и только ретроградная уретерогра-
фия позволяет выявить S-образный изгиб. Кавография не даёт дополнительной
информации, КТ и МРТ также помогают в обнаружении уровазального конфликта.
При необходимости КТ может быть альтернативой ретроградной уретерографии.
Спиральная КТ позволяет визуализировать ход мочеточника. Эти аномалии про-
являются развитием уретерогидронефроза. Лечение направлено на восстановление
уродинамики с выключением позадикавального или позадиилеакального участка
мочеточника. Производится как открытым способом, так и лапароскопически.
Эктопия отверстия мочеточника — аномалия расположения одного или двух
отверстий мочеточника в мочевом пузыре или экстравезикально (рис. 18-24, см.
цв. вклейку).
М.Е. Campbell (1970) выявил этопию устья в 10 случаях при вскрытии
19 046 трупов детей (0,053%). В 80% наблюдений эктопия связана с удвоени-
ем мочеточника. От места впадения эктопированного устья и состояния ВМП
зависит клиническая картина. Впадение устья мочеточника в уретру, влагалище,
матку, наружные женские половые органы сопровождается неконтролируемым
подтеканием мочи на фоне сохранённого мочеиспускания. Впадение же мочеточ-
ника в мочевом пузыре выше сфинктера мочеиспускательного канала, в семенной
пузырёк, семявыносящий проток, кишку не сопровождается подтеканием мочи
и может не иметь характерных симптомов или не сопровождаться длитель-
но текущими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов.
В большинстве наблюдений эктопия связана суретерогидронефрозом. Необходимо
отметить, что УЗИ и экскреторная урография позволяют диагностировать лишь
уретерогидронефроз. МСКТ и МРТ помогают установить диагноз даже при рез-
ком снижении функции почки. Лечение оперативное. Уретероцистостомия при
стриктуре терминального отдела мочеточника. Геми- или нефрэктомия при тер-
минальных изменениях почки и ВМП.
АНОМАЛИИ СТРУКТУРЫ И ФОРМЫ МОЧЕТОЧНИКОВ
Штопорообразный или кольцевидный мочеточник — крайне редкая анома-
лия. М.Е. Campbell обнаружил её только дважды при вскрытии 12 080 детей.
Проявляется спиралевидным вращением мочеточника вокруг почки более одного
оборота, а также гидронефрозом. Сочетается со стриктурой ЛМС.
Гйпоплазия мочеточника обычно сочетается с гипоплазией соответствующей
почки или её половины при удвоении с мультикистозной дисплазией почки.
Мочеточник представляет собой тонкую трубку с уменьшенным диаметром. Он
может быть облитерирован на некоторых участках.
Стеноз мочеточника не редок. Чаще всего стенозы локализуются в лоханочно-
мочеточниковом соустье, пузырно-мочеточниковом сегменте (ПМС), реже — на
уровне перекрёста с подвздошными сосудами. Ни клинически, ни гистологически
обычно невозможно дифференцировать врождённые и приобретенные стриктуры.
Лечение оперативное, в случае сохранения почечной функции направлено на вос-
становление уродинамики. При терминальных изменениях — нефрэктомия.
Клапаны мочеточника представляют собой дупликатуру уротелиальной обо-
лочки. Иногда клапанообразные складки состоят из всех слоёв стенки мочеточни-
246 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ка. Обычно локализуются в окололоханочном. тазовом и околопузырном отделах
мочеточника. Аномалия встречается сравнительно редко, одинаково часто у обоих
полов, равно как справа, так и слева. Проявляется нарушением оттока мочи из
почки с развитием уретерогидронефроза. Лечение обычно оперативное.
Дивертикул мочеточника полое образование, соединяющееся с просветом
мочеточника, почти всегда расположенное в нижней трети. Встречается редко.
Может носить множественный характер. Стенка дивертикула лишь отдалённо
содержит те же слои что и мочеточник. Диагностика дивертикула мочеточника
базируется на данных экскреторных урограмм, на которых в тазовом отделе моче-
точника обнаруживают шаровидную или мешкообразную тень.
Уретероцеле - кистовидное расширение внутрипузырного сегмента мочеточ-
ника (рис. 18-25, см. цв. вклейку). Это порок развития стенок дистального отдела
мочеточника в виде расширения внутрипузырного участка, кистовидно выступаю-
щего в полость мочевого пузыря и препятствующего прохождению мочи. Стенка
уретероцеле покрыта слизистой оболочкой мочевого пузыря и состоит из всех
слоёв стенки мочеточника. Изнутри кистозное образование выстлано слизистой
оболочкой мочеточника.
Уретероцеле - частый порок развития (1,6% среди всех аномалий почек и
ВМП). Может быть одно- или двусторонним. Очень часто встречается уретероцеле
одного из удвоенных мочеточников. Причины развития уретероцеле заключаются
в недоразвитии нервно-мышечного аппарата дистального отдела мочеточника
при суженном устье. В детской уфологии 80% всех уретероцеле эктопическое,
во взрослой практике чаще встречается ортотопическое, так как эктопическое
уретероцеле в большей степени нарушает отток мочи из почки, приводя к гибели
паренхимы. Поэтому количество таких больных в детских урологических ста-
ционарах преобладает. Ортотопическое уретероцеле может довольно долго не
нарушать уродинамику и, соответственно, не требовать коррекции. Диагностика
этого порока на сегодняшний день не представляет трудностей. Наиболее часто
уретероцеле выявляют с помощью УЗИ, при необходимости можно применить
экскреторную урографию, ретроградную цистографию для выявления ПМР. КТ,
МСКТ, МРТ и магнитно-резонансную урографию. В дальнейшем выполняют экс-
креторною урографию с нисходящей цистографией. На рентгенограммах заметно
округлой формы усиление контрастирования в мочевом пузыре в месте впадения
мочеточника. При МСКТ и МРТ так же отчётливо определяется округлая полость,
вдающаяся в просвет мочевого пузыря.
Существуют две точки зрения на проблему лечения уретероцеле. Первая - за
проведение открытых операций, вторая — в поддержку эндоскопического рассе
чения. Пластические операции могут быть следующими:
Ф одноэтапная уретероцистостомия с рассечением уретероцеле даже при пРа
тически нефункционирующей почке или её половине:
пиело или уретеро-уретеростомия при сохранённой функции почки с исс
нием (рассечением) или без уретероцеле;
^Т±РЭКТ0МИЯ С иссечением (рассечением) или без уретероцеле.
мент r пппк^КИ большинство детских урологов. Главный Р
(30%1 посл/^1™- 0ПеРаций~ высокая вероятность возникновени
m рассечения уретероцеле. особенно при
предложенного т°Л7ЖгНИь-’ Сторонники эндоскопического рассечения, в Р
ПМР. В случае ^по ,eins^’ (1962), соглашаются с вероятностью в03НИКН аЦ|1ц,
необходимость п кг«^Ле”ИЯ они пРеДлагают реконструктивные оп Р
Хч° ние Хжит пТ" возникает У трети пациентов. При этом эндоскопия^
уменьшения дилатации ВМпХ” ЛеЧеНИЯ* позволяющим Д°битвс* ^pau"10-
Отсутствие v 52 зяяь п_ ВМП’ облегчая в последующем пластическую on Н .
тсутсгвие у 52.38% пациентов нарушений уродинамики и клинических про**1
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 247
НИЙ обструкции позволяет осуществлять динамическое наблюдение без оператив-
ной коррекции.
Аномалии почек и ВМП нередко оказываются предрасполагающим фактором
развития уретерогидро- и гидронефроза, опухоли почки, МКБ. острого пиелонеф-
рита. При этом существуют значительные трудности диагностики и лечения таких
пациентов, поскольку некоторые пороки могут быть приняты за болезнь, и наобо-
рот. Всё это может приводить к диагностическим и лечебным ошибкам. Кроме
того, большинство аномалий влияет на тактику лечения и затрудняет проведение
оперативных вмешательств.
Сегодня за счёт внедрения неинвазивных и малоинвазивных методов диагно-
стики, различных вариантов эндоскопии стало возможно не только определять
на основании косвенных признаков вид порока, но и детально изучать возникшие
патологические процессы, а также оценивать состояние соседних органов, их взаи-
моотношение с аномально развитыми почками и ВМП. Очевидно, что представле-
ния об аномалиях почек и ВМП находятся на новом витке развития. Современная
лечебная тактика отличается от общепринятой 5-10 лет назад. Высокая встре-
чаемость аномалий почек и ВМП и сложность открытых оперативных пособий
на их фоне создавали необходимость внедрения новых малоинвазивных методов
лечения.
18.5. НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ МОЧЕТОЧНИКА
(МЕГАУРЕТЕР)
Мегауретер - собирательный термин, отражающий состояние выраженного
расширения мочеточника и ЧЛС.
Впервые термин «мегауретер* предложил Caulk в 1923 г. В последующем раз-
личные авторы, привнося и подчёркивая своё понимание отдельных причин и
разновидностей мегауретера, предлагали множество других названий: атоничный,
дилатированный, гигантский, кистозный, идиопатический мочеточник, урологи-
ческий Гйршпрунг, ахалазия мочеточника, обструкция мочеточника, гидроуретер,
гидроуретеронефроз, мегалоуретер, мегадолихоуретер, сегментарная дисплазия
околопузырного отдела мочеточника, нейромышечная дисплазия мочеточника
и др.
Как бы ни называли аномалию развития мочеточника, совершенно определён-
но существует только два вида последствий нейромышечной дисплазии (мегау-
ретер обструктивный, как следствие врождённого стеноза устья мочеточника, и
рефлюксирующий, как следствие недоразвития замыкательного аппарата в моче-
точниковом соустье).
КОД ПО МКБ-10
Q62.2. Врождённое расширение мочеточника (врождённый мегалоуретер).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным Н.А. Лопаткина (1971), распространённость мегауретера как ано-
малии развития составляет 7:1000 больных с заболеваниями органов мочевой
системы. Среди мальчиков и девочек распространённость заболевания примерно
одинакова, однако обструктивную форму мегауретера чаще выявляют у мальчи-
ков. В 10-20% случаев мегауретер двусторонний. При одностороннем мегауретере
сложно выделить наиболее часто поражающуюся сторону. Литературные данные
по этому вопросу крайне противоречивы. По данным Н.А. Лопаткина, наиболее
часто поражается правый мочеточник.
248 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СКРИНИНГ
При скрининговом антенатальном УЗИ плода выявляют дилатацию Чпг
нередко расширенный мочеточник. и
КЛАССИФИКАЦИЯ
Обструктивный мегауретер - следствие нарушения проходимости ПМС. Он
встречается при нейромышечной дисплазии мочеточника, врождённой стриктуре
ПМС и клапане мочеточника.
Наиболее целесообразной считают классификацию мегауретера. предложенную
Н.А. Лопаткиным и А.Г. Пугачёвым в 1990 г., основанную на показателях секре-
торной функции почек, оценённых с помощью радиоизотопной динамической
нефросцинтиграфии.
Классификация мегауретера Н.А. Лопаткина и А.Г. Пугачёва по степени
нарушения функции почек
• Степень I - снижение секреторной функции почки менее чем на 30%.
• Степень П - снижение секреторной функции почки на 30-60%.
• Степень III - снижение секреторной функции почки более чем на 60%.
ЭТИОЛОГИЯ
Мегауретер - всегда следствие аномалии развития мочевыводящих путей.
Нередко мегауретер сочетается с другими аномалиями органов мочевой систе-
мы: агенезией контралатеральной почки, поликистозной дисплазией почки, про-
стыми кистами почек, удвоением почек, уретероцеле. При удвоении ВМП наи-
более типичные изменения выявляют со стороны мочевыводящих путей верхней
гипоплазированной половины удвоенной почки, что связано с эктопией и стено-
зом устья мочеточника (рис. 18-26).
ПАТОГЕНЕЗ
Рис. 18-26. Мегауретер при удвоенной почке.
в нижнем отделе мочеточншм В° вро)кдвнной анатомической обструкции
штстчия. к „о.ы™Z ™;™"риводт ' Чтению оттока мочи выше цре-
рению просвета всего мочеточники очникового давления, постепенному расши-
расширению ЛМС. гидпоупртрплиожНаР^ШеНИЮ его сократительной способности,
скими изменениями в почках ₽ ФР03У с грубыми необратимыми морфологиче-
аппарата в ПМС. В этих случаях ™т^ДИТ И вРожд^нное отсутствие замыкательного
случаях устье мочеточника расширено и зияет. Этим изме-
нениям соответствует нейромышечная
дисплазия нижнего цистоида мочеточ-
ника (ахалазия) с последующим раз-
витием поражения всех разделов ВМП
^фГаУРетеР) И почки (уретерогидро'
Нейромышечная дисплазия моче-
точника — одна из наиболее частых и
тяжёлых аномалий ВМП. Несмотря на
ольшое количество работ, посвящён-
ных исследованию этой аномалии, нет
еЩё единого мнения в отношении её
этиологии, патогенеза и лечения. О раз-
личии взглядов авторов на эти вопро-
сы свидетельствуют разнообразные
названия аномалии: атония, дилатация*
расширение мочеточника, гигантски»
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 249
мочеточник, дисплазия, мегауретер. мегадолихоуретер. гидроуретер. ахалазия
мочеточника, форсированный мочеточник и др. F
Этиологию и патогенез этого врождённого заболевания объясняют по-разному
Одни авторы считают, что в основе врождённого расширения мочеточника лежит
недостаточность развития нервно-мышечного аппарата мочеточника а другие
связывают развитие мегауретера с функциональным или органическим пре-
пятствием, локализующимся на уровне предпузырного, юкставезикального или
интрамурального отдела мочеточника. В последнее время под нейромышечной
дисплазией понимают комбинацию врождённого сужения мочеточника и его
интрамурального отдела с нейромышечной дисплазией нижнего цистоида.
Сравнивая число пациентов с этим пороком развития мочеточников, выявляе-
мым в условиях поликлиники, с количеством больных, находящихся на лечении
в клинике, мы отметили, что дисплазия мочеточников обнаруживалась бы значи-
тельно чаще, если бы эту категорию больных подвергали урологическому обсле-
дованию.
Наиболее часто дисплазию мочеточников в ранней стадии выявляют у детей от
3 до 15 лет, преимущественно в возрасте 6-10 лет. У взрослых чаще наблюдают
дисплазию мочеточников в поздних стадиях развития, осложнённую пиелонефри-
том и почечной недостаточностью. Лица женского пола чаще страдают этим поро-
ком развития (соотношение женщин и мужчин 1,5:1). Двусторонняя дисплазия
мочеточников встречается чаще, чем односторонняя. Порок локализуется справа
почти в 2 раза чаще, чем слева.
Н.А. Лопаткин. А.Ю. Свидлер (1971) наблюдали 104 больных и провели микро-
скопическое исследование 33 резецированных мочеточников, а также мочеточ-
ников, взятых во время вскрытия от трупов. Авторы установили, что в стенке
дисплазированного мочеточника (от лоханки до предпузырного его отдела) резко
уменьшено количество нервных волокон. В большинстве препаратов они не выяв-
ляются. Такие изменения установлены в дисплазированных мочеточниках боль-
ных различного возраста - от 26 нед до 45 лет. При исследовании так называемой
аганглионарной зоны в предпузырном отделе мочеточника выявлены такие же
основные нервные элементы, как и в мочеточнике здоровых людей. Это позволило
предположить, что двигательная способность предпузырного отдела мочеточника
при дисплазии его не должна нарушаться. Врождённое отсутствие интрамураль-
ных нервных сплетений на протяжении всего мочеточника, за исключением пред-
пузырного отдела, означает врождённую дегенерацию нейромышечных элементов
мочеточника и ведёт к полному выключению его стенок из сокращений.
Мегауретер следует рассматривать как проявление дисплазии. При этом явле-
ния дисплазии могут быть выражены в зоне только последнего или предпослед-
него цистоида. В таких случаях можно говорить об ахалазии мочеточника. Такая
трактовка этиологии гигантских мочеточников объясняет причину резкого расши-
рения мочеточника на всём протяжении или на ограниченном его участке и позво-
ляет рассматривать ахалазию и мегауретер как стадии одного и того же процесса.
При этом следует отметить, что неизбежное следствие ахалазии — мегауретер,
который приводит к уретерогидронефрозу.
Существует несколько классификаций дисплазий мочеточников, но прежде
всего следует подчеркнуть, что нейромышечная дисплазия мочеточников — дву-
сторонняя аномалия.
Следствиями сужения отверстия и интрамурального отдела мочеточника,
а также нарушения тонуса мочеточника могут быть удлинение и расширение
Цистоидов. Расширение нижнего цистоида называют ахалазией. В этом случае
Уродинамика верхних цистоидов сохранена. Вовлечение в процесс двух верхних
Цистоидов с увеличением длины мочеточника носит название мегауретера. При
этом мочеточник резко расширен и удлинён, сократительные движения его суще-
250 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
OUUI или отсутствуют, динамика опорожнения резко нарушена. Это
— ==U.h дисплазии мочеточника: 1 - скрытую, или
(ахалазия мочеточников); II - возникновение мегауретера по
меое пгюгрессирования процесса; Ш - развитие уретерогидронефроза.
Нейоомышечная дисплазия мочеточников не имеет характерных проявлений, и
её обычно обнаруживают при инфицировании мочевыводящих путей.
Анатомическая или функциональная обструкция в нижнем отделе мочеточ-
ника ведет к стазу мочи выше препятствия, повышению внутримочеточникового
давления постепенному расширению просвета всего мочеточника, нарушению
его сократительной способности, расширению пельвиоуретерального сегмента,
уретерогидронефрозу с грубыми необратимыми морфологическими изменениями
в почках.
В связи с тем что аномалия двусторонняя, медленное прогрессирование патоло-
гического процесса в почках приводит к развитию тяжёлой ХПН. Неблагоприятный
исход заболевания объясняется отсутствием патогномоничных симптомов для
этого порока развития и поздней диагностикой.
Макроскопически при мегауретере мочеточники резко расширены, удлине-
ны, вследствие чего они изгибаются в забрюшинном пространстве самым при-
чудливым образом. Диаметр мочеточников достигает диаметра тонкой кишки.
Интрамуральный и юкставезикальный отделы мочеточников на протяжении 0,5-
1,0 см сужены до 0.5-0.6 см, стенка их утолщена. В данном случае, по-видимому,
следует говорить не об истинном, а об относительном сужении по сравнению с
резко расширенными вышележащими отделами мочеточника.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина мегауретера разнообразна. Наиболее типичный симптом
мегауретера — двухфазное мочеиспускание (вскоре после мочеиспускания про-
исходит быстрое заполнение мочевого пузыря мочой из расширенных ВМП, что
в свою очередь приводит к необходимости вновь опорожнить мочевой пузырь).
Нередко вторая порция мочи превышает по объёму первую из-за большого коли-
чества мочи, которая скапливается в патологически изменённых верхних отделах
мочевыводящих путей. Для второй порции мочи также типично наличие мутного
осадка и зловонного запаха.
пя«1^^еЧИФИЧеСКИМ „пРоявлениям заболевания относят задержку физического
дизупию блпьо11^^^ СИНДРОМ1 иногда субфебрильную лихорадку, тошноту.
Дизурию, боль в области живота или поясницы
сис и ^угиееНИЯМ МегаУРСТера относят хР°нический пиелонефрит, АГ, ХПН, сеп-
состояние больных ™таЗИЯ мочет°чников протекает в скрытой форме. Общее
этим пороком отстают в <ЬпРеМЯ оставтся Удовлетворительным. Многие дети с
дизэмбриогенеза непрляп <ческом Развитии. У них есть те или иные признаки
других органов и систры ° наРУживаются сочетанные аномалии скелета или
повышенная жажда полижи6 НЭ пеРвый план часто выступают признаки ХПН.
ствие постоянного наличия е?' иногда паРаДоксальное недержание мочи вслед
сухость и бледность кожи °°льшого количества мочи в мочевыводящих путях,
своевременно обращают вним!иИЯ1?алеко не на все перечисленные симптомы
мочеиспускания. Имание- Чаще всего больных беспокоит расстройство
ков) O’cyтcтвyXaJXX₽яTnHHOЙ• СТадии заболевания (ахалазия мочеточни-
ным диагностическим тр?пНЯ^иническая картина, что приводит к значитель-
б°льные обычно довольно активн/1 пШибочной лечебной тактике. В этот период
ь Почки у них, как правило, ещё не увеличень •
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 251
Однако уже могут быть выявлены лейкоцитурия. а при рентгенологическом иссле-
довании - расширение нижнего или среднего цистоида
Во II стадии болезни появляется тупая боль в животе, которую нередко объ-
ясняют погрешностями в диете. Больные жалуются на общую слабость, быструю
утомляемость. Иногда у них возникает головная боль. В это время обнаруживается
стойкая пиурия, на экскреторных урограммах - расширение мочеточников на
всём протяжении. Давление в верхних мочевых путях всегда повышено. На уроки-
нематограммах лишь изредка удаётся увидеть очень редкие и вялые сокращения
мочеточника.
В III стадии отмечается эктазия лоханки и чашечек почки. Больные дети более
восприимчивы к инфекции, чаще болеют, что способствует выявлению порока раз-
вития мочеточников. Они становятся вялыми, отстают в развитии от сверстников.
Нередко появляются жалобы на головную боль, боль в животе, в поясничной обла-
сти на высоте акта мочеиспускания. Последний симптом может свидетельствовать
о наличии ПМР. В этой стадии повышается содержание остаточного азота в крови
(до 57,1-75,8 ммоль/л). У больных отмечаются значительные морфологические
изменения в ВМП, мочеточники резко расширяются, достигают в диаметре 3-4 см,
а также значительно удлиняются (мегадолихоуретер). Развивается уретерогидро-
нефроз. На урокинематограммах, произведённых в III стадии заболевания, ни у
одного больного не были обнаружены сокращения мочеточника.
ДИАГНОСТИКА
Современные возможности в диагностике этой аномалии обширны. Первые
диагностические признаки заболевания можно обнаружить ещё до рождения
ребёнка.
Физикальное обследование
Неспецифическое проявление заболевания - пальпируемое через переднюю
брюшную стенку объёмное образование.
Лабораторная диагностика
В общем анализе мочи выявляют лейкоцитурию и бактериурию, которые ино-
гда могут быть единственными проявлениями заболевания. В общем анализе
крови выявляют признаки воспалительного процесса (лейкоцитоз, анемию, повы-
шение СОЭ). В биохимическом анализе крови особое внимание следует обратить
на уровень мочевины, креатинина и общего белка сыворотки крови, что особенно
важно при двустороннем процессе, поскольку для таких больных на первый план
выходят проявления ХПН.
Инструментальные методы
Ультразвуковое исследование. Диагноз мегауретера подтверждают сразу
после рождения при УЗИ (выявляют расширение лоханки почки более чем на
1,0 см с истончением паренхимы органа до 0,5 см, расширение мочеточника более
чем на 0,7 см). УЗИ с цветным допплеровским картированием позволяет оценить
степень снижения почечного кровотока. м
УФМ позволяет определить тип мочеиспускания (обструктивныи/необструктив-
ный), исключить ИВО, заподозрить нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря.
Рентгенологические методы исследования позволяют установить основ-
ную причину заболевания и определить стадию мегауретера.
• Обзорная урография. Во время исследования нередко выявляют анома-
лии позвоночника (неполное заращение дужек позвонков, сакрализацию,
аплазию крестца и копчика, диастематомиелию), которые
лениями миелодисплазии. Они часто сочетаются с пороками мочеполовой
системы.
252 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
. Экскреторная урография - рутинное исследование, которое выполняют
с помощью неионных йодсодержащих контрастных препаратов (йогексол.
йопромид и др.). Снимки выполняют в прямой, боковой (7J проекциях,
в клино- и ортостатическом положении, с полным и опорожненным мочевым
пузырём.
Экскреторная урография позволяет определить:
❖ выделительную способность почек (симметричность, отставание выдели-
тельной функции одной из них):
❖ анатомию органа [расположение и форму почек, удвоение ВМП. строение
ЧЛС. состояние паренхимы почки (ранние нефрограммы позволяют судить
о наличии зон склероза паренхимы)]:
❖ расширение ЧЛС и мочеточника:
❖ пассаж контрастного вещества по мочеточнику (цистоидный, гипотония
мочеточника);
❖ поступление контрастного вещества в мочевой пузырь:
❖ особенности выделения контрастного вещества из ЧЛС и мочеточника
(в том числе проходимость ПМС), наличие ахалазии мочеточника, которую
не видно при полном мочевом пузыре.
При выявлении обструкции на уровне пузырно-мочеточникового соустья с
развитием ахалазии/мегауретера/гидроуретеронефроза с целью получить данные
о времени выделения контрастного вещества делают отсроченные урограммы
(через 120 и 180 мин).
Цистография. Её выполняют с целью определить анатомическое состояние
нижних отделов мочевыводящих путей, а также исключить ПМР. Для исследова-
том ходимо использовать тёплые растворы с рентгеноконтрастным препара-
м₽пп₽™ГРаЛЬНЫе-КаТеТеры Нелатона или Фолея № 6-14 СН. Объём жидкости.
катетепияаш™*1™011 В мочевой ПУЗЫРЬ путём его предварительной ретроградной
ХиХS’ " “™И™=ать Фенологической норме.
Формулы для расчета объема жидкости:
14А+А1 В03раст Ре^ёнка в годах (для детей дошкольного возраста);
Вып °3РаСТ pe6BHKa в г°дах (для детей школьного возраста) - формула Тишера.
в’/4 (боковая пш№юшия^ппВвпоЯМ0Й проекции с наполненным мочевым пузырём и
ного катетера). р мя акта мочеиспускания (после удаления уретраль-
Для мегауретера мрактепнСм<^1я!ЦИИ ВЬ1деляют пять степеней рефлюкса,
мочеточник и ЧЛС с паСшипрН2ЛЮКСЫ Степени Iv (рефлюкс в расширенный
сов) и степени V (рефлюкс в гот™ ШееК чашечек и сглаживанием сводов форник-
"очето‘,ник и рик0 рас'
ционального состояния почек>^л<Л*е выполняют для оценки структурно-функ'
секреторной урографией и УЧИ °Д имеет Ряд существенных преимуществ перед
паш1РйНИЮ С УРографией), более «ат связано с меньшей лучевой нагрузкой (по
Ранней Диагностики^тру^Х Ичетким изображением и возможностью более
*качестве РФП в oJhSom „п еНеНий паренхимы.
йодгиттопТрИпатРИя пентетат1 ,р”меняется гломерулотропный 99п,Тс-пентатех*
XJ 4 (оценкз^оче$ХеДеЛеНИе СК*) и^убулотропный натрия
введения иэот^*4^3*' ^сслеДование ялазмотока). Сканирование осушествля
1 года до 7 лет\Пао Дозах> с°ответстпу1пР°ВОДЯТ П0Сле болюсного внутривенног
«фитач®«ие? ” 2~3 «Она1,mCi на 1 кг массы тела*(возраст от
ПоследующаяС учётом особенно.? ?Т 7 лет и старше). Лучевая нагрузка иа
пьютерная обоабоп. еЙ ИЗОТОПа составляет от 0,2 до 2,0 м3
а данных позволяет судить о распол°
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 253
жении, размерах и контурах почек, особенностях и времени накопления РФП в
паренхиме почки (оценка структуры), времени и симметричности выведения пре-
парата, его продвижении по ВМП с оценкой их анатомических особенностей что
в свою очередь, позволяет количественно выявить и рассчитать недостаточность
функциональной способности почек.
Диагностика нейромышечной дисплазии мочеточников сравнительно проста,
если у больного заподозрено заболевание органов мочевой системы. В тех случаях’
когда функция почек сохранена, на экскреторной урограмме при двустороннем
заболевании видны резко расширенные извитые мочеточники при сравнительно
небольшой лоханке. При снижении функции почек следует производить отсрочен-
ные снимки или инфузионную урографию.
Урокинематографическое обследование позволяет уточнить стадию забо-
левания и оценить функциональные возможности поражённого мочеточника.
Л.Н. Лопаткина (1974) при помощи урокинематографии установила, что при аха-
лазии мочеточника волна сокращений достигает нижнего цистоида и дальше не
распространяется. При мегалоуретерогидронефрозе сократительные волны очень
редкие или отсутствуют вовсе. Гйдроуретеронефротическая трансформация неиз-
бежно приводит к развитию ХПН.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение мегауретера всегда оперативное (за исключением пузырно-зависимых
форм заболевания). В тех случаях, когда причина мегауретера - уретероцеле,
окклюзирующий камень дистального отдела мочеточника или какое-либо другое
препятствие для оттока мочи, оперативное лечение должно быть направлено на
его устранение, а в случае необходимости совмещено с коррекцией мочеточника и
антирефлюксной пластикой устья.
Оперативное лечение
В основу принципов оперативного лечения нейромышечной дисплазии заложе-
на идея восстановления нормального пассажа мочи по мочеточнику в комбинации
с профилактикой ПМР. С этой целью применяют различные варианты реимплан-
тации мочеточника (уретероцистоанастомоз) и реконструкцию мочеточника на
протяжении расширенной его части.
Группы операций в зависимости от доступа к зоне ПМС:
♦ интравезикальные;
♦ экстравезикальные:
♦ комбинированные.
Наибольшую популярность среди интравезикальных способов реимплантации
мочеточника нашла операция Коэна (1975). Операция Барри — наиболее удачный
вариант экстравезикального уретероцистоанастомоза. Среди способов уретеро-
цистоанастомоза из комбинированного доступа наиболее активно выполняют
операцию Политано-Лидбетгера. Основные достоинства и недостатки вышепере-
численных операций подробно разобраны в главе, посвящённой ПМР.
Моделирование мочеточника
Более широкого освещения в этой главе заслуживает такая особенность уре-
теРоцистоанастомоза, как моделирование мочеточника. Совершенно очевидно,
Что при выраженном расширении ВМП при мегауретере недостаточно лишь
ограничиться восстановлением эвакуации мочи из мочеточника. В этих условиях
необходимо уменьшить диаметр расширенного мочеточника, то есть выполнить
его «обуживание». Среди способов «обуживания* мочеточника нашли примене-
ние способы Калицински, Матиссена, Ходсона и Хендрена, Лопаткина-Пугачёва,
опаткина-Лопаткиной.
После отсечения мочеточника от мочевого пузыря происходит его опорожне-
ние, что приводит к частичному его сокращению (рис. 18-27, см. цв. вклейку).
254 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Острым и тупым путём выполняют постепенное расправление складок и продви-
жение мочеточника по направлению к почке. В большинстве случаев мегауретер
покрыт эмбриональными соединительнотканными оболочками («спайки»), кото-
рые выполняют роль закрепляющего механизма изгибов мочеточника. Рассечение
этих «спаек» позволяет выправить мочеточник, который, как правило, оказывается
резко удлинённым. Такое «раздевание» мочеточника не нарушает его кровоснаб-
жение и иннервацию, что подтверждают данные катамнестических обследований
оперированных больных с нормальной сократительной активностью мочеточника
(наличие цистоидов на экскреторных урограммах).
Следующий этап моделирования - поперечная резекция мочеточника с целью
обеспечить необходимую его длину для правильного наложения уретероцисто-
анастомоза. Резецированную ткань стенки мочеточника направляют на гистоло-
гическое исследование, которое имеет существенное значение при определении
сроков послеоперационного шинирования анастомоза и прогноза восстановления
сократительной способности мочеточника.
На следующем этапе операции выполняют продольную косую резекцию дис-
тальной части мочеточника (рис. 18-28, см. цв. вклейку). В зависимости от воз-
раста больного протяжённость продольной резекции может изменяться, одна-
ко, как правило, она соответствует нижней трети мочеточника. Н.А. Лопаткин
производит дупликатуру мочеточника, а не его резекцию с целью наименьшей
травматизации мочеточника и наибольшего сохранения его нейромышечных эле-
ментов. ри выполнении дупликатуры мочеточника рекомендуется использовать
негфолиадйки3 Уретер0ЦИСГ0анаст0М03 накладывать по принципу «чернильницы-
пагсасмпя^6 мочеточника по боковой стенке осуществляют с использованием
цв. вХй^Гпп” Ш0ВН0Г0 матеРиала непрерывным способом (рис. 18-29. см.
беспрепятаъенный^сгочеточника после моделирования должен обеспечивать
его дажХолХ гп М°ЧИ В УСЛОВИЯХ ценной эвакуаторной функции, а
мочевого пузыоя Лялкне~еТСТВ0ВаТЬ РазмеРам антирефлюксного тоннеля стенки
дартной методике йыпоПИШИИ Х°Д опеРации не отличается от такового при стан-
наложением анастомоза выла' УреТероцистоанастомоза- Непосредственно перед
дренажной трубкой необхоп ЯЮТ шиниР0Вание мочеточника интубирующей
пени выраженности Сю±”М0Г° ДИамет₽а СН). В зависимости от сге-
определяют при гистологичрс™СКИХ изменений стенки мочеточника, которую
ществляют на срок от 7 до 14 сутМ Исследовании< шинирование мочеточника осу-
нервных и эластических волпУоСК°М исслеД°вании выявляют резкое уменьшение
полной атрофией мышечных ппо’„ВЫр1Ж5ННЫЙ склеРоз мышечного слоя с почти
У °В’ фиброз подслизистого слоя, сегментарный
соба операции составляет 93^99»/астомоза при мегауретере в зависимости от спо-
При крайне выраженном °'
ГГСТЬСекредиипРи Динамич^Г с!кРетоРн°й способности почки (недоста-
нефроуретерэктомию. Скои нефросцинтиграфии более 95%) выполняют
При непосредственной
Х~-че-х о^южнений4 больного из-за почечной недостаточности
позволяет J?0KyTaHe0CT0MM,° (полврсн ПРИ-гМеГаУРетеРе выполняют «спаситель-
после устланр^Ун больног° из тяжёлого ’ Т‘°бРазнУЮ, терминальную), которая
УРетеро^нрп основной причины пУ Состояния (рис. 18-30). В последующем
Альтернативный ВИТИя мегауретера выполняют закрыт»
неФроегомия (ри™ мочи из ВМП - чрескожная оункоиоиная
тают менее травматичной по сравнени
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 255
Рис. 18-31. Чрескожная пункционная нефро-
стомия.
Рис. 18-30. Уретерокутанеостомия.
с уретерокутанеостомией. В "о-едуюшем ==нять подгорное опера-
тивное вмешательство по закрытию уретер кута
Малоинвазивные способы лечения мялоинвазивные
В последнее время всё более активно внедряют различные малоинвазив
способы лечения мегауретера:
❖ эндоскопическое рассечение;
❖ бужирование;
❖ стентирование ПМС при об^УУтив^^2^Х’ств в устье мочеточника
❖ эндоскопическое введение объемообразующих вещест у
прирефлюксируюшеммегаурегере. последствиях малоинвазивных спо-
Однако отсутствие данных об отдале е применение этих методов,
собов лечения мегауретера определяет о^Р находят у ослабленных больных.
Основное применение малоинвазивные способы находа у*прОтивопока-
при наличии выраженных сопутствующих _пеоативного лечения заболевания,
заниях к общепринятым открытым метод Р нейромышечной дисплази
Таким образом, оперативное вмешатальсттюпри«ир^очеГОч-
мочеточника направлено на восстановлендиаметра мочеточника без наРУ“
нику в мочевой пузырь, на сокращение длины и^иаметр Предложено более
ния целости его нейромышечного аппарата и У^Р^зии. Выбор способа и метода
200 методов коррекции мочеточника пр ¥Япактером и степенью клиническ
оперативного вмешательства определив П£1ПИМ состоянием больного.
ко недель и очень редко - на несколько почки (радиоизотопныеметод*
Однако при констатации нормальной ФУ™™ ться оперативного лече •
исследования) целесообразно вРеменнорипСТИКи между нейромышечной ди
как проведение дифференциальной диагностики м w
256 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
зией мочеточника, функциональной обструкцией мочеточника, диспропорцией
его роста у детей раннего возраста крайне сложно.
При констатации же потери функции почки показано оперативное вмешатель-
ство.
Паллиативные операции (нефро-, пиело-, уретеро- и эпицистостомия) мало-
эффективны, показаны радикальные методы лечения нейромышечной дисплазии
мочеточников. Лучшие результаты получают у больных, оперированных в 1 и
II стадиях болезни. Преобладающую часть больных направляют в клинику для
урологического обследования и лечения в III или во II стадии болезни. В III ста-
дии показания к операции носят относительный характер, так как в это время
процесс в почке и мочеточнике практически уже необратим. Следовательно,
эффективность лечения при мегалоуретере можно повысить, прежде всего, путём
улучшения диагностики этого порока развития, то есть более широкого внедрения
урорентгенологических методов обследования в практику соматических детских
стационаров и поликлиник. Оперативное вмешательство показано в любом воз-
расте после установления диагноза и проведения предоперационной подготов-
ки по общим требованиям. Выжидательная тактика при данном заболевании
неоправданна. Пластические операции дают тем лучший результат, чем раньше
они произведены.
Нефроуретерэктомию применяют только при необратимых деструктивных
изменениях в почке, резком снижении её функции и наличии здоровой контрала-
теральной почки. н г
nnacniwrwuv п А Г пУ[ачвв (1977) считают, что основные задачи реконструктивно-
участая мг>четпиераЦИИ При нейРомышечной дисплазии мочеточника - иссечение
ника ло нппмяпкилКа'создающего препятствие, моделирование диаметра мочеточ-
ная операция Г° Кали^ра’ неоимплантация в мочевой пузырь и антирефлюкс-
дать удовлетворительно Z простои Реимплантации мочеточника не удаётся соз-
тального отдела мочеточникТповпеж*011166 отверстие- так как ПРИ резекции дис-
механизм. Оперативное вметятй? Р ЖДаеТСЯ Весь сложный противорефлюксныи
Уродинамики и устранение ПМрЬпВ°ДОЛЖНобытьнапРавленонаноРмализациЮ
без проведения антипеЖтг», пРямая или непрямая уретероцистонеостомия
ПМРРКОТ“ОР"“СП™Р6ХЮ“Н™ у большинства больных осложняется
цессов в почечной паренхиме Р?гресс11Рованию необратимых деструктивных про-
при условии создания ллин^лНТИре<^ЛЮКсные опеРаЦии могут быть успешными
руемого мочеточника лолжеи Z° п°дслизистого канала. Диаметр реимпланти-
реконструкции мочеточника иоп'ТЬ °лизким к нормальному. Следовательно, при
длине участка мочеточника остаточно произвести резекцию избыточного по
Операция По° шЕ{г0<Ж?еНЫ следУ1°Щие операции.
"УаыРя и тазовую часть мочеточникам1 соответствующую половину мочевого
™2и0ВуЮ Часть отделаМочетояник рассекают (рис. 18-32). сохра-
сохпаниптТ Из оставшейся части₽м<ХЮ ЧЭСТЬ дистального отдела мочеточника
нейанпма ИМСЯ 0ТРезк°м внутристрип Точника Формируют трубку и сшивают
Не1Дл^,Випк,И 0ПВрайя,° про1ивопт!гОЧсОГО отдела мочеточника. При двусторон-
Дж. Вильямс после речек». Д с обеих сторон.
ку» (рис°183з^Я в Косом напРавлеГнииУ₽еТера имплантирует мочеточник в стенКУ
Операвдя по С03давая И3 CTeHKH мочеточника «манжет-
РОнуШМотеточнм°КР,ПЬ₽м путём отсл?0^ нижний параректальный разрез-
пузыре. Затем в к °®нажают и вылепи ИВаЮТ и ОТВ°ДЯТ в противоположную ст
Ре- затем выделяют заднюювнебР«ошинно от отверстия в мочевом
У мочевого пузыря и рассекают её до слИЗ
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 257
Рис. 18-32. Операция по Bischoff
а, б — линии пересечения мочеточника и резек-
ции мегалоуретера; в — из оставшейся части
мочеточника сформирована трубка, сшитая
затем с сохранившимся отрезком внутристеноч-
ной части мочеточника.
Рис. 18-33. Реимплантация мочеточника в
мочевой пузырь по Williams
а — линии резекции мегалоуретера. б - линии
рассечения мочеточника, в реимплантация
мочеточника в мочевой пузырь
стой оболочки от места впадения мочеточника по направлению к верхушке на рас-
стоянии 3 см. В рану укладывают мочеточник, а стенку мочевого пузыря сшивают
над ним узловатыми швами. Рану зашивают наглухо.
В. Политано, В. Лидбеттер реимплантированный мочеточник сначала на протя-
жении 1-2 см проводят под слизистой оболочкой пузыря и только затем выводят
на поверхность его и фиксируют (рис. 18-34).
Некоторые авторы иссекают сужение отверстия мочеточника и конец его уши-
вают в образованном отверстии стенки мочевого пузыря.
Операция по Н.А. Лопаткину-А.Ю. Свидлеру. После формирования моче-
точника по методике М. Бишов его погружают под серозную оболочку нисходя-
рис. 18-34. Антирефлюксная операция по Поли™°’^"ртведение дистального конца mv
а ~ отсечение мочеточника в области его отверс конечный этап операцг1
ника под слизистой оболочкой мочевого пузыр
25g КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
шего отдела толстой кишки, то есть выполняют уретероэнтеропексию (рис. 18-35).
По данным авторов, мочеточник хорошо «вживается» в окружающие ткани, а
между кишкой и мочеточником формируется сосудистая сеть, обеспечивающая
дополнительное кровоснабжение мочеточника. Недостатком этой операции явля-
ется возможность её выполнения только с левой стороны. Справа погружение
может быть только антиперистальтическим, что нарушает пассаж мочи. Кроме
того, эта операция не позволяет устранить расширение нижнего цистоида моче-
точника. Существенный недостаток этого метода - необходимость полной моби-
лизации нижнего цистоида мочеточника, что приводит к полной аваскуляризации
и денервации.
Учитывая эти недостатки, Н.А. Лопаткин, Л.Н. Лопаткина (1978) разработали
новую методику операции, заключающуюся в образовании интрамурального кла-
пана при сохранении васкуляризации и иннервации мочеточника, его мышечного
слоя, а также в сужении просвета расширенной части до щелевидного посредством
дупликатуры мочеточника.
Операция по НА. Лопаткину-Л.Н. Лопаткиной. Проводят дугообразный
разрез в паховой области. Верхний угол разреза может доходить до рёберной
дуги. Мобилизуют расширенную часть мочеточника. Особенностью этого этапа
служит чрезвычайно бережное отношение к сосудам мочеточника. Наиболее
поражённый участок, потерявший сократительную способность (обычно нижний
цистоид), резецируют не по границе межцистоидного сужения, а отступив на 1 см
(рис. 18-36), то есть по нижнему цистоиду. Образуют дупликатуру мочеточника
на протяжении оставшихся расширенных цистоидов (с полным сохранением его
сосудов) на шине непрерывным швом хромированным кетгутом, начиная от меж-
цистоидного сужения. Швы должны быть сближающими. Особенность уретероци-
стоанасгомоза — образование из лоскута нижнего цистоида мочеточника (перед
его отверстием) антирефлюксного валика. Отверстие мочеточника напоминает
улиткоподобное образование. Таким образом, дупликатура мочеточника суживает
vnan^0^^’а °°Разовавшийся слепой канал выполняет функцию анатомического
пип пптли w.°.MeHT М0ЧеиспУскания или при повышении внутрипузырного давле-
устремляется к мочеточнику и заполняет оба его канала. Слепой
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 259
канал, переполненный мочой, своими стенками соприкасается со сквозным и пере-
крывает ток мочи из пузыря к лоханке.
Операция, предложенная Н.А. Лопаткиным и Л.Н. Лопаткиной (1978), каче-
ственно отличается от вмешательств, основанных на резекции мочеточника по
ширине. Авторы достигают сужения просвета мочеточника не путём выкраивания
из него полоски той или иной ширины, а созданием дупликатуры мочеточника.
Эта методика имеет ряд преимуществ. Резекция по ширине на значительном про-
тяжении нарушает кровоснабжение аномального мочеточника. При рубцевании
длинной раневой поверхности мочеточник превращается в ригидную трубку с
резко нарушенной сократительной способностью. Формирование дупликатуры
мочеточника не нарушает его кровоснабжения, и благодаря «удвоению» стенки
несколько усиливается перистальтическая активность мочеточника. При неоим-
плантации «удвоенная» стенка мочеточника, образуя валик вокруг искусственного
отверстия, предупреждает рефлюкс.
А.В. Люлько (1981) выполняет эту операцию следующим образом. Клюшко-
образным разрезом внебрюшинно обнажают мочеточник и мобилизуют его на
протяжении расширенной части. Затем, отступая 2 см от стенки мочевого пузыря,
резецируют нижний цистоид мочеточника и дистальный его конец через отвер-
стие инвагинируют в мочевой пузырь. На протяжении оставшихся расширенных
цистоидов центрального отрезка мочеточника с сохранением его брыжейки и
сосудов образуют дупликатуру путём наложения на шине непрерывного кетгуто-
вого шва. После этого центральный конец мочеточника с помощью специально
созданного зажима проводят в мочевой пузырь через инвагинированный дисталь-
ный его конец. Оба конца сшивают узловатыми кетгутовыми швами. Если дис-
тальный конец инвагинированного мочеточника очень узкий и провести конец не
представляется возможным, его рассекают по длине и дополнительно отдельными
кетгутовыми швами фиксируют к дупликатуре мочеточника.
А.В. Люлько, Т.А. Черненко (1981) провели экспериментальные исследования,
которые показали, что образованный «сосочек» не атрофируется, а уплощается и
покрывается эпителием мочевого пузыря. Даже при создании высокого внутрипу-
зырного давления образованный анастомоз в большинстве случаев предупреждает
возникновение ПМР.
Рис 18 36 Операция ПО НА Лопаткину—Л Н Лопаткиной _________
а - уровень резекции нижнего цистоида б в - антарефлоксМ ДР
моза г схема образования дупликатуры мочеточника (1 2} jf антмрефикжоного (зимратальнио)
аппарата (3)
260 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Крайне сложно составить план лечения больных с двусторонней нейромы-
шечной дисплазией мочеточника в III стадии заболевания с симптомами ХПН
У таких больных можно производить оперативное лечение в два этапа. Вначале
накладывают нефростомы, а в последующем выполняют радикальное опера-
тивное вмешательство на дистальных отделах мочеточников. В последние годы
от такой тактики отказались. Сначала проводят интенсивную дезинтоксикаци-
онную терапию, антибактериальное лечение, режим принудительных частых
мочеиспусканий. После некоторого улучшения состояния, снижения активности
симптомов пиелонефрита производят радикальную операцию с последующим
более длительным дренированием оперированного мочеточника и мочевого
пузыря. У таких больных эффективна одномоментная операция с двух сторон,
так как в послеоперационном периоде очень высок риск обострения пиелонеф-
рита или развития гнойных его форм в почке, дренируемой кооперированным
мочеточником. В тех случаях, когда состояние больного не позволяет одномо-
ментно выполнять корригирующую операцию с обеих сторон, на второй стороне
накладывают нефростому.
Оперативное вмешательство при нейромышечной дисплазии мочеточников
необходимо рассматривать как один этап в комплексной терапии. До и после
операции больным необходимо назначать противовоспалительные средства
строго под контролем антибиотикограмм. Детям младшего возраста (до 3 лет)
naiiu«ee стаРшим с клиническими проявлениями ХПН в ближайшем послеопе-
инЖ«чипиМ периоде кРоме интенсивного антибактериального лечения показана
ТерЭПИЯ В течение 5-7 сут. Необходимы контроль и коррек-
состояния)Плкяшш состава плазмы крови, нормализация кислотно-основного
раста ребёнка с интРппеМ0ТРоН^уЗИИ дР°бнь,ми дозами в зависимости от воз-
санации ВМП необхоликиГп2'3 витаминотеРапия- С целью более быстрой
ньавМоХЧни^иХйп5ОВОДт промывание дренажных трубок, введен-
иями антисептиками Посла пк Пузырь* Раствором диметилсульфоксида или дру-
под Диспансегшьш наблтприиПИСКИ ”3 СТационара больные должны находиться
наблюдением^™ХЛЖТ’ 3 ПЭЦИенты детского возраста " П0Д
необходимо проводить антий^т 10 14 Сут непРеРь'вно в течение 10-12 мес
тельно основываясь на ланям,5риальное лечение со сменой препаратов, жела-
тикограммы. Целесообразно coup аКТерИ°ЛОГИческого анализа мочи и антибио-
ередств с местным их поимрнри J3Tb пеР°Ральное введение антибактериальных
ков. калия йодида, неостигмии-1еМ Путвм ионофореза (ионофорез антисепти-
электростимуляция). Назначенир » метилсУльфата, стрихнина, индуктотермия.
римидиновых оснований апгг» послеопеРационном периоде гиалуронидазы,
склепочЛУЧШеНИ10 кровосна'бженияИлпРУГИХ биогенных стимуляторов способ-
путей иЯрования и Усилению репапатие₽Ир°Ванного мочеточника, уменьшению
окружающих тканях Р вных процессов в стенке мочевыводяших
Дальнейшее ведение
Диспансерное наблю
педиатр.°Х№пщВЛЯТЬ УР°ЛОГ и не6ппп1МИ’ пеРенвсшими оперативное лечение,
в течение 5 лет ™ ПрохоДимость ПМс°Г’ Э За пациентами детского возраста
ПРОГНОЗ °б0СГреНИЙ
СтиФункциипоткиНЬ1Й Прогно3 при мегаупе
Уретере во многом зависит от сохрани
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 261
18.6. ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ
РЕФЛЮКС
ПМР — патогенетический термин, отражающий процесс ретроградного заброса
мочи из мочевого пузыря в ВМП. ПМР — одно из наиболее распространённых
заболеваний мочевой системы, особенно у детей.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ПМР является полиэтиологическим заболеванием.
Основная причина первичного ПМР — врождённый порок развития устья моче-
точника:
❖ стойкое зияние устья («воронковидная» конфигурация устья мочеточника);
❖ расположение устья мочеточника вне треугольника Льето (дистопия устья
мочеточника);
❖ короткий подслизистый тоннель внутрипузырного отдела мочеточника;
❖ удвоение мочеточника;
❖ парауретеральный дивертикул.
Основные причины вторичного ПМР:
❖ органическая ИВО (клапан или стриктура мочеиспускательного канала, скле-
роз шейки мочевого пузыря, стеноз наружного отверстия мочеиспускательно-
го канала);
❖ дисфункция мочевого пузыря (ГМП, детрузорно-сфинктерная дискоордина-
ция);
❖ воспаление в области треугольника Льето и устья мочеточника (при цистите);
❖ сморщивание мочевого пузыря («микроцистис»);
❖ ятрогенные повреждения зоны треугольника Льето и устья мочеточника
(операции с рассечением гладких мышц детрузора или воздействием на устье
мочеточника: уретероцистоанастомоз, бужирование устья мочеточника, рас-
сечение уретероцеле и др.).
Понять причины развития ПМР невозмож-
но без представления нормального строения
ПМС (рис. 18-37). Анатомически замыкатель-
ная функция ПМС достигается благодаря соот-
ношению длины и ширины внутрипузырного
отдела мочеточника (5:1), косому прохождению
мочеточника через стенку мочевого пузыря.
Длинный подслизистый тоннель является пас-
сивным элементом «уретеровезикального кла-
пана». Активный элемент клапанного механиз-
ма представлен мышечно-связочным аппаратом
мочеточника и треугольника Льето, который
при сокращении детрузора смыкает устье.
К причинам нефизиологичного тока мочи
относятся патологические состояния, приво-
дящие к нарушению замыкательного механиз-
ма ПМС и высокое внутрипузырное давление
жидкости (мочи). К первым можно отнести
врождённые пороки ПМС и воспалительный
процесс в области поверхностного или глубо-
кого треугольника мочевого пузыря (циститы),
нарушающий функцию детрузора или непо-
средственно самого ПМС.
Рис. 18-37. Строение пузырно-
мочеточникового сегмента: 1 — подсли-
зистая часть внутрипузырного отдела
мочеточника; 2 — устье мочеточника;
3—детрузор; 4—интрамуральная часть
внутрипузырного отдела мочеточника;
5 — юкставезикальный отдал мочеточ-
ника.
Jg2 Р&ОМЕМДАЦйИ
Аномалии пузырно-мочеточникового соустья часто становятся следствием
неправильного развития мочеточникового выроста вольфова протока на 5-й неде-
ле эмбриогенеза. Виды аномалии пузырно-мочеточникового соустья:
о широкая, постоянно зияющая форма устья мочеточника:
❖ расположение устья мочеточника вне зоны мочепузырного треугольника
(латеропознция);
❖ полное отсутствие или ткорочение подслизистого тоннеля пузырно-мочеточ-
никового соустья:
❖ нарушение морфологического нормального строения пузырно-мочеточ-
никового соустья (дисплазия).
'Урата замыкательной функшш пузырно-мочеточникового соустья встречается
при воспалении стенки мочевого пузыря или зоны ПМС. Чаще всего вторичный ПМР
является следствием (осложнением) буллёзной (гранулярной) или фибринозной
формы цистита. Инфекши органов мочевой системы встречается у 1-2% мальчиков
и 5% девочек. Чаще мочевые пути колонизируются условно-патогенной (кишечной)
флорой, среди которой основное место занимает кишечная палочка (40-70%).
По мнению Е Tanagho (2000). механизм развития вторичного ПМР при остром
цистите состоит из следующих патогенетических звеньев: отёк треутольника моче-
вого пузыря и интрамуральной части мочеточника нарушает клапанную функцию
ПМС Чрезмерное повышение внутрипузырного давления при .мочеиспускании
также способствует рефлюксу и повышает риск возникновения пиелонефрита.
-А. Лопаткин, А.Г. Пугачёв (1990), основываясь на собственных наблюдениях,
рассматривают возникновение вторичного ПМР при хроническом цистите как
результат постепенного распространения воспалительного процесса на глубокие
С *поломкой антирефлюксного аппарата ПМС» и последую-
мочетпчп^ГИг еоа,ч\! и атР°фическими изменениями интрамурального отдела
мочевого тпктаД^Т0И СТОРОНЫ’ Длительное хроническое воспаление в шейке
шению vDOOTma»Jr?,€4K0 ИР11®0^ к стенозу мочеиспускательного канала и нару-
В нопГе также ВеДСТ к возникновению вторичного ПМР.
ДО 60-80 см ВОД.СГ ВысокпаП™™В0СТ0ЯТЬ вн>тРип>’зыРНому' давлению жидкости
ИЛИ функциональных пагтЗг1₽ОСГаТИЧеСКОе давление является следствием ИВО
нах задней части мочеиспггаТ™ мочевого пузыря. ИВО развивается при клапа-
шейки мочевого пузыря (болм^Т0 канала У мальчиков. врождённо?! склерозе
москательного 2наХ у квочек \стенозе наРУ*ного отверстия моче-
Нейрогенные nurtJ? девочек- рубцовом фимозе.
РастеТ^ Й^слп^Т "W* .вдаются у 20% детей в воз-
пузыря сокращается до 2% н„5гРадающих нейрогенной дисфункцией мочевого
ЛЯ1ОТ себя ирритативной или n/J2!JHHWe дисфункции мочевого пузыря прояв-
нейрогенной дисфункции MnuJ^Tp^K™BH0^ симптоматикой. Основные формы
гапотония детрузора и депинлпилГ°АПУЗЫРя: си^Рактивность мочевого пузыря,
ях ПМР также считаепзГ^ИчнмС^ИНКГерная диссинергия. При этих состояни-
жидкосги в мочевом пузыре Гипо J И является следствием повышения давления
скачками “нутрипузыпил3/?118”001’ мочевого пузыря характеризуется
49тащни мочевого пузыря. Гйпотпнио давления и нарушением накопительной
в его пьности стенки пузыря его п₽ детРУ30Ра характеризуется снижением чув-
ш2^₽°СВете Выше к£|тических ₽ж°ЛНением и нарастанием давления мочи
аппарата”™^ СО^ОЙ наРУшение син*пл₽ ^И^Р^'Сфинктерная диссинергия
с и™ор^”“2уэора - *"ктерн°го
'гоР"™”'опмр У“е"ьи|™и» встречаемости первичного
его регрессия Мятной зависимое-™' ^ри этом частота регрессии первичного
а "ри°^"тм™ ПМР. ПРИ 1-11 степени ПМР
згурации» ПМс наша всего в 40% случаев. Объяснение этому
дшая сторонников позднее. Суть теории
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
заключается в том. что с развитием ребёнка происходит физиологическая транс-
формация ПМС: удлиняется внугрипузырный отдел мочеточника, уменьшается
его диаметр относительно длины и изменяется угол впадения в мочевой пузырь
По мнению С.Н. Зоркина (2005). более 25% больных с начальными формами
ПМР (I и II степени) страдают хроническим пиелонефритом, а с увеличением
степени ПМР частота пиелонефрита также прогрессивно увеличивается, достигая
100% при IV и V степени.
В литературе последних лет термин «хронический пиелонефрит», рассматри-
вающийся как одно из осложнентш ПМР. под влиянием новых факторов всё чаще
заменяется термином рефлюксогенная нефропатия (рефлюкс-нефропатия). Авторы
объясняют смену названия изменением представлений о патогенезе морфофункцио-
нальных изменений почек у больных с ПМР. В своих работах эти учёные доказывают,
что развитие воспалительных, диспластических и фиброзных поражений паренхимы
почек у больных с ПМР является не осложнением, связанным с попаданием инфекции
в почечную паренхиму, а обязательным компонентом этого патологического состоя-
ния. характеризующегося регургитацией мочи из мочевого пузыря.
Наличие склеротических изменений в паренхиме почки имеет место у 60-70%
больных с ПМР. при этом наибольший риск формирования нефросклероза наблю-
дается на первом году жизни и составляет 40%. У новорождённых ренальная
недостаточность диагностируется в 20-40% случаев развития ПМР. что свидетель-
ствует о её пренатальном патогенезе. Так. Rolleston и соавт. (1970) нашли, что 42%
младенцев с выраженным ПМР уже имели признаки нефросклероза на момент
первичного обследования.
По данным Европейской ассоциации урологов за 2006 г., рефлюкс-нефропа-
тия — самая частая причина детской АГ. Анамнестические исследования показали,
что у 10-20% детей с рефлюкс-нефропатией развивается артериальная гипертен-
зия или терминальная почечная недостаточность. Более высокие цифры приводит
Ahmed. По его данным, в результате рубцевания почек при инфекции органов моче-
вой системы у 10% развивается терминальная ХПН и у 23% — нефрогенная АГ.
ПМР — самый распространённый фактор риска развития острого пиелонефрита
У детей. Так, уже на протяжении 25 с лишним лет ПМР регистрируется у 25-40%
детей с острым пиелонефритом.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространённость ПМР в детской популяции составляет 1-2%. Среди детей с
инфекцией органов мочевой системы ПМР выявляется у 50-70% больных. На пер-
вом году жизни соотношение страдающих ПМР мальчиков и девочек составляет 6:1.
а к младшему школьному возрасту это соотношение изменяется в пользу девочек.
При этом многие авторы разделяют точку зрения, что истинные цифры встречае-
мости ПМР в популяции остаются недиагностированными и заниженными по причи-
нам инвазивности диагностических мероприятии. Приближенные к истинным цифры
частоты ПМР можно получить при выявлении асимптоматичного первичного реф-
люкса у сиблингов, больных ПМР. Так, распространённость первичного ПМР среди
сиблингов в ряде исследований колеблется от 4.7 до 50%. По современным данным,
поколение детей, чьи родители страдали ПМР, имеет риск развития этого заболевания
в 70%. Более высокая встречаемость ПМР отмечена у белой расы. Односторонний
процесс наблюдается в 50-60%. двусторонний - в 40-50% наблюдений.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время доказано, что ПМР ~ патологическое состояние с полиморф-
ной этиологией. По общепринятой этиологической классификации, существует раз-
деление ПМР на первичный и вторичный. Первичный (врождённый) ПМР связан
с Дисплазией ПМС. укорочением интрамурального отдела мочеточника, дистопией
устья либо сочетанием вышеперечисленного. В этиологии вторичного ПМР могут
лежать как врождённые, так и приобретенные состояния: воспалительные заботе-
2М КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
m тпыоя нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и ИВО, ятроген-
вания мочевого цзыря. н v мочевого пузыря. беременность.
ные повреждения ими <- н зличают пассивный и активный рефлюкс.
НаОСНОВпмрДвознйкает при наполнении мочевого пузыря контрастным рас-
Пассивный ПМР вози 3^полнения. следует помнить о возрастных нормах
твором и в покое пои переполнение последнего ведёт к созданию
емкости мочевогс' Р^ий ц нарушению запирательного механизма пузырно-
с возникновением рефлюкса (ложноположительный
»ет) аХвный ПМР возникает во время мочеиспускания и связан с новы-
Кием пшюттического давления внутри мочевого пузыря. В нормальных
V “о”м^ мочеточника (.пузырно-мочеточниковыи клапан.) способной^
живать давление со стороны мочевого пузыря до 60-80 мм рт.ст.
Наибольшее распространение получила Международная цистографическая
классификация в 1985 г. Авторы рекомендовали выделять пять степеней ПМР:
• 1 — контрастируется тазовый отдел мочеточника.
• П - ПМР отмечается на протяжении всего мочеточника и собирательной
системы почки.
• III - контрастное вещество достигает ЧЛС с расширением последней.
• IV — регистрируется дилатация мочеточника и ЧЛС.
• V - массивный ПМР с резко выраженной дилатацией мочеточника и ЧЛС
(коленообразные изгибы мочеточника, паренхима почки резко истончена)
(рис. 18-38 и 18-39).
РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, «НЕВЫВОДЯЩИХ и МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 265
Рис. 18-39. Схематичное изображение степеней ПМР.
С учётом клинического течения заболевания выделяют транзиторную и посто-
янную формы ПМР. Для транзиторной формы более характерны низкие цистогра-
фические степени и умеренная степень нарушения функции почки. Как правило,
транзиторный рефлюкс выявляется при обострении интеркуррентных заболева-
ний (цистита, пиелонефрита, вульвита).
В последние годы оправданно существует классификация ПМР в зависимости
от степени нарушения секреторной функции почки. Согласно этой классификации,
выделяют три степени ПМР.
• I степень (умеренная) соответствует снижению функции почки до 30%.
• II степень (средняя) — снижению функции до 60%.
• III степень (высокая) — более 60%.
Благодаря такому делению степени ПМР во многом определяется лечебная так-
тика при данном заболевании.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Характерной клинической картины ПМР нет. Выявленные мочевая инфекция,
пиелонефрит, АГ, почечная недостаточность во многих случаях являются ослож-
нениями ПМР. Клиническая симптоматика этих осложнений должна насторожить
врача: необходимо выяснить причину их возникновения.
Наиболее распространённая жалоба пациентов, страдающих ПМР, — боль,
возникающая во время или сразу после акта мочеиспускания. У детей младшего
возраста обычно боль локализуется в животе, у пациентов старшего возраста — в
поясничной области. Одним из основных симптомов ПМР считают необъяснимо
возникающую гипертермию без катаральных симптомов верхних дыхательных
путей. Нередко на первое место выходят симптомы сопутствующих урологических
заболеваний: цистита (учащённое болезненное мочеиспускание), пиелонефрита
(постоянная тупая боль в поясничной области), обострения энуреза и ъд. При пра-
вильной оценке всего симптомокомплекса заболевания врач может заподозрить
ПМР и начать необходимое урологическое обследование пациента.
266 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИК емых пациентов с ПМР в последнее время связано
Увеличение числа метОдов диагностики: антенатального УЗИ, ком-
шкксногоУДИ Профилометрии ПМС. радиоизотопных методов оценки функции
ПОЧ^п?ыТпоКд°хПоИд позволяет объективно, с единых патогенетических позиций
„^иппказания к оперативному и консервативному лечению и оценить его
результаты-Обследование больного с ПМР (или с подозрением на ПМР) должно
включать следующие этапы.
I. Амбулаторно-поликлиническии:
• > клинико-лабораторное обследование;
❖ УЗИ;
❖ радиоизотопная ренография;
❖ УФМ;
❖ экскреторная урография;
❖ микционная цистоуретрография.
У детей до 7 лет последние два исследования необходимо выполнять в стациона-
ре; радиоизотопную ренографию заменяют динамической нефросцинтиграфией.
II. Клинический:
❖ клинико-лабораторное исследование;
❖ УЗИ;
испускательного кант) (п^ок?зТниям)-И профилометрии моче-
показаниям)’. МОрФ°метРия Уретральных устьев, профилометрии ПМС (по
^Р!^оизотопная Ренография-
♦ ТОмХоХ*Ио"™> урография;
Особое знХиеп ЦИСТ0МетРия-
изымем больных с нодозрением^на113 П° ДЭННЬ,М Рентгеноконтрастной цисто-
До и после Газовая Цистография Мет ”Нтермитгирующий рефлюкс имеет так
мочевого п«ыпДя3аКЛЮЧается в проведении УЗИ почек
При интепми^^ ЛИб° предварительно ’СИслородом (через цистостомическую
систему n^K^ пмр определяете?ановленный Уретральный катетер),
кислорода) В НОрме клапан способен п Я постУпление газа в собирательную
nrucuu.- Репятствовать ретроградному забросу
••с вспИЕ
люкса и ликХйщ^* И °Перативнь1х)₽, н^Г Включает в себя комплекс мероприя-
определиется его пп«еГ° п°следствий Цк.Л вленных на устранение причины реф'
Если причиной Р“ЧИНОЙ и формой бОр метода коррекции ПМР безусловно.
пузыре, то чаше п ₽азвития ПМР ппг
РУживают незнание? ^Эт° 8 первую оч^>»Л ВОспалительный процесс в мочевом
Этом с помощью цистЬНЫе ^РУЩения л«иДЬ касается Девочек) у больных обна-
Цисгоскопии у больн!У КЦИИ почек и ПМР I-И степени. При
выявляют характерные признаки хр°
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
267
Рис. 18.40. Конфигурация устьев по Лиону (А). Слева направо: коническое, овальное, щелевидное,
в виде лунки для игры в гольф («воронковидное»). Локализация устьев по Lyon (Б). Типичная (1),
умеренная (2) и выраженная (3) латеропозиция (экстравезикализация).
нического цистита, устье расположено в обычном месте и имеет щелевидную или
коническую форму по Лиону (рис. 18-40). Необходимо оценить эффективность
ранее проведённого больным консервативного лечения; в случае нерегулярного
применения препаратов или отсутствия комплексного патогенетического лечения
назначают консервативную терапию. Если же ранее проведённая (на протяжении
6-8 мес) терапия не дала эффекта и констатировано ухудшение функции почек, то
продолжать её нет смысла: в этих случаях показана оперативная коррекция. При
определении положительной динамики продолжают консервативное лечение.
У большинства больных этой группы при цистоскопии диагностируют хрониче-
ский цистит, а также определяют, что анатомически устья мочеточников располо-
жены в нормальных положениях в мочепузырном треугольнике.
Медикаментозное лечение
Консервативная тактика направлена на ликвидацию воспалительного процесса
и восстановление функции детрузора. Комплексную терапию у девочек проводят
совмегг' с детским гинекологом. При планировании терапевтических мероприя-
тий учитывают характер течения хронического цистита, особенно у девочек и жен-
щин. Ликвидация инфекции органов мочевой системы является основным звеном
в терапии вторичного ПМР. Схема современного антибактериального лечения:
бета-лактамные полусинтетические аминопенициллины:
❖ амоксициллин с клавулановой кислотой — 40 мг/кг в сутки, внутрь 7-10 сут;
цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим 20-40 мг/кг в сутки (в 2 приёма)
7-10 сут; цефаклор 20-40 мг/кг в сутки, (в 3 приёма) 7-10 сут;
о цефалоспорины 3-го поколения: цефиксим 8 мг/кг в сутки (в 1 или 2 приёма)
7-10 сут; цефтибутен 7-14 мг/кг в сутки (в 1 или 2 приёма) 7-10 сут:
фосфомицин 1,0-3,0 г/сут.
После использования бактерицидных препаратов (антибиотиков) длительным
курсом назначается уросептическая терапия:
производные нитрофурана: нитрофурантоин 5-7 мг/кг в сутки внутрь 3-4 над,
♦ производные хинолона (нефторированные): налидиксовая кислота 60 мг/кт
в сутки внутрь 3-4 нед: пипемидовая кислота 400-800 мг/кг в сутки внутрь
3-4 нед; нитроксолин 10 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед;
♦ сульфаниламидные препараты: ко-тримоксазол 240-480 мг/сут внутрь 3-4 нед.
Для повышения эффективности лечения циститов у детей старшего возраста
применяют местную терапию — внутрипузырные инстилляции, которые нужно
применять с осторожностью у больных с высокими степенями ПМР. Важно пом-
нить, что объём растворов не должен превышать 20-50 мл.
268 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Растворы для внутрипузырных инстилляций.
❖ серебра протеинат.
❖ солкосерил*:
❖ гидрокортизон;
❖ хлоргексидин;
❖ нитрофурал.
Курс лечения рассчитывается на 5-10 инстилляций, при буллёзном цистите
повторяют 2-3 курса. На эффективность лечения положительно влияет дополне-
ние местной терапии физиотерапевтическим лечением.
Если причиной ПМР является нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, то
лечение должно быть направлено на устранение нарушения функции детрузора.
При гипорефлексии детрузора и детрузорно-сфинктерной диссинергии с большим
количеством остаточной мочи нередко прибегают к дренированию мочевого пузы-
ря уретральным катетером, на фоне которого проводят консервативное этиологи-
ческое лечение.
Устранение функциональных расстройств мочевыводящих путей является слож-
нейшей задачей и требует длительного времени.
При гипорефлекторном детрузоре рекомендуется:
> режим принудительных мочеиспусканий (через 2-3 ч);
> ванны с морской солью;
❖ глицин 10 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед;
❖ электрофорез с неостигмина метилсульфатом, хлоридом кальция; ультразву-
ковое воздействие на область мочевого пузыря; электростимуляция;
интермитгиРУющая катетеризация мочевого пузыря.
При гиперактивности детрузора рекомендуется:
❖ толтеродин 2 мг/сут внутрь 3-4 нед;
оксибутинин 10 мг/сут внутрь 3-4 нед-
* троспия хлорид 5 мг/сут внутрь 3-4 нед-
* “икамилон‘ 5 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед-
имипрамин 25 мг/сут внутрь 4 нед;
Л““Опрессин (энУРез) °-2 мг/сут внутрьЗ-4 нел-
улвгрДХо™возд°йст№емобМеКТ₽°*°РМ С атР°пином’ па"ав|,Р""'|М:
ет важную роль в повышен1ш1л,еА.НОСИТ вспом°гательный характер, однако игра-
нейрогенной дисфункции млиоо^ ективности терапии, она применяется как при
НИНаибЧеВЫВ°ДЯЩИХ Г° ПуЗЫря’так и ПРИ воспалительных заболева-
ный клапан заднеК^ХеиГп^ ИВ0 у больных ПМР является врождён-
чеиспускательного канала с клала3™***101*5 канала- Лечение заключается в ТУР
Оперативное лечение °М
Оперативное лечение Пмр
руюшей’п^-^ сТепени ПМР, гаижеииЯедСЯ П₽И неэФФективности консервативной
Дививуюп?Те₽е Функ«ни. при стойипй И Ф2НКЦИИ почки более 30% или прогресси-
ная дастот!и1ПИеЛОне^рите’ при nonnu еКЦИИ органов мочевой системы и реии'
Умеренная ПЛРаурете₽альный диврпН°М усгье Мочет°чника (зияние, латераль
ПМР - покаааСТеПеНь Жжения d>v УретеР°Целе. удвоение ВМП и т.п ) _
в«ивнойХ^ П0ЧКИ в «метании с 1-П степенью
вал паста,ТсиликпеТр«ЛЬНой П0ДслизистпйЧеНИЮ’ котоРое заключается в малом
н, бычий коллаген й ИнъекЦии биоимплантантов (тефлон
• иалуроновая кислота, полиакриламидны
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 269
гидрогель, плазменный сгусток, культуры аутогенных фибробластов и хондро-
цитов и др.) под устье мочеточника (рис. 18-41 см ив вклей^т kJnnJjnt
инъецируют до 0,5-2 мл геля. Метод обладает малой инвазивнос^ю. в связи cTei
манипуляция нередко выполняется в стационаре одного дня. возможно повторное
введение имплантанта. Эта операция не требует проведения эндотрахеального нар-
коза. Следует отметить, что эндоскопическая коррекция малоэффективна или даже
неэффективна при расположении устья мочеточника вне зоны треугольника Льето,
стойком зиянии устья, остром воспалительном процессе в мочевом пузыре
Снижение функции почки более чем на 30% в сочетании с любой степенью
ПМР. дистопия устья мочеточника, стойкое зияние устья, сочетание ПМР с урете-
роцеле на ипсилатеральной стороне, наличие дивертикула мочевого пузыря в зоне
рефлюксирующего устья, сочетание ПМР с нейромышечной дисплазией, удвое-
нием ВМП, повторные операции на ПМС, неэффективность эндоскопической
коррекции устья являются показаниями к выполнению уретероцистоанастомоза
(уретероцистонеостомии).
В литературе описано более 200 способов коррекции ПМС. Операции выпол-
няются под эндотрахеальным наркозом экстраперитонеально из разрезов в под-
вздошных областях по Пирогову или из доступа по Пфанненштилю.
Основным патогенетическим смыслом современных антирефлюксных опера-
ций является удлинение внутрипузырной части мочеточника, что достигается
созданием подслизистого тоннеля, через который проводят мочеточник. Условно
реконструктивные операции на ПМС можно разделить на две большие группы.
Первая группа оперативных вмешательств - операции, выполняемые со вскры-
тием мочевого пузыря (интра- или трансвезикальная методика). К данной группе
относятся вмешательства по Коэну, Политано-Леадбеттеру. Гленну-Андерсону,
Жиль-Вернету и др. Ко второй группе (экстравезикальная методика) относят
операции по Личу-Грегуару, Барри и др. В России наиболее часто выполняются
операции Коэна и Политано-Леадбеттера. В НИИ урологии М3 РФ в последние
несколько лет с успехом применяется модифицированный способ Барри. На осно-
вании 500 с лишним оперативных вмешательств эффективность данного способа
составляет 98%.
Уретероцистоанастомоз по Cohen выполняется через разрез передней стен-
ки мочевого пузыря и основан на принципе удлинения внутрипузырной части
мочеточника путём его реимплантации во вновь сформированный подслизистый
тоннель. Специфичными осложнениями данного способа являются кровотечение
из мочепузырного треугольника (Льето) и юкставезикального отдела мочеточ-
ника, развитие послеоперационного цистита. Послеоперационное кровотечение
из треугольника Льето связано с формированием подслизистого тоннеля в наи-
более кровоснабжаемой зоне мочевого пузыря, что обусловлено анатомическими
особенностями. Послеоперационное кровотечение из юкставезикального отдела
мочеточника возникает вследствие разрыва регионарных артериальных и веноз-
ных сплетений во время его слепой тракции для проведения через подслизистый
тоннель. Оба варианта кровотечений требуют повторной ревизии операционной
раны, гемостаза и ухудшают результат реконструктивно-пластической операции.
Из-за чреспузырного доступа особенностью и слабой стороной уретероцистоана-
стомоза по Коэну является невозможность расправления перегибов расширенного
мочеточника, выполнения его моделирования перед реимплантацией, необходи-
мость в которых возникает при IV и V степенях ПМР.
В основе уретероцистоанастомоза по Политано-Лидбеттеру лежит создание
подслизистого тоннеля мочевого пузыря. Особенностью техники является широ-
кое вскрытие мочевого пузыря и вскрытие слизистой оболочки мочевого пузыря
в местах для создания тоннеля, при этом отсечение мочеточника произво-
дится с внешней стороны мочевого пузыря, так как данный способ предполагает
270 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
пезекиию расширенного мочеточника. Специфичными осложнениями операции
ЕГпХано-Лидбеггеру являются развитие ангуляции предпузырного отдела
мочеточника вследствие техники анастомозирования и образование стриктур
ггузыоно-мочеточникового анастомоза, не поддающихся эндоскопической коррек-
ции Характерным рентгенологическим симптомом ангуляции мочеточника явля-
ется его трансформация в виде рыболовного крючка. На практике это значительно
снижает возможность катетеризации почки при возникающей необходимости
(например, при МКБ).
В любом возрасте открытые операции выполняются под эндотрахеальным нар-
козом. Длительность оперативного вмешательства при двустороннем ПМР неза-
висимо от опыта хирурга составляет не менее полутора часов.
Экстравезикальный способ уретероцистоанастомоза является максимально
эффективным оперативным вмешательством у детей с ПМР. В задачи уретеро-
цистоанастомоза входит создание надёжного клапанного механизма ПМС, фор-
мирование адекватного просвета мочеточника, не препятствующего свободному
пассажу мочи. Экстравезикальная методика уретероцистоанастомоза в полной
мере отвечает поставленным требованиям. Использование экстравезикальной
методики позволяет избежать вскрытия мочевого пузыря (широкого рассечения
детрузора) и в то же время даёт возможность сформировать подслизистый тоннель
на любом участке стенки мочевого пузыря, выбрав бессосудистую зону. Длина тон-
неля также может быть выбрана оператором произвольно (рис. 18-42).
Удвоение ВМП — одна из наиболее частых аномалий мочевой системы, при этом
ПМР часто сопровождает её. В 72% случаев он поражает нижнюю половину удво-
енной почки, в 20% — обе половины, в 8% — верхнюю половину. Преобладание
развития ПМР в нижнюю половину при полном удвоении почки объясняется
законом Weigert-Meyer, по которому мочеточник от нижней половины открыва-
J’are₽ajIbHee мочепузырного треугольника и имеет короткий внутрипузырный
выпппня^-^1аГН0<АИР0ВаНИИ в одну или обе половины удвоенной почки
оелким опеРацию на одном или обоих мочеточниках, по
редким показаниям - уретеро-урегеральный анастомоз.
По сводным данным различных
авторов, после оперативной коррек-
ции ПМР последний ликвидируется в
93-98% случаев, функция почки улуч-
шается у 30%, а стабилизация пока-
зателей наблюдается у 55% больных.
Более высокая частота положительных
результатов отмечена у детей.
В послеоперационном периоде
всех пациентов обязательна профилак
тическая антибактериальная терапия
течение 3-4 сут с последующим пер
ходом на уроантисептическую терапи
в течение 3-6 мес.
При положительном результате ле
ния (ликвидация ПМР) пациент доя
находиться на диспансерном наблю &
нии в течение последующих 5 лет’
это время пациент проходит контре’
ные обследования каждые 6 мес пер
2 года, затем 1 раз в год. Амбулат Р
проводится мониторинг анализов м
с частотой 1 раз в 3 мес. Во время ката
2
Рис. 18-42. Схема
цистоанастомоэа без<и^^ЗИКального УР^еро-
вого пузыря: 1 - ВСКрЫТИЙ мо^-
мочеточника; 2 -S^^PW^e устье
мочеточника^ушКЙ внугрипУэыр-
Устье мочеточника- а 1УШИТ и^нухо); 3 — нпппо
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 271
нестического обследования больному выполняется УЗИ органов мочевой систе-
мы, цистография, радиоизотопное исследование функции почек. При выявлении
мочевой инфекции проводится длительная уроантисептическая терапия низкими
дозами уроантисептиков однократно на ночь. Особое внимание следует уделять
состоянию органов мочевой системы у беременных, которые ранее имели ПМР
так как эти пациенты имеют повышенный риск развития нефропатии и осложне-
ний беременности.
18.7. АНОМАЛИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
УДВОЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Удвоение мочевого пузыря — второй по редкости порок развития пузыря после
его врождённого отсутствия.
КОД ПО МКБ-10
Q64.7. Другие врождённые аномалии мочевого пузыря и мочеиспускательного
канала.
ДИАГНОСТИКА
Регистрируется перегородка, которая разделяет мочевой пузырь на две поло-
вины, в каждую из которых открывается одно из устьев мочеточников. Иногда
этот порок сопровождается удвоением мочеиспускательного канала и наличием
двух шеек пузыря. В отдельных случаях диагностируется неполная перегородка,
разделяющая полость пузыря во фронтальном или сагиттальном направлении, —
двухкамерный пузырь. В этих наблюдениях необходимо дифференцировать его
от дивертикула мочевого пузыря больших размеров. Основным клиническим сим-
птомом является постоянное недержание мочи. При уретроцистоскопии по ходу
мочеиспускательного канала или в области шейки пузыря обнаруживается отвер-
стие, из которого выделяется моча. На восходящей уретроцистограмме, выпол-
ненной по частям (вначале — при введении катетера в область сформированной
шейки, затем — в отверстие, располагающееся в мочеиспускательном канале или
шейке), определяется типичная рентгеновская картина полного удвоения мочево-
го пузыря. При полном удвоении обнаруживают два мочеиспускательных канала
и две шейки.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение порока оперативное.
ДИВЕРТИКУЛ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Дивертикул мочевого пузыря — мешковидное выпячивание стенки пузыря
наружу, сообщающееся с основной полостью пузыря.
Данный вариант аномалии формируется в тех случаях, когда необлитериро-
ванным остаётся пузырный сегмент мочевого протока. Как правило, дивертикул
мочевого пузыря бессимптомен и бывает случайной находкой при УЗИ или рент-
генологическом исследовании мочевого пузыря (цистография). Иногда у паци-
ентов с дивертикулом мочевого пузыря отмечают периодическую лейкоцитурию.
Дивертикулы большого размера встречаются у пациентов с синдромом prune-belty
и в 14% наблюдений сочетаются с клапаном задней части мочеиспускательного
канала.
КОД по МКБ-10
Q64.6. Врождённый дивертикул мочевого пузыря.
2J2 игаяИчЕСКИЕ Р{К0М£НДА1#И
КЛАССИФИКАЦИЯ
Дивертикулы могстбыть одиночными или множественными, истинно врождён-
ными или ложными (приобретёнными). Для истинного дивертикула характерно
наличие всех слоёв стенки мочевого пузыря, при ложном - обнаруживается выпя-
чивание слизистой оболочки между мышечными пучками детрузора, чаще всего
обусловленное ИВО.
ДИАГНОСТИКА
В большинстве случаев дивертикулы расположены на заднебоковых стенках
пузыря и в области устьев мочеточника, значительно реже - в области верхушки и
дна. Дивертикулы имеют различную величину, иногда достигая размера мочевого
пузыря. При цистоскопии обнаруживается сообщение между ними, в ряде случаев
через последнее без препятствий удаётся ввести цистоскоп. В отдельных наблюде-
ниях одно из устьев мочеточника открывается в полость дивертикула.
Диагностируют дивертикул (при отсутствии инфицирования мочевого пузыря)
в большинстве случаев случайно при выполнении цистоскопии или цистографии.
В полости дивертикула иногда обнаруживают камни. При наличии дивертикула
возникает застой мочи, развивается цистит. Из-за врождённых нарушений в мор-
фологической структуре стенки дивертикула крайне сложно лечение цистита.
ПЕЧЕНКЕ
Овератвваое явление
Лечение врождённого дивертикула только оперативное — полное иссечение:
при локализации устья мочеточника в полости дивертикула показан уретерони-
ст^гастомоз. В случае диагностирования приобретённого дивертикула устраняют
причину, вызвавшую нарушение пассажа мочи в инфравезикальной области.
ВРОЖДЁННЫЙ СКЛЕРОЗ (КОНТРАКТУРА) ШЕЙКИ МОЧЕВОГО
(БУ°ЛЕЗНЬ МАрИОНА)
Фиброзной ткани в потггг^>аЛЬЧИК0В хаРактеризуется развитием коль-
прыря. Степень её выраженн^^ИСГ°М и мышечном слоях шейки мочевого
^адОТртегоип1н^™«™ ^-™а. При гистологическом исследовании
вского воспаления. Р030м часто обнаруживают признаки хро-
МД ПО МКБ-Ю
QM3. Другие виды атрезии и
ЯЛ1ИНЧЕСКАЯ КАРТКИА ^ноза уретры и шейки мочевого пузыря.
Клиническая картина
незн^Х11 Выраженнос™ обструкции шейки и
шРУшенГ1Ь?Т^1Иемочеиспускания^ Н0М Р338”™» склероза отмечается
« выявляетиР^^ной <ДукциИ • Остаточной мочи нет, функция почки не
В" M04a- ®°лезнь м^^СЯ зат₽УДНённое мочеиспускание
ДРонефроаа"° типу парадоксаикип^ пРогРессировать вплоть до задерж-
Д1АГН03 ишурии, развития ПМР, уретероги-
кочевого nviuir'r,
“анометРнейвд?1^огРафиииурепх>112^Навливают нз основании данных
°ЦенилФункцИ(2Р*дает налИч^^^>СКОПИИ- УФМ в сочетании с цисто-
в области шейки н иоэволяи
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 273
При уретро цистографии контрастируется приподнятость дна и трабекулярносп»
стенок мочевого пузыря, недостаточное контрастирование мочеиспуХЛь^
канала, при цистоскопии отмечается трабекулярносп» стенок пузыря, иногда опре-
деляется выпячивание задней стенки шейки, а у некоторых больных гипертрофия
межмочеточниковой складки. На цистограмме характерный признак - припод-
нятость дна мочевого пузыря. г г »
ЛЕЧЕНИЕ
Применяются чреспузырные оперативные вмешательства - продольное рассе-
чение. У-образная пластика или ТУР шейки мочевого пузыря, которая в настоя-
щее время стала методом выбора.
ЭПИСПАДИЯ И ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Аномалии группы «экстрофия-эписпадия» представляют собой сочетание рядя
пороков, объединённых единой этиологией, и дефекта по вентральной поверхно-
сти как минимум части мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Данное
определение предложили Герхардт и Джеффе в 1996 г. Проявления аномалии
варьируют от клоакальной экстрофии до головчатой эписпадии. Классическая
экстрофия мочевого пузыря выражается в отсутствии передней стенки нижней
половины живота и передней стенки мочевого пузыря. Она сочетается с эписпади-
ей и расхождением лобкового симфиза, а часто и с одновременным недоразвитием
яичек, с крипторхизмом, аплазией одного или двух пещеристых тел. гипоплази-
ей простаты у мальчиков и различными аномалиями половых органов у дево-
чек. Наиболее часто данную аномалию определяют как комплекс «экстрофия-
эписпадия» (рис. 18-43, см. цв. вклейку), включающий:
♦ эписпадию;
♦ частичную экстрофию:
4 классическую экстрофию мочевого пузыря:
♦ экстрофию клоаки:
* варианты экстрофии.
Формально впервые подробно описал экстрофию как врождённый порок в
1597 г. Графенберг, хотя упоминания этой аномалии обнаружены на ассирийских
табличках, сделанных 2 тыс лет до нэ. Первые попытки оперативной коррек-
ции порока были предприняты в середине XIX в. Хирурги создавали обычный
анастомоз между мочевым пузырём и сигмовидной кишкой, но лишь у единич-
ных больных удалось эффективно направить мочу в прямую кишку и при этом
закрыть дефект передней брюшной стенки. Одну из первых успешных операции
осуществил Эйрс ему удалось укрыть обнажённую слизистую оболочку мочевого
пузыря и уменьшить боли, связанные с её раздражением. Тренделеябург в 1906 г.
сделал попытку закрыть мочевой пузырь, выполнив цистэктомию в сочетании
с антирефлюксной уретеросигмосгомией. В 1942 г. Янг сообщил о первом уше-
~ Удержании мочи с помощью пластики мочевого пузыря. Вторым этат^м
шейка мочевого пузыря была сформирована в трубку, и девочка осгаваласьсуат
а течение 3 ч. Однако до 50-х годов прошлого столетия большинство хирургов
пР®Дп®Чкг<1Ли для коррекции экстрофии применять иссечение мочевого пузыря
мочи В кишечник. ___hi «11 п
^®Ч?оаедении двусторонней подвзошной остеотомии в __»^nua
даошяойоа^Х^
B<®' Особенно после того, как появилось большое количество оооицеаик
Щ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ливиоуюшем пиелонефрите и прогрессирующей ХНП после операций отведения
мпчиТХечник Однако создание механизма приемлемого удержания мочи у
паииеетов с экстрофией мочевого пузыря остаётся очень трудной задачей.
В последние десятилетия получила широкое применение этапная реконструк-
пня П частика мочевого пузыря в первые дни после рождения ребенка облегчает
сведение лонных костей без остеотомии и уменьшает диспластические изменения
на слизистой оболочке мочевого пузыря. У 1-2-летних детей при коррекции эпи-
спадии выполняют пластику мочеиспускательного канала и расправление поло-
вого члена Эти процедуры обеспечивают рост мочевого пузыря, необходимый
для пластики его шейки. Реконструкция шейки мочевого пузыря в сочетании с
антирефлюксной пересадкой мочеточников в дно детрузора увеличивает объём
пузыря, и по окончании этапного лечения пациенты обычно удерживают мочу.
Грэдй и Митчелл в 1999 г. предложили объединить первичную пластику моче-
вого пузыря с пластикой полового члена и мочеиспускательного канала у ново-
рождённого. Однако из-за значительного увеличения объёма и продолжительно-
сти операции данная методика не получила широкого распространения.
Таким образом, современный этап лечения комплекса «экстрофия-эписпадия»
связан со стремлением хирургов обеспечить приемлемое удержание мочи и фор-
мирование половых органов нормального вида без ущерба ренальной и половой
функций.
КОДЫ ПО МКБ-10
Q64.0. Эписпадия.
Q64.1. Экстрофия мочевого пузыря.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота экстрофии мочевого пузыря колеблется от 1 на 10 000 до 1 на 50 000
новорождённых. Наличие экстрофии мочевого пузыря у одного из родителей
повышает вероятность её возникновения у детей. Согласно сводной статистике.
9 случаев экстрофии приходится на 2500 сиблингов, и риск рождения ребёнка с
аномалией составляет 3,6%. Из 215 детей, родившихся от родителей с экстрофией
мочевого пузыря, трое унаследовали её (1 ребёнок на 70 новорождённых). ПодрУ"
гим данным, из 102 пациентов ни один не имел родителей или в последующем соб
ственных детей с этой аномалией. Причины расхождений данных не ясны. Тем не
менее риск рождения ребёнка с экстрофией мочевого пузыря в семьях, в которых
г ™ ° ИМеет ДаннУю аномалию, по-видимому, составляет приблизительно 3 »•
сосгавпям1? 7*1ЛаССИЧеСК0Й ЭКСТР°ФИИ мочевого пузыря у мальчиков и девоче
составляет 2,7:1 соответственно.
ЭМБРИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
него (энлолепмяпЛСГа\ИИ клоакальная мембрана, образующаяся из ВНУТР®**
спереди на брюшной™ ” наружного (эктодермального) слоёв, Рас"олО* и,
мигрируя, врастает НИЖе пупка- Мезенхима из примитивной боро Д•
в период регрессии Этими Двумя слоями, укрепляя под пупочную об
уроректальная складка со₽пЬН°Й мембРаны- Д° разрыва клоакальной мем Р
анальный компоненты Впм™”01 С Ней’ Разделяя клоаку на урогениталь ।
бугорка возникает уоогрнЕ^ЛЬТаТе РазРыва мембраны в основание генитал
Теоретически считает™ льное (мочеполовое) отверстие. нИ-
тальный бугорок сметает™470 эписпаДия возникает в том случае, когда
деляет клоаку. Более позлнийауДаЛЬН° К местУ- где урогенитальная складкР *
тому, что дорсальная ча™. разРЫв клоакальной мембраны может прив .
Продолжающееся каудалкипоМ°ЧеИСПускательН0Г0 канала окажется незаКр лер-
мы к средней линии и привпт?<еЩеНИе ^УГ0Рка препятствует миграции ме
приводит к экстрофии мочевого пузыря. Можно предпол
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 275
жить, что если эта патология развивается в результате каудального смещения гени-
тального бугорка, то аномалии, связанные с минимальным смещением (эписпадия),
должны встречаться чаще, чем пороки, обусловленные более поздним дальнейшим
смещением (классическая экстрофия мочевого пузыря), однако это не так. Если сме-
щение генитального бугорка служит причиной возникновения порока, то следует
ожидать, что резкое смещение полового члена в сторону от лонного бугорка должно
встречаться хотя бы изредка, но этого никогда не происходит при экстрофии моче-
вого пузыря. Учитывая вышесказанное, было высказано теоретическое предположе-
ние, что нормальная миграция мезенхимы между листками клоакальной мембраны
при экстрофии мочевого пузыря нарушается из-за повышенной толщины мембра-
ны. Запоздалый разрыв мембраны без её укрепления мезодермальным слоем может
привести к образованию экстрофии мочевого пузыря.
Интересная теория этиологии комплекса «экстрофия-эписпадия» и гипоспадии
предложена ED. Stephens и J.M. Hutson (2005), утверждающими, что ключевое
место в развитии данного порока играет хвост эмбриона (рис. 18-44).
На представленной фотографии эмбриона, сделанной во время 13-й стадии раз-
вития (28 сут). видно, что хвост эмбриона направлен в область пуповинного тяжа,
вследствие чего развиваются эмбриональные грыжи и другие пороки пупочного
кольца. По аналогии высказано предположение, что хвост эмбриона может оказы-
вать воздействие путём компрессии на область формирующихся половых органов
и нарушать соединение клоакальных бугорков и клоакальной мембраны. Разная
продолжительность и сила давления приводят к аномалии разной степени. Сильное
давление хвоста на область клоакальных бугорков и клоакальной мембраны на
протяжении всего срока беременности может приводить к формированию экс-
трофии клоаки. Менее сильное воздействие на протяжении всего срока беремен-
ности способствует возникновению классической экстрофии. Сильное давление
хвоста на область половых органов в первой половине беременности и устранение
этого воздействия во второй половине приводит к закрытым формам экстрофии
Рис. 18-44. Эмбрион с хвостом, загнутым в
область пуповинного тяжа (фото предоставлено
проф. Hideo Nishimura, Kyoto, Japan).
или тотальной эписпадии с расхожде-
нием лонных костей. Поверхностное
давление хвоста эмбриона на область
полового члена во второй половине
беременности создаёт условия для воз-
никновения стволовой эписпадии без
нарушения сращения лобкового сим-
физа. Данная теория позволяет обо-
снованно объяснить, почему более
простые формы порока, такие, как эпи-
спадия, встречают реже, чем тяжёлые
(классическая экстрофия). Подобные
нарушения эмбриогенеза приводят к
развитию другого порока полового
члена — гипоспадии. По мнению авто-
ра гипотезы, поверхностное давление
хвоста на область половых органов в
более поздние сроки развития плода
препятствуют замыканию уретральной
трубки и формированию мошонки. На
рис. 18-45 показано развитие наружных
половых органов и предположительный
эффект давления хвоста эмбриона на их
область. Данная теория подходит и для
объяснения механизма возникновения
клоакальной экстрофии (рис. 18-46).
276 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 18-45. Воздействие хвоста эмбриона на развитие наружных половых органов.
А - нормальная миграция парных мезодермальных зачатков (Р - член; МР - лонные кости; СМ -
клоакальная мембрана; L — губомошоночная складка; Tail — хвост эмбриона, отведён в сторону);
Б — хвост накрывает клоакальную мембрану, временно препятствуя слиянию зачатков в области
клоакальных бугорков, с дальнейшим формированием эписпадии и экстрофии мочевого пузыря и
диастазом лонных костей в области симфиза; В — слабая непродолжительная компрессия хвоста
не препятствует соединению бугорков и формированию полового члена, в дальнейшем развивается
эгаюлади» с небольшим диастазом недоразвитых лонных костей; Г — хвост (показан пунктирной
линиеи) давит сверху на парные мезодермальные зачатки уже после того, как произошло соедине-
ние клоакальных бугорков и лонных костей в симфиз, препятствуя соединению генитальных складок,
мошоночную и промежностную форму гипоспадии и расщеплённую мошонку.
Хвост эмбриона
Область
мочевого
пузыря
В
Рис. 18-46. Механизм возникновения клоа-
кальной экстрофии.
А — место воздействия хвоста эмбрио-
на (показано стрелкой); Б - расщепление
мочевого пузыря и выпадение кишки; В "
вид клоакальной экстрофии при рождении
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 277
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Классическая экстрофия мочевого пузыря
Брок и О Нил в 1988 г. писали, что экстрофия мочевого пузыря создаёт впечат-
ление. как будто пациент получил рассечение тканей по средней линии от пупка до
полового члена. При этом наблюдается разрез кожи и мышц передней брюшной
стенки, передней стенки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Ткани раз-
двинуты в стороны, как «страницы раскрытой книги» (рис. 18-47. см. цв. вклейку).
В отличие от больных с клоакальной экстрофией и её вариантами, у пациентов с клас-
сической экстрофией мочевого пузыря обычно есть незначительные и небольшие по
количеству сочетанные аномалии живота, промежности, мочевого пузыря, верхних
отделов мочевыводящих путей, половых органов, позвоночника и костей таза.
Живот и промежность
Наибольшим анатомическим изменениям подвержена ромбовидная зона, огра-
ниченная пупком, анальным отверстием, прямыми мышцами живота и кожей,
покрывающей пуборектальную петлю. Расстояние от пупка до анального отвер-
стия при экстрофии мочевого пузыря укорочено, поскольку пупок расположен
ниже, чем в норме, а анальное отверстие — кпереди. Участок между раздвинутыми
мышцами передней брюшной стенки и краем экстрофированного пузыря покрыт
тонкой фиброзной тканью. Широко расставленные лонные кости смещают пря-
мые мышцы латерально. Прямая мышца на каждой стороне прикрепляется к лон-
ному бугорку. Сдвинутые латерально прямые мышцы расширяют и укорачивают
паховый канал, что повышает вероятность возникновения косой паховой грыжи.
Паховая грыжа встречается у 56% мальчиков и у 15% девочек с классической экс-
трофией мочевого пузыря. Атрезия анального отверстия при экстрофии мочевого
пузыря бывает редко. Чаще преобладают свищевые формы атрезии анального
отверстия, открывающиеся на промежности, во влагалище или в экстрофирован-
ный мочевой пузырь. У неоперированных по поводу экстрофии мочевого пузыря
больных нередко происходит выпадение прямой кишки, которому способствует
характерная для таких пациентов слабость мышц диафрагмы таза и анального
механизма. Пролапс почти никогда не возникает у пациентов, которым в периоде
новорождённое™ провели пластику пузыря. Если пролапс всё-таки развивается,
то оперативного лечения не требует, так как проходит после пластики пузыря.
Мочевыделительная система
Мочевой пузырь при экстрофии вывернут в виде купола и увеличивается в раз-
мерах при беспокойстве ребёнка. Экстрофированные площадки различаются по
размеру: от небольших (2-3 см) до крупной пролабирующей массы. Слизистая
оболочка мочевого пузыря сразу после рождения чистая, гладкая, розового цвета.
Если пузырь остаётся открытым, его поверхность быстро подвергается полиповид-
ному перерождению, что значительно ухудшает его состояние. Раздражению пузы-
ря способствует соприкосновение слизистой оболочки с салфетками или одеждой.
Отсутствие лечения приводит к чешуйчатой или аденоматозной метаплазии, а в
последующем, у взрослых пациентов, может перерасти в чешуйчато-клеточную
карциному или аденокарциному. До радикальной операции для предохранения
слизистой оболочки мочевого пузыря от повреждений её целесообразно укрывать
перфорированной целлофановой плёнкой и избегать прямого соприкосновения
слизистой оболочки с салфетками и памперсами. Возможны случаи удвоения
мочевого пузыря, когда вместе с экстрофированным мочевым пузырем есть и нор-
мальный, смещённый в сторону.
Исследователи считают, что экстрофированный мочевой пузырь имеет нор-
мальное кровоснабжение и нормальный нервно-мышечный аппарат и. следова-
тельно, сразу же после пластики пузырь обладает полноценной функцией детрузо-
ра. Однако существуют единичные сообщения о плохой функции детрузора даже
после успешно проведённого оперативного вмешательства.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Аномалии почек v пациентов с экстрофией мочевого пузыря встречают редКо.
Если мочевой пузырь длительное время остаётся незакрытым и слизистая обо-
лочка мочевого пузыря в области устьев подвергается выраженному фиброзному
перерождению, то иногда развивается уретерогидронефроз. Однако эта проблема
крайне редко возникает в грудном возрасте. Мочеточники при экстрофии мочево-
го пузыря впадают в него под прямым углом и практически не имеют подслизисто-
го туннеля; из-за этого почти у всех детей (более 90%) после первичной пластики
мочевого пузыря встречается ПМР.
Мужские половые органы
У больных с экстрофией мочевого пузыря длина полового члена значительно
короче из-за расхождения лонных костей, которое препятствует соединению пеще-
ристых тел по средней линии, как это бывает в норме. В результате длина свободной
выступающей «висячей» части полового члена уменьшается. На размеры полового
члена также влияет его искривление. При осмотре обнаруживают, что половой член
ребёнка с эписпадией имеет характерное вынужденное положение, прижат к перед-
ней брюшной стенке. Это обусловлено выраженной дорсальной деформацией пеще-
ристых тел. хорошо заметной при эрекции. Установлено, что длина вентральной
поверхности пещеристых тел при экстрофии мочевого пузыря больше дорсальной
их порции из-за фиброзных изменений ткани белочной оболочки. С возрастом эти
различия только усиливаются, и деформация полового члена нарастает. Для дости-
жения полного расправления пещеристых тел и увеличения длины полового члена
возможна пластика дорсальной поверхности пещеристых тел свободными лоскута-
ми деэпителизированной кожи. Мочеиспускательный канал у пациентов с экстро-
фией мочевого пузыря полностью расщеплён и раскрыт до головки. Уретральная
площадка, как правило, укорочена. В редких случаях (3-5%) наблюдают аплазию
одного из пещеристых тел. Возможно удвоение полового члена или его полное
отсутствие (аплазия), особенно при клоакальной экстрофии.
Иннервация полового члена нормальная. У пациентов с экстрофией мочевого
пузыря поверхностный сосудисто-нервный пучок, обеспечивающий эрекцию,
смещён латерально и представлен двумя отдельными пучками. Несмотря на мас-
сивное выделение тканей во время операций, большинство пациентов сохраняют
реконструкции полового члена половую потенцию.
льфовы структуры у мальчиков нормальные. У пациентов с дисфункцией
М°ЧеВ0ГО П^ЗЬ1РЯ или открытой шейки после операций нередко возникает
лема отрадной эякуляции. Однако если реконструкция произведена адек-
v пя™12ЛаЦИеНТЫ с экстрофией могут в дальнейшем иметь детей. Крипторхизм
мнХ^й экстР°Фией встречают в 10 раз чаще, но опыт показывает, что у
яичек.Ит мт^^л>₽ЫМ <7авят даагн03 «крипторхизм», на самом деле ретракция
произведена twtnJ3 °СО^ЫХ тРУДиостей низвести в мошонку после того, как будет
произведена реконструкция мочевого пузыря.
Женские половые органы
Втакомопп^гакажпп”01^0 пузы₽я У Девочек клитор расщеплён на две части.
половинаклигопаК^Влага^О₽ОНе половой щели вместе с половой губой находится
отверс^е=^инЗе ЧаЩе единое’ но бывает " Раздвоенное. Наружное
щения состъ^^^ни ^^СУЖеН° И ЧасТ0 смещено кпеРади-СтеПеНЬ СМ.м
отверстием. Mana может быт£К°Р0ЧеНИЯ Расстояния между пупком и анальным
нормальные. Выпадение мя-п™РаЗДВОена’Яичиики и фаллопиевы трубы обычно
мочевого пузыря в ставшем ел™ И влагалИ1ла возможно у женщин с экстрофией
серьёзные трудности v этпй г^?РаСТе из’за деФекта мышц тазового дна, что создает
пластика мочевого пузыоя т^ППЫ пациенток во время беременности. Первичная
осложнений. Операции по <Ьи1г'ВеДеНИеМ лонных костей уменьшает риск данных
гают решить эти проблемы^ сации матки, например сакрокольпопексия. помо-
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 279
Аномалии костей таза
Диастаз лонных костей - одна из составных частей комплекса «эксгрофия-
эписпадия». Это результат наружной ротации и недоразвития лонных и седа-
лищных костей в области их соединения в сочетании с недоразвитием костей
крестцово-подвздошного соединения. У пациентов с экстрофией мочевого пузыря
выявляют наружную ротацию и укорочение на 30% передней ветви подвздошной
кости в сочетании с наружной ротацией заднего сегмента подвздошной кости.
Визуально бёдра у детей с экстрофией ротированы кнаружи, но проблем, свя-
занных с функцией тазобедренных суставов и нарушением походки, обычно не
возникает, особенно если в раннем возрасте выполнили сведение лонных костей.
Очень у многих детей нарушена походка в раннем детстве: они ходят вразвалку с
ротированными наружу стопами («утиная походка»), однако в дальнейшем поход-
ка исправляется. Врождённый вывих бедра у детей с данной аномалией бывает
крайне редко, в литературе есть сообщения только о двух таких случаях.
Лишь в единичных работах отмечено, что у пациентов с экстрофией мочевого
пузыря чаще, чем в общей популяции, встречаются вертебральные аномалии.
Предложены различные варианты остеотомии костей таза для обеспечения све-
дения и фиксации лонных костей. В первую очередь операции направлены не на
решение ортопедических проблем, а на увеличение шансов надёжного выполнения
первичной пластики мочевого пузыря и в значительной степени улучшают функ-
ции мышц диафрагмы таза, участвующих в механизме удержания мочи.
Экстрофия клоаки
Экстрофию клоаки также называют пузырно-кишечной расщелиной, экто-
пической клоакой, висцеральной эктопией, осложнённой экстрофией мочевого
пузыря и расщелиной брюшной стенки. Эта наиболее тяжёлая форма аномалии
брюшной стенки встречается у 1 из 400 000 новорождённых (рис. 18-48, см.
цв. вклейку). Комплекс анатомических изменений при классическом варианте
экстрофии клоаки представлен на рис. 18-49. Он включает грыжу пупочного
канатика наверху, эвентрированные наружу петли кишечника и расщеплённый
на две части мочевой пузырь. Между двумя половинками мочевого пузыря есть
участок кишки, который гистологически представляет собой илеоцекальную
область и имеет до четырёх отверстий, самое верхнее из которых соответствует
Рис. 18-49. Анатомия классической клоакальной экстрофии.
280 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
эвентрированной тонкой кишке. По внешнему виду экстрофия клоаки похожа
на «морду слона», а вывернутая наружу кишка напоминает его «хобот». Внизу
расположено отверстие, ведущее в слепо заканчивающийся дистальный отдел
кишечника, сочетающийся с атрезией анального отверстия. Между верхним
(проксимальным) и нижним (дистальным) отверстиями может располагаться
одно или два «аппендикулярных» отверстия.
Во всех случаях больные имеют выраженные пороки половых органов. У маль-
чиков это крипторхизм и расщеплённый на два отдельных пещеристых тела поло-
вой член с признаками эписпадии. Именно при экстрофии клоаки часто бывает
гипоплазия или аплазия одного из пещеристых тел. Девочки имеют расщеплённый
клитор, удвоение влагалища и двурогую матку.
ЭПИСПАДИЯ
Изолированную эписпадию считают менее серьёзной проблемой среди заболе-
ваний комплекса «экстрофия-эписпадия». Пациенты не имеют аномалий моче-
вого пузыря и дефекта передней брюшной стенки, однако, как и при экстрофии,
мочеиспускательный канал представлен расщеплённой площадкой, расположен-
ной по дорсальной поверхности полового члена. У мальчиков выявляют укороче-
ние полового члена и образование дорсальной хорды, а у девочек — расщепление
клитора, при этом влагалище смещено кпереди или находится в типичном месте.
Кроме перечисленного, наблюдают диастаз лонных костей. Шейка мочевого пузы-
ря при эписпадии часто неправильно сформирована: она широкая и не удерживает
мочу. Удержание мочи может быть сохранено у мальчиков с дистальной эписпади-
еи. у которых шейка мочевого пузыря сформирована правильно. Женская эписпа-
дия практически всегда сопровождается недержанием мочи в различной степени.
ВАРИАНТЫ ЭКСТРОФИИ
_ б°льных с комплексом «экстрофия-эписпадия» существует множество
м!^В патологии- В зависимости от размеров пузырной площадки
«Ьопмы ия«.1111!^гМ0ЖеТ быть частично закрыт и погружён в малый таз: такие
мочевого nvik.na паРциальн°й- или частичной, экстрофией. Неполное закрытие
дефектов мзвитиаВ-Р°ЧеССе еГ° Ф°РмиРования проявляется в виде различных
до полного выпячмпа°Т внедРения пузыря во влагалище прямой мышцы живота
больные с оасхожп₽ииИЯ П^ЗЫря чеРез небольшой дефект над лоном. Описаны
но без каких-либо поп** лонных костей и дефектом передней брюшной стенки,
стировали как ваоиант зя™ мо’!евыделительн°й системы. Такие случаи диагно-
щелиной имеют такие же Пацие”ты с веРхней пузырной рас-
мочевого пузыря, но измененмышечные Дефекты, как и при экстрофии
пузыря. Шейка мочевого Я ПРОИСХ°ДЯТ только в верхней части мочевого
претерпевают меньшие и™» РЯ' мочеиспУскательный канал и половые органы
нормальный или почти нормХныйпП₽ИМе?’ ПрИ ЭТ0Й патологии развивается
в минимальном корригирующем половой член. Некоторые дети нуждались
пузыря, операции были SoL, вмешательстве по ушиванию дефекта мочевого
функцию удержания мочи^ ВНЫ И В полной меРе обеспечивали нормальную
Возможно удвоение мочрпп
руживают один закрытый мли?о1^ЗЫрЯ’Когда у Ребёнка при обследовании обна-
мочи, а другой — с экстрофией Ря пузыРь с нормальный функцией удержания
тел у пациентов варьируют и«в Меры члена и степень разделения пещеристых
клоаки. Описание и обсуждение пЛГНЫ случаи гипоспадии у детей с экстрофией
оценки разнообразия проявлений личных вариантов экстрофии необходимы для
с существующими классичесвиииПА,ТОЛОГИИ’ сРавнение наблюдаемых вариантов
помогает выбрать оптима льную тактику*3*111 комплекса «экстрофия-эписпадия»
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 281
ДИАГНОСТИКА
Обычная ультразвуковая диагностика плода позволяет выявить экстрофию
мочевого пузыря на ранних сроках беременности. Только чрезвычайная редкость
данной аномалии и отсутствие особой преднасторожённости затрудняют пре-
натальную диагностику экстрофии в нашей стране. Специалист ультразвуковой
диагностики обязан увидеть наполненный мочевой пузырь плода хотя бы один
раз за время наблюдения беременной. Отсутствие на УЗИ нормального мочевого
пузыря в сочетании с образованием в области брюшной стенки с низким рас-
положением пупка указывает на наличие экстрофии. Тщательное исследование
места отхождения пупочного канатика помогает провести дифференциальную
диагностику между экстрофией мочевого пузыря, грыжей пупочного канатика и
гастрошизисом.
Диагноз экстрофии обычно ставят сразу после рождения ребёнка. Проявления
патологии очень яркие, и при классической экстрофии мочевого пузыря диагноз
очевиден. Однако поскольку данная аномалия относительно редка, то идентифи-
кация пола и определение локализации таких органов, как влагалище, клитор,
рудиментарный половой член, обычно требуют осмотра и обследования ребёнка
специалистом.
Сочетанные аномалии у пациентов с классической экстрофией мочевого пузыря
редки, тем не менее особое внимание следует уделить обследованию сердца, лёг-
ких, поясничного отдела позвоночника.
Прогноз заболевания и эффективность последующего роста пузыря и способ-
ности удерживать мочу отчасти зависят от размера пузырной площадки. Важно
определить длину и ширину пузырной площадки, оценить состояние слизистой
оболочки пузыря, особенно если ребёнок не новорождённый. Если на остаток
пуповины наложена пластиковая клемма, её следует удалить, заменив лигатурой.
Пузырь лучше закрыть перфорированной полиэтиленовой плёнкой, а лишь затем
пелёнкой или памперсом. Никогда не следует использовать марлю и вазелин,
поскольку они высушивают и травмируют эпителий слизистой оболочки мочевого
пузыря.
У мальчиков необходимо измерить размеры полового члена. Порок развития
половых органов может варьировать от относительно лёгкого при эписпадии до
тяжёлого при клоакальной экстрофии. Важно пальпаторно определить яички.
Они могут быть расположены в мошонке или в паховом канале. В редких случаях
обнаруживают крипторхизм. При наличии паховой грыжи её необходимо диа
гностировать. У девочек обычно выявляют одно или два отверстия влагалища,
которые расположены непосредственно под раскрытым мочеиспускательным
каналом.
ЛЕЧЕНИЕ
Сразу после рождения ребёнка с экстрофией мочевого пузыря
вопросы о методах обследования, длительности предоперационной подго .
характере оперативного вмешательства, виде скелетного вытяжения и вед^
послеоперационного периода. Если медицинское учреждение не обладает доста-
точным опытом лечения данной патологии, и ребёнку не может был»о
Стствующая оперативная помощь, то срочно решают вопрос о пер й
Ч визированный медицинский центр, где есть необходимый о мочевого
^экстрофией мочевого пузыря. Обычно операцию первичной мастики
ПУ ыря осуществляют в течение 48-96 ч после рождения. В случ
транспортировки ребёнка на большое расстояние проводят соответствующую
гиДРатацию.
282 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Коррекция экстрофии мочевого пузыря направлена на решение следующих
задач: „ .
<► устранение дефектов мочевого пузыря и передней брюшной стенки;
❖ создание полового члена, приемлемого как в косметическом, так и в сексуаль-
ном отношении;
4 сохранение функции почек и обеспечение удержания мочи.
Все пациенты являются кандидатами на пластику (закрытие) мочевого пузыря,
и лишь в единичных случаях приходится идти на отведение мочи. Даже у детей с
очень маленьким мочевым пузырём (2-3 см) отмечают удивительно быстрый его
рост после первичного закрытия.
Этапное лечение включает три этапа.
• Коррекцию аномалии (первый этап) начинают с закрытия мочевого пузы-
ря сразу после рождения, обычно в сочетании с остеотомией подвздошных
костей (у детей старше 10-15 дней или с размером площадки 5 см и более).
После закрытия пузыря выделяют период недержания мочи, в течение кото-
рого пузырь постепенно растёт и ёмкость его увеличивается.
• Оперативную коррекцию эписпадии у мальчиков (второй этап) в настоя-
щее время осуществляют в этом периоде недержания (обычно в 2-3 года).
Никаких попыток, направленных на обеспечение удержания мочи, не пред-
принимают до 3.5-4 лет.
• У 3.5-4-летних детей проводят пластику шейки мочевого пузыря (третий
этап). Перед этим оценивают объём мочевого пузыря. Реконструкцию шейки
пузыря не осуществляют до достижения адекватного его объёма (более 60 мл)
и до тех пор, пока ребёнок не вырастет настолько, что сам начнёт осознавать
необходимость удержания мочи.
Первичная пластика (закрытие) мочевого пузыря
Цели первичного закрытия мочевого пузыря следующие:
♦ ротация безымянных костей для сближения лонного симфиза;
закрытие мочевого пузыря и смещение его в заднее положение, в полость
малого таза;
* млчмТ?НИе ШеЙКИ мочевого пузыря и обеспечение свободного выделения
мочи через мочеиспускательный канал;
мниТиртрпи1400111 пеРвичное Удлинение полового члена (частичная мобили-
зация пещеристых тел от лонных костей)-
^ушивание дефекта передней брюшной стенки.
cneitTpa ',ейтия св"'
водят двустороннее гоыжрг одновР®менно с пластикой мочевого пузыря произ-
операций в раннем послсопрп?1116' 313 тактика позволяет избежать экстренных
грыжи. При наличии кпиптппЦИ°НН0М пеРиоде по поводу ущемлённой паховой
обычно яички лишь KaLrp РХИЗМа осУЩествляют также орхопексию. однако
мышцы. я высоко Расположенными из-за смещения прямой
вых костей сзади или спепелГлэ0706*”” может ^ыть выполнено пересечение тазо-
ние. Показанием к остеотомии г ДНЯЯ ИЛИ пеРедняя остеотомии) либо их сочета-
♦ большой диастаз лон слУЖат’
первичной пластике v нпипп^Й./более см) и трудности сведения их при
о возраст ребёнка старше
рождённого с каждым лмЗи Исследователи считают, что кости нов
ми. Сведение лонных кострй к ЗНИ становятся всё более плотными и упруги
ждается расхождением симЖи^3 остеот°мии в возрасте 2 нед чаще сопрово
Ф за в отдалённые сроки.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕвЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И М» ПОПОВЫХ ОВ^О. 283
Рис. 18-50. Схема задней подвздошной остеотомии.
А - рассечение подвздошных костей таза (указано пунктиром); Б — сведение подвздошных костей.
Рис. 18-51. Схема передней подвздошной
остеотомии (Хиари).
Ранее заднюю остеотомию применяли
чаще и достигали хороших результатов.
Для доступа к подвздошной кости сзади
выполняли два вертикальных разреза
латеральнее крестцово-подвздошного
сочленения. После отграничения содер-
жимого большого седалищного отвер-
стия (ягодичные нервы и сосуды) пере-
секали обе пластинки (поверхности)
подвздошной кости от заднего гребня
подвздошной кости по направлению
к седалищной вырезке (рис. 18-50).
В настоящее время большинство хирур-
гов предпочитают переднюю подвздош-
ную остеотомию костей таза (аналог
операции Хиари) (рис. 18-51). , , __и
Передний доступ обладает преимуществами и более удо ен,
остеотомию, и пластику пузыря осуществляют в одном положен Р* кпггн.|К
не нужно переворачивать во время вмешательства. Для стаб J*
фрагментов используют кокситную гипсовую повязку либо пр' омошью
металлические штифты через зоны остеотомии. Спицы фик РУ после уши-
наружного устройства (металлоостеосинтез). которое уста
вания брюшной стенки (рис. 18-52,18-53; см. цв. вклейку).
Первичная пластика (закрытие) мочевого ПУЗЬ,РЯ о^гтоЛипованную
Операцию начинают с разреза (рис. 18-54а). окаймляювд Деточе17-
слизистую оболочку от пупка до семенного бугорка у чкстооАиоованной
До отверстия влагалища. Не следует часто касаться HvWg на™ей
слизистой во время вмешательства: это может привести
_ пещеристых тел= - —£
5-9 мм и сближают их отдельными рассасывающими , удлинение воз-
собствует удлинению видимой части полового члена, еб^ излишнее выделение
никает после сведения и фиксации лонных костей, дg_овать нарушению
пещеристых тел на нижней дуге лонной копи можетспсюобсп>оватьн
кровоснабжения пещеристых тел. У девочек матка енних женских половых
поэтому коррекцию любых минимальных аномалий внутренних ж
органов можно отложить на более поздний срок.
Мочеточниковые
отверстия
Разрез
Пупок
Будущая линия
иссечения пупка
Влагалище
Отделение
стенки
мочевого
пузыря
Ушивание
второго слоя
Расширение прадпузырного
пространства
) х Клитор
Ушивание прямой
Нейлоновая нить №2
Брошина
Мочевой
проток
Положение
нового пупка
Катетер в мочеточнике
Передняя стенка
прямой кишки
Ректальные
мышцы
Пупочная ткань
иссечена
в
Урогенитальная
диафрагма
рассечена
Лобковое
сращение
Урогенитальная
диафрагма
Лобковое сращение ушивается горизон-
тальным матрасным швом, затягивае-
мым спереди. Катетер удаляется после
ушивания
Рис. 18-54. Этапы первичной пластики (закрытия) мочевого
пузыря (пояснения в тексте).
ЛНОМШИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫЮдвд „да, „
Во время первичной пластики мочевого ттывя не „„
попытки коррекции эписпадин. Дополнительное выпрямлени/и y..Z™""b
вото члена целесообразно проводить после достижения возраста 642 мес
Пупок можно оставить, если он не сильно смещен вниз. Обычно Бовину
иссекают, продолжая разрез вверх, одновременно с ликвидацией грыж™?
кого канатика (при ее наличии). После удаления естественного пупка формХот
новый пупок в более .правильном» положении - на 2-3 см выше его пепвиа-
чальной локализации. псриина
Затем ниже пупка проникают в забрюшинное пространство и пузырь широко
отделяют от прямых мышц. Выделение продолжают по направлению вниз к лону
(рис. 18-546). Без повреждения надкостницы отделяют сухожильно-мышечные
пучки от лонной кости с двух сторон. После этого мобилизуют от кости проста-
тическую и мембранозную части мочеиспускательного канала (рис. 18-54в). При
выделении детрузора следует соблюдать осторожность, чтобы сохранить непо-
вреждённой сосудистую ножку пузыря на каждой стороне.
Отведение мочи выполняют с помощью цистостомы и мочеточниковых дрена-
жей (рис. 18-54г). Устья мочеточников катетеризируют небольшими трубочками
(3-5 СН), которые фиксируют, прошивая тонким хромированным кетгутом.
Мочевой пузырь и проксимальную часть мочеиспускательного канала (область
шейки пузыря) затем закрывают в продольном направлении послойно тонкими
рассасывающимися швами. Через дно мочевого пузыря формируют цистостоми-
ческий дренаж 8-10 СН, выводя его наружу через вновь сформированный пупок.
Шейку мочевого пузыря ушивают на катетере 12-14 СН таким образом, чтобы
отверстие было довольно широким и обеспечивало эффективный отток в течение
периода недержания мочи, а с другой стороны, ушивают весьма плотно, чтобы
предотвратить выпадение мочевого пузыря (рис. 18-54д-е).
После формирования шейки извлекают катетер из мочеиспускательного канала.
Никакие уретральные катетеры или трубки не оставляют, поскольку они могут
способствовать некрозу и эрозии в мочеиспускательный канал швов, наложенных
на лонные кости.
После того как ушиты мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, асси-
стент ротирует (мануально) большие вертелы с обеих сторон, чтобы сблизить
лонные кости, для чего применяют нейлоновые швы 2/0 (нерассасывающаяся
нить). Горизонтальный матрацный шов накладывают латерально, в кальцифици-
рованной части кости, узлом кпереди, чтобы предотвратить прорезывания швов
в мочеиспускательный канал (рис. 18-54ж). При передней остеотомии костей таза
наружная фиксация рассечённых костей таза предотвращает послеоперационное
расхождение лона. Кожу ушивают тонкими отдельными нейлоновыми швами над
пузырём и подкожными рассасывающимися швами на промежности. У девочек
можно попытаться сблизить тела клитора, однако это может быть сделано и позд
нее.
ванной оперируют новорождённого, то целесообразно проведение модифициро-
обес°Я ТРакции п0 Блаунту. При наложении кокситной гипсовой повязки важно
жеш«1еЧИТЬ л®гкое сгибание коленей, чтобы предотвратить нарушение кровоснаб-
я с пассивной внутренней ротацией бёдер.
в теч ЧИЮ П0 Блаунту осуществляют в течение 3 нед, наружную фиксацию —
Шип_ение нед. На неделю с профилактической целью назначают антибиотики
прад К0Г° спектРа’ а затем переходят к антибиотикам, применяемым внутрь,
пре»0ЛЖая давать и* в течение всего периода недержания мочи. Это помогает
моч^ОТВРаТИТЬ п0Ражение почек до того времени, когда при реконструкции шейки
вого пузыря будет устранён ПМР.
Ют сред удалением цистостомической трубки, стоящей над лоном, определя-
проходимость мочеиспускательного канала. Начинают пережимать катетер
285 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ня 6-8 ч измеряя количество остаточной мочи в пузыре. Если шейка мочевого
пузыря препятствует выделению мочи, то производят осторожную дилатацию
мочеиспускательного канала бужами. Трубку, дренирующую мочевой пузырь. не
следует удалять до тех пор. пока не будет твердой уверенности в адекватном опо-
рожнении мочевого пузыря.
Период недержания мочи
После закрытия мочевого пузыря необходимо динамическое наблюдение в
течение 1-2 лет. В случае успешно выполненного первого этапа коррекции экс-
трофии мочевого пузыря отмечают его рост и увеличение объёма, обычно в
среднем до 50 мл за 1,5 года. Рекомендуемый приём уросептиков и антибиотиков
в этот период поддерживает стерильность мочи. Частые обострения пиелонефрита
возможны при наличии ПМР (встречают у 86% пациентов), МКБ (необходимо
исключить камень мочевого пузыря с помощью УЗИ или цистоскопии). Стеноз
мочеиспускательного канала также могут сопровождать инфекции мочевых путей.
Косвенный признак сужения мочеиспускательного канала — наличие остаточной
мочи после мочеиспускания. В дальнейшем может потребоваться его бужиро-
вание, удаление камней, эндоскопическая коррекция ПМР или реимплантация
мочеточников для лечения инфекции и установления адекватного оттока мочи.
Конкременты мочевого пузыря чаще возникают, если в просвете пузыря имеется
лигатура. Камни детрузора разрушают щипцами эндоскопически внутрипузырно,
их извлекают измельчёнными.
Реконструкцию шейки мочевого пузыря рекомендуют выполнять у больных с
объёмом мочевого пузыря не меньше 60 мл. Первоначальный размер пузырной
площадки у детей с экстрофией мочевого пузыря бывает весьма мал, и не всегда
удаётся после первой операции быстро увеличить объём мочевого пузыря. В таких
случаях возможно проведение этапа коррекции эписпадии до пластики шейки
мочевого пузыря. Расправление пещеристых тел и создание длинного мочеиспу-
скательного канала улучшают удержание мочи и значительно увеличивают объём
мочевого пузыря.
Коррекция эписпадии
Член при эписпадии укорочен, однако при экстрофии мочевого пузыря это
выражено особенно. По некоторым данным, средняя длина члена у взрослых
мужчин с экстрофией мочевого пузыря после проведённой коррекции в два раза
короче нормальных показателей и соответствует в среднем 7-10 см. Именно
поэтому основной целью коррекции эписпадии служит удлинение и устранение
пещеРистых тел в сочетании с формированием мочеиспускательного
канала, обеспечивающего нормальное мочеиспускание.
бгунл^пп^^кн К опеРации за две недели до вмешательства назначают обра-
собсгвует тарник6”3 кРемом’ содержащим тестостерон, 2 раза в сутки, что спо-
крайней плоти НИЮ ДЛИНЫ и Убиению кровоснабжения пещеристых тел и
время1 пЗ”чноГ^°ДОВ опеРативного лечения эписпадии. Поскольку во
члена, то₽в качестве вмеи^т₽пОчевого пУзыРя производят удлинение половое
модификация уретлоппяг-гиеЛЬСГВа П0 ПОВОДУ эписпадии может быть применен
Ренсли. ”₽ стики по Янгу или модификация метода Кантвелла-
(рис. 18-55а)ЛЗэтемНвыполн«аЮТ шов’деРжалкУ на головку полового члена
щадке, окаймляя наружна РазРез слизистой оболочки на уретральной пл
члена, и продолжают паапрч.°ТВе1>СТИе мочеиспускательного канала у основани
в виде полоски шириной 14-18° веРшины головки, формируя продольный лоскут
продольное рассечение ткамрй М г Рис' 18-556). На вершине головки выполняю
ем в поперечном направлении™!. не^е"МикУличУ с последующим их сшивая^'
скательного канала таким образом, чтобы новое отверстие мочеиспу
в вентральном положении (см. рис. 18-55а).
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 287
Ждя; ‘ миИПНОЭНМК 1М * ПЯаЕТИ”
коррекций : v’
йОДиСЛ)^т$пьного канала (пояснения в тексте).
288 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ность, чтобы не повредить папик ШИРОКО мобилизуют, соблюдая осторож-
но Дорсально-латеральной ппЛп»1е неРвно'сосудистые пучки, расположенные
лонных костей, если они были при ности‘ Пещеристые тела вновь отделяют от
шательства. Путём очень тшатрпки^3™4”0 отделены во время первичного вме-
ляют уретральную площадку пт поп,- И остоРожной препаровки полностью отде-
пузыря чуть дистальнее семрнип™ Ристых тел по всей длине от шейки мочевого
ния головки полового члена на рр « ^Р^ до головки. Для надёжного ушива-
Мочеиспускательный канал Лопмиг«^1ЬЯХ иссека,°т два клиновидных лоскута,
мягком силиконовом катетеое (гм?У^т_™нким 6/0 непрерывным швом PDS на
ткани накладывают отдельными йап/55вг^' ВтоРой РЯД швов на окружающие
головке полового члена Узловыми швами PDS. Трубку подшивают к
Пещеристые тела при эписп
котор*" хорошо выявляется пробой г ирЮТ выРаженнУю дорсальную деформацию,
бынарт К0Г° раствоРа натрия хлооипа *усственной эрекцией после введения изо-
выпппнаН^0СТаТ0ЧН0 ллл полного пас^ССеЧеНИЯ соединительнотканных рубцов
тел“<5ИЯЮТ попеРечный разрез по ра правления- Для устранения деформации
видный оболочкУ мобилизуют ₽паЛЬН0Й повеРхности обоих пещеристых
• М ротируют пещеристыр РевРащая поперечный дефект в ромбо-
ла медиально и сшивают их между собой
АНОМАЛИИ РА30ИТИЯ ПОЧЕК МОЧЕВЬЕВОДЯЩе,» пуи „
(рис. 18-55Д). При этом созданный мочеиспускательный к- ‘“"“"’"°' 289
пещеристыми телами и нервно-мышечными пучками/ Нал располо*ен иод
положении. Второй ряд швов на пещеристые тела и п атомически правильном
вают отдельными узловыми швами PDS TdvRkv °Кружающие ткани наклады-
члена (рис. 18-55е). Вентральную часть крайнейУплтДТ?аЮТ К Головке пол«вого
дорсально, чтобы ею закрыть вновь сформированныйрассекаюти поворачивают
(рис. 18-55ж-и). Если после мобилизации пещеристьн"?СПускательный канал
тельного канала недостаточна, то для его удлинрнио длина мочеиспуска-
бодные кожные препуциальные лоскуты, лоскуты сл.пХа“° "спользовать «о-
пузыря или поперечные участки кожи вентральной част ТТ/ ™°ЧКН мочевого
Однако при выраженной деформации полового члена X реальнот’
ния его длины и устранения искривления рассечения и LT? увеличе-
можетбыть недостаточно. Пластика пещеристых тел mpZ?ота "ещеристых тел
ет добиться лучшего результата (рис. 18-56) °Д°М граФтинга позволя-
йте. 18-56. Методика устранения деформации лового
плена и увеличения его длины методом граф
нения в тексте).
в
290 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Пол гоафтингом понимают увеличение длины дорсальной (гипоплазирован-
ной) поверхности полового члена путём рассечения белочной оболочки и ВШи.
вания 2-3 свободных лоскутов деэпителизированнои кожи. Для этого требуется
тщательно и очень осторожно отделить пещеристые тела от уретральной площад-
ки и сосудисто-нервного пучка. Повреждение a. penialis, п. penialis может привести
в склерозу головки полового члена и импотенции. На каждом кавернозном теле
по дорсальной поверхности выполняют по два Н-образных разреза (рис. 18-56а).
Мобилизуют белочную оболочку, увеличивая длину дорсальной поверхности
полового члена, превращая линейный разрез в квадратный дефект длиной 5x5-
10x10 мм. Затем возникший дефект белочной оболочки закрывают заранее
заготовленным свободным лоскутом деэепителизированной кожи крайней плоти
(рис. 18-56б-в). Этот способ позволяет устранить искривление полового члена,
увеличить его визуальные размеры и перевести в естественное анатомически пра-
вильное положение.
Операцию завершают накладыванием циркулярной повязки с глицеролом (гли-
церин*) на 5-7 сут наподобие используемой при гипоспадии. Трубку удаляют на
10-й день после операции. Наиболее частое осложнение после операции - моче-
вой свищ мочеиспускательного канала. Не следует предпринимать попытки его
закрытия раньше чем через 6 мес, так как необходимо завершение рубцовых про-
цессов в окружающих свищ тканях.
Типичная локализация для образования свища при эписпадии — область венеч-
ной борозды. В этом месте «неоуретра» меньше всего покрыта кожей, и именно
здесь после операции отмечают наибольшее натяжение. У большинства пациентов
для закрытия свищей необходимо повторное вмешательство.
Реконструкция шейки мочевого пузыря
Основная цель пластики шейки мочевого пузыря — обеспечение свободного
мочеиспускания с удержанием мочи без риска нарушения функции почек. Данная
операция возможна только в случае, если ребёнок вырос настолько, что понимает
и выполняет установки и рекомендации врача и родителей. Очень сложно научить
ребёнка почувствовать неизвестные ему ощущения наполненности мочевого пузы-
ря. Еще сложнее научиться удерживать мочу и эффективно мочиться, когда моче-
во пузырь наполнен. Весь этот период ребёнок и его родители должны быть под
постоянным наблюдением, обычно требуются частые посещения медицинского
и К0НСУльтации по телефону, иногда нужна периодическая катетеризация,
цистоскопия и контроль анализов мочи.
nv4Kinqa^^<aHeft<)T0Pb,X исследователей, для успешной операции объём мочевого
шей ёмкпсти «л ЫТЬ Не менее 60 мл- Попытки реконструкции шейки при мень-
быть ппоявлриий,ЧН0 завемРша,®тся неудачей. Кроме того, у ребёнка не должно
цией позволяет ппп₽ чевои инФекдии- Цистография под наркозом перед опера;
и оценить сосгаяии^еЛИТЬ *^тинный объём пузыря, исключить наличие камней
костей служит показанием Наличие большого диастаза (расхождения) лонных
мии. Достаточное сближенирК осгеотомии> иногда даже к повторной остеото-
канал внутрь тазового кольпа -Э' 2озволяющее поместить мочеиспускательный
контролируемого мочеиспшНяи обяззтельное условие обеспечения свободное
поперечнополосатой мускула™™» «ПоддеРжка» мочеиспускательного канал
шейки мочевого пузыпясппгпК^?Й мочеполовой диафрагмы и «подвешивани
день основные проблемы связан УЮТ лучшемУ Удержанию мочи. На сегодняшни
их удержанием в созданном пп? Не С пеРесечением и сближением костей таза, а
как прорезывание CBB3VIon?uvP„.^bH0M положении. Причиной этого может быть
роченных лонных костей. Ланик и^Р’ТаК И отставание в росте недоразвитых Ук°
нение этапных остеотомий что ,И ВЗВЛЯд на патологию предусматривает выпо
полноценной работы внппк г-ж? создавт оптимальные анатомические условия Дл
сформированного механизма удержания мочи.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 291
Операцию начинают с рассечения мочевого пузыря очень низким поперечным
разрезом около шейки пузыря с продлением его в вертикальном направлении
(рис. 18-57а).
Находят устья мочеточников и катетеризируют их. Устья мочеточников рас-
положены слишком низко, и для укрепления шейки их необходимо переме-
стить выше. Возможно выполнение перекрёстной реимплантации мочеточников
Рис. 18-57. Пластика шейки мочевого пузыря (пояснения в тексте).
J92 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
10 Коэну (рис. 18-57в). Следующий этап -модифицированное вмешательство
Ниадбетгера (рис. 18-57г). Высекают полоску слизистой оболочки мочевого пузы-
ря длиной 30 мм и шириной 15 мм. начиная от мочеиспускательного канала и
продлевая разрезы выше пузырного треугольника (рис. 18-57д). После инъекции
эпинефрина (адреналин*) под слизистую оболочку удаляют эпителий, прилежа-
щий к высеченной полоске. Полоску сшивают, формируя из неё трубку на катетере
8 СН. Затем деэпнтелизированный детрузор ушивают над трубкой таким образом,
чтобы образовались три слоя тканей. Край детрузора предварительно надсекают
несколькими надрезами, чтобы удлинить шейку пузыря, не уменьшая его ёмкость
(рис. 18-57е-з).
Мочеиспускательный канал и пузырь отделяют от лона, чтобы поместить уре-
тру как можно глубже в пределах тазового кольца. Этот приём позволяет наложить
швы на шейку, предназначение которых - «поднимать» шейку. Интраоперационно
уретральное давление после ушивания обычно выше 60 см водного столба. Если
визуализация мочеиспускательного канала затруднена, то для обеспечения хоро-
шего доступа можно рассечь лонный симфиз и развести его ранорасширителями.
П-образными швами укрывают шейку мочевого пузыря мышцами сначала пра-
вой, а затем левой стороны по принципу «двойного запахивания» (рис. 18-57и-л).
Послойное (в два слоя) по типу «двойного запахивания» ушивание по средней
линии нижнего поперечного разреза дополнительно суживает и удлиняет шейку
мочевого пузыря. Мочевой пузырь дренируют цистостомическим дренажем на
3 нед. Мочеточниковые катетеры оставляют по меньшей мере на 10 сут. В мочеи-
спускательном канале никаких катетеров не оставляют.
С мочеиспускательным каналом не производят никаких манипуляций в течение
нед, затем по нему проводят катетер 8 СН. Может понадобиться осторожное
ужирование. Иногда уточнить анатомическую ситуацию помогает уретроскопия.
игтт™пЬ1И (пистостомический) дренаж можно удалять лишь тогда, когда моче-
лпрняж канал ка'[етеризуется свободно. В этом случае цистостомический
затпютнрний^аЮТ’ И ребенку Разрешают помочиться. Если ребёнок мочится без
гпа<Ьию чтобы выполняют У311 почек и мочеточников или внутривенную уро-
или он есть но н/>пп^ИТЬ’ НеТ ЛИ УРетеР°гиДР°нефроза. Если гидронефроза нет
С<— с ««операционным? данными, то
мочевого ХГкпГт npoB°MT д0 тех П0Р. пока не увеличится ёмкость
чтобы не ппопуститк м °Г°’ °^яаательно делают регулярные анализы мочи,
инфекции возникают часто^пп инФекцию- Если эпизоды обострения мочевой
или цистоскопию чтобы мгип производятуЗИ, рентгенологическое обследование
ЭкстрофТ“ пузыря^Г™ ИЛИ ИН°р0ДН0е тело-
сложные пациенты тпапинип РЯ Редкая патология в детской урологии. Такие
ШИХ большой о^ТеТния °Т КонцентрирУЮтся в крупных клиниках, накопив-
Обеспечениеприемшемого3 vnp'X Вр0Ждённых порой» развития.
пузыря без ущерба для функции ппч^НИа М0ЧИ У детей с экстР°Фией мочевого
но не отличающихся от нопмы °чек И Ф°РмиР°вание половых органов, визуаль-
менный этап лечения этой TnJnnJ0 направление, которое характеризует совре-
Коррекция экстоосЬ плтологии.
хирургических этапов лечрни^0^0 пУзыря требует проведения своевременных
ния больного в период поста мпи«ДЛИТельного кропотливого контроля состоя-
пузыря постоянно нуждаются п Яевого пузыря. Больные с экстрофией мочевого
ждение обострений пиелонеЛпиЛеШеНИИ повседневных проблем. Это предупре’
конкрементов мочевого пузыпя u п коррекдия ПМР, профилактика образован,,
лечение ущемлённых паховых 0ИСки малоинвазивных методов их удаления,
лечения - коррекцию эписпалшЛ™* И К0РРекПия крипторхизма. Второй эта
некие деформации пещеристых тм УДН0 назвать лёгким. Полное надёжное устра-
и создание протяжённого герметичного моче
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 293
испускательного канала у ребёнка с минимальными размерами полового члена в
раннем возрасте (1-3 лет) требует также специальной подготовки. Достижение
постепенного роста и увеличения объёма мочевого пузыря до 100-150 мл
у 3-4-летних детей, удовлетворительного удержания мочи с сухими промежутками
в 1-3 ч остается сложнейшей задачей даже для специалистов. Хорошие результаты
лечения экстрофии — итог нескольких тяжёлых урологических и ортопедических
операций. При этом очень важно, чтобы каждое хирургическое вмешательство
было проведено вовремя по показаниям хирургами, имеющими достаточный опыт
лечения данной патологии.
ЭПИСПАДИЯ И ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ВЗРОСЛЫХ
Определение и эмбриогенез пороков развития подробно описаны в предыду-
щей главе. Указания на экстрофию мочевого пузыря можно найти в древних
ассирийских рукописях, датированных 2000 г. до н.э. Более подробное описа-
ние этой аномалии развития с иллюстративными данными было выполнено в
XVIII в. и отражено в работах}. Mowat, а сам термин был предложен Р. Chaussier
в 1780 г.
Эписпадия и экстрофия мочевого пузыря - весьма редкие аномалии. Частота
встречаемости составляет 1:118 000 среди рождённых мальчиков и 1:484 000 -
среди девочек. Соотношение мужской и женской эписпадии составляет 4:1.
Несмотря на низкую частоту распространения этих пороков развития урогени-
тального тракта, тяжесть состояния и низкое качество жизни пациентов заставляют
специалистов искать оптимальные методы коррекции и лечения. Все синдромы,
присущие экстрофии и эписпадии, социально значимы и приводят к инвалидизации
в молодом возрасте. Это наиболее тяжёлые пороки развития урогенитального трак-
та как с клинической, так и с социальной точки зрения, что и предопределило выде-
ление принципов урогенитальной реконструкции у взрослых в отдельную главу.
Сложности комплексной реабилитации пациентов юношеского и зрелого воз-
расте связаны с изменяющимися потребностями и более глубокими социальными
мотивациями. Сложность урогенитальной реконструкции у взрослых обусловлена
выраженным рубцовым процессом, дефицитом пластического материала, слож-
ной комбинированной деформацией кавернозных тел, связанной с врождёнными
аномалиями развития и предшествующими оперативными вмешательствами.-
К сожалению, выполняемые в детском возрасте вмешательства, направленные
на максимально возможное выделение кавернозных тел (вплоть до отделения
их от нижней ветви лобковой кости) и коррекцию хорды по Cantwell-Ransley, не
приводят к значимому увеличению длины полового члена. Более того, полная
мобилизация кавернозных тел сопряжена с риском повреждения кавернозных
артерий и развития органической ЭД. Кроме того, даже минимальное врождённое
отклонение полового члена от средней линии почти всегда приводит к развитию
сексуального фобического невроза и депрессии, что было продемонстрировано
У пациентов с врождённой эректильной деформацией с углом девиации не более
10-15° У пациентов со столь обширными поражениями генитальной зоны, как
при эписпадии и экстрофии, степень невротизации и глубина повреждения психо-
эмоциональной сферы настолько значимы, что оказывают существенное влияние
на лечебную тактику. Недооценка изменений психоэмоцональной сферы может
обречь на неудачу любую попытку оперативного устранения первичного психо-
травмирующего фактора. Изменение возрастных приоритетов, трансформация
сознания и психики под влиянием хронической психотравмирующ^ с^ции,
многочисленных операций, проводимых с первых часов жизни, "Р
всегда крайне неблагоприятной социальной среды
лечению и выбор оперативного метода, отличные от таковых у
возраста. Качество жизни по шкале QoL составляет 5,2 балла, уд Р
294 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
жизнью по шкале LSS — лишь 25% максимального балла (6,2). К сожалению, пока-
затели опросов не отражают реального положения таких пациентов. Половина из
них - воспитанники детских домов, треть посещают детские сады, некоторые не
умеют читать и считать, и лишь 15% оканчивают школу. У всех больных на фоне
синдромов малого и деформированного полового члена, недержания мочи отме-
чают глубокую невротизацию с генитальной фиксацией и тяжёлой социальной и
сексуальной дезадаптацией.
ЛЕЧЕНИЕ
При первичных формах эписпадии всегда обнаруживают дорсальную девиацию
полового члена с углами последней, превышающими 50° При ятрогенных девиа-
циях наиболее часто отмечают комбинированную дорсолатеральную деформацию
с осевой ротацией кавернозных тел. По данным С. Woodhouse (1999), дорсаль-
ную деформацию наблюдают у 77% взрослых пациентов, односторонний фиброз
кавернозных тел - в 9% случаев, а у 14% пациентов обнаруживают двустороннее
поражение кавернозных тел. Сложные деформации у взрослых пациентов счита-
ют результатом предшествующих реконструктивных вмешательств, в том числе
и с использованием кавернозных тел, в частности белочной оболочки в качестве
пластического материала.
Активное развитие оперативных методов коррекции экстрофии и эписпа-
дии началось только в XIX в. До этого времени лечебная тактика носила лишь
на людательно-описательный характер и ограничивалась разработкой различных
приспособлении для сбора мочи.
Кп^пш/а5381^10’ к°РРекцию экстрофии мочевого пузыря (пластика передней
мпчипмпл^еНКИ’ формирование мочевого пузыря) и устранение недержания
полоплгл unou^T В Раннеом детском возрасте. Уретропластика, коррекция девиации
автолов ттипРп»иВТ°Р0И ЭТаП’ осУществляемый у 5-7-летних детей. Большинство
вого кольца ппи ваются конЦег|Ции полной анатомической реконструкции тазо-
ход позволяХВмРЛДЧН°АФ°РМИРОвании мочевого пузыря. Только такой под-
ёмкость мочевого пучыпяФФеК™ВН0СТЬ К0РРекции недержания мочи и сохранить
деривационных ммплХ ’2*°’В СВ0Ю очеРедь> избавляет пациента от калечащих
мнению Р. Sponseller°(1995') ^”^осигмостомии- уретероректостомии и др. По
латеральной поперечной ”в*“учших РезУльтатов достигают при использовании
няющих недержание мочи и отомии' Существующие методики пластик, устра-
нение ^гочисленны. В России широкое распростра-
Последнюю в различных моли<к™₽ЖаВИНа И пластика сфинктера по Young-Dees,
авторы рекомендую™₽Ппо Ф цИЯХ ШИРОКО используют в Европе. Некоторые
сформированной 2ей мпчНвИе ТаЗОВОГО Дна синтетической петлёй, окутывание
сальника и лоскутом детп™>г2°Г0 ПУЗЫРЯ силиконовой манжеткой, лоскутом
петле к передней брюшной Д/ подвешиванием мочеиспускательного канала на
операций - ТУТ и др Выппп Ке‘ пРименяют различные варианты слинговых
и мышц тазового дна ппиивгп«НИе петлев°й пластики шейки мочевого пузыря
операции Гебеля-Штеккеля wn положительнь|е результаты. Также применяют
ной створкой последнего Оти^ПЛение шейки мочевого пузыря демукозирован-
получены при использовании п2ТелЬ.° Удовлетворительные результаты были
имплантация искусственного <*,< левои пластики мышц тазового дна. Описано
лого возраста, но, если учитыпат^16^3 мочевого пузыря у пациентов более зре*
этот вид лечения сопряжён с пиг1г™ПреДШествУющие оперативные вмешательства,
и неполноценности сфинктепа п М Развития эрозии мочеиспускательного канала
зрелого возраста для коррекции яедиатРической практике и у пациентов более
дсдизисгые инъекции тефлона деРжания мочи применяют периуретральные
и чпиг,е успехи пластической рекпмД°ЛЛаГена’ ^ем не менее. несмотря на значн'
и эписпадии, отрицательные пе2пи?РукТИВН0Й хиРУР™и в коррекции экстрофии
Результаты функциональной реконструкции мочево-
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 295
го пузыря наблюдают довольно часто и проблема недержания мочи у таких паци-
ентов остается актуальной. 7
В 1895 г. J. Cantwell впервые выполнил уретропластику при тотальной эписпа-
дии. Суть методики состояла в полной мобилизации дорсальной уретральной пла-
стинки и расположении тубуляризированного мочеиспускательного канала под
кавернозными телами, которые были предварительно ротированы в дорсальном
направлении и соединены в средней трети. Многие существующие в настоящее
время методики - различные модификации операции Cantwell. Частота осложне-
ний при этом типе вмешательств - около 29%.
В 1963 г. Е. Michalowski и W. Modelski предложили многоэтапный вариант
коррекции эписпадии. С этого времени было разработано множество вариантов
поэтапной уретропластики с использованием кожных, препуциальных и остров-
ковых лоскутов. Различные методики коррекции экстрофии и эписпадии были
заимствованы из техники выполнения уретропластик, применимых при гипоспа-
дии, например накладные уретропластики с использованием лоскута из слизистой
оболочки щеки. Многообразные оперативные методы неоднозначны по результа-
там, не лишены недостатков и сопряжены с осложнениями, наблюдаемыми при
оперативной коррекции гипоспадии. Наибольшее число последних возникает при
выполнении методики Тирша-Янга и использовании перемещённого островко-
вого лоскута крайней плоти. По данным Р. Caione (2001), частота осложнений
составляет 66% и 73% соответственно. По результатам исследований, при экстро-
фии частота осложнений достигает 64% против 33% при тотальной эписпадии в
сочетании с недержанием мочи.
Для устранения деформации при эписпадии и экстрофии в редких случаях
применяют методы корпоропластик, используемые при приобретённых деформа-
циях, например при болезни Пейрони. Отличия заключаются в том, что их, как
правило, применяют только при выраженной асимметрии кавернозных тел и в
качестве пластического материала используют только кожный лоскут и твёрдую
мозговую оболочку. В подавляющем большинстве случаев выполняют методику
вентральной ротации кавернозных тел, впервые предложенную S. Koff (1984).
В последующем её модифицировали. В настоящее время она известна как корпо-
ропластика Cantwell-Ransley и состоит в ротации кавернозных тел и наложении
каверно-каверностомы в точке максимальной девиации (рис. 18-58).
?и®. 18-58. Оптация Cantwell-
«ensley: 1 — тубуляриэированный
мочеиспускательный канал; 2 —
•“чюрйозные тара, 3 -.каверно-
ЧВДРнощомия.
296 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Всё более широкое распространение приобретает методика, предложенная
М Mitchell и D. Bagli в 1996 г. и состоящая в выполнении полной пенильной пре-
паровки и создании новых анатомических взаимоотношений между уретрой и
кавернозными телами (рис. 18-59).
Принцип оперативной коррекции эписпадии по методу Mitchell основан на том,
что анатомия полового члена при этой аномалии отлична от таковой при гипоспа-
дии в связи с различным эмбриогенезом этих состояний.
Гйпоспадия представляет собой фиксацию на пути нормального развития уро-
генитального тракта, в то время как эписпадия - грубое искажение нормального
его развития. При эписпадии уретральная пластинка полностью сформирована,
деформирующий процесс приводит лишь к нарушению её закрытия. Кавернозные
тела расщеплены, но имеют нормальную иннервацию и кровоснабжение, хотя осо-
бенности последнего остаются предметом дальнейшего изучения.
В отличие от способа S. Perovic (1999). при использовании метода Mitchell-Bagli
не происходит нарушения гланулоапикальных взаимоотношений. Интерес пред-
ставляет предложенная Р. Caione в 2000 г. модификация операции Mitchell, состоя-
щая в создании полумуфты, имитирующей наружный сфинктер, из промежностно-
го мышечного комплекса и парапростатических тканей в области шейки мочевого
пузыря (рис. 18-60, см. цв. вклейку).
Частота осложнений после операции Mitchell и различных её модификаций
составляет 11%, а частота развития свищей неоуретры — 2,4% против 5-42% при
операции Cantwell-Ransley.
Рис. 18-59. Операция М. Mrtcheti и 0. Bagli.
пароака)ГвНИе ^уляоивдийоПаСТИНКЙ' 5 ~ ₽азлеление кавернозных тел {полная пенильная пре.
Г, Д- ротация кавеонозны^№ПМОЧеиСП¥Сха1ельного канала й формирование мочевого ПУ- Н
вид полового члена. ' л с вентРализацией мочеиспускательного канала; t-окончатель
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 297
Достаточно сложными и до конца
не решёнными остаются проблемы
коррекции длины полового члена.
К сожалению, выполняемые в детском
возрасте вмешательства, направленные
на максимально возможное выделение
кавернозных тел, вплоть до отделения
их от нижней ветви лобковой кости, в
совокупности с коррекцией искривле-
ния по Cantwell-Ransley, не дают зна-
чимого увеличения длины полового
члена. Более того, полная мобилизация
кавернозных тел сопряжена с риском
повреждения кавернозных артерий.
Метод одномоментной урогени-
тальной реконструкции (операция
Ковалёва-Королёвой)
В1998 г. В. Ковалёвым и С. Королёвой
был предложен метод оперативного
лечения эписпадии и экстрофии моче-
вого пузыря у взрослых. Его отличи-
тельная особенность — одномоментное
выполнение удлиняющей уретро-. кор-
поро-, глануло-, спонгио-, сфинктеро- и
абдоменопластики (рис. 18-61).
Рис. 18-61. Мобилизации собственной уре-
трал&ной план инки.
Во всех случаях была использована техника полной пенильной препаровки.
При сохранности уретральной пластинки выполняли её отделение от кавер-
нозных тел, мобилизацию до области семенного бугорка или мочевого пузыря
(см. рис. 18-61). В дальнейшем производили препаровку кавернозных тел с
иссечением хорды и рубцовых тканей (рис. 18-62). Собственную уретральную
Препаровка кавернозных несе-
ние хорды н рубцовых тканей.
Рис. 1МВ* Тубулярнээцнй «*♦-
f-ннки. Билатеральна
298 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рцр* 6В'Лы1ю& под»
бе- и ябор яоеен inoro оскуг ' $
Забой яОянед и на пщаю-
Ц..й НОЖс |
пластинку тубуляризируют. выпол-
i няют билатеральные корпоротомии
(рис. 18-63). Считают оправданным и
। целесообразным выполнение несколь-
ких билатеральных корпоротомий (не
менее двух), так как после мобилиза-
ции уретральной пластинки, иссечения
хорды и рубцовых тканей единичной
I срединной корпоротомии для полной
коррекции деформации полового члена
бывает недостаточно. Это связано с ком-
бинированным характером пенильной
девиации, а также с непосредственным
участием интракорпоральных факторов
в её формировании у взрослых пациен-
тов. В качестве пластического материа-
ла для корпоропластики используют
аутовенозный лоскут (к saphena magna),
для чего выполняют соответствующий
доступ на медиальной поверхности бедра. После выполнения корпоротомий раз-
ница в длине тубуляризированной уретральной пластинки и кавернозных тел
становится очевидной. С целью удлинения мочеиспускательного канала осущест-
вляется забор островкового васкуляризированного лоскута на питающей ножке
(рис. 18-64). Двухуровневая корпоропластика позволяет одновременно устранить
девиацию и увеличить длину полового члена. Выделенный островковый лоскут
тубуляризируют и выполняют анастомоз с тубуляризированной собственной уре-
тральной пластинкой (уретро-неоуретроанастомоз). Протяжённость наращивае-
мой части мочеиспускательного канала (неоуретры) зависит от наличия пластиче-
ского материала и длины кавернозных тел после корпоропластики и составляет от
- -65. Двухуровневая корпоролпа^ика
Tyt . /ЛЯрИЭЯ ЭЙ ост; ШОВ? О , ,.а
2 до 6 см (рис. 18-65). Формирование
артифициального произвольного
сфинктера мочевого пузыря осущест-
вляют с помощью ротации васкуля-
ризированного мышечного лоскута
прямой мышцы живота и её транс-
позиции в зону шейки мочевого пузы-
ря с созданием вокруг неё мышечной
муфты. Абдоменопластику выпол-
няют с помощью фиксации лоскута
прямой мышцы живота в пубикаль-
ной зоне, что способствует воспол-
нению имеющегося вследствие диа-
стаза лонных костей дефекта лона,
дополнительной герметизации швов
мочевого пузыря и мочеиспускатель-
ного канала, улучшению трофики тка-
I ней, а также придаёт вертикальную
направленность мышечным волокнам
| при их транспозиции в область шейки
(рис. 18-66). По окончании оператив-
ного вмешательства производят рота
цию кавернозных тел и вентральную
транспозицию неоуретры с формиро
аномалии развития почек, мочевыводящих гшеи и мужских половых органов 299
4
ванием наружного отверстия на головке
полового члена. В некоторых случаях
при дефиците пластического материа-
ла и недостаточной длине неоуретры
наружное отверстие формируют по типу
венечной гипоспадии. Питающая ножка
уретрального лоскута при смешении
его на волярную поверхность полового
члена не только улучшает трофику неоу-
ретры и герметизирует швы после тубу-
ляризации лоскута и уретральных ана-
стомозов, предотвращая таким образом
образование свищей, но и обеспечивает
косметический эффект наличия спонги- е . л. Л , ... j
озноготела мочеиспускательного кана- • Л '
, \ и- - и rent’s эЬсотда®
ла (спонгиопластика). Косметический : Абд^ёйЧ^гЧ^
эффект тем более выражен, чем больше
толщина питающей ножки (рис. 18-67). Кожный дефект восполняют с помощью
местных тканей и перемещённых васкуляризированных лоскутов.
В послеоперационном периоде необходимо назначать антикоагулянты, деза-
греганты, ангиопротекторы, антиоксиданты, озонотерапию, лазертерапию,
вакуумную терапию для улучшения микроциркуляции и трофики лоскутов.
а-Адреноблокаторы применяли для устранения гиперрефлексии мочевого пузыря
и симпатического констрикторного влияния. Кроме того, выполняли тренировку
произвольного артифициального сфинктера мочевого пузыря. В реабилитацион-
ную программу включали сексологический тренинг, различные методики психоте-
рапии, медикаментозную коррекцию психоэмоциональных расстройств.
Результаты и обсуждение
Оценку результатов оперативного лечения проводили в сроки от одного до
десяти лет. Всего были прооперированы 34 пациента. Критериями оценки исходов
оперативных вмешательств служили
Функциональные и эстетические резуль-
таты. Сфинктеропластику выполняли
в 73,5% наблюдений при сохранной
резервуарной функции мочевого пузы-
ря. а удлиняющую уретро- и корпо-
ропластику всем пациентам, в том
числе и перенёсшим различные виды
кишечной деривации мочи, поскольку
Дзже при отсутствии естественного акта
мочеиспускания формирование моче-
испускательного канала как эякулятор-
ог° канала - важный компонент соци-
ьной и сексуальной реабилитации.
на 0СМетический эффект оценивали
го °СНовании внешнего вида полово-
отсу^еНа’ его ДЛИНЬ1* формы головки.
С ^^вия или наличия деформации.
AocTOMOU*bK) описанного метода было
на 2 5^^° удлинение полового члена
чаев и СМ* ЧТ0 позволило в ряде СЛУ"
Ся д СПольз°вать экстендер и добить -
"Мнительного удлинения на 1 см.
•.-V; i .Нч К.4Ч •«
Рнр,
1667
300 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Визуальное выпрямление полового члена в расслабленном состоянии достигнуто
v всех больных. У 80% больных угол эректильной деформации не превышал 20°
что расценивали как функционально незначимую, не требующую коррекции
девиацию. В нескольких наблюдениях рецидив девиации составил от 30 до 45’
Трое пациентов были оперированы повторно (удлиняющая корпоропластика).
Коническая головка отмечена в 36% наблюдений. Это считают не осложнением, а
характерной особенностью оперативного вмешательства. Все пациенты были удо-
влетворены эстетическими результатами лечения.
Функциональный результат оценивали по сохранности эректильной и эяку-
ляторной функции, качеству мочеиспускания, состоятельности континентного
механизма. Отсутствие послеоперационной ЭД при этом обширном и сложном
оперативном вмешательстве можно объяснить особенностями сосудистой архи-
тектоники аномального полового члена и оперативной техникой, состоящей в
создании доступа к белочной оболочке на этапе корпоропластики в аваскулярной
зоне. У 47,1% пациентов отмечена астеническая эякуляция, 20,6% указали на
ретардированную эякуляцию.
Полноценное функционирование артифициального мышечного сфинктера
отмечено у 80% больных. В 20% наблюдений отмечалось подтекание и частич-
ное недержание мочи в ортостазе, что также было расценено как положительный
результат (по сравнению с исходным тотальным недержанием мочи). Оперативное
вмешательство позволило пациентам отказаться от постоянного использования
памперсов и перейти на эпизодическое (при физической активности) применение
пенильного зажима.
Ишемия головки (20,5%) и некротические изменения кожи полового члена
(11,8%) оказались самыми частыми специфическими осложнениями при выше-
указанном типе оперативных вмешательств и закономерным следствием наруше-
ния трофики тканей в результате многочисленных предшествующих операций и
собственно реконструкции. Однако их не считают функционально значимыми, так
как на фоне полноценной комплексной терапии во всех случаях удалось сохранить
головку и кожу полового члена, не прибегая к дополнительным пластическим
операциям.
Уретральные свищи (в качестве послеоперационного осложнения) были обна-
ружены у /о больных. Этот показатель ниже, чем при других вариантах корпо-
аи^^А°ПЛаСТИК’Н0 выше'чем ПРИ первично выполняемых операциях по поводу
vnpXuoTOc11 э"ис.падии в Детском возрасте, что можно объяснить, как правило,
С^и^^пОбЪеМОМ П0ВТ°РН0Г0 оперативного вмешательства.
оосекстапк1плпаДаПТаЦИЯ достигнУта У всех больных. Все пациенты имели гете-
лечения бьиш°гппРИ1НТаЦИЮ‘ 88% больных после проведённого комплексного
рованы. OcraBhHkiTnHbI К пР0Ведению коитуса, т.е. полностью сексуально адапти-
отношений ПостпяииЦИеНТЫ использовали альтернативные способы сексуальных
™созХ"О™™ГО с"“’ального партнёра „мел„ 44% больных. Четверо из
нью составил 17±25 стоя1Р°ДИЛИСЬ дети' сРедний балл удовлетворённости жиз-
Заключение ' ’ ° максимальн° достижимого балла).
Королёвой) ™ХЬЯ^ЛРпГеНИТаЛЬНую РеконстРУкцию (операцию Ковалева-
пациентов считают патогрМо^еВ0Г° пузыря и тотальной эписпадии у взросль
сохранности эректильной /™чески °б°снованным методом. С точки зрени
нейтрализации мочеиспм-кя НКЦИИ она безопасна и оправданна. Особенност
возникновения осложненийгЬН°Г° канала способствуют снижению частоть
чаще встречающихся ппи и™ 'напримеР. свищей мочеиспускательного канала),
пенильной препаровки и несяАЛЬЗ°ВаНИИ других методов. Использование полной
предоставляет возможное™. <- л^ких типов лоскутов для органной реконструкпи
ность свободно ротировать удлинённые кавернозные тела
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 301
вместе с головкой полового члена, укреплять шейку мочевого пузыря удлинять
уретру и осуществлять ее транспозицию, что позволяет создать новые синтопиче-
ские соотношения, максимально приближенные к анатомической норме
Необходимо отметить, что при этом методе реконструкции не происходит
нарушения гланулоапикальных взаимоотношений, что, безусловно способству-
ет уменьшению числа осложнений, связанных с трофическими расстройствами
головки. Одномоментное выполнение полной урогенитальной реконструкции
позволяет максимально использовать пластический материал и обеспечивает удо-
влетворительный косметический и функциональный результат. Создание арти-
фициального мышечного сфинктера посредством транспозиции лоскута прямой
мышцы живота обосновано не только с функциональной (механизм континенции
и улучшение локальной трофики), но и с косметической точки зрения. После
проведённой одномоментной урогенитальной реконструкции у всех больных с
эписпадией и экстрофией произошло значимое повышение уровня социальной и
сексуальной адаптации, что нашло отражение в расширении диапазона социаль-
ных и половых контактов, а также в увеличении спектра коммуникаций. В основе
этого лежит не только устранение первичного психотравмирующего фактора,
но и повышение самооценки пациентов после удачно проведённой оперативной
коррекции урогенитальной зоны. У больных с экстрофией мочевого пузыря и
тотальной эписпадией, перенёсших различные деривационные операции, восста-
новление мочеиспускательного канала в качестве эякуляторного канала с учётом
сохранности либидо, эякуляции и оргазма считают важным и неотъемлемым эта-
пом социальной реабилитации.
Социальная и сексуальная адаптация пациентов с экстрофией и тотальной эпи-
спадией требует сочетанного применения методов пластической реконструктив-
ной хирургии и психологической реабилитации. Использование психо- и фарма-
котерапий для достижения оптимального психоэмоционального фона позволяет
быстрее достичь сексуальной и социальной адаптации этой категории больных.
РЕДКО ВСТРЕЧАЕМЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Гипертрофию межмочеточниковой связки наблюдают у новорождённых и
грудных детей крайне редко. Диагноз устанавливают при цистоскопии: обнаружи-
вают избыточное развитие пучка мышечных волокон, идущих по верхней границе
треугольника Льето между двумя устьями мочеточника. Основной клинический
симптом — затруднённое, а иногда учащённое мочеиспускание.
Избыточность слизистой оболочки мочепузырного треугольника. При
Цистоскопии обнаруживают клапан, который нависает над шейкой мочевого
пузыря, вызывая нарушение мочеотделения. На цистограмме определяется дефект
наполнения у выхода из мочевого пузыря.
При нерезко выраженной избыточности слизистой оболочки проводят бужи-
рование мочеиспускательного канала на фоне антибактериальной терапии, при
Сраженной — резекцию избыточной ткани.
Среди других крайне редко встречающихся пороков развития мочевого
пузырямочевой пузырь по типу «песочные часы*, частичные или полные пере-
городки пузыря, располагающиеся во фронтальной или сагиттальной плоскости,
агенезия пузыря, врождённая гипоплазия мочевого пузыря и т.д. Крайне редко
стречается агенезия мочевого пузыря, которая сочетается с другими пороками
Р^вития. Поэтому эта аномалия несовместима с жизнью. Рождаются мертворож
Д иные йлн новорождённые погибают в ближайшее время.
302 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
18.8. АНОМАЛИИ МОЧЕВОГО ПРОТОКА
В норме верхняя передняя часть мочевого пузыря образует верхушку (apex
vesicae). хорошо различимую при наполненном мочевом пузыре. Верхушка пере-
ходит кверху по направлению к пупку в среднюю пупочную связку (ligamentuin
umbilicale medianum), соединяющую мочевой пузырь с пупком. Она представляет
собой облитерированный мочевой проток (urachus) и расположена между листком
брюшины и поперечной фасцией живота. Размеры мочевого протока варьируют
(3-10 см в длину и 0,8-1 см в диаметре). Он представлен мышечной трубкой с
тремя слоями тканей:
❖ эпителиальный канал, представленный кубическим или переходным эпите-
лием;
❖ подслизистый слой;
❖ поверхностный гладкомышечный слой, близкий по строению к стенке моче-
вого пузыря.
ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Аллантоисом называют внезародышевую полость (в дальнейшем образующую
мочевой пузырь) внутри предшественника аллантоисного стебелька, расположен-
ного на передней поверхности клоаки. Погружение мочевого пузыря в таз проис-
ходит параллельно с удлинением мочевого протока, трубчатая структура которого
тянется от фиброзного аллантоисного протока до передней стенки мочевого
пузыря. К пятому месяцу беременности мочевой проток постепенно превращается
в эпителиальную трубку маленького диаметра, необходимого для отведения мочи
у эмбриона в околоплодные воды. После завершения эмбрионального развития
плода urachus постепенно зарастает, а в тех случаях, когда по тем или иным причи-
нам нарушается процесс заращения (облитерации) мочевого протока, развиваются
различные варианты его заболеваний.
ПУЗЫРНО-ПУПОЧНЫЙ свищ
полныйС^очевойНгпш11Нап^11,еНИЯ °^литеРаПии протока чаще всего встречается
либо сложностей Клмнм?ИаГН0СТИКа данной нозологии не представляет каких-
струйкой или каплями И отмечают отхождение мочи через пупочное кольцо
пупок» своего ребёнка ГДа родители жалУЮтся на периодически «мокнущий
ниемкистымотевогопротокалюжновкКПравиЛ0,у взР0Слых пациентов с нагное-
рование свищевого хода пагтвлпл ° выполнить УЗИ, фистулографию. контраста-
ФИЛ ’ S И И"°ГДа радиоизотопное исследование ”а МИКЦИОННую ни™уретрогра-
Дифференциальную диагностики иелк
пупочной культи, омфал^м - одимо пР°водить с заживлением
Персистенция мочевого и кишрчнп2/еМ°И И незаРащением желточного протока,
редко, но о таком варианте яилиап.. СВ1^ща У одного пациента встречается крайне
У детей младшей ’Т ВСе помнить-
самостоятельно в первые месяпы w Ы неРедко мочевой проток может закрыться
только наблюдение. Однако ллитепи1ГЗНИ’ ПОЭТОМУ иногда этим детям показано
цирует развитие цистита и пиелонефрита^60™^141™ свищ в ряде случаев прово-
Кигг, мочевого пр™7Д,М0ЧЕВ0Г0 ПРОТОКА
происходит в проксимальном и лис2^ТСЯ В тех слУчаях. когда его облитерация
ближе к пупку и реже - к мочевом™ °тделах- Чаще всего она расположена
со спущенным эпителием или гнойУ {7 Ырю’ СодеРжнмое кисты - застойная моча
цинически кисты мочевого протока протека-
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 303
ют без каких-либо симптомов и бывают случайной находкой при ультразвуковом
обследовании пациента, но иногда возникают проявления острой гнойной инфек-
ции. К серьёзным осложнениям относят перитонит, который может развиться при
прорыве гнойника в брюшную полость.
Иногда возможно самостоятельное дренирование кисты через пупок или моче-
вой пузырь, а также формирование синуса (интермиттирующий вариант).
Из симптомов инфицирования кисты наиболее часто возникают боль в животе,
повышение температуры тела, нарушения акта мочеиспускания (болезненное,
учащённое, даже если в общем анализе мочи не выявляют патологических изме-
нений).
Иногда возможна пальпация новообразования в передней брюшной полости.
К дополнительным диагностическим методам относят КТ и радиоизотопное
исследование, позволяющие уточнить диагноз. Лечение кисты мочевого протока
зависит от симптомов и возраста пациента. В «холодном» периоде кисту можно
удалить с помощью лапароскопического или открытого оперативного вмешатель-
ства. В остром периоде при нагноении кисты мочевого протока проводят вскры-
тие и дренирование гнойника. У маленьких детей при её бессимптомном течении
возможно наблюдение, при присоединении воспаления образование иссекают и
дренируют. Окончательное лечение проводят после стихания воспалительного
процесса, оно заключается в полном иссечении стенок кисты.
НЕПОЛНЫЙ СВИЩ ПУПКА
Неполный свищ пупка формируется при нарушениях процесса облитерации
мочевого протока в пупочном сегменте. Клинические проявления возможны в
любом возрасте. Чаще всего пациентов беспокоит гноевидное отделяемое в обла-
сти пупочного кольца, сопровождающееся мокнутием в этой области постоянного
или интермиттирующего характера, нередко с признаками омфалита. В случаях
нарушения оттока гноевидного содержимого возможны признаки интоксикации.
Иногда в области пупочного кольца отмечают разрастание грануляций, выступаю-
щее над поверхностью кожи.
С целью уточнения диагноза необходимы УЗИ, фистулография (после купиро-
вания воспалительного процесса в области пупочного кольца).
Лечение заключается в ежедневных санирующих ванночках с раствором калия
перманганата, в обработке пупка 1% раствором бриллиантового зелёного, при-
жигании грануляций 2-10% раствором нитрата серебра. При неэффективности
консервативных мероприятий радикально иссекают мочевой проток (см. ниже).
ЛЕЧЕНИЕ
Оптимальным оперативным лечением аномалий мочевого протока принято
^ать лапароскопический метод.
zn талы выполнения лапароскопического иссечения мочевого протока
₽« «ищах и кистах мочевого протока)
* Открытая лапароскопия с введением трёх троакаров малого диаметра (3 или
• 5 мм). Троакар № 1 (для лапароскопа; 5 мм, 30°) обычно вводят по сред-
ней линии на середине расстояния между пупочным кольцом и мечевидным
отростком грудины. Троакары № 2 и 3 (для рабочих инструментов) чаще всего
, в°Днт в левой и правой чревных областях.
,^ПаР°скопическая ревизия с помощью оптики с угловым торцевым срезом
или 45°), визуализация мочевого протока на всём протяжении (от пупоч-
• 1»0Г° КОльИа До мочевого пузыря) или области его кистозного расширения.
«ссечение мочевого протока (обычно начинают с диссекции его в области
пупочного кольца). Мочевой проток в этом месте выделяют циркулярно, отсе-
иитг после тщательной биполярной коагуляции. При этом снаружи выполня-
3Q4 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ют дополнительную хирургическую обработку области пупочного кольца для
полного удаления свищевого хода.
. Выделение мочевого протока до места его соединения с мочевым пузырём
путём осторожной тупой диссекции с монополярной или биполярной коагу-
ляцией. Выполняют перевязку основания мочевого протока, чаще всего при
помощи эндопетель. Перевязанный мочевой проток отсекают и удаляют через
один из троакаров.
• Зашивание операционной раны (внутрикожными швами).
Длительность лапароскопической операции обычно не превышает 20-30 мин;
больных можно выписывать из стационара на 1-3-и сутки после операции.
Подобные операции у детей в возрасте 1-17 лет при свищах и кистах мочевого
протока подтверждают универсальность, простоту и удобство применения эндохи-
рургических технологий в лечении данной аномалии.
В тех случаях, когда невозможно лапароскопическое иссечение мочевого про-
тока. выполняют открытую операцию. Доступ зависит от уровня нарушения
облитерации. У детей младшей возрастной группы мочевой проток легко удаляют
из полулунного разреза по нижнему краю пупочного кольца в связи с анатоми-
ческими особенностями и высоко стоящей верхушкой мочевого пузыря. У детей
старшей возрастной группы и у взрослых выполняют нижнесрединную лапарото-
мию и полностью иссекают мочевой проток на всём протяжении. В тех случаях,
когда стенки протока интимно спаяны с окружающими тканями вследствие ранее
перенесённого воспалительного процесса, проводят иссечение в пределах здоро-
вой ткани.
18.9. АНОМАЛИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
ВРОЖДЁННЫЕ КЛАПАНЫ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Аномалия встречается относительно часто у мальчиков (1:50 000 новорож-
дённых) и крайне редко - у девочек, представляет собой наличие перепонок
(складок) в мочеиспускательном канале, обе стороны которых покрыты слизистой
оболочкой.
Различают три типа клапанов мочеиспускательного канала:
1-й тип: клапан, имеющий чашеобразную форму (встречается наиболее
часто), расположенный ниже семенного бугорка;
2-й тип: воронкообразные клапаны (чаще множественные), идущие от семен-
ного бугорка к шейке мочевого пузыря;
❖ 3-й тип. клапаны в виде поперечной диафрагмы, расположенной выше или
ниже семенного бугорка.
Несмотря на различные виды клапанов, клиническая симптоматика их про-
явле однотипна. Для данной аномалии характерны те же симптомы, что и для
склероза шейки мочевого пузыря. Однако выраженность клиниче-
йпчпягтй зави_£ит от степени обструкции мочеиспускательного канала и
гтпиптатг vwp ПН^°В* При выраженной обструкции клинические симптомы реги-
fL ервые годы жизни ребёнка, когда диагностируют уретерогидро-
м5еХ„4еки™’>й» 8ОЗраПе “
ДИАГНОЗ * °ГДа °™ечается энУРез и дневное недержание мочи.
мочеиспуо«п'еллнш«,1^ННОГс склеР03а шейки мочевого пузыря при клапанах
мочевой пузырь Если бужи> катетеры и цистоскопы свободно проходят
очевои пузырь. Если есть клапан, при выведении головчатого бужа из пузыря
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 305
ощущается препятствие на уровне задней части мочеиспускательного канала. Пои
уретроскопии обнаруживаются клапаны на этом уровне.
На уретроцистограммах констатируется увеличение’мочевого пузыря, шейка
его раскрыта, расширена, задняя часть мочеиспускательного канала над клапаном
расширена в виде мешка или воронки, цистальный отдел - обычного диаметра
На уровне клапана - симптом «песочных часов». В более поздние сроки выявляют
дивертикулы и ПМР.
При УФМ, профилометрии и цистоманометрии выявляют не только нарушение
скорости мочеиспускания, но и локализацию обструкции в области мочеиспуска-
тельного канала.
ЛЕЧЕНИЕ
При наличии клапанов мочеиспускательного канала лечение оперативное -
эндоуретральная резекция слизистой оболочки мочеиспускательного канала вме-
сте с клапаном.
ГИПЕРТРОФИЯ СЕМЕННОГО БУГОРКА
Врождённая аномалия характеризуется гиперплазией всех элементов семенного
бугорка. Размер увеличенного семенного бугорка бывает различным; иногда он
почти полностью обтурирует просвет мочеиспускательного канала.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина аналогична таковой при врождённом склерозе (контрак-
туре) шейки мочевого пузыря и клапанов мочеиспускательного канала. У детей
старшего возраста нередко в период мочеиспускания регистрируется болезненная
эрекция.
Диагноз устанавливают по результатам восходящей уретроцистографии, по
данным которой в области заднего отдела мочеиспускательного канала выявля-
ют дефект наполнения. При уретроскопии обнаруживают гипертрофированный
семенной бугорок.
При катетеризации мочевого пузыря иногда ощущается препятствие в задней
части мочеиспускательного канала; нередко эта манипуляция сопровождается
умеренным кровотечением.
ЛЕЧЕНИЕ
При гипертрофии семенного бугорка лечение заключается в его эндоуретраль-
ной резекции.
ВРОЖДЁННАЯ ОБЛИТЕРАЦИЯ
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
У мальчиков встречается крайне редко и всегда сочетается с другими анома-
лиями, часто несовместимыми с жизнью. При облитерации мочеиспускательного
«ала моча иногда выделяется из незаращённого мочевого протока или через
Рождённый пузырно-прямокишечный или пузырно-влагалищный свищ.
ДИАГНОЗ
Диагноз обычно устанавливают на основании отсутствия у новорождённого
пол2ВЫе Двое самостоятельного мочеиспускания. Правильность диагноза
еРЖдается невозможностью катетеризации мочевого пузыря.
ЛЕЧЕНИЕ
ци&^РОЖДённой полной облитерации мочеиспускательного *®«ала
учаспйк2МИ10’ а ПРИ небольших зонах облитерации ее ис
мочеиспускательного канала после их мобилизации.
30g КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ВРОЖДЁННЫЕ СУЖЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Встречаются редко; локализуются чаще в дистальном отделе мочеиспускатель-
ного канала. Основными симптомами врождённых сужений мочеиспускательного
канала служат затруднённое и нередко учащённое мочеиспускание, энурез.
ДИАГНОЗ
Диагноз устанавливают по данным уретрографии (нисходящей и восходящей):
в проксимальных отделах мочеиспускательный канал расширен.
Такие признаки, как трабекулярность стенок мочевого пузыря, ложные дивер-
тикулы. остаточная моча, выявляют только при резко выраженном стенозе.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с приобретённым
стенозом (чаще всего возникающим у девочек), обусловленным рецидивирующим
циститом и уретритом.
Калибровка мочеиспускательного канала у девочек бужами (от меньшего раз-
мера к большему соответственно возрасту) позволяет только заподозрить стеноз,
а не установить правильный диагноз, так как калибр мочеиспускательного канала
у них весьма вариабелен.
ЛЕЧЕНИЕ
При нерезко выраженной обструкции лечение заключается в бужировании
мочеиспускательного канала. Пациентам со стенозом дистального отдела моче-
испускательного канала показана меатотомия (рассечение его наружного отвер-
стия). При этом в мочеиспускательном канале на несколько дней оставляют кате-
тер, размер которого соответствует возрасту ребёнка. В случае диагностирования
приобретённого меатального стеноза проводят консервативную терапию.
УДВОЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
одном*и1улнпВри^п^аеТСЯ довольно РеДко. Двойную уретру можно наблюдать при
удвоение мочеигти-1гя°Л°В0М члене (ДиФалия). Встречается полное и неполное
испускательный кХгяПТг^ПЬН0Г0 канала‘ ПРИ полном удвоении добавочный моче-
ке или теле полойпгп «™дитот шейки мочевого пузыря и открывается на голов-
тельный канал ответила J™ ^рИ неполном Удвоении добавочный мочеиспуска-
дорсальной повеохности m °Т основно”' открываясь на головке, вентральной или
форм удвоения наибппрр "олового 446,13 либ° заканчиваясь слепо. Из различных
SilSЖЙ2 ^ечаются парауретральные ходы, которые пред-
каналу и открывающийся гя,. Канал' идУЩий параллельно мочеиспускательному
вого члена. Последнее лиаги остоятельным отверстием в области головки поло-
мочеиспускательный канал ч2СПл)УК>Т По данным фистулографии. Добавочный
витии в нём воспаления и рио^ретает клиническое значение только при раз-
ncucuui: Р затруднённом мочеиспускании.
•IE itflnt
Лечение обычно заключается в полном иссечении добавочного мочеиспуска
тельного канала и парауретральных ходов.
мо»Ь1й ДИВЕР™КУЛ
Относительно редвд акадал СКАТЕЛЬН0Г0 КАНАЛА
отдела* стенки мочеиспускзтрпДСТаВЛЯЮщая с°б°й мешковидное выпя-
ние увеличи СП^СКательног° канала nfibHOro канала- ПРИ Дивертикуле висячего
из мо\еиспигВаЮЩееСЯ 80 вРемя мпч₽биНаРУЖИВается опухолевидное образова-
У кательного канала вылрп спУскаиия- При надавливании на него
ыделяется мутная моча или гной. Дивертикул
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 3Q7
заднего отдела мочеиспускательного канала определяют через прямую кишку,
он прощупывается в виде тестоватой опухоли, опорожняющейся при надавли-
вании. Существование дивертикула приводит к затруднённому и болезненному
мочеиспусканию, инфицированию мочевыводящих путей. При узкой шейке
дивертикула в нём могут образовываться камни. Диагноз врождённого диверти-
кула мочеиспускательного канала основывается на результатах уретрографии и
уретроскопии.
ЛЕЧЕНИЕ
Дивертикул удаляют оперативным путём.
ВРОЖДЁННЫЕ КИСТЫ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Крайне редко диагностируют врождённые кисты мочеиспускательного кана-
ла - закупорку или облитерацию выводных отверстий бульбоуретральных желёз.
Микционная цистоуретрография позволяет установить диагноз. Лечение опера-
тивное.
ГИПОСПАДИЯ
Гипоспадией называют врождённый порок развития полового члена, характе-
ризующийся расщеплением задней стенки мочеиспускательного канала в интерва-
ле от головки до промежности, расщеплением вентрального края препуциального
мешка, вентральным искривлением ствола полового члена или наличием одного
из перечисленных признаков.
За последние 30 лет частота рождения детей с гипоспадией возросла с 1:450-500
до 1:125-150 новорождённых. Увеличение частоты рождения детей с различными
формами гипоспадии и высокую частоту послеоперационных осложнений, кото-
рая достигает 50%, обусловили поиск оптимальных методов оперативной коррек-
ции порока во всём мире.
Причины возникновения гипоспадии — это патологические изменения в эндо-
кринной системе, в результате которых наружные половые органы плода мужско-
го пола недостаточно вирилизуются. В настоящее время доказано участие наслед-
ственного фактора в развитии гипоспадии у детей. По наблюдениям урологов,
частота семейной гипоспадии варьирует в пределах 10-20%. В настоящее время
известно множество синдромов, при которых происходит та или иная форма
нарушения половой дифференцировки наружных половых органов, приводящая к
формированию гипоспадии у мальчиков. Порой постановка правильного диагноза
оказывается нелёгкой задачей, неверное решение которой может повлечь за собой
ошибочную тактику в лечебном процессе и привести в ряде случаев к семейной
трагедии. В связи с этим выявление уровня, на котором произошла ошибка в слож-
ном процессе формирования половых органов, — определяющий момент на этапе
постановки диагноза у пациента с гипоспадией.
КОД ПО МКБ-10
Q54. Гйпоспадия.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактикой данного заболевания следует считать исключение лекарствен-
ных препаратов, внешних факторов окружающей среды и продуктов питания, пре
пятствующих нормальному развитию плода и названных в литературе термином
*дизрапторы». Дизрапторами называют химические соединения, нарушающие
нормальный гормональный статус организма. К ним относят все виды гормо-
”ов’ блокирующих синтез либо замещающих собственные гормоны организма,
««пример, при угрозе выкидыша гинекологи нередко используют гормональную
308 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
терапию - как правило, гормоны женского организма, которые, в свою очередь,
блокируют синтез мужских гормонов, отвечающих за формирование половых
органов. Также к дизрапторам относят негормональные химические соединения,
поступающие в организм беременной с продуктами питания (овощи и фрукты,
обработанные инсектицидами, фунгицидами).
ЭМБРИОГЕНЕЗ
Первичные гонады образуются между 4-й и 5-й неделей развития плода.
Присутствие Y-хромосомы обеспечивает формирование яичек. Предполагают, что
Y-хромосома кодирует синтез белка Y-антигена, способствующего превращению
первичной гонады в ткань тестикула. Эмбриогенные фенотипические различия
развиваются по двум направлениям: дифференцируются внутренние протоки и
наружные половые органы. На самых ранних этапах развития эмбрион содержит
как женские (парамезонефральные), так и мужские (мезонефральные) протоки.
Внутренние половые органы образуются из вольфовых и мюллеровых про-
токов, которые в ранних стадиях эмбрионального развития у обоих полов рас-
положены рядом. У зародышей мужского пола вольфовы протоки дают начало
придаткам яичек, семявыносящим протокам и семенным пузырькам, а мюллеровы
протоки исчезают. У эмбрионов женского пола из мюллеровых протоков разви-
ваются маточные трубы, матка и верхняя часть влагалища, а вольфовы протоки
регрессируют. Наружные половые органы и мочеиспускательный канал у плодов
любого пола развиваются из общей закладки - урогенитального синуса и полово-
го бугорка, генитальных складок и возвышений.
Фетальные тестикулы способны синтезировать вещество белковой приро-
ды (антимюллеров фактор), редуцирующее парамезонефральные протоки у плода
мужского пола. Кроме того, начиная с 10-й недели внутриутробного развития
фетальный тестикул сначала под влиянием хорионического гонадотропина чело-
века (ХГЧ), а затем собственного лютеинизирующего гормона (ЛГ) синтезирует
большое количество тестостерона, влияющего на индифферентные наружные
половые органы, вызывая их маскулинизацию. Половой бугорок, увеличиваясь,
трансформируется в половой член, урогенитальный синус — в простату и про-
статическую часть мочеиспускательного канала, а генитальные складки слива-
ются, образуя мужской мочеиспускательный канал. Меатус формируется путём
втяжения эпителиальной ткани внутрь головки и сливается с дистальным концом
формируемого мочеиспускательного канала в области ладьевидной ямки. Таким
образом, к концу первого триместра происходит окончательное формирование
половых органов.
Необходимо отметить, что для формирования внутренних мужских половых
органов (половые протоки) достаточно прямого действия тестостерона, в то время
как для развития наружных половых органов необходимо влияние его активного
метаболита дигидротестостерона, образующегося непосредственно в клетке под
влиянием специфического фермента — 5-а-редуктазы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время предложено множество классификаций гипоспадии, однако
лишь классификация Barcat позволяет объективно оценить степень гипоспадии,
поскольку оценку формы порока осуществляют только после оперативного рас
правления ствола полового члена.
Классификация гипоспадии по Barcat
• Передняя гипоспадия.
❖ Головчатая.
ф Венечная.
❖ Переднестволовая.
• Средняя гипоспадия.
о Среднестволовая.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 309
• Задняя гипоспадия.
❖ Заднестволовая.
❖ Стволомошоночная.
о Мошоночная.
❖ Промежностная.
Несмотря на очевидное преимущество, классификация Barcat имеет существен-
ный недостаток. Она не включает особую форму этой аномалии - гипоспадию без
гипоспадии, которую иногда называют гипоспадией типа хорды. Однако исходя из
патогенеза заболевания «гипоспадия без гипоспадии» - более подходящий тер-
мин для данного вида аномалии, поскольку в ряде случаев причиной вентральной
девиации ствола полового члена служит исключительно дисплазированная кожа
вентральной поверхности без выраженной фиброзной хорды, а иногда фиброз-
ная хорда сочетается с глубокими диспластическими процессами в самой стенке
мочеиспускательного канала.
В связи с этим классификацию Barcat логично расширить, дополнив её отдель-
ной нозологической единицей - гипоспадией без гипоспадии.
В свою очередь, различают четыре типа гипоспадии без гипоспадии:
❖ I тип - вентральную девиацию ствола полового члена вызывает исключи-
тельно дисплазированная кожа его вентральной поверхности;
< II тип — к искривлению ствола полового члена приводит фиброзная хорда,
расположенная между кожей вентральной поверхности полового члена и
мочеиспускательным каналом;
< III тип — к искривлению ствола полового члена приводит фиброзная хорда,
расположенная между мочеиспускательным каналом и пещеристыми телами
полового члена;
< IV тип к искривлению ствола полового члена приводит выраженная
фиброзная хорда в сочетании с резким истончением стенки мочеиспускатель-
ного канала (дисплазия мочеиспускательного канала).
Понимание патогенеза данной аномалии развития полового члена определяет
правильную тактику хирурга и способствует успешной коррекции порока.
Лечение гипоспадии осуществляют исключительно оперативным путём. Перед
оперативным вмешательством необходимо провести комплексное обследование
пациента, позволяющее дифференцировать гипоспадию от других нарушений
формирования пола. С этой целью кроме общего осмотра пациента обязательно
выполняют кариотипирование (особенно в тех случаях, когда гипоспадия сочета-
ется с крипторхизмом).
Цели оперативного лечения пациентов с гипоспадией:
♦ полное расправление искривлённых пещеристых тел, обеспечивающих эрек-
цию, достаточную для совершения полового акта;
создание артифициального мочеиспускательного канала из тканей, лишённых
волосяных фолликулов достаточного диаметра и длины без свищей и стриктур;
♦ Уретропластика с использованием собственной ткани пациента с адекватным
кровоснабжением, обеспечивающим рост созданного мочеиспускательного
канала по мере физиологического роста пещеристых тел;
перемещение наружного отверстия мочеиспускательного канала на вершину
головки полового члена с продольным расположением меатуса;
создание свободного мочеиспускания без девиации и разбрызгивания струи,
^максимальное устранение косметических дефектов полового члена с целью
психоэмоциональной адаптации пациента в обществе, особенно при вступле-
нии в половые отношения.
310 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА
Предоперационное обследование
Иногда в практике детского уролога возникают ситуации, когда вследствие
диагностических ошибок ребёнка с кариотипом 46 XX. но с вирильными половы-
ми органами регистрируют в мужском поле, а ребёнка с кариотипом 46 XY, но с
феминизированными половыми органами - в женском. Наиболее частая причина
появления проблем в этой группе пациентов - ошибочное кариотипирование или
вовсе его отсутствие. Смена паспортного пола у детей в любом возрасте сопряже-
на с тяжёлой психоэмоциональной травмой родителей и ребёнка, особенно если
уже состоялась психосексуальная ориентация пациента. Известны случаи, когда у
девочек с врождённой гиперплазией коры надпочечников и гипертрофией клитора
устанавливали диагноз той или иной формы гипоспадии, со всеми вытекающими
из этого последствиями (рис. 18-68. см. цв. вклейку), и. напротив, мальчика с
синдромом тестикулярной феминизации воспитывали как девочку до наступления
пубертатного возраста (рис. 18-69, см. цв. вклейку). Нередко именно в пубертате
отсутствие своевременной менструации обращает на себя внимание специалистов,
но к этому времени у ребёнка уже сформировано половое самосознание, или,
иначе — социальный пол. Таким образом, любой ребёнок с аномалиями наружных
половых органов должен быть обследован в специализированном учреждении.
Кроме того, даже у детей с неизменёнными половыми органами необходимо про-
водить УЗИ органов малого таза сразу после рождения. В настоящее время извест-
но более 100 генетических синдромов, сопровождающихся гипоспадией. Исходя
уже из этого факта целесообразна консультация генетика, который в ряде случаев
помогает уточнить диагноз и акцентировать внимание урологов на особенностях
проявления того или иного синдрома в процессе лечения.
В решении данной проблемы наиболее важен эндокринологический аспект,
поскольку в основе причин, вызывающих гипоспадию, лежат нарушения эндо-
пйимо&И системЬ1, ч50, в свою очередь, объясняет сочетание гипоспадии с микро-
ями ™"°“ М0Ш0НКИ’ различными формами крипторхизма и нарушени-
боомы япптаУИИ вагинального отростка брюшины (паховая грыжа и различные
формы водянки яичка и семенного канатика).
тия потек дете” с гипоспадией выявляют врождённые пороки разви-
выполнятьпапи₽ита1В°ДЯЩйХ-П2Те^' ПОЭТОМУ УЗИ мочевой системы необходимо
а также гидпонеЛпот С Лю^ои Ф°Рм°й гипоспадии. Чаще урологи встречают ПМР.
системы. Пои сочетай УРетеРогидР°неФР03 и другие аномалии развития мочевой
первоначально производ^пл^ет ”” ° гидРонеФРозом или уретерогидронефрозом
спустя 6 мес целесообпааи аСТИКУ поРажённого сегмента мочеточника, и лишь
с гипоспадией выявлен пмВо'П°Л11ИТЬ К0РРекдию гипоспадии. Если же у пациента
Этой группе больных ппиоо, ’ нео°ходимо уточнить его причину и устранить ее.
включающего полный кпмпПН° пР°ведение глубокого клинического исследования,
радиоизотопных и энппг™ ексУР°динамических тестов, рентгеноурологических,
определить тактику дальнейшего”*^ методов Диагностики, которые позволяют
ЛЕЧЕНИЕ нта‘
После внедрения поел
открылись широкие возможна* достижений науки в современную медицину
ческой хирургии полового члрнТ1иПе₽есмотРеть целый ряд концепций в пласти-
оптического увеличения и nnuul аличие микрохирургического инструментария,
минимизировать операционист Нение инертного шовного материала позволил’
от 6 мес. Большинство cobdpmau т₽авмУ и выполнять успешные операции у Дете
одномоментной коррекции г ® а УР°логов во всём мире отдают предпочтение
урологов выполнить одномом₽н^ПаДИИ в Раннем возрасте. Попытки некоторых
ую операцию у новорождённых мальчиков ил
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 311
у детей в возрасте 2-4 мес не оправдали себя. Чаще всего коррекцию гипоспадии
выполняют в 6 18 мес, поскольку в этом возрасте соотношение размеров пеще-
ристых тел и запаса пластического материала (собственно кожа полового члена)
оптимально для выполнения оперативного пособия.
Кроме того, в данном возрасте выполнение корригирующих операций мини-
мально сказывается на психике ребёнка. Как правило, ребёнок быстро забывает
негативные моменты послеоперационного лечения, что в дальнейшем не отража-
ется на его личностном развитии. У пациентов, перенёсших множественные опе-
ративные вмешательства по поводу гипоспадии, нередко формируется комплекс
неполноценности.
Все виды разработанных технологий оперативных вмешательств можно услов-
но разделить на три группы:
❖ методы с использованием собственных тканей полового члена;
❖ методы с использованием тканей пациента, расположенных вне полового
члена;
❖ методы с использованием достижений тканевой инженерии.
Выбор метода нередко зависит от технического оснащения клиники, опыта
хирурга, возраста пациента, эффективности предоперационной подготовки и ана-
томических особенностей половых органов.
Алгоритм выбора метода оперативного лечения
Выбор метода оперативного лечения напрямую зависит от количества методов,
которыми в совершенстве владеет хирург, поскольку при одной и той же форме
порока с одинаковым успехом можно использовать целый ряд методик. Иногда
для решения проблемы бывает достаточно меатотомии. а иногда необходимо
выполнение сложных микрохирургических операций, поэтому определяющие
моменты для выбора метода следующие:
❖ расположение гипоспадического меатуса;
❖ сужение меатуса;
❖ размер препуциального мешка;
❖ соотношение размеров пещеристых тел и кожи полового члена;
❖ дисплазия кожи вентральной поверхности полового члена;
❖ степень искривления пещеристых тел;
❖ размер головки полового члена;
о глубина борозды на вентральной поверхности головки полового члена;
с тепень ротации полового члена;
р азмер полового члена;
о наличие синехий крайней плоти и степень их выраженности;
о топика ствола полового члена и др.
В настоящее время известно более 200 методов оперативной коррекции гипо-
спадии. Однако в данной главе представлены операции, имеющие принципиально
новое направление в пластической генитальной хирургии.
Первую попытку оперативной коррекции гипоспадии в 1837 г. предпринял
Dieffenbach (рис. 18-70). Несмотря на интересную идею самой операции, к сожа-
лению, она не имела успеха. . - с, -
Первую успешную попытку уретропластики выполнил Bouisson в г. с
использованием ротированной кожи мошонки (рис. 18-71).
В 1874 г. Anger для создания артифициального мочеиспускательного канала
использовал асимметричный смещённый лоскут вентральной поверхности ствола
полового члена (рис. 18-72).
В том же году Duplay использовал для пластики мочеиспускательного канала
ТУбуляризированный вентральный кожный лоскут по принципу Thiereh.предло-
женный для коррекции стволовой эписпадии в 60-е годы того столетня. Операцию
312 <МНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 18-70. OjMxnaxae операция no Oeffenbach.
А — окаймляющий разрез вокруг гилоспадического меатуса; Б — формирование подкожного тоннеля
™я арпфкэо/ьного моеисп>озтельного канала с использованием троакара.
Рис. 18-71. Использование мошоночной ткани для реконструкции мочеиспускательного канала.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ почек МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ и МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 313
проводили в один или два этапа. При дистальной форме гипоспадии операцию
осуществляли в один этап, в случаях с проксимальными формами птастикт
мочеиспускательного канала выполняли через несколько месяцев посте предва-
рительного расправления ствола полового члена. Эта операция получила широкое
распространение во всем мире, и в настоящее время многие хирурги. не владеющие
техникой одноэтапной коррекции гипоспадии, используют данную технологию
(рис. 18-73).
В 1897 г. Nove и Josserand описали метод создания артифициального мочеиспу-
скательного канала с использованием аутологичного свободного кожного лоскута,
забранного из неволосистой части поверхности тела | гч V 1-1 i.urvw т» V г» i-г nnnnn VlfACTl
предплечья, живот) (рис. 18-74).
(внутренняя поверхность
Рис. 18-73. Трёхэталная пластика мочеиспускательного канала no Dupl у
Рис. 18-74. Использование свободного кожного лоскута
мочеиспускательного канала.
Рис. 18-75. Однозталная пластика артифици-
ального мочеиспускательного канала с использо-
ванием овального вентрального кожного лоскута
по принципу полукисетного шва.
В 1911 г. Л. Омбредан предпри-
нял попытку одноэтапнои коррек.
НИИ дистальной формы гипоспадии
при которой артифициальный моче-
испускательный канал создавался по
принципу flip-flap с использованием
кожи вентральной поверхности поло-
вого члена. Образовавшийся раневой
дефект закрывали перемещённым рас-
щеплённым препуциальным лоскутом
по принципу, разработанному Thiersch
(рис. 18-75).
В 1932 г. Mathieu, использовав прин-
цип Bouisson. выполнил успешную кор-
рекцию дистальной формы гипоспадии
(рис. 18-76).
В 1941 г. Humby с целью создания
нового мочеиспускательного канала
предложил использовать слизистую
щеки (рис. 18-77).
В 1946 г. Cecil, использовав принцип
Duplay и Rosenberger 1891 г., выполнил
трёхэтапную пластику мочеиспуска-
тельного канала при стволомошоноч-
ной форме с использованием стволомо-
шоночного анастомоза на втором этапе
оперативного пособия.
Memmelaar в 1947 г. описал способ
создания артифициального мочеиспу-
скательного канала с использованием
свободного лоскута слизистой оболоч-
ки мочевого пузыря (см. рис. 18-77).
В 1949 г. Browne описал метод дистальной уретропластики без замыкания вну-
тренней площадки артифициального мочеиспускательного канала, рассчитывая на
самостоятельную эпителизанию нетубуляризированной поверхности искусствен-
ного мочеиспускательного канала.
Основоположником ряда операций, направленных на создание артифици-
ального мочеиспускательного канала с использованием сосудистого пучка, стал
roadtent, который в 1961 г. описал несколько вариантов подобных операции
(рис. 18-78).
Рис. 18-76. Пласта адедау(жэтвдвного аиала ,.!f.
315
япа с использованием слизистой ше-и слизистой
Рис. 18-77. Пластика мочеиспускательного канала ,„мнием ^«нагого
мочевого пузыря. , и, слизистых оболочек с «Т^Хнием прин-
А — пластика мочеиспускательного канала слизистых оболочек с
лоскута; Б — пластика мочеиспускательного кан
^па заплатки.
316 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 18-78. Создание артифициального мочеиспускательного канала с использованием бокового
лоскута на сосудистой ножке по принципу Broadbent.
С„п^ЛЬ30Ванием тУ®УляР^зипованмл1^ИСаЛ не°бь,чный метод уретропластики
Ж^ДИзацией головки полппп РотиРованного вентрального кожного
В 1969-1971 гг N Hod₽ пол<>вого члена (рис 18-79)
в™,₽а“™ идею Broadbent и создали ряд
В 1^73^ р0ДИН 3730 (Рис-18-80) ИХ выполнить коррекцию тяжёлых форм
во₽всёмНм°Г° ЛОСКУта- который^дадьнрйНеДРИЛ п₽инцип смещённого деэпители-
В 1Ч74Ире/-ПРИ К0РРекции гип осп алии ШеМ ПОЛУЧИЛ широкое распространение
ной .nl Г- Gittes и MacLaugN?n впй" " ИССечении уретральных свищей
члена BHvm1’ П₽И КотоРом после наложи применили и описали тест искусствен-
ра^о WHKaBepH03H° вводили нато ” ту₽никета на основание полового
искоийл^Я инъекций 0,9%*) Этот^₽Д.ХЛ°РИД <натРия хлорида изотонический
обмктивн°0,"НИ1Ь пепда
В Тмз гТ ВНУтРеннего листка поеп^ЭТаПНОЙ КоРРекции гипоспадии с исполь-
сима^ной ?yanagi описал op™S^H На С°» ножке <Р”С-18'82)-
(рис 18-831 Ф°₽МЫ гипоспадии С лвойи ,И метод одноэтапной коррекции прок-
ис. 18-83). дии С двойным вертикальным уретральным швом
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК
МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ и мужских половы/ О?г
317
•' да
Рис. 18-79. Пластика мочеиспускательно
ного ротированного вентрального лоскут зованием внутрен"
В г. Snyder разраб^
него листка препуция на сосу ди вентрального лоску
уретропластики (рис. 18-84). продольного Рассече11.р.-. Mathieu- выполняя
В 1989 г. Rich применил пРиН“И Р6инаиии с технолог» вероЯТНо<ть
та при дистальной гипоспадии ® ткани, уменьши
Уретропластику с меньшим н^*®жнений (рис. е приём рассечения ве
развития послеоперационных о использовав тот ж Р g6)
В 1994 г. Snodgrass развил идею.мет0Д0М Duplay (Рис
тральной поверхности в сочетании и гипоспадии
Темника операции оперативной члена. Эти
Для оказания технического пос° ИзнаНиями анато*и^ла. выкроить кожны»
Уролог должен обладать глубоки пешерисгь
знания позволяют оптимально рз Р
318 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
« »««""»< "Резальной »». »а т-
аномалии
РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ и мужских половых ОРГАНОВ
319
„го канала с использованием внутреннего листка
Рис. 18-82. Принцип пластики мочеиспускательн^
препуциальной ткани на сосудистой ножк
ния артифициального
лоскут, который предполагают ‘’^"^^сосхдистого пучка. и ^“Р^иенка этой
мочеиспускательного канала с СО*Р анатомических структур. инвалиДНости
поверхность без повреждения важ осложнениям, вплоть зав11ситот
проблемы может привести к сеРьез ..спеШное лечение гипос гипоспадии
(рис. 18-87. см. цв. вклейку). Во мно - оперативной коррек ен„ем или
технического оснащения. Как прав • - 2.5-3.5-кратным - 'ЬЗУ1отбрю-
урологи используют бинокулярн) инструментарии. Чаи* с минймальной
микроскоп, а также микрохирургии хирургические лини . типа «коли-
шистый скальпель № 15. анатоми^ида держател
площадью захвата тканей, атравмат размера, а такж р операции
бри», однозубые и двузубые «Р^^й материал 6 0-8 ^^ртифици-
монофиламентный атравматический нсполь3уемых попь3овать крючки
следует избегать раздавливания тк целью нужно длительной
ального мочеиспускательного канала. панорас1ИиРите;п '
малого размера или микрохирургиче
320 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 321
Рис. 18-84. Пластика мочеиспускательного канала с использованием внутреннего листка крайней
плоти на сосудистой ножке по принципу onlay.
322 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
фиксации тканей в определённом положении целесообразно использовать нити-
держалки. не вызывающие повреждения кожного лоскута.
При коррекции любой формы гипоспадии желательно выполнять полную моби-
лизацию пещеристых тел в пространстве между поверхностной фасцией полового
члена и фасцией Buck. Данная манипуляция позволяет выполнить полную ревизию
пещеристых тел и тщательно иссечь фиброзную хорду, которая даже при дисталь-
ных формах гипоспадии может располагаться от головки до пеноскротального угла,
ограничивая дальнейший рост полового члена. Мобилизованная кожа полового
члена позволяет более свободно выполнить этап закрытия пещеристых тел, исклю-
чая вероятность натяжения тканей. Одним из основных принципов пластической
хирургии половых органов, способствующих достижению успешного результата,
остаётся принцип свободно уложенных лоскутов без натяжения тканей.
Иногда после мобилизации кожи полового члена отмечают признаки наруше-
ния микроциркуляции в лоскуте. В этих случаях следует отложить этап пластики
мочеиспускательного канала на следующий раз либо, выполнив пластику моче-
испускательного канала, сместить зону ишемизированной ткани в сторону от сосу-
дистой ножки, питающей уретру, во избежание тромбоза сосудов.
По завершении этапа пластики мочеиспускательного канала желательно сме-
стить линию последующих швов, чтобы предотвратить образование уретральных
свищей в послеоперационном периоде. Этот приём более 100 лет назад использо-
вал Thiersch при коррекции стволовой формы эписпадии.
Большинство урологов сходятся во мнении, что в процессе выполнения опе-
ративного пособия необходимо минимизировать использование электрокоагу-
лятора либо применять минимальные режимы коагуляции. Некоторые хирурги
используют 0,001% раствор эпинефрина (адреналин*) для уменьшения кровото-
чивости тканей. Спазм периферических сосудов мешает в ряде случаев объективно
оценить состояние кожных лоскутов и может привести к ошибочной тактике в
ходе операции. Значительно эффективнее использование жгута, наложенного на
основание пещеристых тел с целью достижения того же эффекта. Однако следует
отметить, что необходимо каждые 10-15 мин снимать жгут с пещеристых тел на
некоторое время. В процессе операции рекомендуют орошать рану антисептиче-
1/па^'^аСГВ0РаМИ Иногда урологи с профилактической целью используют одно-
гпгугчоД^еДеНИ“ суточной дозы антибиотика широкого спектра действия в дозе,
соответствующей возрасту.
тическ^^г^а^^ оперативного пособия на половой член накладывают асеп-
глицеоолом Ггп™.™ °ГИНСге° ХИРУРГОВ склоняются к применению повязки с
момент - наппжрии0Н В сочетании с пористым эластичным бинтом. Важный
церолом (глицеоин^ РЬ’ХЛ0Г0 маРлев°го бинта, пропитанного стерильным гли-
члена. Затем повепх MannWH И По спиРали от головки к основанию полового
бинт (напримео бинт'ЛлТ'0!? ^Инта накладывают тонкий пористый эластичным
Затем поП,тому xfпоиниип^°^аП Из бинта выРезают П0Л0СКУ Ириной 20'25
до основания полового члена” пКЛаДЫВаЮТ 0ДИН слой бинта п0 спирали от голов»
жения бинта. Он должен num8 пРоцессе наложения повязки не должно быть натя
методика позволяет coxnau,™ ПОВТОРЯТЬ контуры ствола полового члена. Данна
периоде, ограничивая пп« .».« адекватное кровоснабжение в послеоперационно
послеоперационного пеоим»** наРастаюи1ий отёк полового члена. К 5-7-му Дн
повязка сокращается за счёт г ОТек полового члена постепенно уменьшается,
производят, как правило на ? «°ИХ эластических свойств. Первую смену повяз
и сохраняет свою эласгичнлг^. СУУКИ в том случае, если она не пропитана кровь
помощи пальпации. Повязка пй Состояние повязки оценивают визуально и пр
и не выполняет своей функнии В0Питанная кР°вью или лимфой, быстро засыха
смочив антисептическим оаггиАг,3™4 ^У436 следует поменять, предваритель
раствором и выдержав 5-7 мин.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 32?
Отведение мочи в послеоперационном периоде
Важным аспектом в пластической хирургии половых органов остаётся дерива-
ция мочи в послеоперационном периоде. За долгую историю генитальной хирур-
гии эту проблему решали различными методами — от сложнейших дренирующих
систем до банального трансуретрального отведения. На сегодняшний день боль-
шинство урологов считают необходимым дренирование мочевого пузыря на срок
от 7 до 12 сут.
Многие урологи используют цистостомический дренаж в послеоперационном
периоде, иногда в комбинации с трансуретральной деривацией. Некоторые авторы
считают оптимальным методом решения данной проблемы пункционную уретро-
стомию, обеспечивающую адекватное отведение мочи.
Подавляющее большинство урологов считают эффективное отведение мочи,
позволяющее сохранять повязку на половом члене без контакта с мочой в течение
длительного времени, обязательной составляющей комплекса мер, направленных
на профилактику возможных осложнений.
Многолетний опыт оперативной коррекции гипоспадии объективно доказыва-
ет рациональность применения трансуретральной деривации мочи у пациентов с
любой формой порока.
Исключением могут быть пациенты, у которых с целью создания артифици-
ального мочеиспускательного канала использовали достижения тканевой инже-
нерии. В этой группе больных логично использовать комбинированное отведение
мочи — пункционную цистостомию в сочетании с трансуретральным отведением
сроком до 10 сут.
В качестве оптимального катетера для дренирования мочевого пузыря реко-
мендуют использовать уретральный катетер с торцевым и боковыми отверсти-
ями № 8 СН. Катетер следует вводить в мочевой пузырь не глубже чем на 3 см
с целью профилактики непроизвольных сокращений детрузора и подтекания
мочи.
Не рекомендуют использовать катетеры с баллоном, вызывающим раздраже-
ние шейки мочевого пузыря и постоянное сокращение детрузора. Кроме того,
извлечение катетера типа Фолея увеличивает риск повреждения артифициального
мочеиспускательного канала. Причина этого в том, что баллон, раздутый в течение
7-10 дней, в послеоперационном периоде не способен спадаться до первоначаль-
ного состояния. Перерасгянутая стенка баллона приводит к увеличению диаметра
извлекаемого катетера, что может способствовать частичному или полному раз-
рыву артифициального мочеиспускательного канала.
В ряде случаев подтекание мочи помимо уретрального катетера сохраняется,
несмотря на оптимальное расположение дренажа. Это обстоятельство обычно
связано с задним расположением шейки мочевого пузыря, в результате чего про-
исходит постоянное раздражение стенки пузыря катетером. В этих случаях эффек-
тивнее оставлять в мочеиспускательном канале стент, заведённый проксимальнее
гипоспадического меатуса, в комбинации с дренированием мочевого пузыря
посредством пункционной цистостомии [Файзулин А.К., 2003].
Уретральный катетер фиксируют к головке полового члена на некотором рас-
стоянии (15-20 мм) для более лёгкого пересечения лигатуры при извлечении
катетера. Целесообразно наложить дублирующий узловой шов за край повязки и
связать его дополнительным узлом с уретральным катетером. Таким образом, уре-
тральный катетер не будет тянуть за головку полового члена, причиняя пациенту
°оль. Наружный конец катетера подсоединяют к мочевому приёмнику либо отво-
в пелёнку или подгузник.
Обычно уретральный катетер удаляют в интервале от 7 до 14 сут, обращая вни-
“ание на характер струи. В ряде случаев возникает необходимость бужирования
Ртифициального мочеиспускательного канала. Поскольку эта манипуляция чрез-
324 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
вычайно болезненна, её выполняют под анестезией. После выписки пациента из
стационара необходимо проводить контрольный осмотр через 1, 2 нед, через 1, з
и 6 мес. а затем - один раз в год до завершения роста полового члена, акцентируя
внимание родителей на характере струи и эрекции.
Дренирование раны
Дренирование послеоперационной раны производят лишь в тех случаях, когда
невозможно наложить компрессионную повязку на всю зону оперативного вме-
шательства: например, если уретральный анастомоз наложен проксимальнее
пеноскротального утла.
С этой целью используют тонкую трубку № 8 СН со множественными боко-
выми отверстиями либо резиновый выпускник, который выводят сбоку от линии
кожного шва. Обычно дренаж удаляют на следующий день после операции.
Характеристика отдельных методов оперативной коррекции гипоспадии
Способ MAGPI
Показание к применению данной методики - расположение гипоспадического
меатуса в области венечной борозды или головки полового члена без вентральной
деформации последнего.
Операцию начинают с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена,
отступив 4-5 мм от венечной борозды, причём на вентральной поверхности разрез
выполняют на 8 мм проксимальнее гипоспадического меатуса (рис. 18-88А).
При проведении разреза необходимо соблюдать максимальную осторожность
в связи с истончением ткани дистальной части мочеиспускательного канала, над
которой производят разрез, и с угрозой формирования уретрального свища в
послеоперационном периоде.
Разрез кожи производят на всю толщину до фасции Buck. После этого осущест-
вляют мобилизацию кожи полового члена, позволяющую сохранить сосуды, которые
питают кожу. После рассечения собственно кожи полового члена с помощью пинцета
поднимают поверхностную фасцию и рассекают сосудистыми ножницами. Ткани раз-
водят тупым путём между поверхностной фасцией и фасцией Buck. При правильном
рассечении фасции мобилизация кожи происходит практически бескровно.
эпи\етм^иЯЭХР“ ТУГ '“и ПОЛОВОГО члена 0 комбинации с продольным разрез^
сти в попеоечном напга*1 В ° n3n™ лЭД№ниднии ямки, Б — ушивание ран вентральной пове|)л ,
Г - окончательный вил nnrno*1’ В ~ ЭТЭП гланУлоплас™ки путём сшивания боковых краев шло
игинчательиыи вид после операции.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 325
Затем аккуратно с помощью сосудистых ножниц разводят мягкие ткани полово-
го члена по ходу кожного разреза, постепенно перемещаясь с дорсальной поверх-
ности на боковые стороны полового члена в межфасциальном пространстве.
Особенное внимание следует обратить на манипуляции в области вентральной
поверхности, поскольку именно здесь кожа полового члена, поверхностнзя фзсция
и белочная оболочкз (фзсция Buck) спзяны интимно, что может привести к ране-
нию стенки мочеиспускзтельного кзнзлз.
Кожу снимзют со стволз полового членз до основания, кзк чулок, что позволяет
устранить кожную торсию, сопровождающую иногда дистальные формы гипоспа-
дии, з тзкже создзть мобильный кожный лоскут.
Нз следующем этзпе производят продольный рззрез по лздьевидной ямке
полового членз, включзя дорсзльную стенку гипоспздического мезтусз с целью
меатотомии, поскольку чзсто дистзльные формы гипоспадии сопровождзются
мезтзльным стенозом.
Рззрез делзют довольно глубоким, чтобы пересечь соединительноткзнную
перемычку, рзсползгзющуюся между гипоспздическим меатусом и дистальным
краем ладьевидной ямки. Таким образом хирург добивается сглаживания вен-
тральной поверхности головки, устраняя вентральную девиацию струи во время
мочеиспускания.
Рана на дорсальной стенке меатуса принимает ромбовидную форму, что
обеспечивает устранение любого меатального сужения. Ушивают вентральную
рану 2-3 поперечными швами с помощью монофиламентной нити (PDS 7/0)
(рис. 18-88Б).
Для гланулопластики используют однозубый крючок или микрохирургический
пинцет, с помощью которого кожный край проксимальнее гипоспздического меа-
туса поднимают по направлению к головке таким образом, чтобы вентральный
край операционной раны напоминал перевёрнутую букву V (рис. 18-88В).
Латеральные края раны на головке сшивают 2-3 П-образными или узло-
выми швами без натяжения на уретральном катетере возрастного размера
(рис. 18-88Г).
При закрытии раневого дефекта остатками мобилизованной кожи не существует
единого метода, универсального для всех случаев кожной пластики, поскольку сте-
пень дисплазии вентральной кожи, количество пластического материала на стволе
полового члена и размеры препуциального мешка варьируют в значительных пре-
делах. Чаще используют метод закрытия дефекта кожи, предложенный Smith, при
котором производят расщепление препуциального мешка с продольным разрезом
последнего по дорсальной поверхности. Затем образованные кожные лоскуты обо-
рачивают вокруг ствола полового члена и сшивают на вентральной поверхности
между собой либо один под другим.
В большинстве случаев оставшейся кожи достаточно для свободного закрытия
Дефекта без какого-либо перемещения ткани, причём обязательный с косметиче-
ской точки зрения момент — иссечение остатков препуция.
В некоторых случаях для закрытия вентрального раневого дефекта используют
принцип Tiersh-Nesbit. при котором в бессосудистой зоне дорсального кожного
лоскута создают отверстие, через которое головку полового члена перемещают
Дорсально, а дефект на вентральной поверхности закрывают тканью фенестри-
рованного препуция. Затем венечный кожный край раны сшивают с краем этого
отверстия, а рану на вентральной поверхности ствола полового члена ушивают в
продольном направлении непрерывным швом.
Метод уретропластики при мегаломеатусе без использования препуция
(MIP)
Показание к применению данной технологии — венечная форма гипоспадии без
вентральной деформации ствола полового члена, подтверждённая тестом искус-
ственной эрекции.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 18-89. Принцип пластики мочеиспускательного канала по MID (пояснения в тексте).
Принцип операции основан на технологии Tiersch-Duplay без использования
ткани препуция. Операцию начинают с U-образного разреза по вентральной
поверхности головки полового члена с окаймлением мегамеатуса по проксималь-
ному краю (рис. 18-89а). Острыми ножницами аккуратно выделяют боковые
стенки будущего мочеиспускательного канала без пересечения расщеплённого губ-
чатого тела мочеиспускательного канала. Чаще всего не возникает необходимости
в глубоком выделении стенок, поскольку глубокая ладьевидная ямка позволяет
сформировать новую уретру без малейшего натяжения.
Уретру формируют на уретральном катетере. Трансуретральный катетер должен
свободно смещаться в просвете созданного канала. В качестве шовного материала
оптимально использование монофиламентной рассасывающейся нити 6/0—7/0
(рис. 18-896-в).
С целью профилактики парауретральных затёков мочи в послеоперационном
периоде используют непрерывный прецизионный уретральный шов. Аналогичным
образом накладывают кожный шов.
Перемещение мочеиспускательного канала с гланулопластикой и пла-
стикой препуция при дистальных формах гипоспадии
Показание к применению данного метода — головчатая и венечная формы
гипоспадии без признаков дисплазии дистального отдела мочеиспускательного
канала. В начале операции катетеризируют мочевой пузырь. Операцию начинают
с су меатального серповидного разреза кожи, который производят на 2-3 мм
ниже меатуса (рис. 18-90). F
при дистальных форм» пмоспа^ канала с гланулопластикой и пластикой препуииЯ
юспадии (Keramidas, Soutis, 1995).
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ половых органов 327
Этот разрез продлевают вертикально, окаймляя меатус с обеих сторон и
продолжают наверх до их слияния на вершине головки полового члена Меатус
выделяют острым и тупым способом, затем мобилизуют дистальный отдел
мочеиспускательного канала. Позади мочеиспускательного канала находится
фиброзный слой. Очень важно не потерять слой в процессе выделения мочеи-
спускательного канала и не повредить его стенку и пещеристые тела. На этом
этапе операции особое внимание уделяют сохранению целостности мочеиспу-
скательного канала и тонкой кожи полового члена, что позволяет уменьшить
риск формирования послеоперационных свищей. Мобилизацию мочеиспуска-
тельного канала считают полной, когда уретральный меатус достигает верхушки
головки полового члена без натяжения. Для иссечения остающейся хорды возле
венечной борозды производят два разреза, каждый из которых составляет около
У4 её окружности. После полной мобилизации мочеиспускательного канала
начинают её реконструкцию. Меатус пришивают к верхушке головки полового
члена прерывистым швом. Головку замыкают над перемещённой уретрой узло-
выми швами. Коже препуция придают естественный вид путём поперечного рас-
сечения её вентральной части с обеих сторон и вертикального соединения. Таким
образом, головку закрывают восстановленной крайней плотью. После операции
пенис приобретает нормальный вид. меатус находится на верхушке головки,
кожа препуция окаймляет головку. Трансуретральный катетер удаляют на 7-е
сутки после операции.
Способ уретропластики типа Mathieu (1932)
Показание к применению данной технологии - головчатая форма гипоспа-
дии без деформации ствола полового члена с хорошо развитой ладьевидной
ямкой, при которой уретральный дефект составляет 5-8 мм в сочетании с полно-
ценной кожей вентральной поверхности, не имеющей признаков дисплазии
(см. рис. 18-76).
Операцию выполняют в один этап. Производят два параллельных продольных
разреза по боковым краям ладьевидной ямки латеральнее гипоспздического меа-
туса и проксимальнее последнего на длину дефицита уретральной трубки. Ширина
кожного лоскута составляет половину длины окружности создаваемого мочеиспу-
скательного канала. Проксимальные концы разрезов соединяют между собой.
Для того чтобы надёжно укрыть созданную уретру, производят мобилизацию
спонгиозной ткани головки полового члена. Эта очень деликатная задача, её
выполняют путём аккуратного рассечения по соединительнотканной перемычке
между пещеристым телом головки и пещеристыми телами до того момента, пока
ротированный лоскут не разместится во вновь созданной нише, а края головки
свободно замкнутся над сформированной уретрой.
Проксимальный конец кожного лоскута мобилизуют до гипоспздического
меатуса и ротируют дистально, накладывая на базовый лоскут так, чтобы углы
вершины выделенного лоскута совпадали с вершинами разрезов на базовом
лоскуте по типу flip-flap. Лоскуты сшивают между собой боковым непрерывным
внутрикожным прецизионным швом от вершины головки до основания лоскута
на уретральном катетере.
Следующим этапом мобилизованные края головки полового члена сшивают
узловыми швами над сформированной уретрой. Излишки препуциальной ткани
резецируют на уровне венечной борозды. Операцию завершают наложением ком-
прессионной повязки с глицеролом (глицерин*). Катетер удаляют на 10-12-й день
после операции.
Способ уретропластики типа Tiersch-Duplay
Показание к этой операции — венечная или головчатая форма гипоспадии при
наличии хорошо развитой головки полового члена с выраженной ладьевидной
бороздой.
328 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Принцип операции основан на создании тубуляризированного лоскута на вен-
тральной поверхности полового члена и поэтому имеет вполне обоснованные
противопоказания. Данную операцию нежелательно выполнять у пациентов со
стволовой и проксимальными формами гипоспадии, поскольку мочеиспускатель-
ный канал, созданный по принципу Tiersch и Duplay, практически лишён маги-
стральных питающих сосудов и соответственно не имеет перспектив роста. Дети с
проксимальными формами гипоспадии, оперированные по данной технологии, в
пубертатном периоде страдают синдромом «короткого мочеиспускательного кана-
ла». Кроме того, частота послеоперационных осложнений после использования
данной методики наиболее высока.
Операцию начинают с U-образного разреза по вентральной поверхности поло-
вого члена с окаймлением гипоспадического меатуса по проксимальному краю.
Затем производят мобилизацию краёв раны на головке, проникая по соединитель-
нотканной перегородке между спонгиозной тканью головки и пещеристыми тела-
ми. Затем центральный лоскут сшивают в трубку на катетере №8-10 Ch непрерыв-
ным прецизионным швом, а края головки сшивают между собой узловыми швами
над сформированной уретрой. Операцию завершают наложением компрессионной
повязки с глицеролом (глицерин*).
Способ уретропластики с использованием слизистой оболочки щеки
В 1941 г. G.A. Humby впервые предложил использовать слизистую оболочку
щеки в качестве пластического материала при оперативной коррекции гипоспа-
дии. Многие хирурги использовали данный метод, однако J. Duckett активно
пропагандировал использование слизистой щеки для реконструкции мочеиспу-
скательного канала. Многие хирурги избегают применения данной технологии в
2рЯЗИ £ высок°й частотой послеоперационных осложнений, которая варьирует от
Различают одноэтапные и двухэтапные операции при реконструкции мочеиспу-
скательного канала с использованием слизистой оболочки щеки. В свою очередь
одноэтапные операции делят на три группы:
пластика мочеиспускательного канала тубуляризированным лоскутом слизи-
стой щеки:
♦ комбинированныйСметодЬНОГО Канала по принципу «заплатки»:
взрослого человека максимяп^лН° П.РОИЗВОДЯТ забор слизистой щеки. Даже у
15 мм. Удобнее поводить 3360^^ П°ЛучиТЬ РазмеРом 55-60x12-
СТОЯ слева от пациента. HeofJnuLЛевой щеки’ если хирург — правша,
из средней трети боковой повеохнпД^МНИТЬ’ЧТ0 ЛОСКУТ следует забирать строго
протоков слюнных желёз. Важным „„ ЩеКИ для Т0Г0, чтобы избежать ранения
рта, поскольку послеоперационный лояием следует считать отдалённость от угла
рта. Ransley (2000) по той же ппиимиРУ^еЦ может привести к деформации линии
слизистую нижней губы. По его мн/ Не РекоменДует использовать с этой целью
Деформации нижней губы и нашлиои!?1”0 послеопеРационный рубец приводит к
Перед забором лоскута ПП РУ ДИКЦИИ-
тл>»м₽аСТВ0₽0М пР°каина (новокаин*АИНЪеКЦИЮ 1°/о Раствором лидокаина или
хоомипЫКраИВают лоскут и ушивают п под„слизистую оболочку щеки. Острым
поллРж°ВаННЫе кетгУТ0ВЫе нити 5/0 ?аневои деФект Узловыми швами, используя
Щ?Х тканей с внутренней Д 3 ем'также °стрым путём, удаляют остатки
*В та^аНяНхЫЙКстСКуТП°Назначению0СТИСлизистойоболочки.Далееисполь-
образованн^РМИРУЮТ наУ₽кэтетере₽нвп₽УЮТ П° ПРИНЦИПУ трубчатого лоскута.
Ную Уретру сшивают с гипогп РеРывным или узловатым швом. Затем
нпоспадическим меатусом конец в конец и соз-
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ и МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 329
дают меатус, замыкая края рассечённой головки над артифициальной уретрой
(см. рис. 18-77).
При создании мочеиспускательного канала по принципу «заплатки» следует
помнить, что размер имплантируемого слизистого лоскута напрямую зависит от
размеров базового кожного лоскута. Суммарно они должны соответствовать воз-
растному диаметру формируемого мочеиспускательного канала. Лоскуты сшивают
между собой боковым непрерывным швом с использованием рассасывающихся
нитей 6/0-7/0 на уретральном катетере. Рану закрывают остатками кожи ствола
полового члена.
Реже используют слизистую оболочку щеки при сформировавшемся дефиците
пластического материала. В подобных ситуациях часть искусственного моче-
испускательного канала формируют по одному из описанных методов, а дефицит
уретральной трубки ликвидируют при помощи свободного лоскута слизистой обо-
лочки щеки.
Аналогичные операции у пациентов с завершённым ростом пещеристых
тел, безусловно, представляют интерес. Однако касаемо детской урологиче-
ской практики вопрос остаётся открытым, поскольку невозможно исключить
отставание в развитии артифициального мочеиспускательного канала от роста
пещеристых тел полового члена. У пациентов с гипоспадией, оперированных в
раннем возрасте по данной технологии, возможно развитие синдрома коротко-
го мочеиспускательного канала и вторичной вентральной деформации ствола
полового члена.
Способ уретропластики с использованием тубуляризированного вну-
треннего листка препуция на сосудистой ножке
Методику Duckett используют для одноэтапной коррекции задней и средней
форм гипоспадии в зависимости от запаса пластического материала (размер
крайней плоти). Технологию также используют при тяжёлых формах гипо-
спадии с выраженным дефицитом кожи с целью создания артифициального
мочеиспускательного канала в мошоночном и мошоночностволовом отделах.
Важный момент — создание проксимального фрагмента уретральной трубки из
кожи, лишённой волосяных фолликул (в данном случае из внутреннего листка
крайней плоти), с перспективой дистальной уретропластики местными тканями.
Определяющий момент — размер препуциального мешка, ограничивающий воз-
можности пластики искусственного мочеиспускательного канала.
Операцию начинают с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена
отступив 5-7 мм от венечной борозды. Кожу мобилизуют до основания полового
члена по принципу, описанному выше (см. рис. 18-82). После мобилизации кожи
полового члена и иссечения фиброзной хорды производят оценку истинного
Дефицита мочеиспускательного канала. Затем выкраивают поперечный кожный
лоскут из внутреннего листка крайней плоти. Разрез на внутренней поверхности
препуция производят на глубину кожи внутреннего листка крайней плоти. Длина
лоскута зависит от величины дефекта уретральной трубки и ограничена шириной
препуциального мешка. Лоскут сшивают в трубку на катетере непрерывным пре
Цизионным внутрикожным швом с использованием атравматических монофи
ламентных рассасывающихся нитей. Остатки внутреннего и наружного лист*°®
^айней плоти расслаивают в бессосудистой зоне и используют в дальнейшем.для
закрытия раневого дефекта вентральной поверхности полового члена, важный
Тап данной операции — аккуратная мобилизация артифициального мочеиспу
Дательного канала от наружной эпителиальной пластинки без п0ВРе^®
^диетой ножки. Затем мобилизованную уретральную трубку ро™РУ™
тральную поверхность справа или слева от ствола полового члена в з
Расположения сосудистой ножки с целью минимизации перегиба питающих сосу-
33Q КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
дов. Образованную уретру сшивают с гипоспадическим меатусом по типу конец в
К°/^астомоз Ди««^^°Уретр0Й И головкой полового члена выпол-
няв пТметоду Hendren. Для этого производят рассечение эпителиального слоя
ло пещеристыхтел, после чего дистальный конец созданного мочеиспускательного
канала укладывают в образованную ложбину и сшивают с краями ладьевидной
ямки узловыми швами над сформированной уретрой. Иногда у детей с малень-
кой головкой полового члена замкнуть края головки невозможно. В этих случаях
используют технологию Browne, описанную в 1985 г. В. Belman, В классическом
варианте с целью создания анастомоза дистального отдела артифициального
мочеиспускательного канала использовали тоннелирование головки полового
члена По данным автора, стеноз мочеиспускательного канала встречался с часто-
той более 20%. Использование принципа Hendren и Browne позволяет в 2-3 раза
снизить частоту этого послеоперационного осложнения. Для закрытия пещери-
стых тел полового члена используют ранее мобилизованную кожу наружного
листка препуция, рассечённого по дорзальной поверхности и ротированного на
вентральную поверхность по принципу Culp.
Способ островковой уретропластики на сосудистой ножке по принципу
заплатки Snyder-HI
Данную технологию используют у пациентов с венечной и стволовой формами
гипоспадии (передняя и средняя формы по Barcat) без искривления ствола полово-
го члена или с минимальным искривлением. Пациенты с выраженным искривле-
нием ствола полового члена чаще нуждаются в пересечении вентральной кожной
дорожки для полного расправления пещеристых тел. Попытка расправить половой
член при выраженной фиброзной хорде методом дорзальной пликации приводит к
существенному укорочению длины ствола полового члена.
Операция не показана у пациентов с гипоплазированной крайней плотью.
Перед операцией необходимо оценить соответствие размеров внутреннего листка
препуция и расстояния от гипоспадического меатуса до вершины головки.
Операцию начинают с U-образного разреза по вентральной поверхности
полового члена с окаймлением гипоспадического меатуса по проксимальному
краю. Ширину вентрального лоскута формируют не менее половины возрастной
длины окружности мочеиспускательного канала (см. рис. 18-84). Затем разрез
продлевают в стороны, окаймляя головку полового члена, отступив на 5-7 мм от
венечной борозды. Мобилизацию кожи производят по описанному выше методу-
Фиброзную хорду иссекают по бокам вентрального лоскута. В случае сохраняю-
щегося искривления ствола полового члена выполняют пликацию по дорзальной
поверхности.
Следующим этапом из внутреннего листка препуция выкраивают поперечный
соответствУющий по размеру вентральному лоскуту. Разрез
Чятрм глУбнну собственно кожи внутреннего листка крайней плоти,
пасгпаивяя nJJJT мо^илизайию препуциального лоскута в бессосудистой зоне,
пока он не пгпрм^ пРепУНия- Кожный «островок» мобилизуют до тех пор.
сшивают межлч На вентРальнУю поверхность без натяжения. Лоскуть
тере. Пео во началки г, непРеРь,вным подкожным швом на уретральном кат
Мобилизованные кпаоСгШИВаЮТ брыжеечный край, затем противоположны •
уретрой. Обнажённые °ловки сшивак>т узловыми швами над сформирование
кожи. шеристые тела закрывают остатками мобилизование
ПокабзЗ^ХТавдиП-См!п^еТрОПЛаСТИКИ помет°ДУ F HI-Duplay
(задняя по классификации ВагсЯн °ЧНаЯ ИЛИ пРомежностная форма гиП0СПВЛ н
на мошонке или в промежч^3^’При К0Т0Р°й меатус первоначально располож
промежности на расстоянии не менее 15 мм проксимальнее.
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 331
Операцию начинают с окаймляющего разреза ™
отступив 5-7 мм от венечной борозды. По вентпалкнпГ Г°Л0ВКИ пол°вого члена
левают продольно до пеноскротального угла Затем J1ОВерхности Разрез прод ’
кожи полового члена до перехода на мошонку по LL "Р°ИЗВОДЯТ мобилизацию
дорзальной и боковым поверхностям мобилизацию Й повеР*носги. По
физарного пространства с рассечением lig suspensorium Производят До пеносим-
На следующем этапе производят уоетооплаг™™ ™
(рис. 18-91). а промежуток от гипоспадического меатуса до ^4°'"°™" F 111
угла выполняют по метолу Duplay. N. Hodgson предлагает фрагмёХаргаФ™
катетере г. s сн. известно, что количество послеоперационных осложнений ппи
использовании концевых анастомозов достигает 15-35%. С целью мнннмТзап™
осложнении в настоящее время используют принцип оЛ,-Ме либо X
ontay. описанные ниже. Раневой дефект ушивают непрерывным обвивным швом
Операцию традиционно завершают наложением повязки с глицеролом (глицерин*).
Комбинированный принцип уретропластики для проксимальных форм гипо-
спадии может также состоять из островкового тубуляризированного кожного
лоскута из внутреннего листка крайней плоти (принцип Duckett) и метода Duplay,
а также технологии Asopa в комбинации с методом Duplay.
8 комбинированный способ уретропластики по методу F HI Duplay.
332 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Способ уретропластики F-II
Данный способ оперативной коррекции гипоспадии основан на принципе. раз.
работанном N. Hodgson (1969-1971). По сути это модификация известного мето-
да. Используют при передней и средней формах гипоспадии (рис. 18-92).
У 50% пациентов с дистальной формой гипоспадии диагностируют врождённый
стеноз меатуса. Оперативное вмешательство начинают с двусторонней боковой
меатотомии по Duckett. Длина разрезов варьирует от 1 до 3 мм в зависимости от
возраста пациента и выраженности стеноза. Линию разреза предварительно раз-
давливают гемостатическим зажимом типа «москит», а после рассечения меатуса
накладывают узловой шов на область разреза, но только в том случае, когда отме-
чают подтекание крови из краёв раны. После устранения стеноза меатуса присту-
пают к основному этапу оперативного пособия.
На вентральной поверхности полового члена производят U-образный разрез с
окаймлением меатуса по проксимальному краю. В классическом варианте ширину
базового лоскута делают равной половине длины окружности мочеиспускатель-
ного канала. Модифицированный разрез на вентральной поверхности выполняют
по краю ладьевидной ямки, что далеко не всегда соответствует половине длины
окружности мочеиспускательного канала. Чаще всего форма данного разреза
напоминает вазу с расширенной горловиной, суженной шейкой и расширенным
основанием.
В этих случаях противоположный лоскут (flap) формируют таким образом,
чтобы при наложении лоскутов получалась идеально ровная трубка. В тех местах,
где на базовом лоскуте формировали расширение, на донорском создают сужение,
и наоборот.
Фигурный разрез на вентральной поверхности делают с целью максимального
сохранения ткани головки для завершающего этапа гланулопластики и более
удобного доступа к соединительнотканной межкавернозной борозде, разделяю-
щей спонгиозную ткань головки полового члена и пещеристые тела.
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов ззз
Мобилизацию кожи полового члена производят по стандартной технологии до
„о-скротального угла. В тех случаях, когда глубокая дорзальная вена полового
члена имеет перфорантный сосуд, связанный с кожным лоскутом, хирурги стара-
ются не пересекать его. Максимальное сохранение венозной ангиоархитектоники
полового члена позволяет уменьшить венозный стаз и, соответственно снизить
степень отёка полового члена в послеоперационном периоде. С этой целью про-
изводят мобилизацию перфорантного сосуда до того уровня, пока дорзальный
лоскут не укладывается свободно, без малейшего натяжения после перемещения
кожного лоскута на вентральную поверхность. В тех случаях, когда мобилизация
лоскута невозможна вследствие натяжения сосуда, вену перевязывают и рассекают
между лигатур без коагуляции. Коагуляция перфорантного сосуда может привести
к тромбозу магистральных венозных стволов.
Препуциальный лоскут для формирования мочеиспускательного канала выкра-
ивают на толщину кожи наружного листка крайней плоти. Рассекают исключи-
тельно кожу без повреждения подкожных тканей, богатых сосудами, питающими
препуциальный лоскут.
Ствол полового члена перемещают по методике Tiersch-Nesbit. Учитывая нали-
чие меатотомических разрезов, появилась необходимость модификации прин-
ципа сшивания кожных лоскутов. При этом базовый узловой шов накладывают
на 3 ч условного циферблата от правого края меатуса, а затем во время сшивания
уретральных лоскутов дорзальный лоскут подшивают к белочной оболочке в
непосредственной близости от вентрального края. Этот приём позволяет создать
герметичную линию уретрального шва без технических сложностей и избежать
мочевых затёков.
По методу, предложенному N. Hodgson, вентральная поверхность головки
полового члена остаётся выполненной кожей препуция, что создаёт явный кос-
метический дефект при хорошем функциональном результате. В дальнейшем при
вступлении пациента в половую жизнь подобный вид головки вызывает нетактич-
ные вопросы и даже нарекания со стороны половых партнеров, что, в свою оче-
редь, иногда приводит к нервным срывам и развитию комплекса неполноценности
У пациента, перенесшего операцию.
В модификации завершающего этапа этой операции (F-II) предлагают вариант
решения данной проблемы. Суть заключена в деэпителизации дистального отдела
артифициального мочеиспускательного канала с помощью микрохирургических
ножниц и сшивания краёв головки полового члена над сформированной уретрой.
тот приём позволяет имитировать естественный вид головки полового члена.
Для этого изогнутыми по плоскости микрохирургическими ножницами про-
водят иссечение эпидермиса без захвата подлежащих тканей с целью сохране-
я сосудов кожного лоскута, отступив на 1-2 мм от артифициального меатуса.
боклИТеЛИЗа^ию производят до проекционного уровня венечной борозды. Затем
ной vn1е Раны на головке полового члена сшивают между собой над создан-
Узловыми швами без натяжения кожной ткани.
членя Им образом, удаётся замкнуть вентральную поверхность головки полового
члева’/л0 позв°ляет максимально приблизить внешний вид головки полового
От станд ИЗИОлогическ°му состоянию. Завершающий этап операции не отличается
Спл?л«ТН0Г0, описанного выше, метода. /и rv и
р.у) Уретропластики при гипоспадии без гипоспадии IV типа (
3aMenaJ2!tB?PHaHTOB коррекции гипоспадии без гипоспадии IV типа -
°ПеРапийт,^₽агмента Дисплазированного мочеиспускательного канала
в с°хране^Па N' Hod8son (F-IV) и Duckett (F-V). Принцип операции за*“'°яа
Плвзирова1ш1 головчатого отдела мочеиспускательного канала и зам ш -
иного фрагмента стволовой части мочеиспускательного канал
334 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
из кожи дорзальной поверхности полового члена или внутреннего листка препу-
ция на питающей ножке с двойным уретральным анастомозом по типу onlay-tube-
onlay.
Операцию F-IV начинают с окаймляющего разреза вокруг головки полового
члена (рис 18-93). Кожа на вентральной поверхности при гипоспадии без гипо-
спадии чаще не изменена, поэтому продольного разреза по вентральной поверхно-
сти не производят. Кожу с полового члена снимают как чулок до основания ство-
ла. Производят иссечение поверхностных фиброзных тяжей. Затем производят
резекцию дисплазированной уретральной трубки, лишённой пещеристого тела,
от венечной борозды до начала спонгиозного тела мочеиспускательного канала.
В некоторых случаях фиброзная хорда расположена между дисплазированной
уретрой и пещеристыми телами. Хорду иссекают без особых проблем благодаря
широкому доступу. Степень выпрямления ствола полового члена определяют с
помощью теста искусственной эрекции.
Следующим этапом на дорзальной поверхности кожного лоскута выкраивают
кожный лоскут прямоугольной формы, длина которого соответствует размеру уре-
трального дефекта, а ширина - длине окружности мочеиспускательного канала с
учётом возраста пациента.
Затем в проксимальном и дистальном отделе созданного лоскута формируют два
отверстия для дальнейшего перемещения ствола полового члена. Эпителиальный
лоскут сшивают на катетере непрерывным швом, отступив 4-5 мм от концов
лоскута. Этот приём позволяет увеличить площадь сечения концевых анастомо-
зов и, соответственно, снизить частоту стенозов мочеиспускательного канала,
поскольку опыт оперативного лечения гипоспадии показал, что практически во
всех случаях сужения мочеиспускательного канала возникали именно в области
концевых стыков.
Затем половой член перемещают по Nesbit дважды: первоначально через прок-
симальное отверстие на дорзальную поверхность, а затем через дистальное отвер-
стие на вентральную сторону. Последнему перемещению предшествует наложение
анастомоза по типу onlay-tube между проксимальным концом артифициального
мочеиспускательного канала и гипоспадическим меатусом. После второго переме-
щения ствола полового члена через дистальное отверстие накладывают дисталь-
ный анастомоз между отводящим концом нового мочеиспускательного канала и
приводящим концом головчатого отдела собственного мочеиспускательного кана-
ла по принципу tube-onlay аналогично первому. Уретральные анастомозы наклады-
вают на уретральном катетере № 8-10 СН.
Для закрытия дефекта кожи на дорзальной поверхности полового члена про-
изводят щадящую мобилизацию латеральных краёв раны дорзального лоскута,
после чего рану закрывают путём сшивания краёв между собой непрерывным
швом. Остатки кожи вокруг головки сшивают с дистальным краем мобилизован-
ного лоскута также непрерывно. Дефект на вентральной поверхности полового
члена закрывают продольным внутрикожным швом. Выполняя уретропластику.
неооходимо избегать малейшего натяжения ткани, производящего к краевому
некрозу и расхождению линии швов.
гипоспадии без гипоспадии в сочетании с дисплазией мочеи-
Duckett (F-V) Канала можно также использовать модифицированную операцию
витойРкгийнрй1пп^КТ0Р Для выполнения этой операции — наличие хорошо раз
создания нелостя1лпт ’ П?И К0Т0Р°^ ширина внутреннего листка достаточна ДД
Отличитель^й^ *РаГМеНТа.мочеиспУскательного канала.
рацией Duckett - гп-?*еНТ данн°й операции в сравнении с классической оп
с двойным уретральнымНяНИе головчатого отдела мочеиспускательного ка”а
м анастомозом по типу onlay-tube-onlay после создан
335
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК.
МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
if-IV) (пояснения в тексте).
Рис. 18-93. Способ уретропластики с двойным анаста
артифициального мочеиспускательного^ана^ачлена.^крь1тие дефекта кожи Р°
перемещения его на вентральную повер /F-VI)
изводят по вышеописанному принципу^ бокового лоСКУТ ? . ное отли-
Способ уретропластики с "№^959-1960). ПРин“Ип"Иае^^х тел
Это модификация операции Bro мобилизации Ра3деЛение
чие данной технологии заключается Метод также предпо ыПЧеисРпуСкатель-
У пациентов с задней формой гипосп Д ‘ артифициального
кожного лоскута, используемого для со
336 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 18-94. Способ уретропластики с использованием бокового лоскута (F-VI) (пояснения в тексте)
ного канала с гипоспадическим меатусом. В технологии Broadbent использовали
уретральный анастомоз по принципу Duplay, а в модифицированном варианте
по принципу конец в конец, onlay-tube или onlay-tube-onlay.
Операцию начинают с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена
(рис. 18-94). Затем разрез продлевают по вентральной поверхности до гипоспади-
ческого меатуса с окаймлением последнего, отступив 3-4 мм от края. После моби-
лизации кожи полового члена до основания ствола с пересечением lig. suspensorium
penis производят иссечение фиброзной хорды.
Оценив истинный дефицит мочеиспускательного канала после расправления
полового члена очевидно, что он, как правило, значительно превышает запас пла-
стического материала собственно ствола полового члена. Поэтому для создания
артифициального мочеиспускательного канала на всём протяжении используют
один из краев кожной раны, который имеет минимальные признаки ишемии. Для
”аКЛаДЫВЗЮТ четыРе ДеРжалки в предполагаемой зоне создания лоскута,
ппм лб^УЮ1ЦеГ0 П° длине Дефициту мочеиспускательного канала. Затем марке-
оам гРаниц^1 лоскПа и производят разрезы по обозначенным конту-
кожи г „ J 3Реза по боковой етенке не должна превышать толщину собственно
ной выше технологаи^З-оХ H<™' Л°СКУТа С°ЗДаЮТ "°
полно^°ойногоЬ1ппс^аНТ ~ выделение сосудистой ножки, поскольку толщина
С другой стоооны ппи е всегда позволяет выполнить эту манипуляцию легко,
ной ротации нового мочРиСУДИСТ°Й ножки должна быть достаточной для свобод-
обращением линии vnpma спускательного канала на вентральную поверхность с
аХиц^^^ ШВа В "‘W пещеристых тел
После перемещения мпцр^°РМИРУЮТ П° ПРИНЦИПУ onlay-tube-onlay.
иногда возникает осевая ротациями ЛЬН0Г° канала на вентральную поверхность
няют ротацией кожного На 30~45°- К°Т°РУЮ уСТРЭ'
ют наложением компрессионной "Ротивоположную сторону. Операцию заверша-
Метод коррекции гипоспадии п”»™ С глицеРолом (глицерин*).
(F-VII1, F-IX) адии по принципу onlay-tube-onlay и onlay-tube
Стеноз мочеиспускательного
ний, возникающих после его пп Канала ~ одно из наиболее грозных осложне-
Бужирование мочеиспускательн30™*^ ПрИ задних и средних формах гипоспадии,
ного участка мочеиспускательн °Г° Канала и эндоскопическое рассечение сужен-
итоге, к повторной операции °Г° канала част° приводят к рецидиву стеноза и. в
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТРИ и ..
половых ОРГАНОН
Стеноз мочеиспускательного канала, как правило а 337
симального уретрального анастомоза, наложенного поТ"’’5*™ вобла^и прок-
процессе поиска рационального метода коррекции поп ри"Ципу ко«еи в конец В
позволяющий избежать использования концевого яи; W РазРаботан метод
tube-onlay. анастомоза, названный onlay-
Операцию начинают с фигурного разреза (рис 18-9S4 л
поверхности головки полового члена выкраивают лоскут ЭТ°Г° П° вентРальной
Ширину лоскута формируют соответственно возрастном поминаюи™й букву U.
тельного канала, она составляет половину длины окпужи ДИаметр>' м°чеиспуска-
го канала. Затем разрез продлевают по средней nuik. . °С™ мочеиспУС|<ательно-
ствола от основания (/-образного разреза до гипоспалиЧРг'ТРаЛЬН°Й повеРхности
h 5-7 мм от его дистального края, круг „Ха ,1“ Г° “М,уса'
обращённый углом в дистальном направлении Шиоииа п₽Л ТОСЧТ-
половину длины окружности монеиспускательноыГкан л TTa“eC<mMWI
производят окаймляющий разрез вокруг головки nnZ Следующим этапом
линий разрезов на вентральной поверхности. нового члена до слияния
55- Коррекция гипоспадии по принципу onlay-tube-onlay (пояснения в ге с
338 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Кожу ствола пениса мобилизуют по принципу, описанному выше. Затем иссе-
кают фиброзную хорду до полного расправления пещеристых гел, после чего при-
ступают к созданию артифициального мочеиспускательного канала.
На дорзальной поверхности кожного лоскута выкраивают фигурный островок,
напоминающий по форме двуручную скалку. Длину всего дорзального лоскута
формируют в зависимости от дефицита уретральной трубки. Проксимальный узкий
фрагмент лоскута по своей ширине и длине должен соответствовать проксималь-
ному кожному островку вентральной поверхности, а дистальный узкий фрагмент
мобилизованной кожи создают аналогично дистальному на стволе полового члена.
Основополагающим моментом в процессе формирования лоскутов остаётся
точное соотношение углов разреза. Именно пространственное понимание кон-
фигурации будущего мочеиспускательного канала позволяет избежать стенозов в
послеоперационном периоде.
Кожный островок, сформированный на дорзальном кожном лоскуте, мобили-
зуют с помощью двух микрохирургических пинцетов. Затем в основании лоскута
тупым путём создают окошко, через которое обнажённые пещеристые тела пере-
водят дорзально. Проксимальный узкий дорзальный фрагмент сшивают с прок-
симальным вентральным по принципу onlay непрерывным внутрикожным швом
до точки, обозначенной на рисунке цифрой 3. Отправные точки на дорзальном и
вентральном лоскутах должны совпадать. Основной фрагмент артифициального
мочеиспускательного канала сшивают в трубку также непрерывно. Дистальный
отдел формируют аналогично проксимальному в зеркальном отображении. Уретру
создают на уретральном катетере № 8 СН.
Принцип onlay-tube-onlay используют при неразвитой головке полового члена,
когда у хирурга возникают сомнения на этапе её замыкания. У пациентов с хорошо
развитой головкой используют принцип onlay-tube (рис. 18-96).
Для этого на вентральной поверхности выкраивают один кожный островок,
окаймляющий меатус по описанному выше принципу. На дорзальной поверхно-
сти создают лоскут, напоминающий одноручную скалку, рукоятью обращённую
к основанию ствола полового члена. После создания уретральной трубки дис-
тальный отдел артифициального мочеиспускательного канала деэпителизируют
ровно настолько, чтобы замкнуть мобилизованные края головки над мочеиспу-
скательным каналом. Края головки сшивают между собой узловыми швами над
созданной уретрой. Обнажённые пещеристые тела укрывают мобилизованной
кожей полового члена.
аномалии развития почек мочевыводящих путей и МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 339
Способ уретропластики у детей с задней формой гипоспадии с использо-
ванием урогенитального синуса (F-VII)
Нередко у детей с тяжёлыми формами гипоспадии выявляют урогенитальный
синус. В норме в процессе формирования половых органов синус трансформиру-
ется в простату и заднюю уретру. Однако у 30% пациентов с тяжёлыми формами
гипоспадии синус сохраняется. Размеры синуса вариабельны и могут колебаться
от 1 до 13 см, причём, чем выше степень нарушения половой дифференцировки,
тем больше синус. Практически у всех пациентов с выраженным синусом отсут-
ствует простата, а семявыносящие протоки либо полностью облитерированы, либо
открываются в синус. Внутренняя выстилка урогенитального синуса представле-
на. как правило, уротелием, адаптированным к воздействию мочи. Учитывая это
обстоятельство, возникла идея использовать ткань урогенитального синуса для
пластики мочеиспускательного канала.
Впервые эта идея была претворена в жизнь у пациента с истинным гермафроди-
тизмом с кариотипом 46 XY и вирильными половыми органами.
При клиническом осмотре у ребёнка диагностирована промежностная гипоспа-
дия. наличие гонады в мошонке справа и гонады в паховом канале слева. Во время
операции при ревизии пахового канала слева выявлен овотестис, подтверждённый
гистологически, т.е. смешанная гонада, имеющая женские и мужские половые
клетки. Смешанная гонада была удалена. Урогенитальный синус выделен, моби-
лизован и ротирован дистально.
Затем синус моделирован в трубку по принципу Mustarde до пено-скротального
угла. Дистальный отдел артифициального мочеиспускательного канала был сфор-
мирован по методу Hodgson-III. Принцип операции и отдалённый результат дан-
ной операции представлен на рис. 18-97
Пластика мочеиспускательного канала с использованием методов тка-
невой инженерии (F-V-X)
Необходимость использования пластического материала, лишённого волосяных
фолликулов, продиктована высокой частотой отдалённых послеоперационных
осложнений. Рост волос в мочеиспускательном канале и формирование конкре-
ментов в просвете созданного мочеиспускательного канала создают существенные
проблемы для жизни пациента и большие трудности для пластического хирурга.
В настоящее время всё большее распространение в области пластической хирур-
гии получают технологии, основанные на достижениях тканевой инженерии.
Основываясь на принципах лечения ожоговых больных с использованием алло-
генных кератиноцитов и фибробластов, возникла идея применения аутологичных
клеток кожи для коррекции гипоспадии.
С этой целью у пациента производят забор участка кожи в скрытой от видимо-
сти области площадью 1-3 см2, погружают его в консервант и доставляют в био-
логическую лабораторию.
rXt!8’97- КоРРекциЯ гипоспадии с использованием урогенитального синуса (F-V1I) (пояснения в
340 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В работе используют кератиноциты человека, поскольку эпителио-мезенхимные
отношения не обладают видовой специфичностью (Cunha и др., 1983, Hatten и др„
1983) Лоскуты кожи размером 1x2 см помещают в среду Игла, содержащую ген-
тамицин (0 16 мг/мл) или 2000 ЕД/мл бензилпенициллина и 1 мг/мл стрептоми-
цина Подготовленные лоскуты кожи разрезают на полоски 3x10 мм, промывают
в буферном растворе, помещают в 0.125% раствор диспазы^ в среде DMEM и
инкубируют при 4 °C в течение 16-20 ч или в 2% растворе диспазы»' в течение 1 ч
при 37 °C. После этого эпидермис отделяют от дермы по линии базальной мем-
браны. Полученную пипетированием суспензию эпидермальных кератиноцитов
фильтруют через нейлоновую сеточку и осаждают центрифугированием на скоро-
сти 800 оборотов в минуту в течение 10 мин. Затем супернатант сливают и осадок
суспендируют в среде для культивирования и высевают в пластиковые флаконы
(Costar) в концентрации 200 тыс. клеток/мл среды. Затем 3 сут кератиноциты
выращивают в полной питательной среде: DMEM:F12 (2:1) с 10% эмбриональной
телячьей сыворотки. 5 мкг/мл инсулина растворимого (человеческий генно-
инженерный), 10'6М изопротеренолар, 5 мкг/мл трансферрина. Затем клетки
выращивают в среде DMEM:F12 (2:1) с 5% сыворотки крови. 10 нг/мл эпидер-
мального фактора роста, инсулином и трансферрином и регулярно меняют среду.
После формирования клетками многослойного пласта удаляют дифференцирован-
ные супрабазальные кератиноциты, для чего культуру инкубируют в течение трёх
суток в среде DMEM без Са2‘ После этого культуру кератиноцитов переводят на
полную среду и, спустя сутки, пассируют на поверхность живого тканевого эквива-
лента, образованного фибробластами, заключёнными в коллагеновый гель.
Приготовление живого тканевого эквивалента
Мезенхимную основу трансплантата коллагеновый гель с фибробласта-
ми — готовят как описано ранее и заливают в чашки Петри с губкой Spongostan.
Окончательная полимеризация геля с заключённой внутри губкой и фибробласта-
ми проходит при 37 °C в течение 30 мин в СО2-инкубаторе. На следующие сутки
на поверхность дермального эквивалента высаживают эпидермальные керати-
ноциты в концентрации 250 тыс. клеток/мл и культивируют в течение 3-4 сут
в СО2-инкубаторе в среде полного состава. За сутки до трансплантации живой
эквивалент переводят на полную среду без сыворотки.
В итоге, через несколько недель получают трёхмерную клеточную конструкцию
на биодеградирующем матриксе. Дермальный эквивалент доставляют в клинику и
формируют его в уретру, сшивая в трубку или используя принцип onlay для уретро-
пластики (рис. 18-98, см. цв. вклейку). Чаще всего по данной технологи замещают
промежностный и мошоночный отделы артифициального мочеиспускательного
^ала, где угроза роста волос наиболее велика. Уретральный катетер удаляют на
-и день. Спустя 3-6 мес выполняют дистальную уретропластику одним из
вышеописанных методов. ? н
ре3ультать1 оперативного лечения гипоспадии, необходимо уделять
чипппати ФУНК1у,ональнь,м и косметическим аспектам, позволяющим миними-
обществе хологическую травму пациента и оптимально адаптировать его в
18.10. АНОМАЛИИ ЯИЧЕК
к КРИПТОРХИЗМ
ныйпорокразвития тти^.СК0Г0 ^Ptos - скрытый и orchis - яичко) - врождён
моменту рождения. ₽ 0Т0Р°м одно или оба яичка не опустились в мошонку
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 341
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой бесплодных браков у
пациентов с различными формами крипторхизма, которая составляет 15-60% По
данным различных авторов, у новорождённых доношенных мальчиков криптор-
хизм встречается в 3% случаев, у недоношенных - до 30% случаев.
Поданным литературы, правосторонний крипторхизм встречается в 50% случа-
ев, двусторонний — в 30%, а левосторонний — в 20% случаев.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Процесс опущения яичек - это до конца неизученный аспект половой диффе-
ренцировки, как в отношении природы сил, вызывающих перемещение яичек, так
и гормональных факторов, регулирующих этот процесс.
Принято выделять пять этапов миграции яичка:
о закладка гонады:
❖ миграция яичка от места формирования гонады до входа в паховый канал;
❖ формирование отверстия в паховом канале (вагинальный отросток), через
которое яичко покидает брюшную полость:
❖ прохождение яичек через паховый канал в мошонку:
❖ облитерация вагинального отростка брюшины.
Процесс миграции яичек из брюшной полости в мошонку начинается с 6-й
недели внутриутробного развития плода. Яички достигают внутреннего кольца
пахового канала приблизительно к 18-20-й неделе, а к моменту рождения плода
гонады располагаются на дне мошонки. Если трансабдоминальный путь миграции
яичка не зависит от уровня андрогенов, а возможно опосредован интраабдоми-
нальным давлением и паракринным влиянием ростовых пептидов локального
или тестикулярного происхождения, то прохождение яичка по паховому каналу в
достаточной мере зависит от концентрации андрогенов, вырабатываемых эмбрио-
нальным яичком. Однако ведущая роль на данном этапе принадлежит ЛГ, активно
вырабатываемому гипофизом плода в последнем триместре беременности.
Многие врождённые аномалии, связанные с дефектом биосинтеза тестостерона,
нарушением функции клеток Сертоли, секретирующих антимюллеров фактор,
недостаточностью выработки гонадотропинов, сопровождаются крипторхизмом
(синдромы Кальмана, Кляйнфельтера, Прадера-Вилли, Нунан и др.). Кроме того,
крипторхизм — один из симптомов генетических нарушений, вызывающих множе-
ственные аномалии развития (синдромы Карнелия де Ланге, Смита-Лепли-Опица
и ДР-). Однако у некоторых больных с крипторхизмом не выявляют первичные
нарушения гонадотропной и гонадной функций, особенно при его односторонней
форме. По всей видимости, крипторхизм — следствие мультифакторных наруше-
ний, в которых гормональная недостаточность не всегда играет основную роль,
едущую роль в развитии крипторхизма играют, возможно, генетические нару-
шения, приводящие к недостатку паракринных факторов, вырабатываемых как
тестикулами, так и клетками сосудов, семявыносящего протока, пахового канала.
Основное последствие крипторхизма — нарушение герминативной функции
яичка. При гистологическом исследовании в яичках выявляют снижение диаме-
^Ра семенных протоков, уменьшение числа сперматогоний и очагов интерстици-
льного фиброза. Подобные нарушения в неопущенных яичках выявлены у 90%
Детей старше 3 лет. В литературе есть сведения о структурных изменениях клеток
пп ^ИГа и Сертоли при крипторхизме у мальчиков старшего возраста. Остается
Р^Дметом дискуссии вопрос, будут ли эти изменения следствием крипторхизма
хич еГ° "Раиной. Высказываются мнения, что изменения в яичке при криптор-
первичны. Это подтверждается тем фактом, что у больных с неопущенными
талыми с возрастом не происходит патологических изменений канальцевого эпи-
я> Нарушение фертильности даже при своевременном низведении тестикул
342 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
отмечают у 50% больных с двусторонним и у 20% пациентов с односторонним
^Р^развития тестикулярных неоплазий у больных с крипторхизмом в 4-юраз
выше, чем у мужчин в общей популяции. Из всего количества диагностированных
семином яичка 50% обнаруживают в неопущенных яичках. Яички, находящиеся
в брюшной полости, более интенсивно подвергаются малигнизации (30%), чем>
например, находящиеся в паховом канале. Низведение яичка не снижает риска
малигнизации. однако позволяет проводить своевременную диагностику новооб-
разования. В 20% случаев опухоли у пациентов с односторонним крипторхизмом
развиваются в контралатеральном яичке. Кроме семином, у мужчин с криптор-
хизмом высока частота возникновения гоноцитом и карцином. Факт развития
этого типа опухолей также может подтверждать теорию первичного дисгенеза
неопустившегося яичка.
В настоящее время большинство исследователей предлагают разделить паци-
ентов с крипторхизмом на две группы. К первой группе относят пациентов с
коротким семенным канатиком. В основным причинам заболевания относят
генетические, гормональные, рецепторные и паракринные причины. Ко второй
относят пациентов с различными формами эктопий мужской гонады (паховую,
промежностную, бедренную, лобковую и гетеролатеральную), в основе которых -
механическая теория нарушения миграции яичка.
Деление на различные по патогенезу группы обусловлено принципиально
иным подходом к тактике лечения пациентов с данным заболеванием. В первой
группе, где проблема инициирована ретенцией яичка (задержкой гонады на пути
миграции в мошонку), необходимо проведение предоперационной подготовки
с использованием гонадотропинов. Цель проведения гормональной терапии
удлинение сосудистого пучка мужской гонады, что позволяет низвести яичко в
мошонку с минимальным натяжением. Натяжение сосудистого пучка приводит к
уменьшению диаметра питающих гонаду сосудов и, соответственно, к ухудшению
трофики органа. Страдают также сосуды, питающие стенки магистральных сосу-
дов семенного канатика, вызывая отёк стенки сосуда, уменьшая его диаметр, что
вновь отрицательно влияет на кровоток, способствуя ишемии ткани яичка.
В настоящее время доказано отрицательное влияние кратковременной ишемии
на ткань тестикул. Уже после трёх часов ишемии гонады при перекруте семенного
канатика происходит диффузный некроз в ткани яичка. Спустя 6-8 ч от момента
перекрутя некрозу подвергается практически вся гонада.
Таким образом, одна из важнейших задач, стоящих перед хирургом, - мини
мизация ишемии ткани яичка во время оперативной коррекции крипторхизма.
Соответственно, весь арсенал известных оперативных пособий должен быть
использован с учётом патогенеза вторичного бесплодия, связанного с нарушением
трофики гонады.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При осмотре пациента с предположительным диагнозом крипторхизм необхо
димо помнить, что в ряде случаев возможно выявление детей с ложным кРиПТ°;
хизмом или с повышенным кремастерным рефлексом. У таких детей мошонка,
Х0Р0Ш0 Развита. При пальпации в паховой области, по направлению
r ^ННеГ°пК0ЛЬЦа пахового канала к наружному кольцу, гонаду удаётся низв в
м НКУ- °Дители такого ребёнка нередко отмечают, что во время купа
ЯИЧКИ самостоятельно опускаются в мошонку. ПоИ
ЭТОМ опиа С ИСТИ”НЫМ крипторхизмом ЯИЧКО Не удаётся опустить В МОШОНКУ- Р0
паховой °^е п°ловины мошонки гипоплазированы, а гонаду пальпиру
ложной ппппДРеНН0Й’ в лобковой. в промежностной области или в прот ое
вине мошонки. Особый интерес представляет яичко, пальпиру
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 343
в паховой области, поскольку в этом случае возникает необходимость диффе-
ренциальной диагностики паховой эктопии гонады с паховой ретенцией Пои
любой форме эктопии гонады практически нет необходимости в гормональной
предоперационной подготовке, поскольку элементы семенного канатика хорошо
выражены и имеют достаточную длину для свободного низведения в мошонку
оперативным путём. 7
Однако при паховой ретенции гонада располагается в паховом канале, а сосуды
яичка не имеют достаточной длины для свободного низведения. Именно поэтому
пациенты с паховой ретенцией гонады требуют проведения предоперационной
гормональной терапии.
К сожалению, следует отметить, что далеко не всегда гормональная терапия
имеет успех. По одной из версий причиной может служить блокада андрогенных
рецепторов сосудов яичка, которая может быть полной или частичной. Возможно
этим можно объяснить эффективность гормональной терапии для определённой
группы пациентов, незначительный эффект у больных с частичной блокадой
рецепторов и полное отсутствие динамики - с полной их блокадой. Следует отме-
тить, что гормональная терапия реже всего эффективна у пациентов, яички кото-
рых расположены в брюшной полости. Предположительно, степень дисгенезии
и активности рецепторов напрямую зависят от степени тяжести патологического
процесса.
Нередко дифференцировать паховую эктопию от паховой ретенции удаётся,
проведя пальпаторное исследование. В тех случаях, когда пальпируемая в паховой
области гонада смещается исключительно по ходу канала, повторяя его анатоми-
ческий ход, т.е. ограничена стенками пахового канала, можно с высокой степенью
достоверности констатировать ретенцию яичка. И, напротив, смещаемость гонады
практически во всех направлениях свидетельствует о паховой эктопии.
Наиболее тяжёлая группа — пациенты с абдоминальной ретенцией, как с точки
зрения диагностики, так и с позиции лечения. Прежде всего, у пациента с синдро-
мом «непальпируемого яичка» необходимо определить половую принадлежность,
исключив нарушения хромосомного пола. При этом, в первую очередь, дифферен-
циальную диагностику необходимо проводить со смешанной дисгенезией гонад.
Смешанной дисгенезией гонад называют состояние, при котором у фенотипиче-
ских мужчин или женщин с одной стороны имеется яичко, а с другой — маточная
труба, стрек (соединительнотканный тяж) и иногда рудиментарная матка. Тяж
(стрек) — это тонкое, бледное, удлинённое образование, чаще овальной формы,
расположенное либо в широкой связке, либо на тазовой стенке, состоящее из
стромы яичника.
При кариотипировании у 60% пациентов с данной аномалией выявляют мозаи-
цизм 45XO/46XY, а у 40% больных мужского типа — 46XY. Чаще всего гениталии
пациента с данной аномалией имеют бисексуальное строение. В тех случаях, когда
оминирует мужской фенотип, у пациентов выявляют одну из форм гипоспадии и,
как правило, бесплодие.
таких случаях пациенту присваивают женский пол и выполняют фемини-
РУющие операции с удалением рудиментарных внутренних половых органов,
ачительно реже, обычно по социальным показаниям, пол оставляют мужским.
стп!°И ^елью производят лапароскопическое удаление матки, маточной тру ы и
тка’ а яичко либо удаляют, переводя ребёнка на заместительную гормональную
"ию в Дальнейшем, либо низводят в мошонку, а родителей ребёнка предупре-
со гм J ° ВЫС0К0Й веР°ятности малигнизации гонады, частота которой у пациенто
Шанной дисгенезией гонад достигает 20-30%.
вхоли^Г°РИ™ обследования пациентов с синдромом «непальпируемого я ч »
Диагнп ультРазвУковое сканирование брюшной полости, однако данный м д
сл'ики, к сожалению, не всегда оказывается достоверным.
344 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Современные высокие медицинские технологии позволяют использовать для
диагностики тяжёлых форм крипторхизма радиоизотопные методы, ангиографию.
КТ МРТ и т.д. Однако лапароскопическое исследование наиболее объективный
и достоверный метод диагностики этого заболевания в настоящее время. Оно
позволяет оценить состояние сосудов гонады, точно определить локализацию
яичка и оценить состояние гонады по внешним признакам. При выраженной дис-
плазии яичка производят орхифуникулэктомию. В сомнительных случаях выпол-
няют биопсию гонады.
Гормональное лечение с использованием гонадотропинов далеко не всегда
позволяет получить искомый результат, однако у некоторых пациентов всё же
удаётся добиться удлинения сосудов яичка. Определяющий признак эффектив-
ности проведённой терапии - сменяемость гонады к противоположному кольцу
пахового канала во время повторной диагностической лапароскопии.
Повторную лапароскопию выполняют спустя 1-3 нед после проведения курса
гормонального лечения. В тех случаях, когда удаётся добиться положительного
эффекта в большей или меньшей степени, непосредственно после оценки длины
сосудов гонады переходят на открытый метод оперативного низведения яичка.
ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение
Лечение крипторхизма осуществляют препаратами хорионического гонадотро-
пина. Несмотря на то, что гормональную терапию крипторхизма широко приме-
няют более 30 лет, сведения о её эффективности крайне противоречивы. С точки
зрения эндокринологов, эффективность гормональной терапии обусловлена у той
группы пациентов, где яички ранее распологались в мошонке. При лечении истин-
ного крипторхизма эффективность не превышает 5-10%. Под эффективностью
подразумевают перемещение гонады в мошонку под воздействием гормональной
терапии, но при этом не производят оценку длины сосудов яичка.
Существуют различные режимы дозирования и кратности введения хорио-
нического гонадотропина человека при лечении крипторхизма, однако никаких
достоверных различий в результатах применения различных схем лечения нет.
Стандартная схема введения препаратов хорионического гонадотропина челове-
ка: инъекции 2 раза в неделю в течение 5 нед внутримышечно. Начинать лечение
следует после достижения ребёнком одного года, используя следующие дозы
хорионического гонадотропина человека: 1.5 2 года 300 ЕД на инъекцию; 2,5
6 лет - 500 ЕД: 7-12 лет 1000 ЕД. Для лечения крипторхизма используют также
аналоги лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ), назначаемые в
импульсном режиме. Эффективность данного лечения не отличается от эффектив-
ности лечения хорионическим гонадотропином человека.
Оперативное лечение
Несмотря на большой клинический опыт оперативного лечения крипторхизма во
всем мире, не существует единой концепции о сроках вмешательства. Большинство
клиницистов рекомендует начинать лечение в самые ранние сроки: W. Issendort и
S‘ a w <1975)- R> Pctit и Jennen (1976), С. Waaler (1976) в 5 лет; А.Г Пугачев
д и М* Фельдман (1979) в 3 года; Н.Л. Кущ (1979) в 2 года; Т.В. Семечева.
а.н. Гюльпаков. А.П. Ерохин, С.И. Воложин. А.К. Файзулин. Berku. Donahoe.
Hadziselimovic (2007) в 1-й год; С. Hecker (1977) од 4 5-й лень жизни.
йий2^аЛеНсп1е/лп3^ЛЬТатЬ1 опеРатив1,ого лечения показывают, что бесплодие раз-
rrannipCV d? /о пациентов* оперированных по поводу крипторхизма в возрасте
rnnunun ЛеТ’~ ЭПОХУ к°нсервативного лечения крипторхизма с использованием
тиинл ^ьнои тсрапии бытовало мнение, что данное лечение достаточно эффек-
соппп_еЛ °ПераТИВН0Й К0РРекии|1« Однако в 90% наблюдений крипторхизм не
ется заращением вагинального отростка брюшины. У таких пациентов
аномалии развития почек мочевыводящих путей и мужских половых органов 345
после миграции яичка в мошонку, необходимо выполнять опемпии
ждаюше развитие паховой грыжи и водянки яичка 'я,ерации. предупре-
Клиницисты часто сталкиваются с ситуацией, когда спустя с
„ослепроведённой гормональной терапии гонада вновь гюлтяг еСКОлько месяцев
пахового канала. Это обстоятельство еше раз свидетельству” в УР?ВНЯ
днмоспг оперативного вмешательства с целью перевязки вэг У иеобх°-
брюшины и выполнения орхиопексии. гениального отростка
Все известные оперативные методы лечения крипторхизма ™ п
группы: одноэтапные и двухэтапные. К одноэгаиным метотамОДрааделяют на Две
позволяющие выделить и перевязать вагинальный отпосток г °™осят 0ПеРации.
него кольца пахового канала, мобилизовать элементы семей. ШИНЫ У внутрен’
ста яичко в мошонку и выполнить временную и пн ' °Г? канатика. низве-
Двухэтапные методы, в свою очередь, также можно раз ieSrt д1е7"Ю
«операции, выполняемые при умеренном десЬниЙтя 7V ДГруппь,;
лы (фиксация яичка к широко» фасции бедра с на£Т' ГОНа'
мошоночного анастомоза); наложением бедренно-
❖ операции, выполняемые при выраженном дефиците длины сосудов гонады,
когда яичко не удаётся опустить в мошонку.
Первую операцию по поводу крипторхизма произвёл Кох из Мюнхена в
1820 году. По совету’ Cheliuson вскрыл мошонку, провёл через влагалищную обо-
лочку лигатуру и наложил пелот в расчёте на то, что последующей тракцией за
лигатуру удастся низвести яичко в мошонку. Эта операция закончилась смертью
больного в результате развившегося перитонита. Впервые успешную операцию
низведения яичка произвел в 1879 году Annandale мальчику трёх лет с промеж-
ностной эктопией справа. Annandale подшил яичко ко дну мошонки подкожным
кетгутовым швом.
Из наиболее распространенных методов лечения к (1972).
методы Petriwalaskv (1932). Schoernaker (1931). Ombredanne ( 910 . xektrU J
Perrone, Signorelli (1963) (рис. 18-99). В последнее время гонаду в
зуютметод Schoernaker-Petriwalaskv. позволяющий оп - 18-100.
мошонку и зафиксировать её в подкожном кармане на дне мс
см. цв. вклейку).
Рис. 1В*99. Некоторые способы
веянной внутримошоночной
А - Petnwalasky
ОЗДу Schoernaker (193А), Ь —
^Ьгейаппе (1910). В - Welch
Г ~ Репопе, Srgnorelh
Ч%3)
346 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Интересной остаётся идея Ombredanne. Welch, Perrone, Signorelli, в основе кото-
рой лежит фиксация низведённой гонады к межмошоночной перегородке. Методы
различаются между собой исключительно отношением гонады к перегородке
(см. рис. 18-99). Недостатком метода считают невозможность выполнить данное
вмешательство в результате выраженного дефицита длины семенного канатика.
Принципиальное преимущество данных технологий - прямая направленность
сосудистого пучка яичка без искусственно созданных перегибов. Этот приём
позволяет минимизировать степень ишемии гонады» вызываемой перегибом
семенного канатика.
К первой подгруппе двухэтапных технологий относят метод Китли-Байля-
Торека-Герцена. Первый этап метода основан на перевязке вагинального отростка
брюшины, мобилизации сосудистого пучка и фиксации гонады к широкой связке
бедра с созданием бедренно-мошоночного анастомоза. Спустя три месяца произ-
водят разделение бедренно-мошоночного анастомоза, выделение гонады и отсече-
ние её от широкой связки с погружением в мошонку. Недостатки метода:
❖ случаи с выраженным дефицитом длины семенного канатика, когда данная
технология невыполнима;
❖ перегиб семенного канатика на уровне наружного кольца пахового канала
(может способствовать нарушению гемодинамики в гонаде);
❖ рубцовый процесс, возникающий перифокально в области имплантации
яичка, с высокой степенью вероятности приводит к необратимым изменени-
ям в гонаде.
Ко второй подгруппе относят операции, при которых выраженный дефицит
длины семенного канатика не позволяет низвести гонаду в мошонку. В этих слу-
чаях выполняют поэтапное низведение. Во время первого этапа производят обра-
ботку вагинального отростка брюшины и фиксацию яичка в точке максимального
низведения. В последующем, спустя 3-6 мес после первого этапа оперативного
лечения производят выделение гонады из окружающих тканей и низведение её в
мошонку. Недостаток метода — выраженный рубцовый процесс, формирующийся
вокруг низведённой гонады после первого этапа оперативного лечения, который
может отрицательно влиять на функцию органа в перспективе.
К этой же группе следует отнести операцию «длинной петли протока» раз-
работанную и внедренную R. Fowler и F.D. Stephens в 1963 г. Принцип операции
заключается в пересечении сосудов яичка при сохранении коллатеральных ветвей
и сосудов семявыносящего протока.
Частота снижения фертильности у пациентов с крипторхизмом далеко не всегда
зависит от степени дисгенезии гонады. Нередко причиной бесплодия может быть
патогенетически необоснованный метод оперативной коррекции данного заболе-
вания, приводящий к ишемии ткани яичка.
К операции с использованием принципа временной фиксации яичка относят
метод, разработанный Микстером (1924). Операцию начинают из такого же раз-
Мити» р?РИ гРыжесечении- Послойно обнажают апоневроз наружной косой
Чашр пг₽гпС^иКаЮТ пеРеднюю стенку пахового канала и проводят его ревизию,
кольца R пяло рК° Располагается по ходу пахового канала либо у наружного его
то в бпюшипй п^ЭеВ ПРИ паховой ретенции яичка оно может блуждать, находясь
ётся пальпатппип °СТИ* Т° В паховом канале. Именно поэтому далеко не всегда уДа‘
оасполагается^п °пРеделить гонаду в паховом канале. В тех случаях, когда яичко
производятвыделенЮиеНг^ыжХ^ешкОаПРеДВаРИТеЛЬНО ВЫВ°ДЯТ "^У'
увеличения°вагмияпИИ !*икРохиРУРгического инструментария и оптического
Возможно ИСП0ЛЬЗПпяиЫИ ОТРОСТОК оптимально выделять открытым методом-
ие гидропрепаровки тканей. Выделенный грыжевой меню
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 347
Рис. 18*102. Схема семенного хирургического
треугольника
прошивают и перевязывают у внутрен-
него кольца пахового канала, после чего
приступают к мобилизации элементов
семенного канатика.
Важный момент в операции низведе-
ния яичка - максимальное выделение
элементов семенного канатика с рассе-
чением фиброзных тяжей, сопровожда-
ющих сосуды, что позволяет значитель-
но увеличить длину сосудисто-нервного
пучка. При необходимости мобилиза-
цию выполняют забрюшинно до того
момента, пока яичко не дотягивается
до мошонки. Иногда, несмотря на про-
ведённую предоперационную гормо-
нальную подготовку, сосуды яичка всё
же остаются короткими. В этой ситу-
ации выполняют рассечение нижних
эпигастральных сосудов. Этот вариант
бь1Л пРедложен Prentiss
( ) (рис. 18-101, см. цв. вклейку)
Принцип данной манипуляции заклю-
от ™ ! /меньшении расстояния
” “ 3 тестикулярных сосудов до
3 it3 ПёТ Уменьшенияугла в
Зи “ НН0Г° хиРУРгического треу-
МО*НО провести бо'п102^' ЯиЧК0 также
сохранив tnu 6 е ко₽отким путём,
СэтойцельЮи'г"РаЛЬНЬ1е сосуды.
Вильрот тупым °ГНутым зажимом типа
01,6 в задней стеПУТеМ создают отвеР'
дами> захватываются^80™ канала- Зажим проводят под эпигастральными сосу-
ВновьсфорМИ1)ов олочки или за остатки гунтерова тяжа и проводят через
Принцип фиксации отвеР^гие в задней стенке пахового канала.
^ожении прошивипйНИЗВед^нного яичка в мошонке по Микстеру заключается в
и к коже бедра фи лигатУРЫ> выведенной через кожу мошонки и фиксирован-
я°чки в собствеии И₽У^Щую лигатУРУ проводят в области перехода белочной
2°* Фиксации опое ОболочкУ яичка- У нижнего полюса. Выбор дистальной
_ Ия выраженного деляют предварительной «примеркой» с целью предотвра-
Дол»аНИе иахового атяжения элементов семенного канатика. Затем производят
на п ° Давливать ч ЭНала свеРхУ вниз. Наружное кольцо пахового канала не
ра *Редней стенке п Лементы семенного канатика. С этой целью последний шов
Югв.^ивают поело"°В0Г0 канала накладывают под контролем кончика пальца.
п„ 7‘е сутки nnm ИНо НаглУх°- Фиксирующую лигатуру и кожные швы удаля-
Ч??"" K«SfTOnTU"O"Horo >"™ьства.
°®Раб °8 ФасЧии бело °Г ,.отличается от данной технологии фиксацией яичка к
ли^лтКи Вагинальн Э Путвм создания бедренно-мошоночного анастомоза. После
к°и У п°водок за °Г0 отРостка брюшины и мобилизации гонады накладывают
БильппСТе‘ иьтолняя0"™ Нестерова тяжа. Мошонку рассекают в самом низ-
впредрЗ’ 3ахватываютРа3ре3 длин°й 2-3 см. Через разрез проводят зажим типа
^Дре»>.Я,От Уровень д ЛИГатУРУ и выводят яичко наружу. Методом «примерки»
1п°лняют поп Ксации г°нады к внутренней поверхности бедра. Затем на
еречный разрез, аналогичный разрезу на мошонке.
348 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
, Voprlev яичко из мошонки не выводят, а отдельными швами
П0 ТеХН°ГДтки гунтерова тяжа к широкой фасции бедра. Края разреза кожи
фиксируют за остэтк к кожи бедра образуя бедренно-мошоночный
мошонки сшивают с н мошонке создают ЛОже для яичка и затем фиксируй
анастомоз, по методу ПОСле чего накладывают бедренно-мошоночный
“ХТрш • nto* области ушивают ио методу, описанному выше.
аНС^стя 6-8 нед выполняют разделение анастомоза, яичко погружают в
М°м°НКУ Fowler (1972) считают одной из попыток на пути отказа от способов
оигХй Фиксации гонады к бедру. Принцип операции заключается в проведении
Фиксирующей лигатуры через нижнюю часть мошонки и наложения промеж-
нХого шва позади мошонки так. чтобы при завязывании не было выраженной
тоакции за тестикулярные сосуды. При фиксации по Fowler яичко всегда несколько
оттягивается к задней поверхности мошонки, не давая характерного выпячивания
её контуров Фиксирующую лигатуру и кожные швы снимают на 7-е сутки.
Принцип фиксации гонады по методу Bevan (1899) заключается в том, что оба
конца фиксирующей лигатуры выводят через кожу мошонки и завязывают на
трубке. Трубку и нить удаляют на 7-е сутки.
Сквозное проведение фиксирующей лигатуры через кожу мошонки - особен-
ность орхопексии по методу Соколова. Затем лигатуру подтягивают и завязывают
на валике, а концы нити привязывают к резиновому концу, прикреплённому к лан-
гете на противоположном бедре. Лигатуру и кожные швы удаляют на 7-е сутки.
В тех случаях, когда операту не удаётся в один этап низвести яичко в мошонку,
используют принцип стадийного перемещения гонады. Во время первого этапа
яичко фиксируют под кожей, в области лобка, к паховой связке или в верхней
части мошонки. Обязательное условие - минимальное натяжение сосудов яичка с
целью профилактики ишемии тестикулярной ткани. Попытка перемещения гона
ды в мошонку выполняют через 6-12 мес.
Операции с использованием принципа постоянной фиксации. Операция
Schoemaker (1931) и Petriwalsky (1931) получила широкое распространение в
всем мире за оригинальный способ фиксации гонады в мошонке. В отличие
множества вышеописанных методов данная технология позволяет выполни
«нежную» тракцию гонады. ,
Операцию выполняют из пахового доступа, вскрывают паховый канал, о Ра
тывают влагалищный отросток брюшины и мобилизуют элементы семенного ка
тика по описанной выше технологии. Принципиально отличается метод ФикС .
гонады в мошонке. С этой целью указательный палец проводят до дна мош
создавая тоннель через который, в дальнейшем, проводят гонаду. В средней*₽
1O°ZT «а высоте кончика пальца производят поперечный разрез длиной
Чятоы г Лу ИНа РазРеза не Должна превышать толщину собственно кожи м
дат попп^ЩЬЮ ИЗОГНУТОГО в сагиттальной плоскости зажима типа
пологтм пл Между К0Жей и мясисгой оболочкой мошонки. Объём фор РУ
Затем ня пап соответствовать объёму низводимой гонады. пахову10
oneoauHOHHvtn ПРОВОЛЯТ зажим типа «москит» из раны в мошонке в 3
мошоночный п«НУ’ захватывают оболочки гонады и выводят её наРУ У св0-
бодно поопускяпл63 Таким образом, чтобы отверстие в мясистой обол даТЬ
дополнительный и ЭЛеМеНТЫ се“енного канатика. Этот приём позволяв е.
ренном натяженийглЖИВаЮЩИЙ механизм Для яичка, будучи демпфер0 ^тки
Lr.“ X*Z *илируют двумя ’р™я шмм“ .
“еш"о“к™р“ й”™in”™”’ ™"атил“ и "»ме“и“'Т "ич|<° в0
-ое ложе. Кож, „ошо “ Хм^^Ги^Х^ »»»“ ’
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 349
паховой области ушивают послойно. При формировании наружного кольца пахо-
вого канала необходимо помнить о возможном сдавлении элементов семенного
канатика.
Операция Омбреданна. Разрезом в паховой области вскрывают переднюю
стенку пахового канала и мобилизуют семенной канатик. Указательным пальцем
проходят через нижний угол раны в мошонку и через её перегородку натягивают
кожу на противоположной стороне. Затем рассекают кожу и над кончиком пальца
рассекают перегородку мошонки. За лигатуру, предварительно прошитую через
остатки гунтерова тяжа, выводят яичко через разрез наружу. Разрез в перегородке
ушивают до семенного канатика, и яичко погружают в мошонку. Паховый канал
ушивают, как при грыжесечении. Рану мошонки зашивают наглухо.
Операция Чухриенко-Люлько. Делают разрез, как при грыжесечении. После
мобилизации семенного канатика влагалищный отросток рассекают в поперечном
направлении. Проксимальную часть отростка, ведущую в брюшную полость, про-
шивают кисетным швом и перевязывают непрерывным лавсановым швом. Затем
на передней поверхности соответствующей половины мошонки делают поверх-
ностный кожный разрез длиной до 6 см. От кожи мошонки тупо отделяют мяси-
стую оболочку. В верхнем углу мошонки в мясистой оболочке делают разрез, через
который проводят яичко. Рану мясистой оболочки ушивают лавсановыми швами.
Дополнительно мясистую оболочку фиксируют лавсановым швом к противо-
положной стенке мошонки, начиная от семенного канатика и до дна мошонки.
К образованной таким образом плотной стенке фиксируют яичко свободными
концами нитей, которыми прошита дистальная часть влагалищного отростка.
Паховый канал и рану мошонки ушивают. В результате яичко оказывается фик-
сированным в самом нижнем отделе мошонки между её кожей и двойной стенкой
мясистой оболочки.
Операция Вермутена. Ложе для яичка создают не путём расширения мошонки,
а с помощью зажима. Нити, которыми прошиты остатки гунтерова тяжа, с помо-
щью прямых игл через образованное ложе мошонки выводят наружу и завязыва-
ют. Налаживают эластическую тягу к внутренней поверхности противоположного
бедра, как при операции по Гроссу, или на стороне операции, как при орхиопексии
по Соколову. Яичко фиксируют в самом нижнем отделе мошонки между мясистой
оболочкой и кожей мошонки.
В настоящее время всё большее распространение получают методы низведения
яичка и фиксация его в мошонке путём подшивания семенного канатика на про-
тяжении пахового канала — фуникулопексия.
Низведение яичка в мошонку с формированием новой артериовенозной ножки
(аутотрансплантация яичка по Кирпатовскому). Её осуществляют путём пересече-
ния тестикулярной сосудистой ножки, но, в отличие от метода Fowler и Stephens,
формируют новую сосудистую ножку. Для этого сосуды подключают к новому
источнику кровоснабжения, которым обычно выбирают нижние надчревные
с°суды, за счёт чего и происходит удлинение вновь сформированной сосудистой
ножки. От типичной трансплантации эту операцию отличает лишь то. что семявы-
носящий проток не пересекают и не осуществляют формирование вазо-вазальных
настомозов, поскольку его длина оказывается достаточной для низведения яичка,
утотрансплантацию яичка на артериовенозной ножке применяют при наиболее
яжелых формах крипторхизма в условиях высокой абдоминальной ретенции,
сп Яичко располагается у нижнего полюса почки на короткой магистральной
сетьДИСТ°й ножке* либо вместо магистрального сосуда имеется лишь артериальная
Операцию в таком случае сводят к пересечению тестикулярной артерии и вены.
ЯИи^ЯВЫносящий проток мобилизуют на всём протяжении до входа в малый таз.
Ко выводят из брюшной полости через искусственно созданное отверстие в
350 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
области медиальной паховой ямки и через поверхностное отверстие пахового
канала погружают в мошонку. В паховом канале выделяют нижние надчревные
сосуды - артерию и вену, которые пересекают, и их центральные концы транспо-
зируют в паховый канал. Кровоснабжение в низведенном яичке восстанавливают
путём соединения тестикулярной артерии и вены с нижними надчревными сосуда-
ми с помощью микрохирургической техники.
Использование микрохирургической техники позволяет низвести яичко в
мошонку путём аутотрансплантации в случаях, когда недостаточная длина сосуди-
стой ножки яичка исключает возможность орхидопексии. Более предпочтительно
соединение яичковой артерии и вены с нижними надчревными артерией и веной,
соответственно. A. Haertig и соавт. (1983) рекомендуют ограничиться наложе-
нием артериального анастомоза, считая достаточным венозный отток через
у. deferentialis. Т.И. Шиошвили считает это вынужденной мерой, например, при
аномалии и testicularis, так как при этом в послеоперационном периоде возможно
развитие периорхита.
Van Kote (1988) считает, что аутотрансплантация яичка перспективна только у
20% больных с брюшным крипторхизмом. Оптимальным возрастом считают два
года, однако такая операция пока успешно выполнена только у двух мальчиков
в возрасте 2 лет. Микрохирургическая аутотрансплантация яичка, находящегося
в брюшной полости до двухлетнего возраста затруднена из-за малых размеров
тестикулярных сосудов с диаметром от 0,4 до 0,6 мм.
Кроме того, необходимо помнить об анатомической особенности трофики
яичка. Судя по всему, не случайно яичковая артерия отходит от почечной артерии
слева и от брюшного отдела аорты справа, а непосредственно перед впадением в
гонаду тестикулярная артерия имеет извитой ход. Продолжительный магистраль-
ный путь и множественная извитость сосуда некий демпфер, позволяющий
поддерживать оптимальный температурный режим гонады. В настоящее время
неизвестно, каким образом влияет искусственное изменение кровотока на функ-
циональную значимость гонады.
В последние годы появились работы, в которых описаны эндоскопические
методы орхиопексии. Операцию проводят лапароскопическим способом у детей с
абдоминальной формой крипторхизма.
Чащевсегоиспользуютэндоскопический методорхиопексии по Fowler-Stephens.
Выполняют её при высоко расположенном в брюшной полости яичке и отсутствии
или неполноценности контрлатерального яичка. Операцию выполняют в два
этапа, натомическая предпосылка для успеха орхипексии по Fowler-Stephens -
длинная петля семевыносящего протока и короткий сосудистый пучок.
осле 0ПРеделения при лапароскопии локализации яичка и его состояния уста-
пягг™а1^Г7?0СГаТИЧеские клипсы> лигируя ими внутренние семенные сосуды на
Н9МЗ П avr На ЭТ0М Первый этап операции заканчивается. J.A. Pascuale и соавт.
к яичку яа папой ”енте Установили. что при перевязке семенных сосудов кровоток
Чепез А маг пШ ЧЭС снижается на 80%. но к 30-му дню нормализуется.
няют втоппй ата^п6 лапаР°ск°пического клипирования сосудов пациенту выпо
проксимальнее „ Рхиопексии- Семенные сосуды лигируют и отделяют от клИ
носящего поотпкя выделяют широкую манжетку из брюшины яичка и семяв
Важный аспект - °Т комплекс после мобилизации низводят в мошонку.
Во-первых этотппИЭмШИР°КОе выделение паратестикулярного листка брюшиi •
ния его в мошонку* пп ”озволяет исключить перекрут гонады в процессе нИЗВ
“а единственной артерии^емякжосяп1"™ ’ер°"™°сть «Г»»«™бже,|ИЯ г°
яичка выполняют лапар0'
ДНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 351
кой рождения детей с крипторхизмом остается акцент на исюпоче-
Профилакти из*\ациона беременных женщин и разработка строгих показаний
ние дизраПТ2Р° ГОпМональной терапии в период беременности.
к использованию!
18.11. АНОМАЛИИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА г
ФИМОЗ И ПАРАФИМОЗ г
КОРОТКАЯ УЗДЕЧКА г
18.12. ГЕРМАФРОДИТИЗМ
Гермафродитизм в переводе с греческого означает двуполость. Существуют два
вида гермафродитизма - истинный и ложный (псевдогермафродитизм)
КОДЫПОМКБ-Ю
Q56.0. Гермафродитизм, не классифицированный в других рубриках.
Е25. Адреногенитальные расстройства.
Е34. Другие эндокринные нарушения.
Q96. Синдром Тёрнера.
аномали” пол°вых хромосом, женский фенотип, не классифициро-
ванные в других рубриках. F
аномалии половых хромосом, мужской фенотип, не классифициро-
ванные в других рубриках.
аномалии хромосом, не классифицированные в других рубриках,
ных п„УДИТИЗМ °бУсловлен врождёнными аномалиями как гонад, так и наруж-
развития эмбриона °В Человека и Ф°РмиРУется в период до восемнадцатой недели
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
всгре^етс^е?У₽оЛ°ГИЧеСКИХ и гинекологических заболеваний гермафродитизм
но выше ОЛ 2~^°/о слУчаев. Возможно, что частота гермафродитизма значитель-
нее время альн°й географической статистики этого заболевания в настоя-
нроходят fiCT °ольные' страдающие истинным или ложным гермафродитизмом,
гннекологиОСЛеД°ВаНИе И лечение в Центрах планирования семьи и репродукции,
ми «адрен Ческих и Урологических стационарах и «скрываются» под диагноза-
гонад» огенитальный синдром», «тестикулярная феминизация», «дисгенезия
бРюшным ВОтестис>* «мошоночно-промежностная гипоспадия с паховым или
ТИзмом, не КРИПТОРХИЗМОМ*- Более того, пациенты, страдающие гермафроди-
еимптомы РеДК° нах°Дятся на лечении в психиатрических клиниках, поскольку
СексуализмИСТИ(?Н0Г0 и ложного гермафродитизма в виде транссексуализма, гомо-
ваниями «/ И °исексУализма (перемежающийся пол) ошибочно считают заболе-
и лечения екс^альнь1х центров» головного мозга. Поэтому проблема диагностики
пРиобретаеИСТИНА °Г0 И ложного гермафродитизма носит социальный характер и
П^ОФИЛАК °С0°УЮ актУальность в современном обществе.
Вь>зыва^ощ?.КТИКа Развития гермафродитизма — минимизация влияния факторов.
нМх эстрогр ДИсэмбриогенез, в том числе и правильное применение гормональ-
Юими бепемНС°Де₽Жащих к°нтрацептивных препаратов женщинами, планирую-
^лвгельной енность- Доказано, что при зачатии плода, произошедшем на фоне
гиперэстрогенизации женского организма, повышается риск форми-
352 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
рования аномалий наружных половых органов и половых желёз, в частности раз-
личных форм гипоспадии у плодов мужского пола.
ЛОЖНЫЙ ГЕРМАФРОДИТИЗМ
Ложным гермафродитизм (псевдогермафродитизм) - заболевание, при кото-
ром у человека гонады одного пола, а наружные половые органы, в результате
порока развития, напоминают органы противоположного пола. Нужно различать
мужской и женский псевдогермафродитизм. Ложный мужской гермафродит - это
мужчина, но с женскими наружными половыми органами и женским паспортом.
Ложный женский гермафродит - это женщина, но с мужскими наружными поло-
выми органами и мужским паспортом.
Ложный мужской гермафродитизм
Ложный мужской гермафродитизм - это состояние, когда у мужчины имеют
место аномалии наружных половых органов. Наружные половые органы мужчины
похожи на наружные половые органы женщины. Эти аномалии давно известны
и хорошо изучены, так как встречаются у одного на 300-400 новорождённых
мальчиков. Обычно это сочетание двух аномалий. Одна из них - неправильное
развитие мужского мочеиспускательного канала, а другая неправильное рас-
положение яичек (рис. 18-103; 18-104, см. цв. вклейку).
Закладка яичек у эмбриона происходит в поясничной области, а затем опуска-
ются вниз, проходят через паховые каналы и опускаются в мошонку. В результате
нарушенного эмбриогенеза, яички могут остаться в брюшной полости или в пахо-
вых каналах и не опускаются в мошонку. Эта аномалия называется крипторхиз-
мом. Различают две формы крипторхизма: брюшной и паховый. При этой анома-
лии мошонка пуста или имеется её полная аплазия.
Другая аномалия при ложном мужском гермафродитизме — гипоспадия. Она
представляет собой недоразвитие периферических отделов мужского мочеи-
спускательного канала с замещением недостающего отдела этого канала плот-
ным рубцовым тяжом и деформацией полового члена (рис. 18-105). Выделяют
несколько форм этой аномалии в зависимости от расположения наружного отвер-
стия мочеиспускательного канала.
Гипоспадия головки полового члена. Наружное отверстие мочеиспускатель-
ного канала открывается у основания головки полового члена. Эту форму анома-
лии сами больные не замечают и считают, что у всех людей наружное отверстие
пП0СПаДИЯ’Аномалия развития мужского мочеиспускательного канала: он У*°Р®4
Р ромежности, мошонка расщеплена. Деформация и гипоплазия полового ч
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 353
мочеиспускательного канала находится
не на полюсе головки полового члена,
а у основания. Эта форма аномалии не
нарушает ни акт мочеиспускания, ни
половой акт и не требует лечения.
Стволовая форма гипоспадии заклю-
чается в том, что наружное отверстие
мочеиспускательного канала откры-
вается на задней поверхности ствола
полового члена. От этого отверстия к
головке полового члена идёт короткий
рубцовый тяж, который подтягивает
головку к наружному отверстию моче-
испускательного канала и тем самым
искривляет половой член в виде крюч-
ка. Эта форма заболевания причиняет
неприятность больным. У ребёнка при
мочеиспускании разбрызгивается струя
мочи. У взрослых невозможен половой
акт потому, что искривлённый и фикси-
рованный книзу половой член нельзя
ввести во влагалище.
Члено-мошоночная форма гипо-
спадии. Наружное отверстие мочеи-
спускательного канала открывается у
корня полового члена, там, где начина-
ется мошонка. Отмечают гипоплазию
Рис. 18-105. Вид половых органов при ложном
мужском гермафродитизме, имеется мочеполо-
вой синус. Металлическим зондом обозначен
вход в синус.
ового члена, а также он изогнут крючком. Акт мочеиспускания осуществляется
женскому типу, сидя на корточках. Половой акт невозможен.
пол ОШоночная гипоспадия. При этой аномалии мошонка расщеплена на две
отве ВИНЫ' котоРые выглядят как большие половые губы у женщин. Наружное
плен)СТ“1е мочеиспУскательного канала открывается между половинами расще-
ип„„НОи мошонки. Половой член недоразвит и выглядит как женский клитор. Акт
очеиспускания по женскому типу.
женш°МеЖН0СТНая гипоспаДия- Мочеиспускательный канал короткий, как у
ет г<ИНЬ1’ ? открывается он на промежности. Мошонка расщеплена или отсутству-
выгляЛ0В0И ЧЛеН П0ДТЯНУт к наружному отверстию мочеиспускательного канала и
дни НГ КаК КЛИТ0Р- Как правило, при мошоночной и промежностной гипоспа-
Ипи г.а ЛЮдают и крипторхизм, то есть яички находятся или в брюшной полости
™ в паховых каналах.
СПад ?Рождённых мальчиков, страдающих мошоночной и промежностной гипо-
НаРУЖн Часго Регистрируют в родильных домах как девочек. У такой «девочки»
ДеплёнЫе половые органы выглядят по женскому типу. Есть половые губы, (рас-
член) нЭЯ мошонка), есть клитор (плохо развитый и искривленный половой
(см ри”еРедко У таких больных сохраняется так называемый мочеполовой синус
ного ।г>С IS'lOS). Это полость, в которую у эмбриона (в периоде эмбриональ-
0тверстЗВИТИЯ) впадает мочеиспускательный канал и открывается влагалище,
таких б Ие Этого м°чеполового синуса выглядит как вход во влагалище. Иногда у
ка» мочи ЬНЫХ мочеполовой синус переходит в рудимент влагалища. Такая «девоч-
Когда на ТСЯ П° женскомУ типу, сидя на корточках, и воспитывается как девочка.
с°Циальнь^Пает половое созревание, возникает конфликт между биологическим и
354 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Женский псевдогермафродитизм
Женский псевдогермафродитизм заключается в том, что у женщины, имеющей
женский генетический (хромосомный) пол и нормальное строение внутренних
половых органов (матка с трубами и яичниками), наружные половые органы
напоминают мужские половые органы (рис. 18-106-18-108; см. цв вклейку). При
рождении таким больным нередко ошибочно устанавливают мужской паспортный
пол. По достижении половой зрелости такой «мужчина» ведёт себя как женщина и
становится пассивным гомосексуалистом.
Существует пять степеней вирилизации (маскулинизации, т.е. мужского обли-
ка) наружных половых органов у ложных женских гермафродитов.
• I степень - изолированное увеличение клитора.
• П степень — малые половые губы недоразвиты. Имеется сужение входа во
влагалище и увеличение клитора.
• IIIстепень - увеличение клитора. Малые половые губы отсутствуют. Большие
половые губы недоразвиты. Сохранен мочеполовой синус. Отверстие сохра-
ненного мочеполового синуса расположено у основания увеличенного кли-
тора.
• IV степень - клитор большой и похож на гипоспадный половой член. Он имеет
головку и крайнюю плоть. У основания такого клитора открывается мочепо-
ловой синус, в который впадают и мочеиспускательный канал и влагалище.
Большие половые губы приобретают вид расщеплённой мошонки. Малые
половые губы отсутствуют. Таким образом, наружные половые органы при
IV степени ложного женского гермафродитизма выглядят точно так же, как
и наружные половые органы ложного мужского гермафродита (рис. 18-109.
см. цв. вклейку), страдающего мошоночно-промежностной гипоспадией. Ноу
ложного женского гермафродита есть матка и яичники, а у ложного мужского
гермафродита есть простата и яички.
• V степень маскулинизации наружных половых органов при ложном женском
гермафродитизме выражается тем, что имеется нормально развитый муж-
ской половой член с мужским мочеиспускательным каналом. Влагалище или
открывается у корня полового члена или открывается в задний отдел мужско-
го мочеиспускательного канала. Мужской мочеиспускательный канал фор-
мируется из мочеполового синуса. Это и объясняет тот факт, что влагалище
может открываться в заднем отделе мочеиспускательного канала. Мошонка
может быть расщеплённой, а может быть и нормально развитой, но без яичек
(рис. 18-107, см. цв. вклейку). Акт мочеиспускания у таких больных осущест-
вляется стоя, по мужскому типу. При V степени ложного женского гермаф-
родитизма при рождении всегда ошибочно устанавливают мужской пол, и
больные попадают в поле зрения урологов (рис. 18-106, см. цв. вклейку).
И у женских и у мужских гермафродитов есть «половой член-клитор», в кото-
ром имеются два пещеристых тела. Этот член всегда загнут книзу и при эрек-
ции приобретает дугообразную форму из-за рубцовых остатков недоразвитого
мочеиспускательного канала, которые подтягивают головку полового члена к
наружному отверстию мочеиспускательного канала (у мужчин) или к отверстию
мочеполового синуса (у женщин). Мочеполовой синус у ложных и истинных гер
мафродитов представляет собой полость, которая открывается у корня клитора
или полового члена, в которую впадают мочеиспускательный канал и влагалище
( п^ГаЛИЩа' Иногда глубина мочеполового синуса достигает 10-1 с
L, ’ Р”С' ' 05)' Таким образом, ещё раз подчеркиваем, что при ложном же
пк1тап^?И ложном мУжском гермафродитизме наружные половые органы
випРй^Ьк0ВерШеНН0 оданаково (см. рис. 18-105: рис. 18-106. 18-107. см. и-
™пД/ЛЬНЬ'М' страдающим псевдогермафродитизмом, необходимо делат
РУР кую коррекцию половых органов и менять юридический пол. есл
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 355
при рождении был определён неправильно. Ложный гермафродитизм клинически
проявляется гомосексуализмом и трансвестизмом.
ИСТИННЫЙ ГЕРМАФРОДИТИЗМ
Истинный гермафродитизм кажется удивительным биологическим феноменом.
Но ведь вся жизнь на земле пошла от гермафродитизма. У вирусов, бактерий и
простейших организмов нет полов. Для размножения достаточно одной особи. Не
только у примитивных животных организмов наблюдается гермафродитизм. Он
в качестве нормы имеет место и у высокоорганизованных животных. Например,
у червей есть полный набор как женских, так и мужских половых органов и для
размножения достаточно одной особи. Гермафродитизм широко распространён
среди насекомых и растительного мира. Гермафродитизм как норма существует у
рыб. пиявок, креветок и даже у ящериц. Так как человек в процессе эмбриональ-
ного, внутриутробного развития примерно за 1-2 мес повторяет весь процесс
эволюционного развития животного мира на планете «Земля», у людей в качестве
аномалии (уродства) всегда был. есть и будет гермафродитизм в тех или иных
вариантах.
Истинные гермафродиты — это люди, у которых в организме есть гонады как
мужского, так и женского полов, и. следовательно, в крови есть половые гормоны
как женские, так и мужские. Истинный гермафродитизм - это аномалии гонад или
в виде наличия отдельных мужских и женских гонад, или в виде овотестис.
Необходимо различать два варианта истинного гермафродитизма.
• Истинные гермафродиты с аномалиями наружных половых органов
(рис. 18-108-18-110, см. цв. вклейку; см. рис. 18-111,18-112).
• Истинные гермафродиты без аномалий наружных половых органов.
Если есть аномалии развития наружных половых органов (см. рис. 18-103,
18-105; рис. 18-104, 18-106-18-109, см. цв. вклейку), истинный гермафродитизм
может быть диагностирован в детском возрасте. Если нет никаких аномалий
наружных половых органов, истинный гермафродитизм может быть диагности-
рован только после полового созревания. У истинных гермафродитов также часто
наблюдают такие клинические симптомы как трансвестизм и гомосексуализм при
несоответствии юридического пола гормональному полу, в случаях, когда прева-
лируют в крови половые гормоны противоположные юридическому полу.
В случаях, когда у истинных гермафродитов наружные половые органы пра-
вильно развиты по мужскому или женскому типу и вторичные половые признаки
соответствуют строению наружных половых органов, диагностика истинного
гермафродитизма возможна только после полового созревания по наличию
Двух симптомов, которые наблюдают только при истинном гермафродитизме.
Это транссексуализм и бисексуализм (перемежающийся пол). Транссексуализм
заключается в том, что нормально развитый мужчина считает себя женщиной и
обращается к врачам с просьбой переменить ему пол, он не может жить в мужском
теле> Или нормально развитая женщина (иногда даже имеющая детей) считает
себя мужчиной, и настаивает на юридической и хирургической смене пола. Как
правило, транссексуализм развивается постепенно, в том смысле, что аутоиден-
"’Фикация пола противоположного физическому статусу человека становится всё
лубже и глубже, и может даже привести к самоубийству. Объясняется это тем,
то в гонаде противоположной фенотипическому статусу больного весьма часто
развивается опухоль (чаще аденома), которая продуцирует огромное количество
гепМ°л°В пола* противоположного соматическому статусу этого человека. Такой
РмаФродит в облике мужчины может иметь детей, но затем у него появляется
Нсвестизм, затем гомосексуализм и, в конце концов, он становится транс-
_ ^лом. Или истинный гермафродит в облике женщины также может иметь
детей, но затем у неё появляется трансвестизм, гомосексуализм и дело доходит до
356 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
транссексуализма. Второй симптом, который наблюдается только при истинном
гермафродитизме, - бисексуализм или перемежающийся пол. Человек в разные
периоды жизни имеет то мужское, то женское сексуальное поведение. Сексуальное
поведение зависит от преобладания в крови андрогенов или эстрогенов.
Таким образом, обычно чёткого разграничения между трансвестизмом, гомосексу-
ализмом. транссексуализмом и бисексуализмом нет, и все эти четыре симптома могут
сочетаться при истинном гермафродитизме. В настоящее время эти сексуальные
состояния пытаются лечить воздействием на головной мозг, вплоть до хирургических
операций на головном мозгу. Воздействие на головной мозг не может излечить кли-
нические симптомы гермафродитизма. Нужно добиться того, чтобы в головной мозг с
кровью поступали гормоны только одного пола (мужского или женского).
С клинической точки зрения истинный гермафродитизм целесообразно разде-
лить на две категории:
❖ истинный гермафродитизм в сочетании с аномалиями наружных половых
органов;
❖ истинный гермафродитизм без аномалий наружных половых органов и без
вторичных половых признаков контрлатерального пола.
Истинный гермафродитизм в сочетании с аномалиями наружных половых орга-
нов. К таким аномалиям обычно относят пеноскротальную, мошоночную или про-
межностную гипоспадию. Нередко при этом наблюдают сохранение мочеполового
синуса в сочетании с крипторхизмом. Иногда присутствуют вторичные половые
признаки пола, противоположного паспортному. Бывает резко увеличен клитор в
виде гипоспадного полового члена (см. рис. 18-103, 18-105; рис. 18-104, 18-106-
18-109, см. цв. вклейку).
Такие люди обращаются за помощью к урологам, андрологам и гинекологам,
и иногда у них диагностируют истинный гермафродитизм. Но обычно наружные
половые органы хирургически реконструируют и подгоняют к юридическому
полу, а гермафродитизм (истинный) не диагностируют.
У истинных гермафродитов, у которых нет никаких аномалий наружных
половых органов и нет никаких инверсий вторичных половых признаков, как
правило, имеется полный набор всех половых органов мужских или женских, и
есть гонада или ткань гонады контрлатерального пола. У таких больных гермаф-
родитизм практически никогда не диагностируют, хотя у них есть яркие симптомы
гермафродитизма в виде трансвестизма, гомосексуализма, транссексуализма и
бисексуализма. Если такие люди обращаются к урологу, андрологу, гинекологу или
эндокринологу, эти врачи констатируют правильное развитие наружных половых
органов и отправляют их на психотерапию к сексологу. Сексологи не могут ни диа-
гностировать, ни вылечить гермафродитизм.
Трансвеститы, гомосексуалисты и бисексуалы обычно смиряются со своей ано-
малией пола. А транссексуалы всеми правдами и неправдами добиваются смены
юридического пола. Синдром транссексуализма возникает у таких истинных
гермафродитов, у которых есть полный набор всех половых органов одного пола,
что позволяет им быть матерью или отцом ребёнка. Но у них есть гонада противо-
положного пола. Транссексуализм начинает нарастать по мере возникновения в
гонаде противоположного пола гормонообразующей опухоли противоположного
пола в виде аденомы. И радикальное лечение транссексуализма заключается в
нахождении и удалении этой гонады противоположного пола с опухолью.
азличаюттри варианта аномалий гонад при истинном гермафродитизме:
у человека одна или две гонады тестикулы, и у него же один или два яичника,
у человека одна или две гонады построены по типу овотестис (рис. 18-1Ю.см-
цв. вклейку); 7 *
❖ у человека одна или две гонады построены мозаично. В гонаде ткани тестик)
ла и яичника переплетены мозаично.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 357
Сексологи считают, что если наружные половые органы (мужские или женские)
развиты нормально и не имеют никаких аномалий, то не может быть никакого гер-
мафродитизма. При истинном гермафродитизме наружные половые органы могут
быть развиты абсолютно нормально. Истинный гермафродитизм - это аномалии
не наружных половых органов, а аномалии гонад.
Существуют три основных морфологических варианта истинного гермафроди-
тизма.
• Первый вариант: у человека имеется полный набор половых органов одного
пола (мужского или женского) и еще в организме есть одна или две гонады
противоположного пола без всяких аномалий наружных половых органов.
• Второй вариант: у человека имеется полный набор половых органов одно-
го пола (мужского или женского), одна или две гонады противоположного
пола, а также другие (кроме гонад) половые органы противоположного пола.
У «мужчин» (по полному набору половых органов) - влагалище или матка,
или молочные железы. У «женщин» (по полному набору половых органов) -
мошонка, половой член, простата.
• Третий вариант истинного гермафродитизма: у человека есть гонады обоих
полов и неполные наборы других половых органов в различных сочетаниях
(рис. 18-111-18-113). Этот вариант характеризуется различными аномалия-
ми наружных половых органов и поэтому урологи, андрологи и гинекологи
его диагностируют чаще всего.
Несомненно, существует еще один, четвертый, морфологический вариант истин-
ного гермафродитизма, когда у человека есть полные наборы половых органов,
как мужчины, так и женщины. У таких гермафродитов есть мошонка и яички в
Рис. 18-111. Цистограмма и генитограмма.
“Иден катетер в длинной мужской уретре кон-
трастированный и мочевой пузырь (цистограм-
Ма). Ниже тазовых костей видны рудименты вла-
галища, матки и маточных труб (генитограмма).
Рис. 18-112. Засорение мужского организма
органами женского пола: на фоне мочевого
пузыря над мужской уретрой контрастировано
влагалище (фастный снимок).
358 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 18-113. Засорение мужского организ-
ма органами женского пола. Тот же больной.
Цистограмма и вагинограмма. Профильный сни-
мок. Видно влагалище, расположенное позади
мочевого пузыря.
мошонке, есть придатки яичек, семявы-
водящие протоки, семенные пузырьки,
простата и половой член с мужской уре-
трой. Но у этого же человека между кор-
нем полового члена и началом мошонки
имеется вход во влагалище, влагалище,
шейка матки, матка, маточные трубы
и яичники. Вариант такого истинного
гермафродитизма у человека в отече-
ственной медицинской литературе еще
не описан.
Гермафродитизм может развиться на
фоне любого генетического, хромосом-
ного пола. При мужском хромосомном
поле 46XY чаще гермафродитизм сопро-
вождается мошоночно-промежностной
гипоспадией с крипторхизмом, и нали-
чием мочеполового синуса, или без него.
При женском хромосомном поле 46ХХ
чаще всего гермафродитизм наблюда-
ют при наличии гипертрофии клитора
и влагалищной эктопии мочеиспуска-
тельного канала с наличием урогени-
тального синуса или без него.
Гораздо реже гермафродитизм
наблюдают при мозаичном строении
хромосом: XX/XY; XX/XXYY; XX/XXY.
Возможны и другие варианты набора
половых хромосом.
На основании клинических наблюдений разработана рабочая классификация
форм и вариантов гермафродитизма.
Классификация форм и вариантов гермафродитизма.
• Ложный гермафродитизм.
❖ Мужской ложный гермафродитизм.
❖ Женский ложный гермафродитизм.
• Истинный гермафродитизм.
❖ Наличие гонад обоих полов.
❖ Овотестис.
о Мозаичное строение гонад.
• Истинный гермафродитизм без аномалий наружных половых органов
о С мужскими вторичными половыми признаками.
❖ С женскими вторичными половыми признаками.
о С вторичными половыми признаками обоих полов.
❖ Полный набор половых органов одного пола (мужского или женского) *
гонада (или ткань гонады) противоположного пола с гормонообразуюше
опухолью в ней, что проявляется транссексуализмом.
• Истинный гермафродитизм с наличием аномалий наружных подовых орг
нов
❖ Полный набор половых органов одного пола (мужского или женского) и
наличие органов противоположного пола.
❖ Неполные наборы половых органов обоих полов в различных сочетаниях.
❖ Полные наборы половых органов обоих полов мужского и женского.
Классификацию гермафродитизма можно представить в виде схе
(рис. 18-114).
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов
359
Рис. 18-114. Классификация гермафродитизма.
ДИАГНОСТИКА ПОЛА
до^°Л ~ весьма важная характеристика абсолютно каждого человека. Во всех
кументах, которые сопровождают человека от момента рождения до смерти,
П’афой после фамилии, имени и отчества стоит обозначение пола. Пол обо-
Чен в свидетельстве о рождении, во всех анкетах, заполняемых в течение жизни
"» свидетельстве о смерти.
ных агностика пола при гермафродитизме основана на определении шести основ-
челпп °Л0ВЬ1Х критериев. Поэтому иногда говорят и пишут о том, что у каждого
совня^3 есть не один» а Целых шесть полов, причём они могут совпадать и не
ный n аТЬ V каждого человека есть генетический пол, гонадный пол, гормональ-
ский /°Л’ Фенотипический пол, психологический (психический) пол и юридиче-
Ий (паспортный) пол.
360 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Генетический пол закладывается в момент оплодотворения. Он еще называется
хромосомным полом.
Нормальный хромосомный набор человека содержит 22 пары хромосом.
Кроме этого, существуют ещё две половые хромосомы. Всего хромосом у челове-
ка 46. Половые женские хромосомы обозначаются знаком X. Их у женщин две.
Хромосомный генотип женщины обозначается 46ХХ. Половые клетки (гаметы)
содержат половинный набор хромосом, который включает в себя только одну
половую хромосому. Яйцеклетки образуются в женской гонаде (яичнике) и содер-
жат 22 хромосомы (аутосомы) и одну половую Х-хромосому. Сперматозоиды
(спермин) образуются в мужской гонаде (яичке), содержат 22 аутосомы и одну
половую хромосому (либо Х-хромосому. либо Y-хромосому). Y обозначение
хромосомы, определяющей мужской пол. Если в результате оплодотворения
яйцеклетки спермием получится набор половых хромосом XX, у эмбриона раз-
виваются женские половые органы. Если получится набор половых хромосом XY,
у зародыша формируются мужские половые органы. Так «задумано» природой, но
встречаются отклонения. Кариотип мужчины обозначается 46XY. Если в результа-
те оплодотворения получится так называемый мозаичный набор половых хромо-
сом (XX/XY; XX/XXYY; XXX/XY; XX/XXY и тд.). то у эмбриона сформируются
и женские и мужские половые органы, то есть разовьётся двуполый организм в
виде ложного или истинного гермафродита. Впрочем, гермафродитизм может
сформироваться и при нормальном женском кариотипе (46ХХ) и при нормальном
мужском кариотипе (46XY).
Диагностику хромосомного, генетического пола, генотипа, кариотипа про-
водят путём изучения хромосом, но это требует специального оборудования и
квалификации. Широко распространена методика диагностики генотипа методом
определения полового хроматина ядер клеток. Для этого выполняют срез кожи
или соскоб со слизистой оболочки рта, или мазок крови. Препарат подвергают
специальному окрашиванию. Расположение окрашивающихся частей в ядрах
клеток разное у мужчин и женщин. Методика определения генетического пола по
половому хроматину несовершенна потому, что типичное для женского пола рас-
положение полового хроматина встречается у женщин лишь в 70-90% всех кле-
ток, вместе с тем такое расположение полового хроматина обнаруживают в 5-6%
клеток мужского организма.
Хромосомный пол сам по себе (в изолированном виде) не точный опреде-
литель половой принадлежности человека. С нормальным мужским генотипом
(46XY) человек не может быть женщиной, но он может оказаться гермафродитом
(двуполым) или евнухом (бесполым). Так при анорхизме (гонадной агенезии)
аплазии обоих яичек кариотип может быть мужским (46XY), половые органы раз-
виваются или по женскому типу или имеют рудиментарное строение. Это класси-
ческий евнухоидизм при мужском генотипе.
Второй пол (половой критерий), который есть у каждого человека, — гонадный.
Этот пол еще называют истинным полом или биологическим полом. Гонадных
полов у человека четыре:
❖ женский пол — в организме есть яичники:
❖ мужской пол — в организме есть яички;
❖ двуполость (истинный гермафродитизм) — в организме есть и ткань яичника
и ткань яичка;
❖ бесполость (евнухоидизм) — в организме нет половых желёз (гонад).
Гонадный пол определяют с помощью биопсии и гистологического исследова
ния. Кусочки для гистологического исследования берут из обеих желёз, так как
одна из них может оказаться яичком, а другая — яичником. Необходимо иссле
довать гонаду с одного и другого полюсов, так как одна половина железы может
быть яичником, а другая — яичком. Такая гонада называется овотестис. Железа
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 361
также может иметь мозаичное строение (в ткани яичника имеются участки ткани
яичка, или, наоборот, в ткани яичка имеются участки ткани яичника). Для того
чтобы взять кусочек гонады на исследование её нужно найти и обнажить. Гонады у
человека в норме находятся у мужчин в мошонке, у женщин - в брюшной полости
по бокам от матки. При гермафродитизме яичко может быть в брюшной полости
а яичник может быть в мошонке. Кстати, в мошонке может быть и матка. Гонады
могут быть также в больших половых губах, в паховых каналах, в промежности и
в паховых грыжах. Половые железы в мошонке, в паховых каналах и в половых
губах можно пропальпировать. Для определения наличия гонад в брюшной поло-
сти проводят УЗИ и лапароскопию, которую можно сочетать с биопсией. В норме
генетический пол должен совпадать с гонадным полом, но они могут и не совпа-
дать, и тогда наблюдают разные варианты аномалий пола.
Третий пол (половой критерий) гормональный. Его также называют био-
логическим или истинным полом. Казалось бы, гонадный пол должен всегда
совпадать с гормональным полом потому, что половые гормоны вырабатываются
гонадами. Яичник всегда вырабатывает эстрогены, а яичко всегда должно выраба-
тывать андрогены.
Диагностируют гормональный пол путём определения уровня содержания
андрогенов и эстрогенов в крови. Гормональных полов у человека также четыре:
❖ мужской - в крови нормальный уровень андрогенов;
❖ женский - в крови нормальный уровень эстрогенов;
❖ гермафродитизм в крови высокий уровень и андрогенов и эстрогенов
(количество мужских и женских половых гормонов в крови колеблется в
широких пределах);
❖ бесполость — в крови нет или почти нет ни женских, ни мужских половых
гормонов.
В норме генетический, гонадный и гормональный полы должны совпадать, то
есть все она должны быть мужскими или все должны быть женскими. Если они не
совпадают, то возникает аномалия пола.
Четвертый пол (половой критерий) каждого человека соматический или
пол фенотипа. Это общий облик человека, строение наружных половых органов,
вторичные половые признаки, одежда и обувь, прическа и украшения. Все эти
признаки зависят от влияния половых гормонов и могут меняться в зависимости
°т возраста и возникновения опухолей в ткани гонад. Изменения фенотипической
картины всегда обусловлено изменениями гормональной активности половых
желёз. Фенотипических полов у человека четыре:
мужской пол - человек выглядит как мужчина;
* женский пол — человек выглядит как женщина;
Двуполость в облике человека есть и мужские и женские черты
(рис. 18-115);
евнухоидизм — человек во внешнем облике не имеет ни мужских, ни женских
черт. Он инфантилен и выглядит как ребёнок.
енотипический пол всегда совпадает с гонадным и гормональным полом.
ЛияМожет не совпадать с генетическим полом. Фенотипический пол может быть
втппНОСТИРОван только У половозрелых людей по их внешнему виду. У детей нет
стпГИЧнь1Х половых признаков, и соматический пол диагностируют только по
так ДНИЮ наРУжных половых органов. И при его диагностике нередки ошибки,
и гп к стР°ение наружных половых органов может не соответствовать гонадному
нальн °нальномУ полу. Соматический пол может меняться под влиянием гормо-
Пят.Г -лечения некоторых заболеваний.
Этот п ,И ПОл (половой критерий) человека — психологический или психическии.
в копя?ЛхПОлностью определяется наличием или отсутствием половых гормонов
• У детей нет половых гормонов в крови и нет сексуального поведения.
362 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 18-115. Типичный облик человека с фено-
типическими признаками обоих полов
Психический пол у детей определяет-
ся половой психоориентацией» кото-
рую ребёнок получает от родителей и
окружающих людей. У половозрелых
людей психологический пол определя-
ется половой аутоидентификацией: кем
себя чувствует человек - мужчиной или
женщиной. Психических полов четыре:
❖ мужской пол - мужское сексуальное
поведение:
о женский пол - женское сексуальное
поведение;
❖ двуполость проявляется то мужским,
то женским сексуальным поведением
(перемежающийся пол; бисексуаль-
ность);
❖ бесполость - нет никакого сексуаль-
ного поведения.
Шестой пол (половой критерий)
человека — это юридический, паспорт-
ный. метрический, гражданский, соци-
альный. легальный пол. Это пол. кото-
рый обозначен в личных документах
человека. Юридических полов только
два: мужской и женский. Паспортный
пол может не совпадать ни с генетиче-
ским полом, ни с гонадным полом, ни
с гормональным полом, ни с сомати-
ческим полом, ни с психологическим
полом. Гермафродиты и евнухи имеют
или мужские, или женские документы.~
В первые дни после рождения ребёнка официально регистрируют пол мужской
или женский. При этом пол может быть определён неправильно. Неправильное
определение пола имеет место не только в случаях аномалий наружных половых
органов. При типично женских или мужских наружных половых органах пол
может быть определён неправильно, так как ребёнок может оказаться ложным или
истинным гермафродитом.
Комплекс вышеописанных исследований диагностический алгоритм при
гермафродитизме. Только определив все шесть половых критериев, а также тща-
тельно проанализировав жалобы и клинические симптомы пациента можно уста-
новить диагноз и морфологическую форму гермафродитизма.
ЛЕЧЕНИЕ
У взрослых вопросы диагностики и коррекции пола возникают не только при
наличии аномалий наружных половых органов. Чаще всего у взрослых эти вопро-
сы возникают при нормально развитых мужских или женских половых органах.
У таких людей аномалии пола проявляются клиническими симптомами в виде
трансвестизма, гомосексуализма, транссексуализма и бисексуализма. У взрослых
направление коррекции или трансформации пола решает сам больной согласно
своей сексуальной аутоидентификации. Смену пола у взрослых нужно начинать
с гормонотерапии, а затем проводить хирургическую и юридическую смену пола.
Выбор и смена пола после полового созревания зависит только от желания и
настояния больного человека.
АНОМАЛИИ развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 363
таким образом, в настоящее время урологи и гинекологи могут, применяя
«„пургические методы, создавать мужские и женские наружные половые органы
В мужскую сторону: путем выпрямления деформированного тела полового члена и
создания артифициальной мужского мочеиспускательного канала из собственных
тканей пациента, а также хирургического или гормонального (с использованием
хорионического гонадотропина) низведения яичек в мошонку. Мошонку в свою
очередь создают из кожи промежности или «половых губ» пациента. Коррекция
наружных половых органов в женскую сторону заключается в хирургическом
уменьшении в размерах «клитора-полового члена», а также в создании влагалища
с использованием тканей и полости мочеполового синуса, или аллопластических
материалов, или фрагмента брюшины. Более того, сейчас открываются возможно-
сти создавать хирургическим путём половые гонады с помощью трансплантации в
организм мужской или женской гонады на сосудистой ножке, что обеспечит соот-
ветствующий гонадный и гормональный пол. Гормональный пол можно создать
и путём подсадки в организм культур эмбриональных клеток, вырабатывающих
половые гормоны. Эти методы избавляют больных от ежедневного введения син-
тетических половых гормонов.
У детей нет клинических проявлений истинного и ложного гермафродитизма в
виде трансвестизма, гомосексуализма, транссексуализма и бисексуализма, но про-
филактика этих явлений полностью зависит от педиатров. Они должны разбирать-
ся в аномалиях наружных половых органов и всех таких детей должны направлять
в урологические, гинекологические или в детские хирургические клиники.
Истинный гермафродитизм можно вылечить, если в организме будет найдена и
удалена гонада (или ткань гонады) противоположного пола. Искать гонаду нужно
в дугласовом пространстве, в мошонке, в паховых каналах и в больших половых
губах. Если отдельная гонада не будет найдена, нужно делать биопсию гонад и в
случаях овотестис делать резекцию гонады, а в случаях мозаичного строения гонад
необходимо ставить вопрос о кастрации с последующей гормонотерапией или
трансплантацией донорской гонады и коррекцией наружных половых органов.
Лечение гермафродитизма весьма эффективно и заключается в удалении половых
желёз одного пола и оставлении половых желёз другого пола. Направление кор-
рекции пола в мужскую или женскую сторону зависит от развития и аномалий дру-
гих половых органов, кроме половых желёз. Половозрелые больные обычно сами
вы иРают направление коррекции пола. Они сами себя чувствуют или мужчинами
и женщинами. Это половое самоощущение зависит только от того, какие поло-
ь,с гормоны (мужские или женские) превалируют в организме.
Динамическое наблюдение за пациентами с ложным и истинным гермафроди-
гоня°М заключ^тся в периодическом определении концентрации гипофизарно-
НеобНЫХ Г0РМ0Н0В в крови, в выполнении УЗИ половых органов и гонад.
фенот°ДИМ К0НТР0ЛЬ стабильности половой аутоидентификации пациента и его
ипических вторичных половых признаков.
ПРОГНОЗ
для жизни пациентов с гермафродитизмом в целом благоприятен, но
Потести* пВать 0 возможности малигнизации аномальной гонады, в том числе
новообп ° & Этом слУчае прогноз заболевания зависит от гистологической формь
леваниа а3°Вания гонаДЫ. С целью профилактики и раннего предупреждения заОо-
один Целесо°бразно проводить УЗИ структуры тканей гонад приблизю'ельн
ПоРядке и ^есть месяцев. В случае выявления новообразования в обязат
3°вания пеобх°Димо выполнить биопсию и гистологическое исследование о р
Мин. Для Решения вопроса о необходимости выполнения радикальной опер -
364 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
к сожалению в настоящее время пациенты с ложным и истинным гермаф-
«л»» пгпбенно те у которых отсутствуют внешние аномалии наружных
SonZx органов. далеко не всегда получают своевременную квалифицированную
Помощь ЭТО связано с двумя факторами - недостаточной освещенностью этой
™Хмы в медицинской литературе (проблема гермафродитизма не включена в
учебные программы медицинских вузов), и нежеланием самих пациентов афиши-
Zs своё состояние, учитывая специфические клинические проявления этого
заболевания в виде гомосексуализма, транссекусуализма. бисексуализма и отноше-
ние к ним общества. Поэтому большинство этих пациентов пребывает в категории
сексуальных меньшинств. Звучит абсурдно, но в лучшем положении оказываются
пациенты с гермафродитизмом, у которых имеются внешние аномалии наружных
половых органов Они. как правило, обращают на себя внимание урологов или
гинекологов, их подвергают специальному обследованию, в результате которого
нередко выявляют аномалии гонад.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ г
Глава 19
Гидронефроз
Гидронефроз (от греческих слов hydor - «вода» и nephros -
«почка») - заболевание почки, характеризующееся расширением
ЧЛС, прогрессирующей гипотрофией почечной паренхимы с ухуд-
шением всех основных почечных функций в результате наруше-
ния оттока мочи из лоханки и чашечек почки и гемоциркуляции
в почечной паренхиме. Гидронефроз, сопровождающийся расшире-
нием мочеточника, называют уретерогидронефрозом.
Синоним - гидронефротическая трансформация.
КОДЫ ПО МКБ-10
N13.0. Гйдронефроз, обусловленный стриктурой лоханочно-
мочеточникового сегмента.
N13.1. Гйдронефроз, обусловленный стриктурой мочеточника.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гидронефроз — сравнительно частое заболевание. В детском воз-
расте гидронефроз у мальчиков встречается чаще, чем у девочек
(соотношение 5:2); чаще слева, чем справа. Двустороннюю обструк-
цию у детей отмечают в 15% случаев. У женщин в возрасте от 20
до 40 лет гидронефроз встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин,
а всего среди взрослых — в 1% случаев. В возрасте старше 40 лет
гидронефроз часто служит симптомом других заболеваний, при
этом прогноз зависит от лечения основного заболевания.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика первичного гидронефроза не разработана, про-
филактика вторичного гидронефроза определяется профилактикой
заболеваний, приводящих к его развитию.
СКРИНИНГ
УЗИ плода на 16-й нед гестации — эффективный метод скринин-
га врождённого гидронефроза.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Исходя из современных теоретических представлений о гидро
нефрозе, заболевание подразделяют на две формы.
• Первичный, или врождённый, гидронефроз, развивающийся
вследствие какой-либо аномалии ВМП.
• Вторичный, или приобретённый, гидронефроз как осложнение
какого-либо заболевания (например, МКБ, опухоли почки,
лоханки или мочеточника, повреждения мочевых путей).
366 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Гидронефроз может быть односторонним и двусторонним.
Как врождённый, так и приобретённый гидронефроз может быть асептическим
или инфицированным.
ЭТИОЛОГИЯ
Гидронефроз всегда развивается вследствие препятствий опоку мочи, локали-
зующихся на любом участке мочевыводящих путей, но чаще всего - в области
ЛМС. Нередко отмечается сочетание причин, вызывающих препятствие оттоку
мочи. Все факторы риска делят на пять групп:
❖ препятствия, находящиеся в мочеиспускательном канале и в мочевом пузыре;
❖ препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета;
❖ препятствия, вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника;
❖ препятствия, существующие в просвете самого мочеточника или в полости
лоханки;
❖ изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие затруднения
для оттока мочи.
К первой группе относят заболевания, вызывающие ИВО, а при длительном
существовании - и нарушение оттока мочи из ВМП:
❖ стриктуры, камни, опухоли, дивертикулы, клапаны и инородные тела мочеи-
спускательного канала;
❖ склероз и аденома простаты;
❖ опухоли, камни, дивертикулы и инородные тела мочевого пузыря.
Причиной уретерогидронефроза может быть даже фимоз. Нередко при локали-
зации препятствия в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре развивается
двусторонний уретерогидронефроз. К этой же группе условно (есть сочетание
причин!) можно отнести уретероцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейро-
генный мочевой пузырь. У детей первого года жизни наиболее частой причиной
гидронефроза выступают клапаны мочеиспускательного канала.
Ко второй группе относят заболевания, вызывающие внешнее сдавление моче-
точника на любом его уровне:
❖ хронический цистит различной этиологии (в том числе интерстициальный)
с поражением мочеточниковых устьев;
❖ аденома простаты при ретротригональном росте (симптом «рыболовных»
крючков);
❖ рак и туберкулёз простаты со сдавлением устьев;
❖ парапельвикальную кисту почки;
❖ опухолевые процессы в малом тазу и забрюшинной клетчатке (саркомы, лим-
фомы, опухоли кишечника и др.);
❖ увеличенные лимфатические узлы (метастазы рака) и воспалительные про-
цессы забрюшинного пространства (болезнь Ормонда, тазовый липоматоз);
❖ болезни кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
❖ последствия гинекологических, хирургических, урологических вмешательств
и лучевой терапии при новообразованиях органов малого таза (шейки матки,
прямой кишки) и др.
Так называемый добавочный сосуд (сосуд, идущий к нижнему сегменту почки),
перекрещивающий мочеточник в месте выхода его из лоханки - в ЛМС, считают
одной из наиболее частых причин гидронефроза. Значение добавочного сосуда
состоит в механическом сдавлении мочеточника (ЛМС) и в воздействии на его
ипЕил0 МЫШеЧНЫЙ аппаРат- в результате воспалительной реакции вокруг доба-
nvfiimou С0СУда и мочеточника образуются периваскулярные и периуретеральные
?УПТ?ВЫ-е спайки’ С03Дающие фиксированные перегибы или сдавливающие ЛМС.
мочеточника на месте давления образуется рубцовая зона с резко
суж росветом — странгуляционная борозда. При стриктурах мочеточни
ГИДРОНЕФРОЗ 367
„V причиной может быть так называемое овариковарикоцеле. Изменения вызы-
ваемые добавочным (перекрёстным) сосудом, - типичный пример сочетания
причин, вызывающих препятствие оттоку мочи (2-я и 4-я группы причин гидро-
нефр°за)* ,
к третьей группе причин, вызывающих гидронефроз, относят аномалии моче-
точников, их перегибы, искривления, перекручивания вокруг продольной оси
ретрокавальное расположение мочеточника. Эти причины обычно ведут к воз-
никновению одностороннего уретерогидронефроза.
К четвёртой группе причин гидронефроза относят камни, опухоли и инородные
тела лоханки и мочеточника, клапаны и «шпоры» на слизистой оболочке в области
ЛМС. врождённые и воспалительные стриктуры ЛМС и мочеточника, кистозный
уретерит, дивертикулы мочеточника.
Последняя группа причин развития гидронефроза связана с функциональными
расстройствами лоханки и мочеточника, одно- или двусторонней гипотонией либо
атонией мочеточника. К этой же группе можно отнести и больных с нейромышеч-
ной дисплазией мочеточника, первичным мегауретером, а также с так называемым
«высоким» отхождением мочеточника от лоханки, хотя при этих заболеваниях
отмечается сочетание причин развития гидронефроза.
ПАТОГЕНЕЗ
Согласно современному учению о гидронефрозе, его течение разделяют на три
стадии.
• I стадия — расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным
нарушением почечной функции.
• П стадия - расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокаликоз)
с уменьшением толщины паренхимы почки и значительным нарушением её
функции.
• Ш стадия — резкая атрофия паренхимы почки, превращение почки в тонко-
стенный мешок.
Не зависимо от причины (анатомическая, функциональная, смешанная) раз-
вития обструкции при гидронефрозе, отток мочи из почки нарушен, при этом
в почке и ВМП начинают развиваться типичные патофизиологические процессы,
что позволило патофизиологам назвать данное состояние «обструктивной уро-
патией». При гидронефрозе процессы секреции и реабсорбции мочи сохраняют-
ся, но реабсорбция отстаёт от секреции, что и обусловливает накопление мочи
почечной лоханке. Это даёт право считать почку при гидронефрозе любой стадии
0РкциониРующим органом. Как показывают радиоизотопные исследования, при
битппК11ИИ НЭ УРовне ЛМС изотопы натрия, йода и коллоидного золота реабсор-
₽У*°тся из лоханки почки в кровеносное русло.
в лох НаЧЭЛЬН0Й сгалии гидронефротической трансформации при стазе мочи
фияс^ Разв]1вается гипертрофия мускулатуры ЧЛС. Постепенная гипертро-
мочи J1 Ральн°й мускулатуры чашечек приводит к резкому повышению давления
в мочев Сосочек и форникальную зону по сравнению с секреторным давлением
из coco ЫХ Канальцах^ эт° создаёт препятствие к нормальному выделению мочи
ОднакоЧК°В В почечнУю лоханку, компенсируемое уменьшенной секрецией мочи.
Рабочая ПРИ таком относительном равновесии почка функционирует недолго,
их исгонГИПеРТРО<^ия МЬ|шечных элементов малых чашечек и лоханки сменяется
н°й лохаиеНИем’ что нарушает отток мочи из них и приводит к дилатации почеч-
(II стадия^ г»И чашечек с последующей атрофией сосочков и почечной паренхимы
вЫведенип Один из важных моментов в возникновении гидронефроза — задержка
Ся Даже ппМ°ЧИ И3 Функционально деятельных участков почки, что наблюдает-
л°ханка ей кРатковременном повышении внутрилоханочного давления, когда
Ще не расширена. Высокое давление в почечной лоханке вызывается не
368 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
только поступающей в неё мочой, но и сокращением мускулатуры чашечек, осо-
бенно форникального и чашечного сфинктеров. Сокращение этих гипертрофи-
рованных сфинктеров способствует нарушению целостности сводов чашечек, что
облегчает обратное поступление мочи из лоханки в паренхиму почки (лоханочно-
почечный рефлюкс).
Уже спустя 24 ч после обструкции мочеточника развивается гипотрофия и
атрофия почечных пирамид вследствие их сдавления трансфорникальным отёком;
сосочки постепенно уплощаются. Через 6-10 дней гипотрофия и атрофия пира-
мид достигает значительной степени; сосочки постепенно делаются вогнутыми.
К концу 2-й нед исчезают форниксы, стенки чашечки в области форникса стано-
вятся более пологими, округлыми. Бертиниевы колонны остаются неизменённы-
ми. Укорачиваются или медленно исчезают петли Генле. Увеличивающееся давле-
ние жидкости в почечной лоханке приводит к постепенной облитерации пирамид,
а также к сдавлению бертиниевых колонн. Повреждение почечных клубочков
в это время ещё незначительно. Одни клубочки функционируют с высоким филь-
трационным давлением, другие - с низким, поэтому гломерулярный фильтрат,
выделяемый частью паренхимы, где клубочковая фильтрация ещё обеспечивается
высоким кровяным давлением, достигает ЧЛС. Оттуда, вследствие тубулярного
рефлюкса, фильтрат поступает в собирательные канальцы той части паренхи-
мы, где клубочки ещё функционируют, но при сниженном кровяном давлении.
Большая разница в кровяном давлении двух таких групп клубочков способствует
обратной фильтрации мочи в клубочки низкого давления.
В связи с исчезновением форниксов просвет собирательных канальцев рас-
ширяется, что облегчает поступление мочи из лоханки в тубулярную систему. Ток
мочи не прекращается, а пиеловенозный рефлюкс и лимфатическая реабсорбция
замещаются гломерулярной обратной фильтрацией. Вследствие обширной атро-
фии тубулярного аппарата моча, циркулирующая в почке, идентична клубочко-
вому фильтрату. Дополнительные перемежающиеся повышения внутрибрюшного
давления постепенно приводят к расстройству циркуляции в почечных клубоч-
ках и их разрушению (чаще к 6-8-й нед от начала обструкции). В дальнейшем,
при полной обструкции, происходят множественные разрывы сводов чашечек,
в результате чего моча свободно поступает в почечные интерстициальные про-
странства, в кровеносную и лимфатическую систему.
Повышенное внутрипаренхиматозное давление нарушает кровоток в мозговом
веществе почки, что приводит к атрофии пирамид. Вследствие длительного транс-
форникального отёка атрофия почечной паренхимы особенно заметна в пирамидах,
тогда как в корковом слое и бертиниевых колоннах она менее выражена. Нарушение
кровообращения в кортикальных и медуллярных капиллярах приводит к общему
нарушению кровообращения в паренхиме, гипоксии и нарушению тканевого обме
на, способствуя тотальной атрофии уже коркового вещества почки.
Таким образом, для развития гидронефротической трансформации характернь
две фазы: в первой атрофируется мозговое вещество, во второй — корковое.
Сосудистый аппарат почки в условиях гидронефротической трансформац
претерпевает значительные изменения. Как кортикальные, так и интерлобарн
сосуды при гидронефротической перестройке становятся истончёнными и УД
нёнными. При этом наблюдается нарушение эластической мембраны внутри
чечных сосудов, а также пролиферация эндотелия. оаЯ
Продукция мочи и её поступление в почечную лоханку, а также некот_
реабсорбция гломерулярного фильтрата происходят даже при далеко заше ,
гидронефротической трансформации: после исчезновения форниксов реа са
ция гломерулярного фильтрата осуществляется путём тубуловенозного рефл зе
Следовательно, лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в патог
гидронефротической трансформации органа.
гидронефроз 3$g
Эти компенсаторные механизмы приводят к снижению давления в ЧЛС, тем
самым способствуя сохранению почечной секреции.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Гидронефроз часто развивается бессимптомно и выявляется лишь в случае
присоединения инфекции, при травме почки или случайно обнаруживается при
пальпации брюшной полости в виде флюктуирующей опухоли. Клинических
симптомов, характерных только для гидронефроза, не выделено. Наиболее часты
боли в области почки, разной интенсивности или постоянного ноющего характера,
а на ранних стадиях боли носят характер приступов почечной колики. Больные
часто отмечают уменьшение количества мочи перед приступами, а также во время
них и увеличение количества мочи после стихания приступа. При далеко зашед-
шем гидронефрозе острые боли исчезают. Температура тела во время приступов
боли при гидронефрозе может повышаться в случае присоединения мочевой
инфекции и пиелонефрита, в результате пиеловенозного рефлюкса. Один из сим-
птомов гидронефроза — опухолевидное образование, пальпируемое в подреберье,
а при большом гидронефрозе - выходящее за его пределы. Гематурия - нередкий,
иногда единственный симптом гидронефроза. Она возникает вследствие внезап-
ного и быстрого снижения внутрилоханочного давления при кратковременном
восстановлении оттока мочи из почки. Источником кровотечения служат вены
форниксов.
Асептический односторонний гидронефроз может протекать латентно, больные
длительное время считают себя здоровыми, несмотря на прогрессирующий про-
цесс. Даже при далеко зашедшем одностороннем гидронефрозе симптомов почеч-
ной недостаточности, как правило, не наблюдают, так как противоположная почка
компенсаторно замещает функцию поражённой.
Двусторонний гидронефроз постепенно приводит к прогрессированию ХПН и
смерти от уремии. Среди осложнений гидронефроза отмечают острый или хро-
нический пиелонефрит, образование вторичных камней и разрывы гидронефро-
тического мешка при травме, при двустороннем гидронефрозе характерна ХПН и
нефрогенная АГ.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование
Заболевание нередко протекает бессимптомно.
Наиболее частые симптомы гидронефроза:
* боль в поясничной области;
* пальпируемое образование в подреберье, а при больших размерах — в соот-
ветствующей половине живота;
* гематурия;
* гипертермия;
* Дизурия.
Сбор анамнеза включает:
наличие вышеуказанных симптомов и время их появления от момента осмо-
* перенесённые операции и другие заболевания органов малого таза, брюшной
ФизЛ0СТИ И °Рганов забрюшинного пространства.
* ПаИКальное обследование включает:
❖ п льпаНию - обнаружение образования в подреберье;
ркуссию — тимпанический звук при забрюшинном расположении о ра
нания, тупой звук при больших размерах почки и оттеснении органов брюш-
ной полости;
Ректальное или вагинальное исследование — оценка состояния простаты и
аРУЖных половых органов.
370 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Лабораторная диагностика
При общем анализе крови обращают внимание на содержание лейкоцитов
формулу белой крови. СОЭ. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение
СОЭ свидетельствуют о присоединении инфекции. При двустороннем гидронеф-
розе пониженное содержание гемоглобина может свидетельствовать о почечной
недостаточности.
При общем анализе мочи выявляют лейкоцитурию, канальцевую протеинурию,
гематурию, при двустороннем поражении - снижение относительной плотности
мочи. При наличии нефростомического дренажа анализ мочи из дренажа позво-
ляет косвенно судить о функции почки.
Анализ мочи по Нечипоренко позволяет судить об активности воспалительного
процесса.
Бактериологический анализ мочи с определением чувствительности микрофло-
ры к антибактериальным препаратам позволяет выявить возбудителя инфекции
ВМП и назначить адекватную антибактериальную терапию. Лейкоцитурия при
многократных отрицательных бактериологических анализах мочи на неспецифи-
ческую микрофлору служит показанием к специфическим исследованиям для
исключения туберкулёза мочеполовой системы.
При биохимическом анализе крови необходимо определить содержание креати-
нина и мочевины, а также электролитов: калия и натрия. Повышение концентра-
ции креатинина и мочевины часто наблюдается при двустороннем гидронефрозе.
При подозрении на вторичный гидронефроз лабораторная диагностика вклю-
чает тесты, необходимые для диагностики основного заболевания [анализ крови
на простатспецифический антиген (ПСА), цитологическое исследование мочи].
Инструментальные методы
УЗИ используют в качестве скрининг-теста. оно позволяет оценить степень
расширения ЧЛС, мочеточника, наличие камней, состояние контралатеральной
почки.
Допплеросонография позволяет оценить кровоснабжение почки, выявить нали-
чие или отсутствие добавочного или перекрёстного сосуда.
Обзорная урография позволяет выявить камни причину или осложнение
гидронефроза.
С помощью экскреторной урографии оценивают анатомию и функцию почек
и ВМП, определяют локализацию обструкции ВМП, устанавливают её протя
жённость. При выполнении экскреторной урографии на ранних снимках (7-яi и
10-я мин) оценивают состояние контралатеральной почки и визуализируют Ч
и мочеточник. Состояние поражённой почки и ВМП с ипсилатеральной стороны
оценивают на отсроченных снимках (час и более). Выполнение экскреторной уро
графин заканчивают при контрастировании мочеточника ниже уровня обстру
ции; таким образом, можно определить протяжённость обструкции.
Микционная цистоуретрография — метод выявления пузырно-мочеточников
рефлюкса, в 14% случаев сочетающегося со стриктурой ЛМС или мегауретером.
Спиральная КТ с болюсным контрастным усилением показана при:
❖ недостаточной информативности экскреторной урографии; н.
❖ подозрении на опухоли органов брюшной полости, забрюшинного простр
ства, почек и ВМП. не
В отличие от экскреторной урографии, спиральная КТ позволяет оценить
только локализацию и протяжённость стриктуры, но и состояние окружи
тканей (сосуд, степень периуретерального фиброза). пснов-
Динамическая нефросцинтиграфия и радиоизотопная ренография дают в >
ном информацию о функции почек и ВМП. Выполнение этого исследования
ходимо для суждения о степени нарушения функции поражённой почки, о
тере выведения РФП из ВМП, о состоянии контралатеральной почки.
ГИДРОНЕФРОЗ 371
При установленном диагнозе гидронефроза по показаниям применяют специ-
альные методы исследования.
• Антеградная пиелоуретерография при наличии нефростомического дренажа
позволяет визуализировать ВМП, установить локализацию и протяжённость
обструкции.
• Ретроградную уретеропиелографию применяют перед операцией; метод
позволяет установить протяжённость обструкции. Показание для выполнения
ретроградной уретеропиелографии - отсутствие визуализации мочеточника
ниже уровня обструкции при выполнении других методов исследования (экс-
креторной урографии, антеградной пиелоуретерографии, КТ).
• Диапевтическая уретеропиелоскопия - инвазивное эндоскопическое вмеша-
тельство, применяемое при отсутствии чётких данных о состоянии мочеточни-
ка после применения неинвазивных методов исследования или первым этапом
при выполнении эндоскопической операции по коррекции стриктуры ВМП.
• Эндолюминальная ультрасонография дорогостоящий метод исследова-
ния, требующий обучения при использовании и интерпретации получаемой
информации. Преимущество метода — возможность детальной оценки состо-
яния стенки мочеточника и окружающих тканей.
• Перфузионную пиеломанометрию (тест Уитакера) применяют для диффе-
ренциальной диагностики между обструктивным и необструктивным рас-
ширением ЧЛС и мочеточника. Для выполнения данного метода обсле-
дования необходимо наличие нефростомического дренажа, специального
уродинамического оборудования и электронно-оптического преобразователя.
По дренажу в лоханку поступает жидкость со скоростью 10 мл/мин. Проводят
измерение давления в лоханке и в мочевом пузыре, разницу менее 15 мм рт.ст.
считают нормальной, при разнице более 22 мм рт.ст. факт наличия обструк-
ции считают подтверждённым. При разнице давлений более 15 мм рт.ст., но
менее 22 мм рт.ст. скорость перфузии повышается до 15 мл/мин; разницу
более 18 мм рт.ст. рассматривают как признак обструкции.
Для уточнения диагноза возможно выполнение УЗИ, экскреторной урографии
и динамической нефросцинтиграфии с диуретиком, что позволяет повысить диа-
гностическую ценность данных методов исследования. Алгоритм диагностики
гидронефроза представлен на рис. 19-1.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят между гидронефрозом и различны-
ми заболеваниями почек и органов брюшной полости в зависимости оттого, какой
симптом гидронефроза преобладает в клинической картине.
При болевом симптоме гидронефроз следует дифференцировать от нефролитиаза
и нефроптоза. Обзорная урография или КТ при рентгенонегативных камнях под-
тверждает или исключает нефролитиаз. При нефроптозе, в отличие от гидронеф-
роза, боль возникает при движении и физическом напряжении и быстро стихает в
покое. Установить диагноз позволяет сравнение экскреторных урограмм в положе-
нии лёжа и стоя. Нередко встречается сочетание нефроптоза и стриктуры ЛМС.
При образовании, пальпируемом в забрюшинном пространстве, гидронефроз
Дифференцируют от опухоли, поликистоза и солитарной кисты почки.
При опухоли почка малоподвижна, плотна, бугриста, на пиелограмме харак-
терна деформация лоханки со сдавлением или «ампутацией» чашечек. При поли-
кистоэе почек обе почки увеличены, бугристы; отмечаются симптомы почечной
недостаточности. Характерная пиелограмма: удлинённая лоханка и ветвистые
чашечки, вытянутые в виде полулуний. При солитарной кисте почки характерная
пиелограмма обнаруживает сдавление ЧЛС соответственно расположению кисты.
Ыполнение КТ позволяет уточнить диагноз.
372 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Алгоритм диагностики гидронефроза
Экскреторная урография позволяет определить функцию почек и состояние ВМП
Определение уровня обструкции
ЧПНС с антеградной
пиелоуретерографией
Динамическая
нефросцинтиграфия
Ретроградная
уретеропиелография
Уточнение причины обструкции и диагноза с использованием специальных методов диагностики:
— * КТ. МРТ. спиральная КТ-урография;
— * уретероскопия. нефроскопия,
— * допплеросонография. эндолюминальная сонография.
— - тест Whitaker, специальные уродинамические методы исследования.
— - электромиография;
— ► дигитальная субтракционная ангиография
Рис. 19-1. Диагностический алгоритм при гидронефрозе.
При гематурии и пиурии гидронефроз необходимо дифференцировать от опухоли
лоханки, пионефроза и туберкулёза (в основном рентгенологическими методами).
При выявлении пиелокаликоэктазии дифференциальную диагностику следует
проводить со следующими состояниями и заболеваниями:
о несахарным диабетом;
❖ приёмом диуретиков;
+ физиологической полидипсией и полиурией;
❖ «чашечковыми» дивертикулами;
❖ полимегакаликозом;
< экстраренальной лоханкой;
о синдромом Прюна-Белли;
о парапельвикальной кистой;
о папиллярным некрозом;
о беременностью.
При большинстве данных заболеваний и состояний радиоизотопное иссле
ние не выявляет нарушения функции почки. ностику
При выявлении уретеропиелокаликоэктазии дифференциальную диаг онная
следует проводить между пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ми1\ моче-
уретроцистография), уретероцеле, мегауретером, аномалиями положен гно3
точника (ретрокавальный мочеточник, ретроилиакальный мочеточник). Д
помогает установить экскреторная урография, антеградная и ретроградн у
ропиелография, спиральная КТ.
гидронефроз 373
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
• Устранение причины, вызвавшей развитие гидронефроза.
• Сохранение почки.
• Уменьшение размеров лоханки (при необходимости).
Показания к госпитализации
Больного госпитализируют при необходимости планового оперативного лече-
ния по поводу гидронефроза. Экстренная госпитализация показана при ликвида-
ции осложнений гидронефроза, таких, как:
❖ почечная колика (для облегчения болей и уточнения диагноза);
❖ атака пиелонефрита (дренирование почки, антибактериальная терапия);
❖ спонтанный разрыв гидронефроза (нефрэктомия);
❖ обострение ХПН (гемодиализ).
Немедикаментозное лечение
Динамическое наблюдение используют при отсутствии клинических проявле-
ний заболевания и нормальной функции ипсилатеральной почки. Если у детей
почка функционирует нормально, во избежание ошибки при выборе лечения
(при функциональном гидронефрозе, варианте развития лоханки) используют
динамическое наблюдение в течение 6-12 мес с последующим повторным ком-
плексным обследованием ребёнка.
Консервативное лечение не имеет основного значения и играет вспомогатель-
ную роль при подготовке больного к оперативному лечению, а также при ликви-
дации осложнений гидронефроза.
Оперативное лечение
Цели оперативного лечения:
восстановление нормального пассажа мочи из почки;
о сохранение функции почки;
о профилактика прогрессирования хронического пиелонефрита и гибели почеч-
ной паренхимы.
Рентгено-эндоскопическая и открытая пластическая операция показана на ста-
дии одно- и двустороннего гидронефроза, когда функция паренхимы в достаточ-
ной степени сохранена, а причина, вызвавшая болезнь, может быть устранена.
Показания к оперативному лечению при гидронефрозе:
частые обострения хронического пиелонефрита;
формирование «вторичных» камней;
о снижение функции почки;
♦ боли, приводящие к социальной дезадаптации больного;
Выполнение чрескожной пункционной нефростомии или установка внутренне-
го стента в предоперационном периоде показано в следующих ситуациях:
* обострение хронического пиелонефрита;
* прогрессирование ХПН при двустороннем процессе или при гидронефрозе
единственной анатомической или функционирующей почки;
^облегчение болей у больных с выраженными сопутствующими заболева-
ниями;
^терминальные стадии гидронефроза, когда необходимо решить вопрос
о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией.
Для восстановления проходимости ЛМС используют следующие виды операций:
• «открытые» реконструктивно-пластические вмешательства^
различные варианты уретеропиелоанастомоза с резекцией или без резекции
суженного участка;
374 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
о «лоскутные» пластические операции;
о уретерокаликоанастомоз;
• эндоурологические (рентгено-эндоскопические) вмешательства с использова
нием перкутанного и трансуретрального доступов:
❖ бужирование:
о баллонная дилатация;
❖ эндотомия (эндопиелотомия, эндоуретеротомия);
❖ использование баллон-катетера «Acucise»;
• лапароскопические и ретроперитонеоскопические пластические вмешательства
с использованием трансабдоминального и ретроперитонеального доступов.
Метод выбора при лечении гидронефроза реконструктивно-пластические
операции, направленные на восстановление анатомической и функциональной
целостности мочевыводящих путей и сохранение органа. Эффективность откры-
тых реконструктивно-пластических операций составляет 95-100%. Преимущества
открытых оперативных вмешательств:
о высокая частота успешных результатов;
о большой опыт применения;
❖ возможность выполнения резекции лоханки в ходе операции, контроля нали-
чия сосудов в парауретральной области;
ф знакомство большинства урологов с техникой данных операций.
К недостаткам следует отнести:
о большой объём операции;
ф наличие большого разреза (болезненность, травма мышц передней брюшной
стенки, косметический дефект);
о длительные сроки госпитализации, низкую экономическую эффективность;
<> применение органоуносящих операций в случае неудачи (в 5-10% случаев).
При гидронефрозе, обусловленном стриктурой ЛМС, наиболее известны сле-
дующие открытые реконструктивно-пластические операции.
Операция Фенгера, основанная на методике пилоропластики по Хейнеке-
Микуличу, заключается в продольном рассечении задней стенки мочеточника
в области стриктуры и сшивании его стенок в поперечном направлении. Однако
даже использование атравматичных швов не исключает последующей деформации
вновь образованного ЛМС. Этот способ применяли только в случае гидронефроза
с «низким» отхождением мочеточника.
При «высоком» отхождении мочеточника широкое распространение долгие годы
имела V-Y-образная пластика по Фолею. Операцию в нескольких модификациях
иногда применяют и в настоящее время, особенно при лапароскопическом и ретропе
ритонеоскопическом доступе (рис. 19-2). Метод заключается в создании широкого
воронкообразного расширения прилоханочного отдела мочеточника. Производя
мобилизацию верхней трети мочеточника и задней поверхности расширенно^
лоханки. Y-образным разрезом, переходящим с мочеточника через стриктуру
на нижнюю стенку лоханки, образуют треугольный лоскут, обращённый вер
ной к мочеточнику. Затем вершину угла лоханочного лоскута подшивают к н
нему углу разреза мочеточника. Боковые края разрезов вновь образуемой B0P°qj<H
сшивают узловым или непрерывным швом без прошивания слизистой ооол
с помощью атравматичной иглы. Частое осложнение этого способа пластик
некроз верхушки лоскута. ие
Среди различных вариантов «лоскутных» пластик ЛМС широкое ПРИЗ
получила операция Кальп-Де Вирда в модификации Скардино-Принс. Д оСГИ
выполнения необходима тщательная мобилизация передней и задней повеР ника
лоханки и мочеточника (рис. 19-3). Разрез на задней поверхности монет jKy
начинают от здоровых тканей, продолжают через стриктуру на заднюю до
лоханки и дальше по её медиальному, верхнему и латеральному краю Д°в
гидронефроз 375
Рис. 19-2. V-Y-образная
пластика лоханочно-моче-
точникового сегмента при
гидронефрозе по Фолею
а. б - рассечение мочеточ-
ника и лоханки, в сшива-
ние краев разреза мочеточ-
ника и лоханки
Рис. 19-3. Лоскутная плас-
тика лоханочно-мочеточни-
кового сегмента при гид-
ронефрозе по Кальп-Де
Вирда-Скардино-Принс
а линия рассечения
мочеточника и лоханки:
б сшивание внутренних
краев лоскута и мочеточника,
в - окончательный вид.
нижнелатерального угла, выкраивая из задней стенки лоханки
шириной 1 2 см. с основанием у нижнего края лоханки. ос к\ т ° ’ * ..
его края сшивают с краями мочеточника, благодаря чем\ форм! (
широким просветом. Эту операцию можно применят ь как при в >
«низком» отхождении мочеточника. ЫиЬектнв-
Все вышеперечисленные операции, несмотря на их опрс/- ()||И имеют
ность. в настоящее время выполняют сравнительно редко, т. < * счнт;
значительное количество ограничений и недостатков, лавнь
ют отсутствие резекции суженного участка. эффективна опе-
При гидронефрозе, обусловленном стриктурой - участка с нало-
Рачия по Андерсону Хайнсу, заключающаяся в резекшпн же и
жением анастомоза «-конец в конец» меж/ мочеточником " 19.4)
лоханки большого объёма может быть выполнена также резек
Такая операция получила широкое распространение
Рис. 19-4. Резекционная пластика лоханочно-
мочеточникового сегмента при гидронефрозе
п° Аидерсону-Хайнцу а — линия разреза лохан-
ки и мочеточника, б анастомоз лоханки и
мочеточника. Окончательный вид
376 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 19-5. Антевазальный пиелоуретероана-
стомоз а - пересечение лоханочно-мочеточни-
кового сегмента над добавочным почечным сосу-
дом. б резекция лоханочно-мочеточникового
сегмента и реанастомоз лоханки и мочеточника
кпереди от добавочного сосуда
Часто причиной гидронефротической трансформации выступает добавочный
сосудистый пучок к нижнему сегменту почки. Операция выбора в подобной ситуа-
ции резекция суженного участка ЛМС с выполнением антевазалыюго пиело-
пиею- иди пиелоуретероанастомоза (рис. 19-5). изменяющая соотношение между
сосудом и зоной ЛМС. в результате чего сосуд оказывается позади соустья и не
сдавливает его.
Наибольшие трудности представляет лечение гидронефроза при внутрипочечно
расположенной лоханке и протяжённой стриктуре ЛМС и верхней трети мочеточ-
ника. В подобных ситуациях может быть использован урегерокаликоанастомоз -
операция Нейвирта. Мочеточник, отсечённый в пределах здоровых тканей, вши-
вают в нижнюю чашечку, фиксируя его к чашечке внутренними швами и к капсуле
почки наружными швами (рис. 19-6). Недостатки способа: трудность фиксации
мочеточника внутри чашечки и возможное образование подобия клапана в месте
анастомоза. Описаны случаи рубцевания нижнего сегмента почки с рестенозом
мочеточника. В связи с этим операцию дополняют плоскостной или клиновидной
резекцией паренхимы нижнего сегмента почки с тщательным выделением чашеч-
Н А 1 п^четочником или выполняют операцию, разработанную
(пис 19-“^ ^ным в 9 г” латеролатеральный уретеропиелокаликоанастомоз
диетой иггл-1/1ПеРаЦИЯ пРедУсматРивает тщательную мобилизацию почки, её сосу-
ны нижнргп с И мочеточника- Далее производят резекцию медиальной полови-
чашечку её ше^м3 Па^енхимы почки До её ворот, широко вскрывая нижнюю
лоханку почки и остерегаясь повреждения магистральных
Рис. 19-6. Урегерокаликоанастомоз по Ней-
вирту. а — отсечение и резекция мочеточника,
б — имплантация мочеточника в нижнюю чашеч-
ку
сосудов. Мочеточник рассекают про-
дольно на длину, соответствующую про-
тяжённости вскрытой лоханки, шейки и
чашечки. Следующим этапом на инту-
бирующем дренаже сшивают края рас-
сечённого мочеточника с соответству-
ющими краями рассечённой лоханки,
шейки и чашечки непрерывным швом
на атравматичной игле с захватом края
паренхимы почки. Подобная операция,
образуя артифициальную лоханку, соз-
дает благоприятные условия для сохра-
нения уродинамики, близкой к физио-
логической. и пассажа мочи из почки,
в отличие от операции Нейвирта. после
которой эвакуация мочи осуществляет
ся при повышенном гидростатическом
давлении в лоханке.
Уретеролиз выделение мочеточни
на и ЛМС из спаек в настоящее время
гидронефроз 377
Рис. 19-7. Латеролатеральный уретеропиелокаликоанастомоз по НА Лопатки™ я мал...
лоханки, мочеточника и сосудистой ножки; б - плоскостная резекция медиалЗ половины н^Г
го сегмента почечной паренхимы; в - рассечение мочеточника на длину. соотХсХХ _
вскрытой чашечно-лоханочной системы; г - сшивание краев рассечённого мочеТнХТкХми
вскрытой чашечно-лоханочной системы. ичеилника с краями
практически не используют как самостоятельную операцию для лечения гидро-
нефроза, так как устранение внешнего препятствия далеко не всегда ликвидирует
последствия его давления на стенку мочеточника. В связи с длительной компрессией
рубцовым тяжем или добавочным сосудом в толще стенки мочеточника развива-
ются склеротические процессы, вызывающие сужение его просвета. В подобных
ситуациях необходимо сочетать уретеролиз с резекцией суженного участка, особен-
но если после рассечения спайки или тяжа на стенке мочеточника отчётливо видна
«странгуляционная борозда». При уретеролизе, с какой бы целью он ни проводился,
следует руководствоваться твёрдым правилом — соблюдать осторожность, чтобы
избежать повреждения окружающих мочеточник органов, бережно относиться к
рубцовым тканям и не повреждать ткань самого мочеточника. Необходимо работать
«в слое», стараться максимально использовать рассечение тканей «острым путём»,
а не их расслаивание. Целесообразна предварительная гидропрепаровка там. где это
возможно. Щадящие манипуляции — профилактика рецидива рубцового процесса.
В большинстве случаев после реконструктивно-пластических операций при
гидронефрозе производят дренирование лоханки и шинирование зоны ЛМС.
Шинирующую трубку удаляют через 2-3 нед после операции. Нефростомический
дренаж удаляют из лоханки лишь при восстановлении свободного оттока мочи
вниз по мочеточнику (обычно через 3-4 нед). Восстановление оттока мочи опре-
деляют с помощью антеградной пиелоуретерографии.
Лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции, имеющие анало-
гичную эффективность, лишены недостатков «открытых» операций. Основные
факторы, ограничивающие распространённость данных операций:
высокая стоимость расходных материалов;
* техническая сложность наложения анастомоза; v А
повышение риска возникновения анестезиологических осложнении при
шой продолжительности операции.
Противопоказания к выполнению данного вида операций:
оперативные вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе,
повторные реконструктивно-пластические операции на ВМП. ,ОИЖ1ЛПРПМ.
Операцию начинают с выполнения пневмоперитонеума или ретроп Р
оаАеУма’ С помощью нескольких троакаров, введённых в брюшную п нный
с рюшинно (4-5 троакаров, в один из которых вводят эндоскоп,,
почк е°КаМерой’ а в АРУ™6 ~ различные манипуляторы), произвол пезекцию
и, лоханки и мочеточника тупым и острым путём, выпол Р
Ны ННого участка (лоханки) и накладывают анастомоз. Для выпо ква.
ли<ьЛМеШательств необходимо специальное оборудование, а таю\ и
энл каЦИя Уролога, обладающего навыками выполнения как о р
Топических вмешательств.
378 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
С развитием рентгеноэндоскопической техники появились и стали развиваться
эндоурологические малоинвазивные методы лечения гидронефроза: бужирование
баллонная дилатация и эндотомия (эндоскопическое рассечение) стриктур ЛМС
и мочеточника с использованием антеградного (перкутанного) и ретроградного
(трансуретрального) доступов.
Бужирование стриктуры заключается в её расширении последовательной
сменой бужей возрастающего калибра по струне-проводнику под рентгено-
телевизионным контролем. Баллонную дилатацию технически выполняют так
же, как и баллонную дилатацию сосудов: рентгеноконтрастные метки баллона под
рентгено-телевизионным контролем устанавливают так. чтобы стриктура находи-
лась между ними: баллон наполняют разбавленным контрастным веществом, и по
мере ликвидации «талии» на баллоне судят о расширении сужения. Эндотомию
(эндопиелотомию, эндоуретеротомию) выполняют «на глаз» через специальный
эндоскоп, введённый в лоханку почки или мочеточник: путём продольного или
косопродольного рассечения стриктуры холодным ножом или электродом через
все слои сужения до паранефральной клетчатки (см. рис. 16-56, цв. вклейка). При
всех методах рентгеноэндоскопического лечения стриктур ЛМС и мочеточника
осуществляют шинирование (интубацию) стриктуры на срок 4-6 нед (например,
внутренний или наружный стент, интубирующая нефростома). Разработан специ-
альный «режущий» баллон-катетер («Асис/se»), комбинирующий принципы бал-
лонной дилатации и эндотомии (рис. 19-8, см. цв. вклейку).
При гидронефрозе, обусловленном стриктурой ЛМС. эффективность рентгено-
эндоскопических вмешательств, выполняемых из перкутанного и трансуретраль-
ного доступа, составляет 75-95% при первичных вмешательствах и 65-90% при
повторных операциях. Эндопиелотомия из перкутанного и трансуретрального
доступа с последующим шинированием зоны стриктуры в течение 4-6 нед - наи-
более патогенетически обоснованный метод рентгено-эндоскопических вмеша-
тельств. Благоприятные прогностические критерии эффективности рентгено-
эндоскопического вмешательства:
отсутствие указаний на оперативное вмешательство в анамнезе («первичная»
стриктура):
< ранние сроки (до 3 мес) выполнения операции в случае формирования «вто-
ричной» стриктуры ВМП:
* протяжённость стриктуры менее 1 см:
о дилатация ЧЛС до 3 см;
о незначительный (до 25%) или умеренный (26-50%) дефицит секреции ипси-
латеральной почки;
❖ отсутствие данных, свидетельствующих о лоханочно-вазальном конфликте,
значительный парауретеральный фиброз в зоне сужения.
В случае полной гибели ипсилатеральной почки выполняют нефрэктомию
(при стриктурах ЛМС) или нефруретерэктомию с удалением мочеточника ниже
зоны сужения (при стриктурах мочеточника). В случае гибели почки в результате
пузырно-мочеточникового рефлюкса или мегауретера выполняют нефруретеРэк
томию с эндоскопической резекцией мочевого пузыря. Алгоритм лечебной такти
ки при гидронефрозе представлен на рис. 19-9.
Дальнейшее ведение
Спустя 3-4 нед после открытой и 4-6 нед после любой эндоскопической опе^
рации интубирующий дренаж (внутренний стент) удаляют; выполняют У
(при дилатации ЧЛС) экскреторную урографию. Радиоизотопное исследова
выполняют раз в год. Контрольное лабораторное исследование (обший ана
крови, общий анализ мочи) проводят спустя месяц после операции, перед уда
нием внутреннего стента и в последующем раз в 3 мес в течение первого года п
операции.
гидронефроз зуд
Рис. 19-9. Алгоритм лечения гидронефроза.
Спустя год после операции при отсутствии жалоб функцию почек пациента
необходимо контролировать раз в год и выполнять УЗИ почек раз в 6 мес.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Пациента с диагнозом «гидронефроз» необходимо ИНФ°Р“”Р ° ого обсле-
♦ необходимости проведения ему комплексного клиник0'лаг^А’Х и Se-
дования, направленного на выяснение причин развития гидронефроза и сте
пени снижения функции почки;
неэффективности консервативной терапии; ппч„и.
* необходимости устранения причин, нарушающих отток м ’ГИДп0-
* возможности развития почечной недостаточности пр д у Р
нефрозе.
ПРОГНОЗ
Прогноз в отношении выздоровления при ГИДР°”^03®„^ипсилатеральной
ненным пассажем мочи по ВМП и степенью снижения фу х_озе относи-
ли. Прогноз в отношении жизни при одностороннем
тельно благоприятный. При двустороннем гидронефроз_Р паоенхИмы обеих
ный ввиду развития ХПН вследствие прогрессирования атрофии паренх
почек, пиелонефритического и нефросклеротического про
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ /
Глава 20
Нефроптоз
Нефроптоз (опущение почки) - состояние патологической ш»
вижности почки, при котором она смещается из своего лога и 5
подвижность при принятии вертикального положения тела nDe*
“ физиологические границы. Диапазон нормальной подвиж-
ности почки в положении человека стоя колеблется от 1 до 2 ал а
“ гауб0ЮГ° М0И - 3 5 “ Превышение этих пара-
метров обусловило другое название заболевания - патологическая
ХТгкТзТнХ^” тМе)- Пр” ЭТ°“ У
почка легко занимает как нормальное, так и необычное положе-
(1589^6^^ На3ад Mesus <1561> и Fr- de Pedemontium
к нему сохоаня₽тг^еН0 начало Учению о нефроптозе, но интерес
к нему сохраняется до настоящего времени
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
сконотм1ипиа,ЛИЯ нефР°"тоза в значительной степени связана
характепа выпппи Ным? особенностями организма, условиями быта,
ния среди женщи! а°54^°ТЫ И ДР‘ Рас"Росгранённость заболева-
мужчин (0120/^4 /о В десять и более раз выше, чем среди
и функпиониплвоо Т° можно объяснить особенностями строения
осХТием ?о^яИ« Женск°го 0Рганизма: более широким тазом,
В среднем не«Ьп^тл^Р«)ШН0Й стенки после беременности и родов,
в возрасте25-40 обнаРУЖивают у 1,5% женщин и 0,1% мужчин
подвижность ппЯ™ТУДетей ~ в трасте 8-15 лет. Патологическую
зано с её более ям» Почки наблюдают значительно чаще, что свя-
ратом по соавнриы1лМ Расдоложением и слабым связочным аппа-
зано предположение0 ЛеВ0Й почкой- в середине века было выска-
быть следствием им/ ЧТ° патологическое смещение почки может
в результате чет равильного развития кровообращения органа,
Кроме того окпплп с^дистая ножка формируется более длинной,
слабее, что cnomfirJ?чечная клетчатка у таких пациентов развита
этиология иХХГШНИТеЛЬН0МУ “Ю "°т
брюшные связниПн«КИ в нормальном положении играют роль
Фрагмой и мышпями ^ечное ложе, образованное фасциями, Диа’
и жировой аппамт ЛиРЮШНОЙ и собственно фасциальный
брюшины, поикпкша Иксацию правой почки осуществляют складк
прикрывающие её спереди и образующие ряд связок -
НЕФРОПТОЗ 381
hepatorenale и lig. duodenorenale. Левую почку фиксируют lig. pancreaticorenale
/lig. lienorenale. В фиксации органа большое значение принадлежит фиброзной
капсуле, плотно спаянной с лоханкой почки и, при переходе на почечную ножку,
сливающейся с её оболочкой. Часть фиброзных волокон собственной капсулы
почки входит в состав фасции, покрывающей ножки диафрагмы. Этот отрезок кап-
сулы - lig- suspensorium rents - играет основную фиксирующую роль. Существенное
значение в сохранении правильного положения органа принадлежит жировой
капсуле почки - capsula adiposa renis. Уменьшение её объёма способствует воз-
никновению нефроптоза и ротации почки вокруг сосудов почечной ножки. Кроме
того, правильное положение органа поддерживают почечные фасции и фиброзные
тяжи в области верхнего полюса почки, а также плотная жировая клетчатка между
ней и надпочечником. В последние годы ряд авторов высказывают мнение о том,
что причиной нефроптоза служит генерализованное поражение соединительной
ткани в сочетании с нарушениями гемостаза.
Несмотря на многовековое изучение нефроптоза, до сих пор нет единого
мнения о значении отдельных анатомических образований для фиксации почки
в ложе при сохранении её физиологической подвижности, необходимой для нор-
мального функционирования.
Ряд патогенетических факторов способствует изменению связочного аппара-
та почки и предрасполагает к развитию нефроптоза. Главными из них считают
инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы, а также резкое
похудение и снижение мышечного тонуса брюшной стенки. В последнем случае
нефроптоз может быть частью спланхноптоза.
Особое место в возникновении и развитии нефроптоза занимает травма, при
которой вследствие разрыва связок или гематомы в области верхнего сегмента
почки, последняя смещается со своего ложа.
Различают три стадии развития нефроптоза:
I стадия: на вдохе удаётся отчётливо прощупать через переднюю брюшную стенку
нижний сегмент почки, который при выдохе вновь уходит в подреберье;
ф II стадия: вся почка в вертикальном положении человека выходит из подре-
берья, но в горизонтальном положении вновь возвращается на своё обычное
место или пальпирующая рука легко и безболезненно вводит её туда;
* III стадия: почка не только полностью выходит из подреберья, но и легко сме-
щается в большой или малый таз.
В связи с особенностями забрюшинного пространства, различной прочностью
и длиной связочного аппарата опущение почки происходит не в строго вертикаль-
ном направлении. Орган в процессе скольжения в забрюшинном пространстве
вниз совершает ротацию вокруг поперечной оси (сосуды-ворота-тело почки),
следствие этого её нижний полюс приближается к средней оси тела, а верхний
отходит в латеральную сторону, т.е. происходит запрокидывание почки. Если
в стадии нефроптоза эти изменения выражены незначительно, то во II стадии
Ротация почки вокруг оси достигает значительной степени. При этом сосуды
очки резко растягиваются, а их диаметр уменьшается. Запрокидывание и рота-
ия почки приводят к скручиванию сосудов, при этом диаметр почечной артерии
еньвщется в раза (соответственно увеличению её длины). Ещё больше
м еняется венозный отток из опущенной почки, что связано со скручиванием
нийИСТральной вены вокруг артерии. По мере увеличения патологического смеще-
что п ?[аНа наРастает степень перегиба обычного по своей длине мочеточника, так
к х * стадии нефроптоза этот перегиб может стать фиксированным и привести
ничрРМИр0Ванию стойкого расширения лоханки и чашечек почки вследствие хро-
Ирж°Г° наРУшения оттока мочи из лоханки, т.е. к образованию пиелоэктазии. ~
семи- Р0ПТ03 стадии может вызвать значительное нарушение почечной
’’ УРодинамики и лимфооттока. Сужение почечной артерии в результате ее
382 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
натяжения и ротации вызывает ишемию почки, а нарушение оттока по почечной
вене по этим же причинам приводит к венозной гипертензии, которая в сочетании
с нарушением оттока лимфы способствует развитию воспалительного процесса -
пиелонефрита, во многом обусловливая его хроническое течение. Пиелонефрит
может привести к развитию спаечного процесса вокруг почки (паранефрит),
фиксирующего орган в патологическом положении (фиксированный нефроптоз).
Постоянные изменения патологического диапазона движений почки влияют на
нервные сплетения (парааортальные) ворот органа и его иннервацию. Изменения
гемодинамики и уродинамики - основные факторы, создающие предпосылки
к развитию пиелонефрита или ВРГ. что в свою очередь формирует всю клиниче-
скую картину заболевания. Причём гемодинамические нарушения при нефроптозе
более характерны, чем нарушения уродинамики ВМП. Необходимо отметить, что
венозная гипертезия и ишемия, возникающие при нефроптозе, могут приводить
к истинной нефрогенной гипертензии. Последняя часто носит транзиторный
характер и зависит от положения тела. Нередко её не диагностируют или выстав-
ляют ошибочный диагноз (вегето-сосудистая гипертензия и др.). При этом АГ у
таких больных резистентна к медикаментозному лечению.
Ранее полагали, что морфологические и функциональные изменения в почке
при нефроптозе слабо выражены. Однако при исследовании биопсийного мате-
риала патологически подвижной почки это не подтвердилось. Наиболее часты-
ми морфологическими изменениями при нефроптозе считают тиреоидизацию
канальцев и атрофию их эпителия, инфильтрацию лимфоидно-гистиоцитарными
клетками и нейтрофилами. Реже обнаруживают интерстициальный, перигломеру-
лярный и перивазальный склероз, гломерулосклероз. При сочетании нефроптоза
и хронического пиелонефрита чаще наблюдают стромально-клеточные и тубуло-
стромальные, реже - стромально-сосудистые изменения. Их обнаруживают даже
в I стадии заболевания и коротком периоде клинических проявлений и считают
показанием к оперативному лечению нефроптоза.
Факторы, определяющие максимальную подвижность почки и изменения её
интраорганной гемодинамики:
❖ анатомо-топографическая вариабильность места отхождения сосудистой
ножки и её направления (восходящее, горизотальное, нисходящее);
«►ограниченная структурно-физиологическая растяжимость сосудов (а.
v. renalis).
Именно поэтому почка редко смещается в таз. но при этом возникает её ротация
вокруг сосудистой ножки — определяющий фактор в возникновении гемодинами-
ческих нарушений. Последние зависят от угла ротации во всех плоскостях, дости-
гающего 70° и более. Гемодинамические нарушения, возникающие при ротации
почки, более выражены, чем при её опущении.
I и II стадии чаще диагностируют у детей в возрасте 8-10 лет, III - в более стар-
шем возрасте.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для нормального функционирования почки необходима стабильность давле
ния в забрюшинном пространстве и подвижность органа в пределах I поясничного
позвонка. При выполнении этих условий сохраняется правильное кровообраше
ние в почке и осуществляется полный отток мочи. Незначительное увеличение
диапазона движений почки, как ортостатического, так и дыхательного, до неко
торой степени изменяет гемодинамику органа и создаёт условия для оттока мочи
из лоханки под повышенным давлением. Эти изменения обычно выражены ела
и часто не вызывают каких-либо субъективных ощущений. -
Именно поэтому обнаружено большое расхождение между количеством люде
имеющих нефроптоз, и численностью лиц, страдающих от этого заболевания.
нефроптоз 383
Этот факт свидетельствует о больших компенсаторных возможностях почек
позволяющих говорить о бессимптомном течении нефроптоза. Нередко повы-
шение подвижности почки врач обнаруживает случайно при осмотре пациента по
поводу Другого заболевания. Иногда эта случайная находка становится хронологи-
ческим началом заболевания, так как больные, а часто и врачи начинают объяснять
все предъявляемые или возникающие у пациента жалобы только обнаруженным
нефроптозом и в этом заблуждении решаются на необоснованную операцию.
Симптомы подвижной почки при отсутствии изменений её гемо- и и уроди-
намики скудны и малоприметны. Обычно жалобы ограничиваются умеренной
тупой болью в поясничной области, усиливающейся при физической нагрузке и
исчезающей в покое или при горизонтальном положении тела. Боль носит реф-
лекторный характер и обусловлена натяжением нервных ветвей ворот почки и её
ложа. Одновременно возникают общая слабость, снижение аппетита, кишечные
расстройства, похудание, депрессия и неврастения.
Прогрессирование заболевания в дальнейшем приводит к появлению новых
или к значительному усилению ранее имевшихся симптомов нефроптоза. Боль
может приобрести характер почечной колики. К этому времени обычно развива-
ются осложнения нефроптоза: пиелонефрит, почечная венозная гипертензия, АГ,
гидронефротическая трансформация. В ряде наблюдений атака пиелонефрита,
тотальная макрогематурия и АГ могут быть первыми клиническими признаками
нефроптоза.
Осложнения
Пиелонефрит наиболее распространённое осложнение нефроптоза.
Хронический пиелонефрит осложняет течение последнего в 45% наблюдений,
острый гнойный пиелонефрит — в 3%, а острый необструктивный пиелонефрит -
в 8,7% случаев. Затруднённый венозный отток и нарушение пассажа мочи по ВМП
создают благоприятные условия для развития инфекции в межуточной ткани
почки. Пиелонефрит резко ухудшает течение болезни. Возникает головная боль,
повышенная утомляемость, боль в животе, лихорадка, транзиторная гипертензия.
Гидронефротическая трансформация не всегда сопровождает нефроптоз, так
как наРУшение оттока мочи при этом заболевании носит временный характер. Это
осложнение более свойственно фиксированному нефроптозу с фиксированным
перегибом мочеточника. Не исключено развитие гидронефроза при наличии доба-
очного сосуда, стриктуры мочеточника, но гидронефротическая трансформация
мегауретер возникают нечасто.
по акРО’ и микрогематурия при нефроптозе обычно оказываются следствием
воГНОЙ венозн°й гипертензии. Они провоцируются физическим напряжением,
ния 11Кают чаЩе к концу рабочего дня и могут полностью исчезать после пребыва-
тензи°ЛЬН°Г° В покое или в горизонтальном положении. Почечная венозная гипер-
ния bp *?РактеРная Для нефроптоза, создаёт необходимые условия для расшире-
н форникальных зон и формирования венозного форникального канала.
почечцПРИ неФРопт°зе носит вазоренальный характер, т.е. вызвана сужением
статичр011 аРтеРии в ответ на её натяжение и перекрут. Сначала возникает орто
^УскуляСКаЯ АГ* При длительном существовании нефроптоза развивается фиоро
РегуляпГНЬ1й стек оз почечной артерии вследствие микротравм её стенки при
П|/ РНом натяжении и перекрое.
«"агностика
в соотпртПР°Се больного можно установить, что возникновение тупой боли
^язьсЖи^вУ1011^ п°ловине живота или в поясничной области имеет четкую
п°ловинр 3?4 хСКИМ напРяжением, усиливается в вертикальном (обычно во второй
ДНя) и стихает в горизонтальном положении и покое. При гематурии.
384 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
связанной с нефроптозом. также можно установить подобную закономерность
Необходимо уточнить, какие заболевания были перенесены больным недавно
имели ли место травмы, похудение. При осмотре обращают внимание на астениче-
ский тип телосложения, слабое развитие жировой клетчатки, сниженный мышеч-
ный тонус передней брюшной стенки. В процессе осмотра больного и беседы с ним
особое внимание уделяют его нервно-психическому состоянию, уточняют харак-
тер головной боли, наличие изменений функций кишечника. Обычно у больного,
особенно в вертикальном положении, удаётся пропальпировать опущенную почку
У каждого пациента при подозрении на нефроптоз АД измеряют в двух положе-
ниях - сидя и лёжа. Например, утром (в покое) измеряют АД в горизонтальном
положении больного, затем - в вертикальном положении после умеренной
нагрузки (ходьбы, лёгких прыжков). Наиболее точным методом диагностики АГ
при нефроптозе считают суточное мониторирование АД.
Хромоцистоскопия при нефроптозе сравнительно редко позволяет обнаружить
запаздывание выделения индигокармина. В экстренной цистоскопии нуждаются
только больные с макрогематурией, у которых удаётся точно установить, из какого
мочеточника кровь выделяется в мочевой пузырь.
В настоящее время для диагностики нефроптоза применяют в основном неин-
вазивные и малоинвазивные методики: УЗИ, УЗДГ почечных сосудов (для обна-
ружения гемодинамических нарушений), КТ, МРТ, дигитальную субтракционную
ангиографию. В большинстве случаев эти методы позволяют точно установить
диагноз. Сохраняет своё значение экскреторная урография, выполняемая в гори-
зонтальном и вертикальном положении больного. Смещение почки определяют по
отношению к позвонкам, сравнивая её расположение на рентгенограммах, выпол-
ненных в указанных положениях. Нормальная подвижность почек составляет
высоту тела одного-полутора позвонков. Более выраженная подвижность почки
позволяет предположить нефроптоз. что можно подтвердить при УЗИ.
Радиоизотопные методы исследования имеют существенное значение для опре-
деления функций почек и их изменений в положении стоя, когда можно зафик-
сировать и измерить степень снижения секреции и замедления эвакуации мочи.
При этом обнаруженное нарушение секреторной функции почек, нарастающее при
динамическом наблюдении, считают дополнительным показанием к оперативно-
му лечению нефроптоза.
Ретроградную пиелографию при нефроптозе выполняют крайне редко и с боль-
шой осторожностью.
В диагностике нефроптоза. особенно осложнённого АГ или форникальным
кровотечением, не потеряли своего значения артериография и венография почек
в вертикальном положении больного. Эти исследования позволяют провести диф-
ференциальную диагностику с дистопией почки (по уровню отхождения почечной
артерии) и определить наличие изменений в артериальной и венозной системе
органа.
Для выбора метода лечения, установления показаний к операции и диагно
стики спланхноптоза выполняют рентгенологическое исследование желудочно
кишечного тракта (ЖКТ).
В обнаружении осложнений нефроптоза большое значение имеют лаборатор
ные исследования крови и мочи, позволяющие диагностировать скрытое течение
пиелонефрита (бактериурия. лейкоцитурия) или почечную венозную гипертен
зию. В последнем случае наблюдают ортостатическую гематурию и (или) протез
нурию.
Дифференциальная диагностика
Прежде всего проводят дифференциальную диагностику нефроптоза и ди^
топии почки. Для этой цели используют пальпацию, экскреторную урограф
нефроптоз 395
- ретроградную уретеропиелографию. но абсолютно точно диагноз можнп
S°o,»fb ТОЛЬКО с помощью КТ „ ангиографии. Диегопи, „очки ха™аХзу
£ отсутствием смешаемости органа в подреберье после перехода больного из
Хикального в горизонтальное положение, но это можно наблюдать и при фик-
Хваяном нефроптозе. На экскреторных урограммах дисгопированная почка
!шё незавершившая свои физиологический поворот по вертикальной оси имеет
пороченный натянутый мочеточник, отходящий от лоханки почки, расположен-
ной спереди или латерально. Только ангиография позволяет определить наличие
дистопии и её вид. о чём свидетельствуют артерии, отходящие от аорты ниже
нормального уровня. КТ и ангиография помогает обнаружить патологическую
подвижность дистопированной почки (например, при поясничной дистопии) и
определить необходимый уровень фиксации почки при выполнении в дальнейшем
нефропексии.
При пальпации почки нередко возникает подозрение на опухоль органов
брюшной полости, водянку жёлчного пузыря, спленомегалию, кисты и опухоли
яичника, а если при этом присутствует гематурия, то врачу необходимо исключить
возможную опухоль почки. Ведущие диагностические методы, применяемые для
дифференциальной диагностики нефроптоза и перечисленных заболеваний,
УЗИ, КТ. аортография.
При почечной колике проводят дифференциальную диагностику с острыми
заболеваниями органов брюшной полости и женских половых органов.
ЛЕЧЕНИЕ
При нефроптозе применяют консервативное и оперативное лечение.
Консервативное лечение включает использование эластического бандажа, подо-
бранного индивидуально, который больные одевают утром в горизонтальном
положении тела на выдохе до того, как встать с кровати. Ношение бандажа
сочетают с выполнением специального комплекса лечебной физкультуры для
укрепления мышц передней брюшной стенки и пояснично-подвздошных мышц.
Большую часть этих упражнений выполняют в положении лёжа или на специаль-
ном тренажёре с приподнятым ножным концом. Упражнения с нагрузками в поло-
жении стоя. занятия некоторыми видами спорта, связанными с бегом, прыжками,
поднятием тяжести, падениями, резко ограничивают или временно запрещают,
сключение составляет плавание, оказывающее положительный эффект в ком-
плексном лечении нефроптоза. Некоторым больным приходится менять работу,
язанную с длительной ходьбой, ношением тяжестей, вибрацией. Если больной
^ред возникновением клинических симптомов нефроптоза значительно похудел,
вокп ЧеНИе сочетают с усиленным питанием для увеличения слоя жировой ткани
Умеш^ Почки’ Выполнение этих рекомендаций, с одной стороны, содействует
вызваШеНИЮ степени неФроптоза. с другой — служит профилактикой осложнений.
НесЬпЫХ патологическим смещением почки.
ной чагтПТ°3’ обнаруженный случайно или являющийся следствием или состав-
Рации ЬЮ °^1цего спланхноптоза. не считают обязательным показанием к опе-
РедкиТ^й НеФР°птоз лечат в основном консервативными методами и только в
ОносостТ^ больных) выполняют оперативное вмеша^ьегво.
к опепапы/ В Фикса1*ии почки к её нормальному ложу. Необходимое тРе^?ва
Логическпй сочетание прочной и надёжной фиксации с сохранением Ф”
СМеЩения пПодвижности почки. Одновременно с ликвидацией патология
°ПеРация иЛЧКИ УстРаняют и её ротацию вокруг вертикальной оси. роме ’
к Рззвитию Должна изменять положение физиологической оси почки и ПР
ЛМС). ОСПалительного процесса вокруг неё (особенно в области ее
386 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Показания к оперативному лечению нефроптоза:
❖ боли, лишающие больного трудоспособности;
о пиелонефрит, устойчивый к консервативному лечению;
о ВРГ, обычно ортостатическая АГ;
❖ почечная венная гипертензия с форникальным кровотечением;
о гидронефроз;
о нефролитиаз.
Противопоказания: общий сплахноптоз, пожилой возраст больных, тяжёлые
интеркуррентные заболевания, неоправданно повышающие риск оперативного
вмешательства.
Предоперационная подготовка зависит от осложнений нефроптоза, вызвав-
ших необходимость выполнения нефропексии. При пиелонефрите назначают
антибактериальное и противовоспалительное лечение; при форникальном кро-
вотечении гемостатическую терапию; при АГ гипотензивные препараты
и др. За три дня до операции ножной конец кровати больного приподнимают
на 20-25 см для адаптации пациента к положению, в котором он будет находиться
после операции. Особое значение приобретает исследование коагулограммы, так
как больной после операции довольно долгое время будет соблюдать постельный
режим. Кроме того, такое положение тела обеспечивает перемещение почки вверх
и способствует уменьшению боли или её исчезновению. Одновременно больные
должны научиться совершать акт мочеиспускания лёжа в постели.
С конца прошлого века описано свыше 150 способов нефропексии. Увлечение
различными способами её выполнения до 30-х годов XX в. сменилось разочаро-
ванием в оперативном лечении нефроптоза, связанном с высокой частотой неу-
дачных результатов. Новые патогенетические аспекты нефроптоза, выясненные
в 50-х годах, вновь пробудили интерес к проблеме оперативного лечения забо-
левания. К этому времени многие из ранее описанных способов фиксации почки
потеряли своё значение и их перестали использовать. Некоторые из них сохрани-
ли если не практическую, то по крайней мере историческую ценность.
Все существующие методы оперативного лечения нефроптоза можно разделить
на следующие группы:
о фиксация почки швами, проведёнными в фиброзную капсулу или паренхиму
органа;
< > фиксация за фиброзную капсулу почки без её прошивания или с помощью её
лоскутов при частичной декапсуляции органа;
о фиксация внепочечными тканями (паранефральной клетчаткой, мышцами)
без прошивания или с прошиванием фиброзной капсулы.
К наиболее распространённым вмешательствам первой группы относят:
^операцию по С.П. Фёдорову: фиксация почки кетгутом № 5 за фиброзную
капсулу к XII ребру);
о аналогичную методику по Келли Додсону (1950) с фиксацией не только
к XII ребру, но и к поясничным мышцам;
о модификацию метода Доминга (1980), при котором подвешивающую фик-
сацию дополняют подшиванием к поясничным мышцам паранефрального
жира, поддерживающего почку под нижним полюсом.
Ко второй группе операций относят методики Альберрана - Мариона, Фогеля.
Нарата, общий принцип которых фиксация почки к XII ребру с помошью
выкроенных лоскутов или в тоннеле фиброзной капсулы.
При операциях третьей группы для фиксации почки к XII или XI ребру исполу
зуют различные аллопластические материалы: капрон, нейлон, перлон, тефлон
перфорации и с перфорацией в виде полос, сеток, гамаков и др.
Вышеуказанные операции не нашли широкого применения, так как они
обеспечивают надёжной и прочной фиксации почки, часто приводят к развит!
нефроптоз 387
рецидивов, лишают почку физиологической подвижности, нарушая таким обра-
зом её гемо- и уродинамику. Нередко после их выполнения возникает необходи-
мость в повторной операции. Помимо этого, синтетические материалы вызывают
развитие вокруг почки значительного воспалительного процесса с образованием
рубцов, которые также лишают орган подвижности и изменяют положение его
продольной оси.
Наиболее физиологичными в настоящее время считают операции четвёртой
группы, позволяющие достичь нефропексии с помощью мышечных лоскутов.
Наиболее удачным считают метод Rivoir (1954), при котором почку фиксируют
мышечным лоскутом к XII ребру, что практически лишает орган подвижности.
В 1966 г. была предложена модификация этого вмешательства операция
Пытеля-Лопаткина, нашедшая наиболее широкое распространение. Её выполня-
ют, как правило, под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием.
Предложено несколько модификаций этого вмешательства. При наличии доба-
вочного сосуда в нижнем сегменте почки Е.Б. Мазо (1966) предложил для профи-
лактики его сдавления расщеплять мышечный лоскут. Ю.А. Пытель (1978) реко-
мендовал всегда выполнять нефропексию расщеплённым мышечным лоскутом не
только для более прочной фиксации органа, но и для профилактики колебатель-
ных движений почки в латеральную и медиальную стороны. М.Д. Джавад-Заде
(1976) предложил проводить мышечный лоскут в поперечном субкапсулярном
тоннеле под нижним полюсом почки. Ю.С. Тащиев (1976) использовал для фикса-
ции почки фасциально-мышечный лоскут из поперечной мышцы живота.
После операции больной обычно сохраняет постельный режим до 14-го
дня. В первые семь дней ножной конец кровати приподнят на 10-15 см.
Противовоспалительную терапию продолжают 10-14 дней. Для предупреждения
натуживания во время дефекации больным назначают слабительное и микроклиз-
мы. После прекращения выделений из раны дренаж удаляют.
В настоящее время ряд авторов представили несколько новых методов опера-
тивного лечения нефроптоза. Сотрудниками Омской государственной медицин-
ской академии предложен способ мини-доступной нефропексии. заключающийся
в использовании кольцевого ранорасширителя с осветителем для формирования
операционного поля типа «бочонка» с целью снижения травматичности при
нефропексиях и сохранения достаточного функционального эффекта.
Авторы из Екатеринбурга используют в своей работе метод малоинвазивной
нефропексии, особенность которого состоит в использовании ретроперитонеоско-
па и бинокулярной оптики с 4-6-кратным увеличением, что способствует умень-
шению количества осложнений в интра- и послеоперационном периоде, сокраще-
нию времени оперативного вмешательства и более ранней активизации пациентов
в послеоперационном периоде.
Сторонники выполнения нефропексии методом перкутанной нефростомии
утверждают, что она эффективна в оперативном лечении нефроптоза и может
ь,ть сопоставима по результатам с лапароскопической нефропексией (88.2%
Удовлетворительных результатов). Суть метода заключается в выполнении перку-
тайной нефростомии при нефроптозе. Нефростомический дренаж удаляют через
/сколько суток после операции. Однако следует учитывать, что при этой опера-
1И происходит травмирование паренхимы почки, повышающее вероятность раз-
П0Тия таких осложнений, как почечное кровотечение, субкапсулярная гематома
Пр0КИ' длительно незаживающие свищи, мочевой затёк, гнойно-воспалительные
Чессы в забрюшинном пространстве и др.
Мет СВЯЗИ с широким внедрением в урологическую практику малоинвазивных
лапоД0В опеРативного лечения в настоящее время широко применяют способ
аРоскопической нефропексии.
388 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Техника её выполнения отлична от традиционной операции по Н.А. Лопат-
кину.
В последнее десятилетие нефропексию всё чаще выполняют лапароскопическим
методом, но при этом, поскольку почку широко не выделяют, её подвешиванием
за верхний сегмент невозможно устранить ротацию органа. В связи с этим ряд
авторов предлагают модифицированную фиксацию почки искусственными мате-
риалами, в частности расщеплённым лоскутом из проленовой сетки, что позволяет
нивелировать указанный выше недостаток лапароскопической нефропексии. При
этом последняя позволяет получить хорошие и удовлетворительные отдалённые
результаты в 98,3% случаях.
Техника лапароскопической нефропексии
Оперативное вмешательство выполняют из четырёх лапаропортов в положении
больного на здоровом боку с опущенным головным концом операционного стола.
В отличие от традиционной операции по Н.А. Лопаткину, выкроенный фиброз-
ный мостик по передней поверхности почки пересекают посередине. Мышечный
лоскут из т. iliopsoas, дистальный конец которого перевязывают нитью полисорб.
укладывают на переднюю поверхность почки между лоскутами отслоённой фиброз-
ной капсулы и высоко фиксируют за нить к жировой капсуле. Отслоённые листки
фиброзной капсулы укладывают на мышечный пучок и фиксируют 4-6 титановы-
ми клипсами.
По завершении фиксации почки задний листок париетальной брюшины закры-
вают несколькими титановыми клипсами или ушивают атравматической нитью
с использованием аппарата «Эндостич» или интраабдоминальным ручным швом.
Ретроперитонеальное пространство дренируют тонкой трубкой на 12-24 ч.
Пациенты в послеоперационном периоде в течение шести дней соблюдают
строгий постельный режим (головной конец кровати опущен). Недостатком этого
варианта лапароскопической нефропексии (как и открытой нефропексии) счита-
ют длительное пребывание больного в постели.
Фиксация почки с помощью полипропиленовой сетки позволяет рано активи-
зировать больного; уже на следующие сутки он может ходить.
Техника фиксации почки при нефроптозе полипропиленовой сеткой состоит
в следующем. Выполняют доступ из трёх лапаропортов, расположенных на сторо-
не поражения. Троакары диаметром 10 и 11 мм располагают на передней брюшной
стенке: троакар диаметром 10 мм — по средней ключичной линии на уровне пупка,
И мм — по передней аксиллярной линии (под рёберной дугой), а один троакар
диаметром 5 мм - по передней аксиллярной линии над крылом подвздошной
кости.
Целесообразно введение троакара для лапароскопа с косой оптикой по перед-
ней аксиллярной линии на уровне пупка.
Полоску полипропиленовой сетки шириной 2 см и длиной 7-8 см фиксируют
к мышцам поясничной области скорняжной иглой двумя П-образными лигатура-
ми через разрез кожи длиной 1 см под XII ребром по передней лопаточной линии.
Узлы П-образных швов погружают глубоко в подкожную клетчатку, а на кожную
рану накладывают один узловой шов. Другой конец полипропиленовой сетки раз-
резают продольно на 3-4 см и фиксируют герниостеплером в виде буквы «V» на
передней поверхности почки, смещённой ретрактором вверх.
При выполнении лапароскопической нефропексии в раннем послеоперацион
ном периоде значительно раньше восстанавливаются физиологические параметры
подвижности почки (по сравнению с открытым методом). Этот факт можно объ-
яснить более щадящей лапароскопической техникой. Происходит ранняя активи
зация пациента после оперативного вмешательства, что в значительной степей
улучшает психоэмоциональное состояние больного и предопределяет спокойно
дальнейшее течение послеоперационного периода.
нефроптоз 3gg
ПРОГНОЗ
Прогноз благоприятный. Рецидивы заболевания оелки ~
Р„™ь„ю „р„ когорш
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .•*
Глава 21
Нефрогенная гипертензия
Нефрогенная (почечная) гипертензия - реноваскулярная гипер-
тензия - патологическое состояние, характеризующееся стойким
повышением АД. Из большого числа больных, страдающих АГ,
у трети она имеет нефрогенный характер, т.е. обусловлена заболева-
нием почек и их сосудов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Нефрогенная гипертензия занимает одно из первых мест среди
вторичных, или симптоматических, АГ и встречается у 5-16% боль-
ных. Она приводит к осложнениям, являющимся причиной сниже-
ния или утраты трудоспособности и смерти больных.
ВРГ встречается у 1-7% больных АГ.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Нефрогенную АГ делят на две формы: вазоренальную и парен-
химатозную.
ВРГ — это симптоматическая АГ. возникшая в результате ишемии
почечной паренхимы на фоне поражения магистральных почечных
артериальных сосудов. Реже ВРГ называют фибромускулярной дис-
плазией почечных артерий и артериовенозной мальформацией. ВРГ
делят на две формы: врождённую и приобретённую.
С паренхиматозной почечной АГ могут протекать чуть ли не все
диффузные заболевания почек, при которых гипертензия связана
с поражением её клубочков и внутриорганных мелких артериаль-
ных сосудов.
ЭТИОЛОГИЯ
Причинами ВРГ могут служить приобретённые и врождённые
заболевания или патологические состояния.
Врождённые поражения
• Фибромускулярная дисплазия почечной артерии (наиболее
частая врождённая причина), артериовенозная фистула почки,
кальциноз, аневризма, тромбоз или эмболия почечной арте-
рии, гипоплазия почечной артерии, аномалии развития аорты
и почечной артерии (атрезия и гипоплазия почечных артерий),
стенозы, тромбозы вен, травмы сосудов почек, подковообраз-
ная, дистопированная и патологически подвижная почка.
• Аномалии мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и
мочеточников.
НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 391
поиобретённые поражения
лтеоосклероз почечной артерии (наиболее распространённая причина), нефроп-
Атоомбоз почечной артерии или крупных ее ветвей, неспецифический аорто-
^пиит (болезнь отсутствия пульса, болезнь Такаясу) с поражением почечной
’Кии узелковый периартериит, аневризма почечной артерии, артериовенозная
А^яула (чаше всего в результате травмы), сдавление почечной артерии извне
Ггмолью, кистой почки, спайками, гематомой).
ВРГ в 99% наблюдений определяется двумя заболеваниями: атеросклеротиче-
ским поражением почечной артерии (60-70%) и фибромускулярной ее диспла-
зией (30-40%). Остальные причины встречаются крайне редко и в совокупности
составляют не более 1% случаев.
Тромбоз и эмболия, являясь окклюзионными формами поражения почечных
артерий, нередко приводят к АГ. Наконец, ВРГ может развиться вследствие сдав-
ления магистральных почечных артерий опухолью, кистой, спайками, организо-
вавшейся гематомой и т.п.
Паренхиматозная форма почечной АГ может возникать на фоне острых и
хронических гломерулонефритов, хронического пиелонефрита, обструктивных
нефропатий, поликистоза почек, простых кист почек, в том числе множественных,
диабетической нефропатии, гидронефроза, врождённой гипоплазии почек, трав-
мы почек, ренинсекретирующих опухолей, ренопривных состояний, первичной
задержки натрия (синдромы Лиддла, Гордона), системных заболеваний соедини-
тельной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия), туберку-
лёза почек. Значительно реже (около 20%) почечная гипертензия выявляется при
заболеваниях почек с поражением канальцев и интерстиция (амилоидоз почек,
интерстициальный лекарственный нефрит, тубулопатии).
ПАТОГЕНЕЗ
В конце XIX в. Тигерштедт и Бергман (1898), экспериментируя с вытяжками
из коркового слоя почек, открыли ренин — гормон, который сыграл огромную
роль в учении об АГ.
Исследования показали, что любое сужение почечных артерий, приводящее
к ишемии паренхимы почек, обусловливает повышение выработки ренина
в юкстагломерулярном аппарате (ЮГА) почек. Образование ренина - сложный
процесс. Первым звеном этого процесса является синтез препроренина, протеи-
на, состоящего из сигнального пептида и прорениновой структуры. Сигнальный
птид расщепляется в эндоплазматической сети, а гликозилированный проренин
роходит через аппарат Гольджи, где превращается в активный ренин. Молекулы
ина образуют гранулы, которые затем выталкиваются в межклеточное про-
чли „Г Синтез Ренина клетками ЮГА зависит от тонуса афферентных артериол
репулЯиИНТраМурального давления- Секрецию ренина регулирует почечная баро-
®тношеИЯ СТеН°3 почечной аРтеРии- приводя к снижению АД в дистальных по
барореир110 К НеМУ сосУдах и уменьшая тонус афферентных артериол, стимулирует
Це®ой сп)ПТОры нлотного пятна (macula densa) - тесно связанного с ЮГА каналь-
На си?_КТУРЬ|' в Результате чего усиливается синтез ренина.
HefiporvMoe3 рени^а ЮГА почек влияет ряд факторов. Стимуляция симпатической
от почечно>аЛЬН°{* активн°сти ведёт к усилению выработки ренина независимо
в°здействир° кРовотока и гломерулярной фильтрации. Этот эффект опосредован
В|,гчбитоонь' НЭ Р"адРенеРгические рецепторы. Кроме того, в почках существуют
типов завис *е а"а^РеноРедепторы. Реакция на стимуляцию рецепторов обоих
н«я. почечнгГ °Т комбиниРОванного влияния изменений перфузионного давле-
нии могут ИГ° кР°вот°ка и гломерулярной фильтрации, причём все эти показа-
НатРием тоомЗМеНЯТЬСЯ под воздействием симпатической активности. Нагрузка
°зит, а истощение его запасов стимулирует экспрессию ренинового
392 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
гена и секрецию ренина. Уменьшение перфузионного давления стимулирует, а
его повышение подавляет секрецию ренина. В то же время на секрецию ренина
влияют и многие другие факторы, в частности ангиотензин II — активный продукт
метаболизма ренина, фермент, обладающий мощным гипертензивным действием.
Ангиотензин II подавляет секрецию ренина по механизму обратной связи.
В настоящее время известно, что синтезированный в почках ренин под влия-
нием фермента печени ангиотензиногена соединяется с а?-глобулином крови,
образуя полипептид ангиотензин, обладающий вазопрессорным действием.
Ангиотензин существует в двух формах: неактивный ангиотензин I и обладающий
мощным вазопрессорным действием ангиотензин II. Первая форма трансформи-
руется во вторую под влиянием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
Он относится к цинксодержащим металлопротеазам. Большая часть АПФ свя-
зана с клеточными мембранами. Он существует в двух формах: эндотелиальной
и тестикулярной. АПФ широко распространён в большинстве тканей организма.
В отличие от ренина АПФ не обладает специфичностью и способен воздейство-
вать на многие субстраты. Один из таких субстратов - брадикинин, вещество,
обладающее депрессорными свойствами и относящееся к калликреин-кининовой
системе. Снижение активности АПФ. вызывает уменьшение выработки ангиотен-
зина II и одновременно повышает чувствительность сосудов к брадикинину, ведёт
к снижению АД.
Ангиотензин И оказывает гипертензивное действие как непосредственно, влияя
на тонус артериол, так и через стимуляцию секреции альдостерона. Гипертензивное
действие альдостерона связано с его влиянием на реабсорбцию натрия. Вследствие
этого увеличивается объём внеклеточной жидкости и плазмы, повышается содер-
жание натрия в стенках артериол, что ведёт к их набуханию, повышению тонуса
и усилению чувствительности к прессорным влияниям. Взаимодействия ренина,
ангиотензина и альдостерона, характеризующиеся как положительными, так и
отрицательными обратными связями, получили название ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы.
Установлено, что ткань почки способна продуцировать вещества, обладающие
непосредственными или косвенными депрессорными свойствами. Обнаружено
депрессорное действие калликреин-кининовой системы, сосудорасширяющее дей-
ствие простациклина, одновременно стимулирующего секрецию ренина. Между
прессорными и депрессорными веществами, вырабатываемыми почками, суще-
ствует тесная взаимосвязь.
Таким образом, патогенез нефрогенной АГ весьма сложен и связан с несколь-
кими основными факторами: задержка натрия и воды, дизрегуляция прессорных
и депрессорных гормонов (повышение активности почечных и непочечных пре-
ссорных гормонов и недостаточность депрессорной функции почек), стимуляция
секреции вазопрессина, угнетение выделения натрийуретического фактора, повы-
шение образования свободных радикалов, ишемия почки, генные нарушения.
Функция почек при этом может быть в норме, но чаще она медленно, но про-
грессивно снижается, достигая 85-90% дефицита при развитии ХПН.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Нефрогенная гипертензия обусловлена нарушением перфузии почечной ткани
вследствие заболевания или патологического состояния, ведущего к резкому
ограничению почечного кровотока. При этом почки одновременно могут быть
причиной АГ и органом-мишенью этого патологического состояния, усугубляя
течение болезни. Наиболее частая причина — атеросклеротическое сужение маги
стральных почечных артерий. ВРГ при нефроптозе обычно носит ортостатически
характер и обусловлена перегибом или натяжением почечной артерии.
НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 393
ДИАГНОСТИКА
При подозрении на нефрогенную (почечную) АГ диагностический алгоритм
сложен и состоит из нескольких этапов, которые завершаются уточнением её
причины (вазоренальной или паренхиматозной), определения функциональ-
ной значимости выявленных поражений почечной артерии при ВРГ, так как это
кардинальным образом влияет на выбор тактики лечения. Для врача-уролога
практически это сводится к подтверждению или исключению вазоренальной при-
чины гипертензии. При вазоренальном характере заболевания больной находится
под наблюдением уролога (сосудистого хирурга) совместно с терапевтом (кар-
диологом), в ходе которого решается вопрос о возможности оперативного лечения
болезни с целью снижения или стабилизации АД. При отсутствии данных за ВРГ
или если состояние больного не позволяет выполнить радикальное оперативное
лечение при ВРГ, он передаётся под наблюдение и лечение у терапевта (кардио-
лога).
На первом этапе предусматривается тщательное общеврачебное обследование,
включающее целенаправленное изучение жалоб больного и сбор анамнеза, изме-
рение АД на руках и ногах, аускультацию сердца и крупных сосудов. К сожалению,
анамнез и течение ВРГ не обладают чувствительностью и специфичностью для
установления диагноза. Некоторые анамнестические данные и симптомы лишь
предполагают наличие ВРГ. Данные физического обследования имеют большую
предварительную ценность в выявлении ВРГ, чем анамнестические данные, однако
отсутствие таких объективных признаков не исключает диагноза ВРГ. Выявление
сосудистых шумов или других проявлений системных сосудистых поражений
предполагает наличие ВРГ, но не служит основанием для установления диагноза.
Внезапное и быстрое повышение АД, резистентность АГ к мощному комбини-
рованному лечению или «беспричинная» утрата контроля АД значительно чаще
отмечаются при ВРГ. чем при ГБ. Стеноз почечных артерий более распространён
среди больных с системными, и в особенности с атеросклеротическими, поражени-
ями артерий. Кроме того, методом перкуссии можно выявить выраженную гипер-
трофию левого желудочка, происходящую от длительной тяжёлой гипертензии.
Для ВРГ не обязательна, но очень характерна ситуация, когда у больного очень
дикаК°е АД Н3 Фоне нормальной частоты сердечных сокращений, или даже бра-
Проводят клинический и биохимический анализы крови (последний предусма-
тривает определение содержания в крови мочевины, креатинина и электролитов),
и 9й” анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, пробу Каковского-Аддиса
В актеРи°логический анализ мочи. Обязательно исследование глазного дна.
олняется проба с одноразовым приёмом каптоприла.
УЗдрИНСТРУментальным методам, применяемым на этом этапе, относятся УЗИ и
почек, динамическая нефросцинтиграфия с 1311-гиппураном.
гРа(ЬиВТ?Р°М этапе для выявления поражений почечных артерий проводят ангио-
Рийи (тРадиЦИ0ННУю аортографию, селективную ангиографию почечных арте-
НаЛтпЧИ^°ВУю сУбтракционную ангиографию).
значим ТЬем этапе для уточнения природы АГ. определения функциональной
тактики0™ П0Ражений почечной артерии и оптимизации интраоперационной
ское исс ИсследУют Центральную гемодинамику, выполняют радиоиммунологиче-
п°лой ве едование Уровня ренина в крови, полученной из почечных вен и нижней
ны, а также фармакорадиологическую пробу с каптоприлом.
On а*°РНая Диагностика
устанопЛеНИе УР°ВНЯ Ренина в периферической крови
Нию ypoBiЛено*470 уменьшение потребления и экскреции натрия ведёт к повыше-
,я Ренина. У человека уровень ренина плазмы резко колеблется в течение
Щ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
суток, и поэтому его однократное измерение неинформативно. Кроме того, прак-
тически все антигипертензивные лекарственные средства оказывают значительное
влияние на уровень ренина крови. Поэтому их необходимо отменять по меньшей
мере, за 2 нед до исследования, что опасно для больных тяжёлой гипертензией.
Одноразовая каптоприловая проба
После того как был создан первый экспериментальный ингибитор ангиотензи-
на II, а затем и другие ингибиторы ангиотензина II и АПФ, исследования показали,
что под влиянием ингибиторов ангиотензина II при стенозе почечных артерий
повышается секреция ренина ишемизированной почкой. Положительный резуль-
тат одноразовой пробы с каптоприлом указывает на ренинзависимый характер
АГ, но не позволяет установить диагноз ВРГ. Именно поэтому применение только
одноразовой каптоприловой пробы для скрининга ВРГ не достаточно.
Общий анализ крови. Редко возможен эритроцитоз вследствие избыточной
продукции эритропоэтина поражённой почкой. При этом отмечается изолирован-
ная стимуляция красного ростка костного мозга: ретикулоцитоз, чрезмерно боль-
шое число эритроцитов, чрезмерно высокий, но соответствующий эритроцитозу
уровень гемоглобина, хотя каждый отдельно взятый эритроцит или ретикулоцит
совершенно нормален.
Общий анализ мочи. Возможна небольшая протеинурия (до 1 г/сут), эритро-
цитурия, реже - незначительная лейкоцитурия.
Биохимический анализ крови. При отсутствии выраженной ХПН изменения
могут не выявляться, а у больных с сопутствующими заболеваниями выявляются
изменения характерные для этих заболеваний (у больных с распространённым
атеросклерозом — высокий уровень липопротеинов низкой и очень низкой плот-
ности. холестерина и т.д.).
Проба Реберга - всем больным с длительной и выраженной гипертонией
любого происхождения, в том числе и с подозрением на нефрогенную, для выяв-
ления ХПН.
Суточная экскреция белка исследуется при необходимости дифференциальной
диагностики с первичными клубочковыми поражениями.
Определение альдостерона в периферической крови выполняется для исклю-
чения или подтверждения вторичного гиперальдостеронизма одновременно
с исследованием уровня ренина.
Холтеровское мониторирование АД и ЭКГ показано для дифференциальной
диагностики в сложных и неоднозначных случаях.
Инструментальные методы
Задача инструментальных методов исследования — найти поражение почеч-
ных сосудов и доказать асимметричный характер нефропатии. Если поражение
почек симметрично, то обычно это свидетельствует о паренхиматозной почечной
гипертензии вследствие разных нефропатий и первичного симметричного нефр°
склероза.
Эти методы исследования направлены на изучение строения почек, осо
бенно их васкуляризации, и позволяют судить о функции почек. К структурно^
функциональным исследованиям относят экскреторную урографию, ультразву^
ковые методы исследования, КТ и магнито-резонансную визуализацию мочевой
системы. г 7
Обзорная урография и экскреторная урография имеют несколько особенностей
их выполнения. Экскреторную урографию обычно выполняют в ходе ангиогр
фического исследования для оценки структурного и функционального состоян
почек. На фоне явной декомпенсации ХПН введение РКВ противопоказано из-
их нефротоксичности (опасность резкого обострения ХПН), кроме того, исслед
вание на таком фоне малоинформативно.
НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 395
Необходимо воздержаться от экскреторной урографии и при слишком высо-
кой гипертензии и проводить её только после хотя бы временного снижения АД
любым короткодействующим препаратом (например, клонидином).
Первый снимок выполняется немедленно после введения контраста, второй -
через 3-5 мин. далее решения принимаются согласно результатам, полученным на
первых снимках.
Характерно запаздывание контрастирования почки с поражённой стороны, асим-
метрия почек, замедленное выделение контрастного вещества на стороне поражения
на ранних рентгенограммах, ранняя и стойкая нефрограмма, гиперконцентрация
контрастного вещества на поздних урограммах со стороны поражения, а при тяжё-
лом нефросклерозе поражённая почка вообще может не контрастироваться.
Ультразвуковое исследование почек и почечных артерий
Ультразвуковая оценка размеров почек недостаточно чувствительна. Даже при
выраженном стенозе почечной артерии размеры почек остаются нормальными.
Кроме того, ультразвуковое определение размеров почек в значительной мере зави-
сит от применяемого метода исследования. Поэтому сравнительные размеры почек
оказались бесполезными для скрининга стеноза почечных артерий при ВРГ.
УЗДГ и дуплексное сканирование (сочетание ультразвукового сканирования и
допплерографии) — более эффективные методы оценки почечных артерий. Стеноз
артерии влияет на характер внутрисосудистого кровотока, увеличивая его скорость
в области поражения и создавая турбулентность в области постстенотического
расширения. Поскольку дуплексное УЗИ позволяет получить информацию о кро-
вотоке, оно имеет большее значение в выявлении гемодинамических нарушений
в почечных артериях, чем в обнаружении стеноза почечных артерий.
Таким образом, УЗИ и допплер-УЗИ могут выявить признаки нарушения кро-
вотока по поражённой почечной артерии, признаки нефросклероза с поражённой
стороны и возможную компенсаторную гипертрофию противоположной почки.
Внутрисосудистая ультразвуковая визуализация почечных артерий относится
к стандартным методам изучения их анатомических особенностей в клинике.
В большинстве случаев она позволяет выявить ВРГ и провести дифференциальную
Диагностику между двумя основными её причинами - атеросклерозом и фибро-
мускулярной дисплазией. Однако в связи с инвазивным характером метода его
нельзя рассматривать как пригодный для целей скрининга.
Радиоизотопная сцинтиграфия почек
Методы радиоизотопной диагностики определяют секреторную функцию прок-
симальных канальцев, уродинамику ВМП, а также топографо-анатомические.
Функциональные и структурные особенности почек. С этой целью используют
Динамическую нефросцинтиграфии) с препаратом, транспорт которого осущест-
преимущественно путём секреции в проксимальных канальцах почек —
ре^еногРаФия или динамичекая нефросцинтиграфии могут выявить асимметрию
аци0ГРаФИЧеских КРИВЬ,Х или изображений почек. Однако вполне возможна ситу-
я< КОГАа Уменьшение диаметра почечной артерии полностью компенсируется
обойШеНИеМ АД* В этом случае значимой асимметрии может и не быть. Тогда не
(0быГЬ без ПР°^Ы с каптоприлом. Для этого больному снижают АД каптоприлом
дован”0 мг единовременно), затем повторно выполняют изотопное иссле-
(значи 6 Асимметрия кривых или изображений должна появиться или усилиться
Ю% ОтМЫм считается падение фильтрации с поражённой стороны более чем на
ГИпИсходного Уровня). Это мероприятие доказывает два факта:
ци еРтензия является вазоренальной, так как есть значимое падение фильтра-
ги и с Сражённой стороны в ответ на падение системного АД:
СИнертензия является высокорениновой, что характерно для описываемого
Дрома и в дальнейшем поможет в назначении схемы терапии.
396 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Однако не всегда ВРГ высокорениновая, иногда она бывает и при нормальном
уровне ренина.
Так как основная задача изотопных методов исследования - подтверждение
или опровержение симметричности нефропатии, бессмысленно и экономически
нецелесообразно выполнять их при единственной почке, когда все вопросы, свя-
занные с функцией почки, разрешаются нефрологическими лабораторными про-
бами.
Компьютерная томография и магнито-резонансная томография
КТ позволяет оценить состояние сосудов брюшной полости, в первую оче-
редь аорты и её ветвей, и выявляет заболевания сосудов почек. Использование
внутривенного введения РКВ в минимальных количествах визуализирует стенки
сосудов. Данные КТ хорошо коррелируют с результатами ангиографии. Наиболее
достоверна в плане выявления причин ВРГ МСКТ, которая в настоящее время
практически вытеснила почечную артериографию, выполняемую с этой же целью.
Альтернативой ангиографии в некоторых случаях может быть МРТ.
Ангиография в диагностике поражений почечных артерий
Наиболее надёжный метод исследования почечных артерий для диагностики
ВРГ - рентгеноконтрастное исследование. Ангиография определяет характер,
степень и локализацию поражения почечных сосудов.
Прижизненное рентгенологическое исследование сосудов человека с введе-
нием контрастного вещества впервые выполнили Sicard и Forestier в 1923 году.
В конце 20-х - начале 30-х годов прошлого столетия аортоартериография благо-
даря работам Dos Santos и соавт. постепенно входит в клиническую практику, но
широкого распространения в диагностике заболеваний артериальной системы не
получает. Настороженное отношение к аортографии в то время объясняется высо-
кой токсичностью применявшихся контрастных веществ и тяжёлыми реакциями
на их введение, а также опасностью осложнений, обусловленных пункцией аорты
и артерий. Кроме того, диагностика многих заболеваний артериальной системы,
в том числе поражений артериальной системы почек, в тот период представляла
чисто академический интерес, так как большинству больных с ВРГ выполняли
нефрэктомию.
Новый этап в развитии ангиографии относится ко второй половине 30-х годов.
Этому способствовал синтез относительно малотоксичных РКВ и первые успеш-
ные радикальные операции на аорте и крупных артериях. В конце 40-х — начале
50-х годов аортография получает всё большее распространение как высокоинфор-
мативный метод диагностики заболеваний артериальной системы, почек, забрю-
шинного пространства, сердца и головного мозга. В 1953 г. SJ. Seidinger сообщает
о разработанной им методике чрескожной катетеризации аорты. Эта методика
с использованием специального проводника заменяет иглу, находящуюся в аорте,
на полиэтиленовый катетер. Н.А. Лопаткин — первый из отечественных исследо
вателей — выполняет почечную ангиографию в 1955 г.
Немаловажную роль в эволюции метода аортоартериографии играет создание
мощных рентгеновских установок для ангиографии с электронно-оптическим уси
лением и телевизионной системой наблюдения, а также применение трийодистых
органических РКВ. Прогресс электроники и вычислительной техники в конце
70-х годов приводит к созданию принципиально нового метода рентгенокон
трастного исследования сосудов — дигитальной (или цифровой) субтракционной
ангиографии. Дальнейшее совершенствование метода возможно благодаря о
единению рентгеновской и электронно-вычислительной техники, используюшеи
одновременно принцип усиления изображения сосудов и субтракции (вычита
ния) изображения мягких тканей и костей. Сущность метода состоит в том, чТ^
компьютерная обработка рентгеновского изображения подавляет его фон, т
устраняет изображение мягких тканей и костей и одновременно усиливает ко
НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 397
легирование сосудов. Это хорошо визуализирует артерии и вены. Тем не менее
воач должен помнить о возможности технической ошибки в выявлении некоторых
<ЬОРМ поражения почечных артерий и при наличии других веских доводов в пользу
диапюза ВРГ продолжить исследования.
Показания к ангиографии:
• высокая стабильная или злокачественная АГ. резистентная к комбинирован-
ной антигипертензивной терапии;
• повышеное АД. обусловленое другими заболеваниями:
♦ паренхиматозные болезни почек (диффузный гломерулонефрит или хрони-
ческий пиелонефрит);
❖ гормонпродуцирующие опухоли надпочечников;
❖ коарктация аорты, особенно у больных молодого возраста;
❖ генерализованные заболевания артерий (атеросклероз, фибромускулярная
дисплазия, узелковый периартериит, артериит аорты и её ветвей);
❖ заболевания, характеризующиеся развитием тромбозов и эмболий арте-
рий;
❖ снижение секреторной функции почки по данным динамической нефрос-
цинтиграфии.
Наличие признаков стеноза почечных артерий, выявленных на этапах предыду-
щего обследования, служит дополнительным критерием целесообразности прове-
дения ангиографии. Ангиография показана больным, потенциально подлежащим
восстановительным операциям на сосудах почки, и позволяет установить форму,
объём и локализацию поражения почечных сосудов. При этом в ходе исследова-
ния возможен забор крови раздельно из каждой почки для последующего опреде-
ления уровня ренина, что увеличивает достоверность анализа.
Отсутствие у больного с высокой стабильной АГ, рефрактерной к комплексной
терапии, каких бы то ни было жалоб не только не ставит под сомнение целесоо-
бразность ангиографии почечных артерий, но, напротив, служит дополнительным
доводом в пользу её проведения.
Противопоказания к проведению почечной ангиографии немногочисленны и
ольшей частью не носят абсолютного характера. Так, при непереносимости боль-
ным препаратов йода возможно применение нейодистых контрастных веществ,
ольным с почечной недостаточностью при наличии чётких показаний к ангио-
фафическому исследованию вместо традиционной ангиографии проводят арте-
риальную дигитальную субтракционную ангиографию. Больным, страдающим
пол°ЛеВаНИЯМИ' сопРовождающимися повышенной кровоточивостью, в период
Ahh?T0BKH к исслеД°ванию проводят специфическую гемостатическую терапию.
веоо°ГРа^,ИЮ также не стоит выполнять на фоне высокой гипертензии, так как
м ЯТность возникновения гематомы в месте пункции бедренной артерии во
м»ого раз увеличивается.
носп,СпЛ10ТНЫми пРотивопокаэаниями являются декомпенсация ХПН (возмож-
тяжапл3^ггия ОПН), терминальная стадия почечной недостаточности и крайне
оХ°бЩее сост°яниебольного.
фафии ангиографии. Различают лёгкие и тяжёлые осложнения ангио-
аргеций лёгким осложнениям относят небольшие гематомы в области пункции
туры та' головную боль, тошноту, рвоту, кратковременное повышение темпера-
осло °3«°6’ непродолжительный спазм артерий и т.п. Большинство этих
стве РКВ г обусловлено действием йодистых соединений, используемых в каче-
°сложиа.' яведением в клиническую практику менее токсичных РКВ частота этих
ТяХ« Значительно уменьшилась
* оствор °Сложнения ангиографии:
❖ ОПН- "аРУШение мозгового или коронарного кровообращения;
398 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
о выраженная АГ;
о массивная тромбоэмболия;
❖ повреждение интимы артерии, ведущее к расслоению её стенки;
❖ перфорация стенки артерии, сопровождающаяся кровотечением, формирова-
нием пульсирующей гематомы и артериовенозного соустья;
<> отрыв катетера или проводника.
Тяжёлое осложнение может быть причиной смерти больного.
Общий недостаток описанных методов обследования больного косвенный
характер информации о поражении почечных артерий при ВРГ. Единственный
метод, прижизненно определяющий структурные изменения в почках, - это мор-
фологическое исследование биоптатов почки. Однако биопсия почки небезопасна
из-за риска внутреннего кровотечения. Кроме того, в ряде случаев имеются меди-
цинские противопоказания к её проведению.
Дифференциальная диагностика
ВРГ дифференцировать приходится со всеми остальными хроническими сим-
птоматическими гипертониями, реже с ГБ.
Ренопаренхиматозная АГ. Выполнение радиоизотопного исследования, под-
тверждающего симметричность поражения почек, позволяет решительно исклю-
чить ВРГ. Далее поражение почечных сосудов определяется или отвергается
допплер-УЗИ. Последними этапами дифференциальной диагностики являются
изотопное исследование с каптоприлом и ангиография.
Первичный гиперальдостеронизм. Обычно состояние этих больных опреде-
ляется не столько гипертонией, сколько гипокалиемией, а тяжесть состояния не
зависит от объёма поражения надпочечников. Характерны жалобы на мышечную
слабость, причём непостоянную во времени и иногда крайней степени выражен-
ности, могут быть отёки, а от мочегонных (петлевых и тиазидных) их состояние
ухудшается. Гипотензивную терапию трудно подбирать. Возможны нарушения
ритма (с соответствующими изменениями на электрокардиограмме) и полиурия
в результате гипокалиемической нефропатии. Повышенный уровень ренина,
выявленный на фоне отмены терапии, позволяет однозначно исключить первич-
ный гиперальдостеронизм.
Синдром и болезнь Иценко-Кушинга. При этих заболеваниях у больных
имеется характерный внешний вид, дистрофия кожи, поражение костей и стеро-
идный диабет. Может выявляться задержка натрия и низкий ренин. Диагноз под-
тверждается определением повышенного уровня кортикостероидов в крови.
пухоль почки, продуцирующая ренин. Происхождение гипертонии у этих
ольных такое же, как и при вазоренальной форме, однако отсутствуют изменения
магистральных почечных артерий.
Феохромоцитома и другие опухоли, продуцирующие катехоламины,
римерно в половине случаев заболевание проявляется типичными катехоламино
выми кризами с соответствующими жалобами и отсутствием признаков поражения
почек, риз может купироваться внутривенным введением сх-блокатора фентолами-
на, однако ввиду редкости таких больных и крайне узкого спектра применения фен
толамина ооычно применяют нитропруссид натрия. Диагностика феохромоцитомы
не должна основываться на сведениях об эффективности каких-либо препаратов.
половине остальных случаев гипертония протекает относительно лабильно
с некоторым вегетативным компонентом. Крайняя вариабельность клинической
ртины заболевания диктует при обследовании больных с подозрением на сим
оматическую АГ включать анализ экскреции продуктов метаболизма катехола
минов с мочой, который можно выполнять на фоне терапии.
0аРкта1^ия а°Рты. Обычно больные молодого возраста, несмотря на ВЬ1С
У гипертензию, с хорошим самочувствием и вызывающей недоверие прев°
нефрогенная гипертензия здд
ХОДНОЙ физической выносливостью, имеют отлично развитую мускулатуру верх-
них конечностей и гипотрофию мышц (особенно икроножных) ног. Высокое АД
выявляется только в артериях верхних конечностей. Грубый систолический шум,
определяемый при обычной аускультации сердца и крупных сосудов, выслушива-
ется также и между лопаток.
Гипертоническая болезнь - заболевание, начинающееся медленно в молодом
возрасте и, как правило, протекающее доброкачественно. Чётко видна зависимость
повышенного АД от физических и эмоциональных нагрузок, потребления жидко-
сти, характерны гипертонические кризы. Выявление асимметричности нефропатии
решительно противоречит даже самому злокачественному течению ГБ.
Тиреотоксикоз. Внешне эти больные выглядят полной противоположностью
больным с ВРГ. При ВРГ пациент независимо от возраста не похож на тяжело-
больного, он адекватен, иногда слегка заторможен, может иметь нарушение
памяти вследствие энцефалопатии от длительной тяжёлой гипертонии. При
выраженном тиреотоксикозе пациентки (чаще молодые женщины) производят
впечатление глубоко нездоровых физически или психически лиц. Их действия,
суждения и речь слишком быстры и малопродуктивны, мысли тяжело формули-
руются. При обследовании обращает на себя внимание не столько гипертония,
сколько сильная, ничем необъяснимая, даже в покое тахикардия и склонность
к нарушениям сердечного ритма (в тяжёлых случаях может встречаться постоян-
ная мерцательная аритмия). Для ВРГ нарушения ритма сердца крайне нехарактер-
ны, а свойственна гипертрофия левого желудочка. Диагноз первичного тиреоток-
сикоза подтверждается выявлением высокого уровеня тироксина и крайне низкого
уровня тиреотропного гормона.
Эритремия. Обычно эритремией страдают пожилые люди. Цвет лица у них
красный, но отёков нет, почти всегда повышенное АД, которое они переносят
хуже, чем лица их возраста при ГБ. Характерны жалобы на различные по лока-
лизации боли (в кистях, стопах, голове, сердце, иногда даже в костях и селезён-
ке), кожный зуд, из-за которых больные плохо спят по ночам. В общем анализе
крови выявляется избыточная активность всех трёх ростков костного мозга, чего
никогда не бывает при симптоматических эритроцитозах. ВРГ противоречат боли
в костях, особенно усиливающиеся при перкуссии (признак пролиферации кост-
ного мозга), увеличение селезёнки и боль в ней. Выявление изменений при изо-
топном исследовании почек необязательно отвергает диагноз эритремии, так как
из-за неадекватной расторможенности тромбоцитарного ростка и происходящего
отсюда тромбоцитоза болезнь может осложниться тромбозом любого сосуда,
в том числе и почечного.
Показания к консультации другими специалистами
Всем лицам с подозрением на вазоренальный характер гипертензии показа-
а консультация нефролога, а при его отсутствии — кардиолога. Консультация
ефролога особенно показана больным с подозрением на двустороннее поражение
чечных артерий, поражение почечной артерии единственной или единственно
Функционирующей почки. ХПН. Всем больным показана консультация офтальмо-
п_ а опРеАеления состояния глазного дна и выявления офтальмологических
Ния3наков ЗЛокачественности гипертензии. На этапе определения тактики лече-
к°нсультация уролога или сосудистого хирурга и анестезиолога.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
ниГса°ВН°^ целью терапии больных нефрогенной гипертонией является улучше-
УвеличМ°ЧУВСТВИЯ’ адекватный контроль АД. замедление прогрессирования ХПН.
ение продолжительности жизни, в том числе без диализа.
4И КЛЮЫЧЕСКИЕ РВЮМЕНДАЦИИ
Пеказавм а гасаитааазацаи
Впервые выявленная нефрогенная гипертензия или подозрение на неё является
показанием к госпитализации в стационар для уточнения причинного характера
болезни.
В амбулаторных условиях возможна предоперационная подготовка к опера-
ции по поводу вазоренального генеза гипертензии, а также ведение больных,
у которых выявляется паренхиматозная форма болезни или по тяжести состояния
оперативное лечение по поводу ВРГ противопоказано.
Немедвкамавтезвев лечение
Роль немедикаментозного лечения невелика. Больным с нефрогенной гипер-
тензией обычно ограничивают употребление поваренной соли и приём жидкости,
хотя эффект от этих рекомендаций сомнителен. Они скорее нужны для профи-
лактики гиперволемии, которая возможна при чрезмерном употреблении соли и
жидкости.
Необходимость активной тактики лечения больных с поражениями почечных
артерий общепризнанна, поскольку оперативное лечение направлено не только
на устранение гипертензивного синдрома, но и на сохранение функции почек.
Продолжительность жизни больных с ВРГ. перенёсших операцию, существенно
больше, чем у больных, которым по тем или иным причинам операция не прово-
дилась. В период подготовки к операции, при её недостаточной эффективности
или при невозможности её выполнения приходится проводить больным с ВРГ
медикаментозное лечение.
Тактика врача при медикаментозном лечении вазоренальной гипертензии
Оперативное лечение больных с ВРГ не всегда ведёт к снижению или нормали-
зации АД. Более того, у многих больных со стенозом почечных артерий, особенно
атеросклеротического генеза, повышение АД обусловлено ГБ. Именно поэто-
му окончательный диагноз ВРГ сравнительно часто приходится устанавливать
exjuwmtibus, ориентируясь на результаты оперативного лечения.
Чем тяжелее протекает АГ у больных атеросклерозом или фибромускулярной
дисплазией, тем больше вероятность её вазоренального генеза. Оперативное лече-
ние даёт хорошие результаты у молодых больных с фибромускулярной дисплазией
почечных артерий. Эффективность операции на почечных артериях ниже у боль-
ных с атеросклеротическим стенозом, поскольку многие из подобных больных
находятся в преклонном возрасте и страдают ГБ.
Возможные варианты течения заболевания, определяющие выбор тактики
лечения:
* истинная ВРГ. при которой стеноз почечных артерий служит единственной
причиной АГ:
❖ ГБ. при которой атеросклеротическое или фибромускулярное поражение
почечных артерий не участвует в генезе АГ:
❖ ГБ. на которую «наслоилась» ВРГ. дЛ
Цель медикаментозного лечения подобных больных - постоянно держать АД
под контролем, принимать меры к минимизации поражения органов-мишенеи
стремиться избежать нежелательных побочных действий применяемых лекар
ственных средств. Современные антигипертензивные средства позволяют контро
лировать АД больного с ВРГ и в период подготовки к операции.
Показания к медикаментозной терапии больных с нефрогенной (почечной)
в том числе вазоренального генеза:
❖ преклонный возраст.
❖ выраженный атеросклероз:
♦ сомнительные ангиографические признаки гемодинамически значимого
ноза почечных артерий:
НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 4QJ
ф высокий риск операции;
ф невозможность оперативного лечения из-за технических трудностей;
♦ отказ больного от инвазивных методов лечения.
Медикаментозное лечение
Лекарственную антигипертензивную терапию нефрогенной гипертензии следу-
ет проводить более агрессивно, добиваясь жёсткого контроля АД на целевом уров-
не, хотя это трудно осуществимо. Вместе с тем лечение не должно быстро снижать
АД, особенно при ВРГ. независимо от назначенного препарата или их комбинации,
так как это приводит к снижению СКФ на стороне поражения.
Обычно для лечения нефрогенной гипертензии, и в первую очередь её парен-
химатозной формы, применяются различные комбинации следующих групп пре-
паратов: p-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, диуретики,
периферические вазодилататоры.
У больных с тахикардией, что нехарактерно для ВРГ, назначаются р-блокаторы:
небиволол, бетаксолол, бисопролол, лабеталол, пропранолол, пиндолол, атенолол,
которые требуют жёсткого контроля при ХПН.
У больных с брадикардией или с нормальной частотой сердечных сокращений
Р-блокаторы не показаны и препаратами первого ряда выступают антагонисты
кальция: амлодипин, фелодипин (пролонгированные формы), фелодипин, верапа-
мил, дилтиазем, пролонгированные лекарственные формы нифедипина.
Ингибиторам АПФ отводится роль препаратов второго ряда, а иногда и перво-
го: трандолаприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл. Вполне возможно назна-
чение эналаприла, однако дозы препарата, по всей вероятности, будут близкими
к максимальным.
При вазоренальном генезе гипертонии, которая в подавляющем большинстве
наблюдений является высокорениновой, назначение ингибиторов АПФ имеет свои
особенности. Нельзя резко снижать АД, так как это может повлечь за собой выра-
женный дефицит фильтрации в поражённой почке, в том числе за счёт снижения
тонуса эфферентных артериол, что усиливает дефицит фильтрации за счёт уменьше-
ния градиента фильтрационного давления. Поэтому в связи с опасностью ОПН или
°оосгрения ХПН ингибиторы АПФ противопоказаны при двустороннем поражении
почечных артерий или при поражении артерии единственной почки.
При проведении фармакологической пробы прочность связи с ферментом не
важна; нужен препарат с наиболее коротким действием и быстрым наступлением
эффекта. Этими свойствами среди ингибиторов АПФ обладает каптоприл.
Препараты центрального действия при лечении больных с нефрогенной гипер-
тонзией являются препаратами глубокого резерва, но иногда вследствие особен-
ностей их действия, становятся препаратами выбора. Важна основная особен-
этих лекарственных средств — возможность их назначения при высокой
пертензии без сопутствующей тахикардии. Они также не снижают почечный
ровоток при снижении системного АД и усиливают действие других гипотензив-
J препаратов. Клонидин не пригоден для постоянного приёма, так как обладает
отмены и вызывает тахифилаксию, но является препаратом выбора
ри необходимости быстрого и безопасного снижения АД.
п Реди веющихся на рынке агонистов имидазолиновых рецепторов некоторое
ВеДсния^еСТВ0 имеет рилменидин благодаря более длительному периоду полувы-
ронолак^ВЛеНИИ ВТ0РИЧН0Г0 гиперальдостеронизма необходимо назначить спи-
^“чегонные препараты при ВРГ являются препаратами глубокого резерва.
днушХиСВЯЗано с тем' что причина ВРГ не в задержке жидкости, и назначение
ков ради их мочегонного эффекта не имеет большого смысла. Кроме того.
402 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
гипотензивный эффект диуретиков, обусловленный повышенным выделением
натрия, при ВРГ сомнителен, гак как увеличение экскреции натрия условно здоро-
вой почкой приводит к усилению выброса ренина.
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II по своим эффектам очень близки
к ингибиторам АПФ. однако в механизмах действия есть различия, определяющие
показания к их применению. В связи с этим при недостаточном эффекте инги-
биторов АПФ необходимо прибегать к назначению антагонистов рецепторов
к ангиотензину II: телмисартан, кандесартан. ирбесартан. валсартан. Второе пока-
зание к назначению антагонистов рецепторов к ангиотензину II определяется
склонностью ингибиторов АПФ провоцировать кашель. В этих ситуациях целе-
сообразно поменять ингибитор АПФ на антагонист рецепторов к ангиотензину II.
Ввиду* того, что все препараты этой группы по сравнению с ингибиторами АПФ
меньше влияют на тонус выносящих кровь артериол и тем самым меньше снижа-
ют градиент фильтрационного давления, их можно назначать при двустороннем
поражении почечных артерий и при поражении артерии единственной почки под
контролем уровня креатинина и калия в крови.
а-Адреноблокаторы при нефрогенной гипертензии обычно не назначаются,
однако пожилому мужчине с нефрогенной гипертензией на фоне атеросклеро-
за и сопутствующей аденомой простаты возможно дополнительное назначение
к основной схеме а-блокатора длительного действия.
В крайних случаях можно назначить гидралазин - периферический вазодила-
татор. нитраты (периферические вазодилататоры) и ганглиоблокаторы. Нитраты
и ганглиоблокаторы с целью снижения давления могут применяться только
в стационаре.
Необходимо учитывать то. что при рассмотрении препаратов принимался во
внимание только факт нефрогенной гипертензии, однако в условиях ХПН или
кардиологических осложнений схема терапии существенно изменяется.
Эффективность блокаторов p-адренергических рецепторов и особенно инги-
биторов АПФ объясняется их специфическим действием на систему «ренин-
ангиотензин-альдостерон», играющую ведущую роль в патогенезе нефрогенной
гипертензии. Блокада p-адренергических рецепторов, подавляя высвобождение
ренина, последовательно угнетает синтез ангиотензина I и ангиотензина II - основ-
ных веществ, вызывающих вазоконстрикцию. Кроме того, р-адреноблокаторы
способствуют снижению АД. уменьшая сердечный выброс, угнетая ЦНС. снижая
периферическое сосудистое сопротивление и повышая порог чувствительности
барорецепторов к воздействию катехоламинов и стресса. В лечении больных
с высокой степенью вероятности нефрогенной гипертензии достаточно эффсктив
ны блокаторы медленных кальциевых каналов. Они оказывают непосредственное
сосудорасширяющее действие на периферические артериолы. Преимушеств
препаратов этой группы для лечения ВРГ их более благоприятное влияние н
функциональное состояние почек, чем у ингибиторов АПФ.
Осложнения и побочные эффекты медикаментозного лечения вазор
калькой гипертензии
В лечении ВРГ имеет значение ряд присущих ей нежелательных фуикциональ
ных и органических нарушений, таких, как гипо- и гиперкалиемия. ОПН, chi
ние перфузии почек, острый отёк лёгких и ишемическое сморщивание почк
стороне стеноза почечных артерий. сЯ
Пожилой возраст больного, сахарный диабет и азотемия часто сопровождав
гиперкалиемией, которая при лечении блокаторами медленных кальциевых ка1 к.
и ингибиторами АПФ может достичь опасной степени. Нередко наблюдают вс'
новение ОПН при лечении ингибиторами АПФ больных с двусторонним w' ь|
почечной артерии или с тяжёлым стенозом единственной почки. Описаны прг
отёка лёгких у больных с одно- или двусторонним стенозом почечных артерии.
НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 4Q3
Оперативное лечение вазоренальной гипертензии
Оперативное лечение при ВРГ сводится к коррекции сосудистых поражений,
лежащих в её основе. Существуют два подхода к решению этой задачи:
❖ различные способы расширения стенозированной артерии с помощью
устройств, смонтированных на конце вводимого в неё катетера (баллона,
гидравлической форсунки, лазерного волновода и т.п.):
❖ разные варианты операций на открытых сосудах почки, проводимых in situ
или экстракорпорально.
Первый вариант, доступный не только хирургам, но и специалистам в обла-
сти ангиографии, получил в нашей стране название рентгеноэндоваскулярной
дилатации или чрескожной транслюминальной ангиопластики. Термин «рентге-
ноэндоваскулярная дилатация» более соответствует содержанию вмешательства,
включающего не только ангиопластику, но и другие виды рентгенохирургического
расширения почечных артерий: транслюминальную, механическую, лазерную или
гидравлическую атерэктомию. К этой же области оперативного лечения ВРГ отно-
сится рентгеноэндоваскулярная окклюзия приводящей артерии артериовенозных
фистул или самих фистул.
Рентгеноэндоваскулярная баллонная дилатация
Впервые рентгеноэндоваскулярную дилатацию при стенозе почечных арте-
рий описали A. Grntzig и соавт. (1978). В дальнейшем C.J. Tegtmeyer и Т.А. Sos
упростили и усовершенствовали технику этой процедуры. Сущность метода
состоит во введении в артерию катетера с двойным просветом, на дистальном
конце которого укреплён эластичный, но труднорастяжимый баллон опреде-
лённого диаметра. Баллон через артерию вводят в стенозированный участок,
после чего нагнетают в него жидкость под большим давлением. При этом
баллон несколько раз расправляют, достигая установленного диаметра, и рас-
ширяют артерию, раздавливая бляшку или другое образование, суживающее
артерию.
К техническим неудачам относят немедленное развитие рестеноза после успеш-
ной дилатации почечной артерии. Это может быть обусловлено наличием лоску-
та ткани, функционирующей как клапан, или попаданием в почечную артерию
атероматозного детрита из бляшки, расположенной в аорте в непосредственной
близости от места отхождения почечной артерии.
Если нет возможности выполнить рентгеноэндоваскулярную дилатацию из-за
технических сложностей, используют медикаментозную терапию, установку стен-
та. шунтирование почечных артерий, атерэктомию, в том числе с применением
лазерной энергии. Иногда, при хорошей функции контралатеральной почки,
выполняют нефрэктомию или эмболизацию артерии.
Серьёзные осложнения рентгеноэндоваскулярной дилатации:
* перфорация почечной артерии проводником или катетером, осложняемая
кровотечением;
* отслоение интимы;
* образование интрамуральной или забрюшинной гематомы:
* тромбоз артерии;
* микроэмболиия дистальных отделов сосудистого русла почки детритом
из повреждённой бляшки;
резкое падение АД вследствие ингибирования выработки ренина в сочетании
с отменой предоперационной гипотензивной терапии:
J обострение ХПН.
(Ьик₽ескожная транслюминальная ангиоплатика достигает эффективности при
васк ОМускулярной гиперплазии у 90% больных и при атеросклеротической рено-
Улярной гипертензии у 35% больных.
404 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Суперселективная эмболизация сегментарной почечной артерии при
артериовенозной фистуле почечных сосудов
При отсутствии эффективности медикаментозного лечения АГ приходится
прибегать к операциям, которые ранее сводились к резекции почки или даже
к нефрэктомии. Успехи, достигнутые в области рентгеноэндоваскулярной хирур-
гии, и, в частности, метода эндоваскулярного гемостаза, позволяют с помощью
эндоваскулярной окклюзии редуцировать локальный кровоток, тем самым изба-
вив больного от гематурии и АГ.
Рентгеноэндоваскулярную окклюзию фистулы кавернозного синуса впервые
выполнил в 1931 г. Jahren. В последние два десятилетия интерес к методу рентге-
ноэндоваскулярной окклюзии возрастает, что обусловлено совершенствованием
ангиографической аппаратуры и инструментария, созданием новых эмболизирую-
щих материалов и устройств. Единственный метод диагностики внутрипочечных
артериовенозных фистул - ангиография с использованием селективных и супер-
селективных методов.
Показанием к рентгеноэндоваскулярной окклюзии приводящей артерии явля-
ются артериовенозные фистулы, осложнённые гематурией, АГ, возникшие вслед-
ствие:
о травматического повреждения почки:
о врождённых сосудистых аномалий;
<► ятрогенных осложнений: чрескожной пункционной биопсии почек или эндо-
скопической чрескожной хирургии почек.
Противопоказания к рентгеноэндоваскулярной дилатации только крайне
тяжёлое состояние больного или непереносимость РКВ.
Открытые оперативные вмешательства
Основное показание для оперативного лечения ВРГ высокое АД.
Функциональное состояние почек обычно рассматривают с точки зрения риска
вмешательства, поскольку у большинства больных ВРГ суммарная функция почек
не выходит за пределы физиологической нормы. Нарушение суммарной функции
почек чаще всего наблюдается у больных с двусторонним поражением почечных
артерий, а также при выраженном стенозе или окклюзии одной из артерий и нару-
шении функции контралатеральной почки.
Первые успешные реконструктивные операции на почечных артериях для
лечения ВРГ были выполнены в 50-е годы прошлого столетия. Широкое рас-
пространение получили прямые реконструктивные операции (трансаортальная
эндартерэктомия, резекция почечной артерии с реимплантацией в аорту или ана-
стомозом «конец в конец», спленоренальный артериальный анастомоз и операции
с использованием трансплантатов).
Для аорторенального анастомоза используют отрезок vena saphena или синтети-
ческий протез. Анастомоз накладывают между инфраренальным отделом аорты и
почечной артерией дистальнее стеноза. Эта операция применима, в большей сте-
пени, у пациентов с фибромускулярной гиперплазией, но может быть эффективна
и у пациентов с атеросклеротическими бляшками.
Тромбоэндартерэктомию выполняют путём артериотомии. Для предотвращу"
ния сужения артерии в месте вскрытия обычно накладывают заплату из венозного
лоскута.
При выраженном атеросклерозе аорты хирурги используют альтернативную
оперативную технику. Например, создание спленоренального анастомоза при
операции на сосудах левой почки. Иногда вынуждены выполнять аутотрансплан
тацию почки.
Одним из методов коррекции ВРГ по-прежнему остаётся нефрэктомия.
Оперативное вмешательство может избавить от гипертензии 50% больных
и снизить дозировку применяемых гипотензивных препаратов у остальных
40% больных. Увеличение продолжительности жизни, эффективный контроль А
НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 405
зашита функции почек свидетельствуют в пользу агрессивной терапии больных
с реноваскулярной гипертензией.
дальнейшее ведение
Независимо от того, выполнялось оперативное лечение или нет, дальнейшее
ведение больного сводится к удержанию уровня АД.
Если больной перенёс реконструктивное оперативное лечение на почечных
сосудах, с целью предотвращения тромбоза почечной артерии в схему терапии
обязательно включается ацетилсалициловая кислота. Побочные эффекты на
органы ЖКТ обычно предотвратимы назначением специальных лекарственных
форм - шипучих таблеток, буферных таблеток и т.д.
Более выраженным антиагрегационным эффектом обладают блокаторы АДФ-
рецепторов тромбоцитов — тиклопидин и клопидогрел. Клопидогрел имеет преи-
мущества вследствие дозозависимого и необратимого действия, возможности при-
менения в монотерапии (из-за дополнительного действия на тромбин и коллаген),
быстрого достижения эффекта. Тиклопидин необходимо применять в сочетании
с ацетилсалициловой кислотой, так как антиагрегантный эффект его достигается
примерно через 7 суток. К сожалению, широкому назначению современных высо-
коэффективных антиагрегантов препятствует их высокая стоимость.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Необходимо обучить больного самостоятельному контролю уровня АД.
Хорошо, когда больной принимает препараты осмысленно, а не механически.
В этой ситуации он вполне в состоянии самостоятельно производить незначитель-
ную коррекцию схемы терапии.
ПРОГНОЗ
Выживаемость больных прямо зависит от того, насколько удастся скорректи-
ровать АД. При оперативном устранении причины гипертензии прогноз суще-
ственно лучше. Гйпотензивный эффект от восстановительных операций по поводу
ВРГ составляет около 99%, однако только у 35% больных могут быть полностью
сняты гипотензивные препараты. У 20% оперированных больных отмечается
существенная положительная динамика функциональных показателей поражен-
ной почки. Вероятность радикального разрешения ситуации при консервативном
лечении невозможна, однако полноценная гипотензивная терапия современными
препаратами приводит к снижению АД у 95% больных (без учёта степени коррек-
ции, стойкости эффекта, стоимости лечения и т.д.). Среди нелеченных больных
с развёрнутой клинической картиной злокачественной ВРГ годовая выживаемость
не превышает 20%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Глава 22
Почечная венная гипертензия
Почечная венная гипертензия - повышение давления в системе
почечной вены.
КОДЫ ПО МКБ-10
186.1. Варикозное расширение вен мошонки.
182.3. Эмболия и тромбоз почечной вены.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика возможна только в отношении тромбоза почечных
вен. Она заключена в адекватном лечении болезней, закономерно
осложняемых тромбозом (нефротический синдром, антифосфоли-
пидный синдром, декомпенсация недостаточности кровообраще-
ния. эритремия и др.).
СКРИНИНГ
Скрининг не проводят, так как дешёвые и неинвазивные диа-
гностические методы, позволяющие с приемлемой достоверностью
сделать вывод о наличии или отсутствии почечной венной гипер-
тензии. отсутствуют.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Почечную венную гипертензию по особенностям патогенеза под-
разделяют на четыре группы.
• Застойная почечная венная гипертензия, связанная с наруше-
нием оттока крови по почечной вене вследствие уменьшения её
просвета при следующих состояниях:
> аномалии развития сосудов — аортомезентериальный «пин-
цет» (наиболее частая аномалия), кольцевидная левая почеч-
ная вена, ретроаортальная левая почечная вена, врождённое
отсутствие прикавального отдела почечной вены, врождён-
ный стеноз почечной вены и др.;
❖ сдавление почечной вены опухолью, рубцами, организовав-
шейся гематомой;
❖ нефроптоз;
❖ тромбоз почечной вены.
• Фистульная почечная венная гипертензия, возникающая
в результате формирования артериовенозных фистул при сле-
дующих состояниях:
❖ аномалии развития сосудов (наиболее частая причина);
❖ опухоли почки;
❖ травмы почки.
ПОЧЕЧНАЯ ВЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 4Q7
• Вторичная почечная венная гипертензия систем
♦ при непочечной АГ (билатеральная)- МН°Г° аРтеРиального генеза:
❖ при почечной АГ, обусловленной односторонним пп„
ральной почки. ронним поражением контралате-
. Смешанная форма почечной венной гипертензии
ЭТИОЛОГИЯ
Частота почечной венной гипертензии сопряжена с сосудистыми почечными
аномалиями и другими патологическими состояниями, приводящими к затрудне-
нию венозного оттока из почки.
Наиболее частая причина почечной венной гипертензии - аортомезентери-
альный «пинцет». Из чисто венозных сосудистых аномалий чаще всего почечную
венную гипертензию вызывает кольцевидная левая почечная вена (17% случаев),
ретроаортальная левая почечная вена (3%). Крайне редкие причины - врождён-
ное отсутствие прикавального отдела почечной вены и её врождённый стеноз.
Почечная венная гипертензия приводит к застойным процессам в почке, возни-
кают протеинурия, микро- или макрогематурия. О почечной венной гипертензии
свидетельствует и варикоцеле. Иногда на фоне застойных процессов в почке про-
исходит усиление образования ренина и возникает АГ нефрогенного характера.
ПАТОГЕНЕЗ
На основе результатов почечных флеботонометрических и флебографических
исследований, проведённых у больных с артериальной нормотензией и гипертен-
зией почечного и непочечного генеза, выдвинута следующая концепция механиз-
мов почечной венной гипертензии.
Почечную венозную гемодинамику определяют артериальный приток к почке
и состояние венозного оттока в направлении от почки к сердцу. Нарушение оттока
по почечной вене в результате сужения просвета венозного ствола или его ветви
приводит к застойной почечной венной гипертензии. Таков механизм повышения
венозного давления в почке при нефроптозе, тромбозе почечной вены, сдавлении
66 ?.но^альными артериальными стволами, рубцовой тканью и др.
Любая обструкция динамической или органической природы, нарушающая
тгок по нижней полой вене выше впадения почечных вен (сердечная недостаточ-
ность, сдавление нижней полой вены фиброзированными долями печени, мембра-
нная или рубцовая окклюзия нижней полой вены на уровне печени или диафраг-
пол ТР°Мб°3 НИЖНей полой вены и ДР-)’ ПРИВОДИТ к гипертензии в системе нижней
вен ИмВены и может вызвать венозный застой в обеих почках. Эту форму почечной
ои гипертензии целиком определяют условия венозного оттока из почки.
ре веРшенно иной механизм повышения венозного давления в почке характе-
сосул СИСГеМН0Й АГ- В основе его лежат анатомо-функциональные особенности
повыщ701^0 -^СЛа почки- Высокое давление в почечной артерии при системной АГ,
вкопк енный ТОнУс симпатоадреналовой системы, вызывающий вазоконстрикцию
аРтепи°В0М СЛ°е’ В03Растание медуллярного почечного кровотока, многогранность
больш°ВеНОЗНОГО шУнтиРования* обеспечивающего принятие венозной сетью
нЫе элГ Массы КРОВИ в условиях усиленной её артериальной доставки, - основ-
ных с нМенты пауогенеза повышения венозного давления в обеих почках у боль-
с НефроеП°Че-НОЙ АГ* а также в контралатеральной интактной почке у больных
в ДуговыеНН°й АГ При сбросе части почечной крови путём короткого замыкания
гораздо е Вены или пеРеключении на неклубочковый путь циркуляции создаётся
МеРУЛяон1еНЬШее сопРотивление кровотоку, нежели при циркуляции через гло-
А,еханизм^1°/:0СУДИС1^ю сеть- Для почки это компенсаторно-приспособительный
Реальной* °беспечивающий защиту клубочков от разрушительного напора арте-
408 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Некоторую роль в повышении венозного давления в почках играет и общая вен-
ная гипертензия у больных с системной АГ. например нефрогенной.
Как показали исследования, венозное давление в почках у больных с АГ зависит
от уровня системного .АД в момент почечной флеботонометрии. В транзиторной
стадии АГ колебаниям АД соответствует интермиттирующая почечная венная
гипертензия. Данная форма почечной венной гипертензии вторична по отноше-
нию к системной АГ. Это компенсаторно-приспособительный ответ сосудистого
русла почки на артериальную перфузию органа под повышенным давлением.
Такой вид гипертензии обозначают термином «вторичная почечная венная гипер-
тензия системного артериального генеза*.
Если при системной АГ венозное давление в почке повышается под действи-
ем механизмов физиологического шунтирования почечного кровотока, то при
врождённых или приобретённых артериовенозных фистулах, вызывающих пере-
стройку сосудистой архитектоники почки, давление в почечном венозном русле
повышается вследствие шунтирования кровотока по патологическим артериове-
нозным сообщениям. Кровь из артериального русла сбрасывается в венозное под
необычным для вен напором. Развивается так называемая фистульная почечная
венная гипертензия - вторичная почечная венная гипертензия местного артери-
ального генеза.
Патологический процесс в почке приводит к сложным изменениям внутриор-
ганной гемодинамики, порождающим сочетанные нарушения почечной венозной
циркуляции. Возникают смешанные формы почечной венной гипертензии, в меха-
низме которых принимают участие как местные факторы, так и общие, существо-
вавшие до заболевания или возникшие в связи с ним.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование
Жалобы пациентов зависят от состояний, возникающих вследствие почечной
венной гипертензии.
При варикоцеле больные предъявляют жалобы на наличие объёмного образо-
вания, припухлости половины мошонки, соответствующей стороне поражения.
Возможны жалобы на тянущие боли. Часто единственной жалобой становится
бесплодие. У женщин при варикозном расширении вен яичника возможны нару-
шения менструального цикла.
Гематурия при почечной венной гипертензии бывает различной интенсивности
и характера. Чаще наблюдают безболевую гематурию, возникающую без прово-
кации (особенно при наличии артериовенозной фистулы) или при физической
нагрузке. Интенсивная гематурия может сопровождаться формированием сгустков
крови червеобразной формы. Отхождения сгустков способны спровоцировать
классическую почечную колику.
При остром тромбозе почечной вены возникает боль в проекции поражённой
почки, гематурия.
При сборе анамнеза следует обратить внимание на несколько ситуаций, при
которых с высокой долей вероятности можно заподозрить почечную венную
гипертензию.
Типична ситуация, когда у внешне здорового, спортивного подростка с варико-
целе при диспансеризации или при амбулаторном обследовании перед плановым
оперативным лечением выявляют небольшую протеинурию 600-800 мг/л
(обычно не более 1 г/сут). Такому пациенту, несмотря на полное отсутствие харак-
терных клинических проявлений, обычно ставят диагноз «нефрит?» и предлагают
стационарное обследование. В стационаре протеинурия оказывается существенно
меньшей или вообще отсутствует, что вынуждает отвергнуть диагноз. Описанное
состояние легко объяснить тем, что протеинурия при нетяжёлой почечной венной
ПОЧЕЧНАЯ ВЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 4Qg
гипертензии жёстко связана с физической нагрузкой, которая усиливает почечный
юовоток и вызывает рост давления в системе почечной вены, вследствие чего
наблюдают протеинурию, а иногда и гематурию. В стационаре же обычно под-
вижный подросток вынужден больше лежать, чем двигаться. Варикоцеле у таких
больных существует с детского возраста и очень медленно прогрессирует.
Варикоцеле, возникшее в зрелом возрасте, особенно справа, и быстро прогрес-
сирующее, очень подозрительно на почечную венную гипертензию вследствие
сдавления почечной вены опухолью почки или забрюшинного пространства.
Рецидивирующая гематурия, часто без видимых причин, у ребёнка дошкольно-
го возраста или у любого человека, недавно перенёсшего тяжёлую травму пояснич-
ной области, позволяет предположить артериовенозную фистулу почки.
Появление болей в проекции почки и гематурии у больного с тяжёлым нефро-
тическим синдромом, эритремией или декомпенсированной недостаточностью
кровообращения, кроме наиболее частой причины - почечной колики. - тре-
бует исключения и тромбоза почечных вен. Вероятность тромбоза почечных вен
возрастает на фоне уже развившегося тромбоза вен другой локализации. Стоит
обратить внимание на протеинурию: значительная протеинурия не характерна для
почечной колики, но закономерна при тромбозе почечной вены.
Пальпаторно легко установить наличие и выраженность варикоцеле.
Визуально оценивают выраженность гематурии, наличие и форму сгустков
крови в моче.
Лабораторная диагностика
Общий анализ мочи
Характерна протеинурия от 300 до 600 мг/л, возможно появление небольшого
количества цилиндров. Гематурия может быть любой степени выраженности -
от незначительной эритроцитурии до профузного кровотечения. Эритроциты при
этом не проходят клубочковый фильтр, поэтому их описывают как неизменённые.
При почечной венной гипертензии реабсорбция страдает мало.
Определение суточной протеинурии
Более информативно для оценки экскреции белка, чем общий анализ мочи.
Характерна протеинурия, не превышающая 1000 мг/сут. усиливающаяся при
интенсивной физической нагрузке. При тромбозе почечных вен протеинурия
может быть любой степени выраженности, в том числе и нефротического уровня.
Провокационные пробы
Для диагностики почечной венной гипертензии определение протеинурии -
лее чувствительный диагностический метод, чем определение эритроцитурии.
вен С^?зано с тем* что один из основных механизмов протеинурии при почечной
н?” гипертензии — повышение внутриклубочкового давления, в то время как
ппо-?°₽МиРования выраженной гематурии нужен дефект сосуда. Очевидно, что
лиза ИНУРИИ не будет, если почечная венная гипертензия на момент взятия ана-
ДИ!сн/П0ЛНОСТЬЮ компенсиР°вана. например сбросом крови в яичковую вену. Это
Дляде Необходимость проведения провокационных проб, создающих условия
• м*0МпенсаЦМи почечного кровообращения.
на р1Цевая проба. Проводят общий анализ мочи до и после физической
П>узки. Появление или усиление протеинурии или гематурии свидетель-
но В ПОЛЬЗУ почечной венной гипертензии. Проба проста в исполнении.
н ае Ре3ультать1 Достаточно сложно интерпретировать, так как физическую
^грузку в большинстве случаев дозируют формально или вообще не дозиру-
• ПппкПереносимость её сильно зависит от тренированности организма.
ввип°а С ДОПамином выполняется в спорных случаях. Препарат вводят
мапЯеП0СТ0ЯНН°й инфузии со скоростью 1,5 мкг/(кгхмин) в течение 2 ч. Столь
я Доза допамина не изменяет системную гемодинамику, но увеличивает
410 клинические рекомендации
почечный кровоток и на 10-15% (в норме) увеличивает СКФ. При нарушении
оттока крови по почечной вене усиление почечного кровотока может приве-
сти к появлению или усилению протеинурии или даже гематурии.
Коагулограмма необходима в кратчайшие сроки для оценки свёртывающей
системы крови. Без коагулограммы назначение антикоагулянтов или кровооста-
навливающих препаратов крайне нежелательно.
Инструментальные методы
Цистоскопия
Гематурия неясной этиологии показание к выполнению цистоскопии.
Выделение окрашенной кровью мочи по одному из мочеточников позволяет опре-
делить сторону поражения, а также однозначно исключить гломерулонефрит.
Ультразвуковое исследование почек с допплерографией
Позволяет оценить состояние почек и магистральных почечных сосудов.
Исследование особенно показано при подозрении на тромбоз почечных сосудов.
Иногда с помощью допплерографии удаётся выявить артериовенозную фистулу.
Радиоизотопная ренография и динамическая нефросцинтиграфия
Данные исследования выполняют для оценки симметричности нефропатии.
Для почечной венной гипертензии характерно асимметричное поражение, в то
время как при иммунных нефропатиях оно всегда симметричное.
Селективная почечная венография
Основной метод диагностики, позволяющий достоверно определить характер и
объём поражения почечных вен.
Флеботонометрия
Исследование выполняют в процессе ангиографии. Метод позволяет оценить
гемодинамическую значимость выявленных изменений.
Дифференциальная диагностика
Почечную венную гипертензию необходимо дифференцировать со всеми забо-
леваниями, закономерно протекающими с безболевой гематурией, но без грубой
интоксикации.
Хронический гломерулонефрит (особенно мезангиопролиферативный)
может протекать с изолированной безболевой гематурией. Принципиальное
отличие всех иммунных нефропатий - симметричность поражения почек. Иногда
наблюдают чёткую связь рецидивов нефрита с острой респираторной вирусной
инфекцией, ангинами и другими подобными острыми заболеваниями. Однако
ни гематурия, ни протеинурия никогда не провоцируются физической нагрузкой.
Очень высокая протеинурия, приведшая к нефротическому синдрому, может стать
предрасполагающим фактором к развитию тромбоза почечных вен.
Опухоли почки и мочевыводящих путей. Опухоли почки чаще наблюдают
в пожилом или, наоборот, в раннем детском возрасте. Характерно наличие пальпи
руемого образования в проекции почки, усиление гематурии при поколачивании
по поясничной области со стороны поражения, возможны симптомы раковой
интоксикации - слабость, похудание, снижение или извращение аппетита. Анемия
вследствие интоксикации гипопластическая (гипорегенераторная), в то время как
классическая постгеморрагическая анемия протекает с высоким ретикулоцитозом.
то есть является гиперрегенераторной. В большинстве случаев опухоль почю
можно исключить при УЗИ. С опухолями мочевыводящих путей сложнее не°я
ходимо полное рентгенологическое обследование, КТ, иногда уретроцистоскош
и уретеропиелоскопия с биопсией подозрительных участков.
Доброкачественная семейная гематурия редкое доброкачествен
непрогрессирующее наследственное поражение почек, не поддающееся спецнф^
ческому лечению. Основа патологии — врождённое истончение базальных м
ПОЧЕЧНАЯ ВЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 411
бран клубочков. Зачастую таким пациентам после многочисленных обследований
проводят ангиографию, не выявляющую никаких изменений сосудистого русла
почки, или биопсию почки, при которой сходных с нефритом изменений не обна-
руживают. Для подтверждения диагноза необходима электронная микроскопия
с измерением толщины базальной мембраны клубочка. Это исследование выпол-
няют только в крупнейших нефрологических клиниках.
Показания к консультации другими специалистами
Всем лицам с подозрением на почечную венную гипертензию показана консуль-
тация уролога (при его отсутствии - сосудистого хирурга) и рентгенолога - спе-
циалиста по ангиографии. При наличии у больного протеинурии и при необходи-
мости исключить гломерулонефрит показана консультация нефролога.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Цель лечения зависит от проявления болезни - от профилактики бесплодия
при варикоцеле до спасения жизни больного при профузном форникальном кро-
вотечении.
Показания к госпитализации
При подозрении на почечную венную гипертензию начальный этап обследо-
вания вполне возможно провести в амбулаторных условиях. Госпитализировать
больного необходимо для выполнения ангиографического исследования и после-
дующего оперативного лечения.
Экстренная госпитализация необходима всем больным с форникальным крово-
течением и гематурией неясной этиологии.
Немедикаментозное лечение
Ограничение физической нагрузки необходимо в том случае, если она прово-
цирует гематурию. В случае выраженной гематурии показан строгий постельный
режим.
Медикаментозное лечение
Роль медикаментозного лечения мала. При форникальном кровотечении пока-
зано назначение гемостатической терапии. Обычно лечение начинают с внутри-
мышечного или внутривенного введения этамзилата в дозе 250 мг 3-4 раза в день,
ели кровотечение не остановлено, возможно назначение препаратов с выражен-
ии антифибринолитической активностью — апротинин (контрикал*. гордокс*),
инометилбензойная кислота (амбен*) и др. Применение антифибринолитиков
помКОВаНН°* ос°бенн° при интенсивной гематурии, ввиду того, что если с их
попй^10 кРовотечение быстро остановить не удастся, препарат вместе с кровью
ки к Т чеРез Дефект сосуда — у больного разовьётся тампонада почечной лохан-
пузЬфР^ация мочеточника сгустками крови, иногда даже тампонада мочевого
МыхТ ПоАТвеРжДённом тромбозе почечной вены вполне логично назначение пря-
эноксэпТИК°аГУЛЯНТОВ “ гепарина или низкомолекулярных гепаринов, например
ВяжиаРИНа натРия (клексан*) в суточной дозе 1-1,5 мг/кг.
на вемаv° пРавильное ведение пациента после реконструктивной операции
за аиаг*г П° ПовоДУ почечной венной гипертензии. С целью профилактики тром о
H°Mv ия?М°3а с момента выполнения операции до выписки из стационара оль
(наппимлНаЧают пРямые антикоагулянты ежедневно в профилактических д
Втече1и!Р; эноксапярин натрия в дозе 20 мг/сут внутрикожно). После выписки
в дозе 5n-iniec и б°лее применяют антиагреганты - ацетилсалициловая
00 мг/сут после еды.
412 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Оперативное лечение
Основной метод лечения почечной венной гипертензии - оперативное вмеша-
тельство.
Цель оперативного лечения
В зависимости от конкретной ситуации могут быть поставлены разные цели’
нормализация почечной гемодинамики и профилактика прогрессирования нефро-
склероза на стороне поражения, профилактика и лечение бесплодия, остановка
кровотечения.
Виды оперативного лечения
• Реконструктивные операции, направленные на формирование обходного
ренокавального анастомоза тестикулоилиакальный, тестикулосафенный
или тестикулоэпигастральный анастомоз.
• Резекция почки при единичной артериовенозной фистуле.
• Нефрэктомия при множественных артериовенозных фистулах и форникаль-
ном кровотечении, резистентном ко всем другим видам лечения.
• Тромбэктомия при тромбозе почечной вены и безуспешности консервативной
терапии.
Варикоцеле - признак аномалии или заболевания нижней полой вены или
одной из почечных вен, поэтому операции, не обеспечивающие сброс венозной
крови из почки, патогенетически не обоснованы. Они способствуют венной
гипертензии и могут провоцировать возникновение форникальных кровотече-
ний, ухудшение функции почки и др. Именно поэтому при наличии у больного
подтверждённой почечной венной гипертензии и варикоцеле противопоказаны
операция по Иваниссевичу и рентгенэндоваскулярная окклюзия яичковой вены,
так как при этом разрушается естественный обходной ренокавальный анасто-
моз. Вследствие перечисленных вмешательств почечная гемодинамика резко
декомпенсируется, возможны осложнения. В лучшем случае развивается реци-
див варикоцеле, в худшем случае длительно существующая венная гипертензия
может привести к прогрессирующему нефросклерозу или к рецидивирующей
форникальной гематурии.
Наиболее физиологичные оперативные вмешательства по поводу варикоцеле -
операции, направленные на создание сосудистых анастомозов (проксимальный
тестикулоилиакальный и тестикулосафенный анастомозы), сохранение венозного
ренокавального анастомоза при венной почечной гипертензии. Предложены раз-
личные варианты сосудистых анастомозов между дистальным концом яичковом
вены и проксимальным отделом глубокой вены, огибающей подвздошную кость
(проксимальный тестикулонадчревный анастомоз).
Для улучшения результатов сосудистых операций предлагают использовать
микрохирургический метод. Через кожный разрез параллельно паховой связке,
отступив от неё 1,5-2 см вверх, выделяют семённой канатик. Далее выделяю
проксимальный отдел глубокой вены, огибающей подвздошную кость, и нижне
надчревной вены на протяжении 2-3 см. Определяют расположение и полно
ценность клапанов в устьях вен, пересекают сосуды на 10-12 см дистальнее ра
положения клапанов. Пересекают вену яичка и накладывают анастомозы меж
её дистальным участком и проксимальным участком глубокой вены, огибаю
подвздошную кость, а также между проксимальными участками вены яич
нижней надчревной вены. Вена должна быть адекватного диаметра и содер
полноценные клапаны. Проводят тщательную ревизию и перевязку дополнит
ных вен, которые могут быть причиной варикоцеле. Микрохирургическая К°РР lfi
ция оттока крови при варикоцеле позволяет разобщить коллатеральный вен
отток из яичка и уменьшить влияние ретроградного тока крови по осно
стволу тестикулярной вены.
ПОЧЕЧНАЯ ВЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 413
дальнейшее ведение
Больному, перенёсшему реконструктивное оперативное лечение на венах,
с целью предотвращения тромбоза анастомоза показан приём антиагрегантов
не менее 1 мес после выписки из стационара (ацетилсалициловая кислота в дозе
50-100 мг/сут).
ПРОГНОЗ
При адекватном лечении почечной венной гипертензии прогноз благоприятен.
Заболевание не имеет тенденции к рецидивам. Длительное существование нетя-
жёлой почечной венной гипертензии без лечения приводит к медленному, но
неуклонному прогрессированию нефросклероза на стороне поражения. При адек-
ватном оперативном лечении артериовенозных фистул прогноз благоприятен.
При технической невозможности оперативного лечения (например, в случае
множественных фистул) прогноз существенно хуже. Его определяют частота и
выраженность эпизодов гематурии. При тромбозе почечных вен прогноз обычно
определяется основным заболеванием, приведшим к такому осложнению. Стоит
заметить, что тромбоз почечных вен развивается только при тяжёлом, крайне
неблагоприятном течении основного заболевания.
Стеноз почечной вены
Под стенотическим поражением почечных вен понимают их изменения, нару-
шающие венозный отток из почки: сужение просвета магистральной почечной вены
или её ветвей, выключение сегментарной ветви, например в результате тромбоза,
что равносильно сужению суммарного просвета почечной венозной системы.
Накопленный опыт исследований венозной системы почек позволяет не только
констатировать наличие стеноза почечной вены, приведшего к венозному застою
в почке, но часто и определить этиологический фактор стеноза.
этиология
Стенотическое поражение почечной вены может возникнуть в результате сле-
дующих причин.
• Артериальный аортомезентериальный «пинцет», ущемляющий почечную
вену (ортостатический стеноз).
• Приобретённый стеноз почечной вены: нефроптоз, посттравматический
и пиелонефритический педункулит, артериально-фиброзное кольцо и др.
(постоянный стеноз).
* Патологическая подвижность почки (ортостатический стеноз): односторон-
в яяя> Двусторонняя.
• хл°ЛЬЦеВидная левая почечная вена (постоянный стеноз).
ножественные почечные артерии, сдавливающие почечную вену (постоян-
ный стеноз).
• ^етР°аоРтальная левая почечная вена (постоянный стеноз).
кстракавальное впадение левой почечной вены, сдавление общей подвздош-
°и артерией (постоянный стеноз).
"""НИЧЕСКАЯ КАРТИНА
наибп^К°Целе ~ варикозное расширение вен семённого канатика одно из
в УВолг»6 РаспРостРанённых клинических проявлений стеноза почечной вены
Стоятет.ИЧеской практике. Высокое давление в почечной вене приводит к несо-
т°ком пт 0СТИ КЛ£,панов яичковой вены и развитию обходного пути с обратным
Далее па 20зной крови из почечной вены по яичковой в гроздевидное сплетение и
^Рный п РУЖНОЙ «мённой вене в общую подвздошную. Формируется компенса-
Рвнокавальный анастомоз.
4*14 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Стеноз почечной вены (или её ветви) приводит, как правило, к нарушению
гемодинамики во всем венозном р^сле почки. Степень сужения, как и его харак-
тер (постоянное или ортостатическое), определяет тяжесть циркуляторных рас-
стройств в почечной венозной системе. Компенсация расстройств осуществляется
за счёт резервуарно-ёмкостных возможностей внутриорганных венозных структур
(венозные сплетения сводов чашечек) и превращения притоков почечной вены
в пути окольного оттока.
Застойная венная гипертензия в почке, замедление кровотока в венозном
сегменте на уровне микроциркуляторного русла, переполнение форникальных
сплетений, экстраорганная венозная коллатерализация патофизиологическая
основа определённых симптомов и (или) симптомокомплекса стеноза почечной
вены (гематурия, варикоцеле, дисменорея и др.).
Природа взаимоотношений между характером стеноза почечной вены и кли-
нической симптоматикой, очевидно, следующая. Варикоцеле чаще развивается
при ортостатическом стенозе вены (аортомезентериальный «пинцет»). Гематурия
для такого типа стеноза не характерна. Преходящего и часто повторяющегося
повышения давления в почечной вене достаточно, чтобы нарушить кровоток
в яичковой вене и вызвать несостоятельность её клапанов. Развивающийся при
этом сброс крови из почечной вены в гроздевидное сплетение способствует веноз-
ной декомпрессии, предохраняет форниксы от чрезмерного переполнения, от раз-
рывов и форникального кровотечения.
Аналогично возникновению варикоцеле у мужчин стенотические поражения
почечных вен у женщин приводят к нарушению венозной почечно-яичниковой
гемодинамики, её извращению и развитию варикозного расширения вен яични-
ка нисходящему овариковарикоцеле, характеризуемому дисменореей, болью
в левой половине живота, диспареунией (болезненностью при половом акте),
дизурией, гематурией и протеинурией. В подобных случаях целесообразно рентге-
ноконтрастное исследование венозной системы обеих почек.
При сочетании дисменореи с гематурией онкологическая настороженность тре-
бует исключения опухоли в почке, мочевом пузыре и ВМП. При наличии опухоли
в почке патологическое артериовенозное шунтирование в ткани опухоли может
привести к возникновению фистульной гипертензии в почечной венозной системе
и развитию патологического рефлюкса из почечной вены в венозное сплетение
яичника, развитию овариковарикоцеле и симптоматической дисменореи. Кроме
того, опухоль почки, обладая полигормональным потенциалом, может стать при-
чиной дисфункции яичников.
Гематурия возникает при стойкой венной гипертензии, обусловленной посто-
янным (органическим) стенозом вены приобретённого или врождённого проис-
хождения. Гематурию, возникающую при ортостатическом стенозе вены пато-
логически подвижной правой почки, объясняют значительно выраженным и
продолжительным венозным стазом в правой почке, имеющей, в отличие от левой,
ограниченные возможности окольного венозного оттока.
Сочетание варикоцеле и гематурии возможно только при стойких формах сте
нотической деформации почечной вены.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика стеноза почечной вены и определение его этиологии складывают
ся из комплекса клинических, лабораторных и рентгенологических исследовании^
Особенности проведения исследований и переход от одного метода к другому
зависят от результатов, полученных на предыдущем этапе диагностики.
Клиническое обследование
Вначале выясняют наличие клинических признаков нарушения венозного оТТ^
ка из почки: гематурия, протеинурия, варикоцеле, дисменорея и др. Имеют знач
ПОЧЕЧНАЯ ВЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 415
мне сторона симптома (слева, справа, с обеих сторон), его характер (постоянный
оптостатический), сочетание с другими симптомами. Например, сочетание гема-
турии и варикоцеле указывает на возможность стойкого и выраженного сужения
вены. Сочетание гематурии с гидронефрозом, как правило, обусловлено наличием
множественных венозных стволов или аномальной кольцевидной почечной вены.
Комбинация дисменореи и гематурии свидетельствует о стенотическом поражении
вен обеих почек с одновременным впадением правой яичниковой вены в правую
почечную.
Клинические проявления и их эволюцию целесообразно рассматривать в связи
с возрастом больного. Это позволяет предвидеть вероятность той или иной при-
чины стенотического поражения почечной вены. Молодому возрасту свойственны
врождённые факторы стеноза: артериальный «пинцет», множественные артерии,
сдавливающие почечную вену, кольцевидная вена. У больных старшего воз-
раста чаще наблюдают приобретённые поражения вен вследствие нефроптоза,
артериально-фиброзного кольца и др.
Важными могут оказаться данные семейного анамнеза о наличии подобных
симптомов у родственников пациента, что позволяет предположить врождённый
генез стенотического поражения почечной вены. Указание в анамнезе на травму
поясничной области или живота говорит в пользу приобретённого стеноза. Оценка
давности и динамики симптомов способствует установлению правильного этиоло-
гического и патогенетического диагноза. Например, если ортостатическое варико-
целе, существовавшее с детства, с возрастом превратилось в постоянное, следует
думать о трансформации артериального «пинцета» в артериально-фиброзное
кольцо. Если прекращение гематурии у больного, страдавшего ранее кровотечени-
ями из левой почки, совпало с постепенным развитием левостороннего варикоце-
ле, то можно предполагать формирование венозных коллатералей, уменьшивших
венозный застой в почке и изменивших клиническую картину заболевания.
Как показывает опыт, правильная интерпретация клинической симптоматики
даёт возможность не только заподозрить у больного стеноз почечных вен, но
также с той или иной вероятностью судить о его этиологии.
Обследование начинают с осмотра больного. Определяют наличие варикозного
расширения вен семённого канатика, сторону поражения, характер варикоцеле
(изменения наполнения вен гроздевидного сплетения в горизонтальном и верти-
кальным положении больного). Демонстративен приём Иваниссевича: у больного,
находящегося в положении лёжа, семённой канатик на уровне наружного кольца
пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика в мошонке
не наполнены, при переводе больного в вертикальное положение, если не пре-
ращать сдавление канатика, наполнения вен не происходит. Если же прекратить
вление на канатик, гроздевидное сплетение сразу наполняется, тяжелеет. Уже
вен ?CMoJPe больного можно предположить характер гипертензии в почечной
сторож °^кая ИЛИ пРеходяЩая)’ определить наличие и степень атрофии яичка на
^ораторная диагностика
Нечип°РаТоРные мет°Ды диагностики включают анализ мочи по Альмейде
Доваш?Ренко’ опРеделение суточной экскреции белка, иммунохимическое иссле
ленио е МОчи и крови. Эти показатели имеют значение не столько для установ-
наоу|||АиИагноза (хотя степень и характер протеинурии характеризуют тяжесть
тОго "и почечной гемодинамики), сколько для оценки результата предприн
ения по динамике экскреции белка, изменению уропротеинограммы.
416 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Инструментальные методы
Одни из наиболее современных методов диагностики стеноза почечной вены -
ЗВ-спиральная болюсная компьютерная флебография с реконструкцией сосу-
дистого русла и высокопольная МРТ с контрастированием. Данные технологии
позволяют получить исчерпывающие сведения о сосудистой архитектонике без
применения инвазивных методов диагностики.
Широко применяемое цветное допплеровское картирование на современных
ультразвуковых аппаратах путём определения ретроградного кровотока в веноз-
ном русле позволяет диагностировать так называемые субклинические формы
варикоцеле, особенно у детей дошкольного и раннего школьного возраста.
Венографические исследования основные методы диагностики, опреде-
ляющие выбор метода лечения при стенотическом поражении почечных вен.
Катетеризацию брюшной аорты, нижней полой вены и их ветвей осуществляют по
метод)’ Сельдингера.
Методы рентгеноконтрастного исследования нижней полой вены и её
притоков
• Нижняя венокаваграфия:
❖ необтурационная - антеградная и ретроградная;
о обтурационная - антеградная.
• Почечная венокаваграфия.
о Венозная фаза при почечной артериографии.
<> Необтурационная:
- селективная ретроградная почечная венография;
- селективная ретроградная почечная венография с предварительным пре-
рыванием или уменьшением артериального притока (с помощью баллона,
фармакологического препарата, эмболизирующего вещества).
* Рефлюксивная почечная венография при нижней венокаваграфии после
обтурации почечной артерии путём применения баллона, фармакологиче-
ского препарата, эмболизирующего вещества.
о Двусторонняя рефлюксивная почечная венография при обтурационной
нижней кавографии.
о Антеградное контрастирование левой почечной вены при левосторонней
тести куловенографии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Глава 23
Варикоцеле
Варикоцеле впервые было описано Celsius в I веке нашей эры
в виде «раздутых и извитых вен над яичком, которое становится мень-
ше противоположного». В 1889 г. W.H. Bennet установил взаимосвязь
между изменениями в мошонке и функциональной недостаточно-
стью яичка. Он дал определение варикоцеле как «патологическое
состояние вены семенного канатика, возникающее, в большинстве
случаев, вследствие или в сочетании с функциональной недостаточ-
ностью яичка». Именно критерий функциональной состоятельности
яичек и определяет интерес клиницистов к данной проблеме, а также
её чрезвычайную социальную значимость для России. Это связано
с демографической ситуацией, наблюдаемой в большинстве разви-
тых стран. Не менее 40% бесплодных браков обусловлено мужским
бесплодием. В этой связи проблема варикоцеле, которым страдает
до 30% мужчин, считающееся в 40-80% случаев причиной снижения
фертильности, становится всё более актуальной.
Неоднозначность и противоречивость существующих подходов и
трактовок отмечают уже на этапе терминологического определения
заболевания. В отличие от многих авторов мы придерживаемся
мнения, что варикоцеле — варикозное (гроздевидное) расширение
вен лозовидного (plexus pampinifbrmis) сплетения семенного кана-
тика, сопровождающееся интермиттирующим или перманентным
венозным рефлюксом.
КОД ПО МКБ-10
186.1. Варикозное расширение вен семенного канатика.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Варикоцеле — одно из наиболее распространённых заболеваний
среди мужчин, частота которого колеблется по дан»““ Рааных
авторов, от 2,3 до 30% (Клинические рекомендации, 2007). имея
врождённые предпосылки к развитию, заболеваемость в разл
ных возрастных группах неоднородна. В дошкольном во
°на не превышает 0,12% и увеличивается по мере роста Р
ния. Наиболее часто варикоцеле наблюдают в возрасте
а также среди спортсменов и работников физического тру
ПРОФИЛАКТИКА .
Специфической профилактики не существует. ^р””^™1пьной
неских нагрузок не может рассматриваться в каче Р
и адекватной меры профилактики.
418 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от характера флебо-тестикулярных взаимоотношений Coolsaet
выделяет три гемодинамических типа рефлюксов (рис. 23-1):
❖ рено-тестикулярный:
❖ идео-тестикулярный;
о смешанный.
По степени выраженности существует большое количество классификаций
варикоцеле.
Классификация ВОЗ (1997)
• I степень - расширенные вены выпячивают сквозь кожу мошонки, хорошо
видны. Яичко уменьшено в размерах, имеет тестоватую консистенцию.
• II степень - расширенные вены не видны, но хорошо пальпируются.
• III степень - расширенные вены определяются только при пробе Вальсальвы.
Субклиническое варикоцеле определяют с помощью кашлевого теста или
с помощью допплерометрии мошонки с применением пробы Вальсальвы.
В отечественной практике применяют классификацию Ю.Ф. Исакова (1977).
основанную на обратной градации проявлений заболевания, в отличие от класси-
фикации ВОЗ.
• 1 степень варикоцеле определяется пальпаторно только при пробе
Вальсальвы (натуживании) в ортостазе.
• II степень — варикоцеле хорошо определяется пальпаторно и визуально.
Яичко не изменено.
• III степень выраженная дилатация вен лозовидного сплетения. Яичко
уменьшено в размерах, имеет тестоватую консистенцию.
ЭТИОЛОГИЯ
В 1918 г. О. Иваниссевич определил варикоцеле как «анатомо-клиническим
синдром, анатомически проявляющийся варикозом внутри мошонки, а клиниче-
ски — венозным рефлюксом, например, обусловленным клапанной недостаточ-
ностью». Он увидел взаимосвязь варикоцеле с недостаточностью клапанов яич-
ковой вены, приводящей к ретроградному кровотоку по ней. В последующем это
ВАРИКОЦЕЛЕ 419
нашло подтверждение в связи с внедрением в клиническую практику сосудистых
исследований, позволяющих наглядно оценить состояние внутренней семенной
вены на всём её протяжении. Определяющей на сегодняшний день считают кон-
цепцию, рассматривающую варикоцеле не как самостоятельное заболевание, а
как симптом аномалии развития или заболевания нижней полой или почечных
вен. Чрезвычайная вариабельность строения как венозной системы вообще, как
левой, так и правой почечной вены - следствие нарушения редукции кардиналь-
ных и субкардинальных вен. Ретроградный кровоток наблюдают при врождённом
(первичном) отсутствии клапанов в яичковой вене, а также генетически детерми-
нированной слабости венозной стенки вследствие недоразвития мышечного слоя,
дисплазии соединительной ткани, приводящих к первичной клапанной несостоя-
тельности. Вторичная клапанная недостаточность развивается в результате венной
гипертензии в системе нижней полой и почечных вен. В таких случаях варикоцеле
рассматривают в качестве обходного рено-кавального анастомоза (через вну-
треннюю и наружную семенные вены в общую подвздошную), компенсирующего
почечную венную гипертензию. Учитывая анатомические особенности, заклю-
чающиеся в том, что левая яичковая вена впадает в почечную вену, а правая
в большинстве случаев непосредственно в нижнюю полую и лишь в 10% в правую
почечную вену, в структуре заболеваемости преобладает левостороннее варикоце-
ле - 80-86%, правостороннее - 7-15%, двустороннее - 1-6% случаев.
Любые патологические состояния на уровне мошонки, пахового канала, брюш-
ной полости (грыжи), почечной и нижней полой вены, приводящие к сдавлению
семенных канатиков, повышению внутрибрюшного давления, давления в нижней
полой и почечных венах, затрудняющего отток из вен семенного канатика, счита-
ют причиной рефлюксирующего кровотока и развития варикоцеле.
Основные причины перманентного повышения гидродинамического давления
в системе почечных вен и рено-тестикулярного рефлюкса: стеноз почечной вены,
ретроаортальное расположение левой почечной вены, кольцевидная почечная
вена, артериовенозная фистула. Варикоцеле в таких случаях определяют как
в орто-, так и в клиностазе, оно существует с детства и прогрессирует. Особое вни-
мание уделяют интермиттирующему характеру рефлюкса, часто наблюдаемому
при аорто-мезентериальном пинцете, что считают одной из причин ортостати-
ческого варикоцеле. Иногда заболевание развивается при опухолях левой почки,
брюшной полости, сдавливающих основные венозные коллекторы, с тенденцией к
быстрому прогрессированию по мере роста опухоли.
ПАТОГЕНЕЗ
Роль патогенетических факторов, приводящих к нарушениям сперматогенеза
при варикоцеле, окончательно не установлена. К ним относят:
локальную гипертермию:
♦ гипоксию:
нарушение гематотестикулярного барьера, в том числе с контрлатеральной
стороны за счёт коллатерального кровотока, приводящее к выработке анти-
спермальных антител;
тенЬ1Т°ЧНУЮ продУкцию гидрокортизона при надпочечниковой венной гипер-
* нарушеНИЯ рецепторного аппарата и стероидогенеза;
нарушения обратной взаимосвязи яички—гипофиз—гипоталамус.
ности^ МеСТНОЙ и общей’ относительной и абсолютной андрогенной недостаточ-
В по И АРУГИХ гормональных нарушений в настоящее время продолжают изучать.
к напследнее время исследуют влияние генетических факторов, приводящих
межлУ111еНИЮ спеРматогенеза при варикоцеле. Прямой коррелятивной связи
степенью выраженности варикоцеле и степенью нарушения сперматогенеза
420 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
не существует Вопрос о влиянии экстрафуникулярного варикоцеле на сперма-
тогенез изучается. С учётом анатомо-физиологических особенностей строения
кремастерной вены и поверхностной венозной системы яичка нет единого мнения
о патогенетической значимости для гаметогенеза рефлюксирующего типа крово-
тока, наблюдаемого иногда в норме в данной сосудистой системе.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Субъективно варикоцеле протекает бессимптомно. Иногда пациенты отмечают
тяжесть и болевые ощущения в левой половине мошонки, которые необходимо
дифференцировать с воспалительными заболеваниями органов мошонки.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз устанавливают на основании пальпаторного, ультразвукового и доп-
плерографического исследований. Из неинвазивных методов наибольшей чув-
ствительностью обладает УЗИ в сочетании с допплерографическим картированием
почечных сосудов и яичковой вены. Исследование производят в орто- и клиноста-
зе с обязательной оценкой характера изменений (градиента) кровотока (скорость
почечного венозного кровотока, скорость и продолжительность тестикулярного
рефлюкса) при пробе Вальсальвы и переводе больного в ортостатическое положе-
ние. В норме диаметр яичковой вены на уровне мошонки не более 2 мм, скорость
кровотока не превышает 10 см/с, рефлюкс не определяется. При субклиническом
варикоцеле диаметр яичковой вены увеличивается до 3-4 мм, определяется непро-
должительный (до 3 с) рефлюкс при пробе Вальсальвы. Дальнейшее увеличение
параметров рефлюкса соответствует более выраженным стадиям патологического
процесса. Выполнение исследования по данной методике позволяет в большин-
стве случаев предположить гемодинамический тип варикоцеле, выявить признаки
почечной венной гипертензии и определить субклинические формы заболевания,
трудно диагностируемые при пальпации, которую считают субъективным методом
оценки состояния семенного канатика и его элементов. Проводят исследование
мочи до и после физической нагрузки. Положительная маршевая проба (появле-
ние микрогематурии, протеинурии) свидетельствует о почечной венной гипертен-
зии, отрицательная — не исключает наличия последней, так как рено-кавальныи
шунтирующий кровоток через систему яичковых вен бывает достаточным для её
компенсации. В таких случаях маршевая проба может стать положительной после
перевязки, клипирования или эмболизации яичковой вены вследствие усугубле-
ния почечной венной гипертензии.
Ультразвуковой метод обладает высокой чувствительностью и считается
основным в диагностике варикоцеле, инвазивные рентгенологические методы
актУаль”ы и обладают наибольшей наглядностью и информативностью,
г иЛ1^аДНУЮ 5){1еб®тестикУлогРаФию и ретроградную почечную флебографию
пп^ЛадН0И Флеб°тестикул°графией и мульти позиционной флеботонометриеи
ния (пис Т7Ч-?-эчНл\Х “учаях и ПРИ диагностике рецидивных форм заболева
с иелыл nnn.no 3’4х Иногда выполняют динамическую нефросцинтиграфи
татов ойгпрпа Ления Функционального состояния почек. В зависимости от резуль
Основные -пТ В,бирают вид опеРативного вмешательства.
основные задачи обследования-
* ХкГХГнеМ0ДИНаМИЧеСК0Г0 типа ваРикоцеле;
степени выпа J1 выРаженности почечной венной гипертензии, характера
степени выраженности венозного оеблюкса-
и сперматогенез».
монального п ®миол^гичес><ое исследование. MAR -тест, исследование гор
Фолликулосгимул^пто1ПРг°пЦеНТраЦИЯ тестостеР°на. эстрадиола. пролактШ
У большинства па?= Г°РМ°На (ФСГ)> лютеинизирующего гормона (ЯП
ОВ при семиологическом исследовании диагностир)
ВАРИКОЦЕЛЕ 421
Рис. 23-2. Рено-тестикулярный рефлюкс (1 гемо- r„v. 23-3. Антеградная флеботестикулография.
динамический тип).
Рис. 23-4. Реканалиэация яичковой вены. Ре-
цидив варикоцеле.
патоспермию различной степени выраженности^з^^ и увеличении количества
чентрации активно-подвижных форм с Р ОЛИгоспермию.
патологических форм. У 60% больных отмечают о
Пример формулировки диагноза сталия. 1 гемодинамический тип.
Ортостатическое левостороннее варикоцеле.
олигоастенозооспермия. бесплодный брак.
422 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Аортомезентериальный пинцет, интермитирующая почечная венная гипертен-
зия, ортостатическое левостороннее варикоцеле, III стадия, I гемодинамический
тип, астенотератозооспермия. бесплодный брак.
ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное лечение
Консервативного лечения варикоцеле не существует.
Медикаментозное лечение
Медикаментозную терапию применяют в послеоперационном периоде с целью
стимуляции сперматогенеза. Она включает витамины, биологически активные
добавки к пище (содержащие селен и цинк) и гормональные препараты (андроге-
ны. хорионический гонадотропин), назначаемые по строгим показаниям курсами
под строгим лабораторным контролем.
Оперативное лечение
Известно около 120 видов оперативных вмешательств. Операции, направлен-
ные на создание внутреннего суспензория (Франка. Парона), наружного суспензо-
рия (Гартмана, Купера), имеют историческое значение. Применяемые в настоящее
время пособия подразделяют на две группы.
• I группа - сохраняющие ренокавальный шунт. К ним относят шунтирую-
щие операции: проксимальный тестикуло-илиакальный и проксимальный
тесгикуло-сафенный сосудистые анастомозы (рис. 23-5, см. цв. вклейку).
Выполнение двунаправленных анастомозов признано нецелесообразно.
• II группа — не сохраняющие ренокавальный шунт.
❖ Супраингвинальные неселективные.
- Операция А. Паломо (1949) — внутреннюю семенную вену перевязывают
вместе со всеми сопровождающими сосудистыми структурами.
- Операция А.П. Ерохина (1979) перевязка внутренней семенной вены
и артерии с сохранением лимфатических сосудов, для лучшей визуализа-
ции которых применяют введение раствора индигокармина под белочную
оболочку яичка.
-Операция Бернарди, Кондакова и другие пособия.
❖ Супраингвинальные селективные.
- Операция О. Иваниссевича (1918).
- Высокое лигирование яичковой вены.
Операция Speriongano (1999) — перевязка вен у внутреннего кольца па-
1фафииКаНаЛЭ П°Д контРолем интраоперационной цветной допплеросоно-
•> Субингвинальные селективные.
тод)ИНГВИНаЛЬН°е лигиРование яичковой вены (микрохирургический ме-
и стбингпии^пъП°ЧТеНИе РеконстРУктивным сосудистым и селективным супра-
увеличение и пп^М вмешательствам- целесообразно использовать оптическое
с применением Minm*10™1}™ технику. Выполнение оперативного вмешательства
шить количество РохиРУРгической техники позволяет, с одной стороны, умень-
с другой - уменьшить кпВ0В ЗЭ СЧёт повышения эффективности вмешательства, а
ренцировкой элементов личество осложнений, связанных с затруднённой диффе'
щих внутреннюю семенную^™™ Канатика и СОСЯИС™ структур, сопровождаю-
сечение левой3яичк^лТёННаЯ 0ПеРация ~ по Иваниссевичу. Перевязка и пере
В гроздевидное сплетениеТсмТГ'8361 обратный КРОВОТОК из почечной вень
’ связи с чем устраняется варикозное расширение ве
ВАРИКОЦЕЛЕ 423
Однако при данной операции, ликвидирующей варикоцеле, претерпевает измене-
ния обходной венозный ренокавальный анастомоз, компенсаторно развившийся
в связи с затруднением венозного оттока из почки. Считая причиной варикоцеле
не только рефлюкс по яичковой вене, но и усиленный приток артериальной крови
к яичку по яичковой артерии, А. Паломо (1949) предложил перевязывать вместе
с веной и артерию. При данной операции яичковую вену перевязывают вместе
с сопровождающей её в виде тонкого извитого ствола яичковой артерией. Доказано,
что перевязка яичковой артерии не вызывает нарушения кровоснабжения яичка и
его атрофию при условии сохранности артериального притока к нему по наружной
семенной артерии и артерии семявыносящего протока. Установлено, что при пере-
вязке яичковой артерии сперматогенез восстанавливается медленнее.
Введение до операции 0,5 мл 0,4% раствора индигокармина под белочную обо-
лочку яичка позволяет хорошо видеть во время операции у детей проксимальные
лимфатические пути сосудистого пучка левого яичка и избежать их случайной
перевязки вместе с артерией и веной.
Рецидив варикоцеле развивается в случае оставшегося неперевязанным во время
операции тонкого венозного ствола, сопутствующего основному. Сохраняющийся
обратный кровоток по этой вене быстро трансформирует её в широкий ствол.
Водянка оболочек яичка, появившаяся после операции (в 7% случаев), развивает-
ся вследствие блока лимфатического оттока из яичка.
Лапароскопическое клипирование яичковой вены
Лапароскопическую варикоэктомию считают минимально инвазивным эндо-
скопическим аналогом открытых супраингвинальных вмешательств. Противо-
показание — несколько оперативных вмешательств на органах брюшной полости
в анамнезе. Одно из важных преимуществ - возможность выполнения лапароско-
пического клипирования вен при двустороннем поражении. Сроки пребывания
в стационаре — от 1 до 3 сут.
Для идентификации лимфатических сосудов под белочную оболочку яичка
необходимо ввести метилтиониния хлорид и тщательно отделить артерию и лим-
фатические сосуды, что считают профилактикой рецидива.
По мнению И.В. Поддубного и соавт., преимущество лапароскопической окклю-
зии яичковых вен по сравнению с ангиоэмболизацией более перспективно и эко-
номически выгодно.
Техника лапароскопической окклюзии яичковой вены. Операцию выполняют
под эндотрахеальным наркозом. После наложения карбоксиперитонеума в точке
81 около пупка вводят 5-миллиметровый троакар и проводят ревизию брюшной
полости с помощью 5-миллиметрового лапароскопа. Часто при операции обна-
руживают спайки с сигмовидной кишкой, которые разъединяют. Обнаруживают
с°суды яичка. При спайках яичковые сосуды визуализируют слева менее чётко,
Чем справа. Проводят пробу Вальсальвы (сдавливание яичка рукой - яичко оття-
гивает книзу врач, не участвующий в операции), после чего сосуды выявляют более
иКо- В забрюшинное пространство вводят 5-8 мл 0.5% раствора прокаина, про-
изводят поперечный разрез над сосудами длиной 1.5-3.0 см. Отделяют артерию
Ув ВеН’после чего их клипируют и пересекают. Увеличение лапароскопа позволяет
вед еть лимФатические сосуды и оставить их неповреждёнными. Тщательно про-
бли Т’пересечены ли все вены, так как иногда обнаруживают вену, идущую очень
Им° К артеРии’ которую трудно различить.
пеп .”° поэтому тщательно и осторожно осматривают артерию на уровне
кровСеЧёННЫХ вен‘ Повторяют пробу Вальсальвы для подтверждения отсутствия
5.м Учения. После ревизии брюшной полости проводят десуфляцию и удаляют
СКойллиметровые троакары. Ушивают только кожу. Выполнение лапароскопиче-
тивнь°Пе₽аЦИИ с клипированием яичковых вен по сравнению с открытым опера-
м вмешательством имеет преимущества (табл. 23-1).
424 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таблица 23-1. Результаты открытых и лапароскопических операций по поводу варикоцеле
Показатель Открытая операция (количество больных - 42) Лапароскопическая операция (количество больных - 22)
Общая длина разреза, см 6±3 Обычный вариант операции - 2,510,8. “Суперкосметический» - 1,0+0,5
Боль в ране Есть Нет
Боль при ходьбе в первые сутки Есть Нет
Инфильтрат в области раны 2 Не было
Нагноение раны 1 больной Не было
Показатели спермограммы до и после операции Олигоспермия у 50% больных Астенозооспермия Микроскопия. Норма Нормоспермия. Г ипертенозооспермия. Микроскопия. Норма
Разница температуры кожи скротум над правым и левом яичком, *С: до операции после операции 0.9+0.2 0,5+0,2 0,8+0,1 0,410,1
Средний койко-день 7+2 311
Допплероскопия Норма Норма
Косметический эффект Хороший Отличный
спектром оперативных пособи" СЛедует сделать вывод, что наряду с широким
скопическую операцию выпппи предложенных для лечения варикоцеле, лапаро-
альтернативой. енную по строгим показаниям, считают достойной
В=СКуЛЯрНОе Флебосклерозирование
выявлении Ьго^емодинамичр Фле^ограФией и флеботонометрией, показано при
заболевания (стеноз ™Па варикоделе. отсутствии органического
венной гипертензии. ₽ ртальное расположение почечной вены) и почечной
У детей и взрослых. Ши^энпом11” яичк?вой вень| альтернативая операция
риалы: спиральные эмболы скулярн„ой окклюзии применяют различные мате-
ства, отделяющиеся баллоны ™аневый клей, проволочные зонтичные устрой-
бедренной вены по Сельдинге™К'?|ропрепаРатЬ) и Др. Выполняют катетеризацию
лярной вены в неё вводят один и Осле5Уперселективного зондирования тестику-
5-8 см от устья яичковой вены с'Тром6иРУюц1их препаратов (8-15 мл), отступив
не подвздошного гребня чеоез зп сутствие контрастирования вены яичка на уров-
свидетельствует о тромбировании^осуда^6 введения склерозирующего препарата
ства с кровью пациента ^пмА0С<еДСТВеннь,й контакт тромбирующего веше'
рующий препарат - кровь н ообразование происходит на границе тромби-
сительно неподвижную Гранину°ТОрь1е авт°ры рекомендуют обеспечить отно-
нэ 2-3 мин и не заполнять всюцу междУ тромбирующим препаратом и кровью
рата. Тромбообразование в спрпиоЧК°В^Ю венУ Раствором тромбирующего препа-
Данный метод противопота^пп Канчивается через 20-25 мин.
можность реканализации и плп Рассыпном типе вен. Недостатки метода,
здания склерозирующих веществ в общий крО’
ВАРИКОЦЕЛЕ 425
воток, флебит гроздевидного сплетения. Для исключения последнего осложнения
рекомендуют во время введения тромбирующего препарата тщательно пережи-
мать рукой семенной канатик у входа в мошонку.
Абсолютные противопоказания к проведению эндоваскулярной окклюзии
у детей:
❖ диагностирование крупных по диаметру тестикулокавальных и тестикулоре-
нальных коллатералей, по которым возможна дислокация склерозирующего
препарата в центральные вены, что приводит к попаданию его в системный
кровоток:
о отсутствие окклюзии ствола яичковой вены дистальнее этих коллатералей:
❖ отсутствие флебографических признаков почечно-яичкового рефлюкса, что
может быть обусловлено либо отсутствием варикоцеле, либо аномальным
впадением левой яичковой вены в нижнюю полую, поясничные вены и др.:
❖ диагностирование единственного ствола яичковой вены, сопровождающееся
выраженными признаками почечной венной гипертензии, гематурией и про-
тенурией при сочетании единственного ствола с агенезией правой почки.
Преимущества метода эндоваскулярной чрескожной трансфеморальной склеро-
терапии левой яичковой вены:
❖ манипуляцию производят под местной анестезией:
❖ срок госпитализации сокращается до 2-3 сут;
❖ способ позволяет избежать оперативного вмешательства:
❖ склерозирующий препарат вызывает тромбирование не только 1 ствола яич-
ковой вены, но и мелких анастомозов;
♦ эмболизация позволяет избежать лимфостаза и гидроцеле:
❖ возможна повторная эмболизация при возникновении рецидива заболева-
ния.
Каждый из перечисленных методов второй группы имеет свои преимущества и
недостатки, и их применение во многом мотивировано индивидуальными пред-
почтениями уролога. Принципиальным считают выбор между вмешательствами
первой и второй группы.
Варикоцеле 1-го гемодинамического типа при органическом сужении почеч-
ной вены, перманентной или интермиттирующей почечной венной гипертензии
с высоким ортостатическим или функциональным (проба Вальсальвы) градиен-
том давления и других параметров ренотестикулярного рефлюкса — показание
к выполнению шунтирующих операций 1 группы.
Таким образом, преобладающим гемодинамическим типом варикоцеле считают
ренотестикулярный рефлюкс, оперативное лечение - единственный метод лече-
ния этого заболевания. Вид оперативного пособия определяют гемодинамическим
типом варикоцеле, наличием почечной венной гипертензии и характером флебо-
естикулярного рефлюкса. Оперативное вмешательство необходимо предприни-
Ть ТогДа. когда было выявлено заболевание.
ПРОГНОЗ
В сп° Данным разных авторов, рецидив заболевания отмечают в 2-30% случаев.
коС₽еД1еМ рецидивы наступают у 10% оперированных больных и связаны не толь-
Ми^ деФектами оперативной техники, но и с ошибочным определением гемодина-
cneDeCKOro типа варикоцеле. У 90% больных наблюдают улучшение показателей
Рмэтогенеза, но лишь у 45% показатели приближались к норме. Чем продол-
нИжеЛЬНее заболевание и старше возрастная группа оперированных больных, тем
ЭТот показатель и длительнее восстановительный период (до 5-10 циклов).
'»«•« ЛИТЕРАТУРЫ.-
Глава 24
Тромбоз почечных вен
Тромбоз почечной вены у взрослых бывает редко.
Тромб может возникать в нижней полой вене или в мелких вет-
вях почечной вены.
КОД ПО МКБ-10
182.3. Эмболия и тромбоз почечной вены.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика заключается в адекватном лечении болезней,
закономерно осложняющихся этим состоянием. — нефротического
синдрома, антифосфолипидного синдрома, декомпенсации недоста-
точности кровообращения, эритремии и т.д.
СКРИНИНГ
Скрининг не проводят по причине редкости этого состояния.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Тромбоз почечной вены может быть одно- и двусторонним,
острым и хроническим.
этиология
Поражение чаще всего одностороннее.
Возникает обычно на фоне:
о продолжающегося восходящего тромбоза нижней полой вены;
❖ венозного застоя вследствие застойной сердечной недостаточ-
ности в стадии декомпенсации;
о нарушения свёртывающей системы крови, состояний, приво-
дящих к сгущению крови, — нефротический синдром, эритре-
мия;
о мембранозной нефропатии;
антифосфолипидного синдрома.
Среди других причин тромбоза почечной вены следует отметить
рак почки и объёмные образования забрюшинного пространства,
детей тромбоз почечной вены может возникнуть вследствие тяже-
лого обезвоживания при профузном поносе.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для тромбоза почечной вены характерны отёк, венозное пора
жение почки и вторичное повреждение нефронов. Острый тромбоз
очечной вены проявляется резкими болями в поясничной области
стороны поражения, гематурией различной интенсивности, пр»
двустороннем тромбозе возможно снижение диуреза.
ТРОМБОЗ ПОЧЕЧНЫХ ВЕН 427
Хронический тромбоз почечной вены развивается после острой начальной
фазы с болями и гематурией или как первично хроническое состояние. Боли, если
они есть, несильные, тупые, ноющие, гематурия в большинстве случаев визуально
незаметна, зато протеинурия вследствие развившейся почечной венной гипертен-
зии быстро достигает нефротического уровня и приводит к характерным нефроти-
ческим отёкам. АГ возможна, но нехарактерна.
У некоторых больных при медленно развивающемся тромбозе успевает адекват-
но сформироваться отток крови по коллатеральным сосудам, и больные вообще не
предъявляют сколько-нибудь значительных жалоб.
ДИАГНОСТИКА
При подозрении на тромбоз почечных вен необходимо обратить особое внима-
ние на сбор анамнеза, так как изолированный первичный тромбоз почечных вен
практически невозможен. Очень важен вопрос о склонности к рецидивирующим
венозным тромбозам и тромбоэмболиям, а также о проводимой терапии. Тромбоз
может быть спровоцирован неадекватным приёмом антикоагулянтов. При явной
клинической картине недостаточности кровобращения следует иметь в виду,
что тромбозы развиваются при выраженной правожелудочковой недостаточно-
сти, которая приводит к застою крови в венах большого круга. Нефротический
синдром, который может привести к венозным тромбозам, должен быть крайне
декомпенсирован. Как при недостаточности кровообращения, так и при нефроти-
ческом синдроме тромбоз почечной вены может быть спровоцирован попыткой
достичь компенсации посредством назначения петлевых диуретиков, особенно
в больших дозах и длительно. Наконец любые рецидивирующие без видимых
причин венозные тромбозы, в том числе и почечных вен, очень характерны для
злокачественных опухолей, причём первым проявлением болезни могут быть
именно тромбозы. Исходом тромбоза почечной вены бывает нефросклероз, но при
адекватном лечении возможно восстановление функции почки.
При остром тромбозе почечной вены физикальными методами можно опреде-
лить болезненность в поясничной области со стороны поражения, примесь крови
в моче.
При хроническом тромбозе с помощью осмотра и пальпации выявляют отёки
нефротического типа. Принципиально важно обратить внимание на признаки
венозного застоя в нижних конечностях, отёчность нижней половины тела, кото-
рая может свидетельствовать о нарушении оттока крови по нижней полой вене, а
также на развитые венозные коллатерали передней брюшной стенки.
Лабораторная диагностика
В общем анализе мочи при остром тромбозе почечной вены характерна гемату-
рия, которая может быть очень выраженной. При хроническом тромбозе почеч-
ои вены выявляют микрогематурию, а главное протеинурию, которая может
Достигать нефротического уровня (более 3.5 г/сут). У больных с протеинурией
кономерно обнаружение гиалиновых цилиндров.
и пределение суточной протеинурии показано при любом повышении экскре-
бол 671X3 лля Оценки его реальных потерь. При суточной протеинурии 3,5 г и
^ее высока вероятность развития нефротического синдрома.
общем анализе крови могут выявлять тромбоцитопению.
коеаИ°ХИМИЧеским анализом крови возможно выявление повышенного уровня
Ме^ИНИНа (особенно при двустороннем тромбозе), а при нефротическом синдро-
гипопротеинемии, гиперлипидемии.
и^ентальиые методы
чени₽30рНая .и экскРеторная урография в острой фазе болезни выявляет увели-
поражённой почки и характерное снижение её функции вплоть до полного
428 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
птгггсгвия Иногда в ЧЛС видны дефекты наполнения за счёт сгустков крови. По
контурам проксимальной части мочеточника иногда видны вдавления, соответ-
ствующие расширенным коллатеральным венам.
Цистоскопия показанием к которой относят гематурию, может выявить выде-
ление окрашенной кровью мочи по одному из мочеточников, что позволяет опре-
делить сторону поражения, а также однозначно исключить гломерулонефрит.
Коагулограмма необходима в кратчайшие сроки для оценки гемокоагуляции.
Без коагулограммы назначение антикоагулянтов или кровоостанавливающих пре-
паратов при подозрении на тромбоз почечных вен противопоказано.
УЗИ почек с допплерографией позволяет быстро оценить состояние почек и
машетральных почечных сосудов. Ценность этой методики заключается в сравни-
тельной простоте и доступности в круглосуточном режиме.
Радиоизотопную ренографию и динамическую нефросцинтиграфию выполня-
ют в плановом порядке главным образом для оценки симметричности нефропа-
тии. При хроническом тромбозе почечных вен, даже двустороннем, поражение
почек всегда асимметрично, в то время как при иммунных нефропатиях всегда
симметрично.
Информативными методами диагностики тромбоза почечных вен служат КТ и
МРТ.
Селективная почечная венография — основной метод диагностики, позволяю-
щий наиболее достоверно определить характер и объём поражения почечных вен,
хотя диагноз иногда можно поставить и выполнением каваграфии.
Дифференциальная диагностика
Острый тромбоз почечной вены необходимо дифференцировать прежде всего
с почечной коликой. Принципиальное отличие в протеинурии. Для почечной
колики нехарактерна сколько-нибудь значительная протеинурия, в то время как
при тромбозе почечной вены она закономерна. Обычно ситуацию разрешает
выполнение УЗИ (желательно с допплером). Выраженная гематурия, особенно со
сгустками, может навести на мысль о возможной опухоли почки или мочевыводя-
щих путей.
При выраженной протеинурии в первую очередь нужно исключать различ-
ные формы хронического гломерулонефрита, протекающие с нефротическим
синдромом. Вопрос этот достаточно сложен, так как сам по себе нефротический
синдром может быть причиной венозного тромбоза. Выраженная протеинурия со
скудным мочевым осадком может потребовать дифференциальной диагностики
с амилоидозом почек, особенно если у больного есть хотя бы незначительное
снижение клубочковой фильтрации. Биопсия почки, которая обычно позволяет
чётко отдифференцировать различные формы гломерулонефрита, амилоидоз, при
подозрении на тромбоз почечной вены становится опасной по причине высокого
риска кровотечения из расширенных внутрипочечных вен.
Показания к консультации другими специалистами
Всем лицам с подозрением на почечную венную гипертензию показана консуль
тация уролога (а при его отсутствии — сосудистого хирурга) и рентгенолога
специалиста по ангиографии. При наличии у больного протеинурии и при необхо
димости исключать гломерулонефрит показана консультация нефролога.
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
за!1ии^Пп1лТплМ^03 почечных вен служит абсолютным показанием к госпитали
госпитялрпяп1ла°3РеНИИ Н3 хРонический тромбоз почечной вены также показан
госпитализация для стационарного обследования.
ТРОМБОЗ ПОЧЕЧНЫХ ВЕН 429
Кроме того, тяжесть состояния таких больных по основному заболеванию, на
фоне которых возникает тромбоз почечной вены, как правило, также требует ста-
ционарного лечения.
В случае выраженной гематурии показан строгий постельный режим.
Медикаментозное лечение
При подтверждённом тромбозе почечной вены вполне законна попытка тромбо-
лизиса с помощью прямых антикоагулянтов — гепарина натрия или низкомолеку-
лярных гепаринов, например эноксапарина натрия (клексана*) 1-1,5 мгДкгхсут).
Очевидно, что такая терапия противопоказана при наличии даже небольшой гема-
турии. Эффективен также тромболизис, что может привести к восстановлению
функции почки. Детям, помимо антикоагулянтной терапии, показана коррекция
водно-электролитных нарушений.
Выраженная гематурия является показанием к немедленному началу гемоста-
тической терапии, даже несмотря на некоторую вероятность прогрессирования
венозного тромбоза. Обычно начинают с этамзилата 250 мг 3-4 раза в сутки вну-
тримышечно или внутривенно.
Медикаментозное лечение при хроническом тромбозе почечных вен крайне
затруднено. Если протеинурия неиммунная, а связана исключительно с почеч-
ной венной гипертензией, то иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды,
цитостатики) будет заведомо неэффективна. Назначение диуретиков достаточно
опасно, так как вызываемое ими сгущение крови закономерно увеличивает риск
прогрессирования тромбоза. При крайней необходимости можно назначать диу-
ретики в сочетании с антикоагулянтами. Антикоагулянтная терапия при хрони-
ческом тромбозе должна проводиться у всех больных, не имеющих выраженной
гематурии.
Оперативное лечение
Оперативное лечение заключается в удалении тромба из почечной вены и вос-
становлении её проходимости. При наступивших необратимых изменениях почки,
при выраженной гематурии, а также при тяжёлом по основному заболеванию
состоянии больного может потребоваться нефрэктомия. Очевидно, что нефрэкто-
мия противопоказана при двустороннем характере тромбоза.
Больному, перенёсшему тромбоз почечных вен, показан длительный (практи-
чески пожизненный) приём непрямых антикоагулянтов — варфарин 2,5-5 мг под
контролем международного нормализованного отношения (МНО, целевой уровень
МНО 2-3). Стоит обратить внимание, что вся группа непрямых антикоагулянтов,
в том числе и варфарин, имеет очень много лекарственных взаимодействий, что
необходимо учитывать при назначении любых лекарственных препаратов.
ПРОГНОЗ
При тромбозе почечных вен прогноз обычно определяется основным заболе-
знием, приведшем к такому осложнению. Необходимо отметить, что тромбоз
чечных вен развивается только при тяжёлом, крайне неблагоприятном течении
Ровного заболевания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ г
Глава 25
Инфаркт почки
Инфаркт почки — острое ишемическое повреждение почки
вследствие окклюзии крупных почечных сосудов, приводящее к
необратимой утрате почечной ткани.
Инфаркт почки — достаточно редкий вариант ишемической
болезни почек (крайне редкое заболевание). Для его возникновения
необходимо внезапное и полное прекращение кровотока по относи-
тельно крупному артериальному почечному сосуду. При частичном
сохранении кровотока или при медленно нарастающей окклюзии
развиваются другие синдромы: ВРГ, ХПН с различной скоростью
прогрессирования и т.д.
Инфаркт почки может развиться вследствие артериального тром-
боза или артериальной эмболии (более часто). Источником арте-
риальных эмболов в большинстве случаев бывает пристеночный
тромб левого предсердия или желудочка.
Инфаркт почки, как правило, бывает осложнением ряда сердечно-
сосудистых заболеваний:
о инфекционного эндокардита;
❖ мерцательной аритмии;
о пороков сердца (особенно митральных);
о атеросклероза;
о инфаркта миокарда;
о узелкового периартериита.
Инфаркт почки может возникнуть у пациентов с восходящим
тромбозом аорты, а также перенёсших операцию на почечной арте-
рии. Инфаркт почки может быть вызван лечебно-диагностической
почечной артериографией (эмболия почечной артерии или её вет-
вей при опухоли почки, артериовенозных фистул, кровотечение).
исходе инфаркта почки развивается нефросклероз и снижение
функции почки.
КОД ПО МКБ-10
N28.0. Ишемия или инфаркт почки.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика инфаркта почки заключается в профилактике и
адекватном лечении этих болезней. Для профилактики прогресси-
„ ЯанИЯ атеРосклеРоза, в том числе и почечных артерий, возможно
пРепаРатов* снижающих уровень холестерина, — стати
’ фи ратов, колестирамина (холестирамин*). В условиях имею
ИНФАРКТ ПОЧКИ 431
щегося атеросклеротическою поражения сосудов показаны также антиагреганты —
ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидогрел. Тиклопидин (тиклид*)
и клопидогрел (плавике*) показаны в условиях высокой вероятности тромбоза,
особенно если его последствия реально угрожают жизни (например, коронарные
стенты, искусственный водитель ритма сердца), а также если назначить ацетилса-
лициловую кислоту по каким-либо причинам невозможно (аспириновая бронхи-
альная астма, обострение язвенной болезни).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Инфаркт почки по патолого-анатомической классификации относят к ишеми-
ческим с венчиком перифокальных геморрагий. По форме он представляет собой
конус, направленный основанием к капсуле почки. Увеличение почки при окклю-
зии почечной артерии незначительно.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Жалобы зависят от объёма поражения. При небольшом инфаркте жалобы могут
и отсутствовать. Более крупный инфаркт почки проявляется резкими болями
в поясничной области и примесью крови в моче, возможно снижение диуреза.
В рамках резорбтивного синдрома закономерен субфибрилитет, который обычно
наблюдают на 2-3-й день. Может развиться и АГ вследствие ишемии перифокаль-
ных по отношению к зоне некроза тканей.
ДИАГНОСТИКА
Поскольку инфаркт почки относят к редким заболеваниям с крайне неспеци-
фическими симптомами, подробный сбор анамнеза имеет первостепенное зна-
чение. Следует самым тщательным образом расспросить больного обо всех его
сопутствующих заболеваниях, о препаратах, которые он принимает. Обратить
внимание на некоторые характерные детали. Резкие боли в поясничной обла-
сти через небольшое время после восстановления синусового ритма у больного
с мерцательной аритмией могут быть обусловлены инфарктом почки, особенно
если антиаритмической терапии не предшествовал длительный приём антикоагу-
лянтов. То же самое можно сказать и о больных с митральной недостаточностью.
Для которой характерно мерцание или трепетание предсердий. Инфекционный
эндокардит левых отделов сердца закономерно даёт эмболии по большому
«Ругу.
В последнее время в стационары всё чаще попадают лица с наркотической зави-
симость от опиатов, которые вводят внутривенно, в результате чего у них развива-
йся специфический эндокардит. Для эндокардита наркоманов более характерно
поражение трикуспидального клапана, но в условиях сниженного иммунитета про-
Wc может распространиться и на другие клапаны. Тяжёлый атеросклероз часто
им 0ЖНяется тромбозами. При сборе анамнеза у такого больного особое значение
п ает <*)акт нерегулярного приёма антикоагулянтов или антиагрегантов, так как
и РеРь,вы в их приёме могут спровоцировать тромбоз. То же самое можно сказать
лицах, перенёсших операции на артериях, в данном случае почечных.
ной ИЭикальнь,ми методами можно выявить болезненность в проекции поражён-
вмпП0ЧКИ’ положительный симптом поколачивания, видимую примесь крови
Че' снижение диуреза, повышение температуры тела.
Лабораторная диагностика
быть°^и?м анализе мочи характерна протеинурия и гематурия, которая может
нённь110”0^ степени выраженности — от незначительного повышения «неизме-
В п'Г эРитР°Цитов до профузного кровотечения.
’оз. 01Чем анадизе крови в течение 2-3-х дней характерен умеренный лейкоци-
432 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Биохимическими методами можно выявить повышение концентрации
С-оеактивного белка, повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке
коови и моче (последний показатель специфичен для инфаркта почки).
Гематурия неясной этиологии является показанием к выполнению цистоскопии
Выделение окрашенной кровью мочи по одному из мочеточников позволяет опре-
делить сторону поражения, а также однозначно исключить гломерулонефрит.
Коагулограмма необходима в кратчайшие сроки для оценки гемокоагуляции.
Без коагулограммы назначение антикоагулянтов или кровоостанавливающих пре-
паратов крайне нежелательно.
Инструментальные методы
УЗИ почек с допплерографией — обследование принципиальной важности
главным образом из-за его сравнительной доступности для большинства уроло-
гических клиник в круглосуточном режиме. Оно неинвазивным путём позволяет
оценить состояние почек и магистральных почечных сосудов.
Возможно подтвердить диагноз инфаркта почки при помощи КТ или МРТ с вве-
дением соответствующих контрастных веществ. При этом выявляют клиновидный
участок паренхимы, не накапливающий контраст.
Ангиография — «золотой стандарт* диагностики поражений почечных артерий.
Однако ценность компьютерных и ангиографических методик сильно ограничена
невозможностью реального исполнения их в круглосуточном режиме. Поэтому
в большинстве наблюдений обходятся допплерографией.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика инфаркта почки сложна. В первую очередь
необходимо исключать почечную колику. Причём отсутствие камней не исключа-
ет её. Вполне возможна почечная колика и вследствие отхождения сгустка крови.
Самый главный аргумент против почечной колики отсутствие расширения ЧЛС,
что свидетельствует о сохранности пассажа мочи по мочеточникам. Второй по
значимости и частоте диагноз для обсуждения — расслоение аневризмы аорты.
Именно при этом заболевании закономерна крайне интенсивная боль, острое
нарушение кровоснабжения почек, гематурия и т.д. Аневризмы аорты в большин-
стве наблюдений диагностируют у больных пожилого возраста с выраженным рас-
пространённым атеросклерозом и высоким АД; сопровождаются крайне интенсив-
ными болями. Таким образом, диагноз инфаркта почки стоит на последнем месте
как диагноз исключения, так как его вероятность крайне мала без характерного
сердечно-сосудистого анамнеза.
ЛЕЧЕНИЕ
Всем больным с подозрением на инфаркт почки показана консультация уролога
или сосудистого хирурга. При неоднозначной клинической картине может потре-
боваться консультация нефролога.
Всем лицам с подозрением на инфаркт почки необходима экстренная госпита-
лизация.
Всем больным, особенно с гематурией, показан строгий постельный режим.
Медикаментозное лечение
ги1^Г^ппТмиеННЫХ б°лях показано обезболивание. При инфаркте с ишемиче
лучше cnaqv а3аН0 на^начение наркотических анальгетиков. В этой ситуации
так как лгюгир лб ЧИТЬ наи^олее сильные препараты: фентанил, морфин, омнопон,
так как другие обычно малоэффективны.
отсутствии а^мя^п°Ка3аНа/еМ0Статическая терапия этамзилатом натрия. При
возможно ппим(мУГИИ И неболыиом сроке с момента прекращения кровото
Р ние тромболитиков типа стрептокиназы, что может приве
ИНФАРКТ ПОЧКИ 433
К восстановлению функции почки, но даже при незначительной гематурии такая
терапия противопоказана.
для коррекции нарушений свёртывающей системы крови показаны прямые
антикоагулянты, гепарин натрия 5000 ЕД 2-3 раза в сутки, эноксапарин натрия
(клексан*) 1 мг/кг 2 раза в сутки. Длительность лечения обычно составляет
8-10 сут с последующим переводом на пероральные препараты.
Оперативное лечение
При небольшом сроке, прошедшем с момента окклюзии почечной артерии, воз-
можно восстановление кровотока посредством оперативного удаления тромба или
эмбола, а при необходимости в последующем может быть выполнена ангиопла-
стика. Профузная гематурия, устойчивая к консервативной гемостатической тера-
пии, тотальный инфаркт почки, плохо поддающаяся коррекции АГ, развившаяся
в результате перенесённого инфаркта почки служат показаниями к нефрэктомии.
Дальнейшее ведение
Больному, перенёсшему инфаркт почки, показан длительный (практически
пожизненный) приём антиагрегантов: ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз
в сутки после еды. Резервными препаратами являются тиклопидин 1250 мг 2 раза
в сутки и клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки.
При особой склонности к тромбозам дополнительно или в качестве монотера-
пии могут быть назначены непрямые коагулянты: варфарин 5-7,5 мг 1 раз в сутки
под контролем МНО (целевой уровень МНО 2,8-4,4 в режиме монотерапии и
2-2,5 при сочетании с антиагрегантами).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ г
Глава 26
Неспецифические
воспалительные заболевания
мочеполовых органов
26.1. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ПИЕЛОНЕФРИТ
Пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное
заболевание почки. Термин обычно используют для описания
инфекционного процесса, в который вовлекаются почки и смеж-
ные структуры. Инфекция может быть восходящей и вовлекать
как почечную лоханку, так и почку или метастатической и ограни-
чиваться почечной паренхимой. При распространении инфекции
в подлежащие ткани формируется перинефральный абсцесс или
паранефрит.
Пиелонефрит включает одно или несколько из следующих состо-
яимй*
• острую или хронически активную инфекцию;
• локапкимйЫе П0Раж®ния и РУбцы прошедшей инфекции;
• комбииа ИММУННЫЙ воспалительный ответ на инфекцию;
• комбинацию всех этих процессов.
редь служатгпам** инФекцИ0НН0Г0 пиелонефрита в первую оче-
обычно вьимпаи?ТРИЦаТе^ЬНЫе 11411 гРамп°ложительные бактерии.
пиелоне<Ьпит> пп^Ие инФекцию мочевых путей (бактериальный
могут быть МИ В03“0ЖНЬ|МИ возбудителями пиелонефрита
адмтоЖЛепит Mercuhsis (почечный туберкулёз), дрож-
У пациентов с от?ым°ЗНЫЙ пиелонеФРит)- Другие грибы и вирусы,
никает АГ или IJ3pb,M неосложнённым пиелонефритом редко воз-
с осложнённпйРмЦ1ж ивиРУющее повреждение почек. У пациентов
тяжёл°оХврХ^ТЙ бплее вероятно Развитие сепсиса •"
лой инфекции пАио"ИЯ почек- Высокий риск возникновения тяже-
и нейрогенными я? также сУЩествует у пациентов с обструкцией
поликистозом почр1?Малиями мочевых путей, сахарным диабетом,
вызываемая упрячпппКаМНЯМИ и мочевыми катетерами. Инфекция,
Деструктивных Cm.faXap,!bl^ Диабетом повышен риск развития
эмфизематозный пи«НЫХ1 Ф°РМ заболевания: апостематозный и
елонефрит, карбункул и абсцесс почки, папил-
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 435
лярный некроз. У пациентов с длительно сохраняющейся, осложнённой инфек-
цией может возникнуть редкое состояние, известное как ксантогранулематозный
пиелонефрит. В прошлом пиелонефрит считали одной из частых причин АГ и
тяжёлой болезни почек. В настоящее время известно, что при рефлюкс-нефропатии
бывает значительно больше повреждений почек, что раньше приписывали хрони-
ческому пиелонефриту. Многие заболевания могут имитировать бактериальный
пиелонефрит, например анальгетическая нефропатия, интерстициальный нефрит,
сосудистые заболевания почек.
коды ПО МКБ-10
N10. Острый тубулоинтерстициальный нефрит.
Nil. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
N13.6. Пионефроз.
N15.1. Абсцесс почки и околопочечной клетчатки.
Ниже перечислены нозологические формы по МКБ-10, не связанные с инфек-
цией.
N11.0. Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом.
N11.1. Хронический обструктивный пиелонефрит.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Пиелонефрит — распространённое заболевание. Однако нет надёжных попу-
ляционных эпидемиологических исследований, описывающих частоту пиелонеф-
рита. Даже для таких групп, как больные сахарным диабетом, имеющих высокий
риск развития заболевания с наиболее тяжёлым его течением, нет статистически
достоверных данных.
У детей пиелонефрит занимает второе место после заболеваний органов дыха-
ния. У женщин молодого, среднего возраста и у девочек острый неосложнённый
пиелонефрит встречается в 5 раз чаще, чем у мужчин и мальчиков. Несмотря на
высокую частоту заболевания у женщин, течение неосложнённого необструктив-
ного пиелонефрита благоприятное. Пиелонефрит выявляют в 8-20% вскрытий,
причём в равной степени у мужчин и женщин. Однако нет данных, что он имел
инфекционное начало.
Более высокая заболеваемость восходящими инфекциями мочевых путей и
пиелонефритом у девочек и женщин обусловлена анатомо-физиологическими
особенностями:
• короткий и широкий мочеиспускательный канал;
• близость естественных резервуаров инфекции (преддверие влагалища, пря-
мая кишка);
• частые сопутствующие воспалительные гинекологические заболевания;
• часто встречающийся правосторонний нефроптоз. с нарушением уродинами-
ки ВМП и кровоснабжения почки;
• нарушение уродинамики ВМП. сдавление нижней трети мочеточников увели-
ченной маткой во время беременности;
• атрофия слизистой оболочки мочевых путей в постменопаузе.
0 время беременности острый пиелонефрит наблюдают у 3-11% женщин.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существует много классификаций инфекций мочевых путей и мочеполо-
Рос °Рганов- В то же время классификации острого пиелонефрита, принятые в
в СИи’ выделяют только стадии острого инфекционно-воспалительного процесса
попНТеРСТИ1^ии и в паРенхиме почки (серозная, гнойная), но не топические формы
вооб>*<еНИЯ Самой почки или почечной лоханки, причём поражение лоханки
«пилЩе не отРажено в этих классификациях, что противоречит самому понятию
Иел°нефрит».
436 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Классификация пиелонефрита по С. Kunin (1997):
• острый неосложнённый бактериальный пиелонефрит (фокальный или ДИф.
фузный);
• лобарная нефрония, м
. хронический осложнённый бактериальный пиелонефрит;
• пионефроз;
• эмфизематозный пиелонефрит;
• папиллярный некроз почек;
• ксантогранулематозный пиелонефрит;
• малакоплакия;
• пиелонефрит Лента (инфекция, локализованная в ВМП);
• абсцесс почки и перинефральный абсцесс;
• инфекция, наложенная на поликистозное заболевание почек;
• инфекция почек, вызываемая менее распространёнными микроорганизмами;
• туберкулёз почек и другие микобактериальные инфекции;
• грибковые инфекции;
• вирусные инфекции.
Классификация инфекций мочевых путей и мочеполовых органов по Руковод-
ству Европейской урологической ассоциации (2006):
• неосложнённые нижние инфекции мочевых путей (цистит);
• неосложнённый пиелонефрит;
• осложнённая инфекция мочевых путей с и без пиелонефрита;
• уросепсис;
• уретрит;
•специальные формы: простатит, эпидидимит и орхит.
различают неосложнённые (первичные) и осложнённые (вторич-
иХюшймАирТ°ЩИе) ™фекции мочевых путей. Термин «хронические» для
случаев он нрппл И П^теи' как правило, не применяют, так как в большинстве
пиелонесЬпит пя« ЛЬН° отражает течение заболевания. Как правило, хронический
анатомический ямл,ВаеТ“Я после бактериальной инфекции, возникшей на фоне
рефлюкс! инЛипип<^ПИИ мочевых путей (обструкция, пузырно-мочеточниковый
связаны с 6HoLnLBaT'X ка^,не”' Считают, что до 60% инфекций человека
микроорганизмов к т» КЦИеи' Под биофильм-инфекцией понимают адгезию
риХвКХы „„Аоверхности слизистых оболочек, камней или биомате-
Микроорганизм^’ Д₽енажи’ искусственные протезы, сфинктеры, сетки и т.п.),
развивая агрессию против" “ разм"°жатьс” “а периодически
«™НГ » женщины. ля» ослоЖ"
вмешательств на мочевых >^?3аЦИА мочевого пузыря или лоханки почки и
сахарного диабета. МКБ ХПН и „« &ТЯЖ'ЛЬ1Х сопутствующих заболевании:
инфекции имеют внчтпийл„ др‘в 30 /о случаев вторичные или осложнённые
хождение. Наконец вторичны”*14^06 (госпитальное, нозокомиальное) проис-
дивируют, сопряжены с боле₽ инфекции хУже поддаются лечению, часто реци-
возникновением абсцесса пп высоким риском поражения почечной паренхимы,
чаются устойчивые к антиба*” И Уросепсиса, а среди возбудителей чаще ветре-
микроорганизмов. ктериальным лекарственным средствам штаммы
(истинные рецидивы)ЮгювтопныА К/ЦИЙ “очевых путей выделяют возвратные
ную бактериурию. рные (Реинфекции) и резистентную или асимптом-
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 437
Острый пиелонефрит
Острый бактериальный пиелонефрит - хорошо выраженный клинический син-
дром. состоящий из острого начала с лихорадкой, болями в боку и напряжением
мыши в рёберно-позвоночном углу, связанный с лейкоцитозом, лейкоцитурией и
бактериурией. Эти симптомы могут сопровождаться циститом с частым, болезнен-
ным мочеиспусканием.
Хотя пиелонефрит определяют как воспаление почки и почечной лоханки,
этот диагноз — клинический. Термин «инфекция мочевых путей» употребляют
в тех случаях, когда инфекция безусловно присутствует, но нет явных признаков
прямого поражения почек. Термин «бактериурия» применяют с целью указать,
что бактерии не только постоянно присутствуют в мочевых путях, но и активно
размножаются.
Клинические проявления могут меняться от сепсиса, вызванного грамотрица-
тельными бактериями, до признаков цистита с невыраженными болями в пояс-
ничной области.
Диагноз острого неосложнённого (необструктивного) пиелонефрита подтверж-
дают положительным культуральным бактериологическим исследованием мочи
(микробное число - свыше 104 КОЕ/мл), связанным с пиурией. Этот клинический
синдром фактически встречается только у женщин, наиболее часто в возрасте от 18
до 40 лет. Примерно у 50% пациентов с болями в поясничной области и/или лихо-
радкой обнаруживают бактериурию из нижних отделов мочевыводящих путей. И
наоборот, часто у пациентов с симптомами или без симптомов цистита источником
бактериурии могут быть ВМП. Примерно 75% больных острым неосложнённым
пиелонефритом имеют в анамнезе инфекцию нижних мочевыводящих путей.
ЭТИОЛОГИЯ
Острый пиелонефрит острая бактериальная инфекция, проявляющаяся
воспалением лоханки и паренхимы почки. Чаще всего инфекции мочевых путей
вызывают бактерии, обитающие в толстой кишке. От 80 до 90% первичных инфек-
ций мочевых путей вызывает Escherichia coli, в большом количестве присутствую-
щая в кале.
Штаммы кишечной палочки, выделенные при бактериологическом исследова-
нии мочи, обнаруживают и на коже вокруг наружного отверстия мочеиспускатель-
ного канала, во влагалище, в прямой кишке. Не все штаммы кишечной палочки
обладают факторами вирулентности. Из многочисленного числа штаммов кишеч-
ной палочки (свыше 150), только некоторые уропатогенны, в частности серотипы
01.02.04, 06, 07, 075,0150.
К частым возбудителям мочевой инфекции также относят других грамотри-
Цзтельных (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans\ Proteus spp.)
и Неположительных (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) бактерий
семейства Enterobacteriaceae. Анаэробные бактерии, присутствующие в кишечнике
в гораздо большем количестве, крайне редко поражают почки. Необходимо также
отметить, что хламидии и уреаплазмы не выступают в роли возбудителей пиело-
нефрита. Такие заболевания, как атрофический вагинит, заболевания, передаю-
^И?ся половым путём (вызванные хламидиями, гонококками, герпес-вирусной
нфекцией), а также кандидозный и трихомонадный вагинит, при которых также
зникает учащённое мочеиспускание, не относят к инфекциям мочевых путей.
реди патогенных возбудителей большую роль играет Proteus mirabilis. Он выра-
татЫВаеТ УРеазУ’ расщепляющую мочевину на углекислый газ и аммиак. В резуль-
Оср6 пР0исх°Дит ощелачивание мочи, и образуются трипельфосфатные камни.
РгогАаЮЩИе в них бактерии защищены от действия антибиотиков. Размножение
ст et*s mirabilis способствует дальнейшему ощелачиванию мочи, осаждению кри-
лов трипельфосфатов и формированию больших коралловидных камней.
438 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
К уреазопродуцирующим микроорганизмам также относят:
• Ureaplasma urealyticum;
• Proteus spp.;
• Staphylococcus aureus\
• Klebsiella spp.\
• Pseudomonas spp.:
• E. coli.
Смешанные инфекции мочевых путей, когда из мочи выделяют несколь
возбудителей, при остром первичном пиелонефрите редки. Однако при остром
осложнённом пиелонефрите, вызванном госпитальными (внутрибольничным )
штаммами микроорганизмов, особенно у больных на фоне различных катете!)
и дренажей, камней в мочевых путях, после кишечных пластик мочевого пузыгГ
нередко выделяют смешанную инфекцию. у
ПАТОГЕНЕЗ
Развитие бактериального пиелонефрита, безусловно, начинается с внедрения
бактерий в мочевые пути. Далее процесс протекает в зависимости от факторов,
присущих микро- и макроорганизму, и их взаимодействия. Состояние общих
и местных защитных механизмов определяет восприимчивость к инфекциям
мочевых путей. Соответствующее анатомическое поражение в почке состоит из
значительного числа полиморфноядерных лейкоцитов в интерстициальном про-
странстве почки и просвете канальцев, иногда с достаточной плотностью, чтобы
сформировался абсцесс. Абсцессы могут быть мультифокальными, предпола-
гающими метастатическое распространение из кровотока (бактериемия), или,
что более часто, появляются как фокальная инфекция, расходящаяся в почечном
сосочке в пределах сегмента почки, формирующая клиновидное поражение, кото-
рое простирается к корковому веществу почек (восходящий путь инфицирова-
ния).
При значительно выраженном пиелонефрите (острая лобарная нефрония) на
внутривенных урограммах, компьютерных томограммах или ультразвуковых
сканограммах можно видеть локализованное, безжидкостное выпячивание, вовле-
кающее в процесс одну почечную дольку или более. Поражение бывает трудно
отличить от опухоли или абсцесса.
Известно 3 пути проникновения патогенных микроорганизмов в мочевые
пути:
мочеиспускательного^аналГ₽ПИЯМИ кишечной гРУппы наружного отверстия
канал и мочевой пузырь)- ткУда 0Ни проникают в мочеиспускательный
при стафилоко^овоТбшстепирм«и\УДИТеЛЯ В П0ЧКН с обРазованием абсцесса
• контактней (па
мер, при пузырноРктРеачНнпмег^ИК₽°АРГаНИЗМОВ из соседних органов, напри-
мента кишки). ище- формировании мочевого пузыря из сег-
в мочевые пути обычно не проникают.
мочеиспускательному канали vnn^ исходящий. По короткому женскому
наружное отверстие, легко ппли.ПаТ°ГеННЬ1е микР°оргапизмы. заселившие его
полового акта, поэтому у жени.ии ЭЮТ В мочевой пузырь, особенно во время
мочевых путей встречаются чаш» v едУщих активную половую жизнь, инфекции
лагодаря большей длине мочеиспиг М^жчин Рнск восходящих инфекций меньше.
°ТВерС™я от анУса и антимикппбиКаТеЛЬНОГО канала> удалённости его наружно-
грудного возраста с необрезанной « F свойствам секрета простаты. У мальчиков
активной половой жизнью. a ZT! * ПЛОТЬЮ’ у молодых мужчин, живущих
е У пожилых мужчин скопление бактерий в
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 439
складках крайней плоти, несоблюдение гигиены и недержание кала способствуют
колонизации мочевых путей уропатогенными бактериями. Катетеризация мочево-
го пузыря и другие эндоскопические вмешательства на мочевых путях повышают
риск их инфицирования у лиц обоего пола. После однократной катетеризации
риск составляет 1-4%; при постоянной катетеризации и использовании открытых
дренажных систем инфицирование мочи и мочевых путей неизбежно возникает
через несколько суток.
Микроорганизмы, в том числе микобактерии и грибы, могут проникать в почки,
мочевой пузырь и простату гематогенным путём из первичного очага инфекции в
других органах (например, абсцесс почки и паранефрит, вызванные стафилококка-
ми или пиогенным стрептококком). Непосредственное распространение инфекции
из кишечника в мочевой пузырь встречается при пузырно-кишечных свищах (как
осложнение дивертикулита, рака ободочной кишки, болезни Крона), при этом в
моче нередко обнаруживают большое количество разных видов энтеробактерий
(смешанные инфекции), газ (пневматурия) и кал.
До сих пор в отечественной литературе принято считать главным и чуть ли не
единственным путём инфицирования почки - гематогенный. Такое представление
искусственно создано со времён Москалёва и других экспериментаторов, вводив-
ших животным возбудитель внутривенно, при этом создавая суправезикальную
обструкцию мочеточника, путём его перевязки. Однако ещё классики урологии в
начале прошлого века топические формы острого инфекционно-воспалительного
процесса в почке чётко разделяли на «пиелит, пиелонефрит и гнойный нефрит».
Большинство авторов современной зарубежной литературы, а также эксперты ВОЗ
в своей последней классификации (МКБ-10) считают уриногенный путь инфици-
рования почек основным.
Восходящий (уриногенный) путь инфицирования подтверждён в эксперимен-
тальных работах большого числа отечественных и зарубежных исследователей.
При этом было показано, что бактерии (протей, кишечная палочка и другие микро-
организмы семейства Enterobacteriaceae), внесённые в мочевой пузырь, быстро
размножаются и распространяются вверх по мочеточнику, достигая лоханки. Факт
восходящего процесса в просвете мочеточника был доказан флюоресцирующей
микроскопией на бактериях Teplitz и Zangwill. Из лоханки микроорганизмы, раз-
множаясь, достигают мозгового вещества с распространением по направлению к
коре почки.
Введение в кровеносное русло культур микроорганизмов убедительно показало,
что микроорганизмы не проникают из кровеносного русла в мочу через неповреж-
денные почки, т.е. общепринятое до сих пор среди врачей понятие, что кариозный
Зуб может быть причиной острого пиелонефрита, не выдерживает никакой крити-
ки и по этой причине, и по разным возбудителям пиелонефрита и кариеса.
Преимущественно восходящий путь инфицирования мочевых путей и почки
соответствует и клиническим данным: большая частота острого одностороннего
^осложнённого пиелонефрита у женщин, связь с циститом, наличие Р-фимбрий
У кишечной палочки, с помощью которых она адгезируется к уротелиальной клет-
ке, и генетическая идентичность бактерий, выделенных у женщин с первичным
острым пиелонефритом из мочи, кала и влагалища.
азличные топические формы острого воспаления почки характеризуются и
РрЗНЬ1^и путями её инфицирования: для пиелита обычен восходящий (урино-
Ге^НЬ1й) путь инфицирования, для пиелонефрита — уриногенный и уриногенно-
атогенный, для гнойного нефрита — гематогенный.
емат°генный путь инфицирования или реинфицирования почки может ослож-
6aicr течеиие острого неосложнённого уриногенного пиелонефрита при развитии
По когда очагом инфекции в организме служит сама поражённая почка.
Данным международного мультицентрового исследования PEP-study. при
440 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
остом пиелонефрите диагноз уросепсис в разных странах устанавливают в 24%. а
поданным российских исследователей. - всего в 4%. Очевидно, в России недооце-
нивают состояние тяжести течения острого гнойного пиелонефрита, осложнивше-
гося бактериемией, что зарубежные авторы интерпретируют как уросепсис.
К факторам риска развития абсцесса почки относят наличие инфекции моче-
вых путей в анамнезе. МКБ. пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенные
дисфункции мочевого пузыря, сахарный диабет и беременность, а также свойства
самих микроорганизмов, которые вырабатывают и приобретают гены патоген-
ности. гены высокой вирулентности и резистентность к антибактериальным пре-
паратам. Локализация абсцесса зависит от пути распространения инфекции. При
гематогенном распространении поражается корковое вещество почки, а при вое-
ходящем, как правило, — мозговое и корковое вещество.
Течение пиелонефрита и риск осложнений определяются первичным или вто-
ричным характером инфекции. Первичный (неосложнённый) пиелонефрит хоро-
шо поддаётся антибактериальной терапии и не приводит к повреждению почки.
Тяжёлое течение первичного пиелонефрита может привести к сморщиванию кор-
кового вещества, однако отдалённое влияние этого осложнения на функцию почек
неизвестно. При вторичных инфекциях почек возможны тяжёлые поражения
паренхимы почек, абсцесс и паранефрит.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При остром неосложнённом пиелонефрите локальные признаки могут быть
выражены слабо. Состояние больного средней тяжести или тяжёлое. Больные
жалуются на недомогание, общую слабость, повышение температуры тела до
39-40 °C, озноб, потливость, боли в боку или в поясничной области, тошноту,
рвоту, головную боль. Нередко наблюдают симптомы цистита. Характерна болез-
ненность при пальпации и поколачивании в рёберно-позвоночном углу на стороне
поражения, покраснение лица, тахикардия. У больных с острым неосложнённым
пиелонефритом, как правило, отмечается нормальное АД. У пациентов с острым
пиелонефритом на фоне сахарного диабета, структурных или неврологических
аномалии может быть АГ. У 10-15% больных возможна микро- или макрогемату-
рия. В тяжёлых случаях развивается уросепсис, вызванный грамотрицательными
бактериями, некроз почечных сосочков, ОПН с олигурией или анурией, абсцесс
почки, паранефрит. У 20% больных выявляют бактериемию.
При вторичном осложнённом пиелонефрите, в том числе у госпитализирован-
ных пациентов и больных с постоянными мочевыми катетерами, клиническая
симптоматика колеблется от бессимптомной бактериурии до тяжёлого уросеп-
сиса и инфекционно-токсического шока. Ухудшение состояния может начаться
с резкого усиления болей в поясничной области или приступа почечной колики
вследствие нарушения оттока мочи из лоханки почки. Характерна гектическая
лихорадка, когда гипертермия до 39-40 °C сменяется критическим падением
температуры тела до субфебрильных цифр с проливным пбтом и постепенным
снижением интенсивности болей, вплоть до полного исчезновения. Однако, если
препятствие оттоку мочи не устранено, состояние больного вновь ухудшается,
усиливаются боли в области почек и повторно возникает лихорадка с ознобом.
Выраженность клинической картины заболевания варьирует в зависимости от
возраста, пола, предшествующего состояния почек и мочевыводящих путей,
наличия госпитализаций до настоящего поступления и т.д. У больных пожилого
и старческого возраста, у ослабленных больных, а также при наличии тяжёлых
сопутствующих заболеваний на фоне иммуносупрессивного состояния клиниче
ские проявления заболевания стёрты или извращены.
У детей повышается температура тела, возникают рвота, боли в животе, иногда
жидкий стул. У младенцев и маленьких детей клиническая картина заболевания
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 44<|
может быть стёртой и представлена только возбудимостью и лихорадкой. Мать
может отметить неприятный запах мочи и признаки напряжения при мочеиспу-
скании. Диагноз устанавливают, если в анализе свежевыпущенной мочи обнару-
живают гной, лейкоциты и бактерии.
Возбудители осложнённых инфекций мочевых путей чаще бывают смешанны-
ми. труднее поддаются лечению, более вирулентны и устойчивы к антибактери-
альным препаратам. Если у госпитализированного больного внезапно возникли
признаки септического шока (особенно после катетеризации мочевого пузыря или
эндоскопических вмешательств на мочевых путях), даже в отсутствие симптомов
инфекции мочевых путей следует заподозрить уросепсис. При осложнённых (вто-
ричных) инфекциях мочевых путей риск уросепсиса, некроза почечных сосочков,
абсцесса почки и паранефрита особенно высок.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование
При диагностике острого пиелонефрита срочность установления диагно-
за, тяжести состояния пациента, выявление обструкции мочевых путей имеют
принципиальное значение. Иногда бывает трудно определить стадию развития
инфекционно-воспалительного процесса в почке, которая не всегда соответствует
клинической картине заболевания. Хотя инфекции нижних и ВМП дифференци-
руют по клиническим данным, точно установить локализацию инфекции по ним
невозможно. Даже такие признаки, как лихорадка и боли в боку, не являются
строго диагностическими для пиелонефрита, так как встречаются при инфекции
нижних мочевыводящх путей (цистит) и наоборот. Примерно 75% пациентов с
острым пиелонефритом имели в анамнезе предшествующие инфекции нижних
мочевыводящих путей.
При физикальном обследовании часто выявляют напряжение мышц при
глубокой пальпации в рёберно-позвоночном углу. Острый пиелонефрит может
симулировать симптомы поражения ЖКТ с болями в животе, тошнотой, рвотой
и диареей. Асимптомное прогрессирование острого пиелонефрита в хроническое
его течение при отсутствии явных симптомов может происходить у больных с
иммунным дефицитом.
Лабораторная диагностика
Диагноз инфекции мочевых путей устанавливают на основании общего анализа
мочи и бактериологического исследования мочи на микрофлору и чувствитель-
ность к антибактериальным препаратам. При подозрении на острый пиелонефрит
еооходимо, помимо клинических симптомов, использовать методы для уточне-
на локализации инфекции.
ной ж анализе крови обычно выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитар-
обь Ф°₽МУЛЬ1 влево. Концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови
м "Н(> в п₽еделах нормы. У пациентов с длительной осложнённой инфекцией
- бтЫТЬ азотемия и анемия, если в воспалительный процесс вовлечены обе
нённИ Также возможна протеинурия, как при неосложнённом, так и при ослож-
болееМ ПИелонеФрите. Снижение концентрационной способности почек - наи-
Бпл?0СТ0ЯННЫй пРизнак пиелонефрита.
загпяч Ш°е значение имеет правильный сбор мочи для исследования. Избежать
надлоб СНИЯ Мочи микрофлорой мочеиспускательного канала можно только при
НУНЦИИ мочевого пузыря. Таким способом могут получать мочу у
пРибега Дете® и больных с повреждением спинного мозга. В других случаях к нему
Для Г’когда Другими способами получить мочу невозможно.
ИсПУскаиССЛеД°вания берут среднюю порцию мочи при самостоятельном моче-
ии. У мужчин предварительно отводят крайнюю плоть (у необрезанных)
442 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
И обмывают головку полового члена водой с мылом. Первые 10 мл мочи - смыв с
мочеиспускательного канала, далее - моча из мочевого пузыря. У женщин вероят-
ность загрязнения гораздо выше.
В анализах мочи лейкоцитурия и бактериурия выявляется не у всех пациентов
с острым пиелонефритом. При исследовании мочи у пациентов с преимуществен-
но корковым расположением очагов инфекции (апостематозный пиелонефрит,
абсцесс почки, перинефритический абсцесс) или при обструктивном пиелонеф-
рите (при блокировании отхождения мочи из поражённой почки) лейкоцитурии
бактериурии может и не быть.
В анализах мочи эритроциты могут свидетельствовать о наличии некроти-
ческого папиллита, камней в мочевых путях, воспалительном процессе в шейке
мочевого пузыря и т.п.
При подозрении на пиелонефрит обязателен бактериологический анализ мочи
на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Принято считать диагности-
чески значимым микробным титром 104 КОЕ/мл для диагноза острый неослож-
нённый пиелонефрит у женщин. При культуральном исследовании мочи иден-
тификация микроорганизмов возможна только в трети случаев. В 20% случаев
концентрация бактерий в моче бывает ниже 10s КОЕ/мл.
Больным также проводят бактериологический анализ крови на микрофлору
(результат положителен в 15-20% случаев). Исследование культуры микроор-
ганизмов в крови, особенно при выявлении множества микроорганизмов, более
часто указывает на паранефральный абсцесс.
Таким образом, довольно часто антибактериальное лечение назначают эмпири-
чески, т.е. на основе знания данных бактериологического мониторинга в клинике
(отделении), данных о резистентности возбудителей, основываясь на клинических
исследованиях, известных по литературе и собственных данных.
Инструментальные методы
В алгоритм диагностики острого пиелонефрита включают лучевые диагности-
ческие методы: ультразвуковое сканирование, рентгенологические и радионуклид-
ные методы. Выбор метода, последовательность применения и объём исследова-
ний должны быть достаточными для установления диагноза, определения стадии
процесса, его осложнений, выявления функционального состояния и уродинамики
поражённой и контралатеральной почек. Среди методов диагностики ультразву-
ковое сканирование почек занимает первое место. Однако при необходимости
начинают исследование с хромоцистоскопии для выявления обструкции мочевых
путей или с рентгеновского обследования почек и мочевых путей.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковая картина при остром пиелонефрите меняется в зависимо-
сти от стадии процесса и наличия или отсутствия обтурации мочевых путей.
Острый первичный (необструктивный) пиелонефрит в начальном периоде, в
фазе серозного воспаления, может сопровождаться нормальной ультразвуковой
картиной при исследовании почек. При вторичных (осложнённых, обструктив
ных) пиелонефритах в этой стадии воспаления могут быть выявлены только
признаки обтурации мочевых путей: увеличение размеров почки, расширение ее
чашечек и лоханки. По мере прогрессирования инфекционно-воспалительного
процесса, нарастания интерстициального отёка эхогенность паренхимы почки
ГппЛДЧиВаеТСЯ’ ЛуЧх е диФФеРенцируются её корковый слой и пирамиды. При
* гр атозном нефрите ультразвуковая картина может быть такой же. как пр
птг\гггтвирУ°Г0 воспалеиия- Однако подвижность почки чаще уменьшается и
ся Гпп.1^ИН°ГДа гРа”ицы почки теряют чёткость, слабее дифферениирУ
неолнппллuniT М°ЗГ0В0Й слои’ иногда выявляются бесформенные структур1’
неоднородной эхогенностью.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 443
при карбункуле почки возможно выбухание её внешнего контура, неоднород-
ность гипоэхогенных структур, отсутствие дифференциации между корковым и
мозговым слоями. При формировании абсцесса выявляют гипоэхогенные струк-
туры. иногда наблюдают уровень жидкости и капсулу абсцесса. При паранефрите
выходе гнойного процесса за пределы фиброзной капсулы почки на эхограммах
видна картина неоднородной структуры с преобладанием эхонегативных компо-
нентов. Внешние контуры почки неровные, нечёткие.
При различных обструкциях (камни, стриктуры, опухоли, врождённые обструк-
ции и др.) ВМП наблюдают расширение чашечек, лоханки, иногда верхней трети
мочеточника. При наличии гноя, воспалительного детрита в них появляются
неоднородные и однородные эхопозитивные структуры. Ультразвуковой мони-
торинг широко применяют для динамического наблюдения за развитием острого
пиелонефрита.
Рентгенологические методы исследования
В прошлом в основном применяли экскреторную урографию. Однако это иссле-
дование выявляет изменения только у 25-30% пациентов. Только у 8% пациентов
с острым неосложнённым пиелонефритом были найдены аномалии, которые
повлияли на тактику ведения.
Рентгенологическая симптоматика при острых необструктивных пиелонеф-
ритах на ранних стадиях (серозное воспаление) выражена слабо. Внутривенную
урографию не рекомендуют проводить в течение первых нескольких дней после
начала острого пиелонефрита по следующим причинам:
• почка не способна концентрировать контрастное вещество;
• дилатированный сегмент проксимальной части мочеточника может быть спу-
тан с обструкцией мочеточника;
• РКВ может вызвать ОПН у дегидратированного больного.
Внутривенная урография не показана в качестве рутинного обследования у жен-
щин с симптоматической инфекцией мочевых путей.
Функция почек, уродинамика на экскреторных урограммах может быть в
пределах нормы. Возможно небольшое увеличение в размерах контуров почки и
ограничение её подвижности. Однако, если процесс переходит в гнойную фазу с
формированием карбункулов или абсцесса, развития паранефрита, рентгенологи-
ческая картина принимает характерные изменения.
На обзорных урограммах можно увидеть увеличение в размерах контуров
почки, ограничение или отсутствие её подвижности (на вдохе и выдохе), ореол
Разряжения вокруг почки из-за отёчной клетчатки, выбухание контуров почки
из за карбункула или абсцесса, наличие теней конкрементов, нечёткость, сглажен-
ность контуров большой поясничной мышцы, искривление позвоночника вслед-
ие ригидности поясничных мышц и иногда смещение почки. Экскреторная
Урография позволяет получить важные сведения о функции почек, уродинами-
и ’’Р?нтг£новской анатомии почек и мочевыводящих путей. Из-за воспаления
*е*а интеРстициальной ткани у 20% больных отмечают увеличение почки
вещ/6 Части- В нефрографической фазе бывает видна исчерченность коркового
cocvn^a Застой мочи в канальцах, обусловленный отёком, и сужение почечных
Во°в замедляют выведение контрастного вещества. При обструкции мочевы-
граммд1? П^тей выявляют симптомы блокады: «немая или белая» почка (нефро-
При ч ’ контУРы почки увеличены, подвижность её ограничена или отсутствует.
30-60ГИЧНОЙ обструкции мочевых путей на экскреторных урограммах через
°6cTnvkHH МОЖно увидеть расширенные чашечки, лоханку, мочеточник до уровня
течРиилиИи* 3адеРЖку РКВ в расширенных полостях почки можно наблюдать в
Ппи пДЛИТельн°го времени.
или на некротическом папиллите (при обструкции мочевыводящих путей
фоне сахарного диабета) возможно увидеть деструкцию сосочков, изъеден-
444
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ность её контуров, деформацию сводов форниксов проникновение контрастного
вещества в паренхиму почки по типу тубулярных рефлюксов.
Компьютерная томография м
КТ вместе с ультразвуковой сонографиеи наиболее специфический метод
оценки и локализации абсцесса почки и перинефритического абсцесса, однако
метод дорогостоящий. Часто можно увидеть на сканограммах клинообразную
плотную область, которая исчезает после нескольких недель успешного лечения.
При остром пиелонефрите артериолы сужаются, вызывая ишемию почечной парен-
химы. Участки ишемии выявляют при КТ с контрастированием. На томограммах
они выглядят как одиночные или множественные очаги пониженной плотности.
Возможно и диффузное поражение почки. При КТ определяют смещение почки
и жидкость или газ в периренальном пространстве, связанные с перинефральным
абсцессом. В настоящее время КТ - более чувствительный метод, чем УЗИ. Она
показана пациентам с обструктивным пиелонефритом, бактериемией, параплеги-
ей, сахарным диабетом или больным с гипертермией, не купирующейся в течение
нескольких дней медикаментозной терапией.
Другие рентгеновские методы диагностики ядерно-магнитная резонансная
томография, ангиографические методы при остром пиелонефрите - применяют
редко и по специальным показаниям. Они могут быть показаны при дифференци-
альной диагностике поздних гнойных проявлений или осложнений карбункулов,
абсцессов, паранефрита, нагноившихся кист с опухолями и другими заболевания-
ми, если перечисленные методы не позволяют установить точный диагноз.
Радионуклеидные исследования
Эти методы исследования для экстренной диагностики острого пиелонефрита
применяют редко. Они дают ценную информацию о функции, кровообращении
почек и уродинамике, но на этапах динамического наблюдения и выявления позд-
них осложнений.
Сцинтиграфия почек обладает такой же чувствительностью, как и КТ при
выявлении ишемии на фоне острого пиелонефрита. Радиомеченный 99Тс, локали-
зуясь в клетках проксимальных канальцев, в корковом веществе почки, позволяет
визуализировать функционирующую почечную паренхиму. Сканирование почек
особенно полезно для определения вовлечения почек у детей и помогает диффе-
ренцировать рефлюкс-нефропатию от локального пиелонефрита.
На ренограммах при остром первичном необструктивном пиелонефрите сосу-
дистый и секреторный сегменты уплощены и удлинены в 2-3 раза, фаза экскре-
ции выражена слабо или не прослеживается. В фазе гнойного воспаления за счёт
нарушения кровообращения значительно снижается контрастность сосудистого
сегмента, секреторный сегмент уплощён и замедлен, слабо выражен экскреторный
сегмент. При тотальном поражении гнойным процессом почки можно получить
обструктивную кривую линию при отсутствии обтурации ВМП. При острых
вторичных (обструктивных) пиелонефритах на ренограммах на всех стадиях вое
паления можно получить обструктивный тип кривой, сосудистый сегмент низким,
секреторный замедлен, а экскреторный сегмент отсутствует на стороне пораже
Дифференциальная диагностика
Иногда пациент с острым пиелонефритом может предъявлять жалобы на боям
внизу живота, а не на характерные боли в боку или в области почек. Диагноз
можно спутать с острым холециститом, аппендицитом или дивертикулитом и сл>
:=НаЛИЧИе" б^ктеРиУРии и пиурии. Аппендикулярный, тубо-овариальныи и
ртикулярный абсцессы, прилегающие к мочеточнику или мочевому пузыр •
сопРовождаться пиурией. Боль от прохождения камня по мочеточник,
имитировать острый пиелонефрит, но у пациента обычно не бывает лих
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 445
падки или лейкоцитоза. В моче часто выявляют эритроциты без бактериурии или
пиурии, если, конечно, у него нет сопутствующей инфекции мочевых путей.
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
При отсутствии тошноты, рвоты, обезвоживания и симптомов сепсиса (систем-
ной генерализованной реакции организма) первичный неосложнённый острый
пиелонефрит можно лечить амбулаторно, но при условии, что больной будет
соблюдать предписания врача. В остальных случаях больных с первичным острым
пиелитом и пиелонефритом (а также беременных) госпитализируют.
Медикаментозное лечение
При всех формах острого пиелонефрита показан постельный режим.
Амбулаторным больным назначают 2-недельный курс антибактериальной
терапии. Руководство Европейской урологической ассоциации (2006) рекомендует
при пиелонефрите лёгкой степени в качестве первой линии терапии в регионах с
сохраняющейся низкой частотой резистентности Е. coli к фторхинолонам (<10%)
использовать пероральные формы фторхинолонов в течение 7 дней. В случае
обнаружения грамположительного микроорганизма при микроскопии окрашен-
ного по Ц)аму мазка может быть рекомендована терапия ингибиторзащищёнными
аминопенициллинами.
В более тяжёлых случаях острого неосложнённого пиелонефрита показана
госпитализация пациента и проведение парентеральной терапии фторхиноло-
нами (ципрофлоксацин или левофлоксацин), цефалоспоринами III поколения
или ингибиторзащищёнными амино/ациламинопенициллинами в зависимости
от состояния пациента и с учётом локальных данных по чувствительности воз-
будителя к антибиотикам. При улучшении состояния пациента можно перейти на
приём внутрь фторхинолонов для завершения 1- или 2-недельного курса лечения
соответственно. В регионах с наблюдающимся ростом резистентности Е. coli к
фторхинолонам, а также у пациентов, имеющих к ним противопоказания (напри-
мер, беременность, лактация, детский возраст), рекомендуют пероральные лекар-
ственные формы цефалоспоринов II или III поколений.
При отсутствии симптомов заболевания проведение культурального исследо-
вания мочи после лечения не показано; для последующего наблюдения доста-
точно обычного анализа мочи с помощью тест-полосок. У женщин с рецидивом
симптомов пиелонефрита в течение 2 нед после лечения необходимо провести
повторное культуральное исследование мочи с определением чувствительности
оделенного возбудителя к антибиотикам и дополнительные исследования для
включения структурных нарушений со стороны мочевыводящих путей. При
ИНФекции антибактериальное лечение продолжают до 6 нед. Если
свы^ И б°ль в поясничной области, боковых отделах живота сохраняются
зан^16 4 после начала лечения острого неосложнённого пиелонефрита, пока-
поче ПовтоРНые бактериологические анализы мочи и крови, а также УЗИ и КТ
путей ^ЛЯ ИСКЛК)чения осложняющих факторов: обструкции мочевыводящих
лечен* ан?Томических аномалий, абсцесса почки и паранефрита. Через 2 нед после
Мочен^ бактериологический анализ мочи повторяют. При обострении инфекции
них гп1Х Путей на Ф°не МКБ* нефросклероза, сахарного диабета, некроза почеч-
хотямС°ЧКОВ оБь1чно необходим 6-недельный курс антибактериальной терапии,
Рецилш^110 огРаничиться и 2-недельным курсом и продолжить его лишь в случае
Всех 2ИНФеКции-
зации т_еРеменнЬ1х с острым пиелонефритом госпитализируют и до нормали-
ное ввел МпеРатУРы тела в течение нескольких суток применяют парентераль-
Дение антибиотиков (ингибиторзащищённые 0-лактамы. цефалоспорины.
445 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
аминогликозиды). Впоследствии можно перейти на приём антибиотиков вИуГрь
Длительность лечения 2 нед. После получения результатов бактериологиче-'
ского анализа мочи лечение корректируют. Фторхинолоны при беременности
противопоказаны. Необходимо помнить, что применение сульфаметоксазола/
триметоприма в России при инфекции мочевых путей и при пиелонефритах не
рекомендуют из-за высокой частоты встречаемости резистентных штаммов микро-
организмов - возбудителей мочевой инфекции (свыше 20-30%). У беременных
сульфаниламиды нарушают связывание билирубина с альбумином и могут спро-
воцировать гипербилирубинемию новорожденных. Гентамицин следует назначать
с осторожностью из-за риска повреждения преддверно-улиткового нерва у плода.
При правильном лечении первичный острый пиелонефрит у взрослых изле-
чивается. не оставляя последствий. У детей, когда формирование почки ещё не
завершено, острый пиелонефрит может привести к нефросклерозу и почечной
недостаточности. Самые опасные осложнения острого пиелонефрита - сепсис и
инфекционно-токсический шок. Возможно формирование абсцесса почки, при
котором необходимо его дренирование.
При выборе антибактериального препарата для эмпирической терапии клини-
чески выраженных осложнённых, вторичных пиелонефритов следует учитывать
относительно большое количество возможных возбудителей и тяжесть заболева-
ния. Госпитализированным пациентам с острым пиелонефритом и сепсисом сна-
чала эмпирически назначают антибиотики широкого спектра действия, активные
в отношении Pseudomonas aeruginosa, семейства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp.
(тикарциллин/клавуланат или амоксициллин/клавуланат + гентамицин или ами-
кацин; цефалоспорины III поколения, азтреонам. ципрофлоксацин, левофлокса-
цин или карбапенемы). После получения бактериологического анализа мочи и
крови терапию корректируют в зависимости от результатов.
При вторичном, осложнённом пиелонефрите лечение продолжают до 2-3 нед в
зависимости от клинической картины заболевания. Через 1-2 нед после оконча-
ния терапии повторно производят бактериологический анализ мочи. При клини-
чески выраженной возвратной инфекции назначают более длительную антибакте-
риальную терапию - до 6 нед.
При лечении осложнённого или вторичного пиелонефрита необходимо пом-
нить, что, если не будут устранены анатомические или функциональные нару-
шения мочевых путей, камни, дренажи, пиелонефрит будет рецидивировать.
У больных с постоянными дренажами в мочевых путях будет постоянная бакте-
риурия и обострение инфекции мочевых путей, несмотря на успешное лечение.
Риск таких инфекций можно снизить при соблюдении правил асептики, использо-
вании закрытых дренажных систем. Строго рекомендуют не промывать дренажи,
чтобы избежать смыва биоплёнок в лоханку почки с последующей бактериемией
и реинфицированием почки! Периодическая интермиттирующая катетеризация
мочевого пузыря реже приводит к бактериурии. чем установка постоянных кате-
теров. едикаментозная профилактика инфекций мочевых путей у больных с
постоянными катетерами, дренажами не эффективна.
Оперативное лечение
антибактериальные препараты и необходимы для контроля сепсиса и
□^гп^г^аНеНИЯ инФекции* ПРИ выявлении абсцесса почки и перинефрального
инжир & пеРвоочеРедном порядке проводят его дренирование. Отмечают повы
по спяпцрии^Н0Г° исхода (65°/о) У пациентов, леченных только медикаментозно.
Опрпятиимпр ПС пациентами- оперированными по поводу абсцесса почки (23 ^)-
нипуюшрй ИЛИ неФрэктомия - классические виды лечения нефуикнио
автооы считпют ИЛЬН0 поРажёпной инфекционным процессом почки, некоторь
возможным перкутанную аспирацию и дренирование абсцесса п
путей у больных с
и перинефрального
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 447
«пьтоазвуковым контролем и КТ, однако перкутанное дренирование противопо-
зано при больших абсцессах, заполненных густым гноем.
Оперативное лечение острого гнойного пиелонефрита, как правило, прово-
лят ПО экстренным показаниям. Катетеризация мочеточника при его окклюзии
не всегда является адекватным методом дренирования мочевыводящих путей
Однако она показана при остром обструктивном пиелонефрите вследствие камня
стриктуры мочеточника, опухоли и т.д. Она может быть выполнена в период под-
готовки больного к операции, а также при наличии у больного тяжёлых сопут-
ствующих заболеваний, когда оперативное лечение невозможно. Применение
мочеточниковых стентов (самоудерживающихся катетеров) для восстановления
пассажа мочи при остром пиелонефрите ограничено вследствие невозможности
контролировать функцию стента и определять почечный диурез, а также в связи
с возможным рефлюксом мочи в почку. Чрескожная пункционная нефростомия
может быть применена по показаниям при остром обструктивном пиелонефрите.
В случае ухудшения состояния больного, первых признаках гнойного воспале-
ния в почке, несмотря на функционирующую нефростому, применяют открытое
оперативное вмешательство для дренирования гнойных очагов (абсцесса почки,
паранефрального абсцесса).
Перед оперативным вмешательством необходимо информировать пациента о
возможных осложнениях, в частности, при нефрэктомии, на которую он должен
дать своё письменное согласие.
Необходимо помнить, что отсрочка в диагностике абсцесса почки и перинеф-
рального абсцесса имеет большое значение для прогноза заболевания. Важность
дифференциальной диагностики между острым пиелонефритом и абсцессом
почки, перинефральным абсцессом имеет принципиальное значение. Отмечают
2 фактора, которые могут помочь в дифференциальной диагностике:
• у большинства пациентов с неосложнённым пиелонефритом клинические
симптомы заболевания развились менее чем за 5 дней до госпитализации, в то
время как у большинства больных с перинефральным абсцессом клиническая
картина заболевания была более 5 дней;
• у пациентов с острым пиелонефритом фебрильная температура тела длится не
более 4 дней после начала антибактериальной терапии; а у пациентов с пери-
нефральным абсцессом лихорадка сохраняется более чем 5 дней, в среднем
около 7 сут.
Пациенты с ХПН, поликистозом почек особенно подвержены прогрессирова-
нию острой инфекции мочевых путей в перинефральные абсцессы.
Перед операцией, помимо ЭКГ, рентгенографии лёгких, состояния пульса и АД.
необходимы сведения о функции контралатеральной почки.
Основные этапы и варианты выполнения органосохраняющих операций сле-
дующие: после люмботомии вскрывают паранефральную клетчатку, осматривают
ее на предмет отёка, признаков воспаления. Далее выделяют лоханку и лоханочно-
мочеточниковое соустье. При педункулите. паранефральном и парауретральном
клерозе изменённые ткани удаляют. Вскрывают лоханку чаще в виде задней
Ве^ере^но^ внутрисинусной пиелотомии. При наличии камня в лоханке или в
рхней трети мочеточника его удаляют. Камни, расположенные более низко в
те?еточнике* Удаляют при последующих этапах лечения, после стихания воспали-
От?ного процесса’ чаще путём ДЛТ. При ревизии почки отмечают её увеличение,
кап *Венозное полнокровие, скопление серозно-гнойной жидкости под фиброзной
тактиЛ°Й’ а^сцессы» карбункулы, апостемы. инфаркты, паранефрит. Дальнейшая
П0Чк ка 3?висит от выявленных изменений. При необходимости дренирования
HenpQ "Истому лучше устанавливать до вскрытия фиброзной капсулы почки.
ЧашкиР93Рез в лохаику вводят изогнутый зажим и через среднюю или нижнюю
У перфорируют паренхиму почки. В лоханку вводят нефростомическии
448 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
дренаж чтобы кончик располагался свободно в её просвете и фиксируют ег01(
паренхиме почки вместе с фиброзной капсулой. После ушивания лоханки почк£
при показаниях декапсулируют (для снятия отека и ишемии почечной ткан?
дренирования гнойных очагов). Кусочки воспалительно изменённой паренхимы
почки направляют как на гистологическое, так и на бактериологическое иссле-
дование При наличии карбункулов их иссекают, абсцесс почки либо вскрывают
либо иссекают его с капсулой. Операцию заканчивают широким дренированием
околопочечного пространства, зон иссечения карбункулов, абсцессов и паранеф-
ральных гнойных полостей. Устанавливают страховые дренажи. Не следует местно
использовать мази и антибиотики.
Принятие решения о нефрэктомии при остром гнойном пиелонефрите является
трудным и требует консилиума врачей. Нет единого мнения и нет доказательных
исследований об исходе гнойного пиелонефрита. Нет данных о нефросклерозе и
сморщивании почек после органосохраняющих операций. Нет чётких критериев
оценки анатомо-функциональных нарушений в почке при остром пиелонефрите
для решения вопроса о нефрэктомии. В каждом конкретном случае показания к
нефрэктомии должны определяться строго индивидуально с учётом морфологи-
ческих и функциональных нарушений в почке, состояния организма, состояния
другой почки, возраста пациента (особенно у детей), наличия сопутствующих
заболеваний, характера течения воспалительного процесса, включая возмож-
ность развития сепсиса и других осложнений в послеоперационном периоде.
Нефрэктомия может быть абсолютно показанной при гнойно-деструктивных
изменениях в почке с признаками тромбоза и вовлечения в гнойный процесс более
2/3 массы почки, при множественных сливных карбункулах, длительном гнойном
процессе в блокированной и нефункционирующей почке. Показания к нефрэк-
томии при гнойном пиелонефрите могут возникнуть у ослабленных пациентов
вследствие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, у лиц
пожилого и старческого возраста, а также при уросепсисе и после инфекционно-
токсического шока при нестабильном состоянии жизненно важных органов.
Иногда нефрэктомию выполняют в ходе операции из-за возникших жизненно-
опасных кровотечений из поражённой гнойным процессом почки. Иногда почку
удаляют вторым этапом у ослабленных пациентов, которым в остром периоде
по жизненным показаниям было возможно проведение только дренирования
околопочечного абсцесса или абсцесса почки, включая и чрескожную пункцион-
ную нефростомию. При неэффективности антибактериальной, детоксикационной
терапии, местного лечения в послеоперационном периоде принимают решение о
повторной операции — нефрэктомии с широким иссечением околопочечной клет-
чатки и дренированием раны.
Необходимо отметить, что, по данным международных исследований, острый
нозокомиальный пиелонефрит в 24% осложняется уросепсисом. При возникнове-
нии подозрения на септические осложнения, которые включают признаки систем-
ного воспалительного ответа при наличии хоть одного гнойного очага инфекции,
необходимо решить вопрос о применении экстракорпоральных методов очищения
крови и детоксикации.
ПРОГНОЗ
При остром неосложнённом пиелонефрите обычно быстро получают ответ на
антибактериальную терапию с минимальными резидуальными повреждениями
”?чек’ °ВТ0Рные эпизоды редки. У детей острые изменения при пиелонефрит*
_ ^ЧН° ° Ратимы и не ведут К новым почечным рубцам или потере функции п°че
Hpcbnnrnuu^6 с^4368, Небольшие рубцы, демонстрируемые при динамическо
Нх Уменьшают уровень гломерулярной фильтрации, и не
р зличия в функции почек у детей с наличием резидуальных рубн°
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 449
без таковых. У детей с повторными эпизодами пиелонефрита и большими рубцами
на экскреторных урограммах отмечается более низкий уровень гломерулярной
фильтрации, чем у здоровых детей.
т у взрослых пациентов редко отмечают резидуальное снижение функции почек
или рубцы после острого неосложнённого пиелонефрита. Рубцы на почке обычно
появляются вследствие рефлюкс-нефропатии, которая была у пациента в детстве.
Несмотря на доброкачественное течение острого неосложнённого пиелонефрита,
описаны единичные случаи ОПН. связанной с этой клинической формой пиело-
нефрита, будь то больные с одной почкой, или злоупотреблявшие анальгетиками,
или беременные. Все пациенты выздоровели без применения гемодиализа.
Септический синдром, характеризующийся гипотензией и диссеминированной
внутрисосудистой коагуляцией, также относительно редко встречается у пациен-
тов с неосложнённым острым пиелонефритом. Чаще он встречается у больных на
фоне сахарного диабета или при осложнённом остром пиелонефрите.
Хронический пиелонефрит
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Хронический бактериальный пиелонефрит — термин, используемый для описа-
ния эффектов влияния на почку длительно существующей инфекции. Причём это
может быть как активный процесс с персистирующей инфекцией, так и послед-
ствия ранее перенесённой инфекции. Эти два состояния: хронически активный
или хронически неактивный (заживший) пиелонефрит - различаются наличием
или отсутствием морфологических признаков инфекции, лейкоцитурии и бак-
териурии. Это разграничение имеет большое значение, так как при неактивном
процессе лечение не показано. Хронический бактериальный пиелонефрит почти
неизменно встречается у пациентов с осложнённой инфекцией мочевыводящих
путей или при наличии сахарного диабета. Процесс высоко вариабелен, зависит от
состояния организма хозяина и наличия структурных или функциональных изме-
нений в мочевыводящих путях. Процесс может персистировать многие годы, если
повреждения не корригируются. Длительно существующая инфекция приводит к
ослаблению организма и анемии. Высока вероятность возникновения осложне-
ний: амилоидоз почек, АГ и терминальная почечная недостаточность.
Не многие болезни порождают так много дебатов и споров, как хронический
пиелонефрит. Слово «хронический» вызывает видение персистирующего, тлею-
щего процесса, который непреклонно ведёт к деструкции почки, если течение
его не прерывается, т.е. в исходе заболевания должны развиться нефросклероз
и сморщивание почки. На самом деле у большинства пациентов с инфекцией
мочевых путей, даже с частыми возвратными атаками, редко встречается почеч-
ная недостаточность в поздних стадиях. После рецидивирующих инфекций
® отсутствие органических или функциональных изменений мочевыводящих
Утси, как после первичного острого пиелонефрита (по крайней мере, у взрос-
ли неФРосклеРоза и ХПН не бывает. Они чаще возникают на фоне сахарного
а 5та* МКБ. анальгетической нефропатии или обструкции мочевыводящих
tq!611, Именно поэтому крайне важно точно определить терминологию и фак-
Hbix* РИСКа* ДРУгой источник путаницы — тенденция к интерпретации фокаль-
УЛогп °ЧеЧНЫХ Рубцов и ДеФ°РмиРованных чашечек, видимых на экскреторных
пие5юМ!каХ’ СК0Рее как «хронический пиелонефрит», чем как старые зажившие
РУбпьНе<рритические рубцы или результат рефлюкс-нефропатии. Известно, что
Рефлю при°бретённые после острого пиелонефрита и пузырно-мочеточникового
пузып КСа В детстве» - основной источник находок у взрослых. Ключевая роль
Da6n-r?° MO4eTO4HHKOBoro рефлюкса в развитии почечных рубцов базируется на
х Ряда исследователей.
450 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таким образом, можно заключить, что хронический пиелонефрит - результат
сочетанногодействия инфекции и нарушении уродинамики вследствие органиче-
функциональных изменений мочевых путей.
У детей нефросклероз чаще развивается на фоне пузырно-мочеточникового
пефлюкса (рефлюкс-нефропатия). Незрелая развивающаяся почка повреждается
пои бактериальной инфекции легче, чем сформированный орган. В целом чем
младше ребёнок, тем выше риск необратимого повреждения почечной паренхимы
У детей старше 4 лет с пузырно-мочеточниковым рефлюксом новые участки скле-
роза образуются редко, хотя старые могут увеличиваться. Кроме возраста ребёнка,
тяжесть рефлюкс-нефропатии напрямую зависит от выраженности пузырно-
мочеточникового рефлюкса.
Осложнения
Неконтролируемая инфекция в почках может распространяться в окружающие
ткани и формировать перинефральный абсцесс. Протяжённость инфекционного
процесса трудно определить без радиологических исследований. Перинефральный
абсцесс необходимо заподозрить при наличии постоянной боли в боку, лихорад-
ки, лейкоцитоза, несмотря на проводимую антибактериальную химиотерапию.
Обычно требуется оперативное дренирование. У пациента может развиться уро-
сепсис, часто сопровождающийся бактериемией и эндотоксемией.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Возможно асимптомное течение хронического пиелонефрита, либо могут быть
возвратные эпизоды острого пиелонефрита или проявления неспецифических
признаков хронической инфекции, включая лихорадку, анемию, азотемию.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторная диагностика
Лабораторные данные схожи с данными при остром пиелонефрите. У пациен-
тов с длительно существующей инфекцией может быть нормоклеточная, нормо-
хромная анемия с нормальным железосвязывающим протеином и ферритином.
С-реактивный белок обычно повышается у пациентов с активной инфекцией.
У пациентов с выраженной билатеральной инфекцией повышается содержание
мочевины и креатинина сыворотки крови. Концентрационная способность почек
заметно уменьшается, но чрезмерная протеинурия бывает редко, за исключением
терминальной почечной недостаточности.
Инструментальные методы
Радиологические данные в основном состоят из анатомических изменений,
связанных с подлежащими структуральными изменениями и последствиями
инфекционного процесса. Кора почек может быть сморщенной вследствие мно-
жественных, неровных корковых рубцов с фокальной складчатостью лоханки.
Эти изменения могут быть спутаны с изменениями, возникающими при пузырно-
мочеточниковом рефлюксе и почечной АГ. При КТ возможно выявление абсцесса,
который может содержать газ (эмфизематозный пиелонефрит) или иметь сход
ство с опухолью (ксантогранулематозный пиелонефрит).
Дифференциальная диагностика
Клинический диагноз активного, хронического бактериального пиелонефрит3
основан на истории заболевания, клинических, лабораторных и радиологических
данных. У пациентов с возвратной, осложнённой инфекцией или с сахарным дна
етом, у которых симптомы заболевания ассоциируются с бактериурией и пиур1
^. Диагноз установить нетрудно. Основная проблема - отличить резидуальные
лпигТНИ(? ПРОШЛ?ГО инФеК1*ионного процесса, которые больше неактивны.
РУ за олеваний, имеющих схожие радиологические данные.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 451
Состояния, которые могут мимикрировать хронический пиелонефрит, пред-
ставлены ниже.
• Клинические:
❖ камни почек и обструкция мочеточника;
< опухоль почки;
поддиафрагмальный и поясничный абсцесс;
❖ лихорадка неясной этиологии.
• Радиологические:
рефлюкс-нефропатия;
АГ почечного генеза;
< • стеноз почечной артерии;
< > диабетическая нефропатия;
❖ интерстициальный нефрит;
о анальгетический нефрит.
ПРОГНОЗ
Процесс может быть абортирован соответствующим оперативным и анти-
бактериальным лечением. Если процесс нелеченый или лечение проводилось
неадекватно, процесс может персистировать многие годы и осложняться общей
слабостью, анемией и постепенно прогрессировать в почечный амилоидоз, АГ и
терминальную почечную недостаточность.
Инфицированный гидронефроз и пионефроз
Данными терминами обозначают разные стадии вторичной инфекции почки
на фоне гидронефроза. Пионефроз - особая форма острого и хронического
пиелонефрита, связанного с обструкцией мочеточника камнем или стрикту-
рой. Наиболее частое место обструкции - лоханочно-мочеточниковое соустье.
Характерные признаки при УЗИ почек: большая, расширенная ЧЛС, заполненная
неоднородным содержимым (гнойной мочой, фрагментами тканей), и выражен-
ные проявления инфекционного процесса в сосочках и мозговом веществе почки.
При пионефрозе гнойное расплавление почечной паренхимы приводит к значи-
тельному снижению функции почки и опасно для жизни. Состояние больного, как
правило, крайне тяжёлое: высокая температура тела, ознобы, боль в поясничной
области. В анамнезе — МКБ, рецидивирующие инфекции мочевых путей и уроло-
гические вмешательства. При инфицированном гидронефрозе ЧЛС тоже расши-
рена, но её содержимое однородное. Показано парентеральное введение антибак-
териальных препаратов и дренирование почки. В дальнейшем после санирования
мочевых путей показано устранение обструкции.
Пионефроз — неотложное состояние, требующее экстренного оперативного
вмешательства (нефрэктомии) и парентерального введения антибиотиков.
Эмфизематозный пиелонефрита
Некротический папиллитг
Ксантогранулематозный пиелонефрит г
Малакоплакия г
452 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ОСТРЫЙ ГЕСТАЦИОННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Остоый гестационный пиелонефрит (ОГП) осложняет течение беременности
более чем у 10% женщин. В России ОГП (особенно с гноино-деггруктивными
поражениями почек) в последние годы регистрируют намного чаще, чем у бере-
менных в других странах. Рост распространенности ОГП и его осложнений связан
с неблагоприятными экологическими и социальными факторами, создающими
условия для снижения защитных механизмов беременной. Их срыву способствуют
также переутомление, авитаминоз, снижение иммунитета, сопутствующие инфек-
ционные заболевания и другие факторы.
ОГП относят к заболеваниям, оказывающим неблагоприятное воздействие,
как на организм матери, так и на развивающийся плод. Его возникновение может
привести к таким серьёзным осложнениям, как гнойно-некротическое поражение
почки и сепсис. При ОГП увеличивается вероятность преждевременных родов,
выкидышей, внутриутробной гибели плода и других акушерских осложнений. При
обследовании в отдалённые сроки после перенесённого ОГП у многих женщин
обнаруживают хронический пиелонефрит, нефролитиаз, нефросклероз, АГ и др.
Острый пиелонефрит может возникать во время беременности, родов и бли-
жайшего послеродового периода, в связи с чем это осложнение чаще всего назы-
вают ОГП.
Выделяют ОГП беременных (обнаруживают чаще всего), рожениц и родильниц
(послеродовый пиелонефрит).
До 10% беременных с острым пиелонефритом страдают гнойно-деструктивными
формами заболевания. Среди них преобладают карбункулы, их сочетание с апосте-
мами и абсцессы. У большинства беременных развивается односторонний острый
пиелонефрит, при этом правосторонний процесс обнаруживают в 2-3 раза чаще,
чем левосторонний. В настоящее время пиелонефрит занимает второе место по
частоте среди экстрагенитальных заболеваний у беременных. ОГП чаще страдают
женщины во время первой беременности (70-85%) и первородящие, чем повтор-
нородящие. Это объясняют недостаточностью механизмов адаптации к иммуно-
логическим, гормональным и другим изменениям, присущим организму женщины
во время гестационного периода.
Чаще ОГП возникает во II и III триместрах беременности. Критическими срока-
ми его развития считают 24-26-ю и 32-34-ю нед беременности, что можно объяс-
нить особенностями патогенеза заболевания у беременных. Реже ОГП манифести-
рует во время родов. Пиелонефрит родильниц возникает обычно на 4-12-й день
послеродового периода.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиологические факторы ОГП разнообразны: бактерии, вирусы, грибы, про-
стейшие. Наиболее часто острый пиелонефрит во время беременности вызывают
условно-патогенные микроорганизмы кишечной группы (кишечная палочка, про-
тей). В большинстве случаев он возникает как продолжение пиелонефрита детско
го возраста. Активизация воспалительного процесса зачастую происходит в период
полового созревания или в начале половой жизни (при возникновении дефлора
ционного цистита и беременности). Этиологический микробный фактор одинаков
для всех клинических форм ОГП, а инфекцию мочевых путей в анамнезе встреча
ют более чем у половины женщин, страдающих ОГП. Бессимптомная бактериурии
о наруживаемая у беременных, - один из факторов риска развития заболевания,
епосредственно бактериальный агент не вызывает острый пиелонефрит, однаК
бактериурия у беременных может привести к ОГП. Бессимптомную бактериури
отмечают у 4-10% беременных, а у 30-80% последних обнаруживают остры
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 453
пиелонефрит. Бактериурия у беременной — один из факторов риска развития
пиелонефрита у родившихся детей. Она опасна для матери и плода, так как может
привести к преждевременным родам, преэклампсии и гибели плода. Известно, что
моча беременной - хорошая среда для размножений бактерий (особенно кишеч-
ной палочки). Именно поэтому особое значение для предупреждения возможных
осложнений приобретает своевременное обнаружение и лечение бактериурии.
На частоту возникновения бессимптомной бактериурии у беременных влияет
половая активность женщины до беременности, наличие различных пороков раз-
вития мочевых путей, нарушение личной гигиены.
ПАТОГЕНЕЗ
В патогенезе ОГП играют роль различные факторы, при этом механизмы
гемо- и уродинамических нарушений могут изменяться в зависимости от сроков
беременности. Важная роль в патогенезе ОГП принадлежит нарушениям уродина-
мики ВМП, причинами которых могут быть как гормональные, так и компресси-
онные факторы. В ранние сроки беременности отмечают изменение соотношения
половых гормонов с последующим нейрогуморальным воздействием на а- и
p-адренорецепторы, приводящим к снижению тонуса ВМП. Ведущим патогенети-
ческим фактором ОГП в более поздние сроки беременности считают механическое
давление матки на мочеточники.
Кроме вышеперечисленных механизмов, важную роль в развитии ОГП играют
уродинамические изменения ВМП, пузырно-мочеточниково-лоханочный реф-
люкс, угнетение иммунной системы и генетическая предрасположенность.
Дилатацию ЧЛС отмечают с 6-10-й нед беременности и наблюдают почти у 90%
беременных. Именно в эти сроки наступает гормональная диссоциация: содержа-
ние в крови эстрона и эстрадиола в значительной степени возрастает на 7-13-й
нед, а прогестерона - на 11-13-й нед беременности. На 22-28-й нед беремен-
ности увеличивается концентрация в крови глюкокортикоидов. Установлено, что
воздействие прогестерона на мочеточник подобно [J-адренергической стимуляции
и приводит к гипотонии и дискинезии ВМП. При повышении уровня эстрадиола
уменьшается а-рецепторная активность. Из-за нарушения равновесия гормонов
возникает расстройство уродинамики ВМП, снижается тонус ЧЛС и мочеточников
и замедляется их кинетическая реакция.
Нарушение оттока мочи вследствие атонии мочевыводящих путей приводит к
активации патогенной микрофлоры, а возможные при этом пузырно-лоханочно-
мочеточниковые рефлюксы способствуют проникновению микроорганизмов в
межуточное вещество мозгового слоя почечной паренхимы.
Таким образом, у беременных воспалительные изменения почек вторичны и
связаны с нарушением уродинамики ВМП вследствие гормонального дисбаланса.
Изменение концентрации эстрогенов способствует росту патогенных бактерий,
и прежде всего кишечной палочки, что вызвано снижением функции лимфоцитов.
При этом пиелонефрита, как такового, может и не быть, возникает лишь бакте-
риурия. В дальнейшем на фоне нарушения уродинамики ВМП развивается пие-
лонефрит. Нарастание концентрации глюкокортикоидов в крови на 22-28-й нед
временности способствует активизации начавшегося ранее латентного воспали-
тельного процесса в почках.
В п°здние сроки беременности к нарушению оттока мочи из почек приво-
дит сдавление увеличенной маткой нижних отделов мочеточников^ (особенно
равого). Нарушения уродинамики мочевыводящих путей во второй половине
временности, когда чаще всего возникает острый пиелонефрит, большинство
второе объясняют динамическими анатомо-топографическими взаимоотноше-
*Ми между передней брюшной стенкой, маткой с плодом, тазовым костным
Льцом и мочеточниками. Сдавление мочеточника увеличенной и ротированной
454 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
вокруг продольной оси вправо маткой способствует дилатации ВМП и развитию
пиелонефрита. Установлено, что расширение ВМП возникает уже на 7-8-й н₽л
беременности, когда ещё отсутствует механическое воздействие беременной матки
на мочеточник. Считают, что чем больше степень дилатации ВМП. тем выше риск
развития ОГП. В той или иной степени выраженное расширение ЧЛС и мочеточ-
ника до перекрёста с подвздошными сосудами наблюдают у 80% беременных и у
95% первородящих.
Нарушение уродинамики ВМП у беременных нередко связано с предлежанием
плода. Так. например, сдавление мочеточников отмечают у большинства беремен-
ных с головным предлежанием плода и не регистрируют при ягодичном или попе-
речном положении последнего. В некоторых случаях нарушение пассажа мочи из
ВМП у беременных может быть связано с синдромом правой яичниковой вены.
В этом случае мочеточник и правая яичниковая вена имеют общую соединитель-
нотканную оболочку. При увеличении диаметра вены и повышении давления в ней
при беременности происходит сдавление правого мочеточника в средней трети,
приводящее к нарушению оттока мочи из почки. Расширение правой яичниковой
вены может быть связано с тем. что она под прямым углом впадает в почечную
вену. Синдром правой яичниковой вены объясняет более часто встречающееся
развитие острого правостороннего пиелонефрита у беременных.
Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс один из патогенетических
механизмов развития ОГП. Пузырно-лоханочный рефлюкс отмечают почти у 18%
клинически здоровых беременных, в то время как у беременных, ранее перенёс-
ших острый пиелонефрит, распространённость его составляет более 45%.
Исследования последних лет показали, что к несостоятельности пузырно-
мочеточникового сегмента и возникновению пузырно-мочеточникового рефлюк-
са у беременных приводят как гормональная дискорреляция, так и поражение
базальных мембран лейомиоцитов мочевыводящих путей на всех уровнях. Разрыв
свода чашечки следствие лоханочно-почечного рефлюкса и мочевая инфильтра-
ция интерстициальной ткани почки и мочевого синуса, возникшая в результате
этого, сопровождаются острым нарушением кровообращения в почке и гипоксией
органа, что также создаёт благоприятную почву для развития пиелонефрита.
В норме при наполнении мочевого пузыря естественным путём до физиологи-
ческого позыва на мочеиспускание напряжение брюшного пресса и опорожнение
мочевого пузыря не вызывает дилатации ЧЛС, т.е. рефлюкса нет.
По данным УЗИ различают следующие типы пузырно-мочеточникового реф-
люкса у беременных:
• при напряжении брюшного пресса и наполнении мочевого пузыря до возник-
новения физиологического позыва или после мочеиспускания отмечают рас-
ширение ЧЛС, но в течение 30 мин после опорожнения ЧЛС почки полностью
сокращается;
• при напряжении брюшного пресса и наполнении мочевого пузыря до воз-
никновения физиологического позыва или после мочеиспускания отмечают
расширение ЧЛС, но в течение 30 мин после опорожнения ЧЛС опорожняется
только наполовину от первоначального размера;
• ЧЛС расширена до мочеиспускания, а после него ретенция ещё более увеличи-
вается и к первоначальным размерам через 30 мин не возвращается.
При беременности происходит перестройка лимфоидных органов, что связано
с мобилизацией супрессорных клеток. Беременность сопровождается инволюциен
вилочковой железы, уменьшение массы которой в 3-4 раза по сравнению с исхо
дной происходит уже к 14-м сут беременности. Гйпотрофия железы сохраняется
более 3 нед после родов. Существенно снижается не только количество Т-клеток,
но и их функциональная активность, что связывают с прямым и опосредованным
(через надпочечники) влиянием на неё стероидных половых гормонов. У бере
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 455
менных, страдающих острым пиелонефритом, более выражено снижение коли-
чества Т-лимфоцитов и увеличение содержания В-лимфоцитов, чем у женщин с
нормально протекающей беременностью. Нормализация этих показателей в про-
цессе лечения может служить критерием выздоровления. У беременных с острым
пиелонефритом отмечают не только снижение фагоцитарной активности лейкоци-
тов и фагоцитарного индекса, но и угнетение неспецифических факторов защиты
(снижение содержания компонентов комплемента и лизоцима).
В ближайшем послеродовом периоде не только сохраняются прежние факторы
риска развития острого пиелонефрита, что и во время беременности, но и возни-
кают новые:
• медленное сокращение матки, способной еще 5-6 дней после родов создавать
компрессию мочеточников;
• гормоны беременности, сохраняющиеся в организме матери до 3 мес после
родов и поддерживающие дилатацию мочевыводящих путей;
• осложнения послеродового периода (неполная отслойка плаценты, кровоте-
чения. гипо- и атония матки);
• воспалительные заболевания половых органов;
• урологические осложнения раннего послеродового периода (острая задержка
мочеиспускания и длительная катетеризация мочевого пузыря).
Довольно часто острый послеродовый пиелонефрит обнаруживают у родиль-
ниц, перенёсших ОГП во время беременности.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптоматика ОГП в последние годы изменилась, что затрудняет раннюю диа-
гностику. Клинические признаки острого пиелонефрита беременных обусловлены
развитием воспаления на фоне нарушенного оттока мочи из почки. Начало забо-
левания обычно острое. Если острый пиелонефрит развивается до 11-12 нед бере-
менности, то у больных преобладают общие симптомы воспаления (лихорадка,
озноб, потливость, высокая температура тела, головная боль). Отмечают слабость,
адинамию, тахикардию. В более поздние сроки беременности возникают и локаль-
ные симптомы (боль в поясничной области, болезненное мочеиспускание, чувство
неполного опорожнения мочевого пузыря, макрогематурия). Боль в поясничной
области может иррадиировать в верхнюю часть живота, паховую область, боль-
шие половые губы. Гектическое повышение температуры, возникающее у больных
через определённые промежутки времени, можно связать с формированием в
почке гнойных очагов и бактериемией. При родах симптомы ОГП завуалированы
реакцией организма на родовой акт. У некоторых женщин с острым пиелонеф-
ритом родильниц ошибочно диагностируют эндометрит, периметрит, сепсис,
аппендицит. Обычно он возникает на 13-14-й день после родов и характеризуется
напряжением, болью в мышцах правой подвздошной области, иррадиирующей в
поясницу, высокой температурой, ознобом, нечёткими симптомами раздражения
брюшины, что нередко служит поводом для проведения аппендэктомии.
ДИАГНОСТИКА
Применение многих методов диагностики ОГП во время беременности ограни-
чено. Особенно это касается рентгенологического обследования. Лучевая нагруз-
ка на плод не должна превышать 0.4-1.0 рад. Однако экскреторная урография
Даже в таком режиме представляет серьёзную угрозу для него. Известно, что при
получении от 0.16 до 4 рад (средняя доза - 1.0 рад) опасность развития у ребёнка
леикемии возрастает почти в два раза, а риск развития злокачественных ново-
0 разований у новорождённых — в три раза и более. Экскреторную урографию
применяют у беременных лишь в исключительных случаях — при крайне тяжёлых
формах ОГП. Обычно её назначают лишь тем больным, которым по медицинским
оказаниям будет выполнено прерывание беременности.
456 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рентгенологические и радиоизотопные методы исследования рекомендуй
применять только в ближайшем послеродовом периоде для диагностики послеро-
дового пиелонефрита.
Лабораторные исследования обязательный метод диагностики ОГП. В их
комплекс включают общий анализ мочи и крови, бактериологический анализ
крови с определением степени бактериурии и чувствительности выделенных орга-
низмов к антибиотикам, определение функциональной активности тромбоцитов
Наиболее информативные и объективные критерии тяжести острого пиело-
нефрита - показатели свёртывающей системы крови и иммунологических тестов,
лейкоцитарный индекс интоксикации и содержание среднемолекулярных пепти-
дов.
Предложен метод расчёта температуры почек по их микроволновому излуче-
нию. который совершенно безвреден для матери и плода и может быть использо-
ван в качестве дополнительного метода диагностики ОГП.
Инструментальные методы диагностики ОГП. в том числе катетеризацию
мочеточников и почечных лоханок, применяют редко. Опасным считают даже
выполнение беременным надлобковой пункции мочевого пузыря для взятия мочи
на анализ, что связано с возможным изменением топографо-анатомических взаи-
моотношений мочевых и половых органов во время беременности.
Не рекомендована катетеризация мочевого пузыря, так как всякое прове-
дение инструмента по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь чревато
заносом инфекции из передней в заднюю часть мочеиспускательного канала и
мочевой пузырь. Однако если в лечебных целях предполагают ввести мочеточ-
никовый катетер или стент, то для получения мочи из поражённой почки (для
селективного исследования) целесообразна предварительная катетеризация
мочеточников.
Ведущая роль в диагностике ОГП принадлежит УЗИ почек. Оно позволяет не
только определить степень дилатации ВМП и состояние почечной паренхимы,
но и обнаружить косвенные признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса. При
УЗИ определяют ореол разрежения вокруг почки, ограничение её подвижности,
уменьшение дилатации ВМП в различных положениях тела. К ультрасонографи-
ческим признакам ОГП относят, увеличение размеров почки, снижение эхогености
паренхимы, возникновение очагов пониженной эхогенности овально-округлой
формы (пирамиды) и уменьшение подвижности почки. Иногда отмечают увели-
чение толщины паренхимы почки до 2,1±0,3 см и повышение её эхогености. При
карбункулах и абсцессах определяют неоднородность паренхимы в сочетании с
неравномерностью её толщины, очаги эхогенности диаметром 1,7-2,7 см, пол-
ное отсутствие подвижности почки при глубоком дыхании и расширение ЧЛС.
Современные ультразвуковые аппараты предоставляют возможность количествен-
ной оценки эхоплотности. которую широко используют при диагностике ОГП.
Другой метод количественной оценки допплерография с определением
индекса интенсивности и пульсативности. систоло-диастолического отношения
объёмной скорости кровотока и диаметра почечной артерии.
Диагностика деструктивных форм ОГП представляет значительные трудности
и основана на клинических, лабораторные и ультразвуковых данных, проана-
лизированных в динамике. Ведущий критерий тяжести состояния выражен-
ность интоксикации. Тревожными признаками, указывающими на деструктивные
изменения в почке, считают постоянно высокую температуру тела, резистентную
к антибиотикотерапии, повышение концентрации креатинина и билирубина в
крови. При карбункуле почки визуализируют крупноочаговые участки паренхимы
с повышением или понижением эхогенности (в зависимости от фазы развития
процесса) и деформацию наружного контура почки. Абсцесс почки определяют в
виде округлого образования с содержимым пониженной эхогенности.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
457
ЛЕЧЕНИЕ
В последние годы частота осложнённых форм ОГП, требующих оперативного
лечения, остаётся высокой. При обследовании женщин в отдалённые сроки после
перенесённого ОГП часто обнаруживают хронический пиелонефрит, нефролитиаз,
АГ, ХПН и другие заболевания, поэтому проблемы профилактики, своевременной
диагностики и лечения ОГП считают весьма актуальными.
Лечение женщин, страдающих ОГП, осуществляют только в стационарных
условиях. Ранняя госпитализация больных способствует улучшению результатов
лечения.
Лечебные мероприятия при ОГП начинают с восстановления оттока мочи из
почечной лоханки. Применяют позиционную дренирующую терапию, для чего
беременную укладывают на здоровый бок или в коленно-локтевое положение.
Одновременно назначают спазмолитические средства: баралгин* (по 5 мл внутри-
мышечно), дротаверин (по 2 мл внутримышечно), папаверин (по 2 мл 2% раствора
внутримышечно).
При отсутствии эффекта от проводимой терапии выполняют катетеризацию
лоханки, используя для отведения мочи мочеточниковый катетер или стент.
Иногда выполняют чрескожную пункционную или открытую нефростомию.
Чрескожная нефростомия имеет определённые преимущества по сравнению с вну-
тренним дренированием:
• формируют хорошо контролируемый короткий наружный дренирующий
канал;
• дренирование не сопровождается пузырно-мочеточниковым рефлюксом;
• уход за дренажем прост, нет необходимости в повторных цистоскопиях для
его замены.
Вместе с тем чрескожная нефростомия сопряжена с определённой социальной
дезадаптацией. На фоне восстановления оттока мочи из лоханки проводят анти-
бактериальное лечение, дезинтоксикационную и иммуномодулирующую терапию.
При назначении антимикробных препаратов необходимо учитывать особенности
их фармакокинетики и возможное токсическое влияние на организм матери и
плода. При гнойно-деструктивных формах ОГП выполняют оперативное лечение,
чаще - органосохраняющее (нефростомию, декапсуляцию почки, иссечение кар-
бункулов, вскрытие абсцессов), реже - нефрэктомию.
При выборе способа дренирования ВМП при ОГП необходимо учитывать сле-
дующие факторы:
• длительность атаки пиелонефрита;
• особенности микрофлоры;
• степень дилатации ЧЛС;
• наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса;
• сроки беременности.
Наилучших результатов дренирования мочевыводящих путей достигают при
сочетании позиционной и антибактериальной терапии, удовлетворительных —
пРи установке стента, а наихудших — при катетеризации почки обычным моче-
точниковым катетером (может выпадать, в связи с чем необходимо многократное
повторение процедуры).
На фоне восстановленного оттока мочи из почки проводят консервативное
лечение ОГП, которое включает этиологическую (антибактериальную) и патоге-
нетическую терапию. В комплекс последней включают нестероидные противовос-
палительные средства (НПВС), ангиопротекторы и салуретики. Следует учитывать
собенности фармакокинетики антибактериальных препаратов, их способность
роникать через плаценту, в грудное молоко. При лечении пиелонефрита у
Р дильниц возможна сенсибилизация новорождённого вследствие поступления в
организм антибиотиков с молоком матери. Женщинам с ОГП предпочтительно
458 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
назначать природные и полусинтетические пенициллины (лишены эмбриотокси-
ческих и тератогенных свойств) и цефалоспорины. В последние годы более Широ.
кое применение получили макролидные антибиотики (рокситромицин. кларИТр0.
мицин. джозамицин и др ).
Пипемидовая кислота (уротрактин*). относящаяся к группе хинолонов, лишь
в незначительном количестве проникает через плаценту. Содержание препарата в
молоке родильниц через 2 ч после приёма дозы 250 мг не превышает 2.65 мкг/мл
а затем постепенно снижается и через 8 ч не определяется вовсе. Аминогликозиды
следует вводить с осторожностью и не более десяти дней. Сульфаниламиды не
рекомендовано применять в течение всей беременности. Гентамицин назначают с
осторожностью, так как возможно поражение VIII черепного нерва у плода.
Лечение осложнённых форм ОГП беременных остаётся одной из трудных задач
для уфологов и акушеров-гинекологов. Единой классификации осложнений забо-
левания нет. Кроме того, отмечена тенденция к росту распространённости гнойно-
деструктивных форм ОГП. среди возможных причин которого можно выделить
частое инфицирование высоковирулентными грамотрицательными микроорга-
низмами. иммунодефицитные состояния, позднюю диагностику заболевания и
несвоевременное начало лечение.
Важный компонент дезинтоксикационной терапии при осложнённых формах
ОГП - применение экстракорпоральных методов детоксикации, например плазма-
фереза. Достоинства метода: простота выполнения, хорошая переносимость боль-
ными, отсутствие противопоказаний к его применению у беременных. При плазма-
ферезе происходит устранение дефицита клеточного и гуморального иммунитета.
Уже после первого сеанса у большинства больных нормализуется температура тела,
уменьшается выраженность клинических и лабораторных признаков интоксикации,
улучшается самочувствие; наступает стабилизация состояния больных, что позволя-
ет произвести оперативное вмешательство с минимальным риском.
В комплексное лечение ОГП рекомендовано включать ультрафиолетовое облу-
чение аутокрови. Наиболее эффективно ранее применение этого метода (до пере-
хода серозной стадии заболевания в гнойную).
Показания к оперативному лечению ОГП:
• неэффективность антибактериальной терапии в течение 1-2 сут (нарастание
лейкоцитоза, увеличение количества нейтрофилов в крови и СОЭ, повышение
концентрации креатинина);
• обструкция мочевыводящих путей, обусловленная конкрементами;
• невозможность восстановления уродинамики ВМП.
Только выполнение ранних и адекватных по объёму операций у беременных
с гнойно-деструктивным пиелонефритом способно купировать инфекционно-
воспалительный процесс в почке и обеспечить нормальное развитие плода.
Выбор метода операции зависит от особенностей клинического течения ОГП.
степени выраженности интоксикации, поражения других органов, макроскопиче-
ских изменений почек. Своевременное выполнение оперативного вмешательства
в большинстве случаев позволяет сохранить почку и предотвратить развитие
септических осложнений. При гнойно-деструктивных изменениях, ограниченных
1-2 сегментами почки, адекватным методом оперативного лечения считают нефро*
стомию и декапсуляцию почки. При распространённом гнойно-деструктивном
поражении органа и тяжёлой интоксикации, угрожающей жизни беременной и
плода, наиболее обоснована нефрэктомия. У 97,3% беременных применение раз-
личных оперативных вмешательств позволило достичь клинического излечения
гнойно-деструктивного пиелонефрита.
Прерывание беременности при ОГП осуществляют редко. Показания к нему-
• гипоксия плода;
• ОПН и острая печёночная недостаточность;
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 45g
• внутриутробная гибель плода;
• выкидыш или преждевременные роды;
• гипертензия у беременной;
• тяжёлый гестоз (при безуспешной терапии в течение 10-14 дней).
рецидивирование ОГП отмечают у 17-28% женщин при неполноценном или
поздно начатом лечении. Для профилактики рецидивов заболевания рекомендо-
вано диспансерное наблюдение за женщинами, перенёсшими ОГП, тщательное
обследование их после родов, позволяющее своевременно диагностировать раз-
личные урологические заболевания, предупредить осложнения, а также спланиро-
вать последующие беременности.
АПОСТЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Апостематозный пиелонефрит - гнойно-воспалительный процесс с образова-
нием множественных мелких гнойничков (апостем) в паренхиме, преимуществен-
но в корковом веществе почки. Это один из видов острого гнойного пиелонефрита.
Различают первичный и вторичный острый гнойный пиелонефрит. Первичный
острый гнойный пиелонефрит возникает на фоне неизменённой до этого почки,
вторичный - на фоне имеющегося заболевания (например, МКБ). При обструк-
ции мочевыводящих путей процесс бывает односторонним, при гематогенном
происхождении - двусторонним.
Выделяют четыре патогенетических этапа, приводящих к возникновению апо-
стематозного нефрита.
• Повторяющаяся кратковременная бактериемия. Микроорганизмы могут
попадать в кровь путём пиелолимфатических и пиеловенозных рефлюксов из
экстраренальных очагов инфекции, находящихся в органах мочевой системы.
Небольшое поступление инфекции не приводит к развитию сепсиса. Бактерии
погибают, а продукты их распада выводятся с мочой. При этом повреждается
мембрана гемокапилляров клубочков, которая становится проницаемой для
микроорганизмов.
• При повторяющемся поступлении бактерий в кровь некоторое их количество
может пройти через мембрану и попасть в просвет капсулы, а далее - в про-
свет извитого канальца I порядка. Если отток по внутрипочечным канальцам
не нарушен, процесс может ограничиться появлением бактериурии.
• При внутрипочечном стазе мочи или замедлении оттока по канальцам (обструк-
ция мочевыводящих путей, относительное обезвоживание организма) микро-
организмы, попавшие в просвет капсулы клубочка и извитого канальца I поряд-
ка, начинают быстро размножаться. Несмотря на контакт с очагами инфекции,
в этих отделах не нарушены эпителий и базальная мембрана.
• По мере продвижения по извитому канальцу размножившиеся микроорга-
низмы попадают в мочу, которая является для них неблагоприятной средой.
Начинается массивная агрессия бактерий против относительно слабо защи-
щённых клеток канальцевого эпителия. Одновременно происходит бурная,
но запоздалая лейкоцитарная реакция, сопровождающаяся проникновением
большого количества лейкоцитов в просвет канальцев. Клетки эпителия
распадаются и гибнут. Базальная мембрана во многих местах разрывается.
Сильно инфицированное содержимое извитого канальца II порядка проникает
в межуточную ткань почки. Если микрофлора достаточно вирулентна, а защит-
ные реакции организма ослаблены, первичные перитубулярные инфильтраты
нагнаиваются. Пюйники локализуются в поверхностных слоях коркового
вещества почки, так как именно здесь расположена большая часть извитых
канальцев II порядка. Пюйники мелкие (перитубулярные инфильтраты не
могут достигать больших размеров), их много (массивная инвазия инфекции
происходит через значительное число клубочков). Они слабо отграничены
460 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
лейкоцитарным и соединительнотканным валом. Из-за недостаточной
ляции наблюдается значительная резорбция продуктов гнойного воспаления
Это может привести как к местным (острая дегенерация, вплоть до неквоз
канальцевого эпителия), так и общим нарушениям, обусловленным остро раз-
вившейся инфекционно-септической токсемией. Среди общих нарушений на
первый план выступают изменения функций сердечно-сосудистой, нервной
дыхательной систем, печени. Возможны вторичные (токсико-септические)
дегенеративные изменения в контралатеральной почке, вплоть до тотального
некроза канальцевого эпителия и кортикального некроза, приводящие к раз-
витию ОПН.
При затянувшемся течении апостематозного нефрита могут наблюдаться другие
проявления патологического процесса. При удовлетворительной защитной реакции
и обычной вирулентности флоры отдельные апостемы сливаются, отграничиваются
более плотным клеточным, а затем и соединительнотканным валом, превращаясь в
абсцессы. Одновременно усиливается фибропластическая реакция. Соединительная
Инфекционный агент
(Мочевые пути, соседние и отдалённые оганы)
Проникновение микробов в кровоток
Фагоцитоз
(Гибель микроорганизмов и их распад)
I
Выведение эндотоксинов почками
I
Повреждение клубочковой мембраны
и проницаемость её для микробов
I
Бактериурия
с I
Бурное размножение микобов в извитых
канальцах второго порядка
гх I
гибель клеток канальцевого эпителия
и разрыв базальной мембраны
Проникновение инфицированной мочи
в межуточную ткань и формирование
первичных перитубулярных
инфильтратов
нагноение отсутствие нагноения
формирование Диффузный воспалительный
апостематозного процесс межуточной ткани
пиелонефрита ।
Вовлечение в процесс
внутриорганных артерий
Тромбоз артериол с полным
прекращением кровотока
1
Формирование зоны
ишемии
и* 1
Инфицирование зоны
ишемии
о, 1
Формирование карбункула
Рис. 26-1. Схема патогенеза острого пиелонеф-
ткань почки разрастается, грубеет.
В ней возникают очаговые инфиль-
траты. состоящие из лимфоцитов и
плазматических клеток. Утолщается
интима многих внутрипочечных арте-
рий. Некоторые вены тромбируются.
Вследствие этого могут возникнуть
зоны относительной ишемии парен-
химы почки. В других случаях вос-
палительный процесс распространя-
ется на всю соединительнотканную
строму органа, которая подвергается
диффузной массивной инфильтрации
полиморфноядерными лейкоцитами.
Именно поэтому возникают тяжёлые
изменения во внутрипочечных сосудах
(тромбоз артерий) с формированием
зон местной ишемии. Нередко суперин-
фекция может привести к возникнове-
нию на фоне апостематозного нефрита
карбункула почки (рис. 26-1).
Почка, поражённая апостематозным
нефритом, увеличена, сине-вишнёвого
или сине-багрового цвета. Фиброзная
капсула её утолщена, околопочечная
жировая капсула отёчна. После сня-
тия капсулы поверхность кровоточит.
На ней видны множественные очаги
воспаления, имеющие вид гнойничков
величиной 1-2,5 мм в диаметре, рас-
положенных одиночно или группами-
При большом количестве гнойничков
почка становится дряблой (вслед-
ствие отёка и дистрофии паренхимы)
Мелкие гнойнички видны не только в
корковом, но и в мозговом веществе.
(В редких случаях они содержатся
только в мозговом веществе.)
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 461
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническое течение апостематозного нефрита во многом зависит от степени
нарушения пассажа мочи. При гематогенном (первичном) апостематозном нефрите
болезнь проявляется внезапно (часто после переохлаждения или переутомления,
перенесённой интеркуррентной инфекции). Заболевание начинается с резкого
повышения температуры тела (до 39-40 °C и более), которая затем быстро снижа-
ется; потрясающего озноба, обильной потливости. Развивается клиническая кар-
тина тяжёлой интоксикации: слабость, тахикардия, головная боль, тошнота, рвота,
адинамия, снижение АД. На 5-7-е сут усиливается боль в поясничной области,
которая в начале заболевания бывает тупой. Это объясняется вовлечением в про-
цесс фиброзной капсулы почки или прорывом гнойничков. Обычно с самого начала
заболевания определяют болезненность при пальпации соответствующей области,
увеличение почки. При первичном апостематозном нефрите процесс может быть
двусторонним, но заболевание не всегда начинается одновременно с обеих сторон.
В моче изменений сначала может не быть. Позже выявляют лейкоцитурию, протеи-
нурию. истинную бактериурию. микрогематурию. Картина крови характерна для
сепсиса: гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, токсигенная зернистость
лейкоцитов, гипохромная анемия, увеличенная СОЭ, гипопротеинемия.
При затяжном течении боль в области почки усиливается, появляются ригид-
ность мышц передней брюшной стенки на стороне поражения и симптомы раздра-
жения брюшины. Инфекция по лимфатическим путям может проникать в плевру
и вызывать развитие экссудативного плеврита, эмпиемы. Возникают септицемия,
септикопиемия. Можно наблюдать внепочечные очаги гнойного воспаления - в
лёгких (метастатическая пневмония), в головном мозге (абсцесс мозга, базальный
менингит), в печени (абсцесс печени) и других органах. Развиваются ОПН и печё-
ночная недостаточность, возникает желтуха.
Апостематозный нефрит при несвоевременном и неправильном лечении может
привести к уросепсису.
Вторичный апостематозный нефрит, в отличие от первичного, обычно
начинается через 2-3 сут (иногда позже) после приступа почечной колики. Иногда
он развивается на фоне хронической обструкции мочевыводящих путей, а также
вскоре после операции, предпринятой на почке или мочеточнике по поводу МКБ,
после резекции мочевого пузыря, аденомэктомии. Чаше всего процесс появляет-
ся при осложнении послеоперационного периода обструкцией мочевыводящих
путей, мочевого свища почки или мочеточника. Заболевание начинается с озноба
и усиления боли в поясничной области. В дальнейшем первичный и вторичный
апостематозный нефрит протекают почти одинаково.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз основывается на анализе анамнестических данных, клинических при-
знаков, результатов лабораторных, рентгенологических и радиологических мето-
дов исследования. Сравнивают уровень лейкоцитов в крови, взятой из пальца и
обеих поясничных областей (на стороне поражения лейкоцитоз будет выше). На
обзорной рентгенограмме поясничной области тень поражённой почки увеличена,
отсутствует или сглажен контур поясничной мышцы на этой стороне, отмечают
искривление позвоночного столба в сторону поражённого органа. Вследствие вос-
палительного отёка околопочечной клетчатки виден ободок разрежения вокруг
почки. При развитии патологического процесса в лоханке или мочеточнике
наолюдают тень мочевого камня. Информативна экскреторная урография. На
Урограммах отсутствует подвижность почки при дыхании. Мочевыделительная
Функция снижена или отсутствует, интенсивность тени контрастного вещества,
выделяемого поражённой почкой, низкая, орган увеличен, чашечки 11 порядка не
К0НтУрируются либо деформированы (рис. 26-2). Увеличение почки может быть
462
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 26-2. Экскреторная урограмма.
Признаки острого пиелонефрита слева.
Снижение функции левой почки.
Рис. 26-3. Ультразвуковое исследование почек.
Апостематозный пиелонефрит Определяются мно-
жественные гипоэхогенные фокусы в паренхиме
почки. Отсутствует дифференциация корково-
го и мозгового слоя. Визуализируется утолщение
паренхиматозного слоя в соотношении к чашечно-
лоханочной системе как 3:1, чашечно-лоханочная
система деформирована.
обнаружено с помощью томограммы и УЗИ. При эхографическом исследовании
выявляют следующие симптомы апостематозного пиелонефрита (рис. 26-3):
• гипоэхогенные очаги в паренхиме с изначальными размерами до 2-4 мм;
• утолщение коркового и мозгового слоёв почки;
• повышение эхогенности околопочечной клетчатки;
• утолщение капсулы до 1-2 мм;
• деформация чашечек и лоханки;
• утолщение стенок лоханки.
При допплерографическом исследовании определяют локальное обеднение
сосудистого рисунка, больше в корковом слое.
При динамической сцинтиграфии отмечают нарушение васкуляризации, секре-
ции и экскреции. Обтурационный тип ренограммы свидетельствует о патологиче-
ском процессе в почке.
При проведении спиральной КТ удаётся получить следующие признаки забо-
левания:
• неоднородное снижение плотности почки;
• утолщение паренхимы почки.
Первичный апостематозный нефрит дифференцируют от инфекционных забо-
левании, поддиафрагмального абсцесса, острого холецистопанкреатита, острого
холангита, острого аппендицита, острого плеврита.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение апостематозного а
вмешательстве. Почку обнаждН^РИТа звключается в экстренном оперативном
её декапсуляцию. Вскрываю п4пй^Р „ерН0Й лю^отомией, затем производят
при нарушенном пассаже мпчи п/ИКИ' ^РениРУют забрюшинное пространство, а
ния нефростомы. Почечный лпри еспечивают свободный её отток путём наложе-
мочевыводящих путей, ликвиляи^ сохРаняют Д° восстановления проходимости
зации функции почки. и острого воспалительного процесса и нормали-
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 463
В последнее время всё шире используется внутреннее дренирование почки путём
остановки стента. Большинство урологов проводят дренирование почечной лоханки
как при первичном, так и при вторичном апостематозном нефрите. Однако ряд уро-
логов при первичном апостематозном нефрите почку не дренируют. Как показывает
опыт, установленный во время операции нефростомический дренаж при нормаль-
ном оттоке мочи после операции не функционирует. Сброс мочи идёт естественным
путём. При двустороннем тяжёлом процессе дренирование почки обязательно.
В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и дезинтоксикацион-
ную терапию, коррекцию общих нарушений. После стихания острого воспаления
лечение проводят по схеме, применяемой при хроническом пиелонефрите.
При тотальном гнойничковом поражении почки у пожилых больных при нали-
чии выраженной интоксикации, хорошей функции противоположной почки реко-
мендуют сразу производить нефрэкомию. Однако в связи с тем, что при первичном
апостематозном пиелонефрите не исключена возможность поражения второй почки,
показания к нефрэктомии должны быть резко ограничены. Органосохраняющая
операция при своевременном и правильном её выполнении, адекватном послеопе-
рационном лечении обеспечивает удовлетворительный результат.
К сожалению, иногда операция оказывается запоздалой. Надо помнить, что
интенсификация антибактериальной терапии без сочетанного воздействия на
местный очаг не даёт ожидаемого результата. В таком случае следует рекомендо-
вать раннее оперативное лечение.
Профилактика апостематозного нефрита заключается в своевременной диагно-
стике и лечении пиелонефрита, устранении препятствий, нарушающих отток мочи
из ВМП, санации очагов инфекции в организме.
Прогноз при двустороннем апостематозном пиелонефрите неблагоприятный,
летальность достигает 15%. Возможность развития поздних тяжёлых осложнений
после органосохраняющих операций (частые обострения хронического пиелонеф-
рита, нефрогенная АГ, сморщивание оперированной почки, образование камней
и др.) диктует необходимость пожизненной активной диспансеризации данного
контингента больных.
КАРБУНКУЛ ПОЧКИ
Карбункул почки гнойно-некротическое поражение с образованием огра-
ниченного инфильтрата в корковом веществе почки. За последние годы частота
карбункула почки значительно возросла.
Карбункул почки или является одной из форм гнойного пиелонефрита, или
возникает вследствие проникновения гематогенным путём инфекции в корковое
вещество почки при наличии каких-либо гнойных очагов в организме. Нередко
карбункулу почки предшествуют заболевания верхних дыхательных путей, гной-
ничковые поражения кожи, фурункулёз, карбункул, панариций, мастит, паратон-
зиллярный абсцесс и др. К моменту поражения почки больные часто забывают
0 первичном гнойном очаге. Обычно в процесс вовлекаются здоровые почки.
Возможно возникновение карбункула при нарушении пассажа мочи вследствие
обтурации мочеточника конкрементом, наличия рака мочевого пузыря и про-
статы, аденомы простаты, беременности, стриктуры мочеиспускательного канала,
Рака яичников и матки.
Существуют различные механизмы формирования карбункула почки:
• септический эмбол попадает в почечную артерию, вызывая септический
инфаркт почки и карбункул;
• ветвь почечной артерии может не полностью обтурироваться эмболом, но в
нём развивается распространяющаяся дальше инфекция;
инфекция локализуется в одном месте, из которого распространяется на ткань
почки, вызывая некроз и супурацию.
464 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Следовательно, для образования карбункула необязательно наличие большого
микробного эмбола, закупоривающего крупный почечный сосуд. В зоне. окружа1о°
щей поражённый участок, возникает воспалительный процесс с образованием гпа
нуляционного защитного вала. Инфильтрат распространяется на облапь чашечек
или почечной лоханки. В околопочечной клетчатке развивается реактивный отёк
а затем гнойное воспаление, нередко с образованием паранефрального абсцесса’
Очаг воспаления может долго не расплавляться, в результате чего омертвевшая
вследствие обширного инфаркта с инфильтрацией по окружности почечная ткань
пропитывается гноем. Развивается такая же картина, как при карбункуле кожи
Это и дало основание Israel (1881) назвать описанное поражение карбункулом
почки. Карбункул почки имеет разную величину - от чечевичного зерна до кури-
ного яйца (рис. 26-4, см. цв. вклейку).
Наиболее частыми возбудителями карбункула почки становится представители
грамотрицательной (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) и смешан-
ной флоры. После прорыва инфицированного содержимого извитых канальцев
II порядка в соединительную ткань почки начинается воспаление межуточной
ткани. Процесс носит выраженный очаговый характер. В соединительной ткани
почки можно увидеть лейкоцитарные инфильтраты, формирование лейкоцитар-
ных «муфт» вокруг собирательных трубочек. В просветах канальцев и капсулах
клубочков определяют большое количество микроорганизмов, что свидетельству-
ет о продолжающейся агрессии. При своевременном оказании помощи воспали-
тельный процесс может затихнуть. Если воспаление не лечить, во внутриорган-
ных артериях, проходящих через очаги воспаления, происходит воспалительная
инфильтрация стенок, возникает эластофиброз, вызывающий тромбоз артериол
с полным прекращением кровотока. В результате этого зона почки, снабжаемая
поражённой артерией, подвергается острой ишемии, вплоть до инфаркта.
При обычном течении острого пиелонефрита ишемизированный (некротизиро-
ванный) участок сморщивается, в паренхиме почки возникает один из втягиваю-
щих рубцов.
Однако возможно и другое течение, приводящее непосредственно к возникно-
вению карбункула почки. На этом этапе возникает суперинфекция ишемизиро-
ванного (некротизированного) участка почки. Бактерии, попавшие в некротизи-
рованные или резко ишемизированные ткани, получают благоприятные условия
для размножения.
Начинающийся гнойно-некротический процесс приводит к образованию кону-
совидного (повторяющего строение ишемизированной зоны почки), отграничен-
ного от окружающей почечной ткани участка гнойно-некротического распада
карбункула.
Существенное значение в этиологии карбункула придаётся возбудителям некро-
тизирующего воспаления. Внедряясь в резко ишемизированную ткань, протей и
синегнойная палочка обусловливают её окончательный гнойно-некротическии
распад.
Согласно данным литературы, карбункул почки в 2 раза чаще локализуется
справа (преимущественно в верхнем сегменте). Воспалительный процесс у 95%
больных развивается в одной почке, но может быть и двусторонним. Иногда в
одной почке встречаются множественные карбункулы.
У 84% больных карбункул почки возникает на фоне различных сопутствующих
за одеваний, ослабляющих защитные силы организма (сахарный диабет, ишеми
ческая болезнь сердца (ИБС), кардиосклероз, распространённый атеросклероз,
хронический холецистопанкреатит, хроническое воспаление внутренних половых
органов у женщин и др.)
а2^°^еТаНИе каР^УнкУла почки и апостематозного пиелонефрита наблюдают )
38% больных. 1
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 465
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Карбункул почки может протекать латентно и бурно, с типичными симптомами.
Наиболее постоянными признаками заболевания являются озноб, высокая тем-
пература тела, тошнота, рвота, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита. Рано
наступают выраженные локальные симптомы: тупая, ноющая боль в поясничной
области, болезненность при пальпации, положительный симптом Пастернацкого
нередко увеличение почки. Клиническая картина зависит от остроты течения
воспалительного процесса, его локализации, стадии заболевания, осложнений,
проходимости мочевыводящих путей, функции почек и наличия сопутствующих
болезней. Если карбункул находится в верхнем сегменте почки, инфекция может
распространиться по лимфатическим путям и перейти на плевру.
Раздражение заднего листка париетальной брюшины сопровождается призна-
ками, которые могут симулировать клинику острого живота. При локализации
карбункула в верхнем сегменте почки воспалительный инфильтрат может перейти
на надпочечник, вызвав синдром гипофункции надпочечника. Болезненность,
напряжение и припухлость в области поясницы являются поздними признака-
ми заболевания. У всех больных повышен уровень лейкоцитов (10-20х109/л).
У больных с первичным карбункулом моча в ранней стадии заболевания сте-
рильна. Позднее появляется умеренная пиурия. Типичные симптомы карбункула
почки встречаются редко. Стёртые и атипичные формы заболевания протекают
без гипертермии и боли; без изменений гемограммы или с изменениями, не харак-
терными для острых воспалительных процессов; без изменения состава мочи или
с нетипичными нарушениями; с превалированием симптомов общих нарушений и
предшествующих заболеваний или состояний. У многих больных карбункул почки
протекает под разными масками; сердечно-сосудистых, абдоминальных, гастро-
интестинальных, лёгочных, нейропсихоморфных, нефро- и гепатопатических,
тромбоэмболических заболеваний.
При карбункуле почки, протекающем по типу сердечно-сосудистых заболе-
ваний, на первый план выступают симптомы поражения сердечно-сосудистой
системы. Так, при общей тенденции к тахикардии и артериальной гипотензии
возможны повышение АД, брадикардия. Выражены симптомы острой дистрофии
миокарда, правожелудочковой недостаточности.
Встречаются очаговые нарушения кровоснабжения миокарда, внутрисердеч-
ной проводимости, возможны периферические отёки циркуляторного типа. Это в
основном наблюдают у лиц пожилого и старческого возраста. Обычно они посту-
пают в терапевтические или кардиологические отделения с диагнозом «острая
сердечная недостаточность», «инфаркт миокарда» и т.д. Нередко окончательный
Диагноз устанавливается только во время вскрытия.
Больные с «абдоминальными» клиническими проявлениями жалуются в основ-
ном на острую разлитую или локализованную боль в животе. Часто бывает рвота,
выражены перитонеальные симптомы. Нередко такие больные сначала поступают
в общехирургические отделения.
У больных с гастроинтестинальными проявлениями заболевание начинается с
оли в надчревной области. Отмечается частая болезненная дефекация, сопровожда-
ющаяся тошнотой и рвотой. В кале содержатся кровь и слизь. Таких пациентов неред-
но госпитализируют в инфекционные отделения с диагнозом «острая дизентерия».
При поздней диагностике и неадекватном лечении нередко наблюдают пневмо-
НИ|°, лёгочную недостаточность, отёк лёгких в результате гематогенного токсико-
оптического поражения лёгких. Иногда лёгочная симптоматика может прио
Рвтать самостоятельное значение, обусловливая неправильную диагностику и
Учебную тактику.
Возможна нейропсихоморфная симптоматика. У таких больных доминируют
«’мптомы двигательного возбуждения, бред, тонические и клонические судороги.
466 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
симптомы стволовых нарушений. Только квалифицированный анализ неврологиче-
ских симптомов позволяет установить их вторичный (интоксикационный) генез.
Иногда при слабой выраженности локальных симптомов и без изменения
состава мочи на первый план выступают симптомы тяжёлого поражения пече-
ни — остро возникшая желтуха, увеличение размеров печени. Тяжёлое токсико-
септическое поражение печени наблюдают у пожилых и ослабленных больных
с множественными и двусторонними карбункулами почек. У них на первый план
иногда выступают симптомы ОПН или печёночно-почечной недостаточности.
Иногда возникает септическая тромбоэмболия лёгочной артерии или головно-
го мозга. Обычно эти больные погибают. Карбункул почки у них обнаруживают
только на вскрытии.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика карбункула почки трудна, так как нет патогномоничных клини-
ческих признаков. Диагноз в большинстве случаев ставят предположительно на
основании острого, септического начала заболевания, наличия локальной боли и
данных рентгенологического и УЗИ.
Нередко у больных сначала устанавливают диагнозы: бронхопневмония, опу-
холь почки, холецистит, панкреатит, аппендицит, МКБ. пионефроз, острый пиело-
нефрит. При одиночном первичном карбункуле почки моча нормальная или в ней
выявляют изменения, обычные для острых воспалительных процессов мочевой
системы (протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия. микрогематурия). В крови
отмечают характерные для неспецифического воспалительного процесса измене-
ния - высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. гипохромная анемия, гипопротеине-
мия. Диагноз облегчается при сообщении гнойника с ЧЛС почки, так как при этом
Рис. 26-5. Спиральная компьютерная
томография с использованием контраста
Визуализируется отграниченный от окру,
жающей ткани участок слабого контрасти-
рования - карбункул почки.
возникает массивная лейкоцитурия.
Наибольшие трудности наблюдают в тех случаях, когда гнойник расположен в
корковом веществе почки и проходимость ВМП не нарушена.
Наиболее объективными методами диагностики считают радионуклидное ска-
нирование почек, ультрасонографию и КТ.
На обзорной рентгенограмме можно обнаружить увеличение размеров одного
из сегментов почки, исчезновение контура поясничной мышцы на стороне пора-
жения, тени мочевых конкрементов. Из косвенных признаков — снижение дыха-
тельной экскурсии диафрагмы, иногда — выпот в диафрагмальном синусе.
При экскреторной урографии отмечают снижение функции соответствующей
почки у 6% больных. Видны деформация
и сужение почечной лоханки, а у части
больных смещение и стирание контура
чашечек. Иногда на рентгенограмме выяв-
ляют признаки, характерные для опухо
ли почки. На компьютерных томограммах
карбункул почки выглядит в виде Участка’
по плотности равного окружающей ткан»
или имеющего повышенную прозрачность.
На спиральной компьютерной томограмм
с контрастированием определяют участо .
неоднородный по структуре, в к0Т0Р°
отсутствует накопление контрастного ве
ства. окружённый по периферии ободк
повышенной плотности (рис. 26-5).
При проведении УЗИ выделяют с^
дующие признаки карбункула п0
(рис. 26-6):
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 467
Рис. 26-6. Ультразвуковое исследование почек.
Карбункулы почек. Чашечно-лоханочная система
чётко не дифференцируется, паренхиматозный слой
пониженной эхогенности с очагами деструкции от
10 до 15 мм. Определяется эхонеоднородность
структуры.
• увеличение толщины коркового слоя в области формирования карбункула;
• неровность и выбухание контура почки в месте формирования карбункула;
• утолщение стенок лоханки, коркового и мозгового слоёв;
• снижение экскурсии почки.
При допплерографическом исследовании в очаге определяют значительное
обеднение сосудистого рисунка или бессосудистую зону вокруг формирующегося
карбункула.
Карбункул почки необходимо дифференцировать от инфекционных процессов,
опухолей паренхимы почки, нагноившейся солитарной кистой почки, острого
холецистита, поддиафрагмального абсцесса, панкреатита, туберкулёза почки.
В неясных ситуациях для проведения дифференциальной диагностики помогает
КТ почки.
ЛЕЧЕНИЕ
Оперативное лечение
Показана экстренная операция. Её начинают с люмботомии. освобождения и
осмотра почки. Оперативное вмешательство зависит от характера патологических
изменений, общего состояния больного и функции противоположной почки.
, ольшинства больных проводят вскрытие и дренирование карбункула. Зону кар-
ункула рассекают крестообразным разрезом до появления в глубине раны свежей
рови. В случаях разрушения большого участка почки или при множественном
°ражении проводят нефрэктомию.
бы Нтенсивная антибактериальная терапия как самостоятельный способ может
Рекомендована только в начальной стадии заболевания при активном
наблюдении уролога.
с вв Работана методика сочетанного применения антибактериальной терапии
кРиопРеципитата- Его введение способствует повышению концен-
Кр0 и Фибронектина в крови, что в свою очередь приводит к восстановлению
сРедств°Ка В 3°Не ишемии’ проникновению в очаг воспаления антибактериальных
(Рис 26 7\ПОСТепенномУ обратному развитию воспалительного процесса в почке
тельны СПОС°б лечения у больных карбункулом позволяет добиться положи-
СтановлХ Клинических результатов у 84.1%. По данным УЗИ. наступает вос-
ночки еНИе кРовотока в зоне карбункула и исчезновение признаков ишемии
К
По поХФИЛаКТИЧеСКИМ меРам относится своевременное и адекватное лечение
л°кализа^ 0СТР0Г0 пиелонефрита и гнойно-воспалительных процессов различной
мИкой пп{ИИ У б°ЛЬНЫХ С одиночным карбункулом и ненарушенной уродина-
После one СВОевРеменном оперативном вмешательстве прогноз благоприятный.
Рации больные нуждаются в диспансерном наблюдении.
468 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Схема влияния фибронектина на течение гнойно-воспалительного процесса в почке.
Абсцесс почк АБСЦЕСС ПОЧКИ
представляет собой 'огпаничеш?^” ^орма остР°го гнойного пиелонефрита. Он
образованием гнойной полости воспаление с расплавлением ткани почки и
отграничивает гнойный очаг пт окрУженной грануляционным валом, который
может быть и следствием слияни<?К₽У*аЮЩИХ ЗДОРОВЫХ тканей. Абсцесс почки
те. абсцедировании карбункула ппч™”^К°В П₽И ап°стематозном пиелонефри-
Он может быть прямым следствием 1гпиАбСЦеСС почки неРедко осложняет МКБ.
образовываться после опепапии 0НКРемента в лоханке или мочеточнике или
тяжёлое течение послеопепХ™ П°ЧКе По П0В0ДУ МКБ- ПРИ этом отмечают
А.Я. Пытель и соавт. (1970) nmfi "°Г° периода< образование мочевого свища,
генном (восходящем) пиелонрЖпи ВЫделяют абсцесс, развившийся при урино-
через почечный сосочек. В одни» г™ ^ри этом возбудитель проникает в почку
других распространяется на лпчги ЛуЧаях пР°иесс ограничен зоной сосочков, а в
с вовлечением прилегающей °^РазУя крупный солитарный абсцесс
среди скопления гноя находят лопочечной клетчатки. При таком абсцессе
ряде случаев, когда абсиесг па„°М°ЧКИ секвестрированной почечной ткани.
сегмента почки, может наступит^°ЛаГается в пРелелах верхнего или нижнего
паренхимы. Описаны случаи пй секвестрация большого участка почечной
ПОЧКИ Наблюдаются „ "7Я" *=-»« абсцесс, после ножевого ранения
рые возникают при заносе инЖр|ЛМЫе метастатические абсцессы почки, кото-
сточник инфекции чаще всегп пгУИИ И3 экстРаРенальных очагов воспаления.
кализуется в лёгких (деструктивная пневмо-
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 469
ния) ИЛИ сердце (септический эндокардит). Абсцессы почек редко бывают мно-
жественными и двусторонними.
Образовавшийся абсцесс кортикального вещества почки может вскрыться через
капсулу почки в околопочечную клетчатку и образовать паранефральный абсцесс.
Иногда он прорывается в ЧЛС и опорожняется через систему мочевыводящих
путей. В некоторых случаях абсцесс изливается в свободную брюшную полость
или принимает хроническое течение, симулируя опухоль почки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В клинической картине заболевания превалируют симптомы, характерные для
острого пиелонефрита, что затрудняет своевременную диагностику. До операции
правильный диагноз устанавливают только у 28-36% больных. При проходимости
мочевыводящих путей заболевание начинается остро, с резкого повышения тем-
пературы тела, появления боли в области поясницы. Учащаются пульс и дыхание.
Общее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести. При наруше-
нии пассажа мочи развивается картина острого гнойно-воспалительного процесса в
почке: температура тела тактического характера, потрясающий озноб, частые пульс
и дыхание, слабость, недомогание, головная боль, жажда, рвота, нередко иктерич-
ность склер, адинамия, боль в области почки. При двусторонних абсцессах почек
преобладают симптомы тяжёлой септической интоксикации, почечно-печёночной
недостаточности. При солитарном абсцессе изменения в моче часто отсутствуют.
При проходимости мочевыводящих путей отмечаются лейкоцитоз с нейтрофиль-
ным сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ, при нарушении пассажа мочи
гиперлейкоцитоз крови, выраженная анемия, гипопротеинемия. В моче изменений
нет, либо наблюдаются умеренная протеинурия, микрогематурия, бактериурия и
лейкоцитурия (при прорыве абсцесса в почечную лоханку). При объективном иссле-
довании прощупывается увеличенная болезненная почка. Симптом Пастернацкого
положительный. При расположении абсцесса на передней поверхности почки и рас-
пространении его на париетальную брюшину могут быть положительными симпто-
мы раздражения брюшины. Из дополнительных методов обследования применяют
обзорную урографию, экскреторную урографию, УЗИ, КТ.
На обзорной урограмме можно обнаружить искривление позвоночного столба в
сторону патологического процесса и отсутствие тени поясничной мышцы на этой
же стороне, увеличение почки. Иногда в области локализации абсцесса отмечают
выбухание наружного её контура. На экскреторных урограммах определяют сни-
жение выделительной функции почки, сдавление почечной лоханки или чашечек,
их ампутацию, ограничение подвижности почки на высоте вдоха и после выдоха.
Более информативна КТ. которая выявляет абсцесс почки в виде зоны понижен-
ного накопления контрастного вещества в паренхиме почки в виде единичных или
множественных полостей распада, которые, сливаясь, превращаются в крупные
абсцессы. Пюйник имеет вид округлого образования повышенной прозрачности с
коэффициентом ослабления от 0 до 30 HU. При контрольном исследовании отме-
чается чёткая отграниченность очага деструкции от паренхимы почки (рис. 26-8).
Фня’оп8’8* ^Пиральная компьютерная томогра-
нравой р^двляется очаговое образование (абсцесс)
очага дег^КИ Д^И^нчируется отграниченность
Калп/пТСТрукции от окРУжающей паренхимы почки,
ность До 5-7 мм, что указывает на дав-
ь заболевания.
470 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 26-9. Ультразвуковое иссле-
дование почек. Абсцесс почки.
Определяется очаг деструкции с
утолщенной капсулой, с неодно-
родными множественными гипер-
эхогенными включениями.
При прорыве гноя в ЧЛС на урограмме видна полость, заполненная РКВ. На
динамических сцинтиграммах в области абсцесса выявляется бессосудистое объ-
ёмное образование.
КТ дает возможность выявить не только внутрипочечные или околопочечные
скопления жидкости, но и наличие газа в полости абсцесса. С помощью этого мето-
да можно установить также пути распространения инфекции в окружающие ткани.
Эти данные могут быть полезными при выборе оперативного доступа и определе-
нии объёма оперативного вмешательства.
При УЗИ почек выявляют следующие признаки абсцесса почки (рис. 26-9):
• гипоэхогенные фокусы в паренхиме с размерами от 10 до 15 мм и выше;
• неровность и выбухание наружного контура почки в месте абсцесса;
• значительное снижение экскурсии почки;
• снижение эхогенности паренхимы.
На допплерограммах сосудистый рисунок в зоне абсцесса отсутствует.
гимпКЛИНИЧеСК^ каР™не метастатических абсцессов почки часто доминируют
™МЫ тяжелого экстраренального воспалительного процесса (септический
почечный ПНеВМ0НИЯ’ остеомиелит И др.). Основанием для активного поиска
нир пбшргп ^астатиче^ких гнойников должно быть «немотивированное» ухудше-
ние оощего состояния больного.
ЛЕЧЕНИЕ
ется в декапсуляции почки вскпмты 0Казана экстренная операция. Она заключа-
септическим раствором, шиоокпм И а^сцесса* обработке гнойной полости анти-
пространства. Абсцесс чаще веет дрениР0Вании этой полости и забрюшинного
капсулой почки и хорошо виден р ^полагается непосредственно под собственной
отмечают выбухание ткани. КакппЛ” локализании его в глубоко лежащих слоях
ЛЬПации чУвствуется, что оно MMPfJ1710’ °бРазование мягкое, флюктуирует и при
я помогают правильно установит Полость с жидкостью. Пункция и аспирация
н актеРиологическое исследований диагн°3- Содержимое абсцесса направляют
паггя^ К антибиотикам. Абсцесс вгип определение чувствительности микроорга-
оннлм 3 М°ЧИ И3 почки операцию рывают широким разрезом. При нарушении
OHHvm ”ериоде пР°должают интенгицКаНЧИВаЮТ иеФРост°мией. В послеоперапи-
дить чпХпПИЮ‘ В последние годы дляУ? антибактеРиальную и дезинтоксикаци-
Р ожную пункцию с эваю/яп 5чения абсцесса почки предлагают прово-
У иеи содержимого, установлением дренажа с
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 471
последующим промыванием полости абсцесса антисептиками. При двустороннем
поражении почек операцию проводят с обеих сторон.
Метастатические абсцессы также подлежат удалению. Прогноз при консерва-
тивной терапии неблагоприятный, так как в 75% случаев отмечают летальный
исход. При своевременном оперативном вмешательстве больные, как правило,
выздоравливают.
Профилактика абсцесса заключается в своевременном консервативном и опера-
тивном лечении больных по поводу острого пиелонефрита.
ПИОНЕФРОЗ
КОД ПО МКБ-10
N13.6. Пионефроз.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Пионефроз — заболевание, возникающее вследствие активного специфическо-
го или неспецифического вторичного пиелонефрита, для которого характерны
гнойно-деструктивный процесс в почке, гнойное расплавление почечной паренхи-
мы и практически полное угнетение её функций. Пионефроз всегда сопровождают
пери- или паранефрит, интоксикация организма.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Возбудители — Staphylococcus spp., распространяющиеся гематогенно, но чаще
Escherichia coli, для которых характерен восходящий путь. Туберкулёзный пионеф-
роз - конечная стадия туберкулёза почки.
К факторам риска относят инфекцию мочевыводящих путей в анамнезе,
МКБ, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, сахарный диабет, беременность и др.
Пионефроз возникает чаще у взрослых и пожилых людей.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Состояние больного, как правило, крайне тяжёлое. Отмечают высокую тем-
пературу, ознобы, боли в пояснице. Если нет полной обструкции мочеточника
(открытый пионефроз), то с помощью бактериологического исследования мочи
возможно выделение возбудителя инфекции. Моча мутная, с гнойным осадком.
В анализах крови гиперлейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов. Почка про-
щупывается в виде плотного малоподвижного образования, умеренно болезнен-
ного. При обструкции мочеточника симптомы интоксикации нарастают особенно
быстро.
При УЗИ выявляют расширение ЧЛС, заполненной неоднородным содержи-
мым - жидкостью, гноем, фрагментами тканей. При МКБ определяют камни
почки или мочеточника.
На обзорной рентгенограмме мочевыводящих путей тень почки плотная, увели-
ченная, контур поясничной мышцы отсутствует.
При внутривенной урографии функции почки отсутствуют, либо через 1-1,5 ч и
почк6 возникают бесформенные тени контрастного вещества в полостной системе
Существенную помощь в установлении диагноза может оказать КТ. При цисто-
ка»)ИИ опРеДеляют выделение густого гноя из устья мочеточника («как из тюби-
ЛЕЧЕНИЕ
сИ1^И()НеФР03 состояние неотложное. Показана антибактериальная и дезинток-
ющееИ°ННая теРапия и ня этом фоне оперативное лечение, как правило, заключа-
ся в нефрэктомии или нефруретероэктомии при обструкции мочеточника. У
472 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
больных пожилого возраста с интеркуррентными заболеваниями первым этапом
нередко показана паллиативная операция - нефростомия или перкутанная нефро-
стомия с последующим удалением почки после улучшения состояния больного.
Оперативные вмешательства по поводу пионефроза имеют особенности. Они
связаны с основным процессом, вызывающим спаянность почки с окружающими
органами и тканями.
При выделении почки следует соблюдать осторожность, чтобы не поранить
соседние органы - брюшину, кишечник, селезёнку, нижнюю полую вену и др.
В некоторых случаях, при увеличении почки, применяют пункцию почки с аспира-
цией содержимого. Это уменьшает её размеры, облегчает её выделение и снижает
опасность развития сепсиса, в том числе бактериотоксического шока вследствие
попадания бактерий в кровь.
Иногда приходится прибегать к субкапсулярной нефрэктомии по Фёдорову.
В послеоперационном периоде необходимы интенсивная дезинтоксикационная
внутривенная терапия с введением различных солевых растворов, витаминов,
гемодеза*, плазмы, белковых препаратов. Нередко показаны также гемосорбция,
плазмаферез, гемотрансфузия.
Ближайшие и отдалённые результаты операции по поводу пионефроза удовлет-
ворительные. а прогноз вполне благоприятный.
ЭМПИЕМА КУЛЬТИ МОЧЕТОЧНИКА
ПАРАНЕФРИТ
Паранефрит (от греч. para - возле, мимо, вне и nephritis, от nephrds - почка) -
гнойное воспаление околопочечной жировой клетчатки. Его вызывают те же
микроорганизмы, что и абсцесс почки, но чаще всего обнаруживают Escherichia
coli, распространяющиеся восходящим путём, реже - Staphylococcus spp., распро-
страняющиеся гематогенно. Факторами риска паранефрита считают застой мочи,
обструкцию мочевыводящих путей, МКБ, нейрогенную дисфункцию мочевого
пузыря, сахарный диабет. В настоящее время благодаря широкому применению
антибиотиков паранефрит возникает значительно реже.
КОД ПО МКБ-10
N28.8. Другие уточнённые болезни почек и мочеточника.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По механизму возникновения различают первичный и вторичный пара-
нефрит. При первичном паранефрите заболевание самой почки отсутствует,
икроорганизмы попадают в околопочечную клетчатку гематогенно из других
очагов воспаления (фурункул, остеомиелит, фолликулярная ангина). Чаще это
случается вследствие иммунодефицита, переохлаждения или перегревания орга-
низма. аранефрит также может возникнуть после травмы поясничной области
или вследствие оперативного вмешательства на почке. В некоторых наблюдениях
P”J пРив°аят воспалительные процессы соседних органов - матки,
яичников, прямой кишки, аппендикса.
°®ычно бывает осложнением гнойно-воспалитель
воспалительный ппп°И П°ЧКе (абс.цесс- карбункул почки, пионефроз). При это»
ную жиповглл ЦеСС ПОЧечной паРенхимы распространяется на околопоч
ную жировую клетчатку. r г
па^ьнойИ1стетеят1кР<^!.ЛОКаЛИЗации гн°йно-воспалительного процесса в паранеф
ный паранесЬпит^ Л”ича,от верхний, нижний, передний, задний и тотал
области веохнего сргмрРИ веРхнем паранефрите гнойный процесс находите
нта почки, при нижнем — в области нижнего сегмента, пр
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 473
переднем - по передней поверхности почки, при заднем - по её задней поверхно-
сти, при тотальном паранефрите в воспалительный процесс вовлечены все отделы
паранефральной клетчатки. Хотя и крайне редко, но существуют случаи двусто-
роннего паранефрита.
По клиническому течению паранефрит может быть острым и хроническим.
Острый паранефрит
Острый паранефрит вначале проходит стадию экссудативного воспаления,
которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в гнойную стадию.
Если гнойный процесс в околопочечной клетчатке имеет тенденцию к распростра-
нению, то обычно расплавляются межфасциальные перегородки, и, достигнув
больших размеров, гной может распространиться за пределы клетчатки, образуя
обширные гнойные затёки (может спуститься вниз по ходу мочеточника, по под-
вздошной мышце в малый таз). Возможно образование флегмоны забрюшинного
пространства. Флегмона может прорваться в кишку, брюшную или плевральную
полости, в мочевой пузырь или под кожу паховой области, через запирательное
отверстие распространиться на внутреннюю поверхность бедра. Верхний пара-
нефрит осложняется поддиафрагмальным абсцессом с прорывом гноя в плевру,
а иногда и в лёгкое. В исключительных случаях гнойник прорывается наружу в
область поясницы. Дифференциальную диагностику следует проводить с острым
аппендицитом, абсцессом поддиафрагмального пространства, пневмонией.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина острого паранефрита в начальной стадии заболевания
не имеет характерных симптомов и начинается как любой острый воспалитель-
ный процесс с повышения температуры тела до 39-40 °C, озноба, недомогания.
Местные симптомы вначале отсутствуют. В этом периоде острый паранефрит
нередко принимают за инфекционное заболевание. Спустя 3-4 дня, а иногда и
позже возникают локальные признаки в виде болей в поясничной области раз-
личной интенсивности, болезненности при пальпации в косто-вертебральном углу
с соответствующей стороны, защитного сокращения поясничных мышц, болез-
ненности при поколачивании в этой области. Иногда в поясничной области на
стороне поражения присутствуют гиперемия и отёчность кожи. Несколько позже
обнаруживают искривление позвоночника в больную сторону за счёт защитного
сокращения поясничных мышц, характерное положение больного в постели с при-
ведённой ногой к животу и резкую болезненность при её разгибании (так назы-
ваемый псоас-симптом, или симптом «прилипшей пятки»). Распознать острый
паранефрит в начале заболевания бывает нелегко, так как местные явления выра-
жены слабо или клиническая картина маскируется проявлением того заболевания,
осложнением которого служит паранефрит. Нередко течение болезни напоминает
нфекционное или гнойное заболевание с неясной локализацией очага. И не слу-
вино таких больных довольно часто госпитализируют в инфекционные и тера-
втнческие отделения, гораздо реже - в хирургические и урологические.
ног ИНическая картина заболевания во многом зависит от локализации гной-
соо° ПР°цесса- пРи переднем паранефрите во время пальпации живота в области
НаблВеТСТВ^Ю1^его п°ДРеберья нередко возникает болезненность, в отдельных
сти 2°Дениях присутствует напряжение мышц брюшной стенки. Иногда в обла-
Неп °ДРеберья или несколько ниже удаётся прощупать плотный, болезненный.
Пои ИЖный опухолевидный воспалительный инфильтрат.
боли и ве^хнем паРанефрите нередко отмечают симптомы со стороны плевры и
При -e4e на стороне поражения, ограничение подвижности купола диафрагмы.
ПальпацМ В03можно смещение почки книзу, поэтому она становится доступной при
474 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Ды нижнего паранефрита характерно низкое расположение воспалительного
инфильтрата, пальпируемого через брюшную стенку, а также выраженный псоас-
симптом.
ДИАГНОСТИКА
Убедительное подтверждение гнойного паранефрита получение гноя при
пункции околопочечной клетчатки. Однако отрицательный результат исследова-
ния не исключает гнойного воспаления.
На обзорной рентгенограмме поясничной области нередко обнаруживают
искривление в поясничном отделе позвоночника в сторону поражения, отчётливое
сглаживание или отсутствие края контура поясничной мышцы с этой стороны.
Контуры почки, в зависимости от размеров и распространения инфильтрата, в
одних случаях нормальные, в других — сглажены и даже отсутствуют. Возможно
также высокое стояние и неподвижность диафрагмы, выпот в плевральном синусе
с больной стороны. На экскреторных урограммах можно выявить деформацию
лоханки и чашечек вследствие сдавления последних воспалительным инфильтра-
том. Верхний отдел мочеточника нередко смещён в здоровую сторону. На снимках,
выполненных на вдохе и выдохе, картина контуров лоханки и чашечек одинаковая
на больной стороне и смазанная или удвоенная на здоровой. Это свидетельству-
ет о неподвижности или резком ограничении подвижности поражённой почки.
Ценную информацию при остром гнойном паранефрите могут дать КТ, УЗИ и
радиоизотопные методы исследования. У некоторых больных прибегают к диа-
гностической пункции околопочечного инфильтрата.
При тяжёлом септическом состоянии больного возможна истинная альбумину-
рия, а также наличие в моче цилиндров (как результат токсического нефрита).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят со многими заболеваниями, в первую
очередь с гидронефрозом, острым пиелонефритом, туберкулёзом почки. Наличие
в анамнезе хронического воспалительного процесса в почке, пиурия, бактериурия,
активные лейкоциты в моче, деформация ЧЛС, характерные для пиелонефрита,
выявление других заболеваний почек при соответствующей клинической картине
свидетельствует в пользу паранефрита. Следует иметь в виду необходимость диф-
ференцирования острого паранефрита от новообразования почки.
ЛЕЧЕНИЕ
Назначают антибиотики широкого спектра действия, сочетая их с сульфанила-
мидными препаратами и уроантисептиками. Обязательна дезинтоксикационная и
общеукрепляющая терапия — инфузии глюкозы*, солевых и коллоидных раство-
ров, назначают витамины, сердечные средства, по показаниям проводят перелива-
ние крови. Применение антибактериальной терапии и активных лечебных меро-
приятий в ранней стадии острого паранефрита у ряда больных позволяет добиться
обратного развития воспалительного процесса, что приводит к выздоровлению без
оперативного вмешательства.
При сформировавшемся абсцессе или при безуспешности консервативного
лечения в течение 4-5 дней, когда клиническая симптоматика нарастает, показано
оперативное лечение — ревизия забрюшинного пространства, вскрытие абсцесса и
дренирование околопочечного пространства. Косым поясничным разрезом обна
жают забрюшинное пространство и вскрывают гнойный очаг. При расположении
последнего у верхнего сегмента или по передней поверхности почки найти его
ывает не всегда просто. После вскрытия основного гнойного очага тупо разруб
ют фасциальные перемычки, среди которых могут располагаться мелкие гнойни
ки. После вскрытия гнойного очага его необходимо хорошо дренировать. Задни»
угол раны следует оставить незашитым.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 475
При паранефрите почечного происхождения (пионефроз, апостематозный
небрит, карбункул почки), если возникает показание к нефрэктомии, а состояние
больных тяжёлое, операцию целесообразно провести в два этапа: первый - вскры-
тие гнойника и дренирование забрюшинного пространства, второй - нефрэкто-
мия через 2-3 нед с учётом состояния больного. Лечение антибиотиками, а также
общеукрепляющую терапию необходимо продолжать длительное время до стаби-
лизации состояния больного.
ПРОГНОЗ
Прогноз острого паранефрита обычно благоприятный. При вторичном пара-
нефрите, поскольку он служит осложнением одного из урологических заболева-
ний, прогноз зависит от характера последнего.
Хронический паранефрит
Хронический паранефрит обусловлен длительным воспалительным процессом
в околопочечной клетчатке, возникает как осложнение хронического калькулёз-
ного пиелонефрита, протекающего с частыми обострениями, либо служит исходом
острого. В некоторых случаях хронический паранефрит возникает после прове-
дения оперативных вмешательств на почке. Процесс протекает по типу продук-
тивного воспаления с замещением околопочечной клетчатки соединительной или
фиброзно-липоматозной тканью. Вследствие развития забрюшинного фиброза у
больного нередко возникают гидронефротическая трансформация, ХПН, нефро-
генная АГ.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина хронического паранефрита, как правило, более стёр-
тая, специфические симптомы данного патологического состояния отсутствуют.
У больного часто отмечают тупые боли в поясничной области на стороне пораже-
ния, болезненность при её пальпации, субфебрильную температуру тела.
ДИАГНОСТИКА
При диагностике хронического паранефрита используют те же методы, что и
при остром паранефрите, но обнаружить его значительно сложнее. Диагностика
основана на данных анамнеза, объективного и инструментального обследования.
При рентгенологическом и УЗИ определяют отсутствие контуров почки, а также
контуров поясничной мышцы на стороне поражения, выявляют диффузное, уме-
ренно выраженное затемнение в этой области.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят преимущественно с гидронефрозом,
пионефрозом, туберкулёзом почки.
ЛЕЧЕНИЕ
н ечение хронического паранефрита в зависимости от характера заболева-
к" Может быть консервативным и оперативным (в большинстве наблюдений),
о сеРвативн°е лечение проводят при отсутствии осложнений (нефрогенной АГ),
скойСОСТОИТ из пРотивовоспалительной, антибактериальной и антисклеротиче-
ТТПИИ’ Назна^ют диатермию, грязевые аппликации и горячие ванны, а
е общеукрепляющие средства, электрофорез с гиалуронидазой, алоэ.
чаткие₽аТИВное лечение включает иссечение изменённой паранефральной клет-
воказа ДРениРование забрюшинной области. В послеоперационном периоде
или <Ьт° назначение антибактериальных препаратов (лучше цефалоспорины
иости °РХИнолоны). обладающих широким спектром антимикробной актив-
476 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПРОГНОЗ
Прогноз благоприятный в случае своевременного установления диагноза и про-
ведения адекватного лечения.
БАКТЕРИОТОКСИЧЕСКИЙ ШОК
ПРИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Бактериотоксический шок (септический шок. бактериальный шок, токсико-
инфекционный шок) - тяжёлое осложнение гнойно-воспалительных заболеваний,
возникающее при попадании в кровь большого числа бактерий и их токсинов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Септический шок возникает при наличии гнойных очагов на фоне снижения
реактивности и ослабления иммунной системы организма, а также при изменении
чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Чаще всего он
развивается после пневмонии или перитонита, однако может возникнуть и при
других состояниях: септических родах, септическом аборте, инфекциях жёлчных
путей, тромбофлебите, мезотимпаните и др. Лишь в 5% случаев септический шок
осложняет урологические заболевания: острый гнойный пиелонефрит, абсцесс и
карбункул почки, острый простатит, эпидидимоорхит и гнойный уретрит. Кроме
того, он может возникать на фоне инфекционно-воспалительного процесса после
инструментальных исследований и оперативных вмешательств.
Большинство исследователей отмечают ежегодное увеличение числа больных
сепсисом на 8-10%, что подчёркивает актуальность проблемы. После внедрения
рекомендаций по диагностике и лечению сепсиса и септического шока, разрабо-
танных Международным экспертным советом, было отмечено снижение показате-
лей летальности больных в 1995-2000 гг.
Высокую предрасположенность к развитию септического шока и его наиболее
тяжёлое течение наблюдают у больных пожилого и старческого возраста, осла-
бленных длительным урологическим заболеванием и инфекционным процессом.
Кроме того, у этой категории пациентов нередко отмечают сопутствующие болезни
(сахарный диабет, хронический гепатит, панкреатит, анемия), которые выступают
в качестве провоцирующих и отягощающих факторов. Более высокий риск разви-
тия сепсиса и септического шока имеют пациенты на фоне иммуносупрессии, обу-
словленной синдромом приобретённого иммунодефицита или трансплантацией
органов, а также возникшей после химиотерапии и лечения глюкокортикоидами.
При развитии септического шока необходимо тесное взаимодействие врачей-
урологов с реаниматологами, так как больные пребывают в тяжёлом состоянии
и нуждаются в мониторинге и быстрой коррекции нарушений функций жизненно
важных органов с применением комплексных и неотложных реанимационных
мероприятий. Несмотря на совершенствование методов диагностики и внедрение
в практику новых высокоэффективных антибактериальных препаратов, деталь
ность при септическом шоке остаётся высокой и достигает 60-90%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В основе патофизиологического механизма развития септического шока наряду
с наличием инфекции лежит специфическая сенсибилизация организма, возни,
кающая вследствие хронического воспалительного процесса в органах мочевой
системы, длительной уремической и гнойной интоксикации. При этом в роЛ1
антигенов выступают бактерии и их токсины.
В большинстве случаев сепсис и септический шок вызывают грамотрицательны?
микроорганизмы (синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, клебсиелл .
серрациа, энтеробактерии и др.), но также он может быть обусловлен грампол
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 477
жИтельными бактериями (стафилококками, пневмококками, стрептококками),
грибами и, возможно, вирусами и паразитами. Состояние гуморального и клеточ-
ного иммунитета зависит от входных ворот инфекции, количества возбудителей,
попавших в кровь, их вида, вирулентности и реактивности организма.
К факторам, предрасполагающим больных с урологической патологией к разви-
тию сепсиса, относят нарушение оттока мочи, аномалии развития мочевыводящих
путей и повреждение их слизистой оболочки, наличие конкрементов и рефлюксов.
Чаще всего микроорганизмы проникают в кровоток:
• через формирующиеся каликовенозные шунты при повышении внутрилоха-
ночного давления вследствие форникального рефлюкса:
• через слизистую оболочку мочевого пузыря или мочеиспускательного канала
при инструментальных исследованиях и катетеризации;
• лимфогенным путём при прорыве биологического барьера лимфатического
узла в результате значительного увеличения числа бактерий, находящихся в
нём.
Хронические урологические заболевания, при которых длительно применяют
антибактериальные препараты, и изменения иммунного статуса организма спо-
собствуют манифестации патогенности микроорганизмов и повышению их рези-
стентности к бактерицидному и бактериостатическому воздействию.
Несмотря на большое число работ, посвящённых изучению патогенеза септиче-
ского шока, многие его звенья изучены не до конца. В настоящее время установле-
но, что центральную роль в регуляции выраженности и продолжительности воспа-
лительного ответа в организме играют пептиды — цитокины, высвобождающиеся
из моноцитов, макрофагов и эндотелиальных клеток при стимулирующем воздей-
ствии инфекционного агента. Они взаимодействуют с клеточными рецепторами
и регулируют реакцию клеток на воспаление. При сепсисе возникает нарушение
сложного баланса про- и противовоспалительных реакций: за первичным иммуно-
стимулирующим эффектом следует фаза иммунодепрессии, в которую вовлечены
ИЛ-1, -6 и -8, фактор некроза опухоли а, избыточное выделение которых при-
водит к развитию септического шока и смерти пациентов. Таким образом, сепсис
можно считать неадекватной реакцией иммунной системы, возникающей на фоне
изменения регуляции активности воспаления.
Наименее исследованы механизмы развития и клинические симптомы орган-
ной недостаточности при сепсисе и септическом шоке.
Эндотоксины оказывают гистамино- и серотониноподобное действие на
сердечно-сосудистую систему, приводящее к резкому увеличению ёмкости сосу-
дистого русла и периферическому депонированию крови. При этом уменьшается
венозный возврат крови к сердцу, снижается сердечный выброс, АД. ухудшается
коронарный кровоток. Под влиянием токсинов происходит снижение сократи-
тель«°й функции миокарда с последующим развитием микрогеморрагий и микро-
инфарктов. Азотемическая интоксикация, возникающая при сопутствующей ХПН,
Усугубляет эти патологические изменения.
При септическом шоке в результате спазма лёгочно-капиллярного русла и рез-
ого увеличения лёгочно-сосудистого сопротивления происходит нарушение газо-
мена, к которому присоединяется диссеминированная внутрисосудистая гемо-
капГУЛЯЦия' ®се эти факторы приводят к образованию микротромбов в лёгочных
ет л?аХ’ ПРИ этом кровь по раскрывающимся артериовенозным шунтам мину-
Вел^?)и<*>еРические капилляры органов и тканей и не участвует в газообмене, что
ацил Развитию тканевой гипоксии и усугублению дыхательно-метаболического
газообм*еПРИ К0Т0Р0М Умащение дыхание лишь временно компенсирует нарушение
ляции0ГРеССИ^Ю1Цее снижение АД, сопровождающееся нарушением микроцирку-
’ приводит к ухудшению мозгового кровотока и развитию энцефалопатии.
478 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
клинические признаки которой при нарастании почечной недостаточности усуГу.
бляются уремической интоксикацией и ацидозом.
Септический шок вызывает значительные нарушения в системе гемокоагуля-
ции, способствующие возникновению полиорганнои недостаточности. На ф0Не
операционной травмы, кровопотери, гемотрансфузий, изменений реологических
свойств крови (увеличение вязкости), замедления кровотока в микроциркулятор-
ном русле специфическое действие эндо- и экзотоксинов приводит к разрушению
эритроцитов и тромбоцитов. При этом в кровь попадают биологически актив-
ные вещества: тромбопластин, гистамин, кинины, которые вызывают резкую
активацию свёртывающей системы крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов.
Повреждение эндотелия сосудов токсинами и иммунными комплексами способ-
ствует образованию агрегатов тромбоцитов с фибрином и развитию диссеми-
нированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС) крови. За счёт вовлечения
в процесс большого количества фибрина возникает коагулопатия потребления
(фазатромбогеморрагичекого синдрома). Блокада капиллярного кровообращения
тромбоцитарно-фибриновыми агрегатами (тромбами), а также множественные
геморрагии приводят к тканевой гипоксии и полиорганнои недостаточности.
Нарушения гемодинамики, гипоксия тканей и блокада микроциркуляторного
русла агрегатами форменных элементов вызывают кровоизлияния в паренхиму
почек, внутрисосудистое свёртывание крови и кортикальные некрозы, что приво-
дит к олигоурии, переходящей в анурию.
Под действием эндотоксинов возникает спазм сосудов портальной системы, что
способствует развитию гепатонекроза. При этом резко ухудшаются все функции
печени и в большей степени - дезинтоксикационная.
Септический шок сопровождается разрушением и снижением содержания фор-
менных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) в крови. Лейкопения
обычно кратковременна и быстро сменяется нарастающим лейкоцитозом с
палочкоядерным сдвигом влево. На фоне ухудшения функций почек и печени в
крови нарастает уровень мочевины, креатинина, билирубина, а нарушение газо-
обмена, вызванное усилением уремической и гнойной интоксикации, приводит к
развитию ацидоза.
Патологические изменения микроциркуляции и ДВС способствуют нарушению
функции надпочечников (снижение уровня катехоламинов в крови). Тканевая
гипоксия и активация протеолитических ферментов вызывают развитие деструк-
тивных процессов в поджелудочной железе (вплоть до панкреонекроза).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Септический шок у урологических больных развивается внезапно и характе-
ризуется крайне тяжёлым течением. Молниеносная форма возникает уже через
3-6 ч после начала основного заболевания, проведения инструментального
исследования или оперативного лечения. При поздней (отсроченной) форме
он развивается на 2-5-е сут послеоперационного периода, представлявшегося
неосложнённым. Клиническая картина септического шока зависит от многих
факторов, общего состояния больного, его возраста и сопутствующих заболева^
нии, реактивности организма, параметров сердечной деятельности, экскреторной
функции почек и др.
При описании септического шока специалисты используют ряд терминов, в
отношении трактовки которых достигнут международный консенсус. Так, было
р шено, что возникновение синдрома системного воспалительного ответа опреДе
Я7ДГИЧИеМ П° кРайней меРе Двух из следующих признаков:
• температура тела выше 38 °C или ниже 36 °C;
• частота сердечных сокращений более 90 в минуту;
• частота дыхания более 20 в минуту или РаСО2 менее 32 мм рт.ст. (4.3 кПа):
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 479
. количество лейкоцитов в периферической крови более 12х109/л или менее
4х109/л;
• содержание незрелых (палочкоядерных) форм более или равно 10%.
Этот синдром — ответная реакция на разнообразные факторы воздействия
инфекционной и неинфекционной (например, ожоги, панкреатит) природы.
Понятие инфекции подразумевает наличие микрофлоры в тех участках организма,
которые в нормальных условиях стерильны. При этом обычно возникает вос-
палительная реакция. Сепсис считают активацией синдрома системного воспали-
тельного ответа под влиянием очага инфекции в организме, присутствие которого
подтверждено бактериологическим исследованием. Однако этот диагноз может
быть установлен независимо от результатов последнего. Принято также выделять
тяжёлый сепсис, который сопровождается:
• нарушением функции органов;
• недостаточной перфузией крови, о которой свидетельствует молочнокислый
ацидоз, олигоурия или развитие острого расстройства психики;
• снижением систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или более чем на 40 мм рт.ст.
от первоначального уровня (при отсутствии других причин).
Бактериемия — наличие жизнеспособных микроорганизмов в сыворотке крови.
Если в ходе обследования при бактериемии не удаётся обнаружить локализа-
цию инфекционного процесса, то её считают первичной. Кроме того, выделяют
транзиторную бактериемию, обычно наблюдаемую при повреждении слизистых
оболочек, а также вторичную бактериемию (наиболее распространённую), обу-
словленную присутствием инфекционного очага вне или внутри сосудистого русла.
Таким образом, основополагающий признак септического шока - снижение АД
вследствие сепсиса, которое не удаётся скорректировать инфузионной терапией,
в совокупности с патологическими симптомами, обусловленными недостаточной
перфузией крови. Септический шок, который не поддаётся коррекции в течение
первого часа инфузионной и лекарственной терапии, называют рефрактерным.
Выделяют три стадии течения септического шока: раннюю (продромальную),
клинически выраженную и необратимую.
Основные признаки ранней стадии: высокая температура тела, озноб, гиперемия
И сухость кожи, олигоурия, рвота, диарея. При осмотре больные могут вести себя
неадекватно, возбуждены, эйфоричны. Гемодинамические показатели стабильные;
возможна тахикардия, учащение частоты дыхания. В крови — незначительный
дыхательный алкалоз, постепенно развивается гипоксемия периферических тка-
ней. Эта стадия шока обычно кратковременна и не всегда бывает правильно рас-
познана. Её нередко обозначают клиническими терминами «атака пиелонефрита»
или «уретральная лихорадка». Прогноз благоприятный. При затяжном течении
отмечают значительные нарушения гемодинамики: усиление тахикардии, сниже-
ние АД и центрального венозного давления (ЦВД); на смену дыхательному алка-
лозу приходит метаболический ацидоз, что ухудшает прогноз.
Клинически выраженную стадию септического шока («шок в ходу») в урологи-
ческой практике распознают наиболее часто. Больные неохотно вступают в кон-
такт, заторможены, сонливы. При осмотре отмечают бледность и влажность кожи,
истеричность склер; возможен цианоз и увеличение печени. Гектическая темпера-
тура тела сменяется субфебрильной. Наблюдают рвоту и диарею; олигоурия пере-
одит в анурию. Тахикардия достигает 120-130 в минуту, снижается сердечный
кооРОС’ АД’ ЦВД и 0ЦК’ ПРИ ЭКГ определяют признаки ухудшения коронарного
^Р вообращения. Прогрессирование уремической интоксикации сопровождает-
оп ВЬ1Раженн°й гипоксемией и метаболическим ацидозом. Прогноз во многом
напп^еЛЯеТСЯ своевременностью проведения комплексной интенсивной терапии,
гипеЛеНН°й на нормализацию гемодинамических показателей и уменьшение
Ркоагуляции. В урологической практике также наблюдают стёртую форму
480 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
септического шока, возникающую на фоне длительной гнойно-септической и азо-
темической интоксикации, интермиттирующей или терминальной стадии ХПН
Необратимая стадия септического шока у урологических больных, как правило
развивается на фоне терминальной стадии ХПН. У больных наблюдают спутан-
ное сознание, бледность, иктеричность кожи, кровоизлияния на ней. озноб. При
этом признаки гиповолемического шока (снижение АД до 60 мм рт.ст. и ниже
отрицательные показатели ЦВД) плохо поддаются коррекции, на фоне частого и
поверхностного дыхания возникает выраженная гипоксемия и декомпенсирован-
ный ацидоз, прогрессирует сердечная, почечная и печёночная недостаточность,
нарушается гемокоагуляция. Необратимые изменения внутренних органов могуч
привести к летальному исходу в течение первых часов с начала развития этой
стадии шока.
ДИАГНОСТИКА
К обязательным компонентам диагностики септического шока относят клини-
ческий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы. Для этого состояния
характерен лейкоцитоз (до 20-30x10% и более), выраженный сдвиг лейкоцитар-
ной формулы влево, увеличение СОЭ. При цитолизе форменных элементов крови
определяют гемолиз. Бактериологическое исследование крови и определение чув-
ствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам реко-
мендуют проводить до начала лечения и повторять 2-3 раза с интервалом 12-24 ч.
При олигоурии и анурии отмечают повышение уровня креатинина, мочевины,
калия в крови; при дисфункции печени и поджелудочной железы увеличение
концентрации билирубина, усиление активности трансаминаз, лактатдегидрогена-
зы, амилазы, щелочной фосфатазы.
При исследовании состояния иммунной системы определяют разнообразные
изменения: снижение числа T-лимфоцитов, уменьшение концентрации иммуно-
глобулинов и белков системы комплемента, в более поздние сроки повышение
содержания специфических антител.
На фоне токсемии и разрушения форменных элементов крови при септическом
шоке происходит высвобождение клеточного тромбопластина и других биологиче-
ски активных веществ, служащих пусковыми факторами развития ДВС-синдрома,
основные симптомы которого — тромбозы и геморрагии. В начальной стадии сеп-
тического шока отмечают уменьшение времени свёртывания крови, а изменения
тромбоэластограммы свойственны таковым при гиперкоагуляционном сдвиге.
Образование многочисленных тромбов в микроциркуляторном русле приводит
к коагулопатии потребления: возникает тромбоцитопения, гиперфибриногене-
мия. уменьшается содержание антитромбина III, в крови появляются продукты
деградации фибриногена. В дальнейшем возникает гипокоагуляционный сдвиг с
увеличением фибринолитической активности сыворотки, времени рекальцифика-
ции. тромбинового времени и общего времени свёртывания крови. Переход ДВС-
синдрома в третью стадию (фибринолиза) можно объяснить манифестацией анти-
коагулянтных свойств токсинов и продуктов распада форменных элементов крови
на фоне истощения плазменных факторов свёртывания. Это состояние угрожает
жизни больного в связи с риском развития фибринолитического кровотечения,
при котором кровь утрачивает способность к свёртыванию. При этом обнаружи
вают крайне низкий уровень фибриногена, увеличение тромбинового времени,
постепенное снижение количества тромбоцитов, уменьшение содержания анти
тромбина III. Паракоагуляционные тесты отрицательные, тромботест достигает
1-11 степени. Таким образом, прогрессирующее развитие ДВС-синдрома с блока
дои микроциркуляторного русла и гипоксическими повреждениями внутренних
°жжН0В вносит сУи*ественный вклад в развитие необратимых изменений и малу
эффективность реанимационных мероприятий при септическом шоке.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 481
лечение
Лечебные мероприятия при септическом шоке включают общие реанимацион-
ные мероприятия, направленные на восстановление функций жизненно важных
органов, и специфические методы лечения, связанные с урологическим заболева-
нием.
Общие реанимационные мероприятия. Важнейший фактор в спасении
жизни больного - время начала лечения. В соответствии с принятыми в 2008 г.
международными рекомендациями по ведению больных с тяжёлым сепсисом и
септическим шоком при снижении АД или увеличении уровня лактата в сыво-
ротке крови выше 4 ммоль/л пациента следует немедленно перевести в отделение
интенсивной терапии, в условиях которого необходимо проводить лечебные
мероприятия, направленные на поддержание ЦВД в пределах 8-12 мм вод.ст..
систолического АД выше 65 мм рт.ст., выделения мочи свыше 0,5 млДкгхч). насы-
щения крови кислородом в верхней полой вене более 70%. Если не удаётся достичь
необходимых значений последнего, то рекомендовано продолжение инфузионной
терапии, переливание эритроцитарной массы до достижения уровня гематокрита
30%, введение добутамина со скоростью не более 20 мкгДкгхмин) и при отсут-
ствии эффекта — перевод больного на ИВЛ. При ИВЛ необходимо поддерживать
более высокие показатели ЦВД (в пределах 12-15 мм рт.ст.).
Лечебные мероприятия, как правило, начинают с катетеризации магистраль-
ных вен (плечевой, подключичной, яремной) и установки одной или двух транс-
фузионных систем с препаратами гидроксиэтилкрахмала или декстрана и раство-
рами кристаллоидов (раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия,
натрия ацетат + натрия хлорид, натрия гидрокарбонат + натрия хлорид + калия
хлорид и др.). Это сочетание направлено на устранение гиповолемии, улучшение
микроциркуляции, нормализацию реологических свойств крови (гемодилюция и
уменьшение вязкости), снижение концентрации токсинов в крови. Трансфузию
проводят под контролем ЦВД. ЭКГ и диуреза; объём её должен составлять не
менее 3-5 л в сутки (в тяжёлых случаях — до 1 л/ч). Для ликвидации ацидоза
применяют натрия гидрокарбонат и другие буферные растворы.
При проведении трансфузионной терапии важнейшую роль играют белковые
препараты (5-20% альбумин, протеин, сухая бесцитратная, нативная концентри-
рованная и свежезамороженная плазма, фактор свёртывания крови VIII), кото-
рые способствуют активному восполнению ОЦК и дефицита белка в организме,
а также обеспечивают нейтрализацию токсинов и поступление прокоагулянтов,
необходимых для купирования ДВС-синдрома.
При нарастании расстройств гемодинамики необходимо применение сосудосу-
живающих средств. Внутривенное дозированное введение через трансфузионную
систему 0,2% раствора норэпинефрина или 0.5% раствора допамина показано
при снижении АД до 90 мм рт.ст. Допамин позволяет увеличить коронарный и
почечный кровоток непропорционально нарастанию сердечного выброса, что
особенно важно при возникновении признаков ОПН. В условиях токсемии для
поддержания энергетических резервов миокарда вводят 20% раствор декстрозы с
Растворимым инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы). Кардиотропная терапия
,0Жет быть дополнена введением инозина, фосфокреатина, витаминов группы В
и Др.
При сохранении гипотензии на фоне полноценной инфузионной терапии и при-
оагт^ИЯ вазопрессоров показано введение глюкокортикоидов. В трансфузионный
лен ВоР Добавляют гидрокортизон, доза которого не должна превышать 300 мг в
ишЬ Стабилизации гемодинамических показателей при минимальной скорости
кпгмУ3*?1 Достигают при отсутствии на ЭКГ признаков ухудшения коронарного
номи°?^а1цения’ сохранении показателей АД. свойственных конкретному боль-
у (но не ниже 100-110 мм рт.ст.). и уровне ЦВД не ниже 40-60 мм вод.ст.
482 клинические рекомендации
Переливание эритроцитарной массы рекомендовано при снижении уровня
гемоглобина ниже 70 г/л. Его следует поддерживать в пределах 70-90 г/л, а При
при необходимости (признаки ишемии миокарда, тяжелая гипоксия, геморрагии
ацидоз) - и выше. Необходимо контролировать содержание тромбоцитов в крови
и компенсировать их недостаток при снижении меньше 50хЮ’/л; для пациентов
с высоким риском кровопотери их содержание должно составлять 50-300х10’/л
Более высокие величины этого показателя следует обеспечить перед оперативны-
ми вмешательствами и инвазивными процедурами.
На фоне септического шока у урологических больных, как правило, развива-
ются острые расстройства дыхания и гипоксемия, причина которых блокада
лёгочно-капиллярного русла, связанная с ДВС-синдромом. При этом возникают
показания к интубации трахеи и проведению ИВЛ. Для обеспечения полноценного
режима вентиляции следует принимать во внимание pH, РаСО; и РаО„ так как в
условиях блокады микроциркуляторного русла и артериовенозного шунтирования
крови о состоянии газообмена можно судить лишь по параметрам газового состава
крови и кислотно-щелочного баланса. При невозможности выполнения анализа
газов крови ИВЛ проводят в режиме гипервентиляции (около 130% к должной
величине минутного объёма дыхания).
При лечении больных с септическим шоком проводят динамическое наблюде-
ние за биохимическими показателями и при необходимости осуществляют соот-
ветствующую коррекцию. Так, введение соответствующих доз инсулина может
потребоваться при повышении уровня глюкозы выше 8 ммоль/л. При нарастании
почечной недостаточности проводят гемодиализ. Кроме того, для профилактики
тромбоза глубоких вен (при отсутствии противопоказаний) назначают низкие
дозы низкомолекулярного гепарина натрия, а для предотвращения образования
стрессовых язв - блокаторы Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы протон-
ной помпы.
После стабилизации гемодинамики при нормальном оттоке мочи возможно
стимулирование диуреза осмо- и салуретиками. У больных пожилого и старче-
ского возраста фуросемид в больших дозах следует применять с осторожностью,
так как экскреция большого количества калия может отрицательно сказаться на
сократительной функции миокарда, равно как и выведение больших объёмов
жидкости может усугубить исходную гиперкалиемию. При использовании метода
форсированного диуреза необходим контроль электролитного состава крови и
проведение ЭКГ. При развитии гипокалиемии осуществляют коррекцию раство-
рами калия и магния аспарагината (панангина*, аспаркама*), глюкозо-инсулино-
калиевой смесью.
Специфическое лечение при септическом шоке. Специфический компо-
нент комплексного лечения больных с септическим шоком антибактериальная
терапия с использованием препаратов, воздействующих на этиологическое звено
инфекционного воспалительного процесса. Наиболее частые возбудители ур°‘
логических инфекций — представители условно-патогенной микрофлоры; кроме
того, в генезе гнойно-септических осложнений возрастает роль антибиотикорези-
стентных бактерий. Учитывая эти факты, рекомендовано проведение бактериоло-
гического исследования всех возможных источников бактериемии и определение
чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, а при раз
витии септического шока — назначение эмпирической антимикробной терапии с
учётом вида предполагаемого возбудителя и путей его проникновения в организм.
Необходимое условие успешного лечения — ликвидация обструкции мочевыводя
щих путей и нормализация пассажа мочи.
При сепсисе и септическом шоке необходимо начинать внутривенное введение
антибактериальных препаратов в кратчайшие сроки — в течение первого нас
после установления диагноза.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 483
Наиболее распространёнными возбудителями сепсиса и септического шока при
^оологических заболеваниях считают кишечную палочку и другие энтеробакте-
пии* У больных, инфицированных внутрибольничными штаммами, обнаружива-
ют устойчивую к антибиотикам синегнойную палочку, протей, бактерии группы
клебсиелла-энтеробактер-серрациа. Препараты выбора, эффективные против
этих групп микроорганизмов:
• цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтизок-
сим, цефодизим, цефтазидим, цефоперазон);
• фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин - против гра-
мотрицательных микроорганизмов; левофлоксацин, гатифлоксацин - против
грамположительной микрофлоры);
• карбапенемы (имипенем, меропенем);
• аминогликозиды (амикацин, тобрамицин, гентамицин);
• «защищённые» полусинтетические пенициллины (ампициллин + сульбактам
или пиперациллин + тазобактам).
После получения результатов бактериологического исследования антимикроб-
ную терапию продолжают, учитывая результаты определения чувствительности
микроорганизмов, наименее токсичным препаратом. При обнаружении бактерий
группы Pseudomonas aeruginosa наиболее эффективно комбинированное лечение.
Рекомендуемые дозы антибиотиков должны быть близкими или соответство-
вать максимальным суточным. Лечение следует продолжать до стабилизации
состояния больного и в течение 3-4 дней после нормализации температуры
тела. Общая продолжительность курса антибактериальной химиотерапии обычно
составляет 7-10 дней, однако при медленном развитии положительной динамики,
невозможности дренировать очаг инфекции или при сопутствующем иммунодефи-
цитном состоянии длительность лечения должна быть увеличена.
Особенность антибактериальной химиотерапии у урологических больных
состоит в необходимости коррекции дозы в зависимости от степени нарушения
экскреторной функции почек. При развитии септического шока на фоне ХПН в
первые сутки лечения после восстановления пассажа мочи назначают максималь-
ные дозы антибиотиков. В дальнейшем, принимая во внимание преимуществен-
ное выведение препаратов из организма почками и нефротоксичность отдель-
ных лекарственных средств, лечение проводят с учётом показателей почечной
фильтрации, диуреза, концентрационной способности почек, содержания в крови
общего азота, мочевины, креатинина.
В комплексном лечении больных с септическим шоком применяют эфферент-
ные методы лечения: непрямое электрохимическое окисление крови раство-
ром гипохлорита натрия; ультрафиолетовое облучение крови (5-10 сеансов по
20 мин), а также сорбционные методы детоксикации — гемосорбцию и плазмо-
сорбцию.
Борьба с внутрибольничными инфекциями, тщательно подобранная антибак-
териальная терапия препаратами направленного действия, сокращение сроков
пребывания больных в стационаре, раннее удаление постоянных уретральных
атетеров. применение закрытых систем дренирования мочевыводящих путей и
ренажей и соблюдение правил асептики играют важную роль в профилактике
оино-септических осложнений урологических заболеваний.
РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ (БОЛЕЗНЬ ОРМОНДА) г
484 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
26 2 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ
ЦИСТИТ У ЖЕНЩИН
Инфекции мочевой системы относят к наиболее распространённым инфекцион-
ным заболеваниям в амбулаторной и госпитальной практике.
Неосложнённые инфекции мочевыводящих путей (НИМП) - одни из самых
частых заболеваний женщин репродуктивного возраста. В течение года у 25-35%
женщин в возрасте от 20 до 40 лет возникает по крайней мере один эпизод мочевой
инфекции. Чаще всего обнаруживают острый цистит. По статистическим данным,
в России регистрируют 26-36 млн случаев заболевания в год. Заболеваемость
острым циститом составляет 0.5-0.7 случая заболевания в год на одну женщину.
По данным последнего международного исследования антибиотикорезистент-
ности штаммов возбудителей НИМП (2006). в котором приняла участие 61 стра-
на мира, ведущий возбудитель этих заболеваний - Е. coli, выделяемая в 76,3%
наблюдений. Далее следуют S. saprophiticus (3.6%). Klebsiella pneumonia (3.5%),
Proteus mirabilis (3.1%) и Enterococcusfaecalis (3%).
Более 95% НИМП вызваны одним микроорганизмом. Наиболее частыми воз-
будителями считают грамотрицательные энтеробактерии, обычно Escherichia coli
(70-95% случаев). Второй по частоте обнаружения возбудитель - Staphylococcus
saprophyticus (5-20% всех НИМП). который несколько чаще выделяют у молодых
женщин. Значительно реже НИМП вызывают Klebsiella spp. или Proteus mirabilis.
В 1-2% наблюдений возбудителями НИМП служат грамположительные микро-
организмы (стрептококки группы В и D). Возбудителями циститов могут быть
микобактерии туберкулёза и редко бледная трепонема. Однако в 0.4-30% случаев
в моче больных не обнаруживают какой-либо патогенной микрофлоры. В этиоло-
гии уретритов и циститов у женщин несомненна роль урогенитальной инфекции
(Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma
hominis, Trichomonas vaginalis). Существуют научные данные, свидетельствующие
о том. что. например. U. urealiticum, как правило, реализует свои свойства при
ассоциации с другими патогенными (условно-патогенными) микроорганизмами,
и развитие воспалительного процесса зависит от массивности диссеминации.
В связи с этим большое значение приобретают данные, указывающие на колони-
зацию мочеполовых органов приблизительно у 80% здоровых женщин сексуально
активного возраста U. urealiticum, которая, по-видимому, может в ряде случаев реа-
лизовать патогенные свойства. Уреаплазменная инфекция служит своеобразным
проводником, способствующим контаминации мочеполовых органов условно-
патогенными микроорганизмами (эндогенными и экзогенными) и реализации
свойств последних.
Для НИМП характерно рецидивирование. которое в 90% наблюдений связано
с реинфекцией. Установлено, что у 50% женщин после эпизода цистита в течение
года развивается рецидив, у 27% молодых женщин рецидив возникает в течение
6 мес. причём у 50% больных рецидивы наблюдают более трёх раз в год. Такую
высокую частоту рецидивирования можно объяснить следующими факторами.^
• анатомо-физиологические особенности женского организма — короткий и
широкий мочеиспускательный канал, близость к естественным резервуар3*1
инфекции (прямая кишка, влагалище);
• частые сопутствующие гинекологические заболевания воспалительные
процессы во влагалище, гормональные нарушения, приводящие к дисбио у
влагалища и размножению в нём патогенной микрофлоры (рис. 26-17).
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 485
Рис. 26*17. Схема бактериальной колонизации слизистой оболочки влагалища.
• генетическая предрасположенность;
• способность грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекци-
онный процесс в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре, к адгезии к
клеткам эпителия с помощью фимбрий и ворсин;
• частота половых актов и особенности применяемых контрацептивов (рис 26-18).
РетР°градный транспорт микроорганизмов по мочеиспускательному каналу у женщин
’следствие сексуальной активности
455 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Наиболее полной считают классификацию цистита А.В. Люлько, учитывающую
этиологХ и "патогенез, степень распространенности воспалительного процесса,
Хическу^ картину заболевания и степень морфологических изменений в стен-
ке мочевого пузыря.
• По особенностям патогенеза:
❖ первичный;
❖ вторичный.
• По этиологии:
❖ инфекционный (неспецифическии и специфический):
❖ химический;
о термический;
❖ токсический;
❖ лекарственный;
❖ неврогенный;
❖ радиационный;
❖ инволюционный;
❖ послеоперационный;
❖ паразитарный:
❖ вирусный.
• По течению:
❖ острый;
❖ хронический (латентный, рецидивирующий).
• По распространённости воспалительного процесса:
о диффузный:
❖ очаговый (шеечный, тригонит).
• В зависимости от характера и глубины морфологических изменений.
❖ Острый:
- катаральный;
- геморрагический;
- грануляционный;
- фибринозный;
- язвенный;
- гангренозный;
- флегмонозный.
❖ Хронический:
- катаральный;
- язвенный;
- полипозный;
- кистозный;
- инкрустирующий;
- некротический.
Предложена следующая классификация хронического цистита.
• Хронический латентный цистит:
❖ хронический латентный цистит со стабильно латентным течением (отсут^
ствие жалоб, лабораторных и бактериологических данных, воспалительным
процесс обнаруживают только эндоскопически);
❖ хронический латентный цистит с редкими обострениями (активизация во
паления по типу острого, не чаще одного раза в год); и
♦ латентный хронический цистит с частыми обострениями (два раза в году
более по типу острого или подострого цистита). ✓
• Собственно хронический цистит (персистирующий) — положительные ла
раторные и эндоскопические данные, персистирующие симптомы при отсу
ствии нарушения резервуарной функции мочевого пузыря.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 437
• Интерстициальный цистит (ИЦ) - стойкий болевой синдром, выраженные
клинические симптомы, иногда с уменьшением резервуарной функции моче-
вого пузыря.
ИЦ - самостоятельная нозологическая форма, требующая отдельного рассмо-
Р Одним из объяснений более частого инфицирования мочевого пузыря и развития
цистита у женщин считают особенность их мочеиспускания: вращательная гидро-
динамика мочи в момент опорожнения мочевого пузыря может сопровождаться
инфицированием мочевого пузыря (уретровезикальный рефлюкс; рис. 26-19).
По данным отечественных исследователей, до 59% женщин, страдающих
хроническим неспецифическим воспалением нижних мочевыводящих путей,
имеют признаки ИВО. В большинстве случаев зона обструкции локализуется в
шейке мочевого пузыря и проксимальной части мочеиспускательного канала.
Существуют работы, в которых показана роль фиброэпителиальных полипов,
которые вызывают ИВО, приводящую к вторичным дивертикулам мочевого пузы-
ря, уретерогидронефрозу, хроническому пиелонефриту у женщин с длительно
существующими циститами. Хламидии и микоплазмы способны вызывать острые
и хронические формы циститов, сопровождающиеся именно пролиферативны-
ми изменениями слизистой оболочки. В эксперименте доказано, что введение
U. urealiticum в мочевой пузырь крыс вызывает развитие воспалительного про-
цесса, сопровождающегося образованием струвитных камней мочевого пузыря и
повреждением слизистой оболочки преимущественно гиперпластического харак-
тера. Кроме того, в эксперименте и клинически доказана роль урогенитальных
Р». .М., Ре,р -лЗ -ал, ,
вследствие нарушений уродинамики.
488 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 26-20. Патогенез цистита у женщин.
инфекций в этиологии рецидивирующих циститов и необструктивных пиелонеф-
ритов у женщин. По некоторым данным, методом ПЦР у 83% больных с пиело-
нефритом и у 72% больных с рецидивирующими циститами были обнаружены
урогенитальные инфекции. Концепцию восходящего инфицирования мочевого
пузыря у женщин подтверждают многочисленные зарубежные и отечественные
исследователи (рис. 26-20).
Нарушение барьерных свойств слизистой оболочки половых органов, обу-
гпп^?еНН°е Различными причинами наличием урогенитальных инфекций,
„„Г/Г™ гинеколог”ческих заболеваний, приводит к бактериальной коло-
uanvwur.Z™5' 3°Н И С03давт Условия для формирования резервуара инфекции у
птпрп! Vu отверстия мочеиспускательного канала, а нередко - и в дистальном её
пплпаи» птывая наличие сопутствующих инфекционных заболеваний женских
антиии<ьвь-ГиаН0В’-М0ЖН° пРедположить вероятность декомпенсации факторов
ре?,истен™°™ и создания условий для инвазии микроорга-
иТ °к ЧИСЛе " U-urealitic^- в мочевой пузырь.
воспалитрп^ипг^РН” В мочевой пузырь не считают основным условием развития
тальными игтпРплП₽°ЦеССа’ И ЭТ0 Л0ДтвеРжлено клиническими и эксперимен-
резистентностью ^очевой ПУЗЫРЬ у женщин обладает значительной
постоянно и 4<tX>irr Р3* ^условлена рядом антибактериальных механизмов,
ваети вылеляэтиа ПИВНО деиствующих у здоровых женщин. Уротелий вырабаты-
поверхность клеткиовер*ность мукополисахаридную субстанцию, покрывающую
Зашит"ь,й “°й- «о-орь-й выступает а роли
процесс: эстпогенм ПП1/ Образование этого слоя гормонально-зависимыи
телиальными клеткамиTLo™™ СИНТе? пР°гестерон на его выделение эпи-
которое обуслодприп u °^ме Моча обладает бактериостатическим действием,
осмолярностью^КромХТ"" РН- ™“«ой
фические ингибиторы роста бте^Х^Ти^А СПецифические ИЛ” И<?СП
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 489
Тем не менее адгезия бактерий к уроэпителиальным клеткам - один из важных
патогенных факторов развития инфекции мочевыводящих путей. Она реализуется
двумя путями:
• сосуществование с клеткой хозяина объединённым гликокаликсом (перси-
стенция);
• повреждение гликокаликса и контакт с клеточной мембраной.
Адгезированных микроорганизмов обычно не обнаруживают, так как они не
создают колоний на питательных средах. Именно поэтому происходит недооцен-
ка их участия в развитии рецидивов инфекции. Уропатогенные штаммы кишеч-
ной палочки содержат белковые структуры (адгезины, пилины), ответственные
за адгезивную способность бактерий. Посредством фимбрий микроорганизмы
связываются друг с другом и передают генетический материал - плазмиды, с
которыми транспортируются все факторы вирулентности. Уропатогенные штам-
мы кишечной палочки различаются адгезинами (фимбриальные и нефимбри-
альные). Многообразные типы адгезинов (Р, S, AFA) тропны к различным видам
эпителия. Штаммы кишечной палочки - носители адгезина Р прочно срастаются с
переходным и плоским эпителием мочеиспускательного канала и демонстрируют
тропность к паренхиме почки. Один штамм уропатогенной Е. coli может синтези-
ровать генетически разные адгезины. Многообразие защитных свойств бактерий
обусловливает возможность персйстенции микроорганизмов в мочеполовой
системе человека. Генетические факторы макроорганизма определяют предрас-
положенность к рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей и наличие
специфических рецепторов для различных микроорганизмов на слизистых обо-
лочках.
У женщин с «вагинализацией мочеиспускательного канала» (рис. 26-21, 26-22,
см. цв. вклейку) во время полового акта возможно нарушение эпителиально-
го слоя мочеиспускательного канала, что создаёт условия для её колонизации
микрофлорой кишечника и влагалища. Для исключения аномалий расположения
наружного отверстия мочеиспускательного канала пациентку должен осмотреть
гинеколог. Клиническое обследование также включает оценку состояния слизи-
стой оболочки преддверия влагалища, наружного отверстия мочеиспускательного
канала, определение его топографии с проведением пробы O’Donnel (указа-
тельный и средний пальцы руки, введённые в интроитус, разводят латерально и
одновременно осуществляют давление на заднюю стенку влагалища). При этом
оценивают ригидность остатков гименального кольца, обусловливающих интра-
вагинальное смещение мочеиспускательного канала при половом акте, а также его
расширение (фактор постоянного инфицирования нижних мочевыводящих путей,
способствующий развитию и частому рецидивированию хронического цистита).
Пальпаторно оценивают состояние мочеиспускательного канала и парауретраль-
ных тканей.
В 15% наблюдений учащённое болезненное мочеиспускание может быть обу-
словлено вагинитом.
Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии — фак-
торы, приводящие к хронизации процесса и нарушениям иммунорегуляторных
механизмов. Повторное назначение антибиотиков одной группы приводит к обра-
зованию резистентных штаммов.
Довольно часто возникновение циститов связано с катетеризацией мочевого
иузыря после оперативных вмешательств. Особое внимание следует обратить на
опасность слишком частой, производимой без достаточных показаний процедуры,
нутрипузырные манипуляции (например, взятие катетером мочи для бакте-
риологического анализа) также могут привести к развитию трудно поддающегося
лечению хронического цистита, вызванного полимикробной госпитальной микро-
490 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Хронический цистит может возникать на фоне новообразований мочевогп
пузыря, центральных парезов, стриктур мочеиспускательного канала, туберкулёза,
перенесённых травм. о
При хроническом цистите в патологический процесс обычно вовлекаются
все три слоя пузырной стенки, в результате чего последняя резко утолщается
Физиологическая ёмкость мочевого пузыря значительно уменьшается. Как и при
остром цистите, патологические изменения занимают треугольник Льето и дНо
мочевого пузыря, локализуясь преимущественно вокруг его устья и шейки.
План обследования больных хроническим циститом должен включать следую-
щие этапы.
• Тщательный сбор анамнеза (особенности течения рецидивирующих заболева-
ний мочевыводящих путей, протекающих на фоне инфекций, передающихся
половым путём):
❖ длительность заболевания более двух лет;
❖ наличие поллакиурии вне периода обострения до 11-14 раз в сутки;
❖ постоянные выраженные боли над лоном, в области мочеиспускательного
канала и влагалища, приводящие к сексуальной и социальной дезадаптации;
❖ неэффективность традиционной антибактериальной терапии.
• Общий анализ мочи.
• Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к
антибиотикам.
• Осмотр влагалища с помощью зеркал для исключения анатомических измене-
ний (с проведением пробы O’Donnel).
• Осмотр гинекологом.
• Обследование на наличие инфекций, передающихся половым путём (ИППП),
двумя методами из двух локусов (цервикальный канал и мочеиспускательный
канал).
• УЗИ органов мочевой и половой системы.
• Цистоскопия с биопсией и морфологическим исследованием биоптата.
Если диагноз цистита в большинстве случаев не вызывает затруднений, то лече-
ние не всегда оказывается эффективным, а прогноз не всегда благоприятным, так
как у ряда больных не удаётся установить и устранить причину, приведшую к воз-
никновению заболевания.
Дифференциальная диагностика
Необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического цистита
с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину:
• рак мочевого пузыря;
• туберкулёз мочевыводящих путей;
• аденомиоз;
• вульвовагинит;
• специфический уретрит.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение цистита должно быть комплексным (этиологическим и патогенетиче-
ским) и направленным в первую очередь на устранение причин частого рецидиви
рования инфекции нижних мочевыводящих путей.
Цистит — инфекционное заболевание, а следовательно, без возбудителя нет и
инфекции.
В настоящее время разработаны патогенетически обоснованные алгоритмы
консервативного лечения воспалительных заболеваний нижних мочевыводяших
путей. К патогенетическим методам лечения хронического цистита относят опера
тивное лечение, направленное на коррекцию анатомических изменений и устрани
ние причин нарушения уродинамики.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 491
При грубых гиперпластических изменениях тканей шейки мочевого пузыря
необходимо проводить оперативное лечение, направленное на устранение обструк-
ции и восстановление нормальной анатомии: меатотомию, ТУР шейки мочевого
пузыря. Сочетание внутренней уретротомии и ТУР шейки мочевого пузыря перед
началом медикаментозного лечения способствует улучшению его результатов.
При наличии псевдополипоза шейки мочевого пузыря (рис. 26-23. см. цв. вклей-
ку) и проксимального отдела мочеиспускательного канала на фоне хронического
цистита методом выбора считают трансуретральную электровапоризацию шейки
мочевого пузыря и проксимальной части мочеиспускательного канала, устраняю-
щую причину заболевания и являющуюся важнейшей составляющей комплексной
терапии, позволившей увеличить эффективность лечения в 1,98 раз.
При обнаружении дистопии мочеиспускательного канала рекомендована опе-
ративная коррекция расположения мочеиспускательного канала в объёме транс-
позиции мочеиспускательного канала и рассечения уретрогименальных спаек.
Этиологическим лечением цистита считают антибактериальную терапию.
Выбор антимикробного препарата должен быть основан на данных микробио-
логического исследования. Если при остром неосложнённом цистите предпочтение
следует отдавать коротким курсам антибактериальной терапии (3-5-дневным), то
при хроническом рецидивирующем заболевании для полной эрадикации воз-
будителя продолжительность антибиотикотерапии должна составлять не менее
7-10 дней.
Согласно рекомендациям Европейской и Американской ассоциации урологов
по лечению инфекций мочевыводящих путей к препаратам стандартной эмпири-
ческой антибактериальной терапии взрослых небеременных женщин с острым
циститом относят ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) или триме-
топрим (при отсутствии резистентности более 10-20% в регионе). При наличии
устойчивости к указанным средствам препаратами выбора считают фторхинолоны
для приёма внутрь, назначаемые в течение трёх дней, нитрофурантоин (в течение
семи дней), фосфомицин и трометамол (в дозе 3 г однократно). Детям назнача-
ют ингибиторозащищённые пенициллины и цефалоспорины первого-третьего
поколения (внутрь), беременным — цефалоспорины первого-третьего поколения,
фосфомицин трометамол (однократно), нитрофурантоин (во II триместре бере-
менности). Все указанные препараты в амбулаторных условиях назначают внутрь.
При рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей антибактериальную
терапию назначают с учётом выделенного при бактериологическом исследовании
возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
В международном исследовании ARESC к препаратам, чувствительность возбу-
дителей к которым составляет более 90%, относят фосфомицин, трометамол» нитро-
фурантоин и ципрофлоксацин. Таким образом, по данным последних исследова-
ний, для эмпирической терапии применяют фосфомицин и трометамол в дозе 3 г,
нитрофурантоин (в течение пяти дней), фторхинолоны (ципрофлоксацин, норф-
локсацин в течение трёх дней). Системные фторхинолоны (ципрофлоксацин,
офлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин) считают препаратами выбора при
лечении рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. Они обладают очень
высокой активностью в отношении Е. coli и других неотрицательных возбу-
дителей урологических инфекций, создают высокую концентрацию в тканях и
сыворотке крови.
В исследованиях UTIAP-1 и UTIAP-11 (2004), проведённых в России, обна-
ружена высокая резистентность Е. coli к ампициллину и ко-тримоксазолу, что не
позволяет рекомендовать эти препараты для лечения инфекций мочевыводящих
Утей. Применение ко-тримоксазола считают допустимым только в тех регионах,
W частота устойчивости Е. coli не превышает 20%. Если сведения о локальной
взистентности к антибиотикам отсутствуют, то применять препарат не следует.
492 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Нефторированные хинолоны - пипемидовая кислота и оксолиновая кислота
утратили своё лидирующее значение в связи с высокой резистентностью возбу-
дителей. Им отводят роль препаратов, применение которых возможно на этапе
реконвалесценции при НИМП.
Пру обнаружении ИППП назначают курс антибактериальной терапии с вклю-
чением макролидов, тетрациклинов и фторхинолонов, направленный на эради-
кацию возбудителя. В дальнейшем проводят контрольное бактериологическое
исследование.
Несмотря на применение современных антибактериальных и химиотерапев-
тических препаратов, позволяющих быстро и эффективно купировать рецидивы
инфекций мочевыводящих путей, а также уменьшать их частоту с помощью назна-
чения на длительный период низких профилактических доз лекарственных средств,
противомикробная терапия ассоциирована с рядом проблем. Альтернативный
подход к лечению инфекций мочевыводящих путей - стимуляция собственных
иммунных механизмов пациента, направленных против патогенной микрофлоры,
с помощью приёма внутрь иммунотерапевтических препаратов. Один из них -
лиофилизированный белковый экстракт, полученный путём фракционирования
щелочного гидролизата некоторых штаммов Е. coli. Лизат бактерий Е. coli (уро-
Ваксом*) выпускают в капсулах, каждая из которых содержит 6 мг стандартизиро-
ванных фракций. Стимуляция неспецифических иммунных защитных механизмов
с помощью этого средства - приемлемая альтернатива, столь же эффективная,
как и низкодозовая длительная химиопрофилактика, которую считают обще-
принятым методом предупреждения инфекций мочевыводящих путей. Препарат
применяют по одной капсуле в сутки натощак в течение 3 мес, затем - по одной
капсуле в сутки натощак в течение 10 дней каждого месяца (продолжительность
курса - 6 мес). Приём препарата рекомендован после проведения специфической
терапии.
В лечении хронического рецидивирующего цистита заслуживает внимания при-
менение поливалентных бактериофагов, что особенно актуально для пациентов с
поливалентной аллергией к антибактериальным препаратам или наличием поли-
резистентных возбудителей. Несмотря на отсутствие плацебо-контролируемых
исследований применения пиобактериофагов, клиническая эффективность ука-
занных лекарственных средств не вызывает сомнений.
Растительные диуретики используют в качестве метода профилактики реци-
дивов инфекций мочевыводящих путей и на этапе амбулаторного долечивания.
Канефрон Н1 комбинированный растительный лекарственный препарат, в
состав которого входят золототысячник (Gentianaceae), любисток (Apiaceae), роз-
марин (Lamiaceae). Он оказывает комплексное действие: диуретическое, спазмо-
литическое, противовоспалительное, антиоксидантное, антимикробное и нефро-
протективное. Препарат повышает эффективность антибактериальной терапии
и увеличивает безрецидивный период хронических инфекций мочевыводящих
путей. Применяют по 50 капель или по два драже три раза в день в течение
2-3 мес.
Наряду с общими методами лечения можно проводить инстилляции суспен-
зией гидрокортизона, гепарина натрия и других мукополисахаридов, сходных по
структуре с гликозаминогликанами стенки мочевого пузыря, способствующих вос-
становлению её целостности и стабилизирующих тучные клетки.
Принципы лечения рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей
Пациенткам с часто рецидивирующими НИМП (более двух обострений в тече-
ние 6 мес и более трёх обострений в течение одного года) назначают профилакти
лпаже по^п 1?гг ^БионоРика Германия), капли для приёма внутрь во флаконах по 100 мл 1
драже по 60 шт. в упаковке.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 493
.Продолжительный профилактический приём низких доз одного из фторхи-
нолонов (норфлоксацин по 200 мг, ципрофлоксацин по 125 мг, пефлоксацин
„о 800 мг/нед), или нитрофурантоина (по 50-100 мг). или ко-тримоксазола
(по 240 мг), или фосфомицина и трометамола (по 3 г) каждые десять дней в
течение 3 мес. Во время беременности назначают цефалексин (по 125 мг/cvtT
или цефаклор (по 250 мг/сут). 1 ’ >
. Пациентам с рецидивами НИМП, связанными с половым актом, рекомендо-
ван приём препарата после коитуса. При таком режиме профилактики умень-
шается доза препарата, частота развития нежелательных реакций, селекция
резистентных штаммов.
• Пациентам с редкими рецидивами НИМП, не имеющими возможности обра-
титься к врачу, можно рекомендовать самостоятельный приём антибактери-
ального препарата. Для подтверждения элиминации возбудителя желательно
провести бактериологическое исследование мочи через 1-2 нед после оконча-
ния приёма лекарственного средства.
• Женщинам в постменопаузальном периоде при отсутствии противопоказаний
(наличие гормонально-зависимых опухолей) рекомендовано периуретральное
или интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстро-
гены. Лечение этой группы пациенток должно включать применение местных
гормональных препаратов (после исключения гормонально-зависимых опу-
холей внутренних половых органов), например эстриола (per vaginum), для
нормализации эстрогенового фона. Свечи или крем назначают ежедневно в
течение нед, затем — по одной свече на ночь через день в течение недели, с
последующим переходом на поддерживающий курс (два раза в неделю в тече-
ние длительного времени — от года и более). Для своевременной диагностики
гормонально-активных заболеваний внутренних половых органов проводят
динамическое наблюдение.
• Строгое соблюдение показаний к инвазивным урологическим манипуляци-
ям и обязательное применение антибиотикопрофилактики перед их прове-
дением.
Медикаментозная посткоитальная профилактика цистита эффективна при
исключении таких факторов риска, как ИППП, воспалительные заболевания
половых органов, аномалии расположения наружного отверстия мочеиспуска-
тельного канала.
Хронический цистит редко бывает самостоятельным заболеванием. Именно
поэтому необходим комплексный подход к диагностике (с установлением причи-
ны развития заболевания), лечению (должно быть этиологическим и патогенети-
^им) и профилактике.
Лейкоплакия — белесоватые пятна на видимых слизистых оболочках (полости
рта, мочевых органов, шейки матки и др.). При морфологическом исследовании
лейкоплакии обнаруживают метаплазию переходного эпителия в много-
“ойный плоский (иногда с ороговением). С момента первого описания лейкопла-
? Мочевого пузыря были предложены разнообразные теории её возникновения,
фекты эмбрионального развития, влияние специфической инфекции (тубер-
п 338, сифилиса), недостаточности витамина А. В настоящее время эти пред
Rn °Жения опровергнуты. Долгое время была принята воспалительная теория
зникновсння лейкоплакии мочевого пузыря, в пользу которой высказывался
плл Герцен (1910). Однако в работах зарубежных морфологов показано, что мета-
но uon эпителия сопровождается отёком подлежащей ткани и вазодилатацией.
лейкппЫраженным воспалением. По аналогии с поражением других локализации
лакию мочевого пузыря многие авторы рассматривали как предрак
494 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
состояние. Между тем нет ни одного достоверного наблюдения перехода лейКо.
плакии мочевого пузыря в рак. В свете современных исследований лейкоплакия -
патологический процесс, характеризующийся нарушением основных фуНКЦ11й
многослойного плоского эпителия (отсутствие гликогенообразования и возникно-
вение ороговения, отсутствующих в норме).
Выше были приведены данные, подтверждающие роль урогенитальных инфек-
ций (Chlamidia trachomatis. Ureaplasma urealiticum. N. gonorrhoeae. M. genitalium
T. vaginalis. Herpes simplex I. II) в этиологии уретритов и циститов у женщин. В то же
время показано, что возбудители урогенитальных инфекций вызывают необыч-
ное воспалительное повреждение тканей мочевого тракта, отличное от такового
при воздействии неспецифической микрофлоры (Е. coli и др.). В научных работах
показано, что в ответ на проникновение инфекции в уротелии постоянно возни-
кают различные формы дистрофического повреждения, вакуольная, баллонирую-
щая и ретикулярная дистрофия клеток шиповатого слоя, мелкие очаги акантолиза
с образованием спонгиоформных везикул. Очаги плоскоклеточной метаплазии
часто сочетаются с переходным эпителием без признаков пролиферации, но чаще -
с гиперплазированным уротелием. В пролиферирующем и непролиферирующем
переходном эпителии наблюдают разобщение и десквамацию зонтичных клеток
поверхностного слоя. Показано, что у пациенток со стойкой дизурией и ургентно-
стью с или без бактериурии при цистоскопии с биопсией обнаруживают плоско-
клеточную метаплазию с подслизистым фиброзом разной степени выраженности.
Интересно, что при выраженных морфологических изменениях бактериурия
отсутствовала. Инфекция - этиологический фактор повреждения уротелия и фор-
мирования метаплазии, в то время как дальнейшая альтерация происходит незави-
симо от неё и приводит к стойкой дизурии. У пациенток с плоскоклеточной мета-
плазией отмечена повышенная проницаемость эпителия, невозможна адаптивная
перестройка уротелия при физиологическом наполнении мочевого пузыря, что
приводит к диффузии компонентов мочи в интерстиций и развитию учащённого
болезненного мочеиспускания, возникновению болей над лоном, в мочеиспуска-
тельном канале и др. Основным этапом патогенеза лейкоплакии мочевого пузыря
считают разрушение нормального гликозаминогликанового слоя стенки мочевого
пузыря под воздействием урогенитальных инфекций. Даже при эрадикации воз-
будителя после курса специфической антибактериальной терапии клинические
симптомы сохраняются.
Таким образом, учитывая всё возрастающий удельный вес первичных НИМП и
хронических процессов с частыми рецидивами в структуре воспалительных уро-
логических заболеваний, протекающих на фоне бессимптомного течения урогени-
тальной инфекции, этиологическая роль последней в патогенезе НИМП требует
дальнейшего изучения и выработки тактики лечения этой категории больных.
По некоторым данным, за период с 2005 по 2007 гг. было обследовано 70 паци-
енток в возрасте от 16 до 40 лет с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих
путей и стойкой дизурией. Всем был проведён общий анализ и бактериологическое
исследование мочи. Для диагностики ИППП выполнено исследование с помощью
ПЦР серологической диагностики в двух биотопах — из цервикального и моче-
испускательного каналов. Всем пациенткам проведён влагалищный осмотр и тест
О Donnel. 54 женщинам с длительностью заболевания более двух лет выполнена
цистоскопия. Рост микрофлоры при бактериологическом исследовании мочи
обнаружили у 44 (63%) пациенток, при этом Е. coli выделили в 30 (43%) образцах.
Наличие возбудителей ИППП методом ПЦР обнаружили у 51 (73%) пациентки:
Ureaplasma urealyticum (биовар Parvo) - у 24 (34%), Chlamydia trachomatis, Herpes
simp ex 1, 11 типа — у 16 (23%); у остальных пациенток обнаружили смешанную
инфекцию. При влагалищном осмотре у 24 женщин с рецидивирующими инфск^11
ями мочевыводящих путей выявили влагалищную эктопию наружного отверстия
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 495
мочеиспускательного канала. Среди пациенток, которым проведена цистоскопия
/<4) у 26 диагностировали лейкоплакию шейки мочевого пузыря (рис. 26-24 см
«в вклейку) и мочепузырного треугольника с морфологической картиной пло-
скоклеточной метаплазии эпителия и разрушения гликозаминогликанового слоя
(рис. 26-25. см. цв. вклейку). У двух женщин обнаружили плоскоклеточную папил-
лу, У тРёх обследованных - псевдополипоз шейки мочевого пузыря.
Несмотря на то что эндоскопическая картина лейкоплакии мочевого пузыря
весьма характерна (картина «тающего снега»), необходимо гистологическое под-
тверждение диагноза. Дифференциальную диагностику следует проводить с пло-
скоклеточной папилломой и в редких случаях с раком мочевого пузыря.
После морфологического подтверждения диагноза возможно проведение лече-
ния. Патогенетически обоснованным лечением лейкоплакии считают эрадикацию
возбудителей ИППП.
К сожалению, только при использовании антибактериальной терапии вос-
становление повреждённого уротелия и регресс клинической картины не про-
исходит. Вероятно, необходимо продолжение лечения, направленного на вос-
становление разрушенного гликозаминогликанового слоя. В настоящее время
проходят клинические исследования по внутрипузырному введению экзогенных
аналогов гликозаминогликанов (гепарина натрия, гиалуроновой кислоты, хон-
дроитин сульфата, пентозана полисульфата натрия и др.) этой категории боль-
ных. Предварительные данные демонстрируют высокую эффективность этого
метода лечения. ТУР выполняют только при неэффективности проводимого
лечения или при наличии псевдополипов.
Лечение рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей
• Патогенетическое.
❖ Коррекция анатомических нарушений. Пациенткам, у которых хронический
цистит развился на фоне «вагинализации» наружного отверстия мочеиспу-
скательного канала, рекомендована транспозиция мочеиспускательного
канала, рассечение уретрогименальных спаек вне обострения хронического
процесса.
❖ Лечение ИППП. Препараты выбора: макролиды (джозамицин, азитроми-
цин, мидекамицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (мок-
сифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин).
❖ Посткоитальная профилактика.
❖ Лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических заболева-
ний.
❖ Коррекция гигиенических и сексуальных факторов.
❖ Коррекция иммунных нарушений. Применяют неспецифические иммуно-
модуляторы (диоксометилтетрагидропиримидин по 0,5 г 3 раза в сутки в
течение 20-40 дней).
❖ Местное лечение. Внутрипузырные вливания мукополисахаридов (по
25 000 ЕД гепарина натрия однократно в сутки в течение 10 дней), струк-
турно сходных с гликозаминогликанами стенки мочевого пузыря, способ-
ствующих восстановлению её целостности и стабилизирующих тучные
клетки.
♦ Диуретики и препараты комплексного действия растительного происхожде-
ния (Канефрон Н*) используют в качестве метода профилактики рецидивов
инфекции мочевыводящих путей и на этапе амбулаторного долечивания.
• Этиологическое — антибактериальная терапия.
♦ Длительность до 7-10 дней.
^Выбирать препарат необходимо с учётом чувствительности выделенного
возбудителя к антибактериальным препаратам.
496 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
❖ Назначают антибиотики с бактерицидным действием:
- при неосложнённых инфекциях нижних мочевых путей (в случае ис
ключения ИППП) применяют фосфомицин, трометамол, фторхинолоны
(норфлоксацин), нитрофурантоин:
- при наличии ИППП препаратами выбора считают макролиды (джозами-
цин, азитромицин, мидекамицин), тетрациклины (доксициклин), фторхи-
нолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин).
❖ Противовирусное лечение при обнаружении генитального герпеса: ацикло-
вир, валацикловир, фамцикловир.
❖ Иммунобиотерапия уро-ваксом.
Одним из наиболее перспективных препаратов является Лавомакс* (тило-
рон) - синтетический низкомолекулярный индуктор интерферона, эффек-
тивный при пероральном применении. Препарат обладает иммуномодули-
рующим и противовирусным эффектом. Данные об иммуномодулирующих
эффектах Лавомакса* свидетельствуют о целесообразности его использова-
ния при различных заболеваниях инфекционной и неинфекционной приро-
ды, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями, в частности при
хронических рецидивирующих циститах. Иммуномодулирующая активность
препарата проявляется также увеличением активности клеточного звена
иммунитета.
В составе комплексной терапии препарат Лавомакс* способствует более
быстрому исчезновению клинических признаков цистита.
Включение препарата Лавомакс* в терапию хронического цистита способ-
ствует снижению частоты рецидивов.
Препарат не подвергается биотрансформации, не накапливается в организме.
Лавомакс* при циститах назначают по следующей схеме: первый день по
0,125 г 2 раза, затем по 0,125 г через 48 ч. Курс лечения — 1,25 г (10 таблеток).
Далее препарат назначают с профилактической целью по 0,125 г 1 раз в неде-
лю в течение 6 нед. Курс профилактического лечения — 0,75 г.
Для лечения герпетической инфекции Лавомакс* назначают по следующей
схеме: первые двое суток по 0,125 г, затем через 48 ч по 0,125 г. Курсовая доза
25 г.
При лечении хламидийной инфекции применяют по схеме: по 0,125 г в
сутки в течение первых двух дней, затем через 48 ч. На курс 1,25 г.
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ЦИСТИТ
ИЦ — клинический синдром, основными симптомами которого считают хро-
ническую тазовую боль, учащённое болезненное мочеиспускание, императивные
позывы и ноктурию (при наличии стерильной мочи). У большинства больных,
при отсутствии характерной для этого заболевания гуннеровской язвы, это диа-
гноз исключения.
Учитывая сложность и неоднозначность диагностических критериев, проведе-
ние эпидемиологических исследований крайне затруднено. По данным Oravisto,
в Финляндии в 1975 г. заболеваемость женщин ИЦ составила 18,1 случаев на
100 тыс., суммарная заболеваемость мужчин и женщин — 10,6 на 100 тыс. насе-
ления. У 10% больных было установлено тяжёлое течение ИЦ. В 1989 г. в США
при проведении популяционного исследования обнаружено 43 500 больных с
подтверждённым диагнозом ИЦ. Чуть позже, в 1990 г., Held диагностировал
36,6 случаев заболевания на 100 тыс. В 1995 г. в Нидерландах обнаружено от 8 до
16 случаев ИЦ на 100 тыс. населения. Вместе с тем данные о его распространен
ности в нашей стране отсутствуют.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 497
Основные причины хронической
тазовой боли у женщин
Гинекологи-
ческие заболе-
вания
Эндометриоз
ВЗОМТ
Туберкулёз половых
органов
Миома матки
Опухоли яичников,
матки
Аномалии развития
с нарушением
оттока менстру-
альной крови
и т.д.
Экстрагенитальные \
соматические заболевания
Заболевания опорно-
двигательного аппарата
(остеохондроз, грыжа Шморля,
MTS, туберкулёз)
Психические
заболевания:
абдоминальные
эпилептические припадки;
депрессивный синдром
Психогенные боли
Забрюшинные ново-
образования: ганглионеврома
Заболевания
периферической нервной
системы', плекситы
Заболевания ЖКТ: хр. колит.
синдром раздражённой толстой
кишки и т.д.)
Заболевания сосудов :
варикозное расширение вен таза
Заболевания органов*
мочевой системы
Хр цистит. МКБ, тазовая
дистопия почки .
Рис. 26-26. Основные причины возникновения хронической тазовой боли у женщин.
Боли в области малого таза и учащённое мочеиспускание (до ста раз в сутки без
наличия инконтиненции) сохраняются и в ночное время, что приводит к соци-
альной дезадаптации больных: 60% пациентов избегают сексуальных отношений;
количество самоубийств среди больных в два раза выше, чем в популяции.
ИЦ - одна из причин хронической тазовой боли у женщин и хронического
абактериального простатита или простатодинии у мужчин (рис. 26-26).
Принята многофакторная теория изменений стенки мочевого пузыря у больных
с ИЦ, которые включают изменения поверхности уротелия и экстрацеллюлярного
матрикса, увеличение проницаемости уротелия, влияние тучных клеток и изменение
афферентной иннервации стенки мочевого пузыря (нейроиммунный механизм).
Основные этапы диагностики: анализ жалоб пациентов (включая различ-
ные виды опросников — Pelvic Pain and Urgency/Frequence Patient Symptom Scale,
табл. 26-1), данных осмотра, цистоскопии (наличие гуннеровской язвы, гломе-
руляций; рис. 26-27, 26-28, см. цв. вклейку) и УДИ; калиевый тест, исключение
Других заболеваний нижних мочевыводящих путей, протекающих со сходной
клинической картиной.
Таблица 26-1. Шкала симптомов тазовой боли, императивного, учащённого мочеиспускания (Pelvic
ain and Urgency/Frequency Patient Symptom Score)
Симптомы 0 1 2 3 4 Sympt. score Bother score
Сколько раз в день вы мочи- тесь? 3-6 7-10 11-14 15-19 20+ +
Сколько раз Вы мочитесь за ночь? 0 1 2 3 4+ +
Вы мочитесь ночью, то __ Только это беспокоит Вас Никогда Иногда Обычно Всегда -+
сексуально активны? Да
Нет
498
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Окончание табл. 26-1
Если Вы сексуально активны, то возникают или возникали ли у Вас боли во время или после полового акта? Никогда Иногда Обычно Всегда + -“1
Если Вас беспокоят боли, то стали ли Вы избегать половых контактов? Никогда Иногда Обычно Всегда +
Вас беспокоит боль в области мочевого пузыря, малого таза, влагалища, промежности, моче- испускательного канала? Никогда Иногда Обычно Всегда +
Сохраняются ли у Вас импера- тивные позывы на мочеиспуска- ние после акта мочеиспускания? Никогда Иногда Обычно Всегда +
Если Вас беспокоят боли, обыч- но их интенсивность? Незначи- тельная Умеренная Выра- женная +
Болевой синдром беспокоит Вас? Никогда иногда Обычно Всегда
Если у Вас есть императивные позывы на мочеиспускание, то обычно они Незначи- тельные Умеренные Выра- женные +
Наличие ургентного мочеиспу- скания беспокоит Вас? Никогда Иногда Обычно Всегда
В 1987 г. в National Institute of Arthritis, Diabetes, Digestive and Kidney Diseases
(NIDDK) разработаны основные критерии диагностики интерстициального цисти-
та (табл. 26-2).
Таблица 26-2. Критерии NIH/NIDDK диагностики интерстициального цистита
Критерии исключения Позитивные факторы Критерии включения
Возраст младше 18 лет; опухоль мочевого пузыря; камни мочеточника, мочевого пузыря; туберкулёзный цистит; бактериальный цистит; постлучевой цистит, вагиниты; опухоли гениталий; генитальный герпес; дивертикул мочеиспускательного канала; частота мочеиспусканий менее 5 раз в час; никтурия менее 2 раз; продолжительность заболевания менее 12 мес Боль в мочевом пузыре при его наполнении, стихающая при моче- испускании. Постоянные боли в проекции малого таза, над лоном, в промежности, вла- галище, мочеиспускательном канале. Цистометрическая ёмкость мочевого пузыря менее 350 мл, отсутствие нестабильности детрузора. Гломеруляции при цистоскопии Наличие гуннеровской язвы в мочевом пузыре
По данным цистоскопической картины выделяют две формы интерстициально
цистита, язвенную (развитие гуннеровской язвы), наблюдаемую в 6-20% случаев,
неязвенную, которую обнаруживают гораздо чаще (рис. 26-28, см. цв. вклейку)-
Как было указано выше, одной из теорий развития ИЦ считают поражен
гликозаминогликанового слоя. Используемый в диагностике этого заболевай
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 4gg
калиевый тест указывает на наличие повышенной проницаемости уротелия для
калия, что. в свою очередь, приводит к возникновению выраженных болей в моче-
вом пузыре при его введении. Следует отметить, что этот тест обладает невысокой
специфичностью, и отрицательный результат не исключает наличия у пациента
ИЦ. Корреляция между частотой положительного ответа на введение раствора
калия и баллом по шкале симптомов тазовой боли (PUF-scale) представлена в
табл. 26-3.
Методика проведения калиевого теста
• Раствор 1: 40 мл стерильной воды. В течение 5 мин пациент оценивает
болевые ощущения и наличие императивного позыва на мочеиспускание по
5-балльной системе.
• Раствор 2: 40 мл 10% хлорида калия в 100 мл стерильной воды. В течение
5 мин пациент оценивает болевые ощущения и наличие императивного позы-
ва на мочеиспускание по 5-балльной системе.
Таблица 26-3. Корреляция положительного калиевого теста и оценка баллов no PUF-scale при про-
ведении калиевого теста
Баллы по PUF-scale Положительный результат теста, %
10-14 75
15-19 79
>20 94
В связи с интермиттирующим и прогрессивным нарастанием признаков заболе-
вания, а также неспецифичностью симптомов, которые могут быть обусловлены
другими гинекологическими и урологическими заболеваниями, диагностировать
ИЦ достаточно сложно. Характеристика симптомов представлена в табл. 26-4.
Таблица 26-4. Характеристика основных симптомов интерстициального цистита
Симптомы <5 лет, % 5-10 лет, % 10-15 лет, % >15 лет, %
Императивные позывы 91,2 92,8 96,0 99,2
Поллакиурия 84,0 93,6 94,4 96,2
Тазовая боль 67,2 73,6 77,6 80,8
Давление над лоном 57,6 58,4 60,0 74,4
Спазмы мочевого пузыря 51,2 56,8 60,8 78,4
Жжение в мочевом пузыре 53,6 55,2 64,8 69,6
Боли при coitus 70,4 68,0 68,8 54,4
Боли, нарушающие сон 44.8 57,6 55,2 59,2
Дисло мочеиспусканий в сутки 19,4 26,8 49,6 88,9
Интервал между микциями днём, ч 1.2 0,9 0.5 0,3
К факторам риска развития ИЦ относят оперативные вмешательства в хирур-
гинекологии, акушерстве, спастический колит, синдром раздражённой тол-
ой кишки, ревматоидный артрит, бронхиальная астма, аллергические реакции
а медикаменты, аутоиммунные и некоторые другие заболевания.
500 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таким образом, несмотря на многообразие теорий развития ИЦ (HaDV1I1
ния проницаемости клеток уротелия, аутоиммунные механизмы. генетическТ
предрасположенность, нейрогенные и гормональные факторы или воздействие
токсических агентов), его этиология и патогенез неизвестны. В связи с этим лечи
ние этой категории больных представляется сложной задачей, и из множества
препаратов, применяемых при лечении заболевания, ни один не обладает 100%
эффективностью.
ЛЕЧЕНИЕ
Принципы лечения ИЦ:
• восстановление целостности уротелия;
• снижение нейрогенной активации;
• подавление каскада аллергических реакций.
По механизму действия основные виды консервативного лечения ИЦ разделе-
ны на три категории:
• препараты, прямо или косвенно изменяющие нервную функцию: наркотиче-
ские или ненаркотические анальгетики, антидепрессанты, антигистаминные,
противовоспалительные, антихолинергические средства, спазмолитики;
• цитодеструктивные методы, разрушающие зонтичные клетки мочевого пузы-
ря и приводящие к ремиссии после их регенерации: гидробужирование моче-
вого пузыря, инстилляции диметилсульфоксида, нитрата серебра;
• цитопротективные методы, защищающие и восстанавливающие слой муцина
в мочевом пузыре. К этим препаратам относят полисахариды: гепарин натрия,
пентозана полисульфат натрия и, возможно, гиалуроновую кислоту.
Европейской ассоциацией урологов разработаны уровни доказательности и
рекомендаций по лечению ИЦ (синдрома болезненного мочевого пузыря).
• Уровни доказательности (табл. 26-5):
❖ 1а - данные метаанализов или рандомизированных исследований;
1 в - данные хотя бы одного рандомизированного исследования;
♦ 2а — одно хорошо организованное контролируемое исследование без ран-
домизации;
❖ 2в - одно хорошо организованное исследование другого типа;
❖ 3 неэкспериментальное исследование (сравнительное исследование,
серии наблюдений);
❖ 4 — комитеты экспертов, мнения экспертов.
• Степень рекомендаций:
❖ А — клинические рекомендации основаны на высококачественных исследо-
ваниях, включая хотя бы одно рандомизированное исследование;
❖ В — клинические рекомендации основаны на исследованиях без рандомизации;
С — отсутствие применимых клинических исследований должного качества.
Таблица 26-5. Средства, предложенные для медикаментозного лечения интерстициального цистита
(синдрома болезненного мочевого пузыря)
Лекарственное средство Уровень доказа- тельности Степень реко- мендаций Комментарий
Гидроксизин 1в А Стандартное лечение _
Циметидин 1в В Недостаточно данных
Амитриптилин 1в А Стандартное лечение
Анальгетики 2в С Рекомендованы ограниченному числу пациентов, ожидающих дальнеише лечения —
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 501
________________________________________________Окончание табл. 26-5
Глюкокортикоиды 3 С Не рекомендованы для длительного лечения
Антибиотики 1а А Очень ограниченное применение при интерстициальном цистите
Применение антигистаминных препаратов
Гистамин - вещество, высвобождаемое тучными клетками (рис. 26-29) и
индуцирующее развитие боли, вазодилатации и гиперемии. Принято считать, что
инфильтрация тучными клетками и их активация — одно из многочисленных
звеньев патогенеза развития ИЦ. Эта теория и послужила основанием для приме-
нения антигистаминных препаратов в лечении ИЦ.
Гидроксизин - антагонист трициклического пиперазин-гистаминового-1-
рецептора. Т.С. Theoharides и соавт. впервые указали на эффективность его при-
менения в дозе 25-75 мг в день у 37 из 40 больных с ИЦ.
Циметидин — блокатор Н2-рецепторов. Клиническая эффективность циме-
тидина (по 400 мг два раза в сутки) была доказана в двойном слепом рандомизи-
рованном плацебо-контролируемом проспективном исследовании у 34 больных
с неязвенной формой ИЦ. Получено достоверное уменьшение выраженности
клинической картины в группе пациентов, получавших лечение (с 19.7 до П.З)
по сравнению с плацебо (19.4 до 18.7). Боль над лоном и ноктурия - симптомы,
регрессия которых наступила у большинства больных.
Следует отметить, что при проведении биопсии до и после лечения антигиста-
минными препаратами изменений слизистой оболочки мочевого пузыря обнару-
жено не было, поэтому механизм действия этих препаратов остается неясным.
Применение антидепрессантов
Амитриптилин — трициклический антидепрессант, влияющий на централь-
ную и периферическую антихолинергическую активность, обладающий антиги-
стаминовым. седативным эффектом и ингибирующий обратный захват серотони-
на и норадреналина.
В 1989 г. Наппо и соавт. впервые указали на эффективность применения ами-
триптилина у пациентов с болями над лоном и частым мочеиспусканием. Безопас-
ность и эффективность применения препарата в течение 4 мес в дозе 25-100 мг
доказана в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом про-
спективном исследовании. Боль и ургентность мочеиспускания в лечебной группе
значительно снизилась, ёмкость мочевого пузыря увеличилась, но незначительно.
Рис. 26-29. Тучные клетки.
502 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Через 19 мес после окончания лечения хороший ответ на применение препарат
сохранялся. Амитриптилин обладает выраженным анальгезирующим эффектом в
рекомендуемой дозе 75 мг (25-100 мг). Она ниже, чем доза, применяемая при лече-
нии депрессии (150-300 мг). Регресс клинических симптомов развивается доста.
точно быстро - через 1-7 дней после начала приема препарата. Применение доЗЫ
свыше 100 мг ассоциировано с риском развития внезапной коронарной смерти.
Гликозаминогликановый слой часть здоровой уротелиальной клетки, пре-
пятствующая повреждению последней различными агентами, в том числе и инфек»
ционными. Одна из гипотез развития ИЦ (рис. 26-30, см. цв. вклейку) состоит в
повреждении гликозаминогликанового слоя и диффузии повреждающих агентов
в стенку мочевого пузыря.
Пентозана полисульфат натрия - синтетический мукополисахарид, выпускае-
мый в форме для приёма внутрь. Его действие состоит в коррекции дефектов гли-
козаминоглаконового слоя. Применяют по 150-200 мг два раза в день. В плацебо-
контролируемых исследованиях отмечено урежение мочеиспускания, уменьшение
его ургентности. но не ноктурии. Nickel и соавт.. применяя различные дозы пре-
парата. доказали, что их увеличение не приводит к более значимому улучшению
качества жизни больного. Определённое значение имеет длительность примене-
ния препарата. Назначение пентозана полисульфата натрия более целесообразно
при неязвенных формах ИЦ.
Побочные эффекты применения препарата в дозе 100 мг три раза в день наблю-
дают достаточно редко (менее 4% больных). Среди них можно отметить обрати-
мую алопецию, диарею, тошноту и сыпь. Очень редко возникает кровоточивость.
Учитывая, что препарат in vitro усиливает пролиферацию клеток рака молочной
железы MCF-7, его следует с осторожностью назначать пациенткам с высоким
риском развития этой опухоли и женщинам в пременопаузальном возрасте.
К другим препаратам для приёма внутрь, когда-либо используемых в лечении
ИЦ, относят нифедипин, мизопростол, метотрексат, монтелукаст, преднизолон,
циклоспорин. Однако группы пациентов, принимающих препараты, относительно
невелики (от 9 до 37 больных), и эффективность этих средств статистически не
доказана.
По мнению L. Parsons (2003), лечение ИЦ при использовании следующих пре-
паратов может быть успешным у 90% больных:
• пентозана полисульфат натрия (внутрь) по 300-900 мг/сут или гепарин
натрия (внутрипузырно) по 40 тыс. ME в 8 мл 1% лидокаина и 3 мл изотони-
ческого раствора хлорида натрия;
• гидроксизин по 25 мг на ночь (по 50-100 мг — весной и осенью);
• амитриптилин по 25 мг на ночь (по 50 мг через 4-8 нед) или флуоксетин по
10-20 мг/сут.
В табл. 26-6 представлены средства, применяемые для внутрипузырного лече-
ния ИЦ (синдрома болезненного мочевого пузыря).
Таблица 26-6. Средства, применяемые для внутрипузырного лечения интерстициального цистита
(синдрома болезненного мочевого пузыря)
Лекарственное средство или метод лечения Уровень докаэа* тельности Степень рекомендаций
Внутрипузырный пентозана полисульфат натрия 1b А
Гепарин натрия 3 С
Гиалуроновая кислота 2Ь В
Хондроитина сульфат 2Ь В
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 5Q3
Окончание табл. 26-6
диметилсульфоксид 1b А
Т^^рные анестетики _ 3 С
в?„1>|На для иммунотерапии рака мочевого пузыря БЦЖ 1b Не рекомендовано
ТУР Нет достоверных данных Только при наличии язвы Hunner
Ваниллоиды 1b С (данные противоречивы)
Гепарин натрия. Учитывая, что повреждение гликозаминогликанового
слоя - один из факторов развития ИЦ, гепарин натрия применяют в качестве
аналога мукополисахаридного слоя. Кроме того, он обладает противовоспалитель-
ным эффектом, ингибирует ангиогенез и пролиферацию фибробластов и гладкой
мускулатуры. Parsons и соавт. указывают на эффективность введения 10 тыс. ME
гепарина натрия 3 раза в нед в течение 3 мес у 56% больных; ремиссия сохранялась
в течение 6-12 мес (у 50% больных).
Применение гепарина натрия после курса внутрипузырного введения диметил-
сульфоксида считают эффективным методом лечения.
Хорошие результаты получены при внутрипузырном введении гепарина натрия
с гидрокортизоном в сочетании с оксибутинином и толтеродином. Эффективность
метода составила 73%.
Гиалуроновая кислота — компонент гликозаминогликанового слоя, содержа-
щийся в высокой концентрации в субэпителиальном слое стенки мочевого пузыря
и предназначенный для защиты его стенки от раздражающих компонентов мочи.
Кроме того, гиалуроновая кислота связывает свободные радикалы и выступает в
качестве иммуномодулятора.
Morales и соавт. исследовали эффективность внутрипузырного введения гиалу-
роновой кислоты (1 раз в нед по 40 мг в течение 4 нед). Улучшение определялось
как уменьшение выраженности симптомов более чем на 50%. Эффективность
использования возросла с 56% после введения в течение 4 нед до 71% после при-
менения на протяжении 12 нед. Эффект сохранялся в течение 20 нед. Признаков
токсичности препарата обнаружено не было.
Диметилсульфоксид
Эффект препарата основан на повышении проницаемости мембран, противовос-
палительном и анальгезирующем действии. Кроме того, он способствует диссолюции
коллагена, расслаблению мышечной стенки, выбросу гистамина тучными клетками.
Проведено три исследования, продемонстрировавших уменьшение выражен-
ности симптомов у 50-70% больных при использовании диметилсульфоксида в
50% концентрации. Perez-Marrero и соавт. в плацебо-контролируемом исследова-
нии у 33 больных подтвердили эффективность (в 93% случаев) внутрипузырного
введения диметилсульфоксида по сравнению с плацебо (35%). Данные подтверж-
дены УДИ, опросниками, дневниками мочеиспусканий. Однако после проведения
четырёх курсов лечения частота рецидива заболевания составила 59%.
Применение БЦЖ-терапии
Патогенетическое обоснование применения вакцины для иммунотерапии рака
мочевого пузыря БЦЖ включает иммунную дисрегуляцию с возможным развити-
ем дисбаланса между Тг и Т2-хелперами. Внутрипузырное введение вакцины -
метод иммунотерапии поверхностного рака мочевого пузыря.
Данные об эффективности применения БЦЖ-терапии весьма противоречивы —
от 21 до 60%, Исследование ICCTG указывает на то. что применять вакцину для
504 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
^пии пака мочевого пузыря БЦЖ при лечения ИЦ с умеренно выраЖен.
иммунотерапии ра ичес;нми симптомами нецелесообразно.
НЫП^и сравнительном исследовании применения диметилсульфоксида и вакцИНы
дляиммунХ^и Рака мочевОГ° "УЗЫРЯ БЦЖ Д0Ка3аИ°’ ЧТ° ПреИМуществ ЬЦЖ-
Те эГективноХадробужирования при ИЦ описана ранее. Его действие осно-
ван^ГнФаТшеми"еском некрозе нервных сенсорных окончании в стенке мочевого
Хоя увеличении концентрации гепарин-связанного фактора роста и измене-
нии мик^скуляризации. но в настоящее время уровень доказательности этого
МеНе оеЛкоЧмёндовано выполнять сакральную нейромодуляцию вне специализиро-
ванных отделений (уровень доказательности ЗВ).
ЯЗВЕННАЯ ФОРМА ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ЦИСТИТА
я,вы - тоешины нередко покрытые фибрином, проникающие в lamina propria.
но не глубже мышечного слоя. Вокруг язвы возникает воспалительный инфиль-
тоат состоящий из лимфоцитов и плазматических клеток. Язвенные поражения
Хчёвого пузыря при ИЦ необходимо дифференцировать с лучевыми поражения-
ми туберкулёзом и опухолями мочевого пузыря и органов малого таза.
Только наличие гуннеровской язвы мочевого пузыря считают показанием к эндо-
скопическому лечению (ТУР. коагуляции, трансуретральнои лазерной резекции).
° Пои снижении ёмкости мочевого пузыря, сопровождающейся нарушениями
уиодинамики ВМП. выполняют различные виды аугментационных кишечных пла-
стик или цистэктомию с заместительной пластикой мочевого пузыря
Схема обследования и лечения больных ИЦ представлена на рис. 26-31.
Результатами многоцентровых исследований доказано, что монотерапию нель-
зя использовать при лечении ИЦ (синдрома болезненного мочевого пузыря).
Успешной может быть только комплексная терапия, основанная на учете индиви-
дуальных особенностей пациента, применении препаратов с доказанной эффек-
Рис. 26-31. Схема обследования и лечения больных с интерстициальным циститом.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ SQ5
тивносгью, воздействующих на известные звенья патогенеза болезни. Таким
«бвазом. несмотря на многообразие препаратов, применяемых для лечения ИЦ,
ни один из них нельзя считать полностью эффективным. Необходимо проведение
многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований
для решения вопроса о целесообразности использования того или иного метода
лечения. И как сказали ещё в 1969 г. Hanash и Pool об ИЦ: «...причина неизвестна,
диагноз труден, а лечение паллиативное, эффект непродолжителен».
УРЕТРИТ
Уретрит — воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Урогенитальные бактериальные инфекции представляют одну из наиболее
актуальных проблем современной урологии, венерологии, гинекологии и других
разделов медицины. Сведения об их частоте противоречивы, что обусловлено
зависимостью этого показателя от особенностей обследуемого контингента, места
и времени исследований, уровня лабораторной диагностики.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В клинической практике принято классифицировать уретриты на две большие
группы.
• Инфекционные:
❖ специфические:
- туберкулёзные;
- гонорейные;
- трихомонадные;
❖ неспецифические:
- бактериальные (обусловленные микоплазмами, уреаплазмами, гардне-
реллами и др.);
- вирусные (кандиломатоз мочеиспускательного канала);
- хламидийные;
- микотические (кандидозные и др.);
- уретриты, вызванные смешанной инфекцией (трихомонадной, скрытой и др.);
- транзиторные кратковременные (при распространении урогенитальной
инфекции по мочеиспускательному каналу в простату).
• Неинфекционные:
❖ аллергические;
❖ обменные;
♦ травматические;
+ конгестивные;
❖ вызванные заболеванием мочеиспускательного канала.
Возможны также резидуальные, психогенные, ятрогенные воспаления моче-
испускательного канала.
Кроме того, бактериальные уретриты часто подразделяют на гонококковые
и негонококковые (неспецифические). Однако эту классификацию в настоящее
время большинство исследователей не используют. Отдельно следует выделить
Уретриты, вызванные внутрибольничной (нозокомиальной) инфекцией, которая
может быть случайно занесена в мочеиспускательный канал при различных мани-
иуляциях:
• Уретроскопия;
• Цистоскопия;
• катетеризация мочевого пузыря;
• инстилляция.
506 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При транзиторном уретрите речь идет о молниеносном течении уретрита Пп
прохождении урогенитальной скрытой инфекции (хламидии, уреаплазмы. миХ
плазмы, гарднереллы, значительно реже - генитальный вирус герпеса 2-го TlZ
во время заражения пациента после полового акта с больной партнёршей. У Так.,'
больных клинические признаки едва уловимы. Таких пациентов выявляют среди
тех. кто имел половое сношение с сомнительной партнёршей без презерватива
Как правило, это мужчины со значительным сексуальным опытом, лечившиеся и
полностью выздоровевшие от скрытых и даже венерических заболеваний.
В последние десятилетия отмечают рост числа заболевших неспецифическими
уретритами, число которых по отношению ко всем остальным видам уретрита
увеличилось, по данным разных венерологических клиник, в 4-8 раз. Общее
число больных уретритами, связанными с ИППП. зарегистрированных в России в
2004 г., составило 739 600 человек (517 случаев на 100 000 населения).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Многообразие клинических форм неспецифических уретритов обусловлено
различными этиологическими факторами. Возникновение значительной части
их связано с инфекцией. Согласно современным концепциям уретриты могут
вызывать микроорганизмы, обычно присутствующие в микробной флоре нижних
отделов половых путей или попадающие в них извне при половых сношениях
либо при изменении состава влагалищной и уретральной микрофлоры в пользу
вирулентных микроорганизмов.
Бактериальные уретриты - группа заболеваний, при которых обнаруживают
бактерии «банальной» микрофлоры различных родов: Esherichia coli, Klebsiella,
Enterobacter, Serratia, Proteus, Citrobacter, Providenci, Staphylococcus aureus. Последний
преобладает и играет роль в возникновении уретрита не только как монокультура,
но и в микробных ассоциациях, с которыми связывают упорное течение заболева-
ния у подобных больных.
Наиболее частые возбудители уретрита у мужчин Chlamydia trachomatis и
Neisseria gonorrhoeae. Однако у значительной части пациентов с клиникой уретри-
та (до 50%) эти микроорганизмы не выявляют. В таких случаях диагностируют
нехламидийный негонококковый уретрит, который, тем не менее, предположи-
тельно относят к ИППП. Хотя, несмотря на многочисленные исследования, до
сих пор не было доказано превалирующей роли какого-либо микроорганизма в
развитии нехламидийного негонококкового уретрита.
Высокая частота выявления Chlamydia trachomatis у пациентов с урогенитальной
гонореей привела к появлению рекомендаций о профилактическом назначении
противохламидийных препаратов пациентам, страдающим гонореей.
Вызывая не только неспецифический уретрит, микоплазмы могут стать при-
чиной заболеваний почек и мочевыводящих путей. Исследования подтверждают,
что инфекция, вызванная Mycoplasma genitalium, достаточно часто встречается
среди мужчин, обратившихся за амбулаторной помощью с симптомами уретри-
та. У пациентов с клиническими симптомами нехламидийного негонококкового
уретрита в 25% была выявлена М. genitalium. У пациентов без симптомов уре
трита частота выделения М. genitalium была достоверно ниже и составила всего
7% (р=0.006). Частота выделения М. genitalium среди мужчин с гонококковым и
хламидийным уретритом составила 14 и 35% соответственно.
В то же время роль других внутриклеточных патогенов, в частности Ureapl^nia
urealyticum, в развитии постгонококковых уретритов до сих пор остаётся невы
ясненной.
Трихомонадные уретриты занимают 2-3-е место после гонорейных и хлами-
дийных. В большинстве случаев заболевание протекает без чётко выраженны
клинических симптомов и каких-либо особенностей, отличающих его от уретр
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 507
шв другой этиологии. Возбудитель трихомониаза относят к роду трихомонал
объединённых в класс жгутиковых. Из всех видов трихомонад патогенной счи-
тают Trichomonas vaginalis. У женщин она обитает в мочеиспускательном канале
и «о влагалище, у мужчин - в мочеиспускательном канале, простате и семенных
пузырьках- У 20-30% больных трихомонадная инфекция может протекать по типу
тпанзиторного и бессимптомного носительства. 7
К возбудителям вирусных уретритов относят вирусы простого герпеса 2-го типа
(генитальный) и остроконечных кондиллом. В последние годы прослеживают
тенденцию к их широкому распространению. Оба вируса вызывают заболевание
только у человека. Инфицирование происходит при близких, интимных контак-
тах. При этом от инфицированного пациента заразиться можно как при наличии
симптомов заболевания, так и при их отсутствии. Первичное инфицирование
нередко сопровождается выраженной симптоматикой, после чего вирус перехо-
дит в латентное состояние. Повторное обострение заболевания наблюдают у 75%
больных.
Цшбковые поражения мочеиспускательного канала наиболее часто возникают у
больных с иммунными и эндокринными нарушениями (сахарный диабет) или как
осложнение длительной антибиотикотерапии. К грибковым относят кандидозные
поражения мочеиспускательного канала, причина которых - дрожжеподобный
гриб Candida. Его обнаруживают в отделяемом из мочеиспускательного канала в
виде большого количества псевдомицелия в густой плотной слизи. У женщин кан-
дидозные уретриты возникают из-за поражения половой системы Candida вслед-
ствие широкого применения антибактериальных средств. У мужчин кандидозный
уретрит носит изолированный характер, и заражение происходит половым путём.
Гарднереллёзное поражение мочеиспускательного канала занимает опреде-
лённое место среди болезней, передающихся половым путём. В последние годы
инфекции, вызванные гарднереллами, всё чаще привлекают внимание исследова-
телей.
Гарднереллёзному уретриту в настоящее время уделяют внимание различные
специалисты, признающие участие гарднерелл в развитии уретрита как у женщин,
так и у мужчин. Заболевание развивается в результате инфицирования влагалища
Gardnerella vaginalis — неподвижной грамотрицательной палочкой, передающейся
половым путём. Часто отмечают смешанное инфицирование с хламидиями, уреа-
плазмами, простейшими, грибами и анаэробными микроорганизмами.
При развитии неспецифических уретритов значительную роль среди факторов
риска играет ухудшение общего состояния организма, приём алкоголя, недо-
статочная физическая активность, а также венозный застой в подслизистом слое
мочеиспускательного канала, нередко обусловленный половыми излишествами.
Значительную роль в патогенезе неспецифических уретритов играют аутоим-
мунные процессы, особенно при смешанной специфической и неспецифической
инфекции, что нередко приводит к малой эффективности монотерапии антибио-
тиками и длительному упорному течению заболевания.
ОБЩАЯ клиническая картина уретритов
Инфекционные уретриты могут передаваться половым путём и, если инкубацион-
ный период хорошо известен для гонореи и трихомонадного уретрита, то для боль-
шинства неспецифических уретритов он окончательно не установлен. Длительность
его составляет от нескольких часов (аллергические уретриты) до нескольких меся-
цев (при вирусных и других уретритах). Клинически по степени выраженности при-
знаков заболевания различают три основные формы уретритов:
• острые;
• торпидные;
• хронические.
спя КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
пп ипетоита характерны обилие выделении из мочеиспускательного
для острого УРетР^пг0Ичлена они могут ссыхаться в желтоватые корки. Губки
канала, на головке полово станопятся ярк0-красными. отёчными, слизисга,
мочеиспускательного кан несколько выворачиваться наружу. При паль-
мочеиспускательного кан<и утолщён и болезненный, что особенно заметно
нации мочеиспускательнь е парауретральные железы обнаруживают
при периуретрите, пораж песчинки образований. Резко выражены субъ-
в виде мелких, похож их н а в начале мочеиспусканИя, его учащение,
ективные расстройства М0Жет содержать крупные нити, быстро оседающие
Первая порция мочи муг • заднег0 отдела мочеиспускательного канала кли-
на дно сосуда. При П0Р"'я _ уменьшается количество выделений из мочеиспу-
ническая картина меняет ' „ часгОта мочеиспусканий, в конце акта
скательного канала’Р резкая боль, иногда кровь.
мочеиспускания появляет н и хроничеСкого уретрита примерно одинакова.
Клиническая картина P , ^лабо характерны дискомфорт, парестезии.
Субъективные Рас£Р°"™ Ре особенно в области ладьевидной ямки. Как пра-
зуд в мочеиспускательном ’еисПускательного канала отсутствуют, однако
вило, свободные выделвн мочеиспускательного канала. У некоторых больных
может бьгть “— я носят =™ькую эмоциональную окраску, сданную с
при дальнейшем течении - хроническим.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
Основные методы диагностики уретритов:
• бактериоскопический;
• бактериологический:
• иммунологический, в том числе серологический-
• клинический.
ки иХЬ^ЙмИо°чаппПИЗ СаМЬ,Х ответственнь>х этапов этиологической диагности-
материала. °В°И системы С®°Р и транспортировка биологического
Основные правила взятия материала у женщин-
.* отдХмое0 изРХ”е РЭНее ЧеМ Через час после мочеиспускания;
тамлоном- испускательного канала собирают стерильным ватным
тонкий стеш1льн1ийГЧИТЬ Нв Удав1ся- то вводят в мочеиспускательный канал
щаютеговтечение Ь2Г^ЛЬНЫИ* Тампон на глУбинУ 2-4см. аккуратновра-
среду и доставляют в лабораторию П°МеЩаюТ в ^^альную транспортную
.°ZeSnTa СбОра материала У МУЖЧИН-'
• вводят в мочеисп7скатРаНее ?еМ Чере3 2 4 после мочеиспускания:
2-4 см аккуоатнсгвпа ельный канал тонкий стерильный тампон на глубину
альную SnXZTT еГ° В ТеЧеНИе 1 ~2 с- «снимают, помещают в спеди-
При торпидных ихпоничргУ И Лоставляют в лабораторию.
можно получать путём’аккип КИХ Ф°Рмах уретритов материал для исследования
тельного канала ложкой «ЖькХа С°СК°ба со слизистой передней мочеиспуска-
Бактериоскопический uomn
скательного канала пои ппип..Д включает исследование выделений из мочеиспу-
предназначен для выявления^ы°Кр«СКИ ^по ГрамУ- Романовскому-Гймзе и др )»
Для обнаружения тпихлмп икР°бов (прежде всего, гонококка) и простейших,
ружения трихомонад применяют исследование нативных препаратов.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 508
метод позволяет выявить, помимо микробов и простейших, клеточные
элементы - лейкоциты, эпителиальные клетки, а также различные вариаеты
ассоциаций микроорганизмов. Помимо обнаружения непосредственного возбуди-
теля уретрита, о нем также свидетельствует обнаружение 5 и более полиморфно-
ядерны* лейкоцитов в поле зрения.
Бактериоскопический метод не только позволяет установить наличие инфек-
ционного процесса в мочеиспускательном канале, но помогает определить его
миологию, а также дальнейшую тактику ведения пациента. При отсутствии при-
знаков и симптомов уретрита или полиморфноядерных лейкоцитов при бакте-
пиоскопическом исследовании проведение лечебных, а иногда и дополнительных
диагностических мероприятий откладывают.
В клинической практике для диагностики гонореи, помимо бактериоскопиче-
ского метода, используют бактериологические методы, реже иммунофлюорес-
центные, иммунохимические и серологические тесты. При бактериоскопии мазков
из мочеиспускательного канала обнаруживают грамотрицательные диплококки,
расположенные внутриклеточно, отличающиеся полихромазией и полиморфиз-
мом, а также наличием капсулы. Бактериологическое исследование заключается в
выделении чистой культуры гонококка на мясопептонном агаре.
Диагноз трихомонадного уретрита ставят на основании клинических признаков
заболевания и обнаружения в исследуемом материале трихомонад. С этой целью
проводят бактериоскопию неокрашенного свежего препарата и исследование
окрашенного по Граму препарата, реже выполняют бактериологическое исследо-
вание с использованием твёрдых питательных сред.
Диагностика гарднереллёзного уретрита основана на бактериоскопическом
исследовании нативных препаратов, а также препаратов, окрашенных по Гураму.
В нативных препаратах обнаруживают плоские эпителиальные клетки, к поверх-
ности которых прикреплены гарднереллы, придавая им характерный «припер-
ченный» вид. Это считают патогномоничным признаком гарднереллёза. Для
цитологической картины в окрашенных мазках характерно наличие отдельных,
разбросанных в поле зрения лейкоцитов, значительного количества мелких грам-
отрицательных палочек, расположенных на эпителиальных клетках.
Клинические проявления уретритов, при которых обнаруживают различные
варианты стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, энтерококков и
некоторых других условно-патогенных микроорганизмов, зависят от локализа-
ции патологического процесса и не могут быть дифференцированы от инфекций,
вызванных другими возбудителями. В этих случаях обязательным считают про-
ведение многостаканной пробы мочи. Бактериологические методы позволяют
определить количество возбудителей в 1 мл свежей мочи, их видовую и типовую
принадлежность, а также чувствительность к антибиотикам.
К клиническим методам исследования также относят уретроскопию, которая
показана для уточнения характера поражения слизистой оболочки мочеиспуска-
тельного канала, осложнений простатитов, везикулитов и тл.
Основные принципы диагностики хламидийной инфекции — те же. что и при
Других бактериальных заболеваниях. Тестовые процедуры включают в себя:
• прямую визуализацию агента в клинических образцах при окраске бактерио-
скопическим методом;
• определение специфических хламидийных антигенов в образцах клиническо-
го материала;
• непосредственную изоляцию из тканей больного (бактериологический метод),
• серологические тесты, при которых определяют антитела (демонстрация
изменяющихся титров);
• определение специфических хламидийных генов в образцах клинического
материала.
510 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Бактериоскопический метод выявления хламидии предполагает выявлен»
морфологических структур хламидий в пораженных клетках. В настоящее врЙ
применяют редко из-за низкой чувствительности (10-20%). ₽
Для выявления при бактериоскопических исследованиях в клинических обпа,
цах антигенов хламидий можно использовать как прямой, так и непрямой иМмГ
нофлюоресцентный методы. При прямой иммунофюоресценции препарат обоГ
батывают специфическими моно- или поликлональными антителами, меченными
флюоресцеином. При непрямом иммунолюоресцентном методе препарат обраба-
тывают сначала иммунной сывороткой, содержащей немеченые антихламидийные
антитела, а затем антивидовой флуоресцирующей сывороткой. Просмотр осущесг.
вляют люминесцентным микроскопом. Чувствительность данного бактериоско-
пического исследования составляет 70-75% для цервикальной слизи у женщин и
60-70% для соскоба из мочеиспускательного канала у мужчин.
Бактериологический метод диагностики хламидийной инфекции основан на
выделении хламидий из исследуемого материала путём заражения первичных или
перевиваемых клеточных культур, так как на искусственных питательных средах
хламидии не размножаются. В процессе культивирования производят иденти-
фикацию возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам. Метод
диагностического выделения хламидий в культуре клеток можно использовать в
течение всего периода заболевания, за исключением периода антибиотикотера-
пии, и в течение месяца после него. Однако в настоящее время этот метод в основ-
ном применяют при контроле излеченности для выявления хламидий, способных
осуществлять полный цикл развития. Чувствительность метода колеблется от 75
до 95%.
Методы серологической диагностики хламидиоза основаны на определении
специфических антител в сыворотке крови больных или перенёсших хламидий-
ную инфекцию. Серологические тесты по определению IgG в сыворотке крови
информативны при генерализованных формах инфекции, а также в случаях,
когда инфицированные органы не доступны для непосредственного исследования
(например, органы малого таза). При локализованной урогенитальной инфекции
информативно изучение показателей местного иммунитета (в цервикальной слизи
у женщин, в секрете простаты и семенной плазме у мужчин). При обследовании
бесплодных пар показатель IgA в этих средах более информативен, чем при
исследовании сыворотки крови. Вместе с тем IgA появляются в этих средах через
некоторое время после начала воспалительного процесса, и, следовательно, эти
тесты не подходят для диагностики острой хламидийной инфекции. Показатели
местного иммунитета (IgA в секретах) по значимости обычно сопоставимы с
показателями гуморального иммунитета (IgG в сыворотке крови) у женщин и ста-
тистически достоверно не совпадают у мужчин, по-видимому, вследствие наличия
гематотестикулярного барьера. Серологические тесты не следует использовать в
качестве исследования для контроля излеченности, так как титр антител остаётся
достаточно высоким в течение нескольких месяцев после лечения. Однако они
информативны при дифференциальной диагностике хламидиоза. Особенно высо-
ка ценность этого метода при хронических бессимптомных формах хламидийном
инфекции органов малого таза. Чувствительность и специфичность таких тест
систем для определения антител к хламидиям не менее 95%.
Методы амплификации нуклеиновых кислот (методы ДНК-диагностики) осно
ваны на комплементарном взаимодействии нуклеиновых кислот, которое позво
ляет практически со 100% точностью идентифицировать последовательность
нуклеотидов в генах искомого микроорганизма. Из многочисленных модификаии
данного метода в клинической практике получила большое распространение П •
Для диагностики хламидиийной инфекции методом амплификации нуклеииовь
кислот подходит любой материал тканевого генеза. Большим преимушеств
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 511
метода считают возможность исследования материала, полученного неинвазив-
^ способом, например, исследование первой порции утренней мочи. Следует
Метить, что у мужчин это исследование более информативно, чем у женщин
Мучше использовать цервикальные образцы). 7
□предел611116 нуклеиновых кислот хламидий не следует применять в качестве
контроля излеченности, поскольку возможно определение фрагментов нуклеино-
вых кислот нежизнеспособных микроорганизмов в течение нескольких месяцев
после проведённого лечения. Как отмечено выше, с этой целью следует применять
метод культуральной диагностики. Достоинством ПЦР считают возможность выяв-
ления широкого спектра возбудителей в одном клиническом образце, т.е. получить
полные сведения о наличии всех возбудителей в исследуемой клинической пробе
Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealyticum).
В то же время следует помнить, что само по себе использование метода молекулярно-
биологической диагностики нельзя считать гарантией от получения ошибочных
результатов. Высокая чувствительность ПЦР обусловливает необходимость строгого
соблюдения специальных требований к режиму работы лаборатории.
Таким образом, основными методами диагностики уретритов, вызванных
№ gonorrhoeae, считают культуральные исследования и метод амплификации
нуклеиновых кислот, а для уретритов, вызванных С. Trachomatis, М. genitalium,
U. urealyticum, вирусом простого герпеса 1-го типа и 2-го типа — метод амплифи-
кации нуклеиновых кислот.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ УРЕТРИТОВ
Лечение уретритов, прежде всего, должно быть этиотропным и патогенетиче-
ским. В отличие от других урологических заболеваний при терапии бактериаль-
ных и вирусных уретритов многое зависит от эпидемиологических мероприятий
по санации очага повторного заражения, к которому могут привести половые
партнёрши, если их не лечили одновременно.
При микробных формах уретритов этиотропная терапия возможна только
при бактериологическом выявлении возбудителя. Вирусные неспецифические
уретриты лечат с учётом чувствительности возбудителей. При кандидозных
уретритах терапия должна быть противогрибковой. Для обменных неспецифи-
ческих уретритов этиотропными следует считать мероприятия, направленные на
устранение нарушений обмена (фосфатурия и оксалурия, уратурия. цистинурия).
Травматические и «опухолевые» уретриты могут быть излечены при устранении
этиологических факторов, т.е. травмы и опухоли.
Патогенетическое лечение заключается в устранении анатомических и других
факторов, предрасполагающих к развитию этого заболевания. Среди них — стрик-
туры мочеиспускательного канала, гнойные заболевания отдельных парауретраль-
ных желёзок, расположенных в подслизистом слое мочеиспускательного канала и
в valvulaefossae navicularis в висячей части мочеиспускательного канала у мужчин,
У женщин — поражение парауретральных ходов и больших желёз преддверия вла-
галища. Патогенетическими следует считать и меры, направленные на повышение
иммунореактивности организма, которые могут быть общими и специфическими.
Терапия неспецифических уретритов должна быть общей и местной. Применение
того или иного вида лечения во многом зависит от фазы и стадии заболевания.
В острой фазе должны преобладать или быть единственными общие методы тера-
пии; в хронической фазе заболевания можно добавлять местное лечение.
Лечение неспецифических уретритов
Лечение неспецифических уретритов подразделяют на:
• медикаментозное;
• оперативное;
• физиотерапевтическое.
512 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Антибактериальную терапию бактериальных уретритов целесообразно 1Шов
дить с учётом чувствительности выделенного микроорганизма, отдавая прели
чтение при кокковой флоре полусинтетическим пенициллинам и Цефаллосппп'
ринам, при грамотрицательной флоре - аминогликозидам и фторхинолонам
Следует учитывать некоторый тропизм тетрациклинов и макролидов к мужским
половым органам. Подбирая препараты для лечения неспецифических уретритов
надо учитывать возможности нитрофуранов, особенно фуразолидона. Они достав
точно активны и по отношению к простейшим, трихомонадам. Наибольшие слож-
ности возникают при лечении стафилококковых уретритов, когда встречаются
штаммы бактерий, устойчивые ко всем антибиотикам и химиопрепаратам. Таким
больным показано лечение стафилококковым анатоксином, стафилококковым
у-глобулином (иммуноглобулином человека антистафилококковым), вводимым
внутримышечно, а при его неэффективности следует получить аутовакцину и вве-
сти её двукратно.
При синдроме Рейтера, когда поражения суставов бывают настолько выражен-
ными. что приводят к развитию анкилозов, показана терапия глюкокортикоида-
ми. Назначают также препараты, улучшающие микроциркуляцию (дипиридамол).
НПВС (индометацин, диклофенак и др.).
Антибактериальное лечение при хронически протекающих формах уретритов
следует дополнять методами неспецифической иммунотерапии.
Возможно назначение пирогенала*. а так как все больные с уретритами обычно
лечатся амбулаторно, то ежедневное введение его возможно в условиях дневного
стационара в поликлинике. Вместо пирогенала* можно применять продигиозан*
внутримышечно.
Неспецифическое иммунологическое лечение хронических уретритов может
дополняться введением экстракта простаты (простатилена*) по 5 мг, разведённого
в 2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида или 0,25% раство-
ра прокаин внутримышечно 1 раз в день, курсом по 10 инъекций, с возможным
повторением через 2-3 мес.
В хронической фазе уретрита и реже в подострой иногда показано местное лече-
ние. При введении в мочеиспускательный канал лекарственных веществ надо пом-
нить о том. что вследствие хорошей васкуляризации подслизистого слоя её слизи-
стая оболочка обладает значительной всасывающей способностью. Промывания
мочеиспускательного канала проводят растворами нитрофурала (фурацилина*)
1:5000. ртути оксицианида* 1:5000, серебра нитрата 1:10000, протаргола* 1:2000.
В последнее время инстилляции в мочеиспускательный канал и его промывание
стали производить 1% раствором диоксидина* или мирамистином*, а также гидро-
кортизоном по 25-50 мг в глицерине или в вазелиновом масле*. Однако отноше-
ние к местному лечению должно быть сдержанным.
Целесообразно проводить комбинированное лечение, которое должно вклю-
чать и физиотерапевтические методы (ультравысокочастотное воздействие, диа-
термию, электрофорез антибиотиков, горячие ванны и др.). Физиотерапия осо-
бенно показана при возникших осложнениях (простатит, эпидидимит). При
лечении неспецифических уретритов запрещают половые сношения, употребление
спиртных напитков, пряностей, острых приправ.
Госпитализация больных с уретритом показана при развитии осложнений
(острая задержка мочеиспускания, острый простатит, эпидидимит, эпидидимор
хит. острый цистит и др.).
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 513
Инфекционные уретриты
Бактериальные уретриты
Бактериальные уретриты - группа заболеваний, при которых в отделяемом из
мочеиспускательного канала присутствуют различные варианты стафилококков
стрептококков, кишечнои палочки, энтерококков и других условно-патогенных
микроорганизмов. Кроме того, возможно внедрение микробов, которые не суще-
ствовали на слизистом оболочке мочеиспускательного канала. Выявление этиоло-
гического фактора у больных бактериальными уретритами представляет опреде-
лённые трудности, особенно это относится к бактериям рода Neisseria, близких по
своим свойствам к гонококкам.
Бактериальные уретриты у женщин — серьёзная проблема, так как инфекции
НИЖНИХ мочевыводящих путей редко бывают изолированными. У женщин с реци-
дивирующей инфекцией мочевых путей грамотрицательная микрофлора присут-
ствует во влагалищной среде в 56% случаев, тогда как у не имеющих в анамнезе
симптомов инфекций мочевых путей она была обнаружена только у 24% обсле-
дованных. При рецидивирующей инфекции мочевых путей влагалище пациенток
очень часто бывает колонизировано Е. coli, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis и
Klebsiella.
В постменопаузе вследствие снижения уровня эстрогенов у женщин развивается
атрофия слизистых урогенитальной области. Эпителий во влагалище и мочеиспу-
скательном канале становится тонким, возникает дефицит гликогена, снижается
продукция молочной кислоты и повышается влагалищное pH. Эти изменения
влагалищной среды способствуют чрезмерному росту некисломолочных коли-
формных видов бактерий и исчезновению лактобактерий, создаются благопри-
ятные условия для колонизации влагалища условно-патогенной и патогенной
микрофлорой. При этом возрастает частота восходящей инфекцией нижних моче-
выводящих путей (включая поражения мочеиспускательного канала) в период
постменопаузы.
Таким образом, клинические проявления уретрита, вызванного бактерия-
ми родов Esherichia colli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Citrobacter,
Providencia, зависят от локализации патологического процесса и не могут быть
дифференцированы от инфекций, вызванных другими бактериями, на основании
одних лишь симптомов и признаков заболевания. Поэтому очень важно опреде-
лить возбудителя инфекции, в том числе видовую и типовую принадлежность,
количество его в 1 мл свежей мочи и его чувствительность к антибиотикам. Все
это имеет существенное значение для выяснения патогенеза и назначения тера-
пии.
Выраженным противомикробным действием на бактерии семейства Entero-
bacteriaceae обладают защищённые аминопенициллины, цефаллоспорины второго
и третьего поколений, фторхинолоны, аминогликозиды. Однако чувствительность
к этим препаратам у различных штаммов неодинакова, поэтому её необходимо
определять лабораторными методами.
Выраженный терапевтический эффект может быть достигнут при одновре-
менной комбинации двух или более антибактериальных препаратов в зависи-
мости от выявленной чувствительности к ним и с учётом смешанной инфекции,
нтибактериальную терапию обычно сочетают с препаратами, потенцирующими
действие антибиотиков, повышающими защитные механизмы организма боль-
Ь1х, способствующими доставке антибактериальных средств к очагам поражения
коо еСПеЧИВающими их терапевтическую концентрацию в тканях и сыворотке
514 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Гонорейный уретрит
Возбудители гонореи - одного из венерических заболеваний гонококки
грамотрицательные диплококки семейства Neisseriae.
При лабораторном исследовании в мазке часто обнаруживают диплококки и
считают представителями нормальной микрофлоры дыхательных путей, носо
глотки, но иногда они служат причиной воспаления в мочеиспускательном канале
Neisseriae — грамотрицательные диплококки, не обладающие подвижностью и не
образующие спор; строгие аэробы.
При хроническом течении гонореи, а также при недостаточном воздействии
антибиотиков микроорганизмы могут приобрести неодинаковую величину и
форму.
Заболевание передаётся при половых сношениях. Чаще всего оно возникает
после генитогенитальных контактов, но возможно и орогенитальное и аногени-
тальное заражение. Описан также бытовой путь инфицирования: в толстом слое
на бытовых предметах гонококк может сохранять жизнеспособность до 24 ч.
В зависимости от реакции организма на внедрение гонококков инкубационный
период гонореи длится около 3-4 дней. В настоящее время замечена тенденция к
его удлинению.
В зависимости от длительности заболевания и выраженности симптомов разли-
чают свежую (если заражение произошло в пределах 2 мес) и хроническую (если
заражение произошло свыше этого срока) формы гонореи.
По степени интенсивности симптомов различают 3 варианта свежей гонореи:
• острый, при котором есть обильные выделения из мочеиспускательного кана-
ла с резкой дизурией;
• подострый, при котором также много выделений из мочеиспускательного
канала, но почти полностью отсутствует дизурия;
• торпидный, характеризующийся полным отсутствием субъективных симпто-
мов и, что очень важно, незаметными выделениями из мочеиспускательного
канала, обнаруживаемыми случайно.
Хроническая гонорея может протекать подобно торпидной, а в стадии обостре-
ния - как один из двух острых вариантов свежей гонореи.
Непосредственно после заражения гонококк попадает в ладьевидную ямку
головки полового члена и оттуда начинает распространяться по мочеиспускатель-
ному каналу пассивно, так как не обладает способностью самостоятельно пере-
двигаться. Воспалительный процесс обычно распространяется каналикулярно
на большем или меньшем протяжении. В обоих случаях воспаление захватывает
только губчатую часть мочеиспускательного канала до наружного сфинктера
(передний уретрит). Но иногда воспалительный процесс распространяется по
всему мочеиспускательному каналу вплоть до входа в мочевой пузырь (задний
уретрит). Гонококки размножаются на поверхности эпителиального слоя, затем
проникают вглубь между клетками эпителия, вызывая воспалительную реакцию
тканей, которая сопровождается расширением капиллярных сосудов и обильной
миграцией лейкоцитов. Железы и лакуны мочеиспускательного канала также
вовлекаются в воспалительный процесс. Эпителий их разрыхлён, местами слу
щен и инфильтрирован лейкоцитами, просвет желёз мочеиспускательного канала
наполнен отторгшимся эпителием, лейкоцитами. Устья желёз нередко закупо
риваются продуктами воспаления в результате воспалительного отёка. Пюй, не
имея выхода наружу, скапливается в просвете железы, вследствие чего образуются
небольшие псевдоабсцессы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Один из первых симптомов — дискомфорт в мочеиспускательном канале при
длительной задержке мочеиспускания, затем появляются серовато-жёлтые (сме
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 515
эпителиальных клеток и лейкоцитов), позднее - жёлтые гнойные выделения.
Первая порция мочи мутная, видны уретральные нити - длинные белесоватые
оседающие на дно; вторая порция мочи прозрачная.
Во время начала мочеиспускания больной отмечает резкую, быстро исчезаю-
щую боль. Одним из признаков перехода гонококка за наружный сфинктер служит
императивность возникшего позыва на мочеиспускание, к которому быстро при-
соединяется учащённое, болезненное в конце акта мочеиспускание. Боль в конце
мочеиспускания объясняют давлением поперечнополосатых мышц промежности
на задний отдел мочеиспускательного канала. Становятся также болезненными
эякуляции. Моча мутнеет в обеих порциях.
Нередко позывы на мочеиспускание становятся нестерпимыми, к концу акта
мочеиспускания появляются несколько капель крови (терминальная гематурия).
К вышеуказанным симптомам в острых случаях заднего уретрита присоединяются
частая эрекция, поллюции иногда с примесью крови в сперме (гемоспермия), что
указывает на воспаление в семенном бугорке. Отделяемое из мочеиспускательного
канала уменьшается или исчезает совсем. Гйой из простатической части мочеиспу-
скательного канала поступает в мочевой пузырь. При проведении трёхстаканной
пробы моча во всех трёх порциях мутная (тотальная пиурия).
В ряде наблюдений острый гонококковый уретрит переходит в хронический,
при котором острые и подострые симптомы болезни исчезают, а воспалительный
процесс в мочеиспускательном канале приобретает затяжной, торпидный, вялый
характер. Переходу острого гонорейного уретрита в хроническую стадию способ-
ствуют нерациональная терапия, перерывы в лечении и нарушение его режима,
самолечение, аномалии мочеиспускательного канала, хронические заболевания
(сахарный диабет, туберкулёз, анемия и др.).
Субъективные расстройства при хроническом гонококковом уретрите обычно
гораздо менее выражены, чем при остром.
Больные жалуются на неприятные ощущения (зуд, жжение) в мочеиспускатель-
ном канале. При поражении его простатической части наблюдаются расстройства
мочеиспускания и половых функций (учащение и усиление позывов на моче-
испускание, боль в конце акта мочеиспускания, болезненные эякуляции, примесь
крови и гноя в сперме). Выделения из мочеиспускательного канала обычно незна-
чительные и появляются большей частью по утрам.
Протекая вяло, хронический гонорейный уретрит под влиянием различных
причин периодически обостряется и может симулировать картину острого гоно-
коккового уретрита. Однако в отличие от последнего обострения хронического
гонококкового уретрита вскоре самопроизвольно проходят.
Хронический гонококковый уретрит может быть связан с гонококковым пора-
жением желёз мочеиспускательного канала — простаты и семенных пузырьков.
Осложнения
Наиболее часто возникают такие осложнения гонореи, как баланопостит, гоно-
кокковый лимфангит, поражения парауретральных желёз, кавернит, колликулит, а
также воспаление придатков яичка, ткани яичка, семенных пузырьков и простаты.
К поздним осложнениям относят стриктуру мочеиспускательного канала, которая
может быть множественной.
ДИАГНОСТИКА
В клинической практике для диагностики гонореи чаще применяют бак-
териологические и бактериоскопические методы, реже иммунофлюоресцент-
НЫе* иммунохимические и серологические тесты. При бактериоскопическом
исследовании мазков из мочеиспускательного канала обнаруживают грам-
отрицательные диплококки отличающиеся полихромазией и полиморфизмом,
наличием капсулы.
516 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Бактериологическое исследование заключается в выделении чистой культуп
гонококка на мясопептонном агаре. 14
ЛЕЧЕНИЕ
Основное значение при лечении гонореи имеют антибиотики, оказывают^
бактерицидное и бактериостатическое действие на гонококки. При острой
гонорее для получения терапевтического эффекта достаточно этиотропного
лечения. „
Больным с осложнённой, торпидной, хронической формами гонореи при пост-
гонорейных воспалительных процессах показана комплексная патогенетическая
терапия.
Основные принципы лечения гонореи:
• тщательное клиническое и лабораторное обследование больных с целью
выявления сопутствующих заболеваний (сифилис, трихомониаз. хламидий-
ная инфекция и др.) и одновременного их лечения;
• комплексный характер лечения, включающий этиотропную, патогенетиче-
скую и симптоматическую терапию;
• индивидуальный подход с учётом возраста, пола, клинической формы, тяже-
сти патологического процесса, осложнений;
• соблюдение больным во время и после лечения определённого режима пита-
ния, воздержание от половых контактов, физической нагрузки.
При выборе средств антибактериальной терапии необходимо учитывать чув-
ствительность гонококка к лекарственному средству, показания и противопока-
зания к его назначению, фармакокинетику, фармакодинамику, механизм и спектр
антимикробного действия, а также механизм взаимодействия его с другими анти-
бактериальными препаратами.
Этиологическое лечение
Для лечения гонореи (неосложнённой) рекомендуют следующие режимы анти-
микробной терапии.
• Препаратами первой линии считают цефтриаксон 125 мг внутримышечно
однократно или цефиксим 400 мг внутрь однократно.
• Препаратами второй линии — ципрофлоксацин по 500 мг внутрь, или одно-
кратно офлоксацин по 400 мг внутрь однократно, или левофлоксацин по
250 мг внутрь однократно.
Согласно последним данным фторхинолоны больше не применяют в США для
лечения гонореи из-за высокой резистентности к ним возбудителя заболевания.
В России также выявлен высокий уровень резистентности штаммов Neisseria
gonorrhoeae к ципрофлоксацину: количество резистентных штаммов составляет
62,2%. Сравнение приведённых данных с результатами Л.С. Страчунского и соавт.
(2000) показало значительный рост (практически в 9 раз!) показателей антибио-
тикорезистентности Neisseria gonorrhoeae по отношению к фторхинолонам.
Альтернативная терапия. Спектиномицин 2 г внутримышечно однократно
или цефалоспорины (кроме цефтриаксона) — цефтизоксим по 500 мг внутримы-
шечно, цефокситин по 2 г внутримышечно, затем по 1 г внутрь и цефотаксим по
500 мг внутримышечно. Однако ни один из перечисленных цефалоспоринов не
имеет преимуществ перед цефтриаксоном.
Поскольку гонорея часто сочетается с хламидийной инфекцией, пациентам этой
группы необходимо проводить дополнительное лечение С. Trachomatis.
случае неэффективности терапии следует предположить наличие инфекции*
обусловленной Trichomonas vaginalis и/или Mycoplasma spp. Рекомендуемое лечени .
комбинация метронидазола (2 г внутрь однократно) и эритромицина (по 500 n
внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней).
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 517
В случаях смешанной трихомонадно-гонорейной инфекции проводят одно-
временное лечение гонореи и трихомониаза. При сочетании гонореи с микоплаз-
менной или уреаплазменной инфекциеи вначале назначают курс лечения гонореи
затем противомикоплазменные или противоуреаплазменные средства. ’
Иммунотерапия
в качестве специфического иммунотерапевтического препарата используют
гонококковую вакцину, которую вводят внутримышечно: по 200-250 млн микроб-
ных тел при первой инъекции; следующая инъекция - через 1-2 дня, каждый
следующий раз дозу увеличивают на 300—350 млн микробных тел. Разовая доза
может достигать 2 млрд микробных тел, а количество инъекций - 6-8.
Для неспецифической стимуляции организма используют препараты, активи-
рующие ряд клеточных и гуморальных факторов иммунной системы.
Определение излеченности гонореи. Излеченность больных, перенёсших
свежую гонорею, определяют через 7-10 дней после окончания курса лечения.
При отсутствии воспалительных изменений в мочеиспускательном канале необхо-
димо произвести пальпацию простаты, семенных пузырьков и лабораторную диа-
гностику их секрета. При отсутствии гонококка в исследуемом материале проводят
комбинированную провокацию - вводят в мочеиспускательный канал 6-8 мл
0,5% раствора нитрата серебра и одновременно внутримышечно 500 млн микроб-
ных тел гоновакцины. Вместо гоновакцины можно вводить внутримышечно
100-200 МПД пирогенала*. Применяют также бужирование и массаж мочеиспу-
скательного канала вместе с острой пищей, раздражающей оболочку мочевыводя-
щих путей. Через 24-48-72 ч для лабораторного исследования берут отделяемое
из мочеиспускательного канала и секрет из простаты и семенных пузырьков. При
отсутствии гонококков и другой патогенной микрофлоры следующий контроль с
клиническим и урологическим обследованием проводят после комбинированной
провокации через 3-4 нед. Третий (последний) контроль — аналогично, через
1 мес после второго.
Критерием излеченности гонореи считают стойкое отсутствие гонококков при
микроскопическом и бактериологическом исследовании отделяемого мочеполо-
вых органов, отсутствие пальпаторных изменений в простате, семенных пузырь-
ках, а также повышенного количества лейкоцитов в их секрете, нерезко выражен-
ные воспалительные изменения (или их отсутствие) в мочеиспускательном канале
при уретроскопии.
Хламидийные уретриты
Хламидии — облигатные внутриклеточные паразиты, обладающие уникаль-
ным циклом развития, который состоит из смены внутри- и внеклеточной фаз.
Вне клетки хламидии представляют собой неподвижные сферические организмы
(элементарные тельца) размером 0,2-0,15 мкм. Внутриклеточная форма - более
крупные (около 1 мкм) ретикулярные тельца, имеющие структуру типичных грам-
отрицательных бактерий.
Высоко инфекционной формой возбудителя, адаптированной к внеклеточному
существованию, считают элементарное тельце. Ретикулярное тельце — форма
внутриклеточного существования паразита. По своей антигенной структуре пато-
генные штаммы Chlamidia trachomatis дифференцированы на 15 серотипов, из
которых серотипы D и К связаны с поражением урогенитального тракта.
Хламидии, особенно Chlamidia trachomatis. — самая частая причина неспецифи-
ческих уретритов во всех регионах. Попавшие на слизистую оболочку мочеполовых
органов, прямой кишки или конъюнктиву глаза хламидии вначале прикрепляются
к специфическим клеткам цилиндрического эпителия, затем фагоцитированные
элементарные тельца либо погибают под влиянием лизосом клетки, либо вступа-
518 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ют в цикл развития. Проникшие в клетку элементарные тельца превращаются R
ретикулярные (инициальные) тельца — форму внутриклеточного существования
хламидий в виде характерных колоний около ядра клегки. В зрелом включении
все ретикулярные тельца постепенно замещаются элементарными, происходит
разрыв клетки хозяина, сопровождающийся повреждением мембраны клетки
выходом элементарных телец. Все хламидии имеют общий групповой антиген
представляющий собой липополисахаридный комплекс. В процессе эволюции
хламидии приспособились переживать не только в эпителиальных клетках, но и
в клетках иммунной системы. На возникновение хламидийной инфекции мочепо-
ловых органов организм отвечает иммунной реакцией. С помощью микроиммуно-
флюоресцентного теста у большинства больных обнаруживают типоспецифические
антитела. Проникнув в мочеполовые органы, хламидии размножаются в эпители-
альных клетках мочеиспускательного канала, вызывая воспалительную реакцию.
Поскольку возбудители строго локализованы в эпителии, более глубокие, субэпи-
телиальные изменения можно объяснить действием токсического фактора.
Внедрение хламидий в мочеполовой тракт не всегда вызывает яркие симптомы
заболевания, которое может быть субманифестным или бесимптомным. Иногда
бессимптомное течение трансформируется в выраженное заболевание.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Установить продолжительность инкубационного периода при урогенитальной
хламидийной инфекции трудно. Всё же многие авторы считают, что его про-
должительность составляет от 1 до 2-3 нед и более. Продромальные симптомы
заболевания в виде парестезии бывают очень редко. Субъективные расстрой-
ства, мало беспокоящие больных, возникают лишь с появлением отделяемого.
Хламидийные уретриты ничем не отличаются от уретритов другой этиологии,
часто наблюдаются скудные, стекловидные, слизистые или слизисто-гнойные
выделения, нередко заметные только по утрам. В свежих случаях у 70% больных
поражён только передний отдел мочеиспускательного канала, при хроническом
течении уретрит становится тотальным и примерно у 60% больных сопрово-
ждается хроническим простатитом, вызывающим учащение мочеиспускания.
Изменения, выявленные при уретроскопии, идентичны таковым при уретритах
другой этиологии и длительно сохраняются при прекращении выделений из
мочеиспускательного канала. У 20-30% больных через 2-3 нед наступает спон-
танное выздоровление. Однако у многих больных впоследствии уретрит рециди-
вирует и возникают осложнения.
Осложнения
У больных хламидийными уретритами могут возникать урогенитальные и экс-
трагенитальные поражения. Среди урогенитальных осложнений наиболее часто
встречаются эпидидимиты, орхоэпидидимиты, геморрагические циститы, стрик-
тура мочеиспускательного канала, поражение семенных пузырьков. Эпидидимиты,
по-видимому, следствие каналикулярного заноса хламидий из заднего отдела
мочеиспускательного канала. Как правило, они развиваются без заметных субъ-
ективных расстройств и при нормальной температуре тела. Клинически хлами-
дийные эпидидимиты по вялому течению заболевания, плотности инфильтрата и
некоторой бугристости поверхности придатка напоминают туберкулёзное пораже
ние. По мнению многих авторов, хламидийные эпидидимиты редко сопровожда
ются фуникулитами. Стриктуры мочеиспускательного канала после хламидийного
уретрита, как правило, не вызывают нарушения оттока мочи («широкие* стрик
туры), это обусловлено тем, что парауретральные ходы выстланы многослойным
плоским эпителием, который мало восприимчив к инфицированию хламидиями.
Хламидии, вызывая воспалительные заболевания органов малого таза, 5П?С°Р.
ствуют развитию бесплодия из-за непроходимости труб или внематочной ер
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 519
ценности, а также послеабортному или послеродовому эндометриту. Хламидийная
нНЖекция половых органов не только неблагоприятно сказывается на течении и
иаоде беременности, но может сопровождаться выкидышами, преждевременны-
ми родами, несвоевременным излитием околоплодных вод, мертворождением.
Экстрагенитальные осложнения встречаются чаще, чем регистрируются, так как
из-за малосимптомного течения хламидиоз мочеиспускательного канала может
остаться незамеченным и больными, и врачами, к которым обращаются больные
с артритами, подострым эндокардитом и другими осложнениями, составляющими
клиническую картину болезни Рейтера.
Болезнь (синдром) Рейтера. В течение последних десятилетий болезнь
рейтера привлекает внимание урологов, венерологов, окулистов, терапевтов, дер-
матологов и венерологов.
В связи с улучшением способов лабораторной диагностики хламидийной инфек-
ции. как правило, смешанной, вновь возрос интерес к болезни Рейтера. При этом
заболевании уретриты сочетаются с конъюнктивитами, гонитами, синовиитами,
поражениями внутренних органов и кожи. В зависимости от времени появления
того или иного симптома или степени его выраженности больные обращаются к
выше указанным специалистам.
Этиология остаётся мало изученной. Предполагается, что возбудитель этого
заболевания у 40-60% пациентов — Chlamydia oculogenitalis, на основании того, что
её обнаруживают у половых партнёров и она может быть выделена из мочеиспуска-
тельного канала, конъюнктив, синовиальных оболочек таких пациентов. Однако
болезнь Рейтера у женщин встречается исключительно редко, поэтому вполне зако-
номерно предположить, что у больных мужчин имеются некоторые генетические
дефекты, связанные с полом (возможно, иммунологические). Особенностью болез-
ни Рейтера считают зависимость от некоторых других инфекционных заболеваний.
Сам Рейтер описал этот синдром у больных дизентерией. В дальнейшем оказалось,
что эта болезнь может возникать (и нередко) у больных гонореей.
Уретриты у больных, страдающих болезнью Рейтера, редко бывают острыми,
чаще они протекают торпидно с небольшим количеством жалоб. Выделения из
мочеиспускательного канала скудные, иногда имеют белесоватый оттенок. При
микроскопическом исследовании наряду с лейкоцитами обнаруживают большое
количество эпителиальных клеток. Характерна многоочаговость поражения моче-
половой системы (вяло протекающие простатиты, везикулиты, эпидидимиты, вос-
паления бульбоуретральных желёз, возможны также нарушения сперматогенеза).
При уретроскопии обнаруживают тусклость, белесоватость слизистой оболочки,
слабовыраженный мягкий инфильтрат.
Поражаются, как правило, несколько суставов*, особенно часто наблюдают воспа-
ление голеностопных, коленных суставов и позвоночника. Весьма существенный при-
знак заболевания — болезненные точки в местах прикрепления сухожилий в области
крупных, а иногда и мелких суставов, которые обнаруживают при пальпации.
Интенсивный конъюнктивит может быть преходящим симптомом.
Кожные высыпания бывают более специфичными, чем описанные выше уре-
триты, гониты и конъюнктивиты. На головке полового члена, крайней плоти
иногда возникают полициклические поверхностные эрозии, очень напоминающие
герпетические высыпания (так называемый баланопостит). На коже подошв и в
Других местах возникают характерные папулопустулёзные высыпания, похожие
на пустулёзный псориаз либо папулёзные сифилиды. Отмечают разнообразные
поражения внутренних органов. Чаще встречаются гепатиты.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторная диагностика хламидиоза до настоящего времени сложна. Наибо-
е Часго применяют следующие методы диагностики: цитологические, иммуно-
гические (серологические), изоляция возбудителя на клеточных культурах.
520 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В настоящее время для диагностики урогенитального хламидиоза щи„Окп
используют ПЦР-диагностику и реакцию прямой или непрямой иммунофлЮо
ресценции с использованием моно- или поликлональных антител, меченные
флюоресцеинизотиоцианатом. Клинические испытания иммунофлюоресцентных
реагентов для экспресс-диагностики урогенитального хламидиоза показали что
метод иммунофлюоресценции технически прост, чувствителен, специфичен и
воспроизводим. В России этот метод - единственный, регламентированный для
постановки диагноза урогенитального хламидиоза.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение хламидиоза, как и любой вялотекущей инфекции, включает следующие
средства:
• иммуномодуляторы;
• антибиотики;
• полиеновые антибиотики для предотвращения развития кандидозных
поражений.
Антихламидийными препаратами выбора считают азитромицин (1 г внутрь
однократно) и доксициклин (200 мг первый приём, затем по 100 мг внутрь 2 раза
в сутки 7 дней).
Альтернативные препараты:
• джозамицин (внутрь по 500 мг 3 раза в сутки 7 дней);
• кларитромицин (внутрь по 250 мг 2 раза в сутки 7 дней);
• рокситромицин (внутрь по 150 мг 2 раза в сутки 7 дней);
• офлоксацин (по 200 мг внутрь 2 раза в сутки 7 дней);
• левофлоксацин (по 500 мг внутрь 1 раз в сутки 7 дней);
• эритромицин (по 500 мг внутрь 4 раза в сутки 7 дней).
Проведённый недавно метаанализ рандомизированных клинических исследо-
ваний сравнительной эффективности азитромицина и доксициклина в лечении
генитальной хламидийной инфекции показал равную эффективность этих пре-
паратов с микробиологической эрадикацией возбудителя в 97 и 98% случаев соот-
ветственно.
Критерий излеченности при хламидийном уретрите. Всем пациентам
после окончания лечения проводят клинико-лабораторный контроль. Первый -
сразу после завершения курса лечения. Если обнаруживают единичные элементар-
ные тельца, курс лечения продлевают не более чем на 10 дней.
У женщин контрольное исследование проводят во время первых двух ближай-
ших менструальных циклов. Мужчины находятся под контролем (с обязательным
клинико-лабораторным исследованием) в течение 1-2 мес.
Гарднереллёзные уретриты
Дисбиоз микрофлоры влагалища у женщин нередко приводит к развитию бак-
териального вагиноза. Заболевание считают результатом инфицирования влага-
лища гарднереллой — неподвижной анаэробной грамотрицательной палочкой. На
долю бактериального вагиноза приходится, по данным разных авторов, от 30 до
50% всех инфекций влагалища. При этом происходит элиминация лактобацилл,
сопровождающаяся колонизацией влагалища строгими анаэробами и гарднерел
лой. Инфекция, вызванная гарднереллами, контагиозна. Возбудитель передаётся
половым путём. У женщин с бактериальным вагинозом, а также у их половых
партнёров нередко развивается поражение мочеиспускательного канала, обуслов
ленное Gardnerella vaginalis.
Гарднереллёзные уретриты занимают определённое место среди болезней,
возникающих при половых контактах. Инкубационный период равен в средне*
7-10 дням, но может достигать 3-5 нед. При этом у мужчин обычно отмечают см
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 521
тайное инфицирование хламидиями, уреаплазмами, гонококками, простейшими
Еомонадами). грибами и анаэробными микроорганизмами. Заболевание не
имеет характерных признаков. Основные жалобы: выделения из мочеиспускатель-
ного канала, зуд, жжение. Выделения скудные, серого цвета, водянистые, с непри-
ятным «рыбьим» запахом.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика основана на исследовании нативных препаратов, препаратов,
окрашенных по Граму, культивировании на питательных средах: проводят ДНК-
диагностику. В нативных препаратах обнаруживают плоские эпителиальные
клетки, к поверхности которых прикрепляются гарднереллы, придавая им харак-
терный «приперченный» вид. Это - патогномоничный признак гарднереллёза.
В окрашенных мазках видна следующая цитологическая картина:
• отдельные, разбросанные по полю зрения лейкоциты;
• значительное количество мелких, чаще грамотрицательных палочек, распола-
гающихся на эпителиальных клетках.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение гарднереллёзного уретрита включает препараты, обладающие антиана-
эробным спектром действия:
• метронидазол (препарат выбора) 2 г внутрь однократно, или по 500 мг внутрь
2 раза в сутки 7 дней, или по 250 мг внутрь 3 раза в сутки 7 дней:
• клиндамицин (альтернативная терапия) по 300 мг внутрь 2 раза в сутки
7 дней.
У женщин используют также метронидазол в виде 0,75% вагинального геля по
5 г 1-2 раза в сутки 7 дней.
Возможно применение препаратов тетрациклинового ряда и макролидов в
обычных дозах.
Для достижения терапевтического эффекта лечить необходимо обоих супругов
или обоих половых партнёров.
В 10-15% случаев бактериальный вагиноз сочетается с кандидозным вагино-
зом, тогда необходимо параллельное назначение антимикотиков.
Уретриты, обусловленные микоплазмами и уреаплазмами
В последние годы повысились частота и значение урогенитальных и микоплаз-
менных инфекций в возникновении неспецифических (негонококковых) уретри-
тов. В большинстве случаев воспалительные заболевания урогенитального тракта
этой природы протекают хронически. По литературным данным, с большой часто-
той выделяют микоплазм и уреаплазм при всех воспалениях мочеиспускательного
канала у мужчин (от 10 до 59%). Об этиологической роли микоплазм и уреаплазм
можно судить по выявлению в крови специфических антител к данным возбудите-
лям. При этом уровень прироста антител значительно повышается у большинства
больных к концу заболевания. Обычно обнаруживают микоплазм и уреаплазм в
продуктах воспаления и моче, но при определённых условиях они могут прони-
кать и в кровяное русло.
Острый негонококковый уретриту мужчин относят к ИППП, однако относитель-
но часто (в 20-50% наблюдений) возбудителя не идентифицируют. Диагностика
негонококковых уретритов основана на обнаружении более 5 палочкоядерных лей-
коцитов в поле зрения микроскопа (при 1000-кратном увеличении) в отделяемом
мочеиспускательного канала. Вместе с тем ряд исследований свидетельствуют,
и в случаев негонококковые уретриты вызываны Chlamydia trachomatis
“ 30% — Mycoplasma genitalium. Есть указания на вероятную роль в этиологии
Нококковых уретритов у мужчин Ureaplasma urealyticum, Haemophilus species,
522 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Streptococcus species и Gardnerella vaginalis, однако убедительных доказательств now,
не получено. В некоторых исследованиях изучалась потенциальная роль в paZ
таи негонококковых уретритов вируса простого герпеса и аденовирусов.
Определённый интерес представляют данные, полученные при лечении пацИем
тов с негонококковыми уретритами и отрицательными результатами тестирования
на Chlamydia trachomatis. Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasmo
parvum. Было проведено лечение препаратами, эффективными в отношении хла-
мидий ной. микоплазменной и уреаплазменной инфекций. В результате 7-дневного
курса лечения нормализация лабораторных показателей отмечена у 90.7% пацИ-
ентов, получавших кларитромицин. 89,7% — левофлоксацин, 87,5% - гатифлок-
сацин и 75% - миноциклин. Полученные данные подтвердили эффективность
этих препаратов в лечении негонококковых уретритов у мужчин.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Специфической клинической картины негонококковых уретритов, обусловлен-
ных микоплазмами и уреаплазмами. не существует. Как правило, такие уретриты
протекают малосимптомно. Продолжительность инкубационного периода в боль-
шинстве случаев составляет 50-60 дней. Иногда отмечают спонтанное излечение,
но при отсутствии лечения симптомы уретрита сохраняются более года, при этом
из отделяемого мочеиспускательного канала выделяют микоплазмы и/или уреа-
плазмы. Микоплазменные уретриты у мужчин могут сопровождаться баланитом
и баланопоститом.
Осложнения
Уреаплазменный простатит и везикулит - наиболее частые осложнения уретри-
та. Клинически их иногда трудно отдифференцировать от простатита, вызванного
другой инфекцией. Специфические клинические особенности при уреаплазменных
поражениях отсутствуют. У мужчин значительно чаще возникает уреаплазменный
эпидидимит, протекающий вяло, без выраженных клинических проявлений.
ДИАГНОСТИКА
Микоплазм легче всего выявляют в посевах на искусственных питательных
средах с учётом типичной морфологии колоний, а уреаплазм - по способности
расщеплять мочевину на углекислый газ и аммиак. Из-за большого разнообразия
микроорганизмов методы прямой микроскопии клинического материала в диагно-
стике уреаплазменной инфекции не нашли применения, в последние годы широко
применяют ДНК-диагностику. Рост числа уреаплазмы в уретральном отделяемом
и моче ещё не доказывает их этиологическую роль в развитии уретритов, так как
они могут присутствовать как сапрофиты и в непоражённом мочеиспускательном
канале. В настоящее время для диагностики уреаплазменного поражения моче-
испускательного канала предложен количественный метод посевов — обнаруже-
ние возбудителя по количеству КОЕ. Так, уреаплазму следует считать возбудителем
уретрита и простатита в случае, если в 1 мл секрета простаты определяется свыше
10 000 КОЕ или более 1000 КОЕ в 1 мл мочи. По мнению R. Werni и Е.А. Mardh
(1985), диагноз уреаплазменного поражения может быть признан достоверным,
если в посевах выявлены уреоплазмы при отсутствии другой патогенной флоры и
установлено характерное повышение титра антител в парных сыворотках.
ЛЕЧЕНИЕ
Большинство штаммов микоплазм и уреаплазм чувствительны к антибиотикам
тетрациклинового ряда (доксициклин) и макролидам (азитромицин, джозамицин*
кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, эритромицин и др.). Подбира
препарата для лечения неспецифических уретритов, надо учитывать возможн
сти нитрофуранов, особенно фуразолидона. Препараты данной группы назнача
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 523
в больших дозах и длительно, доксициклин - на первый приём 200 мг. затем по
100 мг в день в течение 10 14 дней. Рекомендуют иммуномодулирующую терапию
и местное лечение. После завершения курса препаратами тетрациклинового ряда
в случае отсутствия эффекта целесообразно провести курс лечения препаратами
группы макролидов. С учетом существования латентной формы и уреаплазмо-
носительства мочеполовых органов у мужчин и женщин непременным условием
является лечение обоих партнеров. Рецидивы обычно возникают в первые 2 мес
после неэффективной терапии, в связи с чем показано ежемесячно на протяжении
3-4 мес после окончания курса лечения осуществлять контрольное обследование
больных.
Вирусные уретриты
Герпетические уретриты
Герпетические уретриты - вирусные заболевания, характеризующиеся разно-
образием клинических симптомов. В последние несколько лет замечена тенденция
к их широкому распространению. По данным современной литературы, число
вновь заболевших возросло более чем на 10%. Возбудителем герпетического
уретрита служит вирус простого герпеса типа 2. который выделяют при преиму-
щественном поражении половых органов. Заболевание весьма контагиозно, инфи-
цирование происходит при близких, интимных контактах. При этом заражение
может произойти от инфицированного пациента как имеющего симптомы забо-
левания, так и при их отсутствии. Первичное инфицирование часто сопровожда-
ется резко выраженной симптоматикой, после чего вирус переходит в латентное
состояние. Повторное обострение заболевания наблюдается приблизительно у
75% больных.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптомы герпетических поражений половых органов у мужчин возникают
через 3-7 дней после контакта: на половом члене, внутренней поверхности край-
ней плоти, в мочеиспускательном канале возникают локальная эритема, везикулы,
которые, прорываясь, образуют язвочки, обрамлённые красной воспалительной
каймой. Герпетические высыпания обычно локализуются в ладьевидной ямке и не
выходят за пределы висячей части мочеиспускательного канала. При уретроско-
пии они выглядят как множественные мелкие эрозии, иногда сливающиеся в более
крупный очаг, что сопровождается болью и лихорадкой, паховым лимфаденитом,
Дизурией.
Появляются скудные слизистые выделения из мочеиспускательного канала,
обычно в виде утренней капли, сопровождающиеся лёгким покалыванием или
жжением. Как правило, симптомы уретрита исчезают через 1-2 нед, но у боль-
шинства больных возникают рецидивы с интервалом от нескольких недель до
нескольких лет. Как правило, рецидивы вирусного уретрита протекают легче, чем
первичная инфекция. В случае присоединения бактериальной инфекции отде-
ляемое становится гнойным, более обильным, а продолжительность заболевания
увеличивается до 3 нед и более. У половых партнёрш больных с герпетическими
УР^тритами часто обнаруживают длительно протекающие эндоцервициты. также
весьма устойчивые к проводимой терапии.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика вирусной герпетической урогенитальной инфекции основана на
п наруженнн в соскобах или в мазках, взятых из оснований свежих герпетических
ялдп^инй кожи или слизистой оболочки мочеиспускательного канала, много-
рных гигантских клеток и внутриклеточных включений. Проводят также ПЦ
524 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
диагностику и реакцию непрямой агглютинации: вирус герпеса фиксирован
сенсибилизированных танином эритроцитах. Результат получают через нескол На
часов. 0
В настоящее время с успехом применяют специфические и чувствительн
методы выявления антигена вируса простого герпеса - реакцию прямой имму-
нофлюоресценции, при которой в ядрах поражённых эпителиальных клето
видны округлые образования с ярко-зелёным свечением. к
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение герпетических поражений мочеиспускательного канала чрезвычайно
трудная задача, так как заболевание может протекать латентно.
Принципы терапии генитального герпеса:
• лечение первого клинического эпизода герпеса;
• лечение рецидивов;
• длительная супрессивная терапия.
Рекомендации по лечению первого клинического эпизода генитального герпеса:
• ацикловир по 400 мг внутрь 3 раза в сутки 7-10 дней или по 200 мг внутрь
5 раз в сутки 7-10 дней;
• или фамцикловир по 250 мг внутрь 5 раз в сутки 7-10 дней;
• или валацикловир по 1 г внутрь 2 раза в сутки 7-10 дней.
Лечение следует начинать как можно раньше, сразу после появления первых
симптомов заболевания.
При недостаточной эффективности лечения после 10-дневного курса возможен
дальнейший приём препарата.
Ацикловир — препарат выбора и обычно обеспечивает достаточно успешное
лечение. Клинические наблюдения подтвердили эффективность этого препарата:
при его применении у больных с первичным поражением половых путей умень-
шаются как распространение вируса, так и выраженность клинической симпто-
матики. Препарат применяют внутрь, внутривенно, местно (3-5% ацикловировая
мазь).
Существующие методы лечения позволяют лишь купировать рецидивы забо-
левания, но не ликвидировать рецидивы заболевания. Большинство больных с
первым клиническим эпизодом инфекции вирусом простого герпеса типа 2 затем
сталкиваются с рецидивами заболевания. Это бывает реже у пациентов, первона-
чально инфицированных вирусом простого герпеса типа 1. Противогерпетическую
терапию при рецидивах назначают эпизодически во время клинических прояв-
лений генитального герпеса для улучшения состояния пациентов и сокращения
продолжительности рецидива. Её назначают длительно в качестве суппрессивной
терапии, которая сокращает количество рецидивов у пациентов с частыми обо-
стрениями заболевания (более 6 раз в год) на 70-80%. При таком лечении многие
больные отмечают отсутствие клинических эпизодов. Есть данные об эффектив-
ности и безопасности приёма ацикловира более 6 лет и препаратов валацикловир
и фамцикловир более года.
Эпизодическое лечение рецидивов генитального герпеса необходимо начинать
в первый день клинических проявлений или во время продромального периода.
Рекомендуемые для этого режимы фармакотерапии рецидивов генитального
герпеса следующие: г н
• ацикловир по 400 мг внутрь 3 раза в сутки 5 дней, или по 800 мг внутрь 2 раза
в сутки 5 дней, или по 800 мг внутрь 3 раза в сутки 2 дня;
или фамцикловир по 125 мг внутрь 3 раза в сутки 5 дней или по 1000 м
внутрь 2 раза в сутки 1 день*
• или валацикловир по 1 г внутрь 2 раза в сутки 5 дней или по 500 мг внутрь
2 раза в сутки 3 дня.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 525
с целью профилактики рецидивов герпетической инфекции разработаны режи-
МЫ,<ацикловир по 400 мг внутрь 2 раза в сутки;
• или фамцикловир по 250 мг внутрь 2 раза в сутки;
. или валацикловир 500 мг внутрь 1 раз в сутки или по 1 г внутрь 1 раз в
сутки.
Рекомендуют периодическое прекращение приёма препарата (раз в 12 мес) для
оценки возможных изменений течения заболевания.
Валацикловир в дозе 500 мг 1 раз в сутки может быть менее эффективным,
чем другие режимы его дозирования, так же как и ацикловир у пациентов с очень
частыми рецидивами заболевания (более 10 раз в год). Это диктует необходимость
поиска более эффективных методов химиотерапии и специфической профилакти-
ки этой инфекции.
Этиотропное лечение герпетического уретрита может также включать бромури-
дин*. рибовирин*. бонофтон*. эпиген*, госсипол, мегасил*.
При рецидивных формах герпетической инфекции противовирусную тера-
пию дополняют назначением иммуномодуляторов (интерлейкины, циклоферон*.
роферон*. индукторы интерферона).
Для полной ремиссии обязательны вакцинопрофилактика герпетической вак-
циной и антиоксидантная защита.
Следует отметить, что при лечении детей, лиц пожилого и старческого возра-
ста, больных хронической почечной и печёночной недостаточностью, в том числе
находящихся на гемодиализе, необходима соответствующая корректировка дозы
препаратов.
Кондиломатоз мочеиспускательного канала
Кондиломатоз мочеиспускательного канала вызывает вирусная инфекция,
которая может быть как самостоятельной, так и сопутствующей. Остроконечные
кондиломы - папилломатозные образования размерами от точечных до 1 см и
более появляются на головке полового члена; у женщин — во влагалище. Наиболее
частая их локализация — около наружного отверстия мочеиспускательного кана-
ла. Кондиломы могут располагаться на слизистой оболочке внутреннего листка
крайней плоти, на головке, венечной борозде, на мокнущих участках кожи, в
ладьевидной ямке мочеиспускательного канала. Возможно тотальное распростра-
нение кондилом на половые органы, мочевой пузырь.
Течение заболевания с признаками воспаления упорное.
ЛЕЧЕНИЕ
При остроконечных кондиломах мочеиспускательного канала и головки поло-
ного члена показана электрокоагуляция. При распространённом поражении край-
ней плоти целесообразно произвести циркумцизию.
ечение часто малоэффективно, кондиломатоз нередко рецидивирует.
читывая ВИРУСНУЮ природу заболевания и половой путь его распространения,
ри кондиломах полового члена показаны обследование и лечение половой парт-
чат И’ К0Т0Рая» как правило, страдает цервицитом. Оба партнёра должны полу-
Ппи пР°тив°вирусные препараты. Назначают эпиген*, бонафтон*, ацикловир.
I с*а°УТРоконечных кондиломах в последнее время стали применять интрон-А*.
новый еГ вменил для лечения кондиломатозного уретрита гелии-нео-
к Микотические уретриты
УРетпит,К°ТИЧеским (грибковым) относят кандидозные уретриты. Кандидозные
"риты встречаются сравнительно редко. Наиболее часто они возникают у
526 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
больных с эндокринными нарушениями (сахарный диабет) или на фоне длит
проводимой антибактериальной терапии. У больных без эндокринных наруш^
микотические уретриты как следствие проводимой терапии антибиотиками^”**
никают относительно редко. У женщин кандидозные уретриты могут быть с^3
ствием тотального поражения половых органов грибковой инфекцией, котоп^
считают одним из самых распространённых микозов у женщин. У мужчин микот*0
ческие уретриты носят изолированный характер. Заражение происходит половым
путём. Среди возбудителей кандидоза - дрожжеподобные грибы рода Candida
которых в настоящее время насчитывают более 150 видов. Заболевание в 80-90°/
случаев вызывают С. albicans, в 1-5% - С. tropicalis, в 10% - С. Grabrata. В отде-
ляемом из мочеиспускательного канала обнаруживают большое количество нитей
псевдомицелия в густой плотной слизи. Остальные виды Candida редко вызывают
поражение влагалища и вульвы. У женщин с этими заболеваниями, а также у их
половых партнёров нередко развивается поражение мочеиспускательного канала,
обусловленное Candida или Gardnerella vaginalis.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Кандидозный уретрит обычно начинается подостро, течение его торпидное.
Инкубационный период длится в среднем 10-20 дней. Субъективные ощущения
не имеют характерных признаков. Иногда появлению выделений предшествуют
парестезии в виде лёгкого зуда или жжения. Клинические признаки микотическо-
го уретрита - обычно скудные или водянистые выделения из мочеиспускательно-
го канала бледно-розового цвета, однако они могут быть и густыми, слизистыми,
с длинными нитями, заметными невооружённым глазом, быстро оседающими на
дно сосуда. Поражения добавочных половых желёз при микотических уретритах
редки, но баланопоститы встречаются очень часто.
Для кандидозного уретрита характерно образование белесоватого налёта в
виде творожистых пятен на слизистой оболочке мочеиспускательного канала.
Слизистая оболочка отёчна, резко гиперемирована.
Кандидозный уретрит может осложняться простатитом, эпидидимитом, цисти-
том, особенно при смешанной инфекции, обусловленной грибами и патогенными
микроорганизмами.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика кандидозного уретрита не представляет затруднений. Candida
albicans выявляют как на поражённой коже, так и в отделяемом из мочеиспуска-
тельного канала. При прямой микроскопии нативных и окрашенных препара-
тов обнаруживают большое количество нитей псевдомицелия в густой плотной
слизи.
Полученные в России данные об активности флуконазола позволяют продол
жить его использование в качестве средства выбора для терапии большинства
форм кандидозной инфекции. Поэтому основным препаратом для лечения канди
дозных поражений мочевыводящих путей и влагалища у женщин считают
назол в дозе 150 мг однократно или 200 мг в 1-е сутки, затем - 100 мг раз в сут
в течение 4 дней.
У женщин в 10-15% наблюдений кандидозный вагиноз сочетается с бактериа
ным, тогда необходимо параллельное назначение антибактериальной терапиг
При лечении микотических уретритов эффективны местные процедуры в
инстилляции мочеиспускательного канала 1% водным раствором кл°]‘Ри^ Т11
мирамистина. Для наружного лечения кандидоза кожи головки и крайней
полового члена применяют клотримазол в виде 1% крема. В случае сочетани
дидозной инфекции с трихомонадной дополнительно рекомендуют метро Д|1ТЬ
или другие противотрихомонадные средства. Лечение необходимо пр
обоим партнёрам.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 527
Трихомонадный уретрит
Трихомонадный уретрит - одно из наиболее часто встречающихся заболева-
ний, передающихся половым путем. Частота заболевания колеблется от 2 до 90%.
этиология
Возбудителя трихомониаза относят к роду трихомонад, объединённых в класс
жгутиковых. Из всех видов трихомонад патогенной считают Trichomonas vaginalis
Т^ихомонады имеют грушевидную форму, их длина 10-20 мкм. Размножаются
путём продольного деления. На переднем конце клетки расположено единственное
ядро и 3-5 свободных жгутиков.
у женщин местом обитания служит влагалище, у мужчин - простата и семен-
ные пузырьки. Мочеиспускательный канал может поражаться у лиц обоего пола.
Обычный путь передачи трихомонад - половой, первичное заражение проис-
ходит при половом контакте. Trichomonas vaginalis могут вызывать умеренно выра-
женную воспалительную реакцию, особенно при наличии большого количества
паразитов. Продукты жизнедеятельности этих микроорганизмов оказывают ток-
сическое воздействие на ткани организма хозяина. Выделяемая трихомонадами
гиалуронидаза приводит к значительному разрыхлению тканей и более свободно-
му проникновению в межклеточные пространства токсичных продуктов обмена
бактерий.
Трихомонадная инфекция может протекать по типу транзиторного и бессимп-
томного носительства, которое наблюдается у 20-36% заражённых лиц.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период при урогенитальном трихомониазе в среднем состав-
ляет 10 дней, но иногда сокращается до 2-5 дней или удлиняется до 30-60 дней.
Трихомониаз может протекать по типу острого, подострого и хронического вос-
паления. В начале заболевания на первый план выступают субъективные рас-
стройства - парестезии в области головки полового члена (зуд, жжение, ощуще-
ние ползания «мурашек»). Зуд слизистых оболочек при истинном трихомониазе
встречается почти постоянно. В первые сутки заболевания у мужчин появляются
скудные серые или беловатые водянистые выделения. Иногда возникает гемоспер-
мия. Больные предъявляют жалобы на зуд при мочеиспускании и выраженную
Дизурию. Без лечения через 3-4 нед острые симптомы стихают, уретрит приобре-
тает торпидное течение. Хронические трихомонадные уретриты по клиническим
признакам схожи с хронической гонореей. Периоды вялого течения уретрита
чередуются с обострениями, напоминающими острое заболевание. Хронический
Уретрит обычно обостряется или осложняется после бурных половых сношений,
злоупотребления алкоголем и др.
При трихомонадных уретритах воспалительный процесс нередко распространя-
я из переднего в задний отдел мочеиспускательного канала и простаты.
Осложнения
Осложнения трихомонадных уретритов протекают подобно осложнениям дру-
ная Негонококковых уретритов. Отдельного внимания заслуживают трихомонад-
В ЯЗВа и эрозии половых органов, которые очень напоминают твёрдый шанкр.
напаК0Т°Рых слУчаях язвы имеют неправильные подрытые мягкие края, гнойный
эр03Т На дне и весьма схожи с шанкриформной пиодермией. Чаще встречаются
Тп21С яРК0‘кРасным дном, неправильной формы.
Мита TvM0Ha^bl могут стать непосредственной причиной возникновения эпидиди-
полпг2)ИХОмонаднЬ1е Уретриты у большинства больных начинаются и протекают
эпилип ° С незна*<ительной и кратковременной температурной реакцией. Острые
Лимиты чаще возникают у лиц, у которых в отделяемом из мочеиспускатель-
526 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
больных с эндокринными нарушениями (сахарный диабет) или на фоне длитель
проводимой антибактериальной терапии. У больных без эндокринных нарушенН°
микотические уретриты как следствие проводимой терапии антибиотиками В0ИИ
никают относительно редко. У женщин кандидозные уретриты могут быть еле3
станем тотального поражения половых органов грибковой инфекцией, котовую
считают одним из самых распространённых микозов у женщин. У мужчин микоти-
ческие уретриты носят изолированный характер. Заражение происходит половым
путем. Среди возбудителей кандидоза - дрожжеподобные грибы рода Candida
которых в настоящее время насчитывают более 150 видов. Заболевание в 80-90%
случаев вызывают С. albicans, в 1-5% - С. tropicalis, в 10% - С. Grabrata. В отде-
ляемом из мочеиспускательного канала обнаруживают большое количество нитей
псевдомицелия в густой плотной слизи. Остальные виды Candida редко вызывают
поражение влагалища и вульвы. У женщин с этими заболеваниями, а также у их
половых партнёров нередко развивается поражение мочеиспускательного канала,
обусловленное Candida или Gardnerella vaginalis.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Кандидозный уретрит обычно начинается подостро, течение его торпидное.
Инкубационный период длится в среднем 10-20 дней. Субъективные ощущения
не имеют характерных признаков. Иногда появлению выделений предшествуют
парестезии в виде лёгкого зуда или жжения. Клинические признаки микотическо-
го уретрита - обычно скудные или водянистые выделения из мочеиспускательно-
го канала бледно-розового цвета, однако они могут быть и густыми, слизистыми,
с длинными нитями, заметными невооружённым глазом, быстро оседающими на
дно сосуда. Поражения добавочных половых желёз при микотических уретритах
редки, но баланопоститы встречаются очень часто.
Для кандидозного уретрита характерно образование белесоватого налёта в
виде творожистых пятен на слизистой оболочке мочеиспускательного канала.
Слизистая оболочка отёчна, резко гиперемирована.
Кандидозный уретрит может осложняться простатитом, эпидидимитом, цисти-
том, особенно при смешанной инфекции, обусловленной грибами и патогенными
микроорганизмами.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика кандидозного уретрита не представляет затруднений. Candida
albicans выявляют как на поражённой коже, так и в отделяемом из мочеиспуска-
тельного канала. При прямой микроскопии нативных и окрашенных препара-
тов обнаруживают большое количество нитей псевдомицелия в густой плотной
слизи.
Полученные в России данные об активности флуконазола позволяют продол-
жить его использование в качестве средства выбора для терапии большинства
форм кандидозной инфекции. Поэтому основным препаратом для лечения канди
дозных поражений мочевыводящих путей и влагалища у женщин считают флуко
назол в дозе 150 мг однократно или 200 мг в 1-е сутки, затем — 100 мг раз в сутки
в течение 4 дней.
У женщин в 10-15% наблюдений кандидозный вагиноз сочетается с бактериаль
ным, тогда необходимо параллельное назначение антибактериальной терапии.
При лечении микотических уретритов эффективны местные процедуры в ви
инстилляции мочеиспускательного канала 1% водным раствором клотримазо •
мирамистина. Для наружного лечения кандидоза кожи головки и крайней
полового члена применяют клотримазол в виде 1% крема. В случае сочетания к
дидозной инфекции с трихомонадной дополнительно рекомендуют метронида
или другие противотрихомонадные средства. Лечение необходимо про00
обоим партнёрам.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 529
олнительного лечения. После стихания симптомов острого воспаления можно
апяить местное лечение - промывание мочеиспускательного канала раство-
мнитрата серебра 1:1000, этакридина лактата 1:2000.
Контроль излеченности проводят через 7-10 дней после лечения и затем ещё
дважды с интервалом! мес.
Лечение рецидивирующих уретритов
Рецидивирующее течение уретритов обусловлено:
• недостаточной диагностикой этиологии заболевания:
• неадекватной антимикробной терапией:
* нарушением больными режима:
• реинфекцией, в случае если половые партнёры не получали соответствующего
лечения. „ м
В лечении рецидивирующих уретритов, помимо адекватной этиотропной фар-
макотерапии, необходимо применять методы стимуляции неспецифической реак-
тивности, иммуномодуляторы, лазеромагнитную терапию и некоторые другие
дополнительные методы.
Неинфекционные уретриты
Этиологические факторы неинфекционных (неспецифических) уретритов:
• травма (катетеризация, цистоскопия, прохождение мочевого конкремента);
• аллергия;
• стриктуры мочеиспускательного канала;
• опухоли мочеиспускательного канала;
• обменные нарушения (фосфатурия, уратурия, оксалурия. гиперкальциурия);
• застой в венах таза, полового члена, органах мошонки.
Важную роль в патогенезе заболевания играет снижение иммунореактивных
сил организма.
Приводящий к венозному стазу в подслизистом слое мочеиспускательного
канала застойный фактор, обусловленный половыми излишествами, недостаточ-
ной физической активностью, предрасполагает к развитию неспецифического
Уретрита. В случае присоединения вторичной инфекции клинические проявления
становятся более выраженными, порой они связаны с видом возбудителя.
ОСТРЫЙ ПРОСТАТИТ
Острый простатит — острое воспаление простаты, которое характер'У
определённым симптомокомплексом (боль, гипертермия, дизурия, се
состояние). Спектр возбудителей острого простатита представлен те
будителями, что и при других острых инфекциях мочевых "У?еи‘ .. в.
ольшинство — анаэробные грамотрицательные бактерии: Esc епс' , __
ft* 80%, Serratia Pseudomonas. Klebsiella Pseudomonas, Proteus
неположительные: Enterococcus - 5-10%. Staphdococcusawчи5вызы
ет развитие острого простатита при длительном дренировании “ пазви-
УРетральным катетером. Другие грамположительные бактерии в септи-
® заб°левания на фоне снижения показателей иммунитета (дл « и другие
сост°е Состояние> синдром приобретённого иммунодефицита, ту р у
КОДЫ по МКБ-10
Ы41л дСтрый простатит.
^41.9* г* ГИе воспалительные болезни предстательной железы,
оспалительная болезнь предстательной железы, неуточнённая.
530 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Острый бактериальный простатит в структуре воспалительных заболеваний
простаты составляет 5-10%. Заболевание возникает в основном в репродуктивном
возрасте (35-50 лет).
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика острого простатита включает мероприятия:
• соблюдение личной гигиены;
• соблюдение половой гигиены;
• своевременная санация очагов хронической гнойной инфекции, особенно в
группах риска.
Поскольку частота катетеризаций мочевого пузыря в хирургических и терапев-
тических стационарах составляет 10-30%, а в урологических значительно чаще,
профилактика острого простатита особенно актульна.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Острый простатит подразделяют на:
• катаральный;
• фолликулярный;
• паренхиматозный.
Осложнения острого простатита:
• абсцесс простаты:
• парапростатит;
• флебит парапростатического венозного сплетения.
По распространённости процесса различают диффузный и очаговый простатит.
Классификация острого простатита относительна, так как нередко в воспалитель-
ном процессе представлены все формы одновременно или они являются последо-
вательными этапами развития острого воспаления.
Острый простатит последовательно переходит из катаральной в фолликуляр-
ную и далее в паренхиматозную форму. Время развития каждой стадии не имеет
строгого временного лимита и зависит от патогенности микроорганизма, состоя-
ния организма, сопутствующих патологических процессов.
этиология
К предрасполагающим факторам развития острого простатита ^колонизации
ции, способствующие проникновению бактериальной инфекц
тканей простаты: пительных заболе-
• неразборчивые половые связи, наличие хронических восп пинг0офориТ и
ваний у партнёра (бактериальный вагиноз, хронический са
• внутрипростатический рефлюкс мочи (при функциональных ра
сфинктера мочевого пузыря); осложнение хр0'
• камни простаты (вследствие длительной конгестин или кап
нического простатита);
• фимоз;
• уретральные катетеры; ле
• инструментальные вмешательства на мочеиспускательном ка
Развитию острого воспалительного процесса способствуют: параПРоК
• венозный застой (стаз) органов малого таза вследствие геморр
тита, ожирения и гиподинамии; ппиобр^нН°Г
• сопутствующие заболевания (сахарный диабет, синдром Р
иммунодефицита, алкоголизм). тооый разаИ/,с
Особое место занимает острый бактериальный простатит, ко ^ваеТ моя,°
на фоне уросепсиса, характерной клинической картиной которого
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 531
таза)Ие ° РаЗВИ™еМ характеРнь,х осложнений (абцесс простаты, флегмона
Пути проникновения инфекции в простату различные.
Наиболее частые пути проникновения инфекции в простату
. каналикулярный путь-из заднего отдела мочеиспускательного канала чеоез
выводные протоки простаты;
* ;аИдкФеГННЫЙ ПУТЬ ~ ПРИ 0СГР°М Уретрите’ «катетерной уретральной лихо-
• гематогенный путь — при бактериемии.
ПАТОГЕНЕЗ
За морфологическими изменениями в простате можно проследить в ходе типич-
ного острого воспалительного процесса. При катаральном остром простатите раз-
меры простаты увеличиваются за счёт расширения ацинусов и реактивного отёка
интерстициальной ткани. Далее воспалительные изменения быстро развиваются в
выводных протоках и дольках простаты. Их просвет при этом значительно сужен
или обтурирован за счёт отёка всего органа.
В воспалительный процесс непосредственно вовлечены только выводные про-
токи простатических желёз, которые открываются в заднюю часть мочеиспуска-
тельного канала. Воспалительный процесс не распространяется глубже слизистого
и подслизистого слоёв. Нарушение сократительной способности выводных про-
токов и их относительное сужение или полная закупорка приводят к нарушению
выделения секрета желёз в заднюю часть мочеиспускательного канала. Отмечают
стаз секрета простаты, просвет протоков и желёз заполнен спущенным эпителием,
лейкоцитами, слизисто-перерождёнными тельцами. В слизистой оболочке и под-
слизистой оболочке — лейкоцитарная инфильтрация. Расстройство гемодинами-
ки увеличивает отёк органа. Катаральный острый простатит чаще развивается в
результате проникновения инфекции из задней части мочеиспускательного кана-
ла. Выделение воспалительно-изменённого секрета в заднюю часть мочеиспуска-
Т° Г° канала поддерживает задний уретрит.
олликулярный простатит — следующая стадия развития острого простатита,
спалительный процесс, распространяясь, поражает простатические железы
ляЛЛЬНЫХ долек или всей простаты. Застойный секрет желёз в виде гноя выде-
ЖелСЯ В мочеиспускательный канал или образует изолированные гнойнички,
личн 3-ИСТаЯ ткань инфильтрирована, её клеточные элементы подвергаются раз-
чески И 0761161111 Деструктивным изменениям. Усиливаются гемо- и лимфодинами-
пяг.п,е наРУшения. При окклюзии выводных протоков отдельные ацинусы резко
Пео)ЯЮТСЯ ПРОстата увеличивается.
Свидетел°Д воспалительного процесса на интерстициальную ткань простаты
что ьствует о паренхиматозном остром простатите. Необходимо отметить,
генном контактном (послепункционном или послеоперационном) и гемато-
само ЯУ™ пР0никн°вения инфекции паренхиматозная стадия развивается
Ме)кдолькеЛЬН° Инфекция, поражая интерстиций, легко преодолевает слабые
МкоцитОВЫе пеРегоР°дки- и процесс принимает диффузно-гнойный характер.
в°ДИт к *РНаЯ инФильтРация захватывает стромальные структуры органа, при-
Вс,° желеГЛг?НеНИЮ и отёкУ °Ргана. Процесс может захватить долю железы или
ПРИ котоп^м ж РеНХИМатозная стал1™ развивается сначала как диффузно-очаговая,
тарная инб Ф°РМиРУются отдельные очаги гнойного воспаления. Затем лейкоци-
збсцесса п ИЛЬТРация и очаги гнойного расплавления сливаются с формированием
нием абсце*0073™’ Иа этом Ф°не ткань железы может расплавляться с образова-
ть! Или окпуСЭ пРОстаты* Если воспаление захватывает фиброзную капсулу проста-
Ческого в РУЖаюи<Ую клетчатку, говорят о парапростатите. Флебит парапростати-
озного сплетения - серьёзное осложнение острого паренхиматозного
532 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
поостатита и может стать причиной сепсиса. Абсцесс железы иногда самопроиз-
вольно вскрывается в мочевой пузырь, заднюю часть мочеиспускательного канала
прямую кишку, редко в брюшную полость. Его вскрытие в окружающую тазовую
клетчатку сопровождается её нагноением. При фолликулярном и паренхиматоз-
ном остром простатите, как правило, развивается реактивное воспаление задней
части мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, что придаёт клини-
ческой картине заболевания дополнительные особенности.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для острого бактериального простатита характерно острое начало заболевания,
которое сопровождается учащённым, затруднённым и болезненным мочеиспуска-
нием малыми порциями, болями в промежности, в области заднего прохода и над-
лобковой области, чувством давления в прямой кишке, дискомфортом в области
половых органов. Присоединяются симптомы общей интоксикации: гипертермия
достигает 39 °C и более, возникают тахикардия, тахипноэ, тошнота, озноб, вплоть
до развития септического состояния. Присоединение озноба становится очевид-
ным признаком серьёзного заболевания. В течение 20-30 мин озноб проходит, но
усиливается общая слабость, потливость, появляется утомляемость.
Интенсивность жалоб и степень клинических проявлений у различных паци-
ентов неоднородна и зависит от формы или стадии острого простатита, а также
от анатомо-топографического расположения воспалительного очага в простаты
по отношению к мочеиспускательному каналу, шейке мочевого пузыря и прямой
кишке. Сахарный диабет, хронический алкоголизм, наркомания могут скрывать
истинную тяжесть заболевания, что приводит к недооценке состояния пациента.
Жалобы на боль при остром простатите могут отсутствовать или ограничиваться
болезненной дефекацией, чувством давления в прямой кишке, в промежности при
положении сидя.
При пальцевом ректальном исследовании простата значительно увеличена,
отёчна, резко болезненна, междолевая борозда не дифференцируется, очаги флюк-
туации указывают на развитие абсцесса простаты. При выраженной пиурии моча
мутная, имеет зловонный запах.
Выраженный отёк воспаленной простаты и парапростатической клетчатки при-
водит к сдавлению задней части мочеиспускательного канала, усилению затруд
нения мочеиспускания, вплоть до развития острой задержки мочеиспускания.
В ряде случаев это служит основанием для обращения пациента за ургентнои
медицинской помощью.
Возможная скудность клинической картины при остром простатите приводит к
тому, что заболевание вовремя не диагностируют. Заболевание может проходить
под «маской» общих инфекционных заболеваний.
Поэтому следует помнить, что любое внезапное повышение температуры У
мужчины при скудности других клинических проявлений требует пальцевого ре
тального исследования простаты.
При катаральном остром простатите простата или не изменена, или незнач~
тельно увеличена, при пальпации отмечают её умеренную болезненность, а
пт =УЛЯРНОМ 11Ростатите на фоне её умеренного увеличения удаётся пРоШУ ь1.
ми пппк^а Pe3IJ? болезненные очаги тугоэластической плотности над воспал
наппяжрняМик больных паренхиматозным острым простатитом простата Р^
и павнпмрпиа олезне“на ПРИ малейшем прикосновении к ней. Плотность е
Ппи пягппл*ПРИ абсцедиРовании очагов отмечают размягчение. шИе
ткани клиничрг^аНеНИИ воспалительного процесса в простате на окру 1р.
ную клетчатки Я ^Р™”3 изменяется. Когда процесс захватывает окол У
острый пистит г стенкУ мочевого пузыря, клинические проявления напо_ „а
резким учащением мочеиспускания и мучительными позь
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 533
мочеиспускание (тенезмами). При переходе воспалительного процесса на стенку
прямой кишки или параректальную клетчатку проявления заболевания напо-
минают проктит и парапроктит с болезненной дефекацией, выделением слизи из
прямой кишки, резкой болью в промежности, болезненным спазмом анального
сфинктера, препятствующим выполнению пальцевого ректального исследования.
Это исследование следует выполнять предельно осторожно, во-первых, из-за
болезненности и, во-вторых, из-за опасности спровоцировать резкое усиление
резорбции воспалительного экссудата и даже непосредственного «прорыва» в
кровь микробной флоры и бактериальных токсинов. Последнее может не только
усилить общую интоксикацию, но и стать причиной бактериального шока. По
этим же причинам категорически запрещён массаж простаты в период её острого
воспаления, в том числе и с диагностической целью. В то же время любое пальце-
вое исследование железы должно быть максимально использовано в целях диагно-
стики, и поэтому, приступая к нему, необходимо заранее подготовить необходимые
пробирки для выполнения трёхстаканной пробы, трёхпорционного анализа мочи
и её бактериологического исследования.
Осложнения
Частое осложнение острого простатита — острая задержка мочеиспускания или
затруднённое мочеиспускание с появлением остаточной мочи 100 мл и более, что
требует немедленной деривации мочи. Предпочтение отдают троакарной цисто-
стомии. Устанавливают дренаж диаметром 12-18 СН, длительность дренирования
7-14 дней.
Прогрессирование воспаления может привести к нагноению ткани простаты с
образованием абсцесса.
Абсцесс простаты — гнойное расплавление паренхимы простаты с формирова-
нием вокруг очага пиогенной капсулы, обычно является следствием или исходом
острого простатита. Значительно реже диагностируют идиопатический, первичный
абсцесс простаты, возникающий в результате метастазирования гнойной инфекции
во время септикопиемии, связанной с другими гнойно-воспалительными заболе-
ваниями. При этом в анамнезе имеются указания на существование гнойного очага
(пиодермия, фурункулёз, тонзиллит, гайморит). При осмотре можно обнаружить
эти гнойные очаги.
Абсцесс простаты может быть заподозрен при нарастании клинической карти-
ны и тяжести состояния больного острым простатитом или при стремительном
Развитии болезни с ухудшением анализов крови, нарастании признаков интокси-
кации. Абсцесс простаты, в свою очередь, может осложниться развитием эндоток-
сического шока (падение АД, гипотермия до 35,5 °C, снижение уровня лейкоцитов
Рови ниже 4,5х109/л), а также парапростатической флегмоной.
Анако следует учесть и тот факт, что ограничение гнойного очага (формирова-
в абсцесса в простате) может происходить и на фоне субъективного улучшения
Состоянии больного.
Mvio ГН°3 Устанавливают при пальпаторном исследовании простаты через пря-
бал когда обнаруживают асимметрию увеличенной и болезненной железы,
учагг>ТИР°ВаНИе или флюктуацию при надавливании на неё в подозрительном
чере~Ке’ РеАК0 Удаётся прощупать пульсацию тазовых сосудов, передающуюся
тальи Расположенную в глубине простаты полость (симптом, называемый рек-
°рганЬ1М пУльс°м Лойона). Обнаружить гнойную полость в железе позволяет УЗИ
Бе а с использованием прямокишечного датчика.
часть пеРативного лечения абсцесс может самопроизвольно вскрыться в заднюю
в°Жларт ЧеиспУскательного канала или в мочевой пузырь, что клинически сопро-
проме*СЯ Видимь,м самоизлечением. Вскрытие абсцесса в прямую кишку, на
кость, в парапростатическую и околопузырную клетчатку сопровожда-
534 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ется образованием гнойных свищей, флегмон, также требующих оперативного
лечения. „
Выявленный абсцесс простаты экстренно вскрывают, полость абсцесса дрени-
руют Дренирование абсцесса простаты в настоящее время производят под уль-
тразвуковым наведением трансректальным или транспериниальным доступом
Выбор метода зависит от оснащённости клиники и предпочтений уролога, однако
наилучшим подходом к абсцессу простаты считается трансперинеальный доступ.
Под местной анестезией происходит пункция абсцесса. В полость устанавливается
дренаж диаметром 6-8 СН. Длительность дренирования составляет 5-7 дней.
При отсутствии УЗИ-наведения вскрытие абсцесса простаты проводят под кон-
тролем указательного пальца левой руки, введённого в прямую кишку, которым
нащупывают место наибольшей флюктуации. Больного при этом укладывают
на спину с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Операция
проводится под общим или перидуральным обезболиванием. На 2-3 см кпереди
от заднепроходного отверстия справа или слева от срединного шва промежности
соответственно расположению абсцесса в одной или обеих долях производят пунк-
цию абсцесса длинной иглой со шприцем. После пункции и получения в шприце
гноя выполняют послойный разрез по ходу иглы, вскрывают абсцесс, опорожняют
его. осуществляют ревизию полости, расширяют ход корнцангом и дренируют
дренажной трубкой, как и при УЗИ-наведении.
Если абсцесс располагается непосредственно у стенки прямой кишки, его можно
вскрывать трансректально. Положение больного и обезболивание те же. Под кон-
тролем указательного пальца левой руки через прямую кишку пунктируют полопь
абсцесса. Полностью опорожнять абсцесс не следует, так как это может затруднить
его вскрытие. Не извлекая иглы из места пункции, в прямую кишку вводят рек-
тальное зеркало и под контролем зрения вскрывают по игле стенку абсцесса на
протяжении 1-2 см. Гной удаляют отсосом. Пальцем проводят ревизию полости
абсцесса и дренируют её дренажной трубкой.
В послеоперационном периоде можно назначать наркотические анальгетики
для задержки опорожнения кишечника на 4-7 дней.
Вскрытие абсцесса может сопровождаться усилением интоксикации и в редких
случаях даже развитием бактериального шока, что требует в послеоперационном
периоде проведения массивной антибактериальной терапии и постоянного наблю-
дения медицинского персонала.
В случаях, когда гнойное воспаление выходит за пределы капсулы простаты,
возникает парапростатическая флегмона, она. как правило, развивается в позади
пузырном пространстве, образованном спереди стенкой мочевого пузыря, сзади
апоневрозом Денонвилье и сверху брюшиной, по бокам заднепузырное про
странство ограничено семенными пузырьками и простатой. Парапростатическая
флегмона — относительно редкое осложнение абсцесса простаты. В клинической
картине превалируют симптомы общей интоксикации и бактериемии. В зави.
симости от состояния иммунной системы больного и сопутствующих заб°ле
Г™ Г частности Диабета, парапростатическая флегмона может превратить
флегмону таза или в ограниченные гнойные очаги. Гнойное расплавле
knpT43TJvL3blPHOr° пРостРанства легко распространяется на пристеночн}
птомоп прпмт °Г0 Та3^' вызывая раздражение брюшной стенки с развитием
Расппостпаня?НИТа КНИЗУ ГН0Й может распространиться вокруг ложа прос
околоппямокип^р П° висцеРальным пространствам таза, гнойник захватв аеТ
паоапооктит г п^Ю клетчаткУ и вскрывается на промежность. Так возн
опеоативноеиаит1)А)е,<ТаЛЬНЫМИ гн°йнь>ми свищами. Только своеврем
распоостпанриия п актеРиальное лечение даёт надежду на успех. При 3T0N 0.
вания малого таза арапростатической флегмоны определяют способы Дрс
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
535
ДИАГНОСТИКА
Диагноз нередко удаётся установить на основании данных анамнеза и физи-
кального обследования. Лабораторные исследования и данные ультрасонографии,
как правило, подтверждают диагноз. При дифференциальной диагностике необхо-
димо обратить внимание на возможные хронические воспаления органов малого
таза (хронический простатит, парапроктит, свищи мочеиспускательного канала и
мочевого пузыря).
При установлении диагноза острый простатит необходимо указывать и на его
осложнения, которые можно разделить на местные и общие. К местным осложнени-
ям относят развитие острой задержки мочеиспускания, абсцесс простаты, флегмону
малого таза. К общим — бактериемия, уросепсис, вплоть до бактериотоксического
шока. Местные осложнения требуют экстренного оперативного вмешательства.
Острый простатит также может привести к развитию острого эпидидимита, орхоэ-
пидидимита (см. раздел «Эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит» в данной главе).
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика — важная составляющая в определении тактики
лечения. Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, уве-
личенную СОЭ, что даёт основание судить о степени воспалительного процесса
и гнойно-воспалительной интоксикации. Однократный анализ мочи может не
выявить изменений, но при повторных исследованиях часто удаётся обнаружить
пиурию и бактериурию. Особенно важно с этой целью исследовать первую пор-
цию мочи, которая вымывает из задней части мочеиспускательного канала гной
или изменённый секрет из открывающихся выводных протоков простатических
желёз. Поскольку исследование секрета простаты, полученного после ректально-
го массажа, невозможно, приходится ограничиться четырёхстаканной пробой,
при которой лейкоцитурию и бактериурию выявляют в последних порциях мочи.
При бактериологическом исследовании мочи выявляют типичную уропатогенную
флору. Результаты бактериологических исследований мочи (антибиотикограмма)
позволяют скорректировать антибактериальную терапию. При этом следует
также учитывать, что дренаж воспалённых участков простаты может нарушаться
и лишь периодически восстанавливаться, и тогда секрет простаты с примесью
гноя поступает в заднюю часть мочеиспускательного канала. Повторные бак-
териологические исследования мочи повышают вероятность получения точной
информации.
При нарастающей общей интоксикации, гектической температуре с ознобом
следует помнить о возможности развития септического состояния и неоднократ-
о выполнять культуральное исследование (посевы) крови, которое позволяет
швить возбудителя сепсиса у больного.
пал Читывая большую роль нейтрофилов в ответной реакции организма на вос-
имJHHe’в последние годы всё более широкое клиническое применение получают
иМм^Н0Л0ГИческие Реакции в изучении их популяции. Эти тесты вместе с другими
Дина^Н°Л0ГИЧескими кРитеРиями позволяют клиницистам судить о характере и
^^мике воспалительного процесса, а главное — об опасности перехода воспали-
н°го процесса в нагноение и развитие сепсиса.
нструментальные методы
ционнаСТ^Я1^ее вРемя в урологической практике всё большее место занимает пунк-
®иде биопсия простаты в диагностике различных заболеваний. Осложнения в
нения СТР°Г0 простатита составляют 1-2% случаев. Также редко подобные ослож-
и после ТУР простаты, которые, как правило, возникают на
Энлпхт1ШКИ внУтРибольничной инфекции в лечебном учреждении.
скопияГ еТральные энД°ск°пические методы исследования (уретроскопия, цисто-
' при остром простатите противопоказаны.
536 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Небольшую информацию можно получить при экскреторной урографии с нисхо-
дящей цистограммой до и после мочеиспускания. На цистограммах удаётся иногда
выявить дефект наполнения по нижнему контуру мочевого пузыря вследствие увели-
ченной простаты и расширенных семенных пузырьков, на нисходящей уретрограмме ~
изменения задней части мочеиспускательного канала и семенного бугорка (удлине-
ние простатического отдела мочеиспускательного канала, увеличение дефекта напол-
нения, обусловленное семенным бугорком). На цистограмме после мочеиспускания
можно косвенно определить наличие и количество остаточной мочи.
Благодаря своей распространённости наиболее значимый и доступный метода
диагностике острого простатита — УЗИ. ТРУЗИ простаты более информативно, но
имеет те же противопоказания, что и массаж простаты.
При описании данных УЗИ простаты обращают внимание на размеры органа
в трёх плоскостях, его объём, эхоструктуру (плотность), расширение венозного
спелетения. состояние внутрипростатических отделов семенных пузырьков,
наличие остаточной мочи в мочевом пузыре. Гипоэхогенные участки в паренхи-
ме простаты — признак формирующегося абсцесса.
При выявлении остаточной мочи на фоне острого простатита необходимо
решать вопрос в пользу экстренной деривации мочи — цистостомии.
ЛЕЧЕНИЕ
Больные с диагнозом острого простатита должны быть госпитализированы
предпочтительно в специализированное урологическое отделение.
При неосложнённом остром простатите антибактериальная терапия, как пра-
вило, эффективна и проводится ступенчато. При выраженной интоксикации пре-
параты вводятся внутривенно, при нормализации температуры и купировании
симптомов острого простатита возможен переход на пероральное применение
лекарственных препаратов. Общая длительность фармакотерапии составляет не
менее 4 нед.
При повышении температуры тела до 37,5 °C. невысоком лейкоцитозе, отсут-
ствии неблагоприятных факторов (повторное острое воспаление, сахарный диа-
бет, пожилой возраст) лечение проводят 10 дней, фторхинолоны можно назначать
амбулаторно.
При остром простатите препаратами выбора считают:
• фторхинолоны (левофлоксацин1, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин,
ципрофлоксацин);
• защищённые полусинтетические пенициллины (ампициллин+сульбактам.
амоксициллин*клавулановая кислота);
• цефалоспорины второго-третьего поколений (цефураксим, цефотаксим,
цефаклор, цефиксим, цефтибутен), иногда в сочетании с амингликозидами.
Альтернативными препараты:
• макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, эритромицин).
• доксициклин.
Наиболее часто назначают следующие препараты:
• левофлоксацин внутривенно по 500 мг 1 раз в сутки 3-4 дня затем внутрь по
500 мг 1 раз в сутки до 4 нед;
• офлоксацин внутривенно по 400 мг 2 раза в сутки 3-4 дня затем внутрь по
400 мг 2 раза в сутки 4 нед;
• пефлоксацин внутривенно по 400 мг 2 раз в сутки 3-4 дня затем внутрь по
400 мг 2 раз в сутки 4 нед;
• ципрофлоксацин внутривенно по 500 мг 2 раза в сутки 3-4 лня затем внутрь
по 500 мг 2 раза в сутки до 4 нед.
' Флорацид (левофлоксаиин. 250 мг N» 5 и 500 мг № 5). Препарат выбора для лечения бактери-
ального простатита благодаря широкому спектру действия, лучшей фармакокинетике и га*»’”’
высокому профилю безопасности среди фторхинолонов. " "
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 537
Альтернативные препараты при остром проститите назначаются реже:
• азитромицин внутрь по 0,25-0,5 г 1 раз в сутки 4-6 нед;
• доксициклин внутрь по 100 мг 2 раза в сутки 4-6 нед;
• эритромицин внутривенно по 0,5-1,0 г 4 раза в сутки, затем внутрь по 0,5 г
4 раза в сутки, всего 4-6 нед.
При использовании высоких доз препаратов следует одновременно назначать
витаминотерапию (аскорбиновая кислота, витамины группы В), следить за доста-
точным приёмом и выделением жидкости.
В качестве противовоспалительных и уменьшающих боль средств полезны
ацетилсалициловая кислота и другие НПВС (пироксикам, диклофенак, последний
можно назначить как внутримышечно, внутрь, так и в виде ректальных свечей и
других форм). При нестерпимых мучительных болях допустимо использование
наркотических препаратов с белладонной, в том числе в ректальных свечах.
У больных катаральным и фолликулярным острым простатитом при отсутствии
тенденции к прогрессированию воспалительного процесса для ускорения рассасы-
вания воспалительных инфильтратов в железе, стимуляции разрешения воспале-
ния рекомендуют физиопроцедуры, тёплые сидячие ванны, горячие микроклизмы
из отвара ромашки.
Опыт показывает, что недиагностированный или поздно диагностированный
острый простатит, как правило, катаральная (реже фолликулярная) форма, успеш-
но поддаётся любому антибактериальному, противовоспалительному лечению,
назначенному по другому поводу (при гипердиагностике гриппа, острого респира-
торного заболевания и др.).
Дальнейшее ведение
Дальнейшая задача врача — добиться длительной ремиссии и предупредить
осложнения и возможные рецидивы воспалительного процесса в простате.
ПРОГНОЗ
Прогноз острого простатита при своевременном и адекватном лечении в целом
благоприятный, однако добиться абсолютного излечения удаётся не всегда, что
связано с образованием очагов «дремлющей» инфекции в простате, к чему пред-
располагает сложность её железистого строения. Катаральный острый простатит
при целенаправленной терапии может быть полностью вылечен. После излечения
фолликулярного простатита, как правило, остаются облитерированные протоки
отдельных желёз или их групп. В них может находиться инфекционный агент
и вследствие плохого опорожнения секрета образовываться камни простаты.
Эти очаги нарушенной морфологии и микроциркуляции всегда считают местом
возможного начала рецидива воспалительного процесса и основой хроническо-
г° простатита. Паренхиматозный простатит нередко переходит в хроническую
форму болезни. Продолжительность временной нетрудоспособности составляет
20-40 дней. Опасность перехода острого простатита в хроническую форму заболе-
вания требует диспансерного наблюдения за этими больными.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПРОСТАТИТ
Несмотря на интенсивное развитие медицинской науки и накопленный большой
опыт в лечении урологических заболеваний, единого определения такого понятия
как хронический простатит не существует. Если с инфекционным (а точнее, бакте-
риальным) простатитом ситуация более-менее ясна, то абактериальный простатит
До сих пор является серьёзной урологической проблемой со многими невыяснен-
ными вопросами. Возможно, под маской заболевания, называемого хронический
простатит, скрывается целый ряд заболеваний и патологических состояний, харак-
теризующихся разнообразными органическими изменениями тканей и функ-
538 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
циональными нарушениями деятельности не только простаты, органов мужской
половой системы и нижних мочевыводящих путей, но и других органов и систем
в целом. Отсутствие единого определения хронического простатита отрицательно
сказывается на эффективности диагностики и лечения этого заболевания.
По определению Национального института здоровья США диагноз хронического
простатита предполагает наличие болей (дискомфорта) в области малого таза, про-
межности и органах мочеполовой системы в течение по крайней мере 3 мес. При
этом дизурия, как и бактериальная флора в секрете простаты, могут отсутствовать.
Основной объективный признак хронического простатита - наличие воспали-
тельного процесса в простате, подтверждённого гистологическим исследованием
ткани простаты (полученной в результате пункционной биопсии или оперативного
вмешательства), и/или микробиологическим исследованием секрета простаты;
или характерные изменения простаты, выявляемые при УЗИ, симптомы наруше-
ния мочеиспускания.
КОДЫ ПО МКБ-10
N41.1 Хронический простатит.
N41.8 Другие воспалительные болезни предстательной железы.
N41.9 Воспалительная болезнь предстательной железы неуточнённая.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Хронический простатит занимает первое место по распространённости среди
воспалительных заболеваний органов мужской половой системы и одно из пер-
вых мест среди мужских заболеваний в целом. Это самое частое урологическое
заболевание у мужчин моложе 50 лет. Средний возраст пациентов, страдающих
хроническим воспалительным процессом в простате, — 43 г. К 80 годам до 30%
мужчин переносят хронический или острый простатит.
Распространённость хронического простатита в общей популяции составляет
9%. В России хронический простатит по самым приблизительным оценкам в 35%
случаев бывает причиной обращения к урологу мужчин трудоспособного возра-
ста. У 7-36% больных он осложнён везикулитом, эпидидимитом, расстройствами
мочеиспускания, репродуктивной и половой функций.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Единой классификации хронического простатита не существует до сих пор.
Наиболее удобной для использования считают классификацию простатита, пред
ложенную в 1995 г. Национальным институтом здоровья США.
• 1тип — острый бактериальный простатит. w 0%
• II тип — хронический бактериальный простатит, обнаруживаемый в 5-1 /0
случаев.
• III тип — хронический абактериальный простатит (синдром хронической
тазовой боли), диагностируемый в 90% случаев: в
❖ ШАтип (воспалительная форма) — с повышением количества лейкоцит
секрете простаты (более 60% от общего числа хронического простатита}.
❖ ШБ тип (невоспалительная форма) — без повышения количества леико
тов в секрете простаты (около 30%). . прИ
• IV тип — бессимптомное воспаление простаты, выявляемое случаин
обследовании по поводу других заболеваний по результатам анализа се
простаты или её биопсии (гистологический простатит). Частота этой Ф
заболевания неизвестна.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ каК
Современная медицинская наука хронический простатит рассматривает
полиэтиологическое заболевание. Возникновение и рецидивировани
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 53g
ческого простатита, помимо действия инфекционных факторов, обусловлено
нейровегетативными и гемодинамическими нарушениями, которые сопровожда-
ются ослаблением местного и общего иммунитета, аутоиммунными (воздействие
эндогенных иммуномодуляторов — цитокинов и лейкотриенов), гормональными,
химическими (рефлюкс мочи в простатические протоки) и биохимическими (воз-
можная роль цитратов) процессами, а также аберрациями пептидных факторов
роста.
К факторам риска развития хронического простатита относят:
• особенности образа жизни, вызывающие инфицирование органов мочеполо-
вой системы (беспорядочные половые связи без предохранения и соблюдения
личной гигиены, наличие воспалительного процесса и/или инфекций моче-
вых и половых органов у половой партнёрши);
• проведение трансуретральных манипуляций (в том числе ТУР простаты) без
профилактической антибактериальной терапии;
• наличие постоянного уретрального катетера;
• хроническое переохлаждение;
• малоподвижный образ жизни;
• нерегулярная половая жизнь.
Среди этиопатогенетических факторов риска хронического простатита важное
значение имеют иммунологические нарушения, в частности нарушение равно-
весия между различными иммунокомпетентными факторами. В первую очередь
это относится к цитокинам — низкомолекулярным соединениям полипептидной
природы, которые синтезируются лимфоидными и нелимфоидными клетками и
оказывают прямое действие на функциональную активность иммунокомпетент-
ных клеток.
Большое значение придают интрапростатическому рефлюксу мочи как одному
из основных факторов развития так называемого химического небактериального
простатита.
Развитие функциональной диагностики позволило глубже исследовать деятель-
ность нервной системы и диагностировать нейрогенные расстройства деятельности
тазовых органов и простаты. В первую очередь это относится к мышцам тазового
Дна и гладкомышечным элементам стенки мочевого пузыря, мочеиспускательного
канала и простаты. Нейрогенную дисфункцию мышц тазового дна рассматривают
как одну из главных причин возникновения невоспалительной формы хрониче-
ского абактериального простатита.
индром хронической тазовой боли может быть связан и с формированием
иофасциальных триггерных точек, располагающихся в местах прикрепления
ышц к костям и фасциям таза. Воздействие на эти триггерные точки, находящие-
* Неп°средственной близости от органов мочеполовой системы, вызывает боль,
РРЭДиирущую в надлобковую область, промежность и другие зоны проекции
мах°ВЫХ органов- Как правило, точки эти формируются при заболеваниях, трав-
и оперативных вмешательствах на органах малого таза.
клиническая картина
фовгЯ Конического простатита характерна триада симптомов: боль или диском-
3аболрНаРУШения М0ЧеиспУскания и сексуальная дисфункция. Основной симптом
к болели**1 " боли или Дискомфорт в области таза, которые продолжаются 3 мес
комЛпп ”аиболее частая локализация боли — промежность, однако чувство дис-
и ADvru 3 Может возникать в надлобковой, паховой областях, заднем проходе
Поясни Х властях таза, на внутренней поверхности бёдер, а также в мошонке и
Являетг1Н°*КРест^0В0^ области. Односторонняя боль в яичке, как правило, не
финна Признаком простатита. Боль во время и после эякуляции наиболее специ-
Для хронического простатита.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Нарушается сексуальная функция, в том числе угнетается либидо и ухудшаете
качество спонтанных и/или адекватных эрекций, хотя у большинства больных не
развивается выраженная ЭД. Хронический простатит - одна из причин преждев-
ременной эякуляции (ПЭ), однако на поздних стадиях заболевания эякуляция
может быть замедленной. Возможно изменение («стёртость») эмоциональной
окраски оргазма.
Нарушения мочеиспускания чаще проявляются ирритативными симптомами,
реже - симптомами ИВО.
При хроническом простатите также могут выявлять количественные и качествен-
ные нарушения эякулята, которые редко бывают причиной инфертильности.
Болезнь носит волнообразный характер, периодически усиливаясь и ослабевая.
В целом же симптоматика заболевания соответствует стадиям воспалительного
процесса.
Для экссудативной стадии характерны боли в мошонке, в паховой и надлобко-
вой областях, учащённое мочеиспускание и неприятные ощущения в конце акта
мочеиспускания, ускоренное семяизвержение, боли в конце или после эякуляции,
усиление и болезненность адекватных эрекций.
В альтернативной стадии пациента могут беспокоить боли (неприятные ощу-
щения) в надлобковой области, реже в мошонке, паховой области и крестце.
Мочеиспускание, как правило, не нарушено (или учащено). На фоне ускоренного,
безболезненного семяизвержения наблюдается нормальная эрекция.
Пролиферативная стадия воспалительного процесса может проявляться осла-
блением интенсивности струи мочи и учащённым мочеиспусканием (при обо-
стрениях воспалительного процесса). Семяизвержение в этой стадии не нарушено
или несколько замедлено, интенсивность адекватных эрекций нормальная или
умеренно снижена.
На стадии рубцовых изменений и склероза простаты пациентов беспокоит
тяжесть в надлобковой области, в крестце, учащённое мочеиспускание днём и
ночью (тотальная поллакиурия), вялая, прерывающаяся струя мочи и импера-
тивные позывы на мочеиспускание. Семяизвержение замедлено (вплоть до отсут-
ствия). адекватные, а иногда и спонтанные эрекции ослаблены. Нередко в этой
стадии обращает на себя внимание «стёртость» оргазма.
Безусловно, строгая стадийность воспалительного процесса и соответствие ему
клинических симптомов проявляются не всегда и не у всех пациентов, так же как
и многообразие симптомов хронического простатита. Чаще наблюдают наличие
какого-либо одного, реже двух симптомов, присущих разным группам, например
боли в промежности и частые мочеиспускания или императивные позывы с уско
ренным семяизвержением.
Влияние хронического простатита на качество жизни, согласно унифицирован
ной шкале оценки качества жизни, сопоставимо с влиянием инфаркта миокарда,
стенокардии или болезни Крона.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование
Диагностика манифестирующего хронического простатита не трудна и
ется на классической триаде симптомов. Учитывая, что нередко заболевание 1
текает бессимптомно, необходимо применение комплекса физикальных, ла 0
торных и инструментальных методов, включая определение состояния имму
и неврологического статуса. ееТ
При оценке субъективных проявлений заболевания большое значение и^
анкетирование. Разработано много опросников, заполняемых пациентом и
ляющих врачу составить представление о частоте и интенсивности боле . ^Ta
стройствах мочеиспускания и сексуальных расстройствах, об отношении п
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 541
К ЭТИМ клиническим проявлениям хронического простатита, а также оценить
состояние психоэмоциональной сферы пациента. Наиболее популярна в настоя-
щее время анкета шкалы симптомов хронического простатита (NIH-CPS) Анкета
разработана Национальным институтом здоровья США, она представляет эффек-
тивный инструмент выявления симптомов хронического простатита и определе-
ния его влияния на качество жизни.
Лабораторная диагностика
Именно лабораторная диагностика позволяет поставить диагноз «хронический
простатит» (с тех пор как в 1961 г. Farman и McDonald установили «золотой стан-
дарт» в диагностике воспаления простаты 10~15 лейкоцитов в поле зрения) и
провести дифференциальный диагноз между его бактериальной и небактериальной
формами. Лабораторная диагностика позволяет также выявить возможное инфи-
цирование простаты атипичной, неспецифической бактериальной и грибковой
флорой, а также вирусами. Хронический простатит диагностируют, если секрет
простаты или 4 проба мочи (3-4-стаканные пробы предложены Meares and Stamey
в 1968 г.) содержат бактерии либо более 10 лейкоцитов в поле зрения. Если в секре-
те простаты отсутствует бактериальный рост при повышенном количестве лейко-
цитов, необходимо проводить исследование на хламидии и другие ИППП.
При микроскопическом исследовании отделяемого мочеиспускательного кана-
ла определяют количество лейкоцитов, слизи, эпителия, а также трихомонад,
гонококков и неспецифической флоры.
При исследовании соскоба слизистой мочеиспускательного канала методом
ПЦР определяют наличие микроорганизмов, вызывающих заболевания, передаю-
щиеся половым путём.
При микроскопическом исследовании секрета простаты определяют количество
лейкоцитов, лецитиновых зёрен, амилоидных телец, телец Труссо-Лаллемана и
макрофагов.
Проводят бактериологическое исследование секрета простаты или мочи, полу-
ченной после её массажа. По результатам этих исследований определяют характер
заболевания (бактериальный или абактериальный простатит). Простатит может
вызвать повышение концентрации ПСА. Забор крови для определения концен-
трвции ПСА в сыворотке необходимо проводить не ранее чем через 10 дней после
пальцевого ректального исследования. Несмотря на этот факт, при концентрации
ПСА выше 4,0 нг/мл показано применение дополнительных диагностических
методов, в том числе биопсии простаты с целью исключения рака простаты.
Важное значение в лабораторной диагностике хронического простатита имеет
исследование иммунного статуса (состояния гуморального и клеточного имму-
нитета) и уровня неспецифических антител (IgA, IgG и IgM) в секрете простаты,
ммунологическое исследование помогает определить стадию процесса и контро-
ировать эффективность лечения.
**нстРУментальные методы
ПОБУЗИ простаты при хроническом простатите обладает высокой чувствитель-
лuSwR10, но низкой специфичностью. Исследование позволяет не только провести
с Фференциальную диагностику, но и определить форму и стадию заболевания
Но ^^Щим мониторингом в течение всего курса лечения. УЗИ даёт возмож-
(ЬиАп °Ценить размеры и объём простаты, эхоструктуру (кисты, конкременты,
в прп°АНО"склеРотические изменения в органе, абсцессы, гипоэхогенные участки
одноп еРИЧеСК°й зоне простаты), размеры, степень расширения, плотность и эхо-
УлыДм?5Ть с°Держимого семенных пузырьков.
лени!; (УФм* определение профиля уретрального давления, исследование дав-
/поток, цистометрия) и миография мышц тазового дна позволяют получить
542 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
дополнительную информацию при подозрении на наличие нейрогенных нэпу
шений мочеиспускания и нарушений функции мышц тазового дна, а также ИВО
которая нередко сопровождает хронический простатит.
Рентгенологическое исследование нужно проводить у пациентов с диагностиро-
ванной ИВО с целью уточнения причины её возникновения и определения такти-
ки дальнейшего лечения.
КТ и МРТ органов малого таза проводят для дифференциальной диагностики
с раком простаты, а также при подозрении на невоспалительную форму абакте-
риального простатита, когда необходимо исключить патологические изменения
позвоночника и органов малого таза.
Дифференциальная диагностика
Установление природы доминирующего патологического процесса в простате
особенно важно, так как под «маской» хронического простатита манифестируют
различные нарушения трофики, иннервации, сократительной, секреторной и
других функций этого органа. Некоторые из них можно отнести к проявлениям
абактериального простатита, например его атоническую форму.
Хронический абактериальный простатит также следует дифференцировать:
• с психоневрологическими нарушениями - депрессией, нейрогенной дисфунк-
цией мочевого пузыря (в том числе с детрузорно-сфинктерной диссинергией),
псевдодиссинергией, рефлекторной симпатической дистрофией;
• с воспалительными заболеваниями других органов - интерстициальным
циститом, остеитом лонного сочленения;
• с сексуальной дисфункцией;
• с другими причинами дизурии - гипертрофией шейки мочевого пузыря, симп-
томатической аденомы простаты, стриктурой мочеиспускательного канала и
МКБ;
• с заболеваниями прямой кишки.
ЛЕЧЕНИЕ
При лечении простатита, как и любого хронического заболевания, должны
соблюдаться принципы последовательности и комплексного подхода. Прежде
всего необходимо изменить образ жизни пациента, его мышление и психологию.
Устранив влияние многих вредных факторов, таких, как гиподинамия, алкоголь,
хроническое переохлаждение и других. Тем самым мы не только останавливаем
дальнейшее прогрессирование заболевания, но и способствуем выздоровлению.
Это. а также нормализация половой жизни, соблюдение диеты и многое ДРУГ0^
является подготовительным этапом в лечении. Далее следует основной, базовый
курс, предполагающий применение различных лекарственных препаратов. Такой
ступенчатый подход к лечению заболевания позволяет контролировать его эффек
тивность на каждой стадии, внося необходимые изменения, а также бороться с
болезнью по тому же принципу, по которому она развивалась, — от предраспола
гающих факторов к производящим.
Показания к госпитализации
Хронический простатит, как правило, не требует госпитализации. В тяжёлых
случаях упорно протекающего хронического простатита комплексная терапия, пр
ведённая в стационаре, более эффективна, чем лечение в амбулаторных условия
Медикаментозное лечение
Необходимо одновременное использование нескольких лекарственных
ратюв и методов, действующих на разные звенья патогенеза с целью элими ^аза
инфекционного фактора, нормализации кровообращения в органах малог
(в том числе улучшения микроциркуляции в простате), адекватного дренаж
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 543
статических ацинусов, особенно в периферических зонах, нормализации уровня
основных гормонов и иммунных реакций. Исходя из этого можно рекомендовать
к применению при хроническом простатите антибактериальные и антихолинер-
гические препараты, иммуномодуляторы, НПВС, ангиопротекторы и сосудорас-
ширяющие средства, а также массаж простаты. В последние годы при лечении
хронического простатита используются препараты, ранее для этой цели не при-
менявшиеся: а,-адреноблокаторы (теразозин), ингибиторы 5-а-редуктазы (фина-
стерид). ингибиторы цитокинов, иммуносупрессоры (циклоспорин), препараты,
влияющие на обмен уратов (аллопуринол) и цитратов.
Основа лечения хронического простатита, обусловленного инфекционными
агентами, - антибактериальная терапия, проводимая с учётом чувствительности
конкретного возбудителя к тому или иному препарату. Эффективность антибак-
териальной терапии доказана не для всех типов простатита. При хроническом
бактериальном простатите антибактериальная терапия эффективна и приводит
к элиминации возбудителя в 90% наблюдений при условии выбора препаратов
с учётом чувствительности к ним микроорганизмов, а также свойств самих пре-
паратов. Необходимо правильно выбрать их суточную дозу, кратность приёма и
продолжительность лечения. При хроническом абактериальном простатите и вос-
палительном синдроме хронической тазовой боли (в том случае, когда в резуль-
тате применения микроскопических, бактериологических и иммунных методов
диагностики возбудитель не выявлен) кратким курсом может быть проведена
эмпирическая антибактериальная терапия и при её клинической эффективности
продолжена. Эффективность эмпирической антимикробной терапии как у боль-
ных бактериальным простатитом, так и абактериальным составляет около 40%.
Это свидетельствует о невыявляемости бактериальной флоры либо о положитель-
ной роли других микробных агентов (хламидий, микоплазм, уреаплазм, грибко-
вой флоры, трихомонад, вирусов) в развитии инфекционного воспалительного
процесса, что в настоящее время не подтверждено. Флора, не определяемая при
стандартном микроскопическом или бактериологическом исследовании секрета
простаты, в некоторых случаях может быть выявлена при гистологическом иссле-
довании биоптатов простаты или другими тонкими методами.
При невоспалительном синдроме хронической тазовой боли и бессимптомном
течении хронического простатита необходимость проведения антибактериальной
терапии спорна. Длительность антибактериальной терапии должна составлять
не более 2-4 нед, после чего при положительных результатах продолжается до
4-6 нед. При отсутствии эффекта возможна отмена антибиотиков и назначение
препаратов других групп (например, (Xj-адреноблокаторов, растительных экстрак-
тов Serenoa repens).
Препаратами выбора для эмпирической терапии хронического простатита
являются фторхинолоны, поскольку они обладают высокой биодоступностью и
хорошо проникают в ткань железы (концентрация некоторых из них в секрете про-
статы превышает таковую в сыворотке крови). Другим достоинством препаратов
этой группы является активность в отношении большинства грамотрицательных
микроорганизмов, а также хламидий и уреаплазм. Результаты лечения не зависят
°т использования какого-либо конкретного препарата из группы фторхинолонов.
При хроническом простатите наиболее часто используют:
• норфлоксацин в дозе 400 мг 2 раза в день в течение 10-14 дней;
• пефлоксацин в дозе 400 мг 2 раза в день 10-14 дней;
•Ципрофлоксацин в дозе 250-500 мг 2 раза в день в течение 14-28 дней.
ант1£и неэффективности фторхинолонов следует назначать комбинированную
пин ^Риальную терапию: амоксициллин + клавулановая кислота и клиндами-
п потеряли своего значения и тетрациклины (доксициклин), особенно при
Прении на хламидийную инфекцию.
544 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В последних исследованиях доказано, что кларитромицин хорошо проникает в
ткань простаты и эффективен против внутриклеточных возбудителей хроническо-
го простатита, включая уреаплазмы и хламидии.
Антибактериальные препараты рекомендуют назначать и с целью профилакти-
ки рецидивов бактериальных простатитов.
При возникновении рецидивов может быть назначен прежний курс антибакте-
риальных препаратов в более низких разовых и суточных дозах. Неэффективность
антибактериальной терапии, как правило, обусловлена неправильным выбором
препарата, его дозировки и кратности либо наличием бактерий, персистирующих
в протоках, ацинусах или кальцинатах и покрытых защитной экстрацеллюлярной
оболочкой.
Учитывая важную роль в патогенезе хронического абактериального простатита
интрапростатического рефлюкса, при сохранении обструктивных и ирритативных
симптомов заболевания после проведения антибактериальной терапии (а иногда и
вместе с ней) показаны а-адреноблокаторы. Их применение обусловлено тем, что
у человека до 50% внутриуретрального давления поддерживается за счёт стиму-
ляции (Xj-адренорецепторов. Сократительная функция простаты также находится
под контролем а,-адренорецепторов, которые локализуются преимущественно
в стромальных элементах железы. а-Адреноблокаторы снижают повышенное
внутриуретральное давление и расслабляют шейку мочевого пузыря и гладкие
мышцы простаты, уменьшают тонус детрузора. Положительный эффект наступает
в 48-80% случаев независимо от применения конкретного препарата из группы
а-адреноблокаторов.
Применяют следующие а-адреноблокаторы:
тамсулозин - по 0.2 мг/сут;
теразозин — по 1 мг/сут с увеличением дозы до 20 мг/сут:
альфузозин - по 2.5 мг 1-2 раза в сут.
В конце 90-х годов появились первые научные публикации о применении
финастерида при простатодинии. Действие этого препарата основано на пода-
влении активности фермента 5-а-редуктазы. превращающего тестостерон в его
простатическую форму, 5-а-дигидротестостерон, активность которого в клетках
простаты в 5 раз и более превышает активность тестостерона. Андрогены играют
основную роль в возрастной активизации пролиферации стромального и эпите-
лиального компонентов и других процессов, приводящих к увеличению простаты.
Применение финастерида приводит к атрофии стромальной ткани (после 3 мес)
и железистой (после 6 мес приёма препарата), причём объём последней в проста-
те уменьшается примерно на 50%. Также снижается эпителиально-стромальное
соотношение в транзиторной зоне. Соответственно, угнетается и секреторная
функция. Проведённые исследования подтвердили уменьшение выраженности
болей и ирритативной симптоматики при хроническом абактериальном про-
статите и синдроме хронической тазовой боли. Положительный эффект при
менения финастерида может быть обусловлен уменьшением объёма простаты,
сопровождающимся уменьшением выраженности отёка интерстициальной ткани,
снижением напряжённости железы и, соответственно, уменьшением давления на
её капсулу.
Боли и ирритативная симптоматика являются показанием к назначению НПВС.
которые используют как в комплексной терапии, а также и как а-адреноблокатор
самостоятельно при неэффективности антибактериальной терапии (диклофена
дозе 50-100 мг/сут).
Некоторые исследования демонстрируют эффективность фитотерапии,
данные сведения не подтверждены мультицентровыми плацебо-контролируеМЬ
исследованиями.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
545
В нашей стране наибольшее распространение получили лекарственные пре-
параты на основе Serenoa repens (пальмы Сабаля). По современным данным,
эффективность этих лекарственных средств обеспечивает наличие в их соста-
ве фитостеролов, которые обладают комплексным противовоспалительным
действием на восполительный процесс в простате. Данное действие Serenoa
repens обусловлено способностью экстракта подавлять синтез медиаторов
воспаления (простагландинов и лейкотриенов) путем ингибирования фосфо-
липазы А2, активно участвующей в преобразовании фосфолипидов мембран в
арахидоновую кислоту, а также ингибирования циклооксигеназы (ответствен-
ной за образование простагландинов) и липоксигеназы (ответственной за
образование лейкотриенов). Кроме этого, препараты Serenoa repens обладают
выраженным противоотечным действием. Рекомендуемая длительность тера-
пии хронического простатита препаратами на основе экстракта Serenoa repens
составляет не менее 3 мес.
Простамол9 Уно* — препарат растительного происхождения на основе экс-
тракта плодов пальмы Сабаля (Serenoa repens). Обладает противовоспалитель-
ным, антиэксудативным, антиандрогенным действиями. Антиандрогенный
эффект реализуется за счет ингибирования 5-а-редуктазы (I и II типа) и аро-
матазы, блокирования фиксации дегидротестостерона к цитозольным рецепто-
рам, что препятствует проникновению гормона в ядра клеток тканей простаты и
приводит к снижению синтеза дигидротестостерона. Противовоспалительный
и антиэксудативный эффекты реализуются за счёт ингибирования фермен-
тов каскада арахидоновой кислоты: фосфолипазы А2, циклооксигеназы и
5-липоксигеназы, что, в свою очередь, приводит к снижению выработки фер-
ментов воспаления (простагландинов и лейкотриенов).
Простамол® Уно* обладает высоким уровнем безопасности: не изменяет
уровень АД, не влияет на уровень половых гормонов и ПСА в крови, не изме-
няет сексуальную функцию.
Показания к применению
Доброкачественная гиперплазия простаты (I и И степени).
В составе комплексной терапии хронического простатита для устранения
дизурических симптомов (расстройство мочеиспускания, ночная поллакиу-
рия, болевой синдром и др.).
Противопоказания
Индивидуальная непереносимость препарата и его компонентов.
Способ применения и дозы: по 1 капсуле — 1 раз в сут, не разжёвывая, с
небольшим количеством жидкости после еды. Рекомендуемый непрерывный
курс лечения - не менее 3 мес.
При сохранении клинической симптоматики заболевания (боль, дизурия) после
применения антибиотиков, а-адреноблокаторов и НПВС последующее лечение
Должно быть направлено либо на купирование болей, либо на решение проблем с
онеиспусканием, либо на коррекцию обоих вышеперечисленных симптомов.
При болях трициклические антидепрессанты оказывают анальгетическое дей-
вие благодаря блокированию H.-рецепторов гистамина и антихолинэстеразному
МриСГВИ10, Чаще других назначаются амитриптилин и имипрамин. Однако при-
dtv ЯрЬ Их наД° с осторожностью. Побочные эффекты — сонливость, сухость во
наок кРайне редких случаях для купирования болей могут быть использованы
отические анальгетики (трамадол и другие препараты).
54S КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Если в клинической картине заболевания преобладает дизурия, перед началом
лекарственной терапии следует провести УДИ (УФМ), по возможности - видео
уродинамическое исследование. Дальнейшее лечение назначают в зависимости от
полученных результатов. При повышенной чувствительности (гиперактивность)
шейки мочевого пузыря лечение проводят как при интерстициальном цистите, те
назначают амитриптилин, антигистаминные лекарственные препараты, инстил-
ляции в мочевой пузырь растворов антисептиков. При гиперрефлексии детрузора
назначают антихолинэстеразные лекарственные препараты. При гипертонусе
наружнего сфинктера мочевого пузыря назначают бензодиазепины (например,
диазепам), а при неэффективности лекарственной терапии — физиотерапию (сня-
тие спазма), нейромодуляцию (например, крестцовую стимуляцию).
Основываясь на нейромышечной теории этиопатогенеза хронического абакте-
риального простатита можно назначать спазмолитики и миорелаксанты.
В последние годы, основываясь на теории участия цитокинов в развитии хро-
нического воспалительного процесса, рассматривается возможность применения
при хроническом простатите ингибиторов цитокинов, таких, как моноклональные
антитела к фактору некроза опухоли (инфликсимаб), ингибиторов лейкотриенов
(зафирлукасг, относящийся к новому классу НПВС) и ингибиторов фактора некро-
за опухоли.
Немедикаментозное лечение
В настоящее время большое значение придаётся местному применению физи-
ческих методов, которые позволяют не превышать среднетерапевтические дозы
антибактериальных препаратов за счёт стимуляции микроциркуляциии и, как
следствие, повышения кумуляции препаратов в простате.
Наиболее эффективные физические методы лечения хронического простатита:
• трансректальная микроволновая гипертермия;
• физиотерапия (лазеротерапия, грязелечение, фоно- и электрофорез).
В зависимости от характера изменений в ткани простаты, наличия или отсут-
ствия конгестивных и пролиферативных изменений, а также сопутствующей аде-
номы простаты используют различные температурные режимы микроволновой
гипертермии. При температуре 39-40 °C основными эффектами электромагнит-
ного излучения микроволнового диапазона, помимо вышеназванных, являются
антиконгестивное и бактериостатическое действие, а также активация клеточного
звена иммунитета. При температуре 40-45 °C превалируют склерозирующий и
нейроанальгезирующий эффекты, причём анальгезирующий эффект обусловлен
угнетением чувствительных нервных окончаний.
Низкоэнергетическая магнито-лазерная терапия оказывает на простату Деи
ствие, близкое к микроволновой гипертермии при 39-40 °C, т.е. стимулирует
микроциркуляцию, обладает антикогестивным действием, способствует куму
ляции препаратов в ткани простаты и активации клеточного звена иммунитет.
Кроме этого, лазеротерапия обладает биостимулирующим воздействием. т
метод наиболее эффективен при преобладании конгестивно-инфильтративнь
изменений в органах половой системы и поэтому применяют для лечения 0СТР
и хронического простатовезикулита и эпидидимоорхита. При отсутствии ПРОТ
показаний (камни простаты, аденома) не потеряло своего лечебного зна<* 0
проведение массажа простаты. С успехом применяют при лечении хрониче
простатита санаторно-курортное лечение и рациональную психотерапию.
Оперативное лечение
Несмотря на распространённость и известные трудности диагностики и л .
ния, хронический простатит не относят к угрожающим жизни заболе _
Это доказывают случаи длительной и зачастую малоэффективной терап
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 547
вращающей процесс лечения в чисто коммерческое предприятие с минимальным
риском для жизни больного. Куда более серьёзную опасность представляют его
осложнения, которые не только нарушают процесс мочеиспускания и отрицатель-
но влияют на репродуктивную функцию мужчины, но и приводят к серьёзным
анатомо-функциональным изменениям ВМП — склерозу простаты и шейки моче-
вого пузыря.
К сожалению, осложнения эти нередко бывают у пациентов молодого и
среднего возраста. Именно поэтому всё более актуально становится применение
трансуретральной электрохирургии (как минимально инвазивной операции).
При выраженной органической ИВО, обусловленной склерозом шейки моче-
вого пузыря и склерозом простаты, выполняют трансуретральную инцизию на
5. 7 и 12 ч условного циферблата, либо экономную электрорезекцию простаты.
В тех случаях, когда исходом хронического простатита бывает склероз простаты
с выраженной симптоматикой, которая не поддаётся консервативной терапии,
выполняют максимально радикальную трансуретральную электрорезекцию про-
статы. Трансуретральную электрорезекцию простаты можно применять и при
банальных калькулёзных простатитах. Кальцинаты, локализующиеся в централь-
ной и транзиторной зонах нарушают трофику тканей и усиливают конгестию в
изолированных группах ацинусов, приводя к развитию болей, которые трудно
поддаются консервативному лечению. Электрорезекцию в таких случаях необхо-
димо проводить до возможно более полного удаления кальцинатов. В некоторых
клиниках с целью контроля резекции кальцинатов у таких пациентов используют
ТРУЗИ.
Ещё одно показание к эндоскопическому оперативному вмешательству — скле-
роз семенного бугорка, сопровождающийся окклюзией семявыбрасывающих и
выводных протоков простаты. Такие пациенты, как правило, обращаются к врачу
с жалобами сексуального характера: бледность эмоциональной окраски оргазма,
вплоть до полного отсутствия ощущений, боли при эякуляции либо отсутствие
спермы (анэякуляторный синдром). Нарушение проходимости дренажных путей
простаты затрудняет эвакуацию простатического секрета, вызывая его застой в
ацинусах и ухудшая тем самым не только секреторную функцию железы (выра-
ботку лимонной кислоты, цинка, литических ферментов и других веществ), но и
барьерную. В результате уменьшается синтез факторов гуморальной и клеточной
защиты, что сказывается на состоянии местного иммунитета. В этих случаях с
целью восстановления проходимости семявыносящих путей и простатических
протоков в качестве одного из вариантов выполняют резекцию семенного бугорка,
инцизию семявыбрасывающих протоков и семенных пузырьков.
Еще одна проблема — диагностика и лечение хронического простатита у
пациентов с аденомой простаты, подвергающихся оперативному вмешательству.
Течение аденомы простаты осложняется хроническим простатитом различной
степени выраженности у 55,5-73% больных. Из всей этой группы пациентов лишь
У 18-45% больных хронический простатит диагностируют на догоспитальном
этапе при амбулаторных обследованиях, ещё у 10-17% — в стационаре в рамках
Рутинного предоперационного обследования. Остальные пациенты оперируют-
ся. имея недиагностированный ранее хронический простатит, причём нередко
“ стадии обострения, с выраженными воспалительными изменениями в парен-
_J?**e и ацинусах, которые становятся операционными находками. Зачастую при
трансуретральной электрорезекции простаты отмечают выделение содержимого
мо Вскрь,тых во время резекции простатических протоков и синусов, которое
и Иметь как густую, вязкую консистенцию (при гнойном процессе в простате)
пои1ДеЛЯТЬСЯ по ТИПУ * пасты из тюбика», так и жидкую—серозно-гнойную. И это
том, что любые трансуретральные эндоскопические манипуляции при обо-
фении хронических воспалительных процессов органов мужской репродуктив-
g^g КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ной системы противопоказаны в связи с риском развития в послеоперационном
периоде вторичного склероза простаты и шейки мочевого пузыря, а также сгрик
тур задней части мочеиспускательного канала. Решение этой проблемы осложнено
трудностью получения объективных лабораторных и инструментальных данных
подтверждающих полную санацию простаты после проведенного лечения. Иначе
говоря, недостаточно выявить наличие воспаления простаты в предоперационном
периоде, необходимо ещё доказать эффективность следующей за этим антибак-
териальной и противовоспалительной терапии, что бывает сделать несколько
сложнее.
Если обострение хронического воспалительного процесса (гнойные или серозно-
гнойные выделения из простатических синусов) диагностировано в ходе трансуре-
трального вмешательства, операцию необходимо завершить удалением всей остав-
шейся железы. Простату при этом удаляют путём электрорезекции с последующей
точечной коагуляцией кровоточащих сосудов шариковым электродом и установ-
кой троакарной цистостомы для уменьшения внутрипузырного давления и про-
филактики резорбции инфицированной мочи в простатические протоки.
ПРОГНОЗ
Излечение хронического простатита, как всякого хронического заболевания,
означает достижение бесконечно длительной ремиссии. Критерии излеченности
пациентов с хроническим простатитом, предложенные Cumming and Chittenham в
1938 г., по-прежнему сохраняют актуальность. К ним относят полное отсутствие
симптомов, нормальный уровень лейкоцитов в секрете простаты, отсутствие
клинически значимой концентрации патогенных (и/или условно-патогенных)
бактерий при бактериологическом исследовании и в нативном препарате секрета
простаты, устранение всех очагов инфекции, нормальный или близкий к нормаль-
ному уровень антител.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ФЕРМЕНТНОЙ ТЕРАПИИ (ЛОНГИДАЗА 3000 ME,
РЕКТАЛЬНЫЕ СУППОЗИТОРИИ) В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА
В.П. Авдошин, М.И. Андрюхин, Т.Г. Михайликов
Кафедра урологии и оперативной нефрологии РУДН
Москва, Госпитальная площадь, д. 2, ГКБ № 29
Хроническим простатитом страдают преимущественно в молодом и тру-
доспособном возрасте, что ухудшает качество жизни пациентов и ухудшает
их трудовую активность. Клинические проявления хронического простатита
приобретают медицинскую и социальную значимость.
Развитие современной медицинской науки привело к появлению ряда
новых принципов и методов лечения хронического простатита. Каждый из
методов имеет свои преимущества и недостатки. Использование принципов
доказательной медицины при разработке новых методов лечения больных
хроническим простатитом представляется оптимальным.
Среди современных методов лечения наиболее эффективными, согласи
рекомендациям Национального института здоровья США (National Institu
of the Health - NIH) и в соответствии с критериями доказательной
цины, считаются антибактериальные средства, -адреноблокаторы, не
роидные противовоспалительные средства, энзимотерапия, иммунотерап
[6], Требованием доказательной медицины в полной мере соответству
только антибактериальные средства (антибиотики группы фторхинолон
(Х|-адреноблокаторы и нестероидные противовоспалительные средства | )•
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 549
Вопрос о доставке антибактериальных препаратов в очаги фиброза в ткани
предстательной железы остаётся открытым. Применение антисклеротической
терапии в виде энзимотерапии призвано решить эту проблему. В основе метода
энзимотерапии лежит положение о том. что хронический простатит является
пролиферативным склеротическим самоподдерживающимся процессом и чаще
всего является следствием иммунного воспаления по типу реакции гиперчув-
ствительности замедленного типа [2, 5]. В странах СНГ отчётов о рандоми-
зированных контролируемых испытаниях среди публикаций по применению
антисклеротической терапии пока нет. По мнению [2]. наиболее универсальным
средством воздействия на соединительную ткань является фермент гиалурони-
даза, особенно в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием [4], однако
препараты на основе гиалуронидазы в лечении патологических состояний
соединительной ткани малоэффективны, так как при парентеральном пути вве-
дения быстро инактивируются ингибиторами сыворотки крови [4].
Представленный материал содержит результаты применения ферментной тера-
пии в комплексном лечении хронического простатита, основанные на принципах
доказательной медицины - исследование слепое, плацебо-контролируемое.
Материалы и методы исследования
В исследовании участвовало 45 больных в возрасте от 21 до 49 лет с уста-
новленным диагнозом хронического простатита. Обследуемые случайным
образом были разделены на 2 группы, сопоставимые по степени тяжести и
прогнозу заболевания. Первую группу, определённую в качестве основной,
составили 25 (56%) пациентов, получавших, помимо стандартной терапии,
Лонгидазу 3000 ME в виде ректальных свечей. Вторую группу, определённую
в качестве контрольной, составили 20 (44%) пациентов, получавших, помимо
стандартной терапии, плацебо-препарат в виде ректальных свечей.
Участники исследования - мужчины наиболее трудоспособного, молодого и
среднего возраста от 20 до 49 лет; с более чем годовым анамнезом хронического
простатита; с явлениями дизурии слабой, средней и высокой степени тяжести; с
наличием болевого синдрома в области промежности, нижних отделах живота
и наружных половых органов; с чётко выраженными изменениями структуры
предстательной железы по данным пальцевого ректального и трансректально-
го ультразвукового исследования, с наличием или без нарушений эректильной
функции. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1, по
длительности анамнеза хронического простатита - в таблице 2.
Таблица 1. Распределение больных по возрасту
Возраст, лет Основная группа (п = 25) Контрольная группа (л = 20)
21-30 8(32%) 6 (30%)
31-40 8 (32%) 7 (35%)
—_ 41-50 9 (36%) 7 (35%)
Таблица 2. Распределение больных по длительности анамнеза
Длительность .— анамнеза, лет Основная группа (п = 25) Контрольная группа (п = 20)
• ДоЗ 6 (24%) 5(25%)
От 3 до 5 11 (44%) 8(40%)
От 5 и более 8 (32%) 7(35%)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Т--
4&!
%
36
>»р9..эя А.:,н -,,опь.ч4ш
" -rt.' > ЭДЖ
* .. , , . . . \
' ' ' .......... . , „ wWffi ...РЖ ж I»
J
ш,.
ж
;и>. л
^выраженные проявлен йкi
.й
‘I
Распределение больных по интенсивности жалоб указано на диаграмме 1.
Диагностика хронического простатита, оценка тяжести заболевания, дина-
мический контроль и оценка эффективности терапии препаратом Лонгидаза
3000 ME в виде ректальных свечей проводились по клиническим данным с
использованием шкалы системы суммарной оценки симптомов при хрониче-
ском простатите (СОС-ХП), шкалы количественной оценки мужской копуля-
тивной функции (МКФ, пальцевого ректального исследования, трансректаль-
ного ультразвукового сканирования предстательной железы, трансректальной
допплерографии лабораторных общеклинических и иммунологических пока-
зателей.а также длительности ремиссии заболевания после окончания курса
лечения).
Обе группы получали стандартную терапию - целенаправленную антибак-
териальную терапию препаратами группы фторхинолонов: ципрофлоксацин
Щ?$Сймг. 2 раза в сутки в течение 10 дней с 1 по 11 день лечения, норфлокса-
ЦИ^р^400мг 2 раза в сутки в течение 10 дней с 18 по 25 день лечения: тера-
нр^паратами группы а-адреноблокаторов: курс - препарат тамсулозин
$9 Я^^УЧРОМ в течение 10 дней с 1 по 11 день лечения. Основная группа
_____а.пбмимо стандартной терапии, препарат Лонгидаза 3000 ME в виде
в количестве 20 на курс: первые 10 свечей через день, вто-
через 2 дня. Курс лечения составил 49 дней. Контрольная группа
получала, помимо стандартной терапии, плацебо-препарат в виде ректальных
свечей. ^У₽с лечения этой группы также составил 49 дней. В дальнейшем в
течение недель после прекращения лечения проводилось наблюдение боль-
ных Обецх гоупп; Больные, согласно протоколу исследования, приходили на
визитыД^ЖЧал^лечения, в 1,15,52 день после начала лечения и через 6 нед
после его окончания.
Црн статистическом анализе полученных результатов использовались стан-
Методики с вычислением средней арифметическго со стандартным
отклонением. Достоверность различий в группах вычисляем с использованием
тйсй'Вилкоксона. J
Результаты и обсуждение
В ходе ле^ёйи^в обеих группах отмечалось уменьшение болевого синдро
Ма .и дизури^еских явлений, исчезали выделения из мочеиспускательного
Тщнфзд что является закономерным действием стандартной терапии. Однако
^Дологические эффекты в основной группе были достоверно лучше. ®оЛ®
ШЖЛЮДении больных на протяжении 6 нед после окончания лечения
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 551
вышеуказанные жалобы оставались на прежнем уровне или уменьшали» в
4одьшей степени у больных основной группы, что также отражено в таблице 3.
Изменений общего состояния больного, температуры тела, зуда и высыпаний
на коже и слизистых, изменения стула не отмечалось.
Таблица 3. Распределение больных по жалобам основной и контрольной группах в динамике
Степень тяжести жалоб больных Основная группа (п = 25) (% в группе) Контрольная группа (п * 20) (% в труппе)
До начала лечения После оконча- ния лечения 6 недель после лечения До начала лечения После окончания яяптпая еппшаяя 6 недель после лечения
Незначительные про- явления 3 (12%) 12 (48%) 12(48%) 2(10%) 2(10%) 1(5%)
Умеренные прояв- ления 6 (24%) 13 (52%) 13 (52%) 6(30%) 15 (75%) 15 (75%)
Значительные про- явления 16 (64%) 0 0 12(60%) 3 (15%) 4(20%)
При анализе анкет СОС-ХП отмечалось уменьшение клинического
ийдекса хронического простатита с 27 ± 9 до 13 ± 6 в основной группе в
сравнении с уменьшением клинического индекса хронического простати-
та 25 ± 8 до 19 ± 6 в контрольной. Средние результаты анкетирования по
шкале СОС-ХП в основной и контрольной групп в динамике представлены
на диаграмме 2
При выполнении пальцевого ректального исследования предстательной
Железы в основной группе отмечалось уменьшение размера очагов плотности
в тканях предстательной железы и даже нормализация структуры ткани пред-
стательной железы у 3 больных, в то время как в контрольной группе суще-
ственного уменьшения плотности не отмечалось, у 1 больного определялось
увеличение в размерах очага уплотнения. Эти изменения сохранялись й после
Ок®<чайия лечения вплоть до 6 нед наблюдения. Данные показатели в дина-
мике представлены на диаграмме 3.
Аналогичные пальцевому ректальному исследованию результаты отме-
чались и при использовании трансректального УЗИ предстательной желе-
зы.
Исследование кровотока в предстательной железе представлено в таблице 4.
552
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Диаграмма 3. гик:жи тизни
Таблица 4. Резусы йг Ы догм ^рографическо: о иссоедовзн И9 У dJ XpOHk 1ческим про
._ .... - .- .--б! ,-ОД * ’ .. - - —-
} П группа IV группа
j (N * 25| i (N = 20)
........... --- » — - - - —— т
| До лече* i После : Через 12 ; До лече- J После j Через 12
> ния j лечения i месяцев i имя j лечения > месяцев
.. . ..4. ,.... г .+.. — -4— - i " " ’ ’
L-ГХ УЦЯС ?'ifej! Ч.'У, "i t- s Q, J2 * ,49 ; 1.41 ’ 0 85 ’ 0. 33 j
I -0.Q3 » г 0 04 ; 0,04 j tC.S4 tC.02
....... ............ - .- ... . ........ ,. — •' - . ... — - '
O52S? (ЖЛ » 9.01 i i 9,93 i r i 5./‘J i 8: •’ 5
i ; t tUi i + -3 4 ч I - 0.53 j ' 0.44 ! ?. V >•*
.... ..... . ....._. ..........L.-.. — - л -•w... — - - .- ' -••• •-
* . ; 5,74
? 5:6? ; * '.-v5 j •-’ • •
Р;м/С} ! j X Q..43 st 0,40 ! V.5= ; C
— ....... ....... .... .. .... • .. ... .- -д*....- . . -ж .•-. -.I - ...•• — ...:_ ... -i- *
ние фиброза поелстатрТ ан™склеРотическУю терапию, отмечается уменьше-
шение скорости потока к^иТсоТ'' °богащение сосУДистого рисунка, повы-
При анализе им»,. Р° судах предстательной железы.
статистически лостппрН°Г° 5гатуса больных обеих групп обращало внимание
НОЙ г^пе вХне^ТооГе В,Ыраженное снижение уровней IgE в основ-
^28.3; уровень хемигпп Д° 147,9 (N <130)’ в контрольной - с 157.5 до
фагоцитарного звена имм^0^™’ индУциРованной зимозаном (показатель
не менее оставаясь в ”МЯМУНИОИ СИСТемь,у в основной гРУппе возросла, тем
трольной же Хпе г? ЦаХ Н°РМЫ’ С 304-3 до 347-5 Й Ю0-350). в кон-
иммунологического гтя™ИЛаСЬ ° 381,1 до 294,2- Существенных изменений
обеих группах. В секРете предстательной железы не выявлено в
Выводы
данного клиничес’кого^ггпТ1 КЭК предЬ|дУщих |6]. так и во время проведения
1. Препарат 6“"° >™товл™к
носимостью без пазвитиа л МЕ’ Ректальные свечи, обладает хорошей пере-
2. ПрепаратЛонгидаза ЗОТОМр’4 Эффектов
указанной схеме iiLUt °° ^Е’ Ректальные свечи, применяемый по выше
го неспецифического простатата°МП;1еКС110Й Терапии обостРения хроиическо-
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 553
3. препарат Лонгидаза 3000 ME, ректальные свечи, применяемый по выше-
указанной схеме, позволят добиться более длительной ремиссии неспецифи-
ческого простатита. v
4. Препарат Лонгидаза 3000 ME, ректальные свечи, не вызывает при при-
менении аллергических реакций. ‘
5. Препарат Лонгидаза 3000 ME, ректальные свечи, оказывает положитель-
ное влияние на клинические. иммунологические показатели, на консистенцию
предстательной железы, сосудистую микроциркуляцию.
Литература
Doble A.. Walker М.М., Harris J.R.\X et al. Intraprostatic antibody deposition in chronic
abacterial prostatitis/ Br.J.Urol. 1990, №65 P 598-605.,
McNaughton Collins M„ Stafford R., О Lear}’ M.. Barry M. How common is prostatitis?
A national survey ot physician visits. J. Urol. 1998. №. 149. P 1012 1034.
Nickel J.C.. Olson E., Barabas A. et al. Pathogenesis of chronic bacterial prostatitis in an
animal model Br.J.Urol. 1990 №66 P 47-54.
А. И. Шильлшн, Б. И. Блюмберг. Ю. М. Райгородский Иммуномодулятор полиоксидо-
нии в комплексном лечении хронического уретрогенного простатита Андрология и
генитальная хирургия 2000. №3. С. 23-25.
Мазо Е.Б. Попов С.В. Хронический бактериальный простатит Врачебное сосло-
вие-2004 - №1-2 - С. 18-28.
Д. Ю. Пушкарь. А. В. Зайцев. А. С. Сегал Лонгидаза в терапии хронического проста-
тита // Иммунология 2006 Том 27, № 2 - С. 119 121.
EXPIERENCE OF ANTISCLEROTIC THERAPY (LONGIDASA 3000 ME)
IN COMPLEX TREATMENT OF CHRONIC PROSTATITIS
V.P. Avdoshin. M.I. Andrukhin, T.G. Mikhailikov, S.A. Pulbere
Department of urolog)' and operative nephrology, RPFU. 29 Municipal Clinical Hospital.
Moscow. Hospitalnaya sq. 2
Chronic prostatitis is wide spread in young and labor ability men. It s clinical
manifistations has both medical and social importance. Majority of authors
mean antibacterial therapy basic method ot the treatment. And while problem
of hematoprostatic barrier's overcome is mainly solved, point ot introduction of
antibacterial medicine into the fibrosal tocus is unclear. Antisclerotic treatment
by prescrision of hyaluronidase ferment and polyoxidonium immunomodulator
conjugate improves the results of treatment in the patients.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛИОКСИДОНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА
А-И- Конопля, М.Н. Шатохин. С.П. Серегин. С.Г Шестаков. А.В. Новиков
Курский государственный медицинский университет
Резюме. У больных хроническим простатитом (ХП) выявлено снижение
в крови содержания Т-лимфоцитов. Т-хелперов, увеличение В-лимфоцитов,
снижение фагоцитарной и функциональной активности нейтрофилов, повы-
шение в сыворотке крови и секрете предстательной железы концентрации про-
воспалительных цитокинов (ФНО-н. ИЛ-10. ИЛ-6) при снижении содержания
ИЛ-4 и slgA. Применение полиоксидония в комплексной терапии ХП оказыва-
ет существенный иммунокорригируютий эффект почти на все исследованные
554 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
иммунологические показатели. Принципиальных различий при примен₽
нии различных форм препарата (инъекции или суппозитории) не выявлено
Иммуномодулирующее влияние полиоксидония даёт положительный клини
ческий эффект, так как у 14 пациентов (70%) выявлено значительное клиниче-
ское улучшение, у 5 больных (25%) было улучшение состояния, в 1 случае (5%)
заметного клинического эффекта не отмечено.
Рост заболеваемости хроническим простатитом (ХП) мужчин наиболее
активного возраста в последние десятилетия отмечается во всех странах мира
что связано с широким распространением малоподвижного образа жизни
влиянием вредных факторов окружающей среды, бесконтрольным применени-
ем лекарственных средств, аллергизацией населения и другими факторами [51.
Клинико-иммунологический анализ больных ХП позволяет констатировать^
что это заболевание является хроническим воспалительным процессом, свя-
занным с изменениями местного и системного иммунитета, как клеточного, так
и гуморального звеньев, факторов неспецифической защиты, с нередко форми-
рующимся вторичным иммунодефицитным состоянием [2, 7].
Лечение ХП представляет значительные трудности в связи с длительным
рецидивирующим течением, многообразием этиологических факторов и пато-
генетических механизмов развития заболевания, вовлечённостью нескольких
систем организма урогенитальной, эндокринной, сосудистой, иммунной.
Большинство существующих в настоящее время традиционных методов лече-
ния. даже с включением различных иммуномодулирующих фармакологиче-
ских и нефармакологических средств и способов, не обеспечивают необходи-
мого терапевтического эффекта, не способствуя улучшению качества жизни
многих пациентов [4,1].
В связи с вышеизложенным целью нашего исследования явилось изуче-
ние клинико-иммунологической эффективности использования различных
лекарственных форм препарата «Полиоксидоний» в комплексной терапии
больных ХП.
Материалы и методы. Клинические наблюдения выполнены на 37 боль-
ных ХП от 20 до 50 лет, давность заболевания составляла в среднем 3,2 года.
Все больные были разделены на три группы: 1-я (17 больных) получала тра-
диционное лечение, включавшее в себя назначение современных антибакте-
риальных препаратов (фторхинолоны, макролиды, аминогликозиды послед-
них поколений), а также массаж предстательной железы, ферментотерапию,
витаминотерапию, физиотерапевтическое лечение; больные 2-й и 3-й групп
(по 10 пациентов), кроме традиционной терапии, получали полиоксидоний,
соответственно или в виде инъекций (внутримышечно по 6 мг в 5 мл физио-
логического раствора через день, на курс - 10 инъекций) или суппозиториев
(6 мг, по схеме: первые 3 дня ежедневно, затем через день, на курс - 10 суппози
ториев). Контрольная группа состояла из 14 здоровых доноров-добровольцев
в том же возрасте.
Клинический диагноз устанавливался на основании субъективных (с п?^.0
щью системы суммарной оценки симптомов при ХП) (система СОС-ХП) I J
объективных (ультразвуковое и пальцевое ректальное исследования пред
тельной железы) данных заболевания. До и после лечения пациенты эаполня
анкету, которая анализировалась врачом. В первую очередь подсчитывал
сумма набранных баллов по основным группам вопросов: боли и ~
дизурия и качество жизни. Затем определялся индекс симптоматики (ИС- )
сумма баллов, отражающих боль, дизурию и простаторею. Последним у
навливался клинический индекс хронического простатита (КИ-ХП) /
ИС-ХП и индекса качества жизни. Этот показатель способен объектив
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНО, ОЫ
эээ
вать и в цифровом выражении представить все многообразие клинических поо
явлений хронического простатита у конкретного больного в данное вдемяГб!
Исследованию подвергались сыворотка крови, лимфоциты периферической
крови и секрет предстательной железы, которые получали на 1-3 сут пооупла
ния в клинику, а также на 5-7 сут после проведённого лечения у
Выделение лимфоцитов из крови проводили на градиенте плотности Фиколл-
верографина, их фенотип определяли методом иммуноферментного анализа с
помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Москва) к стоуктуоам
CD3 (общие Т-лимфоциты), CD22 (В-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8
(цитотоксические клетки) и CD16 (NK-клетки). Учёт результатов осущест-
влялся на люминесцентном микроскопе «Люмам» (фирмы ЛОМО, г. Санкт-
Петербург).
Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови оценивали
по проценту фагоцитоза (ПФ), фагоцитарному числу (ФЧ) и индексу активно-
сти фагоцитоза (ИАФ) [3]. Функциональную активность нейтрофилов опреде-
ляли по реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-спонтанный,
НСТ-стимулированный). Кроме того, подсчитывали индекс стимуляции ней-
трофилов (ИСН) [8].
Содержание slgA в секрете предстательной железы определяли методом
радиальной иммунодиффузии, используя диагностический набор ООО НПЦ
«Медицинская иммунология» (г. Москва).
Количественная оценка уровней ФНОа, ИЛ-10, ИЛ-6 и ИЛ-4 в сыворотке
крови и секрете предстательной железы проводилась с помощью набора реа-
гентов РгоСоп (ООО "Протеиновый контур", г. Санкт-Петербург) методом
твердофазного иммуноферментного анализа.
Математический анализ полученных данных проводили с помощью про-
граммы "Microsoft Excel-97" на Pentium-233. Уровень надёжности составил
95%.
Результаты и обсуждение. У больных ХП до лечения основными сим-
птомами были боль над лобком, в паху, промежности, наблюдавшаяся в 100%
случаев; дизурические расстройства, беспокоившие 90% пациентов и выражав-
шиеся в виде учащённого болезненного мочеиспускания; простаторея, которая
имела место у 60% больных, а также боль или дискомфорт при завершении
полового акта (эякуляции), встречавшиеся у половины пациентов. При пальце-
вом ректальном исследовании предстательная железа была болезненна, тонус
снижен, междолевая борозда сглажена. С помощью системы суммарной
оценки симптомов при ХП клинические проявления ХП до лечения представ-
лены в таблице 1.
После традиционной терапии болевой синдром сохранился у 75% пациен-
тов, дизурические расстройства наблюдались у 70% больных, простаторея и
°ль или дискомфорт при эякуляции остались в 40% случаев. Качество жизни
[фактически не улучшилось, ИС-ХП и КИ-ХП уменьшились незначительно,
осле лечения с включением инъекций полиоксидония болевой синдром
купировался у всех пациентов, дизурические явления, простатоторея и дис
омфорт при эякуляции сохранились лишь у 1 пациента. Качество жизни
Улучшилось (3 балла по сравнению с 8,8 балла до лечения). ИС-ХП и
'ХП значительно уменьшились. При ректальном пальцевом исследовании
рактеристики предстательной железы улучшились: исчезла болезненность,
овысился тонус. При использовании суппозиториев полиоксидониядина-
Иг 1пчМптомов была сходной, хотя все показатели системы СОС-ХП (кроме
”„Хп) были выше, чем в группе больных, получавших инъекции полиокси-
дония (таблица 1).
5S6 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таблица 1. Ктшические проявления у больных хроническим простатитом
Показатели, баллы Больные ХП до лечения Больные ХП после традиционного лечения Больные ХП после традиционного лечения* полиоксидоний (инъекции) Больные ХП после традиционного лечения+ полиоксидоний (суппозитории)
Боль 7,4 6.8 1.5 1.8
Дизурия 7.8 7.2 1.6 2,1
Качество жизни 8,8 8.5 3 3.6
ИС-ХП 15,8 15.3 4.1 3.9
КИ-ХП 24,6 23.8 7.1 7,5
В целом общий клинический эффект препарата «Полиоксидоний» можно
оценить следующим образом: значительное клиническое улучшение отмечалось
у 14 пациентов (70%), улучшение состояния наблюдалось у 5 больных (25%),
в 1 случае (5%) заметного клинического эффекта не отмечено, что можно объ-
яснить наличием у данного больного калькулёзного ХП, а также длительным
сроком заболевания (более 7 лет). В то время как после традиционной терапии
значительное клиническое улучшение было отмечено лишь у 8 пациентов
(47%), улучшение - у 4 больных (23,5%), эффекта не отмечено у 5 больных
(29,4%).
Клинический эффект препарата коррелировал с улучшением показателей
иммунного статуса. У больных ХП на 1-3 сут поступления в клинику выявле-
ны следующие изменения в иммунограмме по сравнению со здоровыми доно-
рами: умеренное повышение лейкоцитов за счет нейтрофилов, лимфоцитов,
эозинофилов и моноцитов, уменьшение процентного содержания CD3, CD4,
увеличение относительного количества СП22-лимфоцитов, снижение фагоци-
тарной и функциональной активности нейтрофилов по всем исследованным
показателям. В сыворотке крови установлено повышенное содержание ФНОа,
ИЛ-10 и ИЛ-6 при сниженном ИЛ-4. В секрете предстательной железы выяв-
лено повышение концентрации провоспалительных цитокинов при сниженном
содержании slgA и ИЛ-4 (таблица 2).
Проведённая традиционная терапия повышает процентное содержание в
крови пациентов CD3 и CD8 (даже по сравнению с показателями здоровых
доноров), СО22-лимфоцитов, увеличивает (не до уровня здоровых доноров;
количество СО4-лимфоцитов, при этом снижает СП16-клетки, не влияя
содержание лейкоцитов и лейкоформулу. Фагоцитарная активность неитроф
лов после традиционной терапии повышалась (не до уровня доноров)-
функциональная активность ещё в большей степени снижалась. Концентр
провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных ХП после тр
диционного лечения оказалась ниже, но не на уровне здоровых донор> .
содержание ИЛ-4 не изменилось. Уровень ФНОа, ИЛ-6 и slgA в секрете
стательной железы также остался на уровне начала терапии при повь
концентрации ИЛ-10 и ИЛ-4.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
557
у|0ф1ца 2. Иммунный статус больных хроническим простатитом
Показатели I Здоровые доноры Больные ХП
Кровь
CD3, % 60,0±5,7 44,8±4,7‘
CD4, % 42,014,2 15,6±1,9‘
С08, % 21.612,4 19,012,2
CD22, % 14,011,4 19,2±1,9‘
CD16, % 11,1+1,2 14,212,5
ФП.% 70,513,9 39,6±4,2*
ФЧ, абс. 7.110,2 4.3Ю.З*
ИАФ 5.0Ю.2 1,710,06*
НСТ-сп., % 9,8±0,9 6,911,1 *
НСТ-ст., % 25,2+2,1 19,3+1,5*
иен 2,6 ±0.1 2,8±0,1
ФНО-, пкг/мл 78,618,2 320.2127,2*
ИЛ-1, пкг/мл 35,114,2 74,215,2*
ИЛ-6, пкг/мл 303,0+51,2 604,4159,9*
ИЛ-4, пкг/мл 97,8+10,3 43,915,8*
Секрет предстательной железы
ФНО-, пкг/мл 12,811,7 32,814,5*
_ ИЛ-1, пкг/мл 6,811,7 13,511,2*
, ИЛ-6, пкг/мл 322,0142,7 489,3139,5*
ИЛ-4, пкг/мл 86,717,1 24,0±3,3*
SlgA 44,9±6,8 25,2±4,0*
* Р <0.05.
под влиян^а30М' некотоРые исследованные показатели иммунного статуса
показател й^ тРадиционн°й терапии несколько приближаются к уровню
или снижа И ЗДОР°ВЫХ Доноров, отдельные остаются на уровне начала лечения
что в Целом1™’а некотоРые оказываются выше уровня показателей доноров.
Иммунок() СВИДетельствует об отсутствии координации в функционировании
Денного °Петентнь1Х клеток, наличии иммунных расстройств после прове-
Нокорректоро,вЦИОННОГО лечения и требует обязательного применения имму-
ЛеченвдехВЛЛЮчения инъекционной формы полиоксидония в традиционное
с традици Установлен°. что препарат достоверно улучшает (по сравнению
4 онным лечением) следующие показатели иммунного статуса: нор-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
мализуется содержание в крови лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов
лимфоцитов, моноцитов, процентное содержание CD3-, CD8-, СО1б-клетог
остается практически без изменения содержание CD4- и С022-лимфоцитов:
активируется функциональная активность нейтрофилов (НСТ-сп., НСТ-ст’
ИСН). При этом не обнаружено влияния инъекций полиоксидония, по срав-
нению с традиционным лечением, на фагоцитарную активность нейтрофилов
(ПФ. ФЧ, ИАФ) (таблица 3).
Таблица 3. Показатели системного иммунитета у больных хроническим простатитом после раз-
личных схем лечения
Показатели Больные хроническим простатитом
1 группа 2 группа 3 группа
Традиционное лечение Традицион. лечение+инъекции полиоксидония Традицион. лечение+суппозитории полиоксидония
СОЗ, % 57.0+4,1 58,815.2 56.5+4,9
CD4. % 21,1±2,3 26,0+1,7*1 29.813.2
CD8, % 30,3+2,8 17,311,6*1 20.812.0*1
CD22, % 23,112,5 19,8+3,0 11,812,0*1,2
С016, % 4.7+0,6 10,011,1*1 11,3+1,3*1
ФП,% 49,5±4,1 51,313,9 56,814,6
ФЧ, абс. 5,3±0,2 5.1Ю.З 4,810,3
ИАФ 2,6+0.07 2.6Ю.04 2,710,05
НСТ-сп., % 6.8Ю.9 8,410.6*1 13,011,4*1,2
НСТ-ст., % 15.2±1.8 28,112,0*1 32,314,1*1
йен 2.2±0.08 3,310,04*1 2.510,03*1.2
ФНО-, пкг/мл 161,7113,7 57,6110.7*1 46.618.9*1
ИЛ-1, пкг/мл 53,218.1 45,714,9 28,513,9*1,2
ИЛ-6, пкг/мл 410,2130,7 225,8132,0*1 256,8141,0*1
ИЛ-4, пкг/мл 34.413,4 70.218.6*1 66.417.4*1
* р < 0,05; цифры рядом со звездочкой указывают, по отношению к показателям какой группы
эти различия достоверны.
Инъекции полиоксидония в сыворотке снижают (по сравнению с традици
онным лечением) уровень ФНОа, нормализуют ИЛ-6, повышают содержани
ИЛ-4, не влияя на ИЛ-ip. В секрете предстательной железы нормализует
содержание провоспалительных цитокинов, повышается (не до уровня норм
концентрация ИЛ-4 и slgA (таблицы 3,4).
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 55g
Таблица 4. Показатели местного иммунитета у больных хроническим простатитом после раз-
личных схем лечения____________________
Показатели Вольные хроническим простатитом
1 группа 2 группа 3 группа
Традиционное лечение Традиционное лечение + инъекции полиокси- дония Традиционное лечение + суппозитории поли- оксидония
ФНО-, пкг/мл 27,313,7 13,012,2*1 16.512,9*1
ИЛ-1, пкг/мл 19,212,8 8,012,0*1 6,311,8*1
ИЛ-6, пкг/мл 471,3130,1 381,0140,3*1 423,5151,5* 1,2
ИЛ-4, пкг/мл 33.114.2 60,215,8*1 48,416,0*1,2
SlgA 33,0+4,2 38,115,8*1 40.5+6,0*1
* р <0,05; цифры рядом со звездочкой указывают, по отношению к показателям какой группы
эти различия достоверны.
Принципиальных отличий во влиянии различных форм полиоксидония
(инъекции и суппозитории) на показатели иммунного статуса не обнаружено,
но следует отметить, что только применение суппозиториев полиоксидония
нормализовало содержание в крови эозинофилов, ИЛ-10, повышало функцио-
нальную активность нейтрофилов в НСТ-тесте (спонтанном) по сравнению со
здоровыми донорами. В то же время следует отметить, что применение суппо-
зиториев по сравнению с инъекциями нормализует содержание ИЛ-10 и slgA в
секрете предстательной железы, снижает концентрацию ФНОа, меньше влияя
на содержание ИЛ-6 и ИЛ-4 (таблицы 3,4).
Таким образом, включение в комплексное лечение больных ХП полиоксидония
оказалось достаточно эффективным по отношению к большинству исследованных
показателей иммунного статуса, проявляя устойчивый клинический эффект.
ЛИТЕРАТУРА
ГУлиева С.А., Салманов М.М. Коррекция нарушений иммунологической реактивно-
сти у больных хроническим простатитом // Аллергология и иммунология / Материалы
IV съезда иммунологов и аллергологов СНГ. — Москва, 12-14 сентября 2001 г. — М.,
2001. - Т. 2, №2. - С. 44.
ГУськов А.Р., Горлина Н.К., Симонова А.В. Хронический бактериальный простатит
как проявление вторичного иммунодефицитного состояния // Журн. микробиол., эпи-
демиолог, и иммунологии. — 1998. — №3. — С.47-51.
Иммунологические методы / Под ред. Г. Фримеля. — М., 1987. — 472 с.
Клочков В.В., Скогарев Ю.В., Абанин А.В., Филиппова С.И. Наш опыт диагностики
** лечения хронических простатитов // Андрология и генитальная хирургия. — 2000. —
№1. ~ С. 109-1Ю.
Лопаткин Н.А. Заболевания предстательной железы // Междунар. Мед. журнал.
г.4 №1. _ 1998 _ с 96_101
Лоран О.Б., Сегал А.С. Система суммарной оценки симптомов при хроническом про-
катите (СОС-ХП) // Урология. - 2001. - №5. - С. 16-19.
Мартенова А.А., Сотникова Н.Ю.. Семенов А.В., Паникратов К.Д. Иммунный ста-
З^мужчин при простатите смешанного хламидийно-трихомонадного генеза с низкой
™Р?НОСТЬЮ воспалительного процесса // Медицинская иммунология. СПб.
2000 - т.2, №2. -С. 178-179. , .
Щербаков В.И. Применение НСТ-теста для оценки чувствительности нейтрофилов к
эмуляторам // Лаб. дело. - 1989. - №1. - С. 30-33.
560 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КАМНИ ПРОСТАТЫ
КОД ПО МКБ-10
N42.0. Камни предстательной железы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Камни простаты классифицируют на первичные (истинные) и вторичные (лож
ные), т.е. мигрировавшие в простатический отдел мочеиспускательного канала и
почек и мочевого пузыря. В настоящий момент данная классификация практи-
чески не используется. Однако рациональное зерно в этой классификации, несо-
мненно, присутствует: если первое состояние хроническое, то ложные камни -
ургентные, приводящие к острой задержке мочеиспускания. Если пятьдесят лет
назад истинные камни простаты были редки, то в настоящее время ситуация
обратная, что является «заслугой» современной медицины.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В норме секреторные отделы простаты выстланы однослойным гладким или
цилиндрическим эпителием (в зависимости от стадии секреции). Выводные про-
токи выстланы многорядным плазматическим эпителием, который в дистальных
отделах становится переходным. При обструкции у мужчин (в основном пожилого
возраста) можно обнаружить в секреторных отделах простаты конкременты (сфе-
рической формы, диаметром до 2,5 мм), состоящие из белков и солей кальция.
Причина нарушения пассажа секрета простаты может быть вызвана как развитием
узлов аденомы простаты, так и вследствие воспаления простаты. При наличии
инфекционного возбудителя конкременты могут стать идеальной защитой для
микроорганизма, иногда полностью недоступного для антибактериальных пре-
паратов.
При исследовании состава конкрементов простаты отмечают их индентичность
конкрементам мочевого пузыря. Такие конкременты образуются в дистальных
отделах простаты (выстланных переходно-клеточным эпителием) вследствие
рефлюкса мочи в простату (часто после перенесённых вмешательств — ТУР или
инцизии простаты, травмы). Такие камни также часто колонизируются микро-
организмами, покрываются биологической плёнкой и становятся источником
хронической инфекции.
ДИАГНОСТИКА
Конкременты простаты хорошо визуализируются при УЗИ, КТ, иногда при
обзорной урографии. В сочетании с анамнестическими данными, результатами
микроскопического и бактериологического исследования секрета простаты и
эякулята, допплеровском картировании органов малого таза, гистологическом
исследовании биоптатов можно диагностировать и наличие бактериального вое
палительного процесса.
Важно отметить, что объём простаты и уровень ПСА в сыворотке крови не
отличим у пациентов с бессимптомными камнями простаты и без них.
ЛЕЧЕНИЕ
ТУР простаты для ликвидации всех конкрементов простаты анатомически
невозможна. При ИВО и наличии камней простаты перед ТУР целесобразна адь
вантная антибактериальная терапия.
СКЛЕРОЗ ПРОСТАТЫ
Склероз простаты — болезнь, при которой сморщивающаяся паренхима желе.
сдавливает предстательную часть мочеиспускательного канала, суживает i
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 561
мочевого пузыря и пузырные отделы мочеточников, сдавливает семявыносящие
потоки, приводит к нарушению акта мочеиспускания, застою мочи в ВМП сни-
жению функции почек и нарушению различных фаз копулятивного цикла?
КОД ПО МКБ-10
N42.8. Другие уточнённые болезни предстательной железы.
ПРОФИЛАКТИКА
В профилактике склероза простаты решающее значение имеют ранняя диа-
гностика хронического простатита в соответствии с современной классифика-
цией и лечение, адекватное форме (бактериальная, небактериальная) проста-
тита.
Клиническая классификация склероза простаты В.С. Карпенко предусматри-
вает выделение четырёх стадий нарушения пассажа мочи при этом заболева-
нии.
• I стадия - функциональные расстройства мочеиспускания.
• П стадия — функциональные нарушения пассажа мочи по верхним и нижним
мочевыводящим путям.
• III стадия - стойкие функциональные расстройства уродинамики и началь-
ных морфологических изменений в мочевых органах и семенных протоках.
• IV стадия терминальные изменения паренхимы почек, мочеточников,
мочевого пузыря и семенных протоков.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Морфологические изменения в простате полиморфны.
В.С. Карпенко и соавт. (1985) разработали гистологическую классификацию
склероза простаты.
Патогенетические факторы.
• Склероз простаты с очаговой гиперплазией паренхимы.
• Склероз (фиброз) простаты с атрофией паренхимы.
• Склероз простаты в сочетании с нодозной аденоматозной гиперплазией.
• Склероз (фиброз) простаты с кистозной трансформацией.
• Цирроз простаты:
< сочетающийся с инфекционным фолликулярным или паренхиматозным
(интерстициальным) простатитом:
❖ сочетающийся с аллергическим простатитом;
«•без простатита: атрофические изменения, дистрофические изменения,
врождённые аномалии развития.
этиология
В этиологии склероза простаты основное место отводят хроническому проста-
титу, хотя некоторые исследователи отмечали этиологическую роль механическо-
го воздействия на простату, аномалий развития, аллергических и иммунологиче-
ских факторов, атеросклероза сосудов, гормональных воздействий. Было сделано
заключение, что склероз простаты — самостоятельное полиэтиологическое забо
левание.
в этиологии бактериального простатита наиболее частые возбудители
(65-80о/о) - грамотрицательные патогены, в первую очередь Escherichia coli или
несколько микроорганизмов.
Этиология хронического небактериального простатита изучена недостаточно.
Однако считают, что в происхождении хронического бактериального и небак-
?;Риального простатита заметную роль играет уретропростатическии РФ1»*0
наления'32)‘ стеРИЛЬН0Й моче способствующий развитию химического вое-
552 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 26-32. Микционная мультиспиральная
цистоуретрограмма. Во фронтальной проек-
ции выявляется уретропростатический реф.
люкс (указан стрелкой) у пациента с упорно
протекающим хроническим абактерильным
простатитом.
ПАТОГЕНЕЗ
Известно, что в патогенезе обоих форм хронического простатита существенное
значение имеют нарушения микроциркуляции в простате, выявленные реографи-
ческими и эходопплерографическими исследованиями.
Развитие склероза простаты происходит в ходе прогрессирования хронического
бактериального и небактериального воспаления, и её рассматривают как конеч-
ную стадию хронического простатита.
При естественном течении болезни в склерозирующий процесс могут вовле-
каться шейка мочевого пузыря, мочепузырный треугольник, устья мочеточников,
семенные пузырьки.
Всё это способствует прогрессированию ИВО, развитию ХПН и расстройств
половой функции.
Склероз простаты не считают распространённым заболеванием, хотя истинная
частота его изучена недостаточно.
Так, по данным исследователей, у 5% больных хроническим простатитом диа-
гностировали III стадию заболевания (фибросклероз).
У 13% пациентов, лечившихся по поводу острой и хронической задержки моче-
испускания. обнаружили склероз простаты.
ДИАГНОСТИКА
Основные клинические проявления склероза простаты — симптомы, характер-
ные для ИВО любой этиологии:
• затруднённое, часто болезненное мочеиспускание, вплоть до странгурии.
• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
• острая или хроническая задержка мочеиспускания.
Наряду с этим больные жалуются на:
• боли в промежности, над лобком, в паховых областях, прямой кишке.
• расстройства половой функции (снижение либидо, ухудшение эрекции, боле
ненный половой акт и оргазм). х
При прогрессировании нарушений оттока мочи развиваются уретерогидронеф
роз, хронический пиелонефрит, появляются жажда, сухость во рту, сухость к
ных покровов, т.е. симптомы, характерные для почечной недостаточности.
Уместно отметить, что общее состояние больных длительное время можеТ1|еК и
удовлетворительным, несмотря на достаточно выраженные изменения по
мочевыводящих путей. t ль.
Внешний вид пациентов при развитии почечной недостаточности в зна <и
ной степени изменяется и характеризуется бледностью кожных покровов
тушным оттенком, пастозностью лица, исхуданием.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 563
Почки обычно не пальпируются, при значительном объёме остаточной мочи
внизу живота пальпацией определяют шарообразный болезненный мочевой
пузырь.
При наличии в анамнезе перенесенного эпидидимита пальпацией определяют
увеличенные в размерах умеренно болезненные придатки яичек.
7 При пальцевом ректальном исследовании диагностируют уменьшенную в раз-
мерах плотную, асимметричную, гладкую, без узлов простату.
Массаж склерозированной простаты не сопровождается выделением секрета,
что свидетельствует об утрате её функции.
Лабораторная диагностика
Анализы крови и мочи позволяют установить изменения воспалительного
характера в почках, мочевыводящих путях и нарушения функций почек, обуслов-
ленных склерозом простаты, а также оценить степень выраженности.
Лейкоцитурия, бактериурия частые симптомы; креатининемия и анемия
появляются при развитии и нарастании почечной недостаточности. Для опреде-
ления выраженности ИВО большое значение имеет УФМ. Максимальная скорость
потока мочи снижается до 4-6 мл/с, а длительность акта мочеиспускания у боль-
шинства пациентов возрастает.
Большую ценность представляет ТРУЗИ, определяющее объём и эхоструктуру
простаты и помогающее дифференцировать склероз простаты от аденомы и рака.
Этот метод также даёт возможность определить объём остаточной мочи, выявить
утолщение стенки мочевого пузыря и наличие его ложных дивертикулов.
Ультразвуковое сканирование почек и ВМП позволяет установить уретерогид-
ронефроз. Общепринятые рентгенологические методы исследования проводят в
следующем порядке: обзорная и экскреторная урография (по показаниям: инфу-
зионная, в сочетании с введением диуретиков, отсроченная), нисходящая цисто-
уретрография. При отсутствии информации о состоянии простатического отдела
мочеиспускательного канала выполняют восходящую уретроцистографию.
Однако ни один из этих рентгенологических методов не даёт представления о
размерах и состоянии простаты.
Такие данные могут быть получены при использовании рентгеновской и МРТ
(рис. 26-33).
Перечисленные методы лучевой диагностики малоинвазивны, и если с их
помощью получена информация о состоянии простатического отдела мочеиспу-
скательного канала, то от восходящей уретроцистографии можно воздержаться.
Восходящая контрастная уретроцистография по обоснованным показаниям помо-
гает диагностировать сужение простатического отдела мочеиспускательного кана-
ис, 26-33. Компьютерная томо-
рамма. Больной 45 лет. Хронический
ростатит in стадии (фибросклероз).
^значительное количество тканей с
нормальной плотностью.
5М
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ла, увеличение в размерах мочевого пузыря, пузырно-мочеточниково-лохан
рефлюксы. Однако этот метод инвазивный, не вполне безопасный (возможн Ые
витие осложнений инфекционно-воспалительного характера, в том числе о ° ₽аъ
пиелонефрита и уросепсиса) и не даёт представлений о состоянии простаты^^0
Вазовезикулография прямого отношения к диагностике склероза простат
имеет, но она позволяет оценить степень распространения воспалительного п **
цесса на семенные пузырьки и окружающие ткани, и её результаты могут fi
учтены при выборе объёма операции. Ыть
Показания для этого исследования, по мнению некоторых авторов:
• нарушения эрекции:
• болезненный оргазм;
• боли в глубине полости малого таза, промежности или в прямой кишке.
Было установлено, что патологические изменения семенных пузырьков проис-
ходят у 35% пациентов со склерозом простаты.
Радионуклидные исследования можно применить для более полной оценки
функционального состояния почек и ВМП.
Уретроцистоскопию проводят на завершающем этапе исследования, так как
она может активировать мочевую инфекцию. Этим методом оценивают степень
проходимости простатического отдела мочеиспускательного канала, определяют
признаки ИВО (трабекулярность стенки мочевого пузыря, ложные дивертикулы),
исключают или диагностируют сочетанные заболевания (камни, рак мочевого
пузыря).
Таким образом, диагноз склероза простаты может быть установлен на основа-
нии:
• жалоб больного на затруднённое, часто болезненное мочеиспускание;
• наличия в анамнезе хронического простатита, операций на простате;
• уменьшения железы в размерах, установленного пальцевым ректальным.
ТРУЗИ (включая замедление кровообращения при эходопплерографии). ком-
пьютерным рентгеновским или магнитно-резонансным исследованиями;
• диагностики ретенционных изменений в ВМП и нижних мочевыводящих
путях.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику склероза простаты проводят с аденомой,
раком, реже — туберкулёзом этого органа. Для аденомы, как и для склероза про-
статы. характерны ирритативные и обструктивные симптомы. Подобные прояв-
ления возможны при раке и туберкулёзе простаты. Однако пальцевое ректальное
исследование при аденоме простаты обычно позволяет обнаружить увеличение её
при плотноэластической консистенции, при раке — неравномерную плотность и
бугристость органа. При подозрении на туберкулёз проводят поиск микобактерии
в секрете простаты и эякуляте.
Современные лабораторные и лучевые методы исследования, а при наличии
показаний и биопсии простаты позволяют успешно решить дифференциально
диагностические задачи.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение, в том числе медикаментозное, имеет вспомогательное
значение, и его, как правило, применяют в предоперационном и послеоперацио
ном периодах.
Несмотря на мнение отдельных авторов о целесообразности бужировани
мочеиспускательного канала, альтернативы оперативному лечению склероза
статы нет, так как бужирование и катетеризация мочеиспускательного кана
только не эффективны, но и способствуют инфицированию мочевых путей,
стрению пиелонефрита и ухудшению течения болезни.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 565
цель операции - удаление склерозированной простаты и восстановление отто-
ка мочи в зоне пузырно-уретрального сегмента. «пиление отго
Показания к оперативному лечению склероза простаты-
• острая и хроническая задержка мочеиспускания, осложнённая увеличением
объёма, дивертикулами, камнями мочевого пузыря; ?
. нарушения оттока мочи из ВМП, осложнённое пузырно-мочеточниковыми
рефлюксами, уретерогидронефрозом. пиелонефритом, латентной и компен-
сированной почечной недостаточностью;
• уретровезикулярный рефлюкс, осложнённый эмпиемой семенных пузырь-
ков.
Временными противопоказаниями служат:
• острый пиелонефрит;
• интермиттирующая стадия ХПН;
• анемия.
Оперативное лечение склероза простаты противопоказано при:
• терминальной стадии ХПН;
• декомпенсации сопутствующих заболеваний;
• старческом маразме;
• психозе.
В настоящее время для лечения склероза простаты применяют следующие опе-
рации:
• ТУР склерозированной простаты;
• простатэктомию по чреспузырной технологии;
• простатовезикулэктомия — при распространении воспалительного процесса
на семенные пузырьки;
• аденомопростатэктомию — когда в рубцовую ткань железы включены адено-
матозные узлы;
• везикулоэктомию — выполняют при эмпиеме семенных пузырьков;
• простатэктомию с пластикой посттравматической стриктуры мочеиспуска-
тельного канала — применяют при рецидивах стриктуры мочеиспускатель-
ного канала, когда в связи с уретропростатическими рефлюксами в процесс
вовлекается простата.
ТУР при склерозе простаты производят по классической технологии.
С помощью этого пособия одновременно с резекцией склерозированной про-
статы может быть произведена ТУР рака мочевого пузыря и удаление камней
мочевого пузыря. Среди достоинств метода возможность и эффективность
повторной резекции рубцов, образовавшихся в инфравезикальном сегменте.
Техника простатэктомии состоит в следующем. После пальцевой и визуальной
ревизии внутреннего отверстия мочеиспускательного канала принимают решение
об объёме операции. Если конец указательного пальца едва проходит через сужен-
ную шейку мочевого пузыря и заднюю часть мочеиспускательного канала, а метал-
лические инструменты калибров 19-22 свободно преодолевают суженные участки
простатического отдела мочеиспускательного канала, это не служит основанием
Для отказа от простатэктомии.
На заднюю полуокружность внутреннего отверстия мочеиспускательного кана-
ла накладывают зажим. Шейку мочевого пузыря подтягивают кверху. Скальпелем
производят разрез задней стенки мочеиспускательного канала в зоне соприкосно-
вения простаты с шейкой мочевого пузыря.
Мобилизованную ткань простаты захватывают зажимом. Железу со всех сто-
рон ножницами отсекают от окружающих тканей, избегая повреждения шейки
мочевого пузыря. На шейку мочевого пузыря с целью гемостаза накладывают 1-2
П’образных съёмных шва, которые вместе с двумя дренажными трубками выво-
дят по мочеиспускательному каналу наружу. Переднюю стенку мочевого пузыря
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
и переднюю брюшную стенку зашивают с оставлением дренажа в предпуз
пространстве. По уретральным дренажам постоянно промывают мочевой। „ ₽Но“
Гемостатические швы удаляют через 18-24 ч. промывную систему - Через ^3ыРь-
К интраоперационным осложнениям простатэктомии относят поврежл^’
передней стенки прямой кишки (редко). При этом зашивают её поврежд^.еНИ!
участок и накладывают временную колостому, которую в последующем за^ью
оперативным путём. Кровотечение из зоны операции в объёме более 500 мл
бует восполнения кровопотери. В послеоперационный период часто наблюл*1*’
обострение пиелонефрита и ухудшение течения почечной недостаточности, поэт
му применяют антибактериальные препараты в соответствии с видом бактериаль-
ного агента и его чувствительностью к антибактериальным препаратам, проводят
детоксикационные мероприятия.
Летальность, по данным некоторых исследователей, составляет 2,6%.
Наиболее частые причины смерти больных - острый пиелонефрит, уросепсис
двусторонняя пневмония, терминальная почечная недостаточность. Учитывая
травматичность простатэктомии, трудности контроля объёма иссекаемой ткани
определённый риск повреждения прямой кишки, следует считать, что в современ-
ных условиях основной метод оперативного лечения склероза простаты — ТУР
склерозированной ткани.
Отдалённые результаты оперативного лечения склероза простаты удовлетвори-
тельные: проходимость пузырно-уретрального сегмента с помощью этих операций
восстановить удаётся, функция почек частично восстанавливается.
ПРОГНОЗ
Прогноз вполне удовлетворительный, если операцию производят до наступле-
ния выраженных стадий ХПН.
СКЛЕРОЗ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Склероз шейки мочевого пузыря — развитие соединительнотканного рубцового
процесса вследствие воспаления в области шейки мочевого пузыря с частичным
вовлечением в процесс стенки органа.
КОД ПО МКБ-10
N32.0. Обтурация шейки мочевого пузыря. Стеноз шейки мочевого пузыря
(приобретённый).
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика возникновения склероза шейки мочевого пузыря после чреспу-
зырной аденомэктомии включает:
• щадящее вылущивание аденоматозных узлов;
• гемостаз с использованием съёмных лигатур на ложе железы, выводимых по
мочеиспускательному каналу;
• сокращение сроков дренирования мочевого пузыря по мочеиспускательному
каналу до 2-4 сут (не более 7 сут);
• скорейшее восстановление самостоятельного мочеиспускания.
Всё эти факторы способствуют благоприятному формированию пузырно
уретрального сегмента.
Профилактика склероза шейки мочевого пузыря после выполнения ТУР-
• тщательная подготовка больных к операции с использованием антибактер
альных препаратов;
• применение инструментов надлежащего диаметра;
• достаточная обработка инструментов гелем; м бла.
• минимализация агрессивной коагуляции и контактных манипуляции в
сти шейки мочевого пузыря при операции;
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 5Б7
• ограничение возвратно-поступательных движения тубуса резектоскопа в
* области шейки в пользу движений струн и инструментов, находящихся внутри
тубуса.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По классификации Н.А. Лопаткина (1999) выделяют три основных группы
осложнений обструктивного характера после операций по поводу аденомы про-
^Локализованные органические осложнения (рис. 26-34):
❖ стриктура задней стенки мочеиспускательного канала;
❖ стриктура или облитерация шейки мочевого пузыря;
❖ предпузырь.
• Комбинированные органические осложнения (рис. 26-35);
❖ предпузырь и стриктура мочеиспускательного канала;
❖ стриктура шейки мочевого пузыря-предпузырь-стриктура мочеиспуска-
тельного канала.
• Ложный ход (осложнение осложнения);
❖ предпузырно-пузырный ложный ход (рис. 26-36);
❖ уретропредпузырный. предпузырно-пузырный ложный ход;
❖ уретропузырный ложный ход (минуя предпузырь).
Рис. 26-34. Локализованные органические
осложнения: а — короткая стриктура моче-
испускательного канала; б — стриктура шейки
мочевого пузыря.
Рис. 26-35. Комбинированные органические
осложнения: а — «предпузырь» и стриктура моче-
испускательного канала; б — стриктура шейки
мочевого пузыря, «предпузырь»
Рис. 26-36. Ложный ход (осложнение
осложнения): а—предпузырно-пузырный
ложный ход; б — уретролредпузырно-
пузырный ложный ход; в — уретро-
пузырный ложный ход, стриктура шейки
мочевого пузыря, «предпузырь», стрик-
тура мочеиспускательного канала.
50g КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основная роль в этиологии принадлежит осложнённому течению послеоп
ционного периода после вмешательств (открытых и эндоскопических) по по*133
аденомы простаты. Встречается также идеопатический склероз шейки мочен
пузыря, известный литературе как болезнь Мариона, впервые описавшего её 0Г°
Патологическое состояние может протекать как стриктура или полная облит
рация шейки мочевого пузыря и характеризуется прогрессированием ИВО вплот
до полной задержки мочеиспускания и необходимости дренирования мочево/
пузыря (цистостомия). В последнем случае состояние сопровождается социальной
дезадаптацией пациента, развитием хронического пиелонефрита, хронического
цистита с возможным сморщиванием мочевого пузыря.
Частота развития склероза шейки мочевого пузыря неодинакова после разных
оперативных вмешательств. Так. после чрезпузырной аденомэктомии его наблю-
дают у 1,7-3.9% больных, после ТУР - в 2-10% случаев, после биполярной
плазменно-кинетической резекции - у 1,28% больных, после ТУР гольмиевым
лазером — в 0.5-3,8% случаев.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика склероза шейки мочевого пузыря основана на жалобах больного на
затруднённое мочеиспускание или невозможность опорожнения мочевого пузыря
естественным путём, информации о ранее перенесённой операции и осложнённом
течении ближайшего послеоперационного периода.
Для определения выраженности и локализации ИВО применяют восходящую
контрастную уретрографию. а при сохранённом мочеиспускании УФМ и уре-
троскопию.
Полезную информацию позволяет получить трансректальная эходопплерогра-
фия.
Дифференциальную диагностику проводят с другими обструктивными ослож-
нениями перенесённых операций: стриктурой мочеиспускательного канала, лож-
ными ходами, «предпузырём», а также склерозом простаты. Общие симптомы для
этих состояний — затруднённое мочеиспускание или его полная задержка.
Диагностику осуществляют с помощью лучевых и эндоскопических методов
исследования. Так, при склерозе шейки мочевого пузыря на восходящих уретро-
граммах определяют свободную проходимость мочеиспускательного канала до
шейки мочевого пузыря; при стриктуре мочеиспускательного канала сужение
обнаруживают в дистальном отделе мочеиспускательного канала (по отношению
к шейке мочевого пузыря). При наличии «предпузыря» на уретрограммах кон-
трастируется дополнительная полость между стенозированной шейкой мочевого
пузыря и суженным участком мочеиспускательного канала.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения — восстановление проходимости пузырно-уретрального сегмен
та. Единственный метод лечения — операция; в амбулаторном порядке может быть
проведено лишь медикаментозное лечение антибактериальными препаратами для
снижения активности инфекционно-воспалительного процесса в органах мочевои
системы. При наличии цистостомы обеспечивают своевременную смену дренажа,
промывание мочевого пузыря антисептическими растворами.
Эффективный метод лечения склероза шейки мочевого пузыря — трансур
тральная электрорезекция рубцовой ткани. Показание к операции призна
ИВО. Если склероз шейки мочевого пузыря сопровождается её стриктурой,
операцию выполняют после введения проводника в суженный участок.
При тотальном замещении просвета шейки мочевого пузыря рубцовой тк и
под визуальным контролем цистоскопом со стороны шейки мочевого пузьр
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 569
мочеиспускательного канала и с помощью ТРУЗИ-коитроля (для предупреждения
Хвмы прямой кишки) перфорируют рубцы. Со стороны мочеиспускательного
Lana проводят струну-проводник, контроль положения которой в проекции
шейки мочевого пузыря осуществляют цистоскопом, проведённым через цисто-
стому. Затем по кондуктору холодным ножом рассекают рубцовую ткань, после
чего производят резекцию рубцов и формирование шейки мочевого пузыря в
виде воронки. По окончании операции в мочеиспускательном канале оставляют
баллон-катетер, по которому мочевой пузырь дренируют на протяжении 24-48 ч.
ТУР рубцов при рецидиве склероза шейки мочевого пузыря можно завершить
установкой внутрипростатического стента.
В послеоперационном периоде для профилактики инфекционно-воспалитель-
ных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия, а также
НПВС. Предпочтение следует отдавать селективным ингибиторам циклооксиге-
назы-2.
Несмотря на принимаемые меры, после операции возможно развитие уретри-
та, эпидидимита, орхоэпидидимита, возникновение симптомов которых требует
немедленного удаления баллон-катетера, смены антибактериальных препаратов и
усиления противоинфекционного лечения. При деструктивном эпидидимите ино-
гда выполняют эпидидимэктомию. После выписки из стационара рекомендуют
продолжать лечение антибактериальными препаратами под контролем общего
анализа мочи, бактериологического исследования и определения чувствитель-
ности микрофлоры мочи к антибиотикам. В течение 3-4 нед продолжают приём
НПВС. При ослаблении струи мочи показана УФМ, при снижении скорости потока
мочи - уретрография и уретроскопия. При развитии рецидива склероза шейки
мочевого пузыря выполняют повторную ТУР рубцов, которая обычно даёт хоро-
шие результаты.
ПРОГНОЗ
При склерозе шейки мочевого пузыря и её сужении прогноз вполне удовлетвори-
тельный. При облитерации шейки часто возникают рецидивы, иногда — недержание
мочи. При полном недержании мочи выполняют имплантацию искусственного
сфинктера или слинговые операции с использованием синтетических материалов.
ЭПИДИДИМИТ, ОРХИТ, ОРХОЭПИДИДИМИТ
Эпидидимит (воспаление придатка яичка) проявляется болью и отёком, прак-
тически всегда односторонними, развивающимися остро. Нередко в воспалитель-
ный процесс вовлекаются яички (орхоэпидидимит). С другой стороны, воспаление
нз яичка (особенно вирусный орхит) часто распространяется на придаток. Орхит
и эпидидимит, в зависимости от скорости развития и клинического течения, клас-
сифицируют как острый и хронический.
КОДЫ ПО МКБ-10
N45.0. Орхит, эпидидимит и эпидидимоорхит с абсцессом.
N51.1. Поражения яичка и его придатков при болезнях, классифицированных
в других рубриках.
ЭТИОЛОГИЯ
Чаще всего эпидидимит развивается в результате проникновения инфекции
придаток гематогенным путём как осложнение инфекционных за ол
(срипп, ангина, пневмония и др.).
ПАТОГЕНЕЗ
ном возбудителями, передающимися половым путём,
из мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.
И1 > эпиДидимите, вызвав
инФекция распространяется
570 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Предполагают, что при неспецифическом гранулематозном орхите хрониче
воспаление вызвано аутоиммунными реакциями. Орхит у детей и паротип -
орхит имеют гематогенное происхождение. Орхоэпидидимит также наблюл
при некоторых системных инфекциях, таких, как туберкулёз, сифилис, бруцел -
и криптококкоз. лез
Нередко инфекция попадает в придаток яичка по семявыносящему прото
вследствие его антиперистальтических сокращений, при воспалительном пЛ
цессе в мочеиспускательном канале, а также при бужировании последнего ил
повреждении его во время инструментального исследования. Такие же условия
создаются во время длительного пребывания в мочеиспускательном канале
катетера.
Придаток яичка уплотнён, увеличен, по размерам превышает яичко из-за вос-
палительной инфильтрации и отёка от сдавления кровеносных и лимфатических
сосудов, на разрезе тёмно-красного цвета со слизистым или слизисто-гнойным
экссудатом. Канальцы придатка расширены, в них находится слизисто-гнойное
содержимое. Семявыносящий проток утолщён, инфильтрирован (деферентит),
просвет его сужен и содержит тот же воспалительный экссудат, что и в канальцах
придатка. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются и оболочки семенного
канатика (фуникулит). Установить этиологию эпидидимита непросто. У 15% паци-
ентов с острым эпидидимитом развивается хроническое воспаление с уплотнени-
ем. При поражении яичка хроническое воспаление может привести к его атрофии
и нарушению сперматогенеза. Новые данные по частоте встречаемости и распро-
странённости эпидидимита отсутствуют. Острый эпидидимит у молодых мужчин
связан с сексуальной активностью и инфекцией у партнёрши.
Самый распространённый тип орхита, паротитный орхит, развивается у 20-30%
пациентов в постпубертатном периоде, перенёсших эпидемический паротит. В10%
наблюдений воспалению придатка яичка способствует его травма.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При остром эпидидимите воспаление и отёк начинаются с хвоста придатка и
могут распространяться на остальные части придатка и ткань яичка. Семенной
канатик отёчный и болезненный. У всех мужчин с эпидидимитом, вызванным
передающимися половым путём возбудителями, в анамнезе имеется половой кон-
такт. который мог быть совершён за несколько месяцев до появления симптомов
заболевания. При обследовании пациента сразу после получения образца мочи для
анализа можно не увидеть признаки уретрита или выделений из мочеиспускатель-
ного канала, потому что лейкоциты и бактерии вымываются из мочеиспускатель-
ного канала во время мочеиспускания.
Острый эпидидимит начинается внезапно с быстро нарастающего увеличения
придатка яичка, резких болей в нём, повышения температуры тела до 38-40
и озноба. Воспаление и отёк распространяются на оболочки яичка и мошонку, в
результате чего кожа мошонки растягивается, теряя складки, становится гипере
мированной, может появиться реактивная водянка оболочек яичка. Боли ирра
диируют в паховую, иногда в поясничную область и крестец, резко усиливаютс
при движении, вынуждая больных находиться в постели.
Неспецифический эпидидимит по клинической картине заболевания и AaHH~
объективного исследования иногда трудно отличить от туберкулёза пРида
яичка. Увеличение органа, очаговые уплотнения, его бугристость могут наблюд
при обоих видах эпидидимита. Чёткообразные изменения семявыносящего ПР
ка, возникновение гнойных свищей мошонки с одновременным присутствием
того туберкулёзного очага в организме, обнаружение микобактерий туберкул
моче или гнойном отделяемом из свищей мошонки при стойкой кислом Ре ц(ее
мочи свидетельствуют в пользу туберкулёзного характера поражения. Реш
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 571
значение для дифференциальной диагностики имеет выявление микобактепия
туберкулёза в пунктате придатка или данные биопсии микооактерий
У При незначительных тянущих болях и субфебрильной температуре появляется
уплотнение на ограниченном участке придатка, чаще в области £воЬ?а ЗатеХ)
цесс распространяется на весь придаток. При воспалении придатка часто попа-
дается и семявыносящий проток. При пальпации определяют гладкий плотный
„роток, который тянется к наружному отверстию пахового канала Иногда его
можно прощупать при ректальном исследовании вблизи простаты При воспале-
нии семенного протока может развиться фуникулит.
Острый период заболевания продолжается 5-7 дней, по истечении которых
уменьшается боль, снижается температура тела, уменьшается отёчность мошонки
и воспалительного инфильтрата. Однако придаток остаётся увеличенным, плот-
ным и болезненным при пальпации в течение ещё нескольких недель.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторная диагностика
Бактериальную этиологию эпидидимита диагностируют при микроскопии
окрашенных по Граму мазков из мочеиспускательного канала. Наличие в мазке
грамотрицательных диплококков, расположенных внутриклеточно, характерно
для инфекции, вызванной N. gonorrhoeae. Обнаружение в мазке только лейкоцитов
указывает на негонококковый уретрит. При подозрении на паротитный орхит под-
тверждением диагноза будет эпидемический паротит в анамнезе и обнаружение
специфических IgM в сыворотке крови.
Дифференциальная диагностика
Заболевание необходимо дифференцировать с орхитом, эпидидимитом, нагнои-
вшейся кистой семенного канатика, ущемлённой паховой грыжей. Обязательно
проведение дифференциальной диагностики между эпидидимитом и перекрутом
семенного канатика с использованием всей доступной информации, включая воз-
раст пациента, уретрит в анамнезе, данные клинической оценки и допплеровского
исследования сосудов яичка. Приподнятое положение мошонки при перекруте
семенного канатика не уменьшает боли, как при эпидидимите, а, наоборот, усили-
вает (симптом Прена).
Изолированное увеличение яичка возникает при опухолях, а также при бруцел-
лёзном поражении, при котором очень часто отмечают сопутствующую водянку
оболочек яичка.
Иногда дифференциальная диагностика с опухолью возможна только во время
операции с использованием метода срочной биопсии и гистологического исследо-
вания.
ЛЕЧЕНИЕ
Проведено всего несколько исследований по изучению степени проникнове-
ния противомикробных препаратов в ткань яичек и придатка у человека. Из всех
исследованных препаратов наиболее подходящие свойства были обнаружены у
фторхинолонов, макролидов и цефаллоспоринов. Антибиотик следует выбирать
исходя из эмпирического представления о том, что у молодых сексуально актив
ных мужчин причиной заболевания обычно становятся С. trachomatis, а у пожилых
Ужчин с аденомой простаты или другими нарушениями мочеиспускания чаще
сего традиционные уропатогены. Исследования, в которых сравнивали резуль-
аты микробиологической оценки материала, полученного путём пункции при
ЛТКа’ мазков из мочеиспускательного канала и мочи, показали очень хорошую
корреляцию. Таким образом, до начала антибиотикотерапии следует взять мазок
ИггМ01,еиспУскательного канала или получить спермограмму для культурального
^следования.
572 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Немедикаментозное лечение
Поддерживающая терапия включает постельный режим, приподнятое по
ние яичек и противовоспалительные препараты. Если возбудитель уропатог°*Ь
то для профилактики рецидивов инфекции следует провести тщательное обсп
вание с целью выявления нарушений мочеиспускания. После стихания восп
тельного процесса назначают тепло в виде согревающего компресса на мошо^
диатермию или УВЧ для рассасывания воспалительного инфильтрата.
Медикаментозное лечение
Препараты выбора — фторхинолоны, благодаря их широкому спектру акти
ности и хорошему проникновению в ткани мочеполовой системы. В качестве ал^
тернативных препаратов могут использовать макролиды.
ПРОГНОЗ
При неспецифическом эпидидимите благоприятный. При рецидивировании
заболевания может развиться непроходимость придатка и семявыносящего про-
тока. а при двустороннем поражении - бесплодие.
ВЕЗИКУЛИТ S
БАЛАНОПОСТИТ г
КАВЕРНИТг
СЛОНОВОСТЬ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Слоновость наружных половых органов весьма редкое, но тяжёлое сома-
тическое заболевание, характеризующееся стойким хроническим отёком кожи,
подкожно-жирового слоя и поверхностной фасции с нарушением лимфатического
и венозного оттока. Причина возникновения и механизм развития его, несмотря
на опыт, накопленный врачами в течение многих лет, ещё недостаточно изучены.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация лимфостаза наружных половых органов проста (рис. 26-37).
Первичный
Врождённая
(простая и
семейная болезнь
Милроя)
Лимфедема
Вторичный
Идиопатическая
(гипоплазия,
гиперплазия
лимфатических путей,
недостаточность
клапанов)
Вослагопелъиого
происхождения (рожистое
воспаление и другие
острые и хронические
воспалительные процессы
на коже, в подкожно -
жировой клетчатке,
лимфатических сосудах и
узлах)
Фибродема
смешанная
Невоспалительного
происхождения
(посттравматические,
сдавление лимфатических
сосудов, удаление
лимфатических узлов)
Рис. 26-37. Классификация лимфостаза наружных половых органов.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Э f и
ЭТИОЛОГИЯ
к врождённой слоновости относят «.семейную» наследственную форму (бочезю
Мичроя). которая встречается редко, у членов одной семьи ' болезнь
Возникновение слоновости полового члена возможно после обрезания коайней
плоти. Из всех причин воспалительного характера первое место занимает ножи
стое воспаление, которое нередко возникает в нижних отделах живота, промеж-
ности. наружных половых органах, а также на нижних конечностях. Определённое
значение в развитии слоновости наружных половых органов имеет неспецифиче-
ская инфекция (рис. 26-38).
Рис. 26-38. Причины заболеваемости наружных половых органов в процентах
ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Слоновость медленно текущий воспалительно-дистрофический процесс в
коже, подкожно-жировом слое, поверхностной фасции, с уплотнением, утолще-
нием и рубцовыми изменениями в них. сопровождающимися недостаточностью
лимфатических сосудов. В основе патогенеза слоновости лежат нарушения лим-
фообращения на различных уровнях лимфатической системы с последующим
скоплением белковой жидкости (до 5%) в межуточной ткани, что ведёт к нару-
шению белкового и водно-солевого обмена в тканях, вызывая их дистрофические
изменения с последующим гиалинозом и склерозом.
При слоновости наружных половых органов в патологический процесс, как
правило, не вовлечены глубокие лимфатические сосуды, пещеристые тела, моче-
испускательный канал, яички с придатками (рис. 26-39).
ис- 26-39. Локализация поражения слоновостью наружных половых органов
574 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 26-40. Слоновость наружных мужских половых органов (по Fhtreau-Roussel)
Рис. 26-41. Слоновость полового
Наружные половые органы при слоновости
могут достигать огромных размеров, при кото-
рых патологически изменённая мошонка весит
несколько десятков килограммов (рис. 26-40.
26-41).
ДИАГНОСТИКА
Диагностика слоновости наружных половых
органов включает осмотр, пальпацию патоло-
гически изменённых мягких тканей, пальцевое
исследование простаты и регионарных лимфа-
тических узлов, а также специальные методики
(определение окружности, объёма половых орга-
нов, термометрия кожных покровов, волдырная
проба Олдрича, изучение микрофлоры кожи и
подкожно-жирового слоя, рентгенография костей
и мягких тканей, лимфография, в ряде случаев
венография).
Алгоритм диагностики слоновости наружных
члена (по Khanna). половых органов (рис. 26-42).
На «мягких» рентгенограммах области таза
и поясничного отдела позвоночника изменении
костных тканей у больных с врождённой и приобретённой слоновостью не выяв
ляют (рис. 26-43).
Несколько большую информацию в изучении лимфатических сосудов получают
при прямой лимфографии — методе непосредственного введения контрастного
вещества в предварительно окрашенные лимфатические сосуды (рис. 26-44).
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
Консервативное лечение применяют в начальных стадиях болезни, оно ,,аПР с
лено на ликвидацию как основного заболевания, так и его осложнений, коТОР
возникают у пациентов в запущенных стадиях болезни. Больным слоновое
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ 80СП«ЬНЫЕ 3»КПЕМ„„,
Рис. 26-42. Алгоритм диагностики слоновости наружных половых органов.
STS
Рис. 26-44. Лимфограмма полового члена. Чётко
контрастированы извитые, местами расширен-
ные лимфатические сосуды полового члена.
ппп Рентгенограмма наружных
°8ЫХ органов больного. Значительное
имение мягких тканей полового члена и
мошонки.
создают покой, местно применяют тёплые и холодные компрессы, кожные П(УР°
па СМазыва,°т различными мазями с животными жирами для уменьшения о
Логически изменённых тканях.
576 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Оперативное лечение
Из существующих многочисленных методов оперативного лечения слоновости
наружных половых органов в настоящее время наиболее правильным признают ради-
кальное удаление патологически изменённых тканей наружных половых органов с
последующей кожной пластикой. Перед операцией проводят тщательную подготовку
больных.
Показания к оперативному лечению слоновости наружных половых органов:
• врождённое нарушение лимфообращения наружных половых органов:
• стойкий прогрессирующий отёк;
• резкое увеличение размеров и деформация наружных половых органов с
хроническим нарушением лимфообращения и многократными рецидивами
рожистого воспаления.
Противопоказания к оперативному лечению: гипохромная анемия, раковые
заболевания и активная форма туберкулёза лёгких.
Операция должна отвечать следующим требованиям:
• физиологичность и простота:
• радикальное удаление патологически изменённых тканей как профилактика
возможного рецидива заболевания;
• достижение наиболее благоприятного функционального и косметического
результатов.
Принципы оперативного лечения слоновости наружных половых органов:
• индивидуальный подход к оперативному лечению:
• стремление проводить одномоментную операцию на половом члене и мошон-
ке у больных в молодом возрасте при хорошем общем состоянии организма:
• в остальных случаях, особенно у больных в пожилом возрасте, выполнение
операции в два этапа (первый этап - радикальное удаление мошонки, второй
этап — удаление патологически изменённых мягких тканей полового члена с
последующей кожной аутопластикой):
• проведение всех операций под наркозом.
Этапы операций и результаты показаны на рис. 26-45-26-61.
Раствором бриллиантового зеленого отмечают на мошонке линию предпола-
гаемого кожного разреза. Начиная с передней поверхности основания мошонки
производят постепенное иссечение фиброзно-изменённой кожи и подкожно-
жирового слоя на всю глубину до собственных оболочек яичек. Затем для яичек
формируют ложа у наружных отверстий паховых каналов, где яички и фиксируют
двумя-тремя шёлковыми швами. Эта методика погружения яичек у наружного
пахового кольца разработана профессором Н.И. Краковским в 1962 г. Затем про-
Рис. 26-45. Положение боль-
ного на спине с приподнятым
ногами на подъёмниках во вр
операции на мошонке
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 577
Рис. 26*47. Мошонка полностью
удалена.
рис. 26*46. Радикальное иссе-
чение патологически изменённой
кожи и подкожно-жирового слоя
мошонки до собственных обо-
лочек яичек.
Род 5А да /1ч
дляйцим?0, Формирование ложа
праепгп Э У наИжного отверстия
пра«ого пахового канала.
578 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 26-49. Правое яичко погру-
жено в ложе у наружного отвер-
стия пахового канала.
Рис. 26-50. Формирование
«новой» мошонки.
Рис. 26-51. Общий вид опера-
ционного поля.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 579
Рис. 26-52. Радикальное иссе-
чение кожи, подкожно-жировой
клетчатки, поверхностной фас-
ции полового члена.
Рис. 26-53. Снятие расщеплён-
ного свободного лоскута при
помощи ручного дерматома.
го ил?®Общий вид полово-
члена перед пластикой.
ЕОП КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 26-55. Наложение на поло-
вой член расщеплённых свободных
кожных лоскутов.
1 5 мес после
Рис. 26-56. Через 1 мес после радикального Рис. 26-57. Тот же больной через• иЗМенённы*
удаления мошонки. частичного иссечения патологичес
мягких тканей полового члена.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
581
Рис. 26-58. Вторичная слоновость наружных
половых органов 2 степени (до операции).
Рис. 26-59. Через 1 мес после операции
радикального иссечения патологически изме-
нённых тканей мошонки.
Рис. 26-61. Через 4.5 мес после операции.
Рис 9R fin
nonmuuv "О* в^Ричная слоновость наружных
Л0Вых органов 2-3 стадии (до операции)
582 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
изводят тщательный гемостаз. Постепенное иссечение патологически изменённ
мягких тканей с одновременным быстрым наложением кровоостанавливающи*
зажимов и с последующим прошиванием их предупреждает кровопотерю, в спел*
нем кровопотеря составляет 100-150 мл.
Создание мошонки осуществляют мобилизацией кожи с подкожно-жировым
слоем, взятых в виде встречных полулунных лоскутов неизменённой кожи у осно-
вания мошонки и промежности.
Рану зашивают наглухо с введением через контрапертуры одного или двух
активных дренажей для оттока экссудата. Спустя 3-4 нед после первой опера-
ции производят второй этап операции - радикальное иссечение патологически
изменённых тканей полового члена с последующей аутопластикой расщеплённым
кожным лоскутом. С этой целью операцию начинают с иссечения фиброзно-
изменённой кожи, подкожно-жирового слоя, поверхностной фасции, крайней
плоти полового члена циркулярно от корня до головки, где оставляют внутренний
листок крайней плоти шириной не более 3 мм. Расщеплённый свободный кожный
лоскут толщиной 0,3-0,5 мм, взятый при помощи дерматома с передней поверх-
ности здорового бедра, временно помещают в стерильный физиологический рас-
твор.
Два расщеплённых свободных кожных лоскута в продольном направлении
укладывают на переднюю и заднюю поверхность полового члена. Кожные лоску-
ты подшивают к коже лобковой области, к остатку внутреннего листка крайней
плоти и сшивают между собой отдельными шёлковыми швами. На кожные лоску-
ты наносят насечки для оттока экссудата.
В дальнейшем проводят динамическое наблюдение. Возможно проведение
санаторно-курортного лечения.
Современные методы диагностики и лечения слоновости наружных половых
органов показывают, что адекватно проведённые диагностика и лечение - залог
получения хороших ближайших и отдалённых результатов.
ОЛЕОГРАНУЛЁМА ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ
Некротизирующий фасциит половых органов (гангрена Фурнье) идиопа-
тическая гангрена мошонки, стрептококковая мошоночная гангрена, флегмона
промежности и молниеносная гангрена мошонки, гангренозная рожа мошонки,
анаэробная флегмона мошонки.
КОД ПО МКБ-10
N49.2. Воспалительные болезни мошонки.
этиология
Нет единого мнения об этиологии и патогенезе некротизирующего фасциита
половых органов. При исследовании отделяемого из раны обнаруживают золоти
стый стафилококк, гемолитический стрептококк в ассоциациях, кишечную палоч
ку, энтерококк, протей. Исследования культуры, полученной из раны, в ТР^7
наблюдений подтверждают анаэробно-аэробные ассоциации. Смешанные
ры, содержащие факультативные организмы (Е. coli, Klebsiella. Enterococcus) наряд)
с анаэробами (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, Microaerophilic streptococcus
ПАТОГЕНЕЗ
В патогенезе заболевания основное значение имеет развивающийся ТР0^'
сосудов мошонки и полового члена. Это способствует крайне быстрому Разв
множественных тромбофлебитов и, как следствие, отёку клетчатки, разв
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 583
ишемии тканей, тромбозу и бактериальной эмболии. Исход заболевания - некроз
половых органов.
Большое внимание уделяют факторам, способствующим возникновению забо-
левания. К ним относят недавнюю травму промежности, дизурию после полового
акта, мочевые свищи, боль при дефекации, ректальное кровотечение, анальные
трещины в анамнезе. На возможность кожного источника инфекции указывают
острые хронические воспаления мошонки, баланопостит. Повышен риск развития
заболевания при септикопиемии, сахарном диабете, интоксикации, кортикостеро-
идной терапии, алкоголизме.
При выставлении диагноза указывают степень поражения, возможные ослож-
нения (сепсис, перитонит).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина характерна и типична, заболевание развивается стреми-
тельно, что не вызывает особых затруднений установления диагноза. Инфекция
начинается как целлюлит (воспаление подкожной клетчатки), сначала появля-
ется отёк и гиперемия, далее инфекция распространяется в подлежащие области.
Появляется боль, гипертермия, общая интоксикация. Отёк и крепитация мошон-
ки быстро увеличиваются, гиперемия переходит в сливающиеся очаги ишемии
тёмно-фиолетового цвета, где развивается обширная гангрена. Возможно вовлече-
ние передней брюшной стенки (при сахарном диабете и ожирении).
ЛЕЧЕНИЕ
Бактериологическое исследование помогает скоррегировать антибактериаль-
ную терапию, особенно при развитии осложнений.
Медикаментозное лечение
При госпитализации необходимо назначение антибактериальных препаратов
широкого спектра действия с момента установки диагноза.
Оперативное лечение
Раннее оперативное лечение — некрэктомия, лампасные разрезы кожи и подле-
жащих тканей в зоне гангренозного процесса, вскрытие и дренирование абсцессов
и флегмон. Применение гепарина и методов экстрокорпаральной дезинтоксика-
ции, гипербарическая оксигенация позволяют ускорить выздоровление.
Повторные оперативные вмешательства проводят через 6-8 мес, для коррекции
косметических дефектов, образованных после заживления раны вторичным натя-
жением, с образованием грубых рубцов.
ПРОГНОЗ
Исход заболевания напрямую зависит от сроков обращения, сопутствующих
заболеваний, оснащения клиники. Летальность при заболевании, по данным раз
ных авторов, варьирует от 7 до 42%.
СПИСОК ЛИТЕТАТУРЫ
Глава 27
Специфические воспалительные
заболевания мочеполовых
органов
27.1. ТУБЕРКУЛЁЗ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Проблема внелёгочного туберкулёза всегда оставалась на «вто-
рых ролях». Периодически (весьма нечасто) издавали монографии,
посвящённые тому или иному частному вопросу. Однако эта про-
блема многогранна и до сих пор актуальна, в немалой степени из-за
сложности диагностики, обусловленной в первую очередь отсут-
ствием патогномоничных симптомов.
Туберкулёз — смертельно опасный враг, и нужно «знать его в
лицо», уметь хорошо и вовремя распознавать это коварное заболе-
вание.
В1960 г. эксперты ВОЗ предполагали полное искоренение тубер-
кулёза в ближайшем будущем, но уже в 1993 г. они были вынуждены
провозгласить лозунг «Туберкулёз — глобальная опасность». Вместе
с тем, признавая туберкулёз глобальной проблемой и приводя ужа-
сающие факты заболеваемости и смертности (каждые 4 с один чело-
век заболевает туберкулёзом и каждые 10 с — умирает от него; среди
женщин в возрасте от 15 до 44 лет туберкулёз служит причиной
смерти в 9%, в то время как военные действия уносят жизни жен-
щин лишь в 4%, синдром приобретённого иммунодефицита — в 3%
и заболевания сердечно-сосудистой системы — в 3% случаев), ВОЗ
считает опасным только туберкулёз лёгких, не уделяя внелёгочным
локализациям никакого внимания. Безусловно, туберкулёз органов
дыхания более манифестен и опасен для жизни самого пациента и
здоровья окружающих. Однако туберкулёз внелёгочных локали-
заций, во-первых, существенно снижает качество жизни пациента,
во-вторых, пусть и в меньшей степени, но контагиозен. В последние
годы всё чаще диагностируют полиорганный, генерализованны
туберкулёз, который требует особого подхода, отличного от стан
дартного (унифицированного).
78% всех больных туберкулёзом живут в Румынии, странах
Балтии, СНГ и России. Эпидемическая ситуация в Российско
Федерации, ещё недавно расцениваемая как «критическая»,
последние годы стабилизировалась. Эпидемические flaHIJ!,,e
монографии И.Г. Урсова «Эпидемиология туберкулёза» (1
дополненные данными статистических отчётов последних лет, пр
ставлены на рис. 27-1.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
586
Рис. 27-1. Динамика заболеваемости туберкулезом в Российской Федерации
Резкий спад заболеваемости был обусловлен введением обязательной вакцина-
ции против туберкулёза детей на 5-7-й день жизни, а также созданием основных
противотуберкулёзных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, про-
тионамид, аминосалициловая кислота, этамбутол, стрептомицин).
Заболеваемость туберкулёзом органов дыхания и внелёгочных локализаций
существенно различается (рис. 27-2).
Туберкулёз мочеполовой системы занимает второе место в общей структуре
заболеваемости после поражения органов дыхания и является наиболее часто
встречающейся формой внелёгочного туберкулёза. В разных странах отмечают
примерно одинаковое соотношение: в США в 1999 г. 1460 человек заболели тубер-
кулёзом, из них у 17 (1,2%) был диагностирован уротуберкулёз (Geng Е. и др.,
2002). В 2006 г. в Сибири и на Дальнем Востоке среди 34 637 заболевших туберку-
лёзом изолированное поражение мочеполовой системы обнаружено у 313 (0,9%),
хотя генерализованные формы встречались во много раз чаще.
Структура заболеваемости внелёгочными формами туберкулёза в Российской
Федерации в целом и в зоне эпидемии туберкулёза (Сибирский и Дальневосточный
Соотношение динамики заболеваемости туберкулёзом: общей и внелёгочных
586
Ряс. 27-3. Удельный вес внелёгочного туберкулёза в Российской Федерации.
федеральные округа) идентична. Ведущие локализации: туберкулёз мочеполовой
системы, костей и суставов, периферических лимфатических узлов (рис. 27-3)
Несмотря на стабилизацию эпидемической ситуации по туберкулёзу в
Российской Федерации в целом, уровень заболеваемости остаётся высоким, а в
трёх федеральных округах (Сибирь. Урал и Дальний Восток) даже превышает эпи-
демический порог. Вместе с тем заболеваемость изолированными формами внелё-
гочного туберкулёза относительно невысока, а удельный вес экстрапульмонарных
форм неуклонно падает. Это можно объяснить накоплением большого числа
(до 45%) неучтённых пациентов с внелёгочным туберкулёзом, ассоциированным с
поражением органов дыхания, а также низким уровнем диагностики внелёгочного
туберкулёза.
КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
ТУБЕРКУЛЁЗА МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Дифференциальная диагностика туберкулёза мочевыводящих путей необычай-
но сложна в первую очередь в силу отсутствия патогномоничных симптомов и
характерной рентгенологической картины. Современная фтизиоурология распо-
лагает всем необходимым для полного излечения больного туберкулёзом мочепо-
ловой системы при условии раннего его обнаружения. Основная проблема состоит
даже не в дифференциальной диагностике заболевания, а в отборе пациентов,
подозрительных на уротуберкулёз, так как порой никаких предпосылок к этому
нет. Уротуберкулёз может протекать бессимптомно, латентно, хронически и остро,
под маской любого урологического заболевания. Особенно трудна диагностика
при сочетании нефротуберкулёза с хроническим неспецифическим пиелонефри-
том (вероятность — 75%), МКБ (до 20% наблюдений), аномалией развития почек
(до 20% случаев), раком почки.
Верификацию диагноза осуществляют с помощью бактериологического, пато-
морфологического исследования и на основании клинико-лабораторных, рентге
нологических и анамнестических данных (включая проведение провокационных
проб и тест-терапии).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация туберкулёза мочевой системы включает следующие клиниче
ские формы:
» туберкулёз паренхимы почек (I стадия, недеструктивная форма);
• туберкулёзный папиллит (II стадия, ограниченно-деструктивная форма)»
• кавернозный нефротуберкулёз (III стадия, деструктивная форма);
• поликавернозный нефротуберкулёз (IV стадия, распространённо ДесТРУ
тивная форма).
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 587
осложнения туберкулёза мочевой системы:
У туберкулёз мочеточника;
. туберкулёз мочевого пузыря;
. туберкулёз мочеиспускательного канала;
ХПН; „ .
. СВИЩ поясничной области.
Микобактериурия всегда возникает при туберкулёзе паренхимы почек и воз-
можна при других формах нефротуберкулёза. При выделении микобактерий
туберкулёза в диагнозе, помимо его формы, указывают «МБТ+». Р
Туберкулёз паренхимы почек - минимальная начальная недесгруктивная
форма нефротуберкулёза (I стадия), при которой возможно не только клини-
ческое, но и анатомическое излечение. При этом на урограммах строение ЧЛС
обычное; деструкция и ретенция отсутствует. В анализах мочи у детей патологи-
ческих изменений может не быть, хотя у взрослых, как правило, обнаруживают
умеренную лейкоцитурию.
Микобактериурия при здоровых почках невозможна - возбудитель туберкулё-
за не фильтруется через здоровые клубочки, поэтому обнаружение микобактерий
туберкулёза в моче всегда считают признаком заболевания. Бактериологическая
верификация туберкулёза паренхимы почек обязательна, причём достаточно
одного положительного результата посева мочи, но необходимо не менее двух
фактов обнаружения микобактерий туберкулёза методом люминесцентной микро-
скопии. Выделить стороны поражения при туберкулёзе паренхимы невозможно,
поэтому это заболевание всегда считают двусторонним. Осложнения развиваются
крайне редко. Прогноз благоприятный.
Туберкулёзный папиллит (II стадия, ограниченно деструктивная форма)
может быть одно- и двусторонним, единичным и множественным; осложняется,
как правило, туберкулёзом мочевыводящих путей. Микобактериурию удаётся
зафиксировать не всегда. Рекомендовано консервативное лечение; при неполно-
ценной этиопатогенетической терапии возможно формирование стриктуры моче-
точника, требующей оперативной коррекции. Прогноз благоприятный.
Кавернозный туберкулёз почки (III стадия, деструктивная форма) патогене-
тически развивается двумя путями — из туберкулёза паренхимы или из папиллита.
При первом варианте формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с
выделительной системой; клиническая картина аналогична таковой при карбунку-
ле почки. Каверну диагностируют, как правило, патоморфологически (после опе-
рации в общей лечебной сети). При втором варианте формирование каверны про-
исходит вследствие распространения процесса и увеличения деструкции сосочка.
звернозный нефротуберкулёз может быть одно- и двусторонним: возможна
итуация, когда в одной почке диагностируют туберкулёзный папиллит. а в дру-
ппя КавеРну. Осложнения развиваются более чем у половины больных. Как
ПопиЛ0’ ПРИ кавернозном нефротуберкулёзе назначают оперативное лечение.
этипп°Г° излечения добиться невозможно, но применение методов комплексного
мипн„аТ°Генетического лечения позволяет в некоторых наблюдениях трансфор
постп>кТЬ кавеРнУ почки в санированную кисту. Обычный исход — формирование
туберкулёзного пиелонефрита.
тивная*1КавеРН03нь’й туберкулёз почки (IV стадия, распространённо деструк
УхУдш₽и1?РМ^ предполагает наличие нескольких каверн, что приводит к ре -
Пионе(ЬппЮ ^нкции органа. Как крайний вариант течения болезни во।.
называям3 С Ф°РмиРованием свища. Вместе с тем возможно и самоизле •
полная лкЯ аУтоампутация почки — имбибирование каверн солями к
ятно обпаЛИТеРация м°четочника. Осложнения развиваются почти вс •
Аобиваютг3°Вание туберкулёзного очага в контрлатеральной почке.
я> как правило, с помощью выполнения органоуносящей операции.
ДО КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Туберкулёз мочеточника обычно развивается в нижней трети (с вовле
веэикоуретерального соустья). Возможно множественное поражение мочето^1'^
с «чёткообразной* деформацией, образование стриктур, что приводит к 6ti ИКа
гибели почки (даже при ограниченном нефротуберкулёзе). СТР°1'1
Туберкулёз мочевого пузыря - одно из самых тяжёлых осложнений Heth
туберкулёза, причиняющее пациенту' наибольшие страдания, резко снижакш
качество его жизни и плохо поддающееся лечению. Специфический поои
распространяется на нижние мочевыводящие пути у 10-45,6% больных с тубГ
кулёзом мочеполовой системы, причём проведение целенаправленных диагноста
ческих мероприятий, включающих биопсию стенки мочевого пузыря, повышает
частоту обнаружения осложнения до 80%.
Формы туберкулёзного цистита:
• бугорково-инфильтративная:
• эрозивно-язвенная;
• спастический цистит (ложный микроцистис, а по сути - ГМП);
• истинное сморщивание мочевого пузыря (вплоть до полной облитерации).
Указанные выше формы могут переходить в более тяжёлую последовательно
или минуя промежуточную ступень. Если бугорково-инфильтративная и эрозивно-
язвенная формы могут быть излечены консервативно, то при истинном сморщи-
вании мочевого пузыря выполняют оперативное вмешательство создание
артифициального мочевого пузыря. Спастический микроцистис - пограничное
состояние, весьма склонное к трансформации в истинный микроцистис, означаю-
щий инвалидизацию пациента.
В начальной стадии туберкулёз мочевого пузыря манифестирует параспецифи-
ческими изменениями слизистой оболочки в области устья наиболее поражённой
почки. При туберкулёзном цистите ёмкость мочевого пузыря уже на начальной
стадии заболевания, как правило, уменьшается. Цистоскопическая картина отли-
чается большим полиморфизмом.
Возможно несколько вариантов развития туберкулёза мочевого пузыря.
Вариант А — продуктивное воспаление с латентной клинической картиной.
В начальной стадии на поверхности слизистой оболочки визуализируют просовид-
ные высыпания (бугорки). Их локализация может быть различной, но чаще высы-
пания обнаруживают на задней или боковой, противоположной устью наиболее
поражённой почки, стенке. Высыпания крайне не стойки, поэтому биопсию стенки
мочевого пузыря следует выполнять сразу же при их обнаружении. Переход воспа-
ления на межуточный слой при отсутствии раннего полноценного лечения обычно
завершается сморщиванием мочевого пузыря различной степени.
Вариант Б — просовидные высыпания окружены зоной гиперемии, возможны
изъязвления. При отсутствии лечения патологические очаги сливаются вплоть до
полного поражения слизистой оболочки.
Вариант В — образование солитарной язвы с неровными, подрытыми краям!
окружённой зоной гиперемии с нечёткими контурами. ие
Вариант Д — при экссудативном воспалении возникает тотальное пора*:
слизистой оболочки мочевого пузыря («пылающий мочевой пузырь*), хар
ризующееся буллёзным отёком, возникновением контактных геморрагии и в
желной гиперемии, препятствующей идентификации устьев. пмаль-
В начальной стадии туберкулёзного уретрита внешне устья остаются нор
ными, но катетер при продвижении вперёд (обычно на 2-4 см) встреча
пятствие. В дальнейшем развивается буллёзный отёк устья. Его выраж
может быть столь велика, что при необходимости катетеризации устья пр йИ
тельно выполняют трансуретральную электрорезекцию булл. При форм У форму
фиброзного процесса устье деформируется, приобретает воронкообразну
и перестаёт сокращаться.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 588
Наличие патологических элементов на слизистой оболочке и (или) дизупии
показанием для выполнения щипцовой биопсии стенки мочевого п?зы
Тс захватом подслизистого слоя. Выполняют патоморфологическое и бакте-
Ьлогическое исследование виоптата. При обнаружении тотального поражения
Цистой оболочки мочевого пузыря, выраженных контактных геморрагий и
Положении патологических элементов в непосредственной близости от устья
мочеточника биопсия противопоказана. 3
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Туберкулёз мочевыводящих путей не имеет характерных клинических симпто-
мов. При поражении паренхимы пациенты, как правило, жалоб не предъявляют.
Необходима активная диагностика заболевания: обследование лиц из групп риска,
имеющих туберкулёз других локализаций или контактирующих с больными’
Прочие формы туберкулёза почек могут протекать бессимптомно, с нечеткими
клиническими признаками, или бурно (независимо от степени поражения моче-
выводящих путей). Порой папиллит единственной чашечки интенсивностью боли
и дизурии, повторной колики и макрогематурии вынуждает пациента рано обра-
титься к врачу, а иногда двусторонний кавернозный туберкулёз почек манифести-
рует лишь незначительной болью, с которой пациент мирится годами. При этом
заболевание обнаруживают случайно, во время обследования по какому-либо
другому поводу.
И для туберкулёзного папиллита, и для кавернозного нефротуберкулёза обычно
характерна одна субъективная жалоба: умеренная постоянная тупая ноющая боль в
поясничной области. Этот симптом отмечают до 70% пациентов. Остальные клини-
ческие симптомы (дизурия, почечная колика) обусловлены развитием осложнений.
Выраженная интоксикация и лихорадка характерна для острого течения туберкулё-
за мочеполовой системы (регистрируют с определённой цикличностью).
Диагностика кавернозного и поликавернозного туберкулёза почек больших
трудностей не представляет. Задача врача — распознать нефротуберкулёз в стадии
туберкулёза паренхимы или папиллита, когда возможно излечение пациента без
больших остаточных изменений.
Для подтверждения патоморфоза клинической картины туберкулёза мочевой
системы было проведено сравнение клинических симптомов заболевания на при-
мере двух групп больных. Первая группа — 195 впервые выявленных больных,
находившихся на стационарном лечении в ФГУ «Новосибирский НИИ туберку-
лёза Росмедтехнологий» в 1989-1990 гг. Вторая группа - 132 пациента, госпита-
лизированных в 1999-2000 гг. Все участники исследования - жители Западной
Сибири.
Клиническая картина туберкулёза почек представлена в табл. 27-1.
Таблица 27-1. Клиническая картина нефротуберкулёза
Симптомы Частота возникновения в первой группе Частота возникновения во второй группе р
^‘поясничной области 58.9t3,8 72,8:4.3 <0.05
««Урия 57.1+3.8 54.3=4 8 >0.05
колика 16,1+2.8 12.3+3J <0.05
г*«УРия —1— 30.4+3,5 48.1:4.8 <0.05
°*И>ия 91.7±2.1 91.4=2.7 _ >0.05
84,5+2.8 44.0:47 <0.05
590
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Окончание табл. 27.
Острое начало 34,513,7 4,9+2.1 <0.05
Латентное течение 56,6+3,4 88.9+2.7 <0,05
Бессимптомное течение 8,9+2,2 6,212.3 >0.05
гл,.„м подтверждают, что нефротуберкулез в Западной Сибири (как
Данные таб'™“ б ё торпидное, хроническое течение (88.9% больных), хотя
и повсеместно) при р 5%Рпациентов заболевание начиналось остро и протека-
в предыдущие годы у • Достоверно чаще пациенты из второй группы
мс » гематурию различной степени аырамнноеп,
отмечали боль в об знаю1 побуждали их относительно свое.ремен-
Вероятно, эти клин вследствие чего сохранилось процентное соотношение
ХшТорм нефротуберкулёза и кавернозного туберкулеза почек (табл. 27-2)
Таблица 27-2. Структура нефротуберкулёза
Формы заболевания Первая группа, п=195 Вторая группа, п=132 Р
абс. % абс. %
Туберкулёз паренхимы почек 13 7,7 2 1.8 >0,05
Туберкулезный папиллит 45 26.8 40 36.7 >0,05
Кавернозный нефротуберкулёз 43 25,6 31 28,4 >0,05
Поликавернозный нефротуберкулёз 67 39,9 36 33,1 >0,05
Итого 168 100 109 100
Двусторонний нефротуберкулёз 34 31,2 24 22,0 >0,05
Туберкулез мочеточника 69 41.1 22 20,2 <0,05
Туберкулёз мочевого пузыря 33 19.7 28 25,7 >0,05
териовыделения: №'и"вИперв07Х?™°е)'"еНЬШе“"' частоты обнаружения бак-
TvfipnHT°B’ Т° В Последующие гопычастМИК0^актеРиУРия была отмечена у 84.5°,
ркулеза снизилась до 44 0°/ лг Ота °®наружения открытой формы нефро-
Уменьшение бакт₽п^Т"Ь.1МИ "Рунами этого, вероятно, служит
-ги«Пе' неоп₽авданно широкое nnwi0ЛОГИЧеСКИХ исследований на доклиническом
ТУ еркулостатиков (рифампипин и енение в °бщей лечебной сети антибиотиков-
олонового ряда). ’ екоторые аминогликозиды и препараты фтор-
пеи4зХИ7Й4°3раСТ пациентов существенно Нр
ляД-73; п7,4года ~ во второй. Сопт^! изменился: 40.5±8,3 лет в первой груп-
nau. Преобладание женшин iaiz/7 ение междУ мужчинами и женщинами состав-
ях почек, анатомо-функционяп номерно и обусловлено, как и при других заболе-
ак следует из табл. 27-2 я г-? ьными особенностями женского организма.
ически значимых изменений и^ктУРе неФротуберкулёза не произошло стати-
Й""“ больных были ™ " во второй группах более чем
* ° соответственно). Однако Р^женЬ| каверно.зные формы заболевания (65,5 и
ледние годы достоверно сниаиаСТ0Та °б,,аРУжения туберкулёзного уретерита в
^вким образом, joihi"0 СНИЗИЛась>
годы претерпела некотоопр^ картина мочеполового туберкулёза в последние
менения. В семь раз реже регистрируют острое
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗЖЛЕВАНИ. МОЧЕПИИ.ш 0РГ,„
начало заболевания, достоверно чаще больные отмечают тупую постоят™ Поп.,
«.яичной области и появление крови в моче. По-прежнему „р„ SvX
мочеполовой системы возможно отсутствие каких-либо су6ъе™ш ?им”“
МОВ.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследовзние
осмотр. Диагностику мочеполового туберкулёза, как и любого другого забо-
левания. начинают с осмотра и опроса пациента. Со времён Гиппократа известно
что болезнь накладывает отпечаток на внешний вид больного. Уже первый взгляд
на него может навести на определённые мысли. Так. укорочение конечности и горб
могут свидетельствовать о перенесённом в детстве туберкулёзе костей и суставов,
хотя могут быть и следствием травмы. Грубые звёздчатые рубцы на шее остаются
только после плохо леченного туберкулёзного лимфаденита. Наряду с классиче-
ским habitus phtisicus (бледность, измождённое лицо с лихорадочным румянцем
и блестящими глазами) встречают и другой вариант - молодого истощённого
мужчину, зачастую с множественными татуировками (известно, что наиболее
злокачественно туберкулёз протекает у заключённых). Напротив, больные уро-
туберкулёзом производят впечатление абсолютно здоровых: женщины, как пра-
вило, несколько повышенного питания, румяные. Нередко больные принимают
вынужденную позу — держат руку на пояснице (исключение - острый туберкулёз
мочеполовой системы).
Опрос. При сборе анамнеза особое внимание следует обратить на контакт паци-
ента с больными туберкулёзом людьми или животными. Необходимо установить
его длительность и интенсивность: уточнить, не болел ли сам пациент туберкулё-
зом. Особенно настораживает в отношении специфического поражения органов
мочеполовой системы факт перенесённого туберкулёза в детском возрасте и (или)
диссеминированного туберкулёза лёгких.
Детям ежегодно проводят туберкулинодиагностику с целью обнаружения тубер-
кулёзного инфицирования и определения показаний для ревакцинации вакциной
для профилактики туберкулёза, содержащей живые ослабленные микобактерии
туберкулёза. Для этого внутрикожно (на предплечье) вводят 0.1 мл очищенного
туберкулина, содержащего 2 туберкулиновые единицы. Оценку результатов про-
изводят через 24, 48 и 72 ч. Отрицательный результат - отсутствие какой-либо
кожной реакции; сомнительный — образование очага гиперемии диаметром до
мм; положительная проба — возникновение гиперемии и папулы диаметром от
17 мм, что свидетельствует об иммунитете к туберкулёзу. Если после введения
очищенного туберкулина на предплечье образовалась папула диаметром более
мм (гиперергическая реакция) или впервые после отрицательной возникла
наб°ЖИТеЛЬНаЯ реакция> то Плёнка считают инфицированным: он подлежит
людению в противотуберкулёзном диспансере.
Реб ПереРГИЧеская реакция или вираж туберкулиновой пробы у маленького
енка — свидетельство эпидемического неблагополучия в семье.
flero»eHH° ПоэтомУ информационно значимым считают вопрос о наличии в семье
с виРажом реакции Манту или гиперергической пробой.
Лабораторная диагностика
ке мпи«НЬ,е лаб°раторные исследования малоинформативны при
^Могпа.?040801^0 туберкулёза. При торпидном течении процесса Avdho
пРогг№г^МЫ остаК)тся в пределах нормальных величин, а при акти ' с.
паления ИрУЮщем процессе возникают изменения, характерные для j &
Формулы Увеличение СОЭ. лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг леи Р
582 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Анализ мочи при уротуберкулёзе может быть нормальным только при попа»
нии паренхимы почек у детей. Относительно специфическим признаком (ДаЖе * ’
сочетании с неспецифическим пиелонефритом) считают кислую реакцию мочи
(рН=5 0-5.5). В ряде регионов России, эндемичных по МКБ, кислая реакция моч>
характерна для населения. Тем не менее это важный симптом, и от лабораторий
следует требовать количественного определения реакции мочи.
Практически у всех больных с деструктивными формами нефротуберкулёза
отмечают пиурию (лейкоцитурию). хотя в последнее время всё чаще наблюдают
больных с туберкулёзом почек, характеризующимся моносимптомом гема-
турией (при нормальном содержании лейкоцитов в осадке мочи). А.Л. Шабад
(1972) считал эритроцитурию одним из ведущих симптомов туберкулёза почки и
обнаруживал её у 81% больных, хотя некоторые исследователи фиксировали этот
признак лишь у 3-5% больных нефротуберкулёзом.
Гематурия - составная часть триады основных урологических симптомов и
наиболее манифестный и настораживающий среди них. При исследовании мочи
по Нечипоренко нормой считают обнаружение 2 тыс. эритроцитов в 1 мл мочи.
W. Hassen и MJ. Droller (2000) у 9-18% здоровых добровольцев регистрировали
микрогематурию и пришли к выводу, что при микроскопии осадка мочи нормой
можно считать обнаружение не более трёх эритроцитов в поле зрения.
Н. Sells и R. Сох (2001) наблюдали 146 пациентов в течение двух лет после
макрогематурии неясной этиологии. Все они были тщательно обследованы, но
ни УЗИ, ни экскреторная урография, ни цистоскопия не обнаружили каких-либо
заболеваний мочеполовой системы, вызывающих макрогематурию. 92 пациента
в дальнейшем никаких жалоб со стороны мочеполовой системы не предъявляли,
и изменения в анализах мочи у них отсутствовали. У одного из них через 7 мес
обнаружили камни лоханки; пять пациентов подверглись ТУР простаты (трое -
по поводу её аденомы, а двое - по поводу рака). Пятнадцать человек за время
наблюдения умерли, но ни у одного из них причиной смерти не послужило уфоло-
гическое или онкологическое заболевание. Только у 33 (22,6%) из 146 пациентов
были зарегистрированы повторные эпизоды макрогематурии.
Н. Sells и R. Сох сделали вывод о том. что беспричинная макрогематурия не
редка в урологической практике и требует углублённого обследования только при
её повторном возникновении, что случается 20% таких пациентов.
Для определения истинного места гематурии в дифференциальной диагностике
туберкулёза мочеполовой системы было проведено детальное изучение частоты
и степени выраженности этого признака у 299 пациентов, поступивших в уроло
гическую клинику ФГУ «Новосибирский НИИ туберкулёза Росмедтехнологий» с
подозрением на уротуберкулёз. В комплекс обследования были включены общим
анализ мочи и крови, биохимические функциональные тесты печени и почек, коа
гулограмма, бактериологическое исследование мочи, микроскопия окрашенное^
мазка и люминесцентная микроскопии, экскреторная урография (по показаниям
с томографией). УЗИ почек и мочевого пузыря, провокационные туберкулине
пробы, цитологическое исследование осадка мочи, цистоскопия (по показания^
с биопсией стенки и последующим патоморфологическим и бактериологиче
исследованием биоптата), ДНК-диагностика. Отдельным больным была про
на радиоизотопная ренография. МРТ и КТ. вОй
При обследовании у 112 больных был диагностирован туберкулёз мочеп^ескИй
системы; у 90 - хронический неспецифический пиелонефрит; у 49 - ХР®Н^
неспецифический простатит I-П стадий (по классификации NIH)j У 2 1Х
У двенадцати больных был обнаружен рак мочевыводящих путей. У 0
больных был обнаружен хронический цистит и гломерулонефрит. забо-
Установлено, что кровь в моче можно обнаружить при всех указанны- •
леваниях. но наиболее характерен этот симптом для рака мочевыводяш
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 593
мКБ и нефротуберкулёза. причём возможно сочетание заболеваний, сопрово-
ждающихся гематурией (у двух больных отмечено одновременное поражение
дочки туберкулёзом и раком; у двух других пациентов туберкулёз сочетался с
нефролитиазом).
По данным литературы, нефротуберкулез сочетается с МКБ в 4-20% наблю-
дений. Часто обызвествлённые участки казеоза в почке ошибочно принимают
за конкременты. Отхождение камней в анамнезе, отсутствие пиурии, повторные
колики, повышение содержания солей в моче в большей степени свидетельствует
о МКБ. Однако в любом случае следует проводить активный поиск микобактерий
туберкулёза в моче у таких пациентов.
7 До сих пор остаётся открытым вопрос: что первично. С одной стороны, тубер-
кулёз как заболевание, заживающее через рубцевание и обызвествление, способ-
ствует нарушению пассажа мочи и кальциевого обмена, создавая, таким образом,
благоприятные условия для камнеобразования. С другой стороны, МКБ, резко
нарушая уродинамику у инфицированного человека, служит патогенетической
предпосылкой для возникновения нефротуберкулёза.
По некоторым данным, сочетание МКБ и туберкулёза почек наблюдают в 4,6%
случаев. Основным клиническим симптомом у таких больных служит боль, чаще
возникающая при сочетанном поражении и менее выраженная при изолирован-
ном нефротуберкулёзе. Этот симптом при туберкулёзе и МКБ имеет общее про-
исхождение: хроническую или острую ретенцию мочи выше места препятствия
(камень, стриктура, отёк). Причину боли можно определить лишь после анализа
всех данных клинико-рентгенологического обследования.
Следует отметить, что сочетание МКБ и туберкулёза почек значительно отяго-
щает течение заболевания. Так, если у больных изолированным нефротуберкулё-
зомХПН обнаруживали в 15,5% наблюдений, то развитие уролитиаза приводило к
нарушению почечных функций уже у 61,5% больных. У таких пациентов чаще воз-
никала лекарственная непереносимость, дольше сохранялась интоксикация, была
ниже эффективность лечения. Среди больных с сочетанными заболеваниями у
10,2% развился ранний рецидив туберкулёза почек, в то время как в контингентах
диспансера частота рецидива той же локализации составила лишь 4,8%.
Таким образом, дифференциальная диагностика между уролитиазом и нефро-
туберкулёзом трудна из-за схожести основных симптомов и требует от врача
постоянной насторожённости в отношении туберкулёза у больных МКБ. Больные
туберкулёзом почек в сочетании с МКБ подлежат более длительному наблюдению
в активных группах диспансерного учёта, так как имеют более высокий риск обо-
^ения и рецидива заболевания.
Повышенное содержание белка в моче для нефротуберкулёза не типично. Как
правило, протеинурия при этом заболевании ложная, т.е. обусловлена сопутствую-
щей пиурией и гематурией.
1^нкЦиональные пробы печени и почек в течение долгого времени характери-
Лотся нормальными показателями. ХПН развивается лишь у каждого третьего
с НрЬН0го с неФР°туберкулёзом, при далеко зашедшем процессе или при сочетании
специфическим пиелонефритом и (или) МКБ.
ние ГНЫМ В диагн°стике туберкулёза остаётся бактериологическое исследова
Финн исслеДуют, выполняя посев на различные питательные среды (Аникина,
неспри^Левенштейна“йенсена’ «Новая»). Ту же порцию мочи подвергают люми-
Жизмд?1<О^?,икРоскопии- Подобная тактика позволяет установить сроки потери
скопииПйОС0.бности мик°бактерий туберкулёза (когда при люминесцентной микро
Ппм Дителя eu№ обнаруживают, но роста на средах он не даёт).
Д°вателки °ТУберкулёзе микобактериурия скудная, интермиттирующая и.
ппгп °* ^УД*10 уловимая. Именно поэтому необходимо выполнять н
едовательных бактериологических исследования (посевы) мочт.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
выполнение трижды в течение одних суток повышает высеваемость микобактерий
туберкулёза в 2,4 раза.
Следует обратить внимание на необходимость стерильного забора мочи так
как контаминация образца неспецифической микрофлорой может привести к
ложноотрицательному результату. Ранее считали, что микобактерия туберкулёза
не допускает развития интеркуррентной микрофлоры в моче, и даже существовал
симптом туберкулёза почек - асептическая пиурия, т.е. наличие гноя в моче при
отсутствии роста неспецифической микрофлоры. В настоящее время до 75% паци-
ентов имеют одновременно специфическое туберкулёзное и неспецифическое вос-
паление лоханок и паренхимы почек, что также снижает частоту идентификации
микобактерии туберкулёза.
Кроме того, должно пройти как можно меньше времени между забором мочи и
её посевом (около 40-60 мин). Несоблюдение этих правил существенно снижает
результативность бактериологического исследования.
В последнее время широкое распространение получила ДНК-диагностика.
В Индии, например. 85% больных туберкулёз почек диагностируют на основа-
нии обнаружения в моче микобактерии туберкулёза методом ПЦР. В России этот
метод имеет ограниченное применение в силу его дороговизны и не всегда чёткой
корреляции с результатами посевов. Однако в целом верификация микобактерии
туберкулёза с помощью ДНК-диагностики весьма перспективна, так как гипотети-
чески может позволить значительно сократить сроки распознавания туберкулёза,
а также сразу же определить чувствительность микобактерии туберкулёза к основ-
ным противотуберкулёзным препаратам.
Не потеряла своего значения и микроскопия осадка мочи, окрашенного по
Цилю-Нильсену. хотя чувствительность этого метода невысока.
Биологическую пробу (патологическим материалом заражают морских свинок)
в настоящее время не применяют.
Бактериологическое исследование мочи, секрета простаты, эякулята, взятых в
момент обострения основного или любого из сопутствующих заболеваний, много-
кратно повышает вероятность обнаружения микобактерии туберкулёза. Впрочем,
у пациента хроническим заболеванием, многократно принимавшего множество
антибиотиков (в том числе тетрациклины, аминогликозиды и фторхинолоны),
рост микобактерий туберкулёза может быть не получен без провокации туберку-
лином или лазером.
Инструментальные методы
В последние годы ультразвуковая диагностика стала распространённым и обще
доступным методом исследования. Использование современных сканеров привело
к резкому увеличению частоты обнаружения различных заболеваний, в частн^
опухолей и кист почки. Иногда бывает трудно дифференцировать полостное о р
зование и каверну почки. В этом случае полезной может оказаться фармаколо
ческая проба*, внутривенное введение 20 мг фуросемида способствует сокращен
или, наоборот, увеличению размеров кисты почки. Каверна же за счёт ригидно
стенок не изменится.
Рентгенологическое исследование мочеполовой системы — один из наи
значимых методов диагностики любого урологического заболевания, в том
и туберкулёза мочеполовой системы. м иТЬ
Исследование начинают с обзорной рентгенограммы, позволяющей устан &
наличие или отсутствие теней, подозрительных на конкремент, обызвествл _
почке или мезентериальных лимфатических узлах и сориентироваться в од
нии дальнейшей тактики (например, необходимость выполнения дополни
рентгенограммы в положении стоя). т 3gc-
Для оценки секреторной и выделительной функции почек пР^ме1^миДа) и
креторную урографию с внутривенным введением 20-40 мл РКВ (йопр
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 595
последующим выполнением серии снимков. При отсутствии или снижении секре-
торной функции, а также при подозрении на нарушение эвакуации выполняют
отсроченные снимки через 30, 60.90 мин, а по показаниям - и позже.
По урограммам можно оценить строение лоханки и чашечек, обнаружить нали-
чие или отсутствие их деструкции или деформации и определить соотношение
тени на обзорной рентгенограмме и ЧЛС почки. Так. например, тень, однозначно
трактуемая на обзорном снимке как конкремент в опущенной почке, на экскретор-
ной урограмме выглядит как кальцинированный мезентериальный лимфатиче-
ский узел. На ранних стадиях нефротуберкулёза характерные рентгенологические
признаки отсутствуют. Деструкцию визуализируют тем отчётливее, чем больше
объём поражения.
Современные цифровые рентгеновские аппараты позволяют проводить пост-
процессорную обработку, выбор оптимальных физико-технических параметров,
кадрирование. Снимки выполняют не в стандартное время, а в момент наи-
лучшего контрастирования ЧЛС. Немаловажной считают возможность оценки
уродинамики в режиме реального времени: только при помощи цифрового рент-
геновского аппарата можно во время экскреторной урографии уловить рефлюкс
мочи в чашечку. В момент исследования необходимо также выполнить несколько
томографических срезов, что нивелирует повышенную пневматизацию кишечни-
ка и предоставляет дополнительную информацию о соотношении образования в
паренхиме и ЧЛС.
КТ позволяет получить изображение без суммационного эффекта, что существен-
но улучшает качество оценки структуры почек. С её помощью можно визуализиро-
вать рентгенонегативный конкремент, измерить плотность патологического очага и.
таким образом, провести дифференциальную диагностику между жидкостным или
мягкотканым образованием. Туберкулёзный папиллит в фазе обызвествления на
экскреторных урограммах выглядит как уплотнение деформированного сосочка, в
то время как на компьютерных томограммах его визуализируют более чётко.
Ретроградную пиелографию рекомендуют при нечётком контрастировании
ЧЛС на экскреторных урограммах (бывает весьма информативна при туберкулёзе
почек). Благодаря этому методу исследования можно не только лучше визуализи-
ровать ВМП и образовавшиеся полости, но и обнаружить непроходимость моче-
точника вследствие сформировавшейся (или формирующейся) стриктуры, что
принципиально важно для определения тактики ведения пациента.
Микционная цистография позволяет определить ёмкость мочевого пузыря,
наличие его деформации и пузырно-мочеточникового рефлюкса: возможен затёк
контрастного вещества в каверны простаты, что дополнительно подтвердит пора-
жение половых органов. Учитывая высокую частоту сочетания туберкулёза почек
и простаты, всем мужчинам с нефротуберкулёзом рекомендуют выполнять уретро-
рафию. на которой чётко можно увидеть каверны простаты.
Радиоизотопные методы диагностики. Радиоизотопная ренография играет
опРеделённую роль только при повторном выполнении во время провокационной
пробы (проба Шапиро-Г]рунда). при которой ухудшение функциональных показа-
ей почки свидетельствует об обострении туберкулёзного процесса, вызванном
ведением туберкулина. Её также рекомендуют для определения остаточной функ-
у почки и тактики лечения.
гем ₽етеРопивлоскопия и цистоскопия показана больным с упорной пиурией,
н или Дизурией. Если туберкулёзное воспаление ограничено пораже-
ло^к почек. без вовлечения в процесс мочевыводящих путей, то слизистая обо-
Tvfa 3 Мо?евого пузыря может быть абсолютно нормальной. На начальной стадии
как РкУлёзного цистита ёмкость мочевого пузыря может быть достаточной, хотя,
моче отмечают её снижение. Цистоскопическая картина при туберкулёзе
вого пузыря была описана выше.
$Ц КГВМ1ЧЕСКМЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При выраженном воспалении слизистой оболочки мочевого пузыря булл'
ном отеке и контактных геморрагиях выполнение каких-либо диагностичеХ3
эвдовезикальных мероприятий (например, катетеризации устья мочеточник^
бывает затруднено. В этом случае сразу после обзорной цистоскопии и обнаруже
ния указанных признаков следует выпустить асептический раствор через дренаж
ную систему цистоскопа, в пустой мочевой пузырь ввести 1-2 мл 0.1% раствора
эпинефрина в сочетании с 5-10 мл 2% раствора тримекаина (лидокаина). После
2-3-минутной экспозиции вновь наполняют мочевой пузырь асептическим рас-
твором- Эпинефрин вызывает сужение сосудов и уменьшение отёка слизистой
оболочки, что значительно облегчает идентификацию и катетеризацию устья
мочеточника, а местная анестезия позволяет ввести большее количество раствора
и. таким образом, лучше расправить стенки мочевого пузыря.
Следует отметить, что описанный выше способ нельзя применять у первичных,
ранее не осмотренных больных, так как преждевременное введение эпинефрина
и тримекаина не позволит получить истинную информацию о ёмкости мочевого
пузыря и состоянии его слизистой оболочки.
Наличие патологических элементов на слизистой оболочке и (или) дизурии
считают показанием для выполнения щипцовой биопсии стенки мочевого пузыря
с захватом подслизистого слоя. Биоптат направляют на патоморфологическое и
бактериологическое исследование (посев). Есть наблюдения, когда гистологи-
ческое заключение свидетельствовало о параспецифическом воспалении, а при
посеве получали рост микобактерий туберкулёза.
Уретроскопия дополнительной информации не предоставляет; не известно
ни одного случая диагностики уротуберкулёза посредством этого метода. Более
того, есть клинические наблюдения, когда пациентам выполняли уретроскопию с
биопсией семенного бугорка в связи с упорным простатитом и колликулитом. при
этом патоморфологически определяли признаки хронического воспаления. Тем не
менее в дальнейшем было выяснено, что это были маски туберкулёза простаты.
Провокационные пробы
Поскольку верификация диагноза с помощью бактериологического исследова-
ния возможна в настоящее время менее чем у половины больных, в современной
клинической практике при дифференциальной диагностике учитывают комплекс
эпидемических, клинико-анамнестических, лабораторных и рентгенологических
данных в совокупности с результатами провокационных проб. Разработаны
несколько методов, позволяющих установить диагноз туберкулёз мочеполовой
системы более быстро и с высокой точностью.
Показания к проведению провокационной пробы: н
• эпидемиологический анамнез: контакт с больными туберкулёзом людьми»
животными, наличие в семье детей с виражом или гиперергической Реак f
туберкулиновых проб, перенесённый ранее туберкулёз (особенно в дет
возрасте или диссеминированный); иниче-
• длительное, склонное к частым рецидивам течение пиелонефрита с кл
скими признаками цистита:
• подозрение на деструкцию чашечек по данным экскреторной УР0ГРа^^мц.
• сохранение пиурии (лейкоцитурии) после курса лечения уроантисеп
Противопоказания к проведению провокационной пробы:
• явная деструкция, ведущая к снижению или утрате функции почки.
• массивная пиурия при отсутствии роста банальной флоры;
• выраженная интоксикация;
• лихорадка; по-
• тяжелое и средней тяжести состояние больного, обусловленное
латаемым нефротуберкулёзом. так и интеркуррентным заболевание
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 597
• злокачественная опухоль любой локализации;
• макрогематурия.
в диагностике туберкулёза мочеполовой системы применяют два вида прово-
кационных проб.
Туберкулиновая проба Коха с подкожным введением туберкулина
Определяют количество лейкоцитов в осадке мочи по Нечипоренко. выполняют
общий анализ крови и проводят термометрию через каждые 2 ч. Затем подкожно
в верхнюю треть плеча вводят очищенный туберкулин. Туберкулин - продукт
жизнедеятельности микобактерии - провоцирует активизацию латентного тубер-
кулёзного воспаления. В некоторых работах присутствуют рекомендации вводить
туберкулин как можно ближе к предполагаемому очагу туберкулёзного воспале-
ния: при туберкулезе лёгких - под лопатку, при поражении почек - в поясничную
область и др. Однако исследования подтвердили, что специфический ответ не
зависит от места введения туберкулина, поэтому обычно применяют стандартное
подкожное введение.
Первоначально для проведения подкожной туберкулиновой пробы исполь-
зовали третье разведение (1:1000) так называемого старого туберкулина Коха
(альт-туберкулин Коха). Но при этом в связи с недостаточно высокой очисткой
туберкулина возникали общие реакции. Кроме того, сложность приготовления
раствора требовала специального обучения медсестёр и не исключала ошибку
при дозировании. Именно в настоящее время применяют очищенный туберкулин
Линниковой, который выпускают в ампулированном виде в растворе, готовом
к употреблению. Биологическая активность 1 мл этого раствора соответствует
20 туберкулиновым единицам.
Как правило, для проведения провокационной туберкулиновой пробы вводят
50 туберкулиновых единиц. Возможна инъекция 20 туберкулиновых единиц при
указании в анамнезе на выраженную реакцию или 100 туберкулиновых единиц -
при отсутствии в прошлом реакции на стандартную туберкулинодиагностику.
В течение 48 ч после введения туберкулина продолжают термометрию через каж-
дые 2 ч. дважды повторяют общий анализ крови и пробу Нечипоренко. а также
выполняют бактериологическое исследование мочи и эякулята. При оценке тубер-
кулиновой пробы учитывают следующие показатели:
• общая реакция: ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, уси-
ление дизурии. Важными считают изменения в клиническом анализе крови:
при положительной туберкулиновой пробе нарастает или возникает лейкоци-
тоз. увеличивается СОЭ, снижается абсолютное число лимфоцитов:
• уколочная реакция: возможно образование гиперемии и инфильтрата в месте
введения туберкулина;
• очаговая реакция: усиление или возникновение лейкоцитурии. гематурии,
микобактериурии.
При наличии очаговой и хотя бы двух других реакций — уколочной и(или)
общей — можно диагностировать туберкулёз. Бактериологическая верификация
Диагноза возможна значительно позже, иногда лишь через 3 мес. Тем не менее под-
кожное введение туберкулина повышает высеваемость микобактерий туберкулёза
при мочеполовом туберкулёзе на 4-15%.
Лазерная провокация противопоказана при дифференциальной диагностике
с опухолевым процессом.
При поступлении после клинического осмотра и определения показаний к про-
длению провокационной пробы больному выполняют общие анализы мочи и
КР°ВИ» пробу Нечипоренко. посев мочи на микобактерии туберкулёза и люминес-
Двигную микроскопию мазка осадка мочи.
Затем ежедневно проводят транскутанное локальное облучение, применяя
^Фракрасный лазер, генерирующий непрерывное излучение с длиной волны
ГезШШфул вишспллитьптл., ши/дпи ишдслпю илсдуюЩИС ПОЛОЖЕНИЯ
• В настоящее время в мире нет единой классификации повреждений по
европейских странах обшепризнана и наиболее широко употребляема^* В
сификация по Американской ассоциации хирургии травм, в России VnoTC"
пользуются классификацией Н.А. Лопаткина. ЛОГи
• Признано целесообразным, что диагностику травматических поврежден -
почки следует основывать на данных КТ. а в некоторых случаях (сосудистъ”
повреждения) дополнять ангиографией. При неотложных ситуациях и/ил^
пациентам с нестабильными гемодинамическими показателями следует пред-
водить инфузионную экскреторную урографию в режиме одного снимка (ап?
shotIVP). '
• Определение тяжести повреждения имеет решающее значение в вопросе выбо-
ра тактики лечения. Правильный диагноз даёт возможность в большинстве
случаев с успехом провести консервативное лечение даже при повреждениях
высокой степени тяжести.
• Минимально инвазивные методы лечения должны найти более частое при-
менение при повреждениях почки.
• Необходимо проявлять большую осторожность при лечении проникающих
ранений с применением огнестрельного оружия с высокой скоростью пули,
сочетанных и сосудистых повреждениях, наличии обширного нежизнеспособ-
ного сегмента почки, преморбидных заболеваниях и повреждениях с неточно
установленной степенью тяжести.
• Надо учитывать, что вышеуказанные обстоятельства, а также возникшие
посгтравматические осложнения сами по себе не могут быть показанием к
нефрэктомии, а стремлением уролога всегда должно быть сохранение органа.
29.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ
Благодаря расположению, размерам и подвижности мочеточников их повреж-
дения при воздействия наружной силы возникают сравнительно редко. В част-
ности, это связано с тем, что данный орган эластичен, легко смещаем и защищен
мощными мышцами, рёбрами, подвздошными костями. Особый интерес с прак-
тической точки зрения представляют ятрогенные повреждения мочеточника, воз-
никающие при выполнении лечебно-диагностических манипуляций (например,
катетеризация мочеточников, контактная уретеролитотрипсия), а также во время
операций (чаще на органах малого таза).
КОД ПО МКБ-10
S37.1. Травма мочеточника.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОПАТОГЕНЕЗ е
Наименее часто мочеточник повреждается при внешней травме. Изолировать
огнестрельные ранения наблюдают редко: на 100 таких ранений приходится
ко 8 изолированных повреждений. Как правило, они сочетаются с повреждie
других органов (при закрытых ранениях - до 33%, при открытых - до 1-4%
случаев). По различным данным, травмы мочеточников составляют всег
повреждений мочеполовых органов. боевых
Огнестрельные ранения мочеточников составляют 3,3-3,5% все*йствий.
повреждений мочеполовой системы в период современных военных связаН0 с
В основном преобладают ранения нижней трети мочеточников, что
использованием индивидуальных средств защиты. мочеточни;
В современных локальных военных конфликтах повреждения деяцкой
ков встречаются у 5,8% раненых. Ранения мочеточников в гоД н0Г0 кон-
Отечественной войны встречались примерно у 10%. а в период лока оВ
фликта в Афганистане - у 32% всех повреждений мочеполовых орга
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 59д
СДВИГИ в системе гемокоагуляции и иммунитета, на микроциркуляцию и пока-
затели воспалительного процесса в почке. Позже ими же была доказана оавная
эффективность внутримышечного введения простатилена* и применения его в
ректальных суппозиториях. Более того, применение простаты экстракта в рек-
тальных суппозиториях позволяет осуществлять доставку действующего вещества
непосредственно к больному органу по лимфатическим путям. Таким образом
применение препарата - один из вариантов тканевой терапии, но. в отличие от
всех других видов этого метода лечения, его считают неинвазивным.
Возможно сочетание лазерной провокации с терапией exjuvantibus. Если у паци-
ента обнаружено неспецифическое воспаление, то лазерная терапия реализует
такие эффекты, как улучшение уродинамики, улучшение кровоснабжения почки,
повышение концентрации лекарственных веществ в органе, что. в конечном счёте'
положительно скажется на результатах лечения. Если же у пациента было тубер-
кулёзное воспаление, то оно на фоне лазерной терапии активизируется и будет
зафиксировано контрольными лабораторными тестами.
Продолжительность терапии ex juvantibus первого типа — десять дней. Если
после проведения комплексного неспецифического этиопатогенетического лече-
ния прекращаются жалобы на боль в области почек и учащённое болезненное
мочеиспускание, нормализуются анализы мочи, то диагноз уротуберкулёза можно
отвергнуть. Такой больной подлежит наблюдению урологом общей лечебной сети.
При неполном улучшении лабораторных показателей и сохранении жалоб реко-
мендовано продолжение обследования.
Терапия ex juvantibus второго типа — назначение 3-4 противотуберку-
лёзных препаратов узконаправленного действия. Для проведения терапии ех
juvantibus второго типа пригодны только следующие лекарственные средства:
изониазид, пиразинамид, этамбутол. этионамид (протионамид) и аминосалици-
ловая кислота.
Получение отчётливой положительной динамики клинической картины и
лабораторных показателей свидетельствует о туберкулёзной этиологии про-
цесса и требует изменения схемы лечения на стандартную и проведения всего
комплекса этиопатогенетических мероприятий. Согласно приказу М3 РФ № 109
от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в
Российской Федерации» больные, получающие пробное лечение второго типа,
подлежат диспансерному учету по 0 группе.
Оперативное вмешательство. Для уточнения диагноза допустимо выполне-
ние открытой или пункционной биопсии почки, но, по мнению многих авторов,
риск от данного вмешательства превышает возможную пользу. Отсутствие функ-
ции почки, подтверждённой экскреторной урографией и радиоизотопной рено-
графией, считают показанием к нефрэктомии. При подозрении на туберкулёзное
поражение целесообразно выполнить операцию в условиях фтизиоурол^огического
стационара, с обязательным назначением в качестве предоперационной подготов-
ки противотуберкулёзной полихимиотерапии на 2-3 нед и с продолжением лече-
ния после нефрэктомии до получения результатов патоморфологического иссле-
дования. Если туберкулёз исключен, то больной прекращает приём препаратов, его
переводят под наблюдение уролога поликлиники. Если же диагноз подтверждён,
то больному проводят противотуберкулёзное лечение в полном объёме.
Алгоритм диагностики туберкулёза мочевой системы
Врач общей лечебной сети должен заподозрить туберкулёз и провести рекомен-
дуемый в таких случаях минимум обследования, а установить диагноз - компе-
енция фтизиоуролога (исключая ситуации патоморфологической верификации
Диагноза после выполненной биопсии или операции, но и в этой ситуации необхо-
Им просмотр микропрепаратов патоморфологом противотуберкулёзного учреж
д ния, имеющим большой опыт диагностики туберкулёза).
ggg клинические рекомендации
Итак, на консультацию к фтизиоурологу поступает пациент (или в трёх случая
из пяти - пациентка), как правило, среднего возраста, имеющий в анамнезе дли-
тельно текущий пиелонефрит с частыми обострениями.
На первом этапе проводят тщательный осмотр, опрос пациента и анализ имею-
щейся медицинской документации. Возможно несколько вариантов дальнейшего
развития событий.
Первый вариант. У пациента присутствуют «стигмы туберкулёза» - втянутые
звездчатые рубцы на шее после перенесённого туберкулёзного лимфаденита; есть
другие указания на заболевание в анамнезе или на флюорограмме видны очаги
обызвествления лёгочной ткани и другое; в анализах - пиурия и (или) гемату-
рия; на урограммах - деструктивные изменения. У этого больного, как правило,
запущенный кавернозный туберкулёз почек, и ему следует немедленно назначить
комплексную химиотерапию и патогенетическое лечение, на фоне которых про-
водят полное клинико-лабораторное, бактериологическое и рентгенологическое
обследования с целью установления объёма поражения.
Второй вариант. Тот же больной, но по данным урограмм функция почки не
определяется. Назначают этиопатогенетическое лечение по поводу поликавер-
нозного нефротуберкулёза; в динамике выполняют радиоизотопную ренографию.
Если через 3-4 нед функция почки не восстанавливается, то выполняют нефрэкто-
мию. При патоморфологической верификации диагноза продолжают лечение, при
отсутствии признаков активного туберкулёзного воспаления больного выписыва-
ют под наблюдение уролога по месту жительства.
Третий вариант. Пациент получил в лечебном учреждении хорошее анти-
бактериальное лечение, дополненное комплексом патогенетической терапии, но
в анализах сохраняется умеренная лейкоцитурия (до тридцати клеток в поле зре-
ния). На урограммах - своевременное контрастирование ЧЛС. есть подозрение
на деструкцию; возможна ретенция. В этом случае больному проводят лазерную
пробу. Если по её завершении зафиксировано усиление лейкоцитурии и эритроци-
турии, снижение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови и обна-
ружена микобактериурия, то диагностируют туберкулёз мочевыводящих путей.
Форму и степень поражения устанавливают после детального рентгенологическо-
го и инструментального обследования. Если же улучшение показателей лабора
торных исследований отсутствует, то проводят терапию ex juvantibus первого типа.
При наступлении значительного улучшения через десять дней нефротуберкулез
можно отвергнуть; больного переводят под наблюдение уролога или терапевта по
месту жительства. При сохранении патологических изменений в анализах мочр
следуют пятому варианту.
Четвёртый вариант. У пациента с умеренными рентгенологическими изм^^
ниями в почках обнаружена пиурия. В лечебном учреждении общей сети пр _
дена неадекватная терапия по поводу хронического пиелонефрита. В этом с^уч
назначают терапию exjuvantibus первого типа, дополненную одновременной ла
ной провокацией.
При выраженной положительной клинической и лабораторной динамике д
гноз снимают, а больного переводят под наблюдение уролога или терапе
месту жительства. 0.
Пятый вариант. При сохранении пиурии проводят подкожную тУ^еР^анИи
вую провокационную пробу. Положительный результат провокации в со &
с клинико-анамнестическими данными позволяет диагностировать ту
мочевыводящих путей и начать комплексное лечение; степень поражен ле.
определена в ходе дальнейшего рентгенологического и инструментально
дования. аииеМ
Шестой вариант. Отрицательный результат пробы Коха считают п°к^ь1 два
к проведению терапии ex juvantibus второго типа. В этом случае возм
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 601
исхода. Улучшение состояния пациента и санация его мочи свидетельствуют о
туберкулёзной этиологии и служат основанием для установления соответствую-
щего диагноза.
Седьмой вариант. Если после приёма противотуберкулёзных препаратов в
течение 2 мес сохраняется лейкоцитурия, то. вероятнее всего, пациент страда-
ет неспецифическим пиелонефритом. Такой больной подлежит пристальному
наблюдению урологом общей лечебной сети с контрольным обследованием, вклю-
чающим посевы мочи на микобактерии туберкулёза каждые 3 мес, а также при
обострении основного или сопутствующего заболеваний.
Таким образом, проведение дифференциальной диагностики туберкулёза моче-
половой системы предполагает четыре уровня:
• лазерная провокация;
• пробное лечение первого типа;
• провокационная туберкулиновая проба;
• пробное лечение второго типа.
Для проведения исследований первого уровня необходимо 10-14 дней, на
завершение второго уровня требуется 2 нед, на третий — 1 нед, а четвёртый уро-
вень занимает 2 мес. В целом для установления диагноза может потребоваться
около 3 мес. Очевидно, что диагностика туберкулёза мочевыводящих путей -
трудоёмкий и длительный процесс, требующий тщательной работы с пациентом в
специализированном учреждении. Вместе с тем ясно, что чем раньше пациентом
займётся фтизиоуролог, тем больше шансов на благоприятный исход.
Туберкулёз мужских половых органов г
ТУБЕРКУЛЁЗ ПРОСТАТЫ,-
ТУБЕРКУЛЁЗ МУЖСКИХ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
27.2. СИФИЛИС
Сифилис — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной тре-
понемой, передающееся преимущественно половым путём, а также вертикальным
путём (от матери к плоду). Без лечения сифилису свойственно длительное течение
с периодическими затуханиями (ремиссиями) и обострениями, которые сопро-
вождаются образованием очагов специфического воспаления во всех органах и
Естественное течение сифилиса может в значительной степени варьировать.
КОДЫ по МКБ-10
А РаННИЙ СИфиЛИС.
?"“• Поздний сифилис.
А50. Врождённый сифилис.
”• Другие и неуточнённые формы сифилиса.
эпидемиология
лев«СЛвДНее Десятилетие XX в. характеризовалось чРезвыйчай”°В““о°лЙанным
{«аемостью этой инфекцией в России и странах Восточной Европьь По данным
Вви ’в течение г°Да в мире регистрируется примерно 12 мл уч сти в
н неполной регистрации сифилиса реальные показатели е
олько раз превышают данные официальной статистики. ггммют моло-
дые л!ИЛИС выявляют во всех частях земного шара. Чаще в отмечают
е люди в возрасте от 20 до 30 лет. хотя в последние годы в России отмечают
gQ2 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
явную тенденцию к резкому «омоложению» инфекции с увеличением заболева
мости среди подростков 14-16 лет и моложе. В России рост заболеваемости сшЬи
лисом наблюдали в периоде с 1990 по 1997 гг. с максимумом в 1997 г. (277 случае
на 100 тыс. населения), что превысило предшествующий «спокойный» уровень
1989 г. более чем в 60 раз. Несмотря на наметившуюся в последние годы тенден-
цию к снижению заболеваемости сифилисом, прогнозируют её дальнейший рост
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (Treponema pallidum). Она отно-
сится к порядку Spirochaetales. семейству Spirochaetaceae. роду Treponema, виду
Treponema pallidum. Под световым микроскопом спирохета варьирует от 0,10 до
0.18 нм в диаметре и от 6 до 20 нм в длину. Визуализация микроорганизма воз-
можна посредством тёмнопольной или фазово-контрастной микроскопии, а также
при импрегнации серебром.
Основной способ передачи сифилиса - половой контакт. Поцелуй, переливание
крови, заражение плода, бытовой путь передачи не менее важны на сегодняшний
день. Большинство детей с врождённым сифилисом было заражено внутриутроб-
но, однако новорождённый мог также заразиться при контакте с инфицирован-
ными родовыми путями во время родов. Бесполовое заражение (при порезах
кожи рук) было описано у медицинских работников при контакте с больным без
использования перчаток.
Время от инфицирования до проявления первичной сифиломы называется
инкубационным периодом, продолжительность которого составляет в среднем
3-4 нед. Средний инкубационный период (3 нед) обеспечивается внедрением
500-1000 микроорганизмов. Однако может достигать 4-6 мес в связи с бескон-
трольным употреблением антибиотиков по поводу различных заболеваний, а
также под влиянием некоторых других факторов.
КЛИИИЧЕСКАЯ КАРТИНА
сред2м“^Тнед нГ3™’ ™'РДЫЙ “«“Ф- •
пл™0*3**’ С Этого момента начинается п Месте’ £де бледная трепонема проникла в
стся до возникновения на коже и еРвичнь,й период сифилиса, который про-
ческих высыпаний и длится 7 я и сл!*зисгь,х оболочках множественных сифи-
Вначале первичный аффеХ,™" * 27'8~2^. см. цв. вклейку).
• Затем поверхность её некооти ается как безболезненная уплотнённая папу-
™ми границами, содержащей Х С обРаз°вднием эрозии или язвы с чёт-
™ "ерИВДСКУЛяРн°й инфильтпяпил “МЫ" Гистопатологически шанкр характеризуй
гистиоцитами. пролиферХй^Т плазматическими клетками, лимфоцитами.
эндартериит. Бледная тоепли Телия капилляров с исходом в облитерирую-
тииУР31*0™3*’8 инвагинациях <Ьяг-еМа При ЭТОМ нах°Дится в межэпителиальных
кяиаСКИХ клеток и клеток энло^п1?С0М Клеток эндотелия, фибробластов, плазма-
стая °В и Регионарных лимЛатичрЛ мелких капилляров. внутри лимфатических
^Щии сифилиса—регионарный п Кд* Узлов- Второй характерный симптом этой
ия содержит трепонемы ЛиягиИМ<^аДеНИТ' Серозная жидкость из очагов пора-
ПервиХйХип^ ПЦР- может быть подтверждён путём детекции в
Се₽ОЛОгические РваедииИршаеЛИТСЯ На пеРвичный серонегативный (стандарт-
^.пНдаРтные сеР°логические пр, °Трицательные) и первичный серопозитивны
^*т чеРез 3-4 нед после возник КЦИИ Становятся положительными, что проис-
зяп ре3 7~8 нед поел ' появлен^ Овения "ервичной сифиломы).
сражения наступает вторХыйЯ"ервичн°й сифиломы или через 10-12 нед после
стадией диссеминации заболепя „период сифилиса. Вторичный сифилис являет
ия и обусловлен размножением и распростр
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ОД
нением спирохет в организме, при этом трепонемы обнаруживаются в большин-
стве органов и тканей, несмотря на присутствие противотрепонемных антител в
высоких концентрациях. Клинически вторичный период сифилиса характеои-
зуется проявлениями на коже и слизистых оболочках розеолёзных. папулёзных
пустулёзных высыпаний, поражением внутренних органов, нервной и костной
систем. Неспецифические симптомы вторичного сифилиса включают лихорадку,
головную боль, боли в горле, артралгии, анорексию, генерализованную лимфаде-
нопатию. Высыпания вторичного периода через несколько недель самостоятельно
исчезают, и наступает скрытый период заболевания. Через некоторое время насту-
пает рецидив заболевания, на коже и слизистых снова появляются высыпания,
характерные для вторичного периода, после чего вновь может наступить скрытый
период заболевания (рис. 27-11, см. цв. вклейку). Вторичный период сифилиса без
лечения может продолжаться 3-4 года.
Во вторичном периоде болезни, за редким исключением, все серологические
тесты на сифилис положительны. В отделяемом сифилидов обнаруживают блед-
ные трепонемы.
Сифилитические поражения могут развиваться в любом внутреннем органе. Они
имеют воспалительный или дистрофический характер, протекают бессимптомно
или с различными функциональными расстройствами, реже приобретают клини-
чески выраженный характер. Ранние поражения сифилисом внутренних органов
не всегда диагностируются, так как при обычном клиническом обследовании их,
как правило, выявить не удается. Клиническая картина заболеваний внутренних
органов, поражённых сифилитической инфекцией какими-либо специфическими
симптомами, не проявляется. Диагноз устанавливают на основании обнаружения
поражений кожи и слизистых оболочек и положительных серологических реакций
в крови. В подавляющем большинстве наблюдений висцеральный сифилис хоро-
шо поддаётся противосифилитическому лечению.
Поражение почек выявляют, как правило, в начале вторичного свежего сифи-
лиса. Оно проявляется в виде бессимптомной дисфункции почек, определяемой
по Результатам радионуклидной ренографии; доброкачественной протеинурии,
сифилитического липоидного нефроза и гломерулонефрита. Единственный симп-
Доброкачественной протеинурии — наличие в моче белка (0.1-0.3 г/л).
Сифилитический липоидный нефроз наблюдают в двух вариантах: остром и
"Фытом. При остром липоидном нефрозе кожа больного бледная, отёчная. Моча
’Ч'Тная, выделяется в небольшом количестве, имеет высокую относительную плот
В пм (Д° и выше); количество белка в моче обычно превышает 2-3 г/л.
осадке содержатся цилиндры, лейкоциты, эпителий, жировые капли, эритроци
_ Редко в небольшом количестве. АД не повышено, глазное дно нормальное.
инЛш?^ ИеФроз развивается медленно, иногда спустя значительное время поел
отёками>°ВаНИЯ’ пРоявляется умеренной альбуминурией и незначитель
Ционйи.й^ИЧеский неФрит диагностируют как мембранную тубулопатию и ИЯФВЯ
*ение гломерулонефрит. В основе поражения почек лежит пеРвя Р
1Ииваш«»еЛКИХ СОСУЛОВ- постепенная гибель клубочков и прогрессирую ___
Слезки „П0Чки- Сифилитический гломерулонефрит по своему г'
’нтигеи ИммУнных комплексов. В состав этих комплексов входят тр'
ИммуНи.антитРепонемнь1е антитела IgG и третий компонент ком _ мем.
®Рзны nle Комплексы откладываются в зоне субэпителиальнои ,вн0. qh0
пРеДогвпат<И^ИЧеское лечение позднего сифилиса почек °че“^^^чности
У ^Pa?aeT Развитие хронического нефроза и почечной спу-
И. 1Й? пациентов (если они ке получают далжиотплеченю!) спу
(3-6 лет) наступает третичный ™Р~ "“'тушЛ.
еризуется образованием третичных сифилидов ( угор
ДЩ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Сифилиды могут быть единичными и множественными и варьировать в разменах
от микроскопических дефектов до крупных тумороподобных образований, в кото-
рых обычно присутствуют небольшое количество трепонем.
Поздние формы сифилиса.
• Нервной системы (нейросифилис) - спинная сухотка, прогрессивный паралич
• Внутренних органов (висцеросифилис) мезоаортит, аневризма аорты,
поражение печени, желудка.
В этом периоде течение сифилиса также волнообразное, фазы активных про-
явлений могут сменяться фазами скрытого сифилиса.
В третичном периоде сифилиса во всех внутренних органах могут возникать
ограниченные гуммы или гуммозные инфильтрации, а также наблюдают различ-
ные дистрофические процессы и расстройства обмена. Чаще всего при позднем
сифилисе поражается сердечно-сосудистая система (90-94%). реже печень (4-6%)
и другие органы - лёгкие, почки, желудок, кишечник, яички (1-2%).
Поражение почек может быть в форме амилоидного нефроза, нефросклероза
и гуммозных процессов (ограниченных узлов или разлитой гуммозной инфиль-
трации). Две первые формы клинически ничем не отличаются от аналогичных
поражений другой этиологии, диагноз устанавливают лишь на основании сопут-
ствующих проявлений сифилиса, данных анамнеза и положительных серологи-
ческих реакций. Ограниченные гуммозные узлы протекают под видом опухолей и
распознаются с трудом. При этом появляются отёки, в моче обнаруживают кровь,
белок, цилиндры. Заболевание иногда сопровождается приступообразными боля-
ми в пояснице. При распаде гуммы и прорыве содержимого в лоханку выделяется
густая мутная моча бурого цвета с обильным осадком из эритроцитов, лейкоцитов,
клеточного детрита. Склеротический процесс в почке приводит к повышению АД.
гипертрофии левого желудочка сердца.
Поражение яичка характеризуется появлением ограниченных гуммозных узлов
или диффузного инфильтрата в паренхиме органа. Поражённое яичко увеличи-
вается. становится плотным, тяжёлым. При ограниченной форме поверхность
яичка бугристая, при диффузной гладкая, ровная. Пальпация безболезнен-
на. Беспокоит чувство тяжести в результате растяжения семенного канатика.
Ограниченные гуммы могут вскрываться через кожу мошонки. Разрешение диф
фузного гуммозного инфильтрата приводит к атрофии яичка.
Диагностика позднего висцерального сифилиса очень трудна. У больных,
как правило, наблюдают поражение нескольких органов и нервной систе^в’
Сифилитическое поражение одного органа часто приводит к патогенетиче
связанному с ним расстройству функции других органов. Эти вторичные за о
вания могут скрывать сифилитический характер основного процесса. Затруд
постановку диагноза отсутствие в анамнезе у 75-80% больных указаний на з
левание сифилисом в прошлом. Стандартные серологические реакции кРовИ/рмт)
жительны у 50-80% больных, реакция иммобилизации бледных трепонем (
и реакция иммунофлюоресценции - у 94-100%. Кроме того, у больных акт
висцеральным сифилисом серологические реакции, включая РИТ и реакция
нофлюоресценции, могут быть отрицательными. В сомнительных случаях
стве диагностического приёма следует использовать пробную терапию. обыч-
Третичный период инфекции считают незаразным. Основой для диагно
но служат позитивные результаты трепонемных реакций. В гуммах или
органов при прямой микроскопии могут быть обнаружены трепонемы. goflb-
Традиционное стадийное течение сифилиса бывает у значительного ч ^ессиМп-
ных (рис. 27-12). Однако в последние годы всё чаще выявляют больных
томным течением болезни, которую диагностируют только серологичес сЛучаи
У ряда пациентов заражения вообще не происходит либо наблюдя & ча£Т.
самоизлечения, что можно объяснить особенностями организма больн
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЙПЕ
. ииэ
Сифилитическая инфекция
Инкубационный период
Заражения
не произошло
(трепонема
не проникла
в организм
партнёра)
Случаи
самоизле-
чения
Первичный
сифилис X.
I Скрытый
у сифилис
Длительное
бессистемное
течение
Скрытый
сифилис
Третичный
сифилис
Поздние
формы
сифилиса
Поздний
скрытый
сифилис
Поздние
формы
сифилиса
Рис. 27-12. Общая схема течения сифилитической инфекции.
во™, — нормальных ИММОби ли, ИНОВ, "
трепонемасгатическими свойствами. гшпмгвует до тех пор. пока в орга
Иммунитет при сифилисе инфекционны У“1 ЧТо у людей, инфицированн
низме присутствует возбудитель. Общепри ’ к экзогенной реинфекц
сифилисом, имеется определённая невос^р„,спешные попытки создать ПР°™
(такназываемый шанкерный иммунитет). Б у микроорганизм не куль
сифилитическую вакцину обусловлены тем,
Руется на питательных средах. „„«иикновению возбудителя в ор
Естественные барьеры, препятствующие проникнове
низм человека: .. ппиеггствия жирных ки
• неповреждённая кожа за счёт её цел0С™?^Ун0С^ потовых и сальных *^оВ.’
молочной кислоты (продуктов жизнеде губительную для микроор „г’
которые создают низкую кислотность (р )• гу» вязкости созда Р
• инзь. выделяемая клетками половых путей.
ствие проникновению микроорганизме . мин и цинк мужск
• бактерицидные компоненты организма еоЛИТИческие ФеР“® ’ влаГа-
лизоцим (слюна, слёзы), бактерицида* ₽ паЛОчки Додерлеи
• нормальная бактерицидная флора (напр • мИКрОбом:
лшце). действующая по принципу конкурент
• Фагоцитоз.
ДИАГНОСТИКА анамнеза и объективно-
Го^я Установления диагноза нео^ходиМЬ’' ^дВ1еиДсследования: ^а*^Р^1номоз-
J обследования больного, лабораторные методы иссл исследоваНйе спиян
С*°е исследование, серологическое исследование кро
Вой Жидкости (табл. 27-7).
MN
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таблмц 27-7. Чувствительность и специфичность различных методов диагностики сифилиса
ныеЦКВИ, 2000)
(дан-
Метод Чувствительность Специфичность
Тёмнолшшиая микроскопия 70% 100%
ПЦР 70-90% 99%
МР (РМП) и еб варианты 70% 80%
Реакция связываюв комплемента 80% 98%
Реакция иммунофлюоресценции 84-99% 97-99%
РИТ 79-94% 99%
ИФА 98-100% 96-100%
Реакция пассивной гемагглютинации 93-98% 98%
При первых клинических признаках сифилиса и появлении твёрдого шанкра
диагноз может быть подтверждён позитивными результатами тёмнопольной
микроскопии и ПЦР из отделяемого сифилидов и пунктатов регионарных лим-
фатических узлов, а также РИФабс — наиболее ранней и чувствительной трепо-
немной реакции, и методом ИФА, выявляющим суммарные (IgM-IgG) антитела,
иногда реакция прямой гемагглютинации и реакция связывания комплемента с
трепонемным АГ. Спустя 2-3 нед после появления твёрдого шанкра или 5-6 нед
от момента инфицирования, т.е. на стадии первичного (серопозитивного по
старой классификации) сифилиса у 60-87% больных наступает позитивация так
называемых нетрепонемных тестов, выявляющих антитела к нетрепонемному
антигену (АГ), в качестве которого выступает, как правило, кардиолипинлецитин-
холестериновый комплекс (рис. 27-13). Это реакция связывания комплемента с
кардиолипиновым АГ, или собственно реакция Вассермана, микрореакция пре-
Рис. 27-13. Динамика трепонемных тестов на сифилис.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 6Q7
„ипитации и её отечественные (LUES-тест) и зарубежные аналоги (RPR VDRL
TRUST и другие тесты). На этой же стадии инфекции, как правило, положитель-
ны реакции иммунофлюоресценции. ИФА. реакция прямой гемагглютинации в
80-88% случаев, у меньшего числа пациентов — РИТ (30-50%). Диагноз может
быть подтверждён положительными результатами тёмнопольной микроскопии и
ПЦР при взятии материала из твердого шанкра и регионарных лимфоузлов
В период разгара инфекции, во вторичной стадии заболевания почти у всех
больных положительны как нетрепонемные, так и трепонемные тесты в том
числе одна из наиболее «поздних»- реакций, регистрирующая появление антител-
иммобилизинов — РИТ. а также реакция прямой гемагглютинации. Высокая сте-
пень позитивности этих реакций в скрытом и далее в третичном периоде инфекции,
как правило, сохраняется, что нередко служит основанием для ретроспективного
диагноза при бессимптомном течении сифилитической инфекции. Число же пози-
тивных результатов нетрепонемных тестов, напротив, падает с прогрессированием
латентности и переходом в поздний сифилис (до 50-70%). При этом первыми
спонтанно либо под влиянием лечения элиминируются наиболее лабильные анти-
тела, определяемые в МР (РМП) и реакции связывания комплемента с кардиоли-
пиновым антигеном, затем - в реакции связывания комплемента с трепонемным
антигеном, а также IgM-антител, служащие индикатором активности инфек-
ционного процесса. Длительная серопозитивность, в особенности в отношении
трепонемоспецифических IgM-антител. с высокой вероятностью указывает на
сохранение очагов персистентной инфекции. Положительные же результаты таких
тестов, как РИТ, реакция иммунофлюоресценции, ИФА (IgG либо суммарные
антитела), реакция прямой гемагглютинации, могут сохраняться длительно, ино-
гда всю оставшуюся жизнь, свидетельствуя о перенесённом в прошлом сифилисе.
Подтверждению диагноза во вторичной стадии инфекции способствуют положи-
тельные результаты тёмнопольной микроскопии и ПЦР отделяемого сифилидов, а
также ПЦР в цельной крови, пунктатах лимфоузлов, спинномозговой жидкости и
клетках фагоцитарной системы.
На поздних стадиях сифилиса вероятность обнаружения трепонемы и про-
дуктов её распада методом ПЦР падает, тем не менее источником её обнаружения
МоГУт служить биоптаты внутренних органов (печень, желудок), содержимое гум-
мозных инфильтратов и спинномозговая жидкость.
о марта 2001 г. опубликован новый Приказ М3 РФ N8 87 по серодиагностике
сифилиса. Впервые в диагностику сифилиса вводится ИФА. Благодаря высокой
^вствительности. специфичности и воспроизводимости он является практически
ч ”версальным методом обследования и может быть применён при профилакти-
на ^обследовании населения на сифилис, при профилактическом обследовании
иип^**ИЛис больных глазных, психоневрологических, кардиологических ста-
СИ(Ь а₽ов И беременных, при обследовании доноров, для диагностики всех форм
В с*1*3 И Расг,ознавания ложноположительных результатов.
Иф. иФилидологической практике используется в основном непрямой вариант
сеопии °ТОрый относится к числу наиболее современных и перспективных методов
(95-чоо/\ОСТИКи сифилиса. Это определяется как его высокой чувствительностью
Ностм/0 и специфичностью (98-100%) при сифилисе, так и простотой, доступ-
го (тпопВоспРоизводимостью, возможностью использования как Диагностическ
Изл<М}рН1?Немнь,й тест), так и отборочного метода, а также в качестве крит р
Пир Ости заболевания и референс-теста при снятии больных с учета.
трепонем Х°Р0ШИЙ метод для диагностики сифилиса при небольшом к°лич
ВаРИтел>.и8 ИССлеДуемом материале, хотя результаты ещё можно счит Р .
лен. Ппи Д'МИ' Он высоко специфичен, чувствителен, воспроизводим.j р
°тметитк Грам°тном проведении и подготовке образцов надежен. Одн fi
етить’ что метод очень чувствителен к качеству реактивов (особенно к выбору
gQg КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
праймеров) и требует специального помещения. Следует отметить, что в России На
данный момент нет ни одной официально зарегистрированной ПЦР тест-системы
и ни одного стандарта, позволяющего оценивать качество предлагаемых наборов
Учитывая сложность иммунного ответа при сифилисе, по-прежнему необхо-
дима комплексная диагностика, предусматривающая применение как минимум
двух методов: нетрепонемного и трепонемного. Одним из вариантов адекватной
замены общепринятого комплекса серологических реакций является сочетание
ИФА и РМП. Несомненное преимущество сочетания ИФА и РМП обусловлено
заложенной в нём возможности скрининга и подтверждения диагноза, а также
количественного анализа антител, что особенно важно при контроле эффектив-
ности лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
Специфическое лечение назначают больному сифилисом после подтвержде-
ния диагноза. Диагноз устанавливают на основании соответствующих клини-
ческих проявлений, обнаружения возбудителя и результатов серологического
обследования больного (комплекс серологических реакций, реакция иммуно-
флюоресценции). Исследование спинномозговой жидкости проводят с диагно-
стической целью пациентам с клиническими симптомами поражения нервной
системы. Оно целесообразно также при скрытых и поздних формах сифилиса.
Противосифилитические средства без подтверждения наличия сифилитической
инфекции назначают только при превентивном лечении, лечении беременных и
детей, при пробном лечении.
Превентивное лечение проводят для предупреждения сифилиса лицам, нахо-
дившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними стадиями
сифилиса.
Превентивное лечение проводят также больным с гонореей с невыясненным
источником заражения в случае невозможности установить за ними диспансерное
наблюдение.
Превентивное лечение не назначают лицам, находившимся в половом или
тесном бытовом контакте с больными третичным, поздним скрытым, сифилисом
внутренних органов, нервной системы. Не проводят также превентивное лечение
лицам, бывшим в половом контакте с пациентами, которым назначено превен-
тивное лечение (т.е. при контактах второго порядка). При выявлении в детском
коллективе больных сифилисом превентивное лечение назначают тем детям.}
которых нельзя исключить тесный бытовой контакт с больными.
Пробное лечение может быть назначено при подозрении на специфиче
ские поражения внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно
двигательного аппарата в тех случаях, когда диагноз не представляется возмож
ным подтвердить лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет
исключить возможность сифилитической инфекции.
Лечение необходимо назначать рано, немедленно после установления диагноз
(при ранних активных формах в первые 24 ч). Чем раньше начато лечение, тем он
эффективнее и лучше прогноз.
Лечение должно быть полноценным и энергичным. Лекарственные препарат
следует применять в достаточных дозах с соблюдением разовых и курсовых до
определённых сроков.
Лечение должно быть максимально индивидуализированным с учётом в
раста и физического состояния больного, стадии и формы сифилити 1е
инфекции, наличия интеркуррентных заболеваний, переносимости препар
Специфическое лечение должно быть тем продолжительнее, а суммарные
противосифилитических препаратов тем выше, чем больше времени про
момента заражения сифилисом.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 609
Лечение должно быть комбинированным. Специфическую терапию необхо-
димо сочетать с методами неспецифической стимулирующей терапии, поскольку
пХльтаты лечения в значительной степени зависят от общего состояния больно-
го характера реактивности и восприимчивости его организма. Комбинированное
лечение особенно показано в поздних стадиях сифилиса, при серорезистентности
поражениях нервной системы.
Во время лечения необходим тщательный контроль общего состояния больного
переносимостью применяемых препаратов. Один раз в 10 дней делают общий ана-
лиз крови и мочи, измеряют АД; один раз в 10 дней, а при первичном серонегатив-
ном сифилисе и превентивном лечении - каждые 5 дней - комплекс серологиче-
ских реакций. При резко положительной реакции Вассермана в процессе лечения
и при последующем наблюдении её обязательно повторяют, применяя различные
разведения сыворотки и определяя титр реагинов.
В настоящее время в России в качестве противосифилитических препаратов
(т.е. обпадаюших трепонемоцидными или трепонемостатическими свойствами)
в основном применяют бензилпенициллин и его дюрантные препараты и соли
висмута.
Лечение осуществляется в соответствии с Приказами Минздравсоцразвития
России.
• от 17.01.2007 № 43 «Об утверждении стандарта медицинской помощи боль-
ным с ранним сифилисом (при оказании специализированной помощи)»:
❖ бензилпенициллин 4 млн ЕД ежедневно, 80 млн ЕД курсовая доза;
❖ цефтриаксон 1 г ежедневно 20 г курсовая доза.
• от 08.12.2006 № 829 «Об утверждении стандарта медицинской помощи боль-
ным с поздним сифилисом (при оказании специализированной помощи)»:
❖ бензилпенициллин по 4 млн ЕД ежедневно, 168 млн ЕД курсовая доза;
❖ ампициллин по 4 г ежедневно, 168 г курсовая доза.
• от 18.12.2006 № 860 «Об утверждении стандарта медицинской помощи боль-
ным врождённым сифилисом (при оказании специализированной помощи)»:
❖ бензилпенициллин по 3,5 млн ЕД ежедневно, 147 млн ЕД курсовая доза;
❖ ампициллин по 3,5 г ежедневно, 147 г курсовая доза.
• от 08.12.2006 № 830 «Об утверждении стандарта медицинской помощи боль-
ным со скрытым сифилисом, неуточнённым как ранний или поздний (при
оказании специализированной помощи)»:
❖ бензилпенициллин по 4 млн ЕД ежедневно, 168 млн ЕД курсовая доза;
♦ ампициллин по 4 г ежедневно, 168 г курсовая доза.
27.3. ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ г
Эхинококкоз »«*
Шистосомоз г
Филяриатоз г
Актиномикоз
Глава 28
Мочекаменная
болезнь
Мочекаменная болезнь (МКБ). или уролитиаз, — заболевание,
связанное с нарушением обмена веществ в организме, при котором
образуются камни в почках и мочевыводящих путях. Последнее
время в связи с изменением питания, малоподвижным образом
жизни, воздействием разнообразных неблагоприятных экологиче-
ских факторов МКБ встречается всё чаще.
КОДЫ ПО МКБ-10
N20. Камни почки и мочеточника.
N20.0. Камни почки.
N20.1. Камни мочеточника.
N20.2. Камни почек с камнями мочеточника.
N20.9. Мочевые камни неуточнённые.
N21. Камни нижних отделов мочевых путей.
N21.0. Камни в мочевом пузыре.
N21.1. Камни в уретре.
N21.8. Другие камни в нижних отделах мочевых путей. ~
N21.9. Камни в нижних отделах мочевых путей неуточнённые.
N22*. Камни мочевых путей при болезнях, классифицированных
в других рубриках.
N22.0*. Мочевые камни при шистосомозе (бильгарциозе).
N22.8*. Камни мочевых путей при других заболеваниях, клас
сифицированных в других рубриках.
N23. Почечная колика неуточнённая.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Риск развития МКБ составляет 5-10%, заболеваемость му*4^
в 3 раза выше, чем женщин. Болезнь наиболее часто возника
пациентов в возрасте 40-50 лет.
ПРОФИЛАКТИКА х
О профилактике МКБ речь может идти и у лиц, не и^раС.
эпизодов камнеобразования, но имеющих наследственную пр
положенность к этому заболеванию.
КЛАССИФИКАЦИЯ оптй.
Для понимания процесса камнеобразования и подб°ра нНая
мальной схемы лечения создана единая классификация, о ^оЛе-
на химическом составе конкрементов, клинической форм
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 611
вания и различных факторах, способствующих камнеобразованию, выявляемых в
анамнезе у пациента.
Процесс формирования камня может быть длительным, нередко без клиниче-
ских проявлений; может проявляться острой почечной коликой, обусловленной
отхождением микрокристаллов.
Классификация мочевых камней
• Мочевые камни неорганической природы:
❖ кальций-оксалатные (веделит, вевелит); кальций-фосфатные (витлокит,
брушит, апатит, карбонатапатит, гидроксиапатит), кальций карбонат.
Кальциевые камни обнаруживают в 75-85% случаев МКБ; чаще у мужчин
старше 20 лет; рецидив отмечают в 30-40% случаев, при брушитных камнях —
в 65%). Магнийсодержащие камни встречаются в 5-10% случаев (ньюберит,
магний амоний фосфат моногидрат, струвит), которые выявляют в 45-65%
случаев, чаще у женщин при инфекционных заболеваниях мочеполовой
системы (вевелит, веделит, брушит). При струвитах высок риск развития
воспалительных осложнений. Рецидивы возникают в 70% случаев при
неполном удалении камня или при отсутствии лечения мочевой инфекции.
• Мочевые камни органической природы:
о При постоянно низком pH мочи (5,0-6,0) образуются камни из мочевой
кислоты и её солей (урат аммония, урат натрия, дигидрат мочевой кисло-
ты), причём с возрастом их частота увеличивается. Уратные камни (5-10%
случаев МКБ) чаще формируются у мужчин. Метафилактика снижает риск
рецидива полностью.
❖ При pH мочи менее 6.5 образуются наиболее редкие белковые камни
(цистиновые, ксантиновые и прочие), составляющие 0,4-0,6% случаев МКБ
и связанные с врождёнными нарушениями обмена соответствующих амино-
кислот в организме больных. Рецидивы достигают 80-90%. Профилактика
крайне сложна, часто малоэффективна.
Однако в чистом виде камни встречаются примерно в 50% случаев, а в осталь-
ных — в моче образуются смешанные (полиминеральные) по составу в различных
вариантах камни, характеризуется параллельно протекающими различными мета-
болическими, так и нередко присоединившимися инфекционными процессами.
Клиническая классификация мочекаменной болезни
Клиническая форма МКБ определяет тяжесть течения заболевания и выбор
метода лечения.
В зависимости от формы и локализации камня в мочевыделительной системе
была разработана клиническая классификация.
• По количеству камней:
* одиночный камень;
* множественные камни;
* коралловидные камни.
• По частоте возникновения:
♦ первичный;
* рецидивный (истинно-рецидивный, ложно-рецидивный);
* Резидуальный.
• По характеру:
* инфицированный;
♦ неинфицированный.
• По локализации камня:
♦ камень чашечки;
* камень лоханки;
* Двусторонние камни чашечек;
Ml ЮВИГССКИЕгеФМВЩАЦИИ
₽*. 28-1. Частота выявления клинических форм мочекаменной болезни.
♦ камень верхней трети мочеточника;
♦ камень средней трети мочеточника;
♦ камень нижней трети мочеточника;
♦ камень мочевого пузыря;
♦ камень мочеиспускательного канала.
В3Еаой иТв=ЧНЬ? Ф°РМ МКБ пРедставлена на рис. 28-1.
Диагноза камни мочеточника»0 ассоциациях урологов принято при постановке
няя. указывать 0ДНу из ТрёХ зон ИХ локализации (верх-
нюю или нижнюю тРеть). Американской ассоциации — одну из двух: верх-
этиология
никающие на^™аиедот^н ^йппр СНИЯ обменных процессов в организме, воз-
изменений мочевыделительной ™^Р®дРасп°ложенности, морфофункциональных
Для пациентов с mafinu а " си<7емы’ заб°леваний эндокринной системы.
ны камнеобразования с ironf °РМ°^ МКБ необходимо проанализировать причи-
камня (табл. 28-1). 4 10 послеДУюшего назначения лечения или удаления
не является методом jtpuLuu 0ДИН из видов оперативного вмешательства, по сути,
Тявлмка м « Я УРолитиаза- а лишь избавляет пациента от камня.
РИСК камаеоСразо»™,
Примеры
•«гор
МКБ в семейном анамнезе
Проживание в эндемичных регионах
Однообразная пища, богатая вещества-
ми, способствующими камнеобразованию
Недостаток в пище витамина А и витами-
нов группы В
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 613
Окончание табл. 28-1
Лекарственные препараты Препараты кальция; препараты витамина D; аскорбиновая кислота (более 4 г в сутки); сульфаниламиды
Аномалии мочевыделительной системы Канальцевая эктазия; стриктура (сужение) ЛМС; дивертикул чашечки; киста чашечки; стриктура мочеточника; пузырно-мочеточниковый рефлюкс; уретероцеле; подковообразная почка
Заболевания других систем Гиперпаратиреоз; почечный канальцевый ацидоз (тотальный/частичный); еюно-илеакальный анастомоз; болезнь Крона; состояние после резекции подвздошной кишки; синдром мальабсорбции; саркоидоз; гипертиреоз
Так, среди факторов, влияющих на формирование кальций-оксалатных камней,
часто выделяют заболевания эндокринной системы (паращитовидные железы),
ЖКТ и почек (тубулопатии). Нарушение пуринового обмена приводит к развитию
уратного нефролитиаза.
Совокупность факторов, приводящих к образованию камней (кристаллов), при-
ведена на рис. 28-2.
Причины развития гиперкальциемии, гиперфосфатемии, гиперкальциурии и
гиперфосфатурии приведены на рис. 28-3.
Хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы могут способ-
ствовать образованию фосфатных (струвитных) камней. Схематично этот процесс
представлен на рис. 28-4.
Таким образом, в зависимости от этиологических факторов и развивающихся
метаболических нарушений формируются различные по химическому составу
мочевые камни.
*>ис' 28-2. Образования кристаллов при мочекаменной болезни.
614
пп
ьчиурия
I пгт
Резорбции костей
* ^^'#лпазш
Сай*е.-й>чв
&&$рбци*1 0йз*
e^UWlM^
РВД>0&ЦИн КОСТЕЙ
авСОрбцИИ £&,
'& ошечнике
I Са*'' а плазме
т^-й
^ШЙЙЩйГ
г Саг~ в мо^ё
5"®* 28-3. Основные
кэльииа vw’vBHbie причины И Ann ’
из WernJ^^ а ~ изрушение почечной реабсорбции
*^>осФора в костях ™«?J₽aicra (абс°РбЦионный м^аи по?ышенив всасывания кальция и фосфора
°Д Действием ларатгпрмонз (ре*3*^3**' ° ~ нарушенив метаболизма кальция и
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 615
Рис. 28-4. Схема образования струвитных камней.
ПАТОГЕНЕЗ
Существует несколько теорий камнеобразования.
• Согласно матричной теории к закладыванию ядра формирующегося камня
приводит десквамация эпителия в результате развития инфекционного забо-
левания мочевыделительной системы.
• В основе коллоидной теории лежит переход защитных коллоидов из липо-
фильной формы в липофобную, что создаёт благоприятные условия для пато-
логической кристаллизации.
• Ионная теория обосновывает образование камней недостаточностью протео-
лиза мочи в условиях изменённого значения pH.
• Теория преципитации и кристаллизации рассматривает образование камня в
перенасыщенной моче при интенсивном процессе кристаллизации.
• Ингибиторная теория объясняет образование камней нарушением баланса
ингибиторов и промоторов, поддерживающих метастабильность мочи.
Все теории камнеобразования объединены основным условием — нарушением
метасгабильносгью мочи и перенасыщением мочи камнеобразующими веществами.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
МКБ, хотя и редко, может в течение определенного времени протекать бес-
симптомно, и камень можно обнаружить случайно при рентгенологическом или
УЗИ. Эта так называемая латентная форма хронической фазы МКБ не зависит от
размера камня, а определяется в основном локализацией, подвижностью и нали
чием или отсутствием инфекции. Например, крупный камень, локализующийся
в паренхиме почки, без нарушения внутрипочечной уродинамики и отсутствия
вторичного инфицирования, может в течение длительного времени существов ,
не вызывая никаких жалоб. Однако часто единственной жалобой У 3“а™тадьного
числа больных с такими камнями является тупая боль в пояснице, чг
вовлечением в воспалительный процесс фиброзной капсулы почк . р
небольшой, но подвижный камень в лоханке, нарушая отток мочитиз ш“чки.
б°лее часто даёт тяжёлую клиническую картину со значительными изменениям
внатомо-функционального СОСТОЯНИЯ ПОЧКИ. М„ивмгив ПППЯВПРНИЯ
Выраженные формы МКБ имеют характерные клин”^ие пр°*™“ '
Наиболее частым симптомом в этих случаях является боль, часто
Ч&яся в виде приступа почечной колики. Для нее характер
gig КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
шля острая боль в пояснице на стороне поражения, с типичной иррадиацией
передней стенке живота вниз по ходу мочеточника к мочевому пузырю и полою"0
органам. Иногда боль может охватить всю область живота или быть наибол**
сильно выраженной в области контралатеральной («здоровой») почки. Больнь*
при почечной колике находятся в двигательном возбуждении, непрерывно меняя
свое положение. Далее могут появиться такие симптомы, как дизурия, тошнота
рвота, метеоризм, напряжение брюшной стенки, симулирующие картину острого
живота. Эта симптоматика может сопровождаться также ознобом, повышением
температуры до субфебрильных цифр, замедленным мягким пульсом, учащённым
дыханием, сухостью во рту. Обычно приступ почечной колики длится несколь-
ко часов, но может не проходить и несколько дней. Прекращение болей может
наступать как внезапно, так и с постепенным регрессированием симптоматики.
Прекращение болей объясняется либо изменением положения камня, либо его
отхождением из мочеточника и восстановлением оттока мочи из почки.
Причиной почечной колики является механическая обструкция мочеточника,
сопровождающаяся спазмом его стенки и повышением внутрилоханочного давле-
ния. что. в свою очередь, вызывает острое растяжение лоханки и застойные про-
цессы в почке, обусловливающие растяжение фиброзной капсулы и раздражение
богатой сети нервных окончаний.
Симптоматика, симулирующая при почечной колике заболевания органов
брюшной полости (острый живот) (метеоризм, напряжение брюшной стенки,
тошнота, рвота и т.п.), является следствием рефлекторных реакции смежно иннер-
вируемых органов и часто обусловлена выраженным парезом кишечника.
Повышение температуры тела, лейкоцитоз и другие общие проявления почеч-
ной колики обусловлены лоханочно-почечным рефлюксом.
Ещё одним характерным симптомом уролитиаза является гематурия. Она
встречается во всех фазах заболевания, за исключением периода полной обструк-
ции мочеточника. Для гематурии при МКБ характерным отличием является то.
что гематурия часто усиливается во время движения и уменьшается в состоянии
покоя. Эта гематурия не обильна, наиболее часто она выявляется в виде микро-
гематурии; обычно без образования сгустков крови.
Лейкоцитурия и пиурия являются важными симптомами, указывающими на
осложнение МКБ инфекцией. Однако и при асептических камнях в общем анализе
мочи нередко возможно выявление до 20-25 лейкоцитов в поле зрения.
Самопроизвольное отхождение камня с мочой является наиболее надёжным
признаком, доказывающим наличие уролитиаза. Обычно отхождению камня
предшествует приступ почечной колики, усиление тупой боли или дизурии.
В фазе ремиссии больной никаких жалоб не предъявляет и при назначении про
филактического лечения врач основывается на данных обследования.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование
Тщательно собранный анамнез позволяет в 80% случаев выбрать правильное
направление диагностики МКБ. При общении с пациентом особенное внима
обращают на возможные факторы риска. При физикальном обследовании.
чающем пальпацию, можно выявить болезненность поражённой почки при
лачивании по пояснице (положительный симптом Пастернацкого). ппави-
Пациенты с почечной коликой, обусловленной отхождением камня, как I
ло, жалуются на интенсивную приступообразную боль в пояснице, тошноту. Р
озноб, субфебрильную температуру тела. При локализации камня в нижне‘ ’ ие.
мочеточника пациенты испытывают императивные позывы на мочеиспу‘ п0
иррадиацию болей в паховую область. Клинический диагноз устанавлив
данным различных методов визуализации камней (лучевой диагностики).
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЯМк
Следует отметить, что диагностика любого урологии 817
мется на методах визуализации, поскольку физик^Т°Г0 заболевания основы-
харакгерны для многих заболеваний. Часто почХю кп?°Л0ГИЧеские
рейдировать с острым аппендицитом, холециститом Л ИКу ^«ОДится диффе.
Современные методы визуализации в 98% клинотег™^’ радикУлитом и дп
правильно поставить диагноз различных клинических форм^М^^^ ПОЗВОЛЯК*
Лабораторная диагностика
Общий анализ крови позволяет судить о поич
отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной Формам *начавшегося воспаления:
чества палочкоядерных нейтрофилов, увеличение rni ° с Уличением коли-
При клиническом анализе мочи выявляют микпп
сталлурию. лейкоцитурию. бактериурию. изменениемакрогематурию, кри-
Лабораторная диагностика МКБ представлена вИтабл.28-Ч2И 28-3.
Таблица 28-2. Лабораторные исследования при неосложнённом течении мочекаменной болезни
Анализ химического состава конкремента Биохимический анализ крови Анализ мочи
Должен быть проведён у каждого больного Определяют концентрацию свободного и ионизирован- ного кальция, альбумина; в качестве дополнительных показателей — концентрацию креатинина, уратов Анализ утренней мочи с исследованием осадка: • исследования с использованием специальной тест- системы (pH, количество лейкоцитов, бактерий, содержание цистина, если цистинурия не может быть исключена другими способами); • исследование культуры бактерий при выявлении бактериурии
Таблица 28-3. Исследования при осложнённом течении мочекаменной болезни
Анализ химического состава конкремента Биохимический анализ крови Анализы мочи
Должен быть про- ведён у каждого больного Определяют концентрацию свободного и ионизирован- ного кальция, альбумина; в качестве дополнительных показателей — концентра- цию креатинина, уратов, калия Анализ утренней мочи с исследованием осадка: • исследования с использованием специальной тест- системы (pH, количество лейкоцитов, бактерий, уровень цистина, если цистинурия не может быть исключена другими способами); • исследование культуры бактерий при выявлении бактериурии. Исследование суточной мочи: • определение концентрации кальция, оксалатов, цитратов; • определение концентрации уратов (в образцах, не содержащих окислитель); • определение концентрации креатинина; • определение объёма мочи (суточный диурез); • определение концентрации магния (дополнительный анализ; необходим для определения ионной актив- ности в продуктах ионизированного Са); • определение концентрации фосфатов (дополнитель- ный анализ; необходим для определения ионной активности в продуктах фосфата кальция, концентра- ция зависит от диетических пристрастий пациента). • определение концентрации мочевины, калия, хлори- дов, натрия (дополнительные анализы; концентрации зависят от диетических пристрастий пациента)
^ИиА/Нный и количественный анализы мочевых камней проводят ЭлеМентяпаКРасной спектрофотометрии и рентгеновской дефрактометрии. Рного и фазового состава мочевого камня — обязательны
gfg КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
гпипеменной диагностики МКБ. поскольку знание химической структуры камня.
Х«ИЯИ" " возникших в организме метаболических нарушен®
выработать адекватную медикаментозную консервативную терапию.
Инструментальные методы
Обязательное обследование включает позорный рентгенологический снимок
° /Абпйгть почек мочеточников и мочевого пузыря). Метод позволяет диа-
*'ивота;^° опозитивные камни. Чувствительность метода составляет
^5% (может снижаться при аэроколии. повышенном весе больного), специ-
фичность 80-82%.
V4H почек позволяет судить в.
. поемом представлении о камне в почке и предпузырном отделе мочеточника;
. косвенном представлении о расширении ЧЛС. проксимального и дистального
УЗИ^озволя™4пенить отёк паренхимы, выявить очаги гнойной деструкции и
с резистентности почечных артерий. Диагностическая значимость зависит ат
ntr ^пазвуковой аппаратуры и профессионализма врача (рис. 28-5. см цв.
клейку), в среднем чувствительность УЗИ почек составляет 78-93%. специфич-
Н°Эко®^ор™ урографию выполняют после полного купирования почечной
котикГ^е оГмёт адекватное представление об анатомо-функциональном
гХояню, мочевьшедительной системы. На интерпретацию результатов влияют
тХ“а™Р«- " “ " м °6з°Рный СНИМОК ,РИС 28‘6>- ЧУВПВИтельность
90-94%. специфичность — до 96%.
Экскреторную урографию не назначают пациентам.
• принимающих метформин;
• больным миеломатозом;
• с аллергической реакцией на контрастное вещество,
• с уровнем креатинина в сыворотке крови более 200 ммоль/л.
МСКТ выполняют при:
• подозрении на уратный нефролитиаз;
• сложной форме коралловидного нефролитиаза;
уретероцеле, камень уретероцеле слева.
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ В19
. возникновении подозрения на опухоль мочевых путей-
, если камень не диагностирован другими методами исследования
МСКТ позволяет осуществлять виртуальную реконструкцию полученных изо
£1р«е«ий и оценить плотность камня, то. в свою очередь, помогавопрмелто
показания пли противопоказания к проведению ДЛТ (р„с. 28-7, см. к, в “Х?
Чувствительность и специфичность метода близки к 100%. ку).
дополнительное обследование включает:
.ретроградную или антеградную уретерографию. пиелографию (позволяют
диагностировать проходимость мочеточника на всем протяжении)-
. динамическую сцинтиграфию для раздельного и посегментарного исследова-
ния секреторной и эвакуаторной функции почек:
• аортографию для анализа ангиоархитектоники почки, что особенно важно
при планировании повторных операций (2-3 операция) по поводу коралло-
видного нефролитиаза, когда возможны конфликты с сосудами при их выде-
лении.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику почечной колики, осложнившейся обструк-
тивным пиелонефритом, проводят с:
• острым аппендицитом;
• острым холециститом;
• перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки:
• острой непроходимостью тонкой или толстой кишки;
• острым панкреатитом;
• внематочной беременностью;
• заболеваниями позвоночника.
Отличительная особенность при урологическом характере заболевания - отсут-
ствие симптомов раздражения брюшины, наблюдаемых при заболеваниях ЖКТ.
Показания к консультации других специалистов
Для более эффективного лечения очень важно своевременно направить пациен-
та на консультацию к эндокринологу, диетологу, гастроэнтерологу.
Пример формулировки диагноза
Правильно сформулированный диагноз позволяет специалисту наиболее полно
представить общую картину заболевания. До настоящего времени часто прихо-
дится сталкиваться с выписками, в которых диагноз звучит так: «Камень правой
почки. Хронический пиелонефрит».
В то же время, используя принятую классификацию МКБ и проведённое ком-
ексное обследование больного, этот диагноз нужно было бы сформулировать
^«Дующим образом:
• «Первичный одиночный оксалатный камень лоханки (2,0 см) функционально
сохранной неинфицированной правой почки»; w
«Ложнорецидивный, клинически не проявляющийся уратный камень (р
МеР« диаметр до 6 мм) изолированной нижней чашечки вторично сморщенн
правой почки».
пои п°Ме Т0Г0, единое согласованное изложение диагноза — обязательное условие
еРеходе отечественного здравоохранения на страховую медицину.
Мкаментозное лечение
Избегав*6 начинают сразу при возникновении рецидивного ачения
атРопина ПРИМенения морфина и других опиатов без одновременн
НО
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Купировать болевой синдром можно различными комбинациями следую
препаратов: диклофенак, индометацин, ибупрофен, морфин, метамизол натр?*
трамадол. и
Диклофенак снижает скорость гломерулярной фильтрации у больных с поче
ной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не про-
исходит.
В случае если возможно самостоятельное отхождение конкремента, назнача-
ют 50 мг диклофенака в суппозиториях или таблетках дважды в день в течение
3-10 дней для снятия боли, снижения риска повторного её появления, уменьше-
ния отёка мочеточника. Движение камня и оценка функциональных показателей
почек должны быть подтверждены соответствующими методами.
Согласно Европейской ассоциации урологов при размере камня 4-6 мм вероят-
ность спонтанного отхождения составляет 60%:
• камни верхней трети мочеточника - 35%:
• камни средней трети мочеточника - 49%;
• камни нижней трети мочеточника - 78%.
Согласно Американской урологической ассоциации в 7594> случаях камни моче-
точника отходят спонтанно:
• при камнях до 4 мм - 85%;
• при камнях более 4-5 мм - 50%;
• камень более 5 мм - 10%.
Однако и мелкие камни (до 6 мм) могут быть показанием для оперативного
удаления в следующих случаях:
• отсутствие эффекта, несмотря на адекватное лечение;
• хроническая обструкция мочевыводящих путей с риском нарушения функции
почки;
• инфекционные заболевания мочевыводящих путей;
• воспалительный процесс, риск развития уросепсиса или двусторонней
обструкции.
Оперативное лечение
Основные рекомендации по удалению конкрементов
Пациентам, которым планируется удаление конкремента, назначают:
• посев мочи;
• исследование выделенной культуры бактерий на чувствительность к антибио
тикам;
• общеклинический анализ крови;
• клиренс креатинина.
Если тест на бактериурию положительный или в посеве мочи обнаружен акте
риальный рост или присутствие инфекции, пациенту назначают антибиотики
проведения операции. При подтверждении клинически значимого инфекцнон
го заболевания или в случае обструкции мочевых путей проводят дрениров _
почки путём стентирования или чрескожной пункционной нефростомии в тем
нескольких дней перед операцией. отиво-
ДЛТ, перкутанная литотрипсия, уретероскопия и открытая операция пр
показаны пациентам с нарушениями системы гемостаза.
Показания для активного удаления камней пболева-
Размер, форма, локализация конкремента и клиническое течение 3 |НЬ,й
ния определяют стратегию лечения. Клинически не проявляющийся од ющце
камень чашечки (до 1,0 см) или коралловидный камень чашечки, не нару р0Ва-
секреторную и эвакуаторную функции почки и не приводящие к прогр' g то
нию пиелонефрита, не являются показанием к оперативному их удале мфОрт.
же время любой камень, причиняющий пациенту боль, социальный ди
нарушающий работу мочевыделительной систем» „ болезнь 621
показания к оперативному его удалению. пРивОДящий к гибели now™
Принципы активного удаления камней мп«^л ~
Методы активного удаления камней мочеточ™! Ика
Методам лечения присвоены номера 1-4- ппИппм* Представлены в табл 2Я л
цифрой 1 равнозначные по эффективности обозначь» « Нап₽авления отмечены
Часто бывает необходимо выполнение веском^ Д ДИНаковь,ми номерами
нии её как монотерапии (ДЛТ in situ), Большие ТВКолТ°В W При пРимене-
располагающиеся в одном месте мочеточника камни Длительно
максимального количества сеансов ДЛТ и применения лппп^ее 4-6 Нед) ^буют
мероприятии, поэтому в подобной ситуации на п₽п»Л ЛНИТельнь,х лечебных
ная уретеролитотрипсия. На сегодняшний день а м?™ план выходит к°нтакт-
Роаийская Ассоциации урологов выработали поиниипия^аНСКая’ ЕвР<>пейская и
выборе метода удаления камней мочеточников (см 2 ^%еДИНуЮтактикУ nP«
Таблица 28-4. Принципы активного удаления камней мочеточника ' ’
Тип конкремента Проксимальный отдел мочеточника Средний отдел мочеточ- ника Дистальный отдел моче- точника
Рентгенопозитивные камни 1. ДЛТ /л s/tu; 2. ДЛТ после «pi/sft-i/p»; 3. уретероскопия + КЛТ; 4. перкутанная антеградная уретероскопия + КЛТ 1. ДЛТ in situ в положении на животе; 2. уретероскопия + КЛТ; 3. дренирование мочеточ- никовым катетером/внутри- венное введение контраста + ДЛТ; 4, •Push-up»^ ДЛТ; 5. перкутанная антеградная уретероскопия + КЛТ 1. ДЛТ in situ; 2. уретероскопия + КЛТ; 3. дренирование мочеточ- никовым катетером + ДЛТ
Инфицированные «мни, камни на Фоне мочевой инфекции Такие камни необходимо удалять так же, как и все остальные (по составу), в случае отсутствия обструкции или если по поводу данной инфекции было назначено адекват- ное лечение
Камни из мочевой «слоты и её солей 1. «Стент» + литолитиче- ская терапия; 2. ДЛТ in situ + литолити- ческая терапия; 3. уретероскопия + КЛТ; 4. перкутанная антеградная уретероскопия + КЛТ 1. ДЛТ in situ в наклонном положении (для литотрипте- ров с источником ударной волны, подводящимся снизу); 2. уретероскопия + КЛТ; 3. дренирование мочеточнико- вым катетером/внутривенное введение контраста + ДЛТ; 4. «Стент» + литолитическая терапия; 5. перкутанная антеградная уретероскопия + КЛТ 1. ДЛТ in situ, внутривен- ное контрастированием; 2. уретероскопия + КЛТ; 3. дренирование моче- точниковым катетером + контраст + ДЛТ; 4. перкутанный нефросто- мический катетер + кон- траст + ДЛТ
Чиомновые камни 1. ДЛТ in situ; 2. ДЛТ после •push-up*; 3. уретероскопия + КЛТ; 4. перкутанная антеградная Уретероскопия + КЛТ 1 1. ДЛТ in situ в наклонном положении (для литотрипте- ров с источником ударной волны, подводящимся снизу); 2. уретероскопия + КЛТ; 3. дренирование мочеточни- ковым катетером + контраст + ДЛТ; 4. •Push-up* + ДЛТ; 5. перкутанная антеградная уретероскопия + КЛТ 1. ДЛТ in situ; 2. уретероскопия + КЛТ; 3. дренирование мочеточ- никовым катетером + ДЛТ
122 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Видеоэндоскопическая ретроперитонеальная операция минимально
зивная альтернатива открытой операции, хотя оба этих метода показаны тол^83'
тех случаях, когда ДЛТ и контактная уретеролитотрипсия невыполнимы. В т ° “
время' оценивая эффективность ДЛТ и контактную уретеролитотрипсию в отде *е
ности и их комбинацию. позволяющую достичь удаления камней мочеточник1*
с эффективностью до 99%. показания к лапароскопии и открытой операции
сегодняшний день - крайняя редкость. На
Принципы активного удаления камней почек
Успешность применения ДЛТ зависит от физико-химических свойств камня
и анатомо-функционального состояния почек и ВМП. Дистанционная ударно-
волновая литотрипсия неинвазивный и наименее травматичный метод ддя
удаления мочевых камней.
Все современные литотриптеры. независимо от источника генерации ударных
волн, создают ударно-волновой импульс, который, не травмируя биологические
ткани, оказывает попеременное воздействие на камень, постепенно приводя к его
разрушению до мелкодисперсной массы с последующим спонтанным отхождением
по мочевым путям (рис. 28-8, см. цв. вклейку).
В 15-18% случаев отмечают оставшиеся фрагменты камня размером до 3-4 мм,
что приводит к формированию «каменной дорожки» в мочеточнике.
Оптимальными для проведения ДЛТ считают камни до 2.0 см. Для конкремен-
тов большего размера рекомендована предварительная установка внутреннего
катетера «Стент» перед ДЛТ для того, чтобы избежать скопления фрагментов
конкремента в мочеточнике.
Необходимое условие увеличения эффективности и уменьшения травматич-
ности сеанса ДЛТ идеально точное выведение камня в фокальную зону под
рентгеновским или ультразвуковым наведением (табл. 28-5).
Таблица 28-5. Сравнительная таблица методов визуализации и фокусировки камня
Метод Преимущества Недостатки
Рентгеноскопия Легкость выполнения Возможность получать полное изображение почки и мочеточника, а также наблюдать степень разрушения камня и смещение фрагментов Облучение пациента и персонала Зависимость получаемого результата от массы тела паци- ента, а также от аэроколии
Ультразвук Отсутствие излучения. Постоянный контроль процесса дробления камня. Визуализация рентгенонегативных камней Небольшие камни лучше видны Более сложное выполнение Не позволяет получить изображе- ние средней трети мочеточника^ и полноценно наблюдать процесс фрагментации камня
На дробление одного камня размером до 2 см у взрослого человека необходимо
1500-2000 импульсов (1-2 сеанса); у детей 700-1000 импульсов, поскольк}
практически все камни имеют меньшую плотность (рис. 28-9).
Смешанные камни разрушаются легче в отличие от моноструктурных. Наи о
сложно поддаются дроблению цистиновые камни. ( Ь1Х
Камни больших размеров требуют применения более высокоэнергети i
импульсов и нескольких сеансов дробления либо выполнения ДЛТ после пре
рительной установки катетера «Стент» или перкутанной нефролитотрипсии.
К мероприятиям, обеспечивающим эффективность ДЛТ, относят:
• специальную подготовку врача;
• правильное назначение ДЛТ (оптимальный размер камней до 2.0 сМ)‘ 0сегО
• точность выведения камня в фокальную зону ударной волны в течен
сеанса;
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 623
Рис. 28-9. Дистанционная литотрипсия коралловид-
ного камня левой почки у ребёнка в возрасте 8 мес-
а - обзорный снимок и экскреторная урограмма до
дробления; б - обзорный снимок и экскреторная уро-
грамма после первого сеанса.
•исходное знание фнзико-химниески, свой™ камня и функционального
• SZh«o™h использования ударко-волнових им^ов.
Противопоказания к назначению ДЛТ. „„пипй ВОлны (ожирение, дефор-
• невозможность выведения камня в фокус ударной во к
мация опорно-двигательного аппарата),
• нарушения свёртывающей системы крови, улистой системы;
• тяжёлые интеркуррентные заболевания серд
• острые заболевания ЖКТ;
• воспалительные заболевания мочевых путе .
• стриктуры ниже места расположения к^ня- ,п%•.
• выраженное снижение функции почки (боле
124 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При проведении ДЛТ осложнения очень редки; иногда отмечают o6ctdv
мочеточника фрагментами разрушенного камня (18-21%), обструктивный п?10
нефрит (5,8-9.2%), гематомы почки (0,01%). Иел°-
Для профилактики и ликвидации осложнений:
• проводят санацию мочевых путей перед ДЛТ;
• чётко соблюдают методики проведения ДЛТ с учётом клинического течет
МКБ; Я
• при сложной форме МКБ предварительно устанавливают катетер или прово-
дят пункционную нефростомию;
• своевременно дренируют почку при развитии обструктивных осложнений
Эндоскопическая трансуретральная и перкутанная литотрипсия и лито-
экстракция позволяют под визуальным контролем единовременно не только
разрушить, но и удалить весь камень, а также ликвидировать непротяжённую
обструкцию ниже места расположения камня — баллонную дилатацию, эндоурете-
ротомию. эндопиелотомию. Эффективность эндоскопических методов в удалении
камней не уступает ДЛТ, а при крупных камнях и сложных камнях даже превос-
ходит её. До сих пор не утихают дебаты о выборе метода удаления камней почек
больших размеров; ДЛТ или контактная уретеролитотрипсия?
Однако сложность выполнения трансуретральной КЛТ при аденоме простаты,
девиациях мочеточника, относительно высокий процент осложнений выводят на
первый план применение ДЛТ.
Кроме того, нежелательно применение контактной уретеролитотрипсии у детей
(особенно у мальчиков), а в 15-23% случаях при проведении данной процедуры
(особенно при камнях верхней трети мочеточника) камни мигрируют в почку, что
требует выполнения в последующем ДЛТ.
В то же время контактная уретеролитотрипсия в 18-20% случаях позволяет
ликвидировать «каменные дорожки», образующиеся после ДЛТ. Таким образом,
ДЛТ и контактная уретеролитотрипсия — современные взаимодополняющие
малоинвазивные методы удаления камней мочеточников, позволяющие добиться
99% эффективности.
Разработка гибких и тонких ригидных эндоскопов и менее травматичных лито-
триптеров («Литокласт», лазерные модели) способствовали снижению количества
осложнений и повысили эффективность контактной уретеролитотрипсии.
К осложнениям и неудачам контактной уретеролитотрипсии относят:
• невозможность подведения уретероскопа к камню (выраженная девиация,
переуретерит ниже места расположения камня, кровоточивость), миграцию
камня в почку (10-13%);
• травматизацию устья мочеточника на этапе бужирования (1-3%);
• перфорацию мочеточника как проводником, так и уретероскопом (3,8-5 о).
• острый пиелонефрит как результат недиагностированного инфекционное
заболевания мочевыделительной системы, повышенного давления ирригаи
онного раствора, несоблюдения асептики (13-18%);
• острый простатит (4%);
• отрыв мочеточника (0,2%). 0.
Для профилактики осложнений после проведения контактной уретерол
трипсин соблюдают ряд требований. цИа-
• Выполнение операции сертифицированными квалифицированными с
листами. поЧК(1
• Комплексная и противовоспалительная предоперационная подготовка
к контактной уретеролитотрипсии. и D слу-
• Предоперационное дренирование почки при перкутанной литотрипсеф.
чаях длительно стоящих и крупных камнях мочеточника с уретрог
розом выше места расположения камня.
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 625
. обязательно использование направительного проводника при уретроскопии
. Необходимо проводить дренирование ионии катетером и™ Som поие
контактной уретеролитотрипсии в течение 1-3 дней При неп™да»„“ь'
„ой контактной уретеролитотрипсии. операции без вотирования у™ и
?ТТГоЧИ™ =к"Г°ЛЬШ°ГО Ка“"” Катетер ?™«ь
(рис. см. цв. вклейку;.
Лечение осложнений, возникших после проведения контактной уретеролито-
трипсии:
. обязательное дренирование почки пункционной нефростомией и установкой
внутреннего стента:
• активная противовоспалительная дезинтоксикационная терапия на фоне дре-
нирования при развитии острого пиелонефрита;
• открытая операция (уретероуретероанастомоз, нефростомия и интубация
мочеточника) при отрыве мочеточника.
Перкутанная нефролитотрипсия и дитоэкстрапия
ПИЛ и литоэкстракция наиболее эффективный метод удаления крупных,
коралловидных и осложнённых камней почек (рис. 28-11, см. цв. вклейку).
К недостаткам ПНЛ относят её инвазивность, необходимость проведения наркоза
и травматичность как на этапе дренирования почки, так и непосредственно в сеансе.
Как следствие, велик риск осложнений, особенно на этапе овладения методом.
Совершенствование эндоскопического оборудования и инструментария для
дренирования почки позволили существенно снизить риск травматических ослож-
нений. Квалифицированная подготовка уролога, знание топографической ана-
томии и владение ультразвуковыми методами диагностики обязательны для
эффективного проведения операции, так как эффективность результата ПНЛ и
процент осложнений зависят от самого ответственного этапа операции - создания
и бужирования рабочего хода (дренирования почки).
Дренирование почки для выполнения перкутанной литотрипсии и литоэкстрак-
ции представлено на рис. 28-12.
В зависимости от места расположения камня вход в лоханку осуществляется
через нижнюю, среднюю либо верхнюю группу чашечек.
При коралловидных или множественных камнях возможно осуществление двух
пункционных каналов. Для облегчения визуализации лоханки и с целью предот-
вращения миграции разрушенных фрагментов в мочеточник перед операцией
выполняется катетеризация лоханки с выполнением пиелографии. Используя
электрогидравлический, ультразвуковой, пневматический, электроимпульсный
или лазерный литотриптер, разрушают камень и одновременно выполняют лито-
экстракцию фрагментов. Специальный кожух позволяет, не теряя нефротомиче-
ского хода, не только удалять крупные фрагменты, но препятствует повышению
внутрилоханочнлгп пяпттрниа
«Сконто Соэдание нефротомического хода: а - пункция лохан -функция лоханки
чепе, ц1Тролем; 6 ~ выбор чашечки в зависимости от локализации камня. пу кц
ИХнюю чашечку под рентгенотелевизионным наблюдением.
fftfi КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
РЖ. 28*13. Сравнение миии-нефрискипа и ииычным нефркджипим.
Разработка миниатюрного эндоскопического инструментария позволили суще-
ственно расширить показания к применению ПНЛ, даже у детей младшей возраст-
ной группы (рис. 28-13).
По данным проф. А.Г. Мартова (2005), эффективность ПНЛ у детей с корал-
ловидными камнями составила 94%. ПНЛ у детей выполняют только врачи-
эндоскописты. имеющие достаточно большой опыт выполнения перкутанных
операций у взрослых (рис. 28-14. см. цв. вклейку).
Операция заканчивается установкой через нефротомический ход нефросто-
мического дренажа типа Фоллей или Малеко диаметром не менее чем диаметр
нефроскопа.
К осложнениям ПНЛ на этапе пункции относят:
• пункцию через лоханку или межшеечное пространство;
• ранение крупных сосудов в момент пункции или бужирования;
• ранение плевральной полости или органов брюшной полости, сквозную пер-
форацию лоханки;
• образование подкапсульной или паранефральной гематомы.
На этале выполнения ПНЛ и после неё возможны следующие осложнения.
• потеря нефротомического хода и необходимость повторных пункции;
• ранение слизистой лоханки или межшеечного пространства с развитием кр
вотечения;
• создание неконтролируемого повышенного давления в лоханке;
• острый пиелонефрит;
• тампонада лоханки сгустками крови;
• отхождение или неадекватная функция нефростомического дренажа.
Для профилактики осложнений после проведения ПНЛ соблюдают ряд Р
ваний. отовку
• Необходимо проводить квалифицированную сертифицируемую подг
специалистов по эндоурологии. пронеНТ
• Владение методикой ультразвуковой диагностики минимизирируе
осложнений на этапе пункции. „ ^ации вос-
• Установка в лоханку страховой струны позволяет при любой ситу
становить нефротомический ход.
• Недопустимо неконтролируемое ведение ирригационных растворо • асепТ11.
• Предоперационная антибактериальная терапия, соблюдение пра в11Тця
ки и адекватная функция нефротомического дренажа сводит р
острого пиелонефрита к нулю.
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 627
При развитии прогрессивно нарастающих гематом, кровотечений или гнойно-
деструктивного пиелонефрита показано открытое оперативное вмешательство
(ревизия почки, ушивание кровоточащих сосудов, декапсуляция почки).
В табл. 28-6 указаны рекомендованные методы удаления конкрементов в зави-
симости от их размеров и состава.
Таблица 28-6. Принципы активного удаления камней почек
Тип конкремента Камни почек (менее 20 мм) Камии почек (более 20 мм) Полные или частич- ные коралловидные камни
Рентгенопозитивные камни 1 ДЛТ; 2. ПНЛ 1- ДЛТ. 2. ПНЛ; 3. ДЛТ + ПНЛ 1. ПНЛ; 2. ПНЛ + ДЛТ; З. ДЛТ + ПНЛ; 4. открытая операция
Инфицированные камни, камни на фоне мочевой инфекции 1. Антибактериальная тера- пия + ДЛТ; 2. антибактериальная тера- пия + ПНЛ 1. Антибактериальная тера- пия + ПНЛ; 2. антибактериальная тера- пия + ДЛТ с/без «Стента»; 3. антибактериальная тера- пия + ПНЛ + ДЛТ 1. ПНЛ; 2. ПНЛ + ДЛТ; 3. ДЛТ + ПНЛ; 5. Открытая опе- рация
Камни из мочевой кислоты и её солей 1. Литолитическая терапия; 2. «Стент» + ДЛТ + литоли- тическая терапия 1. Литолитическая терапия; 2. «Стент» + ДЛТ + литоли- тическая терапия 1. ПНЛ; 2. ПНЛ + ДЛТ; 3. ПНЛ/ДЛТ + лито- литическая терапия; 4. ДЛТ + ПНЛ
Цистиновые камни 1- ДЛТ: 2. ПНЛ 1. ПНЛ; 2. ПНЛ + ДЛТ 1. ПНЛ; 2. ПНЛ + ДЛТ; 3. открытая операция
Для камней более 2,0 см или камней высокой плотности, плохо поддающихся
ДЛТ, перкутанное удаление камня — лучшая альтернатива при лечении МКБ.
Эффективность одноэтапной ПНЛ достигает 87-95%.
Для удаления крупного и коралловидного камня высокий процент эффективно-
сти достигается комбинированным применением ПНЛ и ДЛТ — 96-98%. В то же
время низкая плотность мочевых камней и высокая эффективность ДЛТ, быстрое
отхождение фрагментов по мочевым путям делают метод приоритетным даже
при дроблении крупных камней почек. Исследование отдалённых результатов
(5-8 лет) применения ДЛТ у детей не выявило ни у одного больного травматиче-
ского повреждения почки.
В тех случаях, когда малоинвазивные методы (ДЛТ, контактная уретеролито-
трипсия, ПНЛ) не могут быть назначены по техническим или медицинским пока-
заниям, у больных проводят открытую операцию:
• пиелолитотомию (передняя, задняя, нижняя):
• пиелонефролитотомию;
• анатрофическая нефролитотомию:
• Уретеролитотомию;
• нефрэктомию (при сморщенной почке, пионефрозе, множественных карбун-
кулах либо абсцессах почки).
Осложнения открытых операций можно разделить на общие и урологические,
общим осложнениям следует отнести обострение сопутствующих заболева-
ИБС (5,6%), желудочно-кишечное кровотечение (2,4%), плевропневмония
U,l%).тромбоэмболия (0,4%).
Наибольшее внимание привлекают интраоперационные осложнения, ятроген-
НЫе травмы близлежащих органов (9,8%). кровотечение в объёме более 500 мл
128 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(9.1%), острый пиелонефрит (13.3%). мочевой затёк (1.8%). нагноение опепа
онной раны (2.1%). послеоперационные стриктуры (2.5%). р Ци'
Профилактика осложнений после проведения открытых операций:
• выполнение (особенно повторных операций) высококвалифицированным
урологами способствует минимальной травматизации почечной паренхимы
во время операции:
• проведение пиелонефролитотомии при пережатой почечной артерии;
• адекватное дренирование почки нефростомическим дренажем достаточного
диаметра 16-18 СН с фиксацией её к паренхиме и коже:
• герметичное ушивание разреза почечной лоханки, лигирование раненых
сосудов;
• тщательный уход и наблюдение за работой нефростомического дренажа.
Наибольший процент (до 75%) осложнений наблюдается при повторных опе-
рациях. когда в силу рубцовых процессов изменяется топографическая анатомия
забрюшинного пространства.
Лечение больных кальциевой формой уролитиаза
Лечение пациентов необходимо начинать с консервативных мероприятий.
Фармакологическое лечение назначают только тогда, когда консервативный
режим оказался неэффективным.
Для здорового взрослого человека суточное количество мочи должно состав-
лять 2000 мл, но должен быть использован показатель уровень гипернасыщенно-
сти мочи, отражающий степень растворения в ней камнеобразующих веществ.
Диета должна содержать разнообразные продукты, различные по химическому
составу; необходимо избегать избыточного питания. Рекомендации по питанию долж-
ны быть созданы с учётом индивидуальных нарушений обмена каждого больного.
Рекомендации по фармакологическому лечению уролитиаза описаны в
табл. 28-7
Таблица 28-7. Предложения по лечению больных с кальциевой формой уролитиаза
Лечение Диагнозы
Тиазид ные диуретики Гиперкальциурия _ .
Тиазидно«е диуретики * препараты магния (обязательно с препаратами витамина К, необходимыми для того, чтобы избежать гипокалиемии и гипоцитра- гурии, вызванных гипокалиемическим внутриклеточным ацидозом) Брушитные камни
Цитратные смеси Г ипоцитратурия Почечный канальцевый ацидоз. Кишечная гипероксалурия Низкая активность ингибиторов (в случаях, к были оценены ингибирование роста камня и агрегации кристаллов) Другие аномалии —
Аллопуринол Гиперурикозурия ——•
Пиридоксин Первичная гипероксалурия 1 типа Умеренная гипероксалурия ————
Препараты кальция Кишечная гипероксалурия ——•
Бисфосфонаты (это не препараты первой линии, но их можно назначать пациентам с гиперкальциурией, кото- рые имеют непереносимость к тиазидным диуретикам) Гиперкальциурия
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ВДВ
Приём тиазидов повышает реабсорбцию кальция в проксимальных и дис-
тальных канальцах, снижая его экскрецию мочой. Альтернативой моХ^гь
назначение ортофосфатов (ингибиторов кристаллизации) и ингибиторов Хста
гландина (диклофенак, индометацин). Назначение натрия гидрокарбоната (4-5мг
в сутки) рекомендовано пациентам, лечение которых цитратными смесями не дало
должного результата.
у пациентов, у которых обнаружены камни, состоящие из магния-аммония фос-
фата и карбонатапатита и вызванные уреазопродуцирующими микроорганизма-
ми, во время операции необходимо добиться максимально полного удаления кон-
крементов. Антибактериальная терапия должна быть назначена в соответствии
с данными посева мочи; рекомендуются длительные курсы антибактериальной
терапии для максимальной санации мочевых путей.
Лечение больных уратной формой уролитиаза
Предотвратить формирование камней из мочевой кислоты можно, назначая
пациенту употребление большего количества жидкости (диурез должен быть более
2000 мл в сутки). Нормализацию уровня мочевой кислоты можно достичь строгим
соблюдением диеты. Увеличение растительных продуктов и уменьшение мясных
продуктов, содержащих высокую концентрацию пуринов, позволит предотвратить
рецидив камнеобразования.
Для подщелачивания мочи назначают 3-7 ммоль калия гидрокарбоната или/и
9 ммоль натрия цитрата дважды или трижды в сутки. В случаях, когда сывороточ-
ный уровень уратов или мочевой кислоты повышены, применяют 300 мг алло-
пуринола в сутки. Чтобы достигнуть растворения камней, состоящих из мочевой
кислоты, необходимо назначить потребление большого количества жидкости для
приёма внутрь, а также 6-10 ммоль калия гидрокарбоната и/или 9-18 ммоль
натрия цитрата трижды в сутки и 300 мг аллопуринола в случаях, когда уровни
уратов в сыворотке крови и моче нормальны.
Химическое растворение камней из урата аммония невозможно.
Лечение больных цистиновой формой уролитиаза
Потребление жидкости в сутки должно составлять более 3000 мл. Чтобы
достичь этого, необходимо пить по 150 мл жидкости каждый час. Подщелачивание
необходимо проводить до тех пор, пока pH мочи не станет стабильно превышать
значение 7,5. Этого можно добиться, применяя 3-10 ммоль калия гидрокарбоната,
разделённых на 2-3 дозы.
Показания к консультации других специалистов. Дальнейшее ведение
Формирование конкрементов в мочевом тракте — патологическое состояние,
которое поражает людей разных возрастных групп большинства стран мира,
ецидивный характер заболевания, нередко тяжёлые осложнения и инвалидиза-
ция пациентов придают большое медико-социальное значение этому заболеванию,
ольные МКБ должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением
и проходить лечение не менее 5 лет после полного удаления камня. Коррекция
метаболических нарушений должна осуществляться урологами с подключением к
лечебному процессу эндокринологов, диетологов, гастроэнтерологов, педиатров.
Для успешного выздоровления важно не только удаление конкремента из моче-
°го тракта, но и предотвращение рецидивов камнеобразования, назначение соот-
ветствующей терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушении
я каждого конкретного пациента.
в 2?аименее инвазивные технологии удаления конкрементов, широко внелРен”ы
Отечественную практику, позволили сделать один из этапов лечения МКБ отно-
ельно безопасным и рутинным.
di КЛЖМЧНХИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
tftt КОРАЛЛОВИДНЫЙ НЕФРОЛИТИАЗ
Коралловидный нефролитиаз - самостоятельное заболевание, отли
от всех остальных форм МКБ особенностями патогенеза и имеюшрр гп Чающееся
ческую картину. 010 ^ини-
ЭАИДЕМЯОЛОГМЯ
Коралловидный нефролитиаз встречается довольно часто (по различны
ным. в 3-30% случаев обнаружения обычных камней почек). Заболевание
гносткруют в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин; в 68% случаев - v ™ Д”а'
возрасте 30-50 лет. 7 у ЛЮдеи в
КЛДССЯФМКАЦЯЯ
В зависимости от размеров и расположения камня в ЧЛС и его конфигурации
выделяют четыре стадии коралловидного нефролитиаза:
• КН-1 - конкремент выполняет лоханку и одну из чашечек;
• КН-2 - расположен в лоханке внепочечного типа с отростками в двух и более
чашечках;
• КН-3 - расположен в лоханке внутрипочечного типа с отростками во всех
чашечках;
• КН-4 имеет отростки и выполняет всю деформированную лоханочно-
чашечную систему.
Ретенционные изменения при коралловидном нефролитиазе разнообразны: от уме-
ренной пиелоэктазии до тотального расширения не только лоханки, но и всех чашечек.
Основным фактором в выборе метода лечения является степень нарушения
функции почек. Четыре фазы нарушения функции почек отражают дефицит их
секреторной способности:
• I фаза - дефицит канальцевой секреции 0-20%;
• II фаза -21-50%;
• III фаза - 51-70%;
• IV фаза — свыше 70%.
Таким образом, с помощью данной классификации, позволяющей оценивать в
комплексе размер и конфигурацию камня, эктазию лоханочно-чашечной системы,
степень нарушения функции почек и стадию воспалительного процесса, вырабаты-
вают показания к тому или иному методу лечения.
этиология
намиги'иг0^011*1^ неФ₽олитиаз развивается на фоне нарушения гемо- и уроди-
(Ьункпий nnui?3*01^6™ пиелонеФритом. что ведёт к прогрессивному снижению
степени озникновению коралловидного нефролитиаза в наибольшей
различные врождённые и приобретённые тубуло- и гло-
пои копалпппип°СНОВе2<ОТО₽ЫХ лежат энзимопатии. Наиболее распространённая
тельно п₽жр ат.0** неФР0Литиазе энзимопатия ведёт к оксалурии (85.2%); значи-
канальпевом^?иЧаЮТСЯ тубулопатии. приводящие к фруктозурии, галактозурии,
развитии чабпп Ц Дозу’ нистинурии. Если эти факторы являются определяющими в
лишь как сплгЛ^аНИЯ'Т0 ВСе дРУгие экзогенные и эндогенные факторы выступают
значение имркугСТВ^ЮЩИе Развитию болезни, т.е. менее значимы. Существенно
жительства иа климатические условия, особенно для лиц, сменивших мест
ры Камнрпйпао аРкие страны, вода, пищевые продукты, загрязнение атмосф
парашитпвипи Ванию способствуют заболевания ЖКТ, печени, гиперфункш
режима В нрк^Х Желез> "Ч*л<>мы костей, требующие длительного постельн
время бепрмрии°₽ЫХ случаях отмечено формирование коралловидных ^амНВ и
уродинамики 0СТИ’ ЧТ° вызваио нарушением водно-электролитного бала
УР динамики, гормональными сдвигами. Ряд исследователей обращает внимаю
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 631
Рис. 28-15. Сцинтиграфия обла-
сти шеи. Видно очаговое накопление
"Se-метионина, соответствующее левой
околощитовидной железе.
на роль наследственных факторов в развитии заболевания, которые составляют
около 19%.
Многие авторы этиологическим фактором нефролитиаза, действующим в 38%
случаев, считают гиперпаратиреоз. Несмотря на очевидные изменения в организ-
ме больного при первичном гиперпаратиреозе, доказать ведущую роль изменения
функции околощитовидных желёз в возникновении камней в почках не удаётся.
Триада симптомов первичного гиперпаратиреоза (гиперкальциемия, гипофосфа-
темия и гиперкальциурия) характерна далеко не для всех больных коралловидным
нефролитиазом, и не у всех больных гиперпаратиреозом есть коралловидный
камень.
Для диагностики аденомы околощитовидных желёз чаще всего используют УЗИ
и радиоизотопную сцинтиграфию (рис. 28-15).
Вместе с тем причина образования в почке камней вообще и коралловидных
в частности остаётся нерешённым вопросом, что создаёт трудности в разработке
тактики лечения больных коралловидным нефролитиазом, действенной профи-
лактики камнеобразования и его рецидивов.
ПАТОГЕНЕЗ
Ядро большинства камней сформировано органической субстанцией. Однако
при исследовании химического состава камней установлено, что их формирование
может начаться и на неорганической основе. В любом случае для камнеобразова-
ния, даже при перенасыщении мочи солями, необходим связующий компонент,
которым служит органическая субстанция. Такой органической матрицей конкр
ментов служат коллоидные тельца диаметром 10-15 микрон. встРе^а^^
просветах канальцев и лимфатических капиллярах стромы. В составе коллоид
телец обнаружены гликозаминогликаны и гликопротеины. КРОМВ мукпппо-
понентов (цистин, фосфат, кальций, ураты и др.), в состав камня вход^^мукопро^
теины и плазменные белки различного молекулярного веса.
обнаружить уромукоид, альбумин и иммуноглобулины IgG и IgA.
Наиболее интересные данные получены при иммунохим белков
кового состава мочи, при котором выявлена экскреция в moj н^ьшИХ бе.ков
"лазмы, таких, как a-кислый гликопротеин, альбумин, тра ф РР 8! •
является признаком тубулярного типа протеинурии, но иногда
т И белки большего молекулярного веса, такие, как g
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Указанные белки проникают во втопи
ную мочу в связи с нарушением cmv?
турной целостности клубочков, а именмп
гломерулярных базальных мембран Это
подтверждает данные о том. что корал
ловидный нефролитиаз сопровождается
не только тубулярными нарушениями
но и гломерулопатией.
Электронно-микроскопические иссле-
дования почечной ткани выявили нару-
шения в участке плазмалеммы. обеспе-
чивающем процессы обязательной и
факультативной реабсорбции. В нефро-
цитах почечных канальцев проксималь-
ных и дистальных отделов обнаружены
изменения в микроворсинках щёточной
каёмки. В просвете петли Генле и соби-
рательных трубочек найден электрон-
ноплотный хлопьевидный материал.
Ядра клеток, выстилающих петлю Генле,
всегда деформированы, а наибольшие
изменения обнаружены в базальной мем-
бране.
Рис. 28-16. Фрагмент почечного тельца. Исследования показал , р
Утолщение педикул подоцитов. коралловидном нефролитиазе почечная
паренхима изменена во всех отделах
(рис. 28-16).
Изучение иммунного статуса больных по результатам анализа крови и мочи
показало отсутствие существенных отклонений от нормы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Типичной клинической картины коралловидного нефролитиаза не выявлено,
так же как и жалоб, свойственных только больным этим заболеванием.
При детальном анализе удаётся отметить, что клиническая картина выражен
симптомами нарушения уродинамики и функции почек.
На основании клинической картины выделены четыре стадии коралловидн
нефролитиаза:
• 1 - скрытый период;
• 11 - начало болезни;
• III — стадия клинических проявлений;
• IV — гиперазотемическая стадия. линиче-
I стадия названа скрытым периодом, так как в это время ещё нет ярких к_ннуЮ
ских проявлений заболевания почек. Больные жалуются на слабость, повь
утомляемость, головную боль, сухость во рту и озноб. пояс*
Начало болезни (II стадия) характеризуется слабыми тупыми болям
ничной области и иногда интермиттирующими изменениями в моче. обдасти
В стадии клинических проявлений (III стадия) тупая боль в ПОЯСНИЧН° ышенная
постоянна, появляется субфебрильная температура, прогрессируют п отхО)К.
утомляемость, слабость и недомогание. Нередко возникает гематУ ройВляютсЯ
дение мелких конкрементов, сопровождающееся почечной коликой.
признаки ХПН — латентной или компенсированной стадии. сухость во
В IV стадии - гиперазотемической - больные жалуются на жажД/^ области-
HTV n^HIVin ГПЯ^ПГТк nnDUIfIIOULlt/LTk «ГГГкКЛ поомпгтк бпль в поясничном
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 633
дизурию И симптомы обострения пиелонефрита Эта ггяпиа
Ь-ермитгирующей или даже терминальной стадией ХПН. Д характеРизУется
ДИАГНОСТИКА
Коралловидные камни, как правило, обнаруживают случайно при УЗИ или на
обзорной рентгенограмме мочевыводящих путей. F или на
Диагностика коралловидного нефролитиаза основана на общеклинических
признаках и данных дополнительного исследования. ««ческих
у больных коралловидным нефролитиазом часто повышено АД Причиной аг
выступает нарушение гемодинамического равновесия.
Сопутствующий коралловидному нефролитиазу хронический пиелонефрит
может быть диагностирован на любой стадии клинического течения.
Детальное изучение образа жизни больных, анамнеза и клинической кар-
тины заболевания, рентгенологических и лабораторных данных, показателей
радиоизотопных и иммунологических исследований позволили выявить признаки
различных стадий ХПН (латентной, компенсированной, интермиттирующей и
терминальной). Необходимо отметить, что благодаря техническому прогрессу и
улучшению методов диагностики за последнее десятилетие больные с коралловид-
ными камнями в терминальной стадии ХПН встречаются крайне редко.
СКФ в латентной стадии ХПН составляет 80-120 мл/мин с тенденцией к посте-
пенному снижению. В компенсированной стадии СКФ снижается до 50-30 мл/мин,
в интермиттирующей — 30-25 мл/мин, в терминальной - 15 мл/мин. Выраженное
ослабление клубочковой фильтрации всегда приводит к повышению содержания
мочевины и креатинина в сыворотке крови. Содержание натрия в плазме коле-
блется в пределах нормы, экскреция снижена до 2.0-2.3 г/сут. Нередко наблю-
даются гипокалиемия (3,8-3,9 мэкв/л) и гиперкальциемия (5.1-6.4 мэкв/л).
В компенсированной стадии ХПН возникает полиурия, что всегда сопровождается
снижением относительной плотности мочи. Изменение белкового обмена при-
водит к протеинурии, диспротеинемии, гиперлипемии. Отмечено относительное
повышение активности аспартатаминотрансферазы и понижение активности ала-
нинаминотрансферазы в сыворотке крови.
При ХПН у больных с коралловидными камнями в числе уропротеинов обна-
ружены белки плазмы: кислый гликопротеин, альбумин, трансферрин. В тяжёлых
случаях в мочу попадают белки с более высоким молекулярным весом: иммуногло-
булины, а2-макроглобулины, 02-липопротеины. Это подтверждает предположение
о нарушении целостности гломерулярных базальных мембран, которые в норме не
пропускают указанные белки плазмы в мочу.
Изменения функциональной активности почек всегда сопровождаются нару
•пением углеводного обмена, что вызвано повышенным содержанием инсулина в
крови.
ТУпая боль в поясничной области, слабость, повышенная утомляемость могут
служить клиническими симптомами многих заболеваний почек, таких, как ХР°™
-кий Пиелонефрит, другие клинические формы МКБ, поликистоз почек, гидр
еФротическая трансформация, опухоль почки и др. -,™„Пэпитк
3afi а осн°вании предъявляемых пациентами жалоб можно только 3 р
скпоЛеВание почек- Ведущее место в диагностике занимают УЗИ и рент
в ^следование. УЗИ в 100% случаев определяет размер и контурьгпо .
н проекции, величину и конфигурацию коралловидного камня, у
наличие расширения ЧЛС '
камня °р3°Р2°й РентгеногРамме в проекции почки видна тень коралловидного
Но^СКР”ор2н8ая17?рография позволяет точнее оценить функциональную актив-
п°чек, подтвердить наличие дилатации ЧЛС.
•34 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 28-17. Обзорная рентгенограмма. Корал- Рис. 28-18. Экскреторная урограмма. Корал-
ловидный камень правой почки. ловидный камень правой почки Функция
левой почки удовлетворительна
Клиническое обследование
Больные жалуются на тупую боль в поясничной области, нередко усиливаю-
ицчося перед приступом почечной колики, отхождение мелких конкрементов,
ышение температуры, дизурию, изменение цвета мочи. Помимо перечислен-
х симптомов, у больных появляется жажда, сухость во рту. слабость, повышен-
ая утомляемость и зуд кожных покровов. Кожные покровы бледные, у наиболее
тяжелой группы больных — с желтоватым оттенком.
Лабораторная диагностика
/Мораторные исследования помогают оценить тяжесть воспалительного про-
са. установить функциональное состояние почек, других органов и систем.
ч₽иш>Сглт»>НЫг НЭ Стадии клинического развития болезни можно выявить увели-
’ ле®К0ЦИТ03 и пиурию. При резком нарушении процесса фильтрации
р нс кРеатинина снижен до 15 мл/мин. Увеличение концентрации аминокис-
в плазме крови связано с нарушением функций печени.
Инструментальные методы
Инструментальные методы исследования, в частности цистоскопия, позволяют
TnnLl/Jb«MCT°4HMK кРов°течения при макрогематурии. УЗИ почек помогает не
ирииа ° наружи? к°ралловидный камень, но и изучить его конфигурацию, изме
® почечнои паренхиме и наличие дилатации ЧЛС. Основное место в дю*
игглопл» К°Р™ЬИДНЬ-Х камней почек отведено рентгенологическим метода
камрик Г”’ °бзоРном снимке мочевыводящих путей виден коралловидн
Оценить его форму и величину (см. рис. 28-17).
Tvnut гвгио РНаЯ урогРаФия (рис. 28- ] 8) позволяет установить размеры почки, е
ггм1Р11|вгтооНТаРНЬ,е изменения на нефрограммах. замедление выделения контра
Pp-mnrrJ накопление его в расширенных чашечках, отсутствие функции поч
опрпяви^й дную пиелографию выполняют крайне редко, непосредственно
Р при подозрении на нарушение уродинамики.
Почечная ангиография позволяет
установить место отхождения почечной
артерии от аорты, диаметр почечной
артерии и количество сегментарных
ветвей (рис. 28-19). Почечная ангио-
графия показана в случаях, когда пла-
нируют выполнение нефротомии при
интермиттирующем пережатии почеч-
ной артерии.
Метод изотопной ренографии с
оценкой клиренса крови позволяет
определить уровень функциональной
активности почек.
Динамическая нефросцинтиграфия
помогает оценить функциональное
состояние не только поражённой, но и
контрлатеральной почки.
Непрямая почечная ангиография —
ценное исследование, позволяющее
установить качественные и количе-
ственные нарушения гемодинамики в
отдельных сегментах почек.
Для диагностики аденомы околощи-
товидных желёз чаще всего используют
УЗИ и радиоизотопную сцинтиграфию
(см. рис. 28-15).
ЛЕЧЕНИЕ
Рис. 28-19. Почечная артериограмма. Корал-
ловидный камень правой почки
«а™ без"’ с™ии М'1 , если заболевание про-
наблюдаться v ^ппп«7РеНИИ пиелонеФРита и нарушения функции почек, может
лекарственный niL Я И полУчать консервативное лечение. Антибактериальные
широко испл аРаты назначают с учётом бактериологического анализа мочи,
ользуют литолитические препараты, диету и диуретики.
'Дикаментозное лечение
куретики 1ПпНИЯ ??Разования мочевой кислоты можно назначить больным ури-
марен*) для И нео°ходимости одновременно рекомендуют цитратные смеси (бле-
можно ппим адерЖаНИЯ PH мочи в диапазоне 6,2-6.8. Для повышения pH мочи
Реэультать1 обНЯТЬ ” питьевУю соду в дозе 5-15 г/сут. При оксалурии хорошие
МаРелином* Лспечивало лечение комбинацией пиридоксина или магния оксида с
ГиДрохлопт 1РИ гипеРкальциУРии исключают молочные продукты, рекомендуют
п°ДДерживаИаЗИД В Д°3е 0’015-0.025 г 2 раза в день. Уровень калия в крови хорошо
калия хлоп еТСЯ введением в рацион кураги, изюма, печёного картофеля или 2.0 г
ПаРатиреоиДа В Применение кальцитонина больными с первичным гипер-
Для пооЛИЗМ°М ПРИВОДИТ к снижению гиперкальциемии.
д**ть антик. ИЛактики гнойно-воспалительных осложнений необходимо прово-
нтибиотикопрофилактику.
В₽теТхИ’НОв лечвние
РИта, осложЧаЯХ’когда болезнь протекает с частыми приступами острого пиелонеф-
ВН€ДренцНЯеТСЯ гема7УРией или пионефрозом, показано оперативное лечение.
°ПеРативнь 6 Н0ВЫх энологий - ПНЛ и ДЛТ - сократили показания к открытым
^«Ыхко Вмешательствам и во многом улучшили лечение тяжёлой категории
ралловидным нефролитиазом. Усовершенствованы и сами открытые one-
Рмс. 28-20. Различные комбинации пие-
лонефролитотомии При пережатии почеч-
ной артерии через разрез лоханки удален
ссноеиой фрагмент камня Камни чашечек
удажют путем нефротомий
рагивные вмешательства, которые наппа
ны на сохранение паренхимы почек “'**
Оптимальным и наиболее щадЯШ11
методом удаления коралловидного кам
на стадиях КН-1 и КН-2 является ПНл
На этих стадиях данный вид лечения пас
сматривается как метод выбора, а на стадии
КН-3 как альтернатива открытому опера-
тивному вмешательству. р
ДЛТ применяют в основном на стадии
КН-1. Отмечена её высокая эффективность
у детей. ДЛТ эффективна при камнях в
лоханке внутрипочечного типа, снижении
функции почки не более чем на 25% и нор-
мальной уродина.мике на фоне ремиссии
хронического пиелонефрита.
Многие авторы отдают предпочтение
комбинированному лечению. Сочетание
открытой операции и ДЛТ либо ПНЛ и ДЛТ
наиболее полно отвечают принципам лече-
ния данной категории больных.
Достижения в медицине за последние
годы позволили расширить показания к
открытому оперативному лечению боль-
ных коралловидным нефролитиазом. Наиболее щадящей открытой операцией
при коралловидном нефролитиазе является пиелолитотомия нижняя, задняя
субкортикальная или с переходом на чашечки (пиелокаликотомия). Однако при
пиелолитотомия не всегда удаётся извлечь камни, расположенные в чашечках.
Основным методом лечения при коралловидных камнях на стадиях КН-3 и КН-4
остаётся пиелонефролитотомия. Выполнение одного или нескольких нефротоми-
четких разрезов при интермиттирующем пережатии почечной артерии (срок ише
мии обычно 20-25 мин) существенным образом не отражается на функциональном
состоянии почки (рис. 28-20). Операцию заканчивают установкой нефростомы.
Внедрение новых технологий в лечение коралловидного нефролитиаза (П
ДЛТ) снизили количество осложнений до 1-2%. Открытые оперативные вме^*
тельства с соответствующей предоперационной подготовкой, усовершенсгвова
анестезиологии и методов пиелонефролитотомии с пережатием почечной артвр о
позволили выполнять органосохраняющие операции. Нефрэктомия при кора
видных камнях выполняется в 3-5% случаев.
Дальнейшее ведение
Для предотвращения рецидива камнеобразования больным показано
ческое наблюдение урологом по месту жительства. При обменных нзрУ ксаЯу-
(гиперурикурия. гиперурикемия. снижение или повышение pH мочи. ГИ11ВР назна-
рия, гипо- или гиперкальциемия, гипо- или гиперфосатемия) необходи
чить коррегирующую терапию. Следует уменьшить количество потр кака0.
пищи, в том числе жиров и поваренной соли, исключить шоколад. жцд-
субпродукты, бульоны, жареные и острые блюда. Количество потре л ф|1ЛЬ.
кости должно быть не менее 1.5-2.0 л в сутки при нормальной клубочк веНЬ
грации. Поскольку ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол снижа
урикемии. они показаны при нарушении пуринового обмена.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ г
Глава 29
Повреждения мочеполовых
органов
В современных чрезвычайных ситуациях мирного времени и при
локальных военных конфликтах у 20% пострадавших встречаются
повреждения органов мочеполовой системы.
ТЕРМИНОЛОГИЯ
Термины «травма» и «повреждение» нельзя считать синонима-
ми. Они несут разную смысловую нагрузку. Травма - категория не
только клиническая, но и социальная. Травма всегда одна, хотя она
может иметь различные качественные и количественные характе-
ристики. При травме всегда можно выделить комплекс причинно-
следственных отношений — патогенез. По условиям возникновения
травмы делят на бытовые, уличные, спортивные, производствен-
ные, автомобильные, боевые и др.
Повреждение — нарушение целостности структуры органа в
результате неблагоприятного воздействия внешних факторов, т.е.
это категория патоморфологическая. У одного пострадавшего может
быть несколько повреждений. Каждое повреждение имеет конкрет-
ную причину и механогенез формирования. Из вышеизложенного
следует, что медицинские работники имеют дело с повреждениями,
а не с травмами.
ОБЩИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Наряду с общими чертами, характерными для повреждений
любой локализации, травмы органов мочеполовой системы имеют
ряд особенностей.
В механогенезе повреждений органов, содержащих мочу, суще-
ственная роль принадлежит так называемому гидродинамическому
Удару, т.е. разрыв их стенок происходит за счёт резкого смещения
находящейся в нём жидкости.
Достаточно высока частота ятрогенных повреждений (например,
мочеиспускательного канала при катетеризации мочевого пузыря
или мочеточника при гинекологических операциях).
638
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Общие симптомы повреждений большинства органов мочеполовой си
гематурия, уретроррагия, расстройства мочеиспускания и выделение м Ы “
раны. 04,1 1,3
Повреждения органов мочеполовой системы редко бывают изолирован
При тяжёлых сочетанных повреждениях органов мочеполовой системы оог ‘
брюшной полости, забрюшинного пространства, таза в клинической картинеЭН°В
обладают симптомы шока, внутреннего кровотечения, перитонита и др таПрС
пациентов, как правило, госпитализируют в отделения реанимации, а также td
матологические и хирургические отделения. В таких ситуациях уролог выступает
качестве консультанта. Его задача заподозрить повреждение мочеполовых органов
и инициировать проведение специальных исследований, которые позволяют не
только подтвердить факт повреждения, но и определить его вид, локализацию и
тяжесть, а также спланировать тактику лечения.
Физикальное обследование пациента, как правило, не позволяет определить
вид. характер и тяжесть повреждения мочеполовых органов.
При лечении пациентов с повреждениями органов мочеполовой системы прак-
тически всегда возникает вопрос о необходимости отведения мочи.
Некоторые отдалённые последствия данных повреждений могут иметь высокую
социальную значимость для пациента (мочевые свищи, нарушение эректильной
функции, вторичное бесплодие и т.п.).
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ПОВРЕЖДЕНИИ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ
СИСТЕМЫ
Повреждения органов мочеполовой системы, в зависимости от целостности
кожных покровов, делят на закрытые (подкожные или тупые) и открытые (про-
никающие или ранения). При открытых повреждениях почек существенно возра-
стает риск инфекционно-воспалительных осложнений.
Повреждения органов мочеполовой системы могут быть изолированными
и сочетанными (т.е. сопровождаться повреждениями других органов), а также
одиночными и множественными (по количеству ран). Сочетанные и множе-
ственные повреждения сопровождаются тяжёлым состоянием пациента и, как
правило, требуют при лечении совместных действий специалистов различного
профиля.
Повреждения парных органов могут быть одно- и двусторонними.
По степени тяжести — лёгкими, средней тяжести и тяжёлыми.
В зависимости от наличия осложнений повреждения могут быть осложнёнными
и неосложнёнными.
Кроме того, для каждого конкретного органа мочеполовой системы существует
классификация, учитывающая морфологические особенности его повреждении.
29.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
Почки в связи с их анатомическим положением в определённой степенИДд^е
щены от внешнего воздействия. Однако они нередко повреждаются ПРИ
живота, поясничной области и забрюшинного пространства, причем до 0.
их повреждений сочетаются с повреждениями других органов и систем. У
гические отделения большинство больных поступают с изолированными тВ
дениями почек. Пострадавших с сочетанными повреждениями чаще напра
общехирургические отделения.
КОДЫ ПО МКБ-10
S37. Травма тазовых органов.
S37.0. Травма почки.
S37.7. Травма нескольких тазовых органов.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ органов 639
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Огнестрельные повреждения (ранения) почек встречаются преимущественно в
военное время. По данным опыта Великой Отечественной войны, они составляли
12,1% по отношению ко всем ранениям мочеполовых органов. В последую^
военных конфликтах отмечено увеличение числа ранений почек в 2-3 разгчто
невидимому, связано с изменением характера огнестрельного оружия Главная
особенность современных огнестрельных повреждений - образование полости
по ходу раневого канала, значительно превышающей диаметр ранящего снаряда
с обширной зоной разрушения и некроза, при этом частота сочетанных поврежде-
ний превышает 90%.
Среди пациентов урологических стационаров мирного времени на долю боль-
ных с закрытыми повреждениями почек приходится 0,2-0.3%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Результаты лечения повреждений мочевых органов во многом определяет
эффективность ранней диагностики и правильно выбранные методы лечения. При
оказании помощи пострадавшим с повреждениями почек важно единое понима-
ние сущности возникшего патологического процесса, единая тактика при выборе
метода лечения и путей его реализации. Во многом осуществлению этого единства
помогает классификация повреждений почек.
Механические повреждения почек по их типу подразделяют на две группы:
закрытые (тупые или подкожные) и открытые (проникающие или ранения). Среди
последних выделяют пулевые, осколочные, колющие, режущие и др. В зависимо-
сти от характера повреждения они могут быть изолированными или сочетанными,
а от числа повреждений — одиночными или множественными. Почка — парный
орган, поэтому при травме необходимо выделять сторону повреждения: левосто-
роннее, правостороннее и двустороннее. Необходимо также указывать область
повреждения почки верхний или нижний сегмент, тело, сосудистая ножка.
Повреждения, в зависимости от тяжести, могут быть лёгкими, средней тяжести
или тяжёлыми, с наличием осложнений и без них.
По виду травмы почки закрытые повреждения подразделяют на ушибы без
нарушения фиброзной капсулы: разрывы паренхимы почки, не достигающие
чашечек и почечной лоханки: разрывы паренхимы почки, проникающие в чашеч-
ки и почечную лоханку; размозжение почки; повреждение сосудистой ножки или
отрыв почки от сосудов и мочеточника (рис. 29-1).
капй/28"1, Схема эакРытых повреждений почки: 1 - ушиб п°чк" ^^Г^^эрыв паренхимы
2ЛЫ; 2 ~ паренхимы почки, не достигающий ™хант и чаи^кJ _ п е.
J1”, проникающий в чашечки и почечную лоханку; 4 - полное размозжение поч
^СУДИСТОЙ ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточн
g40 КЛИИИЧЕСПКР8С0МЕНДАЦИИ
Среди врачей наиболее распространена классификация Н.А. Лопаткина л о
Закрытые повреждения почки он делит на 7 групп в зависимости от хамит986)’
имеющихся травматических изменений в почке и окружающей паванрЖ ера и
клетчатке. ФРальной
К первой группе относят особый вид повреждения, встречающийся дов
часто, - ушиб почки, при котором отмечают множественные кровоизлшшЛЬН°
почечной паренхиме при отсутствии макроскопического её разрыва и субкап"В
лярной гематомы. су’
Для второй группы характерны повреждения окружающей почку жирово'
клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими
надрывами коры почки. В паранефральной клетчатке обнаруживают гематому
чаще в виде имбибиции кровью.
К третьей группе повреждений относят подкапсульный разрыв паренхимы, не
проникающий в лоханку и чашечки. Обычно присутствует большая субкапсуляр-
ная гематома. Около места разрыва в паренхиме выявляют множественные крово-
излияния и микроинфаркты.
Четвёртую группу составляют более тяжёлые травмы, для которых характерны
разрывы фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением на лоханку
или чашечки. Столь массивное повреждение ведёт к кровоизлиянию и затёкам
мочи в паранефральную клетчатку с формированием урогематомы. Клинически
подобные повреждения характеризуются профузной гематурией.
Пятая группа повреждений почки — это исключительно тяжёлые травмы,
характеризующиеся размозжением органа, при которых нередко повреждены и
другие органы, в частности органы брюшной полости.
К шестой группе относят отрыв почки от почечной ножки, а также изолирован-
ное повреждение почечных сосудов с сохранением целости самой почки, которое
сопровождается интенсивным кровотечением и может привести к смерти постра-
давшего.
Седьмую группу составляют контузии почки, возникающие при ДЛТ и других
видах травм.
Классификация (рис. 29-2) открытых повреждений (ранений)
• По виду ранящего снаряда:
♦ огнестрельные (пулевые, осколочные, повреждения почек при минно-
взрывной травме);
♦ неогнестрельные.
• По ходу раневого канала:
* слепые:
❖ сквозные:
* касательные.
• По характеру повреждений:
♦ ушиб;
о ранение;
< размозжение почки;
❖ ранение сосудистой ножки. „ ациИ
Комитетом классификации повреждений органов Американской асе а£.
хирургии травм в 1993 г. предложена классификация повреждений почек, см цв.
но которой травмы разделяют на 5 степеней (табл. 29-1, рис. 29-3; 29-*.
вклейку). гана во
Эта классификация основана на данных КТ или прямого осмотра ор
время операции (рис. 29-5, см. цв. вклейку, 29-6,29-7,29-8). В зарубежнь ка.
дованиях и публикациях последних лет за основу берут именно эту к иМОсти
цию. Её преимущество — возможность более точного определения нео
оперативного вмешательства (нефрэктомии или реконструкции).
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 641
Таблиц® 29*1 • Классификация повреждений почек по Американской ассоциации хирургии травм
Степень Тип повреждения Описание патологических изменений
1 Сотрясение Микроскопическая или выраженная гематурия, данные урологического иссле- дования нормальные
Гематома Субкалсулярная, не нарастающая, разрыва паренхимы нет
II Гематома Ограничена забрюшинным пространством
Разрыв Разрыв коркового слоя паренхимы <1 см без экстравазации мочи
III Разрыв Разрыв без сообщения с собирательной системой почки и/или разрыв >1 см без экстравазации мочи
IV Разрыв Кортикомедулярный разрыв паренхимы, сообщение с собирательной системой
Сосудистый Разрыв сегментарной артерии или вены с ограниченной гематомой, почечный разрыв или тромбоз сосудов
V Разрыв Полностью размозжённая почка
Сосудистый Отрыв почечной ножки или деваскуляризация почки
Ж
Рис. 29-2. Схема открытых повреждений (ранений) почки: 1 ушиб почки, 4 _ слепое
ма, мелкие кровоизлияния в паренхиме; 2 - касательное ранение, 3 - сквозное ранение,
ранение; 5 — размозжение почки; 6 — ранение сосудистой ножки.
'7
оигглм ассоциации *ируР''ии травм
(1993?)*3’ Классификаций тяжеСТИ повреждеНИЙ П0ЧКИ АМ6РИК
гм. »* адом повреждение почта средней тяжести (II степень) Урографическая стадия
«ЯДОДОЙ томогрефмт показывает параренальное кровотечение и пестрые трудно дифферен-
дошш долм ам>мой паренхимы
графическое сшвшкмм^м^? П0ЧКИ 2’адней тя*ес™ (III степень), а — компьютерное томо-
мпмита Мем. - —дпцГТ367 глУвокий кортикомедуллярный разрыв в области нижнего
томография стета 2гиТТл*1 00 ПОВ°ДУ разрыва селезенки; б — повторная компьютерная
«мшыа —_______________^чинефральная гематома рассосалась и только небольшой атрофиро-
Змрытоеловоежтнг.^^
®я*встаа я^^УУ^^^РЮЬывстепень), а—компьютерная томография
noraaMBrarL^^10461^ лространс№^ап^^п^садю™вниемзначитвл^,ног<’
Wflf° стента и пйо^У??авазаЦИ10 мочи и фппм..^п ? ~ *°мпыстерная томография, проведённая
" перкутанной дренажной трХ^^Т® *рупной биномы. Установление уретраль-
Ри ло к благополучному исходу (без операции).
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Rtf
Необходимо выяснить наличие преморбилны* ,а^„ -
нефролитиаз, кистозные и опухолевые заболевания почек' Т™" (гидРонеФР<>з.
дение почки происходит легче и протекает тяжелее уД’ Р котоРых повреж-
мент. когда брали трупную почку и бросали её с высо™ известен Э|<спери-
происходило. Если же заполняли лоханку жидкостью n₽nln« И С Неи ничего не
и бросали почку с той же высоты - наблюдали множен™ывали мочеточник
мы. Данный эксперимент наглядно показывает большую пил™ разрывы паРенхи’
дению гидронефротически изменённой почкГ У подверженность повреж-
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Закрытые повреждения
Механизм повреждения почки может быть различным. Имеют значение сила и
направление удара, место его приложения, анатомическое расположение почки и
её топографическое взаимоотношение с XI и XII рёбрами, позвоночником, физи-
ческие свойства почки, развитие мускулатуры, подкожного жирового слоя и пара-
нефральной клетчатки, степень наполнения кишечника, величина внутрибрюш-
ного и забрюшинного давления и т.д. Разрыв почки происходит либо вследствие
прямой травмы (ушиб поясницы, падение на твёрдый предмет, сдавливание тела),
либо от непрямого воздействия (падение с высоты, ушибы всего тела, прыжки).
Взаимодействие этих факторов может вызвать сдавливание почки между рёбра-
ми и поперечными отростками поясничных позвонков, а также гидродинамиче-
ское воздействие за счёт повышения давления жидкости (кровь, моча) в почке
(рис. 29-9).
При наличии предшествующих травме патологических изменений в почке
(гидро- и пионефроз, аномалии развития почек) повреждение органа происходит
при незначительных по силе ударах — так называемый самопроизвольный разрыв
почки, чаще всего он обусловлен травмой живота или поясничной области.
К особому виду закрытых повреждений почек относят случайные их повреж-
дения во время инструментальных исследований ВМП: перфорация почечной
29-9. Механизмы закрытых (тупых) пдвреждений почки.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
лоханки, чашечки с проникновением мочеточникового катетера, петли и nDV
инструментов в паренхиму почки, околопочечную клетчатку: надрывы слизист*
оболочки чашечки в области форниксов вследствие введения в лоханку избыто°И
ного количества жидкости под большим давлением во время выполнения ретп^
градной пиелоуретрографии (рис. 29-10, см. z). 0
Разработка и внедрение новых технологий в клиническую урологическую прак-
тику привели к появлению особого вида закрытых повреждений почек, к которым
относится ударно-волновая ДЛТ.
Механизм травмы обусловлен кратковременным воздействием на почку высокого
положительного (свыше 1000 атм.) и низкого отрицательного (-50 атм.) давления.
В зависимости от исходного состояния почки (острый пиелонефрит, сморщенная
почка, снижение функций почки и другие особенности) повреждения органа могут
наступить и при незначительных энергиях ударной волны. При использовании
высоких энергий выраженность повреждения прямо пропорциональна количеству
ударно-волновых импульсов на почку. При использовании оптимальных параметров
ДЛТ она может быть приравнена по тяжести травмы к ушибу почки без поврежде-
ния капсулы и клеточных структур почки. В то же время при определённых условиях
(дефокусировка электродов в 1 фокусе, сморщенная почка, острый пиелонефрит и
другое) могут возникать интраренальные, субкапсулярные и паранефральные гема-
томы, что свидетельствует о тяжёлом травматическом повреждении.
Патологическая анатомия
Анатомические изменения в повреждённой почке могут быть от незначи-
тельных кровоизлияний в паренхиме до полного её разрушения. При разрыве
фиброзной капсулы кровь изливается в околопочечную клетчатку, имбибируя её с
последующим формированием гематомы. В тех случаях, когда разрывы и трещи-
ны почечной паренхимы достигают чашечек и лоханки, образуется урогематома.
Она развивается и тогда, когда повреждены паренхима и фиброзная капсула без
повреждения чашечек почек или лоханки.
Деление повреждений почки на вышеуказанные группы не исчерпывает всех
возможных их вариантов.
В практике чаще всего наблюдают относительно лёгкие повреждения. Редко
встречается полное размозжение почки; повреждение сосудистой ножки почки
при закрытой травме - крайне редкое клиническое наблюдение. Изолированная
травма почки, по данным Н.Г. Зайцева (1966), имела место у 77,6% пострадавших.
У остальных было отмечено сочетание повреждения почки с повреждениями др}
гих органов: рёбер, поперечных отростков позвонков, органов брюшной полости
и грудной клетки.
Травматическое повреждение почки может быть и без явного нарушения цело
сти органа. В этих случаях при гистологическом исследовании обнаруживают мор
фологические признаки нарушения кровообращения и дистрофические изменен
в паренхиме. Функциональные же нарушения при таком повреждении почки могу
быть выражены даже в большей степени, чем при явных её разрывах.
Открытые повреждения
Причины и условия возникновения открытых повреждений почек РазлИ *ум
Особенно тяжёлые повреждения почек наблюдают при их ранении совреме!
огнестрельным оружием (рис. 29-11, см. цв. вклейку). Это связано со сложнымi сц
нием раневого канала, обширностью зоны поражения тканей около раневого
частым сочетанным поражением нескольких смежных областей, а нередко и 1|е.
ственностью повреждений (до 90%). Такие ранения часто осложняются травк
ским шоком (около 60%) и массивной кровопотерей. Возросшая кинетическа 1(1Н)
гия ранящих снарядов, особенно от минно-взрывного оружия, привела к возр
частоты непрямых повреждений почек при ранении близлежащих органов.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 645
при изучении повреждений почек в военных конфликтах с использованием
современного огнестрельного оружия определена частота различных типов оан^
ний: сквозные ранения - 31,8%, размозжение почки - 27%, ушиб - 23% оанения
сосудистой ножки - 9,5%, касательные ранения - 16.8%, слепые ранения - 0 8%
Патологическая анатомия. При огнестрельных ранениях почки современ-
ным оружием вокруг раневого канала, ширина которого значительно превышает
диаметр снаряда, образуется зона кровоизлияний, мелких трещин и обширного
некроза. Полость раневого канала заполнена раневым детритом, сгустками крови
и инородными телами. Большинство огнестрельных ранений почек с полным
основанием можно отнести к тяжёлым. Довольно часто (27%) встречается полное
размозжение органа или тяжёлые ушибы почек (23%). Особенно тяжёлыми быва-
ют ранения из дробового ружья. При повреждении ЧЛС кровь и моча изливаются
через раневой канал в окружающие ткани, брюшную и (реже) грудную полость, а
также наружу. Отрыв почки от сосудистой ножки не всегда приводит к смертель-
ному кровотечению, поскольку внутренняя оболочка артерии вворачивается в
просвет сосуда.
Ножевые раны чаще имеют вид линейных разрезов, которые могут распола-
гаться как радиально, так и в поперечном направлении по отношению к почечным
сосудам. Последнее обстоятельство имеет определённое значение для выбора
объёма и характера оперативного вмешательства. Чем ближе ранение к почеч-
ной ножке, тем больше опасность повреждения крупных сосудов и больше зона
инфаркта с последующим его нагноением и расплавлением. При повреждении
лоханки, чашечек, мочеточника при невыполнении оперативного пособия насту-
пает мочевая инфильтрация с развитием флегмоны забрюшинной клетчатки, а при
ранениях, проникающих в брюшную полость, — перитонит. При благоприятном
течении, особенно после своевременно выполненной операции, в течение бли-
жайших 4-5 сут уже чётко видно отграничение участков некроза, происходит про-
лиферация мезенхимальных клеток и развивается молодая соединительная ткань.
Созревание последней приводит к образованию фиброзного рубца. В ряде случаев
формируется мочевой свищ, который при отсутствии препятствий к оттоку мочи
естественным путём со временем может самостоятельно закрыться.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Закрытые повреждения
Для повреждений мочевых органов характерно тяжёлое состояние пострадавших»
обильное кровотечение, выраженные боли, часто выделение мочи в окружающие
ткани, расстройство мочеиспускания и нарушение функций внутренних органов, что
нередко способствует развитию как ранних, так и поздних осложнений.
Клинические проявления повреждения почек разнообразны и зависят от вида
и степени его тяжести. Для повреждения почки характерна триада клинических
симптомов: боль в поясничной области, её припухлость, гематурия.
Боль в поясничной области отмечают 95% больных при изолированных повреж-
дениях и все пострадавшие при сочетанной травме. Боль возникает в результате
повреждения тканей и органов, окружающих почку, растяжения фиброзной капсу-
лы почки, ишемии её паренхимы, давления на париетальную брюшину нарастаю-
щей гематомой, закупорки мочеточника сгустками крови. По характеру боли могут
быть тупыми, острыми, коликообразными с иррадиацией в паховую область.
Тошнота, рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины, повышение
температуры тела нередко становятся причиной диагностической оши ки.
Припухлость в поясничной или подрёберной области обусловлена скоплением
крови (гематома) или крови вместе с мочой (урогематома) в околопочечноиили
забрюшинной клетчатке. Она обычно наблюдается не более чем у 10/о постра-
давших. Вместе с тем некоторые клиницисты отмечают наличие припухлости в
ДО 0МММЕСКМЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
поясничной области у 433% наблюдавшихся больных. Большие гематомы и
урогтмвтпми погут распространяться от диафрагмы до таза по ретроперитонеа
ной клетчатке, а спустя 2-3 нед их можно определить даже в мошонке и на бел
Самый существенный. характерный и частый признак повреждения почки^
гематурия.
мЦюгеммурию регистрировали при закрытых повреждениях почки во время
Великой Отечественной войны в 50-80% случаев, в современных военных кон-
флипах гематурия имела место в 74% случаев. Микрогематурию выявляют почти
у всех больных; она может отсутствовать при лёгких повреждениях и, наоборот
при крайне тяжёлых, в частности при отрыве почки от сосудов и мочеточника
Продолжительность гематурии и её интенсивность могут быть различными
Обычно она длится 4-5 сут, а в отдельных случаях до 2-3 нед и более. Вторичная
мыпурия. наблюдаемая у 2-3% больных и появляющаяся спустя 1-2 нед и более
посте травмы, обусловлена гнойным расплавлением тромбов и отторжением
инфарктов почки.
Помимо перечисленных симптомов, при повреждении почки можно наблюдать
и нетипичные, но важные для постановки диагноза признаки: дизурию вплоть до
полней задержки мочеиспускания вследствие тампонады мочевого пузыря кровя-
ными сгустками, боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины, наруше-
ния функций ЖКТ, признаки внутреннего кровотечения, лихорадку в результате
развития посттравматического пиелонефрита и нагноения урогематомы.
Интенсивность клинических проявлений закрытых повреждений почек позво-
ляет разделить их на 3 степени тяжести, что важно для составления правильного
плана обследования и лечения.
ТЮкесть морфофункциональных нарушений в паренхиме почки после закрытых
травм и огнестрельных ранений определяется внешними условиями в момент их
подучешгя (характер боевых действий, природные условия), видом и энергией
ранящего снаряда, сроками и объёмом оказания медицинской помощи. Степень
нарушения функции повреждённой почки соответствует выраженности морфо-
логических изменений в течение всего посттравматического периода. Морфо-
функциональные изменения в почках завершаются через 4-6 мес постгравмати-
ческого периода. При повреждениях лёгкой степени происходит восстановление
повреждённых структур почки с потерей 1-15% функционирующей паренхимы.
Повреждение почки средней степени тяжести влечет за собой потерю до 30%
функционально активной паренхимы. Повреждение почки тяжёлой степени
сопровождается необратимыми дегенеративно-дистрофическими изменениями до
65% паренхимы.
К лёгкой степени следует относить повреждения почки, когда общее состояние
пострадавшего нарушено мало, имеют место умеренные боли в пояснице, краткое
ременная незначительная макро- или микрогематурия, околопочечная гематом
отсутствует, признаков раздражения брюшины нет. Этот вид повреждения о
значают как ушиб почки. У
Труднее клинически выделить повреждения почки средней степени тяжесТр’
пострадавших со средней степенью тяжести общее состояние из удовлетворит
ного сравнительно быстро переходит в состояние средней тяжести. аеТ
При этом пульс учащается, АД снижается, гематурия выражена и ПРОДО аКТ
увеличиваться. Скопление сгустков крови в мочевом пузыре может наруша
мочеиспускания, вплоть до острой его задержки. мятома-
Под кожей в местах ссадин у части больных отчётливо заметна ге в
Воль в месте травмы незначительна, у большинства пострадавших ирради
нижнюю часть живота, в паховую область, половые органы. Обтурация м ниЯ.
ника сгустками крови может вызвать почечную колику на стороне п0ВРепь1вают
Повреждения живота и почки, околопочечная гематома (урогематома) вь
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (Д7
защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляются признаки
раздражения брюшины, кишечный метеоризм. признаки
В ближайшие 1-3 сут вырисовывается чёткая картина развития болезни в
направлении улучшения, ухудшения или относительно стабильного течения Для
улучшения характерны смена общего состояния средней тяжести на удовлетво-
рительное. восстановление стабильного пульса и АД, прогрессивное уменьшение
гематурии, околопочечная гематома в размерах не увеличивается исчезают взду-
тие кишечника и признаки раздражения брюшины. При ухудшении клинического
течения возникают симптомы, характерные для повреждения почек тяжёлой
степени.
При тяжёлых повреждениях на первый план выступают коллапс и шок, наблю-
дают сильные боли в пояснице, профузную и длительную макрогематурйю; уро-
гематома в поясничной области и симптомы внутреннего кровотечения имеют
тенденцию к нарастанию, нередки сочетания повреждений почек с органами
брюшной и грудной полости, скелета (переломы рёбер, позвоночника, таза).
Открытые повреждения
Открытые повреждения (ранения) почек по клиническим проявлениям, прин-
ципам диагностики и лечения во многом схожи с закрытыми. Основные симптомы
ранений почек — боль в области раны, гематурия, урогематома, локализация раны
и направление раневого канала, истечение мочи из раны. Последний симптом,
хотя и самый достоверный, редко встречается в ранние сроки после ранения
(в 2,2% случаев). При подозрении на ранение почки можно использовать методи-
ку с реактивом Несслера с целью определения мочи в кровянистых выделениях из
раны. Урогематому при ранениях почек наблюдают реже, так как при сочетанных
ранениях кровь и моча поступают в брюшную и плевральную полости.
Боль в поясничной области бывает различной интенсивности и зависит от
состояния раненого и степени повреждения не только почки, но и других органов.
Боль обусловливает защитное напряжение мышц живота, причём чем раньше оно
появляется и чем сильнее выражено, тем больше оснований заподозрить одновре-
менное повреждение органов брюшной полости.
Гематурия, так же как и при закрытых повреждениях, — ведущий и самый
частый симптом ранения почки. Она наблюдается, по данным разных авторов,
в 78,6-94,0% случаев. Кровь в моче появляется довольно быстро после ранения;
уже при первом мочеиспускании или при катетеризации мочевого пузыря в моче
содержится большое количество кровяных сгустков, что может привести к тампо-
наде мочевого пузыря и задержке мочеиспускания. По степени гематурии нельзя
судить о виде и объёме разрушения раненой почки. Наоборот, самые тяжёлые
ранения области ворот почки могут совсем не сопровождаться появлением крови
в моче вследствие разрыва сосудов почечной ножки, а небольшие надрывы почеч-
ной паренхимы порой ведут к профузной гематурии.
Обширные разрушения органов, значительная кровопотеря приводят к тяже-
лому (31%) и крайне тяжёлому (38%) состоянию раненых с развитием шока
Распределение раненых по степени тяжести повреждений иное, чем при закры
тых повреждениях почек: тяжёлые и средней степени тяжести повреждения почек
составляют около 90%.
ДИАГНОСТИКА
Закрытые повреждения
На основании жалоб больного, анамнеза и клинических пРизна^® 0 “2”°
Устанавливают факт повреждения почки. Вместе с тем определение Р
теРа повреждения нередко представляет известные трудности в возможно лишь
"осле детального урологического обследования. В каждом случае используют раз-
КШЮ»ЧИ»«РЕХОМВ<ДАШШ
личные методы обследования больного в зависимости от показаний и конкретнь
возможностей лечебного учреждения. 1Х
Открытые повреждения
Общие принципы обследования больного с подозрением на ранение почки
такие же, как и при закрытых повреждениях этого органа.
Необходимо только иметь в виду, что тяжесть состояния раненого не позволяет
использовать многие диагностические методы: внутривенная урография во всех
el варианта, хромоцистоскопия, радиоизотопные методы малоинформативны у
раненых в состоянии шока. Раненому в таком состоянии вообще противопоказана
всякая трансуретральная диагностика.
Кямачкма сёсладсаамие
"Лис же как и при всех других травматических повреждениях, в первую очередь
необходимо определить гемодинамические показатели. В случаях, когда гемоди-
намика нестабильна, показано оперативное вмешательство. При стабильных гемо-
динамических показателях возможно полное обследование пациента.
О наличии повреждений почек могут свидетельствовать гематурия (макроско-
пическая или микроскопическая), боли в пояснице, в боковых отделах живота и
нижней части грудной клетки, припухлость (классическая триада) и кровоизлия-
ния (рис. 29-12. см. цв. вклейку), а также напряжение мышц живота, переломы
рёбер, сочетанные травмы органов брюшной полости, наличие огнестрельных или
колото-резаных ран в нижней части грудной клетки, верхней части живота или
пояснице (рис. 29-11, см. цв. вклейку), переломы остистых отростков позвонков.
Лдбартрям диагностика
При повреждениях почки средней степени тяжести гематурию обнаружива-
ют в 98% наблюдений. Однако даже при тяжёлых повреждениях в 4% случаев
она может отсутствовать, а в 25% - гематурия может быть микроскопической.
Поэтому при отсутствии видимой гематурии необходимо выполнение микроско-
пического или экспресс-анализа мочи для обнаружения микрогематурии (наличие
5 и более эритроцитов в поле зрения при большом увеличении).
Определение сывороточного уровня креатинина в первые часы после травмы
не даёт какой-либо информации о наличии повреждения, однако его повышенный
уровень может свидетельствовать о наличии преморбидных заболеваний почек.
Контроль показателей гематокрита в динамике позволяет обнаружить скрытое
кровотечение. При снижении гематокрита необходимо исключить другие источ-
ники кровопотери, особенно если есть подозрение на сочетанную травму.
После ДЛТ, когда возможно травматическое воздействие ударной волны на ске-
летную мускулатуру и печень, в течение первых 24 ч после процедуры возможно
повышение уровней билирубина, лактатдегидрогеназы, сывороточной глютамил
трансаминазы и креатининфосфокиназы. Снижение этих параметров наблюдают
спустя 3-7 сут, а полную нормализацию - через 3 мес.
Инструментальные методы
Всем пациентам с закрытыми повреждениями живота, поясницы или грудное
клетки, у которых имеется макрогематурия или микрогематурия в сочетани
гипотонией, показана лучевая диагностика. У взрослых пациентов с микрогем
рией без гипотонии вероятность наличия повреждений почек средней и тяж
степени ничтожно мала (0,2%), в связи с чем применение методов лучевой д
гностики нецелесообразно. р0.
Данное утверждение неприменимо к пациентам детского возраста, при
пикающих повреждениях, а также при подозрениях на сочетанную тРавМУ’ ре)К-
случаях показано проведение обследования лучевыми методами. При п *
дениях, полученных в результате падения с высоты, если считать показ
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 649
^следованиям лучевыми методами только наличие макппгр^о^^
можно упустить до 29% повреждений почек средней и тяжёлой тепени" Именно
поэтому в подобных случаях наличие микрогематурни и/нли к^оюлияни в
поясничной области - дополнительные основания для проведениятаких исае
дований (рис. 29-12, см. цв. вклейку). и А ния таких иссле
Экскреторная урография. Специальные исследования обычно начинают с
выполнения обзорной рентгенограммы области почек и экскреторной уроглабии
при показаниях — в высокодозной и инфузионной модификациях. Помимо обыч-
ных рентгеновских снимков, через 7, 15 и 25 мин после введения контрастного
вещества в вену полезно в случае отсутствия функции повреждённой почки сделать
и отсроченные снимки (спустя 1,3,6 ч и более).
В настоящее время мнения исследователей о применении экскреторной уро-
графии с целью диагностики повреждений почки резко расходятся. Диагностика
повреждений почек подразумевает точное определение степени тяжести повреж-
дения согласно классификации Американской ассоциации хирургии травм, что
лучше всего выявляется при КТ с контрастированием, которая выполнима у
пациентов со стабильной гемодинамикой. Экскреторная урография часто не даёт
возможности определить степень повреждений и информации об их сочетаниях.
Экскреторная урография может дать ложную картину отсутствия функции почки
(«немая почка»), если даже нет повреждения почечных сосудов. Для проведения
экскреторной урографии необходимо много времени. Есть мнение, что экскре-
торная урография более информативна при диагностике тяжёлых повреждений.
Однако также существуют данные, говорящие о том. что при проникающих
повреждениях это исследование в 20% случаев может давать ложноположитель-
ную информацию, а в 80% — не даёт возможности установить правильный диа-
гноз. Именно по этой причине экскреторную урографию нельзя считать полноцен-
ным диагностическим методом, и она не имеет большого значения при решении
вопроса о необходимости оперативного вмешательства.
Совершенно иная информативность у экскреторной урографии с болюсной
инъекцией контрастного вещества в количестве 2 мл/кг, которая применяется у
пациентов с нестабильной гемодинамикой или в процессе оперативного вмеша-
тельства по поводу других повреждений. Выполняется один-единственный сни-
мок (оле shot IVP). У большинства пострадавших это даёт возможность выявить
«большие» повреждения почек, особенно при ранениях в проекции почки и/или
макрогематурии. При тяжёлых повреждениях почек экскреторная урография
может выявить изменения в 90% случаев.
УЗИ. В настоящее время большинство клиницистов обследование ольного
подозрением на повреждение почки начинают с УЗИ и высоко оценивают п^У^
мые результаты. Ряд авторов не считает УЗИ полноценным диа™?5г”яе^П1Оча1О’
Дом оценки повреждений почек, так как нормальные данные МРТплами
иаличия повреждений. По этой причине УЗИ следует дополнять други^тод^в
^следования. Обычно УЗИ применяют для первичного обслед°аа боюшной
множественной травмой, что даёт возможность выявить ж“д почки. узи
лости или в забрюшинном пространстве, субкапсулярную степени, при
лее эффективно для диагностики повреждений средней и т выздорав-
“’“рых изменения выявляют в 60% случаев. УЗИ также ^“^ХческХв-
ающих пациентов с целью динамического наблюдения. гр
”eMbie гематомы после сеанса ДЛТ наблюдают в 0.6^^таческих аневризм и
неппНеК0Т0Рых ^учяях и особенно для диагностик р еоовское исследо-
Ва Лных повреждений магистральных сосудов полезн
е с цветным картированием (рис. 29-13). что узи позволяет
Устанпо0Тря На изложенные факты, в литературе е* / я - в 72% случаев.
вить правильный диагноз в 80%, экскреторн ур Р
•so
тмыюстъю и 99% ст^Х^Хь,юа^1ЛЬНЫЙ диагн03 возможен с 98% чувстви
почкя УЗИ — пер.ХФ^и^"°^ХПРИ П0Д03рении на
*®олн«и-экскреторной урографией сследование. которое при гематурии
применяют хромоцистоско-
«Нфоошитиграфии. КТ, МРТ. ппи .J2и™ РеН0ГраФии или динамической
ДИМОСТИ - “ ПОЧ™ОЙ “Т*"
вий почек у пациентов, нмеюших ггйй^°ЯЩее время аля Диагностики поврежде-
- признанный «золотойТ^=17^6 оЬоНЫе гемодинамические показатели, КТ
2%13> к "ало «yZ™.™9’5-См' “ ™- Р"С 29-6-29-8.
• УРографичепгай фазах (схГоиГм "/с"лением как 8 "ефрографической.
межуют внутривенное введение кюР»Л 29 &ЛЯ выявления затёка мочи реко-
<«- ^«ниромние npo^S™Z МЯ контРас™го вещества со скоростью 2 мл/
wSTSS с"усгя 60 с после введения контраста. КТ даёт
КТ-ангиографии можно пбыопи» повРежДения в 95,6-100% случаев. С помощью
lto’"^peXi«aiT(HTb с°5удисть,е повреждения с частотой до 93%.
иодедования. По сравнен^ ^°?а?ИЯ МРТ — альтернативный КТ метод
м почки, её нежизнеспособно™ ж°На более чУвствительна для выявления разры-
жвиия. однако непоиголиа л по <рРагмента-а также гематом различного располо-
резервное исследование п. выявления экстравазации мочи. МРТ применяют
чувствительность к контагии И пРоведение КТ невозможно или имеется гипер-
окружающей её клетчатке веществам- Сразу после сеанса ДЛТ в почке и в
зоваяии литотритопов развиваться кровоизлияния и отёк. При исполь-
ПРЯ МРТ и радионуклидной^ и И поКп°ЛеНИЯ2аЗНЫе Ф°РМЫ повреждений почки
Ангиография. Примени™„'Р ии обнаРУживали в 63-85% случаев,
магистральны» сосудов «-ли АЛЯ диагностики повреждения сегментарных или
подозрение (рис 29-5 гы основании других исследований возникло такое
мощность при выявлений ™»В£’еЙКу: см' рис' 29'13>- Ангиография даёт вся-
временную селективна ”одо”иых повреждений одновременно произвест
вртериальной ветви клт»™ И сУпеРселективную эмболизацию повреждённо
неполном разрыве мапигтя °ЧаЩего С0СУда для остановки кровотечения, а пр
КТ с нонтрастированиемшчгаЬНОГО сосуда ~ эндоваскулярное стентирование, ft
вена ангиография для уточш»иЗЫВаеТ отсУтствие контрастирования почки, то по
вжио, если повреждение вмИЯ наличия сосудистого повреждения. Это особеш
овреждение возникло по механизму «резкого торможения» и/ил«
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 651
имеется гематома в воротах почки. Ангиография также показана при обнаружении
пульсирующей гематомы, выявляемой при допплеровском УЗИ
Сохраняет свою диагностическую ценность катетеризация мочеточников с
выполнением ретроградной пиелоуретерографии. К этому методу прибегают
чаше всего на завершающем этапе диагностики и при тяжёлых повреждениях
непосредственно перед оперативным вмешательством.
Таким образом, при неясности характера повреждения почки после выпол-
нения УЗИ и экскреторной урографии предпочтение следует отдавать КТ, МРТ
радиоизотопным методам исследования, а в отдельных случаях и ангиографии’
При долго незаживающих послеоперационных почечных свищах показана фисту-
лография.
Наиболее характерные рентгенологические признаки повреждения почки: на
обзорных рентгенограммах и томограммах - гомогенная с нечёткими граница-
ми тень и отсутствие контура поясничной мышцы на предполагаемой стороне
повреждения, искривление позвоночника за счёт защитного сокращения мышц;
на внутривенных урограммах - слабое и с запозданием заполнение контрастным
веществом почечной лоханки и мочеточника, подкапсулярные и внепочечные
затёки контрастного вещества (рис. 29-14, см. ✓ ). при тяжёлых повреждениях -
отсутствие функции поражённой почки. Эти же признаки более отчётливо выяв-
ляют при высокообъёмной или инфузионной урографии, а также на ретроградных
лиелоуретерограммах (рис 29-15, см.
При подозрении на ятрогенное повреждение почки время инструментальных
манипуляций введения контрастного вещества по мочеточниковому катетеру,
стенту или петле-катетеру выявляет локализацию повреждения и распространение
затёков, что способствует своевременной диагностике таких повреждений и пра-
вильному оказанию адекватной помощи (см. рис. 29-10).
Все инструментальные исследования проводят на фоне антибиотикотерапии.
Антибиотики можно вводить как парентерально, так и вместе с контрастным
веществом.
Выяснение обстоятельств и механизма травмы, оценка состояния больного,
результатов физикального, лабораторного, инструментального, рентгенологиче-
ского и других видов обследований позволяет с достоверностью установить сторо
ну повреждения, характер и локализацию повреждения почки или мочеточника.
Функциональную способность почек, характер мочевых свищей и причины, под
Доживающие их, после чего составить план лечения больного.
Открытые повреждения „ОпяТиВ-
Тяжесть общего состояния раненого и необходимость срочных о р
Hbix вмешательств сводят к минимуму число исследований, нео ход”мв1
постановки точного диагноза. Однако всегда перед операцией следу• и
ьем кровопотери, выполнить при возможности обзорную рен ТР целью
скреторную урограмму почек (желательно в нескольких проек тел и
Довременного выявления повреждений костей, обнаружения и‘ Р
локализации (рис. 29-16, 29-17. см. ✓). Уточнение вида повреждения почки
существляют уже на операционном столе. пялиоизотоп-
нор 0111 Же состояние раненого позволяет, следует выполнить Р селек.
тивн1СЛеД0ВанИе- в ряде слУчаев - почечную артериографи при повреждении
почрвЮ ангиогРафию считают лучшим методом диагност Р исследования
малой ДхЖе У больных, находящихся в шоке, когда другие ангиографи-
ей обрН^°РМаТИВНЫ- Эмболизация повреждённых aPTBP™ Дшн0 бороться с
Шок0мСПеЧИВает обновку кровотечения. позволяет поиступить к операции
в опт * пР°вести более детальное обследование ранен Р
"тимальных условиях.
852
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЛЕЧЕНИЕ
„„^ПУЮТ в ближайшее хирургическое отделение лечебного
Больного госпитализир переводить его в логический стацио-
учреждения. Без крайней
покой и исключить опасность длительной транс-
нар не следу^7консупьтаиии или участия в операции целесообразно пригласить
специалиста-уролога-
Коисер«ат«1иое лечение
Закрытые повреждения
Большинство урологов придерживаются консервативного метода лечения
закрытых повреждений почек, которое в целом можно осуществлять в 87% слу-
чаев.
При изолированных закрытых повреждениях почек лёгкой и средней степени
тяжести, если имеются стабильные гемодинамические показатели и отсутствуют
другие показания к оперативному лечению, можно ограничиться динамическим
наблюдением или консервативной терапией, а при лёгкой травме почки лечение
нередко может сводиться только к наблюдению за пострадавшим.
В частности, консервативное лечение изолированных повреждений почек про-
водят, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, нет профуз-
ной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей
гематомы и мочевой инфильтрации. Оно подразумевает назначение строгого
постельного режима в течение 10-15 сут. контроль показателей гемодинамики и
гематокрита, профилактическое парентеральное введение антибиотиков и уро-
антисептиков. применение болеутоляющих, кровоостанавливающих, предупре-
ждающих развитие грубых рубцов и сращений препаратов | гиалуронидаза (лида-
за*), глюкокортикоиды). Такое лечение проводят до исчезновения гематурии; оно
успешно у 98% больных.
Постоянное врачебное наблюдение позволяет контролировать ход лечения
с тем, чтобы при необходимости можно было немедленно провести открытое
оперативное вмешательство. Необходимо помнить о возможности «двухфазных»
разрывов почки.
операция™ п₽И ОДНОВременном7аИс^ипрННаМеТИЛаСЬ тенленния к оперативной
что как п** Лри данных повреждения»*™ показаний к органосохраняющим
Пои '"Г"™0' Показано оперХХ Ли П°ЧКИ ВСе УР°Л0Г” едины во мнении.
При закрытых повреждении» лечение.
лоханки* вначале проводят консеояятВ°ЗИИ,<ШИХ при инструментальных мани-
дят пп к И//или чашечки прекращают ивное речение. При перфорации стенки
постели атГГеру Раствор антибиотика лальнейшее обследование больного, вво-
пояснииНЫй режим' кР°воостанавлива Катетер извлекают. Больному назначают
тепло °^ласть или на живот пл Юи,Ие пРепараты. антибиотики, холод на
облает СлУчае быстрого увеличен Х°Ду мочет°чника. а в последующие дни -
пои v»v ИЛИ В Животе на стороне попп™ Гематомы (урогематомы) в поясничной
повпеи7ДШеН-И °бщего состояния ,режлеиия при интенсивной макрогематурии.
стпанЛ^еНН°Й Почки или иные опрг?°ЛЬНОГГ> показаны люмботомия с ревизией
странсгва. ИНЫе операции с целью обнажения забрюшинного про-
Исследования показыва
покТЛИ ТЯЖесги изначально клнг^И ИЗОЛИрованном повреждении почки средне"
чем пПТеЛЯМ потеРи органа и непЛВЗТИВН°е лсчсние приводит к более низким
олиио еРативное лечение. Вепояти х°Лимости переливания компонентов кров"'
нова в обоих случаях °СТЬ Развития посттравматической гипертензии
ОбнаРУживаемое ппи кт по
ИСТаНционнойударно-волново1й^НаЛЬПОе ск2пление жидкости (кровь), связанное^
итотрипсией, может самостоятельно рассосаться
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ органов в53
течение нескольких суток и недель, а субкапсулярные гематомы - от 6 нед до 6 мес
Временное снижение почечной функции наблюла™ а 30% случаев поиеХтоГ™'
J, что можно предотвратить применением нифедипина и аллопуринола
Открытые повреждения ”
Консервативное лечение допустимо лишь в отдельных случаях: пои изолипо-
ванных ранениях холодным оружием, без значительного разрушения тканей- пои
умеренной и кратковременной гематурии и удовлетворительном состоянии ране-
ного. Лечение этих пострадавших проводят по тому же плану, как и при закрытых
повреждениях почек.
Оперативное лечение
Минимально инвазивные вмешательства
Перкутанное дренирование параренальной гематомы или урогематомы произ-
водят по строгим показаниям и осуществляют под контролем УЗИ или КТ.
Цель данной манипуляции - эвакуация гематомы, сокращение сроков лечения,
а также снижение риска ранних и поздних осложнений.
Эндоскопическое дренирование почки с помощью внутреннего стента осущест-
вляют при повреждениях средней степени тяжести, его цель - уменьшение экстра-
вазации мочи и/или ликвидация нарушения оттока мочи (см. рис. 29-8). Обычно
стент удаляют через 4 нед. У пациентов со стабильной гемодинамикой при повреж-
дении сегментарной артерии и/или при продолжающейся интенсивной гематурии
можно осуществить эмболизацию кровоточащего сосуда под ангиографическим
контролем. Лучшие результаты получены при применении этой методики у паци-
ентов с проникающими ранениями, причинёнными холодным оружием (82%).
Описаны случаи внутрисосудистого стентирования при частичном повреждении
почечной артерии.
Абсолютные показания к оперативному лечению при закрытых и открытых
повреждениях почки:
нестабильные гемодинамические показатели;
* нарастающая или пульсирующая гематома.
Относительные показания:
* нечётко определённая степень травмы;
* экстравазация мочи в большом количестве;
наличие большого участка нежизнеспособной ткани почки;
* тяжёлое повреждение (V степени);
* сочетанные травмы, требующие оперативного лечения;
* преморбидные или инцидентальные заболевания повреждённой почки.
* неудовлетворительный эффект от проведённого консервативного лечения
или минимально инвазивного вмешательства.
скрытые повреждения „ .
пеРативное лечение проводят для предупреждения осложнении и/или
п 7к°!*Дации. Оперативное лечение повреждений почки осуществляют примерно
ной /о слУчаев- Частота оперативного лечения при повреждениях почки рззлич^
93%С пПени тяжести следующая: лёгкая - 0-15%. средняя - 76" 0,тя* они.
каш/ При закрытых повреждениях этот показатель составляет 2. о. р Р
РанйиИХ Ранениях с применением холодного оружия - 45% и при огне р
Рвениях - 76%.
ты^НИЧеская практика убеждает в том. что в некоторых случаях при_aaxP“g
неотлпВРеЖДениях почек оперативное лечение необходимо пРиме вн.гтпеннего
крово^НОЙ помощи. Основные показания - нарастание «мптомов вн^еннего
Длител1.ЧеНИЯ’ быстрое увеличение околопочечной урогемато • также
пРИзншгНаЯ гематУРия при ухудшении общего состояния п0СТРа
и сочетания повреждения почки и других внутренних р
554 клинические рекомендации
Перед операцией при выраженной анемизации показано переливай
(эритроцитарной массы) или вливание кровезамещающих растворов, проТ Кр°Ви
щееся во время операции, а нередко и в послеоперационном периоде. Очень*310’
массивные переливания крови при сочетанных повреждениях почек, внутр3**114
органов и тазовых костей, когда пострадавший теряет значительное коли'*1*
крови, изливающейся в брюшную полость, забрюшинное пространство и таз °
клетчатку Оперируют больных, не прекращая активной противошоковой тера^*0
Обезболивание предпочтительно общее. р пии
При операциях по поводу травматических повреждений почек возможны о
личные доступы. Большинство урологов при повреждении почки с подозрений
на одновременное повреждение органов брюшной полости производят лапарото-
мию. обычно срединную, т.е. предпочитают трансабдоминальный доступ. Он даёт
возможность одновременно ревизовать органы брюшной полости, так как высока
вероятность сочетания их повреждений с повреждением почки. При этом вначале
иссекают пристеночный листок брюшины по направлению к аорте чуть медиаль-
нее a. mesenterica. После эвакуации гематомы становится возможным выделение
почечных сосудов и взятие их на резиновые турникеты с целью пережатия при
необходимости. После достижения контроля над сосудами для обнажения почки
выполняют дополнительный разрез брюшины и фасции Героты латеральнее
толстой кишки. При такой тактике уровень нефрэктомий с 56% уменьшается до
18%. Несмотря на приведённые данные, не все авторы считают предварительный
сосудистый контроль необходимым мероприятием. Существует даже мнение, что
такая тактика только увеличивает время операции и повышает вероятность воз-
никновения необходимости переливания крови или её компонентов.
При изолированном разрыве почки чаще применяют поясничный внебрюшин-
ный разрез, лучше с резекцией ХП. а при необходимости и XI ребра либо в XI или
X межреберье. Такой доступ позволяет расширить объём вмешательства при пока-
заниях до тораколюмболапаротомии. Обследовав повреждённую почку, уролог
определяет объём и характер вмешательства на ней.
При проведении оперативного вмешательства возможность восстанов-
ления целостности почки даже при тяжёлом повреждении составляет 88,7%.
Восстановление почки подразумевает её мобилизацию, удаление нежизнеспособ-
ных тканей, гемостаз, герметичное ушивание собирательной системы и ликвида
цию дефекта паренхимы с помощью сближения краёв раны. Если восстановление
разрыва почки невозможно, то производят её резекцию. Дефект паренхимы
можно прикрыть лоскутом сальника на ножке или специальными препаратами.
содержащими гемостатическую губку. н
Следует отметить, что после оперативного восстановления функции п0^
страдают незначительно. При сцинтиграфии в отдалённом послеоперацион
периоде они в среднем составляют 36%. При оперативном лечении поврежд
почек общий уровень осложнений составляет примерно 9.9%. что. однак
сопровождается потерей органа. ^р(1-
После травмы на месте почечной ткани развивается доброкачественная ди
фия (рис. 29-18-29-20, см. цв. вклейку). нефРэК'
Оперативное лечение сосудистых повреждений почки подразумевает
томию или восстановление сосудов. Оперативное восстановление повре аН0В.
почечной вены в 25% случаев позволяет сохранить почку. Однако при в^сл0))<не-
лении почечной артерии довольно часто возникают ранние или поздние ^о3дНо
ния. Худший прогноз имеют также закрытые тяжёлые повреждения поче мцзир°"
установленный диагноз (более 4 ч после травмы) и большой размер и дующие
ванной ткани также ухудшают прогноз. В литературе представлены с еТОдаМ*1:
данные о частоте лечения сосудистых повреждений почек различными
нефрэктомия — 32%, реваскуляризация — 11%, консервативное лече
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 655
1отрТХниях%7еДнеРй » ^яжеети Т^рь^вомТет3^ С0СТавила 6%- П₽и
после реваскуляризации при сцинтиграфич^ исслелован^^хдаение Ф™
ЦВЙ почки в среднем составляет 20%. Довольно частое осложнен™ t
повреждений почек - -нема» ночка, без гипертензии. Учитывая вышеизлож™’
1(ые факты, некоторые авторы считают нецелесообразным сохранен “почки „пи
значительных повреждениях почечной артерии, если имеется полноценна, кон
тралатеральная почка. цснная кон
Показания к ранней нефрэктомии: множественные глубокие оазоывы
почки, которые не поддаются восстановлению; нежизнеспособность большей
части паренхимы, размозжение почки: повреждение её сосудистой ножки общее
тяжёлое состояние больного и наличие значительных сочетанных повреждений
которые представляют непосредственную опасность для жизни пациента При
повреждениях легкой степени нефрэктомию, как правило, не выполняют, при
средней её выполняют в 3-16,6%, при тяжёлой - 86-90,8% случаев. В 77% слу-
чаев нефрэктомию осуществляют по поводу не поддающихся восстановлению
паренхиматозных или сосудистых повреждений, а в 23% - исходя из жизненных
показаний, хотя и бывает потенциальная возможность восстановления почки.
Высок уровень нефрэктомии при огнестрельных ранениях, особенно в военных
условиях. Общий показатель нефрэктомии при оперативном лечении поврежде-
ний почек составляет 11,3-35,0%.
Показания к органосохраняющим операциям: разрывы или отрывы одного
из концов почки; одиночные трещины и разрывы тела почки, а также её фиброз-
ной капсулы; повреждение единственной почки; повреждение одной из почек при
патологически изменённой другой; одновременное повреждение обеих почек.
Сдержанное отношение к органосохраняющим операциям со стороны урологов
объясняет опасение возникновения повторных кровотечений и развития гнойных
процессов в повреждённой почке и окружающей её клетчатке.
Чаще всего применяют следующие органосохраняющие операции; тампонаду
и ушивание ран почки, резекцию верхнего или нижнего сегментов с наложени-
ем пиело- или нефростомы. Для выполнения таких операций на почке особенно
важна проблема гемостаза. В последние годы урологи чаще тампонируют рану
почки аутотканью (мышца, жировая клетчатка, сальник) или препаратами из
крови (гемостатическая губка, фибринная плёнка). Швы на раны почки наклады-
вают с соблюдением определённых правил: под прошивную лигатуру укладывают
паранефральную клетчатку, фасцию или апоневроз; швы накладывают обяза-
тельно кетгутом или синтетической рассасывающейся нитью достаточно глубоко
(е захватом коркового или мозгового слоя), не затягивая туго нити во избежа-
ние сильного сдавления паренхимы, которое в последующем вызывает некроз ее
Участков и возникновение вторичных кровотечений. При неглубоких ранах почки.
Не проникающих в лоханку и чашечки, после ушивания раны от наложения пиело-
и нефростомы можно воздержаться.
Выявленные во время операции разрывы лоханки зашивают узловыми кетгу
выми или синтетическими рассасывающимися швами. Операцию на почке закан
чивают наложением нефро- или пиелостомы. О,,оигммп лт
х Р° °к°нчании операции на почке рану в поясничной области “
РактеРа оперативного вмешательства тщательно дренируют и бпюшнУю
ПппРативное вмешательство на повреждённой почке выполняли р Р • -
ость. в поясничной области накладывают достаточно шир у боюшную
^РУ’ задний листок брюшины над оперированной почкой уш ’ весь
комОСТЬ зашивают наглухо. В послеоперационном периоде Р у ждение
ОслоЛеКС консервативных мероприятий, направленных Р .
> ПИМИЧОИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Открытые повреждения
В тех случаях. когда «судьба» поврежденной почки должна решаться пп
ггеии данных УЗИ. инструментального и рентгенологического исслед °ТСут‘
следует помнить, что редко (в 0.1%) может встретиться ранение единственн *Н”Й’
подковообразной почки. Поэтому, прежде чем удалить почку, необходимо Vn"lVlH
вериться в наличии и функциональной полноценности другой. удосго'
Псрвая медицинская помощь в военно-полевых условиях при поврежден
почек предусматривает обезболивание тримеперидином (промедол*) или его
логом из шпрни-тюбика. дачу внутрь антибиотиков широкого спектра действи
иммобилизацию при подозрении на перелом позвоночника или костей таза пт
ранениях - наложение асептической повязки. ’ ри
Первая врачебная помощь заключается в повторном применении анальгетиков
устранении недостатков транспортной иммобилизации, в случае ранений - кон-
троле повязки с подбинтовыванием. а при показаниях остановке наружного
кровотечения (наложение зажима, перевязка сосуда в ране), введении столбняч-
ного анатоксина.
По жизненным показаниям больных с проникающими полостными ранениями,
а также тех. у кого есть признаки продолжающегося внутреннего кровотечения,
оперируют.
Срочные операции первой очереди включают хирургическую обработку ран,
заражённых радиоактивными и отравляющими веществами или обильно загряз-
нённых землей. К этой же группе относят повреждения и ранения почек с остано-
вившимся кровотечением.
Доступы для хирургической обработки ран и вмешательства на почке лучше
использовать типичные, независимо от направления раневого канала. При изо-
лированных ранениях применяют одну из разновидностей поясничных разре-
зов. при сочетанных — доступ определяется характером повреждений органов
живота, грудной клетки и таза, но при этом стремятся использовать типичные
торако-. люмбо- и лапаротомию в различных их сочетаниях. Большинство
урологов при сочетанных ранениях почек и органов брюшной полости предпо-
читают применять срединную лапаротомию. При вмешательствах на раненых
органах рекомендуют соблюдать определённую очередность: вначале прини
мают все меры к остановке сильного кровотечения, источник которого чаше
всего — паренхиматозные органы и сосуды брыжейки; затем выполняют нео
холимые вмешательства на полых органах (желудок, тонкая и толстая киши •
в последнюю очередь обрабатывают раны мочевыводящих путей (мочеточн
мочевой пузырь). у.
Если источник кровотечения — почка, то независимо от доступа вначале
ют область её сосудистой ножки и накладывают на неё мягкий сосудистым )Х
Есть мнение, что пережатие почечных сосудов до 20 мин. а по данным
исследователей, и до 40 мин не причиняет почке большого вреда. Осуши
почечное пространство от излившейся крови, определяют степень анаТ0^ дециях
разрушений органа и дальше поступают так же. как и при закрытых повр_ (Tb)x
почек. Нефрэктомия - самый частый (62,8%) вид вмешательства при '^по-
ранениях почки. Показания к ранней нефрэктомии при наличии дрУгоИ твецны?
нирующей почки: массивное размозжение почечной паренхимы, ^'10Жврежден1,е
и глубокие разрывы и раны тела почки, достигающие ворот органа, по |П0Лнять
магистральных сосудов почки. В остальных случаях рекомендуют n04gn и
органосохраняющие операции, основные из которых ушивание р пцел°'
тампонада аутотканью, резекция верхнего или нижнего сегмента п° неОстоМ,,я
или нефростомией, шов лоханки, уретерокутанео- или уретеронис HaJ)0)KenHf
и другие. При констатации достаточно глубоких ран почки показа! по410’’
нефро- или пиелостомы, причём трубку желательно выводить не мере-
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 557
а рядом с ней. используя тонкий слой паренхимы нал олнпй ™
них чашечек, и только после этого производят ушивание и™ редних или ниж’
""обязательный элемент оперативного пособия при™"pX7ZT П°ЧКИ'
сдельных) ранениях - хирургическая обработка ра₽пы (ран) и.пчаХ °Г"е'
м остановки кровотечения, иссечение нежизнеХЙ,
раневого канала, удаление инородных тел, очистку раны от грязи, введение в „еТи
вокруг нее растворов антибиотиков. ведение в нее и
После вмешательства на повреждённой почке и хирургической обработки раны
(ран) обеспечивают надежное дренирование околопочечного или околомочеточ
никового пространства, в том числе и путём наложения контрапертур
При оказании специализированной урологической помощи осуществляют
дальнейшее лечение ран по общепринятым в урологии принципам выполняют
повторные хирургические обработки, при показаниях - нефрэктомию или вме-
шательство на почке с элементами восстановительной хирургии.
Сочетанная травма
При закрытых повреждениях почки сочетанные повреждения встречаются с
частотой 10,3%, при проникающих ранениях - 61-94%. При повреждениях сред-
ней степени тяжести уровень встречаемости сочетанных повреждений составляет
примерно 80%.
Выжидательная тактика при повреждениях почки, сочетанных с повреждением
органов брюшной полости и нежизнеспособным фрагментом почечной ткани,
приводит к значительному повышению смертности среди этих пациентов по срав-
нению с первичным оперативным лечением (соответственно 85 и 23%). Во время
оперативного вмешательства по поводу сочетанных повреждений и нестабильных
гемодинамических показателей приоритет отдают повреждению, наиболее угро-
жающему жизни пациента.
Сочетанные травмы паренхиматозных органов брюшной полости можно лечить
одновременно без увеличения риска смертности. Сочетанные травмы толстой
кишки и поджелудочной железы нельзя считать основанием для отказа от вос-
становления почки.
Предшествующие или инцидентальные заболевания
Предшествующие заболевания повреждённой почки встречаются нечасто (3,5-
19%). Сочетание повреждений почки с врождёнными пороками наблюдают в
3,5%, с МКБ — в 8,4%, с крупными кистами почки — в 0,35%, опухолями — в
0.15%, с аномалиями ЛМС - в 5,5% случаев. Для сочетанных повреждений харак-
терен более высокий риск осложнений. При этом повреждение органа происходит
при менее интенсивных воздействиях, чем обычно.
При наличии преморбидных заболеваний консервативное лечение можно осу
Ществлять только при незначительных повреждениях почки, а оперативное лече
Ние Должно быть направлено на сохранение почки.
Несмотря на то что при повреждениях почек тяжёлой степени тяжести
Обильными гемодинамическими показателями некоторые авторы
слУчаи консервативного лечения с благополучным исходом, метод вы р
лечения таких повреждений — оперативный.
Наличие крупного нежизнеспособного сегмента почки нежизне-
с a*S показывают исследования, при повреждениях почек i нного
опрС°бНОЙ ткани может привести к осложнениям и необходим повреж-
ративного вмешательства, особенно при сопутствующих у ткани и
®""«• Цель оперативного вмешательства - удаление нежизнеспособной ткани
становление повреждённой почки.
сложнения при различных повреждениях поче,с хяоактера присое-
Диня^НИЧеские проявления зависят от тяжести поврежд больных этой группы,
лнняющнхся осложнений, которые наблюдают у половины больных это! р.
Все осложнения при повреждениях почек делят на ранние и поздние ВпРМ
интервал между которыми составляет 1 мес. ’ рсМенной
К ранним осложнениям относят шок. внутреннее кровотечение, в том
вторичное, забрюшинную гематому, мочевые затёки, околопочечный абгиЧИСЛе
другие инфекционные процессы, перитонит (первичный или ранний), пневмо "
сепсис, мочевой свищ. АГ. уриному. НИю'
Мочевые затёки образуются при закрытых повреждениях почек, когда заб
шинное пространство сообщается с мочевыми путями. В местах нарушения цел°
сти ВМП моча вместе с кровью (урогематома) проникает в околопочечную ил
околомочеточниковую жировую клетчатку и в этих местах скапливается, образуя
полости различных размеров. При повреждении ЧЛС и тканей почки околопочеч-
ная урогематома может образоваться сравнительно быстро, достигая значитель-
ных размеров. Незначительные повреждения сосудов приводят к обильному про-
питыванию кровью околопочечной жировой клетчатки и образованию гематом
Пропитанная мочой и кровью забрюшинная жировая клетчатка в последующем
нередко нагнаивается, что приводит к развитию изолированных гнойных очагов
(редко) или при значительном некрозе и расплавлении жировой клетчатки - к
мочевым флегмонам, перитониту (вторичному), уросепсису (чаще).
Среди поздних осложнений заслуживают внимания инфекции, вторичное
кровотечение, образование артериовенозных фистул, гидронефроз, АГ. травма-
тический пиело- и паранефрит, мочевые почечные свищи, камни мочевыводящих
путей, сдавливание мочеточника, травматические кисты почек и пионефроз.
Почечная недостаточность грозное осложнение повреждения почек, она
может развиться как в ранние, так и в поздние сроки после травмы. Её причиной
могут быть повреждение не только обеих почек, но и одной (в том числе един-
ственной) почки, закупорка или сдавление извне мочеточников, острый двусто-
ронний пиелонефрит, а также односторонний пиелонефрит, осложнённый бакте-
риемическим шоком, глубокие и обширные гнойно-воспалительные процессы в
забрюшинной клетчатке.
Вероятность возникновения урологических осложнений при различных степе-
нях тяжести повреждений почки следующая: лёгкая степень — 0-15%. средняя -
38-43% и тяжёлая - 100%.
Частота возникновения АГ после повреждения почки составляет 5-12%. На
ранних сроках гипертензия бывает обусловлена околопочечной гематомой, кото
рая сдавливает почечную паренхиму (рис. 29-21). Обычно АГ развивается спустя
2-3 сут после травмы и самостоятельно проходит в течение 7-50 сут (в СР®ДНВ
29 сут). В случае если спустя несколько месяцев гипертензия не проходит, то ее пр
чина, по всей видимости, наличие стойко ишемизированного участка паренхимы^
На поздних сроках причиной гипертензии могут быть артериовенозныесв f
(см. рис. 29-15). Вторичное почечное кровотечение обычно наблюдают в теч
21 сут после травмы.
Лечение осложнений дь)
Предпочтительны консервативные и/или минимально инвазивны 0.
лечения посттравматических осложнений. Вторичные кровотечения. аР а(1Ь1
венозные свищи и ложные аневризмы с успехом могут быть ликвид Р „
методом эндоваскулярной эмболизации. Ликвидацию экстравазации нНЬ|М
уриномы часто осуществляют установлением внутреннего стента и пер ^лечИть
дренированием оклопочечного пространства, с помощью чего также моЖ и1Иадьно
околопочечный абсцесс. При неэффективности консервативных и м1* опера’
инвазивных мероприятий показано оперативное лечение. Первичная ц рдений
ции — сохранение почки. Вероятность развития стойкой АГ после по р ^зН0е.
почек невелика, составляет 2.3-3,8%, однако при её развитии требуется к
часто оперативное лечение (реконструкция сосуда, нефрэктомия).
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
659
Рис. 29-21. Гидронефроз и вэзоренальная гипертензия развились в результате формирования руб-
цового процесса вокруг почечной ножки на месте околопочечной гематомы
Весьма важный фактор в реабилитации пациентов послеоперационное лече-
ние и наблюдение в течение определённого времени.
Дальнейшее ведение
Повторное обследование показано всем госпитализированным пациентам со
значительной травмой почки спустя 2 4 сут после получения травмы. Оно реко-
мендовано также при развитии лихорадки, появлении болей в поясничной области
или при снижении гематокрита.
Перед выпиской (спустя 10-12 сут после травмы) рекомендовано радионуклид-
ное исследование с целью оценки функции почки.
После значительной травмы почки наблюдение включает:
о физикальное обследование;
< анализ мочи;
< персонализированное лучевое исследование;
о контроль АД;
о контроль содержания креатинина в крови.
Долгосрочное наблюдение устанавливают индивидуально; как минимум необ-
ходим контроль АД.
Прогноз при закрытых повреждениях почк ~ жд^ния и серьёзные ослож-
вившихся осложнений благоприятный. Тяжелы Р ' вести к инвалидности,
нения могут потребовать выполнения нефрэкток_ от ^-епенц тяжести трав-
Прогноз при открытых повреждениях п04^ ‘ налиЧия осложнений, повреж-
мы. характера и вида повреждения этих орг • гвоевРеменности и объёма
пений других органов при сочетанных ранени
оказываемой помощи. ппц₽к независимо от применяемых
У больных, перенёсших повреждение •• высок рПСК возникновения
методов лечения (консервативное или опера почки у половины боль-
поздних осложнений. Даже при удалении пов( * ива1ОТСя различные
чых в контралатеральной почке спустя тот ил п.беркхлёз). Всё это диктует
заболевания (хронический пиелонефрит, как . . лицами, перенёсшими
необходимость длительного диспансерного н<
травму почки.
Ш кпигсамЕгеамиЕндАции
Резюмируя вышеизложенное, можно выделить следующие положения
• В настоящее время в мире нет единой классификации повреждений по
европейских странах обшепризнана и наиболее широко употребляема*16* В
сяфикация по Американской ассоциации хирургии травм, в России von^
пользуются классификацией Н.А. Лопаткина. урологи
• Признано целесообразным, что диагностику травматических поврежден •
почки следует основывать на данных КТ. а в некоторых случаях (сосудик
повреждения) дополнять ангиографией. При неотложных ситуациях и/и *
пациентам с нестабильными гемодинамическими показателями следует про”
водить инфузионную экскреторную урографию в режиме одного снимка (ап,
fhotIVP). v
• Определение тяжести повреждения имеет решающее значение в вопросе выбо-
ра тактики лечения. Правильный диагноз даёт возможность в большинстве
случаев с успехом провести консервативное лечение даже при повреждениях
высокой степени тяжести.
• Минимально инвазивные методы лечения должны найти более частое при-
менение при повреждениях почки.
• Необходимо проявлять большую осторожность при лечении проникающих
ранений с применением огнестрельного оружия с высокой скоростью пули,
сочетанных и сосудистых повреждениях, наличии обширного нежизнеспособ-
ного сегмента почки, преморбидных заболеваниях и повреждениях с неточно
установленной степенью тяжести.
• Надо учитывать, что вышеуказанные обстоятельства, а также возникшие
посттравматические осложнения сами по себе не могут быть показанием к
нефрэктомии, а стремлением уролога всегда должно быть сохранение органа.
29.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ
Благодаря расположению, размерам и подвижности мочеточников их повреж-
дения при воздействия наружной силы возникают сравнительно редко. В част-
ности, это связано с тем, что данный орган эластичен, легко смещаем и защищён
мощными мышцами, рёбрами, подвздошными костями. Особый интерес с прак-
тической точки зрения представляют ятрогенные повреждения мочеточника, воз-
никающие при выполнении лечебно-диагностических манипуляций (например,
катетеризация мочеточников, контактная уретеролитотрипсия), а также во время
операций (чаще на органах малого таза).
КОД ПО МКБ-10
S37.1. Травма мочеточника.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Наименее часто мочеточник повреждается при внешней травме. Изолирован»»
огнестрельные ранения наблюдают редко: на 100 таких ранений приходится
ко 8 изолированных повреждений. Как правило, они сочетаются с повреждс всеХ
других органов (при закрытых ранениях - до 33%, при открытых - до »_4%
случаев). По различным данным, травмы мочеточников составляют всег
повреждений мочеполовых органов. боевых
Огнестрельные ранения мочеточников составляют 3,3-3,5% всеве^сТвий.
повреждений мочеполовой системы в период современных военных Дн0 с
В основном преобладают ранения нижней трети мочеточников, что
использованием индивидуальных средств защиты. мочеточнИ'
В современных локальных военных конфликтах повреждения деЛикой
ков встречаются у 5,8% раненых. Ранения мочеточников в г0Д“ ноГО кон*
Отечественной войны встречались примерно у 10%, а в период лока
фликта в Афганистане — у 32% всех повреждений мочеполовых орга
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 66*1
Повреждения мочеточников могут быть o6vrnn
(повреждение слизистой оболочки. ^авление^мочртп^^^,3^ .НеПОСредственным
частичное рассечение, размозжение, авульсия и™ ? Швом’ полное или
ным (деваскуляризация при электрокоагуляции и ™ ?ЫВ)’ так и опосРедован-
секции, поздний некроз мочеточника после СЛИШком тщательной дис-
воздействием (рис. 29-22. см. цв. вклейку ?9.2зТ п НОГ° ^ения и т.д.)
точника почти всегда возникают при огнестпельим/<РЫТЬ,е повРеждения моче-
носят характер сочетанной травмы. и ранениях и во всех случаях
Самое большое статистическое исследование повреждений мочеточника было
проведено Z. Dobrowolski и соавт. в Польше в 1995-1999 гг. Согласно этому иссле-
дованию 75% травм мочеточников имеют ятрогенный характер. 18% возникают
вследствие тупой, а 7% - проникающей травмы. В свою очередь, ятрогенные
травмы мочеточников в 73% случаев возникают во время гинекологических, а в
14% - урологических и общехирургических операций. Согласно Dobrowolski и
Dorairajan повреждение мочеточника при гинекологических операциях встреча-
ются в 0,12-0,16% наблюдений.
При лапароскопических операциях (в основном лапароскопически ассисти-
руемая трансвагинальная гистерэктомия) вероятность повреждения мочеточника
составляет менее 2%. При этом поражающим фактором, приводящим к поврежде-
нию мочеточников, выступает электрокоагуляция.
Эндоскопические технологии диагностики и лечения мочеточниковых камней,
облитераций и стриктур мочеиспускательного канала, уротелиальных опухолей
могут осложняться ятрогенными повреждениями мочеточников (2-20% наблю-
дений). Повреждения мочеточников при уретероскопии охватывают в основном
Рис. 29-23. Стриктуры (ишемические) дистальных отделов
Вортгейма нарушено сосудистое питание указанных о д
точника после дистанционной лучевой терзпии
мочеточников, а - после операции
б — стриктура тазового отдела моче-
де «лмгежис РЕКОМЕНДАЦИИ
только слизистую оболочку или же могут быть небольшими поврежлем
его стоики. Потенциальные осложнения эндоскопических операций вклюИ
перфорацию, стриктуру мочеточника, уретеральный ложный ход. отрыв к?10*
точника. приводящие к кровотечению различной интенсивности, инфекции
воспалительным осложнениям, вплоть до сепсиса. НН0‘
Перфорация и ложный ход мочеточника могут возникать при проведен
уретерального стента или проводника, особенно при его обструкции. напримИИ
камнем, или если ход мочеточника извитой. р еР
В основном ятрогенные повреждения мочеточников связаны с несоблюдением
некоторых правил проведения эндоскопических манипуляций. Если при про-
ведении стента или проводника сопротивление непреодолимо, для уточнения
анатомии мочеточника следует провести ретроградную пиелографию. При при-
менении уретероскопов маленького калибра (менее 10 Fr), гибких уретероскопов
и временных уретеральных стентов перфорация мочеточника встречается в 1,7%,
стриктуры - 0.7% наблюдений.
Разрыв балона-дилататора при эндоскопической дилатации стриктуры моче-
точника в результате резкого нагнетания давления в баллоне также может при-
вести к ятрогенному его повреждению.
Отрыв мочеточника - редкое (0.6%). но самое серьёзное осложнение уре-
теросхопии. Обычно это происходит в проксимальной трети мочеточника при
удалении с помощью корзины крупного конкремента без предварительного его
фрагментирования. Если отрыв мочеточника произошёл, то показано дренирова-
ние мочевыводящих путей (перкутанная нефростомия) с дальнейшим восстанов-
лением целостности мочеточника.
Основными причинами ятрогенных повреждений средней трети мочеточника,
кроме эндоскопических манипуляций, выступают оперативные вмешательства на
наружных подвздошных сосудах, лимфаденэктомия и ушивание заднего листка
париетальной брюшины.
Проникающие неятрогенные повреждения мочеточников встречаются в основ-
ном у молодых (средний возраст 28 лет), обычно носят односторонний характер и
всегда сопровождаются повреждениями других органов. В 95% случаев они возни-
кают вследствие огнестрельных ранений, существенно реже причинены холодным
оружием и наиболее редко возникают во время автокатастроф. При повреждении
мочеточников, полученном от воздействия внешней силы, чаще повреждается
верхняя его треть, дистальная часть - гораздо реже.
В общем, на долю повреждений нижней трети мочеточника приходится 74 о, а
на верхнюю и среднюю треть - по 13%. Следует отметить, что подобные повреж-
дения мочеточника также часто сопровождаются повреждениями висцеральных
органов: тонкая кишка - в 39-65%, толстая кишка - в 28-33%. почки -
10-28%, мочевой пузырь — в 5% наблюдений. Смертность при таких сочетаннь
повреждениях составляет до 33%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Механические повреждения мочеточников по типу подразделяются на две_ГРУ.Я
пы: закрытые (подкожные) и открытые (ранения). Среди открытых выделi
пулевые, осколочные, колющие, режущие и другие ранения. В зависимо
характера повреждения они могут быть изолированными или сочетанным
числа повреждений — одиночными или множественными. сторо*
Мочеточник — парный орган, поэтому при травме необходимо выделя
ну повреждения: левостороннее, правостороннее и двустороннее. пименяв'
Классификация закрытых и открытых повреждений мочеточника, пр
мая в России до настоящего времени, подразделяет их следующим образо
• По локализации (верхняя, средняя или нижняя треть мочеточника)-
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 663
• По виду повреждения:
ушиб:
о- неполный разрыв со стороны слизистой оболочки-
❖ неполный разрыв со стороны наружных слоёв мочеточника-
❖ полный разрыв (ранение) стенки мочеточника;
о перерыв мочеточника с расхождением его краёв-
4 случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства
Закрытые повреждения мочеточников встречаются редко. Небольшой диамего
хорошая подвижность, эластичность и глубина залегания мочеточников делают их
малодоступными для такого вида травм. В редких случаях может происходить пол-
ное или частичное разрушение стенки мочеточника или её размозжение ведущее к
некрозу стенки и мочевым затекам либо образованию стриктуры мочеточника
Закрытые повреждения мочеточников подразделяют на ушибы, неполные раз-
рывы стенки мочеточника (просвет его не сообщается с окружающими тканями),
полные разрывы стенки мочеточника (просвет его сообщается с окружающими
тканями); перерыв мочеточника (с расхождением его концов).
Открытые повреждения мочеточника подразделяются на ушибы, касательные
ранения без повреждения всех слоёв стенки мочеточника; перерыв мочеточника;
случайная травма или перевязка мочеточника во время инструментальных иссле-
дований или лапароскопических оперативных вмешательств.
В настоящее время Американской ассоциацией урологов предложена классифи-
кационная схема повреждений мочеточника, которая в отечественной специаль-
ной литературе широкого распространения пока не получила, однако считают, что
её применение важно для выбора правильного метода лечения и для унификации
стандартов клинических наблюдений (табл. 29-2).
Таблица 29-2. Классификация травм мочеточника Американской ассоциации урологов
Степень повреждения Характеристика травмы
1 Кровоизлияние (гематома) стенки мочеточника
II Разрыв стенки менее 50% периметра мочеточника
III Разрыв стенки более 50% периметра мочеточника
IV Полный отрыв мочеточника с деваскуляризацией его стенки менее 2 см
V Полный отрыв мочеточника с деваскуляризацией его стенки более 2 см
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления повреждений мочеточника крайне скудны, а пато-
гномоничных симптомов нет. Пациента может беспокоить боль, локализованная в
поясничной, подвздошной областях или подреберье. Важным симптомом, позво
ляющим заподозрить повреждение мочеточника, служит гематурия. Согласно
разным источникам при повреждении мочеточника гематурия встречается только
в 53-70% случаев. „ „
Тяжесть состояния пострадавшего и отсутствие характерной клинической кар-
тины приводит к тому, что у 80% раненых на ранних этапах оказания оперативной
помощи повреждение мочеточника не диагностируют, и в дальнейшем выявляют
его только на стадии возникновения осложнений. Как после сочетанного,
и после изолированного ранения развивается мочеточниково кож
Подтекание мочи в околомочеточниковую клетчатку ведёт к инф тр
та и нагноению, что в итоге приводит к образованию рубцовой фиброзной ткани в
ОДнке мочеточника и вокруг него.
HI «пмгсакгаоштам**
П» гшёлых сочетанных повреждениях, сопровождающихся повреждением
пшг— клинической картине доминируют симптомы повреждения орга-
ммбшшой полости, почек, а также симптомы шока, внутреннего кровотечения,
зд^рптнянаа урогематома сопровождается симптомами раздраже-
им боюшмим. парезом кишечника.
уТ^ГтТ^^пбетостн закрытых повреждении мочеточника
гшмые повреждения мочеточника, как правило, встречаются при ятроген-
йпГгаме вовремя инструментальных вмешательств на мочеточнике, а также
поипчеш мгенекологичсских операциях на органах таза и забрюшинном
тмпшстве(по данным литературных источников, от 5 до 30% оперативных
SXumibCT» в эоне малого таза сопровождается травмой мочеточников). К
ХпмтЫ1трввме мочеточника также относится повреждения интрамурального
опкм мочеточника при ТУР мочевого пузыря.
Пмоежлення мочеточников с разрывом стенки или полным его перерывом
«mrnwwHOft поступления мочи в околомочеточниковую клетчатку. При
патчит?**»*”-" надрывах стеики мочеточника поступающая в забрюшинное про-
™™моч“постепенно и в небольших количествах пропитывает клетчатку и
ттбстет развитию мочевого затёка и мочевой инфильтрации. Пропитанная
мочой н кровью забрюшинная жировая клетчатка в последующем неРе^°
приводит к развитию изолированных гнойных очагов или при
значительном некрозе и расплавлении жировой клетчатки - к мочевой флегмоне.
“TSmSTS*"° ЧаЩе ^сепсису.
"в^бсодюпю бо °ТК₽ЫТЬ“ П0вреждений (Ранений) мочеточ-
5? тяжёлой сочетанной тоа^7пт-аи?.В1)еЖДеНИ.Я мочеточников встречают-
С^тпень и характер повреждения оппрпрпа В гр^дной- брюшной полости и таза,
ряиадего снаряда, локализацией oatZ?**™11 кинетическ°й энергией и формой
наблюдений ушибы и разрывы ткани ип Я Гидродинамическим эффектом. В ряде
ва^^ртлетающего рядом снаряда икают из-за бокового эффекта ударной
большинство из них находятся в шоке.
почек, органов живота, таза rovnun& 0ЧНИка’так и сочетанными повреждениями
Огнестрельные 7XXS. " “л™ " "»«««-•
проявляться ыия„„™Л"°в₽еаде™» мочеточников вначале могут
«-лупаюг боль в оан;^Т.ВЯЫМИ симптомами повреждения моче-
рия. Наиболее важным симптпил«^.ЮШИННая гемат°ма или урогематома, гемату-
мочи из раны. °вреждения мочеточника бывает выделение
однократно, наблюдают прибпичи»ПРИ Полном перерыве мочеточника отмечается
раневого канала (мочевой сш^,1ТеЛЬНо У половины раненых. Истечения мочи из
чаще всего на 4-12-й день В первые дни обычно не бывает: оно начинается
ня мочевой свищ носит пеп₽мо^^аНе11ИЯ' ^ри котельном ранении мочеточни-
восстановлением проходимости ющийся характер, что объясняется временным
попадает в брюшную полость u очеточника- При повреждении брюшины моча
являются симптомы nt " ведущими клиническими проявлениями в этом
отток мочи наружу затрудним Дражения брюшины; развивается перитонит. Если
пропитывание ею жировой кпд*.. °На Не попалает в брюшную полость, проходит
мочевая интоксикация мочепяо аТКИ’ Развиваются урогематома, мочевые затёки,
ДИАГНОСТИКА Флегмона и уросепсис.
и механизма травмыГадин^Ор2ЧеТ0ЧНИК0в осн°вана на анализе обстоятельств
исследования. ких проявлений и данных специальных метод
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 5Q5
Диагностика включает три этапа: клинический, рентгенологический и онера-
тивный. к
Клиническое обследование
Клиническая диагностика повреждений мочеточников основана на наличии
соответствующих подозрений (например, локализация раны и направление ране-
вого канала, оценка мочи и раневого отделяемого). Такие подозрения возникают
в первую очередь при проникающих, чаще огнестрельных, ранениях живота
если проекция раневого канала соответствует размещению мочеточника или если
после гистерэктомии появляются боли в пояснице, выделение мочи из влагалища
и другие соответствующие симптомы. Для уточнения локализации и характера
повреждений и выбора лечебной тактики большое значение имеет исследование
мочи, собранной при первом после травмы мочеиспускании.
Хотя ранняя диагностика повреждений мочеточников считается основой
получения хороших результатов лечения, тем не менее, как показывает стати-
стика. это скорее исключение, а не закономерность. Даже во время ятрогенных
повреждений мочеточника интраоперационно диагноз устанавливают лишь в
20-30% случаев.
Изолированное ятрогенное повреждение мочеточника можно легко пропустить.
После гинекологических операций, сопровождавшихся травмой мочеточника, у
больных появляются боли в пояснице, выделение мочи из влагалища и развива-
ется септическое состояние. Если подозрение на травму мочеточников возникает
во время операции, то рекомендуется внутривенное введение индигокармина или
раствор метиленового синего* для обнаружения повреждённого участка моче-
точника, что особенно важно для обнаружения частичных его повреждений. Как
метод профилактики и для интраоперационной диагностики повреждений моче-
точника предложена также его катетеризация.
При закрытой травме разрыв ЛМС, более характерный для детей, всегда связан
с механизмом резкого торможения. Такие повреждения могут быть не распозна-
ны, так как даже при операциях, проводимых по другим показаниям, способом
трансабдоминальной пальпации области мочеточников их почти невозможно
обнаружить. В связи с этим при повреждениях, возникших по механизму резкого
торможения, показано проведение высокообъёмной экскреторной урографии с
выполнением одного снимка (one shot IVP), а при стабильных гемодинамических
показателях КТ с болюсным введением РКВ. Отсутствие контрастирования
Дистального отдела мочеточника говорит о полном его отрыве. На вероятное
повреждение мочеточников от воздействия наружной силы могут нацеливать
такие необычные находки, как перелом поперечных или остистых отростков пояс-
ничных позвонков.
На основании жалоб пострадавшего, анамнеза и клинических признаков обыч-
но устанавливается факт повреждения мочеточника. Вместе с тем определение
вида и характера травмы мочеточника необходимо более углублённое инструмен-
тальное обследование. В зависимости от показаний и конкретных возможностей
лечебного учреждения различные методы обследования пострадавшего использу
*°т в каждом случае.
>,НстРУментальиые методы
Обследование пострадавшего начинают с УЗИ органов брюшной полости и
забрюшинного пространства. Специальные исследования обычно начитают с
выполнения обзорной рентгенографии почек и мочевыводящих путей и экскре-
торной урографии, а при показаниях - инфузионной урографии с выполнением
°ТсРоченных рентгенограмм (спустя 1. 3. 6 ч и более), КТ. Высокой диагности-
ческой ценностью обладает хромоцисгоскопия и катетеризация мочеточников с
Ыполнением ретроградной уретеро- и пиелографии. К инструментальным мето
JU «т«<0ПСЯВ(ОМЕНДАЦИИ
де щмбвшот чете всего на завершающем этапе диагностики и при тяж»
пщюеждояиях непосредственно перед оперативным вмешательством. жеЛк1Х
При подозрении на повреждение мочеточника, в том числе и ятрогенные ко
рые возникают во время инструментальных манипуляций, введение контраста0
го вещества по мочеточниковому катетеру, стенту или петле-катетеру помогает
определить локализацию травмы и распространённость затёков, что способствует
своевременной диагностике таких повреждений и правильному оказанию адекват-
ной помощи.
Общие принципы обследования пострадавшего с подозрением на ранение моче-
точника такие же. как и при закрытых повреждениях этого органа.
Важно помнить, что тяжесть состояния раненого не позволяет использовать
многое диагностические методы. Так, внутривенная урография во всех её вариан-
тах. хромоцистоскопия, радиоизотопные методы малоинформативны у раненых
в состоянии шока. Раненому в таком состоянии вообще противопоказана всякая
трвнсуретральная диагностика. Если же состояние раненого позволяет, то наибо-
лее информативны результаты УЗИ и КТ.
Определение при УЗИ жидкостного образования в забрюшинной клетчатке
(урогематомы) позволяет заподозрить повреждение мочевыводящих путей.
Распознавание свежих повреждений мочеточника (огнестрельных, колото-
резаных) бывает особенно трудным. Тяжёлые сопутствующие повреждения обыч-
но в первую очередь привлекают внимание хирургов, в результате чего травма
мочеточника нередко просматривается. Анализ таких наблюдений показывает,
что ранение мочеточника, почти как правило, не диагностируют даже во время
первичной хирургической обработки раны и выявляют лишь спустя несколько
дней после неё.
Для диагностики повреждений мочеточника с успехом может быть использо-
вана экскреторная урография, которая при достаточной функции почки показы-
вает состояние и степень проходимости мочеточника, уровень его повреждения и
затёки контрастного вещества в окружающие ткани. Хромоцистоскопия, помимо
оценки состояния мочевого пузыря, даёт сведения о проходимости мочеточника,
введённый внутривенно индигокармин может быть обнаружен и в моче, выделяю-
щийся из раневого канала.
При наличии показаний выполняют катетеризацию мочеточника и ретроград
ную пиелоуретерографию, при необходимости дополненную фистулографиеи.
Изложенное целиком касается и диагностики ятрогенных (артифициальны
повреждений мочеточников.
Диагностические возможности лучевых методов диагностики
В большинстве клинических ситуаций обзорный снимок органов брю>
полости и выделительная урография позволяют оценить степень п°вРеЖгу)кат
и наметить лечебную тактику. Показаниями для проведения урографии JL0.
гематурия и урогематома. При шоке или угрожающем жизни кровотечен у 0.
графию следует выполнять после стабилизации состояния или в ходе опер
го вмешательства.
В неясных ситуациях выполняют ретроградную уретеропиелографию
которые являются наиболее информативным исследованием. Если с°иНфузи-
посградавшего нестабильное, обследование сокращают до выполнения в
онной или высокообъёмной урографии, а окончательную диагностику пр
ходе оперативного вмешательства, дмп одна*0
Повреждения мочеточников могут проявляться обструкцией ВМ • пает
самым достоверным рентгенологическим симптомом их повреждения
затёк РКВ за его пределы. «тоивеннь^
Для обнаружения этого проводят экскреторную урографию с вН^оеТорн°^
введением РКВ в количестве 2 мл/кг. В настоящее время вместо эк
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
урографии чаще выполняют КТ с болюсным введением РКВ. что позволяет обна-
жить и сопутствующие повреждения. При неинформативное™ этих и" X
2ний показано проведение обзорной рентгенографии мочевой системы X
30 мин после введения двойной дозы контрастного вещества. Если и после этого
невозможно полностью исключить повреждения мочеточников, а подозрение
сохраняется, производят ретроградную уретеропиелографию, которая в подобных
ситуациях считается «золотым стандартом» диагностики.
Интраоперационная диагностика
Самым эффективным методом диагностики повреждения мочеточников явля-
ется прямая визуализация повреждённого участка, так как при помощи как пред-,
так и интраоперационных исследований это обычно удаётся в 20% случаев'
Именно поэтому во время ревизии брюшной полости при малейшем подозрении
на травму мочеточников следует произвести и ревизию ретроперитонеального
пространства, особенно если там есть гематома.
Различают абсолютные и относительные показания для ревизии забрюшинного
пространства.
• Абсолютные показания: продолжающееся кровотечение или пульсирующая
околопочечная гематома, указывающие на значительные повреждения.
• Относительные показания: мочевая экстравазация и невозможность уста-
новить степень повреждения из-за необходимости выполнить срочное вме-
шательство по поводу сочетанных повреждений органов брюшной полости
(такой подход позволяет избежать ненужной ревизии забрюшинного про-
странства).
Дифференциальная диагностика
В целях дифференциальной диагностики между ранениями мочеточника и
мочевого пузыря используют метод наполнения мочевого пузыря окрашенной
жидкостью (метиленовый синий*, индигокармин). При повреждении мочевого
пузыря окрашенная жидкость выделяется из мочевого свища: в случаях поврежде-
ния мочеточника из свища по-прежнему выделяется неокрашенная моча.
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
Подозрение на повреждение мочеточника служит показанием к экстренной
госпитализации пациента.
Общие принципы лечения
Выбор метода лечения повреждений мочеточников зависит как от его хара^Р
и от сроков диагностики. При поздней диагностике ятрогенных повр'
очеточников вследствие урологических и неурологических операц
ость в дополнительных вмешательствах составляет соответственно . • •
Ремя как при интраоперационной диагностике этот показатель с
• Дополнительных вмешательств на одного больного. мпчеточ-
ни?е₽Вая меДиЦинская помощь в военно-полевых условиях пр> тр ц.
ика предусматривает обезболивание тримеперидином (nP°“e^J мероПрия-
ТийИка ИЛИ его аналогом- проведении простейших против ИЛИзацию при
по»’ДачУ внУтрь антибиотиков широкого спектра деистви • _ наложеНие
а Зрении на перелом позвоночника или костей таза, при р
тической повязки и эвакуацию на носилках в положении • обезбОливаю-
Щих Г” врачебная помощь заключается в повторном' "Р” введении антибио-
тико’вУСТранении недостатков транспортной иммобилиз и: • катетеризацию
и столбнячного анатоксина при открытых "^«"ХролТтвязкп с
"»Ч«ОГО пузыря но показаниям. При ранениях производят контроль
oaavccnc реюменоации
„ —_____в при показаниях - временную или окончательную остановку
(наложение зажима, перевязка сосуда в ране), противо-
и°вовыв «^Г^аниям пострадавших с проникающими полостными ране-
Пожнзиеинъш пом^ имеются призНаки продолжающегося внутреннего кро-
КИЯМИ» В ТЮСЖс тс*» у ~
помощь оказывается в урологических отделениях. При её
СпеЦИа^?^!^^гг выведение пострадавших из шока, дальнейшее лечение
в урологии принципам, выполняют повторные хирур-
"° ^^Й^Гилн оперативные вмешательства на мочеточнике с эле-
гические обрайотюi w хипуогии. Она включает выполнение отсроченных
мвгями п^повоеждении мочеточника. лечение осложнений
Прение мочевыводящих путей), выполнение
{жконструктвио-воссгановительнь^ операции.
фмрвшмм imam
При нетяжёлых повреждениях мочеточников (самое максимальное - частич-
ный рули-» его стенки) можно ограничиться нефростомией или стентированием
мочеточника (предпочтительнее последнее). Стентирование можно произвести
как ретроградно, так и антеградно под рентгенотелевизионным контролем и кон-
трастной уретеропиелографии. применяя гибкий проводник. Помимо стентирова-
ния также осуществляется катетеризация мочевого пузыря для предупреждения
рефлюкса. Стент удаляют в среднем через 3 нед. С целью уточнения проводимости
мочеточника производят экскреторную урографию или динамическую нефро
сцинтиграфию спустя 3-6 мес. -
Лечение повреждении мочеточника преимущественно оперативное, люо
ративное вмешательство по поводу повреждения мочеточника должно завеР“*’
ся дренированием забрюшинного пространства, наложением нефростомь
выполнением дренирования ЧЛС путём внутреннего или наружного дренир
катетерами типа стент. первую
Если же повреждения мочеточников возникли во время операции, то с
очередь рекомендуется первичное восстановление целостности мочет мнием
применением мочеточникового стента и наружным неактивным дренир
области операции. „ ппи изолиро-
Оперативные доступы определяются характером повреждении, пр м^ОТОМию.
ванном повреждении мочеточника предпочтительнее выполнить лю к.
поясничный внебрюшинный разрез в одиннадцатом межреберье ил на^йЧИИ
тальный разрез, а при повреждении нижней трети мочеточника или пр омИ10,
признаков сочетанного повреждения органов брюшной полости - ла н
обычно срединную. доМ лече-
При полном разрыве мочеточника единственным приемлемым
ния представляется оперативное восстановление его целостности. в других
Принципы реконструкции мочеточников не отличаются от прин_ необх°'
реконструктивных вмешательств мочевых путей. Для достижения у пОражёН'
димо обеспечить хорошее сосудистое питание, полноценное иссеч наЛожения
ных тканей, широкую мобилизацию мочеточника для обеспеченипошеедренИ
герметичного (водонепроницаемого) анастомоза без натяжения и х Р льИЙ1(ом на
рование раны (рис. 29-24). Желательно также покрытие анастомоза
питательной ножке. выполи”10
В зависимости от уровня проведения реконструкции мочеточни
различные операции: постомия. УР*
♦ верхняя треть — уретероуретеростомия. трансуретероуретер
рокаликостомия;
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 669
о средняя треть уретероуретеростомия. трансупетрпп
ция Боари (рис. 29-25); 1 К)РетеР°УРетеростомия. опера-
» нижняя треть различные вилы ''ретероцистонеостомии-
v весь мочеточник замещение мочеточника r.»nD? ?
(•плантация почки (рис. 29-26). Д Дошной кишкой, аутотран-
При повреждениях мочеточника выше тазового кол
но резецировать его края и сшить концы на инп-баииоинп'-606^*^0 Эконом’
нефростомию и дренировать забрюшинную клетчатку тРУ6ке- выполнить
При большем дефекте мочеточника прибегают к п₽п».м
почки ниже обычного места. При повреждении uuj, Ремец*ению и фиксации
лигируют „ накладывают т
равв» (операции Боари. ДеМеля)
процесса.
Существует только одна ситуация. при которой показана немедленная нефрэк-
томия, когда травма мочеточника сопровождается аневризмой аорты или круп-
ными сосудистыми повреждениями, требующими протезирования. Это помогает
избежать экстравазации мочи, образования уриномы и инфицирования протеза.
Рис. 29-24. Принципы восстановления мочеточника,
а - мобилизация концов; б — освежение концов, в
клиновидное иссечение; г — ушивание мочеточника рас-
сасывающейся нитью 5/0; д — расположение стента в
просвете мочеточника
^Ис. п -в Perns hitch, справа
«5. Виды анастомозов мочеточника слева к
операция Боари
•70
Л f
Pwc. 29-26. Операции, выполняемые при полной потере мочеточника слева — аутотрансплантация
'УХи справа — интерпозиция подвздошной кишки
Кпнсрпйл™ ЛеЧеНИЯ закРь,ть,х повреждений мочеточника
тя7ким» иа ВН°е лечение ПРИ повреждении мочеточников во время инстру.мен-
натоипг в яип^ляции и подкожной травме допустимо только в случаях ушибов и
1актючтр-гг<>еН,<И мочеточника без нарушения целостности всех его слоёв. Лечение
вых назиачении противовоспалительных лекарственных средств, тепло-
го на ппр-rvnn П° показаниям бужирования мочеточника и лечения, направленно-
J"Z? РеЖЛеНИе РаЗВИТИЯ ПеРИУРетеРИТОВ и стриктур.
ков вочмл^иг351 практика Убеждает в том. что при закрытой травме мочеточни-
ши OrunnuiJ пРименение оперативного лечения в порядке неотложной помо-
быстпое х-итииИ показаниями служат нарастание внутреннего кровотечения,
пая гемат^пио ^ние ок°ломочеточниковой урогематомы, интенсивная и длитель-
ки сочетания i-J™ УхУдшении общего состояния пострадавшего, а также призна-
ОбезболиваниР3ппМЫ мочеточника с повреждением других внутренних органов,
ииезооливание предпочтительно общее.
техничепоГх^пп П°ВреЖДеНИЯ мочет°,,ников происходят не столько вследствие
операционномРп/ИН сколько в результате топографо-анатомических изменении
к максимальной аномали” развития мочевых органов и стремления уроло
П я радикальности при операциях на органах малого таза,
манипуляций Тит повреждениях Мочеточника во время эпдоуретеральн
кремента знлгип РимеР- Уретероскопия, уретеролитотрипсия. экстракция
затёки в околомпеТераЛЬИ°е Удаление опухолей), когда нарушены все слои и
повреждение ПяпЧеТОЧНИК~ВУЮ клетчаткУ. а также когда имеется подозрен
Основной мепойРИеТаЛЬН°й брюшины, всегда показано оперативное ле
ников пои ш mn ПредУпРеждения возможных ятрогенных повреждений м». f.
ваний органон ^Яении ?пеРативнь,х вмешательств по поводу различных *
В ХХционнпм ШН0И П0Л0СТИ И таза явля‘™ исследование состояния.
периоде. Достаточно перспективным методом прпфи
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 671
интраоперационных повреждений представляется люминесцентная визуализация
мочеточников во время операции, которую выполняют с помощью внутривенного
введения флуоресцеина натрия. В результате этого возникает люминесцентное све
чение мочеточника, что позволяет проводить зрительный контроль их положения
без скелетизации. Эффективный способ предупреждения ятрогенных поврежде-
ний мочеточников - применение обычных или специальных светящихся катете-
ров. позволяющих контролировать положение мочеточников во время операции
Выявленный в процессе операции повреждённый мочеточник после эконом-
ного иссечения краёв сшивают по одной из общепринятых методик, стремясь
поперечный разрыв превратить в косой. Повреждённый мочеточник интубируют
стентом или дренажной трубкой.
Операционную рану в поясничной области независимо от характера опера-
тивного вмешательства на мочеточнике тщательно проверяют на гемостаз и ино-
родные тела, дренируют и ушивают. Если оперативное вмешательство на повреж-
дённом мочеточнике было выполнено через брюшную полость, в поясничной или
подвздошной области накладывают контрапертуру, задний листок брюшины в
проекции повреждённого мочеточника ушивают, а брюшную полость зашивают
наглухо. В ближайшем послеоперационном периоде продолжают весь комплекс
консервативных мероприятий, направленных на предупреждение осложнений.
Особенности лечения открытых повреждений мочеточника
При открытых повреждениях (ранениях) мочеточников проводят преимуще-
ственно оперативное лечение (до 95%).
Консервативное лечение ранений мочеточников допустимо лишь в отдельных
случаях, при изолированных ранениях холодным оружием, без значительного
разрушения тканей, при умеренной и кратковременной гематурии и удовлетвори-
тельном состоянии раненого. Лечение в этих случаях проводят по тому же плану,
что и при закрытых повреждениях мочеточников.
При изолированных ранениях мочеточника применяют одну из разновидно-
стей поясничных разрезов или параректальный доступ, при сочетанных — доступ
определяется характером повреждений органов живота, грудной клетки и таза,
но при этом стремятся использовать типичные торако-. люмбо- и лапаротомию в
различных их сочетаниях. Большинство урологов при сочетанных ранениях моче-
точников и органов брюшной полости предпочитают срединную лапаротомию.
При вмешательствах на раненых органах желательно соблюдать определенную
очерёдность: вначале применяют все меры к остановке сильного ’
источником которого чаще служат паренхиматозные органы и сосуд Р ’
затем выполняют необходимые вмешательства на полых °Рга”а* У водящих
кая и толстая кишка): в последнюю очередь обрабатывают Ра большом
путей (мочеточник, мочевой пузырь). При разрушении моче
протяжении накладывают нефростому и интубируют ечения ДОпусти-
При ранениях мочеточника сшивание его концов п° мобилизовать
"° при диастазе не более 5-6 см: предварительно
Дистальный и проксимальный концы. Для преду Р вмешательств:
пГИЙ на месте анастомоза возможны следу1®“’“р_еСеКают проксимальный
Р Резекции повреждённого участка мочеточник р _ 6 зными ШВами:
Дистальлый его концы наискось и анастомозиру пеоеВязки дистального
кпУиЩеСТВЛя,от анастомоз по типу «конец в бок* п ревязки дистально-
го и43’ Осуи<ествляют анастомоз по типу «бок в бок» достаточной длине моче-
"Рпксиыального концов. Это возможно только р и с последующим
^ниКа. После ушивания раны мочеточника или его Ре^к«”“ ении моче-
точни°МОЗОМ вып°лняют уретеропиелонефростом Р и МОчеточника
J04ника в верхней трети) или уретероцистомию (при поврежд
Редней или нижней третях).
gjf ММ№№ЖИЕЯ8С0№ЩАЦИИ
Большой вклад в разработку пластических операций на ВМП. направленны»
сохранение функции почки, внесли как отечественные, так и зарубежные уполп НЭ
Значительные технические трудности возникают при диагностировании мцид?’
того гидронефроза, специфических поражений ВМП. последствий травматич!
свих, в том числе ятрогенных, повреждений, мочеточниково-кожных свищей пои
протяжённых, осложнённых стриктурах проксимального отдела мочеточника
Ив множества предложенных технических решений в клинической практике в
таких случаях применяют операции по методам Н.А. Лопаткина, Кальп-де-
Вирда. Нейверта. замещение мочеточников кишкой и аутотрансплантацию почки.
Кишечная пластика мочеточника показана при двустороннем уретерогидронефро-
эе. гидронефрозе единственной почки, свищах мочеточника, длинных и рецидив-
ных стриктурах мочеточника, в том числе посттравматического и постраневого
генеза, и может рассматриваться как альтернатива нефроуретерэктомии.
Данные оперативные вмешательства относятся к категории повышенной слож-
ности и не всегда заканчиваются успешно, а поэтому нередко принимают решение
о пожизненном нефростомическом дренаже или в пользу нефрэктомии. При един-
ственной почке такая тактика обрекает пациента на пожизненное существование с
нефростомическим дренажем. Б.К. Комяков и Б.Г. Гулиев (2003) при протяжённых
дефектах проксимального отдела мочеточника предложили оригинальный способ
оперативного вмешательства — смещение вверх тазового отдела мочеточника
путём выкраивания лоскута из мочевого пузыря вместе с соответствующей поло-
виной треугольника Льето и устьем.
Техника операции. Параректальным доступом от рёберной дуги до лона
широко вскрывают забрюшинное пространство и резецируют патологически
изменённый участок мочеточника. Затем мобилизуют периферический конец
резецированного мочеточника (вплоть до устья) и боковую стенку мочевого пузы-
ря, не повреждая брюшины и верхних пузырных сосудов. Овальным разрезом,
захватывающим соответствующую половину треугольника мочевого пузыря, из
боковой его стенки выкраивают широкий лоскут вместе с устьем, который смеща-
ют в краниальном направлении. Целостность устья и мочеточника в этой области
не нарушается, тем самым сохраняется их кровоснабжение благодаря сосудам
мочевого пузыря. Перемещённый таким образом дистальный отдел мочеточника
сшивают с его прилоханочным отделом или лоханкой. Образовавшийся дефект
мочевом пузыре ушивают узловым викриловым швом, по мочеиспускательно у
каналу устанавливают катетер Фолея. Сохраняют или формируют нефростому-
проксимальный отдел мочеточника вводят интубатор или устанавливают чР
нефростому и анастомоз. Паранефральное и паравезикальное пространства р
нируют силиконовыми трубками, рану ушивают. чрточ-
При протяжённых огнестрельных дефектах мочеточника, при некрозе мо'
ника у больных с пересаженной почкой, при ятрогенных протяжённых ПОВР че.
ниях мочеточника, множественных свищах мочеточника одним из„мет?^°стОмии
ния является дренирование почки путём чрескожной пункционной нефрс' 0)КЯО
или аутотрансплантация почки. При достаточной длине мочеточника в°евь1м
выполнение операции наложения нового анастомоза мочеточника с . еКТОм
пузырём. Сложную проблему представляет лечение больных с полным Д лече.
мочеточника. При отсутствии полноценного мочеточника основным мето аЦця
ния служит наложение анастомоза между лоскутом из мочевого пузыря ( цердцн
типа Боари) у больных после пересадки ауто- или донорской почки. Д- • зь1вают
исоавт. (2003), Р.Х. Галеев и соавт. (2003) клиническим наблюдением Д' а
возможность полного замещения мочеточника путём пиелоцистоанаст ^дова-
По данным комплексного, в том числе и рентгенорадиологического, м0)кно
ния, судить о деталях морфологических изменений в стенке мочето4мя операц,1й
только предположительно. Визуальная ревизия мочеточника во вре
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 673
страдает субъективизмом. Выявление структурных изменений и их ноотяжён
ногти в стенке мочеточника во время операции ясного представления не создай
По визуальной оценке границы сокращающейся части мочеточника оказь ваю™
яа jo-20 мм меньше, чем по показателям ЭМГ. проведённой во время от=и
на обнаженном мочеточнике. Лишь на удалении 40-60 мм выявляются элек
трические потенциалы в стенке мочеточника, близкие к норме Это значит что
прямая уретероцистонеостомия может быть выполнена изменёнными тканями В
результате этого недостаточно восстанавливается проходимость мочевыводящих
путей, и само оперативное вмешательство не может быть отнесено к категории
радикальных. F
Обязательный элемент оперативного пособия при открытых (особенно огне-
стрельных) ранениях - хирургическая обработка раны (ран), включающая, поми-
мо остановки кровотечения, иссечение нежизнеспособных тканей, рассечение
раневого канала, удаление инородных тел. очистку раны от грязи, введение в неё и
вокруг неё растворов антибиотиков.
После вмешательства на повреждённом мочеточнике и хирургической обра-
ботки раны (ран) обеспечивают надёжное дренирование околомочеточникового
пространства, в том числе и путём наложения контрапертур.
Согласно Z. Dobrowolski и соавт. разные виды операций при повреждениях
мочеточников выполняют с разной частотой: уретеронеоцистостомия — 47%, опе-
рация Боари — 25%, анастомоз «конец в конец* - 20%, замещение мочеточника
подвздошной кишкой - 7% и аутотрансплантация почки — 1%. D. Medina и соавт.
у 12 пациентов из 17 с рано диагностированными повреждениями мочеточников
осуществили восстановление их со стентированием, у одного - без стентирования,
у четверых - путём уретероцистонеостомии.
Что касается возможных исходов поздней диагностики травм мочеточников, то
разные авторы сообщают совершенно противоречивые данные. Так, D.M. McGinty'
и соавт. у 9 пациентов с поздним диагнозом травм мочеточников отмечали в основ-
ном неблагоприятный исход с высоким показателем нефрэктомий, в то время как
D. Medina и соавт. у 3 аналогичных больных осуществили восстановление с благо-
приятным исходом.
в настоящее время продолжаются поиски альтернативных методов лечения
повреждений мочеточников, которые могли бы снизить инвазивность вмеша-
тельств и/или улучшить качество жизни. К числу таких вмешательств относится
эндоскопический метод рассечения стриктур нижней трети мочеточника до 1 см с
применением техники «cut-to-the-light» и щелочного титанил-фосфатного лазера,
ЧТо приводит к длительному стойкому результату.
Осложнения
Различают ранние и поздние осложнения повреждений мочеточника. Среди
н,.ННИх осложнений выделяют мочевые затёки, развитие урогематомы и Р^1”
шииИН^екционно’воспалительнь|е осложнения (пиелонефрит, флегмона Р
0ТНпНОГо пространства, мочевой перитонит, сепсис). К поздним осло
соицщ ТСЯ стРиктУРа и облитерация мочеточника, уретерогидронефро
прогноз
ПещГт ГН°3 ПРИ открытых и закрытых повреждениях мочеточниковза?и^В[)ежде.
ний лпРаВМЬ*' хаРактера и вида повреждений этого органа, ослож ’g.pMa ока-
зьшаем ГИХ °Рганов "PH сочетаниях ранениях, от своевременное.и об^^,
РИСК в 0И Помои,и- У больных, перенёсших травму мочеточни
Опц?ЗНИКНОВеИИЯ ПОЗДНИХ осложнений. пркПНГГОУКТИВ-
ных опТ Многих урологов по выполнению различных ваР”а ющнхся значи-
,Х °ПеРаций на мочевыводящих путях, в том числе и сопровождающихся -н.
•К КЛМГСООС РКОМЕНДМНИ
телыюй травмой мочеточника, заставляет индивидуально подходить к восст»
мим** проходимости мочеточника в каждом конкретном наблюдении. СТанов'
В заключение необходимо отметить, что все публикации по лечеб
дмапюспгмской тактике при повреждениях мочеточников носят ретроспекти°
ный характер. Это означает. что их достоверность достигает всего Ш степениип
ниже. Естественно, этот факт подразумевает необходимость проведения серьёз?
исследований дм получения более достоверных результатов, но даже при этом
уже в настпящ» время можно очертить некоторые тезисы.
• Большая часть повреждений мочеточников имеет ятрогенный характер и обу-
словлена гинекологическими операциями. Такие повреждения чаще затрагива-
ют нижнюю треть мочеточника. Эффективный метод диагностики при этом -
интраоперационный, предпочтительный метод лечения реимплантация
мочеточника в мочевой пузырь.
• При повреждениях мочеточников, обусловленных воздействием внешней
силы, в основном затрагивается верхняя треть мочеточников. Они почти
всегда сопровождаются сопутствующими повреждениями других органов.
Основной причиной выступают проникающие огнестрельные ранения.
При условиях стабильной гемодинамики предпочтительный метод диа-
гностики - КТ с контрастированием. При огнестрельных ранениях травмы
мочеточников могут возникать вследствие реактивного сотрясения и дева-
скуляризации адвентициального слоя, поэтому в ходе оперативного лече-
ния обязательно широкое освежение его краёв перед восстановлением.
• Закрытые повреждения мочеточников в основном встречаются у детей, охва-
тывают ЛМС и связаны с механизмом резкого торможения.
29.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Повреждения мочевого пузыря относят к тяжёлой травме живота и таза, тре-
бующей неотложной медицинской помощи.
КОД ПО МКБ-10
S372. Травма мочевого пузыря.
ЭП1ДЕММЛ0ГЙЯ
Информация о распространённости повреждений мочевого пузыря достаточно
противоречива. По данным различных литературных источников, их встреч
примерно у 0,4-10% пациентов, получивших травму. чевого
Среди травм живота, требующих оперативного лечения. повреждениямо
пузыря составляют около 2%: закрытые (тупые) повреждения - 67-88 «. е.
тые (проникающие) - 12-33%. В 86-90% случаев причины закрытых повр
ний мочевого пузыря - дорожно-транспортные происшествия. пузыря
При закрытых (тупых) травмах внутрибрюшинные разрывы мочевог
встречают в 36-39%. внебрюшинные - 55-57%. сочетанные вне- и внутр
шинные травмы — 6% наблюдений. В общей популяции внебрюшинные р
встречают в 57.5-62%. внутрибрюшинные - 25-35.5%. сочетанные вн х
трибрюшинные травмы - 7-12% наблюдений. При закрытых (тупы'х>
в 35% повреждается купол мочевого пузыря, при открытых (пр°
повреждениях в 42% - боковые стенки. „ и открыть,х
Сочетанные повреждения встречают часто - в 62% наблюдении при 7()
(проникающих) повреждениях и 93% - при закрытых, или тУпЫ*’ аХ косг^
больных выявляют переломы костей таза. В свою очередь, при пере 5-30^
таза повреждения мочевого пузыря той или иной степени встреча
наблюдений.
повреждения мочеполовых органов 575
в 29% наблюдении встречают сочетанные повреждения мочевого пузыря и
задней стенки мочеиспускательного канала. У 85% пациентов с переломом таза
возникают тяжелые сочетанные повреждения, что и обусловливает высокие пока
затели смертности - 22-44%.
Тяжесть состояния пострадавших и исходы лечения определяются не столь-
ко повреждениями мочевого пузыря, сколько их сочетанием с повреждениями
других органов и тяжелыми осложнениями, возникающими в результате затёка
мочи в окружающие ткани и брюшную полость. Частая причина летального
исхода - тяжёлые сочетанные повреждения мочевого пузыря и других органов
При изолированном ранении мочевого пузыря летальность во втором периоде
Великой Отечественной войны составляла 4,4%, тогда как при сочетании ране-
ний мочевого пузыря и костей таза — 20,7%, ранении прямой кишки — 40-50%.
Неудовлетворительными остаются результаты лечения при сочетанных закрытых
и открытых повреждениях мочевого пузыря мирного времени. По сравнению
с данными Великой Отечестчвенной войны в современных локальных войнах
и вооружённых конфликтах значительно увеличилась доля множественных и
сочетанных ранений; быстрая доставка раненых на этапы медицинской эвакуа-
ции способствовала тому, что часть раненых не успевала погибнуть на поле боя, а
поступала с крайне тяжёлыми ранениями, порой несовместимыми с жизнью, что
и позволило расширить возможности оказания им хирургической помощи в более
ранние сроки.
Сочетанные огнестрельные ранения наблюдают в 74,4% случаев, летальность
при сочетанных огнестрельных ранениях органов таза составляет 12-30%. а
увольнение из армии превышало 60%. Современные способы диагностики, после-
довательность оказания хирургической помощи с сочетанными огнестрельными
ранениями позволяют вернуть в строй 21.0% раненых и снизить летальность до
4.8%.
Ятрогенные повреждения мочевого пузыря при гинекологических операци-
ях возникают в 0,23-0,28% наблюдений (из них акушерских операции - 85%.
гинекологические 15%). Согласно литературным данным ятрогенные трав-
мы составляют до 30% всех наблюдений повреждений мочевого пузыря. При
этом сопутствующие повреждения мочеточника встречают в 20% наблюдений.
Интраоперационная диагностика повреждений мочевого пузыря, в отличие от
повреждений мочеточника, высока — около 90%.
Механизмы повреждений мочевого пузыря
Подавляющее большинство повреждений мочевого пузыря — следствие трав-
мы. Мочевой пузырь полый мышечный орган, расположенный глубоко в
полости таза, защищающего его от внешних воздействий. Заполненный мочевой
пузырь легко можно повредить при применении относительно небольшой силы,
тогда как для повреждения пустого мочевого пузыря нужен разрушающий удар
или проникающее ранение (рис. 29-27, 29-28. см. цв. вклейку, 29-29).
Обычно повреждение мочевого пузыря происходит в результате резкого удара
в нижнюю часть живота, при наполненном мочевом пузыре и рассла ленных
мышцах передней брюшной стенки, что характерно для человека в состоянии
алкогольного опьянения. В данной ситуации чаще возникает внутрибрюшинный
Разрыв мочевого пузыря.
При переломе тазовых костей возможно прямое повреждение мочевого у Р
костными отломками или разрыв его стенок вследствие их тракции связк Р
смещении костных отломков. /иаппнМрП
Существуют также различные причины ятрогенного характ р ( Р ’
повреждение мочевого пузыря при его катетеризации, цистоскопии, эндоскопиче
СКИх манипуляциях).
*71 клинические °екомендАции
Рис. 29*29. Травма мочевого пузыря вследствие перелома горизонтальной ветви лобковой кости
Наиболее распространённые причины закрытых повреждений мочевого пузыря:
•> дорожно-транспортные происшествия, особенно если пострадавшим пожи-
лой пешеход в состоянии алкогольного опьянения с полным мочевым пузы
рём;
<• падение с высоты (кататравма);
о производственные травмы;
❖ уличный и спортивный травматизм. ..
Вероятность повреждений мочевого пузыря возрастает при наличии тяж .
травм органов таза и живота. . й в
Следует также отметить, что внутрибрюшинные разрывы мочевого '
25% наблюдений не сопровождаются переломами таза. Этот факт свидетель’
о том. что внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря носят компресс^
характер и развиваются вследствие повышения внутрипузырного давлеВ1 узЬ|ря.
водя к разрыву в наиболее податливом месте, сегменте купола мочевого
покрытом брюшиной. ление с°
Основная причина внебрюшинного разрыва непосредственное дав
стороны костей таза или их осколков, в связи с чем места перелома таза
мочевого пузыря, как правило, совпадают. олвздошн0'
Повреждения мочевого пузыря коррелируют с диастазом симфиза, п ^к080и
сакральным диастазом, переломами ветвей сакральной, подвздошной,
костей и не связаны с переломом fossa acetabulum. мочевог°
В детском возрасте чаще возникают внутрибрюшинные РазРЫВ’ахОдцтсяв
пузыря, связанные с тем. что у детей большая часть мочевого пузыря
брюшной полости и по этой причине более уязвима при внешней TI,aa мочев,1Г°
При падении с высоты и минно-врывной травме возможен отрь
пузыря от мочеиспускательного канала. гинекол‘,г1,'|С
Ятрогенные повреждения мочевого пузыря возникают во время трацсур‘”
ских и хирургических операций на органах малого таза, грыжесечень
тральных вмешательств. резвКТ°
Обычно перфорация стенки мочевого пузыря производится пе^ [1у31>)ре и'1*1
скопа во время резекции стенки органа при переполненном мочено
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ J77
когда движение петли не совпадает с поверхность
Электростимуляция запирательного нерва во впемяпСтенки мочевого пузыря,
при опухолях, расположенных на нижнебоковых Мочевого пузыря
интра- и экстраперитонеальных перфораций ’ повышает вероятность
КЛАССИФИКАЦИЯ
Как видно из вышеизложенного, повреждения мочевого пузыря могут быть
самыми разнообразными как по механизму возникновения, так и по объёму
повреждения. Для определения клинической значимости повреждений мочевого
пузыря очень важна их классификация.
В настоящее время достаточно широко распространена классификация повреж-
дений мочевого пузыря по И.П. Шевцову (1972).
• Причины повреждений мочевого пузыря
❖ Ранения.
❖ Закрытые травмы.
• Локализация повреждений мочевого пузыря
❖ Верхушка.
❖ Тело (передняя, задняя, боковая стенка).
❖ Дно.
Шейка.
• Вид повреждения мочевого пузыря
❖ Закрытое повреждение:
- ушиб;
- неполный разрыв;
- полный разрыв;
- отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
❖ Открытое повреждение:
- ушиб;
- ранение неполное;
- ранение полное (сквозное, слепое);
- отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
• Повреждения мочевого пузыря по отношению к брюшной полости
❖ Внебрюшинные.
❖ Внутрибрюшинные.
Большое практическое распространение в России получила классификация
повреждений мочевого пузыря, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным и
опубликованная в «Руководстве по урологии» (1998).
• Вид повреждений
о Закрытые (при целости кожных покровов):
- ушиб;
- неполный разрыв (наружный и внутренний);
- полный разрыв;
- двухэтапный разрыв мочевого пузыря;
~ отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
* Открытые (ранения):
- ушиб;
- неполное ранение (касательное);
_ полное ранение (сквозное, слепое);
- отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
• Виды ранящих снарядов при травме мочевого пузыря
* Огнестрельные (пулевые, осколочные).
* Неогнестрельные (колотые, резаные и др.).
* Вследствие минно-взрывной травмы.
(ffll отнизав рвсомеидации
•Травмы по отношению к брюшной полости
♦ Внутрибрюшинные.
♦ Внебрюшинные.
♦ Смешанные.
• По локализации
♦ Передняя и боковая стенки.
♦ Верхушка.
♦ Дно.
♦ Шейка.
♦ Мочепузырный треугольник.
• По наличию повреждений других органов
♦ Изолированные.
♦ Сочетанные:
- повреждения костей таза;
- повреждения органов брюшной полости (полых, паренхиматозных);
- повреждение внебрюшинных органов живота и таза;
- повреждение других органов и областей тела.
• По наличию осложнений
♦ Неосложнённые.
♦ Осложнённые:
- шок;
- кровопотеря;
- перитонит,
- мочевая инфильтрация;
- мочевая флегмона;
- остеомиелит;
- уросепсис:
- другие.
Классификация повреждений мочевого пузыря (табл. 29-3) Европейской ассо
циацией урологов (2006).
Таблица 29*8. Классификация повреждений мочевого пузыря по протоколу Европейской ассоциа
ции урологов (2006)
Спив» МВРВЖДМВМ Характеристика травмы —
1 Сотрясение мочевого пузыря; данные лучевых методов исследования в норме^—
и Интраперитонеальный разрыв —
ш Интерстициальное повреждение: субмукозная экстравазация без трансмурал распространения —
IV Экстралеритонеальный разрыв
IV V А В Простой; контрастное вещетво контрастирует только околопузырную Комплексный: контрастное вещество распространяется по направлению к фасциальному пространству Сочетанное интра- и экстрамуральное повреждение —
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ „уцтибе
Различают ушибы (сотрясение) и разрывы стенок мочевого пузыря- ^маТОмЫ
стенки образуются подслизистые или внутристеночные кровоизлияни
чаще всего рассасываются бесследно.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 679
Неполные разрывы могут быть внутренними при нарушении целостности толь-
ко слизистой оболочки и подслизистого слоя или наружными - повреждении
(чаще всего костными отломками) наружных (мышечных) слоёв стенки. В первом
случае возникает кровотечение в полость мочевого пузыря, интенсивность кото-
рого зависит от характера повреждаемых сосудов: венозное прекращается быстро,
артериальное - часто приводит к тампонаде мочевого пузыря кровяными сгуст-
ками. При наружных разрывах кровь изливается в околопузырное пространство,
вызывая деформацию и смещение стенки пузыря.
При полном разрыве нарушается целостность стенки мочевого пузыря по всей
толщине. При этом различают внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы.
Полные внутрибрюшинные разрывы расположены на верхней или верхнезадней
стенке по средней линии или вблизи неё; чаще одиночные, ровные, однако могут
быть множественными и неправильной формы; имеют сагиттальное направле-
ние. Кровотечение при этих разрывах небольшое из-за отсутствия в этой области
крупных сосудов и сокращения повреждённых сосудов вместе с опорожнением
мочевого пузыря в брюшную полость. Излившаяся моча частично всасывается
(приводя к раннему повышению концентрации мочевины и других продуктов
белкового обмена в крови), вызывает химическое раздражение брюшины, сме-
няющееся асептическим, а затем и гнойным перитонитом. При изолированных
внутрибрюшинных разрывах перитонеальные симптомы нарастают медленно,
через несколько часов. К этому времени в брюшной полости накапливается значи-
тельное количество жидкости за счёт мочи и экссудата.
Внебрюшинные разрывы, как правило, возникающие при переломах таза,
обычно локализуются на передней или переднебоковой поверхности мочево-
го пузыря, имеют небольшие размеры, правильную форму; чаще одиночные.
Иногда осколок кости травмирует и противоположную стенку со стороны полости
мочевого пузыря или одновременно с этим повреждает стенку прямой кишки.
Довольно редко, обычно при переломах костей таза, обусловленных падением с
высоты и минно-взрывной травмой, происходит отрыв шейки мочевого пузыря от
мочеиспускательного канала. При этом мочевой пузырь смещается кверху вместе
с внутренним сфинктером, в связи с чем возможно частичное удержание мочи в
мочевом пузыре и его периодическое опорожнение в полость таза, то ещ
разобщает мочевой пузырь и уретру. ^лоим vnnan-
Внебрюшинные разрывы, как правило, сопровождаются знач
течением в околопузырную клетчатку из венозного сплетения £ ого
вых костей, в полость мочевого пузыря из сосудистой се™ поступает
треугольника. Одновременно скРовотечен«е“в3Хпобразуется урогематома,
моча, приводящая к их инфильтрации^ В рез)льта р У тазовой клет-
Деформирующая и смещающая мочевой пузырь₽ мочевого пузыря и окру-
чатки мочой, гнойно-некротические изменения ппиводят ^нарастающей
жающих тканей, всасывание мочи и продуктов ра защитных механизмов,
интоксикации организма, ослаблению местных единяющаяСя инфекция ведёт к
Грануляционный вал обычно не обРазУется’"Рок. начинается щелочное разло-
быстрому расплавлению фасциальных п®рег°Р Яин’фильтрИрованных и некроти-
жение мочи, выпадение солеи и инкрустация Тазовой. затем и забрюшинной
зированных тканей; развивается мочевая флегм
Воспалительный процесс из области раны' иостегомелиг при соче-
всю его стенку; развивается гнойно-некроти есс сразу или спустя несколь-
танных переломах костей таза. В воспалител тоомбо- и перифлебиты. Отрыв
Ко Дней вовлекаются сосуды таза, развиваю Р с развитием инфаркта лёг-
тромбов иногда приводит к эмболии легочн ₽ - ХИпургической помощи про-
сто и инфарктной пневмонии. При несвоевременной хиР)Р
fH яиагвтнкомвщмми
оке принимает септический характер: развивается токсический нефрит, гнойный
лмаонвф|ят появляется и быстро нарастает печёночно-почечная недостаточность
Лишь при ограниченных разрывах и поступлении в окружающие ткани небольших
порций мочи развитие гнойно-воспалительных осложнений происходит позднее в
зпк случаи в тазовой клетчатке образуются отдельные гнойники.
Кроме разрывов мочевого пузыря встречают так называемые сотрясения моче-
вого пузыря, не сопровождающиеся патологическими отклонениями при проведе-
нии лучевой диагностики. Сотрясение мочевого пузыря - результат повреждения
слизистой оболочки или мышц мочевого пузыря без нарушения целостности
стенок мочевого пузыря, характеризующееся образованием гематом в слизистом
и подслизистом слое стенок.
Подобные повреждения не имеют серьёзной клинической значимости и прохо-
дят без какого-либо вмешательства. Нередко на фоне других повреждений такие
травмы игнорируют я во многих исследованиях даже не упоминают.
По данным Сок, истинная распространённость сотрясений мочевого пузыря из
общего количества всех травм составляет 67%. Ещё один тип повреждения моче-
вого пузыря — неполная или интерстициальная травма: при контрастном исследо-
вании определяют только подслизистое распространение контрастного вещества,
безэкстравазации. По данным некоторых авторов, подобные травмы встречают в
2% наблюдений.
Закрытые повреждения
В мирное время закрытые повреждения мочевого пузыря - 0.4% по отношению
ко всем видам травм и 15% среди лиц с повреждениями мочеполовых органов. При
повреждениях таза их обнаруживают у 7.5%. закрытой травме живота - 13,4%
пострадавших. Изолированные внебрюшинные повреждения встречают в среднем
в 26% наблюдений, внутрибрюшинные — 12%. Наиболее часто повреждения
мочевого пузыря сочетаются с переломом костей таза (40-42%), разрывом кишеч-
ника (4-10%). других внутренних органов (8-10%) с одновременным поврежде-
нием костей таза (12-36%).
Механизм травмы
Причина закрытого повреждения мочевого пузыря в большинстве наблюде-
ний — транспортная травма, реже сдавление или падение пострадавшего, удар в
живот, воздействие ударной волны при минно-взрывной травме.
Описаны спонтанные разрывы мочевого пузыря, его повреждения при проведе
нии инструментальных исследований: цистолитотрипсии, ТУР и гидравлическом
растяжении с целью увеличения ёмкости.
В механизме разрыва имеет значение характер и сила травмирующего во
действия, степень наполнения мочевого пузыря мочой. Внезапное повышен
внутрипузырного давления передаётся с одинаковой силой на все стенки мо
вого пузыря, содержащего мочу. При этом его боковые стенки, окружен
костями, и основание пузыря, прилежащее к диафрагме таза, противодеиству
возросшему внутрипузырному давлению, тогда как наименее защищённая и
более истончённая часть пузыря, обращённая к брюшной полости, разрыв
Внутрибрюшинные разрывы стенки пузыря, возникающие по этому MexaL. слИ-
распространяются изнутри кнаружи: вначале слизистая оболочка, затем п
зистый и мышечный слой, в последнюю очередь брюшина. одбрЮ'
В ряде наблюдений брюшина оставалась неповреждённой, приводя к п i
шинному распространению содержимого мочевого пузыря (рис. 29-30. с * лнеН.
аналогичному гидродинамическому разрыву может привести сжатие пер ко/]ьЦа
ного мочевого пузыря заходящими друг за друга фрагментами тазовог
при его переломах без непосредственного ранения пузырной стенки
отломками.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Дополнительный воздействующий фактов натяни..» с
связок при расхождении отломков лобковых костей и лобко,пХХ'.ХЛ»
этом разрыву подвергается чаще внебрюшиниый отдел мочевоа лузыр” ^ёоиеп
повреждения мочевого пузыря вблизи его шейки вызывают смещающиеся отлом
ки лобковых и седалищных костей, хотя во время операции их pZ о у™,
обнаружить в раке мочевого пузыря. Этот факт объясняй зласшчногп. тазов""
кольца, вследствие чего костные отломки, ранив мочевой пузырь в момент ти™
мы. могут впоследствии выйти из раневого капала. Далеко не все переломы костей
таза, даже с нарушением непрерывности тазового кольца, сопровождаются разом-
вами мочевого пузыря. По-видимому, для его повреждения необходимо наличие
в нём достаточного количества мочи, способствующего близкому расположению
стенок к костям таза и меньшей смещаемости пузыря в момент травмы.
Различают ушибы, неполные разрывы стенки пузыря (моча не изливается за его
пределы) и полные разрывы с затёком мочи в окружающие ткани или брюшную
полость. Неполный разрыв превращается в полный в результате воспалительных
и некротических изменений в ране, переполнения пузыря мочой и повышения
внутрипузырного давления в момент мочеиспускания. Такой механизм приводит
к двухэтапному разрыву.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Закрытые повреждения мочевого пузыря характеризуются сочетанием симпто-
мов повреждения самого мочевого пузыря, признаков повреждений других орга-
нов и костей таза, проявлений ранних и поздних осложнений травмы. Гематурия,
расстройства мочеиспускания, боль внизу живота или надлобковой области
при первичном осмотре пациента с травмой в анамнезе позволяют заподозрить
повреждение мочевого пузыря.
При изолированных повреждениях возникает боль в надлобковой области,
нарушение мочеиспускания и гематурия. Расстройства мочеиспускания при
повреждении мочевого пузыря различны. Характер расстройства связан со степе-
нью опорожнения мочевого пузыря через раневое отверстие в окружающие ткани
или в брюшную полость. При ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря
возникает учащённое, болезненное мочеиспускание, возможна острая задержка
мочеиспускания. Иногда при лёгких повреждениях мочеиспускание остаётся
нормальным. Полные разрывы характеризуются отсутствием самостоятельного
мочеиспускания при частых и болезненных позывах, однако в отличие от задерж-
ки мочеиспускания при этом определяют над лобком тимпанит. При внебрюшин-
ном повреждении он вскоре сменяется нарастающим притуплением, не имеющим
чётких границ; при внутрибрюшинных разрывах тимпанит сочетается с наличием
свободной жидкости в брюшной полости. При разрывах мочевого пузыря на фоне
бесплодных позывов на мочеиспускание иногда возможно выделение нескольких
капель крови, длительное отсутствие мочеиспускания и позывов к нему.
Важный признак — гематурия, интенсивность которой зависит от вида повреж
Дения и его локализации. При ушибах, наружных и внутренних неполных, вну-
трибрюшинных разрывах макрогематурия кратковременна или даже -•
тогда как при значительных разрывах в области шейки и мочепузырно Р •
ника носит выраженный характер. Тем не менее изолированные р р _
то пузыря крайне редко сопровождаются значительной кровоп Р симптомы
При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря перито выпажены
Развиваются медленно, нарастают постепенно (в течение Иагно^гики моче-
слабо и непостоянны, что нередко является причиной поз
Первоначально локализованные в надлобковой обла^
Разлитой характер, присоединяются парез кишечника,
882 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ка сила и газов, тошнота, рвота. После очистительной клизмы бывает стул и
отходят газы. Живот участвует в дыхании, напряжение мышц брюшной стенки и
болезненность при пальпации живота незначительны или умеренно выражены
перитонеальные симптомы выражены слабо, длительное время выслушивается
перистальтика кишечника. Спустя сутки состояние больного ухудшается, присое-
диняются признаки интоксикации, развиваются лейкоцитоз, азотемия. Попадание
в брюшную полость инфицированной мочи приводит к более раннему появле-
нию картины разлитого перитонита, однако при этом на первый план выступает
клиника динамической кишечной непроходимости, сопровождающаяся резким
вздутием кишечника. При отсутствии анамнестических сведений о травме такую
клиническую картину расценивают как пищевое отравление.
При внебрюшинном повреждении через несколько часов после травмы интен-
сивность гематурии уменьшается, однако возрастает частота и болезненность
позывов на мочеиспускание. В надлобковой и паховой областях появляется отёч-
ность кожи и подкожной клетчатки в виде тестоватой припухлости. Состояние
пострадавшего постепенно ухудшается из-за нарастающей мочевой интоксикации
и развития тазовой флегмоны или абсцессов, о чём свидетельствуют высокая тем-
пература тела, в лабораторных анализах - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом
влево, гипохромная анемия, повышение остаточного азота, мочевины и креатини-
на в сыворотке крови.
В 50-80% наблюдений пострадавшие с сочетанными повреждениями мочевого
пузыря находятся в состоянии коллапса и шока, существенно меняющих характер
клинических проявлений и затрудняющих диагностику. Изолированные переломы
костей таза с околопузырной гематомой также могут проявляться болями, дизу-
рией, напряжением и болезненностью при пальпации передней брюшной стенки,
задержкой газов, стула и мочи. Эти симптомы, вероятно, связаны с раздражением
гематомой париетальной брюшины, сдавлением шейки мочевого пузыря.
Подозрение на повреждение мочевого пузыря показание к специальным
исследованиям, позволяющим подтвердить факт повреждения мочевого пузыря,
определить его вид и спланировать лечебную тактику.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика закрытых повреждений мочевого пузыря основана на анализе
обстоятельств и механизма травмы, данных физического исследования, лабора-
торных и лучевых методов диагностики.
На догоспитальном этапе диагностика повреждений мочевого пузыря затруд
йена: только 20-25% пострадавших направляют в стационары с правильно уста
новленным диагнозом, где распознавание внебрюшинных разрывов не вызывает
особых затруднений. Высокая частота сочетаний повреждения мочевого пузыря с
переломами костей таза настораживает врачей, и при наличии соответствующих
жалоб, расстройств мочеиспускания, крови в моче возникает необходимость в
дополнительном ультрасонографическом и рентгенологическом исследованиях,
позволяющих на ранних этапах установить правильный диагноз и произвест
оперативное лечение в первые часы после госпитализации.
Совсем иначе обстоит дело с диагностикой внутрибрюшинных разрыв
Типичная картина внутрибрюшинного повреждения возникает примерно у
пострадавших, в связи с чем наблюдение за больными затягивается. Клиниче
признаки травмы (тяжёлое общее состояние; частый пульс, вздутие живота. н’
чие свободной жидкости в брюшной полости, симптомы раздражения брюШ1i
нарушение мочеиспускания и другие признаки) отсутствуют или выражены с
на фоне шока и кровопотери. 1|1е
Ссадины, ушибы и другие признаки травмы в области живота и таза, уто
механизма повреждения, оценка состояния больного и степени наполнения
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 683
вого пузыря помогают заподозрить его повреждение. Пальпацией через прямую
кишку определяют наличие ее повреждения, гематомы и мочевого X Хе
ломов костей, нависание пузырно-прямокишечной складки р
При осмотре больного необходимо обращать внимание на ссадины и подкож-
ные гематомы передней брюшной стенки, гематомы на промежности и внутренней
поверхности бедер. Необходимо визуально оценить окраску мочи
Наиболее характерные симптомы повреждений мочевого пузыря - макроге-
матурия (82%) и болезненность живота при пальпации (62%) Другие симпто-
мы - микрогематурия, невозможность мочеиспускания, гематома в надлобковой
области, напряженность мышц передней брюшной стенки, артериальная гипото-
ния, снижение диуреза.
Если пациент находится в состоянии алкогольного опьянения, вышеперечис"
ленные симптомы проявляются не сразу. При неповреждённой мочеполовой диа-
фрагме затёки мочи ограничены областью таза. В случае разрыва верхней фасции
мочеполовой диафрагмы моча инфильтрирует мошонку, промежность и брюшную
стенку. При разрыве нижней фасции диафрагмы таза моча инфильтрирует половой
член и/или бедро.
Наиболее простой, доступный и не требующий высокой квалификации и спе-
циальной аппаратуры метод диагностики повреждений мочевого пузыря - диа-
гностическая катетеризация, выполняемая осторожно, мягким катетером, при
отсутствии признаков повреждения мочеиспускательного канала.
Признаки, указывающие на повреждение мочевого пузыря:
❖ отсутствие или незначительное количество мочи в мочевом пузыре у пациен-
та, который длительное время не мочился;
❖ большое количество мочи, значительно превышающее физиологическую
ёмкость мочевого пузыря;
❖ примесь крови к моче (необходимо исключить почечное происхождение
гематурии);
❖ несоответствие объёмов вводимой и выводимой по катетеру жидкости (поло-
жительный симптом Зельдовича);
❖ выпущенная жидкость (смесь мочи и экссудата) содержит до 70-80 г/л
белка.
Для выявления свободной крови и мочи в брюшной полости в последние годы
широко используют УЗИ. лапароскопию и лапароцентез (диагностический про-
кол передней стенки живота). Введённый в брюшную полость катетер поочередно
направляют под подреберья, в подвздошные области и полость таза, удаляя шпри-
цем содержимое брюшной полости. При получении крови, жидкости с примесью
жёлчи, кишечного содержимого или мочи диагностируют повреждение внутрен-
них органов и выполняют неотложную лапаротомию. В случае, когда по катетеру
жидкость не поступает, в брюшную полость вводят 400-500 мл физиологического
Раствора натрия хлорида, затем отсасывают и исследуют на примесь крови, диа-
базы и мочи. Отрицательный результат лапароцентеза позволяет воздержаться от
лапаротомии.
ДЛЯ обнаружения небольшого количества мочи в раневом отделяемомi иi вну-
трибрюшинной жидкости, полученной при лапароцентезе или в ходе о р
определяют присутствие веществ, избирательно концентрирующихся
являющихся её индикаторами. Наиболее подходящее эндогенное вещето
аммиак, концентрация которого в моче в тысячи раз больше, че Р
иологических жидкостях.
КММЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
10% раствора едкого калия (КОН) и 0.5 мл реактива Несслера. Если исследуемая
жидкость содержит более 0.5-1% мочи, она приобретает оранжевую окраску, мут-
неет и выпадает осадок бурого цвета, что расценивают как повреждение мочевых
органов. При отсутствии мочи в исследуемой жидкости она остаётся прозрачной
слябо-жёлтой окраски.
УЗИ. катетеризация мочевого пузыря и пункция брюшной полости - наиболее
приемлемые методы диагностики повреждений мочевого пузыря в практике ока-
зания неотложной помощи.
Эти же методы - основные диагностические приёмы на этапе оказания квали-
фицированной хирургической помощи, не имеющем в оснащении рентгенологи-
ческой аппаратуры.
Диагностическое значение цистоскопии при разрывах мочевого пузыря огра-
ничено сложностью укладки больного в урологическое кресло (шок, переломы
костей таза), невозможностью заполнения мочевого пузыря при разрывах, интен-
сивной гематурией, препятствующей осмотру вследствие плохой видимости. В
связи с этим стремиться выполнить цистоскопию при подозрении на повреждение
мочевого пузыря не следует. Её можно использовать на заключительном этапе,
если клинические и рентгенологические данные не подтверждают, но и не исклю-
чают с достаточной надёжностью наличие повреждения, а состояние больного
допускает проведение цистоскопии.
Обязательно проводят лабораторное исследование крови для оценки тяжести
кровопотери (уровень гемоглобина, гематокрита и эритроцитов) и мочи. Высокий
уровень электролитов, креатинина и мочевины сыворотки крови вызывает подо-
зрение на внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря (моча попадает в брюшную
полость, мочевой асцит и впитывается брюшиной).
Макрогематурия
Макрогематурия — постоянный и важнейший, но не однозначный симптом,
сопровождающий все виды повреждения мочевого пузыря. Многочисленные
исследования показывают, что макрогематурия при переломе бедра строго корре-
лирует с наличием разрыва мочевого пузыря. Во время разрыва мочевого пузыря
макрогематурия возникает в 97-100%, а перелом бедра — 85-93% наблюдений.
Одновременное присутствие этих двух состояний - строгое показание к цисто-
графии.
Изолированная гематурия без каких-либо сведений о травме нижних мочевыво
дящих путей не является показанием к проведению цистографии. Дополнительные
факторы, поэволющие заподозрить повреждение мочевого пузыря. — артериаль
ная гипотония, снижение гематокрита, общее тяжёлое состояние пациента и
скопление жидкости в полости таза. Если травма костей таза не сопровождается
макрогематурией, то вероятность серьёзного повреждения мочевого пузыря рез
снижается.
При уретроррагии до проведения цистографии необходимо провести Ре^°
градную уретрографию с целью выявления возможного повреждения мочеи
скательного канала.
Микрогематурия 0
Сочетание перелома тазового кольца и микрогематурии свидетельству^^
повреждении мочевого тракта, однако если в общем анализе мочи меньше
троцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа, то вероя оГО
разрыва мочевого пузыря небольшая. У всех пациентов с разрывом оМ
пузыря выявляют гематурию — более 50 эритроцитов в поле зрения при
увеличении. моЧи
Проведение цистографии целесообразно, если по данным иследования^
при большом увеличении число эритроцитов перевышает 35-50 и даже
зрения.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
с осторожностью нужно относиться к травмам в детском возрасте поскольку
согласно проведенным исследованиям при обнаружении 20 эритроцитовZ2
зрения при большом увеличении без проведения цистографии можно упустить до
25% разрывов мочевого пузыря. 7 7 д
Обзорная рентгенография позволяет выявить переломы костей свободную
жидкость и газ в брюшной полости. ’ 7
Экскреторная урография с нисходящей цистографией в большинстве повреж-
дений мочевого пузыря, особенно осложнённых шоком, малоинформативна в
связи с тем, что концентрация контрастного вещества недостаточна для выявления
затёков мочи. Применение экскреторной урографии при повреждениях моче-
вого пузыря и мочеиспускательного канала в 64-84% наблюдений даёт ложно-
отрицательный результат, в результате чего её применение для диагностики
нецелесообразно (рис. 29-31А). Обычная цистографическая фаза при проведении
стандартной экскреторной урографии не позволяет исключить повреждение моче-
вого пузыря.
Цистография
Ретроградная цистография — «золотой стандарт» диагностики повреждений
мочевого пузыря, позволяющий выявить нарушение целости мочевого пузыря,
провести дифференциальную диагностику между внутри- и внебрюшинным раз-
рывами, установить наличие и локализацию затёков (рис. 29-31Б, 29-32. 29-33).
Помимо высокой информативности, метод безопасен, не утяжеляет состояние
пострадавшего; не вызывает осложнения от попадания контрастного вещества в
брюшную полость или околопузырную клетчатку - при выявлении разрыва за
цистографией следует оперативное вмешательство с осушением брюшной полости
или дренированием затёков. Проведение ретроградной цистографии целесообраз-
но сочетать с пробой Я.Б. Зельдовича.
С целью обеспечения высокой информативности исследования по катетеру в
мочевой пузырь медленно вводят не менее 300 мл 10-15% раствора контрастного
водорастворимого вещества на 1-2% растворе новокаина с антибиотиком широко-
^с‘ 29-31. А — интраперитонеальная экстравазаци” ЗВУитонеальный разрыв мочевого пузыря.
УРографии. Б — цистограмма чётко показывает интр P
повреждение мочевого пузыря, воз-
ямуиы; g _ пошый Йпип^д^^.?38^'А ~ разрыв мочевого пузыря на переднезаднем снимке не
сйМес полным мочамш тлмка* показывает разрыв (указано стрелками); В - на переднезаднем
рялри noSKSS^00** 3KcpaB« не видна; Г - после опорожнения мочевого пузы-
при помощи катетера наблюдается экстравазация контрастного вещества.
Рис. 29-33. Ретроградная цистография-
Интраперитонеальный разрыв мочевого пузыря.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 687
ГО спектра действия. Выполняют серию рентгеновских ruuu„„„
в0 фронтальной (переднезадней) и сагиттальной (косой) проекция^ Обя°зЯТЫРЯ
делают снимок после опорожнения мочевого пузыря для Хочнени» Обязательно
и характера распространения затёков в околопузырной и зйрюХой ХХТ
повышающим эффективность исследования на 13% шовной клетчатке.
Основной рентгенологический признак повреждения мочевого пузыря - нали-
чие (затек) контрастного вещества за его пределами, косвенный - деформация
и смешение его кверху или в сторону. Косвенные признаки чаще наблюдают пой
внебрюшинном разрыве и околопузырных гематомах.
Характерные прямые рентгенологические признаки внутрибрюшинного раз-
рыва чёткие боковые границы, вогнутый и неровный верхний контур мочевого
пузыря за счет перекрытия пузырной тени излившимся контрастом (рис 29-34
29-35. см. г). При внутрибрюшинных разрывах контрастируются петли кишки'
прямокишечно-пузырное (прямокишечно-маточное) углубление. Тени контраст-
ного вещества, излившегося в брюшную полость, хорошо очерчены из-за их рас-
положения между петлями раздутой кишки.
Признаки внебрюшинного разрыва нечёткий контур мочевого пузыря, рас-
плывчатость: затёки рентгеноконтрастного вещества в околопузырную клетчатку
в виде отдельных полос (языков пламени, расходящихся лучей) при небольших
(рис. 29-36. см. Z); облаковидной тени - средних: сплошного затемнения без
чётких контуров - больших разрывах (рис. 29-37. см. z).
Все затёки, как правило, лежат ниже верхнего края fossa acetabulum.
При несоблюдении отмеченных выше правил есть вероятность получения
ложного результата. На данных цистографии основана классификация поврежде-
ний мочевого пузыря по протоколу Европейской ассоциации урологов (2006).
Ультразвуковое исследование
Применение УЗИ с целью диагностики повреждений мочевого пузыря не реко-
мендуют как рутинный метод исследования в связи с тем, что его роль в выявлении
повреждений мочевого пузыря невелика. УЗИ позволяет обнаружить свободную
жидкость в брюшной полости, жидкостное образование (урогематому) в клетчат-
ке малого таза, сгустки крови в полости мочевого пузыря или отсутствие визуа-
лизации мочевого пузыря при его заполнении по катетеру. Применение УЗИ в
настоящее время ограничено по причине того, что пациентам с политравмой чаще
проводят КТ — более информативный диагностический метод.
Компьютерная томография
Несмотря на то что КТ — метод выбора для исследования тупых и прони-
кающих травм живота и бедра, тем не менее его рутинное применение даже при
полном мочевом пузыре нецелесообразно, поскольку невозможно отдифференци^
ровать мочу от транссудата. По этой причине с целью диагностики повреждении
мочевого пузыря проводят КТ в сочетании с ретроградным контрастированием
M°KTBourss„;
пузыря с точностью до 95% и специфичностью 100%. В 82% на6л^‘1” д™н“*
КТ полностью совпадают с данными, полученными во врем ктР цистография
гностике интраперитонеального повреждения мочевого> р цистографии
чувствительна в 78% и специфична в 99%. При проведении КТ
выполнение дополнительного сканирования после опор
Не повышает чувствительность метода. петооградная
„Таким образом. КТ с контрастированием мочевого
Цистография с точки зрения диагностики повр ПредостОвляет возможность
дияНаК°ВуЮ информативность, но применен! Р несомненно.
Диагностики также сочетанных травм органов брюшной полост
овышает диагностическую ценность данного ме
ОД КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 29-38. Ретроградная компьютерная цистография. Экстраперитонеальная экстравазация кон-
трастного вещества.
Ангиография
При проведении ангиографии выявляют скрытый источник кровотечения и
одновременно производят эмболизацию повреждённого сосуда в ходе исследова-
ния.
Магнитно-резонансная томография
МРТ в диагностике травм мочевого пузыря применяют в основном с целью диа-
гностики сочетанных повреждений мочеиспускательного канала.
При клинических признаках повреждения органов брюшной полости нередко
окончательная диагностика вида повреждения мочевого пузыря проводится при
его ревизии в ходе операции. После ревизии всех органов брюшной полости про-
веряется целостность мочевого пузыря. Через рану пузыря при достаточных её
размерах проводят ревизию всех стенок для исключения также и внебрюшинных
разрывов.
ЛЕЧЕНИЕ
тализации пациента. ₽ мочево,° пузыря - показание к экстренной госпи-
танных травм других органов 0J. *арактеРа повреждения мочевого пузыря и соче-
противошоковые мероприятия п ШОКе до оперативного вмешательства проводят
лечение консервативное’ натмяи РИ Уши°е ” неполном разрыве мочевого пузыря
поливающие, антибактериальны 7пп?7?ЛЬНЬ’Й режим’ гемостатические, обез-
упреждения двухэтапного пачт.1п-И пРотивовоспалительные средства. Для пред-
мочевой катетер. Длительности d В мочевов пузырь устанавливают постоянный
зависит от тяжести травмы согтлРеНИР°ВаИИЯ мочевого пузыря индивидуальна и
жительности гематурии длитрп ЯНИЯ пациента, характера повреждения, продол-
7-10 дней). Перед удаленной Ьности Резорбции тазовой гематомы (в среднем
цистографию и убедиться н птс. 7РетРального катетера необходимо выполнить
Лечение полных закпыт^Г™" Затёков контрастного вещества.
Наилучшие результаты няР>п1гП°ВреЖДеН11** всегла оперативное.
тельства. Перед оперативным я Дают ПРИ Ранних сроках оперативного вмеша-
ря первостепенная задача - ст ^ешательством при повреждениях мочевого пузы-
У многих пациентов с чяя-Л. илизация общего состояния пациента.
пузыря эффективна его кат₽то ТЫМ экстРаперитонеальным разрывом мочевого
ствует экстравазация мочи ъ ЛрИЗации рис. 29-32. 29-38), даже если суше-
рюшину или в область наружных половых органов-
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 689
Согласно исследованиям Corriere и Sandlera 39 пациент™
пузыря излечены исключительно благодаря его лпрмнп™, С разрывом мочевого
отмечен хороший результат. Cass вьХЖ "аблюле-
□иожненияРтолькоМ|^4ен°блюденияЯхТОЛЬКО ад"ИМ 'Го
ХРра^иМеННЫЙ Щ СР°К °Т ‘° МеЙ № 3 "о™ X™
При небольших внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря возникших
при эндоурологических операциях, возможно консервативное лечение на Лоне
дренирования мочевого пузыря в течение 10 дней. К этому времени в 85% наблю-
дений повреждения мочевого пузыря заживут самостоятельно.
Показания к оперативному лечению внебрюшинной тупой травмы:
❖ повреждение шейки мочевого пузыря;
❖ осколки костей в толще мочевого пузыря и ущемление стенки мочевого пузы-
ря между фрагментами костей;
ь невозможность адекватного дренирования мочевого пузыря уретральным
катетером (образование сгустка, продолжающееся кровотечение);
❖ сопутствующее повреждение влагалища или прямой кишки.
Практика показывает, что чем раньше выполняют оперативное вмешательство
при подобных внутри- и внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря, тем
лучше результаты.
Цель операции — ревизия мочевого пузыря, ушивание его дефектов одноряд-
ным швом с применением рассасывающегося шовного материала, отведение мочи
наложением эпицистостомы и дренирование паравезикальных мочевых затёков и
урогематом клетчатки малого таза.
При внутрибрюшинном повреждении производят срединную лапаротомию.
Брюшную полость тщательно осушают. Рану мочевого пузыря ушивают одно-
или двухрядными швами кетгутовыми или синтетическими рассасывающимися
нитями. После ушивания дефекта стенки мочевого пузыря проверяют герметич-
ность шва. В брюшной полости оставляют тонкий полихлорвиниловый дренаж
Для введения антибиотиков и брюшную полость ушивают до места поставленного
Дренажа. При затруднении в обнаружении дефекта пузырной стенки во время
операции и для проверки герметичности шва в конце операции на мочевом пузыре
используют введение в мочевой пузырь по катетеру 1% раствора метиленового
синего или 0,4% раствора индигокармина, следя за местом поступления краски в
брюшную полость. Если ушивание раны мочевого пузыря затруднено, проводят
его экстраперитонизацию.
Внебрюшинные, легко доступные разрывы мочевого пузыря уш' р
сасывающимся материалом двух- или однорядным швом. Рлнояоступно.
повреждений в области дна и шейки мочевого пузыря из-за' Р- «аневому
Сти в°зможно наложение погружных швов со стороны ег0 _ локализа-
отверстию снаружи подводят дренажи, выводимые в 3 промеж.
Чнн раны через надлобковый доступ; однако предп° му_Мак.уортеру
°сть по Куприянову или запирательное отверстие пс' - - удаляют
(рис. 29-39). Затем катетер фиксируют к бедру с натяжением на су-тки удаляю
его не ранее чем через 7 сут. „„„ш-кятельного канала сшивание
па,ПрИ отРыве шейки мочевого пузыря от мочеи технических трудностей
Р ошедшихся частей практически невозможн инфильтрации к моменту
опепЖеНИЯ ШВ0В в этой области 11 развившейся моч димости МОЧеиспуска-
Тр ративного вмешательства. Для восстанов большой протяжённости
тельного канала и профилактики образования стриктур Оольшо р
Рис. 29-89. Сии дренирования мочевого пузыря и клетчаточных пространств таза: 1 - надлобко-
яый иявпузцмА дренаж; 2 - дренирование таза через запирательное отверстие; 3 - дрениро-
вание таза через промежность.
» SXZTчерез ,:р<’ии"т —р
тутовые лигатуры справа и слева чтпм п ИКИ пузыря’ накладывают 1-2 кет-
и капсулу простоты вблизи отверстия рошивают Детрузор мочевого пузыря
поиишо завязывают, сближают молвой Канала‘ Лига1уры
шейкой пузыря и проксимальным или»» пузырь и устраняют диастаз между
пузырь фиксируют в его М мочеиспУскательного канала. Мочевой
пространство дренируют си °М f 0Же‘ Мочевой пузырь и околопузырное
Уретральный ка^юхраХ?Ыдо\Т^ИТ°ВЬ,МИ) трубками’
сближающих. <Ьикситллп1тп>¥ ». 101 до 4 ° СУТ- При невозможности наложения
го заполняют жидкостью и нятЛ^ применяют катетер Фолея, баллон которо-
«фостоте. накладывают между ним^ шТы^ Катетер приближают шейку пузыря к
к бедру кэтегеп с яими швы в легко доступных местах и фиксируют
вмешатепьст™» сопостяял«^М тяж®лом состоянии больного и затянувшемся
на более птлний спок а пп в ше^ки м°чевого пузыря с уретрой откладывают
околопузырного пространств^14100 Заканчивают Цистостомией и дренированием
ственно эш^^тастому10!^^»?РИ любых его разрывах, используя преимуще-
^^«-eP^XZ дренажную трубку лучше устанавливать как
нойраны нижет^^и^й^^ К стенке мочевого пузыря, после ушивания пузыр-
Высокое рагпопохспиг сТромь’ подшивают к апоневрозу прямых мышц,
лобковых костей. Лишь нажной тРУбки предупреждает развитие остеомиелита
повреждении 1шзыояужрип°ТДеЛЬНЬ,Х слУчаях* при изолированном небольшом
Точности шва пузыоипйпЦИН’ ОТСУТСТВИИ перитонита и мочевых затёков, герме-
Катетера в течение 7-ю дней1’допустимо Дренирование с помощью постоянного
Iе В послеоперационном па»»
ЛШ Сифонного дренажа целесо°бразно активно удалять мочу при помо-
«мционарных BaKWMwwv °ЙСГВа дРениРОвания УДР-500, виброаспиратора,
иромыванне мочевого 0ри необх(>Димости осуществляют проточное
^«нутридренажному ипп^” антибактеРиальными растворами, поступающими
ЖШиллярной трубке^гтаи1*1^70^ ^^просветного дренажа или дополнительно
« ^шениеииодоВУ^^°? через пробковый доступ.
£шй> диагностикой и повреждений мочевого пузыря определяется ра
ои и своевременным оперативным вмешательством. Летальность
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 691
В ряде учреждений удалось снизить до 3-14%. Причина смерти пострадавших
множественные тяжелые повреждения, шок. кровопотеря. разлитоГл₽ерХит и
уросепсис. г
При крайне тяжелом состоянии пациента выполняют цистостомию и дрени-
руют околопузырную клетчатку. Реконструктивную операцию выполняют после
стабилизации состояния пациента.
Пациентам с переломом таза восстановительную операцию на мочевом пузыре
необходимо провести до внутрикостной фиксации отломков.
В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра дей-
ствия. гемостатические препараты, анальгетики. В подавляющем большинстве
случаев при использовании такого способа лечения повреждения полное заживле-
ние происходит в сроки, не превышающие 3 нед.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря - абсолютное показание к экс-
тренной операции; противопоказание - только агональное состояние пациента.
При подозрении на сочетанное повреждение органов брюшной полости целесо-
образно включение в операционную бригаду абдоминального хирурга.
Оперативный доступ - нижнесрединная лапаротомия. После вскрытия брюш-
ной полости проводят тщательную ревизию органов с целью исключения их
сочетанных повреждений. При наличии таких повреждений сначала выполняют
абдоминальный этап операции.
Разрыв мочевого пузыря обычно наблюдают в области переходной складки
брюшины. При затруднении обнаружения места разрыва пузыря целесообразно
использовать внутривенное введение 0.4% раствора индигокармина или 1% рас-
твора метиленовой сини, окрашивающих мочу в синий цвет и облегчающих тем
самым выявление повреждений мочевого пузыря.
После обнаружения повреждения стенки мочевого пузыря выполняют эпици-
стостомию, а разрыв ушивают двухрядным швом с использованием рассасываю-
щегося материала. Иногда мочевой пузырь дополнительно дренируют уретраль-
ным катетером, на 1-2 сут налаживают постоянное промывание мочевого пузыря
растворами антисептиков.
При отсутствии сочетанных повреждений органов брюшной полости операцию
завершают санацией и дренированием. Дренажные трубки устанавливают через
контрапертурные разрезы в полость малого таза и по правому и левому боковым
каналам брюшной полости. При разлитом перитоните выполняют назогастроин-
тестинальную интубацию кишечника.
В послеоперационном периоде проводят антибактериальную, гемостатическую,
противовоспалительную, инфузионную терапию, стимуляцию кишечника и кор
рекцию нарушений гомеостаза.
Длительность дренирования брюшной полости и мочевого ПУ3“РД JL го
ют индивидуально, в зависимости от особенностей течения после
периода. При этом ориентируются на показатели интоксикации, р
ность гематурии, наличие инфекционно-воспалительных осложнеш
Осложнения
Осложнения чаще всего возникают из-за поздней диагностики поврежде
или несвоевременного лечения.
Осложнения повреждений мочевого пузыря.
нарастающая урогематома;
флегмона таза;
локализованные абсцессы;
мочевой перитонит;
спаечная кишечная непроходимость;
сепсис.
К2 »Л*Н»МСЮ« Р€.«ОМ£НД*ЦИИ
При повреждении шейки мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки, безсво
временного устранения развиваются недержание мочи, мочевые свищщ стрикту
ры В последующем может потребоваться проведение пластических операций '
Обширная травма крестца, крестцовых корешков или тазовых нервов приво-
дит к деинервации мочевого пузыря и нарушению функции мочеиспускания Если
причина дисфункции мочевого пузыря нарушение иннервации, то в течение
некоторого времени возможно потребуется катетеризация. При некоторых тяжё-
лых повреждениях крестцового сплетения нарушение мочеиспускания может быть
устойчивым из-за снижения тонуса мышц мочевого пузыря и его неврогенной
дисфункции.
Осложнения при ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря возникают
редко: гематурия, инфекция мочевых путей, уменьшение объёма мочевого пузыря,
реже образование псевдодивертикулов мочевого пузыря.
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАЙ
Пациент М. Г.. 43 лет. поступил в клинику в 19:15 21.09.2006 в срочном порядке.
При поступлении предъявлял жалобы на невозможность мочеиспускания,
боли в нижней половине живота. Со слов пациента в 16:00 в автомобильной
аварии получил травму живота. В момент получения травмы мочевой пузырь
был наполнен. При поступлении гемодинамические показатели стабильные: АД
140/90 мм рт.ст.. частота сердечных сокращений 90 в минуту. При пальпации ниж-
няя половина живота напряжена, симптомы раздражения брюшины положитель-
ные. Установлен уретральный катетер, эвакуировано 400 мл кровянистой мочи,
содержашей бесформенные сгустки.
Лабораторные анализы
Гемоглобин - 136 г/л. гематокрит - 42%. креатинин 113 мкмоль/л. мочеви-
на-5.2 ммоль/л.
Ультразвуковое исследование
Видимых повреждений органов брюшной полости не выявлено. В подпечёноч-
ной н подселезёночной областях определяют свободную жидкость.
Цистография
Выявлена экстравазация контрастного вещества в брюшную полость.
Диагноз
Закрытое повреждение мочевого пузыря (внутрибрюшинный разрыв), макро-
гематурия. острая задержка мочеиспускания.
В 20:40 в срочном порядке произведена лапаротомия, восстановление целостно
сти мочевого пузыря, наложение цистостомы. дренирование брюшной полости.
Послеоперационный период протекал без особенностей. На 14-е сутки после
операции произведена контрольная цистография, экстравазации мочи не выявле
но. Цистостома удалена на 16-е сутки.
Больной выписан на 19-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
В данном наблюдении характерный механизм повреждения. Произведённые
исследования дали возможность установить правильный диагноз, произвести
показаниям срочное оперативное лечение с первичным восстановлением цел
ности мочевого пузыря, что и было произведено. , прИ
Клиническое наблюдение подчёркивает важность проведения цистографи*
подозрении на повреждение мочевого пузыря. В настоящее время рекоменд.
проведение КТ-цистографии, особенно при обследовании пациентов с пол>
мой (см. рис. 29-31. 29-33). оГо
Известно, что повреждения такого рода требуют неотложного операт
лечения. В связи с тем что внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыр ||1>|С
возникают под воздействием большой силы, для них характерны со i
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 693
повреждения других органов, что обусловливает высокир
сти 20-40%. Подобные сочетанные повреждения опасны Хз“и7оw°b
подобных наблюдениях урологи выбирают отлаженную тактику опёрли™
пая место общим хирургам и травматологам. Во время операции в связи с пове-
дением мочевого пузыря, независимо от данных проведённых исследовав необ-
ходимо досконально исследовать органы брюшной полости с целью выявления
возможных повреждении. Мочевой пузырь и уриному обязательно дренируют
Открытые повреждения
Информация о частоте открытых (проникающих ранениях) повреждений мочево-
го пузыря (рис. 29-40, см. цв. вклейку) достаточно противоречива. Поданным различ-
ных авторов, данное повреждение встречают у 0,3-26% раненых и пострадавших.
Открытые повреждения мочевого пузыря в 24,1% наблюдают при огнестрель-
ных ранениях живота и 19,3% - повреждении мочеполовых органов.
В период Великой Отечественной войны открытые повреждения (ранения)
мочевого пузыря возникали у 6.4% раненных в область таза. 24,1% - в живот и
19,3% — среди бойцов с ранениями мочеполовых органов. Внутрибрюшинные
ранения составляли 27,2% от всех ранений мочевого пузыря, причём среди них
только 13,8% были изолированными. Наиболее часто внутрибрюшинные ранения
сочетались с повреждениями кишечника. Внебрюшинные ранения зафиксированы
в 72,8% наблюдений, среди них изолированных 32,8%. Точных данных о коли-
честве огнестрельных сочетанных ранений мочевого пузыря во время ведения
боевых действий в современных локальных военных конфликтах нет в связи с
тем, что учитывают в основном в статистических сводках в группе ранений в живот
и они часто не диагностируются. Однако, по данным некоторых авторов, чётко
прослеживается возрастание этого показателя по мере развития боевой техники,
вооружений и уровня лечебно-эвакуационных мероприятий. Ранения мочевого
пузыря относят к тяжёлым повреждениям.
Факторы, определяющие тяжесть сочетанных ранений мочевого пузыря:
4 вид ранения (пулевое, осколочное, минно-взрывное ранения);
❖ функциональное состояние мочеполовых органов в момент ранения (напри-
мер, степени наполнения мочевого пузыря мочой);
❖ характер повреждения (внутрибрюшинное или внебрюшинное),
о последовательность прохождения ранящего снаряда через ткани и органы,
сопутствующие повреждения.
По характеру сочетанные ранения мочевого пузыря бывают одиночные или
множественные.
Основные группы с различными вариантами ранений мочеполовых органов,
простата;
* задний отдел мочеиспускательного канала;
ь мочеточники;
♦ половые органы; „ пМ1иа гипигяУ
ранения других органов живота и таза (тонкая, толстаi . р грудь,
♦ органы других анатомических областей (голова, п
„ прямой кишки и мо-о™ = по
брюшине разделены на внутри- и внебрюшинные повреждения или их сочета
Виды огнестрельных ранений мочевого пузыря по степени
крайне тяжёлые;
♦ тяжёлые;
* среднетяжёлые;
* лёгкие.
в шаиНЮКНКОМЕЦПАЦИИ
ВЯШ повреждений в зависимости от локализации раневого канала*
♦слепые:
♦ пепельные.
Лошншцм ранений мочевого пузыря:
♦ передняя стенка;
♦яадаяястенка;
♦ боковая стенка:
♦ верхушка:
♦ дао;
♦ шейка мочевого пузыря;
♦ мочепузырный треугольник.
По наличию осложнений:
• Осложнённые:
♦ шот
♦ кровопотеря;
♦ перитонит,
♦ мочевая инфильтрация;
♦ мочевая флегмона;
♦ уросепсис.
• Неосложнённые.
Врянйр Формулировки диагноза
Р« с
(правой вертлужной впадины, левого тазоб₽лп П₽ямой кишки’ костей таза
кьи левой лонной кости). бедренного сустава, горизонтальной
травмы
том числе в ре^льтатеране»шя,^иоп0Л0ТЬ,е И Резаные открытые повреждения, в
«за» и непреднамеренные поврежде^ия^п1^ осколками п₽и переломах костей
(грыжесечении, особенно ™Время оперативных вмешательств
ПУ*ыря. акушерских и гинеколпгииоп Щеи грыже’ содержащей стенку мочевого
В военное время открытые повреждения °пперациях’ экстирпации прямой кишки),
огнестрельные — пулевые и™ НИЯ мочевого пузыря в большинстве случаев
скоростными ранящими элрмры-го олочяые* При ранении современными высоко-
™ай, помимо их прямого впзлрйЛИ* 0°ладаю1Ними большой кинетической энер-
бокового удара ранящего гмяпа»« Ия’ возможны непрямые повреждения за счёт
П1ТПЛЛГ- ₽ д и давления временной пульсирующей полости.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Патоморфологические
скорости полета ранящего гмяпаСНИЯ зависят от калибра, конструкции, массы и
мое действие), степени напплм»иДа’ хаРактеРа передачи энергии (прямое и непря-
вого канала и других Лактпппо пЯ мочевого пузыря, удалённости тканей от ране-
прямолинейный в связи с hpv<4 даневой канал при современных ранениях редко
счёт смещения тканей, слаяпои« ЧИВЫМ полётом ранящих снарядов в тканях: за
Цией. В зоне раневого канала п Я *?нала гематомой, отёком; мочевой инфильтра-
иения. В ближайшие часы Рео®лаяают некротические и деструктивные изме-
матический отёк, ухудшашшийЛе травмы в окружающих тканях возникает трав-
инфилирацией развитию птп™ микРоциРкуляцию, способствуя наряду с мочевой
Патологические изменены/ чного некроза и гнойных осложнений.
тых) проявляются ешё finnt,, П?и врытых повреждениях (в отличие от закры-
костей и мягких тканей тио«еЙ ТЯЖестью вследствие обширного повреждения
ния ранений мочевого пузыря и прямой кишки ил»
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 595
других отделов кишечника, инфицирования ткзирй г
и анаэробной флорой. Это приводит к раннему пя«итеНТаранения’втом числе
флегмоны, остеомиелита со слабо выраженной тенлХи1г "Бонита. тазовой
палительного процесса. «снденциеи к отграничению вое-
смешанные ранения составляют 50% всех ранений мочевого „узырГвозХ"
частота тяжелого шока и массивной кровопотери. Множественные обширные
рушения органов таза, обильная кровопотеря более чем у 85% ранень” вызывает
травматическим шок. 7 раненых вызывают
Перечисленные особенности современных ранений мочевого пузыря суще-
ственно усложнили диагностику, увеличили объём и трудоёмкость оперативных
вмешательств, сделали их жизненно необходимыми и в то же время отдалили
возможность выполнения операции в связи с необходимостью проведения реани-
мационных и противошоковых мероприятий.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основные симптомы открытых повреждений мочевого пузыря схожи с таковы-
ми при закрытых повреждениях. Наиболее достоверный симптом, характерный
для открытых повреждений всех мочевыводящих путей,- выделение мочи из
раны. Гематурию встречают почти в 95% наблюдений.
Клиническая картина ранения мочевого пузыря в первые часы после травмы
складывается из признаков общего характера, симптомов повреждения внутри-
брюшинных органов, костей таза и мочевого пузыря. Наиболее частые признаки
общего характера — коллапс и шок. Почти 40% раненых поступает на этап квали-
фицированной помощи в шоке III степени или терминальном состоянии.
К симптомам, связанным с повреждением органов брюшной полости, относят
боль по всему животу, напряжение мышц передней брюшной стенки, резкую
болезненность при пальпации, притупление в отлогих местах живота при перкус-
сии и нависание передней стенки прямой кишки при её пальцевом исследовании.
По мере развития перитонеальных симптомов напряжение передней стенки живо-
та сменяется вздутием кишечника, задержкой стула и газов, рвотой. Перитонит
при сочетанных ранениях кишечника возникает рано и протекает с выраженной
симптоматикой, в связи с чем симптомы ранения мочевого пузыря часто пропуска-
ют и повреждение диагностируют только во время оперативного вмешательства.
На сочетанное повреждение мочевого пузыря и прямой кишки указывает выделе-
ние газа и кала с мочой. _ чялеожка мочеиспускания, частые.
Симптомы повреждения мочевого пузыря е^ием небольшого количества
болезненные позывы на мочеиспускание с отсутствии перкуторно определяе-
или нескольких капель кровянистой мочи пр перерыва между мочеиспуска-
мых контуров мочевого пузыря после длит и ИСГечение мочи из раны,
ниями: гематурия при сохранившемся "ZSмочевого пузыря у части раненых
Перечисленные клинические признаки ра пппЯвлениями шока и кровопотери,
в первые часы не выявляют, или они сглаже Р г0 пу3ыря и кишечника раз-
При сочетанных внутрибрюшинных ранени брюшины выявляют только у
литую по всему животу боль и симптомы раз Р СИМптомы обнаруживают и при
65% раненых. С такой же частотой перитон' ением костей таза, в связи с чем
внебрюшинных ранениях, сочетанных с пi р g шинных ранений практическ
дифференциальная диагностика вне- и в FPования. Гематурию, нарушение а
невозможна без специальных методов нс аюТ отдельно или в разли -
мочеиспускания и выделение мочи из Ра ех ПрИ внебрюшинных или
сочетаниях у 75% раненых, в том числе почт у _ шибах МОчевого пузыря,
шанных ранениях. 60% - внутрибрюшиннь
ГДИнИчЕСКМЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При тяжёлых сочетанных повреждениях в клинической картине преобладаю
признаки травматического или геморра! ического шока, симптомы внутреннегТ
кровотечения и повреждений органов брюшной полости, костей таза и других
органов, маскирующие клинические проявления повреждений мочевого пузыря
ДИАГНОСТИКА
Диагностика при колотых и резаных ранах мочевого пузыря принципиально не
отличается от таковой при закрытых повреждениях. При огнестрельных ранениях
применение инструментальных и рентгенологических методов диагностики огра-
ничено условиями оказания хирургической помощи на войне, тяжестью состояния
и необходимостью довольно часто выполнять операцию по жизненным показа-
ниям (внутреннее кровотечение и др.). В связи с этим основной диагностический
метод в период Великой Отечественной войны - катетеризация мочевого пузыря,
выполняемая у 30,5% раненых с внутрибрюшинными и 43.9% - внебрюшинными
ранениями мочевого пузыря. Несколько чаще (у 55% пострадавших) используют
этот метод в современных локальных войнах. Катетеризация информативна в 75%
наблюдений её применения.
Еста по катетеру не удаётся получить мочу (при проникновении клюва катете-
ра в брюшную полость), не следует предпринимать попытки промыть катетер и
мочевой пузырь: промывная жидкость увеличит обсеменённость брюшной поло-
сти при сочетанном повреждении кишечника, не внося существенной ясности в
диагностику.
Локализация раны, ход раневого канала, характер раневого отделяемого и
макрогематурия позволяют при первичном осмотре заподозрить повреждение
мочевого пузыря. Внутривенное введение ингигокармина. окрашивающего мочу в
синий цвет, позволяет подтвердить выделение мочи из раны.
Диагностические методы, применяемые при открытых повреждениях мочевого
пузыря, принципиально не отличаются от методов, используемых для диагности-
ки их закрытых повреждений.
Ведущая роль принадлежит методам лучевой диагностики, позволяющим вери-
фицировать повреждение мочевого пузыря и определить его характер. Основной
метод, позволяющий подтвердить повреждение мочевого пузыря,— восходящая
(ретроградная) цистография. Показания к её проведению и методика выполнения
изложены в разделе, посвящённом закрытым повреждениям мочевого пузыря.
Другой доступный и высоко достоверный метод диагностики повреждении
органов брюшной полости, включая внутрибрюшинные ранения мочевого
пузыря, — УЗИ и лапароцентез с исследованием эвакуированной жидкости
на примесь крови, мочи, жёлчи и кишечного содержимого. Облегчает диа
гностику ранений мочевого пузыря введение в его полость раствора метиле
нового синего или индигокармина и окрашивание ими эвакуированной при
лапароцентезе жидкости. Лапароцентез в значительном числе наблюденш
позволяет избежать ошибочных лапаротомий, в 12% приводящих к детальны^
исходам в военно-полевых условиях в период Великой Отечественной
Ретроградная цистография при правильном проведении позволяет в ол
шинстве случаев выявить ранение мочевого пузыря, оценить его локализан
и размеры, определить отношение раны к брюшной полости и направле
мочевых затёков. Вместе с тем цистографию при ранениях мочевого ПУ3"
применяют только у 10-16% пострадавших. Ещё реже используют экскре
ную урографию вследствие её низкой информативности при шоке. Этот м .
как и цистоскопия, применяют преимущественно на этапе специализирова
ур^логической помощи для диагностики осложнений, тогда как на этапе
лифицированной хирургической помощи более 50% ранений мочевого пу
диагностируют при лапаротомии.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 697
Своевременное распознавание мочевой инбильтпяпи» -
ставляет значительные трудности в связи с тем. X местную ПреД’
удаётся выявить, а общая реакция отсутствует или выражена слабо ** ВСеГДЭ
Особенно трудно диагностируют мочевые затёки у пострадавших с шоком и
кровопотерей, в связи с чем тазовые флегмоны у них разеваются чаще и про
текают тяжелее. щ " "Ри
'Типичные для шока симптомы: понижение температуры тела, частый пульс
низкое АД. безразличие к своему состоянию и окружающим - сочетаются с
симптомами мочевой инфильтрации. Больные беспокойны, иногда эйфоричны
жалуются на боль и чувство тяжести в глубине таза, жажду. Дальнейшее ухудше-
ние состояния, наступающее спустя 3-5 дней после ранения, проявляется при-
знаками септического состояния и обусловлено развитием мочевой флегмоны -
основного осложнения внебрюшинных повреждений мочевого пузыря. Кожные
покровы при этом бледные, пепельного оттенка или желтушные: аппетит отсут-
ствует; язык сухой, обложен коричневым налётом, с трещинами. Появляется
пастозность тканей в паховой области, промежности, на внутренней поверхности
бедра; кожа этих областей впоследствии приобретает сине-багровый или жел-
товатый цвет. При целенаправленном исследовании обнаруживают инфильтрат
или гнойные затёки. Края раны сухие, грануляции вялые, дно раны покрыто
серым налётом. Пульс частый, слабого наполнения. Температура тела высокая,
с ознобами и проливными потами, в последующем по мере развития сепсиса
снижающаяся до нормальной из-за ареактивности организма. Возникновение
гнойных осложнений сопровождает высокий нейтрофильный лейкоцитоз со
сдвигом влево и токсическая зернистость, высокая СОЭ, нарастающая гипохром-
ная анемия и гипопротеинемия.
Тазовые гнойники и остеомиелит тазовых костей характеризуют постепенное
ухудшение общего состояния, слабость, периодические повышения температуры,
признаки интоксикации, прогрессирующее снижение массы тела и атрофия ске-
летной мускулатуры и дистрофические изменения внутренних органов.
Диагностику открытых повреждений мочевого пузыря нередко завершают при
его интраоперационной ревизии.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ранений мочевого пузыря оперативное. Объём помощи зависит от
вида и локализации повреждения, осложнений и возможностей этапа оказания
медицинской помощи.
Стандартный подход к лечению открытых повреждений мочевого пузыря -
экстренная операция - ревизия и восстановление целостности мочевого пузыря.
Цистостомия, дренирование околопузырной клетчатки и клетчаточных про-
странств таза. Показания и противопоказания к операции, её основные принципы
Не отличаются от таковых при закрытых проникающих повреждениях мочевого
пузыря.
Если подозрение на перфорацию пузыря возникает во время ™ "Р°
изводят интраоперационную цистографию. Мелкие затеки контр тпЛккп
СП* не имеют большого LnJn, значении: пациентов ,азлечииюг только
лишь установкой катетера в мочевой пузырь по мочеиспус- постановки
начительные экстраперитонеальные перфорации могут потр чению 0ТКРым
Дренажей. Интраперитонеальные перфорации лучше подда значительные,
восстановлением целостности мочевого пузыря, особенно есл ний моче-
Особенность лечебной тактики при большинстве 0ТКР“ Аывают изолирован-
ого пузыря заключена в том, что данные повреждения ₽ органов брюш-
Нь,ми. В связи с этим при подозрении на сочетанное п0ВРеад™япХХя
нои полости основной оперативный доступ - нижнесрединн
Щ к.п-НчйиЕСКИ€ РЕКОМЕНДАЦИИ
После ревизии органов брюшной полости и выполнении абдоминального эт
операции приступают к ревизии мочевого пузыря. Последний вскрывают че^
срединный разрез передней брюшной стенки, оценивают состояние его стен
и дистальных отделов мочеточников. Оценка целостности дистальных отдек/
мочеточников важная часть операции при проникающей травме мочевого
пузыря. С этой целью возможно применение внутривенного введения индигокар-
мина или метиленовой сини, ретроградная катетеризация мочеточника или интра-
операционная ретроградная пиелография. Далее проводят щадящую обработку
нежизнеспособной мышечной! стенки в месте повреждения и многослойный шов
с использованием рассасывающихся нитей. Если задеты мочеточниковые устья
или интрамуральные отделы мочеточников, рассматривают возможность их реим-
плантации.
При тяжёлых сочетанных травмах возможно применение концепции общей
травматологии, так называемого контроля повреждений (damage control), кото-
рый позволяет отстрочить проведение восстановительной операции по поводу
повреждений, не представляющих угрозу жизни пациента, состояние которого
нестабильно.
Главная задача первоначальной операции остановка кровотечения, выведе-
ние мочи и профилактика инфекционно-воспалительных осложнений.
При тяжёлом состоянии пациента выполняют временное тампонирование таза
с целью остановки кровотечения и накладывают эпицистостому. После восстанов-
ления жизненно важных функций проводят заключительную восстановительную
операцию на мочевом пузыре.
Современные методы эндоскопии предоставляют возможность немедленного
лапароскопического восстановления целостности мочевого пузыря при ятроген-
ных травмах.
Основные положения оперативного лечения раненых этой категории, вырабо-
танные в годы Великой Отечественной войны, не потеряли своего значения и в
настоящее время.
Основные положения оперативного лечения.
• Рассечение раневого канала для создания хорошего оттока содержимого
раны, мочи и гноя; иссечение омертвевших тканей, удаление инородных тел и
костных отломков. Обязательному удалению подлежат инородные тела, рас-
положенные вблизи мочевого пузыря в связи с тем, что они поддерживают его
хроническое воспаление и нередко мигрируют внутрь пузыря с образованием
камней.
• Доступ к мочевому пузырю нижнесрединный, независимо от расположения
раневого канала. Обязательна ревизия полости мочевого пузыря и удалени
ранящих снарядов, отломков костей, других инородных тел.
• Внутрибрюшинное ранение ушивают кетгутом или другим рассасывающим
материалом в два ряда со стороны брюшной полости, которую осушаю
ушивают наглухо с оставлением тонкой полихлорвиниловой трубки для
дения антибиотиков. При грубых изменениях брюшины для фракцион^
диализа при лечении перитонита в полость таза дополнительно вводят по
лорвиниловую трубку с большим количеством отверстий диаметром ь
При сочетанном ранении органов брюшной полости на них в первую в
выполняют соответствующие вмешательства по тем же принципам. 1
отсутствие повреждения мочевого пузыря. дв\’Х'
• Доступные внебрюшинные раны мочевого пузыря ушиваются сиару*
рядным швом рассасывающимися нитями. Раны, расположенные в н1,|
дна, мочепузырного треугольника или шейки пузыря, ушивают со' 11(1Т|,
слизистой оболочки рассасывающимся материалом. При невозможно
рану такой локализации её края сближают и снаружи подводят дренаж
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 699
• Мочу из пузыря отводят через эпицистостому котпт™ и--
верхушки и подшивают к мышцам и апоневоо.™ кр™тНаКЛаДЫвают вблизи
больших ранах и затруднениях в их ушивании эпишХп^1МИ НИТЯМИ‘ При
активной аспирацией мочи. У ™ эпицистостомию дополняют
. Дренирование тазовой клетчатки, учитывая её инфицированное с момен-
« ранения и большую часто,? сочетанных повреждений кишечника в
большинстве случаев выполняют, используя раневой канал, надлобковый
доступ, методику Буяльского-Мак-Уортера или Куприянова. При сочетанном
повреждении прямой кишки для профилактики мочекаловых флегмон таза
наиболее эффективно наложение противоестественного заднего прохода на
сигмовидную кишку. г
• При огнестрельных сочетанных ранениях мочевого пузыря большое значение
придают последовательности выполнения тех или иных оперативных вмеша-
тельств (остановке кровотечения, оперативных вмешательствах на органах
брюшной полости, санации полости малого таза, хирургической обработке
и ушиванию ран мочевого пузыря, цистостомии). Несоблюдение указанного
принципа усложняет проведение хирургической обработки и является одним
из серьёзных факторов риска развития раневых инфекционных осложнений.
Лечение пострадавших с ранениями мочевого пузыря на поле боя и этапах
медицинской эвакуации организуют следующим образом.
Первая доврачебная помощь:
❖ наложение асептической повязки на рану:
❖ иммобилизация при переломах костей таза и обширных повреждениях мяг-
ких тканей;
❖ введение обезболивающих средств из шприц-тюбика:
❖ применение антибиотика широкого спектра действия;
❖ первоочередная эвакуация в положении лёжа.
Первая врачебная помощь:
< > контроль и исправление повязок;
❖ временная остановка кровотечения тугой тампонадой раны или наложением
зажима на кровоточащий сосуд:
❖ введение антибиотиков в ткани вокруг раны и внутримышечно:
❖ введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина,
проведение противошоковой и инфузионно-трансфузионной терапии с целью
подготовки к эвакуации.
В современных военных конфликтах всем раненым с сочетанными поврежде-
ниями мочевого пузыря и костей таза в обязательном порядке производят внутри
тазовую новокаиновую блокаду по Школьникову и Селиванову.
Квалифицированная хирургическая помощь предусматривает хирургическу
обработку раны, окончательную остановку кровотечения, операцию на моче
пузыре и других органах с учётом перечисленных выше принципов.
Современная многокомпонентная общая анестезия позволяе повоеждение
Рации по жизненным показаниям (продолжающееся кровоте • состоя.
внутренних органов, включая ранения мочевого пузыря, и др.)' Р
нии шока при одновременном проведении противошоковой тер ’ и
На этап специализированной помощи раненые поступаю затёков, острых и
Рекции осложнений: длительно незаживающих свищеи. м костей
хронических флегмон тазовой клетчатки и о=елигом та костеи^^
Лечение осложнений повреждении мочевого пу ~ р Р У ниоования гной-
ального доступа для хирургической обработки гнойны р пузырной стенки: в
иков; тщательного иссечения рубцовой ткани и мо и СОСУДцстой ножке для
Р^е наблюдений - использования мышечных лоскутов на сосудистой
акРытия незаживающих свищей.
jgg клинические рекомендации
В лечении гнойно-септических осложнений широко используют антибио
иммуностимуляторы, переливания белковых растворов, компонентов крови™1™’
личные физиотерапевтические методы. ’ Раз'
Исходы ранений мочевого пузыря определяются своевременностью операти
ного вмешательства. Раннее выведение мочи, дренирование затёков, правильн8
и своевременная обработка костной ткани и ранений прямой кишки позволяю1
значительно снизить летальность у этой тяжёлой категории раненых. Т
Осложнения
После квалифицированного лечения осложнения возникают редко. К ним отно-
сят инфекции мочевых путей, абсцесс, перитонит. При травмах шейки мочевого
пузыря возможно недержание мочи.
Ятрогенные повреждения мочевого пузыря
Ятрогенные повреждения мочевого пузыря могут быть закрытыми и открыты-
ми.
Причины повреждения мочевого пузыря:
❖ катетеризация мочевого пузыря:
о бужирование мочеиспускательного канала;
❖ оперативные вмешательства на органах малого таза;
о родовспомогательные и гинекологические операции;
• > выполнение операции TVT (свободной синтетической петлёй);
о ТУР мочевого пузыря и простаты:
грыжесечение;
❖ ортопедическое лечение переломов костей таза;
* аортобедренное шунтирование;
< установка внутриматочной спирали.
Риск ятрогенного повреждения мочевого пузыря при лапароскопических опе-
рациях в 2-10 раз выше, чем при открытых операциях.
Факторы риска
Состояния, предрасполагающие к интраоперационному повреждению мочевого
пузыря.
• Плохая экспозиция или видимость операционного поля (большие образова-
ния в тазу; беременность; ожирение; тазовое кровотечение; злокачественное
новообразование; недостаточный разрез или ретракция, плохое освещение).
• Анатомические деформации (рубцовые сращения, ранее проводимые опера
ции на тазовых органах; выпадение органов малого таза: врождённые анома
лии; лучевая терапия; хроническое воспаление тазовых органов; эндометриоз,
злокачественная инфильтрация; растянутая или тонкая стенка мочевого
пузыря).
ДИАГНОСТИКА
Признаки интраоперационного повреждения мочевого пузыря:
❖ появление жидкости (мочи) в операционном поле;
❖ видимая рана мочевого пузыря; v
❖ появление воздуха в мочеприёмнике (при лапароскопических операциях
❖ появление гематурии. л.
При подозрении на повреждение мочевого пузыря во время операции
няют ревизию его стенок, вводят по катетеру индигокармин, разведённый иЯ
300 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, с целью выя
возможного подтекания мочи. В сомнительных ситуациях выполняют цист _де.
для ревизии мочевого пузыря, позволяющую определить место, объём по
ния и его отношение к устьям мочеточников.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 7П1
Симптомы повреждения мочевого пузыря в пэннрм
де: 1 Р рннемпослеоперационномперио-
4 гематурия:
❖ олигурия:
❖ повышенный уровень креатинина сыворотки крови-
j> боль в нижней части живота. *
В более позднем периоде возможно появление симптомов раздражения бпюп™
НЫ, возникновение мочевых затёков и свищей раздражения орюши-
При подозрении на ятрогенное повреждение мочевого пузыря в послеопераци-
онном периоде пациенту показана ретроградная цистография. ,,ослеопеРа«и
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ятрогенных повреждений мочевого пузыря, как правило, оператив-
Принципы лечения ятрогенных повреждений мочевого пузыря те же что и пои
неятрогенных. ’ и
Показания к лапароскопической коррекции при повреждениях, произошедших
непосредственно во время лапароскопической операции:
❖ незначительное повреждение:
❖ уролог владеет техникой лапароскопических операций на мочевом пузыре:
❖ хорошая экспозиция и видимость операционного поля;
❖ нет риска повреждения мочеточников или шейки мочевого пузыря.
Если повреждение выявлено с запозданием или возникли осложнения, лечение
подбирают индивидуально с учётом состояния пациента и времени, прошедшего с
момента повреждения. В некоторых случаях необходимо многоэтапное лечение с
временным применением надпузырного отведения мочи.
В заключение приводим алгоритм диагностической и лечебной тактики при
повреждениях мочевого пузыря согласно протоколу Европейской ассоциации
урологов (2006).
29.4. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
КОД ПО МКБ-10
Т19, Инородное тело в мочеполовых путях.
Инородные тела мочеиспускательного канала
Известный английский хирург и уролог Генри Моррис (1901) писал: «Слишком
Длинный лист инородных тел можно было бы составить, если считать все те тела,
которые вводились в уретру безумными, похотливыми, любопытными и глупы-
ми. В числе этих тел можно отметить шпильки, грифели, обломки палок, семена,
перья, булавки, иголки и т.п.». „„вЫмшпл«пм»няо v
Инородные тела мочеиспускательного канала встреча р_ У из
мУЖчин (детей и взрослых). Они проникают через наруж р
мочевого пузыпя
Основную группу пострадавших составляют молодые'^л1ции Извлечь ино-
Родные тела вводят дети во время игры или с целью
Родное тело обратно больному не удаётся. Инородные . пузырю либо
нательный канал, могут перемещаться по направлению к мочевом) пузырю лиоо
оставаться на месте первоначального внедрения. вволят в мочеиспускатель-
Лица преклонного возраста иногда с лечебной ц поепаратов Некоторые
Ный канал свечи, состоящие из различных лекарственных препаратов, п Р
УФУ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
из них трудно растворяются и становятся основой для формирования конкоем
тов. Иногда инородным телом оказываются части эндоскопических инструМе..еН
или ватные шарики, используемые при уретроскопии. Тов
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптоматика при инородных телах мочеиспускательного канала определяете
формой, размерами и локализацией инородного тела. Чаще всего инородные тела
располагаются в ладьевидной ямке или в бульбозном отделе мочеиспускательного
канала. Очень редко они проникают в задний отдел мочеиспускательного канала
Насильственное введение инородных тел в мочеиспускательный канал сопро-
вождается болью, которая может резко усиливаться во время мочеиспускания
или эрекции, в последующем при присоединении инфекции появляются гнойные
и кровянистые выделения вследствие постоянного травмирования слизистой
мочеиспускательного канала.
Присутствие инородного тела приводит к отёку слизистой, учащению и затруд-
нению мочеиспускания. Иногда развивается острая задержка мочеиспускания.
Крупные предметы с острыми краями травмируют стенку мочеиспускательного
канала, вызывая уретроррагию. Небольшие, с гладкой поверхностью предметы
мало беспокоят пациентов. Инородные тела, в зависимости от размера и формы,
частично или полностью закрывают просвет мочеиспускательного канала.
ДИАГНОСТИКА
Обнаружение инородных тел мочеиспускательного канала основано на сборе
анамнеза (указание на введение инородного тела), физикальном, рентгеновском и
эндоскопическом методах исследования.
Инструментальные методы
Инородное тело обнаруживают в висячей части мочеиспускательного канала
или соответствующей области промежности при наружном ощупывании, а в пере-
пончатой части при ректальном исследовании. Положение инородного тела
можно определить с помощью металлического бужа при его осторожном (чтобы
не протолкнуть инородное тело в мочевой пузырь) введении в мочеиспускатель-
ный канал.
Большой вклад в диагностику вносит обзорная рентгенография таза.
Уретроскопия и уретрография окончательно подтверждает диагноз и выявляет
состояние слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
ЛЕЧЕНИЕ
Извлечь инородное тело чаще всего удаётся без оперативного вмешательства
Лечебная тактика зависит от локализации, формы, объёма и подвижности ино₽
родного тела. Более опасно пребывание инородного тела в простатическом
мочеиспускательного канала, так как развившийся воспалительный процесс мо
распространяться на простату и мочевой пузырь. оЯ.
Если размеры и форма инородного тела позволяют надеяться на его само
тельное отхождение, больным рекомендуют накопить мочу и в начале мо ie
скания на короткое время сжать наружное отверстие мочеиспускательного к
Сильной струёй мочи удаётся избавиться от него. ноГо
Гладкое инородное тело надо попытаться сместить в направлении диета
отдела мочеиспускательного канала, для чего его фиксируют большим 11 |)Н0
тельным пальцами, предварительно введя в просвет жидкий вазелин и пост
смещая к наружному отверстию. При необходимости выполняют меатото нОе
Если эти приёмы не помогают, предпринимают попытку извлечь „и” jpb, а
тело инструментом. Иногда проще сместить инородное тело в мочевой У
затем удалить путём надлобкового сечения.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 7Q3
Показания к госпитализации
они находятся а висячем отделе
стоить операцию в заднем и особенно перепончатом пт™п? Труднее осуще-
канала. При ограниченном воспалении с исходом в абсиелитця4™?*3™8”0™
вают, удаляют инородное тело, гнойный o«H„“™^e„i6“KC ю^-
накладывают надлобковый мочепузырный свищДР ₽У^ ' отведения мочи
Осложнения
Длительное пребывание инородного тела в мочеиспускательном канале приво-
дит к развитию пролежней, распространению воспалительного процесса на окру-
жающие ткани и возникновению парауретрита, формированию мочевых затёков и
образованию свищеи мочеиспускательного канала и его стриктуры.
Дальнейшее ведение
Требуется динамическое наблюдение за больными с целью профилактики и
своевременного лечения стриктур мочеиспускательного канала.
ПРОГНОЗ
При инородных телах мочеиспускательного канала благоприятный.
Инородные тела мочевого пузыря
Под инородным телом мочевого пузыря понимают посторонние предметы,
введённые в его полость извне. Они могут быть различными по составу, размеру
и форме (головные шпильки, карандаши, градусники, проволока, секвестры кост-
ной ткани, марлевые тампоны и т.д.). При ранениях мочевого пузыря в нём могут
обнаруживать ранящие снаряды.
Чаще всего инородные тела попадают в пузырь ретроградным путём по моче-
испускательному каналу, реже через его стенку из окружающих пузырь тканей и
крайне редко нисходящим путём из почки по мочеточнику. Они могут проникать
из органов малого таза, их случайно оставляют в мочевом пузыре во время раз-
личных оперативных вмешательств или диагностических процедур. Инородные
тела чаще обнаруживают у женщин, поскольку мочеиспускательный канал у них
короткий и широкий.
Выделяют четыре группы причин попадания инородных тел:
ь введение постороннего предмета самим больным (шалость, мастурбация.
попытка криминального аборта, психическое заболевание):
случайное попадание инородного тела в результате технических ошибок при
манипуляциях и операциях на мочевом пузыре и соседних органах (лигатуры,
обломки инструментов, марлевые шарики или салфетка),
* проникновение инородного тела в полость мочевого пузыря при огнестрель-
ных ранениях (пуля, осколок, обломки костей, обрывки одежды).
* миграция инородного тела в мочевой пузырь из соседних органов при гно
некротических процессах в них. „я-шап™
Симптоматика при инородном теле мочевого пузыря зависи Р имеет
формы, химического состава и длительности нахождения в .
значение воздействия на него мочи. Некоторые предметы i
очевыми солями, другие проявляют стойкость к седимен • тр
Увеличиваются в объёме и деформируются.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА пнрй „мат...
Пи Цинически инородные тела мочевого пузыря когда
Риеи (чаще терминальной), лейкоцитурией. недержанием мочи в случаях.
704 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
посторонний предмет ущемлён одним концом в шейке мочевого пузыря Ин
развивается острая задержка мочеиспускания.
Непосредственно после попадания инородного тела в мочевой пузырь пост
давший испытывает боль, к которой может присоединиться дизурия. ра’
Инородные тела с гладкой поверхностью могут находиться в мочевом пузып
пительное время, не сопровождаясь дизурией, которая появляется, как правило
после присоединения инфекции.
Симптомы болезни во многом напоминают камни мочевого пузыря, поскольку
инородное тело ядро камнеобразования. обрастающее со временем солями
Свободные предметы с острыми краями вызывают боли в мочевом пузыре при
движении, которые стихают в покое. Неизменно у этих больных наблюдают
микро- и макрогематурию.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика инородных тел мочевого пузыря несложна в случаях типичного
анамнеза. Затруднения могут возникнуть, когда больные скрывают факт попада-
ния инородного тела в мочевой пузырь, а также при расположении его под слизи-
стой оболочкой мочевого пузыря, при перфорации его стенки из паравезикального
абсцесса, образовавшегося вокруг постороннего предмета.
Нередко инородные тела инкрустируются солями и тогда могут симулировать
камень мочевого пузыря. Больные, поступающие по поводу цистита, не всегда
информированы об осложнениях, например, обрыв катетера, который произо-
шёл при его смене, а равно и о наличии в мочевом пузыре марлевых тампонов
или каких-нибудь медицинских инструментов. Клиническая картина заболевания
напоминает таковую при камне мочевого пузыря, а у женщин, особенно молодых,
это встречается крайне редко, поэтому только в доверительной беседе с пациентом
можно разобраться в природе болезни.
Инструментальные методы
При влагалищном исследовании задняя стенка мочевого пузыря плотная и
болезненная. У худощавых женщин пальпируют инородное тело, когда мочевой
пузырь свободен от мочи. У мужчин инородное тело в мочевом пузыре может
пальпироваться через прямую кишку.
Очень ценную информацию даёт цистоскопия, при которой легко рассмо-
треть предмет, попавший в мочевой пузырь, когда слизистая оболочка не вое
палена, однако с развитием цистита осмотр затруднён, а иногда и не возможен.
Цистоскопия не выполнима при резко пониженной ёмкости мочевого пузыря или
заполнении всей его полости инородным телом.
При рентгеновском исследовании или УЗИ легко обнаруживают хирургически*
инструментарий, мигрировавший в мочевой пузырь из брюшной полости или с
чайно оставленный в нём. Иногда обнаруживают и другие инородные тела.
ЛЕЧЕНИЕ
Больных с инородными телами мочевого пузыря лечат строго дифференн*1^
ванно. Все инородные тела подлежат удалению. При перитоните и остром пар
стите необходимо неотложное оперативное лечение. рией,
Инородные тела мочевого пузыря, не сопровождающиеся болью и ди У1
необходимо удалить в плановом порядке. )ие с
Методом выбора считают трансуретральное инструментальное уДД-Д cnV-
помощью операционного цистоскопа. Удаление инородного тела через мо
скательный канал возможно при следующих условиях:
❖ инородное тело не фиксировано; ( рвь1водЯ'
отсутствует или очень умеренно выражено воспаление нижних мо *
щих путей; в её.
❖ размеры инородного тела позволяют пройти ему через уретру, не повреД
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 7Q5
Специальными щипцами, входящими в комплект операционного май™
SSZT ИН0Р°ДНЬ" ™а' "=-^“.5,2
эядовйикальные манипуляции легче выполняют у женщин ra.3a анатоми
ческих особенностей мочеиспускательного канала. Иногда можно использовав
одновременно два инструмента. При надлобковом мочепузырном свище иноид
н„е тело извлекают (к примеру, головку катетера Пеццера) путем эппцистогкоЕ,
Предметы большой величины сначала дробят, а затем удшют по частям „лИ
аспирируют.
Крупные, острые, металлические, а также другие неизвестные предметы инкру-
стированные солями, которые извлечь эндовезикально невозможно или опасно
следует удалить путем эпицистотомии. технически выполняемой как и цистоли-
тотомия. После этой операции мочевой пузырь чаще всего зашивают наглухо,
оставляя постоянный катетер на 5-7 дней. Если в мочевом пузыре при операций
обнаружен гнойный цистит, после удаления инородного тела показано наложение
надлобкового мочепузырного свища на короткое время.
В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию.
Осложнения
Остроконечные предметы легко внедряются в стенку мочевого пузыря и перфо-
рируют её. При этом ранение внебрюшинного отдела мочевого пузыря приводит к
развитию парацистита, внутрибрюшинного - к перитониту.
Длительное пребывание инородного тела в мочевом пузыре вызывает развитие
цистита, нередко с изъязвлением его слизистой оболочки. В воспалительный про-
цесс иногда вовлекаются почки. Часто у больных возникают эпизоды прерывания
струи мочи, и для осуществления акта мочеиспускания они занимают вынужден-
ное положение. Встречают и задержку мочеиспускания, при которой необходима
катетеризация мочевого пузыря.
ПРОГНОЗ
При своевременном удалении инородных тел благоприятный.
29.5. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
код ПО МКБ-10
S37.3. Повреждения мочеиспускательного канала.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В мирное время повреждения мочеиспускательного канала
В военное время до 30% раненых имеют повреждения^ммеисп^скательного
канала. У абсолютного большинства из них открЬ17. чеиспускательный канал у
Данный вид травмы чаще встречается у таза.
женщин повреждается редко (не более 6/о)’ “аК канала возникает в результате
Около 70% повреждений мочеиспускатель ьтате падения с высоты и
Дорожно-транспортных происшествии, 25/о Р 'У (Х
/о - в результате других причин, в том числе ягу еждения, а также изолиро-
Различают закрытые (подкожные) и открыты у v 96% пострадавших
ванные и сочетанные травмы мочеиспускательного> канала.
аблюдают закрытые повреждения и лишь у °
JU юаигсоасгапмешм»*
кмссймкащя
Урологи России используют классификацию повреждений мочеиспускател
го канала в зависимости от целостности кожных покровов, подразделяя чти ^Но‘
мы ш закрытые и открытые. 148
По локализации повреждений различают повреждения губчатой (пенильной
перепончатой и простатической части мочеиспускательного канала.
В последнее время в Европе используют классификацию закрытых (тупы^
повреждений мочеиспускательного канала (табл. 29-4), основанную на данных
ретроградной уретрографии. Кроме того, их также подразделяют в зависимости от
локализации на повреждения переднего и заднего отделов мочеиспускательного
шкала, из-за некоторых различий их диагностики и лечения.
Табянвв 29-4. Классификация тупых повреждений заднего и переднего отделов мочеиспускатель-
ного окала
Описание патологических изменений
1 Лоираклвнм, образовавшееся в результате растяжения. Отрыв мочеиспускательного канала без астравазащм по даошм ретроградной уретрографии
в Сотрисеме. Уретроррагия без экстравазации по данным ретроградной уретрографии
в Чвспвмый разрыв передаете или заднего отдела мочеиспускательного канала. Экстравазация контраста в месте повреждения, но с контрастированием проксимального отдела мочеислуска- твжмого канала и мочевого пузыря
IV Помй разрыв переднего отдела мочеиспускательного канала. Экстравазация контрастного вещества. Проксимальный отдел мочеиспускательного канала и мочевой пузырь не контрастиру- ет»
V Полный разрыв заднего отдела мочеиспускательного канала. Экстравазация контрастного веще* ства. Мечевой пузырь не контрастируется
VI Полный или чаепмгый разрыв заднего отдела мочеиспускательного канала с сопутствующим повреждением шейки мочевого пузыря и/или влагалища.
Мочеиспускательный канал может быть повреждён как со стороны просвета,
так и извне. Основными видами закрытых повреждений мочеиспускательного
канала считают:
♦ ушиб;
♦ неполный разрыв стенки мочеиспускательного канала;
♦ полный разрыв стенки мочеиспускательного канала;
♦ перерыв мочеиспускательного канала;
♦ размозжение.
При открытых повреждениях (ранениях) мочеиспускательного канала разли
чают:
♦ ушиб;
♦ касательные и слепые ранения без повреждения всех слоёв стенки;
♦ касательные, слепые и сквозные ранения с повреждением всех слоёв стен
♦ перерывы мочеиспускательного канала;
♦ размозжение.
Кроме того, перерывы мочеиспускательного канала делят на: на
♦ простые — концы разорванного мочеиспускательного канала располо
одной оси и разделены небольшим промежутком; отНо-
♦ сложные — при наличии значительного диастаза между смешёнными
шению друг к другу концами разорванного мочеиспускательного кан
Выраженность патологоанатомических изменений. развиваюшихс и
повреждения мочеиспускательного канала, зависит от характера повре
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 7Q7
интенсивности мочевой инфильтрации. Если разоованы ________
' моча при мочеиспускании „опадают а TKaJ’м™
„Ый канал. Это становится причиной мочевой инфильтрации Даже XX,
м„ча, попадая в окружающие ткани, вызывает в,„,а™тХ.„„и процес? КХЬ й
нередко приводит к обширному некрозу тканей. Интенсивность инфнльтра^ "
многом зависит от размера повреждения, степени размозжения тканей и эдитных
реакций организма больного. «шитых
При повреждении губчатой части мочеиспускательного канала не возникает моче-
вой инфильтрации клетчатки таза даже при значительном размозжении тканей
При отрыве мочеиспускательного канала от мочевого пузыря внутренний
сфинктер отходит кверху. Моча держится в мочевом пузыре и периодически при
переполнении его вытекает и скапливается в полости таза, постепенно инфильтри-
руя околопузырную и тазовую клетчатку. и
Кроме того, при переломе костей таза в полости малого таза скапливается боль-
шое количество крови. Тяжесть этих изменений зависит от времени образования
урогематомы.
При мочевой инфильтрации даже после операции рана может осложняться
нагноением с последующим образованием массивных рубцов, суживающих про-
свет мочеиспускательного канала.
В зависимости от целостности кожных покровов повреждения мочеиспуска-
тельного канала делят на закрытые и открытые.
По локализации различают повреждения губчатой (пенильной), перепончатой
и простатической части мочеиспускательного канала.
Закрытые повреждения мочеиспускательного канала в 40-60% случаев сочета-
ются с переломами костей таза.
ЭТИОЛОГИЯ
Открытые повреждения чаще возникают при огнестрельных ранениях, а
закрытые — при переломе костей таза и падении на промежность. Иногда эта
травма может возникнуть при форсированном введении в мочеиспускательный
канал медицинских инструментов (металлического катетера, бужа, цистоско-
па, резектоскопа), а также при прохождении по мочеиспускательному каналу
камней, повреждении полового члена, родовой травме, операциях на простате
и т.д.
С анатомической и практической точки зрения мочеиспускательный канал при-
нято делить на две части: заднюю (фиксированный мочеиспускательный канал) и
переднюю. Границей между ними служит мочеполовая диафрагма. Повреждения
этих двух отделов могут существенно различаться по механизму образования, кли
ническому течению и тактике лечения. Именно по этой причине их. как правило,
рассматривают раздельно.
ПАТОГЕНЕЗ
Механизм повреждения мочеиспускательного канала•
ственном воздействии травмирующей силы обычно повреждаете гу
мочеиспускательного канала. „„„„mwuaw mm-
В абсолютном большинстве случаев травмы мочеиспускат е в
исходят при переломах костей таза (как правило, лонных и
этих случаях особенно часто повреждаются перепончатая и р ,'кательного
мочеиспускательного канала. Разрыв простатической ча ' канала про-
канала возникает крайне редко. Повреждение “°^е^^Половой диафрагмы или
исходит за счёт натяжения связочного аппарате
отломками костей.
ММ«М1М0МВ(ПМ1М
Повреждения заднего отдела мочеиспускательного канала
Повреждение задних) сплела мочеиспускательного канала обычно наблю
фв вцимыи! им ий тт О с наблюдений переломов костей таза) кото9**
служат ОСНОВНОЙ причиной повреждений этой части мочеиспускательного ка2п'
Чаш мочемсоуаштельный канал повреждается при переломах горизонталь^’
вепей лобковых костей, особенно при наличии диастаза копчико-подвздош™^
С0ШШЯШ (нестабильный перелом) (рис 29-41, табл. 29-5). 1X3
1Ш ЯВ41. Ннлабмлммй перелом таза, возникший под воздействием боковой давящей силы. Данный
пт перемыв здето сретэетсл с повреждением заднего отдела мочеиспускательного канала.
Таблице ЙМ. Частота встречаемости повреждений мочеиспускательного канала при различных
ЮТ пцммюнов тдвл
Тйн ларалома Коэффицент Odd-a
Овмагаь аяавноВ аосш 0.64
Июмктцапме яапв лобком истей 0.76
Лцмкш ММЖдпо (мршомое долме) 3.40
Яйрмом фВММММИ 3,85
24,02 __
Приммппи К|Нфф|ЩТ1Т1 Odd-a показывает, во сколько раз вероятность повреждения за®*
опил мочмепугвежмпию канала при данном виде травмы костей таза превышает средн
распространВиность повреждений мочеиспускательного канала при переломах таза.
Основные причины этих повреждений — транспортные аварии (75%).паде”
с высоты и воздействие давящей силы. Переломы костей таза по причине сме
ния обычно приводят к растяжению фиксированного отдела мочеиспускатель
канала, вследствие чего мочеиспускательный канал может оторваться от верху
простаты. чт0
В 10-17% наблюдений возникает сочетанный разрыв мочевого пузыр .
может затруднить диагностику. нят0
Силы, приводящие к перелому таза, по направлению воздействия ры
делить на переднезадние, боковые и вертикальные, из которых первые дв PJ _ к
могут привести как к стабильному, так и к нестабильному перелому, а тр
образованию только нестабильных переломов («перелом при смещении»)- на.
При стабильном переломе костей таза повреждение мочеиспускатель а10Т-
ла Может возникнуть в том случае, когда под воздействием внешней сил
повреждения МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ чпл
ся все четыре ветви обеих лобковых костей nfin« ж 709
который перемещается назад и приводит к оХТ^РаГМеНТ в форме бабочки,
от^верхушки простаты: при этом повреждается На^^^^ канала
тельного канала (рис. 29-42). наружный сфинктер мочеиспуска-
Нестабильный перелом таза включает пепеломк. по
ков тазового кольца и крестцово-седалищного соаденР₽Т0е^ИЛИ бокового ^ез-
часть мочеиспускательного канала повреждается В этом “У436 задняя
осколками, так и при перемещении какого-либпТг» СреДСТВенно костными
фиксирован мочеиспускательный канал или же nn nnSZ HTa кости- к которому
скательного канала. И Же по причине растяжения мочеиспу-
Рис. 29-42. Стабильный перелом таза с образованием фрагмента, по форме напоминающего
бабочку, который привёл к полному отрыву мочеиспускательного канала.
Как показали Siegel и соавт., при действии повреждающей силы в переднезаднем
направлении (по сравнению с боковым) возникают более тяжёлые повреждения
костей таза, нижних мочевыводящих путей и увеличивается риск развития ретро-
перитонеального кровотечения, шока и смертности.
Несмотря на распространённое мнение о том, при травмах таза чаще всего
повреждение мочеиспускательного канала происходит выше мочеполовой диа-
фрагмы и ниже верхушки простаты, исследования некоторых авторов доказывают
диаметриально противоположное. По данным Mouraviev и Santucci, из 10 трупов
мужчин с травмами таза и разрывом мочеиспускательного канала в 7 случаях
были обнаружены повреждения мочеиспускательного канала ниже мочеполовой
диафрагмы. Исследование также показало, что при полном отрыве мочеиспуска-
тельного канала дефект слизистой всегда больше (в среднем 3.5±0,5 см) дефекта
наружного слоя (в среднем 2,0±0,2 см). Кроме того, протяжённость дефекта в
Дорзальном направлении больше, чем в вентральном. В связи с выраженностью
повреждения мочеиспускательного канала и костей таза авторы выделяют две раз
новидности её повреждений: „ _
простая с небольшой дислокацией симфиза, общей сохранностью У
скательного канала и относительно небольшой дистракциеи слизи
лочки - до 3,3 см: м рачительную дислокацию симфиза.
о комплексная, при которой отмечают канала часто с интерпози-
полное расхождение культей мочеиспуска слизистой - до 3.8 см
цией других тканей и более выраженно д стр
и более. мочеиспускательного канала без
В редких случаях возможно поврежд я может быть тупая травма
перелома костей таза. Причиной такого по р
промежности (рис. 29-43).
fH —в* иж* «нит мни»
fee. 2М13жфЫтж (тупая) травма промежности. Механизм образования повреждения луковиц
го и мнмбрамммого отделов мочеиспускательного канала без перелома костей таза.
Повреждение жинего отдела мочеиспускательного канала возможно также при
эидоаотгеешх и открытых влагалищных операциях. Описаны также ишеми-
ческие noHpwmrmw мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря при
затяжных родах.
У женщин обычно наблюдают неполный отрыв мочеиспускательного канала в
обдаст передней стенки Полный отрыв переднего либо заднего отдела мочеиспу-
сжатехыюго канала возникает чрезвычайно редко.
Экараяазацмя млн перфорация мочеиспускательного канала встречается в 2%
во время ТУР простаты.
МЛГМСША
♦^^^^0Я®ления повреждений мочеиспускательного канала:
или невозможность мочеиспускания-
пузырь;
вероятность повреждения
При помощи катетеризации мочр»лгЛИЗКаЯ’ и её с -лёгкостью можно исключить
ПЦИентам с полиграямямц Пузыря, которую так или иначе проводят
®sm не менее, по мнению т
^РОрранло, гематому промежилгтиИ СОавт” ПРИ физикальном обследовании уре-
в 57% наблюдений. Это можил «л/*Высокое стояние простаты не обнаруживают
^^^ньгесимот^не^^Л тем, что при быстрой госпитализации
явных признаков повпежлоии» /спевают развиться. Именно поэтому отсутствие
обследовании неямя считать пгиМочеиспУскательного канала при физикальном
НИЯ пациента. если подозпегш* и ованием Для отказа от дальнейшего обследова-
перелом таза и т,д) а ^кое повреждение всё же есть (нестабильный
Я0№ члена и промежно^3^!?633 Переломы таза, любые повреждения поло-
®®₽*жДениемочеисп¥скятрпииГДа должны вызывать подозрения на возможное
Дино выяснить папаметпы п„..°Г° канала- При проникающих ранениях необхо-
ПВЦиеитов, которые нахопатг» меняемого оружия (калибр, скорость снаряда)- У
кем мочеиспускании (интриги» сознании’ необходимо собрать данные о послед-
якстравазации мочи после tvp ность струи, болезненное мочеиспускание). При
простаты отмечают следующие симптомы:
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХОРГАНОВ JJJ
Ф беспокойство;
> ^тошнота и рвота;
боль в животе, несмотря на спинальную анестезию. Боль обычно локализует
ся в нижней половине живота или в спине. ^иычно локализует-
Уретроррагия при повреждениях заднего отдела мочеиспускательного кана-
ла отмечают в 37-93%, а переднего - 75% наблюдений В этой ситуавдЛадо
исключить любые инструментальные процедуры до проведения полноценного
обследования
Гематурия только при первом мочеиспускании послетравмы может свидетель-
ствовать о повреждении мочеиспускательного канала Нужно помнить, что интен-
сивность гематурии и уретроррагии очень слабо коррелирует с тяжестью травмы
Мочеиспускательного канала Fallon и соавт из 200 пациентов с травмой таза у 77
Обнаружили мйкрогематурию. из них только у одного было выявлено значитель-
ное повреждение мочеиспускательного канала
Боль и невозможность мочеиспускания также могут свидетельствовать о
возможном повреждении мочеиспускательного канала
Гематома и припухлость. При травмах переднего отдела мочеиспускательно-
го канала расположение гематом может помочь в определении уровня её повреж-
дения Если гематома расположена по длине полового члена, она ограничена фас-
цией Бука При разрыве этой фасции лимиттирующей становится фасция Колиса,
и гематома может распространяться вверх до торакоклавикулярной фасции, а
вниз - до fascia lata. В области промежности возникает припухлость, по форме
напоминающая бабочку (рис 29-44, см цв вклейку) У женщин с травмой таза
припухлость половых губ может свидетельствовать о повреждении мочеиспуска-
тельного канала
Высокое стояние простаты, выявляемое при пальцевом ректальном исследо-
вании, свидетельствует о полном отрыве мочеиспускательного канала (рис 29-45).
ftiW. 29-45, Полный разрыв заднего отдела мочеиспускательного канала,
оттесняет мочевой пузырь и простату (высокое расположение простаты) в краниально
Jff ЖЯММ0Ш «яОМЕНДМВМ
Однако при переломе костей там к наличии большой гематомы, в особенно
ста у молодых пациентов, произвести пальпацию простаты удаётся не всегда
Аяоммьиое положение простаты определяют при пальцевом ректальном исследо-
«даит во время огры*» мочеиспускательного канала в 34% наблюдений.
•мтруимтальвые мтяды
Нртшитагимисследование. «Золотым стандартом» диагностики повреж-
дений мочеиспускательного канала считают ретроградную уретрографию. Катетер
Фолея 12-14 СН устанавливают в ладьевидную ямку, баллон заполняют 2-3 мл.
медленно вводят 20.0 мл водорастворимого контрастного вещества, рентгеновский
снимок выполняют при наклоне тела в 30 Это даёт возможность выявить пере-
жнем костей таза, наличие инородного тела, костного осколка в проекции моче-
нсвускательмого канала или мочевого пузыря. Если диагностировано повреждение
мочеиспускательного канала, обычно устанавливают цистостому, с помощью
которой в дальнейшем производят цистографию и нисходящую уретрографию
(рис 29-46). Последнюю выполняют через нед. если планируют первичную отсро-
ченную уретропластику. или через 3 мес. если планируют отсроченную уретропла-
стаку.
Если при помощи ретроградной уретрографии невозможно визуализировать
проксимальный отдел мочеиспускательного канала, информативны могут быть
МРТ и эндоскопия, выполненная через надлобковый свищ. Можно сочетать эндо-
скопию с ретроградной уретрографией.
На данных ретроградной уретрогрфии основана классификация повреждений
мочеиспускательного канала, хотя она в какой-то степени носит относительный
характер, так как наличие экстравазации в области повреждения без визуализа-
ции проксимальных отделов не говорит о том. что мочеиспускательный канал
полностью пересечён. В этом случае возможно сохранение мостовидного участка,
состоящего из стенки мочеиспускательного канала, который препятствует образо-
ванию большого диастаза между концами (рис. 29-47,29-48).
УЗИ не считают рутинным методом диагностики повреждений мочеиспуска-
тельного канала, однако оно может быть очень полезно для диагностики тазовой
гематомы или высокого расположения мочевого пузыря, когда планируют устано-
вить цистостому.
КТ я МРТ не применяют при первичном обследовании пациентов с поврежде-
нием мочеиспускательного канала, так как эти исследования не обладают большой
йю. 29*46. Встречная уретрография. Выявляется стриктура луковичного отдела мочеиспускател
мото канала протяжённостью около 2,5 см.
Рис. 29-47. Полный или частичный разрыл? Обычно считается, что полный разрыв тот при котооом
во время ретроградной уретрографии мочевой пузырь не визуализируется а только ХХя
экстравазация контрастного вещества в области повреждения Однако ясно, что в подобных с=
возможно также частичное повреждение мочеиспускательного канала с наличием -мости^ни
мочеиспускательного канала между двумя поврежденными концами.
• lw
Рис. 29-48 п
®КСтРавазация ((Ре*дение переднего отдела мочеиспускательного канала. Встречная уретрография.
•Инала. нтрастного вещества из луковично-мембранозного отдела мочеиспускательного
информативностью. Их в основном применяют для диагност ут
•Равм мочевого пузыря, почек, внутрибрюшинных органов. анала по поводу
Перед отсроченной реконструкцией мочеиспускателы
таза, направ-
лени^°Г0 её ПОвреждения МРТ используют для уточнен ранозного отделов
мочв" И выРаженности дислокации простатическ характера сочетанных
“^еиспускательного канала, протяжённости ее дефекта и характер
Рождений (ножки полового члена, кавернозные теяа'‘ _ование может быть
испо^ОСКОПИЧеское исследование. Эндоскопическ ретроградной уре-
”ЙафииН° У ЖеНЩИН после "РедваРительи0Г° °Р Р
ЭД ЮВВВНГСХМЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЙЕЧЕЙМЕ
ъди.я часть мочеиспускательного канала. Важно различать сужение задн
го отдела мочеиспускательного канала от его полного разрыва, при котором межХ
проксимальным и дистальным концами мочеиспускательного канала существует
некоторый участок, заполненный рубцовой тканью (стенки мочеиспускательного
иямям в этом участке полностью отсутствуют).
Частичный разрыв заднего отдела мочеиспускательного канала, в этом
случае показано установление цистостомы или уретрального катетера, после чего
спустя 2 нед проводят повторную ретроградную уретрографию. Обычно подоб-
ные повреждения излечиваются без образования стриктуры или с образованием
непротяжённой стриктуры, которую можно устранить при помощи оптической
уретротомии или дилатации. По мнению Glassberg и соавт.. у детей предпочтитель-
но проведение надлобкового дренирования мочевого пузыря, а не трансуретраль-
ной катетеризации.
Одна из распространённых причин частичного повреждения мочеиспускатель-
ного канала — перфорация простатической капсулы во время ТУР простаты. При
подозрении на перфорацию операция должна быть завершена как можно быстрее,
однако при этом необходимо обеспечить гемостаз. Кровотечение должно быть
остановлено, даже если экстравазация нарастает. Более 90% таких пациентов
излечивают прекращением операции и одной только трансуретральной установ-
кой катетера в мочевой пузырь. Если экстравазация обширная и подозревают
инфицирование перивезикальной клетчатки, должно быть проведено надлобковое
дренирование мочевого пузыря.
Полный разрыв мочеиспускательного канала. Методы лечения полного
разрыва мочеиспускательного канала.
• Первичное эндоскопическое восстановление проходимости мочеиспускатель-
ного канала.
• Срочная открытая уретропластика.
• Отсроченная первичная уретропластика.
• Отсроченная уретропластика.
• Отсроченная эндоскопическая инцизия.
Пврмчвое восстановление
Если гемодинамические показатели у пациента стабильны, литотомическая
позиция возможна и нет противопоказаний для проведения анестезиологического
пособия, в течение первых 2 нед возможно проведение эндоскопического вос-
становления проходимости мочеиспускательного канала. Преимущества метода
следующие.
• Приводит к снижению частоты развития стриктуры (10% против 60%). Дает
возможность примерно трети пациентов избежать повторной операции.
• Восстановление мочеиспускательного канала после рубцевания легче выпо
иимо (эндоскопическое рассечение или дилатация). кИ
• Если уретропластику осуществляют в более поздние сроки, она техНИЧ)’н01-1
проще, так как оба конца мочеиспускательного канала находятся на *°Д
линии».
Недостатки: ЭД наблюдают у 40-44% пациентов (при отсроченном восстано
лении - у 11%), недержание мочи - у 9-20% (при отсроченном восстан
нии-у2%).
Некоторые авторы приводят более утешительные данные: ЭД — в 21% на
дений (чаще наблюдалась не полная ЭД, а снижение эрекции), стрессовое
жание мочи - в 3,7%, стриктура - в 68% (из 36 пациентов с РециД й111им
стриктурами мочеиспускательного канала только 13 подверглись Даль _„та не
серьёзным манипуляциям). Husmann и соавт. при обследовании 81 паи
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 715
нашли существенной разницы между ранним и отсроченным восстановлением
Схожие результаты получили также другие авторы. ’-‘-тановлением.
Диаметрально противоположные данные представляют Mouraviev и соавт r
исследование было включено 96 пациентов с тяжёлой травмой таза и повр™»
ем мочеиспускательного канала. При отсроченном восстановлении моченсТтска-
тельного канала риск осложнении выше, чем при раннем: стриктура - в 100% (пои
раннем восстановлении - в 49%). ЭД - в 42.1% (пр„ ран^м восстановлении - в
33.6%). недержание мочи - в 24,9% (при раннем восстановлении в - 17 7%)
наблюдений.
Методы первичного восстановления.
• Простое проведение катетера через дефект мочеиспускательного канала.
• Проведение катетера при помощи гибкого эндоскопа и двухмерного флюоро-
скопа.
• Восстановление мочеиспускательного канала с использованием коаксилляр-
ного магнитного катетера и взаимокомплементарных зондов «линейное сопо-
ставление».
• Эвакуация тазовой гематомы и диссекция верхушки простаты (с ушиванием
анастамоза или без ушивания) на уретральном катетере. Натяжение катете-
ра или удерживающие швы промежности для фиксации простаты в нужном
положении не всегда приводят к устранению дефекта и. кроме того, могут
привести к некрозу мышц внутреннего сфинктера мочевого пузыря и. как
следствие, к недержанию мочи.
Простое или эндоскопическое восстановление заднего отдела
мочеиспускательного канала
Метод при возможности проведения довольно эффективен и в отношении
осложнений является благоприятным и минимально инвазивным. Его можно
осуществить как сразу после получения травмы, так и в течение нескольких
недель после неё. Moundouni и соавт. осуществили раннее восстановление задне-
го отдела мочеиспускательного канала 29 пациентам (23 с полным и 6 — с
неполным разрывом мочеиспускательного канала) в течение 1-8 сут после трав-
мы. При дальнейшем наблюдении (в среднем 68 мес) 4 пациента подверглись
уретропластике промежностным доступом. 12 трансуретральным манипуля
пням. У 25 пациентов из 29 не отмечено ЭД. 4 для достижения эрекции исполь-
зовали интракавернозные инъекции простагландина Е. Ни у одного из пациентов
не наблюдалось недержания мочи. О схожих результатах сообщают также ing
Hao. Melekos, Jepson. Tahan и Cohen в своих исследованиях с немногочисленны-
ми пациентами. Porter и соавт. сообщают о 11 беспрецендентных наблюдениях
первичного восстановления мочеиспускательного канала в течение от до -
после травмы с помощью коаксиллярных магнитных катетеров. Р
Шем наблюдении (в среднем 6,1 мес) у 5 пациентов развились ^Р^рь‘^а
ликвидации которых потребовалось в среднем 1.4 вмешательст эжфек-
едержания мочи не наблюдалось. Rehman и соавт. с целью у > ппедлага-
, Вности Восстан°вления заднего отдела мочеиспускательного ражение
во вПрименение С-Arm флюороскопа, обеспечивающего двум р
Ло>овРеменно о эндоскопическим восстановлением про-
вест °Вый Дренаж, с помощью которого осуществляют ант р' фию СПустя
3-6 нТакже РетРоградно, по бокам уретрального катетвр ' астноГо вещества
катр НеД После травмы. При отсутствии экстравазаци тр' сочетанных
2п Р удаля*°т. Метод применяют также при операциях по поводу
Радений, если состояние пациента стабильное.
71в клинические рекомендации
™-гтяновпении обобщающая статистика осложнений такова-
При первичном восстановлен.
«ЭД-35%;
. недержание мочи - _5
о рецидив стриктуры
Соочиав открыта* уретропластика
срочная р такая та(.тика не показана< „«тому что в острой
ж МН“™'ТоРх“й визуализации " дифференциации анатомических структур
фазе из-за плохой в j ц сопоставление. В связи с наличием гематомы и
затруднены их моим; опоеделение степени повреждения мочеиспускатель-
„,ека «№3»™"» ™7те °Хе высока частота „сдержано» мочи и ЭД (а 21 „
ного канала. При так послеоперационном периоде. Webster и соавт. считают, что
56% соотве^^езервирован только для таких редких случаев, когда выявля-
метод должен быть Р р р ие прОстаты. сопутствующие повреждения пря-
мочевого пузыря, а также продолжающееся кровотечение.
Отсроченная первичная уретропластика
Известно, что выбор сроков лечения повреждений заднего отдела мочеиспу-
скательного канала существенным образом зависит от выбора методов и сроков
лечения переломов костей таза. Широкое внедрение новых методов лечения пере-
ломов костей таза посредством наружной и внутренней фиксации создали возмож-
ность для пересмотра лечебной тактики повреждений заднего отдела мочеиспуска-
тельного канала.
Спустя 10-14 дней после дренирования мочевого пузыря при помощи цистосто-
мы. установленной непосредственно после травмы, предоставляется возможность
произвести отсроченную первичную уретропластику, так как в течение этого вре-
мени гематома рассасывается. Уретропластику осуществляют эндоскопическим,
абдоминальным или промежностным доступом. Первичная уретропластика обе-
спечивает 80% благоприятного исхода без образования стриктур. Этот метод
также считают лучшим вариантом для лечения повреждений мочеиспускательного
канала у женщин, что даёт возможность сохранить нормальную длину мочеиспу-
скательного канала и удержание мочи.
Отсроченная уретропластика
г„ат?И отсРоченном лечении повреждения субпростатического отдела мочеиспу-
и поп1пН0Г° каиала °бычно образуется короткий дефект (диастаз) между задним
ппппоп НИМ отделами мочеиспускательного канала. В таких случаях возможно
нпгтикп?пг восстановление Целостности мочеиспускательного канала промеж-
Улапяют nr СжП«М’ КОТ°РЬ,Й осуществляют в литотомической позиции пациента.
cnvcvaronLu Фн Розные ткани, расположенные между губчатым отделом мочен
тельного каи!° канала и верхушкой простаты, освежают культи мочеиспуска
в конрп Frnu Л3 И ПР°”ЗВОДЯТ восстановление её целостности анастомозом коне
спуска?₽льногТИНа деФекта составляет 2-2.5 см, возможна мобилизация мочен-
Это даёт во,Мо/аНаЛа В нР^симальном направлении на протяжении 4 5 с-
ость закрыть дефект за счёт эластичности мочеиспускательн
канала.
канала превТ1ша^-зРг°»7аТИЧеСКИМ И гУбчать1М отделами мочеиспускательного
маневр состоит в сепапяп П° причине высокого стояния простаты, следую
в 8 см. разведении nnvr ЦИИ пеРвднего отдела мочеиспускательного канала дл»
томии и супоакоупялк от дрУга ближних отделов кавернозных тел, нижнеи пУ
Morey для выполнрния°М пеР5мещении мочеиспускательного канала (рис- 2
наблюденийTbst” иДТ* пользовался этим методом вЗ?
конец J конец безнатяжения описаннь1Й метод, обеспечили анастомо
натяжения в условиях дефекта до 7 см.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 717
Рис. 29-49. Уртеропластика заднего отдела мочеиспускательного канала по типу анастомоза конец
в конец. Схема преодоления дефекта мочеиспускательного канала с ликвидацей его кривизны
(по A.R. Mundy, 2005).
Koraitim произвел сравнительный анализ собственных 100 наблюдении с
наблюдений. Первичное восстановление мочеис"У _ недержанием мочи и в
49% наблюдений завершилось ее е „^лобкового свища до
56% - ЭД. Для сравнения отметим ^рХось ^"к^ой =
отсроченного восстановления (п-50о) заверши р
нием мочи - в 4% и ЭД в 19% наблюдении. стриктуры бывает ниже
После отсроченной уретропластики частота рецидивов стриктур
на 10%, а ЭД, обусловленной вмешательством, на * _ упетропластики, 58
Corriere анализировал результаты 63 набл^е”икомбРинированным брюшинно-
из которых осуществлены промежностным, а э „о111.рнтпв составил в среднем
промежностным доступами. Период наблюдения пациентов соста
год. Наблюдали следующие осложнения:
* повреждение прямой кишки - в 2 случаях. ого вмешательства, - в
о рецидив стриктуры, требующий повторного опера
3 слУчаях: „потк пилатационным методом или опти-
♦ стриктуры, которые удалось преодолеть д
ческим иссечением. — в 20 наблюдениях. ие было нормальным. 5
В течение первого года у 42 пациентов моче > пузыря и производили
пациентов отмечали нейрогенную дисфункцию ллюдалОсь ургентное недер-
периодические самокатетеризации, у 5 пациент пациента с нормальной
*ание мочи, у 5 — умеренное стрессовое недержа_ ' 'ном периоде ухудшения
эректильной функцией до операции в послео р_ эп была до операции и сразу
эрекции не наблюдалось. У остальных 29 паци® восстановилась.
после неё. однако у 9 из них в течение года эре ескиМи стриктурами мем-
Koraitim обследовал также детей с постгр /-'ТПИктуры чаще возникали в
Ранозного отдела мочеиспускательного канал . наблюдений) и так называе-
Результате переломов таза по типу Malgaigne (35/о наол
718 клинические рекомендации
мого расставления (26% наблюдении), диастазом кресгцово-иовздошною спи
ягнения или без него. Согласно исследованию наилучшие результаты получен,',
после перинеальной и транссимфизиальнои уретропластики анастомозом коНеи '
конец в 93 и в 91% наблюдений соответственно. Авторы исследования не советуют
обращаться к трансскротальной двухэтапной уретропластике и трансуретраль'цой
уретротомии, так как в первом случае исход неудовлетворительный, а во втором -
можно потерять возможность осуществления дальнейшей уретропластики в связи
с ограничением подвижности переднего отдела мочеиспускательного канала
Hafez и соавт. в исследовании, включившем 35 детей, которым была произведена
уретропластика в виде анастомоза заднего или луковичного отделов мочеиспуска-
тельного канала, благоприятный исход отметили у 31 пациента (89%). Из остав-
шихся 4 пациентов двум успешно выполнили оптическую уретротомию, а ещё
2 оставшимся повторную уретропластику в виде анастомоза.
Уретропластика заднего отдела мочеиспускательного канала, если она техни-
чески выполнима, всегда предпочтительнее лоскутной уретропластики. так как
в последнем варианте вероятность повторного сужения мочеиспускательного
канала больше (за 10-летний период наблюдения 31 против 12%). По поводу опе-
ративного доступа: по сравнению с перинеальным, пубэктомический доступ более
травматичен, занимает больше времени, провоцирует большую потерю крови и
длительные послеоперационные боли. Таким образом, пубэктомический доступ,
вероятно, следует использовать редких случаях, и оперировать должен только
опытный уролог.
Приведённые данные убедительно доказывают, что золотым стандартом»
лечения следует считать отсроченное восстановление мочеиспускательного канала
спустя 3 мес после травмы одноэтапным промежностным доступом.
Исследуя состояние шейки мочевого пузыря и проксимальной мочеиспуска-
тельного канала перед уретропластикой, Iselin и Webster обнаружили связь между
степенью выраженности открытия шейки мочевого пузыря и постоперационным
недержанием мочи. Для оценки состояния шейки мочевого пузыря применяли
цистографию и/или надлобковую цистоскопию. Пациенты, у которых после
восстановительной операции развилось недержание, в среднем имели большее
внутреннее кольцо (в среднем 1,68 см), чем пациенты, у которых такой проблемы
после операции не наблюдалось (в среднем 0,9 см). Исходя из вышеизложенного,
авторы исследования предлагают у пациентов с высоким риском послеопера
ционного недержания мочи, помимо уретропластики, выполнять также рекой
струкцию шейки мочевого пузыря, обеспечивающую удержание мочи (установка
искусственного сфинктера, имплантация коллагена вокруг мочеиспускательного
канала). McDiarmid и соавт. оперировали 4 пациентов с явными признаками нед
статочности шейки мочевого пузыря до операции и выполнили только
пластику в виде анастомоза без реконструкции шейки, при этом ни одною слу
послеоперационного недержания мочи отмечено не было. Авторы пришли к вы
ду, что использование комбинированного брюшинно-промежностного Д°ст)-
восстановлением шейки мочевого пузыря следует выполнять только у пацИСНжНС.
явным повреждением и смещением шейки мочевого пузыря, с наличием 01Л^1Куд
ний (кожно-уретральный свищ, остаточный воспалительный процесс, дивеР е.
мочеиспускательного канала и т.д.), а также с сопутствующей стриктурой пе|
го отдела мочеиспускательного канала. явного
Как уже было отмечено, после разрывов заднего отдела мочеиспускате
канала в 20-60% наблюдений возникает ЭД. Способствующими фактора
тают возраст, длину дефекта и вид перелома таза. Двусторонний передо* цИМ
лобковых костей самая частая причина ЭД. Это обусловлено ДВУСТ >гМента
повреждением кавернозных нервов на уровне простатомембранозиого
мочеиспускательного канала (непосредственно за лобковым симфизом
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 9
чем в 80% случаев ЭД в какой-то степени связана с нарушением кровоснабжения в
результате повреждения ветвей a pudenda. Ещё одной причиной ЭД считают также
отрыв кавернозных тел от ветвей лонных костей. При этом оперативХвмеша-
тельство не повышает частоту восстановления эректильной функции
Исследуя проблему ЭД. связанную с повреждением заднего отдела мочеиспуска-
тельного канала, Dhabuvvala пришел к заключению, что она в большей степени свя
зана с самой травмой, нежели с восстановительной операцией. При этом ЭД может
развиваться не только при совместном повреждении таза и мочеиспускательного
канала, но также при переломах таза без повреждения мочеиспускательного кана-
ла. а её причина - повреждение кавернозных нервов.
Учитывая объективную связь между повреждениями заднего отдела мочеиспу-
скательного канала, обусловленными переломами таза, и ЭД. Shenfeld, Armenakas
и соавт. предлагают перед уретропластикой выяснить причину последней. Для
этого рекомендуют провести МРТ таза, тест ночной туминесценции и дуплекс-
ное сканирование сосудов полового члена с фармакопробой, при необходимости
дополняя его ангиографией. Самые частые отклонения, выявляемые при МРТ. -
дислокация простаты (86,7%) и повреждение кавернозных тел (80%). После
восстановительной операции мочеиспускательного канала некоторые авторы
наблюдали даже случаи восстановления эрекции. У остальных пациентов были
эффективны внутрикавернозные инъекции вазоактивных препаратов. Описано
также проведение удачной реваскуляризации полового члена.
Резюмируя вопросы, связанные с уретропластикой. Mundy отметил, что ЭД,
связанная с этой манипуляцией, в действительности более распространённая про-
блема, чем представлено в разных сообщениях, и самый болезненный аспект в
этой области. Можно сделать вывод, что вопрос пока ещё открыт и требует даль-
нейшего глубокого исследования.
При неудаче уретропластики по типу анастомоза конец в конец показана
повторная уретропластика — вновь в виде анастомоза конец в конец или лоскут-
ная, которую осуществляют как промежностным или пубэктомическим. так
и комбинированным брюшинно-промежностным доступами, что зависит от
протяжённости стриктуры и от наличия сопутствующих осложнений. При пра-
вильной оперативной тактике можно достичь до 87% положительного резуль-
тата. С успехом используют также оптическую уретротомию, которую можно
Дополнить несколькими зондовыми дилатациями мочеиспускательного канала с
6-недельными интервалами.
Условиями, препятствующими проведению первичной уретропластики. счита
ют следующие.
• Дистракционный дефект 7-8 см и более. В этом случае можно использовать
лоскутную интерпозицию кожи из перинеоскротальной области или от поло
вого члена.
• Свищ. Возможно использование комбинированного абдоминально
промежностного доступа для обеспечения адекватной ликвидации свища.
• Сочетанная стриктура переднего отдела мочеиспускательного канала, р
спонгиофиброзе переднего отдела мочеиспускательного канала пр р
тока крови по бульбарным артериям как последствие мо или
привести к нарушению её питания. каната
• Недержание мочи. Если наружный сфинктер мочеиспускат , сжинк.
повреждён по причине деструкции, удержание мочи ос) шейки
теР Шейки мочевого пузыря. Однако одновременное п Р развитцю
очевого пузыря с большой вероятностью может ПР* комбИНирован-
еДержания мочи. В этом случае необходимо °"еДРаст0 причиной
мм абдоминально-промежностным доступом. Пос*'° й очевоГО пхзыря
Держания мочи становится циркулярная фиксация
720
Рубцовой тъаныо. в подобных случаях мобилизация шейки
устранению симптомов недержания. Вмешательство должно б*^ Привестик
удалением остаточных гематом и перемещением к задней стенке ТЬ Д°ПолнеНо
тельного канала лоскута из большого сальника на ножке с не М°ЧеиспУска-
ждения фиброза и обеспечения подвижности шейки. Лью пРеДупре-
Лоскутная уретропластика
Описаны операции уретропластики с применением лоскутов из лучевой арте-
рии. аппендикса, стенки мочевого пузыря. Чаще всего для этой цели используют
лоскуты, взятые из кожи и слизистой щеки. Кожный лоскут в основном берут из
мошонки и полового члена, его можно применять как свободно, так и на питатель-
ной ножке. Основным недостатком этого пластического материала считают про-
должение роста волос, появление во влажной среде гиперкератоза и образование
дивертикулов мочеиспускательного канала (рис. 29-50, см. цв. вклейку).
В настоящее время «золотым стандартом» пластического материала для лоскут-
ной уретропластики считают лоскут из слизистой щеки. Это обусловлено следую-
щими свойствами:
о адаптация к влажным условиям;
о отсутствие волос;
о лёгкий доступ;
о стойкость по отношению к инфекциям;
наличие толстой слизистой оболочки, облегчающей его формирование и
предотвращающей образование дивертикулов даже в случае применения для
вентральной уретропластики;
❖ наличие тонкой собственной пластинки, способствующей быстрому сраста-
нию.
Лоскут, взятый из слизистой щеки с целью осуществления уретропластики,
можно использовать дорсальным, вентральным и трубчатым способами разме-
щения. в одно- и двухэтапных манипуляциях. Лучшие результаты получены при
однозтапной дорсальной уретропластике переднего отдела мочеиспускательного
канала (эффективность 96,2% при среднем сроке наблюдения 38 мес).
Отсроченное эндоскопическое оптическое рассечение (инцизия)
До осуществления вмешательства необходимо уточнить протяжённость стрик
туры или облитерированного участка мочеиспускательного канала, положение
проста™ и состояние шейки мочевого пузыря. Для этой цели обычно достаточно
провести встречную цистоуретрографию и пальцевое ректальное исследовани~
Процедура показана при наличии короткого уретрального дефекта, компетент
шейки мочевого пузыря и минимальной дистанции между простатой и луков
ным отделом мочеиспускательного канала. и.
Изогнутый металлический зонд через цистостому проводят в слепо зака
вающуюся проксимальный отдел мочеиспускательного канала, после чег
визуальным контролем вводят в мочеиспускательный канал уретротом и ПР
водят рассечение. . ае
С целью транслюминаиии перинеальной мембраны проводят надлобковый^^
саж цистоскопа, после чего осуществляют рассечение мочеиспускательного .щ,
по направлению к свету (cutting-to-the-light). В настоящее время техника^
to-the-light стала более результативной с использованием С-апп флю°рос анаВ-
стереотактильного направления. По окончании манипуляции на 1 3 • яещё
ливают уретральный катетер и надлобковый дренаж, который удаляют спу
дополнительные 2 нед. еНиям”
El-Abd представил данные обследования 352 пациентов с поврежу
заднего отдела мочеиспускательного канала без сопутствующего смете
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 721
ВОГО пузыря вверх. Всем пациентам была установлена цистостома У 7Я4 п.
тов сформировались стриктуры которые ликвидировали отсроченным опТ”'
„„ иссечением. У остальных 68 пациентов развилась полна?о6литерац„я дл'я
ликвидации которой использовали метод эндоскопической резекции создав^
условия для дальнейшего выполнения уретротомии (аналогичный подло” они
сывают также Liberman и Barry). Данный метод применяют для облегчения поо-
ведения отдалённой уретропластики. В результате удалось обеспечить опололи-
„ость мочеиспускательного канала в 51.8% наблюдений, у остальных пациентов
была выполнена открытая уретропластика. Возникновения ЭД вследствие такого
вмешательства отмечено не было. Возможно развитие ложного хода мочеиспу-
скательного канала, стрессовое недержание или повреждение прямой кишки По
мнению Chiou и соавт., несмотря на перечисленные осложнения, при полной обли-
терации заднего отдела мочеиспускательного канала агрессивная эндоскопическая
тактика методом серийных оптических уретротомий часто позволяет полностью
ликвидировать стриктуры в течение 2 лет. не прибегая к уретропластике. Marshall
представляет метод эндоскопического лечения полностью облитерированного сег-
мента заднего отдела мочеиспускательного канала протяжённостью не более 3 см
с помощью баллона-катетера и проводника. Баллон-катетер проводят в мочеи-
спускательный канал антеградно по троакарной эпицистостоме. При раздувании
баллон расширяется, что приводит к расщеплению рубцовой ткани, которую в
дальнейшем можно иссечь с помощью оптической уретротомии. Метод позволяет
достигнуть хороших результатов без развития серьёзных осложнений. Dogra и
Nabi представили интересный метод лечения полной облитерации заднего отдела
мочеиспускательного канала в амбулаторных условиях с помощью направленной
проводником уретротомии с применением YAG лазера. Для стабилизации проходи-
мости мочеиспускательного канала иногда приходилось использовать оптическую
уретротомию в более поздние сроки. Благоприятный исход без осложнений был
отмечен у 61 из 65 пациентов. Повторная облитерация развилась у 2 пациентов.
Установление внутриуретральных стентов (рис. 29-51, см. цв. вклейку) при
стриктурах и облитерациях заднего отдела мочеиспускательного канала не реко-
мендуют. поскольку фиброзная ткань может прорастать в просвет мочеиспу-
скательного канала через стенку стента, приводя к повторной облитерации
(рис. 29-52, см. цв. вклейку).
В противоположность этому мнению Milroy и соавт. описали 8 наблюдений
эндоуретрального применения эндоваскулярных стентов. Через 4-6 мес после их
установки вместо облитерации наблюдали эпителизацию внутренней поверхности
стента. Короткий период наблюдения за пациентами не позволяет сделать выводы
° °?адённь1х РезУЛ1»татах этого метода.
Обобщая вышесказанное, надо отметить, что многочисленность методов ле
ния повреждений заднего отдела мочеиспускательного канала совершенно несви
Детельствует об их противоречивости. Несмотря на то что универсальных метод
'^НИя повРеждений заднего отдела мочеиспускательного канала не суш J'•
пии Н° С УвеРенностью сказать, что у мужчин открытые оперативные^и
хапяуКИе методы лечения дополняют друг друга. Выбор метода за опыта
Vonn ТеРа тРавмы и особенностей клинического течения, так и от случае
выбппГа* ИнстРУментальной оснащённости и т.д. В каждом конкр пвавильной
a,|ajiJ) Иаи^олее подходящего метода лечения должен быть основан
krJ?4e5K°fl °Ценке всех этих обстоятельств. ия па тщ-пег-
^агМс1<НеИШ”Й спедиалист по реконструкции мочеиспускательн области. Он
отмечар ПодчвРкивает особую роль индивидуальности уроло что
. Отлвд^4™ > “™щее время бурное раз.нгне УР"”»«
реконЛ^ °Т Опт”ческой уретротомии и дилатации мочеисп>С^Хьсгвом. а
РУкцию последней считают не общепрофессиональны
Ш MiMWcraoMBViMiM
ммв рилмчных секретов областью. усвоение которой - результат многолик
го вот И «синий. Сущность хорошего оперативного вмешательства - Ппрл
IMWIIW ПГПГШПГГ”» Фактически поставлен вопрос о личности врача-уролога
в ИОВ аспекте вмешательства с множеством противопоказаний в руках опытной
урат могут привадить к совершенно благополучному исходу. Именно поэтом!
ммоли публикации в этой области, вероятно, отражают не реальные возможно-
сти. а ляпь частные достижения.
ТШпш образом, лечебную тактику повреждений заднего отдела мочеиспуска-
тельного впала коротко можно свести к следующему:
♦ диагностика - ретрорадная уретрографии:
♦ цмямрмтеяьное вмешательство — установление цистостомы;
♦ лечение стриктуры заднего отдела мочеиспускательного канала - открытая
иди эндоскопическая операция.
Повреждения переднего отдела мочеиспускательного канала
Закрытые вавреждеяяя
Лечебную тактику частичных повреждений переднего отдела мочеиспускатель-
ного канала можно свести к установлению надлобковой стомы или уретрального
катетера. Позже это даёт возможность также произвести исследование мочеиспу-
скательного канала. Цистостому сохраняют около 4 нед, обеспечивая восстанов-
ление мочеиспускательного канала. Перед удалением цистостомы показано про-
ведение микционной цистоуретрографии (см. рис. 29-9).
Возможные ранние осложнения - стриктура и инфекция, вплоть до образова-
ния абсцесса, периуретрального дивертикула и редко некротического фасциита.
Закрытые повреждения переднего отдела мочеиспускательного канала сопро-
вождаются сотрясением губчатого тела, что затрудняет дифференцировку жизне-
способных отрезков мочеиспускательного канала на участке повреждения, именно
по этой причине в подобных наблюдениях проведение срочной уретропластики
не показано.
Нежные стриктуры, образующиеся после травм, можно рассекать эндоскопиче-
ским путём. При грубых стриктурах длиною до 1 см можно проводить уретропла-
стику в виде анастомоза.
При стриктурах большей длины спустя 3-6 мес после травмы производят
лоскутную уретропластику. Как исключение первичное восстановление мочеиспу-
скательного канала производят при разрыве кавернозного тела, когда поврежде-
ние мочеиспускательного канала обычно бывает частичным.
Пмшшмвцкв ранения
При ранениях переднего отдела мочеиспускательного канала, полученных из
огнестрельного оружия низкой скорости, от холодного оружия или укуса жив
ных, которые часто сопровождаются повреждениями полового члена и яич .
показано первичное оперативное восстановление (образование невыражен
стриктур отмечают в 15% наблюдений и менее). Анастомоз устанавливаю
натяжения водонепроницаемыми швами. Непрерывность мочеиспускатель
канала можно восстановить также без прошивания одним только УстановЛкТуРы
уретрального катетера, однако при этом вероятность возникновения стрикч ,
Возрастает (78%), При полном отрыве в области повреждения мочеиспу ле.
ного канала мобилизуют губчатое тело в дистальном и проксимальном на
ниях, культю освежают и формируют анастомоз конец в конец на катетер
Небольшие разрывы можно ушивать рассасывающимися швами. Провод _оу.
операционную антибиотикопрофилактику. Спустя 10-14 дней проводят
ретрографию в условиях уретрального катетера in situ, после чего (при о успуска-
МСТравазаЦйи) катетер удаляют. Если после мобилизации дефект мо
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 723
тельного канала составляет более 1 см. выполнение первичного его восстанов-
ления невозможно. Производят марсупилизацию концов мочеиспускательного
канала водонепроницаемыми двухрядными швами и накладывают надлобковый
мочевой свищ. Далее восстановительную операцию выполняют через 3 мес
При повреждениях переднего отдела мочеиспускательного канала с успехом
можно применять также метол надлобкового дренирования мочевого пузыря без
восстановления поврежденного участка. Положительный результат отмечают в
80% наблюдений.
При повреждениях переднего отдела мочеиспускательного канала из огне-
стрельного оружия, особенно при потере большого участка мочеиспускательного
канала и обширном размозжении окружающих тканей, в качестве первого этапа
лечения показано надлобковое дренирование мочевого пузыря.
Santucci и соавт. представили результаты одного из самых крупных исследова-
ний лечения стриктур переднего отдела мочеиспускательного канала методом уре-
тропластики в виде анастомоза. В исследование были включены 168 пациентов.
Средняя протяжённость стриктур составила 1.7 см. Наблюдение после лечения
составило в среднем полгода, в течение которого рецидив стриктуры наблюдался
у 8 пациентов (5 пациентам была произведена оптическая уретротомия, у 3
повторная уретропластика по типу анастомоза конец в конец). В редких случаях
отмечены осложнения - затяжное рубцевание небольшого участка раны, гемато-
ма мошонки и ЭД (каждое из этих осложнений встречалось в 1-2% наблюдений).
Pansadoro и Eniiliozzi описали результаты эндоскопического лечения стриктур
переднего отдела мочеиспускательного канала у 224 пациентов. Повторные стрик-
туры наблюдали в 68% наблюдений. Повторные уретротомии не повысили эффек-
тивность лечения. Прогностически более блогоприятными оказались стриктуры
протяжённостью не более 1 см.
Таким образом, дифференцированное лечение повреждений мочеиспускатель-
ного канала, в зависимости от их типа, можно свести к следующему:
о I тип - лечение не требуется;
о II и III типы возможно проведение консервативного лечения (цистостома
или уретральный катетер);
о IV и V типы первичное или отсроченное эндоскопическое или открытое
оперативное лечение;
о VI тип — необходимо первичное восстановление.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Различают ранние и поздние осложнения повреждений мочеиспускательного кана-
ла. Наиболее частые ранние осложнения - мочевая инфильтрация и инфекционно-
воспалительные осложнения (цистит, уретрит, пиелонефрит, флегмона тазовой
клетчатки, уросепсис, остеомиелит костей таза). Эти осложнения часто становятся
непосредственной причиной смерти, особенно при огнестрельных ранениях.
Мочевая инфильтрация
Мочевая инфильтрация в области таза с последующим образованием флегмоны
тазовой клетчатки чаще всего развивалась через 2-3 нед после травмы. ли*^1
мочевой инфильтрации зависит от локализации повреждения, ри 1^>ВРВ*Л
мочеиспускательного канала над мочеполовой диафрагмой моча И“Ф”' JP
глубокое пространство промежности, иногда она поднимается *
ямкам и направляется к позвоночному столбу, отслаивая ПОЛ°Р • Чаше
чатку. Реже моча проходит в поверхностное пространство пр _ и
моча просачивается сквозь истончения прямокишечно-п*ЗЬ'Р мочеи-
пРоходит по бокам прямой кишки в fossa ischiorectalis. ри' Р клетчатку
спускательного канала под мочеполовой диафрагмой моча р
Щ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
поверхностного пространства промежности, область мошонки, полового члена
лобка, боковых частей живота.
При мочевой инфильтрации у больных немедленно вскрывают зону мочевой
инфильтрации, отводят мочу путём наложения надлобкового свища, назначают
интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.
Флегмона тазовой клетчатки
При развитии флегмоны тазовой клетчатки и без того тяжёлое состояние
пострадавшего быстро ухудшается, резко повышается температура тела, появля-
ются сухость языка, жажда, озноб, понос, больной теряет аппетит. При открытых
повреждениях из раневых отверстий выделяется гной с резким запахом. Если
больного своевременно не прооперировать, состояние его ухудшается: черты лица
заостряются, больной бредит, кожа становится землистого цвета, покрывается
холодным липким потом, возникают метастатические гнойные очаги в других
органах, наступает анурия и больной погибает от уросепсиса.
Цистит, уретрит и пиелонефрит
Наблюдают практически у всех пострадавших. Однако только у 20% больных
(как правило, с тяжёлыми повреждениями мочеиспускательного канала и дли-
тельным нахождением дренажных трубок в мочевыводящих путях, а также при
мочевой инфильтрации) пиелонефрит осложняется почечной недостаточностью
различной стадии.
Остеомиелит костей таза
При повреждениях мочеиспускательного канала остеомиелит костей таза раз-
вивается под влиянием мочевых затёков, флегмон и абсцессов, расположенных
вблизи от костей. Развитию остеомиелита может способствовать и затекание мочи
в предпузырное пространство при низконаложенном надлобковом свище и плохом
дренировании.
Стриктура и облитерация мочеиспускательного канала
Среди поздних осложнений повреждений мочеиспускательного канала наи-
более часто возникают стриктура и облитерация мочеиспускательного канала и
мочевые свищи.
В результате рубцового замещения стенок мочеиспускательного канала и окру-
жающих тканей после повреждения, когда пластические операции откладывают на
более позднее время, возникают стриктуры, облитерации и свищи мочеиспуска-
тельного канала. Нередко такое осложнение наблюдают и после восстановитель
ных операций на мочеиспускательном канале, выполненных сразу после травмы.
Для диагностики этих стриктур применяют нисходящую и восходящую уретр0
графии. На уретрограммах видны изображения суженных или облитерированных
участков мочеиспускательного канала, их размеры, характер и локализация,
также состояние отрезка мочеиспускательного канала, расположенного за СТРИ*
турой. Со временем в силу затруднённого мочеиспускания мочеиспускательнь
канал расширяется выше места рубцового сужения, тонус мочевого пузыря и
снижается, развивается воспаление слизистой оболочки канала, мочевого пузыр »
присоединяется пиелонефрит. Более полная информация о стриктурах и оолите!
циях мочеиспускательного канала представлена в соответствующих главах.
Мочевые свищи
Свищи мочеиспускательного канала образуются чаще всего после отК^^ен
повреждений губчатой его части, особенно если своевременно не был нал
надлобковый свищ. Как правило, свищи образуются в месте входного или
ного раневого отверстия, в местах разрезов, предпринятых по поводу м°
повреждения мочеполовых органов 725
затёков и гематом, на месте самопроизвольно вскрывшихся затёков и гематом или
на месте самопроизвольно вскрывшихся затёков и абсцессов
Диагностика свищей мочеиспускательного канала основана на данных анамнеза
и осмотра и не представляет особых трудностей. При помощи восходящей X нис-
ходящей уретрографии можно определить состояние канала, локализацию свиша
При свищах на уретрограммах от тени мочеиспускательного канала как бы отхо-
дит тень свищевого хода в виде узкого канала, заканчивающегося слепо Бывают
одиночные и множественные свищевые ходы.
При уретроректальных свищах на уретрограмме определяют заполнение пря-
мой кишки. Если свищевые ходы открываются на коже полового члена, промеж-
ности или в других доступных для исследования местах, то всегда необходимо
делать уретрографию в сочетании с фистулографией.
Закрывают свищи мочеиспускательного канала, как правило, оперативным
путём. При гнойных свищах полностью иссекают рубцово-изменённые ткани вме-
сте со свищом, а дефект тканей ушивают над введённым в мочеиспускательный
канал катетером. Губовидный свищ закрывают различными способами. При самом
простом способе свищ иссекают окаймляющим разрезом. В мочевой пузырь вво-
дят катетер, на котором узловыми швами закрывают дефект мочеиспускательного
канала. Рану кожи зашивают наглухо. В остальных случаях при небольших свищах
переднего отдела мочеиспускательного канала применяют следующие пластиче-
ские операции.
Операция Алиота. Четырёхугольным разрезом иссекают свищ. От обоих углов
дефекта в поперечном направлении делают два параллельных разреза кожи задней
стенки полового члена на расстоянии, равном длине дефекта. Образовавшийся
лоскут кожи натягивают на освежённые края свища и узловыми швами подшивают
к краям дефекта. После заживления раны катетер удаляют.
Операция Альбаррана. Окаймляющим разрезом иссекают свищ, затем над
верхним и нижним концами раны делают дополнительные поперечные разрезы.
Мобилизуют кожные края раны, формируя два прямоугольных лоскута. Дефект
мочеиспускательного канала ушивают узловыми швами. Рану кожи закрывают
отдельными швами, наложенными на кожные лоскуты. В мочевой пузырь на
5-7 дней вводят катетер.
Операция Гюйона. В мочевой пузырь предварительно вводят катетер.
Над свищом и под ним в поперечном направлении параллельно друг другу
проводят два одинаковых разреза кожи и соединяют их срединным разрезом.
Лоскуты мобилизуют и края их освежают. У нижнего края раны выкраивают
четырёхугольный кожный лоскут основанием к свищевому ходу. Лоскут заво-
рачивают кверху и эпидермальной поверхностью закрывают свищевое отвер-
стие в стенке мочеиспускательного канала. Избыток лоскута подводят под кожу
верхнего края раны и фиксируют. Раневую поверхность лоскута закрывают
боковыми кожными лоскутами и сшивают. Оставшуюся после мобилизации
четырёхугольного лоскута рану стягивают и ушивают. Оставляют постоянны
катетер на 7-10 дней.
Операция Кольцова. При операции свищи средней части *
ного канала закрывают кожными лоскутами, выкроенными из м _
Целью, отступая от окружности свища в обе стороны на . с Р
параллельных друг другу разреза с переходом на мошонку. р мржлу
Резов иссекают <^щ. Отступая книзу на расстояние.
продольными разрезами делают поперечный разрез. Края р Внутренний
кверху и книзу, образуя два кожных лоскута: внутренний и' Р. лежект МОче-
°скут заворачивают кверху эпидермисом внутрь и закр. таким обра-
пспускательного канала. Наружный дефект надвигают ™Хными
м- чтобы их раневые поверхности соприкасались друг Р.
725 клинические рекомендации
швами наружный лоскут подшивают к коже полового члена, захватывая в Шов
внутренний лоскут. и
При сочетанных травмах нередко формируются уретроректальные свиив
лечить которые очень тяжело. При оперативном лечении уретроректальны/
свищей недостаточно разъединить соустье и закрыть дефект прямой кишки *
мочеиспускательного канала. Чтобы избежать рецидива, необходимо свищевые
отверстия сместить по отношению друг к другу Для этого прибегают к различным
пластическим операциям.
Операция Юнга. Больного укладывают на спину с раздвинутыми и приведён-
ными к живот)- бёдрами. Продольным и окружающим анальное отверстие разрезом
обнажают мочеиспускательный канал, переднюю и боковые стенки прямой кишки
до свищевого хода. Со\стье рассекают и мобилизуют прямую кишку. Каллёзные
края свищевого отверстия канала иссекают и свищ ушивают кетгутовыми швами.
После этого отделяют от наружного сфинктера прямую кишку, низводят её книзу
и резецируют выше свищевого отверстия. Проксимальный отрезок резецирован-
ной прямой кишки фиксируют к анальному отверстию. К месту швов на свище
мочеиспускательного канала подводят резиновый выпускник. Мочу отводят через
надлобковый мочепузырный свищ.
Ликвидировать уретроректальный свищ можно также путём разъединения соу-
стъев. закрытия свищевых отверстий с последующим подведением между прямой
кишкой и мочеиспускательным каналом мышечного лоскута. Для этой цели можно
использовать луковично-губчатую мышцу, мышцу, поднимающую задний проход,
нежную мышцу бедра или же лоскут из больший ягодичной мышцы. Удобнее всего
использовать лоскут из большой ягодичной мышцы. При такой операции мочу
отводят через надлобковый мочепузырный свищ. На промежности делают дуго-
образный разрез, который удлиняют по направлению к седалищно-прямокишечной
ямке и проводят под седалищным бугром к крестцово-копчиковому сочленению.
Отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой и обнажают большую ягодичную
мышцу.
Уретроректальное соустье освобождают и расщепляют. Свищ прямой кишки и
мочеиспускательного канала ушивают. Мобилизуют мышечный лоскут из боль-
шой ягодичной мышцы и узловыми кетгутовыми швами фиксируют к передней
стенке прямой кишки, прикрывая им свищевое отверстие. В рану вводят резино-
вый выпускник и зашивают.
29.6. Стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин
Стриктура мужского мочеиспускательного канала полиэтиологическое
обструктивное поражение, охватывающее уретральный эпителий, губчатое тело
тело, а в некоторых случаях и парауретральные ткани. Из-за рубцовых изменении
тканей в стенках мочеиспускательного канала происходит сужение диаметра про
света.
АНАТОМИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
В соответствии с Международной анатомической классификацией мужско
мочеиспускательный канал подразделяется на три сегмента:
простатический (предстательный), проходящий сквозь простату;
о мембранозный (перепончатый), окружённый мочеполовой Д,,аФРагмоИ’
<> спонгиозный (губчатый), находящийся от мочеполовой диафрагмы Д° н<
ного отверстия мочеиспускательного канала. } кана
Учитывая особенности стриктур различных отделов мочеиспускательное^
ла и особенности опративной тактики и техники их лечения, пелесообраз!
менять более детальную анатомическую классификацию (рис. 29-53).
простатический отдел мочеиспускательного канала;
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
727
Рис. 29*53. Анатомическая схема мужского мочеиспускательнго канала: 1 - простатический отдел
мочеиспускательного канала; 2 — мембранозный отдел мочеиспускательного канала; 3 - бульбоз-
ный отдел мочеиспускательного канала; 4 — пенильный отдел мочеиспускательного канала; 5 - глан-
дулярный отдел мочеиспускательного канала.
❖ мембранозный отдел мочеиспускательного канала;
❖ бульбозный отдел мочеиспускательного канала;
❖ пенильный отдел мочеиспускательного канала;
❖ гландулярный отдел мочеиспускательного канала.
Каждый отдел мочеиспускательного канала имеет свои особенностиJ"”™1
ческого строения, определяющие специфические черты возникновени
стриктур мочеиспускательного канала. Так. стриктуры простатиче
мочеиспускательного канала возникают только при Разви™” опеоапии
периуретрального фиброза простаты. Следовательно, эндоск поостате.
простатической стриктуры предполагают также проведение on_Р соппяжены
Стриктуры перепончатого отдела мочеиспускательного ка“ „ сжинк-
с поражением в той или иной степени уретрального попер язаны с риском
тера, поэтому открытая и эндоскопическая операции
недержания мочи. . гиг-рМЫ объясняют
Новые знания о гистологии губчатого тела и его СОСУЛ к распросгране-
специфические черты стриктур этой локализации ла осложнений^ рецидивов,
нию по стенке мочеиспускательного канала, разв отделов мочеиспуска-
Установлено. что губчатое тело бульбозного и пени е„ а между стенками
тельного канала является обширным венозны ’ которЫх с артери-
множества вен располагаются лакунарные СИНУС“’ ₽' дленную эрекцию бульбуса
олами луковичной артерии (a. bulbaris) объясняет Уловки полово-
пенильного отдела мочеиспускательного канаа 'н0 ПОЭТОму спонгиозный
го члена в ответ на соответствующие раздражу • ного участка мочеиспу-
фиброз при воспалительных стриктурах подд ФР губчатого тела; процесс.
Нательного канала - следствие флебита и у многих паци-
никогда не имеющий чётких границ, но актив Р _ Р‘ вание спонгиофиброза.
ентов. В определённой мере это объясняет прогрессирование
728 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
т.е. расширение границ сужений, в том числе даже после удачной уретп
Этим же объясняется неэффективность внутренней оптической упет ПЛастики-
резекции мочеиспускательного канала со стандартным анастомозом при °МИИ и
тельных стриктурах мочеиспускательного канала. Р Воспали-
КОДЫ ПО МКБЮ
N35.0. Посттравматическая стриктура уретры.
N35.1. Постинфекционная стриктура уретры, не классифицированная вдруг
рубриках. } х
N35.8. Другая стриктура уретры.
N35.9. Стриктура уретры неуточнённая.
N37.8. Другие поражения уретры при болезнях, классифицированные в других
рубриках.
N99.1. Послеоперационная стриктура уретры.
Q64.2. Врождённые задние уретральные клапаны.
Q64.3. Другие виды атрезии и стеноза уретры и шейки мочевого пузыря.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота стриктур мочеиспускательного канала напрямую связана с социально-
экономическим и культурным статусом общества.
В развитых странах частота травматических и воспалительных стриктур моче-
испускательного канала существенно ниже, чем в развивающихся и тем более в
бедных странах. Напротив, в развитых странах данное заболевание встречается
после ТУР и РПЭ.
Военные действия вызывают огнестрельные и колотые повреждения мужской
мочеиспускательного канала.
Культуральные особенности народов (введение инородных тел в уретру) обу-
словливают частоту пенильных стриктур мочеиспускательного канала.
ПРОФИЛАКТИКА
Предупреждение воспалительных стриктур мочеиспускательного канала заклю-
чается в своевременном и адекватном лечении острых уретритов, прежде всего
гонококковой природы. При травматических разрывах мочеиспускательного кана-
ла врачебному персоналу следует строго выполнять стандарт оказания неотложном
хирургической помощи, что, безусловно, создаст предпосылки для оптимального
результата оперативного лечения будущих стриктур мочеиспускательного канала.
Высокое качество трансуретральной эндоскопической хирургии нижних мочевых
путей и ВМП, а также высокая культура работы медицинского персонала с уре-
тральными катетерами являются реальными мерами профилактики ятрогенных
стриктур мочеиспускательного канала.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В соответствии с современными представлениями о стриктурах мочеиспуска
тельного канала обычно используют следующие варианты классификации.
• По этиологическому фактору:
о травматическая, в том числе ятрогенная;
воспалительная, в том числе ятрогенная;
о> врождённая;
<>• идиопатическая.
Комментарии: ятрогенную стриктуру отдельно не выделяют, так как она м°же
быть по своему генезу и травматической и воспалительной.
• По патоморфологии:
первичная (неосложнённая, ранее нелеченая);
о осложнённая (рецидив, свищи, абсцессы и т.д.).
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 729
Комментарии: не выделяют отдельно рецидив™,
по себе уже есть осложнение стриктурной болезни»™'?’™171’7, так как она сама
• По локализации: и мочеиспускательного канала.
❖ простатическая стриктура:
❖ мембранозная стриктура:
❖ бульбозная стриктура;
❖ пенильная стриктура:
❖ головчатая стриктура:
• о ладьевидная стриктура:
❖ стриктура наружного отверстия мочеиспускательного канала.
• По протяженности:
короткая (<2 см);
❖ длинная(>2 см);
❖ субтотальная губчатая (поражение 75-90% губчатого отдела мочеиспуска-
тельного канала);
❖ тотальная губчатая (поражение всего губчатого отдела мочеиспускательно-
го канала);
❖ тотальная (поражение всего мочеиспускательного канала).
• По количеству:
❖ одиночная;
❖ множественные.
• По степени сужения:
❖ лёгкая (просвет сужен до 50%);
❖ умеренная (просвет сужен до 75%);
❖ тяжёлая (просвет сужен более 75%);
❖ облитерация (просвет отсутствует).
этиология
Любое поражение эпителия мочеиспускательного канала и губчатого тела,
завершающееся образованием рубца, может привести к развитию стриктуры
мочеиспускательного канала.
В настоящее время большинство стриктур имеют травматическое происхождение.
Так, тупая или открытая травма тазового кольца (переломы лонных и седалищных
костей, разрывы симфиза и подвздошно-крестцовых сочленений) обусловливают
повреждения перепончатого отдела мочеиспускательного канала (дистракционный
разрыв в результате разнонаправленных разрывов мышц и сухожилий мочеполовой
диафрагмы, с которыми слизистая мочеиспускательного канала плотно связана).
Кроме того, повреждение мочеиспускательного канала может быть вызвано прямым
воздействием сломанной костью. С другой стороны, прямая травма промежности
может сопровождаться повреждением бульбозного мочеиспускательного канала,
путём раздавливания тканей между лонными костями и внешним травмирующим
Фактором. В эту группу включают и ятрогенную травму, связанную с проведением
ннтрауретральных манипуляций (катетеризация, бужирование, диагностическая
эндоскопия, эндоскопическая операция), а также с неудачными исходами открытой
операции на мочеиспускательном канале при гипоспадии и эписпадии.
Стриктуры мочеиспускательного канала могут быть вызваны и -
травмой, возникающей при разрыве пещеристых тел (переломе) по
также при мастурбации различными инородными телами. впРМя всгпеча-
Воспалительные стриктуры, связанные с гонореей, в насг Р иального
•°тся реже, чем раньше, в связи с назначением эффек^вного антиба^
лечения. Эти стриктуры чаще поражают бульбозныи и Ре*^пне"‘’л"”“ ’ с рад
мочеиспускательного канала, сужения чаще всего бывают длинные, иногда с рас
пР°странением на весь губчатый отдел.
730 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Значение хламидий и уреаплазм (неспецифический уретрит) в развитии воспа
лительных сужений мочеиспускательного канала остаётся неясным.
Ксеротический облитерирующий баланит (lichen sclerosus) относят к невенерц-
ческим инфекциям, однако его этиологический фактор остаётся неясным. Р
Склероатрофический процесс вначале поражает или кожу головки полового
члена, или внутренний листок крайней плоти и лишь затем переходит на наруж-
ное отверстие мочеиспускательного канала (меатус) и ладьевидную ямку, вызывая
развитие меатостеноза. Поражение может распространиться и на значительную
часть спонгиозного отдела мочеиспускательного канала, вызвав развитие обшир-
ной и тяжёлой стриктуры. Хотя использование антибиотиков у этих больных и
целесообразно для ограничения обструктивных симптомов мочеиспускания, дан-
ные литературы не подтверждают ограничивающую роль антибиотикотерапии в
прогрессировании стриктур мочеиспускательного канала.
Причиной воспалительной стриктуры может служить и уретральный катетер,
способствующий развитию острых и хронических уретральных инфекций, а пото-
му и стриктур мочеиспускательного канала. Особую роль здесь играет инвазивная
нозокомиальная инфекция.
Врождённые стриктуры мочеиспускательного канала встречаются в виде меато-
стеноза при гипоспадии, а также на границе бульбозной и перепончатой мочеиспу-
скательного канала, где сливаются два эмбриональных зачатка. Выявляют в ран-
нем детском возрасте, диагноз устанавливают при исключении травматического и
инфекционного факторов.
Идиопатические стриктуры, т.е. стриктуры неясной этиологии, встречают чаще
в бульбозном отделе. По данным статистики, их частота достигает 11 -15%, когда в
анамнезе у взрослого мужчины нет ни травм, ни уретрита, ни катетеризации и т.д.
ПАТОГЕНЕЗ
Травмы перепончатого отдела мочеиспускательного канала при переломе
костей таза. Переломы тазовых костей, разрывы мышц мочеполовой и тазовой
диафрагм вызывают, как правило, полный перерыв мочеиспускательного канала, т.е
разрыв через все слои по всей длине окружности с расхождением концов мочеиспу-
скательного канала на меньшее (0,5 см) или большее (1-3 см) расстояние. Гематома
в зоне травмирования мочеиспускательного канала рассасывается и замещается
фиброзом. Зона рубца имеет всегда четкие границы с нормальными тканями.
тяжелее травма, тем дольше будут резорбироваться гематомы и формироваться
коллагеновые рубцовые поля. Поэтому сроки восстановительной операции ^оСЛ
лёгкой и средней степени тяжести травм костей таза при их благоприятной реа или
тации и неосложнённом течении травмы мочеиспускательного канала, своевреме!
ной и полной мочепузырной деривации мочи могут составлять 2.5-3 мес. к.
костные травмы и/или осложнения со стороны мочевой системы (мочевая ,,Н(Р
циятаза. тазовые или парауретральные абсцессы со вскрытием) сдвигают срок
становления мочеиспускательного канала к 4-6 мес после травмы. й
Травмы бульбозного отдела мочеиспускательного канала при ту
травме промежности. Повреждение может затронуть только губчатое те .
повреждения слизистой или быть пенетрирующим, т.е. с разрывом слиз!
Травма может быть с полным перерывом мочеиспускательного канала
хождение концов, как правило, незначительное: 0,5 1 см) или частичным, аЯ
часть мочевой дорожки сохраняется. В любом случае образуется периуРетР oJ)o-
гематома либо в виде пропитывания тканей кровью, либо в виде кровяно*
сти. Рассасывание гематом произойдет в основном в течение 2 маК1,,МпеР,,УРе
К 6-8 нед сформируется плотный рубец мочеиспускательного капала и ^е.
тральных тканей. Восстановление мочеиспускательного канала возможш )bl ji
сообразно через 6-8 нед после травмы. При наличии инфекции в зоне т
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 734
дренировании воспалительного очага срок восстановления мочеиспускательного
канала сдвигается к концу 3-го мес после травмы. Учительного
Отличительной особенностью воспалительных стриктур губчатого отдела моче
испускательного канала являются: д моче
❖ как правило, скрытое начало развития;
❖ медленное постепенное прогрессирование на протяжении месяцев и лег
< > отсутствие чётких границ поражения губчатой ткани;
❖ прогрессия воспаления и спонгиофиброза после оперативного лечения вос-
палительных стриктур мочеиспускательного канала;
> периуретральный фиброз с поражением мышц и клетчатки промежности;
❖ воспалительное поражение кожи промежности, мошонки, полового члена в
ряде случаев.
Роль мочевой инфильтрации в развитии воспалительных стриктур преувели-
чена. Конечно, после десквамации эпителия подэпителиальная соединительная
ткань контактирует с мочой во время микции, но вредит не столько моча сама по
себе, сколько бактериальный фактор, который и без мочи, как мы знаем, способен
вызывать деструкцию тканей с последующим фиброзом их. Именно особенность
строения губчатого тела («вязанка» венозных стволов) способствует прогрессиро-
ванию воспаления по территории тела и отсутствию чётких границ поражения.
Осложнения стриктур
Инфекция и ишемия тканей в зоне стриктуры играют ключевую роль в развитии
местных осложнений. Сюда относятся:
* свищи уретральные;
о парауретральные абсцессы и флегмоны;
< камни надстриктурной мочеиспускательного канала;
о- дерматиты и целлюлиты.
К системным осложнениям относятся:
о острые и хронические инфекции внутренних и наружных половых органов
(бактериальный простатит, бактериальный везикулит, бактериальный эпи-
дидимит);
острые и хронические инфекции верхних и нижних мочевых путей (пиело
нефрит, пионефроз, цистит, «малый» мочевой пузырь и т.д.);
> сепсис:
пузырно-мочеточниковые рефлюксы, гидроуретеронефроз.
* МКБ (камни почек, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного
канала):
о ХПН:
* сосудистая ЭД:
вторичный гипогонадизм:
* инфертильность.
КИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ,
Стриктуры мочеиспускательного канала характеризуются ^и^’п™^’а‘ обстрск-
^ний нижних мочевыводящих путей; клинически отличаютс Р.
На»более частый и особенно важный симптом слаааа^еойтадаютмикту-
нно прогрессирующем, постепенном развитии за олев накопительные
Р^ческие симптомы, затем присоединяются постмиктури
" ППпТ.0МЫ появляются позже других. мочеиспускательного канала
/п РИ ятР°генных и воспалительных стриктур • ' лене применения
VnJ716 Э||Доскопической операции, операции на п ._ чеис(пскании. так
m Рального катетера) может быть выражена ^оль при развитии гнойно-
У эрекции и эякуляции. Особенно сильно боль выражена при разе
стРУКтивных осложнений (абсцессов, свищей и т.д.
732 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для клинической картины травматических стриктур мочеиспуска
канала характерны симптомы сопутствующих повреждений (костей тазаТеЛЬН°Г°
кишки) и их осложнения (синдром хронической тазовой боли. ЭД и тд ) П₽ЯМой
Присоединение инфекции через надлонный мочевой свищ при стп
мочеиспускательного канала или распространение инфекции из просвета КТ^^ах
озного отдела мочеиспускательного канала в проксимальном направленииСП°НГИ
лит к развитию простатита, эпидидимита, пузырно-мочеточникового
пиелонефрита. флкжса.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование
К основным методам исследования стриктуры мочеиспускательного канала
относят: а
• > анализ жалоб пациента и его анамнез;
о осмотр и пальпация полового члена, мочеиспускательного канала, мошонки
и промежности;
❖ пальцевое исследование анального канала, простаты и стенок прямой кишки-
❖ ретроградная уретрография:
> антеградная цистоуретрография.
Лабораторная диагностика
Общеклинические анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, в част-
ности определение концентрации креатинина в сыворотке.
Инструментальные методы
Ретроградную уретрографию проводит ответственный за лечение данного
пациента хирург. Метод позволяет определить локализацию, степень и протяжён-
ность сужения при сохранении проходимости мочеиспускательного канала для
контрастного вещества (рис. 29-54А). При облитерации визуализируется только
дистальная граница поражения (рис. 29-54Б). В обоих случаях важно тотчас же
выполнить и антеградную (микционную) цистоуретрографию (рис. 29-55).
ри проходимом мочеиспускательном канале е контрастное вещество заполняет
надстриктурную часть мочеиспускательного канала и визуализирует степень диля-
тации последнего. При непроходимом мочеиспускательном канале и цистостоме
во время напряжения передней брюшной стенки контрастное вещество заполняет
проксимальный участок мочеиспускательного канала до стриктуры, что позволит
определить протяжённость облитерации. Невозможность таким образом визуали-
зировать проксимальную часть мочеиспускательного канала делает целесообраз-
ным проведение бужа Гюйона через свищ и шейку мочевого пузыря в простатиче-
скую уретру. что также помогает охарактеризовать протяжённость облитерации.
__ аким о разом, уретрография позволяет в большинстве случаев определить
стриктуру мочеиспускательного канала, её локализацию и степень сужения, выя-
т**°СЛ0ЖНеНИЯ ^свии*И1 камни, дивертикулы и т.д.). Полученной информации
1нпл^СеГ° Достаточно для выбора метода лечения (наблюдение, бужирование.
тмв/ПИЧеСКаЯ ИЛИ откРытая операция) и даже методики оперативного лечен!
(резекция или уретропластика).
нр vnaTr С ТеМ 8 РЯДе слУчаев с помощью обязательных методов исследовани*
гкятрпииЛП0ЛУЧИТЬ ис',еРПЬ1ва,оЩие сведения об анатомии стриктуры мочен
лопппмито° KaHafx‘ осложнениях и т.д. Именно поэтому необходимо пров
« vn^ Ые (ФакУльта™вные) исследования:
уретроскопия;
о цистоуретроскопия;
❖ сонография мочеиспускательного канала:
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
733
Рис. 29-54. А — ретроградная уретроцистограмма при стриктуре бульбозного отдела мочеиспу-
скательного канала: 1 — пенильный отдел мочеиспускательного канала (нормальный просвет); 2 -
стриктура бульбозного отдела мочеиспускательного канала; 3 - бульбус; 4 - перепончатый отдел
мочеиспускательного канала; 5 — семенной бугорок; 6 — шейка мочевого пузыря. Б — ретроградная
уретрограмма при облитерации бульбозно-перепончатого отдела мочеиспускательного канала.
29-55. Микционная цистоуретрограмма при стриктуре бульбозного отдела мочеиспуска
иого канала.
* спонгиография;
* ТРУЗЦ простаты и мочеиспускательного канала,
* магнитно-резонансная уретроцистография.
♦Фистулография.
Ретроскопия необходима: „ „гп<,Лии и антеградной цисто-
при нечётких результатах ретроградной уретр Р 0ИКТурЫ и её характери-
УРетрографии относительно наличия и отсутст
стик;
УД4 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
о при неясных причинах образования стриктуры (идиопатическая. рак М0Че
испускательного канала, туберкулёз) для биопсии слизистой оболочки:
о как этап исследования мочеиспускательного канала перед внутренней оптиче-
ской уретротомией.
Цистоуретроскопия необходима при наличии мочепузырного свища в тех слу-
чаях. когда:
❖ не удалась визуализация мочеиспускательного канала с помощью антеград-
ной цистоуретрографии или путём введения проксимального бужа;
о существует подозрение на стеноз шейки мочевого пузыря;
❖ отмечены симптомы и признаки аденомы простаты и возможная связанная с
ней обструкция.
Эндоскопические исследования мочеиспускательного канала и мочевого пузы-
ря позволяют во всех случаях решить диагностические задачи и уточнить тактику
ведения пациента. Как правило, их выполняют под общей анестезией в качестве
этапа операции, предшествующего восстановлению мочеиспускательного канала.
Целесообразно применение также гибких эндоскопов (или даже детских) под
местной анестезией, что доставляет минимальный дискомфорт.
Контрастная уретрография и эндоскопия дают исчерпывающую информацию
о локализации, протяжённости и степени стриктуры. Однако глубину поражения
губчатого тела и его плотность объективно оценить с помощью пальпации моче-
испускательного канала и уретроскопии очень сложно. Для получения объектив-
ной информации относительно протяжённости и тяжести спонгиофиброза прово-
дят УЗИ .мочеиспускательного канала (рис. 29-56) и спонгиографию (рис. 29-57).
Чрезкожная сонография мочеиспускательного канала и спонгиография показа-
ны для оценки спонгиофиброза в следующих клинических ситуациях:
о воспалительная стриктура, в том числе ятрогенная:
«• осложнённая стриктура, в том числе рецидивная;
о идиопатическая стриктура.
Безусловно, урологу необходима информация о состоянии периуретральных
тканей, которая может быть получена с помощью:
❖ ТРУЗИ простаты (абсцессы простаты, аденома);
о чрескожной сонографии (парауретральные абсцессы и т.д.);
Рис. 29-56. Чрескожная сонограмма мочеиспускательного канала а - соиО ела моченек
бульбозного отдела мочеиспускательного канала: б — стриктура бульбозного
тельного канала.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 735
Рис. 29-57. Слонгиография при бульбозной стриктуре (тот же пациент, что и на рис. 29-54А).
❖ фистулографии (оценка места поражения периуретральных тканей):
❖ МРТ с контрастированием мочеиспускательного канала и TPfXM^P“° Р
струкцией (рис. 29-58) в сложных случаях переломов костей с дистраi ц
ними разрывами мочеиспускательного канала и ДРУ™Х уретро-
неоднократных рецидивах СТРИ^Ррах мочеиспускательного
графии (рутинное использование МРТ при стр ktjp
с подозрением на
канала могут быть применены и другие диагностиче P
❖ УФМ (при отсутствии облитерации);
❖ УЗИ мочевого пузыря (остаточная моча): поражения почек
❖ МСКТ почек с контрастированием (при нал
и вмп)- отделяемого из мочеиспуска-
* бактериологический анализ мочи, соскоба
тельного канала. тяжесть клинического
Именно эти исследования дают возможность
течения стриктурной болезни, определяемой.
♦ степенью снижения максимального потока мо
• > гипоактивностью детрузора (объём остаточ ппед и половых органов;
♦ активностью инфекционного пРоцег” ^Хронефроз. камни и т.д.).
О распространением обструкции на ВМП (гидрон чт
Дифференциальная диагностика нижних мочевых путей
Проводится с другими обструктивными мочевого пузыря, гиперплазия
(врождённый или приобретённый стеноз ш ческой тазовой боли, карцино
простаты, хронический простатит/синдром ХР мочеиспускательного кана. .
простаты, рак мочеиспускательного канала. испуСКательного канала ( Р
специфические воспалительные заболевани . . енииаиия с неврогенными Р
«Улез и т.д.)]. в ряде случаев необходима Д’ ФФ’ Р д дедуктивными симп
Жениями нижних мочевых путей, проявляю
мочеиспускания.
кДИН*чеС*И£ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 29*58. Магнитно-резонансная томограмма при травматической облитерации перепончатого
отдела мочеиспускательного канала.
Показание к консультации других специалистов
При стриктурах мочеиспускательного канала, возникших вследствие слож-
ных переломов тазовых костей, может возникать необходимость обсуждения с
травматологами-ортопедами сроков благоприятных для выполнения пластиче-
ской операции на мочеиспускательном канале. Иногда операция на мочеиспуска-
тельном канале может быть отсрочена в связи с осложнениями в лечении повреж-
дении тазовых костей. При наличии сочетанных повреждений прямой кишки
и развитии мочекишечных свищей требуется решение совместных вопросов со
специалистами в области колопроктологии.
Пример формулировки диагноза
В°спалительная суототальная стриктура губчатого отдела мочеиспускательного
канала.
нп1т>а1гВа^аТИЧ/СКаЯ (ятРогенная) стриктура головчатого отдела мочеиспускатель-
игрДа L-r^13 '^казывать короткая не следует, так как в этом отделе стриктуры
всегда короткие).
кяияпа0ПаТИЧеСКаЯ длинная стриктура бульбозного отдела мочеиспускательного
ла Р матическая облитерация перепончатого отдела мочеиспускательного капа-
поостатичм^лйКаЯ (ят₽огенная) Длинная облитерация бульбозно-перепончатои
простатической мочеиспускательного канала
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения о канала11
Основная цель - полное излечение стриктуры мочеиспускатель }
осложнений. Однако достижение этой цели невозможно в ряде - цИц и выб°1
• Нежелание больного подвергаться сложной пластической о
больным паллиативного пути лечения. -ключакнних в°
• Наличие множественных и тяжёлых рецидивов болезни, ипуСКательи°
можность выполнения радикальной реконструкции мо
канала. ,егда сопров0^ая
• Излечение от стриктуры мочеиспускательного канала не в xponii’,et
ется возможностью ликвидации осложнений (инфертильн
инфекция простаты или мочевых путей. МКБ и т.д.).
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 737
Другие цели:
• улучшение мочеиспускания;
• повышение качества жизни.
Немедикаментозное и оперативное лечение
к вариантам лечения стриктур мочеиспускательного канала относятся-
❖ наблюдение;
❖ бужирование;
❖ внутреннюю оптическую уретротомию;
❖ резекцию мочеиспускательного канала и уретроуретроанастомоз:
❖ резекцию мочеиспускательного канала и анастомотическую пластику;
❖ заместительную уретропластику.
Первые три подхода к лечению не являются излечивающими.
Наблюдение проводят у пациентов при:
❖ отсутствии или малом количестве беспокоящих больного симптомов;
❖ максимальной скорости потока мочи более 12 мл/с;
❖ незначимом количестве остаточной мочи (<100 мл);
❖ отсутствии рецидивов инфекционных заболеваний мочевых путей;
❖ нормальном статусе ВМП.
Количество пациентов, отвечающих этим критериям, среди мужчин со стрикту-
рами около 3-4%; они нуждаются в ежегодном пожизненном мониторировании.
Бужирование — самый старый паллиативный метод инвазивного лечения, рас-
сматриваемый как периодически повторяемый и, как правило, пожизненный лечеб-
ный приём. Прекращение бужирования способствует возврату симптомов и объек-
тивных признаков болезни, т.е. клиническому прогрессированию заболевания.
Начальный этап бужирования - самый сложный, поскольку постепенная и
многократно повторяемая дилатация мочеиспускательного канала должна быть
бескровной. Появление уретроррагии — неблагоприятный признак, указывающий
на новый разрыв слизистой оболочки.
Показания к бужированию:
< короткие стриктуры;
* длинные (до 5-6 см) стриктуры с равномерно суженным просветом;
❖ отсутствие острого воспаления мочеиспускательного канала;
< возможность проведения бужей без повреждения слизистой (уретроррагии).
о отказ больного от оперативного лечения;
* соматическая ослабленность больного с высоким риском возникновения
осложнений при проведении опеРаЦ”и’ мочевыводящих путей:
❖ отсутствие осложнений со стороны пепеносимость бужирования.
хорошая комплаентность, т.е. субъект от пацИента и врача: больного
Бужирование требует терпения и аккур
можно обучить самобужированию. Большинство современных уроло-
Внутренняя оптическая уретротом . омия по своей эффективности
г°в признаёт, что внутренняя оптическ УР внутренней оптической УР
Равноценна бужированию: 50% пацие"1пгоессирование симптомов, требуют
тротомии в течение 2 лет имеют такое Р принять во внимание и то.
открытого оперативного вмешательств . т„е5уеТся по меньшей мере
после внутренней оптической УРетро™их раз в день и затем сокрашающе
бужирования, начинающегося с неск, , тивНОстъ первой внутренней
1-2 раз в нед. Опыт показал, что W3 2"3 ^L^mhX
Уретротомии У, проявляющаяся ранн Р' нню10 оптическую уретр
Делает и вторую, а тем более и третью У
Перспективной.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В настоящее время к общепризнанным показаниям к внутренней оптической
уретротомии относят:
ф короткие <<1.5 см) травматические стриктуры бульбозного отдела мочеиспу-
скательного канала:
❖ ещё более короткие (<1 см) травматические пенильные стриктуры мочеиспу-
скательного канала.
Внутренняя оптическая уретротомия может быть успешной только при мини-
мальном спонгиофиброзе. когда при рассечении удаётся выйти на нормальную
губчатую ткань, при глубоком спонгиофиброзе рецидив неизбежен.
Рассечение стриктуры холодным ножом или лазером даёт идентичные клиниче-
ские результаты. Удаление катетера целесообразно в течение 3-5 дней. Как пока-
зали исследования, более длительное пребывание катетера в мочеиспускательном
канале не приводит к снижению частоты рецидивов. Пациенты после внутренней
оптической уретротомии и бужирования нуждаются в мониторинге струи мочи
(УФМ) пожизненно, так как рецидивы, максимум которых приходится на первые
2 года, случаются и после этого периода - спустя 5-10 лет и позднее.
Попытки улучшить результаты эндоскопического рассечения стриктуры моче-
испускательного канала установкой стентов не привели к большему успеху. Стенты
оказались неэффективны при тяжёлом спонгио- и периуретральном фиброзе:
фиброзная ткань прорастает во внутреннее пространство стента. Даже при успехе
стентирования у больных сохранялись симптомы застоя мочи, дриблинг после
микции. дизурия, нарушение эякуляции и оргазма, присоединялись признаки
инфекционного заболевания, дискомфорт и даже боль в области стента.
Важно подчеркнуть, что выбор метода лечения стриктуры мочеиспускательного
канала в пользу паллиативного подхода должен исходить, прежде всего, от боль-
ного и реже от врача (только в случае соматической слабости и короткой ожидае-
мой продолжительности жизни пациента).
Опыт показывает, что внутренняя оптическая уретротомия или бужирование
могут быть реализованы в качестве первого шага лечения стриктуры мочеиспуска-
тельного канала примерно у 10% пациентов.
Резекция мочеиспускательного канала с концевым уретроуретроанастомозом
(рис. 29-59, 29-60) - идеальный метод лечения при:
о травматических стриктурах перепончатого отдела мочеиспускательного канала,
< коротких (<2 см) стриктурах бульбозного отдела мочеиспускательного канала
любой этиологии.
Резекция мочеиспускательного канала с концевым анастомозом м0>к^
быть произведена и при более длинной (2-4 см) стриктуре бульбозного отде
мочеиспускательного канала. Если дистальная от стриктуры часть мочеислi
скательного канала имеет нормальное строение и эластичность, то натяже
мочеиспускательного канала в анастомозе не будет, что обеспечит успех опера
Однако если пенильный отдел мочеиспускательного канала поражён спОНо0у.
фиброзом или бульбозная стриктура является рецидивной, то круговой УРет?нру
ретроанастомоз будет иметь избыточное натяжение, что приведёт к Peuk* qe.
стриктуры. В то же время более широкая мобилизация пенильного отдела
испускательного канала для снижения натяжения в анастомозе будет спосо
вать укорочению полового члена или уменьшению эректильного угла (угол
осью пениса и передней брюшной стенкой). усКа-
Чтобы избежать подобных осложнений, следует после резекции моче! ць1
тельного канала (2-4 см) выполнить спатуляцию её концов и соединить
мочеиспускательного канала только по дорсальной или вентральной пО^одцый
ности, после чего свободную полуокружность заместить лоскутом (са еКццей
или васкуляризированным). Такая хирургическая техника называют р тИкой
мочеиспускательного канала и анастомотической уретропл
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 739
» q линейный
Рис. 29-59. Техника резекции бульбозного
разрез на промежности; б — рассечение бульбо _ ГОаницы резекции; д - JXtnnu
спонгиозной части мочеиспускательного канала, г спускатеЛьного канала
Рована, центральный и периферический отр пужносп>; ж — наложение швов на в трал
6 — наложение узловых швов на дорзальную полу Р
полуокружность.
74® клюмческие рекомендации
^’“^’о-анальной связки; б — пеоесечрмио 0Тдела мочеиспускательного канала: а - пересечение
и её мобилизация в дистХ^няппаМ°ЧеИСПуС,<ательного канала на уровне тазовой диа-
пп ri^*101^0 канала отведена. Буж введён я равлении; 6 ~ отсечённая спонгиозная часть мочеислу-
пяг^2^СТУ₽Ы' которая 'выпячивается» в лпли₽0СТаТИЧеску10 уретрУ через полость мочевого пузыря
2SS20*' мочеисХс^₽Т^Н0С„ТНую рану- последующего иссечения; г- 1 -
исп^Т:Катепьного канала и парауоетпалкНОГ° канала на буже; 2 — иссечение рубцовых тканей
опус ельного канала наложено 6 швов Н°Г° пространства; 3 — на центральный конец моче-
(рис. 29-61). Эффекти
° ^^ан'аХмХ^ Ж<? КаК И резекции м°чеиспуска’
Результат е М СОставляет 90~95% при наблюдении в
тела?плРИЗаЦИИ ТКаней мочеиспСгк°Г0 канала зависит от ряда условий от;
* отепени натяжСеЧеНИЯ Рубцов; кательного канала (слизистой и губчатого
Хи^ЖхНИе обУ^о»лива2ИишГОСТаВЛеНия тканей в анастомозе (чрезмер-
приктуры); ливает ишемию анастомоза, что приводит к рецидиву
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
741
Резекция
Простая
резекция
Спатуляция
концов
Уретро-
пластика
рис. 29-61. Схемы расширенной резекции стриктуры мочеиспускательного канала с концевым ана-
стомозом (а) и заместительной уретропластикой при сохранении уретральной .дорожки, (и).
742 клинические рекомендации
❖ достаточной плотности предлежания зоны анастомоза к окружающим ткан»
ложа (периуретральная пустота обусловливает развитие рецидива стриктуп?
а избыточная плотность предлежания уретральный фиброз и сдавление
мочеиспускательного канала):
о заживления раны промежности:
❖ тщательности гемостаза;
о баланса между ростом грануляций и скоростью эпителизации;
о состояния раны (инфекционный фактор способствует расхождению краёв
мочеиспускательного канала и рецидив стриктуры):
о надёжности пузырной деривации мочи.
Современное понимание роли уретрального катетера при резекции мочеиспу-
скательного канала основано на признании того факта, что постоянный катетер
сам по себе - потенциальный источник формирования пенильных и бульбозных
стриктур из-за провокации инфекционного заболевания, воспаления и фиброза.
С другой стороны, между заживлением раны мочеиспускательного канала и дли-
тельностью пребывания катетера нет абсолютной зависимости, т.е. длительность
катетеризации не влияет на результат концевого анастомоза.
Таким образом, «идеальная» резекция с концевым анастомозом может не нуж-
даться в уретральном катетере. Оптимальное отведение мочи обеспечит цистосто-
ма в течение 10-12 сут, к этому времени эпителизации анастомоза завершается.
Уретральный катетер может быть использован как дополнительное средство гемо-
стаза для раны мочеиспускательного канала; в этом случае его удаляют через сутки.
При анастомотической уретропластике катетер играет важную роль стабилизато-
ра лоскута для его плотного соприкосновения с тканями ложа.
Резекция мочеиспускательного канала с наложением анастомоза наилучший
способ лечения коротких перепончатых и бульбозных стриктур мочеиспускательно-
го канала, вместе с тем она неприемлема для пенильных поражений, даже предельно
коротких, т.к. будет сопряжена с укорочением и искривлением полового члена.
Заместительная уретропластика
Заместительная уретропластика наиболее сложная операция, поскольку в
процессе её выполнения возникает много спорных моментов.
Показание к выбору заместительной уретропластики:
длинные (>2 см) стриктуры бульбозного отдела мочеиспускательного канала.
> стриктуры пенильного отдела мочеиспускательного канала;
<► стриктуры головчатого отдела мочеиспускательного канала.
Первый этап оперативного лечения подобных стриктур продольная УРе
тротомия по вентральной или дорсальной поверхностям. После этого решаю
вопрос о целесообразности использования уретральной «дорожки» для лоскутно
пластики или другого варианта, когда «дорожка» должна быть иссечена, и тог
уретральная реконструкция становится круговой. )Т-
Кроме того, выбор техники реконструкции мочеиспускательного канала зави
от локализации мочеиспускательного канала (головчатая, пенильная
бульбозная);
от протяжённости стриктуры;
о от состояния собственно кожи на половом члене, мошонке, промежнос
•> от наличия осложнений, сопровождающих стриктуру (острый уретрит,
инфильтраты, камни и т.д.);
о от опыта уролога. 1ННЫх
Важно отметить, что лечение стриктур головчатой, пенильной 11 /^ческие
стриктур бульбозного отдела мочеиспускательного канала имеет свои техн
особенности.
Стриктуры уретромеатуса и ладьевидной ямки лённы*”1’
Стриктуры уретромеатуса и ладьевидной ямки редко бывают врож пуЛя-
Они, как правило, связаны с ятрогенной травмой (инструментальные м
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 743
ции). но наиболее частая причина - облитепи™,^
поражающий не только кожу крайней плоти и головкТноТур0^460^*5 баЛаНИТ'
видной ямкой и даже часть пенильного отдела мочриг^Х УР^РОмеатус с ладье-
Оперативное лечение таких стриктуп"СПускательного канала.
Кони, Браннена, Дезн и fleBHHa%epZe че™м ™ “н "° МеТ°'“'“ Б™-
пиональные результаты, но плохой косметический эфф^ЛТже^наружтг'о
отверстия мочеиспускательного канала. Способ Девина обеспечивает хороший
eZ лиХ РИ”,ЬТаТ' °ДНаК0 °" “Р"""™ ”Р" склеротическом аХче
По общему мнению, пластика по Джордану (рис. 29-62) с использованием
поперечного кожного васкуляризированного лоскута из диАальной пенильной
кожи дает наилучшие результаты, включая косметические.
зона стриктуры, циркумцизии и участок
Рис. 29-62. Техника пластики по Джордану: а ' обо6э1аче^Ыеиспускательный канал в зоне стриктуры
кожного лоскута для последующей уретропластику б лоскута; в - край рассеченного мочеиспу^
рассечена, мобилизация кожного васкуляризир завершающие швы уретропластики, д ид
скательного канала сшивается с кожным лоску™ ’ не пока3ан)
полового члена после операции (уретральный
744
Рис. 29-63. Техника кожной островковой уретропластики по Оренди: а - продольное рассече-
ние вентральной поверхности полового члена и мочеиспускательного канала на длину стриктуры.
Пунктиром обозначен фрагмент кожи, который будет использован для уретропластики; б - сшива-
края рассеченного мочеиспускательного канала с краем кожного лоскута; в - кожный лоскут
полностью подшит к краям рассеченного мочеиспускательного канала; г — вентральная поверхность
полового члена после операции.
Рис. 29-64. Техника уретропластики влагалищной оболочки яичка по Когану: а — зона Р ечен
мочеиспускательного канала показана пунктиром; б — мочеиспускательный канал линейно р
над зоной сужения, подведен лоскут влагалищной оболочки яичка, наложен первый шов
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 745
Важно то. что при головчатых стриктурах конг₽пВ!>™„
ние) не даёт эффекта, показана как можХолее ранняя пластикТ** (бужирова‘
Пенильные стриктуры «««.гика.
Наилучший способ лечения пенильных стпиктоп - пЛ^.
вым васкуляризированным лоскутом но оХш71968) выкраиваемым" “стр'’вк''‘
на половом члене (рис. 29-63). выкраиваемым продольно
Кожная островковая уретронластика по Оренди относительно простая и
надежная одностадийная техника. Когда кожи генитальной области недопаточ
„о или она рубцово изменена, возможно использование влагалищной обмочкн
яичка (рис. 29-64). выкроенной в виде прямоугольного лоскута с сохранением
васкуляризированного основания. ранением
Эффективность вышеприведенных техник составляет 85-90% и более пои
отсутствии осложнений. Ряд исследователей в случаях дефицита пенильной кожи
рекомендуют применение в качестве лоскута свободных кожных эксграгенитальных
трансплантатов, взятых с задней части ушных раковин. Эта кожа легко забирается
имеет небольшой слой жира, тонкая, что позволяет ей хорошо приживаться после
пересадки. Недостаток в том. что этой кожи не всегда хватает для пластики.
В последнее десятилетие отмечен интерес к пластике мочеиспускательного
канала слизистой губы или щеки как свободными трансплантатами. Обширные
литературные данные и собственный опыт показывают, что буккальная слизи-
стая оболочка может быть успешно использована для замещения одной из стенок
мочеиспускательного канала как при одностадийной (рис. 29-65), так и при много-
стадийной пластике. В последнем случае (круговая реконструкция мочеиспуска-
тельного канала) буккальная слизистая оболочка - материал выбора.
Двухстадийные операции выполняют тогда, когда уретральную «дорожку» при-
ходится иссекать и её место может занять буккальная слизистая; на II этапе окру-
жающая кожа сворачивается в трубку по Брауну. К сожалению, круговая рекон-
струкция в один этап сопряжена с существенно большим (до 30%) уровнем неудач.
Именно поэтому двухстадийная, а иногда и трёх-, четырёхстадийные пластические
операции необходимы для гарантированного успеха конечного результата.
Длинные бульбозные стриктуры
Как показывает опыт, нет лучшего пластического материала для уретропласти-
ки, чем свой собственный мочеиспускательный канал пациента. В течение 5 лет
после кожной уретропластики бульбозного отдела мочеиспускательного канала
возникает до 15% рестенозов, а после концевого анастомоза — менее 5%. Именно
поэтому там, где это возможно и допустимо, необходимо выполнить резекцию
с анастомозом. В тех случаях, когда это невозможно, целесообразно произвести
замещение стенки бульбозного отдела мочеиспускательного канала либо васку-
ляризированным островком пенильной кожи, поперечно взятым на вентральной
поверхности, либо буккальной слизистой (рис. 29-66). размещённой в дорсальной
позиции по Барбагли (1994).
Сложные воспалительные стриктуры бульбозного отдела мочеиспускательного
канала с полным её иссечением реконструируются трёх-, четырёхстадииными опера-
циями по круговой методике. Буккальная слизистая оболочка повысила Успешность
излечения сложных бульбозных стриктур мочеиспускательного канала до 90 /о даже
в случаях круговой уретропластики. Главное условие - хорошая фиксацияi свооод
ого лоскута к здоровой васкуляризированной подлежащей ткани- , ,р м'
Руговая пластика в один этап в бульбозном отделе возможна и „„
В"*НИльном 0ТДеле эта же техника приведёт к неизбежным ' канала
бычно предпочтение отдают сшиванию тканей мочеиспунитями, а со
сйДСКуляРизиРованнь,ми лоскутами отдельными абсор ирУ васкуля-
_ °ДНЫми лоскутами - непрерывным швом. Уретральны» 14-20 день
ризиРованных лоскутах удаляют на 6-7 день, а при свободных - на 14 20 день.
74S ‘.ТИНЙЧЕОИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис 29-65 Те
ни*^'^Бб^ЗГЛИ при пенильной с^^рЛеаСаТИ^И1аВОбОДНЬ'м ЛОСКУТОМ слизистой оболочки щеки
скателыХо каиапС*аЛЬПИР0Ванный половоХ1ен nv^?^8^ т₽ансплантата из слизистой оболочки
взятХ^' В ~ рассе^нныи по вентоапк У Р0М покаэано место Рассечения мочеиспу-
но дорзальной пол^ ₽астянут пУнктиром обозначена " полуокрУ*НОСТи мочеиспускательный канал
канала в vm олуо'!рУ*ности: г - вентрально u 3 3°на рассечения мочеиспускательного канала
слизистой обоп^РИГТУРЬ1 рассе^ны. подготовленыДО₽ЭаЛЬНаЯ полУ°кРУ*н°сти мочеиспускательного
веитмлкнп °ЧГИ Гу6ы вшит в Дорсаль^ " " вь,полнению пластики; д - свободный лоскут
и раны мочеиспускательного канала РЭНЫ мочеиспУСкательного канала; е - ушивание
Часто возникает
л^Г^ Считают. что теопетичр/^ свободный или васкуляризирован;
спавмв пРа*тически же уровень H₽vn КИ Л^ЧШе применять васкуляризированный
Если ”Ие 15%)- неУДачных операций и осложнений одинаков при
и^й ККальную слизистую, то стпы,е использовать кожу, влагалищную оболочк'
галшп™4”^ ткань- без инфекции J ,аметить. что однозначно лучше -влажная*
их .ЩНаЯ оболочха и буккальная волосяиых фолликулов. В этом смысле влл
испопГК0 3абиРать и С ними легю СЛИЗИСТая имеют преимущества, а кроме того.
спользовать для пластики кожг 2 Ма,,ипулировать. Не все авторы рекомендуют
ошонки и расщеплённые кожные лоскуты.
™»^ЕНИ,„Оад„08ых
Рис. 29*66 Т
том по БарбаглеХНИКа одномоментной дорсальной уретропластики свободным буккальным лоску-
стриктуры и з И П₽И °Ульб°Эной стриктуре, а — бульбус мобилизован. Пальпаторная локализация
мочеиспускате°НЫ Рассечения УРетРы мочеиспускательного канала; б — продольное рассечение
ме*круралЬНо Льного канала по дорсальной стенке; в - лоскут слизистой оболочки фиксирован к
с лоскутом- г ~ ПР°межутку. Сшивание одного из краёв рассеченного мочеиспускательного канала
завершение анастомоза мочеиспускательного канала и лоскута.
Ск^,ельногоСТРИКТ^,Ь1 И °®литеРации простатического отдела мочеиспу-
Ного каНнаЬ,е ^Рик^ры 11 облитерации простатического отдела мочеиспускатель-
При примЛа ~ РезУльтат операций на простате (аденомэктомия, ТУР. в том числе
Поводу енении высоких современных технологий) и осложнённых операций по
В этих₽аВМаТИЧесКИХ перепончатых стриктур мочеиспускательного канала.
Нростаты СЛучаях оправдано эндоскопическое круговое иссечение рубцовой ткани
и Шейки мочевого пузыря, если только это технически можно сделать.
748 клинические рекомендации
пл Kr»cvnu1L-k'^oKa.3aMeUieHMfl заднего отяеяа мочеиспускательного канала пенильным отделом
трпьмптТ^Уап-.- а " локализа^ия протяжённой стриктуры простэтобульбозного мочеиспуска-
аани» лтп-*-..-. иссечение Рубцовых тканей мочеиспускательного канала привело к образе-
wwoww, п топ " У13етральн0Г0 дефекта; в — уретрошеечный анастомоз на фоне гофрирования
тельнпгп гаыапо «/Юв°Г° члена: г ~ мобилизация кавернозных тел полового члена и мочеиспуска-
тельного канала, искусственное воспроизведение гипоспадии.
ими nvfi^HbIft °^литеРациях (>2 см) необходима открытая операция в виде резек-
unu»Jrm,r 30ны и уретроцистоанастомоз, когда соединяются бульбозный отдел
На uLnTMl>H7O канала с шейкой мочевого пузыря (рис. 29-67).
импй ггопог/ ЭТ°- опеРации У больного уже, как правило, повреждены в той или
nvfiiiHRKtv т? ика ПУЗЫРЯ и уретральный сфинктер, поэтому после иссечения
ного недержания мрР^ТРоцисгоанастомо3 имеется высокий риск послеоперанион-
анасттип™е™пРедотвРащения разработана оригинальная техника уретроцисто'
СамТсобой п/Л°ЛИВШаЯ СНИЗИТЬ Част(^ недержания мочи до 2-3% (рис. 29-68)-
полового чл₽иа^МгеТСЯ’ 470 после УРетроцистоанастомоза возникает укорочени
проксимальным п дедУющий этап пластики предполагает его выпрямление
пенильного отлрП^РеМеЩеНИеМ УРетР0МеатУса, затем проводят круговую пласти У
мочеиспускательного канала известными методами.
Показания к консультации других специалистов
ющих сеоьёзныр гп еЧеНИИ СТРИКТУР мочеиспускательного канала у больных, нм*
татах лечения гтиП^СВ^^гИе заболевания, которые могут отразиться на ре У
спинного мозгГУя2Ге°?о^?^И’ СЮДа °™осят сахаРный диабет’ заб°ЛеВ
’ лые сопутствующие инфекции и т.д.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 749
моза СО 'СФинКтернь1М2Ф^еа° лигатур* *’
Рис. 29-68. Техника формирован*' ^^^манДО^'^Х’
ративный инструмент «буж-игла», о завер1лаюшие э
выведение её в промежностную рану, г
750 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Примерные сроки нетрудоспособности
При проведении паллиативного лечения трудоспособность больного не неруша
ется. даже при амбулаторном выполнении внутренней оптической уретротомии
Оптимальный срок пребывания больного в стационаре при производстве ему
открытой операции на мочеиспускательном канале составляет максимум 944
дней.
Временная нетрудоспособность после выписки из стационара составляет в
среднем 14-20 дней.
Дальнейшее ведение
Пациенты со стриктурой мочеиспускательного канала, в том числе и после
открытой хирургии, нуждаются в пожизненном мониторинге у уролога в связи с
реальными рисками прогрессии болезни и её осложнениями. Особенно важным
является период первых пяти лет после выполнения реконструктивно пластиче-
ской операции. В это время необходим контроль за мочеиспусканием и инфекцией
мочевых путей и половых органов, а также у ряда больных за сексуальной функци-
ей и фертильностью. Общий подход к мониторингу представлен в табл. 29-6.
Таблица 29-6. Мониторинг пациентов
Показатели Время
1 мес 2 мес 3 мес 6 мес 9 мес 1 г. 2 г. 3 г. 4 г. 5 лет
Анализ осмотр, беседа с больным + при наличии симп- томов
Дневник мочеспусхания + + +
Самоконтроль струи мочи +
Анализ мочи + По необходимости
Бактериология мочи По необходимости
УФМ
Остаточная моча + -
Ретроградная уретрография или уретроцистоскопия
Микционная цистоуретро- г рафия При наличии симптомов
Допплерометрия артерий полового члена
Спермограмма
Анализ секрета простаты
ПРОГНОЗ
Короткие травматические перепончатые и бульбозные стриктуры м^1.овог()
скательного канала излечимы более чем в 95% наблюдений резекцией р) ча(-ги
сегмента с анастомозом мочеиспускательного канала «конец в конец*- бод-
случаев после резекции необходима анастомотическая уретропластика
ным трансплантатом или васкуляризированным лоскутом. Стриктурь $..90%
ного и длинные стриктуры уреры бульбозного сегментов излечимы в
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 751
наблюдений заместительной уретропластикой. При этом лучшие пластические
материалы пенильная кожа, буккальная слизистая и вагинальнаяХочКа
Осложнённые и рецидивные стриктуры могут нуждаться в многостадийных
операциях. Реконструкция простатического отдела мочеиспускательного =
сопряжена с риском недержания мочи, а пластика головчатого отдела моченек
скательного канала с возможными косметическими дефектами
Достижение максимальной эффективности в лечении стриктур мочеиспуска-
тельного канала не всегда возможно в силу развития ряда осложнений предупре-
ждение и лечение которых повышает шансы на успех. и
Технические усовершенствования хирургии мочеиспускательного канала необ-
ходимы. но прорыв возможен при в развитии свободных уретральных трансплан-
татов, выращенных из культуры тканей пациента.
В ближайшем будущем общее количество случаев стриктур мочеиспускатель-
ного канала меньше не станет в силу ряда факторов (травматизм, инфекции,
ятрогении). Именно поэтому стриктуры мочеиспускательного канала ещё долго
останутся актуальной урологической проблемой.
29.7. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОШОНКИ И ЯИЧКА
КОПЫ ПО МКБ-10
S31.3. Открытая рана мошонки и яичек.
S37.4. Травма яичника.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Повреждения наружных половых органов наиболее часто встречаются в возра-
сте от 15 до 40 лет, но около 5% больных младше 10 лет. Закрытые (тупые)
повреждения составляют 80% травм наружных половых органов, открытые (про-
никающие) — 20%. Термины «тупые повреждения» и «проникающие поврежде-
ния» характерны для американской и европейской профессиональной литерату-
ры. При этом тупые повреждения происходят посредством внешних тупых ударов,
а проникающими бывают раны любой глубины, которые нанесены острым пред-
метом именно в зоне воздействия и необязательно, чтобы ранение проникало в
какую-либо полость организма.
Повреждения наружных половых органов отмечаются у 2,2-10,3 о пострадав
ших, поступающих в стационар с различного рода травмами, чаще всего в резуль
тате удара, сжатия, растяжения и т.д. Термические, лучевые, химические повреж
Дения, электротравма встречаются редко. „ „,,„л„т„ог_пав.
Существуют данные о том. что медицинский персонал, лечащий п грпятнтом g
мами наружных половых органов, более расположен к инфициров наоужных
и/или С. Было показано, что контингентом с проникающими р н и/или С
половых органов в 38% случаев выступают носители вирусов геп / % всех
На долю повреждений наружных половых органов прих_ мошон-
овреждений мочеполовой системы, из них 50% составляют Р мошонки
"" « органов. При тупых травмах двусторонние поврем „овре^е-
встречаются в 1.4-1.5% случаев, при проникающих - в 29 3 х ^авмах
я мошонки в 50% случаев сопровождаются ее разрь • P случаев, при
Двусторонние повреждения органов мошонки встречаются в 1.4-1.5 сл,
Р°никающих - в 29-31%.
классификация - Сооциа-
ии^Л/оСлИ^)икация травм яичка и мошонки ЕвРопей^я^г.',л^11<ации повреждения
On (2007) основана на классификации Комитета 29-7. 29-8) и даёт
,10в Американской ассоциации хирургии травх
752 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
возможность различать как пациентов с тяжёлой степенью
показано оперативное лечение, так и пациентов, у которых травмуВМЫ’ Кот°РЬ1м
консервативно. ' ‘^му можно лечи;
Таблица 29-7. Степени повреждения мошонки (протокол Европейской урологии
2006) веской ассоциации
Группа описание
Сотрясение
Разрыв <25% диаметра мошонки
Разрыв >25% диаметра мошонки ~~
IV Авульсия (отрыв) кожи мошонки <50%
V Авульсия (отрыв) кожи мошонки >50%
Таблица 29-8. Степени тяжести повреждений яичка (протокол Европейской урологической ассо-
циации, 2006)
Группа Описание
Сотрясение или гематома
Субклинический разрыв белковой оболочки
111 Разрыв белочной оболочки с потерей паренхимы <50%
(V Разрыв паренхимы с потерей паренхимы >50°/
V Полная деструкция яичка или авульсия (отрыв)
X^H ИЛИ ТЫеЧ(^’"раТыв^иущемле3 ” МОШОНКИ подразделяются на
итепмичр0'^ши^леннь1е. колото-резаные лги НИР ’ И откРытые, или проникаю-
липпкаи СКИе повРежДения мошонки и рр л нестРельные)- а также отморожения
дХлп " И сочета«ными. а также олии РГаН°В- И те и другие могут быть изо-
военнл^°ННИМИ‘ По Условия во3никноПр"НОЧНЫМИ И МНОЖеСТВенНЫМИ, одно- или
° времени. ия выделяют повреждения мирного и
ЭТИОЛОГИЯ
и »ич« ₽Ы Р“Э "овР'«е"ий наружных полмых органм в гом мошмв
* мотоспорт'' Слорта регби, контактные виды спорта);
в ХхХ”16“Хии’,анс“^''™-
раненых^ В современных боевых°услл1аЮТ откРЫтые повреждения мошонки и
панрмк Х С повРежДе*<ием органов мл^СЛ°ВИЯХ ?ни встРечаются у 29,4% из числа
осколлЯ Возника,ощие вследствие миеП0Л0В0Й системы. Среди них преобладают
часть вД^,е ранения- составлявшие в “нно'взрь,внь,-х ранений (43%). Пулевые и
Из’лп^₽еЧаЮТСЯ 8 настоящее воемя ^шествующих войнах XX в. их основную
достатли рованные открытые повое*™ И 20,4°/о случаев соответственно.
мошли Н° Редки И выявляются в мошонки и её органов в военное врем”
конрчиКИ ПреД0ПРеделяет её наиболр ° на^ЛЮдеиий. Анатомическое положение
^ХПОСТЯМИ> Малым тазомживл- ЧапТЫе сочетанные повреждения с нижним
мошлияЬ Поражения приводит К сочртМ При минно’взрывных ранениях больше
ки органов и частей тела етанным повреждениям и более удалённых о
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 7И
Повреждения такого рода часто бывают сочетаны с пп
органов. При огнестрельных ранениях размер поврежден™^ениями дРУ™х
использованного оружия и скорости пули. Насколько велики ™ 7 И™6р’
настолько больше энергии передаётся тканям „ более выражений (S*
ма. в
Поданным статистики последних войн, повреждения наружны* пл™,
нов составляют 1,5% всех повреждений. РУ ь х П0Л0ВЬ|х орга-
Повреждениям, образовавшимся после укуса животных, свойственны севьез-
„ые инфекции. В таких наблюдениях самыми распространёнными внфекцнТны
„и факторами являются Pastimlla mullocUa (50%). Escherichia coli »“ХсХ
viridans, Staphylococcus aureus. Bacteroides. Fusobacterium spp. Препарат выбопя -
полусинтетические пенициллины, в том числе защищённые, затем цефалоспорины
или макролиды (эритромицин). Всегда нужно опасаться рабической инфекции
поэтому при подобных подозрениях показана вакцинация (иммуноглобулин анти-
рабический по стандартной схеме).
Закрытые повреждения
В мирное время преобладают закрытые повреждения мошонки и её органов,
частота которых составляет 9-13% всех повреждений мочеполовых органов'
Закрытые повреждения мошонки и яичка в мирное время встречаются чаще (до
80%), чем открытые (19,4%), самопроизвольно возникшие (0,5%) и дислоци-
рующие повреждения (вывихи яичка - 0.1%). Закрытые повреждения мошонки
и её органов возникают чаще всего в результате прямого удара, при падении на
твёрдые предметы, сжатии (сдавлении), растяжении, ущемлении мошонки и т.д.
Термические, лучевые, химические повреждения, электротравма встречаются
довольно редко.
ПАТОГЕНЕЗ
При травме мошонки её органы повреждаются реже, чем сама мошонка (в
25-50% наблюдений), так как считается, что в момент травмы происходит реф-
лекторное сокращение мышц, поднимающих яички, и последние обычно мигри-
руют из зоны воздействия травмирующей силы. Закрытая травма приводит к
разрыву яичка в тех случаях, когда сильный удар приходится на яичко, располо-
женное непосредственно у лобковой кости. В ряде случаев внезапно приложенная
сила может толкнуть яичко вверх по направлению к паховому каналу или даже
сквозь него в брюшную полость. Данные повреждения чаще встречаются при
Дорожно-транспортных происшествиях у водителей мотоциклов вследствие рез-
кого и внезапного удара о широкий бензобак. Такое дислоцирующее повреждение,
называемое вывихом яичка, встречается весьма редко. Вывих может быть одно
и Двусторонним, причём дислоцированное яичко чаще всего не повреждается.
,Я- Пытель (1941) разделил закрытые вывихи яичка на две группы: наружные
(подкожные) и внутренние. К первым относятся паховый, лобковый. едР® ’
"Ромежностный. а также вывих под кожу полового члена, ко вторым вьши
ховый и бедренный каналы, внутрибрюшные и вертлужные. При эт
а?° Развиваются паховый и лобковый вывихи яичка. _„ппя* олнако
няикЭВМу м°ш°нки и яичек регистрируют во всех возрастных труп ..
н иболее часто она встречается у подростков и мужчин в возрастуorД0 лет.
р±ЦИентов с тРавм°й мошонки и яичек составляют дети моложе
Дежа)нм0ПИСаНЫ Также П0ВРеждения яичек У новорожденных^ Р^ изолированное
повпо ИИ плода- Закрытая травма мошонки и яичка, к Р MOrVT быть
"°' “ " "Р....«о» »“п’пает '"“'““о" пХспма^ь-
НЬ|Й контралатеральное яичко, половой член и ( процесс
«знал. При травме наружных мужских половых органов чаше Р
754
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
вовлекаются как мошонка, так и яички с ооеих сторон. Одностороннее
ние происходит значительно реже (1_5 ь случаев).
п°врежде-
КЛМИМЧЕСКАЯ КАРТИНА
При закрытых повреждениях (ушибах, ущемлениях) мошонки в силу её обг
ной васкуляризации и рыхлости соединительной ткани очень часто образую?
поверхностные кровоизлияния в виде массивных кровоподтёков и геморрагиче"
ской инфильтрации. нередко распространяющейся на половой член, промежность
внутреннюю поверхность бедер, переднюю стенку живота.
При этом излившаяся кровь скапливается в стенке мошонки, не проникая глуб-
же наружной семенной фасции. Боли при закрытой травме обычно неинтенсивные
и вскоре сменяются чувством тяжести и напряжения в мошонке. Из-за кровоиз-
лияния кожа мошонки приобретает багрово-синюю, иногда почти чёрную окраску.
При пальпации мошонки определяется умеренная болезненность, инфильтри-
рованные кровью ткани имеют тестоватую консистенцию. Однако через стенку
мошонки часто удаётся прощупать яичко, его придаток, семенной канатик.
Одновременно с мошонкой могут повреждаться и её органы с одной, реже с
обеих сторон. При этом возможны закрытые (подкожные) ушибы и разрывы
яичка, его придатка, семенного канатика и оболочек этих органов. Такие повреж-
дения сопровождаются образованием глубоких кровоизлияний (гематом), кото-
рые разделяют на экстравагинальные и интравагинальные.
При экстравагинальных кровоизлияниях излившаяся кровь не проникает
глубже влагалищной оболочки яичка. Размеры гематомы могут быть различны-
ми, и она. как правило, не имеет чётких границ. В одних случаях кровоизлияние
небольшое и прощупывается на ограниченном участке семенного канатика, в дру-
гих — геморрагическая инфильтрация распространяется от яичка до наружного
отверстия пахового канала. Такие кровоизлияния возникают при повреждениях
элементов семенного канатика и оболочек яичка, расположенных кнаружи от вла-
галищной оболочки. При этих кровоизлияниях удаётся прощупать яичко.
Интравагинальные кровоизлияния (гематомы) называют травматическим
гематоцеле. Этот вид кровоизлияния возникает при повреждениях яичка иди
его влагалищной оболочки. При осмотре и ощупывании такое кровоизлияние
может быть принято за водянку оболочек яичка. Типичное гематоцеле возникает
вследствие разрыва оболочек яичка при их водянке (рис. 29-69). Решающими в
диагностике выступают правильно собранный анамнез полученной травмы, болез
ненность при пальпации, отрицательный симптом просвечивания.
Однако чётко различать экстравагинальные и интравагинальные кровоизли
ния не всегда возможно. Тяжёлые травмы приводят к скоплению крови в РазЛ
ных слоях мошонки и сочетанию
Закрытые или подкожные повс
Рис. 29-69. Разрыв оболочек яичка при их
водянке.
эобразных кровоизлияний. ег0
ния органов мошонки, особенно яичк*\ efl.
придатка, вызывая сильную боль, м||
ко сопровождаются рвотой, СУДОР уве.
обмороком, шоком. Часто имеет ме
личение объёма мошонки, напряж
непальпируемое яичко. АТХповре#'
тоцеле может развиться даже о
дения яичка. лЯ10т У
Дислокацию яичка часто вы овацци
пациентов с политравмой (на ° окаци"
КТ брюшной полости). При Д'[ режда-
(вывихе) яичко чаще всего не og/)acrH
ется, но иногда перекручиваете gcTayioT
семенного канатика, чему сП
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 755
широкий паховый канал, ложный крипторхизм. Это приводит к нарушению кро-
воснабжения органа. Перекручивание дислоцированного яичка сопровождается
разрывом его белочной оболочки. Диагностика вывихов яичка сразупослетрав-
мы не вызывает затруднений, хотя при серьёзных авариях у пострадавших могут
выявляться множественные повреждения органов, и «отсутствующее» яичко
может остаться незамеченным. Если пациент в сознании, он может жаловаться на
сильные боли в паху. При обследовании определяется пустая половина мошон-
ки, часто яичко можно пальпировать в паховой области. Пальпация смещённого
яичка резко болезненна.
Закрытые повреждения семенного канатика встречаются сравнительно редко,
так как семенной канатик достаточно хорошо защищён. Как правило, при повреж-
дениях определяется лишь ушиб семенного канатика, который не требует опера-
тивного вмешательства. Последнее возможно при возникновении гематом боль-
ших размеров.
ДИАГНОСТИКА
Несмотря на выраженную клиническую картину, диагностика закрытых повреж-
дений органов мошонки часто затруднена из-за сопутствующих повреждений
мошонки.
Инструментальные методы
При тупых повреждениях яичка использование УЗИ выступает предметом
противоречивых дискуссий, так как данные чувствительности и специфичности
этого метода разные. Однако как средство первичного исследования УЗИ занимает
своё значимое место, поскольку даёт возможность диагностировать интра- и/или
экстратестикулярную гематому, разрыв яичка, иногда даже сотрясение яичка или
инородное тело (рис. 29-70, 29-71).
Некоторые авторы считают, что использование УЗИ показано только в тех слу-
чаях, когда гематоцеле нет (гидроцеле считают показанием к операции), а данные
физикального обследования не информативны.
Суммируя сказанное, можно сделать вывод, что УЗИ показано, если предпо-
лагается провести консервативное лечение, а для этого в роли обоснования могут
выступать нормальные данные УЗИ. Заметим также, что травмы придатка яичка
плохо поддаются ультразвуковому просвечиванию.
о..„ « „. „ _ лгтоая интратестикулярная гематома. УЗИ
Рис. 29-70. Закрытое (тупое) повреждение яичка а р nD€nCraB;wloujy)O интратестикулярную
показывает эхогенную массу в задней части яичка (стре ). Р® ения выявляется гидро-
гематому; б - рассасывающаяся гематома: спустя неделю после поврежде
Челе (т).
ИВ клиии«ж№гешвщм|ии
йк. 2Й-71. Закрытое (тупое) повреждение яичка (разрыв яичка вместе с влагалищной оболочкой):
а—разрыв яичка и негомогенностъ (между листами влагалища жидкая кровь, травматический эпи-
дидимит); б — 2 нед спустя после травмы (яичко имеет более нормальный внешний вид, а за этот
период развилась крупная гематома).
Информация, полученная с помощью УЗИ. может быть дополнена допплер-
дуплежс-томографией, которая даёт информацию о состоянии перфузии яичка, а
также возможность выявить сосудистые повреждения и ложные аневризмы.
Для распознавания подкожных разрывов яичек информативны УЗИ. МРТ.
Дополнительную информацию при травмах мошонки могут дать КТ или МРТ, но
иногда Даже с помощью этих исследований невозможно абсолютно точно опреде-
лить характер повреждения мошонки и её органов и исключить повреждение
яичка. В подобных ситуациях показана операция — ревизия мошонки.
Дифференциальная диагностика
является болью на месте прп^ Ср-ЯЗу после травмы не затруднено. Вывих про-
оно натопит» НдоМ^Ге Пе₽е“ещённого яичка, отсутствием1 * 3 * его в мошонке, где
Застарелый вывихни^ от «п^ЛЬПаЦИЯ смещённого яичка резко болезненна,
но собранный анамнез задержки или эктопии помогает отличить тщатель-
П₽°изойти перекручивание семенного кана-
neWE спосооствует широкий паховый канал, ложный крипторхизм.
стИ11о^еж^нийГГЫХ повреждений мошонки зависит от характера и степени тяже
Удшбы с образованием
З^^^^пифадьтраод^^^™^ кровоизлияний и с незначительной
вышеннпр6_Травмы проводят иммобилим°ШОНКИ лечат консервативно. В первые
ки (Ъиг 7Q 2о?Жение посредством ня пп ЧИЮ мош°нки, которой придаётся воз-
^^•29-72). Для местног^хлЯжпТеНИЯ ^спензория или давящей повяз-
1Ч»именяютЛйД0М’ ^Рнутый полотениемИЯыП°ВреЖДенной мошонки используют
согпем^ В03Растающие по интенсив Начиная со 2-3-го дня после травмы
Шие компрессы, грелки сппп Ности воздействия тепловые процедуры-’
Р яки. соллюкс, сидячие ванны, парафиновые аппли-
757
Рис. 29-72. Давящая повязка при повреж-
дениях мошонки, промежности
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
кадии. Обильное кровоснабжение мошонки
способствует быстрому рассасыванию кро-
воизлияний.
Если присутствует только гематоцеле без
разрыва яичка, то консервативное лечение
возможно, если гематоцеле не превышает
объём контралатерального яичка в 3 раза.
Однако подобный подход не может рассма-
триваться как стандарт, так как при крупном
гематоцеле необходимость отсроченного
(более 3 сут) оперативного вмешательства
и орхиэктомии довольно велика, даже при
отсутствии разрыва яичка. Позднее вмеша-
тельство в 45-55% случаев приводит к необходимости орхиэктомии, а факторами
способствующими этому, выступают боль и инфекция. Противоположное мнение
вышесказанному: раннее оперативное вмешательство даёт возможность сохранить
яичко более чем в 90% случаев и сократить длительность госпитализации.
Оперативное лечение
При закрытой травме мошонки и её органов сравнительно недавно преобладали
консервативные методы лечения. В то же время активная оперативная тактика
признаётся в настоящее время более предпочтительной, чем тактика выжидания.
Как показывает клинический опыт, ранее (в первые часы и дни после травмы) опе-
ративное вмешательство является наиболее эффективным способом сохранения
жизнеспособности и функции тканей яичек, способствует скорейшему выздоров-
лению пациента по сравнению с тактикой выжидания.
Показания к раннему, т.е. в первые часы и дни после травмы, оперативному
лечению — разрыв яичка, обширные поверхностные кровоизлияния типа гемор-
рагической инфильтрации мошонки: глубокие кровоизлияния, особенно при их
быстром нарастании и сочетании с сильными болями, тошнотой, рвотой, шоком;
закрытые вывихи яичка после безуспешной попытки бескровного вправления, пере-
кручивание семенного канатика. В пользу оперативного лечения склоняет наличие
сомнений в том. что повреждение мошонки и её органов более серьёзное, чем про-
стой ушиб.
Показанием к операции в более поздние сроки являются длительно не расса-
сывающиеся гематомы мошонки (рис. 29-73). Противопоказаний к операции при
изолированных закрытых повреждениях мошонки и её органов практически нет.
При тяжёлой сочетанной травме операцию на мошонке можно производить
в числе мероприятий второй очереди. Предоперационная подготовка о ычная.
Тримекаиновая, прокаиновая (новокаино-
вая) блокада семенного канатика показана
при сильных болях и шоке, возникающих
при повреждениях яичка, его придатка.
Одновременно проводят обычные противо-
шоковые мероприятия. При обширных кро-
воизлияниях мошонки блокаду выполняют
посредством инфильтрации раствором три-
Мекаина. прокаина (новокаина*) семенного
канатика в пределах пахового канала. При
изолированных закрытых повреждениях
гивные вме-
под местной
в сочетании
Рис 29-73. Нерассасывающаяся экстра-
вагинальная гематома, расположенная над
яичком.
ищ°нки и её органов опера'
^ательства можно выполнять
^фильтрационной анестезией
спроводниковой.
7$g КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В зависимости от имеющихся повреждений проводят:
О удаление поверхностных и глубоких гематом и окончательную останови
кровотечения: у
о ревизию органов мошонки, удаление явно нежизнеспособных тканей яичка
его придатка, оболочек (рис. 29-74);
❖ наложение кетгутовых швов на белочную оболочку яичка (рис. 29-75), резек-
цию яичка, его удаление, эпендимэктомию;
о низведение яичка в мошонку и его фиксацию при вывихе, раскручивание
семенного канатика и фиксацию яичка в нормальном положении при пере-
кручивании семенного канатика;
❖ сшивание семявыносящего протока или его перевязку.
При разрыве белочной оболочки яичка выбухающую ткань паренхимы отсека-
ют от здоровой ткани и белочную оболочку ушивают рассасывающимися швами.
Влагалищную оболочку' ушивают поверх яичка и устанавливают в её пределах
небольшой до 0.5-0.6 см в диаметре дренаж, который выводят через нижнюю
часть мошонки. При скальпированных ранах мошонки яички временно помещают
под кожу бедра или надлобковой области. При открытых повреждениях необхо-
димо назначение антибиотиков широкого спектра действия.
При повреждении семенного канатика или отрыве яичка в большинстве случаев
выполнить восстановительные операции не удаётся. В силу этого можно прибег-
нуть к выжидательной тактике, прежде всего при повреждении обоих яичек, так
как особенности кровоснабжения мошонки и её органов, развитие коллатераль-
ных сосудов в ряде случаев способны обеспечить жизнеспособность повреждён-
ного яичка и его придатка при отрыве семенного канатика. Отрыв мошонки и её
органов возникает, как правило, при неосторожной работе с вращающимися меха-
низмами на производстве. В большинстве случаев повреждение яичек при такой
травме носит тотальный характер и не позволяет выполнить реконструктивную
операцию. К случаям, при которых может потребоваться микрохирургическая
операция, относятся преднамеренные ампутация мошонки и яичек психически
нездоровыми людьми. Если яички сохранны, может быть предпринята попытка
их микрохирургической реваскуляризации в течение ближайших часов после
травмы.
При дислокации яичка, если нет других серьёзных повреждений и яичко при
пальпаторном исследовании не изменено, больному выполняют внутривенную
анестезию для улучшения состояния и купирования боли. Осторожными массиру
ющими движениями необходимо попытаться протолкнуть яичко назад в мошонку.
Если это не удаётся или если есть сомнения в структурной целостности яичка,
больного необходимо взять в операционную для обычной ревизии, в ходе которой
восстанавливают целостность яичка и перемещают его в мошонку.
Рис. 29-74. Разрыв белочной оболочки яичка с
выпадением паренхимы.
Рис. 29-75. Яичко после иссечения кi
способных тканей и наложения шво
ную оболочку.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 7S0
Таким образом, при вывыхе яичка в первую очеп₽пк
ция дислоцированного яичка, при её неэффективности _ а закРь"ая репози-
которой выполняют орхипексию или (при нежизнрсплглй ткрытая Ревизия, в ходе
мию. Доказано, что даже при двусторонней“Хокап^ 0РГаНа) °РХИЭКТ°’
ухудшению показателей спермы. ции °Рхипексия не приводит к
Все операции при травме яичка завершают
повязки с приданием мошонке возвь|щенногоРположеХеМНаибол₽НаЛ°ЖеНИеМ
осложнение закрытых повреждений - гангрена мошонки Н 6 Лее сеРьезное
Осложнения
Следствием повреждений яичка и последующего травматического орхита и
периорхита бывают склеротические и атрофические изменения паренхимы яичка.
Образование и нагноение гематом встречаются при необоснованном отказе от
операции и дренировании раны. Профилактика этих осложнений заключается в
своевременности и тщательности выполнения операции и применении антибакте-
риальной терапии.
Открытые повреждения
Открытые повреждения или ранения мошонки и её органов преобладают в
военное время. В условиях бытовой и производственной обстановки мирного
времени их случайные ранения происходят довольно редко. Во время Великой
Отечественной войны ранения мошонки и её органов составляли 20-25% ранений
мочеполовых органов. Возросшее количество открытых повреждений мошонки в
современных локальных войнах в сравнении с данными Великой Отечественной
войны, войны во Вьетнаме объясняется преобладанием минно-взрывных ранений,
их относительное количество заметно увеличилось (90%). Открытые повреждения
мошонки в ходе военных действий на территории Республики Афганистан и Чечни
встречались у 29,4% общего числа раненых с повреждением органов мочеполовой
системы. Изолированные повреждения мошонки и её органов встречаются доста-
точно редко (в 4,1% случаев).
Современные данные локальных войн показывают, что по стороне поврежде-
ния мошонки существенной разницы не отмечается: слева повреждения возникали
в 36,6% случаев, справа - в 35,8%: 27,6% ранений двусторонние. Повреждения
семенного канатика наблюдались у 9,1% раненых, они чаще были сочетаны с
размозжением яичек. Двустороннее размозжение яичек имело место у 3,3% ране-
ных.
По механизму нанесения, характеру огнестрельные
различают резаные, колотые, рваные^ уши - особенностью их представ-
и другие ранения мошонки. Основной отли ент ранения. Наиболее тяжё-
ляется различный объём разрушения ткане ые д0 материалам Великой
лые ранения мошонки и её органов - огн Р встречались значительно
Отечественной войны, сочетанные ранени R современных войнах сочетанные
чаще изолированных и составляли до о- ПоложенИе мошонки предопреде-
ранения наблюдаются с ещё большей часто ' НИжними конечностями, но
ляет её наиболее частые сочетанные поврранениях приводит к сочетан-
большая площадь поражения при минно-в Р и частей тела. Одновременно
ным повреждениям отдалённых от мошонкР ателЬный канал, половой член,
с мошонкой могут повреждаться мочеУ~ ранения мошонки почти всегда
мочевой пузырь, таз, конечности. Огнестр раненых наблюдают его раз-
повре’“а,”т™° яи,м-
TSO КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Огнестрельные ранения семенного канатика обычно сопровождаются разруш
нием сосудов, что служит показанием к орхиэктомии и перевязке сосудов. ' е
Доля открытых повреждений мошонки и яичек в мирное время не превышает
1% всех травм органов мочеполовой системы. Как правило, открытые травмы
мошонки и яичка чаше всего ножевые (колото-резаные) или пулевые (огнестрель-
ные). Падения на острые предметы также могут привести к повреждению яичек
хотя они встречаются значительно реже.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Особенности строения кожи мошонки и её кровоснабжения ведут к выраженно-
му расхождению и подворачиванию краёв раны, к кровотечениям и образованию
обширных кровоизлияний, распространяющихся на переднюю брюшную стенку,
половой член, промежность, клетчаточные пространства таза. Особенно значи-
тельны кровотечения и кровоизлияния при ранениях области корня мошонки с
повреждением семенного канатика. Кровотечения из яичковой артерии обычно
ведут к значительной кровопотере и могут угрожать жизни раненого. При ране-
ниях мошонки нередко возникают травматические орхиты и эпидидимиты вслед-
ствие ушиба органов ранящим снарядом.
Огнестрельные ранения мошонки приводят к выпадению в рану одного или
обоих яичек. Ранение самого яичка может сопровождаться шоком, выпадением
паренхимы яичка, последующий некроз которой ведёт к его атрофии. Ранения
мошонки и её органов оказывают неблагоприятное эмоциональное и психиче-
ское воздействие на пострадавшего, поэтому, начиная с доврачебной и заканчи-
вая специализированной медицинской помощью, следует соблюдать принцип
максимального анатомического сохранения и функционального восстановления
повреждённых органов.
При ранениях яичек шок отмечают во всех случаях. Стадия шока определяется
тяжестью сочетанных повреждений. При поверхностных ранениях кожи мошонки
в 36% случаев ограничивались наложением асептической повязки, в остальных
быта произведена первичная хирургическая обработка ран.
На этапах оказания медицинской помощи у 30.8% раненых производили удав-
ление нежизнеспособных тканей повреждённых яичек с ушиванием их белочном
оболочки. У 20% раненых выполняли орхиэктомию (у 3,3% пострадавших - Дв)'
стороннюю).
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование
Диагностика открытых повреждений (огнестрельные ранения) мошонки дна
гностической сложности не представляет. Как правило, достаточно наружного
осмотра. Входные раневые отверстия практически всегда располагаются на кож
мошонки, но их размеры не определяют тяжести повреждений. Наличие в м0Ш^
ке хорошо развитой сосудистой сети и рыхлой соединительной ткани обуслов- __
вает, помимо наружного кровотечения, ещё и внутреннее, причём последнее пр
водит к образованию гематом значительных размеров. Гематомы при .0(1
мошонки встречаются в современных боевых условиях у 66.6% раненых. В
наблюдений в рану мошонки выпадает яичко, в том числе и при небольших р
ниях вследствие сокращения её кожи.
Больше внимания требует своевременное распознавание сочетанных п00 (1
дений близлежащих органов: мочеиспускательного канала, мочевого п-30 ает
др. Обширная геморрагическая инфильтрация обычно затрудняет или яХ
невозможной пальпацию яичек, находящихся в мошонке. В подобных с
ранение органов мошонки выявляют во время первичной хирургической
ботки ран.
761
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Инструментальные методы
При огнестрельных, особенно осколочных ранения?
нологическое исследование для выявления локализации инола" показано Рентге'
При проникающих ранениях всегда показано УЗИ » ородныхтел-
дополнение следует провести КТ брюшной полости с В
ЛЕЧЕНИЕ
Общие принципы лечения
Доврачебная помощь при ранениях мошонки и её органов заключается в нало-
жении давящей асептической повязки, проведении простейших противошоковых
мероприятии, применении антибактериальных средств
На этапе первой врачебной помощи при необходимости заменяют повязку про-
водят остановку кровотечения путём лигирования сосудов. Вводят обезболиваю-
щие препараты, антибиотики, столбнячный анатоксин.
Квалифицированная медицинская помощь заключается в оперативном лечении
раненых с продолжающимся кровотечением.
Оперативное лечение
Операции, в зависимости от степени тяжести ранения, наличия сочетанных
повреждений, производят под местной анестезией или под наркозом. При пер-
вичной хирургической обработке ран мошонки экономным иссечением краёв
раны удаляют явно нежизнеспособные ткани и инородные тела. Проводят окон-
чательную остановку кровотечения, удаляют излившуюся кровь и её сгустки.
Осуществляют ревизию органов мошонки. Выпавшее в рану неповреждённое
яичко очищают от загрязнения, обмывая тёплым изотоническим раствором
хлорида натрия, пероксида водорода или нитрофурала (фурацилина*). После
завершения обработки раны такое яичко погружают в мошонку. Рану мошонки
дренируют и ушивают. Если по каким-либо причинам выпавшее в рану яичко
не было своевременно погружено в мошонку, то его посте высвобождения из
рубцов, избыточных грануляций и определения жизнеспособности погружают
в сформированное тупым путём ложе в мошонке. Посте первичной хирургиче-
ской обработки огнестрельной раны мошонки на рану швы не накладывают. При
значительном расхождении краёв раны её зашивают редкими направляюшими
швами. Все операции заканчивают тщательным дренированием ран мошонки. При
её обширных рваных ранах, когда яички оказываются висящими на обнажённых
семенных канатиках, следует по возможности «мобилизовать» и соединить швами
над яичками оставшиеся лоскуты кожи мошонки.
При полном отрыве мошонки проводят одно- или двухэтапные операции
формирования мошонки. Первый этап двухмоментной операции выполним на
этапе квалифицированной медицинской помоши и заключается в погружении
каждого яичка в проделанные со стороны раны подкожные карманы на перед
««внутренней поверхности бёдер (рис. 29-76) и в первичной xW»4ec"^
обработке раны с обязательным её дренированием. Второй эт ф P- р
мошонки выполняют через 1-2 мес. Из кожи бёдер над подкожными карману_ .
содержащими яички, выкраивают языкообразные лоскуты с Жппмицование
Из этих лоскутов создают мошонку (рис. 29-77). Одномоментно Ф^^^
озможно из двух языкообразных кожно-жировых лоск • основания
задневнутренней поверхности бёдер. Дополнительными разр канатиков и
вершин лоскутов добиваются лучшего облегания ”**« ?9-78) Операции
«’чек и лучшего закрытия раневых дефектов на бедрах (рис29
Формирования мошонки проводят на этапе специализированной медицине
Помощи.
762
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 29-77. Второй этап операции - форми-
рование мошонки.
Рис. 29-76. Погружение яичек в подкожные кар-
маны на бедрах
Тяжесть ранения значительно воз-
растает. если одновременно с ранением
мошонки происходит ранение одного и
тем более обоих яичек или других орга-
нов мошонки. При проникающих повреж-
дениях яичка почти всегда выполняют
оперативное вмешательство, в процессе
которого небольшие по размеру раны
белочной оболочки без выпадения ткани
яичка ушивают узловыми кетгутовыми
швами, а при более серьёзных повреж-
дениях удаляют нежизнеспособные
ткани, дренируют имеющиеся гематомы,
останавливают активное кровотечение.
В большинстве наблюдений удаётся вос-
становить мошонку и яички, однако как
в военных, так и в мирных условиях
количество орхиэктомий может достичь
40-65%.
Дефект белочной оболочки яичка
можно заменить лоскутом, взятым из
влагалищной оболочки. При значитель-
ных повреждениях белочной оболочки и
паренхимы яичка явно нежизнеспособ-
ные ткани иссекают, после чего наложе-
нием кетгутовых швов восстанавливают
целость белочной оболочки над остав-
шейся тканью яичка. При значительных
разрушениях яичка рекомендуется макси-
мально щадящая хирургическая обработ-
ка. Если яичко раздроблено на несколько
фрагментов, их обматывают тёплым рас-
твором прокаина (новокаина*) с анти-
биотиками. после чего восстанавливают
яичко путём сшивания белочной оболоч-
ки редкими кетгутовыми швами. Яичко
удаляют при его полном размозжении
или полном отрыве от семенного кана-
к ЭНД0кРинным расстройствам г тика. Утрата одного яичка не приводит
после удаления яичка возможмп Косметической и психотерапевтической целью
яичко. При отрыве или пазмп^ введе”ие в мошонку протеза, имитирующего
нии обоих яичек возникает необходимость их
Рис. 29-78. Одномоментное формирование
мошонки, а — разметка для выкраивания
кожных лоскутов на внутренний поверхности
обеих бёдер; б — формирование мошонки из
выкроенных лоскутов кожи; в — окончательный
вид после операции.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 753
удаления. С течением времени (3-5 лет) у раненых наступает снижения „л
функций, появляются и нарастают психическая депрессия ппи,Л а °ВЫХ
зации. для лечения которых необходимо введение Хских пТпяк Ф<?МИНИ‘
лучше пролонгированного действия. мужских половых гормонов.
Доказано, что даже при двустороннем огнестрельном повреждении яичек ран
нее оперативное вмешательство в 75% наблюдений может способ^вовать сохра-
нению фертильности. Если двустороннее удаление яичек обязательно то в пЗ
ных случаях всегда показано консервирование сперматозоидов. Необходимый
материал для этого добывается путём тестикулярной или микрохирургической
экстракции сперматозоидов. Согласно исследованиям у лиц постпубертатного
возраста метод восстановления повреждения яичка не имеет значения показате-
ли спермограммы снижаются в той или иной степени, а в восстановленном или
излеченном консервативным методом яичке развивается неспецифический вос-
палительный процесс, атрофия канальцев, угнетение сперматогенеза. Биопсией
противоположного яичка патологические изменения, в том числе аутоимунного
характера, не выявляются.
В первые часы после ранения невозможно точно установить степень и границы
разрушения органа. В этих случаях резекцию яичка проводить нецелесообразно.
Следует крайне экономно иссечь явно размозжённые ткани, лигировать крово-
точащие сосуды и зашить редкими кетгутовыми швами белочную оболочку для
свободного отторжения некротизированных участков паренхимы. Длительно
незакрывающийся свищ, связанный с течением некротического орхита, может
потребовать в дальнейшем удаления яичка.
При ранениях семенного канатика необходимы его обнажение и ревизия
на протяжении, для чего проводят рассечение раны мошонки. Удаляют излив-
шуюся кровь, находят и раздельно перевязывают кровоточащие сосуды. Вопрос
о перевязке или сшивании семявыносящего протока решают индивидуально.
При небольших дефектах возможно его восстановление наложением анастомоза
«конец в конец», хотя при полном повреждении (отрыве) семенного канатика вос-
становление его возможно без вазовазостомии.
Сложной задачей для хирургов-андрологов представляется также самокастра-
ция, которая встречается довольно редко и обычно выполняется психическими
больными или транссексуалами. Здесь рассматриваются три тактических вариан-
та, зависящих от типа повреждения и психической и половой расположенности
пациента:
вовремя выполненная реимплантация яичка может привести к блестящему
результату;
назначение заместительного андрогенного лечения,
* переход на применение эстрогенных препаратов - транссексуал.
Осложнения
Равными осложнениями ранений мошонки и её °PjaH0BIж.^Л^икасосто-
инфекция ран, некротический орхит, гангрена мошонки, х пр Ф альных
ит в тщательном гемостазе, дренировании ран и применении проводят на
препаратов. Лечение осложнений огнестрельных и других р
этапе специализированной медицинской помощи. паирНцЯХ мошонки и её
Таким образом, при оказании медицинской помоши ПР Р щадящей хирур-
°Рганов? большинстве случаев правомочна тактика ма*Х пТХ крайнею
ческой обработки открытых ран мошонки и ее ор атетеризации мочево-
осторожность необходимо соблюдать при необходимое^гкате р 1,6% раненых
ппичиЬ‘Р- раненых с единственным сохранившимся,ягч постойНный катетер.
у£анпН°И эпидидимита единственного яичкаi по > точное дренирование
У ановленный на длительный срок (более 3 5 сут).
764
раны мошонки, ушивание наглухо собственной оболочки яичка (без операций
Бергманна или Винкельманна). использование шёлковых нитей при Ушивании па
яичка могут приводить в послеоперационном периоде к нагноениям, эпидидими"
там. водянкам, требующим повторных оперативных вмешательств.
29.8 . Неинфекционные острые заболевания органов мошонки
Перекрут гидатид яичка и его придатка
Гидатиды яичка и придатка (греч. hydatidos водяной пузырёк) рудименты
мюллеровых протоков, представляющие собой кистевидное расширение доба-
вочных образований яичка, состоящие из отдельных долек и содержащие изви-
тые канальцы, связанные с яичком и придатком или располагающиеся на ножке
(рис. 29-79). Гидатиды образуются в процессе обратного развития мюллеровых
протоков при неполной их редукции в процессе полового развития, представляют
собой остаток Вольфова протока.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причиной заболевания мопт быть острые, подострые и хронические расстрой-
ства кровообращения, наступающие в результате перекрута или микротравмы
гидатид. Перекрут подвесок происходит при наличии длинной или узкой ножки.
Развитию патологических изменений в гидатиде способствует магистральный тип
кровообращения, рыхлая и нежная строма органа с отсутствием эластических
волокон. По данным клинико-морфологического исследования, перекрут ножки
гидатиды выявляют в небольшом числе случаев. Чаще встречается нарушение
кровообращения гидатиды или её воспаление. Такие изменения происходят в
результате перегибов ножки гидатиды, перекрута со спонтанным раскручиванием,
нарушения венозного оттока при физических нагрузках или травмах мошонки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Поражение гидатид характеризуется появлением боли в области яичка, пахо-
вого канала и реже болей в области живота с иррадиацией в поясничную область.
В первые сутки определяется плотный, болезненный инфильтрат в области
верхнего полюса яичка или области придатка. Отёк и гиперемия появляются
позднее, что связано с прогрессированием патологического процесса. У больных
отмечают уплотнение и увеличение яичка. Инфильтрат пальпируется в зависи-
мости от места локализации гидатиды. Следует отметить что, локализация кли
нических проявлений поражения подвесок развивается медленно и при давнем
сроке поражения не всегда бывает выраженной. В области яичка или придатка
отмечают симптом «синей точки», которая соответствует по локализации пере
крученной гидатиде (болезненное уплотнение просвечивает через кожу мошонки
в виде узла тёмно-синюшного цвета). Этот симптом можно уловить в первые
заболевания.
Рис. 29-79. Гидатиды органов мошонки 1 — гидатида яичка. 2 ниЖНяй
придатка; 3 — верхняя гидатида отклоняющегося проточка. п0цвеО'а
гидатида отклоняющегося проточка; 5 — гидатида придатка
яичка.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 7ge
Часто у детей с поражением гидатид появляются тошнота и п»™
стадия заболевания сопровождается повышением темпепа™^ рвота-а п°здняя
ных значений. Для разгара болезни характерны гиперемияТХоатЙ?
мошонки. В этом периоде яичко и придаток не дифференцируют^ °Тек
Таким образом, основные клинически признаки поражения гидатиды-
❖ внезапное начало боли в яичке; д гидь •
❖ умеренный ассиметричный отёк и гиперемия мошонки;
наличие плотного инфильтрата.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика основана на знании клинической картины, а также сопутствую-
щего заболевания, которое в ряде случаев может симулировать патологический
процесс в яичке, а следовательно, привести к неправильному методу лечения В
ситуациях, когда клиническая картина неясна, кроме общеклинических методов
проводят такие исследования, как;
❖ осмотр;
❖ трансиллюминация (осмотр мошонки в проходящем свете);
❖ ультразвуковая эхография.
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Пальпация гидатиды невозможна.
Инструментальные методы
Диафаноскопия мошонки позволяет обнаружить образования тёмного цвета в
области типичной локализации гидатид.
При УЗИ гидатида определяется в виде выступа или бугорка размером 2-5 мм.
чаще у верхнего полюса яичка или в борозде между яичком и головкой его при-
датка. Таких образований может быть несколько, но они иногда не опознаются
эхографически, так как их нежная структура не всегда дифференцируется от
окружающих тканей. Наилучшим образом они визуализируются при гидроцеле и
обнаруживаются у 80-95% мужчин.
Дифференциальная диагностика
Заболевание необходимо отличать от острого орхита, которое у детей встреча-
ется относительно редко, имеет схожие клинические симптомы, но требует иного
лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное лечение
Консервативное лечение проводят только при нерезко выраженных клиниче
«их проявлениях и тенденции к регресс}' заболевания в ближайшие сутки.
Оперативное лечение
Экстренные операции по поводу синдрома «острой мошонки» аа“”МВрщ^Р°в
место по частоте после аппендэктомий у детей. При ревизии Р яичка или
0-90% наблюдений выявляют патологические изменения г
придатка, что расценивается как перекрут её ножки. и«юбуолима неот-
Бодьшинство авторов считают, что при перекруте осложнений, как:
°жная операция, что позволяет предотвратить Разви™ которой неблагопри-
* хроническая водянка яичка, длительное существ яичка, что может
ятно сказывается на крово- и лимфообращении и функции яичка, что
привести к его атрофии; „„„«пимооохит. способствующий
* вторичный неспецифический эпидидимит, эш Д *Д р'
обструкции семявыносящих путей и развитию
766 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
❖ нарушение функции здорового яичка и его атрофия.
Техника операции. Паховым доступом рассекают все слои стенки мошонки
Вскрывают все оболочки яичка. При вскрытии серозной полости выделяется
небольшое количество светлого геморрагического или мутного выпота, который
отправляют на бактериологическое исследование. Яичко в большинстве случаев не
изменено. Чаше наблюдается увеличение головки и тела придатка яичка. В обла-
сти верхнего полюса яичка или головки его придатка находят гидатиду и выво-
дят её в рану. Поражённая гидатида увеличена. Иногда она даже больше яичка
тёмно-багрового или чёрного цвета. Перекручиваются только гидатиды с длинной
и тонкой ножкой. Перекрут может быть как по часовой стрелке, так и в противо-
положенном направлении. Гидатиду резецируют с участком неизменённой части
для предупреждения прогрессирования вагинита. Удаляют также неизменённые
гидатиды. Проводят блокаду семенного канатика 10-15 мл 0,25-0,5% раство-
ра прокаина (новокаина*) с антибиотиками (при мутном выпоте или вагините).
Дефект париетального листка влагалищной оболочки яичка ушивают. В полость
мошонки вводят резиновый выпускник или дренажную трубку и накладывают
швы на кожу. Без ушивания влагалищной оболочки яичка, по данным Я.Б. Юдина
и соавт. (1987), яичко спаивается с послеоперационным рубцом, что в дальнейшем
сопровождается его травматизацией (при травматизации поддерживающей его
мышцы) и способствует развитию фиброза. Операция Винкельманна не показана,
так как удаление гидатид, в том числе и неизменённых, устраняет условия для
дальнейшего развития гидроцеле.
Дальнейшее ведение
В послеоперационный период назначают противовоспалительное лечение.
ПРОГНОЗ
Прогноз после операции по поводу поражения гидатиды благоприятный.
Перекручивание яичка
Перекручивание яичка патологическое скручивание семенного канатика,
вызванное поворотом яичка или мезорхиума (складки между яичком и его при-
датком). что приводит к ущемлению или некрозу тканей яичка.
КОД ПО МКБ-10
N44. Перекручивание яичка.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота перекручивания яичка составляет 1 на 500 больных в урологических
клиниках. В первые 10 лет жизни перекручивание яичка отмечают в 20% случаев,
а после 10 лет и до полового созревания - в 50%. Таким образом, основное место
в этиопатогинезе острых заболеваний яичек у детей занимают механические фак
торы, такие, как перекрут яичка.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают две формы перекручивания яичка. г0
• Вневлагалищное перекручивание яичка (выше прикрепления париетально
листка влагалищного отростка брюшины) — наблюдают у детей до 1года’
• Внутривлагалищное перекручивание — чаще возникает у детей, чем у взр
лых.
ЭТИОЛОГИЯ
Провоцирующим фактором перекрута яичка могут быть травмы и
мошонки, резкие движения, напряжение брюшного пресса, что ведёт за
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 757
рефлекторное сокращение мышцы, поднимающей яичко. Отсутствие нормального
крепления яичка ко дну мошонки - аномалия, возникающая в период
нения придатка к яичку. - приводит к нарушению взаимной фиксаши что «X
за собой разделение зтих двух образований. Перекручиванию подверга™я яичи
при пороках развития, связанных с нарушением его миграции в моСющ (кпиц.
торхизм). J н
ПАТОГЕНЕЗ
Происходит поворот яичка вокруг вертикальной оси. Если поворот яичка вме-
сте с семенным канатиком превышает 180°, нарушается кровообращение в яичке
образуются многочисленные кровоизлияния, происходит тромбоз вен семенного
канатика, возникает серозно-геморрагический транссудат в полости собственной
оболочки яичка: кожа мошонки становится отёчной.
Вневлагалищное, или надоболочечное, перекручивание яичка происходит
вместе с его оболочками. Яичко по отношению к влагалищному отростку брюши-
ны расположено мезоперитонеально и фиксация его не нарушена. Решающую роль
в развитии этой формы перекрута яичка играет не порок его развития, а морфоло-
гическая незрелость семенного канатика и окружающих его тканей - гипертонус
мышцы, поднимающей яичко, рыхлость сращения оболочек между собой, корот-
кий широкий паховый канал, имеющий почти прямое направление.
Внутривлагалищное, или внутриоболочечное, перекручивание яичка
(интравагинальная форма) происходит в полости собственной влагалищной
оболочки. Он наблюдается у детей в возрасте старше 3 лет, особенно в возрасте
10-16 лет. Перекручивание яичка при этом происходит следующим образом. При
сокращении мышцы, поднимающей яичко, оно вместе с окружающими оболоч-
ками подтягивается кверху и совершает вращательное движение. Ригидность и
плотность сращения оболочек, а также паховый канал, интимно охватывающий
семенной канатик в виде трубки (у детей старшего возраста), не позволяет яичку
совершить полный оборот вокруг оси, поэтому в какой-то момент вращение пре-
кращается. Яичко, имеющее длинную брыжейку и обладающее вследствие этого
высокой подвижностью внутри полости влагалищного отростка брюшины, по
инерции продолжает вращаться. Затем мышечные волокна расслабляются. Яичко,
поднятое в верхний отдел полости мошонки, фиксируется и удерживается своими
выпуклыми частями в горизонтальном положении. При дальнейшем сокращении
мышцы, поднимающей яичко, заворот продолжается. Чем длиннее рыжеика и
больше сила сокращения мышцы, поднимающей яичко, и чем больше масса яичк
тем более выражена степень заворота. „ лвПтлт-
Увеличение частоты интравагинальных перекручивании яичк• Р Ув J
ный и пубертатный периоды авторы объясняют непропорцио механи3ме
нием массы яичка в этом возрасте. Это свидетельствует о т • 01теделёННуЮ
интравагинального перекрута яичка наряду с другими факт р
Р°ль играет диспропорция роста репродуктивного аппарата.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА р
Перекручивание яичка начинается остро. Р®31^” паховую^бласть; иногда
етствующей половине мошонки, иррадиируюш гпгтпянием.
сопровождается тошнотой, рвотой и колла"1°И^НболеваНия и возраста ребенка. У
Клинические признаки зависят от давности за , ивают при первичном
новорождённых перекручивание яичка чаще всего обидамошонки,
финальном обследовании как безболезненнаа тже
асто при этом отмечают гиперемию или п0 отказываются от груди. Дети
™ДР°Целе. Дети грудного возраста беспокойны. Р паховой области. У наружного
старшего возраста жалуются на боль внизу жи
ТФФ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
пахового кольца или верхней трети мошонки появляется болезненное опухолепоапН
ное образование. В дальнейшем перекрученное яичко оказывается приподнятым ’
при попытке поднять его ещё выше боль усиливается (симптом Прена).
ДИАГНОСТИКА
Необходимо тщательно собрать анамнез болезни. Следует отметить такие
факторы, как недавняя травма мошонки, дизурия, гематурия, выделения из моче-
испускательного канала, сексуальная активность и время, прошедшее с момента
появления клинических проявлении.
Клиническое обследование
Необходимо обследовать брюшную полость, половые органы и произвести рек-
тальное исследование. Особое внимание следует уделять наличию или отсутствию
выделений из мочеиспускательного канала, положению поражённого яичка и его
оси. наличию или отсутствию гидроцеле с противоположенной стороны, присут-
ствию индурации или избыточной ткани в яичке или его придатке, изменению
цвета мошонки.
Яичко обычно пальпируют у верхнего края мошонки, что связано с укорочени-
ем семенного канатика. При пальпации мошонка малоболезненная. Иногда при
перекруте придаток расположен спереди от яичка. Семенной канатик вследствие
перекрута утолщён. В последующем наблюдают отёчность и гиперемию мошонки.
Из-за нарушения оттока лимфы имеется вторичное гидроцеле.
Лабораторная диагностика
Для исключения инфекции необходимо сделать анализ мочи.
Инструментальные методы
При допплеровском УЗИ архитектоника яичка и его придатка видна хорошо,
опытный врач может получить свидетельство наличия или отсутствия кровотока
в яичке.
Эхографически перекрут яичка характеризуется негомогенностью изображения
паренхимы с беспорядочным чередованием гипер- и гипоэхогенных участков,
утолщением покровных тканей мошонки, отёчным гиперэхогенным придатком,
небольшим объёмом гидроцеле. На ранней стадии эхографически при сканирова-
нии в режиме серой шкалы изменений можно и не обнаружить, или они неспеци
фичны (изменение эхоплотности). Позднее регистрируется изменение структуры
яичка (инфаркт и кровотечение). При сопоставительных исследованиях показано,
что яичко с неизменённой эхоплотностью во время операции оказывается жизне
способным, а гипоэхогенные или неоднородные по эхогенности яички нежизне
способны. Все остальные эхографические признаки (размеры яичка, кровосна же
ние и толщина кожи мошонки, наличие реактивного гидроцеле) прогностическ
незначимы. Необходимо применение тканевого (энергетического) допплеровско
картирования. Исследование необходимо проводить симметрично, чтобы ВЬ1ЯВ1
минимальные изменения, как. например, при неполном перекруте или самопр
извольном разрешении. В поражённом яичке кровоток обедняется и даже пол
стью не определяется (при воспалении кровоток усиливается). Самопроизволь
устранение перекручивания приводит к реактивному усилению кровотока,
чётко видно по сравнению с предыдущими исследованиями. даТ)
С целью определения характера содержимого оболочек яичка (кровь, экс у
выполняют диафаноскопию и диагностическую пункцию.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с орхитом (воспалением ян (
осложняющим инфекционный паротит, и аллергическим отёком Квинк
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 7«Q
последнем, как правило, увеличена вся мошонка жидко™ ппПП
слои, образуя под истончённой кожей водяной пузырь пР°пи™вает все её
ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное лечение
у 2-3% больных перекручивание можно ликвидировать в первые часы заболе
вания. осуществив наружную ручную деторсию заооле-
Наружная ручная деторсия яичка. Больного укладывают на спину Детоосию
выполняют в направлении, противоположном завороту яичка. При этом следует
помнить, что правое яичко ротируется по часовой стрелке, левое против Удобным
ориентиром при выборе направления раскручивания яичка служит срединный
шов мошонки. Яичко с тканями мошонки захватывают и ротируют на 180° в
направлении, противоположном срединному шву кожи мошонки Одновременно
производят легкую тракцию яичка вниз. После этого его опускают и манипуля-
цию повторяют несколько раз. При успешной деторсии исчезает или значительно
уменьшается боль в яичке. Оно становится более подвижным, занимает обычное
положение в мошонке. В случае неэффективности консервативной деторсии в
течение 1-2 мин манипуляцию прекращают и больного оперируют. Чем раньше
произведена деторсия и старше ребёнок, тем лучше результат операции.
Оперативное лечение
Если УЗИ выполнить невозможно или результаты его применения неопределен-
ные, то показано оперативное вмешательство.
При синдроме отёчной мошонки необходима срочная операция, поскольку
яичко очень чувствительно к ишемии и может быстро погибнуть (необратимые
изменения возникают уже через 6 ч).
Выбор доступа зависит от формы заворота и возраста ребёнка. У новорождён-
ных и детей грудного возраста применяют паховый доступ, так как у них преоб-
ладает экстравагинальная форма перекручивания. У детей старшего возраста и
У взрослых преобладает интравагинальная форма, поэтому более удобен доступ
через мошонку.
Техника операции. Во всех случаях обнажают яичко до белочной оболочки,
что позволяет произвести широкую резекцию, и определяют форму заворота.
Яичко вывихивают в рану, производят деторсию и оценивают его жизнеспособ-
ность. Для улучшения микроциркуляции и определения сохранности яичка реко-
мендуют вводить в область семенного канатика 10-20 мл 0.25-0.5% раствора
прокаина (новокаина*) с гепарином натрия. Если в течение 15 мин после этого
кровообращение не улучшается, то показана орхиэктомия. Для улучшения кро
вообращения применяют тепловые компрессы с изотоническим раствором натрия
хлорида в течение 20-30 мин. При восстановлении кровообращения яичко приоб-
ретает обычный цвет. г.
Яичко удаляют только при полном его некрозе. Если трудно Реш”™'
жизнеспособности поражённого яичка, Я.Б. Юдин. А.Ф. Х^рПаиирНН0М столе,
спользовать трансиллюминационное исследование яичкаi на Р отсутствии
росвечивание яичка свидетельствует о его жизнеспосо fi ‘ ной оболочки
имптома просвечивания авторы рекомендуют делать разр свидетельствует
;ичка у нижнего полюса; кровотечение из сосудов этой оболочки свидетельствует
жизнеспособности органа. „ „п „пишнрнию его васку-
Некротизированное яичко, несмотря на мероприяти странгуляции otcvt-
^Ризации, цвета не меняет. Пульсация сосудов ниже двумя-
тпр^ет’ Сосудь| белочной оболочки не кровоточат. ' ю СВЯзку придатка без
пата” Швами подшивают к перегородке м01“?нк” ят дренажную трубку как
"Жжения элементов семенного канатика. В рану вводят дрена . н
JJQ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
при остром орхоэпиднднмите и налаживают постоянное орошение антибиотика-
ми в течение 2-3 суг в зависимости от выраженности деструктивных изменений и
воспалительного процесса.
В случае перекрута яичка при крипторхизме после деторсии проводят вышео-
писанные мероприятия. Атрофированное яичко удаляют, жизнеспособное яичко
низводят в мошонку и фиксируют.
Дальнейшее ведение
В послеоперационный период больным назначают сенсибилизирующие сред-
ства. физиотерапию, препараты, нормализующие микроциркуляцию в повреж-
дённом органе (ежедневная новокаиновая блокада семенного канатика, внутри-
мышечное введение гепарина натрия, реополиглюкина* и др.). Для уменьшения
проницаемости гемотестикулярного барьера в послеоперационный период боль-
ным назначают ацетилсалициловую кислоту (по 0,3 1.5 г в сутки) в течение
6-7 дней.
При необходимости в последующем в практике может использоваться превен-
тивно орхипексия с противоположной стороны, чтобы предотвратить перекрут
яичка в будущем.
Доказано, что при сохранении погибшего яичка в отдалённый период заболе-
вания в организме больного появляются спермальные антитела, заболевание рас-
пространяется на контралатеральное яичко, что в итоге приводит к бесплодию.
Осложнения перекручивания яичка и его гидатид
Проблема профилактики, своевременной диагностики и лечения острых забо-
леваний органов мошонки имеет большое значение. Во-первых, 77 87,3% забо-
девших составляют лица трудоспособного возраста от 20 до 40 лет; во-вторых, у
40-80% больных, перенёсших острые заболевания органов мошонки, наступают
атрофия сперматогенного эпителия и, как следствие, бесплодие. Консервативное
лечение больных заканчивается атрофией яичка, а позднее оперативное либо
удалением яичка или придатка, либо также его атрофией.
Причины атрофии яичек после перенесённого орхоэпидидимита:
непосредственное повреждающее действие этиологического фактора на
паренхиму яичка;
нарушение гематотестикулярного барьера с развитием аутоиммунной агрес
сии;
развитие ишемического некроза яичка.
При клинико-морфологических исследованиях выявлено, что при всех формах
острых заболеваний органов мошонки происходят во многом идентичные пРоце
сы, проявляющиеся характерной клинической картиной и нейродистрофически &
изменениями ткани яичка. Острые заболевания органов мошонки вызываю
основном идентичные нарушения сперматогенеза, выражающиеся в патоспеРМад11
нарушении содержания микроэлементного состава эякулята, уменьшении плот.
ядра и головки сперматозоидов, снижении содержания в них ДНК. Ии]емичес
некроз яичка при этом выступает следствием отёка паренхимы яичка, его
ной оболочки. Всё это оправдывает наметившуюся в последние годы теН^ как
к раннему оперативному лечению острых заболеваний органов мошонки. т е
оно позволяет быстро устранить ишемию яичка, вовремя обнаружить заболе
сохранив тем самым функциональную способность яичка. Раннее опер3 а
лечение показано при выраженных болях, развитии реактивной водянка иИ
гнойном воспалении и подозрении на разрыв органов мошонки, перекру 1
яичка, гидатиды яичка и его придатка.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 771
29.9 . Повреждения простаты и семенных пузырьков
Простата (prostata) - непарный орган мужской половой системы, расположен-
ный в передненижнеи части малого таза под мочевым пузырём
Семенные пузырьки (glandula seminalis) - парные образования, относящиеся к
внутренним мужским половым органам и выступающие частью семявыносящих
путей.
Простата и семенные пузырьки расположены в глубине малого таза защищены
его костями и мышечно-апоневротическими образованиями промежности; анато-
мически и топографически тесно связаны с мочевым пузырём, мочеиспускатель-
ным каналом, прямой кишкои, мочеполовой диафрагмой, поэтому их поврежде-
ния бывают чаще всего множественными и сочетанными.
КОД ПО МКБ-10
S37. Травма тазовых органов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют закрытые и открытые повреждения простаты и семенных пузырьков.
В зависимости от вида травмы среди закрытых повреждений выделяют ушибы и
разрывы, при открытых повреждениях - ушибы, касательные, слепые и сквозные
ранения.
Закрытые повреждения
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Закрытые повреждения простаты и семенных пузырьков могут произойти при
переломах костей таза, сильном ударе в промежность или падении на неё. Ушибы
и разрывы этих органов обычно сочетаются с повреждением прилегающего к ним
венозного сплетения. Одновременно могут повреждаться перепончатая и проста-
тическая части мочеиспускательного канала и прямая кишка.
Ятрогенные повреждения простаты возникают также при форсированном вве-
дении металлических инструментов в задний отдел мочеиспускательного канала,
особенно при его сужении или при аденоме простаты.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Эндоуретральные повреждения простаты могут быть одиночными и множе-
ственными и называются ложными ходами. Различают неполные, т.е. не прони-
кающие через всю простату, и полные ложные ходы, проникающие за пределы её в
тазовую клетчатку, семенные пузырьки, мочевой пузырь, прямую кишку. Закрытые
повреждения простаты и семенных пузырьков характеризуются появлением болей
в области заднего прохода и промежности, затруднённым болезненным мочеиспу-
сканием. гематурией, гемоспермией. При тяжёлой травме, сочетающейся со зна-
чительными повреждениями костей таза, чётко выраженные симптомы последних
сглаживают или скрывают клинические признаки повреждений простаты и семен-
ных пузырьков. Повреждения семенных пузырьков во всех случаях распознаются
поздно, так как не имеют патогномоничных симптомов.
Эндоуретральные повреждения простаты проявляются болями в области про-
межности. кровотечением из мочеиспускательного канала, болезненным затруд-
ненным мочеиспусканием, острой задержкой мочеиспускания.
Сочетанные повреждения простаты и мочеиспускательного канала или моче-
вого пузыря, полные ложные ходы могут привести к мочевым затёкам, мочевой
инфильтрации и возникновению флегмон тазовой клетчатки. В отдельных случаях
возможно развитие уросепсиса.
<p2 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА основании анамнеза, оценки имеющихся симптомов,
Клиническое обследование
U.u исстеювании простата увеличена, неравномерной консистен-
При ректальном ' ^a(JJKH размягчения, определяется инфильтрация
ЦИИ: ® НеИатическихтканей. обусловленная кровоизлиянием или урогематомой.
Пальпация её резко болезненна.
Инструментальные методы
Большую помощь в диагностике повреждений этой локализации оказывают
УЗИ и КТ. На уретроцистограммах могут быть видны затёки контрастного веще-
ства в простату, парапростатическую клетчатку.
ЛЕЧЕНИЕ
При ушибах простаты больным назначают постельный режим, болеутоляющие,
гемостатические и антибактериальные препараты. При задержке мочеиспускания
целесообразно установление постоянного баллона-катетера; иногда применяют
капиллярные пункции мочевого пузыря; могут возникнуть показания к наложе-
нию надлобкового мочепузырного свища.
Для остановки кровотечения из простаты, кроме обычных гемостатических
средств, с успехом используют давящую повязку на промежность, местную гипо-
термию. тампонаду кровоточащей простаты и простатической части мочеиспуска-
тельного канала дозированным натяжением баллона-катетера с помощью фикси-
рованной асептической салфетки на уретральном катетере у наружного отверстия
мочеиспускательного канала.
Оперативное лечение
При разрывах простаты, её ранении осколками тазовых костей с обширными
кровоизлияниями иногда возникает необходимость в оперативном лечении. Оно
заключается в обнажении простаты промежностным или позадилобковым или
мочепузырным доступом, удалении из неё костных фрагментов, излившейся крови
и кровяных сгустков, остановки кровотечения путём наложения восьмиобразных
швов или тампонады повреждённой и кровоточащей части простаты.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТ0ГЕКЕз°Т1<РЬ1ТЬ'е П°В₽е*«ен,'Я
Открытые повреждения
^^^ч^е^^нно ЛОТ°Ре3а^ Ых ^нения^^гн^ Пузырьков наблюдают при
Отечествениль ННо"взРЬ1вные) этих лпг ’ ®пзестрельные ранения (пулевые,
-еннь?вое±°ЙНЫ Довольно редко u LvH°B ВстРечал”сь во время Великой
вс₽гда сочетаний К0“ФЛиктах преоблалаютПРа8ИЛ°’ ^Ь1ЛИ сочетанными. В совре-
повреждение nnJ* Огнестре^ные пянени МИННо'взРывные ранения, которые
пых сочетанных Т3™ И Костей таза₽состав Мочевого пузыря и одновременное
Ранений мочевотРаНеИИЙ Мочевого пуэыпя™’^ 5,8°/о об1Цего числа огнестрель-
Колото-резанм Пузь,ря и костей таза Р И 16,7% ()Гнестрельных сочетанных
предметов” ВИ^ж₽еНИИ чеРез промежноетьТОВЫХ’ пРоизв°пственных или боевых
пузырьков bo^LmI^7™7 вхолят ятрогеннырЛИ Прямую кишку острых колют"*
сии простаты пап ОпеРаций удаления пп повреждения простаты и семенных
• парапроетатической блокады и др КИШКИ и мочевого пузыря, биоп-
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
773
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Анатомическое расположение простаты в малом тазу предрасполагает к соче-
танным ранениям простаты, мочевого пузыря и костей таза. В связи с этим кли-
нические признаки ранения простаты сглаживаются или скрываются симптомами
ранения мочевого пузыря и костей таза. Только спустя некоторое время про-
должающаяся гематурия, расстройство мочеиспускания и боли в промежности и
заднем проходе, иррадиирующие в головку полового члена, заставляют заподо-
зрить ранение простаты.
Основными симптомами колото-резаных ранений простаты выступают крово-
течение, боли в области промежности и прямой кишки, иррадиирующие в головку
полового члена, а также расстройства мочеиспускания. При сочетанных повреж-
дениях мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и прямой кишки могут
присоединяться затёки мочи, ее выделение через прямую кишку или рану промеж-
ности, отхождение кала и газов через рану.
Наиболее характерный признак открытого повреждения семенных пузырьков —
истечение спермы из раны или образовавшихся свищей.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование
Диагноз ранения простаты устанавливают с учётом локализации входного и
выходного отверстий и проекции раневого канала, осмотра промежности, паль-
цевого исследования, которое даёт возможность определить деформацию органа.
Часто факт ранения простаты подтверждается во время операции по поводу ране-
ния мочевого пузыря.
Диагностика колото-резаных ранений основана на оценке жалоб, анамнеза, лока-
лизации раны, проекции раневого канала, результатов физикального обследования
с обязательной пальпацией простаты, данных обзорной рентгенограммы области
таза, уретро- и фистулограммы, УЗИ и КТ органов малого таза. МРТ позволяет диа-
гностировать не только повреждения простаты, но и окружающих тканей.
ЛЕЧЕНИЕ
Оперативное лечение
Лечебная тактика при сочетанных ранениях мочевого пузыря и простаты всег-
да оперативная и определяется, прежде всего, локализацией и необходимостью
экстренной остановки продолжающегося кровотечения. В остальных случаях
последовательность действий уролога включает проведение нижнесрединной
лапаротомии, первичную обработку и ушивание ран мочевого пузыря, санацию
и дренирование брюшной полости при внутрибрюшинном ранении мочевого
пузыря, щадящую обработку раны простаты, гемостаз, наложение мочепузырного
свища, дренирование околопузырной и парапростатической клетчатки, ушивание
лапаротомной раны, обработку и дренирование костно-мышечных ран и иммоби-
лизацию костных отломков. w
Лечение ранений простаты заключается в первичной хирургической обработке
раны, удалении инородных тел, остановке кровотечения, вскрытии и дренировании
мочевых затёков и гнойников. При одновременном повреждении мочеиспускатель-
ного канала и прямой кишки накладывают надлобковый мочепузырный свищ, про-
тивоестественный задний проход, дренируют тазовую клетчатку. При повреждениях
семенных пузырьков обычно ограничиваются дренированием раны.
Немедикаментозное лечение
Консервативное лечение возможно при лёгких изолированных ранениях про-
статы с незначительным кровотечением и без признаков воспаления, римером
может быть лечение после неосложнённой биопсии простаты.
П4 клнничоие
яWH03 простаты и семенных пузырьков для жизни благо-
прогноз при поорем* повреждениях этих органов может снижаться спо-
приятный. Пр>I значите- актов оплояотвореник). поэтому в ходе лечения
собность к совершению - егате1ЬНЫЙ принцип вмешательства и проводить
направленную на предупреждение и ликвидацию воспали-
тельных осложнений.
29.10. Повреждения полового члена
КОДЫ ПО МКБ 10
Р™3 живота- нижней части спины и таза.
э_51.д Открытая рана полового члена.
S38. Размозжение и травматическая ампутация части живота -
спины и таза. живота, нижнеи части
*й ? Размозжение наружных половых органов
S38.2. Травматическая ампутация наружных половых органов
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ р
На долю повреждений полового члена поихолитсп
наружных половых органов, которые составляют 30 50^' «г повреждений
мочеполовой системы. Повпржлрмиап,^/ 30 -50 0 всех травм органов
с повреждением обоих яичек. 80,0 ч>1ена в 1 °/о наблюдений сочетаются
КЛАССИФИКАЦИЯ
"олмого ,,лем "ьшеляют:
составляющие 80%' п₽Релом. вывих и ущемление полового члена,
яыеРхо.лот^^зНаИныГогнегтпРеаИО^ШИ^ЛеННЬ1е' скальпиРовз»нь1е. укушеи-
О отморожение - около 20%;
лол»в»™
Р€ЖДвНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛвНЯ TaiZA-a
режущим предметом) и откпм-п.,» / М лелят На закРЫТЬ1В (травма не колюще-
и укусы). В наши дни за рубежом ("°вреждения колюще-режущими предметами
сификация травм полового чп₽ио г 00льшее распространение приобретает клас-
guidelinet 2007), в основе коте п “ Ьвропеиск°й Урологической ассоциации (НМ
повреждений органов Амеоикя ” Ле*ит классификация Комитета классификации
on organ injury scalline of the л m • °*! ассоциации хирургии травмы The comittee
Считают. что эта ZcchZ^ Surgery „fTrauma (табл. 2M);
степенью повреждений полги Л 61 в°зможность различать пациентов с тяжёлой
методом, и пациентов, у котоо1°Г° ЧЛена> КОТОРЫХ следует лечить оперативным
Повреждения наружных nJ* поврежления можно лечить консервативно,
только из-за наружного их п '’Л0ВЬ1Х °Рганов чаще встречаются у мужчин не
за””м™тсят^ из-за того, что мужчины чаше
мотоспорт, борьба. гопнолк1»иИЛаМИ спорта (регби, хоккей, велосипедный спорт,
риска составляют пациенты г п™ СПорт и дРУгие активные виды спорта). Группу
ной сексуальной ориентации Сихическими заболеваниями, люди нетрадииион-
травмами колюще-режушим14 ЭНССеКСУалЬ1’ Такие повреждения также связаны с
которых ежегодно повышаетг«ПРяЛМеТаМИ И 0ГиестРельными ранениями, частота
дают при Циркумцизии, пеконгт трогсиные повреждения полового члена наблЮ'
трофии мочевого пузыпя и„оСТрУКТИВНЬ1х операциях по поводу гипоспадии и экс
полового члена относят укусъ^ЛЯииях Г|ри приапизме. К редким повреждения"
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
775
Таблица 29-9. Классификация повреждений полового
логической ассоциации (EUA guidelines 2007)
члена по степени тяжести Европейской уро-
Степень тяжести Характеристика повреждения
1 Разрыв тхани/сотрясение
II Разрыв фасции Бука (пещеристого тела) без потери ткани
III Разрыв (авульсия) ткани (разрыв головки полового члена с вовлечением наружного отверстия мочеиспускательного канала), дефект менее 2 см пещеристого тела или мочеиспускательного канала
IV Дефект более 2 см пещеристого тела или мочеиспускательного канала, частичная ленэктомия
V Полная ленэктомия
Повреждения полового члена чаще локализуются в области крайней плоти,
головки, пещеристых тел; они могут сочетаться с повреждениями мошонки.
Повреждения половых органов мужчины в основном включают разрывы или над-
рывы уздечки полового члена, ушиб полового члена, подкожный разрыв пещери-
стых тел. вывих и ущемление, скальпированные, резаные, колотые или кусаные
раны полового члена.
Существуют данные о том, что медицинский персонал, лечащий пациентов с
повреждениями наружных половых органов, более расположен к инфицированию
гепатитом В и/или С, так как 38% таких пациентов — носители вирусов гепатита В
и/или С.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Закрытые повреждения
Наиболее лёгкое закрытое повреждение полового члена — его ушиб. Причины
ушиба полового члена самые различные: чаще всего он развивается при ударах
во время упражнений на спортивных снарядах (о перекладину во время спортив-
ных игр), при падении, ударе ногой во время борьбы или в драке, ударе копытом
лошади, укусе собаки и др. При ушибе полового члена целостность наружных
покровов не нарушается, разрыва белочной оболочки пещеристых тел не насту-
пает. пещеристые тела не повреждаются, однако возможны повреждения моче-
испускательного канала. Во время ушиба полового члена происходит поврежде-
ние рыхлой подкожной жировой клетчатки, которая обильно кровоснабжается.
Именно поэтому ушиб полового члена обычно сопровождается сильными боля-
ми в этом органе, обширным кровоизлиянием, часто распространяющимся на
мошонку и/или подкожную жировую клетчатку. При этом происходит увели-
чение полового члена, его отёк, затрудняется ходьба, под кожей образуются
обширные гематомы сине-багрового цвета, которые могут распространяться до
л°бка. на мошонку и промежность. Гематомы могут сдавливать мочеиспуска-
тельный канал и быть причиной затруднённого мочеиспускания и даже задержки
мочеиспускания.
Более тяжёлые повреждения закрытого (тупого) типа характерны для полового
члена в состоянии эрекции, при котором толщина белочной оболочки шТй
го тела уменьшается до 0.25-0.5 мм. вместо 2.4 мм в состоянии
Иеэрегированном состоянии тупой удар не приводит к разрыву п
Развивается только подкожная гематома. пппп-
Б мирное время наиболее обычны повреждения полового р
Вог° акта. Как правило, такие повреждения встречается редко.
77g КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Перелом полового члена. Анамнез перелома полового члена классический но
не универсальный. Около 60% переломов полового члена происходят при уДаИ(
по нему во время эрекции. Белочная оболочка около 2 мм толщиной, но эласгич.
на поэтому её повреждение чаше происходит при совершении полового акта во
время ригидности полового члена при резком перегибе его. При ударе во время
детумесценнии чаше наблюдают подкожную гематому без повреждения белочной
оболочки. Перелом полового члена (подкожный разрыв пещеристых тел) чаще
всего наступает при грубом половом акте, когда половой член, выскальзывая из
влагалища, повреждается в результате быстрого и интенсивного перегиба эреги-
рованного полового члена при упоре о лобковые кости женщины (симфиз) или
промежность, что. по данным разных авторов, составляет от 2,2 до 10.3% всех
повреждений полового члена. В 10-25% перелом полового члена сопровождается
повреждениями мочеиспускательного канала и губчатого вещества.
Перелом сопровождает характерный треск разрыва пещеристых тел (звук выле-
та пробки или хруст разбитого стекла). Во время травмы больной испытывает
боль, эрекция прекращается, после чего начинается внутреннее кровотечение,
появляется гематома, половой член отклоняется в противоположную сторону, боль
интенсивно нарастает, возможен шок. При этом размер гематомы полового члена,
которая возникает при разрыве фасции Бука, зависит от обширности повреждения
белочной оболочки и пещеристых тел (рис. 29-80. см. цв. вклейку). Она может
быть больших размеров, нередко скапливающаяся кровь распространяется на
мошонку, лобок, промежность, внутренние поверхности бёдер, переднюю брюш-
ную стенку. Кожа становится синюшной, со временем темнеет. Если при переломе
повреждается мочеиспускательный канал, может возникнуть задержка мочеиспу-
скания. Если гематома не выражена, то можно прощупать дефект пещеристых тел.
Нередко отёк может достигнуть больших размеров, затрудняя пальпацию органа.
В этом случае применяют УЗИ с допплерографическим картированием и рентгено-
логические исследования (кавернозографию. уретрографию).
Вывих полового члена — одно из редких повреждений, развивающееся по тем
же причинам, что и его перелом. При этом происходит разрыв связок, фиксирую-
щих половой член к тазовым костям. Пещеристые тела полового члена при этом
смещаются под кожу промежности, бедра, области лобковых костей и мошонки
(половой член прощупывается в виде пустого мешка).
Ущемление полового члена возникает при его перетягивании либо надевании
на него предметов кольцевидной формы (различных колец, гаек, верёвок, резины,
проволоки и др.). Повреждение наносят сами пострадавшие или половые парт
нёры для достижения эрекции или предупреждения ночного недержания мочи-
Такие повреждения наблюдают у психически больных, а также они могут быть
результатом шалости детей, онанизма. При ущемлении полового члена возникает
боль, нарушается его кровообращение и лимфоотток, и как следствие развиваете
отёк тканей, что в последующем приводит к трофическим нарушениям вплоть
некроза кожи и гангрены полового члена. Сдавление мочеиспускательного кана
извне приводит, в свою очередь, к острой задержке мочеиспускания.
Открытые повреждения я
Открытые повреждения полового члена возникают как следствие воздейств
ранящих предметов (огнестрельные, резаные, колотые раны) и укусов живот
(лошадей, собак, коров и др.).
Открытое повреждение полового члена часто сочетается с травмами ДРУ ,
органов, в том числе органов мочеполовой системы. Открытые поврежден
детей чаще всего бывают во время игры с острыми предметами или при па
на них.
Повреждения колюще-режущими предметами, проникающие в толшу п* и
ристых тел. часто сопровождаются полной или частичной ампутацией ор
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 777
относятся к числу тяжёлых повреждений полового члена. Большинство таких
повреждении сопровождаются повреждением висячего отдела мочеисХатель-
ного канала. При технически неправильно выполняемой операции цир^мцизио
возможны также ятрогенные повреждения. В литературе неоднократновстреча
лись описания ампутации полового члена при обрезании крайней шюти во время
религиозных ритуалов. r u F
Поверхностные ранения, не достигающие белочной оболочки, сопрово-
ждаются небольшими кровотечениями. При этом ведущая причина повреждения
полового члена чрезмерное трение. Такие проблемы чаще всего возникают
у страстных любовников и начинающих половую жизнь мужчин. Для первых
характерны относительно глубокие повреждения кожи, после которых остаются
шрамы. Для вторых типичны повреждения уздечки крайней плоти. Часто повреж-
дения уздечки полового члена (разрывы или надрывы) возникают во время
интенсивного полового акта и/или при наличии врождённой короткой уздечки
полового члена, сопровождаются болью и значительным кровотечением, остано-
вить которое удаётся оперативным вмешательством — наложением швов на рану
либо с помощью электрокоагуляции. Нередко одновременно выполняют пластику
уздечки, циркумцизио.
При повреждении полового члена колюще-режущими предметами вращатель-
ных механизмов, станков или других инструментов возникают обширные раны
кожи этого органа, иногда со значительными дефектами не только кожи, но и
пещеристых тел со значительным нарушением кровообращения, приводящим к
некрозу.
Укусы полового члена могут быть следствием выражения враждебности
домашних животных или преднамеренных действий половых партнёров. Для
таких ран характерна небольшая зона повреждения тканей, незначительное кро-
вотечение и плохая регенераторная способность. При этом почти всегда такие
повреждения инфицированы; при укусах собак в 50% случаев раны инфицирова-
ны Pasteurella multocida в сочетании с другими микроорганизмами (Escherichia coli.
Aerococcus viridans, Bacteroides spp. и др.).
Огнестрельные ранения полового члена — сравнительно распространён-
ный вид военной травмы и, как правило, тяжёлая травма. Огнестрельные раны
полового члена в мирное время встречаются очень редко. Все травмы сочетаются
с повреждением наружных половых органов в 73 случаев. При подобных ранениях
вместе с пещеристыми телами может повреждаться мочеиспускательный канал,
мошонка, яички, бёдра, кости и органы таза. В военное время около 82,2% повреж-
дений полового члена принадлежат к минно-взрывным. Степень повреждения
зависит от калибра, скорости и массы пули. В связи с большим техническим про-
грессом в производстве минно-взрывных устройств в настоящее время участилась
и стала более тяжёлой травма наружных половых органов от этого вида оружия.
Пули, осколки снарядов и мин, попадая в различные отделы полового члена, могут
повреждать все его анатомические структуры и даже приводить к ампутации поло-
вого члена.
В военное время огнестрельные ранения полового члена более часты и
составляют 14,7% от огнестрельных ранений органов мочеполовой системы.
Изолированные огнестрельные ранения исключительно редки и в льшинстве
случаев не носят угрожающего жизни характера. В то же время сочетанные ране
ния. прежде всего7ри минно-взрывной травме, обусловливают тяжелое ггкрайне
тяжёлое состояние раненых при поступлении на этапы оказания к ф ₽
ной медицинской помощи в 32.4 и 12.1% случаев соответственно. Ранею^е п
вого члена чаще всего сочетается с повреждением мочеиспу
(77%) и мошонки (50%).
778 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Огнестрельные ранения полового члена сопровождаются кровотечением
соответствующие размерам раны и глубине повреждения тканей. Оно всег^
бывает значительным при массивных повреждениях пещеристых тел. На фон!
обильного кровотечения возникает нарушение мочеиспускания; при слепых огне
стрельных ранениях часто в половом члене остаются инородные тела, вызываю-
шие острую боль при эрекции.
Колото-резаные раны могут быть нанесены острым оружием. Клиническое
течение при этом зависит от степени и глубины травмы.
Эластичность и способность к сокращению кожи полового члена причина
того, что при касательном ранении повреждается кожа с подкожной клетчаткой
и при её расправлении выявляется немалых размеров зияющая рана, создающая
впечатление обширного и серьёзного повреждения. Для такой раны характерно
обильное кровотечение из поверхностной сети крупных вен. После перевязки или
коагуляции сосудов определяется целостность белочной оболочки.
Обильное кровоснабжение рыхлой подкожной жировой клетчатки полового
члена - основная причина образования больших гематом, распространяющихся
на весь половой член. Кровь имбибирует подкожную клетчатку, блокирует лим-
фатические сосуды, в результате чего образуется выраженный отёк кожи, который
нередко приобретает сине-багровую окраску.
Спустя 3-5 сут после ранения изменённые ткани, по внешним признакам
нежизнеспособные, приобретают розовую окраску, а гематома постепенно расса-
сывается. ограниченно некротизированные участки кожи и подкожной клетчатки
отторгаются, раны покрываются грануляциями.
При открытых повреждениях полового члена мочеиспускание, как правило,
болезненное, а иногда развивается и острая задержка мочеиспускания, что харак-
терно при повреждениях мочеиспускательного канала. В этих случаях возможно
развитие и мочевой инфильтрации подлежащих тканей. Кроме того, вскоре после
травмы может развиться острый кавернит. К числу поздних осложнений относятся
кожные рубцовые сращения, фиксирующие половой член в порочном положении,
и рубцовые изменения в пещеристых телах, деформирующие половой член и
нарушающие его эрекцию. Но к наиболее значительным поздним осложнениям в
случае повреждения мочеиспускательного канала относятся стриктуры мочеиспу-
скательного канала.
При открытых повреждениях пещеристых тел развиваются наиболее обиль
ные. угрожающие жизни кровотечения, шок (рис. 29-81. см. цв. вклейку). В таких
случаях нередко происходят частичные или полные ампутации полового члена,
который микрохирургической операцией возможно восстановить. До операции
ампутированный сегмент хранится в контейнере со стерильным физиологических
раствором, который находится в ледяной воде (максимальное время хранени
16 ч). Принципы операции таковы.
• Мочеиспускательный канал ушивают двумя слоями на катетере (это
возможность фиксировать половой член для дальнейшего сосудистого
становления).
• Выполняют минимальную диссекцию вдоль нервнососудистого пу1|ка
дифференциации крупных сосудов и нервов.
• Зашивают белочную стенку рассасывающимися нитками 4/0. йлоНО'
• Накладывают микрохирургичекий анастомоз дорзальной артерии не
выми швами 11/0.
• Восстанавливают дорзальную вену нейлоновыми швами 9/0. и поновЫ'
• Эпиневрально восстанавливают дорзальный нерв полового члена ней
ми швами 10/0.
• Устанавливают надлобковую цистостому (рис. 29-82, см. ив. вклейку)
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 779
Результаты микрохирургического восстановления на удивление хорошие
XTnoSo^ ЯВЛЯ™ ™ThZ
Если осуществление реимплантации невозможно, выполняется резекция поло-
вого члена, во время которой закрываются кавернозные тела и образуется новое
наружное отверстие мочеиспускательного канала. Также предлагаются операции
по удлинению культи полового члена с использованием имплантатов и без них
При пересечении одного из пещеристых тел характерно искривление полового
члена в противоположную сторону. Ранения головки полового члена которые
могут быть, в частности, при ритуальных обрезаниях, различны по степени
вплоть до полной её ампутации.
При попадании полового члена, обычно через одежду, в движущиеся механиз-
мы возникают чаще всего обширные, переходящие на мошонку, скальпированные
раны, сопровождающиеся интенсивными болями и даже травматическим шоком,
нередки значительные кровотечения. При этом возможен полный отрыв кожи
мошонки и полового члена (рис. 29-83, см. цв. вклейку). В этом случае образует-
ся большой кожный дефект, с которым в основном связаны проблемы лечения.
Важно доставить в лечебное учреждение скальпированную кожу, в противном
случае дефект на половом члене закрывают кожей передней брюшной стенки, а
яички погружают под кожу бёдер. В противном случае может возникнуть гнойная
инфекция, а впоследствии стойкое искривление полового члена и отсутствие нор-
мальной эрекции.
Термические повреждения. К ним относятся ожоги кислотами, щелочами,
термические ожоги и отморожения полового члена, возникающие вследствие воз-
действия на организм высоких и низких температур. Возможно и изолированное
отморожение полового члена, которое может возникнуть у недостаточно тепло
одетого мужчины, длительное время идущего навстречу холодному ветру.
Ожоги полового члена возникают при воздействии горячих жидкостей и
предметов, химически активных веществ, солнечных и рентгеновских лучей,
радиоактивных изотопов. При поверхностном ожоге I степени отмечают покрас-
нение и отёк тканей полового члена. При более глубоком ожоге (II степени) на
коже образуются пузыри, ткань отёчная. Это может привести к задержке мочи.
При III степени ожога наступает некроз кожи, а при IV степени отмирает не только
кожа, но и губчатые тела.
При отморожении полового члена в большинстве случаев поражена край-
няя плоть, однако возможно и отморожение тела полового члена^ Сразу после
отморожения кожа поражённого участка становится багрово-синей, появляется
3УД, жжение, колющая боль, нарушение чувствительности (парестезия), отёк.
Через несколько суток эти симптомы исчезают. При более глубоком поражении на
некротизированных участках кожи появляются язвочки с гнойным отделяемым,
которые заживают в течение 3 мес.
ДИАГНОСТИКА
Собирая анамнез, следует собрать полную информацию о^характеристике
Т0Ра, приводящего к повреждению полового члена, и об о помнить
че»ия травмы. Кроме общих принципов лечения повреждении^
нто при травмах наружных половых органов часто необходим ,
также и интимной стороне вопроса.
Закрытые повреждения НРГЛОЖНа При установлении диагноза
Диагностика ушиба полового члена несложна, р . й плплпчки и
8 основном необходимо дифференцировать повреждение ВКлючает покой, в
очеиспускательного канала. Лечение ушиба полово тепло. При разви-
ПеРвые 3 сут холод, нестероидные анальгетики и в даль
780 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
тин обширной гематомы показано оперативное лечение: удаление сгустков КпОн
остановка кровотечения, ушивание белочной оболочки. В случае поврежден "'
мочеиспускательного канала необходимо boiстановление его проходимости
адекватное отведение мочи.
Перелом полового члена диагностируют в случае повреждения белочной
оболочки пещеристых тел. При этом в 10 -22% случаев повреждение пещеристых
тел сочетается с повреждением мочеиспускательного канала. При сопутствующее
травме мочеиспускательного канала (наблюдают в 25% случаев) возможна уре-
троррагия. Часто мужчины в связи с чувством стыда обращаются к врачу с опо-
зданием (по данным одного исследования, в 89% случаев), в среднем спустя 6 ч
после повреждения.
Диагноз перелома полового члена устанавливают на основании анамнеза,
осмотра, УЗИ, а при необходимости уточнения повреждения белочной оболочки
показаны кавернозография и МРТ. которые позволяют выявить разрыв белоч-
ной оболочки и принять решение о необходимости оперативного вмешательства.
Кавернозография в большинстве случаев даёт возможность выявить травмы поло-
вого члена, требующие оперативного лечения, но менее информативна в выявле-
нии повреждений глубоких вен. Использование МРТ позволяет не только более
точно выявить дефекты пещеристых тел, но и уточнить наличие и местоположение
сопутствующих повреждений (мочеиспускательный канал, яички) и расположение
гематомы. При уретрорагии или выявленной во время исследования мочи макро-
или микрогематурии показана ретроградная уретрография с целью исключения
травмы мочеиспускательного канала. Если во время ретроградной уретрографии
наблюдают экстравазацию контрастного вещества с вовлечением пещеристых тел,
то необходимость проведения кавернозографии исчезает.
Открытые повреждения
Диагностика открытых повреждений полового члена основана на данных
анамнеза, осмотра (локализация, характер раны, направление раневого канала,
наличие выходного отверстия), пальпации (дефекты в пещеристом теле, ино-
родное тело), УЗИ и обзорной рентгенографии (для определения наличия и лока-
лизации инородных тел). Распознавание открытого ранения полового члена, как
правило, не составляет затруднений. Характер повреждения устанавливают после
остановки кровотечения и ревизии раны. Интенсивное кровотечение при ранении
пещеристых тел полового члена сохраняется в первые часы после ранения. Через
0,5-2 ч после ранения формируются гематомы, и кровотечение прекращается.
Кровь, имбибируя подкожную клетчатку, блокирует лимфатические пути и неред
ко вызывает значительный отёк полового члена.
ЛЕЧЕНИЕ
Закрытые повреждения
Лечебные мероприятия при ушибе полового члена включают назначени
холода, покоя, средств для предотвращения эрекции, профилактическое анти
термальное лечение.
Лечение перелома полового члена зависит от обширности гематомы и Ра^
ров повреждения белочной оболочки. При минимальных повреждениях ле 1
можно ограничить теми же мерами, что и при ушибе полового члена. При _
тяжённых повреждениях белочной оболочки и пещеристых тел, обычно с е
вождающихся массивным кровоизлиянием, необходимо экстренное опеРа^леНие
вмешательство, которое обязательно включает вскрытие гематомы, 11
сгустков крови, остановку кровотечения, ушивание дефекта белочной о о и
пещеристых тел (как рассасывающимися, так и нерассасывающимися нит 1е
дренирование раны в области гематомы. Как правило, такое лечение дзет х
результаты.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 7g>|
в раннем послеоперационном периоде в 8 7% сличав
„ые осложнения, в позднем - ЭД в 1.3%. а икрнв^ние hZXwh*K“b%
случаев. ° /0
при повреждении мочеиспускательного канала в оперативное лечение вкл».
чают восстановление поврежденной мочеиспускательного канала с анапомХ
.конец в конец, после щадящего освежения ее концов и адекватное дренирование
мочевого пузыря, чаще надлобкой эпицистостомой дренирование
В послеоперационном периоде необходима антибактериальная терапия анти-
биотиками широкого спектра действия, холод, адекватная обезболивающая тера-
пия и профилактика ЭД. щ р
При переломе полового члена консервативное лечение не показано так как
у 35% пациентов это чревато большой опасностью возникновения осложнений
(абсцесс полового члена из-за недиагностированного частичного повреждения
мочеиспускательного канала, спаечный фиброз, искривление полового члена,
болезненная эрекция и развитие артериовенозного свища), которые могут при-
вести к необходимости оперативного лечения в более поздние сроки.
Лечение вывиха полового члена только оперативное и заключается в обна-
жении корня полового члена, дренировании гематомы, выполнении гемостаза и
вправлении полового члена, после чего накладывают швы на разорванные связки,
вновь фиксируя пещеристые тела к костям таза.
Лечение ущемления полового члена заключается в как можно более раннем
удалении сдавливающих предметов и освобождении органа. Если после снятия
ущемления мочеиспускание не восстанавливается, то мочу отводят путём троакар-
ной цистостомии. При развитии некроза полового члена дистальнее ущемления
некротизированную его часть удаляют и в последующем выполняют пластическую
операцию. Некроз кожи может стать показанием для аутотрансплантации расще-
плённого кожного лоскута.
Открытые повреждения
При сочетанных ранениях полового члена одновременно с мероприятиями,
направленными на остановку кровотечения и выведение раненого из шока, необ-
ходимо выполнять максимально щадящую хирургическую обработку раны поло-
вого члена с иссечением некротизированных тканей в целях предупреждения руб-
цовой деформации органа в последующем. При обработке раны полового члена
необходимо обязательное удаление инородных тел, которые впоследствии могут
вызывать боли при эрекции. Для этой цели раненым показано выполнение рент-
генологического обследования. При обработке ран полового члена уролог должен
учитывать, что даже в значительной степени травмированные и имбибированные
кровью ткани через несколько суток могут восстановить свою жизнеспособность.
При операции манипуляции на пещеристых телах должны быть щадящими, так
как они могут расширить зону повреждения; их следует проводить после определе-
ния зоны некроза. Экономное иссечение повреждённых тканей на этапах оказания
квалифицированной медицинской помощи снижает в последующем потребность в
кожных пластических операциях до 1,6%. В 1,2% случаев наблюдают размозжение
полового члена, требующее ампутации органа.
Лечение открытых повреждений полового члена на догоспитальном этапе
начинают с наложения защитной асептической, а при необходимости давящей,
повязки на половой член и по возможности жгута. Начинают антибактериальную
терапию, вводят обезболивающие средства и столбнячный анатоксин. При лече-
нии инфицированных ран полового члена препараты выбора цеф р
Макролиды (эритромицин). «АпэКптто пямы
Оперативное лечение включает первичную хирургическую р Р •
окончательную остановку кровотечения, отведение мочи из мочевого пузьipПр
частичном отрыве полового члена проводят первичную хирургическ р
782 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
раны с экономным иссечением тканей и восстановлением частей повреждённого
органа. Ампутация и иссечение кожи полового члена возможны только при некро-
зе. Пластические операции по замещению кожных дефектов и операции по восста-
новлению полового члена проводят в специализированном отделении.
При полной травматической ампутации полового члена отсечённый орган необ-
ходимо сохранить, так как в течение первых 18-24 ч после травмы его можно вшить
в культю. Чтобы сохранить жизнеспособность ампутированного органа, его про-
мывают раствором повидон-йода, упаковывают в стерильный пакет, заполненный
натрия лактата раствором сложным (раствор Рингер Лактат Виафло*), и до опера-
ции хранят на льду. При ампутации полового члена нередко требуется пластическая
операция по восстановлению пениса фаллопластика. Ампутированную часть
полового члена заменяют Филатовским стеблем, который выкраивают из кожи
живота и бедер. Для придания неофаллосу функциональной ригидности в кожный
стебель имплантируют фаллопротезы различных конструкций.
Ввиду обильного кровоснабжения и высоких регенеративных способностей
тканей полового члена лечебная тактика должна быть максимально органосохра-
няющей. Во всех случаях почти полной ампутации полового члена сшивание его
концов обязательно. При этом следует учитывать, что даже в значительной сте-
пени травмированные и имбибированные кровью лоскуты кожи через несколько
дней могут восстановить свою жизнеспособность. Для обеспечения покоя раны
больному назначают средства, предупреждающие эрекцию.
При обширных раневых дефектах кожи и скальпированных ранах полового
члена отсутствующие участки кожи восполняют кожной пластикой. У раненых с
сохранённой крайней плотью применяют пластику по методу Диттеля. Операция
заключается в отделении наружного листка крайней плоти от внутреннего, и
увеличившийся таким образом в два раза кожный лоскут натягивают на раневую
поверхность и фиксируют к краям оставшейся кожи.
При полном отсутствии кожи полового члена применяют пластику по методу
Рейха — замещение дефекта кожей мошонки. Для этих целей у корня и дна мошон-
ки проводят два горизонтальных разреза на расстоянии друг от друга, соответству-
ющем раневой поверхности на половом члене. Кожу между разрезами отслаивают,
и в образовавшийся таким образом раневой тоннель помещают половой член.
Накладывают швы между остатками кожи у головки и корня полового члена и
нижним и верхним краями кожного мостика мошонки. Через 2-3 нед поочередно
или сразу с обеих сторон параллельными половому члену разрезами пересекают
сформированный кожный мостик и края его сшивают на задней поверхности
полового члена. Рану мошонки ушивают.
В тех случаях, когда для пластики полового члена не представляется возмож
ным использовать кожу мошонки, кожный дефект полового члена восполняют
мостовидным лоскутом из кожи лобковой области и нижней половины живо
та (методика Бессель-Хагена) или внутренней поверхности бедер (методика
Л.Б. Загородного). Пластика дефектов кожи полового члена может быть проведена
и свободными кожными лоскутами.
При повреждении целостности белочной оболочки на неё накладывают
ватые кетгутовые швы в поперечном направлении к оси полового члена, из era*
прошивания крупных сосудов, что предотвращает запустевание ячеек пешеристь
тел. При этом следует стремиться не деформировать пещеристое тело. При Ра*
нии одного пещеристого тела с полным его перерывом концы пещеристого т
сближают и восстанавливают его целостность кетгутовыми швами, захватив
шов ткань пещеристого тела и белочную оболочку. Аналогичным образом noi
пают и при повреждении обоих пещеристых тел.
При одновременном повреждении мочеиспускательного канала накладыв
надлобковый мочепузырный свищ.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 7®2
В случаях размозжения периферического „ *
в0 выявляется омертвение тканей, производятампутацию*? ЧЛеНа’ К0Гда отчётли-
члена. Ампутацию при разрушении обоих пещеоистыу » Г°участка полового
после установления демаркационной линии гангоеиы п осУЩествляют только
больным показана реконструкция полового члена И последующем таким
Оперативное лечение термических пооажений
общим принципам; оно направлено на удаление некооти^0?^"^ ПРОВОДЯТ по
щение дефектов кожи и пещеристых тел*восстановлен а^ Н°Й ТКанИ’ мме'
выраженных изменений, локализующихся в области ^к„ции пениса-в случае
циркумцизию. У °6ЛаСГИ кРайнеи плоти, выполняют
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ •••
Глава 30
Синдром длительного
сдавления @
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ
ЭТИОЛОГИЯ
ПАТОГЕНЕЗ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
ПРОГНОЗ
Глава 31
Мочеполовые свищи
Мочеполовые свищи приводят к полиорганным нарушениям,
длительной и стойкой утрате трудоспособности и вызывают тяжё-
лые моральные и физические страдания больных.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Чаще используют следующую анатомическую классификацию
мочеполовых свищей:
❖ пузырно-влагалищные:
❖ уретровлагалищные;
❖ пузырно-маточные;
о пузырно-цервикальные;
> мочеточниково-влагалищные;
❖ мочеточниково-маточные;
♦ комбинированные (пузырно-мочеточниково-влагалищные,
пузырно-мочеточниково-маточные, пузырно-влагалищно-
прямокишечные).
Наиболее распространены пузырно-влагалищные свищи, состав-
ляющие 54-79% всех мочеполовых свищей.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
По этиологическим факторам различают три группы мочеполо-
вых свищей:
♦ травматические, образующиеся вследствие акушерских и гине-
кологических операций, самопроизвольных родов, насиль-
ственной травмы;
❖ воспалительные, возникающие в результате самопроизвольной
перфорации абсцесса малого таза в полый орган;
♦ онкологические, возникающие в результате распада опухоли,
или под воздействием лучевой терапии.
Мочеполовые свищи чаще всего возникают в результате травмы
мочевой системы в акушерской и гинекологической практике. В
Jgg К/МНИЧЕСЮ® РЕКОМЕНДАЦИИ
развивающихся странах (например, в африканских) чаще встречаются акушерски₽
мочеполовые свищи, тогда как в Европе их причинами чаще бывают осложнения
гинекологических операций. «Африканские» свищи, возникающие в результате
различных акушерских травм, представляют тяжёлую социальную проблему Не
только в развивающихся странах, но и во всём мире.
Акушерские свищи, как правило, связаны с неквалифицированным ведением
родов. Их образованию способствуют затяжные роды, узкий таз. слабость рОдО-
вой деятельности. В таких случаях мочевой пузырь длительно ущемляется между
костями таза и головкой плода, что приводит к нарушению трофики мочевыво-
дящих и половых путей. Нередко мочеполовые свищи возникают после кесарева
сечения.
На фоне резкого снижения частоты возникновения акушерских свищей в
последнее время увеличилось количество больных со свищами после гинеколо-
гических операций. Lee и соавт. (1988) сообщили о 303 женщинах с мочеполо-
выми свищами, прооперированных в клинике Мейо в течение пятнадцати лет.
Пшекологические операции были причиной образования свищей в 82% наблю-
дений. акушерские вмешательства - в 8%, лучевая терапия - в 6% и травма - в
4% случаев.
Увеличение частоты обнаружения гинекологических свищей связано с ростом
оперативной активности, расширением показаний к оперативному лечению онко-
логических больных, поздней диагностикой повреждений мочеполовых путей и
не всегда адекватной помощью при этом. В США мочеполовые свищи составляют
около 0,5% осложнений всех гинекологических процедур (70-80% всех обнару-
женных мочеполовых свищей). В 20-30% случаев свищи возникают вследствие
урологических, колоректальных и сосудистых процедур.
В гинекологической практике мочеполовые свищи образуются преимуществен-
но после гистерэктомии по поводу рака шейки матки. В США и других развитых
странах мочеполовые свищи чаще возникают после абдоминальной гистерэкто-
мии. По данным Lee и соавт. (1988). у 65% из 303 больных мочеполовые свищи
образовались в результате гистерэктомии по поводу доброкачественных образо-
ваний. Р. Harkki-Siren и соавт. (1998), проанализировав национальную базу дан-
ных Финляндии, сообщили о том, что пузырно-влагалищные свищи осложняют
гистерэктомию в 0,08%. По данным S. Mulvey и соавт., риск образования пузырно-
влагалищных свищей составляет 0,16% после абдоминальных гистерэктомии,
0,17% после влагалищных гистерэктомий и 1,2% после радикальных гистерэкто
МИЙ.
Мочеточниково-влагалищные свищи практически всегда считают травматиче
скими, причём травма мочеточника, как правило, происходит во время операции.
По данным В.И. Краснопольского и С.Н. Буяновой (2001), они составляют 2-5, «
всех мочеполовых свищей. Мочеточниково-влагалищные свищи чаще в0311111*,.,
ют в результате абдоминальных гистерэктомий с удалением придатков. Тазов
отдел мочеточников обычно повреждают в области воронкотазовой связК*^ле.
время лигирования сосудов яичника. Другое распространённое место повре
ния мочеточников — кардинальные связки, где мочеточник проходит под мв
ными сосудами. Он также может быть травмирован в месте пересечения верху
влагалища, у основания мочевого пузыря. . ооТ.
Уретровлагалищные свищи наблюдают реже пузырно-влагалишных (в f «
ношении 1:8,5); они составляют 10-15% общего числа мочеполовых св
Чаще всего они возникают в результате оперативных вмешательств по 0
дивертикулов мочеиспускательного канала, передних влагалищных про при-
(цистоцеле), слинговых операций при стрессовом недержании мочи. Реже е и
чинами становятся травмы, тяжёлые самостоятельные роды, кесарево се ,Qjiee
лучевая терапия. В прогностическом отношении уретровлагалищные сви
МОЧЕПОЛОВЫЕ СВИЩИ 787
тяжёлые, так как в патологический процесс непелко впвп^™ „
испускательный канал, но и сфинктерный аппаоат о6рспрЦМЛ только М0Че'
ное мочеиспускание. Р Парат’ обеспечивающии произволь-
Широкое внедрение лапароскопических операций в гинекологии ассоциируется
с высоким риском повреждения мочеточников и мочевого пузыря в резуль=а
гуляции или клипирования сосудов. Формирование пузырно- иди мочеточниково-
влагалищных свищеи с торпидным течением и запоздалыми клиническими
проявлениями (нередко после выписки из стационара) можно объяснить расши-
рением объема эндоскопических вмешательств. Поданным Р. Harkki-Siren исоавт
(1998). лапароскопические гистерэктомии в 0,22% случаев осложняются пузырно-
влагалищными свищами. По данным]. Deprest и соавт. (1995). повреждение моче-
точников произошло в 19 (0,42%) из 4502 лапароскопических гистерэктомий.
В развитии генитальных свищей воспалительного генеза основным этиологи-
ческим фактором считают гнойное воспаление, а не вторичные воспалительные
изменения в свищевом ходе.
Наиболее тяжёлую форму мочеполовых свищей представляют так называемые
онкологические свищи, возникающие при раке шейки матки в результате прорас-
тания опухоли в пузырно-влагалищную перегородку. Средняя продолжительность
жизни таких больных составляет 5 мес. Благодаря профилактическим осмотрам
эта форма мочеполовых свищей с каждым годом становится всё более редкой.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика мочеполовых свищей, как правило, не вызывает больших труд-
ностей. Она основана на жалобах больных, данных анамнеза, осмотра больного,
УЗИ, эндоурологических и рентгенологических методов исследования (цисто-
скопия, экскреторная урография, вагинография, восходящая цистография, КТ;
рис. 31-1). Не вызывает сомнений, что у больных с мочеполовыми свищами уста-
новление правильного диагноза — залог будущего успешного лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативные методы лечения больных с мочеполовыми свищами мало-
эффективны. В некоторых случаях дренирование мочевого пузыря в течение
длительного времени (от десяти дней до 6 нед) приводит к закрытию свища,
чаще — при точечных, своевременно диагностированных пузырно-влагалищных
свищах.
В лечении больных с мочеполовыми свищами в основном используют опера-
тивные методы. Пластическая операция преследует цель нормализовать функцию
мочевых органов и восстановить произвольное мочеиспускание естественным
путём. Не подлежат оперативной коррекции только больные с рецидивом злокаче
ственной опухоли. По мнению W.G. Davila и соавт. (2006), прежде чем осуществить
попытку закрытия свища, необходимо исключить рецидив опухоли, выполнив
биопсию поражённых тканей. , __
К сожалению, редко удаётся быстрее, чем за 8 нед подготовить ол . стр
Дающих пузырно-влагалищными свищами, к фистулопластике. о
тяжёлым воспалительным процессом в культе влагалища и в зонi ф лу
обусловлены не только трофическими нарушениями в ™аня* использо-
перегородки, вызванными погрешностями оперативной техники^^^^
ванием устаревших шовных материалов шёлка, лавсан р. - пооцесс в
вызывает перифокальную реакцию, усиливающую восп (2003) Листу-
Сложное оперли в Период ~
ется- В настоящее время оптимальными сроками /и ч» у
JU в—If 1ПИМИПМ1Ч
саииюм' б — »^Л°вЫХ свищей: а ~ нисходящая цистограмма больной с
СВ*ШМ • — антеградная лиела«пртОпПгЛ^е₽н^' томогРаФия больной с пузырно-влагалищным
г “ лиирафмя больной с у больной с мочеточниково-влагалищным свищом;
"Узырно-влагалищным свищом с повреждением мочеточника.
бактериальной тепми?1”310134 Мес с момента их образования. Развитие анти-
техники побужм^ымптС0В€₽ШеНСТВ0Вание шовного материала и оперативно
позволяющего избежать. * ХИРУРГОВ к попыткам более раннего закрытия свиш •
(2004) поддерживают Ллительного Дискомфорта пациентов. A.M. Weber и соа •
« (• отсутствии острой №^адеди™ВИ°е ЛвЧеНИе ЛИШЬ В неосложнённЫХ
болте1га^|^Х^Хн2есимИЯ пуз“РН0‘влагалии»ных свищей pa3paS£
ние рубцовых краёв свип1яИЫ Симсом и Тренделенбургом. В его основе ис г0
яуаыря. Затем выполнят ’ шиР°кая мобилизация тканей влагалища и мо
линии швов относительно и*Раздельное ушивание с обязательным смейi н
ПГ*^я пРел°таращеиияД1дао^1г^Иьн^спГшвсш,(рисез1,-,2°Всм,.Иц ”
МОЧЕПОЛОВЫЕ свищи 789
Проведение планового оперативного вмешательства возможно только после
длительной предоперационной подготовки (местное противовоспалительное
лечение, при необходимости - антибактериальная терапия). Она включает уда-
ление некротизированных тканей, фибринозных наложений, лигатур, вторичных
и лигатурных камней, промывание влагалища антисептическими растворами и
введение тампонов с различными антисептическими и противовоспалительными
средствами, использование протеолитических ферментов для ускорения очище-
ния тканей, инстилляции растворов антисептиков и стимуляторов регенеративных
процессов в мочевой пузырь; обработка кожи промежности и бёдер дезинфици-
рующим мылом с последующим смазыванием индифферентными кремами для
устранения дерматитов. При необходимости используют гормональные кремы.
Когда фистула располагается непосредственно вблизи устьев мочеточников, перед
оперативным вмешательством выполняют их катетеризацию. Обязательно нужно
проводить санацию, но, к сожалению, она никогда не бывает полной, что связано с
существованием свища, поддерживающего инфицирование мочи. Необходимость
тщательной предоперационной подготовки обусловлена тем, что пластические
операции в условиях продолжающегося воспалительного процесса чреваты раз-
витием послеоперационных осложнений и рецидивов.
Фистулопластику выполняют из различных оперативных доступов. C.R. Chapple
(2003) считает, что выбор доступа зависит от навыков хирурга и его предпочтений,
но большую роль играет размер и расположение фистулы. При операциях по пово-
ду пузырно-влагалищных свищей трансвагинальный доступ наиболее физиологи-
чен, но правомерны и другие доступы (трансвезикальный, тансабдоминальный,
лапароскопический), к каждому из которых существуют свои показания и про-
тивопоказания. Так, пластика пузырно-влагалищных свищей трансвезикальным
доступом абсолютно показана при:
❖ свищах, расположенных вблизи устьев мочеточников, предварительная кате-
теризация которых невозможна:
❖ вовлечении устьев мочеточников в рубцовый процесс или их смещении в про-
свет фистулы;
❖ комбинированных мочеточнико-
во-пузырно-влагалищных свищах:
❖ сочетании пузырно-влагалищной
фистулы с обструкцией тазовых
отделов мочеточников:
❖ лучевых стенозах влагалища.
В последнее время лапароскопический
доступ при пузырно-влагалищных сви-
щах обретает всё больше сторонников.
Для закрытия пузырно-влагалищ-
ных свищей многие авторы используют
способ Лацко. Суть операции состоит
в ушивании дефекта мочевого пузыря
после широкой мобилизации послед-
него и тканей влагалища вокруг сви-
щевого отверстия и иссечения краёв
свища. Затем, в отличие от фистулопла-
стики по Симсу, сшивают переднюю и
заднюю стенку влагалища в зоне свища
(рис. 31-3). Операция позволяет сбе-
речь часть влагалища, что немаловажно
Для сохранения сексуальной функции
больных. А.М. Weber и соавт. (2004)
Рис. 31-3. Этапы операции Lazko.
fgg «ПН1«ЖЖКМ)МШДАЦИИ
сотки. WTO этот метод подходит для ликвидации простых пузырно-влагалищных
гг—уД возникших после гистерэктомии, когда фистула располагается вблизи
купола вл агалита.
Усяп любой операции, особенно пластической, зависит не только от тщатель-
ной предоперационной подготовки, но и от правильного ведения послеопера-
ционного периода. Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером на срок
от семи дней до 3 нед (в зависимости от сложности операции). Перед удалением
уретрального катетера некоторые авторы рекомендуют выполнять цистограмму.
Антибактериальные препараты назначают с учётом чувствительности микроб-
ной флоры мочи. Во избежание спазмов мочевого пузыря в послеоперационном
периоде ряд авторов рекомендуют назначать антихолинергические препараты
(оксябутинин,толтеродин). Также рекомендовано применение мазей, содержащих
утрпприм, до операции и в течение 2 нед после неё. Всем больным после пласти-
ческих операций по поводу мочеполовых свищей рекомендуют воздерживаться от
половой жизни в течение 2-3 мес.
По данным разных авторов, при трансвагинальной фистулопластике успеха
удался добиться в 77-99% наблюдений, при трансабдоминальном доступе -
в 68-100% случаев. C.R. Chapple (2003) считает, что при соблюдении основ-
ных принципов оперативного лечения простых пузырно-влагалищных свищей
оно успешно в 100%. Существует опыт оперативного лечения 802 пациенток с
пузырно-влагалищными свищами. После первой операции по поводу пузырно-
влагалищных свищей положительных результатов удалось добиться у 773 (96,4%)
больных, после второй - ещё у 29 (99,5%) женщин.
При мочеточниково-влагалищных свищах выбор способа реконструктивной
операции зависит от локализации повреждения мочеточника и его близости к
мочевому пузырю. Учитывая то. что в большинстве наблюдений в результате
гинекологических операций мочеточник повреждается вблизи мочевого пузы-
ря, целесообразно выполнение уретероцистонеостомии. По данным литерату-
ры, эффективность оперативного лечения мочеточниково-влагалищных свищей
достигает 93%.
Оперативная коррекция уретро-влагалищных свищей — трудная задача. Это
обусловлено небольшими размерами органа, в связи с чем после иссечения
рубцово-изменённых тканей образуется большой дефект, при зашивании которого
возникает натяжение тканей и возможно развитие стриктуры мочеиспускатель
ного канала. Её дефект закрывают собственными тканями, лоскутом из мочевого
пузыря. Кроме того, используют лоскут Мартиуса, слизистую оболочку влагалища,
буккальный лоскут. В тех случаях, когда фистула расположена в проксимальном
отделе мочеиспускательного канала, задача врача состоит не только в закрыти
дефекта, но и в восстановлении функции сфинктера.
Постлучевые снищи
Особенно тяжёлое осложнение лучевой терапии злокачественных опухолей
таза — постлучевые свищи, составляющие около 8% всех мочеполовых сви
(рис. 31-4, см. цв. вклейку). Они формируются у 1-5% больных, перенес
лучевую терапию. Основными причинами их образования считают ПР®
шение допустимой лучевой нагрузки, несоблюдение интервалов между е
сами, нарушение васкуляризации мочеполовых органов, а также повыше
индивидуальную чувствительность к ионизирующим лучам. Частота о Р
вания свищей возрастает при проведении повторных курсов лучевой тер
В этиологии пострадиационных урологических осложнений играет Р° ть1х
поражение влагалищного и надчревного сплетения, так и наличие сосуд сЯ
заболеваний. Например, у больных с сахарным диабетом и ГБ разви е,
олее тяжелые пострадиационные осложнения. Несмотря на создание с
менной аппаратуры для проведения лучевой терапии, количество бо
МОЧЕПОЛОВЫЕ свищи 791
различными пострадиациоными осложнениями, в том числе и постлучевыми
мочеполовыми свищами, остается значительным. Оперативное вмешательство
также способствует нарушению трофики мочеполовых органов. Так, пои ком-
бинированном лечении рака шейки матки риск образования мочеполовых сви-
щей увеличивается в четыре раза. Подобные осложнения обычно возникают в
поздние сроки после завершения курса лучевой терапии (в среднем - через два
года), поскольку трофические изменения, приводящие к формированию фисту-
лы, прогрессируют медленно. Однако в литературе есть сообщения о формиро-
вании свища через 28 лет после окончания лучевой терапии и даже через 38 лет
после завершения облучения. Столь длительный период с момента облучения
до формирования свища позволяет дифференцировать лучевые мочеполовые
свищи от первичных опухолевых свищей, возникающих непосредственно после
разрушения опухоли. Это свидетельствует об участии трофических нарушений
в формировании пострадиационных мочеполовых свищей.
Оперативную коррекцию осуществляют после стабилизации общего состояния
больных и приобретения тканями в зоне фистулы пластических свойств. При этом
исчезает воспаление, отторгаются некротические участки и размягчаются рубцы.
Постлучевые свищи оперируют в среднем через 7 мес после окончания лучевой
терапии или возникновения рецидива.
Типовыми методами закрыть постлучевые фистулы трудно, хирург должен
творчески подойти к разработке хода операции. Нередко больных оперируют
многократно. Разумеется, закрыть рецидивный свищ с каждым разом всё труднее,
так как после предыдущих операций рубцы в окружающих тканях становятся
обширными и более плотными, вследствие чего ухудшается кровоснабжение тка-
ней. Повторные операции приводят не столько к восстановлению произвольного
мочеиспускания, сколько к последовательному уменьшению ёмкости мочевого
пузыря, которая и без того снижена у половины больных. С целью улучшения
трофики тканей и замещения обширных дефектов при пострадиационных свищах
в основу большинства методов положено использование лоскута на ножке, выкро-
енного из необлучённых тканей. S.R. Kovac и соавт. (2007) считают, что фистуло
пластика с использованием тканевых прокладок — главный способ оперативного
лечения постлучевых мочеполовых свищей. В настоящее время для закрытия
пострадиационных мочеполовых фистул многие авторы рекомендуют использо
ХмеТоХ^Хи.-\еЧенИи полевых свищей . качестве прокла-
Док используют т. gracilis, т. rectus abdominis, брюшину и исполь-
Для лечения постлучевых пузырно-влагалищных свищ®“ ,?рТОПИКИ состоит в
зовать модификацию операции Лацко. Суп
TOM, что после максимально шиРокоригпм^И^екают на дефект стенки мочевого
пузыря в зоне свища края последнего неисс тетич(?ских рассасывающихся
пузыря накладывают вворачивающиеся швы iи хнической возможности на
материалов (рис. 31-6. см. цв. вклейку). надефект влагалища
паравезикальные ткани накладывают втором Р5^ ка влагалища оказывают-
накладывают таким образом, что передняя и д поэтому операция получила
ся сшитыми между собой ниже зоны фистуль • И е прооперированы 174 паци-
название «высокий кольпоклеизис». Поэ НВ1МИ свищами. Положительных
ентки с пострадиационными пузырно-влагалищными
Результатов удалось добиться у 141 (81%) жен снижении ёмкости мочевого
В отдельных наблюдениях, при зна мочеточников, восстановление
пузыря и вовлечении в процесс тазовых о путвм осуществляют с помощью
произвольного мочеиспускания естественнь МОчевого пузыря безвозвратно
кишечных трансплантатов. Однако, если е мочевого пузыря и отсутствует
Утеряна либо имеются обширные дефекты дна мо «евого )
йв. 11-6. Пакша пуэырю-влагатцното свища с использованием лоскута Мартиуса.
мочемспусклтельный канал, возникает вопрос о пересадке мочеточников в кишеч-
ник на протяжении или суправезикальном отведении мочи с формированием
резервуаров Брикера. Mainz-Pouch и их различных модификаций, что обеспечи-
вает лучшую функциональную сохранность почек.
Несмотря на соблюдение всех правил и принципов оперативных вмешательств,
совершенствование оперативной техники и создание шовных материалов с улуч-
шенными свойствами, эффективность операций при постлучевых мочеполовых
смццлх остается невысокой. Частота развития рецидивов в различных клиниках
составляет от 15 до 70%. Так. в одном из опытов оперативного лечения 182 боль-
ных с постлучевыми пузырно-влагалищными свищами произвольное мочеиспу-
скание удалось восстановить у 146 пациентов (80%). Высокая частота рецидивов
побуждает к разработке и усовершенствованию оперативных методов лечения
больных с постлучевыми мочеполовыми свищами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ✓
Глава 32
Мочекишечные свищи
Мочекишечный свищ - патологическое сообщение между мпчр
выводящими путями и кишечником. щ аду
КОД ПО МКБ-10
N32.1. Пузырно-кишечный свищ.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В связи с высокой распространённостью заболеваний толстой
кишки, а также увеличением количества открытых и эндоскопи-
ческих операций на простате и мочевом пузыре наиболее часто
наблюдают толстокишечно-пузырные свищи. Число новых слу-
чаев заболевания у пациентов с дивертикулёзом сигмовидной
кишки в США достигает 2%. Специализированные медицин-
ские центры приводят более высокие цифры. Злокачественные
новообразования толстой кишки сопровождаются образовани-
ем мочекишечных свищей в 0,6% случаев. В то же время за
последние десятилетия число больных с почечно-кишечными и
мочеточниково-кишечными свищями значительно уменьшилось,
что связано с ранней диагностикой и эффективным лечением
гнойно-воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих
путей. По данным В. С. Рябинского и В.Н. Степанова, только
шесть (6,7%) из девяноста наблюдаемых больных с мочекишеч-
ными свищами страдали почечно- и мочеточниково-кишечными
фистулами. У остальных пациентов диагностировали пузырно-
кишечные и уретроректальные свищи. Мочекишечные свищи в
3 раза реже обнаруживают у женщин, чем у мужчин, что можно
объяснить более частыми заболеваниями и повреждениями тол
стого кишечника и мочевого пузыря у последних.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика развития мочекишечных свищей * Я?0
евременной диагностике и лечении воспалительных 3 При
новообразований почек, мочевыводящих путе ВМРшательств,
выполнении таких распространённых оператив лаПапоскопи-
как ТУР простаты и шейки мочевого пузыря, РПЭ. мро«^
ческие операции, а также при брахиотерапии р ид стенки
дует помнить и избегать возможности сочетз кишечника,
мочеиспускательного канала, мочевого пузыр
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАССИФИКАЦИЯ
По локализации мочекишечные свищи разделяют на:
❖ почечно-кишечные;
❖ мочеточниково-кишечные;
❖ пузырно-кишечные;
❖ уретро-ректальные.
В зависимости от сообщения через кожную фистулу с внешней средой различа-
ют открытые и закрытые мочекишечные свищи.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Мочекишечные свищи могут быть врождёнными и приобретёнными
Врождённые пузырно-кишечные свищи встречают крайне редко. Обычно они
возникают между прямой кишкой и областью мочепузырного треугольника,
иногда сочетаясь с атрезией заднего прохода. Чаще всего обнаруживают при-
обретённые мочекишечные свищи. Их подразделяют на посттравматические
и самопроизвольно возникающие (в результате различных патологических
состояний). Причинами первых считают одновременные ранения мочевыво-
дящих путей и кишечника вследствие ятрогенных повреждений, лучевой тера-
пии, а также оперативных вмешательств (троакарная эпицистостомия, ТУР
простаты и шейки мочевого пузыря, РПЭ). Спонтанные мочекишечные свищи
обычно формируются в результате различных воспалительных процессов, ново-
образований, перфорации инородными телами стенки кишечника и мочевого
пузыря. Почечно-кишечные свищи чаще всего возникают в результате гнойно-
воспалительных, в том числе и специфических, заболеваний почки и околопо-
чечной клетчатки. Мочеточниково-кишечные свищи преимущественно носят
ятрогенный характер и образуются при сочетанном повреждении мочеточника и
кишки во время операций на органах брюшной полости и мочевыводящих путях.
Таким образом, почечно- и мочеточниково-кишечные фистулы, как правило,
возникают в результате воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих
путей с вторичным вовлечением в процесс различных отделов кишечника, а
пузырно-кишечные свищи — вследствие первичных заболеваний и повреждений
кишечника, распространяющихся на мочевой пузырь.
Дивертикулёз и хронический колит наиболее частая причина развития
кишечно-пузырных свищей. Эти заболевания приводят к образованию внутрен-
них сообщений между кишечником и мочевым пузырем у 50-70% больных. В 10°/
случаев свищи возникают в результате болезни Крона, при этом они обычно фор-
мируются между мочевым пузырём и подвздошной кишкой. Более редко кишечно-
пузырные соустья образуются вследствие меккелева дивертикула, аппендицита,
мочеполового кокцидиомикоза и тазового актиномикоза.
Вторая по значимости (20% случаев) причина образования кишечно-пузырных
свищеи — злокачественные новообразования (чаще всего — колоректальный рак)•
ри опухолях мочевого пузыря формирование пузырно-кишечных фистул наблю
дают крайне редко, что можно объяснить ранней диагностикой заболевания.
Дистанционная лучевая терапия или брахитерапии может привести к образова
нию патологических сообщений между кишечником и мочевыводящими путям»
даже спустя несколько лет. Описано возникновение свища вследствие лучев°г
поражения и перфорации кишечника с формированием тазового абсцесса, про-
рвавшегося в мочевой пузырь. Существует множество публикаций, посвяшённь
разованию кишечно-пузырных свищей вследствие присутствия инородных
в °Рганизме- Последние могут находиться в кишечнике (кости, зубочистки и ДГ
р шнои полости (камни, попавшие в неё из жёлчного пузыря во время лап (
Ня/ппСК°И х?лецистэктомии)’ мочевом пузыре (длительная катетеризация ор ‘
ричинои возникновения уретроректальных фистул может быть ятроге
МОЧЕКИШЕЧНЫЕ СВИЩИ
повреждение мочеиспускательного канала и кишечника во время трансуоетоаль
НЫХ манипуляции. F трансуретраль-
ДИАГНОСТИКА
Жалобы больных с мочекишечными свищами обычно обусловлены измене
ниями со стороны мочевой системы. При почечно- и мочеточниково-кишечных
фистулах на фоне уростаза возникают боли в поясничной области повышение
температуры тела, озноб. Пациенты с пузырно-кишечными свищами отмечают
дискомфорт или умеренные боли внизу живота, частое болезненное мочеиспуска-
ние, тенезмы. Моча больных приобретает зловонный запах. Повышение темпе-
ратуры обусловлено острым пиелонефритом или формированием межкишечного
абсцесса, предшествующего образованию пузырно-кишечного свища.
Специфические симптомы кишечно-пузырного свища в ряде случаев отсут-
ствуют, и заболевание протекает под маской рецидивирующей инфекции мочевых
путей. Фекалурия и пневматурия могут возникать эпизодически, в связи с чем
особое внимание следует уделять сбору анамнеза. Пневматурию обнаруживают у
60% больных, но её не считают специфичным признаком заболевания. Её также
наблюдают при наличии газообразующих микроорганизмов (клостридий), грибов
в мочевом пузыре у пациентов с сахарным диабетом, после инструментального
обследования. Пневматурию чаще обнаруживают при дивертикулёзе сигмовидной
кишки или болезни Крона, чем при новообразованиях кишечника. При уретро-
ректальных свищах больные предъявляют жалобы на пневматурию. выделение
кишечных газов из наружного отверстия мочеиспускательного канала вне акта
мочеиспускания. Фекалурия — патогномоничный симптом мочекишечных сви-
щей, наблюдаемый у 40% больных. Весьма характерны жалобы пациентов на
отхождение мелких бесформенных фекальных частиц с мочой. Заброс содержи-
мого происходит в большинстве случаев из кишечника в мочевой пузырь, а не
наоборот. Больные нечасто замечают примесь мочи в кишечном содержимом. При
сочетании стриктур задней мочеиспускательного канала (её плохой проходимо-
сти) с уретроректальным свищом вся моча или её большая часть может поступать в
прямую кишку, в результате чего больные мочатся через неё, как это бывает после
пересадки мочеточников в сигмовидную кишку. При почечно- и мочеточниково-
тонкокишечных свищах в моче определяют примесь жёлчи и кусочков пищи.
Часто возникает метеоризм, поносы или запоры. В некоторых случаях наблюдают
примесь крови в кале. Клиническая картина во многом зависит от заболевания,
ставшего причиной образования свища. Именно поэтому почечно кишечным
свищ манифестирует симптомами гнойного пиело- и паранефрита. Поступление
гнойной мочи в кишечник может сопровождаться диареей, тошнотой иi рв .
При проникновении каловых масс в почку возможно выделение мочи р
жёлчи, частиц пищи, газов и кала. ппспеп-
При наружном мочекишечном свище обнаруживают кожно Р
него, через которое выделяется моча с примесью кишечного с Р колитом
При пальпации живота у больных с дивертикулезом и Р ание межки.
°пределяют болезненность по ходу сигмовиднои киш^' симптомы раздраже-
•печного инфильтрата и его абсцедирование сопровожд П|ПШНОй полости что
ния брюшины. Можно определить объёмное образованиебр"“
также характерно для болезни Крона и злокачественных новообразовании.
Лабораторная диагностика , Ля.—>т.и .<
При исследовании мочи обнаруживают леик°^”т“’ обнаружение угля (после
Римесь фекалий. Рекомендовано проведение анапизе мочи обычно
приёма внутрь) в осадке мочи. При бактериологическом анализе а.
обнаруживают рост нескольких разновидностей микроорганизме
TN КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
нием Е. coli. У больных с онкологическими заболеваниями отмена
увеличение СОЭ. Лейкоцитоз может быть следствием инфекции моч >? анемию-
признаком формирующегося абсцесса. Обязательно проведение биолиТ*** П^Те^'
исследования крови (определение креатинина, электролитов и др ) АИМЦЧеского
Инструментальные методы
УЗИ недостаточно информативно, поэтому не получило широкого распростра-
нения в диагностике мочекишечных свищей.
При наружном мочекишечном свище может быть выполнена фистулография
(рис. 32-1). при которой отмечают контрастирование свищевого хода кишечника
и мочевых путей.
При обзорной и экскреторной урографии (рис. 32-2) можно обнаружить
конкременты и инородные тела в просвете мочевыводящих путей или кишеч-
ника. оценить функцию почек и тонус ВМП. При почечно- и мочеточниково-
кишечных свищах на стороне поражения отмечают эктазию и деформацию
чашечек и лоханки, снижение функции почки. При нисходящей цистографии в
результате попадания контрастного вещества в сигмовидную и прямую кишку
можно определить контуры последних (при пузырно-кишечных фистулах). При
почечно- и мочеточниково-кишечных свищах информативна ретроградная уре-
теропиелография.
При ретроградной цистографии (рис. 32-3). которую следует выполнять в двух
проекциях и при тутом заполнении мочевого пузыря, можно обнаружить затека-
ние контрастного вещества в кишечник.
КТ с контрастированием (рис. 32-4) - наиболее чувствительный метод диагно-
стики кишечно-пузырных свищей, который должен входить в стандарт обследова-
ния при этом заболевании.
Рис. 32-2. Экскреторная урограмма при
пузырно-кишечном свище: функция почек и
мочевыводящих путей не изменена; на Ф°ие
цистограммы определяются контуры, сигмовид
ной и прямой кишки
Рис. 32-1. Фистулограмма при наружном
пузырно-кишечном свище: проникновение кон-
трастного вещества через наружный свищевой
ход в сигмовидную кишку и мочевой пузырь
МОЧЕКИШЕЧНЫЕ СВИЩИ И7
Рис. 32*3. Ретроградная цистограмма при
пузырно-ректальном свище: на фоне цисто-
граммы определяется хорошее контрастирова-
ние сигмовидной кишки.
70 »jV J»r йм)
•д . ш. 25b ’iUo
-
। и 17/v о
ги <i/1
гл u7:ii * /4<u
W I 1 tblfe
J* 32-4. Компьютер»» томограмма пре прырпо-Р«т»ь»ом «ж про—«е «оюраспюп,
вщества в сигмовидную и прямую кишку.
уц КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
МРТ эффективна для диагностики глубоких промежностных фистул (Приме.
нять по показаниям).
Рентгеноконтрастное исследование кишечника не всегда позволяет обнаРужить
мочекишечный свищ, но помогает в дифференциальной диагностике дивертикуле-
за и новообразований кишечника.
Введение окрашенного раствора в мочевой пузырь улучшает визуализацию сви-
щевого отверстия при ректороманоскопии и колоноскопии. С их помощью можно
определить заболевание кишечника, вызвавшее образование свища, локализацию
и размеры последнего, степень перифокального воспаления, выполнить прицель-
ную биопсию.
Цистоскопия один из наиболее информативных методов исследований,
позволяющий не только визуально определить наличие свища, но и произвести
биопсию для исключения онкологического процесса. Ограниченная гиперемия,
папиллярные или буллёзные изменения слизистой оболочки, слизь или частицы
фекалий в мочевом пузыре обнаруживают у 80- 90% больных. В связи с развитием
буллёзного отёка слизистой оболочки не всегда удаётся определить свищевой ход.
В таком случае целесообразно попытаться катетеризировать и контрастировать
последний. Следует помнить, что фистулы наиболее часто расположены в области
верхушки мочевого пузыря.
Рядом авторов предложена последовательность диагностических мероприятий
при различных видах мочекишечных свищей (табл. 32-1).
Таблица 32-1. Методы диагностики основных видов мочекишечных свищей
Вид свища Метод исследования
Почечно- кишечный Компьютерная томография, антеградная или ретроградная пиелография, внутри- венная урография, рентгеноконтрастное исследование
кишечный Внутривенная урография, ретроградная уретеропиелография, КТ, рентгенокон- трастное исследование
Пузырно- кишечный Компьютерная томография, цистоскопия, рентгеноконтрастное исследование, МРТ
Уретропрямокишечный Цистоуретросколия, ретроградная уретрография, микционная цистоуретрография
Учитывая, что кишечно-пузырные свищи (встречают наиболее часто) возника-
ют в результате первичного заболевания кишечника, в диагностическом процессе
и определении лечебной тактики должен принимать участие хирург.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение при почечно- и мочеточниково-кишечных свищах
неэффективно. Постоянное поступление кишечного содержимого, сопровождаю
щееся обострением пиелонефрита, способствует развитию его гнойных форм и
сепсиса, который считают показанием к раннему оперативному лечению.
В ряде случаев целесообразно проводить консервативное лечение при неболь
ших пузырно-кишечных свищах, вызванных дивертикулезом сигмовидной киш
или болезнью Крона, у ослабленных, тяжёлых соматических больных илИ
качестве подготовки к оперативному вмешательству. Назначают сульфанилам
ды. метронидазол, антибиотики широкого спектра действия, глюкокортикои
меркаптопурин и др.
Оперативное вмешательство, цель которого и устранение заболевания, вызвавшего его лечения. закрытие мочекишечного основной и радикальный
МОЧЕКИШЕЧНЫЕ СВИЩИ 7ДО
Оперативное лечение
Радикальное оперативное лечение. Показание мочекишечнмй ™
Стандартным методом оперативного лечения считают выполнениеолно^пи^
«и многоэтапной фистулопласгикп с удалением патологи”™'® ™
шего образование свища. и dl а’ вызвав'
Многоэтапная фистулопластика предусматривает предварительную дерива-
цию мочи и кала. При почечно- и мочекишечных свищах может возник
необходимость в санации гнойного очага и дренировании забрюшинной клетча^
ки. Нарушение уродинамики требует выполнения нефростомии. Многоэтапное
вмешательство, легче переносимое пациентами, вызывает меньшее количество
послеоперационных осложнений.
Одноэтапную операцию выполняют вне обострения воспалительного процесса
(пиелонефрит, цистит, колит) и при сохранной функции почек, мочевыводящих
путей и кишечника. Она значительно сокращает сроки лечения и реабилитации
больных.
Одномоментную операцию при почечно-кишечных свищах выполняют, как
правило, через поясничный доступ. Сначала производят операцию на почке (в
большинстве случаев показана нефрэктомия), далее осуществляют тщательное
иссечение свищевого хода. Следующий этап - операция на кишечнике, объём
которой зависит от характера первичного заболевания, состояния пациента, лока-
лизации свищевого отверстия. Завершают операцию дренированием забрюшин-
ной клетчатки.
Наиболее распространённое оперативное вмешательство при кишечно-
мочеточниковых свищах с гнойным поражением и утратой функции почки
нефроуретерэктомия. Свищевое отверстие кишки ушивают, реже осуществляют
её резекцию. При хорошей функции почек выполняют органосохраняющие опе-
рации: резекцию мочеточника с наложением уретероцистоанастомоза, операцию
Боари или кишечную пластику мочеточника.
Одноэтапную операцию при пузырно-кишечных свищах выполняют через ниж-
несрединный чрезбрюшинный доступ. При ревизии брюшной полости определяют
состояние её органов, прежде всего тех, которые вовлечены в образование свища.
ТУпо и остро мобилизуют петли кишечника, стенку мочевого пузыря и область
свищевого хода. При дальнейшем выделении целесообразно обойти вокруг зону
последнего, после чего вскрывают стенку мочевого пузыря на расстоянии 1,5-2 см
от свищевого отверстия и окаймляющим разрезом отделяют мочевой пузырь от
свищевого конгломерата и кишки (рис. 32-5. см. цв. вклейку).
При необходимости определения этиологии заболевания кишечника и мочево
го пузыря выполняют экстренную биопсию, а затем - ревизию мочевого' пузв,Р' •
При отсутствии других патологических изменений, требующих операти 111ВПМ
рскции, ушивают его наглухо двухрядным непрерывно узловым викР“л ГЛучаев
г Дренированием по мочеиспускательному каналу катетером оле . ₽ эпи.
(выраженный цистит, ИВО. гипотония т. detrusor иппае и дрЗ которой
Цистостомию. В дальнейшем проводят операцию на кишечн . анён-
ноетиИТ °Т особенностей обнаруженногозаболтния ст сообщРнии мочевого
ОСТИ патологического процесса и состояния ЖК1 р выбора
Узыря с червеобразным отростком выполняют ап д м ПрОХодимости
при тонкокишечном свище резекция кишки с ®0£'ст^1 ,ырн0.КИШечный свищ,
шечника по типу «конец в конец» или «бок в бо » тельной ревизии
зникший вследствие дивертикулёза кишечника, тр' У тикулами. При единич-
обилизованной кишки для обнаружения участков с д ₽ мо иссечеНие свище-
,х дивеРтикулах на ограниченном участке кишки Э СИГМОвидной кишки
го хода в пределах здоровых тканей с ушивание $B0M при множественных
в поперечном направлении двухрядным викриловым швом, пр
и РЕКОМЕНДАЦИИ
IOV • деструктивным изменениям стенки сигмовидной
„КРТИКУЛЗХ. ,гмь, или опухолевым поражениям органа, необ-
КИШКИ. образованию долихос ‘ в пределах здоровых тканей с наложением
ходимо удаление ДВухрядного непрерывно узлового викриловогошВа
?р^32°б3см.ив вюлейку). СИликоновыми трубками и послойно ушивают
Брюшную ПОЛОСТЬ др Р.
(рис. 32-7. см. цв. операции рекомендуют при остром начале заболе-
Выполнение многоэтапF крупНых тазовых абсцессах, лучевых пора-
вания. воспалительном инфил» ьтяжёлым онкологическим больным. На первом
жениях. интоксикации а тж колостомию и отвести мочу. После улучшения
этапе необходимо выполнить • ч ез 3..4 мес) может быть выполнена
обшего состояния больного (в средн
фистулопластика. х высокого риска состоит в полноценном
Оперативное лечение сольных Р)^^ катетера фолея или эпицистостомы.
нможения колостомь'
ПРОГНОЗ
Зависит от тяжести первичного заболевания, вызвавшего мочекишечный свищ.
Следует отметить, что спонтанное заживление мочекишечного свища наблюдают
крайне редко, поэтому хороший прогноз связан со своевременным и качественным
оперативным лечением.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ •••
Глава 33
Новообразования
мочеполовых органов
33.1. ОПУХОЛИ почки
Опухоли почечной паренхимы в 91-95% наблюдений представ-
лены аденокарциномой, 5-9% — доброкачественными опухоля-
ми: эпителиальными (аденома, онкоцитома) и мезенхимальными
(ангиомиолипома, липома, лейомиома). Редко регистрируют сар-
комы и нейроэндокринные новообразования этой локализации.
Возможно появление вторичных (метастатических опухолей почки)
при раке толстой кишки, молочной и щитовидной желёз.
АДЕНОМА ПОЧКИ
Аденома — наиболее распространённое доброкачественное ново-
образование почки.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология данной опухоли неизвестна. Отмечают повышение
риска заболеваемости у курильщиков. Морфологически аденомы
весьма сходны с высокодифференцированным почечно-клеточным
раком, и существует гипотеза о том, что они являются ранней фор-
мой почечной аденокарциномы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина аденомы почки неспецифична.
ДИАГНОСТИКА
Оптимальный метод диагностики — КТ с внутривенным болюс-
ным контрастированием. Дооперационная дифференциациальная
диагностика от других опухолей данной локализации невозможна.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение заключается в оперативном удалении опухоли: целесо-
образно использование органосохраняющих методик.
ПР03Н03
Прогноз благоприятный.
онкоцитома г
HI КЛИНИЧЕСКИЕ РВСОЬКНДАЦИИ
АНГИОМИОЛИПОМА
Аигиттгцптомя - доброкачественная мезенхимальная опухоль, представлен-
ии гладкомышечными волокнами, толстостенными кровеносными сосудами и
«рекой жировой тканью в различных количественных соотношениях. Различают
две формы ангяомиолипомы - изолированную (90% наблюдений) и ассоции-
рованную с туберозным склерозом (болезнь Бурневиля-Прингла) (10% наблю-
дений). При туберозном склерозе опухоли, как правило, множественные и двух-
сторонние.
этиология
О патогенезе ангиомиолипомы известно мало: остаётся неясным, относится
ли изолированная форма заболевания к врождённым порокам развития (гамар-
томой) или это истинная опухоль. Несмотря на доброкачественный характер,
ангиомнолипома способна к местно-инвазивному росту с формированием опухо-
левого венозного тромбоза (1% наблюдений). Описаны наблюдения метастазов
ангиомиолипомы в регионарные лимфоузлы.
КЛМКЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина заболевания зависит от размеров ангиомиолипомы. Как
правило, симптомное течение характеризует опухоли более 4 см. Помимо боли
(27,5%), пальпируемой опухоли (23,1%) и гематурии (3%) у 10% пациентов
регистрируют спонтанные разрывы ангиомиолипомы с развитием забрюшинного
кровотечения, нередко сопровождающегося картиной «острого живота». Для дан-
ной опухоли характерна специфическая радиологическая картина, обусловленная
высоким содержанием жира и богатой васкуляризацией (гиперэхогенное объём-
ное образование при УЗИ, гиподенсивное и богато васкуляризированное при КТ с
внутривенным болюсным контрастированием).
ДИАГНОСТИКА
Проводят дифференциальную диагностику с раком, липомой и липосаркомой
почки.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика лечения зависит от формы, размеров и клинической картины ангио-
миолипомы. Изолированные бессимптомные опухоли до 4 см в наибольшем
измерении подлежат наблюдению, во всех остальных случаях показана резекция
почки.
ПРОЗМОЗ
Прогноз хороший.
липомаг
ЛЕЙОМИОМА
РАК ПОЧКИ
эпипемиология
Рак почки занимает 10-е место по уровню заболеваемости среди злокачест^
венных новообразований, а по уровню её прироста уступает только раку проста
ты. Заболеваемость почечно-клеточным раком достигает максимума к 70 год
Мужчины страдают данной нозологией в 2 раза чаще, чем женщины.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 8Q3
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация TNM Union International Contre le Cancer (UICC), 2002 r.
Категория T.
• Tx - первичная опухоль не может быть оценена.
.ТО - невыявленная первичная опухоль.
• Т1 - опухоль диаметром менее 7 см в наибольшем измерении, ограниченная
почкой.
• Т1а - опухоль диаметром менее или равная 4 см в наибольшем измерении,
ограниченная почкой.
• Tib — опухоль более 4 см и менее 7 см в наибольшем измерении, ограничен-
ная почкой.
• Т2 — опухоль диаметром более или равная 7 см в наибольшем измерении,
ограниченная почкой.
• ТЗ - местно распространённый процесс с инвазией в крупные венозные сосу-
ды, ипсилатеральный надпочечник или паранефральную клетчатку, без про-
растания фасции Герота.
• ТЗа - опухоль прорастает в ткань ипсилатерального надпочечника или пара-
нефральной клетчатки (включая перипельвикальную клетчатку), без инвазии
фасции Герота.
• ТЗЬ опухолевый тромбоз ипсилатеральной почечной вены, её ветвей
(включая мышечные ветви), либо нижней полой вены, не достигающий уров-
ня диафрагмы.
• ТЗс - опухолевый тромбоз нижней полой вены с возможной инвазией в её
стенку выше уровня диафрагмы.
• Т4 - опухоль прорастает фасцию Герота.
Категория N - Регионарные лимфатические узлы.
• Nx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.
• NO - непоражённые регионарные лимфатические узлы (основанием считают
отсутствие признаков злокачественного роста в более чем 8 удалённых лимфа-
тических узлах; при удалении меньшего количества коллекторов решающую
роль играет факт присутствия опухолевых клеток в удалённом препарате).
• N1 — солитарный метастаз в регионарном лимфатическом узле.
• N2 — метастатическое поражение более одного регионарного лимфатическо-
го узла.
Категория М.
• Мх — факт наличия отдалённых метастазов не может быть оценён.
• МО — отсутствие отдалённых метастазов.
• Ml - наличие отдалённых метастазов.
Морфологическая классификация
Выделяют 5 видов рака почки:
• светлоклеточный (60-85%);
• хромофильный. или папиллярный (7-14%);
• хромофобный (4-10%);
• онкоцитарный (2-5%);
• рак собирательных протоков (1-2%).
Гистологические типы рака почки имеют разное клиническое течение и харак-
теризуются различным ответом на системную терапию.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология неизвестна. Выделено несколько групп факторов риска, способст-
вУющих развитию данного новообразования, к которым относят табакокурение,
Хсги^ие, АГ, использование диуретических препаратов, терминальную стадию
Н, сахарный диабет.
gQ4 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПАТОГЕНЕЗ
Рак почки склонен к местно-деструирующему росту с инвазией венозных сосу-
дов и формированием опухолевого тромбоза почечной, нижней полой вены и
правых камер сердца (10% наблюдений). Диссеминация опухолевого процесса
происходит лимфогенным и гематогенным путями. Чаще всего поражаются лёг-
кие (32%), кости (25%). регионарные (забрюшинные) лимфоузлы (20%) и печень
(7,5%). Также возможно метастазирование в нерегионарные группы лимфоузлов,
надпочечники, контралатеральную почку, головной мозг, мягкие ткани.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Классическая триада симптомов, описываемая ранее при раке почки у 15% боль-
ных (боль, макрогематурия и пальпируемая опухоль), в настоящее время встреча-
ется редко. Появление варикоцеле отмечают у 3.3% больных, АГ у 15%, синдром
сдавления нижней полой вены (отёки ног. варикоцеле, расширение подкожных
вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия), обуслов-
ленный опухолевым тромбозом, и увеличенными лимфатическими узлами
у 50% пациентов. Рак почки характеризуется большим разнообразием паранео-
пластических симптомов, к которым относят АГ. эритроцитоз, гиперкальциемию,
гипертермию, амилоидоз, развитие печёночной недостаточности при отсутствии
её метастатического поражения (синдром Штаффера). Появление висцеральных
метастазов вызывает развитие соответствующих симптомов. Признаки поздних
стадий - анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость.
ДИАГНОСТИКА
Наиболее часто опухоль почки обнаруживают при УЗИ. Несмотря на высокую
диагностическую ценность УЗИ, последняя всегда должна быть дополнена КТ
основным методом диагностики объёмных образований почки. МРТ выполняют
больным с аллергией на йодосодержащие контрастные вещества. ХПН, опухоле-
вым тромбозом нижней полой вены, а также для подтверждения костных мета-
стазов. При обследовании больных опухолями почечной паренхимы КТ органов
брюшной полости, забрюшинного пространства и лёгких обязательная диа-
гностическая процедура, направленная на выявление регионарных и отдалённых
метастазов. Сканирование костей рекомендуют больным с соответствующими
жалобами и/или повышением активности щёлочной фосфатазы сыворотки крови.
КТ головного мозга показана пациентам с неврологическими симптомами.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение локализованного и местнораспространённого рака почки
Радикальная нефрэктомия остаётся золотым стандартом лечения локализован-
ного и местнораспространённого рака почки (Tla-T4N0/+M0). Данное вмеша-
тельство подразумевает удаление почки единым блоком с надпочечником и пара-
нефрием в пределах фасции Герота в сочетании с регионарной лимфаденэктомией.
Опухолевый венозный тромбоз — показание к тромбэктомии, методика которой
определяется протяжённостью тромба и степенью его фиксации к интиме сосуда и.
в случаях распространения опухоли в правые отделы сердца, к эндокарду-
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия стала стандартом лечения боль
ных с категориями Т1а-Т2, позволяющим соблюдать все онкологические принии
пы, но ассоциированным с меньшей травматичностью по сравнению с открытым
оперативным вмешательством.
При маленьких опухолях используют органосохраняющие операции. Обли
гатные показания для резекции почки значительное снижение/отсутстви
выделительной функции, гипоплазия/аплазия контралатеральной почки ил
двухстороннее опухолевое поражение; относительными показаниями счита
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ gQ5
снижение функции контралатеральной почки, высокий риск послеоперационной
ОПН. врождённые формы двухстороннего рака почки с высокой вероятностью
возникновения метахронных опухолей в контралатеральной почке. Элективным
показанием к органосохраняющему вмешательству служит рак почки в стадии Т1а
при неизменённой контралатеральной почке. Резекция почки у пациентов с опухо-
лью менее 4 см способна обеспечить безрецидивную и отдалённую выживаемость,
сравнимую с результатами радикальной нефрэктомии. Дискутируется вопрос об
адекватности резекции почки со стадией Tib при размерах опухоли 4-7 см. Если
опухоль полностью удалена, то величина хирургического края (при отступе от
опухоли более 1 мм) не ассоциирована с большей вероятностью возникновения
местного рецидива.
Лапароскопическая резекция почки может быть альтернативой открытой резек-
ции у ограниченного числа больных и её должен выполнять хирург, имеющий опыт
подобных операций. Оптимальные показания для вмешательств такого типа —
маленькие опухоли, располагающиеся преимущественно экстрапаренхиматозно.
Использование лапароскопического доступа ассоциировано с меньшей трав-
матичностью и хорошим косметическим эффектом, однако приводит к увели-
чению времени ишемии и повышению частоты операционных осложнений.
Онкологическая радикальность данных вмешательств соответствует открытым
резекциям, отдалённые результаты при длительных сроках наблюдения находятся
в стадии изучения.
Минимально инвазивные методы лечения (радиочастотная аблация, крио-
аблация, микроволновая аблация, аблация высокоинтенсивной сфокусированной
ультразвуковой волной) могут служить альтернативой оперативному методу у
тщательно отобранных больных. Аблация может быть рекомендована пациентам
с маленькими опухолями, располагающимися в корковом слое паренхимы почки,
имеющим противопоказания к оперативному вмешательству, а также больным
с множественными и/или двухсторонними опухолями. Результаты аблативных
методик изучают.
Показаний к адъювантной терапии после оперативного лечения вне рамок
клинических протоколов нет. Изучают эффективность адъювантной опухолевой
вакцинации с использованием таргетных препаратов, потенциально способных
улучшить безрецидивную выживаемость, особенно у пациентов с категорией ТЗ.
Адъювантная терапия цитокинами (интерфероном а, интерлейкина-2) не влияет
на выживаемость после радикально выполненной операции нефрэктомии.
Лечение диссеминированного рака почки (М+)
Определены показания к оперативному лечению больных диссеминирован-
ным раком почки, получающим иммунотерапию. Всем пациентам с категорией
М+, имеющим удовлетворительный соматический статус, показано выполнение
нефрэктомии. У больных с множественными метастазами нефрэктомия носит
паллиативный характер. В метаанализе двух рандомизированных исследований,
сравнивающих нефрэктомию в сочетании с иммунотерапией и только иммуно-
терапию, отмечено преимущество выживаемости оперированных пациентов.
Целесообразность выполнения паллиативной нефрэктомии у больных, получаю-
щих таргетную терапию, не доказана и в настоящее время изучается.
В случае солитарных или единичных метастазов их оперативное удаление
позволяет излечить больного. Полное удаление всех метастатических очагов улуч-
шает клинический прогноз при диссеминированном раке почки. Удаление метаста-
Зов рекомендовано пациентам с ограниченным количеством опухолевых очагов,
возможностью их радикального оперативного удаления и хорошим соматическим
статусом. Удаление метастазов также следует выполнять больным с резидуальной
опухолью и доступными удалению очагами, отреагировавшими на предшествовав-
шую иммунотерапию.
Ml КЯМГСаКПММЕНДАЦИН
Несмотря на радиорезистентность рака почки, лучевая терапия может быть
использована при «удаляемых метастазах в головной мозг и костными поражени-
ями, так июс она способна существенно уменьшить симптоматические проявления
при вышеуказанных локализациях.
Почечно-клеточная аденокарцинома характеризуется гиперэкспрессией гена
юшжествемной лекарственной устойчивости, продукт которого отвечает за выве-
дение из клетки токсичных веществ, в том числе цитостатиков. В связи с этим рак
почки химкорезистентен.
Клинические наблюдения спонтанной регрессии и обнаружение у больных
раком почки в периферической крови цитотоксических Т-лимфоцитов, а также
популяции мононуклеаров, инфильтрирующих опухоль, послужили теоретиче-
ской основой того, чтобы расценить почечно-клеточный рак как иммуногенную
опухоль, лечение которой может быть основано на модуляции иммунитета.
Дп я»дям№т времени иммунотерапия играла ведущую роль в лечении распростра-
нённых форм рака почки. Стандартом лечения служила терапия с использованием
иитерферона-2а и интерлейкина-2.
Суммарный стает на иммунотерапию интерфероном а колеблется от 10 до
20%. составляя в среднем 15%. полный — 2%. Продолжительность ремиссий у
поданiwtmnipm большинства пациентов невелика и составляет 6-10 мес, но у 5-7%
больных с полным ответом на лечение возможно достижение длительной ремис-
сии. Несмотря на достаточный опыт применения интерферона а при диссемини-
рованном раке почки, оптимальные дозы и режимы его введения не определены.
Применение разовых доз интерферона а менее 3 млн ME снижает эффективность,
а увеличение разовой дозы данного цитокина более 10 млн ME не даёт преиму-
ществ. Наиболее распространённый режим терапии интерфероном а - 6 млн ME
подкожно. 3 раза в неделю, длительно.
Общая эффективность интерлейкина-2 составляет 15% при частоте полных и
частичных ремиссий 7 и 8% соответственно. Оптимальные дозы интерлейкина-2
неизвестны; наиболее распространённый режим 125-250 МЕ/кг подкожно,
3 раза в неделю, длительно. Наибольшая эффективность препарата отмечается при
внутривенном введении, однако это ассоциировано с высокой частотой тяжёлых
осложнений и даже летальностью, связанных с его токсичностью.
Выделяют факторы неблагоприятного прогноза при диссеминированном раке
почки, к которым отнесены соматический статус (индекс Карновского <80%).
высокая активность ЛДГ (в 1,5 раза больше нормы), гиперкальциемия (скор-
ректированный кальций более 10 мг/л). анемия (НЬ менее 13 г/л) и время от
первичного диагноза до начала системного лечения менее года. На основании
полученных результатов разработана прогностическая модель MSKCC, выде-
ляющая группу плохого (более трёх факторов риска, медиана выживаемости —
6 мес), умеренного (1-2 фактора риска, медиана выживаемости — 14 мес) и бла-
гоприятного прогноза (нет факторов риска, медиана выживаемости — 30 мес).
Стандартная терапия цитокинами высокоэффективна в группе хорошего прогноза,
малоэффективна у пациентов с умеренным и неэффективна у больных с плохим
прогнозом.
Применение комбинации цитокинов (интерферона а и интерлейкина-2) и
цитостатических препаратов (фторурацила. винбластина, циклофосфамида, док-
сорубицина) и ретиноидов не приводит к увеличению эффективности лечения.
Лучшее понимание иммунологии опухолей привело к созданию принципиально
нового поколения вакцин с использованием дендритных клеток. Последние явля-
ются наиболее мощными антигенпрезентирующими клетками, представляющими
опухолевый антиген в комплексе с белками главного комплекса гистосовмести
мости 1 класса цитотоксическим лимфоцитам и активируют последние. Открытие
опухольассоциированного антигена G250, специфического для рака почки, при
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 807
сутсгвующего в 85% наблюдений в опухоли, и выделение ассоциированного с ним
пептида, узнаваемого цитотоксическими Т-лимфоцитами, дало новый толчок к
созданию С250-пептидных вакцин, которые активно изучают. Принципиально
новый подход - применение моноклональных антител к G250. меченых радио-
активным ,JIJ. которые активно накапливаются в опухолях почки и могут исполь-
зоваться как с диагностической, так и с лечебной целью. Генетическая модифика-
ция противоопухолевых вакцин даёт возможность повысить их эффективность.
Введение ex vivo в геном опухолевых клеток определённых полинуклеотидных
последовательностей позволяет им приобрести способность вырабатывать раз-
личные цитокины, что вызывает повышение их иммуногенности. Отмечено, что
вакцины, стимулирующие продуциюгранулоцитарно-макрофагальный колоние-
стимулирующий фактор, индуцируют формирование иммунного ответа против
слобоиммуногенных опухолей.
Одно из наиболее перспективных направлений иммунотерапии солидных
опухолей, резистентных к другим видам лечения, — аллогенная трансплантация
стволовых клеток, вызывающая реакцию трансплантата против хозяина. При этом
используют немиелоаблативные методики, позволяющие оказать достаточное для
проведения аллогенной трансплантации иммуносупрессивное действие без угне-
тения собственного кроветворения реципиента. Частота клинически выраженного
эффекта такого лечения у больных диссеминированным раком почки достигает
53%. Основной лимитирующий фактор - высокая токсичность, приводящая к
летальности в 12-30% наблюдений.
Появление эффективных таргетных препаратов заставляет постепенно пере-
сматривать подходы к лечению диссеминированного рака почки. Для почечно-
клеточного рака свойственны мутации VHL (Ван-Гйппеля-Линдау) гена, что
приводит к активации опухолевого патогенеза по пути эндотелиального фактора
роста. В связи с этим препараты, блокирующие ангиогенез, приводят к задержке
опухолевого роста при почечной аденокарциноме.
ПРОГНОЗ
Пяти- и десятилетняя выживаемость больных раком почки всех стадий состав-
ляет 61,5 и 46,6% соответственно. Важнейшие факторы прогноза выживаемости —
категории Т, N, М, гистологический вариант и степень анаплазии опухоли, плоид-
ность ДНК и митотический индекс, а также ряд молекулярных факторов.
33.2. ОПУХОЛЬ ВИЛМСА
Опухоль Вилмса (нефробластома) названа в честь немецкого хирурга Макса
Вилмса (1867-1918), впервые опубликовавшего описание семи наблюдений воз-
никновения данного новообразования у детей в 1899 году’.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Нефробластома составляет 5,8% всех злокачественных новообразований у
детей. В России заболеваемость нефробластомой в детской популяции составляет
7,20 на 100 000. Средний возраст заболевших — 36 мес для мальчиков и 43 мес для
Девочек. Пик заболеваемости регистрируют в возрасте от 2 до 4 лет. В возрастной
группе до 5 лет эта опухоль занимает 3-4-е место по уровню заболеваемости, состав-
ляя около половины всех новообразований, выявляемых у детей данного возраста.
Соотношение заболеваемости между мальчиками и девочками одинаковое.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Для определения степени распространённости злокачественного процесса и
стандартизации лечебных подходов к лечению нефробластомы у -детей боль-
шинство мировых онкопедиатрических клиник используют классификацию
ациональной группы исследования опухоли Вилмса (таол. )•
МВ клинжгамЕРвомвшмии
И~1. Клксификвция нефробластомы Национальной группы исследования опухоли Вилмса
ftw Характеристики опухоли
1 Опухоль офвничеа почкой и полностью удалена. Капсула почки интактна, целостность опухоли не нарушена во время удаления Нет резидуальной опухоли
а Опухоль распространяется через капсулу почки но полностью удалена. Может быть частичное попадание элементов опухоли в латеральный канал, или может быть выполнена биопсия опухоли. Экстраренальные сосуды могут содержать опухоль или могут быть инфильтрированы опухолью
ш Резидуалыяя негематогенная опухоль в брюшной полости, вовлечение лимфатических узлов, дассеминация по брюшине или опухоль по краю операционного разреза, или опухоль не полно- стью удалена
IV Гематогенные метастазы в лёгкие печень кости, головной мозг и другие органы
V Двустороннее поражение почек на момент диагноза
ЭТЯОЛОГКЯ N ПАТОГЕНЕЗ
Нефробластома в 60% наблюдений - следствие соматической мутации, 40%
опухолей Вилмса обусловлено наследственно-детерминированными мутациями.
Большое значение в патогенезе данной опухоли придаётся мутациям рецессивных
генов-супрессоров WT1, WT2 и р53, располагающихся в 11-й хромосоме. Согласно
двухступенчатой теории канцерогенеза Knudson, стартовым механизмом появле-
ния опухоли Вилмса можно считать мутацию в половой клетке, а затем изменение
альтернативного гена в гомологичной хромосоме. Помимо идиопатических абер-
раций/жефробластома может стать проявлением таких наследственных синдро-
мов^каксиндром Беквита-Видемана, WAGR (опухоль Вилмса, аниридия, анома-
лии мочеполовых органов и задержка умственного развития), гемигипертрофия,
синдром Denys-Drash (интерсексуальные расстройства, нефропатия, опухоль
Вилмса) и синдром Le-Fraumeni.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Классическая гистологическая структура нефробластомы представлена
тремя основными компонентами: бластомным, стромальным и эпителиальным.
Соотношение содержания каждого из них в опухоли могут значительно варьиро-
вать. В 3-7% опухолей выявляют анапластические изменения. В зависимости от
доли анапластических клеток в опухоли выделяют очаговую (менее 10% клеток) и
диффузную (£10% клеток) формы анаплазии. Диффузная анаплазия ассоциирова-
на с крайне неблагоприятным прогнозом.
Рост и метастазирование
Для нефробластомы характерен быстрый местно-инвазивный рост. В 6% наблю-
дений опухоль Вилмса распространяется по просвету почечной и нижней полой
вен с формированием опухолевых тромбов. Нефробластома метастазирует лимфо-
генным и гематогенным путями. Лимфогенные метастазы поражают регионарные
Забрюшинные лимфатические узлы. Далее возможно распространение опухоли с
током лимфы по грудному протоку вверх с развитием поражения надключичных
лимфатических узлов слева. Наиболее частая мишень для гематогенного метаста-
зирования — лёгкие. Возможно также метастатическое поражение печени, костей,
кожи, мочевого пузыря, сигмовидной кишки, орбиты, спинного мозга, контрала-
теральной почки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее распространённый симптом опухоли Вилмса у детей — бессимптом-
ное появление пальпируемой опухоли (61,6%). Нередко новообразование обна-
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 809
руживают при осмотре ребёнка при отсутствии каких-либо жалоб (9 2%) Кроме
Era. возможно появление „акротематурии (15.1%). запоров («%) снижешя
массы тела (3.8%) мочевой инфекции (3.2%) и д„ареи (3.2SA). редКне описан™,"
проявления нефробластомы у детей - Тош„„Та. рв0Та. боль, появление “ми
нальной грыжи при опухоли большого размера и повышение АД
ДИАГНОСТИКА
Обследование ребёнка с подозрением на опухоль Вилмса должно включать
лабораторные тесты и радиологические исследования.
Лабораторная диагностика
• Общий анализ крови;
• биохимический анализ крови, включая определение концентрации креатини-
на, мочевины, электролитов и кальция в сыворотке крови;
• оценка коагулограммы;
• общий анализ мочи;
• цитогенетическое исследование на предмет выявления делеции 11р13 при
WAGR синдроме, дупликации отцовской аллели 11р15 при синдроме Беквита-
Видемана, мутации WT1 гена при синдроме Denys-Drash.
Инструментальные методы
• УЗИ почек, почечных сосудов, нижней полой вены, органов брюшной поло-
сти.
• КТ живота и грудной полости.
❖ КТ брюшной полости позволят уточнить органную принадлежность опухо-
ли, состояние лимфатических узлов забрюшинного пространства и брюш-
ной полости, контралатеральной почки (на предмет двухстороннего пора-
жения), почечной и нижней полой вены (на предмет опухолевого венозного
тромбоза) и печени (для исключения метастазов).
❖ КТ грудной полости (если при КТ выявлено очаговое поражение лёгких, не
определяемое при рентгенографии, следует рекомендовать биопсию узло-
вых образований).
• Рентгенография лёгких (4 поля), направленная на выявление метастазов
(больным с метастазами в лёгкие, визуализируемыми при рентгенографии,
показано облучение всех лёгких).
Гистологическое подтверждение диагноза обязательно. В Северной Америке
больным с подозрением на опухоль Вилмса немедленно выполняют нефрэктомию
с биопсией регионарных лимфатических узлов согласно клиническим программам
Национальной группы исследования опухоли Вилмса. Регионарная лимфодис-
секция — не обязательный стандарт, однако ряд исследователей рутинно удаляют
регионарные лимфатические узлы всем пациентам. В Северной Америке немед-
ленную нефрэктомию выполняют только пациентам с двухсторонними опухоля-
ми. Напротив, большинство Европейских центров устанавливают клинический
Диагноз, базируясь только на данных лучевых методов обследования. Клинические
Центры Европы, входящие в Международное общество педиатрической онкологии
(SIOP), до нефрэктомии всем пациентам проводят химиотерапию.
Нрескожная биопсия для верификации диагноза не показана, так как может
привести к развитию нежелательных осложнений и утяжеляет течение заболева-
ния.
Больные с негативной рентгенографией лёгких и позитивных результатах КТ
нуждаются в биопсии очаговых образований и подтверждении их метастатиче-
к°й природы, так как патологические изменения лёгочной ткани (гистоплазмоз,
слектазы, псевдоопухоли, внутрилёгочные лимфоузлы, пневмония) могут сти
Улировать метастазы опухоли Вилмса в лёгкие.
810 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Основные диагностические признаки нефробластомы у детей - негомогенная
или солидная опухоль почки с кистозными включениями и гиподенсивными
зонами, опухоль имеет чёткий контур без признаков инфильтрации окружающих
тканей. Характерны деструкция, деформация и смещение чашечек и лоханки. При
внутривенном болюсном контрастировании отмечают увеличение негомогенности
структуры опухоли при КТ и МРТ. Признаки кровоизлияний в опухоль встречают
часто (27% наблюдений). Напротив, кальцинаты выявляют крайне редко (около
8% наблюдений).
Дифференциальная диагностика
У детей необходимо отличать опухоль Вилмса от нейробластомы; кроме того,
проводят дифференциальный диагноз с лимфомой, тератомой, кистозной нефро-
мой. гамартомой, гаматомой, карбункулом почки, ксантогранулёматозным пиело-
нефритом.
ЛЕЧЕНИЕ
Наилучших результатов позволяет добиться мультимодальный подход, вклю-
чающий оперативное вмешательство, химио- и лучевую терапию. Всех пациентов
подвергают нефрэктомии и цитостатической терапии. Вопрос об оптимальной
последовательности операции и химиотерапии остаётся спорным. Лучевую тера-
пию проводят в адъювантном режиме, при большой распространённости опухоле-
вого процесса, а также при наличии неблагоприятных факторов прогрессирования
заболевания. Алгоритмы лечения определяют, исходя из стадии заболевания и
анаплазии опухоли.
В Северной Америке стандартный подход к лечению нефробластомы - немед-
ленная нефрэктомия с последующей химиотерапией с или без послеоперационной
лучевой терапией (табл. 33-2).
Таблица 33-2. Лечение опухоли Вилмса в зависимости от стадии и гистологического строения
опухоли
Стадия опухоли Гистология Операция Химиотерапия Лучевая терапия*
1. II Благоприятная Нефрэктомия Винкристин, дактиномицин (18 нед) Нет
1 Анаплазия
III, IV Благоприятная Нефрэктомия Винкристин, дактиномицин, док- сорубицин (24 нед) Да
II. Ill, IV Фокальная анаплазия
II. Ill, IV ♦ Диффузная анаплазия Нефрэктомия Винкристин, доксорубицин, циклофосфамид, этопозид (24 мес) Да . .. S'
• Суммарные очаговые дозы: на ложе удалённой почки - 10,8 Гр, на все лёгкие у больных с мета*
стазами в лёгкие -12 Гр.
В Европе больные нефробластомой получают предоперационную химиотера-
пию винкристином и дактиномицином с последующим выполнением нефрэктомии
и проведением послеоперационного лечения, режим которого при разных стадиях
заболевания существенно не отличается от Североамериканских стандартов, при
ведённых выше. Европейский протокол лечения опухоли Вилмса подразумевает
использование более высоких доз облучения (15-30 Гр).
Химиотерапия, применяемая при нефробластоме, основана на режимах с вклю^
чением дактиномицина, винкристина и доксорубицина в качестве терапии первой
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 8Ц
линии и циклофосфамида, этопозида - в качестве спасительного лечения при
рецидиве опухоли или и у пациентов группы плохого прогноза. Дозы противо-
опухолевых препаратов зависят от стадии и площади поверхности тела ребёнка
(табл. 33-3).
Таблица 38-3. Расчётные дозы противоопухолевых препаратов, применяемых при нефробластоме
Стадия Препарат Дом
1 Дактиномицин 1000 мкг/м2
Винкристин 1,5 мг/м2
II Дактиномицин 1000 мкг/м2
Винкристин 1,5 мг/м2
Доксорубицин 40мг/м2
Циклофосфамид 100 мг/м2
Этопозид 400 мг/м’
III Дактиномицин 1,2 мг/м2 (не более 2 мг)
Винкристин 1.5 мг/м2
Доксорубицин 50 мг/м2
Циклофосфамид 600 мг/м2
Этопозид 100 мг/м2
IV Дактиномицин 1,2 мг/м2 (не более 2 мг)
Винкристин 1,5 мг/м2
Доксорубицин 50 мг/м’
Циклофосфамид 600 мг/м2
Этопозид 100 мг/м2
Осложнения
Частота послеоперационных осложнений составляет 12,7%. Наиболее распро-
странённые осложнения — тонкокишечная непроходимость (5,1%), кровотечения
(1»9%) и нагноение раны (1,9%). Дополнительное лечение после нефрэктомии
может приводить к повреждению некоторых органов (сердце, лёгкие, печень,
кости, половые железы). Как химиотерапия, так и лучевое лечение могут индуци-
ровать развитие вторичных опухолей.
ХПН у больных, получавших лечение по поводу опухоли Вилмса, отмечают
Редко. Её развитию способствует удаление функционирующей почечной паренхи-
мы, а также послеоперационное облучение.
Застойная сердечная недостаточность может быть следствием назначения
антрациклинов, что требует мониторирования функций сердца у пациентов, полу-
дающих доксорубицин.
олучение лёгких у больных с лёгочными метастазами может осложниться
развитием пневмосклероза и дыхательной недостаточности. Общая и жизненная
мкость лёгких после облучения могут уменьшаться на 50-70% от исходного
g*| 2 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Гепатотоксичность лечения нефробластомы обуславливают два фактора
облучение и приём дактиномицина. Частота снижения функций печени составляет
2.8-14.3%. В некоторых случаях возможно развитие острого тромбоза печёном-
ных вен. приводящего к развитию соответствующей симптоматики.
Облучение брюшной полости приводит к склеротическим изменениям половых
желёз и. как следствие, снижению фертильности после достижения репродуктив-
ного возраста. Развитию недостаточности гормональной функции половых желёз
также способствует применение алкилирующих препаратов.
Облучение брюшной полости также ассоциировано с нарушением роста костей,
в частности - позвоночника, что служит причиной развития сколиоза.
Проведение химиотерапии, включающей доксорубицин, дактиномицин и вин-
кристин. а также облучение приводят к повышению риска развития вторичных
злокачественных опухолей. Через 15 лет после постановки диагноза вероятность
появления вторичного новообразования составляет 1.6°/ Лечение рецидивов
нефробластомы увеличивает этот показатель в 4-5 раз.
Наиболее распространённая локализация рецидивов лёгкие. Кроме того,
возможно поражение ложа удалённой почки (1/4 рецидивов). Кости и головной
мозг распространённые зоны рецидивирования у больных с благоприятным
гистологическим вариантом опухоли.
Дальнейшее ведение
С целью своевременного выявления и адекватного лечения рецидива опухоли
за всеми пациентами проводят тщательное динамическое наблюдение, частота
и вид которого определяются стадией и гистологическим строением опухоли
(табл. 33-4).
Таблица 33-4. Тактика динамического наблюдения за больными опухолью Вилмса
Стадия и гистологическое строение Вид обследования Режим
Все больные Рентгенография грудной клетки 6 нед и 3 мес после операции, затем каж- дые 3 мес (5 раз), каждые 6 мес (3 раза). ежегодно (2 раза)
Стадии 1 и II, благоприятное гистологическое строение УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства Ежегодно (6 раз)
Стадия III благоприятное гистологическое строение УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства 6 нед и 3 мес после операции, затем каждые 3 мес (5 раз), каждые 6 мес (3 раза). ежегодно 12 раза)
Все стадии, неблагоприятное гистологическое строение УЗИ брюшной полости И забрюшинного пространства Каждые 3 мес (4 раза), затем каждые 6 мес (4 раза) __
ПРОГНОЗ
Прогноз у детей, страдающих нефробластомой, благоприятный. Трёхмодальная
терапия приводит к выздоровлению 80 90% заболевших. При благоприятном
гистологическом варианте опухоли общая и безрецидивная четырёхлетняя выжи-
ваемость больных 1 стадией составляет 98 и 92%, II стадией 96 и 85%, П1 ста-
дией - 95 и 90%, IV стадией 90 и 80% соответственно. Больные синхронными
7пУХо?о?РОННИМИ 0Г’УХ0ЛЯМИ имеют отдалённую выживаемость, достигающую
о, метахронными 45-50%. Прогноз больных с рецидивами опухоли
умеренный (общая выживаемость 30 40%).
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ g j 3
33.3. ОПУХОЛИ ЛОХАНКИ ПОЧКИ И МОЧЕТОЧНИКА
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Уротелиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются отно-
сительно редко. Опухоли лоханки составляют 10% всех новообразований почки
и 5% - всех уротелиальных опухолей. Опухоли мочеточника встречают в 4 раза
реже новообразований почечной лоханки.
Средний возраст заболевших составляет 65 лет. Заболеваемость возрастает по
мере увеличения возраста, однако опухоли ВМП — редкая аутопсийная находка.
Чаще всего данным заболеванием страдают мужчины с соотношением заболевших
мужчин и женщин 3:1. Более часто новообразования данной группы развиваются у
лиц европеоидной расы по сравнению с негроидной (соотношение 2:1). Отмечают
повышение заболеваемости раком лоханки и мочеточника в 100-200 раз у лиц,
страдающих Балканской нефропатией дегенеративным интерстициальным
нефритом неясной этиологии, чаще всего встречающимся на территории Балкан.
Опухоли ВМП, ассоциированные с этим заболеванием, как правило, высокодиф-
ференцированные, множественные и двухсторонние.
ЭТИОЛОГИЯ
Табакокурение фактор риска, повышающий риск развития переходно-
клеточного рака ВМП в 3 раза. Около 70% заболевших мужчин и 40% женщин —
курильщики.
Употребление более семи чашек кофе в сутки ассоциировано с увеличением
вероятности развития заболевания. Анальгетики также повышают риск заболе-
ваемости уротелиальным раком. Существует независимая синергичная взаимо-
связь между опухолями ВМП и папиллярным некрозом. Длительное употребление
анальгетиков индуцирует нефропатию, которая ассоциирована с высокой частотой
уротелиального рака, достигающей 70%. В свою очередь, патогномоничный при-
знак применения анальгетиков — капилляросклероз - обнаруживают у 15% боль-
ных опухолями лоханки и мочеточника.
Отмечено повышение риска заболеваемости у лиц, контактировавших с продук-
тами нефтепереработки, пластиком и пластмассами.
Хроническая мочевая инфекция, травма и конкременты могут повысить пред-
расположенность к развитию переходно-клеточных опухолей и аденокарциномы
Циклофосфамид увеличивает вероятность развития уротелиально Р •
Причиной этому считают негативное действие его метаболита - акрол •
правило, опухоли, вызванные данным воздействием, имеют ВЫС0^У^ нягпрл.
Дифференцировки. Кроме того, в появлении рака лоханки и мочеточ
Ценность может играть роль. Существует взаимосвязь данного в^°п^°л
синдромом Линча II включающим раннее появление опухолей толстой кишки
внекишечных опухолей.
патофизиология
Типы опухолей верхних мочевыводящих путей
кл^Иболее распространённый гистологический тип строго корре-
Ли ^НЬ1* Рак« который выявляют у 90% заболевших. Р
Плос °СКОКЛеточнь,е ОПУХОЛИ составляют 1 -7% пиелонефрита
на Лп°КЛеТ0чный Рак часто ассоциирован с нали‘*"®оиант опухоли часто имеет
УМеп₽«е неФР0Литиаза. Данный гистологически! р ревизуется ранним
Расп НИУЮ и низкую степень дифференцировки, а Р
Р°странением опухолевого процесса.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Аденокарцинома составляет менее 1% новообразований данной локализации.
Нередко у больных этим гистологическим вариантом опухоли имеются конкре-
менты вызывавшие длительную обструкцию ВМП.
Инвертированная папиллома нечастое новообразование ВМП. которое счи-
тают доброкачественным. Однако возможна её малигнизация.
Рост и метастазирование
Переходно-клеточные опухоли ВМП распространяются строго в каудальном
направлении. Например, отмечают высокую частоту рецидивов в культе мочеточ-
ника у пациентов, подвергнутых нефрэктомии, резекции мочеточника по поводу
рака лоханки. Напротив, рецидивирование в зоны, расположенные проксимальнее
поражения мочеточника, практически не встречают. У 30-75% больных уроте-
лиальными опухолями ВМП в процессе развития болезни возникают опухоли
мочевого пузыря.
Переходно-клеточным опухолям лоханки и мочеточника свойственна лим-
фогенная и гематогенная диссеминация опухолевого процесса. В зависимости от
локализации первичной опухоли могут быть поражены парааортальные, парака-
вальные. общие подвздошные и тазовые лимфатические узлы со стороны новооб-
разования. Гематогенные метастазы чаще всего поражают лёгкие, печень и кости.
Частота переходно-клеточного рака разных отделов ВМП:
• почечная лоханка - 58%;
• мочеточник - 35% (73% опухолей локализуется в его дистальном отделе);
• почечная лоханка и мочеточник - 7%;
• двухстороннее поражение - 2-5%.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Гематурия самый распространённый симптом опухолей ВМП (75%). Боль
в пояснице (18%) является следствием нарушения оттока мочи из ЧЛС за счёт
опухоли или вследствие обструкции мочевыводящих путей кровяными сгустками.
Жалобы на дизурию предъявляют 6% пациентов. Снижение массы тела, анорек-
сия, пальпируемая опухоль, боль в костях - симптомы распространённого опухо-
левого процесса и встречаются редко.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования, проводимые при подозрении на опухоль ВМП,
включают, общий и биохимический анализы крови (включая креатинин, электро-
литы и щелочную фосфатазу сыворотки крови), коагулограмму, общий анализ
мочи (подтверждение гематурии и исключение сопутствующей мочевой инфек-
ции).
Цитологическое исследование мочи из мочевого пузыря — обязательный метод
исследования при подозрении на опухоли ВМП. Его чувствительность при высо-
кодифференцированных опухолях невысока: частота ложноотрицательных отве-
тов достигает 80%. При низкодифференцированных опухолях чувствительность
цитологического исследования намного выше (83%). Повысить диагностическую
эффективность метода позволяет селективный забор мочи из обоих мочеточни-
ков.
Экскреторная урография позволяет выявить дефект заполнения ВМП, обуслов-
ленный опухолью, в 50-75% наблюдениях. У 30% пациентов опухоль вызывает
обструкцию мочевыводящих путей, и при экскреторной урографии можно выя-
вить нефункционирующую почку.
Ретроградная урография позволяет лучше визуализировать контуры ВМП по
сравнению с экскреторной урографией. Данный метод предпочтителен у больных
с выраженной почечной недостаточностью. Диагностическая точность ретроград-
ной урографии при опухолях лоханки и мочеточника достигает 75%.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 815
кт (нативная и с внутривенным болюсным контрастированием) с трёхмерной
реконструкцией изображения вытесняет экскреторную урографию из алгоритма
диагностики, так как даёт более полную информацию об анатомическом строении
ВМП и пассаже мочи по ним. Как правило, на КТ переходно-клеточные опухоли
представлены образованием неправильной формы, обуславливающим дефект
заполнения ВМП. чаще гиповаскулярным и слабо накапливающим контраст. КТ
имеет ограниченную точность в дифференциации категорий Та. Т1 и Т2. однако
высоко эффективна в оценке перипельвикальной/периуретеральной инфильтра-
ции.
Аналогично КТ. МРТ играет ограниченную роль в диагностике ранних стадий и
имеет высокую точность при оценке распространённых форм опухолей ВМП.
Цистоскопия - обязательный метод обследования больных опухолями ВМП.
направленный на выявление опухолей мочевого пузыря.
При наличии технической возможности всем пациентам выполняют уретеро-
пиелоскопию с биопсией опухоли и забором промывных вод для цитологического
исследования. Диагностическая точность метода при опухолях лоханки составляет
86%. мочеточника - 90%. Частота осложнений уретеропиелоскопии составляет
7%. Тяжёлые осложнения процедуры - перфорация, отрыв и последующее раз-
витие стриктуры мочеточника.
Классификация TNM
• Т - первичная опухоль.
• Tis — Carcinoma in situ.
• Та - поверхностная/папиллярная опухоль.
• Т1 - инвазия собственной мышечной пластинки слизистой оболочки.
• Т2 - инвазия мышечного слоя стенки органа.
• ТЗ - инвазия в перипельвикальную/периуретеральную клетчатку или парен-
химу почки.
• Т4 - вовлечение соседних органов.
• N - регионарные лимфатические узлы.
• NO - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.
• N1 — метастаз в один лимфатический узел менее 2 см в наибольшем измере-
нии.
• N2 — метастаз 2-5 см в наибольшем измерении в один лимфатический узел
или метастазы в несколько лимфатических узлов менее 5 см в наибольшем
измерении.
• N3 — метастаз в один лимфатический узел более 5 см в наибольшем измере-
нии.
• М - отдалённые метастазы.
• МО - нет отдалённых метастазов.
• Ml - отдалённые метастазы.
лечение
Оперативное лечение
Локализованные и местно-распространённые опухоли ВМП служат показанием
* оперативному лечению. Стандартный подход к данной категории новообразо-
ваний - нефруретерэктомия. Открытую нефруретерэктомию выполняют транс-
о!п^°Неальнь,м доступом, удаляя почку, мочеточник и часть мочевого> прьр
Дающую устье. Регионарная лимфодиссекция при 0ПУх^ля/тХ обл^ает
По ДЯ1Цих путей позволяет адекватно оценить категорию N, >
"унциальным лечебным эффектом у пациентов с метастазами i лимфоу^и ы_
рОс ЬТеРнатив°й открытому оперативному вмешательству * ыполнении
лап1пПИ1есКая неФруретерэктомия с резекцией мочевого пузыр •. Р )опепц-
Роскопических вмешательств используют трансперитон • P
fig 1ЛИМГ«СКМЕКЮМЕНВМ|Ш
-Hffl---» доступы, а также методику с ручным пособием. Техника операции
не оглтииа аг открытой. Резекция мочевого пузыря может быть выполнена
эшюоцишчески до лапароскопии или лапаротомным доступом до удаления эндо*
аюшчесхи мобилизованных почки и мочеточника. Лапароскопическая нефруре-
1ерэпомия ассоциирована с уменьшением объёма операционной кровопотери,
потребности в обезболивании, укорочением периода госпитализации и реабили-
тации и хорошим косметическим эффектом. При коротких сроках наблюдения
онкологические результаты лапароскопических операций соответствуют таковым
при использовании открытого доступа.
В последние годы отмечают тенденцию к увеличению доли органосохраняющих
операций у больных опухолями ВМП. Сохранение почки может быть рекомендо-
вано пациентам с небольшими высокодифференцированными поверхностными
опухолями, а также больным с двухсторонним поражением, единственной почкой
и высоким риском терминальной почечной недостаточности после нефруретерэк-
томии.
Резекция мочеточника с уретероцистоанастомозом показана пациентам с опу-
холями дистального отдела мочеточника. Частота местных рецидивов после орга-
носохраняющего лечения достигает 25%.
Уретероскопическое вмешательство считают методом выбора при небольших
высокодифференцированных поверхностных опухолях всех отделов ВМП. Объём
операции может заключаться в лазерной вапоризации, трансуретеральной резек-
ции. коагуляции и аблации опухоли. Общие требования к уретероскопическим
вмешательствам: обязательное получение ткани опухоли для гистологического
исследования, бережное отношение к интактной слизистой оболочке мочевыво-
дящих путей во избежание развития стриктур (предпочтительнее использование
лазера, а не электрохирургического инструментария), дренирование мочевого
пузыря и. по показаниям. ВМП со стороны операции для обеспечения адекватного
оттока мочи.
Альтернативой нефруретерэктомии при опухолях почечной лоханки и прокси-
мального отдела мочеточника могут служить перкутанные нефроскопические опе-
ративные вмешательства. Перкутанный доступ позволяет использовать эндоскопы
значительного диаметра, что даёт возможность улучшить визуализацию. Это
позволяет удалять опухоли большего размера, а также осуществлять более глу-
бокую резекцию, чем при уретеропиелоскопии. Для осуществления перкутанного
доступа выполняют пункцию ЧЛС с последующей дилатацией хода. По сформиро-
ванному свищу проводят нефроскоп. выполняют пиелоуретероскопию, биопсию
и/или резекцию/аблацию опухоли под контролем зрения. Недостаток метода -
риск опухолевого обсеменения нефроскопического хода и развития рецидива.
Частота рецидивирования зависит от степени анаплазии опухоли и составляет 18%
при G1,33% - при G2,50% - при G3.
Противопоказания к оперативному лечению — активное инфекционное забо-
левание, нескорректированный геморрагический шок, терминальная почечная
недостаточность, тяжёлые сопутствующие заболевания, а также диссеминация
опухолевого процесса.
Коиеереативиое лечение
В рандомизированных исследованиях у больных локализованными и местно-
распространёнными опухолями ВМП эффективность лекарственного лечения в
неоадъювантном и адъювантном режимах в отношении времени до прогрессиро-
вания и выживаемости не доказана.
После эндоскопических операций при множественных, двухсторонних и/или
низкодифференцированных поверхностных опухолях (Та, Т1) и carcinoma in situ
ВМП можно проводить адъювантную терапию, заключающуюся в местных и нети л-
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 817
ляииях цитостатиков (митомицин С. доксорубицин) или вакцины Mycobacterium
tuberculosis (БЦЖ). Возможно введение данных препаратов через нефросто-
му, по мочеточниковому или уретральному катетеру (у больных с пузырно-
мочеточниковым рефлюксом). Обычно инстилляции требуют госпитализации для
контроля объёма и темпа перфузии с целью предотвращения системной абсорбции
препаратов.
БЦЖ содержит ослабленный штамм Mycobacterium tuberculosis. В небольшой доле
наблюдений использование вакцины БЦЖ ассоциировано с риском развития БЦЖ-
сепсиса. Для предотвращения системных осложнений вакцинотерапию не назнача-
ют при гематурии. Частота местных рецидивов после адъювантных ретроградных
инстилляций БЦЖ составляет 12.5-28.5% при сроках наблюдения 4-59 мес.
Адъювантная внутриполостная терапия митомицином С (ретроградные инстил-
ляции после эндоскопической резекции) ассоциирована с риском локального
рецидивирования, достигающим 54% при медиане наблюдения 30 мес. При
использовании доксорубицина данный показатель составляет 50% при сроках
наблюдения 4-53 мес.
Для оценки результатов и выявления оптимальных режимов адъювантной
терапии при поверхностных уротелиальных опухолях необходимо проведение
рандомизированных исследований.
Больным местно-распространёнными опухолями ВМП группы высокого риска
(ТЗ-4, N+) можно проводить адъювантную химиотерапию в режиме гемцитабин
(1000 мг/м2 в 1, 8-й дни), цисплатин (70 мг/м2 во 2-й день) (GC) или химиолуче-
вую терапию (химиотерапия в режиме GC и облучение ложа удалённой опухоли).
В случаях массивных опухолей, вероятность радикального удаления которых
низка, возможна попытка проведения неоадъювантной химиотерапии в том же
режиме. Эффективность неоадъювантной и адъювантной химиотерапии при опу-
холях лоханки и мочеточника не доказана.
До недавнего времени стандартным методом лечения неоперабельных местно-
распространённых и диссеминированных опухолей ВМП была химиотерапия по
схеме MVAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин), умеренно
увеличивавшая выживаемость при выраженном токсическом действии. Эффек-
тивность комбинации GC по частоте ремиссий, времени до прогрессирования и
выживаемости сопоставима с таковой при применении MVAC при меньшей ток-
сичности. В связи с этим, в настоящее время GC считают стандартом химиотера-
пии 1-й линии при распространённых уротелиальных опухолях ВМП. Проводят
исследования, направленные на изучение эффективности сорафениба (таргетныи
агент, мультикиназный ингибитор) для лечения данной категории больных.
Осложнения лечения
Осложнения оперативного лечения в объёме нефруретерэктомии — кровотече-
ние, инфекционные осложнения, послеоперационная грыжа. Уретероскопические
операции ассоциированы с риском таких специфических осложнении, как перфо-
рация и стриктура мочеточника. Перкутанные нефроскопические вмешательства
Могут осложниться пневмотораксом, кровотечением, а также опухолевым обсеме-
нением нефроскопического канала. Осложнениями внутриполостных инстилляций
цитостатиков могут* стать местные воспалительные реакции, гранулоцитопения и
гепсис как следствие превышения перфузионного давления и абсорбции препара
тол. Системная химиотерапия ассоциирована с гематологической (нейтропения,
тромбоцитопения, анемия) и негематологической (повышение концентрации азо-
стых шлаков, тошнота, рвота, алопеция) токсичностью.
Дальнейшее ведение
сим аСТ0Та контрольных обследований при наблюдении может ваРьиР®“^ь “J"*1’
ИМост” от стадии заболевания, степени анаплазии опухоли и вида проведенного
lit КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
лечения. Более тщательный кошроль необходим в случаях низкодифференциро-
вавныж новообразований на поздних стадиях, а также после органосохраняющего
^Стандартный режим наблюдения включает цистоскопию, цитологическое иссле-
дование мочи, экскреторную урографию, УЗИ брюшной полости и забрюшинного
пространства, а также рентгенографию лёгких. В связи с низкой диагностической
эффективностью цитологического исследования мочи при рецидивах опухолей
ВМП можно использовать новые маркёры уротелиального рака, такие как FDP
(продуты деградации фибриногена), ВТА (мочепузырный опухолевый антиген).
Чувствительность методов выявления рецидивов опухолей лоханки и мочеточни-
ка составляет 29.100 и 50%, специфичность - 59.83 и 62% соответственно.
Пациентам, перенёсшим органосохраняющие вмешательства, также выполня-
ют уретеропиелоскопию на стороне поражения. При невозможности проведения
эндоскопического исследования можно провести ретроградную уретеропиелогра-
фию. Чувствительность и специфичность методов в отношении выявления реци-
дивов составляют 93,4 и 71,7%, 65,2 и 84,7% соответственно.
Контрольное обследование проводят каждые 3 мес в течение первого года, каж-
дые 6 мес в течение 2-5 лет, далее ежегодно.
ПРОГНОЗ
Пятилетняя общая выживаемость больных раком ВМП на стадиях Tis, Та, Т1
составляет 91%, Т2 — 43%, на стадиях ТЗ — 4 и/или N1-2 — 23%, на стадиях
N3/M1 — 0%. При опухолях G1-2 вид оперативного вмешательства не влияет на
выживаемость. Однако эффективность органосохраняющего лечения низкодиф-
ференцированного уротелиального рака уступает нефруретерэктомии.
33.4. ЗАБРЮШИННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА
ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Первичные опухоли забрюшинного пространства представляют собой гетеро-
генную группу мезенхимальных, нейрогенных, нейроэндокринных и герминоген-
ных новообразований, составляющих около 1% всех солидных опухолей.
Мезенхимальные опухоли
Нейрогенные опухоли ***
Нейроэндокринные опухоли г
Внёгонадные герминогенные опухоли
Опухоли надпочечника
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Согласно данным аутопсий, объёмные образования надпочечника встречают у
5-15% взрослых. Опухоли этой локализации выявляют в 1-5% наблюдений при
КТ живота, выполненной по другим показаниям. Однако только 1% опухолей
имеет злокачественный характер. Заболеваемость раком надпочечника состав-
ляет 0,6-1,67 на 106 человек в год. Соотношение женщин и мужчин — 2,5-3. -
Наибольшую заболеваемость раком надпочечника регистрируют в возрасте до 5 и
в 40-50 лет. н
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ з*| 9
На основании признака секреции гормонов коры надпочечников (глюкокорти-
коиды. минералокортикоиды, андрогены, эстрогены) выделяют функционально
активные и неактивные новообразования. Более чем в 50% случаев рак коры над-
почечников функционально не активен, однако злокачественные опухоли вызыва-
ют в 5-10% случаев синдром Кушинга.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Опухоли надпочечника разделяют на спорадические и ассоциированные с
наследственными синдромами [синдромы Gardner, Beckwith-Wiedemann, множест-
венной эндокринной неоплазии 1-го типа, SBLA (саркома, рак молочной железы,
лёгкого и надпочечника), Li-Fraumeni],
В зависимости от гистогенеза выделяют опухоли коры (альдостерома, корти-
костерома, андростерома, кортикоэстрома, смешанные опухоли, аденома, рак) и
мозгового вещества надпочечников (феохромоцитома), а также первичную надпо-
чечниковую лимфому, саркому, вторичные (метастатические) новообразования.
Для злокачественных опухолей надпочечника характерен местно-деструи-
рующий рост с вовлечением в процесс соседних органов (почка, печень), а также
инвазией венозной системы с формированием опухолевого венозного тромбоза
(надпочечниковой и нижней полой вен). Диссеминация опухолей происходит
лимфогенным и гематогенным путями. При этом поражаются забрюшинные лим-
фатические узлы, лёгкие, печень и кости.
Классификация TNM:
• Т - первичная опухоль:
< ► Т1 - опухоль 5 см в диаметре и менее, нет местной инвазии;
❖ Т2 - опухоль более 5 см в диаметре без локальной инвазии;
❖ ТЗ - опухоль любого размера, есть локальная инвазия, нет прорастания
соседних органов;
❖ Т4 - опухоль любого размера, есть локальная инвазия, есть прорастание
соседних органов.
• N - регионарные метастазы:
❖ NO — нет регионарных метастазов;
❖ N1 — есть регионарные метастазы.
• М - отдалённые метастазы:
<► МО — нет отдалённых метастазов;
❖ Ml — есть отдалённые метастазы.
Классификация стадий:
• Стадия 1- T1N0M0.
• Стадия 2 - T2N0M0.
• Стадия 3 - Т1 или Т2. N1M0.
• Стадия 4 — любая Т, любая N+M1 или ТЗ, N1 или Т4.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина новообразований надпочечника складывается из прояв-
лений первичной опухоли (пальпируемое образование, боль, лихорадка, снижение
массы тела), ее метастазов (симптоматика определяется локализацией отсевов
опухоли) и эндокринных симптомов. Гормонально активный рак надпочечников
составляет 60% всех наблюдений и может вызывать следующие эндокринные
синдромы: синдром Кушинга (30%), вирилизация и преждевременное половое
созревание (22%), феминизация (10%), первичный гиперальдостеронизм (2»5%),
полицитемия (менее 1%). гиперкалиемия (менее 1%). гипогликемия (менее 1%).
надпочечниковая недостаточность (характерно для лимфомы), резистентность к
инсулину, не связанная с глюкокортикоидами, катехоламиновый криз (характерно
феохромоцитомы), кахексия [9].
f2l КЛИНИЧЕСКИ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДШГИОСТЙКА
Обследование больных опухолями надпочечника, помимо рутинных лабора-
торных исследований (общий, биохимический анализы крови, коагулограмма,
общий анализ мочи), должно включать тесты, направленные на выявление повы-
шенной продукции гормонов. Для выявления синдрома Кушинга используют дек-
саметаэоновую пробу (1 мг) и определение экскреции кортизола в моче (24 ч). При
гнпералъдостеронизме оценивают концентрацию и соотношение альдостерона
и ренина: при вирилизации - сывороточный уровень надпочечниковых андро-
генов (андростендион, дигидроэпиандростерон сульфат) и тестостерона, а также
экскрецию 17-кетостероидов в моче (24 ч); при феминизации - концентрация
эстрадиола и эстрона в плазме. Для исключения феохромоцитомы необходима
оценка суточной экскреции катехоламинов (эпинефрин, норэпинефрин, допамин)
и их метаболитов в моче (особенно метанефрин и норметанефрин). а также уровня
сывороточных метанефрина и катехоламинов.
Радиологическое обследование больных с подозрением на опухоль надпо-
чечника включает КТ или МРТ живота (оценка размеров и синтопии первичной
опухоли, выявление метастазов), а также рентгенографию или КТ грудной полости
(выявление метастазов). Радиологические признаки рака надпочечника - непра-
вильная форма опухоли, её размер более 4 см, высокая плотность при КТ, превы-
шающая 20 HU, гетерогенная структура, обусловленная геморрагиями, некрозами
и кальцинатами, а также инвазия окружающих структур.
Рутинное выполнение биопсии с целью верификации диагноза до начала лече-
ния при опухолях надпочечников не рекомендуют.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз проводят с нейробластомой и нефробластомой у
детей и гамартомами, тератомами, нейрофиброматозом, амилоидозом и гранулё-
мами надпочечников у взрослых.
ЛЕЧЕНИЕ
Все гормонально активные опухоли надпочечника рекомендуют удалять.
Исключить злокачественную природу гормонально неактивного локализованного
новообразования до начала лечения сложно. У взрослых вероятность злокаче-
ственного характера опухолей менее 6 см низка. В подобных случаях возможно
тщательное динамическое наблюдение. При новообразованиях большего диаме-
тра. а также малых опухолях надпочечника у детей показано оперативное лече-
ние. Стандартным объёмом операции является адреналэктомия, при маленьких
гормонально неактивных опухолях может выполняться резекция надпочечника.
Рутинно используют лапаротомный доступ, однако при небольших новообразо-
ваниях без признаков местной инвазии возможно выполнение лапароскопической
адреналэктомии без ущерба онкологическим результатам.
Рак надпочечника — радиорезистентная опухоль, её чувствительность к химио-
терапии низка. Единственный эффективный метод лечения данной категории
больных — оперативный. Частота местных рецидивов после операции высока
(80%). Оптимальный подход к лечению локальных рецидивных опухолей у боль-
ных, не имеющих отдалённых метастазов, — оперативный. Назначение адъювант-
ной химиотерапии и облучения радикально оперированным больным не улучшает
результатов лечения.
При диссеминированном раке надпочечника продемонстрирована умеренная
эффективность митотана в дозе 10-20 г/сут, длительно (частота объективных
ответов 20-25%, контроль гиперсекреции гормонов — 75%). Опубликованы дан-
ные, свидетельствующие о возможном увеличении безрецидивной выживаемости
при использовании режима митотан (10-20 г/сут. длительно). В качестве второй
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ органов 821
линии химиотерапии у больных, не ответивших на лечение митотаном, используют
режимы, основанные на цисплатине (цисплатин, циклофосфамид, 5-фторурацил).
Немаловажную роль в лечении опухолей надпочечников играет симпто-
матическая терапия, направленная на ликвидацию эндокринных симптомов
гормонально-активных опухолей. При синдроме Кушинга используют митотан,
кетоконазол, мифепристон и этомидат в режиме монотерапии или различных
комбинациях. Гйперальдостеронизм служит показанием к назначению спироно-
лактона, амилорида, триамтерена и антигипертензивных препаратов (блокаторы
кальциевых каналов). При гиперандрогении используют стероидные (ципроте-
рон) и нестероидные (флутамид) антиандрогены, кетоконазол, спиронолактон и
циметидин; при гиперэстрогении — антиэстрогены (кломифен, тамоксифен, дана-
зол). Надпочечниковая недостаточность требует проведения гормонозаместитель-
ной терапии. При смешанных карциномах с феохромоцитомным компонентом
возможно применение препаратов радиоактивного метайодобензилгуанидина.
Повышение АД, в том числе при феохромоцитоме, служит показанием к назна-
чению а-адреноблокаторов с последующим применением р-адреноблокаторов
(пропранолол).
ПРОГНОЗ
Прогноз больных доброкачественными опухолями надпочечников благопри-
ятный. Общая 5-летняя выживаемость при раке надпочечника составляет 20-35%.
Прогноз больных гормонально-активными опухолями лучше, чем при эндокринно-
неактивных формах заболевания, что связано с ранним выявлением и своевре-
менным лечением новообразований, продуцирующих гормоны. Общая 5-летняя
выживаемость радикально оперированных больных достигает 32-47%, неопериро-
ванных пациентов с местнораспространёнными опухолями - 10-30%; среди боль-
ных диссеминированным раком надпочечника ни один не переживает 12 мес.
33.5. ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Опухоли мочевого пузыря у 98% больных развиваются из клеток эпителия, и
основная нозологическая форма заболевания (более 90% случаев) — переходно-
клеточный рак. Значительно реже встречаются другие гистологические типы рака
мочевого пузыря, имеющие эпителиальное (аденокарцинома, плоскоклеточный
рак, смешанные опухоли, карциносаркома, меланома) и неэпителиальное (феохро-
моцитома, лимфома, хориокарцинома, мезенхимальные опухоли) происхождение.
Мочевой пузырь может также поражаться вследствие прямого прорастания зло-
качественных новообразований из соседних органов (простата, шейка матки, пря-
мая кишка) или отдалённого метастазирования (меланома, лимфома, рак желудка,
молочной железы, почек, лёгких).
коды ПО МКБ-10
С67. Злокачественное новообразование мочевого пузыря.
D30. Доброкачественные новообразования мочевых органов:
D30.3. Мочевого пузыря.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ •••
ПРОФИЛАКТИКА
СКРИНИНГ.*
КЛАССИФИКАЦИЯ
ЭТИОЛОГИЯ г
патогенез .*
(22 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основной симптом рака мочевого пузыря - гематурия, которую выявляют у
85-90% больных. Может возникать микро- и макрогематурия, она чаще носит
преходящий характер, а её степень не зависит от стадии заболевания. На ранних
стадиях болезни (Та-Т1) гематурия возникает намного чаще, другие жалобы, как
правило, отсутствуют («бессимптомная», или безболевая гематурия).
Боль в области мочевого пузыря, жалобы на дизурию (императивный позыв,
учащённое мочеиспускание и др.) более характерны для карциномы in situ (CIS) и
инвазивных форм рака мочевого пузыря.
На поздних стадиях заболевания можно выявить признаки местного распрост-
ранения и метастазирования опухоли: боль в костях, боль в боку, которая может
быть связана и с обструкцией мочеточника).
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование
На поздних стадиях заболевания можно выявить признаки местного распро-
странения и метастазирования опухоли: гепатомегалию, пальпируемый над клю-
чицей лимфатический узел, отёк нижних конечностей при метастазировании в
тазовые лимфатические узлы. У больных с большой и/или инвазивной опухолью
можно выявить пальпируемое образование при бимануальной (ректально или
вагиналъно) пальпации в условиях анестезии. При этом неподвижность (фиксиро-
ванность) опухоли свидетельствует о поздней стадии заболевания (Т4).
Лабораторная диагиостика
Рутинными исследованиями, как правило, выявляют гематурию, которая
может сопровождаться пиурией (при наличии инфекции мочевыводящих путей).
Анемия - признак хронической потери крови, однако она может возникать в
результате метастатического поражения костного мозга. При окклюзии мочеточ-
ников опухолью или тазовыми лимфатическими метастазами возникает азоте-
мия.
Цитологическое исследование мочи
Важным лабораторным методом как первичной диагностики, так и контроля
результатов лечения считают цитологическое исследование мочи. Для этого иссле-
дуют мочу в условиях хорошей гидратации больного, либо 0,9% раствором натрия
хлорида, которым предварительно осуществляют тщательную ирригацию мочево-
го пузыря при помощи цистоскопа или уретрального катетера.
Эффективность цитологической диагностики зависит от методологии иссле-
дования, степени дифференциации клеток и стадии заболевания. Выявляемосгь
низкодифференцированных инвазивных опухолей мочевого пузыря и CIS цитоло-
гическим методом весьма высока (чувствительность составляет более 50%, специ-
фичность - 93-100%), однако высокодифференцированные неинвазивные опухо-
ли с помощью этого метода не выявляют. Следует учитывать, что положительный
результат цитологического исследования не позволяет осуществлять топическую
диагностику уротелиальной опухоли (чашечки, лоханка, мочеточник, мочевой
пузырь, мочеиспускательный канал). Попытки заместить цитологическую диа-
гностику исследованием маркёров рака мочевого пузыря в моче (антиген рака
мочевого пузыря, ядерный матричный протеин 22, продукты деградации фибрина
и др.) пока не дали оснований для рекомендации их широкого применения.
Инструментальные методы
Экскреторная урография позволяет выявить по дефекту наполнения опухоли
мочевого пузыря, чашечек, лоханки, мочеточника, а также наличие гидронефроза.
Необходимость рутинного выполнения внутривенной урографии при раке моче
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 823
вого пузыря сомнительна, так как сочетанное поражение мочевого пузыря и ВМП
возникает редко.
Ультрасонография •— наиболее широко используемый, безопасный (отсутст-
вие необходимости использования контрастных веществ с риском аллергических
реакций) и высокоэффективный метод выявления новообразований мочевого
пузыря. В сочетании с обзорным рентгеновским снимком почек и мочевого пузыря
ультрасонография не уступает внутривенной урографии при диагностике причин
гематурии.
Компьютерную томографию можно применять для оценки степени инвазии
опухоли, однако при воспалительных процессах в паравезикальной ткани, часто
возникающих после ТУР мочевого пузыря. Высока вероятность гипердиагности-
ки, поэтому результаты стадирования по данным оперативного лечения и морфо-
логического исследования соответствуют результатам КТ лишь в 65-80% случаев.
Возможности КТ при выявлении метастазов в лимфатические узлы ограничены
(чувствительность около 40%).
Исходя из вышеизложенного, основная цель КТ при раке мочевого пузыря - выяв-
ление поражённых лимфатических узлов больших размеров и метастазов в печени.
Сцинтиграфия скелета показана лишь при болях в костях. Повышение кон-
центрации щелочной фосфатазы в сыворотке крови не рассматривают признаком
метастатического поражения костей.
Цистоскопия и ТУР мочевого пузыря с последующим морфологическим
исследованием резецированного (или биопсийнного) материала - наиболее важ-
ные методы диагностики и первичного стадирования (неинвазивная или инвазив-
ная опухоль) рака мочевого пузыря.
• Цистоскопию выполняют в амбулаторных условиях при местном обезболи-
вании (в мочеиспускательный канал вводят анестезирующие растворы или
гели с экспозицией 5 мин) с помощью гибкого или ригидного цистоскопа.
о Поверхностные высокодифференцированные опухоли могут быть как еди-
ничными, так и множественными. Они имеют типичное ворсинчатое строе-
ние. Их размер, как правило, не превышает 3 см.
о Низкодифференцированные инвазивные опухоли обычно больше и имеют
более гладкую поверхность.
CIS имеет вид эритемы с шероховатой поверхностью, при цистоскопии её
можно не выявить.
❖ Если опухоль мочевого пузыря выявили или заподозрили другими мето-
дами исследования (ультрасонография или цитологическое исследование
мочи), то проведение цистоскопии показано в условиях перидурального
или общего обезболивания одновременно с ТУР мочевого пузыря.
• Цель ТУР (и последующего морфологического исследования материала)
верификация типа и степени дифференциации опухоли, определение инвазии
в мышечный слой стенки мочевого пузыря, выявление CIS, а при поверхност-
ных опухолях (стадии Та, Т1) - радикальное их удаление.
^При ТУР больного располагают в литотомической позиции. Проводят
тщательное бимануальное исследование и определяют наличие, размеры,
позицию и подвижность пальпируемого образования. Выполняют уретро-
цистоскопию с использованием оптики, позволяющей полноценно осмо-
треть мочеиспускательный канал и мочевой пузырь (30,70 ). Затем в моче-
вой пузырь вводят резектоскоп с оптикой 30° и видимые опухоли удаляют
электрохирургическим путём. В подозрительных на CIS участках выпол-
няют холодную биопсию при помощи биопсийных щипцов с последующей
коагуляцией этих участков. При поверхностных опухолях множественную
биопсию выполняют только при положительных результатах цитологиче-
ского исследования мочи.
СМ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
«-Маленькие опухоли можно удалять одним срезом (битом), и в этом случае
удалённый кусочек содержит как саму опухоль, так и подлежащую стенку
мочевого пузыря. Большие опухоли удаляют фракционно (сначала саму
опухоль, затем основание опухоли). При этом глубина резекции обяза-
тельно должна достигать мышечной ткани, в противном случае выполнить
морфологическое стадирование заболевания (Та, Т1, Т2) невозможно. При
опухолях больших размеров дополнительно резецируют слизистую оболоч-
ку мочевого пузыря вокруг основания опухоли, где нередко выявляют CIS.
« Операционный материал для морфологического исследования направляют
в раздельных контейнерах (опухоль, основание опухоли, слизистая оболоч-
ка мочевого пузыря вокруг опухоли, селективная биопсия, множественная
биопсия).
«Если опухоль располагается в шейке мочевого пузыря или в области
треугольника Льето, а также при подозрении на CIS, при положительном
цитологическом исследовании мочи необходимо выполнять биопсию пред-
стательного отдела мочеиспускательного канала. Режим коагуляции следует
использовать только с целью гемостаза для предупреждения деструкции
тканей, затрудняющей точное морфологическое исследование.
«По завершению ТУР выполняют повторную бимануальную пальпацию.
Наличие пальпируемого образования свидетельствует о поздних стадиях
заболевания (ТЗа и более).
« В ряде случаев (неполноценное удаление опухоли, множественные опухоли
и/или опухоли больших размеров, отсутствие мышечной ткани в операци-
онном материале по результатам морфологического исследования) показа-
на повторная ТУР. Она показана также на ранних стадиях (Та, Т1) в случае
низкодифференцированного строения опухоли.
« Повторная ТУР важна для точного морфологического стадирования болез-
ни, а при поверхностных опухолях она ведёт к уменьшению частоты реци-
дивов и улучшает прогноз заболевания. Единого мнения о сроках повторной
ТУР нет, но большинство урологов выполняют её через 2-6 нед после пер-
вой операции.
Алгоритм диагностики новообразований мочевого пузыря
• Физикальное обследование (бимануальная ректально/вагинально-надлоб-
ковая пальпация).
• Ультрасонография почек и мочевого пузыря и/или внутривенная урография.
• Цистоскопия с описанием расположения, размеров, вида опухоли (графиче-
ская диаграмма мочевого пузыря).
• Анализ мочи.
• Цитологическое исследование мочи.
• ТУР мочевого пузыря, которую дополняют:
« биопсией основания опухоли, включающей мышечную ткань стенки моче-
вого пузыря;
« множественной биопсией при больших или непапиллярных опухолях и при
положительных результатах цитологического исследования мочи;
«биопсия предстательного отдела мочеиспускательного канала при подо-
зрении или наличии CIN, а также при опухолях, расположенных в шейке
мочевого пузыря и треугольнике Льето.
Дополнительные обследования больных при инвазивных опухолях мочевого
пузыря
• Рентгенография грудной клетки.
• КТ брюшной полости и таза.
• Ультрасонография печени.
• Сцинтиграфия скелета при подозрении на метастазы в костях.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ g25
дифференциальная диагностика
дифференциальная диагностика новообразований мочевого пузыря предпо-
лагает исключение возможного прорастания опухоли из соседних органов (рак
шейки матки, простаты, прямой кишки), что обычно не представляет трудности в
связи с запущенностью основного заболевания и возможностью морфологической
верификации заболевания.
Дифференциальную диагностику переходноклеточного рака мочевого пузыря
с другими гистологическими типами новообразований метастатического, эпите-
лиального или неэпителиального происхождения; осуществляют согласно обще-
принятому алгоритму диагностики, включающему морфологическое исследование
удалённого при ТУР или биопсии материала, что помогает определить дальнейшую
лечебную тактику. Исключение составляет относительно редко встречающаяся
феохромоцитома мочевого пузыря (1% всех новообразовании мочевого пузыря.
1% всех феохромоцитом), при которой всегда возникает типичная клиническая
картина (эпизоды повышения АД, связанные с актом мочеиспускания), а ТУР
противопоказана в связи с опасностью остановки сердца из-за массивного выброса
катехоламинов.
Показания к консультации другими специалистами
Диагностика новообразований мочевого пузыря связана с тесным сотрудни-
чеством с рентгенологами, специалистами по ультрасонографии и. что наиболее
важно, с морфологами. Участие других специалистов (онкологов, химиотерапев-
тов, лучевых терапевтов) необходимо при планировании дальнейшего лечения
больных.
Примеры формулировки диагноза
• Уротелиальный (переходно-клеточный) высокодифференцированный рак
мочевого пузыря. Стадия заболевания TaNxMx.
• Уротелиальный (переходно-клеточный) низкодифференцированный рак
мочевого пузыря. Стадия заболевания T36N1M1.
• Плоскоклеточный рак мочевого пузыря. Стадия заболевания T26N2M0.
Термин «уротелиальный» рекомендован ВОЗ (2004), однако он не нашёл широ-
кого применения, так как некоторые другие формы рака мочевого пузыря также
исходят из уротелия (например, плоскоклеточный рак), и до настоящего времени
более часто используют термин «переходно-клеточный рак». В то же время, заме-
на трёх степеней градации атипии (Gr G,, G3) на двухстепенную (высокодиффе-
ренцированный. низкодифференцированный) получила всеобщее признание.
ЛЕЧЕНИЕ
При раке мочевого пузыря тактику и метод лечения определяют только после
завершения диагностики. Они зависят от стадии заболевания по системе TNM.
степени дифференцировки опухоли, размеров и количества новообразований, сте-
пени опасности рецидивирования и прогрессирования опухоли.
Алгоритм лечебных мероприятий радикально отличается для поверхностных
(Та, CIS, Т1) и инвазивных (Т2-Т4) опухолей мочевого пузыря (табл. 33-5).
Это разделение основано, с одной стороны, на возможности полного удаления
поверхностных опухолей путём малоинвазивного вмешательства (ТУР мочевого
пузыря) и. с другой, на необходимости применения значительно более агрессив-
Ь1Х оперативных (радикальная цистэктомия, резекция стенки мочевого пузыря),
учевых и химиотерапевтических методов лечения при инфильтрирующих опу
°лях мочевого пузыря. В биологическом отношении это разделение условно.
ак как опухоли в стадии Т также можно рассматривать инвазивными (инвазия' в
^зальную мембрану), они очень часто высоко агрессивны из-за низкодиффереци-
Рованного строения: поверхностная CIS всегда имеет низкодифференцированное
Hfr КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
строение, может встречаться как самостоятельно, так и в сочетании с основной
опухолью и часто требует осуществления радикальной цистэктомии.
Арсенал лечебных, мероприятий в лечении инвазивных опухолей мочевого
пузыря включает в себя оперативные методы (радикальная цистэктомия, резекция
стенки мочевого пузыря), лучевую терапию и химиотерпию.
Хотя радикальная цистэктомия - общепризнанный «золотой» стандарт в лече-
нии. из-за большого объёма её предпочтительно выполнять у относительно моло-
дых больных без тяжёлых сопутствующих заболеваний. Более половины больных
с инвазивным раком мочевого пузыря имеют противопоказания к операции,
поэтому у них более предпочтительны другие методы лечения.
Йзтабл. 33-5 видно, что ТУР мочевого пузыря - важнейший этап диагностики
рака мочевого пузыря при всех формах и стадиях заболевания и основной метод
лечения его поверхностных опухолей. При инвазивном раке мочевого пузыря
методом выбора в лечении — радикальная цистэктомия, но по специальным пока-
заниям или при невозможности её осуществления выполняют резекцию стенки
мочевого пузыря, осуществляют системную химиотерапию и лучевую терапию.
Таблица 33-5. Тактика лечения больных в зависимости от стадии заболевания и степени диффе-
ренцировки переходно-клеточного рака мочевого пузыря
Стадия ааболмама Степень дифференциации опухоли Методы лечения
Т. (Црброкачественное строение (уротели- альная папиллома) ТУР мочевого пузыря
PUNLMP ТУР мочевого пузыря
Высокодифференцированный рак ТУР мочевого пузыря и однократная внутри- пузырная инстилляция химиотерапевтического препарата
Низкодифферещированный рак ТУР мочевого пузыря и однократная внутри- пузырная инстилляция химиотерапевтического препарата
CIS Низкодифференщфованная ТУР мочевого пузыря и внутрипузырная имму- нотерапия)
Т1 Низкодифференцированная ТУР мочевого пузыря и внутрипузырная химио- или иммунотерапия, цистэктомия
Т2-Т4 Низкодифференцированная Диагностическая ТУР мочевого пузыря Радикальная цистэктомия По узким показаниям: резекция стенки рака мочевого пузыря, лучевая терапия, системная химиотерпия
ПриЫ+ Адъювантная химиотерпия (М-VAC)
T1-T4N+M+ Низкодифференцированная Диагностическая ТУР мочевого пузыря Системная химиотерпия с цистэктомией или лучевой терапией
Немедикаментозное лечение
Лечение инвазивных новообразований мочевого пузыря (стадии Т2, ТЗ, Т4)
Лучевую терапию назначают при неприемлемо высоком риске радикально^
цистэктомии (возраст, сопутствующие заболевания), невозможности её выполне
ния (стадия Т4Ь) либо несогласии больного на удаление мочевого пузыря.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ JJ7
Обязательное условие этого лечения - нормальная ёмкость мочевого пузыря
отсутствие инфекции мочевыводящих путей, предшествующих воспалительных
процессов либо операции на органах малого таза. Лучевую терапию рака мочевого
пузыря можно проводить исключительно в специализированных центрах лучевой
терапии.
Основные виды лучевой терапии:
• дистанционное облучение;
• внутритканевое облучение (брахитерапия).
Обычная суммарная доза облучения составляет 60-66 Гр. разовая дневная
доза - 1.8-2.0 Гр. Курс лечения не должен превышать 6-7 нед.
Внутритканевую брахитерапию проводят путём имплантации источников
радиоактивного излучения (цезий, ирридий. тантал) в ткань опухоли. Этот метод
лечения часто сочетают с дистанционным облучением и органосохраняющим опе-
ративным вмешательством.
Иногда лучевую терапию сочетают с применением радиосенситайзеров либо
с химиотерапией, однако отдалённые результаты такого лечения неизвестны.
Лучевую терапию также можно выполнять с паллиативной целью для устранения
боли, гематурии, расстройств мочеиспускания).
Облучение больные переносят обычно хорошо, однако у 15% больных могут
развиться серьёзные осложнения: лучевые поражения мочевого пузыря (5%),
прямой кишки (5%), обструкция кишечника (3%). Импотенция развивается у 2/3
мужчин.
Медикаментозное лечение
Лечение поверхностных новообразований мочевого пузыря (стадии Та,
Т1, CIS)
Адъювантная химио- и иммунотерапия
Несмотря на то что радикально выполненная ТУР, как правило, позволяет пол-
ностью удалить поверхностные опухоли мочевого пузыря, тем не менее, они часто
(в 30-80% случаев) рецидивируют, а у части больных заболевание прогрессирует
(табл. 33-6).
Таблица 33-6. Частота первичной выявляемое™, прогрессирования и летальность при поверхност-
ной форме рака мочевого пузыря
Тип опухоли Степень дифференцировки опухоли Частота первичной выявляемое™, % Частота прогресси- рования, % Леталь- ность, %
Неинвазивная Уротелиальная папиллома (добро- качественная опухоль) 10 0-1
Папиллярная уротелиальная опу- холь с низким потенциалом злока- чественности 20 3 0-1
Высокодифференцированный папиллярный рак (стадия Та) 20 5-10 1-5
Низкодифференцированный папиллярный рак (стадия Та) 30 15-40 0-25
Низкодифференцированная CIS Первичная ю >50
Вторичная 90
Инвазивная Низкодифференцированный папиллярный рак (стадия Т1) 20 30-50 33
ЮНвЛМЕетСИЕРВШМЕНДАЦИИ
лМЙд основании реяулыгатов 24 рандомизированных исследований, в которых
участвовали 4863 больных с поверхностными опухолями мочевого пузыря,
Европейская организация по исследованию и лечению рака мочевого пузыря в
МЮ7 к разработала методику проспективной оценки риска рецидивирования и
прогрессирования опухолей. В основе методики лежит 6-балльная система оценки
нескольких факторов риска: количество опухолей, максимальные размеры опу-
холи* частота рецидивов в анамнезе, стадия заболевания, наличие CIS, степень
дифференциации опухоли (табл. 33-7). По сумме этих баллов определяют риск
рецидивирования или прогрессирования заболевания в % (табл. 33-8).
ТФблицвЗЗ-7. Система расчёта факторов риска рецидивирования и прогрессирования поверхност-
ных опухолей мочевого пузыря
етикгав мш Рецидивирование Прогрессирование
Каличесгео олушпей
ВИственная 0 0
От 2 до 7 3 3
28 6 3
Диаметр опухоли
<3см 0 0
23 см 3 3
Отмечаемое ранее рецидивирование
первичшй рецидив 0 0
51 рецидив в год 2 2
Ярецидива в год 4 2
Стадия заболевания
Та 0 0
Т1 1 4
CIS
Нет 0 0
Есть 1 6
Степень дифференцировки*
G1 0 0
G2 1 0 _
G3 2 5 _
Всего баллов • XX 0-17 0-23
• Степень дифференцировки опухоли определяли по классификации ВОЗ (1973): высокодиф
ференцированная (G1), среднедифференцированная (G2) и низкодифференцированная (
опухоли.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 829
Таблица 33-8. Вероятность рецидивирования и прогрессирования поверхностных опухолей моче-
вого пузыря _______________________________
Вероятность рецидивирования (по сумме баллов) Вероятность рецидивирования в течение 1 года (95% вероятность и доверительный интервал) Вероятность рецидивирования через 5 лет (95% вероятность и доверительный интервал)
0 15% (10%,19%) 31% (24%, 37%)
1-4 24% (21%, 26%) 46% (42%, 49%)
5-9 38% (35%, 41%) 62% (58%. 65%)
10-17 61% (55%, 67%) 78% (73%, 84%)
Вероятность прогрессирования (по сумме баллов) Вероятность прогрессирования в течение 1 года (95% вероятность) Вероятность прогрессирования через 5 лет (95% вероятность)
0 0,2% (0%. 0,7%) 0,8% (0%, 1,7%)
2-6 1% (0,4%, 1,6%) 6% (5%. 8%)
7-13 5% (4%, 7%) 17% (14%, 20%)
14-23 17% (19%, 24%) 45% (35%. 55%)
Группы поверхностных опухолей мочевого пузыря в соответствии с факторами
риска.
• Опухоли малого риска:
❖ единственные:
❖ Та;
❖ высокодифференцированные;
❖ размером <3 см.
• Опухоли высокого риска:
❖ Т1;
❖ низкодифференцированные;
❖ множественные;
❖ высокорецидивные;
❖ CIS.
• Опухоли промежуточного риска:
❖ Та-Т1;
❖ среднедифференцированные;
❖ множественные;
❖ размером >3 см.
Из приведённых выше данных становится понятной необходимость адъюв нт
ной химио- или иммунотерапии после ТУР мочевого пузыря практически у всех
больных с поверхностным раком.
Цели и предположительные механизмы местной химио- и им .
заключаются в предупреждении имплантации раковых клеток Р _^ия
после ТУР, уменьшении возможности рецидивирования ил Р' Р Р нии
заболевания и абляции резидуальной опухолевой ткани при не
(«хеморезекция»}
Адъювантную терапию осуществляют путём местного (внутри^зь^
Аения химио- или иммунных препаратов, что практически устран
ений системного лечения.
ДЗО клинические рекомендации
Внутрипузырная химиотерапия
Существуют лве схемы внутрипузырной химиотерапии после ТУР мочевого
пузыря по поводу поверхностного рака, однократная инстилляция в ранние сроки
после операции (в течение первых 24 ч) и адъювантное многократное введение
химиопрепарата.
Однократная инстилляция в ранние сроки после операции
Для внутрипузырной химиотерапии с одинаковым успехом применяют мито-
мицин. эпирубицин и доксорубицин. Внутрипузырное введение химиопрепаратов
осуществляют при помощи уретрального катетера. Препарат разводят в 30-50 мл
0.9% раствора натрия хлорида (или дистиллированной воды) и вводят в моче-
вой пузырь на 1-2 ч. Обычные дозы для митомицина составляют 20-40 мг, для
эпирубицина — 50-80 мг, для доксорубицина 50 мг. С целью предупреждения
разведения препарата мочой больным в день инстилляции резко ограничивают
приём жидкости. Для лучшего контакта химиопрепарата со слизистой оболочкой
мочевого пузыря рекомендуют часто менять положение тела до мочеиспускания.
При использовании митомицина следует учитывать возможность аллергической
реакции с покраснением кожи ладоней и гениталий (у 6% больных), что легко
предупредить тщательным мытьём рук и гениталий сразу же вслед за первым
мочеиспусканием после инстилляции препарата. Серьёзные местные и даже
системные осложнения обычно возникают при экстравазации препарата, поэтому
ранняя инстилляция (в течение 24 ч после ТУР) противопоказана при подозрении
на вне- или внутрибрюшинную перфорацию мочевого пузыря, что обычно может
происходить при агрессивной ТУР мочевого пузыря. В связи с опасностью систем-
ного (гематогенного) распространения местная химио- и иммунотерпия противо-
показаны также при макрогематурии. Однократная инстилляция химиопрепарата
снижает риск рецидивирования на 40-50%, на основании чего её осуществляют
практически у всех больных. Однократное введение химиопрепарата в более
поздние сроки уменьшает эффективность метода в 2 раза. Снижение частоты реци-
дивирования происходит в течение 2 лет, что имеет особое значение у больных
с малым онкологическим риском, для которых однократная инстилляция стала
основным методом метафилактики. Однако однократная инстилляция недоста-
точна при среднем и, особенно, высоком онкологическом риске, и такие больные в
связи с большой вероятностью рецидивирования и прогрессирования заболевания
нуждаются в дополнительной адъювантной химио- или иммунотерапии.
Адъювантное многократное введение химиопрепарата
Лечение заключается в многократном внутрипузырном введении тех же химио-
препаратов. Химиотерпия эффективна с точки зрения уменьшения риска рециди-
вирования. но недостаточно эффективна для предупреждения прогрессирования
опухоли. Данные об оптимальной продолжительности и частоте внутрипузырной
химиотерапии противоречивы. Согласно рандомизированному исследованию
Европейской организации по исследованию и лечению рака мочевого пузыря,
ежемесячная инстилляция в течение 12 мес не улучшала результаты лечения по
сравнению с таковой в течение 6 мес при условии, что первую инстилляцию осу-
ществляли сразу после ТУР Согласно другим рандомизированным исследованиям,
частота рецидивирования при годовом курсе лечения (19 инстилляций) была ниже
по сравнению с 3-месячным курсом (9 инстилляций) приёма эпирубицина.
Внутрипузырная иммунотерапия
Для больных с поверхностным раком мочевого пузыря с высоким риском реци
дивирования и прогрессирования наиболее эффективный метод метафилактики
внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ, введение которой приводит к
выраженному иммунному ответу: в моче и стенке мочевого пузыря происходи
экспрессия цитокинов (интерферон у, интерлейкин-2 и др.), стимуляция клето *
ных факторов иммунитета. Этот иммунный ответ активирует цитотоксическ
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 831
механизмы, которые составляют основу эффективности БЦЖ в предупреждении
рецидивирования и прогрессирования заболевания.
Вакцина БЦЖ состоит из ослабленных микобактерий. Её разработали в качестве
вакцины для туберкулёза, но она также обладает противоопухолевой активностью.
Вакцина БЦЖ — лиофилизированный порошок, который хранят в замороженном
виде. Её выпускают различные фирмы, но все производители используют культуру
микобактерий, полученную в институте Пастера во Франции.
Вакцину БЦЖ разводят в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида и сразу же
вводят в мочевой пузырь по уретральному катетеру под силой тяжести раство-
ра. Адъювантное лечение начинают через 2-4 нед после ТУР мочевого пузыря
(время, необходимое для реэпителизации) для уменьшения риска гематогенного
распространения живых бактерий. В случае травматичной катетеризации проце-
дуру инстилляции откладывают на несколько дней. После инстилляции в течение
2 ч больной не должен мочиться, необходимо часто менять положение тела для
полноценного взаимодействия препарата со слизистой оболочкой мочевого пузы-
ря (повороты с одного бока на другой). В день инстилляции следует прекратить
приём жидкости и диуретиков для уменьшения разведения препарата мочой.
Больных следует предупредить о необходимости мытья унитаза после моче-
испускания. хотя риск бытовой контаминации считают гипотетическим. Несмотря
на преимущества БЦЖ по сравнению с адъювантной химиотерапией, общепризна-
но, что иммунотерапия рекомендована лишь больным с высоким онкологическим
риском. Это связано с вероятностью развития различных, в том числе и грозных,
осложнений (цистит, подъём температуры, простатит, орхит, гепатит, сепсис и
даже летальный исход). Из-за развития осложнений часто приходится прекращать
адъювантную терапию. Именно поэтому её назначение больным с низким онколо-
гическим риском не оправданно.
Основные показания к назначению вакцины БЦЖ:
• CIS;
• наличие резидуальной опухолевой ткани после ТУР:
• метафилактика рецидивиривания опухолей у больных с высоким онкологиче-
ским риском.
Большое значение придают применению вакцины БЦЖ у больных с высоким
риском прогрессирования заболевания, так как доказано, только этот препарат
способен уменьшить риск или отстрочить прогрессирование опухоли.
Абсолютные противопоказания к БЦЖ-терапии:
• иммунодефицит (например, на фоне приёма цитостатиков):
• сразу после ТУР;
• макрогематурия (риск гематогенной генерализации инфекции, сепсиса и
смерти):
• травматичная катетеризация.
Относительные противопоказания к БЦЖ-терапии:
• инфекция мочевыводящих путей:
• заболевания печени, исключающие возможность применения изониазида в
случае туберкулёзного сепсиса;
• туберкулёз в анамнезе:
• тяжёлые сопутствующие заболевания.
Классическую схему адъювантной БЦЖ-терапии эмпирически разработал
Morales более 30 лет тому назад (еженедельная инстилляция в течение 6 нед).
Однако в дальнейшем установили, что 6-недельного *0Тса лечения недостаточ
но. Существуют несколько вариантов этой схемы: от 10 инстилляц
18 нед до 30 инстилляций в течение 3 лет. Хотя оптимальная общепризнанна
«ема применения БЦЖ ещё не разработана, большинство экспертов-сходятся во
мнении, что при её хорошей переносимости продолжитель
J32 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
составлять не менее 1 года (после первого 6-недельного курса проводят повторные
3-недельные курсы через 3. 6 и 12 мес).
Рекомендации по внутрипузырной химио- или БЦЖ-терапии.
• При низком или среднем риске рецидивирования и очень низком риске про-
грессирования необходимо обязательно осуществлять однократную инстил-
ляцию химиопрепарата.
• При низком или среднем риске прогрессирования независимо от степени
риска рецидивирования. после однократного введения химиопрепарата необ-
ходима поддерживающая адъювантная внутрипузырная химио- (6-12 мес)
или иммунотерапия (БЦЖ в течение 1 года).
• При высоком риске прогрессирования показана внутрипузырная иммуноте-
рапия (БЦЖ по крайней мере в течение 1 года) либо немедленная радикаль-
ная цистэктомия.
• При выборе той или иной терапии необходимо оценивать возможные ослож-
нения.
Лечение инвазивных новообразований мочевого пузыря (стадии Т2, ТЗ, Т4)
Лечение инвазивных новообразований мочевого пузыря (стадии Т2, ТЗ, Т4) -
системная химиотерапия рака мочевого пузыря.
Примерно у 15% больных при выявлении рака мочевого пузыря также диагно-
стируют региональные либо отдалённые метастазы, и почти у половины больных
метастазирование происходит после радикальной цистэктомии или лучевой тера-
пии. Без дополнительного лечения выживаемость таких больных незначитель-
ная.
Основной химиопрепарат при системной химиотерапии цисплатин, одна-
ко в виде монотерапии результаты лечения значительно уступают таковым по
сравнению с комбинированным применением этого препарата с метотрексатом,
винбластином и доксорубицином (MVAC). Однако лечение MVAC сопровождается
выраженной токсичностью (смертность на фоне лечения составляет 3-4%).
В последние годы предложили использовать новый химиопрепарат гемцитабин
в сочетании с цисплатином, что позволило достичь аналогичных MVAC результа-
тов при существенно меньшей токсичности.
Комбинированная химиотерпия у 40-70% больных частично или полностью
эффективна, что и послужило основанием для её применения в сочетании с
цистэктомией или лучевой терапией в режиме неоадъювантной или адъювантной
терапии.
Неоадъювантная комбинированная химиотерапия
Показана больным со стадией Т2-Т4а до радикальной цистэктомии или луче-
вого лечения и направлена на лечение возможных микрометастазов, снижение
вероятности рецидивирования, а у части больных на сохранение мочевого пузыря.
Больные переносят её легче до основного лечения (цистэктомия или облучение),
однако рандомизированные исследования выявили её незначительную эффектив-
ность либо отсутствие таковой. У некоторых больных (опухоль малых размеров,
отсутствие гидронефроза, папиллярное строение опухоли, возможность полного
визуального удаления опухоли путём ТУР) в 40% случаев адъювантная химио-
терапия в сочетании с облучением позволила избежать цистэктомии, однако для
подобной рекомендации необходимы рандомизированные исследования.
Адъювантная системная химиотерапия
Различные её схемы (стандартный режим MVAC, те же препараты в высоких дозах,
гемцитабин в сочетании с цисплатином) находятся на стадии изучения в рандомизи
рованном исследовании Европейской организации по исследованию и лечению рака
мочевого пузыря, что пока не позволяет рекомендовать один из её вариантов.
• Схема MVAC при метастатическом поражении была эффективна лишь)
15-20% больных (продление жизни только на 13 мес). При этом результа
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 833
были лучше у больных с метастазированием в региональные лимфатические
узлы по сравнению с метастазированием в отдалённые органы ^ Кие
. При неэффективности сочетания MVAC была выявлена высокая эффектив-
ность замены режима на гемцитабин и паклитаксел. В качестве первичной
терапии хорошие результаты были получены при сочетании цисплатина гем
цитабина и паклитаксела. 1ем
В заключении следует отметить что системная химиотерпия не показана при
инвазивном раке мочевого пузыря без наличия метастазов. Оптимальные показа-
ния к её применению можно будет определить только после завершения оанломи-
зированных исследований. к
Оперативное лечение
Лечение поверхностных новообразований мочевого пузыря (IX Tl, CIS)
Трансуретральная резекция могевого пузыря ' '
ТУР мочевого пузыря - основной метод лечения его поверхностных новооб-
разований. Операцию выполняют в условиях местной (перидуральной) или общей
анестезии. Её всегда должна начинать и заканчивать бимануальной пальпацией
мочевого пузыря для стадирования заболевания, выявления интраперитонеальной
перфорации. Тщательный осмотр мочевого пузыря с использованием оптики с раз-
личным углом (всегда 30°, 70°, редко 120°) позволяет не только выявить все опухоли
(в том числе участки, подозрительные на CIS), но и определить план операции.
ТУР мочевого пузыря выполняют с использованием оптики 30° в условиях
постоянной ирригации, что предупреждает его переполнение. Это может привести
к истончению его стенки и риску перфорации. ТУР в условиях видеомониторин-
га обеспечивает увеличение (и улучшение) изображения, позволяет наблюдать
операцию другим лицам с целью обучения и позволяет документировать всю опе-
рацию. Сначала отдельными срезами удаляют эндовезикальную часть опухоли,
затем резецируют до видимой мышечной ткани её основание. Материал отсылают
на морфологическое исследование в отдельных контейнерах. Свободно флоти-
рующие высокодифференцированные опухоли часто возможно и предпочтитель-
но удалять (соскоблить) пётлей механически без использования электрической
энергии, что исключает риск перфорации. Низкодифференцированные опухоли
солидного строения, а также основания любой опухоли необходимо удалять элек-
трохирургически с последующим гемостазом. Фульгурация ухудшает возможность
последующего морфологического изучения операционного препарата.
После завершения резекции осуществляют дополнительный срез петлёй или
«холодную» биопсию щипцами основания опухоли для морфологического опреде-
ления инвазии опухоли в мышечный слой (препарат отсылают на морфологиче-
ское исследование отдельно). Окончательную оценку качества гемостаза осущест-
вляют в условиях минимальной ирригации или при её прекращении.
Традиционно ТУР мочевого пузыря выполняли с использованием в качестве
ирриганта стерильной воды, так как солевые растворы обладают электропро-
водностью, что приводит к дисперсии электрической энергии от монополярнои
петли резектоскопа. В последние десятилетия чаще используют раствор глицерола.
Что дороже, но он обладает преимуществом по сравнению с водой. В настоящее
время разработаны и находят всё более широкое применение '
биполярной электрорезекцией. Последние позволяют выполнять операцию с
применением 0.9%Р раствора натрия хлорида и уменьшают риск рефлекторного
Р««ра»е„„я „ ХаЗкотор» может привел к
""«SS.'S0ямку 20-Э0 „я ,™„-
Каина, что не всегда надёжно.
334 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Удаление опухоли в дивертикуле мочевого пузыря. В этом случае необхо-
димо проявлять осторожность. Дивертикул выпячивание слизистой оболочки
(без подлежащего мышечного слоя), поэтому резекция почти неизбежно ведёт
к перфорации мочевого пузыря. Тем не менее при высокодифференцированных
опухолях возможно выполнять резекцию и коагуляцию основания опухоли.
В случае перфорации длительное трансуретральное дренирование мочевого пузы-
ря (5 дней) обеспечивает заживление. При низкодифференцированных опухолях
дивертикула показана резекция мочевого пузыря или радикальная цистэктомия.
Опухоли, расположенные на передней стенке или дне мочевого пузыря могут ока-
заться труднодоступными. Минимальное наполнение мочевого пузыря и надлоб-
ковое надавливание облегчает удаление таких опухолей. Очень редко, особенно у
чрезмерно тучных больных, осуществление ТУР мочевого пузыря возможно лишь
через накладываемую временно уретростому.
Удаление опухолей в устье мочеточников. Особой осторожности требует
ТУР мочевого пузыря при опухолях, расположенных в устье мочеточников. Для
предупреждения обструкции ВМП из-за рубцового сужения устья мочеточника
следует применять только режим резания, при необходимости возможна резекция
самого устья. В таких случаях предпочтительно временное дренирование почки
катетером или стентом либо обеспечение в ближайшие сутки обильного диуреза.
Для точного стадирования заболевания опухоль необходимо удалять с мышеч-
ным слоем для морфологической оценки степени инвазии. В противном случае
необходима повторная ТУР мочевого пузыря. Минимальное кровотечение и
ирритативная симптоматика типичны для раннего послеоперационного периода.
Серьёзные осложнения (значительная гематурия, клиническая манифестация
перфорации мочевого пузыря) возникают менее чем в 5% случаев, хотя при
цистографии перфорацию выявляют у большинства больных. В большинстве
случаев возникает эксграперитонеальная перфорация мочевого пузыря, но воз-
можна и внутрибрюшная перфорация при опухолях, расположенных на дне моче-
вого пузыря. При экстраперитонеальной перфорации достаточно длительного (до
5 сут) трансуретрального дренирования мочевого пузыря. При внутрибрюшной
перфорации часто необходимо открытое оперативное вмешательство. Тщательное
внимание к техническим деталям операции (предупреждение перерастяжения
мочевого пузыря, профилактика рефлекторного раздражения запирательного
нерва) позволяют значительно снизить риск перфорации мочевого пузыря.
Повторная трансуретральная резекция
Иногда повторная ТУР мочевого пузыря необходима из-за невозможности
полного удаления опухоли при первой операции (значительные размеры опухо-
ли. анатомическая недоступность, риск перфорации, вынужденное прекращение
операции из-за интраоперационных осложнений и др.). Но чаще показанием для
повторной ТУР выступают другие причины (низкодифференцированные опухо-
ли Т1, отсутствие мышечной ткани в препарате). При повторной ТУР мочевого
пузыря, которую выполняют в течение 6 нед после первой операции, остаточную
опухоль в зоне вмешательства выявляют в 40% случаев.
При отсутствии мышечной ткани в операционном препарате низкодифферен-
цированную опухоль стадии Т1 после повторного вмешательства у большинства
больных классифицируют как стадию Т2. Повторная ТУР меняет тактику лечения
у трети больных. В настоящее время общепризнанно, что больные со стадией
заболевания Т1 и при низкодифференцированной опухоли стадии Та нуждаются
в повторной ТУР.
Лечение инвазивных новообразований мочевого пузыря (стадии Т2, ТЗ, Т4)
Радикальная цистэктомия
Показания к радикальной цистэктомии:
• рак мочевого пузыря в стадии Т2-Т4а, N0-Nx, МО;
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 835
. опухоли высокого онкологического риска (низкодифференцирванный пеое-
терапии^пух^ли)^ CIS’резистентные к адъювантной иммуно-
• ТИПЫ ОПУХ°- К0Т0Рые нечувстви-
«Спасительная» цистэктомия показана при безуспешном неоперативном лече-
нии (химиотерапия, лучевая терапия) либо безуспешной резекции мочевого пузы-
ря-
При радикальной цистэктомии дооперационная химио- или лучевая терапия не
показаны.
Противопоказания к радикальной цистэктомии
К ним относят серьёзные сопутствующие заболевания и неприемлемо высокий
для больного операционный риск.
Техника радикальной цистэктомии предполагает удаление мочевого пузыря
с окружающей его жировой клетчаткой и соседних органов (простата и семенные
пузырьки у мужчин и матка с придатками у женщин). Мочеточники отсекают в
юкставезикальном отделе и при CIS выполняют их морфологическое экспресс-
исследование. При расположении опухоли в области шейки мочевого пузыря у
женщин или прорастании в предстательный отдел мочеиспускательного канала
у мужчин показано проведение утетрэктомии (симультанно или вторым этапом).
У части мужчин возможно сохранение потенции путём сохранения парапростати-
ческих нервно-сосудистых пучков (аналогично технике РПЭ).
Тазовая лимфаденэктомия обязательная составная часть радикальной
цистэктомии. Поражённые лимфатические узлы при радикальной цистэктомии
выявляют у 10% больных стадии Т1 и у каждого третьего больного стадии Т3-Т4а.
Лимфаденэктомия имеет большое прогностическое значение, позволяет опреде-
лить необходимость адъювантной системной химиотерпии, а у части больных с
минимальным поражением лимфатических узлов улучшает результаты операции.
Несмотря на отчётливую тенденцию к расширению границ лимфаденэктомии
от зоны внутренних, наружных, общих подвздошных сосудов, предкрестцовой
области и до бифуркации аорты, в настоящее время стандартом считают удаление
лимфатических узлов из области запирательной ямки.
Экспресс-биопсия подозрительных лимфатических узлов позволяет интраопе-
рационно определить план деривации мочи (при выявлении метастазов можно
избрать более простой и безопасный её тип).
Послеоперационные осложнения и смертность при радикальной цистэкто-
мии в течении последних 2-3 десятилетий существенно снизились, но тем не менее
составляют около 30 и 3.7% соответственно. Поздние осложнения обычно связаны
с надпузырным отведением мочи. Риск импотенции высок и зависит от возраста
больных и техники операции.
Надпузырное отведение моги и замещение (субституция) могевого
пузыря
В результате интенсивной разработки проблемы отведения мочи после цистэк
томии в клиническую практику внедрили большое количество различных опера
Ций. / Л
Группы операций надпузырного отведения мочи и замещения (су сти
тУЦии) мочевого пузыря
• «Влажные» кутанеостомы (уретеростомия. кишечные ко ) созданием
• «Сухие» удерживающие (континентные) кутане кишечника
мочевых резервуаров низкого давления из различных
(желудок, тощая кишка, толстая кишка). _ гпртрпосигмо-
• Отведение мочи в кишечник (ректальный мочевой . Р •.
стомия, сигморектальный резервуар Mainz-Pouc )•
ДО КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
• Замещение мочевого пузыря (субституция) резервуаром низкого давления
созданного из раз,личных отделов кишечника (подвздошная, восходящая обо-
дочная. сигмовидная кишки) и анастомозируемого с мембранозным отделом
мечеиспускательного канала.
Уретерокутанеостомия. которую выполняли до настоящего времени. — вынуж-
денная операция (необходимость снижения риска). Классическую уретеросиг-
мостомию в настоящее время практически не используют из-за высокой частоты
мочевой инфекции и риска развития аденокарциномы в области мочеточниково-
кишечного соустья.
В последние два десятилетия большую популярность приобрели операции по
формированию кишечных мочевых резервуаров низкого давления. Принцип соз-
дания резервуаров низкого давления основан на антимезентериальном рассечении
кишки с последующим формированием резервуара сферической формы. Отсутствие
изотонического сокращения кишки обеспечивает низкое давление в резервуаре,
а сферическая форма обеспечивает его большую ёмкость. Анастомозирование
мочеточников с резервуаром можно выполнять с применением антирефлюксной
техники или без таковой. Удержание мочи (континенция) происходит за счёт под-
слизистого расположения эфферентного сегмента кишки, выводимого на кожу
(принцип Митрофанова), его инвагинации или использования естественного кла-
пана (баугиниевой заслонки). Периодическую катетеризацию резервуара больной
осуществляет самостоятельно.
Несмотря на то что большинство методов деривации мочи обеспечивают хоро-
шее качество жизни, в последние годы всё большее применение находит замеще-
ние (субституция) мочевого пузыря.
Радикальная цистэктомия с отведением мочи сложное вмешательство,
поэтому операцию необходимо выполнять только в специализированных центрах,
в которых регулярно осуществляют такие операции. Окончательное решение о
радикальной цистэктомии и выбор метода деривации осуществляют только на
основании информированного согласия больного.
Дальнейшее ведение
Рекомендации по наблюдению за больными с поверхностными опухолями
мочевого пузыря после их удаления (ТУР мочевого пузыря) зависят от стадии и
степени дифференцировки опухоли, а также и других факторов риска.
Поверхностные новообразования мочевого пузыря (Та, Tl, CIS)
Для контрольного обследования больных с поверхностными опухолями моче-
вого пузыря можно выполнять цистоскопию, ультрасонографические исследова-
ния, внутривенную урографию и множественные биопсии слизистой оболочки
мочевого пузыря. Цистоскопия - «стандарт» наблюдения за больными после ТУР
мочевого пузыря, и через 3 мес её выполняют всем больным.
При высокодифференцированных опухолях стадии Та (около 50% всех боль-
ных) необходимо выполнять цистоскопию через 3 и 9 мес и затем ежегодно в
течение 5 лет. Морфологические характеристики этих опухолей в случае рециди-
вирования остаются прежними у 95% больных.
Больным высокого риска (15% всех больных) необходима цистоскопия через
каждые 3 мес в течение 2 лет, затем каждые 4 мес в течение третьего года после
операции и в последующем раз в полгода в течение 5 лет. Наряду с этим показана
ежегодная внутривенная урография (5 лет).
У больных со средней степенью онкологического риска тактика цистоскопи
ческого наблюдения носит промежуточный характер и зависит от приведённых
ранее прогностических признаков.
При безуспешности стандартного лечения (рецидивирование, прогрессиро
вание) выбирают новую тактику. Если поверхностная опухоль прогрессирует
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 837
С инвазией в мышечный слой стенки мочевого пузыря, показана радикальная
цистэктомия. Стандартное лечение следует считать неэффективнымприпро-
грессировании заболевания (первичная опухоль Та - рецидив Т1). потении
низкодифференцированных клеток либо развитии CIS. Если рецидив (даже в той
же стадии заболевания) развивается в ранние сроки после ТУР (через 3-6 мес)
лечение следует также признать неэффективным. У части больных смена имму-
нотерапии на химиотерапию может привести к ремиссии, однако при низкодиф-
ференцированных опухолях предпочтительна радикальная цистэктомия из-за
высокого риска инвазии опухоли в мышечный слой с развитием метастазов. Даже
при «благоприятных» опухолях повторные ТУР с внутрипузырной химио- или
иммунотерпией приводят к уменьшению ёмкости мочевого пузыря, значительным
нарушениям акта мочеиспускания, что делает более предпочтительным осущест-
вление радикальной цистэктомии.
Рецидивные опухоли наиболее часто выявляют в первые 2 года наблюдения.
С каждым рецидивом заболевания отсчёт частоты цистоскопического наблюдения
начинается сначала. Возможность рецидивирования сохраняется и через 10-12 лет,
и больные с рецидивами заболевания в течение первых 4 лет должны находиться
под цистоскопическим контролем всю жизнь, или им выполняют цистэктомию.
При единственной высокодифференцированной опухоли стадии Та и отсут-
ствии рецидивирования наблюдение можно прекратить через 5 лет. В остальных
случаях оно необходимо в течение 10 лет, а у больных с высоким онкологическим
риском - пожизненно.
Ультрасонография не может заменить цистоскопию. Цитологическое исследо-
вание мочи малоинформативно при высокодифференцированных опухолях, но
его рассматривают ценным методом наблюдения при низкодифференцированных
опухолях (особенно CIS).
Повторные биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря показаны лишь при
визуальной аномалии либо при положительных результатах цитологического
исследования у больных с CIS.
Инвазивные новообразования мочевого пузыря (стадии Т2, ТЗ, Т4)
Больных после радикальной цистэктомии и лучевой терапии необходимо обя-
зательно наблюдать для возможно более раннего выявления прогрессирования
заболевания (локальный рецидив, метастазирование). При необходимости им
проводят дополнительные лечебные мероприятия («спасительная» цистэктомия
при неэффективности лучевой терапии, уретрэктомия или нефроуретерэктомия
при онкологическом поражении мочеиспускательного канала или мочеточника,
системная химиотерпия).
Не менее важное значение придают наблюдению за возможными побочными
эффектами и осложнениями надпузырного отведения мочи и своевременному их
устранению.
После радикальной цистэктомии первое контрольное исследование выпол-
няют через 3 мес после операции. Оно включает в себя физикальное обследова-
ние, определение уровня креатинина в сыворотке и оценку кислотно-основного
равновесия, анализ мочи, ультрасонографию почек, печени и забрюшинного про-
странства, рентгенографию грудной клетки. Подобное контрольное обследование
необходимо выполнять каждые 4 мес. При наличии метастазов в лимфатические
Узлы (pN+) дополнительно необходимо выполнять КТ органов таза и с«и»™^а'
фию костей. Больные с CIS дополнительно нуждаются в регулярном обслеД°ва“™
ВМП. Если при цистэктомии не удалили мочеиспускательный канал. untfP.
также выполнять уретроскопию и цитологическое исследование смы
испускательного канала. - 1МИ п.
После лучевой терапии рака мочевого пузыря^ наряду с и а
исследованиями, показано также проведение КТ органов . .
838 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
также цитологического исследования мочи, так как наиоолыиая опасность заклю-
чается в локальном прогрессировании заболевания.
ПРОГНОЗ
Радикальная цистэктомия
Пятилетняя выживаемость больных зависит от стадии заболевания и состав-
ляет 75% при стадии рТ1, 63% - при рТ2, 31% в стадии рТЗ и 24% — при рТ4.
Второй фактор, определяющий результаты лечения, наличие метастазов в лим-
фатических узлах.
Лучевая терапия инвазивных новообразований мочевого пузыря (ста-
дии Т2, ТЗ, Т4)
Пятилетняя выживаемость при раке мочевого пузыря в стадиях Т2 и ТЗ состав-
ляет 18-41%. Локальные рецидивы развиваются у 33-68% больных. Достижение
успеха в лечении возможно лишь при тесном взаимодействии врачей разных спе-
циальностей (уролог, лучевой терапевт, химиотерапевт, морфолог), а тщательное
наблюдение необходимо для своевременной «спасительной» цистэктомии при
отсутствии эффекта лучевого лечения.
33.6. ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПРОТОКА
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ z
ПАТОГЕНЕЗ .»
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА'»
ДИАГНОСТИКА.»
ЛЕЧЕНИЕ•**
ПРОГНОЗ »
33.7. ОПУХОЛИ ЯИЧКА
Яичко - парный железистый орган. Яички располагаются в мошонке, покрыты
общим кожным покровом и мясистой оболочкой мошонки, остальные оболочки
образуются в результате выпячивания листков передней брюшной стенки при
опускании яичка из забрюшинного пространства в мошонку. Яички происходят
из недифференцированных мезенхимных зачатков, расположенных между склад-
кой первичной почки и корнем брыжейки. Яичко - овальное тело, сплющенное с
боков. У взрослого мужчины его длина составляет 4-8 см, ширина 2,8-3,0 см,
толщина - 3,0-3,8 см. Причём правое яичко несколько больше левого. Масса
яичка составляет 20-30 г. В яичке различают две поверхности (внутреннюю и
наружную), два края (передний и задний), а также верхний и нижний концы.
Левое яичко располагается в мошонке несколько ниже правого и отделено от него
вертикальной перегородкой. Яичко подвешено к нижнему концу семенного кана-
тика, прикреплённого к задневерхнему краю яичка. Задний его край находится
в тесном контакте с придатком. Яичко покрыто плотной фиброзной оболочкой
(белочная оболочка), разделяющей орган отходящими от неё перегородочками на
дольки. По заднему краю фиброзная оболочка у места соединения всех перегоро-
дочек образует утолщение - средостение яичка.
В функциональном отношении яички являются как экскреторным, так и инкре
торным органом. Они служат органом-мишенью для гипофизарных гормонов со
сложным механизмом обратной отрицательной связи.
Основной гормон, который вырабатывают яички (клетки Лейдига). тесто
стерон. В яичках вырабатываются также эстрогены, в основном эстрадиол.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 839
Тестостерон обладает выраженной анаболической активностью, стимулиру-
ет эритропоэз. Тестостерон имеет ряд неактивных и активных метаболитов
Из активных метаболитов наиболее известны 5-а-дигидротестостерон и андро-
стерон. Метаболизм тестостерона происходит под влиянием ферментов 5-а-
редуктазы. Рецепторы андрогенов расположены в ядрах клеток половых желёз в
мышцах и других органах.
Внутренняя поверхность извитых канальцев выстлана двумя видами клеток*
сустентоцитами и сперматогониями. которые называют первичными половыми
клетками. В семенных канальцах происходит созревание сперматоцитов.
КОДЫ ПО МКБ-10
М859-М867. Специфические новообразования половых желез.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Опухоли яичка составляют 0,5% всех злокачественных новообразований у
мужчин, наиболее часто встречаются в возрасте 15-44 лет и выступают основной
причиной смерти среди злокачественных новообразований в этой возрастной
группе.
Примерно 90-95% первичных опухолей яичка приходится на герминогенные
(несеминомные и семиномные) опухоли, 5-10% - на негерминогенные (лейди-
гома, сертолиома, гонадобластома и др.). Злокачественные опухоли, как и крип-
торхизм, несколько чаще возникают в правом яичке. Первичные опухоли яичка в
1-2% случаев двусторонние. Примерно у 50% больных в анамнезе есть указания
на одно- или двусторонний крипторхизм. Первичные двусторонние опухоли могут
возникать как синхронно, так и метахронно, но, как правило, принадлежат к
одному гистологическому типу. Из первичных опухолей яичка двусторонней чаще
всего бывает семинома. из вторичных - лимфома.
В настоящее время происходит неуклонный рост заболеваемости раком яичка.
За последние 5 лет, по данным мировой статистики, она возросла, в среднем, на
30%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Гистологическая классификация опухолей яичка.
• Герминогенные опухоли (развиваются из семенного эпителия).
о Опухоли одного гистологического строения:
- семинома;
- сперматоцитарная семинома;
- эмбриональный рак;
- опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа,
опухоль эктодермального синуса);
- полиэмбриома;
- хориокарцинома; м .
- тератома (зрелая, незрелая, со злокачественной трансформацией).
о Опухоли более чем одного гистологического типа.
- тератокарцинома (эмбриональный рак и тератома),
- хориокарцинома;
- другие сочетания.
• Опухоли стромы полового тяжа.
о Хорошо дифференцированные формы.
- лейдигома;
- сертолиома;
- гранулёзоклеточная опухоль.
* > Смешанные формы.
о Не полностью дифференцированные опухоли.
840 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
• Опухоли и опухолеподобные поражения, содержащие герминативные клетки
и клетки стромы полового тяжа.
❖ Гонадобластома.
❖ Прочие.
• Разные опухоли
о Карциноид.
• Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани.
• Вторичные опухоли.
• Опухоли прямых канальцев, сети яичка, придатка, семенного канатика, капсу-
лы, поддерживающих структур, рудиментарных образований.
ф Аденоматозная опухоль.
о Мезотелиома.
❖ Аденома.
о Рак.
ф Меланотическая нейроэктодермальная опухоль.
❖ Опухоль Бреннера.
<> Опухоли мягких тканей:
- эмбриональная рабдомиосаркома;
- прочие.
• Неклассифицируемые опухоли.
• Опухолеподобные поражения.
❖ Эпидермальная (эпидермоидная) киста.
❖ Неспецифический орхит.
о Неспецифический гранулематозный орхит.
о Специфический орхит.
о Малакоплакия.
о Фиброматозный периорхит.
❖ Сперматоцитная гранулёма.
Липогранулёма.
о Надпочечниковые остатки.
о Прочие.
Наиболее распространённые формы опухолей яичка
• Семинома. На долю семиномы приходится 35% герминогенных опухолей
яичка. Описано три гистологические варианта, хотя прогноз при опухолях
одинаковой стадии от гистологического варианта не зависит. Классическую
семиному выявляют в 85% всех случаев семиномы. Она чаще всего возникает в
возрасте 30-40 лет. При семиноме в 10-15% случаев выявляют секрецию ХГЧ.
Анапластическая семинома менее дифференцирована по сравнению с класси-
ческой и составляет 5-10% семином. Однако, как уже отмечалось, прогноз при
анапластической или классической семиноме одной и той же стадии одинаков.
В 5-10% случаев диагностируют сперматоцитную семиному. Более чем в 50%
случаев сперматоцитная семинома возникает в возрасте старше 50 лет.
• Эмбриональный рак составляет почти 20% герминогенных опухолей яичка.
Характерны выраженный полиморфизм клеток и нечёткие границы между
ними. Часто встречаются митозы и гигантские клетки. Они могут распола-
гаться пластами или образовывать ацинарные, тубулярные или папиллярные
структуры. Могут возникать обширные участки кровоизлияний и некроза.
• Тератома. На долю тератом приходится 5% герминогенных опухолей яичка.
Она может возникать как у детей, так и у взрослых, бывает зрелой и незрелой.
Эта опухоль состоит из производных двух или трёх зародышевых листков.
Макроскопически она имеет полости разного размера, заполненные студени-
стым или слизистым содержимым. В яичке крайне редко встречают зрелые
кистозные тератомы (дермоидные кисты), типичные для яичников.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 841
!-™.z.=x==x;=
метастазированию. Обширная днкеминация возможна даже ври Mfc"bS
первичном опухоли. И сиильшии
. Опухоль желточного мешка иногда называют опухолью эндодермального
синуса, или эмбриональным раком незрелого типа. Это самая распространён-
ная герминогенная опухоль яичка у детей. У взрослых её обычно выявляют в
составе смешанных герминогенных опухолей. Опухоль секретирует АФП
• Полиэмбриома - ещё одна крайне редкая опухоль яичка. Она содержит
эмбриоидные тельца, напоминающие двухнедельный эмбрион.
• Смешанные герминогенные опухоли составляют 40% герминогенных опу-
холей яичка. В большинстве случаев (25% герминогенных опухолей яичка)
они представлены сочетанием тератомы и эмбрионального рака (терато-
карцинома). До 6% герминогенных опухолей яичка составляют смешанные
опухоли, содержащие элементы семиномы. Эти опухоли лечат как несеми-
номные.
• Внутриканальцевые герминогенные опухоли. В одном из исследований
у больных с односторонней герминогенной опухолью яичка в 5% случаев в
другом яичке обнаружили внутриканальцевые герминогенные опухоли (рак
in situ). Это более чем в 2 раза превышает частоту двустороннего поражения
при первичных опухолях яичка. Клиническое течение внутриканальцевых
герминогенных опухолей яичка не изучено. У некоторых больных развива-
ются инвазивные герминогенные опухоли.
Клинически наиболее важным считают разделение всех герминогенных опухо-
лей яичка на семиномы и несеминомы, что существенно влияет на выбор подхода
к лечению. Дальнейшее подразделение несеминомных опухолей яичка не играет
большой роли. Классификация ВОЗ (1977), подробно рассматривающая различ-
ные гистологические варианты герминогенных опухолей яичка, не учитывала
единства их происхождения и возможности дальнейшей дифференцировки в дру-
гие морфологические типы в процессе канцерогенеза.
Новая гистологическая классификация, предложенная в 1992 году, исходит
из представления о едином происхождении всех герминогенных опухолей яичка
из карциномы in situ. Все герминогенные опухоли, за исключением спермацито-
мы, предложено называть гоноцитомами. Последние подразделяют на семином}
(классическая и анаплазированная, характеризующиеся более агрессивным тече-
нием), тератогенную гоноцитому и анаплазированную герминогенн} ю опухоль,
имеющую признаки как семиномы, так и тератогенной гоноцитомы.
клетка тератогенной гоноцитомы плюропотентна и способна дифференциров
в различные виды тератом (зрелую и незрелую), эпибластому (в
фикации - эмбриональный рак) и экстраэмбриональные элем . Р
относят опухоль желточного мешка и хориокарциному.
ЭТИОЛОГИЯ
Несмотря на большое количество исследований, посвящённых рак\
этиология этой формы опухолей до сих пор не установлена.
Факторы риска развития рака яичка п^пития оака дичка. Если яичко не
• Крипторхизм - основной фактор риск?' Р”® Рется в 5 раз по сравнению
опускается в мошонку, риск заболевания У1* (более чем в ю раз)
с общей популяцией. Риск становится знаш крипторхизма возника-
У мужчин с двусторонним крипторхизмом. V Олнако в 5-10% случаев
•от 7-10% опухолей яичка, чаще всего семинома. Однако .
fit КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
опухоль возникает в нормально опустившемся яичке, на противоположной
стороне.
• ТЪксикоэ беременных, перенесённый матерью из-за гиперсекреции эстроге-
нов, иля продолжительный приём эстрогенов во время беременности повы-
шают риск возникновения рака яичка у сыновей.
• Избыток эстрогенов в окружающей среде вследствие загрязнения пестицида-
ми (диоксин, полихлорированные дифенолы, фитоэстрогены) также приво-
дит к повышению заболеваемости раком яичка.
• Генетические факторы риска. Исследование семейных случаев рака яичка
подтверждает их значение в этиологии новообразований. При семейном
анамнезе заболевания риск развития рака яичка для отцов и сыновей боль-
ных повышен в 2-4 раза, а для братьев больных — в 8-10 раз по сравнению с
общей мужской популяцией. Также рассматривают возможность рецессивно-
го наследования рака яичка.
• Синдром Кляйнфелтера.
• Контакт с оловом.
• Бесплодие.
ПАТОГЕНЕЗ
Факторы, тем или иным путём приводящие к атрофии яичка (крипторхизм,
химические факторы, травмы, идиопатическая атрофия яичка, а также различ-
ные инфекционные заболевания) также могут приводить к развитию рака яичка.
У мужчине гипотрофией яичек повышенный риск развития рака яичка.
В нормально функционирующих клетках белок р53 практически не опреде-
ляется. Он выступает важным фактором, влияющим на пролиферацию клеток
и апоптоз. При многих злокачественных новообразованиях выявляют мутацию
гена р53. Как правило, обнаружение мутантного функционально неактивного
р53 —показатель плохого прогноза и устойчивости к проводимому лечению. При
герминогенных опухолях яичка отмечают повышенное образование нормального
белка р53, что, возможно, объясняет уникальную чувствительность этих опухолей
к химио- и лучевой терапии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина опухолей яичка складывается из симптомов, обусловлен-
ных первичной опухолью и метастазами. Наиболее ранними симптомами может
быть увеличение яичка, чувство тяжести в мошонке, пальпируемая опухоль в соот-
ветствующей части мошонки.
Около 10% больных обращаются к врачу по поводу острой боли в яичке. Она
обычно обусловлена кровоизлиянием или инфарктом яичка. Боль редко возника-
ет в начальных стадиях заболевания и появляется при значительном повышении
внутрияичкового давления, прорастании мошонки или семенного канатика, что
соответствует распространённым формам заболевания. Примерно 10% больных
обращаются к врачу с жалобами, обусловленными метастазами (чаще всего это боль
в пояснице из-за сдавления спинномозговых корешков метастазами в поясничные
лимфатические узлы). Нарушение оттока мочи по мочеточникам может приводить
к появлению жалоб, связанных с развитием почечной недостаточности. Кроме того,
могут возникать кашель и одышка при метастазах в лёгкие, потеря аппетита, тошнота
и рвота при метастазах в лимфатические узлы, расположенные позади двенадцати-
перстной кишки, боль в костях, жалобы, связанные с кишечной непроходимостью, а
также отёки ног при сдавлении нижней полой вены. Редко первым симптомом опухо-
ли яичка становится гемоспермия. Примерно у 10% больных заболевание протекает
бессимптомно. В этом случае опухоль обычно выявляют случайно сами больные, его
половой партнёр или при обследовании по поводу травмы яичка.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 343
При негермииогенных опухолях яичка могут возникать
с гормональными нарушениями. При этих новообразования?™.^' связанные
третьем случае возникает гинекомастия, обусловленная ?Н° ” каждом
тканью значительного количества ХГЧ. Кроме того, у взро^шТозм?7’'0'’68^
жение либидо, импотенция и феминизация, обусловленные гХпэ™ТЫ
у детей - маскулинизация (макрогенитосомия. оволосение на лобХ^ние
голоса, гирсутизм, преждевременное развитие костной и мышечной систем ча^е
эрекции) вследствие повышенной выработки андрогенов опухолью.
ДИАГНОСТИКА
Диагностику новообразований яичка осуществляют путём пальпации с помо-
щью УЗИ и определения уровня опухолевых маркёров в сыворотке крови.
Клиническое обследование
При осмотре часто определяют асимметрию мошонки. Иногда второе яичко не
видно из-за резкого увеличения другого, поражённого опухолью. При паховой
ретенции опухоль яичка имеет вид плотного или шаровидного выпячивания в
паховой области. Как правило, опухоли определяют как плотные образования с
гладкой бугристой поверхностью. При вторичной водянке пальпаторно опухоль
имеет мягкоэластическую консистенцию. Также необходимо ощупать семенной
канатик, иногда удаётся определить переход опухоли с яичка на семенной канатик.
Чаще всего опухоли яичка безболезненны при пальпации.
Лабораторная диагностика
В настоящее время практическое значение в диагностике герминогенных опухо-
лей яичка имеют три основных показателя: АФП, 0-ХГЧ и ЛДГ.
Определение уровня опухолевых маркёров позволяет предполагать гистологи-
ческое строение герминогенной опухоли.
Группы новообразований яичка в зависимости от концентрации маркёров.
• Группа опухолей, не вырабатывающих АФП и 0-субъединицу ХГЧ.
К ним относят семиномы, зрелые тератомы и эмбриональные карциномы
чистого типа. Среди клеток эмбрионального рака могут содержаться гигант-
ские клетки синцитиотрофобласта. которые вырабатывают незначительное
количество ХГЧ.
* Группа маркёр-продуцирующих опухолей. К ним относят около 80% гер-
миногенных опухолей (опухоли желточного мешка, вырабатывающие АФП.
хориокарциномы, секретирующие ХГЧ, смешанные опухоли, вырабатываю-
щие АФП и/или ХГЧ).
Учитывая существенные различия в лечебном подходе к семиномным и несеми-
номным опухолям яичка, определение уровня АФП и ХГЧ имеет важное пРак™
ческое значение. Часто опухолевые маркёры оказываются более показате •
чем рутинное гистологическое исследование опухоли. Повышение1 урс>
сыворотки крови у больного семиномой без метастазов в печен опухоли.
расценивать как признак наличия элементов желточного из-занали-
Увеличение концентрации ХГЧ выявляют у 15% больных с се гигант.
чия в опухоли несеминомных элементов или. гораздо реж . Р вень хгЧ
ских клеток синцитиотрофобласта. Если на стадии лечебный подход не
не превышает в 1.5 раза верхнюю границу н°₽м“^3”гч при первичной опухоли
ледует. Однако в случае повышения сывороточн ._ нчеством гигантских
’ебольшого размера или несопоставимым с его ур ть заболевание как
клеток синцитиотрофобласта в опухоли, необходимо расценивать заоо.
опухоль смешанного строения и изменить схему’лечен неизменённых яичек
Помимо этого, повышение уровня АФП и лг 1 ' на ранннх стадиях,
позволяет заподозрить внегонадную герминогенную опухоль г
844 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Определение концентрации опухолевых маркёров сыворотки крови до и через
5-6 дней после удаления первичной опухоли позволяет уточнить клинически уста-
новленную стадию заболевания, что позволяет снизить частоту ошибок на 35%.
Уровень опухолевых маркёров определяют у всех больных с герминогенными
опухолями во время лечения и наблюдения через определённые промежутки
времени в зависимости от степени распространённости заболевания. После ради-
кального удаления опухоли уровень маркёров должен снижаться до нормальных
значений в соответствии с их периодами полураспада (АФП менее 5 дней,
ХГЧ - 1-2 дня). При сохранении повышенной концентрации АФП и ХГЧ и уве-
личении периода полураспада маркёров после удаления первичной опухоли даже
при отсутствии рентгенологических данных, свидетельствующих о диссеминации
процесса, следует думать о наличии отдалённых метастазов и проводить соответ-
ствующее лечение.
Повышение концентрации АФП и ХГЧ может свидетельствовать о прогресси-
ровании заболевания за 1-6 мес до клинического появления рецидива и служит
основанием для начала лечения. Диагностическая чувствительность АФП и ХГЧ
при рецидивах герминогенных опухолей составляет 86% при специфичности
100%.
Нормальный уровень маркёров не позволяет однозначно исключить прогрес-
сирование болезни. Рецидивная опухоль способна приобретать новые биологи-
ческие свойства, например стать маркёр-отрицательной. Ложноотрицательные
результаты исследования концентрации опухолевых маркёров в сыворотке крови
можно получить при небольшом размере новообразования или наличии зрелой
тератомы.
Редко ложноположительные результаты при определении уровня АФП и ХГЧ
обусловлены лизисом опухолевых клеток в ответ на интенсивную химиотерапию.
Увеличение концентрации АФП, не связанное с прогрессированием заболевания,
может быть также обусловлено печёночной недостаточностью.
Инструментальные методы
С целью верификации диагноза в сложных диагностических случаях выпол-
няют аспирационную биопсию с цитологическим исследованием пунктата, хотя
это несёт в себе опасность возникновения имплантационных метастазов. При
сомнении в правильности установлённого диагноза выполняют эксплоративную
операцию со срочным гистологическим исследованием.
К основным методами диагностики метастазов опухолей яичка относят рентге-
нографию грудной клетки, УЗИ, КТ брюшной полости, забрюшинного простран-
ства и грудной клетки.
При планировании забрюшинной лимфаденэктомии у больных с больши-
ми остаточными опухолевыми массами, вовлекающими магистральные сосуды,
выполняют ангиографические исследования (аортография, нижняя одно- и двух-
проекционная кавография).
Дифференциальная диагностика
Гйдроцеле может затруднять диагностику. Отличить гидроцеле от опухоли
помогает диафаноскопия, УЗИ.
В последнее время большие надежды возлагают на ПЭТ, которая позволяет с
большой долей достоверности дифференцировать жизнеспособную опухоль от
склерозированных тканей.
ЛЕЧЕНИЕ
Первый этап лечения всех опухолей яичка — орхфуникулэктомия, во время
которой удаляют яичко с семенным канатиком с последующим гистологическим
исследованием.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 845
Семиномные опухоли яичка
Стадия I
Приблизительно у 15-20% больных с семиномпй ,
метастазы, чаще всего в забрюшинном пространстве kZ IсуществУют
ной развития рецидива заболевания. ’ рые выстУпа,от причи-
• Оперативное лечение. Забрюшинная лимфаденэктпмиа „
I стадии семиномы в связи с высоким рисков)^юшинХХ^
• Лучевая терапия
❖ Поскольку клетки семиномы обладают уникальной радиочувствительно-
СТЬЮ’п3п ёХгдаНИе адъювантной ^евой терапии на парааорталь-
J 2% С°Д 20 ГР’ ЧТ° П°ЗВ0ЛЯеТ СНИЗИТЬ частотУ рецидивирования до
❖ После лучевой терапии рецидив возможен, в первую очередь, вне облучён-
ной области (в наддиафрагмальных лимфатических узлах или лёгких)
Адъювантная лучевая терапия на парааортальные зоны стандартный
вид лечения больных со стадией I семиномы яичка, а также Т1-ТЗ и непо-
ражёнными лимфатическим узлами. Частота возникновения рецидивов в
подвздошных лимфатических узлах составляет 2% при облучении только
парааортальных зон. Адъювантная лучевая терапия на зону наддиафраг-
мальных лимфатических узлов не показана при стадии I семиномы.
о Осложнения средней степени тяжести со стороны ЖКТ возникают у 60%
больных. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет около 80%.
При многофакторном анализе прогноза наибольшую значимость в отно-
шении возникновения рецидива имеют размер опухоли более 4 см, а также
инвазия в оболочки яичка. Частота рецидивирования составляет 15-20%.
Чаще всего рецидив возникает в поддиафрагмальных лимфатических узлах.
У 70% больных с рецидивом возможно проведение только лучевой терапии.
После лучевой терапии только у 20% больных в последующем развивается
рецидив, требующий проведения химиотерапии. Общая раковоспецифи-
ческая выживаемость при семиноме стадии I составляет 97-100%. Хотя
70% рецидивов возникают в первые 2 года после орхфуникулэктомии, у 7%
больных рецидив возникал спустя 6 лет после постановки диагноза.
• Химиотерапия
Между химиотерапией карбоплатином и лучевой терапией не установлено
достоверных различий в отношении частоты рецидивирования, времени до
развития рецидива и выживаемости при медиане наблюдения 3 года.
Таким образом, адъювантная химиотерапия карбоплатином - альтерна
тива лучевой терапии при семиноме стадии I в отношении выж^е^™’
Проведение двух курсов карбоплатином может снижать частоту р
рования.
• Лучевая терапия - стандартный вариант лечения
ПВ (доза облучения 30 и 36 Гр соответственно), зону - подвздошную
нию со стандартной при стадии I включают ипсил Р метастатИческого
зону. При стадии ПВ в^ону облучения включают ^^’Х^воляет
лимфатического узла с зоной безопасности 1. • стадиях ПА и
достичь 6-летней безрецидивной выживаемости 95 и 89% пр
ПВ соответственно. Общая выживаемость дост»
• Химиотерапия по схеме 3-го курса ВЕР
* На стадии ПВ возможно проведение химио Р качестве альтернативы
или 4-го курса ЕВ у больных с хорошим прогнозом
лучевой терапии в случае отказа больного о
048 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
о Платиносодержащие схемы «спасительном» химиотерапии могут быть
эффективны у 50% больных в случае рецидива или нечувствительности
после проведения химиотерапии первой линии.
о Основные схемы химиотерапи:
- 4 курса по схеме PEI VIP. включающей цисплатин, этопозид, ифосфамид
(табл. 33-10):
- 4 курса VelP. включающие винбластин, ифосфамид. цисплатин (табл. 33-11).
Таблица 33-10. Схема PEI каждые 3 нед
Препарат Доза День Продолжительность курса
Цисплатин 20 мг м; 1-5 21 день
Этопозид 75-100 мг м- 1-5
Ифосфамид 1.2 г;м' 1-5
Таблица 33-11. Схема VelP каждые 3 нед
Препарат Доза День Продолжительность курса
Винбластин 0,11 мг/кг 1-2 21 день
Ифосфамид 1,2 г/м- 1-5
Цисплатин 20 мг/м? 1-5
Несеминомные опухоли яичка
Стадия I
У больных несеминомными опухолями яичка стадии I в 30% случаев существу-
ют субклинические метастазы и могут развиваться рецидивы после выполнения
орхфуникулэктомии.
Используя ряд прогностических признаков, можно разделить больных по сте-
пени риска развития метастазов. Основной показатель рецидива у больных ста-
дии I - сосудистая инвазия опухолевыми клетками в первичной опухоли. В группу
низкого риска относят больных без сосудистой инвазии и прорастания опухоли во
влагалищную оболочку яичка. В группе больных с наличием сосудистой инвазии,
с уровнем пролиферации более 70% и клеточным составом опухоли более 50%
эмбриональной карциномы в опухоли риск развития метастатического поражения
составляет 64% (группа высокого риска).
• Химиотерапия
<* В случае, если тщательное динамическое наблюдение у больных низкого
риска невозможно, показано выполнение нервосберегающей забрюшинной
лимфаденэктомии или 2 курсов химиотерапии по схеме ВЕР (цисплатин,
этопозид, блеомицин). Если при забрюшинной лимфаденэктомии выявлено
метастатическое поражение лимфатических узлов, то больному показаны
2 курса адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР (цисплатин, этопозид,
блеомицин).
<> Больным с плохим прогнозом показано активное лечение: 2 курса неоадъю-
вантной химиотерапии по схеме ВЕР (цисплатин, этопозид, блеомицин).
• Оперативное лечение. При невозможности проведения химиотерапии или
отказе больного от неё показаны нервосберегающая забрюшинная лимфаден-
эктомия или динамическое наблюдение с оперативным лечением в случае
развития рецидива.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ «47
80% рецидивов выявляют в течение 1-го гопя
2-го года и 6% - в течение 3-го года. Частота пенили™ ЮДения’ 12% “ в течение
течение 4-го и 5-го года, изредка они возникают позднему to^T*3™ Д°1% в
дивом уровень серологических маркёров нормальный 6(Р/ Т больных с реци-
J забрюшинном пространстве. И нормальный. 60% рецидивов возникают
Стадия 1S
Показаны 3 курса химиотерапии по схеме ВЕР (цисплатин с
Стадия ПА и ПВ (Цисплатин, этопозид, блеомицин).
Больным с несеминомными опухолями стадии ПА и ПВ и повышением уоовня
серологических маркеров следует проводить лечение в соответствии с группами
прогноза. Больным из групп умеренного и хорошего прогноза показано проведе
ние 3-го или 4-го курсов неоадъювантной химиотерапии по схеме ВЕР с после-
дующим удалением резидуальной опухоли. Приблизительно у 30% больных не
удаётся достичь полной регрессии опухоли в процессе химиотерапии, поэтому им
показано выполнение забрюшинной лимфаденэктомии.
Больным, отказавшимся от химиотерапии на первом этапе, показана нерво-
сберегающая забрюшинная лимфаденэктомия с последующими 2 курсами адъю-
вантной химиотерапии по схеме ВЕР при выявлении метастатического поражения
лимфатических узлов.
• Химиотерапия. Химиотерапию на первом этапе проводят больным в соот-
ветствии с группами прогноза по классификации IGCCCG, 3-го или 4-го курса
по схеме ВЕР. Данный режим более эффективен по сравнению с PVB (циспла-
тин. винбластин, блеомицин) у больных с распространёнными формами
заболевания (табл. 33-12). Трёхдневная схема назначения препарата имеет
сходную эффективность, но связана с более высокой токсичностью.
Таблица 33-12. Схема ВЕР каждые 3 нед
Препарат Доза День Продолжительность курса
Цисплатин 20 мг/м2 1-5 21 день
Этопозид 100 мг/м2 1-5
Блеомицин 30 мг/м2 1.8. 15
«• Химиотерапия в зависимости от прогноза заболевания.
- Группа хорошего прогноза. Стандартной терапией считают проведение
3 курсов по схеме ВЕР или 4 курсов РЕ (при противопоказаниях к примене-
нию блеомицина). Препараты применяют каждый 22-й день ез снижения
дозы. Отсрочка начала очередного курса возможна лишь при наличии ли
хорадки, количестве нейтрофилов крови менее 1000 в 1 мл. тром' о***™3
менее 100 000 в 1 мл в 1-й день соответствующего курса. гРа^'лои‘’^Р““
колониестимулирующие фактор с профилактической Целв
ют. Однако в случае возникновения инфекционных назначать
мя проведения химиотерапии рекомендуют ПР°Ф“Л последующих
гранулоцитарный колониестимулирующие фактор Р
курсов. r-аиляптной терапией считают 4 курса
Группа умеренного прогноза. Стандар Р
по схеме ВЕР назначают 4 курса химиотерапии по схеме
Группа плохого прогноза Назнача ЭТОПОзид. ифосфамид) имеет та-
ВЕР. Схема 4-го курса PEI (цисплап . высокую токсичность. Пя-
кую же эффективность, но значительно> ба-iee i50% До сих пор
тилетняя безрецидивная выживаемость составляет . -
948 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
не доказано улучшения результатов при назначении препаратов в высо-
ких дозах.
• Оперативное лечение. При полной ремиссии несеминомных опухо-
лей после химиотерапии удаление резидуальных опухолей не показано
При наличии резидуальных масс более 1 см в поперечном размере при
КТ-исследовании и нормализации уровня маркёров показано оперативное
лечение. По окончании начальной химиотерапии только 10% резидуальных
масс содержат жизнеспособные опухолевые клетки, 50% — зрелая тератома
и 40% - некротические массы. Таким образом, удаление остаточных масс
после начальной химиотерапии считают обязательным при несеминомных
опухолях.
После окончания двух курсов химиотерапии необходима повторная оценка
выявляемых образований и уровня серологических маркёров. При нормальном
уровне маркёров и стабилизации или регрессии опухолевых проявлений химио-
терапию необходимо завершить (3-го или 4-го курса в соответствии с начальной
стадией процесса). При нормализации уровня маркёров, но прогрессии метастазов
необходимо обязательное удаление резидуальных образований после отмены
начальной химиотерапии. «Спасительная» химиотерапия показана только при
доказанном повышении уровня маркёров после окончания двух курсов химиоте-
рапии.
Завершающая химиотерапия (2 курса платиносодержащими препаратами)
показана после оперативного лечения в случае выявления жизнеспособных опу-
холевых клеток или зрелой тератомы при плановом патоморфологическом иссле-
довании.
♦Спасительную» химиотерапию проводят в случае резистентности опухолевого
процесса к первой линии терапии или рецидива после «спасительной» хирургии
(4 курса по схеме PEI/VIP).
Дальнейшее ведение
Семиномные опухоли яичка
За больными после химиотерапии или лучевой терапии при семиноме
яичка стадии I необходимо дальнейшее длительное наблюдение (табл. 33-13 и
табл. 33-14).
Таблица 33-13. Динамическое наблюдение при семиноме яичка стадии I после химиотерапии или
лучевой терапии
Процедура Год
1 2 3 4-5
Клиническое обследо- вание 6 раз 4 раза 3 раза 2 раза в год
Рентгенография грудной клетки 6 раз 4 раза 3 раза 2 раза в год
Исследование маркеров 6 раз 4 раза 3 раза 2 раза в год
КТ брюшной полости 1 раз 1 раз По показаниям По показаниям
УЗИ брюшной полости • > 1 раз* 1 раз* 1 раз По показаниям
• Возможно вместо КТ брюшной полости.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ДДД
Таблица 88-14. Динамическое наблюдение при семиноме яичка стадии I при тактике тщательного
иайлюдвния
Процедура ГОД
1 2 3 4-5 6-10
Клиническое обследование 6 раз 4 раза Зраза 2 раза в год 1 раз в год
Рентгенография грудной клетки 6 раз 4 раза 3 раза 2 раза в год 1 раз в год
Исследование маркёров 6 раз 4 раза 3 раза 2 раза в год 1 раз в год
КТ брюшной полости 4 раза 4 раза По показаниям По показаниям По показаниям
УЗИ брюшной полости* «V ---—--....а ..А 1 раз 1 раз По показаниям По показаниям
Примечания:- не обязательно: • - возможно вместо КТ брюшной полости.
Динамическое наблюдение при семиноме стадии ПА-ПВ проводят в режиме,
представленном в табл. 33-15.
Таблица 33-15. Динамическое наблюдение при семиноме стадии I1A-IIB после лучевой терапии
Процедура Гад
1 2 3 44 св
Клиническое обсле- дование 6 раз 4 раза Зраза 2 раза в год 1 раз в год
Рентгенография груд- ной клетки 6 раз 4 раза Зраза 2 раза в год 1 раз в год
Исследование маркёров 6 раз 4 раза Зраза 2 раза в год 1 раз в год
КТ брюшной полости и таза По показаниям По показаниям По показаниям По показаниям По показаниям
КТ грудной клетки* По показаниям По показаниям По показаниям По показаниям По показаниям
* При изменениях на рентгенограмме лёгких или других клинических проявлениях.
Несеминомные опухоли яичка
Отсутствие сосудистой инвазии имеет отрицательную предсказательную цен-
ность около 80%, что позволяет оставить больных стадии I под тщательным
наблюдением (табл. 33-16).
Таблица 33-16. Динамическое наблюдение при несеминомных опухолях яичка стадии I_
Процедура Гад
1 2 3 4-5 6-10
Клиническое обследование 12 раз 4 раза Зраза 2 раза в год 1 раз в год
Рентгенография грудной клетки 9-12 раз* 4 раза Зраза 2 раза в год 1 раз в гед
Доследование маркёров 9-12 раз* 4 раза Зраза 2 раза в год 1 раз в год
ОТ брюшной полости 3-4 раза 4 раза По показаниям Попоказамям По показаниям
Каждый месяц в первые полгода.
ISO КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Больным, отказавшимся от химиотерапии на первом этапе, после нервосберегаю-
щей забрюшинной лимфаденэктомии с последующими 2 курсами адъювантной
химиотерапии по схеме ВЕР при выявлении метастатического поражения лимфа-
тических узлов показано динамическое наблюдение (табл. 33-17).
Таблица 33-17. Динамическое наблюдение при несеминомных опухолях яичка стадии I после
забрюшинной лимфаденэктомии или адъювантной химиотерапии
Процедура Год
1 2 3-5 6-10
Ктмчесюе обследование 6 раз 3 раза 2 раза в год 1 раз в год
Рентгенография грудной клоп» 6 раз 3 раза 2 раза в год 1 раз в год
Исследование маркёров 6 раз 3 раза 2 раза в год 1 раз в год
ЮГ брюшной Полости 2 раза 1 раз По показаниям По показаниям
УЗИ брюшной полости* 2 раза 2 раза 2 раза в год 1 раз в год
* Возможно вместо КТ брюшной полости.
Динамическое наблюдение при несеминомных опухолях стадии ПА-ПВ прово-
дят в режиме, представленном в табл. 33-18.
Таблица 33-18. Динамическое наблюдение при несеминомных опухолях стадии ПА-ПВ после
забрюшинной лимфаденэктомии или химиотерапии
Процедура Год
1 2 3-5 сб
Клиническое обследо- вание 1 раз в 2 мес 4 раза 2 раза в год 1 раз в год
Рентгенография груд- ной клетки 1 раз в 2 мес 4 раза 2 раза в год 1 раз в год
Исследование мар- кёров 1 раз в 2 мес 4 раза 2 раза в год 1 раз в год
ЮГ брюшной полости 2 раза 2 раза По показаниям По показаниям
УЗИ брюшной полости* • чг* 2 раза 2 раза По показаниям По показаниям
• Возможно вместо КТ брюшной полости.
ПРОГНОЗ
Для прогноза и стандартизации лечебных подходов существуют несколько
классификаций по степени распространения заболевания (Европейской организа-
ции по исследованию и лечению рака мочевого пузыря и др.).
В 1995 году была предложена новая классификация Международной группы
по изучению герментативных опухолей, разделяющая диссеминированные герми-
ногенные опухоли яичка на прогностические группы, признанная большинством
крупных центров, занимающихся лечением диссеминированных опухолей яичка.
В классификации IGCCCG в качестве прогностического фактора при герминоген-
ных опухолях яичка используют концентрацию опухолевых маркёров в сыворотке
крови.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 851
Классификация Международной группы по изучению герментативных опухо-
лей.
• Несеминомные герминогенные опухоли
❖ Хороший прогноз (при наличии всех признаков):
- уровень АФП в сыворотки крови менее 1000 нг/мл;
- уровень ХГЧ в сыворотке крови менее 5000 мМЕ/мл;
- активность ЛДГ в сыворотке крови менее 675 ЕД/л:
- отсутствие внегонадной опухоли средостения:
- отсутствие метастазов в печень, кости, головной мозг.
❖ Умеренный прогноз (при наличии всех признаков):
- уровень АФП в сыворотке крови 1000-10 000 нг/мл;
- уровень ХГЧ в сыворотке крови 5000-50 000 мМЕ/мл;
- активность ЛДГ в сыворотке крови 675-4500 ЕД/л;
- отсутствие внегонадной опухоли средостения:
- отсутствие метастазов в печень, кости, головной мозг.
❖ Плохой прогноз (при наличии хотя бы одного признака):
- уровень АФП в сыворотке крови более 10 000 нг/мл:
- уровень р-ХГЧ в сыворотке крови более 50 000 мМЕ/мл;
- активность ЛДГ в сыворотке крови более 4500 ЕД/л:
- наличие внегонадной опухоли средостения;
- наличие метастазов в печень, кости, головной мозг.
• Семиномы
о Хороший прогноз: отсутствие метастазов в печень, кости, головной мозг.
❖ Умеренный прогноз: наличие метастазов в печень, кости, головной мозг.
Благодаря появлению новых цитостатиков и разработке новых схем полихи-
миотерапии выживаемость при опухолях яичка статистически значимо повыша-
ется. Пятилетняя выживаемость увеличилась с 78% в 1974-1976 годах до 91% в
1990-1995 годах.
33.8. ОПУХОЛИ ПРИДАТКА, ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА
И СЕМЕННОГО КАНАТИКА.-’
ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА (ГИДРОЦЕЛЕ)
СЕМЕННАЯ КИСТА (СПЕРМАТОЦЕЛЕ) <•’
КИСТА ПРИДАТКА ЯИЧКА (ЗПИДИДИМОЦЕЛЕ)
КИСТА СЕМЕННОГО КАНАТИКА (ФУНИКУЛОЦЕЛЕ)
СПЕРМАТОГЕННАЯ ГРАНУЛЁМА
ОПУХОЛИ СЕМЕННОГО КАНАТИКА
33.9. ОПУХОЛИ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
И СЕМЯВЫНОСЯЩИХ ПРОТОКОВ
ДР КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
33.10. ОПУХОЛИ ПРОСТАТЫ
АДЕНОМА ПРОСТАТЫ
Аденома простаты - процесс разрастания парауретральных желёз, начинаю-
щийся в зрелом возрасте и приводящий к появлению дизурии.
Для обозначения этого заболевания на различных этапах накопления знаний
о нём применяли следующие определения: простатическая болезнь, доброкаче-
ственная гипертрофия простаты, простатома, дисгормональная аденоматозная
простатопатия, аденома парауретральных желез, доброкачественное увеличение
простаты, узловая гиперплазия простаты. В России в настоящее время наиболее
широко используют термин «аденома простаты.
КОД ПО МКБ-10
N.40. Птерплазия предстательной железы.
ЭПОДЕМООЛОГМЯ
Аденома простаты - наиболее часто встречающееся заболевание у пожилых
мужчин и может проявляться уже в возрасте 40-50 лет. Социальную значимость и
актуальность проблемы подчеркивают демографические исследования ВОЗ, свиде-
тельствующие о значительном росте населения планеты старше 60 лет, в том числе
мужского, который существенно опережает рост населения в целом. Указанная
глобальная закономерность характерна и для нашей страны. Статистические
данные о частоте заболевания основаны на клинических и патоморфологических
исследованиях.
Отмечают нарастание распространённости аденомы простаты с 11,3% в
40-49 лет до 81,4% в 80 лет. После 80 лет аденома простаты встречается у 95,5%
мужчин. При профилактических обследованиях мужчин старше 50 лет адено-
му простаты выявляют у 10-15% пациентов. Ультразвуковое сканирование - у
30-40% пациентов этой же возрастной группы. Наличие морфологических при-
знаков аденомы простаты, равно как и её увеличение, определяемое при пальпа-
ции или УЗИ, далеко не всегда соотносится со степенью клинических проявлений
заболевания и ИВО.
На основании клинических наблюдений установлена прямая зависимость
между частотой выраженных проявлений аденомы простаты и возрастом паци-
ентов. В результате исследования симптомов заболевания, использования УФМ и
ТРУЗИ установлено, что клинические признаки аденомы простаты наблюдают у
13,8% мужчин в возрасте 40-49 лет, достигая 43% к 60-69 годам.
Таким образом, только у 50% мужчин с наличием морфологических признаков
аденомы простаты определяют пальпируемое увеличение простаты. В дальней-
шем только у половины из них наблюдают клинические проявления заболева-
ния, требующие лечения. В ходе изучения проблемы большое внимание уделяют
факторам риска развития аденомы простаты. К наиболее значимым относят
возраст и нормальное функциональное состояние яичек. У мужчин, подвергну-
тых кастрации до достижения половой зрелости, аденома не развивается, лишь в
нескольких наблюдениях отмечено возникновение заболевания после кастрации
в половозрелом возрасте. Фармакологическое снижение уровня тестостерона до
посткасграционных значений также приводит к уменьшению размеров простаты
при аденоме.
Исследования не выявили взаимосвязи между частотой развития аденомы про-
статы и степенью сексуальной активности мужчин. В настоящее время признают,
что аденому простаты наблюдают у чернокожих несколько чаще, что доказано при
изучении эпидемиологической ситуации в различных регионах мира. С другой
стороны, более низкий уровень распространённости аденомы простаты, наблю
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 853
даемый у жителей восточных стран, в первую очередь Японии и Ки™ гВа
с особенностями местного пищевого рациона, содержащего бпл^»' язывают
фитостеролов, оказывающих профилактический эффект. большое количество
КЛАССИФИКАЦИЯ
в клиническом течении аденомы простаты различают три стадии (компенса-
ции. субкомпенсации и декомпенсации): ^омпенса
. в I стадии заболевания у больных возникают расстройства мочеиспускания
при полном опорожнении мочевого пузыря; опускания
. во II стадии значительно нарушается функция мочевого пузыря и появляется
остаточная моча; v
• в III стадии развивается полная декомпенсация функции мочевого пузыря и
парадоксальная ишурия. J v
Недостаток данной классификации отсутствие указаний на анатомо-
функциональные изменения ВМП и почек. Нарушения мочеиспускания, завися-
щие от степени выраженности ИВО, в сочетании с сопутствующими признаками и
осложнениями составляют клиническую картину заболевания. При этом величина
аденомы простаты может не соответствовать степени нарушения акта мочеиспу-
скания и выраженности клинических симптомов. Важно отметить, что клиниче-
ское течение аденомы простаты у больных настолько разнообразно, что можно
выделить больше стадий, но при этом нельзя учесть некоторые особенности пере-
хода одной стадии в другую. Поэтому из соображений преемственности и клини-
ческой целесообразности считают оправданным сохранение классической класси-
фикации аденомы простаты, состоящей из трёх стадий. Современная клиническая
классификация аденомы простаты основана на характеристиках функционального
состояния мочевого пузыря, ВМП и почек.
Для I стадии характерно полное опорожнение мочевого пузыря в результате
компенсаторных изменений детрузора, его гипертрофии и отсутствие существен-
ных изменений функционального состояния почек и ВМП.
В этой стадии больные отмечают изменение динамики акта мочеиспуска-
ния, которое становится менее свободным, менее интенсивным и более частым.
Появляется никтурия до 2 раз и более. Днём мочеиспускание может быть не
учащено, однако оно наступает не сразу, а после некоторого периода ожидания,
особенно утром. В дальнейшем происходит учащение дневных мочеиспусканий на
фоне уменьшения объёма однократно выделяемой мочи. Характерно появление
императивных позывов, при которых больной не может отсрочить начало мочеи-
спускания вплоть до неудержания мочи. Моча выделяется вялой струёй, иногда
она направлена почти вертикально, а не образует, как в норме, кривую характер-
ной параболической формы. При этом для облегчения опорожнения мочевого
пузыря больные нередко в начале и в конце мочеиспускания напрягают мышцы
передней брюшной стенки.
Главный признак I стадии — эффективное опорожнение мочевого пузыря лаго
Даря компенсаторной гипертрофии его мышц. Остаточной мочи нет или ее коли
чество несущественно. _ 1ГТГ1ОГ|
Функциональное состояние почек и ВМП не претерпевает существенно р
ба, оно остаётся компенсированным (латентная или компенсаторная стади* ’
в этой стадии состояние больного может быть стабильным без
течение долгих лет за счёт резервных возможностей мочевого пузыря
Истощение резервов компенсации означает переход в ^^шу •
заболевания. Для неё характерны промежуточные этапы рппппжнЯет моче-
м°чевого пузыря. ВМП и почек. Больной при мочеиспускании
вой пузырь не полностью, появляется 100-200 мл остаточн
Р°й увеличивается.
ggg КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Развиваются дистрофические изменения в детрузоре, вследствие чего он теоя^
способность активно изгонять мочу во время сокращения и дилатируется. Z
опорожнения мочевого пузыря больные вынуждены напрягать мышцы живота
на протяжении всего акта мочеиспускания, а это дополнительный фактор новы
шения внутрипузырного давления. Мочеиспускание прерывистое, многофазное
с периодами отдыха, достигающими нескольких минут. Вследствие повышения
давления в мочевом пузыре, механического сдавления устьев мочеточников гипер-
плазированной тканью и петлевидными пучками перерастянутых мышц, а также
утраты эластичности мышечными структурами детрузора наблюдают нарушение
транспорта мочи по ВМП и их расширение. На этом фоне продолжает снижать-
ся функция почек (компенсированная или интермиттирующая стадия почечной
недостаточности). Нарастающее снижение функции почек проявляется жаждой,
сухостью, горечью во рту. полиурией и др.
Срыв механизмов компенсации означает переход заболевания в завершающую
Ш стадию, для которой характерна полная декомпенсация функции мочевого
пузыря. ВМП и интермиттирующая или терминальная стадия почечной недоста-
точности. Мочевой пузырь утрачивает способность к сокращению, его опорож-
нение неэффективно даже при участии экстравезикальных сил. Стенка мочевого
пузыря растянута, он переполнен мочой и может быть определён визуально или
при пальпации внизу живота. Шаровидный по форме, его верхний край произво-
дит впечатление опухоли, доходящей до уровня пупка или выше. Больной ощуща-
ет непрерывное желание опорожнить мочевой пузырь. При этом моча выделяется
очень часто и не струей, а каплями или малыми порциями.
Длительная хроническая задержка больших объёмов мочи вызывает постепен-
ное ослабление позывов на мочеиспускание и болевых ощущений в связи с разви-
тием атонии мочевого пузыря. В результате его переполнения больные отмечают
периоды ночного, а затем дневного постоянного непроизвольного выделения
мочи по каплям. Таким образом, наблюдают парадокс сочетания задержки моче-
испускания и её недержания, что названо парадоксальной ишурией.
В III стадии отмечают выраженное расширение ВМП и прогрессивное наруше-
ние парциальных функций почечной паренхимы вследствие обструктивной уропа-
тии. Без оказания лечебной помощи интермиттирующая стадия ХПН переходите
терминальную, нарастают азотемия, нарушения водно-электролитного баланса, и
больной погибает от уремии.
ПАТОГЕНЕЗ
Патоморфология
Зональная концепция строения простаты
Понимание патогенеза аденомы простаты невозможно без учёта современных
данных о её анатомии и морфологии. В основе современной теории развития аде
номы простаты лежит зональная концепция строения органа, согласно которой в
простате выделяют несколько областей, отличающихся гистологическими и функ
циональными характеристиками составляющих их клеточных элементов.
периферическая, центральная и переходная (транзиторная) зоны, а также участо
передней фибромускулярной стромы и препростатический сегмент (рис. 33-6)-
В области семенного бугорка открываются выводные отверстия семявыносяш
протоков. Стенка проксимальной мочеиспускательного канала состоит из пр
дольных гладкомышечных волокон. Препростатический (генитальный) сфинкт
образованный толстым слоем гладкомышечных волокон, окружает проксима
ную часть мочеиспускательного канала от шейки мочевого пузыря до верш
семенного бугорка и препятствует возникновению ретроградной эякуляции.
Гистологические исследования показали, что рост аденомы начинается в п
уретральной и транзиторной зонах простаты. Транзиторная зона состоит из
отдельных желез, расположенных сразу за внутренним сфинктером мочевого
пузыря. Выводные протоки этой зоны расположены на латеральной стенке моче-
испускательного канала около семенного бугорка. Проксимальнее транзиторной
зоны располагаются железы периуретральной зоны, они граничат с внутренним
сфинктером мочевого пузыря и располагаются параллельно оси мочеиспускатель-
ного канала. Аденоматозные узлы могут развиваться как в транзиторной зоне, так
и в парауретральной. Помимо узловой гиперплазии, с возрастом транзиторная
зона имеет тенденцию к росту.
Важную роль в развитии симптомов заболевания играет капсула простаты. Так.
у собак капсула простаты развита слабо, и даже при выраженной гиперплазии
симптомы болезни развиваются редко. Капсула передает давление увеличенной в
объёме ткани простаты на уретру, вызывая повышение уретрального сопротивле-
ния.
Патофиэиологиология аденомы простаты
Удлинение и деформация простатической части мочеиспускательного канала до
4-6 см и более происходит преимущественно за счёт участка задней стенки, рас-
положенного выше семенного бугорка. Шейка мочевого пузыря приподнимается
и деформируется, просвет её становится щелевидным. В результате увеличивается
естественная кривизна мочеиспускательного канала, а при неравномерном разви-
тии боковых долей происходит также искривление мочеиспускательного канала
в поперечном направлении, вследствие чего она может принять зигзагообразный
вид. Зияние просвета шейки мочевого пузыря в результате несостоятельности
Уретрально-сфинктерного механизма при компенсации детрузора клинически
сокращений детрузора. n°3B0™XX Хи. Дальнейшее развитие обструкции
баланс и обеспечить полную эвакуациюмочн « пузыря> которая может
приводит к компенсаторной гипертрофии стенк трабекулярный вид
Достигать в толщину 2-3 см. При этом она может приоорести три
из-за утолщённых и выбухающих мышечных пун
ggg КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Начальная стадия развития трабекулярности морфологически характеризуется
гипертрофией гладкомышечных клеток. Прогрессирование процесса ведёт к раз-
общению гипертрофированных мышечных элементов и заполнению пространств
между ними соединительной тканью. Между трабекулами образуются углубления,
называемые ложными дивертикулами, стенки которых постепенно истончаются
от повышенного внутрипузырного давления. Такие дивертикулы часто бывают
множественными, иногда достигают значительных размеров.
Эластические свойства детрузора определяет наличие коллагена, которое в
его гладкомышечной ткани составляет 52% от общего количества протеина.
По мере истощения компенсаторных возможностей и нарастания атрофии
происходит истончение стенок мочевого пузыря. Детрузор теряет способность
к сокращению и растягивается, вследствие чего значительно увеличивается
ёмкость мочевого пузыря, достигая 1 л и более. Сопутствующие воспалитель-
ные и трофические изменения приводят к выраженному склерозированию
мышечного слоя пузырной стенки и уменьшению содержания коллагена.
Содержание соединительной ткани становится равным или превышает содер-
жание мышечных элементов.
Степень восстановления нормальной структуры стенки мочевого пузыря зави-
сит от длительности существования препятствия к оттоку мочи. В результате
длительной обструкции развиваются необратимые морфологические изменения,
которые приводят к выраженным функциональным нарушениям мочевого пузыря
и их нельзя устранить даже при оперативном лечении. Выраженная ИВО приво-
дит к повышению давления в мочевом пузыре, нарушению оттока мочи из почек
и возникновению пузырно-мочеточникового и почечных рефлюксов, а также
пиелонефрита. Мочеточники расширяются, удлиняются, становятся извилистыми,
развивается уретерогидронефроз и ХПН. Патогенез изменений в почках и ВМП у
больных аденомой простаты сложен и зависит от многих факторов: возрастных
изменений, сопутствующих заболеваний, влияющих на их функциональную спо-
собность. развития обструктивной уропатии.
На первом этапе развития обструктивной уропатии сохранность форникально-
го аппарата чашечек и целостность эпителия собирательных трубочек сосочков
препятствуют возникновению лоханочно-почечных рефлюксов и проникновению
инфекции в паренхиму почки восходящим путем. По мере развития уретерогидро-
нефроза происходит структурная деформация сводов чашечек, что создает благо-
приятные условия для возникновения лоханочно-тубулярных, а в дальнейшем
лоханочно-венозных и лоханочно-лимфатических рефлюксов.
В результате повышения внутрилоханочного давления и лоханочно-почечных
рефлюксов значительно нарушается гемодинамика почки с последующим раз-
ВИ™1ж СТРУИТУРИ^ изменений внутриорганных артерий в виде их облитерации
и диффузного стенозирования. Гемодинамические нарушения приводят к серьёз-
ным метаболическим сдвигам и выраженной ишемии почечной ткани. Вследствие
обструктивной уропатии происходит нарастающее ухудшение всех показателей
функционального состояния почек. Характерная особенность этого процесса -
раннее нарушение концентрационной способности почек, что в первую очередь
проявляется резким снижением реабсорбции ионов Na‘ и увеличением их экскре-
™И,,С1 в°ЛИ‘ НаРУш^ние функции почек при аденоме простаты I стадии наблюда-
\ 110? ольных‘ И стадии ХПН осложняет течение заболевания у 74%, при
чем у 11 /о из них отмечают терминальную стадию. ХПН выявляют у всех больных
аденомой простаты III стадии, причем интермиттирующую стадию наблюдают)
3 U а. теРминальнУю - У 25% обследованных.
мм? и;пиш»иМ-°ЧеВЬ,Х Путей имеет принципиальное значение в патогенезе почем-
ВУ ии ПРИ аденоме простаты и значительно осложняет течение забол
вания. Пиелонефрит и почечная недостаточность составляют до 40% в структуре
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 857
причин смерти больных аденомой простаты. Хронический пиелонефрит у боль-
ных аденомой простаты наблюдают в 50-90% случаев У
Воспаление бактериального происхождения протекает главным обоазом в
интерстициальной перитубулярной ткани. В патогенезе вторичного пиелонеф
рита при аденоме простаты основную роль играют уростаз, развитие пузырно-
мочеточниковых и лоханочно-почечных рефлюксов. Инфекция попадает в почку
восходящим путем из мочевого пузыря. Инфекция мочевых путей сопутствует
большинству случаев аденомы простаты. Хронический цистит наблюдали у
57-61% амбулаторных и 85-92% стационарных больных. В связи с этим пато-
генез хронического пиелонефрита у больных АПЖ можно представить так:
ИВО -* дисфункция мочевого пузыря -4 цистит -4 несостоятельность пузырно-
мочеточниковых соустьев —> пузырно-мочеточниковый рефлюкс -> хрониче-
ский пиелонефрит.
Большое значение в формировании клинической картины при аденоме проста-
ты играет наличие сопутствующего воспалительного процесса в простате. Частота
хронического простатита при аденоме простаты по лабораторным, операционным
и секционным данным составляет 73, 55,5 и 70% соответственно. Венозный стаз,
компрессия выводных протоков ацинусов гиперплазированной тканью железы и
её отёчность - предпосылки к развитию хронического воспаления. При морфо-
логическом исследовании операционного материала установлено, что в большин-
стве наблюдений воспалительный процесс локализовался на периферии железы.
Сопутствующий хронический простатит клинически может проявляться дизурией,
что требует дифференциальной диагностики с нарушениями мочеиспускания,
обусловленными собственно аденомой простаты. Его наличие также ведет к росту
числа ранних и поздних послеоперационных осложнений, в связи с чем нужны
мероприятия по выявлению и санации хронического простатита на этапе консер-
вативного лечения или подготовки к операции.
Камни мочевого пузыря при аденоме образуются вторично вследствие нару-
шения опорожнения мочевого пузыря. Их выявляют у 11.7-12.8% больных,
обычно они имеют правильную округлую форму, могут быть одиночными или
множественными, а по химическому составу это ураты или фосфаты. Камни почек
сопутствуют аденоме простаты в 3.6-6,0% случаев.
Частое осложнение аденомы простаты полная острая задержка мочеиспу
скания, которая может развиться при любой стадии заболевания. В одних слу~
чаях это кульминация обструктивного процесса в сочетании с декомпенсацией
сократительной способности детрузора, а в других она развивается внезапно н
фоне умеренно выраженных симптомов нарушения мочеиспускания, еред
первое клиническое проявление аденомы простаты. По данным литеР*^Р ’
осложнение наблюдают у 10-50% больных, чаше всего оно возникает на И стад
заболевания. Провоцирующими факторами развития этого о л „поп
быть нарушение диеты (приём алкоголя, пряностей). nepe°*^a*f ‘ прИёМ
несвоевременное опорожнение мочевого пузыря, стрессовы * анти.
некоторых лекарств (антихолинергические препараты, транк
задержи.. „ ..^шиы
гиперплазированной ткани, функциональные изменени . с возникно.
мочевого пузыря, нарушение микроциркуляции органов
веннем отёка простаты. гт,<-КЯния усиление сократитель-
В начальной стадии острой задержки мочеисп) ' п.,зырного давления,
ои активности детрузора приводит к повышению ₽ ч^вогр пузыря и сни-
а последующих этапах вследствие растяжения nanPHIie внутрипузырного
Кения её сократительной способности происходит падение внугрип 1
Давления.
858 клинические рекомендации
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В клинической картине аденомы простаты различают симптомы, связанные с
патофизиологическими изменениями в нижних мочевыводящих путях, симпто-
мы. обусловленные вторичными изменениями в почках, ВМП. а также наличием
осложнений заболевания. Дисфункция мочевого пузыря и мочеиспускательного
канала основной фактор, определяющий клинические проявления заболева-
ния.
Для клинической картины аденомы простаты наиболее характерны расстрой-
ства мочеиспускания, что происходит в результате комплексного взаимодействия
между простатой и мочевым пузырем. Их наблюдают у 15% мужчин в 40-49 лет и
у 50% - в 60-69 лет.
ИВО при аденоме простаты обусловлена двумя составляющими: статической
(в результате механического сдавления мочеиспускательного канала гиперплази-
рованной тканью простаты - компрессия) и динамической (вследствие гиперак-
тивности а-адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простатического отдела
мочеиспускательного канала и простаты констрикция). В связи с этим сим-
птомы можно разделить две группы: обструктивные, связанные с прогрессирую-
щим затруднением оттока мочи в результате гиперплазии, и ирритативные (т.е.
симптомы раздражения), определяемые степенью функциональных расстройств
нейромышечного аппарата мочевого пузыря.
Инициальная задержка мочеиспускания, вялая струя мочи, чувство неполного
опорожнения мочевого пузыря, необходимость напряжения мышц брюшного прес-
са при мочеиспускании, прерывистое мочеиспускание и отделение мочи по каплям
в конце мочеиспускания относят к обструктивным симптомам. Их выявляют при
опорожнении мочевого пузыря. Эти симптомы могут быть обусловлены не только
, но и возможным снижением сократительной способности детрузора.
рритативные симптомы связаны с нестабильностью мочевого пузыря и про-
являются на этапе накопления и нахождения там мочи в виде дневной и ночной
поллакиурии, императивных позывов и неудержания мочи вследствие непроиз-
пбг^ЫХ сокРащени” Детрузора при его вторичной гиперактивности в ответ на
рный рефлекс возникает при заполнении малой части объёма
мочеисп\ткя3и^Я МЛ) J4 Не ТОРМОЗИТСЯ волевым усилием. Первый позыв на
пои минимяпк^пС°Вг ЗДаЮЩИЙ С сокРа1ценисм детрузора, больные отмечают уже
повтооныр пгтрп* ° ЪеМе М°ЧИ В мочевом пузыре. Вслед за ним сразу отмечают
ниями летп\-лппй итель“ые п°зывы, вызванные неконтролируемыми сокраше-
наблюдают поимрпмп3 тоо/3еТСЯ СЛа^ы^ поток мочи. Нестабильность детрузора
ции, причём отмечена к ° мужчии с аденом°й простаты и симптомами обструк-
выраженности препятствия^"гХп М<?ЖДУ дисФУнкциеГ’ Детрузора и степенью
детрузора наблюдалось лишь v Л°/ 6™°™’ СохРанение нормальной функции
Обструкции тогда как v ля»/ «У 32 " больных аденомой простаты с симптомами
больны? прХяв^^ши °™еЧеИа его ^стабильность. При этом у 83%
вместимость мочевого^ыХазаХ^Хе ^мХ^
турия). до”? раз иТолееМчтТг°М°В аденомы пР°статы ночная поллакиурия (ник-
частоты ночных мочеиспусканий* ’и7б^ЗИЬ больнь,м' Вместе с тем Увеличсни*
быть обусловлено функциональным Д? мочеотделения (никтурии) может
почек свойственно ослабление <hv. • состоянием почек. Возрастным изменениям
свободной воды снижается чня^У1КЦИИ каналь,1евого аппарата, причем клиренс
Одна из причин никтуоии v ™2uTbH° больше’ чем клубочковая фильтрация,
способности почек, flovroii пт?^ИЛЬ-Х мужчин ослабление концентрационной
может быть нарушениРеУбиолоп1ческ?тИКТУРИИ ° пож"лом и старческом возрасте
время. ого Ритма выделения мочи в дневное и ночное
новообразования мочеполовых органов 85g
При нормальном функционировании запирательного механизма мочевого
пузыря сокращение детрузора происходит при широком раскрытии шейки мочево-
го пузыря. Изменения струи мочи возникают при непроизвольном нестабильном
сокращении гладкой мускулатуры, открывающем внутреннее отверстие мочеиспу-
скательного канала, а также при диссинергии детрузора и шеечного сфинктерного
аппарата.
Механизм возникновения нестабильности детрузора у больных аденомой про-
статы, по-видимому, обусловлен изменением его активности по отношению к адре-
нергическим влияниям на фоне ослабления сократительных свойств в результате
гипертрофии. Перерастяжение мочевого пузыря, особенно в области мочепузыр-
ного треугольника, рост гиперплазированной ткани простаты приводят к локаль-
ному повышению чувствительности «-адренорецепторов, относящихся к симпати-
ческой нервной системе. Узлы гиперплазии вызывают нарушение кровообращения
в области шейки мочевого пузыря и задней части мочеиспускательного канала, что
наряд}' с уменьшением порога возбудимости детрузора и шейки мочевого пузыря
и неодновременным включением механизмов, обеспечивающих мочеиспускание,
приводит к дисфункции детрузора, проявляющейся ирритативными симптомами.
Кроме того, в патогенезе расстройств мочеиспускания существенную роль играет
тяжёлая гипоксия детрузора на фоне его ультраструктурных изменений. Причину
нестабильности детрузора при ИВО относят к типичным примерам постсинапти-
ческой денервационной гиперчувствительности. Уменьшение числа холинергиче-
ских рецепторов при нестабильности детрузора доказано.
Нестабильность детрузора нередко бывает у пациентов с аденомой простаты
без признаков ИВО как при наличии, так и при отсутствии неврологических нару-
шений. Детрузорная гиперрефлексия может быть следствием некоторых невро-
логических заболеваний, сопровождающихся нарушением иннервации детрузора
на супраспинальном уровне (рассеянный склероз, паркинсонизм, нарушение моз-
гового кровообращения). В основе механизма детрузорной гиперрефлексии при
органических заболеваниях ЦНС лежит снижение кортикального и гипоталамиче-
ского тормозящего влияния на спинальные центры, регулирующие мочеиспуска-
ние. В этом процессе могут играть роль возрастные гемодинамические изменения
в коре и подкорковых структурах головного мозга.
Выраженная степень ИВО у больных аденомой простаты на фоне декомпенса-
ции детрузора, снижения чувствительности стенки мочевого пузыря и нарушения
передачи нейромышечных импульсов может приводить к развитию гипорефлексии
и арефлексии детрузора. Детрузорной гипорефлексии свойственно резкое угнете
ние или отсутствие признаков сокращений мочевого пузыря. Она может стать
следствием нарушения сегментарной иннервации детрузора в результате травмы,
опухоли или поражения конуса спинного мозга, диабетической миелопатии.
Своевременное определение характера уродинамических нарушении и. ®
вую очередь нестабильности детрузора. больных аденомой ПР0^
важное практическое значение, так как неучтение этого фактораi 25-30%
Ухудшает функциональные результаты оперативного лечения. лексного
ольных. направляемых на оперативное лечение, по 30о/о больных
следования не отвечают уродинамическим критериям И ’ ' _ обструкции
° сниженной сократительной способностью детрузора ез пр» * исчезает v
ЛоР5снованно оперативному лечению. Детрузорная неста препятствия к
0 0 больных аденомой простаты после оперативной У^в поспе операции
^оку мочи. В то же время у 15- 20% больных аденомой НИКпТию.
людают ирритативную симптоматику: учащенное м - в первую очередь
эт длительные позывы на мочеиспускание и неулержани еиН0СТЬ|0 симптомов
Разлил случаи- когда отсутствует корреляция междуь Р »родинамикн ниж-
РазДражения и ИВО. В связи с этим комплексное исследование ч
860 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
них мочевыводящих путей показано всем больным с клиническими симптомами
нестабильности детрузора для выявления её причины и установления взаимосвязи
с обструкцией в пузырно-уретральном сегменте.
Таким образом диагностическая ценность симптомов, характерных для адено-
мы простаты относительна, так как эти симптомы не всегда указывают на нали-
чие увеличенной простаты или ИВО. Большинство подобных симптомов есть и у
пожилых женщин.
Одна из актуальных задач на этапе диагностики аденомы простаты - стандар-
тизация применяемых методов исследования и выработка оптимального диагно-
стического алгоритма. Согласно рекомендациям 4-го совещания Международного
согласительного комитета по вопросам гиперплазии простаты (Париж, 1997),
определены обязательные методы исследования для первоначальной оценки
состояния пациента, рекомендуемые и факультативные методы исследования.
Отдельно выделены диагностические методы, не рекомендованные при первона-
чальном обследовании.
К первым относят сбор анамнеза, количественное изучение жалоб больного с
использованием системы суммарной оценки симптомов в баллах при заболева-
ниях простаты IPSS и шкалы оценки качества жизни (QOL), заполнение дневника
мочеиспускания (регистрация частоты и объёма мочеиспускания), физикальное
обследование, пальцевое ректальное исследование простаты и семенных пузырь-
ков, общий анализ мочи, оценка функционального состояния почек (опреде-
ление уровня сывороточного креатинина) и анализ сыворотки крови на ПСА.
Рекомендуемые методы включают УФМ и ультразвуковое определение количества
остаточной мочи. Факультативные методы подразумевают углублённое обследо-
вание пациента с применением исследования «давление-поток» (pressure-flow) и
методов визуализации: трансабдоминальной и ТРУЗИ. экскреторной урографии,
уретроцистоскопии. При первоначальном обследовании не рекомендуют выпол-
нение ретроградной уретрографии. профилометрии мочеиспускательного канала,
микционной цистоуретрографии и ЭМГ уретрального сфинктера.
При втором визите после оценки лабораторных показателей осуществляют
пальцевое ректальное исследование простаты, трансабдоминальную эхографию
почек, мочевого пузыря, простаты и ТРУЗИ простаты и семенных пузырьков.
После выполнения УФМ ультразвуковым методом определяют количество оста-
точной мочи. Проводят также анализ секрета простаты для выявления и оценки
выраженности сопутствующего хронического простатита.
Для уточнения диагноза и характера уродинамических нарушений по показа-
ниям проводят: комплексное УДИ (цистоманометрия. «давление-поток». ЭМГ.
профиль уретрального давления), экскреторную урографию, уретроцистографию,
ренографию или динамическую нефросцинтиграфию, биопсию простаты и др.
Принципиально важным в клиническом плане считают разделение симптомов
на обструктивные и ирритативные. Это позволяет на первом этапе предположи-
тельно оценить степень участия механического и динамического компонентов
обструкции и спланировать дальнейшую программу обследования больного, в
том числе с целью дифференциальной диагностики аденомы простаты с другими
заболеваниями, сопровождающимися аналогичными расстройствами мочеиспу-
скания.
Для сбора адекватного анамнеза особое внимание нужно обратить на длитель-
ность заболевания, состояние мочевыводящих путей, предшествовавшее опе-
ративное лечение и манипуляции на них, выяснить, какое лечение проводили и
проводят в настоящее время по поводу аденомы простаты. Уточняют характер
сопутствующих заболеваний. При этом особое внимание уделяют заболеваниям,
которые могут привести к нарушению мочеиспускания (рассеянный склероз,
паркинсонизм, инсульт, заболевания спинного мозга, заболевания и травмы
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 861
позвоночника, сахарный диабет, алкоголизм и др.). Кроме того, оценивают обшее
состояние здоровья пациента и степень подготовленности к возможному опепа-
тивному вмешательству. 7
Симптомы заболевания следует количественно оценивать, используя междуна-
родную систему суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты IPSS
и качества жизни QOL. Суммарный балл документируют следующим образом:
S - 0-35; QOL - 6. При этом степень выраженности симптомов при IPSS 0-7 рас-
ценивают как незначительную, при 8-19 как умеренную, а 20-35 как выраженную.
При общем осмотре больного аденомой простаты нужно уделить особое внимание
осмотру и пальпации надлобковой области для исключения переполнения мочево-
го пузыря, оценить тонус сфинктера прямой кишки, бульбокавернозный рефлекс,
дать оценку двигательной функции и чувствительности кожи нижних конечностей
с целью выявления признаков сопутствующих нейрогенных расстройств.
Несмотря на значительную роль технических средств диагностики, пальпация
простаты имеет большое значение, так как в оценке её результатов заключен
личный опыт врача. Пальцевое ректальное исследование позволяет определить
размеры, консистенцию и конфигурацию простаты, её болезненность (при нали-
чии хронического простатита), изменения семенных пузырьков и своевременно
выявить пальпаторные признаки рака простаты.
УЗИ позволяет получить крайне важную информацию о состоянии, размерах
почек и толщине паренхимы, наличии и степени ретенционных изменений ЧЛС,
сопутствующих урологических заболеваниях, а также о состоянии мочевого пузы-
ря и простаты.
При аденоме простаты на ультразвуковых сканограммах определяют увеличе-
ние простаты различной степени, которая в виде округлого образования с ровны-
ми контурами частично закрывает просвет мочевого пузыря. При этом оценивают
размеры и конфигурацию простаты, направленность роста узлов, изменения
эхоструктуры, наличие конкрементов и кальцификатов. В ходе исследования
необходимо определить объём мочевого пузыря при возникновении позыва на
мочеиспускание, обратить внимание на ровность его контуров, ультразвуковые
признаки гипертрофии детрузора и трабекулярности. Метод позволяет с высокой
достоверностью исключить наличие дивертикулов, камней и новообразовании
мочевого пузыря. Но диагностические возможности трансабдоминального
ограничены получением только общего представления о простате. В большинстве
случаев метод не позволяет выявить специфических признаков рака простаты,
особенно на ранних стадиях. Возможна погрешность измерений о ъёма простаты
и гиперплазированной ткани. _ плмп. un
ТРУЗИ - важный этап диагностической программы. Оно позволя
оценить структуру простаты, произвести точные измерения ее размере •
отдельно рассчитать объём узлов гиперплазии, выявить ультразвук ие
знаки рака простаты, хронического простатита, склероза проста ‘ менной
совРеменных трансректальных мульти- или биплановых датчик пажение
’’Готов сканирования <5-7 МГц) поз.олаег получать летмьиое
органа как в продольном, так и в поперечном сечении, что зн
Диагностические возможности метода и точность измерении. увеличение
Наиболее ранний эхографический признак аден0'“"’1 "₽’° п0 отношению
Р змеров простаты, преимущественно переднезадн р Р гиперплазИи
высоте. В большинстве наблюдений дифференцируОтДелами простаты.
0 Цепочке кальцификатов на границе с периферии железистых эле-
" Хогенность узлов зависит от преобладания стР°“а'" изменению конфигура-
ентов. Развитие заболевания приводит к дальнеиш ю форму. При этом
отм ПРостатЬ|- которая приобретает шаровидную ил' ю периферической.
°тмечают увеличение объёма центральной зоны по сравнению пер
862 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
которая сдавливается и оттесняется кнаружи гиперплазированной тканью про-
статы при значительном объёме которой периферическая зона может визуали-
зироваться в виде тонкой гипоэхогенной полосы на периферии органа, в области,
прилежащей к прямой кишке.
В некоторых случаях простата приобретает грушевидную форму из-за изолиро-
ванного увеличения средней доли при отсутствии выраженных гиперпластических
изменений в боковых долях. Нередко такой вариант развития аденомы простаты
наблюдают у больных с длительным течением хронического простатита в анам-
незе, наличием склеротических изменений и очагов кальцинации в центральной
части простаты, что может быть отмечено при эхографии. Выявление случаев аде-
номы простаты, сопровождающихся увеличением средней доли, имеет принципи-
альное значение, так как быстрое прогрессирование ИВО у таких больных делает
применение консервативных методов малоперспективным.
Нередко при УЗИ в простате больных определяют конкременты, очаги кальци-
нации и мелкие кисты. Кальцинаты наблюдают у 70% больных, преимущественно
в двух областях:
• парауретрально и в центральной зоне, что наиболее часто наблюдают у боль-
ных аденомой простаты с увеличением средней доли и хроническим проста-
титом в анамнезе;
• на границе между центральной и периферической зонами в области хирурги-
ческой капсулы, которая иногда кальцифицируется практически полностью.
Такой вариант обычно наблюдают при значительном объёме гиперплазиро-
ванной ткани, что приводит к компрессии периферической зоны простаты.
Появление в проекции увеличенной центральной зоны простаты множествен-
ных мелких кистозных образований свидетельствует о конечной стадии процесса
гиперплазии, которому морфологически соответствует 5-й тип строения проли-
феративных центров простаты по классификации НИИ урологии. Этот признак
имеет важное прогностическое значение, особенно при планировании медикамен-
тозной терапии.
Таким образом, трансректальная эхография в настоящее время один из
ведущих методов диагностики аденомы простаты, дающий возможность оценить
объём, конфигурацию и эхоструктуру простаты. При этом направленность роста
узлов гиперплазии, степень увеличения средней доли и характеристики внутрен-
ней структуры органа имеют более весомое клиническое значение, чем простая
констатация увеличения объёма простаты. Поэтому трансректальную эхографию
нужно выполнять каждому больному с аденомой простаты.
Перспективы в диагностике предоставляет внедрение новых ультразвуко-
вых технологий: трансректальной допплеровской дуплекс-сонографии с цвет-
ным картированием сосудов простаты, приборов, позволяющих визуализировать
3-ю проекцию и построить трёхмерное изображение органа, а также компьюте-
ризированных систем обработки ультразвуковых изображений (AUDEX) с целью
ранней диагностики рака простаты.
УФМ — простейший скрининговый тест, с помощью которого можно выявить
пациентов с ИВО и отобрать группу больных с пограничными нарушениями
мочеиспускания для утлублённого УДИ. При ИВО. вызванной аденомой простаты,
снижается максимальная и средняя объёмная скорость потока мочи, увеличивает-
ся продолжительность мочеиспускания. Урофлоуметрическая кривая становится
более пологой и протяженной, а при значительном нарушении акта мочеиспуска-
ния едва отрывается от базального уровня.
Урофлоуметрия
Наиболее часто для оценки урофлоуметрической кривой используют показа-
тели максимальной скорости потока (Q^J и выделенного объёма мочи (Vofnp)-
Результаты документируют как Q (в мл/с). Урофлоуметрические показатели
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 333
СИЛЬНО зависят от объёма мочеиспускания, возраста больного и условий ппонрлр
„„я исследования. В связи с этим для получения более достоверныхданньКм
рекомендуют "РО™™ « 2 раз. , условия, функционального „ап»,
мочевого пузыря (150-350 мл) при возникновении естественного позыва на моче
испускание. Дополнительные факторы, влияющие на скорость мочеиспускания -
это абдоминальное напряжение и его физиологическая задержка из-за беспокой
ства больного и чувства неудобства, обусловленных необходимостью мочиться
в присутствии медицинского персонала. Произвольное напряжение брюшного
пресса для облегчения мочеиспускания провоцирует появление аномально высо-
ких всплесков Q,„ax на фоне характерной прерывистой уродинамической кривой
Платообразныи график наблюдают при стриктуре мочеиспускательного канала’
а кривая с быстрым подъёмом до менее чем за 1 с от начала мочеиспускания
типична для нестабильного детрузора.
Несмотря на то что УФМ - скрининговый тест, она даёт крайне важную инфор-
мацию о характере нарушений мочеиспускания, позволяя в ряде случаев провести
дифференциальную диагностику аденомы простаты с другими заболеваниями или
выделить группу больных для дальнейших УДИ. Значения Q^, превышающие
15 мл/с, считают нормальными. Для повышения информативности метода оценку
УФМ нужно осуществлять с учётом всей совокупности показателей, включаю-
щей, помимо и Vonp, информацию об общем времени мочеиспускания (Т^),
времени его задержки до появления первых капель мочи (Т). время достижения
максимальной скорости мочеиспускания (Triui) и показатель средней скорости
потока мочи (Q^J. Определены границы объективности метода. Так, нормальный
показатель Tnou составляет 10 с для объёма 100 мл и 23 с для 400 мл. При объёме
мочи в мочевом пузыре менее 100 мл и более 400 мл УФМ малоинформативна.
Достоверное сравнение результатов нескольких исследований, выполненных
одному больному в динамике, или сопоставление данных, полненных от раз-
личных групп больных, возможно только на основании расчёта специальных
индексов, представляющих собой долевое или процентное отношение реального
значения того или иного урофлоуметрического показателя к его нормальному
значению, установленному для данного объёма мочеиспускания.
В результате масштабных исследований установлена зависимость изменения
показателей мочеиспускания от возраста. В норме отмечают уменьшение с
возрастом примерно на 2 мл/с в течение каждых 10 лет жизни. Если нормальный
показатель для мужчин без признаков нарушении функции нижних мочевы-
водящих путей в 50 лет в среднем составляет 15 мл с. то в 83 года он равен уже
6»3 мл/с. Такая динамика уродинамических показателей у мужчин без клиниче-
ских признаков аденомы простаты - результат старения стенки мочевого пузыря.
В связи с этим для сравнительной оценки урофлоуграмм и расчёта урофло\ме
фических индексов в настоящее время предложены модифицированные номо
граммы, адаптированные для каждой возрастной группы. В современных моделях
Урофлоуметров эти расчёты производятся автоматически.
Определение количества остаточной мочи имеет принципиальное
Для определения стадии заболевания и показании к консервативному '
Ративному лечению. Его рекомендуют осуществлять ультразву к педования
сРазу же после мочеиспускания. Целесообразно совмещение э едстав1Яет
с УФМ. Разработанная недавно техника радиоизотопной - ро о6ъёма
возможность одновременного неинвазивного определ Радион\к1идную
Левого пузыря, скорости потока и объёма остаточной мочи. PW КЛИМ
УФМ обычно проводят через 1-2 ч после ренографии /и
фии С П|1-гиппураном. Метод основан на графической р вом пузь1ре после
Радиоактивного соединения по мере его накоплен ании; на основа-
ВнУтривенного введения и скорости эвакуации при
(54 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
нни измерения активности над мочевым пузырем после мочеиспускания судят о
количестве остаточной мочи.
Количество остаточной мочи у одного и того же больного может варьировать в
зависимости от степени наполнения мочевого пузыря. При его переполнении воз-
можно появление остаточной мочи даже у тех больных, у которых она отсутство-
вала ранее, поэтому в случае выявления значительного объёма остаточной мочи
при первом определении исследование рекомендуют повторить.
Дополнительные возможности для выявления скрытой декомпенсации детрузо-
ра предоставляет фармакоурофлоуметрия с определением количества остаточной
мочи после введения фуросемида. Если при умеренно выраженной ИВО на фоне
гипертрофии детрузора в полиурической фазе наблюдают рост при отсутствии
остаточной мочи, то при значительном снижении резервных возможностей ниж-
них мочевыводящих путей происходит стойкое снижение 0^ на фоне заметного
увеличения времени мочеиспускания и увеличения объёма остаточной мочи.
Стандартизированное изучение жалоб пациента с использованием шкалы IPSS,
пальцевое исследование простаты, УФМ в сочетании с трансабдоминальным и
ТРУЗИ и эхографическое определение остаточной мочи — основные приёмы объ-
ективного диспансерного контроля и оценки результативности лечения. Наличие
и направленность клинических проявлений аденомы простаты зависит от взаимо-
отношения трёх основных компонентов: увеличения простаты вследствие гипер-
плазии, выраженности симптоматики и степени ИВО (рис. 33-7).
Сектор С — пациенты с увеличением простаты, симптомами нарушения функ-
ций нижних мочевыводящих путей и ИВО.
Сектор S — пациенты с бессимптомным или малосимптомным течением заболе-
вания при наличии гиперплазии простаты и ИВО.
Сектор Р — пациенты с симптомами нарушения функции нижних мочевыво-
дящих путей и обструктивными проявлениями без признаков аденомы простаты.
К этой группе могут быть отнесены больные склерозом шейки мочевого пузыря,
стриктурой мочеиспускательного канала, раком простаты или хроническим про-
статитом.
Сектор В — пациенты с симптомами аденомы простаты при отсутствии или
незначительной выраженности обструктивных проявлений. Сюда можно отнести
две группы пациентов: с первичной пониженной сократительной способностью
детрузора и случаи аденомы простаты в сочетании с гиперрефлексией мочевого
8аимосвяаь Увеличения простаты вследствие аденомы, выраженности симптоматики и
степени иифравеаикальной обструкции.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 8(5
пузыря. Это наиболее сложная категория больных, тоебуюшая
дифференциальной диагностики. тр У щ целенаправленной
Основные задачи расширенного УДИ пациентов с симптомами нарушения
функции нижних мочевыводящих путей: нарушения
. выявление соответствия между имеющейся дисфункцией нижних мочевыво-
дящих путей, увеличением простаты и обструкцией- мичевыво
. подтверждение обструкции нижних мочевыводящих путей, определение её
степени и локализации; н сс
• оценка сократительной способности детрузора;
• выявление субклинической нейропатической ’ везикоуретральной дисфунк-
ции. ее вклада в развитие обструкции простатического отдела мочеиспуска-
тельного канала; 1
• прогнозирование результатов выбранного метода лечения.
При обследовании пациентов с симптомами, характерными для аденомы про-
статы. возможно выявление следующих типов уродинамических нарушений со
стороны нижних мочевыводящих путей:
• механическая ИВО. обусловленная ростом аденомы простаты:
• динамическая (симпатическая) обструкция, обусловленная спазмом гладко-
мышечных элементов шейки мочевого пузыря, простаты и простатического
отдела мочеиспускательного канала;
• снижение сократительной способности детрузора;
• нестабильность детрузора (обструктивная или идиопатическая);
• нейрогенная детрузорная гиперрефлексия:
• гиперчувствительность простаты или мочевого пузыря.
Особую роль уродинамические методы играют при обследовании пациентов,
имеющих в анамнезе клинические или субклинические проявления заболеваниий
ЦНС: диабетическую полинейропатию, инсульт, болезнь Паркинсона, изменения
межпозвоночных дисков и др. в сочетании с увеличением простаты. Детальное
Уродинамическое исследование у таких больных позволяет определить вклад
имеющихся нейрогенных расстройств в симптоматику аденомы простаты.
Цистоманометрия — определение внутрипузырного давления на разных ста-
диях наполнения мочевого пузыря и во время мочеиспускания. Одновременное
измерение внутрибрюшного давления позволяет избежать искажений результатов
исследования из-за напряжения мышц брюшного пресса, движения пациента и
Других факторов. В комбинации с ЭМГ сфинктера метод очень полезен у боль-
“ых с предполагаемыми нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Важные
араметры метода — это цистометрическая ёмкость, первое ощущение позыва на
очеиспускание, податливость мочевого пузыря и способность подавить актив-
Детрузора во время наполнения.
D ° ВРемя Фазь! наполнения показатели цистоманометрии позволяют оценить
ле ервуаРнУю Функцию детрузора мочевого пузыря, а отношение между дав-
и объёмом мочевого пузыря характеризует его эластические свойства.
Зь Манометрическая кривая отражает фазу начального подъёма внутрипу-
отнл °Г0 давлен”я. обусловленного способностью к сокращению, и последующую
о^.СИТельно стабильную фазу аккомодации (приспособления) к возрастающему
°ьему мочевого пузыря.
ним дорового человека первый позыв на мочеиспускание возникает при заполне-
Резкп °Чевого пУзыря до 100-150 мл и внутрипузырном давлении 7-10 см вод.ст..
дав^и 'Раженнь,й позыв - при заполнении до 250-350 мл и внутрипузырном
рефЛр^И 20-35 см в°Д ст. Такой тип реакции мочевого пузыря называют нормо-
вени» пторным- Значительное повышение внутрипузырного давления и возникно-
(100-1РчоКО выРаженного позыва на мочеиспускание при небольшом объеме мочи
мл) соответствует гиперрефлексии детрузора. Значительное ловыш
855 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
внутрипузырного давления (до 10-15 см вод.ст.) при заполнении мочевого пузыря
до 600-800 мл говорит о гипорефлексии детрузора.
Выполнение цистоманометрии во время мочеиспускания позволяет судить о
проходимости пузырно-уретрального сегмента и сократительной способности
детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во время моче-
испускания у мужчин составляет 45-50 см вод.ст. Увеличение внутрипузырного
давления во время мочеиспускания свидетельствует о наличии препятствия к опо-
рожнению мочевого пузыря.
Уменьшение Q^, в большинстве случаев свидетельствует о повышении внутри-
уретрального сопротивления, но может быть связано со снижением сократительной
способности детрузора. Если анализ обязательных и рекомендуемых тестов не даёт
достаточных оснований для постановки диагноза обструкции мочевого пузыря, то
пациенту, особенно при решении вопроса о выборе инвазивных способов лечения
аденомы простаты, нужно провести исследование «давление-поток». Метод пред-
ставляет собой регистрацию внутрипузырного давления во время мочеиспускания
с одновременным измерением объёмной скорости потока мочи при УФМ.
Исследование «давление-поток» это единственный способ, позволяющий
отделить пациентов с низкой Q^, обусловленной нарушением функции детрузора,
от пациентов с истинной ИВО. При этом низкие показатели объёмной скорости
мочеиспускания на фоне высокого внутрипузырного давления свидетельствуют о
наличии ИВО. С другой стороны, сочетание низкого внутрипузырного давления
с относительно высокими цифрами Q^ax указывает на необструктивный характер
нарушения мочеиспускания.
Значительный клинический интерес представляют пациенты с нарушениями,
носящими пограничный характер. Им необходимо динамическое наблюдение и
повторные исследования с целью выявления истинного характера преобладающих
уродинамических нарушений. Если у пациента с симптомами нарушения моче-
испускания не обнаружено признаков ИВО, то маловероятно, что традиционные
методы оперативного лечения будут эффективны.
О состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря судят по результатам
определения профиля внутриуретрального давления. Измеряют и регистрируют
сопротивление, оказываемое выходящей жидкостью (или газом) внутренним и
наружным сфинктерами и простатой. Вместе с тем при первичной диагностике аде-
номы простаты этот метод не нашел широкого применения и его используют в основ-
ном при обследовании больных в случаях послеоперационного недержания мочи.
Задачи лабораторной диагностики сводят к выявлению воспалительных ослож-
нений, признаков почечной и печеночной недостаточности, а также изменений
свёртываемости крови. Клинические анализы крови и мочи при неосложнён-
ной аденоме простаты должны быть нормальными. При наличии воспалитель-
ных осложнений может быть лейкоцитарная реакция и увеличение СОЭ. При
ХПН возможно снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов.
Лейкоцитурия свидетельствует о присоединении воспалительных осложнений, а
гематурия может быть следствием варикозного расширения вен области шейки
мочевого пузыря, камней мочевого пузыря, хронического цистита. Для уточнения
всех случаев микрогематурии нужно провести соответствующие диагностические
мероприятия. Перед операцией во всех случаях следует производить бактерио-
логическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к
антибиотикам и химиопрепаратам.
О нарушении функций почек свидетельствует повышение уровней креатинина
и мочевины сыворотки крови. Более ранний признак — снижение концентрацион-
ной способности почек, на что указывает снижение удельного веса мочи.
Нарушения функции печени могут сопутствовать ХПН или быть следствием
сопутствующих заболеваний, что можно выявить определением общего, прямого
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
867
и непрямого билирубина, активности аминотрансфераз, протромбина, холинэсте-
разы, содержания белка и белковых фракций крови. Диспротеинемия - важный
диагностический признак вялотекущего хронического пиелонефрита у боль-
ных аденомой простаты, что указывает на нарушение синтеза белков печенью.
Исследования показывают, что в латентной фазе пиелонефрита у больных адено-
мой простаты есть тенденция к снижению общего белка крови, в то время как в
фазе активного воспаления наблюдалась гиперпротеинемия. нарастающая по мере
развития ХПН.
Исследование свёртываемости крови перед операцией имеет важное значение.
Нарушения функций почек у больных аденомой простаты при развитии хрони-
ческого пиелонефрита сопровождаются сдвигами в гемокоагуляционной системе,
что проявляется как в виде снижения коагуляционной способности крови, так и
признаками гиперкоагуляции и лежит в основе возможных тромбоэмболических
и геморрагических осложнений.
Определение уровня ПСА в сочетании с пальпацией простаты и трансректальной
эхографией в настоящее время - лучший способ выявления рака, сопутствующего
аденоме простаты, и отбора группы больных для биопсии. Широкое применение
длительной медикаментозной терапии и альтернативных термальных методов
лечения аденомы простаты делают это исследование более актуальным.
На величину показателей ПСА могут влиять такие факторы, как эякуляция
накануне исследования, хронический простатит, инструментальные манипуля-
ции в области простатического отдела мочеиспускательного канала, ишемия или
инфаркт простаты. Вопрос о влиянии пальцевого ректального исследования в
настоящее время изучают. .„^.„euun шпоастает при определении
Диагностическая значимость метода сущ _ к общему ПСА сыворотки
концентрации свободной фракции ПСА и ее °™ 6ыть преДставлен свободной
крови. Известно, что простатический антиге ° мотрипСином (ПСА-АСТ -
(fllCA 10-40%) и формами, связанными с а ант £ 0%) и ингиби-
60-90%), а -макроглобулином (<0,1%). ингнб,"_р Р е простаты содержание
тором интер-а-трипсина (<0,1%). Установлено. ШСА/ПСА менее 15% сви-
Я1СА ниже, чем при аденоме простаты. Соотн ппостаты. Пациентам с таким
Детельствует о возможном наличии латентног р
показателем необходима биопсия. пппггаты клинические данные.
Основные показания к биопсии при аден°” гп заболевания с раком простаты,
указывающие на возможность сочетания да отношении рака простаты,
Наличие пальпаторных признаков, подозрите веЛцчине ПСА >0.15) лелает
или увеличение уровня ПСА выше 10 Hr_“ Р й к биопсии у больных аден
биопсию простаты необходимой. Список к медцкаментознои тер
мой простаты может быть расширен. Рост ” диктуют необходимость ,
увеличение роли консервативных методов скрытого рака, тем °
активных мероприятий, направленных на вь аты на ранней стадии н
20-40% злокачественных новообразовании случаев биопсия р
вождаются повышением уровня ПСА. КР°“ консервативного лече!*ия. |Х д.е.
ты может помочь спрогнозировать резуль ыводящих путей у <ь зана
Эндоскопическое обследование нижних мочевыв уретроцИСТОскопия показан
номои простаты относят к факультатив й или подозрении или УЗИ.
при наличии гематурии, даже анамнест огического исследо „ртрофии.
вание мочевого пузыря по данным рент узора в результате е ПРЗВОляют
в Ряде случаев выраженные изменени ' ан11Я конкременто, и|0 эндо-
трабекулярности. дивертикулёза или 0 р ‘ дТо показание к в ьтернатцвных
исключить наличие опухоли мочевого п Рзудьтат некоторых мннаЯ уль-
скопического исследования. Кроме то . Р мотерапия. Ф° Р
видов леченря аденомы простаты, таких.
ДО КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
тоазвуковая тормоаблация. радиочастотная трансуретральная термодеструкция,
интерстициальная лазерная коагуляция, трансуретральная игольчатая аблация,
баллонная дилатация, стентирование, зависит от анатомическом конфигурации
простаты что оправдывает применение уретроцистоскопии при подготовке к этим
процедурам. Необходимость эндоскопического исследования определяют в каж-
дом конкретном случае, исходя из клинической ситуации.
Важное место в оценке функционального -состояния почек и ВМП занимают
динамические радиоизотопные методы. Динамическая нефросцинтиграфия и
радиоизотопная ренография позволяют оценить фильтрационную и секреторную
функции почек, транспорт мочи по ВМП. выполнить радиоизотопную УФМ и
определить количество остаточной мочи.
Рентгенологические методы исследования не так давно были ведущими в диа-
гностике и определении тактики лечения больных аденомой простаты. Однако в
последнее время взгляд на роль этих методов претерпел изменения, что отрази-
лось в рекомендациях Международного согласительного комитета по вопросам
аденомы простаты, согласно которым экскреторная урография отнесена к факуль-
тативным методам, и её нужно выполнять отдельным больным по следующим
показаниям:
• инфекции мочевых путей в настоящее время или в анамнезе:
• гематурия:
• МКБ в настоящее время или в анамнезе:
• перенесённые операции на мочеполовых путях в анамнезе.
Рентгенологическое исследование обычно начинают с обзорного снимка орга-
нов мочевой системы, на котором можно выявить конкременты в проекции
почек, мочеточников или мочевого пузыря. Экскреторная урография позволяет
уточнить состояние ВМП, степень расширения ЧЛС и мочеточников, выявить
сопутствующие урологические заболевания. Вместе с тем выполнение экскретор-
ной урографии при почечной недостаточности нецелесообразно вследствие малой
информативности.
Цистография — ценный метод диагностики аденомы простаты. На нисходящей
цистограмме определяют изображение мочевого пузыря с дефектом наполнения
в области его шейки в виде холма, обусловленного увеличенной простатой. Также
могут быть видны дивертикулы, камни и новообразования мочевого пузыря.
В случае сдавления гиперплазированной тканью интрамуральных отделов моче-
точников и деформации их юкставезикальных сегментов при суб- или ретротри-
гональном росте можно наблюдать характерный рентгенологический симптом
«рыболовных крючков». Иногда для получения более четких изображений моче-
вого пузыря проводят восходящую цисто- и пневмоцистографию или комбиниро-
ванную цистографию по Кнайзе-Шоберу с одновременным введением 10-15 мл
РКВ и 150-200 мл кислорода. Однако область применения этих исследований
в настоящее время ограничена диагностикой сопутствующих новообразований
мочевого пузыря, так как конфигурация, направленность роста и размеры проста-
ты с большей эффективностью можно зарегистрировать УЗИ.
На ретроградных уретроцистограммах при аденоме простаты наблюдают удли-
нение, деформацию и сужение простатического отдела мочеиспускательного
канала. Наиболее частое показание к применению этого метода — необходимость
дифференциальной диагностики аденомы простаты с другими заболеваниями,
проявляющимися симптомами ИВО: стриктурой мочеиспускательного канала
и склерозом шейки мочевого пузыря. Кроме того, уретроцистографию можно
использовать с целью измерения длины простатического отдела мочеиспускатель-
ного канала от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка, что иногда нужно
при планировании лечения термальными методами, баллонной дилатацией или
простатическим стентированием.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ggg
КТ дополняет диагностические данные о простате, полученные при эхогоаЛии
и даёт обширную информацию о ее топографоанатомическом сЦ=и <5
соседними органами. Это имеет большое значение при дифференциации аХ
мы простаты от рака, позволяет получить точные сведения о распростоане™
злокачественного процесса за пределы капсулы и о вовлечении регионарных лим
фатических узлов. Картина аденомы простаты на КТ представлена однородными
массами с чёткими ровными контурами. Наиболее важные признаки изменений
органа при развитии рака - нечёткость контуров железы, асимметричное увеличе-
ние. неоднородность структуры с участками повышенной плотности и разрежения
увеличение регионарных лимфатических узлов. Но метод не позволяет дифферен-
цировать на ранней стадии рак с аденомой простаты и хроническим простатитом.
В последнее время публикуют данные о применении МРТ при заболеваниях
простаты. Одно из преимуществ метода - это более точное определение анато-
мической структуры, конфигурации и размеров органа за счёт получения изо-
бражения в трёх пространственных измерениях. Другое преимущество связано с
возможностью оценки тканевых характеристик и выявления зональной анатомии
простаты. МРТ позволяет чётко идентифицировать центральную, перифериче-
скую и транзиторную зоны простаты, произвести измерение и сравнение их разме-
ров, а также определить объём гиперплазированной ткани. Точность исследования
повышают использованием специальных трансректальных катушек-излучателей.
Результаты МРТ в типичных случаях дают возможность предположительно судить
о морфологической структуре простаты и стромально-эпителиальном соотноше-
нии. В случае железистой гиперплазии изображение приближается по плотности
к жировой клетчатке, а при преобладании стромального компонента характерна
более высокая плотность. Это имеет важное значение при определении тактики
лечения, в первую очередь консервативного.
У подавляющего числа мужчин пожилого и старческого возраста (80-84%),
предъявляющих жалобы на учащённое и затруднённое мочеиспускание, вялую
струю мочи и императивные позывы на мочеиспускание, при выявлении увели-
чения простаты пальцевым ректальным исследованием и УЗИ диагноз аденомы
простаты не вызывает сомнений. Однако у 16-20% больных симптомы нарушения
Функции нижних мочевыводящих путей не связаны с аденомой простатьь Р
этом дифференциальную диагностику проводят с обструктивными и неоострук
Явными процессами другой этиологии, для которых характерна сход
ческая симптоматика. . „„„ ™аРяпстика
Заболевания, с которыми необходима дифференциальная диагностика
аденомы простаты
Заболевания с обструктивными симптомами:
• стриктура мочеиспускательного канала;
• склероз шейки мочевого пузыря;
• склероз простаты; fnfl ^нейоогенные или
• нарушение сократительной способности мочевого пу р
Другие причины);
• рак простаты.
Заболевания с ирритативными симптомами.
• мочевая инфекция;
• простатит;
• нестабильность детрузора;
• Рак мочевого пузыря (insitu)\
• инородное тело (камень) мочевого пузыря,
• камни нижней трети мочеточника. мпчриспускание и неудержание
мп?ак показано выше, императивные позывы н „ связаны с нестабиль-
м°чи Могут быть и при необструктивных заболеваниях
870 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
костью сокращений детрузора. Нарушения мочеиспускания у мужчин пожилого
и старческого возраста, связанные с нестабильностью сокращений детрузора,
наблюдают при церебральном атеросклерозе, паркинсонизме, дискогенных забо-
леваниях позвоночника, пернициозной анемии и особенно часто при сахарном
диабете. У этих пациентов обычно наблюдают ослабление струи мочи, которая
выделяется небольшими порциями, ощущение неполного опорожнения мочевого
пузыря, наличие остаточной мочи. Указанные симптомы нередко истолковывают
как проявления простатической обструкции, а пациентов подвергают оперативно-
му лечению. Операция, выполненная ошибочно, в случае, когда нестабильность
детрузора - не следствие ИВО. значительно ухудшает состояние больного.
Нейрогенной детрузорной гипорефлексии (арефлексии) свойственно затруд-
нённое мочеиспускание, что может привести к ошибочному диагнозу аденомы
простаты. Она возникает при нарушении проведения эфферентных импульсов
к мочевому пузырю от сегментов S„ IV спинного мозга, а также при нарушении
афферентных путей от пузыря к соответствующим сегментам спинного мозга или
поражении супраспинальных проводящих путей. Детрузорная арефлексия может
быть следствием ишемической или травматической миелопатии, рассеянного
склероза, изменений в межпозвоночных дисках, диабетической полинейропатии.
Установить диагноз неврологического заболевания, вызвавшего детрузорную
арефлексию. можно на основании анамнеза, неврологического и уродинамическо-
го исследований. Поражение крестцовых сегментов спинного мозга диагностируют
на основании снижения поверхностной чувствительности в области промежности
и исчезновения бульбокавернозного рефлекса, который вызывают кратковремен-
ным сдавлением головки полового члена. В ответ происходит быстрое сокращение
произвольного сфинктера заднепроходного отверстия и сокращение луковично-
пещеристой мышцы, определяемое визуально. Отсутствие бульбокавернозного
рефлекса свидетельствует о повреждении рефлекторной дуги на уровне крестцо-
вых сегментов спинного мозга. Диагноз детрузорной арефлексии подтверждают
УДИ: «давление-поток» или цистоманометрией в сочетании с ЭМГ наружного
сфинктера.
Методически правильно организованное обследование больных позволяет
своевременно выявить большинство из указанных состояний.
ДИАГНОСТИКА
Диагностическая программа при аденоме простаты ставит своей целью:
• выявление заболевания, определение его стадии и сопутствующих осложне-
ний:
• дифференциальную диагностику аденомы простаты с другими заболеваниями
простаты и расстройствами мочеиспускания;
• выбор оптимального метода лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
В последнее время следует отметить стремительное развитие различных мето-
дов лечения аденомы простаты. Если ещё 5 лет назад реальной альтернативы
оперативному лечению аденомы простаты практически не было, то сегодня пред-
лагают широчайший выбор разнообразных методов лечения.
Совокупность методов лечения аденомы простаты, находящих в настоящее
время применение в клинической практике, представляет собой внушительный
список, и может быть представлена следующей классификацией.
• Медикаментозное лечение.
• Оперативное лечение аденомы простаты.
❖ Открытая аденомэктомия.
❖ ТУР простаты.
❖ Трансуретральная электроинцизия простаты.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ J71
<, Трансуретральная электровапоризация простаты.
< Методы трансуретральной эндоскопической лазерной хирургии простаты
(вапоризация, абляция, коагуляция, инцизия).
• Малоинвазивные (альтернативные) методы лечения.
❖ Эндоскопические термальные методы.
- Интерстициальная лазерная коагуляция.
- Трансуретральная игольчатая абляция.
❖ Неэндоскопические термальные методы.
Трансректальная микроволновая гипертермия.
- Трансуретральная микроволновая (радиочастотная) термотерапия.
- Трансуретральная радиочастотная термодеструкция.
Трансректальная фокусированная ультразвуковая термоабляция.
- Экстракорпоральная пиротерапия.
❖ Баллонная дилатация.
❖ Простатические стенты.
Наличие значительного числа методов, применяемых для лечения одного забо-
левания, свидетельствует о том, что ни один из них не идеален и требует определе-
ния своего места в структуре лечения аденомы простаты. При этом метод лечения
в конкретном клиническом случае определяют балансом факторов эффективности
и безопасности, в совокупности обеспечивающих поддержание необходимого
качества жизни пациента.
Клинический опыт позволяет выделить как отдельные, так и групповы р
рии отбора больных аденомой простаты для лечения конкретным методо“\
• характер (ирритативная/обструктивная) и выраженность симп
(1PSS/QOL);
• наличие осложнений аденомы простаты; „ппрприрния
• характер и степень нарушений уродинамикиi по данны“' м1—ия «давле-
количества остаточной мочи и комплексного УДИ (цист
• размеры, эхоструктура и пространственная геометрия' ии органов
• наличие сопутствующей (в том числе рецидивиру пПГ)Статита;
мочеполового тракта, в первую очередь хроническое р
• состояние и степень нарушений ВМП и мочевого пуз Р забо-
• общесоматический статус больного, наличие и
леваний. „«^плимо поовести оцен-
При выборе метода лечения конкретного пац”е“ „появления заболевания
*У ряда параметров. В первую очередь выяснить. ирритативные симптомы
Доминируют в клинической картине аденомы пр механический компоненты
или обструктивные, преобладают динамический 1 - Ответ на эти вопросы
обструкции и какова степень уродинамических нару развитие заболева-
позволит с большой степенью достоверности ПР пациенту.
ния и выбрать метод лечения, необходимый дан ппоеделение степени эффек-
Следующий этап при выборе метода лечвн^в H0CTlli необходимой данному
тивности лечения при достаточном уровне бе иться максимальных показа-
нному. Далеко не всегда нужно стремиться доб-пься^^
телей потока мочи у пациентов старческое мочеиспускания нар» У
меньшими средствами удовлетворительные Р^дииболезни м*д“* й
сохранением приемлемого качества жизни. Р т обеспечить необх
тозная терапия и малоинвазивные методы вп осложнений. Альтерна и
Уровень эффективности при минимальном Р f умеренными ПРОЯ®' пасн0
методы могут найти применение как у 6° ных'пациентов. где не
аденомы простаты, так и у соматически отягощенных
использовать оперативные виды лечения.
J72 клинические рекомендации
Медикаментозная терапия
Лекарственные средства занимают важное место в структуре лечения аденомы
простаты Принципы их применения основаны на современных представлениях о
патогенезе заболевания. Основные направления лекарственной терапии, исполь-
зуемой для лечения аденомы простаты, могут быть представлены следующей
классификацией.
• а-Адреноблокаторы.
❖ Неселективные.
❖ Селективные.
• Ингибиторы 5-а-редуктазы.
о Синтетические.
❖ Растительного происхождения.
• Фитотерапевтические агенты.
• Комбинированная медикаментозная терапия.
Блокаторы а-адренорецепторов
В последние годы большое внимание уделяют блокаторам а-адренорецепторов,
применение которых рассматривают как перспективное направление меди-
каментозного лечения аденомы простаты. Основанием для использования
а-адреноблокаторов при аденоме простаты послужили накопленные данные о роли
нарушений симпатической регуляции в патогенезе заболевания. Исследованиями
установлено, что а-адренорецепторы локализованы преимущественно в области
шейки мочевого пузыря, простатического отдела мочеиспускательного канала,
капсуле и строме простаты. Стимуляция а-адренорецепторов, возникающая в
результате роста и прогрессирования аденомы простаты, приводит к повышению
тонуса гладкомышечных структур основания мочевого пузыря, задней части
мочеиспускательного канала и простаты. Этот механизм, по мнению большинства
исследователей, ответствен за развитие динамического компонента обструкции
при аденоме простаты.
Эффект а-адреноблокаторов зависит от избирательности действия на различ-
ные подтипы рецепторов. Исследования адренергических рецепторов простаты
установили преимущественную роль а-адренорецепторов в патогенезе аденомы
простаты.
Дальнейшая идентификация а-адренорецепторов, локализованных в различ-
ных тканях, с помощью фармакологических и молекулярно-биологических мето-
дов выявила три подтипа рецепторов. Согласно новой номенклатуре, принятой
Международным фармакологическим союзом в фармакологических исследовани-
ях их обозначают как а-А, а-В и а-D. Серией исследований установлено, что под-
тип a-А, ранее клонированный как a-С, в наибольшем количестве присутствует
в простате человека и составляет до 70% всех её a-адренорецепторов. Этот под-
тип преимущественно ответственен за сокращение гладкомышечных элементов
простаты и в наибольшей степени оказывает влияние на развитие динамической
обструкции при аденоме простаты.
Назначение a-адреноблокаторов приводит к снижению тонуса гладкомышеч-
ных структур шейки мочевого пузыря и простаты, что приводит к уменьшению
уретрального сопротивления и, как следствие, ИВО. Хотя в настоящее время точно
неизвестно, какой из подтипов рецепторов отвечает за регуляцию кровяного давле-
ния и возникновение побочных реакций при использовании а-адреноблокаторов,
предполагают, что именно a-В подтип участвует в сокращении гладкомышечных
элементов стенок основных артерий человека.
С момента первого опубликования материалов об эффективности а-адрено-
блокаторов при лечении аденомы простаты в 1976 году в мире проведено более
20 исследований различных лекарственных препаратов с подобным действием.
Изучение результатов применения a-адреноблокаторов у больных аденомой про-
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 873
статы началось с препаратов неселективного действия, таких как фентолам™
Установлено. что длительный прием этих препаратов при аденоме пр= I «а
дни позволяет достигнуть эффекта в 70% случаев. Однако сегодня пмменеХ
а-адреноблокаторов неселективного действия ограничено из-за частого возник
новения побочных реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, наблюл^*
мых у 30% больных.
В настоящее время в клинической практике с успехом применяют селективные
а-адреноблокаторы. такие, как празозин, альфузозин, доксазозин и теразозин1 а
также суперселективный а,-адреноблокатор тамсулозин. Необходимо отметить
что все они (кроме тамсулозина) обладают сопоставимым клиническим действием
при практически одинаковом количестве побочных реакций.
Данные контролируемых исследований свидетельствуют, что на фоне при-
менения а-адреноблокаторов уменьшение симптомов составляет около 50-60%,
достигая в отдельных случаях 60-75%. Селективные а-адреноблокаторы оказыва-
ют влияние как на обструктивные, так и на ирритативные симптомы заболевания.
Исследования с доксазозином и альфузозином выявили уменьшение обструк-
тивной симптоматики на 43 и 40% при регрессии ирритативных симптомов на
35 и 29% соответственно. а-Адреноблокаторы особенно эффективны у больных
с выраженной дневной и ночной поллакиурией, императивными позывами на
мочеиспускание при незначительной или умеренной выраженности симптомов
динамической обструкции.
На фоне лечения а-адреноблокаторами наблюдают улучшение уродинами-
ческих показателей: увеличение в среднем на 1.5-3,5 мл/с или 30-47%.
уменьшение максимального давления детрузора и давления открытия, а также
снижение количества остаточной мочи примерно на 50%. Динамика указанных
уродинамических показателей свидетельствует об объективном уменьшении ИВО
при лечении а-адреноблокаторами. Достоверного изменения объёма простаты
при лечении указанными лекарственными средствами не зарегистрировано.
Серией исследований с празозином, альфузозином. доксазозином. теразозином
итамсулозином была доказана безопасность и эффективность а-адреноблокаторов
при длительном (более 6 мес) применении. В настоящее время есть наблюдения
приёма а-адреноблокаторов сроком до 5 лет. При этом выраженное ^импт^'а™
ческое улучшение и динамика объективных показателей обычно на люда
первые 2-4 нед применения и сохраняются в течение последующего р
ния. Если положительный эффект не удаётся достичь через 3- мес. т '
использование указанных лекарственных средств бесперспектив
решать вопрос о выборе другого вида лечения аденомы. ^пипрнтоацию
Важно, что а-адреноблокаторы не влияют на ™ «
гормонов и не изменяют уровень ПСА. Указанные'
азозин) могут оказывать позитивное действие на ,|1РПИЛ0В Кроме того,
снижая уровень липопротеинов, холестерола и ТРИГД‘ РLraHM3Ma к глюкозе,
«-адреноблокаторы положительно влияют на толерантность организма
повышая его чувствительность к инсулину. п«им₽нения а-адреноблока-
Согласно статистике, побочные реакции на фоне р абости> головокру-
торов регистрируют у 10-16% больных в виде нед™ога” „хикардии илитахи-
ения, головной боли, ортостатической гипотензии _ ’ ной эякуляиии. При
Ритмии. В ряде наблюдений (4%) отмечены случаи р Р .здреноблокаторами
ом 5-8% больных отказываются от дальнейшего наблюдалосьу 9.1-11.~°9
-за развития побочных реакций. Так. головокруж ппцёма доксазозина и у
6qo/Hblx’ полУчавших теразозин, у 19-24% наОтмечали 12-14% пациентов
0 - лечившихся альфузозином. Головную ,
--------------- - кг по 10 таблеток в блнсторах. -
Зк°РНам (kornam) теразозин таблетки 2 мг или .> • • я
1СГсра в упаковке. Производитель Лек д.Д . Люблин
874 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
во время приёма теразозина и 1.6% альфузозина. Снижение АД зарегистри-
ровано v 1 3-3 9% больных на фоне терапии теразозином. а также у 8 и 0.8%
пациентов, принимавших доксазозин и альфузозин соответственно. Ощущение
сердцебиения и тахикардия имели место у 0.9 и 2.4% больных во время лечения
теразозином и альфузозином соответственно. При этом следует иметь в виду,
что частота возникновения нежелательных эффектов зависит от используемой
дозы препарата и длительности его приёма. С увеличением срока лечения число
пациентов, отмечающих наличие побочных реакций, снижается и поэтому для
уменьшения их количества лечение празозином, альфузозином, доксазозином
и теразозином следует начинать с минимальных стартовых доз с последующим
переходом к терапевтической дозировке. Для празозина она составляет 4-5 мг/сут
(в 2 приёма), для альфузозина 5-7,5 мг/сут (в 2 приёма), для доксазозина
2-8 мг/сут (однократно), для теразозина — 5-10 мг/сут (однократно).
Клинические данные применения тамсулозина свидетельствуют о высокой,
сравнимой с другими а-адреноблокаторами, эффективности препарата при мини-
мальном количестве побочных реакций. При лечении тамсулозином побочные
эффекты наблюдают у 2,9% больных. При этом не отмечено какого-либо влияния
препарата на динамику АД, а частота возникновения других нежелательных реак-
ций достоверно не отличалась от таковой у больных в группе плацебо. С учётом
высокой эффективности и быстрого наступления клинического эффекта в настоя-
щее время а-адреноблокаторы рассматривают как средства медикаментозной
терапии первой линии.
Ингибиторы 5-а-редуктазы
К наиболее распространённым методам терапии аденомы простаты относят
ингибиторы 5-а-редуктазы (финастерид, дутастерид). В настоящее время наи-
больший экспериментальный и клинический опыт связан с применением фина-
стерида. Финастерид, относящийся к 4-азастероидам,- мощный конкурентный
ингибитор фермента 5-а-редуктазы, преимущественно II типа, блокирует на
уровне простаты превращение тестостерона в дигидротестостерон. Препарат не
связывается с андрогенными рецепторами и не обладает побочными эффектами,
характерными для гормональных средств.
Токсикологические исследования у человека продемонстрировали хорошую
переносимость финастерида. У здоровых мужчин-добровольцев препарат впервые
был применен в 1986 году. В настоящее время есть опыт его использования в тече-
ние 5 лет и более без каких-либо значимых побочных реакций.
В результате исследований определена оптимальная доза финастерида: 5 мг/сут.
У пациентов, получавших финастерид в дозе 5 мг/сут. через 6 мес отмечают сни-
жение уровня дигидротестостерона на 70-80%. При этом уменьшение размеров
простаты через 3 мес составило 18%, достигнув 27% через 6 мес. через 6 мес
увеличилась на 3,7 мл/с. Кроме того, после 3 мес приёма финастерида отмечают
снижение ПСА примерно на 50%. В дальнейшем концентрация ПСА сохраняется на
низком уровне, коррелируя с активностью клеток простаты. Снижение содержания
ПСА на фоне терапии финастеридом может затруднить своевременную диагностику
рака простаты. При оценке результатов исследования содержания ПСА у пациентов,
длительно принимающих финастерид, следует учитывать, что показатели ПСА в
этой группе в 2 раза ниже по сравнению с соответствующей возрастной нормой.
Исследованиями показано, что применение финастерида приводит к достовер-
ному снижению риска развития острой задержки мочеиспускания на 57% и умень-
шению вероятности оперативного лечения аденомы простаты на 34%. Применение
финастерида на 25% снижает риск заболеваемости раком простаты.
Комбининрованное лечение
В 1992 году появились первые сообщения о целесообразности использования у
больных аденомой простаты а-адреноблокаторов в комбинации с ингибиторами
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 87S
5-а-редуктазы для обеспечения быстрого улучшения мочеиспускание
шим уменьшением объема простаты. Однако, несмотря на то™ „яиСП?следУ°-
„атогенетически оправдан, проведённые к настоящему момеХ иТ* ПОДХОД
не дают достаточных оснований для подтверждения клинических пп^едования
комбинированной терапии а-адреноблокаторами (теразозин) и Еа^Т***™
сравнению с монотерапией а-адреноблокаторами. ч^настеридом по
Различные и комплементарные механизмы действия ингибитопов 5-п
редуктазы и а-блокаторов - мощное, рациональное обоснование для комби-
нированной терапии.
Данные крупномасштабных исследований MTOPS, в котором исследовалась
комбинация финастерида и доксазозина и COMBAT, оценивающем комбина-
цию дутастерида и тамсулозина, говорят о значительном преимуществе ком-
бинированной терапии по сравнению с монотерапией каждым из препаратов
в отношении улучшения симптоматики, скорости мочеиспускания, качества
жизни пациента, а также замедлении прогрессирования заболевания.
Современный ингибитор 5-а-редуктазы - дутастерид (Аводарт*) подавля-
ет активность изоферментов 5-а-редуктазы I и II типа, которые ответственны
за превращение тестостерона в дигидротестостерон, являющимся основным
андрогеном, ответственным за развитие доброкачественной гиперплазии про-
статы.
Через 1 и 2 нед приёма дутастерида в дозе 0,5 мг в сутки медианные значе-
ния концентраций дигидротестостерона в сыворотке снижаются на 85 и 90%.
Данные 4-летних, широкомасштабных, многоцентровых рандомизирован-
ных клинических испытаний демонстрируют эффективность и безопасность
аводарта*.
Дутастерид обеспечивает устойчивое уменьшение симптоматики и замед-
ляет прогрессирование заболевания у пациентов с объёмом простаты более
30 мл. и объём простаты изменяются уже в течение первого месяца тера-
пии, что, вероятно, связано с ингибированием обоих типов 5-а-редуктазы в
отличие от первого препарата из этой группы — финастерида, который блоки-
рует только 5-а-редуктазу II типа.
Длительное лечение аводартом* привело к продолжающемуся улучшен
суммарного балла AUA-SI (-6,5 баллов) и (2,7 мл/с).
Аводарт* приводит к значительному уменьшению как общего о ъемр
статы, так и переходной зоны простаты (на 27%) у мужчин с до рока
ной гиперплазией простаты по сравнению с плацебо. ,,ЛРпжки
Исследования также продемонстрировали снижение риска остр лече_
мочи на 57% и необходимости оперативного вмешательства н
нии аводартом* по сравнению с плацебо. „,.nn„urim исследова-
В настоящее время завершен 2-летний период междун р~ улучшении
Ия COMBAT, впервые показавшего значительное преиму д^внению с
имптомов при использовании комбинированной т Р чения>
онотерапией каждым препаратом в течение первых м у пациентов
Появление нежелательных явлений, связанных с Р снижается с
”олУчающих дутастерид, чаще встречается в начале лечения
Гением времени. е эякуляции, гинеко-
Могут наблюдаться ЭД, снижение либидо. наРУ желёз). Очень редко:
ЯпСТИя (включает болезненность и увеличение гру
лергические реакции.
876 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Фитотерапевтические агенты
С давних времен экстракты растений использовались при лечении расстройств
мочеиспускания у больных, страдающих аденомой простаты. В настоящее время
препараты растительного происхождения наиболее популярны в Германии.
Австрии Швейцарии. Франции. Италии. Испании и Японии. По современным
представлениям, эффективность данных лекарственных средств обеспечивает
содержание в них фитостеролов, наиболее важными из которых считают сито-
стеролы. В качестве гипотетических механизмов воздействия ситостеролов при
аденоме простаты рассматривают:
• ингибирование синтеза простагландинов (медиаторов воспаления) в простате
и обеспечение тем самым противовоспалительного эффекта,
• сокращение продукции глобулина, связывающего тестостерон в печени;
• цитотоксический эффект на гиперплазированные клетки простаты;
• ингибирующий эффект в отношении 5-а-редуктазы, ароматазы и блокирую-
щее действие на андрогенные рецепторы.
Таким образом, препараты на основе экстрактов Serenoa repens обладают ком-
плексным антиандрогенно-антипролиферативным действием на аденому пред-
стательной железы. Комплексное противовоспалительное действие растительных
препаратов на основе Serenoa repens обусловлено способностью экстракта пода-
влять синтез простагландинов (медиаторов воспаления) путем ингибирования
фосфолипазы А2, активно участвующей в преобразовании фосфолипидов в арахи-
доновую кислоту, а также ингибирования циклооксигеназы (снижение выработки
простагландинов) и липоксигеназы (снижение выработки лейкотриенов). Кроме
этого экстракт Serenoa repens обладает выраженным противоотечным действием,
влияя на сосудистую фазу воспаления, проницаемость капилляров и сосудистый
стаз. Клинические результаты применения экстракта Serenoa repens свидетельству-
ют о достижении положительного эффекта у большинства больных.
Пермиксон* — оригинальный препарат французской компании «Пьер
Фабр Медикамент», прекрасно зарекомендовавший себя во многих странах
мира для лечения аденомы (доброкачественной гиперплазии) простаты и
хронического абактериального простатита. Пермиксон*, n-гексановый липи-
достероловый экстракт плодов американской карликовой пальмы Serenoa
repens, оказывает неконкурентное ингибирующее действие в отношении 5-а-
редуктазы I и II типов, местный антипролиферативный и противовоспали-
тельный эффекты. В отличие от других лекарственных препаратов, созданных
на базе этого же растительного сырья, пермиксон* характеризуется сертифи-
цированным Управлением США по контролю за продуктами питания и лекар-
ственными средствами (FDA) процессом производства и наиболее высоким
индексом ингибирования 5-а-редуктазы.
Эффективность пермиксона* у больных аденомой простаты подтверждена
данными доказательной медицины (категория доказательности 1А) и проявля-
ется значительным уменьшением обструктивной и ирритативной симптоматики
заболевания, улучшением мочеиспускания и уменьшением объёма остаточной
Мд?жИ В сравнительных исследованиях было показано, что пермиксон* по
эффективности эквивалентен ингибитору 5-а-редуктазы финастериду и наибо-
лее широко используемому а}-адреноблокатору тамсулозину, тогда как лечение
им сопровождается меньшей частотой побочных явлений. Доказано, что при
длительном приёме (5 лет) пермиксон* значительно уменьшает объем простаты
и объем остаточной мочи, а также полностью контролирует симптомы заболе-
вания. Характеризуется прекрасной переносимостью и безопасностью.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 877
Лечение экстрактом Serenoa repens не связано с сепьезикт» „„с
тами. Влияние терапии экстрактом Serenoa repens на сексуальн™^ *K'
зарегистрировано. Экстракт Serenoa repens не влияет на гипоХламо^иЬХю
систему, не обладает эстрогенными или антиэстрогенными эффектами не ХХТ
действует с эндогенными эстрогенами и лишён прогесгеронных эффектовТоме
того, препарат не влияет на уровень ПСА. и н лроме
Препараты на основе Serenoa repens не изменяют артериальное давление
вследствие этого они не обладают гипотензивным эффектом и не имеют огра-
ничений при применении у людей, чья деятельность связана с управлением
точными механизмами и т.п. Существующий опыт длительного применения
препаратов Serenoa repens (в течение 5 лет) не выявил каких-либо значимых
побочных реакций, этот факт еще раз подтверждает высокий профиль безо-
пасности данного препарата при терапии длительными курсами.
Рекомендуемая длительность терапии препаратами на основе экстракта
Serenoa repens составляет 3 мес и более.
Простамол Уно* — препарат растительного происхождения на основе экс-
тракта плодов пальмы Сабаля (Serenoa repens). Обладает противовоспалитель-
ным, антиэксудативным, антиандрогенным действиями. Антиандрогенный
эффект реализуется за счет ингибирования 5-а-редуктазы (1 и II типа) и аро-
матазы, блокирования фиксации дегидротестостерона к цитозольным рецепто-
рам, что препятствует проникновению гормона в ядра клеток тканей простаты
и приводит к снижению синтеза дигидотестостерона. Противовоспалительный
и антиэксудативный эффекты реализуются за счёт ингибирования фермен-
тов каскада арахидоновой кислоты: фосфолипазы А^, циклооксигеназы и
5-липоксигеназы, что в свою очередь приводит к снижению выработки фер-
ментов воспаления (простагландинов и лейкотриенов).
Простамол Уно* обладает высоким уровнем безопасности: не изменяет уро-
вень АД, не влияет на уровень половых гормонов и ПСА в крови, не изменяет
сексуальную функцию.
Показания к применению
Доброкачественная гиперплазия простаты (I и II степени).
В составе комплексной терапии хронического простатита для устранения
Дизурических симптомов (расстройство мочеиспускания, ночная поллакиу
рия, болевой синдром и др.).
Противопоказания
Индивидуальная непереносимость препарата
Способ применения и дозы: по 1 капсуле -
с небольшим количеством жидкости после еды.
кУрс лечения — не менее 3 мес.
и его компонентов.
-1 раз в сутки, не разжёвывая.
Рекомендуемый непрерывный
Липидостероловый экстракт коры дерева Pygeum afn е)Рн0Г0 препарата
клинической практике. Действующее вещество эт в ходе исследований
е выделено. Окончательно не изучен и механизм де” АактОпы роста установ-
л2нпНИЯ ЭКСТРакта qfncanum на пР0С™™ывая эффекта на спонтанную
ено, что данное средство, практически не оказыва W в ре„.1ьгате
пролиферацию фибробластов, ингибирует их пат0.л^ !^енИю эффективности
рокомасштабных международных исследовани: выявлено значительное
стракта Pygeum africanum в терапии аденомы пр минимаЛьным количеством
Циническое улучшение у большинства пациентов с мини.
/о) побочных эффектов.
878 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Материалы о клиническом использовании других растительных лекарственных
препаратов относительно немногочисленны, разрозненны и в большинстве своём
выполнены без плацебо-контроля.
Таким образом, анализ данных по вопросу применения фитотерапевтических
средств при лечении аденомы простаты позволяет констатировать, что указанные
препараты мопт оказывать позитивное влияние на субъективные и объективные
проявпения заболевания. Лекарства растительного происхождения можно широко
применять в урологической практике в качестве профилактических средств у боль-
ных с неосложнённой формой аденомы простаты как альтернатива длительному
динамическому наблюдению. Необходимы более широкомасштабные исследования
с целью объективной оценки эффективности и определения места каждого из фито-
терапевтических агентов и их комбинаций в структуре лечения аденомы простаты.
Применение аминокислотных комплексов для лечения больных аденомой про-
статы в настоящее время не имеет научного обоснования и основано на эмпири-
ческих данных.
Есть данные о том. что препараты экстракты половых органов крупного рога-
того скота улучшают сократительную способность детрузора, уменьшают концен-
трацию сфинктера и улучшают их взаимодействие и увеличивают Qr Эти данные
нужно тщательно проверить.
Таким образом, медикаментозная терапия важным элемент в структуре
лечения аденомы простаты, её можно применять у пациентов с наличием кли-
нически значимых симптомов заболевания при незначительной или умеренной
выраженности ИВО динамического типа. Вместе с тем. несмотря на многообразие
лекарственных средств, применяемых для лечения аденомы простаты в настоящее
время, ещё недостаточно разработаны критерии отбора больных для медика-
ментозной терапии, отсутствуют чёткие показания к назначению того или иного
препарата в конкретной клинической ситуации. Указанная проблема одна из
наиболее важных в лечении аденомы простаты и должна быть предметом специ-
альных научных исследований.
Оперативное лечение
Среди многообразия методов, предлагаемых в настоящее время для лечения
аденомы простаты, открытая аденомэктомия остаётся наиболее радикальным
способом лечения этого заболевания.
Результатом бурного развития методов консервативной терапии аденомы про-
статы стал пересмотр показаний к оперативному лечению. В настоящее время
операцию считают безусловно показанной лишь при наличии осложнений забо-
левания. Согласно рекомендациям 3-го совещания Международного согласитель-
ного комитета по проблеме аденомы простаты (1995). определены абсолютные
показания к оперативному лечению:
• задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после хотя бы одно-
кратной катетеризации):
• повторная массивная гематурия, связанная с аденомой простаты;
• почечная недостаточность, обусловленная аденомой простаты;
• камни мочевого пузыря;
• повторная инфекция мочевых путей вследствие аденомы простаты;
• большой дивертикул мочевого пузыря.
Кроме того, оперативное лечение показано больным, прогноз течения заболе-
вания у которых не позволяет ожидать достаточного клинического эффекта от
консервативных методов (наличие увеличенной средней доли простаты, выра-
женная ИВО. большое количество остаточной мочи) или если уже проводимое
медикаментозное лечение не даёт необходимого результата. В остальных случаях
в качестве первого этапа может быть рекомендована консервативная терапия.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Щ
Оперативное лечение может быть предпринято по экстренным г™,,™
плановом порядке. Под неотложной аденомэктомией по^азумева^ еЛыТп ИЛИ ’
вне плановой работы по ургентным показаниям. НеотлоХТа^^
ет экстренной, когда ее необходимо выполнить в течение 24 ч с мТмр™
начала заболевания (осложнения), и срочной, когда её неХодимо! ZZTe
позднее 72 ч с момента поступления больного в урологическое отделение
Экстренная аденомэктомия показана:
• при угрожающем жизни кровотечении;
. при острой задержке мочеиспускания и общем удовлетворительном состоя-
нии больного.
Острая задержка мочеиспускания редко проходит самостоятельно. В большин-
стве случаев катетеризация мочевого пузыря - вынужденная мера.
Неотложная аденомэктомия противопоказана в случае наличия острого вос-
палительного процесса в мочевой системе, сопутствующих заболеваний в стадии
декомпенсации (ГБ III стадии, хроническая ИБС. сахарный диабет и др.), терми-
нальной стадии ХПН.
Характер и цель предоперационной подготовки определяют те отклонения в
состоянии здоровья больного, которые необходимо устранить для уменьшения
риска осложнений и тяжести послеоперационного периода. При наличии изме-
нений сердечно-сосудистой и дыхательной системы проводят соответствующую
медикаментозную терапию. Большое внимание уделяют лечению сопутствующей
инфекции почек и мочевыводящих путей. Для этого больным назначают уроан-
тисептики и антибиотики широкого спектра действия согласно чувствительности
микрофлоры мочи, отдавая предпочтение наименее нефротоксичным препаратам.
Исследуют состояние системы свёртываемости крови и назначают соответствую-
щее лечение с целью профилактики послеоперационных осложнений. При нали-
чии сахарного диабета проводят антидиабетическую терапию, а при необходи-
мости больных переводят на инъекции инсулина. При наличии сопутствующего
хронического простатита перед операцией важно провести соответствующий курс
терапии.
Подробное описание техники различных методов оперативного лечения адено-
мы простаты приведено в специальных монографиях и пособиях по оперативной
урологии, поэтому в настоящем руководстве рассмотрим лишь общие и принци-
пиальные положения.
В зависимости от доступа к простате различают чреспузырную, позадилонную.
и трансуретральную аденомэктомию.
Открытые операции по поводу аденомы простаты z
Трансуретральное эндоурологическое лечение аденомы простаты
В течение последнего десятилетия ТУР аденомы простаты всё шире внедряют в
клиническую практику. Применение трансуретральной хирургии позволило зна
чительно расширить показания к оперативному лечению больных с ' Р
статы и сопутствующими интеркуррентными заболеваниями, которые
г° времени были обречены на пожизненное отведение мочи пУте“ позво-
Совершенствование эндоскопического оборудования и накопленн аденомой
лили расширить возможности ТУР и применять этот метод у ° нального
простаты больших размеров (более 60 см'), а также в случаеретр МОжно
Роста, что ранее было противопоказанием к этой операции. , острой
выполнять как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям (при остри
заДержке мочеиспускания). ^-ур в насТОяшее время
Среди различных методов лечения аденомы проста тпавматичностью и
нимает ведущее место, что. несомненно, связано с ее ния об1адает рядом
кокой эффективностью. Данный метод оперативн
Реимуществ перед открытой операцией.
880 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
. Отсутствие травмы мягких тканей при доступе к простате.
• Чётко контролируемый гемостаз во время операции.
. Менее длительная реабилитация больных в послеоперационном периоде.
• Возможность оперативного лечения у лиц с интеркуррентными заболеваниями.
Для проведения ТУР необходимо определённое инструментальное и техниче-
ское обеспечение.
В раннем послеоперационном периоде ТУР простаты также возможно разви-
тие кровотечения, связанного с локальным фибринолизом в ткани простаты или
системным внутрисосудистым свёртыванием крови.
Поздние кровотечения (на 7-8-е, 13-14-е, 21-е сутки) чаще всего связаны с
отхождением послеоперационного струпа. Они, как правило, имеют интермит-
тирующее течение и в большинстве случаев их можно купировать консервативно
(гемостатическая терапия, установление уретрального катетера с натяжением). При
некупирующемся в течение суток кровотечении показано проведение повторного
эндоскопического вмешательства, направленного на коагуляцию кровоточащих
сосудов. В патогенезе поздних кровотечений немаловажную роль играют наличие
хронической инфекции в простате, а также возникшие гнойно-воспалительные
осложнения в ближайшем послеоперационном периоде, способствующие тор-
можению процессов заживления раневой поверхности и раннему отхождению
струпа. Учитывая это, всем больным с наличием хронической инфекции нижних
мочевыводящих путей в анамнезе нужно проведение предоперационной подготов-
ки в виде антибактериальной терапии с учётом этиологии.
Одно из грозных послеоперационных осложнений ТУР простаты развитие
водной интоксикации организма (ТУР-синдром), частота которой варьирует от 0,5
до 2%. В патогенезе ТУР-синдрома главную роль играет поступление в кровоток
большого количества ирригационной жидкости во время эндоскопической опера-
ции через пересечённые венозные сосуды разного калибра при использовании для
ирригации мочевого пузыря во время операции гипоосмолярных растворов. Чем
дольше длится операция, тем больше количество всасываемой жидкости и чем боль-
ше диаметр венозных стволов, тем больше жидкости может проникнуть в венозные
коллекторы, определяя степень водной интоксикации организма. Следовательно,
нераспознанное в ходе операции повреждение венозного синуса увеличивает веро-
ятность возникновения данного осложнения. ТУР-синдром проявляется рядом сим-
птомов, возникающих уже в раннем послеоперационном периоде (в течение первых
суток). Это брадикардия, снижение АД, изменения биохимических показателей и
электролитного состава крови (гипонатриемия, гипокалиемия) на фоне гиперво-
лемии. В развитии ТУР-синдрома можно выделить несколько стадий. Начальными
проявлениями, которые должны насторожить уролога уже во время операции, счи-
тают повышение АД, появление озноба. Если не проводить необходимые мероприя-
тия по коррекции этого состояния, то в дальнейшем отмечают его резкое ухудшение:
падение АД, массированный гемолиз эритроцитов, развитие олигоанурии, общего
беспокойства, цианоза, одышки, болей в груди и судорог. При отсутствии эффекта
от проводимой терапии острой почечной и печеночной недостаточности и грубых
электролитных нарушений наступает смерть больного.
При возникновении ТУР-синдрома необходимо проведение экстренных консер-
вативных мероприятий, направленных на нормализацию водно-электролитного
баланса и стабилизацию гемодинамики.
Для профилактики ТУР-синдрома нужно:
• использовать только изотонические промывные растворы:
• стремиться к сокращению времени операции за счёт улучшения видимости
(использование высококачественного оптического оборудования, видео-
ТУР), совершенствованию мастерства уролога;
• строго соблюдать принципы выполнения ТУР простаты.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 881
кроме того, с целью профилактики повышения внутрипузырного давления
рекомендуют использовать резектоскопы с постоянной ирригацией жидкой
специальные механические клапаны, системы активной аспирации и до
Среди воспалительных осложнений, встречающихся после ТУР простаты п₽п
вое место занимают острые воспалительные заболевания нижних мочевыводящих
путей и органов мошонки (уретрит, фуникулит. эпидидимоорхит. простатовези-
кулит. цистит), причина которых чаще всего связана с обострением хронического
инфекционного процесса на фоне уретрального катетера.
Необходимо остановиться и на других осложнениях ТУР простаты не послед-
нее место среди которых занимают ятрогенные повреждения мочевых путей
Это травмы мочевого пузыря (перфорация стенки, повреждение треугольника
Льето), повреждение устьев мочеточников, часто происходящие при резекции
выраженных внутрипузырных долей гиперплазированной простаты, поврежде-
ния мочеиспускательного канала и простаты, что может стать причиной стрикту-
ры мочеиспускательного канала, нарушение целостности наружного сфинктера
мочеиспускательного канала, приводящее к недержанию мочи, повреждение
семенного бугорка. Наиболее часто они возникают на этапе освоения методики
ТУР при несоблюдении техники выполнения операции, поэтому очевидна необ-
ходимость строгого соблюдения всех правил трансуретрального вмешательства
и наличия определённого опыта, позволяющего урологу избежать указанных
осложнений.
Среди поздних осложнений ТУР простаты необходимо отметить стрикту-
ру мочеиспускательного канала и склероз шейки мочевого пузыря. Стриктура
мочеиспускательного канала чаще возникает в передних отделах и связана с трёмя
основными факторами: травматизацией слизистой оболочки при проведении
эндоскопа по мочеиспускательному каналу, воспалительными изменениями моче-
испускательного канала, химическим поражением мочеиспускательного канала,
возникшим на фоне уретрального катетера. Склероз шейки мочевого пузыря после
ТУР простаты бывает реже, чем после открытой аденомэктомии, но частота его
возникновения относительно высокая (8-15%). Наиболее часто это осложнение
встречается у пациентов после ТУР небольших аденом, сочетающихся с хрониче-
ским бактериальным простатитом.
Как и при других оперативных вмешательствах на простате, при ТУР есть риск
возникновения ретроградной эякуляции, частота которой составляет от 75 до 93 /Ь
случаев, что необходимо учитывать при определении оперативной тактики у оль
ных с сохранённой половой функцией.
Трансуретральная электровапоризация простаты „л.1О1,ма
Наряду с ТУР в последнее время всё шире внедряют новый метод
аденомы простаты электровапоризация (или электровыпаривание) пр'
Этот метод основан на технике ТУР с применением стандартного э
ского набора. Разница заключена в использовании нового Роли* оаз.
(вапортрод. или роллер), представленного несколькими модиф от рур При
личающимися направлением распространения энеРги”_ тканью простаты
электровапоризации в зоне контакта роликового электр Д коагуляцией,
происходит выпаривание ткани с одновременным п°дс^ тральным электро-
По аналогии с ТУР данную операцию можно назвать трансур р
выпариванием простаты. 25-50% больше, чем при
Сила тока, используемого при электровапоризацжетраЛьном электро-
стандартной ТУР. При этом глубина коагуляции пр“ у„ри тур. что значи-
вьшаривании примерно в 10 раз превышает анал°™ Эт0 ВЫГОДНо отличает
тельно снижает кровоточивость ткани во время on Р Кповотечением разной
Данный метод лечения от ТУР. которая сопровождается кро
интенсивности во время операции.
882 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В связи с тем что техника операции трансуретрального электровыпаривания не
предполагает получения материала для гистологического исследования с целью
исключения латентного рака простаты, всем больным необходимо проводить
исследование сыворотки крови на содержание ПСА. В случае его повышения до
операции показано предварительное выполнение тонкоигольной мультифокаль-
ной биопсии простаты.
Показания к трансуретральному электровыпариванию те же, что и для ТУР.
Чаще всего для обеспечения адекватного обезболивания при трансуретральном
электровыпаривании используют эпидуральную анестезию. После операции уре-
тральный катетер устанавливают на 1-2 дня.
Результаты использования трансуретрального электровыпаривания доказали её
эффективность при небольших и средних размерах простаты, что позволяет рассма-
тривать этот метод лечения как самостоятельный у данной категории больных.
Электроинцизия аденомы простаты
Наряду с трансуретральной электрорезекцией и электровапоризацией широкое
применение в последнее время находит другой способ электрохирургического
лечения - электроинцизия простаты. Метод предложен Е. Beer в 1930 году, но
распространение получил лишь в 70-х годах, когда стал относительно широко при-
меняться вместо ТУР у больных с аденомой простаты и склерозом шейки мочевого
пузыря. В отличие от ТУР, при которой осуществляется электрохирургическое
удаление тканей по окружности с помощью режущей петли, при инцизии ткани
простаты и шейки мочевого пузыря не удаляют, а проводят их продольное рассече-
ние. Таким образом, при инцизии простаты очевидна необходимость проведения
биопсии простаты в предоперационном периоде при подозрении на злокачествен-
ный процесс.
Показания к проведению рассечения простаты:
• молодой возраст пациента с сохранённой половой функцией;
• небольшой объём простаты (масса железы не должна превышать 20-30 г);
• расстояние от семенного бугорка до шейки мочевого пузыря не более 3,5-
4,0 см;
• преимущественно внутрипузырный рост аденомы;
• отсутствие злокачественного поражения простаты.
Электроинцизия производится на 5, 7 и 12 ч по условному циферблату копье-
видным электродом. Разрез осуществляют через всю толщину гиперплазирован-
ной ткани до хирургической капсулы из точки, расположенной на 1,5 см дисталь-
нее устья мочеточника. В конце операции коагулируют кровоточащие сосуды, а
мочевой пузырь дренируют уретральным катетером на сутки.
Преимущество данной техники перед другими, где рассечение простаты осу-
ществляется на 4, 6 и 3, 8 и 9 ч условного циферблата, заключается в проведении
инцизии по естественным междолевым границам простаты, с чем связаны мень-
шая травматизация тканей и риск кровотечения. Однако окончательно выбрать
между рассечением и резекцией можно лишь при уретроцистоскопии, которая
позволяет четко определить размеры простаты и форму её роста.
Методы лазерной хирургии
История применения лазеров в урологии насчитывает более 30 лет. Основанием
для применения лазерных технологий при лечении аденомы простаты стало
желание улучшить результаты ТУР за счёт уменьшения числа осложнений, в
первую очередь геморрагических. Энергия лазера используется для коагуляции,
рассечения и выпаривания ткани. До 60-70% лазерной энергии абсорбируется,
а 30-40% отражается тканями. Абсорбция лазерного излучения, вызываемые им
тканевые эффекты и глубина поражения обусловлены длиной волны и мощно-
стью. Достигаемый термический эффект зависит также от типа подвергающихся
воздействию тканей, их сочетания и васкуляризации.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ gg3
Следует иметь в виду, что излучение высокой мощности, сфокусированное в
небольшом объеме лаже при относительно коротком времени аппликации ноже?
быстро привести к карбонизации ткани, препятствующей дальнейшему ле’яетаю
С другой стороны, более низкая плотность анергии при более длительном времени
воздействия обеспечивает глубокую коагуляцию. и
Коагуляция и выпаривание относятся к базовым техникам лазерной хирургии
аденомы простаты. Лечение можно осуществлять контактным и бесконтактным
способами.
• Лазерная вапоризация простаты.
❖ Бесконтактная (Side-fire),
о Контактная.
• Лазерная коагуляция простаты.
❖ Бесконтактная (Side-fire).
❖ Контактная.
❖ Интерстициальная.
Применяют также комбинированный метод, предусматривающий использо-
вание этих техник одновременно. Отдельно выделяют метод интерстициальной
лазерной коагуляции простаты.
Для дистанционной (бесконтактной) эндоскопической лазерной коагуляции при-
меняют фиброоптические волокна типа Urolase (Bard).Side-fire (Myriadlase), ADD
(Laserscope). Prolase-II (Cytocare). Ablaster (Microva-sive) co специальными наконеч-
никами. направляющими лазерный луч под углом к продольной оси волокна. При
этом угол падения в различных конструкциях составляет от 35° до 105° В зарубеж-
ной литературе метод назван визуальной (эндоскопической) лазерной аблацией про-
статы (VLAP или ELAP). Бесконтактная методика отличается от контактной мень-
шей концентрацией энергии, так как удаление наконечника волокна от поверхности
ткани увеличивает рассеивание лазерного пучка и уменьшает плотность энергии.
Трансуретральную контактную лазерную вапоризацию простаты под эндоско-
пическим контролем осуществляют путем прямого контакта наконечника волокна
с тканью. При этом благодаря созданию большой плотности энергии в месте
соприкосновения волокна с тканью достигают высокой температуры, приводящей
к эффекту выпаривания. Для контактной вапоризации применяют волокна со
специальными сапфировыми наконечниками либо световоды с боковым направ
лением луча, наконечник которых защищен специальным кварцевым колпа
ТПреимуще^гРво°'метода - возможность одномоментного
рованной ткани под контролем зрения. Однако эта процедур ~ методикой,
затрат энергии и более продолжительна по сравнению с е<* $9 $
Так. затрать, энергии п/и аденоме массой 20-40Г
а при массе более 40 г могут достигать 62 225 кд р Р
Иедуры от 20 до ПО мин. Обычно ИСПОЛМУЮТ“°Х2 недержания мочи, сек-
Частота интра- и послеоперационных крове> • канада при контактной
суальных расстройств и стриктур мочеи£\УрСКо из наиболее частых осложне-
вапоризации значительно ниже, чем при 1 У«. д мочеиспускания, которая
ний метода - длительная послеоперационная задержка моче у
возникает у 5-8% больных. сочетание контактной и неконтакт-
Комбинированная техника подразумевает Сначала контактным спосо-
ной методик. При этом операцию делят на э условного циферблата, а затем
бом проводят рассечение простаты на 5. 7 и ч СООТВетственно. Метод даёт
гиперплазированную ткань коагулируют на Д псл0ЖНений.
хорошие результаты при небольшом количе иом эндоскопическом методе
В последнее время появились сообщения иевого лазера. Техника опе-
резекции аденомы простаты с использование
эндоскопическом методе
884 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
рации существенно отличается от описанной выше. Гольмиевый лазер обеспечива-
ег лучший эффект выпаривания при меньшей (до 2 мм) глубине коагуляции, что
позволяет с успехом применять его для рассечения тканей. Метод подразумевает
выполнение резекции средней и боковых долей простаты по периферии с после-
дующим рассечением их в поперечном направлении и удалением. Данную технику
нужно ещё изучать.
Наименее инвазивный метод лазерной терапии аденомы простаты интер-
стициальная лазерная коагуляция простаты, при которой световод (5 СН) вводят
непосредственно в ткань простаты трансуретрально под эндоскопическим контро-
лем или трансперитонеально под ультразвуковым наведением. Для этого применя-
ют фиброоптические волокна с заостренными наконечниками, которые диффузно
рассеивают лазерное излучение в виде сферы.
После введения наконечника в ткань простаты происходит её длительное
(3-10 мин) нагревание до 66-100 °C, индуцированное лазером при низком уровне
мощности (5-20 Вт). Применение низких энергий необходимо для предупрежде-
ния карбонизации (обугливания) ткани, которая уменьшает степень проникнове-
ния лазерного излучения и может вызвать перегрев и повреждение самого нако-
нечника. Лечение проводится под перидуральной или внутривенной анестезией.
В результате воздействия вокруг наконечника образуется зона коагуляционного
некроза диаметром до 2,5-3 см. В зависимости от размера и конфигурации про-
статы во время процедуры возникает необходимость изменить положение волокна
от 2 до 10 раз, что влияет на общую продолжительность операции. Среднее время
операции - 30 мин. При этом суммарная доза энергии составляет от 2,4 до 48 кДж
(в среднем 8,678 кДж).
Лечение больных достоверно уменьшает выраженность симптомов заболева-
ния, увеличивает Q^, снижает Vki, а объём простаты уменьшает на 5-48%. После
лазерной терапии ирритативная симптоматика и временное послеоперационное
недержание мочи наблюдают реже, чем после ТУР Из осложнений в раннем
послеоперационном периоде отмечают ирритативные симптомы у 12,6%, бакте-
риурию у 35,6%, боль у 0,4%, вторичное кровотечение у 2,1% и стрессовое недер-
жание мочи у 0,4% пациентов.
Таким образом, методы лазерного оперативного лечения аденомы простаты
клинически эффективны и относительно безопасны. Основная причина, ограни-
чивающая их распространение, экономическая: стоимость необходимого для
лазерной хирургии оборудования многократно превышает таковую для стандарт-
ной электрорезекции или электровапоризации простаты.
Термальные методы лечения аденомы простаты z
Трансуретральная микроволновая термотерапия
Принципиально иные процессы наблюдают в режиме термотерапии (45-70 С)
при достижении порога температурной толерантности клеток простаты, соот-
ветствующего 45 °C. Верхняя температурная граница режима термотерапии в
настоящее время чётко не определена. Разные авторы дают значения в пределах
55-80 С. Термотерапия малоинвазивный метод, в основе которого лежит воз-
действие на ткань простаты несфокусированной электромагнитной энергии. При
этом энергию подводят к простате с помощью трансуретральной антенны. Сеанс
термотерапии обычно однократный, продолжительностью 60 мин.
Трансуретральный доступ обеспечивает:
• преимущественное воздействие на шейку мочевого пузыря и простатиче-
ский отдел мочеиспускательного канала область локализации а-адрено-
рецепторов:
• преимущественное воздействие на транзиторную зону простаты, где сконцен-
трированы основные центры пролиферации аденомы:
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Мк
. наилучшие условия для создания канала оттока мочи Гг v -
глубины проникновения микроволн). 'с учетом небольшой
Механизм действия трансуретральной микроволновой тепмпм™
чается в образовании зоны некроза в глубине ткани nnn<JXP метрии заклю'
простатического отдела мочеиспускательного канала иптактны^ТсвмТ’этнм
практически все аппараты микроволновой термотерапии снабжень, с„п.™ой
охлаждения. Следствие температурного воадействи, образование в "X "
простаты очага некроза. Последующее замещение некротизированных ™атов
более плотной фиброзной тканью приводит к тракции стенок мочеиспускательно
го канала к периферии, что уменьшает уретральное сопротивление и ИВО Кооме
того, термическая денатурация а-адренорецепторов шейки мочевого пузыря про-
статы и простатического отдела мочеиспускательного канала объясняет влияние
трансуретральнои микроволновой термометрии на динамический компонент
обструкции стойкой а-адреноблокадой. Специфическое воздействие микроволн
на ткань простаты приводит к образованию вокруг очага некроза зоны ультра-
структурных клеточных изменений, в которой проявляется антипролифератив-
ный эффект термотерапии. На периферии очага нагревания наблюдают эффекты,
характерные для гипертермии.
Принципиальный момент планирования сеанса термотерапии в конкретной
клинической ситуации - использование оптимальной дозы поглощённой энергии,
которую определяют соотношением выходной мощности и режима охлаждения
мочеиспускательного канала. При этом следует иметь в виду, что недостаточное
охлаждение может привести к росту числа осложнений вследствие термической
травмы мочеиспускательного канала, тогда как слишком интенсивное охлаждение
ведёт к уменьшению эффективности термального воздействия. Чем ниже темпе-
ратура охлаждающей жидкости, тем меньше максимальная температура в глубине
ткани и соответственно на большем отдалении от мочеиспускательного канала
находится пик максимальной температуры.
Сопоставление уродинамических показателей после трансуретральной микро-
волновой термометрии и ТУР показывает, что оперативное лечение имеет досто-
верное преимущество, однако данный термальный метод обладает сопоставимым
симптоматическим эффектом. Но, учитывая послеоперационные осложнения,
можно сказать, что термальное лечение значительно более безопасно, чем про
ведение электрорезекции.
При термотерапии наблюдали следующие побочные реакции, спазм
пузыря (у 70% больных), незначительная гематурия (50-70%). дизурия (441 о),
боль в мочеиспускательном канале или промежности (43%). ти сим"™ я
бовали прекращения лечения и исчезали самостоятельно через нек
У 8,14% больных после термотерапии отмечали нарушения мочеиспуска-
Наиболее частым осложнением термотерапии была 0CTpa*J Р высокоинтен-
ния. которая наблюдалась практически у всех пацис"^’В:^а^|Я требует дренирова-
нное воздействие. Развитие острой задержки моче _к ЦИСТОсгомии.
ния мочевого пузыря уретральным катетером или путем троакарно и
Трансуретральная радиогастотная термодестру’ обструктивных
Идея жёсткого температурного воздействия при Р' диочастотной тер-
проявлениях была реализована в методе трансуретр ~ g основе этого метода
модеструкции (или термоаблации) простаты (7 6анИй длинноволнового
лежит использование энергии электромагнитных энергии проникно-
Радиодиапазона. В отличие от других видов элеКТР заВисит от свойств среды,
пение радиоизлучения в значительно меньшей сте эденоме простаты в
делает возможным использование данного ямИ и кальцинацией про-
сочетании с выраженными склеротическими из* лечения ограничено,
статы, т.е. когда применение других видов терм
886 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Смонтированная на базе уретрального катетера антенна преобразует энергию
элек=нитного поля высокой частоты в тепловую, которая вызывает деструк-
циютканей в результате локального повышения температуры до 80 Си выше.
В результате однократной часовой процедуры вокруг простатического отдела
мочеиспускательного канала в радиусе 10 мм и более происходит образование
обширной зоны коагуляционного некроза. После отторжения некротических масс
через 6-8 нед в этой области формируется полость, что приводит к устранению
ИВО В связи с тем что метод подразумевает термическое разрушение проста-
тического отдела мочеиспускательного канала, необходимость в ее охлаждении
отпадает. Производят только местное охлаждение области семенного бугорка и
поперечнополосатого сфинктера. Компьютерная система безопасности не позво-
ляет температуре в области передней стенки прямой кишки подняться выше
критического уровня в 42 "С. С учётом большого объёма тканей, подвергающихся
разрушению, метод можно применять у пациентов с выраженной ИВО и с цисто-
стомическим дренажем для восстановления самостоятельного мочеиспускания.
Сравнение результатов трансуретральной радиочастотной термодеструкции и
ТУР показало, что по эффективности данный метод не может конкурировать с
оперативным лечением, но в отдельных случаях они демонстрируют сопостави-
мые результаты.
Наиболее частое осложнение трансуретральной радиочастотной термодеструк-
ции при сохранённом самостоятельном мочеиспускании острая задержка
мочеиспускания, которая развивается практически у всех больных. Выраженные
деструктивные изменения в области простатического отдела мочеиспускательного
канала создают объективные трудности при проведении уретрального катетера,
что требует экстренной цистостомии. Учитывая необходимость длительного дре-
нирования мочевого пузыря (до 10 дней и более), процедуру целесообразно про-
водить при пункционной цистостомии.
Баллонная дилатация
Направление в лечении аденомы простаты, основанное на попытках механи-
ческой дилатации простатического отдела мочеиспускательного канала, имеет
давнюю историю. Металлический дилататор с этой целью впервые был приме-
нен Мерсье в 1844 году. В последующем предложено несколько различающихся
по устройству баллонных систем для дилатации. Существует также комбинация
баллонной дилатации простатического отдела мочеиспускательного канала с
одновременным проведением сеанса водной гипертермии. При этом в баллон под
давлением подают подогретую до 58-60 °C жидкость.
Теоретически эффект баллонной дилатации заключается в механическом рас-
ширении мочеиспускательного канала, комиссуротомии (пересечение перед-
ней и задней междолевых комиссур), компрессии простаты и воздействии на
а адренорецепторы шейки мочевого пузыря и простатического отдела мочеиспу-
скательного канала.
Манипуляцию проводят под местной анестезией эндоуретральным гелем,
аллонный катетер устанавливают под эндоскопическим или рентгенологическим
нодо 70-90Р£нШИреНИе баллона осуществляют под давлением в 3-4 атм. пример-
наблюдения демонстрируют кратковременную положительную
ПпиЛп У ^beK™B”bLlx и объективных показателей примерно у 70% больных.
nno^ZJL^ Э^феКТ С0ХРаняется лишь у 25% пациентов. Наиболее рас-
ши5ГпанплмичипСЛ0ЖНеНИе метода макрогематурия. Результаты последую-
ных 0TnanPMuufv°BaHHbIX исследований свидетельствовали о неудовлетворитедь-
3-е МежлуняпппилеЗУЛЬТаТаХ пРименения баллонной дилатации, в связи с чем
вало этот мртпп п е совещание по вопросам гиперплазии простаты не рекомендо-
вало этот метод для широкого применения.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЯП
уретральные стенты
К паллиативным методам устранения ИВО пои аленпмр пп^
новку эндоуретральных стентов, рост интереса^ котовым Ростаты othoc«t уста-
время. Им,.лактацию уретральных етентов’можж
НЫЙ метод лечения аденомы „рос™ илн как заверХжй
методов лечения, когда нужно обеспечить адекватное длительноГдренвдованщ
мочевого пузыря. Основные аргументы в пользу применения систем в^него
дренирования - это уменьшение риска мочевой инфекции, уменьшен^фоюв
госпитализации и быстрая социальная адаптация больного. Применение стентов
противопоказано при наличии рецидивирующей мочевой инфекции камнях и
новообразованиях мочевого пузыря, нейрогенном мочевом пузыре недержании
мочи и деменции. г ’ н
Для внутриуретрального дренирования мочевого пузыря предложено несколь-
ко устройств различной конструкции, которые по времени нахождения в задней
части мочеиспускательного канала можно разделить на временные и постоянные.
К временным стентам можно отнести интрауретральные катетеры, урологические
спирали I и II поколения, а также саморассасывающиеся стенты.
Интрауретральные катетеры Ниссенкорна и Барнса изготавливают из полиу-
ретана. они имеют на конце фиксирующую розетку (по типу Малеко) и нить для
извлечения. Описаны случаи установки катетера Ниссенкорна сроком до 16 мес.
К временным стентам I поколения можно отнести Urospiral. Endospire и
Prostacath. Этот тип стентов представляет собой туго скрученную стальную спи-
раль диаметром от 20 до 30 СН. которая заканчивается мостиком и фиксирующим
кольцом. Выпускают стенты нескольких размеров, причем Endospire и Prostacath
имеют золотое покрытие. Основной фрагмент спирали размещают в простатиче-
ском, а фиксирующее кольцо — в бульбарном отделе мочеиспускательного канала
так. чтобы переходный мостик находился в области наружного сфинктера мочево-
го пузыря. Установка стентов происходит под рентгенологическим или ультразву-
ковым контролем с помощью эндоскопического инструментария или специальных
катетеров-проводников.
Использование перспективных материалов, например титано-никелевых спла-
вов с эффектом памяти (нитинол). привело к появлению уроспиралей II поколе-
ния: Memokath и Prostacoil.
Преимущество стентов с эффектом памяти - их способность изменять свои
размеры под воздействием различных температур. СтентMemokathпредставляет
собой уроспираль с внешним диаметром 22 СН и внутренним 18 .
Дением стент охлаждают и устанавливают в простатическом отделе мо_ "У
тельного канала под визуальным контролем с помощью гибкого ц '
ирригации раствором, нагретым до 50 ’С. стент расширяется и пл' Фиппигаиию
к стенке мочеиспускательного канала. При н^°д*,“0.^ чег0 стент может
мочеиспускательного канала холодным раствором (1U /»
быть легко перемещен на новую позицию или удален. BVX фрагментов.
Спираль Prostacoil также выполнена из нитинола и составляет 17 СН.
соединенных мостиком. Её диаметр в охлажденном выпускаются стенты дли-
тогда как в расправленном виде он достигает 24- • Л-т-нии с помощью
ной or 40 до 80 мм. Стент устанавливают в осажденном ^7“ь^аз,„овым
специального катетера-проводника под рентгено остатическом. а корот-
контролем. Длинный фрагмент спирали устанавли ызвпекают данный стент
«ий - в бульбарном отделе мочеиспускательного канала, изв.
по описанной выше методике. высокой эффективности примене-
Клинические результаты свидетельствуют о симптоматическое улуч-
ния временных стентов. По данным различных
шение наблюдают у 50-95% больных.
888 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
После установки стента отмечают улучшение уродинамических показателей,
" ем л может возрасти в 2-3 раза. Наблюдают существенное уменьшение V
и снижение давления детрузора по данным цистоманометрии.
Осложнения внутреннего дренирования с применением временных стентов:
• миграция стента;
• мочевая инфекция;
• инкрустация стента;
• ирритативные симптомы и стрессовое недержание мочи,
• уретроррагия.
Их частота зависит от типа стента и сроков дренирования. Больше осложнений
отмечают при использовании стентов I поколения. Клинический опыт применения
спиралей Memokath и Prostacoil свидетельствует о частоте осложнений 7-9%, при-
чём случаи миграции стентов и их инкрустации практически отсутствовали.
Производство саморассасывающихся стентов относят к области новейших био-
технологий, а их клиническое применение находится на стадии эксперимента. Они
имеют вид уроспирали, их изготавливают из полимеров полигликолевой кислоты.
Разработаны и испытаны стенты с различным запрограммированным временем
рассасывания от 3 до 25 нед: PGA 3-4 нед, PDLLA 2 мес; PLLA -4-6 мес.
Их планируют применять для внутреннего дренирования мочевого пузыря после
различных эндоскопических и термальных процедур (лазерной аблации, лазерной
или радиочастотной интерстициальной коагуляции простаты, трансуретральной
термотерапии, термотерапии, фокусированной ультразвуковой термоаблации и
др.). Первый опыт клинического применения саморассасывающихся стентов сви-
детельствует о достижении хорошего результата при минимальном числе ослож-
нений.
Постоянные стенты предназначены для пожизненного дренирования моче-
вого пузыря и имеют вид эластичной сетчатой трубки, изготовленной из метал-
лической проволоки. К ним относят: титановый стент ASI, Urolume Wallstent.
Ultraflex и Memotherm. После установки стента слизистая мочеиспускательного
канала прорастает его сетчатую структуру с последующей эпителизацией через
3-6 мес. В связи с этим после длительного стояния удалить стент практически
невозможно.
Изготовленный из титана стент ASI представляет складную конструкцию диа-
метром 26 СН, которую перед введением размещают на баллоне уретрального
катетера. Стент устанавливают под рентгенологическим или ультразвуковым кон-
тролем. После раздувания баллона в области простатического отдела мочеиспу-
скательного канала он расправляется до 33 СН, за счёт чего прочно фиксируется к
уретральной стенке.
Стенты Urolume и Uroflex имеют сходное устройство и вид спиралевидной
металлической сетки. Urolume выпускают длиной от 15 до 40 мм и в расправ-
ленном состоянии имеет диаметр 42 СН. Стенты этого типа устанавливают под
эндоскопическим контролем с помощью специальной трубки с оптическим кана-
лом. внутри которой в сжатом состоянии находится стент. После выбора позиции
специальным толкателем стент перемещают в уретру, где он расправляется и фик-
сируется за счёт своих эластических свойств. Вместе с тем при ошибке в позицио-
нировании переместить стент в новое положение практически невозможно, что
требует его удаления.
Стент Memotherm также представляет собой сетчатую структуру, которая,
однако, имеет отличное от предыдущих устройств плетение, его изготавливают
из нитинола. Первоначально его устанавливают аналогичным инструментом по
описанной выше методике. При необходимости изменить положение стента про-
изводят его ирригацию холодным раствором, после чего он может быть смешен
или удалён. Возможна повторная установка стента в охлажденном состоянии с
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 889
помощью эндоскопических щипцов. После нагревания стент расправляв ж
сируется в этом положении к уретральной стенке. Расправляется и фик-
Таким образом, на основании анализа существующих методов лечения аленпми
простаты можно сказать, что на современном этапе развития уроХ „X”
Го метода не существует. Внушительный арсенал средств, примени ™.х сегодня
ставит перед специалистами нелегкую задачу выбора метода оптимально соХ
ствующего конкретной клинической ситуации. Определение показаний к тому или
„ному виду воздействия в итоге сводят к соблюдению баланса между эффективно
стью и уровнем безопасности рассматриваемого метода лечения. При этом один из
определяющих факторов обеспечение необходимого качества жизни пациента
Одними из самых безопасных препаратов для лечения заболеваний проста-
ты являются биорегуляторные пептиды (простатилен). эффективность кото-
рых подтверждается многочисленными экспериментальными и клиническими
исследованиями.
Применение простатилена в суточной дозе 100 мг (Витапросг Форте*)
у пациентов с аденомой простаты улучшает параметры мочеиспускания,
снижает обструктивную и ирритативную симптоматику, значительно повы-
шает качество жизни. Этиопатогенетический механизм действия Витапросг
Форте* на аденому простаты проявляется в сохранении и развитии терапев-
тического эффекта по окончании курса лечения.
Важно отметить, что у 75-95% больных с аденомой предстательной железы
имеет место сопутствующий хронический простатит, который усугубляет кли-
ническое течение основного заболевания. Витапросг Форте*способствует
снижению активности сопутствующего воспалительного процесса в простате и
тем самым повышает эффективность проводимого лечения.
Витапрост Форте* не изменяет АД, уровень половых гормонов, сохраняет
потенцию и либидо.
Показания к применению: аденома простаты, состояния до и после опера-
тивных вмешательств на простате, хронический простатит.
Форма выпуска Витапрост Форте*: суппозитории ректальные № 10.
Способ применения и дозы: ректально, по 1 суппозиторию 1 раз в день.
Минимальная продолжительность курса лечения препаратом итапр
Форте при доброкачественной гиперплазии простаты — 15 дней, пр р
ческом простатите — 10 дней.
Досье препарата: http://medi.ru/doc/g240100.htm
РАК ПРОСТАТЫ е1ез11СТОГоэпи
Рак простаты злокачественная опухоль. пР0ИСХ(’^я“1а"еррферической зоны
т^лия альвеолярно-трубчатых структур преимушест
простаты и возникающая чаще у мужчин пожилого возраг
К°Д ПО МКБ-10
С61. Злокачественное новообразование предстатели
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ э .нкоурологическое забо-
В настоящее время рак простаты наиболее работы, периодические
евание, которому посвящены многочисленные г а^олеВаемость раком про
У ликации. учебники и монографии. Тем не М1ВНТЫХ странах эта с»Щ холь
^тать1 ПОСТОЯННО растёт, в западных »'НДустр«а;,ьН^раа^нОмы лёгких. США
т°Рая по частоте у мужчин после бронхогенно
890 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
страна где наиболее часто встречается аденокарцинома простаты (с существен-
ным преобладанием афроамериканцев среди заболевших). У этих больных рак
простаты оттесняет бронхиальную карциному с первого места в шкале причин
летальных исходов. Смертность от данного заболевания в течение последних
25 лет увеличилась на 16%. Заболеваемость раком простаты в России сопостави-
ма с таковой в азиатских странах (15-18 человек на 100 000 населения), однако
отмечают её существенный рост, составивший за последние 15 лет почти 50%.
В Санкт-Петербурге стандартизованный показатель заболеваемости составил
19.2 на 100 000 населения, что несколько выше, чем в целом по России, но суще-
ственно уступает таким регионам, как Архангельская и Томская области (30 и 39
на 100 000 населения соответственно). Увеличение частоты заболеваемости можно
также объяснить увеличением продолжительности жизни мужчин на 20 лет за
прошедшие семь десятилетий.
Летальность, обусловленная непосредственно опухолью, в настоящее время
составляет около 30%. В Германии рак простаты служит третьей по частоте при-
чиной смерти среди мужчин. В Австрии это заболевание самая частая злокаче-
ственная опухоль у мужчин и наиболее частая причина смерти от злокачественных
заболеваний. В Швейцарии заболеваемость раком простаты стоит на втором месте
после рака лёгких - ежегодно там фиксируют около 3500 новых случаев заболе-
вания и около 1500 смертей, обусловленных раком простаты.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Существует множество описанных факторов риска заболевания раком проста-
ты. Условно различают доказанные, предполагаемые и вероятные факторы.
К первым относят возраст старше 50 лет, наследственный анамнез и врождён-
ную предрасположенность. Родственники пациентов моложе 55 лет также имеют
высокий риск заболеваемости. Если же в качестве фактора риска рассматривать
только возраст пациента, то кумулятивная вероятность того, что в течение жизни
у мужчины разовьётся заболевание, такова: в 50-55 лет она составляет 2%; в
70-75 лет - 8%; более 85 лет - 24%.
Ко вторым относят соотношение в крови половых гормонов, избыток факторов
роста, инсулиноподобных веществ, лептина и низкий уровень витамина D.
Вероятные факторы — сексуальная активность, связанная с риском заболева-
ния папилломовирусной инфекцией, курение, как источник кадмия, употребление
насыщенной жирами пищи.
Развитию рака предшествует диспластические изменения эпителия, именуемые
простатической интраэпителиальной неоплазией. Нарастание признаков клеточ-
ной и структурной атипии и нарушение непрерывности базального слоя приво-
дят к изменениям, которые обозначают как прединвазивный рак (cancer in situ).
D.G. Bostwick и M.K. Brawer (1987) предложили модель канцерогенеза в простате,
на которой показан переход от нормального эпителия через две степени простати-
ческой интраэпителиальной неоплазии к карциноме (рис. 33-8).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Виды рака простаты:
• мелкоацинарный;
• крупноацинарный;
• криброзный;
• папиллярный;
• солидно-трабекулярный;
• эндометриоидный;
• железисто-кистозный;
• слизеобразующий.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ДО
Дисплазия Карцинома
г-т^^7я~Т~лёгкая | средняя | тяжёлая | in srtu I «»»“’«« I
I пОР"*а '
| Лёгкая степень | Тяжёлая степень |
Простатическая интраэпительная неоплазия
Рис. 33-8. Нарастание клеточной атипии секреторного эпителия в зависимости от г™
явственности простатической интраэпителиальной неоплазии и ее воэмпХо LJ ЗЛОка’
номой простаты ее возможная связь с аденокарци-
Наиболее широко распространена классификация Глиссона (существует пять
градаций в зависимости от степени утраты дифференцировки клеток). Показатель
Глисона подсчитывают суммированием двух наиболее часто встречающихся в пре-
парате категорий, он имеет важное диагностическое и прогностическое значение.
В настоящее время клиническую стадию заболевания определяют в соответ-
ствии с предложенной Международным противораковым союзом классификацией
шестого издания (2002):
• Т1 — случайно выявленная опухоль (не пальпируемая и не выявляемая при
УЗИ):
• Т1а - случайно выявленная опухоль (при ТУР простаты), занимающая менее
5% резецированной ткани:
• Tib — случайно выявленная опухоль (при ТУР простаты), занимающая более
5% резецированной ткани:
• Tie — не пальпируемая опухоль простаты, выявленная при биопсии под кон-
тролем ТРУЗИ: показания к биопсии - повышение уровня ПСА:
• Т2 - опухоль ограничена простатой:
• Т2а — опухоль занимает не более половины одной доли:
• Т2Ь — опухоль занимает более половины одной доли:
• Т2с — опухоль локализована в обеих долях:
• ТЗ — опухоль прорастает за пределы капсулы простаты:
• ТЗа - экстракапсулярное распространение опухоли: ,otl„.vnn-
• ТЗЬ — экстракапсулярное распространение с инвазией семенных пу
• Т4 - опухоль фиксирована или прорастает в соседние 0PraH^J’ п.1РнеНы:
• Nx — метастазы в регионарные лимфатические узлы не мо
• NO — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.
• N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.
• Мх - отдалённые метастазы не могуч4 быть оценены.
отдалённых метастазов нет:
отдалённые метастазы:
• Мх -
• МО-
• Ml -
• Mia - метастазы в лимфатические узлы, не
• М1Ь - метастазы в кости:
।
Оценивают распространённость оп\
относящиеся к регионарным:
• Mlc ~~ * ‘v «'-к....
_ ®Ценивают пЗСТаЗЬ1 В дР^гие °Рганы (прямая кишка, семенные пузырьки).
ЛИзлежащИм РаспРостРан^нность опухоли в пределах простаты и её отношение к
*0/]евых у3ло Рганам и тканям (категория Т), вовлечённость регионарных опу-
и наличие отдалённых метастазов (категория М).
°пределитИИ степени местного распространения процесса, прежде всего, сле-
Р°статы (Ti. ограничена опухоль простатой (локализованные формы раком
•2с) или выходит за пределы её капсулы (T3a-T4b). Оценивать
892
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
регионарные лимфатические узлы следует лишь в тех случаях, когда это напрямую
влияет на лечебную тактику - обычно при планировании радикального лечения.
ДИАГНОСТИКА
В настоящее время оптимальный диагностический процесс раннего, а пото-
му своевременного выявления рака простаты включает пальцевое ректальное
исспедование определение активности сывороточного ПСА и его дериватов. УЗИ
простаты (трансректальное, трансабдоминальное) и трансректальную мультифо-
кальную биопсию простаты. Точное клиническое стадирование имеет важнейшее
значение для выбора оптимальной тактики лечения больных раком простаты и
позволяет определить вероятный его исход. Диагностические методы, помогаю-
щие в исследовании распространённости заболевания. пальцевое ректальное
исследование, определение уровня ПСА и степени дифференцировки опухоли,
лучевые методы диагностики и тазовая лимфаденэктомия.
Пальцевое ректальное исследование
Пальцевое ректальное исследование - базовая диагностическая методика при
первичном обследовании больных аденомой простаты. Простота её использова-
ния сочетается с достаточно низкой точностью стадирования распространённости
опухолевого процесса. Пальцевое ректальное исследование помогает выявить до
50.0% опухолей с экстракапсулярным ростом. Около половины случаев локали-
зованных форм рака простаты по данным пальцевого ректального исследования,
интраоперационно оказываются стадиями ТЗ и даже Т4, что снижает ценность
данной методики. Тем не менее простота и невысокая стоимость делают пальцевое
ректальное исследование незаменимым, как при первичной диагностике, так и при
последующем стадировании, особенно в комбинации с другими методами.
Сывороточный простатоспецифический антиген
ПСА - сериновая протеаза, которую вырабатывает почти исключительно эпи-
телий простаты. Предельная нормативная величина ПСА составляет 4.0 нг мл.
Проведённые в последнее время исследования свидетельствуют о достаточно
высокой частоте обнаружения клинически значимых случаев рака простаты (до
26.9%) при более низких значениях ПСА. В связи с этим большинство зарубежных
авторов рекомендуют выполнять биопсию простаты при повышении уровня ПСА
более 2 нг/мл.
Уровень ПСА в целом отражает распространённость и напрямую связан с пато-
логической стадией и объёмом опухоли. Многие исследователи отмечают чёткую
корреляцию показателей предоперационного уровня ПСА сыворотки крови с
частотой экстракапсулярной экстензии. Показано, что значительный риск экс-
тракапсулярной экстензии существует у пациентов с уровнем ПСА превышающим
10.0 нг/мл. У данной категории больных вероятность экстрапростатического рас-
пространения опухоли приблизительно в 2 раза выше по сравнению с теми, у кого
ПСА менее 10.0 нг/мл. Кроме того, у 20% мужчин с уровнем ПСА более 20.0 нг/мл
и у 75% с уровнем более 50 нг/мл присутствует поражение регионарных тазовых
лимфатических узлов. Уровень ПСА, превышающий 50 нг/мл, ассоциирован с
высоким риском диссеминированного процесса, а более 100 нг/мл всегда указыва-
ет на отдалённые метастазы.
В связи с тем. что уровень ПСА зависит от ряда сопутствующих заболеваний
железы (простатит, аденома) и степени дифференцировки опухоли, его необходи-
мо оценивать в комплексе с другими показателями.
С целью повышения специфичности данной диагностики предлагают раз-
личные ПСА-параметры (дериваты), из которых важное клиническое значение
имеют: коэффициент свободного и общего ПСА (f/t-ПСА), уровень ежегодного
роста ПСА. значение плотности ПСА простаты и переходной зоны, возрастные
нормы и период удвоения уровня ПСА. Наибольшее клиническое значение пред-
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ggg
ставляет собой определение коэффициента соотношения свободного и «
ПСА (f/t-ПСА). Если подобное соотношение не превышает Хп™
преимущественно о раке, в то время когда коэффициент достигает 25*/ L™
с уверенностью говорить об аденоме простаты. Плотность ПСА пп?' °
отношение уровня сывороточного ПСА к объёму простаты. Значения ХиХ
ной величины, превышающие 0.15 нгДмлхсм’). свидетельствуют в пЕ Z
простаты. Ежегодный прирост уровня ПСА при последовательных измерения
более 0,75 нг/мл также означает злокачественный процесс. Однако специфичной
данного показателя достаточно низкая вследствие использования тест-систем с
различной пороговой чувствительностью.
Применение последних достижений молекулярной биологии позволяет откры-
вать и внедрять в клиническую практику новые опухолевые маркёры, имеющие
более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с ПСА. Среди
возможных альтернатив можно выделить определение хепсина, NMP 48 и ряда
других. Одним из наиболее перспективных биомаркёров считают ПСАЗ (DD3).
который можно определить в моче после пальцевого ректального исследова-
ния простаты. Чувствительность и специфичность этого метода составляет 74 и
91%. соответственно, что имеет особое значение в группе пациентов с ПСА ниже
4.0 нг/мл.
Биопсия простаты
Биопсия простаты важный и необходимый этап в процессе диагностики рака
простаты. Она не только обеспечивает гистологическую верификацию диагноза,
но и позволяет оценить распространённость опухоли и её размеры, степень диф-
ференцировки и характер роста. Эти данные оказывают решающее влияние на
определение клинической стадии заболевания и прогноза у конкретного пациента,
а также на выбор метода лечения.
Общепринятая в настоящее время методика - трансректальная мультифокаль-
ная биопсия под ультразвуковым контролем при помощи специальной тонкои
автоматической иглы. Широко применяемую ранее аспирационную биопсию,
позволявшую только подтвердить факт существования опухоли, но не даюшхю
Достоверной информации о гистологической структуре, используют всё реже.
С внедрением в клиническую практику определения ПСА сыворотки крови
показания для выполнения биопсии расширены. Стандартные показания.
• повышение уровня ПСА выше возрастной нормы: пороговым считают зна
4 нг/мл. но у пациентов моложе 50 лет эта граница снижена до .. нг '
• уплотнение, выявляемое в простате при пальцевом ректальнох
нии;
• гипоэхогенные очаги, выявляемые при ТРУЗИ: метода лече-
• необходимость уточнения стадии заболевания и определе ‘ данных
ния при подтверждённом раке простаты при отсутствии' • ,ен1|И после
(после ТУР, открытой аденомэктомии). а также во врех
лучевой терапии при подозрении на рецидив заболевания^ геморроидальные
ротивопоказаниями для биопсии мот быть в Р ППЯмую кишку, прок-
' ЛЬ1, ^РУДняющие проведение ультразвукового датЧ1'^ оннЫХ заболеваний.
m<T Тяжёлое общее состояние пациента, обострение ин*с аемоСТь крови
* °радка, приём пациентом препаратов, снижающих е гиоПСци. т.е. столои-
сновной технический принцип системное выпол равномерно из всей
ПРпТК?Ни берут не только из подозрительных участко . . режнему считают
щР^ерическ°й лоны. В настоящее время стандар f в перифер"чес1'01’
зонрИПОЛЬН'ю (еекстантную) схему биопсии, при 113 5азальнои. средне'^
(мР1|,КаЖЛ0’’ доли простаты берут по три столбика qo.iohkii по1'чаК’п.1|)
би *ДУ 6азисом и апексом) и апикальной частей краю простаты при
Актрисе угла между вертикалью и прямой, проходящей
894 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
поперечной плоскости сканирования. Дополнительные столбики берут из гипо-
эхогенных или определяемых пальпаторно очагов.
В настоящее время более перспективна методика латерализаиии уколов. Забор
столбика проводят по краю контура железы, обеспечивая максимальное предсга-
витетьство ткани периферической зоны в столбике. Все большее распространение
в последние годы получают схемы с 8. 10. 12 уколами и более, подтвердившие свое
преимущество, особенно при ПСА менее 10 нг мл и при объеме простаты более
50 см' Для железы объемом менее 50 см’ предложена методика веерной биопсии,
при которой все шесть уколов выполняли в одной плоскости, проходившей через
верхушку железы, что обеспечивало более полный захват ткани периферической
зоны.
Биоптат из семенных пузырьков забирают при показателях ПСА выше 20 нг/мл,
локализации опухоли в базальных отделах железы, ультразвуковых признаках
инвазии.
При оценке полученного биопсийного материала следует учитывать не только
присутствие аденокарциномы простаты, но и распространённость поражения (одна
или обе доли железы, количество столбиков с опухолью и локализация в пределах
доли, частота выявления опухолевой ткани или ее протяженность в каждом стол-
бике). степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона, вовлечённость кап-
сулы железы, сосудистую и периневральную инвазию (как неблагоприятный про-
гностический признак), а также простатическую интраэпителиальную неоплазию,
особенно высокой степени, которую считают предраковым состоянием.
Поскольку отсутствие в полученных при биопсии образцах ткани раковых кле-
ток не служит гарантией отсутствия злокачественной опухоли, естественен вопрос
о необходимости повторного выполнения биопсии. Показания для повторной
биопсии:
• выявленная при первичной биопсии простатическая интраэпителиальная
неоплазия высокой степени;
• тенденция к увеличению количества ПСА у пациента с первичной отрицатель-
ной биопсией, ежегодный прирост ПСА. превышающий 0,75 нг/мл;
• выявление у пациента с первичной отрицательной биопсией ранее не опреде-
ляемых пальпаторных и/или ультразвуковых изменений;
• подозрения о нерадикальности лучевой терапии в процессе наблюдения паци-
ентов;
• отсутствие достаточной информации об опухоли после первично выполнен-
ной аспирационной биопсии.
Техника повторной трансректальной мультифокальной биопсии простаты
отличается от первичной биопсии необходимостью взятия столбиков ткани не
только из периферической зоны железы, но и из транзиторной зоны, поскольку
вероятность выявления там рака при первичной отрицательной биопсии из пери-
ферической зоны существенно возрастает. Таким образом, число биоптатов при
повторной процедуре возрастает по сравнению с первой биопсией. Повторную
процедуру выполняют через 3-6 мес после первой.
Наиболее распространённые осложнения трансректальной биопсии простаты
макрогематурия, гемоспермия, ректальное кровотечение, вегетососудистые реак-
ции, лихорадка, острая задержка мочеиспускания, повреждение мочевого пузыря
и мочеиспускательного канала. Существует также вероятность развития абсцесса
простаты, эпидидимита. Распространение опухолевых клеток по ходу иглы в ткани
простаты не имеет на сегодняшний день доказанного клинического значения, как
и возможная гематогенная диссеминация опухоли в результате биопсии.
Степень дифференцировки
Степень дифференцировки аденокарциномы также оказывает влияние на
частоту экстракапсулярной экстензии. Вероятность обнаружения экстракапсуляр
0В00БРА30ВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ М5
ной экстензии в операционном материале при сумме Глиспн» .
3 7-16.0%. а при сумме 7 и более 32-56%. Точность те^кЛ"*® сопавля^
тического распространения опухоли на основании уоовня пг д ЭКСТапРоста’
(особенно у пациентов с ПСА более 10 нг/мл и суммой ГлисоЛ^^ ГлИС0на
тельно превышает результаты МРТ и составляет соответственно 89 уГимТ’*'
Лучевые методы и 0 '• '/п и 63,3%.
ТРУЗИ. кт. МРТ используют в диагностике и предоперационном
рака простаты с тремя целями; определение степени местного рас"р0™Х
процесса (гипоэхогенные очаги, экстракапсулярная экстензия и инвазияТX "
ные пузырьки), состояния регионарных лимфатических узлов и наличия
ных метастазов. Многие исследования показали отсутствие разницы в точности
определения степени местного распространения рака простаты между МРТ и
ТРУЗИ. Было показано, что чувствительность ТРУЗИ при исследовании наличия
и локализации экстракапсулярной экстензии составляет всего 66.0%. а специфич-
ность в диагностике рака простаты - 46,0%. ’ *
Внедрение в клиническую практику МРТ с эндоректальной катушкой позволи-
ло повысить чувствительность и специфичность метода в диагностике экстракап-
сулярной экстензии. Критерии отбора для таких групп:
• более 50,0% позитивных столбиков, полученных при биопсии простаты при
уровне ПСА менее 4 нг/мл и сумме Глисона 7;
• уровень ПСА 4-10 нг/мл при сумме Глисона 5-7;
• уровень ПСА 10-20 нг/мл при сумме Глисона 2-7
Достаточно низкая эффективность лучевых методов в диагностике поражения
регионарных лимфатических узлов ограничивает их применение. Большинство
авторов считают целесообразным выполнение КТ, МРТ для определения вовле-
чённости регионарных лимфатических узлов у пациентов с очаговыми изме-
нениями при пальцевом ректальном исследовании в виде узлов «хрящевидной
плотности» (высокая вероятность экстракапсулярной экстензии) и неблагопри-
ятными результатами биопсии простаты (сумма Глисона более 7, периневраль-
ная инвазия).
Наличие и распространённость метастазов в кости чётко отображают прогноз, а
их раннее выявление предупреждает врача о возможных осложнениях. Наиболее
чувствительный метод в выявлении метастазов в кости сцинтиграфия, о
своей чувствительности она превосходит физикальное обследование, определение
активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови (в 70% наблюдений костные
метастазы сопровождает повышение активности костной изоформы *ДС
фосфатазы), рентгенографию. Вероятность обнаружения метастазов в
низком уровне ПСА мала, и в отсутствии жалоб при ПСА менее нг ' ся
и Умеренно дифференцированных опухолях от сцинтиграфии “° капсулы
тоже время при низкодифференцированных опухолях и прор
остеосцинтиграфия показана независимо от уровня ПСА.
Тазовая лимфаденэктомия ....„„ичрская) «золотой
азовая лимфаденэктомия (открытая или лапаро п|1₽сса в пегионар-
ндарт» определения распространённости опухолевого р специфичностн
*Х лимфатических узлах вследствие низкой чувствител (табчицы Партина).
Цинических и лучевых методов. Так. по данным н°м0ГРЦ’ 1 ’ „„„е Глисона
о Р°ЯТность поражения регионарных лимфатических . ’ вание удалённых
_ составляет 8-34%, в то же время гистологическо ' наличие опухоле-
ВР ЛИмФ°Диссекции узлов у данной группы больных ' перед различными
МетиПро,1есса в 55 87%. Лимфаденэктомию часто вы - межносгная про-
ста1^>ДаМИ лечеиия больных раком простаты (позад•’ тазовой лапароскопи
ческА“Т0МИя’ лУчевая терапия). Критерии для пров' ом печения в настояш
°и лимфаденэктомии перед окончательным вариантом
896
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
время окончательно не определены. Наиболее часто ее выполняют пациентам с
суммой Глисона более 8. высокой вероятностью экстракапсулярпои экстензии, по
данным пальцевого ректального исследования. ПСА более 20 нг мд или наличии
увеличенных лимфатических узлов по данным лучевой диагностики.
Необходимо отметить, что предсказательная ценность вышеперечисленных
показателен увеличивается при их суммарной оценке. Большой вклад в этой обла-
сти был сделан А.В. Партином и соавт.. которые, проанализировав результаты
выполнения РПЭ у нескольких тысяч пациентов, создали номограммы (таблицы
Партина), позволяющие предсказать вероятность локализованного РПЖ, экстра-
капсулярной экстензии, поражения лимфатических узлов и семенных пузырьков
у пациентов. Эти таблицы были разработаны на основании сопоставления значе-
ний предоперационного уровня ПСА, суммы Глисона, данных, полученных при
биопсии простаты, и патоморфологического заключения макропрепарата после
операции данных.
Локализованный рак простаты
ЛЕЧЕНИЕ
Активное наблюдение
Активное наблюдение пациентов с локализованным раком простаты предпола-
гает регулярное тщательное обследование и определение уровня ПСА (к примеру,
однократно в течение 3 мес) без проведения какого-либо лечения до тех пор, пока
не возникнут симптомы заболевания или значение ПСА не превысит определён-
ный уровень.
Проведение консервативного лечения в целом адекватно лишь для пациентов
старше 70 лет. с ограниченной (Т1а) стадией заболевания и предполагаемой про-
должительностью жизни менее 10 лет. Такую форму заболевания достаточно часто
выявляют после ТУР по поводу аденомы простаты. В этом случае рак простаты
будет прогрессировать лишь у 10-25°' пациентов в течение 16 лет. он достаточ-
но редко переходит в распространённую форму в течение 5 лет. У пациентов с
высокодифференцированным раком простаты опухоль, как правило, растёт и
распространяется достаточно медленно, для большинства пожилых мужчин нет
необходимости лечения в условиях активного наблюдения.
Некоторые ретроспективные исследования с периодом наблюдения 5 10 лет ста-
вят под вопрос необходимость радикального лечения пациентов со стадией Т1.
Однако многие аргументы свидетельствуют против использования выжидатель-
ной тактики при ранней сталии рака простаты. Ans и соавт. обнаружили, что из
группы пациентов с неметастатическим раком простаты, проживших более 10 лет.
63% в конечном итоге умерли от данного заболевания. Не представляет сомнений,
что пациенты с клинической стадией рака простаты Т2. которые получают кон-
сервативное лечение, имеют большой риск развития метастазов и смерти от этого
заболевания.
^Приведённые данные подтверждают мнения многих специалистов с» целеео-
ооразности тактики активного наблюдения за больными в группе пациентов с
ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет В настоящее время не прел*
ставляет каких-либо сомнений положение о том, что пациенты с клинической ста
дней рака простаты 12. которые наблюдаются или получают консервативное лече-
ние. имеют большой риск развития метастазов и смерти от данного заболевания.
Тем самым политика активного наблюдения противоречива, зачастую врачи et
отвергают.
В настоящий момент наиболее реальные альтернативы тактики активного наблю
дения при локализованных формах рака простаты РПЭ и лучевая терапия.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 897
Радикальная простатэктомия
радикальная простатэктомия (РПЭ) основной иэтлп
локализованными формами рака простаты. Показания к её !ЫпХнЯИ^ЛЬНЫХ °
• локализованные формы рака (с Т1 -2); «иилнению.
• ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет
• отсутствие противопоказаний к анестезии
Для выполнения РПЭ используют две разновидности оперативных доступов-
позадилонныи и промежностный. Обе оперативные техники сходны волане
радикальности, последующей выживаемости, частоте позитивных хирупгичёских
краёв. Некоторые авторы свидетельствуют о несколько большей частоте пози-
тивного апикального хирургического края при позадилонном доступе в поотиво-
положность более частому переднему позитивного хирургического края при
промежностном доступе, однако неясно, какое клиническое значение имеет этот
факт.
Достоинства и недостатки каждого из описанных подходов обсуждали неодно-
кратно. Одно из главных достоинств промежностного доступа отсутствие
контакта с брюшной полостью, что снижает риск послеоперационной кишеч-
ной непроходимости, уменьшает послеоперационные боли и продолжитель-
ность госпитализации; главные недостатки возможность повреждения прямой
кишки, трудность визуализации сосудисто-нервных пучков, иногда трудности
при диссекции семенных пузырьков. Достоинства позадилонного доступа - воз-
можность двухсторонней тазовой лимфаденэктомии, а также сохранение всех
сосудисто-нервных пучков и потенции. Главный недостаток необходимость
абдоминального разреза, что увеличивает продолжительность госпитализации.
Окончательный выбор индивидуален, он также зависит от предпочтений уролога
(основан на его опыте).
Одно из наиболее частых осложнений РПЭ, возникающее в 30-100% наблюде-
ний. ЭД, которая зависит от возраста пациента и техники операции (нервосбе-
регающая или нет). Другое частое осложнение - недержание мочи, которое встре-
чается у 2-18% пациентов после операции (у 27,5% в лёгкой форме). Частично
проблема ЭД и недержания мочи решена некоторыми оперативными техниками,
сохранение более длинного дистального конца мочеиспускательного канала,
шейки мочевого пузыря и сосудисто-нервных пучков. Использование интрауре-
трального и интракорпорального введения простагландинов, а также ингибиторов
фосфодиэстеразы-5, представляют собой достаточно эффективные спосоэы лече
ния ЭД после РПЭ. Dr__ .
Как было указано ранее, достаточно часто после выполнения патоморф
логическая стадия бывает выше клинической, что происходит у . ° п
тов. У таких пациентов, как правило, опухоль прогрессирует значительно ы
Более того, при исследовании 7500 пациентов было выявлено, что м
тивного хирургическаого края составляет от 14 до 41%.. пацие” адъювант-
хирургическим краем и неопределяемым уровнем ПС . после ;
н°е лечение, по-видимому, необходимо. аЖЖрктивным мето-
Пвдвол, „тог. следует сказать, что РПЭ несс.мненнс“X ее
дом лечения пациентов с локализованным раком про
сопровождает некоторая потеря в качестве жизни.
Эндоскопическая радикальная простатэктомия Schuessler в 1990 году.
Впервые лапароскопическую РПЭ выполнил • • поедггавили усовершен-
фРанцузские урологи В. Guillonneau и G.Va,la"^' ’ разработал внебрюшинную
ствованную методику операции. A. Raboy в 1 г0 • (2002) модифиниро-
энДоскопическую РПЭ. a Bollens R. (2001) и StolzCn ;ческой простатэктомии
вали и усовершенствовали её. Преимущества эндо кровопотери, короткий
ма*ая инвазивность. прецизиозносгь. меньшим объем кр
898 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
период госпитализации и реабилитации. К недостаткам данной методики относят
необходимость специализированного оборудования и инструментария, длитель-
ный период обучения урологов.
Показания к эндоскопической РПЭ те же. что и для позадилоннои простатэк-
томии. а именно местнораспространённый рак простаты у пациентов с предпо-
лагаемой длительностью жизни не менее 10 лет. Противопоказаниями для неё,
как и для других лапароскопических операций, служат нарушения свёртывающей
системы крови и выраженные изменения функции внешнего дыхания и сердеч-
ной деятельности, общие инфекционные заболевания, гнойно-воспалительные
процессы на передней брюшной стенке. К относительным противопоказаниям
относят избыточную массу тела, малый и большой объём простаты (менее 20 смА и
более 80 см3), неоадъювантное лечение, перенесённые ранее операции на простате
(ТУР. чреспузырная или позадилонная аденомэктомия). Эти факторы затрудняют
выделение простаты и способствуют возникновению интраоперационных ослож-
нений.
В настоящее время ещё отсутствуют отдалённые онкологические результаты
лапароскопической и эндоскопической простатэктомии. Однако предварительные
результаты свидетельствуют о равной онкологической эффективности открытой и
лапароскопической простатэктомии. Положительный хирургический край выяв-
ляют в зависимости от стадии заболевания в 11-50%. Общая и скорректирован-
ная 5-летняя выживаемость составляет 98.6 и 99,1%, 3-летняя безрецидивная -
90,5%.
Альтернативные методы лечения рака простаты
Поиск эффективных и безопасных методов лечения рака простаты в последнее
десятилетие остаётся одной из актуальных тем в урологии. Наиболее распростра-
нённые современные малоинвазивные методы лечения локализованного рака
простаты - брахитерапия, криоабляция, высокочастотный фокусированный уль-
тразвук.
Криоабляция
Криоабляция разрушение ткани простаты путём замораживания. Этого
достигают разрушением клеточных мембран кристаллами льда, обезвоживанием
тканей, нарушением микроциркуляции на фоне гипотермии. В существующих
системах это обеспечивает циркуляция аргона в иглах, вводимых в ткань железы.
Одновременно необходимо подогревать уретру для предотвращения её некроти-
зации с помощью специального катетера. Процесс контролируют несколькими
датчиками. Температура в ткани железы снижается до -40 °C. Криоабляция при-
менима для пациентов с локализованными формами рака простаты, ограничение
по объёму простаты — 40 см3, при большем объёме железы её могут перекрывать
кости таза, как и при промежностной брахитерапии. Для снижения объёма проста-
ты возможно предварительное гормональное лечение. На заре появления первого
поколения систем для криотерапии рака простаты энтузиазм вызывали простота
метода, отсутствие необходимости в облучении тканей, малая травматичность и
хорошая переносимость. Однако по мере накопления опыта обнаружены негатив-
ные стороны метода — высокий риск повреждения стенки прямой кишки с образо-
ванием фистул, импотенция, сложность контроля границы зоны «ледяного шара*
вокруг зонда, недержание мочи. Большие надежды связывают с так называемым
третьим поколением установок криохирургии, использующих аргон для охлаЖ'
дения тканей и гелий для их обогрева. Они имеют сложную систему контроля
температуры тканей с несколькими температурными датчиками в области шеики
мочевого пузыря и наружного сфинктера и визуализации при помощи ректального
ультразвука в режиме реального времени.
Показание к криоабляции — локализованный рак простаты, особенно у паци-
ентов, не заинтересованных в сохранении потенции или не имеющих её на момент
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 899
начала лечения. Возможно проведение криоабляции у пациентов с
опухолями, прорастающими капсулу, если есть шанс попяпТио небольшими
вания экстрапростатической части опухоли. Объём железы бппД°™ зам,оражи‘
затруднить проведение процедуры в связи с проблематичность" 5° ™ М0Жет
адекватного замораживания большого объёма^к=
лонного сочленения. В таких случаях возможно предварительноеXoSho
лечение для уменьшения объема простаты. юрмональное
Оценка эффективности зависит от используемых критериев успеха и группы
риска пациента. При пороговом показателе ПСА 0.5 нг/мл и 1 нг/мл 5-тний
безрецидивныи период у группы низкого риска (ПСА менее 10. сумма Глисона
менее 6, стадия менее Т2а) достигает 60 и 76% соответственно
Высокофокусированный ультразвук
Высокофокусированный ультразвук также занимает определённое место в лече-
нии локализованного рака простаты.
Помимо первичного лечения рака высокофокусированный ультразвук в вари-
анте спасительной терапии используют при локальных рецидивах после наружно-
го лучевого лечения. Метод состоит в воздействии ультразвуковых волн на ткани,
увеличение температуры которых приводит к их летальному повреждению, появ-
лению очага некроза. Конечного эффекта достигают за счёт нарушения липидных
мембран и денатурации белка, а также механического нарушения нормальной
структуры тканей при формировании пузырьков газа и кавитации. Последние
два момента создают техническую проблему очень точного дозирования энергии,
поскольку затрудняют чёткое прогнозирование границ очага некроза. Объём его
невелик, поэтому необходимо неоднократное повторение процедуры для обработ-
ки значительных участков ткани. В существующих аппаратах ультразвук исполь-
зуют и для разрушения ткани, и для визуализации, в ректальной головке сочета-
ются два кристалла с разной частотой или один кристалл с изменяемой частотой.
В процессе процедуры важно постоянно контролировать положение стенки пря-
мой кишки, чтобы избежать её повреждения. Использование неоадъювантного
гормонального лечения или ТУР простаты перед процедурой возможно для умень-
шения её объёма. Размер ограничен 60 см* Возможно также проведение двух
последовательных сеансов, поскольку после первого размер простаты уменьша-
ется. Высокофокусированный ультразвук малоинвазивная и безопасная проце-
дура, не требующая длительной госпитализации. Как правило, на несколько дней
после процедуры оставляют уретральный катетер.
Среди возможных, хотя и редких, осложнении, можно упомянуть уретрально
ректальный свищ (1%), послеоперационная задержка мочеиспускания часта среди
пациентов, не подвергшихся предварительной ТУР простаты, может ыть нео хо
Дима катетеризация или эпицистостомия. ЭД возникает у каждого ВТ0Р°™ " ного
та. Недержание мочи может быть следствием термического поражен р.
сфинктера и имеет место в той или иной степени у 12% пациентов. вня
Критерии успешности негативная контрольная биопсня^ ПпОцеду-
ПСА до порогового значения 0.6 нг мл (достигаемого чеРе^._ На данный
РЫ) и отсутствие динамики его роста при последующем' н блюдении. На^даннь^
момент данных для оценки отдаленных результатов еше 6 мес
пациентов с низким риском по данным к0”ТР0Л^1блюдений. в целом, методику
лечения возникает негативный результат в 87 о ре накопления
уже широко применяют во многих европейских Р
опыта она находит своё место в лечении рака простаты.
Адъювантное лечение влияние на вероятность реци-
Адъювантное лечение оказывало значительн ом Гпуди. Экстраполяция
Дива и смертность v пациентов с локализованны имеет значение при
подобных результатов на пациентов с раком простаты
gQQ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
позитивном хирургическом крае или не достижении уровнем ПСА «надИра>>
Предполагают что адъювантное лечение эффективно и у пациентов с ограничен-
ной формой заболевания, позитивным хирургическим краем, предоперационным
уровнем ПСА выше 10 нг'мл. суммой Глисона равной 7 и более. Возможные
опции монотерапия антиандрогенами, монотерапия аналогами лютеинизирую-
щего гормон рилизинг-гормона (ЛГРГ). и. возможно, финастерид. Адъювантное
лечение посредством орхэктомии и лучевой терапии у пациентов со стадией
заболевания T3N0M0, перенёсших РПЭ, вызывало локальное и системное про-
грессирование процесса, значимых изменений показателя выживаемости не было
отмечено. Масштабное плацебо-контроллируемое исследование с включением
8000 пациентов в настоящее время близко к завершению оценки использования
бикалутамида (150 мг/сут) в форме монотерапии после РПЭ или лучевой терапии
у пациентов с ограниченным раком простаты. Основные конечные точки исследо-
вания выживаемость, время до прогрессии, стоимость каждого «выигранного»
года жизни. Завершение исследования планируют в 2008 году.
В настоящее время существуют результаты исследования адъювантного лече-
ния у пациентов с местнораспространённым заболеванием после лучевой терапии.
Недавнее исследование, проведённое Европейской организацией по исследованию
и лечению рака мочевого пузыря, с вовлечением 415 пациентов с местнораспро-
странённым раком, показало, что использование гозерелина в форме депо непо-
средственно перед проведением лучевой терапии и в течение 3 лет после нее.
значительно улучшает местный контроль и выживаемость после 45 мес наблю-
дения. Пятилетние показатели выживаемости с оценкой по Каплану Мейеру
составляют 79 и 62% соответственно для адъювантного «плеча» исследования и
«плеча» пациентов, получавших только лучевую терапию (период наблюдения
5 лет). Адъювантное лечение также эффективно для больших опухолей после
лучевой терапии (исследование проведено RTOG с использованием депо-формы
гозерелина).
Таким образом, адъювантная гормональная терапия многообещающий метод
лечения, который проходит детальные испытания в настоящее время. Показатели
выживаемости объективно лучше после лучевой терапии, применение после РПЭ
требует дальнейшего изучения. Основные критерии при использовании гормо-
нального адъювантного лечения эффективность, хорошая переносимость,
сохранение качества жизни на достаточном уровне (в особенности, сексуальной
функции), удобный режим назначения и дозирования.
Выводы
Стадия опухолевого процесса, возраст пациента и соматический статус имеют
большое значение при определении тактики лечения локализованного рака
простаты. У пациентов с локализованным раком простаты после проведённого
лечения продолжительность жизни не отличается от таковой в популяции. Такие
позитивные результаты служат следствием ряда факторов:
• благоприятное латентное течение рака (в частности диагностированного при
• выявление и эффективное лечение агрессивных форм заболевания;
• рациональное использование гормонального лечения для предотвращения
рецидива.
С пришествием эры скрининга населения с помощью определения ПСА, необ-
ходимо решить вопрос, диагностируем ли мы в действительности клинически
значимый рак простаты, и в праве ли мы всем таким пациентам выполнять РПЭ
Доступная информация свидетельствует о том, что большинство диагностируемых
злокачественных опухолей клинически значимы. Несмотря на это, скрининг
противоречивый метод, Американская ассоциация раковых заболеваний в своём
руководстве рекомендует использовать скрининг ПСА у мужчин старше 50 лет.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ й(М
при этом информируя о потенциальном его риске и выгоде В ппа
заболеваемости и смертности от рака простаты можно США снижение
дгнцем скрининга (ПСА -с пальцевое реальное и™о« Г" ' Пр“И’
существует острая необходимость в Дополнительных раМо„„ир0,"Х"™™
лируемых исследованиях этого вопроса. минированных контро-
В настоящее время проведены многочисленные исследования касающиеся
эффективности альтернативных методов лечения пациентов с раком „воХы
(РПЭ. дистанционная лучевая терапия, активное наблюдение с иложесшо^
мональнои терапией). ижсинии гор
Для части пациентов потенциальная выгода от проведения терапии неве-
лика. поэтому альтернативы лечения во многом зависят от выбора больного
Дальнейший анализ показывает, что для специфической группы пациентов
(молодого возраста и с высокодифференцированным раком железы) методом
выбора служат РПЭ или лучевая терапия. Активное наблюдение подходит в каче-
стве альтернативы для большинства людей, в особенности с плохим соматиче-
ским статусом. Тем не менее точность выбора лечения зависит также от влияния
на качество жизни пациента, в этой области необходимо проведение дополни-
тельных исследований.
Немаловажен расчёт показателя «стоимость-эффективность», который необ-
ходимо проводить в пересчёте на «выигранные» годы жизни. РПЭ, столь попу-
лярная во многих странах, относительно дорогая альтернатива лечения. В США
стоимость её в 2 раза превышает стоимость лучевой терапии ($18 140 против
$9800). По подсчётам страховых компаний около 60 000-70 000 РПЭ выполняют
ежегодно, стоимость их велика. В расчёт также принимают лечение осложнений.
В целом, никто не может предугадать тенденцию опухоли к прогрессированию,
поэтому большинство врачей склоняются к проведению активного оперативного
лечения, в особенности у пациентов в возрасте до 75 лет и с предполагаемой про-
должительностью жизни более 10 лет. Время покажет, оправдано это или нет.
С другой стороны, у пациентов с предполагаемой продолжительностью жизни
менее 10 лет в качестве альтернативы необходимо рассматривать гормональное
лечение и выжидательную тактику. Антиандрогены играют всё возрастающую
роль в терапии ранних стадий заболевания, проводимые исследования подтвердят
или опровергнут эту позицию. При лечении антиандрогенами урологу необходимо
обращать внимание на такие условия, как переносимость и режим дозирования
Для достижения комплайнса. Неоадъювантное лечение перед лучевой терапией
также оправданно, перед оперативным же лечением его рутинное использование
пока ограничено отсутствием адекватной информации. Предварительные испы
тания также проходят такие методы, как высокочастотная интерстициальная
радиоабляция опухоли и фокусированный УЗ высокой интенсивности^ р
представляют криотерапия, лазерное лечение с фотодинамически: ~
п брахитерапия. Тем не менее необходимы дополнительные и
ал ьтепн ати п
Дальнейшие исследования в этой области затрагивают рольР
онкогенов, генов-супрессоров опухолевого роста, индуктор в
Местнораспространённый рак простаты
./т'П пак который распространяет
Местнораспространённый рак простаты (М) " ’ кани шейку мочевого
ся за капсулу простаты с инвазией в парапростатич ПОв или отдалён-
пузыря. семенные пузырьки, но без поражения лимфатических зло
ных метастазов. результаты лечения боль-
Многочислеииые исследования свидетельст ) ’ ют показателям в группе
ных местнораспространённым раком простаты • е[,шенство методов ста-
пациеитов с локализованным риском. Тем не ме
902 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
диоования рака простаты на этом этапе диагностики реже приводит к завышению
клинической стадии болезни, чаше - к её занижению.
Говоря о пациентах с раком простаты в стадии ТЗ необходимо помнить, что
они представляют достаточно разнообразную группу, различную по патогистоло-
гическим критериям, серьезно влияющим на выбор метода лечения и продолжи-
тельность жизни. На сегодняшний день оптимальный метод для этой категории
больных ещё не определён.
Оперативное лечение
Согласно руководству Европейской ассоциации урологов выполнение резекции
простаты у пациентов с местнораспространённым раком простаты считают воз-
можным (ПСА менее 20 нг мл; стадия ТЗа; G равное 8 и меньше). В тоже время
работы ряда специалистов показали, что операция (как монотерапия) наиболее
эффективна в группе больных со стадией ТЗа при уровне ПСА менее 10 нг/мл.
Так у 60% больных в течение 5 лет не отмечали рецидивов заболевания, а общая
выживаемость в течение 6 8 мес наблюдения составила 97,6%.
Выполнение резекции простаты у больных с ПСА менее 20 нг/мл и G равным 8
и меньше может принести пользу, однако вероятность применения адъювантного
лечения (гормонального, лучевого) крайне высока.
Оперативное лечение больных со стадией ТЗа включает удаление простаты с
расширенной лимфодиссекцией. тщательной апикальной диссекцией, полным
удалением семенных пузырьков, резекцией сосудисто-нервных пучков и шейки
мочевого пузыря.
Частота послеоперационных осложнений при резекции простаты у больных
раком простаты ТЗ, таких, как ЭД, недержание мочи, выше, чем при оперативном
лечении локализованных форм.
Для пациентов с хорошо, умеренно и плохо дифференцированной опухолью
(рТЗ) раково-специфическая выживаемость в течение 10 лет составляет 73, 67 и
29% соответственно. Отношение к применению неоадъювантного лечения неод-
нозначно. Несмотря на то что её применение снижает частоту позитивных хирур-
гических краёв на 50%, сроки выживаемости больных в этой группе достоверно не
отличаются от тех, кому проводили только оперативное лечение. Проходят иссле-
дования по эффективности комбинации химиопрепаратов в качестве неоадъю-
вантного лечения, а также по увеличению его длительности до 9-12 мес.
Применение адъювантной (гормональной, химио- или лучевой терапии) тера-
пии, особенно в группе больных высокого риска (G равно 8 и менее), стадии с ТЗа
может существенно улучшить результаты лечения. По данным последних исследо-
ваний, 56-78% больных раком простаты в стадии ТЗа необходимо адъювантное
лечение после резекции простаты; при этом 5- и 10-летняя канцероспецифическая
выживаемость составляла 95-98 и 90-91% соответственно.
Показания для проведения адъювантного лечения:
• протяжённый хирургический край;
• выявленные метастазы в лимфатических узлах;
• группа высокого риска (G равно 8 и меньше);
• инвазия опухоли в семенные пузырьки.
В настоящее время существуют работы, в которых резекцию простаты в соче-
тании с адъювантной терапией рассматривают как альтернативу неинвазивному
мультимодальному лечению (сочетание лучевой и гормональной терапии) у боль-
ных в стадии ТЗа.
Таким образом, резекция простаты эффективный метод лечения больных с
местнораспространённым раком простаты. Лучшие кандидаты для резекции про'
статы пациенты, у которых завышена стадия местного процесса, непротяжённая
ПСУЛЯР^Я экстензия, высоко- или умеренно дифференцированные опухо
ли. ПСА менее 10 нг/мл 1
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ОМ
у молодых пациентов низкодиффепениипппяНия<, „
семенные пузырьки не могут быть противопоказаниямиТрезеХ ? ’
Другие методы лечения ₽ ТЬ1‘
Лучевую терапию как основной метод лечения больны* г
ным раком простаты предпочитают радиологи. В тоже время ^™ГспР0СГРаНеН’
предлагают мультимодальный подход, т.е. сочетание левого и
Таким образом, для лечения больных раком простаты в стадии ТЗа необходим
взвешенный подход. Врач должен сопоставить такие критерии, как возраст пТци
ента. данные обследования, показания для выбора того или иного метода лечения
возможные осложнения, лишь после этого с учётом пожеланий самого больного и
его информированного согласия начать лечение.
Лугевая терапия рака простаты
Дистанционная лучевая терапия рака простаты включает использование
у-облучения (обычно фотоны), направленного на простату и окружающие ткани
через множественные поля облучения. Для минимизации лучевых повреждений
мочевого пузыря и прямой кишки получила развитие трёхмерная конформная
лучевая терапия, в которой поля облучения фокусируют на простате. Наиболее
эффективная форма трёхмерной конформной лучевой терапии модуляция
интенсивности облучения. Лучевая терапия с модуляцией интенсивности обе-
спечивает локализацию облучения в геометрически сложных полях. Модуляция
интенсивности облучения возможна на линейном ускорителе, оснащённом совре-
менным многолепестковым коллиматором и специальной программой: движение
створок коллиматора равномерно распределяет дозу в поле облучения, создавая
вогнутые изодозные кривые. Лучевую терапию тяжёлыми частицами, проводи-
мую высокоэнергетическими протонами или нейтронами, также используют для
лечения рака простаты.
Показания для лучевой терапии: локализованный и местнораспространённый
рак простаты. Паллиативную терапию применяют при костных метастазах, ком-
прессии спинного мозга, метастазах в головной мозг. Радионуклидное лечение 8<*Str
используют для паллиативного лечения гормонорефрактерного рака простаты.
Противопоказания к проведению лучевой терапии: общее тяжёлое состояние
больного, раковая кахексия, выраженный цистит и пиелонефрит, хроническая
задержка мочеиспускания, ХПН. Относительные противопоказания к проведению
лучевой терапии: предшествующая ТУР простаты, выраженные обструктивные
симптомы, воспалительные заболевания кишечника.
В подходах к лучевой терапии у авторов есть существенные различия. касаю
Щиеся техники и методики облучения, объёма лучевого воздействия и с\мм р
Основные серьёзные побочные эффекты лучевой терапии связаны с
Дением микроциркуляции мочевого пузыря, прямой ют СИМПтомы
мочеиспускательного канала. Примерно одна треть пациен присутству-
острого проктита и цистита во время курса лучевой Хические
Ют постоянные симптомы (синдром РаздРаженно,'™Х мочевого пузыря и пери-
кровотечения из прямой кишки, симптомы раздра ППЖнений после лучевой
мичеекм „,кр„ге„ачр„я). Частота раа=«т"« Р«“^
терапии пи данным Европейской организации по гп..снательного канала
аигтиг 5.3%. ге„а4„, 4.7%. 3.7%.
7,1 /о. недержание мочи 5,3%, проктит 8, . Р КОнечностей - 1.5%.
тонкокишечная непроходимость 0.5%. ЛИ^Ф° оая обычно развивается при-
Примерно у половины пациентов возникает ЗД. к дит вследствие повреж-
мерно через 1 год после завершения лечения, то Р те1 полового члена.
Дения кровоснабжения кавернозных нервов и кавер
904
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Путевая терапия локализованного рака простаты
Для пациентов с опухолями Tl-2aN0M0. суммой Глисона равной 6 или менее
и ПСА менее 10 нг/мл (группа низкого риска) рекомендована лучевая терапия в
дозировке 72 Гр. Продемонстрировано, что безрецидивная выживаемость выше
при дозе 72 Гр и более по сравнению с дозой менее 72 Гр.
По данным ряда работ, при опухоли Т2Ь или уровне ПСА 10-20 нг/мл, либо
сумме Глисона 7 (группа среднего риска) повышение дозы до 76-81 Гр заметно
улучшает 5-летнюю безрецидивную выживаемость, не вызывая тяжёлых ослож-
нений. Для повседневной практики используют дозу 78 Гр.
При опухоли Т2с или количестве ПСА более 20 нг/мл, либо сумме Глисона более
7 (группа высокого риска) эскалация дозы облучения увеличивает безрецидивную
выживаемость, но не предотвращает рецидивы за пределами малого таза. В одном
из рандомизированных исследований из Франции показано преимущество дозы
80 Гр по сравнению с 70 Гр.
Для конформной лучевой терапии с эскалацией дозы получены впечатляющие
результаты, свидетельствующие о повышении 5-летней безрецидивной выживае-
мости с 43 до 62% при увеличении дозы облучения с 70 до 78 Гр для больных раком
простаты промежуточного и высокого риска. При глубине прорастания первичной
опухоли Т1 или Т2, сумме Глисона не более 7, уровне ПСА не более 10 нг/мл
безрецидивная выживаемость составляет 75%.
Нет завершённых рандомизированных исследований, свидетельствующих о
том, что добавление антиандрогенного лечения к лучевой терапии имеет преиму-
щество у больных высокого риска локализованным раком простаты. Однако на
основе исследований, посвящённых местнораспространённому раку простаты,
назначение гормонального лечения совместно с лучевой терапией поддерживают
у больных высокого риска с локализованным раком простаты.
Применение антиандрогенов в течение 6 мес (за 2 мес до начала, 2 мес во
время и 2 мес - после лучевой терапии) улучшает результаты лечения у больных
раком простаты среднего риска.
Лугевая терапия при местнораспространённом раке простаты
Лечение антиандрогенами в течение 3 лет, назначаемое вместе с лучевой тера-
пией. улучшает выживаемость у больных местнораспространённым раком проста-
ты. Комбинация антиандрогенного лечения до, во время и после лучевой терапии
продолжительностью 28 мес по сравнению с 4 мес гормонотерапии до и во время
облучения имеет лучшие онкологические показатели эффективности лечения за
исключением общей выживаемости. Преимущество в общей выживаемости при
более длительной гормонотерапии в комбинации с лучевой терапией доказано для
больных с местнораспространённым раком простаты с суммой Глисона 8-10.
Оценка результатов лучевой терапии непростая задача, потому что рако-
вые клетки не погибают сразу после облучения. Их ДНК получает летальные
повреждения, и клетки не погибают, пока не предпримут попытку следующего
деления. Таким образом, уровень ПСА постепенно снижается в течение 2-3 лет
после завершения лучевой терапии. В соответствии с этим уровень ПСА исследуют
каждые 6 мес. пока он не достигнет наименьшего значения (надир). У больных,
подвергнутых лучевой терапии, простата не разрушается полностью, и оставшийся
её эпителий продолжает продуцировать ПСА. Кроме того, воспаление простаты
может вызывать преходящий подъём ПСА, называемый «скачок» ПСА.
Биохимическая точка отсчёта, используемая для определения успеха лечения
после дистанционной лучевой терапии, противоречива. Оптимально снижение
количества ПСА менее 0,5 нг/мл, это позволяет прогнозировать благоприятный
результат после облучения. В Американской ассоциации терапевтической радио-
логии и онкологии биохимическим рецидивом после лучевой терапии считают
значение ПСА более 2 нг/мл, при условии, что этот уровень ПСА больше мини-
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ в05
мального (надира). По уровню ПСА после лучевой терпим
характер рецидива. У пациентов с местным neiiunu™ Жно пРеДС|<азать
WaJeT 13 мес. у Соленых с снетмны™^”72“" WK,'HM ПСА
Лугевая терапия после радикальной простатэктомии
Необходимость адъювантной лучевой теоапии и™ г......
спасительной лучевой терапией при возникновении рецидивХТлТрп?^™ С°
ют в настоящее время. Рандомизированных исследоЗ“^^^
вантное облучение с ранней спасительной лучевой терапией после операции X
Существуют лишь данные, подтверждающие преимущество выживаемо™ пГи
адъювантной лучевой терапии по сравнению с наблюдением у больных прТпози
тивном хирургическом крае, экстракапсулярной экстензии и инвазии в семенные
пузырьки. Спасительную дистанционную лучевую терапию проводят при рециди-
ве. пока уровень ПСА не достиг 1-1,5 нг/мл.
У больных высокого риска с локализованным раком простаты возможно соче-
тание брахитерапии с дистанционной лучевой терапией. Брахитерапию в этом
случае выполняют первой.
В последнее время дистанционную лучевую терапию тяжёлыми частицами
(высокоэнергетические фотоны и нейтроны) позиционируют как более эффек-
тивный метод конформного облучения, однако убедительных доказательств
преимущества над стандартным фотонным облучением нет. Более того, отмечена
более высокая частота развития стриктур мочеиспускательного канала после при-
менения тяжёлых частиц.
В современных исследованиях изучают возможности применения более высо-
ких доз облучения в метаболически более активные очаги по данным магнитно-
резонансной спектроскопии.
Следует отметить, что основная точка приложения лучевой терапии рака про-
статы локализованная опухоль. Появление трёхмерной конформной лучевой
терапии и модуляции интенсивности облучения, как одной из её совершенных
форм, позволило увеличить дозу облучения, уменьшить осложнения традицион-
ной лучевой терапии, получить онкологические результаты, конкурирующие с
радикальным оперативным лечением.
Местнораспространённый и метастатический рак простаты
По определению местнораспространённый и метастатический рак nPot™™“е
поддаётся радикальному лечению. В историческом аспекте ольшинство
тов были представлены именно с такой формой заболевания. о
шествием эры скрининга ПСА ситуация изменилась в ' РпИагностиру-
несмотря на это. в мире очень много мужчин, которым за о
прост,™
Делы капсулы без наличия отдаленных метаста_ 03Начает метастазы в лим-
лимфатических узлах. Метастатический рак про ,ягких тканях.
фатических узлах, костные метастазы или метас™“поггранённой и метастатиче-
Основной метод лечения пациентов с местнораспростра
ской формами рака простаты гормональное лечен
Гормональное лечение рака nP0CJa™ (операТОвная кастрация и назначе-
Впервые эффективность гормонального ле поосгаты показана в 1Q41 год}.
ние эстрогенов) у пациентов с метастатическим pa ОСНОвных методов лечения
С этого момента гормональная терапия пппстаты. В настоящее время при-
пациентов с распространёнными формами рак . пациентов с метастатиче-
менение гормональной терапии не ограниче - МОНотерапии или в составе
°кой формой заболевания, использование ее ^^ческого рака простаты,
мультимодального лечения обсуждают и дл
906 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Молекулярные основы гормонального контроля простаты
Рос? функциональная активность и пролиферация клеток простаты возможны
пои адекватной стимуляции андрогенами. Основной андроген, циркулирующий
"крови, тестостерон. Не обладая онкогенными качествами, он необходим для
поста опухолевых клеток.
Основной источник андрогенов в мужском организме яички, около 5-10%
андоогенов синтезируют надпочечники. Более половины тестостерона связано в
крови с секс-гормоном. около 40% с альбумином. Функционально активная,
несвязанная форма тестостерона составляет лишь 3%.
После пассивной диффузии через клеточную мембрану тестостерон подвергает-
ся превращению в дигидротестостерон под воздействием фермента 5-а-редуктазы.
Несмотря на то что физиологические эффекты тестостерона и дигидротестосте-
рона сходны, последний обладает в 13 раз большей активностью. Биологический
эффект обеих субстанций реализуется посредством связывания с андрогенны-
ми рецепторами, находящимися в цитоплазме клеток. В дальнейшем комплекс
♦лиганд-рецептор» перемещается в ядро клетки, где присоединяется к специфич-
ным промоутерным зонам генов.
Секреция тестостерона находится под регуляторным влиянием гипоталамо-
гипофизарно-гонадной оси. Выделяемый гипоталамусом ЛГРГ стимулирует секре-
цию ЛГ и ФСГ в переднем гипофизе. Действие ЛГ направлено на стимуляцию
выделения тестостерона интерстициальными клетками Лейдига в яичках.
Отрицательную обратную связь с гипоталамусом обеспечивают циркулирую-
щие в крови андрогены и эстрогены, образованные из андрогенов в результате
биотрансформации.
Регуляция синтеза андрогенов в надпочечниках происходит через ось «гипо-
таламус (кортикотропин-рилизинг-фактор) гипофиз (адренокортикотропный
гормон) - надпочечники (андрогены)» механизмом обратной связи. Практически
все андрогены, выделяемые надпочечниками, находятся в связанном с альбуми-
ном состоянии, функциональная активность их в сравнении с тестостероном и
дигидротестостероном крайне низка. Уровень андрогенов, выделяемых надпо-
чечниками, сохраняется на прежнем уровне после выполнения двухсторонней
орхэктомии.
Андрогенную депривацию клеток простаты завершает их апоптоз (программи-
руемая клеточная смерть).
Варианты создания андрогенной блокады
В настоящее время для создания андрогенной блокады используют два основ-
ные принципа:
• подавление секреции андрогенов яичками за счёт медикаментозной или опе-
ративной кастрации;
• ингибирование действия циркулирующих в крови андрогенов на уровне
рецепторного взаимодействия в клетках простаты (антиандрогены),
овмещение двух этих принципов нашло свое отражение в понятии «макси-
мальная (или полная) андрогенная блокада».
Ие концентРации тестостерона в крови (кастрация)
Двусторонняя орхэктомия
тестостеоонаНмен₽рР5пКТ°?ИЯ ? коРоткие сРоки приводит к снижению уровня
считают кастпяпиг ”5^ на основании результатов операций этот уровень
тестостепона^-нижя НЫМ ^"Рез 4 после оперативной кастрации концентрация
тают «золотым» ™ На 0°° Учитывая это- Двухстороннюю орхэктомию счи-
всех остальных мртлпДарТ°М ДЛЯ создания андрогенной блокады, эффективность
возможно вьГп^Г 0Ценивают в сравнении с данной операцией
ной анестезией одним ия ДаНН0Й опеРаиии в амбулаторных условиях под мест-
двух методов: полная орхэктомия или субкапсулярная
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ gQ7
орхэктомия с сохранением придатка яичка и висцерального листка влага™ -
оболочки. Субкапсулярная орхэктомия позволяет пациентам избежать И
г0 психологического влияния «пустой» мошонки, однако необходимо вниХ
уролога для полного удаления интратестикулярной ткани содеожашрй „п
Лейдига. При технически верно выполненной операции результата ^пой
капсулярной орхэктомии идентичны. и ши и суо-
За последнее время можно отметить уменьшение распространенности опепа
тивной кастрации, связанное с диагностикой заболевания на ранних стадиях а
также использованием фармакологических методов лечения, эквивалентных по
эффективности кастрации.
Эстрогены
Эстрогены обладают многокомпонентным механизмом действия:
• снижение секреции ЛГРГ за счёт механизма обратной связи;
• инактивация андрогенов;
• прямое подавление функции клеток Лейдига;
• прямое цитотоксическое воздействие на простатический эпителий (доказано
только in vitro).
Наиболее часто применяемый эстроген диэтилстильбэстрол. Использование
эстрогенов ограничено в связи с высоким уровнем кардиотоксичности и риском
сосудистых осложнений (тромбогенные свойства метаболитов эстрогенов) даже в
низкой дозе (1 мг). несмотря на сравнимую с оперативной кастрацией эффектив-
ность.
В настоящее время интерес к терапии эстрогенами основан на трёх позициях.
• В сравнении с агонистами рецепторов ЛГРГ эстрогены обладают меньшей
стоимостью и не приводят к опасным побочным эффектам (остеопороз, ког-
нитивные расстройства).
• Эстрогены высоко эффективны у пациентов с андрогенрефрактерным раком
простаты.
• В настоящее время обнаружены новые рецепторы к эстрогенам класса р. пред
положительно имеющие отношение к онкогенезу в простате.
Для предотвращения кардиоваскулярной токсичности эстрогенов предложе
но использование парентерального пути введения препаратов (для “с^™чен
образования токсичных метаболитов вследствие эффекта первого про
через печень), а также кардиопротективных лекарственных сред^ в с
исследования показали, что использование антикоагулянтов vi тромбо-
расчётом на их ангиопротективное действие фактически не с
эмболических осложнений.
Ингибиторы рилизинг-гормона (бусерепин. гозерелин. лей-
Агонисты рецепторов рилизинг-гормона (. / Механизм их действия
прорелин. трипторелин) синтетические знало_ qb гипофиза и выделе-
заключается в первоначальной стимуляции Л1 ^гтлгтрпона клетками Лейдига,
нии ЛГ и ФСГ. которые увеличивают продукцию те супрессия синтеза гипо-
Через 2-4 нед по механизму обратной связи ПР0^* вня'тесТостерона крови до
Физарных ЛГ и ФСГ. что приводит к уменьшению^ ЛГРГ не позво-
кастрационного. Тем не менее применение агони
Ляет достичь этого примерно в 10% на6л,?лени*’' Ш|1Х около 6600 пациентов.
Метаанализ 24 крупных исследовании, вкл ком простаты в условиях
показал, что продолжительность жизни0ЛЬ ’чалаСь от таковой v пациентов,
монотерапии агонистами рецепторов ЛГР не
перенёсших двухстороннюю орхэктомию. соответственно и тестостерс’на
Инициальная «вспышка» концентрации . • аННЫХ препаратов и лл>
начинается через 2-3 ест егД«''' ”',м’ ‘
20 сут. Подобная «вспышка» может пр
до КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
.иптпмов заболевания, в особенности у пациентов с распространёнными
СИМ,П7Х таких симптомов следует перечислить боль в костях, острую
его Ф°Р““”ч^РХкання пОчечную недостаточность, обусловленную обструкци-
^мТ^чХв^авление спинного мозга, серьёзные осложнения со стороны
ап?ечн^^й системы в связи с тенденцией к гиперкоагуляции. Существуют
SZ Xv феноменами «клинической вспышки» и «биохимической вспыш-
«Т^еличение уровня ПСА). Наиболее подвержены феномену «клинической
^тышки» пациенты с большим объёмом поражения костной ткани протекающим
симптоматически (около 4-10% пациентов со стадией заболевания Ml).
При использовании агонистов ЛГРГ-рецепторов необходимо одновременно
назначать антнандрогенные препараты, что предупреждает описанные нежела-
тельные эффекты повышенного уровня тестостерона. Антиандрогены используют
в течение 21-28 дней.
Для пациентов с высоким риском компрессии спинного мозга необходимо
использовать средства, приводящие к быстрому снижению уровня тестостерона в
крови (оперативная кастрация, антагонисты ЛГРГ).
Антагонисты рецепторов рилизинг-гормона. Назначение антагонистов ЛГРГ-
рецепторов (цетрореликс) приводит к быстрому снижению уровня тестостерона за
счёт блокады рецепторов ЛГРГ в гипофизе; в течение 24 ч после назначения проис-
ходит снижение концентрации ЛГ до 84%. Учитывая это, нет необходимости в назна-
чении антиандрогенных препаратов в связи с отсутствием феномена «вспышки».
Эффективность монотерапии антагонистами ЛГРГ сопоставима с таковой при
назначении агонистов ЛГРГ в комбинации с антиандрогенами.
Возможность широкого использования препаратов данной группы осложняет
ряд фактов. Большая часть антагонистов ЛГРГ-рецепторов способна вызвать
серьёзные опосредованные гистамином аллергические реакции, в том числе после
предшествующего успешного назначения. Учитывая это. данные препараты назна-
чают пациентам, отказавшимся от оперативной кастрации, для которых остальные
медикаментозные варианты гормонального лечения невозможны.
Медицинский персонал наблюдает за пациентом в течение 30 мин после введе-
ния препарата в связи с высоким риском аллергических реакций.
Ингибиторы синтеза андрогенов
Кетоконазол пероральный антифунгальный препарат, ингибирующий синтез
андрогенов надпочечниками и тестостерона клетками Лейдига. Эффект после введе-
ния препарата наступает очень быстро, иногда в течение 4 ч после назначения; эффект
кетоконазола также быстро обратим, поэтому необходим постоянный (400 мг каждые
б ч) режим дозирования для поддержания тестостерона на низком уровне.
MUQuVt?^Ha30J1 достаточно хорошо переносимый и эффективный препарат, его
неэффективным6”7314 КОТОРЫХ гормональное лечение первой линии оказалось
зол^мТ^циентов^ Развиваюц1ийся эффект, длительное лечение кетокона-
медикаментозная кагт С0П^Ствующеи гормональной модуляции (оперативная,
тестостерона в копии^31*1™ ПРИВОДИТ к постепенному увеличению содержания
нормальных значений в течение 5 мес.
тов с андрогенрефракте^^ ^аничено группой пациен-
слабость,^^^^^ гинекомастия, летаргия, общая
Учитывая суппессию ' наРУшение зрения, тошнота.
в сочетании с ги1рокорт^зономИ(2Н0амПО?ЧеЧНИКОВ’ кетоконазол о6ычно назнаЧ!"°
Антиандрогенное лечение РЭЗа В Сутки)’
аффинитетом, чем тестостеппн внУтРиклет°чные рецепторы, обладая большим
P . вызывая тем самым апоптоз клеток простаты.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ органов ggg
Перорально назначаемые антиандрогены относят к двум основным rnvnnau-
* ^ерНонР)°ГеИЬ'' ’1МеЮЩИ<? СтерОИДНуЮ ~ (ципротерон, ме^про-
• нестероидные антиандрогены (флутамид. бикалутамид нилутамид)
Стероидные антиандрогены обладают также супрессивным влиянием на гипо
физ. за счёт которого происходит снижение уровня тестостерона, тогда как на Лоне
применения нестероидных препаратов уровень тестостерона остаётся нормаль-
ным или незначительно повышенным. н
Стероидные антиандрогены
Ципротерон один из первых и самый известный препарат в группе антиан-
дрогенов с прямым блокирующим действием на андрогеновые рецепторы, также
снижающий концентрацию тестостерона в крови за счёт центральной супрессии
(прогестагенные свойства). Ципротерон принимают внутрь, рекомендуемая доза -
100 мг2-3 раза в сутки.
В режиме монотерапии эффективность ципротерона сравнима с флутамидом.
Побочные эффекты ципротерона обусловлены гипогонадизмом (снижение
либидо, ЭД, повышенная утомляемость), до 10% пациентов могут испытывать
тяжёлые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, что ограничивает
использование данного препарата. Гинекомастия - побочный эффект менее чем у
20% мужчин, принимающих ципротерон. В литературе упоминают редкие наблю-
дения фульминантной гепатотоксичности.
Нестероидные антиандрогены («тистые» антиандрогены)
Блокирование андрогеновых рецепторов антиандрогенами приводит к увели-
чению концентрации ЛГ и тестостерона примерно в 1.5 раза за счёт механизма
положительной обратной связи с гипоталамусом. Отсутствие снижения уровня
тестостерона позволяет избежать ряда побочных эффектов, обусловленных гипо-
гонадизмом: потеря либидо, плохое самочувствие, остеопороз.
Несмотря на то что прямое сравнение трёх используемых препаратов (бикалу-
тамид, флутамид, нилутамид) в режиме монотерапии не проводили, они практи-
чески не отличаются в выраженности фармакологических побочных эффектов,
гинекомастии, мастодинии. приливах жара. Однако бикалутамид несколько более
безопасен в сравнении с нилутамидом и флутамидом. w
Гинекомастия, мастодиния. приливы жара обусловлены периферическом аро
матизацией находящегося в избытке тестостерона до эстрадиола^ ,п_._.рпня
Токсичность в отношении ЖКТ (преимущественно диарея) более хар р
Для пациентов, принимающих флутамид. Гепатотоксичны (от необхо-
нантных форм) в той или иной степени все антиандрогены, в связ
Дим периодический контроль функции печени. ппедпола-
Несмотря на то что механизм действия «чистых» антиандр й функции
^снижения уровня тестостерона, длительное сохранение эректильном фун
возможно лишь у каждого пятого пациента. касающихся использо-
Нилутамид. На настоящий момент нет исследов . ’|1И с другими
ания данного препарата для монотерапии рака простат Р
знтиандрогенами или кастрацией. НИп\тамида в качестве пре-
Недавно проведённые исследования использования и». ымракомпро-
арата второй линии для лечения пациентов с андроге р Ф
ты показали хороший ответ на терапию. а включают нарушение
in* еФаРмакологические побочные эффекты нил) _ около 25% паииен-
Р 1,Ия (длительная адаптация к темноте после ярко я (впЛоть до фиброза
лрг2 V 10/° пациентов возможна интерстициальная алкоголю.
°го), гепатотоксичность, тошнота, сенсибили элиминация происход»
ПП1, ериод полувыведения нилутамида составляет - дозировка пР^а
1)атаУЧаСТИИ системы цитохрома Р450 печени. - поддерживаюшаЯ
150 " 300 мг однократно в сутки в течение 1 мес. далее
Мг однократно в сутки.
910 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
А „ прпный препарат из семейства «чистых» антиандрогенов.
Флутамид пер "р ПеР П0Лувыведения активного метаболита.
Флутамид "Рол Р ляет5_6ч.этоделаетнеобходимымЗ-кратныйсуточ-
ныТрТжимХовакия <250 мг 3 раза в сутки). Выведение 2-,-идроксифлутамида
ХеХяют почки. В отличие от стероидных антиандрогевов. побочные эффек-
ZSmne задержки жидкости в организме или тромбозмболические осложни-
""й^оЗаТие флутамида в качестве монотерапии в сравнении с орхэктомией
и максимальной андрогенной блокадой не влияет на продолжительность жизни
пациентов с распространёнными формами рака простаты.
Нефармакологические побочные эффекты - диарея, гепатотоксичность (редко
фульминантные формы).
Бикалутамид - нестероидный антиандроген с длительным периодом полувы-
ведения (6 сут). Бикалутамид назначают 1 раз в сутки, для него характерна боль-
шая комплаентность.
Бикалутамид обладает наибольшей активностью и наилучшим профилем без-
опасности среди «чистых» антиандрогенов. На фармакокинетику препарата не
влияют возраст, почечная и печеночная недостаточности лёгкой и средней степе-
ней тяжести.
У большинства пациентов уровень тестостерона в крови остаётся неизменным.
Использование бикалутамида в дозе 150 мг у пациентов с местнораспростра-
нённой и метастатической формами заболевания по эффективности сопоставимо
с оперативной или медикаментозной кастрацией. При этом он обладает гораздо
лучшей переносимостью с позиций сексуальной и физической активности. Однако
частота гинекомастии (66,2%) и мастодинии (72,8%) у этой группы пациентов
высокая.
Применение бикалутамида не рекомендуют пациентам с ограниченными фор-
мами заболевания, поскольку оно сопряжено с уменьшением продолжительности
жизни.
Ответ на гормональное лечение
После назначения препаратов, вызывающих андрогенную депривацию, эффект
в той или иной степени очевиден у большинства пациентов. Учитывая то, что
мишень для гормонального лечения — андрогенчувствительные клетки простаты,
неполный или стёртый эффект свидетельствует о наличии популяции андроген-
рефрактерных клеток. ПСА как биологический маркёр обладает определённой
предсказательной способностью в отношении ответа на гормональное лечение.
К примеру, у пациентов с динамикой снижения ПСА более 80% после 1 мес гор-
мональной терапии, продолжительность жизни значительно больше. Также пред-
сказательной способностью обладают такие показатели, как надир ПСА и уровень
тестостерона до начала лечения.
Вероятность перехода в андрогенрефрактерную форму рака простаты в течение
мес в 15 раз выше у пациентов, у которых уровень ПСА на фоне гормонального
лечения не достиг неопределяемых значений в крови. Повышение суммы Глисона на
Ппи^п1ЛИ“ИВЭеТ веРоятность развития андрогенрефрактерного рака на 70%.
вять^линямшги веРоятности прогрессирования заболевания необходимо учиты-
<Ьоне гоомонапкнп^ количесг_ва ПСА до начала лечения и снижения уровня на
ленное его снижени» - вНИЯ’Быстрь|й Рост Уровня ПСА до начала лечения и мед-
пподолжительностм пРогносгически неблагоприятные факторы в отношении
продолжительности жизни пациентов.
щимРнТ7оомонаВпкипраЦИеНТаМ Без ис™ения. клинически более не отвечаю-
простаты) необходимо^еЧеНИе ^пеРеход в андроген-рефрактерную форму рана
8 С0Сга”"“” >"4»™иой блокады, поскольку
Р отсутствию андрогенов, клетки простаты чувстви
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 911
тельны к ним. По данным некоторых авторов, поеликтппк.
у лавкой группы пациентов - общий соматический ахтХда"S?
„ щелочной фосфатазы в сыворотке крови, уровень гемоглобина п7ьща«нко™
ответа на лечение второй линии. Также предикторами служат 50% снижен™
уровня ПСА на фоне химиотерапии, наличие или отсутствие болезней ви™ен"«
органов, исходный уровень ПСА. внутренних
Осложнения гормонального лечения рака простаты
Побочные эффекты гормонального лечения пациентов с раком поостаты
известны в течение длительного времени (табл. 33-19). Некоторые из них край-
не негативно влияют на качество жизни пациентов, в особенности молодых в
то время как другие могут значительно увеличивать риск проблем со здоровьем
ассоциированных с возрастными изменениями.
Таблица 33-19. Побочные эффекты гормонального лечения
Кастрация
Побочные эффекты Лечение/профилактика
Снижение либидо Нет
эд Ингибиторы фосфодиэстеразы-5, интракаверноз- ные инъекции, терапия с использованием локаль- ного отрицательного давления
Приливы жара (55-80% пациентов) Ципротерои, клонидин. венлафаксин
Гинекомастия, мастодиния (50% максимальная андроген- ная блокада, 10-20% кастрация) Профилактическая лучевая терапия, маммэктомия, тамоксифен, ангибиторы ароматазы
Увеличение массы тела Физические упражнения
Мышечная слабость Физические упражнения
Анемия (тяжёлая степень у 13% пациентов с максималь- ной андрогенной блокадой) Препараты эритропоэтинов
Остеопения Физические упражнения, препараты кальция и витамина D. бисфосфонаты
Когнитивные расстройства Нет
Эстрогены
Патология сердечно-сосудистой системы (инфаркт мио- карда, сердечная недостаточность, инсульт, тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии) Парентеральное введение, антикоагулянты
Антиандрогены
Стероидные
Фармакологические побочные эффекты, снижение либи-
А°» ЭД, редко гинекомастия ____________
^фармакологические см описание препаратов________
Нестероидные
м^ссК0Л0гические п°бочные эффекты гинекомастия
мастодиния (40-72%), приливы жара (9-13%)
.^Фармакологические. см. описание препаратов______
g12 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Вепоятносгь переломов костей в группе пациентов, получающих гормональное
лечение по поводу рака простаты, значительно превышает таковую в популяции.
Гормональное лечение в течение 5 лет увеличивает риск переломов в 1.5 раза. в
течение 15 лет - более чем в 2 раза.
Диагностика остеопороза заключается в выполнении рентгенабсорбциометрии
для определения костной плотности бедренной кости, выполняемую всем мужчи-
нам которым планируют гормональное лечение.
Повысить минеральную плотность позволяют регулярные физические упраж-
нения отказ от курения, использование препаратов кальция и витамина D. Для
предупреждения остеопороза используют препараты из группы бисфосфонатов.
Бисфосфонаты (предпочтительно, золедроновая кислота) необходимо назначать
всем мужчинам с подтверждённым остеопорозом.
Приливы жара
Приливы жара субъективное ощущение жара в верхней части тела и голове,
объективно сопровождаемое повышенной потливостью.
Предположительно причина данного осложнения повышение тонуса адре-
нергических центров в гипоталамусе, патологические отклонения в концентрации
0-эндорфинов. влияние пептидов, связанных с геном кальцитонина, на центры
терморегуляции гипоталамуса.
Лечение приливов жара необходимо проводить только у пациентов, не толе-
рантных к этому побочному эффекту гормонального лечения.
Ципротерон (начальная доза 50 мг/сут. в дальнейшем титрование до 300 мг/сут)
за счёт своего прогестагенного действия значительно уменьшает частоту приливов
жара.
Применение эстрогенов (диэтилстильбэстрол в минимальной дозе или эстради-
ол в трансдермальной форме) наиболее эффективно (эффективность более 90%).
Тем не менее выраженная мастодиния и тромбоэмболические осложнения вслед-
ствие назначения эстрогенов, как правило, ограничивают их применение.
Антидепрессанты (в особенности, селективные ингибиторы обратного захвата
серотонина, венлафаксин) снижают частоту приливов жара на 50%.
Сексуальная функция
Около 20% пациентов, получающих гормональное лечение, в той или иной мере
сохраняют сексуальную функцию. Либидо подвергается негативному влиянию в
большей степени. Лишь около 5% пациентов сохраняют высокий уровень сексу-
ального интереса.
У определённой группы пациентов эффективны пероральные ингибиторы фос
фодиэстеразы 5-го типа, интракавернозные инъекции алпростадила.
Гинекомастия
Гинекомастия вызвана избытком эстрогенов в организме (терапия эстрогенами,
периферическая трансформация андрогенов в эстрогены при лечении антиандро*
генными препаратами); до 66% пациентов, принимающих бикалутамид в дозе
150 мг. обнаруживают гинекомастию, из них до 72% отмечают боль в молочных
железах.
в±ГГДУПРеЖДеНИЙ ИЛИ УстРанен»я болезненной гинекомастии исследовали
возможность использования лучевой терапии (10 Гр) которая неэффективна, если
Пр°ЯВИлась- Д™ лечения этого осложнения также применяют
зуют тамоксифен^300*1*110 ^ЛЯ Уменьшеиия выраженности мастодинии испо
Анемия
получающих тпмпиа°РМ0ЦИТарНуЮ ансмию обнаруживают у 90% пациеН1?*_
чают снижение солрп^ЬН°С лечсние по п°воду рака простаты. Как правило, о
ржания гемоглобина около 10%. Концентрация гемогло'»
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 913
уменьшается через 1 мес, у большинства мужчин (87%) й<п«по,.„
значениям через 24 мес в силу компенсаторных механизмов ₽ * C” К исходным
Для лечения анемии, вне зависимости от этиологии
рекомбинантного эритропоэтина. Анемия обратима после отмени ™ Препараты
терапии в течение года. мены гормональной
Комбинированное гормональное лечение
Минимальная андрогенная блокада (периферигеская андрогенная блокада}
Предполагает одновременное использование ингибитор^ 5-а-оедт«ы i
нестероидного антиандрогенного препарата. Достоинства данной схемы лечения -
сохранение качества жизни и сексуальной функции на приемлемом уровне
До получения окончательных результатов клинических исследований исполь-
зование данной схемы лечения не рекомендовано.
Максимальная андрогенная блокада
Учитывая то, что после оперативной или медикаментозной кастрации в крови
поддерживается определённый низкий уровень андрогенов, выделяемых надпо-
чечниками. концепция максимальной андрогенной блокады (сочетание кастрации
и антиандрогенов) интересна.
Тем не менее клиническая выгода от такой схемы лечения сомнительна в усло-
виях повседневной клинической практики.
Систематические обзоры и метаанализы недавно завершившихся масштабных
исследований показали, что 5-летняя выжи^емость пациентов на фоне макси-
мальной андрогенной блокады выше таковой у пациентов, получавших монотера-
пию (кастрация) менее чем на 5%.
Использование максимальной андрогенной блокады у пациентов с распро-
странёнными формами рака простаты сопряжено с большой частотой и выражен-
ностью побочных эффектов, а также со значительным увеличением стоимости
лечения.
Постоянное или интермиттирующее гормональное лечение
Через какое-то время после начала лечения, направленного на депривацию
андрогенов, раковые клетки в простате получают андрогенрефрактерный статус:
отсутствие андрогенов более не служит триггером апоптоза для определённых
клеточных линий.
Концепция интермиттирующего гормонального лечения основана на предполо
жении о том. что при отмене гормональной терапии дальнейшее развитие опухоли
происходит за счёт дифференцировки андрогенчувствительной клеточной линии,
тем самым, позволяя многократно использовать феномен отмены
Именно поэтому может быть отложен во времени переход рака простат
Кроме того, интермиттирующее гормональное лечение
улучшения качества жизни пациентов в промежутки межд
Циклами, а также сократить расходы на лечение. пт¥Пюв в лечении
Эквивалентность ^термист,.руктшего вь "'^ГХи.“м вХ рМ
пациентов с метастатическим раком простаты, а так р
ного лечения подтверждена рядом клинических исследо> 9 мес ВВОДного
в одном из исследований надир ПСА. достигав е(ЖИМ фактором про-
гормонального лечения, служил независимым пр после вводного цикла
Должительности жизни пациентов. Снижение уров соответствовал средней
лечения менее 0,2 нг/мл. менее 4 нг/мл. более / формами раком про-
продолжительности жизни пациентов с распространенны
стат|>| 75 мес. 44 мес и 13 мес соответственно. лечение
Немедленное или отложенное гормон „агаюШееся времени начала гор-
В настоящее время отсутствует чёткое мнен • предполагают возможно
анального лечения. Предложенные ранее режимы пре
914 клинические рекомендации
начала терапии как непосредственно после неудачи радикального лечения, так и
после появления клинических признаков метастазирования.
Подобна ситуация связана с отсутствием возможности экстраполировать
результаты кинических исследований ввиду их ограниченности в повседневную
^Течение рака простаты и использование гормонального лечения характеризует
Р™о-п7рвых даже у мужчин, интактных в гормональном плане, прогрессирова-
ние рака простаты занимает длительное время. Исследования показывают, что
после рецидива рака простаты до метастазирования проходит 8 лет. еще 5 лет с
момента метастазирования до смерти пациента.
Во-вторых, у 20% мужчин на фоне проводимого гормонального лечения по
поводу рака простаты причина смерти не будет связана с этим заболеванием, в то
время как у остальных причиной смерти - переход рака в гормонрефрактерную
форму. Одно из проспективных рандомизированных исследований показывает,
что через 10 лет после начала гормонального лечения у группы пациентов, в
живых осталось лишь 7%. Средняя продолжительность жизни после начала гор-
мональной терапии составляет 4.4 года, после 8 лет в живых остаются около 4.5%
пациентов.
В-третьих, гормональное лечение отнюдь не безвредно. Не принимая во внима-
ние побочные эффекты терапии, мужчины, получающие гормональное лечение по
поводу рака простаты, стареют гораздо быстрее, что ведёт за собой раннюю смерть
от причин, связанных с возрастом.
В связи с этим необходим обоснованный подход к выбору времени начала гор-
монального лечения у пациентов с раком простаты.
В настоящее время существует вполне определённая позиция, касающая-
ся гормонального лечения у пациентов с локализованным раком простаты.
Продолжительность жизни данной группы пациентов в условиях проведения гор-
мональной терапии значительно ниже таковой при отложенной стратегии лече-
ния. Это связано с тем, что назначение гормонального лечения ведёт к быстрому
старению тех пациентов, у которых риск смерти от рака простаты и так низкий.
В подобной ситуации назначение гормонального лечения необходимо детально
обсуждать с самим пациентом.
Рак простаты с метастазами в регионарные
лимфатические узлы
Результаты немедленного и отложенного лечения при помощи гормональных
препаратов у пациентов со стадией заболевания pNl-З (гистологическое иссле-
дование после РПЭ) оценивала группа исследователей Eastern Cooperative Oncology
Group (ECOG) и Европейская организация по исследованию и лечению рака моче-
вого пузыря.
Первое исследование показало, что после 7.1 лет наблюдения смертность в
группе пациентов с отложенным лечением превышала таковую в группе пациентов
с немедленной гормональной терапией. Последующее обновление информации
о этом исследовании показало, что средняя продолжительность жизни на фоне
немедленного лечения составляет 13,9 лет против 11,3 лет у пациентов с отло-
женной терапией заболевания. Несмотря на высокий уровень смертности от не
связанных с раком простаты причин (55 против 11% в группе с отложенной тера-
кпинии₽гим^ЛеННОе пРименение гормонального лечения обладало несомненным
клиническим преимуществом.
лп Ч^ткая интерпретация и объективность результатов данного иссле-
р ничены в связи с малой группой исследуемых пациентов (100 муж-
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 91с
чин), отсутствием расчета корреляции продолжительности жи™„ „
ференцировки опухолевых клеток, отсутствием группы n-Z!"иистепени Диф-
только гормональное лечение. ациентов, получавших
Исследование, выполненное группой Европейской опгЯНН«.
ванию и лечению рака мочевого пузыря (302 пациентам стадией S ИССЛеД°’
pNl-З. МО без первичного лечения основного очага) показало чтсредХо?
должительность жизни пациентов, получавших гормональное лечение немедлен’
но после установления диагноза, составляла 7.8 лет в сравнении с 6 2 лет в —
пациентов с отложенной терапией. ’ P'V,,ne
Местнораспространённый и бессимптомный
метастатический рак простаты
В одном из исследований Medical Research Council Prostate Cancer Working Partv
Investigators Group (934 пациента), начатом ещё в 1997 году (результаты оценены
в 2004 году) было показано, что для пациентов данной группы немедленное назна-
чение гормонального лечения обладает положительным эффектом, как на раково-
специфическую продолжительность жизни, так и на выраженность симптомов,
связанных с раком простаты. Тем не менее на фоне длительного наблюдения
пациентов, общая продолжительность жизни в зависимости от времени начала
гормонального лечения достоверно не изменялась.
Выводы
• Гормональное лечение нельзя применять у мужчин с локализованным раком
простаты, поскольку это не приводит к увеличению общей продолжительно-
сти жизни, лишь ухудшая показатели смертности за счёт других причин.
• Для пациентов с местнораспространённым, бессимптомным метастатическим
и симптоматическим, но не сталированным раком простаты использование
немедленного гормонального лечения приводит к значительному \ величению
раково-специфической продолжительности жизни, не влияя на общую выжи-
ваемость.
• У пациентов с раком простаты со стадией N-1- после РПЭ средняя продол
жительность жизни значительно выше при использовании немедленного
гормонального лечения, для пациентов без первичного лечения увели
продолжительности жизни не значимо (табл. 33-20).
Таблица 33-20. Показания для гормонального лечения
Кастрация (оперативная или медикаментозная) Показания ___
Ml с симптомами Лаллиаиия симптомов и предупреждение ~,зне' vrooXm осложнений (сдавление спинного мозг, переток внескелетные метастазы) —
Ml без симптомов — —' N+ — Честнораспространенный МО Местнораспространенный с симптомами Местнораспространенный без перспектив для ради- кального лечения Немедленная кастрация«изни вития симптоматической с dju осложнений, прогрессирования „.„..а. спеииФическоипродолж^^
916
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Окончание табл. 33-20
Антиандрогенное лечение г—
Кратковременно Для предупреждения феномена вспышки у пациентов с метастатическим раком простаты, получающих аго- нисты ЛГРГ-рецепторов
Нестероидные антиандрогены Монотерапия в качестве альтернативы кастрации у пациентов с местнораспространённым раком про- статы
Наблюдение пациентов с раком простаты, получающих гормональное
лечение t
• Пациентов обследуют через 3 и 6 мес после начала лечения. Минимальным
объём обследования: определение уровня ПСА, пальцевое ректальное иссле-
дование и тщательная оценка симптомов, направленная на получение свиде-
тельств эффективности лечения и его побочных эффектов.
• Наблюдение пациента осуществляют на индивидуальной основе с учётом сим-
птомов. прогностических факторов и назначенного лечения.
• Пациентов со стадией заболевания МО с хорошим ответом на лечение, обсле-
дуют (оценка симптомов, пальцевое ректальное исследование, определение
ПСА) каждые 6 мес.
• Пациентов со стадией заболевания Ml с хорошим ответом на лечение, обсле-
дуют (оценка симптомов, пальыевое ректальное исследование, определение
ПСА, общеклинический анализ крови, креатинин, щёлочная фосфатаза) каж-
дые 3-6 мес.
• В случаях, когда есть признаки прогрессирования заболевания или при пло-
хом ответе на лечение, необходим индивидуальный подход к наблюдению.
• Рутинное использование инструментальных методов обследования (УЗИ, МРТ,
КТ, остеосцинтиграфия) при стабильном состоянии пациента не рекомендуют.
Гормонрефрактерный рак простаты
Гормонрефрактерный рак простаты гетерогенное заболевание, включающее
несколько подгрупп пациентов с различной средней продолжительностью жизни
(табл. 33-21).
Таблица 33-21. Приблизительная продолжительность жизни пациентов с гормонрефрактерным раком простаты в зависимости от клинической картины
Клиническая картина Приблизительная продолжительность жизни пациента
Бессимптомное повышение ПСА
Нет метастазов Минимум метастазов Большое количество метастазов 24-27 мес 16-18 мес 9-12 мес
Симптоматичное повышение ПСА
Минимум метастазов Большое количество метастазов 14-16 мес 9-12 мес
поогоессиоуюшргп плгп ерминов использовали для определения рака простаты, мо различать знлплгрнц6 изначаль”° эффективного лечения. Однако необходи- истинно гоомонпра1пяк-те3аВИСИМЫ^’ но гоРмончУвствительный рак простаты о Р Фр ерного рака простаты. В первом случае вторичные гормо
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ в17
нальные манипуляции (отмена антиандрогенов эсгоогеим п
как правило, оказывают различный по выраженности глюкок°ртикоиды).
Критерии гормонрефрактерного рака простать!
. Кассационный уровень тестостерона в сыворотке kdobh
. Два результата и более с уровнем ПСА на 50% выше налип» „п
вательных анализах с промежутком 2 нед. При послед°-
. Отмена антиандрогенов как минимум в течение 4 н₽л
тверждения диагноза гормо„рефракУтерного
. Рост ПСА. несмотря на вторичные гормональные манипуляции (необходим
для подтверждения диагноза гормонрефрактерного рака простаты) ДИМ
• Прогрессирование метастазов в костях или мягких тканях
Оценка эффективности лечения пациентов с гормонрефрактерным
раком простаты
Несмотря на отсутствие полноценного понимания того, как именно влияет
проводимое лечение на уровень ПСА. данный маркёр служит одним из основных
предикторов продолжительности жизни пациентов. Уровень ПСА необходимо
оценивать совместно с клиническими данными.
Так. длительное (до 8 нед) снижение количества ПСА более 50% на фоне лече-
ния. как правило, предопределяет значительно большую продолжительность
жизни пациентов.
У пациентов с симптоматически протекающим метастатическим поражением
костей уменьшение интенсивности болей или полное их исчезновение могут слу-
жить параметрами оценки эффективности лечения.
Андрогенная блокада у пациентов с гормонрефрактерным раком простаты
Прогрессирование рака простаты на фоне кастрации означает переход заболе-
вания в андрогенрефрактерную форму. Тем не менее перед установлением данного
диагноза необходимо убедиться в том. что уровень тестостерона в крови соответ-
ствует кастрационному (менее 50 нг/дл).
Несмотря на переход рака простаты в гормонрефрактерную форму, андроген-
ную блокаду необходимо поддерживать. Данные за то. что поддержание андро-
генной блокады позволяет продлить жизнь пациентов, противоречивы, однако
большинство учёных сходятся во мнении об её необходимости.
Вторая линия гормонального лечения _
Для пациентов с прогрессированием рака простаты на фоне андрогенной ло
ДЫ возможны следующие терапевтические опции: отмена антиандрогенов.Д
ление антиандрогенов к терапии, лечение эстрогенами, адренолитикам
исследуемыми в настоящее время новыми препаратами. поиРНИЯ гмелика-
Вне зависимости от первоначального выбора гормональн ' . необхо-
ментозная/оперативная кастрация или ^к^^^
Димо создание максимальной андрогенной блокад
лечения соответственно антиандрогенов или аналогов _итиянЛпоген флхтамид.
В дальнейшем, если для лечения пациента ”с”олвз®. . от этого проявляется
возможна замена его на бикалутамид в дозе 1.0 м • -тт
У 25-40% пациентов. _ гормонального лечения
Обязательное условие инициации второй лини ег0 на уровне кастра-
определение количества тестостерона в крови и по P
Пионного. „Аппевания одна из терапевтнче-
В случае дальнейшего прогрессирования _ „ зтом синдром отмены
ских опций отмена антиандрогеиных препаратов примерно у трети
антиандрогенов (снижение уровня ПСА в учение 4-6 нед после пре
ПаЦиентов с гормонрефрактерным раком ПР° эффекта, как правило. не пре
вращения приёма препарата. Продолжительн
вьпиает 4 мес.
918 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Учитывая то что около 10% циркулирующих андрогенов синтезируются над-
„очечниками удаление их из крови (билатеральная адреналэктомия, медикамен-
тозная абляция) может остановить прогрессирование гормоирефрактерного рака
поостаты поскольку часть клеток опухоли, как правило, сохраняет гормональную
чувствительность. Для достижения этой цели используют кетоконазол и глюко-
кортикоиды, ответ на лечение данными препаратами возникает в среднем у 25%
пациентов с (продолжительность около 4 мес).
В качестве лечения второй линии возможно также использование эстрогенов в
высоких дозах, эффект от применения которых, предположительно, реализуется
посредством прямого цитотоксического действия на опухоли клетки. Клинический
эффект, достижимый в среднем у 40% пациентов, часто сопровождают осложнения
со стороны сердечно-сосудистой системы (тромбоз глубоких вен нижних конечно-
стей. инфаркт миокарда).
Негормональное лечение (цитотоксические лекарственные средства)
В настоящее время используют несколько схем химиотерапии рака простаты у
пациентов с гормонрефрактерной формой заболевания. Несколько более эффек-
тивны (на основании анализа продолжительности жизни пациентов) схемы лече-
ния с использованием доцетаксела в сравнении с митоксантроном и комбинация-
ми последнего с преднизолоном. Выраженность побочных эффектов в целом не
отличается при использовании различных схем. Продолжительность жизни паци-
ентов на фоне лечения доцетакселом составляет в среднем 15,6-18,9 мес. Время
назначения химиотерапевтических препаратов, как правило, определяют индиви-
дуально, потенциальная выгода от применения химиотерапевтических средств и
возможные побочные эффекты необходимо обсуждать с каждым пациентом.
Один из наиболее эффективных терапевтических режимов в настоящее время
применение доцетаксела в дозе 75 мг/м2 каждые 3 нед. При использовании доце-
таксела, как правило, возникают побочные эффекты: миелосупрессия, отёки,
утомление, нейротоксичность, нарушение функции печени.
Перед лечением необходимо двукратное подтверждение прогрессивного повы-
шения уровня ПСА на фоне проводимой гормональной терапии. Для корректной
интерпретации эффективности цитотоксического лечения уровень ПСА перед его
началом должен быть более 5 нг/мл.
В настоящее время проводят исследования комбинаций доцетаксела с кальци-
триолом, а также альтернативные режимы химиотерапии с использованием пеги-
лированного доксорубицина, эстрамустина. цисплатина, карбоплатина и других
средств с обнадёживающими результатами.
Паллиативное лечение
Большинство пациентов с метастатическим раком простаты в той или иной мере
страдают от оолей, компрессионных переломов тел позвонков, патологических
переломов и сдавления спинного мозга. Для профилактики перечисленных состо-
янии могут быть использованы препараты из группы бисфосфонатов (золедро-
новая кислота). Проведённые исследования показывают высокую эффективность
их в отношении олей (ответ у 70-80% пациентов), патологических переломов
пкГ^игЖ^гЛ?°СЛеДСТВИй’что пРед1Юдагает раннее использование препаратов груп-
г пйип^0НаТ0В ПРИ соответствующих симптомах у пациентов с метастатиче-
ским раком простаты.
зование^1Пиг^янпмпЯ ^0Лей’ вызванных костными метастазами, возможно исполь-
зование дистанционной лучевой трпапии пл /х9с<г
анальгетиков, глюкокортикоидов радионуклидами ( Str. Sa),
мона^Х^лечишя^Гг”031^3 ~ иеотдожнов состояние, требующее назначения гор-
тикоидов. лучевой терапии в не1отор°ь1хесНаЗНаЧеНО применеНИЯ ГЛЮК^°Р'
некоторых ситуациях оперативной декомпрессии*
™о°БР«оалния мочеполовых omiHO, ,
Инфравезикальная обструкция 9,9
Данное осложнение встречается как в острой так и » v
Как правило, гормональное лечение позволяет уместит ронической Формах,
у 2/3 пациентов, тем не менее от момента начала лечения П^епень обстРУкции
может пройти до 3 мес. поэтому необходимы меры по отведению мпц?" *KTa
у пациентов, которым гормональное лечение не ппмпг™ »
нение ТУР простаты. Также оперативное лечение показан?» c“VcnX
гематурии с источником в шейке мочевого пузыря и простат>
вмешательства достигает до 60%. ТУР необходимо вынолтть остормно в“"°™
большим риском развития недержания мочи.
Обструкция мочеточника
Сдавление мочеточника с нарушением оттока мочи из почек как правило
бывает следствием инвазии опухоли или метастазирования в регионарные лим-
фатические узлы. Клинические проявления обструкции мочеточника - азотемия
боль, септическая реакция или бессимптомный гидронефроз.
Лечение во многом зависит от соматического статуса пациента. При бессимп-
томном унилатеральном гидронефрозе и адекватных функциональных резервах
контралатеральной почки возможно динамическое наблюдение. В остальных слу-
чаях, учитывая то. что ретроградная установка стента часто невозможна, основной
метод лечения — пункционная нефростомия.
Осложнения распространённого рака простаты
Антиандрогенное лечение обычно не спасает пациентов надолго. Фокус терапии
позднего рака смещён на поддержание адекватного качества жизни и ликвидацию
симптомов. Наиболее проблемные симптомы позднего рака простаты - боль в
костях, компрессия спинного мозга, обструкция мочевыводящих путей, анемия.
Боль в костях
Боль в костях наиболее частый симптом у пациентов с запущенным раком
простаты. Как правило, она возникает в поясничном отделе позвоночника и в тазу,
хотя метастазы рака простаты можно обнаружить в любой из костей. Костные
метастазы приводят к патологическим переломам, наиболее часто это переломы
шейки бедренной кости. Оперативное лечение с целью стабилизации кости нео
ходимо не только при патологических её переломах, но также и в местах предпо
лагаемых переломов со значительной потерей костной ткани ( олее
кального слоя кости разрушено). ,,аирггм жизни.
Лечение костной боли - решительный момент в поддер*тий _ луче.
В настоящее время для лечения боли возможны несколько р Р
вая терапия и применение бисфосфонатов.
Лучевая терапия _ и.пнтполя боли, связанной с опу-
Лучевая терапия это эффективный метод Р ой тераПии позво-
холевым ростом. Для отдельных мест использо <. обычно прово-
ляет предотвратить боль у 75% пациентов на пери крр на jq сеансов).
Дят одиночный или короткий 2-3-недельныи кур _ менее эффективна.
Когда присутствуют множественные очаг‘'-^°ка„1акаПливаюшихся в костях ("Str.
Альтернатива внутривенное введение РФ • _иод времени достигают у
’Sa). Уменьшения болей на непродолжитель ^оЦИТОПению. лейкопению.
50% пациентов. Побочные эффекты включаю ой ХИМиотерапии. Критерии
которые ограничивают применение более агр
в°зможности использования РФП:
• множественные метастазы;
• количество лейкоцитов более 3'10 л*
• количество тромбоцитов более 60х f *пее з мес.
• ожидаемая продолжительность жизни
920 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
SSKSST'- аналоги пирофосфата (аледроновая или клодроновая кисло-
ты1поямы° ингибиторы активности остеокластов. Их клиническая эффектив-
надоказана для болезни Педжета, множественной миеломы, для пациентов с
™ Хи и литическими костными метастазами. Хотя большинство метастазов
в кости гака простаты остеобластические. существует риск повышенной активно-
сти остеокластов У пациентов с антиандрогеннои терапией риск деминерализации
очень высок. Использование бисфосфонатов может оказаться эффективным у
этих пациентов.
Компрессия спинного мозга
Чаше всего компрессия возникает в грудном и верхнем поясничном отделах. Это
служит следствием компрессионного перелома поражённого метастазом позвонка
или интрадурального опухолевого роста. Основные симптомы радикулярная
боль, моторная слабость, дефицит чувствительности, дисфункция мочевого пузы-
ря. Это может быть либо хронический процесс, либо острый, сопровождаемый
быстрым прогрессированием и параплегией.
Компрессия спинного мозга — неотложное состояние. Необходимо немедлен-
ное антиандрогенное лечение, если его не проводили ранее. МРТ - лучший метод
для визуализации вовлечённой области.
Успешное лечение компрессии спинного мозга предполагает соответствующую
диагностику и лечение. Необходимо немедленное введение глюкокортикоидов.
Следующий шаг - оперативная декомпрессия и лучевая терапия или только луче-
вая терапия. В большинстве наблюдений лучевая терапия оказывается эффектив-
ной и позволяет избежать оперативного вмешательства. Ретроспективный анализ
не продемонстрировал чёткого преимущества какого-либо подхода в лечении. Оба
метода лечения снижают выраженность боли у 2/3 пациентов. Полная параплегия,
как правило, остаётся.
Обструкция мочевыводящих путей
Инфравезикальная обструкция
Острая или хроническая ИВО другое частое осложнение рака простаты.
Применение антиандрогенов позволяет уменьшить степень обструкции у 2/3
пациентов. Однако развитие эффекта возможно в течение 3 мес, а соответственно
дренирование мочевого пузыря. ТУР простаты может быть выполнена пациентам
при неэффективности антиандрогенного лечения, а также в условиях массивной
гематурии с источником в шейке пузыря и в простате. Операцию необходимо
выполнять осторожно в связи с высоким риском развития недержания мочи.
Обструкция мохетогника
Унилатеральная или билатеральная обструкция мочеточников может быть
следствием местнораспространённого рака простаты в результате инвазии или
сдавления увеличенными лимфатическими узлами. Клинические проявления
азотемия, боль, сепсис и бессимптомный гидронефроз.
Лечение зависит от соматического статуса пациента. Асимптоматичный унила-
теральный гидронефроз с сохранением функции почки можно лишь наблюдать,
ак правило, ретроградная установка стента невозможна, если в процесс вовлече-
но основание мочевого пузыря и мочепузырный треугольник, в связи с трудностью
визуализации устьев мочеточников. Возможно выполнение нефростомии и вну-
треннее дренирование через нефростомический ход. Редко используют накожное
отведение мочи. 3
Анемия
гта^еМрЛ?еДК° Развивается У пациентов с запущенными формами рака про-
могт апит™пИГРаН/Т несколько факторов, включая метастатические поражения
И длинные трубчатые кости, тела позвонков). Недомогание
P гут ыть следствием недостатка железа в пище. Также анемия
Н08006РАЗОВАИИЯМОЧЕПОПОВЬ„ОРГДВОВ
следствие хронического онкологического заболевания Обычно,»
скрыто, пациенты переносят её достаточно хорошо Н₽Х * пРотекает
необходимо лечение, в ходе которого используютпоепапа™ ™ б°ЛЬНЫМ всё же
эритропоэтины. Иногда применяют переливание коови витамины и
которое, как правило, улучшает общее состояний«патентов МаССЫ)-
Брахитерапия локализованного рака простаты
Брахитерапия (интерстициальная лучевая терапия) высокотехнологичный
метод, возникший на стыке лучевой терапии и малоинвазивной урологии Метод™
проведения брахитерапии была описана в 1983 году, она позволила разработав
предоперационное трехмерное планирование размещения источников и после-
операционную дозиметрию. Брахитерапия основана на внедрении в ткань про-
статы микрокапсул, содержащих изотоп 1251. Микрокапсулы - закрытый источник
излучения низкой активности, обладающий заданными характеристиками излуче-
ния. Современные закрытые системы для интерстициальной лучевой терапии рака
простаты титановые микрокапсулы размером 4,5x0,8 мм с толщиной стенки
0,05 мм. Внутри капсулы находится изотоп 1251, абсорбированный на серебряной
или графитовой матрице, причём их концы герметично запаивают лазерным
лучом. Микрокапсулы применяют в виде так называемых свободных зёрен или. что
более перспективно, их фиксируют на полимерной рассасывающейся нити.
Показания
• Гистологически подтверждённая аденокарцинома простаты.
• Клиническая стадия Т1-2с. отсутствие клинических признаков распростране-
ния опухоли и низкий риск поражения семенных пузырьков или регионарных
лимфатических узлов по данным МРТ. КТ.
• Ожидаемая продолжительность жизни после имплантации более 10 лет (воз-
раст пациентов до 75 лет).
Противопоказания
• Костные метастазы по данным остеосцинтиграфии с "Тс.
• Объём простаты более 60 см’ (по данным ТРУЗИ).
• Более трети объёма простаты закрыто лонной дугой.
• Концентрация ПСА более 30 нг/мл. пггяточ-
• ИВО (Q,„ax<12 мл/с при объёме мочеиспускания 100 мл) иi налип ому
ной мочи, а также, если есть или могут возникнуть показ
• Опры'йпростатит и другие „ифекииояно-.оепалигеяьные Заболева™» орг,-
нов мочеполовой системы.
• Геморрагические диатезы.
Обследование больных
• Опрос больного для составления анамнеза. тия.
о анамнез заболевания, диагностическиемеропр
предшествовавшее лечение аденомы и7 и Р
терапевтический анамнез и статус,
лекарственная непереносимость.
• Пальцевое ректальное исследование.
• Лабораторные методы исследования.
0 клинический анализ крови;
«•ПСА;
биохимический анализ крови;
«• коагулограмма; Аяк-терюрии и
* общий анализ мочи; определением степени
бактериологический анализ мочи с
антибиотикограмма.
922 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
\ Рентгенография органов грудной клетки.
• МРТ органов малого таза.
Йи органов брюшной полости и забрюшинного простран-
Важ^ый момент, во многом определяющий результаты брахитерапии, пра-
вильный отбор пациентов. Технология отбора основана на оценке клинических
и лабораторных показателей, пальцевого ректального исследования, на точном
определении объёма простаты. Выполнение трансректальнои мультифокальной
биопсии простаты метод, который позволяет правильно установить диагноз,
определить степень дифференцировки опухоли, ее распространенность в органе.
Крайне необходимо выполнить МРТ органов малого таза для определения стадии
злокачественного процесса, а также, что исключительно важно при выполнении
операции. - выявить взаиморасположение простаты и лонной дуги. Исследование
наиболее информативно при использовании ректальной катушки.
Планирование брахитерапии
Доза для лечения большинства солидных новообразований превышает порог
чувствительности для окружающих тканей. В случае лечения рака простаты мето-
дом дистанционной лучевой терапии доза излучения, обеспечивающая гибель опу-
холи. значительно превышает уровень толерантности здоровых тканей. Эскалация
доз до 75 Гр и выше позволяет достичь локального контроля в большинстве
случаев. Исследования Zelefsky et al. (1998) показали прямую зависимость кли-
нических результатов от подведённой дозы. Радикальная лучевая терапия обычно
подразумевает дозу не ниже 70-75 Гр, а её увеличение до 80 Гр и выше неиз-
бежно ведёт к развитию осложнений. Расположение простаты в центре малого
таза и близкое соседство с важными органами (мочевой пузырь, прямая кишка,
мочеиспускательный канал), вызывает определённые трудности при проведении
курса дистанционной терапии. Применение интерстициальной методики решает
задачу по дальнейшей эскалации дозы. Основная цель брахитерапии точная
доставка высокой дозы лучевой энергии в орган-мишень. При этом основное усло-
вие — обеспечение максимальной дозы в органе-мишени, оставляя нетронутыми
окружающие его чувствительные здоровые ткани. При брахитерапии простаты
используют технику, которая обеспечивает подведение доз к органу-мишени более
100 Гр. Например, 145 Гр, доставленных с помощью 1-SI. эквивалентны дозе 100 Гр.
полученной при фракционировании по 2 Гр на установке с “Со. В настоящее время
Американской ассоциацией медицинских физиков (ААРМ TG-43) для моноте-
рапии |2-1 рекомендована доза 144 Гр на 96% объёма простаты, а при бустерном
облучении до 100 Гр после дистанционной лучевой терапии в дозе 40-45 Гр
Обычно в этой ситуации рекомендуют проводить дистанционную лучевую тера-
пию в дозе 45 Гр за 25 фракций (1,8 Гр/фракция) с последующим выполнением
рахитерапии I в дозе 110 Гр. Ряд авторов настаивают на целесообразности
комбинации дистанционной лучевой терапии и брахитерапии для пациентов со
средним и высоким риском экстракапсулярного распространения. Данную группу
=Гп1ХаРаКТге₽ИЗУЮТ наличием стаДИи >Т2Ь, ПСА>10 нг/мл и морфологиче-
скои стадиен по Глисону >6. z
Неоадъювантная гормональная терапия
оогана и делают ирСТаТЫ б°Лее чем см ветви лобковой кости закрывают часть
переднелатеоальной°чя^ЖНЫМ вь,полнеии<? имплантации радиоактивных капсул в
предоперационного пн ™ железы- Такая ситуация может быть выявлена во врем
ное расположение лоннп“Р°ВаНИЯ' котоРое давт возможность определить взаим
в н^которой^епени^япя11 К0С™ ” Пр°СТаты’ Объем менее 45 см' служи
р нтиеи от подобного рода проблем. Применение аналоги
"овооЬР«в,в11<ИЕЛО|]овыхоргАи[)в
гонадотропин рилизинг гормона в виде монотерапии или в 4
генами оправдано у пациентов с большим объёмом жиХ °Четании с антиандр°-
на заметное уменьшение объёма простаты, что в свою оч₽п₽ П03воляет надеяться
выполнить имплантацию радиоактивных капсул Неоалъю^’ возможность
антиандрогенов позволяет также надеяться на улучшение отлалё^ПрИМеНеНИе
лечения за счёт уменьшения объёма опухолевого узла ЭтоХма «Ре3уЛЬТаТ0В
та же доза оказывается более эффективной при меньшем объёме гов^бХ"3 ”
ния. Одновременно это позволяет несколько сократить количето „
снизить стоимость вмешательства. имплантов и
Труникз выполнения
Техника брахитерапии состоит из двух этапов. Для выполнения максимально
точного и эффективного распределения дозы излучения в простате с помощью
компьютерной планирующей системы необходимо получение точной информа-
ции о форме и объёме железы. Это достигается при помощи ТРУЗИ. в ходе кото-
рого получают ряд поперечных ультразвуковых срезов простаты с наложенной на
них координатной сеткой. ТРУЗИ проводят в положении больного для литотомии.
Во время исследования получают серию снимков поперечных срезов простаты с
шагом 5 мм. Установленный уретральный катетер позволяет чётко локализовать
уретру и избежать попадания зёрен в её просвет. Исследование объёма простаты
выполняют уролог, медицинский физик и медицинская сестра в рентгеноуроло-
гической операционной, в условиях, максимально приближенных к таковым при
имплантации. Полученные изображения служат основой для создания трёхмерной
модели в планирующей системе, установленной на компьютере. Это необходимо
для определения расположения источников излучения. Предварительный расчёт
доз необходим для выяснения приблизительного количества имплантов.
Имплантацию выполняют под эпидуральной анестезией. После выполнения
обезболивания пациента укладывают в положение на спине, так же как при
выполнении исследования объёма простаты. Метод предполагает имплантацию
радиоактивных капсул (игл. зёрен) под контролем ТРУЗИ. Иглы размешаюттаким
образом, чтобы 75% имплантов располагались в периферической зоне, а 25 -о в
Центральной. Сначала устанавливают центральные иглы, затеиi рассчитывают,
сколько ещё игл и каким образом их необходимо установить, что ы _ -
весь объём простаты. Имплантацию начинают с зёрен, расположен
них отделах простаты и продолжают в направлении прямой киш।
По окончании операции выполняют рентгенографию орган
послеоперационного контроля расположения зёрен. ирпбходим корот-
При выписке пациентам дают следующие инстР-ук“”и;н"е^здержание от
кий курс а]-адреноблокаторов и антибиотиков, жела
половой активности в течение 2 нед;
обязательно проведение КТ через
4~5 нед для оценки результатов бра-
хитерапии и дальнейшего планиро-
вания лечения. Послеоперационная
дозиметрия позволяет сравнить
Реальное расположение источников
с предоперационным планом. Для
Распознавания имплантов наибо-
^ее приемлемо использование КТ.
3°бражения экспортируют в пла-
нирующую систему и вычисляют
ьёмы простаты, которые получи-
0. 100 и 150% дозы (Dqu.
во). - это показатели качества
РИС. 33-9. Схема
НИКОВ в OpOv
924
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
выполненной имплантации. Данные позволяют проанализировать наличие
систематических ошибок и дают возможность исправить их в дальнейшем.
ПоЛе брахитерапии наблюдают колебания концентрации ПСА в течение
нескольких пет Критерии, применяемые для оценки результативности оператив-
ного и лучевого лечения, отличаются друг от друга. Европейская база данных на
2005 год насчитывала 1175 пациентов, перенесших брахитерапию в нескольких
центрах По пученные результаты варьируют: отсутствие биохимического реци-
дива при 5-летнем наблюдении зарегистрировано у 70-100% пациентов с раком
простаты с исходной концентрацией ПСА менее 10 нг мл. у 45-89% - с уровнем
ПСА более 10 нг/мл. Результаты лечения больных с морфологической стадией по
Глисон}- 7 и более характеризуются худшим прогнозом, срок до возникновения
биохимического рецидива составляет около 4 лет. Опубликованы результаты
10-15-летнего наблюдения за больными раком простаты, перенёсшими брахи-
терапию. Специфическая выживаемость составила 98% через 10 лет. По данным
Ragde et al., безрецидивная выживаемость после проведения интерстициальной
терапии 229 больным раком простаты (Т1а-3а. средняя концентрация ПСА
10.9 нг/мл. G2-10) за период наблюдения от 18 до 144 мес, составила 70%, причём
в группе монотерапии - 66%. а в случае брахитерапии в сочетании с ДЛТ - 79%,
при этом специфическая выживаемость составляла 98%. Критериями избавления
от рака простаты служили: ПСА<0.5 нг/мл: метастазы (по результатам лучевых
методов исследования) и данные биопсии. Метод брахитерапии по эффективности
сопоставим с радикальной операцией (табл. 33-22).
Таблица 33-22. Результаты применения брахитерапии
Автор исследования Изотопы Число пациентов Биохимический рецидив Сроки наблюдения, лет
Gnmm 125 14,9% 10
Beyer Brachman 695 29% 5
Radge 147 34% 10
Grado 490 21% 5
Stock, Stone •‘l/'-Pd+ДЛТ 258 25% |ПСА<20) 4
Zetefsky 248 29% 5
Cntz ’К1/'Й1+ДПТ 689 12% 5
Blasko 634 15’/ 10
Осложнения
~_21а^°Лее часть1е осложнения брахитерапии — лучевые реакции (лучевой про-
литспии проктит)- Простатит и уретрит клинически проявляются в виде
поглр бпя1итопэН0И степени ВЬ|Раженности и длительности в течение одного года
шей частью v бппь” В среднем в ^°°/о случаев. Недержание мочи наблюдают боль-
осложн?н7й наблюлЬЯютПереНёСШИХ ТУР пРос,ать| < частотой до 4.7%. Из прочих
ний остоую aanpnJL ЮТ стриктУРЬ| мочеиспускательного канала в 0- 8% наблюде-
после бпахитеоапим У мочеиспускания до 22%, кровотечение - до 2%. Проктит
наблюдают у 16-48% павденто^ ХараКТер и вс'гРечается у 2-10% пациентов, а ЭД
НОВООБРАЗОВАНИЯ мочеполовых ОРГАНОВ (»е
33.11. РАК МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Рак мочеиспускательного канала редкая опухол. иа
менее 1% всех новообразований мочевыводящих путей и К°Т°РУЮ пРих°Дится
обуславливает отсутствие стандартизованного подхода к врп ЭЯ ааболеваемость
мочеиспускательного канала. В связи с этим результаты °ЛЬНЫХ Раком
вания остаются неудовлетворительными. учения данного заболе-
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Первичный рак мочеиспускательного канала у мужчин встп₽ча>лт „„ -
в литературе опубликовано около 600 сообщений. Опуюль дТагХ’ир™'’,
любом возрасте, хотя чаще страдают мужчины старше 50 лет У женщинZLL
испускательного канала составляет 0,02-0.5% злокачественных номобразований
женской мочеполовой сферы. Обычно заболевание развивается в постменопаузе
75% больных раком мочеиспускательного канала старше 50 лет. 7
этиология
Этиология рака мочеиспускательного канала не установлена. Факультативным
предраковым заболеванием является лейкоплакия. К факторам риска относят рак
мочевого пузыря, хроническую инфекцию мочевых путей и длительную травмати-
зацию слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
Гистогенез
Гйстогенез рака мочеиспускательного канала зависит от вида эпителия,
покрывающего область мочеиспускательного канала, в которой локализуется
опухоль. Дистальный отдел мочеиспускательного канала выстлан плоским
эпителием, служащим источником развития плоскоклеточного рака, прокси-
мальный переходным, из которого происходят переходно-клеточные опу-
холи. Аденокарцинома возникает из железистой ткани простаты у мужчин и
парауретральных желёз у женщин. У женщин плоскоклеточный рак составляет
60%, переходно-клеточный — 20%. аденокарцинома — 10%. меланома — 2%.
редкие опухоли (саркомы, нейроэндокринная опухоль, плазмоцитома, мета-
стазы других опухолей) 8% от всех наблюдений. Среди мужчин ОПУ*°ЛИ
мочеиспускательного канала представлены плоскоклеточным раком в _о,
переходно-клеточным - в 15%. аденокарциномой, меланомой и саркомами в
5% наблюдений.
Рост и метастазирование _ ЛЬНых
Рак мочеиспускательного канала, особенно при поражении е Р ние
отделов, склонен к местноинвазивному росту. У мужчин возыi ы пр0.
спонгиозного и кавернозных тел пениса, мочеполовой диафр ’ полпеЖашие
межности и кожи мошонки. У женщин опухоль склонна пр Р вой п,,зырь и
ткани и распространяться на переднюю стенку влага
шейку матки. ЛиМ<Ьогенное метастази-
Для рака мочеиспускательного канала характер увеЛиченные паховые
Рование в паховые и подвздошные лимфатические у ’ пускатеЛьного кана-
лимфатические узлы выявляют у 1/3 больных Рак0 набЛюдений. На момент
Ла’ ПРИ этом наличие метастазов подтверждают в 0 астазы в подвздошные
Установления диагноза у 20% пациентов обнаР-''ж““,.я_пв в лимфатических узлах
лимфатические узлы. В дальнейшем появление ме ^нные группы лимфати-
*аза отмечают у 15% больных. Метастазирование в отдаленн и
’еских узлов происходит редко. ооганы появляются поздно.
Гематогенные метастазы в паренхиматоз костей, надпочечн
писаны случаи поражения лёгких, плевры. ^„а
ловного мозга, слюнных желёз, головки пол
926 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАССИФИКАЦИЯ
TNM-классификация рака мочеиспускательного канала.
Первичная опухоль (мужчины и женщины)
• ТХ - первичная опухоль не может быть оценена.
• ТО - признаков первичной опухоли нет.
• Та - неинвазивная папиллярная, полипоидная, или веррукозная (бородавча-
тая) карцинома.
• Tis - карцинома in situ (преинвазивная).
• Т1 опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную
ткань.
• Т2 - опухоль распространяется на губчатое тело полового члена или проста-
ту, или периуретральную мышцу.
• ТЗ - опухоль распространяется на пещеристое тело или за пределы капсулы
простаты, или на переднюю стенку влагалища, или шейку мочевого пузыря.
• Т4 - опухоль распространяется на другие соседние органы.
Региональные лимфоузлы
• NX - региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
• NO - метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.
• N1 - метастаз в одном лимфатическом узле не более 2 см в наибольшем изме-
рении.
• N2 - метастаз в одном лимфатическом узле более двух в наибольшем измере-
нии или множественные метастазы в лимфатические узлы.
Отдалённые метастазы
• MX - отдалённые метастазы не могут быть оценены.
• МО - нет отдалённых метастазов.
• Ml- отдалённые метастазы.
Патологоанатомическая классификация pTNM.
Категории рТ, pN, рМ соответствуют категориям Т, N, М.
• G - гистопатологическая градация.
* GX — степень дифференцировки не может быть оценена.
• G1 - высокодифференцированная опухоль.
• G2 - умереннодифференцированная опухоль.
• G3-4 — низкодифференцированная/недифференцированная опухоль.
Группировка по стадиям представлена в табл. 33-23.
Таблица 33-23. Группировка по стадиям
Стадия Оа Та NO МО
Стадия Ois Tis NO МО
Стадия 1 Т1 NO МО
Стадия II Т2 NO МО
Стадия III Т1 N1 МО
Т2 N1 МО
ТЗ NO N1 МО
Стадия IV Т4 NO N1 МО
Любая Т N2 МО
Любая Т Любая N Ml
НО,О“6Р,ЗИ“"
34/
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина рака мочеиспускательного каияпа
тогномонична и во многом зависит от заболевания няТ ваРиабельна. непа-
ется злокачественный процесс. Симптомы рака мужскпй * КОТОрого Развива-
канала - выделения, боль, затруднение мочеиспусканияйппМОЧеиспУскательного
пальпируемое уплотнение, периуретральные абсцессы и свиш? Д° еГ° WeP*KH-
приапизм. К симптомам рака мочеиспускательного канав « злокачественный
выделения, наличие объёмного образования в области иаоужнпгТ" °™0СЯТ
мочеиспускательного канала, затруднения мочеиспускания Е отвеР™я
скательном канале и пробное™, недержание мочи урё™ва“ХнХ*1'ПУ‘
кровотечения из влагалища. Уретровагинальный свищ.
У трети больных при пальпации паховых областей выявляют увеличенные
лимфатические узлы. Опухолевый тромбоз лимфатических сосудов таза и паховой
области может привести к появлению отёка нижней половины тела
Появление метастазов в паренхиматозные органы вызывает развитие соответ-
ствующей симптоматики.
ДИАГНОСТИКА
Тщательный осмотр, пальпация наружных половых органов, промежности я
бимануальная пальпация необходимы для оценки местной распространённости
опухоли. Основной метод диагностики — уретроцистоскопия. позволяющая опре-
делить локализацию, размеры, цвет, характер поверхности опухоли, состояние
окружающей слизистой. Для рака мочеиспускательного канала характерно нали-
чие солидной опухоли на широком основании, с лёгкокровоточащей и. нередко
изъязвлённой поверхностью. При значительном сужении мочеиспускательное
канала опухолью косвенно судить о локализации, форме и размерах новообра-
зования позволяет наличие дефекта заполнения мочеиспускательного канала на
восходящих и микционных уретрограммах. Степень местной распространённости
опухолевого процесса и состояние регионарных лимфоузлов оценивают с помо-
щью трансабдоминального и трансвагинального УЗИ. КТ и МРТ. С целью выяв-
ления отдалённых метастазов всем больным выполняют рентгенографию органов
грудной клетки, УЗИ и КТ органов брюшной полости, забрюшинного простран-
ства и таза. Сканирование костей скелета производят только пациентам. пРел^
являющим соответствующие жалобы. Морфологическое подтверждение диагн
получают при гистологическом исследовании биоптата опухоли, озможн
логическое исследование мазков-отпечатков, соскобов с новоо раз
ляемого из мочеиспускательного канала.
Дифференциальная диагностика 10%
Ошибки диагностики рака мочеиспускательного канала Я^спускательного
наблюдений. У мужчин дифференциальный диагноз Р стриктурой. хро-
канала следует проводить с доброкачественными опу. • м у женщин рак
ническим уретритом, туберкулёзом, раком проста ь.. ьвы и влагалища,
мочеиспускательного канала следует отличать от ° - gQieBaHnii мочеиспу-
Доброкачественных новообразовании и воспалите ния слизистой оболоч-
Скательного канала, парауретральных кист, а такж еМ стенок влагалища.
мочеиспускательного канала, сочетающегося ' лючИть рак мочеиспуска-
Единственный достоверный критерий, позволяютии
ельного канала, - морфологическая верифика
УЧЕНИЕ от стадии И докали-
ла ^актика лечения рака мочеиспускательного ^а<дюдений стандартная мепд
Нии опухоли. В связи с малым количеством
928 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ведения больных данным заболеванием не разработана. Ниже приведены наибо-
лее общепринятые "°дрх0Д^Скательного канала у женщин
ПриенёбеоРлаьших поверхностных опухолях дистального отдела мочеиспуска-
EL Хала TO/Tis Та возможно выполнение ТУР или открытой резекции,
ж Хапиё деструкции ниодимовым Nd:YAG или карбоновым С02-лазером.
Обнаружение боёХих поверхностных (Та-Т1). а также инвазивных (Т2) новооб-
пазований служит показанием к интерстициальной или сочетанной (интерстици-
альной и дистанционной) лучевой терапии. При раке дистального отдела женской
мочеиспускательного канала на стадии ТЗ, а также при рецидивах после опера-
тивного лечения или облучения данной зоны выполняют переднюю экзентера-
цию таза с или без предоперационной лучевой терапией. Пальпируемые паховые
лимфатические узлы служат показанием к их удалению со срочным гистологиче-
ским исследованием. В случаях подтверждения их метастатического поражения
выполняют ипсилатеральную лимфаденэктомию. Рутинная лимфодиссекция при
неувеличенных регионарных лимфатических узлах не показана.
Рак проксимального отдела мочеиспускательного канала у женщин пока-
зание к назначению неадъювантной лучевой терапии и передней экзентерации
таза с двухсторонней тазовой лимфаденэктомией. Испилатеральную паховую
лимфодиссекцию выполняют при положительных результатах цитологического
или гистологического исследования биоптата увеличенных лимфатических узлов
данной локализации. Массивные новообразования могут потребовать также
резекции симфиза и нижних ветвей лобковых костей с реконструкцией промеж-
ности кожно-мышечным лоскутом. При опухолях проксимальной части моче-
испускательного канала менее 2 см в наибольшем измерении возможна попытка
проведения органосохраняющего лучевого, оперативного или комбинированного
лечения.
Лечение рака мочеиспускательного канала у мужчин
Поверхностный рак дистального отдела мочеиспускательного канала TO/Tis-Tl
может быть успешно излечён путём ТУР или открытой резекции, фульгурации,
деструкции ниодимовым Nd:YAG или карбоновым СО2-лазером. Инвазивные опу-
холи ладьевидной ямки служат показанием к ампутации головки, инфильтратив-
ные новообразования (Т1-3), располагающиеся проксимальнее, к ампутации
полового члена, отступя на 2 см проксимальнее края опухоли. Лучевая терапия
при опухолях дистального отдела мужской мочеиспускательного канала рассма-
тривается как вынужденная альтернатива оперативному лечению у пациентов,
отказывающихся от пенэктомии.
Рак бульбомембранозного и простатического отдела мочеиспускательного кана-
ла у мужчин — показание к проведению неоадъювантной лучевой терапии с после^
дующей цистпростатэктомией с отведением мочи, пенэктомией. двухсторонней
тазовой лимфодиссекцией с испсилатеральной паховой лимфодиссекцией (или
ез нее) в случае наличия верифицированных метастазов в увеличенных паховых
nanincTnw^Ma114 УЗЛаХ- “^распространённых опухолях для ПОВЫШ₽нИЯ
Р Ряспппгтп вмешательства УДаляют симфиз и нижние ветви лобковых костей,
велению химмпННЫИ РаК мочеиспускательного канала служит показанием к про
ответа на тепапию^п Г° лечения- ПРИ получении выраженного клиническог
ства Режим химиптрпЗМ0ЖНЭ попытка последующего радикального вмешатель
. п™ пе холЗ определяется гистогенезом опухоли.
мг/м 1 -й день) и кальция фолинат (20 мг/м2 1 _3-й Л*11
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
. При аденокарциноме - схемы на основе 5-фу °В 929
тине (100 мг/м21-й день). 5 ФУ <375 мг/м21-3-й дни) m
При комплексном лечении химиотерапия препятствие '
сублетальных доз облучения. Оперативное вме2^ПЭрацИИ "осле
4-6 нед после окончания неоадъювантного лечения ВЫполняют через
ПРОГНОЗ
Пятилетняя выживаемость больных пяклм
ляет 35-40%. Факторы благоприятного прогноза выХвя^*’”0’4’ канала Состав‘
заболевания, поверхностный рост опухоли, категопия NO п 0С™ ~ ранняя стадия
отдела мочеиспускательного канала и проведение комбинирХ^^Хя"^
33.12. РАК ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
КОДЫ ПО МКБ-10
С60. Злокачественное новообразование полового члена
С60.0. Крайней плоти.
С60.1. Головки полового члена.
С60.2. Тела полового члена.
С60.8. Поражение полового члена, выходящее за пределы одной и более
вышеуказанных локализаций.
С60.9. Неуточнённой локализации.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В России в 2005 году было зарегистрировано 442 новых случая рака полового
члена. В структуре онкологических заболеваний в России рак полового члена
составляет всего 0,2%. Средний возраст пациентов составил 62,3 года, при этом
пик заболеваемости приходится на больных старше 75 лет. В возрасте до 40 лет
заболевание встречается крайне редко, а у детей зафиксированы казуистические
случаи. Кумулятивный риск развития рака полового члена в России в 2005 году’
составил 0,06%. Стандартизированный показатель заболеваемости в нашей стране
в 2000 и 2005 годах составил 0,54 и 0,53 на 100 000 человек соответственно, т.е.
прироста заболеваемости не отмечено.
Заболеваемость раком полового члена в Европе и в мире составляет 0.1-0.9 и
•45 на 100 000 человек соответственно. При этом следует отметить большие
различия заболеваемости в зависимости от географического региона. Так. если в
вропе и США на рак полового члена приходится от 0.4 до 0.6% от всех случаев
злокачественных новообразований среди мужчин, то в некоторых странах ФР
и Латинской Америки заболеваемость достигает 10-20%. _ .„11иипт15
спТЯ Рак полового члена относится к опухолям наружной лок^ почти
v°in?O/o вольных обращаются к врачу лишь на поздних стадиях, р днт м
/о пациентов рак полового члена выявляют, когда опухо .
ределы органа и у 10% из них обнаруживают отдалённые мета
Киническая классификация п0 сиггеме
приведена клиническая классификация рака полового
М на 2002 год. .. пеовичной опухоли.
Ритерий Т характеризует степень распространенн оЛИ
Тх — недостаточно данных для оценки первичн
* Z? ~ первичная опухоль не определяется.
— преинвазивная карцинома (carcinoma tn $
t Ia ' неинвазивная бородавчатая карцинома- ^данительную^ань.
* Т1 - опухоль распространяется на субэпителиальную соед
Q2Q КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
О Т2 - опухоль распространяется на губчатое или пещеристые тела.
t ТЗ - опухоль распространяется на уретру или простату.
о Т4 - опухоль распространяется на соседние органы.
. Критерий N характеризует степень вовлеченности в процесс регионарных
лимфатических узлов.
0 Nx _ недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатиче-
ских узлов.
❖ NO нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических
узлов. ,
❖ N1 - метастазы в одном поверхностном паховом лимфатическом узле.
❖ N2 метастазы в нескольких поверхностных паховых лимфатических
узлах или метастазы с обеих сторон.
❖ N3 - метастазы в глубоких паховых лимфатических узлах или в лимфати-
ческих узлах таза с одной или с обеих сторон.
• Критерий М характеризует наличие отдалённых метастазов.
о Мх - недостаточно данных для оценки наличия отдалённых метастазов.
о МО - отдалённых метастазов нет.
о Ml - метастазы в отдалённые органы.
• Степень анаплазии опухоли определяют по морфологической классифика-
ции.
❖ Gx - степень анаплазии не может быть установлена.
о G1 - низкая степень анаплазии.
о G2 - средняя степень анаплазии.
❖ G3 - высокая степень анаплазии.
•> G4 - недифференцированные опухоли.
Группировка по стадиям представлена в табл. 33-24.
Таблица 33-24. Стадии рака полового члена
Стадия Распространённость опухоли Поражение лимфатических узлов Наличие метастазов
Стадия 0 Tis-Ta МО МО
Стадия 1 Т1 NO МО
Стадия II Т1 Т2 N1 NO МО МО
Стадия III Т1-3 N2 N2 N0-2 МО
Стадия IV Т4 I любая Т любая N любая N3 N любая МО-1
этиология Известно, что отоипатр3^11™51 РЭКа полового члена до конца не установлена, циального мешка смегмой и^поХ^ VP°HH4eCK°e РаздРажение кожи пре"£ клеток эпителия, поэтому у МужХРазложения ^Т^аг вития рака полового члемниже чем vДВергнутых обрезанию, вероятность ра. В наибольшей степени это пп,. ’ ЧеМ У мужчии с сохранённой крайней плоть ется в значительных количр£пЯВЛЯеТСЯ При Фимозе- когда смегма накаплив' Так, у больных раком полового ч И хРоническое воспаление более выражен • Р ом полового члена фимоз обнаруживают в 44-90% случаев
НОВООБРАЗОВАНИЯ MO4TOn0Bblx0f
длительное воздействие смегмы влияет на вероятного 831
члена, на что указывает различная частота заболевания» развития ₽ака полового
них и религиозных обычаев в различных странах Так ВЗВВИСИМ0СТи от культур-
евреев. которым по религиозным соображениям цио^м>ш?и«еРАСреди мужчин’
на 8-й день после рождения, рак полового члена встречаетсяЗИ“ обычно проводят
среди мусульман, которым циркумцизию выполняют в болЛ™ реДК0‘ °Днако
рак полового члена наблюдают чаще. При этом следует отметив и™ В°3раСте<
зия у взрослых не снижает риска развития заболевания Циркумци'
Существует ряд предраковых заболеваний. К ним относят:
. заболевания, спорадически ассоциируемые с раком полового члена (кожный
рог. бовеноидный папулез); ложный
. заболевания с высоким риском развития в рак (лейкоплакия, ксерозный
облитерирующии баланит, остроконечные кондиломы, опухоль Бушке
Левенштейна. эритроплазия Кейра). 7
Получены данные о возможном участии вируса папилломы человека в этио-
патогенезе рака полового члена. Ряд авторов считают, что к развитию опухолей
приводит инфицирование вирусом папилломы человека типа 16 и 18: их обна-
руживают у 60-80% больных злокачественными новообразованиями полового
члена. Канцерогенное действие этих вирусов связано с инактивацией опухоле-
вых генов-супрессоров р53 и pRb вирусными протеинами Е6 и Е7 соответственно.
Однако убедительных данных, подтверждающих достоверность этой теории,
нет.
Морфология
Рак полового члена в 95% случаев представлен плоскоклеточным ороговеваю-
щим (91,3%) или неороговевающим (8.7%) раком.
Существуют различные морфологические формы плоскоклеточного рака поло-
вого члена.
• По типу роста:
о классическая плоскоклеточная;
❖ базальноклеточная;
• > веррукозная и её разновидности;
о саркоматоидная;
аденосквамозная.
• По характеру роста:
•> с поверхностным распространением;
с узелковым или вертикальным ростом;
о веррукозная.
• По степени дифференцировки:
•> высокодифференцированная:
•> умеренно дифференцированная;
о низкодифференцированная;
и умеренно
моменту установления диагноза практически все ппухОлях лимфатические
лимфатические узлы. При высокодифференцирова
Узлы оказываются поражёнными в 50% случаев. члена, крайней плоти и
Частота локализации рака в области головки «Рино Более частая локализация
тела составляет 85. 15 и 0.32% случаев с°ответ^ ПОСТОЯнным контактом кожи
Опухоли в области головки и крайней плоти свя лиальНых клеток.
с°смегмой и продуктами распада слушенных. метастазирование в
Для рака полового члена характерно ли«Ф^«ые „гатзы паяются
ВЬ|е и подвздошные лимфатические >,зль, жать легкие, печень, ко
На п°здних стадиях заболевания и могу1 п Р
932
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рмс. 33-10 Регионарные пахоан -
лгмфатмче.м? узлы полового члена
ной мозг, сердце. Отток лимфы от полового
члена происходит в поверхностные и глубо-
кие паховые и в тазовые лимфатические узлы
(рис. 33-10). Поверхностные паховые узлы в
количестве 4-25 лежат в треугольнике Скарпы на
поверхности глубокой фасции и вдоль большой
подкожной вены. Сторожевой узел расположен
медиальнее бедренной вены. Глубокие паховые
узлы, числом от одного до трёх, лежат под
'широкой фасцией также медиальнее бедренной
вены. Ввиду сильного развития лимфатической
сети возможно поражение метастазами паховых
областей обеих сторон. Лимфа от основания
полового члена оттекает через сосуды бедрен-
ного канала в наружные подвздошные и тазовые
лимфатические узлы. Следует учитывать, что
появление пальпируемых плотных регионарных
лимфатических узлов не всегда говорит об их
метастатическом поражении и может быть свя-
зано с воспалительными изменениями. Именно
поэтому многие авторы подчёркивают, что клиническое обследование не позволя-
ет достоверно установить степень вовлечённости лимфатических узлов в опухо-
левый процесс. Так. паховые лимфатические узлы можно пальпировать у 29-96%
больных раком полового члена. При этом в 8-65% случаев при морфологическом
исследовании лимфатических узлов не обнаруживают признаков метастатическо-
го поражения. С другой стороны, у 2-66% больных с неувеличенными паховыми
узлами после лимфаденэктомии обнаруживают микрометастазы.
Поданным Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина, на
стадиях распространения первичной опухоли Т1-3 метастазы обнаруживают в 8.8.
16,8 и 30,2% случаев соответственно.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
внэталТнебопклпи3 ^ольных ~ появление на коже полового члена опухоли,
уплотнения И часто в виде постепенно увеличивающегося
ного образования Пп М0Жет быть папиллярной либо иметь вид плоского плот-
этом появляются кплп МеРе РОста может происходить изъязвление опухоли, при
При =2“ ВЫДеЛеНИЯ И кР°В0Течения. вплоть до профузных.
Распространению опухоли п отделяемое приобретает резкий зловонный запах.
Бака и белочные оболочки Л^щеристь,е тела первоначально препятствует фасция
и диссеминации опухолевого процТсса”6 К°ТОрыХ ПРИВОДИТ к сосудистой инвазии
ная жалоба больногоЛбудет°гЬН° Д0ЛГ0 может оставаться незаметной, и основ-
возможно. гнойного характепач113 С выделениями из препуциального мешка,
уплотнение, иногда - опухоль ЗТеМ В °^ласти крайней плоти обнаруживают
крайней плоти. ’ Распространяющуюся за пределы зоны сужения
ния опухоли и особенноЬппи°пп°я?аТОЧНО Д0ЛГ0 не "'Радает, но по мере увеличе-
состояния больного, проявляю.../™™ метастазов возможно ухудшение обшего
снижении массы тела, повышенно- В ВИДе слабости, потери аппетита и
больные жалуются на увеличения Утомляемости, болей в области опухоли. Реже
областях, рези при мочеиспускани/ге8*^ лимФатических узлов, боли в паховых
ДИАГНОСТИКА
"ОВ006Р«.А«,мочелоповю
OW
диагностика рака полового члена должна быть комплексной и
ды физикального, инструментального и лаборатоонот Включать мето-
задача - установление диагноза и стадии опухолевого про^есса^083™"’ ГЛЭВНая
Клиническое обследование
При клиническом обследовании больного необходимо™.^.™
зацию опухоли, степень инфильтрации окружающих тканей
пальпацию основания полового члена и мошонки, паховых лимфа™,™™™’
Ректальное исследование позволяет оценить состояние промежности “р™„,
малого таза. и "ив
При осмотре обнаруживают опухоль на коже полового члена, которая в зависи-
мости от стадии и вида роста может выглядеть по-разному. н
. При раке in situ опухоль чаще представлена участком гиперемии, расположен-
ным на внутреннем листке крайней плоти либо на головке полового члена
иногда с мокнущей поверхностью (рис. 33-11, см. цв. вклейку).
• На стадиях Та -1 опухоль в виде ворсинчатого экзо- или эндофитного новооб-
разования. не распространяющегося на губчатое тело головки и пещеристые
тела (рис. 33-12, см. цв. вклейку).
• На стадии Т2 опухоль инфильтрирует головку и, возможно, пещеристые тела
(рис. 33-13, см. цв. вклейку).
• На стадии ТЗ опухоль значительных размеров, как правило, с распадом и
инфильтрацией губчатого и пещеристых тел, с переходом на уретру и/или
простату (рис. 33-14, см. цв. вклейку).
• На стадии Т4 опухоль распространяется на кожу, мягкие ткани лобка, уретру
(рис. 33-15, см. цв. вклейку).
Лабораторная диагностика
Следующим этапом обследования должно быть взятие соскоба с поверхности
опухоли для цитологического исследования материала. Одновременно проводят
пункцию увеличенных или плотных регионарных лимфатических узлов. В тех
случаях, когда опухоль носит эндофитный характер и по результатам цитологи
ческого исследования соскоба не удаётся установить точный диагноз, показана
открытая биопсия с целью его подтверждения, уточнения морфологической струк-
туры опухоли и её распространённости.
Инструментальные методы
С помощью УЗИ определяют размеры и глубину инвазии Яескихузлов. МРТ
также оценивают состояние паховых и подвздошных лим^^^^^ побить
обычно применяют в случае неинформативности . _ жность определить с
чёткое изображение структур полового члена. ?авая ая томография мало-
большей точностью степень инвазии опухоли, л ппггаточНо эффективна для
информативна при оценке первичных поражении, н узлов,
обнаружения увеличенных паховых и тазовых лимф
ЛЕЧЕНИЕ _ стадией заболевания.
Выбор метода лечения рака полового члена ^„„^и воздействия на первич
при этом успешность лечения зависит от э<»)<Ре
ную опухоль и зоны регионарного метастазиро
Оперативное лечение служат «золотым стандар-
Резекция полового члена или тотальная пенЭК1^_и увеличении лимфа™^ не
Том» оперативного лечения рака полового чл <о1ЬНОГо. необходимо '
Узлов, определяемом при первичном o6pamef
934 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
,^пп. но и лимфатические узлы зоны регионарного метаста-
только первичную опух (операЦИю Дюкена) можно выполнять как одно-
зирования. ЛимФаде“ поводу первичной опухоли, так и после исчезновения
временно с операш е * ^кже после неэффективНой химио- или лучевой
воспалительных из устанавливают на основании стадии заболевания
Сожалению точных рекомендаций, определяющих показания к лимфаденэкто-
мии ТтаХ объём и время выполнения оперативного вмешательства, в настоящее
ВреппказГния к лимфаденэктомии у пациентов с непальпируемыми лимфатиче-
скими узлами обосновывают степенью риска регионарного метастазирования.
• Низкая степень риска у пациентов на стадиях Tis, a G1-2 или T1G1 - возмож-
но наблюдение.
• Промежуточная степень риска у пациентов на стадии T1G2 необходимо
учитывать наличие сосудистой или лимфатической инвазии, характер роста
опухоли.
• Высокая степень риска у пациентов на стадиях Т2-4 или T1G3 - лимфаденэк-
томия обязательна.
Учитывая, что у 60% больных, несмотря на пальпируемое увеличение регионар-
ных лимфатических узлов только с одной стороны, обнаруживают их двухсторон-
нее метастатическое поражение, паховую лимфаденэктомию всегда выполняют с
обеих сторон. Если поражения паховых узлов нет, подвздошные лимфатические
узлы профилактически не удаляют. Для минимизирования возможных осложне-
ний операции Дюкена ряд авторов рекомендуют у больных с непальпируемыми
регионарными лимфатическими узлами «модифицированную» лимфаденэктомию
с сохранением подкожной вены бедра. При этом во время операции проводят
срочное гистологическое исследование и в случае обнаружения метастазов опера-
тивное вмешательство расширяют до стандартного объёма.
Существуют рекомендации при стадии T1G3 удалять для биопсии только сто-
рожевой лимфатический узел. При отсутствии в нём метастазов паховую лимфо-
диссекцию не проводят, а продолжают диспансерное наблюдение. Однако есть
сведения, что у некоторых больных после удаления неизменённых лимфатических
узлов в дальнейшем появились паховые метастазы, поэтому Б.П. Матвеев и соавт.
считают, что во всех случаях при паховой лимфаденэктомии необходимо выпол-
нять операцию Дюкена.
Ампутация полового члена показана при опухолях головки и дистальной части
тела, когда есть возможность отступить от края опухоли не менее 2 см для фор'
мирования культи, позволяющей больному мочиться стоя. Если создание культи
невозможно, выполняют экстирпацию полового члена с формированием промеж-
ностной уретростомы. Безрецидивная 5-летняя выживаемость после ампутации
составляет 70-80%.
Органосохраняющее лечение
ное 0(ооганогпхпяиаМОЖН?СТИ онкологии позволяют проводить и консерватив-
ОТД™зХ=я™“^Д7с™"';п“аза"и™ « “°™РОМУ служит начальна
за ппелрлы ппопипмоп ’ S ^). При этом в случае опухоли, не выходяш
опухолях головки полп"0Г0 Мешка’ выполняют циркумцизию. При небольших
ции, криодестоукнии ип Г° членаРозм°жно применение обычной электрорезек
раняющие операции, позвоаляющиеТераПИИ' К₽°Ме Т0Г°’ сУществУ°т орГЭН100%
случаев но без дополните ЩИе достичь полного местного эффекта в Ю
местное рец^вировХ ЛеГ”я в 32 наблюдений происходит
и химиотерапией удаётся лоби*1 ком^инации оперативного лечения с лУче й
выживаемости. ТЬСЯ более высоких показателей безрецидив
НОВООБРАЗОВАНИЯ
Возможно применение лучевой или химиотерапии , 935
^сохраняющего метода лечения при раке полового СТ°ЯТельного орга-
достоверно подтверждающих эффективность такого лечени "° исследований.
левания недостаточно. Перед началом лучевой терапии Z fi3'33 редкости забо-
выполнить циркумцизию для профилактики осложнений ОЛЬНЫМНеобходимо
ным возникновением кольцевидного фиброза отёка и поигСВЯЗаННЫХ С возмож'
Применяют также дистанционную и интерстициальную ?/°единения инфекции,
терапию. Местные рецидивы опухоли после проведения
исходят у 8-61% больных. Сохранение полового ХнГпХ п1?аПИИ "Р°'
лучевой терапии возможно в 69-71% случаев. различных видов
Рак полового члена достаточно чувствителен к химиопрепаратам Поступают
отдельные сообщения об эффективном применении фторурацила при XT
ностных и предраковых поражениях полового члена. Использование пцепа-
ратов цисплатина, блеомицина, метотрексата позволяет получить эффект в
15-23. 45-50 и 61% случаев соответственно. Чаще применяют схемы поли-
химиотерапии: цисплатин+блеомицин+метотрексат: фторурацил+цисплатин-
цисплатин+блеомицин+винбластин. При этом эффект наблюдают у 85% больных
с местным рецидивированием в 15-17% случаев.
Достоверно доказана более высокая эффективность лечения рака полового
члена комбинацией химио- и лучевой терапии. При этом полная регрессия опу-
холи происходит в подавляющем большинстве случаев (до 75-100%). Однако,
по данным Российского онкологического научного центра, у 53.2% больных в
среднем через 25.8 мес после окончания лечения возобновляется прогрессирова-
ние заболевания. При этом местное рецидивирование, поражение регионарных
лимфатических узлов и сочетание обоих видов рецидивов происходит в 85.4,12,2
и 2,4% случаев соответственно. В результате после органосохраняющего лечения
ампутацию полового члена приходится проводить на стадии Та в 20.7% случаев,
на стадии Т1 - в 47,2%.
По данным ряда исследователей, применение органосохраняющих методов лече-
ния не уменьшает специфической и безрецидивной выживаемости, т.е. у больных
раком полового члена в стадии Tis-lGl-2 лечение целесообразно начинать с попыт
ки сохранения органа. Органосохраняющее лечение при инвазивном раке полового
члена (Т2 и более) не показано из-за высокой частоты местного рецидивировани .
В настоящее время обсуждают применение лучевой терапии зон р
го метастазирования с профилактической целью. Лучевая тера лим.
легче, чем открытое оперативное вмешательство, но пос"^
фатически х узлах появляются в 25% случаев, как и у нах т 0 неэф-
наблюдением и не получавших профилактического л ' лучевой терапии
фективности профилактического облучения. Эффект_ ненню" с оперативным
лимфатических узлов зон метастазирования ниже по р пии и лимфодис-
Их удалением. Так. 5-летняя выживаемость после л\ чии метастатического
секции составила 32 и 45% соответственно. Однако "р ювантном режиме после
поражения лимфатических узлов лучевая терапия
°перации повышает 5-летнюю выживаемость до z«- имеет самостоятельного
Химиотерапия при инвазивном раке полового ч. вместе с лучевой терапи
значения. Её применяют при комбинированном режиме перед опера™в
еи. Чаще используют химиотерапию в неоадъ . тичесКих узлах и при мета<^. и
ным лечением при неподвижных паховых лимф рентабельности оП- нн
л тазовые лимфатические узлы с целью пояь сниЖения объёма а*‘явлени1(
акже возможно применение химиотераш шег0 лечения. При 1ВНЛЯ
и при возможности проведения органосохр лечения остаётся па.
отдалённых метастазов единственным мето
полихимиотерапия.
оде КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
„мнение после лечения рака полового члена
Х-Х *°т рек°"™ует медуюш,ю частату диспансер-
Ж п>Ю-каждые 2-3 мес
. в течение 3-го года - каждые 4-6 мес
. в последующие годы - каждые 6-12 мес.
Отдалённые результаты и прогноз
Отдалённые результаты зависят от глубины инвазии опухоли, наличия метаста-
итдаленные п„ихятических узлов, возникновения отдаленных метаста-
тического пораже л* ф процесса. Так. показатель опухолеспецифи-
зов - т.е. от <™и™нколТ1 составляет около 94%. при Т2 - 59%. при ТЗ - 54%.
При^выживаемость составляет 93%. при N1 - 57%. при N2 - 50%. при N3 -
17% Как видно из приведённых данных, наиболее неблагоприятным прогности-
ческим признаком рака полового члена служит наличие регионарных метастазов.
Поэтому для достижения хороших результатов основные усилия должны быть
направлены на раннее выявление и лечение рака полового члена.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.*
Глава 34
Гиперактивный мочевой пузырь
ГМП клинический синдром, определяющий ургентное моче-
испускание в сочетании или без ургентного недержания мочи,
которое обычно сопровождается учащённым мочеиспунмиим, и
никтурией.
ГМП происходит вследствие гиперактивности детрузора нейро-
генного или идиопатического характера. Нейрогенная детрузорная
гиперактивность связана с неврологическими заболеваниями. При
идиопатической детрузорной гиперактивности причина непроиз-
вольных сокращений детрузора не известна. Когда учащённое
ургентное мочеиспускание не сопровождается детрузорной гипе-
рактивностью, при отсутствии других причин, применяют термин
«гиперактивный мочевой пузырь без детрузорной гиперактивно-
сти».
Таким образом, термин «гиперактивный мочевой пузырь» общий,
обозначающий все приведённые нарушения акта мочеиспускания и
при этом не претендующий на замену хорошо известной терми-
нологии Международного общества по удержанию мочи, которую
использует узкий круг урологов. В табл. 34-1 представлены уроди-
намические и клинические термины, рекомендуемые к применению
при учащённом и ургентном мочеиспускании.
Таблица 34-1. Терминология Международного общества по удержанию мочи по
Abrams Р. et al. (2002).
Термины, подлежащие замене Детрузорная гиперрефлексия _ Детрузорная нестабильность РИОММЩВМШ WpMWW и^^хщцядетруэорн»^ _ Идиопатическая детрузорная оюеракпажсть^
Моторная ургентность _ Сенсорная ургентность Моторное ургентное недержание мочи Отсутствует ——— ГМП без детрузор*^г№8рет^ мочеиспускание
Рефлекторное недержание мочи nmepamwocm^^Z-^.——
938 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ общества по удержанию мочи, ГМП наблюдают
По Даннь\Мп^0У000РЧеловек в мире. В США диагноз ГМП встречается чаще,
примерно у 100 0W иии болезни ж(?лудка и двенадцатиперстнои кишки, и
чем сахарный диаоет.»•* ё ных заболеваний. Есгь основания считать, что
“Хомы ГМП есть у 17% взрослого населения Европы. Императивное мочеиспу-
“несТ™”"3^ ™‘‘Хже^Сноотруют в пожилом возрасте, его симлто-
ммвотХтсяи»других возрастных группах. Наибольшее количествобольных
отмёчию в”озрапе старше 40 лет. при этом у мужчин старше 60 лет четко про-
ёлёживаётся Хенцня к увеличению заболеваемости, а у женщин напротив, - к
снижен ю тёк.™ образом. ГМП достаточно распространенный клиническии
™роё встречающийся в различных возрастных группах и приводящий к фнзи-
ческой и социальной дизадаптации.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Достоверно установлено, что ГМП может быть следствием нейрогенных и не
нейрогенных поражений. Нейрогенные нарушения происходят на уровне супраспи-
нальных центров нервной системы и проводящих путей спинного мозга, а не нейро-
генные нарушения следствие возрастных изменений детрузора. ИВО и анатоми-
ческих изменении положения мочеиспускательного канала и мочевого пузыря,
ности м°РФ°логические изменения детрузора при гиперактив-
ShIckhJ н=НСТВа пациентов с ™П выявляют снижение плотности холи-
ацетилхолину Чти и волокон’ кот°рые имеют повышенную чувствительность к
денервацией леттнопа^*^НИЯ называют «постсинаптической холинергической
лось установип^нйпшпр Р°Ме Т0Г0, С помощью электронной микроскопии уда-
ГМП в виде пцотоузии Н0Рмальных межклеточных соединений в детрузоре
браны одного миоцита в nnv^-04*1 к* соединений и выпячивания клеточной мем-
соединение двух параллельньп(СппбЛИЖеН"1еМ межклеточных границ - «плотное
этих характерных для ГМП мопЖпп°СК°СТеИ смежных миоцитов». На основании
предложили теорию патстене?ЛДОГИЧеСКИХ ИЗМенений Брадинг и Тернер (1994)
которой - повышенная возбулимпД11™” детРУ30РН0Й гиперактивности, в основе
с другом в местах денервации Ь миоцитов’ находящихся в тесной связи друг
гипоксия детрузора по ппйиии!Р„В^ЦИИ’ помимо нервных нарушений, может быть
ствие ИВО. В последнем случяр зрасгных ишемических изменений или вслед-
мужчин с аденомой простаты Тя™° п°дтвеРЖДается наличием ГМП у 40-60%
рактивности при ГМП служит run М ° разом’ первопричиной детрузорной гипе-
возрастногоартериолосклепозя ипи°КСИЯ’ Развивающаяся в детрузоре вследствие
детрузора (выявляют в биоптатях J РезУльтате ИВО, и приводящая к денервации
тивности). В ответ на дефицит непк?Л3°Ра При Всех видах Детрузорной гиперак-
пенсаторныс структурные изменения рег^'ляции в миоцитах происходят ком-
соседними клетками с повышенной В Виде.°^разования тесных контактов между
пясти ЛЮ^°е сокРашение отдельных мип^0** возбудимостью и проводимостью. Й
непплияНИеМ Стенки мочевого пузыпя ЦИТОВ (спонтанное или спровоцированное
ЭтуРтрпп°ЛЬНЫМ сокРащениям по nnui|B ПеР110д накопления мочи) приводит к
считаютИ" ГВИТИЯ детРУ3орной гипепТПУ < ЦеПН0Й реакции» всего детрузора
олее правильной Р ктивности при ГМП в настоящее время
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Учащённое дневное и но
' бывают примерно в 2 раза чащеИппиСКаНИе' пРе°Бладающие симптомы пр"
Р отсутствии ургентного мочеиспускан,,я
™»«ГМ„Ь|Й„
„ , з раза чаще без ургентного недержания мочн у„„„ Ь «И
наиболее тяжелое проявление ГМП. поскольку вызывав* Не®Р™""е мочн -
больных. Особенность течения ГМП состоит в да""?Э" »а’и™>ьные орадХ»
3 лет наблюдения почти у трети больных ургенХ ' течение
но регрессирует без лечения и вновь рецидивиХ. РЖаНие uo™ WwX
мочеиспускание наиболее стойкий симптом, неХтоп"^" Cp™' ^«йное
«абсолютной нетрудоспособности и часто подтМКиваю„,ТВ0',’ВДЙ "’"иентов
решения. «'алкивающии их на необдуманные
ДИАГНОСТИКА
Всем больным с учащённым и ургентным мочеиспусканием, помимо сбора
анамнеза и физикального исследования, проводят оценку частоты мочеиспуска-
ний с помощью дневника мочеиспусканий, исследование осадка мочи и бактерио-
логический анализ мочи, ультразвуковое сканирование почек, мочевого пузыря,
простаты с определением остаточной мочи. Результаты дневника мочеиспусканий
наиболее важны для диагностики ГМП, позволяя быстро решить вопрос о начале
и методах лечения. Диагноз ГМП устанавливают при наличии не менее восьми
мочеиспусканий и/или не менее двух эпизодов ургентного недержания мочи в
течение суток в отсутствии других причин, способных вызвать эти симптомы.
Таким образом, ГМП — диагноз исключения. Важно, что результаты этого первич-
ного обследования, проводимого на поликлиническом этапе, нередко позволяют
выявить заболевания, сопровождающиеся симптомами учащённого и ургентного
мочеиспускания, но не относящиеся к ГМП.
При выявлении ГМП можно сразу начинать лечение для улучшения качества
жизни больного путём купирования учащённого и ургентного мочеиспускания.
В случае неэффективности лечения или по желанию больного уточняют формы
ГМП (идиопатическая или нейрогенная детрузорная гиперактивность, ГМП без
детрузорной гиперактивности). Для этого проводят цистометрию и специальные
тесты с холодной водой и лидокаином, которые позволяют выявить неврологи-
ческие нарушения, лежащие в основе развития детрузорной гиперактивности.
Во всех случаях при выявлении детрузорной гиперактивности показано детальное
серологическое обследование.
г». ,т xsssss=sSS
служат антихолинергические средств. ( лечением. биологиче препаратов
медикаментов сочетают с поведенчес ия антихолинерп хоЛинореиеп-
зью или нейромодуляцией. Механизм ммускарин ацеТИлхолина на
заключается в блокаде постсинапти упреЖдает деист вог0 пузыря,
торов детрузора. Это уменьшает и' уведИЧивая ёмкость нь1М антихоли-
Детрузор, снижая его гиперактивность У птаН») считали гиПерактивно
До последнего времени оксибутиж -рогеНной Де?РУа PL 2-3 раза в сутк
нергическим препаратом для лечен,(- чНОРсоставляет 5- eHHbie средств^
?и. Максимальная доза препарата о ноВЬ’е„яза в сутки, толтероД
В последние годы для лечения ГМП* Р мг 2-3 р п0 5-10 мг Р
такие как троспия хлорид (спазмекс ) фенацин <ве3‘вязанцые с блокир•
^трузитол*) по 2 мг 2 раза в сутки и солиф сВязанн основной
® сутки. Все холинолитики имеют п0 и тканей. СУх°г|,арцновых ренеп
’нем м-холинорецепторов других орг вает блокада му Р антихолин*Р р
обочный эффект холинолитиков. - пОбочных эфФ оры разных ор
•онных желёз. К числу других систем холинореи
”х препаратов, блокирующих мускар
940 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
оопшпрнир чёткости зрения, снижение тонуса гладкомышечных органов
” Халатики кишечника, запоры), тахикардия, в отдельных случае
дельны" эффекты (сонливость, головокружение) и др. Следует отметить,
хлорид единственное четвертичное соединение в данной группе
™ отличие от третичных аминов он не проникает через гематоэнцефалический
барьер и не вызывает побочных эффектов со стороны ЦНС.
По общему мнению, троспия хлорид, толтеродин и солифенацин имеют лучший
профиль безопасности по сравнению с оксибутинином. При длительном исполь-
зовании холинолитиков у больных ГМП (особенно при нейрогенной детрузор-
ной гиперактивности) может развиться нарушение сократительной активности
детрузора с развитием хронической задержки мочи, уретерогидронефрозом и
хронической почечной недостаточностью. Особенно опасно назначать препараты
антихолинергического действия больным ГМП в сочетании с нарушенной сокра-
тительной активностью детрузора. Для своевременного контроля возможных
побочных эффектов необходимо проводить мониторинг остаточной мочи.
К другим препаратам, применяемым для лечения нейрогенной детрузорной
гиперактивности, относят миотропные спазмолитические релаксанты, блокаторы
медленных кальциевых каналов (нифедипин, верапамил), трициклические анти-
депрессанты (имипрамин). Однако результаты лечения препаратами этих групп
во многом уступают блокаторам мускариновых рецепторов, и поэтому их обычно
применяют в сочетании с последними.
В тяжёлых случаях нейрогенной детрузорной гиперактивности, когда антихоли-
нергические препараты неэффективны, используют внутридетрузорное введение
ботулинического нейротоксина типа А и внутрипузырное введение препаратов,
обладающих нейротоксической активностью, таких как капсаицин*
Механизм действия ботулинического нейротоксина типа А заключается в пре-
синаптической блокаде выброса ацетилхолина, что приводит к расслаблению
детрузора и увеличению объёма мочевого пузыря. 200-300 ЕД ботулинического
нейротоксина типа А, разведённого в 10-20 мл изотонического раствора хлорида
натрия вводят в 20-30 точках в детрузор. У подавляющего большинства больных
для поддержания клинического эффекта необходимы повторные введения препа-
рата с периодичностью 3-12 мес.
Капсаицин* вызывают запредельное раздражение немиелинизированных
С-волокон, расположенных в субэпителиальном слое стенки мочевого пузыря.
Нейротоксическое воздействие капсаицина* сопровождается снижением повы-
шенной сократительной активности детрузора и повышением ёмкости мочевого
пузыря. Производное гомованиловой кислоты капсаицин* получают из красного
острого перца. Действие однократной внутрипузырной инстилляции капсаицина*
продолжается в среднем 3-4 мес, после чего требуется повторное введения препа-
рата. Побочные эффекты проявляются в возникновении чувства жжения и острых
рефлекторных сокращениях мочевого пузыря в первые минуты после введения,
которые устраняются предварительным введением анестетика лидокаина.
лечении пациентов с ГМП применяют нейромодуляцию, то есть процесс
формирования утраченного механизма мочеиспускания при помощи прямой или
=Ди0ВаНН°И СТИМУЛЯЦИИ слабым электрическим током афферентных волокон
Za Z°:°n°ТДеЛЭ пеРиФеРической нервной системы. Волокна входят в состав
Еальногп Н° Ф0РмиРУотся преимущественно из третьего
тазового нрпай и vbp 03деиствие на них снижает парасимпатическую активност
поивопит кР тппмп-«гЛИЧИВаеТ симпатическУЮ активность подчревного нерва. Эт
Наиболее эф^™!"'“РаТ“"ЛЫ"’Й а“™ВН°СТ" ДеТРУ
тр им током. Для этого используют игольчатый электр
гиперактивный мочевой пузырь 941
который вводят на глубину 3-4 см через кожу в точку, находящуюся на 5 см
кпаниально от медиальном лодыжки. Пассивный электрод размещают в области
голеностопного сустава. Одна процедура лечения длится 30 мин. Проводят 12 ппо-
иедур. по одной в нед. Пациентов с исчезновением или улучшением симптомов
ГМП включают в так называемый заключительный протокол. Это означает что в
дальнейшем им. в зависимости от результатов лечения, проводят одну процедуру в
течение 2-3 нед. Данная методика лечения не вызывает побочных эффектов
Методика сакральной нервной электростимуляции предполагает последова-
тельное выполнение теста острой стимуляции, временной стимуляции и уста-
новки постоянного электростимулятора. На первом этапе, перед имплантацией
электрода для временной стимуляции, проводят тест острой стимуляции. После
инфильтрационной анестезии 0,5% раствором прокаина (новокаина*) по задней
поверхности крестца выполняют поисковую пункцию третьего крестцового отвер-
стия. Поисковую иглу подключают к устройству для наружной электростимуляции
и выполняют тест острой стимуляции с целью определения положения кончика
иглы. Раздражение электрическим током нервных волокон на уровне S3 приводит
к сокращению мышц промежности и подошвенному сгибанию большого пальца
стопы со стороны стимуляции, что расценивают как положительный тест. После
этого, по игле в третье сакральное отверстие вводят электрод. Местоположение
электрода контролируют рентгенологически в переднезадней и боковой проекци-
ях. После имплантации электрод фиксируют к коже и подсоединяют к портатив-
ному устройству для нервной стимуляции. Воздействуют монофазными, прямоу-
гольными импульсами шириной 210 Мкс, частотой 25 Hi и напряжением 0,5-5 В.
Временную стимуляцию проводят в течение 3-5 сут. Тест временной стимуляции
считают положительным при снижении симптомов во время периода стимуляции
более чем на 50% от исходных значений и возобновлении симптомов после пре-
кращения стимуляции. Положительные результаты теста временной стимуляции
служат показанием для подкожной имплантации постоянного стимулятора для
сакральной нейромодуляции. Имплантация предполагает установку в области тре-
тьего сакрального нерва электрода с подключением к постоянному стимулятору,
размещаемому под кожей в ягодичной области. Осложнения сакральной нейромо-
дуляции: миграция электрода и инфекционно-воспалительные процессы.
Оперативное лечение ГМП применяют крайне редко, и оно заключается в заме-
щение мочевого пузыря участком кишки (тонкой или толстой) или в миэктомии с
Увеличением объёма мочевого пузыря.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Глава 35
Энурез
Энурез - неспецифический термин, обозначающий любой вид
непроизвольного недержания мочи. Несмотря на то что существует
два вида энуреза, а именно дневной и ночной, во всём мире под
термином «энурез» принято понимать непроизвольное недержание
мочи только во время сна. При этом в случае энуреза ночное недер-
жание мочи - единственный симптомом. Как правило, условный
рефлекс, отвечающий за функцию нижних мочевыводящих путей,
формируется к 3-4 годам жизни ребёнка, поэтому принято считать,
что диагноз энуреза правомочен в случае ночного недержания мочи
в возрасте ребенка не менее 5 лет.
Выделяют первичный и вторичный энурез. Под первичным эну-
резом понимают ночное недержание мочи с момента рождения и
при отсутствии «сухого» периода на протяжении 6 мес. Вторичным
энурезом обозначают состояние, которое возникло после периода
(более 6 мес) свободного от ночного недержания мочи.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Энурез - одно из наиболее распространённых состояний у детей
и встречается у 5-10% в возрасте 7 лет.
Многие авторы считают, что энурез имеет благоприятное течение
и в течение года самостоятельно исчезает у 15% детей. Тем не менее
у 7 из 100 детей с энурезом в возрасте 7 лет это состояние наблюда-
ют на протяжении дальнейшей жизни. У мальчиков энурез встреча-
ется чаще, чем у девочек, примерно в соотношении 1,5-2:1.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Важно понимать, что энурез — это симптом, а не заболевание.
К сожалению, до настоящего времени причина энуреза точно не
установлена, а патогенез до конца не изучен. Считают, что энурез
может быть вызван разными причинами. В частности выделяют
следующие причины: нарушение формирования контроля П
над функцией нижних мочевыводящих путей, расстройства сна,
нарушение секреции антидиуретического гормона во время сна.
генетические факторы.
Энурез часто наблюдают у детей с отставанием в развитии. Такие
дети поздно начинают разговаривать и ходить. Существует строг
корреляция между общим развитием ребёнка и сроками формир
вания контроля ЦНС над функцией нижних мочевыводящих пут _ •
нмсп^ШеНИе Сна ~ одна из причин энуреза. У детей с ноч
недержанием мочи отмечают глубокий сон, поэтому сигналы от
энурез 94з
яМкорко»ь1х центров, которые подавляют рефлекс мочеиспускания, корковые
„дары головного мозга не воспринимают. Непроизвольное мочеиспускайи
ожет произойти в любое время ночи и в любую фазу сна. у ие
установлено, что у детей, страдающих энурезом, снижена ночная секреция
антидиуретического гормона. Поэтому у таких детей ночью образуется значитель-
ное количество мочи и это может приводить к энурезу.
Генетические факторы - ещё одна причина энуреза. Статистические исследо-
вания показывают, что энурез встречается чаще, если у родителей в детстве было
ночное недержание мочи. Так, если у обоих родителей было ночное недержание
мочи, то в 77% случаев оно есть и у детей. При ночном недержании мочи у одного
из родителей у 43% детей наблюдают аналогичные нарушения. Установлены изме-
нения хромосомы 13, которые часто встречаются у больных энурезом.
В патогенезе энуреза важную роль играют три фактора, а именно: увеличение
образования мочи в течение ночи; снижение ёмкости мочевого пузыря и увеличе-
ние детрузорной активности; нарушение пробуждения. Таким образом, существует
несоответствие между повышенным образованием мочи и сниженной накопитель-
ной способностью мочевого пузыря в течение ночи. Это приводит к появлению
позыва к мочеиспусканию. В случае снижения способности к пробуждению воз-
никает ночное недержание мочи.
ДИАГНОСТИКА
Обследование больных энурезом включает два этапа. На первом этапе под-
робно изучают жалобы и историю заболевания, проводят физикальное обследо-
вание, исследуют осадок мочи и оценивают функциональную ёмкость мочевого
пузыря на основании дневника мочеиспусканий. При опросе обращают внимание
на акушерский анамнез (родовая травма, гипоксия во время родов и др.), уточ-
няют наличие энуреза у родителей и родственников, а также выясняют условия
в семье. Важно определить наличие «сухого» периода и его длительность, число
случаев энуреза (в неделю, месяц), обращают внимание на характер сна (глупо
кий, тревожный и др.). Физикальное обследование должно включать тщатель^
ный осмотр крестцовой области и гениталий. При аномалиях развития нервной
системы (менингоцеле) в крестцовой области нередко обнаруживают подк
липомы, участки повышенного оволосения, втяжение кожи и пиг^™ —и
Неврологическое обследование включает определение кожно чув . а’
исследование рефлексов нижних конечностей и бульбокаверно
также оценку тонуса анального сфинктера.^ мочеиспусканий и
На основании дневника мочеиспускании определяют ёмкость мочевого
эпизодов недержания мочи в течение дня и ночи,
Узыря. в тех случаях, когда ночное недержание мочи
Означают лечение. выявлении других
н,_,ри неУдовлетворительных результатах лечени ., й (недержание мочи
Рушений функционирования нижних мочевыв°ДЯ“1_ппл^ических нарушениях.
инЛЧеНИе Дня’ Учащённое мочеиспускание и т.д.). н P ^0Л0Гические забо-
левали ИИ мочевыв°ДЯЩих путей и в случаях подозр обследоВания состоит в
в.. Ия показано детальное обследование. Цель _ н0ЧНое недержание мочи.
Вып лении заболеваний. один из симптомов которь остаточной мочи, нис-
хол °ЛНЯЮТ почек и мочевого пузыря с опрел МРТ позвоночника.
ПоКа УЮ ЦИст°УРетРогРафию. комплексное УДИ и КТ или
зана консультация невролога.
ЧЕН"Е сияние на ребёнка н
Ч7,еноАРаН1?НИе энУРеза после 7 лет оказывает нарушений- поэтом'
Нов его семьи, что может стать причиной психиче
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
лечение энуреза необходимо. Начинать его нужно с поведенческих моментов
направленных на выработку условного рефлекса мочеиспускания. Важна подроб-
ная беседа с родителями ребёнка для объяснения причин энуреза и тактики лече-
ния Необходимо создать спокойную обстановку, рекомендуют теплую, жёсткую
постель и снижение потребления жидкости за 1 ч перед сном. Полезны лечебная
физкультура и занятия спортом.
Сигнальную терапию считают лучшим видом лечения больных с наруше-
нием пробуждения и незначительным увеличением ночного выделения мочи.
Назначают регулярные пробуждения или используют специальные сигнальные
устройства. Последние устроены таким образом, что моча, которая выделяется при
непроизвольном мочеиспускании, замыкает электрическую цепь и звучит сигнал.
Это приводит к пробуждению и больной заканчивает мочеиспускание в туалете.
Такое лечение формирует рефлекс мочеиспускания. Успешные результаты отмеча-
ют у 80% больных энурезом.
Больным энурезом, которые выделяют большое количество мочи ночью, пока-
зано лечение десмопрессином. Десмопрессин обладает выраженным антидиуре-
тическим действием. Препарат выпускают в виде назального спрея и в таблетках.
Рекомендуют начинать лечение с минимальной дозы в 10 мкг в сутки с после-
дующим её увеличением до 40 мкг в сутки. Положительные результаты отмечают
у 70% больных. Побочные явления десмопрессина наблюдают редко и обычно
они быстро исчезают после отмены препарата. В случае передозировки возникает
гипонатриемия, поэтому рекомендуют периодически контролировать содержание
натрия в сыворотке крови.
При снижении ёмкости мочевого пузыря показано лечение холиноблокатора-
ми. Ранее наиболее часто использовали трициклический антидеприсант — ими-
прамин, который имеет холинолитический эффект. В последние годы назначают
оксибутинин (дриптан*) по 5 мг 2 раза в сутки. Возможно увеличение дозы в
зависимости от возраста.
ПРОГНОЗ
В большинстве случаев правильное лечение приводит к полному выздоровле-
нию. В случае успеха рекомендуют продолжать лечение на протяжении не менее
3 мес, так как возможен рецидив.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Глава 36
Нейрогенная дисфункция
нижних мочевыводящих путей
Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (нейро-
генный мочевой пузырь) включает различные повреждения функ-
ции нижних мочевых путей вследствие неврологических заболева-
ний и нарушений.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Расстройства акта мочеиспускания вследствие нейрогенной дис-
функции нижних мочевыводящих путей часто встречаются в кли-
нической практике неврологов, урологов, нейрохирургов и врачей
других специальностей. Известно, что нарушение акта мочеиспу-
скания находят у 38-70% пациентов с болезнью Паркинсона, у
50-90% пациентов с рассеянным склерозом, а также у всех больных
с синдромом Шая-Дрейджера. Оно также встречается у 6-18%
пациентов с заболеваниями межпозвонковых дисков, у 50% — при
расщеплённом позвоночнике (spina bifida) и практически у 100%
пациентов с повреждениями позвоночника. Эти данные свидетель-
ствуют о высокой распространённости дисфункции нижних моче
выводящих путей у неврологических пациентов. Отсутствие или
неадекватное лечение нейрогенных нарушений акта
ния нередко приводят к ХПН и даже к гибели больно . ’
что одна из самых распространённых причин смерСОСТОИт в
гических больных (после респираторных осл° £ заболева-
азотемической интоксикации и гнойно-воспалит
ниях ВМП и нижних мочевыводящих путей.
КЛАССИФИКАЦИЯ - тппвного
Любые поражения нервной системы вызвать наруше-
мозга и мочевым пузырём со сфинктерам гут нару-
ние функции нижних мочевыводящих ле- поражения
шения во многом зависит от уровня и протяже««^^мочи
нервной системы. Международное ° классификацию ней-
рекомендует использовать функциональную предложен-
рогенной дисфункции нижних мочевыводяших пуге я-
ную Мадерсбахером в 2002 году (Ри^- мочеиспускания рассмо-
В этой классификации наРУшеНИхиШ{иии наполнения или опо-
трено с точки зрения нарушения*^^ведения его сФинкЛ,,?!!1п
рожнения мочевого пузыря с уче и Поперечнополо«i
характеристика состояния моч®®° „2га приводится в зависим
сфинктера мочеиспускательного к
от уровня поражения.
946 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Детрузор
Нормоактивный
Гиперактивный
Гипо-
активный
Спинальный
Г ипоактивный
Г ипо-
активный
Г ипоактивный
Сфинктер уретры
Уровень поражения
Люмбосакральный Супрапонтинный
Детрузор
Гиперактивный
Гипо-
активныи
Нормоактивный
Сфинктер уретры
Уровень поражения
Люмбосакральный Только сфинктер
Люмбосакральный
Субсакральный
Рис. 36-1. Классификация нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей (по Мадерсбахеру)
Только сфинктер
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ДящихН|^еСйапреКдставленаепР0ГеННЫХ нарушений Функции нижних мочевыво-
ургентное (повелительное) и учащённое в^ечениё^ СИМПТОмами накопления;
также ургентное нелепжяиис L Щ Н^°е В течение дня 11 ночи мочеиспускание, а
детрузорной гиперактивности. ' ™ СИМПТ0МЬ| характерны для нейрогенной
вялой струёй необходимостЛбЧеВОГ° Пузыря вкДючают мочеиспускание тонкой
рывистое мочеиспускание 01пи1п°МИНаЛЬНОГОДаВЛения при мочеиспускании, пре-
Они встречаются при снижении^0 неполного опорожнения мочевого пузыря,
ствии адекватного расслабления ^°кратительной активности детрузора и отсут-
тельного канала. перечно-полосатого сфинктера мочеиспуска-
Нередко наблюдается сочетаний
вого пузыря. Такая клиническая кя имптомов накопления и опорожнения моче-
диссинергии. ртина характерна для летрузорно-сфинктернои
Рия. повышение темперапоь^ипТ^3^ На такие симптомы как боль, гемату-
пиелонефрите, уретерогидпонеАпп °НИ возникают при остром и хроническом
мочеиспускательного канала кот-лп^ воспалении простаты, органов мошонки и
ции нижних мочевыводящих путей Ые 19СТ0 сопутствуют нейрогенной дисфунк-
ДИАГНОСТИКА
Важно помнить, что поздняя
спускания опасна необратимыми*^00™1*9 нейРогенных нарушений акта мочен-
ного состояния мочевого пузыпя и Лнхл^>*ИЯМИ анзтомического и функниональ-
лечение нейрогенных нарушений жии ПОЭТОМУ Диагностику и последующее
начинать как можно раньше. ФУНкНии нижних мочевыводящих путей следует
НЕЙРОГЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ оти М7
Обследование начинают с опроса и сбора анамнеза, выясняют жало6., пя„„
е„та. Нередко неврологические пациенты вследствие речевых или когниХш
нарушений не могут достаточно ясно рассказать о своих жалобах и анамнезе заТ
леаания. поэтому обязательно надо, кроме изучения медицинской документации
подробно расспросить родственников больного. ’ ции’
Полученные результаты, наряду с данными предшествующих неврологических
обследований, исключи гельно важны, так как только невролог может квалифици-
рованно установить неврологическое заболевание, провести топическую диагно-
стику. определить распространённость поражения нервной системы и составить
прогноз. Помимо этого, оценивают психическое состояние и интеллект пациента
память, внимание, отношение к собственному положению, возможность ориенти-
роваться в пространстве и времени и т.п.
Для определения сохранности чувствительной иннервации проводят исследо-
вание кожной чувствительности в области промежности, перианальной области,
задней поверхности бёдер в зоне дерматома S2 и в ягодичной области в зонах S3
и S4. Снижение или полная утрата кожной чувствительности свидетельствуют о
генерализованной периферической нейропатии (вследствие сахарного диабета,
алкогольной интоксикации, токсических воздействий), о поражении спинного
мозга или нервных корешков.
Исследование сухожильных рефлексов позволяет получить полезную инфор-
мацию о сегментарных и надсегментарных функциях спинного мозга. Повышение
активности глубокого сухожильного рефлекса (рефлекс Бабинского) указывает на
повреждение нервных путей от головного мозга до передних рогов спинного мозга
выше уровня SrSh (верхний мотонейрон) и обычно сочетается с нейрогенной
детрузорной гиперактивностью. Снижение активности этого рефлекса свидетель-
ствует о повреждении нервных путей от передних рогов спинного мозга на уровне
Sj-S,, до периферических органов (нижний мотонейрон).
Определение анального и бульбокавернозного (или клиторного) рефлексов
помогает оценить сохранность крестцового отдела спннного мозга. При воспроиз-
ведении этих рефлексов раздражение по афферентным волокнам пудендального
и/или тазового нерва поступает в крестцовый отдел спинного мозга и возвращает
ся по эфферентным волокнам полового нерва.
Анальный рефлекс определяют лёгким прикосновением к кожно слизист
переходу заднего прохода, что в норме вызывает рефлекторное, видимое глазо .
сокращение анального сфинктера. Отсутствие сокращения о ычно
ствует о поражении крестцового нерва (исключение составляют пожи
которых его отсутствие не всегда служит патологическим признаком • сокра-
Бульбокавернозный (или клиторный) рефлекс определяют, ф olfTOpa
Чение анального сфинктера и мышц тазового дна в ответ н_ рефлекса
или головки полового члена пальцами. Отсутствие буль ока P - сегМентов
Расценивают как следствие повреждения сакральных нервов !' долей в
чинного мозга. Однако необходимо учитывать, что прим р
н°рме бульбокавернозный рефлекс может отсутствовать. произвольному
ажно оценить тонус анального сфинктера и его спос сокращений заднего
кращению. Наличие тонуса при отсутствии произволу при котором
"№да указывает на еупраеакральное поражение X “ m
яо заподозрить нейрогенную детрузорную гипер вызванные потен-
ниа ЭСТ0 НевР°логическое обследование включает опр хоДИМОсти нервных
с заднего тнбиального нерва для установления прок
окон- штомов. свойственных
за6<?ОЛОГИ'1еское обследование начинают с pV10T время их появления
и лИ|ЛеВаН”ЯМ нижних мочевыводящих путей. .иеНИЯ акта мочеиопч. канн
11 Динамику, что важно при определении причин нарушени
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Симптомы могут возникнуть как непосредственно сразу после начала неврологи-
ческого заболевания (инсульт и другие) или повреждения нервной системы (трав-
ма спинного мозга), так и в отдалённый период. Примечательно, что примерно у
12% пациентов с рассеянным склерозом первым симптомом заболевания выявля-
ют нарушение акта мочеиспускания.
Для оценки симптомов заболеваний нижних мочевыводящих путей использу-
ют дневник мочеиспусканий и международный вопросник по системе баллов IPSS.
Ведение дневника мочеиспусканий предполагает регистрацию числа мочеиспусканий
и эпизодов ургентных позывов, объёма каждого мочеиспускания и эпизодов ургент-
ного недержания мочи на протяжении не менее 72 ч. Дневник мочеиспусканий важен
в оценке жалоб больных с нарушением функции накопления мочевого пузыря.
Первоначально вопросник IPSS был предложен для оценки нарушений акта
мочеиспускания при заболеваниях простаты, однако в настоящее время его успеш-
но применяют для оценки симптомов заболеваний нижних мочевыводящих путей,
вызванных другими болезнями, в том числе и неврологическими. Вопросник IPSS
включает 7 вопросов, касающихся симптомов нарушения накопления и опорожне-
ния мочевого пузыря.
Симптомы, характерные для заболеваний нижних мочевыводящих путей, могут
быть следствием не только неврологических болезней и нарушений, но и разных
урологических нозологий, поэтому важно проводить полное урологическое обсле-
дование. особенно у мужчин.
Лабораторные исследования включают биохимический и клинический анализ
крови, анализ осадка мочи, бактериологический анализ мочи. Результаты био-
химического анализа крови могут выявить повышение уровня креатинина и моче-
вины вследствие нарушения азотовыделительной функции почек. Часто причиной
этого служит пузырно-мочеточниковый рефлюкс и уретерогидронефроз у невро-
логических пациентов с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря. При
исследовании осадка мочи основное внимание обращают на наличие бактерий и
количество лейкоцитов. Бактериологический анализ мочи позволяет определить
вид микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам.
Ультразвуковое сканирование почек, мочевого пузыря, простаты у мужчин и
определение остаточной мочи — обязательный метод обследования всех пациен-
тов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей. Обращают вни-
мание на анатомическое состояние верхних мочевыводящих путей (уменьшение
в размерах почек, истончение паренхимы, расширение ЧЛС и мочеточников),
определяют объём мочевого пузыря и остаточной мочи. При выявлении у невро-
логических пациентов аденомы простаты важно определить доминирующую при-
чину симптомов нарушения опорожнения мочевого пузыря.
ентгенологические методы исследования в виде экскреторной урографии и
ретроградной уретроцистографии применяют по показаниям. Чаще используют
ного°канДНУЮ ^РетР0ЦИСТС)гРаФию Для исключения стриктуры мочеиспускатель-
мочрпыплля1пМуРДМе”НЫИ метод диагностики нейрогенной дисфункции нижних
данной категооиг?Гпп3аКЛЮЧаеТСЯ В У^И’ ИсслеДОватели считают, что лечение
уоодинамичрскпгп лк ьных возм°жно только после определения с помощью
дяших путей За 4Я ч п₽еД° Ф°рмы наРУшения функции нижних мочевыво-
каментозные спрпп-па У^И не°бходимо отменить (если это возможно) меди-
мочевыволяших путрй д0Т0рые МОГУТ оказывать влияние на функцию нижних
лов позвоночника\<РлК СеМ пациентам с повреждением шейного и грудного отде-
так как у них повы1прыХ|?ДИМ° лроводиУь мониторинг АД во время исследования,
в ответ на наполненир иТ автономной Дисрефлексии (симпатический рефлекс)
покраснения кожи линя и Чевого пУЗЬ1Ра в виде головной боли, повышения АД’
покраснения кожи лица и потливости.
НЕЙРОГЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ М|
уФМ - неинвазивный уродинамический метод определения параметвов п™>
,а мочи. УФМ. наряду с ультразвуковым определением объёма оста=X
„ужат основными инструментальными методами оценки нарушений™™
нижних мочевыводящих путей. Для правильного определения параметров п<Ха
„очи и объёма остаточной мочи рекомендуют неоднократное их повторение воа
ное время суток и всегда перед выполнением инвазивных методов исследования
для нарушения функции опорожнения мочевого пузыря характерны снижение
максимальной и средней скорости потока мочи, прерывание потока мочи, увели-
чение времени мочеиспускания и времени потока мочи. ’7
Цистометрия - регистрация взаимосвязи объёма мочевого пузыря и давления
в нём во время наполнения и опорожнения. Обычно цистометрию выполняют с
одновременной ЭМГ мышц тазового дна. Способность детрузора растягиваться в
ответ на поступление жидкости в мочевой пузырь и поддерживать в нём давление
на достаточно низком уровне (не более 15 см вод.ст.). не вызывающем сокращение
детрузора, называют адаптационной способностью детрузора. Нарушение этой
способности встречается при супрасакральных повреждениях и приводит к фазной
или терминальной детрузорной гиперактивности (повышение давления более чем
5 см вод.ст.).
При цистометрии наполнения определяют чувствительность мочевого пузыря
в ответ на введение жидкости. В норме пациент, в ответ на наполнение мочевого
пузыря, отмечает усиление позыва к акту мочеиспускания вплоть до выраженного
и непреодолимого позыва, однако непроизвольные сокращения детрузора отсут-
ствуют. Для повышенной чувствительности мочевого пузыря характерно появле-
ние первого ощущения его наполнения, а также первого и сильного позыва к акту
мочеиспускания на уменьшенный от нормы объём жидкости, вводимой в мочевой
пузырь. При пониженной чувствительности мочевого пузыря наблюдается осла-
бление позыва к акту мочеиспускания при наполнении мочевого пузыря вплоть до
полного отсутствия.
Наиболее важный параметр цистометрии наполнения - детрузорное давление
в точке утечки. Это наименьшее значение детрузорного давления, при котор
отмечается утечка мочи по мочеиспускательному каналу в отсутствие
нального напряжения или детрузорного сокращения. При значении Д^Р- 0.
Давления в точке утечки более 40 см вод.ст. возникает большой р
мочеточникового рефлюкса и повреждения ВМП. „ тазового
Отсутствие увеличения электромиографической активн введённой
Дна во время цистометрии наполнения, особенно при вЫС^1' свидетелЬствует об
жидкости, а также при повышении абдоминального дав . . ера мочеи-
отсутствии сократительной активности поперечно-полос
спускательного канала. „пипяпеменной регистрации
Исследование «давление/поток» заключается в ческим вычислени-
нутрипузырного и абдоминального давлении (с а оВ потока мочи,
м их разницы детрузорного давления), а также _ т элеКтромиогра-
неврологических больных всегда одновременно мочеиспускательного
Фическую активность поперечно-полосатого сфин координацию между
”ала- ^следование «давление-поток» позволяе5.ппЛОСаТОго сфинктера мочеи-
Рац<ением детрузора и расслаблением поперечн акта мочеиспускания.
г. искательного канала и мышц тазового дна в еля10Т функцию aeTP>
зПо Результатам исследования давление-поток» опр^е^ в норме
ПоРа И ПопеРечно-полосатого сфинктера мочея ' ит расслабление попеРС(.,е.
пол Произвольном сокращении детрузора про мь1цщ тазового дна с _
"^того сфинктера мочеиспускательного кан^мышп снижения
детп«ИМ ОпоР°жнением мочевого пузыря без _eTpV30pa уменыпенн
тРУ3оРной активности характерно сокращен
gJQ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
или во время опорожнения мочевого пузыря. Отсутствие дегру.
XKSSSm проявляется в несокращении детрузора при попытке опорож-
S m“« пузыря. Нарушение функции поперечно-полосатого сфинктера
мочеиспуаштельного канала заключается в отсутствии адекватного расслабления
=то попремя акта мочеиспускания (регистрируется электромиографическая
лкгивипсть) Только во время выполнения исследования ядавление/поток. можно
выявить такое уродинамическое состояние как наружная детрузорно-сфинктерная
диссинергия те. непроизвольное сокращение поперечно-полосатого сфинктера
мочеиспускательного канала и мышц тазового дна во время сокращения дегру-
зора Наружная детрузорно-сфинктерная диссинергия проявляется повышенной
электромиографической активностью во время опорожнения мочевого пузыря.
Видеоуродинамическое исследование позволяет регистрировать вышеперечис-
ленные параметры фаз наполнения (цистометрия) и опорожнения («давление-
поток» и ЭМГ поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала
и мышц тазового дна) мочевого пузыря с одновременным рентгенологическим
изображением ВМП и нижних мочевыводящих путей. Во время видеоуродинами-
ческого исследования, в отличие от стандартного УДИ, можно выявить нарушение
расслабления гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря (внутренняя
детрузорно-сфинктерная диссинергия) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
По показаниям при УДИ выполняют специальные тесты: тест с холодной
водой. Тест с холодной водой заключается в измерении детрузорного давления
при быстром введении в мочевой пузырь охлаждённой дистиллированной воды.
У пациентов с повреждением верхнего мотонейрона в ответ на быстрое введение
охлаждённой жидкости возникает резкое сокращение детрузора, нередко сопрово-
ждающееся ургентным недержанием мочи.
Положительный результат теста указывает на поражение нижних сегментов
спинного мозга или нервов мочевого пузыря.
Таким образом, уродинамические методы исследования позволяют выявить все
существующие формы нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей.
Цистометрия наполнения даёт возможность оценить фазу накопления мочевого
пузыря и определить снижение или повышение чувствительности мочевого пузы-
ря, снижение адаптационной способности (комплианс) детрузора, увеличение
объёма мочевого пузыря, детрузорную гиперактивность и сфинктерную аконтрак-
гильность.
«Давление-поток» с одновременной ЭМГ мышц тазового дна помогает оценить
фазу опорожнения мочевого пузыря и выявить снижение или отсутствие сократи-
тельной активности детрузора, наружную детрузорно-сфинктерную диссинергию,
нарушение адекватного расслабления поперечно-полосатого сфинктера мочеиспу-
скательного канала.
Видеоуродинамическое исследование позволяет диагностировать внутреннюю
детрузорно-сфинктерную диссинергию и нарушение адекватного расслабления
шеики мочевого пузыря.
ЛЕЧЕНИЕ
б°льных С нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводяших
ут в сохранении функции почек, создании условий для адекватного
^ТХ"иИЯв“«,Х° ЛУЗЫР" и™ S в Аучше""" ИЧе,
ждом конкретном случае важен индивидуальный подход дяя
еНИЯ-Выб0р ^ода ~XhZ от вида нарушения
мочевого пузыря. ыводяи1их путей с учетом функции детрузора и сфинктеро
Нарушение накопления мочи в мочевом пузыре
заболеваний^Иповрездени^0 выражается *в П^3“ЫРе ВСЛедсТВие невр0Л-°Х5^
н ии выражается в нейрогенной детрузорной гипера
НЕЙРОГЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ДО
тивносги (одна из форм гиперактивного мочевого пузыря). Подходы к лечению
гиперактивного мочевого пузыря подробно изложены в соответствующей глаТе
панного руководства.
Нарушение опорожнения мочевого пузыря
детрузорно-сфинктерная диссинергия, нарушение сократительной активности
детрузора и нарушение адекватного расслабления сфинктеров приводят к наруше-
нию опорожнения мочевого пузыря.
Интермиттирующая аутокатетеризация мочевого пузыря, предложенная
Лапидесом в 1972 году, до настоящего времени является лучшим методом лечения
больных с нарушением опорожнения мочевого пузыря вследствие неврологи-
ческих заболеваний. Однако у пациентов с нарушением функции рук (не могут
осуществлять периодическую самокатетеризацию), а также у больных, которые
по тем или иным причинам отказываются от данного вида опорожнения мочевого
пузыря, применяют другие методы.
Гладкие мышцы шейки мочевого пузыря и проксимального отдела мочеиспу-
скательного канала контролируются тоническими симпатическими стимулами
посредством а-адренорецепторов. Блокада а-адренорецепторов может улучшить
опорожнение мочевого пузыря. Несмотря на то что а-адреноблокаторы (тамсуло-
зин, альфузазин, доксазозин и другие) с успехом применяют при лечении больных
с аденомой простаты, они не нашли широкого применения при функциональных
нарушениях опорожнения мочевого пузыря. Тем не менее большинство авторов
считают целесообразным использовать а-адреноблокаторы при легких формах
нарушения функции опорожнения мочевого пузыря. ~
При детрузорно-сфинктерной диссинергии, сопровождающейся высоким РУ
зорном давлением (более 40 см вод.ст.), во время мочеиспускания оч
выбрать адекватный метод опорожнения мочевого пузыря. o„nu,uaPT fiPH-
Медикаментозное лечение детрузорно-сфинктернои Дисинерппименя-
зодиазепины и миорелаксанты центрального действия. Наи моторных
ют миорелаксанты центрального действия. Они снижают возвного ИМПульса
нейронов и интернейронов и способны ингибировать перед_ У' Р Однако
В спинном мозге, уменьшая спастичность поперечно-полосатых
при использовании этих препаратов даже в максимально д у
жительный эффект отмечают только у 20% больных. имеет существенного
Медикаментозная терапия (метоклопрамид) также .п-гтвием сократительной
значения при лечении пациентов со снижением или о ут ием Сократитель-
активности детрузора. Часть больных со снижением ^перечно-полосатого
ной активности детрузора и с паралитическим сос™ нять мочевой пузырь,
сфинктера мочеиспускательного канала может Р пальцеВой компрессией
искусственно увеличивая внутриабдоминальное дав состоянии наружного
нижних отделов живота (приём Креда). При спа приводит к адекватному
сфинктера мочеиспускательного канала приема р
опорожнению мочевого пузыря. Лппьного от аутокатетериза-
При невозможности проведения или °тказв н0Г0 лечения, больным к
«ии. а также при неэффективности медикамен ением сократитесь
Детрузорно-сфинктерной диссинергиеи. та^ состоянием наРУЖЯОГ?я^ого
ивности детрузора в сочетании со спастич обструкции в зоне УК\рняют
сЛиРЗ М0ЧеиспУскательного канала’ДЛЯ уСТраНпрчения. В частности. ПР”^ТОГО
инърКТе₽а назначают оперативные методы А _ область поперечио-п
С(ЬИ1.КЦию ботулинического нейротоксинати мочевого пузыря. антаиию
попвКТеРа мочеиспускательного канала, ТУ „ятеЛьного канала и и нала.
спр11РечНо'полосатого сфинктера мочеи5п\_пя мочеиспускательноq 9%
п}1альных стентов в зону наружного сфин .Р воДЯТв 8 мл стери _иСПуска-
Раст° ЕД ботулинического нейротоксина тип Р' сфцнктер м
Расгвора натрия хлорида препарат вводят в наружи
g52 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
миапя У мужчин препарат вводят трансуретрально в четырёх точках На
ч по даовиму циферблату, а у женщин - параурегрально и двух течк“
31 ’ ^мочеиспускательного канала. Хемоденервация наружного Сф .
SS м^пу«”тельного канала снижает внутриуретральное соПротивлХ„е
^Хмым У^шая опорожнение мочевого пузыря, а в ряде случаев восганаМй.
™тоТйТмХого™С^“яа"преименяют при обструкции шейки мочевощ
пузыря и проксимального отдела мочеиспускательного канала, установленной по
=татем аидеоуроданамического исследования. Шейку мочевого пузыря р1с.
секают через все слои на 5 и/или 7 ч по условному циферблату (у мужчин - „
основания мочевого пузыря до семенного бугорка).
Инцизию поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала (сфин-
ктеротомия) выполняют холодным ножом или при помощи лазера на 12 ч по
условному циферблату. Положительные результаты отмечают у 70% больных.
Возможные осложнения: кровотечения, ЭД, мочевые затёки.
Постоянные металлические стенты применяют при лечении пациентов с
нейрогенными формами нарушения опорожнения мочевого пузыря. Стенты
устанавливают трансуретрально таким образом, чтобы шинировать только
поперечно-полосатый сфинктер мочеиспускательного канала. В таком положении
гладкомышечные волокна шейки мочевого пузыря обеспечивают удержание мочи.
Из осложнений наиболее часто происходят спонтанные миграции стента и инкру-
стации стента солями.
Электростимуляцию передних сакральных корешков также используют в лече-
нии неврологических больных с нарушением функции опорожнения мочевого
пузыря. Методика впервые была предложена Бриндли. Применяют у больных
с полным повреждением спинного мозга. Электростимуляция передних кореш-
ков сакрального отдела спинного мозга одновременно стимулирует автономные
волокна детрузора и соматические волокна наружного сфинктера мочеиспуска-
тельного канала и тазовой диафрагмы. Вследствие того, что поперечно-полосатые
мышечные волокна не способны к длительному тоническому сокращению, про-
исходит снижение внутриуретрального давления, а сокращение гладкомышечных
волокон детрузора способствует мочеиспусканию.
В особых случаях тяжёлого течения нейрогенной дисфункции нижних мочевы-
водящих путей и выраженной инвалидизации больного отведение мочи из моче-
вого пузыря осуществляют путём установки постоянного уретрального катетера
или надлобковой цистостомии.
Лечение сфинктерного недержания мочи при нарушении иннервации попе-
речно полосатого сфинктера уртеры осуществляют оперативным вмешатель-
mvwuuo женщин применяют уретральный слинг и искусственный сфинктер, У
мужчин искусственный сфинктер.
оогенмпй°^игА™ ’ пР°?вления нарушений акта мочеиспускания у пациентов с ней
Во всех случая™!1^*1 нижних мочевыводящих путей достаточно разнообразнь •
ХнальХ Zna flHM° пР0Ведение комплексного УДИ для утонения фур-
менные методы прирИЯ мочевого пУ3ыря и его сфинктеров. К сожалению, совр
полностью восстанппиИЯ подавля,°Щего большинства пациентов не позволя
тогда лечение заключает Н0РмальнУю функцию нижних мочевыводящих пУр
и —о для копира
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ г
Глава 37
Острая почечная
недостаточность
Длительное время почечную недостаточность отождествляли
с уремией, однако патологические изменения в организме при
нарушении функции почек значительно сложнее, динамичнее и
не могут быть объяснены лишь накоплением азотистых шлаков.
В зависимости от скорости и выраженности снижения клубочковой
фильтрации, различают ОПН и ХПН. ОПН - синдром, вызванный
внезапным (в течение нескольких часов или дней) потенциально
обратимым нарушением функции почек или почки, развившимся
на основе поражения канальцевого аппарата (некроза канальцев)
вследствие воздействия экзогенных или эндогенных факторов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В среднем, в различных странах на 1 млн населения приходится
от 30 до 60 случаев ОПН в год. Доля нефрологических больных
с ОПН в отделениях интенсивной терапии составляет 10-15%.
Несмотря на постоянное совершенствование технологии прове-
дения гемодиализа и создание новых диализно-фильтрационных
технологий, летальность при развитии ОПН составляет от 26 до
50%, а при сочетании ОПН и сепсиса — достигает 74%. Частота
ОПН в педиатрической практике — 0,5-1,6%, а у новорождённых
она достигает 8-24%, при этом на долю ренальной и постренальной
ОПН приходится 15%.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика состоит в адекватном лечении основного.за^лда-
ния, при котором возможно развитие ОПН. При прередаяьной О™
необходимо стремиться к своевРеменн0^корР^^„ЫХГП)епаратов,
По возможности, необходимо избегать нефротокси прел
а при их применении по показаниям - учитывать ‘ дд
У больных из групп риска следует избегать Р«кого^ения ™
и ОЦК, использования рентгеноконтрастных р „MCTB актив-
токсичных медикаментов, а также лекарсгаенныхч? „
но влияющих на ренин-альдостерон-ангиотензиновую
уменьшающих почечный кровоток. „_п<рННо антибиотики.
Применять лекарственные средства, строгим показа-
НПВС, гепарин натрия и салуретики, след<_Адк.пия> вызванных
ниям, с осторожностью. В то же время пр а**^иотиков - в®*"
нефротропными возбудителями, нязгш
мая составляющая профилактики ОПп.
дед КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В качестве цитопротекторов. снижающих риск развития ОПН. рекомендуют
блокХТмедпенных кальциевых каналов (верапамил), тлицин, теофиллин.
ZXni (>> Е и др.). Для профилактики послеоперационной ОПН
(«тользуюгманиитол и петлевые диуретики.
СКРИНИНГ
в настоящее время отсутствуют специфические тесты, позволяющие на самой
ранней стадии поставить диагноз «ОПН». Самый надёжный и простой маркёр
ОПН - непрерывное повышение уровня креатинина. Пациентам в тяжёлом состо-
янии необходим ежедневный контроль диуреза и электролитного состава крови.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают преренальную (гемодинамическую), ренальную (паренхиматоз-
ную) и постренальную (обструктивную) ОПН. Чаще всего встречается ренальная
ОПН (до 70% случаев). Наиболее частая причина преренальной ОПН - развитие
гипотонии на фоне проблем с сердечно-сосудистой системой и обезвоживания
организма пациента. Критическим уровнем АД считают 60 мм рт.ст., ниже него
мочеотделение прекращается. Ренальная ОПН развивается при поражении парен-
химы почек (по данным разных авторов, до 25% случаев), вызванном чаще всего
действием нефротоксических веществ (например, лекарственных препаратов).
Постренальная ОПН связана с нарушением проходимости мочевых путей.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Механизм развития ОПН окончательно не ясен, однако отмечают четыре
основные причины её развития*.
❖ тубулярная обструкция:
❖ интерстициальный отёк и пассивный обратный ток гломерулярного фильтра-
та на уровне канальцев;
♦ расстройство гемодинамики почки;
♦ диссеминированная внутрисосудистая коагуляция.
На большом статистическом материале в настоящее времл доказано: морфо-
логической основой ОПН является поражение преимущественно канальцевого
аппарата в виде некроза нефротелия с повреждением базальной мембраны или без
оного; с нечётко определённым поражением клубочков. Некоторые зарубежные
авторы в качестве синонима термина «ОПН» используют русскоязычный термин
«острый канальцевый некроз». Морфологические изменения, как правило, носят
обратимый характер, следовательно, клинико-биохимический симптомокомплекс
также обратим. Тем не менее в немногих случаях, при тяжёлых эндотоксических
(реже экзотоксических) воздействиях, возможно развитие двустороннего тоталь-
ного или субтотального кортикального некроза, отличающегося морфологической
и функциональной необратимостью.
Различают несколько стадий развития ОПН:
> начальная стадия (воздействия повреждающего фактора);
❖ стадия олигурии или анурии (нарастание клинических признаков заболева-
ния), период ^функционирования почек характеризуется неустойчивостью
диуреза, состояние периодически смещается от анурии до олигурии и наобо-
рот, поэтому этот период назван олигоанурическим*
❖ диуретическая стадия (начало разрешения заболевания);
❖ стадия выздоровления. '
и ппежл^гпР^аЮЩИХ ФактоР°в вызывает поражение канальцевого аппарата
ппопессои чтп nnunЗелия канальцев в виде некробиотических и дистрофически
пения каналкпРйпгА WT К развитию олигоанурической стадии. С момента повреж-
дения канальцевого аппарата анурия приобретает устойчивый характер. Более
того, для развернутой ОПН характерен ещё о^ин * обструкция канальцев.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 855
«озникаюшая в результате деструкции нефротелия, его загруженности пин.
B°L шлаками. Если базальная мембрана сохранена и функционип^ »
каркаса. то параллельно с некрозом нефротелия разви.аетея проЛ"егё ХТ»
Генерация канальца возможна лишь при сохранении Целостном™ К
установлено, что вновь образованный эпителий , первое время фуякцно„т„„
неполноценен, и только к 10-м суткам от начала заболевания появляются пти
кл восстановления его ферментативной активности, что клинически соответствует
ранней диуретической стадии. ует
у больных хирургического профиля, находящихся на стационарном лечении
причины ОПН можно разделить на две группы:
❖ прогрессирование основного заболевания или развитие осложнений;
❖ осложнения медикаментозной, инфузионной терапии или гемотрансфузион-
ные осложнения.
У больных, перенесших операцию, в послеоперационном периоде определение
этиологических факторов ОПН представляет значительную диагностическую
трудность. Это факторы непосредственно связанные с травматичностью операции
и осложнениями послеоперационного периода, среди которых наиболее веро-
ятны перитонит, деструктивный панкреатит, кишечная непроходимость и т.д.
При этом необходимо учитывать существенные изменения некоторых реакций
организма, характеризующих гнойно-воспалительный процесс. Лихорадка при
гнойно-септическом процессе нередко смягчается, озноб не всегда сопровождается
соответствующим повышением температуры тела, особенно у больных с гипер-
гидратацией. Развитие ОПН у хирургических больных, перенесших операцию,
затрудняет диагностику гнойных осложнений со стороны органов брюшной поло-
сти. Значительное улучшение состояние пациента после проведения гемодиализа
свидетельствует в пользу отсутствия осложнения.
Проведение анестезиологического пособия может привести к токсическому и
токсико-аллергическому воздействию на почки. Например, есть сведения о нефро-
токсичности галотана. Часто в этих случаях анурии предшествует АГ в процессе
операции или в первые сутки послеоперационного периода: длительный выход из
наркотического сна; продление ИВЛ.
Постренальная ОПН чаще всего обусловлена острой обструкцией моче .
путей.
❖
о
• Обструкция мочеточников:
о камнем;
* сгустками крови;
* некротическим папиллитом.
• Сдавление мочеточников:
* опухолью;
£ забрюшинным фиброзом.
• Поражение мочевого пузыря:
л камнями;
опухолью;
шистосомозом
* воспалительной обструкцией шейки мочевого пузыр
* аденомой простаты; /пппяжением спинного мозга,
нарушениями иннервации мочевого пузыря ( Р
# Диабетической нейропатией).
триктура мочеиспускательного канала. болями, следует исклю
ЧитьРМ1/СТро Развившейся анурии, сопровождаюше» ' сильными болями
|"Х„БпДаже пр“ -«р»ой почи
(рефлек^ колико”) возможно прекращение n
Jljg КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Ппи некротическом папиллите (некрозе почечных сосочков) развивается как
так и ренальная ОПН. Чаще встречается постренальная ОПН
^^обсгрукпии мочеточников некротизированными сосочками и сгустка-
™= при сахарном диабете, анальгетической или алкогольной нефропатии.
ТечХе постренальной ОПН при некротическом папиллите обратимо. В то Же
впемя ренальная ОПН, вызванная острым тотальным некротическим папилли-
том, осложняющим гнойный пиелонефрит, часто переходит в необратимую почеч-
ную недостаточность.
Возможно развитие ОПН и при ТУР-синдроме. осложнившем ТУР простаты по
поводу аденомы (встречается примерно в 1% случаев). ТУР-синдром возникает
через 30-40 мин от начала резекции простаты и характеризуется повышением АД,
брадикардией, повышением кровоточивости из раны; у многих больных появля-
ется возбуждение и судороги, возможно развитие комы. В раннем послеопераци-
онном периоде АГ сменяется гипотензией, плохо поддающейся коррекции; разви-
вается олигурия, анурия. К концу суток появляется желтуха. В процессе операции
необходимо постоянно или фракционно промывать операционную рану и мочевой
пузырь дистиллированной водой под давлением 50-60 см вод.ст. Поскольку дав-
ление в венозных сосудах области операции не превышает 40 см вод.ст., ирригаци-
онная жидкость поступает в венозные сосуды. Доказана возможность всасывания
жидкости через паравезикальное пространство при вскрытии капсулы железы.
Скорость всасывания ирригационной жидкости из области операции составляет
20-61 мл/мин. В течение ч может абсорбироваться от 300 до 8000 мл жидкости.
При использовании дистиллированной воды развивается гипоосмомолярность
Еазмы крови с последующим внутрисосудистым гемолизом эритроцитов, что счи-
ш основной причиной развития ТУР-синдрома. Однако впоследствии, приме-
я негемолизирующие растворы, полностью избежать ТУР-синдрома и ОПН не
удалось, несмотря на отсутствие гемолиза. При этом все исследователи отмечают
гипонатриемию, гипокальциемию и общую гипергидратацию. Согласно литера-
турным данным, вероятны следующие причины развития ОПН:
❖ механическая блокада почечных канальцев отложением кровяного пигмента:
❖ появление нефротоксина при действии на ткани электрического тока:
♦ нарушение кровообращения в почках.
При ТУР-синдроме ОПН возникает у 10% больных, и в 20% случаев приводит
к смерти.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование
Необходим тщательный сбор анамнеза с уточнением сведений о недавно
перенесенных острых заболеваниях, наличии хронических заболеваний, приёме
пРепаРатов* контакте с токсическими веществами и клинических
симптомах интоксикации.
кпэтпима™?00 беспокоит сухость во рту, жажда, одышка (развивается вне-
лёгких! отёк^мягки31311101’ РеРвый пРизнак которой - интерстициальный отек
(возможно таюкр НЯЛ ТКанеи в поясничной области, отёки нижних конечносте»
ЖИДК0СТИ в полостях: гидроторакс, асцит, не исклю-
• Отсутствие или vmp? И СУДОРОГ)' Жалобы пациентов следующие.
. St™ „ZZZT К0ЛИЧеСТИ М0ЧИ И "°"~тёков.
бедмц™116 аппетита’в частности - желания кушать продукты, содержат^
♦ плохой сон;
слабость, головные боли-
* тошноту, рвоту, вздутие кишечника, иногда диарею.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ДО
при физикальном обследовании выявляют болезненность почек п™
„ации, периферические отеки, бледность кожных покровов, у больных LX"’
Хнносгь К АГ за счет задержки жидкости в организме инпгпа S я
брадикардия. У больных с фоновой ГБ АГ может приобретать злокачествен
ный характер, приводить к развитию рецидивирующей острой левожелудочко-
вой сердечной недостаточности, нередко определяя неблагоприятный^™
физическая активность пациента снижена до полной заторможенности и отсут
сгвия адаптированное™ к обстановке. Характерны клинические симптомы свя-
занные с уремической интоксикацией: энцефалопатия, гастрит, энтероколэт или
гастроэнтероколит.
Лабораторная диагностика и инструментальные методы
При клиническом анализе крови может наблюдаться умеренная анемия и увели-
чение СОЭ. Анемия в первые дни анурии обычно носит относительный характер,
обусловленный гемодилюцией, не достигает высокой степени и не требует коррек-
ции. Изменения крови характерны при обострении инфекции мочевых путей. При
ОПН наблюдается снижение иммунитета, вследствие чего появляется склонность
к развитию инфекционных осложнений: пневмонии, нагноению операционных
ран и мест выхода на кожу катетеров, установленных в центральные вены и т.д.
В начале периода олигурии моча тёмная, содержит много белка и цилиндров, её
относительная плотность снижена. В период восстановления диуреза сохраняется
низкая относительная плотность мочи, протеинурия, почти постоянная лейко-
цитурия как следствие выделения погибших канальцевых клеток и рассасывания
интерстициальных инфильтратов, цилиндрурия, эритроцитурии.
У больных с высоким риском развития ОПН, в том числе после больших опера-
ций, необходимо ежедневно контролировать содержание креатинина. При диагно-
стике ОПН определение концентрации мочевины не может использоваться изоли-
рованно, тем не менее этот показатель характеризует выраженность катаболизма.
Даже при подозрении на ОПН крайне важно контролировать электролиты крови
пациента и, прежде всего, количество калия. Снижение уровня натрия свидетель
ствует о гипергидратации. „
Важен биохимический контроль функции печени. Необходимо ПР
исследование свёртывающей системы крови. Для ОПН характерно н руш
микроциркуляции с развитием ДВС-синдрома. ГППРП-
Необходим контроль ЭКГ, поскольку это хороший способ контроР
жания калия в сердечной мышце и возможных осложнении соР сердЦа,
1/4 больных ОПН может проявляться аритмией, вплоть до
повышенной возбудимостью мышц, гипеРРеФлекСИ^птринуПИЮ При симптомах
Общий анализ мочи может выявить гематурию, проте в еский анализ
м0°ч^ения ^Фекции мочевых путей необходим бактериологический
тин^ выздоРовления необходимо определение СКФ по эндоге му
Hv „ЗИ почек позволяет определить наличие °^с1Иг,£а^5^^пной ренографии
МоЛеНХИмы> УР°вень кровотока в почечных вензх. р-обструкциюмочевыво-
«окет определяться асимметрия кривых, что указывает на обструки
Дящих путей. ай клетки. Существенное
зна е°бХодим рентгенологический контроль органов 'Т’УД” ь о гипергидратации
ЙиТч Имеет состояние лёгких. Речь идёт, в первую ^^.ренптнологи-
ческам0^ ткани или нефрогенном отёке, специф контролируют динами .
Рэзмрп СиндРоме- При этом для исключения пеРикаР^0 даит основным пока-
а Й°В Сердца- П*пеР™дратация лёгочной ткани не^о^
Ием Для срочного проведение гемодиализа с ультрафильтра
958 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Поавильно и вовремя установленная причина развития ОПН позволит быстрее
Выве “циента из критического состояния, а также повысить вероятность обра-
тимости функциональных нарушении в почках.
™ ДиТгаоз ОПН редко представляется затруднительным.
Дифференциальная диагностика
На первых стадиях дифференциальной диагностики необходимо выявить
возможную причину развития ОПН. Важно дифференцировать преренальную
и ренальную форму почечной недостаточности, так как первая форма может
быстро перейти во вторую. Следует также отличать постренальную форму ОПН.
развившейся на фоне обструкции мочевыводящих путей, от ренальной почечной
недостаточности. Для этого используют экскреторную урографию с высокими
дозами контрастного вещества, изотопную ренографию и УЗИ. Реже применяют
ретроградную уретеропиелографию. Определение размеров почек с помощью УЗИ
помогает отличить ОПН от ХПН, выявить или исключить нарушение оттока мочи
по мочевыводящим путям.
Если у больного анурия (олигурия) с выраженной анемией при отсутствии
источника кровотечения, то это свидетельствует скорее в пользу хронического
характера почечного синдрома. Для ОПН выраженная анемия нехарактерна.
Важно выяснить время наступления анурии, предшествующие ей симпто-
мы. наличие в анамнезе хронических почечных заболеваний, наличие анемии.
Нередко почечный синдром оказывается первым проявлением прогрессирующего
почечного заболевания с развитием ХПН или синдромом декомпенсации скрыто
протекавшей ХПН. В этих случаях его всегда сопровождает анемия.
С развитием полиурии состояние больного быстро улучшается, несмотря на
высокую концентрацию азотистых метаболитов; возможно даже её некоторое
повышение за счёт интенсивной дегидратации. Обычно развитие полиурии до
максимального уровня занимает несколько дней, недель. Затягивание наступления
полиурии или ограничение диуреза на уровне 1,0-1,5 л, неустойчивость нарас-
тания диуреза указывают, как правило, на неблагополучие в общесоматическом
статусе, присоединение осложнений в виде сепсиса или других гнойных процессов,
наличие недиагностированного заболевания или травмы.
Дифференциальная диагностика анурии и острой задержки мочеиспу-
скания
Для дифференциальной диагностики истинной анурии и острой задержки моче-
испускания следует убедиться в отсутствии мочи в мочевом пузыре перкуторно,
ультразвуковым методом или посредством катетеризации мочевого пузыря. Если
по катетеру, введённому в мочевой пузырь, выделяется менее 30 мл/ч мочи, необ-
ход_им?£тно определить содержание креатинина, мочевины и калия в крови.
Дифференциальная диагностика острой и хронической почечной недо-
статочности
Быстро отличить ОПН от ХПН позволяет:
❖ изучение общих симптомов и данных анамнеза-
❖ оценка внешнего вида мочи;
❖ оценка динамики азотемии и диуреза-
> определение размеров почек (УЗИ. рентгенограмма)
налышя)0ДИМ° утн°вить Ф°Р«У ОПН (адренальная. ренальная, nocrpf
Показания к консультация другана специалистами
Действия врачей различных специальностей С0Ве₽ШеНН° необходиМЫ С°
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ не па
Всем пациентам с подозрением на ОПН и п ^Достаточность Ячв
показана консультация и динамическое наблХоУСТаН0вленнь«м Диагнп,
стов по детоксикации и интенсивной терапии r неФР<>лога, а Та^°М *Оп«»
ной ОПН. связанной с нарушением прохоХ!™УЧае ДИагн°стироХ<?еЦИади‘
при их тромбозе, необходимо привлечен™?! П0Ч(?чных сосуда? реналь*
рада ренальной формы ОПН вследствие S"“ Х’вТп Р'
дима помощь токсикологов. Пои погтпои е экзогенной интокгии. ру₽га- При
наблюдение уролога. РИ ьнои форме оп"Д™ЭДии необхо-
"«казано лечение и
Формулировка диагноза
Диагноз в краткой форме выражает сущность и полной всего патологического
процесса. В основном диагнозе следует отразить: '«логического
❖ основное заболевание, вызвавшее ОПН;
❖ ведущие синдромы;
❖ осложнения в порядке их тяжести.
В каждом случае необходимо определять место ОПН в патологическом поо-
цессе - оказывается ли она проявлением основного заболевания или его ослож-
нением. Это имеет не только формально-логическое, но и существенное значение
поскольку характеризует основной патологический процесс.
Диагноз включает определение:
❖ основного заболевания, вызвавшего ОПН;
❖ форму ОПН (преренальная. постренальная или ренальная);
❖ стадию болезни (начальные проявления, олигурическая, диуретическая или
выздоровления).
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение определяется этиологией, формой и стадией ОПН. Как в
преренальная, и постренальная формы в процессе развития о язатель’
формируются в ренальную форму. Именно поэтому лечение У - акже
при раннем диагностировании заболевания, определении его npi
своевременном начале эфферентной терапии.
Цепи лечения
Пели лечения;
ф течение
^в°сстановление°пА заболевания- приведшего к развитию ОПН;
Но‘Основного состоянияЛект₽олитного баланса. а также коррекция кислот-
^°6есХНе!и?УНКЦИИ Почек;
лечение гпп адекватн°го питания;
Укачай УТствующих заболеваний.
в Ия* госпитализации
Пациенты п
Ренной госпитад РИ П0Д03Рении на ОПН или её подтверждении подлежат экс-
и^лиза. изации в многопрофильный стационар, где есть отделение гемо-
Ло,(азателя^!ПИСКИ больных сохраняется полиурия при нормализовавших-
,3ДороВЛен Онцентрэции азотистых метаболитов и электролитов. В период
е Наблюдение адиентам. перенёсшим ОПН, необходимо длительное амбулатор-
^®М8пах И лечение нефролога по месту жительства не менее 3 мес.
, о'03"0'
Ьд8авШего необходимо начинать с терапии основного заболевания, её
ЧНевНое взвешийеПеНИ задеРжки жидкости в организме пациента желательно еже-
ание- Для более точного определения степени гидратации, ооъема
I, объёма
9S0 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
инфузионной терапии и показаний к ней необходима установка катетера в Цен.
пХную вену Следует также учитывать суточный диурез, а также АД больного.
При преренальной ОПН необходимо скорейшее восстановление ОЦК и норма-
лизация АД.
Для лечения ренальной ОПН, вызванной различными веществами лекарствен-
ной и нелекарственной природы, а также некоторыми заболеваниями, необходимо
как можно раньше начать проведение детоксикационной терапии. Желательно
учитывать молекулярную массу токсинов, вызвавших ОПН, и клиренсные воз-
можности применяемого метода эфферентной терапии (плазмафереза, гемо-
сорбции, гемодиафильтрации или гемодиализа), возможности наиболее раннего
введения антидота.
При постренальной ОПН необходимо немедленное дренирование мочевывы-
водящих путей для восстановления адекватного оттока мочи. При выборе тактики
оперативного вмешательства на почке в условиях ОПН ещё до операции необхо-
дима информация о достаточной функции контралатеральной почки. Больные с
единственной почкой встречаются не так редко. Во время стадии полиурии, разви-
вающейся, как правило, после дренирования, необходимо контролировать баланс
жидкости в организме больного и электролитный состав крови. Полиурическая
стадия ОПН может проявляться гипокалиемией.
Медикаментозное лечение
ние. При егоневозможности потребносгь°в^°ДИМ°адекватное энтеральное пита-
и минеральных веществах уловит» беЛКаХ’ ЖИрах> Уходах, витаминах
С учётом выраженности напХХ ТГ” С Помощью внутривенного питания,
ограничивают до 20-25 г в сутки ЯЛЛУ очков°й фильтрации потребление белка
составлять не менее 1500 ккал/гит ео&ходимая калорийность питания должна
му. до развития полиурической Оличество жидкости, необходимое больно-
предыдущие сутки и дополнительных son ределяют’ исхоля из объёма диуреза за
Наибольшие сложности в лечении
уросепсиса. Сочетание сразу arvy d, 13ывает сочетание у пациента ОПН и
нои - значительно усложняет леиеиЫД0В интоксикации уремической и гной-
отношении жизни и выздоровления гЛ 3 также значительно ухудшает прогноз в
менение эфферентных методов летпиг лечении этих больных необходимо при-
пп?РЯМ0Г° электРохимического окиЛКЗЦИИ ^гем°ДИаФильтрации, плазмафереза,
иу пп₽аТ0ВП0резУЛЬтатамбактериоппеНИЯ крови)’ подбор антибактериальных
их дозирование с учётом факХСКойТК°Г° анализа КРОВИ и мочи, а также и
Л^ние больного гемодиализом / ^У604*080* фильтрации.
осложняй1”1’ Противопоказанием к^о МодиФиНированным гемодиализом) не
тывяют пРивеДших к ОПН Слип перативному лечению заболеваний или
X кппйСИСТеМЫ и её меш?камриННЫе-ВОЗМожности мониторинга свёр-
проведения°Т^ЖАВОСТИ во вРемя операций™*10** К0РРекЦии позволяют избежать
короткого лр“Ф^ерентн°й терапии желя ** В ПОСлеопеРаЦИонном периоде. Для
ХТнХя^’^Р^ерРгепапиння1еЛЬН0 “^ьзовать антикоагулянты
можно также ™30вать антидотом - поотяЕ***1’избь1Т0к которого к концу лечения
крови обычно ”°ЛЬ30вать натрия цитрат Ли”3 сульФатом: в качестве коагулянта
пластикового п ПользУют исследование ^ЛЯ КонтРоля свёртывающей системь
определения и определение**“* активиРованного частичного тромбо-
^ьнымсВОПН1?,СВ^>ть,®а””1я*ровиОнеягС™ *и6Ри™'еНа в кров». М«"»
изма назначают анаболические стероиды-
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ QB1
При гиперкалиемии показано внутривенное введение 400 мл 5% пас™™ гп
козы с 8 ЕД инсулина, а также 10-30 мл 10% раствора кальция глюконт К
удаётся корректировать гиперкалиемию консервативными методами то больно™
показано проведение экстренного гемодиализа. ^ьному
Оперативное лечение
Для замещения функции почек в период олигурии можно использовать любой
метод очищения крови:
❖ гемодиализ;
❖ перитонеальный диализ;
❖ гемофильтрацию;
❖ гемодиафильтрацию;
❖ слабопоточную гемодиафильтрацию.
При полиорганной недостаточности лучше начинать со слабопоточной гемо-
диафильтрации.
Показания для проведения гемодиализа или его модификации при ХПН и ОПН
различны. При лечении ОПН частота, длительность процедуры, диализная нагруз-
ка, величина фильтрации и состав диализата подбирают индивидуально на момент
осмотра, перед каждым сеансом лечения. Лечение гемодиализом продолжают, не
допуская повышения содержания мочевины в крови выше 30 ммоль/л. При раз-
решении ОПН концентрация креатинина крови начинает снижаться раньше, чем
концентрация мочевины крови, что расценивают как положительный прогности-
ческий признак.
Экстренные показания для проведения гемодиализа (и его модификаций).
* «неуправляемая» гиперкалиемия;
* выраженная гипергидратация;
* гипергидратация лёгочной ткани;
* тяжёлая уремическая интоксикация.
Плановые показания для проведения гемодиализа: „
содержание мочевины в крови более 30 ммоль/л и/или концентра
нина, превышающая 0.5 ммоль/л; /такИР как
о выраженные клинические признаки уремической интоксик гастооэнте-
Уремическая энцефалопатия, уремические гастрит, энтерок
роколит);
* гипергидратация;
выраженный ацидоз;
* гипонатриемия; гпПрПжания уремических
* быстрое (в течение нескольких дней) нарастание винЫ1 превышающий
токсинов в крови (суточный прирост содержания диуреза.
ммоль/л, и креатинина - 0,2-0.3 ммоль/л) И/гемодиализом отпа-
даетНастУплением стадии полиурии необходимость в л
Возможные противопоказания к проведению эфферентно”
афибриногенемическое кровотечение:
❖ пенадёжный хирургический гемостаз:
паренхиматозное кровотечение. пизного лечения использую
ДвУххолпСГВ-е СОСУДИСТОГО Доступа для проведения ДГьных вен (подключим .
яРёмну^В0И катетеР- установленный в одну из ц тр
^"Мепимв п ДР УЮ)
ые сроки нетрудоспособности
НетпулпИСИмости от основного заболевания, приведш
способности могут составлять от 1 до ме
к развитию ОПН. сроки
962 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Дальнейшее ведение
Необходимо рекомендовать больным ограничить физическую активное
соблюдать диету с умеренным содержанием белка. Ть и
ПРОГНОЗ
У большого количества выживших пациентов наблюдают полное восста
ние функции почек; в 10-15% случаев восстановление неполное: функция
снижена в разной степени. 0Чек
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .*
Глава 38
Хроническая почечная
недостаточность ®
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
этиология
ПАТОГЕНЕЗ
КЛАССИФИКАЦИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ЛЕЧЕНИЕ
Глава 39
Трансплантация почки г
ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ
ПОКАЗАНИЯ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ПОДГОТОВКА
МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ (ИЛЛЮСТРАЦИИ)
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ У ДЕТЕЙ
Глава 40
Эректильная и репродуктивная
дисфункция у мужчин
40.1. ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
Эректильная дисфункция (ЭД) - постоянное отсутствие способ-
ности достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для
проведения полноценного полового акта.
Несмотря на то что ЭД не относят к тяжёлым нарушениям здо*
ровья, она способна значительно влиять на психический статус
мужчины, снижать качество его жизни, нарушать партнёрские отно-
шения и прочность семьи.
КОД ПО МКБ-10
F52. Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими
нарушениями или болезнями.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
ЭД средней и тяжёлой степени выраженноставсТР
10-20% мужчин, и частота её Увеличивае5^гпстДиСТыми механиз-
Развитие эрекции обеспечивается не^ого^ДО^^ При
мами под контролем психических и гор члена, релаксация
этом возникает дилатация артерий пол кавернозных
трабекулярных гладких мышц и расшир Очевидно, что
тел в сочетании с органной венозной артериального при-
любые факторы, приводящие к Умен^в недостаточность полово-
тока к кавернозным телам (артериаль (веноокклюзивные
ГО члена) или к увеличению веиоэного оттока <
нарушения), могут стать причиной ЭД. заболеваний
Факторы риска ЭД те же, что Д" ад^амня. оЖИР^1
сосудистой системы: возраст, ДепРе“* 'средств- пшерлиши^
табакокурение, употребление нарко
мия и метаболический синдром.
956 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПРОФИЛАКТИКА нормализация образа жизни, достаточная физическая
mm исХченяе табакокурения. ограничение потребления алкоголя, кон-
™"ь и №рре”и» массы тела, содержания глюкозы и липидов в крови, а также
регулярная сексуальная активность.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ЭЛ классифицируют по степени выраженности: легкая, умеренная, тяжёлая; и
„личинам ее возникновения: органическая, психогенная и комбинированная, т.е.
сочетающая психические и органические факторы. Следует учитывать, что психо-
генные влияния присутствуют при всех видах ЭД.
Причинные факторы ЭД.
• Психогенные факторы.
❖ Ситуационные особенности.
о Неврозы.
❖ Зависимость от психотропных веществ.
• Органические факторы.
❖ Васкулогенные.
- Сердечно-сосудистые заболевания.
АГ.
- Атеросклероз.
- Сахарный диабет.
- Гиперлипидемия.
- Табакокурение (пенильный ангиоспазм).
- Синдром Лериша.
- Веноокклюзивные нарушения.
- Оперативные вмешательства или лучевые воздействия в области таза и за-
брюшинного пространства.
Нейрогенные.
- Заболевания головного и спинного мозга (болезнь Паркинсона, инсульт,
новообразования, рассеянный склероз, травма, поражения межпозвоноч-
ных дисков).
Периферические нейропатии (сахарный диабет, алкоголизм, ХПН. поли-
нейропатия, оперативные вмешательства в области таза и забрюшинного
пространства).
о Гормональные.
- Гйпогонадизм (врождённый, приобретённый, возрастной).
- Гиперпролактинемия.
- Гипертиреоз.
- Гипотиреоз.
- Болезнь Иценко-Кушинга.
< • Структурные (болезни полового члена).
- Болезнь Пейрони.
- Травма, врождённое искривление.
Склеротические изменения вследствие кавернита или приапизма.
Малый половой член.
Гипоспадия,эписпадия.
• Лекарственные факторы.
❖ А»г^»ппрггЫе пРепаРаты (диуретики, р-адреноблокаторы).
•> А зтиандрогены.
о Психотропные и наркотические средства.
ЭРЕКТИЛЬНАЯ и репаодухтивная диМткцйУ1М|йии
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
диагностические мероприятия у пациентов, предъявляющих жалойм о а„
преследуют несколько целей: жалобы на ЭД,
\ подтвердить факт наличия ЭД;
<. установить степень выраженности ЭД;
ф выяснить причину ЭД. т.е. заболевание, вызвавшее её развитие-
«определить, страдает ли больной только ЭД или она счета™ с литии,
видами сексуальных дисфункции. другими
диагностику рекомендуют начать с подробной беседы с пациентом сбопа гае
дений о состоянии его здоровья в целом и психического статуса. Анализиотог
данные общего и сексологического анамнеза, а также состояние копулятивной
функции ранее и в настоящее время. Необходимо получить информацию о харак-
тере взаимоотношений с половой партнёршей, предшествующих консультациях и
лечебных мероприятиях.
Следует выяснить, страдает ли больной сахарным диабетом, АГ, атеросклеро-
зом, гипогонадизмом, почечной недостаточностью, неврологическими и психиче-
скими нарушениями; собрать сведения о перенесённых оперативных вмешатель-
ствах на органах мочевой и половой систем, прямой кишке, о длительном приёме
лекарственных препаратов и злоупотреблении алкоголем.
Уточняют характер нарушения, его давность, стабильность проявления, влия-
ние отдельных факторов и обстоятельств. Важно детально обсудить с пациентом
качество адекватных и спонтанных эрекций, а также охарактеризовать поло-
вое влечение, продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла и
оргазм. Беседа с половой партнёршей пациента весьма желательна.
Анализ полученных данных позволяет с достаточной степенью достоверности
судить о природе ЭД (табл. 40-1).
Таблица 40-1. Различия органической и психогенной эректильной дисфункции
_ Органическая Психогенная
Возникает постепенно Возникает внезапно
Дарушение или отсутствие утренних эрекций Нормальные утренние эрекции
формальный сексуальный анамнез Проблемы в сексуальном анамнезе
Нормальное либидо Проблемы в отношениях с партнёршей
Постоянство ЭД ЭД при определённых обстоятельствах
к Целью объективизации жалоб больного и количествен
пулятивных нарушений, включая ЭД, а также экономии1 Р щщекс эрек-
ВгпТ/ исп°льзовать специальные опросники - ^еж^^1ЛЯТИВной функции
^ьной функции, шкалу количественной оценки мужской копулятивной фу
Кп"ническое обследование сепдечно-сосуда-
сгой „Ническое обследование предполагает оценку состо
Уч^₽ВНОЙ’ эндокринной и половой систем пациента. еадо-сосудистой
сИсгемм1Вая выс°кую распространённость за^® достаточным для мю®"
чени^о У лиц с ЭД. объём обследования должен противопоказаний
лечени°ЛпУстимости сексуальной активности и отсутствии пр
”Ю ЭД (табл. 40-2).
968 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таблица 40-2. Алгоритм определения риска сексуальной активности при сердечн
заболеваниях («Принстонский консенсус») °'СосУДИстых
—————— - __________________________________
Низкий риск Средний риск Высокий риск
Отсутствие симптомов (менее 3 факторов риска ИБС), контролируе- мая АГ, состояние после успешной коронарной реваскуляризации, неосложнённый инфаркт миокарда (давность более 6-8 нед), легкое клапанное поражение, недостаточ- ность кровообращения 1 класса (NYHA) Более 2 факторов риска ИБС, стенокардия напряжения высокого функционального класса, инфаркт миокарда давностью от 2 до 6 нед, недостаточность кровообра- щения II класса (NYHA), внесер- дечные проявления атеросклероза (церебро-васкулярная недостаточ- ность. поражение сосудов конеч- ностей и т.д.) Нестабильная или резистентная к лечению стенокардия, неконтроли- руемая АГ недостаточность кро- вообращения III-IV класса (NYHA), инфаркт миокарда или инсульт дав- ностью менее 2 нед, жизнеугрожа- ющие аритмии, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, тяжелое поражение клапанов
Сексуальная активность или лече- ние сексуальных нарушений воз- можны. переоценку проводят регу- лярно 1 раз в 6-12 мес Требуется проведение ЭКГ-пробы с нагрузкой и эхокардиографией, на основании которых пациента относят к группе высокого или низкого риска Сексуальную активность или лече- ние сексуальной дисфункции откла- дывают до стабилизации состояния
Если неврологический и эндокринологический анамнез, а также результаты
обследования выявляют характерные изменения, то больной подлежит консуль-
тации специалиста соответствующего профиля. Следует помнить, что более поло-
вины мужчин, больных сахарным диабетом, страдают ЭД.
Исследование вторичных половых признаков позволяет косвенно судить об
инкреторной функции яичек, т.е. андрогенной насыщенности организма и свое-
временности наступления полового созревания. Анализу подвергают массу тела,
рост, индекс массы тела, строение скелета, характер и темп оволосения (лицо,
туловище, лобок), состояние мышечной системы, развитие и характер отложения
жировой клетчатки, окружность талии, тембр голоса, наличие гинекомастии.
Анализ состояния органов половой системы включает определение локализа-
ции яичек, их размеров и консистенции; пальпацию придатков яичек и простаты,
а также осмотр, измерение и пальпацию полового члена.
лахХх:::хр*омен,аль"ь,е "ссле»ова“"»
индивидуально, с У'1ётом'жадп5Ь'ляИ [1нстРУментальных исследований определяют
F также объективной необходимо^-,1* анамнеза и клинического обследования,
ние уровня глюкозы плазмы кпппи И настРоя пациента. Обязательно ©пределе-
В случаях, когда выявляют снижри^оЛИПИДН0Г0 ПР°ФИЛЯ и общего тестостерона,
определение свободного тестострппи с°держания общего тестостерона, показано
Мониторинг ночных tvmpcupu И-3’ЛГ И пРолактина.
Д“КИ °Рганияеских и психогрии1ИС\ИСП°ЛЬЗуют для Дифференциальной
J-HHe как минимум двух ночей с ппмп ** ^°рм Э^‘ ИсслВДование проводят в
Тест Специальными кольцами с тпемя^Ю При^°Ра «Rig'$can», а при его отсут-
алппост интРакавернозным введением ва онтРОЛЬнь|ми полосами разрывов.
нопмяпадИЛ В сРедней Дозе Ю мкг) почВ3°аКТИВНЬ1Х пРепаРатов (оптимально
10миипН0И артеРиальной И веноокклг’оляет?ь,явить васкулогенную ЭД. При
30 мин и°йЛе инъекции возникает выоажрЗИВН°^ гем°Динамике примерно через
30 мин и более. выраженная эрекция, сохраняющаяся в течение
Для диагностики ЭД в
Основными1,коЧЛеНа- Эрекци^ИиХиоуРютТЖКе ШИр°К° пРименяют УЗДГ арТС'
систоличреи ЛИчественными показатр^ ФаРмакологическими препаратами.
И-™” ™"рост'' " ««« рё,Х "М" “ужат «кксиМалькаяР (пиковая)
систолическую скорость более 30 °сти' н»Р'-'тльв.>п считают пиковую
/С И Индекс Резистентности более 0.8.
эректильнаяирепродуктивнаядисфункцияум^ m
при соответствующих показаниях для оценки состояния авт™™ -
ции полового члена и выявления её нарушений производят исХ^Т^'
кавернозного и кремастерного рефлексов, вызванных потенциалов“одавого
^Инвазивные методы диагностики: ангиография, кавернозометрия каврп™,
график (метод рентгенодиагностики кавернозной веноокклюзивХисфУн™°;
кавернозного фиброза) - выполняют в тех случаях, когда больной -ТотенХ
ный претендент на реконструктивные оперативные вмешательства по пово^ЭД
ЛЕЧЕНИЕ
цели и принципы лечения
Цель лечения достижение того качества эрекций, которое необходимо для
проведения полноценного полового акта. Пациент должен быть информирован о
возможных методах, их эффективности и отрицательных свойствах.
Лечение ЭД должно быть этиологическим и патогенетическим. В первую оче-
редь это касается сахарного диабета, АГ. метаболического синдрома. На стойкое
излечение ЭД можно рассчитывать в случаях психогенной ЭД (рациональная
психотерапия), посттравматической артериогенной ЭД у молодых мужчин, при
гормональных нарушениях (гипогонадизм, гиперпролактинемия).
Оперативные вмешательства на сосудах показаны больным с окклюзивными
поражениями артерий, снабжающих тазовые органы. Перевязку вен. дренирую-
щих пещеристые тела, иногда используют у молодых пациентов с нарушениями
венозной окклюзии.
Лечение ЭД, возникшей на фоне андрогенной недостаточности, может быть весь-
ма эффективным за счёт восстановления физиологических концентраций андроге-
нов в сыворотке крови назначением препаратов тестостерона последней генерации.
В ситуациях, когда комплексное обследование не выявило основного заболе-
вания, лечение ЭД проводят по определённым стандартам, учитывающим эффек-
тивность метода, безопасность, инвазивность. материальные затраты, а также
удовлетворённость пациента.
Перед началом лечения больному указывают на необходимость исключения
факторов, отрицательно действующих на эрекцию (см. выше), а также нормали
зации образа жизни и режима сексуальной активности. Следует обдумать воз
можность отмены или замены получаемых пациентом лекарственных препар
способных отрицательно влиять на эрекцию. пои^ных
При лечении ЭД соблюдают принцип поэтапного использования
МеРоприятий.
локализация показана только для выполнения сложных инвазив
аний и/или оперативных вмешательств.
Первая линия терапии биторы
ФосЛКаРСТВеннь,е пРепаРаты Для перорального применения
Ф°Диэстеразы 5-го типа привели к
РевппДание и Доступность ингибиторов фосфодиэстер йствИЯ следующий:
во вп2°1<И0Ннь,м изменениям в лечении ЭД. Механизм f тел выделя-
ется сексУальной стимуляции из нервных структур' ^a3V что приводит
Иовь?Д Э30Та <N°)- активирующий ФеР^н^^ХХого панозинмо-
н°ФогЖ еиию содержания в клетках пещеристых те свободного кальция в
ГлаДКомаТа‘ РезУльтатом является уменьшение содерчение притока крови и
Р’Хип. Шечных ™<™ах. И’ расслабление. Р«“°2Х'азу-5
в Расщеп11Ие ячеек кавернозных тел. Блокируя Ф°сФ епараты способе^11
b°3Hhku Лении Циклического гуанозинмонофосфат ’; активности
ИКновению и поддержанию эрекции во время сексуальн
970 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В настоящее время в мире применяют три препарата этой группы: силденафил.
™,аХл и варденафил. выпускаемые в таблетированной форме и разных дозах.
Их отличительная особенность - высокая эффективность при всех формах ЭД „
хооошая переносимость. Ингибиторы фосфодиэсгеразы-5 используют эпизоди-
чески (пои потребности) за определённое время перед половым сношением, при
этом для наступления эффекта необходима сексуальная активность. К достоин-
ствам силденафила относят, в первую очередь, наибольший опыт его применения.
Варденафил отличают быстрое начало действия, а также меньшая зависимость от
приёма жирной пищи и алкоголя. Особенность тадалафила длительность дей-
ствия. составляющая 36 ч (табл. 40-3. 40-4).
Таблица 40-3. Основные параметры фармакокинетики ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (на
основании US Product information)
Параметр Силденафил (виагра*) Тадалафил (сиалис*) Варденафил (левитра*)
Время достижения максимальной концентрации T_v 2 1
Период полувызедения Т 4 17.5 4-5
Таблица 40-4. Клиническая эффективность ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (данные реги-
страции препаратов в Европе — EU Summary of Product Characteristics)
Показатель Силденафил Тадалафил Варденафил
Начало действия, мин 25 30 25
Продолжительность действия, ч 5 36 5
Положительный эффект % 66 (50-100 мг) 75 (20 мг) 65 (20 мг)
Диапазон доз. мг 25 100 20 5-20
В сравнимых исследованиях улучшение способности достижения эрекции на
фоне терапии силденафилом отметили 84% больных, на фоне терапии варденафи-
лом - 80%. на фоне терапии тадалафилом - 81%.
Апоморфин применяют сублингвально по необходимости в дозе 2-3 мг, эффект
развивается через 10-20 мин на фоне сексуальной стимуляции. Препарат отно-
сительно безопасен, но существенно уступает в эффективности ингибиторам
фосфодиэсгеразы-5.
Йохимбина гидрохлорид представляет собой блокатор а,-адренорецепторов
и о ладает способностью активизировать пенильную гемодинамику и эрекцию.
пи™*6” КЭК эпизодический- так и курсовый приём. Разовая доза составляет 5 мг
внутрь, суточная - до 15-20 мг.
Вакуум-констрикторный метод
стьпГ™«Ьпп™пДа заключается в создании отрицательного давления в пешерИ'
тока коови ofivcZn ЧЛеНа ° помощью вакуумного устройства. Увеличение при-
накладывают сприиап!3*^ 3peKIUU0, для сохранения которой на основание член
Примерно 30% папирН°е сжимающее кольцо, ограничивающее венозный оТГО .
болей^Хкожных Х°В °ТКазь!ваются °т метода в связи с возникновением
ствительности ₽ оизлияний. затруднённой эякуляции и снижением ЧУ
ЭРЕКТИЛЬНАЯ и репродуктивная
Психосексуальная терапия ** ДисфункЧия у мужчин
Каков бы ни был генез ЭД. психосектп^ Л
тельным компонентом лечения. Во всех слХяо Терапи* Должна й
влияние для нормализации или улучшен^!! Врач Должен испол? обяза-
партнёров. Весьма желательно, чтобы cexcva^ЛИЧНОст»ых
„ечебный процесс, оптимально - . качестае^раптТ*3
Вторая линия терапии
При отсутствии эффекта от применения пероральных ппрпо.
констрикторных устройств могут быть использованы ин™ ^ИВаКУУМ‘
екции вазоактивных лекарственных средств. Результативин™Р НЫе инъ’
составляет около 85%. Для интракавернозного вве^еТня X бытТ0
,0несколько препаратов в качестве монотерапип или в комбинации
фенгсламин папаверин). Первоначальная доза алпростадила (просталавди^
составляет 10 мкг. вводят в одно из кавернозных тел после растворения и „2
натрия хлорида (натрия хлорида изотонический раствор для инъекций 0 9%) Пет
необходимости доза может быть увеличена до 20 мкг. Эрекция наступает чеоез
5-15 мин после введения препарата; её продолжительность зависит от дозы, в
среднем — около 90 мин. После подбора дозы препарата и соответствующего обу-
чения пациента переводят на выполнение аутоинъекций частотой не более 2 раз в
неделю. и
Данный вид лечения имеет ряд противопоказаний и побочных эффектов.
Пациент должен быть предупреждён, что в случае сохранения эрекции более 4 ч.
ему необходимо обратиться к врачу. Эрекция должна быть разрешена пункцией
кавернозных тел и аспирацией крови, а при необходимости введением мини-
мальных доз адреномиметических препаратов.
Третья линия терапии (протезирование полового члена)
В тех случаях, когда медикаментозное лечение не дало эффекта или пациент
настаивает на кардинальном решении проблемы ЭД, применяют фаллоэндопро-
тезирование полужёстким протезом или устройствами, имитирующими эрекцию
(табл. 40-5).
Таблица 40-5. Преимущества и недостатки различных методов лечения зрехтильной дисфункции
Метод лечения, препарат Преимущества Недостатки
Ингибиторы <*юсФодиэстеразы-5 Высокая эффективность, про- стота применения Противопоказаны при приеме нкгратов: высокая цена - Необх^мосп^ альный тренинг, вызывает w члене Ненатуральная кровоизлияния, отек нарушениеэякуп^ - ^оыятуоадьнзя зрекния.
П№пяпаве₽ноэное введение пРепаратОВ ПГЕ, Высокая эффективность (75-85%). незначительные системные побочные эффекты
^Ум-констрикторные Листва Наименее затратный, нет системных побочных эффектов
Жирование Высокоэффективный Требует опер^и^^Х^ия в Протеза_чеР^£^—' '
J72 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПРОГНОЗ
Индивидуально подобранное и поэтапное применение современных методов
терапии ЭД позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться сексуальной
реабилитации больных.
40.2. НАРУШЕНИЯ ЭЯКУЛЯЦИИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Среди различных нарушений семяизвержения наиболее часто встречается пре-
ждевременная эякуляция (ПЭ), более редко - феномен анэякуляции.
Анэякуляция отсутствие семяизвержения при нормально протекающем
половом сношении или любом другом виде сексуальной активности независимо
от продолжительности акта. Являясь резко выраженным нарушением копулятив-
ной функции, отсутствие семяизвержения определяет и абсолютное бесплодие.
Выделяют три формы анэякуляции: асперматизм, ретроградная эякуляция и нару-
шение эмиссии спермы в уретру.
При асперматизме независимо от продолжительности полового акта эякулят
не поступает в уретру, эякуляция и оргазм отсутствуют. В случаях ретроградной
эякуляции происходит заброс эякулята в мочевой пузырь: оргазм ослаблен, но
сохранён. Реже бывает нарушение эмиссии эякулята в уретру, при этом он задер-
живается на уровне семявыбрасывающих протоков, интенсивность оргазма резко
снижена. Очевидно, что диапазон причинных факторов, патогенетических меха-
низмов и методов лечения анэякуляции весьма широк.
В настоящее время термин «преждевременная эякуляция» универсален; исклю-
чены иные названия, в частности «ускоренная эякуляция». Однако чёткое и обще-
принятое определение данного феномена отсутствует.
Предложена следующая дефиниция ПЭ. Преждевременной (ejaculatio ргаесох)
следует обозначать эякуляцию, постоянно или эпизодически наступающую до
достижения партнёрами удовлетворения от полового сношения и менее чем через
2 мин после интроекции и начала непрекращающихся фрикций умеренной часто-
ты (25-30 в минуту) и максимальной амплитуды, что вызывает психический дис-
комфорт у сексуальных партнёров (два первых критерия обязательны, третий -
факультативный; за одну фрикцию принимают лишь поступательное движение
полового члена).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Эпидемиологические исследования, не будучи исчерпывающими, свидетель-
ствуют, что Э — одна из наиболее распространённых сексуальных дисфункций -
примеРН0 У 30% мужчин в популяции. По материалам Всесоюзного
чрскиу ?’”одического Центра по вопросам сексопатологии, среди всех сексологи-
ПЭ - nnnu*^ основные синдромы расстройств эякуляции были у 20,4%.
новлены Л°ГИЧеСКИЙ феномен- Какие-либо явные факторы риска неуста-
К пеовой^^пр0^”01^7 игРать как психогенные, так и органические факторы
питания, особенности^ отнести психотравмирующие воздействия, дефекты вос-
ные особенности Гйкпр ксУального °пыта, неврозоподобные состояния, личност
следствием различных ”^ация’ психопатия). Органические влияния могут быть
систем, а также хооничр^ШеНИЙ С° СТОРОНЫ половой, нервной и эндокринно
приёма некоторыхРлекарстврХНи|НТОКСИКаЦИЙ’ задеРжки пубертатного развити
генезе ПЭ нарушений обмена српп ПрепаРатов- Активно обсуждают значен»'
5-НТ-рецепторов 6 сеРотонина в головном мозге и функционирован!
ЭРЕК™пьн‘"“РЕЛРОД’™»"«м.мци»умип„н „
vf V
Специфические меры профилактики отсутствуют.
классификация
Общепринятой классификации ПЭ в настоящее время не существует r т
„венной литературе предложена следующая классификация ПЭ У
,Этиологическая форма.
❖ Психогенная.
о Органическая.
❖ Комбинированная (сочетание психогенных и органических причин)
,Период возникновения. н
ь Изначальная.
❖ Приобретённая.
• Постоянство проявления.
❖ Постоянная.
❖ Эпизодическая.
• Зависимость от условий полового акта.
❖ Абсолютная.
❖ Избирательная (ситуационная).
• Степень (длительность фрикционной стадии копулятивного цикла).
❖ I степень - 1-2 мин (30-60 фрикций).
❖ II степень — 30-60 с (15-30 фрикций).
❖ III степень - 15-30 с (7-15 фрикций).
❖ IV степень - до 15 с (несколько фрикций).
❖ V степень - эякуляция до интроекции.
ДИАГНОСТИКА
В результате диагностических мероприятий важно установить следующее.
♦ страдает ли пациент ПЭ:
♦ степень выраженности ПЭ:
* причину ПЭ, т.е. вызвавшее её патологическое состояние,
* страдает ли пациент только ПЭ или она сочетается с другими видами се
альных дисфункций.
Анамнез
При ПЭ, как и при других копулятивных нарушениях, *ал0^_^ 3^лю-
®Ь1стУпают единственными или основными данными, о осн пациентОм, сбора
г»НИе> Диагностику целесообразно начать с подробной есе Анализируют
ЭДений о состоянии его здоровья в целом и психическо копулятивной
данные общего и сексологического анамнеза, а также состояние копу
Ункции ранее и в настоящее время. самого наличия ПЭ.
Кардинальный момент на первом этапе УтновЛ!"" жеНомена будет спо-
Эмулированное и приведенное выше определение этого фенон .
5^°вать ответу на данный вопрос. ппияние отдельных факторов и
обгт ЧНяют характер нарушения, его давность. • только продолжит^
ностк 1ельств- Важно детально обсудить с пацие охарактеризова
по2 Фрикционн°й стадии копулятивного “икла’ м0 получить информаш
о хаоя0е Влечение- оргазм и качество эрекций. Необх^дп^)ЧОШИх консул
тация?1^6 взаимоотношений с половой партнер ’ мёршей пациента в
СтХТбНМ -РО—Бргеда С ПО№ВОЙ ₽ нни,
Лопуля^10 обиехтивизаинн жалоб больного и времени врэнарехо
нарушений, включая ПЭ. а также э
974 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
пппкшрйть специальные опросники: Международный индекс эректильной
дуют исподвз° личествеНной оценки мужской копулятивной функции и др
ФУА=з X «аннь,х позволяет с достаточной степенью доетоверХв
поХрДИТь наличие ПЭ. установить ее характер и дать оценку копулятивной
функции в целом.
Клиническое обследование
Обследование включает общеклиническую оценку состояния больного, иссле-
дование его поповых органов и половой конституции. Оно позволяет выявить или
заподозрить наличие урологических заболеваний, в частности, воспалительных
поражений органов мочеполовой системы, а также гипогонадизма или задержки
полового созревания. Затем выполняют урологическое обследование, включая
тотальную уретроскопию, с целью обнаружения или исключения хронического
уретропростатита и колликулита. Если выявлены изменения, способные быть
причиной ПЭ. и нет признаков других заболеваний с подобным потенциалом, то
обследование завершают.
В ситуациях, когда урологический фактор исключён, но есть проявления гипо-
гонадизма или задержки полового созревания, проводят соответствующие гормо-
нальные тесты и затем, возможно с участием эндокринолога, выносят заключе-
ние. Если нет заболеваний органов мочеполовой и эндокринной систем, больной
подлежит углублённому неврологическому и психологическому обследованию с
использованием современных функциональных тестов. При отсутствии наруше-
ний ПЭ признают идиопатической.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения достижение партнёрами удовлетворения от полового сноше-
ния.
Лечение ПЭ должно быть этиологическим и патогенетическим. Если данный
подход оказывается недостаточно эффективным или нарушение признано идио-
патическим. то прибегают к универсальным методам коррекции ПЭ. Общая реко-
мендация состоит в том. что следует несколько увеличить частоту половых сноше-
ний. избегая сексуальных эксцессов (эякуляция чаще, чем 1 раз в сутки).
Методы «сжатия» и «старт-стоп»
Предложенный классиками сексологии Мастерсом и Джонсон (1970) метод
«сжатия» состоит в том. что мужчина или его сексуальная партнёрша при при-
ближении семяизвержения сжимают половой член пальцами на уровне венечной
борозды на 3-4 с. Это вызывает подавление эякуляторного импульса и незначи-
тельное ослабление эрекции. Практикуя метод, мужчина приобретает способность
в определённой мере контролировать наступление эякуляции. Подобный эффект
достигают и методом «старт-стоп», когда мужчина периодически прекращает
фрикции для снижения уровня возбуждения.
Медикаментозное лечение
Местные воздействия
гмтшриия Г полхода сост°ит в использовании анестезирующих средств для
поепаоать?Я ^увувительности нервных структур полового члена. Лекарственные
лЕаин и дп?в Жппе МестноанестезиРУЮЩие средства (бензокаин (анестезин •
член в области нрм^ Рм„е?*ази> геля или спрея, наносят тонким слоем на полОВ
о полиак’ 30‘" УЗД",И,) “ 15
Пероральные пр"Хы 0Т|,ииа™ ь"'“
депрессантов эадепживят|,еВТИ',еС1<ОГО подхола лежит свойство некоторых анти
^Э^казались^фф^тивнмми^иг81388 ЗЯК>ЛЯЦИ"' В “'еской практике *
и используются трициклические антидепресС<
^^^^ЬНАЯИРЕПРОДУКТИВНАЯДИСФУНКЦИЯУМУЖЧИН 97q
.игибируюшие обратный нейрональный захват различны» 5
минов. например кломипрамин, и избирательно подавляюшме ТМеДИатоРНЫх
епотонина. что приводит к его накоплению в синаптических Захват
лению физиологической активности. Подобными свойствамЖ^ и
тин. сертралин, пароксетин и др. При психических расстройства»6^ Тфлуок’
используют для длительного курсового лечения. В случаях ПЯ»vr ? П₽епаРатЬ1
^однократный, ситуационный приём антидепрессанте,позвоХшийТТ"
обшее психотропное действие (табл. 40-6). оляющии ослабить
Таблица 40-6. Антидепрессанты, используемые для лечения преждевременной эякуляции
Группа Международное непатентованное название Торговое название Дозы и режим приёма
Неизбирательные ингибиторы обратного захвата серотонина Кломипрамин Анафранил 25 мг за 8-12 ч до полового сношения или курс терапии
Избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина Флуоксетин Прозак 10-20 мг за 6-8 ч до полового сношения или курс терапии
Сертралин Золофт 25-50 мг за 6-8 ч до полового сношения или курс терапии
Пароксетин Паксил 10-20 мг за 4-6 ч до полового сношения или курс терапии
Следует отметить, что дозы и режим приёма антидепрессантов с целью коррек-
ции ПЭ детально не разработаны. Необходимо учитывать возможные побочные
эффекты этих препаратов. Их назначают с осторожностью водителям транспорт-
ных средств и лицам, профессии которых связаны с повышенной концентрацией
внимания.
Комплексная терапия приведёнными методами более эффективна за счёт нор-
мализующего воздействия на все звенья патогенеза ПЭ.
ПРОГНОЗ
Индивидуально подобранная комбинированная терапия ПЭ позволяет в боль
шинстве случаев добиться нормализации сексуальной функции пациентов.
40.3. МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ
Мужское бесплодие заболевание, обусловленное заболеваниям“ Р^Р^ой
’вной системы мужчин, приводящее к нарушению генеративн
Функций и классифицируемое как инфертильное состояние.
К0Д по МКБ-10
N46. Бесплодие мужское.
ЗПШМИ0Л0ГИЯ ие1 года, среди
них Ко/0 25°/о семейных пар не достигают беРемен“°СТ”овсё же менее 5% семей-
ных п ° сУпРУжеских пар лечатся по поводу бесплод . одится на мужское
беспл Р ТЭК и остаются бесплодны. Примерно 40% случаев приход
°АИе, 40% — на женское, ещё 20% - на смешанн
“’•ПФИКАЦИЯ первичном бесяпо-
дии Ича10т первичное и вторичное мужское беспД°диер вторичном бесплоди'
от мужчины никогда не наступала беременность, при
g76 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
, плня брпеменность от данного мужчины уже была. У мужчин с вторичным
хотя бы одна бере перспеКтивы для восстановления фертильности лучш^
ХТошее ’рем» признана классификация, разработанная ВОЗ Й'2)
(табл. 40-7).
Таблица 40-7. Диагностические категории мужского бесплодия по данным Всемирной организации
здравоохранения
Код Заболевание Код Заболевание
01 Психосексуальные расстройства 09 Инфекция гениталий
02 Причин бесплодия не выявлено 10 Иммунологический фактор
03 Изолированные патологические измене- ния семенной плазмы 11 Эндокринные причины
04 Ятрогенные причины 12 Идиопатическая олигозооспермия
05 Системные заболевания 13 Идиопатическая астенозоослермия
06 Врожденные аномалии половой системы 14 Идиопатическая тератозооспермия
07 Приобретенные тестикулярные нарушения 15 Обструктивная азооспермия
08 Варикоцеле 16 Идиопатическая азооспермия
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология мужского бесплодия разнообразна, поэтому причины, приводящие
к патозооспермии, разделяют на основные (наиболее часто встречающиеся) и
дополнительные (имеющие как самостоятельное значение, так и в сочетании с
основными факторами).
Основные причины мужского бесплодия.
• Варикоцеле.
• Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий.
• Патозооспермия неустановленной этиологии.
• Изолированные нарушения семенной жидкости.
• Иммунологическое бесплодие.
• Врождённые аномалии развития (крипторхизм, монорхизм, гипоспадия, эпи
спадия и т.д.).
• Системные заболевания (туберкулёз, цирроз печени, ХПН. хронические
за олевания дыхательных путей, сахарный диабет, инфекционный паротит.
. “еННЫЙ °РХИТОМ’ заболевания нервной системы и т.д.).
рургические вмешательства по поводу паховой грыжи, гидроцеле, ^Р11
тпии мочеиспУскательного канала, операции на мочевом пузыре, симпатэ
томия и т.д.
теоапияЫппиИДЬ1 теРапевтическог° лечения: лучевая, гормональная и хИ^’’а
Фа₽ниламидов?прои”водны^^ И гипотензивнь,х пРепаРаТ0В> °У
• Сексуальные нарушения НИТрофуРана’ наркотиков.
• Нарушения эякуляции.
• Обструктивная азооспермия.
• Некрозооспермия.
Эндокринные формы бесплодия-
< пнлогонадизм (первичный):
ЭРЕКТИЛЬНАЯ И РЕПРОДУКТИВНАЯ Д«,У„КЦМ ,
. гипер[1Ролакт11"еМИЯ'
трсгостерондефицитные состояния.
п полнительные причины мужского бесплодия.
Гппивычные интоксикации: злоупотребление алкоголем и курение
. профессиональные вредности: контакт с органическими и неорганическими
веществами, воздействие ионизирующей радиации. ими
.Тепловой фактор: работа в условиях высоких и низких температур, длитель-
ное лихорадочное состояние с повышением температуры тела более 38 °C
. Травма органов мошонки.
. психологическое бесплодие (конфликтные ситуации в межличностных отно-
шениях).
.Алиментарный фактор.
Возможно временное снижение фертильности после операций с применением
длительной анестезии, а также после травм мошонки, если они сопровожда-
лись повреждением ткани, гематомой мошонки, гемоспермией или гематурией.
Серьёзная травма яичек может вызвать повреждение в гематотестикулярном
барьере и инициировать образование антиспермальных антител, как и при обту-
рации семявыводящих путей.
Хроническое воздействие тяжёлых металлов (свинец, кадмий, ртуть) и других
веществ (пестициды, гербициды и др.) может подавлять фертильность. Влияние
алкоголя отмечают не все специалисты. Доказано, что курение сигарет обусловли-
вает развитие патозооспермии.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование:
❖ первичный опрос (сбор анамнеза);
❖ общее медицинское обследование:
❖ обследование мочеполовой системы;
❖ консультации терапевта, генетика, сексопатолога (по показаниям).
❖ медико-генетическое исследование.
Лабораторные методы диагностики:
❖ спермограмма;
❖ определение антиспермальных антител:
^оценка акросомной реакции (АР);
❖ определение уровня генерации свободных радикалов.~ ПУЗырьков;
* Цитологическое исследование секрета простаты и „^омегаловирус.
* исследование на хламидиоз, уреаплазмоз. мико
вирус простого герпеса;
* бактериологический анализ спермы; поолактин, эстрадиол.
Гормональное исследование (ФСГ, ЛГ. тестост р антитела к пероксидазе
тиреотропный гормон, трийодтиронин. тирок
тиреоцитов и тиреоглобулину).
нструментальные методы диагностики:
* ЗИ органов малого таза;
Щитовидной железы; или контактная): .ия
еРмография органов мошонки (дистанциож пОчечная фле огр
Рентгенологические методы (исследование Р
КТ);
^биопсия яичка.
Иничвс*°е обследование жизни и
1аНияИТиеСКИе методы диагностики включают ание половой с»н
4 Физикальное обследование, детальное обследов
ДО КЛИНИЧЕСКИЕ РВСОМЕНДАЦИИ
этом оценивают характер бесплодия (первичное или вторичное), его продолжи-
тельность, предшествующее обследование и лечение.
Сексуальную и эякуляторную функции оценивают следующим образом.
Среди яя частота вагинальных сношений должна составлять не менее 2—3 раз в
нед. Эрекцию считают адекватной, если она была достаточной для выполнения
вагинального сношения. Эякуляцию характеризуют как адекватную, если она про-
исходила интравагинально. Анэякуляцию, ПЭ (до интромиссии), экстравагиналь-
ную эякуляция считают неадекватными.
При оценке соматического статуса обращают внимание на своевременное кон-
ституциональное и половое развитие, определение типа телосложения, коэффици-
ента мясгд тела/рост. Вторичные половые признаки и гинекомастию классифици-
руют по стадиям, массу тела и рост оценивают по номограммам.
Оценка урогенитального статуса включает осмотр и пальпаторное исследование
органов мошонки с указанием положения, консистенции и размеров яичек, при-
датков и семявыносящих протоков. При этом учитывают, что нормальные разме-
ры яичка соответствуют 15 см3 и больше, их определяют с помощью орхидометра
Прадера.
Для выявления состояния придаточных половых желёз выполняют ректальное
пальцевое исследование простаты и семенных пузырьков.
Лабораторное исследование
Важнейший метод в оценке функционального состояния половых желёз и пло-
довитости мужчин — исследование спермы.
Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза для каждо-
го индивидуума позволяет ограничиться одним анализом спермы при условии
нормозооспермии. При патозооспермии анализ необходимо выполнить дважды с
интервалом в 7-21 день с половым воздержанием 3-7 дней. Если результаты двух
исследований резко отличаются друг от друга, выполняют третий анализ. Сбор
спермы осуществляют с помощью мастурбации в стерильный пластмассовый кон-
тейнер, ранее проверенный фирмой-изготовителем на токсичность к сперматозои-
дам, или в специальный презерватив. Применение прерванного полового сноше-
ния или обычного латексного презерватива для получения эякулята недопустимо.
Пробу, собранную не полностью, не анализируют. Все манипуляции с хранением и
транспортировкой спермы осуществляют при температуре не ниже 20 °C и не выше
36 ’С. Из двух спермограмм выбирают лучший результат. При этом учитывают, что
самый высокий дискриминационный показатель фертильности спермы - подвиж-
ность сперматозоидов.
В настоящее время приняты следующие нормативные показатели ВОЗ для
оценки спермы (табл. 40-8,40-9).
Таблица 40-8. Нормативные показатели фертильности спермы
Характеристика сперматозоидов
Концентрация >20x10»/Mn
Подвижность >25% категории «а« или >50% категории «а»+«в»
Морфология >30% нормальных форм
Жизнеспособность >50% живых сперматозоидов
Агглютинация Отсутствует
MAR-тест <50% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами
ЭРЕКТИЛЬНАЯ И РЕПРОДУКТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У МУЖЧИН Щ
Окончание табл. 40-8
Характеристика семенной плазмы
Объём >2,0 мл
pH 7.2-7.0
Вид и вязкость Нормальные
Разжижение <60 мин
Лейкоциты <1,0х10б/мл
Флора Отсутствует или < 103 КОЕ/мл
Подвижность сперматозоидов оценивают по четырём категориям:
❖ а — быстрое линейное прогрессивное движение;
❖ в — медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение;
❖ с — прогрессивного движения нет или движение на месте;
❖ d - сперматозоиды неподвижны.
Таблица 40-9. Термины, применяемые при оценке анализа спермы
Нормозооспермия Нормальные показатели спермы
Олигозооспермия Концентрация сперматозоидов <20,0x1 О^/мл
Тератозооспермия Нормальных форм сперматозоидов <30% при нормальных показателях количества и подвижных форм
Астенозооспермия Подвижность сперматозоидов <25% категории «а- или <50*гатетррии «а»+«в«; при нормальны» показателях количества и морфологических форм
Олигоастенотератозооспермия Азооспермия Аслермия Сочетания трёх вариантов патозооспермии Сперматозоидов в сперме нет Эякуляция отсутствует ..а лгАПУЗ
При отсутствии спермы и налИЧ1!и „ования (В течение 15 мин со скор«пь
посторгазменной мочи после центрифу Р перматОзоидов. Наличие их
1000 оборотов в 1 мин) для выявления в au,hmo-
тельствует о ретроградной эякуляции. . .пппняют в целях изучения *
Биохимическое исследование спермьг*££££« нарушений сперма^
гических свойств семенной жидкости. в сперме лим0’™осгатЫ опе-
пеза. Практическое значение п0ЛУчи\л Секреторную функцию ’^с^мечена
кислой фосфатазы, ионов цинка. ФРУ ‘ кислой фосфатазы и ц только
кивают по "одержанию лимонной эгемМоямоои^^’Хе-
лёгкая корреляция между этими Л ™“” ТЙЯЬ*
Два показателя: лимонную кислоту мсследование особенн содер*ание
нивают по содержанию фруктозы^Это фруктозы. pH и ’ ^ных пузырьков,
при азооспермии, когда низкии ур мнное отсутствие
лимонной кислоты указывают на вр эяКуляте:
Нормативные показатели, определяем
* цинк (общий) 22.4 ммоль/л:
♦ лимонная кислота 210.0 ммоль/л.
♦ фруктоза 213.0 ммоль/л.
ЦО КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Помимо перечисленных параметров обследования, можно включить и другие
доступные методы, например, определение активности АПФ. Тестикулярная изо-
форма фермента мало исследована. Вместе с тем установлено, что активность
АПФ в эякуляте у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной
электростанции в 10 раз превышала таковую у доноров спермы и в 3 раза была
выше, чем у больных хроническим простатитом.
В диагностике функциональных нарушений репродуктивной системы раз-
личной этиологии применяют разработанные методы определения белков, обла-
дающих разнообразными функциями. В эякуляте присутствуют специфические и
неспецифические белки: трансферрин, гаптоглобин, лактоферрин, микроглобулин
фертильности, слюно-спермальный альфа-глобулин. компоненты комплемента
СЗ и С4 и ряд других белков. Установлено, что любое нарушение сперматогенеза
или заболевания репродуктивных органов приводят к изменению концентрации
белков. Уровень колебаний отражает особенности той или иной стадии патологи-
ческого процесса.
Для исключения инфекционной этиологии процесса выполняют цитологи-
ческий анализ отделяемого мочеиспускательного канала, секрета простаты и
семенных пузырьков, бактериологический анализ спермы и секрета простаты,
ПЦР-диагностику хламидий, микоплазм, уреаплазм, цитомегаловируса, вируса
простого герпеса. Косвенные признаки, указывающие на инфекцию, — изменение
нормального объёма спермы, повышенная вязкость эякулята, нарушение подвиж-
ности и агломерация сперматозоидов, отклонения в биохимических показателях
спермы и секрета половых желёз.
Диагностику иммунологического бесплодия проводят у пациентов во всех
случаях патозооспермии и обнаружении агглютинатов сперматозоидов или при
бесплодии неясного генеза, не имеющем признаков нарушения репродуктивной
функции. Для этого выполняют иммунодиагностику с выявлением антиспермаль-
ных антител класса G, А, М в сперме и в сыворотке крови методами спермоагтлю-
тинации и спермоиммобилизации. Однако эти методы имеют ряд существенных
недостатков и очень трудоёмки.
МАЛ-тест (смешенная реакция агглютинации) - в настоящее время наиболее
перспективный метод, включающий использование латексных шариков, покры-
тых человеческими IgG, и моноспецифической антисыворотки к Fc-фрагменту IgG
человека.
На предметное стекло наносят одну каплю (5 мкл) суспензии латексов, исследу-
емого образца и антисыворотки. Сначала перемешивают каплю латексов со спер-
мой, а затем с антисывороткой. Подсчёт сперматозоидов выполняют с помощью
фазового контрастного микроскопа при 400-кратном увеличении. Тест считают
положительным, если 50% и более подвижных сперматозоидов покрыты латекс-
ными шариками.
АР. В 5-10% случаев причиной бесплодия неясного генеза служит нарушение
спонтанной и/или индуцированной АР. При нормально протекающем процес-
се связывание сперматозоидов с яйцеклеткой приводит к высвобождению из
головки сперматозоида комплекса ферментов, среди которых основную роль
играет акрозин, обеспечивающий разрушение оболочки яйцеклетки и проник-
новение в неё сперматозоида. Приняты следующие нормальные показатели АР:
спонтанная (S20 усл. ед.), индуцированная (аЗО усл. ед.), индуцируемосгь (>20 и
<30 усл. ед.).
Оценка уровня генерации свободных радикалов кислорода в эякуляте (СР-тест).
Оценка СР-теста - один из важных показателей, позволяющий дать характери-
стику фертильности спермы. Свободные радикалы кислорода — это химические
элементы, несущие непарные электроны, которые взаимодействуют с другими
свободными радикалами и молекулами, участвуют при этом в окислительно-
ЭРЕКТИЛЬНАЯ И РЕПРОДУКТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У МУЖЧИН 981
восстановительных реакциях. Избыточное образование СР может приводить к
активации перекисного окисления липидов плазма™,еской мембраны SX
зондов и повреждению клеток. Исто,ником СР в генитальном mine могйбХ
сперматозоиды и семенная жидкость. Известно, то у мужчин при патозГоспД
МИИ и даже нормозооспермии можно обнаружить высокий уровень свободных
радикалов. Показания для проведения СР-теста - бесплодие на фоне нормой
патозооспермии, нормального полового развития при отсутствии системных и
гормональных заболеваний, инфекций половой системы. Нормальные показатели
СР-теста соответствуют <0,2 мВ,
Определение уровня половых гормонов, регулирующих сперматогенез, - важ-
ное обстоятельство в оценке фертильности. Номальные показатели содержания
половых горомонов в периферической крови представлены в табл. 40-10.
Таблица 40-10. Уровень половых гормонов у здоровых мужчин
Г ормон Концентрация
ФСГ 1-7 МЕ/л
ЛГ 1-8 МЕ/л
Тестостерон 10-40 нмоль/л
Пролактин 60-380 мМЕ/л
Эстрадиол 0-250 лмоль/л
Регуляция сперматогенеза осуществляется гипоталамо-гипофизарной системой
путём синтеза ЛГРГ и гонадотропинов, которые через рецепторы клеток-мишеней
в гонадах регулируют образование половых гормонов. Продукцию этих гормонов
обеспечивают специфические клетки тестикул: клетки Лейдига и клетки Сертоли,
функция клеток Сертоли направлена на обеспечение нормального сперматогене-
за. Они синтезируют андрогенсвязывающие
порт тестостерона из тесгикул в придатки яичек. Клетки Лейдига продуцируют
н luuiuLicputid ио icv j г „^значительное количество эстрогенов.
основную массутасгастарм-Йо95%|^не1на,иге»
Продукция ЭТИХ гормонов контролируется „_„ий ппрвпяпгриия пряничных
половых клеток в сперматозоид • Р субпопуляция А проходит все стадии
тогоний) выделяют две популяци тозоида> а субпопуляция Б остаётся в
развития и дифференцировки до р аТОЦИГОВ первого порядка, которые
резерве. Сперматогонии делятся Д*,ГОЦИП11 второго порядка с гаплоидным
вступают в стадию мейоза, образуя севают сперматиды. На этой стадии про-
набором хромосом. Из этих клеток р внугрИклеточных структур, которые
исходит формирование моРфОЛтТрПенцировки - сперматозоиды. Однако эта
создают конечный результат дифф^ПОИТь яйцеклетку. Такое свойство они при-
сперматозоиды не способны оплодо™ и яивда в течение 14 сут. Был0 выявле-
обретают при прохождении через прш» кИ придатеа. Не обладают подвиж-
но. что сперматозоиды, аолученмеп ЯЙиеклетки. Сперматозоиды из
ностью. необходимой для пенегрга1^гаТОчной подвижностью и способностью к
хвоста поилатка - зрелая гамета с досг энергии. позволяющий нм
опладоХ'„”ю Зрелые " °2" «“А.
дотворен • р половым пУтям„__ияной системе от нескольких часов
продвигаться по женским т» репродуктивнои Ln
способность к движению в „«целителям так как солео-
лгиЫМ ОКИСЛИТЕЛЯМ, Так Как ииДЕ1>
До нескольких суток . ьНЫ к разд к01ШенТрацию антиоксидантов.
Сперматозоиды чУвСТВ" в„пва«!льно. низкую к
жат мало цитоплазмы и, следова
Ц2 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Любое повреждение мембраны сперматозоида сопровождается угнетением его
подвижности и нарушением фертильных свойств.
Медико-генетическое исследование
Медико-генетическое исследование включает изучение кариотипа соматиче-
ских клеток, позволяющее определить числовые и структурные аномалии мито-
тических хромосом по лимфоцитам периферической крови и половым клеткам
в эякуляте и/или биоптате яичка. Высокая информативность количественного
кариологического и цитологического анализа половых клеток, как правило, выяв-
ляет нарушения на всех стадиях сперматогенеза, что во многом определяет тактику
ведения бесплодной супружеской пары и позволяет уменьшить риск рождения
детей с наследственными заболеваниями. У бесплодных мужчин хромосомные
аномалии встречаются на порядок чаще, чем у фертильных. Структурные хро-
мосомные аномалии нарушают течение нормального сперматогенеза, приводят
к частичному блоку сперматогенеза на разных стадиях. Отмечено, что числовые
хромосомные аномалии преобладают при азооспермии, а олигозооспермию
сопровождают структурные нарушения.
Инструментальные методы
Инструментальная диагностика включает термографию и эхографическое
исследование. Термографический анализ органов мошонки, позволяющий выяв-
лять субклинические стадии варикоцеле и контролировать эффективность опе-
ративного лечения. Его проводят с помощью специальной термографической
пластины или дистанционного тепловизора. У больных с варикоцеле при термо-
графии отмечают термоасимметрию правой и левой половины мошонки в преде-
лах от 0.5 ’С до 3,0 °C на стороне варикозного расширения вен. Данный метод
также позволяет устанавливать температурные соотношения при гидроцеле, пахо-
вой грыже, воспалительных заболеваниях органов мошонки. УЗИ выполняется
для оценки анатомо-функционального состояния простаты и семенных пузырьков
желательно с помощью трансректального датчика. Следует использовать приборы
с трёхмерной эхографией (3D). Допплерометрию и цветное допплеровское кар-
тирование можно использовать в качестве как самостоятельного метода, так и в
качестве дополнительного для более точной диагностики.
УЗИ щитовидной железы и определение её функции (по содержанию гормонов
трийодтиронина, тироксина, тиреотропного гормона в крови) выполняют пациен-
там с подозрением на узловой токсический зоб или на её диффузное увеличение, а
также при других заболеваниях.
Рентгенологическое исследование. Для исключения первичных нарушений
в гипоталамусе и/или в гипофизе при гиперпролактинемии или гипоталамо-
гипофизарной недостаточности проводят рентгенологические исследования: рент-
генографию черепа, МРТ или КТ.
КТ приобретает всё большее значение в диагностике патологических изменений
в гипоталамо-гипофизарной области и становится методом выбора при обследова-
нии пациентов ввиду явного преимущества перед обычной рентгенографией.
Биопсия яичка — завершающий метод, его выполняют при идиопатической
азооспермии, когда имеется нормальный объём яичек и нормальная концентра-
ция ФСГ в плазме крови. Применяют закрытую (пункционную, чрезкожную) и
открытую биопсию. Открытую биопсию считают более информативной за счёт
получения большего количества материала, её выполняют чаще.
Гистологические данные классифицируют следующим образом:
❖ нормосперматогенез — наличие полного набора клеток сперматогенеза в
семенных канальцах;
гипосперматогенез — наличие неполного набора половых клеток в семенных
канальцах;
эректильная и репродуктивная дисфункция у мужчин ggg
о асперматогенез - отсутствие половых клеток в семенных канальцах
Следует отметить, что в некоторых случаях для окончательного решения вопро-
са о выборе тактики лечения или использования метода интрацитоплазматиче-
скои инъекции сперматозоида биопсию яичка выполняют и при неадекватных
значениях концентрации гормонов крови и при гипогонадизме.
Диагностика инфекций, передающихся половым путём
В настоящее время широко обсуждают роль инфекции, вызываемой такими
возбудителями как хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и рядом вирусов — цито-
мегаловируса, вируса простого герпеса, гепатита и вирусом иммунодефицита
человека, в нарушении оплодотворяющей способности сперматозоидов. Несмотря
на множество работ о наличии данных возбудителей в половых путях мужчин и
женщин, существуют противоречивые выводы относительно роли, которую они
играют в возникновении бесплодия. Прежде всего, это объясняется тем, что дан-
ные инфекции выявляют как у фертильных, так и у бесплодных супружеских пар.
Влияние иммунологических последствий ИППП на фертильность представля-
ет собой отдельную область современных исследований. Секреты придаточных
половых желез содержат антигенные субстанции, способные стимулировать обра-
зование антител. В этом случае антитела образуются локально в этих железах или
поступают через кровь, появляясь в секрете простаты или семенных пузырьков.
В пределах половых путей антитела могут воздействовать на подвижность спер-
матозоидов и их функциональное состояние. Большинство антигенов, известных
в настоящее время, — специфические тканевые субстраты простаты и семенных
пузырьков.
Иммунологическое бесплодие
В настоящее время известно, что частота иммунологического бесплодия состав-
ляет в различных популяциях 5-10%, а иммунологические нарушения процесса
фертилизации спермы и раннего эмбриогенеза связаны с наличием специфических
антител к гаметам, в частности, к сперматозоидам.
Изменение иммунологической регуляции в организме за счёт ауто-, изо- и
аллоиммунизации приводит к образованию антиспермальных антител (иммуно-
глобулинов класса G. А и М). Антиспермальные антитела могут присутствовать
У одного из половых партнеров, либо у обоих в сыворотке крови, различных
секретах репродуктивной системы (цервикальная слизь, эякулят и тщ.). Среди
антиспермальных антител различают спермоиммобилизирующие, спермоагглю-
тинирующие и спермолизирующие антитела. Существует несколько причин появ-
ления антиспермальных антител у мужчин и женщин. В мужской репродуктивной
системе сперматозоиды появляются после того как сформировалась иммунная
толерантность к собственным тканям организма. Поэтому в яичках имеется гема-
тотестикулярный барьер, сформированный на уровне базальной мембраны изви-
того канальца и клеток Сертоли и препятствующий взаимодействию сперматозои-
дов с иммунокомпетентными клетками. Различные факторы, повреждающие этот
барьер, приводят к возникновению иммунных реакции. К ним относят воспали-
тельные заболевания яичка и придаточных половых желез (орхит, эпидидимит.
простати везикул^) Тавму J хирургические вмешательства (грыжесечение.
орхопексия8вазэктомия)?нарушение кровообращения в половых органах (вари-
коцеле) воздействие на органы мошонки высоких и низких температур, анатоми-
ческие изменения (обструкция семявыносящих путей, агенезия к defers, паховая
грыжа) Необходимо отметить, что нельзя исключить вероятности наступления
беременности даже в том случае, если у одного или обоих супругов выявлены
• Исследование общего иммУ"””Гметоды
о Лабораторно-диагностические методы.
вим'вжгаамв'АЩ*
- Оораяелаие иммунного статуса.
- Определение антиспермальных антител в сыворотке крови мужчин и жен*
пин.
> Исследование локального иммунитета.
♦ Лабораторно-диагностические методы.
- Микроспермоагглютинация.
- Макроспермоагглкпинация.
- Соермоиммобилизация.
- Непрямая флуоресценция.
- Проточная цитофлуорометрия: оценка антиспермальных антител и АР.
♦ Биологические методы. Пробы на совместимость и пенетрационную спо-
собность сперматозоидов.
- Проба Шуварского-Гунера (посткоитальный тест). Определяют подвиж-
ность сперматозоидов в исследуемой шеечной слизи.
- Тест Кремера. Измерение пенетрационной способности сперматозоидов в
капиллярных трубочках.
- Проба Курцрока-Миллера. Оценивают проникающую способность спер-
матозоидов в шеечную слизь.
- Проба по Буво и Пальмеру. Перекрёстный пенетрационный тест с исполь-
зованием донорской спермы и церикальной слизи.
- МАК-тест.
- Тест пенетрации прозрачной зоны яйцеклетки золотистого хомячка спер-
матозоидом. Считают, что способность сперматозоида соединяться с мем-
бранами лишённых оболочки ооцитов хомяка характеризует АР и способ-
ность к пенетрации.
- Натхопа анализ — один из методов оценки АР.
— Оплодотворение ооцитов in vitro. Тесты перекрёстного оплодотворения с
использованием донорских сперматозоидов и зрелых яйцеклеток.
♦ Изучение биохимии влагалищной слизи в зависимости от фазы менстру-
ального цикла (определение pH, содержания глюкозы, различных ионов и
тд.).
ЛЕЧЕНИЕ
В зависимости от выявленных причин заболевания применяют различные виды
лечения, которые можно подразделить на консервативные, хирургические и аль-
тернативные.
Медикаментозное лечение в основном применяют при ИППП, патозооспер-
мии (олиго*, терато-, астенозооспермия). эндокринном бесплодии и сексуально-
эякуляторных нарушениях.
Варикоцеле, обструктивная азооспермия и врождённые аномалии развития
(крипторхизм, эписпадия и др.), ЭД органического происхождения паховые и
пахово-мошоночные грыжи - показания для хирургического вмешательства у
мужчин с нарушенной фертильностью.
При безуспешном консервативном и оперативном лечении в алгоритме пред-
усмотрены альтернативные методы лечения, к которым относят искусственное
осеменение спермой мужа, искусственное осеменение спермой донора и инъекцию
сперматозоида в яйцеклетку. В среднем из 1000 семей, к помощи данного метода
вынуждены обращаться 3-4 супружеские пары, а вероятность рождения детей
составляет 20-35%. Выбор методов вспомогательных репродуктивных техноло-
гий основан на существующих социальных и медицинских показаниях
Комплексные схемы лечения инфекционно-воспалительных заболеваний гени-
талий включают этиологическое, патогенетическое, гормональное иммунологи-
ческое, общеукрепляющее лечение и психотерапию. ’ 1
ЭРЕКТИЛЬНАЯ И РЕПРОДУКТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У МУЖЧИН 985
Этиотропное лечение направлено на устранение инфекции на основе прово-
димых бактериологических исследований под контролем чувствительности возбу-
дителя к лекарственным препаратам. С этой целью назначают антибактериальные
лекарственные средства широкого спектра действия. Схема лечения предусма-
тривает поочередное применение нескольких антибактериальных препаратов в
течение 2-4 нед. Безуспешность лечения чаще всего обусловлена наличием высо-
ковирулентных полирезистентных штаммов микроорганизмов.
Для профилактики кишечного дисбактериоза и кандидоза препараты выбора
на время антибиотикотерапии - линекс*. бифидумбактерин* и т.д., флуконазол
и/или нистатин.
За последние 20 лет большое значение придают применению андрогенов с
целью создания более высоких концентраций тестостерона в плазме крови и в
тканях яичка. Обычно применяют препататы тестостерона (андриол*. тестокапс*),
улучшающие функцию половых желёз и андрогенорецепторов, не влияя при этом
на продукцию собственных гонадотропинов и тестостерона. Эффективная лечеб-
ная доза андриола* 120-160 мг/сут. Существенное достоинство препататов
тестостерона — отсутствие гепатотоксического и других побочных действий в
отличие от андрогенов, применяемых парентерально, что позволяет применять их
достаточно длительно (до 9 мес).
В фармакотерапии мужского бесплодия применяют лекарственные средства,
относящиеся к гонадотропинам — гонадотропин хорионический (прегнил*) в дозе
500 ME. Данные препараты назначают в качестве монотерапии или в сочетании с
другими препаратами в зависимости от характера заболевания. Фоллитропины —
наиболее эффективные лекарственные средства в лечении нарушения спермато-
генеза (метродин ВЧ и пурегон). Их назначают пациентам с целью стимуляции
для улучшения количественных и качественных показателей сперматогенеза, а
также при нормозооспермии для увеличения частоты наступления беременности
в супружеских парах при использовании экстракорпорального оплодотворения,
переносе эмбрионов и инъекции сперматозоида в яйцеклетку.
К антиэстрогенам относят кломифен (50 мг) и тамоксифен (10 мг). механизм
действия которых заключается в способности конкурентно связываться с эстроге-
новыми рецепторами в органах-мишенях, тем самым препятствуя проникновению
эстрогенов в клетки и усиливая секрецию гонадотропинов (пролактина. ФСГ и
ЛГ) Кломифен в дозе 25 мг/сут - эффективное лекарственное средство в лечении
олигозооспермии. Проведение лечения в течение 3-6 мес позволяет улучшить
показатели спермы на 20-35% и частоту наступления беременности до 26%.
Лечение гиперпролактинемии у мужчин направлено на восстановление нор-
мальной концентрации пролактина в плазме крови, позволяет улучшить показа-
тели их фертильности и сексуальной функции, а при наличии пролактиномы -
УМК дофаминертич^ким агонистам относят бромокриптин (2.5 мг). Лечение
Л. дицмминср правило, с низкой дозы, увеличивая ее каждые
3-4МдОияРИдоТДостижения максимальной дозы 7.5 мг/сут. Одно из его побочных
действий - ортостатическая гипотония. При отмене препарата подавление гипер-
пролактинемии продолжается от 3 до 6 мес. чем и обусловлена высокая эффектив-
НО?сгенииале^Ьорте* по 2 капсулы 3 раза в день - препарат выбора при идиопа-
тической форме мужского бесплодия. Курс лечения составляет 6 мес. Препарат
положительно влияет на подвижность и морфологию сперматозоидов, повышает
|1шюжп1елоп „овпмчивает число живых клеток. Отмеченные положительные
объем эякулята и увеличивает протяжении 3_6 мес посде лечения
СДВПлтоспермия при варикоцеле обусловлена ишемией, что доказано положи-
тельным эффектом при использовании гипербарической оксигенации. После
ggg WBWWECKM РЕКОМЕНДАЦИИ
5-10 сеансов гипербарической оксигенации вдвое повышается подвижность
сперматозоидов, увеличивается число нормальных форм сперматозоидов и этот
уровень фертильности сохраняется на протяжении 3-6 мес.
Всвомогательаые репродуктивные технологии
Применение вспомогательных репродуктивных технологий позволяет достичь
наступления беременности в 20-25% случаев, а при сочетании нескольких мето-
дов вспомогательных репродуктивных технологий (искусственное осеменение
спермой мужа + экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбрионов +
интрашгтоплазматическая инъекция сперматозоида) - в 50-60%.
При олиго-, астено- и тератозооспермии используют различные методы капа-
цитации. позволяющие улучшить показатели фертильности спермы и подготовить
её к инсеминации и/или консервации. Частота наступления беременности при
использовании нативной спермы при инсеминации выше по сравнению с консер-
вированной.
Прн обструктивной азооспермии и других тяжёлых органических поражениях
репродуктивной системы мужчин возможно применение в программе интрацито-
плазматической инъекции эпидермальных (аспирация сперматозоидов из придат-
ка яичка) и тестикулярных (аспирация сперматозоидов из яичка) сперматозоидов,
а также сперматид поздней стадии дифферецировки.
Показаниями для интрацитоплазматической инъекции сперматозоида:
❖ обструктивная азооспермия;
♦ патозооспермия с критическими показателями качества спермы;
❖ нарушения АР сперматозоидов;
о сексуально-эякуляторные расстройства;
♦ неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения и перенос эмбрио-
нов без микроманипуляций.
Следует отметить, что благодаря успехам применения альтернативных методов
лечения мужского бесплодия, достигнуты значительные результаты и в фунда-
ментальных исследованиях человеческих гамет и эмбрионов. С помощью вспо-
могательных репродуктивных технологий могут быть эффективно преодолены
практически все известные формы мужского и женского бесплодия.
40.4. БОЛЕЗНЬ ПЕЙРОНИ
Болезнь Пейрони (фибропластическая индурация полового члена) - идиопа-
тический фиброз белочной оболочки и (или) ареолярной соединительной ткани
между белочной оболочкой и кавернозной тканью. Заболевание впервые описано
в 1743 году Francois de la Peyronie.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Клинические признаки болезни Пейрони встречаются в 0,39-2% случаев, но
представленная распространённость является лишь статистическим эквивалентом
обращаемости по поводу данного заболевания. Истинная распространённость
болезни Пейрони значительно выше 3—4% случаев в общей мужской популя-
ции. 64% мужчин, страдающих болезнью Пейрони, составляют возрастную груп-
пу от 40 до 59 лет, при общей встречаемости в достаточно большой возрастной
популяции — от 18 до 80 лет. У мужчин моложе 20 лет встречается в 0,6-1,5%
случаев.
ПРОФИЛАКТИКА
Специфической профилактики болезни Пейрони не существует. Для профилак-
тики искривления полового члена и ЭД рекомендуется проведение консервативно-
го лечения, которое может быть эффективным на ранних стадиях заболевания.
ЭРЕКТИЛЬНАЯ И РЕПРОДУКТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У МУЖЧИН
987
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология и патогенез болезни Пейрони остаются до конца не изученными.
Наибольшее распространение получила теория возникновения заболевания
в результате хронической травматизации кавернозных тел во время коитуса
Согласно постгравматической теории, медиаторы воспаления в зоне микротравмы
белочной оболочки нарушают репаративный процесс, изменяя соотношение эла-
стических и коллагеновых волокон. Болезнь Пеирони чисто сочетается с конторах*
турой Дюпюитрена и другими локальными формами фиброматозов, что позволяет
охарактеризовать её как местное проявление системного коллагеноза.
Существует также аутоиммунная теория развития патологического процесса.
Заболевание начинается с воспаления белочной оболочки кавернозных тел, сопро-
вождающегося лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией. Инфильтрат,
как правило, не имеет чётких границ. В дальнейшем происходит образование в
данной зоне участка фиброза и кальцификации. Поскольку при эрекции растя-
жимость белочной оболочки в зоне бляшки резко ограничена, возникает различ-
ной степени искривление полового члена. Как правило, процесс формирования
бляшки и стабилизация заболевания наступает через 6-18 мес после его начала.
Вовлечение в процесс фасции Букка, перфорантных сосудов и дорзальных артерий
полового члена приводит к нарушению механизма окклюзии вен и артериальной
недостаточности полового члена.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В клинической картине болезни Пейрони доминируют:
❖ эректильная деформация полового члена;
♦ боли при эрекции;
❖ образование пальпируемой бляшки или «бугорков* на половом члене.
Существуют различные типы клинического течения болезни Пейрони.
Заболевание может протекать бессимптомно и проявляться лишь наличием паль-
пируемых «новообразований» полового члена. В клиническом течении заболева-
ния может присутствовать выраженная боль и деформация полового члена при
эрекции В ряде случаев, в особенности при циркулярном характере поражения,
имеет место существенное укорочение полового члена, а иногда болезнь Пейрони
клинически проявляется лишь эректильным*' . qv т6илизя|11га
В течении болезни Пейрони выделяют «острую» фазу и фазу стабилизации,
длящеюся от 6 до 12 мес. К осложнениям, развивающимся в ходе естественного
Х7ия заболевания, относятся эректильные расстройства и укорочение полового
члена.
ДИАГНОСТИКА
^ .... прйпонн как правило, не представляет затруднений и
Диагностика болезни пациента и физикальном обследовании (паль-
основывается на анамнез .gMe3Hb Пейрони маскирует карциному полового
пация полового члена). ГД ацИ101 лимфогранулёму, поражения при позднем
члена, лейкемическую и^ ^ ’одится дифференцировать от лимфангиита
сифилисе. Чаще болезнь П ₽°пол ₽вого адена.
и тромбоза поверхностны* болсзиью Пейрони, наряду с общеклиническими
Обследование пациента
методами, предполагает: деформации (фотографирование, инъекционные
о оценку степени эреюялы^™*|осфодиэстеразы 5.го топа).
тесты или тесты с инш^ мктепИстик полового члена в расслабленном
❖ оценку антропометриче эрекции;
состоянии и в состоянии дннамИки (фармакодопплерография, ночная
❖ исследование пен»шьной
пенильная тумесценция).
988 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Целесообразно проводить сексологическое тестирование.
УЗИ полового члена широко применяют в диагностике болезни Пейрони.
К сожалению, выявление бляшки с детализацией её структуры возможно лишь в
39% случаев, в связи с её полиморфностью и многоуровневым характером роста.
Принято считать, что размеры бляшки и их динамическое изменение с клиниче-
ских позиций и для прогноза заболевания не имеют решающего значения.
Пример формулировки диагноза
Болезнь Пейрони, фаза стабилизации, эректильная деформация.
Болезнь Пейрони, фаза стабилизации, эректильная деформация сужения. ЭД.
ЛЕЧЕНИЕ
Этиотропного лечения болезни Пейрони не существует. Как правило, медика-
ментозная терапия и физиотерапевтические методы используют в острую вос-
палительную фазу заболевания. Цель консервативного лечения купирование
боли, ограничение и уменьшение зоны воспаления и ускорение рассасывания
инфильтрата.
Все методы консервативного лечения направлены на стабилизацию процесса.
При консервативном лечении используют пероральные препараты витамин Е,
тамоксифен, колхицин, карнитин, различные НПВС.
Для локального введения препаратов в бляшку применяют гиалуронидазу
(лидазу*), коллагеназу, верапамил, интерфероны.
В большинстве случаев проводят комбинированное лечение, применяя раз-
личные методы физиотерапии (электрофорез, воздействие лазерным излучением
или ультразвуковыми волнами). Лечение проводят непрерывно или дробными
курсами на протяжении 6 мес. Данные, касающиеся эффективности фармакоте-
рапии и физиотерапевтических методов лечения при болезни Пейрони, весьма
неоднозначны, что связано с отсутствием стандартизированного подхода к оценке
конечных результатов.
Оперативное лечение
Искривление полового члена, препятствующее половому акту. ЭД. укорочение
полового члена показания к оперативному лечению. Оперативное лечение
пенильных девиаций заключается в укорочении «выпуклой» части кавернозных
тел (операция Несбита, пликационные методики), удлинении «вогнутой» части
кавернозных тел (лоскутные корпоропластики), либо фаллоэндопротезировании.
В 1965 году R. Nesbit внедрил в практику простой метод коррекции девиа-
ции кавернозных тел при врождённой эректильной деформации а с 1979 года
данную оперативную методику стали широко применять при болезни Пейрони.
В настоящее время этот метод в США и многих Европейских странах широко
используют как в классическом варианте, так и в модификации, а многие спе-
циалисты рассматривают его как стандарт в коррекции девиации при болезни
Пеирони. Суть операции Несбита заключается в выкраивании эллипсовидного
лоскута из белочной оболочки на стороне противоположной максимальному
искривлению (рис. 40-1, см. цв. вклейку). Дефект белочной оболочки ушивают
нерассасывающимися швами. *
Модификации классической операции Несбита отличаются количеством рези-
цируемых участков белочной оболочки, вариантами создания интраоперационной
артифициальнои эрекции и комбинацией с различными вариантами корпоропла-
стики. в частности с пликационными методиками или в комплексе с оассечением
бляшки и наложением лоскута из синтетического материала. р
Примером модификации операции Несбита может служить ппрпяпия
Микулича, известная в Европе как операция Yachia. Суть данной модификации
заключается в выполнении продольных разрезов в зоне максимального> искр в-
ЭРЕКТИЛЬНАЯ И РЕПРОДУКТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У МУЖЧИН (ОД
ления с последующим горизонтальным сшивани-
ем раны (рис. 40-2. см. цв. вклейку).
Эффективность операции Несбита и её моди-
фикаций (по критерию коррекции деформации)
составляет от 75 до 96%. К недостаткам операции
относится высокий риск повреждения мочеиспу-
скательного канала и сосудисто-нервного пучка
с развитием ЭД (8-23%) и потерей чувствитель-
ности головки (12%). Укорочение полового члена
отмечается в 14-98% случаев.
Альтернативой операции Несбита считают
пликацию белочной оболочки полового члена
(рис. 40-3). Суть данного вида корпоропластики
заключается в инвагинации белочной оболоч-
ки без вскрытия кавернозных тел в зоне макси-
мальной девиации. При операции используют
нерассасывающийся шовный материал. Различия
способов пликации касаются вариантов создания
дупликатур белочной оболочки, их количества и
разметки уровней наложения.
Эффективность пликационной корпоропла-
стики весьма вариабельна и составляет от 52 до
94%. К недостаткам данного вида оперативного
Рис 40-3
вмешательства относится укорочение полового
члена (41-90%), рецидив деформации (5-91%)
и формирование болезненных уплотнений, гра-
нулём, пальпируемых под кожей полового члена
Показания к пликационной корпоропластике:
<> угол деформации не более 45°;
о отсутствие синдрома «малого полового члена»;
отсутствие деформации по типу «песочных часов».
Пликационную корпоропластику можно выполнять как при сохранной эрек-
тильной функции, так и при эректильных расстройствах в стадии компенсации и
субкомпенсации при условии эффективности ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го
типа. Операция Несбита показана лишь при сохранной эректильной функции на
клиническом и субклиническом уровнях.
Показания к лоскутной корпоропластике («удлиняющие» методики):
о угол деформации более 45е;
о синдром «малого полового члена»,
❖ изменение формы органа (деформация с сужением).
Обязательное условие при выполнении лоскутной корпоропластики - сохран-
ная эректильная функция.
Лоскутные корпоропластики можно выполнять как с рассечением, так и с
иссечением бляшки, с последующим замещением дефекта природным или синте-
тическим материалом. Вопрос об оптимальном пластическом материале остаётся
открытьем При лоскутной корпоропластике используют:
^трансплантаты - венозная стенка большой подкожной вены бедра или
дорсальной вены. кожа, влагалищная оболочка яичка, васкуляризированный
перикард (TUtoplast). твёрдая мозговая обо-
ломка;
«> ксенотрансплантаты
(SIS);
подслизистый слой тонкого кишечника животных
ggQ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
<> синтетические материалы гортекс, силастик, дексон.
Эффективность лоскутной пластики (по критерию коррекции девиации) весьма
вариабельна и составляет от 75 до 96% при использовании аутовенозного транс-
плантата. 70-75% при использовании кожного лоскута. 41% - лиофилизирован-
ного лоскута из твёрдой мозговой оболочки. 58% - влагалищной оболочки яичка.
Основным осложнением лоскутной корпоропластики остаётся ЭД. возникающая в
12-40% случаев.
Экспериментальные исследования подтвердили преимущества использования
венозного лоскута по сравнению с кожным и синтетическими. Операция с исполь-
зованием лоскута большой подкожной вены бедра была предложена Т. Lue и
G. Brock в 1993 году и в настоящее время достаточно широко применяется.
Показанием к имплантации протезов полового члена с одномоментной кор-
рекцией деформации при болезни Пейрони служит распространённое поражение
полового члена и ЭД в стадии декомпенсации, не поддающаяся терапии ингиби-
торами фосфодиэстеразы-5. Выбор протеза полового члена зависит от степени
деформации и выбора пациента. Принято расценивать «успех» фаллоэндопро-
тезирования при остаточном искривлении менее или равном 15’ В случае более
выраженной остаточной деформации выполняют либо ручное моделирование по
Wilson S. и Delk J.. либо рассекают бляшки с(без) последующей лоскутной корпо-
ропластикой.
40.5. ПРИАПИЗМ
Приапизм - длительная патологическая эрекция, не связанная с сексуальным
возбуждением, продолжающаяся более 4 ч и не купируемая после полового сно-
шения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространённость приапизма составляет 0,11-0.40% среди пациентов уроло-
гических клиник.
КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Следует дифференцировать три различные по патогенезу типа приапизма.
Дифференциальную диагностик}7 проводят на основании анамнеза, данных клини-
ческих (осмотр наружных половых органов), инструментальных и лабораторных
исследований.
Ишемический приапизм
Ишемический (веноокклюзивный, low-flow) вариант составляет 95% случаев
приапизма. Это. как правило, ригидная болезненная эрекция, возникшая в результа-
те застоя крови и снижения парциального давления кислорода в кавернозных телах
(рО2 <30 мм рт.ст., рСО, >60 мм рт.ст., pH <7.3). Данный тип приапизма характе-
ризуется минимальном скоростью кровотока в кавернозных телах или полной его
остановкой. При развитии этого заболевания помощь необходимо оказать в экс-
тренном порядке. В отсутствие лечения исходом ишемического приапизма стано-
вится фиброз кавернозной ткани, протекающий с клинической капа ний ч л
Ультраструктурные изменения кавернозной ткани развиваются через 12 ч а
через сутки повреждения становятся необратимыми п™ 1
ма свыше 24 ч эректильные расстройства развиваются в 89°/ ельностн приапиз-
К ишемическому приапизму могут приводить различные заболевания крови
(лейкемия, серповидно-клеточная анемия, эритроцитоз^ НИ” р
цессы ЦНС. наркотическая и алкогольная интоксикация ппи ластическ1,е ПР0'
у 30% пациентов раком простаты. 30% больных раком мочевст””3*1 развиваеТ10л
больных раком почки. Иногда приапизм возникает при мяла ° Пузь|рл и У 11%
чаше в остром периоде. Приапизм так же может быть иим..РИИ И ^ешенствс’
инициирован приёмом
эректильная и репродуктивная дисфункция у мужчин 9д-|
различных медикаментов (психотропные средства, андрогены, антидепрессанты
а-адреноблокаторы. антигипертензивные, антикоагулянты), в том числе и вводи-
мых интракавернозно (фармакологический приапизм).
Неишемический приапизм
Неишемический (артериальный, high-flow) приапизм развивается, как правило,
в результате повреждения кавернозных артерий или в результате травматического
повреждения промежности или полового члена, приводящего к формированию
артериолакунарной фистулы. Данный тип приапизма не сопровождается ацидозом
и не требует экстренного оказания врачебной помощи. Прогноз с позиции сохран-
ности эректильной функции благоприятен. Клиническая картина неишемического
приапизма включает постоянную неполную ригидность полового члена, разви-
вающуюся, как правило, спустя несколько часов после травмы. На фоне сексуаль-
ной или генитальной стимуляции развивается полноценная ригидная эрекция.
Болевой синдром отсутствует. В некоторых случаях возможно спонтанное разре-
шение приапизма через несколько дней или месяцев после возникновения.
В ряде случаев этиологический фактор развития как ишемического, так и
неишемического приапизма установить не удаётся и тогда речь идёт об идиопати-
ческой форме приапизма.
Рецидивирующий приапизм
Рецидивирующий (возвратный, ночной перемежающийся) приапизм раз-
новидность ишемического. При данном типе приапизма болезненные длительные
эрекции перемежаются с короткими периодами детумесценции. Данный вид при-
апизма мало изучен, встречается при заболеваниях ЦНС и периферической нерв-
ной системы, заболеваниях крови, а также может носить психогенный характер.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика приапизма не представляет трудностей и основывается на анамне-
стических данных, данных осмотра и пальпации полового члена. При перемежаю-
щемся приапизме необходима комплексная диагностика с исследованием ЦНС и
периферической нервной системы.
Лабораторная диагностика
• Клинический анализ крови.
• Определение газового состава крови в кавернозных телах.
• Допплерография сосудов полового члена, которая в случае не ишемического
приапизма позволяет выявить наличие артериальной фистулы.
Пример формулировки диагноза
Ишемический приапизм.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебная тактика при неишемическом приапизме может быть выжидательной,
а может заключаться в выполнении селективной артериографии с эмболизацией
артериальной фистулы. В последующем выбор лечения зависит от состояния эрек-
ТИЛЬе7еЙяНтаети?аИСпрт ишемическом приапизме (рис. 40-5) заключается в
проведении комплексных неотложных мероприятии, в первую очередь вклю-
ироведении _игационную терапию с введением интракавернозно
чающих аспир ц /~пине(Ьрин. фенилэфрин, норэпинефрин), повышающих
а-адреномимети приапизма в 43-81% наблюдений. Целесообразно
со.|ХНн°оСеТЬпрКименение антикоагулянтов и седативных препаратов. Приапизм,
со штанное при заболеваний крови, зачастую купируется при активном
развившийся на у Я<плевания В течение всего периода консервативного лече-
ния^е^бходимсисонтролировать АД. частоту сердечных сокращений, в некоторых
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Активная тактика
Наблюдательная тактика
Селективная артериография - локирование
артериолакунарной фистулы
Селективная эмболизация артериолакунарной
фистулы
Промежностная допплерография
W
Промежностная допплерография
Качество эрекции?
Наличие кавернозной утечки?
Состояние лакунарного пространства?
| Допплерография полового члена
f---------- * ~
| Изменение гемодинамических показателей
(+)
Артериолакунарная фистула
Наблюдение
(♦) х
Терапия ЭД
Кавернозометрия
Кавернозограшия
Наблюдение
Рис. 40-4. Лечебно-диагностический алгоритм при неишемическом приапизме (Nehra А., 2006).
ЭРЕКТИЛЬНАЯ И РЕПРОДУКТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У МУЖЧИН 993
Анамнез
Физикальное
обследование
Ишемический
приапизм
Аспирация
(низкая оксигенация
крови)
Допплерография
полового члена
(отсутствие кровотока)
Интракавернозное введение
симпатомиметиков
------------г—------------,
(-)
Оперативное лечение:
- Перкутанное дистальное шунтирование (Winter, Ebbehoj)
- Открытое дистальное шунтирование (Al-Ghorab)
- Открытое проксимальное шунтирование (Quackles)
- Анастомоз с подкожной веной бедра (Grayhack)
Рис. 40-5. Лечебно-диагностический алгоритм при ишемическом приапизме (Nehra А., 2006)
случаях показано проведение ЭКГ в непрерывном режиме. Пытаться купировать
приапизм с помощью аспирационно-ирригационной терапии следует не менее 1 ч.
Безусловно, необходимо учитывать длительность приапизма - эффективность
консервативных мероприятий минимальна спустя 48 ч и более от момента воз-
никновения заболевания.
Оперативное лечение
При отсутствии эффекта от проводимых консервативных мероприятий показа-
нуи uicyiiionn „пиниип которого заключается в создании адекватного
но оперативное лечение принцип р^ ание ществляют
венозного дренажа из кавернозн венозным оттоком
через интактные спонгиозные тела с сохранным венозным оттоком.
. iSCSotm шунтирование (дистальный шунт). Суть метода фор-
• иеркутаниис ш, мржду кавернозными телами и спонгиозным телом,
мирование фистулы выполняют под местной анестезией. Биопсийной
Оперативное вмешат скальпелем (методика Ebbehoj) выполняют про-
иглой (методикаW'иТкавёрнозних те» (риг. 40-6).
кол в апикальной зон mje (дистальный шунт) методика Al-Ghorab.
• Открытое шУит’?*,°ация операции Winter. Под обшей анестезией парал-
По сути, это модифик на дорсальной поверхности головки полового
лельно венечной бор п к апикальным отделам кавернозных тел. Острым
члена, осуществляют д - яиаметром 5 мм. Кавернозные тела промывают
путём формируют отверпия д
раствором гепарина натрия (P
fM КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 40-6. Перкутанный дистальный шунт
а—методика Ebbehoj; б — методика Winter.
• Проксимальный шунт — методика
Quackles. Данный вид шунтирования выпол-
няют при неэффективности наложения дис-
тальной спонгиокавернозной фистулы. Под
общим обезболиванием с предварительной
установкой уретрального катетера средин-
ным разрезом (поперечным мошоночным
или промежностным) выделяют белочную
оболочку кавернозных тел. В белочной обо-
лочке кавернозных тел билатерально фор-
мируют эллипсовидные окна. Аналогичное
окно формируют и в спонгиозном теле
мочеиспускательного канала. Кавернозные
тела промывают раствором гепарина натрия
и формируют спонгиокавернозную фистулу
(рис. 40-8).
• Сафено-кавернозный анастомоз
методика Grayhack. Используют достаточно
редко при неэффективности проксимального шунта.
Дальнейшее ведение
В послеоперационном периоде пациентам с приапизмом необходимо назначать
противовоспалительную и антикоагулянтную терапию с активным мониторингом
показателей свёртываемости крови в течение суток. В отдалённом послеопера-
ционном периоде целесообразно проведение комплексных реабилитационных
мероприятий, направленных на улучшение перфузии кавернозных тел, с целью
профилактики развития ЭД.
Рис. 40-7. Методика Al-Ghorab: а — доступ к
апикальной зоне кавернозных тел; б - эллипсо-
видное иссечение белочной оболочки с после-
дующим ушиванием головки рассасывающимся
материалом.
Рис. 40-8. Методика Quackles: а — доступ к
кавернозным телам срединным разрезом; б —
эллипсовидное иссечение белочной оболочки
(1) и спонгиозного тела (2); в — формирование
спонгиокавернозного анастомоза с использова-
нием сосудистого шовного материала.
эректильная „р£лради111ВНАя
Лечение перемежающегося приапизма - СлпЖиа 995
ческие и патогенетические аспекты данного со стоянияТ3’ Ш как этиологи-
Имеются данные об успешном применении теоапенЛи! ИЗучены не Достаточно
дотропных гормонов. В ряде случаев небезуспешной Д03 дигоксина и гона-
терапия, включающая психофармакологическое и А^,°КаЗЫВается комплексная
и психотерапию. е и Физиотерапевтическое лечение
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Глава 41
Особенности диагностики
и лечения урологических
заболеваний у больных
пожилого и старческого
возраста
Первый съезд геронтологов и гериатров России, состоявшийся в
июне 1999 года в Самаре, показал, что в связи с общим постарением
населения России возникает большой интерес к проблеме лечения
лиц пожилого и старческого возраста. Введение в номенклатуру
специальности «врач-гериатр» подтверждает то внимание, которое
уделяют этому вопросу.
Диагностика, клиническое течение заболеваний, лечебная такти-
ка при заболеваниях у лиц пожилого и старческого возраста имеют
свои особенности. При этом успех лечения, медицинской и социаль-
ной реабилитации основаны на интегрированном взаимодействии
врачей разных специальностей.
Реальностью нашего времени становится факт весьма быстрого
«постарения» населения, особенно в высокоразвитых странах, с
отчётливыми не только социально-экономическими, но и медицин-
скими последствиями этого процесса, которые остро ощущаются
в поликлиниках и городских больницах. Практическая медицина,
уже сейчас испытывающая мощный прессинг со стороны гериа-
трических пациентов, стоит перед необходимостью качественных
реформ во всех звеньях здравоохранения с учётом интересов пожи-
лого и старческого населения.
Множественность заболеваний у лиц пожилого и старческого
возраста, динамизм диагностических концепций, трудности симпто-
матических и патогенетических оценок этих нозологий делают осо-
бенно ^очевидной относительность дифференциации медицинских
знаний, как и относительность, а часто неприемлемость квалифи-
кационных схем, рамки которых оказываются слишком узкими для
реальной жизни.
цигю Я РазРешения этических проблем предложено несколько прин-
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ и ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ш»
ичьикИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 007
. чёткое определение целей медикаментозного лечения
. Принятие во внимание общего состояния пациента при лечении
* ХШа” ВаЖН0СТЬ ФИЗИ0Л0ГИЧеСКИХ Парамет’ов' « ЧюнтХчскол,
при этом необходимо уважать выбор пациента , том иучае
основании информированного решения. сделан на
Среди болезней пациентов пожилого и старческого возраста важное место
занимают заболевания органов мочевой системы у обоих полов и половых опта
нов у мужчин. Безусловно, как течение, так и диагностика и лечение их имеют
свою специфику и особенности у гериатрических пациентов. Они протекают на
неблагоприятном фоне нескольких сопутствующих терапевтических заболеваний.
Именно поэтому для пожилых и старых людей необходимо выработать оптималь-
ные показания к операции, обезболиванию, адекватной технике операции, выха-
живанию в послеоперационном периоде. Важно оценивать особенности состояния
сердечно-сосудистой системы и органов дыхания в пожилом и старческом возрас-
те при обезболивании, диагностике и лечении почечной недостаточности, анти-
бактериальной терапии и др.
Существует тесная взаимосвязь между старением и рядом сердечно-сосудистых
заболеваний. К физиологическим возрастным изменениям у лиц пожилого и
старческого возраста очень часто присоединяются нарушения, связанные с забо-
леваниями. Доказательством этого служит резкое увеличение распространённости
среди лиц старших возрастных групп атеросклероза, ИБС, заболеваний сосудов
мозга и АГ. Эти патологические состояния у лиц пожилого и старческого возраста
иногда кардинально влияют на тактику ведения больного, порой лимитируя объём
оперативного вмешательства и заставляя отказаться от радикальных методов
лечения, сводя всё к симптоматической терапии. ~
Встречаемость заболеваний сердечно-сосудистой системы отражена в та л.
Таблица 41-1. Варианты заболеваний сердечно-сосудистой системы, feS<of
вомобследовании различными исследователями когорт 80-летню((ц
Geriatric Medicine and Gerontology fifth ed. Churchill. — Livingston, 199 j_
Заболевания сердечно-сосудистой системы
%
ИБС
Инсульты атеротромботической природы
Заболевания периферического артериального русла
Ю0% стеноз сонных артерий_________________
^встойная сердечная недостаточность
АГ
^ортальный стеноз
-^^числе с митральной регургитаций
клапана
43
26
24
16
22
36
17
46
33
29
^2^Числе с аортальной регургитацией
—^^вский митральный стеноз
^!^Ическая кардиомиопатия
4
13
^РЦательная
998 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Окончание табл. 41-1
Имплантированный кардиостимулятор 4
Снижение фракции выброса _ 23
Гипертрофия левого желудочка 43
Расширение левого предсердия 34
Зависимые от возраста изменения в сердечно-сосудистой системе, явные и
скрытые заболевания, наряду со снижением сердечной сосудистой активности,
нарушают кардиоваскулярные функции у пожилых лиц.
Атеросклеротическое поражение внутренней поверхности аорты и артерий
продолжается десятками лет, неуклонно нарастает и служит основной причиной
инвадилизации и смертности населения. Атеросклеротический процесс, прояв-
ляющийся при локализации в коронарных артериях - ИБС, в аорте - систоли-
ческой АГ, в артериях головного мозга - дисциркуляторной атеросклеротической
энцефалопатией, в артериях нижних конечностей - перемежающейся хромотой,
в брыжеечных артериях — ишемической болезнью кишечника и брюшной жабой,
старческой панкреатопатией и инсулино-независимым сахарным диабетом, при
благоприятном течении прогрессирует медленно и асинхронно.
ИБС у пожилых имеет определённые особенности, так как практически всегда
сочетается не только с атеросклеротическим поражением иной локализации, но
и целым рядом других заболеваний. Известно, что уже начиная с 50-летнего воз-
раста почти каждый живущий имеет по 3-5 хронических заболеваний, с каждым
последующим десятилетием количество таковых возрастает. Обусловленная поли-
морбидностью и естественными процессами старения организма клиническая кар-
тина ИБС видоизменяется, состояние больного становится тяжелее, диагностиче-
ский процесс затрудняется, проведение инструментальных методов обследования
иногда невозможно из-за тяжести состояния.
Только у половины коронарных больных старшего возраста возникает класси-
ческая форма стенокардии, хотя для болевого приступа как правило, характерно
постепенное начало, более длительное течение и замедленное восстановление.
Безболевую ишемию миокарда отмечают у 10% больных, её причина — повы-
шение болевого порога при спазме коронарных артерий. Безболевая ишемия чаше
всего возникает утром, хотя и в других клинических ситуациях она проявляет себя
достаточно значимо. Особенно ей подвержены больные, страдающие сахарным
диабетом. Клинически ИБС проявляет себя и вне приступов одышкой, сердечной
астмой, ощущениями перебоев в сердечном ритме или даже коллапсом.
Коллаптоидные состояния как проявление ИБС нередки у пожилых пациентов.
Синкопе (обморок) особая форма ИБС, причинами которой служат мозговая
гипоксия, сердечные аритмии и блокады (наиболее часто). Причиной острой
гипоксии головного мозга и обморочного состояния в пожилом и старческом воз-
расте может быть также стенозирующий атеросклероз сосудов шеи и остеохондроз
(вертебробазилярная недостаточность).
Хотя стенозирующий атеросклероз коронарных артерий - главный патогене-
тический механизм ИБС у лиц пожилого и старческого возраста а значимость
ангиоспастического компонента заметно снижается, нельзя полностью исключить
возможность развития подобных состояний. Проявлением спазма коронарных
артерий в пожилом и старческом возрасте нередко бывает атипичная форма вари-
антной стенокардии в виде ночных пароксизмов одышки, возникающих* как пра-
вило, пр < пробуждении, или ощущение жжения с локализацией между лопаток
Лёгкому и быстрому развитию сердечной недостаточности у пожилых и старых
людей, в отличие от молодых, способствуют возрастные изменения сердечно-
особенности диагностики и лечения урологических заболеваний... ggg
сосудистой системы и. прежде всего, снижение сократительной способности
миокарда. Это связано, с одной стороны, с морфологическими изменениями мио-
карда (прогрессирующий склероз, очаговая атрофия мышечных волоков миокарда
и др.), с другой, со сложным комплексом обменных изменений в миокарде из-за
стенозирования коронарных артерий.
Одна из основных причин выраженного снижения сократительной функции
миокарда в пожилом и старческом возрасте - перенесённый инфаркт миокарда.
Часто одним из признаков недостаточности кровообращения в пожилом и старче-
ском возрасте бывает кашель, причина которого — левожелудочковая недостаточ-
ность с застоем в малом круге и отёком стенки бронхов.
При застое в малом круге возникают условия для развития гипостатических
пневмоний, которые резко ухудшают состояние больного и нередко служат непо-
средственной причиной его гибели. Особенно часто это происходит у пациентов
старших возрастных групп, находящихся на постельном режиме, когда допол-
нительным фактором, способствующим возникновению пневмонии, становится
гиповентиляция.
Гйпостатические пневмонии часто очень сложно диагностировать, так как у
пожилых ослабленных пациентов лихорадки может не быть, кашель часто связы-
вают с застоем в малом круге кровообращения, а гнойная мокрота не отделяется.
Рентгенологические и лабораторные исследования не всегда значимы, так как
пневмонические очаги могут маскироваться симптомами выраженного застоя.
Возможна неяркая симптоматика подобного ухудшения состояния: вдруг усилива-
ется одышка, нарастает слабость, возникают симптомы интоксикации.
Среди заболеваний атеросклеротического генеза, наиболее часто сочетающихся
в пожилом и старческом возрасте с ИБС, — дисциркуляторная атеросклеротиче-
ская энцефалопатия. Клинические признаки дисциркуляторной атеросклероти-
ческой энцефалопатии, обусловленные хронической недостаточностью мозгового
кровообращения, выявляют более чем у 40% лиц, перешагнувших 60-летний
рубеж (по данным эпидемиологических исследований). Вместе с тем перспектива
не восстановления утраченных функций в процессе развития дисциркуляторной
атеросклеротической энцефалопатии, протекающей на фоне ИБС. остаётся весьма
проблематичной.
Одна из диагностических трудностей - клиническое определение начальных
проявлений дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии. В среднем
возрасте их нередко трактуют как проявления других болезней, а у пожилых и
старых людей — как возрастные изменения.
Атеросклероз обычно усугубляется с возрастом, однако у пожилых и старых
людей могут быть лишь начальные клинические симптомы болезни. Следует
также учитывать что легко протекающие формы атеросклероза с преимуществен-
ным поражением головного мозга у долгожителей часто не диагностируют.
Атаксические расстройства встречаются среди двигательных нарушений наи-
более часто Парез и атаксия - наиболее существенные факторы риска падения
v пожилых людей Падения могут приводить как к летальному исходу, так и к
сепьёзным повреждениям (переломы костей газа, шейки бедра, тел позвонков.
кпрстпя^ Сосудистые поражения головного мозга проявляются нарушениями
n»uJ™ пп типу повышенной заторможенности, нарушением процессии обобще-
ния понятий. апатией, нередко их сочетанием с депрессией.
ним пинит дг больных пожилого и старческого возраста существенное зна-
чрииеи^ет1 морфологическая и функциональная перестройка органов и тканей.
1ение дг при поражении аорты и ее крупных ветвей обусловлена атеро-
склерозом. сеРдечно-сосудистых заболеваний увеличивается с возрастом.
Риск развития j связанного с повышением АД. намного выше г пожи-
Риск смерти от заболевании.
1000 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
лых. так как вероятность мозгового инсульта или инфаркта миокарда с возрас-
том значительно увеличивается. Хорошо известно, что систолическое АД выше у
пожилых, увеличивается с возрастом и служит очень серьёзным фактором риска
развития коронарной болезни.
АГ в сочетании с атеросклерозом церебральных сосудов вызывает функцио-
нальные и структурные изменения головного мозга, усугубляя гипоксию, ведёт к
хронической недостаточности мозгового кровообращения.
ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
У УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В СТАРЧЕСКОМ
ВОЗРАСТЕ
Поскольку повреждающее воздействие на артериальную стенку при сердечно-
сосудистых заболеваниях в пожилом и старческом возрасте происходит в резуль-
тате сходных патологических процессов, терапевтическая стратегия в отношении
подготовки этих пациентов к урологическим операциям включает воздействие на
общие механизмы.
Подготовку урологических пациентов к оперативному вмешательству необхо-
димо проводить па фоне общей схемы лечения атеросклероза включающей:
❖ лечебное питание;
❖ рациональный режим труда, отдыха, двигательной активности;
• > нормализацию физико-химических свойств крови и сосудистой проницаемо-
сти;
❖ гиполипидемическую терапию;
о нормализацию метаболических процессов;
❖ улучшение мозгового кровообращения и общей гемодинамики;
❖ применение биологически активных гериатрических средств;
о лечение отдельных синдромов и симптомов.
При подготовке к оперативному вмешательству у урологического больного
необходимо руководствоваться общими принципами лечения, направленными на
стабилизацию АД в привычных для пациента значениях:
❖ выбор гипотензивных средств;
❖ плавность снижения АД;
❖ удобная кратность приёма;
< ► минимальная начальная доза;
❖ титрование дозы.
Поскольку большинство больных АГ пожилого и старческого возраста имеют
одновременно ишемическую болезнь мозга и ИБС. лечение препаратами, снижаю-
щими мозговой кровоток, сердечный выброс, нежелательно. Подобными свойства-
ми обладают симпатолитики и блокаторы p-адренорецепторов. Диуретики имеют
ограничения для применения у лиц старческого возраста из*за исходно нередкого
уменьшения внутрисосудистого объёма крови, нарушения реабсорбции воды и
солей, создающих предпосылки для быстрого возникновения электролитных
нарушений, нередко приводящих к появлению или усугублению уже существую-
щих желудочковых аритмий. Этому также способствует гипертрофия миокарда,
выявляемая с помощью эхокаридиографии примерно у половины пожилых лиц.
Вместе с тем диуретики и блокаторы p-адренорецепторов по сравнению с
верапамилом и дилтиаземом в значительно меньшей степени вызывают обратное
развитие гипертрофии миокарда. Кроме того, данные блокаторы медленных каль-
циевых каналов в большей степени, чем другие препараты, оказывают положи-
тельное действие на нарушенную у этих больных диастолическую функцию левого
желудочка.
В последнее время внимание привлекают ингибиторы АПФ. особенно пока-
занные при недостаточности кровообращения. Идеальная ситуация лечения АГ у
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ... 1001
пациентов старших возрастных групп - многоцелевая монотерапия, когда исполь-
зование системного воздействия лекарственных веществ позволяет эффективно
лечить нескольких синхронно протекающих заболеваний. К группе подобных
препаратов можно отнести а-адреномиметики, обладающие рядом благоприят-
ных свойств: способностью снижать АД; уменьшать выраженность расстройств
мочеиспускания; повышать толерантность к глюкозе; они обладают умеренным
гиполипидемическим эффектом. У некоторых пациентов применение подобных
препаратов, возможно, позволит отказаться от урологического вмешательства.
У пожилых пациентов в период подготовки к оперативному урологическому
вмешательству для лечения стенокардии из эффективных антиангинальных пре-
паратов следует предпочесть блокаторы медленных кальциевых каналов, особен-
но дилтиазем, а также нитраты, имеющие наименьшее количество нежелательных
эффектов. Блокаторы p-адренорецепторов можно рекомендовать использовать
для комбинированного лечения, когда блокаторы медленных кальциевых каналов
и нитраты недостаточно эффективны или есть другие показания к их назначению
(например, желудочковые аритмии).
При остром инфаркте миокарда у лиц пожилого и старческого возраста, как пра-
вило. откладывают оперативное вмешательство и используют препараты (напри-
мер, лидокаин) в уменьшенных на треть дозах. Из наркотических средств следует
предпочесть тримеперидин (промедол*), как имеющий наименьшее количество
побочных действий и дающий достаточно продолжительный обезболивающий
эффект. С целью ограничения зоны некроза в первую очередь используют нитраты.
Результаты применения тромболитиков (стрептокиназа) и ацетилсалициловой кис-
лоты (аспирина*) свидетельствуют об их высокой эффективности и безопасности
лечения данной группы больных. Показатель летальности среди них был на треть
ниже, чем в контрольной группе (16 и 24% соответственно). Не вызывает сомнения
целесообразность проведения мероприятий по вторичной профилактике ИБС. т.е.
диетического контроля дислипопротеинемии. гипергликемии, отказа от курения
табака, а также использования антиагрегантов в виде малых доз ацетилсалициловой
кислоты или тиклопидина (тиклида*). Лекарственное лечение гиперхолестеринемии
у лиц старческого возраста может быть рекомендовано только после доказательств
его пользы и безопасности в соответствующих исследованиях.
Нарушения ритма, особенно тахикардии, у лиц старших возрастных групп
нередко могут быть фактором, ограничивающим оперативное вмешательство.
Возможно более частое нарушение кровоснабжения миокарда, мозга, появление
застоя крови в малом круге кровообращения или даже отёк легких. Именно поэто-
му купирование тахикардии - неотложная задача. Кроме того, вне пароксизма
тахикардии, у этих больных часто регистрируют брадикардию, которая может сви-
детельствовать о нарушении функции синусового узла. В связи с этим существует
более высокая опасность остановки его функции после купирования тахикардии,
что предполагает обязательный контроль ЭКГ в процессе такого лечения. Исходя
из этого, для купирования аритмии предпочтительнее использовать в первую оче-
редь наиболее безопасные и коротко действующие препараты. К таковым относят
АТФ, лидокаин, верапамил, амиодарон.
У больных, перенёсших тромбоэмболию в мозговые артерии, очень высо-
кий риск рецидива. По данным разных авторов, и первые 2.5 мес он составляет
13-33%, а в течение 2 лет достигает 53%. В этих случаях эффективно примене-
ние антикоагулянтов в профилактике тромбоэмболии, особенно у пациентов с
митральным стенозом и постоянной формой мерцательной аритмии.
Наиболее эффективен варфарин в дозе, которая умеренно увеличивает про-
тромбиновое время (в 1.3-1.8 раза). Частота возникновения инсульта при при-
менении препарата уменьшается на 67%. При этом не было отмечено увеличения
риска большого кровотечения.
1002 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для профилактики тромбоэмболии у больных в возрасте до 60 лет с мерцатель-
ной аритмией, осложнившей течение неревматического заболевания, можно реко-
мендовать ацетилсалициловую кислоту в дозе 325 мг/сут. У лиц старшего возраста,
имеющих высокий риск ишемического инсульта, более оправдано использование
непрямых антикоагулянтов в относительно небольшой дозе, увеличивающей про-
тромбиновое время лишь в 1,3-1.8 раза.
Сердечную недостаточность, особенно её диастолическую форму, выявляют
у лиц старческого возраста достаточно часто. Для улучшения диастолической
функции предпочтение отдают блокаторам медленных кальциевых каналов (дил-
тиазем. верапамил). При лечении отёчного синдрома диуретиками необходима
осторожность из-за возможного избыточного уменьшения ОЦК и значительного
снижения сердечного выброса. Показанием к назначению уменьшенных доз сер-
дечных гликозидов средней продолжительности действия (дигоксин, метилдигок-
син. десланозид) служит частый ритм сердца (синусовая тахикардия, мерцательная
аритмия). Не вызывает сомнения целесообразность использования ингибиторов
АПФ для контроля систолической формы сердечной недостаточности. Однако
из-за большей вероятности у таких лиц атеросклеротических стенозов крупных
артерий (сонных, почечных) и устья аорты необходимо особенно тщательное
обследование, а назначение препаратов желательно начинать с очень малых доз
[1 мг каптоприла (капотена*)].
Кроме того, в процессе лечения для подготовки к оперативному вмешательству,
особенно в первые дни, следует регулярно контролировать функцию почек (анализ
мочи, содержание креатинина и калия в сыворотке крови).
У больных старших возрастных групп из-за присутствия многих заболеваний
необходимо применять несколько препаратов, что требует более строгого учёта
их взаимодействия, так как существует повышенная опасность передозировки или
появления побочных реакций.
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И
СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
С учётом старческой инволюции, снижения уровня основного обмена, гипо-
протеинемии, замедленных процессов биотрансформации и нарушения процессов
экскреции премедикация не должна быть глубокой, дозы препаратов уменьша-
ют в 2 раза по сравнению с обычными. Учитывая повышенную мнительность,
гипертрофированную осторожность и нерешительность пожилых больных, ане-
стезиолог должен помнить о силе суггестии и найти время и форму беседы для
психологической подготовки. Пациенты оыстро воспринимают доброе слово
врача, его спокойный и уверенный тон, профессиональную эрудицию, это вселяет
в них надежду на благоприятный исход операции. В целях снижения тревожного
состояния целесообразно также за несколько дней до операции назначить транк-
вилизаторы (фенозепам* в дозе 0,25-0,5 мг).
Накануне операции в 22.00 назначают антигистаминные средства например
дифенгидрамин (димедрол* в дозе 0.015 мг) или небольшие дозы снотворных
(пентобарбитал (нембутал*) по 0.05 мг]. С увеличением доз указанных препаратов
возникает более глубокий сон. усугубляется гиподинамия, нарастает гиповентиля-
ция. нарушается газообмен, возникают условия для развития газового и метаболи-
ческого ацидоза, ухудшается функция миокарда
Избыточная премедикация создаёт дополнительные анестезиологические про-
блемы, ее не следует применять у лиц пожилого и старческого возпа™
При выраженных болях пациенту обычно назначают анальгетоГ предпочти-
тельно 10 мг тримеперидина (промедола*) внутримышечно. Фентанил и морфин
оказывают сильное депрессорное действие на дыхательной.. ентанил и МОРФИ
целях обезболивания у данных категорий пациентов нецелесоо(£ "а3"3 '8""8
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ... *1003
Утром в палате за 20-30 мин до отправки в операционную пациенту назнача-
ют внутримышечно один из бензодиазепиновых транквилизаторов, обладающих
анксиолитическим (антифобическим) действием. Чаще в обычных стационарах
используют диазепам (седуксен*) в дозе 10 мг или его аналоги (реланиум*. апау-
рин*. сибазон*). Аналогичным действием обладают мидазолам (дормикум*) в дозе
5-10 мг. Относительным противопоказанием к ним может быть глаукома в связи с
вызываемой этими препаратами гиперсекрецией водянистой влаги глазного ябло-
ка. Следует отметить, что действие их непродолжительно, в процессе анестезии и
операции оно прекращается.
В премедикацию пожилым, как правило, включают ваголитический препарат —
0,1% атропин (0,1 мг на 10 кг). Основная цель назначения атропина состоит в умень-
шении патологических вагусных реакций. У большинства таких пациентов повышен
тонус блуждающего нерва, это часто проявляется исходной брадикардией.
Длительное время в анестезиологии не было единого мнения в отношении про-
должения приёма в предоперационном периоде препаратов для лечения аритмии
(0-блокаторы), коронаролитиков (изосорбида динитрат), гипотензивных (инги-
биторы АПФ), ацетилсалициловой кислоты, так как возникают проблемы взаи-
модействия их с анестезиологическими средствами. С другой стороны, при резкой
отмене их возникает опасность синдрома отмены в самый нежелательный период
оперативного лечения пациента.
В настоящее время большинство авторов придерживаются концепции продол-
жения кардиотропного и гипотензивного лечения в предоперационном периоде
при условии правильного учёта патофизиологических основ заболевания, осо-
бенностей фармакодинамики и взаимодействия применяемых средств, постоян-
ной готовности к оказанию необходимой помощи при возникновении побочных
реакций. В отношении ацетилсалициловой кислоты вопрос решают проще - в
настоящее время действуют по принципу «риск от её применения меньше, чем
приносимая польза».
ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ УРОЛОГИИ
В урологии, как и в других специализированных разделах хирургии, прослежи-
вается определённая эволюция в применении методов обезболивания в соответ-
ствии с общим уровнем развития медицинской науки и техники.
Эндотрахеальная анестезия
В современных условиях выбор метода анестезии во многом зависит от объёма
урологического вмешательства. Несмотря на снижение частоты применения эндо-
трахеальной комбинированной поверхностной анестезии, в современных услови-
ях показаниями к ней в гериатрической урологии служат.
❖ операции на почках и мочеточниках (нефрэктомия, пиелолитотомия. пласти-
ческие операции на лоханке и мочеточниках, пересадка почек):
❖ операции на мочевом пузыре (резекция мочевого пузыря, пластические опе-
рации на мочеточниках и мочевом пузыре).
❖ сложные пластические и реконструктивные операции по поводу пузырно-
влагалищных свищей:
❖ гипотетическая возможность осложнении в ходе оперативного вмешательства
(массивная кровопотеря, пневмоторакс, надпочечниковая недостаточность,
остановка сердца и др).
Обоснование: крупные, травматичные и длительные урологические операции,
антифизиологические позиции больного на операционном столе, необходимость
хорошей релаксации мышц, обеспечения оптимального оперативного доступа,
поддержания адекватного газообмена, своевременного проведения реанимацион-
ных мероприятий, безопасности оперативного вмешательства.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Недостатки современного эндотрахеального наркоза. Негативные стороны
комбинированного эндотрахеального варианта анестезии состоят в инвазивности
метода, нередко проявляющейся в травматизации слизистой оболочки полости
рта, ротоглотки, трахеи, в рефлекторных вагусных реакциях кровообращения в
ответ на ларингоскопию и интубацию, опасности регургитации, аспирации и раз-
витии кислотно-аспирационного синдрома.
Отрицательным моментом является также необходимость в проведении
нефизиологичной по своей природе ИВЛ, которая проявляется повышением
в период анестезии внутригрудного и внутрилёгочного давления, нарушени-
ем вентиляционно-перфузионных соотношений, баротравматизацией альвеол,
нарушением венозного возврата, повышением нагрузки на правые отделы серд-
ца, снижением сердечного выброса, АД, повышением общего периферического
сосудистого сопротивления. Все эти факторы требуют дополнительных усилий
со стороны лабильных систем кровообращения и дыхания у лиц пожилого и
старческого возраста, у которых они ослаблены под влиянием сопутствующих
заболеваний, а, следовательно, возможны интраоперационные или послеопера-
ционные осложнения.
Недостатком современной эндотрахеальной анестезии служит также необхо-
димость в создании мышечной релаксации (миоплегии). Введение миорелаксан-
тов — грубое вмешательство в состояние нейромышечной трансмиссии и клеточ-
ного метаболизма сарколеммы, которое у лиц пожилого и старческого возрас-
та может легко перейти границу обратимости и привести к длительной полной
и частичной потере тонуса, гиподинамии, к расстройству внешнего дыхания и
нарушению газообмена в восстановительном периоде анестезии или в ближайшем
послеоперационном периоде.
Недостатком общей анестезии служит и возможность развития неадекватно-
го обезболивания, когда пациент испытывает боль, но не может реагировать на
неё голосом, мимикой или активными мышечными движениями, поскольку он
находится в состоянии миорелаксации. Объективные критерии неадекватности
анестезии при этом в виде повышения АД бывают порой запоздалыми, когда уже
существует стрессовая ситуация. Более точного, быстрого и объективного контро-
ля адекватности анестезии в практике анестезиолога пока нет.
Таким образом, современный поверхностный эндотрахеальный наркоз обе-
спечивает безопасность оперативного вмешательства путями не столь уж без-
опасными для пожилого пациента. Основной недостаток эндотрахеального
наркоза для людей старшего возраста активное инвазивное вмешательство в
лабильные, порой субкомпенсированные функции различных органов и систем
с переводом этих функций в иное состояние, которое требует своеобразной ком-
пенсации и интраоперационной перестройки со стороны организма с последую-
щей. возможно, небезопасной послеоперационной реадаптацией Проще сказать,
что эндотрахеальный вариант анестезии - грубый метод обезболивания для
старых людей.
В связи с этим, показания к эндотрахеальному наркозу при указанных выше
травматичных и сложных операциях в урологии строят скорее из принципа- «из
двух зол надо выбирать меньшее». Меньшим злом в данном случае будет эндо-
трахеальный вариант анестезии, управление и замещение некоторых жизненных
функций организма во время операции со всеми негативными издержками этого
метода, с которыми приходится считаться ради сохранения жизни оперируемо-
го больного. Не случайно удельный вес эндотрахеальной анестезии снизился в
г. Москве до 25-30%. Летальность при эндотрахеальном наркозе выше чем при
других вариантах анестезии. В 1994 г. она составляла в столице 1 на 5000 анесте-
зий.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ... 1Q05
Проводниковые виды анестезии
Указанные выше недостатки эндотрахеальной анестезии в последние два деся-
тилетия стали основной причиной постепенного возврата к проводниковым вари-
антам местной анестезии (эпидуральной, спинномозговой, сакральной).
Возврат к этим методам произошёл на базе нового методического и техниче-
ского обеспечения, связанного с применением специальных игл и катетеров для
пролонгированной анестезии. Расширились и показания к применению данных
методов в урологической гериатрической практике.
Показания к спинальной и эпидуральной анестезии:
❖ операции на среднем и нижнем отделах мочеточника;
❖ операции и манипуляции по поводу аденомы простаты, одиночных изолиро-
ванных полипов и камней мочевого пузыря, цистостомия;
о операции на мочеиспускательном канале.
Показания для сакральной анестезии:
❖ простатэктомия;
❖ цистотомия;
❖ эндоурологические операции на мочевом пузыре:
❖ ультразвуковое дробление камней мочевого пузыря;
❖ операции на мочеиспускательном канале.
Преимущества проводниковой анестезии.
• Обеспечение местной регионарной анестезии и аналгезии с сохранением,
при необходимости, словесного контакта с пациентом в отношении доста-
точности анестезии и её адекватности. В этой связи эпидуральная анесте-
зия — метод выбора при всех чрескожных пункционных пиелолитотомиях,
пункциях кист почки, различных других эндоурологических манипуляциях
на почке, при которых бывает необходим контакт оперирующего врача с
пациентом.
• Сохранение функции систем жизнеобеспечения в пределах исходных режимов
ауторегуляции. В процессе анестезии иногда необходима лишь лёгкая коррек-
ция для поддержания функций указанных систем.
• Простота, доступность и экономичность.
• Относительная безопасность.
• Возможность пролонгирования аналгезирующего эффекта за счёт применения
местных анестетиков с длительным периодом действия (бупивакаин) или
прерывистого болюсного введения анестетиков (лидокаин, бупивакаин) с
относительно коротким периодом действия. Продление обезболивания воз-
можно также при эпидуральном введении опиатов (2-4 мг морфина), обеспе-
чивающих аналгезию в течение 16-24 ч.
• Применение с лечебной целью (при парезе кишечника, бронхиальной астме,
стенокардии, инфаркте миокарда с болевым симптомом).
Недостатки проводниковой анестезии.
• Долгое время недостатком считали присутствие сознания больного и участие
его в качестве свидетеля операции. Эмоциональные переживания пациен-
та действительно излишни. Страх плохой помощник. В настоящее время в
«чистом» виде местную анестезию не проводят. Всегда используют седатив-
ные препараты анксиолитического действия.
• Субарахноидальная и эпидуральная анестезия приводит к снижению АД на
15-20-й минуте вследствие вазоплегии ниже места блока.
• Опасность снижения дыхательной функции из-за сочетания субарахноидаль-
ной и эпидуральной анестезии с седативными препаратами. В этих случаях
необходимо проводить оксигенотерапию или респираторную поддержку в
виде вспомогательной вентиляции лёгких.
1006 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
• Технически не выполнима (кроме сакральной анестезии) при выраженном
склерозирующем деформирующем остеохондрозе позвоночника (болезнь
Штрюмпелля -Мари - Бехтерева).
• Противопоказана при нарушении свёртывающей системы крови, психических
заболеваниях, гнойно-воспалительных заболеваниях кожи в области пунк-
ции. при шоке, коллапсе, острой кровопотере, органических заболеваниях
ЦНС.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Для ближайшего послеоперационного периода у пожилых, как и для людей
молодого и зрелого возраста, характерно развитие катаболической фазы пост-
агрессивной системной реакции организма в ответ на операционную травму и
анестезию. Из-за биологической инволюции и общего снижения обмена у людей
старшего возраста, степень катаболизма может быть стёртой, однако необходимо
иметь ввиду, что и резервы в организме могут быть весьма ограничены. Основные
принципы интенсивной терапии ближайшего послеоперационного периода:
❖ организация общего ухода и интенсивного наблюдения;
❖ обезболивание:
❖ коррекция функций системы кровообращения;
❖ коррекция функции дыхания:
❖ коррекция гомеостаза и функций почек;
❖ коррекция энергетического дефицита;
❖ иммунокоррекция и антибиотикотерапия.
Организация общего ухода и интенсивного наблюдения одно из важней-
ших звеньев интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.
Необходима чёткая преемственность в передаче пациента врачом-анестезиологом
врачу-реаниматологу. Если подобных условий в больнице нет, то пациента пере-
дают палатной медицинской сестре и лечащему врачу при активном наблюдении
врача-анестезиолога до полного восстановления и стабилизации основных жиз-
ненных функций: сознания, дыхания, гемодинамики, мышечного тонуса.
При транспортировке пациента в палату устанавливают систему для про-
должения инфузионной терапии, налаживают оксигенотерапию, расправляют и
устанавливают основные и страховые дренажи, завершают укладку пациента в
физиологическом и функциональном положении, закрепляют необходимые дат-
чики для мониторного наблюдения, включают мониторы, которые контролируют
и документально фиксируют их показания на момент поступления в отделение
анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии.
Пациент тщательно укрывается, и ему проводят краткий инструктаж о правилах
поведения. Заводят лист назначений, определяют программу интенсивной тера-
пии. Устанавливают активное наблюдение.
Обезболивание
Болевые ощущения после проведения общей анестезии возникают достаточно
быстро, иногда они появляются уже на операционном столе после экстубации
перед отправкой в палату. Это один из недостатков современного поверхностного
комбинированного варианта анестезии после операций на мочевом пузыре или
мочеиспускательном канале. Боль, как правило, сильная, сопровождается ложны-
ми позывами на мочеиспускание, эмоциональным и двигательным беспокойством
больного. При этом анестезиолог не всегда может устранить боль из-за опасения
появления дыхательной депрессии или падения АД во время самой транспор-
тировки и оставляет процедуру обезболивания до момента переезда в палату
По существу появление сильной боли в ближайшем восстановительном периоде '
нежелательный стресс, опасный в плане развития на фоне гиповолемии болевого
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ... 1QQ7
шока, коллапса. В современных условиях для обезболивания перед транспорти-
ровкой применяют фентанил по 0,1 мг и небольшие дозы диазепама (реланиум*.
седуксен*). Транспортировку проводит врач-анестезиолог с обязательным реани-
мационным набором (ларингоскоп, эндотрахеальная трубка, дыхательный мешок
Амбу).
В обычных условиях, для обезболивания пожилым в послеоперационном
периоде внутримышечно и подкожно вводят тримеперидин (промедол*) в дозе
10 мг, морфин (10 мг) или буторфанол (1-2 мг). Продолжительность аналгезии
составляет от 2,5 до 4 ч. Следует помнить, что морфин угнетает дыхательный
центр, урежает дыхание, возможна гиповентиляция с нарушением газообмена.
Тримеперидин — симпатолитик и по этой причине может вызвать артериальную
гипотонию.
Один из методов послеоперационного обезболивания в урологии - продлённая
эпидуральная или сакральная аналгезия путём болюсного введения лидокаина
(80-90 мг) и наркотических анальгетиков (морфина в дозе 3-4 мг) через постоян-
ный катетер в течение 1-3 сут.
Снятие болевого симптома сразу же повышает двигательную активность боль-
ного, он сам себя обслуживает, хорошо дышит и откашливает мокроту, улучша-
ются показатели гемодинамики, повышается настроение. Через 2-3 дня. когда
болевые ощущения стихают, катетер удаляют.
Таким образом, внедрение метода эпидуральной или сакральной анестезии в
гериатрической урологии положительно решает вопрос не только интраопераци-
онного, но и полноценного послеоперационного обезболивания.
Обезболивание - один из важнейших компонентов интенсивной терапии, спо-
собствующих сохранению резервных сил стареющего организма в послеопераци-
онном периоде.
Коррекция системы кровообращения
Урологические операции на почках и мочевом пузыре сопровождает не только
интраоперационная кровопотеря, которая, как правило, полностью восполняется
по волемическим показателям за счёт переливания коллоидов и кристаллоидов в
соотношении 1:2.
После простатэктомии или резекции мочевого пузыря, реже после нефрэктомии
нередко кровопотеря продолжается, и в послеоперационном периоде возника-
ют условия для развития гиповолемии, анемии, белкового дефицита. Пожилые
люди с трудом компенсируют даже небольшую кровопотерю, поскольку резервы
сердечно-сосудистой системы у них снижены. Вместе с тем. они с трудом переносят
и гиперволемию. В этой связи инфузионно-трансфузионную терапию в послеопе-
рационном периоде необходимо проводить под строгим динамичным контролем
её адекватности (АД. пульс. ЭКГ. ЦВД, почасовой диурез, наполнение кожных
сосудов, ректально-подмышечный градиент температуры, гемоглобин, гемато-
крит и количество эритроцитов). Гйперволемия с АГ могут быть причиной отёка
лёгких. Объём инфузионной терапии за 1 сут после операции при гладком течении
не должен превышать 2.5-3 л. Необходимо критически пересмотреть вопрос о
переливании крови и эритроцитарной массы. Кровопотеря до 30% может быть
своевременно скомпенсирована коллоидами и кристаллоидами без применения
донорской крови. В гериатрической урологии необходимо также внедрять и раз-
вивать принципы бескровных операций.
Коррекция дыхания и газообмена
Функция дыхания в ближайшем послеоперационном периоде у гериатрических
больных может быть снижена вследствие наркотического торможения централь-
ных механизмов, остаточной миорелаксации, нарушения лёгочного кровотока.
1QQI КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
болевого тормоза и других причин. Именно поэтому в послеоперационном перио-
де необходим контроль величины дыхательного объёма, минутного объёма дыха-
ния, ритма и частоты дыхания, цвета кожи и видимых слизистых оболочек, пот-
ливости кож», уровня сознания, характера субъективных ощущений. При частоте
дыхания более 28-30 в минуту нужен контроль кислотно-основного состояния и
газов крови. При частоте дыхания более 40 в минуту, появлении цианоза, влажной
игпаршпд тахикардии, уменьшении рО2 ниже 60 мм рт.ст. необходим перевод на
ИВЛ.
Коррекция гомеостаза и функции почек
Операция и анестезия могут усугубить расстройства водно-электролитного и
кислотно-основного состояния, вызванные исходным основным урологическим
заболеванием, недостаточностью функции почек. Нередко выполненная опера-
ция на почке не сразу восстанавливает её азотовыделительную, концентрацион-
ную и вадовыделительную функции, что осложняет течение послеоперационного
периода.
В первые сутки после операции на почке необходимо создать условия для
улучшения органного кровообращения в почке путём коррекции системных гипо-
волемических расстройств, с одновременным медикаментозным воздействием на
почку для улучшения в ней плазмотока, диуреза. Одновременно урологи принима-
ют меры по устранению причин олигурии, проводят ревизию правильного стояния
дренажей, прикладывают усилия по нормализации пассажа мочи.
Нарушения гомеостаза при почечной недостаточности выражаются в гипер-
гидратации, гиперазотемии, гиперкалиемии, гипокальциемии, гипонатриемии,
гипохлоремии, метаболическом ацидозе, анемии. Всё это ухудшает функции
дыхания (гипергидратация вплоть до отёка лёгких), кровообращения (энергоди-
намическая недостаточность миокарда, анемия, нарушения кровообращения по
малому кругу), ЦНС (токсическая энцефалопатия, отёк мозга), печени (нарушение
её обменной и детоксикационной функций). По существу на фоне почечной недо-
статочности появляются признаки полиорганной недостаточности. Программу
интенсивной терапии разрабатывают, исходя из характера и степени выражен-
ности почечной недостаточности. При отсутствии эффекта от консервативного
лечения применяют гемодиализ или ультрафильтрацию на фоне симптоматиче-
ской терапии.
Показания к гемодиализу — гиперазотемия с быстрым темпом нарастания
азота, гиперкалиемия более 6,5 мэкв/л, гипергидратация, некорригируемый мета-
болический ацидоз.
Коррекция энергетического дефицита
В послеоперационном периоде у пожилых людей в связи с катаболическим
сдвигом метаболизма быстро расходуются собственные весьма огоаниченные
энергетические материалы. В первые 4-5 сут естественная функция кишечника
ещё не включена в полноценное пищеварение. Больные голодают Проводимое
энтеральное и парентеральное питание в этот период, как правило не восполняет
дефицита энергии и пластических материалов. В случае осложнённого течения
послеоперационного периода резко увеличивается энергетический деЛипит сни-
жается иммунитет, замедляются репаративные процессы. Именно поэтом^ уже
в первые сутки послеоперационного периода возрастает значение нутпитивной
поддержки. 7 Е
Иммунокоррекция и онтибиотикоторапия
Пшерметаболизм белков быстро приводит к тяжёлому истощению и Hanv-
шению мышечного аппарата, функций жизненно-важных органов и ™™ию
иммунной системы. По мере ухудшения общего состояния возникают условиядля
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ... J QQ9
развития «анергии* - неспособности иммунной системы к развитию гиперчувст-
вительности замедленного типа, снижению клеточного и гуморального звеньев
иммунной системы.
В этих условиях присоединяется раневая инфекция, организм подвержен
воздействию внутрибольничной микрофлоры (нозокомиальная инфекция).
Ослабленный организм старых людей становится беззащитным к инфекции.
Степень тяжёлой иммунной дисфункции коррелирует с тяжестью урологического
заболевания, а в конечном исходе с показателем летальности. К сожалению, меди-
цина не располагает специфическими методами коррекции иммунодефицита и
ограничивается симптоматическим и этиопатогенетическим лечением.
При применении аминогликозидов у лиц пожилого возраста необходима
осторожность в связи со снижением функций почек. Замедленное выведение
антибиотиков и их метаболитов при почечно-печёночной недостаточности
повышает риск их токсического действия на различные органы. Период полувы-
ведения может возрастать в несколько раз. Однако при отёках, гипергидратации
первоначальная доза антибиотика может быть обычной или несколько повы-
шенной в связи с эффектом избыточного перераспределения. Эмпирическое
назначение антибиотиков без идентификации штаммов и под руководством
ситуационных предположений о характере инфекции необходимо применять
немедленно, как только заподозрена инфекция и начало септического состояния.
Промедление с назначением антибиотиков широкого спектра более 24 ч недопу-
стимо. Существуют сообщения, что монотерапию цефалоспоринами III поколе-
ния или карбапенемами (цефтриаксон, имипенем и др.) пациенты также хорошо
переносят, она высокоэффективна, менее токсична и дешевле, чем комбинация
аминогликозидов и р-лактамных антибиотиков. При сепсисе антибиотики
необходимо вводить внутривенно в повышенных дозах длительностью не менее
10 дней. Отменяют их через 4-7 сут после нормализации температуры тела и
ликвидации основного очага инфекции.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
Почки - орган, играющий важнейшую роль в поддержании основных метабо-
лических констант жизнедеятельности организма: почки оказывают существен-
ное влияние на формирование и течение заболеваний у лиц старческого возраста
в целом, они не могут не испытывать обратного влияния этих заболеваний на
свои структуры и функции организма. Нарушение макро- и микроструктуры
почек под воздействием различных факторов экзогенной и эндогенной природы
приводит к снижению или резкому падению их функциональной способности с
развитием тяжёлых расстройств гомеостаза, нередко несовместимых с жизнью.
Данные мировой статистики, касающиеся случаев «почечной смерти», говорят
о том, что подавляющее их количество приходится па лиц 75 лет и старше.
Анализ возрастных показателей смертности от заболеваний почек с расчётом на
100 000 населения свидетельствует о резком нарастании их по мере увеличения
возраста по сравнению с группой лиц 15-34 лет. Показатели смертности от этих
болезней у лиц 65-74 лет возрастают почти в 50 раз. а у лиц 75 лет и старше -
почти в 250 раз.
В процессе старения изменяются секреция почкой ренина и соответственно его
плазменная активность. Нарушается секреторный ответ на обычные, стимулирую-
щие секрецию ренина факторы, такие как ортос i аз или диуретики, либо, наобо-
рот нагрузка натрием. Вместе с тем существенного нарушения продукции ренина
субстрата не наблюдается, а секреция Low-ренина даже повышается. Отмечают
снижение секреции альдостерона и вазопрессина. Определяющая характеристи-
ка реактивности старческой почки - торпидный тип её реакции. В регуляции
функции почки отмечают снижение нервного звена и повышение роли гумораль-
KHQ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ного с увеличением чувствительности к адреналину, альдактону. вазопрессину.
Старческая почка постепенно теряет способность как к адекватной задержке
натрия при малосолевой диете, так и к быстрой его элиминации при избыточных
нагрузках. Последнее обстоятельство может привести к увеличению в организме
объёма жидкости и АГ. В становлении старческой гипертонии наряду с обычными
механизмами, по-видимому, имеют значение симпатическая гиперреактивность,
повышение содержания адреналина в плазме.
Обобщая всё вышесказанное можно сформулировать характеристики старче-
ской почки:
♦ ангионефросклероз, гиалиноз клубочков, дистрофия канальцев, склероз
интерсгиция;
♦ повышение почечного сосудистого сопротивления;
♦ снижение ОПК преимущественно за счёт кортикального слоя при относитель-
но сохранном медуллярном;
♦ снижение КФ;
♦ снижение канальциевого транспорта веществ;
❖ снижение осмотической концентрации и разведения мочи;
4 нарушение гормональной регуляции процесса мочеобразования.
Таким образом, в связи с тем. что старческая почка работает в условиях умень-
шения активно функционирующей массы тела и снижения напряжённости мета-
болических процессов, что служит характерными особенностями старческого
организма, в целом её функциональных резервов для сохранения гомеостаза в
обычных условиях жизни достаточно. Достижение при необходимости адекватно-
го ответа возможно за счёт удлинения времени её работы. Однако экстремальные
воздействия вызывают почечную недостаточность.
Диагностика заболеваний почек у пациентов старших возрастных групп пред-
ставляет достаточно трудную задачу для клинициста и требует повышенного вни-
мания к деталям.
Основные диагностические трудности:
❖ неспецифическая природа симптомов, часто в отсутствие классической кли-
нической картины, характерной для более молодых пациентов;
♦ сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечная недостаточность,
атеросклеротическое поражение сосудов), изменяющие клиническую картину
и симптоматологию (приводит к тому, что заболевание почек пропускают);
затруднение адекватной интерпретации данных анализов мочи и исследова-
ния клиренсовых функций в связи с отсутствием специальных знаний о воз-
растных изменениях функций почек.
Существование этих диагностических проблем подчёркивает необходимость
диагностической настороженности в отношении заболеваний почек у пожилых
пациентов. 7
Высокая частота заболеваний почек в популяции старших возрастных групп
хорошо известна. Таким пациентам необходимо в обязательном порядке опреде-
лять количество гемоглобина или гематокрит, креатинин сыворотки крови иссле-
довать мочу с определением альбумина, глюкозы, pH, проводить микроскопиче-
ское исследование мочевого осадка, а также определять бактериурию
Структура заболеваний почек у лиц пожилого и старческого возраста
Частота поражения почек у лиц старших возрастных групп весьма высока.
По разным данным, на 1000 вскрытий у лиц этих возрастных категорий в больни-
це общего типа она колеблется от 63,3 до 64,6%. н
Структуру заболеваний почек у лиц пожилого и старческого возраста можно
представить следующим образом (табл. 41-2). 1
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ... 1011
Таблица 41-2. Структура заболеваний почек у лиц пожилого и старческого возраста
Заболевания Количество, %
Ангионефросклероз 43,6
Пиелонефрит 38,9
Диабетический гломерулосклероз 4,1
Миеломная нефропатия 1.1
Подагрическая нефропатия 0,9
Амилоидоз почек 0,9
Гломерулонефрит 0.9
Острая почечная недостаточность 9,6
При этом следует отметить, что попытки классификации болезней почек по
основной нозологии у лиц этих возрастов, даже по основному заболеванию,
достаточно условны, так как проявления нозологических форм в чистом виде
представляют скорее исключение. Важная характеристика структуры старческих
заболеваний почек — сочетанность поражений, высокая частота выявления при
всех указанных выше нозологических формах.
Даже акцентуация внимания на заболевании почек не должна отвлекать кли-
ницистов от того факта, что присутствие нескольких патологий, свойственное
больным преклонного возраста, создаёт своеобразный фон для развёртывания
почечных заболеваний.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОЖИЛОГО УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Увеличение продолжительности жизни одно из наиболее значительных
достижений XX столетия. Пожилое население — наиболее быстро растущая воз-
растная группа. При этом люди пожилого возраста используют значительные
ресурсы общественного здравоохранения и медико-социальной помощи.
Большое количество пожилых людей страдают такими распространёнными
урологическими заболеваниями как рак и аденома простаты, недержание мочи,
эд. ,
Актуально в настоящее время рассматривать проблему различных нозологии с
оценкой качества жизни - интегральной характеристики физического, психоло-
гического. эмоционального и социального функционирования больного, основан-
ного на его субъективном восприятии. Для улучшения качества жизни и реабили-
тации урологических больных пожилого возраста необходимо учитывать.*
о возрастные особенности заболеваний мочевыделительной системы, методы
диагностики, профилактики, лечения;
о особенности оперативных методов лечения у больных пожилого и старческо-
го возраста (возраст не служит противопоказанием к операции).
Уменьшение симптоматики у больных аденомой простаты и отсрочку даль-
нейшего лечения достигали некоторым изменением образа жизни больных.
В частности - уменьшение употребления алкогольных напитков, а также содер-
жащих кофеин, контроль опорожнения мочевого пузыря и некоторые другие
мероприятия.
Увеличивающаяся продолжительность жизни населения развитых стран нахо-
дит своё отражение в растущем числе случаев выполнения при раке простаты
у больных пожилого возраста РПЭ. которую характеризует, по меньшей мере.
10-летний период предполагаемой продолжительности жизни.
Iff2 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Нарушение эрекции и недержание мочи неблагоприятно отражаются на само-
чувствии больны», перенёсших радикальную простатэктомию, тогда как при
выжидательной тактике такие нарушения со временем будут всё больше превы-
шать показатели группы РПЭ. Именно поэтому эту операцию будут использовать
с растущим предпочтением, поскольку она обеспечит лучшее самочувствие и луч-
шие субъективные оценки качества жизни.
Задержка мочеиспускания - распространённая проблема при выжидательной
тактике у больных раком простаты. Степень психологического стресса, наблюдае-
мого при таких нарушениях, сильно варьирует у разных пациентов. Более того,
многие бопыпл> отдают приоритет выживаемости, даже если прибавка времени
жизни будет небольшой, другие же хотят, прежде всего, избежать страданий, свя-
занных с лечением, хотя им известно, что без него они, скорее всего, проживут
меньше. По всем этим причинам нельзя утверждать, что при локализованном раке
простаты РПЭ всегда лучше, чем выжидательная тактика. Эти две тактики дают
сложные и неодинаковые последствия, и каждый больной должен сам решить, что
для него предпочтительнее.
Сексуальная функция — важная составляющая качества жизни, которая имеет
тенденцию к уменьшению с возрастом. Эпидемиологические исследования пока-
зали высокую частоту сексуальной дисфункции у мужчин старше 50 лет. ЭД свя-
зана не только с возрастными изменениями, но и хроническими заболеваниями,
в первую очередь, с АГ. Параметр определения качества жизни лежит в основе
оценки эффективности лечения ЭД.
Проблема недержания мочи одна из наиболее серьёзных у больных пожилого
возраста. Данным заболеванием страдают 15-30% людей пожилого возраста,
проживающих дома и около 50% лиц, которые находятся в учреждениях посто-
янного ухода. Недержание мочи предрасполагает к возникновению инфекционно-
воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, кожи промежности, пролеж-
ней и других, ведёт к социальной изоляции пациентов и к развитию стойких форм
депрессии и иных психических нарушений.
Лечебный подход к больным пожилого возраста, страдающим недержанием
мочи, подбирают индивидуально. При констатации нестабильности детрузора
необходимо исключить причины, которые ведут к обратимому недержанию мочи.
Для этого нужны несложные мероприятия, которые заключаются во времени м
контроле мочеиспускания и количества употребляемой жидкости. У подобных
пациентов очень важно поведенческое лечение, основанное на анализе дневника
мочеиспускания и характеристике эпизодов, в которые возникает недержание
мочи. Лечение икгеркуррентных заболеваний и анализ применяемых лекарствен-
ных препаратов, которые потенциально могут приводить к усугублению недер-
жания мочи. - важное звено лечебного процесса. Применение лекарственных
препаратов - эффективный терапевтический способ лечения у больных пожилого
возраста недержания мочи, которое развивается на фоне повышенной активности
детрузора.
При терапии рака мочевого пузыря применяют все виды лечения (оперативное
химио- и лучевая терапия) в зависимости от стадии заболевания оаспоостоанён-
ности процесса. Однако возникают различные урологические осложнения в виде
дисфункции мочевого пузыря, проявляющейся дизурией, уменьшением ёмкости
мочевого пузыря, недержанием мочи, что значительно снижает качество жизни
пациентов. После радикальной цистэктомии качество жизни выше у тех больных
которым деривацию мочи проводили с помощью создания артаЛипивлкного
мочевого пузыря как наиболее физиологического метода. чм»»™
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Z
Предметный указатель
А
Абляция
- мочевого пузыря лазерная 198
- простаты трансуретральная игольчатая
195
Абсцесс
- паранефральный 447
- поддиафрагмальный 462
- почки 447,468
-простаты 531,533
- межкишечный 795
Агенезия
- мочевого пузыря 301
- мочеточника 244
- почки 227
Аденома
- парауретральных желёз 852
- почки 801
- простаты 80,117,161,366,463,542,547,
564,852,955
Аденомэктомия 878
Аденомиоз 490
Актиномикоз тазовый 794
Аллантоис 302
Амилоидоз почек 391,428
Ампутация полового члена 779,934
Анализ
- Альмейде-Нечипоренко 415
- по Нечипоренко 370,592
Ангиография почечная 213
Ангиомиолипома почки 802
Ангиопластика транслюминальная чре-
скожная 403
Аневризма почечной артерии 225
Аномалия
- количества почек 227
- мочевого протока 302
- мочеиспускательного канала 304
- мочеточников 243
- паренхимы почки 232
- почечных сосудов 223
- пузырно-мочеточникового соустья 262
- расположения и формы почек 229
- яичек 340
Антиген простатоспецифический 860.892
Анурия рефлекторная 955
Анэякуляция 972
Аортография брюшная 217
Аплазия
-мочеточника 244
-почки 227
Аппарат юкстагломерулярный 391
Аппендицит острый 462.473
Арефлексия детрузорная нейрогенная 870
Аритмия мерцательная 430
Артериография селективная 217
Артерия почечная
-добавочная 223
- солитарная 224
Артрит ревматоидный 51
Аутоампутация почки 587
Аутотрансплантация
- яичка по Кирпатовскому 349
Аффект первичный 602
Ахалазия мочеточника 247
Б
Бактериурия 119,437
Баланит облитерирующий 730
Баланопостит 515
Бесплодие мужское 975
Бесполость 361
Бильгарциоз 117
Биопсия чрескожная под ультразвуковым
контролем 207
Бисексуализм 356
Блокада по Школьникову-Селиванову 699
Болезнь
- Бурневиля-Прингла 802
- Вальденстрема 49
- гипертоническая 104,393,398,399.790.
879,957
- Иценко-Кушинга 398,966
- Крона 366,439,794
- Мариона 272,568
- медуллярная кистозная 235
- Милроя 573
- мочекаменная 107,110,117,125,160,
173,270,365,436.440,445,459,468.542»
593.610.731
- Ормонда 366
-Паркинсона 966,986
- Пейрони 83,95.295
- почки ишемическая 430
-простатическая 852
- Рейтера 519
1014 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
- сердца ишемическая 464,879,997
- Такаясу 391
- Фанкони 235
- Штрюмпелля-Мари-Бехтерева 1006
Брахитерапия 921
Бруцеллёз 570
БужАмплац 176
Бужирование мочеиспускательного канала
737
Вагннализация мочеиспускательного
канала 489
Вакцина Каль мета-Герена 503
Вапоризация
- мочевого пузыря 198
- простаты 194
Варикоцеле 82, 226,407,409.417,804,
982.983.985
Вена почечная добавочная 225
Вещество рентгеноконтрастное 215
Видеоуродинамика 67
Висцеросифилис 604
Волчанка системная красная 51, 391
Вульвовагинит 490
Вывих
- полового члена 776
- яичка 753
Г
Галактурия 120
Гамартрома почки 810
Гангрена
- мошонки идиопатическая 582
- Фурье 582
Гематурия 116
- семейная доброкачественная 410
-терминальная 117
Гемоглобинурия 119
Гемосорбция 131
Гемоторакс 185
Гермафродитизм 351
истинный 355
- ложный 352
Гидатида органов мошонки 764
Гйдрокаликоз 367
Гидронефроз 104.365,391.415,474,
658,919
- инфицированный 451
Гидроторакс 185
Гидроуретер 247
Гидроуретеронефроз 247
Гинекомастия 912
Гиперактивность мочевого пузыря 262
Гипертензия
-вазоренальная 111,390
- нефрогенная 390, 475
- почечная 390
- почечная венная 225, 406
Гиперплазия простаты
-доброкачественная 852
- узловая 852
ГИпертиреоз 966
Гипертрофия
- простаты доброкачественная 852
- мочеточниковой связки 301
- семенного бугорка 305
Гипогонадизм вторичный 731
Гипоплазия
- мочевого пузыря 301
- мочеточника 245
- почки 228
ГИпорефлексия детрузорная нейрогенная 870
ГИпоспадия 307
- мошоночная 353
- промежностная 353
ГИпостену рия 116
ГИпотиреоз 966
ГИпотония детрузора 262
Гломерулонефрит
- инфекционный 603
- острый 51
- сифилитический 603
- хронический 410
Грыжа мошоночная 82
Д
Давление детрузорное 64
Двуполость 361
Декомпрессия оперативная 242
Дерматомиозит 51
Диабет сахарный 123, 436. 449. 450,464,
471. 530, 583, 790, 795, 803, 870, 879, 956,
966, 998,1010
Диагностика радиоизотопная 99
Диапевтика ультразвуковая 206
Диастаз лонных костей 279
Дивертикул
- меккелев 794
- мочевого пузыря 271
- мочеиспускательного канала
врождённый 306
- мочеточника 246
- чашечно-лоханочной системы 234
Дивертикулёз кишечника 794
Дивертикулит 439
Дизурия 852
Дилатация
- балоиная 886
- рентгеноэндоваскулярная 403
Дисплазия
- мочеточника нейромышечная 247
- почки поликистозная 248
- фибромускулярная 390
Диссинергия детрузорно-
сфинктерная 62.262
Дистония
- мочеиспускательного канала 491
- почки 229,384,390
Дисфункция
- мочевого пузыря нейрогенная 262
- мочевыводящих путей нейрогенная 945
-эректильная 83,731,965
Доступ
- Куприянова 689
-перкутанный 172
- по Буяльскому-Мак-Уотеру 689
Дренаж
-Малеко 626
- Фоллея 626
Е
Евнухоидизм 361
Единица Хаунсфилда 84
3
Затёк мочевой 186
Зона Броделя 184
И
ИглаВереша 141
Игнипунктура 242
Избыточность слизистой оболочки моче-
пузырного треугольника 301
Иммунитет шанкерный 605
Индекс
- бактерицидности нейтрофилов 51
- стимуляции 50
- фагоцитарный 51
Индурация полового члена фибропласти-
ческая 986
Инфаркт
- миокарда 51,430,1001
- почки 225,430
-яичка 842
Инфекция мочевых путей 437
- неосложнённая 484
Инфильтрация мочевая 723
Инцизия
-дивертикула мочевого пузыря 200
- простаты трансуретральная 193
- уретероцеле 200
Исследование
- давления в точке утечки 64
- иммунологическое 47
- ультразвуковое 69
- ультразвуковое трансректальное 77
- уродинамическое 55
ПРЕДМЕТНЫЙУКАЗДтеЛЬ fQlf:
К
Кавография 217
Камень
- мочевой 611
- простаты 560
Карбункул почки 75.128,463,810
Катетер
-Малеко 177
-Пеццера 705
- Симмонса 217
- Фолея 126,154,171,177,672,799
Катетеризация Сельдингера 416,424
Киста
- мочевого протока 302
- мочеиспускательного канала
врождённая 307
-мошонки 82
- почки 104,161,168,174,248.371
Клапан мочеиспускательного канала
врождённый 304
Клетка Штернгаймера-Мальбина 119
Клиппатор 142
Клоака эктопическая 279
Коарктация аорты 398
Кожух Амплац 176
Кокцидиомикоз мочеполовой 794
Колика почечная 616,955
Колит
-хронический 794
- язвенный 51
Компрессия спинного мозга 920
Кондиломатоз мочеиспускательного кана-
ла 525
Контрактура
-Дюпюитрена 987
- мочевого пузыря врождённая 272
Контроль ультразвуковой 206
Коэффициент стимуляции 51
Кривая
-мочеиспускания 57
- урофлоуметрическая 862
Криоабляция 898
Криптококкоз 570
Крипторхизм 82.273,340,841
Крючок Фарабефа 166
Л
Лактацидурия 120
Лапаротомия Хассона 143
Лейкоплакия 493
Лейкоцитурия 119
Лечение фотодинамическое 199
Лимфангит гонококккоаый 515
Лимфома 810
Лимфосорбция 131
ЮТ ПИдаЕПЫЙУКЮАНЛЬ
Лимфосцинтиграфия 102
Лямфурия 120
Литотрипсия 203
- дистанционная 125
Литиястршция 203
Лоскут Мжртнуса 790
М
Малакоплакия 436.840
Мальформация артериовенозная 390
Манипуляции урологические
подулираяуховымжонгралем 206
Мелус 730
Мегадалихоуретер 247
Мегакаликоз 235
Мегакаликс 235
Мегалоуретер 247
Мегауретер 247.372
Метод
- Бассель-Хагена 782
-Викхэма 180
-Галуччи 180
-ТУдвина 210
- Загородного 782
- лечения эфферентный 130
- Сельдингера 210.416
-сжатия 974
-старт-стоп 974
-Харцманна 210
Микобактериурия 587
Микрогематурия 117
Микроцистис 261
Мочеиспускание
-двухфазное 250
-стремительное 57
Мочеточник
- атоничный 247
-гигантский 247
-дилатированный 247
- идиопатический 247
-кистозный 247
-кольцевидный 245
-расщеплённый 228
- ретроилиакальный 245
-ретрокавальный 245
- штопорообразный 245
Мулэтислайсинг 70
Мутация Ван-Пшпеля-Линдау 807
Н
Нарушение мозгового кровообращения
острое 397
Недержание мочи 67,942
Недостаточность почечная 447
-острая 953
- хроническая 48,250,587,731,958
Нейропатия диабетическая 955
Нейросифилис 604
Некроз
-папиллярный 117
- яичка 342
Непроходимость кишечная 691
Нефрит
-лекарственный 391
Нефробластома 807
Нефроз
-амилоидный 604
- сифилитический липоидный 603
Нефролитиаз 371
-вторичный 173
-коралловидный 110,630
-обструктивный 173
Нефрома кистозная 810
Нефропексия лапароскопическая 387
Нефроптоз 371,380,392,406
Нефростомия пункционная
чрескожная 108
Нефросцинтиграфия динамическая 103
Нефротуберкулёз 593
Нефруретерэктомия радикальная 181
Нефрэктомия
- лапароскопическая ассистированная 148
- лапароскопическая радикальная 144
- открытая ретроперитонеоскопическая
170
- по Фёдорову 472
Номограмма 63
О
Облитерация мочеиспускательного
канала 724
-врождённая 305
Обструкция
- инфравезикальная 62
- инфракалькулёзная 173
-мочеточника 919
Обуживание мочеточника 253
Овариковарикоцеле 367
Оварикоцеле 173
Ожирение 123
Ожог полового члена 779
Озонотерапия 132
Окисление крови
электрохимическое 132
Оксигенация гипербарическая 985
Операция
- Алиота 725
- Альбаррана 725
- Альберрана-Мариона 386
-Андерсена-Хайнса 375
- Барбагли 745
ПРЕДМЕТНЫЙУКАЗАТЕЛЬ .flHj
-Барри 269 -Бергманна 764 -Бернарди 422 -Бленди 743 -Боари 669, 799 -Браннена 743 -Брауна 745 -Брекера 127 -Вертмутена 349 -Викхэма 180 » -Винкельманна 764,766 - Гартмана 422 - Гебеля-Штеккеля 294 - Гленна-Андерсона 269 -Iperopa 256 -Гросса 349 -Пойона 725 -Девина 743 -Дези 743 -Демеля 669 -Доминга 386 -Дюкена 934 -Ерохина 422 -Жиль-Вернет 269 - Иваниссевича 126,412,422 - Кальп-Де Вирда 374,672 - Келли-Додсона 386 - Китли-Байля-Торека-Герцена 346 - Ковалёва-Королёвой 297 -Кондакова 422 - Коэна 269 - Купера 422 -лапароскопическая 138 -Лацко 789 -Лича-Грегуара 269 -Лопаткина 376.672 -Лопаткина-Лопаткиной 258 -Лопаткина-Свидлера 257 -Люлько 259 -Микулича 988 -Карата 386 -Нейверта 376.672 - Омбреданна 349 -Паломо 422 -Парона 422 - перкутанная 172 - Политано-Лидбеттера 253,269 - Пытеля-Лопаткина 387 - Скардино-Принс 374 - Соколова 348 -трансуретральная 125,186 - Фегнера 374 -Фёдорова 386 - Фогеля 386 - Фолея 167 - Франка 422 - Хайнса-Андерсона 167 - Кольцова 725 - чрескожная 172 - чресфистульная 172 - Чухриенко-Люлько 349 - Штудера 127 - Юнга 726 Оплодотворение экстракорпоральное 985 Опсонин 50 Опухоль - Бреннера 840 - Бушке-Левенштейна 931 -Вилмса 807 - лоханки почки 813 - мочевого пузыря 821 - мочеточника 813 - надпочечника 818 -уротелиальная 813 -яичка 838 Опущение почки 380 Орхидометр Прадера 978 Орхит 569 Орхоэпидидимит 569 - острый 535 Орхэктомия 906 Осеменение искусственное 984 Остеомиелит 678 -костейтаза 724 Остеопороз 912 Остеосцинтшрафия 102 Отношение поток/объём мочи 62 П Папиллит - некротический 955 -туберкулёзный 587 Паранефрит 472 - острый 473 Педункулит 160 Перегородка мочевого пузыря 301 Перекрут гилатиды 764 Перекручивание яичка 766 Перелом полового члена 729,776 Периартериит узелковый 51,430 Перитонит 583.678 Петля Дормиа 705 Пиелолиз 160 Пиелонефрит 383.434 - апостематозный 459 - ксантотранулематозиый 810 -Лента 436 - острый 128.247,437.459,474.795 - острый гестационный 452 -хронический 75,232.250.449.475, 633.659 Пиелопластика Лихтенберга 167 Пиелоэктазия 367
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Пинцет аортомезентериальный 406
Пионефроз 75.165,451.471.587
Пиурия 119
Плазмаферез 131
Плазмосорбция 131
Пластика
- мочеиспускательного канала 716
-поДжордану 743
- по Дитгелю 782
- по Оренди 745
-поРейху 782
-поФолею 374
- по Хейнеке-Микуличу 374
Плеврит острый 462
Пневмония
-деструктивная 469
-интерстициальная 909
- метастатическая 461
Пневмоперитонеум 143.145
Пневмоторакс 185
Повреждение
- мочевого пузыря 674
- мочеиспускательного канала 705
-мочеточников 660
-мошонки 751
- полового члена 774
-почек 638
-простаты 771
- семенных пузырьков 771
-селезёнки 184
- толстой кишки 183
-яичка 751
Подагра 51
Позиция Тренделенбурга 152
Показатель Глиссона 891
Поликистоз почек 233.237,371,447
Почка
- L-образная 232
-S-образная 232
-галетообразная 232
-губчатая 235
- дискообразная 232
- диспластическая 232
-добавочная 228,247
- единственная врождённая 227
-карликовая 228
- комообразная 232
- мультикистозная 233
-подковообразная 231
-рудиментарная 228
Препарат радиофармацевтический 99
Приапизм 990
Принцип Митрофанова 836
Проба
- Буво-Пальмера 984
-Вальсальвы 418
-Зимницкого 393
- Каковского-Аддиса 393
- каптоприловая 394
- Коха 597
- Курцрока-Миллера 984
- маршевая 409,420
-Нечипоренко 597
-Олдрича 574
- Реберга 394
- с допамином 409
- трёхстаканная 115,119
- туберкулиновая 597
- Шапиро-Грунда 595
- Шуварского-Гунера 984
Простатит
-острый 128,529
- хронический 537
Простатома 852
Простатопатия аденоматозная
дисгормональная 852
Простатэктомия лапароскопическая
радикальная 152
Протезирование полового члена 971
Профиль внутриуретрального
давления 65
Псевдогермафродитизм 352
Псевдодиссинергия 62
Псевдолипоз шейки мочевого пузыря 491
Пузырь мочевой
-гиперактивный 57,937
- нейрогенный 945
Пуллер 66
Пункция чрескожная под ультразвуковым
контролем 206
Пушер 141
Р
Разрыв
- мочевого пузыря 676
- пещеристых тел 729
- стенки мочеиспускательного
канала 706
- яичка 754
Рак
- матки 463
- мочевого пузыря 463,490,822,869
- мочеиспускательного канала 925
- полового члена 929
- почки 802
- простаты 117,161,463,564,825,869,889
- прямой кишки 825
- шейки матки 786,825
- яичников 463
Ранение огнестрельное
- мочевого пузыря 693
- мошонки 760
- полового члена 777
Расщелина пузырно-кишечная 279
Реакция Манту 591
Ревматизм 51
Резекция
- мочевого пузыря
трансуретральная 196,833
- простаты биполярная 194
- простаты валоризирующая 194
- простаты трансуретральная 190
- уретероцеле 200
Резервуар Брикера 792
Резонанс ядерный магнитный 88
Реканализация мочеиспускательного
канала 188
Ренография радиоизотопная 103
Ретроперитонеоскоп 156
Ретроперитонеоскопия открытая 155
Рефлекс Бабинского 947
Рефлюкс пузырно-мочеточниковый 261,
366,440,471,857,948
Рефлюкс-нефропатия 450
Рожа мошонки 582
Роторезекция простаты 194
С
Сальпингоофорит хронический 530
Свищ
- африканский 786
- мочеиспускательного канала 724
- мочекишечный 793
- мочеполовой 785
-пузырно-кишечный 439
- пузырно-пупочный 302
- пупка 303
- уретральный 731
Сепсис 133,250,583,691,731
Симптом
- Пастернацкого 469,616
- Прена 571.768
Синдром
- Беквита-Видемана 808
- Гордона 391
- диссеминированного внутрисосудистого
свёртывания 478
- Иценко-Кушинга 398
- Кальмана 341
- Карнелия де Ланге 341
- Кляйнфельтера 341,842
- Лериша 966
-Лиддла 391
- Нунан 341
- Прадера-Вилли 341
- приобретённого иммунодефицит 48,530
- Прюна-Белли 372
- Рейтера 51.519
- Рокктанского-Кюстера-Хазера 227
- сдавления нижней полой вены 804
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
- Смита-Лепли-Опица 341
- трансуретральной резекции 186.191.
880,956
- Фралея 173
- Шая-Дрейджера 945
-Штаффера 804
Сифилис 570,601
Склеродермия системная 391
Склероз
-простаты 560
- рассеянный 966
- шейки мочевого пузыря 566
- шейки мочевого пузыря
врождённый 272
Скорость
- клубочковой фильтрации 106
- мочеиспускания 57
- потока мочи 58
Слоновость наружных половых
органов 572
Сопротивление уретральное
пассивное 63
Сотрясение мочевого пузыря 678
Сращение почек 230
Среда
-Аникина 593
- Левенштейна-Йенсена 593
- новая 593
- Финн-2 593
Стеноз
- почечной вены 413
-мочеточника 245
- фибромускулярный 225
Стент уретральный 887
Стентирование уретральное 190
Стриктура мочеиспускательного
канала 161,463,515.518,869
-умужчин 726
Сужение мочеиспускательного канала
врождённое 306
Сумма Пшссона 895
Сухотка спинная 604
Сцинтиграфия 100
Т
Таблица Партина 896
Тело инородное
- мочевого пузыря 703
- мочеиспускательного канала 702
Терапия вакциной бациллы Кальмета-
Герена 173.205
Тератома 810
Термодеструкция трансуретральная
радиочастотная 885
Тест
- искусственной эрекции 316
- калиевый 499
fNB ПРИМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
-вввтжпермальные антитела 48
- с язигроснним тетразо лием 51
-Уитакера 371
*Пфвсмднт Хасимото 51
Ъфеотокснков 399
Ъпкнрафия
-компьютерная 83
- компьютерная мультиспиральная 73
- магнитно-резонансная 88
- позитронно-эмиссионная 98
-ультразвуковая 70
Травма
- верхних мочевыводящих путей 185
- полового члена 83
Тракция Блаунта 285
Трансмиссия давления 66
Трансплантация почки 104
Транссексуализм 355
Трансформация гидронефротическая 108,
168,365.383,475
Трепонема бледная 602
Троакар 141
Тромбоз почечных вен 426
туберкулёз 490
- мочевого пузыря 588
- мочеполовой системы 584
-мочеточника 588
- почек 117,174,391,587,474,564
Туберкулин 597
У
Удвоение
- верхних мочевыводящий путей 270
- мочевого пузыря 271
- мочеиспускательного канала 306
-мочеточника 244
- почки 227.248
Узел гуммозный 604
Уравнение Лармора 89
Уретерокутанеостомия 254
Уретеропиелоскопия 201
Уретероцеле 246,248,372
Уретрит 505
-бактериальный 513
- гарднереллёзный 520
-герпетический 523
-гонорейный 514
-кандидозный 525
-микоплазменный 521
- микотический 525
-неинфекционный 529
- острый 128,161
- специфический 490
-трихомонадный 527
-туберкулёзный 588
- уреоплазменный 521
-хламидийный 517
Уретропластика 716,742
Уретротомия
-внутренняя 187
- Отиса 187
Уриноторакс 186
Урография магнитно-резонансная 94
Уродинамика 55
Уролитиаз 610
Уропатия обструктивная 367
Урофлоуметрия 56
Утроение мочеточника 244
Ушиб
- мочевого пузыря 678
- мочеиспускательного канала 706
- мошонки 754
- полового члена 775
Ущемление
- мошонки 754
- полового члена 776
Ф
Фактор Хагемана 52
Фармакоэхография 76
Фасциит некротизирующий 582
Фасция
-Герота 144
-Денонвиллье 153
Фекалурия 795
Феохромоцитома 398
- мочевого пузыря 825
Фермент ангиотензинпревращающий
392
Фимоз 366,530
Фистула артериовенозная врождённая 225
Фистулопластика 789
Флегмона
- забрюшинного пространства 473
- малого таза 531
- мошонки анаэробная 582
- парапростатическая 534
- парауретральная 731
-таза 691,724
X
Хилурия 120
Ц
Цистит
- интерстициальный 487.496
- острый 117,161
-спастический 588
-туберкулёзный 588
- у женщин 484
Цистография
- Кнайзе-Шобера 868
Цистолитотрипсия 199
Цистометрия 56,59
Цистоуретрография
- микционная 370
- мультиспиральная 86
Цистэктомия радикальная 834
Ч
Число фагоцитарное 51
Ш
Шанкр твёрдый 602
Шистосомоз 117,955
Шок бактериотоксический 128,476
Э
Экстрофия
- клоаки 279
- мочевого пузыря 273
- мочевого пузыря у взрослых 293
Эктопия
- висцеральная 279
- отверстия мочеточника 245
Электровапоризация 182
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ *102*1
Электромиография 66
Эндартериит облитерирующий 602
Эндокардит
- инфекционный 430
- септический 469
Эндометриоз 117
Эндопиелотомия Галуччи 185
Эндоуретеропиелотомия 204
Энтеросорбция 131
Энурез 942
Эпидидимит 512,569
- острый 535
- уреоплазменный 522
Эписпадия
- изолированная 280
- мочевого пузыря 273
- мочевого пузыря у взрослых 293
Эритремия 399
Эритроплазия Кейра 931
Эритроцитурия 117
Эффект Допплера 69, 70
Эхография эндолюминальная 74
Эякуляция преждевременная 540
Я
Язва
- гуннеровская 498
- мочевого пузыря 117
Абдоминальное давление
Давление мышц передней
брюшной стенки
Детрузор
Давление детрузора
Мочевой пузырь
Внутрипузырное давление
Простата
Сфинктер уретры
ЭМГ сфинктера уретры
Уретральное давление
Прямая кишка
Абдоминальное давление
Мышцы передней
брюшной стенки
Детрузор
Давление детрузора
Мочевой пузырь
Внутрипузырное давление
Сфинктер уретры
ЭМГ сфинктера уретры
Уретральное давление
Прямая кишка
Абдоминальное давление
Анальный сфинктер
ЭМГ анального сфинктера
б
₽ис. 7-1. Точки приложения уродинамических измерений: а—у мужчин, б у женщин
обструктивнъ^тмп vmZ'7^Л0УметРических_ кривых: а — кривая мочеиспускания в норме; б -
или гипотонии детоултгеп°^1еТРй^СК°И к₽ивой Характерен для инфравезикальной обструкции и/
туры^ХЕо ТИП КРИ8ОЙ пускания, характерный Хрик-
слускание различия пттам-™^3’Г аСТРемительное» мочеиспускание; д — прерывистое мочеи-
ния - 80 с, время потока — 60” 8₽емени мочеиспускания и времени потока (время мочеиспуска-
Рис. 7-5. Электроды для элек-
тромиограммы, ректальный бал-
лонный катетер, трёхканальный
катетер для профилометрии вну-
триуретрального давления, двух-
канальный катетер для цисто-
метрии, катетер-«микротип* с
пьезодатчиком.
Рис. 7-в. График цистометрии (норма).
а
о
Pun т г ж л/пптг’ я — v пациента с инфравезикальной обструкцией,
Рис. 7-7. Г рафик исследования давление/поток. а У паци v
б — у пациента с гипотонией детрузора.
Рис. 7*8. График исследования «давления в точке утечки» пациента 28 лет с последствиями травмы
позвоночника Tti-10 (детрузорное давление в точке утечки >100 см вод.ст.).
Рис. 8-2. Эходопплерограмма почки в норме.
Рис. 8-3. Трёхмерное ультразвуковое исследо-
вание. Опухоль мочевого пузыря.
Рис. 8-44, Мультиспиральная компьютерная
томограмма (трёхмерное построение): сосуди-
стая фаза исследования в норме.
Рис 8-45. Мультиспиральная компьютерная
томограмма (трёхмерное построение): экскре-
торная фаза исследования в норме.
Рис. 8-47. Сравнение традиционной оптической и виртуальной пиелоскопии, демонстрирующее
высокую реалистичность последней.
Рис. 8-50. Виртуальная цистоскопия: отчётливо определяется внутреннее отверстие мочеиспуска-
тельного канала и складчатость слизистой оболочки мочевого пузыря.
Рис. 8*62. Динамическая маг-
нитно-резонансная томограмма
простаты: активное накопление
контрастного вещества в узлах
гиперплазии простаты и перифе-
рической зоне левой доли желе-
зы; возможна злокачественная
опухоль.
Рис. 8-64. Вариант представ-
ления графической информации
уРи позитронной эмиссионной
томографии.
Рис. 1М. Укладка больного для лапароскопической операции на левой почке.
Рис. 16-8. Этап лапароскопической правосторонней нефрэктомии, наружный вид расстановки
портов.
Рис. 16-9. Этап клиппирования почечных сосудов.
Рис. 16*11. Ориентиры расстановки портов при правосторонней радикальной нефрэктомии.
Рис. 16-13. Рука осуществляет тракцию почки, облегчая этап, клиппирования почечной артерии и
прим
DUV1DI.
₽ис. 16-14. Удаление препарата через Hand-port.
Рис. 16-15. Позиция троакаров
для лапароскопической ради-
кальной простатэктомии.
Рис. 16-16. Этап наложешя пузырно-уретрального
анастомоза.
Рис. 16-19. Проекция рёбер и операцион-
ного доступа на переднебоковую поверх-
ность брюшной стенки (1, 2, 3 — передний,
средний, задний доступы в одиннадцатом
межреберье; 4, 5, 6 — передний, средний,
задний поясничные доступы).
Рис. 16-20. Сосудисто-нервные пучки при пояс-
ничном доступе.
Рис. 16-21. Мышечные слои поясничного досту-
па и собственно забрюшинное клетчаточн
пространство.
Рис. 16*22. Ретроперитонеоскоп в ране. Рис. 16*23. Брюшина, забрюшинная клетчатка.
Рис. 16-24. Позадипочечная фасция, окололо- Рис. 16-25. Поверхность почки, покрытая кал
чечная клетчатка. сулой.
16-26. Почечная лоханка.
ми сосудами.
Rk. 16-28. Лоханка, лоханочно-мочеточниковый
сегмент.
Рис. 16-29. Педункулит и петехиальные крово-
излияния в стенке лоханки.
Рис. 16-30. Лоханка и её стенки во время и Рис. 16-31. Швы на область лоханки,
после удаления камня.
Рис. 16-37. Киста почки в операционной ране Рис. 16-38. Иссечение кисты,
при ретроперитонеоскопической операции.
Кистоскопия (внутренняя структура Рис. 16-40. Интраоперационное стентирование
Рис. 16-39. киста*»"’ । г мочеточника.
кисты).
.-------------------- Рис 16-42. Вид операционного поля (почка.
Рис 16-41. Операционный доступ в десятом поц^ные сосудЬ| и лоханка),
межреберье.
Рис. 16-43. Вид лоханочно-мочеточникового ^ад^но-мочеточникового анас
сегмента, фиксированного на резиновую РУ
КУ ~ «держалку» (протяжённая стРиктура Рип.
симального отдела мочеточника и лохано
мочеточникового сегмента).
в
Рис. 16*46. Поясничная мышца, л. genitofemoralis (а); подведение диссектора под мышечный лос-
кут (б); окно в позадипочечной фасции (в); фиксация лоскута к почке (г).
Рис. 16-47. Игла в почке. Удаление содержи- Рис. 16-48. Модифицированный сосудистый
мого.
зажим наложен на почечные сосуды.
₽ис. 18-49. Этап *
лоханки; б — выкп*ОпеРации на лоханке и пиелоуретеральном сегменте, а—мобилизация почечной
МиРованный лохаРаИВЭНИе лоскута; в ~ рассечение мочеточника; г - резекция лоханки; д - сфор-
ночно-мочеточниковый анастомоз; е — вид послеоперационной раны.
Рис 16 52
Г
'ю.опа
Рис. 16-53. Перкутанная эндоскопическая лито-
экстракция.
Рис. 16-54. Перкутанная ультразвуковая лито-
лапаксия.
Рис. 16-56. Перкутанная эндопиелотомия. а—под нефроскопическим контролем “холО^1днИ1(у; б -
выполняется рассечение стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента по струне-про д
нефростомия, интубация мочеточника.
Рис. 16-57. Техника перкутанного удаления опухоли лоханки, а — прикладная пункция почки,
заполненной ретроградно контрастным веществом с индигокармином; б - нефроскопия по кожуху
•Amplatz*. «Холодная» биопсия опухоли лоханки щипцами; в—перкутанная электрорезекция лоханки
с помощью нефрореэектоскопа; г - перкутанная электровапоризация основания опухоли.
Рис. 16-58. Опасность повреждения крупного сосуда при чрезлоханочной пункции почки. Создание
траисларенхиматозного доступа через форниксы задних чашечек почки позволяет избегать подоб-
ного осложнения.
Рис. 16-59. Внутренняя оптическая уретротомия. Через стриктуру мочеиспускательного канала про-
ведён проводник — мочеточниковый катетер. «Холодным» ножом выполняется рассечение стриктуры
на 12 часах условного циферблата.
Рис. 16-61. Трансуретральная резекция про-
статы. Петлёй резектоскопа удаляется гипер-
плазированная ткань простаты.
Рис. 16-62. Трансуретральная инцизия проста-
ты. Крючковидным электродом выполнено рас-
сечение простаты на 5 ч условного циферблата.
Рис. 16-63. Электровапоризация простаты.
Роликовым вапортродом выпаривается гипер-
плазированная ткань.
Рис. 16-64. Электрод для биполярной резекции
в физиологическом растворе. Стрелкой указано
прохождение электрического тока.
а __ петлёй резектоскопа удаляется
Рис. 16-65. Трансуретральная резекция мочевого аой опухоли.
папиллярная опухоль мочевого пузыря; б — основание удал
Рис. 18-9. Подвздошная (правой почки) и тазовая (левой почки) дистопия: мультиспиральная
компьютерная томограмма (сосудистая фаза), ЗО-реконструкция. Двойное кровоснабжение правой
почог. от аорты (1) и от правой общей подвздошной артерии (2).
Рис. 18-10. Односторонняя перекрёстная дис-
топия (показано стрелкой), уретерогидронеф-
роз: мультиспиральная томограмма (экскретор-
ная фаза), ЗО-реконструкция.
Рис. 18-11. Подковообразная почка, сРащ'
ние нижними полюсами: мультиспиральна
компьютерная томограмма (сосудистая фаз ь
ЗО-реконструкция. Коралловидный камень пр
вой половины.
Рис. 1В-12. Подковообразная
почка; артерия перешейка (пока-
зана стрелкой): мультиспираль-
ная компьютерная томограмма
(сосудистая фаза).
Рис. 18-14. Вариант подково-
образной почки — «дискообраз-
ная почка»: произошло сращение
не только полюсами, но и меди-
альными боковыми поверхностя-
ми. Мультиспиральная компью-
терная томограмма (сосудистая
фаза). ЗО-реконструкция.
Рис. 18-15. Комообраэная почка,
гомолатеральное расположение:
произошло сращение всеми меди-
альными поверхностями почек.
Мультиспиральная компьютерная
томограмма (сосудистая фаза),
^•реконструкция.
•*У на уровне Ц4 Мулътмслиральная ком-
пыотериая томограмма (экскреторная фаза).
ЭО-рекоиструкция
Рис. 11-М. Эктопия правого мочеточника:
ыочетошик опадает в мочевой пузырь практиче-
ст ив передней его стенке. Мультиспиральная
томшотерная томограмма (экскреторная фаза),
ЗО-рапиструющя.
Рис. 18*25. Аплазия правого мочеточника (1),
уретероцеле слева (2): мутетиспиралтая ком-
пьютерная томограмма (экскреторная фаза),
ЗО-реконструкщтя. Вид сзади- Пшитозициотый
взгляд о момент построено! позволяет более
наглядно представить изменения верхних моче*
выводящих путей.
Рис. 18-27. Мегауретер. После отсечения мочеточника от мочевого пузыря гфоисходит его опо-
рожнение, что приводит к частичному его сокращению.
Лтс. 18*29. Ушивание мочеточника.
Pitc. 18-41. Техника антмрефлюксной инъекции объёмообразующей субстанции.
А-стрелкой указано место инъекции объёмообразующей субстанции (Deflux); Б - подслизистое
введение имплантанта под устье мочеточника; В — образование подслизистого болюса в эоне инъ-
екции.
Экстрофия мочевого пузыря
Проявления патологии варьируют от головчатой эписпадии
да клоакальной экстрофии.
Рис. 18*43. Схема комплекса «эписпадия-экстрофия».
Рис. 18-47. Ребёнок 2 дней с классической экстрофией.
Рис. 18*52. Ребёнок 3 лет с экстрофией мочевого пузыря после двусторонней передней подвздош-
ной остеотомии по Хиари и металоостеосинтеза стержневым аппаратом.
JJ’C- 18-53. Ребёнок 1,5 года с экстрофией мочевого пузыря
Дошной остеотомии по Хиари и иммобилизации костей таза к
Рм. 18-60. Модификация Caione операции Mitchell.
А—полная мобилизация кавернозных тел с тубуляризацией мочеиспускательного канала no Mitchell-
Bad и выделением промежностного мышечного комплекса; Б — создание мышечной «полумуфты»
в области шейки мочевого пузыря (1).
Рис. 18-68. Внешний вид гениталий девочки 11 лет с врождённой дисфункцией коры надпочечни-
Рис. 18-69. Внешний вид гениталий у ребёнка с
тестикулярной феминизацией.
no,™—» ЗТР* ""
полового члена.
Рис. 18-98. Дермальный эквивалент для ""“^й” ' биадеГ₽аЯИ^в
А- дермальный эквивалент из аУтопогичн^риСПискательного канал •
Б—этап имплантации артифициального мо
Б
Д2
Рис. 18*100. Формирование подкожного кармана в мошонке для яичка (А, Б); низвеА Г2);
в мошонку (В); начальный и конечный этап фиксации гонады в мошонке соответствен соот-
начальный и конечный этап пластики пахового канала при низведении яичка по Депо
ветственно (при операции no Petriwalasky пластика канала не выполнялась) (Д1. Д2).
A
Рис. 18-101. Операция по Prentiss (1995).
А-перевязка нижних эпигастральных сосудов и внутреннего кольца пахового канала; Б—вид после
перевязки сосудов.
Рис* 18-104. Крипторхизм. В левой паховой области под кожей контурируется неопущенное яичко,
иочюнки нет. Имеются кожные складки, напоминающие большие половые губы.
Женские наружные половые органы напоминают мужские. Увеличенный клитор имеет
Л0*У. собственную кожу.
Рис. 18*107. Женские половые
органы представлены в виде
болыиих половых губ, гипопла-
зированных малых половых губ,
гипертрофированного клитора,
мочеполового синуса.
Рис. 18*108. Новорождённая
девочка с женским псевдогер-
мафродитмэмом, которой был
ошибочно установлен как муж-
ской паспортный пол в связи с
гипертрофией клитора и гипер-
плазией болыиих половых губ, по
виду напоминающих мошонку.
Рис. 18-109. Внешний вид наружных половых органов при ложном женском и ложном мужском
гермафродитизме.
Рис, 18-110. Овотестис. Слева
тестикулярная (голубая) часть
гонады, справа - яичниковая
(розовая) часть гонады.
Рис. 18-8. «Режущий» баллон-катетер («Acucise»), комбинирующий в себе принципы баллонной
Дилатации и эндотомии.
Рис. 23-5. Проксимальный тестикуло-илиакальный анастомоз (а). Флебография (функционируют
проксимальный тестикуло-илиакальный анастомоз) (б).
Рис. 26-4. Схема формирования карбункула почки.
Рис. 26-21. Вагинализация мочеиспуска-
тельного канала: 1 — мочеиспускательный
канал; 2 — влагалище.
Рис. 26-22. Положительный тест O’Donnel:
1 — мочеиспускательный канал.
РИс. 26-23. Псеадоошмпоэ шейки мочевого
пузыря.
Рис. 28-24. Лейкоплакия шейки мочевого пузыря.
Рис. 28-25. Плоскоклеточная метаплазия с формированием гнёзд фон Брунна (увеличение *200,
окраска гематоксилином и эозином).
Рис. 26-28. Язва Гуннера.
Рис. 26*27. Гломеруляции.
Рис. 26-30. Интерстициальный цистит (микрофотография).
Рис. 27-9. Эрозивный шанкр, баланопостит.
Рис, 27*8. Твёрдый шанкр в области мочеи-
спускательного кагала.
Рис. 27-10. Твёрдый шанкр на коже
полового члена.
Рис. 27-11. Милиарный папулёзный сифилид-
Рис. 28-5. Ультразвуковая диагностика мочекаменной болезни: а — камень лоханки; б — камень
интрамурального отдела мочеточника; в — снижение кровотока и отёк паренхимы почки.
Рис. 26-7. Компьютерная томография: а — камень
лоханочно-мочеточникого сегмента слева; б — пассаж
контрастного вещества по мочеточнику не нарушен; в -
магистральное кровоснабжение (снижение кровоснабже-
ния верхнего сегмента левой почки).
Рис. 28-8. Различные принципы генерации ударных волн.
Рис. 28-10. Этапы проведения контактной уретеролитотрипсии: а—бужирование устья мочеточника;
б - уретероскопия и подход к камню; в — заведение направительного проводника в мочеточник.
Рнс. 28-11. Перкутанная нефролитотрипсия.
а б
в
Рис. 28-14. Перкутанная нефролитоэкстракция лигатурного камня у пациента в возрасте 3 лет: а -
обиай вид заведения нефроскопа в почку; б — рентгенологическая картина; в — эндоскопическая
картина литотрипсии и литоэкстракции.
Рис. 29-4. Тяжёлое повреждение почки
(V степень) — размозжённая почка.
Механизм повреждения почечного сосуда при резком торможении. Б.
компьютерная томография). В. Полная окклюзия левой почечной артерии
тромоом (ангиография).
Рис. 29-11. Огнестрельное ранение почки.
Рис. 29-12. Распространённое кровоизлияние в
поясничной области — показание к необходимости
исключения повреждения почек.
в па Рубцовая ткань, образовавшаяся
результате организации гематомы почки.
toe. 29-19. Рубцевание транскортикального разрыва почки.
Рис. 29-20. Посттравматическое рубцевание почечной паренхимы.
Рис. 29-22. Ятрогенные травмы мочеточника.
Рис. 29*27. Механизмы повреждения мочевого пузыря. В большинстве наблюдений причине
ется автокатастрофа. Пустой мочевой пузырь травмируется редко.
Рис. 29-28. Перелом горизонтальной ветви
надлобковой кости привел к экстраперито-
неалыюй травме мочевого пузыря.
Рис. 29*40. Проникающее ранение мочевого пузыря.
Рис. 29-44. Повреждение мочеиспускательного канала. Гематома мошонки и полового члена.
Рис. 29-50. Продолжающийся рост волос и образование камней после уретропластики кожным
лоскутом (по С. Chapple, 2005).
Рис. 29-51. Расположение уретрального стен- ₽*• 29-52. Рост фиброзной ткани через уре
та. тральный стент (по С. Chapple, 2005).
Рис. 29-80. Перелом полового члена (слева). Справа — вид спустя 2 нед после оперативного
n/MlAUUCI
Рис. 29-81. Повреждение полового члена с ранением пещеристых тел.
Рис. 29-82. Ампутация полового члена. Принципы реимплантации полового члена в случае ампута-
ц»м. Оперативное восстановление (пояснения в тексте).
Рис. 29-83. Отрыв (авульсия) кожи наружных половых органов. Свободная трансплантация кожи.
4
Рис. 31-2. Стандартная пластика пузырно-влагалищного свища влагалищным доступом (метод
Sims).
Рис. 31-4. Постлучевые пузырно-влагалищные свищи.
^Ис‘ 31-6. Этапы высокого (косого) кольпоклейзиса.
Рис. 32*5. Этапы операции одномоментной фистулопластики. Мобилизация свища, резекция моче-
вого пузыря со свищевым ходом.
Рис. 32-5. Заключительный этап фистулопластики по поводу пузырно-кишечного свища. Резекция
сигмовидной кишки со свищом.
Рис. 32-7. Препарат удалённой сигмо-
видной кишки с дивертикулами и сви-
щевым ходом.
Рис. 33-11. Рак in situ на внутреннем лист-
крайней плоти полового члена.
сиил??^3, Рак полового члена стадии Т2
Ифильтрцией головки.
Рис. 33-12. Рак полового члена стадии Та-1
в виде ворсинчатого экзофитного новообра-
зования.
Рис. 33-14. Рак полового члена значитель-
ных размеров стадии ТЗ.
Рис. 33*15. Рак полового члена Т4 с распростране-
нием на кожу, мягкие ткани лобка, уретру.
Рис. 40*1. Операция Nesbit (Lue Т., Gelbard М., 2000): а — выкраивание эллипсовидного участка
белочной оболочки; б—сближение краёв раны и ушивание корпоротомного разреза.
Рис. 40*2. Операция Микулича, Yachia (Lue Т„ 2000): а - продольные корпоротомии; б - попереч'
ное ушивание белочной оболочки.