Автор: Лопаткин Н.А. Пугачев А.Г. Аполихин О.И.
Теги: заболевания мочеполовой системы урология медицина
ISBN: 5-9231-0421-0
Год: 2004
Похожие
Текст
ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ
ГЭОТАР-МЕД
Учебная литература для медицинских вузов
Анатомия человека. Л.Л. Колесников, 2004.
Английский язык для студентов-медиков. И.Ю. Марковина и др., 2003.
Анестезиология и реаниматология / Под ред. О.А. Долиной, 2002.
Биология для иностранных студентов. Н.В. Чебышев, Г.Г Гринева, 2002.
Биохимия / Под ред. Е.С. Северина, 2004.
Биохимия: Краткий курс с упражнениями и задачами /
Под ред. Е.С. Северина, А.Я. Николаева, 2002.
Болезни уха, горла и носа. Б.В Шеврыгин, Б.И Керчев, 2002.
Внутренние болезни: В 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина,
В.С. Моисеева, А.С. Галявича, 2004.
Гигиена / Под ред. Г.И. Румянцева, 2002.
Гинекология / Под ред Г.М. Савельевой, В Г Бреусенко, 2004.
Гистология. Учебник-атлас / Под ред. Э.Г. Улумбекова, Ю.А. Челышева, 2003,
Гистология. Комплексные тесты: ответы и пояснения /
Под ред. С.Л. Кузнецова, 2003.
Детская оториноларингология. М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова, 2002.
Детские болезни / Под ред. А.А. Баранова, 2004.
Инфекционные болезни и эпидемиология. В.И. Покровский, С.Г. Пак,
Н.И. Брико, Б.К. Данилкин, 2004.
Инфекционные болезни и эпидемиология Контрольные тестовые
задания для самоподготовки. В.И. Покровский и др., 2004.
Исследование качества жизни в медицине. А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2004.
Клиническая биохимия / Под ред. В.А. Ткачука, 2004.
Клиническая генетика. Н.П. Бочков, 2002.
Клиническая психология. П.И. Сидоров, А.В. Парняков, 2002.
Клиническая фармакология. В.Г. Кукес и др.. 2004.
Клиническая фармакология и фармакотерапия. В.Г. Кукес,
А.К. Стародубцев, 2003.
Лечебная физическая культура. В.А. Епифанов, 2002.
Медицинская микробиология / Под ред. В.И. Покровского, 2001.
Медицинское и фармацевтическое товароведение. З.С. Умаров и др.,
2004.
Медицинская этика: Пер. с англ.; Под ред. Ю.М. Лопухина, 2004.
Наглядные акушерство и гинекология. Э.Р Норвитц, Дж.О. Шордж:
Пер с англ., 2003.
Наглядная анатомия. О. Фейц, Д. Моффет: Пер. с англ., 2002.
Наглядная статистика в медицине. А. Петри, К. Сэбин: Пер. с англ., 2003.
Немецкий язык для студентов-медиков,
В.А. Кондратьева, Л.Н. Григорьева, 2004.
Немецкий язык для студентов-медиков. Повышенный уровень
профессионального общения в устной и письменной формах.
В.А. Кондратьева, О.А. Зубанова, 2002.
Общая хирургия. В.К. Гостищев, 2004,
Общественное здоровье и здравоохранение. Ю.П. Лисицын, 2002.
Онкология. Под ред. В.И. Чиссова, 2004.
Основные процессы химического синтеза биологически активных
веществ. Б.В. Пассет, 2002.
Основы высшей математики и математической статистики.
И.В. Павлушков и др., 2004.
Организация фармацевтического дела, 2004
Офтальмология / Под ред. Е.И. Сидоренко, 2003.
Применение методов статистического анализа для изучения
общественного здоровья и здравоохранения / Под ред. В.З. Кучеренко,
2004.
Учебный комплекс по патофизиологии
Патофизиология: В 2 т. П.Ф. Литвицкий, 2003.
Задачи и тестовые задания по патофизиологии П.Ф. Литвицкий, 2002.
Руководство к занятиям по патофизиологии. П.Ф. Литвицкий, 2002.
Педиатрия для педиатрических факультетов.
В 2 т. / Под ред. А.М. Запруднова, 2004.
Пропедевтика внутренних болезней. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, 2004.
Психология управления. Лекции. Н.Д. Творогова, 2001.
Психология управления. Практикум / Под ред. Н.Д. Твороговой. 2001.
Психические расстройства и их лечение в общемедицинской практике.
Ю.А. Александровский. 2004.
Половая система в норме и патологии. Л.Г. Хеффнер: Пер. с англ., 2003.
Практикум к лабораторным занятиям по биологической химии.
Д.А. Зубаиров, 2004.
Пропедевтика внутренних болезней: Атлас Б. Бейтс: Пер. с англ., 2003.
Стоматология. Н.Н. Бажанов, 2002.
Спортивная медицина. В.А. Епифанов, 2004.
Учебный комплекс по судебной медицине
Судебная медицина (для лечебных факультетов). Ю.И. Пиголкин,
Е.Х. Баринов, Д.В. Богомолов, И.Н. Богомолова, 2002.
Учебное пособие для практических занятий по судебной медицине /
Под ред. Ю.И. Пиголкина, 2004.
Задачи и тестовые задания по судебной медицине /
Под ред. Ю.И. Пиголкина, 2004.
УРОЛОГИЯ
Под редакцией акад. РАМН Н.А. Лопаткина
Рекомендовано VM0 но медицинскому
и фармацевтическому образованию вузов
России в качестве учебника для студентов
медириских вузов
Издание пятое,
переработанное и дополненное
Учебник
УДК 616.6(075.8)
ББК 56.9я73
У71
Рецензенты:
Засл, деятель науки РФ акад. РАМН М.Ф. Трапезникова
Вице-президент Научного общества урологов России проф. Л.М. Гориловский
Авторский коллектив:
Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, О.И. Аполихин, Г.И. Варенцов, А.П. Да-
нил ков, С.П. Даренков, Н.К. Дзеранов, Д.Г. Дмитриев, Ю.И. Захматов,
А.А. Камалов, В.А. Ковалев, Е.Б. Мазо, А.Г. Мартов, А.В. Сивков,
С.В. Суханов, Ю.К. Чепуров, Э.К. Яненко
Урология: Учеб. / Н.А. Лопаткин, А. Г. Пугачев, О.И. Аполихин и др.; Под
ред. Н.А. Лопаткина. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. —
520 с.: ил. — (Серия «XXI век»). — - — * —•
ISBN 5-9231-0421-0
Урология — медицинская специальность, изучающая причины, патогенез,
диагностику и лечение заболеваний мочеполовой системы и патологических
процессов в забрюшинном пространстве. Материал учебника изложен в 19
главах, в которых представлены основные научно-практические сведения об
урологии с учетом достижений в этой области в период после выхода в свет 4-
го издания. Введены новые главы: «Эректильная дисфункция», «Недержание
мочи у женщин», «Нейрогенный мочевой пузырь», «Краткий очерк по исто-
рии отечественной урологии». В каждой главе представлены сведения об осо-
бенностях диагностики и лечения урологических заболеваний у детей. Пред-
ставлены базовые алгоритмы по каждому урологическому заболеванию. Об-
новлен иллюстративный материал.
Издание предназначено для студентов медицинских вузов.
УДК 616.6(075.8)
ББК 56.9Я73
Права на данное издание принадлежат издательскому дому «ГЭОТАР-МЕД».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого
издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательского
дома.
ISBN 5-9231-0421-0
© Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2004
© Коллектив авторов, 2002
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие......................................5
Глава 1. КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ
УРОЛОГИИ.........................................6
Глава 2. СИМПТОМАТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.. 12
Глава 3. ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО...38
Глава 4. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ...................... 87
Глава 5. ГИДРОНЕФРОЗ............................ 139
Глава 6. НЕФРОПТОЗ.............................160
Глава 7. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ............................168
Глава 8. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ............................240
Глава 9. ПАРАЗИТАРНЫЕ И ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
MO4IJ ЮЛОВЫХ ОРГАНОВ...........................250
Глава 10. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.................259
Глава 11. ОПУХОЛИ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ..........293
Глава 12. НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.397
Глава 13. ВЕНОЗАЯ ГИПЕРГЕНЗИЯ В ПОЧКЕ..........417
Глава 14. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ......422
Глава 15. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.432
Глава 16. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ......446
Глава 17. ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ...............485
Глава 18. НЕДЕРЖАНИЕ: МОЧИ У ЖЕНЩИН ...........493
Глава 19. НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И ДРУГИЕ
УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ......................504
к
ПРЕДИСЛОВИЕ
'Ч '.’Г,-' Ч*Х1
Настоящее издание учебника подготовлено сотрудниками Научно-исследо-
вательского института урологии Министерства здравоохранения РФ и Россий-
ского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова.
Материалы учебника изложены в 19 главах, в которых представлены основ-
ные научно-практические сведения о урологии с учетом достижений в этой
области за период после выхода в свет 4-го издания в 1995 г. Практически
заново написано большинство глав, в частности главы «Опухоли мочеполовых
органов», «Мочекаменная болезнь», «Неспецифические воспалительные забо-
левания мочеполовых органов», «Гидронефроз» и др.
Введены новые главы: «Эректильная дисфункция», «Недержание мочи у
женщин», «Нейрогенный мочевой пузырь», «Краткий очерк по истории отече-
ственной урологии». В каждой главе представлены сведения об особенностях
диагностики и лечения урологических заболеваний у детей.
Авторский коллектив счел возможным с учетом современных достижений в
урологии представить базовые алгоритмы по каждому урологическому заболе-
ванию. Обновлен иллюстративный материал. ' -
Герой Социалистического Труда,
лауреат Государственных премий СССР,
академик РАМН
Н.А. Лопаткин
КРАТКИМ ОЧЕРК ИСТОРИИ
ОТЕЧЕСТВЕННОЙ УРОЛОГИИ
Урология — область медицины, изучающая этиоло-
гию и патогенез заболеваний мочеполовой системы и
патологических процессов в забрюшинном простран-
стве, разрабатывающая методы их диагностики, лече-
ния и профилактики
Еще в языческую пору жизни нашего народа появи-
лись первые медицинские знания. С распространением
религии и централизации государственной власти рас-
ширилась возможность использования достижений ме-
дицины, накопленных другими народами.
Наиболее раннее руководство по медицине на Руси,
дошедшее до наших дней, принадлежит Евпраксии,
которое называлось «Мази» (1108—1180). В эти же годы
получили распространение работы философа и врача
Авиценны (1037). Наибольшей известностью пользова-
лась его книга «Канон врачебной науки».
В глубокой древности у народов, сформировавших
Российское государство, отмечалось умение исполь-
зовать лекарственные вещества и травы при почечной
колике, задержке мочеиспускания, половом бессилии
и т.д. Врачеванием занимались монахи и светские люди.
Они кровавым путем извлекали камни мочевого пу-
зыря через разрез промежности. С изданием Аптекар-
ского приказа начинает формироваться централизован-
ная медицинская служба в России. Реформы Петра I
способствовали прогрессу медицины в тот период. По
инициативе Петра I в Россию было приглашено много
врачей из Европы, которые сыграли определенную роль
в развитии медицины, в том числе и урологии. Осо-
бый интерес к урологии объясняется еще и тем, что
Петр I страдал стриктурой уретры; активное участие в
его лечении принимали иностранные врачи: Лаврен-
тий Блюментрост, Пульсон, Николай Бидлоо, для бу-
жирования уретры приезжал из Англии Вильгельм
Горн. Реформы Петра I позволили открыть многочис-
Краткий очерк истории отечественной урологии
7
ленные госпитали и первый в России завод для производства хирургических
инструментов.
С открытием медицинского факультета Московского университета (1755)
стала формироваться русская хирургическая школа — так называемые «опера-
торы камнесеки». Именно в среде хирургов в начале XIX века формируется
урологическое направление. Наряду с лечением мочекаменной болезни разра-
батывается диагностика воспаления мочевого пузыря, стриктуры мочеиспус-
кательного канала, производится катетеризация мочевого пузыря, пункция
мошонки при водянке оболочек яичка и т.д. Основоположник отечественной
хирургической школы проф. И.Ф. Буш заложил основу отечественной уроло-
гии и способствовал ее выделению в самостоятельную дисциплину. Под его
руководством вышел русский учебник хирургии (1807), в котором большое
внимание уделено урологии.
Расцвету урологии способствовало много факторов, среди которых отметим
открытие наркоза, анатомо-топографические исследования Н.И. Пирогова, изоб-
ретение М. Нитцем цистоскопа (смотрового, ирригационного и эвакуационно-
го), внедрение в практику катетеризационного цистоскопа И. Альбараном и
рентгеновского излучения. В середине XIX века урология стала выделяться из
хирургии в самостоятельный раздел медицины. П.П. Заболоцкий-Дисятовский
в Москве впервые в России читал отдельный курс урологии. Он подробно опи-
сал клиническую картину аденомы предстательной железы, выделив четыре ста-
дии течения данной болезни.
Первые урологические клиники в России были открыты в Одессе (1863),
Москве (1866) и других городах. В Москве урологическую клинику возглавлял
Ф.И. Синицин, который руководил ею до 1907 г. Его основные работы каса-
лись лечения стриктур уретры и опухолей предстательной железы. А.В. Мар-
тынов ученик Ф.И. Синицина — расширил показания к операциям на поч-
ках и предстательной железе. Он широко внедрил в урологию инструментальные
методы исследования. В 1887 г. под редакцией А. Г. Подреза вышел первый в
России учебник по урологии. В 1907 г. в Санкт-Петербурге было организовано
Российское общество урологов, председателем которого был избран крупней-
ший хирург-уролог нашей страны С.П. Федоров — профессор Военно-медицин-
ской академии в Петербурге, который разработал доступ к почке, пиелолитото-
мию, субкапсулярную пиелолитотомию, нефрэктомию и другие оперативные
вмешательства.
Результаты многочисленных работ С.П. Федорова нашли отражение в мно-
готомном труде «Хирургия почек и мочеточников» (1923). Впервые в России
С.П. Федоров выполнил надлобковую чреспузырную аденомэктомию. Среди
его учеников — известные в России руководители урологических клиник:
Н.Ф. Лежнев в Москве, А.П. Чайка в Киеве и многие другие клиницисты.
В начале XX века в Петербурге работал видный уролог проф. Б.Н. Хольцов,
внедривший в практическое здравоохранение двухэтапный метод оперативно-
го лечения аденомы предстательной железы. В мировую урологию вошла раз-
работанная им операция на уретре по типу «конец в конец».
Вторая треть XX века характеризуется бурным увеличением урологичес-
ких коек и открытием урологических клиник и кафедр в медицинских ин-
ститутах. Руководителями их были крупнейшие урологи России — профессора
8
УРОЛОГИЯ
Глава 1
С.П. Федоров, Н.Ф. Лежнев, Р.М. Фронштейн, Б.Н. Хольцов, П.Д. Соловьев,
А.П. Фрумкин, А.Я. Пытель, А.В. Васильев, И.М. Эпштейн, А.Я. Абрамян,
Л.И. Дунаевский и др. Проф. П.Д. Соловьев с 1926 г. руководил урологичес-
кой клиникой Центрального института усовершенствования врачей. Им раз-
работан оперативный метод восстановления проходимости уретры при протя-
женных ее стриктурах. Совместно с А.П. Фрумкиным и М.И. .Михайловым он
издал оригинальный атлас хирургических заболеваний мочеполовой системы.
П.Д. Соловьев посвятил свои исследования также диагностике опухолей почек
и мочевого пузыря. После П.Д. Соловьева клинику возглавил проф. А.П. Фрум-
кин, перу которого принадлежат работы, посвященные функциональным ис-
следованиям в урологии, оперативному лечению гипоспадии и эписпадии,
восстановлению проходимости семявыносяшего протока, кишечной пластике
мочеточника. В последующие годы эту клинику возглавляли проф. В.Д. Ря-
бинский и член-корр. РАМН В.Н. Степанов.
Среди крупнейших отечественных урологов важное место занимает проф.
Р.М. Фронштейн руководитель клиники урологии Московского универси-
тета с 1923 г.
Совместно с С.П. Федоровым им была издана «Оперативная урология».
Ученики Р.М. Фронштейна — А.М. Гаспарян, Я.П. Готлиб, Л.И. Дунаевский,
Я.В. Гудинский — посвятили свои научно-практические исследования раз-
работке новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний.
С 1949 г. клинику возглавил проф. И. И. Эпштейн, продолживший традиции
этого учебного учреждения — разработки более совершенных методов лечения
урологических заболеваний. Им был написан учебник по урологии, который
выдержал два издания - в 1959 и 1960 гг. С 1969 г. клинику возглавил член-
корр. АМН СССР проф. Ю.А. Пытель.
В Москве в 1924 г. была организована еще одна урологическая клиника —
при 2-м Московском университете. Ее возглавил проф. Н.Ф. Лежнев, а с 1953 г. —
крупнейший российский хирург-уролог, член-корр. АМН СССР проф.
А.Я. Пытель, с 1953 г. ею руководил акад. АМН СССР проф. Н.А. Лопаткин, а
с 1982 г. член-корр. РАМН проф. Е.Б. Мазо.
В 1931 г. была организована урологическая клиника в Московском областном
научно-исследовательском клиническом институте во главе с проф. Я.П. Готли-
бом, которого в последующие годы заменил проф. А.Я. Абрамян, после смерти
А.Я. Абрамяна ее возглавляет акад. РАМН проф. М.Ф. Трапезникова.
Одновременно с организацией и развитием отечественной урологии в кли-
никах и на кафедрах научных учреждений Москвы формировалась урологи-
ческая школа и в Петербурге. В институте усовершенствования врачей (проф.
Б.Н. Хольцов), в I Петербургском медицинском институте (проф. С.Н. Лисов-
ская, А.М. Гаспарян), в Военно-медицинской академии (проф. А.В. Васильев)
решался широкий круг научных проблем в урологии: туберкулез мочеполовых
органов, мочекаменная болезнь, сексопатология, особенности лечебной так-
тики в военной урологии и многие другие. В настоящее время эти учреждения
возглавляют известные ученые нашей страны — проф. В.Н. Ткачук, С.Б. Пет-
ров, О.Л. Тиктинский и их ученики.
Наряду с этими урологическими школами развивались урологические кли-
ники во многих других регионах нашей страны (Екатеринбург, Челябинск,
Краткий очерк истории отечественной урологии
9
Владивосток, Барнаул, Саратов и многие другие города), что способствовало
созданию единой системы урологической службы. Постановлением Прави-
тельства в 1923 г. был организован журнал «Урология», который выходит и по
настоящее время (6 номеров в год). Проф. Р.М. Фронштейн был первым глав-
ным редактором журнала. В последующие годы им руководил проф. А.Я. Пы-
тель, а в настоящее время — акад. РАМН проф. Н.А. Лопаткин.
Важную роль в развитии отечественной урологии сыграла организация науч-
ных обществ. В 1926 г. в Москве состоялся 1-й Всероссийский съезд урологов.
Суровым испытанием для отечественной урологии явилась Великая Отече-
ственная война. Была организована специализированная медицинская помощь
при повреждениях органов мочеполовой системы.
Историческим явился 1972 г., когда в Баку был проведен 1-й Всесоюзный
съезд урологов, в котором приняли участие ведущие урологи мира. Были под-
ведены итоги развития отечественной урологии, намечены пути ее дальнейше-
го развития. В последующие годы были проведены еще три всесоюзных съезда
урологов (Киев, Минск, Москва).
В послевоенный период большую роль в развитии урологии сыграл выдаю-
щийся советский хирург-уролог член-корр. АМН СССР, заслуженный деятель
науки, проф. А.Я. Пытель (1901—1981). Он по праву считается основополож-
ником советской урологии и нефрологии. Его многочисленные монографии,
руководства по урологии и по настоящее время являются настольными книга-
ми для каждого уролога. Им создана большая школа отечественных урологов,
среди которых до настоящего времени многие являются руководителями круп-
нейших клиник урологии (Е.Б. Мазо, В.Е. Родоман и многие другие). В этой
клинике впервые в России стали применяться нефроангиография, гемодиализ
и многие другие современные методы исследования и лечения урологических
больных. А.Я. Пытель был председателем Всесоюзного общества урологов,
главным редактором журнала «Урология и нефрология».
Ближайшим его учеником является Герой Социалистического Труда, лауреат
Государственных премий Советского Союза и России, заслуженный деятель науки
проф. Н.А. Лопаткин. После ухода на пенсию А.Я. Пытеля он возглавил кафед-
ру урологии II Медицинского института им. Н.И. Пирогова, а с 1980 г. он был
назначен директором Научно-исследовательского института урологии Минзд-
рава России, который был первым в истории Советского Союза. Научно-ис-
следовательский институт урологии является основным урологическим науч-
ным и лечебным центром страны. Нет раздела в урологии, в который не внесли
большой вклад Н.А. Лопаткин и его ученики. Н.А. Лопаткиным впервые в стра-
не был проведен гемодиализ, выполнена трансплантация трупной почки. Разра-
ботаны ангиографические методы исследования при урологических заболева-
ниях, внедрены в практику разработанные им новые операции, дистанционные
методы литотрипсии при мочекаменной болезни, эндоскопические методы ди-
агностики и лечения урологических заболеваний, органосохраняющие опера-
ции при опухолях почек, верхних и нижних мочевых путей и многие новые
методы диагностики и лечения урологических заболеваний.
Н.А. Лопаткин — автор 40 монографий, ответственный редактор «Справоч-
ника по урологии», трехтомного «Руководства по урологии», руководства «Опе-
ративная урология». Он является редактором пяти изданий учебника «Уроло-
10
УРОЛОГИЯ
Глава 1
гия» для студентов медицинских институтов. Н.А. Лопаткин — президент Все-
союзного общества урологов, а в последние годы — президент Всероссийского
общества урологов. В течение 25 лет Н.А. Лопаткин является главным редак-
тором журнала «Урология и нефрология». Он избран Почетным членом боль-
шинства урологических обществ мира. Ученики НА. Лопаткина — член-корр.
АМН А.Ф. Даренков, проф. А.Л. Шабад, проф. В.Г. Горюнов, проф. В.Я. Си-
монов и здравствующие проф. Э.К. Яненко, Б.М. Крендель, проф. А. Г. Мар-
тов, С.П. Даренков, Н.К. Дзеранов, А.А. Камалов, заслуженный деятель науки
проф. А.Г. Пугачев и многие другие. Под его руководством они продолжают
проводить научные исследования по самым актуальным разделам урологии.
Большой вклад в развитие отечественной урологии внес член-корр. РАМН
проф. Ю.А. Пытель, заведующий кафедрой урологии Московской медицинс-
кой академии им. И.М. Сеченова. До конца жизни он был президентом Рос-
сийского общества урологов и Главным урологом Минздрава России. Талант
ученого-организатора позволил ему и его ученикам добиться значительных
успехов в отечественной урологии: в области диагностики и лечения воспали-
тельных заболеваний почек, верхних мочевых путей, паразитарных заболева-
ний органов мочевой системы и онкоурологии. В настоящее время кафедру
возглавляет его ученик член-корр- РАМН Ю.Г. Аляев.
В Москве важную роль в развитии отечественной урологии сыграли Мос-
ковский областной научно-исследовательский институт и его урологическая
клиника. Ее руководители проф. А.Я. Абрамян, акад. РАМН проф. М.Ф. Тра-
пезникова и их ученики добились значительных успехов в области онкоуроло-
гии, лечения мочекаменной болезни, доброкачественной гиперплазии проста-
ты, детской урологии.
Ученики А.П. Фрумкина — член-корр. РАМН проф. В.Н. Степанов, проф.
Л.М. Гориловский — внесли весомый вклад в отечественную урологию, гери-
атрическую урологию.
Длительное время Московским обществом урологов руководили известные
урологи страны профессора Л.И. Дунаевский, В.Д. Рябинский, В.Н. Степанов,
в настоящее время — засл, деятель науки проф. А.Г. Пугачев.
Весомый вклад в развитие отечественной онкоурологии внесли профессора
Б.П. Матвеев (НИИ онкоурологии РАМН), Э.Н. Ситдыков (Казань), уроги-
некологии — профессора Д.В. Кан, О.Б. Лоран (Москва).
Достижения Ленинградской школы прежде всего связаны с именем А.М. Гас-
паряна и его многочисленных учеников (В.Н. Ткачук, А.И. Портной. Н.И. Тара-
сов и др.). Их перу принадлежат работы, касающиеся патогенеза заболеваний
мочеполовой системы, мочекаменной болезни, доброкачественной гиперпла-
зии простаты, работы, посвященные учению о функциональных связях моче-
половой системы с другими системами организма, туберкулезу мочевой систе-
мы, мужскому бесплодию и т.д. В последние годы Санкт-Петербургская школа
урологов уделяет большое внимание андрологическим проблемам в урологии
(О.Л. Тиктинский, В.Н Александров).
В изучении различных урологических заболеваний важное место занимают
работы урологов Екатеринбурга, Челябинска, Казани, Ростова-на-Дону, Бар-
наула, Твери и многих других городов России (В.Н. Журавлев, Н.И. Тарасов,
Э.Н. Ситдыков, В.В. Красулин, А.Д. Никольский и др.).
Краткий очерк истории отечественной урологии ❖ 11
Активно развивается детская урология, частный раздел общей урологии. С
учетом особенностей детского организма разработаны современные методы
диагностики урологических заболеваний, в том числе у новорожденных и груд-
ных детей, определены показания к выбору консервативных и оперативных
методов лечения с учетом функциональных и органических поражений почек
и мочевых путей. Разработаны эффективные методы органосохраняющих опе-
раций, позволяющих значительно снизить процент инвалидизации среди дет-
ского населения страны. Пересмотрены многие вопросы, касающиеся причин
возникновения пороков развития мочевой системы, особенностей течения
патологических процессов в детском организме.
Изучены особенности течения и регуляции компенсаторных процессов в
растущем организме. Разработаны новые методы лечения мочекаменной бо-
лезни, внедрены в практику эндоскопические методы лечения пороков разви-
тия. Значительный вклад в решение многих вопросов, касающихся развития
детской урологии внесли заслуженные деятели науки профессора А. Г. Пуга-
чев, В.М. Державин, их многочисленные ученики, а также детские урологи
кафедр детской хирургии многих медицинских институтов страны (Москва,
Санкт-Петербург, Казань. Пермь, Саратов, Тверь и др.).
Урология, как и вся хирургия, переживает этап бурной научно-технической
революции — внедрены в практику новые методы диагностики (ультразвуко-
вые, радиоизотопные, компьютерная томография, магнитно-резонансная то-
мография, эндоскопические методы и т.д.), новые методы лечения (эфферен-
тные методы детоксикации, новые методы гемодиализа, микрохирургические
операции, эндоскопические методы лечения врожденных и приобретенных
нарушений уродинамики, опухолей лоханки почки, мочеточника и мочевого
пузыря, дистанционная литотрипсия и другие методы литотрипсии, лучевая и
химиотерапия опухолей и т.п.).
Дальнейшие успехи развития урологии во многом зависят от новых откры-
тий в области иммунологии, морфологии, биофункциональных и физических
открытий, развития новых, более эффективных технологий, создания новых
лекарственных препаратов, а также разработки более совершенных организа-
ционных форм оказания урологической помощи детям и взрослым.
мм
2
СИМПТОМАТИКА
УРОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Симптомы урологических заболеваний, т.е. болез-
ней органов мочевой системы, а у мужчин — и половой
системы, чрезвычайно разнообразны (рис. 2-1).
Для правильной оценки состояния больного, этио-
логии и патогенеза урологического заболевания, выра-
ботки тактики лечения очень важно умение врача гра-
мотно собрать анамнез, т.е. целенаправленно выяснить
наиболее важные моменты в истории жизни и течении
болезни обратившегося за помощью человека.
История жизни имеет естественные этапы, которые
хорошо запоминаются человеком (отдельные моменты
обучения в школе, наступление менструаций у деву-
шек, появление поллюций у мужчин, вступление в брак,
служба в армии и т.д.).
Для врожденных заболеваний и аномалий развития
мочеполовой системы характерны раннее появление их
симптомов и особенности в поведении ребенка. Сосу-
дистые заболевания почек рано приводят к стойкой ар-
териальной гипертензии. При мочекаменной болезни
возможно эпизодическое отхождение мочевых камней,
что нередко совпадает с переменой места жительства,
изменением питьевого режима или режима питания.
Изменения как эндогенных, так и экзогенных факторов
могут спровоцировать развитие болезни, проявляющейся
нарушениями функций того или иного органа, кото-
рый оказался наиболее уязвимым и отреагировал на
изменения в организме.
Врач должен детально расспросить больного о нача-
ле заболевания, его течении, клинических симптомах,
характерных для конкретного заболевания, и т.д. И в
то же время врачу необходимо помнить, что страдает
весь организм человека. Онкологические заболевания,
артериальная гипертензия, хронические урологические
заболевания, злоупотребление курением, алкоголем,
отмеченные у родителей, могут явиться предрасполо-
женностью к развитию урологического заболевания.
Симптоматика урологических заболеваний
13
Рис. 2-1. Мочеполовые органы у человека (схема).
1 - надпочечник; 2 - почка; 3 - почечная чашечка; 4 - почечная лоханка; 5 - мочеточник;
6- мочевой пузырь, 7 - мочеиспускательный канал; 8 - предстательная железа; 9 - семен-
ные пузырьки; 10 - семявыносящий проток; 11 - придаток яичка, 12 - яичко; 13 - половой
14
УРОЛОГИЯ
Глава 2
По наследству часто передаются, такие заболевания, как поликистоз почек,
мочекаменная болезнь, мужское бесплодие и т.д.
При сборе анамнеза заболевания выясняют этиологические факторы, спо-
собствующие его развитию. Необходимо учитывать единство организма, тес-
ную связь его органов и систем, компенсаторные механизмы которых допол-
няют друг друга в целях максимально долгого сохранения здоровья. Это
положение не исключает возможности существования у человека нескольких
заболеваний.
После тщательного анализа истории жизни и течения заболевания присту-
пают к осмотру больного, являющемся очень важной частью обшеклиничес-
кого исследования. Врач оценивает поведение, походку больного, его манеру
разговаривать. Резкие движения, быстрая речь, жестикуляция свидетельству-
ют об изменениях нервной системы. Вынужденное положение больного на
больном боку с приведенной к туловищу и согнутой в коленном и тазобедрен-
ном суставах ногой указывает на воспалительный процесс в паранефрии. Вы-
раженное беспокойство, безуспешные попытки найти удобное положение,
облегчающее боль, характерны для почечной колики. Трудность перехода из
сидячего в вертикальное положение является характерным признаком остео-
хондроза.
Бледность или некоторая иктеричность кожи и видимых слизистых оболо-
чек характерна для тяжелых заболеваний почек. Сухость кожи или повышен-
ная потливость является признаком нарушения водного и электролитного об-
мена в организме, интоксикации различной этиологии, отражает состояние
эндокринной системы.
Общее состояние больного оценивается как удовлетворительное, тяжелое
или крайне тяжелое в зависимости от того, насколько течение болезни угро-
жает жизни.
При осмотре поясничной области нужно оценивать ее симметричность.
Нередко можно выявить припухлость, гиперемию кожных покровов, следы
травм, рубцов от предшествовавших операций, свищи. Осматривая область
живота, можно обнаружить его асимметрию, вызванную большой опухолью
почки, поликистозом или гидронефротической трансформацией.
Выбухание передней брюшной стенки над лоном может быть при перепол-
ненном мочевом пузыре в связи с нарушением мочеиспускания- Наружные
половые органы у мужчин необходимо осматривать в горизонтальном и верти-
кальном положении обследуемого. При гидроцеле и варикоцеле, как правило,
в вертикальном положении удается обнаружить изменение размеров мошон-
ки. При осмотре полового члена следует раскрыть препуциальный мешок,
полностью осмотреть головку полового члена и внутреннюю поверхность край-
ней плоти. При фимозе — сужении наружного отверстия крайней плоти —
открыть головку не удается.
Пальпация является основным методом общеклинического исследования.
Прикосновение к коже больного позволяет отметить ее влажность, температу-
ру, отечность. При пальпации передней брюшной стенки определяют степень
напряжения ее мышц и болезненность. Почки пальпируют в положении боль-
ного на спине, на боку и стоя. Руки врача должны быть теплыми. Почки дос-
тупны пальпации только при астеническом телосложении или при увеличении
Симптоматика урологических заболеваний
15
их размера в результате заболевания, при нефроптозе или аномалиях развития
данного органа.
При пальпации почек врач сидит справа у постели больного, лицом к нему.
Левую руку подводят под спину больного в реберно-позвоночном углу. Паль-
цы правой руки помещают спереди под реберной дугой.
Сближая пальцы правой и левой руки, при глубоком вдохе больного можно
ощутить нижний полюс почки. При пальпации левой почки следует правую
руку подвести под левый костовертебральный угол так, чтобы углубить ее в
левое подреберье. У тучных больных пальпация почки облегчается в положе-
нии на боку. В положении пациента стоя удается определить патологическое
смещение почки.
Пальпация мочевого пузыря при задержке мочеиспускания позволяет выя-
вить его границы. Вагинальное исследование при натуживании выявляет опу-
щение передней стенки влагалища, часто являющееся причиной цистоцеле.
При пальпации полового члена следует обратить внимание на консистен-
цию кавернозных тел и уретры, на возможность обнажения головки.
Пальпируя мошонку, можно оценить состояние семенного канатика, яичка
и его придатка с обеих сторон.
В диагностике заболеваний предстательной железы важную роль играет транс-
ректальное пальцевое исследование. Его проводят в положении больного на
боку (обычно на правом), в коленно-локтевом положении или положении стоя,
нагнувшись вперед с упором на локти и слегка разведенными ногами. Указа-
тельным пальцем правой руки, введенным в прямую кишку, определяют раз-
меры предстательной железы (обычно 2—3 см в поперечном и 3—4 см в про-
дольном направлении).
При заболевании предстательной же-
лезы ее контуры (рис. 2-2) могут быть
сглажены, определяются очаги уплотне-
ния. размягчения, флюктуации или кре-
питации.
Перкуссия обязательна при всех фор-
мах артериальной гипертензии. Легкий
систолический шум, выслушиваемый в
правом и левом верхних квадрантах жи-
вота, указывает на возможность стеноза
почечной артерии. При артериовенозной
фистуле и при атероматозном поражении
брюшной аорты систолический шум бы-
вает грубым и продолжительным.
Половые органы мужчины анатоми-
чески делят на внутренние и наружные.
К наружным относят половой член и
мошонку, к внутренним — яички, при-
датки, семявыносяшие протоки, бульбо-
Рис. 2-2. Получение секрета предста-
тельной железы (схема)
уретральные железы, предстательную же-
лезу и семенные пузырьки.
16
УРОЛОГИЯ
Глава 2
Изменения наружных половых органов у мужчин. Половой член {penis) —
непарный орган, служит для совершения интромиссии, проведения эякулята,
а также для выведения мочи. Различают головку, ствол и основание полового
члена. Половой член состоит из двух пещеристых и губчатого (спонгиозного)
тел. Длина эрегированного полового члена у мужчин европеоидной расы со-
ставляет в среднем 13—16,6 см. Истинным микропенисом является половой
член, длина которого при эрекции менее 9 см. Истинный микропенис следует
дифференцировать от синдрома скрытого полового члена, обусловленного из-
быточным развитием жировой клетчатки лобка или гипертрофированной, длин-
ной крайней плотью.
Мошонка (scrotum) непарное кожно-мышечное мешковидное образова-
ние, содержит яички, их придатки и дистальные отделы семенных канатиков.
Кожный покров мошонки переходит в кожу полового члена, промежности и
бедер. Кожа мошонки пигментирована, содержит большое количество пото-
вых и сальных желез. Тонкая кожа мошонки тесно связана со следующим
слоем — мясистой оболочкой (tunica dartos). Последняя содержит большое ко-
личество гладкомышечных и эластичных волокон, представляет собой про-
должение подкожной соединительной ткани паховой области и промежности.
При сокращении мясистой оболочки уменьшается полость мошонки и кожа
приобретает поперечную складчатость. Внутренняя поверхность мясистой обо-
лочки выстлана общей влагалищной оболочкой яичка, имеющей париеталь-
ный и висцеральный листки. В норме между данными листками содержится
небольшое количество жидкости. Между мясистой оболочкой и мышцей, под-
нимающей яичко (т. cremaster), которая окутывает семенной канатик и яичко,
расположен слой рыхлой клетчатки, переходящей в таковую полового члена.
По этой клетчатке воспалительная инфильтрация легко переходит из одной
области в другую. Кровоснабжение мошонки хорошо развито, осуществляется
из системы наружных, внутренних половых артерий и нижней надчревной ар-
терии. Имеется множество анастомозов с яичковой артерией, отходяшей от
брюшной аорты. Вены мошонки впадают в венозное сплетение семенного ка-
натика, наружные половые и нижние прямокишечные вены. Лимфоотток осу-
ществляется к паховым лимфатическим узлам. Иннервация мошонки проис-
ходит из крестцового сплетения через половой нерв, из поясничного сплетения
через подвздошно-паховый нерв и от крестцового сплетения. Особенности кро-
воснабжения и иннервации, а также высокая эластичность мошонки позволя-
ют использовать последнюю в пластической хирургии полового члена и моче-
испускательного канала.
Яички в организме мужчины выполняют две основные функции — герми-
нативную и внутрисекреторную, заключающуюся в выработке мужских поло-
вых гормонов, среди которых основным является тестостерон. Температура,
необходимая для нормального сперматогенеза, поддерживается за счет анато-
мического расположения яичек в мошонке и за счет механизма изменяющего-
ся теплового режима, обеспечиваемого венозным сплетением яичек.
При обследовании мошонки обращают внимание на ее размеры, степень
отвисания, выраженность или отсутствие складчатости и пигментации, указы-
вающее на недостаток андрогенов в организме (атония мошонки). Определя-
ют положение яичек и придатков, их размеры и консистенцию. Нормальные
Симптоматика урологических заболеваний
17
яички имеют эластическую консистенцию. Для измерения яичек существуют
тестометры и орхидометры. Нормальные размеры яичек в возрасте от 18 до 55
лет: длина 4~5 см, толщина 2,5—3 см, что соответствует среднему объему 18 мл.
Нормальными считаются колебания от 12 до 30 мл. Тестикулярный объем кор-
релирует с продуцированием сперматозоидов. Нормальный тестикулярный
объем в комбинации с азооспермией может свидетельствовать о наличии об-
структивных форм бесплодия. При продольном размере менее 2.5 см яичко
следует считать гипотрофированным либо гипоплазированным.
За исключением нормальной эрекции, увеличение полового члена
может быть острым и хроническим. Напряжение, увеличение, отсут-
ствие боли при пальпации полового члена являются симптомами приапизма.
Кожа полового члена не изменена, головка не напряжена. В отличие от этого
при травме полового члена последний увеличен в размерах, отечен, багрово-
синего цвета, пальпация его болезненна. При разрыве белочной оболочки од-
ного из кавернозных тел половой член искривлен в противоположную сторону
(вследствие накопления в области разрыва крови с образованием гематомы).
При хроническом увеличении полового члена необходимо предположить либо
хронический перемежающийся приапизм, либо слоновость. Искривление поло-
вого члена бывает врожденным, чаще вследствие недоразвития одного из кавер-
нозных тел. Безболезненное искривление в этих случаях наблюдается как в со-
стоянии эрекции, так и в спокойном положении члена. Боль вне эрекции или
усиление ее во время эрекции позволяет предположить болезнь Пейрони (фиб-
ропластическая ивдурация полового члена). Для болезни Пейрони характерно
определение уплотненных продольных участков кавернозных тел вне эрекции.
Размеры полового члена. Врожденный микропенис — следствие фе-
тального дефицита тестостерона. Мегалопенис рассматривают как симптом
гиперактивности коры надпочечника в сочетании с опухолью интерстициаль-
ных клеток яичка.
Увеличение мошонки может быть односторонним или двусторонним. Бо-
лезненность или боль при пальпации мошонки, особенно при повышенной
температуре тела, свидетельствует о воспалительном процессе в придатках или
яичках. Если болезненность не определяется, необходимо предположить су-
ществование у больного двустороннего гидроцеле или слоновости. Увеличе-
ние мошонки часто наблюдается при сердечно-сосудистой недостаточности в
стадии декомпенсации.
Болезненное увеличение одной из половин мошонки указывает на веро-
ятность воспалившегося гидроцеле, острого эпидидимита, острого орхита.
При безболезненном увеличении одной из половин мошонки можно думать
о гидроцеле, или о хроническом орхоэпидидимите (неспецифический или
туберкулезный), или об опухоли яичка (двустороннее увеличение мошонки
при опухоли наблюдается редко). Общее увеличение полового члена и мо-
шонки с наличием индурации и отечности наблюдается при слоновости по-
ловых органов.
Определение при осмотре и пальпации гроздьевидного выбухания кожи
мошонки, обычно слева, особенно у молодых людей, в положении стоя, исче-
зающего или уменьшающегося в положении лежа, говорит о варикозном рас-
ширении вен семенного канатика.
___в .. .
БИБЛЙбТШ :Е ......................aj&XQ
ТашГосМИ-2 ‘
18
УРОЛОГИЯ
Глава 2
Отсутствие обоих яичек в мошонке свидетельствует о двустороннем крип-
торхизме или агенезии яичек. Определение в мошонке только одного яичка —
признак одностороннего крипторхизма (с противоположной стороны).
Следует обратить внимание, что часто пациенты, особенно молодые, не
предъявляют жалоб на изменения со стороны наружных половых органов, по-
этому особенно важен при беседе с родителями ребенка и больным тщательный
сбор анамнеза и обязательно исследование наружных половых органов.
Фимоз — сужение крайней плоти, препятствующее освобождению голов-
ки из препуциального мешка. При фимозе часто возникает баланопостит. При
резко выраженном сужении отверстия крайней плоти могут развиться задерж-
ка мочеиспускания и уретерогидронефроз. Фимоз является предрасполагаю-
щим фактором развития новообразований полового члена.
Различают врожденный и приобретенный фимоз. К врожденному фимозу
относят также физиологический, отмечаемый в первые годы жизни ребенка, к
приобретенным — фимоз, развившийся на фоне баланопостита, сахарного диа-
бета. Различают также атрофическую и гипертрофическую формы заболевания.
Диагностика заболевания основана на анализе жалоб больного и физикаль-
ном обследовании.
Лечение пациентов с фимозом в основном оперативное.
Если больной жалуется на боли в области промежности и головки полового
члена, боли в области яичка или его придатка и при этом врач не находит
причин, объясняющих появление этих жалоб, необходимо помнить, что эти
боли могут быть следствием иррадиации из пораженной воспалительным про-
цессом предстательной железы или семенных пузырьков. В этом случае необ-
ходимо провести ректальное исследование. Кроме того, такие симптомы не-
редко имеются при заболеваниях позвоночника или спинного мозга.
Симптомы урологических заболеваний можно представить в виде шести
групп: 1) изменения наружных половых органов мужчины; 2) общие проявле-
ния (системные); 3) боль; 4) расстройства мочеиспускания; 5) изменения мочи;
6) патологические выделения из мочеиспускательного канала и изменения
спермы.
Общие проявления. К ним относят лихорадку — повышение температуры
тела, потерю массы тела и гинекомастию у мужчин. Обычно высокая темпера-
тура тела (до 38—40 °C) имеет место у больных острым пиелонефритом или
острым простатитом, причем нередко сопровождается так называемым потря-
сающим ознобом. Если у взрослых больных эти симптомы могут сочетаться с
другими признаками заболевания, в частности с локальной болью, учащен-
ным мочеиспусканием, то у младенцев и детей более старшего возраста, на-
пример, острый пиелонефрит протекает без локальных симптомов. Нередко
«необъяснимая» лихорадка сопровождает развитие ребенка в течение многих
лет, вплоть до взрослого возраста, что должны учитывать врачи общего про-
филя, нередко рассматривающие это заболевание как острую респираторную
инфекцию или какое-либо другое, но не урологическое заболевание. Лихорад-
ка аналогичного характера может быть проявлением острого воспаления яичка
и/или его придатка.
Потеря массы тела может наблюдаться при прогрессирующей хроничес-
кой почечной недостаточности, причем у детей снижение массы тела или не-
Симптоматика урологических заболеваний
19
соответствие ее возрасту должно заставить врача заподозрить хроническую ин-
фекцию мочевых путей и/или обструктивную уропатию.
Гинекомастия — может быть следствием эсгрогенотерапии у больных
раком простаты, а также своеобразным контролем этого лечения, особенно в
сочетании с данными определения простатического специфического антиге-
на. Гинекомастия может быть симптомом опухоли клеток Сертоли яичка или
проявлением синдрома Клайнфелтера (Klinefelter).
Боль при урологических заболеваниях может быть острой или тупой. Боль в
поясничной области чаще возникает при заболеваниях почки, иррадиация ее в
пах — при заболеваниях мочеточника, боль в надлобковой области более ха-
рактерна для болезней мочевого пузыря, в промежности — для заболеваний
предстательной железы, семенных пузырьков.
Характер болевых ощущений, их локализация и иррадиация, условия их
возникновения имеют важное значение для правильной постановки диагноза.
Дети старшего возраста указывают достаточно четко локализацию болей в
поясничной области, по ходу мочеточника или в половых органах. Большин-
ство пациентов младшего возраста не могут описать возникшие боли и прояв-
ляют их плачем, капризами. Чаще всего они указывают на боли в области
живота.
Рецепторы, воспринимающие болевые импульсы из почки, находятся во
внутренней оболочке артерий, фиброзной оболочке почки и лоханке. Воспри-
нятые раздражения проводятся по симпатическому нерву через аортально-по-
чечный ганглий, чревный узел и преимущественно малый чревный нерв (сег-
ментарная иннервация Thx — Ц). Раздражения со стороны мочеточника
передаются по симпатической системе и лишь из дистальной его части — по
парасимпатической в аортально-почечный ганглий, овариальное (спермати-
ческое), подчревное и тазовое нервные сплетения (сегментарная иннервация
L, L(I). Из верхней трети мочеточника боли проецируются в область чревья
(мезогастрия) и подвздошную область, из средней трети мочеточника — в па-
ховую область, из нижней трети — в половые органы. Иррадиация болей по
мочеточнику позволяет предположить локализацию камня. Например, если
боль иррадиирует в головку полового члена, возможно камень находится в
интрамуральном отделе мочеточника, т.е. перед «входом» в мочевой пузырь.
Из мочевого пузыря болевые импульсы поступают преимущественно от моче-
пузырного треугольника — треугольника Льето (образуемого устьями мочеточ-
ников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала) — по сомати-
ческим нервам брюшной стенки (сегментарная иннервация ThXI — Ц), проекция
болей — над симфизом. Болевые раздражения со стороны предстательной железы
и заднего отдела мочеиспускательного канала передаются по сакральным не-
рвам (парасимпатическая иннервация, сегменты Ljy — SIV), локализация боли
в промежности, прямой кишке. Боль из яичка передается по сакральным не-
рвам в сегменты Sj — S^, генитофеморальным нервам в сегменты Sj — Su,
тестикулярному сплетению в Тх. Такая обширная иннервация урологических
органов создает возможность передачи раздражения и на другие органы, что
вызывает иррадиирующие боли и вегетативные расстройства.
Наиболее характерным симптомом урологических заболеваний является
почечная колика. В ее основе лежит острое нарушение оттока мочи из
20
УРОЛОГИЯ
Глава 2
верхних мочевых путей вследствие их острой окклюзии. При этом происходит
резкое повышение внутрилоханочного давления, которое воспринимается ба-
рорецепторами лоханки, передается в соответствующий сегмент спинного мозга,
а затем в кору головного мозга, где трансформируется как боль. Спазм муску-
латуры чашечек, лоханки и мочеточника, направленный для продвижения,
например, камня, еще больше повышает давление в мочевых путях над пре-
пятствием. Вследствие резкого повышения внутрилоханочного или внутрича-
щечного давления наступает рефлекторный спазм сосудов почки (в первую
очередь артерий), который увеличивает поток раздражений в спинной мозг и
усиливает боль. Наступающий отек паренхимы почки ведет к ее увеличению и
растяжению фиброзной капсулы, которая имеет большое количество рецепто-
ров. Это еще больше усиливает поток болевых импульсов.
Почечную колику чаще всего вызывают следующие причины: камни почек
и верхних мочевых путей, скопление «песка» (микролиты) после камнедроб-
ления, отходящие с мочой конгломераты солей, внезапные резкие перегибы
мочеточника, кровяные сгустки, скопления слизи, гнойные массы, аллерги-
ческий отек мочеточника.
Боль начинается неожиданно в поясничной области и в подреберье, ирра-
диирует по ходу мочеточника в надлобковую и паховую области, в область
наружных половых органов, на внутреннюю поверхность бедер, нередко со-
провождается учащением мочеиспускания или болями в уретре. Эти признаки
патогномоничны для почечной колики и могут указывать на то, что обтурация
мочеточника произошла в его нижнем отделе. Почечной колике обычно со-
путствуют тошнота, рвота, парез кишечника, позывы на дефекацию. Эти при-
знаки обусловлены раздражением солнечного сплетения и брюшины вслед-
ствие тесной связи околопочечного и солнечного нервных сплетений.
Для почечной колики характерно беспокойное поведение больного — он
мечется, не находя облегчения ни в одном из принимаемых положений. Могут
отмечаться изменения пульса, артериального давления, температуры тела боль-
ного, параметров крови, но эти изменения не постоянны.
У большинства детей при обструктивном процессе в мочеточнике приступ
болей продолжается не более КН 15 мин, реже — 1—2 ч (в основном у детей
старшей возрастной группы), нередко сопровождается учащенными позывами
на мочеиспускание. У 30% детей приступ болей быстро купируется после при-
ема теплой ванны.
Более постоянны изменения со стороны мочи, однако на высоте
почечной колики они могут отсутствовать, так как в этот период почка блоки-
рована и моча из мочеточника в мочевой пузырь не поступает. При ослаблении
спазма мочеточника и проникновении мочи из пораженной почки в мочевой
пузырь анализы мочи выявляют повышенное количество свежих эритроцитов,
лейкоцитов, повышенное содержание белка, наличие солей. Таким образом,
нормальный анализ мочи не исключает почечной колики и требует проведения
дальнейших диагностических мероприятий — хромоцистоскоппи, обзорной рен-
тгенографии мочевой системы и экскреторной урографии. Отсутствие функции
почки на стороне боли является подтверждением почечной колики.
У детей с перемежающимся гидронефрозом боли нередко также носят ост-
рый характер. В этот период подчас удается пальпировать увеличенную почку.
Симптоматика урологических заболеваний
21
Боль в этом случае кратковременная. Уменьшение боли сопровождается нор-
мализацией размера почки.
В связи со сходной локализацией болей почечную колику необходимо диф-
ференцировать от острого аппендицита, печеночной колики, острого холеци-
стита и панкреатита, прободной язвы желудка, кишечной непроходимости,
тромбоза мезентериальных сосудов, острого воспаления придатков матки, вне-
маточной беременности, перекрута кисты яичника, острого радикулита. При
наличии резких болей в яичке и придатке необходимо отличать почечную ко-
лику от острого эпидидимита, острого орхита и перекрута семенного канатика.
Тупые боли в области почки возникают при ее хронических заболеваниях.
Чтобы показать проекцию этих болей, больной располагает руку таким обра-
зом, что большой палец помещается в поясничной области непосредственно
под XII ребром, а остальные пальны этой же руки — кпереди на переднебоко-
вую стенку живота.
Боль, возникающая в поясничной области во время мочеиспускания, явля-
ется признаком забрасывания мочи из мочевого пузыря в лоханку почки (пу-
зырно-лоханочный рефлюкс). Этот симптом чаще наблюдают у детей: при
мочеиспускании ребенок плачет, захватывает рукой поясницу, несмотря на то
что мочеиспускание свободное. По окончании мочеиспускания ребенок успо-
каивается. Вскоре он вновь ощущает позыв на мочеиспускание, после чего без
боли выделяется небольшое количество мочи. В педиатрической практике
интерпретация болей при урологических заболеваниях нередко сложна, так
как дети, особенно раннего возраста, при заболеваниях почек и мочеточников
ие могут показать место болевых ощущений и обычно указывают на область
пупка. Иногда почечная колика у детей протекает с симптомами перитонизма,
и тогда их могут ошибочно подвергнуть операции.
Для болей в области мочеточника любой интенсивности характерна их ир-
радиация сверху вниз: от поясничной области по правой или левой половине
живота в сторону мочевого пузыря и половых органов.
Боль в области мочевого пузыря может быть проявлением заболевания
этого органа или носить отраженный характер при заболеваниях почки, мо-
четочника, предстательной железы, мочеиспускательного канала, женских
половых органов, копчика. Поэтому если боль в области мочевого пузыря не
удается объяснить его заболеванием, то ее причину следует искать в пораже-
нии указанных выше органов. При хронических заболеваниях в зависимости
от степени поражения мочевого пузыря боль бывает постоянной, иногда с
мучительными позывами на мочеиспускание; локализуется в области лобка
либо в глубине малого таза. Боль может появляться или усиливаться в связи
с актом мочеиспускания. Она возникает либо перед началом мочеиспуска-
ния вследствие растяжения стенок мочевого пузыря, либо во время акта мо-
чеиспускания, но чаще всего — в конце его. В последнем случае причиной
боли является острое воспаление мочевого пузыря. Боль, возникающая в
области мочевого пузыря при движении и стихающая в покое, чаще всего
обусловлена камнями в мочевом пузыре и объясняется изменением их поло-
жения в пузыре.
Боль в области мочевого пузыря может быть связана и с задержкой мочеис-
пускания. При наличии хронической задержки мочеиспускания появляется
22
УРОЛОГИЯ
Глава 2
ощущение тяжести внизу живота. При острой задержке мочеиспускания боль
носит резкий, нестерпимый характер.
Боль в мочевом пузыре у женщин с нарушением акта мочеиспускания мо-
жет быть проявлением воспалительных заболеваний половых органов.
У детей боль в мочевом пузыре чаще всего обусловлена поражением самого
органа. Острые боли в большинстве случаев возникают при остром цистите и
камнях в мочевом пузыре. Эти боли усиливаются в конце мочеиспускания.
Дети, имеющие камни в мочевом пузыре, жалуются на боль в головке поло-
вого члена и перед мочеиспусканием сдавливают головку члена пальцами для
уменьшения болевых ощущений.
Боль в мочеиспускательном канале вызывается воспалительным процес-
сом, прохождением по просвету канала камня или солей. Боль появляется
либо в начале мочеиспускания, либо в конце его или отмечается на протяже-
нии всего акта. При остром уретрите боли бывают резкими и мучительными,
при хроническом — они меньше выражены и воспринимаются как ощущение
жжения. Боль может быть не связана с актом мочеиспускания и носить посто-
янный характер при колликулите (воспалении семенного бугорка в заднем
отделе мочеиспускательного канала). Боль при заболеваниях этого отдела уретры
локализуется в промежности. При заболеваниях семенного бугорка боль мо-
жет возникать или усиливаться в конце полового акта.
Боль в области предстательной железы возникает при остром и хроническом
простатите, камнях, раке предстательной железы, заболеваниях прямой кишки.
При хронических воспалительных заболеваниях предстательной железы и се-
менных пузырьков (специфических и неспецифических) появляются постоян-
ные ноющие боли в промежности, заднем проходе. Эти боли могут иррадииро-
вать в яички, а при пальпации предстательной железы — в головку полового
члена и надлобковую область. При остром простатите боли в промежности бы-
вают резкими, усиливаются при дефекации. При раке предстательной железы
боли могут иррадиировать в крестец, поясницу и в бедра. Подобного рода боли
могут быть и при костных метастазах рака предстательной железы.
При болях в промежности, прямой кишке и заднем проходе важным диаг-
ностическим приемом является пальцевое исследование прямой кишки, кото-
рое позволяет выявить болезненность при ощупывании предстательной желе-
зы и семенных пузырьков. При этом исследовании можно также установить
причину болей в промежности, когда они зависят от воспаления куперовых
(бульбоуретральных) желез, заболеваний копчика, полипов прямой кишки,
парапроктита. Осмотр анального отверстия и ректороманоскопия позволяют
исключить заболевания ануса и прямой кишки.
Боль в области наружных мужских половых органов ощущается в мошонке,
иррадиирует по ходу семенного канатика в паховую и поясничную область.
Острый воспалительный процесс в яичке и его придатке сопровождается весь-
ма интенсивными болями, которые усиливаются при движении. Подобные
боли возникают при перекруте яичка и семенного канатика. При хронических
заболеваниях наружных половых органов боли значительно слабее, иногда в
виде ощущения тяжести в мошонке. Если при жалобах на боли в наружных
половых органах объективных изменений в последних не обнаруживается, то
следует исключить возможность иррадиации болей из предстательной железы,
Симптоматика урологических заболеваний
23
семенных пузырьков, мочевого пузыря, почек. Острые боли в половом члене
могут возникнуть при «переломе» полового члена (разрыве его белочной обо-
лочки), воспалительном процессе кавернозных тел и головки полового члена,
болезненном напряжении полового члена (приапизм). Ноющие боли и ис-
кривление полового члена отмечаются при фиброзной индурации полового
члена (болезнь Пейрони).
Расстройства мочеиспускания. В течение суток здоровый человек выделяет в
среднем 1500 мл мочи, что составляет около 75% принятой им за сутки жидко-
сти (остальные 25% выделяются легкими, кожей, кишечником). Частота моче-
испускания в норме колеблется от 4 до 6 раз в сутки. Мочевой пузырь опорож-
няется полностью. Акт мочеиспускания длится не более 20 с, скорость потока
мочи в норме от 20 до 25 мл/с для женщины и от 15 до 25 мл/с для мужчины.
У мужчин струя мочи по параболе выбрасывается на значительное расстояние.
Мочеиспускание у человека — акт произвольный, т.е. полностью завися-
щий от сознания. Оно начинается с импульса из центральной нервной систе-
мы. Позыв на мочеиспускание может быть подавлен даже при переполнении
мочевого пузыря. Начавшееся мочеиспускание может быть прервано соответ-
ствующими импульсами.
Физиологическая емкость мочевого пузыря составляет 250—300 мл, однако
в зависимости от ряда факторов (температура и влажность окружающей среды,
эмоциональное состояние человека) она может колебаться.
Среди расстройств акта мочеиспускания (дизурия) в первую очередь следу-
ет назвать его учащение — поллакиурию. Этот признак характерен для за-
болеваний нижних мочевых путей и предстательной железы. При каждом мо-
чеиспускании выделяется небольшое количество мочи; общее количество,
выделенное за сутки, не превышает нормы. Если же учащение мочеиспуска-
ния сопровождается выделением больших порций мочи, а суточный диурез
значительно превышает норму, то это признак поражения механизма мочеот-
деления (диабет, хроническая почечная недостаточность и др.). Учащение мо-
чеиспускания может быть резко выраженным — 15—20 раз в сутки и более.
Поллакиурия иногда сопровождается императивными (повелительными) по-
зывами на мочеиспускание. Учащение мочеиспускания может наблюдаться
только днем и при движении, исчезая ночью и в покое, что обычно бывает при
камнях в мочевом пузыре. Ночная поллакиурия нередко имеет место при опу-
холях предстательной железы. Постоянная поллакиурия наблюдается при хро-
нических заболеваниях мочевого пузыря, может возникнуть и при приеме не-
которых лекарственных средств, например диуретиков. Поллакиурия нередко
сопровождается болезненностью.
Олигакиурия — ненормально редкое мочеиспускание, обычно связан-
ное с нарушением иннервации мочевого пузыря на уровне спинного мозга в
результате повреждения или заболевания последнего.
Никтурия или, что более правильно, ночная поллакиурия — преобладание
ночного диуреза над дневным за счет количества мочи и частоты мочеиспуска-
ния, что обычно бывает вызвано сердечно-сосудистой недостаточностью — об-
разованием скрытых отеков в дневное время при ходьбе и физической нагрузке
и уменьшением их ночью, когда условия для сердечной деятельности улучша-
ются; может сопровождать диабет и заболевание предстательной железы.
24
УРОЛОГИЯ
Глава 2
Странгурия — затруднение мочеиспускания в сочетании с его учащени-
ем и болью. При странгурии больной испытывает спазматические сокращения
мочевого пузыря, иногда бесплодные или сопровождающиеся выделением не-
большого количества мочи. Как правило, странгурия сопровождается импера-
тивными позывами на мочеиспускание. Особенно выражена странгурия при
патологических процессах в мочевом пузыре.
Недержание мочи — непроизвольное выделение (утечка) мочи без по-
зывов на мочеиспускание. Потеря мочи может происходить по уретре или по-
мимо нее, т.е. внеуретрально. Уретральное недержание мочи разделяют на:
— стрессовое — недержание мочи при напряжении;
— ургентное (императивное) — следствие выраженного, неудержимого по-
зыва к акту мочеиспускания;
— недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря при отсут-
ствии позыва к мочеиспусканию, при переполненном мочевом пузыре вслед-
ствие хронической задержки мочи.
При стрессовом недержании мочи нет нарушения анатомической
целости мочевых путей, но моча не удерживается вследствие недостаточности
сфинктеров мочевого пузыря. Истинное недержание бывает постоянным либо
проявляется лишь при определенном положении тела (например, при перехо-
де в вертикальное положение), при значительном физическом напряжении
или при кашле, чиханье, смехе. Недержание мочи при физическом напряже-
нии, кашле, смехе, обычно наблюдается у женщин при снижении тонуса мышц
тазового дна, ослаблении сфинктеров мочевого пузыря, причиной которых
могут быть опущение передней стенки влагалища и выпадение матки.
В климактерическом периоде стрессовое недержание мочи у женщин в ряде
случаев обусловлено нарушением детрузора и дискоординацией деятельности
сфинктеров вследствие гормональной дисфункции.
При внеуретральном («ложном») недержании моча непроизвольно выделя-
ется наружу вследствие врожденных или приобретенных дефектов мочеточни-
ка, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала.
К врожденным дефектам относят экстрофию мочевого пузыря, эписпадию,
эктопию устья мочеточника в уретру либо во влагалище, при уретроректаль-
ных свищах. Эти причины, более характерны для детей. Приобретенные де-
фекты, ведущие к внеуретральному недержанию мочи, всегда связаны с трав-
мой. При этом нарушается целость мочевых путей и образуются свищи,
открывающиеся в соседние органы, чаще во влагалище, реже в прямую кишку
(мочеточниково-влагалищные, пузырно-влагалищные, пузырно-прямокишеч-
ные, уретроректальные свиши).
Ургентное недержание мочи — неспособность удержать мочу в мо-
чевом пузыре при императивном, неудержимом позыве.
Признаками ургентного недержания мочи являются учащенное мочеиспус-
кание через короткие промежутки времени, ургентные (повелительные) позы-
вы к акту мочеиспускания, недержание мочи вследствие внезапного выражен-
ного позыва, нередко ночная поллакиурия. Может наблюдаться при остром
цистите, поражении шейки мочевого пузыря опухолью, иногда при доброка-
чественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы. У детей ясельного
и дошкольного возраста неудержание мочи происходит вследствие переполне-
ния мочевого пузыря при длительной интересной игре.
Симптоматика урологических заболеваний
25
Энурез — ночное недержание мочи. Может быть физиологичным в тече-
ние первых 2—3 лет жизни ребенка. Если энурез продолжается, возможно, это
следствие задержки развития нейромускулярных структур уретровезикального
сегмента или симптом органических заболеваний (инфекция нижних мочевых
путей, клапаны заднего отдела уретры у мальчиков, дистальный стеноз уретры
у девочек, нейрогенный мочевой пузырь).
Затруднение мочеиспускания сопровождает ряд урологических за-
болеваний. При этом струя мочи бывает вялой, тонкой, отвесно направляется
книзу либо моча выделяется не струей, а только каплями. При стриктурах
уретры струя мочи раздваивается, наблюдаются ее завихрения и разбрызгива-
ние. При доброкачественной гиперплазии (аденоме) и раке предстательной
железы струя мочи тонкая, вялая, не описывает обычной дуги, а направляется
книзу, длительность акта мочеиспускания увеличивается.
Задержка мочеиспускания (ишурия) бывает острой и хронической. Острая
задержка мочеиспускания наступает внезапно и характеризуется отсутствием
акта мочеиспускания при позывах на него, переполнением мочевого пузыря,
болями внизу живота. В некоторых случаях острая задержка мочеиспускания
возможна и при отсутствии позывов на него. Чаще всего такая задержка быва-
ет нервно-рефлекторной и возникает после различных оперативных вмеша-
тельств, при горизонтальном положении больного в постели, при сильном
эмоциональном потрясении. В таких случаях задержку мочеиспускания необ-
ходимо отличать от анурии (отсутствие мочи в мочевом пузыре), при которой
также нет позывов на мочеиспускание.
Острая задержка мочеиспускания обычно возникает вследствие хроничес-
кого препятствия к оттоку мочи. Наиболее частыми ее причинами являются
доброкачественная гиперплазия (аденома) и рак предстательной железы, стрик-
тура уретры, камень и опухоль в просвете мочеиспускательного канала либо
шейки мочевого пузыря. Катетеризация мочевого пузыря при отсутствии акта
мочеиспускания имеет диагностическое (позволяет отличить острую задержку
мочи от анурии) и лечебное значение. Частичная задержка мочеиспускания у
детей обусловлена различными видами обструкции, нарушающей пассаж мочи
на уровне инфравезикальной области (склероз шейки мочевого пузыря, кла-
пан и стриктура уретры, камни мочевого пузыря и мочеиспускательного кана-
ла, большие по размеру уретероцеле).
При частичном препятствии к оттоку мочи в области шейки мочевого пу-
зыря или мочеиспускательного канала либо при гипотонии детрузора, когда
часть мочи остается в мочевом пузыре (остаточная моча), возникает хрони-
ческая задержка мочеиспускания. Количество остаточной мочи по
мере ослабления детрузора нарастает. Хроническая задержка мочи возникает
при доброкачественной гиперплазии (аденоме) и раке предстательной железы,
склерозе шейки мочевого пузыря, стриктуре уретры и др. Если в нормальном
состоянии после акта мочеиспускания в мочевом пузыре остается не более
15-20 мл мочи, то при хронической задержке мочи количество ее увеличива-
ется до 100—200 мл (иногда до 1 л и более).
По мере увеличения количества остаточной мочи и растяжения мочевого
пузыря происходит парез не только детрузора, но и сфинктера. В этих случаях
либо полностью отсутствует самостоятельное мочеиспускание, либо при по-
26
УРОЛОГИЯ
Глава 2
зывах на него выделяется лишь небольшое количество мочи. Вместе с тем из
мочевого пузыря непроизвольно, постоянно, по каплям, выделяется моча. Та-
ким образом, у больного наряду с задержкой мочеиспускания имеется недер-
жание мочи. Такое явление называют парадоксальной ишурией. Она наблюда-
ется при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы
III стадии, при повреждении и заболевании спинного мозга.
Количественные изменения мочи. У здорового человека возможно уменьше-
ние количества выделяемой мочи в жарком сухом климате. Увеличение коли-
чества выделяемой мочи может быть связано с обильным приемом жидкости,
что имеет физиологический характер.
Полиурия — патологическое увеличение количества выделяемой мочи.
Больной выделяет более 2000 мл мочи, как правило, с низкой относительной
плотностью (1002—1012). Только при сахарном диабете относительная плотность
мочи при полиурии остается высокой (до 1030) за счет присутствия глюкозы.
Полиурия обычно сопровождается поллакиурией, при каждом мочеиспуска-
нии выделяется большое количество мочи. При урологических заболеваниях
полиурия указывает на понижение концентрационной способности почки и
является признаком хронической почечной недостаточности. Она может иметь
место при хроническом пиелонефрите, поликистозе почек, доброкачествен-
ной гиперплазии (аденоме) предстательной железы.
Полиурия характерна также для II (диуретической) стадии острой почечной
недостаточности, что является в этом случае благоприятным прогностическим
признаком. Полиурию могут вызвать медикаментозные диуретические средства.
Опсоурия — позднее отделение большого количества мочи — через 1 сут и
более после предшествовавшего обильного приема жидкости. Наблюдается чаще
всего при сердечной недостаточности, может быть симптомом заболевания
печени и поджелудочной железы.
Олигурия — уменьшение количества выделяемой мочи. Уменьшение ди-
уреза (не менее 500 мл мочи в сутки) может быть и у здоровых лиц при уменьше-
нии приема жидкости. В этих случаях моча становится более концентрирован-
ной, с высокой относительной плотностью. Об олигурии можно говорить тогда,
когда количество выделяемой за сутки мочи колеблется от 100 до 500 мл. Оли-
гурия представляет собой один из симптомов острой почечной недостаточно-
сти или хронической почечной недостаточности и является крайне неблагоп-
риятным прогностическим признаком. Относительная плотность мочи при
олигурии низкая. Кроме урологических заболеваний, олигурия может сопро-
вождать все патологические состояния, связанные с потерей большого коли-
чества жидкости (понос, рвота, кровотечение, повышенное потоотделение,
лихорадка), а также сердечную недостаточность при развитии отеков. При ос-
тром нефрите олигурия связана с нарушением фильтрационной способности
мембран клубочков.
Анурия — прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Это состоя-
ние связано с тем, что моча либо не выделяется почечной паренхимой, либо
не достигает мочевого пузыря вследствие обтурации верхних мочевых путей.
При анурии позывы на мочеиспускание отсутствуют, из мочевого пузыря пу-
тем его катетеризации можно получить лишь небольшое (не более 20—30 мл)
количество мочи.
Симптоматика урологических заболеваний
27
Отсутствие мочи в мочевом пузыре может быть связано с тремя видами
факторов, которые обусловливают три основные формы анурии: а) пререналъ-
ную, б) ренальную секреторную, в) постренальную экскреторную. Особое ме-
сто занимает аренальная (ренопривная) форма анурии, обусловленная отсут-
ствием почек, в частности, при случайном либо преднамеренном удалении
единственной почки.
Преренальная анурия — следствие резкого нарушения кровоснабже-
ния обеих почек либо единственной почки при окклюзии почечной артерии
или вены, коллапсе, тяжелом шоке, дегидратации.
Ренальная секреторная анурия может возникнуть при остром гло-
мерулонефрите, переливании несовместимой крови, отравлении нефроток-
сическими ядами, аллергических реакциях, синдроме длительного раздавли-
вания, как результат первичного поражения клубочкового и канальцевого
аппарата почки.
Постренальная экскреторная анурия — следствие препятствия к
оттоку мочи из единственной либо из обеих почек. Обтурацию мочеточников
могут вызывать двусторонние камни почек и мочеточников, сдавление моче-
вых путей опухолью, случайное наложение лигатур на мочеточники при вы-
полнении гинекологических операций.
Лабораторные методы исследования
Анализ крови. Клинический анализ крови при урологических заболеваниях
выявляет изменения уровня гемоглобина и лейкоцитарной формулы, а также
количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, уровня протромбина, по-
вышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При биохимическом анализе
крови определяют содержание билирубина, холестерина, общего белка и его
фракций, глюкозы, проводят печеночные пробы (тимоловую, сулемовую, Та-
ката—Ара). Отклонение полученных результатов от нормы свидетельствует о
различной степени гепатопатии. Определение содержания мочевины и креа-
тинина в сыворотке крови позволяет судить о суммарной функции почек.
Для более глубокого изучения функции почек используют сложные биохи-
мические тесты с одновременным исследованием суточной мочи. При этом
определяют кислотно-основное состояние крови, ферментный и электролит-
ный состав крови и мочи, клиренс креатинина и мочевины, экскрецию ами-
нокислот и сахаров с мочой.
Функциональные почечные пробы. Почка является основным органом, вы-
водящим из организма продукты азотистого метаболизма — мочевину, креати-
нин, мочевую кислоту, пуриновые основания, индикан. В совокупности эти
вещества составляют остаточный (внебелковый) азот, который в норме содер-
жится в сыворотке крови в количестве 3—7 ммоль/л (20—20 мг%).
Не менее точным методом определения суммарной функции почек являет-
ся исследование мочевины и креатинина в сыворотке крови. Азот мочевины
является основной частью остаточного азота. Содержание мочевины в сыво-
ротке крови здорового человека составляет 2,5—9 ммоль/л (15—50%), а при
тяжелой почечной недостаточности оно может достигать 32—50 ммоль/л (200—
300 мг%). Более точным показателем функционального состояния почек яв-
28
УРОЛОГИЯ
Глава 2
ляется содержание креатинина в сыворотке крови, которое у здорового чело-
века колеблется в пределах 100—180 ммоль/л (1—2 мг%), а при далеко зашед-1
шей почечной недостаточности достигает 720—900 ммоль/л (8—10 мг%). Повы-
шение содержания азотистых шлаков в сыворотке крови означает нарушение
азотовыделительной функции почек. Многие заболевания почек и мочевых
путей сопровождаются почечной недостаточностью, нарушением гомеостаза
(постоянства внутренней среды организма) и повышением уровня азотистых
шлаков в сыворотке крови, нередко значительным.
Функциональное исследование почек при ряде заболеваний требует точно-
го установления степени почечной недостаточности, особенно на ранних ее
стадиях. С этой целью наиболее часто применяют исследование клубочковой
фильтрации по эндогенному креатинину с определением коэффициента очи-
щения (клиренса). Этот метод основан на вычисление индекса концентрации
который равен отношению концентрации креатинина в моче (U) к содержа-
нию его в крови (Р). Умножая индекс концентрации на величину минутного
диуреза (Г), получают коэффициент очищения (С). Формула для определения
клиренса имеет следующий вид:
С^-
Коэффициент очищения показывает, какой объем крови (в мл) освобожда-
ется от исследуемого вещества в почке за 1 мин.
Истинный объем гломерулярной фильтрации (Р) может быть определен с
помощью клиренса инулина. Однако для клинической практики более прием-
лем клиренс эндогенного креатинина в связи с простотой его определения.
Реабсорбцию воды в канальцах (R) выражают в процентах и определяют по
формуле:
F-V
R =----- • 100.
F
У здоровых людей величина клубочковой фильтрации составляет 120—
130 мл/мин, а канальцевая реабсорбция — 98—99%. Величину фильтрации и
реабсорбции воды можно определить раздельно для каждой почки. Для этого
необходимо за определенный промежуток времени (1 или 2 ч) собрать мочу
раздельно из каждой почки путем катетеризации мочеточников. Данные о ве-
личине фильтрационно-реабсорбционной функции почек имеют большое зна-
чение для функциональной диагностики в клинике почечных заболеваний,
так как позволяют судить о степени сохранности почечной паренхимы и тем
самым определяют лечебную тактику.
При раздельной катетеризации мочеточников можно провести тест Говар-
да. При этом в моче, полученной из каждой почки, определяют концентрацию
ионов натрия, хлора и количества воды. Эти данные сопоставляют с клиренс-
тестом, так как в 20% случаев показатели теста Говарда оказываются ошибоч-
ными (из-за проникновения мочи мимо катетера).Уменьшение выделения ионов
натрия с мочой наблюдается при хроническом гломерулонефрите и стенозе
почечной артерии.
Симптоматика урологических заболеваний
29
Анализ мочи. У здорового взрослого человека суточное количество мочи
(суточный диурез) равно 800—1500 мл. При различных физиологических и па-
тологических состояниях количество мочи увеличивается или уменьшается.
При исследовании мочи измеряют ее количество, определяют физические
свойства и изучают микроскопическую картину осадка мочи. Обследуемый
собирает мочу в чистую посуду после предварительного туалета промежности,
что особенно важно у женщин.
Относительная плотность мочи пропорциональна концентрации растворен-
ных в ней веществ: мочевины, мочевой кислоты, креатинина, различных со-
лей. Кроме того, в моче находятся мукополисахариды, которые удерживают
неорганические вещества в растворенном состоянии, несмотря на их повы-
шенную концентрацию. У здорового человека на протяжении суток относи-
тельная плотность мочи может колебаться в довольно широких пределах, в
утренней (наиболее концентрированной) порции она равна 1020—1026. От-
носительная плотность мочи дает представление о способности почки к кон-
центрированию. Состояние, при котором отмечается равенство осмотичес-
кого давления мочи и безбелковой части плазмы, называется изостенурией.
Гипостенурией называется состояние, при котором осмотическая концентра-
ция мочи ниже осмотической концентрации плазмы. Гиперстенурия — увели-
чение относительной плотности мочи. На относительную плотность мочи боль-
шое влияние оказывает присутствие в моче глюкозы. При сахарном диабете
с массивной глюкозурией относительная плотность мочи может повышаться
до 1040-1050.
Цвет мочи. Нормальная моча имеет соломенно-желтый цвет, что объясня-
ется присутствием в ней красящих веществ — урохромов А и Б, уроэтина,
уробилина, гематопорфирина, уророзеина и других пигментов, происходящих
из крови. При различных патологических состояниях цвет мочи может ме-
няться. Мутность свежесобранной мочи может быть обусловлена примесями
солей, бактерий, слизи, гноя. Выделение солей зависит от питания, иногда
цвет мочи меняется при приеме различных лекарств.
Для общего анализа мочи следует брать ее утреннюю порцию. У женщин
берут на исследование среднюю порцию струи мочи при самостоятельном
мочеиспускании. Чтобы предотвратить попадание примесей из мочеиспуска-
тельного канала, в редких случаях, в основном у детей грудного и раннего
возраста, мочу берут путем надлобковой пункции мочевого пузыря. У мужчин
желательно проводить анализ двух или трех порций мочи, что нередко позво-
ляет сразу определить локализацию патологического процесса. Исследование
мочи необходимо выполнять до начала инструментальных обследований. Пос-
ле взятия мочу следует отправить на исследование. При длительном хранении
в моче происходят щелочное брожение, распад форменных элементов и раз-
множение бактериальной флоры. Такая моча непригодна для исследования.
Относительная плотность мочи меняется в течение суток в зависимости от
питьевого режима (в норме от 1005 до 1025), поэтому определение относитель-
ной плотности в разовой порции мочи недостаточно. Для более полной харак-
теристики этого показателя применяют пробу Зимницкого: измерение объема
и относительной плотности мочи в восьми 3-часовых порциях, собранных в
течение суток. Так как на величину относительной плотности мочи оказывает
30
УРОЛОГИЯ
Глава 2
влияние примесь в ней белка или сахара, в последнее время клиницисты опре-
деляют осмолярность мочи (норма — не менее 450—500 мосмоль). При иссле-
довании мочи обязательно определение белка, сахара, а при необходимости -
ацетона, билирубина, уробилина и уробилиногена.
Исследование осадка мочи путем микроскопии выявляет характер и количе-
ство форменных элементов в нем (эпителиальные клетки, лейкоциты, эритро-
циты, цилиндры, кристаллы солей, бактерии). Более точные данные о количе-
стве форменных элементов в моче дает подсчет их в счетных гемоцитометрических
камерах. Существует несколько модификаций такого подсчета. По методу Ка-
ковского—Аддиса производят подсчет лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных
клеток и цилиндров в суточной моче. По методу Амбурже исследуют мочу, со-
бранную в течение 3 ч. В результате расчета получают количество клеток, выде-
ленных почками с мочой за 1 мин. В урологической практике наиболее целесо-
образно рассчитывать содержание форменных элементов в 1 мл мочи (по
Альмейде—Нечипоренко).
В 1 мл нормальной мочи содержится 2 • 10—4 10 лейкоцитов, I 10—2 10
эритроцитов, 2—20 • 10 тромбоцитов, до 20 10 цилиндров.
При латентном воспалительном процессе в почках без лейкоцитурии для ее
выявления используют провокационные тесты — преднизолоновый и пироге-
наловый. Эти тесты основаны на том, что после внутривенного введения 30 мг
преднизолона или внутримышечного — 10 минимальных пирогенных доз пи-
рогенала при воспалительном процессе в почках в течение 3 ч отмечается по-
вышение интенсивности лейкоцитурии, которое сохраняется в течение суток.
Диагностическая ценность тестов возрастает, если наряду с определением чис-
ла лейкоцитов производится и качественный анализ лейкоцитурии. Появле-
ние в моче клеток Штернгеймера—Мальбина и активных лейкоцитов, а также
значительное увеличение бактериурии чаще рассматривают как признаки пи-
елонефрита. Бактериоскопия мочи выявляет только факт присутствия в ней
микроорганизмов и по практической значимости уступает бактериологическо-
му исследованию, которое позволяет определить вид возбудителя воспаления,
оценить бактериурию количественно и установить чувствительность бактерий
к антибактериальным препаратам.
Для выявления бактериальной флоры производят посев мочи на различные
питательные среды. В настоящее время применяют упрощенный посев на агар
в чашках Петри, который более удобен в клинической практике и позволяет
судить о содержании бактерий в 1 мл мочи. При профилактических обследова-
ниях больших коллективов для выявления степени бактериурии применяют
тест с трифенилтетразолия хлоридом. Метод основан на том, что бактерии в
процессе жизнедеятельности образуют фермент, который превращает бесцвет-
ный растворимый трифенилтетразолия хлорид в красный нерастворимый три-
фенилформазан.
При подозрении на туберкулез проводят бактериоскопию, в том числе ме-
тодом флотации осадка мочи, окрашенного по Цилю—Нильсену. Более четкие
результаты дает посев мочи на кровяную среду, который позволяет получить
ответ в течение 1~2 нед, и посев на яично-картофельную среду, при использо-
вании которого получают отсроченный (через 2—2,5 мес), но более точный
результат. Еще большее диагностическое значение имеет биологический ме-
Симптоматика урологических заболеваний
31
тод — прививка мочи больного подкожно или внутрибрюшинно морской свинке,
которая обладает высокой чувствительностью к туберкулезной инфекции.
В последние годы получают распространение иммунохимические методы
исследования мочи. Среди них наиболее простым является иммуноэлекгрофо-
ретический анализ уропротеинов. Этот метод позволяет изучить качественный
состав белков мочи с помошью реакции радиальной иммунодиффузии. Одно-
временно определение концентрации изучаемых белков в крови и моче дает
возможность оценить клиренсы белков. Для тубулопатий характерны высокие
клиренсы низкомолекулярных белков, для гломерулопатий — высокие клирен-
сы средне— и крупномолекулярных белков. В зависимости от соотношений между
клиренсами выделяют селективную и неселективную протеинурию. Выявление
селективности протеинурии особенно важно для дифференциальной диагнос-
тики пиелонефрита и гломерулонефрита.
Применяют также иммунохимический способ дифференцирования клубоч-
ковой и внеклубочковой гематурии. Сущность способа состоит в том, что оп-
ределяют концентрационные соотношения между белками крови и мочи. Если
они тождественны, то следует предположить внеклубочковый генез гематурии.
При значительных различиях в соотношении белков в крови и уропротеинов
делают заключение о клубочковом происхождении гематурии.
Качественные изменения мочи. Химический состав мочи включает более 150
компонентов.
Изменения относительной плотности мочи — один из признаков нарушения
концентрационной способности почек. Из их числа лишь гиперстенурия — по-
вышение относительной плотности мочи — не связана непосредственно с за-
болеваниями почек, а бывает следствием сахарного диабета, гиперпаратирео-
за, хронического отравления солями тяжелых металлов.
Гипостенурия — снижение относительной плотности мочи (колеблется
в пределах 1002—1010) вследствие нарушения способности канальцев концен-
трировать клубочковый фильтрат — наблюдается при почечной недостаточно-
сти. При прогрессировании последней возникает изогипостенурия — со-
стояние. при котором больной через разные промежутки времени выделяет
порции мочи одинаково низкой относительной плотности.
Цвет и прозрачность мочи являются признаками ее качественного
состава. Моча здорового человека прозрачна и имеет соломенно-желтый цвет,
что объясняется наличием в ней пигмента урохрома. Интенсивность цвета
меняется в зависимости от концентрирования мочи почками. Мутность све-
жесобранной мочи зависит от примеси солей, бактерий, слизи, гноя. Выделе-
ние солей наблюдается и у здоровых людей: оно зависит от особенностей пи-
тания. Характер выделяемых солей устанавливают при микроскопии осадка
мочи. Однако его можно установить и более простым способом. Так, при кон-
статации мутной мочи, обусловленной присутствием уратов (уратурия), моча
при нагревании становится прозрачной. Если помутнение мочи исчезает пос-
ле добавления к ней уксусной кислоты с последующим нагреванием, но с
выделением пузырьков газа, это указывает на присутствие в моче карбонатов
(карбонатурия), а помутнение при указанных выше условиях без образования
газовых пузырьков свидетельствует о наличии в моче фосфатов (фосфатурия).
Помутнение мочи, которое исчезает при нагревании с добавлением соляной
кислоты, характерно для оксалатов (оксалурия).
32
УРОЛОГИЯ
Глава 2
Протеинурия — наличие белка в моче. Здоровый человек может выдс
лять за сутки 50 мг белка, который определяют только иммунофоретически»
методом. По данным общего анализа мочи, содержание белка в норме не пре
вышает 0,033 г/л. При неспецифических и специфических воспалительны
поражениях почки содержание белка в моче не превышает 1 г/л. Если в моя
появляется больше белка, это свидетельствует о еше большем нарушении пре
ницаемости гломерулярных мембран. Следует различать истинную (почечнук-
и ложную (внепочечную) протеинурию. Ложная протеинурия зависит от при-
меси в моче крови и гноя за счет белка эритроцитов и лейкоцитов. При боль-
шей примеси крови в моче содержание белка увеличивается до 20 г/л и более.
Истинная протеинурия является следствием фильтрации белка поврежденны-
ми мембранами почечных клубочков.
П и урия — гной в моче — наблюдается при воспалительных урологических
заболеваниях. Значительную пиурию можно определить макроскопически. При
менее значительной примеси гноя в моче наличие в ней лейкоцитов устанав-
ливается при микроскопическом исследовании осадка мочи (лейкоцитурия).
При активном воспалительном процессе в свежесобранной моче имеются лей-
коциты, которые обладают биологическим потенциалом, — «живые» клетки. К
ним относят клетки Штернгеймера—Мальбина и «активные» лейкоциты. Клетки
Штернгеймера—Мальбина — это лейкоциты, увеличенные в размере в 2—3 раза,
округлой формы, с многодольчатьгм ядром, которое обычно темнее протоплаз-
мы. В протоплазме отмечается зернистость, которая находится в состоянии бро-
уновского движения. Эти клетки характерны для хронического пиелонефрита л
чаще всего выявляются при снижении относительной плотности мочи.
Лейкоциты с сохраненным биологическим потенциалом можно выявить,
понижая осмотическое давление мочи. При этом если лейкоцит «живой», то
его наружная полупроницаемая оболочка пропускает воду внутрь. Лейкоцит
увеличивается в размерах, происходит рассредоточение зерен в цитоплазме, в
которой возникает броуновское движение. Эти изменения в лейкоцитах мож-
но определить, не прибегая к суправитальной окраске. При повышенной ос-
мотической концентрации мочи (добавление гипертонического раствора) bcs
эти признаки исчезают. «Активные» лейкоциты более характерны для острого
пиелонефрита.
По интенсивности пиурии можно сулить о степени воспалитепьнога про-
цесса. Чаще пиурия наблюдается при пиелонефрите, туберкулезе почек и мо
чевых путей, хроническом цистите, уретрите, простатите.
Важное значение в диагностике урологических заболеваний имеет макро-
скопическое исследование мочи — двух- или трехстаканная проба. Эти пробы
проводят, в частности, для ориентировочного определения локализации ис
точника пиурии. Больному предлагают опорожнить мочевой пузырь в два со
суда. В первый он выделяет 30—50 мл мочи, во второй — всю остальную мочу
Вначале определяют степень мутности мочи в обоих сосудах на глаз, зате»
подвергают ее микроскопическому исследованию. Если помутнение и так на-
зываемые нити и лейкоциты определяют только в первой порции мочи, то
можно предполагать наличие воспалительного процесса в мочеиспускатель-
ном канале, если подобные признаки обнаружены только во второй порции
мочи, то это свидетельствует о поражении мочевого пузыря. Трехстаканная
Симптоматика урологических заболеваний
33
проба может более точно выявить источник пиурии в предстательной железе,
если две порции мочи прозрачные, а третья — мутная. В этом случае гной
попадает в мочу в самом конце акта мочеиспускания, при сокращении мышц
тазового дна и опорожнении предстательной железы.
Гематурия — примесь крови в моче — бывает макроскопической и мик-
роскопической. При макрогематурии цвет мочи колеблется от цвета мясных
помоев до интенсивно-красного с кровяными сгустками. Микрогематурия (эрит-
роцитурия) определяется микроскопически и встречается при многих патоло-
гических процессах. Микрогематурию следует отличать от уретроррагии — ис-
течения крови из уретры вне акта мочеиспускания. Макрогематурия является
чрезвычайным симптомом и встречается чаще всего при злокачественных опу-
холях почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря.
Можно установить источник гематурии. Если кровь содержится только в
первой порции мочи (инициальная, или начальная, гематурия), то патологи-
ческий процесс локализуется в передней части уретры. Инициальная гемату-
рия наблюдается при повреждениях, полипах, раке, воспалительных заболева-
ниях мочеиспускательного канала. Окрашивание кровью только последних
порций мочи (терминальная, или конечная, гематурия) возникает, когда со-
кращение детрузора ведет к выделению крови из пораженного участка мочево-
го пузыря или заднего отдела уретры. Терминальная гематурия возникает при
воспалении шейки мочевого пузыря, простаты, семенного бугорка, при раке
или аденоме предстательной железы, опухоли шейки мочевого пузыря.
Если кровь равномерно окрашивает струю мочи на всем ее протяжении, то
речь идет о тотальной гематурии. Тотальная гематурия имеет место при крово-
течении, возникшем в паренхиме почки, почечной лоханке, мочеточнике, либо
при кровотечении из мочевого пузыря. Она может быть симптомом опухоли
почки, почечной лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, поликистоза почек,
туберкулеза почек, пиелонефрита, мочекаменной болезни, некроза почечных
сосочков, геморрагического цистита, язвы мочевого пузыря, аденомы пред-
стательной железы, эндометриоза и шистосомоза мочевого пузыря и др.
Для определения характера гематурии может быть применена двух- и трех-
стаканная проба.
Источник гематурии ориентировочно может быть также определен по фор-
ме кровяных сгустков. Бесформенные сгустки более характерны для кровоте-
чения из мочевого пузыря, хотя они и не исключают возможности кровотече-
ния из почки с образованием сгустков уже в мочевом пузыре. Червеобразные
кровяные сгустки, представляющие собой слепок мочеточника, как правило,
являются признаком кровотечения из почки либо мочеточника. Топической
диагностике кровотечения из верхних отделов мочевых путей помогают боли,
возникающие в области почки на той стороне, где произошла закупорка про-
света мочеточника сгустком.
Кровотечение, вызванное опухолевым процессом, предшествует появлению
болей в почке, в то время как при мочекаменной болезни, наоборот, боль пред-
шествует кровотечению. При тотальной гематурии, не сопровождающейся бо-
лями или другими симптомами (тотальная безболевая, или моносимптомная,
гематурия), особенно трудно установить источник кровотечения. Поэтому при
появлении такой гематурии следует немедленно провести цистоскопию для
определения источника кровотечения.
2-975
34
УРОЛОГИЯ
Глава 2
Необходимо подчеркнуть, что моча может приобрести красный цвет не только
вследствие примеси крови. При приеме некоторых лекарственных препаратов
и пищевых продуктов (свекла) моча может стать красной. В этом случае поста-
'витъ д'анвъте анамнеза -и микроскопическое исследхжмА
мочи. Макрогематурия наблюдается при некоторых заболеваниях крови и дру-
гих патологических состояниях. Гематурия может также возникнуть как о •
ложнение проводимого или проведенного лечения антикоагулянтами (гепари-1
ном). От гематурии следует отличать гемоглобинурию, которая возникает при
некоторых болезнях крови, отравлениях, после сильных ожогов, переливания!
несовместимой крови. При рассмотрении такой мочи в проходящем свете она
окрашена в красный цвет, но прозрачна: при микроскопии эритроциты в вен
не определяются.
Миоглобинурия — наличие в моче миоглобина и окраска ее за счет
последнего в красно-бурый цвет — наблюдается при длительном славлении
большого количества мышц при попадании людей под обломки зданий ит.г.Я
что может произойти во время землетрясения или военных действий. При
этом большое количество миоглобина из размозженных мышц попадает в кровь
Молекула миоглобина подобна молекуле гемоглобина, но в 3 раза меньше е.
При большой потере внутрисосудистой жидкости, наблюдающейся при сицд-|
роме размозжения, происходит сгущение крови. Большое количество питлюИ
та фильтруется в канальцах, откуда он частично выводится с мочой в мочевой
пузырь, а частично откладывается в канальцах, блокируя их и вызывая тем
самым острую почечную недостаточность. При микроскопии мочи в ней нах«-^
дят коричнево-бурый пигмент — миоглобин.
Цилиндрурия — присутствие цилиндров в моче — в урологической прак-
тике встречается крайне редко и наблюдается только в том случае, если к
урологическому заболеванию присоединяется гломерулонефрит или нефроз,4
также после длительного применения нефротоксических антибиотиков (гет
тамицин). Цилиндрурия может быть истинной или ложной. К истинным ци-
линдрам относятся гиалиновые, зернистые и восковидные, к ложным — ци-
линдры, состоящие из солей мочевой кислоты, миоглобина и бактерий. При
урологических заболеваниях встречаются только гиалиновые цилиндры.
Бактериурия — присутствие в моче бактерий. При выявлении примеси
лейкоцитов в моче необходимо искать и возбудителя воспалительного процес-
са — неспецифического или специфического (туберкулез). При неспеци&и
ческом воспалительном процессе посевы мочи выявляют различную патогеи-'
ную флору (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, синегнойная
палочка, протей и др.).
Нормальная моча стерильна Бактерии в моче появляются только при на-
рушении почечного фильтра в результате какого-либо патологического про-
цесса. Бактериурии без поражения почек не существует. При бакгериоско!
пическом методе исследования можно определить сам факт наличия
микроорганизмов. Их идентификацию проводят бактериологическим спосо-
бом. При посеве мочи определяют не только тип микроорганизмов, но и ик
количество в I мл. Количественное определение колоний бактерий позволя-
ет отличить бактериурию как следствие загрязнения (контаминации) во вре-
мя получения мочи от истинной патологической бактериурии. Если количе-
Симптоматика урологических заболеваний
35
ство колоний бактерий не превышает IО5 в 1 мл, это свидетельствует о загряз-
нении мочи. При микробном числе 105 и более в 1 мл следует думать об истин-
ной бактериурии как следствии инфекционно-воспалительного процесса в мо-
чеполовых органах.
Пневматурия — выделение с мочой воздуха или газа — крайне редкое
сочетание. Оно может наблюдаться при случайном проникновении воздуха в
мочевые пути при цистоскопии, катетеризации или других инструментальных
вмешательствах либо при введении кислорода с целью контрастирования мо-
чевого пузыря.
Патологическая пневматурия может возникнуть при попадании воздуха в
мочевые пути по кишечно-мочевым или мочеполовым свищам, а также при
образовании газа бактериями в мочевых путях, особенно при диабете, или вслед-
ствие процессов брожения при оперативном замещении мочеточника кишкой.
Липурия — наличие в моче жира — обычно распознается по пятнам жира
на поверхности мочи. Наблюдается при жировой эмболии почечных капилля-
ров вследствие массивных переломов трубчатых костей, при диабете.
При хилурии — примеси лимфы в моче — моча имеет цвет и консистен-
цию густого молока. Хилурия возникает при появлении сообщения между круп-
ными лимфатическими сосудами и мочевыми путями, чаще всего на уровне
чашечек или лоханки. Образование таких фистул возможно при воспалитель-
ных, опухолевых процессах, травмах, ведущих к славлению грудного протока.
Заболевание филяриатозом, в результате которого поражаются одновременно
мочевые и лимфатические пути, также может сопровождаться хилурией.
Гидатидурия (эхинококкурия) — присутствие в моче мелких дочерних
пузырьков эхинококка, которые попадают в мочевые пути из вскрывшегося
гидатидозного пузыря в почках. Кроме того, в моче находят пленки, оставши-
еся от лопнувших пузырьков. При микроскопии осадка выявляют элементы
паразита. При актиномикозе обнаруживают друзы актиноми нет. При ши-
стосомозе мочеполовых органов на определенных стадиях развития шисто-
сом в моче могут быть обнаружены их яйца, что является абсолютным призна-
ком данного заболевания.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО
КАНАЛА И ИЗМЕНЕНИЯ СПЕРМЫ
Выделения из мочеиспускательного канала. Гнойные выделения из мочеис-
пускательного канала возникают при его воспалении — уретрите. В моче при
этом обнаруживают уретральные «нити», которые при микроскопии представ-
лены участками отторгнувшейся и некротизированной слизистой оболочки
мочеиспускательного канала с большим количеством лейкоцитов. Такое ис-
следование выделений выявляет в них и различные микроорганизмы (гоно-
кокки, трихомонады, неспецифическую флору и др.).
Сперматорея — потеря семенной жидкости без эрекции, оргазма и эяку-
ляции. Непрерывная сперматорея наблюдается при тяжелых поражениях спин-
ного мозга. Непроизвольное истечение спермы возможно у больных проста-
титом в момент сильного напряжения брюшного пресса, особенно при
затрудненном акте дефекации, при одновременном интенсивном сокращении
прямой кишки и семенных пузырьков. Наличие сперматореи подтверждается
микроскопией выделений из мочеиспускательного канала.
36
УРОЛОГИЯ
Глава 2
Простаторе я — выделение в конце акта мочеиспускания или при дефе-
кации секрета предстательной железы без примеси сперматозоидов. При мик-
роскопии выделений в них находят лецитиновые зерна без сперматозоидов —
это подтверждает наличие простатореи. Чаще всего простаторея возникает вслед-
ствие механического выдавливания секрета из предстательной железы во вре-
мя акта дефекации. Однако это возможно только при застое секрета в вывод- I
считать патологическим симптомом. Если к атонии или гипотонии предста-
тельной железы присоединяется инфекция, в секрете предстательной железы
наряду с нормальными его элементами находят лейкоциты и бактерии. Про-
статорея является частым симптомом хронического простатита.
Изменения спермы. Данные ВОЗ (WHO - 1992 г.): в норме 1 мл эякулята у
мужчин содержится не менее 20 млн сперматозоидов, из них более 50% с по-
пьным быстрым и медленным движением.
Асперматизм — отсутствие эякуляции при половом акте. Половое влече
ние и эрекция сохранены. Асперматизм ведет к бесплодию. Причиной его мог
быть закупорка семявыносящих протоков, эктопия семявыбрасывающих прот
ков, приводящая к извержению семени в мочевой пузырь. При гистологиче
ком исследовании ткани яичка выявляется нормальный сперматогенез.
Олигозооспермия — недостаточное количество сперматозоидов в эякул
те: менее 20 млн в 1 мл спермы, причем количество подвижных сперматозо]
дов составляет 30% и меньше, нормальные формы представлены лишь 5—10S
число клеток сперматогенеза увеличено до 40% и больше. При гистологиче
ком исследовании ткани яичка обнаруживается, что в большинстве канальц!
созревание сперматозоидов доходит только до стадии сперматид. При наличг
в 1 мл менее 20 млн нормальных сперматозоидов в большинстве случаев бер
менность не наступает. Олигозооспермия может быть результатом недоразв]
тия, гиперплазии яичек, крипторхизма, перенесенных тяжелых инфекций, п
ротита, интоксикаций никотином, алкоголем, наркотиками, воспалительнь
заболеваний половых органов, чаще является следствием везикулита.
Астенозооспермия — недостаточное количество подвижныхспермат
зоидов (менее 50% в категории «А» и «Б»).
Тератозооспермия — недостаточное количество сперматозоидов с но
мальнои морфологией (менее 30%).
Азоосп е р м и я — отсутствие в эякуляте сперматозоидов; различают секр
торную и экскреторную формы. При первой форме нарушен сперматогенез
ткани яичка; биопсия яичка выявляет атрофию семенных канальцев, созрев
ние сперматогоний до нормальных сперматозоидов только в отдельных к
нальцах. Секреторная азооспермия может быть следствием недоразвития яиче
их механического повреждения, водянки оболочек яичка, варикоцеле, деген
ративных изменений и атрофии сперматогенного эпителия после перенесе!
ных воспалительных заболеваний яичек. Этот симптом наблюдается также щ
авитаминозах, диабете, рентгеновском облучении, нервно-психических ра
стройствах. Экскреторная азооспермия наблюдается при рубцовых изменен]
ях семявыносящего тракта вследствие перенесенных воспалительных забол
ваний. При биопсии яичка сперматогенез сохранен.
Симптоматика урологических заболеваний
Принекроспермии сперматозоиды, находящиеся в эякуляте в достаточ-
ном количестве, неподвижны и их активность нельзя восстановить помещени-
ем в термостат либо в специальный раствор. Некроспермия возникает вслед-
ствие патологических изменений в придатке яичка, где в норме завершается
процесс созревания сперматозоидов. Некроспермию могут вызвать и воспали-
тельные процессы в предстательной железе и семенных пузырьках. Диагноз
устанавливается на основании исследования эякулята под микроскопом после
специальной окраски эозином.
Гемоспермия — наличие крови в сперме. При истинной гемоспермии
кровь попадает в сперму в яичке, его придатке, семенных пузырьках, в пред-
стательной железе и сперма приобретает темно-красный или бурый цвет. При
ложной гемоспермии кровь смешивается с эякулятом в мочеиспускательном
канале и сперма окрашивается алой кровью. Гемоспермия возникает при вос-
палительных заболеваниях половых органов, чаще как следствие везикулита
В пожилом и старческом возрасте гемоспермия может быть признаком рака
предстательной железы.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Инструментальные методы исследования. Катетери-
зация мочевого пузыря. Этот метод применяют с
диагностической или лечебной целью: для опорожнения
мочевого пузыря, его промывания, введения (инстилля-
ция) лекарственных веществ и рентгеноконтрастных пре-
паратов. Для катетеризации используют катетеры — ин-
струменты в виде трубки из металла, резины или
полимерных материалов. Катетеры бывают мягкие (ре-
зиновые), твердые (металлические) и полутвердые (эла-
стичные — из полимеров).
Катетеры имеют разный диаметр и соответственно
ему различные номера. Номер катетера, как и других
инструментов, определяется шкалой Шарьера и соот-
ветствует длине окружности инструмента в миллимет-
рах. Длина окружности катетера № 18 равна 18 мм, а
его диаметр — примерно 6 мм. Наиболее употребитель-
ны катетеры Нелатона, Тимана, Пеццера, Малеко, По-
меранцева—Фолея (рис. 3-1). Существуют специальные
катетеры для катетеризации мочевого пузыря у муж-
чин, женщин и детей. Детские катетеры меньше, чем
катетеры для взрослых; женские более короткие и не
имеют большой кривизны «клюва».
Техника введения катетера в мочевой пузырь у жен-
щин проста. В положении женщины на спине с раз-
веденными ногами тщательно обрабатывают ватным
шариком, смоченным антисептическим раствором, на-
ружное отверстие мочеиспускательного канала, после
чего в условиях стерильности катетер проводят по уретре
в мочевой пузырь. При введении металлического кате-
тера следует учитывать кривизну инструмента, которая
позволяет, слегка надавливая на заднюю стенку уретры
по небольшой дуге, без усилия провести его в мочевой
пузырь. Мягкий или полумягкий катетер вводят с по-
мощью пинцета.
Техника введения катетера в мочевой пузырь муж
чинам сложнее. Для диагностики и лечения различных
Обследование урологического больного
39
Рис. 3-1. Катетеры.
а - Нелатона; б - Тимана; в - металлический мужской; г - металлический женский; д, е, ж
с баллоном; з - Пеццера; и - Малеко
заболеваний и повреждений мочеполовых органов необходимы специальные
урологические инструменты (катетеры, бужи и эндоскопы). С каждым годом
количество инструментальных методов исследования, в том числе и специаль-
но разработанных для новорожденных и грудных детей, увеличивается. Начи-
нать обследование больных, особенно пациентов детского возраста, необходи-
мо с наименее травматичных методов, прибегая к более сложным только при
необходимости уточнения диагноза.
Инструментальные методы исследования требуют соблюдения всех правил
асептики и антисептики и никогда не применяются при остром воспалитель-
ном процессе нижних мочевых путей. Инструмент в мочевые органы вводят
без усилия.
В положении больного на спине головку полового члена захватывают по
венечной борозде с боков (не сдавливая уретру) средним и безымянным пальца-
ми левой руки и несколько натягивают кпереди так, чтобы расправилась склад-
чатость слизистой оболочки мочеиспускательного канала. При этом указатель-
ным и большим пальцами той же руки слегка раздвигают наружное отверстие
40
УРОЛОГИЯ
Глава 3
Рис. 3-2. Катетеризация мочевого
пузыря катетером Нелатона (схема).
уретры. После антисептической обработки
наружного отверстия мочеиспускательного
канала и головки полового члена катетер,
смазанный стерильным вазелиновым маслом
или линиментом синтомицина, правой ру-
кой проводят по уретре, перехватывая его
стерильным пинцетом (рис. 3-2). Это осо-
бенно важно у новорожденных детей груд-
ного и раннего возраста.
Техника введения металлического катетера
у мужчин еще более сложна и требует опре-
деленного навыка и большой осторожности.
Обработав наружное отверстие мочеиспуска-
тельного канала и приподняв пальцами ле-
вой руки головку полового члена вверх, на-
тягивают его параллельно паховой складке.
Правой рукой по уретре «клювом» вниз вво-
дят инструмент до наружного сфинктера мо-
чевого пузыря, где встречается препятствие. Затем половой член вместе с кате-
тером переводят к средней линии живота под тем же углом к передней брюшной
стенке (почти горизонтально) и начинают медленно опускать наружный конец
(павильон) инструмента, продолжая вводить глубже его внутренний конец и
натягивая уретру на него. Преодолев легкое сопротивление, катетер проходит
по заднему отделу мочеиспускательного канала в мочевой пузырь. Павильон
катетера оказывается между ног больного, а возможность свободно поворачи-
вать инструмент по его продольной оси является доказательством того, что его
внутренний конец находится в мочевом пузыре. Другим подтверждением это-
го служит выделение по катетеру мочи. Насильственное проведение метал-
лического инструмента в мочевой пузырь крайне опасно ввиду возможности
перфорации мочеиспускательного канала (с образованием в нем ложного хода)
или шейки мочевого пузыря. Опасность подобного осложнения особенно
велика при наличии препятствия по ходу мочеиспускательного канала и шейки
мочевого пузыря [доброкачественная гиперплазия (аденома) и рак предста-
тельной железы, стриктура уретры]. В связи с травматическими и воспалитель-
ными осложнениями показания к катетеризации мочевого пузыря у мужчин должны
быть предельно сужены. Относительным противопоказанием к катетеризации
мочевого пузыря являются острые воспалительные процессы в мочевом пузы-
ре, мочеиспускательном канале и предстательной железе.
Чаще всего приходится проводить катетеризацию больных, страдающих
доброкачественной гиперплазией предстательной железы или рубцовыми стрик-
турами мочеиспускательного канала.
Рекомендуется придерживаться правила: если катетер, вводимый в мочеис-
пускательный канал, встретил препятствие, его не надо с усилием вводить в моче-
вой пузырь, так как можно травмировать уретру. Катетер извлекают и заменяют
на меньший в диаметре.
Обследование урологического больного
41
Появление струи мочи подтверждает, что катетер находится в мочевом пу-
зыре. Катетеризацию мочевого пузыря применяют иногда с диагностической
целью, когда нужно определить количество остаточной мочи после акта моче-
испускания или емкость мочевого пузыря. Однако ультрасонография, являясь
безопасным методом, позволяет определить не только емкость, но контуры и
толщину стенок мочевого пузыря.
Катетеризация мочевого пузыря проводится с целью выполнения цистогра-
фии, когда по катетеру вводится 250—300 мл контрастного вещества или газ, а
также при уродинамическом исследовании и при введении через катетер ле-
карственных препаратов при заболевании мочевого пузыря и мочеиспуска-
тельного канала.
У некоторых больных катетеризацию мочевого пузыря проводят системати-
чески и катетер на какой-то срок оставляют постоянно. Длительное отведение
мочи осуществляют баллонным катетером типа Фолея.
Бужирование мочеиспускательного канала. Бужирование применяют с диаг-
ностической (для выявления сужения мочеиспускательного канала, определе-
ния локализации и степени сужения) и лечебной (для расширения суженного
участка уретры) целью. Для уточнения локализации камня в мочеиспускатель-
ном канале или мочевом пузыре также используют диагностическое зондиро-
вание их бужами.
Это не трудная манипуляция, но требует осторожности, чтобы не травми-
ровать уретру и не обострить воспалительный процесс. Для улучшения сколь-
жения бужей и достижения местного анестезирующего эффекта у мужчин в
уретру вводят лидокаиновый гель. У женщин часто приходится выполнять ка-
либровку уретры с помощью бужей, имеющих на конце форму оливы. В урет-
ру вводят бужи возрастающих размеров, пока при их извлечении не будет ощу-
щаться сопротивление.
До начала бужирования головчатым эластическим бужом определяют при-
мерный диаметр суженного участка (калибровка уретры) и берут металличес-
кий буж соответствующего номера. Для бужирования мочеиспускательного
канала применяют различные по форме и диаметру инструменты. Самые тон-
кие бужи (№ 1—3) называются нитевидными (филиформными). Длина мужс-
ких бужей (имеющих, как и мужские металлические катетеры, соответствую-
щий изгиб) составляет 24—26 см, женских прямых бужей — 14—16 см.
Бужирования проводят по методике, анологичной таковой при введении
металлических катетеров. Если буж встречает непреодолимое препятствие по
ходу мочеиспускательного канала, следует не увеличивать усилие, а попытать-
ся провести буж меньшего диаметра. При труднопроходимых стриктурах мо-
чеиспускательного канала используют металлические бужи с эластическими
проводниками (бужи Лефора). Вначале по уретре проводят тонкий и гибкий
проводник, затем на его наружный конец, снабженный резьбой, навинчивают
металлический буж и продвигают его вслед за проводником по мочеиспуска-
тельному каналу. Сеансы бужирования проводят с интервалом 1—3 дня. Для
профилактики острых воспалительных процессов (уретрит, простатит, эпиди-
димит) после бужирования назначают антибактериальные препараты.
Пункционная биопсия. В диагностике заболеваний почек, предстательной
железы, яичка и его придатка, а также семенного пузырька нередко решающее
значение приобретает пункционная биопсия.
42
УРОЛОГИЯ
Глава 3
Пункционная биопсия почки может быть открытой и закрытой. Открытую
биопсию почки производят при ее обнажении во время операции или специ-
ально выполненной люмботомии. При этом хирург имеет возможность дож-
даться результатов срочного гистологического исследования взятого кусочка I
почечной ткани и в зависимости от результатов выбрать дальнейшую лечеб-
ную тактику.
К инструментальным методам исследования относится закрытая чрес- I
кожная пункционная биопсия почки, которую выполняют только в
стационарных условиях. Она показана в тех случаях, когда другие методы ис-
следования неприменимы или не дают достаточной информации.
Исследование выполняют в положении больного на животе с подпожен-
ным под эпигастральную область плотным валиком. Для определения положе-
ния почки предварительно производят экскреторную урографию. При нали-
чии в рентгеновском кабинете электронно-оптического преобразователя
исследование выполняют под телевизионным контролем. В этом случае экск-
реторную урографию производят непосредственно перед манипуляцией.
В последние годы пункционная биопсия почки проводится под ультразву-
ковым контролем .
Пункцию кожи выполняют в точке, лежащей на 10—12 см латеральнее сред-
ней линии, чуть ниже XII ребра, ориентируясь по рентгенограммам и учиты-
вая, что левая почка у большинства людей расположена выше правой. Область
пункции анестезируют раствором новокаина послойно от кожи до паранеф-
ральной клетчатки. Через небольшой (0,5 см) кожный разрез на стороне почки j
вводят специальную иглу для биопсии, состоящую из наружного цилиндра и
внутреннего стержня. Когда кончик иглы перфорирует капсулу почки, фикси-
руют наружный цилиндр и вводят в ткань почки внутренний стержень на глу- I
би ну 1,5 см. У детей разного возраста толщина паренхимы почки колеблется в
пределах 1,4—2,8 см, что необходимо учитывать при выполнении пункцион-
ной биопсии. На стержне имеется специальная выемка, в которую при его
повороте попадает почечная ткань. После этого, зафиксировав стержень и
смещая по нему вглубь наружный цилиндр, вырезают столбик почечной ткани
длиной 1,5 см, заключенной в выемке иглы. Этим способом удается взять
достаточное количество материала для исследования.
Для пункционной биопсии можно использовать аспирационную методику:
в почку на небольшую глубину вводят троакар, по которому после удаления
стержня проводят специальную иглу, соединенную со шприцем. С помощью
шприца создают необходимое отрицательное давление в игле. Иглу продвига-
ют в глубь почки, при этом в нее аспирируют столбик почечной ткани. Не
прекращая аспирации, иглу и троакар извлекают.
Основным осложнением закрытой пункционной биопсии почки является
кровотечение из места пункции почки с образованием околопочечной гемато-
мы. Поэтому это исследование противопоказано при повышенной кровоточивос-
ти, застойных явлениях в почке, высоком артериальном давлении.
Пункционную биопсию предстательной железы применяют для
диагностики рака или хронических воспалительных процессов неясного ха-
рактера. Ее выполняют трансректальным или трансперинеальным доступом
под ультразвуковым контролем. Для биопсии предстательной железы разрабо-
Обследование урологического больного
43
таны различные конструкции специальных троакаров. В целях повышения ди-
агностической ценности исследования рекомендуется брать ткань из различ-
ных участков предстательной железы.
Техника трансперинеальной биопсии предстательной железы следующая.
Больного укладывают на операционный стол на спину с приподнятыми и раз-
веденными ногами. Применяют кратковременный наркоз. Под контролем ука-
зательного пальца, введенного в прямую кишку, и ультразвуковым контролем
троакаром прокалывают кожу промежности, отступив на 1,5 см кпереди от
анального отверстия. Через стенки прямой кишки врач пальцем контролирует
направление иглы, подводя ее конец к наружному участку предстательной
железы. Введя иглу в ткань предстательной железы на глубину 1—1,5 см, на-
ружным цилиндром иглы срезают кусочек ткани. Некоторые конструкции игл
для биопсии позволяют аспирировать ткань и заканчивать манипуляцию вве-
дением по муфте троакара небольшого количества спирта для предупреждения
возможного попадания опухолевых клеток в пункционный канал.
Если очаги уплотнения располагаются в верхних сегментах предстательной
железы, то целесообразно производить трансректальную пункционную био-
псию. Пункционную иглу вводят под контролем пальца в прямую кишку и над
подозрительным участком предстательной железы пунктируют стенку прямой
кишки, параректальную клетчатку, а затем ткань предстательной железы. Пун-
кционная игла снабжена предохранителем в виде муфты для предупреждения
слишком глубокого введения ее и перфорации мочевого пузыря или мочеис-
пускательного канала.
Для профилактики парапроктита перед исследованием необходимо прово-
дить специальную подготовку: накануне (вечером) больному ставят очисти-
тельную клизму, дают настойку опия (простую) по 8 капель 3 раза в день и
начинают антибактериальную терапию (стрептомицин по 1 г в сутки или ко-
лимипин по 175 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно). Это лечение продол-
жают в течение 3 дней после манипуляции.
Пункционную биопсию яичка или его придатка при заболева-
ниях неясного характера производят под местной анестезией с помощью троака-
ра небольшого диаметра аспирационным способом под контролем ультразвука.
Методы исследования функционального состояния нижних мочевых путей.
Цистоманометрия — определение внутрипузырного давления — производится
как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания.
Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря
позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию при этом
начинают после опорожнения мочевого пузыря. Дробно, порциями по 50 мл.
вводят подогретую до температуры тела жидкость или газ с постоянной объем-
ной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер
определяют давление. Давление отмечают при появлении первого умеренно
выраженного позыва на мочеиспускание и резко выраженного позыва на мо-
чеиспускание. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание отме-
чается при заполнении мочевого пузыря до 100—150 мл и внутрипузырном
давлении 7—10 см вод. ст.1, резко выраженный позыв — при заполнении до
'Давление в см вод. ст равно 98,1 Па (Н/м2). В дальнейшем в тексте давление выражено
в см вод. ст.
44
УРОЛОГИЯ
Глава 3
250—350 мл и внутрипузырном давлении 20—35 см вод. ст. Такой тип реагиро-
вания мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным. При
различных патологических состояниях эта реакция может изменяться. Если зна-
чительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв
на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (100—150 мл)
мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот,
если при заполнении мочевого пузыря 600—800 мл внутрипузырное давление
повышается незначительно (до 10—15 см вод. ст.), а позыва на мочеиспускание
при этом еще нет, то такой мочевой пузырь называют гипорефлекторным.
Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходи-
мости пузырно-уретрального сегмента, уретры и сократительной способности
детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеис-
пускания у мужчин составляет 45—50 см вод. ст., у мальчиков — 74 см вод. ст.,
у женшин — 40—45 см вод. ст., у девочек — 64 см вод. ст. Увеличение внутри-
пузырного давления во время мочеиспускания выше нормальных значений
свидетельствует о наличии препятствия опорожнению мочевого пузыря.
Урофлоуметр и я — метод определения состояния сократительной спо-
собности детрузора и сопротивления пузырно-уретрального сегмента на осно-
вании прямой графической регистрации изменений объемной скорости тока
мочи во время мочеиспускания. Результаты урофлоуметрии позволяют судить
об эвакуаторной функции мочевого пузыря. Для измерения объемной скорос-
ти тока мочи применяют специальные приборы — урофлоуметры. В норме
максимальная объемная скорость тока мочи при объеме мочеиспускания 250—
300 мл у мужчин равна 15—20 мл/с, у женщин — 20—25 мл/с. У детей макси-
мальная объемная скорость тока мочи колеблется в пределах 12—25 мл/с, средняя
скорость тока мочи — 7—10 мл/с, время мочеиспускания — 10—20 с. Уменьше-
ние максимальной объемной скорости тока мочи в большинстве случаев сви-
детельствует о повышении внутриуретрального сопротивления, но может быть
связано и со снижением сократительной способности детрузора. Отличить одно
состояние от другого позволяет одновременное измерение внутрипузырного
давления во время мочеиспускания и объемной скорости тока мочи. Сочета-
ние урофлоуметрии с цистоманометрией во время мочеиспускания позволяет
более точно оценить величину внутриуретрального сопротивления, что осо-
бенно важно для выявления ранних стадий инфравезикальной обструкции.
Среднюю объемную скорость мочеиспускания можно определить и самым
простым способом: разделить объем выделенной мочи (в миллилитрах) за один
акт мочеиспускания на его продолжительность (в секундах).
О состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря судят по результа-
там определения профиля внутриуретрального давления. Сущность
метода заключается в следующем: по уретре с постоянной линейной скорос-
тью протягивают двухходовой катетер с торцевым и отстоящими от него на 5 см
двумя боковыми отверстиями. Канал торцевого отверстия служит для конт-
рольного измерения внутрипузырного давления. По каналу, заканчивающему-
ся боковыми отверстиями, подают жидкость или газ. Измеряют и регистриру-
ют сопротивление, которое оказывает выходящей жидкости или газу
замыкательный аппарат мочевого пузыря (внутренний и наружный сфинкте-
ры, предстательная железа и др.). Получаемую кривую изменения давления
Обследование урологического больного
45
называют профилем внутриуретрального давления. Наиболее часто опреде-
ляют профиль внутриуретрального давления при обследовании больных с не-
держанием мочи, нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Для не-
держания мочи характерно снижение по сравнению с нормой величины
максимального внутриуретрального давления и укорочение профиля внутри-
уретрального давления.
Эндоскопические методы исследования, применяемые в урологической прак-
тике. занимают важное место среди разных способов распознавания заболева-
ний органов мочеполовой системы и пограничных областей.
Современные эндоскопы позволяют осуществить уретро-, цисто- и нефрос-
копию. Они бывают двух разновидностей: ригидные и гибкие.
Уретроскопия. При различных заболеваниях мочеиспускательного канала
нередко возникает необходимость исследовать его слизистую оболочку на всем
протяжении.
Современная эндоскопическая аппаратура (комбинированные эндоскопи-
ческие приборы — уретронистоскопы) позволяет выполнять исследования урет-
ры во время уретронистоскопии, (при выведении прибора по мочеиспуска-
тельному каналу из мочевого пузыря). Однако при некоторых заболеваниях
мочеиспускательного канала нередко возникает необходимость в выполнении
специального исследования — уретроскопии, которая позволяет рассмотреть
слизистую оболочку мочеиспускательного канала на всем его протяжении.
Исследование осуществляют при медленном извлечении уретроскопа, при этом
для ориентировки необходимо, чтобы в поле зрения уретроскопа находилась
«центральная фигура», т.е. просвет уретры, где радиарно сходятся складки сли-
зистой оболочки. Обычно исследование проводят с помощью «сухих» уретрос-
копов (без растяжения уретры жидкостью).
Для осмотра заднего отдела мочеиспускательного канала лучше пользовать-
ся ирригационным уретроскопом (с наполнением канала жидкостью).
При острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала и по-
ловых органов у мужчин исследование противопоказано.
Продвижение эндоскопа с усилием недопустимо. Противопоказаниями к
его выполнению являются острый воспалительный процесс в уретре, предста-
тельной железе, придатке яичка и в самом яичке, семенных пузырьках, матке
и ее придатках, острая травма уретры.
Цистоскопия. Представляет собой метод осмотра внутренней поверхности
мочевого пузыря при помощи цистоскопа и является одной из самых частых
манипуляций в урологической практике. Конструктивные усовершенствова-
ния позволили создать современный уретроцистоскоп (рис. 3-3).
Цистоскопия возможна только в тех случаях, когда уретра проходима для
цистоскопа, мочевой пузырь должен вмещать не менее 80—100 мл жидкости,
которая должна быть прозрачной.
Уретроцистоскоп имеет комбинированные оптические части для проведе-
ния смотровой цистоскопии, катетеризации мочеточников и оперативных вме-
шательств. Для обследования детей имеются детские цистоскопы небольшого
диаметра. Цистоскопия, как и все трансуретральные манипуляции, противо-
показана при острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного ка-
нала, мочевого пузыря и половых органов. Исследование невозможно при
46
УРОЛОГИЯ
Глава 3
Рис. 3-3. У ретроцистоскопы.
непроходимости мочеиспускательного канала и затруднено при малой емкос-
ти мочевого пузыря или заболеваниях, сопровождающихся быстрым наруше-
нием прозрачности оптической среды в результате гематурии, пиурии и т.д.
Техника цистоскопии заключается в следующем. Вследствие недостаточно
эффективного действия местных анестетиков на слизистую оболочку мочевых
путей больному перед исследованием парентерально вводят аналгезирующие
препараты. У сильно возбудимых больных и у детей исследование проводят
под наркозом. Перед исследованием больной должен помочиться. Цистоско-
пию выполняют в положении больного на спине на урологическом кресле с
приподнятыми и согнутыми ногами. Следует помнить, что цистоскопию необ-
ходимо выполнять с соблюдением таких же правил асептики и антисептики,
как операцию. Уретроцистоскоп вводят в мочевой пузырь так же, как и другие
металлические инструменты. Смазывать уретроцистоскоп перед введением его
в уретру следует только стерильным глицерином, который не нарушает про-
зрачности оптической среды. После введения уретроцистоскопа в мочевой пу- 1
зырь выпускают остаточную мочу, если она имеется, мочевой пузырь промыва-
ют теплым раствором фурацилина 1:5000 и наполняют этим же раствором до I
позыва на мочеиспускание. Это позволяет определить емкость мочевого пу- 11
зыря. Обычно цистоскопию выполняют при введении в мочевой пузырь 200 мл
жидкости. Исследование слизистой оболочки мочевого пузыря начинают с пе-
редней его стенки, затем осматривают левую боковую, заднюю и правую боко-
вую стенки, вращая уретроцистоскоп по ходу часовой стрелки. Наиболее тща-
тельно следует осматривать мочевой пузырь в области треугольника Льето, так
как именно в этой области чаще всего локализуются патологические процессы.
Для облегчения ориентации внутреннюю поверхность мочевого пузыря ус-
ловно разделяют на секторы соответственно часовому циферблату. Тогда нор-
мально расположенные устья мочеточников будут соответствовать цифрам
Обследование урологического больного
47
а б в
Рис. 3-4. Цистоскопическая картина выделения из устья мочеточника,
а-гной; б кровь; в индигокармин.
7 (правое) и 5 (левое). При исследовании обращают внимание на локализацию,
симметричность расположения, форму и количество устьев мочеточников, ок-
раску слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие ее патологических изме-
нений (язвы, опухоли и др.), инородных тел и камней в мочевом пузыре. Нор-
мальная оболочка мочевого пузыря бледно-розового цвета, гладкая, с нежной
сетью сосудов. В области треугольника Льето сосудов больше и они крупнее.
Устья мочеточников симметричные, форма их может быть щелевидной, оваль-
ной, серповидной, округлой, точечной. Можно наблюдать патологические вы-
деления (гной, кровь) из устьев мочеточников (рис. 3-4. а—в, см. также цв. вкл.).
Отмыть мочевой ггузырь от гноя удается при первом исследовании. Гораздо
дольше приходится промывать мочевой пузырь при тотальной гематурии. Про-
мывание мочевого пузыря дистиллированной водой при гематурии нецелесо-
образно в связи с опасностью гемолиза.
Обычно осмотр мочевого пузыря совмещают схромоцнстоскопией. Суш -
ность данного метода заключается в осмотре мочевого пузыря с одновремен-
ным определением функционального состояния почек по данным раздельного
выделения ими индигокармина и проходимости верхних мочевых путей. При
проведении цистоскопии внутривенно вводят 2—3 мл 0,4% раствора индиго-
кармина и наблюдают за временем и интенсивностью его выделения с мочой
из устьев мочеточников. В норце индигокармин начинает выделяться в моче-
вой пузырь через 3—5 мин после введения, интенсивно окрашивая струю мочи
в синий цвет. При невозможности внутривенного введения индигокармина
его инъецируют внутримышечно. При этом интервал между введением инди-
гокармина и появлением его в мочевом пузыре увеличивается до 15—20 мин.
Снижение интенсивности окраски мочи или запаздывание выделения индиго-
кармина позволяет заподозрить нарушение функции почки или динамики опо-
рожнения верхних мочевых путей с соответствующей стороны. Отсутствие
выделения индигокармина в течение 10—12 мин после его внутривенного вве-
дения может указывать на значительное снижение функции почки или на на-
рушение оттока мочи из ее лоханки (например, при закупорке камнем). Про-
тивопоказаниями к выполнению хромоцистоскопни являются значительное
поражение функции почек и печени, состояние шока, коллапса, выраженная азо-
темия, так как индигокармин при этих состояниях не выделяется.
48
УРОЛОГИЯ
Глава 3
Для проведения катетеризации мочеточника и лоханки использу-
ют катетеризационные уретроцистоскопы, снабженные одним или двумя хо-
дами для проведения мочеточникового катетера через каждый сантиметр.
Одновременно врач следит за ритмом выделения мочи из мочеточникового
катетера: прерывистый ритм сокращений характерен для нормального состоя-
ния мочеточника и лоханки, частое или струйное выделение мочи указывает
на наличие стаза в верхних мочевых путях.
Катетеризация мочеточника показана для определения его проходимости,
выяснения уровня препятствия, раздельного получения мочи для исследова-
ния. выполнения ретроградной уретеропиелографии. При нарушении оттока
мочи из лоханки ее катетеризацию производят с лечебной целью. В этих слу-
чаях катетер оставляют в лоханке по показаниям на несколько дней.
Катетер в мочеточник проводят без усилия. При возникновении препят-
ствия к продвижению катетер немного подтягивают и в сочетании с винтооб-
разными движениями обходят препятствия. Для определения глубины прове-
дения катетера в мочеточник следует ориентироваться на кольцевые деления
на нем, отстоящие друг от друга на 1 см.
Ошибочным является форсированное проведение в мочеточник катетера с про-
волочным мандреном. Подобная методика может привести к перфорации стен-
ки мочеточника, лоханки и паренхимы почки.
Катетеризацию мочеточника и лоханки в настоящее время используют так-
же для измерения давления в них. Катетер, введенный в мочеточник, подсое-
диняют к сфигмоманометру аппарата и по мере его введения в мочеточник
измеряют давление в разных отделах мочеточника и лоханки. Наивысшее
давление в дистальном отделе мочеточника у взрослых равно 15—25 см вод. ст.,
у детей — до 50 см вод. ст. По мере продвижения мочеточникового катетера в
лохаику давление в ней уменьшается; в норме оно составляет 7—10 см вод. ст.
у взрослых, 8—18 см вод. ст. у детей. Колебания зависят от силы сокращения
лоханки и мочеточника и нарушения уродинамики. Так, при пузырно-моче-
точниковом рефлюксе оно может резко повышаться до 40 см вод. ст. и более.
Измерение давления в верхних мочевых путях позволяет получить объектив-
ные данные для суждения о функциональной способности лоханки и мочеточ-
ника (при нарушении пассажа мочи) и степени нарушения уродинамики.
Аналогичные результаты, позволяющие судить о состоянии лоханки, мож-
но получить и при чрескожной пункции лоханки и таком же измерении в ней
давления.
Пиелоскопия. Этот метод исследования основан на использовании спе-
циального мочеточникового катетера с фиброоптикой, который после цистос-
копии проводят в лоханку, что позволяет осмотреть ее внутренние стенки,
выявлять особенности строения чашечно-лоханочной системы, обнаружить па-
тологические изменения в ней и выполнять пиелографию. Пиелоскопию мож-
но выполнить путем введения специального эндоскопа по имеющемуся не-
фростомическому свищу. Дети, особенно дошкольного и младшего школьного
возраста, негативно относятся к различным эндоскопическим диагностичес-
ким и лечебным манипуляциям. Страх перед ними, возможность возникнове-
ния боли являются причиной активного их сопротивления. Поэтому при эн-
доскопических манипуляциях у детей необходимо прибегать к наркозу.
Обследование урологического больного
49
Рис. 3-5. Обзорные рентгенограммы мочевой системы,
а - ребенка; б - взрослого-
б
Рентгенологические методы исследования. Рентгеноанатомия мо-
чевой системы. Почки располагаются по обеим сторонам позвоночника, обыч-
но на уровне ThXII—Lni (справа) и ThXI—Ln (слева). В отличие от взрослых у
детей, особенно младшего возраста, почки относительно большие, поэтому на
рентгенограммах нижние полюса их расположены ближе к гребню подвздош-
ной кости и нередко находятся на уровне последнего. Продольная ось почки
расположена параллельно краю поясничной мышцы, так что угол, образован-
ный продольными осями обеих почек, открыт книзу и равен 20—30°, причем у
мужчин он обычно несколько больше. Знание этого признака, который легко
определяется на рентгенограмме, очень важно, поскольку при патологических
состояниях (аномалии развития, пиелонефрит, нефроптоз, паранефрит и т.д.)
направление продольной оси почки может меняться с одной или двух сторон.
Нормальные почки дают на рентгенограмме гомогенные бобовидные тени с
ровными контурами размером 12x7 см (у мужчин несколько больше, у жен-
шин несколько меньше). Правая почка располагается на 1,5—2 см ниже левой,
и тень ее пересекается XII ребром обычно посредине. У 30% людей обе почки
расположены на одинаковом уровне, у 5% людей левая почка расположена
ниже правой (рис. 3-5).
Размеры почек у детей различны в зависимости от их возраста: у новорож-
денных 4.5х2,7 см, к году эти размеры увеличиваются в 2 раза, а к 13—14
годам — в 7 раз. Почки у детей отностительно большие, а поясничная часть
позвоночника сравнительно короткая, поэтому на рентгенограммах нижние
50
УРОЛОГИЯ
Глава
Рис. 3-6. Экскреторные урограммы.
а - внутрипочечный, б - внепочечный типы лоханок.
полюса почек расположены близко к гребню подвздошной кости, а иногда
находятся на уровне последнего.
Определение размеров почек имеет большое диагностическое значение при
многих заболеваниях (пиелонефрит, опухоль, нефрогенная гипертензия и т.д.).
Почки обладают физиологической «дыхательной» подвижностью в пределах
тела одного позвонка. Большая подвижность свидетельствует о нефроптозе,
отсутствие смешения ~ о дистопии или поражении околопочечной клетчатки N
(паранефрит, педункулит).
Нормальная лоханка почки имеет большое количество вариантов. Клини-
ческое значение имеют два наиболее часто встречающихся типа лоханки: вне-
почечный и внутрипочечный. В первом случае почти вся лоханка выходит за
пределы почечного синуса и мало закрыта паренхимой (рис. 3-6), во втором -
лоханка находится внутри синуса и со всех сторон прикрыта паренхимой. Вне-
почечная лоханка чаще всего имеет шаровидную или грушевидную форму,
внутрипочечная — треугольную. Вместимость почечной лоханки с чашечками
в среднем составляет 5 мл. Об этом следует помнить при выполнении ретрог-
радной пиелографии. Принято различать большие и малые почечные чашечки,
размеры и число которых различны. Большая чашечка имеет шейку и верхушку,
от которой отходят малые чашечки, располагающиеся обычно в дорсальном и
вентральном направлениях.
Обследование урологического больного
51
Такое расположение малых чашечек не всегда позволяет получить их изоб-
ражение на урограммах, выполненных только в одной проекции. Малая чашеч-
ка имеет шейку — место отхождения от большой чашечки, собственно чашечку
и свод (форникс) — часть чашечки, окружающая у основания конусовидный
сосочек. Среднее число малых чашечек 6—8.
Большое значение в процессах выделения и резорбции мочи имеет форни-
кальный аппарат почки. Он состоит из проксимальной части малой чашечки,
ее форникса, сосочка и прилегающих нервных, венозных и лимфатических
образований. Функциональное или органическое поражение форникального
аппарата является ключевым патологическим звеном в возникновении форни-
кального лоханочно-почечного рефлюкса, который может явиться причиной
развития резорбтивной лихорадки, острого пиелонефрита, гематурии. Подоб-
ная ситуация может возникнуть при окклюзии конкрементом верхних отделов
мочевых путей, при нефроптозе, стенозе почечной вены и т.д.
Мочеточники на всем протяжении имеют четыре физиологических су-
жения: 1) в месте перехода лоханки в мочеточник; 2) над подвздошными сосу-
дами; 3) в предпузырном отделе (юкставезикальная часть мочеточника); 4) в
интрамуральном отделе. Мочеточник состоит из трех цистоидов — веретенооб-
разных резервуаров, между которыми на уретерограмме обычно заметны суже-
ния. Длина мочеточника взрослого человека составляет 25—30 см, наружный
диаметр — 1—1,3 см, внутренний диаметр — 0,4—0,6 см.
Длина мочеточника у новорожденного составляет 5—7 см, он избыточно
развит, в поясничном отделе значительно расширен, имеет коленообразные
изгибы; к первому году жизни длина мочеточника достигает 9—10 см, к 2 го-
дам — 13—14 см, к 5, 7, 16, 18 годам — 10, 15, 20, 25 см соответственно. Длина
интрамурального отдела мочеточника с возрастом также претерпевает значи-
тельные изменения: у новорожденных она варьирует в пределах 4—6 мм, а у
12-летних детей достигает 10—13 мм. В последующие годы жизни длина дан-
ного отдела мочеточника не увеличивается.
В мочевом пузыре различают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка -
место перехода мочевого пузыря в среднюю пузырно-пупочную связку (зарос-
ший урахус). Дно — наиболее широкая нижнезадняя часть мочевого пузыря,
обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женшин — в сторону матки и
верхней части передней стенки влагалища. Шейка - суженная часть мочевого
пузыря, граничащая с мочеиспускательным каналом. Средний отдел, располо-
женный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом.
В наполненном мочевом пузыре различают переднюю, заднюю, верхнюю,
правую и левую боковые стенки. На рентгенограммах нормальный мочевой
пузырь, наполненный рентгеноконтрастным веществом, имеет овальную
(у женщин) или шаровидную (у мужчин) форму и ровные четкие контуры.
Нижняя граница мочевого пузыря обычно расположена на уровне верхнего
края симфиза лобковых костей или немного ниже.
У новорожденных мочевой пузырь выступает над симфизом; с возрастом он
постепенно орускается в малый таз. Емкость мочевого пузыря у новорожден-
ных колеблется в пределах 50—80 мл, с возрастом он увеличивается. Емкость
пузыря для каждого возраста определяется по формуле: 146+(6,1хвозраст).
52
УРОЛОГИЯ
Глава 3
Рис. 3-7. Уретрограмма. Мужской мочеиспускательный канал в норме.
Мужской мочеиспускательный канал образует две кривизны: пер-
вая, выпуклостью книзу, огибает лобковый симфиз (curvature subpubica), вто-
рая, выпуклостью кверху, обращена к корню полового члена (curvature
praepubica}. На уретрограмме мочеиспускательный канал имеет вид изогнутой
полосы неодинакового диаметра с ровными гладкими контурами. Наружный
сфинктер мочевого пузыря делит мужской мочеиспускательный канал на два
отдела — передний и задний, каждый из которых в свою очередь делится на
две части. В переднем отделе уретры различают пенальную (на протяжении
полового члена) и бульбозную (расширенную в виде луковицы) части, а в зад-
нем — мембранозную (прободающую membrana urogenitalis) и простатическую
(окруженную предстательной железой) (рис. 3-7).
Женский мочеиспускательный канал значительно короче и не-
сколько шире мужского, на уретрограмме он имеет вид короткой широкой
полосы с ровными контурами.
Исследование уродинамики. Выведение мочи — это синхронная моторная
деятельность верхних и нижних отделов мочевых путей, которая обеспечива-
ется нервно-мышечным аппаратом чашечек, лоханок, мочеточников и моче-
вого пузыря. В стенках малых чашечек имеются два мышечных сфинктера с
циркулярно расположенными волокнами — т. sphincter fornicis yi т. sphincter
calycis. От свода чашечки в почечную паренхиму проникают пучки мышц,
приподнимающие форникс чашечки при ее опорожнении — т. levatorfornicis.
Обследование урологического больного
53
а вдоль чашечки располагаются т. longitudinalis calycis. Эта группа мышц, снаб-
женная большим числом нервных окончаний, обеспечивает отток мочи из со-
бирательных трубочек в малые чашечки, а из них в большие чашечки.
Особенности строения и функции позволяют разделить мочевой тракт на
несколько уродинамических отделов. Одним из них является лоханка с лоха-
ночно-мочеточниковым сегментом. В этом отделе мышечный аппарат лохан-
ки функционирует как детрузор, а лоханочно-мочеточниковый сегмент — как
сфинктер, который замыкает и размыкает этот сегмент. В последнем находят-
ся кавернозоподобные сосудистые образования, которые при наполнении их
кровью вызывают локальное сокращение мускулатуры в зоне их расположе-
ния. Аналогичные кавернозоподобные образования находятся в некоторых
других отделах мочеточника, обеспечивая детрузорно-сфинктерную динамику
лоханочной системы и мочеточника. В мочеточнике различают 2—4, чаще
3 динамические секции — в верхней, средней и нижней третях его, каждая из
которых называется цистоидом.
Поступление мочи из почки в чашечно-лоханочную систему и опорожне-
ние ее происходят в две фазы: диастола — накопление мочи в чашечке или
лоханке, систола — опорожнение. Диастола в чашечке длится 4 с и сменяется
систолой продолжительностью 3 с, пауза между ними равна 5—9 с. Лоханка
обычно опорожняется не полностью, сокращается 4—5 раз в 1 мин, т.е. каждые
10—12 с с длительностью систолы 2—3 с. В вертикальном положении тела ло-
ханка опорожняется в 2—2,5 раза быстрее, чем в горизонтальном. Из лоханки
моча эвакуируется в верхний цистоид мочеточника.
Цистоиды мочеточника расслабляются и сокращаются поочередно. Если вер-
хний цистоид находится в фазе сокращения, то средний проходит фазу расши-
рения, принимая мочу из верхнего, а нижний в это время, сокращаясь, изгоняет
мочу в мочевой пузырь. В результате этого на экскреторных урограммах нор-
мальный мочеточник представлен только теми цистоидами, которые в момент
выполнения снимка находятся в фазе диастолы. Заполнение рентгеноконтраст-
ным веществом мочеточника на всем протяжении свидетельствует о нарушении
его нервной регуляции и мышечного тонуса, приводящем к дисгармонии уро-
динамики. Цистоидная функция мочеточника позволяет предохранить форни-
кальные аппараты почки от внезапного повышения внутрилоханочного давле-
ния, которое может сопровождаться возникновением лоханочно-почечных
рефлюксов. Сокращение каждого нистоида мочеточника происходит 1 раз в 20 с.
Вместе с тем урорентгенокинематографические исследования последних лет
указывают на возможность непрерывных перистальтических волн сокращения
по всему мочеточнику. Вопрос о характере моторики мочеточника нуждается в
дальнейшем изучении.
Опорожнение мочевого пузыря начинается с сокращения треугольника Льето
и зоны, находящейся за межмочеточниковой складкой. Вслед за этим проис-
ходит сокращение всего мочевого пузыря. В этот момент внутрипузырное дав-
ление достигает 35—40 см вод. ст. Сокращение детрузора вызывает укорочение
и раскрытие шейки мочевого пузыря (внутренний сфинктер), одновременно
происходит расслабление наружного сфинктера. Растяжение заднего отдела
уретры и прохождение по нему мочи приводят к рефлекторному усилению
сокращения мочевого пузыря.
54
УРОЛОГИЯ
Глава 3
Рис. 3-8. Виды лоханочно-почечных рефлюксов (схема).
а - пиелотубулярный, б - пиелофорникальный; е - пиелолимфатический; г - пиелофорни-
кально-субкапсулярный.
Весьма частым нарушением уродинамики при заболевании мочевых орга-
нов является обратный ток мочи — рефлюкс. При значительном и внезапном
повышении внутрилоханочного давления, а также патологически измененном!
форникалъном аппарате возникают лоханочно-почечные рефлюксы — обрат- *
ное затекание содержимого лоханки в паренхиму почки с последующим про-
никновением его в венозную и лимфатическую сеть (рис. 3-8, а—г).
Патогномоничным клиническим признаком пузырно-мочеточниково-лоха-1
ночного рефлюкса является боль в области почки при мочеиспускании. У де-1
тей часто отсутствует данный клинический симптом. Нередко они не могут 1
дифференцировать локализацию боли и подчас жалуются на боли по всему]
животу. Рентгенологически рефлюкс выявляется при ретроградной и микци-1
онной (в момент мочеиспускания) цистографии в виде заполнения мочеточ-1
ника (иногда вплоть до лоханки почки) рентгеноконтрастным веществом и
при газовой цистографии под контролем ультразвука. Урорентгенокинемато-
графия при мочеиспускании еще чаще выявляет пузырно-мочеточниково-лоха-
ночный рефлюкс.
Самым чувствительным способом, позволяющим установить ранние стадии ]
недостаточности пузырно-мочеточникового соустья, является радиоизотопная
цисторенография с 1311-гиппураном. Пузырно-мочеточниково-лоханочный
рефлюкс, обнаруживаемый при низком внутрипузырном давлении (физиоло-1
гическом наполнении мочевого пузыря до позыва), называют пассивным, а
рефлюкс, возникающий при повышенном внутрипузырном давлении (нату-
живании, мочеиспускании), — активным.
Рентгенологические методы исследования. В современной уроло-И
гии среди большого числа различных методов диагностики рентгенологи чес-1
кие имеют важное и порой доминирующее значение. Они позволяют не толь- £
ко распознать характер патологического процесса, морфологические изменения
в мочевых путях, но и выявить функциональные нарушения, нередко в ранней
стадии болезни.
Однако необходимо помнить, что правильная интерпретация результатов рен-
тгенологических данных возможна в совокупности с клиническими, лабораторны-
ми, а порой и с морфологическими данными. Поэтому уролог должен быть хоро-
шо знаком с рентгенологической симптоматологией заболевания почек и
Обследование урологического больного
55
мочевых путей, правильно интерпретировать рентгенограммы и для скорей-
шего установления диагноза путем выбора оптимального метода исследования
стремиться коротким путем получить максимум информации.
Основным условием подготовки больного к рентгенологическому обследо-
ванию является тщательное опорожнение кишечника. Для этого больному в
течение 2—3 сут назначают диету с ограничением углеводов, накануне вечером
и утром перед исследованием ставят очистительную клизму. При недостаточ-
ности этих мероприятий в течение суток больной принимает активированный
уголь, а накануне вечером — слабительное средство (30 мл касторового, вазе-
линового или подсолнечного масла).
Исследование обычно проводят натощак. Однако при длительном исследо-
вании для профилактики образования «голодных» газов в кишечнике больно-
му разрешают выпить небольшое количество крепкого чая с подсушенным
белым хлебом.
Качество рентгенологических исследовании у детей, особенно раннего воз-
раста, во многом зависит от тщательности освобождения кишечника от кало-
вых масс и газов. Для этой цели применяют много разных схем. Наибольшее
распространение получила следующая: в течение 3 дней из питания ребенка
исключаются молоко, черный хлеб, овощи, сладости и другие газообразующие
продукты. Назначают карболен (по 0,5 г 3—4 раза в день), экстракт валерианы.
Накануне вечером ставят очистительную клизму. Возбужденного ребенка целе-
сообразно утром не кормить и выполнить обследование под поверхностным
наркозом. В отсутствие необходимости в применении наркоза утром дети полу-
чают легкий завтрак. По показаниям назначают антигистаминные препараты.
Методы исследования, при которых рентгеноконтрастное вещество вводят не-
посредственно в мочевые пути (ретроградная
уретеропиелография, антеградная пиелоурете-
рография, уретроцистография) ввиду высокой
контрастности получаемого изображения не
требуют специальной подготовки кишечника.
Обзорная рентгенография мочевой системы
при правильной интерпретации ее результа-
тов весьма важный информативный и обяза-
тельный метод исследования. С него начина-
ются все последующие рентгеноконтрастные
исследования. Обзорный снимок нередко
позволяет не только установить диагноз (ко-
ралловидный нефролитиаз, эмфизематозный
пиелонефрит), выявить метастазы опухоли в
кости, но и наметить необходимый объем и
последовательность дальнейших исследований
для получения максимальной информации.
Так. при одних заболеваниях (подозрение на
опухоль почки) после обзорного снимка не-
обходимо сразу прибегнуть к ангиографии,
при других (нефролитиаз) — к экскреторной
урографии (рис. 3-9).
Рис. 3-9. Обзорная рентгенограм-
ма мочевой системы. Камень в ло-
ханке почки справа.
56
УРОЛОГИЯ
Глава 3
Обзорная рентгенограмма (пленка 30x40) должна охватывать весь мочевой
тракт независимо от стороны поражения, начиная от X ребра и кончая ниж-
ним краем лобкового сочленения. На снимке должны быть ясно различимы XI
и XII ребра, костный скелет, поперечные отростки поясничных позвонков
поясничные мышцы, контуры почек, свободные от наложения кишечных га-
зов. Плохо выявляются тени почек у тучных людей и у лиц с хорошо развитой
мускулатурой. Кишечный газ лишает возможности получить четкие контуры
почек, идентифицировать различные тени в области мочевой системы, рас-
шифровать рентгеноконтрастное изображение. Газ в области почки скапли-
вается во время почечной колики на стороне поражения. Локальная аэроко-
лия, скрывающая контуры соответствующей почки и тень поясничной мышцы,
наличие сколиоза при травме также указывают на сторону поражения. Газ в
околопочечной клетчатке или чашечно-лоханочной системе может появляться
при эмфизематозном пиелонефрите. Обзорный снимок при этом напомина-
ет пневмопиелограмму. Газ образуется в результате жизнедеятельности мик-
роорганизмов, которые разлагают глюкозу на газ и кислоту (протей, синег-
нойная палочка).
Определенные трудности в подготовке кишечника возникают у детей, осо-
бенно младшего возраста. Ряд клиницистов рекомендуют за 2 дня до исследо-
вания кормить детей мясным бульоном, рыбой, фруктовым компотом. Задень
назначают слабительное. Вечером перед сном ставят очистительную клизм}',
ребенок принимает фосфат натрия, разведенный в 40 мл 5% раствора глюко-
зы. В день исследования утром больной получает жареный белый хлеб и мясо,
и ему вновь ставят клизму.
Благоприятный результат у детей до 1 года достигается при назначении
накануне исследования 1 чайной ложки касторового масла, затем двух очисти-
тельных клизм: через 2 ч после приема масла и за 2 ч до исследования. Детям
старше I года рекомендуют назначать диету с ограниченным содержанием клет-
чатки и углеводов, карболен по 0,5 г 3 раза в сутки. В последующие сутки
подготовка проводится по той же схеме, что и у детей до 1 года Рекомендуют
также у детей до 3 лет в течение 3 дней исключить из питания молоко, черный
хлеб, овощи, сладости и другие газообразующие продукты. Назначают карбо-
лен (по 0,5 г 3—4 раза в сутки) и экстракт валерианы. Накануне вечером и
утром за 2 ч до исследования ставят очистительную клизму.
Известно, что качество подготовки к рентгенологическому исследованию
мочевыводительной системы зависит не только от применения той или иной
схемы, но и от функционального состояния кишечника и возраста ребенка.
Наиболее трудно подготовить детей младшей возрастной группы. Ограничен-
ная диета, частые очистительные клизмы и т.д. — все это вызывает выражен-
ный протест ребенка, плач, крик, которые сопровождаются заглатыванием
большого количества воздуха.
Исследование крайне возбужденных детей в отдельных случаях целесообраз-
но проводить под поверхностным наркозом (утром ребенок не получает пищи,
а за 45 мин до исследования ему вводят растворы пантопона и атропина).
При отсутствии показаний к наркозу утром в день исследования во избе-
жания образования «голодных» газов лают легкий завтрак. За 1 ч до иссле-
дования независимо от возраста проводят «антигистаминовую подготовку»
Обследование урологического больного
57
(внутримышечно вводят супрастин или пипольфен). Это важно для предуп-
реждения осложнений, нередко возникающих во время внутривенного введе-
ния контрастного вещества.
При изучении обзорного снимка следует обращатв внимание на располо-
жение почек, плотность их тени, угол наклона, величину, форму, контуры,
сохранность тени поясничной мышцы.
Нормальные почки располагаются с некоторым углом наклона по отноше-
нию к оси позвоночника, и медиальный край их проецируется параллельно
поясничной мышце. При далеко зашедших склеротических изменениях в поч-
ке она приобретает вертикальное положение.
Возрастные нормы длины почек для детей старше 5 лет определяют по фор-
муле:
Х= 0,379 И + 0,65 см,
где X- длина почки; К — возраст ребенка. В норме длина контралатеральных
почек отличается на 0,7—1 см.
Увеличение размеров и площади почек при острой почечной недостаточно-
сти является признаком гипергидрации. Увеличение тени одного из сегментов
(чаще нижнего) почки может быть обусловлено ротацией ее вокруг сагитталь-
ной оси; поскольку сегмент почки обращен кпереди, то происходит удаление
его от поверхности рентгеновского стола. Поэтому проекция сегмента на рент-
генограмме увеличивается по сравнению с другим сегментом. Правая почка
имеет тенденцию к ротации чаще, чем левая, что связано с наличием свобод-
ного пространства, ограниченного печенью, поясничной мышцей и точкой
опоры сосудистой ножки.
В отличие от взрослых у детей, особенно младшего возраста, почки относи-
тельно невелики, поэтому на рентгенограммах нижние полюсы их расположе-
ны ближе к гребню подвздошной кости и нередко на уровне последнего.
Ограничение или отсутствие физиологической подвижности почки при
дыхании указывает на воспалительный или склеротический процесс в пара-
нефральной клетчатке. При перемещении пациента из горизонтального поло-
жения в вертикальное почки смещаются книзу, в среднем на 1—1,5 пояснич-
ных позвонка, у детей — на 1,5—2 позвонка.
По обзорному снимку можно не только судить об анатомическом строении
почки, но и предположить характер патологического процесса в ней и в окру-
жающей клетчатке. Так, при травме почки гомогенная тень в ее области и
отсутствие тени поясничной мышцы указывают на забрюшинную гематому.
Если одна из почек контрастируется более четко, чем другая, то это может
указывать на патологический процесс. Так, острая окклюзия верхних моче-
вых путей приводит к резкому интерстициальному отеку почки. Интерстици-
альная жидкость мигрирует по клетчатке почечного синуса в паранефрий, и
вокруг почки появляется ореол разряжения, обусловленный отеком пара-
нефральной клетчатки. Одновременно исчезает тень или изменяются конту-
ры поясничной мышцы. Плотная тень почки и ее высокое вертикальное по-
ложение позволяют заподозрить пиелонефритически сморщенную почку.
Иногда на обзорной рентгенограмме видно овальной или треугольной фор-
мы выпячивание латерального контура, чаще в средней трети левой почки,
так называемая горбатая почка. Это нередко вынуждает предпринимать анги-
58
УРОЛОГИЯ
Глава 3
«графическое или ультразвуковое исследование для исключения опухоли или
кисты в почке.
Анализ диагностических ошибок показал, что в 30% случаев врачи устанав-
ливают диагноз нефролитиаза на основании лишь обзорного снимка без до-
полнительных исследований.
Наличие тени в области почки или в проекции мочеточника еще не дает
основания диагностировать нефролитиаз. Только тень коралловидного конк-
ремента, по форме повторяющая чашечно-лоханочную систему, не вызывает
сомнения в диагнозе. Помимо истинных конкрементов, по ходу мочевой сис-
темы могут располагаться ложные тени. Диагностические ошибки усугубляют-
ся тем, что некоторые заболевания дают симптомокомплекс, сходный с моче-
каменной болезнью.
За камни почки могут быть ошибочно приняты камни желчного пузыря и
поджелудочной железы; каловые камни; петрифицированные лимфатические
узлы брыжейки кишечника; обызвествленные лимфатические узлы забрюшин-
ного пространства; обызвествленные каверны туберкулезной почки и кистоз-
ные образования (эхинококкоз, кисты); инкрустированные опухоли почки;
обызвествленные сосуды и аневризмы; губчатая почка; окостеневшие хряши
ребер, отломки поперечных отростков позвонков; инородные тела кишечника
и забрюшинного пространства.
Камни мочеточника необходимо дифференцировать от петрифицирован-
ных лимфатических узлов брыжейки кишечника; обызвествлений в яичниках
и опухолях женских половых органов; экзостозов подвздошных и седалищных
костей; флеболитов; каловых камней; теней опухолей кожи (родимые пятна,
фибромы и др.).
Камни желчного пузыря ошибочно принимаются за камни почек, когда
растянутый желчный пузырь с камнями проецируется на область почки. Диф-
ференцировать по рентгенограмме их тени и тени почки нетрудно. Тени кам-
ней желчного пузыря обычно множественны, имеют слабую интенсивность и
просветление в центре (фасетки). В затруднительных случаях следует провести
полипозиционную урографию (тень камня желчного пузыря на рентгенограм-
ме в боковой проекции располагается близко к передней брюшной стенке),
томографию или ультразвуковое исследование.
Петрифицированные лимфатические узлы брыжейки кишечника обычно
множественные, имеют неправильную форму и негомогенную структуру. Эти
тени значительно смешаются на разных рентгенограммах при полипозицион-
ном исследовании
Большинство ложных камней мочеточника позволяет дифференцировать
от истинных экскреторная урография или рентгенография, проведенная в раз-
ных проекциях с введением в мочеточник катетера.
Часто в малом тазу появляются небольшие тени округлой или овальной
формы, так называемые флеболиты, которые приходится дифференцировать
от камней дистального отдела мочеточника. Принадлежность тени к мочеточ-
нику устанавливают с помощью экскреторной урографии или ретроградной
уретерографии. При сравнении рентгенограмм, полученных при наполненном
мочой мочевом пузыре и после мочеиспускания, видно, что тень конкремента
перемешается, а флеболит остается на прежнем месте.
Обследование урологического больного
59
Камни мочеточника нередко локализуются в области его перекреста с под-
вздошными сосудами, тогда они проецируются на фоне верхней части крест-
цово-подвздошного синхондроза и плохо различимы. В этом случае следует
поместить больного в положении на бок исследуемой стороны, тогда мочеточ-
ник спроецируется на тонкую часть крыла подвздошной кости и тень конкре-
мента станет видимой.
Тень конкремента в мочеточнике может симулировать участок компактной
ткани в костях таза, в позвонках, их отростках, каждый имеет неправильную
или овальную форму, а на рентгенограмме видны костные балки, переходя-
щие в смежную костную ткань. Чтобы избежать ошибки, необходимо провес-
ти рентгенографию в косом ходе рентгеновских лучей (3-я и 4-я косые проек-
ции). Тень конкремента изменит свое положение относительно скелета, а
плотный участок сохранит то же положение на кости.
Каловые камни имеют ноздреватый, ячеистый вид и часто окружены газо-
вой сферой. Следует помнить, что если каловый камень иногда располагается
в червеобразном отростке, то его тень будет повторяться на последующих сним-
ках, а это может привести к диагностической ошибке.
Неизмененные мочеточники на обзорном снимке не видны. Тень мочевого
пузыря, наполненного мочой, имеет форму эллипса.
Добавочные, т.е. патологические, тени могут быть самыми разнообразными
и относиться к различным органам и тканям. Любую тень, имеющую ту или
иную степень плотности и находящуюся в зоне расположения мочевых путей,
следует трактовать как возможный конкремент. Часто тени в проекции таза
обусловлены флеболитами — венными камнями, обызвествленными фиброма-
тозными узлами матки или обызвествленными сосудами. Решить вопрос об
отношении обнаруженной тени к мочевым путям можно с помощью рентгено-
контрастных методов исследования.
Экскреторная урография. Метод основан на способности почки выделять
(экскретировать) определенные рентгеноконтрастные вещества, введенные в
организм, в результате чего на рентгенограммах получается изображение по-
чек и мочевых путей. Экскреторная урография является наиболее простым и
доступным методом исследования, даюшим большую информацию о состоя-
нии почек и верхних мочевых путей.
Термин «экскреторная урография» отражает экскреторную функцию почек:
при введении в кровь рентгеноконтрастного вещества происходят перенос его с
участием транспортирующих энзимов в собирательную систему почки и выве-
дение по мочевым путям. Помимо выделительной функции, урография в зави-
симости от плотности тени контрастного вещества (при нарушенном пассаже
мочи) позволяет косвенно судить о концентрационной способности почек.
Показанием к экскреторной урографии является необходимость определе-
ния анатомического и функционального состояния почек, лоханок, мочеточ-
ников, мочевого пузыря и уретры.
В настоящее время для исследования применяют, как правило, рентгено-
контрастные вещества, такие, как ультравист, урографин, хайпек и др., в кон-
центрации 60—76%, для выполнения цистограмм используется триамбраст.
У детей независимо от возраста, в том числе у новорожденных, предпочте-
ние следует отдавать внутривенному введению контрастных веществ и только
60
УРОЛОГИЯ
Глава 3
Рис. 3-10. Экскреторные урограммы после внутривенного введения рентгеноконтрастно-
го вещества.
а через 5 мин; б - через 20 мин; в - через 40 мин.
в крайне редких случаях, когда такой способ применить невозможно, препарат
вводят внутримышечно или в прямую кишку.
Оценивать функциональное состояние почек по экскреторной урограмме
можно лишь в тех случаях, когда степень выделения рентгеноконтрастного
вещества и его теиь на урограмме сочетаются с нормальным строением чашеч-
но-лоханочной системы (рис. 3-10, а~в).
У детей большинство клиницистов количество контрастного вещества оп-
ределяют исходя из расчета 1—1,5 мл на 1 кг массы тела, но не более 60 мл/кг.
Только при сниженной относительной плотности почки дозу увеличивают до
2 мл/кг. Детям до 1 года рекомендуется вводить 3—4 мл рентгеноконтрастного
вещества на 1 кг массы тела, а от 1 года до 3 лет — 2—3 мл/кг. Функциональное
состояние почек во многом зависит от деятельности верхних мочевых путей,
ибо от тонической и кинетической способности их зависит возможность выве-
дения почками рентгеноконтрастного вещества. Клинические и эксперимен-
тальные исследования позволяют говорить о тесной иннервационной и сосу-
дистой связи между почечной паренхимой и верхними мочевыми путями. Любые
нарушения в почке тотчас же вызывают адекватную взаимосвязанную реак-
цию в виде значительных гемодинамических нарушений в верхних мочевых
путях, и наоборот. Это объясняется наличием в верхних мочевых путях боль-
шого количества сосудистых тканевых рецепторов, которые теснейшим обра-
зом связаны с иннервационной сетью паренхимы почки, ее сосудами и чашеч-
но-лоханочной системой. Гемодинамические нарушения проявляются в резком
снижении тонуса почечных вен и спазме внутриорганных, главным образом
корковых, артерий. Такое снижение тонуса вен обусловливает венную почеч-
ную индурацию, что наряду со спазмом артерий создает условия для почечной
гипоксии. Поскольку кровоснабжение чашечно-лоханочной системы и верх-
ней трети мочеточника в основном осуществляется из системы а. и v. renalis,
Обследование урологического больного
61
возникшая почечная гипоксия влечет за собой гипоксию и в верхних мочевых
путях. Это проявляется расстройством уродинамики, а всякого рода ее нару-
шения (имеется в виду общность иннервационных аппаратов чашечно-лоха-
ночной системы и мочеточника) вызывают ответную реакцию со стороны почки
и ее сосудов, усугубляя нарушения гемодинамики. В результате образуется
порочный круг. Это показывает, что при ряде обстоятельств в расстройстве
уродинамики и верхних мочевых путей первостепенную роль играют гемоди-
намические нарушения в почке, без учета которых невозможно порой выяс-
нить причину7 выявляемых нарушений уродинамики и восстановить нормаль-
ную деятельность верхних мочевых путей.
В связи с тем что при обычной экскреторной урографии не всегда четко
контрастируется чашечно-лоханочная система, пытаются искусственно усилить
контрастным путем «тугого заполнения» ее рентгеноконтрастным веществом
(инфузионная, компрессионная урография). Однако применение в больших
количествах контрастного вещества или нарушение пассажа по мочеточникам
путем компрессии снижает ценность экскреторной урографии как функцио-
нального метода исследования. Нередко слабое контрастирование чашечно-ло-
ханочной системы и мочеточников не является недостатком урографии, так
как подобная картина порой позволяет объективно оценивать многие аспекты
в деятельности почек и верхних мочевых путей Когда прибегают к искусст-
венному усилению контрастности, правильная оценка функциональной спо-
собности почек невозможна, так как инфузионная урография даже при азоте-
мии позволяет получить четкое изображение чашечно-лоханочной системы.
Удовлетворительное выделение почкой рентгеноконтрастного вещества еще
не исключает снижения ее функции, как и не свидетельствует о безукоризнен-
ной функциональной ее полноценности. Более того, отсутствие на снимке
тени контрастного вещества не всегда указывает на утрату почкой ее функции.
Степень контрастности изображения на урограммах зависит от функцио-
нального состояния почек; уродинамики верхних мочевых путей; объема ча-
шечно-лоханочной системы; гемодинамики почки и артериального давления;
функциональной деятельности мочевого пузыря: качества и химической струк-
туры рентгеноконтрастного вещества; технических условий рентгенографии.
Химическая структура различных рентгеноконтрастных веществ определя-
ет скорость и пути их выделения. При введении малых доз трийодистых пре-
паратов 65% их фильтруется в клубочках и 35% экскретируется канальцами.
При дозе, применяемой при экскреторной урографии, 85% препарата фильт-
руется клубочками и 15% экскретируется канальцами. При повышении дозы в
2 раза и более клиренс препарата равен клиренсу креатинина и почти в 100%
фильтруется клубочками. При введении двухатомных рентгеноконтрастных ве-
ществ 70% выделяется канальцевым аппаратом и 30% фильтруется клубочками.
При использовании больших доз двухатомных рентгеноконтрастных веществ
канальцевая экскреция, достигнув максимума, стабилизируется и начинает воз-
растать клубочковая фильтрация. Поскольку двух- и трехатомные йодистые рен-
тгеноконтрастные препараты транспортируются различными энзимными груп-
пами, то в зависимости от изменений отдельных элементов нефрона
контрастность изображения на урограмме будет разной. Поэтому обычная эк-
скреторная урография с использованием двухатомных рентгеноконтрастных
62
УРОЛОГИЯ
Глава 3
веществ более точно отражает выделительную функцию почек, в то время как
при применении одноатомных и особенно трехатомных препаратов при сни-
женной функциональной способности почек может наблюдаться картина мни-1
мого благополучия. При сравнении результатов радиоизотопной рентгеногра-
фии и экскреторной урографии совпадение отмечено лишь в 33%. При
значительном угнетении функциональной способности почек (удельный вес мочи
1,006— 1,010, содержание мочевины в сыворотке крови свыше 11,6—13,3 ммоль/л)
контрастное вещество при обычной экскреторной урографии не выделяется в
достаточной концентрации и потому тень чашечно-лоханочной системы вы-
является плохо или вовсе не идентифицируется. Однако у того же больного,
несмотря на значительное нарушение концентрационной способности почек
на инфузионной урограмме может четко определяться выделение рентгено-
контрастного вещества почками.
Инфузионная урография, выполняемая с увеличенным количеством рентге-
ноконтрастного вещества (60 мл 65% раствора уротраста или другого треха-
томного вещества, разведенного в 120 мл физиологического раствора или 5%
раствора глюкозы), имеет преимущества и недостатки. Инфузионная модифи-
кация экскреторной урографии выполнима на ранних стадиях почечной недо-
статочности и в таких случаях позволяет получить более четкое изображение
чашечно-лоханочной системы, чем при обычной экскреторной урографии.
Однако судить о функциональной способности почек по результатам инфузионной
урографии можно относительно. Кроме того, она не позволяет получить объек-
тивную оценку тонической и кинетической деятельности верхних мочевых
путей, гак как большое количество трехатомного рентгеноконтрастного веще-
ства в результате полиурии ведет к увеличению емкости чашечно-лоханочной
системы и гипотонии мочеточников.
При острой окклюзии верхних мочевых путей отсутствие на экскреторной
урограмме изображения чашечно-лоханочной системы не всегда свидетель-
ствует о безвозвратно утраченной почечной функции; такую почку нельзя на-
звать нефункционируюшей, более уместен термин «блокада почки». Если до
почечной колики функция почки была хорошей, то при остро возникшей ок-
клюзии так называемая нефункционируюшая почка сохраняет свою функцию.
Отсутствие выделения рентгеноконтрастного вещества является положитель-
ным фактором, защитной реакцией, оберегающей почку от значительных по-
вреждений. При этом нарушается венозный отток из почки и усиливается отек
интерстициальной ткани. В результате резко повышенного внутрилоханочно-
го давления рентгеноконтрастное вещество, поступив с кровью в почку, быст-
ро уносится из нее по расширенным сосудам юкстамедуллярной зоны и по
артериовенозным анастомозам, не проникая в клубочки коркового вещества.
Поэтому чашечно-лоханочная система не контрастируется. Обычно на высоте
почечной колики у всех больных имеется нефрограмма. Чтобы выявить усиле-
ние плотности тени почки, следует сравнивать обзорный снимок с последую-
щими урограммами. Выявление тени почечной паренхимы начинается с мо-
мента заполнения рентгеноконтрастным веществом капиллиров.
После устранения препятствия к оттоку мочи и нормализации внутрилоха-
ночного давления выделение рентгеноконтрастного вещества при экскретор-
ной урографии наступает не сразу, а по мере ликвидации интерстициального
Обследование урологического больного
63
отека. Если же изображение дилатированной чашечно-лоханочной системы
появляется спустя несколько часов после почечной колики, то это является
плохим прогностическим признаком, указывающим на потерю форникальным
аппаратом способности реабсорбировать мочу, равно как выделение рентгено-
контрастного вещества при сохраняющейся окклюзии указывает не на восста-
новление функциональной способности почки, а на потерю ее резервных воз-
можностей и повреждение форникального аппарата. Это в дальнейшем
проявится ухудшением функции почки.
На экскреторных урограммах при удовлетворительной выделительной фун-
кции почек иногда недостаточно четко выявляется чашечно-лоханочная сис-
тема. Однако это не всегда является признаком недостаточной функции и объяс-
няется тем, что в процессе реабсорбции и активной экскреции разных веществ
участвуют одни и те же энзимные системы почки. В таких случаях происходит
конкурентное их действие, когда реабсорбция одних веществ тормозит реаб-
сорбцию других. Такими конкурентными свойствами обладают, например,
диодраст (кардиотраст), пенициллин, хлорамфеникол и др.
Вследствие тесной онтофил огенетической связи между почками и печенью
на функциональную способность почек большое влияние оказывает функцио-
нальное состояние печени. Так, при гепатопатии нередко снижается фильтра-
цией но-реабсорбционная функция почек, и на экскреторных урограммах вы-
является слабая тень рентгеноконтрастного вешества. Эго наблюдается, когда
рентгеноконтрастные препараты выделяются печенью при ее хорошей функ-
циональной способности.
Хорошее контрастирование чашечно-лоханочной системы на экскреторных
урограммах зависит не только от сохранности почечной паренхимы, но и от
варианта лоханки, функционального состояния ее и мочевых путей.
При возникновении функциональных нарушений в зависимости от строе-
ния лоханки в ней могут возникнуть различные по характеру изменения.
На результаты экскреторной урографии оказывают влияние многие факто-
ры, среди которых особое место занимают рефлекторные воздействия на поч-
ки и мочевые пути как эндогенного, так и экзогенного происхождения. На-
пример, боль, психические влияния, аэроколия, низкая температура воздуха
тормозят экскрецию рентгеноконтрастного вещества почками. Если его по-
зднее выделение связано с патологическими изменениями самих почек, то
контрастное изображение мочевых путей может быть получено на поздних
снимках.
В зависимости от целей исследования и состояния функций почек в клини-
ческой практике применяют различные модификации экскреторной урографии.
(Все исследования необходимо проводить в присутствии лечашего врача.)
Ортостатическую экскреторную урографию выполняют в верти-
кальном положении больного, чаще всего для определения степени подвиж-
ности почек. Нередко, особенно при снижении концентрационной способнос-
ти почек, изображение мочевых путей на экскреторных урограммах бывает
нечетким. В таких случаях целесообразно прибегать к компрессионной урогра-
фии. При этой модификации экскреторную урографию сочетают со сдавлением
мочеточников через переднюю брюшную стенку с помощью специального при-
способления в виде рентгенонегативного пояса или шара на рентгеновском
64
УРОЛОГИЯ
Глава 3
столе. Этим достигается некоторый стаз мочи в верхних мочевых путях и усиле-
ние контрастности изображения. Однако при компрессионной урографии нару-
шение уродинамики снижает ценность исследования, в связи с чем с диагнос-
тической целью необходимо делать снимки не только во время компрессии, но
и до и после нее, для выяснения естественного состояния мочевых путей.
Большую ценность представляет инфузионная урография, которая
особенно показана при обследовании больных на ранних стадиях почечной
недостаточности. Больному вводят внутривенно относительно большую дозу
рентгеноконтрастного вещества, но в значительно меньшей концентрации (60-
70% трийодистого препарата, разведенного в 120 мл изотонического раствора
хлорида натрия или 5% раствора глюкозы). Раствор вводят в течение 5—7 мин
капельно. У детей при сниженной функции почек также прибегают к инфузи-
онной урографии. Контрастные вещества (в дозе 2 мл на 1 кг массы тел»
смешивают с аналогичным количеством 5% раствора глюкозы и внутривенн
капельно вводят в течение 10—15 мин. Первый снимок делают на 5-й минут
введения препарата, сроки выполнения последующих снимков определяет врач
проводящий исследование.
Экскреторная урография — это наиболее физиологичный метод рентгено-
логического исследования в урологии, с помощью которого определяют ана-
томо-функциональное состояние почек и всех отделов мочевых путей и полу-
чают наиболее ценные сведения для диагностики большинства заболеваний
мочеполовых органов. Современная экскреторная урография, как правило, даст
достаточно четкое изображение мочевых путей, что позволяет избежать при-
менения ретроградной уретеропиелографии. Противопоказаниями к любой
модификации экскреторной урографии являются шок, коллапс, декомпенси-
рованная почечная недостаточность, проявляющаяся значительной гиперазо-
темией, тяжелые заболевания печени с нарушением ее функции, гипертирео-
идизм, повышенная чувствительность к йоду, гипертоническая болезнь в стадии
декомпенсации.
Ретроградная уретеропиелографня. В последние годы показания к ретрог-
радной уретеропиелографии ограничены, ее выполняют при необходимости
уточнения диагноза. Это связано с внедрением в практику инфузионной урог-
рафии — метода более физиологичного, менее опасного и дающего четкое изоб-
ражение чашечно-лоханочной системы. Ретроградная уретеропиелографня
показана при диагностике туберкулеза почек, так как позволяет выявить ран-
ние деструктивные изменения в чашечках, при модулярном некрозе, папил-
лярной опухоли лоханки и уратном нефролитиазе, стриктуре лоханочно-мо-
четочникового сегмента и мочеточника. Метод основан на получении
рентгеновского изображения верхних отделов мочевых путей посредством рет-
роградного их заполнения рентгеноконтрастным веществом. Для этого ис-
пользуют жидкие (ультравист, урографин) и газообразные (кислород, реже
углекислый газ) рентгеноконтрастные вещества. В зависимости от задач ис-
следования мочеточниковый катетер (лучше № 5) вводят на различную вы-
соту в мочеточник (для уретеропиелографии на 3—5 см, для пиелографии на
20 см). Положение катетера контролируют с помощью обзорного снимка, а
при наличии электронно-оптического преобразователя — с помощью телеви-
зионного экрана. По катетеру медленно вводят 3—5 мл рентгеноконтрастного
Обследование урологического больного
65
вещества в зависимости от формы и объема ча-
шечно-лоханочной системы почки, которые оп-
ределяют при ультразвуковом исследовании или
по экскреторной урограмме. Большую роль при
этом исследовании играет лечащий врач, так как
болевые ощущения в области почек, возникающие
при введении рентгеноконтрастного вещества, ука-
зывают на перерастяжение лоханки и чашечек и
возможность лоханочно-почечного рефлюкса. При
правильно выполненной пиелографии возникно-
вение рефлюкса — признак патологического про-
цесса в почке.
При интерпретации ретроградных уретеропие-
лограмм следует обращать внимание на изменение
положения и анатомического строения верхних от-
делов мочевых путей, на характер уродинамики, о
котором можно судить по степени опорожнения
лоханки и мочеточника (рис. 3-11).
Для диагностики рентгенонегативных камней
ретроградную уретеропиелографию проводят с
контрастным веществом низкой концентрации или
с газом, обычно кислородом, который вводят в
лоханку в количестве 6—8 мл. Этот метод назван
ретроградной пневмоуретеропиелографией. На
фоне газа, обладающего большой проницаемос-
тью для рентгеновских лучей, рентгенонегативный
камень определяется в виде тени, а на фоне жид-
кого контрастного вещества — в виде дефекта на-
полнения.
Одновременная двусторонняя ретроградная уре-
теропиелография допустима только в исключительных случаях, когда необхо-
димо экстренно, по жизненным показаниям, решить вопрос о характере изме-
нений в почках и верхних отделах мочевых путей.
Противопоказаниями к плановой ретроградной уретеропиелографии явля-
ются острые воспалительные процессы в мужских половых органах, нижних и
верхних отделах мочевых путей, почках, тотальная гематурия. С большой ос-
торожностью следует выполнять это исследование при нарушенном оттоке мочи
из лоханки После окончания исследования для оттока рентгеноконтрастного
вещества и мочи следует провести катетер до лоханки и оставить там на не-
сколько часов.
При ретроградной пиелографии четко выявляются даже незначительные
деструктивные изменения в чашечках, сосочках, лоханке и мочеточнике. Од-
нако этот метод не физиологичен. Необходимость применения цистоскопии и
катетеризации мочеточника, опасность лоханочно-мочеточникового рефлюк-
са и развитие пиелонефрита ограничивают применение ретроградной уретеро-
пиелографии; ее используют только в тех случаях, когда более физиологичные
методы невыполнимы либо не дают достаточной информации.
66
УРОЛОГИЯ
Глава 3
Рис. 3-12. Пункция почечной лоханки для антеградной пиелографии (схема).
Современные технические возможности позволяют проводить пиелорент-
геноскопию с помошью электронно-оптического преобразователя, а также вести
наблюдения за уродинамикой на телевизионном экране как при экскреторной
урографии, так и при ретроградной пиелографии. Наиболее серьезные ослож-
нения при выполнении ретроградной уретеропиелографии связаны с повыше-
нием внутрилоханочного давления, приводящим к возникновению рефлюк-
сов, дискинезии верхних мочевых путей, развитию острого пиелонефрита, а
также с перфорацией почки или мочеточника.
Для профилактики осложнений при катетеризации мочеточника катетер не
следует вводить более чем на 15—20 см. Количество рентгеноконтрастного ве-
щества 10—20% концентрации не должно превышать 4~6 мл, что соответствует
нормальной емкости лоханки.
Соблюдая осторожность при выполнении ретроградной уретеропиелогра-
фии, получают четкое изображение чашечно-лоханочной системы, что позво-
ляет судить о строении верхних мочевых путей.
Антеградная пиелоуретерографня. При антеградной уретерографии рентге-
ноконтрастное вещество вводят в почечную лоханку путем чрескожной пояс-
ничной пункции либо по пиело(нефро)стомическому дренажу (рис. 3-12).
Этот метод получил более широкое применение в последние годы, когда в
практику была внедрена пункция лоханки под ультразвуковым контролем.
Чрескожная антеградная пиелография показана в тех случаях, когда прочие
методы урологического обследования не позволяют распознать заболевание
почек и верхних мочевых путей. Это относится к заболеваниям, при которых
Обследование урологического больного
67
на экскреторной урограмме отсутствует выделение рентгеноконтрастного ве-
щества почкой, а ретроградную пиелоуротерографию нельзя выполнить из-за
малой емкости мочевого пузыря, непроходимости мочеточника (камень, стрик-
тура. облитерация и др.). И все же показания к чрескожной антеградной пие-
лоурографии ограничены — порой применение данного метода чревато по-
вреждением почки, крупных сосудов и пограничных органов. Возможны и
ошибки при интерпретации пиелограмм, когда при выключенной каверне или
чашечке игла попадает в одну из изолированных полостей и на рентгенограм-
ме выявляется тень одиночного образования. Этот метол показан, когда по
данным экскреторной урографии, при нефункционируюшей почке необходи-
мо точно установить уровень и протяженность стриктуры мочеточника, а так-
же протяженность его облитерации, что весьма важно для решения вопроса о
виде и характере предполагаемой операции.
Антеградная пиелоуретрография, выполненная с введением рентгеноконт-
растного вещества в лоханку по пиело(нефро)стомическому дренажу, позволя-
ет судить о морфологическом и функциональном состоянии верхних мочевых
путей: размерах лоханки и чашечек, их тонусе, степени нарушения пассажа
мочи из лоханки по мочеточнику и его причинах, выявить конкременты, рас-
положение и протяженность стриктуры мочеточника, а также решить вопрос о
возможности удаления пмело(нефро)стомического дренажа, если он выпол-
нил свою задачу.
Чтобы получить истинное изображение размеров и формы чашечно-лоха-
ночной системы и представление о тонусе мочеточника, при выполнении ан-
теградной пиелоуретерографии следует избегать перерастяжения лоханки, так
как раскрытие лоханочно-мочеточникового сегмента зависит от внутрилоха-
ночного запорогового давления. Превышение его вызывает замыкание сег-
мента. При резком повышении внутрилоханочного давления возникают лоха-
ночно-почечные рефлюксы и опасность атаки пиелонефрита. При введении
рентгеноконтрастной жидкости по дренажу больной должен не испытывать
боль или тяжесть в поясничной области, а ощущение прохождения жидкости
по мочеточнику. Чтобы избежать резкого повышения внутрилоханочного дав-
ления, рентгеноконтрастное вещество следует вводить шприцем без поршня.
В таких случаях оно поступает в лоханку в силу тяжести (дренажную трубку и
шприц устанавливают вертикально), и при достижении порогового давления
наполнение лоханки прекращается.
Тугое заполнение рентгеноконтрастной жидкостью мочеточника нельзя отож-
дествлять с хорошей функциональной способностью верхних мочевых путей.
Появление в шприце мочи свидетельствует о попадании иглы в лоханку или
чашечку. При этом можно измерить внутрилоханочное давление, что особен-
но важно у больных с гидронефротической трансформацией. Затем часть мочи
аспирируют и вводят по игле рентгеноконтрастное вещество в дозе, несколько
меньшей, чем количество аспирированной мочи. Производят рентгеновский
снимок. По окончании исследования аспирируют все содержимое лоханки и
вводят в нее раствор антибиотиков. При соответствующих показаниях в каче-
стве рентгеноконтрастного вещества для антеградной пиелоуретерографии
можно использовать кислород. Ультразвуковой контроль значительно облег-
чает пункцию лоханки.
68
УРОЛОГИЯ
Глава 3
Антеградная пиелоуретерография с введением рентгеноконтрастного веще ।
ства по пиело- или нефропиелостоме является технически простой манипуля-
цией. Как правило, ее выполняют для послеоперационного контроля состоя-
ния чашечно-лоханочной системы оперированной почки и мочеточника.
Уротомография. Томография — послойное рентгенологическое исследо-
вание, с помощью которого из проекции всех последовательных слоев снима-
емого объекта выделяется и сохраняется на пленке проекция одного слоя.
Степень поглощения рентгеновских лучей в различных средах зависит от
плотности среды и толщины слоя, через который проходят рентгеновские лучи.
Кроме того, поглощение также зависит от качества (длины волны) рентгено-
вского излучения. Зависимость поглощения от длины волны рентгеновских
лучей состоит в том, что чем короче длина волны (чем жестче излучение), тем
меньше поглощение, и наоборот, длинноволновые (мягкие) рентгеновские лучи
больше поглощаются. Поэтому перед исследователями встала задача — «доне-
сти» рентгеновские лучи с наименьшими потерями к исследуемому объекту.
Иначе говоря, возникла необходимость получения послойных снимков, кото-
рые устраняли бы тени, создаваемые другими слоями того же объекта и тем
самым позволили бы получить изображение структуры за пределами обычных
рентгенологических возможностей.
Основным срезом при томографии почек является тот, который проходит
через ворота почки, лоханку и почечную паренхиму. Помимо основного среза,
проводят дополнительные через 0,5—1 см.
Проводя томографию при вентродорсальном ходе рентгеновского луча, следу-
ет учитывать, что, хотя левая почка несколько больше правой, тень ее на томог-
рамме может быть равна тени правой почки или быть меньше. Объясняется это
тем, что левая почка расположена ближе к задней стенке туловища. Если на
томограмме, полученной в положении больного на спине, нет четкого изобра-
жения, то исследование проводят в положении больного на животе или на боку.
При полипозиционном исследовании можно по двум проекциям представить
объемное изображение органа, что важно для топической диагностики.
Обзорная томография позволяет определить размеры, форму и расположе-
ние почек, устранить наложение кишечных газов, дифференцировать опухоль
почки от внепочечной, истинные камни мочевой системы отложных, нередко
выявить уратные конкременты.
Специальной подготовки больного к томографии не требуется. Для более
четкой визуализации тени почечной паренхимы непосредственно в ток крови
перед томографией вводят рентгеноконтрастное вещество (нефротомография).
Особенно хорошо удается дифференцировать опухоль почки от солитарной ки-
сты и поликистоза, тени их менее интенсивны, чем тень почечной паренхимы,
и имеют более ровные контуры. В некоторых случаях нефротомография позво-
ляет выявлять аномалии почек, не прибегая к иным методам исследования.
Томографию сочетают с экскреторной урографией и ретроградной пиелогра-
фией, чтобы установить локализацию конкрементов, особенно когда чашечки
проецируются друг на друга либо чашечка на лоханку, для отличия дивертикула
чашечки от туберкулезной каверны. Ее проводят также одновременно с пнев-
моретроперитонеумом для дифференциальной диагностики новообразований
почки и забрюшинного пространства и выявления опухоли или гиперплазии
Обследование урологического больного
69
надпочечника. Томографию комбинируют с пневмоцисто- и пневмоперицис-
тографией для диагностики опухоли мочевого пузыря и предстательной желе-
зы. Это позволяет выявить контуры мочевого пузыря и визуализировать опу-
холь, уточнить глубину ее расположения и протяженность поражения.
Наряду с достоинствами томография имеет и ряд существенных недостат-
ков, связанных с необходимостью выполнять серию томограмм (из-за чего
^Метает доза рентгеновского облучения) вследствие малой толщины выде-
ляемого слоя, а также расположения почек под утлом к фронтальной плоско-
сти тела и на разном уровне относительно друг друга. Новый метод томогра-
фии — зонография характеризуется малыми углами качания рентгеновской
трубки и большей толщиной выделяемого слоя. При зонографии выявляется
зона объекта, а не тонкий слой, как при томографии. Этот метод эффективен
при исследовании главным образом некоторых отделов скелета, желчевыводя-
щей системы, почек и верхних мочевых путей. За счет большей толщины вы-
деляемого слоя изображение органов или элементов скелета на зонограммах
получается целостным и четким, мешающие же тени «размазываются». С умень-
шением угла качания системы, т.е. при переходе от томографии к зонографии,
пропорционально увеличивается толщина выделяемого слоя. При переходе от
минимальных к максимальным углам качания трубки толщина четко выделя-
емого слоя увеличивается приблизительно в 15 раз при круговом «размазыва-
нии» и в 6 раз при линейном.
Основными показаниями к зонографии являются трудности анализа обзор-
ных снимков и урограмм из-за мешающих теней, а также предположение о
наличии патологического процесса в почке с изменением ее размеров, формы
и контуров. Необходимость в ориентировочных послойных снимках до введе-
ния рентгеноконтрастного вещества, а также в измерении тела пациента в рас-
четах уровня расположения почек отсутствует. Уровень среза у пациента с
нормальной массой тела составляет 7 см от плоскости стола, у худых — 6 см, у
тучных — 8~9 см.
Компьютерная томография. При компьютерной томографии доступ-
ное для анализа изображение выводится на экран дисплея и в отличие от обыч-
ного теневого рентгеновского изображения содержит количественную инфор-
мацию о плотности тканей, находящихся в исследуемой плоскости. В
урологической практике компьютерную томографию применяют для диагнос-
тики объемных образований почек, новообразований мочевого пузыря, пред-
стательной железы, поликистоза, камней почек и т.д.
Это наиболее точный из неинвазивных методов определения объема тканей
и органов. Среднее число ошибок при измерении объема почки 3,86%, разре-
шающая способность 0,3—0,5 см, диагностическая точность 94%. Наибольшее
применение компьютерная томография получила при выявлении онкологи-
ческих образований, определении локализации опухоли, ее распространенно-
сти, оценке радикальности выполненной операции и регрессии опухоли под
воздействием лучевой терапии, а также выявлении метастазов. Метод обладает
высокой чувствительностью при дифференциальной диагностике опухоли и
кисты почки. Минимальные размеры выявляемой опухоли почки 2 см. кис-
тозных образований до 0,5 см. Компьютерная томография обладает большой
диагностической точностью при выявлении опухоли надпочечника у больных
70
УРОЛОГИЯ
Глава 3
Рис. 3-13. Компьютерная томограмма. Ки-
ста правой почки.
Рис. 3-14. Компьютерная томограмма. Опу-
холь правой почки.
с артериальной гипертензией неясной этиологии. Метод играет важную роль в
дифференциальной диагностике папиллярной опухоли лоханки и уратного
нефролитиаза, а также при травме почки.
Одной из областей, где получение точного анатомо-топографического изоб-
ражения органов и систем обычными методами представляет значительные
затруднения, является полость малого таза, ограниченная мощными связками,
костными структурами и развитой мускулатурой. При опухолевом процессе в
органах малого таза отмечаются инфильтрация клетчатки, мышц, вовлечение
смежных органов и т.д. Объективная оценка характера поражения, распростра-
нения опухоли, метастатического поражения лимфатических узлов позволяет
разработать рациональный план лечения, контролировать радикальность опера-
тивного вмешательства и эффективность консервативных методов терапии.
Впервые в зарубежной и отечественной практике Н.А. Лопаткин и соавт.
представили результаты применения компьютерной томографии при опухо-
ли мочевого пузыря и предстательной железы и оценили ее возможности
(рис. 3-13, 3-14). Она позволяет выявить опухоль мочевого пузыря и ее интра-
и экстравезикальное распространение, а также поражение тазовых лимфати-
ческих узлов. В некоторых случаях небольшая опухоль мочевого пузыря, вы-
являемая при цистоскопии, оказывается лишь незначительной частью опухо-1
ли, в основном располагающейся в паравезикальной жировой клетчатке.
Минимальные же размеры выявляемой при компьютерной томографии опухо-
ли мочевого пузыря составляли 0,8x0,6x0,5 см. При раке мочевого пузыря этот
метод имеет большое значение в оценке эффективности консервативного ле-
чения, так как с большой точностью позволяет выявить динамику регрессии
опухоли. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы характери-
зуется гомогенностью структуры железы, наличием куполообразного дефекта
наполнения в полости мочевого пузыря. При абсцессе предстательной железы
в ее ткани определяются участки с резко сниженной плотностью. При хрони-
ческом простатите отмечены деформация семенных пузырьков и повышение
плотности парапростатической жировой клетчатки.
Обследование урологического больного
71
В последнее время в урологии, как и других областях клинической медици-
ны, успешно применяют новые методы - компьютерная томография и маг-
нитно-ядерный резонанс. Методы абсолютно не травматичны, относительно
безвредны, не связаны с введением в организм каких-либо вешеств или инст-
рументов извне, позволяет быстро получить результаты — изображение любого
органа в том числе и мочеполовой системы на любой глубине. Методы осо-
бенно ценны при распознавании опухолевых заболеваний.
Урокимография заключается в изучении сократительной способности вер-
хних отделов мочевых путей с помощью подвижной кимографической решетки,
расположенной между обследуемым и рентгеновской пленкой. Исследование
позволяет определить направление волны сокращения и амплитуду этого сокра-
щения. Ритм сокращения определяют по ширине зубцов и длине выемок между
ними. При ритмическом сокращении на соседних полосах урокимограммы на-
блюдается одинаковое число зубцов и одинаковое расстояние между перехвата-
ми. По высоте зубцов можно судить об амплитуде сокращения, которая при
нормальных условиях равна 3—4 мм. Для гиперкинезии верхних отделов моче-
вых путей характерны более высокие зубцы, для атонии — их отсутствие.
В связи с внедрением в практику рентгенотелевизионной пиелоуретероско-
пни и урокинематографии значение урокимографии существенно уменьшилось.
Урокинематография получила широкое распространение как метод ди-
агностики урологических заболеваний, позволяющий изучать двигательную фун-
кцию контрастированных мочевых путей при помощи рентгеновских лучей и
киносъемки. Обычно урокинематографию проводят во время выполнения эк-
скреторной урографии, микционной цистографии и ретроградной пиелогра-
фии. Просмотр фильма позволяет в деталях изучить моторную функцию моче-
вых путей.
Урокинематография имеет большое значение для выявления нарушений
уродинамики, в частности пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса.
Пневморен, пресакральный пневморетроперитонеум, пневмо-
перицистография. Эти методы применяют для выявления наружных кон-
туров почек, надпочечников, мочевого пузыря и предстательной железы.
Пневморен заключается во введении кислорода или углекислого газа в око-
лопочечное пространство путем поясничной пункции, техника которой анало-
гична таковой при паранефральной блокаде. По игле в околопочечную клетчат-
ку медленно вводят от 150 (детям) до 500 мл (взрослым) кислорода или углекислого
газа. Доза вводимого газа у детей определяется их возрастом: до 1 года — 100—
200 мл, от 1 года до 5 лет — 200—400 мл, от 5 ло 8 лет — 400—600 мл и от 8 до 14
лет ~ 600—800 мл. Рентгенограммы выполняют за 15 мин после окончания вве-
дения. Учитывая слабое развитие околопочечной клетчатки, большую величину
почек у детей, особенно раннего возраста, применение пневморена может явиться
причиной возникновения тяжелых осложнений, поэтому в детской урологии
отдают предпочтение пресакрально му пневморетроперитонеуму.
При пресакральном пневморетроперитонеуме газ вводят в рыхлую пресак-
ральную клетчатку, связанную с различными слоями ретроперитонеального
пространства. Промежность пунктируют длинной иглой в точке, отстояшей на
I см кпереди от вершины копчика, под контролем пальца, введенного в пря-
мую кишку в коленно-локтевом положении больного. Непрерывно инъецируя
раствор новокаина, иглу проводят на глубину 10—15 см и медленно вводят по
72
УРОЛОГИЯ
Глава 3
ней 1—1,5 л кислорода, после чего больного осторожно укладывают на живот. ]
Рентгенографические исследования выполняют через 40—60 мин после
инсуффляции кислорода.
Абсолютными противопоказаниями к исследованию являются общее тяже-I
лое состояние больного, декомпенсированная сердечно-сосудистая нелоста-|
точность, острые воспалительные заболевания анальной области, пресакраль-|
ной и забрюшинной клетчатки, капилляротоксикоз, понижение свертываемости ’
крови, тяжелые формы атеросклероза. Относительные противопоказания: ва-
рикозное расширение вен прямой кишки и таза, тяжелые формы гипертони-
ческой болезни.
Пневморетроперитонеум позволяет получить изображение контуров почек,
надпочечников, что особенно ценно при распознавании опухолей надпочеч-;
ников и забрюшинного пространства. Наглядность исследования возрастает
при сочетании его с экскреторной урографией, ретроградной уретеропиелог-
рафией, томографией, ангиографией.
При пневмоперицистографии 500—600 мл кислорода вводят в околопузыр-
ную клетчатку путем надлобковой или промежностной пункции. Отчетливое
изображение стенок мочевого пузыря удается получить при сочетании пнев-
моперицистографии с цистографией.
Почечная ангиография. Вазография почек является наиболее инфор-
мативным методом, позволяющим получить при одном исследовании макси-
мум необходимых сведений. Она используется не только при диагностике за-
болеваний, но и для выбора лечебной тактики, метода и характера терапии.
Транслюмбальная аортография проводится путем пункции аорты со сторо-
ны поясницы. В СССР почечная артериография была внедрена в практику в
1955 г. Н.А. Лопаткиным.
В настоящее время транслюмбальная аортография используется редко, ши-
рокое применение находит трансфеморальная аортография по Seidinger, когда
проводят пункцию бедренной артерии специальной иглой на 1—2 см ниже
пупартовой связки с проведением по ней металлического проводника, а по
нему — ангиографического катетера до уровня отхождения от аорты почечных
артерий (середина тела I поясничного позвонка). По катетеру автоматически
шприцем вводят рентгеноконтрастное вещество.
При почечной артериографии выявляют 4 фазы циркуляции рентгеноконт-
растного вещества в почке: 1-я — артериограмма, когда заполняются аорта,
почечные артерии и их ветви; 2-я — нефрограмма, когда определяется плотная
ткань почечной паренхимы; 3-я — венограмма, выявляются магистральные
почечные вены; 4-я — экскреторная урограмма. Таким образом, этот метод
позволяет выявить морфологическое и функциональное состояние почек и
верхних мочевых путей (рис. 3-15).
Почечная ангиография показана при подозрении на опухоль почки; необ-
ходимости дифференцировать опухоль почки от кисты; гематурии невыяснен-
ной этиологии; гидронефрозе с целью определения сохранности почечной па-
ренхимы и выявления добавочного сосуда; гипертонии неясной этиологии;
нефрогенной гипертензии для установления ее генеза (стеноз, аневризма, ате-
росклеротические изменения почечной артерии); нефроптозе; туберкулезе поч-
ки, когда предполагается ее резекция; опухолях надпочечника.
Обследование урологического больного
73
Рис. 3-15. Почечная артериограмма
В последние годы значительно расширены показания к ангиографии: ее
используют не только в диагностических целях, но и для выбора лечебной
тактики, метода и характера терапии, например при коралловидном нефро-
литиазе или множественных конкрементах чашечки, когда предполагается ре-
зекция сегмента почки и необходимы сведения о ее сосудистой архитектонике.
Почечные артерии отходят от аорты на уровне I поясничного позвонка. Дли-
на почечной артерии колеблется от 4,5 до 7 см, а диаметр ее — от 0,4 до 0,7 см.
В 82% она делится на ветви в 2—2,5 см от ворот почки; в 7% на 2 ветви, в 7%
на 3. в 4% на 4 ветви. На I00 почек добавочные артерии отходили в 7 случаях
к верхнему сегменту ив I0 — к нижнему. Левая почечная артерия 68 раз дели-
лась на 2 ветви, Ю раз на 3, 5 раз на 4 ветви и более. Добавочные артерии слева
к верхнему сегменту наблюдались 5 раз, к нижнему — 8.
Помимо обзорной аортографии, применяют и селективную почечную арте-
риографию (рис 3-16). Она имеет преимущества и недостатки. Селективное
введение сравнительно небольшого количества рентгеноконтрастной жидко-
сти значительно улучшает изображение мелких ветвей почечной артерии бла-
годаря равномерному распределению во всех ее ветвях и усиливает контрасти-
рование почечной паренхимы; на артериограммах отсутствуют наслоения тени
сосудов соседних органов. Однако в связи с тем, что существуют различные
варианты отхождения почечных артерий от аорты, на селективных артериог-
раммах может быть получено изображение, изменяющее обычную картину.
Дефект наполнения, обусловленный незаполненном сегментарной артерии.
74
УРОЛОГИЯ
Глава 3
обычно имеет четкие границы, но может иметь и размытые края. При оши-
бочной интерпретации таких артериограмм дефекты наполнения могут при-
ниматься за аваскулярную опухоль, кисту почки или ее инфаркт. При селек-
тивной катетеризации артерии на артериограмме может наблюдаться усиление
сосудистого рисунка, а в нефрологической фазе — увеличение тени в этом
участке почки. Такая рентгенологическая картина без предварительной обзор-
ной аортографии может быть ошибочно принята за опухоль почки. Поэтому
селективную артериографию следует применять только после обзорной аор-
тографии Вазографическиое исследование, начатое с обзорной аортографии,
позволяет получить представление о типе магистральных почечных артерий,
что важно при последующей селективной артериографии и для определения
возможности выполнения органосохраняющей операции (резекция почки), о
патологическом процессе в пораженной и состоянии контралатеральной поч-
ки, наличии или отсутствии метастазов опухоли. При одном исследовании
урографическая фаза аортографии позволяет получить представление о состо-
янии чашечно-лоханочной системы почки и мочеточников. При дополнитель-
ном введении небольшого количества рентгеноконтрастного вещества получа-
ют сочетанное изображение сосудистой системы и верхних мочевых путей, что
важно при выявлении вазоренальных аномалий (синдром Фроли и т.д.).
Почечная венография. Техника выполнения почечной венографии иден-
тична методике венокавографии, но в нижнюю полую вену вводят сосудистый
катетер с дугообразно изогнутым концом. После удаления металлического про-
водника путем продвижения катетера по нижней полой вене удается ввести
изогнутый конец в почечную вену с нужной стороны. Для получения хорошего
Обследование урологического больного
75
Рис. 3-17. Почечная венограмма (в норме)
изображения почечной вены достаточно 10—12 мл рентгеноконтрастного ве-
щества (рис. 3-17). Почечная селективная венография показана при опухоли
почки, различных формах артериальной гипертензии, подозрении на веноз-
ную почечную гипертензию, частым признаком которой является варикоцеле.
При необходимости почечную венографию сочетают с венотонометрией. Давле-
ние крови в нижней полой вене обычно колеблется от 40 до 100 мл вод. ст.,
в почечных венах — от 90 до 140 мл вод. ст. Флебологическое исследование
почек в настоящее время находит все более широкое применение не только
при заболеваниях почечных вен, но и как дифференциально-диагностический
тест при артериальной гипертензии любой этиологии.
Тазовая артериография. Этот метод используют для распознавания
новообразований органов малого таза. По методике выполнения это исследо-
вание аналогично трансфеморальной артериографии. Метод позволяет соста-
вить представление о локализации опухоли и степени прорастания стенки
мочевого пузыря и окружающих тканей.
Тазовая венография. Метод показан для определения стадии рака мо-
чевого пузыря, предстательной железы, а также степени раковой инфильтра-
ции околопузырной клетчатки и соседних органов. Данный метод исследова-
ний позволяет установить причину венозного стаза в тазовой области и нижних
конечностях, распознать тромбоз, его локализацию и протяженность в круп-
ных тазовых венах.
76
УРОЛОГИЯ
Глава 3
Рис. 3-18. Восходящая цистограмма у мальчика (в норме).
При тазовой венографии рентгеноконтрастное вещество вводят внутривен-
но (в бедренные вены, в глубокую и поверхностную тыльные вены или в ка-
вернозные тела полового члена) или внутрикостно (в костный мозг горизон-
тальных ветвей лобковых костей или вертелов бедра).
Л и м ф а д е и о а н ги огр а ф и ю таза и забрюшинного пространства применя-
ют для обнаружения метастазов злокачественных опухолей мочеполовых орга-
нов в лимфатических узлах.
В качестве рентгеноконтрастного вешества используют масляные препара-
ты — йодолипол, этидол, липоидол, которые вводят очень медленно в лимфа-
тические сосуды тыла стопы.
На нормальной лимфаденоангиограмме лимфатические узлы могут иметь
различную величину и форму. Тень неизмененного лимфатического узла гомо-
генна. Интерпретация лимфаденоангиограмм затруднена при острых и хрони-
ческих воспалительных процессах в лимфатических узлах. Возможные осложне-
ния — жировая эмболия легких, лимфангиты и лимфадениты. Профилактикой
осложнений является строгое соблюдение методики исследования: медленное
введение препарата только в лимфатический (а не в венозный) сосуд, рентге-
нологический контроль легких после исследования, а также профилактичес-
кое назначение антибиотиков.
Цистография может быть нисходящей (при экскретной урографии) и вос-
ходящей (ретроградной) (рис. 3-18). Чаше всего применяют следующие виды
ретроградной цистографии.
Обследование урологического больного
77
1. Цистография с жидким рентгеноконтрастным веществом позволяет выя-
вить дивертикул мочевого пузыря, рентгенонегативный камень, опухоль, ано-
малии развития, травму, туберкулез мочевого пузыря и т.д.
2. Цистография с газообразным рентгеноконтрастным веществом (кисло-
род) показана при рентгенонегативном камне мочевого пузыря, доброкаче-
ственной гиперплазии (аденоме) предстательной железы.
3. Цистография с комбинированным контрастированием жидким рентгено-
контрастным препаратом и кислородом (введение в мочевой пузырь 20 мл 40%
раствора жидкого рентгеноконтрастного вещества, а затем 100—150 мл кисло-
рода) позволяет выявить доброкачественную гиперплазию (аденому) и рак пред-
стательной железы, опухоль и камни мочевого пузыря (рис. 3-19).
4. Осадочную цистографию осуществляют введением в мочевой пузырь
50—100 мл 10—15% суспензии сульфата бария, а после его отмывания через
30-40 мин 100—150 мл кислорода. Метод позволяет получить изображение
опухоли мочевого пузыря, так как на измененной поверхности опухоли ба-
рий задерживается, а с нормальной слизистой оболочки мочевого пузыря
полностью смывается.
У детей восходящая цистография чаще сочетается с уретрографией, что по-
зволяет получить достаточно полную информацию о наличии нарушения уро-
динамики в нижних отделах мочевых путей.
Для уретроцистографии используют 10—20% растворы йодсодержащих ве-
ществ и крайне редко — газообразующие вещества (образующие кислород, уг-
лекислый газ). Целесообразно выполнение этого исследования под контролем
электронно-оптического преобразователя или использование крупнокадровой
цистоурегрографии.
78
УРОЛОГИЯ
Глава 3
Противопоказанием к ретроградной цистографии являются острые воспа-
лительные заболевания мочеполовых органов.
Уретре гр афия бывает нисходящей (микционной) и восходящей. Реко-
мендуется использовать оба вида этого исследования. Показания: повреждение
или заболевание мочеиспускательного канала. Исследование выполняют в по-
ложении больного на спине, при этом левая нога согнута и отведена кнаружи, а
правая вытянута. Половой член натягивают параллельно левому бедру так, что-
бы тень контрастированного мочеиспускательного канала проецировалась на
мягкие ткани бедра. При ретроградной уретрографии рентгеноконтрастное ве-
щество вводят в уретру шприцем Жане. При микдионной (антеградной) урет-
рографии снимок делают в момент мочеиспускания. Обычно это исследование
является завершающей стадией экскреторной урографии (после нисходящей
цистографии) или восходящей цистографии с жидким рентгеноконтрастным
веществом.
Генитография — сочетание вазографии, эпидидимографии и везикулог-
рафии. Везикулография - рентгенография заполненных контрастным веще-
ством семенных пузырьков — позволяет получить представление о деталях их
анатомического строения, наличии и отсутствии в них деструктивных и других
изменений. Метод показан при подозрении на опухоль семенных пузырьков,
для диагностики туберкулез^ семенных пузырьков и предстательной железы, а
также при определении прорастания раковой опухолью предстательной желе-
зы и шейки мочевого пузыря. Восходящую везикулографию выполняют путем
катетеризации семявыбрасывающих протоков или путем пункции семявыно-
сящих протоков. Используют преимущественно маслянистые контрастные ве-
щества. При введении рентгеноконтрастного вещества по семявыносящему
протоку в обратном направлении получают изображение придатка яичника -
эпидидимография. В некоторых случаях возникают показания к проведению
вазографии (контрастирование только семявыносящего протока).
Простатографию выполняют одновременно с проведением экскретор-
ной урографии, цистографии, перицистографии, при которых, кроме изобра-
жения мочевого пузыря, могут быть выявлены контуры предстательной желе-
зы, если она увеличена и выдается в просвет мочевого пузыря.
При выполнении простатографии путем трансректальной или транспери-
неальной пункции предстательной железы и введения в ее ткань контрастного
вещества обычно получают кратковременную визуализацию предстательной
железы и окружающих ее вен.
Радиоизотопные методы исследования. Применение в урологии
методов радиоизотопной индикации с целью диагностики различных заболе-
ваний к настоящему времени получило очень широкое распространение. Про-
стота выполнения, атравматичность исследований для больных в сочетании с
высокой информативностью результатов способствовали включению этих ме-
тодов в обязательный комплекс обследования. С помощью большинства ра-
диоизотопных методов получают не только дополнительные сведения о функ-
ционально-структурном состоянии мочеполовых органов, но и оригинальную
диагностическую информацию, которую нельзя получить с помощью других
видов исследования.
Применяемые в настоящее время в урологии методы радиоизотопного ис-
следования образуют девять диагностических направлений (табл. 3-1).
Обследование урологического больного
79
Таблица 3-1. Общая характеристика радиоизотопных методов исследования, применяе-
мых в урологии, по диагностическим направлениям
Объект основной диагностической информации (диагностическое направление) Метод исследоввния Используемые рад но ди агностические препараты
Состояние почечного крово- обращения Непрямая радиоизотопная реноангиография 99ттс- или ,3,1-альбумин
Интенсивность канальцевой секреции Радиоизотопная реногра- фия (I вариант) 1311- или ,231-гиппуран
Интенсивность клубочковой фильтрации Радиоизотопная ренография (II вариант) ”тТс- или |13пЧп-ДТПА
Функционально-структурное состояние почечной паренхимы Динамическая и статичес- кая почечная сцинтиграфия 1311- или ,231-гиппуран "тТс-ДМСА
Состояние уродинамики вер- хних мочевых путей Радиоизотопная реногра- фия, динамическая почеч- ная сцинтиграфия 1311- или ,231-гиппуран
Состояние эвакуаторнон фун- кции мочевого пузыря Радиоизотопная урофло уметрия ,3,1- или ,231-гиппуран
Функционально-структурное состояние: I околощитовидных желез надпочечников, яичек Сцинтиграфия околощито- видных желез Сцинтиграфия надпочеч- ников, яичек 758е-метионин 1311-19-йод-холестерол Тс-пертехнетат
Наличие метастазов злокаче- ственных опухолей мочеполо- вых органов в: мозг печень легкие тимфатические узлы костную систему Сцинтиграфия мозга Сцинтиграфия печени Сцинтиграфия легких Непрямая лимфосцинтиг- рафия Сцинтиграфия скелета 99ттс- пертехнетат I98Au- или 99тТс-коллоид "тТс-макроагрегат альбу- мина ,98Аи-коллоид "Тс-пирофосфаз
Содержание в плазме крови ренина, паратгормона, люте- инизирующего, фолликулос- тимулирующего, соматроп- ного гормонов, пролактина, эстрадиола, тестостерона, простагландинов, адренокор- тикотропного гормона, каль- цитонина и других веществ Радио иммунологические методы Соответствующие радио- иммунологические наборы для исследований
80
УРОЛОГИЯ
Глава 3
Для выполнения этих исследований используют три вида специальных ап-
паратов. К первому относятся у-камеры различных систем. Это наиболее слож-
ная по конструкции быстродействующая аппаратура позволяет непрерывно
регистрировать радиоактивное излучение, идущее от исследуемого органа или
области, а затем воспроизводить на телевизионном экране статическое или
динамическое изображение (сцинтиграфия) этого органа или области. Изоб-
ражение фотографируют специальной камерой, количественную обработку
информации производят с помощью электронно-вычислительной машины,
соединенной с у-камерой.
Ко второму типу аппаратов относятся радиоциркулографы — системы с 2-4
датчиками радиоактивности. Динамика излучения над исследуемым участком
тела регистрируется в виде соответствующих кривых (с помощью самописцев).
Аппараты подобного типа чаще всего применяют для исследования функцио-
нального состояния почек и нередко называют ренографами. Третий тип аппа-
рата — счетчики а- и р- излучения — используют для исследования радиоактив-
ности жидкости (плазма, сыворотка крови, моча и др.) и в рациобиохимических
исследованиях для определения содержания различных веществ. Особое зна-
чение в радиоизотопных исследованиях имеет объективная количественная
оценка получаемых результатов. Она состоит в расчете специальными матема-
тическими методами констант скорости прохождения меченых соединений через
сосудистое русло почки, интенсивности канальцевой секреции и клубочковой
фильтрации, скорости выделения препаратов из почки и мочевого пузыря.
Кроме того, после проведения сцинтиграфии в у — камере получаемые изобра-
жения внутренних органов или областей анализируют с помощью специализи-
рованных компьютеров. Это позволяет оценить функционально-структурное
состояние не только органов в целом, но и отдельных их участков. В совре-
менных у-камерах возможна запись полученного изображения на видеомагни-
тофонную ленту.
Непрямая радиоизотопная реноангиография. Принцип метода ос-
нован на исследовании процесса прохождения меченого соединения через сосу-
дистую систему почек. Методика исследования заключается во внутривенном
введении 99тТс- или 131 Пальбу мина и непрерывной регистрации радиоактивно-
сти над почками в течение 30—60 с с помощью у-камеры или радиоциркулогра-
фа. Получаемая в результате исследования кривая называется непрямой радио-
изотопной реноангиограммой и состоит из двух участков (рис. 3-20) -
восходящего, или «артериального», и нисходящего, или «венозного». Первый
отражает процесс заполнения препаратом артериального русла, второй — вы-
ведения препарата по венозным коллекторам после внутрипочечной циркуля-
ции по капиллярному руслу. В норме скорость кровенаполнения сосудистого
русла составляет 0,1 с'1, выделения — 0,09 с-1 .
Показания к применению метода: необходимость оценки формы и степени
нарушения почечного кровообращения в магистральных сосудах и капилляр-
ном русле почки.
Радиоизотопная ренография. / вариант (с применением тубулотроп-
ного соединения). Принцип метода основан на исследовании активной каль-
циевой секреции меченого препарата почкой и его выведения из лоханки.
Методика исследования (при внутривенном введении 13,1- или ,231-гиппурана)
Обследование урологического больного
81
Рис. 3-20. Непрямая радиоизотопная рентгенограмма. Хронический пиелонефрит слева.
заключается в непрерывной регистрации уровня радиоактивности над облас-
тью почек в течение 15—30 мин с помощью радиоциркулографа.
Получаемая в результате исследования кривая называется ренограммой и
состоит из двух участков (рис. 3-2!) — восходящего, или «секреторного», и
нисходящего, или «эвакуаторного». Первый участок отражает процесс избира-
тельного и активного накопления гиппурана, растворенного в крови, клетка-
ми эпителия проксимальных почечных канальцев, второй — выведение пре-
парата из чашечно-лоханочной системы через мочеточник. При специальной
количественной обработке ренограммы определяют следующие параметры:
скорость канальцевой секреции (в норме 0,12 мин-1), время прохождения
препарата через почечную паренхиму (в норме 6 мин), скорость выведения его
из почки (в норме 0,1 мин-1). Учитывая стабильность объема распределения
гиппурана в организме (около 17% от массы тела), на основании показателей
скорости канальцевой секреции рассчитывают раздельный почечный клиренс
этого препарата (в мл/мин на 1 кг массы тела). Сумма показателей раздельно-
го почечного клиренса правой и левой почки дает показатель суммарного по-
чечного клиренса гиппурана, в норме составляющего 15—22 мл/мин на 1 кг
массы тела.
82
УРОЛОГИЯ
Глава 3
Рис. 3-21. Радиоизотопная ренограмма. Хроническая почечная недостаточность
Обычно при проведении радиоизотопной ренографии третий датчик радис
циркулографа устанавливают над областью сердца. Получаемая в процессе 1
писи кривая отражает тотальный клиренс меченого гиппурана. В норме Э1
величина (в мл/мин на 1 кг массы тела) совпадает с показателем суммарно!
почечного клиренса; при нарушении функции почек величина тотального кл»
рейса больше, что отражает включение экстраренальных факторов очи щен г
организма.
Показанием к применению радиоизотопной ренографии является необхс
димость оценки очистительной способности канальцевого аппарата почек
уродинамики верхних отделов мочевых путей. Радиоизотопная ренографг
является также важным методом первичного (отборочного) обследования бол1
ных с подозрением на патологические изменения в мочевой системе.
Наиболее частыми симптомами функциональных нарушений являются сн)
жение очистительной способности канальцевого аппарата почки, замедлен»
скорости выведения из почки, часто имеется комбинация этих симптомов.
Нвариант (с применением гломерулотропно!о соединения). Принцип mi
тода основан на исследовании процесса клубочковой фильтрации мечено)
соединения, тропного к почечным клубочкам.
Методика исследования (при внутривенном введении комплекса 99пГГс- ш
ИЗт1п-ДТПА) заключается в непрерывной регистрации радиоактивности к
почками в течение 15—30 мин с помощью радиоциркулографа.
Получаемая ренограмма в норме состоит из двух участков — восходящего
нисходящего. Первый участок (1—2 мин) отражает процесс заполнения поче1
ных клубочков меченым ДТП А, второй выведение из почки с мочой пр<
фильтрованного препарата. В норме скорость клубочковой фильтрации ci
ставляет 0,03 мин1. Учитывая стабильность распределения ДТПА в организм
(7,5% от массы тела), на основании показателей скорости фильтрации рассч)
Обследование урологического больного
83
Рис. 3-22. Динамические нефросцинтиграммы (а, б, в) и компьютерная ренограмма (г) при
неизменной функции почек (в норме)
тывают раздельный почечный клиренс меченого ДТПА (в мл/мин на I кг мас-
сы тела). С помощью третьего датчика радиоциркулографа, устанавливаемого
над областью сердца, регистрируют кривую тотального клиренса меченого
ДТПА. В норме эта величина (в мл/мин на I кг массы тела) совпадает с сум-
марным почечным клиренсом; при нарушении функции почек величина то-
тального клиренса ДТПА больше, что отражает участие экстраренальных фак-
торов в очищении плазмы крови.
Динамическая почечная сцинтиграфия. Принцип метода основан
на исследовании функционального состояния почек путем регистрации ак-
тивного поглощения почечной паренхимой меченых нефротропных соедине-
ний и выведения их по верхним отделам мочевых путей.
Методика исследования (при внутривенном введении меченого гиппурана)
заключается в непрерывной регистрации радиоактивности над областью почек
с помощью детектора у-камеры. Получаемая информация записывается в маг-
нитной памяти компьютера, и после окончания исследования на экранах спе-
циальных телевизионных мониторов воспроизводится изображение различных
этапов прохождения меченых нефротопных соединений через почки. В норме
84
УРОЛОГИЯ
Глава 3
к 3—5-й минуте после введения меченого гиппурана появляется изображение
почечной паренхимы, активно накапливающей препарат (рис. 3-22, а—г). Ч<
рез 5—6 мин контрастность изображения паренхимы снижается; меченое с(
единение заполняет чашечно-лоханочную систему, а затем, через 11—15 мин
мочевой пузырь.
С помощью специальной математической обработки на компьютере дина
мику прохождения радиоиндикатора можно воспроизводить в виде компьк
терных ренограмм и рассчитывать ее в показателях раздельного почечно!
клиренса.
Подобным же образом можно проводить динамическую нефроснинтигра
фию с гломерулотропными соединениями (99тТс- или 1,3т1-ДТПА).
Основная семиотика патологических нарушений, выявляемых с помошь
динамической нефросцинтиграфии, состоит в тотальном (или регионарном)
снижении плотности накопления меченых соединений почечной паренхимой
тотальном (или регионарном) замедлении процесса выведения из почки, чаи
имеются комбинированные нарушения.
Показанием к применению этого метода исследования является необхоли
мость изучения функциональной активности различных участков почечнс
паренхимы, что имеет большое диагностическое значение при разных уроло
гических заболеваниях.
Радиоизотопная диагностика метастазов опухолей мочепол(
вых органов. Особое значение в онкоурологии имеет радиоизотопная диа
ностика метастазов злокачественных опухолей мочеполовых органов. С пом<
шью этих методов удается определить метастатическое поражение в среднем
на 4~7 мес раньше, чем при использовании других методов исследовани
Принципы этих методов основаны на активном поглощении меченых соед»
нений метастатическими очагами (скелет, мозг, легкие, печень). Сцинтигра
фические признаки поражения лимфооттока (непрямая лимфосцинтиграфия
используют в диагностике метастазов опухолей в лимфатические узлы; затруд
нение прохождения меченых соединений через венозные коллекторы нижнс
полой вены — в диагностике опухолевых тромбов (непрямая радиоизотопная
нижняя венокавография).
Радиоизотопную остеосцинтиграфию проводят с фосфатными меченых'
соединениями, она позволяет выявить остеобластические метастазы примерно
на 6—8 мес раньше, чем рентгенография.
Радиоиммунологические методы исследования. Основным прш
ципом выполнения этих методов является использование иммунологическо
реакции антиген — антитело, для чего применяют специальные наборы ре;
гентов, каждый из которых имеет строгую избирательную чувствительность
исследуемому веществу. Достоинством радиоиммунологических методов si
ляется определение содержания исследуемых веществ в малых количеств;
крови и мочи. Использование радиоактивных меток в наборах обеспечивает
высокую точность результатов. При этом обычно определяют содержание т;
ких биологически активных веществ, которые не удается обнаружить при hi
пользовании обычных биохимических методов исследования.
Достоинство радиоизотопных методов исследования состоит.также в отсу
ствии противопоказаний к применению и низкой лучевой нагрузке (в сотни
раз меньшей, чем при рентгенологическом обследовании).
Обследование урологического больного
85
Это позволяет использовать радиоизотопные методы и в послеоперацион-
ном периоде, а также в целях неотложной диагностики, проводя исследования
при необходимости многократно при любом состоянии больного.
Ультразвуковые методы исследования. В последние годы в уроло-
гии стали применять методы ультразвуковой диагностики (эхография). Они ос-
нованы на регистрации с помощью радиоэлектронной аппаратуры сигналов,
отраженных на границах тканей и органов, отличающихся акустическими пара-
метрами (скорость распространения в них ультразвуковых волн, коэффициенты
поглощения и отражения). Создан ряд ультразвуковых диагностических аппара-
тов, с помощью которых можно выполнить одно- и двухмерную эхографию.
Одномерную эхографию проводят при неподвижном состоянии излучателя и
получают сведения о сравнительной однородности тканевых структур и глубине
их залегания в виде отраженных сигналов различной амплитуды. О наличии
патологического процесса свидетельствуют изменения линейной протяженнос-
ти и амплитуды отраженных ультразвуковых импульсов. При возвратно-посту-
пательных движениях датчика (двухмерная эхография) на экране электронно-
туевой трубки появляется изображение срезов исследуемого участка тела или
органа в виде световых пятен. Эхографические картины документируют на
фотопленке или фотобумаге. Таким образом, эхография позволяет получить
документальную информацию о размерах, глубине расположения, взаимоот-
ношении нормальных органов и тканей, а также о локализации, величине и
структуре патологических изменений в них (рис. 3-23).
Число инструментальных методов диагностики заболеваний органов мочепо-
ловой системы у детей увеличивается с каждым годом. Многие из них далеко не
безразличны для растущего детского организма. Вот почему для каждого ребенка
нужно выбрать только те методы, которые в данном наблюдении дадут наиболь-
шую информацию для установления правильного диагноза. Начинать обследова-
ние следует с наименее травматичных методов, которые позволяют получить
достаточно полную информацию. К более сложным видам исследования целе-
сообразно прибегать только при неясности диагноза.
Правильность плана обследования, обоснованность объема и последова-
тельность используемых методов также важны и при обследовании взрослых.
Исходя из задач обследования (выявить заболевание, установить его этиоло-
гию и патогенез, «участие» в урологическом заболевании других органов и
систем организма, определить имеющиеся осложнения и вероятный прогноз
заболевания, выбрать оптимальный способ лечения, оценить его результаты,
обеспечить динамический контроль в ходе диспансерного наблюдения), врач
обязан стремиться получить максимально полную информацию с помощью
минимального числа возможных методов. При этом следует отдавать предпоч-
тение тем методам, проведение которых не связано с возможностью каких-
либо осложнений (ультразвуковое исследование, урофлоуметрия, радиоизо-
топные исследования), и начинать с них обследование. Из инструментальных
и рентгенологических методов следует в первую очередь применять наиболее
информативные и менее травматичные. Так, при нефункционируюшей почке
или гидронефрозе нередко методом выбора окажется не ретроградная уретеро-
пиелография, а ангиография, при опухоли почки комплексное ангиографи-
ческое исследование может стать основным и позволит отказаться от предва-
86
УРОЛОГИЯ
Глава 3
б
Рис. 3-23. Ультразвуковые сканограммы (эхограммы).
а - нормальная почка (продольный срез); б - нормальный мочевой пузырь (поперечим
срез).
рительной экскреторной урографии и т.п. Необходимо подчеркнуть, что об-
щеклиническая часть обследования, доступная каждому врачу (детальный i1
внимательный расспрос больного, правильная оценка жалоб и особенностей
истории жизни и настоящего заболевания, последовательное проведение ос-
мотра, оценка комплекса выявленных признаков болезни), в большинстве слу-1
чаев позволяет поставить правильный диагноз и свести к минимуму число
необходимых в дальнейшем обследовании методов. Таким образом, представ-
ленная в данной главе последовательность обследования урологического боль-
ного не является строго фиксированной и меняется в зависимости от клини-
ческих особенностей заболевания и индивидуальных особенностей больного
гм
4
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК,
МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Аномалии развития мочеполовых органов составля-
ют более 30% всех врожденных пороков развития чело-
века, у детей - 35—40%.
Пороки развития мочеполовых органов подразделя-
ют на единичные и множественные, легкие (не прояв-
ляющиеся клинически в течение всей жизни) и тяже-
лые (порой несовместимые с жизнью).
Люди с аномалией мочеполовых органов могут в те-
чение многих лет не подозревать о наличии у них поро-
ка развития. Однако в большинстве случаев при анома-
лиях мочевых путей регистрируется нарушение пассажа
мочи, что способствует развитию воспалительных про-
цессов, камнеобразованию, атрофии почечной парен-
химы и почечной недостаточности. Причиной разви-
тия хронических воспалительных заболеваний почек и
мочевых путей у большинства людей являются врож-
денные уропатии.
Вследствие тесной эмбриогенетической связи моче-
вой и половой систем человека аномалии мочевой сис-
темы в 33% сочетаются с пороками развития половых
органов.
Основой развития почки служат три структуры: про-
нефрос. метанефрос и мезонефрос. Пронефрос, явля-
ясь онтогенетическим остатком экскреторной систе-
мы низших позвоночных, образуется 6—10 парами
канальцев, соединяемых мезонефральным протоком,
который называется вольфовым протоком, или пер-
вичным каналом.
Мезонефрос развивается из мезобластической промежуточной
клеточной массы и имеет функционирующие клубочки и каналь-
цы, оканчивающиеся у пронефротического вольфова протока. Ме-
зонефрос возникает вначале на уровне верхних дорсальных сег-
ментов, а затем в процессе быстрого развития ею каудальный отдел
располагается на уровне Ill поясничного сегмента. В это время
мезонефрос имеет уже функционирующие клубочки и собиратель-
ные канальцы. На 12—14-й неделе внутриутробной жизни наступа-
ет его атрофия. Остается лишь небольшая часть собирательных
88
УРОЛОГИЯ
Глава 4
канальцев, сохраняющаяся у женщин в виде гартнерова хода, а у мужчин в виде параэпмдиам-
миса.
На 4-й неделе внутриутробной жизни плода пронефрос редуцируется и сохраняется только
проток первичной почки (вольфов проток), который, открываясь в клоаку, продолжает расти
вдоль всей длины нефрогенной хорды.
Метанефрос состоит нз секреторной и собирательной систем. Он появляется в период атро-
фии мезонефроса в виде нефрогенной хорды (почечной бластемы) в каудальной части эмбриона.
Параллельно с этим образуются первичные собирательные элементы за счет билатерального по-
явления дивертикулов из мезонефрального, или вольфова, протока. Мочеточниковый зачаток
(метанефротический дивертикул) растет в краниальном направлении и в последующем образует
мочеточник. Окруженный метанефрогенной бластемой мочеточник путем деления верхнего сво-
его конца дает начало росту лоханки и чашечек, а при дальнейшем делении — собирательных
канальцев почки.
Секреторная система почки состоит из мезонефрогенной бластемы, а экскреторная — из
остатка вольфова тела В дальнейшем происходит инкапсуляция капиллярных клубочков.
Из метанефрогенной бластемы образуется кора почкн. Она покрывает основания пирамид к
имеет дольчатую поверхность. Распространяясь к центру почки между пирамидами мозгового
вещества, кора образует бертинневы колонны (почечные столбы).
На 5—6-й неделе внутриутробной жизни от вентрального урогенитального сегмента клоаки
берет начало мочеточниковый зачаток, который в последующем образует мочеточник. Вольфов
канал превращается в мочеточннково-пузырный сегмент. Почка 6-месячного плода имеет доль-
чатое строение, маленькую лоханку, ио значительно развитые корковый и мозговой слои па-
ренхимы
Устья мочеточников смещаются вверх, открываясь в боковые углы мочепузырного треуголь-
ника. Вольфов канал образует также задний отдел мочеиспускательного канала, семявыносящие
протоки, придатки яичек, семенные пузырьки.
Особенности перемещения почек из таза в поясничную область позволяют понять происхож-
дение ряда почечных аномалий. Своеобразный подъем почек происходит между 7-й и 8-й неде-
лей эмбрионального развития. Располагающиеся низко в тазу почки своими лоханками обраще-
ны кпереди и кнаружи. В дальнейшем по мере перемещения вверх почки поворачиваются вокруг
своей продольной оси, прн этом происходит ротация чашечно-лохаиочиой системы; вначале
чашечкн обращены киутрн, затем — кпереди и, наконец, когда почки достигают своего нормаль-
ного местоположения - кнаружн. Окончательное формирование кровоснабжения почки проис-
ходит на 8—9-й неделе внутриутробного развития за счет сосудов, отходящих от аорты и нижней
полой вены на уровне III поясничного сегмента. До этого периода нефрогенная бластема полу-
чает кровь по сосудам, расположенным более каудально
Магистральные почечные сосуды входят в почку через почечный синус, однако почти у 2595
людей, помимо этих почечных сосудов, имеются добавочные артериальные сосуды, идущие к
верхнему или нижнему сегменту почки.
Прн нарушении нормального эмбриогенеза органов мочевыделения возникают различные
виды аномалий
КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛИЙ ПОЧЕК
Многообразие компонентов создает почву для нарушения течения слажен-
ного и многоэтапного эмбриогенеза органов мочевыделительной системы, вслед-
ствии чего и возникают многочисленные пороки развития. Для каждого из
них характерны особенности клинического течения, диагностики и лечебной
тактики. Существует многообразие классификаций пороков. Наиболее рас-
пространенной является классификация НА. Лопаткина. Она предлагает вы-
делять следующие важные группы аномвлий почек: 1) аномалии почечных
сосудов, артериальных стволов; 2) аномалии количества почек; 3) аномалии
расположения величины и формы почек; 4) аномалии структуры почки; 5)
сочетанные аномалии почек.
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов
89
Аномалии почечных сосудов. Врожденные изменения почечных со-
судов диагностируются при различных почечных аномалиях (диспластичес-
кая, удвоенная, дистопированная почка, поликистоз почек и др.), а также в
виде самостоятельных аномалий. Причиной их является персистенция отдель-
ных элементов в ходе эмбриогенеза сосудистой системы почек: остановка их
развития или сохранение структур, подвергающихся редукции в процессе эм-
бриогенеза.
Врожденные изменения почечных артерий. Их можно разделить на аномалии
количества, расположения, формы и структуры артериальных стволов. Среди
аномалии количества артерий наибольшее практическое значение имеют доба-
вочная почечная артерия, которая отличается меньшими размерами по срав-
нению с основной и направляется к верхнему или нижнему сегменту почки;
двойная почечная артерия, когда почка получает кровоснабжение из двух рав-
ноценных по калибру сосудов; множественные артерии, характерные для под-
ковообразной почки или для различных видов почечной дистопии.
Добавочные двойные почечные артерии, перекрещивая верхние отделы вер-
хних мочевых путей, чаше всего мочеточник, могут стать причиной нарушения
оттока мочи из почки, ее гидронефротической трансформации (рис. 4-1. 4-2).
Наличие множественных почечных артерий необходимо учитывать при опера-
тивных вмешательствах на подковообразной или дистопированной почке.
К аномалиям расположения (дистопия) почечной артерии относят ее низкое
отхождение от аорты — поясничная дистопия, отхождение от общей подвздош-
ной артерии — подвздошная дистопия,
отхождение от внутренней подвздош-
ной артерии — тазовая дистопия.
К аномалиям формы и структуры
артериальных стволов относятся: ко-
ленообразная почечная артерия; анев-
ризмы почечных артерий (односто-
ронние и. редко, двусторонние),
обычно располагающиеся в главной
почечной артерии и ее ветвях, иногда
в добавочных артериальных сосудах;
фибромускулярный стеноз почечной
артерии — результат избыточного раз-
вития фиброзной мышечной ткани в
стенке почечной артерии. Фибромус-
кулярный стеноз, который может быть
одно- и двусторонним, локализуется
в средней трети артерии, иногда по-
ражает добавочные почечные артерии
(чаше наблюдается у женщин).
Эти виды врожденных изменений
почечных артериальных сосудов не-
редко являются причиной наруше-
ния кровоснабжения почки и этио-
логическим фактором вазоренальной
Рис. 4-1. Брюшная аортограмма.
90
УРОЛОГИЯ
Глава 4
Рис. 4-2. Экскреторная урограмма того же больного. Гидронефроз слева
артериальной гипертензии. Аневризма почечной артерии также клинически
может проявляться почечными кровотечениями.
Промежуточное положение между аномалиями артериальных и венозных
сосудов почки занимает врожденная артериовенозная фистула. Клинически
она может проявляться артериальной гипертензией, почечными кровотечени-
ями, сердечной недостаточностью.
Диагностика и лечение различных видов врожденных изменений артери-
ального русла почек рассматриваются в главах, посвященных нефрогенной
артериальной и венозной гипертензии в почке.
Врожденные изменения почечных вен. Их происхождение тесно связано с
нарушением развития нижней полой вены.
Аномалии правой почечной вены (множественные вены, впадение гонад-
ной вены в почечную вену справа) редки. Они объясняются тем, что указанная
вена в процессе эмбриогенеза не претерпевает заметной трансформации.
Левая почечная вена в отличие от правой состоит из эмбриологически раз-
личных структур, поэтому развитие ее нередко нарушается: сохраняются обе
бранши левого края венозного кольца (кольцевидная левая почечная вена),
регрессии подвергается только вентральная ветвь, а дорсальная остается и,
таким образом, левая почечная вена располагается ретроаортально. В резуль-
тате нарушения процесса регрессии и смещения вправо суб- и супракардиаль-
ных венозных систем возникает такой вид аномалии, как экстракавальное впа-
дение левой почечной вены.
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов
91
Рис. 4-3. Венограмма почки. Множественные почечные вены, в одну из них впадает яичко-
вая вена.
К аномалиям количества почечных вен относят добавочную почечную вену и
множественные вены почек (рис. 4-3). Клиническое значение этих аномалий
состоит в том, что поражение одного из множественных стволов может выз-
вать нарушение гемодинамики по всей венозной системе почки, хотя ни сама
добавочная вена, ни тем более ее поражение не выявляются при венографии.
При раке почки опухолевый тромб может распространиться лишь по одно-
му из венозных стволов и контрастирование интактного венозного ствола во
время почечной венографии создаст неправильное представление о стадии
бластоматозного процесса в почке, что чревато опасными осложнениями (от-
рыв опухолевого тромба при выполнении нефрэктомии).
Варианты формы и расположения почечных вен. В норме гонадная вена слева
впадает в почечную вену, а справа в нижнюю полую вену. Однако в 10%
случаев правая гонадная вена впадает в правую почечную вену или в одну из
добавочных вен почки. Аномальное впадение гонадной вены может стать ана-
томической основой для возникновения симптоматического варикоцеле при
нарушении оттока по правой почечной вене (например, при нефроптозе или
других поражениях, приводящих к стенозированию правой почечной вены).
Кольцевидная левая почечная вена — другой вариант этого вида аномалии.
Ее частота достигает 17%. Уровни впадения ветвей такой почечной вены в
нижнюю полую вену, как правило, различны: передняя (верхняя) ветвь впада-
ет на обычном для почечной вены уровне (L(—LIf), задняя (нижняя), направ-
92
УРОЛОГИЯ
Глава 4
ляющаяся косо вниз, — на уровне LIlf—LIV. Ветви могут быть различных калив I
ров. В переднюю впадают надпочечниковая, гонадная, диафрагмальная вена,ц
заднюю — поясничная вена, ветви полунепарной вены. Затрудненный отгон
по задней (ретроаортальной) ветви приводит к застойной венозной гипертен-
зии в почке, поэтому создается повышенное давление и в передней (антеаор-
тальной) ветви почечной вены. Клинически это может проявляться варикоз-
ным расширением вен семенного канатика, почечным кровотечением.
Возможность этой аномалии почечной вены важно учитывать в диагности-
ке опухолей надпочечника. Если ограничиться селективным контрастирова-
нием только нижней ветви почечной вены, то может остаться нераспознанной
опухоль надпочечника.
В результате опухолевого тромбоза ретроаортальной ветви при опухоли почки
может создаться впечатление, что почечная вена (в действительности только
ее верхняя часть) свободна. Кроме того, учет этого анатомического варианта
почечной вены необходим при операциях на почках, чтобы избежать ранения
нижней венозной ветви.
Ретроаортальная левая почечная вена (одиночная или множественная) встре-
чается в 3% случаев; она имеет косую нисходящую траекторию и впадает в
нижнюю полую вену ниже обычного уровня. При этом варианте существуют।
анатомические предпосылки возникновения венозного застоя в почке, клини-,
чески проявляющегося протеинурией или гематурией. Затрудненные катете-
ризация и контрастирование такой вены при ангиографии по поводу опухоли
почки могут создать ложное впечатление о наличии в ней опухолевого тромба.
Экстракавальное впадение левой почечной вены объясняется тем, что ле-
вая супракардинальная вена превращается в почечную вену и, таким образом,
открывается или в систему полунепарной вены, или в левую подвздошную
вену. От дополнительного левого ствола нижней полой вены этот тип анома-
лий отличается направлением кровотока: при экстракавальном впадении ле-
вой почечной вены он направлен вниз (в левую общую подвздошную вену), в
при двойной нижней полой вене — вверх (центрипетально).
При таком необычном вертикальном направлении почечной вены ее пере-
крещивают горизонтально идущие почечные артерии, что может привести к
нарушению венозного оттока из почки.
К аномалиям взаимоотношения сосудистой ножки почки с другими сосуда-
ми относят артериальный аортомезентериальный «пинцет» и сдавление левой
почечной вены гонадными артериями.
Диагностика аномалий почечных вен возможна только с помощью нижней
венокавографии и почечной венографии, причем им должно предшествовать
исследование левой общей подвздошной вены. Необходимость в лечении врож-
денных поражений вен возникает в тех случаях, когда они приводят к наруше-
нию гемодинамики в почке.
Аномалии количества почек. Односторонняя аплазия (агенезия) почки
Эта аномалия является результатом отсутствия или остановки развития воль-
фова протока на соответствующей половине мочевого тракта. Во многих слу-
чаях при агенезии почки отсутствует и семявыносящий проток, что подтверж-
дает этиологическую роль врожденного отсутствия вольфова протока. Почечную
аплазию следует отличать от атрофии почки, поскольку клинические проявле-
ния этих патологических состояний однотипны.
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов
93
Рис. 4-4. Аплазия почки (схема).
а - аплазия левой почки; б - аплазия правой почки с расположением устья мочеточников
слева; в - аплазия левой почки с сохранением части мочеточника.
Диагноз. Агенезия одной почки клинически не проявляется и выявляется
чаше всего при обследовании (ультразвуковое исследование, экскреторная урог-
рафия, ренальная сцинтиграфия, хромоцистоскопия, пневморетроперитонеум,
компьютерная томография брюшной полости, почечная ангиография и т.д.).
У большинства лиц с аплазией почки отсутствуют мочеточник, его устье и
соответствующая половина мочепузырного треугольника. Однако у 15% боль-
ных с агенезией почки на стороне поражения выявляются нижняя треть моче-
точника и его устье (рис. 4-4, а—в).
94
УРОЛОГИЯ
Глава 4
Рис. 4-5. Экскреторная урограмма
Удвоение почки справа.
У 70% девочек и 20% мальчиков с аплазией почки обнаруживают аномалии]
половых органов. Агенезия почки у детей иногда сочетается с атрезиеи аваль!
ного отверстия и прямой кишки, пороками развития тонкой и толстой кишки, |
Аплазия почки обычно сопровождается гипертрофией контралатеральной
почки. При нормальной ее функции почечная недостаточность не отмечается,
пока по какой-либо причине не поражается единственная почка. Для пораже-
ния единственной почки наиболее характерен симптом олигоанурии. При аге
незии почки только в крайне редких случаях возможно прибегнуть к органо-
уносящей операции на единственно функционирующей почке.
Наиболее сложно распознавание этой аномалии при удвоении лоханки и
мочеточника единственной почки, когда один мочеточник открывается в мо-
чевой пузырь на своем обычном месте, а второй — в противоположной поло,
вине мочевого пузыря. В этом случае выделение индигокармина из двух нор-
мально расположенных устьев мочеточников создает ложное представление о
наличии обеих почек.
Двусторонняя аплазия почек является чрезвычайно редкой аномалией, не-
совместимой с жизнью.
Удвоение почки. Это наиболее часто встречающаяся аномалия количества!
Удвоенная почка по длине значительно больше нормальной, нередко бывает
развитой ее эмбриональная дольчатость. Между верхней и нижней почкой су-
ществует борозда различной степени выраженности. Верхняя половина удво-
енной почки значительно меньше нижней. Кровоснабжение удвоенной почки
осуществляется двумя почечными артериями. Лимфообращение в каждой по-
ловине удвоенной почки также раздельное. При полном удвоении почки в каждой
из половин имеется отдельная чашечно-лоханочная система, причем в нижней
она развита нормально, а в верхней S недо-
развита. От каждой лоханки отходит по мо-
четочнику. Последний расположен обособ-
ленно на всем протяжении и заканчивается
собственным устьем в мочевом пузыре (пол-
ное удвоение мочеточника — ureter duplex).
В других случаях он сливается в местах фи-
зиологических сужений в общий ствол (не-
полное удвоение мочеточника — ureterfissus).
Таким образом, каждая из половин полно-
стью удвоенной почки является как бы са-
мостоятельным органом (в анатомическом
и физиологическом отношении), чем в
объясняется наименование аномалии, а так-
же частое изолированное поражение только
одной половины, чаше верхней. Удвоение па-
ренхимы и сосудов почки без удвоения ло-
ханок следует считать неполным удвоением
почки.
Диагноз. Удвоение почки выявляется при
цистоскопии, экскреторной урографии, ска-
нировании почек (рис. 4-5). При цистоско-
пии обычно устье мочеточника верхнего
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов
95
сегмента располагается ниже и медиальнее устья мочеточника нижнего сег-
мента почки. Сама по себе аномалия не требует лечения. Клинические прояв-
ления зависят от различных патологических процессов, развивающихся в од-
ной из половин удвоенной почки. Наиболее часто диагностируют гидронефроз
или уретерогидронефроз одной из половин удвоенной почки, пиелонефрит,
мочекаменную болезнь, туберкулез. Удвоенная почка нередко сопровождается
другим пороком развития — эктопией устья мочеточника. Последний диагно-
стируется в различных отделах мочеполовых органов (шейка или дивертикул
мочевого пузыря, уретра, преддверие влагалища, матка, семенной пузырек и
г.д.). При эктопии в уретру, влагалище, шейку матки (у девочек и женщин)
регистрируется непроизвольное выделение мочи при сохранении самостоя-
тельного акта мочеиспускания. Иногда диагностируется и уретероцеле — по-
рок развития терминального отдела мочеточника, чаще устья верхней полови-
ны удвоенной почки — причина развития уретерогидронефроза. Развитию
пиелонефрита часто способствует сочетание удвоения почки с пузырно-моче-
точниковым рефлюксом. У детей при полной потере функции одной из поло-
вин удвоенной почки установлению правильного диагноза помогают радио-
изотопные методы исследования.
Лечение гидронефроза, уретерогидронефроза, пузырно-мочеточникового
рефлюкса направлено на коррекцию причины, вызвавшей эти отклонения.
Применяют эндоскопические или различные открытые оперативные вмеша-
тельства. Органоуносящие операции выполняют только при убежденности в
полной гибели органа. Тактика лечения детей, особенно младшего возраста,
определяется результатами исследования функции пораженной половины уд-
военной почки. При сохранении функции до 85—90% выполняют органосох-
раняющие операции: антирефлюксные операции, экстракорпоральное дроб-
ление камня и т.д., при более значительной потере функции — геминефрэктомию
(рис. 4-6) или гемиуретерэктомию, по показаниям - с антирефлюксной за-
шитой (при неполном удвоении мочеточника), при полной гибели обеих по-
ловин — нефрэктомию.
Добавочная почка. Эта аномалия встречается крайне редко. Добавочная почка
имеет отдельное кровоснабжение и мочеточник, который либо впадает в моче-
точник, дренирующий основную почку, либо открывается самостоятельным
устьем в мочевой пузырь. Иногда он может быть эктопированным и сопро-
вождаться постоянным подтеканием мочи. Добавочная почка располагается
ниже нормальной и находится на уровне нижних поясничных позвонков или в
подвздошной области, реже — в тазу. Размеры ее вариабельны, но чаще всего
значительно уменьшены. Диагностируется аномалия на основании данных
экскреторной урографии, сканирования почек, почечной артериографии (аор-
тография), радиоизотопной ренографии, компьютерной томографии, магнит-
но-ядерной резонансной томографии.
Показаниями к нефрэктомии являются гидронефроз, пузырно-мочеточни-
ковый рефлюкс, нефролитиаз, пиелонефрит, опухоль. Однако у детей выбор
лечебной тактики определяется степенью потери функции добавочной почки
и клинической симптоматикой. При отсутствии болещ повышения артериаль-
ного давления, сохранности функции почки до 30—40% выполняются органо-
96
УРОЛОГИЯ
Глава 4
Рис. 4-6. Удвоение почки. Этапы выполнения геминефруретерзктомии (схема).
сохраняющие операции. В случае отсутствия вышеуказанных осложнений)
детей показана консервативная тактика при постоянном наблюдении за ними
Аномалии величины. К аномалиям величины относят уменьшение почки в
размерах — гипоплазию почки.
Гипоплазия почки. Характеризуется нормальным гистологическим строени-
ем и отсутствием признаков нарушения почечной функции. Гипоплазия чаш
бывает односторонней, но может отмечаться и с обеих сторон.
Диагностика гипоплазии основывается на данных экскреторной урографии. I
радиоизотопного и ультразвукового сканирования почек. На рентгенограмма
видны уменьшенные размеры почки. Лоханка небольшая, треугольной ил!
ампулярной формы, от лоханки отходят маленькие чашечки (рис. 4-7). Почеч
ная артериография помогает уточнить диагноз и дифференцировать гипопла-1
зию от уменьшенной в размерах почки, обусловленной патологическим про
цессом (нефросклероз). При гипоплазии просвет сосудов как в почечной ножке
так и внутри почки равномерно уменьшен, тогда как при вторичной атрофии
имеется резкое уменьшение просвета внутрипочечных сосудов, неправильное .
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов
97
их распределение в почке, значительное уменьшение их количества, особенно
в коре почки, при нормальном калибре сосудов почечной ножки.
Больные с односторонней гипоплазией почки нуждаются в лечении только
при наличии патологического процесса в этой почке. Обычно это пиелонеф-
рит, который нередко осложняется сморщиванием почки и артериальной ги-
пертензией. В этом случае обычно выполняют нефрэктомию.
У детей к оперативному лечению прибегают только при неэффективности
консервативной терапии. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе в гипоп-
лазированную почку (если ее функция снижена не ниже 70% от нормы) ре-
комендуют антирефлюксную операцию, при более тяжелых поражениях, обыч-
но сопровождающихся нефрогенной артериальной гипертензией, показана
нефрэктомия.
Аномалии расположения (дистопия) являются следствием наруше-
ния нормального перемещения первичной почки из таза в поясничную об-
ласть. В зависимости от того, на каком этапе перемещения почки вверх про-
изошла остановка, различают тазовую, поясничную, подвздошную дистопию.
Реже встречается гетеролатеральная и торакальная дистопия почки. Для пос-
ледней характерно наличие множественных почечных артерий и вен, и чем
4 Э75
98
УРОЛОГИЯ
Глава 4
Рис. 4-В. Варианты дистопии почки (схема).
ниже расположена дистопированная почка, тем больше сосудов и тем больше
нарушен процесс ее ротации.
Дистопия почки может быть одно- или двусторонней. Среди аномалий почки
дистопию диагностируют наиболее часто. Она встречается у 1 на 800—1000
новорожденных (рис. 4-8). В 15,5% случаев этот вид аномалии клинически не
проявляется, особенно часто у детей. Случайное обнаружение опухоли при
пальпации брюшной полости должно насторожить врача. В этом случае необ-
ходимо провести необходимые исследования: ультразвуковое исследование,
экскреторную урографию, радиоизотопное и ангиографическое исследование.
Болевой синдром при дистопированной почке иногда ошибочно принимают
за хирургическое и гинекологическое заболевание.
Поясничная дистопия почки. Артерия дистопированной почки обычно отхо-
дит от аорты более низко, на уровне II—III поясничных позвонков, лоханка
обращена кпереди.
Поясничная дистопия почки иногда проявляется болями, почка прощупы-
вается в области подреберья и может быть принята за опухоль и нефроптоз.
Подвздошная дистопия почки. Данная аномалия встречается сравнительно
часто. Почка в этом случае располагается в подвздошной ямке. Почечные ар-
терии обычно множественные, отходят от общей подвздошной артерии.
Аномалии развития почек, мочевых путей и
мужских половых органов
99
Наиболее частым симптомом подвздош-
ной дистопии являются боли в животе, обус-
товленные давлением дистопированной поч-
ки на соседние органы и нервные сплетения,
а также признаки нарушения уродинамики.
У женщин эти боли иногда совпадают с пе-
риодами менструации. Боли, связанные с
нарушением моторики желудочно-кишеч-
ного тракта, бывают не только механичес-
кого происхождения (вследствие давления
почкн на прилежащие отделы кишечни-
ка), но могут носить рефлекторный харак-
тер, сопровождаясь тошнотой, рвотой и
аэроколией. Обычно это наблюдается при
гидронефрозе, воспалительных заболевани-
ях или камнях дистопированной почки.
Почка при подвздошной дистопии про-
щупывается в животе в виде опухолевид-
ного образования, в связи с чем ее нередко
принимают за кисту или опухоль яичника
нлидругого органа. Известны случаи оши-
бочного удаления такой почки (даже един-
ственной), принятой за опухоль.
Тазовая дистопия почки. Эта аномалия
Рис. 4-9. Брюшная аортограмма. Та-
зовая дистопия почки справа
встречается реже и характеризуется глубоким расположением почки в тазу.
Почка находится между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин, пря-
мой кишкой и маткой у женщин (рис. 4-9).
Клинические проявления этой аномалии связаны со смещением погра-
ничных органов, что вызывает нарушение их функции и боли. Бимануаль-
ная пальпация позволяет определить по соседству с прямой кишкой у муж-
чин и задним сводом влагалища у женщин малоподвижное тело плотной
консистенции.
Торакальная дистопия почки. Это необычный вид дистопии, чаще левосто-
ронний. Возникает вследствие ускоренного процесса краниального перемеще-
ния почки, проходящего экстраплеврально в торакальную полость через щель
Богдалека до завершения слияния задней диафрагмы. Через дефект в диафраг-
ме в заднебоковой области проходит сосудистая почка и мочеточник. Встреча-
ется весьма редко и может быть случайной находкой. Иногда у больных возни-
кают неясные боли за грудиной нередко после приема пиши. Обычно при
рентгеноскопии грудной клетки, флюорографии неожиданно обнаруживают
тень в грудной полости над диафрагмой.
Нередко ставят диагноз диафрагмальной грыжи или новообразования лег-
кого, по поводу чего и предпринимают оперативное вмешательство. Однако с
помощью экскреторной урографии и сканирования почек можно установить
правильный диагноз. Иногда эта аномалия сочетается с релаксацией диафраг-
мы. При торакальной дистопии почки мочеточник длиннее обычного, отмеча-
ется высокое отхождение сосудов почки.
100
УРОЛОГИЯ
Глава 4
Рис. 4-10. Перекрестная дистопия почек (схема).
Перекрестная дистопия почки. Аномалия является редкой и характеризуется I
смещением одной почки за среднюю линию, вследствие чего обе почки оказы-
ваются расположенными с одной стороны. Перекрестная дистопия в большин-
стве случаев сопровождается соединением обеих почек (рис. 4-Ю). Основными I
способами диагностики этого вида почечной дистопии являются экскреторная j
урография, радиоизотопное сканирование или сцинтиграфия.
Дифференциальную диагностику при дистопии почки проводят с нефроп-1
тозом и опухолью брюшной полости. Основное дифферернциально-диагнос-1
тическое значение имеет почечная ангиография. Исследование проводят в I
положении больного лежа и стоя.
При дистопии почки в отличие от нефроптоза сосуды почки короткие, от-
ходят ниже, чем обычно, почка лишена мобильности.
Операцию производят лишь при наличии патологического процесса в дис-1
топированной почке (пиелонефрит, калькулез, гидронефроз, опухоль). При
дистопии почки, не сопровождающейся ее патологической подвижностью,
нефропексия противопоказана.
Аномалии взаимоотношения (срашение). Под термином «сраще-1
ние почки» подразумевается аномалия, характеризующаяся слиянием двух почек
в один орган, мочеточники которых впадают в мочевой пузырь в обычном
месте. Данный вид аномалии встречается в 16.5% случаев всех аномалий поч-
ки. Срашение почек по их медиальной поверхности называется галетообраз-
ной почкой. При соединении верхнего полюса одной почки с нижним полюсом
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов
101
Рис. 4-11. Аномалии взаимоотношения почек (схема).
а - S-образная почка; б - L-образная почка (палочкообразная); в - V-образная почка;
’-подковообразная почка.
другой образуется так называемая S- или L-образная почка (рис. 4-11). При
первой форме лоханочно-мочеточниковый сегмент одной почки обращен ме-
диально, а другой — латерально; при второй форме длинные оси почек пер-
пендикулярны друг другу.
Подковообразная почка. При этом пороке почки чаще сращиваются нижни-
ми полюсами, реже — верхними, соединяясь между собой перешейком, состо-
ящим из почечной паренхимы или фиброзной ткани. Подковообразная почка
расположена ниже, чем нормальная. Так как сращение почек происходит до
периода их ротации, то лоханки и мочеточники расположены спереди пере-
шейка. Сведения о частоте подковообразной почки разноречивы. По некото-
рым данным, она составляет 8,8—16,5% от общего числа пороков развития
почки. Эта аномалия представляет наибольший практический интерес в этой
группе. Она чаще встречается у мужчин. У половины лиц, имеющих подково-
образную почку, находят также пороки развития других органов.
102 Ф УРОЛОГИЯ о Глава 4
Подковообразная почка почти неподвижна. Более прочная фиксация явля-
ется результатом ее многочисленных сосудистых связей и своеобразной фор-
мы. Перешеек почки, соединяющий нижние сегменты обеих половин, обычно
располагается впереди больших сосудов (аорты, нижней полой вены, подвздош- В
ных сосудов) и солнечного сплетения, прижимая их к позвоночнику. Очень [
редко встречается ретроаортальное расположение перешейка. При отсутствии К
болевых ошушений пациент может не знать о существовании у него подково- Д'
образной почки.
Основными симптомами подковообразной почки являются наличие в жи- В
воте пальпируемого малоподвижного образования с обеих сторон позвоноч- В
ника, иногда легкие болезненные ощущения вследствие давления на соседние
органы. Крайне редко сдавление нижней полой вены перешейком подковооб- 1
разной почки может сопровождаться венозной гипертензией нижней полови- I
ны тела, последующей дилатацией и венозным застоем в этой области с разви- I
тием отека нижних конечностей и даже асцита. Вследствие сдавления аорты I
могут иметь место боли и ощущение онемения в нижних конечностях. Из-за I
пониженной мобильности и своеобразной локализации подковообразная поя-
ка в большей степени подвержена травме, чем нормально расположенная.
Подковообразная почка предрасположена к развитию в ней воспалитель-
ных заболеваний, камнеобразованию, гидронефрозу. Важная роль в диагнос- I
тике этой аномалии почки принадлежит рентгенологическим и радиоизотоп- I
ным методам исследования. Для изучения ангиоархитектоники применяют I
почечную артериографию. Указывается, что при подковообразной почке вы- I
сок риск развития опухолей, чаще гипернефромы и опухоли Вильмса. Обычно I
они исходят из перешейка почки.
Оперативное лечение предпринимают преимущественно при развитии в
подковообразной почке вышеуказанных патологических процессов и значь- I
тельно реже — при наличии сильных, упорных болей. При оперативном вме- I
шательстве необходимо помнить о том, что лоханка находится спереди, а мно- I
жественные сосуды могут идти к почке от аорты и подвздошных артерий. При
оперативном вмешательстве у детей в случае узкого перешейка прибегают к
рассечению его (истмотомия) и репозиции разделенных почек.
При далеко зашедшем поражении одной из половин подковообразной поч-I
ки производят геминефрэктомию.
Аномалии структуры. Дисплазии почки. При этой аномалии отмечается i
врожденное уменьшение размера почки с пороками развития паренхимы и
снижением почечной функции. Существуют две формы дисплазии почки - 1
рудиментарная и карликовая почки.
Рудиментарная почка представляет собой орган, развитие которого остане- I
вилось на раннем этале эмбрионального периода: на месте почки находят не- I
большую склеротическую массу размером 1—3 см или меньше, в которой, при
гистологическом исследовании обнаруживают остатки недоразвитых каналь- I
цев и гладкомышечные волокна.
Карликовая почка значительно уменьшена в размере (до 2—5 см), в паренхи- I
ме количество клубочков резко уменьшено, а интерстициальная фиброзная I
ткань развита избыточно. Количество почечных сосудов и их калибр также I
значительно уменьшены, мочеточник иногда облитерирован. Такая аномалия I
почки нередко осложняется нефрогенной артериальной гипертензией.
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов
103
Мультикистоз почки. Это редкая аномалия. Встречается у 1,1% больных с
аномалиями почки, а у новорожденных — это наиболее частое кистозное забо-
левание почек. Чаше встречается у мальчиков и с левой стороны. Процесс
чаще всего бывает односторонним, выражается в полном замещении почеч-
ной ткани кистами и облитерации мочеточника в прилоханочном отделе или
отсутствием его дистальной части. Опухолевидное образование имеет неров-
ную поверхность, пальпируется в боковом отделе живота. Подобная поверх-
ность обусловлена наличием прозрачных кист разных размеров, по виду очень
напоминающих гроздь винограда. При макроскопическом исследовании вид-
ны множественные несообшающиеся между собой кисты различных размеров.
В центре этой почки расположен небольшой участок, состоящий из прими-
тивных перерожденных элементов. Поскольку они некоторое время продуци-
руют мочу, то она скапливается в канальцах, растягивая последние с образова-
нием кист. Содержимое их — фильтрат ранее функционирующих клубочков. В
20% наблюдений обнаруживается аномалия развития и в контралатеральной
почке. Билатеральный мультикистоз почек несовместим с жизнью. Информа-
тивным методом распознавания этой аномалии является аортография: если
отсутствует почечная ангиограмма и нефрограмма при исследовании на сторо-
не поражения, это свидетельствует о мультикистозе. Диагноз мультикистозной
дисплазии достоверно устанавливается и с помощью ультразвукового исследо-
вания. Лечение — оперативное, иногда выполняемое в экстренном порядке в
случае разрыва или нагноения кист. Производят нефрэктомию.
Поликистоз почек. Это тяжелое, сравнительно частое наследственное, все-
гда двустороннее заболевание. Оно характеризуется замещением паренхимы
множественными кистами различной величины. Почки по виду напоминают
гроздья винограда. В основе поликистоза почек лежит несвоевременное и не-
правильное соединение в период внутриутробного развития секреторного и
экскреторного сегментов нефрона, т.е. прямых и извитых канальцев. В резуль-
тате этого нарушается отток провизорной мочи из проксимальных отделов
нефрона, происходит расширение слепо заканчивающихся канальцев и обра-
зование из них кист.
Стаз мочи в кистах создает условия для инфипирования мочи. По мере
прогрессирования пиелонефрита, увеличения размеров кист и отека интерсти-
ции увеличивается степень нарушения функции почки, нарастают симптомы
почечной недостаточности.
Иногда поликистоз почки сопровождается поликистозом печени, поджелу-
дочной железы, что объясняется тем, что заболевание генетически обусловле-
но. Наиболее часто наследуемый по аутосомно-рецессивному типу поликис-
тоз почек в сочетании с кистами других органов обнаруживается у детей.
У новорожденных поликистозные почки увеличены с обеих сторон, имеют
дольчатость. У детей старшего возраста констатируется значительно больший про-
цент канальцев, вовлеченных в патологический процесс, чем у новорожденных.
Поликистоз почек чаше наблюдают у женщин. Основными симптомами
при поликистозе почек являются тупая боль в поясничной области, жажда и
полиурия, быстрая утомляемость, обусловленные почечной недостаточностью,
сердечно-сосудистые изменения, связанные с повышением артериального дав-
ления, гематурия. При развитии пиелонефрита появляется пиурия.
104
УРОЛОГИЯ
Глава 4
Различают три клинические стадии поликистоза почек в зависимости от I
степени хронической почечной недостаточности:
I стадия — компенсация почечной недостаточности; проявляется тупыми
болями в области почек, общим недомоганием и незначительными функцио-
нальными нарушениями почек; II стадия — субкомпенсации; для нее харак-
терны боли в области почек, сухость во рту, жажда, быстрая утомляемость,
тошнота, головная боль, связанные с почечной недостаточностью и повыше-
нием артериального давления: III стадия — декомпенсации; характеризуется
стойкой тошнотой с периодической рвотой, обшим недомоганием, головокру-
жением, жаждой. Функциональное состояние почек резко угнетено, что выра-
жается в нарушении их фильтрационной и концентрационной способности,
значительном повышении уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови
Важным способом диагностики поликистоза почек является пальпация. При
этом необходимо выяснить, пальпируются ли обе почки и какие изменений
имеются на их поверхности. При поликистозе обе почки значительно увеличе-
ны, плотны, бугристы, иногда на их поверхности прощупываются отдельные
кисты. Поликистозные почки иногда достигают таких размеров, что выбухают
через переднюю брюшную стенку. Все это делает диагноз болезни несомнен-
ным. Особенно легко это обнаруживается у детей с невыраженной подкожной
жировой клетчаткой. При исследовании мочи отмечают гипоизостенурию,
пиурию и гематурию. Анализы крови выявляют анемию, повышение уровня
мочевины и креатинина. Решающее значение в диагностике имеют ультразву-
ковые, рентгенологические и радиоизотопные исследования (рис. 4-12).
На экскреторных урограммах тени почек увеличены, лоханки и чашечки
вытянуты. Отмечается их ветвистость, сферичность и серповидность контуров!
за счет сдавления кистами, лоханочно-
мочеточниковый сегмент вместе с верх-
ней третью мочеточника смещен в
медиальную сторону, лоханка имеет
внутрипочечное расположение.
Ангиограммы поликистозных почек
характеризуются бессосудистыми зона-
ми, истонченными и удлиненными ма-
гистральными сосудами и незначитель-
ным количеством мелких артерий.
Дифференциальную диагностику
необходимо проводить с новообразова-
нием почки. Важным дифференциаль-
но-диагностическим признаком поли-
кистоза почек является двусторонний
характер заболевания. У детей этот при-
знак имеет меньшее значение, так как
опухоль Вильмса нередко является дву-
сторонней. Установить точный диагноз
позволяет почечная ангиография.
Консервативное лечение больных с
поликистозом почек направлено на
Рис. 4-12. Экскреторная урограмма По-
лики стоз почек.
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов
105
ликвидацию инфекционного процесса в мочевых путях, на борьбу с почечной
недостаточностью, анемией и артериальной гипертензией. При постоянных
или частых болях в области почек, наличии больших кист, особенно у ворот
почки, рецидивирующей тотальной макрогематурии, нагноении кист, артери-
альной гипертензии, прогрессирующей почечной недостаточности выполняют
оперативную декомпрессию поликистозной почки путем множественной пун-
кции и опорожнения кист. Эта операция носит название «игнипунктура», иногда
ее сочетают с оментореваскуляризацией почки (окутыванием почки сальни-
ком на ножке). В последние годы в практику внедрен чрескожный метод пун-
кции кист почек.
При нарастании почечной недостаточности прогноз неблагоприятный. В
этом случае необходимо применение гемодиализа с возможной последующей
трансплантацией почки.
Простая (солитарная) киста почки. Солитарная киста — одиночное кистоз-
ное образование, имеющее округлую или овальную форму. Чаще всего соли-
тарная киста находится на поверхности почки и может локализоваться в раз-
личных ее отделах.
Заболевание может быть врожденным или приобретенным. В первом слу-
чае киста развивается из зародышевых канальцев, утративших связь с мочевы-
ми путями. Приобретенная солитарная киста почки — результат ретенционных
процессов, развившихся вследствие пиелонефрита, мочекаменной болезни,
туберкулеза, опухоли или инфаркта почки. В обоих случаях патогенез солитар-
ном кисты почки включает два основных звена — канальцевую окклюзию (врож-
денную или приобретенную) с последующими ретенционными процессами и
ишемию почечной ткани.
Увеличение кисты постепенно приво-
дит к атрофии почечной паренхимы и вы-
зывает нарушение гемодинамики почки, что
в свою очередь может стать причиной ар-
териальной гипертензии. Наиболее харак-
терными клиническими симптомами соли-
тарной кисты почки являются тупая боль в
поясничной области, пальпируемая увели-
ченная почка, пиурия и, реже, тотальная
гематурия. Крупная киста легко подвер-
жена травматизации с возможным разры-
вом ее стенки и образованием парареналь-
ной урогематомы.
Диагностика солитарной кисты базиру-
ется на данных ультразвукового и рентге-
нологического исследований (экскретор-
ной урографии), чрескожной кистографии
(рис. 4-13) и почечной артериографии, а
также радиоизотопного сканирования поч-
ки и комьютерной томографии (рис. 4-14).
Диагностика заболевания детей, особенно
Рис. 4-13. Солитарная киста почки.
Кистограмма.
106
УРОЛОГИЯ
Глава 4
Рис. 4-14. Компьютерная томография (солитарная киста почки слева).
раннего возраста, трудна вследствие бессимптомности болезни, малых разме-
ров кисты и очень медленного ее роста.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с новообразовани-
ем почки, поскольку экскреторная урография и ретроградная пиелография дают
сходную картину при кисте и опухоли почки. Значительную ценность в диф-
ференциальной диагностике имеют результаты нефротомографии и почечной
ангиографии (см. главу 11). Кистографию проводят путем чрескожной пунк-
ции кисты и наполнения ее рентгеноконтрастным веществом. Она позволяет
определить величину кисты, ее отношение к почке, а также исключить или
выявить опухоль, находяшуюся внутри кисты.
На артериограммах солитарная киста имеет характерный рисунок — округ-
лая, бессосудистая юна с четкими контурами. На сканограммах (сцинтиграм-
мах) контур, форма и интенсивность фиксации изотопа пораженной почки
при кисте в отличие от опухоли не изменены. Лишь при большой солитарной
кисте в месте ее локализации определяется дефект изображения с ровной де-
маркационной линией. Ультразвуковое сканирование устанавливает наличие
однородной жидкой среды в участке дефекта почечной ткани.
Лечение при небольших кистах заключается в их пункции и введении в
полость кисты склерозирующих веществ. При больших кистах, вызывающих
сдавление почки и соседних органов, ухудшение функции почки, показано
оперативное лечение: вскрытие и иссечение стенок кисты. Установлено, что
наилучшие результаты оперативного ле чения солитарной кисты отмечаются в
детском возрасте, когда ликвидация кисты способствует практически полному
восстановлению функции почки.
Иногда в одной почке обнаруживают многокамерное образование — мульти-
локулярную кисту почки. Последняя встречается крайне редко. Она состоит из
большого количества мелких кист, не сообщающихся между собой и с лоханкой
из-за наличия соединительнотканных перегородок. Такие кисты содержат про-
зрачную жидкость. Ультразвуковая диагностика и компьютерная томография
позволяют во всех случаях диагностировать это заболевание. При отсутствии
клинических симптомов проводится консервативная терапия. В случае появ-
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов
107
ления резких болей, увеличения в размере, разрыва или нагноения кист пока-
зано оперативное вмешательство — резекция кист или полюса почки.
Дермоидная киста почки. Аномалия встречается крайне редко. Дермоидные
кисты могут содержать жир, волосы, а иногда и зубы. Диагностика дермоид-
ной кисты почки весьма трудна. Она основывается на данных обзорной рент-
генографии, при которой видны зубы и кости, экскреторной урографии, кото-
рая позволяет выявить деформацию чашечно-лоханочной системы.
Обычно дермоидную кисту почки обнаруживают во время операции у боль-
ных с первоначальным диагнозом опухоли или кисты почки. Лечение при до-
статочном количестве функционирующей паренхимы почки заключается в
вылущивании кисты.
Губчатая почка. Заболевание характеризуется наличием врожденных мел-
ких множественных кист в почечных пирамидах. Поражение обычно двусто-
роннее, чаще встречается у мальчиков и у мужчин, протекает без признаков
почечной недостаточности. Иногда аномалия ограничивается частью почки.
Длительное время у детей болезнь протекает бессимптомно. Основные симп-
томы заболевания — гематурия, боль в поясничной области, пиурия. Диагноз
основывается на данных рентгенологического исследования. На обзорных
рентгенограммах определяются тени мелких петрификатов в проекции медул-
лярного вещества почки. У некоторых больных, особенно у детей, диагности-
руется мочекаменная болезнь губчатой почки. Ликвидация камней чашечек и
лоханки в последние годы достигается применением дистанционной литот-
рипсии, выполняемой в ряде случаев неоднократно.
На экскреторных урограммах в области сосочков бывает видна группа ма-
леньких полостей в мозговом веществе, что делает изображение похожим на
поры губки.
В неосложненных случаях больные с губчатой почкой в лечении не нужда-
ются. При тотальной гематурии проводят гемостатические мероприятия, при
присоединении пиелонефрита — антибактериальную терапию.
В случае безуспешности консервативного лечения, при продолжающемся
кровотечении или некупируюшемся остром гнойном пиелонефрите показана
нефрэктомия.
Мегакалиоз (полимегакаликс). Аномалия является результатом медуллярной
дисплазии, которую нередко ошибочно трактуют как интраренальный гидро-
нефроз или кавернозный туберкулез, прибегая к неоправданным оперативным
вмешательствам.
При мегакалиозе функция почек незначительно нарушена. Кортикальный
слой при мегакалиозе не изменен, а медуллярный истончен.
Диагностика мегакалиоза основывается на данных экскреторной урогра-
фии. Число чашечек увеличено и достигает 20—30 (вместо 7—13 в норме). Раз-
меры почки нормальные. Сосочки уплощены, плохо Дифференцируются. Пи-
елоуретеральный сегмент сформирован обычно, мочеточник не сужен. Однако
в отдельных наблюдениях (чаше у детей) на ретроградной уретеропиелограмме
обнаруживается стеноз в пельвиоуретеральном сегменте, являющийся причи-
ной развития гидронефроза в этой аномальной почке. При радиоизотопном
исследовании почки констатируется потеря ее функции. На экскреторных урог-
раммах — дилатация лоханки.
108
УРОЛОГИЯ
Глава 4
Данная аномалия не требует специального лечения, за исключением тех
случаев, когда мегакалиоз осложняется каким-либо патологическим процес-
сом, в частности нефролитиазом, гидронефрозом.
Аномалии лоханок н мочеточников составляют 22% пороков разви-
тия мочевой системы. В практической медицине широко применяется следу-
ющая классификация: 1) аномалии количества (аплазия, удвоение, утроение и
т.д. полное и неполное); 2) аномалии положения (ретрокавальный мочеточ-
ник, ретроилеальный мочеточник, эктопия мочеточника); 3) аномалии формы
(штопорообразный, кольцевидный мочеточник); 4) аномалии структуры (ги-
поплазия, нейромышечная дисплазия, в том числе ахалазия, мегауретер, уре-
терогидронефроз, клапаны, дивертикулы, уретероцеле).
Аномалии количества. Аплазия лоханки н мочеточника. Данный вид ано-
малии наблюдается у 0,2% больных с пороками развития почки и мочевых
путей. Эта аномалия является составным элементом почечной аплазии. Нару-
шение развития уретерального зачатка приводит к агенезии лоханки и моче-
точника, нарушению развития почечной паренхимы. В таких случаях при ци-
стоскопии можно видеть отсутствие или гипоплазию половины мочепузырного
треугольника. Очень редко слепо оканчивающийся мочеточник становится ис-
точником образования большой кисты, симулирующей опухоль органов брюш-
ной полости. Диагноз данной аномалии устанавливается при проведении экс.
креторной урографии и радиоизотопного исследования — констатируется
отсутствие функции почки. Устье мочеточника при цистоскопии может быть
точечным, резко суженным, в виде слепого углубления или слепо заканчива-
ющимся. Цистография подтверждает обнаруженную патологию, а почечная
ангиограмма позволяет установить агенезию почки или ее мультикистозную
дегенерацию.
При констатации болей в паховой и подвздошной областях, лихорадке ин-
термиттирующего характера, явлениях хронической интоксикации и лейкоци-
турии показано удаление культи мочеточника.
Удвоение лоханки н мочеточника. Аномалия встречается сравнительно час-
то, иногда сочетается с полным удвоением почки. Встречается у 1 на 150 ново-
рожденных, у девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков. Возникновение удвоения
обусловлено одновременным ростом двух мочеточников из двух мочеточни-
ковых ростков нефрогенной бластемы, либо расщеплением единственного
мочеточникового ростка. В результате этого мочеточники удвоенной почки
могут открываться двумя устьями в мочевом пузыре, т.е. мочеточник полно-
стью удвоен (ureter duplex), или имеет место расщепленный мочеточник (ureter
fissus) с одним пузырным устьем и одним стволом в тазовом отделе, в верхней
части раздваивающийся и соединяющийся с двумя лоханками (рис. 4-15). При
полном удвоении мочеточники по выходе из лоханок направляются вниз к
мочевому пузырю, за исключением тех случаев, когда имеется эктопия устья.
Однако, прежде чем достигнуть пузыря, мочеточники, согласно закону Вей-
герта—Мейера, перекрещивают друг друга. По этому закону в мочевом пузыре
устье мочеточника, идущего от верхней лоханки, располагается ниже и меди-
альнее устья мочеточника, идущего от нижней лоханки. Особенности топогра-
фии мочеточников при их удвоении у детей нередко предрасполагают к воз-
никновению осложнений. Так, для мочеточника нижнего сегмента, имеющего
Аномалии развития почек, мочевых путей и
мужских половых органов
109
более высокое и латеральное расположе-
ние устья, характерен короткий подсли-
зистый туннель, являющийся причиной
возникновения пузырно-мочеточниково-
го рефлюкса. Мочеточник верхнего сег-
мента с эктопированным устьем нередко
имеет стеноз дистальной его части. При
удвоении мочеточника характерные кли-
нические симптомы отсутствуют. Порой
порок развития протекает бессимптомно.
При осложнениях симптоматика опреде-
ляется характером, стадией течения ослож-
нения и наличием сочетанных аномалий.
Аномалию диагностируют на основании
результатов урографии, хромоцистоско-
пии, ретроградной уретерографии. Утро-
ение лоханки и мочеточника — крайне
редкая аномалия, которую определяют
теми же методами.
При осложненном течении данного
вида заболевания и отсутствии эффекта
консервативного лечения показано опе-
ративное вмешательство, вид которого
определяется степенью потери функции
одного из сегментов почки: при полной потере — геминефроуретерэктомия,
при сохранной — органосохраняющие операции: антирефлюксные, лоханоч-
но-мочеточниковые и межмочеточниковые анастомозы.
По показаниям прибегают к эндоскопическим вмешательствам (например,
при стенозе дистального отдела эктопированного мочеточника) или введению
в подслизистое пространство устья коллагеновых веществ (например, при пу-
зырно-мочеточниковом рефлюксе в один из удвоенных мочеточников).
Гипоплазия мочеточника. Сочетается чаще с гипоплазией почки или ее поло-
вины, у детей раннего возраста — нередко с гидронефрозом, нейромышечной
дисплазией мочеточника, при врожденном пузырно-мочеточниковом рефлюк-
се (терминальный отдел мочеточника). Иногда мочеточник бывает облитери-
рован на некоторых участках, но чаще он проходим на всем протяжении. При
морфологическом исследовании стенки мочеточника выявляется недоразви-
тие гладкомышечных клеток. Диагностика порока развития основывается на
экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии и по показаниям -
цистографии.
Лечение оперативное — ликвидация стенозированного участка мочеточни-
ка с наложением пиелоуретерального или пузырно-мочеточникового анасто-
моза по антирефлюксной методике. В ближайшем послеоперационном перио-
де назначают комплексную терапию, включая гормональную, направленную
на усиление регенерации гладкомышечных клеток.
Клапаны мочеточника. Это дупликатура слизистой оболочки. Иногда кла-
пан состоит из всех слоев мочеточника. У новорожденных эта дупликатура
110
УРОЛОГИЯ
Глава 4
Рис. 4-16. Ретрокавальный
мочеточник (схема).
в связи с широким просветом мочеточника от-
тока мочи не нарушает. К четырехмесячному воз-
расту клапан редуцируется. При нарушении этого
процесса — сохранный клапан приводит к нару-
шению пассажа мочи.
Данный порок развития встречается редко.
Диагностируется при проведении экскреторной
урографии и ретроградной уретеропиелографии
Лечение оперативное (эндоскопическое, урете-
роуретероанастомоз).
Аномалии положения. Ретрокавальный
мочеточник. Заболевание бывает результатом ано-
мального развития венозной системы плода, при
котором задняя правая кардиальная вена не под-
вергается обычной редукции, а трансформиру-
ется в нижнюю полую вену (рис. 4-16). Клини-
ческие проявления связаны с компрессией
ретрокавально расположенного мочеточника между нижней полой веной м
пояснично-подвздошной мышцей, что ведет к нарушению пассажа мочи, раз-
витию гидронефроза и пиелонефрита. Диагноз может быть поставлен на осно-
вании результатов экскреторной урографии, выявляющей гидронефротичес-
кую трансформацию и смешение мочеточника в медиальную сторону. С целью
уточнения диагноза производят венокавографию в сочетании с введением в
мочеточник рентгеноконтрастного вешества или уретерографией. Оператив-
ное лечение при сохранившейся функции почки заключается в пересечении
мочеточника и восстановлении его проходимости впереди нижней полой вены.
Полная гибель почечной паренхимы является показанием к нефроуретерэкто-
мии. Еше более редкой аномалией является ретроилеакальный мочеточник
Рис. 4-17. Экскреторная урог-
рамма - ретроилеакальный уре-
терогидронефроз справа.
расположение мочеточника позади подвздош-
ных сосудов (рис. 4-17).
Эктопия устья мочеточника. Заболевание пред-
ставляет собой аномальное расположение устья
мочеточника: в задней части мочеиспускатель-
ного канала, на промежности, в своде влагали-
ща. в матке, в области вульвы и редко в семен-
ном пузырьке или прямой кишке.
В процессе эмбриогенеза устья мочеточни-
ков смещаются вверх, с тем чтобы открыться в
латеральном углу мочепузырного треугольника,
однако при пороке развития этого не происхо-
дит. У девочек и женшин эктопия устья моче-
точника наблюдается во много раз чаще, чем у
мальчиков и мужчин. У девочек в 70% эктопи-
рованные устья локализуются в уретре или в
преддверии влагалища и в 25% — во влагалище.
Эктопия устья обычно сопровождается удвое-
нием мочеточника, причем эктопированным
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов
111
бывает мочеточник, дренирующий верхнюю лоханку. Недержание мочи у де-
вочек и женщин может быть обусловлено эктопией устья одного из мочеточ-
ников во влагалище, вульву или уретру. Характерным симптомом данной ано-
малии является постоянное выделение мочи при сохранении нормального акта
мочеиспускания: моча из нормально расположенного мочеточника накапли-
вается в мочевом пузыре и периодически изгоняется, а из второго, эктопиро-
ванного, непроизвольно вытекает наружу. Постоянное подтекание мочи у де-
тей вызывает выраженную мацерацию кожи половых губ и паховых складок, а
иногда и внутренних поверхностей бедер.
Эктопированный мочеточник, открывающийся проксимальнее шейки мо-
чевого пузыря, обычно не вызывает недержания мочи. Однако у отдельных
пациентов возможно недержание, обусловленное нейромышечным недораз-
витием мочевого пузыря. Эктопия одного (неудвоенного) мочеточника встре-
чается редко.
Почка, имеющая мочеточник с эктопированным устьем, подвергается гид-
ронефротической трансформации и инфицированию.
Диагноз эктопии устья мочеточника ставят на основании характерного не-
держания мочи, определения при хромоцистоскопии в мочевом пузыре лишь
одного мочеточникового устья и обнаружения эктопированного устья моче-
точника. Для выявления последнего внутривенно вводят индигокармин и за-
тем тщательно осматривают мочеиспускательный канал, промежность, влага-
лище, матку и прямую кишку, чтобы обнаружить выделение индигокармина.
Экскреторная урография позволяет выявить возможное при эктопии устья
мочеточника удвоение верхних мочевых путей. При проведении последней
необходимо выполнить отсроченные рентгеновские снимки, позволяющие
диагностировать удвоение почки при значительной потере одного из сегмен-
тов удвоенной почки. Наибольшие трудности диагностики у детей возникают
при локализации эктопии в шеечной области мочевого пузыря и при сочета-
нии эктопии устья с недостаточностью сфинктера мочевого пузыря. В подоб-
ных случаях показано исследование функции сфинктера.
При локализации эктопированного устья в области сфинктера шейки моче-
вого пузыря недержание мочи у ребенка отсутствует; оно возникает периоди-
чески только при физическом напряжении и в положении больного стоя. Дан-
ный симптом отсутствует также при эктопии устья в задний отдел уретры,
прямую кишку, семенной пузырек и семявыносящий проток.
Лечение при данной аномалии только оперативное. При хорошо сохранив-
шейся функции почки производят уретероцистоанастомоз по антирефлюкс-
ной методике, при удвоении мочеточника — уретероуретероанастомоз, при
далеко зашедшем пиелонефрите или гидронефрозе — нефроуретерэктомию.
Лоханочная киста (дивертикул лоханки). Аномалия встречается редко. В ре-
зультате нарушения нервно-мышечного аппарата сосочково-форникальной и
сосочково-чашечной зон нарушается синхронизация их деятельности, что ведет
к появлению дивертикула или кисты, сообщающейся с чашечкой узким ходом.
Клинические проявления болезни связаны с нарушением опорожнения
патологической полости и развитием воспалительного процесса в почке.
Диагностика трудна. На урограммах и пиелограммах отмечается дефект на-
полнения лоханки. Нередко правильный диагноз устанавливается только в ходе
операции.
112
УРОЛОГИЯ
Глава 4
Присоединение пиелонефрита, кровотечения является показанием к опе-
ративному лечению — иссечению дивертикула лоханки, а при далеко зашед-
ших воспалительных изменениях в почке — к нефрэктомии.
Окололоханочная киста. Встречается относительно редко и представляет собой
резко расширенный лимфатический сосуд с признаками воспаления и облите-
рации просвета. Этим и объясняется глубокое расположение такой кисты в
почечном синусе и срашение ее с почечной лоханкой. Образование окололо-
ханочной кисты обусловлено атрезией и соответственно расширением лимфа-
тических сосудов почечного синуса. У детей нередко ошибочно диагностиру-
ют опухоль почки. Клинический диагноз окололоханочной кисты поставить
сложно. Диагноз устанавливают на основании данных экскреторной урогра-
фии. ультрасонографии и компьютерной томографии. Если при оперативном
вмешательстве обнаруживаются множественные кисты в области ворот почки,
то оно должно быть органосохраняющим (вылущивание кист).
Аномалии формы. Спиралевидный мочеточник. Встречается крайне ред-
ко, возникает вследствие неспособности мочеточника ротироваться вместе с
почкой при ее перемещении из таза в поясничную область в процессе эмбри-
огенеза. Является причиной развития обструктивно-ретенционных процессов
в почке. Бывает одно- и двусторонним. Разновидностью спиралевидного мо-
четочника является кольцевидный мочеточник. На экскреторных урограммах
обнаруживается мочеточник, образующий кольцо во фронтальной плоскости
(чаше в тазовом его отделе). При выраженных нарушениях уродинамики пока-
зана оперативная коррекция — резекция мочеточника с наложением уретеро-
уретероанастомоза.
Аномалии структуры. Уретероцеле. Представляет собой внутрипузыр-
ное грыжеподобное выпячивание всех слоев интрамурального отдела моче-
точника (рис. 4-18, см. также 4-(8а на цв. вкл.). Это порок развития стенки
Рис. 4-18. Схема уретероцеле (а); экскреторная урограмма уретроцеле слева (б)
Аномалии развитая почек, мочевых путей и мужских половых органов ❖ 113
дистального отдела мочеточника со стенозом устья мочеточника и удлинением
интрамурального его сегмента. Суженное отверстие является причиной возник-
новения повышенного внутримочеточникового давления, вследствие чего на-
ступает дилатация внутрипузырного отдела мочеточника. Поскольку соедине-
ние слизистой оболочки мочевого пузыря с мышечным слоем его стенки рыхлое,
расширенный интрамуральный отдел мочеточника вдается в просвет мочевого
пузыря, отслаивая его слизистую. Таким образом, стенка уретероиеле покрыта
слизистой оболочкой мочевого пузыря, имеет все слои стенки мочеточника с
атрофичными и склерозированными мышечными волокнами. В патогенезе уре-
тероцеле ведущим фактором является порочная закладка нервно-мышечного
аппарата интрамурального отдела мочеточника и сужение его отверстия.
У детей частота уретероцеле составляет I на 500 новорожденных. У девочек и
женщин обнаруживается в 3—4 раза чаще, чем у мальчиков и мужчин. Различа-
ют два вида уретероцеле: гетеротопическое, развивающееся со стороны удвое-
ния мочеточника, ортотопическое — со стороны удвоения мочеточника. У детей
выделяют простое (при нормально расположенном устье мочеточника) и экто-
пическое уретероцеле (при эктопии устья). Последний вид у детей раннего воз-
раста диагностируют в 80—90% всех случаев данной аномалии, чаше нижнего
устья при удвоении мочеточника. Редко диагностируется вворачивающееся уре-
тероцеле: при повышении внутрипузырного давления происходит инвагинация
уретероцеле в резко расширенный интрамуральный отдел мочеточника.
У девочек и женщин иногда наблюдается выпадение уретероцеле из мочево-
го пузыря по мочеиспускательному каналу наружу, что может явиться причиной
острой или хронической задержки мочи. Парадоксальную ишурию (сочетание
задержки и недержания мочи), иногда возникающую при этом заболевании,
ошибочно расценивают как энурез. Длительно не диагностированное уретеро-
иеле может быть причиной дилатации верхних мочевых путей, развития пиело-
нефрита, уретрита, цистита, камнеобразования.
Клиническими проявлениями уретероцеле
являются боль в поясничной области, дизу-
рия, гематурия. При малых и средних разме-
рах уретероцеле у детей типичных клиничес-
ких симптомов не отмечается; основным
симптомом является дизурия.
Распознают данную аномалию на основа-
нии результатов цистоскопии — в области ус-
тья мочеточника видна покрытая нормальной
слизистой оболочкой, периодически наполня-
ющаяся и опорожняющаяся киста. Киста мо-
жет быть небольшой (диаметром 0,5—2,5 см),
однако в некоторых случаях занимает всю по-
лость мочевого пузыря. Иногда она может при-
крыть устье противоположного мочеточника,
нарушая пассаж мочи. Экскреторная урография
позволяет обнаружить дефект наполнения пу-
зыря, вызываемый уретероцеле и дилатирован- Рис. 4-19. Экскреторная урограм-
иый нижний конец мочеточника (рис. 4-19). ма - уретероцеле справа
114
УРОЛОГИЯ
Глава 4
Рис. 4-20. Уретероцеле. Уретерэктомия.
Пиелоуретероанастомоз (схема опера-
ции)
У 1/3 детей с уретероцеле выявляет-
ся пузырно-мочеточниковый рефлюкс,
чаще в смежный мочеточник при удво-
ении мочеточника, реже обнаруживает-
ся рефлюксирующее уретероцеле.
Лечение заключается в эндовезикаль-
ном рассечении устья мочеточника я
трансуретральной резекции его и урете-
роцеле с оставлением части его стенок
для формирования антирефлюксного
механизма, а при больших размерах уре-
тероцеле — в удалении его оперативным
путем через надлобковый разрез моче-
вого пузыря (рис. 4-20).
У детей при гетеротопическом урете-
роцеле в случае полной потери функ-
ции этого сегмента почки прибегают к
геминефроуретерэктомии с инцизие!
уретероцеле или ограничиваются толь-
ко первой операцией. При сохраненной
функции сегмента почки выполняют
пиелоуретеро- или уретероуретероанас-
томоз, а в случаях инцизии уретероцеле
необходима антирефлюксная операция
во избежание развития пузырно-мочеточникового рефлюкса. К рассечению
уретероцеле больших размеров прибегают в экстренных случаях при диагнос-
тировании у ребенка (чаще у новорожденных и грудных детей) полной об-
струкции устья мочеточника.
Нейромышечная дисплазия мочеточника. Один из наиболее частых пороков
развития верхних мочевых путей. Единого мнения об этиологии и патогенезе
этого заболевания до настоящего времени нет. Одни исследователи связывают
развитие мегауретера с функциональным или врожденными препятствиями в
юкставезикальном или интрамуральном отделе мочеточника, другие рассмат-
ривают его как комбинацию врожденного сужения устья мочеточника и его
интрамурального отдела с нейромышечной дисплазией нижнего цистоида. В
патогенезе заболевания ведущую роль играет постепенное развитие наруше-
ния тонуса верхних отделов мочевых путей в виде их расширения и удлине-
ния. Расширение нижнего цистоида называют ахалазией. В этом случае уроди-
намика верхних цистоидов сохранена. Вовлечение в процесс двух верхних
цистоидов с увеличением длины мочеточника носит название мегауретера. В
этом случае мочеточник выглядит резко расширенным и удлиненным, сокра-
тительные движения его существенно замедлены или отсутствуют, динамика
опорожнения мочеточника резко нарушена.
Нейромышечная дисплазия мочеточника — одно- или двусторонняя анома-
лия. В ее течении выделяют следующие стадии: I — скрытая или компенсиро-
ванная (ахалазия мочеточников); II — возникновение мегауретера по мере про-
грессирования процесса; III — развитие уретерогидронефроза, что обусловлено
Аномалии развитая почек, мочевых путей и мужских половых органов
115
Рис. 4-21. Экскреторная урограмма.
Нейромышечная дисплазия мочеточ-
ника слева.
распространенностью по окружности инт-
рамурального отдела мочеточника, и потеря
функции гладкомышечных клеток стенки.
Наиболее часто это заболевание выявля-
ется у детей в возрасте от 1 года до 15 лет, у
взрослых — в поздних стадиях развития. Пре-
обладает двусторонний процесс. Характерной
клинической картины дисплазии мочеточни-
ка нет; выявляется это заболевание в боль-
шинстве случаев при присоединении пиело-
нефрита или почечной недостаточности.
Длительное отсутствие клинических симпто-
мов заболевания является одной из причин
поздней диагностики нейромышечной дисп-
«зии у детей. В I стадии симптомы болезни
обычно не наблюдаются. Во II стадии появ-
ляются первые клинические симптомы: об-
щая слабость, быстрая утомляемость, голов-
ная боль, тупые боли в животе, стойкая
пиурия. При ультразвуковом исследовании
выявляют расширение мочеточника и ча-
шечно-лоханочного аппарата. При хромоцистоскопии отмечается наруше-
ние выделения индигокармина из устья аномального мочеточника, на экскре-
торных урограммах — расширение мочеточника на всем протяжении (рис. 4-21),
на урокинематограммах удается увидеть резкие и вялые сокращения мочеточ-
ника. В 111 стадии клиническая картина выражена более четко. Содержание
мочевины в сыворотке крови достигает 17—25 ммолъ/л. У большинства боль-
ных отмечаются значительные анатомо-функциональные изменения в верх-
них отделах мочевых путей; мочеточники резко расширены, достигают диа-
метра 3—4 см, и удлинены — возникает гидронефротическая трансформация.
Нейромышечная дисплазия мочеточника у детей нередко сочетается с дру-
гими пороками развития (поликистозная дисплазия почки, рудиментарная
^функционирующая почка, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и т.д.), иног-
да в сочетании с двусторонним крипторхизмом или аплазией мышц живота
(синдром «сливового живота»).
Урокинематография показывает, что при ахалазии мочеточника волна со-
кращений достигает нижнего цистоида и не распространяется дальше, при
мегауретере- и гидроуретеронефрозе сократительные волны очень редкие или
отсутствуют. Гидроуретеронефротическая трансформация неизбежно приво-
дит к развитию хронической почечной недостаточности. Это требует проведе-
ния своевременных комплексных лечебных мероприятий, среди которых ос-
новное место занимают различные оперативные методы лечения. Цель их —
сохранить функцию почки и содействовать восстановлению или хотя бы улуч-
шению динамики опорожнения мочевых путей.
Важное значение в детской урологии придается фармакоурографии. Если
при стимуляции мочегонными средствами (лазикс и др.) регистрируется сни-
жение тонуса чашечно-лоханочной системы и нарушение кинетической ее
116
УРОЛОГИЯ
Глава 4
а б
Рис. 4-22. Нейромышечная дисплазия мочеточника (схема),
а - до операции; б - после операции.
деятельности, отсутствует усиление ее сократительной способности, то рас-
считывать на положительный результат оперативного лечения трудно. В эти
условиях в качестве подготовительного этапа к выполнению органосохраняю-
щей операции прибегают к чрескожной пункционной нефростомии.
При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывай
возможность возникновения двустороннего мегауретера вследствие так назы-
ваемой пузырно-зависимой формы, т.е. при нейрогенной дисфункции моче-
вого пузыря.
Основными видами оперативного лечения являются создание дубликатурн
из расширенного мочеточника, антирефлюксный уретероцистоанастомоз или
замещение мочеточника сегментом тонкой кишки.
У детей моделирование тазового отдела мочеточника до нормального диа-
метра (после резекции его стенозированного участка) достигается продольным
иссечением расширенного отдела на длину 3—3,5 см и наложением узловых
швов или прошиванием П-образными швами этого участка с фиксацией его
на противоположной стороне мочеточника (рис. 4-22, см. также цв. вкл.). После
моделирования выполняется анти рефлюксная операция. В последние годы по
показаниям (в основном при ахалазии мочеточника с сохранной функцией
почки) применяются эндоскопические виды вмешательства: бужирование сте-
нозированного отдела мочеточника или его рассечение с установкой на 34
недели внутреннего стента.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Ретроградный ток мочи из мочевого пу-
зыря в мочеточник пассивно при накоплении в нем мочи или при акте моче-
испускания называется пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Среди причин
возникновения рефлюкса наиболее часто диагностируют пороки устья моче-
117
точника — короткий интрамуральный отдел, реже парауретеральный дивер-
тикул, среди пороков развития пузырно-уретерального сегмента - болезнь
Мариона, врожденный фимоз.
Для ранней диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса необходимо
(во всех случаях регистрации мочевой инфекции у детей) прежде всего прово-
дить ультразвуковое исследование почек — констатация дилатации чашечно-
юханочной системы дает основание заподозрить пузырно-мочеточниковый
рефлюкс. Этим больным показана восходящая уретроцистография (рис. 4-23).
У ряда пациентов пузырно-мочеточниковый рефлюкс регистрируется только
при выполнении газовой цистографии, причем у многих из них отсутствуют
жалобы: регистрируемая лейкоиитурия трактуется как хронический цистит.
Это так называемый интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
При цистоскопии необходимо определить расположение устьев мочеточни-
ков. их форму, степень сокращения, длину интрамуральных отделов. При уро-
динамическом исследовании необходима оценка величины внутрипузырного
I давления и скорости мочеиспускания.
Рекомендованное ранее выделение пяти степеней пузырно-мочеточнико-
вого рефлюкса (в зависимости от высоты заброса контрастного вещества и
степени дилатации мочеточника и чашечно-лоханочной системы) страдает
I субъективностью оценки. Поэтому в последние годы степень пузырно-моче-
точникового рефлюкса определяют на основании оценки функции почки по
i данным канальцевой секреции, выявляемой с помощью радиоизотопной ре-
I нографии или динамической нефросцинтиграфии.
Степень нарушения функции почки зависит также от выраженности ос-
I тожнений пузырно-мочеточникового рефлюкса: хронического пиелонефрита,
I нефрогенной гипертензии, хронической почечной недостаточности. Выбор вида
118
УРОЛОГИЯ
Глава 4
Рис. 4-24. Операция Политано- Ледбет-
тера (схема).
Рис. 4-25. Операция Коэна (схема).
лечения пузырно-мочеточникового реф-
люкса зависит от степени нарушения
функции почки. При I степени показана
консервативная тактика, при II и III -
оперативная. Комплексная консервативная
терапия включает: применение уросептм-
ков, проведение электростимуляции мо-
чевого пузыря, физиотерапевтического я
курортного лечения. Положительный ре-
зультат регистрируют в 70—90% наблюде-
ний. Среди оперативных вмешательстве
последние годы предпочтение отдается ме-
тодам, способствующим созданию длинного
подслизистого канала для интрамурального
отдела мочеточника (методы Политано -
Ледбеттера, Коэна), и использованию кв
лагеновых веществ, также позволяют^
удлинить интрамуральный отдел мочеточ-
ника (рис. 4-24,4-25). При инфравезикаль-
ной обструкции на первом этапе произво-
дят ее ликвидацию оперативным метода.
В случае сохранения пузырно-мочеточни
кового рефлюкса при восстановлении нор
мяльного пассажа мочи в инфравезикаль
ной области выполняют антирефлюксную
операцию.
Положительный результат оперативно-
го лечения пузырно-мочеточникового реф-
люкса у детей регистрируется в 93-97%
случаев. Все больные, находящиеся на
лечении по поводу пузырно-мочеточни-
кового рефлюкса, должны наблюдаться
урологом и нефрологом в течение 3—5 лет,
периодически подвергаться ультразвуко-
вому, радиоизотопному и рентгенологи-
ческому исследованиям (экскреторная
урография и микционная цистография).
Аномалии мочевого пузыря, мо-
чеиспускательного канала и муж-
ских половых органов. Мочевойпу
зырь развивается из среднего отдел
аллантоиса на 2-м месяце эмбриогенез
Аллантоис закладывается как дивертику
лоподобное образование, отходящее (И
дистального отдела кишечной трубки ~
клоаки- Параллельно с разделением клоа
ки фронтальной перегородкой происход»
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов
119
трансформация аллантоиса. Его дистальный конец, направляющийся к пупку,
йановится все более узким, образуя мочевой проток зародыша (урахус). Сред-
няя часть аллантоиса расширяется, превращаясь в мочевой пузырь. Из отдела,
ближайшего к клоаке, формируется урогенитальный синус, куда впадают па-
рамезонефральные (мюллеровы) и мезонефральные (вольфовы) протоки. Ме-
зонефральные протоки дают начало мочеточникам, устья которых постепенно
перемешаются кверху и в стороны, образуя углы мочепузырного треугольника.
Задний отдел мочеиспускательного канала образуется между 30-м и 40-м
„нем жизни эмбриона из первичной клоаки после ее разделения на примитив-
ную прямую кишку и мочеполовой синус. К середине 2-го месяца задний
отдел уретры уже полностью сформирован и открывается у основания полово-
ч бугорка. Половой бугорок образуется на 5-й неделе несколько краниальнее
роаки. На 6-й неделе на нем появляются уретральные складки, а по бокам -
йшоночные валики. На 11—12-й неделе у девочек половой бугорок начинает
^огибаться книзу, а у мальчиков остается прямым и быстро увеличивается,
бразуя половой член. На нижней поверхности полового члена развивается
ростральная бороздка, из которой формируется трубчатое образование — мо-
щспускательный канал. Замыкание уретрального желоба начинается вокруг
отверстия мочеполового синуса, распространяясь к головке полового члена.
Головочный отдел мочеиспускательного канала формируется самостоятельно
415-20-й неделе и затем соединяется с проксимальной частью мочеиспуска-
тельного канала. Одновременно с уретрой развиваются крайняя плоть и уздеч-
а полового члена. На 3-м месяце на верхушке головки и ее дорсальной повер-
ности возникает эпителиальное разрастание, которое постепенно перемещается
4 вентральную поверхность. В конце 4-го — начале 5-го месяца это образова-
иие, переместившись в зону анастомоза обоих отделов мочеиспускательного
ишала, образует уздечку.
Аномалии урахуса. Урахус — мочевой проток, соединяющий верхушку
левого пузыря с пуповиной. При нарушении процесса обратного его разви-
чя во внутриутробном периоде, после рождения ребенка и отпадении пупо-
«ны. проток не облитерируется. Из пупка отмечается выделение мочи (по
рплям, а при натуживании — струйно), т.е. функционирует пузырно-пупоч-
«й свищ (рис. 4-26).
а б в
Рис. 4-26. Различные виды иезаращения урахуса (схема).
. - пупочный свищ; б ~ пузырно-пупочиый свищ; в - киста урахуса; г - дивертикул мочево-
ч пузыря.
120
УРОЛОГИЯ
Глава 4
Такой вид свища встречается редко. Чаще диагностируется оставшийся не-
заросшим пупочный конец урахуса или его киста, образовавшаяся в результат,
облитерации наружного и внутреннего отделов мочевого хода или только ма
ружного и среднего отделов (дивертикул верхушки мочевого пузыря). Вокру>
свища кожа мацерирована, воспалена, имеются гранулированные участки тка
ней. При инфицировании из свища выделяется гнойная жидкость. В случа.
полного свища в диагностике помогает введение в него метиленового синего.
Наличие метиленового синего в моче свидетельствует о сообщении свища с
мочевым пузырем. При диагностике свища также выполняется фистулографи»
и цистография.
Неполные свищи необходимо отличать от свищей желчного протока. Зна
чительные трудности возникают в диагностике кисты урахуса. При больши,
размерах кисты ее удается прощупать по средней линии живота между моче
вым пузырем и пупком.
Лечение. При выявлении полного свища лечение заключается в его иссече
нии — вместе с пупком проток выделяют до пузыря внебрюшинно, перевязи
вают и отсекают. Операцию рекомендуют выполнять детям в возрасте от 6 не
и старше. При неполных свищах вначале проводят консервативную терапию
ванны с перманганатом калия, обработка пупка 1 % раствором бриллианговсь
зеленого, прижигание 2—10% раствором нитрата серебра. При неэффективно
сти консервативного лечения детям старше года производят операцию. Лече
ние кисты урахуса только оперативное.
Аномалии мочевого пузыря. Агенезия (врожденное отсутствие мочевого
пузыря). Крайне редкая аномалия, сочетающаяся обычно с пороками разви-
тия, несовместимыми с жизнью. Дети с этой аномалией, как правило, рожда
ются мертвыми или погибают в раннем возрасте.
Удвоение мочевого пузыря. По редкости диагностирования — это второй пори
развития мочевого пузыря после его агенезии. Характеризуется наличием дву
изолированных половин мочевого пузыря, в каждую из которых открываете!
устье мочеточника. Соответственно в обеих половинах пузыря имеется собствен-
ная шейка. Полное удвоение пузыря сочетается с удвоением мочеиспускатель-1
ного канала. При неполном удвоении имеется общая шейка и один мочеиспус I
кательный канал. Иногда встречается неполная перегородка, разделяющая
полость пузыря в сагиттальном или фронтальном направлении. Эта аномалиг
называется двухкамерным мочевым пузырем, она сопровождается нарушени-
ем опорожнения мочевого пузыря и развитием хронического воспаления. Не
обходимо дифференцировать этот порок развития от дивертикула мочевоп
пузыря. Основным клиническим симптомом является постоянное недержан]
мочи. При проведении уретроцистоскопии по длине мочеиспускательного ка-
нала или в области шейки выявляются отверстия, из которых выделяется моча
На восходящей уретроцистограмме определяется типичная рентгенологичес
кая картина неполного удвоения мочевого пузыря. Лечение заключается в ис-
сечении перегородки.
Дивертикул мочевого пузыря. Это мешковидное выпячивание стенки моче-
вого пузыря. У детей этот дефект чаще бывает врожденным, реже — приобре-
тенным. Чаше отмечают одиночные, реже — множественные дивертикулы. В
образовании врожденного дивертикула участвуют все слои стенки пузыря
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов
121
Множественные дивертикулы в большинстве случаев ложные и представляют
собой выпячивание слизистой оболочки между мышечными пучками детрузо-
ра и возникают при инфравезикальной обструкции и спинальных формах ней-
рогенного мочевого пузыря.
Обычно дивертикулы располагаются на заднебоковых стенках мочевого
пузыря, в области устьев мочеточников, значительно реже — на верхушке и в
области дна мочевого пузыря. Величина их различна. Иногда дивертикулы
достигают размеров мочевого пузыря. При цистоскопии обнаруживается сооб-
щение между полостью мочевого пузыря и дивертикулом. Диаметр этого сооб-
щения различный, иногда свободно удается ввести в него «клюв» цистоскопа.
В отдельных случаях в полости дивертикула обнаруживаются камни. Наличие
дивертикула приводит к застою в нем мочи (особенно при узкой шейке дивер-
тикула), развитию цистита и пиелонефрита, образованию камней пузыря.
I Иногда в полость дивертикула (при больших его размерах) открывается одно
из устьев мочеточника. Нередко в этих случаях нарушается замыкательная
. функция пузырно-мочеточникового соустья, в результате чего возникает пу-
зырно-мочеточниковый рефлюкс с нарушением функции почек и атаками
пиелонефрита.
Основные симптомы дивертикула мочевого пузыря: затруднение мочеис-
пускания (иногда полная его задержка) и мочеиспускание в два приема — сна-
чала опорожняется мочевой пузырь, затем — дивертикул.
Основную роль в диагностике дивертикула играют цистоскопия и цистог-
рафия. которые позволяют выявить дополнительную полость, сообщающуюся
с мочевым пузырем (рис. 4-27). Тень дивертикула наиболее четко определяет-
ся в косой или боковой проекции.
Рис. 4-27. Микционная цистограмма. Врожденный дивертикул мочевого пузыря.
122
УРОЛОГИЯ
Глава 4
Рис. 4-28. Экстрофия мочевого пузыря (скема).
Лечение. При наличии истинного дивертикула лечение оперативное — трансj
везикальная дивертикулэктомия. При расположении устья мочеточника в ди
вертикуле выполняют уретероцистоанастомоз по антирефлюксной методик.
При ложных дивертикулах необходима ликвидация инфравезикальной обструк-
ции. В последние годы стали широко применять эндоскопические вмешатем
ства, направленные на рассечение отверстия (особенно при малом его диамея
ре), в том числе у больных с тяжелыми сопутствуют и ми заболеваниями.
Экстрофия мочевого пузыря. Наиболее тяжелый и часто встречающийи
порок развития мочевого пузыря. Отсутствуют передняя стенка мочевого пр
зыря и соответствующая ей передняя брюшная стенка (рис. 4-28, см. также цв.
вкл.). За счет внутрибрюшного давления задняя стенка пузыря вывернута впе-
ред в виде шара. На задней стенке видны устья мочеточников, из которые
толчками выделяется моча. Он обнаруживается у 1 на 40~50 тыс. новорожден-
ных, у мальчиков в два раза чаще, чем у девочек. Данный порок сочетается!
тотальной эписпадией и расщеплением костей лонного сочленения. Пуло»
отсутствует или нечетко определяется на границе кожи и слизистой оболочки
мочевого пузыря. Патогенез экстрофии мочевого пузыря сложный. Предполг
гается. что этот порок формируется на 2~6-й неделе развития плода всле
ствие задержки врастания мезодермы в под пупочную область и аномального
расположения зачатков половых бугорков. Происходит разрыв клоаки.
Часто экстрофия мочевого пузыря сочетается с крипторхизмом, паховой
грыжей, пороками развития верхних мочевых путей. У ряда детей отмечается
неполноценная функция пузырно-мочеточниковых соустьев. У мальчиков по-
ловой член укорочен, расщеплены кавернозные тела. При натуживании и кри-
ке больного стенка мочевого пузыря значительно выпячивается. Диаметр эк-
атрофированного мочевого пузыря колеблется от 3 до 8 см. С ростом ребенка
констатируют метаплазию слизистой оболочки, ее рубцевание, иногда она по-
крывается папилломатозными разрастаниями. Мочепузырный треугольник
сохранен; в нижнем отделе задней стенки среди грубых гипертрофированны)!
124
УРОЛОГИЯ
Глава 4
Изолированный мочевой пузырь создают из прямой кишки. Сигмовидную
кишку после резекции низводят позади прямой и выводят кнутри от прямое
щечного жома. В изолированную прямую кишку пересаживают оба мочеточ
ника. Анальный сфинктер служит для удержания кала и мочи.
К сожалению, вследствие расслоения слоев сфинктера прямой кишки>
большого процента детей возникает недержание кала, а в случае рубцевание
сморщивания перегородки между прямой и сигмовидной кишкой создаете
единая клоака. й*
На сегодняшний день наиболее распространенными операциями при эка-
рофии мочевого пузыря остаются операции второй группы с обязательны!
выполнением антирефлюксной защиты. *’ • -£ ? I
При всасывании мочи в кишечник, особенно в первые месяцы после опе-
рации. может развиться гиперхлоремический ацидоз, что требует коррекш
водно-солевого равновесия. В течение 1,5—2 лет стенка сигмовидной кишк
покрывается избыточно вырабатываемой слизью и теряет способность к ю
сыванию мочи, что значительно уменьшает опасность электролитных наруик.
ний. Такие больные должны находиться под постоянным диспансерным на]
бл юлением.
ИНФРАВЕЗИКАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ
В главе, посвященной нейрогенным расстройствам мочеиспускания, пш
робно представлены диагностика и лечение данного патологического состо:
ния. Среди множества причин развития этого заболевания у детей перед!
диагностируется детрузорно-сфинктерная диссинергия — дисфункция мочев
го пузыря, обусловленная одновременным сокращением детрузора и наружи
го сфинктера, что приводит к значительному повышению внутрипузырга
давления вследствие чего развивается пузырно-мочеточниковый рефлюю
последующим снижением функции почки. Это так называемая пузырно-за
симая форма заболевания, для которой характерно быстрое присоедини
инфекции с соответствующими клиническими проявлениями. Периодичес
катетеризация или деривация мочи предотвращает возможность быстрого с
жения функции почек. Проведение антирефлюксной операции оправдано тол
после ликвидации гипертонуса мочевого пузыря и устранения детрузорно-сф
ктерной диссинергии. Последнее достигается комплексной консерватав
терапией на фоне деривации мочи.
Под термином «инфравезикальная обструкция» понимают препятствие
току мочи на уровне шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного к
ла. Он включает в себя многочисленные аномалии и заболевания, основе
из которых являются врожденная контрактура шейки мочевого пузыря, в[
денные клапаны задней уретры, гипертрофия семенного бугорка, врожде!
облитерация мочеиспускательного канала.
Основным признаком инфравезикальной обструкции является затрудн
мочеиспускания, нередко регистрируемое с момента рождения, вплоть до
ной задержки мочеиспускания с парадоксальной ишурией..
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов
125
При наличии обструкции в инфравезикальной области на первых этапах
болезни регистрируется компенсаторная гипертрофия детрузора мочевого пу-
зыря, в последующие сроки, при отсутствии лечебной помощи, констатирует-
ся его гипотония и в более поздние сроки — атония: мочевой пузырь достигает
больших размеров. Однако выраженность клинических симптомов зависит от
степени обструкции уретры и возраста пациентов. При выраженной обструк-
ции клинические симптомы регистрируются уже в первые годы жизни ребен-
ка, когда диагностируется уретерогидронефроз; в более старшем возрасте на
первый план выступает клиническая картина мочевой инфекции.
Вследствие возникшего патологического состояния в мочевом пузыре диаг-
ностируются дивертикулы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, хронический
цистит и хронический пиелонефрит.
Врожденная контрактура шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона). Заболе-
вание наблюдается редко. У мальчиков характеризуется развитием кольцевид-
ной фиброзной ткани в подслизистом и мышечном слоях шейки. При гисто-
логическом исследовании у детей старшего возраста наряду с фиброзом часто
обнаруживают признаки хронческого воспаления.
Клиническая картина зависит от степени выраженности обструкции шейки
и длительности заболевания (от незначительного затруднения мочеиспуска-
ния при отсутствии остаточной мочи и нарушении функции почек до задерж-
ки мочеиспускания по типу парадоксальной ишурии), развития пузырно-мо-
четочникового рефлюкса, уретерогидронефроза и почечной недостаточности.
Диагноз. Контрактуру шейки мочевого пузыря устанавливают на основании
данных восходящей уретроцистографии и уретроцистоскопии. Урофлоумет-
рия в сочетании с цистоманометрией подтверждает наличие обструкции в об-
ласти шейки и позволяет оценить функциональное состояние детрузора.
При уретроцистографии контрастируется приподнятость дна и трабекуляр-
ность стенок мочевого пузыря, недостаточное контрастирование мочеиспус-
кательного канала, при цистоскопии — трабекулярность стенок пузыря, иног-
да определяется выпячивание задней стенки шейки, а у некоторых больных —
гипертрофия межмочеточниковой складки.
Лечение. Применяются чреспузырные оперативные вмешательства — продоль-
ное рассечение шейки, У-образная пластика или трансуретральная резекция
шейки пузыря. В последние годы она получила наибольшее распространение.
Врожденные клапаны мочеиспускательного канала. Аномалия встречается
относительно часто у мальчиков (1:50 тыс. новорожденных) и крайне редко — у
девочек, представляет собой наличие перепонок (складок) в мочеиспускатель-
ном канале, обе стороны которых покрыты слизистой оболочкой.
Различают три типа клапанов уретры: 1-й тип — клапан, имеющий чашеоб-
разную форму (встречается наиболее часто), расположенный ниже семенного
бугорка: 2-й тип — воронкообразные клапаны (чаще множественные), идущие
от семенного бугорка к шейке мочевого пузыря; 3-й тип — клапаны в виде
поперечной диафрагмы, расположенной выше или ниже семенного бугорка
(рис. 4-30, а—в).
Несмотря на различные виды клапанов, клиническая симптоматика их про-
явлений однотипна. Для данной аномалии характерны те же симптомы, что и
для врожденной контрактуры шейки мочевого пузыря. Однако выраженность
126
УРОЛОГИЯ
Глава 4
Рис. 4-30. Виды клапанов задней части уретры (схема),
а - Т-й тип; б - 2-й тип, в - 3-й тип.
клинических симптомов зависит от степени обструкции уретры и возрад
пациентов. При выраженной обструкции клинические симптомы регистрид
ются уже в первые годы жизни ребенка, когда диагностируется уретерогидро
нефроз: в более старшем возрасте на первый план выступает клиническая кй‘
тина мочевой инфекции. Иногда отмечается энурез и дневное недержание мо <
Диагноз. В отличие от врожденной контрактуры шейки мочевого пузыр
при клапанах уретры бужи, катетеры и цистоскопы свободно проходят в мо^
вой пузырь. Если имеется клапан, при выведении головчатого бужа из пузыц
ощущается препятствие на уровне задней части уретры. При уретроскоп:
обнаруживаются клапаны на этом уровне.
На уретроиистограммах констатируется увеличение в размере мочевого пу
зыря, шейка его раскрыта, расширена, задняя уретра над клапаном расширен
в виде мешка или воронки, дистальный отдел — обычного диаметра. На уровн
клапана — симптом «песочных часов». В более поздние сроки выявляются да
вертикулы и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
При урофлоуметрик, профилометрии и цистоманометрии констатируете:
не только нарушение скорости мочеиспускания, но и локализация обструкм
в области уретры.
Лечение. При наличии клапанов мочеиспускательного канала лечение one
ративное — трансуретральная резекция.
Гипертрофия семенного бугорка. Врожденная аномалия характеризуется ги
перплазией всех элементов семенного бугорка. Размер увеличенного семеннс!
го бугорка бывает различным; иногда он почти полностью обтурирует прос«*
мочеиспускательного канала.
Клиническая картина аналогична таковой при врожденной контрактур
шейки мочевого пузыря и клапанов уретры. У детей старшего возраста неред
ко в период микции регистрируется болезненная эрекция.
Диагноз устанавливается по результатам восходящей уретроцистографии: 1
области заднего отдела уретры выявляется дефект наполнения. При уретрос-
копии обнаруживается гипертрофированный семенной бугорок. 1
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов
127
При катетеризации мочевого пузыря иногда ощущается препятствие в зад-
ней части уретры; нередко эта манипуляция сопровождается умеренным кро-
вотечением.
Лечение. При гипертрофии семенного бугорка лечение заключается в его
эндоуретральной резекции.
Врожденная облитерация мочеиспускательного канала. У мальчиков встреча-
ется крайне редко и всегда сочетается с другими аномалиями, часто несовме-
стимыми с жизнью. При облитерации уретры моча иногда выделяется из неза-
ращенного урахуса или через врожденный пузырно-прямокишечный или
пузырно-влагалищный свищ.
Диагноз обычно устанавливается на основании отсутствия у новорожденно-
го в первые 2 сут самостоятельного мочеиспускания. Правильность диагноза
подтверждается невозможностью катетеризации мочевого пузыря.
Лечение. При врожденной облитерации мочеиспускательного канала прово-
дится цистотомия, а при небольших зонах облитерации ~ ее иссечение и сши-
вание участков уреты после их мобилизации.
Врожденные сужения мочеиспускательного канала. У мальчиков и девочек
встречаются редко; локализуются чаще в дистальном отделе. Меатальный сте-
ноз, который возникает иногда в результате дерматита. Основными симптома-
ми врожденных сужений мочеиспускательного канала являются затрудненное
и нередко учащенное мочеиспускание, энурез.
Диагноз устанавливается по данным уретрографии (нисходящей и восходя-
щей): в проксимальных отделах мочеиспускательный канал расширен (рис. 4-31).
Такие признаки, как трабекулярность стенок мочевого пузыря, ложные дивер-
тикулы, остаточная моча, выявляются только при резко выраженном стенозе.
Рис. 4-31. Уретрограмма Врожденный стеноз мочеиспускательного канала
128
УРОЛОГИЯ
Глава 4
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с приобретенным сте
нозом (чаще всего возникающим у девочек), обусловленным рецидивным ци
ститом и уретритом.
Калибровка уретры у девочек бужами (от меньшего размера к большем
соответственно возрасту) позволяет только заподозрить стеноз, а не уств
новить правильный диагноз, так как калибр уретры у них достаточно ва
риабелен.
Лечение. При нерезко выраженной обструкции лечение заключается в бу
жировании уретры. Пациентам со стенозом дистального отдела мочеиспуска
тельного канала показана меатотомия (рассечение наружного его отверстия)
При этом в уретре на несколько дней оставляют катетер, размер которого го
ответствует возрасту ребенка. В случае диагностирования приобретенного не-
атального стеноза проводится консервативная терапия.
Удвоение мочеиспускательного канала. Аномалия встречается довольно реи-
ко. Двойная уретра может наблюдаться при одном и удвоенном половом член
(дифал ия).
Встречается полное и неполное удвоение уретры. При полном удвоении до-
бавочный мочеиспускательный канал отходит от шейки мочевого пузыря и от-
крывается на головке или теле полового члена. При неполном удвоении доба-
вочная уретра ответвляется от основной, открываясь на головке, вентрально?
или дорсальной поверхности полового члена, либо заканчиваясь слепо.
Из различных форм удвоения наиболее часто встречаются парауретральньи
ходы, которые представляют собой узкий слепой канал, идущий параллель®
уретре и открывающийся самостоятельным отверстием в области головки по
лового члена. Последнее диагностируют по данным фистулографии.
Добавочная уретра и парауретральные ходы приобретают клиническое зна
чение только при развитии в них воспаления и затрудненном мочеиспуска
нии. Лечение обычно заключается в их полном иссечении.
Врожденный дивертикул мочеиспускательного канала. Аномалия относителен
редкая и представляет собой мешковидное выпячивание задней стенки уретры
При дивертикуле висячего отдела уретры обнаруживается опухолевидно
образование, увеличивающеся во время мочеиспускания в размере. При на
давливании на него по уретре выделяется мутная моча или гной. Диверпщ
заднего отдела мочеиспускательного канала определяют через прямую киш
ку, он прощупывается в виде тестоватой опухоли, опорожняющейся при на
давливании.
Существование дивертикула приводит к затрудненному и болезненном
мочеиспусканию, инфицированию мочевых путей. При узкой шейке доверти
кула в нем могут образовываться камни.
Диагноз врожденного дивертикула мочеиспускательного канала основыва
ется на результатах уретрографии и уретроскопии.
Лечение. Дивертикул удаляют оперативным путем
Врожденные кисты уретры. Крайне редко диагностируются врожденные ки
сты уретры — закупорка или облитерация выводных отверстий бульбоура
ральных желез. Микционная цистоуретрография позволяет установить диаг
ноз. Лечение оперативное.
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов ❖ 129
Гипоспадия. Наиболее частый вид поро-
ка развития мочеиспускательного канала —
наружное отверстие его открывается на вен-
тральной поверхности полового члена, мо-
шонке или промежности. Чаше встречается
у мальчиков: у 1 на 150 новорожденных. По
локализации наружного отверстия выделя-
ют 4 формы гипоспадии: головчатую, ство-
ловую. мошоночную и промежностную.
Порок характеризуется недоразвитием
мочеиспускательного канала с замещени-
ем отсутствующего отдела уретры плотным
соединительнотканным рубцом (хорда).
Вследствие этого возникает искривление
полового члена (рис. 4-32). Недоразвит пре-
пуциальный мешок: кожа крайней плоти
располагается над открытой головкой поло-
вого члена. Реже отверстие мочеиспускатель-
ного канала открывается на обычном мес-
те, но половой член из-за короткой уретры
деформирован в виде крючка — «птпоспа-
дия без гипоспадии». Гипоспадия у девочек
встречается крайне редко. Тяжелые формы
Рис. 4-32. Гипоспадия. Виды гипос-
падии (схема).
а - «гипоспадия без гипоспадии»,
б - гипоспадия полового члена;
в - мошоночная гипоспадия; г - про-
межностная гипоспадия.
гипоспадии иногда сочетаются с пороками развития внутренних половых ор-
ганов (мужской или женский псевдогермафродитизм).
Диагноз. При внимательном осмотре половых органов может быть постав-
лен в родильном доме. ‘ ’’ ’! - ' * ! '
Гипоспадия головки — самая легкая форма, которую обнаруживают в 70%
всех случаев гипоспадии, характеризуется смещением отверстия мочеиспуска-
тельного канала к венечной бороздке. «Гипоспадия без гипоспадии» — редкий
порок развития, характеризующийся расположением наружного отверстия мо-
чеиспускательного канала в полулунной ямке и искривлением полового чле-
на, особенно при эрекции.
Женская гипоспадия характеризуется расщеплением задней стенки уретры
и передней стенки влагалища. При выраженных формах констатируется не-
держание мочи во время кашля, смеха и др.
При стволовой форме гипоспадии степень искривления полового члена
зависит от уровня расположения наружного отверстия уретры: чем прокси-
мальнее оно дистопировано, тем более выражено его искривление. Нередко
отверстие уретры является суженным. При мошоночно-промежностной и про-
межностной формах половой член резко гипоплазирован и искривлен, при-
крыт складками мошонки. Наружное отверстие представляет собой широкую
воронку, у новорожденных — прикрытую эпителиальной пленкой. Расщеп-
ленная крайняя плоть прикрывает головку искривленного полового члена, при
поднятии которой обнаруживается наружное отверстие уретры й натянутая
кожа напоминает малые половые губы.
130
УРОЛОГИЯ
Глава 4
При этих формах гипоспадии необходима дифференциальная диагностика с
истинным и ложным гермафродитизмом — это ответственный момент определе
ния пола ребенка.
Истинный гермафродитизм, характеризующийся одновременным наличием
яичек и яичников, встречается редко. Чаще наблюдают детей с ложным гермаф
родитизмом (гонады — одного пола, вторичные половые признаки — другого)
При женском ложном гермафродитизме гипертрофированный клитор име-
ет крайнюю плоть, которая переходит с тыльной на волярную поверхность и
сливается с малыми половыми губами. Вход во влагалище не изменен, пред-
дверие влагалища формируется малыми половыми губами, тогда как при ги-
поспадии отсутствуют развитые малые половые губы, влагалище рудиментар
ное, вход в него, так же как и наружное отверстие уретры, имеет рудиментарную
площадку и покрыт толстой слизистой оболочкой.
Иногда у девочек с ложным гермафродитизмом диагностируется гиперпла-
зия коры надпочечников или их опухоль, которые являются причиной угнете
ния функции женских половых желез и как следствие — так называемого адре-
ногенитального синдрома. v '*
На рентгенограммах костей для этого синдрома характерно преждевремен-
ное появление ядер окостенения. Пресакральный пневморетроперитонеум и
компьютерная томография позволяют установить правильный диагноз - ги-
перплазия или опухоль надпочечников.
Большую помощь в сложных случаях определения истинного пола ново-
рожденного оказывает определение полового хроматина в эпителии кожи или
слизистой полости рта либо лапароскопия и экплоративная лапаротомия. Пос-
ледняя позволяет установить наличие внутренних женских половых органов
При мужском ложном гермафродитизме оба яичка расположены, как пра-
вило, в брюшной полости, половой член недоразвит, наблюдается гипоспадия,
мошонка расщеплена.
Лечение. При гипоспадии лечение оперативное. Абсолютным показанием
для него у детей является сужение дистопированного наружного отдела урет-
ры, нарушающее акт мочеиспускания, искривление полового члена, исключа-
ющее половую жизнь в будущем. Наибольшую степень выраженности искрив-
ления полового члена отмечают при стволовой, мошоночной и промежностной
гипоспадии. Дискуссионным остается вопрос о сроках выполнения оператив-
ного вмешательства. Большинство отечественных урологов рекомендуют про-
водить его в возрасте 2—5 лет, тогда как отдельные зарубежные урологи отдаю
предпочтение операциям в грудном возрасте. Отсутствует единый взгляд ина
выполнение одномоментного или двухэтапного вмешательства. При проведе-
нии одномоментного оперативного лечения наряду с иссечением хорды, по-
зволяющим выпрямить половой член различными методами, проводится пе-
стика уретры за счет препуциального мешка. Двухэтапный метод позволяет
сначала провести тщательное иссечение рубцовых тканей и хорды на веляр-
ной поверхности полового члена, что создает благоприятные условия для нор-
мального развития кавернозных тел, и переместить треугольные лоскуты кож
которые необходимы не только для закрытия возникшего дефекта кожи, нои
для создания пластического материала, необходимого для последующего со-
здания уретры из местных тканей. При гипоспадии дистальной части половом
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов
131
члена в случае возникновения дефицита кожи иногда используют кожу край-
ней плоти и кожу мошонки.
После выполнения первого этапа операции дефицит висячей части уретры
увеличивается. Второй этап операции производится в дошкольном возрасте.
Вновь сформированная уретра у ребенка не должна препятствовать росту по-
лового члена в период роста пациента и иметь диаметр, обеспечивающий сво-
бодный акт мочеиспускания. Наиболее распространенными являются методы,
при которых пластику уретры выполняют из кожи волярной поверхности по-
лового члена или же с использованием кожи крайней плоти или мошонки.
В редких случаях пластику уретры выполняют за счет свободных транс-
плантатов (мочеточник, червеобразный отросток, слизистая оболочка мо-
чевого пузыря и т.д.). Выбор вида пластической операции, направленной на
создание мочеиспускательного канала, определяется формой гипоспадии, т.е.
длиной недостающей части уретры. Наиболее простым считается метод, при
котором лоскут для формирования недостающей части уретры выкраивают из
кожи волярной поверхности полового члена для формирования уретральной
трубки. Возникший дефект кожи ликвидируют путем наложения сближающих
швов на кожные края раны. При дефиците кожи используется метод встреч-
ных лоскутов или кожа крайней плоти либо мошонки; в ряде случаев прово-
дится продольный разрез на передней поверхности полового члена, с помо-
щью которого удается уменьшить напряжение на волярной поверхности.
При «гипоспадии без гипоспадии» на первом этапе выполняются пересече-
ние уретры, иссечение эмбриональных фиброзных тяжей, что позволяет вып-
рямить кавернозные тела и произвести пластику кожи вентральной поверхно-
сти члена указанными методами. На втором этапе производят уретропластику,
как при других видах гипоспадии.
Гипоспадия головки ввиду незначительной деформации полового члена
обычно не требует оперативного лечения.
Гипоспадия у девочек характеризуется смещением наружного отверстия
уретры во влагалище. Девственная плева расщеплена по верхнему своду. Опе-
ративное лечение заключается в создании уретры из стенки влагалища. В слу-
чае недержания мочи производят пластику сфинктера мочевого пузыря.
Эписпадия. Эта аномалия возникает вследствие незаращения части или всей
дорсальной (передней) стенки мочеиспускательного канала. На дорсальной
поверхности полового члена видны расщепленные мочеиспускательный канал
и пещеристые тела. В виде желобка видна слизистая оболочка задней уретры и
наружное ее отверстие.
Возникает задержка врастания мезодермальной ткани в нижнем конце эм-
бриона. Частота эписпадии составляет 1 на 50 тыс. новорожденных, у мальчи-
ков встречается в 5 раз чаще, чем у девочек. В зависимости от степени анома-
лии возникают различные формы эписпадии.
Различают три формы эписпадии: у мальчиков — эписпадия головки (отсут-
ствует передняя стенка в области головки полового члена), эписпадия полово-
го члена — стволовая (передняя стенка расщеплена на различном протяжении
вплоть до основания полового члена); полная эписпадия (отсутствует стенка на
протяжении всей уретры, включая сфинктер мочевого пузыря) (рис. 4-33); у
девочек — клиторная, субсимфизарная, полная или ретросимфизарная эписпа-
дия. Полная (тотальная) эписпадия встречается чаще, чем остальные формы.
132
УРОЛОГИЯ
Глава 4
Рис. 4-33. Эписпадии (схема)
а - головочная; б - стволовая; в - тотальная
Симптоматика зависит от формы эписпадии. При эписпадии головки по
ловой член незначительно искривлен, подтянут к передней брюшной стенке
Головка уплощена, крайняя плоть находится лишь на ее вентральной поверх-
ности, наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается на дор
сальной поверхности полового члена у венечной борозды. Мочеиспускание не
нарушено, отмечается незначительное разбрызгивание мочи. При эрекции по
ловой член имеет нормальную форму.
При эписпадии полового члена головка его расщеплена. Передняя стена
уретры отсутствует на протяжении члена. Дистопированное наружное отвер
стие мочеиспускательного канала имеет форму воронки. Отмечается расхож
дение костей лобкового симфиза и прямых мышц живота, половой член укоро-
чен, искривлен, подтянут к животу. Нередко при кашле, смехе и физическом
напряжении отмечается подтекание мочи. При мочеиспускании струя разбрыз-
гивается, что заставляет мальчиков мочится сидя, оттягивая половой член я
крайнюю плоть кзади. У взрослых в связи с выраженной деформацией поло
вого члена половой акт значительно затруднен или невозможен.
При тотальной эписпадии передняя стенка уретры полностью отсутствует
Под симфизом располагается наружное отверстие в виде широкой воронки, из
которой постоянно выделяется моча. Иногда пролабирует слизистая оболочка
мочевого пузыря. Половой член недоразвит, подтянут к животу. Кавернозньк
тела расщеплены на всем протяжении. Большой диастаз костей лобкового сим-
физа является причиной «утиной» походки. Живот распластан («живот лягуш-
кн»), Мошонка недоразвита. Кожа промежности и бедер мацерирована. Одежь
пахнет мочой. Заболевание часто сопровождается крипторхизмом, гипоплази-
ей яичек, пороками развития верхних отделов мочевых путей (до 30%). |
У девочек анатомические изменения уретры менее выражены. При клитор-
ной форме расщеплен клитор, над которым открывается смещенное кверху
наружное отверстие уретры. Оно обычно большего диаметра, чем в норме,
подтянуто кверху. Мочеиспускание не нарушено. При субсимфизарной и то-
тальной формах клитор, малые и большие половые губы расщеплены, недо-
развиты. Наружное отверстие уретры имеет воронкообразную форму и резко
смещено вверх. Лонные кости и шейка пузыря расщеплены. Наблюдается |
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов
133
Рис. 4-34. Эписпадии. Создание сфинктера и уретры (схема).
недержание мочи. При полной форме моча постоянно вытекает, и лишь в
горизонтальном положении тела незначительное ее количество скапливается в
мочевом пузыре.
Лечение. Головчатая и клиторная формы эписпадии лечения не требуют.
Основными задачами при лечении других форм эписпадии является оператив-
ное восстановление отсутствующей части уретры и функции сфинктера моче-
вого пузыря. Наибольшие трудности возникают при решении второй задачи.
Операции выполняются в возрасте 4—5 лет в два этапа — восстановление сфин-
ктера пузыря и через год - пластика мочеиспускательного канала (рис. 4-34).
С целью удержания мочи применяются оперативные методы, направленные
на использование недоразвитых мышц сфинктера пузыря, детрузора нижней
половины мочевого пузыря. При отсутствии положительного результата (бо-
лее 60%) применяют изолированную пересадку мочеточников в сигмовидную
кишку по антирефлюксной методике или создают искусственный сфинктер
мочевого пузыря. Восстановление расщепленной части уретры достигается
пластическими операциями, во многом аналогичными тем, которые выполня-
ются при гипоспадии.
АНОМАЛИИ ЯИЧЕК
С аномалиями яичек рождаются около 1,5—5% детей. Различают аномалии
числа, структуры и положения яичек.
Аномалии числа включают монорхизм. анорхизм и полиорхизм.
Анорхизм. Аномалия заключается во врожденном отсутствии обоих яичек,
которое сопровождается гипогонадизмом и евнухоидизмом. Возможно одно-
временное недоразвитие или отсутствие придатков яичка и семявыносящих
134
УРОЛОГИЯ
Глава 4
протоков, что подтверждается ангиографическими и ультразвуковыми метода-
ми исследования.
Лечение. Заместительная гормональная терапия.
Монорхизм. Аномалия заключается во врожденном отсутствии одного яич-
ка. Диагноз устанавливается на основании ультразвукового и ангиографичес-
кого исследований и подтверждается при выполнении операции — ревизии
пахового канала и лапаротомии. При сохраненной функции контралатераль-
ного яичка отсутствие второго не оказывает отрицательного воздействия на
детородную функцию.
Полиорхизм. Эта аномалия развития, при которой существует три яичка
или более (что бывает крайне редко) яичек. Добавочное яичко обычно недо
развито, располагается чаще вблизи основного яичка или, реже, в других отде
лах таза, может иметь придаток и семявыносящий проток.
Лечение. При полиорхизме лечение заключается в удалении добавочно!
яичка, обладающего повышенной склонностью к развитию злокачественной
опухоли.
Гипоплазия яичка. Это заболевание относят к аномалиям структуры. Встре-
чается одно- и двусторонняя гипоплазия. Размер гипоплазированнного яичка
у детей колеблется в пределах 5—8 мм. Двусторонняя гипоплазия яичек у боль-
шинства больных сопровождается гипогонадизмом. Рекомендуется постоян-
ная гормональная терапия.
Аномалии положения яичек встречаются наиболее часто. К ним относятся
крипторхизм и эктопия яичка.
Крипторхизм. Эта аномалия развития, при которой одно или оба яичкам
время внутриутробного развития плода не опустились в мошонку. Они ло^
лизуются либо на месте нижнего полюса первичной почки, в брюшной пай
сти, либо в паховом канале. Наиболее часто диагностируется последняя лок
лизация.
Причиной крипторхизма являются механические факторы, препятствуй
щие опусканию яичка в мошонку (недостаточное развитие и неправильно
направление влагалищного отростка брюшины и пахового канала, неправиль-
ное прикрепление направляющей связки, многочисленные фиброзные спай-
ки, фиксирующие семенной канатик и яичко к окружающим тканям, и т.д.), а
также неспособность половых желез отвечать на стимулы гипофиза, регулиру-
ющего функцию семенников.
Преобладает правосторонний крипторхизм (50%), двусторонний определя-
ется в 20%. По данным литературы, частота крипторхизма колеблется в преде-
лах 1,1—5%. Опускание яичка не всегда завершается к моменту рождения ре-
бенка, особенно при небольшой массе тела — менее 1500 г. В последующем, в
течение первого месяца жизни оно самостоятельно опускается в мошонку у
10—20%, а на протяжении последующих 6 мес — еще у 30% новорожденных.
Эти данные необходимо учитывать при выборе лечебной тактики.
Различают истинный и ложный крипторхизм. Для последнего характерна
возможность низведения яичка в мошонку, однако оно вновь возвращается на
прежнее место. У большинства детей это яичко прошло наружное отверсж
пахового канала. При уменьшении его в размере в возрасте 5—7 лет — реко-
мендуется операция.
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов
135
При паховой форме истинного крипторхизма яичко часто подвергается трав-
ме. Неопущенное яичко отстает в развитии, оно меньших размеров по сравне-
нию с нормальным, особенно при брюшной форме, при которой подвергается
воздействию повышенной температуры (в брюшной полости она на 2—3 °C
выше, чем в мошонке). В неопущенном яичке возникают значительные скле-
ротические изменения. В 70% случаев в яичке, расположенном проксимальнее
пахового канала, констатируются различные аномалии.
Эндокринные нарушения, отсутствие в мошонке одного или двух яичек,
тупые боли, связанные с задержкой опущения яичка в паховом канале или его
ущемлением, — основные симптомы крипторхизма. При двустороннем крип-
торхизме у 12% мальчиков регистрируют эндокринологические нарушения:
округлость туловища и конечностей, избыточное отложение подкожной жиро-
вой клетчатки в области лобка, ягодиц, бедер, недоразвитие половых органов.
При осмотре отмечают недоразвитие одной или обеих половин мошонки.
В паховой области иногда обнаруживается припухлость — паховый криптор-
хизм. В этом случае яичко может быть подвижным в пределах пахового кана-
ла. В неясных случаях рекомендуется прибегать к радиоизотопной сцинтигра-
фии, ультразвуковому сканированию, лапароскопии, тестикулоартерио- и
венографии, компьютерной томографии. Большинство клиницистов отдают
предпочтение лапароскопии.
Крипторхизм в 20—80% случаев сочетается с паховой грыжей. Своевремен-
ная диагностика и лечение неопустившегося яичка важны для сохранения его
герминативной и эндокринной функции, а также в связи с опасностью его
злокачественного превращения, что наблюдается в 15—40% случаев.
Необходимо дифференцировать крипторхизм от других аномалий: ложного
крипторхизма, эктопии яичек, анорхизма, монорхизма.
При ложном крипторхизме яичко обнаруживается у корня полового члена
или в области пахового канала и при пальпации его удается легко низвести в
мошонку. Мошонка при этом состоянии обычной формы. В случае констата-
ции уменьшения в размере яичка показана гормональная терапия, а при ее
неэффективности — оперативное лечение. При эктопии яичка оно обнаружи-
вается в различных местах: в области передней брюшной стенки спереди от
апоневроза наружной косой мышцы живота, в области лобка, на бедре или в
промежности, в области корня полового члена. Оперативное лечение — низве-
дение яичка на дно мошонки.
Лечение. Решающую роль в лечении играют сроки его выполнения. При
морфологическом исследовании биоптата неопустившегося яичка установле-
ны признаки дегенеративных изменений ткани яичка уже в 8-месячном возра-
сте, а наибольшие изменения — в 5—7-летнем возрасте. Поэтому в настоящее
время лечение крипторхизма рекомендуют начинать с 2—3-летнего возраста. К
консервативной терапии детей с двусторонним и односторонним крипторхиз-
мом прибегают при наличии выраженных эндокринных нарушений. Назнача-
ют внутримышечное введение хорионического гонадотропина детям до 10 лет
в дозе 500—1000 ЕД, старше 10 лет — 1500 ЕД (2 раза в неделю в течение
месяца). При положительном результате курс лечения повторяют через 3 мес.
В случае безуспешности консервативной терапии и при отсутствии показаний
к его применению необходимо выполнение оперативного вмешательства. Суще-
136
УРОЛОГИЯ
Глава 4
б
Рис. 4-35. Крипторхизм,
а - выделение яичка и семен-
ного канатика, б— низведение
яичка в мошонку; в - орхипек-
сия, фиксация яичка.
ствуют две группы операций: 1) одномоментное
низведение яичка в мошонку с фиксацией его к
перегородке или стенке мошонки либо вытягива-
ние яичка с помощью толстой шелковой нити, про-
веденной через его оболочки и ткани мошонки
наружу и фиксированной к внутренней поверх-
ности бедра (рис. 4-35); 2) двухмоментное низве-
дение с фиксацией яичка, выведенного через раз-
рез мошонки, к обнаженной широкой фасции бедра
с последующим анастомозом кожи мошонки и бед-
ра (первый этап) и рассечение этого анастомоза
(через 2—3 мес) с перемещением яичка в мошонку
(второй этап). Выбор вида операции определяется
при ее выполнении — в случае отсутствия мини-
мального натяжения элементов семенного кана-
тика при погружении яичка в мошонку использу-
ется первая группа операций, при сомнениях -
вторая группа.
У взрослых орхипексию выполняют оцноэтап-
но, натяжение низведенного в мошонку яичка
осуществляют с помощью толстой шелковой ли-
гатуры, проведенной через оболочки яичка, выве-
денной через отверстие в дне мошонки наружу и
фиксированной тем или иным способом к внут-
ренней поверхности бедра. Через 1—1,5 мес после
операции рекомендуется проведение гормоноте-
рапии: хорионический гонадотропин внутримы-
шечно в тех же дозировках и в те же сроки, что и
при проведении консервативной терапии. В пос-
ледние годы в отдельных клиниках применяется
лапароскопический метод оперативного лечении
крипторхизма. При диагностировании абдоми-
нальной формы крипторхизма с коротким семен-
ным канатиком и сохранившейся паренхимой яич-
ка иногда используется аутотрансплантация яичка.
Прогноз при крипторхизме зависит от сроков
начала лечения, степени морфологических наруше-
ний стромы яичка и нарушения кровоснабжения прн
выполнении фуникулизиса. При оказании лечеб-
ной помощи в сроки до 3 лет нормальная способ- i
ность к оплодотворению сохраняется в 87%, в бо-
лее старшем возрасте — в 47% случаев. Олиго- или
тератоспермия с пониженной подвижностью спер-
матозоидов чаще регистрируется у больных с дву-
сторонним крипторхизмом и при оказании опе-
ративной помощи в поздние сроки.
Аномалии развитая почек, мочевых путей и мужских половых органов
137
Эктопия яичка. В отличие от крипторхизма эктопия яичка характеризуется
его локализацией под кожей паховой области бедра, промежности или в про-
тивоположной половине мошонки. Соответственно различают паховую, бед-
ренную, промежностную и перекрестную эктопию яичка. Наиболее часто
встречается паховая. Причиной аномалии являются механические факторы,
препятствующие его входу в мошонку.
Операцию при эктопии яичка выполняют обычно в возрасте 6 лет в один
этап, поскольку длина семенного канатика во всех случаях бывает достаточ-
ной. Прогноз, как правило, благоприятный. При перекрестной эктопии яичка
лечение не требуется.
АНОМАЛИИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА — - - - л - ]
Врожденный фимоз. Сужение крайней плоти, при котором невозможно об-
нажить головку полового члена. У большинства новорожденных и грудных
детей сужение крайней плоти является физиологическим. Крайняя плоть уд-
линена, находится ниже головки полового члена, отверстие ее не сужено. На
протяжении первых 2 лет жизни в основном в связи с ростом головки полово-
го члена фимоз у большинства детей ликвидируется.
Однако и в этом возрасте, особенно у детей с длинной крайней плотью при
наличии сужения ее отверстия, возможно развитие воспаления крайней пло-
ти, между ее внутренним листком и головкой полового члена иногда обнару-
живаются скопления различной величины, желто-серого цвета, напоминаю-
щее жировую ткань, — смегма.
При возникновении воспалительного процесса в препуциальном мешке (ба-
ланопостит), а в последующем и рубцевании наружного отверстия крайней
плоти возникает патологический фимоз. В этих условиях головка полового
члена не проходит через наружное отверстие крайней плоти, возникает дизу-
рия, страх перед мочеиспусканием, отмечается тонкая струя мочи, а при акте
мочеиспускания — попадание мочи внутрь препуциального мешка. Все это
создает условие для рецидивирующего течения баланопостита.
Лечение. В первые годы жизни ребенка лечение не требуется. При скопле-
нии значительного количества смегмы необходимо обнажить головку полово-
го члена с одновременным разведением синехий (спаек) между головкой по-
лового члена и внутренним листком крайней плоти. Смегму удаляют, головку
полового члена обильно смазывают стерильным вазелиновым маслом и край-
нюю плоть возвращают в первоначальное положение. Далее в течение 3 нед
делают ванночки с 0,1% раствором перманганата калия с обнажением головки
и смазыванием препуциального мешка вазелиновым маслом или синтомици-
новой эмульсией ежедневно. При выраженном рубцовом фимозе и рецидиви-
рующем баланопостите производят круговое иссечение крайней плоти, осо-
бенно при угрожающем парафимозе.
Короткая уздечка полового члена. В детском возрасте короткая уздечка по-
лового члена мешает выведению головки из препуциального мешка, а у взрос-
лых искривляет головку при эрекциях, затрудняя половой акт. В некоторых
138 ❖ УРОЛОГИЯ ❖ Глава 4 -sspcj* jbw
случаях при половом сношении уздечка разрывается, что сопровождается зна-
чительным кровотечением.
Лечение. При короткой уздечке полового члена лечение состоит в попереч-
ном рассечении уздечки с ушиванием раны в продольном направлении.
Синехии вульвы. Причиной их является гипоэстрогенемия. Половые губы
иногда лишены поверхностного слоя и сращены спайками. Последние необ-
ходимо разъединить, я $о 1*ащ'**ь
Алгоритм организации медицинской помощи больным
(детям и взрослым) с аномалиями почек, мочевых путей
и мужских половых органов
АМБУЛАТОРНО . | Сбор жалоб и анамнеза Лабораторные методы исследования: анализ крови, мочи, по показаниям — определение креатинина и мочевины Электрокардиографическое исследова- ние Ультразвуковое исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря, в том числе на фоне диуретических средств Экскреторная урография, по показани- ям — цистография г ' 11 ‘ Урофлоуметрия (по показаниям) Принятие решения о характере лечения Медикаментозное лечение Динамическое наблюдение Подготовка к оперативному лечению | СТАЦИОНАРНО По показаниям: цистоскопия, комплекс- ное уродинамическое исследование Компьютерная и магнитно-ядерная ре- зонансная томография Аортография Оперативное лечение: пластические операции, органоудаляющие операции Эндоскопические оперативные методы лечения Различные пункционные методы: пун- кции кист почки, чрескожная нефрос- томия, цистостомия
ГИДРОНЕФРОЗ
с
Гидронефроз (от греч. hydor — вода и nephros — поч-
ка) — заболевание почки, характеризующееся расшире-
нием чашечно-лоханочной системы, прогрессирующей
гипотрофией почечной паренхимы с ухудшением всех
основных почечных функций в результате нарушения
оттока мочи из лоханки и чашечек почки и гемопирку-
ляции в почечной паренхиме.
В последние годы это заболевание называют также
гидронефротической трансформацией. Гидронефроз,
сопровождающийся расширением мочеточника, назы-
вается уретерогидронефрозом.
Гидронефроз является одним из наиболее частых
заболеваний в детской урологической практике, у взрос-
лых чаще встречается в возрасте от 20 до 40 лет; у жен-
щин развивается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин; одно-
сторонний гидронефроз обнаруживается значительно
чаще, чем двусторонний.
Классификация. Исходя из современных теоретичес-
ких представлений о гидронефрозе, заболевание под-
разделяют на две группы:
1. Первичный, или врожденный, гидронефроз, раз-
вивающийся вследствие какой-либо аномалии верхних
мочевых путей.
2. Вторичный, или приобретенный, гидронефроз, раз-
вивающийся как осложнение какого-либо заболевания.
Как врожденный, так и приобретенный гидронеф-
роз может быть асептическим или инфицированным.
Этиология. Гидронефроз всегда развивается в резуль-
тате препятствий к оттоку мочи, которые локализуют-
ся в пельвиоуретеральном сегменте на любом участке
мочевого тракта (рис. 5-1). Нередко отмечается соче-
тание причин, вызывающих препятствие к оттоку мочи.
С.П. Федоров делил эти препятствия на 5 групп: .
1. Препятствия, находящиеся в мочеиспускательном
канале и мочевом пузыре.
140
УРОЛОГИЯ
Глава 5
Рис. 5-1. Некоторые причины, вызывающие затруднение оттока мочи из почечной лоханки,
а - стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента; б - гипертрофия мышц лоханочно-моче-
точникового сегмента; в - высокое отхождение мочеточника от лоханки, г - добавочный
(перекрестный) сосуд к нижнему сегменту почки, д - камень лоханочно-мочеточникового
сегмента.
- 2. Препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета. <
3. Препятствия, вызванные отклонением в положении и ходе мочеточник
4. Препятствия, существующие в просвете самого мочеточника или в поле
сти лоханки.
5. Изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие затрудне
ния для оттока мочи.
К I -й группе относятся заболевания, вызывающие инфравезикальную об-
струкцию, которые при их длительном существовании могут также вызвать
нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей. Это стриктуры, камни,
опухоли, дивертикулы, клапаны и инородные тела мочеиспускательного кана-
ла; склероз и доброкачественная гиперплазия простаты, опухоли, камни, ди-
вертикулы и инородные тела мочевого пузыря. Причиной уретерогидронефро-
за может быть даже фимоз. Нередко при локализации препятствия в уретре и
мочевом пузыре развивается двусторонний уретерогидронефроз. К этой ж
группе условно (имеется сочетание причин!) можно отнести также уретероце-
ле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь.
Гидронефроз
141
Ко 2-й группе относятся заболевания, вызывающие внешнее сдавление
мочеточника на любом его уровне. В их числе хронический цистит различной
этиологии (в том числе интерстициальный) с поражением мочеточниковых
устьев, доброкачественная гиперплазия простаты (аденома) при ретротриго-
нальном росте (симптом «рыболовных крючков»), рак и туберкулез простаты
со сдавлением устьев, парапельвикальная киста почки, опухолевые процессы в
малом тазу и забрюшинной клетчатке (саркомы, лимфомы, опухоли кишечни-
ка и др.), увеличенные лимфатические узлы (метастазы рака) и воспалитель-
ные процессы забрюшинного пространства (болезнь Ормонда, тазовый липо-
матоз), болезни кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит),
последствия гинекологических, хирургических, урологических вмешательств и
лучевой терапии при новообразованиях органов малого таза (шейка матки,
прямая кишка) и др.
Так называемый добавочный сосуд (сосуд, идущий к нижнему сегменту поч-
ки). перекрещивающий мочеточник в месте выхода его из лоханки — в лоха-
ночно-мочеточниковом сегменте, считается одной из причин гидронефроза.
Роль добавочного сосуда в развитии гидронефроза выражается в механичес-
ком сдавлении мочеточника и в воздействии на его нервно-мышечный аппа-
рат. В результате воспалительной реакции вокруг добавочного сосуда и моче-
точника образуются периваскулярные и периуретеральные рубповые спайки,
создающие фиксированные перегибы или сдавливающие лоханочно-мочеточ-
никовый сегмент, а в самой стенке мочеточника на месте давления образуется
рубцовая зона с резко суженным просветом — «странгуляционная борозда».
При наличии стриктур мочеточника их причиной может быть так называемое
овариковарикоцеле. Изменения, вызываемые добавочным (перекрестным) со-
судом, — типичный пример сочетания причин, вызывающих препятствие к
оттоку мочи (2-я и 4-я группы, по С.П. Федорову).
К 3-й группе причин, вызывающих гидронефроз, относятся аномалии мо-
четочников, их перегибы, искривления, перекручивания вокруг продольной
оси, ретрокавальное расположение мочеточника. Эти причины обычно ведут к
возникновению одностороннего уретерогидронефроза.
К 4-й группе чаще всего относятся врожденные и воспалительные стрикту-
ры лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника, камни, опухоли и
инородные тела лоханки и мочеточника, клапаны и «щпоры» на слизистой
оболочке в области лоханочно-мочеточникового сегмента, кистозный урете-
рит, дивертикулы мочеточника.
И наконец, 5-я группа причин развития гидронефроза связана с функцио-
нальными расстройствами лоханки и мочеточника, одно- или двусторонней
гипотонией либо атонией мочеточника. В эту же группу можно отнести ней-
ромышечную дисплазию мочеточника, первичный мегауретер, а также так на-
зываемое «высокое» отхождение мочеточника от лоханки, хотя при этих забо-
леваниях отмечается сочетание причин.
Патогенез. Согласно современному учению о гидронефрозе, его течение
разделяют на 3 стадии:
I стадия — расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным
нарушением почечной функции.
142
УРОЛОГИЯ
Глава 5
II стадия — расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокаликоз)с
уменьшением толщины паренхимы почки и значительным нарушением в
функции.
III стадия — резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонко-
стенный мешок.
Независимо от причины развития обструкции при гидронефрозе (анатоми
ческая, функциональная, смешанная) нарушение оттока мочи из почки при-
водит к развитию ряда типичных патофизиологических процессов в верхних
мочевых путях, объединенных понятием «обструктивная уропатия». При гид-
ронефрозе процессы секреции и реабсорбции мочи сохраняются, но имеет ме-
сто отставание реабсорбции от секреции, что и обусловливает накопление мочи
в почечной лоханке. Это дает право считать почку при гидронефрозе любой
стадии (кроме терминальной) функционирующим органом. Радиоизотопные
исследования показывают, что из закупоренной почечной лоханки происходит
реабсорбция в ток крови изотопов натрия, йода, коллоидного золота.
В начальной стадии гидронефротической трансформации, при стазе мочив
лоханке развивается гипертрофия мускулатуры чашечно-лоханочной системы.
Постепенная гипертрофия спиральной мускулатуры чашечек приводит к рез-
кому повышению давления мочи на сосочек и форникальную зону по сравне-
нию с секреторным давлением в мочевых канальцах; это создает препятствие*
нормальному выделению мочи из сосочков в почечную лоханку, компенсиру-
емое уменьшенной секрецией мочи. Однако это относительное равновесие i
функции почки продолжается недолго. Рабочая гипертрофия мышечных эле-
ментов малых чашечек и лоханки сменяется их истончением, что нарушай
отток мочи из них и приводит к дилатации почечной лоханки и чашечек с
последующей гипотрофией сосочков и почечной паренхимы (II стадия). Од
ним из важных моментов в возникновении гидронефроза является задержк
выведения мочи из функционирующих участков почки, что наблюдается даж<
при кратковременном повышении внутрилоханочного давления, когда еще не
расширения лоханки. Высокое давление в почечной лоханке вызывается в
только поступающей в нее мочой, но и сокращением мускулатуры чашечек
особенно форникального и чашечного сфинктеров. Сокращение этих гиперт
рофированных сфинктеров способствует нарушению целости сводов чашечек
что облегчает обратное поступление мочи из лоханки в паренхиму почки (ло
ханочно-почечный рефлюкс).
Уже спустя 24 ч после обструкции мочеточника начинается гипотрофи
почечных пирамид вследствие сдавления их трансфорникальным отеком; со
сочки постепенно уплощаются. Через 6—10 дней гипотрофия пирамид дости
гает большей степени; сосочки постепенно делаются вогнутыми. К концу 2-i
недели исчезают форниксы, стенки чашечки в области форникса становятс
более пологими, округлыми. Бертиниевы колонны остаются неизмененными
Укорачиваются или медленно исчезают петли Генле. Увеличивающееся давле
ние жидкости в почечной лоханке приводит к постепенной облитерации пира
мид, а также к сдавлению бертиниевых колонн. Повреждение почечных клу
бочков на этом этапе еще незначительное. Некоторые клубочки функционирую
с высоким фильтрационным давлением, другие — с низким, поэтому гломеру
лярный фильтрат, продуцированный одной частью паренхимы, в которой югу
Гидронефроз
143
бочковая фильтрация еще обеспечивается высоким кровяным давлением, дос-
тигает чашечно-лоханочной системы, а оттуда вследствие тубулярного реф-
люкса поступает в собирательные канальцы той части паренхимы, в которой
клубочки еще функционируют, но при сниженном кровяном давлении. Боль-
шая разница в кровяном давлении двух таких групп клубочков способствует
обратной фильтрации мочи в клубочки с низким фильтрационным давлением.
В связи с исчезновением форниксов происходит расширение просвета соби-
рательных канальцев, облегчающее поступление мочи из лоханки в тубулярную
систему. Ток мочи все время не прекращается, а пиеловенозный рефлюкс и
лимфатическая реабсорбция замещаются гломерулярной обратной фильтраци-
ей. Циркулирующая теперь в почке моча идентична клубочковому фильтрату
вследствие обширной гипотрофии и атрофии тубулярного аппарата. Присоеди-
няющиеся к этим изменениям перемежающиеся повышения внутрибрюшного
давления постепенно приводят к расстройству циркуляции в почечных клу-
бочках и их разрушению (чаще к 6—8-й неделе от начала обструкции). В даль-
нейшем при полной обструкции происходят множественные разрывы сводов
чашечек, в результате чего обеспечивается свободный ток мочи в почечные ин-
терстициальные пространства, в кровеносную и лимфатическую систему.
Повышенное внутрипаренхиматозное давление нарушает кровоток в моз-
говом веществе почки, что приводит к гипотрофии и последующей атрофии
пирамид. Атрофия почечной паренхимы вследствие длительного трансфорни-
кального отека особенно заметна в пирамидах, тогда как в корковом слое и
бертиниевых колоннах она менее выражена. Нарушение кровообращения в
кортикальных и медуллярных капиллярах приводит к общему нарушению кро-
вообращения в паренхиме, гипоксии и нарушению тканевого обмена, способ-
ствуя тотальной атрофии и коркового вещества почки.
Таким образом, гидронефротическая трансформация развивается в две фазы:
в первой атрофируется мозговое вещество, во второй — корковое.
Сосудистый аппарат почки в условиях гидронефротической трансформа-
ции претерпевает значительные изменения. Кортикальные сосуды при гидро-
нефротической перестройке становятся истонченными и удлиненными, как и
интерлобарные. При этом наблюдается нарушение эластической мембраны
внутрипочечных сосудов, а также пролиферация эндотелия.
Продукция мочи и поступление ее в почечную лоханку, а также некоторая
реабсорбция гломерулярного фильтрата происходят даже при далеко зашед-
шей гидронефротической трансформации: после исчезновения форниксов ре-
абсорбция гломерулярного фильтрата происходит путем тубуловенозного реф-
люкса. Следовательно, лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в
патогенезе гидронефротической трансформации органа. Эти компенсаторные
механизмы приводят к снижению давления в чашечно-лоханочной системе и
гем самым способствуют сохранению почечной секреции.
Патологическая анатомия гидронефроза в значительной степени зависит от
анатомического варианта органа и стадии болезни. В начальной стадии почка,
претерпевающая гидронефротическую трансформацию, внешне мало отлича-
ется от здорового органа, как при внутрипочечном, так и при внепочечном
расположении лоханки. Основные изменения в начале болезни бывают выра-
жены со стороны лоханки и чашечек. Под действием повышенного внутри-
144
УРОЛОГИЯ
Глава 5
лоханочного давления увеличивается емкость чашечек и в значительной сте-
пени изменяется их конфигурация ~ они становятся округлыми, шейка их
укорачивается и увеличивается в поперечном размере. Подобная картина (гвд-
рокаликоз) чаще наблюдается при внутрипочечном расположении лоханки.
Одновременно с увеличением размеров чашечек происходит увеличение емко-
сти лоханки (пиелоэктазия), причем более быстро в случаях внепочечного ее
расположения. Таким образом, гидрокаликоз сочетается с пиелоэктазией, что
можно расценивать как гидронефроз. Стенка лоханки постепенно истончается
в связи с прогрессирующей атрофией гладких мышечных волокон и заменой
их соединительной тканью; атрофируются нервные окончания, облитериру-
ются сосуды лоханки, как кровеносные, так и лимфатические. Чем длительнее
существует препятствие для оттока мочи и повышенное внутрилоханочное дав-
ление, тем больше теряется нервно-мышечный тонус чашечно-лоханочнсй
системы. В конечной стадии гидронефроза лоханка представляет собой тонко-
стенный мешок в основном из грубоволокнистой соединительной ткани.
Постепенно растягивающаяся лоханка оттесняет почечную паренхиму к
периферии; последняя оказывается сжатой между фиброзной капсулой и ло-
ханкой, а повышающееся внутричашечное давление на почечный сосочек ве-
дет к его уплощению. Сдавливаются форникальные вены и артериолы и в
значительной степени нарушается крово- и лимфообращение в почечной тка-
ни, прежде всего в мозговом слое почки.
Артериография удаленных почек и прижизненная серийная почечная арте-
риография при гидронефрозе позволили обнаружить сужения магистральной
почечной артерии и облитерацию и запустевание ее ветвей. При этом, чем
сильнее выражен процесс атрофии паренхимы, тем уже просвет сосудов и тем
дальше отстоят их ветви одна от другой. В конечной стадии гидронефроза
почка резко увеличена в размерах, а слой паренхимы ее очень тонкий.
Симптоматика и клиническое течение. Гидронефроз часто развивается бес-
симптомно и выявляется лишь в случае присоединения инфекции, при травме
почки или случайно обнаруживается при пальпации брюшной полости в ввде
опухолевидного образования. Клинических симптомов, характерных только
для гидронефроза, нет. Наиболее часты боли в области почки, имеющие раз-
ную интенсивность или постоянный, ноющий характер, а в ранних стадиях -
характер приступов почечной колики. Часто больные отмечают уменьшен^
количества мочи перед приступами и во время них и увеличение после присту-
па. При далеко зашедшем гидронефрозе острые боли исчезают. Повышение
температуры тела во время приступов болей при гидронефрозе может иметь
место в случае присоединения мочевой инфекции и при обострении пиело-
нефрита в результате пиеловенозного рефлюкса.
Важным симптомом является опухолевидное образование, прощупываемое
в подреберье, а при большом гидронефрозе — выходящее за его пределы.
Гематурия — нередкий, а иногда и единственный симптом гидронефроза.
Она возникает вследствие внезапного и быстрого снижения внутрилоханочно-
го давления при кратковременном восстановлении оттока мочи из почки. Ис-
точником кровотечения являются вены форниксов. Выраженная макрогемату-
рия при гидронефрозе встречается редко.
Гидронефроз
145
Течение асептического одностороннего гидронефроза может быть латент-
ным, больные длительное время считают себя здоровыми, несмотря на нали-
чие у них прогрессирующего процесса. Даже при далеко зашедшем односто-
роннем гидронефрозе явления почечной недостаточности, как правило, не
наблюдаются, так как контралатеральная почка замещает функцию поражен-
ной. Двусторонний гидронефроз постепенно приводит к прогрессированию
хронической почечной недостаточности и смерти от уремии.
Из осложнений при гидронефрозе следует отметить острый или хроничес-
кий пиелонефрит, образование вторичных камней и разрывы гидронефроти-
ческого мешка при травме, при двустороннем гидронефрозе - хроническую
почечную недостаточность, нефрогенную артериальную гипертензию.
Диагностика. При малейшем подозрении на гидронефроз необходимо при-
менить методы, позволяющие подтвердить диагноз, определить причину воз-
никновения гидронефроза и стадию его развития.
Больным проводят всестороннее клинико-лабораторное обследование, вклю-
чающее сбор жалоб и анамнеза, анализы крови и мочи, транслюмбальную и
грансабдоминальную ультрасонографию, экскреторную урографию, ретроград-
ную уретеропиелографию и антеградную пиелоуретерографию, динамическую
нефросцинтиграфию. При подтверждении диагноза с целью уточнения при-
чин и характера заболевания, а также выбора лечебной тактики используют
ряд специальных методов обследования — допплеросонографию, эндолюми-
нальную (внутрипросветную) ультрасонографию, ангиографию, электроурете-
рографию, спиральную компьютерную томографию и уретеропиелоскопию. j
Диагностика заболевания основывается прежде всего на анамнезе, указы-
вающем на имевшие место почечные колики или тупые боли в области почки.
При изучении анамнеза обращают внимание на продолжительность заболева-
ния, связь симптомов с предыдущими операциями на органах брюшной поло-
сти, забрюшинного пространства, таза. При пальпации удается выявить гид-
ронефроз лишь в поздних его стадиях, когда почка значительно увеличена и
прощупывается. Перкуссия передней стенки живота нередко позволяет опре-
делить вне- или внутрибрюшинное расположение прощупываемого образова-
ния. Над гидронефрозом, как всяким забрюшинным образованием, перкутор-
ный звук должен быть тимпаническим, но при больших гидронефрозах
кишечник может быть смещен и тогда перкуторный звук становится тупым.
Одним из первых следует провести транслюмбальное и трансабдоминаль-
ное ультразвуковое исследование. Оно дает возможность определить размеры
лоханки и чашечек — степень их расширения (пиелокаликоэктазию) и толщи-
ну почечной паренхимы, выявить или исключить конкременты, а также изу-
чить состояние контралатеральной почки (рис. 5-2). Для проведения диффе-
ренциальной диагностики с так называемым функциональным гидронефрозом
у детей, обусловленным незрелостью тканей или нерезко выраженными (фор-
мами дисплазии мочеточника, показано выполнение ультрасонографии с при-
менением диуретических средств.
Ультразвуковое исследование почек является скрининг-методом. ценность
которого может быть повышена при применении цветного допплеровского
картирования с целью изучения сосудистого русла почки. Допплерография
позволяет получить информацию, свидетельствующую о состоянии почечного
146
УРОЛОГИЯ
Глава 5
кровотока, и заподозрить наличие перекрестного сосуда, его локализацию и
размер.
Обнаружение с помощью ультрасонографии гидронефроза ставит перед вр4|
чом задачу определения функционального состояния почек. С этой целью про-
водят радиоизотопное исследование — ренографию или динамическую сцин-
тиграфию, которые характеризуют секреторную и эвакуаторную функции почки,
а также степень сохранности ее паренхимы (сцинтиграфия). Определение фун-
кционального состояния почек в сочетании с результатами других методов
исследования позволяет уточнить показания к операции, более уверенно ори-
ентироваться в выборе способа операции и продолжительности послеопераии-
онного дренирования почки. Выполнение радиоизотопного исследования с
диуретиком в педиатрической практике помогает дифференцировать органи-
ческую обструкцию от функциональной. Одним из методов радиоизотопного
исследования является непрямая почечная ангиография, позволяющая оце-
нить состояние кровообращения пораженной почки.
Основная роль в диагностике гидронефроза принадлежит рентгенологичес-
ким методам исследования. Обзорная рентгенография при хорошей подготов-
ке больного нередко позволяет определить увеличение размеров почки и запо-
дозрить камни в ее проекции. Экскреторная урография дает представление с
секреторной функции паренхимы и эвакуаторной деятельности лоханки и мо-
четочника как пораженной, так и здоровой почки. На экскреторной урограм-
ме. полученной через 10—30 мин после введения контрастного вещества в вену
пациента с гидронефрозом I—II стадии, выявляются слабо очерченные тени
полостей почки вследствие значительного разведения препарата остаточной
мочой, содержащейся в лоханке. Затем происходит накопление рентгеноконт-
растного вещества (вследствие нарушения эвакуации мочи), и на рентгено-
вском снимке (через 30—60 мин после первого) видно изображение расширен-
ных чашечек и лоханки (рис. 5-3, а, б).
При значительных анатомо-функциональных изменениях паренхимы
(П-Ш стадия гидронефроза) накопление рентгеноконтрастного вещества
Гидронефроз
147
Рис. 5-3. Экскреторные урограммы.
а - правосторонний гидронефроз у взрослого пациента. Снимок через 60 мин после введе-
ния контрастного вещества;
б-левосторонний гидронефроз у 6-месячного ребенка. Снимок через 1,5 ч.
в чашечно-лоханочной системе замедляется и становится заметным на урог-
рамме лишь через 2—4 ч, а иногда и через 12—24 ч после введения его в вену,
а при резкой атрофии паренхимы изображение почки вообше может отсут-
ствовать: в некоторых случаях это может зависеть и от угнетения деятельности
почки вследствие острой обструкции мочевых путей. При поздних стадиях
гидронефроза для получения изображения чашечно-лоханочной системы на
экскреторных урограммах целесообразно применять увеличенную дозу рентге-
ноконтрастного вещества, инфузионную модификацию урографии, отсрочен-
ные снимки, урографию с компрессией.
Изображение на урограммах при гидронефрозе имеет разнообразную фор-
му - от умеренной пиелоэктазии до большой круглой или овальной полости с
резко расширенными чашечками; полости имеют четкие ровные края, что от-
личает гидронефроз от пионефроза, туберкулеза и пиелонефрита. По урограм-
мам нередко можно определить зону стриктуры, перегибы (девиации) гипото-
ничных мочеточников, а также обтекаемые контрастным веществом препятствия
в нем, например камни или опухоль. Поперечный перерыв тени в области
лоханочно-мочеточникового сегмента характерен для клапана или добавочно-
го сосуда.
Во избежание ошибки в диагностике гидронефроза, особенно у детей, целесо-
образно применение экскреторной урографии на фоне диуретических средств с
выполнением отсроченных рентгеновских снимков (через 1. 3, 5 ч).
Ретроградную уретеропиелографию при гидронефрозе в связи с возможной
опасностью воспалительных осложнений целесообразно производить накану-
не или в день операции. Исследование желательно выполнять под контролем
148
УРОЛОГИЯ
Глава 5
Рис. 5-4. Ретроградная уретеропие-
лограмма при гидронефрозе слева
Стриктура лоханочно-мочеточниково-
го сегмента.
Рис. 5-5. Антеградная пиелоуретерог-
рамма при гидронефрозе у 8-месяч-
ного ребенка.
рентгенотелевизионного экрана. С помощью
цистоскопии выполняют катетеризацию
мочеточника на стороне поражения, при
этом мочеточниковый катетер вводят не
более чем на 2/3 длины мочеточника (при
стриктуре лоханочно-мочеточникового сег-
мента) или оставляют на расстоянии 1—Зсм
от препятствия (при обструкции мочеточ-
ника). Контрастный раствор следует вводить
под небольшим давлением до момента вы-
явления препятствия и начала проникнове-
ния вещества в лоханку почки (рис. 5-4).
Не следует стремиться туго наполнять кон-
трастным веществом чашечно-лоханочную
систему почки — это приведет к рефлюксу
и атаке пиелонефрита. После выполнения
ретроградной уретеропиелографии мочеточ-
никовый катетер нередко оставляют «на
месте» на 1 —2 ч для опорожнения чашечно-
лоханочной системы.
Иногда в качестве первого этапа лечения
гидронефроза при острой атаке пиелонефрита или выраженной пиелокалико-
эктазии с резким нарушением функции почки прибегают к выполнению чрес-;
кожной пункционной нефростомии — пункционным способом устанавлива-
ют в почку дренажную трубку. В таких случаях одним из важных методов 8
диагностике причины и локализации обструкции является антеградная пие-
лоуретерография (рис. 5-5). Чрескожную пункционную (антеградную) пиело-
уретерографию без установления в почку
нефростомического дренажа в настоящее
время применяют сравнительно редко, в
основном у новорожденных и грудных де
тей с малой массой тела и тяжелыми сопут-
ствующими заболеваниями.
При подозрении на пузырно-мочеточни
ковый рефлюкс выполняют микционнукп
восходящую цистографию, при подозрении
на инфравезикальную обструкцию в ряж
случаев показано выполнение восходящей
уретрографии. I
Среди лабораторных показателей обра-
щают внимание на наличие лейкоцитоза в
анализе крови, что указывает на присоедп
некие инфекции. В общем анализе мочи
отмечается наличие лейкоцитурии, микро-
гематурии, протеинурии, снижение относи
тельной плотности мочи. Важное значение
имеет посев мочи на микрофлору, что по-
Гидронефроз
149
Рис. 5-6. Компьютерная томограмма гри гидронефрозе
зволяет проводить терапию антибактериальными препаратами, к которым чув-
ствительна микрофлора. В биохимическом анализе крови следует обращать
внимание на содержание креатинина, мочевины крови, водно-электролитный
состав плазмы.
При наличии нефростомического дренажа или катетера в почке возможна
косвенная оценка ее функции по количеству мочи, выделяемой по дренажу,
оценка относительной плотности мочи, определение клиренса креатинина.
Анализ мочи, взятой раздельно из почек, и бактериологическое ее исследова-
ние с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам при гид-
ронефрозе, сочетающемся с пиелонефритом, дополняют диагностику.
В тех случаях, когда диагноз гидронефроза остается неясным или необхо-
димо дообследование для определения тактики лечения больного, целесооб-
разно применение специальтгх. мстид&в' (ю&гедхушшт. Сре’яуг ттх важное1
место занимает компьютерная томография и ее модификации: компьютер-
ная урография, спиральная компьютерная томография, а также магнитно-
резонансная томография- Данные методы диагностики с высокой разрешаю-
щей способностью позволяют оценить анатомию забрюшинного пространства
и органов малого таза (рис. 5-6). Использование компьютерной и магнитно-
резонансной томографии показано при подозрении на новообразования заб-
рюшинного пространства, органов мочеполовой системы. Полученная ин-
формация позволяет уточнить локализацию патологического образования,
протяженность стриктуры. Использование спиральной компьютерной томог-
рафии с возможностью получения четкого анатомического изображения за-
интересованного участка в трехмерном пространстве позволяет получить не-
обходимую информацию для определения оптимального вида оперативного
вмешательства. Спиральная компьютерная томография позволяет также ус-
тановить наличие сосудов в зоне стриктуры, что особенно важно при прове-
дении эндоурологических вмешательств.
В тех случаях, когда этиология и стадия гидронефроза остаются неясными,
производят почечную ангиографию. Почечная аортоангиография — метод фун-
Ш о УРОЛОГИЯ ❖ Глава 5
кционально-морфологический: выявляя сосудистую архитектонику почки, до
бавочные сосуды и их роль в кровоснабжении почки, метод дает возможносв
оценить и функцию почки. Сопоставляя ангиограммы с ретроградной урете-
ропиелограммой, определяют роль добавочного сосуда почки в нарушении
оттока мочи из лоханки и решают вопрос о выборе метода оперативного
лечения. В настоящее время роль ангиографического исследования в диагно-
стике гидронефроза значительно снизилась в связи с появлением альтерна
тивных неинвазивных методик — допплерографии, спиральной комьютернои
урографии.
В ситуациях, когда диагноз суправезикальной обструкции при применени
стандартных методов обследования остается сомнительным, применяют уро
динамический метод исследования, называемый перфузионной пиеломано
метрией — тест Вайтекера. Для его выполнения в лоханку почки по дренаж
нагнетают жидкость со скоростью 10 мл/мин. Измеряют давление в лоханке и
в мочевом пузыре: разница менее 15 мм рт. ст. считается нормальной, при
разнице более 22 мм рт. ст. факт наличия обструкции можно считать подтвер-
жденным. При разнице более 15 мм рт. ст., но менее 22 мм рт. ст. скоросп
перфузии повышается до 15 мл/мин. при этом разница более 18 мм рт. п
является признаком обструкции. Учитывая инвазивность перфузионной пне
ломанометрии, ее проводят в условиях операционной с обязательным анти-
бактериальным прикрытием.
Уретеропиелоскопия позволяет произвести визуальный осмотр всего моче
точника и чашечно-лоханочной системы, осуществить дифференциальную
диагностику между стриктурой, рентгенонегативным камнем и папиллярно»
опухолью верхних мочевых путей, а при выявлении патологического образова-
ния одномоментно выполнить лечебную процедуру (удалить камень путем
литоэкстракции или литотрипсии, осуществить эндоскопическую коррекцию
стриктуры, взять биопсийный материал или удалить опухоль). К недостаткам
диапевтической уретеропиелоскопии (диапевтика — одновременное диагнос-
тическое и лечебное воздействие) можно отнести возможность диагностика
лишь внутренних причин обструкции верхних мочевых путей.
Одним из современных специальных методов определения причин гидро-
нефроза является эндолюминальная (внутриполостная) ультрасонография
которая выполняется путем введения в верхние мочевые пути специального
миниатюрного ультразвукового зонда (по типу мочеточникового катетера)
В большинстве случаев метод дополняет уретеропиелоскопию и позволяет оп-
ределить состояние парауретерального пространства, т.е. определить внешний
компонент обструкции. Эндолюминальная ультрасонография также позволяя
определить наличие сосудов и их локализацию, степень парауретерального
фиброза при стриктуре верхних мочевых путей, диагностировать высокое от-
хождение мочеточника и др.
Дифференциальная диагностика. Гидронефроз дифференцируют с различ-
ными заболеваниями почек и органов брюшной полости в зависимости от
того, какой симптом гидронефроза преобладает в клинической картине.
При болевом симптоме следует дифференцировать заболевание от нефро-
литиаза, иногда от нефроптоза. Обзорная и экскреторная урография при реп-
Гидронефроз
151
тгенопозитивных или пневмопиелография при рентгенонегативных камнях, а
также ультрасонография подтверждают или исключают нефролитиаз. При не-
фроптозе, в отличие от гидронефроза, боль возникает при движении и физи-
ческом напряжении и быстро стихает в покое. Функция почки при нефропто-
зе обычно не бывает сильно нарушена, а на урограмме в положении стоя
отмечается патологическая подвижность почки.
При прощупываемом в забрюшинном пространстве образовании следует
дифференцировать гидронефроз с опухолью, поликистозом и солитарной ки-
стой почки.
При опухоли почка малоподвижна, плотна, бугриста, на пиелограмме отме-
чается характерная деформация лоханки со сдавлением или «ампутацией» ча-
шечек. Одним из основных симптомов заболевания является макрогематурия,
не характерная для гидронефроза. При поликистозе почек обе почки увеличе-
ны, бугристы; отмечаются явления почечной недостаточности. Характерна
пиелограмма: удлиненная лоханка, вытянутые в виде полулуний и ветвистые
чашечки. При солитарной кисте почки на пиелограмме отмечается сдавление
чашечно-лоханочной системы соответственно расположению кисты. При ге-
матурии и пиурии гидронефроз следует дифференцировать с опухолью парен-
химы почки и лоханки, пионефрозом и туберкулезом (в основном с помощью
рентгенологических методов).
При выявлении пиелокаликоэктазии по данным обследования гидронеф-
роз следует дифференцировать со следующими состояниями и заболеваниями:
несахарным диабетом, физиологической полидипсией и полиурией, «чашеч-
ковыми» дивертикулами, полимегакаликозом, экстраренальной лоханкой, пер-
вичным необструктивным мегауретером, синдромом Прюна—Белли, парапель-
впкальной кистой, папиллярным некрозом, беременностью, приемом пациентом
чпуретиков. При большинстве указанных выше заболеваний и состояний ра-
диоизотопным исследованием не выявляется выраженного нарушения функ-
ции почки.
Лечение гидронефроза должно быть направлено на устранение причины,
вызвавшей развитие патологического процесса, и сохранение органа.
Консервативное лечение при гидронефрозе играет вспомогательную роль и
сводится к терапии, направленной на купирование воспалительного процесса,
и симптоматической терапии (облегчение болей, коррекция артериальной ги-
пертензии, лечение хронической почечной недостаточности). Консервативную
терапию нужно активно использовать в преолоперационном периоде для под-
готовки больного к операции.
Для подготовки больного с гидронефрозом к операции в предоперацион-
ном периоде иногда осуществляют дренирование почки. Предоперационное
дренирование почки (чрескожная пункционная нефростомия или установка
внутреннего стента — внутримочеточникового самоудерживающегося проте-
за с завитками на почечном и пузырном конце) показано в следующих ситу-
ациях: некупирующаяся атака пиелонефрита, выраженная пиелокаликоэкта-
зия с угнетением функции почки, прогрессирование хронической почечной
недостаточности, выраженный болевой синдром и тяжелое обшее состояние
больного. В терминальных стадиях гидронефроза и при выраженном дефици-
УРОЛОГИЯ
Глава 5
те секреторной функции почки по данным радиоизотопного исследования,
когда необходимо решить вопрос о выборе между нефрэктомией и органосох-
раняющей операцией, целесообразно выполнение чрескожной пункционной
нефростомии с последующим (через 14—16 дней) исследованием функцио-
нальных показателей деблокированной почки. При получении качественного
и количественного их улучшения показана органосохраняющая операция.
Признаки почечной недостаточности являются серьезным препятствием к
проведению радикальной реконструктивно-пластической операции. У подоб-
ных больных необходимо использовать все средства для ликвидации или умень-
шения проявлений этого тяжелого осложнения. Желудочно-кишечный лавах,
ванны, соответствующая диета и лекарственные препараты у многих больных
позволяют устранить проявления азотемии. В тех случаях, когда консерватив-
ные мероприятия неэффективны, показаны нефростомия или внутреннее дре-
нирование почки, а также у отдельных больных перитонеальный диализ ши
гемодиализ.
Среди различных методов оперативного лечения наиболее распространены
реконструктивные органосохраняющие операции. Целью оперативного лече-
ния является восстановление нормального пассажа мочи из почки, сохране-
ние функции почки, профилактика прогрессирования хронического пиело-
нефрита и гибели почечной паренхимы. Пластическая операция показана на
той стадии одно- и двустороннего гидронефроза, когда функция паренхимы в
достаточной степени сохранена, а причина, вызвавшая болезнь, может быть
устранена.
Показаниями к оперативному лечению при гидронефрозе являются: I) ча-
стые атаки пиелонефрита; 2) формирование «вторичных» камней; 3) снижение
функции почки; 4) наличие болей, приводящих к социальной дезадаптации
больного; 5) хроническая почечная недостаточность.
К настоящему времени предложено множество способов реконструкции
верхних мочевых путей при гидронефрозе:
1) открытые реконструктивно-пластические операции: различные вариан-
ты уретеропиелоанастомоза с резекцией или без резекции суженного участка,
«лоскутные» пластические операции, уретерокаликоанастомоз и др.:
2) эндоурологические операции с использованием перкутанного (чрескож-
ного) и трансуретрапьного доступов: бужирование, баллонная дилатация, эн-
доскопическое рассечение стриктуры (эндотомия);
3) лапароскопические и ретроперитонеоскопические пластические операции,
Среди большого количества открытых реконструктивно-пластических опе-
раций при гидронефрозе, обусловленном стриктурой лоханочно-мочеточни-
кового сегмента, наибольшую известность приобрели следующие.
Операция Фенгера (Fenger, 1894), пилоропластика по Хейнеке—Микулич)
(Heineke—Mickulicz), заключающаяся в продольном рассечении задней стенки
мочеточника в области стриктуры и сшивании его стенок в поперечном на-
правлении. Однако даже использование атравматичных швов не исключая
последующей деформации вновь образованного лоханочно-мочеточниковогс
сегмента. Этот способ в последние годы практически не применяется.
Г идронефроз
153
При «высоком» отхождении мочеточ-
ника в течение многих лет широко ис-
пользовалась V-Y-пластика по Фолею
(Foley, 1937), которая в ряде модифика-
ций иногда применяется и в настоящее
время (рис. 5-7, а—в). Метод заключается
в создании широкого воронкообразного
расширения прилоханочного отдела мо-
четочника: Y-образным разрезом, пере-
ходящим с мочеточника через стриктуру
лоханочно-мочеточникового сегмента на
нижнюю стенку лоханки, образуют треу-
гольный лоскут, обращенный вершиной
к мочеточнику. Угол лоханочного лоску-
та вершиной подшивают к нижнему углу
разреза мочеточника.
Среди различных вариантов «лоскут-
ных» пластик лоханочно-мочеточниково-
го сегмента широкое признание получила
операция Кальп—Де Верда (Culp—De
Weerd, 1951) в модификации Скардино-
Принс (Scardino-Prince, 1953). Для ее вы-
полнения необходима тщательная моби-
лизация передней и задней поверхности
лоханки и мочеточника (рис. 5-8, а—г).
Разрез на задней поверхности мочеточни-
ка начинают от здоровых тканей, продол-
жают через стриктуру на заднюю стенку
лоханки и дальше по ее медиальному, вер-
хнему и латеральному краю доводят до
нижне-латерального угла, выкраивая из
задней стенки лоханки полулунный лос-
кут шириной 1—2 см с основанием у ниж-
него края лоханки. Лоскут откидывают
книзу и его края сшивают с краями моче-
точника, благодаря чему формируется но-
вый лоханочно-мочеточниковый сегмент
с широким просветом.
Все вышеперечисленные операции, не-
смотря на их определенную эффектив-
ность, в настоящее время во многих ле-
Рис. 5-7. V-Y-пластика лоханочно-мо-
четочникового сегмента при гидронеф-
розе по Фолею.
а - рассечение мочеточника и лоханки,
б - сшивание краев разреза мочеточ-
ника и лоханки; в - окончательный вид
чебных учреждениях производят сравнительно редко, так как все они имеют
значительное количество ограничений и недостатков, главным из которых счи-
тается отсутствие резекции суженного участка.
Наиболее распространенной и эффективной операцией при гидронефрозе,
обусловленном стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента, считается
операция по Андерсону—Хайнсу (Anderson—Hynes, 1949), которая заключается
Рис. 5-8. Лоскутная пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе по
Кальп-Де Верду в модификации Скардино-Принс.
а - рассечение мочеточника и выкраивание лоскута из лоханки; б - сшивание внутренних
краев лоскута и мочеточника; в - сшивание наружных краев лоскута и мочеточника Не-
фростомия, интубация мочеточника; г - окончательный вид.
в резекции суженного участка с наложением анастомоза конец в конец межщ
мочеточником и лоханкой; при наличии лоханки большого объема может был
никового сегмента; в - анастомоз лоханки и мочеточника. Нефростомия, интубация моче-
точника; г - окончательный вид. «
Гидронефроз
155
Рис. 5-10. Антевазальный пиелоуретероанастомоз.
а - пересечение лоханочно-мочеточникового сегмента над добавочным почечным сосу-
дом, б - резекция лоханочно-мочеточникового сегмента и реанастомоз лоханки и моче-
точника кпереди от добавочного сосуда
Частой причиной гидронефротической трансформации бывает добавочный
сосудистый пучок к нижнему полюсу почки. Операцией выбора в подобной
ситуации является резекция суженного участка лоханочно-мочеточникового
сегмента с выполнением антевазального пиелопиело- или пиелоуретероанас-
томоза (рис. 5-10, а, б), которая изменяет соотношение между сосудом и зо-
ной лоханочно-мочеточникового сегмента, в результате чего сосуд оказывает-
ся позади соустья и не сдавливает его.
Наибольшие трудности представляет лечение гидронефроза при внутрипо-
чечно расположенной лоханке и протяженной стриктуре лоханочно-мочеточ-
никового сегмента и верхней трети мочеточника. В подобных ситуациях может
быть использован уретерокаликоанастомоз — операция Найвирта (Neuwirth, 1948).
Отсеченный в пределах здоровых тканей мочеточник вшивают в нижнюю ча-
шечку, фиксируя его к чашечке внутренними швами и к капсуле почки наруж-
ными швами (рис. 5-11, а, б). Отрицательными моментами данного способа
Рис. 5-11. Уретерокаликоанастомоз по Найвирту.
а-отсечение и резекция мочеточника; б - резекция почки с имплантацией мочеточника в
нижнюю чашечку.
156
УРОЛОГИЯ
Глава 5
Рис. 5-12. Латеролатеральный уретеропиелокаликоанастомоз по Н.А Лопаткину.
а - мобилизация лоханки, мочеточника и сосудистой ножки; б - плоскостная резекция
диальной половины нижнего сегмента почечной паренхимы; в - рассечение мочеточни.
на длину, соответствующую длине вскрытой чашеч но-лоханочной системы; г - сшивани
краев рассеченного мочеточника с краями вскрытой чашечно-лоханочной системы.
являются трудность фиксации мочеточника внутри чашечки и возможное^
разевание подобия клапана в месте анастомоза. Описаны случаи рубцеват
нижнего полюса почки с рестенозом мочеточника. Поэтому операцию допол
няют плоскостной или клиновидной резекцией паренхимы нижнего сегмент
почки с тщательным выделением чашечки для анастомоза с мочеточнике!
или выполняют операцию, разработанную Н.А. Лопаткиным в 1979 г., — лате
ролатеральный уретеропиелокаликоанастомоз (рис. 5-12, а—г).
Уретеролиз — выделение мочеточника и лоханочно-мочеточникового сег
мента из спаек — в настоящее время практически не используют как само
стоятельную операцию для лечения гидронефроза, так как устранение внеш
него препятствия не ликвидирует последствия его давления на стенк
мочеточника. В связи с длительной компрессией рубповым тяжом или доба
вечным сосудом в толще стенки мочеточника возникают склеротически
процессы, вызывающие сужение его просвета. В подобных ситуациях необ
ходим© сочетать уретеролиз с резекцией суженного участка, особенно есл
после рассечения спайки или тяжа на стенке мочеточника отчетливо вдИ
«странгуляционная борозда».
Гидронефроз
❖ 157
В большинстве случаев после реконструктивно-пластических операций при
гидронефрозе производят дренирование лоханки и шинирование зоны лоха-
ночно-мочеточникового сегмента. Шинирующую трубку удаляют через 2—3
иед после операции. Нефростомический дренаж удаляют из лоханки в те сро-
ки, когда восстанавливается свободный отток мочи вниз по мочеточнику, что
определяется с помощью антеградной пиелоуретерографии.
В отдаленные сроки в 10—18% случаев после выполнения органосохра-
няющих операций наблюдаются рецидивы стриктур и требуются повторные
операции.
С развитием рентгеноэндоскопической техники появилась возможность
применения энлоурологических малоинвазивных методов лечения гидронефро-
за - бужирования, баллонной дилатации и эндотомии (эндоскопическое рас-
сечение) стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника с ис-
пользованием антеградного (перкутанного) и ретроградного (трансуретрального)
доступов. Наиболее патогенетически оправданным методом эндоурологичес-
кого лечения гидронефроза является эндотомия, при которой частота успеш-
ных результатов достигает 80%.
Бужирование стриктуры заключается в ее расширении последовательной
сменой бужей возрастающего калибра по струне-проводнику под рентгеноте-
левизионным контролем. Баллонную дилатацию технически выполняют так же,
как и баллонную дилатацию сосудов: рентгеноконтрастные метки баллона под
рентгенотелевизионным контролем устанавливают так. чтобы стриктура нахо-
дилась между ними; баллон наполняют разбавленным контрастным веществом
и по мере ликвидации «талии» на баллоне судят о расширении сужения. Эндо-
томию (эндопиелотомию, эндоуретеротомию) выполняют под контролем зре-
ния через введенный в лоханку почки или мочеточник специальный эндоскоп
путем продольного или косопродольного рассечения стриктуры холодным но-
жом или электродом через все слои сужения до паранефральной клетчатки
(рис. 5-13 а, б). При всех методах рентгеноэндоскопического лечения стриктур
Рис. 5-13. Перкутанная эндопиелотомия.
а - под нефроскопическим контролем холодным ножом выполняется рассечение стрикту-
ры лоханочно-мочеточникового сегмента; б - нефростомия, интубация мочеточника.
158
УРОЛОГИЯ
Глава 5
лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника осуществляют шинпро
ванне (интубацию) стриктуры на срок 4—6 нед (внутренний или наружный
стент, интубирующая нефростома и др.).
С развитием лапароскопических и ретроперитонеоскопических методов ле-
чения гидронефроза связывают новые возможности малоинвазивного лечен ।
этого заболевания. Операцию начинают с выполнения пневмоперитонеума млн
ретропневмоперитонеума. С помощью нескольких троакаров, введенныхе
брюшную полость или забрюцщнно (4—5 троакаров, в один из которых вводя!
эндоскоп, соединенный с видеокамерой, а в другие — различные манипулято-
ры), производят выделение почки, лоханки и мочеточника, выполняют резек
цию суженного участка (лоханки) и накладывают анастомоз.
К нефрэктомии следует прибегать только в случаях одностороннего гидро-
нефроза, когда атрофия паренхимы резко выражена и функция ее ничто™
(III стадия гидронефроза). Сохранение такой почки опасно из-за возможны'
осложнений (острый пиелонефрит, пионефроз, нефрогенная гипертензия и др]
К нефрэктомии при одностороннем гидронефрозе у пожилых людей нередко
прибегают и при II стадии заболевания. Следует серьезно анализировать по
следствия нефрэктомии в тех случаях, когда вторая почка также поражен.,
гидронефрозом или другим патологическим процессом.
Учитывая большие регенераторные способности растущего организма, опера
тивное лечение гидронефроза у детей должно быть исключительно реконструк
тивным. В педиатрической практике чаще выполняют операцию Андерсона-
Хайнса в сочетании с резекцией лоханки, если это необходимо. Нефрэктомии
следует производить лишь при полной функциональной и анатомической не
полноценности почки. Нередко при гидронефрозе удается добиться функцио-
нирования почки после реконструктивно-пластической операции даже в то;
случаях, когда различные методы исследования, в том числе и изотопные, до
операции свидетельствуют о ее полной утрате.
Прогноз в отношении выздоровления при гидронефрозе далеко не всего
благоприятный, так как реконструктивно-пластические операции дают хо-
рошие анатомо-функциональные результаты лишь у 1/2 больных. Прогноз?
отношении жизни при одностороннем гидронефрозе благоприятный, а пр,
двустороннем — весьма серьезный ввиду развития хронической почечной нс
достаточности.
Гидронефроз
159
Алгоритм диагностики гидронефроза
НЕФРОПТОЗ
Нефроптоз (опущение почки) — состояние, когда
почка смещается из своего ложа, располагается ниже,
чем в норме, и ее подвижность при перемещении по-
ложения тела, особенно в вертикальное состояние, пре-
вышает физиологические границы подвижности. Отсюда
синоним названия этого заболевания — патологическая
подвижность почки.
Этиология и патогенез. В удержании почки на нор-
мальном уровне играют роль брюшные связки; почеч-
ное вместилище, образованное фасциями, диафрагмой
и мышцами брюшной стенки; собственно фасциаль-
но-жировой аппарат почки. Фиксация правой почки
осуществляется за счет складок брюшины, прикрыва-
ющих почку спереди и образующих ряд связок -
hepatorenale и lig. duodenorenale. Левую почку фиксиру-
ют lig. pancreaticorenale и lig. lienorenale.
Значительную роль в фиксации почки играет фиброз-
ная капсула, которая плотно спаяна с лоханкой почки и,
переходя на почечную ножку, сливается с сосудистым
влагалищем. Часть фиброзных волокон собственной кап-
сулы почки входит в состав фасции, покрывающей нож-
ки диафрагмы. Этот отрезок капсулы играет основную
фиксирующую роль и называется lig. suspensoriwn rents.
Существенное значение в сохранении правильного поло-
жения почки имеет ее жировая капсула — capsula adiposa
rents. Уменьшение объема этой капсулы способствует воз-
никновению нефроптоза и ротации почки вокруг сосудов
почечной ножки. Правильное положение почки обеспе-
чивают также почечные фасции и фиброзные тяжи в об-
ласти ее верхнего полюса, а также плотная жировая клет-
чатка между надпочечником и почкой. Опущение почки
обусловливают в основном изменения со стороны ее
связочного аппарата.
Ряд патогенетических факторов способствует изме-
нению связочного аппарата почки и предрасполагает к
развитию нефроптоза. Главными из этих факторов яв-
ляются инфекционные заболевания, снижающие актив-
ность мезенхимы, а также резкое похудание и сниже-
Нефроптоз
161
ние мышечного тонуса брюшной стенки. В последнем случае нефроптоз мо-
жет быть частью спланхноптоза. Особое место в возникновении и развитии
нефроптоза занимает травма, при которой в результате разрыва связок или
гематомы в области верхнего полюса почки последняя может сместиться из
своего ложа.
Нефроптоз у женщин наблюдают значительно чаще, чем у мужчин, что
объясняется особенностями конституции женского организма, в частности более
широким тазом, а также нарушением тонуса брюшной стенки в результате
беременности и родов. Преимущественное опущение почки справа объясняет-
ся более низким расположением правой почки в норме и более сильным свя-
зочным аппаратом левой почки.
Принято считать, что нефроптоз в настоящее время обнаруживают у 1,5%
женщин и у 0,1% мужчин, преимущественно в возрасте 25—40 лет.
В развитии нефроптоза различают три стадии: I стадия — на вдохе отчетли-
во пальпируется нижний сегмент почки, который при выдохе уходит в подре-
берье; II сталия — вся почка в вертикальном положении человека выходит из
подреберья, однако в горизонтальном положении вновь возвращается или без-
болезненно вводится рукой на свое обычное место; III стадия — почка полно-
стью выходит из подреберья и легко смещается в большой или малый таз в
любом положении тела. Начиная со II стадии к опущению почки присоединя-
ется ротация почки вокруг ее ножки (рис. 6
тия нефроптоза может возникнуть патоло-
гическая подвижность почки (ее смещение)
по вертикали, вокруг оси почечной ножки
и маятникообразно. По мере усиления
опущения и ротации почки все больше
вытягиваются и перекручиваются ее маги-
стральные сосуды — артерия и вена. Диа-
метр почечной артерии нередко уменьша-
ется в 1,5—2 раза, а длина увеличивается
во много раз больше. То же можно отме-
тить и в отношении почечной вены. В Ill
стадии могут возникнуть фиксированный
перегиб мочеточника и нарушение оттока
мочи с признаками расширения чашечно-
лоханочной системы почки.
Нефроптоз II и III стадии может при-
водить к значительному нарушению почеч-
ной гемо- и уродинамики, а также лимфо-
оттока из почки. Сужение почечной артерии
в результате ее натяжения и ротации вызы-
вает ишемию почки, а нарушение оттока
по почечной вене по этим причинам при-
водит к органной венозной гипертензии в
почке. Последняя в сочетании с наруше-
нием оттока лимфы способствует разви-
тию в почке воспалительного процесса —
-1). Таким образом, по мере разви-
Рис. 6-1. Стадии нефроптоза. Стрел-
ками показаны направления движения
почки при ее патологической подвиж-
ности
6-975
162
УРОЛОГИЯ
Глава 6
пиелонефрита, во многом способствуя хроническому его течению. Пиело-
нефрит может привести к возникновению спаечного процесса вокруг почки-
перинефриту, который фиксирует ее в патологическом положении — фикси-
рованный нефроптоз. Нарушения гемодинамики и уродинамики способствуют
развитию клинической картины нефроптоза, от которой зависит лечебная
тактика.
Симптоматика и клиническое течение. В I стадии симптомы нефроптоза скуд-
ны и малозаметны. Отмечаются тупые непостоянные боли в поясничной обла-
сти, усиливающиеся при физической нагрузке и исчезающие в покое или в
горизонтальном положении тела. Боли носят рефлекторный характер и возни-
кают вследствие натяжения нервных ветвей ворот почки и ее ложа. С увеличе-
нием степени смешения симптомы заболевания усиливаются. Появляются боли
в животе, больше со стороны нефроптоза, иррадиирующие в поясницу. Неред-
ко боли начинаются сразу в пояснице, что бывает обычно при физической
нагрузке (стирке, подъеме тяжести и т.п.). Начиная со II стадии может обнару-
живаться протеинурия и эритроцитурия как следствие венозной гипертензии в
почке. В III стадии боли становятся постоянными и могут не исчезать даже в
горизонтальном положении больного, что значительно снижает его трудоспо-
собность.
При нефроптозе наблюдаются снижение аппетита, нарушения функции
кишечника, психическая депрессия, неврастения.
Прогрессирование заболевания приводит со временем к появлению новых
или значительному усилению имевшихся ранее симптомов нефроптоза. Боли
могут принять характер почечной колики, чему, как правило, предшествует
физическая нагрузка. К этому времени обычно появляются осложнения нефрон
тоза — пиелонефрит, венозная гипертензия почки, артериальная гипертензия,
реже гидронефроз. У многих больных атака пиелонефрита, форникальное кро-
вотечение, артериальная гипертензия могут быть первым клиническим прояв-
лением нефроптоза. При этом повышение артериального давления вначале
проявляется в виде ортостатической гипертензии, т.е. выявляется только в вер-
тикальном положении больного.
Пиелонефрит — наиболее частое осложнение нефроптоза. Затрудненный
венозный отток и нарушение пассажа мочи по верхним отделам мочевых пу-
тей создают в этом случае благоприятные условия для развития инфекции в
межуточной ткани почки.
Форникальное кровотечение является следствием венозной гипертензии из-
за затрудненного оттока крови из почки. Высокая степень такой гипертензии,
которая обычно наступает при физической нагрузке, может привести к разры-
ву вен форникальной зоны. Поэтому гематурия у больных нефроптозом исче-
зает после пребывания больного в горизонтальном положении.
Артериальная гипертензия при нефроптозе носит вазоренальный характер,
т.е. вызвана сужением почечной артерии в ответ на ее натяжение и перекрут.
Сначала возникает ортостатическая гипертензия.
При длительном существовании нефроптоза может возникнуть фибромус-
кулярный стеноз почечной артерии в ответ на микротравму ее стенки при
натяжении и перекруте. В этом случае артериальная гипертензия будет иметь
место и в горизонтальном положении больного.
Нефроптоз
163
Рис. 6-2. Экскреторные урограммы в горизонтальном (а) и вертикальном (б) положении
больного. Правосторонний нефроптоз.
Гидронефроз при нефроптозе развивается редко и является следствием фик-
сированного перегиба мочеточника.
Диагностика. Из опроса больного удается выяснить, что тупые боли в пояс-
нице появляются обычно в вертикальном положении тела, усиливаются при
физической нагрузке, обычно во второй половине дня и стихают в горизон-
тальном положении в покое. Гематурия также имеет отчетливую связь с физи-
ческим напряжением. При сборе анамнеза следует выяснить, какие инфекци-
онные заболевания недавно перенес больной, имели ли место похудание, травмы.
При осмотре больного обращают внимание на астенический тип телосложения,
слабое развитие жировой клетчатки, сниженный мышечный тонус передней
брюшной стенки. Пальпация в вертикальном положении больного позволяет
обнаружить у него подвижную почку, поэтому ошибочно при подозрении на
нефроптоз осуществлять пальпацию только в положении больного лежа. Ульт-
развуковое исследование в положении больного лежа и стоя позволяет врачу
выявить большую подвижность почки и заподозрить нефроптоз.
Хромоцистоскопия при нефроптозе сравнительно редко выявляет запазды-
вание выделения индигокармина.
Основной метод диагностики нефроптоза — рентгенологическое и ультра-
звуковое исследования. Наибольшее значение имеет экскреторная урография,
выполняемая в горизонтальном и вертикальном положении больного (рис. 6-2).
Смешение почки определяют по отношению к позвонкам, сравнивая ее рас-
положение в горизонтальном и вертикальном положении. Нормальная под-
вижность почки составляет длину тела поясничного позвонка. Превышение
этого параметра является основанием для подозрения на нефроптоз. Радио-
164
УРОЛОГИЯ
Глава 6
Рис. 6-3. Сцинтиграмма в горизонтальном (а) на животе и вертикальном (б) положения
больного. Правосторонний нефроптоз
изотопные сканирование и сцинтиграфия позволяют определить положен®
(рис. 6-3), а ренография — функциональное состояние патологически подав
ной почки по снижению секреции и особенно замедленной экскреции изотс
па.
К ретроградной пиелографии следует прибегать очень редко и выполнять!
с большой осторожностью. При фиксированном перегибе мочеточника Kai!
тер может вызвать перфорацию мочеточника в месте его перегиба, поэта
уретеропиелографию проводят при введении катетера в мочеточник на выси
не более чем на 10 см от устья с использованием 3—5 мл раствора рентгено-
контрастного вещества. I
В распознавании нефроптоза, особенно ос-1
ложненного артериальной гипертензией ют!
форникальным кровотечением, исключительно*
ценными являются артериография и венография
почки в вертикальном положении больного,
которые одновременно позволяют провести диф-
ференциальную диагностику с дистопией поч-
ки по уровню отхождения почечной артерии
(рис. 6-4) и установить изменения артериаль-
ной и венозной систем почки.
Для выбора метода лечения и установления
показаний к операции необходимо рентгеноло-
гическое исследование желудочно-кишечного
тракта для выявления возможного спланхноп-
тоза, при котором нефропексия, как правило
не показана.
В распознавании осложнений нефроптоза
большое значение имеют лабораторные иссле-
дования крови и мочи, позволяющие выявить
скрытое течение пиелонефрита (бактериурия.
Рис. 6-4. Почечная артериограм-
ма в вертикальном положении
больного. Правосторонний не-
фроптоз
лейкоцитурии) или венозную гипертензию почки. В последнем случае наблю-
Нефроптоз
165
дается ортостатическая (т.е. появляющаяся в вертикальном положении тела)
гиперпротеинурия.
Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать нефроптоз и
дистопию почки. Для этой цели используют пальпацию, экскреторную урогра-
фию. ретроградную уретеропиелографию, а абсолютно точно дифференциаль-
ный диагноз удается установить нередко только с помощью аортографии. Дис-
топия характеризуется отсутствием смещаемости почки в подреберье после
перехода больного в горизонтальное положение; укороченным, натянутым мо-
четочником, отходящим от почки спереди с латеральной поверхности; множе-
ственными артериями почки, отходящими от аорты ниже нормального уровня.
Если почка пальпируется и имеется гематурия, то следует исключить ее
опухоль Пальпируемую почку следует дифференцировать и от опухоли орга-
нов брюшной полости, водянки желчного пузыря, спленомегалии, кисты яич-
ника и т.д. Ведущими диагностическими методами в этом случае являются
ультразвуковое исследование, аортография, компьютерная томография, маг-
нитно-ядерная резонансная томография. При наличии почечной колики диф-
ференциальную диагностику проводят также с острыми заболеваниями орга-
нов брюшной полости и женской половой системы.
Лечение. При нефроптозе лечение может быть консервативным и оператив-
ным. Консервативное лечение включает в себя применение эластического бан-
дажа, который больные надевают утром в горизонтальном положении тела на
выдохе до того, как встать с кровати. Ношение бандажа сочетают со специаль-
ным комплексом лечебной физкультуры для укрепления мыши передней брюш-
ной стенки. Если больной перед появлением клинических симптомов нефроп-
тоза значительно похудел, лечение сочетают с усиленным питанием для
увеличения слоя жировой ткани вокруг почки. Выполнение указанных реко-
мендаций нередко является профилактикой осложнений нефроптоза.
Следует помнить, что сам по себе нефроптоз, выявленный, например, случай-
но или являющийся частью общего спланхноптоза, не является обязательным
показанием к операции. Оперативное лечение нефроптоза показано при его
осложнениях: болях, лишающих больного трудоспособности и мешающих нор-
мальной активной жизни, хроническом, периодически обостряющемся пиело-
нефрите, значительной потере функции почки, артериальной, обычно ортос-
татической гипертензии, форникальном кровотечении, гидронефрозе.
Предоперационная подготовка при наличии пиелонефрита заключается в
противовоспалительном лечении в течение 14 дней. За 3 дня до операции нож-
ной конец кровати рекомендуется приподнимать на 20—25 см для адаптации
больного к положению, в котором он будет находиться первое время после
операции. Если заболевание осложнилось почечной коликой или атакой ост-
рого пиелонефрита, больной должен находиться в постели также с приподня-
тым ножным ее концом, что способствует возвращению почки в нормальное
положение и таким образом нормализует пассаж мочи по верхним отделам
мочевых путей. Одновременно назначают обезболивающие, спазмолитические
и антибактериальные препараты.
Операция (нефропексия) заключается в фиксации почки на нормальном
уровне. Фиксация должна быть прочной и надежной, но в то же время почка
должна сохранять в полном объеме присущую ей физиологическую подвиж-
166
УРОЛОГИЯ
Глава 6
Рис. 6-5. Нефропексия по Rivoir-Пытелю-Лопаткину
а - проведение мышечного лоскута под фиброзной капсулой нижнего сегмента почки по ее
задней поверхности; б - мышечный лоскут проведен под фиброзной капсулой нижнего
сегмента почки по задней, нижней и передней поверхности почки.
ность. Кроме того, нефропексия не должна нарушать нормального, слегка ко-
сого направления длинной оси почки.
Существует много способов оперативного лечения нефроптоза. Существен-
ным недостатком их является лишение почки ее физиологической подвижно-
сти. Особенно опасными оказались методы нефропексии синтетическими тка-
нями, в которые укладывали почку и подвешивали к XII ребру. Помимо
неподвижности почки, у этих больных развивались пери- и паранефрит, вы-
зывавшие сильные боли и артериальную гипертензию. Нередко это требова-
ло повторной операции — освобождения почки от рубцов и даже нефрэкто-
мии. Наиболее физиологической операцией является нефропексия по способу
Rivoir—Пытеля—Лопаткина (рис. 6-5).
После люмботомии и обнажения необходимой части почки выделяют про-
дольный лоскут из поясничной мышцы на ножке длиной 15—18 см и толщи-
ной 2 см, нижний конец которого проводят в тоннель под фиброзной капсу-
лой нижней половины почки сзади под нижним полюсом и наперед, где
фиксируют кетгутом к капсуле. Таким образом создается новая подвешиваю-
щая связка, удерживающая почку в нормальном положении с сохранением ее
физиологической подвижности.
Особенностью послеоперационного ведения больного является его пребы-
вание в постели с поднятым ножным концом в течение нескольких дней, пос-
ле чего кровати придают обычное положение, а больному разрешают ходить.
Противовоспалительное лечение продолжают 2 нед. Больному следует из-
бегать резкого и длительного натуживания во время дефекации, поэтому при
необходимости используют легкие слабительные средства и микроклизмы. После
этой операции выздоровление наступает у большинства больных.
Нефроптоз
167
Кроме операции по Rivoir Пытелю—Лопаткину, которая устраняет верти-
кальную патологическую подвижность почки с ее ротацией, предложены мо-
дификации при маятникообразной подвижности почки — по Джавад-Заде и
при дополнительной артерии к нижнему полюсу почки — по Мазо, когда ис-
пользуют расщепленный лоскут по принципу «всадник на лошади».
Прогноз. Без соответствующего лечения прогноз заболевания неблагопри-
ятный. Почти 20% больных теряют работоспособность из-за возникновения
осложнений. Своевременно начатое консервативное и оперативное лечение
делает прогноз у большинства больных вполне благоприятным. Следует по-
мнить о необходимости трудоустройства больных после нефропексии с огра-
ничением физической нагрузки или освобождением от нее в течение 6 мес.
Алгоритм организации медицинской помощи
больным нефроптозом
АМБУЛАТОРНО (пол и кл и н ически) СТАЦИОНАРНО
Почечная ангиография при стабильной артериальной гипертензии с одной рен- тгенограммой в положении обследуемо- го стоя Нефропексия При отсутствии эффекта от консерва- тивного лечения (пиелонефрит, гема- турия, ортостатическая артериальная гипертензия) Пластика почечной артерии ^нефропек- сия При артериальной гипертензии или ва- зоренальном ее характере (стеноз по- чечной артерии)
Сбор жалоб и анамнеза. Боль, гемату- рия, атака пиелонефрита Пальпация почки и измерение артери- ального давления в положении больно- го лежа и стоя. Ультразвуковое иссле- дование Лабораторные исследования: анализ мочи (протеинурия, эритроцитурия), крови (креатинин, мочевина). Посев мочи Экскреторная урография и ультразву- ковое исследование в положении боль- ного лежа и стоя
КОНСЕРВАТИВНОЕ
1 ЛФК
2. Бандаж
3. Антибактериальное и противовоспа-
лительное
4. Диспансеризация
контроль эффекта через 6 мес
гмм
' 7
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ
ОРГАНОВ
Я1Й 7* tV
Самым частым из неспецифических воспалительных
заболеваний мочеполовых органов, составляющих около
2/3 всех урологических заболеваний, является пиелонеф-
рит. К неспецифическим воспалительным заболеваниям
относят также пионефроз, паранефрит, забрюшинный
фиброз (болезнь Ормонда), цистит, парацистит, уретрит,
простатит, везикулит, эпидидимит, орхит, баланит, ба-
ланопостиг и кавернит.
Пиелонефрит. Под пиелонефритом понимают ин-
фекционно-воспалительный неспецифический процесс
в интерстициальной ткани и канальцах почки, одно-
временно или последовательно поражающий паренхи-
му и лоханку почки. В конечной стадии он распростра-
няется на кровеносные сосуды и клубочки. Таким
образом, пиелонефрит представляет собой бактериаль-
ную форму интерстипиального нефрита.
Существовавший ранее термин «пиелит» в настоя-
щее время применяют для обозначения начальной фазы
развития заболевания при восходящем пути инфици-
рования почки, когда на первом этапе поражается ча-
шечно-лоханочная система. Однако воспалению лохан-
ки всегда сопутствует аналогичный процесс в паренхиме,
и наоборот. Вместе с тем при пиелонефрите может пре-
имущественно поражаться паренхима почки или лоханка
(в последнем случае течение заболевания более благо-
приятное).
Пиелонефрит является самым частым заболеванием
почек в любых возрастных группах. У детей пиелонеф-
рит занимает 2—3-е место по частоте после заболева-
ний органов дыхания. Он является причиной госпита-
лизации 4—5% всех детей, леченных в стационаре.
Острый пиелонефрит наблюдается у 3—5% беремен-
ных. Пиелонефрит чаще возникает у тех детей, матери
которых во время беременности перенесли острый пи-
елонефрит (10% случаев). Среди взрослого населения
он встречается у 100 человек, у детей — у 480—560 на
100 000 населения.
Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
169
По данным патологоанатомической статистики, пиелонефрит обнаружива-
ется в 8—20% всех вскрытий. Однако этот диагноз при жизни устанавливается
лишь у 1/4 части больных. В 60—75% случаев заболевание развивается в возра-
сте 30-40 лет, особенно часто у женщин после дефлорации, при беременнос-
ти, в послеродовом периоде. У детей пик диагностирования пиелонефрита
приходится на возраст до 2—3 лет. С возрастом частота пиелонефрита возрас-
тает в основном у девочек. Женщины молодого возраста страдают пиелонеф-
ритом в 4—5 раз чаще, чем мужчины. Это связано с анатомическими особен-
ностями мочеиспускательного канала у женщин: он значительно короче, чем у
мужчин, находится вблизи влагалища, что способствует более легкому про-
никновению инфекции восходящим путем в мочевой пузырь. Именно поэто-
му асимптоматическая бактериурия у девочек наблюдается в 10 раз чаще, чем
у мальчиков. Вульвовагинит является одной из наиболее частых причин инфи-
цирования мочевых путей у девочек. Асимптоматическая бактериурия при сни-
жении защитных сил организма ребенка вследствие переохлаждения или пере-
несенного инфекционного заболевания также может привести к острому
пиелонефриту. У 5—10% беременных асимптоматическая бактериурия в соче-
тании со снижением тонуса мочевых путей в результате гормональных сдвигов
и сдавления мочеточников беременной маткой осложняется возникновением
острого пиелонефрита или обострением хронического.
Пиелонефрит у мужчин в молодом и среднем возрасте связан преимуще-
ственно с мочекаменной болезнью, хроническим простатитом, стриктурой
мочеиспускательного канала, различными аномалиями развития почек и мо-
чевых путей. Увеличение частоты пиелонефрита у мужчин пожилого возраста
связано с наличием доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстатель-
ной железы, затрудняющей отток по мочевым путям.
Этиология. Несмотря на то что пиелонефрит является инфекционным забо-
леванием, специфического возбудителя его не существует. Причиной пиело-
нефрита могут выступать как микробы, постоянно обитающие в организме
(эндогенная инфекция), так и попадающие из внешней среды (экзогенная
инфекция). Из мочи больных пиелонефритом наиболее часто выделяют ки-
шечную и паракишечную палочку, а также бактерии группы протея, стафило-
кокк, энтерококк, синегнойную палочку, клебсиеллы. Доказана этиологичес-
кая роль микоплазм, вирусов и грибов.
Стафилококк чаще выделяют из мочи больных, недавно перенесших раз-
личные гнойно-воспалительные заболевания (панариций, мастит, фурункул,
ангина, пульпит, синусит, отит и др.). Кишечную палочку чаще обнаруживают в
моче больных пиелонефритом, возникшим после переохлаждения или желудоч-
но-кишечного заболевания. Бактерии группы протея, синегнойную палочку
обнаруживают в моче больных пиелонефритом, которым ранее производили
катетеризацию мочевого пузыря, оперативные вмешательства или инструмен-
тальные исследования почек и мочевых путей (госпитальная микрофлора).
Микроорганизмы у некоторых больных пиелонефритом под воздействием
неблагоприятных факторов (антибактериальная терапия, повышенный титр ан-
тибактериальных антител, изменения pH мочи) могут превращаться в L-формы
и протопласты вследствие потери своей оболочки. Такие микроорганизмы не
растут на обычных питательных средах, более устойчивы к внешним воздей-
170
УРОЛОГИЯ
Глава 7
ствиям. Однако при возникновении благоприятных для них условий они вновь
превращаются в соответствующие вегетативные формы, вызывая рецидив за-
болевания. Пиелонефрит, вызванный протопластными формами микроорга-
низмов, труднее поддается лечению, что часто способствует переходу острого
пиелонефрита в хронический.
В последние годы особенно возросла роль госпитальных штаммов микроорга-
низмов как возбудителей пиелонефрита. Это подчеркивает необходимость стро-
гого соблюдения правил асептики и антисептики при проведении различил
инструментальных методов исследования (цистоскопия, ретроградная пиелог-
рафия и др.).
Патогенез. Инфекция может проникать в почку тремя путями: 1) гемато-
генным; 2) восходящим, или уриногенным, путем; 3) восходящим по стенке
мочевых путей. Основной путь — гематогенный. Ранее считали, что инфекция
в почку может попасть по лимфатическим путям, например из кишечника. В
настоящее время клиническими и экспериментальными исследованиями до-
казано, что при пиелонефрите по расширенным почечным лимфатическим
сосудам происходит выведение инфекции из почки, но не проникновение
микроорганизмов в нее. Возбудители пиелонефрита эвакуируются из почки по
лимфатическим сосудам, попадая в общий кровоток, а затем поступают снова
в почки (лимфогематогенный путь инфицирования почки). При нарушенном
лимфооттоке из почки (например, при педункулите) происходит задержка и
размножение микроорганизмов в почечной паренхиме, т.е. создаются условия
для развития пиелонефрита.
Гематогенным путем инфекция попадает в почку при локализации первич-
ного воспалительного очага как вне мочевых путей (отит, тонзиллит, синусит,
кариес, бронхит, пневмония, фурункул, остеомиелит, мастит, инфицирован-
ная рана и др.), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых органах
(простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, аднексит, вульвовагинит).
В интактных почках после введения в ток крови экспериментального живот-
ного кишечной палочки, протея и синегнойной палочки воспалительного про-
цесса не возникает, т.е. кроме бактериемии, необходимы предрасполагающие
факторы. Наиболее существенными из них являются нарушение оттока мочи из
почки и расстройства крово- и лимфообращения в ней. Исключение составля-
ют лишь высокопатогенные виды плазмокоагулирующих стафилококков, кото-
• рые способны вызвать острый гематогенный пиелонефрит и в здоровых почках
Ранее существовало мнение о том, что при наличии бактериемии здоровые
почки могут выделять бактерии с мочой (физиологическая бактериурия). Со-
временными исследованиями этот факт не подтверждается: здоровые почки
бактерий в мочу не пропускают.
Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков, вы-
зывают дегенеративные изменения эндотелия с нарушением его проницаемо-
сти, вплоть до полного разрушения, проникают в просвет канальцев, а затем
выводятся с мочой. Именно поэтому значительная бактериурия в первые 2 суг
заболевания пиелонефритом может быть его единственным симптомом.
В последующие дни вокруг бактериальных тромбов развивается воспали-
тельный процесс с образованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной
ткани. Начиная с этого момента в моче (наряду со значительным количеством
микроорганизмов) определяется большое число лейкоцитов. Лейкоцитурия
172
УРОЛОГИЯ
Глава 7
Приносящая артериола
Клубочек
I Выносящая артериола
Интерстициальная ткань
Схема 7-1. Пути инфицирования почки.
Просвет канальца
Повреждение базальной
мембраны клубочка
кратительную функцию мочеточника. В этих условиях также становится воз-
можным проникновение инфекции в почку из мочевого пузыря по просвету
мочеточника путем рефлюкса.
Итак, основными путями проникновения бактериальной флоры в почку являет-
ся гематогенный и урииогеиный (восходящий). При уриногенном пути микроор-
ганизмы также попадают в общий кровоток, возвращаясь в почку. Пути инфи-
цирования почки представлены на схеме 7-1.
Для возникновения пиелонефрита недостаточно лишь проникновения микро-
организмов в почку, необходимы предрасполагающие общие и местные факторы.
Общее состояние организма играет важную роль в возникновении и разви-
тии пиелонефрита. Из общих факторов ключевым является иммунологическая
реактивность. Она часто бывает снижена у больных, имеющих затяжные, вяпо
текущие воспалительные процессы любой локализации. Дефектность иммуно-
логической реактивности способствует возникновению рецидивов пиелонефри-
та, повышает восприимчивость организма даже к слабовирулентной инфекции.
Сахарный диабет также является фактором, предрасполагающим к развитию
пиелонефрита. Установлено, что у больных сахарным диабетом пиелонефрит
наблюдается в 4—5 раз чаще, нередко осложняется некрозом почечных сосочков
(некротический папиллит), что связано со снижением устойчивости тканей к
инфекции и ухудшением кровоснабжения сосочков. У детей развитию пиело-
нефрита способствует и осложненное течение внутриутробного развития.
Из местных факторов, предрасполагающих к развитию пиелонефрита, са-
мыми частыми являются нарушения уро- и гемодинамики и лимфооттока.
специфические воспалительные заболевания мочеполовых органов
173
ивными причинами нарушения оттока мочи являются различные а нома-
h почек и мочевых путей, их травма, камни почек и мочеточника, доброка-
«ственная гиперплазия (аденома) предстательной железы, стриктура мочеис-
тмн’ельного канала. Примерно в 7—10 раз чаще пиелонефрит возникает у
ил с такими аномалиями, как поликистоз почек, подковообразная почка,
доение почки и др. У женшин нарушение опорожнения верхних отделов
паевых путей наблюдается при осложненной беременности, гинекологичес-
пйзаболеваниях, после операций на гениталиях. Реже нарушение оттока мочи
возникает вследствие сдавления мочеточника извне опухолевым образовани-
kвоспалительным инфильтратом, либо развившимся ретроперитонеальным
розом (болезнь Ормонда).
При нарушении оттока мочи повышается гидростатическое давление в ча-
>• но-лоханочной системе и канальцевом аппарате почки с развитием лоха-
нно-почечных рефлюксов. Кроме того, при переполнении лоханки мочой
пение в ней становится выше, чем в податливых тонкостенных почечных
<нах. вследствие чего они сдавливаются. Венозный стаз приводит к расстрой-
! крово- и лимфообращения в почке.
I В результате венозного полнокровия и возникающего отека стромы повыша-
ется внутрипочечное давление, нарушается трофика тканей, это способствует
(снижению сопротивляемости ткани почки инфекции, быстрому размножению
бактерий.
Среди местных предрасполагающих факторов особое значение имеет пу-
зырно -мочеточниковый рефлюкс, который часто наблюдается у детей с хро-
ническим циститом, инфравезикальной обструкцией (склероз шейки мочево-
го пузыря, стеноз или клапан мочеиспускательного канала, гипертрофия
семенного бугорка, фимоз), у больных с доброкачественной гиперплазией (аде-
номой) предстательной железы, стриктурой мочеиспускательного канала или
с длительно существующим воспалительным процессом в мочевом пузыре.
Развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные иссле-
ювания почек и мочевых путей: цистоскопия, уретрография, цистография,
особенно ретроградная пиелография. Большую опасность эти исследования
представляют в связи с существованием госпитальной инфекции, высокоус-
тойчивой к большинству антибиотиков и химических антибактериальных пре-
паратов. Небезразлична даже простая катетеризация мочевого пузыря, кото-
рая может осложниться инфицированием мочевых путей с последующим
развитием уретрита, простатита, а затем и пиелонефрита. Нахождение посто-
янного катетера в мочевом пузыре в течение 24 ч приводит к инфицированию
мочевых путей у 100% больных.
Существует множество различных классификаций пиелонефрита. Разрабо-
танная в урологической клинике Российского государственного медицинского
университета классификация пиелонефрита проста и достаточно полно отра-
жает различные стадии и формы инфекционно-воспалительного процесса в
почке (см. схему 7-2).
Острый пиелонефрит представляет собой острый воспалител ьный про-
цесс в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной системе. В большинстве
случаев он протекает как тяжелое инфекционное заболевание, сопровождаю-
щееся выраженной интоксикацией. Острый пиелонефрит может быть первич-
ным, если ему не предшествуют заболевания почек и мочевых путей, и вто-
174
УРОЛОГИЯ
Глава 7
Схема. 7-2. Классификация пиелонефрита.
ричным. если он возникает на почве другого урологического заболевания, при-
водящего к нарушению оттока мочи либо расстройству крово- и лимфообра-
щения в почке. Заболевание встречается во всех возрастных группах, однакс
чаще им болеют лети, а также женщины молодого и среднего возраста. Ост-
рый пиелонефрит составляет 10—15% всех заболеваний почек.
В зависимости от морфологической картины различают две стадии острого
пиелонефрита: серозное и гнойное воспаление Гнойные формы пиелонефри-
та развиваются у 25—30% больных.
К тяжелым гнойным воспалительным процессам почки относят апостема-
тозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки. В ряде слу-
чаев заболевание может осложниться сосочковым некрозом (некротический
папиллит).
Первичный острый пиелонефрит. Первичным условно называют пи-
елонефрит. возникающий без предшествовавшего заболевания почки или моче-
вых путей, хотя в большинстве случаев и первичному пиелонефриту предшеству-
ют хотя бы кратковременные и невыявляемые обычными методами исследования
нарушения уродинамики. При первичном пиелонефрите микроорганизмы про-
никают в почку гематогенным путем из отдаленных очагов инфекций.
Патологическая анатомия. При остром серозном пиелонефрите почка тем-
но-красного цвета, увеличена в размерах, напряжена, околопочечная жиро-
вая капсула отечна. Микроскопическая картина складывается из множествен-
ных воспалительных инфильтратов в межуточной ткани мозгового слоя почки,
состоящих из лейкоцитов, плазмоцитов и много я дерн ых клеток, располо-
женных главным образом по ходу кровеносных сосудов. Инфильтраты рас-
полагаются вблизи от канальцев, эпителий которых истончен, а просвет за-
полнен сгустками фибрина с лейкоцитами, эритроцитами, фрагментами
клеток. Симптомы поражения клубочков присоединяются позже (при разви-
тии гнойного процесса). При переходе серозного острого пиелонефрита в
гнойный из воспалительных инфильтратов формируются гнойнички, образу-
ются множественные мелкие абсцессы не только в мозговом веществе почки,
но и в ее коре — развивается апостематозный пиелонефрит- От коры почки
до сосочков пирамид воспалительные инфильтраты распространяются в виде
Неспеиифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
175
серовато-желтоватых полосок, иногда при этом
наблюдаются некроз и отторжение почечных со-
сочков. При микроскопическом исследовании
тканей почки лейкоцитарную инфильтрацию
находят в интерстициальной ткани, в просвете
почечных канальцев, а также в клубочках, куда
бактериальная флора и гной попадают вторич-
но - при вскрытии периваскулярных мелких
абсцессов. При слиянии мелких гнойничков в
коре почки или закупорке крупного сосуда сеп-
тическим эмболом развивается карбункул поч-
ки, выпячивающийся над ее поверхностью и
распространяющийся вглубь, вплоть до мозго-
вого слоя. При заживлении воспалительных оча-
гов происходит замещение их фиброзной тка-
нью, что ведет к образованию рубцовых
втяжений на поверхности почки (рис. 7-1), кап-
сула с которой снимается с трудом. Почечная
ткань на разрезе имеет пестрый вид.
Рис. 7-1. Рубцовые втяжения на
поверхности почки вследствие раз-
вития фиброзной ткани а очаге вос-
паления.
Симптоматика и клиническое течение. Для первичного острого пиелонефри-
та характерна триада симптомов: высокая температура тела, боль в пояснич-
ной области, изменения в моче, характерные для воспалительного процесса
(лейкоцитурия, бактериурия).
В клинической картине различают общие и местные симптомы. Первич-
ный острый пиелонефрит сначала проявляется общими симптомами: ознобом,
значительным повышением температуры тела, обильным потоотделением и го-
ловной болью (преимущественно в лобных долях), болью в мышцах и суставах,
тошнотой, рвотой, общим недомоганием. Язык сухой, обложен. Пульс частый.
Такие признаки наблюдаются при разнообразных инфекционных заболеваниях,
поэтому возможны диагностические ошибки. Местные симптомы связаны с
появлением болей в области почки, пораженной воспалительным процессом
(т.е. в поясничной области, подреберье). Боли могут быть интенсивными, но
тупыми и носят постоянный, а не приступообразный характер.
Температура тела по вечерам достигает 39—40 °C и снижается к утру до
37,5-38 °C (рис. 7-2). Симптом поколачивания по поясничной области поло-
жительный. Мочеиспускание, как правило, не нарушено, кроме тех случаев,
когда острый пиелонефрит является осложнением острого цистита либо при-
водит к воспалительному процессу в мочевом пузыре. Количество мочи чаще
уменьшено вследствие обильного потоотделения.
У детей, особенно раннего возраста, острый пиелонефрит нередко прояв-
ляется высокой температурой тела, рвотой, возбуждением, менингеальными
симптомами, лейкоцитурией. Подобная клиническая картина наблюдается у
детей и при ряде других инфекционно-воспалительных заболеваний, поэто-
му распознавание острого пиелонефрита у них в начале заболевания особен-
но сложно. Наиболее ярко эти симптомы выражены у новорожденных и груд-
ных детей. Старшие дети жалуются на головную боль, частые болезненные
мочеиспускания.
176
УРОЛОГИЯ
Глава 7
Рис. 7-2. Температурная кривая при остром пиелонефрите.
Диагноз. В диагностике острого первичного пиелонефрита основными кри-
териями являются клиническая симптоматика и результаты лабораторных ис-
следований.
В ранней стадии острого первичного пиелонефрита, когда еще отсутствует |
лейкоцитурия, клиническая картина заболевания нередко ошибочно расцени-
вается как проявление холецистита, аппендицита, гриппа, брюшного тифа и
других инфекционных заболеваний. В связи с этим распознавание первичного
острого пиелонефрита представляет весьма важную и ответственную задачу. I
В анамнезе обращают внимание на наличие гнойных очагов в организме |
(фурункул, гайморит, пульпит, мастит, остеомиелит и др.), а также на перене-
сенные инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, холецистит, 1
энтероколит и др.). В тех случаях, когда имеются характерные симптомы пер-
вичного острого пиелонефрита (повышение температуры тела, боли в пояс-
ничной области и изменения в моче, указывающие на воспалительный про-
цесс), распознавание заболевания не вызывает трудностей.
Наибольшее значение в диагностике острого пиелонефрита имеют лабора-
торные методы исследования и в первую очередь выявление бактериурии и лей-
коцитурии с определением их степени, активных лейкоцитов мочи и клеток
Штернгеймера—Мальбина. Активные лейкоциты — это лейкоциты, попавшие»
мочу из очага воспаления в мочевых путях, активно фагоцитирующие бактерии.
При микроскопии осадка мочи отмечается броуновское движение протоплаз-
мы. При добавлении к осадку мочи капли метиленового синего наряду с броу-
новским движением протоплазмы отмечается бледно-голубое окрашивание лей-
коцитов в связи с поступлением красителя внутрь для выравнивания осмотической
концентрации внутри и вне клетки (клетки Штернгеймера—Мальбина).
Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
177
Как активные лейкоциты, так и клетки Штернгеймера—Мальбина свиде-
тельствуют о наличии активного воспаления в мочевых путях.
Бактериологическое исследование мочи имеет целью не только выяснение
характера микрофлоры, но и количественное ее определение, т.е. подсчет ко-
личества микроорганизмов в 1 мл мочи. В настоящее время установлено, что в
моче у здоровых людей нередко можно обнаружить микроорганизмы, в том
числе и условно-патогенные (кишечная палочка и протей), так как в дисталь-
ном отделе мочеиспускательного канала и у женщин, и у мужчин постоянно
вегетирует микрофлора. Однако если у здоровых лиц в свежевыпущенной моче,
как правило, обнаруживают не более 2 • 103 микроорганизмов в 1 мл мочи, то
при возникновении инфекционного процесса в почках или мочевых путях
происходит существенное увеличение степени бактериурии — 105 и более мик-
роорганизмов в 1 мл мочи.
Укоренившееся мнение о необходимости взятия мочи для бактериологи-
ческого исследования у женщин путем катетеризации мочевого пузыря невер-
но, так как при проведении катетера по уретре происходит инфицирование
мочевого пузыря. В связи с этим для исследования берут среднюю порцию
мочи при самостоятельном мочеиспускании после тщательной предваритель-
ной обработки наружных половых органов в области наружного отверстия
мочеиспускательного канала ватным шариком, смоченным антисептическим
раствором (раствор фурацилина 1:5000, 2% раствор борной кислоты и др.).
Посев мочи должен быть произведен при комнатной температуре и не позднее
4 ч (при хранении в холодильнике (4 °C)).
Определение степени бактериурии в диагностике острого первичного (ге-
матогенного) пиелонефрита играет исключительно важную роль, так как этот
симптом появляется в первые дни заболевания, гораздо раньше лейкоцитурии
и в ряде случаев может быть единственным характерным признаком пиело-
нефрита. Это исследование может быть выполнено с использованием различ-
ных упрошенных методик посева мочи на плотную питательную среду (агар),
методом химической реакции с трифенилтетразолия хлоридом, когда по интен-
сивности окраски можно судить о степени бактериурии. и с помощью микро-
скопии осадка мочи, предпочтительнее с фазово-контрастными устройствами.
В последние годы появилась возможность определять степень бактериурии
в течение 2—6 ч по изменению оптической плотности мочи или с помощью
специальных пластин (урикульт). Одновременно проводится определение чув-
ствительности микроорганизмов к антибиотикам и химиопрепаратам различ-
ными методиками.
Важно сочетать бактериологические и бактериоскопические методы выяв-
хения бактериурии. У некоторых больных с острым первичным пиелонефри-
том после применения антибактериальных препаратов спустя 12—24 ч посев
мочи уже не дает роста микроорганизмов, хотя микроскопия осадка мочи по-
зволяет еще обнаружить 105 бактерий и более в 1 мл.
Существенным признаком острого пиелонефрита является лейкопитурия.
которая бывает значительной (более 30—40 лейкоцитов в поле зрения). Ак-
тивные лейкоциты выявляют у всех больных, клетки Штернгеймера—Маль-
бина — более чем у половины из них. Протеинурия наблюдается у большин-
ства больных, но количество белка в моче не превышает 1 г/л. Реже отмечается
178
УРОЛОГИЯ
Глава 7
небольшая цмлиндрурия, которая указывает на вовлечение в воспалмтельиыи
процесс клубочкового аппарата. Изменения со стороны крови выражаются!
виде лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево и увеличения СОЭ.
Возрастание степени воспалительной интоксикации сопровождается уве-
личением токсичности крови: прогрессивное увеличение уровня средних мо-
лекул, Р2-микроглобулина, уменьшение времени жизни простейших - пара-
меций в крови — менее 20—24 мин.
Лечебная тактика при первичном и вторичном остром пиелонефрите прин-
ципиально различается, с учетом этого для их дифференциальной диагности-
ки в первую очередь необходимо определить характер оттока мочи из почек.
Если он не нарушен, то имеет место условно-первичный пиелонефрит, если
нарушен — вторичный. Для этих целей применяют ультразвуковое исследова-
ние почек (как менее инвазивный и малотравматичный метод), экскреторную
урографию, радиоизотопную урографию и хромоцистоскопию.
Нормальное выделение индигокармина при хромоцистоскопии позволяет
высказаться в пользу первичного воспалительного процесса в почке. Однако^
большей уверенностью установить этот диагноз можно с помощью экскрето
ной урографии, которая выявляет нормальную или незначительно снижение»
функцию пораженной почки и отсутствие препятствий оттоку мочи. Исследова-
ние всегда необходимо начинать с обзорной рентгенографии мочевого тракта.
Дифференциальная диагностика. Острый пиелонефрит чаще всего приходится
дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями (сепсис, грипп
и др.), а также с острым аппендицитом и острым холециститом. Трудности в
дифференциальной диагностике возникают обычно в первые дни заболевания,
когда отсутствуют характерные клинические симптомы острого пиелонефрита,
Наиболее существенным признаком острого пиелонефрита в первые дни за-
болевания является бактериурия, еще не сопровождающаяся лейкоиигурией.В1
более поздние сроки трудности дифференциальной диагностики с обшими мн-1
фекционными заболеваниями возникают при ограниченном воспалительном I
процессе в почке, когда под воздействием назначенного антибактериального!
лечения постепенно идет на убыль патологический процесс и клинические!
симптомы заболевания становятся еще более неясными. В этих случаях уме-1
ренная лейкоцитурия и наличие активных лейкоцитов в моче свидетельствуют!
в пользу пиелонефрита.
Необходимость в дифференцировании острого пиелонефрита и острого!
аппендицита возникает при тазовом расположении червеобразного отростка,!
при котором отмечается учашение мочеиспускания — поллакиурия. Однако I
постепенно нарастающие боли в пахово-подвздошной области и симптомы!
раздражения брюшины больше свидетельствуют об остром аппендиците. При
пальпации через прямую кишку при этом заболевании определяется резкая
болезненность. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка |
симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют, однако характер бо-
лей и локализация их специфичны для аппендицита. При остром аппенди-
ците в отличие от острого пиелонефрита боли обычно в начале заболевания]
локализуются в эпигастральной области, сопровождаются тошнотой и рвотой,
а позже локализуются в правой подвздошной области. Температура тела при
остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на высоких I
Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
179
цифрах, а при остром пиелонефрите она повышается внезапно до 38,5—39 °C.
сопровождаясь ознобом и проливным потом, и резко снижается по утрам до
субнормальных цифр.
При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита и острого хо-
"ецистита следует учитывать, что для последнего характерны боли в правом
подреберье с иррадиацией в лопатку и плечо, симптомы раздражения брюши-
ны, горечь во рту.
Важное значение в дифференциальной диагностике острого пиелонефрита
с перечисленными заболеваниями имеют результаты исследования мочи. Лей-
коцитурия, значительная бактериурия и большое количество активных лейко-
цитов в моче — патогномоничные признаки острого пиелонефрита.
Лечение. При первичном остром пиелонефрите в большинстве случаев ле-
чение консервативное, больной должен быть госпитализирован в стационар.
Больному рекомендуют постельный режим, обильное питье (соки, морсы)
ло 2-2,5 л в сутки, пишу, богатую углеводами (пудинги, легкие мучные блюда,
сырые и вареные фрукты и т.п.), и кисломолочные продукты (творог, кефир и
т.п.). В связи с происходящим при остром пиелонефрите повышенным распа-
аом белка по показаниям больным назначают парентеральное введение белко-
вых препаратов.
При улучшении состояния больного диету расширяют за счет легкоусвояе-
мых белков. Поваренную соль не ограничивают, если у больного нет тяжелого
двустороннего поражения почек с повышением артериального давления.
Основной лечебной мерой является воздействие на возбудителя заболева-
ния антибиотиками и химическими антибактериальными препаратами в соот-
ветствии с данными антибиотикограммы, дезинтоксикационная и иммуности-
мулирующая терапия при наличии иммунодефицита.
При остром пиелонефрите лечение следует начинать с наиболее эффектив-
ных антибиотиков и химических антибактериальных препаратов, к которым
чувствительна микрофлора мочи, чтобы возможно быстрее ликвидировать вос-
палительный процесс в почке, не допуская перехода его в гнойно-деструктив-
ную форму. Для определения чувствительности флоры мочи к антибактери-
альным препаратам с помощью стандартных дисков необходимо 2 сут, а при
использовании ускоренной методики на основе теста с трифенилтетразолия
хлоридом результаты можно получить через 6—9 ч. Метод можно применять в
любой поликлинике, так как для его использования не требуется бактериоло-
гическая лаборатория.
Сущность методики заключается в том, что в ряд стерильных пробирок
наливают по 2 мл мочи больного и 0,5 мл раствора трифенилтетразолия хлори-
па. Затем во все пробирки (кроме контрольной) добавляют какой-либо анти-
бактериальный препарат в определенной дозе и ставят их в термостат при
температуре 37 °C на 6—9 ч. После этого оценивают результаты исследования
В процессе роста и размножения микроорганизмов образуются дегидрогена-
зы. которые переводят бесцветный раствор трифенилтетразолия хлорида в три-
фенилформазан, имеющий красный цвет. При полном подавлении реакции
трифенилтетразолия хлоридом флору мочи считают чувствительной к данному
препарату', при снижении ее интенсивности по сравнению с реакцией в конт-
рольной пробирке — слабочувствителъной, а при интенсивности, аналогичной
интенсивности реакции в контрольной пробирке, — нечувствительной.
180
УРОЛОГИЯ
Глава 7
В тех случаях, когда нельзя быстро определить чувствительность возбудите-]
ля к современным антибиотикам, назначают препараты, активные в отноше-
нии возможного возбудителя. Если у больного с острым пиелонефритом, по-
лучавшего какую-либо антибактериальную терапию, не удается выделить из
мочи возбудителя заболевания, то скорее всего проведенное до поступления в
стационар антибактериальное лечение оказалось эффективным и его следует1
продолжить.
Значение сульфаниламидных препаратов в лечении больных пиелонефри-
том заметно возросло в связи с открытием и внедрением в клиническую прак-
тику комбинированных препаратов бисептола и потесептила, которые назна-
чают по 1 г 2 раза в сутки в течение 7—10 дней. Они обладают широким спектром'
действия по отношению к большинству возбудителей неспецифических вос-
палительных заболеваний почек и мочевых путей, кроме синегнойной палоч-
ки. Менее эффективные сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин.
этазол, уросульфан и др.) назначают по 0,5 г 4—6 раз в сутки. Сульфаниламид-
ные препараты необходимо сочетать с обильным (не менее 2 л в сутки) при-
емом жидкости.
На протяжении последних десятилетий в урологии успешно используют
препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фурадонин по 0,05—01 г 4 раза»
сутки и др.). На грамотрицательную флору они действуют подобно сульфани-
ламидным препаратам, существенное воздействие оказывают на энтерококк и
стафилококк. Положительным качеством нитрофурановых препаратов являет-
ся медленное развитие резистентности инфекции к данным препаратам.
Невитрамон (синонимы: неграм, налидиксовая кислота) воздейстует на боль-
шинство грамотрицательных микроорганизмов, в том числе и на вульгарный
протей. Препарат назначают по 0,5—1 г 4 раза в сутки. Синегнойная палочка
устойчива к невиграмону. Налидиксовая кислота оказывает бактерицидное
действие как в кислой, так и в щелочной среде. Больше чем на 2 нед препарат
назначать не следует из-за его относительной токсичности. Если возникает
необходимость в применении налидиксовой кислоты более 2 нед, то дозу пре-
парата следует уменьшить в 2 раза.
Грамурин (оксалиновая кислота) — один из эффективных в настоящее вре-
мя химических антибактериальных препаратов. Его назначают по 0,25 г 4 раза
в сутки на протяжении 12—15 дней. Достоинством препарата является то, что
к нему нередко чувствительны госпитальные штаммы микроорганизмов.
Нитроксолин (5-НОК) обладает широким спектром действия в отношении I
основных возбудителей неспецифических воспалительных заболеваний почек
и мочевых путей. Его назначают по 0,1 г 4 раза в сутки. Нитроксолин выдели-'
ется в больших количествах с мочой и может применяться для лечения пиело-1
нефрита у больных с хронической почечной недостаточностью, когда другие |
препараты (невиграмон, сульфаниламиды) не накапливаются в моче в доста- .
точной концентрации, необходимой для терапевтического воздействия.
В связи с высокой чувствительностью возбудителей пиелонефрита к пипи-
мидиевой кислоте, для его лечения в последние годы с успехом используется 1
уроантисептик палин (пимидель), который назначают по 0,4 г 2 раза в сутки. |
Из антибиотиков наиболее эффективны по отношению к возбудителям!
пиелонефрита парентеральные и пероральные фторхинолоны (норфлоксаиин, I
Неспенифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
181
офлоксацин, пефлоксацин. ципрофлоксацин) по 0.4 г 2 раза в сутки: цефалос-
порины II—III поколения (цефуроксим, аксетил, цефаклор, цефиксим, цефти-
буген по 0,5—1 г 2—4 раза в сутки внутримышечно); антибиотики аминоглико-
зидового ряда (гентамицина сульфат по 80 мг 2—3 раза в сутки внутримышечно,
амикацин по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно). К препаратам резерва в
настоящее время относят цефалоспорины IV поколения (цефепим по 1 г 2
раза в сутки внутримышечно) и карбапенемы (тиенам, меропенем по 0,5—1 г
внутривенно каждые 6—8 ч).
Для того чтобы избежать развития устойчивости инфекции к применяемым
антибиотикам и химическим антибактериальным препаратам при лечении
пиелонефрита, их надо чередовать каждые 5—7 дней.
Чтобы уменьшить вероятность рецидива пиелонефрита и перехода его в
хроническую форму, антибактериальную терапию необходимо продолжать не-
прерывно не менее 6 нед. Это связано с тем, что при благоприятном течении
острого пиелонефрита от момента проникновения инфекции в почку до пол-
ной ликвидации воспалительного процесса проходит в среднем 5 нед.
В последние годы антибактериальные препараты успешно комбинируют с
лекарственными средствами, дающими иммуностимулирующий эффект. Из
них наиболее эффективны декарис (левамизол), который назначают внутрь по
150 мг 1 раз в неделю в течение 6—8 нед, и продитиозан по 50 г I раз в неделю
внутримышечно, также в течение 6—8 нед. Иммуностимулирующее действие
оказывают также витамины, экстракт алоэ и другие препараты.
При снижении абсолютного количества Т-лимфоцитов показан Т-активин
по I мл внутримышечно ежедневно в течение 5—10 дней. У детей различных
возрастных групп дозу антибиотика рассчитывают с учетом массы их тела.
У большинства больных при рано начатом лечении течение острого пер-
вичного пиелонефрита благоприятное. Спустя 3—5 сут температура тела сни-
жается до нормальных цифр, улучшается общее состояние, уменьшаются, а
затем проходят боли в поясничной области, нормализуется гемограмма, умень-
шается токсичность крови, определяемая по уровню средних молекул, р2-мик-
роглобупина и парамецийному тесту. Бактериурия исчезает в течение 7 дней,
лейкоцитурия — позже, спустя 7—10 дней после бактериурии. СОЭ снижается
до нормальных цифр в ближайшие 3—4 нед. Более продолжительное время
сохраняется общая слабость, но примерно через 3—4 нед от начала заболева-
ния у большинства больных наступает клиническое выздоровление.
У некоторых больных при неблагоприятных условиях (особовирулентная
инфекция, значительное ослабление иммунобиологических сил организма) пер-
вичный острый пиелонефрит может протекать бурно: через 2—3 сут развивается
апостематозный пиелонефрит или возникают множественные карбункулы поч-
ки, вследствие чего необходимо прибегать к оперативному вмешательству —
декапсуляции почки, вскрытию гнойников, а при тотальном поражении — не-
фрэктомии.
При благоприятном течении острого первичного пиелонефрита больные
находятся на стационарном лечении в среднем 10—12 дней, после чего про-
должают непрерывный прием антибактериальных препаратов до 6 нед в ам-
булаторных условиях под систематическим наблюдением уролога и контро-
лем анализов мочи.
182
УРОЛОГИЯ
Глава 7
После клинического выздоровления следует сделать перерыв в антибат
риальном лечении на 2—3 нед. Затем необходимо провести детальное конт-
рольное исследование мочи и крови больного. Исследование мочи должн
включать в себя общий анализ, подсчет количества лейкоцитов, эритроцитов
и цилиндров по одной из методик, а также определение степени бактериурй(
характера микрофлоры мочи и чувствительности ее к антибактериальным сред
ствам и химиопрепаратам.
При наличии у больного ремиссии заболевания проводят курсы про ги вор»
цидивного антибактериального лечения продолжительностью 7—10 дней ежи
сячно в течение 6 мес. Для лечения целесообразно использовать те препарата,।
которым ранее была выявлена чувствительность возбудителя пиелонефрита.)
последующем при отсутствии признаков обострения заболевания контроль»
обследования больного проводят 1 раз в 3 мес на протяжении 2 лет.
Необходимость противорецидивного лечения и длительного контрольное
диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый перво-Л
пиелонефрит, обусловлена тем, что при обследовании этих больных в отдали-
ныс сроки (через 2—2,5 года после атаки пиелонефрита) устанавливают хрони
ческую форму заболевания у 20—25% из них.
Прогноз. При остром первичном пиелонефрите прогноз благоприятен, есл»
антибактериальное лечение привело к стойкой ремиссии заболевания. Есй
же острый пиелонефрит переходит в хроническую форму, то прогноз стан-
вится неблагоприятным при развитии осложнений (хроническая почечная не-
достаточность, нефрогенная артериальная гипертензия, мочекаменная болея»
пионефроз).
Вторичный острый пиелонефрит. Отличается от первичного ост-
рого пиелонефрита большей выраженностью симптомов местного характера,
что позволяет быстро диагностировать заболевание.
Самой частой причиной вторичного острого пиелонефрита (примерно у I
больных) являются камни почки и мочеточника, аномалии мочевых луж
беременность, стриктура мочеточника и мочеиспускательного канала, добро-
качественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, а у детей — над
шения уродинамики (осложнения в послеоперационном периоде, пузырно-
мочеточниковый рефлюкс, мочекаменная болезнь).
Симптоматика и клиническая картина. При наличии камня или другого окк
люзирующего фактора атаке пиелонефрита нередко предшествует типичные
приступ почечной колики. Застой мочи и инфекция приводят к более выра
женной клинической картине острого пиелонефрита, чем при первичном вое
палительном процессе в почке. Самочувствие больного быстро ухудшаеад
держится высокая температура тела (38—39 °C), усиливаются общая слабость
адинамия, головная боль, жажда, сухость во рту, появляются рвота, эйфории
тахикардия. Боли в поясничной области принимают постоянный интенсив-
ный характер. Пальпируется увеличенная и болезненная почка. Резко усили-
вается болезненность при пальпации в подреберье, резко выражен симптом
поколачивания по поясничной области. Наблюдается выраженное защитное
напряжение поясничных мышц и мышц передней брюшной стенки. У детей
вторичный гнойный пиелонефрит проявляется симптомами лихорадки: теъ
пература тела очень быстро достигает высоких цифр, чаше носит ремиттирую-|
Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
183
щий характер. Появляется потрясающий озноб, возникающий нередко в одни
м те же часы суток по нескольку раз в день. Вслед за ознобом повышается
температура тела до 39—41 °C, возникает резкая головная боль, затем потли-
вость с падением температуры тела. До появления последующего озноба ребе-
нок. особенно младшего возраста, находится в состоянии адинамии. В отли-
чие от взрослых, у детей на первый план в клинической картине выступают
общие симптомы, а не местные, что может затруднить диагностику.
Для новорожденных и грудных детей характерны резкая гиперпирексия с
нечетко выраженными менингеальными признаками, жажда, быстрое умень-
шение массы тела. Отмечается болезненность при мочеиспускании. При паль-
пации поясничной области дети кричат и пытаются отодвинуть руку врача.
Диагностика. В анамнезе обращают внимание на бывшие ранее приступы
почечной колики и отхождение конкрементов, расстройства мочеиспускания,
травмы, перенесенные ранее простатит, уретрит. Из объективных данных наи-
более ценными для диагностики вторичного острого пиелонефрита являются
высокая, тактического характера температура тела и особенно потрясающий
озноб, а также перечисленные выше местные симптомы в области поражен-
ной почки.
Для подтверждения диагноза важное значение имеют лабораторные методы
исследования. Бактериурия и лейкоцитурия всегда выражены, кроме случаев
полной окклюзии мочеточника пораженной почки. В моче содержится боль-
шое число «активных» лейкоцитов (50% и более) и у большинства больных
обнаруживают клетки Штернгеймера—Мальбина. Бактериурия чаще, чем при
первичном остром пиелонефрите, обусловлена бактериями группы протея и
синегнойной палочкой. Часто наблюдается протеинурия с содержанием белка
около 1 г/л. Иммунохимический анализ мочи выявляет среди уропротеинов
белки, молекулярная масса которых не превышает 200 000. Тубулярный гип
протеинурии сочетается с ее селективным характером. Исследование мочи
необходимо проводить несколько раз в течение суток, так как нередко у детей
пиурия определяется не во всех порциях мочи.
Как правило, имеется высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной форму-
лы крови влево с нейтрофилезом за счет увеличения палочкоядерных нейтро-
филов (до 15—20%, а иногда и более) и с появлением более юных форм. СОЭ
всегда повышена в среднем до 40—45 мм/ч. Резко выражена токсичность кро-
ви (повышение содержания средних молекул и р2-микроглобулина в 3—4 раза,
время жизни парамеций в крови менее 20 мин). Для детей с острым гнойным
пиелонефритом характерна анемия, обусловленная гемолитическим воздей-
ствием инфекции и угнетением функции кроветворной системы в связи с ин-
токсикацией.
Для установления стороны поражения при одностороннем пиелонефрите
или наибольшего поражения при двустороннем процессе диагностическую
ценность имеет определение сравнительного лейкоцитоза. Подсчитывают ко-
личество лейкоцитов в крови, взятой из пальца и обеих поясничных областей,
более высокий лейкоцитоз указывает на сторону заболевания.
Содержание мочевины в сыворотке крови бывает повышено примерно у
25-30% больных тяжелым вторичным острым пиелонефритом с двусторонним
аоспалительным процессом в почках. При одностороннем заболевании
184
УРОЛОГИЯ
Глава 7
повышение содержания мочевины в сыворотке крови может зависеть от ре-
зорбции мочи из пораженной почки вследствие лоханочно-почечных рефлюк-
сов и токсического воздействия на контралатеральную почку.
Хромоцистоскопия у больных вторичным острым пиелонефритом в ряде
случаев позволяет выявить нарушение пассажа мочи из почки, установить его
степень и причину: удается выявить буллезный отек устья мочеточника при
камне в интрамуральном отделе мочеточника или уретероцеле как причину
нарушения пассажа мочи.
Рентгенологические методы исследования занимают наиболее важное ме-
сто в диагностике вторичного острого пиелонефрита. Обзорная рентгеногра-
фия мочевой системы позволяет выявить дополнительные тени, полозритель-
ные на камни в почке или мочеточнике, а также увеличенные размеры
пораженной почки, нечеткость контура поясничной мышцы и легкий сколи-
оз позвоночника в сторону поражения. На экскреторных урограммах у боль-
ных с окклюзией мочевых путей тень рентгеноконтрастного вещества в пора-
женной почке и по ходу мочеточника или вовсе не определяется, или (при
частичной непроходимости) появляется позже, заполняя расширенные выше
препятствия, мочеточник, лоханку и чашечки. Это лучше определяется на
более поздних урограммах (через 40—50 мин, 1,5 ч и позже). Ультразвуковое
исследование выявляет расширение чашечно-лоханочной системы, нередко
с наличием в ней конкремента.
Ретроградную уретеропиелографию следует выполнять только по строгим
показаниям. Она необходима при рентгенонегативных камнях или других при-
чинах нарушения пассажа мочи, которые не удается четко установить бо
данного исследования, а в то же время нужно срочно решить вопрос о необ-
ходимости выполнения оперативного вмешательства. При этом катетериза-
ция мочеточника может одновременно играть и лечебную роль.
Дифференциальная диагностика. Так как основным фактором в развитии
острого вторичного пиелонефрита является обструкция мочевых путей, то ран-
ним клиническим симптомом являются боли в области пораженной почки, не-
редко по типу почечной колики. Это обстоятельство облегчает дифференциаль-
ную диагностику острого вторичного пиелонефрита с общими инфекционными
заболеваниями, острым аппендицитом и острым холециститом. Пальпируемосп
почки, положительный симптом Пастернацкого, дизурия, бактериурия, лейко-
цитурия, большое количество активных лейкоцитов в моче, снижение или от-
сутствие функции почки на стороне заболевания свидетельствуют в польз]
острого вторичного пиелонефрита. Если его причиной является камень ниж
ней трети мочеточника, то в ряде случаев необходима дифференциальная ди
агностика с острым воспалением придатков матки. Боли внизу живота, сопро-
вождающиеся симптомами раздражения тазовой части брюшины, увеличенные
и болезненные придатки матки при влагалищном исследовании, отсутствие
лейкоцитурии и бактериурии, ненарушенный пассаж мочи позволяют диагно-
стировать острый аднексит. Большую помощь в дифференциальной диагнос-
тике оказывают ультразвуковое исследование почек, экскреторная урография
и хромоцистоскопия, выявляющие нарушение оттока мочи при вторичном
остром пиелонефрите.
Неспеиифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
185
Лечение. При вторичном остром пиелонефрите лечение следует начинать с
восстановления пассажа мочи из почки — это принципиально важный тезис.
При остром пиелонефрите, вызванном окклюзией мочеточника камнем
небольших размеров, что позволяет надеяться на его самостоятельное отхож-
дение в дальнейшем, и в ранние сроки (от 1 до 3 сут) от начала острого воспа-
лительного процесса в почке попытка восстановления оттока мочи может быть
предпринята с помощью катетеризации мочеточника. Если удается провести
катетер мимо камня в лоханку, эвакуация ее содержимого приводит к купиро-
ванию атаки пиелонефрита. Если же катетеризация лоханки по тем или иным
причинам (чаще всего в связи с непреодолимым препятствием в месте нахож-
дения в мочеточнике камня) не удается, а лекарственная терапия не приводит
к ликвидации атаки пиелонефрита в течение первых 3 сут, то проводят экст-
ренное оперативное вмешательство — уретеролитотомию либо дренирование
почки малотравматичным чрескожным пункционным методом под контролем
ультразвука (чрескожная пункционная нефростомия).
При окклюзии лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника кам-
нем, размеры которого не позволяют надеяться на его быстрое самостоятель-
ное отхождение, срочно выполняют оперативное лечение. В процессе подго-
товки больного к операции для уменьшения степени гнойной интоксикации
как временная мера допустима катетеризация мочеточника или лоханки поч-
ки. По показаниям, с учетом возраста больного и его состояния, особенно у
детей, в условиях значительно дилатированной чашечно-лоханочной системы
целесообразно прибегнуть к чрескожной нефростомии, позволяющей полу-
чить адекватный отток мочи из лоханки.
Применение самоудерживающегося мочеточникового катетера (стента) по-
зволяет не только купировать атаку пиелонефрита, но и в последующие сроки
произвести экстракорпоральное дробление камня в лоханке почки. Кроме того,
камень может быть извлечен из почки с помощью чрескожной пункционной
нефростомии (механически, специальным инструментом) либо раздроблен в
лоханке ударными волнами (через нефростомический свищ). Данный катетер
(стент) обеспечивает свободный отток мочи из почки после дробления камня,
исключает окклюзию мочеточника фрагментами конкремента и способствует
профилактике острого вторичного пиелонефрита.
Дренирование почки мочеточниковым катетером обеспечивает отток мочи
нз лоханки, и на этом фоне целенаправленная интенсивная антибактериаль-
ная терапия приводит к улучшению состояния больного, снижению темпера-
туры тела до нормальных цифр, исчезновению озноба, уменьшению болей в
области почки, снижению лейкоцитоза в крови. Атака острого вторичного
пиелонефрита постепенно купируется. Однако в моче больных всегда содер-
жится большое количество слизисто-гнойных хлопьев, которые могут окклю-
зировать просвет мочеточникового катетера и вновь нарушить пассаж мочи.
Это, как правило, приводит к новому обострению воспалительного процесса в
почке и является показанием чрескожной пункционной нефростомии или к
открытой операции.
При вторичном остром пиелонефрите в ранней стадии заболевания (2—3
сут), когда предполагают наличие серозного или незначительного гнойного
воспалительного процесса в почке, по очень ограниченным показаниям мож-
186
УРОЛОГИЯ
Глава 7
но предпринять удаление камня из лоханки или мочеточника без дренирования
лоханки почки. В более поздние сроки заболевания (4—6 сут), когда уже возник
гнойно-некротический процесс в почке, удаление камня почки или мочеточни-
ка должно сопровождаться обязательным дренированием лоханки почки путем
пиело- или нефростомии с одновременной декапсуляцией почки.
В еще более поздние сроки гнойно-воспалительного процесса в почке с
признаками выраженной интоксикации организма основная цель оперативно-
го вмешательства состоит в дренировании и декапсуляции почки, а устране-
ние причины возникновения вторичного острого пиелонефрита (например,
удаление камня мочеточника) допустимо лишь в том случае, если оно не ус-
ложняет операцию и не отягощает состояние больного. При множественных
карбункулах почки, гнойном расплавлении ее паренхимы, пионефрозе и хоро-
шей функции контралатеральной почки прибегают к нефрэктомии.
Прогноз. При вторичном остром пиелонефрите прогноз менее благоприя-
тен, чем при первичном, так как у этих больных воспалительный процессе1
почке гораздо чаще переходит в хроническую форму либо осложняется гной-
но-деструктивными изменениями в почке, требующими нефрэктомии. Успех
лечения острого гнойного пиелонефрита, а следовательно, и его прогноз»
основном зависят от своевременности восстановления оттока мочи из почки.
Острый пиелонефрит беременных в связи с высокой частотой вы-
делен в особую форму заболевания. Острый пиелонефрит наблюдается в сред-
нем в 2,5—5% случаев, как правило, во второй половине беременности, когда
давление в лоханке почки повышается в 2 раза. Факторами, предрасполагаю-1
шими к возникновению пиелонефрита у беременных, являются: 1) снижение
тонуса верхних мочевых путей вследствие нейрогуморальных сдвигов, преиму-
щественно гормонального характера (избыток эстрогенов, прогестерона и глю-
кокортикоидов); отмечается уже при сроке беременности 8 нед; 2) механичес-
кое давление беременной матки на мочеточники, особенно правый; 3) наличие
асимптоматической бактериурии у 5—10% беременных. Последнее обстоятель-
ство имеет исключительно важное значение, так как острый пиелонефрит воз-
никает в среднем у 30% беременных с асимптоматической бактериурией. У
них, даже несмотря на антибактериальное лечение, острый пиелонефрит воз-
никает чаще, чем у беременных со стерильной мочой. Острый лм&юяефрш
беременных гораздо чаще отмечается справа, что можно связать с большим
сдавлением правого мочеточника увеличенной маткой.
При поступлении больной в клинику необходимо срочно провести ультра-
звуковое исследование почек или хромоцистоскопию для выяснения характе-
ра оттока мочи из почек. В тех случаях, когда у беременных с острым пиело-
нефритом пассаж мочи не нарушен, достаточно уложить больную на здоровый
бок с приподнятым ножным концом кровати и провести антибактериальное
лечение для купирования атаки острого пиелонефрита. При отсутствии выде-
ления индигокармина из устья мочеточника на стороне заболевания показано
восстановление пассажа мочи с помощью установления мочеточникового ка-
тетера в лоханку почки до купирования атаки пиелонефрита (обычно на 2-3
сут). Антибактериальная терапия в сочетании с таким дренированием позво-
ляет у большинства больных добиться значительного улучшения состояния н
купирования атаки пиелонефрита. В тех редких случаях, когда консервативное
Неспеиифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
187
течение в эти сроки не приводит к ликвидации атаки острого пиелонефрита и
поддерживается его гнойно-деструктивная форма, следует предпринять опера-
тивное вмешательство — дренирование почки путем нефро- или пиелостомии.
Своевременная операция позволяет предупредить развитие тяжелого гнойного
процесса в почке, и беременность заканчивается срочными нормальными ро-
дами при наличии нефропиелостомы. Нефропиелостомический дренаж следу-
ет сохранять после родов до восстановления тонуса мочевых путей (4—6 нед).
В последние годы для дренирования почки у беременных с некупирующейся
атакой пиелонефрита с успехом используют чрескожную пункционную не-
фростомию, выполняемую под ультразвуковым контролем. При частых атаках
пиелонефрита для профилактики его гнойных форм вместо обычной катете-
ризации лоханки применяют самоудерживаюшийся катетер (стент), устанав-
ливаемый в почку на длительное время (1—2 мес). Если при катетеризации
мочеточника встречается непреодолимое препятствие, то необходимо выяс-
нить его причину. Только в такой ситуации производится обзорная урография
и по показаниям ретроградная уретеропиелография, выявляющие, как прави-
ло, наличие камня в мочеточнике. При наличии камня, размеры которого по-
зволяют надеяться на его самостоятельное отхождение, а также при локализа-
ции его в нижней трети мочеточника и большом сроке беременности (III
триместр) целесообразно восстановить отток мочи из почки с помощью чрес-
кожной пункционной нефростомы. В остальных случаях показано экстренное
оперативное лечение — уретеролитотомия.
Антибактериальная терапия острого пиелонефрита беременных имеет свои
особенности. В I триместре беременности противопоказано назначение тетра-
циклинов в связи с их возможным тератогенным действием. Назначение ами-
ногликозидов при беременности нежелательно в связи с их ототоксичностью.
Для длительного лечения, кроме природных и полусинтетических пеницилли-
нов, применяют препараты нитрофуранового ряда (0,05—0,1 г/сут), а после
18—20 нед беременности — налидиксовую кислоту. Сульфаниламидные препа-
раты могут вызывать у новорожденных желтуху. Поэтому за 10—14 сут до ро-
дов их нужно отменить.
Профилактика острого пиелонефрита у беременных основывается на свое-
временном выявлении и правильном лечении предшествующего хронического
пиелонефрита. Обязательному лечению подлежат беременные с асимптомати-
ческой бактериурией — первым субклиническим признаком пиелонефрита.
Бактериологические исследования мочи у беременных рекомендуется прово-
дить не реже 1 раза в месяц. При этом в группу риска по возникновению
острого пиелонефрита относят беременных с многоплодием, многоводием, с
крупным плодом и узким тазом. Профилактика пиелонефрита у них заключа-
ется в выявлении доклинических нарушений уродинамики с помощью ультра-
звукового исследования почек во II и Ш триместрах беременности, выявлении
и лечении асимптоматической бакгериурии.
Прогноз. При остром пиелонефрите беременных прогноз обычно благопри-
ятный. Однако, если острый пиелонефрит во время беременности является
результатом ранее перенесенного пиелонефрита, если не достигается полной
ремиссии после родов или возникает острый пиелонефрит при повторной бе-
ременности, прогноз становится неблагоприятным в связи с развитием хрони-
ческого пиелонефрита и его последствий.
188
УРОЛОГИЯ
Глава 7
Рис. 7-3. Апостематозный пиелонефрит.
а - внешний вид почки, б - почка на разрезе.
Апостематозный пиелонефрит. Заболевание представляет собой
гнойно-воспалительный процесс с образованием многочисленных мелких гной-
ничков (апостем) преимущественно в коре почки.
В большинстве случаев апостематозный пиелонефрит возникает как ослож-
нение или стадия вторичного острого пиелонефрита и значительно реже раз-
вивается при ненарушенном оттоке мочи (первичный острый пиелонефрит)
вследствие «метастатического» поражения гноеродной инфекцией, которая по-
падает в почку с током крови из гнойных очагов в других органах. Микроорга-
низмы оседают преимущественно в сосудистых петлях клубочков и концевых
сосудах почки. Образовавшиеся в результате этого бактериальные тромбы явля-
ются источником милиарных гнойничков. Они располагаются поверхностно в
коре почки, в том числе и непосредственно под капсулой (рис. 7-3), где видны
множественные гнойнички желтоватого цвета размером 1—3 мм, расположен-
ные одиночно или группами.
Симптоматика и клиническое течение. Для апостематозного пиелонефриту
течение которого во многом зависит от степени нарушения пассажа мочи,
характерна высокая гектическая температура тела (до 39—40 °C) с повторяю-
щимся потрясающим ознобом и проливным потом, с резко выраженными mi
быстро развивающимися симптомами интоксикации (быстро нарастающая
общая слабость, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, иктеричность склер,
сухость языка, адинамия). Озноб обычно продолжается от 10 мин до I ч
У большинства больных он возникает несколько раз в сутки после приступа
почечной колики или усиления болей в поясничной области. Спустя некото-
рое время после озноба, температура тела снижается до нормальных и субнор-
мальных цифр, возникает обильное потоотделение, уменьшаются боли в пояс-
ничной области и количество мочи.
Такая последовательность симптомов при апостематозном пиелонефрите!
обусловлена периодическим проникновением гнойной мочи, содержащей боль-
I Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
189
шое количество микроорганизмов, их токсинов и продуктов воспалительного
L процесса, из лоханки в кровеносное русло за счет лоханочно-почечных реф-
люксов. Это приводит к выраженной интоксикации организма и быстрому
I ,»удшению состояния больных. Апостематозный пиелонефрит при нарушен-
ном оттоке мочи может возникнуть даже спустя 2—3 сут с момента развития
острого пиелонефрита.
При пальпации области пораженной почки всегда имеются болезненность
и защитное напряжение мышц спины и передней брюшной стенки и очень
?асто отмечается резкая боль в костовертебральном углу. Нередко пальпирует-
ся увеличенная и резко болезненная почка. Количество лейкоцитов в крови
резко повышено, отмечаются сдвиг формулы крови влево и токсическая зер-
нистость лейкоцитов. Лейкоцитурия в начальном периоде заболевания может
отсутствовать. Высокая степень бактериурии является наиболее ранним харак-
терным симптомом. Позже появляется лейкоцитурия с активными лейкоцита-
ми, однако чаще она незначительная (до 25 тыс. лейкоцитов в 1 мл или до
15-20 лейкоцитов в поле зрения при общем анализе мочи), так как при апос-
тематозном пиелонефрите в основном поражается кора почки.
Диагноз основывается на перечисленных выше клинических и лаборатор-
ных признаках. Некоторые дополнительные сведения дают рентгенологичес-
кие. радиологические и ультразвуковые методы исследования.
На обзорной рентгенограмме часто отсутствует контур поясничной мышцы
на стороне заболевания, видны увеличенные размеры почки, сколиоз позво-
ночника в сторону пораженной почки. На экскреторных урограммах видны
нечеткость контуров чашечек и лоханки, увеличенные размеры почки, огра-
ничение или отсутствие подвижности почки при дыхании, снижение функци-
ональной способности пораженной почки. При вторичном апостематозном
пиелонефрите рентгенологическая картина отражает, кроме того, особенности
первичного заболевания (например, уретерогидронефроз при камне мочеточ-
ника и т.п.).
Хромо цистоскопия примерно у половины больных первичным апостема-
тозным пиелонефритом позволяет установить замедление или отсутствие вы-
деления индигокармина из устья мочеточника пораженной почки, что связа-
но со снижением функции пораженной почки. У больных с вторичным
апостематозным пиелонефритом выделение индигокармина всегда наруше-
но. При статической нефросцинтиграфии отмечается увеличение поражен-
ной почки, диффузно-неравномерное накопление изотопа в ее коре. Ультра-
звуковое исследование, кроме увеличения размеров почки, выявляет расширение
чашечно-лоханочной системы при вторичном (обструктивном) характере апо-
стематозного пиелонефрита.
Дифференциальная диагностика. При апостематозном пиелонефрите диф-
ференциальная диагностика принципиально не отличается от таковой при
первичном и вторичном остром пиелонефрите и проводится с теми же заболе-
ваниями. Высокая температура тела (до 39—40 °C) с потрясающим ознобом и
проливным потом, выраженные симптомы интоксикации, резкая болезнен-
ность в костовертебральном углу на стороне поражения, значительная лейко-
шпурия с большим числом активных лейкоцитов, массивная бактериурия,
протеинурия, снижение функции пораженной почки и ограничение ее дыха-
190
УРОЛОГИЯ
Глава 7
тельной экскурсии отличают апостематозный пиелонефрит от других острых
воспалительных заболеваний.
Лечение. При выявлении апостематозного пиелонефрита требуется срочное
оперативное вмешательство: ревизия и декапсуляция почки. Если апостема-
тозный пиелонефрит является осложнением острого вторичного пиелонефри-
та, производят дренирование почки (нефро- или пиелостомия).
В послеоперационном периоде в связи с гнойной интоксикацией и угнете-
нием функции почек назначают внутривенно 500 мл 20% раствора глюкозы (с
25 ЕД инсулина), 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 400 мл гемодеза, до
200 мг кокарбоксилазы. 1-2 мл пиридоксина (витамин В6), до 500 мг кислоты
аскорбиновой (витамин С). 0,1—1 мл 0.06% раствора коргликона. 50 мл маи-
нитола 15%, 20—60 мг фуросемида (лазикс), 250 мл нативной плазмы, 100 мд
неокомпенсана, 250 мл свежецитратной крови. Для коррекции кислотно-ос-
новного состояния под контролем его определения переливают 40—50 мд
4—8% раствора натрия гидрокарбоната. При выраженной гнойной интоксика-
ции применяют экстракорпоральную детоксикацию — гемосорбцию, плазма-
ферез, плазмосорбцию.
У пожилых людей (старше 60—65 лет) при выраженной интоксикации, зна-
чительном поражении почки и отсутствии заметных изменений в контралате-
ральной почке иногда целесообразнее произвести нефрэктомию для спасения
жизни больного. Однако при возможности применения в ближайшем после-1
операционном периоде методов экстракорпоральной детоксикации можно по
показаниям выполнить и органосохраняющую операцию.
Прогноз. При апостематозном пиелонефрите прогноз серьезный из-за вы-
сокой летальности, связанной с уросепсисом, достигающей 5—10%, и последу-
ющего развития хронического пиелонефрита, нередко заканчивающегося
сморщиванием почки и возникновением нефрогенной артериальной гипер-
тензии.
Карбункул почки. Заболевание представляет собой гнойно-некрити-
ческое поражение с образованием ограниченного инфильтрата в коре почки.
Карбункул почки может возникнуть как первичное заболевание вследствие!
массивной бактериальной инвазии из отдаленного гнойного очага. При этом I
образуется бактериальный тромб в крупном кровеносном сосуде коры почки
либо в нескольких мелких сосудах, расположенных близко друг к другу. В
первом случае образуется большой очаг септического инфаркта, а во второмI
несколько мелких очагов, которые быстро сливаются. При гнойном расплав-'
лении карбункул может перейти на мозговой слой почки и вскрыться либо а
лоханку, либо в паранефральную клетчатку, что приводит к развитию гнойно-
го паранефрита. Если карбункул почки является осложнением острого пиело-'
нефрита, то он может возникнуть как в результате гематогенного септического
тромбоза крупного кровеносного сосуда, так и вследствие сдавления его про-
света воспалительным инфильтратом.
Наиболее частыми возбудителями карбункула почки являются золотистый
и белый стафилококки, кишечная палочка и протей. Сочетание карбункула
почки и апостематозного пиелонефрита наблюдается у 40% больных.
Карбункул почки выглядит как выбухание округлой формы, на разрезе он
состоит из некротизированной ткани, пронизанной множеством мелких слив-
Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
191
шихся гнойничков, клиновидно уходящей в глубь паренхимы почки. Основа-
ние карбункула прилежит к фиброзной оболочке почки, которая всегда вовле-
кается в воспалительный процесс (перинефрит). Вначале она инфильтрирова-
на, утолщена, припаяна к поверхности почки, а в дальнейшем может наступить
ее гнойное расплавление. Очень часто в процесс вовлекается и паранефраль-
иая клетчатка. Вначале возникают ее реактивный отек и инфильтрация, а в
последующем развивается гнойный паранефрит. При локализации карбункула
в верхнем сегменте почки воспалительный инфильтрат может перейти на над-
почечник, вызывая синдром гипофункции последнего, сопровождаться реак-
тивным плевритом.
Симптоматика и клиническое течение. Если карбункул почки развивается
как осложнение вторичного острого пиелонефрита, то он мало чем отличается
по клинической картине от апостематозного пиелонефрита, возникшего вслед-
ствие нарушения оттока мочи.
В тех редких случаях, когда карбункул возникает при отсутствии наруше-
ния уродинамики, как гематогенный ограниченный септический очаг в почке,
клиническая картина весьма сходна с проявлениями обшего инфекционного
заболевания: высокая температура тела (39—40 °C), повторяющийся потрясаю-
щий озноб с проливным потом, нарастающая общая слабость, учащение пуль-
са и дыхания, тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. Отсутствие локаль-
ной болезненности в области почек, лейкоцитурии, бактериурии и расстройств
мочеиспускания в первые дни формирования карбункула весьма затрудняет
своевременное его распознавание. Вследствие этого нередко больных карбун-
кулом почки госпитализируют для лечения в хирургические, терапевтические
и инфекционные отделения с диагнозом грипп, пневмония, острый холецис-
тит, острый аппендицит, брюшной тиф, инфекционный гепатит и др.
Диагностика карбункула почки принципиально не отличается от распозна-
вания апостематозного пиелонефрита. Она достаточно трудна, так как нет па-
тогномоничных клинических признаков. Большое значение имеют перечис-
ленные выше клинические признаки тяжелого септического процесса в почке.
Появление массивной лейкоцитурии, свидетельствующее о сообщении кар-
бункула с чашечно-лоханочной системой, в значительной мере облегчает ди-
агностику заболевания. Более высокое содержание лейкоцитов в крови, взя-
той из поясничной области на стороне заболевания, чем в крови, взятой из
пальца или поясничной области противоположной стороны, также может по-
мочь в диагностике карбункула почки. Определенное диагностическое значе-
ние при карбункуле почки имеет тест выявления активированных лимфоцитов
в периферической крови. В крови здорового человека их количество не превы-
шает 0,5—1,0%. При наличии гнойного очага в почке число активных лимфо-
цитов достигает 7—10%. Резко возрастает токсичность крови: уровень средних
молекул и Р2-микроглобулина возрастает в 3—5 раз, время жизни парамеций в
крови менее 10—15 мин.
Наиболее характерные признаки выявляют с помощью рентгенологических
и радиоизотопных методов исследования. При расположении карбункула в
верхнем сегменте почки рентгеноскопия органов грудной клетки помогает
определить ограничение дыхательной подвижности диафрагмы и выпот в плев-
ральном синусе на стороне заболевания. На обзорной рентгенограмме можно
192
УРОЛОГИЯ
Глава 7
видеть выпуклость контура почки и нечеткость контуров поясничной мышцы
за счет отека в паранефральной клетчатке. Экскреторная урография, прове-
денная при адохе и выдохе, позволяет установить резкое ограничение подвиж-
ности или неподвижность почки на стороне поражения. Основными рентгено-
логическими признаками карбункула почки являются сдавление, деформация,
раздвигание или ампутация чашечек, весьма сходные с теми, которые наблюда-
ются при опухолях паренхимы почки. При резком снижении функции пора-
женной почки эти признаки более четко видны на ретроградных пиелограммах
В диагностике карбункула почки существенную помощь оказывает сими-
тиграфия почек с 197Нё-неогидрином, которая позволяет выявить дефекты
накопления в том участке паренхимы почки, где располагается карбункуя
Разрежение почечной паренхимы в зоне карбункула выявляется при ультра-
звуковом сканировании (крупноочаговые участки неоднородности эхострук
туры паренхимы почки, менее эхогенные по сравнению с неизмененной па-
ренхимой с деформацией наружных контуров почки).
Дифференциальная диагностика. Наибольшие дифференциально-диагности-
ческие трудности при карбункуле почки возникают у больных с ненарушенным
пассажем мочи и расположением гнойного очага в коре почки (без сообщения!
мочевыми путями). Карбункул почки на фоне антибактериального лечения про
является клиническими симптомами, общими с вялотекущим сепсисом, наибо
лее достоверным признаком которого является обнаружение микроорганизмов1
при посеве крови больного. Динамическая сцинтиграфия выявляет карбункул
почки по дефекту накопления изотопа. Ограничение дыхательной экскурсн>
пораженной почки и наличие в ней дефекта наполнения рентгеноконтрастно-
го вещества в зоне карбункула, выявленные с помощью экскреторной урогра-
фии или ретроградной пиелографии, вышеуказанные изменения при ультра-
звуковом исследовании почки дают основание для диагноза карбункула почки
Определенную помощь в дифференциальной диагностике оказывает компью-
терная томография (по разности в плотности паренхимы почки и патологичес-
ки измененных тканей), а также тепловидение.
Лечение. Массивная антибактериальная терапия, даже самыми мощными
современными препаратами, не приводит к излечению больного с карбунку-
лом почки без вскрытия и дренирования гнойно-некротического очага.
Установление диагноза карбункула почки предусматривает неотложное опе-
ративное вмешательство: люмботомию, декапсуляцию почки, крестообразное
рассечение или иссечение карбункула и дренирование паранефрия. К почке
подводят несколько резиново-марлевых тампонов и задний угол раны не уши-
вают. При нарушенном оттоке мочи из почки необходимо ее дренирование
путем нефро- или пиелостомии.
В послеоперационном периоде на 2-е сутки тампоны заменяют на резино-
вые выпускники, рану длительное время дренируют до очищения от некро-
тических тканей и появления сочных грануляций. Назначают антибактери-
альную терапию с учетом данных антибиотикограммы флоры мочи и ткани
почки, проводят дезинтоксикационную терапию, лечебную гимнастику. При
выраженной гнойной или септической интоксикации в послеоперационной
периоде в комплекс лечебных мероприятий включают методы экстракорпо-
ральной детоксикации (гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез). После
Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
193
операции больные нуждаются в длительном (не менее 1 года) диспансерном
наблюдении.
При множественных карбункулах почки, интактности противоположной
почки и хорошей ее функции целесообразнее производить нефрэктомию, осо-
бенно больным в пожилом и старческом возрасте.
Прогноз. При карбункуле почки прогноз может быть весьма серьезным: тя-
желая гнойно-септическая интоксикация, возможно поражение контралате-
ральной почки. Особенно неблагоприятен прогноз при множественных кар-
бункулах, так как даже выздоровление больного не исключает в дальнейшем
вялотекущего хронического пиелонефрита, сморщивания почки и развития
артериальной гипертензии. При одиночном карбункуле, возникшем в почке
без нарушенного пассажа мочи, и своевременном оперативном вмешательстве
прогноз обычно благоприятный.
Абсцесс почки. Данное заболевание является крайне редкой формой
острого гнойного пиелонефрита. Абсцесс почки может образоваться как ос-
южнение острого пиелонефрита вследствие гнойного расплавления ткани на
месте обширного воспалительного инфильтрата, либо как результат слияния
группы гнойничков при апостематозном пиелонефрите, либо в случае абсце-
дирования карбункула почки. Наблюдаются и метастатические абсцессы поч-
ки, которые возникают при заносе инфекции из экстраренальных очагов вос-
паления (деструктивная пневмония, септический эндокардит). Солитарные
абсцессы обычно возникают с одной стороны, метастатические нередко быва-
ют множественными и двусторонними.
Общие симптомы абсцесса почки не отличаются от признаков любого тя-
желого септического заболевания: высокая температура тела с потрясающим
ознобом, частый пульс слабого наполнения, одышка, жажда, общая слабость,
головная боль, иктеричность склер, адинамия, эйфория. Держится высокая
температура тела (39—41 °C) с небольшими суточными колебаниями в преде-
лах 1ФС. Среди местных симптомов в диагностике заболевания имеют значе-
ние интенсивные боли в области почки, возникающие вследствие расстрой-
ства крово- и лимфообращения в почке и сдавления отечной ткани почки
плотной малорастяжимой фиброзной капсулой. Боли особенно усиливаются
при пальпации увеличенной и напряженной почки либо при поколачивании
по поясничной области. Защитное напряжение поясничных мышц и пере-
дней брюшной стенки всегда резко выражено. При расположении абсцесса
на передней поверхности почки и распространении его на париетальную брю-
шину могут отмечаться перитонеальные симптомы. Нередко больные с абс-
цессом почки принимают вынужденное положение с приведенной к животу
ногой, разгибание которой вызывает резкую боль в поясничной области на
стороне заболевания (признак реактивного псоита). Бактериурия и лейкоци-
турия обычно появляются в поздние сроки заболевания, когда абсцесс про-
рывается в чашечно-лоханочную систему. Если происходит расплавление
фиброзной оболочки почки и содержимое абсцесса опорожняется в пара-
нефральную клетчатку, то возникает гнойный паранефрит. В некоторых слу-
чаях абсцесс вскрывается в брюшную полость. При двусторонних абсцессах
почек преобладают симптомы тяжелой септической интоксикации, почечно-
печеночной недостаточности.
194
УРОЛОГИЯ
Глава 7
Рис. 7-4. Ультрасонограмма. Абсцесс почки (указано стрелкой).
Диагностика. На обзорной урограмме можно обнаружить искривление по-
звоночника в сторону поражения, отсутствие тени поясничной мышцы, уве-
личение размеров почки. На экскреторных урограммах определяются сниже-
ние функции почки, вплоть до ее отсутствия, сдавление почечной лоханки или
чашечек, их ампутация, ограничение или отсутствие дыхательной экскурсии I
почки. Компьютерная томография, проводимая на фоне экскреторной урогра-
фии, выявляет зону пониженного накопления контрастного вещества в парен-
химе почки, пути распространения гнойника в окружающие ткани. Ультразву-
ковое исследование выявляет образование округлой формы с однородным
содержимым пониженной эхогенности (рис. 7-4), скопление жидкости (гноя)
вокруг почки.
Лечение. При абсцессе почки лечение заключается в декапсуляции почки, I
вскрытии и дренировании абсцесса и паранефрия с помощью резиново-мар-
левых тампонов и дренажных трубок. В случае окклюзии мочевых путей необ-
ходимо дренирование почки в сочетании с устранением окклюзирующего фак- j
тора (например, камня мочеточника), если состояние больного позволяет это
сделать одновременно. В противном случае восстановление проходимости
мочевых путей осуществляют вторым этапом (через 1,5—2 мес или более) по
улучшении состояния больного, после чего нефропиелостому заживляют. При
обширном гнойно-деструктивном поражении почки и удовлетворительной
функции противоположной производят нефрэктомию.
Некроз почечных сосочков.В патогенезе некроза почечных сосочков
(некротический папиллит) основную роль играет ишемия мальпигиевых пира-
мид, которая возникает вследствие эмболии кровеносных сосудов микроорга-'
низмами или в результате сдавления их воспалительным инфильтратом при
пиелонефрите. Экспериментальные исследования показали, что высокопатоген-
ный плазмокоагулирующий стафилококк нередко приводит к массивной эмбо-
лии кровеносных сосудов мозгового слоя, вызывая некроз почечных сосочков.
I Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов ❖ 195
Некроз почечных сосочков возникает, как правило, во время одного из
обострений хронического пиелонефрита, сопровождаясь тотальной макроге-
матурией и почечной коликой в тех случаях, когда происходит окклюзия мо-
чевых путей отторгнувшимися некротическими тканями. Он встречается у 3%
больных пиелонефритом. Его развитию способствуют сахарный диабет, дли-
тельный спазм сосудов, атеросклероз, шок, злоупотребление анальгетиками. У
детей некроз почечных сосочков встречается редко и протекает в более легкой
форме, чем у взрослых. Некротический папиллит является следствием лейко-
цитарной инфильтрации сосочка у его основания с последующей ишемией.
Диагноз подтверждают обнаружением в моче омертвевшего сосочка, что
наблюдается в 10% случаев, и наличием характерных рентгенологических при-
знаков в виде изъеденности сосочков и малых чашечек, кольцевидных теней в
области секвестрированного сосочка или дефекта наполнения при неполном
опоржении сосочка. Характерным иммунохимическим признаком некроза
почечных сосочков является выраженная гистурия — выделение в мочу ткане-
вых белков почек.
Некроз почечных сосочков необходимо дифференцировать от некротичес-
кого папиллита туберкулезного происхождения с помощью бактериологичес-
кого исследования мочи.
Лечение больных с некрозом почечных сосочков проводят по тем же прин-
ципам, что и лечение при остром пиелонефрите. В отдельных случаях, когда
имеется некроз нескольких сосочков одной почки и кровотечение, которое
длительно не удается остановить консервативными мероприятиями и оно ста-
новится опасным для жизни больного, приходится выполнять нефрэктомию.
Подобная ситуация возникает, как правило, при тотальном некрозе мозгового
вещества почки.
Бактерием ический (эндотоксический) шок у урологических боль-
ных является одним из наиболее тяжелых осложнений воспалительных заболе-
ваний и сопровождается высокой летальностью (30—70%). Вызывается он эндо-
токсинами как грамттоложительных, так и грамотрицательных микроорганизмов,
но при втором виде микробной флоры возникает чаще, чем при первом. Бакге-
риемический шок — проявление или следствие обострения уросепсиса.
Чаше бактериемический шок развивается у больных пожилого возраста (стар-
ше 60 лет), имеющих сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хрони-
ческая легочно-сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточ-
ность, латентная гепатопатия).
Другими факторами, способствующими увеличению частоты бактериеми-
ческого шока у урологических больных, являются высокая устойчивость воз-
будителей неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых
путей к широко применяемым антибиотикам и химическим антибактериаль-
ным препаратам и наличие госпитальных штаммов микроорганизмов, чаще
всего таких, как протей и синегнойная палочка.
Нередко бактериемический шок возникает у больных после оперативного
вмешательства на почках и мочеполовых органах, когда в результате недоста-
точного оттока мочи создаются благоприятные условия для проникновения
микроорганизмов и их токсинов из очага воспаления в обший ток крови. При
нарушенном пассаже мочи введение больших доз антибиотиков может приве-
196
УРОЛОГИЯ
Глава 7
сти к высвобождению значительного количества эндотоксина, обусловливаю-
щего шок. Поэтому противовоспалительную терапию назначают только после
обеспечения хорошего оттока мочи. У некоторых больных бактериемический
шок развивается после инструментальных урологических обследований и ма-
нипуляций (цистоскопия, ретроградная пиелография, бужирование уретры),я
результате которых патогенные микроорганизмы, к которым еше не вырабо-
тан иммунитет, проникают в ток крови из мочеиспускательного канала.
Патогенез бактериемического шока достаточно сложен. Момент поступле-
ния бактерий и их токсинов в общий кровоток характеризуется лихорадкой с
потрясающим ознобом. Самым существенным моментом патогенеза бактери-
емического шока является периферический сосудистый коллапс вследствие
прямого токсического влияния эндотоксина на сосудистую стенку. Это ведетк
депонированию крови на периферии, снижению объема циркулирующей кро-
ви. Уменьшается объем крови, возвращаемый в правый желудочек, возникает
расстройство кровообращения со снижением артериального давления. Другой
важной причиной артериальной гипотензии является быстрое уменьшение
выработки катехоламинов надпочечниками вследствие острой надпочечнико-
вой недостаточности из-за эндотоксемии. Эндотоксемия является причиной
поражения и нервной системы, что также сопровождается тяжелыми гемоди-
намическими нарушениями. Чрезвычайно характерно выраженное нарушение
микроциркуляции крови с гипоксией тканей, внутрисосудистой коагуляцией.
Однако, кроме нарушений кровообращения, при бакгериемическом шоке
имеются расстройства дыхания и газообмена, коагуляционных механизмов, фун-
кций почек, печени, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем.
В клинической картине бактериемического шока различают три стадии:
раннюю, или продромальную, развитого шока и необратимую.
Тяжесть течения бактериемического шока зависит от количества, токсич-
ности и биологических особенностей эндотоксинов, поступающих в кровь из
гнойного очага, а также степени снижения детоксикационной функции рети-
кулоэндотелиальной системы. Наиболее тяжело шок протекает у больных гной-
ным пиелонефритом, так как развивается он на фоне уже сниженной функции
почек. У этих больных очень рано наступает анурия.
К ранним признакам бактериемического шока относят высокую лихорадку
с потрясающим ознобом, горячую сухую кожу, возбуждение, сопровождающе-
еся коронарной недостаточностью, умеренное снижение артериального давле-
ния, желудочно-кишечные расстройства. Выявление бактериемии является важ-1
ным фактором подтверждения бактериемического шока. Бактерии чаще можно
обнаружить в крови, взятой у больного на высоте лихорадки и потрясающего
озноба, а быстрее — с помощью фазово-контрастной микроскопии, нежели бак-1
териологически. Стадия развитого бактериологического шока, или шока «в ходу»,
характеризуется низким артериальным давлением, сонливостью, холодным по-
том, одышкой, гиповолемией, ацидозом. В третьей, необратимой, стадии бакте-
риемического шока клиническая картина заболевания усугубляется признаками I
почечной недостаточности (олигурия), выраженной сердечно-легочной недо-1
статочностью с низким артериальным давлением, не поддающимся коррекции I
лекарственными препаратами, декомпенсацией периферических сосудов (появ- <
ление петехиальных высыпаний или кровоизлияний на коже).
Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
197
Лечение. При бактериемическом шоке лечение проводят по следующим прин-
ципам: 1) применяют высокие дозы антибиотиков и химических антибактери-
альных препаратов широкого спектра действия с учетом функциональной спо-
собности почек: внутривенно фторхинолоны (пефлацин, ципрофлоксацин по
0,4 г 2 раза в сутки), внутримышечно амикацин (по 0,5 г 2 раза в сутки), гента-
мицина сульфат (по 40 мг 4 раза в сутки), цефалоспорины (по 1 г 4—6 раз в
сутки); 2) для борьбы с сосудистым коллапсом назначают внутривенно капель-
но гипертензивные средства (гидрокортизон или преднизолон по 1000—2500 мг
в сутки), которые усиливают действие вазопрессорных средств, низкомолеку-
лярный декстран, плазму крови с учетом гематокрита, средства для устранения
ацидоза и электролитных нарушений; 3) назначают антигистаминные препараты
(дипразин, пиполъфен) по 0,025 г 2—3 раза в сутки внутрь, по 1—2 мл 2,5% раство-
ра внутримышечно, 5—10 мл 0,5% раствора или 2 мл 2,5% раствора внутривенно,
димедрол по 0,03—0,05 г 1—3 раза в сутки внутрь, по 1—2 мл 1 % раствора внут-
римышечно или внутривенно, супрастин по 0,025 г 2—3 раза в сутки внутрь, по
1-2 мл 2% раствора внутримышечно или внутривенно; гепарин (по 5000 ЕД
3-4 раза в сутки) и другие антикоагулянты; 4) проводят оксигенотерапию.
Таким образом, самыми существенными моментами лечения бактериеми-
ческого шока являются: 1) восполнение объема циркулирующей крови (инфу-
зионная терапия); 2) заместительная гормональная терапия.
Необходимым условием благополучного исхода бактериемического шока
является восстановление оттока мочи путем катетеризании почечной лоханки
одновременно с началом лекарственной терапии, а при наличии непреодолимо-
го препятствия для катетера — путем нефро- или пиелостомии тотчас по выведе-
нии больного из шока (предпочтительнее чрескожная пункционная нефросто-
мия под ультразвуковым контролем). После стабилизации гемодинамических
показателей и восстановления оттока мочи для быстрой элиминации бактерий
и их токсинов можно применять один из методов экстракорпоральной детокси-
кации (гемосорбцию, плазмаферез, плазмосорбцию).
Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием перене-
сенного острого пиелонефрита. Наиболее важные причины перехода острого
инфекционно-воспалительного процесса в почке в хронический следующие:
1. Своевременно не распознанные и не устраненные причины нарушений
опока мочи, в их числе мочекаменная болезнь, стриктуры мочевых путей,
доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, пузырно-
мочеточниковые рефлюксы, нефроптоз и др.
2. Неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пие-
тонефрита, а также отсутствие систематического диспансерного наблюдения
й больными, перенесшими острый пиелонефрит.
3, Образование L-форм бактерий и протопластов при пиелонефрите, кото-
рые способны длительное время находиться в межуточной ткани почки в не-
активном состоянии, а при снижении защитных иммунных сил организма пе-
реходить в исходное состояние и вызывать обострение заболевания.
4. Хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение,
болезни желудочно-кишечного тракта, тонзиллит и др.), ослабляющие орга-
низм и являющиеся постоянным источником инфицирования почек.
5. Иммунодефицитные состояния.
Хронический пиелонефрит нередко начинается в детском возрасте, чаще у
девочек, после атаки острого пиелонефрита. Во время или после перенесен-
198
УРОЛОГИЯ
Глава 7
ных острых инфекционных и вирусных заболеваний (грипп, ангина, пневмо-
ния, отит, энтероколит и др.) наступают новые обострения хронического пие-
лонефрита. которые нередко маскируются указанными заболеваниями и про-
ходят незамеченными. Ослабление организма перенесенным инфекционным
процессом и недостаточное антибактериальное лечение способствуют прогрес
сированию хронического пиелонефрита. В последующие сроки течение его у
ребенка имеет волнообразный характер. Фаза ремиссии заболевания сменяет-
ся латентной фазой воспалительного процесса, а затем и активной. У детей
различают два типа клинического течения хронического пиелонефрита: латен-
тный и волнообразный. Латентный тип характеризуется скудной симптомати-
кой. У большинства детей это заболевание выявляется при диспансерном ос-
мотре или при обследовании в связи с интеркуррентными заболеваниями,
значительно реже — при наличии жалоб на периодическую утомляемость, пло-
хой аппетит, неясный субфебрилитет и крайне редко — на боли в животе.
Волнообразный тип характеризуется периодами ремиссии и обострений.
Чаще он регистрируется у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и
выраженной гидронефротической трансформацией, обусловленной различными
пороками развития почек и мочевых путей.
Классификация. Хронический пиелонефрит классифицируют по активнос-
ти воспалительного процесса в почке:
Г Фаза активного воспалительного процесса:
а) лейкоцитурия 25 000 и более в 1 мл мочи;
б) бактериурия 100 000 и более в I мл мочи;
в) «активные» лейкоциты 30% и более в моче у всех больных;
г) клетки Штернгеймера—Мальбина в моче у 25—50% больных;
д) титр антибактериальных антител в реакции пассивной гемагглютина-
ции (РПГА) повышен у 60—70% больных;
е) СОЭ выше 12 мм/ч у 50—70% больных;
ж) повышение в крови количества средних молекул в 2—3 раза.
И. Фаза латентного воспалительного процесса:
а) лейкоцитурия до 2500 в 1 мл мочи;
б) бактериурия отсутствует либо не превышает 10 000 в 1 мл мочи;
в) «активные» лейкоциты в моче 15—30% у 50—70% больных;
г) клетки Штернгеймера—Мальбина отсутствуют (исключение составляют
больные со сниженной концентрационной способностью почек);
д) титр антибактериальных антител в РПГА нормальный (исключение со-
ставляют больные, у которых обострение заболевания было менее 1,5 мес
назад);
е) СОЭ не выше 12 мм/ч;
ж) повышение в крови средних молекул в 1,5—2 раза.
III. Фаза ремиссии, или клинического выздоровления:
а) лейкоцитурия отсутствует;
б) бактериурия отсутствует;
в) активные лейкоциты отсутствуют;
г) клетки Штернгеймера—Мальбина отсутствуют;
д) титр антибактериальных антител в РПГА нормальный;
е) СОЭ ниже 12 мм/ч;
ж) уровень средних молекул в пределах нормы.
Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
199
Активная фаза в результате лечения или без него переходит в латентную
фазу хронического пиелонефрита, которая может продолжаться длительное
время (иногда несколько месяцев), сменяясь ремиссией или активной фазой.
Для фазы ремиссии характерно отсутствие каких-либо клинических призна-
ков заболевания и изменений в моче.
Атака острого пиелонефрита у молодых женшин часто возникает во время
беременности или после родов. Длительное снижение тонуса мочевых путей,
вызванное беременностью» затрудняет лечение пиелонефрита, и он долго мо-
жет оставаться в активной фазе воспаления. Повторная беременность и роды в
большинстве случаев приводят к обострению хронического пиелонефрита.
Каждое очередное обострение хронического пиелонефрита сопровождается
вовлечением в воспалительный процесс все новых участков функционирую-
щей почечной паренхимы, которые затем замешаются рубцовой соединитель-
ной тканью. В итоге это приводит к сморщиванию почки, а при двустороннем
процессе — к хронической почечной недостаточности, уремии и летальному
исходу. Нередко рубцово-склеротический процесс в почке является причиной
развития нефрогенной артериальной гипертензии, трудно поддающейся кон-
сервативной терапии.
Патологическая анатомия. Поскольку при пиелонефрите инфекция в почке
распространяется неравномерно, морфологическая картина заболевания отли-
чается очаговостью. В очагах поражения почки обнаруживают интерстициаль-
ные инфильтраты из лимфоидных и плазматических клеток и рубцовую со-
единительную ткань. Однако вследствие периодически наступающих обострений
пиелонефрита в ткани почки выявляют воспалительный процесс различной
давности: наряду с изменениями, возникающими на ранних стадиях болезни,
имеются очаги свежих воспалительных изменений в виде инфильтратов из
полиморфно-ядерных лейкоцитов.
Морфологически при хроническом пиелонефрите выделяют три стадии раз-
вития воспалительного процесса.
В I стадии обнаруживают лейкоцитарную инфильтрацию в межуточной ткани
мозгового слоя почки и атрофию канальцев при интактных клубочках. Пре-
имущественное поражение канальцев — характерный признак данной сталии
хронического пиелонефрита.
Во II стадии изменения интерстиция и канальцев носят преимущественно
рубцово-склеротический характер, это приводит к гибели дистальных отделов
нефронов и сдавлению собирательных канальцев. В результате возникает на-
рушение функции и расширение тех отделов нефронов, которые располагают-
ся в коре почки. Участки расширенных извитых канальцев заполнены белко-
выми массами и по строению напоминают шитовидную железу. В связи с этим
«тиреоидизацию» почки считают характерным признаком морфологической кар-
тины хронического пиелонефрита. Одновременно в этой стадии заболевания
рубцово-склеротический процесс развивается вокруг клубочков и сосудов, по-
этому выявляют гиалинизацию и запустевание клубочков. Воспалительный
процесс в сосудах и ткани, окружающей сосуды, приводит к облитерации од-
них и сужению других.
В III, конечной, стадии наблюдается почти полное замещение почечной
ткани рубцовой, бедной сосудами соединительной тканью (пиелонефритичес-
ки сморщенная почка).
200
УРОЛОГИЯ
Глава 7
Симптоматика и клиническое течение. Хронический пиелонефрит годами мо-
жет протекать без четких клинических симптомов вследствие вялотекущего вос-
палительного процесса в межуточной ткани почки. Проявления хронического
пиелонефрита во многом зависят от активности, распространенности и стадии
воспалительного процесса в почке. Различная степень их выраженности и со-
четаний создают многочисленные варианты клинических признаков хрони-
ческого пиелонефрита. Так, в начальной стадии заболевания при ограничен-
ном воспалительном процессе в почке (латентная фаза воспаления) клинические
симптомы заболевания отсутствуют и лишь незначительно повышенное коли-
чество лейкоцитов в моче (чаще от 6 103 до 15 • 1(Р в 1 мл мочи) и наличие
среди них активных лейкоцитов свидетельствуют в пользу пиелонефрита.
У родителей детей с хроническим пиелонефритом только после настойчивого
опроса удается иногда установить эпизод кратковременной болезненности при
мочеиспускании ребенка, повышение в этот период температуры тела, утом-
ляемость. Срок обнаружения случайно выявленного мочевого синдрома в боль-
шинстве случаев рассматривают как начало заболевания.
Зачастую при обследовании этих детей обнаруживаются значительные на-
рушения уродинамики. Такое скрытое течение хронического пиелонефрита
характерно для детей, поэтому во всех случаях констатации мочевого синдро-
ма показано проведение всестороннего урологического обследования такого
ребенка. Начальная стадия хронического пиелонефрита в активной фазе вое- 1
паления проявляется легким недомоганием, снижением аппетита, повышен-
ной утомляемостью, головной болью и адинамией по утрам, слабыми тупыми
болями в поясничной области, легким познабливанием, бледностью кожных
покровов, лейкоцитурией (свыше 25 -103 лейкоцитов в 1 мл мочи), наличием
«активных» лейкоцитов и в ряде случаев клеток Штернгеймера—Мальбина в
моче, бактериурией (105 и более микроорганизмов в 1 мл мочи), повышением
СОЗ и титра антибактериальных антител, субфебрилитетом.
В более поздней стадии пиелонефрита не только активная и латентная фазы,
но и фаза ремиссии проявляются общей слабостью, быстрой утомляемостью,
снижением трудоспособности, отсутствием аппетита. Больные отмечают не-
приятный вкус во рту, особенно по утрам, давящие боли в эпигастральной
области, неустойчивость стула, метеоризм, тупые ноюшие боли в поясничной
области, которым они обычно не придают значения.
Снижение функции почек приводит к жажде, сухости во рту, никтурии,
полиурии. Кожные покровы суховатые, бледные, с желтовато-серым оттен-
ком. Нередкими симптомами хронического пиелонефрита являются анемиям
артериальная гипертензия. Одышка, появляющаяся при умеренной физичес-
кой нагрузке, чаще всего обусловлена анемией. Артериальная гипертензия,
обусловленная хроническим пиелонефритом, характеризуется высоким диас-
толическим давлением (выше 110 мм рт. ст.) при систолическом давлении в
среднем 170—180 мм рт. ст. и практическим отсутствием эффекта от гипотен-
зивной терапии. Если на ранних стадиях пиелонефрита артериальная гипер-
тензия наблюдается у 10—15% больных, то в поздних — у 40—50%.
Диагноз. В диагностике хронического пиелонефрита существенную помощь
оказывает правильно собранный анамнез. Необходимо с настойчивостью вы-
яснить, имелись ли у больных в детстве заболевания почек и мочевых путей. У
Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
201
женщин следует обращать внимание на отмечавшиеся во время беременности
или вскоре после ролов атаки острого пиелонефрита или острого цистита. У
мужчин особое внимание необходимо уделить перенесенным травмам позво-
ночника, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и воспалительным
заболеваниям мочеполовых органов.
Необходимо также выявлять факторы, предрасполагающие к возникнове-
нию пиелонефрита, такие, как аномалии развития почек и мочевых путей,
мочекаменная болезнь, нефроптоз, сахарный диабет, аденома предстательной
железы и др.
Большое значение в диагностике хронического пиелонефрита имеют лабо-
раторные, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования.
Лейкоцитурия является одним из наиболее важных и часто встречающихся
симптомов хронического пиелонефрита. Однако общий анализ мочи мало-
пригоден для выявления лейкоцитурии при пиелонефрите в латентной фазе
воспаления. Неточность общего анализа заключается в том, что при нем стро-
го не учитывают количество надосадочной мочи, остающейся после центри-
фугирования, размеры капли, взятой для исследования, и покровного стекла.
Почти у половины больных с латентной фазой хронического пиелонефрита
лейкоцитурию при общем анализе мочи не обнаруживают. Вследствие этого
при подозрении на наличие хронического пиелонефрита показано выявление
лейкоцитурии с помощью методов Каковского—Аддиса (содержание лейкоци-
тов в суточной моче), Амбюрже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1
мин), Альмейды—Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи), Стенс-
филда-Вебба (количество лейкоцитов в 1 мл нецентрифугированной мочи).
Из перечисленных выше наиболее точным является метод Каковского—Адди-
са, так как мочу для исследования собирают в течение большого промежутка
времени. Однако, чтобы избежать при этом ложно положительных результатов,
мочу следует собирать в две емкости: в одну собирают первые порции мочи
(по 30-40 мл при каждом мочеиспускании), а в другую — остальную мочу.
Поскольку первая порция содержит большое количество лейкоцитов за счет
смыва из мочеиспускательного канала, ее используют лишь для учета обшего
количества выделенной мочи. Исследование мочи из второй емкости позволя-
ет определить лейкоцитурию мочепузырного или почечного происхождения.
Если врач предполагает наличие у больного хронического пиелонефрита в
фазе ремиссии, применяют провокационные тесты (преднизолоновый или
пирогеналовый). Введение преднизолона или пирогенала провоцирует у боль-
ного хроническим пиелонефритом выход лейкоцитов из очага воспаления.
Появление лейкоцитурии после введения преднизолона или пирогенала сви-
детельствует о наличии хронического пиелонефрита. Данный тест становится
особенно убедительным, если в моче одновременно обнаруживают активные
лейкоциты и клетки Штернгеймера—Мальбина.
Диагностическое значение при хроническом пиелонефрите имеют также
уменьшение осмотической концентрации мочи (менее 400 мосм/л) и сниже-
ние показателей клиренса эндогенного креатинина (ниже 80 мл/мин). Умень-
шение концентрационной способности почки может нередко наблюдаться и в
более ранних стадиях заболевания. Оно свидетельствует о нарушении способ-
ности дистальных отделов канальцев поддерживать осмотический градиент в
202
УРОЛОГИЯ
Глава 7
направлении кровь — канальцы. Отмечается также снижение канальцевой сек
реции как более ранний симптом хронического пиелонефрита.
Важное значение имеют методы оценки иммунологической реактивности
изучение особенностей протеинурии и определение титров антибактериальни
антител. Иммунную реактивность в настоящее время оценивают с пометы
комплекса методов, предусматривающих определение клеточных и гумораль
ных факторов иммунитета. Из клеточных методов наибольшее распространена
получили методы определения числа иммунокомпетентных клеток в перифери-
ческой крови и их функциональной полноценности. Количество иммунокомте.
тентных клеток устанавливают в реакции розеткообразования, причем различ-
ные модификации позволяют определить число тимусзависимь»
тимуснезависимых и так называемых нулевых иммунокомпетентных клеток. Ин-
формацию о функциональной полноценности иммуноцитов получают при про-
ведении реакции бласттрансформации лимфоцитов периферической крови.
Гуморальные факторы иммунологической реактивности полнее всего ха-
рактеризуют уровни в крови различных классов иммуноглобулинов — А, С, М,
D и Е, титры изогемагглютининов, антибактериальных, противопочечных н
цитотоксических антител.
Диагноз. Цистоскопия не выявляет изменений со стороны слизистой I
оболочки мочевого пузыря. Хромоцистоскопия позволяет установить различ-
ную степень замедления выделения и уменьшения интенсивности окрашива-
ния мочи индигокармином примерно у 50% больных. При далеко зашедшем ]
пиелонефрите окрашивание мочи индигокармином едва заметно и появляется 1
на 12—15-й минуте после внутривенного его введения.
Существенную помощь в диагностике хронического пиелонефрита оказы-1
вают рентгенологические методы исследования. Основными рентгенологичес-1
кими симптомами заболевания являются: 1) изменения размеров и контуров'
почек; 2) нарушения выделения почкой рентгеноконтрастного вещества: 1
патологические показатели ренально-кортикального индекса; 4) деформация
чашечно-лоханочной системы; 5) симптом Ходсона; 6) изменения ангиоархи-1
тектоники почки.
На обзорной рентгенограмме при хроническом пиелонефрите находят умень-
шение размеров одной из почек, заметное повышение плотности тени и вер-
тикальное расположение оси пораженной почки.
Экскреторная урография в различных модификациях является основный 1
методом ректсенодиатностики хронического пиелонефрита. Рентгенологичес-1
кая картина хронического пиелонефрита отличается полиморфизмом и асим- \
метрией изменений, которые зависят от соотношения инфильтративно-воспа-1
лительных и рубцово-склеротических процессов.
Для хронического пиелонефрита характерны асимметрия поражения почек
и снижение их функции, которые более четко выявляются на экскреторных I
урограммах, полученных в ранние сроки (через 1, 3, 5 мин) после введения I
рентгеноконтрастного вешества и отсроченных (через 40 мин, 1 и 1,5 ч). На
поздних урограммах определяется замедление выделения рентгеноконтраст-1
ного вешества более пораженной почкой вследствие задержки его в расширен-1
ных канальцах.
Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
203
ВI стадии хронического пиелонефрита, когда преобладают инфильтративные про-
весы. на рентгенограммах обнаруживают раздвигание чашечек, спазм их шеек и
юханки. Поскольку спазмы продолжаются 20—30 с, их чаще выявляют по данным
Фокииемагографии, чем экскреторной урографии.
Во II стадии пиелонефрита, когда развиваются рубцово-склеротические измене-
шя, появляются симптомы снижения тонуса чашечек лоханки и верхней трети мо-
четочника в виде умеренного нх расширения и симптома края поясничной мышцы
вместе соприкосновения лоханки и мочеточника с краем поясничной мышцы на-
блюдается ровное уплошение их контура).
Появляются различные деформации чашечек: они приобретают грибовидную,
булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиняются и суживаются, сосочки сгла-
живаются.
Примерно у 30% больных хроническим пиелонефритом устанавливают енм-
лтом Ходсона. Сущность его заключается в том, что на экскреторных или
ретроградных пиелограммах линия, соеди-
няющая сосочки пиелонефритически из-
мененной почки, оказывается резко извили-
той, так как она приближается к поверх-
ности почки в местах рубцового изменения
паренхимы и удаляется от нее в участках бо-
iee сохранной ткани. В здоровой почке эта
пиния равномерно выпуклая, без западений,
расположена параллельно наружному конту-
ру почки.
Ретроградную пиелографию применя-
ют при хроническом пиелонефрите крайне
редко в связи с опасностью инфицирования
почки, особенно госпитальными штаммами
бактерий.
Характерные рентгенологические призна-
ки хронического пиелонефрита схематически
показаны на рис. 7-5.
При хроническом пиелонефрите проис-
ходит постепенное уменьшение паренхи-
мы почки, которое может быть более точно
определено с помощью ренально-кортикаль-
ного индекса, представляющего собой от-
ношение площади чашечно-лоханочной си-
стемы к площади почки. Ценность ренально-
кортикального индекса заключается в том,
что он указывает на уменьшение почечной
паренхимы у больных хроническим пиело-
нефритом в I и II стадиях заболевания, ког-
да без расчетного метода это установить не
удается.
Важные сведения об архитектонике поч-
ки при хроническом пиелонефрите позво-
Рис. 7-5. Рентгенологические призна-
ки хронического пиелонефрита.
1 - раздвигание шеек чашечек воспали-
тельным инфильтратом; 2 - снижение
тонуса лоханки — дефект наполнения кон-
трастным веществом; 3 - симптом края
поясничной мышцы; 4 - сглаженность
сосочков почки; 5 - блюдцеобразная фор-
ма чашечки; 6 - булавовидно изменен-
ная чашечка, 7 - симптом Ходсона; 8 -
отторгнувшийся сосочек; 9 - сужение и
сближение шеек чашечек вследствие
склеротического процесса в паренхиме
почки; 11 - некроз сосочка.
204
УРОЛОГИЯ
Глава 7
Рис. 7-6. Аортограмма. Хронический пиелонефрит. Симптом «обгоревшего дерева».
ляет получить почечная артериография. Различают три стадии сосудистых из-
менений в почке при хроническом пиелонефрите.
Для I стадии характерно уменьшение количества мелких сегментарных ар-
терий, вплоть до их полного исчезновения. Крупные сегментарные почечные
артерии короткие, конически сужены к периферии и почти не имеют ветвей-
симптом «обгоревшего дерева» (рис. 7-6).
Во 11 стадии заболевания, когда наступают более выраженные изменения в
паренхиме почки, выявляют сужения всего сосудистого артериального дерева
почки. На нефрограмме отмечают уменьшение размеров и деформацию кон-
туров почки.
В Ш стадии, характеризующейся сморщиванием почки, происходит резкая
деформация, сужение и уменьшение количества сосудов почки.
Из радиоизотопных методов исследования при хроническом пиелонефрите
применяют ренографию как метод раздельного определения функции почек и
установления стороны наибольшего поражения. Метод позволяет также осу-
ществлять динамический контроль восстановления функции почки в процессе
лечений.
Для определения количества и качества функционирующей паренхимы це-
лесообразно применение динамической снинтиграфии. При сегментарном
поражении почки динамическая сцинтиграфия выявляет задержку транспорта
гиппурана в зоне рубцово-склеротических изменений.
При пиелонефритически сморщенной почке статическая и динамическая
сцинтиграфия позволяет установить размер почки, характер накопления и рас-
пределения в ней препарата. Непрямая реноангиография при этом позво-
ляет определить состояние кровоснабжения почки и его восстановление в про-
цессе лечения.
Дифференциальная диагностика. Хронический пиелонефрит чаще всего при-
ходится дифференцировать от туберкулеза почки и гломерулонефрита. В пользу
Неспеиифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
205
туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов,
дизурия, гематурия, рубцовые сужения верхних мочевых путей, протеинурия,
менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Досто-
верными признаками нефротуберкулеза являются: обнаружение микобакте-
рий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, типичная картина ту-
беркулезного поражения мочевого пузыря при цистоскопии и характерные
рентгенологические признаки заболевания.
। Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием
в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (про-
никновение в мочу белков с высокой молекулярной массой) и цилиндрурией.
Односторонний хронический пиелонефрит в фазе склероза приходится диф-
ференцировать от гипоплазии почки. Решающее значение в этих случаях при-
надлежит рентгенологическим методам исследования. Неровные контуры, бо-
лее плотная тень почки, деформация чашечек, сосочков, лоханки, изменение
ренально-кортикального индекса, значительное снижение функции почки, на-
личие симптома «обгоревшего дерева» свидетельствуют в пользу пиелонефрити-
ческого сморщивания почки, тогда как признаками гипоплазии почки являются
миниатюрные лоханка и чашечки без признаков их деформации, ровные конту-
ры и нормальная плотность ткани органа, неизмененное соотношение площади
чашечно-лоханочной системы к площади почки, сравнительно удовлетворитель-
ная функция ее и отсутствие в анамнезе данных о пиелонефрите.
Лечение. При хроническом пиелонефрите лечение должно предусматривать
следующие основные мероприятия: 1) устранение причин, вызвавших нару-
шение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного;
2) назначение антибактериальных средств или химиопрепаратов с учетом дан-
ных антибиограммы; 3) повышение иммунной реактивности организма.
Восстановления оттока мочи достигают прежде всего применением того
иля иного вида оперативного вмешательства (удаление доброкачественной
гиперплазии предстательной железы, камней из почек и мочевых путей, не-
фропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоха-
ночно-мочеточникового сегмента и др.). Нередко после этих оперативных вме-
шательств удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания
без применения длительного антибактериального лечения.
Антибиотики и химические антибактериальные препараты следует назна-
чать с учетом чувствительности микрофлоры мочи больного к антибактери-
альным препаратам. До получения данных антибиограммы назначают анти-
бактериальные препараты с широким спектром действия. Из антибиотиков к
ним относятся норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и
др., а из химических антибактериальных препаратов — фурагин, невиграмон,
нитроксолин, грамурин и др.
Лечение при хроническом пиелонефрите систематическое и длительное (не менее
1 года). Первоначальный непрерывный курс антибактериального лечения со-
ставляет 6—8 нел. В течение этого времени необходимо добиться подавления
инфекционного агента в почке и разрешения гнойного воспалительного про-
цесса без осложнений, чтобы предотвратить образование рубцовой соедини-
тельной ткани. При наличии хронической почечной недостаточности нефро-
токсичные антибактериальные препараты следует назначать под постоянным
206
УРОЛОГИЯ
Глава 7
контролем их фармакокинетики (концентрации в крови и моче). При сниж.
нии показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета применяв
различные иммуномодулирующие препараты — декарис, тактивин.
После достижения у больного стадии ремиссии заболевания антибактер
альное лечение продолжают прерывистыми курсами. Сроки перерывов вант
бактериальном лечении устанавливают в зависимости от степени поражен
почки и времени наступления первых признаков обострения заболевания, т
появления симптомов латентной фазы воспалительного процесса.
У детей комплексный курс медикаментозной терапии (расчет доз произв,
дится исходя из массы тела ребенка) осуществляют непрерывно в течение 1,5
12 мес и более с обязательной сменой применяемых антибактериальных пр
паратов каждые 10—12 дней (с учетом чувствительности микрофлоры). С цель
повышения защитного характера специфической иммунной реактивности wai
роорганизма антибактериальную терапию сочетают с аутовакциной, бактери
фагом и стафилококковым анатоксином. Продолжительность лечения нах(
дится в прямой зависимости от сроков инфицированности паренхимы почк
активности воспалительного процесса, степени эффективности оперативке
коррекции и степени нарушения функции почки. Повторные курсы антиба)
териального лечения больных хроническим пиелонефритом необходимо и;
значать за 3—5 дней до предполагаемого появления у них признаков обостр!
ния заболевания, с тем чтобы постоянно в течение длительного времен
сохранялась фаза ремиссии.
Повторные курсы антибактериального лечения проводят по 8~ 10 дней пр
пиратами, к которым ранее выявлена чувствительность возбудителя заболев(
ния, так как в латентной фазе воспаления и при ремиссии бактериурия отсу
ствует.
В перерыве между приемами антибактериальных препаратов назначают клю)
венный морс по 2—4 стакана в лень, настой из трав, обладающих диуретине;
кими и антисептическими свойствами, натрия бензонат (по 0,5 г 4 раза в сутк
внутрь), метионин (по 1 г 4 раза в сутки внутрь). Натрия бензонат и клюкве}
ный морс с метионином увеличивают синтез в печени гиппуровой кислой
которая, выделяясь с мочой, оказывает сильное бактериостатическое действ}
на возбудителей пиелонефрита. Если инфекция устойчива к антибактериал
ным препаратам, то для лечения применяют большие дозы метионина (по 6
в сутки) с целью создания резко кислой реакции мочи.
В качестве стимуляторов неспецифической иммунологической реактивно!
ти у больных хроническим пиелонефритом применяют метилурацил (по 1 г
раза в сутки внутрь) или пентоксил (по 0,3 г 4 раза в сутки внутрь) в теченз
10—15 дней каждый месяц.
Санаторно-курортное лечение больных хроническим пиелонефритом пр
водят в Трускавце, Железноводске, Джермуке, Саирме и др. Прием слабом!
нерализованных вод усиливает диурез, что способствует выделению из почек
мочевых путей продуктов воспаления. Улучшение общего состояния больно
связано с отдыхом, влиянием курортных факторов, бальнеологического, гр.
зевого лечения, приемом минеральных вод, рациональным питанием. В эп
условиях улучшается функция почек и мочевых путей, печени, желудочн
кишечного тракта и других органов и систем организма, что оказывает пол<
Неспеиифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
207
жительное влияние на течение хронического пиелонефрита. Следует помнить,
что только строго преемственное лечение больных хроническим пиелонефри-
том в стационаре, поликлинике и на курорте дает хорошие результаты. В связи
с этим больные хроническим пиелонефритом в латентной фазе воспаления
должны продолжать антибактериальное лечение в условиях курорта по схеме,
рекомендуемой лечащим врачом, длительно наблюдающим больного.
Прогноз. При хроническом пиелонефрите прогноз находится в прямой за-
висимости от длительности заболевания, активности воспалительного процес-
са и частоты повторных атак пиелонефрита. Особенно ухудшается прогноз,
если заболевание начинается в детском возрасте на почве аномалий развития
почек и мочевых путей. Поэтому оперативную коррекцию необходимо выпол-
нять в самые ранние сроки выявления этих аномалий. Хронический пиелонеф-
рит является наиболее частой причиной хронической почечной недостаточнос-
ти и нефрогенной артериальной гипертензии. Прогноз становится особенно
неблагоприятным при сочетании этих осложнений.
Пионефроз. Заболевание представляет собой терминальную стадию спе-
цифического или неспецифического гнойно-деструктивного пиелонефрита. Пи-
онефротическая почка представляет собой орган, подвергшийся гнойному рас-
плавлению, состоящий из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой и
продуктами тканевого распада. Стенка лоханки утолщена, инфильтрирована.
Пионефроз всегда сопровождается пери- или паранефритом. Чаше всего пио-
нефроз является результатом вторичного хронического пиелонефрита вслед-
ствие мочекаменной болезни, аномалий или других обструктивных процессов
в мочевых путях, протекающего длительное время в активной фазе воспале-
ния, сопровождающегося частыми обострениями. Заболевание наблюдается
преимущественно в возрасте от 30 до 50 лет.
I У детей пионефроз встречается относительно редко, в основном при ано-
малиях органов мочевой системы и мочекаменной болезни, осложненных гной-
ным пиелонефритом, лечение которого было кратковременным или недоста-
точно эффективным.
Симптоматика и клиническое течение. При пионефрозе в поясничной обла-
сти обычно отмечаются тупые, ноющие боли, усиливающиеся в период обо-
стрения заболевания. При пальпации определяется плотная увеличенная почка
с гладкой поверхностью и ограниченной подвижностью (за счет паранефрита).
Клиническая картина пионефроза во многом зависит от проходимости мочевых
путей — при нарушенной проходимости быстро нарастают симптомы гнойной
интоксикации. Для двустороннего пионефроза характерно быстрое нарастание
симптомов хронической почечной недостаточности. Симптом поколачивания
по поясничной области слабоположительный при хроническом течении заболе-
вания и положительный при его обострении. Для пионефроза характерна ин-
тенсивная пиурия: моча мутная, с большим количеством хлопьев, а при ее
стоянии на дне судна образуется гнойный осадок, составляющий до 1/4 объе-
ма мочи. Выражены клинические симптомы интоксикации: бледность, сла-
бость, потливость, повышенная утомляемость.
Диагностика. При хромоцистоскопии отмечают быстрое помутнение про-
мывной жидкости, инъецированность сосудов слизистой оболочки в области
устья мочеточника, из которого, как паста из тюбика, выходит густой гной;
208
УРОЛОГИЯ
Глава 7
индигокармин на стороне поражения не выделяется. Решающее значение ши
диагностики пионефроза имеют рентгенологические методы исследования. На
обзорной рентгенограмме определяется плотная тень увеличенной почки, контур
поясничной мышцы отсутствует. На экскреторных урограммах рентгеноконт-
растное вещество в пораженной почке либо совсем не выявляется, либо появ-
ляется только на поздних рентгенограммах (через 1,5—3 ч), имеются слабые
бесформенные его тени. На ретроградных пиелограммах видны расширенные
полости различной величины с неровными контурами, что подтверждается
ультразвуковым сканированием, определяющим также истончение слоя па-
ренхимы.
Дифференциальная диагностика. Пионефроз следует дифференцировать от
поликистоза и опухоли почки. Общим признаком указанных заболеваний мо-
жет быть пальпируемая увеличенная почка. Однако при поликистозе прощу-
пывается и вторая увеличенная почка, так как поликистоз почек — заболева-
ние всегда двустороннее. При пионефрозе отмечается умеренная болезненность
при пальпации увеличенной почки, тогда как пальпация почки, пораженной
опухолью, обычно безболезненна. Наличие в анамнезе повторных атак остро-
го пиелонефрита в активной фазе воспаления также свидетельствует в польз)
пионефроза, в то время как тотальная безболевая гематурия более характерна
для опухоли. Существенное значение в дифференциальной диагностике при-
надлежит ультразвуковому сканированию и компьютерной томографии.
Лечение. При пионефрозе лечение только оперативное. Чаще всего прибе-
гают к нефрэктомии или (при изменениях мочеточника) нефроуретерэктомии.
У больных с пионефрозом при глубоких морфологических и функциональных
изменениях в противоположной почке, которые сопровождаются почечной не-
достаточностью, иногда приходится ограничиться паллиативной операцией -
нефростомией. У резко ослабленных гнойной интоксикацией больных неред-
ко приходится прибегать к чрескожной пункционной нефростомии. По улуч-
шении состояния выполняется нефрэктомия.
Прогноз. После радикального оперативного лечения по поводу пионефроза
(нефрэктомия) прогноз относительно благоприятный, хотя возможно разви-
тие в оставшейся почке хронического воспалительного процесса и нефролити-
аза. В связи с этим больные после удаления почки по поводу пионефроза, как
и другие больные с единственной почкой, должны находиться под постоян-
ным диспансерным наблюдением уролога. У больных с пионефрозом, не под-
вергавшихся оперативному лечению, прогноз значительно хуже, поскольку
длительно текущий хронический гнойный процесс в почке приводит к серьез-
ным осложнениям: амилоидозу второй почки, гепатопатии, прорыву гноя в
околопочечную клетчатку (вторичный паранефрит), уросепсису.
Паранефрит. Заболевание представляет собой воспалительный процесс в
околопочечной жировой клетчатке (воспаление фиброзной капсулы почки,
которая, как правило, вовлекается в процесс при тяжелом гнойном пиелонеф-
рите, называют перинефритом).
Этиология. Паранефрит вызывают стафилококк, кишечная палочка и дру-
гие виды микроорганизмов.
Различают первичный и вторичный паранефрит. Первичный паранефрит
возникает при отсутствии почечного заболевания в результате инфицировании
Неспеиифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
209
паранефральной клетчатки гематогенным путем из отдаленных очагов гной-
ного воспаления в организме (панариций, фурункул, остеомиелит, пульпит,
ангина и др.). Его развитию способствуют травма поясничной области, пере-
охлаждение и другие экзогенные факторы.
Вторичный паранефрит возникает как осложнение гнойно-воспалительно-
го процесса в почке: в одних случаях при непосредственном распространении
гноя из очага воспаления в почке (карбункул почки, абсцесс почки, пионеф-
роз) на паранефральную клетчатку, в других (при пиелонефрите) — по лимфа-
тическим путям и гематогенно. Инфекция в паранефральную клетчатку может
попасть также из воспалительных очагов в соседних органах (при параколите,
ретроперитоните, параметрите, парацистите, аппендиците, абсцессе почки,
плеврите, абсцессе легкого и др.).
В зависимости от локализации гнойно-воспалительного очага в паранеф-
ральной клетчатке выделяют передний, задний, верхний, нижний и тотальный
паранефрит. Чаше всего наблюдается задний паранефрит вследствие более обиль-
ного развития жировой клетчатки по задней поверхности почки. Паранефрит
чаще бывает левосторонний. Двусторонний паранефрит встречается крайне редко.
По характеру воспалительного процесса различают острый и хронический
паранефрит. Острый паранефрит проходит вначале стадию экссудативного
воспаления, которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в
гнойную стадию. Если гнойный процесс в паранефральной клетчатке имеет
тенденцию к распространению, то обычно расплавляются межфасциальные
перегородки и гной устремляется в наиболее слабые места поясничной облас-
ти-треугольники Пти и Гринфельта—Лесгафта. При дальнейшем развитии
процесса гной выходит за пределы паранефральной клетчатки, образуя флег-
мону забрюшинной клетчатки. Флегмона может прорваться в кишку, брюш-
ную или плевральную полость, в мочевой пузырь или под кожу паховой облас-
ти, распространяясь по поясничной мышце, а через запирательное отверстие —
на внутреннюю поверхность бедра. Однако такой исход может быть лишь при
нераспознанном паранефрите. В последние годы в связи с широким примене-
нием антибиотиков паранефрит стал встречаться реже.
Симптоматика н клиническое течение. Острый паранефрит в начальной ста-
дии заболевания не имеет характерных симптомов и начинается с повышения
температуры тела до 39—40 °C, озноба, недомогания. Лишь через 3—4 сут и
более появляются локальные признаки в виде болей в поясничной области
различной интенсивности, болезненности при пальпации в костовертебраль-
ном углу с соответствующей стороны, защитного сокращения поясничных мышц
при легкой пальпации области почки на стороне заболевания. Несколько поз-
же обнаруживают сколиоз поясничного отдела позвоночника за счет защитно-
го сокращения поясничных мышц, характерное положение больного с приве-
денным к животу бедром и резкую болезненность при его разгибании за счет
вовлечения в процесс поясничной мышцы, пастозность кожи и выбухание в
поясничной области, местную гиперемию, более высокий лейкоцитоз в крови,
взятой при пункции поясничной области на стороне заболевания. Получение
гноя при пункции паранефральной клетчатки служит убедительным подтвер-
ждением гнойного паранефрита, однако отрицательный результат исследова-
ния не исключает его.
210
УРОЛОГИЯ
Глава 7
Клиническая картина острого паранефрита во многом зависит от локализа-
ции гнойника, вирулентности инфекции и реактивности организма. При вер-
хнем паранефрите могут развиться симптомы поддиафрагмального абсцесс!
острого холецистита, пневмонии или плеврита. Нижний паранефрит можа
протекать по типу острого аппендицита и его осложнений (аппендикулярные
инфильтрат, ретроцекальный абсцесс). При переднем паранефрите иногда на-
блюдаются симптомы, характерные для заболевания органов пищеварения ,
Хронический паранефрит чаще всего возникает как осложнение хроничеь
кого калькулезного пиелонефрита, протекающего с частыми обострениями,,
либо является исходом острого паранефрита. Он нередко возникает после опе-
ративных вмешательств на почке (попадание мочи в паранефральную клетчат-
ку), после травматических повреждений почки как следствие урогематоми.
Хронический паранефрит протекает по типу продуктивного воспаления с за-
мещением паранефральной клетчатки соединительной тканью («панцирный»
паранефрит) или фиброзно-липоматозной тканью. Почка обычно оказываете
замурованной в инфильтрате, деревянистой плотности и значительной толад
ны, и обнажить ее во время операции удается только «острым» путем.
Диагноз. Существенную помощь в распознавании острого паранефрита ок»
зывают рентгенологические методы исследования. При рентгеноскопии моя
но обнаружить ограничение экскурсионных движений диафрагмы на сторон ।
заболевания. С помощью обзорной рентгенографии определяют сколиоз пояс-
ничного отдела позвоночника и отсутствие контура поясничной мышцы. Экс-
креторная урография, проведенная при вдохе и выдохе, позволяет выявить
отсутствие или резкое ограничение подвижности пораженной почки по срав-
нению со здоровой. Ультразвуковое сканирование при остром гнойном пара-
нефрите четко определяет очаг гнойного расплавления жировой клетчатки,!
при хроническом — ее неоднородную эхоструктуру. Диагностика хронического
паранефрита значительно сложнее.
Дифференциальная диагностика. Плотное бугристое опухолевидное образо-
вание, пальпируемое в поясничной области при хроническом паранефрите,
следует дифференцировать от опухоли почки. Длительное течение хроничес-
кого воспалительного процесса в почке, наличие пиурии, бактериурии, актив-
ных лейкоцитов в моче, деформация чашечно-лоханочной системы, характер-
ная для пиелонефрита, отсутствие безболевой гематурии с червеобразными
сгустками свидетельствуют в пользу паранефрита. Наибольшее значение в диф-
ференциальной диагностике имеют данные рентгенорадиоизотопных исследо-
ваний, ультразвукового сканирования, компьютерной томографии.
Лечение. В ранней стадии острого паранефрита применение антибактери-
альной терапии позволяет добиться выздоровления у большинства больных
без оперативного вмешательства. Поскольку паранефрит гематогенного про-
исхождения чаще вызывается стафилококком, то лучшие результаты получа-
ют при лечении полусинтетическими пенициллинами (ампициллин по 0,5 г
4 раза в сутки внутримышечно), цефалоспоринами II—III поколения (нефу
роксим, аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен по 0,5—1 г 2—4 раза в
сутки внутримышечно) и макролидами (эритромицин по 0,25—0,5 г 4 раза в
сутки, азитромицин 0,25—0,5 г 1 раз в сутки внутрь). Антибиотики целесооб-
разно комбинировать с сульфаниламидными препаратами: бисептолом, сет-
Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
211
римом, ко-тримоксазолом. Если возбудителем паранефрита являются грамот-
рииательные бактерии, то применяют фторхинолоны и аминогликозиды.
Помимо антибактериального лечения, проводят терапию, повышающую
иммунологическую реактивность организма: пентоксид, переливание крови и
плазмы, витамины, растворы глюкозы, при угнетении Т-клеточного звена им-
мунитета тактивин.
При гнойном паранефрите показано оперативное лечение, которое заклю-
чается в люмботомии, широком вскрытии паранефрального абсцесса и хоро-
шем дренировании с помощью резиново-марлевых тампонов. Задний угол раны
не ушивают. При ограниченном гнойном заднем и нижнем паранефрите допу-
стимо выполнение пункции гнойника под ультразвуковым контролем с его
дренированием.
Лечение при хроническом паранефрите проводят теми же антибактериаль-
ными препаратами, что и при остром, в сочетании с физиотерапевтическими
методами (диатермия, грязевые аппликации, горячие ванны и др.), а также с
общеукрепляющими средствами, рассасывающей терапией (лидаза, алоэ).
Прогноз. При остром паранефрите прогноз обычно благоприятный. Посколь-
ку хронический паранефрит чаще всего является осложнением вторичного,
длительно протекающего пиелонефрита, прогноз его определяется характером
течения основного заболевания.
Забрюшинный фиброз (болезнь Ормонда). Характерной особен-
ностью забрюшинного фиброза, впервые описанного Ормондом в 1948 г., яв-
ляется развитие неспецифического воспалительного процесса в забрюшинной
клетчатке с образованием плотной фиброзной ткани. В связи с тем что этио-
логия и патогенез склеротического процесса в забрюшинной клетчатке до кон-
ца не выяснены, заболевание получило различные названия: идиопатический
ретроперитонеальный фиброз, пластический периуретерит, периренальный фас-
циит. фиброзный стенозирующий периуретерит. фиброзный перитонит, бо-
лезнь Ормонда и др. (всего около 15 наименований). Наиболее распростра-
ненным из них является термин «забрюшинный фиброз».
Забрюшинный фиброз может быть одно- или, чаще, двусторонним. Заболе-
вание характеризуется прогрессирующим сдавлением мочеточников. Пораже-
ние может возникнуть на любом участке мочеточников — от промонтория до
лоханочно-мочеточникового сегмента, однако чаше всего его выявляют в обла-
сти, соответствующей FV—V поясничным позвонкам. Процесс фиброзирования
распространяется по обеим сторонам позвоночника. Верхней его границей яв-
ляется диафрагма, нижней — уровень промонтория, боковыми — мочеточники.
При распространении процесса очень часто в него вовлекаются нижняя полая
вена и аорта.
Этиология. Забрюшинный фиброз может являться следствием неспепифи-
ческого воспаления, развившегося на почве воспалительных заболеваний жен-
ских половых органов, холецистита и холангита, панкреатита, илеита. Вместе
с тем его причиной могут быть лимфангит, гранулематозный васкулит, травма.
Кроме того, в последнее время выдвинута иммуноаллергическая гипотеза воз-
никновения фиброзных изменений в тканях забрюшинной клетчатки.
Патогенез. При гистологическом исследовании измененной забрюшинной
клетчатки определяют неспецифическое хроническое воспаление, подразде-
212
УРОЛОГИЯ
Глава 7
Рис. 7-7. Чрескожная пункционная нефростомия справа. Уретерогидронефроз Медиаль-
ное отклонение мочеточника. Болезнь Ормонда.
ляющееся на фазы. Особенностью первой фазы является наличие в тканях
диффузной клеточной инфильтрации, состоящей из лимфоцитов, гистиоци-
тов, эозинофилов. Вторая фаза характеризуется соединительнотканными фиб-
розными изменениями с постепенным прогрессирующим развитием коллаге-
новых волокон. В третьей фазе наблюдается склероз фиброзной ткани.
Симптоматика и клиническое течение. Клиническая картина забрюшинного
фиброза бедна специфическими симптомами. Больные предъявляют жалобы
на тупые, иногда приступообразные боли в поясничной области, внизу живота,
боли в яичках при вовлечении в процесс пресакрального нервного сплетения,
тошноту, рвоту, утомляемость, снижение аппетита, повышение артериального
давления. По мере прогрессирования двустороннего заболевания присоединя-
ются признаки почечной недостаточности на почве нарушения пассажа мочи
из обеих почек и развития уретерогидронефроза.
Диагностика. Обзорный снимок верхних мочевых путей и экскреторная урог
рафия позволяют наряду с нечеткостью контуров поясничных мышц и рас-
плывчатостью очертаний почек распознать начинающийся гидронефроз, ме-1
диальное смещение и расширение обоих мочеточников до уровня их среднего
физиологического сужения (рис. 7-7). При резко сниженной функции почек
состояние верхних мочевых путей можно определить с помощью ретроградной I
уретеропиелографии, выявляющей сужения мочеточников, уретерогидронеф-
роз, смещение мочеточников в медиальную сторону. При невозможности
выполнения ретроградной производят чрескожную антеградную пиелоурете-1
рографию. Большое значение в оценке анатомо-функционального состояния
почек имеют радиоизотопные методы исследования (изотопная ренография,
динамическая нефросцинтиграфия). Ультразвуковое исследование почек вы-
являет, как правило, картину гидронефротической трансформации.
Неспеиифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
213
Дифференциальная диагностика. Клиническая картина и рентгенологи чес-
|<ие признаки забрюшинного фиброза сходны с симптомами других урологи-
ческих заболеваний; двустороннего гидронефроза, стриктуры обоих мочеточ-
ников туберкулезной или другой этиологии, ахалазии мочеточников. Однако в
(лличие от перечисленных заболеваний для болезни Ормонда характерна об-
струкция мочеточников на уровне перекреста с подвздошными сосудами, выше
«дорого мочеточники расширены, а ниже не изменены.
Лечение. При забрюшинном фиброзе лечение зависит от локализации процес-
са, его распространенности, степени нарушения пассажа мочи и наличия мочевой
инфекции. Большинству больных показано оперативное лечение — уретеролиз
(Перемещением мочеточников в брюшную полость, резекция мочеточника с
изложением анастомоза конец в конец, замещение мочеточников сегментом
тонкой кишки, укладывание мочеточника в специальный защитный протез.
При далеко зашедшей гидронефротической трансформации и хроническом
пиелонефрите реконструкгивно-пластические операции на мочеточниках со-
четают с временным (иногда длительным) отведением мочи из почек путем
^фропнело- или пиелостомии, чрескожной пункционной нефростомии под
шътразвуковым контролем. В послеоперационном периоде целесообразно дли-
тельное применение кортикостероидов с целью подавления развития фиброз-
юй ткани (кортизол по 25 мг в сутки ежедневно в течение 2—3 мес), а также
«значение других видов рассасывающей терапии (лидаза, алоэ). В ранних
талиях заболевания лечение начинают с консервативной терапии рассасыва-
ющими средствами и кортикостероидами. При наличии хронического пиело-
нефрита одновременно проводят и его лечение.
Прогноз. При отсутствии лечения забрюшинного фиброза прогноз неблагоп-
риятный ввиду нарастания гидронефротической трансформации и прогрессиро-
вания хронической почечной недостаточности. После лечения, особенно опера-
тивного, прогноз более благоприятный, однако не исключается рецидив
аболевания.
Цистит. Инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузы-
ря (преимущественно в слизистой оболочке) — одно из наиболее частых уро-
югических заболеваний.
Этиология. Цистит относится к полиэтиологическому заболеванию, к кото-
рому предрасполагают многочисленные факторы.
Возбудителями цистита обычно являются кишечная палочка, стафилококк,
протей, стрептококк и др.
При цистите, развившемся после различных оперативных или инструмен-
тальных вмешательств, катетеризации мочевого пузыря, возбудителями, как
правило, являются грамотрицательные микроорганизмы. Помимо бактери-
альных возбудителей, в этиологии цистита играют роль микоплазмы, виру-
сы, хламидии, трихомонады, грибы рода Candida, Цистит значительно чаще
наблюдается у женщин, что связано с распространением инфекции восходя-
щим путем по просвету мочеиспускательного канала вследствие его анато-
мических особенностей. У девочек цистит диагностируется в 3 раза чаше,
чем у мальчиков, и обнаруживается главным образом в возрасте от 4 до 12
лет. реже — от 1 года до 3 лет и от 13 до 15 лет, крайне редко — у новорожден-
ных и грудных детей.
214
УРОЛОГИЯ
Глава 7
Важную роль в развитии цистита у девочек и женщин играют анатомо-
топографические особенности мочеполового тракта: короткая уретра, близкое
анатомическое расположение влагалища и ануса к наружному отверстию мо-
чеиспускательного канала. Эти особенности создают благоприятные условия
для локализации постоянно вегетирующей микрофлоры и распространения ее
из этих органов в просвет уретры и мочевой пузырь. У мужчин цистит бывает
значительно реже, инфицирование мочевого пузыря может наблюдаться при
воспалительных процессах в предстательной железе, семенных пузырьках, при-
датках яичка и мочеиспускательном канале. Нередко мочевой пузырь инфи-
цируется при его катетеризации с целью получения мочи для исследования
или при инструментальных урологических обследованиях. Особенно опасна
катетеризация мочевого пузыря у беременных и у женщин в ближайшем пос-
леродовом периоде, когда имеется снижение тонуса мочевых путей, а у муж-
чин — при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы,
которая нередко сопровождается хронической задержкой мочи.
Патогенез. Микроорганизмы могут проникнуть в мочевой пузырь различ-
ными путями: восходящим — из мочеиспускательного канала (уретральный),
нисходящим — из почки, лимфогенным — из соседних тазовых органов, гема-
тогенным - из отдаленных очагов и непосредственным (прямым). Восходя-
щий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь по мочеиспускательно-
му каналу встречается наиболее часто.
Нисхоляший путь проникновения инфекции в мочевой пузырь обычно от-
мечается при воспалительном процессе в почках (хронический пиелонефрит,
пионефроз). Цистит при длительно существующем хроническом пиелонефрите
наблюдается сравнительно редко, главным образом у больных, у которых он
протекает в активной фазе, т.е. сопровождается значительной бактериурией
Гематогенный путь инфицирования мочевого пузыря встречается редко, его ус-
танавливают при возникновении цистита вскоре после инфекционных заболе-
ваний или при наличии отдаленного гнойного очага в организме. У женшин
существует прямая лимфатическая связь между мочевым пузырем и половыми
органами, поэтому при воспалительном процессе в последних (сальпингоофо-
рит, эндометрит, параметрит и др.) инфекция может проникать в мочевой пу-
зырь лимфогенно. Этот путь также возможен при дефлорации (дефлорацион-
ный цистит). Прямое попадание микроорганизмов в мочевой пузырь наблюдается
при вскрытии в него гнойников из близлежащих органов (аппедикулярный
инфильтрат, параметрит, абсцесс предстательной железы). У девочек первых
1,5—2 лет жизни частота циститов связана с попаданием мочи во влагалище
при мочеиспускании, возникновением вульвовагинита с последующим восхо-
дящим инфицированием мочевого пузыря. Большая распространенность вуль-
вита и вульвовагинита у девочек объясняется недостаточностью выработки
гормона эстрогена, вследствие чего во влагалище развивается кокковая флора.
К 11—13 годам (пубертатный период) количество эстрогена увеличивается,
кокковая флора сменяется на бациллярную. С наступлением половой зрелости
устанавливается кислая реакция влагалищного секрета вследствие образова-
ния молочной кислоты. Количество эстрогенов влияет и на развитие дисталь-
ного отдела уретры: у новорожденных девочек диаметр дистального отдела
уретры превышает таковой у школьниц, что обусловлено влиянием материнс-
ких гормонов (эстрогенов), передающихся через плаценту.
Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
215
У девочек частые обострения хронического цистита нередко приводят к
возникновению уретровагинального рефлюкса, возникающего вследствие руб-
цевания и уменьшения в объеме задней стенки уретры. В этих условиях созда-
ется замкнутый круг — хронический воспалительный процесс во влагалище,
мочеиспускательном канале и мочевом пузыре, лечение которого должно быть
комплексным.
Занос инфекции в мочевой пузырь происходит за счет турбулентного пото-
ка мочи во время мочеиспускания. Цистит возможен у детей грудного возрас-
та. Цистит сопровождает самые разнообразные патологические состояния мо-
чевых путей и половых органов и может явиться первым клиническим
проявлением пиелонефрита, мочекаменной болезни и других урологических
заболеваний. Хронический цистит может стать причиной развития воспалитель-
ного процесса в почках. Этому способствуют недостаточность замыкательного
аппарата мочеточников, их отверстий и возникающие при этом везикоуретраль-
ные и уретероренальные рефлюксы, создающие условия для проникновения
инфекции в почки. Поступление инфицированной мочи из мочевого пузыря в
мочеточники и почки способствует развитию в них гнойно-воспалительного
процесса. Для возникновения цистита у детей, помимо проникновения бакте-
рий в мочевой пузырь, необходимо наличие комплекса других причин, среди
которых наиболее часто ведущую роль играют вирусные заболевания, способ-
ствующие поражению токсинами сосудистой системы мочевого пузыря и его
иннервации.
Доказано, что слизистая оболочка мочевого пузыря обладает значительной
стойчивостью к инфекции, поэтому для возникновения цистита, помимо на-
личия патогенной микрофлоры, необходимы дополнительные предрасполага-
ющие факторы. Наиболее существенными из них являются нарушение крово-
обращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу, нарушение опорожнения
мочевого пузыря, снижение сопротивляемости организма инфекции (гипови-
таминоз, переохлаждение, переутомление и др.), неблагоприятное воздействие
иа стенку мочевого пузыря химических веществ и ядов, выделяющихся с мо-
чой, а также радиационной терапии. В развитии цистита играет роль такой
механизм, как адгезия (прилипание) некоторых видов микроорганизмов к эпи-
телию мочевого пузыря.
Классификация. Циститы классифицируются по стадии (острый, хроничес-
кий), течению (первичный, вторичный), этиологии и патогенезу (инфекцион-
ный. химический, лучевой, аллергический и др.), по локализации и распрост-
раненности воспалительного процесса (очаговый, диффузный, шеечный
тригонит — воспаление зоны мочепузырного треугольника), по характеру мор-
фологических изменений (катаральный, геморрагический, язвенный, гангре-
нозный, интерстициальный и др.). Принципиально важно различать первич-
ный и вторичный цистит, так как лечение их имеет существенные отличия.
У девочек в подавляющем большинстве случаев циститы являются первичны-
ми, у мальчиков — вторичными (вследствие аномалий пузырно-уретрального сег-
мента, на фоне нейрогенного мочевого пузыря, дивертикула мочевого пузыря). В
отдельных случаях установить первопричину развития хронического цистита у
девочек не представляется возможным: хронический пиелонефрит с последу-
ющим развитием цистита или первичный хронический цистит с нарушением
216
УРОЛОГИЯ
Глава 7
функции устьев мочеточника, возникновением пузырно-мочеточникового реф-
люкса и хронического пиелонефрита.
Патологическая анатомия. Наблюдаются различные формы воспалительно-
го процесса — от поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки до
поражения всех слоев пузырной стенки, иногда с отторжением участка стенки
пузыря.
При остром катаральном цистите слизистая оболочка мочевого пузыря ста-
новится отечной, гиперемированной, в ней определяются клеточные лейкоци-
тарные инфильтраты, но эпителиальный покров еще не изменен. Если же вос-
паление затягивается, то процесс распространяется на подслизистый слой, где
возникает гнойная инфильтрация с отеком и утолщением подслизистой, слу-
щиванием эпителия. При тяжелом цистите гнойно-воспалительный процесс
захватывает мышечный слой с появлением участков изъязвления слизистой
оболочки мочевого пузыря, покрытых некротическими фиброзными пленка-
ми. При тяжелых, затяжных формах цистита в некоторых случаях происходит
некроз и отторжение части стенки мочевого пузыря. Для хронического цисти-
та характерно глубокое поражение стенки мочевого пузыря с разрастанием
соединительной ткани. Слизистая оболочка разрыхляется, появляются легкок-
ровоточащие грануляции, а иногда — кистозные образования. В ряде случаев
возникают участки некроза с полипозными разрастаниями. При интерстици-
альном цистите развивается сморщивание мочевого пузыря вследствие фибро-
за всех его слоев.
Острый цистит. Симптоматика н клиническое течение. Острый цистит
обычно возникает внезапно, через несколько часов после переохлаждения или
воздействия другого провоцирующего фактора. Характерные симптомы остро-
го цистита — частое и болезненное мочеиспускание (дизурия), боли в области
мочевого пузыря, пиурия и терминальная гематурия. Чем сильнее выражен
воспалительный процесс в мочевом пузыре, тем чаще позывы на мочеиспус-
кание и интенсивнее боли. При тяжелых формах цистита больные вынуждены
мочиться через каждые 20—30 мин, при этом отмечаются резкие боли и выде-
ление нескольких капель крови в конце мочеиспускания. Боли изнуряют боль-
ного, так как не прекращаются ни днем, ни ночью. При остром цистите боли
в надлобковой области остаются и вне акта мочеиспускания, а пальпация об-
ласти мочевого пузыря резко болезненна. Постоянные болевые импульсы с
воспаленной слизистой оболочки мочевого пузыря вызывают сокращение дет-
рузора и повышение внутрипузырного давления, поэтому скопление в моче-
вом пузыре даже небольшого количества мочи приводит к императивном)
позыву на мочеиспускание. У детей клиническая картина острого цистита ха-
рактеризуется появлением частых и болезненных мочеиспусканий, которые у
девочек на фоне антибактериальной терапии быстро исчезают в течение 2-3
сут. У мальчиков иногда наблюдается острая задержка мочеиспускания, обус-
ловленная наличием резких болей при прохождении мочи через воспаленную
шейку мочевого пузыря. Поскольку при остром цистите в процесс вовлекается
шейка мочевого пузыря, боли иррадиируют в промежность, задний проход и
головку полового члена. В связи с императивностью позывов на мочеиспуска-
ние нередко возникает ложное недержание мочи, особенно у детей 7—12 лет
(дети не успевают добежать до туалета, и создается впечатление истинного
воспалительные заболевания мочеполовых органов
217
мочи). Гематурия при остром цистите обычно бывает терминаль-
ной вследствие выделения крови из разрыхленной и кровоточащей воспален-
ной слизистой оболочки мочевого пузыря при его сокращении. Терминальная
гематурия особенно часто возникает при преимущественном поражении шей-
ки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника.
Мутная моча у больных обусловлена наличием в ней большого количества
лейкоцитов, бактерий, слушенного эпителия мочевого пузыря и эритроцитов.
Острый цистит редко сопровождается повышением температуры тела больного,
так как всасывание из мочевого пузыря незначительное. Высокая температура
тела при цистите и особенно появление озноба свидетельствуют о вовлечении в
воспалительный процесс почек (пиелонефрит). Повышение температуры тела
при цистите отмечается лишь у детей младшего возраста, при этом бывает
трудно исключить острый пиелонефрит. Чем младше ребенок, тем чаще в кли-
нической картине острого цистита преобладают общие симптомы и менее
выражены местные локальные проявления заболевания.
Течение острого цистита обычно благоприятное. На протяжении 7—10 дней
симптомы заболевания стихают, состояние больного улучшается. Однако если
в течение 2—3 нед цистит не излечивается, то следует искать причину, поддер-
живающую течение заболевания.
Хронический цистит редко протекает как самостоятельное заболевание
и и большинстве случаев является вторичным, т.е. осложняет имеющиеся за-
болевания мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, почек, половых ор-
ганов (камень, дивертикул, опухоль мочевого пузыря, аденома предстательной
железы, стриктура уретры, фимоз, склероз шейки мочевого пузыря, нейроген-
ная дисфункция мочевого пузыря, хронический пиелонефрит). В связи с этим
при затяжном течении воспалительного процесса в мочевом пузыре следует
искать одну из названных выше причин, а также исключить специфическую
природу воспалительного процесса (туберкулез, трихомонадная инвазия,
шистосомоз и др.).
При хроническом цистите все клинические признаки заболевания такие
же, как и при остром, но выражены менее резко.
В результате затяжного, рецидивирующего воспалительного процесса в мо-
чевом пузыре у детей нередко наблюдаются рецидивы уретрита, возникает
фиброз и склероз тканей с деструкцией эластических волокон в пораженных
участках, что приводит к нарушению эластичности стенки уретры. В запущен-
ных случаях происходит стенозирование стенки дистального отдела уретры,
что усугубляет степень тяжести инфекционно-воспалительного процесса в
мочевом пузыре.
Возникновение турбулентного потока мочи при нарушении ее пассажа на
уровне дистального отдела уретры создает условия для ретроградного заброса
микроорганизмов из дистального отдела уретры в мочевой пузырь, что приво-
дит к частым рецидивам хронического воспалительного процесса в нем. Суже-
ние дистального отдела уретры у девочек может быть врожденным.
Наличие хронической воспалительной инфильтрации и отека собственного
слоя слизистой, подслизистой и мышечной оболочек в области мочепузырно-
го треугольника и шейки мочевого пузыря с вовлечением в патологический
процесс устьев мочеточников и их интрамуральных отделов в сочетании с повы-
218
УРОЛОГИЯ
Глава 7
шением внутрипузырного давления создают условия для нарушения функции
замыкательного аппарата пузырно-мочеточникового соустья и как следствие
— для развития пузырно-мочеточникового рефлюкса. Последний выявляется^
каждого четвертого ребенка с циститом.
Основываясь на клинике-лабораторных, эндоскопических, рентгенологи-
ческих и радиоизотопных методах исследования, больных детей можно разде-
лить на две группы: 1) с хроническим циститом без осложнений; 2) с хрони-
ческим циститом и осложнениями (пузырно-мочеточниковый рефлюкс,
пиелонефрит, стеноз дистального отдела уретры и др.). Для детей первой груп-
пы характерны указания в анамнезе на кратковременное возникновение дизу-
рии и пиурии после перенесенного заболевания — ангины, острого респира-
торного заболевания, пневмонии и др. После проведенного анти бактериального *
лечения и ликвидации лейкоцитурии в последующие месяцы у этих детей (в
основном у девочек) регистрируются дневное недержание мочи и энурез. Не-
редко дети жалуются на боли в животе при мочеиспускании.
Для детей второй группы характерно внезапное появление частых болез-
ненных мочеиспусканий, наличие болей в животе, поясничной области, по-
вышение температуры тела. Через различные сроки — от 1 года до 6 лет - oi
начала заболевания основными симптомами в клинической картине становят-
ся часто повторяющиеся боли в животе и поясничной области, сопровождаю-
щиеся повышением температуры тела. В период заболеваний интеркуррент-
ными болезнями усиливается пиурия.
Диагностика острого цистита не представляет больших трудностей и осно-
вывается на перечисленных выше симптомах: болях, дизурии, пиурии, терми
нальной гематурии. При пальпации мочевого пузыря отмечается болезнен-
ность в надлобковой области. Диагноз подтверждают лабораторными данными
(большое количество лейкоцитов в средней порции мочи). Проведение цис-
тоскопии, как и введение любого инструмента в мочевой пузырь, при остром
цистите противопоказано, так как эта процедура чрезвычайно болезненна и
чревата прогрессированием воспалительных осложнений.
В распознавании хронического цистита цистоскопия является необходи-
мой. Она позволяет установить изменения слизистой оболочки мочевого пу-
зыря, а в ряде случаев и причины, поддерживающие инфекцию. При хрони-
ческом цистите обязательным является рентгенологическое исследование почек
и верхних мочевых путей.
Дифференциальная диагностика. У детей с подозрением на острый цистит
необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым аппендици-
том, особенно часто при тазовом расположении червеобразного отростка. Сле-
дует учитывать, что в большинстве случаев острый аппендицит сопровождает-
ся тошнотой или рвотой, повышением температуры тела, тахикардией, при
ректальном исследовании отмечается резкая болезненность, анализы крови
выявляют лейкоцитоз.
Острую задержку мочеиспускания у мальчиков с острым циститом целесо-
образно дифференцировать с камнями мочевого пузыря и мочеиспускательно-
го канала. Данные анамнеза, ультразвуковое и рентгенологическое исследова-
ния в большинстве случаев позволяют установить правильный диагноз.
Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
219
Быстрое улучшение состояния больного пол воздействием антибактериаль-
ного лечения и типичная клиническая картина позволяют легко установить
диагноз острого цистита. В тех случаях, когда воспалительный процесс в моче-
вом пузыре плохо поддается лечению и заболевание принимает затяжной, хро-
нический характер, всегда необходимо выяснить причину этого или диффе-
ренцировать хронический цистит от других заболеваний: туберкулеза, простой
язвы, шистосомоза, рака мочевого пузыря, рака предстательной железы. Фак-
торами, предрасполагающими к развитию хронического воспаления мочевого
пузыря, могут быть доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной
железы, камни в мочевом пузыре, дивертикул мочевого пузыря, его нейроген-
ная дисфункция, стриктура уретры и др.
Туберкулез мочевого пузыря может быть распознан по характерной цистос-
копической картине (туберкулезные бугорки, язвы, рубцы), обнаружению ми-
кобактерий туберкулеза в моче при ее стойко кислой реакции и характерным
рентгенологическим изменениям в почках и мочевых путях. При цистоскопии
опухоль мочевого пузыря не всегда удается дифференцировать от воспалитель-
ного процесса. В этих случаях необходимо провести курс инстилляций дибуно-
ла в мочевой пузырь (по 10 мл 10% эмульсии в день в течение 10—12 дней) для
снятия перифокального воспаления, после чего распознавание опухоли мочево-
го пузыря при цистоскопии облегчается. Важную роль в дифференцировании
хронического цистита (особенно гранулематозного) и опухоли мочевого пузыря
играет эндовезикальная биопсия. Воспаление мочевого пузыря, развившееся
вследствие нахождения в нем камня, сопровождается усилением болей и дизу-
рии при движении и уменьшением их в покое. При доброкачественной гиперп-
лазии (аденоме) предстательной железы улучшение мочеиспускания больше
выражено в ночное время. Хронический цистит при нейрогенной дисфункции
мочевого пузыря или выраженной инфравезикальной обструкции сопровож-
дается наличием остаточной мочи, что легко определить при ультразвуковом
сканировании мочевого пузыря до и после мочеиспускания.
Лечение. Больному острым циститом необходим постельный режим. Из пищи
следует исключить острые, раздражающие блюда, пряности. Рекомендуют мо-
лочно-растительную диету, клюквенный морс, кисели. Для повышения диуре-
за с целью ускорения выведения продуктов воспаления из мочевого пузыря
необходимо обильное питье (щелочные воды и соки до 2 л в сутки). Хороший
эффект дают мочегонные средства: полевой хвощ, почечный чай, толокнянка,
спорыш, брусничный лист и др. Больные получают облегчение от применения
грелки на область мочевого пузыря и горячих ванн. Антибактериальное лече-
ние прн остром цистите приводит к значительному улучшению состояния боль-
ного в течение 3—4 сут. Обычно назначают нитрофурановые препараты (фура-
гин, фурадонин по 0,1 г 3 раза в день), нитроксолин по 0,1 г 4 раза в день,
грамурин по 0,5 г 3 раза в день, антибиотики (пероральные фторхинолоны,
фосфомицин). Для ликвидации дизурии используют метиленовый синий в виде
капсул для приема внутрь (по 0,1 г 3—4 раза в день) в сочетании со спазмоли-
тиками (но-шпа и папаверин) и обезболивающими препаратами (анальгин,
баралгин). Для предупреждения рецидива противовоспалительное лечение не-
обходимо продолжать не менее 3 нед. При остром цистите инстилляции в
мочевой пузырь лечебных средств противопоказаны.
220
УРОЛОГИЯ
Глава 7
При хроническом цистите, в большинстве случаев вторичном, решающее
значение в лечении имеет устранение причин, поддерживающих воспалитель-
ный процесс в мочевом пузыре, в их числе камень в мочевом пузыре, диверти-
кул, доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, стрик-
тура мочеиспускательного канала и др. Больным хроническим циститом наряд
с алтолБакзериалъньпли препаратами назначают инстилляции в мочетой
зырь 0.25—0,5% раствора серебра нитрата (20—40 мл) или 1—3% раствора кол-
ларгола (20—40 мл), 0,5% раствора диоксидина (20—30 мл), масло шиповник!
облепиховое масло, 10% линимент дибунола. Показаны диатермия, электро-
форез антибактериальных препаратов.
Если хронический цистит осложняется пузырно-мочеточниковым рефлюк-
сом, склерозом шейки мочевого пузыря, стенозом дистального отдела мочеис-
пускательного канала, интерстициальным циститом со сморшиванием моче-
вого пузыря после консервативной терапии, то при шборе. метода лечения
следует решить вопрос в пользу оперативного лечения.
При хроническом цистите рекомендуется также санаторно-курортное лече-
ние (Железноводск, Боржоми, Саирме и др.).
Прогноз. При остром цистите прогноз благоприятный, за исключением .«
тяжелых форм (гангренозный и некротический цистит). У большинства боль-
ных перенесенное заболевание остается эпизодом в их жизни. Если же острый
цистит возникает у лиц с различными нарушениями оттока мочи (опушение
стенок влагалища, доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной
железы, дивертикул мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция мочевого пу-
зыря и др.), то заболевание часто переходит в хроническую форму и прогнозе
отношении выздоровления становится неблагоприятным, особенно при раз
витии интерстициального цистита со сморщиванием мочевого пузыря.
Простая язва мочевого пузыря. Симптоматика и клиническое тече-
ние. Заболевание протекает по типу хронического цистита, проявляется боля-
ми в области мочевого пузыря, над лоном, учащенным и болезненным моче-
испусканием, периодической примесью крови к моче. Течение болезни обычно
длительное, с периодическими обострениями, во время которых мочеиспуска-
ние становится более частым (до нескольких десятков раз в сутки) и особенно
болезненным. У женщин обострение заболевания чаще наступает в предмен-
струальном периоде.
Диагностика простой язвы мочевого пузыря основывается на наличии в анам-
незе длительно существующих расстройств мочеиспускания (учащение и болез-
ненность), периодической терминальной гематурии, но главным образом нэ
объективных данных, т.е. обнаружении при цистоскопии язвы мочевого пузы-
ря. Язва обычно располагается в области верхушки мочевого пузыря, чаше встре-
чается одиночная язва, имеющая округлую форму и резко очерченные края,
Дно язвы светло-красного цвета, иногда покрыто фиброзно-гнойным налетом,
вокруг язвы отмечается отечность и воспаление слизистой оболочки. Если прикос-
нуться к язве инструментом, то она легко кровоточит. При обострении заболева-
ния в моче содержится повышенное количество лейкоцитов и эритроцитов, ви
обострения изменения в моче могут быть незначительными или отсутствуют.
Дифференциальная диагностика. Простую язву мочевого пузыря необходим!
дифференцировать от язвенных изменений другого происхождения (туберку-
Неспеиифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
221
лезное, опухолевое, пострадиационное). Ведущим методом дифференциаль-
ной диагностики в этих случаях является эндовезикальная биопсия.
Лечение. Из консервативных методов лечения применяют антибактериаль-
ные препараты, инстилляции в мочевой пузырь растворов серебра нитрата,
линимента синтомицина или дибунола, облепихового масла и др. При отсут-
ствии эффекта от консервативной терапии прибегают к трансуретральной элек-
трорезекции или открытой резекции мочевого пузыря, кишечной пластике его
при обширном язвенном поражении (создание дополнительного резервуара из
сегмента кишки).
Прогноз. Исход заболевания чаще всего неблагоприятный. Несмотря на
упорную консервативную терапию, интерстициальный цистит прогрессирует
и в итоге приводит к сморщиванию мочевого пузыря.
После оперативного лечения (резекция мочевого пузыря) прогноз лучше,
однако и оно не гарантирует от рецидива и дальнейшего прогрессирования
заболевания.
Лейкоплакия мочевого пузыря — редкое заболевание, причиной ко-
торого является хронический воспалительный процесс в мочевом пузыре. Сим-
птомы сходны с признаками цистита. При цистоскопии обнаруживают белые
плоские бляшки неправильной формы с отчетливыми краями, которые слегка
возвышаются над слизистой оболочкой мочевого пузыря, местами подрыты,
окружены четкой зоной гиперемии.
Лечение лейкоплакии мочевого пузыря такое же, как и при хроническом
цистите. В некоторых случаях при упорном течении и ограниченном участке
поражения производят резекцию мочевого пузыря (открытую или трансурет-
ральную).
Парацнститом называют воспаление околопузырной жировой клетчат-
ки. Различают переднепузырный и позадипузырный парацистит. При распро-
странении воспалительного процесса на всю паравезикальную клетчатку гово-
рят о тотальном парацистите.
Этиология. Инфекция может попадать в паравезикальную клетчатку извне
при травмах тазовых костей, осложненных остеомиелитом, из мочевого пузы-
ря при тяжелом гнойно-воспалительном процессе в нем (в том числе и тубер-
кулезном), при повреждениях мочевого пузыря в ходе грыжесечения и гинеко-
логических операций (мочевой затек), путем перехода воспалительного процесса
из соседних органов (при гнойном простатите, везикулите, аппендиците, ад-
нексите. параметрите и др.), гематогенным путем при наличии отдаленного
гнойного очага в организме или лимфогенно из мочевого пузыря и кишечни-
ка. В последние годы парацистит встречается сравнительно редко в связи с
более своевременным и эффективным лечением цистита.
В зависимости от патологических изменений в паравезикальной клетчатке
различают следующие формы парацистита: острый, инфильтративный, ост-
рый гнойный, хронический гнойный, хронический фиброзно-липоматозный.
Симптоматика и клиническое течение. Острый парацистит протекает с повы-
шением температуры тела до 39—40 °C и признаками гнойной интоксикации.
Больные жалуются на появление припухлости в надлобковой области, пальпа-
ция которой становится резко болезненной. Если происходит гнойное рас-
плавление воспалительного инфильтрата и образование абсцесса, то опреде-
222
УРОЛОГИЯ
Глава 7
ляется участок флюктуации. Образовавшийся абсцесс в клетчатке позади мо-
чевого пузыря можно установить при исследовании через прямую кишку или
влагалище. Становится болезненным акт дефекации, мочеиспускание учаще-
но и болезненно. Моча бывает гнойной, если острый парацистит возник в
результате предшествовавшего цистита или если гнойник из околопузырной
клетчатки прорвался в полость мочевого пузыря. В случае прорыва абсцесса
паравезикальной клетчатки в брюшную полость развивается перитонит.
Диагностика. Цистоскопия позволяет выявить вдавление стенки мочевого
пузыря в его просвет из-за воспалительного инфильтрата или абсцесса в пара-
везикальной клетчатке, а иногда при паравезикальном абсцессе, вскрывшемся
в мочевой пузырь, обнаружить свищевой ход, из которого выделяется гной. В
области абсцесса со стороны мочевого пузыря определяются гиперемия слизи-
стой оболочки и буллезный отек. При цистографии выявляют деформацию
мочевого пузыря, обычно сдавление его с боков. Пери цистография определяет
резкое ограничение подвижности одной из стенок мочевого пузыря. Выявле-
нию парацистита способствует ультразвуковое исследование мочевого пузыря
и окружающей паравезикальной клетчатки. У женщин инфильтративный па-
рацистит бывает трудно дифференцировать от опухоли матки.
Лечение острого парацистита в ранней инфильтративной стадии проводят
антибиотиками широкого спектра действия в сочетании с химическими анти-
бактериальными препаратами. Помимо этого, назначают лазеротерапию, ин-
дуктотермию, УВЧ-, СВЧ-терапию, рассасывающую терапию (лидаза, ФиБС.
алоэ, кортикостероиды). Больному назначают постельный режим, холод на об-
ласть инфильтрата, обильное питье. Энергичное противовоспалительное лече-
ние может привести к рассасыванию инфильтрата. При возникновении гной-
ных форм парацистита показано вскрытие и дренирование абсцесса. Если
гнойник расположен впереди мочевого пузыря, используют разрезы в надлоб-
ковой области, если позади мочевого пузыря — промежностный подход. В ряде
случаев хорошее дренирование гнойника позволяет получить доступ по Буяль-
скому—Мак-Уоргеру (через запирательное отверстие).
Хронический парацистит возникает чаще всего у больных острым парацис-
титом, у которых под воздействием антибиотиков клинические проявления за-
болевания бывают столь незначительными, что остаются нераспознанными, а
воспалительный инфильтрат в паравезикальной клетчатке превращается в осум-
кованный гнойно-воспалительный или фиброзно-липоматозный процесс.
Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Больные жа-
луются на тупые, ноющие боли в надлобковой области, периодическое повы-
шение температуры тела до субфебрильных цифр. При пальпации можно обна-
ружить малоболезненное уплотнение паравезикальной клетчатки в надлобковой
области, не исчезающее после опорожнения мочевого пузыря.
Если развивается фиброзно-липоматозный процесс в паравезикальной клет-
чатке, то мочевой пузырь сдавливается, в его стенке возникают фиброзные
изменения, что приводит к уменьшению его емкости. Это проявляется боля-
ми внизу живота, учащенным мочеиспусканием. На цистограмме при пара-
цистите отмечают сдавление, уменьшение объема мочевого пузыря и неров-
ность его контуров.
Неспеиифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
223
При наличии осумкованных гнойников показано оперативное вмешатель-
ство, обеспечивающее широкое их дренирование, с последующей целенаправ-
ленной антибактериальной терапией. При склерозирующей форме парацисти-
та назначают антибактериальное лечение, физиолечение (лазертерапию,
тепловые процедуры, УВЧ-, СВЧ-терапию, грязелечение), кортикостероиды.
Уретрит. Уретритом .называют воспалительный процесс в стенке мочеис-
пускательного канала. По этиологическим признакам уретрит делят на гоно-
рейный (гонококковый) и негонорейный (трихомонадный, бактериальный,
вирусный, кандидамикотический). Уретрит может быть первичным и вторич-
ным. При первичном уретрите воспалительный процесс начинается непосред-
ственно с мочеиспускательного канала. При вторичном уретрите инфекция
попадает в уретру из воспалительного очага, имеющегося в другом органе (пред-
стательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки, соседние тазовые
органы и др.). Первый из них наиболее часто диагностируется у девочек и
нередко сопровождается вульвовагинитом.
Первичный уретрит чаще всего возникает при инфицировании во время
полового сношения. Причиной возникновения уретрита могут быть также трав-
ма мочеиспускательного канала, проведение какого-либо инструмента по нему,
введение различных химических агентов. Существуют уретриты аллергичес-
кой природы. Бактериальный уретрит вызывают стафилококк, кишечная па-
лочка, пневмококк и другие микроорганизмы.
Гонорейный уретрит. Венерическое заболевание, возбудителем кото-
рого является гонококк, открытый Нейссером в 1879 г. Основной путь зараже-
ния ~ половое сношение с больным человеком. Дети могут заражаться при
совместном пребывании со взрослым больным, при пользовании общим гор-
шком. Возможно инфицирование глаз ребенка во время родов, если мать больна
гонореей.
Симптоматика и клиническое течение. Признаки заболевания обычно по-
являются через 3—7 дней после заражения, однако в некоторых случаях ин-
кубационный период увеличивается до 2—3 нед. По клиническому течению
различают острую (свежую) гонорею (с давностью до 2 мес от момента про-
явления клинических симптомов) и хроническую (заболевание, протекаю-
щее более 2 мес).
При остром гонорейном уретрите симптомы появляются внезапно с обиль-
ных желтовато-серых сливкообразных гнойных выделений из мочеиспуска-
тельного канала, сопровождающихся жжением и болезненностью при мочеис-
пускании. Первоначально воспаление локализуется только в переднем отделе
мочеиспускательного канала. При вовлечении в процесс заднего отдела само-
чувствие больного заметно ухудшается: температура тела повышается до 38—39
°C, появляются признаки интоксикации (общая слабость, разбитость, голов-
ная боль, усиливается болезненность при мочеиспускании). Эти явления объяс-
няются резорбцией гонококковых эндотоксинов.
Иногда уретрит принимает хроническое течение. Причинами этого чаще
всего являются: 1) недостаточное лечение острого гонорейного уретрита; 2)
распространение гонорейного процесса на заднюю часть мочеиспускательного
канала и предстательную железу; 3) ослабленная иммунологическая реактив-
ность организма больного.
224
УРОЛОГИЯ
Глава 7
При хроническом гонорейном уретрите клинические проявления заболева-
ния обычно выражены слабо. Больные отмечают легкое жжение и зуд в уретре,
умеренные покалывающие боли в начале мочеиспускания, незначительные
слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, особенно уг-
ром. При микроскопии отделяемого из уретры наряду с гонококками обнару-
живают и вторичную микрофлору.
При закупорке выводных протоков желез Литтре в них возникают воспали-
тельные инфильтраты и осумкованные гнойнички. Мочеиспускание становится
резко болезненным, ухудшается общее состояние больного.
Диагностика гонорейного уретрита основывается на нахождении гонокок-
ков Нейссера при исследовании отделяемого из мочеиспускательного канала.
Гонококки имеют характерную бобовидную форму, располагаются попарно,
вогнутой поверхностью друг к другу, внутри- или внеклеточно, хорошо окра-
шиваются по Граму и метиленовым синим.
Дифференциальная диагностика. Необходимости в дифференцировании урет-
рита от других заболеваний обычно нет, так как его симптомы, особенно
гнойные выделения из мочеиспускательного канала, достаточно характерны.
Однако этиология уретрита всегда требует уточнения, поэтому следует диф-
ференцировать гонорейный уретрит от воспалительных процессов в мочеис-
пускательном канале другого происхождения, т.е. от неспецифического бак-
териального, трихомонадного и других видов уретрита. Ведущую роль в
дифференциальной диагностике играют бактериоскопия мазков отделяемого
из мочеиспускательного канала и исследование отделяемого из уретры мето-
дом полимеразной цепной реакции.
Лечение. При гонорейном уретрите лечение должен проводить врач-вене-
ролог. В последние десятилетия отмечено повышение устойчивости гонокок-
ков к пенициллину. В связи с этим в настоящее время для лечения острого
гонорейного уретрита используют цефалоспорины II—III поколения, фторхи-
нолоны, макролиды.
Больным показаны обильное питье, прием метиленовго синего по 0,1 г 3-4
раза в лень и строгое соблюдение диеты (исключение алкоголя и острой пищи)
Местное лечение проводят в основном при хроническом гонорейном урет-
рите. При наличии мягкого инфильтрата (клеточная инфильтрация и разрас-
тание грануляционной ткани) применяют инстилляции в мочеиспускательньв
канал 0,25—0,5% раствора серебра нитрата или 1—3% раствора колларгола. Пр;
твердом инфильтрате, когда преобладают рубцово-склеротические процессы
назначают бужирование мочеиспускательного канала металлическими бужа
ми, а при выраженном грануляционном уретрите — прижигание 10—20% ра
створом серебра нитрата I раз в неделю через уретроскоп (до 6—8 процедур)
Для того чтобы установить излеченность гонорейного уретрита, обычно че
рез 7 дней после окончания лечения при отсутствии выделений и при отрица
тельных результатах исследования на гонококк проводят комбинированну}
провокацию (алиментарную ~ употребление острой пищи и алкоголя, механи
ческую — введение в уретру бужа, химическую и биологическую). После про
вокации ежедневно в течение 3 дней исследуют мазки из мочеиспускательног
канала на наличие гонококка и лейкоцитов. Если они отсутствуют, то спуст
1 мес провокацию повторяют, а затем исследуют мазки из уретры и секре
Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
225
предстательной железы. Отсутствие гонококка и лейкоцитов при повторном
обследовании больного дает основание считать гонорейный уретрит излечен-
ным. Наряду с микроскопией, высокими диагностическими возможностями
обладает и такой диагностический метод, как полимеразная цепная реакция.
( Обследование больного, перенесшего хронический гонорейный уретрит,
проводят дважды в течение 2 мес.
Иммунитет после заболевания не развивается, поэтому возможны повтор-
ные заражения.
Прогноз. При своевременном начале лечения острого гонорейного уретрита
прогноз вполне благоприятный. В запущенных случаях заболевание может
приобрести хронический характер и осложниться образованием стриктуры
мочеиспускательного канала (вследствие склерозирующего действия на ткани
гонококкового эндотоксина) с присоединением хронического простатита, эпи-
дидимита с развитием бесплодия. Постгонорейные стриктуры чаше всего бы-
вают множественными и всегда развиваются в передней части мочеиспуска-
зяьного канала.
Трихомонадный уретрит обычно развивается через 5—15 дней после
заражения. Для него характерны умеренные пенистые белесоватые выделения
из мочеиспускательного канала, сопровождающиеся легким зудом. Для под-
тверждения диагноза решающее значение имеет нахождение влагалищных три-
лмонад в нативном препарате из отделяемого уретры или в свежевыпущен-
ной теплой первой порции мочи. В этих условиях трихомонады легко отличить
от эпителиальных клеток по интенсивным движениям жгутиков. В окрашен-
ном препарате этот признак теряется и трихомонады обнаруживаются реже,
питому при подозрении на трихомонадный уретрит исследование отделяемо-
го из мочеиспускательного канала необходимо повторять несколько раз. Хро-
нический трихомонадный уретрит нередко (в 15—20% случаев) осложняется
трихомонадным простатитом, что усугубляет течение заболевания и затрудня-
ет излечение.
Лечение. Из большого числа лекарственных препаратов, рекомендуемых для
лечения трихомонадного уретрита, наиболее эффективным является метрони-
дазол (флагил, трихопол). Этот препарат назначают в первые 4 дня по 0,25 г 3
раза в день и в последующие 4 дня по 0,25 г 2 раза в день. Для предупреждения
реинфекции лечение проводят одновременно у обоих половых партнеров. При
необходимости проводят повторный курс лечения. Во время лечения и в тече-
ние 1-2 мес после него прием алкоголя и острой пищи противопоказан, реко-
мендуется обильное питье. При устойчивом течении трихомонадного уретрита
применяют местное лечение: инстилляции в мочеиспускательный канал три-
хомонапида в виде 1% раствора по 10 мл на 10—15 мин ежедневно в течение 5—
6 дней. Следует отметить, что у мужчин трихомонадная инфекция может про-
являться крайне скудными симптомами, а в ряде случаев они вовсе отсутствуют.
Такие больные особенно часто являются источником заражения.
Бактериальный уретрит. Заболевание развивается при попадании не-
специфической патогенной бактериальной флоры в мочеиспускательный ка-
нал, чаще всего после случайных половых связей, а также после грансурет-
ральных эндоскопических манипуляций, длительной катетеризации мочевого
пузыря.
226
УРОЛОГИЯ
Глава 7
Первичный бактериальный уретрит может быть острым и хроническим. По
клиническому течению острый бактериальный уретрит обычно отличается от
гонорейного тем, что не имеет строго определенного инкубационного периода
и протекает с менее выраженной местной воспалительной реакцией. Больные
отмечают зуд и жжение в уретре, а также болезненность при мочеиспускании.
Выделения из уретры обычно носят слизисто-гнойный или гнойный характер
Отек слизистой оболочки мочеиспускательного канала и тканей в области его
наружного отверстия незначительный. Однако всегда следует помнить, что по
клинической картине заболевания и характеру отделяемого из мочеиспуска-
тельного канала нельзя с уверенностью отличить неспецифический бактери-
альный уретрит от гонорейного. Только микроскопия отделяемого уретры в
нативном препарате и окрашенном по Граму, а также бактериологическое ис-
следование позволяют установить этиологию воспалительного процесса в мо-
чеиспускательном канале. Бактериальный уретрит иногда принимает упорное
течение и переходит в хроническую форму. Клинически она характеризуется
слизистыми выделениями, незначительным жжением и с трудом поддается
лечению. При вовлечении в процесс семенного бугорка в задней части моче-
испускательного канала (колликулит), на котором открываются семявынося-
щие протоки и выводные протоки предстательной железы, могут наблюдаться
расстройства эякуляции, гемоспермия. У девочек уретрит чаще всего сопро-
вождается циститом.
Вторичный бактериальный уретрит развивается при наличии инфекцион-
ного заболевания (пневмония, ангина) или местного воспалительного процес-
са в предстательной железе, семенных пузырьках, соседних тазовых органах и
др. Вторичный неспецифический уретрит протекает обычно латентно и дли-
тельно. Больные жалуются на слабые боли при мочеиспускании, скудные сли-
зисто-гнойные выделения из уретры, которые бывают более интенсивными по
утрам. У детей в большинстве случаев жалоб на болезненность при мочеиспус-
кании не имеется. Отмечаются склеивание губок наружного отверстия моче-
испускательного канала, их гиперемия. При двухстаканной пробе количество
лейкоцитов в первой порции мочи значительно больше, чем во второй. Если
же мочу исследуют в трех порциях, то третья порция обычно содержит нор-
мальное количество лейкоцитов. Бактериоскопия отделяемого из уретры по-
зволяет предварительно определить вид возбудителя заболевания, а посев от-
деляемого или смыва из мочеиспускательного канала в первой порции мочи
уточняет характер микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным
препаратам. В первой порции мочи (20—40 мл) определяется большое количе-
ство гнойных нитей, вся остальная моча при мочеиспускании прозрачная (двух-
стаканная проба).
Лечение бактериального уретрита следует проводить с учетом этиологии и
патогенеза, а также чувствительности возбудителя. В последние годы заметно
возросла устойчивость возбудителей бактериального уретрита к широко при-
меняемым антибиотикам. В связи с этим в настоящее время для лечения урет-
рита назначают более эффективные цефалоспорины II—III поколения и ами-
ногликозиды в сочетании с уроантисептиками. При лечении детей предпочтение
отдают уроантисептикам (необходимо учитывать их активность в отношении
возбудителей, выделенных из мочи). Дозы зависят от массы тела ребенка.
Специфические воспалительные заболевания мочеполовых органов
241
кнтностью и измененными морфологическими свойствами, что создает опре-
деленные диагностические трудности.
Патогенез. Туберкулез органов мочеполовой системы возникает в результа-
е первичной или вторичной гематогенной диссеминации возбудителя тубер-
1у,:еза. Входные ворота и первичный очаг чаще всего локализуются в легких.
г током крови микобактерии туберкулеза попадают в кору обеих почек, при
гом образуются мельчайшие туберкулезные очажки. В большинстве случаев
при хорошей сопротивляемости организма происходит их рассасывание. Одна-
•о иногда в силу тех или иных неблагоприятных общих или местных факторов
полного заживления туберкулезных очагов в коре почек не происходит: они или
остаются в затихшем состоянии (дремлющая инфекция), или прогрессируют,
.альнейшее развитие процесса в почке чаще всего бывает односторонним. Би-
«еральный туберкулез почек в клинической практике встречается только у
больных. Причиной того, что туберкулез развивается преимущественно
только в одной почке, являются местные факторы — нарушения гемо- и уро-
динамики. Таким образом, туберкулез почек, будучи в патогенетическом ас-
пекте двусторонним процессом, клинически сначала чаще всего односторон-
ний. Срок от момента внедрения микобактерии до появления клинических
признаков туберкулеза почек составляет в среднем 8 лет.
' Более редкими являются другие пути проникновения возбудителя туберку-
>.за - через миндалины, лимфатическую систему, желудочно-кишечный тракт.
Патологическая анатомия. Первоначальные очаги туберкулеза локализуют-
ся преимущественно в коре почки. Они желтовато-белого цвета, разного раз-
мера, состоят из участков казеозного некроза, окруженных специфическими
грануляциями, содержащими эпителиоидные, гигантские и лимфоидные клетки.
При дальнейшем прогрессировании заболевания очаги сливаются между со-
бой. вовлекая в патологический процесс новые участки почечной паренхимы.
Процесс с коры почки переходит на ее мозговой слой, возникает туберкулез-
ный, деструктивный папиллит. Выйдя за пределы почечной паренхимы, ту-
эеркулезный процесс поражает стенку лоханки, а затем распространяется на
мочеточник и мочевой пузырь.
Продолжающийся деструктивный процесс в области сосочка и сводов ча-
шечки или в глубине мозгового вещества почки влечет за собой развитие
творожистого (казеозного) распада почечной ткани. Так образуются патоло-
гические полости — каверны. В почке они бывают изолированными или со-
)бшающимися с чашечно-лоханочной системой. При частичном заживлении
каверны наблюдается рассасывание перифокальных воспалительных изме-
нений, процесс становится фиброзно-кавернозным, может произойти обыз-
вествление казеозных очагов. При неблагоприятном течении туберкулеза почки
происходит дальнейшее разрушение паренхимы: каверны увеличиваются, сбли-
жаются и соединяются друг с другом. Способствуют этому возникающие су-
жения лоханочно-мочеточникового сегмента, мочеточника, присоединение
мочекаменной болезни. Терминальными стадиями поражения почки, кото-
рые развиваются в среднем за 3 года, являются поликавернозный туберкулез
почки, туберкулезный пионефроз.
Морфологические изменения в мочевых путях проходят те же стадии —
инфильтрации, деструкции, склерозирования. На поверхности слизистой по-
242
УРОЛОГИЯ
Глава 8
являются видимые на глаз белесоватые, окруженные венчиком гиперемии,
бугорки. В дальнейшем они сливаются, слизистая некротизируется, возника-
ют язвы. При благоприятном течении происходит рубцевание измененных тка-
ней, но для мочевых путей этот процесс также нежелателен, так как возника-
ют сужения мочеточника (чаше в нижней его трети, юкставезикальном отделе)
развиваются сморщивание мочевого пузыря, уретерогидронефроз.
Специфическим элементом патоморфологической картины туберкулеза поч-
ки является обызвествление воспалительных очагов. Омелотворению подверга
ются очаги казеозного распада, в почке возникают единичный или множеств»
ные петрификаты, реже обызвествление захватывает всю почку. Обызвествлен»
туберкулезного очага не означает его санации, так как в глубине петрификат
могут находиться сохранившие жизнеспособность микобактерии туберкулез.
Классификация. Предложено большое количество классификаций туберку
леза почек. Наиболее удобной для практических врачей-урологов являете,
классификация, в которой процесс развития туберкулеза почки разделенн
стадии в зависимости от объема и глубины поражения паренхимы — от на
чальных инфильтративных изменений до поликавернозного туберкулеза поч
ки, туберкулезного пионефроза.
1 стадия — недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почки;
II стадия — начальная деструкция — папиллит или небольшие (диаметра
не более I см) одиночные каверны;
III стадия — ограниченная деструкция — каверна больших размеров щ
поликавернозный туберкулез в одном из сегментов почки;
IV стадия — тотальная или субтотальная деструкция (поликавернозный
беркулез 2 сегментов, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки).
Симптоматика и клиническое течение. Характерных клинических прояви
ний туберкулеза почек, мочевых путей нет. Клиническая картина заболевай
зависит от объема поражения и стадии процесса. На ранних стадиях заболев
ние может протекать клинически бессимптомно. При развитии деструктивна
изменений в почках, ретенционных изменений чашечно-лоханочной систем*
появляются ноющие боли в поясничной области, симптомы хронической»
токсикации: слабость, повышенная утомляемость, субфебрилитет, похудали
При распространении патологического процесса на мочевые пути и мочевой
пузырь заболевание может манифестировать клинической картиной цистиь
Часто повторяющиеся эпизоды дизурии, плохо поддающейся неспепифиче-
кой антибактериальной терапии, должны наводить на мысль о возможном)
беркулезе мочевых путей. В ряде случаев туберкулез почек может проявляли
гематурией, не сопровождающейся какими-либо другими симптомами. У д
тей преобладают общие симптомы болезни (ухудшение самочувствия, раздр*
жительность, снижение аппетита, субфебрилитет). Дети нечетко указывам-
локализапию боли, часто показывая на область живота.
Из сказанного очевидно, что туберкулез почек не имеет характерной клини-
ческой картины и может протекать под различными клиническими «масками»
хронического пиелонефрита, хронического цистита, опухоли почки и мочевп
го пузыря, пояснично-крестцового радикулита и др. В связи с этим большое
клиническое значение приобретают лабораторные, рентгенологические и э>
доскопические методы исследования.
Специфические воспалительные заболевания мочеполовых органов
243
Диагностика. Клиническое обследование больного начинают с выяснения
жалоб и анамнеза. Насколько нехарактерны жалобы больного туберкулезом
яки, настолько характерным бывает анамнез. Перенесенный туберкулез лег-
аЛХ. лимфатических узлов, костей и суставов, экссудативный плеврит в значи-
;льной степени подкрепляют подозрение на туберкулез почки. Очень важно
выяснить наличие длительного контакта с больными туберкулезом. Если тако-
войимел место и у пациента выявлен туберкулез, то весьма целесообразно
бактерии туберкулеза могут приобрести устойчивость к этим препаратам.
Физикальные методы клинического обследования малоинформативны для
распознавания туберкулеза почки, особенно ранних его стадий. Болезненность
при поколачивании поясничной области и при глубокой пальпации в подребе-
рье обычно не выражена. Прощупать почку при туберкулезе удается лишь в
редких случаях (при пионефрозе, гидронефрозе, вследствие туберкулезной
стриктуры мочеточника). Большое значение для диагностики туберкулеза поч-
ки имеет ощупывание наружных половых органов, предстательной железы и
семенных пузырьков. Обнаружение в них характерных изменений подкрепля-
ет подозрение на наличие туберкулеза почки, так как он наблюдается пример-
но у половины мужчин, страдающих туберкулезом половых органов.
Большую роль в подтверждении диагноза туберкулеза почки и мочевых пу-
тей играют лабораторные исследования. Наибольшее значение имеют анализы
мочи, которые позволяют выявить пиурию, гематурию, протеинурию и пато-
гномоничный признак — микобактерии туберкулеза. Лейкоцитурия может быть
проявлением как туберкулеза, так и сопутствующего пиелонефрита. Более ин-
формативными являются методы количественной опенки степени лейкоциту-
рим (Каковского—Аддиса, Амбюрже, Альмейды—Нечипоренко), которые позво-
тяют выявить наличие патологического количества форменных элементов крови
в моче даже тогда, когда микроскопия осадка мочи патологических изменений
не выявляет. Для туберкулеза почек характерна кислая реакция мочи. Протеи-
нурия при туберкулезе почки является «ложной», т.е. не связана с поражением
клубочковой мембраны, а является следствием наличия в моче большого ко-
личества форменных элементов, продуктов воспаления.
Достоверным признаком туберкулеза почки является выявление микобак-
терий туберкулеза в моче с помощью бактериоскопии, бактериологического
исследования и биологической пробы.
К сожалению, все методы определения микобактерий туберкулеза в моче вы-
являют их далеко не у всех больных туберкулезом почки. Даже с помощью наи-
'олее чувствительной, биологический пробы обнаружить микобактерии тубер-
кулеза удается только у 70—80% больных, что связано с интермиттирующим
характером микобактериурии. Поэтому большое значение приобретает много-
кратность исследований. Бактериоскопию целесообразно проводить до начала
какой-либо антибактериальной терапии или через 10—12 дней после ее окон-
чания. Для пациентов детского возраста характерна олигобациллярность, по-
тому исследование мочи у них необходимо выполнять ежедневно 7—8 раз, у
взрослых пациентов достаточно 3—4 раз. Необходимо отметить, что отрица-
тельный результат поисков микобактерий в моче не может быть основанием
-ля отрицания нефротуберкулеза.
244
УРОЛОГИЯ
Глава 8
Рис. 8-1. Экскреторная урография.
Туберкулезная каверна в верхнем
сегменте левой ломки.
Рис. 8-2. Чрескожная пункционная
антеградная лиелоуретерограмма.
Туберкулезная стриктура юкставези-
кального отдела правого мочеточе-
ика (IV стадия).
Большое значение в диагностике туберку-
леза почек имеют туберкулиновые провока-
ционные пробы. Они представляют собой мо-
дификации подкожной туберкулиновой проба
Коха — введение в организм пациента специ
фического туберкулезного антигена провоци-
рует обострение туберкулезного процесса, что
при мочеполовом туберкулезе может быть вы-
явлено по изменениям в анализах мочи. Уве
личивается степень лейкоцитурии, протеину-
рии, может появиться микобактериурия.
Рентгенологическое исследование лозво
ляет определить топографию и распростра-
ненность патологического процесса в почке
При обзорной рентгенографии можно обна-
ружить очаги обызвествления в проекции
почек, мочеточника, предстательной желе
зы. Тени петрификатов отличаются от теней
почечных камней негомогенной структурой,
неправильной формой, локализацией в про-
екции паренхимы, а не чашечно-лоханочной
системы. При достаточной сохранности фун-
кции почки в большинстве случаев нефро- ।
туберкулеза экскреторная урография позво-
ляет получить четкое изображение почечной
паренхимы, чашечно-лоханочной системы,
мочеточника, мочевого пузыря (рис. 8-1).
Ретроградную пиелографию следует приме-
нять при обследовании больного с подозре-
нием на туберкулез почки только в тех случа-
ях, когда с помощью экскреторной урографии
из-за значительного снижения функции поч-
ки получить достаточно четкого изображения
не удается. В тех случаях, когда функция поч-
ки резко снижена, а провести катетер по мо-
четочнику ретроградно не удается из-за его
сужения, изображение почки можно полу-
чить путем чрескожной пункционной антег-
радной пиелографии (рис. 8-2). Выполнять ее
необходимо под ультразвуковым контролем
Как завершающий этап экскреторной
урографии больному может быть выполнена
нисходящая цистография (рис. 8-3), которая
помогает выявить признаки специфическо-
го поражения мочевого пузыря. Длительно
существующее поражение мочевого пузыря
может привести к нарушению замыкатель-
Специфические воспалительные заболевания мочеполовых органов
245
ноге аппарата пузырно-мочеточникового со-
»стья и как следствие — к пузырно-мочеточ-
никовому рефлюксу. Выявить пузырно-моче-
точниковый рефлюкс можно с помощью
ретроградной цистографии. Почечную анги-
ографию при туберкулезе почек выполняют
в тех случаях, когда планируется проведение
резекции почки. Ангиографию в этих случа-
ях применяют для определения типа крово-
снабжения почки, возможности проведения
резекции и ее границ. Арсенал морфологи-
ческих методов исследования дополняется
ультразвуковым сканированием и компьютер-
ной томографией, которые позволяют полу-
чить сведения о морфологическом состоянии
почек независимо от их функционального
состояния, выявить полости минимальных
размеров в паренхиме, а также очаговые из-
менения ее плотности.
Для получения более точных сведений о
ранних нарушениях функции почек, о функ-
циональном состоянии различных сегментов
Рис. 8-3. Экскреторная урография,
нисходящая цистограмма Двусто-
ронний туберкулезный уретерогид-
ронефроз, сморщенный мочевой пу-
зырь
почки применяют радиоизотопные методы диагностики — радиоизотопную
ренографию и динамическую сцинтиграфию. В совокупности с результатами
морфологических методов данные радиоизотопных исследований дают воз-
можность точно оценить степень деструкции почечной паренхимы, опреде-
лить стадию процесса и выбрать метод лечения.
Ультразвуковое сканирование почек позволяет сулить об анатомическом
состоянии чашечно-лоханочной системы, выявлять сопутствующие туберку-
лезу камни почек, очаги обызвествлений, склеротические изменения паренхи-
мы, каверны. Следует отметить, что ультразвуковое исследование не дает ди-
агностически достоверных признаков и не позволяет установить диагноз
туберкулеза почек только на основании особенностей эхоструктуры очагов
деструкции.
При появлении специфических туберкулезных изменений слизистой обо-
лочки мочевого пузыря важное диагностическое значение приобретает цис-
тоскопия. Для туберкулезного поражения мочевого пузыря характерны следу-
ющие признаки: появление в мочевом пузыре рядом с устьем пораженной
почки туберкулезных бугорков, язв, рубцовых втяжений, зияние и деформа-
ция мочеточникового устья. Иногда бывает трудно отличить туберкулезную
язву от простой или грануляционные разрастания слизистой при туберкулезе
от опухоли мочевого пузыря. В этих случаях для уточнения диагноза необхо-
дима биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря.
Дифференциальная диагностика. При туберкулезе почки дифференциальная
диагностика проводится прежде всего с хроническим неспепифическим пие-
лонефритом. Дизурия, гематурия, «асептическая» пиурия, признаки, выявляе-
мые при цистоскопии, деструктивные и стенотические изменения мочевых
246
УРОЛОГИЯ
Глава 8
путей по данным рентгенологических методов исследования более характерви
для нефротуберкулеза, чем для пиелонефрита.
От гидронефроза туберкулезное поражение почки отличается неравномер-
ностью дилатации чашечно-лоханочной системы. Нефротуберкулез, проявля-
ющийся тотальной безболевой гематурией, необходимо дифференцировать ci
опухоли почки. Сделать это позволяют ультразвуковое сканирование, компь-
ютерная томография и ангиография.
Основную роль в дифференциальной диагностике туберкулеза почек играет
бактериологическое исследование, с помощью которого выявляют микобакте-
рии туберкулеза в моче.
Лечение. В дострептомициновую эру наличие туберкулеза почки даже в са-
мой ранней стадии являлось показанием к нефрэктомии. В настоящее время
консервативная терапия весьма эффективна и у большинства больных воз-
можны органосохраняющие операции.
Выбор того или иного метода лечения определяется стадией заболевания
Консервативная медикаментозная терапия показана во всех стадиях, опера-
тивное лечение — только в Ш и IV стадии.
Основными принципами консервативного лечения являются: 1) одновре-
менное применение препаратов различных групп (производные изоникотино-
вой кислоты, антибиотики, химиопрепараты); 2) длительное лечение (мини-
мум 9—12 мес). В настоящее время чаще всего используются такие препараты,
как изониазид, этамбутол, протионамид, пиразинамид, майрин, циклосерин,
стрептомицин, рифампицин и др. Все шире для лечения больных туберкулезом
мочеполовых органов применяются препараты из группы 6-фторхинолонов (цип-
рофлоксацин, офлоксацин, максаквин и др.). Следует иметь в виду, что боль-
шинство туберкулостатиков оказывает нежелательное побочное действие, по
этому дозы препаратов, а также их сочетания и длительность терапии весьма
вариабельны и зависят в первую очередь от индивидуальной чувствительности
больного, функционального состояния почек, возраста и массы тела больного.
Под влиянием противотуберкулезных препаратов и особенно стрептомици-
на происходит грубое рубцевание туберкулезных очагов в стенке чашечки, ло-
ханки, мочеточника, мочевого пузыря. В наибольшей степени отрицательно
сказывается на функциональном состоянии почки рубцовый стеноз мочеточ-
ника, вызывающий гидронефротическую трансформацию. Для профилактики
этого осложнения ранее применяли гормоны коры надпочечников, биологи-
ческие стимуляторы (алоэ, стекловидное тело и Др.), физиотерапевтические
методы лечения. В последние годы для профилактики нежелательного рубце-
вания мочеточника на время длительного противотуберкулезного лечения!
просвет мочеточника устанавливают внутренний катетер-стент, обеспечиваю-
щий хороший отток мочи из почки.
Кроме медикаментозного лечения, в комплекс консервативной терапии ту-
беркулеза почки и мочевых путей входят такие важные лечебные факторы, кш
режим, диета, санаторно-курортное лечение, климатотерапия.
Для контроля эффективности консервативного лечения регулярно прово
дят общие анализы мочи, ее бактериологическое исследование, рентгенологи
ческие исследования (экскреторная урография), ультразвуковое исследован»
Критерием излеченности туберкулеза почек и мочевых путей считают отсу|
Специфические воспалительные заболевания мочеполовых органов
247
отие на протяжении 3 лет изменений в моче и прогрессирования нарушений,
выявляемых на урограммах и сонограммах.
В связи с возросшими возможностями специфической химиотерапии ту-
беркулеза значительно изменились показания к оперативному лечению тубер-
®з|еза почки и мочевых путей и виды этого лечения. Стали возможными не
только органоуносящие, но и органосохраняющие операции, которые ранее, в
дострептомициновую эру, грозили генерализацией туберкулезной инфекции.
Вместо нефрэктомии стали широко применять резекцию почки, кавернэкто-
мию и кавернотомию.
Для проведения эффективной консервативной медикаментозной терапии
нефротуберкулеза необходимым условием является хороший пассаж мочи из
пораженной почки. Если пассаж мочи не удается восстановить путем внутрен-
него дренирования или объем склеротического поражения мочевых путей ве-
ток, прибегают к различным пластическим реконструктивным операциям. При
циночном рубцовом сужении мочеточника выполняют резекцию пораженно-
го участка с анастомозом мочеточника конец в конец, по показаниям прибега-
ют к эндоскопическим вмешательствам. При множественных и протяженных
стриктурах мочеточника может возникнуть необходимость в частичном или
полном его замещении участком тонкой кишки. Поскольку туберкулезный про-
цесс чаше поражает тазовый отдел мочеточника, обычно возникают показания
к выполнению уретероцистоанастомоза. При большом расстоянии от места су-
жения мочеточника до мочевого пузыря производят операцию по Боари. В ряде
случаев перед той или иной пластической операцией на мочеточнике в качестве
первого этапа оперативного лечения для отведения мочи, улучшения анатомо-
функиионального состояния почки и повышения эффективности химиотера-
пии производят чрескожную пункционную нефростомию.
При поспуберкулезном сморщивании мочевого пузыря (микроиистис) чаше
всего применяют кишечную пластику мочевого пузыря из отрезка тонкой или
толстой кишки. Эти операции обеспечивают увеличение емкости мочевого
пузыря, ликвидацию странгурии и улучшение оттока мочи из почек и верхних
мочевых путей.
При выявлении туберкулеза почки в IV стадии выполняют нефрэктомию.
Основной особенностью ведения послеоперационного периода больных ту-
беркулезом почки и мочевых путей является необходимость в длительной, до 3—
* лет, специфической медикаментозной терапии курсами по 2—3 мес весной и
осенью. Критерии выздоровления те же, что и при консервативном лечении.
Прогноз. При туберкулезе почки и мочевых путей прогноз зависит от ста-
дии заболевания. В ранних стадиях, до наступления грубых деструктивных
изменений в почке и мочевых путях консервативная терапия приводит к пол-
ному клиническому излечению.
Относительно благоприятный прогноз у больных с выраженной деструкци-
ей. но без нарушения пассажа мочи. Наихудший прогноз в отношении выздо-
ровления у больных с заболеванием IV стадии и с туберкулезными изменени-
ями мочевых путей, нарушающими отток мочи из почкц.
Прогноз в отношении жизни сравнительно благоприятный при односто-
роннем поражении почки любой стадии и сомнительный при двустороннем
туберкулезе III и IV стадии.
248
УРОЛОГИЯ
Глава 8
Туберкулез мужских половых органов. Этиология туберкулеза муж-
ских половых органов не отличается от таковой туберкулеза другого органа
У детей это заболевание наблюдается крайне редко, особенно в доподростко-
вый период.
Патогенез. Характерной особенностью патогенеза туберкулеза мужских по-
ловых органов является его связь с туберкулезом почки и мочевых путей. Ту-
беркулез мужских половых органов развивается в результате гематогенного
инфицирования в период как первичного, так и вторичного туберкулеза ичи
может возникать интраканаликулярным путем при поражении мочевого пузы-
ря, уретры. В первую очередь поражается предстательная железа, в последую-1
щем — придаток яичка, яичко, семенные пузырьки, семявыносящий проток.
Патологическая анатомия. Микроскопическая картина при туберкулезе муж-
ских половых органов идентична таковой при туберкулезе других органов.
Наиболее часто проявляется туберкулез придатка яичка. Начинается он в
нижнем «хвостовом» отделе придатка, а затем распространяется на другие от-
делы придатка. Туберкулезные бугорки на поверхности придатка сливаются,
придаток превращается в очаг творожистого распада и нагноения. Изменен-
ный придаток окружает яичко, но оно длительное время остается интактным.
Туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков также начинается
с образования бугорков, которые в последующем сливаются в очаги инфильтра-
ции, а затем подвергаются казеозному некрозу и гнойному расплавлению. Об-
разующиеся каверны могут вскрываться в просвет уретры, соседние ткани.
Симптоматика и клиническое течение. Начало туберкулезного эпидидимита
может быть как острым, так и первично-хроническим. Провоцирующим мо-
ментом могут быть травма, переохлаждение. Происходит увеличение мошон-
ки, возникают боли, повышается температура тела. Через несколько дней ос-
трые явления стихают, но остаются неравномерное увеличение и уплотнение
придатка яичка. В дальнейшем может произойти спаяние придатка с кожи
мошонки и даже образование свища с гнойным отделяемым.
Симптоматика туберкулеза предстательной железы и семенных пузырьков
более скудна. В начале заболевания больной жалуется лишь на незначитель-
ные болевые ощущения в промежности, невыраженные расстройства мочеис-
пускания. По мере прогрессирования заболевания дизурия нарастает. При паль-
цевом ректальном исследовании определяются бугристая, с западениями
поверхность предстательной железы, уплотнения выше нее.
При туберкулезе семявыносящего протока прощупываются четкообразные
уплотнения в нем.
Диагностика туберкулезного поражения мужских половых органов не вызы-
вает больших затруднений при далеко зашедшем процессе — бугристые изме-
нения в придатке яичка, предстательной железе, гнойные свищи мошонки. На
ранних стадиях процесса диагностика затруднена.
Существенным диагностическим критерием является наличие туберкулеза
любой локализации в анамнезе, особенно туберкулеза почек и мочевых путей.
Возникновение эпидидимита у больного туберкулезом заставляет предполо-
жить специфическую его этиологию, и наоборот, при затянувшемся эпидиди-
мите, не поддающемся неспецифической антибактериальной терапии, необ-
ходимо тщательно обследовать легкие, почки, кости, чтобы исключить
возможность туберкулезного поражения этих органов.
Специфические воспалительные заболевания мочеполовых органов
249
Важную роль играют поиски микобактерий туберкулеза в моче, сперме,
секрете предстательной железы.
Поскольку диагностические возможности ограничены, довольно часто при-
ходится прибегать к биопсии мужских половых органов: оперативной из яич-
ка, пункционной из предстательной железы и семенных пузырьков.
Лечение. Эффективность специфической химиотерапии при туберкулезе
мужских половых органов значительно ниже, чем при туберкулезе почек, что
связывают с их лучшей васкуляризацией. Кроме того, под влиянием специфи-
ческой химиотерапии развиваются рубцовые изменения на месте туберкулез-
ных очагов, что приводит к нарушению проходимости половых путей и делает
нецелесообразным сохранение пораженного придатка яичка. Сохранение ту-
беркулезного очага грозит распространением патологического процесса на
противоположное яичко, что может привести к полной потере способности к
оплодотворению. Поэтому даже в настоящее время лечение туберкулеза муж-
ских половых органов остается преимущественно оперативным.
Объем оперативного вмешательства зависит от степени деструкции: резек-
ция или удаление придатка яичка, резекция или удаление самого яичка. Иногда
применяют органосохраняющие операции — кавернотомию, кавернэкгомию.
Как и при туберкулезе почки, необходима достаточная предоперационная
подготовка специфическими противотуберкулезными препаратами (2—3 нед).
Специфическую химиотерапию после операции проводят курсами по 2—3 мес
в течение 2—3 лет.
Лечение туберкулеза предстательной железы консервативное. При возник-
новении туберкулезных абсцессов возможно их дренирование через стенку
прямой кишки.
Прогноз. В отношении половой и генеративной функций при туберкулезе
мужских половых органов прогноз неблагоприятный, особенно при билате-
ральном поражении. Прогноз в отношении жизни при этом заболевании мож-
но считать благоприятным.
Алгоритм организации медицинской помощи больным
туберкулезом мочеполовых органов
АМБУЛАТОРНО
СТАЦИОНАРНО
Анамнез, физикальное обследование
Лабораторные исследования крови,
мочи
Туберкулиновые провокационные
пробы
Ультразвуковое исследование, экскре-
торная урография
Радио изотопное исследование функции
почек
Консервативное лечение
Ретроградная или антеградная Пиелоу-
ретерография
Ангиография
Биопсия яичка, предстательной железы
Оперативное лечение
Г(1Ш
q
ПАРАЗИТАРНЫЕ И ГРИБКОВЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ
ОРГАНОВ
Паразитарные и грибковые заболевания моче поло- ।
вых органов вызываются некоторыми видами гельмин-
тов грибов. Основными заболеваниями этой группы
являются эхинококкоз, шистосоматоз и филяриатоз.
Эхинококкоз почки в настоящее время встреча-
ется сравнительно редко, преимущественно в сельско-
хозяйственных районах. Заболевание вызывает гельминт
Taenia echinococcus. Эхинококкоз почки занимает шес-
тое место по частоте после поражения печени, легких, '
брюшины и сальника, мышц и селезенки. Носителем воз-
будителя заболевания являются домашние животные -
собаки, кошки. Чаше всего поражается одна почка, ред-
ко — обе. Эхинококкозом почки болеют главным обра-
зом лица в возрасте от 20 до 40 лет, чаще женщины. I
Этиология и патогенез. Заражение человека эхино-
коккозом происходит через слизистые оболочки желу-
дочно-кишечного тракта (алиментарный путь), дыхатель-
ных путей (аспирационный путь) и раневую поверхность
(имплантационный путь). Наиболее часто инвазия воз-
никает в результате заглатывания яиц гельминта. В тон-
кой кишке онкосферы освобождаются от оболочки и
через слизистую попадают в венозные сосуды. В почку
зародыш гельминта попадает гематогенным либо лим- ,
фогенным путем. Чаще всего с током артериальной
крови он заносится в корковый слой почки. Паранеф-
ральная клетчатка поражается редко.
Различают две формы заболевания: гидатидозная од-1
нокамерная киста и альвеолярный многокамерный эхи-1
нококкоз. Последняя форма встречается крайне редко. I
Гидатидозная однокамерная киста. Растет медленно
и по мере роста сдавливает паренхиму почки, приводя
ее к гибели. Сдавленная паренхима почки замещается
рубцовой тканью и образует около кисты плотную со-
единительнотканную оболочку, которая превращается
в фиброзную капсулу. К этой капсуле плотно прилега-
ет хитиновая оболочка самой кисты. На внутреннем слое
хитиновой оболочки развиваются зародышевые пузырь- I
Паразитарные и грибковые заболевания мочеполовых органов
251
кисо сколексами, и это обеспечивает эндогенный рост паразитарной кисты.
Если из сколексов не образуются дочерние пузырьки, то киста бывает про-
стой (ацефалотической). Однако чаше киста содержит дочерние пузырьки.
Если киста достигает больших размеров, то она может быть интимно спаяна
i соседними органами: печенью, селезенкой, кишечником, диафрагмой. При
тесном соприкосновении с лоханкой или чашечкой почки она может в них
опорожниться. Кроме того, паразитарная киста может подвергнуться нагно-
ению. Гной разрушает хитиновую оболочку, прорывается в паренхиму почки,
что сопровождается развитием гнойно-воспалительного процесса в последней.
При длительном существовании кисты может произойти обызвествление ее
фиброзной капсулы, а также хитиновой оболочки и погибших дочерних пу-
зырьков.
Альвеолярный многокамерный эхинококкоз. Рост паразитарных кист проис-
ходит за счет экзофитной пролиферации путем почкования. Маточный пу-
зырь отсутствует; паренхима почки пронизана множеством мелких альвеол
величиной от горошины до вишни. В центральной части эхинококковой массы
нередко обнаруживают полости распада, обызвествленные участки, вся мас-
са пронизана плотными фиброзными тяжами и по внешнему виду напоми-
нает опухоль.
Симптоматика и клиническое течение. От момента заражения гельминтом до
появления клинических признаков заболевания обычно проходит несколько
лет. Симптомы заболевания появляются лишь тогда, когда киста достигает
больших размеров или вскрывается в мочевые пути.
Основным субъективным признаком заболевания являются тупые боли в
поясничной области или в подреберье. Киста больших размеров обычно про-
щупывается в виде округлого образования, безболезненного и подвижного, с
гладкой поверхностью, упругой консистенции. Если киста сращена с окружа-
ющими органами, подвижность ее ограничена.
При прорыве кисты в полость лоханки (открытая гидатидозная киста) забо-
левание может проявиться почечной коликой, которая возникает в результате
закупорки мочеточника отходящими дочерними пузырями и их оболочками. В
этом случае моча содержит целые дочерние пузыри и обрывки хитиновой обо-
лочки. Попадание этих элементов в мочевой пузырь вызывает дизурию. На-
гноение открытой гидатидозной кисты сопровождается пиурией.
Функциональная способность почки при эхинококкозе страдает в различ-
ной степени в зависимости от локализации и размеров кист, интенсивности
их роста.
При закрытой форме эхинококкоза почки изменений мочи не наблюдает-
ся, что затрудняет диагностику.
Изредка наблюдаются случаи прорыва эхинококковой кисты в брюшную
полость, кишечник, плевральную полость и даже наружу через кожу. Самоиз-
лечение в результате асептической гибели кисты с последующим ее омелотво-
рением наблюдается редко.
Диагностика. Для эхинококкоза патогномоничен симптом дрожания гида-
тид, возникающего в кисте при толчкообразном постукивании в результате
трения дочерних пузырей, но он отмечается крайне редко.
252
УРОЛОГИЯ
Глава 9
Ценную помощь в диагностике оказывает реакция Касони: при эхинокок-
козе почки у 90% больных эта реакция бывает положительной, только при
погибшей или нагноившейся кисте — отрицательной. При цистоскопии иног-
да удается отметить выделение из устья мочеточника пораженной почки целых
или лопнувших дочерних пузырей.
Ультразвуковое исследование позволяет выявить характерные для эхи-
нококкоза кистозные новообразования в почках, забрюшинной клетчатке,
оценить характер их содержимого, взаимоотношение с неизмененной па-
ренхимой, но его результатов недостаточно для установления паразитарно- ।
го их генеза.
Важными методами диагностики эхинококкоза почки являются рентгено-
логические. Обзорная рентгенография обнаруживает изменения, аналогич-
ные таковым при простой солитарной кисте. При обызвествлении кисты оп-
ределяется кольцевидная тень соответственно ее стенке. На экскреторных
урограммах и ретроградных пиелограммах при закрытом эхинококкозе опре-
деляется серповидная тень, которая располагается преимущественно по ла-
теральному краю паренхимы почки. Может отмечаться сдавление кистой од-
ной из нескольких чашечек, при этом серповидная тень располагается около
одного из полюсов почки.
Для открытого эхинококкоза почки характерны округлые образования, на-
поминающие гроздья винограда, которые обусловлены затеканием контраст-
ной жидкости вокруг дочерних пузырей; в полости кисты отмечается тень кон-
трастной жидкости с горизонтальным уровнем, а поверх ее — скопление газа.
При разрушении фиброзной оболочки контрастное вещество проникает меж-
ду ней и паразитарной кистой.
Дифференциальная диагностика. Распознавание эхинококкоза почки неред-
ко встречает большие трудности. Гидатиды, сколексы и крючья паразита в
моче определяются только при открытой тидатидозной кисте. Эозинофилия
характерна не только для эхинококкоза. Все это затрудняет распознавание эхи-
нококкоза почки и требует дифференциальной диагностики его с простой ки-
стой, опухолью почки, забрюшинной опухолью, гидронефрозом.
Дифференциальная диагностика основывается главным образом на указан-
ных выше характерных рентгенологических признаках эхинококкоза почки и
на результатах реакции Касони.
Лечение. При эхинококкозе почки лечение, как правило, оперативное и
органосохраняющее. При расположении кисты в одном из сегментов почки
выполняют резекцию органа вместе с паразитарной кистой, однако часто при
больших размерах кисты эту операцию произвести невозможно. Удаление па-
разитарной кисты вместе с капсулой (энуклеация кисты) также не всегда мо-
жет быть выполнено, а кроме того, чревато опасностью профузного кровоте-
чения из паренхимы.
При альвеолярном многокамерном эхинококкозе показана нефрэктомия.
Для профилактики эхинококкоза необходимы санитарно-просветительные
мероприятия с целью осведомления населения об опасности заражения от до-
машних животных, тщательный санитарно-ветеринарный надзор за бойнями.
Прогноз. После оперативного лечения прогноз благоприятный.
Паразитарные и грибковые заболевания мочеполовых органов
253
ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Шистосомоз является наиболее распространенным паразитарным заболе-
шием мочеполовых органов среди населения ряда жарких стран.
Этиология и патогенез. Возбудителем шистосомоза мочеполовых органов
•••яется Schistosoma haematobium. Цикл развития шистосомы связан со сменой
. яев. Половозрелая форма обитает в венозных сплетениях малого таза окон-
чательного хозяина — человека. Наибольшее распространение гельминтоз по-
"учил в Африке, где им поражено 25% населения. Заражение происходит при
купании или работе в воде. В нашей стране заболевание встречается у приез-
жающих из стран Африки.
В основе общих проявлений шистосомоза лежат токсико-аллергические
^акции, которые возникают в результате поступления в организм продуктов
обмена и распада мигрирующих личиночных форм, половозрелых гельминтов
и их яиц.
Местные изменения, локализующиеся чаще всего и в первую очередь в
дчевом пузыре, являются главными в патогенезе страдания. Они вызываются
взрослыми гельминтами и их яйцами, которые откладываются самкой в под-
цизистую, реже в слизистую и мышечную оболочки мочевого пузыря. Яйца
. авывают на окружающие ткани, помимо механического, и химическое дей-
рвие. которое обусловлено литическим влиянием фермента, выделяемого
мирацидием (первой личиночной стадией развития паразита). Образуется ши-
"осомозный инфильтрат — «бильгарциома». Находясь в глубине подслизисто-
’t или мышечного слоя, яйца погибают и подвергаются кальцификации. Мас-
геый характер этого процесса приводит к фиброзу стенки мочевого пузыря и
крушению кровообращения в нем. Обширное поражение подслизистого и
мышечного слоев приводит к сморщиванию мочевого пузыря. Патологические
изменения в мочеточнике могут приводить к его стриктуре, особенно часто в
янтрамуральном или предпузырном отделе. По мере продвижения вдоль моче-
точника к почечной лоханке эти поражения отмечаются реже, хотя иногда про-
шения инвазии обнаруживают даже в почках. Наиболее часто и типично дву-
стороннее поражение мочеточников. При этом возникает гидронефротическая
трансформация, часто осложняющаяся пиелонефритом, что способствует раз-
витию почечной недостаточности. У половины больных одновременно отме-
ктся поражение легких. Шистосомоз мочеполовых органов часто осложня-
йся мочекаменной болезнью, чему способствует стаз мочи. Существует мнение,
что слизистая оболочка мочевого пузыря, пораженная шистосомозным про-
цессом, предрасположена к раковым заболеваниям.
Кроме мочевой системы, мигрирующие паразиты по анастомозам венозных
ллетений могут, хотя и редко, проникать в половые органы (предстательная
железа, семенные пузырьки, придаток яичка, семявыносящий проток), вызы-
вая поражение этих органов шистосомозом.
Симптоматика и клиническое течение. Заболевание обычно проявляется в
возрасте от 10 до 20 лет, хотя заражение происходит еще в детстве.
По клиническому течению различают острый и хронический шистосомоз.
Течение острого шистосомоза проходит несколько стадий. I стадия — инкуба-
254
УРОЛОГИЯ
Глава 9
ционный период, т.е. время от момента заражения до появления первых сим-
птомов болезни. И стадия — период ранних кожных поражений — связана с
внедрением церкариев, действием их протеолитических ферментов и дальней-
шей миграцией шистосом. Первичная инвазия иногда сопровождается лвд
незначительным зудом и проходит незамеченной. При повторном заражении
кожные проявления более выражены и возникают чаще, что связано с сенси-
билизацией организма больного. III стадия — вторичный инкубационный пе-
риод — стадия затишья, которая длится от 3 до 12 нед. IV стадия - общин
острый шистосомоз. Эта стадия связана с развитием шистосом в портальной^
мезентериальной системах и миграцией их по венозным сплетениям таза. Ош
начинается с постепенного нарастания или внезапного появления симптоми
аллергии и ухудшения общего состояния. На фоне общего недомогания, сла-
бости, головной боли, потери аппетита отмечаются боли различной интенсив-
ности в суставах и спине, уртикарная сыпь на ногах или на коже всего теч.
лихорадка, озноб, сменяющиеся обильным потоотделением. Клиническая кар-
тина этого периода нечеткая и напоминает таковую при других инфекциях
бруцеллезе, малярии, тифе и др.
Хронический шистосомоз в своем развитии также проходит ряд стадий. Пер
вая из них ~ ранний хронический шистосомоз. Спустя 2—6 мес после инвазии
возникают проявления заболевания со стороны мочевого пузыря. Эта стали? I
может длиться несколько лет и незаметно переходить в следующую стад*
заболевания - поздний хронический шистосомоз. Она характеризуется про
лиферативным и восстановительным процессами в тканях, приводящими!
развитию осложнений заболевания, в первую очередь со стороны верхнихмо
чевых путей. Кроме мочевой системы, мигрирующие паразиты через анаск»
мозы венозных сплетений поражают и половые органы. Наиболее частыми
симптомами заболевания в этой стадии являются гематурия, дизурия, боли в
животе, слабость. Гематурия чаше всего безболевая, терминальная. Ее источ-
ником является патологически-измененная слизистая оболочка мочевого к
зыря. Очень редко кровотечение может исходить из верхних мочевых путей.
Диагноз. В диагностике шистосомоза большое значение имеют анамнести-
ческие данные (пребывание в эндемических очагах шистосомоза). Осмотр и
пальпация дают мало сведений. Наибольшее внимание должно быть уделено
анализу мочи. Основным методом в комплексе исследований является микро-
скопия мочи. Обнаружение яиц шистосом (методом овоскопии) расценивается
как абсолютный признак инвазии. О возможном заболевании свидетельствую!
также гематурия, протеинурия, пиурия, которые наблюдаются у большинства
больных.
Большую ценность в диагностике заболевания имеет цистоскопия. Самым
ранним признаком является очаговая гиперемия слизистой оболочки мочево
го пузыря со смазанным сосудистым рисунком, однако этот признак може;
быть связан и со вторичной инфекцией. Шистосомозный бугорок, или «биль-
гарциома», — наиболее постоянный признак активной инвазии. Бугорки пред-
ставляют собой слегка возвышающиеся над слизистой оболочкой полусфери-
ческие прозрачные образования желтого цвета без воспаления окружающей
слизистой оболочки.
Паразитарные и грибковые заболевания мочеполовых органов
255
Другой характерный признак шистосомоза при цистоскопии — полипоид-
ные образования, являющиеся следствием раздражения слизистой оболочки
мочевого пузыря продуктами жизнедеятельности гельминтов. Эти образова-
ния напоминают папиллому, но их нежно-красная бархатистая поверхность
образована малоподвижными короткими разветвлениями, чем они отличают-
ся от папиллом бластоматозного характера. Для более далеко зашедшего про-
цесса в мочевом пузыре характерны инфильтраты и язвы шистосомозного про-
исхождения.
Шистосомозный инфильтрат представляет собой гиперемированное, непра-
вильной формы образование в слизистой оболочке мочевого пузыря, состоящее
из шистосомозных бугорков, грануляций и кристаллоподобных образований.
Шистосомозная язва имеет неправильную форму и кратерообразные края.
По краю язвы расположен ободок отека и гиперемии, дно покрыто рыхлыми
грануляциями, фибрином или сгустками крови. Язва кровоточит при травма-
гизации и растяжении мочевого пузыря, поэтому цистоскопию рекомендуется
проводить при малом его наполнении.
Под влиянием токсико-аллергического воздействия яиц гельминта, а также
развивающихся тромбангитов и тромбофлебитов нарушается васкуляризация
стенки мочевого пузыря. На фоне анемии слизистой оболочки нередко видны
гак называемые песчаные пятна — просвечивающиеся через истонченную сли-
зистую оболочку погибшие кальцифицированные яйца. Они являются посто-
янным патогномоничным признаком хронического шистосомоза мочевого
пузыря. При цистоскопии можно выявить и изменения со стороны устьев мо-
четочников в виде их деформации, что до некоторой степени отражает состо-
яние верхних мочевых путей.
Рентгенологическое обследование дает важные сведения о состоянии моче-
вых путей. На обзорной рентгенограмме нередко выявляются контуры участ-
ков обызвествления. На экскреторных урограммах и ретроградной пиелограм-
ме выявляются признаки поражения верхних мочевых путей и почек, нарушения
проходимости мочеточников, гидронефротической трансформации.
Дифференциальная диагностика. Изменения в мочевом пузыре, обусловлен-
ные шистосомозом (особенно полипоидные образования), могут при цистос-
копии обнаруживать сходство с туберкулезным и опухолевым поражением этого
органа.
Ведущую роль в дифференциальной диагностике играют анамнез (пребы-
вание в эндемическом очаге шистосомоза), овоскопия и эн довези кал ьная
биопсия.
Лечение. При шистосомозе обычно проводят лечение препаратами трехва-
лентной сурьмы и тиоксантоновых соединений. Классический курс лечения
состоит из 12 внутривенных инъекций 1% раствора антимонила-натрия тарт-
рата (синонимы: винносурьмянокалиевая соль, рвотный камень) через день в
течение 4 нед. Начальную дозу 3 мл постепенно увеличивают до 13 мл. Курсо-
вая доза для взрослого 150 мл (1,5 г). При интенсивной терапии курс лечения
занимает 2—3 дня и состоит соответственно из 2—3 внутривенных вливаний
1% раствора антимонила-натрия тартрата в сутки с интервалом 3 ч. Курсовую
возу определяют из расчета 12 мг препарата на 1 кг массы тела больного, но не
выше абсолютной дозы 0,7 г. Амбильгар (нитротиазолил-имидазолидинон)
256
УРОЛОГИЯ
Глава 9
принимают перорально из расчета 25 мг/кг 24 ч в течение 5—7 дней, этреноа-
однократно (2 г).
Оперативное лечение показано главным образом при осложнениях основ-
ного заболевания (как правило, стенозах мочеточника), ему всегда должен
предшествовать курс медикаментозной терапии.
Профилактика. Мероприятия направлены на прерывание жизненного цик-
ла паразита. Они включают уничтожение взрослых особей в организме окон-
чательного хозяина — человека, прекращение поступления яиц паразита в во-
доемы, уничтожение промежуточного хозяина — моллюска, воздержание от
купания в очагах шистосомоза, в стоячих и медленно текущих водоемах, упот-
ребление воды из них для питья только после кипячения или фильтрования.
Прогноз. При условии своевременной специфической химиотерапии и вы-
полнения реконструктивно-пластических операций по поводу рубцовых измене-
ний мочевых путей на почве шистосомоза прогноз в основном благоприятным
ФИЛЯРИАТОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Понятие «филяриатоз» объединяет паразитарные заболевания, вызываемые
нематодами, которые относят к подразделу Filariata.
Эти заболевания широко распространены в некоторых тропических стра-
нах. В нашей стране они встречаются редко, только у лиц, проживающих в тех
местах, где филяриатоз распространен. Основные филяриатозы человека: ву-
херериоз (возбудители ~ Wuchereria bancrofti, Filaria sanguinis hominis), брупюз
(возбудитель — Brugia malayi).
Патогенез. Передача возбудителя заболевания осуществляется кровососу-
щими комарами родов Culex, Anopheles и некоторыми другими, промежуточ-
ными хозяевами филярий. В организме человека, являющегося для паразита
окончательным хозяином, половозрелые филярии паразитируют в основном в
лимфатических узлах и сосудах, вызывая в них либо механическую закупорку,
либо воспалительный процесс с последующим развитием склеротических из-
менений.
Симптоматика и клиническое течение. Выраженность симптомов заболева-
ния зависит от степени и локализации облитерации лимфатических сосудов.
Чаще всего поражаются лимфатические пути забрюшинного пространства и
таза, что приводит к нарушению лимфооттока из наружных половых органов и
нижних конечностей и в конечном счете — к элефантиазу. При разрыве вари-
козно-расширенных лимфатических сосудов лимфа может излиться в различ-
ные полости и органы, в том числе в мочевой пузырь и в оболочки яичка.
Общая симптоматика филяриатоза — слабость, утомляемость, бессонница,
внезапные подъемы температуры тела — может симулировать приступ маля-
рии. Местные проявления болезни начинаются с отечности кожных покровов,
а при поражении органов мочевой системы появляется хилурия (наличие лим-
фы в моче). Иногда при одновременном повреждении кровеносных сосудов
хилурия сочетается с гематурией (гематохилурия). При образовании сгустков
лимфы, нарушающих отток мочи, может наступить почечная колика или ост-
Паразитарные и грибковые заболевания мочеполовых органов
257
рая задержка мочеиспускания. Нередко филяриатоз поражает мужские поло-
вые органы (фуникулит, эпидидимит).
Диагноз. Диагностика филяриатоза основывается на обнаружении в моче,
крови, пунктатах лимфатических узлов и других биологических жидкостях воз-
будителя заболевания. Окончательную ясность в диагноз вносит биопсия по-
раженной ткани. Благодаря лимфаденоангиографии иногда удается установить
често проникновения лимфы в мочевую систему, что весьма важно при нали-
чии показаний к оперативному лечению.
Лечение. При основных видах филяриоза (вухерериоза и бругиоза) лечение
проводят препаратами диэтилкарбамазина, оказывающего специфическое гу-
бительное действие на возбудителей заболевания. При проникновении лимфы
rмочевой пузырь применяют местное лечение в виде инстилляций 1% раство-
ра серебра нитрата или электрокоагуляции места истечения лимфы. При резко
выраженной хилурии, не поддающейся консервативному лечению, показана
резекция пораженного участка мочевого пузыря, а при истечении лимфы из
очки — оперативное отделение почечной ткани от пораженных лимфатичес-
ких сосудов или даже нефрэктомия.
Профилактика заболевания состоит в борьбе с комарами — переносчиками
возбудителя.
АКТИНОМИКОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Актиномикоз. Это хроническое инфекционное заболевание человека и
животных, вызываемое внедрением в организм лучистого гриба. Тело лучис-
того гриба — актиномицета — состоит из сплетения тончайших ветвящихся
нитей (мииелл), длина и густота которых сильно варьируют. Носителями ин-
фекции являются растения. Хотя в ряде случаев заболевание возникает вслед-
.твие внедрения в организм свободно живущего в окружающей среде акти-
номицета (экзогенный путь), все же главным является эндогенный путь
заражения, при котором заболевание вызывается населяющим полость рта и
желудочно-кишечный тракт человека возбудителем, который приобрел пара-
зитические свойства.
Актиномикоз мочеполовых органов встречается редко и развивается как
следствие забрюшинной инфекции. Начавшись в ретроцекальной клетчатке,
процесс контактным и лимфогенным путем распространяется вверх или вниз
в забрюшинном пространстве. Продвигаясь вверх и разрушая фасциальные
,лои, он захватывает околопочечную клетчатку, которая в этих случаях пред-
ставляет собой рубцово-склеротическую массу каменной плотности, прони-
занную очагами гнойного расплавления. Эта масса, как футляр, охватывает
почку и мочеточник.
Первичный актиномикоз почки встречается редко и является результатом ге-
матогенного метастазирования из какого-либо скрытого очага, чаще в легких.
Глубина поражения почечной ткани может быть значительной.
Радикальное оперативное лечение (нефрэктомия) и терапия антибиотика-
ми приводят к выздоровлению.
258 ❖ УРОЛОГИЯ
Глава 9
Первичный актиномикоз мочевого пузыря наблюдается еше реже и обычно
связан с попаданием в мочевой пузырь инородных тел. В большинстве хе
случаев процесс на мочевой пузырь переходит из паравезикальной клетчатки :
При цистоскопии можно видеть выбухание на месте инфильтрата или гной-
ника. При его прорыве в моче обнаруживают актиномицеты.
Актиномикоз мужских половых органов встречается редко, путь заражения - I
экзогенный. Диагноз труден. Его, как правило, ставят с большим опозданием
Основанием для установления диагноза являются наличие многочисленных
свищей, плотных, бугристых инфильтратов в пораженном органе, данные по-
сева, отрицательные результаты исследований на сифилис и туберкулез, поло-
жительные результаты внутрикожной реакции с актиномицетным антигеном
реакции связывания комплемента Борде-Жангу.
Во всех случаях воспалительных заболеваний половых органов неясной
природы необходимо учитывать и возможность актиномикоза.
Основными средствами лечения актиномикоза являются препараты йодан
антибиотики: йодид калия или натрия, раствор Люголя, пенициллин, стрепто-
мицин в обычной дозировке и хлортетрациклина гидрохлорид (ауреомицин)
по 0,1—0.2 г 4~6 раз в сутки внутрь. Иммунотерапия актинолизатом (фильтрат
лизирующихся культур актиноминетов) способствует накоплению специфи-
ческих иммунных тел и улучшает результаты лечения. Биологическое родство
актиномицета с микобактерией туберкулеза обусловило успешное применение
для лечения актиномикоза фтивазида (вначале по I г в день с постепенным
увеличением дозы).
Оперативное лечение заключается в радикальном иссечении пораженных
тканей. При актиномикозе полового члена эффективна лучевая терапия.
гиш
10
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Мочекаменная болезнь — это заболевание обмена ве-
ществ, вызванное различными эндогенными и/или эк-
зогенными причинами, включая наследственный харак-
тер, и характеризующееся наличием камня(ей) в почках
и мочевых путях.
Существуют регионы, где это заболевание встречает-
ся особенно часто и имеет эндемический характер, в их
числе Кавказ, Урал, Поволжье, Сибирь (табл. 10-1).
Во многих странах мира, в том числе и в России,
мочекаменная болезнь диагностируется в 32—40% слу-
чаев всех урологических заболеваний. В связи с изме-
нением характера питания, социальных условии жизни
и увеличением неблагоприятных экологических факто-
ров, оказывающих прямое воздействие на организм че-
ловека, по прогнозам многих ученых, частота мочека-
менной болезни и в дальнейшем будет иметь тенденцию
к росту. Медико-социальная значимость мочекаменной
болезни обусловлена тем, что, встречаясь практически
Таблица 10-1. Распространенность мочекаменной болезни по ре-
гионам России
Регионы России Распространенность, %
Северо-Западный 36,1
Центральный 32,1
Волго-Вятский 31,4
Центрально-Черноземный 38,1
Поволжский 30,1
Северо-Кавказский 30,1
Уральский 25,2
Западно-Сибирский 29,5
Восточно-Сибирский 41,5
Дальневосточный 40,4
Калинин градская обл. 33,9
260
УРОЛОГИЯ
Глава 10
во всех возрастных группах, в 65—70% она диагностируется в трудоспособной
возрасте — 20—60 лет.
Камни локализуются на протяжении всей мочевыделительной системы;^
шечках, лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном ка-
нале. В большинстве случаев камни образуются в одной из почек, но в 9-11
случаев мочекаменная болезнь имеет двусторонний характер.
Камни почки бывают одиночными и множественными (последние часто
наблюдаются при губчатой почке). Описаны наблюдения, когда в почке обна-
руживали до 5000 камней. Величина камней самая различная — от 1 мм..»'
гигантских — более 10 см и массой до 1000 г (рис. 10-1).
В 25—32% случаев мочекаменная болезнь рецидивирует, принимая при эго*
более сложные клинические формы. Быстрота роста камней крайне индиви-
дуальна. Некоторые камни в течение нескольких лет не имеют тенденциии
росту и не беспокоят больного, другие за 6—12 мес могут заполнить всю лох»1
ку и чашечную систему почки — коралловидные камни.
Этиология н патогенез. В настоящее время не существует единой теории
патогенеза мочекаменной болезни. Выделяют два типа процессов, которш
определяют факторы формального и каузального генеза камнеобразования.
Рис. 10-1. Обзорная рентгенограмма Камии почки, коралловидный камень справа; камень ло-
ханки слева.
Мочекаменная болезнь
261
Формальный геиез. Согласно кристаллизационной теории, процесс образо-
вания камней подчиняется принципам кристаллизации. В этом процессе мат-
рица не имеет существенного значения и считается случайной составной час-
гью. С позиции коллоидной теории, первым и важнейшим шагом при
возникновении камней является образование органической матрицы камня, а
I кристаллизация на ней мочевых солей является вторичным процессом. Для
начала кристаллизации практически во всех случаях необходима высокая кон-
центрация камнеобразующих веществ в моче. В конечном счете причиной об-
разования камней рассматриваются нарушения количественного и качествен-
4ого соотношения между солями мочи и ее защитными коллоидами, которые
/держивают соли в растворенном состоянии.
В то же время известно, что даже в нормальных условиях моча довольно
часто бывает перенасыщена камнеобразующими веществами (при обильном
питании, тяжелой физической работе и др.), однако камнеобразования не про-
исходит.
В настоящее время выявлен ряд веществ, влияющих на коллоидную ста-
бильность и поддержание солей в растворенном состоянии, и наоборот, их
отсутствие способствует кристаллизации солей. В нормальной моче ЭТИМИ
ществами являются мочевина, креатинин, гиппуроновая кислота, хлорид на-
трия, цитраты, магний, неорганический пирофосфат и др.
Метастабильное состояние соли в насыщенном растворе легко может быть
разрушено. В некоторых случаях эту роль играют мукопротеины, сульфанила-
миды, пировиноградная кислота, коллаген, эластин.
Реакция мочи (pH) — также является одним из существенных факторов обра-
зования камней. Доказано, что повышение концентрации и экскреции камне-
образующих веществ — мочевой кислоты, кальция, неорганических фосфатов,
оксалатов — бесспорное условие, способствующее образованию камней.
Каузальный геиез. В основе каузального генеза лежит ряд экзогенных и эн-
догенных факторов риска, приводящих к органическим и функциональным
состояниям, благоприятствующим формальному генезу. Так, однообразное
питание с преобладанием растительной или молочной пищи способствует
ощелачиванию мочи, тогда как мясная пиша — окислению.
Экзогенные этиологические факторы
1. Климат, биогеохимическая структура почвы, физико-химические свой-
ства воды и флоры, пищевой и питьевой режим населения.
2. Условия труда (вредные производства, горячие цеха, тяжелый физичес-
кий труд и др.) и особенности быта (однообразный, малоподвижный образ
жизни и отдыха).
3. Чрезмерное и однообразное потребление с пищей большого количества
камнеобразующих веществ, воздействующих на концентрацию протекторов кам-
необразования, pH, диурез и т.д.
4. Недостаток витаминов А и группы В.
5. Эндогенные этиологические факторы риска могут быть самой различ-
ной природы. К ним относятся как местные урологические факторы риска,
так и общие факторы риска, а также интеркуррентные заболевания пациента.
262
УРОЛОГИЯ
Глава 10
Эндогенные этиологические факторы
Урологические факторы
1. Местные врожденные и приобретенные изменения мочевых путей (стрик-
туры, добавочные сосуды, приводящие к нарушению оттока и гидронефроз1
2. Единственная (единственно функционирующая) почка.
3. Пузырно-мочеточниковый (почечный) рефлюкс.
4. Аномалии мочевых путей — губчатая, подковообразная почка, уретеро-
целе, отшнурованные чашечки.
5. Инфекция мочевых путей.
Общие факторы
1. Состояния дефицита, отсутствия или гиперпродукции ряда ферменгов-
гиперпаратиреоз, подагра.
2. Длительная или полная иммобилизация (переломы костей позвоноч-
ника, таза и др.).
3. Заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчных путей
4. Резекции кишечника, тонкотолстокишечные анастомозы.
5. Болезнь Крона, Педжета, Бека.
6. Повышенное назначение витаминов А, С, сульфаниламидов.
7. Саркоидоз, лейкемия и метастатические поражения костей.
Перечисленные выше факторы приводят к образованию камней в почках,
которые на сегодняшний день подразделяются согласно химической их классн- I
фикации на: мочекислые камни (ураты) — желто-коричневого цвета плотвой
консистенции с гладкой или мелкозернистой поверхностью; оксалатные камни- I
темно-бурого, почти черного цвета, очень плотные, с шероховатой поверхнос-
тью, усеянной «шипами»; фосфатные камни (инфицированные) серовато-
белого цвета, мягкие, легко крошатся, поверхность их шероховатая; смешанные
камни — ядро образуется из одних солей, а оболочка - из других; цистиновые
камни ~ светло-коричневого цвета, самые плотные, с гладкой поверхностью.
Структура камней имеет значение для оценки обменных нарушений, про-
исходящих в организме, что позволяет выработать тактику метафилактики
мочекаменной болезни. В настоящее время знание физико-химических свойств
мочевого камня позволяет правильно выработать показания и методику дис-
танционной ударно-волновой и контактной эндоскопической литотрипсии.
Симптоматика и клиническое течение. Мочекаменная болезнь в течение оп-
ределенного времени может протекать бессимптомно, и камень диагностиру-
ется случайно при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании. Эта
так называемая латентная форма хронической фазы течения мочекаменной
болезни, которая не зависит от размера камня, а определяется в основном его
локализацией, отсутствием нарушенного оттока мочи и инфекции мочевых
путей. Например, большой коралловидный камень, не нарушающий пассажа
мочи, не угнетающий функцию почки и не инфицированный, может длитель-
ное время не вызывать у пациента никаких жалоб.
Мочекаменная болезнь
263
В то же время в 98% случаев камень почки и мочеточника проявляется
острыми болями в поясничной области или подреберье (почечная колика),
иррадиирующими по ходу мочеточника. Боли в подвздошной области с ирра-
диацией в пах, яичко, половые губы или головку полового члена характерны
для камней предггузырного отдела мочеточника.
Для почечной колики наиболее характерны следующие признаки: внезап-
ное возникновение боли в любое время суток, возникновение болей в покое и
при движениях, изменение положения тела не уменьшает силу колики.
При почечной колике больной не находит себе места, беспокоен, постоян-
но меняет положение тела. Весь этот симптомокомплекс отличает почечную
колику от приступа болей при аппендиците, холецистите, когда больные нахо-
дят удобное положение, в котором боли уменьшаются.
Почечная колика может сопровождаться тошнотой, рвотой, метеоризмом.
। Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта при почечной колике
1 обусловлены рефлекторным раздражением задней париетальной брюшины,
। прилежащей к передней поверхности почки и лоханки. При возникновении
тошноты и рвоты, больные уменьшают потребление жидкости, что в сочета-
нии со рвотой может стать причиной олигоурии.
Нарушение мочеиспускания — уменьшение количества или полное отсут-
ствие мочи (анурия) - наблюдается у пациентов с единственной или един-
ственно функционирующей почкой.
Причиной возникновения почечной колики являются: нарушение оттока
мочи из почки, вызванное окклюзией камнем мочевых путей, резкое повыше-
ние внутрилоханочного давления, раздражение рецепторов чувствительных
нервных окончаний фиброзной капсулы и ворот почки, расстройство микро-
циркуляции почки, обусловленное венозным застоем.
При резко увеличивающемся внутрилоханочном давлении возможно разви-
тие пиеловенозного рефлюкса, проявлением которого является потрясающий
озноб, а в последующем макрогематурия.
Изменения в моче наблюдаются у всех больных мочекаменной болезнью.
Наиболее часто, в 70—85% случаев, выявляется микрогематурия (15—30 эрит-
роцитов в поле зрения), усиливающаяся после физической нагрузки. При дви-
жении камня возникает макрогематурия с отхождением червеобразных сгуст-
ков с мочой. Отличие макрогемагурии при мочекаменной болезни от гематурии
при опухолях верхних мочевых путей состоит в том, что при опухолях отсут-
ствуют какие-либо болевые ощущения, тогда как при мочекаменной болезни
гематурии предшествует почечная колика.
Гематурия является результатом резкой и значительной венозной гипертен-
зии, разрыва мелких вен форникального сплетения почки и, естественно, трав-
матизации слизистой лоханки камнем.
Лейкоцитурия и пиурия являются важными симптомами, наблюдающими-
ся в 60—70% случаев и указывающими на сочетание мочекаменной болезни с
инфекцией мочевых путей. В этой ситуации нарушение оттока мочи приводит
к развитию острого обструктивного пиелонефрита, проявляющегося повыше-
нием температуры тела (особенно по вечерам) до 38—39 °C, ознобом. Несвоев-
ременное дренирование почки и восстановление оттока мочи может привести
к быстрому развитию гнойно-деструктивного пиелонефрита (апостемы, кар-
бункулы, абсцессы) и в итоге — к сепсису.
264
УРОЛОГИЯ
Глава 10
Гематурия, лейкоцитурия и пиурия могут не диагностироваться, если ис-
следование мочи осуществляется при полной обтурации мочеточника конкре-
ментом.
Самопроизвольное отхождение камня с мочой является наиболее достовер-
ным признаком диагностики мочекаменной болезни. В 82—95% случаев спон-
танное отхождение происходит при размере камня до 0.5—0.6 см. Однако в
каждом конкретном случае спонтанное отхождение конкремента определяется
не только его размерами, но и функциональным состоянием самой почки и
верхних мочевых путей и своевременностью активной литокинетической тера-
пии. Длительное стояние камня без тенденции к самоотхождению приводит к
прогрессирующему угнетению функции мочевых путей и самой почки, вплоть
до ее гибели.
В диагностике мочекаменной болезни важная роль принадлежит сбору анам-
неза. Необходимо выяснить характер и длительность болей (локализация, ин-
тенсивность, иррадиация и т.д.); сопровождаются ли боли тошнотой, рвота
ознобом; наличие в моче гематурии ее длительность, интенсивность и xapai
тер возникновения; установить, отходили ли раньше у больного камни; нали-
чие урологического анамнеза, операций на мочевых путях и по поводу мочека-
менной болезни; имеются ли у больного заболевания желудочно-кишечного
тракта, печени и желчевыводящих путей, паращитовидных желез; случаи забо-
леваний мочекаменной болезни в семье и родственников; прием фармаколо-
гических препаратов, способствующих камнеобразованию (сульфаниламиды, ’
витамины и др.); имели ли место переломы и заболевания опорно-двигатель-
ного аппарата
Обязательными методами физикального осмотра являются: визуальный ос-
мотр поясницы и наружных половых органов; пальпация области почек живо-
та, наружных половых органов; двуручное влагалищное исследование у жен-
щин; ректальное пальцевое исследование простаты.
Глубокая пальпация почек в положении пациента на боку позволяет диагности-
ровать увеличенную и болезненную почку. Симптом Пастернацкого (поколачивания
почки с нарушенным оттоком мочи), как правило, бывает положительным. Основ-
ными методами диагностики мочекаменной болезни являются лабораторные и ин-
струментальные исследования.
Рис. 10-2. Ультразвуковая картина камня почки.
Ультразвуковое сканирование
почек и мочевого пузыря является
наиболее информативным, без-
вредным и приоритетным мето-
дом, особенно у беременных и
детей (рис. Ю-2). Современные
ультразвуковые аппараты позволя-
ют не только диагностировать ка-
мень в любой зоне чашечно-ло-
ханочной системы почки, но и
констатировать увеличенные раз-
меры почки, толщину паренхиму,
наличие или отсутствие очагов
деструкции, а также степень рас-
Мочекаменная болезнь
265
ширения чашечно-лоханочной системы (если камень располагается в моче-
точнике и вне зоны досягаемости ультразвукового исследования). Отрезок
мочеточника от верхней до нижней трети является недоступной для ультразву-
кового исследования зоной. Ультразвуковое сканирование наполненного мо-
чевого пузыря позволяет диагностировать камни предпузырного отдела моче-
точника, камни уретероцеле.
Решающее значение в диагностике мочекаменной болезни имеет рентгенологи-
ческое исследование. Обзорный снимок практически в 96% случаев позволяет
увидеть тень конкремента в проекции мочевыделительной системы (рис. 10-3).
На обзорной рентгенограмме должны быть отображены все отделы мочевыде-
лительной системы (от X позвонка до симфиза тазовых костей). Лишь рентге-
нонегативные камни (уратные, цистиновые, ксантиновые) не видны на обзор-
ном снимке. При коралловидных камнях обзорный снимок выполняют в двух
проекциях — прямой и в три четверти — для полного представления о величине
камня и заполнении им чашечек почки. Однако наличие на обзорной рентгено-
грамме тени, подозрительной на конкремент почки или мочеточника, не следу-
ет рассматривать как окончательный диагноз мочекаменной болезни. Обнару-
жение тени может быть обусловлено камнем желчного пузыря, поджелудочной
железы, каловыми камнями, обызвествленными лимфоузлами, остатками ба-
рия после ранее проведенного рентгенологического исследования желудочно-
кишечного тракта. Все они могут имитировать картину мочекаменной болез-
ни. Косвенной отличительной особенностью флеболитов являются четкие
круглые контуры с просветлением в центре. Вот почему обзорный снимок
Рис. 10-3. Камень лоханки почки справа а - обзорная урография; б - экскреторная урог-
рафия.
266
УРОЛОГИЯ
Глава 10
практически в 98% случаев дополняется выполнением экскреторной урогра-
фии. Это исследование не показано больным с острой почечной коликой, у
которых экскреторная урография на стороне поражения бывает неинформа-
тивна из-за нарушения микроциркуляции.
Экскреторная урография дает четкое представление об анатомическом со-
стоянии почек и расположении камня, косвенно указывает на их функцио-
нальное состояние, а также функциональное состояние верхних и нижних
мочевых путей. Своевременность (7—10 мин) накопления контрастного веще-
ства в почке с визуализацией чашечно-лоханочной системы позволяет судить
о функциональном их состоянии, определить вид лоханки (внутри- и внепо-
чечный тип), степень ретенции (расширение) чашечно-лоханочной системы
Тень камня представляет собой дефект контрастирования моче выделительной
системы. Визуализация мочеточника позволяет дифференцировать флеболиты
от камня, над которым, как правило, определяется стаз контрастного вещества-
симптом «указательного пальца». Окончательный диагноз камня мочеточника
помогают установить рентгеновские снимки в три четверти (полубоковое) и
после мочеиспускания.
Выполнение одного из снимков при экскреторной урографии (15 мин) в
положении стоя (особенно у женщин) позволяет исключить или подтвердить
диагноз нефроптоза. который может быть также причиной камнеобразования
Экскреторная урография бывает малоинформативной при рентгенонега- (
тивных камнях мочеточника, за исключением случаев констатации стаза (сим-
птом «указательного пальца») над препятствием, что может иметь место в
при опухоли мочеточника.
В тех редких случаях, когда диагноз после проведенного обследования оста-
ется сомнительным или тень камня не видна, предпринимается ретроградная |
уретеропиелографня. Доведя катетер до препятствия, вводят жидкое контраст- 1
ное йодсодержащее вещество или кислород — пневмопиелография. Интерпре-
тация результатов ретроградной пиелографии при наличии дефекта не должна
быть поспешной, поскольку аналогичный дефект может быть обусловлен опу-
холью лоханки либо попаданием пузырьков воздуха. Если при введении контра-
стного вещества камень определяется как «минус» контрастная тень, то после
введения кислорода имеет место «плюс» тень (рис. 10-4). Ретроградная пиелог-
рафия предпринимается также для исключения стриктуры мочеточника, распо-
лагающейся ниже месторасположения камня, и ее протяженности.
В редких случаях для дифференциальной диагностики между камнем и опу-
холью мочеточника прибегают к инвазивному вмешательству — диагностичес-
ком ретроградном эндоскопической уретеропиелоскопии. Данная манипуляция
может закончиться дроблением камня (контактная литотрипсия) либо био-
псией опухолевой ткани.
Ядерно-магнитно-резонансное исследование значительно повысило диагности-
ческую информативность исследования, поскольку на качество снимка не влияет
аэроколия, часто являющаяся помехой для интерпретации экскреторных урот-
рам м. Необходимо помнить, что ядерно-магнитно-резонансное исследование не
сопряжено с рентгеновской нагрузкой на пациента, что позволяет выполнять его
даже у беременных женщин.
Мочекаменная болезнь
267
Компьютерная томография для диагностики камней применяется крайне
редко, поскольку несет большую рентгеновскую нагрузку и не дает представ-
тения об анатомическом и функциональном состоянии мочевых путей. При
коралловидных камнях компьютерная томография позволяет получить четкую
стереометрическую картину коралловидного камня и установить плотность
структуры камня (в плане возможности применения дистанционной ударно-
волновой литотрипсии).
Радиоизотопное исследование (динамическая нефросцинтиграфия) позволя-
ет исследовать функциональное раздельное состояние почек, оценив их секре-
торную и эвакуаторнуто способность. У больных с камнем в почке, а также
ранее оперированных на почке изотопное исследование дает возможность изу-
чить посегментарное состояние клубочковой и канальцевой функции.
Не менее важным является радинуклидное исследование функции паращи-
товидных желез с позиции генеза камнеобразования и выбора лечения: забор
крови из паращитовидных вен для определения уровня паратгормона, которое
показано при двустороннем и быстро рецидивирующем нефролитиазе.
268
УРОЛОГИЯ
Глава 10
Ангиографическое исследование в связи с внедрением высокой нформэтщ.
ных и малоинвазивных методов исследования применяется все реже, однако
оно оказывает неоценимую помощь хирургу при выполнении повторных от-
крытых оперативных вмешательств при коралловидном нефролитиазе, когда
предполагается выполнение нефротомий, позволяет оценить ангиоархитекто-
нику и выработать меры профилактики ранения крупных сосудов (рис. 10-5).
Лабораторные исследования в диагностике мочекаменной болезни играют
важную роль в установлении химической структуры камня и метаболических
нарушений. Знание последних позволяет назначить обоснованное метафилак-
тическое лечение и привести контроль за его эффективностью.
В экстренной ситуации развернутый клинический анализ крови позволяет
выявить лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенную СОЭ, указываю-
щих на развитие воспалительного процесса в почке. Эти данные могут пре-
допределить тактику дальнейшего лечения. Наряду с указанными выше лабо-
раторными исследованиями показано изучение следующих функциональных
показателей: уровня мочевины в крови, уровня креатинина в крови, клиренса
эндогенного креатинина, уровня мочевой кислоты в крови и моче, уровня
кальция в крови и моче, уровня белка в моче, удельного веса (относительная
плотность) мочи.
Рис. 10-5. Ангиограмма больного с коралловидным камнем справа
Мочекаменная болезнь
269
Посев мочи на микрофлору и определение ее чувствительности к антибио-
тикам необходимо производить до назначения антибиотиков, поскольку их
прием может существенно повлиять на результат исследования.
Для профилактики рецидива камнеобразования у больных с мочекислым и
альиий-оксалатным уролитиазом необходимо выполнение дополнительных
методов исследования: определение средних молекул крови, хлоридов крови,
pH крови, уровня ионизированного кальция крови (при рецидивном и корал-
|ювилном нефролитиазе), суточной экскреции цитратов, магния, калия, осмо-
«яркости мочи (у больных со сниженным клиренсом эндогенного креатини-
ia), проведение теста Говарда (позволяет выявить нарушение функции
паращитовидных желез, что может являться причиной неэффективности лече-
ния и злокачественного течения мочекаменной болезни).
Дифференциальная диагностика мочекаменной болезни представляет опре-
I деленные трудности, особенно у пациентов с острым приступом почечной
«лики, сходным по клинической картине с острыми заболеваниями органов
брюшной полости или органов малого таза. Знание основных симптомов тех
заболеваний, с которыми приходится дифференцировать почечную колику,
позволяет своевременно и правильно поставить диагноз.
При остром аппендиците боли начинаются в эпигастральной области, посте-
пенно локализуясь в правой подвздошной области, и практически с начала
г заболевания сопровождаются повышением температуры тела. Положение боль-
ного на правом боку с прижатыми к животу ногами. При положении на левом
боку боль усиливается, что обусловлено натяжением корня брыжейки и раз-
дражением брюшины. Как правило, положительными являются все симптомы
f раздражения брюшины. Анализ крови выявляет повышение СОЭ и лейкоци-
тоз уже с первых часов заболевания.
Выполнение УЗИ и рентгенологического исследования: отсутствие теней
конкрементов в проекции мочевыделительной системы, расширения чашеч-
но-лоханочной системы, нарушения пассажа мочи по верхним мочевым пу-
тям, а также изменений в анализах мочи и крови позволяют склониться к
диагнозу острого аппендицита. Более сложная ситуация возникает при проведе-
нии дифференциальной диагностики у детей и при осложнении почечной колики
острым пиелонефритом; процент диагностических ошибок доходит до 32. В со-
мнительных случаях окончательный диагноз может быть установлен только
после выполнения лапароскопии.
Острый холецистит. Внезапное возникновение сильных болей в правом под-
реберье при этом заболевании чаще возникает после приема жирной, обиль-
ной пиши, алкоголя и т.д. Боли иррадиируют в правую подключичную ямку
(френикус-симптом), правую лопатку. Симптом Ортнера (поколачивание по
правому подреберью) резко положительный. Острый холецистит сопровождает-
ся прогрессирующим повышением температуры тела, лейкоцитозом и сдвигом
формулы крови влево. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стен-
ки, положительный симптом раздражения брюшины. При обструктивном холе-
цистите наблюдается эктеричность склер и желтушность кожных покровов.
Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки характеризуется
острыми, внезапными, «кинжалообразными» болями в эпигастрии. Бледность
кожных покровов, рвота, как правило, с примесью крови — «кофейной гущи».
270
УРОЛОГИЯ
Глава 10
Положение больного неподвижное, живот при пальпации «доскообразный»,
симптомы раздражения брюшины во всех отделах живота резко положитель-
ные за счет попадания содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную
полость. Перкуторно над верхними отделами живота определяется тимпанит
Острый панкреатит характеризуется внезапно возникающими болями в эпи-
гастральной области, иррадиирующими в спину, плечо, подреберье и быстро
приобретающими постоянный опоясывающий характер. Температура тела дли-
тельное время может оставаться нормальной. Боли сопровождаются тошнотой
и рвотой, наблюдаются перитонеальные симптомы. Общее тяжелое состояние
больного сопровождается резким повышением диастазы крови и мочи.
Внематочной беременности предшествует нарушение менструального цикла.
Внезапно возникшие сильные боли внизу живота заставляют больную прини-
мать вынужденное положение с приведенными к животу ногами, иррадиируют
в крестцово-позвоночную область. Практически с первых часов заболевания
развиваются симптомы раздражения брюшины. Отмечается бледность кожных
покровов, озноб, что. как правило, связано с внутренним кровотечением.
Многие заболевания органов малого таза, позвоночника, брюшной полости
имеют клинические проявления, имитирующие мочекаменную болезнь, одна-
ко подробное выяснение анамнеза заболевания и жизни больного, тщательное
физикальное и клинико-лабораторное исследование позволяют установить
правильный диагноз и назначить соответствующее лечение.
Лечение больных мочекаменной болезнью должны проводить врачи-уроло-
ги поликлиник и стационаров. Вместе с тем к лечению больных мочекамен-
ной болезнью следует привлекать врачей других специальностей: диетологов,
эндокринологов, физиотерапевтов, нефрологов, педиатров.
Учитывая хронический и рецидивирующий характер заболевания, обяза-
тельным условием лечения больных является преемственность между поли-
клиниками и стационарами, совместная ответственность за конечный резуль-
тат лечения. Особенно важным является диспансерное лечение мочекаменной
болезни у детей и взрослых.
Лечение мочекаменной болезни, как правило, комплексное: сочетание опе-
ративного, инструментального и консервативного (медикаментозного) методов
Камень из почки или мочевых путей больного удаляют как с помощью
применения энергии ударной волны, инструментов (чрескожно или трансуре-
терально), так и непосредственно при оперативном вмешательстве.
Любое оперативное вмешательство не является этиологическим методом ле-
чения мочекаменной болезни, так как не устраняет причин камиеобразоваиия, а
направлено лишь на избавление пациента от камня. Оно показано при ослож-
ненном течении мочекаменной болезни, приводящем к нарушению функции
почки и верхних мочевых путей, гидронефротической трансформации, смор-
щиванию почки, что может проявляться определенной клинической симпто-
матикой. Медикаментозное лечение в этих условиях бесперспективно. Его
можно проводить только с симптоматической целью (ликвидация болевых
ощущений и воспалительного процесса) и с целью профилактики осложне-
ний заболевания.
После выполнения операции, направленной на удаление камня, а также в
случае самостоятельного отхождения конкремента больным показано консерва- i
Мочекаменная болезнь
271
тивное медикаментозное лечение, направленное на профилактику рецидива
ичиувеличения камня, если остались его фрагменты.
В то же время у 3—5% больных имеются клинически не проявляющиеся
камни почек (небольшие камни чашечек), которые могут быть обнаружены
случайно и не нарушать функцию почки в течение многих лет. Такие больные,
особенно дети, должны находиться под диспансерным наблюдением и им по-
казано медикаментозное лечение, направленное на профилактику увеличения
камня. Консервативную терапию проводят также при наличии противопоказа-
ний к оперативному лечению.
Консервативная терапия состоит из общеукрепляющих мероприятий, диети-
ческого питания, медикаментозного, физиотерапевтического и санаторно-ку-
рортного лечения.
! Медикаментозное лечение больных мочекаменной болезнью направлено на
активизацию уродинамики при небольших камнях лоханки или мочеточника с
целью добиться их самостоятельного отхождения, на борьбу с инфекцией мо-
чевых путей и попытки растворения камней. При наличии камня (до 0,5 см)
мочеточника, имеющего тенденцию к самостоятельному отхождению, приме-
няют препараты группы терпенов (цистенал, артемизол, энатин, ависан и др.),
оказывающие бактериостатическое, спазмолитическое и седативное действие.
Применяют также экстракт марены красильной сухой, окисляющий мочу и
обладающий диуретическими и спазмолитическими свойствами. Камнеизго-
няюшая терапия, в том числе изгнание фрагментов камня после дистанционной
литотрипсии, показана при конкрементах размером не более 0,5 см или фраг-
ментов камня после проведения дистанционной литотрипсии размером не бо-
лее 0,4—0,5 см и при отсутствии симптомов обструктивного пиелонефрита.
Особое место в лечении мочекаменной болезни занимают мероприятия по
купированию почечной колики. Их целесообразно начинать с тепловых проце-
дур (грелка, горячая ванна) в сочетании с инъекциями болеутоляющих средств
и спазмолитических препаратов (3 мл диклофенака внутримышечно или 5 мл
баралгина внутримышечно или внутривенно. 0,1% раствор атропина по 1 мл
с 1 мл 1—2% раствора трамадола, омнопона или промедола подкожно, 0,2%
раствор платифиллина по I мл подкожно или по 0,005 г, или папаверина по
0,02 г 3-4 раза в день внутрь). При наличии камня в нижнем отделе моче-
точника нередко удается купировать приступ почечной колики введением
40-60 мл 0,5% раствора новокаина в область семенного канатика у мужчин
или круглой маточной связки у женщин (блокада по Лорин—Эпштейну).
Аналогичный эффект может дать внутритазовая новокаиновая блокада по
Школьникову.
Профилактическая терапия, направленная на коррекцию нарушений обмена
веществ, назначается по показаниям на основании данных обследования больно-
го, включающего определение функционального состояния почек, печени, сыво-
роточной концентрации и почечной суточной экскреции камнеобразующих ве-
ществ и микробиологического состояния мочевыводящей системы. Количество
курсов лечения в течение года устанавливается индивидуально под врачебным и
лабораторным контролем.
Контроль за эффективностью лечения в первый год наблюдения осу-
ществляется 1 раз в 3 мес и состоит в проведении ультразвукового исследования
272
УРОЛОГИЯ
Глава 10
почек, биохимического анализа крови и мочи для оценки функционального
состояния почек и состояния обмена камнеобразующих веществ. При наличии
инфекционно-воспалительного процесса в мочевыводящей системе 1 раз в 3
мес проводится микробиологический анализ мочи с определением чувствитель-
ности микрофлоры к антибактериальным препаратам. В последующем комп-
лексный контроль проводится I раз в полгода.
Большое значение в ходе консервативного лечения придается соблюдению '
диеты и водного режима, что способствует восстановлению нормального об-
мена веществ. Диета обычно назначается в зависимости от вида нарушения
обмена веществ.
При консервативном лечении любой формы нарушений обмена веществ,
приводящих к мочекаменной болезни, желателен суточный прием жидкости
не менее 2—2,5 л. При нарушении пуринового обмена и уратных камнях дие-
тотерапия заключается в ограничении потребления продуктов, способствую-
щих образованию мочевой кислоты — мясных бульонов, жареного и копчено-
го мяса, субпродуктов (мозги, почки, печень), бобовых, кофе, шоколада,
алкоголя, а также исключении острых блюд. Из лекарственных препаратов с
целью профилактики камнеобразования применяют ингибиторы ксантинок-
сидазы (аллопуринол), урикуретики (бензбромарон), а с целью их растворения-
цитратные смеси (блемареи, уралит U). При лечении этими препаратами боль-
ных с уратными камнями отмечается уменьшение, а в ряде случаев полное
растворение камней.
При нарушении щавелевокислого обмена и при кальций-оксалатных кам-
нях диета предусматривает ограниченное введение в организм щавелевой кис-
лоты: исключается салат, шпинат, щавель, уменьшается потребление картофе-
ля, моркови, молока, сыра, шоколада, черной смородины, клубники, крепкого
чая, какао. Из медикаментов применяют витамин В6 по 0,02 г 3 раза в день
перорально в течение I мес или I мл 5% раствора внутримышечно через день,
на курс 15 инъекций, несколько курсов в год, окись магния по 0,3 г 3 раза в
день в течение 1 мес. При гиперкальциурии назначают тиазиды (гидрохлоро-
тиазид), курс лечения — 1 мес, дифосфонаты (этидроновая кислота), курс ле-
чения — 1 мес.
При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию. Та-
ким больным необходима диета с низким содержанием кальция, способствую-
щая окислению мочи. Она предусматривает ограничение употребления моло-
ка, сыра, овощей, фруктов. Назначают преимущественно мясную пищу, рыбу
сало, мучные блюда, растительные жиры. При гиперкальциурии из медика-
ментов применяют дифосфонаты (этидроновая кислота), курс лечения - I
мес. С целью окисления мочи назначают также хлористоводородную (соля-
ную) кислоту по 10—15 капель на 1/2 стакана воды во время еды 3—4 раза в
день, бензойную кислоту по 0.05 г 2 раза в день, хлорид аммония по 0,5 г 5-6
раз в день.
При кристаллурии фосфатов применяют мочегонные и противовоспалитель-
ные средства и препараты растительного происхождения, курс лечения — 1-3
мес. При цистиновых камнях желателен суточный прием жидкости не менее 3
л. Прием цитратных смесей, курс лечения — 1—6 мес. Курс лечения спазмолити-
ками и анальгетиками устанавливается индивидуально по показаниям.
Мочекаменная болезнь
273
Растительные диуретики. Широко применяют мочегонные травы (плод
можжевельника, лист толокнянки, трава хвоща полевого, лист ортосифона,
лист брусники, цветки василька синего, почки березовые, трава горца пти-
ьего и др.) или официнальные препараты растительного происхождения
|фитолизин, уролесан, цистон, леспенефрил, цистенал, олиметин, ависан,
ннджалелинг и др.), курс лечения — 2—3 нед, противовоспалительные и/
ми антибактериальные препараты, курс лечения — 7—10 дней.
В комплексе с лекарственными препаратами при проведении камнеизгоня-
щей терапии высокой эффективностью обладают физические факторы. С
. лью повышения эффективности лечения в зависимости от локализации кон-
Цемента или его фрагментов в верхних мочевых путях показано дифференци-
рованное применение различных физиотерапевтических процедур: диатерми-
ческие токи, лазеротерапия, вибротерапия, амплипульсные токи и др.
Санаторно-курортное лечение показано при мочекаменной болезни как в
период отсутствия камня (после удаления камня или самостоятельного его
спожления), так и при наличии камня. Оно допустимо при наличии мелких
о0,5 см) камней и при отсутствии обструктивных изменений верхних моче-
вых путей, которые нуждаются в оперативной коррекции. Лечение на курор-
®х должно осуществляться строго по предписанию врача и основываться на
«•следовании обменных метаболических нарушений. В противном случае оно
жет привести к обратному эффекту — увеличению камней. Минеральные
-4пы повышают диурез, позволяют изменять pH мочи, ее электролитный со-
став и кислотно-щелочное состояние крови.
Больным с мочекислым уролитиазом при кислой реакции мочи показано
лечение щелочными минеральными водами на курортах Железноводск (славя-
новская, смирновская) Ессентуки (№ 4, 17), Боржоми, ТИБ-2 и др., а также
слабоминерализованными щелочными минеральными водами. При кальций-
|<галатном уролитиазе показано лечение на курортах со слабокислыми, сла-
мминерализованны ми минеральными водами: Ессентуки (№ 20), Трускавец
(нафтуся), Саирме и др. При кальций-фосфатном уролитиазе, вызванном на-
рушением фосфорно-кальциевого обмена и, как правило, щелочной реакцией
мочи, показаны курорты Железноводск, Пятигорск, Кисловодск и др., где
минеральная вода (нафтуся, нарзан, арзни) способствует подкислению мочи.
При цистиновых камнях больных следует направлять на курорты Железно-
1дск, Ессентуки, Пятигорск.
Оператиниое удаление мочевых камней. Основным принципом выбора опе-
ративного вмешательства является применение, в конкретной ситуации опти-
мального и наименее травматичного для пациента и почки, способа удаления
камня мочевой системы.
Любое оперативное вмешательство не является этиопатогенетическим, не
может избавить пациента от рецидива заболевания.
К оперативному вмешательству, будь то дистанционная ударно-волновая
литотрипсия или открытая операция, необходимо подготовить жизненно важ-
ные органы и непосредственно почку. С этой целью в предоперационном пе-
риоде назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию, антиоксиданты
(токоферол — витамин Е), проводят антибактериальную и по показаниям де-
токсикационную терапию. При блокаде почек, осложнившейся почечной не-
274
УРОЛОГИЯ
Глава 10
достаточностью, нередко перед операцией приходится прибегать к их дрениро-
ванию (чрескожная пункционная нефростомия) для снижения азотемии и об-
легчения выполнения в последующем возможного оперативного вмешательства. <
На протяжении десятилетий, вплоть до 80-х годов прошлого столетия, един-
ственным методом удаления камней из мочевыделительной системы было от-
крытое оперативное вмешательство.
Удаление камня осуществлялось при развитии различных осложнений мо-
чекаменной болезни, в связи с чем операции в зависимости от тяжести клини-
ческого течения мочекаменной болезни подразделяются на органосохраняю-
щие (пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия, цистолитотомия ]
секционная нефролитомия, пиелонефролитотомия и др.) и органоуносящие
(нефрэктомия).
Достижения в области анестезиологии и совершенствование хирургической i
техники позволяют на сегодняшний день даже при 70—80% дефиците функции
пораженной почки осуществлять органосохраняющие операции.
Помимо перечисленных открытых оперативных вмешательств, в клиничес-
кой практике возникают ситуации, при которых объем оперативных вмеша-
тельств может увеличиваться.
Так, при проведении плановых операций, обусловленных рецидивом моче-
каменной болезни после неоднократных оперативных вмешательств, иногда
возникает необходимость не только в удалении камня, но и в выполнении
уретерокаликоанастомоза (соединения мочеточника с нижней чашечкой) или
различных видов уретеропиелоанастомоза для осуществления адекватного от-
тока мочи из почки. При сморщенном нижнем сегменте почки наряду с удале-
нием камня производят резекцию нижнего сегмента почки, что служит про-
филактикой камнеобразования. Поскольку нефроптоз может явиться местным
фактором камнеобразования. оперативное вмешательство дополняют нефро-
пексией (подшиванием почки).
В ургентной урологической практике при поступлении больного с мочекамен-
ной болезнью, осложненной острым пиелонефритом (температура 38—39 °C, при-
знаки интоксикации, септическое состояние и др.), оперативное вмешательство
направлено на удаление из лоханки только доступных камней, дренирование почки
нефростомой и полную ее декапсуляцию. В данной ситуации основная задача
уролога заключается в отведении мочи из почки, декапсуляции и по показаниям
вскрытии гнойников (карбункулов). Камни удаляют только в том случае, если эта
манипуляция легко осуществима и не нанесет травматических повреждений.
Показаниями к открытым оперативным вмешательствам являются наибо-
лее тяжелые и сложные формы мочекаменной болезни: гигантские коралло-
видные камни, вторичные камни, при которых необходима реконструктивная
хирургия мочевых путей, камни почек, осложненные гнойно-деструктивным
пиелонефритом, камни почек, осложненные почечной недостаточностью, камни
почек и мочеточников, когда противопоказана дистанционная литотрипсия
или эндохирургия.
Пиелолитотомия (рис. 10-6) — наименее травматичный и широко приме-
няемый метол. В зависимости от анатомических особенностей, подхода к
Мочекаменная болезнь
275
почке и вскрытия стенки лоханки операция
подразделяется на заднюю пиелолитотомию
f"o90% случаев, в нормальных условиях со-
Ьцистая ножка располагается перед лохан-
кой), переднюю пиелолитотомию (до 7%, при
ротированной почке, переднем расположе-
нии лоханки, дистопированной почке), ниж-
нюю пиелолитотомию (до 3%, при наличии
по передней и задней поверхности лоханки
магистральных сосудов, трудностях подхода
к лоханке из-за рубцовых процессов). Суб-
кортикальная пиелолитотомия (передняя или
задняя) применяется для удаления крупных
камней, располагающихся в внутрипочечного
вида лоханке. Этим доступом увеличивается
поверхность лоханки для выполнения дос-
таточного разреза (не травмируя лоханочно-
мочеточниковый сегмент), что облегчает уда-
тение камня.
Нефролитотомию (рис. 10-7) применяют при
чрезвычайно разнообразных размерах камней
почек. Так, крупные камни чашечек с узкими
шейками нельзя удалить через лоханку, так как
это может привести к травматизации шейки и
кровотечению, как и удаление через лоханку ко- Рис. 10-7. Нефролитотомия.
оадловидных камней. Эти камни удаляют путем нефролитотомии: разрез парен-
шмы над чашечкой, в которой находится камень, вскрытие чашечки и удаление
<амня из чашечки.
Нередко выполняется 2 доступа: пиелолитотомия сочетается с I —2 нефро-
юмическими разрезами, что чаше всего продиктовано коралловидной формой
«фролитиаза, имеющего грибовидные чашечные отростки.
В крайних ситуациях, когда коралловидный камень имеет сложную стерео-
метрическую конфигурацию и затруднен подход к лоханке (неоднократные опе-
ззции на почке), применяют секционную нефролитотомию. Последняя рекомен-
дуется при утрате функции почки более чем на 50% и наличии истонченной
таренхимы. Поскольку разрез осуществляется по ребру почки от верхнего до
ккнего сегмента со вскрытием всей чашечно-лоханочной системы с последу-
ющим ушиванием межшеечных пространств, операция весьма травматична. Сек-
ционная нефролиготомия при наличии в арсенале других, малотравматичных
методов (чрескожная эндохирургия, дистанционная ударно-волновая литотрип-
сия) крайне нежелательна у детей, особенно младшей возрастной группы.
Послеоперационный период. С первых часов после операции медикаментоз-
ное лечение должно быть направлено на восстановление функции почки (пре-
параты, улучшающие микроциркуляцию, антиоксидантная, инфузионная те-
эаппя), профилактику воспалительных осложнений (антибактериальная, химио-
276
УРОЛОГИЯ
Глава 10
Рис. 10-8. Уретеролитотомия.
и противовоспалительная терапия). Важное
значение имеет адекватное функционирование
нефростомического или пиелостомического
дренажа. Уход за дренажами не только являет
ся основой восстановления функции почки
после операции, но и во многом предупрежу
ет развитие мочевых затеков и воспалительных
осложнений госпитальными штаммами. Дре-
наж удаляют не ранее чем на 14—20-е сутки.
Перед удалением обязательно выполняют об-
зорный рентгеновский снимок — для исклю-
чения оставленных фрагментов и антеградную
пиелоуретерографию — для выяснения проходимости верхних мочевых путей
Уретеролитотомия (рис. 10-8) — удаление камня из мочеточника после вскры-
тия мочеточника посредством открытого оперативного вмешательства. С вне-
дрением рентгеноэндоскопических методов и дистанционной литотрипсии (рис.
10-9) открытую операцию применяют все реже. Она показана лишь в тех слу
чаях, когда нельзя применить последние методы или они оказались неэффек
тивными. Наиболее часто к уретеролитотомии прибегают при крупных камнях
верхней трети мочеточника, осложнившихся развитием острого гнойного пие-
лонефрита. В этой ситуации уретеролитотомия сочетается с ревизией почки,
декапсуляиией и нефростомией. В зависимости от локализации камня доступ
к мочеточнику может быть люмботомическим (по Федорову) - при камне
верхней трети мочеточника, параректальным, межмышечным — при камне
Рис. 10-9. Цистоскопия, литотрипсия.
Мочекаменная болезнь
277
.ллией трети мочеточника, подвздошным (по Пирогову, Израелю) — при кам-
тнижней трети мочеточника. После выделения мочеточника и выявлении в
-ы камня производят продольный разрез стенки мочеточника выше места
яояния камня и после его удаления, ревизии проходимости мочеточника с
пмощью катетера разрез ушивают наглухо. При сниженной функции почки
или инфицированной моче через разрез устанавливают внутренний стент, на
ыгором и ушивают разрез мочеточника.
РЕНТГЕНОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ УДАЛЕНИЯ КАМНЕЙ
А. Трансуретральиая рентгеноэиодоскопическая эндохирургия. Создание цис-
.вкопов способствовало расширению возможностей для удаления камней из
«пчевого пузыря и мочеточников. Цистолитотрипсия — разрушение камня в
-•пчевом пузыре и удаление фрагментов через тубус цистоскопа, один из пер-
вых методов эндоскопического удаления мочевых камней. С помошью цис-
>:копа-литотриптора разрушают камень механическим способом под конт-
руем зрения до мелких фрагментов, которые затем отмывают через тубус
цистоскопа (рис. 10-10). Из-за крупных размеров, длительности операции в
Sfi—60-е годы прошлого столетия его
j зешно заменил контактный элек-
ч^огидравлический литотриптор
♦рат-Ь. На конце введенного в мо-
чевой пузырь электрода происходит
электрический разряд, который при
плотном контакте с камнем в вод-
ной среде разрушает его на мелкие
фрагменты.
До создания специальных эндос-
копов широко применялась уретеро-
вггоэкстракция — метод удаления
камней мочеточников под контролем
рентгентелевизионного экрана с по-
мощью самых различных петель эк-
стракторов, из которых наиболее по-
пулярными стали петля Цейса и
корзинка Дормиа (рис. 10-11).
Петля Цейса — это мочеточнико-
вый катетер, в просвете которого про-
пущена капроновая нить, выходящая
из конца катетера и вновь входящая в
го просвет через отверстие, сделан-
ое на расстоянии 2—3 см от конца
«гетера. При натяжении нити кон-
чик катетера сгибается и образует нет-
то, которая и захватывает камень. Рис- 10-10. Контактная уретеролитотрипсия
278
УРОЛОГИЯ
Глава 10
Рис. 10-11. Инструменты для уретеролитоэкстракции.
а - Петля Цейса, б - корзинка Дормиа, в - литоэкстрактор
Корзинка Дормиа — мочеточниковый катетер, в просвете которого имеется
металлический стержень, заканчивающийся выдвижной, раскрывающейся кор-
зиной, которая может состоять из 3—4—5—7 металлических нитей. При выдви-
жении из катетера корзинка раскрывается, в нее захватывается камень и при
обратном введении стержня корзинка смыкается, плотно зажимая камень для
последующей его литоэкстракции — низведения
В мочевой пузырь после введения спазмолитических и обезболивающих
препаратов вводят катетеризационный цистоскоп, по рабочему каналу кото-
рого экстрактор вводят в устье мочеточника и под контролем экрана заводят
его конец выше камня. Также под контролем экрана захватывают камень и
после удаления цистоскопа экстрактор оставляют в мочеточнике на 1-2 дня,
подвешивая к нему небольшой груз (до 200 г). Одним из осложнений любой
литоэкстракции являлись захват слизистой мочеточника и возможный в пос-
ледующем отрыв мочеточника либо развитие травматической стриктуры. 1
В настоящее время данные методы инструментального удаления камней
имеют лишь историческое значение.
Создание и широкое внедрение новейших ригидных и гибких эндоскопов для
осмотра почки (иефроскопы) и мочеточника (уретеропиелоскопы) с совершенны»
инструментальным обеспечением в значительной степени изменили подход к лече-
нию мочекаменной болезни. На сегодняшний день трансуретральная рента-
нэндоскопическая хирургия занимает основное место в лечении многих уро-
логических заболеваний, а по эффективности лечения мочекаменной болезни
немногим уступает дистанционной ударно-вол новой литотрипсии. В 20-30%
последняя дополняется эндоскопическим вмешательством — удалением тах
называемых каменных дорожек из верхних мочевых путей.
Трансуретральная эндохирургия в лечении мочекаменной болезни приме-
няется преимущественно для удаления камней уретры, мочевого пузыря и
мочеточника.
Мочекаменная болезнь ❖ 279
Основными противопоказаниями трансуретральной эндоскопической опе-
рации являются: 1) острый уретрит, простатит, эпидидимит, цистит, пиело-
нефрит; 2) деформация опорно-двигательного аппарата, не позволяющая осу-
ществить укладку больного и непосредственно цистоскопию; 3)
юброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы больших
«змеров; 4) рубцовые деформации мочеточника после ранее выполненных
терапий на органах малого таза и др.
Б.Трансуретральную уретеролитотрипсию и литоэкстракцию выполняют в рен-
теноперационной. При цистоскопии после визуализации и расширения устья
ючеточника дилататорами (бужирование, баллонная дилатация), в мочеточ-
мк на стороне локализации камня вводят ригидный, реже гибкий уретероии-
лоскоп. Способ удаления камня (литоэкстракпия, литотрипсия, литолапок-
•ия - дезинтеграция и одновременная аспирация) выбирают только после
непосредственного осмотра состояния мочеточника в зоне и ниже места сто-
яния камня (наличие сужения, изгибов, воспалительных изменений слизистой
ючеточника, кровоточивость и т.д.), определения его размеров.
При небольших (0,3—0,6 см) и подвижных камнях, располагающихся в ниж-
ней трети мочеточника, производят уретеролитоэкстракпию с помошью инст-
фментов с торцевым захватом камня или корзинкой типа Дормиа, которые
юдводят к камню по рабочему каналу уретероскопа, захватывают и удаляют
юл контролем зрения. При более крупных и вколоченных камнях, а также
при длительном стоянии камня на одном месте (что обычно приводит к выра-
кнным воспалительным изменениям стенки мочеточника) для профилакти-
ки возможных осложнений первоначально производят дробление камня тем
ми иным способом, а затем при необходимости удаляют раздробленные фраг-
менты литоэкстрактором.
. Контактная литотрипсия — дробление камня при обязательном непосред-
ственном контакте источника дробления с камнем — осуществляется различ-
иями типами аппаратов, отличающихся источниками генерации энергии (элек-
рогидравлический, лазерный, ультразвуковой, пневматический), каждый из
которых имеет преимущества в зависимости от размеров и плотности камня,
остояния слизистой и т.д.
Чаще всего трансуретральную уретеролитотрипсию и литоэкстракцию при-
меняют при камнях, локализующихся в средней и нижней трети мочеточника,
при которых эффективность метода составляет 82—96%. Результативность вме-
□ательства при локализации камней верхней трети мочеточника несколько
ниже и составляет 41—49%: часто происходит смещение камня ирригационной
жидкостью в лоханку, где поиски его ригидным уретроскопом практически
невозможны.
Использование дистанционной литотрипсии после неудачного рентгеноэн-
юскопического вмешательства (миграция камня в чашечно-лоханочную сис-
тему) значительно снизило процент осложнений трансуретральной эндохи-
рургии и повысило эффективность лечения больных с камнями мочеточников.
В целях профилактики послеоперационного обструктивного пиелонефрита
обструкция мочеточника фрагментами, отек устья мочеточника и др.) у всех
больных после трансуретральной уретеролитотрипсии необходимо дренирова-
ние верхних мочевых путей мочеточниковым катетером на 1—2 сут. При обна-
280
УРОЛОГИЯ
Глава 10
ружении в ходе операции перфорации либо выраженного стенозирования мо-
четочника в зоне длительно стоящего камня сроки дренирования почки уве-
личиваются до 3—4 нед, а операцию заканчивают установкой внутреннего под-
весного антирефлюксного стента (при отсутствии последнего производят
пункционную нефростомию).
Среди осложнений, наиболее часто встречающихся при трансуретральной
уретеролитотрипсии и литоэкстракции, следует выделить острый пиелонеф-
рит, острый простатит, перфорацию мочеточника. Достаточно редким ослож-
нением является отрыв мочеточника.
Развитие эндоскопической техники и создание миниатюрных эндоскопов
позволяют все шире внедрять трансуретральные эндоскопические методы ле-
чения и у детей различных возрастных групп, страдающих мочекаменной бо-
лезнью.
В. Перкутанная рентгеноэндоскопическая хирургия применяется с 70-х годов
прошлого века как самостоятельный метод удаления одиночных, множествен-
ных и коралловидных камней почек. Даже с внедрением дистанционной удар-
но-волновой литотрипсии перкутанная рентгенэнодоскопическая хирургия не
потеряла значимости, поскольку данный метод позволяет не только единовре-
менно разрушить и удалить камень из почки, но и одномоментно в ходе опера-
ции по показаниям выполнить коррекцию нарушений пассажа мочи (эндопие-
лотомия — рассечение стенозированного лоханочно-мочеточникового сегмента),
приведших к камнеобразованию. Перкутанную рентгеноэнодоскопическую хи-
рургию применяют в тех случаях, когда дистанционная ударно-волновая литот-
рипсия невыполнима по техническим причинам или неэффективна, а открытое
оперативное вмешательство сопряжено с высоким риском для пациента.
Основными противопоказаниями к перкутанной рентгеноэнодоскопичес-
кой хирургии являются значительная удаленность почки от поверхности кожи
(ожирение), нарушение свертывающей системы крови, острый пиелонефрит н
воспалительный процесс любой локализации, множественные камни чашечек
(губчатая почка) и аномалии, требующие открытого оперативного вмешатель-
ства (резекция почки, уретерокаликоанастамоз, уретеропиелоанастамоз и др.).
Операцию перкутанного удаления камней из почки (перкутанная нефроли-
тотрипсия, нефролитоэкстракция) производят в рентгенооперационной под эпи-
дуральным наркозом после предварительной катетеризации лоханки для вы-
полнения ретроградной пиелографии и визуализации чашечно-лоханочиой
системы. Катетеризация также препятствует миграции разрушенных фрагмен-
тов в просвет мочеточника. В положении больного на животе осуществляется
наиболее важный этап — чрескожная пункция чашечно-лоханочной системы
(преимущественно через одну из чашечек нижнего сегмента почки) под ульт-
развуковым и рентгенотелевизионным контролем. По заведенному по игле)
лоханку струне-проводнику выполняется бужирование чрескожного свищево
го хода с введением в почку нефроскопа с кожухом, создающих стабильны!
канал от кожи до чашечно-лоханочной системы почки (рис. 10-12). При мне
жественных и коралловидных камнях нередко приходится выполнять по 2^
пункционных доступа для полного удаления камней из почки.
При эндоскопическом осмотре чашечно-лоханочной системы почки обна
руживают камень, ориентиром расположения лоханочно-мочеточникого сег
Мочекаменная болезнь
281
мента является ранее антеградно
введенный катетер, расположен-
ный в лоханке. Если размер кам-
ня меньше размера тубуса или
кожуха, то, захватив камень лю-
бым захватом, последний можно
щадить целиком — литоэкстрак-
цин. При размерах камня более 1
см он подлежит предварительно-
му разрушению: по рабочему ка-
налу нефроскопа заводят зонд
литотриптора (аналогичного ис-
пользуемому для контактного
дробления камней мочеточника)
и выполняют контактную литот-
рипсию под контролем зрения.
Разрушенные мелкие фрагменты
удаляют литоэкстракцией или во
время активной аспирации ирри-
гационной жидкости. При нали-
чии стриктуры ниже места рас-
положения камня вслед за его
Рис. 10-12. Перкутанная литоэкстракция.
удалением возможна эндоскопическая коррекция стриктуры — эндопиелото-
мня, баллонная дилатация или бужирование.
После удаления всех фрагментов в почку через нефроскоп устанавливают
нефростомический дренаж (диаметр которого должен соответствовать диамет-
ру тубуса) сроком на 2—5 дней.
Оставленные после перкутанной операции недоступные для ригидного ин-
струментария камни чашечек или мочеточника можно удалить с помощью фиб-
ронефроуретероскопа или уретероскопа. Однако дистанционная ударно-вол-
новая литотрипсия все чаще используется для завершения лечения и разрушения
резидуальных камней.
У детей 8—14 лет можно использовать инструментарий для взрослых, тогда
как у детей младшей группы применяют инструменты меньшего диаметра.
ДИСТАНЦИОННАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ЛИТОТРИПСИЯ
С 1980 г. в клинической практике как у детей, так и у взрослых стал приме-
няться метол удаления камней, который позволил разрушать мочевые камни
до мелких частиц, способных к самостоятельному отхождению без какого-
гибо инструментального вмешательства, — дистанционная ударно-волновая
гитотрипсия.
Использовав принцип контактного электрогидравлического литотрипто-
ра, при котором ударные волны разрушают камень только при контакте с
ним. немецкие ученые разработали специальный рефлектор, который по-
282
УРОЛОГИЯ
Глава 10
зволяет передавать ударные волны на расстояние и разрушать камни в теле
пациента.
Виедреиие дистанционной лцтотрипсии позволило достичь высоких результа-
тов разрушения и удаления камней и существенно снизить частоту и характер
осложнений, наблюдавшихся при лечении мочекаменной болезни.
Говорить об абсолютной атравматичноети ударных волн нельзя. Почка ис-
пытывает стресс, ушиб, который чаще ликвидируется в течение 5—7 сут. Пре-
вышение порога допустимой энергии и количества примененных импульсов в
каждой конкретной ситуации может привести и к более грубым воздействиям
на почечную ткань, вплоть до кавитации клеточных структур.
Немалое значение для ударно-волновых импульсов имеют физико-хими-
ческие свойства мочевых камней. Так, на разрушение камня однородного со-
става размером 1 см — моногидрат кальция — может потребоваться до 3000
импульсов, тогда как смешанный камень такого же размера разрушается за
1000 импульсов с использованием небольших энергий. Трудно разрушаются
цистиновые камни, обладающие высокой плотностью, наиболее легко - моче-
вые камни у детей.
Обязательным условием сохранения и передачи энергии на расстоянии яв-
ляется однородная среда, а поскольку основу ткани человека составляет «вода»,
между источником создания ударных волн и телом пациента на всех литот- I
рипторах имеются водяные мешки, через которые ударная волна поступает в
тело пациента.
Все литотрипторы оснащены двумя системами наведения — ультразвукомн
рентгеновской установкой.
Дистанционная ударно-вол новая литотрипсия на сегодняшний день явля-
ется единственным методом, который при неосложненных камнях можно
применять амбулаторно.
Несмотря на неинвазивность и малую травматичность данного метода, ис-
ходное состояние функции почки при выборе вида лечения имеет важное зна-
чение. При снижении функции почки ее ткань обладает большей плотностью
и меньшей эластичностью в силу развития в ней рубцовых процессов. В этих
условиях ударно-волновые импульсы оказывают на нее большое травматичес-
кое воздействие. Вот почему при утрате функции почки более 60% дробление
камней даже размером до 1 см сопряжено с риском возможного травматичес-
кого эффекта в виде субкапсулярных или паранефральных гематом. У пациен-
тов с сопутствующим калькулезным пиелонефритом (титр бактериурии 105 и
выше) при применении дистанционной литотрипсии возможно развитие ост-
рого пиелонефрита в ранние сроки после операции.
Вышеизложенное диктует необходимость детального подхода к подготовке
почки к предстоящему дроблению камня.
Наиболее ответственный период — спонтанное отхождение фрагментов,
которое приводит к кратковременному нарушению пассажа мочи из почки. В
этой связи перед проведением дистанционной литотрипсии необходима ин-
формация о функции контралатеральной почки.
В связи с возможным возникновением обструктивных осложнений перед
выполнением дистанционной литотрипсии больным с единственной почкой и
инфицированными камнями целесообразно установление внутреннего стента.
Мочекаменная болезнь
283
Последний удаляют только после убежденности в мелкодисперсной фрагмен-
тации камня и отхождении большей массы песка.
Обязательным условием эффективности дробления является точность по-
мещения камня в фокус ударной волны по двум рентгенотелевизионным по-
зициям. Плохая видимость и невозможность точного наведения хотя бы по
одному монитору являются противопоказанием к проведению дистанционной
йитотрипсии.
С внедрением дистанционной ударно-волновой литотрипсии в практику уро-
логов во время выполнения открытого оперативного вмешательства появилась
возможность не осуществлять поиск и удаление всех фрагментов камня, сопро-
вождающихся высоким риском трвматичности для почки больного. Камни, ос-
тавшиеся после этого вмешательства, можно подвергнуть дистанционной ударно-
волновой литотрипсии через 12—15 дней при гладком послеоперационном течении
н 18-22 дня при осложненном течении.
Как показывает практика, для пациентов с губчатой дистопированной
почкой и нефрокальиинозом дистанционная ударно-волновая литотрипсия
является наименее травматичным и высокоэффективным методом удаления
камней.
При выполнении дистанционной ударно-волновой литотрипсии камней
трансплантированной почки также не наблюдается побочных эффектов. Этот
метод успешно используется у больных с трансплантированными почками,
сердцем и даже у пациентов, перенесших инфаркт, инсульт, аортокоронарное
шунтирование.
При лечении мочекаменной болезни у беременных необходимо дренирова-
ние почки с использованием перкутанного нефростомического дренажа либо
установкой внутреннего стента.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия широко применяется и для
лечения пациентов с камнями любого отдела мочеточника. Эффективность
монолитотрипсии при длительно стоящих в одном месте камнях составляет
60-67%. Если первый сеанс не дает положительного эффекта, повторный се-
анс необходимо предпринять с предварительным дренированием почки кате-
тером, что позволит обойти камень, либо «завести» его обратно в почку.
Послеоперационное ведение больных, перенесших дистанционную удар-
но-волновую литотрипсию, существенно отличается от такового при аль-
тернативных методах удаления камней (открытая операция, эндохирургия).
Отличительным моментом является спонтанное отхождение разрушенных
фрагментов. Этот процесс не всегда поддается медикаментозной или дру-
гом коррекции и во многом предопределяется индивидуальными особенно-
стями организма больного, мочевыделительной системы и подготовки всех
систем к предстоящему вмешательству.
Необходимо учитывать, что ударная волна, разрушающая мочевые камни,
оказывает определенное травматическое воздействие и на паренхиму почки, а
оставшиеся в мочевых путях фрагменты и песок от разрушенного камня усили-
вают или сохраняют в той или иной степени выраженности обструктивный фак-
тор в верхних мочевых путях.
Назначение медикаментозных средств в послеоперационном периоде дол-
жно преследовать следующие основные цели:
284
УРОЛОГИЯ
Глава 10
а) ликвидация сопутствующей мочевой инфекции;
б) улучшение микроциркуляций и мочеотделения;
в) уменьшение неспецифической воспалительной реакции в ответ на во.
действие ударной волны на паренхиму почки;
г) торможение процессов перекисного окисления липидов;
д) улучшение уродинамики верхних мочевых путей:
ж) стимуляция отхождения фрагментов и песка разрушенного камня. I
Фитотерапия (ависан, олиметин, марелин, фитолит, цистон, фитолизин
ниерон, геджибеллинг и др.) и вся другая лекарственная терапия проводится
на фоне повышенного питьевого режима, повышенной двигательной активно-
сти пациента, применения физиотерапевтических процедур (диатермальные
токи, вибро- и лазертерапия и др.) и бальнеологической терапии (минераль-
ная вода боржоми, трускавецкая, славяновская, ТИБ-2 и др.)_
Осложнения дистанционной литотрипсии по механизму их возникновения
делят на 2 группы: 1) интраоперационные, связанные непосредственно с во
действием энергии ударно-волновых импульсов на паренхиму почки; 2) после-
операционные, возникающие при спонтанном отхождении фрагментов разру-
шенного камня. Данное деление условно, так как во многих случаях оба этих
фактора, как правило, взаимосвязаны.
Почечная колика практи-
чески всегда возникает при
отхождении фрагментов. Она
должна рассматриваться как
осложнение только в том слу-
чае, если ее не удается купиро-
вать медикаментозными аналь-
гетиками и наркотическими
анальгетиками, особенно у па-
циентов с сопутствующими
сердечно-сосудистыми и дру-
гими и нтеркуррентными забо-
леваниями. В этих случаях
показано восстановление от-
тока мочи путем катетериза-
ции мочеточника и лоханки
или установки пункционной
нефростомии.
Обструкция, как правило,
возникает при скоплении в
мочеточнике крупных фраг-
ментов (до 0,5 см) «каменная
дорожка» — в местах физио-
логического сужения мочеточ-
ника (рис. 10-13, 10-14,10-15)
В 67—75% случаев обструкция
ликвидируется проведением
повторного сеанса дистанци-
Рис. 10-13. Обзорная рентгенограмма. «Каменная до-
рожка» после дистанционной литотрипсии слева.
Мочекаменная болезнь
285
Рис. 10-14. Обзорная рентгено-
грамма. Чрескожная пункционная
нефростомия на фоне «каменной
дорожки» верхней и средней тре-
ти мочеточника справа
Рис. 10-15. Антеградная нефропиллогремия «Каменная
дорожка» на фоне внутреннего стента справа.
онной литотрипсии, который необходимо выполнять, не дожидаясь развития
обструктивного пиелонефрита, переуретерита и отека мочеточника в зоне сто-
яния фрагментов.
Комплексная консервативная медикаментозная и физиотерапия при «ка-
менных дорожках» мочеточника должна быть ограниченной по времени.
При первых симптомах развивающегося пиелонефрита, подтвержденного
счинико-лабораторными данными, выполняется дренирование почки путем
катетеризации почки, установки внутреннего стента либо пункционной не-
фростомией.
Острый обструктивный пиелонефрит — наиболее серьезное осложнение, ко-
орое развивается в 4.8—8,2% наблюдений.
При развившейся клинической картине острого обструктивного пиелонеф-
рита, наличии в почке большого количества фрагментов разрушенного камня
и расширении чашечно-лоханочной системы показана чрескожная пункцион-
286
УРОЛОГИЯ
Глава 10
ная нефростомия под ультразвуковым контролем, особенно у мужчин, тогда
как у женщин в этих ситуациях нередко возможна катетеризация лоханки поч-
ки мочеточниковым катетером или установка внутреннего стента.
Консервативная терапия должна быть активной с подключением эффереш-
ных методов детоксикации (азонотерапия, введение гипохлорида натрия и др.|
При невозможности дренирования почки, неэффективности комплексной
противовоспалительной терапии прибегают к открытому оперативному лече-
нию (ревизия почки, нефростомия, декапсуляция почки). В ходе операциипо
возможности удаляют видимые фрагменты, оставшиеся в почке и верхней тре-
ти мочеточника.
КОРАЛЛОВИДНЫЙ НЕФРОЛИТИАЗ
Наиболее тяжелой формой считается коралловидный нефролитиаз, частота
которого, по данным разных авторов, составляет от 6 до 25% среди всех бол.
ных мочекаменной болезнью.
Коралловидный нефролитиаз вследствие полиэтиологичности, сложности
патогенеза, клинического течения и лечения рассматривается, как самостоя-
тельная нозологическая единица мочекаменной болезни.
Ведущую роль в диагностике коралловидного нефролитиаза играют ульт-
развуковые и рентгенологические методы исследования — обзорная и экскре-
торная урограммы. Для изучения функционального состояния почек выпол-
няют динамическую иефросцинтиграфию.
Особенностью обследования больных с коралловидным нефролитиазом яв-
ляется обязательное исследование функции паращитовидных желез. После-
дние могут оказывать непосредственное влияние на развитие коралловидной
нефролитиаза. С этой целью выполняют тест Говарда, при ангиографическО|
исследовании определяют паратгормон в крови, полученной из вен шеи. Ули
развуковое сканирование паращитовидных желез позволяет с определенной до
стоверностью диагностировать их увеличение. При выявлении патологически
изменений — гиперплазии и гиперфункции паращитовидных желез выполш
ют резекцию паращитовидных желез. Последняя должна предшествовать опер*
ции по удалению коралловидного камня.
При наличии показаний к открытому оперативному удалению кораллова
ного камня следует провести ангиографическое исследование почек, которс
позволяет не только построить план проведения предстоящей операции, но
избежать возможных серьезных осложнений, прежде всего кровотечений i
крупных сосудов.
Ретроградную уретеропиелографию выполняют с целью уточнения coctoi
ния лоханочно-мочеточникового сегмента только в случае диагностирован)
рецидивных коралловидных камней.
Выбор метода лечения пациентов с коралловидным нефролитиазом являе
ся важным и ответственным моментом в лечении данной категории больны
Консервативная терапия проводится при отсутствии нарушений функции ш
чек и «бессимптомном течении заболевания». Длительное целенаправлен»
Мочекаменная болезнь
287
консервативное лечение способствует предупреждению активизации воспали-
тельного процесса в почке, улучшению почечных функций, восстановлению
обменных процессов и предотвращению рецидива камнеобразования.
В то же время, несмотря на достигнутые определенные положительные ре-
зультаты при консервативном лечении коралловидного нефролитиаза, по-пре-
жнему остается категория больных, которым показано оперативное лечение.
Современные методы диагностики, анестезиологии, включение в комплекс
лечения методов экстракорпоральной детоксикации позволили расширить по-
казания и разработать различные виды оперативного вмешательства.
Основным показанием к удалению коралловидных камней является про-
грессивно ухудшающаяся функция почек, которая напрямую зависит от степе-
ни интенсивности течения пиелонефрита и нарушения оттока мочи. Абсолют-
ными показаниями к оперативному лечению коралловидного нефролитиаза
являются острый гнойный пиелонефрит, гнойный паранефрит, гематурия,
анурия у пациентов с мочекаменной болезнью единственной почки. Характер
операции выбирают в каждом случае строго индивидуально в зависимости от
размера и формы камня, выраженности ретенционных изменений чашечно-
лоханочной системы, степени воспалительного процесса, функционального
состояния почки.
Основные показания к выбору метода оперативного удаления коралловидного
камня основываются на таких’ критериях, как активность воспалительного про-
цесса. стадия хронической почечной недостаточности, размеры и локализация
конкрементов. Основополагающими в выборе лечения больных коралловидным
нефролитиазом являются показатели функционального состояния почек.
Всем пациентам проводят предоперационную подготовку в зависимости от
имеющихся осложнений коралловидного нефролитиаза.
Первенство принадлежит оперативному вмешательству — пиелонефролито-
мии (с множественными нефротомиями) или секционной нефролитотомии.
Исходы секционной нефролитотомии и множественных нефротомий, свиде-
тельствуют о непредсказуемости наступающих функциональных последствий,
системы активности воспалительного процесса, в до- и послеоперационном
периодах, выраженности деструкции почечной паренхимы в области послеопе-
рационного рубца и активности рубцового процесса, фактора ишемического
воздействия и эффективности проводимой противоишемической защиты.
В настоящее время оптимальным следует признать сочетание открытого
оперативного лечения, дистанционной литотрипсии и перкутанной нефроли-
толапаксии, что позволяет облегчить техническое выполнение операции и пре-
дельно уменьшить травму почечной паренхимы.
Применение дистанционной литотрипсии как монотерапии при коралло-
видном нефролитиазе чревато образованием большой массы разрушенных
фрагментов, которые уже в 1-е сутки могут вызвать обструкцию мочевых пу-
тей с развитием тяжелых осложнений. Поэтапную (фракционную) дистанци-
онную ударно-волновую литотрипсию в сочетании с внутренним стентом можно
применять только в тех случаях, когда размер камня небольшой, а первый
сеанс дистанционной ударно-волновой литотрипсии позволил констатировать
легкую разрушаемость камня. Выполнять фракционное дробление коралло-
видных камней могут только высококвалифицированные специалисты, имею-
щие большой опыт работы.
288
УРОЛОГИЯ
Глава 10
Процесс дистанционной литотрипсии представляет собой многосеансовую
процедуру с интервалами между сеансами не менее 8—10 дней и требует актир-
ной медикаментозной подготовки почки перед каждым сеансом. Фракцидн-
ную поэтапную дистанционную литотрипсию коралловидных камней можно
осуществлять только с помощью литотрипторов с вертикальным подведещм
ударных волн (Дорнье НМ-3, Урат-П, Литурат-УР). Дробление начинают i
периферических отделов коралловидного камня, что предотвращает обструк-
тивные осложнения.
При неэффективности дистанционно-волновой литотрипсии камня моче-
точника как монолитотрипсии показано трансуретральное эндоскопически
вмешательство — литоэкстракция или контактная литотрипсия, позволяют
добиться практически 100% эффективности.
При неосложненном течении дробления между сеансами необходима ак-
тивная медикаментозная терапия, направленная на восстановление функции
почки, включающая препараты, улучшающие микроциркуляцию, антиокл-
данты, витамины, и антибактериальные препараты.
КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Это сравнительно частое заболевание у мужчин пожилого возраста и у де-
тей. Камни мигрируют в мочевой пузырь из почки или образуются в самом
пузыре. В подавляющем проценте случаев камни мочевого пузыря вторичные
Образованию камней в мочевом пузыре и росту их способствуют различные
факторы, вызывающие затруднение оттока мочи из мочевого пузыря: доброка-
чественная гиперплазия (аденома) и рак предстательной железы, стриктура
мочеиспускательного канала, дивертикул, опухоль, травма и инородные те.".’
мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, различные виды
инфравезикальной обструкции. У детей к возникновению камня мочевого пу-
зыря нередко ведут фимоз, баланопостит, сужение наружного отверстия илл
клапан мочеиспускательного канала, врожденное образование камней всле„
ствие родовой гипоксии. Нередко причиной развития камня мочевого пузыря
у детей являются инородные тела пузыря, его дивертикул и т.д. Камни мочаи
го пузыря имеют различные форму, размеры и массу, бывают одиночными»
м ножестве иными.
Симптоматика и клиническое течение. Боль в мочевом пузыре в состояв
покоя выражена слабо, однако при мочеиспускании и движении она усилива-
ется. Нередко иррадиирует в головку полового члена, промежность, яичй
Мочеиспускание учащается при движении, ходьбе, тряской езде, но остаекл
нормальным в покое, поэтому для камня мочевого пузыря характерно учаау
ние позывов на мочеиспускание в дневное время при отсутствии их ночь-
Присоединение инфекции приводит к развитию цистита, что вызывает резю»
дизурию. Во время мочеиспускания нередко наблюдается симптом прсрыг.
ния («закладывания») струи, которая восстанавливается при перемене положа
ния тела. Возможно и полное нарушение оттока мочи в результате вклинива-
ния камня в уретру. Некоторые больные могут мочиться только в положена
лежа. Недержание мочи наблюдается при попадании камня в шейку мочевого
Мочекаменная болезнь
289
.тузыря, что делает невозможным замыкание его внутреннего сфинктера. При
императивных позывах больные жалуются на недержание мочи. Гематурия или
эритроцитурия возникает в результате травмы слизистой оболочки мочевого
иузыря и воспалительного процесса. Ущемление камня в шейке мочевого пу-
зыря иногда приводит к терминальной гематурии. Повреждение камнем рас-
ширенных венозных сосудов в области шейки мочевого пузыря при доброка-
чественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы вызывает профузную
тотальную гематурию. При сопутствующем цистите в моче, помимо эритроци-
тов. обнаруживают лейкоцитурию.
Диагностика камней мочевого пузыря не вызывает особых трудностей. Ос-
новные методы диагностики — ультразвуковое сканирование и рентгенологи-
ческое обследование.
На обзорной рентгенограмме четко видны тени конкрементов, располо-
женных в малом тазу, в проекции мочевого пузыря. Обзорный снимок позво-
чяет выявить количество камней и их размеры. В неясных случаях для уточне-
ния проходимости нижних мочевых путей выполняют уретроцистографию.
Цистоскопия позволяет определить истинную емкость мочевого пузыря, со-
стояние его слизистой оболочки, количество камней, их размер и вид. Прове-
сти цистоскопию, а тем более цистолитотрипсию у больного с малой емкос-
тью мочевого пузыря вследствие резко выраженного цистита невозможно.
Дифференциальная диагностика. Клиническая картина при камнях мочевого
*зьфя сходна с симптоматикой цистита, доброкачественной гиперплазии (аде-
•»мы) предстательной железы, стриктуры мочеиспускательного канала. Однако
хчными дифференциально-диагностическими признаками камня мочевого
.даря являются прерывистая струя мочи, симптом «закладывания» струи, уси-
лие гематурии, дизурии и болей в области мочевого пузыря при движении.
Окончательную ясность в диагноз вносят ультразвуковые рентгенологичес-
ые и эндоскопические методы исследования.
Лечение. Существуют два основных метода лечения больных с камнями
•эчевого пузыря: камнедробление (цистолитотрипсия) и камнесечение (лито-
1мия). Камнедробление — метод выбора и включает в себя одновременное
,ззрушение и удаление камня.
Камнедробление производят после инъекции больному 1 мл 1% морфина
ичи2со омнопона либо под неглубоким внутривенным наркозом. Больной ле-
жит на спине в положении для цистоскопии. «Камнедробитель» вводят в моче-
вой пузырь в сомкнутом виде, затем его бранши раздвигают соответственно
размеру камня, который под действием силы тяжести скатывается в углубле-
ние литотриптора. Рычаг винта опускают книзу, камень фиксируют и произ-
-эдят его дробление. После камнедробления мочевой пузырь отмывают, эва-
уируя осколки камней, и оставляют постоянный уретральный катетер в
ючевом пузыре.
В СССР создан аппарат «Урат-1» для электрогидравлического дробления
нмней. Импульсивный генератор аппарата в жидкой среде мочевого пузыря
жает электрические разряды, которые приводят к разрушению камней.
Противопоказаниями к камнедроблению являются стриктура мочеиспуска-
Щъного канала, острый цистит, парацистит, малая емкость мочевого пузыря,
ажелые интеркуррентные заболевания.
290
УРОЛОГИЯ
Глава 10
В последнее время для дробления камней мочевого пузыря применяют и»
станционную литотрипсию. Этот метод показан только в тех случаях коша
камень спустился в мочевой пузырь из почки и отсутствуют данные о наличии
инфравезикальной обструкции. Дистанционная ударно-вол новая литотрипсия
является методом выбора у детей.
При наличии противопоказаний к камнедроблению и дистанционной ли-
тотрипсии производят камнесечение — высокое надлобковое сечение мочево-
го пузыря.
Рецидивы камнеобразования наблюдаются редко, если устранена причина
нарушающая опорожнение мочевого пузыря, дивертикул, лигатуры и др. Про
филактика образования камней мочевого пузыря основана на лечении воспа
лительных процессов и ликвидации факторов, нарушающих отток мочи. 1
Прогноз. При камнях мочевого пузыря прогноз зависит от характера забо
левания, нарушающего отток мочи из пузыря и лежащего в основе камнеобра
зования (стриктура мочеиспускательного канала, опухоли предстательной же
лезы и др.). При устранении этого заболевания прогноз благоприятный. 1
КАМНИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Первичные камни мочеиспускательного канала образуются у мужчин воза
ди стриктур, свищей, в дивертикулах уретры. Вторичные камни опускаются из
верхних мочевых путей и застревают в мочеиспускательном канале. Форман
количество камней бывают различными. Чаще камни по форме соответствуют ।
той части канала, в которой они находятся.
Симптоматика и клиническое течение. Камень уретры вызывает боли при
мочеиспускании, его затруднение, ослабление струи мочи и изменение ее фор-
мы. При полной обтурации камнем просвета мочеиспускательного канала на-
ступает острая задержка мочеиспускания. Нахождение камня продолжитель-
ное время в мочеиспускательном канале вызывает уретрит, парауретрит,
простатит, образование пролежней и уретральных свишей.
Диагностика камней мочеиспускательного канала не вызывает трудностей,
так как часто камни определяют пальпаторно не только в висячей части кана-
ла, но и в задних его отделах (при ректальном исследовании). Камень мочеис-
пускательного канала можно выявить и с помощью металлического бужа, ко-
торый встречает препятствие в уретре: появляется ощущение трения бужа о
камень. Более точное представление о локализации и величине камня можно
составить по обзорной рентгенограмме или уретрограмме.
Дифференциальная диагностика. Клиническая картина при наличии камня в
мочеиспускательном канале бывает сходной с признаками других заболеваний,
нарушающих отток мочи из мочевого пузыря [стриктура уретры, доброкачествен-
ная гиперплазия (аденома) предстательной железы]. Рентгенологическое и инст-
рументальное исследования мочеиспускательного канала позволяют установить
правильный диагноз.
Лечение. Камни переднего отдела мочеиспускательного канала удаляют спе-
циальными уретральными щипцами. Из ладьевидной ямки камень можно из-
Мочекаменная болезнь
291
течь пинцетом. При узком наружном отверстии мочеиспускательного канала
то рассекают (меатотомия).
В настоящее время все инструментальные вмешательства по удалению кам-
и уретры во избежание травматических осложнений осуществляют под эн-
юекопическим контролем. Открытое оперативное удаление камней из задне-
отдела уретры имеет сегодня историческое значение и практически не
^«меняется.
Прогноз. При условии экстренного удаления камня из мочеиспускательного
-ада тем или иным способом прогноз благоприятный.
Диспансерное наблюдение — важное звено в комплексном лечении больных
^иекаменной болезнью. Независимо от метода удаления камня успех лече-
ния полностью зависит от качества и объема проводимой больному, консерва-
твной терапии в поликлинических условиях. Однако эта терапия ни в коей
i ре не гарантирует, что болезнь не будет рецидивировать. У взрослых реци-
(ивваболевания наблюдается в 25—38% наблюдений, у детей — в 710% случа-
в, При отсутствии адекватного амбулаторного лечения и наблюдения за боль-
ными риск рецидива кам необразован ия увеличивается до 40%. Нередко рецидив
Бгнимает более тяжелую — коралловидную форму мочекаменной болезни,
•редко двустороннюю. Учитывая рецидивный характер мочекаменной болез-
срок диспансерного наблюдения за взрослыми и детьми составляет не ме-
нее 5 лет.
292
УРОЛОГИЯ
Глава 10
Алгоритм медицинской помощи больным мочекаменной болезнью
и
ОПУХОЛИ МОЧЕПОЛОВЫХ
ОРГАНОВ
Онкоурология изучает опухолевые заболевания, воз-
никающие в результате патологического разрастания
тканей, которые состоят из качественно изменившихся
клеток органов мочеполовой системы. Доброкачествен-
ные опухоли не прорастают в соседние ткани и органы
и не дают метастазов, ч то отлича ет их от злокаче-
ственных.
Для обозначения анатомического распространения
злокачественной опухоли применяют международную
онкологическую классификацию «TNM», которая ос-
новывается на трех компонентах: Т — распространение
первичной опухоли, N — отсутствие или наличие мета-
стазов в регионарных лимфатических узлах, М — отсут-
ствие или наличие отдаленных метастазов. Дополнение
этих трех компонентов цифрами указывает на распрос-
транение злокачественной болезни: ТО, TI, Т2, ТЗ, Т4:
NO, Nl, N2, N3; МО, Ml.
ОПУХОЛИ почки
Опухолевые заболевания почки разделяются на доб-
рокачественные и злокачественные. Почечно-клеточ-
ный рак возникает из проксимального изогнутого ка-
нальца нефрона, является самым частым видом опухоли
почки и составляет около 3% в структуре всех злокаче-
ственных заболеваний. Частота заболеваемости ежегодно
увеличивается на 1—5%.
Опухоли почечной лоханки и мочеточника
возникают из переходно-клеточного эпителия (уроте-
лия), встречаются значительно реже, чем опухоли па-
ренхимы, и составляют около 16% от всех опухолей
почки и верхних мочевых путей. Мезенхимальные опу-
холи почки редки.
294
УРОЛОГИЯ
Глава 11
В последнее десятилетие опухоли почки выявляются чаще, что объясняется, t
одной стороны, значительным улучшением диагностики на раиних стадиях забо-
левания, с другой — ухудшением экологин.
Доброкачественные новообразования паренхимы почки наблюдаются реж
Мужчины болеют чаще (примерно в 2 раза), чем женщины. Преимуществен
ный возраст выявления заболевания приходится на 70 лет: в этом возраст
часто пациентам выполняют профилактически ультразвуковое исследование
От 25 до 40% опухолей почки выявляют случайно. У 30% больных при выяви-
нии опухоли почки обнаруживают метастазы.
Опухоли почек у детей составляют 20—50% от всех опухолей, диагностиру-
емых в детском возрасте. Они выявляются одинаково часто у девочек и маль-
чиков. Среди опухолей почки доброкачественные обнаруживаются редко. Зл<-
качественные опухоли у детей в 95% смешанные, их принято называть
опухолями Вильмса.
Этиология. Однозначной причины возникновения опухолей почки не установле-
но. Специфическим канцероген не выявлен. Курение табака повышает риск
заболевания опухолями почки. Имеются указания на потерю сегмента 3-й хро-
мосомы в ткани опухоли почки. При редкой болезни — синдроме Гиппеля-
Линдау — описаны случаи возникновения почечно-клеточного рака у 35—45%
больных, что приводило к их гибели. Роль недостаточности иммунной системы
обоснована. Известно возникновение опухолей почки и под воздействием луче-
вой энергии и радионуклидов, появление опухоли почки через многие годы
после применения рентгенодиагностического препарата торотраста, содержав-
шего радиоактивный торий.
Классификация. Поскольку опухоли почечной паренхимы и опухоли лоханки
отличаются как по структуре, так и по путям распространения и требуют раз-
личных оперативных методов лече ния. оправдано их разделение на группы. I
В настоящее время принята следующая классификация опухолей почки.
1. Опухоли почечной паренхимы.
1.1. Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма, миома, ангио-
ма и гемангиома, лимфангиома, миксома, дермоид.
1.2. Злокачественные опухоли: почечно-клеточный рак, фибро-, мио-, липо-
, ангиосаркома, смешанная опухоль Вильмса.
1.3. Вторичная (метастатическая) злокачественная опухоль почки.
2. Опухоли почечной лоханкн.
2.1. Доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома лейомиома
2.2. Злокачественные опухоли: переходно-клеточный рак, плоскоклеточный
рак, слизисто-железистый рак, саркома.
Патологическая анатомия. Злокачественная опухоль почки может поражать
любые ее сегменты. Величина опухоли почки может быть различной: от едва
видимых простым глазом узелков до образований больших размеров. Макро-
скопически раковая опухоль почки состоит из одного или нескольких узелков
округлой формы. Опухоли небольшого размера чаше окружены четкой, види-
мой на глаз капсулой. Поверхность почки бугристая. На разрезе опухоль имеет
характерный пестрый вид, в ее ткани встречаются участки желтовато-коричне-
вого и красного цвета (вследствие кровоизлияний), а также оранжевого, желто-
го, серого цвета. Иногда отмечается обызвествление опухоли. Опухоль может
Опухоли мочеполовых органов
295
содержать очаги некроза, старые и свежие кровоизлияния. В очагах распада
иногда образуются кистозные полости различной величины. Консистенция опу-
оли мягкоэластическая. Она растет в сторону фиброзной оболочки, растягивая
(деформируя почку, но возможен и рост в чашечно-лоханочную систему, когда
опухоль частично или даже полностью заполняет ее. Весьма характерно для
почечио-клеточного рака распространение в почечную и нижнюю полую вену в
иде змеи.
Патогистологическая классификация: почечно-клеточная карцинома, аденокар-
цинома, папиллярная почечная аденокарцинома, тубулярная карцинома, зернис-
чр-клеточная карцинома, светлоклеточная аденокарцинома (гипернефрома).
’ Злокачественные опухоли почки метастазируют гематогенным и лим-
♦)генным путем. Метастазы наблюдаются более чем у половины больных,
возможна интраоперационная имплантация метастазов. На первом месте по
частоте метастазирования рака почки стоят легкие, затем кости, печень, го-
ловной мозг. Эта закономерность обусловлена наличием тесной связи между
«нозной системой почки и магистральными сосудами грудной и брюшной
полостей, а также венозной сетью скелета. Нередко метастаз рака почки про-
является клинически раньше, чем первичный очаг заболевания. Особеннос-
тью рака почки является проявление метастазов через много лет (10—15 и даже
20) после удаления первичной опухоли. В то же время другая особенность
•того вида рака состоит в том, что его легочные метастазы в редких случаях
могут регрессировать после удаления первичного очага.
На втором месте по частоте среди отдаленных метастазов опухолевой почки
тоят костные метастазы, которые чаще всего локализуются в костях таза, по-
лоночнике, ребрах, костях плечевого пояса, бедренных костях, своде черепа.
Метастазы в печень отмечаются в поздних стадиях заболевания.
Регионарные метастазы рака почки поражают главным образом паракаваль-
<ые и парааортальные, аортокавальные лимфатические узлы, особенно распо-
•жеиные вблизи почечного синуса. Помимо метастазирования рака почки,
нередко наблюдается распространение опухолевого тромба по почечной вене в
нижнюю полую вену.
Симптоматика и клиническое течение. В настоящее время такие старые кли-
нические симптомы, как гематурия, пальпируемая опухоль и боль в пояснич-
ной области, встречаются реже. При профилактических обследованиях, абдо-
минальных ультразвуковых исследованиях или компьютерной томографии все
чаше случайно выявляют бессимптомные опухоли ранних стадий.
Тем не менее знание классической клинической картины заболевания не-
обходимо для врача. Среди общих симптомов опухоли почки значение имеет
ухудшение общего состояния в результате интоксикации организма продукта-
ми обмена опухолевой ткани, при этом отмечаются обшая слабость, потеря
аппетита, похудание. Больных с подобными жалобами длительно лечат по по-
воду самых различных предполагаемых заболеваний, прежде чем возникает
мысль о необходимости урологического обследования. Похудание как прояв-
ление опухолевого процесса является следствием токсического воздействия
продуктов распада опухоли на организм. Похудание чаше всего является при-
знаком далеко зашедшего бластоматозного процесса. Важным симптомом опу-
холи почки общего характера является повышение температуры тела. Этот
296
УРОЛОГИЯ
Глава 11
симптом наблюдается у 20—30% больных раком почки. Иногда гиперпирекс® |
оказывается единственным проявлением заболевания в ранней стадии. Темпе-
ратура тела чаше бывает субфебрильной, редко достигает 38—39 °C, сопровож-
дается ознобом, имитируя острое инфекционное заболевание. Гиперпирексия
при опухоли почки представляет собой неблагоприятный прогностический
признак, хотя может быть и самым ранним проявлением заболевания. Весьма
важно, что после радикального оперативного лечения температура тела нор-
мализуется, а возобновление лихорадки свидетельствует о рецидиве опухоли
или ее метастазах. Токсическое воздействие опухоли почки на костный мозг
приводит к угнетению его функции и возникновению анемии, что является
свидетельством далеко зашедшего опухолевого процесса. Проявлением опухо-
ли почки может быть полицитемия, или вторичный эритроцитоз. Этот про-
цесс объясняют повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли почки.
Наиболее частым из общих признаков опухоли почки является повышение
СОЭ, которое может быть первым и единственным проявлением заболевания
Известна связь опухоли почки и артериальной гипертензии. У 5—10% бальных
злокачественными новообразованиями почки заболевание проявляется этим
симптомом. Связь артериальной гипертензии с опухолью почки подтверждается
исчезновением этого симптома после нефрэктомии. Если в прежние годы мно-
гие из этих признаков относили к «атипичным» проявлениям опухоли почки, то
в настоящее время такие симптомы, как ухудшение общего состояния, похуда-
ние, лихорадка, повышение СОЭ, эритроцитоз, артериальная гипертензия, дол-
жны вызывать подозрение (среди прочих заболеваний) на наличие опухоли поч-
ки и быть показанием к детальному урологическому обследованию.
К местным симптомам опухоли почки относится гематурия, которая на-
блюдается у 30—70% больных. В отличие от многих других почечных заболева-
ний гематурия при раке почки чаще всего не сопровождается болями, наруше-
нием мочеиспускания и другими симптомами, возникает внезапно, на фот
удовлетворительного общего состояния и быстро проходит. Последнее обсто
ятельство нередко служит причиной позднего обращения больного к врат»
Причинами гематурии при опухоли почки являются деструкция сосудов в опу
холевой ткани, прорастание опухоли в стенку чашечки, лоханки и гемодина
мические нарушения в почке. Гематурия при опухоли почки — тотальная.:
ряде случаев с червеобразными сгустками крови, являющимися слепками про
света мочеточника, реже с бесформенными, если они образуются в мочево;
пузыре. Сгустки могут отсутствовать. Характерным для опухоли признака
является возникновение острых болей в области почки вслед за гематурией
Иногда после начала кровотечения развивается типичный приступ почечно
колики, который проходит после отхождения с мочой кровяных сгустков. Г(
матурия может вызывать тампонаду мочевого пузыря кровяными сгустками
острую задержку мочеиспускания. Ввиду кратковременности гематурии пр
опухоли почки, повторения ее через неопределенный срок, иногда через hi
сколько лет, важнейшее значение приобретает срочная цистоскопия в мома
кровотечения для выявления его источника.
Вторым по частоте местным симптомом являются боли в области почк
которые бывают чаще тупыми, ноющими, реже по типу почечной колик
Тупые, ноющие боли, иногда с иррадиацией в пах, в бедро зависят от растя»
Опухоли мочеполовых органов
297
ния опухолью фиброзной оболочки почки, прорастания ее, врастания опухоли
внервные окончания паранефрия, от натяжения почечной сосудистой ножки.
Острые боли возникают преимущественно вследствие окклюзии мочеточника
сгустком крови при тотальной гематурии.
Прощупываемая опухоль представляет собой наиболее характерный, одна-
ко наиболее редкий и самый поздний из симптомов, составляющих триаду
честных признаков опухоли почки. Наиболее четко пальпируются новообра-
йвания, исходящие из нижнего сегмента почки. При этом прощупывается
потное, бугристое, в различной степени подвижное опухолевидное образова-
ние, уходящее в подреберье. Опухоль, исходящая из верхнего сегмента почки,
«доступна для пальпации, но может быть прощупан неизмененный нижний
„егмент почки вследствие смещения ее книзу. Для лучшего выявления прощу-
пываемой почки или опухоли следует проводить пальпацию в различных по-
"ожениях тела (на спине, на противоположном боку, стоя). Симптом баллоти-
рования при бимануальной пальпации является свидетельством принадлежности
прощупываемого образования к почке или, во всяком случае, локализации его
в забрюшинном пространстве.
Важным местным симптомом опухоли почки является варикоцеле. При-
чинами его появления при злокачественной опухоли почки могут быть: 1)
сброс артериальной крови в почечную и левую гонадную вену через артери-
|енозные свищи патологических опухолевых сосудов; 2) сдавление левой
почечной вены или ее прорастание опухолью; 3) сдавление нижней полой
вены или непосредственно одной из гонадных вен опухолью либо пакетами
пораженных метастазами лимфатических узлов. При всех этих условиях по-
вышается давление в левой почечной или нижней полой вене и возникает
обратный венозный ток по яичковой вене соответствующей стороны с раз-
витием варикозного расширения вен семенного канатика. Внезапное появ-
тение варикоцеле у лип среднего и пожилого возраста должно вызвать у
врача подозрение на наличие опухоли почки. Варикоцеле, обусловленное
опухолью ТТО'ЖИ, Ъ WTVWSftfc VR ЧЮ'ЧЧЧЧЧЖЖ.Ч ’КЪ.’к
слева, так и справа и не исчезает при переходе больного в горизонтальное
Lro.7«*ew/f. Стойкое варикоцеле является прогностически неблагоприятным
емпгоиом опухоли почки, так как свидетельствует о далеко зашедшем бда-
оматознотл
Гжмн^К'яетг-стазсгв-опухати почки разнообразны. Метастазы рака почки в лег-
г при рентгенологическом исследовании чаще имеют округлую форму. Иногда
-асгаз рака почки в легкое, особенно при солитарной опухоли, длительно прогрес-
дат и клинически не проявляется. Метастазы солитарной опухоли часто
мекают под маской бронхогенного рака, а множественные метастазы напо-
инаюг картину пневмонии или туберкулеза легких. Метастазы опухоли поч-
I в кости клинически чаше всего проявляются болями, нередко весьма ин-
нсивными и упорными, не стихающими даже от наркотических средств,
вопи такие боли расценивают как симптом радикулита, межреберной не-
алгии и т.п. Первым симптомом заболевания может явиться патологический
релом на месте метастаза. На обзорной рентгенограмме костные метастазы
ка почки характеризуются остеодеструкцией, они чаще одиночные, имеют
руглую форму.
298
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Рис. 11-1. Ультразвуковая сканограмма. Опухоль почки.
Диагностика. Ультразвуковая диагностика и компьютерная томография я
ляются важными методами в диагностике опухолей почки (рис. П-1. 11-2). F
протяжении последних десятилетий почечная ангиография была ведущим
определяющим методом в обследовании больных с объемным процессом
почке. Внедрение компьютерной томографии, магнитно-резонансной и
мографии с контрастным усилением в ангиографическом режиме огран]
чивает показания для ангиографии только редкими, трудными случаям
Пункционная биопсия почки является специальным, дополнительным м
тодом диагностики и имеет ограниченное диагностическое значение.
Опухоли мочеполовых органов
299
Рис. 11-3. Ультразвуковая сканограмма. Опухоль почки.
Рис. 11 -4. Ультразвуковая сканограмма Опухоль почки с распадом
Ультрасонограммы опухоли складываются из картин, получаемых после от-
ражения звука от плотных негомогенных тканей опухоли, кровеносных сосу-
дов, кровоизлияний, некротических тканей, каждая из которых имеет акусти-
чески различную плотность. Таким образом, при наличии опухоли контуры
почки деформированы, появляется множество эхосигналов внутри опухоли
вследствие неравномерного поглощения звука опухолью (рис. 11-3). На ска-
нограммах опухоль почки с распадом и кистозным компонентом может иметь
зону, свободную от эхосигналов (рис. 11-4).
Общие анализы крови выявляют изменения, специфические не только для
рака почки: повышение СОЭ, анемию. Анализы мочи обнаруживают эритро-
цитурию. Могут наблюдаться протеинурия и лейкоцитурия, особенно при со-
четании опухоли почки с пиелонефритом.
Из биохимических методов исследования наиболее широко применяют ис-
следование ферментов, белка и белковых фракций. Характерным неспецифи-
ческим для первичного рака почки признаком является повышение активнос-
ти щелочной фосфатазы и ряда других ферментов в сыворотке крови.
300
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Рис. 11 -5. Радиоизотопная нефросцинти грамма. Дефект накопления препарата
При радиоизотопной нефросцинтиграфии наиболее частыми признаками опу-
холи почки являются отсутствие изображения части почечной паренхимы (в
нижнем, верхнем или среднем сегменте) или полное отсутствие изображения
почки (рис. 11-5).
Информативность обзорной, экскреторной урографии, ретроградной уре-
теропиелографии с позиции современных требований ранней диагностики весь-
ма ограниченна. Сведений о стадии опухолевого процесса, столь важных для
лечения, эти методы не дают. Вместе с тем роль этих методов в диагностике
опухолей почки остается весьма значительной, поскольку именно с них в боль-
шинстве случаев начинают рентгенологическое обследование при подозрение
на наличие заболевания почки. Экскреторная урография позволяет уточнить
как функциональные, так и анатомические особенности почки, пораженной
опухолью в 50—70%, и, кроме того, выявить состояние противоположной поч-
ки (рис. I 1-6).
При сохранении функциональной способности почки, пораженной опухолью, на экскрет,
ных урограммах выявляют деформацию и оттеснение чашечек или лоханки, увеличение pacc.v
яния от края чашечки до наружного контура почки Возможны ампутация одной или несколы $
чашечек, дефект наполнения лоханки, отклонение верхнего отдела мочеточника к средней
нии. К ретроградной пиелографии при подозрении на наличие опухоли почки в последние годь
прибегают редко. Ни ретроградную пиелографию, ни экскреторную урографию не рекомендует-
ся проводить в момент гематурии или в первые дни после нее. В противном случае сгдщ
крови, оставшиеся в лоханке или чашечках, могут симулировать дефект наполнения В редш
случаях ценную дополнительную информацию об изменениях чашечно-лоханочной системы може!
дать полилозициоиное исследование при экскреторной урографии или ретроградной пиелогра-
фии (иа спине, в полубоковом положении и на животе). На рентгенограммах в дополнительны!
проекциях в ряде случаев выявляют деформацию чашечек, которую не обнаруживают при иссле-
довании в обычном положении. С помощью экскреторной урографии и ретроградной пиелогра-
фии нельзя обнаружить небольшие опухоли в глубине паренхимы почки. Кроме того, при ис-
пользовании этих методов далеко не всегда удается ответить на вопрос об истинных размерах
Опухоли мочеполовых органов
301
ч 11-6. Экскреторная урография. Опухоль почки. Деформация чашечек.
ши ее распространения, инвазии в почечную и нижнюю полую вены. В связи с
Кдиагностике опухолей почки важны современные виды компьютерной томогра-
Bw**' многосрезовая спиральная — ангиография с 3-мерной реконструкцией и др.),
|рэ♦ (ифровые методы рентгенологического исследования. Методы магнитно-резонанс-
•- > - рии с контрастным усилением и специальной цифровой обработкой позволяют в
1ия визуализировать магистральные почечные сосуды и сеть почки (рис. 11-7, 11-8).
i - акч! показаниям применяют селективную почечную артериографию, венокавогра-
В law* । о венографию, транслюмбальную аортографию Брюшная аортография должна
т» 1 -пом почечной ангиографии, на котором определяют тип васкуляризации пора-
• 1 и (одиночная, удвоенная или добавочная артерия) (рис. 11-9—11-11), распознают
► • . “тер ее роста (в глубь органа или кнаружи), ее взаимоотношения с окружающими
•аяв 1чие метастазов в противоположной почке, печени. Особенно информативна в
1 серийная аортография. Признаками опухоли являются расширение просвета
л почечной артерии, беспорядочная патологическая васкуляризация в опухолевой
* •оразная сетка в зоне опухоли и скопление рентгеноконтрастного вещества в виде
^преждевременная сегментарная нефрограмма или изображение почечной вены в
льной фазе, усиление тени опухолевой массы, наличие просвечивающихся лакун
•>- лътени массы) и т.д. Селективную почечную артериографию следует выполнять
В*В .(иных аортографии При неопределенности получаемых во время ангиографии
обязательно проводить фармакоартериографию. Нижнюю веиокавографию без
____майя кровотока выполняют для определения состояния нижней полой вены, выявле-
• : .иешения, компрессии, тромбоза, прорастания. Полученные сведения помогают решить
;тви мости оперативного вмешательства, его характере и объеме. Венокавогра-
к -я венография — заключительный этап ангиографического исследования при обна-
«- • «ли в почке (рис. 11-12, 11-13). Определение состояния почечной вены чрезвычай-
В • выбора метода лечения и объема операции Инвазию опухоли в почечную вену
•м т и венограмме в виде дефекта наполнения или полной блокады вены. Почти во
л опухоли почки при венографии выявляют расширение основного ствола почечной
302
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Рис. 11-7. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением. Ангио-режим.
Рис. 11-8. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением Ангио-режим
Аорта и ее ветви Ангиоархитектоника почек
Опухоли мочеполовых органов
303
Рис. 11-9. Ангиография. Опухоль почки
Рис. 11-10. Ангиография. Опухоль почки. Почечная артериограмма.
Рис. 11-11. Ангиография. Опухоль почки. Почечная артериограмма.
304
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Опухоли мочеполовых органов
305
вены и ретроградное забрасывание рентгеноконтрастного вещества в яичковую вену у мужчин и
ыниковую вену у женшин В вене пораженной опухолью почки обнаруживают повышенное
авление (165 280 мм вод. ст). Однако варикоцеле при опухоли почки не всегда является прн-
наком сдавления яичковой вены или далеко зашедшего процесса, оно может представлять со-
ей результат повышения давления в почечной вене при опухоли почки, т. е. коллатеральный
г' ь оттока крови из левой почечной вены (ренокаввльный анастомоз) в гроздьевидное сплете-
ние и оттуда в нижнюю полую вену.
Следует подчеркнуть, что не существует параллелизма между размерами
опухоли в почке и наличием, а также протяженностью опухолевого тромба в
•точечной вене (каким бы маленьким ни был обнаруженный узел), поэтому
венографию рекомендуется выполнять обязательно. Несоблюдение этого пра-
вила в некоторых случаях приводит к непредвиденным ситуациям в ходе опе-
паиии (неожиданное обнаружение опухолевого тромба, достигающего просве-
а нижней полой вены, что требует изменения последовательности, объема и
продолжительности вмешательства).
В связи с тем что злокачественные опухоли почки чаще всего метастазиру-
ют в легкие и кости, всем больным, у которых подозревают опухоль почки,
необходимо проводить рентгенографию и компьютерную томографию легких,
грудной клетки, позвоночника, таза, черепа для выявления возможных мета-
стазов.
Дифференциальная диагностика. Наиболее часто дифференцируют опухоль от
кистозных и гнойно-деструктивных заболеваний почки. В последние годы с
этой целью используют ультразвуковое сканирование, компьютерную томогра-
фию (рис. 11-14). При гидронефрозе прощупывают опухолевидное образование
в подреберье, однако консистенция его тугоэластическая, поверхность гладкая.
306
УРОЛОГИЯ
Глава 11
а гематурия отмечается редко. Пиелографическая картина гидронефротической I
трансформации резко отличается от деформации чашечно-лоханочной системы I
опухолью. На почечных артериограммах выявляют сужение просвета почечной
артерии и ее ветвей (рис. 11-15, 11-16).
Поликистоз почек симулирует опухоль в случае его асимметрического раз-
вития, когда прощупывают только одну увеличенную плотную бугристую поч-
ку. Подозрение на наличие опухоли усиливается при гематурии. Однако для
поликистоза характерна хроническая почечная недостаточность той или иной
стадии, а главное — характерная пиелографическая картина двусторонних из-
менений, повышенная ветвистость чашечек, сдавление и удлинение лоханок. ’
На артериограммах для поликистоза характерно наличие множества округлых
бессосудистых участков и удлиненных истонченных артерий.
При карбункуле (реже абсцессе) почки подозрение на наличие опухоли обыч-
но возникает в связи со сходной рентгенологической картиной (деформация,
оттеснение чашечно-лоха ночной системы, «ампутация» чашечек). На сцин-
тиграммах проявления опухоли и карбункула почки также сходны (очаговый
дефект накопления изотопа). Кроме того, все клинические и лабораторный
признаки острого воспалительного процесса (лихорадка с ознобом, лейкоци-
тоз) не только не исключают опухоль почки, но и являются достаточно харак-
терными ее симптомами (рис. 11-17) Ясность в дифференциальную диагнос-
тику в этих случаях вносит магнитно-резонансная томография или почечная
артериография. Аналогичным образом проводят дифференциальную диагнос-
тику опухоли и туберкулеза почки.
Лечение. Единственным радикальным методом лечения злокачественных опу-
холей почки является операция. В последние годы показания к радикальному
оперативному лечению опухолей почки значительно расширились, а противо-
показания — сократились, это связано со значительным совершенствованием
оперативной техники, развитием современной анестезиологии и реаниматоло-
гии, появлением мощного арсенала фармакопрепаратов. Даже при наличии
метастазов удаление основного опухолевого очага может продлить жизнь боль-
ного. Одиночные метастазы в легкие, печень, кости конечностей в современ-
ных условиях уже не могут расцениваться как противопоказания к нефрэкто-
мии, ибо по поводу этих метастазов с успехом может быть проведено
радикальное оперативное лечение (лобэктомия или пульмонэктомия, резек-
ция печени, ампутация или экзартикуляция конечности).
Выделяют три основных вида оперативного доступа при нефрэктомии по поводу
опухоли: трансперитонеалъный. ретроперитонеальный, торакоабдоминальный.
Преимущества доступа определяются возможностью визуального обнаже-
ния и раздельного лигирования сосудов почечной ножки у аорты в самом на-
чале операции, до проведения каких-либо манипуляций на самой почке и пос-
ледующего радикального удаления почки с клетчаткой блоком, вместе с фасцией
Героты, не вскрывая ее. Инвазия опухоли в соседние органы брюшной поло-
сти (печень, кишечник) не может служить противопоказанием к нефрэкто-
мии. В этом случае одновременно с нефрэктомией выполняют резекцию киш-
ки или печени. При радикальной нефрэктомии рекомендуют удалять
надпочечник. Сохранение надпочечника возможно только при опухоли ран-
ней стадии в нижнем сегменте почки. Удаление регионарных лимфоузлов
Опухоли мочеполовых
органов
307
308
УРОЛОГИЯ
Глава 11
рекомендуется в качестве диагностического вмешательства для установления
прогноза заболевания.
Показанием к резекции почки при раке может являться опухоль единствен-
ной почки или двустороннее поражение почек бластоматозным процессом. В
последние годы обсуждается вопрос о возможности выполнения резекции поч-
ки при «маленькой» опухоли — до 3 см в диаметре. При значительных техничес-
ких трудностях резекции почки по поводу рака (локализация опухоли вблизи
ворот почки, магистральных почечных сосудов и др.) операция может быть вы-
полнена в экстракорпоральных условиях.
Непременным условием радикальности оперативного лечения следует счи-
тать извлечение опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вен, на-
личие которых устанавливают при ультразвуковом исследовании, компью-
терной томографии, венографии до операции, удаление парааортальных и
паракавальных лимфатических узлов.
Послеоперационные осложнения нефрэктомии по поводу опухоли могут быть
разделены на две основные группы: осложнения, обусловленные обострением
сопутствующих хронических заболеваний, и осложнения, связанные непосред-
ственно с характером и тяжестью операционной травмы. Послеоперационная
летальность больных с опухолью почки неуклонно снижается: в настоящее вре-
мя она снизилась до 3—5%. Основными причинами послеоперационной леталь-
ности являются сердечно-сосудистые и тромбоэмболические осложнения.
Все шире внедряется метод лапароскопического роботизированного ради-
кального удаления почки. Однако эффективность нового метода статистичес-
ки не доказана, а накопленный опыт не позволяет рекомендовать его для ши-
рокого практического применения.
До сих пор нет окончательного мнения о целесообразности лучевого лече-
ния при опухолях почки. Лучевую терапию считают показанной лишь в каче-
стве паллиативной меры при неоперабельной опухоли или при метастазах для
снятия болей.
Иммунотерапия рекомбинантным а-интерфероном, интерлейкином-2 в со-
четании с 5-фторурацилом дает положительный эффект в 46%, статистически
достоверно улучшает результаты выживания больных в 15% и может быть ре-
комендована для клинического применения. Применение противоопухолевой
химиотерапии при почечно-клеточном раке малоэффективно в связи с нечув-
ствительностью к ней как самой опухоли, так и ее метастазов. Накоплен опыт
паллиативного лечения гормонами у больных с далеко зашедшим раковым
процессом в почке. У некоторых пациентов достигается субъективное улучше-
ние, а в некоторых случаях — и объективное. При далеко зашедшем раковом
процессе в почке, рецидивах и метастазах рака применяют оксипрогестерона
капронат (по 250—500 мг/сут внутримышечно). Этот препарат облегчает стра-
дания, но не увеличивает сроки выживаемости больных.
Прогноз. При опухоли почки прогноз зависит прежде всего от дифференци-
рованности и стадии опухоли. Наихудшие отдаленные результаты лечения за-
регистрированы у больных с прорастанием почечной вены метастазами. Не-
благоприятный прогноз у неоперированных больных.
Опухоль Вильмса (эмбриональная аденомиосаркома почки).
Опухоль Вильмса встречается у детей любого возраста, начиная с новорожден-
Опухоли мочеполовых органов
309
• но наиболее часто — в возрасте 2—7 лет. Девочки и мальчики заболевают
| динаковой частотой. У 5% больных опухоль Вильмса бывает двусторонней,
..к правило, у детей раннего возраста. Нередко у ребенка диагностируется
I летание опухоли с пороками развития других органов и систем. У взрослых
га опухоль встречается редко.
Этиология. Опухоль Вильмса является дизэмбриогенетическим новообразо-
ванием. У 15% детей с опухолью Вильмса наблюдаются иные врожденные поро-
ки развития.
Патологическая анатомия. Типичная патоморфологическая картина пред-
гхвяена недифференцированными веретенообразными клетками, обнаружи-
иклся клетки эпителия, гладкая и поперечнополосатая мышечная ткань, жи-
ювая и хряшевая ткань, костные элементы, примитивные тубулярные и
«очковые структуры. Опухоль имеет незрелый, недифференцированный вид,
по дает основание относить ее к эмбриональным опухолям. Опухолевидный
। гл локализуется в любом отделе почки, имеет выраженную тенденцию к
Острому росту и метастазированию. За пределы капсулы почки выхолит ред-
»о. Однако при вовлечении в патологический процесс сосудов почки быстро
I вьтастазирует, в первую очередь в легкие, печень, костный скелет и другие
«рганы. У детей редко наблюдаются так называемые прочие опухоли почки,
уличающиеся высокой злокачественностью: анапластическая, рабдоидная
•<ухоль и светлоклеточная саркома почки.
Симптоматика и клиническое течение. Клиническая картина опухоли Виль-
мса имеет особенности. У детей на ранней стадии развития опухоли практи-
чески отсутствует какая-либо клиническая симптоматика, кроме неопределен-
ных болей в животе. Ведущим признаком является обнаружение опухоли в
брюшной полости, чаще всего ее впервые обнаруживают родители при купа-
нии ребенка, а не врач. Тщательно собранный анамнез у родителей позволяет
г «ггановить на этом этапе развития болезни общее недомогание, ухудшение
аппетита, бледность кожных покровов и видимых слизистых, необъяснимый
подъем температуры тела. При пальпации живота опухоль имеет различную
форму (от округлой до неправильной), гладкую или бугристую поверхность.
. Подвижность опухоли зависит от ее величины и стадии течения опухолевого
I процесса. Регистрируется плотная или эластичная консистенция, иногда оп-
ределяются очаги размягчения. При наличии быстрого роста опухоли обнару-
1 живается расширение грудной клетки, подъем вверх диафрагмы, печени или
^лезенки. Нередко опухоль занимает всю половину живота.
[ Среди экстраренальных признаков обнаруживается анемия, повышение
СОЭ, содержания моноцитов, эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов. Мик-
| рогематурия встречается у 25% больных, а макрогематурия является поздним
признаком заболевания. Констатация микрогематурии должна всегда насто-
раживать врача в отношении возможного наличия опухоли. Повышение ар-
териального давления является не постоянным симптомом, чаще он регист-
рируется при двустороннем поражении почек.
В поздних стадиях опухолевого процесса возникают боли, являющиеся след-
ствием растяжения фиброзной капсулы почки и сдавления нервных оконча-
ний. Возникновению или усилению болей способствует также перегиб сосуди-
стой ножки почки.
310
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Сдавление и прорастание нижней полой вены приводят к асциту и отекам
нижних конечностей. Компрессия почечной вены сопровождается возникнове-
нием коллатерального кровотока и появлением симптоматического варикоцеле.
Уже на ранних стадиях развития опухоль Вильмса склонна к метастазирова-
нию, зависящему не столько от величины опухоли, сколько от характера ее роста.
Вначале обычно поражаются забрюшинные лимфатические узлы. Метастазы со-
провождаются болями в поясничной области, иррадиирующими в пах. половые
органы. Метастазы могут возникать также в легких, печени и других органах. I
Диагностика основывается на данных клинического, ультразвукового, иссле-
дований, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, лабораторной ди-
агностики. Роль магнитно-резонансной томографии в последние годы возрастает
При осмотре ребенка обращают внимание на усиление рисунка подкожных
вен, наличие асимметрии живота и сколиоза. Заподозрить опухоль почки по-
зволяет появление варикоцеле в раннем возрасте. Пальпацию живота прово-
дят в вертикальном положении ребенка и в горизонтальном (на спине и на
боку) на вдохе и на выдохе. Особое внимание следует уделять осмотру мошон-
ки. Обнаружение варикоцеле свидетельствует о стадии развития опухоли. 1
При исследовании мочи нередко выявляют эритроцитурию, протеинуриюи
лейкоцитурию. Последняя нарастает в случае присоединения вторичной ин-
фекции. У 20% детей с опухолью Вильмса определяют высокую СОЭ. При
ультразвуковом сканировании удается определить размеры почки, неоднород-
ную плотность ее паренхимы, деформацию чашечно-лоханочной системы,
локализацию узла. На статической сцинтиграмме можно увидеть дефект изоб-
ражения или изображение почки полностью отсутствует.
В диагностике опухоли наиболее важны рентгенологические методы иссле-
дования. На обзорном снимке обнаруживают плотное образование, смещающее
петли кишок, иногда с участками обызвествления. Тень поясничной мышцы на
стороне поражения нечеткая или не определяется. На снимке в боковой проек-
ции опухоль располагается сзади наполненной газом толстой кишки (при опу-
холях органов брюшной полости толстая кишка обычно оттесняется кзади).
Экскреторная урография позволяет обнаружить деформацию чашечно-ло-
ханочной системы опухолью, имеющей на томограммах неоднородную кон-
трастность.
Роль почечной ангиографии ограничена специальными случаями трудного
дифференциального диагноза. При почечной ангиографии определяют повы-
шенную васкуляризацию опухоли в отличие от кисты, которая проявляется
обеднением сосудистого рисунка. Характерны хаотическое ветвление сосудов
и наличие артериовенозных сообщений по периферии опухоли.
Дифференциальная диагностика. При опухоли Вильмса дифференциальная
диагностика должна быть проведена со спленомегалией при расположении
опухоли слева и различными заболеваниями печени, сопровождающимися ее
увеличением, при локализации опухоли справа. Значительные трудности в
диагностике возникают при наличии у ребенка ретикулосаркоматоза тонкой и
толстой кишки, забрюшинного пространства, реже — при кистах брыжейки,
гемангиомах и лимфоангиомах брюшной полости, при каловых камнях, воз-
никших у больных с болезнью Гиршпрунга, при опухолях яичника. Опухоль
Вильмса часто приходится дифференцировать от гидронефроза. Последний на
Опухоли мочеполовых органов
311
экскреторной урограмме проявляется отсутствием или запаздыванием контра-
стирования резко расширенной чашечно-лоханочной системы почки в отли-
чие от опухоли, при которой лоханка сдавлена, чашечки деформированы и
раздвинуты. Дифференциально-диагностические трудности возникают и при
поликистозе почек. Двустороннее поражение, характерное паукообразное изоб-
ражение чашечно-лоханочной системы на экскреторных урограммах, наличие
множественных участков с обедненной васкуляризацией при почечной анги-
ографии подтверждают диагноз поликистоза почек. Отличительными симпто-
мами карбункула почки, рентгенологические признаки которого могут симу-
лировать опухоль, являются острое развитие заболевания, гипертермия, резкая
болезненность и напряжение мышц на стороне поражения, отсутствие функ-
ции почки.
Лечение. Лучшие результаты дает комбинированное лечение (оперативное
вмешательство, лучевое воздействие и химиотерапия). Оперативное лечение
состоит в нефрэктомии, а также в лобэктомии или пульмонэктомии при мета-
стазах в легкие. При двусторонних опухолях Вильмса рекомендуется агрессив-
ная химиотерапия.
Техника нефрэктомии у детей несколько отличается от таковой у взрослых.
Значительная величина опухоли крайне затрудняет удаление ее через попереч-
ный поясничный разрез при небольшом расстоянии между реберной дугой и
гребнем подвздошной кости у детей. Кроме того, при большой опухоли пере-
вязать сосуды почечной ножки до выделения опухоли забрюшинным досту-
пом очень трудно. В связи с этим нефрэктомию по поводу опухоли у детей
производят чрезбрюшинным или торакоабдоминальным доступом.
Одномоментно с нефрэктомией производят удаление одиночных метаста-
зов (в легких, печени). При двусторонней опухоли Вильмса в некоторых слу-
чаях возможна резекция почек или нефрэктомия с одной стороны и резекция
почки — с другой.
Лучевое лечение при опухоли Вильмса применяют в различных модифика-
циях: 1) в послеоперационном периоде, начиная с 3-го дня; 2) в пред- и пос-
леоперационном периодах; 3) как самостоятельный метод лечения при невоз-
можности радикального оперативного вмешательства. В последние годы лучевую
терапию успешно сочетают с полихимиотерапией (доксирубицин, винблас-
тин, винкристин и др.). Препараты специфического действия оказывают по-
тенцирующее влияние на эффект облучения. Учитывая большие объемы облу-
чаемых тканей (первичный очаг и область регионарного метастазирования),
мелует отдавать предпочтение применению источников высоких энергий.
Лекарственная терапия при опухоли Вильмса находит весьма широкое при-
менение в пред- и послеоперационном периоде и как самостоятельный метод
лечения при иноперабельной опухоли. Предпочтение отдают полихимиотера-
пии — лечению одновременно несколькими химиопрепаратами.
Прогноз. При опухоли Вильмса прогноз обусловлен степенью злокачествен-
ности и сроками распознавания опухоли. Отмечена зависимость прогноза от
возраста больного. Среди детей старшего возраста частота 5-летней выживае-
мости составляет 30—50%, у детей в возрасте до 1 года она достигает 80—90%
Клинический опыт показывает, что у ребенка, прожившего после операции 2
года, возможен благоприятный прогноз.
312
УРОЛОГИЯ
Глава 11
ОПУХОЛИ ЭПИТЕЛИЯ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ
И МОЧЕТОЧНИКА
Эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника представляют
собой особую группу новообразований, значительно отличающуюся и по клини-
ческому течению, и по методам лечения от опухолей паренхимы почки. Опу-
холи лоханки встречаются гораздо реже, чем опухоли почечной паренхимы, и
составляют около 10% от их числа. Еще реже наблюдаются первичные опухоли
мочеточника. Заболевание отмечается главным образом в возрасте 40—бОлет.
у женшин в 3 раза чаще, у мужчин.
Этиология. Этиологические факторы развития эпителиальных новообразо-
ваний почечной лоханки и мочеточника аналогичны причинам возникнове-
ния опухолей мочевого пузыря. «Профессиональные» опухоли лоханки (глав-
ным образом у рабочих анилинокрасочного производства) встречаются реже
чем «профессиональные» опухоли мочевого пузыря. В странах Балканского
полуострова, где опухоли лоханки и мочеточника встречаются очень часто (в
100—200 раз чаще, чем опухоли паренхимы почки), их возникновение связы-
вают с балканской нефропатией, эндемические очаги которой имеются в этих
странах. При этом частота рака мочевого пузыря не увеличивается. Курение
табака увеличивает заболеваемость в 1,3 раза. Злоупотребление анальгетиками
увеличивает заболеваемость в 20 раз. Двусторонние заболевания (синхронные
или метахронные) отмечаются в 2—5% наблюдений рака лоханки.
Классификация применима только к раку. Папиллома исключается. Долж-
но быть гистологическое или цитологическое подтверждение диагноза.
Категория Т — первичная опухоль — устанавливается на основании физи-
кального обследования, лучевых методов диагностики и эндоскопии, катего-
рия N — регионарные лимфатические узлы — на основании физикального об-
следования и лучевых методов диагностики, категория М — отдаленные
метастазы — на основании физикального обследования, лучевых методов.
Патогенез. В верхних отделах мочеточника опухоли возникают значительно
реже, чем в нижних. Особенностями патогенеза опухолей лоханки и мочеточ-
ника являются, во-первых, тенденция папиллярной опухоли к снижению диф-
ференцированности и склонность к распространению по подслизистому слою
верхних мочевых путей, преимущественно сверху вниз, по ходу тока мочи. В
связи с этим опухоль лоханки весьма склонна к распространению на мочеточ-
ник и мочевой пузырь (так называемое имплантационное метастазирование):
у 30—75% больных с опухолями верхних мочевых путей наблюдается распрос-
транение заболевания на мочевой пузырь.
Патологическая анатомия. Патологоанатомическая картина эпителиальных
опухолей лоханки и мочеточника в целом сходна с картиной новообразований
мочевого пузыря. Даже высокодифференцированные опухоли имеют высокую
склонность к распространению. Описаны наблюдения распространения в по-
чечную и нижнюю полую вену.
Гистопатологическая классификация: переходно-клеточная карцинома, че-
шуйчато-клеточная карцинома, эпидермоидная карцинома, аденокарцинома,
уротелиальная карцинома.
Опухоли мочеполовых органов
313
Симптоматика и клиническое течение. Как и при опухолях паренхимы поч-
ки, ведущими симптомами заболевания являются гематурия (75%), боль (30%)
и прощупываемая опухоль. Однако при опухолях лоханки и особенно моче-
точника гематурия бывает реже безболевой. Причиной тупых болей в области
почки является нарушение оттока мочи, вызванное опухолью. Приступообраз-
ные боли типа почечной колики чаше возникают после начала гематурии вслед-
ствие окклюзии мочевого тракта кровяным сгустком. Увеличение почки, оп-
ределяемое при пальпации, встречается редко, только в случае развития
вторичного гидронефроза.
Диагноз. Лабораторные методы исследования мочи выявляют протеинурию,
эригроцитурию, при вторичном пиелонефрите — лейкоцитурию и бактериу-
рию. Существенную помошь в диагностике может оказать цитологическое ис-
следование мочи, позволяющее обнаружить в ней отдельные атипические клетки
или их комплексы. Иммунохимические исследования опухолевых маркеров в
моче весьма полезны, имеют высокую специфичность и чувствительность.
Важную роль в диагностике играет цистоскопия. В момент гематурии она по-
зволяет установить источник кровотечения, выделение крови из устья одного
из мочеточников. При опухоли интрамурального отдела мочеточника можно
увидеть выступающие из устья ворсины опухоли. При расположении папил-
лярных опухолей в мочевом пузыре в окружности устья мочеточника всегда
следует предполагать их вторичный характер, т.е. наличие первичной опухоли
в мочеточнике или лоханке. При катетеризации мочеточника обнаруживают
весьма характерный признак опухоли мочеточника: выделение крови из кате-
тера и мимо него из устья мочеточника в момент преодоления препятствия в
мочеточнике и выделение чистой мочи по катетеру после проведения его выше
препятствия в мочеточнике (симптом Шевассю). Взятие биопсийного матери-
ала позволяет установить диагноз (чувствительность 91 %, специфичность 88%,
точность метода 89%). Внутри мочеточниковое ультразвуковое исследование
помогает установить глубину поражения стенки опухолью, однако его цен-
ность для практического здравоохранения не доказана. Современная эндоско-
пическая диагностика — уретероскопия позволяет выявить 86% опухолей ло-
ханки, 90% опухолей мочеточника.
На экскреторных урограммах в 50—75% случаев выявляют расширение ло-
ханки или мочеточника выше опухоли и дефект наполнения, обусловленный
ею. При нечетких экскреторных урограммах вследствие снижения функции
почки прибегают к ретроградной пиелографии, хотя травмирование опухоли
катетером нежелательно. При опухоли лоханки на ретроградной пиелограмме
виден дефект наполнения с нечеткими контурами, вызванный вдающейся в
просвет лоханки ворсинчатой опухолью, причем в область ее основания рент-
геноконтрастное вещество не затекает. Весьма характерна картина опухоли
мочеточника на ретроградной уретеропиелограмме — дефект наполнения мо-
четочника, обусловленный опухолью.
Дифференциальная диагностика. Опухоли лоханки наиболее часто прихо-
дится дифференцировать от рентгенонегативных камней лоханки, поскольку
оба заболевания проявляются дефектом наполнения лоханки на ретроградных
пиелограммах. Однако при камне просветление в середине лоханки имеет ров-
ные контуры, со всех сторон окружено ободком тени рентгеноконтрастного
314
УРОЛОГИЯ
Глава 11
вещества, тогда как при опухоли очертания дефекта наполнения чаше бывают
неровными, а в области основания опухоли рентгеноконтрастное вещество ее I
не окружает. При современной диагностике с применением компьютерной
томографии рентгенонегативные камни выявляются легко, их плотность со-
ставляет выше чем 100 Ни, в то время как ткань опухоли имеет плотность от 10
до 70 Ни. Точность в диагноз может внести пневмопиелография.
Лечение. При опухоли лоханки рекомендуют радикальное удаление почки,
мочеточника и клетчатки с резекцией мочевого пузыря в окружности устья мо-
четочника (радикальная нефроуретерэктомия). Такая расширенная операция
необходима в связи с возможностью распространения опухоли к моменту опе-
рации на нижележащие отделы мочевого тракта. Операция выполняется из двух
последовательно проведенных доступов: вначале — резекция мочевого пузыря и
мочеточника подвздошным разрезом, затем — люмботомия и нефроуретерэкто- I
мия. Пятилетняя выживаемость больных при радикальном удалении почки и
мочеточника с резекцией мочевого пузыря и удалением фасции Героты, адрена-
лэктомии и лимфодиссекции достигает 84%. При обычной нефроуретерэкто-
мии пятилетняя выживаемость составляет только 54%. В настоящее время раз-
работана технология лапароскопического робототизированного радикального I
удаления почки и мочеточников, однако накопленный опыт пока не позволяет
рекомендовать данный метод для широкого практического применения.
При первичной опухоли тазового отдела мочеточника исключительно ред-
ко оперативное вмешательство может быть органосохраняющим. В результате |
применения эндоскопического лечения разработаны методы выполнения опе-
раций с использованием электро^езекнили коакчдянщц. i
которые дают от 7 до 60% рецидивов при достижении показателя двухлетий
выживаемости 46%.
Роль лучевого лечения, системной химиотерапии и иммунотерапии при ра-
дикальной программе лечения опухолей лоханки и мочеточника не доказана.
С противорецидивной целью применяется местная химиотерапия и иммуноте-
рапия введением живой вакцины БЦЖ, интерферона и интерлейкина. Приме-
нение лучевой терапии может иметь адъювантное значение в случаях высокой
дифференцированности опухоли или при ее инвазии. При паллиативной про-
грамме лечения эти виды лечения существенного значения не имеют ввиду
резистентности этих опухолей к данным методам лечения.
Прогноз. Зависит от дифференцированности и стадии опухоли. После ради-
кальных операций при высокодифференцированных опухолях прогноз благо-
приятный. При радикальной операции пятилетняя выживаемость регистрирует-
ся почти у 90% больных.
ЗАБРЮШИННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА
Опухоли забрюшинного пространства и надпочечника относятся к области,
граничащей с мочеполовыми органами. Ввиду их тесной анатомической бли-
зости к почкам и верхним мочевым путям и трудности дифференцирования с
опухолями почек эти заболевания рассматриваются прежде всего в урологи-
ческой практике. Забрюшииные опухоли. Опухоли делят на три основные груп-
пы: 1) опухоли мезенхимального происхождения (липомы, фибромы, лило-
Опухоли мочеполовых органов
315
яркомы, фибросаркомы и т.д.); 2) опухоли из нервной ткани (нейрофибромы,
иеврилеммомы, шванномы, параганглиомы); 3) кисты и тератомы.
Симптоматика и клиническое течение. Большая забрюшинная опухоль, ока-
зывая давление на соседние органы, вызывает тупые боли в пояснице и живо-
те, тошноту и рвоту, запоры, вздутие живота. Иногда опухоль обнаруживают
случайно, при ощупывании живота врачом или самим больным. Поздними
симптомами забрюшинной опухоли являются: а) лихорадка вследствие распа-
да опухоли или нагноения в ее ткани; б) варикоцеле; в) асцит; г) расширение
подкожных вен живота («голова медузы»); д) отеки нижних конечностей в
результате сдавления опухолью яичковой, воротной, нижней полой вен. Мета-
стазы забрюшинные опухоли дают редко.
Диагностика. Наличие в забрюшинном пространстве опухоли при достаточ-
но больших ее размерах устанавливают пальпаторно - в одной из половин
живота прощупывают округлое плотное тело, уходящее вверх в подреберье, а
внизу достигающее иногда малого таза. Такие большие размеры опухоли, ло-
кализующейся забрюшинно, в среднем, пожилом и старческом возрасте более
характерны для опухоли почки. Однако окончательный диагноз ставят после
выполнения различных исследований.
Современная ультразвуковая диагностика, рентгенологическое обследова-
ние, компьютерная и магнитно-резонансная томография являются самыми
важными методами в дифференциальной диагностике забрюшинных опухолей
(рис. 11-18). По обзорной рентгенограмме определяют контуры большого ок-
Рис. 11-18. Магнитно-резонансная томограмма. Забрюшинная опухоль. Опухоль надпо-
чечника.
316
УРОЛОГИЯ
Глава 11
руглого образования, располагающегося ниже почки: контур поясничной мыш-
цы отсутствует. На экскреторных урограммах и ретроградной уретеропиелг-
рамме отмечают смешение почки кверху, ротацию ее, значительное отклоне-
ние мочеточника в медиальную сторону. Подобное же смешение почки можно
выявить с помощью радиоизотопного сканирования или сцинтиграфии, ульт-
развукового сканирования, которое, кроме того, устанавливает плотную кон-
систенцию образования. Если перечисленными методами не удается диффе-
ренцировать тень опухоли от изображения почки, то вопрос об отношении <
опухоли к почке решают с помощью почечной артериографии. Вснокавогра- Р
фия позволяет выявить смещение, сдавление или прорастание нижней полой
вены опухолью, что имеет значение не только для уточнения диагноза, но i
для решения вопроса об операбельности опухоли.
Дифференциальная диагностика. Забрюшинные опухоли чаще всего прихо-
дится дифференцировать от опухолей и кист почки, поджелудочной железы,
толстой кишки, яичника, аневризмы аорты, а также от паразитарных кисти
инкапсулированных гематом в забрюшинном пространстве. Рентгенологичес
кое обследование больного, включая почечную ангиографию, как правиле,
вносит полную ясность в дифференциальную диагностику еше до операции В
отдельных случаях окончательный диагноз устанавливается только после люм-
ботомии и ревизии забрюшинного пространства.
Лечеиие. Как злокачественные, так и доброкачественные забрюшинные опу-
холи являются показанием к радикальному оперативному лечению — удалению
опухоли. Для различных видов опухолей с учетом особенностей патогенеза и
эндокринных расстройств разработаны и применяются схемы предоперацион-
ной лекарственной подготовки. Выполнение операции без фармакотерапии чре-
вато тяжелыми осложнениями, угрожающими жизни больного. Ввиду больших
размеров забрюшинных опухолей, их спаяния с окружающими органами и тка-
нями, в том числе нижней полой веной или аортой, операция вызывает значи-
тельные трудности, иногда одновременно требуется производить нефрэктомию,
спленэктомию, резекцию желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы.
Для выполнения такой расширенной операции необходим широкий люмбола-
паротомический доступ. В настоящее время для удаления опухолей надпочеч-
ника широко применяется лапароскопический или ретроперитонеоскопичес-
кий эндоскопический доступ.
Прогноз. При злокачественных забрюшинных опухолях прогноз малобла-
гоприятный: пятилетней выживаемости добиваются лишь у небольшого числа
больных. Такой прогноз связан с поздним распознаванием опухолей забрю-
шинного пространства, труднодоступных для большинства диагностических
методов. Более раннее распознавание забрюшинных опухолей и своевременно
предпринятое радикальное лечение улучшают прогноз.
Опухоли надпочечника. Эти опухоли делят на две принципиально различ-
ные группы: опухоли, исходящие из коры надпочечника, и опухоли, исходя-
щие из мозгового вешества надпочечника. Опухоли первой группы встречают-
ся значительно реже.
К опухолям коры надпочечников относятся аденома, кор-
тикостерома, андростерома, кортикоэстрома, альдостерома и
смешанные формы.
Опухоли мочеполовых органов
317
Симптоматика и клиническое течение. Клинические проявления этих опухо-
ли определяются повышением продукции гормонов коры надпочечника (глю-
кокортикоидов, минералокортикоидов или андрогенов). При кортикостероме
। увеличивается выработка всех кортикостероидов и развивается синдром Ицен-
.(гКушинга (ожирение, артериальная гипертензия, раннее половое созрева-
ние у детей и раннее угасание функций половых желез у взрослых). Для анд-
ростеромы, выделяющей в избытке андрогены, характерен андреногенитальный
синдром: раннее половое созревание у мальчиков, ложный гермафродитизм у
девочек, вирилизация у женщин. При кортикоэстроме, продуцирующей эст-
рогены, развивается эстрогеногенитальный синдром: феминизация и половая
слабость у мужчин. При альдостероме вследствие повышенного выделения
альдостерона развивается первичный альдостеронизм: приступы мышечной
слабости, судороги, артериальная гипертензия. При смешанных опухолях коры
надпочечника наблюдается сочетание перечисленных выше признаков.
В мозговом веществе надпочечника развиваются опухоли,
исходящие из нервной или хромаффинной ткани, — ганглионев-
рома или феохромоцитома (встречается значительно чаще). Морфологически
феохромоцитома является доброкачественной опухолью, но примерно в 10%
иучаев подвергается озлокачествлению и иногда дает метастазы.
Симптоматика и клиническое течеине при феохромоцитоме определяются пе-
риодическим выделением ею в кровяное русло катехоламинов (адреналина и
норадреналина). Эти вещества обусловливают приступы пароксизмальной ар-
териальной гипертензии с тахикардией, сильной головной болью. Иногда во
время приступа наблюдаются боли в области сердца, одышка, рвота, обильное
потоотделение. Приступ может быть спровоцирован как физическим (напри-
мер, пальпацией опухоли), так и эмоциональным внешним воздействием.
Иногда заболевание принимает не пароксизмальное, а постоянное течение.
Диагностика опухолей надпочечника основывается на описанных выше ха-
рактерных клинических признаках. Подтверждают диагноз данными лабора-
торных и рентгенологических исследований.
При опухолях коры надпочечников повышено выделение с мочой продуци-
руемых ею гормонов: при кортикостероме — 17-кетостероидов и 17-оксикето-
стероидов, при андростероме — 17-кетостероидов, при кортикоэстроме — эст-
рогенов. При феохромоцитоме определяют повышенное содержание
катехоламинов в моче, причем не только во время приступов, но и в проме-
жутках между ними. Во время приступов пароксизмальной артериальной ги-
пертензии выявляют гипергликемию и гликозурию. Поставить окончательный
диагноз опухоли надпочечника, а главное, определить сторону поражения по-
могает компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Дифференциальная диагностика. Наиболее важными методами дифферен-
циальной диагностики являются компьютерная и магнитно-резонансная то-
мография. ангиография надпочечника.
Лечение. Как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях
надпочечника лечение всегда оперативное. При необходимости люмботомию
сочетают с лапаротомией. Важной особенностью операций по удалению опу-
холи надпочечника является необходимость в специальной подготовке к опе-
рации и в профилактике надпочечниковой недостаточности в послеопераци-
318
УРОЛОГИЯ
Глава 11
окном периоде. При гормонально-активной опухоли коры одного из надпо-
чечников, как правило, наблюдается атрофия коры другого, в связи с чем уда-
ление опухоли без заместительной гормональной терапии приводит к остром
надпочечниковой недостаточности.
В предоперационном периоде больным с феохромоцитомой в течение 1
дней до вмешательства вводят адреноблокирующие препараты, фентоламии.;
Подготовка с помощью кортикостероидных гормонов не должна быть дли-
тельной. После оперативного удаления кортикостеромы проводят терапию
кортикостероидными гормонами; в течение недели дозы препаратов посте-
пенно уменьшают. После удаления феохромоцитомы наибольшую опасное^
представляют острая сосудистая недостаточность, коллапс, для предотвраще-
ния которого необходимы трансфузия коллоидов и капельное введение прес-
сорных аминов.
Прогноз. При опухоли надпочечника прогноз зависит от степени ее злока-
чественности и своевременности оперативного удаления. В последние годы
благодаря успехам анестезиологии, совершенствованию оперативной техники,
применению гормональных препаратов результаты оперативного лечения опу-
холей надпочечника значительно улучшились.
ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Опухоли мочевого пузыря составляют около 4% всех новообразований, ди-
агностированных у человека, уступая по частоте только опухолям желудка,
пищевода, легких и гортани. В Российской Федерации среди злокачественные
новообразований опухоли мочевого пузыря составляют 2,4%. За последние годы
отмечается тенденция к увеличению частоты этого заболевания.
В большинстве случаев опухоль мочевого пузыря встречается у лиц старше
50 лет. У мужчин опухоли мочевого пузыря обнаруживаются значительно чаше
чем у женщин (4:1). Опухоли мочевого пузыря у детей встречаются примерно
в 60 раз реже, чем у взрослых, и чаше всего — у мальчиков.
Опухоли мочевого пузыря могут быть первичными и вторичными. Вторич-
ными принято называть опухоли, исходящие из соседних органов и прораста-
ющие в мочевой пузырь. Новообразования мочевого пузыря подразделяются
по своему происхождению на эпителиальные и неэпителиальные. В свою оче-
редь неэпителиальные опухоли могут быть доброкачественными (фиброма,
миома, фибромиксома, гемангиома), встречающимися крайне редко, и злока-
чественными (саркома). Последней свойственны возможность раннего мета-
стазирования в легкие, плевру, печень, региональные лимфоузлы и инфильт-
рация стенки мочевого пузыря с переходом на тазовые органы. В подавляющем
большинстве случаев (95%) опухоли мочевого пузыря имеют эпителиальную
природу, т.е. возникают из переходного эпителия (уротелия), выстилающего
внутреннюю поверхность мочевого пузыря. Наиболее часто встречаются па-
пиллома и рак.
Термин «папиллома» применяют для обозначения доброкачественного фиб-
роэпителиального новообразования. Однако папиллома мочевого пузыря, в
Опухоли мочеполовых органов
319
большинстве случаев имеет множество пограничных и переходных форм, что
лает основания говорить о потенциально злокачественных образованиях. Бо-
лее чем в 90% случаев злокачественные новообразования мочевого пузыря пред-
ставлены переходно-клеточным раком, остальные — плоскоклеточным раком,
или аденокарциномой.
Этиология и патогенез. Наибольшее распространение получила химическая
теория происхождения опухолей мочевого пузыря. Одними из первых канце-
рогенными вешествами были признаны ароматические амины. В дальнейшем
было установлено, что не сами ароматические амины р-нафтиламин, бензи-
дин) оказывают канцерогенное действие и вызывают образование опухолей
мочевого пузыря, а их конечные метаболиты — вешества типа ортаминофено-
лов. В последующем выяснилось, что канцерогенными свойствами обладают
некоторые эндогенные метаболиты (скатол, индол и т.п.), имеющие большое
сходство с дериватами ароматических аминов. Указанные вещества постоянно
находятся в моче здоровых людей.
I Установлено, что химические канцерогенные вещества попадают в мочевой
пузырь и воздействуют на его слизистую оболочку преимущественно урино-
генным путем. Не случайно опухоли значительно чаще возникают в мочевом
пузыре, где соприкосновение слизистой оболочки с мочой бывает более про-
должительным, чем в лоханке и мочеточнике. В связи с этим важным патоге-
нетическим фактором является задержка мочи в мочевом пузыре, особенно у
мужчин пожилого возраста с урологическими заболеваниями, сопровождаю-
щимися инфравезикальной обструкцией. В группу риска необходимо вклю-
чать и рабочих определенных отраслей промышленности: печать, литейное
производство, алюминиевое плавление, лакокрасочные предприятия, газовое
хозяйство и производство смолы. Другим важным фактором риска является
курение, которое ведет к более высокой смертности от рака мочевого пузыря.
Однако многофакторный анализ показал, что влияние курения на стадию и
мупьтифокальность опухолевого процесса было более слабым, чем других фак-
торов. Ионизирующее излучение, некоторые лекарственные препараты (фос-
фамид, анальгетические смеси и др.) также могут являться факторами риска
развития опухоли мочевого пузыря.
В Северной Африке и Азии высокая заболеваемость раком мочевого пу-
зыря связана с распространенностью паразитарной инфекции — шистосо-
мозом.
Согласно современным данным, в развитии опухолей мочевого пузыря
важное значение имеют и канцерогенные факторы окружающей среды: про-
изводственный дым, выхлопные газы автотранспорта и др. Этим обус-
ловлено значительно большее количество людей, страдающих опухолями
мочевого пузыря, в крупных промышленных городах.
Классификация. Наиболее современной является классификация рака мо-
чевого пузыря по системе TNM, предложенная Международным противорако-
вым союзом. Она включает унифицированные обозначения, отражающие сте-
пень распространенности бластоматозного процесса в мочевом пузыре и за его
пределами: Т — стадия первичной опухоли, N — наличие метастазов в регио-
нарных лимфатических узлах и М — отдаленные метастазы. В классификации
приняты следующие обозначения:
320
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Т — первичная опухоль мочевого пузыря.
Та — неинвазивная папиллярная карцинома.
Tis — внутриэпителиальный рак (рак in situ).
Т1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.
Т2 — опухоль распространяется на мышечной слой:
Т2а — поверхностные слои;
Т2Ь — глубокий мышечный слой.
ТЗ — опухоль прорастает в паравезикальную клетчатку:
ТЗа — микроскопические очаги;
ТЗЬ — макроскопические.
Т4 — опухоль прорастает в соседние органы:
Т4а — в предстательную железу, матку, влагалище;
Т4Ь — в стенки малого таза или переднюю брюшную стенку.
N — Лимфатические узлы.
N1 — одиночный метастаз до 2 см.
N2 — одиночный метастаз от 2 до 5 см или множественные до 5 см
N3 — метастазы свыше 5 см.
М — Отдаленные метастазы.
М1 - имеются отдаленные метастазы (рис. 11-19).
Патоморфологическая классификация утверждена ВОЗ и Международным согла-
сительным комитетом по патоморфологии.
Рис. 11-19. Схематическое изображение классификации опухолей мочевого пузыря
Опухоли мочеполовых органов
321
(G) — Степень гистологической дифференцировки.
Gx — степень дифференцировки не может быть оценена.
G1 - высокодифференцированная.
G2 — умереннодифференцированная.
G3-4 — низкодифференцированная (недифференцированная).
Симптоматика и клиническое течение. Раннее выявление симптомов опухо-
ли мочевого пузыря — ключ к своевременному лечению и благоприятному
прогнозу. Симптоматика опухолей мочевого пузыря складывается в основном
из гематурии и дизурии. Наиболее частыми клиническими проявлениями рака
мочевого пузыря являются периодически возникающая безболевая гематурия
и эритроциту рия. Опухоли мочевого пузыря выявляются при обследовании по
поводу эритроцитурии в 10% случаев, что указывает на необходимость тща-
тельного обследования подобных больных для исключения рака мочевого пу-
зыря, даже если при этом обнаруживается другая возможная причина гемату-
рии (камень почки, цистит и др.).
Начало проявления гематурии не коррелирует со стадией заболевания.
Гематурия может возникать уже на ранних стадиях развития опухоли вслед-
ствие травматизации ворсин папиллярной неинвазивной опухоли при со-
кращении пузыря. Длительность и частота кровотечения могут быть раз-
личными. Иногда гематурия бывает кратковременной, повторяется с
многомесячными и даже многолетними интервалами, а в ряде случаев -
продолжительной, в течение несколько дней и недель и повторятся часто.
При распадающихся опухолях гематурия обычно имеет постоянный харак-
тер. Интенсивность макрогематурии бывает различной — от едва заметной
на глаз до насыщенного алого и бурого цвета с наличием кровяных сгуст-
ков разной величины и формы. Иногда интенсивность кровотечения быва-
ет настолько выраженной, что приводит к возникновению затрудненного
мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи кровяными сгустками
(тампонада мочевого пузыря).
У больных с инфильтративными формами рака и внутриэпителиальным
раком мочевого пузыря имеются симптомы учащенного мочеиспускания, им-
перативных позывов, которые нередко сопровождаются болями. Иногда боли
носят постоянный характер и связаны с мочеиспусканием. Затруднение отто-
ка мочи из мочевого пузыря, распад опухоли способствуют присоединению
инфекции и возникновению воспалительного процесса нижних и верхних мо-
чевых путей. Дизурия также может отмечаться и у больных с папилломой мо-
чевого пузыря при ее расположении в шейке мочевого пузыря.
Опухоли, располагающиеся в области мочепузырного треугольника, на бо-
ковых стенках вблизи устьев мочеточников, при их инфильтративном росте
могут привести к нарушению пассажа мочи из почек с развитием гидроурете-
ронефроза и пиелонефрита, сопровождающихся болями в поясничной облас-
ти, повышением температуры тела. При прорастании опухолью устьев обоих
мочеточников к этим явлениям могут присоединиться признаки почечной не-
достаточности, вплоть до развития уремии.
При расположении опухоли на длинной ножке в области мочепузырного
треугольника возникает симптом «закладывания» струи мочи.
11-975
322 о УРОЛОГИЯ
Глава 11
В отличие от взрослых больных с опухолью мочевого пузыря у детей гематурия
обнаруживается редко, а ранним и основным симптомом является расстройство
мочеиспускания — учащение, болезненность и затрудненность микции, импера-
тивные позывы.
Диагностика. Сложности в диагностике рака мочевого пузыря в большинстве
случаев возникают вследствие бессимптомного течения заболевания на ранних
стадиях. Точная диагностика рака мочевого пузыря позволяет определить ста-
дию заболевания, степень распространения опухолевого процесса, что, безус-
ловно, важно для выбора вида лечения.
Среди диагностических методов важное место занимает цитологическое ис-
следование мочи. В диагностике низкодифференцированных опухолей и внут-
риэпителиального рака эффективность его равна 95%, а в диагностике высоко-
дифференцированных опухолей — только 10—50%. Цитологическое исследование
мочи необходимо при цистоскопическом выявлении аномалий слизистой обо-
лочки, не имеющих макроскопического характера опухоли. В отличие от гисто-
логического метода для цитологического исследования требуется значительно
меньшее количество материала, из которого можно быстро, в течение несколь-
ких минут приготовить цитологический препарат (мазок, отпечаток). Данное
исследование является полезным и в определении резидуальной опухоли после
проведения трансуретральной резекции и может служить прогностическим фак-
тором рецидива рака.
Необходимо отметить, что частота ложноотрицательных результатов при
использовании данного метода достигает 20%, в 1—12% случаев получают лож-
ноположительные результаты, что связано с атипией уротелия, воспалением
или изменениями, вызванными лучевой или химиотерапией.
С появлением современных методик, позволяющих определить антиген
опухоли мочевого пузыря с помощью исследования опухолевого антигена мо-
чевого пузыря (bladder tumor antigen) или NMP 22, чувствительность и специ-
фичность исследования мочи повышаются.
С помощью проточной цитометрии определяют содержание ДНК в клет-
ках, что является диагностическим и прогностическим фактором в отношении
прогрессирования и рецидивирования опухоли. Чувствительность проточной
цитометрии примерно в 1,5 выше обычного цитологического исследования
(40%). Данный метод позволяет определять количество анеуплоидных клеток,
повышенную пролиферативную активность, что свидетельствует о наличии рака
мочевого пузыря.
Анеуплоидные популяции клеток обычно выявляют при низкодифференпиро-
ванном и внутриэпителиальном раке и обусловливают самый неблагоприятный
прогноз (частота рецидивов 87%, прогрессии 60%), в то время как диплоидные-
при высокодифференцированных формах рака мочевого пузыря (частота рециди-
вов 34%, прогрессии 2%).
Количественный анализ флюоресцентного изображения — цитологическая
методика, которая заключается в количественном определении содержания
ДНК в отдельных клетках. Приданной методике используется флюоресцент-
ный микроскоп, соединенный с компьютером, для получения автоматическо-
го изображения ядра каждой клетки и определения флюоресценции, которая
пропорциональна содержанию ДНК. Таким способом количественный анализ
Опухоли мочеполовых органов
323
флюоресцентного изображения определяет отдельные клетки, в которых изме-
нено содержание ДНК, что характерно для злокачественых новообразовании.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря производится путем трансаб-
цоминалы-юго, трансректалъного или трансуретрального сканирования. Не во
всех случаях возможна убедительная диагностика глубины инвазии опухоли при
ультразвуковом исследовании, в чем данный метод уступает компьютерной и
магнитно-резонансной томографии. Ультразвуковое исследование также имеет
существенные ограничения в распознавании опухолей, располагающихся в об-
тасти шейки, передней стенки, верхушки мочевого пузыря, простатического
отдела уретры. Чувствительность и специфичность трансабдоминальной ультра-
сонографии в диагностике поверхностных опухолей мочевого пузыря составля-
ет примерно 54—72% (рис. 11 -20, а, б).
Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет практически в 100%
случаев определять степень инвазии опухоли, если последняя располагается в
шейке мочевого пузыря или треугольнике Льето, но малоинформативно при
поражении боковой стенки и верхушки мочевого пузыря — 55,5%.
Трансуретральное ультразвуковое сканирование является наиболее инва-
1ивным в этой группе методов. Точность этого метода превышает таковую при
других видах сканирования, однако уступает точности цистоскопии и биопсии
мочевого пузыря. Необходимо помнить, что ряд вторичных изменений (инк-
рустация опухоли или гематома) может давать ложное представление об объе-
ме и характере поражения.
Рис. 11-20. а - экскреторная урограмма с нисходящей цистограммой; б - нисходящая
цистограмма того же больного после операции.
324
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Ультразвуковое исследование также малоинформативно в диагностике опу-
холей небольших размеров, опухолей в трабекулярной стенке мочевого пузыря
и при микроцистите.
Совершенствование ультразвукового оборудования привело к созданию ап- I
паратов, позволяющих получить трехмерное изображение мочевого пузыря (ID-
режим), что облегчает диагностику объемных поражений мочевого пузыря. I
Компьютерная томография является одним из точных и специфичных м*
тодов диагностики при раке мочевого пузыря. Ограничениями для метода яв-
ляются опухоли мочевого пузыря размером менее 1 см и опухоли малых разме-
ров нежно-ворсинчатой структуры. Так как рентгенологическая плотность
опухоли и стенки мочевого пузыря одинакова, при компьютерной томографии
не удается разграничить поверхностные опухоли (Та, Т1) от инвазии в стенк}
мочевого пузыря (рис. 11-21).
Роль экскреторной урографии возрастает в случаях обнаружения опухоли
мочевого пузыря и изменений со стороны верхних мочевых путей (пиелокали
коэктазия и др.). Последние могут быть связаны с поражением опухолевым
процессом мочеточника и чашечно-лоханочной системы, так как известно
что опухоль верхних мочевых путей и опухоль мочевого пузыря по морфологи
ческой структуре идентичны. Изменения верхних мочевых путей может быть
обусловлено также сдавлением либо прорастанием опухолевого новообразова-
ния в устье мочеточника.
Рис.11-21.
а ультразвуковая картина поверхностной опухоли мочевого пузыря;
б - трехмерная ультразвуковая картина опухоли мочевого пузыря.
Опухоли мочеполовых органов
325
Опухоль мочевого пузыря при выполнении экскреторной урографии рас-
мается по дефекту наполнения контрастного вешества на нисходящей цис-
• ммме. Однако данное исследование позволяет выявить лишь 60% опухо-
в мочевого пузыря. Поэтому в подобных ситуациях необходимо проведение
ттосколического исследования в сочетании с уретеропиелоскопией — наи-
kjee информативным методом в выявлении опухолей верхних мочевых пу-
< Прн невозможности выполнения последней, можно прибегнуть к ретрог-
_ «ой пиелоуретрографии.
Л f днако компьютерная томография предоставляет важную информацию в
Нршении экстравезикального распространения опухоли (стадии ТЗЬ. Т4;.
речения регионарных лимфатических узлов, наличия отдаленных метаста-
ав (рис. 11-22).
г В областях, смежных с мочепузырно-простатической или мочепузы рно-вла-
пишной частью органа, отмечается недостаточная дифференцировка слоев,
<. снижает диагностические возможности компьютерной томографии в оп-
• лении опухолевого процесса в этих областях.
Компьютерная томография не может дифференцировать опухолевую ткань
эмфатического узла от его гиперплазии. Вовлечение лимфатических узлов в
^холевый процесс возможно только при размерах лимфоузла более 1,5 см.
Точность компьютерной томографии в определении метастазов в лимфатичес-
кие узлы составляет от 70 до 90%, при этом ложноотрицательные результаты
наблюдаются в 25—40% случаев, ложноположительные — в 15%. Биопсия или
аспирационная цитология, проведенная под контролем компьютерной томог-
рафии, является методом, альтернативным диагностической лимфаденэкто-
.и посредством открытого оперативного доступа или лапароскопии.
Магнитно-резонансная томография имеет ряд преимуществ по сравнению
* другими источниками получения изображения при диагностике рака моче-
мо пузыря: возможность получения многоплоскостного изображения, отсут-
пвие ионизирующего излучения, высокая разрешающая способность при рас-
326
УРОЛОГИЯ
Глава 11
познавании внутренних структур. Магнитно-резонансная томография превос-
ходит по диагностической ценности компьютерную томографию и ультразву
ковое исследование в определении стадии рака мочевого пузыря. Методика
позволяет лучше визуализировать верхушку мочевого пузыря, треугольник Льете,
прямую кишку, предстательную железу и семенные пузырьки, надежно рас-
познает опухоли мочевого пузыря размером более 1,5 см. Для оценки слизис-
той оболочки мочевого пузыря и инвазии опухоли в окружающую орган жиро-
вую ткань используются Т1-взвешенные изображения, в то время как длв
определения инфильтрации мышечного слоя органа — Т2-взвешенные изобра-
жения (рис. 11-23).
Магнитно-ядерный резонанс обладает большей диагностической значимо-
стью в определении метастазов в лимфатические узлы. Частота выявления
поражения лимфоузлов при компьютерной томографии составила 48%. при
использовании магнитно-ядерного резонанса — 94%. Однако оба метода не
позволяют различить микрометастатическое поражение лимфатических узлов.
Цитоскопическое исследование является основным диагностическим посо-
бием при первичном и рецидивном раке мочевого пузыря, несмотря на появ-
ление новых мало- и неинвазивных способов диагностики (компьютерная и
магнитно-резонансная томография, ультразвуковое сканирование, цитологи-
ческое исследование, ДН К-проточная цитометрия, различные скрининг-тес-
ты и др.). С помощью цистоскопии определяют локализацию, размеры, коли-
чество опухолевых образований мочевого пузыря, макроскопическую структуру
опухоли (папиллярная или плотная), расположение по отношению к устьям
мочеточников и шейки мочевого пузыря, изменения слизистой оболочки органа.
Эндоскопическое определение макроскопической формы опухоли моче-
вого пузыря позволяет заподозрить конкретную гистологическую форму опу-
холи и тем самым определить объем необходимого оперативного вмешатель-
ства (рис. 11-24, см. также цв. вкл.).
Рис. 11-23. Магнитно-резонансная томография Опухоль мочевого пузыря.
Опухоли мочеполовых органов
327
Рис. 11-24. Папиллярная опухоль мочевого пузыря.
в Динамическая цистоскопия заключается в тщательном визуальном иссле-
лвании мочевого пузыря при его постепенном наполнении и опорожнении.
Заполнение органа жидкостью под действием гидростатического давления по-
•оляет постепенно осмотреть все стенки органа. Передняя стенка мочевого
г'зыря может быть наиболее эффективно осмотрена при незначительном на-
плнении органа и отсутствии «воздушных пузырей» в поле зрения. В каждом
учае необходимо достигать наибольшего наполнения мочевого пузыря, что
дает возможность, во-первых, определить истинную емкость органа при усло-
вии выполнения исследования под общим обезболиванием и, во-вторых, оце-
нить истинный объем опухоли и количество макроскопически сохранной сли-
зистой оболочки в случаях обширного множественного экзофитного роста.
При выполнении динамической цистоскопии особое внимание уделяется
степени подвижности стенок мочевого пузыря в области расположения опухо-
ти (либо участка, подозрительного на опухоль) и смежных с ней зон органа.
Выполнение этого приема позволяет определить ригидность стенки мочевого
™зыря при его гидростатическом заполнении (опорожнении), которая, как
"•явило, встречается у больных раком мочевого пузыря в стадии ТЗ-Т4.
* Фиброиистоскопия производится с помощью гибких эндоскопов. Исполь-
|вание подобного инструмента особенно оправдано в диагностике заболева-
ний мочевого пузыря у мужчин.
Гибкие эндоскопы выгодно отличаются от жестких тем. что значительно
теньшают дискомфорт и болевые ощущения, возникающие при использова-
нии жесткого инструментария. Технические возможности этих эндоскопов
«иеспечивают беспрепятственный осмотр всей поверхности мочевого пузыря.
Биопсия мочевого пузыря является единственным методом верификации
опухолевого процесса, с помощью которого можно оценить гистологическую
структуру опухоли и определить степень дифференцировки опухолевых кле-
ток. Различают «холодную» биопсию, производимую специальными эндоско-
328
УРОЛОГИЯ
Глава 11
пическими щипцами, и трансуретральную биопсию, выполняемую с помощью
трансуретральной резекции петлевым электродом. Обе методики имеют пре-
имущества и недостатки. При выполнении «холодной» биопсии не нарушается
структура полученной ткани, что облегчает последующий гистологический
анализ. Биопсия мочевого пузыря предполагает получение материала не толь-
ко из самой опухоли мочевого пузыря, но и из разных участков неизмененной
слизистой оболочки органа, непосредственно прилежащих к опухоли, и дру-
гих стенок мочевого пузыря. Подобная «ступенчатая» биопсия представляет
информацию о распространенности опухолевого процесса, однако частота об-
наружения в биопсийных образцах, взятых из не измененной на глаз слизис-
той дисплазии или внутриэпителиального рака, составляет всего лишь 15-
20%. Для установления стадии заболевания данный вид биопсии недостаточнс
точен, так как с его помощью можно получить лишь поверхностные участки
опухоли, в то время как для определения инвазии мышечного слоя опухольк
необходимо исследование более глубоких слоев, полученных из основаниг
опухоли и подлежащих тканей.
Трансуретральная биопсия более информативна для определения стали
заболевания, что важно для разработки тактики лечения. Биопсия заключает
ся в последовательном удалении всей экзофитной части опухоли, по верхнее!
ного и глубокого мышечного слоя, краев резецированной поверхности. Дан-
ная методика дает возможность получить большой по объему гистологически!
материал и с большей достоверностью оценить истинную стадию опухолевой
процесса и степень морфологической дифференцировки опухолевых клеток.
В последние годы в практическую урологию внедрен новый метод диагностик
поверхностных опухолей мочевого пузыря — фотодинамическая диагностика.
Данный метод диагностики основан на введении в мочевой пузырь (за 2
ч до исследования) 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК), которая превраша
ется в протопорфирин IX, избирательно накапливающийся в опухолевых тка
нях М вызывающий флюоресненцпю опухолевых тканей при воздействии те
ляризованного синего света (рис. 11-25, а, б, в, см. также цв. вкл.)
Эндоскопическое вмешательство с использованием фотодинамической а
агностики имеет бесспорные преимущества перед стандартной цистоскопие:
выполняемой в стандартном белом свете. Применение флюоресцентной ци!
a б в
Рис. 11 -25. а - папиллярная опухоль мочевого пузыря в белом свете; б - свечение
ли в фиолетовом свете; в - очаг внутриэпительного роста непосредственно вблизи <
ной опухоли
Опухоли мочеполовых органов
329
Рис. 11-26 Тангенциальное свечение.
скопим позволяет получать биопсийный материал из всех заинтересованных
чисткой мочевого пузыря и тем самым оптимизировать диагностику эндос-
эпического исследования при опухолевом процессе мочевого пузыря (рис. 11-26,
| также цв. вкл.).
Дифференциальная диагностика. Опухоли мочевого пузыря необходимо диф-
ференцировать от патологических процессов, которые при цистоскопии име-
ет большое сходство с опухолью, а иногда и неотличимы от нее. К таким
процессам относят туберкулезные или сифилитические опухолеподобные гра-
нуляции в мочевом пузыре, туберкулезные и простые язвы мочевого пузыря,
•тюяетриоз мочевого пузыря, хронический геморрагический цистит, грану-
шлчеього пузыря.
Цистоскопическая картина при прорастающих в пузырь опухолях матки и
придатков, предстательной железы, прямой кишки практически не отличается
от таковой при раке мочевого пузыря. Дифференциальный диагноз труден,
требуется всестороннее обследование больного.
При дифференцировании опухолей мочевого пузыря со всеми указанными
выше заболеваниями наибольшее значение имеет биопсия.
У детей, особенно у девочек, дифференциальную диагностику проводят
прежде всего с хроническим циститом. Трудности для диагностики представ-
ляют случаи сочетания опухоли с хроническим циститом. У этих детей предва-
рительно проводится противовоспалительная терапия, направленная на лик-
видацию цистита, и при повторной смотровой цистоскопии в условиях
уменьшения воспалительного процесса удается достаточно точно установить
или отвергнуть диагноз.
Лечение опухолей мочевого пузыря. Выбор лечебной тактики при опухолях
мочевого пузыря зависит главным образом от характера опухолевого процесса —
доброкачественная или злокачественная опухоль. При доброкачественных опу-
холях наиболее эффективным методом лечения является трансуретральная эн-
доскопическая резекция. Лечение рака мочевого пузыря — далеко не решенная
330
УРОЛОГИЯ
Глава 11
задача, что связано как с обшей проблемой терапии злокачественных опухолей,
так и с факторами, характерными для данной локализации рака. К нимотно- !
сятся анатомические и физиологические особенности мочевого пузыря, биол-
гические свойства опухоли, стадия и степень злокачественности, склонность к
рецидивированию. множественность поражения слизистой пузыря, возраст, на-
личие отдаленных метастазов и сопутствующие заболевания больных. При j„
чении рака мочевого пузыря необходимо помнить, что в большинстве случая
злокачественный процесс имеет эпителиальную природу и не носит локальный
характер, а является заболеванием всей слизистой мочевого пузыря.
При первичном выявлении заболевания частота поверхностного рака (*.
ставляет 70—75%, инвазивного — 25—30%. Лечение поверхностного и инвазив-
ного рака в корне различается: при поверхностном поражении мочевого пузы-
ря преимущественно производят органосохраняющие операции, а при инвазии
опухолью глубоких слоев стенки — в большинстве случаев удаляют весь орган
обеспечивают деривацию мочи, проводят лучевую и химиотерапию. Припо-
верхностном раке прогноз заболевания более благоприятный и продолжитель.
ность жизни больных значительно больше, чем при инвазивном раке.
Лечение поверхностного рака мочевого пузыря. Широко осуществлявшаяся ранее
эндоскопическая электрокоагуляция поверхностных опухолей мочевого пузыря
небольших размеров в настоящее время представляет лишь исторический инте-
рес и используется только с целью коагуляции кровоточащих сосудов для оста-
новки кровотечения из распадающейся опухоли. Основным лечебным способом
удаления поверхностных опухолей мочевого пузыря является трансуретральная
эндоскопическая резекция. Данная операция выполняется специальным эндос-
копическим инструментом — резектоскопом, проведенным в мочевой пузырь по
уретре. Последний снабжен петлевым электродом (на который подается ток вы-
сокой частоты), с помощью которого непосредственно осуществляется резекция
мочевого пузыря (рис. 11-27, а, см. также цв. вкл.).
Рис. 11 -27. a - трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря; б - основания резекции
Опухоли мочеполовых органов
331
При множественном поражении мочевого пузыря трансуретральная резек-
ция должна осуществляться по принципу от наименьшей по размеру опухоли
к наибольшей.
Перед началом удаления экзофитных образований значительных размеров
выполняют электрокоагуляцию вен большого диаметра, расположенных в под-
слизистом слое по периферии опухоли, посредством шарикового электрода
Данный прием уменьшает интраоперационное кровотечение и как следствие
этого улучшает эндоскопическую видимость.
При выполнении трансуретральной резекции мочевого пузыря не всегда
удается полностью резецировать опухоль. В связи с этим большое значение
приобретает флюоресцентная цистоскопия при выполнении трансуретральной
резекции мочевого пузыря, позволяющая оптимизировать выполнение эндос-
копической операции за счет четкого определения границ резекции.
Согласно современному представлению о лечении поверхностного рака мо-
чевого пузыря, необходима профилактика рецидива заболевания, так как отли-
чительной особенностью рака мочевого пузыря является высокий процент его
рецидивирования после органосохраняющих операций. По данным разных ав-
торов, только в первый год эта цифра колеблется от 38 до 70%. Всё это и опре-
деляет необходимость проведения противорецидивной терапии рака мочевого
пузыря в послеоперационном периоде. Противоопухолевая химиотерапия при
поверхностном раке мочевого пузыря связана с введением лекарственных пре-
паратов (тиоТЭФ. адриамицин, митомицин С) в мочевой пузырь. Однако с на-
чалом клинического использования вакцины БЦЖ в качестве иммунопрофи-
лактики рака мочевого пузыря роль химиотерапии несколько уменьшилась.
Установлено, что в группе больных, которым применялась иммунопрофилакти-
ка вакциной БЦЖ, рецидив возник в 18% случаев, в то время как в группе
пациентов, получивших химиопрофилактику адриамицином, рецидив отмечен
у 46% больных.
Методика проведения БЦЖ-терапии заключается во внутрипузырном введе-
нии вакцины в дозе 120 мг. В настоящее время используются различные схемы
иммунотерапии, чаше проводят пролонгированный курс — сроком до 1 года.
Данный вид иммунотерапии обусловлен эффектами клеточного иммунитета.
Благодаря клиническому применению вакцины БЦЖ в качестве иммунопро-
филактики у 75% больных не обнаруживают рецидива заболевания на протяже-
нии двухлетнего срока наблюдения. Для отдаленных сроков наблюдения 4 и 8
лет показатель безрецидивного течения составляет соответственно 70 и 50%.
ЛЕЧЕНИЕ ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Лечение инвазивного рака мочевого пузыря может быть оперативным, кон-
сервативным и комбинированным. Оперативные методы в свою очередь под-
разделяются на эндоскопические — трансуретральная резекция и открытые
вмешательства — резекция мочевого пузыря и радикальная цистэктомия. Кон-
сервативное лечение заключается в проведении лучевой и химиотерапии. Един-
ственным радикальным способом лечения инвазивного рака мочевого пузыря,
соответствующего онкологическим принципам, является радикальная цистэк-
332
УРОЛОГИЯ
Глава 11
томия с последующим отведением мочи. Остальные методы лечения считают-
ся паллиативными. Ограничение показаний к цистэктомии, стремление со
хранить хотя бы часть пузыря связаны только со сложностью последующей
деривации мочи. Методы отведения мочи, применяемые в настоящее время,
разнообразны. Все они имеют свои преимущества и недостатки, но. к сожале- ।
нию, идеального способа нет.
Вопрос о применении трансуретральной резекции мочевого пузыря при ин- |
вазивном раке дискутабельный. Тем не менее данный метод лечения можно
применять при небольших одиночных, преимущественно экзофитных папмт-
лярных опухолях с инвазией опухоли в поверхностный мышечный слой (ста-
дии заболевания Т2А). При этом на завершающем этапе эндоскопического
вмешательства необходимо выполнять биопсию из основания удаленной опу-
холи, чтобы в дальнейшем иметь возможность судить о радикальности выпол-
ненной операции. При обнаружении в ходе морфологического исследования
опухолевых клеток в более глубоких слоях стенки мочевого пузыря необходи-
мо в последующем выполнение открытого оперативного вмешательства. Эн-
доскопическое вмешательство при инвазивном раке может выполняться для
ликвидации осложнений (кровотечения), а также больным, которым открытое
радикальное оперативное вмешательство противопоказано ввиду их тяжелого
соматического состояния или когда больной отказывается от открытого опе-
ративного лечения. В данных ситуациях трансуретральная резекция носит па~
лиативной характер.
Резекция мочевого пузыря относится к органосохраняющим операциям п в
настоящее время довольно широко применяется в урологической практике f
России. За рубежом показания к данному виду операции значительно сужены
из-за неудовлетворительных отдаленных результатов лечения, высокой часто-
ты рецидива заболевания с развитием метастазов и высокой летальности. Счи
тается возможным применение резекции мочевого пузыря при одиночной опу-
холи, располагающейся в области верхушки или боковых стенок мочевого
пузыря, при размере опухоли не более 3 см, степень дифференцировки опухо-
левой ткани должна быть умеренной. Необходимо выполнять резекцию в пре-
делах здоровых тканей на всю толщу стенки мочевого пузыря, отступя от края
опухоли не менее 1,5—2 см. По объему удаленной части мочевого пузыря ре
зекцию можно разделить на простую, гемирезекцию и субтотальную резек
цию, когда остается только небольшой участок мочевого пузыря в области
треугольника Льето и шейки мочевого пузыря. Если в зону резекции попадает
устье мочеточника, то удаляют дистальную часть мочеточника и накладывают
анастомоз между оставшимся мочеточником и мочевым пузырем. Если имеет-
ся тотальное поражение всех стенок мочевого пузыря, опухоль распространя-
ется на шейку мочевого пузыря и уретру, имеются данные о прорастании опу-
холи в паравезикальную клетчатку и предстательную железу у мужчин и матку
у женщин, стадии заболевания соответственно ТЗА-В и Т4А, то показана цис-
тэктомия. Понятие радикальная цистэктомия подразумевает у мужчин удале-
ние мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков единым
блоком, тазовую лимфаденэктомию (в стадии Т4А удаление уретры), у жен-
щин удаляют мочевой пузырь, матку с придатками, производят резекцию пе-
редней стенки влагалища и удаление уретры, также выполняют лимфааденэк-
Опухоли мочеполовых органов
333
омию. При распространении опухоли на кости таза или прямую кишку в
«.алии Т4В радикальное оперативное лечение не показано, пациентам выпол-
няются паллиативные операции: коагуляция кровоточащих сосудов, перевязка
внутренних подвздошных артерий при развитии кровотечения из опухоли, от-
ведение мочи от мочевого пузыря с последующей лучевой или химиотерапией.
После удаления мочевого пузыря возникает задача отведения мочи. Произ-
водятся отведение непосредственно на кожу с наложением уретерокутанеос-
гомии или выполнение уретероуретероанастомоза с односторонней нефросто-
мией. Другими методами являются пересадка мочеточников в изолированный
сегмент подвздошной кишки, один конец которого выводится на кожу (опера-
ция Брикера), пересадка мочеточников в сигмовидную кишку - уретеросиг-
моанастомоз, формирование гетеротопического кишечного резервуара с сухой
кожной стомой для катетеризации и наиболее совершенный способ отведения
мочи L ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по на-
тивной уретре, когда из сегмента подвздошной либо сигмовидной кишки фор-
мируется мочевой резервуар, в который пересаживаются мочеточники, а так-
же накладывается анастомоз между резервуаром и оставшейся частью уретры
(при отсутствии опухолевидного ее поражения). После такого вида пластики
Кльные мочатся самостоятельно, используя повышение внутрибрюшного дав-
кния за счет напряжения мышц передней брюшной стенки и надавливания
руками на живот. По сравнению с другими методами деривации мочи ортото-
пическая пластика мочевого пузыря позволяет обеспечить больным наилуч-
шее качество жизни.
Больные, перенесшие цистэктомию с отведением мочи на кожу или кишеч-
ник, находятся под постоянным диспансерным наблюдением. Им регулярно
проводят биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование верхних
мочевых путей для исключения нарушения оттока мочи из почек, компьютер-
ная томография и рентгенография легких для исключения рецидива заболева-
ния. Также проводятся общий анализ мочи и посев мочи для своевременного
назначения антибактериальной терапии инфекции мочевых путей.
У некоторых больных в связи с возникновением осложнений основного
заболевания требуется выполнение паллиативных операций: при полной за-
держке мочеиспускания на почве раковой инфильтрации шейки мочевого пу-
зыря или вследствие тампонады мочевого пузыря сгустками производится эпи-
цистостомия. При стойком нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей
вследствие сдавления опухолью устьев мочеточников и присоединения гной-
ного пиелонефрита, уросепсиса, высокой азотемии показана нефростомия или
уретероку танеостом и я.
У 40—85% больных инвазивным раком к началу лечения уже имеются мик-
рометастазы в региональных лимфоузлах и в отдаленных органах. У данной
категории больных показано проведение комбинированной и комплексной
терапии с использованием оперативного, лучевого и химиотерапевтического
методов.
Преимущество лучевой терапии заключается в возможности воздействия не
только на опухоль, но и на пути регионального метастазирования. Она приме-
няется как самостоятельный метод или в комбинации с операцией и/или хи-
миотерапией. Показанием к лучевой терапии является, как правило, невоз-
334
УРОЛОГИЯ
Глава 11
можность радикального оперативного вмешательства из-за местной распрост-
раненности опухолевого процесса. наличие тяжелой соматической патологии,
а также из-за отказа больных от операции. В ряде стран (Англия, Канада!
лучевая терапия является традиционным методом лечения, альтернативны»
цистэктомии. Пятилетняя выживаемость после лучевой терапии меньше, ча
после цистэктомии, хотя у части больных достигается полная регрессия опухо
ли. При этом показатели пятилетней выживаемости у них практически таки
же. как и после цистэктомии. При отсутствии же полной регрессии остается
возможность «спасительной» цистэктомии или других видов лечения.
Основными методами лучевого лечения рака мочевого пузыря являются
дистанционная, внутри полостная, внутритканевая у-терапия.
Дистанционная лучевая терапия рака мочевого пузыря осуществляется v
использованием мегавольтных излучений, генерируемых гамма-аппаратами,ли-
нейными ускорителями. Облучению подвергаются опухоль, паравезикальшв
клетчатка и региональные пути лимфооттока.
Наиболее чувствительным к лучевой терапии являются анаплазированный |
рак, переходно-клеточный раки аденокарцинома. Оценка эффективности сте-
пени регрессии бластомы проводится через 2 нед после окончания облучения,
т.е по стихании лучевой реакции нормальных тканей мочевого пузыря, а окон-
чательная опенка — через 1—2 мес. Источником рецидива могут быть радиоре-
зистентные клетки самой опухоли, микроскопические инфильтраты в эпите-
лии пузыря и в окружающих тканях, подвергшиеся недостаточному облучению I
У 40~55% больных после выполнения лучевой терапии достигается полная
или частичная регрессия опухоли. Общая пятилетняя выживаемость при все)
стадиях составляет 34—58%.
Другие виды лучевой терапии рака мочевого пузыря — интраоперационное,
внутритканевая терапия и внутриполостное облучение — используются редко
так как для их применения требуются специальное оборудование и условия.
При проведении лучевой терапии возможно развитие лучевых реакций и ос-
ложнений со стороны как самого мочевого пузыря, так и окружающих его орга-
нов и тканей — острых и хронических лучевых циститов разной степени выра-
женности и проктитов.
В настоящее время большое внимание уделяется комбинированному лечению
рака мочевого пузыря, одним нз компонентов которого является лучевая терапия.
Это позволяет в ряде случаев перевести неоперабельную опухоль в операбель-
ную и в последующем выполнить оперативное лечение. Лучевая терапия при-
меняется как в предоперационном периоде, так и после операции, а также в
комбинации с химиотерапией. Наибольшее значение имеет лучевое воздей-
ствие на первом этапе комбинированного лечения. При этом достигается по-
вышение абластичности операции, так как в первую очередь повреждаются
наиболее активно пролиферирующие клетки, которые являются основным
источником метастазирования. Кроме того, под ее влиянием возможно умень-
шение размеров опухоли, что способствует выполнению менее травматичного
оперативного вмешательства.
В целом принято считать, что предоперационная лучевая терапия в 2~3
раза снижает число местных рецидивов по сравнению с чисто оперативным
лечением.
Опухоли мочеполовых органов
335
Лучевая терапия может применяться и в послеоперационном периоде, обычно
в сроки до 4 нед.
Химиотерапия при лечении инвазивного рака мочевого пузыря как само-
стоятельный метод применяется лишь с паллиативной целью. В зависимости
от применяемых химиопрепаратов регрессия опухоли отмечается в 20—70%
случаев Наиболее эффективными считаются препараты платины, адриаблас-
тмн (доксорубицин), фарморубицин, винбластин, гемзар, метотрексат, цикло-
фосфан. Чаще применяется комбинация разных лекарственных препаратов.
I Химиотерапия на современном этапе в основном используется перед опе-
ративным или лучевым лечением (неоадъювантная) или после (адъювантная),
а также в сочетанном режиме совместно с лучевой терапией. Основными зада-
чами неоадъювантной химиотерапии являются уменьшение объема опухоли,
воздействие на микрометастазы, повышение абластичности операции и резек-
табельности опухоли. Адъювантная химиотерапия применяется при сомнении
в радикальности предшествующего оперативного лечения, а также в случае
выявления после гистологического исследования удаленной опухоли небла-
гоприятных факторов прогноза (низкодифференцированная опухоль, наличие
метастазов в удаленных лимфоузлах, раковые микроэмболы в кровеносных
сосудах и по ходу периневрального пространства). Благоприятные результаты
течения инвазивного рака мочевого пузыря получены при сочетании лекар-
ственного воздействия, лучевой терапии и оперативного метода. Основой та-
кого подхода является пространственная кооперация при использовании хи-
миотерапии и лучевого воздействия, а также наличие радиосенсибилизирующих
свойств у ряда химиопрепаратов (цисплатин, адриамицин). Это позволяет по-
тучить полную регрессию опухоли, по данным разных авторов, от 18 до 80%
больных. В результате создаются возможности для выполнения органосохра-
няющей операции.
Прогноз. После своевременно предпринятого комплексного лечения про-
гноз благоприятный. Важным условием благоприятного исхода после органо-
сохраняющих операций является систематическое диспансерное наблюдение
1 больными, лечившимися по поводу опухолей мочевого пузыря: регулярный
иистоскопический контроль для выявления рецидивной опухоли мочевого
пузыря и своевременной ее ликвидации.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ (АДЕНОМА)
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы являет-
ся наиболее часто встречающимся заболеванием мочеполовой системы у по-
жилых мужчин, но может проявляться и в возрасте 40—50 лет. Социальную
значимость и актуальность этой проблемы подчеркивают демографические
исследования, свидетельствующие о значительном росте населения планеты в
возрасте старше 60 лет, темпы которого существенно опережают рост населе-
ния в целом.
336
УРОЛОГИЯ
Глава 11
До последнего времени наиболее широко использовался термин «аденом
предстательной железы». Однако сегодня большинством специалистов в мире
признается определение «доброкачественная гиперплазия предстательной же-
лезы», наиболее полно отражающее патогенетическую сущность заболеваниям I
его гистологическую картину. В последнее время происходит унификация по-
нятий, обозначающих различные состояния при данном заболевании. Изме-
нение терминологии стало следствием масштабных исследований, подтвер-
дивших неспецифичность симптомов и клинических проявлений, наблюдаемых I
при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы.
Симптомы со стороны нижних мочевых путей ранее обозначались как сим-
птомы доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы или
«простатизм». Доказано, что их возникновение связано не только и не столько
с собственно заболеванием предстательной железы, сколько с изменениями
функции мочевого пузыря. Эти симптомы примерно с одинаковой частотой
встречаются как у мужчин, так и у женшин. Симптомы со стороны нижних
мочевых путей подразделяются на симптомы накопления и опорожнения.
Симптомы накопления ранее назывались ирритативными или симптомами
раздражения и связаны с фазой накопления (хранения) мочи. К ним относят-
ся частое мочеиспускание малыми порциями, ночная поллакиурия, импера-
тивность позывов, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и не-
удержание мочи. Подобные симптомы часто встречаются у пожилых мужчин и
женщин. Помимо доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной
железы, они могут сопутствовать ряду других патологических процессов: хро-
ническому простатиту и раку простаты, воспалительным заболеваниям и но-
вообразованиям мочевого пузыря, инфекции органов мочевой системы и др.
Однако наиболее часто эти симптомы являются проявлением гиперактивнос-
ти мочевого пузыря, которая может развиться вторично на фоне инфравези-
кальной обструкции, а в ряде случаев зависит от других причин: старения
мочевого пузыря, неврологического статуса, сопутствующих заболеваний.
Симптомы опорожнения ранее обозначались как обструктивные. Они свя-
заны с актом мочеиспускания. Это затрудненное и/или прерывистое мочеис-
пускание, слабая струя мочи, необходимость натуживаться при мочеиспуска-
нии, отделение мочи по каплям и парадоксальная ишурия. Установлено, что
такие симптомы могут быть обусловлены не только инфравезикальной об-
струкцией, но и снижением сократительной способности мышцы мочевого
пузыря.
«Доброкачественное увеличение предстательной железы» — термин, приме-
няемый для регистрации увеличения предстательной железы при пальцевом
ректальном исследовании или эхографии.
« Инфравезикальная обструкция» — термин, характеризующий обструкцию
нижних мочевых путей, доказанную с помощью комбинированного уродина-
мического исследования.
Эпидемиология. Статистические данные о частоте доброкачественной ги-
перплазии предстательной железы основаны на клинических и патоморфоло-
гических исследованиях. Морфологические признаки заболевания встречают-
ся приблизительно у 10—20% мужчин в возрасте 40 лет, достигая 90% к 80
годам. Значительно реже наблюдаются клинические признаки заболевания.
Опухоли мочеполовых органов
337
Обходимо иметь в виду, что наличие морфологических изменений, равно
1*< и увеличение предстательной железы, определяемое при пальпации или
ультразвуковом исследовании, далеко не всегда соотносится с выраженностью
«томов и степенью инфравезикальной обструкции. Только у 50% мужчин с
«иичием морфологических признаков доброкачественной гиперплазии пред-
стательной железы определяется увеличение предстательной железы. В даль-
фйшем только у половины из них развиваются клинические проявления за-
емевания, требующие коррекции (рис. 11-28). В целом, примерно 30% мужчин,
^кивающих до 80 лет, подвергаются оперативному лечению.
Этиология. К установленным факторам риска развития доброкачественной
гиперплазии относятся возраст и нормальное функциональное состояние яичек.
Известно, что у мужчин, подвергнутых кастрации до достижения половой зре-
тости, доброкачественной гиперплазии предстательной железы не развивается.
1ишь в отдельных случаях отмечено возникновение заболевания после кастра-
ции в половозрелом возрасте. Фармакологическое снижение уровня тестостеро-
на до посткастрационных значений приводит к значительному уменьшению
размеров предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии.
Раса, национальность, генетические факторы, особенности питания, сексу-
альная активность, курение, а также такие заболевания, как сахарный диабет,
дермальная гипертензия и поражения печени, не являются этиологическими
факторами доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы.
Морфогенез. Понимание патогенеза невозможно без учета современных
дниых о ее анатомии и морфологии. До недавнего времени господствовало
мнение о гистологической гомогенности предстательной железы и отсутствии
функциональных различий между ее отдельными морфологическими структу-
-зми. Это представление было разрушено зональной концепцией строения
•дана. Согласно этой концепции, в предстательной железе выделяют несколько
•властей, отличающихся гистологическими и функциональными характерис-
тиками составляющих их клеточных элементов. Это периферическая, цент-
Рис. 11 -28. Частота доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы в раз-
личных возрастных группах.
338
УРОЛОГИЯ
Глава 11
ральная и переходная (транзиторная) зоны, а также участок передней фибро-
мускулярной стромы и препростатический сегмент (рис. 11-29).
Центральная зона представляет собой конусовидный участок железистой ткани, составляю-
щий 25% от общей массы железистых структур органа. Ее образуют большие полигоналыш
железы, выстланные папиллярным эпителием и окруженные плотной стромой. Центральная з •
охватывает семявыносящие протоки на всем протяжении от семенных пузырьков до места
дения в уретру Протоки желез центральной зоны открываются в уретру иа семенном бугорке.]
этой зоне развивается 5—10% случаев рака простаты.
Периферическая зона окружает центральную зону сзади, латерально и снизу. Она вклк» -
65—70% всего секреторного эпителия предстательной железы. Железы периферической зоны не
велики, округлой формы, выстланы однослойным цилиндрическим эпителием и окружены рш
лой стромой. Их протоки открываются в дистальную часть уретры. Периферическая зона явй
ся источником 65—70% случаев рака простаты
Кнаружи от нижней границы внутреннего сфинктера располагается участок ткани клиновш
ной формы, примыкающий к верхнему отделу семенного бугорка и называющийся переходим
(или транзиторной) зоной. Она составляет 2—5% от массы железистой ткани простаты и образа
ся двумя небольшими группами парауретральных желез с хорошо развитой системой канальцев.
Железы переходной зоны морфологически идентичны железам периферической зоны, но я»
гораздо меньше и оии окружены более плотной стромой. Уникальной особенностью этих»
зистых структур является тесное взаимодействие со стромой сфинктера, что имеет прииципиа
ное значение для инициации процесса. Здесь также возникает до 25% случаев рака простаты
Эмбриологические и морфологические различия определяют неодинаковую реакцию отдел»
ных зон предстательной железы на гормональную стимуляцию. Так, периферическая зона рай
вается и регулируется под контролем андрогенов, тогда как центральная зона более чувствитед^
к влиянию эстрогенов.
Согласно современным воззрениям, развитие процесса доброкачественной
гиперплазии начинается именно из транзиторной (переходной) зоны. Морфо-
Опухоли мочеполовых органов
339
гически проявляется неопролиферацией стромальной и железистой ткани с
Армированием новых железистых структур и представляет собой местный
опесс, характеризующийся узлообразованием.
Все клеточные элементы нормальной предстательной железы могут при ни-
.<гь различное участие в развитии узловой гиперплазии. В зависимости от
‘^еобладаюшей тканевой композиции доброкачественную гиперплазию под-
|еляют на железистую, стромальную и смешанную. Эпителиальная состав-
ляющая обычно представлена совокупностью различных по размеру желез с
преобладанием больших. Фибромускулярные элементы могут присутствовать
как в ассоциации с эпителиальной гиперплазией, так и без нее в случае чисто
Мезенхимальных узлов, при этом предстательная железа может быть диффузно
»шчена или состоять из плотных узлов. Чаще всего встречается фиброаде-
номатозная гиперплазия, при которой железистая ткань обычно представлена
цинарными структурами, окруженными фиброваскулярной стромой с приме-
,ью гладкомышечных клеток. Нередко узлы различных гистологических типов
сосуществуют в одной предстательной железе.
Г Установлено, что первичные очаги пролиферации возникают в строме тран-
зиторной зоны, тогда как пролиферация железистого эпителия вторична и
индуцируется предшествующими стромальными изменениями. Если в нор-
мальной предстательной железе соотношение строма/эпителий составляет при-
мерно 2:1, то в случае развитой аденомы преобладают стромальные элементы
в пропорции 5:1. При этом эпителий при различных ее вариантах составляет
8 27%, а строма — 49—86%. Чем больше объем органа, тем больше в нем узлов
гиперплазии и железистой ткани.
। Важно отметить, что одного увеличения предстательной железы часто не-
достаточно для возникновения клинически значимой обструкции мочевых
путей. Чтобы бессимптомная доброкачественная гиперплазия (аденома) пред-
стательной железы переросла в клинически манифестную, необходимо при-
сутствие дополнительных факторов: воспалительного процесса, нарушения кро-
вообращения (вплоть до инфаркта) и конгестин в предстательной железе.
Последнее понятие подразумевает стаз секрета в ацинусах и отек фибромуску-
лярной стромы в сочетании с гиперемией.
Патогенез. Еще в середине прошлого века была выявлена связь между объе-
мом предстательной железы и гормональным статусом. Предстательная железа
является гормонально-зависимым органом, находящимся под контролем гипо-
таламо-гипофизарно-гонадной системы, а ее рост, развитие и функция прямо
зависят от уровня тестостерона плазмы. Морфологическая дифференциация про-
статического эпителия также находится в строго определенной зависимости от
обмена тестостерона. В связи с этим изменение гормональных соотношений в
организме является ключевым моментом в патогенезе доброкачественной ги-
перплазии предстательной железы, а ее возникновение рассматривается как след-
ствие нарушения механизмов регуляции в функциональной системе гипотала-
мус — гипофиз — гонады — предстательная железа.
В половозрелом мужском организме гормональный баланс приобретает относительную ста-
бильность. Максимальная продукция андрогенов половыми железами наблюдается у мужчин
25—30 лет, после чего происходит постепенное снижение гормональной активности. Период
наиболее глубокой гормональной перестройки у мужчин приходится на возраст 40—50 лет. когда
снижается чувствительность гипоталамуса к действию половых стероидов на фоне повышения
340
УРОЛОГИЯ
Глава 11
активности гипофиза и начинают достоверно меняться концентрации гормонов сыворотки к •
ви: тестостерона, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, эстрадиола. С в.»
растем отмечается повышение уровня гонадотропинов, медленное снижение концентрации
рогенов и увеличение количества глобулина, связывающего половые гормоны. К 80 годам уро ж® I
общего тестостерона уменьшается в 3 раза по сравнению с таковым в 25—30 лет, а концентразд I
его биологически активной свободной формы — более чем в 5 раз. Изменение эндокринного |
статуса, как правило, ие носит постепенного и равномерного характера, а имеет периоды регл
трируемой дестабилизации, что может иметь значение для возникновения и развития аденомы
Одно из центральных положений патогенеза этого заболевания касается
роли 5а-редуктазы и дигидротестостерона. Толчком к разработке этой кон-
цепции стало наблюдение случаев псевдогермафродитизма, обусловленного 1
врожденным отсутствием фермента 5а-редуктазы. На фоне нормальных пока-
зателей тестостерона сыворотки крови у этих мужчин было отмечено значи-
тельное снижение уровня дигидротестостерона, сопровождавшееся недоразви-
тием или практическим отсутствием предстательной железы.
При доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы отмечается повыше
нме активности 5а-редуктазы н нарушение гормонального равновесия, связанного с дигидроте
стостероном. При гиперплазии внутритканевая концентрация последнего в 5 раз превышает ес.
уровень в нормальной ткани простаты, причем в транзиторной зоне содержание его в 2-3 раза
выше, чем в других областях органа. Это объясняет преимущественное возникновение узла.
гиперплазии именно в этой зоне
Безусловно, андрогены занимают центральное место в патогенезе доброка-
чественной гиперплазии предстательной железы, которое, однако, определя-
ется не только их сывороточными или внутриклеточными концентрациями в
определенный момент времени. Одни андрогены не вызывают избыточного
роста предстательной железы. Развитие эпителиальной гиперплазии происхо-
дит под действием андрогенов только в присутствии эстрогенов. Их биологи-
ческая роль в мужском организме заключается в стимулирующем влиянии на
интерстициальные клетки половых желез, гладкую мускулатуру, соединитель-
ную ткань и эпителий, что важно для патогенеза доброкачественной гиперпла-
зии предстательной железы.
Важную роль в регуляции предстательной железы играют другие гормональ- •
ные факторы. В предстательной железе обнаружены рецепторы к прогестерону,
глюкокортикоидам, гормону роста, инсулину. Их значение до конца не ясно.
Возрастные изменения гормонального статуса — необходимое, но явно недо-
статочное условие для возникновения доброкачественной гиперплазии (адено-
мы) предстательной железы. Вероятно, причину развития заболевания следует
искать не только в изменениях концентраций циркулирующих гормонов, а в i
особенностях межклеточного взаимодействия в самой ткани предстательной
железы и нарушениях локальных механизмов регуляции ее нормального роста. ।
В работах последнего времени подчеркивается значение стромы и стро- '
мально-эпителиальных взаимоотношений в индуцировании простатического I
роста при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы.
Эта теория базируется на предположении о том, что взаимное влияние стромы
и эпителия друг на друга, существовавшее в период эмбрионального развития
предстательной железы, и в дальнейшем продолжает оказывать воздействие j
как на процесс регуляции нормального роста железы, так и на возникновение
в ней патологических процессов. Развитие, дифференциация, пролиферация и
поддержание жизнеспособности простатических клеток регулируются тонки- '
ми взаимодействиями стимулирующих и ингибирующих факторов роста
Опухоли мочеполовых органов
341
Множество подобных факторов (пептидов и протеинов) было выделено из
$едстательной железы и к большинству из них идентифицированы специфи-
ческие рецепторы. Они синтезируются в клетках и могут действовать на ре-
моторы внутри собственной клетки аутокринным, рецепторы соседних клеток
шракринным или на рецепторы отдаленных клеток эндокринным способом. П-
мнципиально выделяют три группы факторов роста:
- факторы роста фибробластов;
- трансформирующие факторы роста;
’ * эпидермальные факторы роста.
В нормальной предстательной железе процессы пролиферации и гибели клеток (апоптоз)
♦•1ДЯТСЯ в динамическом равновесии, которое обеспечивается балансом влияния стимулирую-
и ингибирующих факторов. Клеточный рост могут стимулировать: эпидермальный фактор
трансформирующий фактор роста альфа и основной фактор роста фибробластов Их эф-
»кгуравновешивается ингибирующим влиянием трансформирующего фактора роста бета. Это
. .о?ние поддерживается необходимым уровнем андрогенных стероидов.
В ситуации поломки гормональной регуляции органа наблюдается сверхэк-
прессия факторов стимуляции роста на фоне снижения экспрессии или умень-
1ения способности простатических клеток к реакции на ингибирующие фак-
еры. Сбой в системе регуляции нормального роста ведет к чрезмерному
Сличению предстательной железы в результате развития и прогрессирования
<номы предстательной железы.
Средняя масса предстательной железы в препубертатном периоде составля-
г 1,6 г, достигая к 21—30 годам 20 г. Следующий период активного увеличе-
ш органа наблюдается после 40 лет и связан с развитием доброкачественной
чперплазии (аденомы) предстательной железы. У лиц старше 50 лет средняя
(дорость роста предстательной железы составляет 0,6 г в год. Гиперплазиро-
1нная железа массой менее 20—25 г считается малой, 25—80 г — средней,
же 80 г — крупной, а превышающая 250—300 г — гигантской. Только у 4%
| «ужчин старше 70 лет масса предстательной железы превышает 100 г. Опубли-
ваны уникальные наблюдения доброкачественной гиперплазии (аденомы)
' эсйсгагельной железы массой более 1 кг (рис. 11-30).
Норма Доброкачественная
гиперплазия
Рис. 11-30. Изменение анатомических взаимоотношений при доброкачественной гиперп-
лазии (аденоме) предстательной железы.
342
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Этапы развития доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной
железы являют собой длительный процесс и занимают несколько десятилетий,
Начальные гиперпластические изменения характеризуются появлением первич-
ных стромальных узелков, которые индуцируют дальнейшую пролиферацию в
организацию эпителиальных клеток с образованием новых железистых структур,
Следующая фаза характеризуется нарастанием гиперпластических изменений
микроскопических узелков, которые увеличиваются в размерах, превращаясь в
макроскопические. В дальнейшем размер узлов гиперплазии, соотношение стро-
мы и эпителия, а также клеточный состав могут существенно варьировать у раз-
ных пациентов. Однако симптомы доброкачественной гиперплазии (аденомъп
предстательной железы могут по-прежнему отсутствовать. Они появляются в фи-
нальной стадии развития заболевания как результат роста предстательной желез!
и нарастания инфравезикальной обструкции (рис. 11-31).
Клиническая классификация. До недавнего времени ведущей клинической
классификацией доброкачественной гиперплазии предстательной железы яв-
лялась классификация Гюйона (Guyon), основанная на характеристиках фун-
кционального состояния мочевого пузыря и как следствие изменении количе-
ства остаточной мочи.
Согласно модифицированной классификации, в клиническом течении аде-
номы простаты различают три стадии: компенсации, субкомпенсации и де-
компенсации.
• В I стадии у больных возникают расстройства мочеиспускания при пол-
ном опорожнении мочевого пузыря и отсутствии существенных изменений со
стороны верхних мочевых путей и почек.
• Во II стадии значительно нарушается функция мочевого пузыря и появ-
ляется остаточная моча. Почки и верхние мочевые пути проходят этапы сни-
жения функционального состояния.
• В Ш стадии развивается полная декомпенсация функции мочевого пу-
зыря и наблюдается парадоксальная ишурия. Отмечается выраженное расши-
рение верхних мочевых путей и прогрессивное нарушение парциальных функ-
ций почечной паренхимы вследствие обструктивной уропатии.
В настоящее время ситуация претерпела существенные изменения, а кли-
ническая роль классификации Гюйона заметно уменьшилась. Это явилось след-
Микронодулярная гиперплазия
Рост узлов
Клинические
проявления
Дигидротестостерон Эстрогены
сф ЗОлет I - — - -----—^>50 лет I ~ ----
Дисбаланс факторов регуляции роста Изменен ия
Рис. 11-31. Процесс развития доброкачественной гиперплазии (аденомы)
ной железы.
Опухоли мочеполовых органов
343
Г»1ем недавних исследований, которые не установили прямой зависимости
основными клиническими признаками аденомы — выраженностью сим-
лов, объемом предстательной железы и степенью инфравезикальной об-
у^юцли. а также объемом остаточной мочи — и степенью инфравезикальной
«иТрукции. В связи с этим предпринимаются попытки создать классифика-
40. в которой независимо учитывались бы ведущие клинические характери-
’4ки заболевания: симптомы, показатель качества жизни, максимальная ско-
•сть потока мочи, объем остаточной мочи, объем (или масса) предстательной
и степень инфравезикальной обструкции, установленная по результа-
там комбинированного уродинамического исследования. Методология опре-
деления и регистрации указанных параметров будет представлена ниже — в
ра еле, посвященном диагностике доброкачественной гиперплазии (адено-
мы) предстательной железы.
Клиника. Доброкачественная гиперплазия является медленно прогрессиру-
ем заболеванием, клиническая картина которого характеризуется волно-
о^нзным течением и может сопровождаться периодами симптоматического
)т< диения. стабилизации или улучшения. Характер клинической картины за-
висит от изменения размеров и конфигурации узлов гиперплазии, присоедм-
-ния вторичных застойных явлений и инфекции (рис. 11-32).
• гея доказанным, что острота клинической картины доброкачественной гиперплазии
1ы) предстательной железы связана не только и не столько с объемом предстательной
^сколько с ее конфигурацией. Макроскопически при доброкачественной гиперплазии
v । ьная железа имеет как бы долевое строение Обычно ее узлы формируют правую и
l -г. причем одна из них может быть более выраженной, нежели другая Сзади к ним
I»« . г средняя доля
Р It* I распространена аденома с локализацией узлов в правой и левой долях Эта форма
мн» арактеризуется внепузырным ростом и относительно длительным и благоприятным кли-
«ч течением. При пальпаторном исследовании определяется увеличенная предстательная
р ia с симметрично расположенными боковыми долями
। г тие средней лол и происходит из небольшого участка предстательной железы, располо-
о кзади от шейки мочевого пузыря, между семявыносящими протоками, причем нередко
г тенденцию распространения в направлении мочевого пузыря. При этом увеличенные
К|ц^поднимают дно мочевого пузыря, деформируют и смешают его шейку, что определяет
1Лрпятное течение заболевания, сопровождающееся выраженной обструкцией и развити-
ем фгических изменений со стороны верхних мочевых путей. Наиболее часто эта форма
ах -ч! •сгречается у пациентов в возрасте 40—60 лет (80% случаев). При этом пальпация,
ои . в случае изолированного увеличения средней доли, не позволяет точно определить
М предстательной железы (рис. II-33)
Рис. 11-32. Клиническое течение доброкачественной гиперплазии (аденомы) предста-
-•юй железы.
’лгшная линия - рост аденомы, пунктирная - симптомы.
344
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Рис. 11 -33. Влияние конфигурации предстательной железы на степень расстройств мочеис
пускания.
Направленность преимущественного роста узлов доброкачественной гиперплазии (аденомы
предстательной железы, с одной стороны, зависит от локализации первичных гиперпяастичеак
изменений в предстательной железе, а с другой — обусловлена композицией ткани простаты Е-'«.
окружающая простатическая ткань отличается большой степенью эластичности, то увеличен»
органа происходит легко при отсутствии или при минимальной компрессии уретры Склеротит
кие изменения, очаги кальцинации и ригидность простатической капсулы могут способствовг>
росту узлов в сторону уретры и шейки мочевого пузыря с быстрым развитием инфравезикальтж
обструкции. Таким образом, приобретенная форма и положение узлов гиперплазии определяю1
особенности течения заболевания и его симптоматику.
Прогрессирование аденомы может вызвать изменения во всех отделах мо-
чевого тракта. Со стороны мочеиспускательного канала они проявляются сдав-
лением, деформацией и удлинением его простатической части. Шейка моче-
вого пузыря приподнимается и деформируется, просвет ее становится
щелевидным. В результате увеличивается естественная кривизна мочеиспуска-
тельного канала, а при неравномерном развитии боковых долей происходит
также искривление уретры в поперечном направлении, вследствие чего она
может принять зигзагообразный характер. Зияние шейки мочевого пузыря и
несостоятельность уретрально-сфинктерного механизма клинически проявля-
ются недержанием мочи.
Мочевой пузырь также претерпевает глубокие изменения. Его реакция на
нарастание инфравезикальной обструкции проходит три стадии: раздражение,
компенсация и декомпенсация. На возникновение обструкции мочевой пу-
зырь отвечает усилением сокращений детрузора, что позволяет временно со-
хранить функциональный баланс и обеспечить полную эвакуацию мочи. Про-
грессирование обструкции приводит к компенсаторной гипертрофии стенки
мочевого пузыря, которая иногда может достигать толщины 2~3 см. При этом
она приобретает трабекулярный вид за счет утолщения и выбухания мышеч-
ных пучков. В дальнейшем происходит разобщение гипертрофированных мы-
шечных элементов и заполнение пространств между ними соединительной
тканью. Между трабекулами образуются углубления, так называемые ложные
дивертикулы, стенки которых постепенно истончаются от повышенного внут-
рипузырного давления. Такие дивертикулы часто бывают множественными, а
иногда достигают значительных размеров (рис. 11-34).
Опухоли мочеполовых органов
345
Уретерогидронефроз
Атония детрузоров
Г ипертрофия
детрузора
Обструкция
Камни мочевого
пузыря
Рис. 11 -34. Осложнения доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы
Степень восстановления нормальной структуры стенки мочевого пузыря
зависит от длительности существования препятствия к оттоку мочи. В резуль-
тате длительной обструкции развиваются необратимые морфологические из-
менения, приводящие к выраженным функциональным нарушениям мочевого
пузыря, которые не устраняются даже в результате оперативного лечения.
Выраженная инфравезикальная обструкция приводит к повышению давле-
ния в мочевом пузыре, нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей,
возникновению пузырно-мочеточниковых и почечных рефлюксов, пиелонеф-
ита. Мочеточники расширяются, удлиняются, становятся извилистыми, раз-
вивается уретерогидронефроз и как результат обструктивной уропатии ~ хро-
ническая почечная недостаточность. Своевременное устранение обструкции и
восстановление нормального пассажа мочи благоприятствуют нормализации
функции почек у большинства больных с доброкачественной гиперплазией
аденомой) предстательной железы.
Инфекция мочевых путей значительно осложняет течение заболевания. Пи-
елонефрит и почечная недостаточность как причины смерти больных с алено-
.ой предстательной железы, регистрируются почти в 40% случаев. Инфекция
юпадает в почку восходящим путем из мочевого пузыря, хроническое воспа-
/ение которого наблюдается примерно у одной трети больных с доброкаче-
ственной гиперплазией (аденомой) предстательной железы.
Большое значение в формировании клинической картины доброкачествен-
,ой гиперплазии (аденомы) предстательной железы имеет наличие сопутству-
ющего хронического воспалительного процесса в предстательной железе, час-
тота которого составляет 70%. Предпосылками к развитию хронического
фостатита являются венозный стаз, компрессия выводных протоков ацинусов
гиперплазированной тканью, конгестия. Сопутствующий хронический
простатит клинически может проявляться дизурией, что требует дифферен-
циальной диагностики с нарушениями мочеиспускания, обусловленными соб-
(венно аденомой предстательной железы. Кроме того, его наличие ведет к
росту числа ранних и поздних послеоперационных осложнений, в связи с чем
«обходимо целенаправленное выявление и лечение хронического простатита
на этапе предоперационной подготовки.
346
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Еще одно осложнение доброкачественной гиперплазии (аденомы) предо» ,
тельной железы — макрогематурия. Ее источником становятся варикоЩ
расширенные вены шейки мочевого пузыря. Камни мочевого пузыре
при доброкачественной гиперплазии предстательной железы образуются втор»
но вследствие нарушения опорожнения мочевого пузыря. Они могут быть еж
ничными или множественными и обычно имеют правильную округлую форму
Частым осложнением аденомы простаты является острая (полная) ч
держка мочеиспускания, которая может наблюдаться при любой ста »
заболевания. В одних случаях — это кульминация обструктивного пронеси •
сочетании с декомпенсацией сократительной способности детрузора, в других -
острая задержка мочеиспускания развивается внезапно на фоне умеренно вы-
раженных симптомов нарушенного мочеиспускания, а иногда становится пер-
вым клиническим проявлением заболевания. Провоцирующими факторами
острой задержки мочеиспускания могут быть нарушение диеты, прием алкого-
ля или продуктов с большим количеством пряностей, переохлаждение, запор
несвоевременное опорожнение мочевого пузыря, стрессовые состояния, пр.
ем некоторых лекарств (антихолинергические препараты, антидепрессанты, ди-
уретики, антагонисты ионов кальция и др.).
В развитии острой задержки мочеиспускания у больных с доброкачествен- I
ной гиперплазией (аденомой) предстательной железы важная роль принаж-
жит нейродинамическому фактору, обусловленному активизацией симпати- |
ческой нервной системы. Перерастяжение стенки мочевого пузыря, особенж
области мочепузырного треугольника, стимулирует симпатические нервные
окончания и активизирует а-адренорецепторы, что приводит к повышению
уретрального сопротивления вследствие усиления тонуса мышечных элемен
тов шейки мочевого пузыря, предстательной железы и простатической части
мочеиспускательного канала. Рост внутриуретрального сопротивления и меха
ническое сдавление простатической части уретры гиперплазированной тка-
нью создают выраженное препятствие к оттоку мочи.
В начальной стадии острой задержки мочеиспускания внутрипузырное дав-
ление повышается за счет усиления сократительной активности детрузора. На
последующих этапах вследствие перерастяжения стенки мочевого пузыря и
снижения ее сократительной способности, происходит падение внутрипузыр- I
ного давления, что делает разрешение острой задержки мочеиспускания мало-
вероятным.
Обострению симптоматики при доброкачественной гиперплазии предстательной железы та»
же способствует возникновение внутрипростатических инфарктов, которые часто обнаружив,
ются в гистологических образцах, полученных при оперативном лечении больных. Показа»,
что у 85% пациентов с острой задержкой мочеиспускания в анамнезе морфологически обнар
живаются инфаркты простаты, в то время как у больных, не имевших задержки, подобные изм'
нения наблюдаются только в 3%.
Диагностика. Клиническая картина аденомы простаты определяется тремя
компонентами: симптомами нижних мочевых путей, увеличением предстатель-
ной железы и дисфункцией мочевого пузыря. Последняя может проявляться
инфравезикальной обструкцией, нестабильностью или гипотонией (рис. 11-35).
В клинической картине доброкачественной гиперплазии предстательной же-
лезы различают симптомы, связанные с патофизиологическими изменениями
в нижних мочевых путях, симптомы, обусловленные вторичными изменения-
ми в почках, верхних мочевых путях и осложнениями заболевания.
Опухоли мочеполовых органов
347
Механический
компонент
Динамический
компонент
Рис. 11-35. Основные составляющие клинической картины доброкачественной гиперпла-
(аденомы) предстательной железы.
Возникновение и развитие инфравезикальной обструкции при аденоме пред-
стательной железы определяется двумя составляющими: статической — в результа-
те механического сдавления уретры гиперплазированной тканью предстательной
железы и динамической — обусловленной гиперактивностью а-адренорецепторов
шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и простаты. В связи с
лим, несмотря на сложный генез клинических проявлений заболевания, при ана-
тизе жалоб больного можно выделить две группы симптомов: опорожнения и на-
сопления (табл. 11-1).
Разделение симптомов на две группы позволяет уже на первом этапе пред-
юложительно оценить объем участия механического и динамического компо-
гентов обструкции и соответственно спланировать дальнейшую программу об-
ждования больного, в том числе с целью дифференциальной диагностики
щеномы простаты с другими заболеваниями, проявляющимися симптомами
ючевых путей В то же время симптомы, проявляющиеся в момент фазы опо-
южнения, могут свидетельствовать не только о наличии инфравезикальной
Таблица 11-1 Симптомы нижних мочевых путей при аденоме простаты
Опорожнения Накопления
'вялая струя мочи (Затрудненное мочеиспускание Необходимость напрягать брюшную стенку 1ри мочеиспускании .Увеличение времени мочеиспускания 'Прерывистость мочеиспускания Отделение мочи по каплям вконце мочеиспускания Неполное опорожнение мочевого пузыря Парадоксальная ишурня Учащенное мочеиспускание малыми порциями Повелительные позывы к мочеиспусканию Императивное недержание мочи Ночная поллакиурия
348
УРОЛОГИЯ
Глава 11
обструкции, но также и о снижении сократительной способности детрузора.
Симптомы фазы накопления причинно связаны с нестабильностью мочевого
пузыря, возникающей в результате развития вторичной гиперактивности в от-
вет на обструкцию.
При нестабильности мочевого пузыря позыв на мочеиспускание, совпадающий с сокращени-
ем детрузора, проявляется при небольшом объеме мочи и не тормозится волевым усилием. Bcj4
за ним быстро появляются повторные повелительные позывы, вызванные неконтролируемое
сокращениями детрузора. Результатом этого может быть неэффективное мочеиспускание и с.-
бый поток мочи. Нестабильность детрузора наблюдается примерно у 60% мужчин. Одним и
ведущих симптомов является ночная поллакиурия, которая может наблюдаться до3 ра .
более и значительно осложняет жизнь больных. Вместе с тем увеличение частоты ночных моче
испусканий и объема мочеотделения также может быть обусловлено возрастными изменениям]
функции почек
При выраженной степени инфравезикальной обструкции у больных аденомой представ
ной железы на фоне декомпенсации детрузора, снижения чувствительности стенки мочеВш
пузыря и нарушения передачи нейромышечных импульсов может развиться гипотония (ато
ния) детрузора. Она характеризуется резким угнетением или отсутствием признаков сокра»
ний мочевого пузыря. Кроме того, она может стать следствием нарушения сегментарной иннер-
вации детрузора в результате травмы или опухоли спинного мозга, поражения конуса спинн®
мозга, диабетической нейропатии
Своевременное выявление характера уродинамических нарушении и в первую очередь не
бильности детрузора имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора су
ственно ухудшаются результаты лечения.
Диагностическая программа при доброкачественной гиперплазии (аде-
номе) предстательной железы ставит своей целью:
— выявление заболевания, определение характера и степени дисфункции
мочевого пузыря и сопутствующих осложнений;
— дифференциальную диагностику с другими заболеваниями предстатель-
ной железы и состояниями, проявляющимися симптоматикой расстройства
мочеиспускания;
— выбор оптимального метода лечения.
Определены обязательные методы для первоначальной оценки состояния
пациента, рекомендуемые и факультативные методы исследования. Отдельно
обозначены диагностические методы, не рекомендуемые при первоначальном
обследовании.
К первым относятся: сбор анамнеза, количественное изучение жалоб боль-
ного с использованием системы суммарной оценки симптомов при заболева-
ниях простаты IPSS1 и шкалы оценки качества жизни QOL1 2, заполнение днев-
ника мочеиспусканий (регистрация частоты и объема мочеиспусканий),
физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование предстатель-
ной железы и семенных пузырьков, общий анализ мочи, оценка функцио-
нального состояния почек (определение уровня сывороточного креатинина) и
анализ сыворотки крови на простатический специфический антиген. Реко-
мендуемые методы включают урофлоуметрию и ультразвуковое определе-
ние количества остаточной мочи. Факультативные методы подразумевают
углубленное обследование пациента с применением комбинированного уро-
динамического исследования и методов визуализации: трансабдоминальной и
трансректальной эхографии, экскреторной урографии, уретроцистоскопии.
1 IPSS — Internationa) Prostate Symptom Score.
2 QOL — Quality of Life.
Опухоли мочеполовых органов
349
Чиже приведена диагностическая программа, отвечающая современным тре-
» «иям и позволяющая оптимально решать задачи обследования больных с
Ьмой предстательной железы.
Имптомы заболевания следует количественно оценивать, используя меж-
Ьодную систему суммарной оценки симптомов при заболеваниях предста-
-»,ной железы IPSS и качества жизни QOL. При этом выраженность симпто-
»• при показателях IPSS 0—7 расценивается как незначительная, при 8—19 —
^умеренная, а при 20—35 — как выраженная. Суммарный балл документируй
Л1 как: $ о-35 L 0_6.
1ля составления адекватного анамнеза необходимо обратить особое внима-
г на длительность заболевания, состояние мочевых путей, предшествовав-
> операции и манипуляции на мочевых путях, выяснить, какое лечение
Ьедилось или проводится в настоящее время по поводу аденомы предста-
I «ной железы. Уточняется характер сопутствующих заболеваний. При этом
I ое внимание уделяется состояниям, которые могут привести к наруше-
» мочеиспускания (рассеянный склероз, паркинсонизм, нарушения мозго-
to* кровообращения, инсульт, заболевания спинного мозга, заболевания и
мы позвоночника, сахарный диабет, алкоголизм и т.п.). Кроме того, оце-
вается обшее состояние здоровья пациента и степень его готовности к воз-
- иным оперативным вмешательствам.
При физикальном обследовании необходимо уделить пристальное вни-
• «е осмотру и пальпации надлобковой области для исключения переполнения
• •<евого пузыря, осмотреть наружные половые органы, дать приблизительную
-чнку двигательным функциям и чувствительности кожи нижних конечностей с
цъю выявления признаков сопутствующих нейрогенных расстройств.
Несмотря на значительную роль современных диагностических техничес-
В. средств, пальпация предстательной железы сохраняет свое зна-
- -яе, гак как в оценке ее результатов заключен личный опыт врача, а сам
. од позволяет получить личное представление о состоянии органа. Пальце-
ве ректальное исследование дает возможность определить размеры, консис-
.цию и конфигурацию предстательной железы, отметить ее болезненность
при наличии сопутствующего хронического простатита), изменения семен-
ах пузырьков и выявить признаки рака предстательной железы. Кроме того,
и время исследования необходимо оценить тонус сфинктера прямой кишки и
ЪаЪжавернозный рефлекс, которые могут указать на наличие нейрогенных
Иьстройств функции тазовых органов.
Трансабдоминальная эхография позволяет визуализировать мочевой
^зырь. получить представление о размерах и конфигурации предстательной желе-
я, а также диагностировать осложнения доброкачественной гиперплазии (адено-
^предстательной железы: камни, дивертикулы мочевого пузыря (рис. 11-36).
Трансректальная эхография дает возможность детально оценить со-
ляние и направленность роста предстательной железы, произвести точные
«ерения ее размеров и объема (в том числе по зонам), отдельно рассчитать
*ем узлов гиперплазии, выявить ультразвуковые признаки рака предстатель-
)й железы, хронического простатита, склероза простаты. Выявление увеличе-
<я средней доли простаты имеет принципиальное значение, так как быстрое
лессирование инфравезикальной обструкции у этих больных делает приме-
нение консервативных методов лечения малоперспективным (рис. 11-37).
350
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Рис. 11-36. Трансабдоминальная эхография при доброкачественной гиперплазии (адеье-
ме) предстательной железы
а - увеличение средней доли простаты; б - камень мочевого пузыря; в - большой диверти
кул мочевого пузыря; г - псевдодивертикулы мочевого пузыря
Рис. 11-37. Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы с увели-
чением средней доли при трансректальной эхографии
Опухоли мочеполовых органов
351
Урофлоуметр и я является простейшим скрининг-тестом. При инфраве-
зикальной обструкции снижаются максимальная и средняя объемная скорос-
ти потока мочи и увеличивается продолжительность мочеиспускания. При этом
урофлоуметрическая кривая становится более пологой и протяженной, а при
значительном нарушении акта мочеиспускания едва отрывается от базального
уровня (рис. 11 -38).
Для получения более достоверных данных, урофлоуметрию рекомендуется
проводить не менее двух раз, в условиях функционального наполнения моче-
вого пузыря (150—350 мл), при возникновении естественного позыва к моче-
испусканию.
Значения максимальной скорости потока мочи, превышающие 15 мл/с, для
пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы счита-
ются нормальными. Уменьшение данного показателя до 10—15 мл/с расцени-
вают как умеренное, а ниже 10 мл/с — как значительное. В то же время только
по результатам урофлоуметрии нельзя достоверно судить о наличии или отсут-
ствии инфравезикальной обструкции. Особенно это касается группы пациен-
тов с максимальной скоростью потока мочи 10—15 мл/с, среди которых число
больных с обструкцией и без нее распределяется примерно поровну.
| Определение количества остаточной мочи имеет принципиальное зна-
чение для выявления дисфункции мочевого пузыря и определения показаний
к консервативному или оперативному'1 лечению. Его рекомендуется осуществ-
лять ультразвуковым методом сразу же после мочеиспускания. Целесообразно
совмещение этого исследования с урофлоуметрией.
I Количество остаточной мочи у одного и того же больного с аденомой предстательной железы
может значительно варьировать в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря, на фоне
переполнения которого возможно появление остаточной мочи даже у тех больных, у которых
она отсутствовала ранее. В случае выявления значительного объема мочи (более 100 мл) при
первом определении исследование рекомендуется повторить. В то же время необходимо учиты-
вать, что появление остаточной мочи может стать следствием не только инфравезикальной об-
струкции. но и нарушения функции мочевого пузыря, обусловленного другими причинами.
Комбинированное уродинамическое исследование (цистомет-
рия наполнения, исследование отношения давление/поток, электромиография
тазового дна) проводится для выявления соответствия между имеющейся дис-
функцией нижних мочевых путей, увеличением предстательной железы и об-
Рис. 11-38. Типичные формы урофлоуметрических кривых
/ - норма; 2 - доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы; 3 -
стриктура уретры; 4 - сфинктерно-детрузорная диссинергия.
352
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Рис. 11-39. Уродинамические кривые исследования отношения давление/поток
струкцией, определения характера и степени выраженности инфравезикаль
ной обструкции, оценки эффективности сократительной способности ветру
зора и прогнозирования результатов выбранного метода лечения.
Исследование отношения давление/поток является единственным спот
бом. позволяющим дифференцировать низкую максимальную скорость пото
ка мочи, обусловленную нарушением функции детрузора, от истинной инфра
везикальной обструкции (рис. II-39).
Значительный клинический интерес представляют пациенты с изменения-
ми, носящими пограничный характер. Они нуждаются в динамическом на-
блюдении и повторных исследованиях с целью выявления истинного характе
ра преобладающих уродинамических нарушений. Если у пациента н*
обнаружено признаков инфравезикальной обструкции, но имеются симптом!
нарушения мочеиспускания, то маловероятно, что в этом случае традицнои
ные методы оперативного лечения окажутся эффективными. В целом форм}
ла, отражающая совокупность стандартизированных клинических признаков
больного с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, может
быть представлена, как:
Симптомы (по шкале IPSS) S
Качество жизни (по шкале QOL) L
Максимальная скорость потока мочи Qmax (в мл/с)
Остаточная моча RU (в мл )
Объем (масса) простаты V (в см3 или г)
Степень инфравезикальной обструкции PQ PdetCMBOAcr приQmax (в мл/с
Задачи лабораторной диагностики у больных с доброкачественном
гиперплазией предстательной железы сводятся в выявлению воспалительных
Опухоли мочеполовых органов
353
осложнений, признаков почечной и печеночной недостаточности, а также из-
менений в свертывающей системе крови.
Клинические анализы крови и мочи при неосложненном заболевании от-
вионений от нормы не выявляют. При наличии воспалительных осложнений
может отмечаться лейкоцитарная реакция и повышение СОЭ, а при хроничес-
кой почечной недостаточности — снижение уровня гемоглобина и количества
эритроцитов. Лейкоцитурия свидетельствует в пользу присоединения воспа-
лительных осложнений, а эритроцитурия может явиться следствием варикоз-
юго расширения вен области шейки мочевого пузыря, камней мочевого пузы-
ря, хронического цистита. Вместе с тем для уточнения причины микрогематурии
должны быть предприняты соответствующие диагностические мероприятия.
О нарушении суммарной функции почек свидетельствует повышение уров-
ней креатинина и мочевины сыворотки крови. Более ранним признаком явля-
ется снижение концентрационной способности почек, что проявляется умень-
шением относительной плотности мочи.
Принципиально важным этапом диагностической программы у больных с аде-
номой предстательной железы является исследование уровня простатическо-
го специфического антигена в сыворотке крови с целью выявления ла-
тентного рака предстательной железы. Установлено, что во всех возрастных
группах рак предстательной железы часто встречается на фоне сопутствующей
доброкачественной гиперплазии (80%). При гистологическом исследовании
материала, полученного после оперативного устранения инфравезикальной
обструкции у больных по поводу предполагаемой аденомы, и отсутствии паль-
паторных данных, свидетельствующих о раке предстательной железы, в 10%
случаев выявляются морфологические признаки малигнизации.
Принято считать, что у взрослых мужчин уровень простатического специ-
фического антигена сыворотки крови не должен превышать 4 нг/мл. Широкое
применение длительной медикаментозной терапии и альтернативных термаль-
ных методов лечения аденомы предстательной железы делают это исследова-
ние еще более актуальным. Его следует выполнять каждому больному.
Основными показаниями к биопсии простаты являются клинические
данные, указывающие на возможность сочетания доброкачественной гиперп-
лазии и рака простаты. Наличие пальпаторных признаков, подозрительных в
отношении рака предстательной железы, или увеличение уровня простатичес-
кого специфического антигена делают биопсию простаты необходимой.
Эндоскопическое исследование нижних мочевых путей относится
к факультативным методам. Уретроцистоскопия показана при макро- или мик-
рогематурии или подозрении на сопутствующее новообразование мочевого
пузыря по данным ультразвукового или рентгенологического исследования.
Необходимость в эндоскопическом исследовании определяется в каждом слу-
чае исходя из клинической ситуации.
Важное место в опенке функционального состояния почек и верхних моче-
вых путей занимают радиоизотопные методы — динамическая нефрос-
цинтиграфия и радиоизотопная ренография, которые позволяют оценить филь-
трационную и секреторную функции почек, а также транспорт мочи по верхним
мочевым путям.
354
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Рентгенологические методы. В последнее время взгляд на роль и
место этих методов претерпел существенные изменения. Сегодня экскретор-
ная урография отнесена к факультативным методам и должна выполняться у
отдельных больных по следующим показаниям:
— инфекция мочевых путей, констатируемая в настоящее время или в анам-
незе;
— гематурия (макроскопическая или микроскопическая);
— мочекаменная болезнь, диагностируемая в настоящее время или в анамнезе;
— предшествующие операции на мочевых путях и половых органах.
Помимо указанных случаев, этот метод применяют при выявлении ретен-
ционных изменений со стороны верхних мочевых путей и дивертикулов моче-
вого пузыря.
В случае сдавления гиперплазированной тканью интрамуральных отделов моче-
точников и деформации их юкставезикальных сегментов при суб- или ретротриго-
нальном росте можно наблюдать характерный рентгенологический симптом «ры-
боловных крючков».
Иногда для получения более четких изображений мочевого пузыря произ-
водят восходящую цистографию, пневмоцистографию или комбинированную
цистографию по Кнайзе—Шоберу с одновременным введением 10—15 мл рен-
тгеноконтрастного вещества и 150—200 мл кислорода. Однако область приме-
нения этих исследований в настоящее время в основном ограничивается диаг-
ностикой сопутствующих доброкачественной гиперплазии предстательной
железы новообразований мочевого пузыря, так как конфигурацию, направ-
ленность роста и размеры простаты с большей эффективностью можно опре-
делить ультразвуковым методом.
На ретроградных уретроцистограммах при аденоме предстательной
железы наблюдаются удлинение, деформация и сужение простатического отде-
ла мочеиспускательного канала. Наиболее частым показанием к применению
этого метода является необходимость дифференциальной диагностики с други-
ми заболеваниями, проявляющимися симптомами инфравезикальной обструк-
ции: стриктурой мочеиспускательного канала, склерозом шейки мочевого пу-
зыря или предстательной железы.
Рентгеновская компьютерная и магнитно-ядерно-резонансная томография до-
полняют диагностические данные о предстательной железе, полученные при эхог-
рафии, и дают обширную информацию о топографоанатомическом соотношении
предстательной железы с соседними органами. Это может иметь значение при
дифференциации доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака
предстательной железы.
Дифференциальная диагностика. У подавляющего числа мужчин пожилого и
старческого возраста (80—84%), предъявляющих жалобы на учащенное и зат-
рудненное мочеиспускание, вялую струю мочи и императивные позывы к мо-
чеиспусканию, при выявлении увеличения предстательной железы в ходе паль-
пации и ультразвукового исследования диагноз не вызывает сомнения. Однако
у 16—20% больных подобные симптомы не связаны с гиперплазией простаты,
Поэтому любое несоответствие между симптомами, анамнезом и результатами
объективных методов заставляет специалиста усомниться в правильности ди-
Опухоли мочеполовых органов
355
агноза и прибегнуть к дополнительному обследованию пациента. Дифферен-
циальная диагностика должна осуществляться с обструктивными и необструк-
тивными процессами другой этиологии, которые проявляются сходной кли-
нической симптоматикой (табл. 11-2).
Как сказано выше, императивные позывы на мочеиспускание и императивное недержание
мочи могут отличаться при отсутствии у больных обструкции; и в таких случаях они связаны с
нестабильностью детрузора или гиперрефлексией. Подобные нарушения мочеиспускания у муж-
чин пожилого и старческого возраста наблюдаются при церебральном атеросклерозе,
паркинсонизме, дискогенных заболеваниях позвоночника, пернициозной
анемии, и особенно часто при сахарном диабете. У этих пациентов обычно наблюдаются ос-
лабление струи мочи, которая выделяется небольшими порциями, ощущение неполного опо-
рожнения мочевого пузыря, наличие остаточной мочи. Указанные симптомы нередко истолко-
вываются как проявления простатической обструкции, а пациенты подвергаются оперативному
лечению
Нейрогенная детрузорная гипорефлексия (арефлексия) проявляется затрудненным
мочеиспусканием, что может привести к ошибочному диагнозу аденомы. Она возникает при
нарушении проведения эфферентных импульсов к мочевому пузырю от сегментов Sjj_iv спинно-
го мозга, а также при нарушении афферентных путей от пузыря к соответствующим сегментам
спинного мозга или поражении супраспинальных проводящих путей. Детрузорная арефлексия
может явиться следствием ишемической или травматической миелопатии, рассеянного склероза.
нарушения межпозвоночных дисков, диабетической полинейропатии.
Установить диагноз неврологического заболевания, вызвавшего детрузорную
арефлексию, можно на основании анамнеза, неврологического и уродинами-
ческого исследований. Поражение пояснично-крестцовых сегментов спинного
мозга диагностируется на основании снижения поверхностной чувствительнос-
ти в области промежности и исчезновения бульбокавернозного рефлекса.
Повышение уровня простатического специфического антигена, уплотнение
и деформация предстательной железы при пальпации, а также изменения эхо-
генности органа при трансректальной эхографии могут указывать на наличие
рака предстательной железы, диагноз которого подтверждается биопсией про-
статы. Типичный платообразный характер урофлоуметрической кривой при
небольшом объеме предстательной железы может свидетельствовать в пользу
стриктуры уретры или склероза шейки мочевого пузыря. В целом методически
правильно организованное обследование больных позволяет своевременно
выявить и дифференцировать большинство из указанных состояний.
Таблица 11-2. Дифференциальная диагностика доброкачественной гиперплазии предста-
тельной железы с другими урологическими заболеваниями
Симптомы опорожнения Симптомы накопления
Стриктура уретры Мочевая инфекция
Склероз шейки мочевого пузыря Простатит
Склероз предстательной железы Нестабил ьность/ ги перрефл е ксия детрузора (нейрогенные или другие причины)
Нарушение сократительной способности детрузора (нейрогенные или другие причины) Рак мочевого пузыря; инородное тело (камень) мочевого пузыря
Рак предстательной железы Камни нижней трети мочеточника
356
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Лечение. К лечению пациентов приступают только тогда, когда патологичес-
кие изменения достигают стадии клинических проявлений. Вопрос о показание-
сти профилактической терапии сегодня остается открытым, а его целесообраз-
ность недоказанной.
Если еще 10 лет назад реальной альтернативы операции при аденоме про-
статы не было, то сегодня совокупность методов лечения этого заболевания
представляет собой внушительный список:
Оперативное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы:
— открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная);
— трансуретральная резекция простаты;
— трансуретральная электроинцизия простаты;
—трансуретральная электровапоризация простаты,
— трансуретральная эндоскопическая лазерная хирургия (вапоризация, абляция, коагуля-
ция, инцизия).
— криодеструкция простаты
Малоинвазивиые (альтернативные) методы лечения:
• эндоскопические термальные методы
— интерстициальная лазерная коагуляция простаты;
— TUNA (трансуретральная игольчатая абляция простаты).
Неэндоскопические термальные методы:
— трансректальная микроволновая гипертермия;
— трансуретральная микроволновая (или радиочастотная) термотерапия;
— трансуретральная радиочастотная термодеструкция простаты.
— трансректальная фокусированная ультразвуковая термоабляция простаты:
— экстракорпоральная пиротерапия простаты.
Баллонная дилатация простаты.
Простатические стенты.
Медикаментозная терапия:
— а ,-адреноблокаторы,
— ингибиторы 5а-редуктазы,
— растительные экстракты.
Существование множества методов для лечения одного и того же заболева-
ния свидетельствует, что ни один из них, начиная от оперативного и заканчи-
вая медикаментозным, не является идеальным.
Отбор больных для лечения тем или иным методом осуществляется на ос-
нове оценки отдельных и групповых клинических критериев:
• характер и выраженность симптомов;
• наличие осложнений;
• характер и степень уродинам ических нарушений (остаточная моча, не-
стабильность детрузора, инфравезикальная обструкция, гипорефлексия детру-
зора);
• размеры, эхоструктура и пространственная геометрия предстательной
железы;
• наличие сопутствующей инфекции органов мочеполового тракта (в пер-
вую очередь хронического простатита);
• степень нарушения функции почек и верхних мочевых путей;
• общесоматический статус больного, наличие и тяжесть сопутствующих
заболеваний (возможность выполнения плановой операции).
При решении вопроса о выборе метода лечения необходимо выяснить,
какие проявления преобладают в клинической картине аденомы простаты:
симптомы накопления или опорожнения, динамический или механический
компонент обструкции, имеется ли нестабильность детрузора и какова сте-
пень уродинамических нарушений. Ответы на эти вопросы позволят оценить
прогноз заболевания и рекомендовать необходимый пациенту метод.
Опухоли мочеполовых органов
357
В последние годы произошел пересмотр взглядов на показания к оператив-
ному лечению аденомы простаты. Операция считается абсолютно показанной
при наличии следующих осложнений заболевания:
• задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после хотя бы
одной катетеризации);
• повторная массивная гематурия, связанная с гиперплазией простаты;
• почечная недостаточность, обусловленная аденомой;
• камни мочевого пузыря;
• повторная инфекция мочевых путей вследствие аденомы;
• большой размер дивертикула мочевого пузыря.
Кроме того, оперативное лечение показано больным, прогноз течения за-
болевания у которых по данным проведенного обследования не позволяет
ожидать достаточного клинического эффекта от применения консервативных
методов (увеличение средней доли простаты, выраженная инфравезикальная
обструкция, большое количество остаточной мочи), а также тем, у кого кон-
сервативное лечение не дает необходимого результата. В остальных случаях в
качестве первого этапа может быть рекомендована консервативная терапия,
вид и характер которой определяются по результатам детального урологичес-
кого и уродинамического обследования.
Медикаментозная терапия. Принципы применения лекарств бази-
руются на современных представлениях о патогенезе заболевания. Среди мно-
гообразия средств, предложенных для лечения доброкачественной гиперпла-
зии (аденомы) предстательной железы, наибольшее распространение получили
блокаторы а [-адренорецепторов, ингибиторы 5а-редуктазы и растительные
экстракты.
Применение а,-адреноблокаторов основано на роли нарушений симпати-
ческой регуляции в патогенезе доброкачественной гиперплазии предстатель-
ной железы.
а-Адреноренепторы локализуются преимущественно в области шейки мочевого пузыря, про-
статического отдела уретры, капсуле и строме предстательной железы (рис. 11-40) Стимуляция
«-адренорецепторов в результате роста и прогрессирования доброкачественной гиперплазии (аде-
358
УРОЛОГИЯ
Глава 11
номы) предстательной железы приводит к повышению тонуса гладкомышечных структур осно-
вания мочевого пузыря, задней уретры, предстательной железы и развитию обструкции динам,
ческого типа. Существует как минимум три подтипа ctj-адренорецепторов: о.|А, а1В и ct|D Ус«
новлено, что подтип а1А в наибольшем количестве присутствует в простате человека, состава
до 70% всех ее а(-адренорецепторов и в наибольшей степени оказывает влияние на развитие
динамической обструкции. Назначение а, -адреноблокаторов приводит к снижению тонуса гл?п-
комышечных структур шейки мочевого пузыря и простаты, что в свою очередь проявляет^
уменьшением уретрального сопротивления и как следствие — инфравезикальной обструк!®
Считается, что рецепторы о.1В-подтипа участвуют в сокращении гладкомышечных элементовcic-
нок основных артерий человека, регуляции кровяного давления и ответственны за возникнове-
ние побочных реакций при применении а,-адреноблокаторов.
В настоящее время в клинической практике при лечении больных адено-
мой с успехом применяются селективные cq -адреноблокаторы: празозин, аъ-
фузозин, доксазозин, теразозин и селективный а1А-адреноблокатор тамсуло-
зин. а-Адреноблокаторы подразделяют на вазоактивные (празозин, доксазозин.
теразозин) и вазонеактивные (альфузозин, тамсулозин). Отмечено, что все они
оказывают сопоставимое клиническое действие: уменьшение клинических сим-
птомов в среднем в 50—60% случаев, увеличение максимальной скорости по-
тока мочи ~ 1,5—3,5 мл/с (30—47%), количество остаточной мочи снижается
примерно на 50%. Адреноблокаторы оказывают влияние на симптомы накоп-
ления и опорожнения. Они особенно эффективны у больных с выраженной
дневной и ночной поллакиурией, императивными позывами на мочеиспуска-
ние, при явлениях незначительной или умеренной динамической обструкции
Достоверного изменения объема предстательной железы и уровня простати-
ческого специфического антигена при лечении указанными лекарственными
средствами не зарегистрировано. При длительном приеме препаратов отмеча-
ется уменьшение частоты возникновения острой задержки мочеиспускания.
Симптоматическое улучшение и положительная динамика объективных по-
казателей обычно наблюдаются в первые 2—4 нед применения адреноблокато-
ров и сохраняются в течение последующего лечения. Если положительного эф-
фекта не удается достичь через 3 мес, то дальнейшее использование указанных
лекарственных средств бесперспективно и необходимо решить вопрос о выборе
другого метода лечения.
Адреноблокаторы безопасны при длительном применении. Побочные реак-
ции в виде недомогания, слабости, головокружения, головной боли, ортостати-
ческой гипотензии, тахикардии или тахиаритмии регистрируются у 10—18% боль-
ных, принимающих вазоактивные ctj-адреноблокаторы. При использовании
вазонеактивных препаратов частота побочных реакций существенно ниже и не
превышает 3—7%. У 4% принимающих тамсулозин наблюдается ретроградная
эякуляция. Частота возникновения нежелательных явлений зависит от дозы
препарата и длительности его приема. С увеличением срока лечения число па-
циентов, отмечающих побочные явления, уменьшается.
Наиболее изученным и широко применяемым ингибитором 5а-редуктазы является финасте-
рид. Препарат в дозе 5 мг/сут хорошо переносится и не дает побочных эффектов, характерны!
для гормональных средств.
У пациентов, получающих финастерид не менее 6 мес, регистрируется снижение уровня ди-
гидротестостерона, на 70—80%, уровня простатического специфического антигена на 50-60% и
уменьшение объема предстательной железы на 20—30%. Соответственно отмечается клиничан
значимая редукция симптомов у 40—60% больных и увеличение максимальной скорости потй
мочи на 1,6—2,6 мл/с.
Опухоли мочеполовых органов
359
Действие препарата в большей степени направлено на уменьшение механического компо-
нента обструкции и связано с уменьшением объема простаты. При этом в результате лечения
финастеридом наибольшей положительной динамике подвержены симптомы опорожнения при
незначительном влиянии на симптомы накопления. Уродинамически доказано влияние финас-
терида на выраженность инфравезикальной обструкции. Терапевтический эффект прн приеме
финастерида достигается не ранее чем через 6—12 мес, а лечение должно продолжаться несколь-
ко лет. Наилучшие результаты наблюдаются у пациентов с большими железами (массой более 40
г), в структуре которых преобладает эпителиальная ткань. Длительное применение финастерида
статистически достоверно уменьшает риск возникновения острой задержки мочеиспускания и
снижает вероятность хирургического вмешательства.
Финастерид хорошо переносится. Наиболее значимыми побочными реакциями являются им-
потенция, снижение либидо и уменьшение объема эякулята, которые наблюдаются у 4% боль-
ных В дальнейшем отмечается постепенное уменьшение числа пациентов, предъявлявших жа-
лобы на сексуальные расстройства.
С давних времен растительные экстракты использовались при лечении
расстройств мочеиспускания у больных, страдающих аденомой предстатель-
ной железы. Эффективность указанных средств определяется содержанием в
них фитостеролов и жирных кислот. Наиболее хорошо изученными препара-
тами этой группы являются экстракты пальмы Serenoa repens (пермиксон) и
дикой камерунской сливы Pygeurn africanum (таденан, трианол).
На фоне приема препаратов Serenoa repens в дозе 320 мг/сут отмечается
уменьшение дневной и ночной поллакиурии на 20—50%, увеличение макси-
мальной скорости потока мочи на 10—40% и снижение количества остаточной
мочи на 15—50%. Редукция объема предстательной железы невелика и состав-
ляет 7—15%. Терапевтическое действие этих экстрактов достоверно превышает
эффект плацебо.
Активное начало экстракта Pygeurn africanum не выделено, недостаточно изу-
чен механизм действия этого средства. На фоне его применения достигается
клиническое улучшение примерно у 60% пациентов: уменьшается частота днев-
ного и ночного мочеиспускания, увеличивается максимальная объемная ско-
рость потока мочи, в среднем на 15% и уменьшается количество остаточной
мочи на 20%. Достоверного изменения размеров предстательной железы не
отмечено.
Лечение растительными препаратами не связано с какими-либо серьезны-
ми побочными эффектами. Они хорошо переносятся подавляющим числом
больных. Влияния терапии на сексуальную функцию не зарегистрировано.
Кроме того, эти препараты не изменяют уровень простатического специфи-
ческого антигена. Об эффективности лечения судят не ранее чем через 2—3
мес после его начала. Лекарства растительного происхождения могут приме-
няться в урологической практике в качестве профилактических средств у боль-
ных с начальной стадией аденомы простаты, сопутствующим хроническим
простатитом и как альтернатива длительному динамическому наблюдению.
Альтернативные малоинвазивные методы. Среди новых направлений лечения
доброкачественной гиперплазии предстательной железы особое место занима-
ют малоинвазивные аппаратные методы, основанные на воздействии тепловой
энергии.
Применяются методы, основанные на различных видах теплового воздействия в широких
температурных пределах В качестве источника энергии для нагрева ткани простаты чаще всего
используются микроволновое, радиочастотное излучения и фокусированный ультразвук. Приня-
та терминология, согласно которой в зависимости от уровня и способа подачи энергии и ее
360
УРОЛОГИЯ
Глава 11
действия на ткань предстательной железы выделяют гипертермию, термотерапию и термоабг>
цию (от англ, «ablation» — удаление, разрушение). О гипертермии следует говорить, еслитемпк-
ратура в тканях поддерживается в интервале 40—45 °C, что позволяет воздействовать на патоло-
гические клетки, сохраняя неповрежденными здоровые тканн. Термотерапия предусматривает
повышение температуры в тканях простаты выше 45—70 °C. При атом подведение энергии все*
осуществляется трансуретральным доступом. Во время термотерапии в глубине ткани простаты
образуется зона некротических изменений, а слизистая уретры остается интактной, для чего
используются системы охлаждения различной конструкции. В последнее время приобретают рас-
пространение методики с использованием более высоких энергий (70—100 °C), в результате воз-
действия которых происходит массивное разрушение ткани предстательной железы, сопровож-
дающееся уменьшением объема органа или образованием «простатической полости». Для
определения данного метода применяется термин «термоаблация».
Наиболее широкое применение в клинической практике получила транс у ретраль-
ная микроволновая термотерапия. Энергия подводится к предстательной же-
лезе с помощью антенны, смонтированной на баллонном уретральном катетере.
Сеанс термотерапии обычно однократный, продолжительностью 60 мин. Метод
не требует анестезиологического пособия и может применяться в амбулаторных
условиях на фоне местных анестетиков и внутримышечного введения седативных
препаратов (рис. 11-41).
Объективный эффект лечения методом трансуретральной термотерапии от-
мечается у 40—75% больных, а субъективный — у 50~80%. Результаты наблю-
дения за больными, перенесшими сеанс термотерапии низкой интенсивности,
демонстрируют достоверное уменьшение симптоматики и некоторый рост уро-
динамических показателей в сроки до 1 года после процедуры. Однако анализ
отдаленных результатов показал, что через 2—4 года в большинстве случаев
происходит возврат к исходным значениям. Симптоматический эффект ока-
зался более длительным. Высокоинтенсивная термотерапия демонстрирует
значительное уменьшение симптомов, увеличение максимальной скорости
потока мочи и уменьшение количества остаточной мочи у большинства бояь-
ных, причем достигнутый результат сохраняется более 1 года. Наилучший кли-
нический эффект применения трансуретральной термотерапии наблюдается у
пациентов с большим объемом гиперплазированной ткани. Наличие фиброз-
ных изменений и очагов кальцинации снижает эффективность лечения.
Рис. 11-41. Схема проведения трансуретральной микроволновой термотерапии.
Опухоли мочеполовых органов
361
I Сравнение высокоинтенсивной термотерапии и трансуретральной резек-
ции показывает, что оперативное лечение имеет достоверное преимущество
при сопоставлении результатов уродинамических показателей, однако термаль-
ный метод дает сопоставимый симптоматический эффект. Вместе с тем тер-
мальное лечение более безопасно, чем проведение электрорезекции.
Низкоинтенсивная термотерапия показана пациентам с доброкачественной
гиперплазией предстательной железы с преобладанием симптомов накопле-
ния и незначительной инфравезикальной обструкцией, а высокоинтенсивная —
бальным с явлениями умеренной инфравезикальной обструкции. Термотера-
пия может явиться методом выбора при наличии и более выраженных измене-
ний на фоне интеркуррентных заболеваний, ограничивающих возможность при-
менения радикального оперативного лечения.
Оперативное лечение. В зависимости от доступа к предстательной железе раз-
личают чреспузырную, позадилонную, промежностную, чрезбрюшинную, иши-
ореетальную, трансректальную и трансуретральную аденомэктомии. Наиболь-
шее распространение получили операции чреспузырным. внепузырным
юзадилонным и трансуретральным доступами. Остальные методы в настоящее
гремя практически не применяются и имеют лишь историческое значение.
Оперативное лечение может быть неотложным или плановым.
I Неотложная аденомэктомия выполняется по ургентным показаниям. В свою очередь она мо-
кт быть экстренной, если произведена в пределах 24 ч с момента заболевания, и срочной, если
ВЦествляется в любой срок с момента острого заболевания (осложнения), но не позднее 72 ч с
йомента поступления больного в урологическое отделение Экстренная аденомэктомия показана в
дучае угрожающего жизни кровотечения или острой задержкой мочеиспускания при общем удов-
ктворительном состоянии больного. Основным показанием к срочной аденомэктомии является
•фоническая почечная недостаточность в интермиттирующей стадии, которая обусловлена рет-
хлригональным ростом доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В этом случае
аструкция верхних мочевых путей не может быть устранена с помощью цистостомии
Острая задержка мочеиспускания является одной из наиболее частых при-
чин неотложных операций. Это осложнение редко разрешается самостоятель-
но. В большинстве случаев катетеризация мочевого пузыря является вынуж-
денной мерой оказания помощи больному. После катетеризации мочевого
пузыря и применения а, -адреноблокаторов самостоятельное мочеиспускание
может восстановиться.
Если консервативное лечение не имеет успеха, такие больные нуждаются в
неотложной операции. В неосложненных случаях методом выбора является от-
крытая или трансуретральная аденомэктомия. При невозможности аденомэкто-
мии показано надлобковое дренирование мочевого пузыря путем троакарной
цистостомии (рис. 11-42).
Неотложная аденомэктомия противопоказана в случае острого воспалитель-
ного процесса в мочевой системе, сопутствующих заболеваний в сталии де-
компенсации (гипертоническая болезнь III стадии, сахарный диабет и др.),
терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
Трансуретралъная резекция простаты сегодня является основным методом
оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстатель-
ной железы, что связано с ее малой травматичностью и высокой эффективно-
стью. Данный метод обладает рядом преимуществ по сравнению с открытой
операцией: отсутствием травмы мягких тканей при доступе к предстательной
железе, четко контролируемым гемостазом, коротким периодом послеопера-
362
УРОЛОГИЯ
Глава 11
ционной реабилитации больных. Применение трансуретральной хирургии зна-
чительно расширяет показания к оперативному лечению с выраженными со-
путствующими интеркуррентными заболеваниями, которые до недавнего вре-
мени были обречены на пожизненное отведение мочи путем цистостомии
Рекомендуется следующая последовательность выполнения трансуретраль-
ной резекции: уретроцистоскопия с определением эндоскопических ориенти-
ров и объема оперативного вмешательства, собственно резекция аденомы про-
статы, гемостаз, эвакуация фрагментов резецированной ткани из мочевого
пузыря, эндоскопическая ревизия операционного поля, адекватное дрениро-
вание мочевого пузыря.
Осложнения трансуретральной резекции. Несоблюдение методики
эндоскопического вмешательства влечет за собой возникновение осложнений.
Одним из наиболее часто встречающихся осложнений является кровотече-
ние, которое может возникать как в ходе операции, так и в послеоперацион-
ном периоде. Основной причиной интраоперационных кровотечений следует
считать повреждение в ходе резекции крупных артериальных или венозных со-
судов, кровоснабжаюших предстательную железу.
Поздние кровотечения (на7—8, 13—14,21 сутки) чаще всего связаны
с отхождением послеоперационного струпа, носят интермиттирующий харак-
тер и в большинстве случаев купируются консервативно (гемостатическая те-
рапия, установление уретрального катетера с натяжением). При непрекраща-
юшемся в течение суток кровотечении показаны повторное эндоскопическое
вмешательство и коагуляция кровоточащих сосудов. В патогенезе поздних кро-
вотечений немаловажную роль играют хроническая инфекция в предстатель-
ной железе и гнойно-воспалительные осложнения в ближайшем послеопера-
ционном периоде, способствующие торможению заживления раневой
поверхности и раннего отхождения струпа.
Одним из самых грозных послеоперационных осложнений трансуретраль-
ной резекции является водная интоксикация организма (ТУР-синдром)
(0,5—2%), которая развивается из-за поступления в кровоток большого коли-
чества гипоосмолярной ирригационной жидкости через вскрытые во время one-
Опухоли мочеполовых органов
363
рации венозные синусы. Клинически этот синдром проявляется уже в раннем
I даеоперационном периоде и включает брадикардию, снижение артериаль-
ного давления, изменения биохимических показателей электролитного соста-
ва крови (гипонатриемия, гипокалиемия) на фоне гиперволемии. В дальней-
шем наблюдается резкое ухудшение состояния пациента на фоне падения
артериального давления, массированного гемолиза эритроцитов и олигоану-
рии на фоне общего беспокойства, цианоза, одышки, болей в груди и судо-
|рог. Смерть больного наступает от острой почечно-печеночной недостаточно-
сти и грубых электролитных нарушений. При возникновении водной
интоксикации организма необходимо проведение экстренных консервативных
мероприятий, направленных на нормализацию водно-электролитного баланса
^стабилизацию гемодинамики.
[ Инфекционно-воспалительные осложнения после трансуретраль-
ной резекции наиболее часто встречаются в виде уретрита, фуникулита, эпи-
дидимоорхита, простатита, цистита и связаны с активизацией госпитальной
флоры на фоне уретрального катетера. Нередко они сопровождаются развити-
ем гнойно-деструктивных изменений органов мошонки, что вынуждает к про-
гдению экстренных оперативных вмешательств, вплоть до органоуносяших.
К другим осложнениям относят ятрогенные повреждения мочевых
путей. Среди них травмы мочевого пузыря и устьев мочеточников, чаще всего
наблюдаемые при резекции больших внутрипузырных долей доброкачествен-
ной гиперплазии предстательной железы, повреждения уретры и предстатель-
ной железы, являющиеся причиной возникновения стриктур мочеиспускатель-
ного канала, нарушение целости наружного сфинктера уретры, приводящее к
недержанию мочи, повреждение семенного бугорка.
Из поздних осложнений трансуретральной резекции предстательной желе-
зы необходимо отметить стриктуру уретры и склероз шейки моче-
вого пузыря. Несмотря на то что после эндоскопической операции они
встречается реже, чем после открытой аденомэктомии, частота подобных ос-
южнений остается достаточно высокой (8—15%).
Ретроградная эякуляция после трансуретральной резекции наблюда-
ется в 75—93% случаев. Это необходимо учитывать при определении оператив-
ной тактики у больных молодого возраста с сохранной половой функцией.
С целью уменьшения травматичности лечения, риска кровотечения, сни-
жения уровня осложнений и улучшения результатов все шире при аденоме
предстательной железы применяются малоинвазивные эндоскопические ме-
тоды: электровапоризация (электровыпаривание) и электроинцизия (рассече-
ние) простаты. Электровапоризация осуществляется с помощью стандартного
эндоскопического оборудования и электродов специальной конструкции с
повышенными выпаривающими и коагулирующими свойствами. Предложено
несколько модификаций таких электродов (вапортродов), отличающихся кон-
фигурацией и различным направлением распространения энергии: ролико-
вых, петлевых, клиновидных (рис. 11-43).
В отличие от трансуретральной резекции при электровапоризации в зоне контакта вапортро-
да с тканью простаты возникает сразу несколько физических явлений: выпаривание ткани с
одновременным подсушиванием и коагуляцией. Сила электрического тока, используемого при
электровапоризации, на 25—50% выше, чем при стандартной ТУР, а глубина коагуляции — при-
мерно в 10 раз больше, что значительно снижает кровоточивость ткани во время операции.
364
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Рис. 11 -43. Различия применения обычной резекционной петли (а) и петли с клиновидным
сечением (б)
В настоящее время вапоризация все шире используется как этап трансурет-
ральной резекции простаты. После завершения такой операции уретральный
катетер устанавливается на 1—2 дня.
В отличие от трансуретральной резекции, при которой осуществляется элек-
трохирургическое удаление тканей с помощью режущей петли, при электроин-
цизии проводится лишь ее продольное рассечение по естественным междоле-
вым границам предстательной железы на 5, 7 и 12 ч условного циферблата
копьевидным электродом через всю толщину гиперплазированной ткани до
хирургической капсулы. В конце операции коагулируются кровоточащие со-
суды, а мочевой пузырь дренируется уретральным катетером на 1 сут.
Метод показан пациентам относительно молодого возраста с сохранной по
ловой функцией и пациентам высокого риска с небольшой предстательной
железой и расстоянием от семенного бугорка до шейки мочевого пузыря не
более 4 см. Окончательно сделать выбор между рассечением и резекцией мож-
но лишь при уретероцистоскопии, которая позволяет четко определить разме-
ры предстательной железы и форму ее роста.
Среди многообразия методов, предлагаемых в настоящее время для лече-
ния аденомы простаты, открытая аденомэктомия остается наиболее радикаль-
ным способом. К преимуществам чреспузырной аденомэктомии относят возмож-
ность ее выполнения при любом типе роста и размерах аденомы. Показаниями
к данной операции являются также большие или множественные камни моче-
вого пузыря, уретероцеле, дивертикулы, опухоль мочевого пузыря, изменение
лобковых костей, препятствующее позадилонной аденомэктомии, или невоз-
можность помещения больного в урологическое кресло из-за анкилоза тазобед-
ренных суставов, что делает проблематичным выполнение грансурегральной
резекции простаты. Операция проводится под общей или перидуральной анес-
тезией в положении больного на спине с приподнятым тазом.
К недостаткам операции относят невозможность полного визуального кон-
троля за остановкой кровотечения из ложа и технические трудности при уда-
лении аденомы простаты малого объема.
У больных с тяжелым интеркуррентным фоном, ослабленных пациентов
пожилого возраста или в случае возникновения осложнений при операции по
поводу сопутствующего аденоме простаты другого урологического заболева-
ния лечение может быть проведено в два этапа. Сначала выполняют операцию
Опухоли мочеполовых органов
365
на мочевом пузыре и дренируют его через надлобковый свищ, а затем, после
даответствующей подготовки, через 1,5—3 мес производят аденомэктомию.
Цистостомию можно выполнять методом чрескожной пункции с последующим установлени-
•i дренажной трубки (троакарная цистостомия) или оперативно (эпицистостомия). Дренирова-
не мочевого пузыря позволяет подготовить больного к аденомэктомии в более благоприятных
’ловиях. Для некоторых больных цистостомия может стать пожизненной мерой паллиативного
ачения
Внепузырная позадилонная аденомэктомия показана при нео-
сложненных формах аденомы простаты и рекомендуется при большем объеме
гиперплазированной ткани с преимущественным внепузырным ростом. Вместе с
тем этим способом трудно удалить узлы гиперплазии, растущие внутрипузырно.
К достоинствам позадилонной аденомэктомии модно отнести отсутствие
необходимости вскрытия мочевого пузыря и сокращение срока послеопераци-
онного периода. Она противопоказана при камнях, опухоли и дивертикулах
мочевого пузыря, уретероцеле и камнях интрамурального отдела мочеточника.
Недостатками операции являются большая глубина операционного поля, воз-
можность образования гнойных процессов в малом тазу и стриктуры мочеис-
пускательного канала. К специфическим осложнениям относят просачивание
мочи в позадилонное пространство, нагноение раны с образованием флегмо-
ны тазовой клетчатки, остеита и остеомиелита лобковых костей, тазового тром-
бофлебита.
Осложнения. Послеоперационные осложнения наблюдаются у 12—25% боль-
ных, подвергнутых оперативному лечению по поводу аденомы простаты. Ран-
ними урологическими осложнениями, наблюдающимися после аденомэкто-
мии, являются кровотечение и гнойно-воспалительные осложнения. Течение
нижайшего послеоперационного периода может осложниться желудочно-ки-
шечным кровотечением, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, ин-
фарктом миокарда, инсультом, эмболией легочной артерии, тромбофлебитом
вен нижних конечностей.
• Несмотря на усовершенствование техники аденомэктомии, послеопераци-
онная мочевая инфекция остается серьезной проблемой. Частота бактериурии
после чреспузырной аденомэктомии превышает 20%, поэтому начатая в пре-
| доперационном периоде антибактериальная терапия должна быть продолже-
на. причем в первые несколько суток после операции предпочтение отдается
парентеральному введению антибиотиков с последующим переходом на перо-
ральные средства.
В Следует учитывать, что пребывание больного в стационаре, особенно при наличии цистостоми-
' ческого дренажа, проведении катетеризации или эндоскопических исследований в предоперацион-
ном периоде, может изменить микрофлору мочевых путей вследствие госпитальной инфекции
Инфекционно-воспалительные осложнения в послеоперацион-
ном периоде проявляются в виде острого (или обострения хронического) пие-
лонефрита, цистита, эпидидимоорхита, уретрита. Нагноение послеоперацион-
ной раны наблюдается в 3—7% случаев. Причиной острого восходящего
пиелонефрита часто является недостаточное дренирование мочевого пузыря,
особенно после операции по поводу доброкачественной гиперплазии предста-
тельной железы с внутрипузырным (ретротригональным) ростом, сопровож-
давшимся сдавлением мочеточников. Возникновение гнойно-воспалительно-
го процесса в различных отделах мочеполовой системы после аденомэктомии
366
УРОЛОГИЯ
Глава 11
создает угрозу развития уросепсиса (1%). наиболее грозным проявлением ко-
торого является бактериемический шок.
Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений со стороны орга
нов мошонки производят двустороннюю вазорезекцию (пересечение и перевяз-
ку семявыносящих протоков). Последнюю следует проводить по строгим по-
казаниям: при наличии воспалительных заболеваний мочевых и полоаых
органов, аллергической непереносимости антибиотиков, перед вторым этапом
аденомэктомии. Кроме того, показанием к вазорезекции можно считать ур-
гентную аде ном эктомию, так как одной из частых причин возникновения ос-
трой задержки мочеиспускания является обострение хронического простатита.
Кровотечение после аденомэктомии в той или иной степени наблюда-
ется почти у каждого десятого больного. При этом различают ранние (первич-
ные) и поздние (вторичные) кровотечения. Первичные кровотечения обычно
возникают в первые сутки после операции и связаны с недостаточным гемос-
тазом. Поздние кровотечения могут наблюдаться в течение всего послеопера-
ционного периода.
Лечение кровотечения заключается в компрессии простатического ложа бал-
лоном уретрального катетера на фоне постоянного орошения мочевого пузыря
антисептическими средствами и парентерального введения лекарственных пре-
паратов: ингибиторов фибринолиза (аминокапроновая кислота, амбен) и ак-
тиватора образования тромбопластина (дицинон).
Большое внимание в послеоперационном периоде уделяют состоянию свер-
тывающей системы крови. Тромбоэмболические осложнения после
аденомэктомии у 50% больных развиваются или во время операции, или в
первые сутки после нее. Их профилактика должна начинаться в предопераци-
онном периоде и заключается в назначении малых доз гепарина, которые не
нарушают коагуляционных свойств крови и не увеличивают риска операцион-
ных и послеоперационных кровотечений. Вместе с тем введение 5000 ЕД гепа-
рина за 2 ч до операции и 5000 ЕД каждые 8 ч в течение 7 дней снижает
вероятность развития тромбоэмболии легочной артерии и синдрома диссеми-
нированного внутрисосудистого свертывания.
Отдаленными осложнениями аденомэктомии являются длительно не зажи-
вающий надлобковый мочепузырный свищ, стриктура мочеиспускательного
канала, стеноз шейки мочевого пузыря, предпузырь, недержание мочи, реци-
див аденомы.
Недержание мочи в послеоперационном периоде встречается у 1—2%
больных и в большинстве случаев носит временный характер. Вместе с тем
грубое повреждение наружного поперечнополосатого сфинктера уретры мо-
жет привести к стойкому недержанию мочи, лечение которого связано с боль-
шими трудностями и часто оказывается неэффективным.
В отдаленные сроки после аденомэктомии у 1—2% больных наблюдается
рецидив аденомы простаты. Истинный рецидив обычно проявляется
через 5—6 лет и более после операции. Его следует дифференцировать от так
называемого ложного рецидива, возникающего через несколько месяцев пос-
ле хирургического лечения и обусловленного остаточной тканью, не удален-
ной во время операции. В ряде случаев, при наличии выраженных симптомов
Опухоли мочеполовых органов
367
и инфравезикальной обструкции, показана повторная операция Наиболее
/ффективным методом лечения является трансуретральная резекция проста-
гы, независимо от первоначального способа аденомэктомии.
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эпидемиология. Рак предстательной железы — одна из ведущих причин смерти
укчин пожилого возраста от злокачественных опухолей в мире. В странах
Европейского Сообщества ежегодно выявляется более 85 000 новых случаев
лболевания, которое становится причиной 9% всех смертей мужчин от рака.
В США каждый год диагностируется около 190 000 новых случаев рака пред-
стательной железы, а смертность от него находится на 2-м месте в структуре
смертности от всех онкологических заболеваний, уступая только раку легкого.
В России рак предстательной железы занимает 4-е место после рака легкого,
желудка и кожи, составляя 5%, а по величине прироста — 2-е место (рис. 11-44).
За последнее десятилетие произошло двукратное увеличение общего числа на-
блюдаемых больных как в абсолютных (более 35 000 случаев), так и в стандарти-
зированных показателях на 100 000 населения (с 11,4 до 23,3). Частота выявле-
ния рака предстательной железы зависит от возраста: 75% всех случаев заболевания
обнаруживается у мужчин старше 65 лет.
В общей структуре смертности мужчин эта локализация занимает 3,2%, а
среди злокачественных новообразований — 5.6%. Смертность от рака предста-
тельной железы, как и заболеваемость, связана с возрастом. Если у мужчин 40—
44 лет смертность от этого злокачественного новообразования на 100 000 насе-
ления составляет лишь 0,3, то у лиц старше 75 лет — 129,2. Общий показатель
смертности равняется 7,7 при среднем возрасте умерших 70,7 года. За последние
20 лет смертность от рака предстательной железы увеличилась на 54%, заняв по
величине прироста 3-е место (рис. 11 -45).
Рис. 11-44. Динамика заболеваемости раком предстательной железы (в %) в 1990-1999 гг.
в России.
368
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Этиология. В основе развития рака предстательной железы лежит дисбаланс
циркулирующих половых гормонов в процессе старения мужского организма,
изменения гормональной чувствительности различных клеточных элементов
предстательной железы под влиянием сдвигов в метаболизме гормонов на кле-
точно-молекулярном уровне во взаимодействии с экзогенными канцероген-
ными факторами.
Заболевание развивается в период эндокринных сдвигов в организме муж-
чин пожилого возраста, когда угасает функция половых желез и нарушается
ауторегуляция системы гипоталамус — гипофиз — корковое вещество надпо-
чечников — яички. Эти гормональные нарушения не являются специфичны-
ми, а отражают фон, способствующий развитию новообразования. Исследова-
ния канцерогенеза однозначно указывают на связь обмена андрогенов с
возникновением рака предстательной железы, что свидетельствует о его гор-
мональной зависимости. Заболевание не встречается при псевдогермафроди-
тизме и после кастрации. При экзогенном поступлении тестостерона наблю-
дается резкое прогрессирование опухоли. У мужчин с высокой сексуальной
активностью рак предстательной железы встречается чаще, что объясняется
высоким андрогенным фоном.
Заболеваемость раком предстательной железы связана с расовой принадлеж-
ностью. Ее высокие показатели наблюдаются у чернокожих и белых американ-
цев, жителей Скандинавских стран и Западной Европы, тогда как в азиатском
регионе частота рака простаты существенно ниже. В то же время необходимо
отметить, что у японцев и китайцев, переселившихся в США, заболеваемость
раком предстательной железы приближается к таковой у основного населения.
Примерно 10% случаев рака предстательной железы обусловлены генетичес-
кой предрасположенностью. Установлено, что риск заболевания увеличивается
в 8 раз у мужчин, родственники которых страдали этим заболеванием.
Выявлена связь рака предстательной железы с рядом канцерогенных факто-
ров. например с кадмием. Предполагается, что замещение кадмием внутрикле-
точного цинка в простатической ткани нарушает функцию клетки и вызывает
ее злокачественное перерождение. Есть указания на влияние изотопов трития,
хрома, железа, кобальта и цинка на развитие рака предстательной железы.
Особенности питания также имеют важное значение: большое потребление
животных жиров и недостаток овощей могут способствовать развитию рака
Опухоли мочеполовых органов
369
Шктательной железы. С другой стороны, присутствие в пище витамина Е и
лена снижает вероятность заболевания. В качестве вероятных факторов рис-
иизучается роль дефицита витамина D, вазэктомии, РНК-вирусов.
Патогенез. Рак предстательной железы развивается из эпителия альвеоляр-
>трубчатых желез. Наиболее часто злокачественный процесс возникает в
•риферической зоне (70%), реже — в центральной (20%) и транзиторной (10%)
«ах органа. Это отличает рак предстательной железы от доброкачественной
•крплазии, развитие которой начинается преимущественно в транзиторной
,е предстательной железы. При аутопсиях пожилых мужчин частота выявле-
- скрытых форм рака предстательной железы достигает 45%.
| В основу морфологической классификации рака предстательной железы по-
жжены два основных принципа: гистогенез опухоли и степень дифференци-
ровки. Выделяют железистый рак (аденокарцинома) и плоскоклеточный рак I,
П и III степени дифференцировки. Различают светлоклеточную и темнокле-
•‘.ную аденокарциному, аденокарциному тубулярного, альвеолярного, тубу-
но-альвеолярного строения и слизеобразующую аденокарциному. В зави-
.•части от соотношения стромы и паренхимы опухоли, т.е. особенностей
♦» актера ее роста, можно выделить скиррозный (строма значительно доми-
нирует над паренхимой) и солидный рак (паренхима преобладает над стро-
мой). В подавляющем большинстве случаев при раке предстательной железы
ниределяется мультифокальный рост опухоли, которая в разных отделах орга-
на может иметь различную структуру.
L В последние годы в мире широкое распространение получила классификация
(•неона, которая разделяет опухоли по степени дифференцировки формирую-
щих их железистых структур на 5 градаций: от хорошо дифференцированного
1|до недифференцированного (5) рака. Чтобы подсчитать показатель Глисона,
«бходимо суммировать две наиболее часто встречающиеся градации. Его зна-
ж в пределах 4 баллов соответствует высокодифференцированному раку
Ьюстательной железы, от 5 до 7 — умереннодифференцированной опухоли, а
• лее 7 — низко- и недифференцированному раку. Число Глисона позволяет
определить тактику лечения и прогноз заболевания.
Необходимо остановиться на так называемых переходных состояниях рака
метательной железы. К ним относят атипическую гиперплазию и проста-
яическую интраэпителиальную неоплазию. Первую с полным основанием мож-
о причислить к факультативному предраку, поскольку, помимо гиперпласти-
•ских процессов, характерных для доброкачественной гиперплазии (аденомы)
Кдстательной железы, в этом случае возникают диспластические изменения,
Появляющиеся нарушением структурообразования. Второй феномен отлича-
ет то, что процессы атипической пролиферации проходят в эпителии уже су-
ществующих протоков и ацинусов предстательной железы, без образования
новых структур. Главным диагностическим признаком простатической интра-
। иштелиальной неоплазии является нарушение упорядоченности клеточных
леев эпителия. В большинстве случаев выявляется мультифокальный рост
«статической интраэпителиальной неоплазии. Этот процесс рассматривают
1 качестве морфологически доказанного предшественника аденокарциномы
фежтательной железы и относят к облигатному предраку. В настоящее время
выделяют простатическую интраэпителиальную неоплазию низкой (I) и высо-
370
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Норма
Дисплазия
Карцинома
Степень простатической
интраэпителиальной неоплазии
Рис. 11-46. Канцерогенез рака предстательной железы и степени простатической нео-
эпителиальной неоплазии.
а - секреторный эпителий; б - базальный эпителий, в - базальная мембрана.
кои (II—III) степени. Интраэпителиальная неоплазия III степени фактически
представляет собой карциному in situ (рис. 11 -46).
Классификация. Для практического применения рекомендована классифи-
кация TNM, современный вариант которой предусматривает клиническую (Т)
и патогистологическую характеристику первичной опухоли (рТ), оценку пора-
жения лимфоузлов (N) и наличия отдаленных метастазов (М). Выделяют лока-
лизованный (Т1-2). местнораспространенный (ТЗ-4) и метастатический рак.
Тх
ТО
Т1
Т2
тз
Т4
— первичная опухоль не может быть оценена.
— клинические признаки опухоли отсутствуют.
— опухоль клинически не определяется при пальпации и методами визуализации:
Т1а - опухоль выявлена случайно при гистологическом исследовании и занимает менее 5ft
резецированной ткани;
Tib — опухоль выявлена случайно при гистологическом исследовании и занимает более 5%
резецированной ткани;
Tic — опухоль выявлена случайно при игольчатой биопсии простаты, выполненной в связи
с повышением уровня простатического специфического антигена.
— опухоль ограничена пределами органа:
Т2а — опухоль поражает одну долю простаты;
Т2Ь — опухоль поражает обе доли простаты.
— опухоль прорастает капсулу предстательной железы:
ТЗа — одностороннее поражение капсулы:
ТЗЬ — двустороннее поражение капсулы,
ТЗс — прорастание опухоли в семенные пузырьки.
— опухоль прорастает в соседние структуры и органы
Т4а — опухоль прорастает или шейку мочевого пузыря, или наружный сфинктер, или пря-
мую кишку;
Т4Ь — опухоль прорастает m. levator ani или тазовое дно
рТ2 — опухоль ограничена пределами органа:
рТ2а — опухоль поражает одну долю простаты;
рТ2Ь — опухоль поражает обе доли простаты.
рТЗ — опухоль прорастает капсулу предстательной железы:
рТЗа — внепростатнческое распространение;
рТЗЬ — прорастание опухоли в семенные пузырьки.
рТ4 — опухоль прорастает в мочевой пузырь, прямую кишку и окружающие ткани.
Nx — регионарные лимфоузлы не могут быть оцеиеиы.
NO — метастазы в регионарных лимфоузлах отсутствуют.
N1 — метастазы в регионарные лимфоузлы.
Мх — отдаленные метастазы не могут быть оценены.
МО — отдаленные метастазы отсутствуют.
Опухоли мочеполовых органов
371
Ml - отдаленные метастазы*
Vila - метастазы в нерегионарные лимфоузлы;
М1Ь - метастазы в кости;
М1с — метастазы в другие органы.
Симптомы и клиническое течение. Рак предстательной железы является от-
«ительно медленно прогрессирующим заболеванием, в начальной сталии
второго клинические проявления отсутствуют. Специфических симптомов нет.
^явление жалоб, как правило, соответствует местнораспространенному или
метастатическому процессу. Почти у 60% больных раком предстательной же-
зы при первичном обращении уже имеются метастазы. Опухоль нередко
йнаруживают случайно при пальпации предстательной железы во время про-
|цактических осмотров, во время обследования в связи с другими заболева-
шями или при гистологическом исследовании операционного или секпион-
-ого материала.
Рак предстательной железы распространяется в пределах органа, выходит за
го пределы, разрушая капсулу предстательной железы, проникает в соседние
рганы, метастазирует по лимфатическим и кровеносным путям. Важным про-
Этическим фактором является инвазия опухоли по ходу сосудистых и не-
|вных пучков. Выход опухоли за пределы капсулы определяет плохой прогноз
ьбмевания.
Рост опухоли от периферийных отделов предстательной железы к просвету
1цчеиспускательного канала проявляется болью в промежности, учащенным
<чеиспусканием, микро- и макрогематурией, гемоспермией и лишь при сдав-
ении уретры — симптомами инфравезикальной обструкции, вплоть до разви-
тия острой задержки мочеиспускания. Часто течение рака предстательной желе-
ы маскируется сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной
железы. Опухоль может прорастать в окружающие органы и ткани: семенные
.узырьки, шейку мочевого пузыря, прямую кишку. При этом нередко происхо-
дит сдавление мочеточников, что приводит к развитию уретерогидронефроза.
Нарушение пассажа мочи является причиной возникновения ифекционно-вос-
палительных осложнений (цистит, острый или хронический пиелонефрит) и
хронической почечной недостаточности.
Метастазы рака предстательной железы могут возникать очень рано и быть
единственным клиническим проявлением заболевания. Распространяясь по
тимфатическим путям, опухоль поражает запирательные, подвздошные и под-
чревные комплексы лимфатических узлов. Регионарные метастазы могут стать
причиной отека ног, мошонки и полового члена. Боли в костях метастатичес-
кой природы иногда становятся первыми признаками заболевания. Костные
метастазы возникают в результате гематогенного распространения рака. Наи-
более часто поражаются кости таза, позвоночника, бедра, ребра, грудина, кости
черепа, а при висцеральном метастазировании — легкие, печень, надпочечники
(рис. 11-47).
Диагностика. Высокие показатели смертности от рака предстательной желе-
зы в России объясняются низким качеством диагностики. Несмотря на возра-
стающие темпы внедрения в клиническую практику современных методов
диагностики, в последнее десятилетие число локализованных форм рака пред-
стательной железы не только не увеличилось, но даже уменьшилось с 35 до
372
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Рис. 11-47. Пути метастазирования рака предстательной железы
33%. Лишь 4,5% новых случаев заболевания выявляется при профилактичес-
ких осмотрах. В связи с этим, задача построения системы ранней диагностики
рака предстательной железы становится приоритетной.
Диагностическая триада — определение уровня простатического специфи-
ческого антигена в сочетании с пальпацией простаты и трансректальной эхог-
рафией — в настоящее время является наилучшим способом раннего выявле-
ния рака предстательной железы и отбора группы больных для биопсии
предстательной железы. Повышение уровня простатического специфического
антигена позволяет заподозрить наличие заболевания еще на доклинической
стадии. Опубликованы данные, указывающие на то, что последовательный
скрининг рака предстательной железы на основе простатического специфичес-
кого антигена позволяет через несколько лет добиться уменьшения доли мес-
тнораспространенных и метастатических форм рака в структуре заболеваемос-
ти и снижения смертности.
Принято считать, что у взрослых мужчин уровень простатического специ-
фического антигена сыворотки крови не должен превышать 4 нг/мл. Уровень
его зависит от объема простаты, увеличивающегося с возрастом. Рассчитаны
возрастные нормы простатического специфического антигена: 40—49 лет -
0—2,5 нг/мл, 50—59 лет — 0—3,5 нг/мл, 60—69 лет — 0—4,5 нг/мл, 70—79 лет -
0—6,5 нг/мл.
На уровень этого антигена могут влиять массаж простаты или эякуляция
накануне исследования, воспалительные изменения в простате, инструмен-
тальные манипуляции в области простатического отдела уретры, ишемия или
Опухоли мочеполовых органов
373
•фаркт простаты. Рутинная пальпация простаты, вероятно, не изменяет уровня
(3%. Необходимо учитывать достаточно высокую частоту ложноотрицатель-
ных и ложно положительных результатов, кюторые у блзльнык с шкадмтован-
ным раком предстательной железы достигают 20—40 и 15—25% соответственно.
Изменение уровня сывороточного простатического специфического анти-
гена может быть связано с проводимой терапией. Антиандрогены и ингибито-
ры 5а-редуктазы значительно снижают уровень антигена, а термальные мето-
ды лечения (гипертермия, термотерапия, термоабляция) могут на несколько
месяцев существенно повысить его значения. Поэтому исследование уровня
простатического специфического антигена сыворотки крови необходимо про-
водить всем больным с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предста-
тельной железы перед назначением длительной медикаментозной терапии или
направлением на лечение альтернативными методами, которые не предусмат-
ривают получения ткани простаты для гистологического исследования.
Для повышения специфичности теста предлагают вычисление индекса плот-
ности простатического специфического антигена, для чего его величину делят
на объем простаты, установленный при трансректальной эхографии. Показа-
тель, превышающий 0,15, с большой долей вероятности свидетельствует о на-
личии рака предстательной железы.
Установлено, что 20—40% всех злокачественных новообразований предста-
тельной железы не сопровождаются повышением уровня простатического ан-
шгена. При этом важным критерием становится скорость нарастания антиге-
на Биопсия простаты считается показанной даже больным с нормальными
значениями антигена, если за последний год его уровень увеличился более чем
на 20% или на 0,75 нг/мл.
В сыворотке крови простатический специфический антиген циркулирует в
виде свободной и связанной с а,-антихимотрипсином и а2-макроглобулином
форм. В последние годы для повышения точности лабораторной диагностики
рака предстательной железы, помимо общего простатического специфическо-
го антигена, определяют свободную и связанные фракции. Наиболее широко в
клинике сегодня применяется оценка концентрации свободного простатичес-
кого спеиифического антигена и соотношения свободный/общий простатичес-
кий специфический антиген. При значении этого соотношения ниже 15% по-
казана биопсия простаты.
Какова должна быть частота исследования простатического антигена у по-
жилых мужчин? Изучение динамики роста простатического специфического
антигена продемонстрировало, что только у 1,9% мужчин с исходным его зна-
чением 0—0,99 нг/мл через 3 года оно превышает 4 нг/мл. При исходных зна-
чениях антигена 1—1,99, 2—2,99 и 3—3,99 нг/мл вероятность достижения уров-
ня антигена более 4 нг/мл через 3 года составляет 4,5, 23,6 и 66% соответственно
Таким образом, мужчины с исходным уровнем простатического специфического
антигена более 2 нг/мл нуждаются в ежегодном его определении, тогда как при
величине менее 2 нг/мл ежегодный скрининг теряет смысл и должен прово-
диться реже — раз в 2—3 года. При увеличении интервалов до 5 лет и более
риск обнаружения уже диссеминированного рака резко возрастает.
Определение уровня простатического специфического антигена дополняют
пальцевым ректальным исследованием предстательной железы, которое до на-
374
УРОЛОГИЯ
Глава 11
стоящего времени остается востребованным методом диагностики рака пред-
стательной железы. Каждый мужчина старше 45 лет ежегодно должен под-
вергаться ректальной пальпации предстательной железы. Выявление очаговых
уплотнений в предстательной железе требует уточнения диагноза.
В начальных стадиях заболевания (Т1) пальпаторно определить новообра-
зование невозможно. При Т2 пальцевое исследование выявляет небольшие
очаговые уплотнения или узелки в неизмененной ткани предстательной желе-
зы. Последняя может быть обычных размеров или увеличена за счет сопут-
ствующей доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы.
Большой пальпируемый узел, как правило, соответствует местнораспростра-
ненному процессу. Постепенно рост опухоли приводит к деформации органа,
который приобретает хрящевидную или каменистую консистенцию. В некото-
рых случаях прощупываются плотные тяжи инфильтрата, распространяюще-
гося от предстательной железы к семенным пузырькам. В дальнейшем опухо-
левый конгломерат может занять большую часть или даже всю железу, переходя
без четких границ на окружающую клетчатку.
Чувствительность метода при локализованном раке предстательной железь
невысока. Пальцевое ректальное исследование позволяет заподозрить заболева-
ние менее чем у половины больных с гистологически подтвержденным раком
предстательной железы стадии Т2. В то же время при стадии ТЗ—4 чувствитель-
ность теста приближается к 100%.
Трансректальная эхография предстательной железы является информатив-
ным методом диагностики рака предстательной железы, позволяющим визу-
ализировать опухоль, когда пальпация еще неинформативна. На ранних ста
диях новообразование, как правило, имеет гипоэхогенную структуру. В 70%
случаев оно локализуется в периферической зоне простаты и определяется в
виде четко отграниченного узла, отличающегося от окружающей нормаль-
ной ткани и доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной же-
лезы (рис. 11-48). Реже первичная опухоль локализуется в центральной или
транзиторной зоне органа. Хорошо прослеживается неизмененная капсула
простаты. Уже при размерах опухоли 5—10 мм в диаметре возможно выпол-
нение прицельной биопсии с последующим гистологическим исследовани-
ем. В более поздних стадиях по мере роста новообразования его эхогенность
может измениться: наряду с гипоэхо-
ген ной тканью, появляются норме-и
гиперэхогенные зоны. Метод позво-
ляет оценить величину опухолевого
узла, его взаимоотношение с окружа-
ющими тканями, деформацию или
прорастание капсулы предстательйя
железы, инвазию в мочевой пузырь,
семенные пузырьки, инфильтрацию
окружающих тканей, что имеет важ-
ное значение для определения стадии
заболевания (рис. П-49).
Метод трансректальной эхографии
характеризуется высокой чувствитель-
Рис. 11-48. Трансректальная эхография.
Локальный рак предстательной железы
Опухоли мочеполовых органов
375
•стью и относительно низкой специ-
фичностью: далеко не все гипоэхоген-
ные образования в предстательной же-
тезе обусловлены раком предстательной
<?езы. Подобные изменения могут на-
ведаться и при доброкачественной ги-
перплазии (аденоме) предстательной
«слезы, и при хроническом простати-
е. Расширить возможности метода по-
воляет трансректальная допплерогра-
ия сосудов предстательной железы,
собенно на фоне применения ультра-
вуковых контрастных средств. При
пом более четко выявляются патоло-
«ический кровоток и сосуды опухоли.
Рис. 11-49. Трансректапьная эхография.
Местнораспространенный рак предстатель-
ной железы.
Трансабдоминальная эхография при раке простаты малоинформативна. В то
же время метод имеет важное значение для оценки состояния верхних моче-
вых путей, мочевого пузыря, а также выявления метастазов в печени.
Г Наличие пальпаторных или ультразвуковых признаков, подозрительных в
отношении рака предстательной железы, уровень простатического специфи-
ческого антигена выше 4 нг/мл при величине индекса плотности простатичес-
кого специфического антигена более 0,15 и отношении свободного простати-
ческого специфического антигена к общему менее 15% делают выполнение
биопсии простаты необходимой. При использовании диагностической триады
эффективность выявления рака предстательной железы превышает 90%.
Применение высокотехнологичных методов диагностики рака предстатель-
ной железы не отрицает классических приемов обследования. При сборе анам-
неза необходимо изучить наследственность пациента в отношении рака пред-
стательной железы, обратить внимание на возможный контакт с канцерогенными
факторами, оценить давность заболевания и характер нарастания симптомов.
Общее состояние больных ухудшается постепенно. При прогрессировании за-
болевания больной жалуется на слабость, похудание. Внешний вид пациента
изменяется только при далеко зашедшем опухолевом процессе. При осмотре
следует обращать внимание на состояние лимфатических узлов, печени, почек,
мочевого пузыря. Проведенное обследование целесообразно дополнить деталь-
ной оценкой симптомов нижних мочевых путей, степени нарушения мочеис-
пускания с помощью урофлоуметрии и определением количества остаточной
мочи ультразвуковым методом.
Следующий обязательный этап обследования — морфологическое подтверж-
дение предполагаемого диагноза. Биопсию простаты можно выполнить транс-
ректально, через промежность или трансуретральным доступом. Методом вы-
бора является трансректальная мультифокальная пункционная биопсия
предстательной железы под ультразвуковым контролем (рис. 11-50). Это мало-
инвазивное исследование обычно выполняется в амбулаторных условиях, пос-
ле премедикации или под местной анестезией и сопровождается небольшим
числом осложнений. Специальный инструментарий: режущие иглы диамет-
ром 16-20G, позволяющие получить столбик ткани для исследования, и авто-
376
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Рис. 11-50. Трансректальная биопсия простаты (а, б).
магическое биопсийное устройство. Материал для гистологического исследо-
вания необходимо брать не менее чем из 6 точек правой и левой долей проста-
ты (секторальная биопсия), что считается признанным стандартом. При боль-
шом объеме органа число биоптатов может быть увеличено до 12. Осложнения
трансректальной биопсии ограничиваются незначительными кровотечениями
из уретры, прямой кишки, гематоспермией и острым простатитом, частота
которого не превышает 1%.
Очевидные преимущества транс ректального доступа вытесняют из клини-
ческой практики трансперинеальную биопсию. Это более инвазивный метод,
требующий общей или местной анестезии. Осложнения при промежностной
биопсии встречаются чаще и, помимо простатита или повреждения мочевого
пузыря, уретры, семенных пузырьков, могут быть связаны с возникновением
промежностной или позадилобковой гематомы.
Частота ложноотрицательных результатов биопсии при трансректальном или
промежностном доступе не превышает 20%. В то же время при наличии веских
подозрений в отношении наличия заболевания и отрицательных результатах
первичного гистологического исследования прибегают к повторным биопси-
ям, которые выполняют по расширенной методике. Обнаружение простати-
ческой интраэпителиальной неоплазии высокой степени является абсолют-
ным показателем к повторной биопсии. Иногда диагноз рака предстательной
железы подтверждается при третьем или даже четвертом исследовании, хотя
речь, конечно, идет о локализованном раке.
Биопсия предстательной железы должна выполняться в медицинских уч-
реждениях, имеющих необходимое техническое оснащение и квалифициро-
ванную патологоанатомическую службу. Проведение биопсии без ультразву-
кового контроля, из недостаточного числа точек или аспирационным метолом
не может считаться оправданным.
Трансуретральная резекция предстательной железы в отдельных случаях,
при выраженных нарушениях мочеиспускания, может стать лечебно-диагнос-
тической процедурой и помочь не только уточнить диагноз, но и обеспечить
восстановление мочеиспускания. В то же время следует иметь в виду, что и
зону резекции в основном попадает ткань центральной зоны простаты, тогда
как рак преимущественно локализуется в периферической. Открытая трансве-
зикальная биопсия применяется крайне редко. Это вынужденная манипуля-
Опухоли мочеполовых органов <=• 377
ция у больных с подозрением на рак предстательной железы, у которых в
связи с острой задержкой мочеиспускания, обострением хронического пиело-
нефрита и высокой азотемией необходима срочная цистостомия.
После установления морфологического диагноза необходимо определить
стадию рака, что принципиально важно для выбора адекватного лечения. Это
подразумевает оценку местной распространенности процесса и выявление ме-
тастазов. Первые данные о распространении опухоли в органе получают при
пальцевом исследовании и тренсректальной эхографии. Нечеткость, деформа-
ция или нарушение целостности капсулы простаты при трансректальной эхог-
рафии свидетельствуют в пользу распространения опухоли за пределы железы.
Эта информация может быть опровергнута или подтверждена другими метода-
ми визуализации: рентгеновской компьютерной томографией или ядерно-маг-
[ шпно-резонансной томографией. На томограммах также видны опухолевые узлы,
их величина, степень прорастания капсулы предстательной железы, инфильт-
рация мочевого пузыря, семенных пузырьков, окружающей клетчатки. Счита-
I ется, что ядерно-магнитно-резонансная томография более информативна при
оценке местной распространенности опухоли и костных метастазов, попадаю-
щих в зону сканирования (пояснично-крестцовый отдел позвоночника и кости
таза), тогда как с помощью компьютерной томографии лучше визуализируются
метастазы в регионарных лимфатических узлах. Динамическая ядерно-магнит-
ная простатовезикулография — новый метод ранней диагностики рака предста-
тельной железы, когда томография проводится на фоне введения магнитоконт-
растного вешества, избирательно накапливающегося в опухоли.
Стандартным методом выявления костных метастазов является сцинтиг-
рафия скелета. Ее целесообразно выполнять при первичном обследовании и
уровне простатического специфического антигена выше 20 нг/мл, когда по-
ражение костей наиболее вероятно (рис. 11-51). Зоны патологического на-
Рис. 11-51. Сцинтиграфия скелета при раке предстательной железы
378
УРОЛОГИЯ
Глава 11
копления радиофармпрепарата дополнительно исследуются с помощью при-
цельной рентгенографии. Метастазы в кости преимущественно остеобласти-
ческие (98%), тогда как остеолитические встречаются значительно реже (2%).
При массивной диссеминации метастазы могут носить смешанный характер,
из-за чего кости таза приобретают пятнистый или «мраморный» вид. Мета-
стазы в легкие и кости грудной клетки определяются при рентгенографии.
Появлению костных метастазов обычно предшествует лимфогенное мета-
стазирование. При раке предстательной железы выявлена высокая частота мик-
рометастазов в тазовые лимфоузлы, которые не определяются даже с помо-
щью современных средств визуализации: ультразвукового исследования,
компьютерной томографии, ядерно-магнитно-резонанс ной томографии. Ре-
шить эту проблему пытаются с помощью нового диагностического метода I
радиоиммуносцинтиграфии, основанного на регистрации распределения в орга-
низме тропных к опухоли моноклональных антител с радиоактивной меткой и
позволяющего выявлять метастазы рака предстательной железы в мягких тка-
нях. В ряде случаев прибегают к диагностической лимфаденэктомии.
Цистоскопия и экскреторная урография являются вспомогательными мето-
дами диагностики при раке предстательной железы и выполняются по специ-
альным показаниям.
Пальпация предстательной железы, определение уровня простатического
специфического антигена, трансректальная эхография, томография и сцин-
тиграфия костей являются методами динамического наблюдения за состояни-
ем больных, позволяющим следить за эффективностью проводимого лечения
и прогрессированием заболевания.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика рака пред-
стательной железы должна проводиться с хроническим простатитом, доброка-
чественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы, склерозом и кам-
нями предстательной железы, туберкулезом и раком шейки мочевого пузыря.
В дифференциальной диагностике основное значение имеют определение уров-
ня простатического специфического антигена, трансректальная эхография и
пункционная биопсия предстательной железы.
Лечение. Выбор методов лечения рака предстательной железы, последова-
тельность их применения и прогноз зависят от ряда факторов, наиболее зна-
чимыми из которых являются стадия заболевания, уровень простатического
специфического антигена, степень дифференцировки опухоли по Глисону,
наличие периневральной инвазии и общее состояние больного. С их учетом
пациентов с локализованными формами рака подразделяют на группы низко-
го, умеренного и высокого риска.
Для лечения локализованных форм рака предстательной железы применяю!
три основные группы методов радикального воздействия, которые сегодня рас-
сматриваются как альтернативные. Это радикальная простатэктомия, дистан-
ционная лучевая терапия и интерстициальная лучевая терапия или брахитера-
пия. Отдаленные результаты свидетельствуют о сравнимой эффективное^
указанных методов.
Радикальная простатэктомия в настоящее время рассматривается, как об
щепризнанный метод лечения рака предстательной железы в стадии Т1— 2, NO
МО. Суть операции состоит в полном удалении предстательной железы вмесп
Опухоли мочеполовых органов
379
i семенными пузырьками, окружающей клетчаткой и регионарными лимфо-
,jkmh. В последние годы наибольшее распространение получил позадилоб-
ковый внепузырный доступ. Вмешательство начинают с тазовой лимфаденэк-
томии. Если при срочном гистологическом исследовании лимфатических уапов
находят метастатическое поражение более двух из них, то теряется смысл ра-
дикальной операции. Выживаемость больных с поражением регионарных лим-
фатических узлов относительно невелика, а тяжесть и травматичность опера-
пии существенны. К специфическим осложнениям операции относят
несостоятельность анастомоза между мочевым пузырем и уретрой, его стено-
зирование (8—9%), недержание мочи (3—7%) и импотенцию (более 50%). У
пациентов относительно молодого возраста с сохранной сексуальной функци-
й операция выполняется по нервосберегаюшей методике, позволяющей сни-
зить риск развития эректильной дисфункции. В последние годы все более
широкое распространение получает лапароскопическая радикальная простатэк-
томия, которая отличается меньшей инвазивностью и более низким количе-
лвом осложнений. Через несколько недель после радикальной простатэкто-
мии простатический специфический антиген перестает определяться. Его
1 гулярные контрольные исследования способствуют своевременному выяв-
гению рецидива заболевания.
Дистанционная лучевая терапия относится к широко применяемым методам
кчения рака предстательной железы стадии Т1—2. Облучению сначала под-
вергается первичная опухоль и регионарные лимфатические коллекторы до
лммарной очаговой дозы 40—45 Гр с последующим дополнительным локаль-
ным облучением первичной опухоли до общей дозы 65—72 Гр. В зону локаль-
ного облучения включаются предстательная железа, семенные пузырьки, пара-
простатическая клетчатка и шейка мочевого пузыря. Необходимая терапевтическая
юза подводится мелкими фракциями в течение нескольких недель лечения. Ос-
южнения связаны с поражением соседних органов, наиболее часто проявляются
в виде лучевого цистита, простатита, уретрита, ректита и в большинстве случаев
(дотируются консервативной терапией. Применение конформного облучения на
I (временных линейных ускорителях повышает эффективность лечения и значи-
эдьно уменьшает риск развития осложнений.
Обычно облучение проводят в режиме комбинированной терапии: в соче-
тании с антиандрогенами или забрюшинной тазовой лимфаденэктомией. При
успехе лечения от дальнейшего применения лекарственных препаратов можно
отказаться. После курса дистанционной лучевой терапии отмечается значи-
тельное снижение уровня простатического специфического антигена в сыво-
ротке крови, что свидетельствует об эффективном лечении, тогда как его на-
растание говорит о малой чувствительности опухоли к лучевой терапии либо о
рецидиве заболевания.
Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия)- высокотехнологичный
метод лечения локализованного рака предстательной железы, получивший
широкое развитие в последнее десятилетие. Он заключается во внедрении в
предстательную железу множества закрытых источников излучения в виде мик-
рокапсул («зерен»), содержащих изотопы йода-125 или палладия-103. Особен-
ностью брахитерапии является возможность подведения к опухоли очень вы-
соких доз излучения — 120—160 Гр, что недостижимо при дистанционной лучевой
380
УРОЛОГИЯ
Глава 11
терапии. Расчет расположения «зерен» осуществляется с помощью планирую-
щей компьютерной программы, что позволяет предохранить окружающие орга-
ны от лучевого поражения. Операция выполняется под перидуральной рнес>
зией. Источники вводятся в предстательную железу трансперинеальным доступом
с помощью шаблона и специальных игл под ультразвуковым контролем (рис.
11-52). После процедуры мочевой пузырь дренируется уретральным катетер» '
на 4—6 ч. Срок госпитализации составляет 2—4 дня. Лечение проводят в режи«
монотерапии или комбинируют с антиандрогенами или дистанционным ой
чением зоны регионарных лимфоузлов. Структура осложнений такая же, каки
при дистанционной лучевой терапии, однако их частота существенно ниже
Монотерапия антиандрогенами применяется в порядке исключения у пацн
ентов, которым радикальное лечение не может быть предпринято из-за обще
го состояния здоровья или по социальным причинам. Обычно применяют и•>. 1
стероидные антиандрогены: флютамид (750 мг/сут) или касодекс (150 мг/с;*<
Отдельным пациентам с высокодифференцированным раком предстатель-
ной железы, небольшим объемом опухоли (Т1— 2а), уровнем простатическое»
специфического антигена ниже 10 нг/мл и показателем Глисона менее 6, т/-
при низком риске прогрессирования заболевания, можно рекомендовать
мическое наблюдение. Оно проводится до момента начала последовательного
повышения уровня простатического специфического антигена в сыворот»
крови, критерием которого является увеличение показателя в 2 раза. В этом
случае прибегают к одному из видов радикального лечения рака предстатель-
ной железы.
На протяжении многих лет гормональная терапия является основой лечения
местнораспространенных форм рака предстательной железы. Еще недавно ве-
дущими методами лечения были эстрогенотерапия и/или билатеральная орхи-
эктомия. Имеющиеся данные свидетельствуют о высокой летальности боль-
ных раком предстательной железы при лечении эстрогенными препаратами
Рис. 11-52. Брахитерапия
а - методика рака предстательной железы;
б - распределение радиоактивных «зерен» после операции.
Опухоли мочеполовых органов
381
«осложнений такого лечения умирало больше больных, чем непосредствен-
воот рака. Современную гормональную терапию составляют антиандрогены и
аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона.
I Стероидные (ципротеронацетат) и нестероидные антиандрогены (флутамид,
нилугамид, бикалутамид) блокируют влияние андрогенов на уровне предста-
тельной железы и с успехом применяются для лечения местнораспространен -
иого рака. Другая группа препаратов представлена аналогами гонадотропин-
Илинг-гормона (госерелин, лейпрорелин. бусерелин), под влиянием которых
наблюдается стойкое снижение концентрации тестостерона в сыворотке крови
до посткастрапионных значений, т.е. происходит так называемая медикамен-
тозная химическая кастрация. Их вводят подкожно в виде депо-формы раз в 1
№ 3 мес. По клинической эффективности назначение аналогов гонадотро-
иин-ризилинг-гормона аналогично двусторонней орхиэктомии, однако менее
негативно влияет на качество жизни больных. Опыт применения названных
выше препаратов показал, что они высокоэффективны при раке предстатель-
ной железы и практически не оказывают какого-либо серьезного побочного
действия, что выгодно отличает их от эстрогенов.
И антиандрогены, и аналоги гонадотропин-ризилинг-гормона при распро-
страненном раке предстательной железы могут применяться в режиме моноте-
рапии. Однако антиандрогены наиболее эффективны в комбинации с медика-
ментозной или оперативной кастрацией. Этот метод получил название
максимальной андрогенной блокады. При ее проведении частота обнаружения
частичной регрессии опухоли колеблется от 46 до 58%, стабилизации — от 34
до 50%, прогрессирования — от 4 до 8% наблюдений.
Следует отметить, что с появлением аналогов гонадотропин-ризилинг-гор-
мона оперативная кастрация не утратила своего значения и является методом
' выбора при невозможности регулярного наблюдения за больным и гарантиро-
। ванного обеспечения его лекарственными препаратами. Целесообразно реко-
I мендовать 2—3-кратное введение аналога гормона в качестве теста перед вы-
I полнением орхиэктомии.
I У пациентов со стадией ТЗ на фоне успешной гормональной терапии воз-
I можно проведение отсроченного курса дистанционного облучения, который в
ряде случаев позволяет существенно улучшить отдаленные результаты лечения.
I Считается, что резистентность к гормональной терапии рано или поздно
развивается в любой опухоли, однако не все пациенты доживают до этого. Ее
возникновение обусловлено существованием в опухоли пулов гормонально-
зависимых и независимых клеток. Подавление первого пула в процессе тера-
пии способствует активизации второго. Трансформация в гормонально-резис-
тентный рак клинически характеризуется нарастанием уровня простатического
специфического антигена и прогрессированием заболевания на фоне прово-
димого гормонального лечения. В такой ситуации необходимо скорректиро-
вать проводимую терапию подключением глюкокортикоидов или перейти к
следующей линии препаратов, например к эстрациту (комбинированный пре-
парат, сочетающий свойства эстрогена и алкилирующего агента), или к поли-
| химиотерапии. Последняя имеет ограниченное значение из-за низкой чувстви-
I тельности рака предстательной железы к имеющимся химиопрепаратам. Ее
I эффективность не превышает 17—30%.
382
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Лечение больных с диссеминированным раком предстательной железы также
начинают с гормональной терапии. В то же время нередко на первый плану
них выступает проблема улучшения качества жизни, для чего применяется
симптоматическая терапия. У больных с костными метастазами чаше всею
основным симптомом является боль, иногда не поддающаяся воздействию нар-
котических анальгетиков. У подобных больных целесообразна локальная луч< -
вая терапия в небольших дозах на очаги наибольшей болезненности. В ряде
случаев возможно выполнение ламинэктомии для декомпрессии спинного мозга,
связанного с метастатическим поражением, или проведение длительной пери-
дуральной анестезии для более эффективного устранения болевого синдрома.
В последние годы для уменьшения боли в костях применяют введение хлорида
стронция-89- Препарат имитирует обмен кальция и накапливается в места)
усиленного обмена костной ткани. В результате избирательного воздействия
на очаги локализации метастазов удается добиться уменьшения болей в 80%
случаев, причем у тех больных, которым не помогали все другие методы обез-
боливания.
ОПУХОЛИ ЯИЧКА
Опухоли яичка относят к числу редко встречаемых: они составляют около
2% в структуре заболеваемости опухолями. Опухоли яичка являются одной из
основных причин смерти от рака среди мужчин молодого возраста (от 15 до 35
лет). Доброкачественные опухоли яичка сравнительно редки.
Опухоли яичка и его придатков у детей составляют 30% от всех опухолей
различной локализации. Злокачественные опухоли диагностируются чаще.
Среди злокачественных опухолей у детей в 95% случаев обнаруживаются опу-
холи эмбрионального происхождения (тератомы и др.).
Особенный интерес к опухолям яичка обусловлен тем, что они вырабатыва-
ют специфические опухолевые маркеры, необходимые для диагностики и на-
блюдения (хорионический £-гонадотропин человека и tx-фетопротеин), и хо-
рошо поддаются комбинированному лечению.
Этнология. Многочисленными исследованиями доказано предрасполагаю-
щее к возникновению опухоли влияние крипторхизма, синдрома Клайнфелте-
ра, травм яичка, бесплодия, микроволновой и ионизирующей радиации. Име-
ются указания на химические механизмы, при экзогенном поступлении
эстрогенов и нарушения функции гипоталамо-гипофизарного звена эндокрин-
ной системы.
Патогенез. Различают опухоли герми ноге иной и негерминогенной приро-
ды. У взрослых процентное соотношение этих опухолей 95:5, у детей — 76:24.
ДОПОЖУПСЛЬНО ЛЫЛСЛЙЮТ Смешанные бпухоли. Рост злокачественных опухо-
лей яичка герминогенной природы начинается из интратубулярного очага спер-
матогенного эпителия. Опухоль увеличивается в процессе роста, становится
пальпируемой и может заместить ткани яичка. Местное распространение otq-
холи заключается в инвазии ее в придаток яичка, его оболочки и семенной
канатик. При поражении лимфатической системы в первую очередь страдают
Опухоли мочеполовых органов
383
абрюшинные (редко тазовые и паховые) лимфатические узлы. Гематогенное
распространение возникает прямым путем в ходе инвазии и непрямым — через
зуиой лимфатический проток и вены. Из числа отдаленных органов от мета-
газов в первую очередь страдают легкие. Костная система поражается редко.
Патологическая анатомия. Опухоли собственно яичка подразделяются на две
группы:
1. Опухоли одного гистологического типа: семинома; спермато-
питарная семинома; эмбриональный рак; опухоль желточного мешка (эмбри-
ональный рак инфантильного типа, опухоль энтодермального синуса); поли-
змбриома; тератомы (зрелая, незрелая, со злокачественной трансформацией);
юрионкарцинома.
2. Опухоли более чем одного гистологического типа. Эти груп-
пы опухолей представляют собой весьма сложные и разнообразные формы.
Возможны любые комбинации из гистологических типов, представленных в 1 -
Й группе: семинома и тератома, эмбриональный рак и хорионкарцинома. Каждая
из представленных гистологических форм может быть различной степени диф-
ференцировки.
Кроме того, в яичке могут встречаться негерминогенные опухоли, происхо-
дящие из стромы полового тяжа, вторичные метастатические и паратестикуляр-
ные опухоли.
1. Хорошо дифференцированные фор мы: опухоли из клеток Лей-
дига; опухоль из клеток Сертоли; гранулезоклеточная опухоль. 2. Смешанные
формы. При этом виде опухолей возможно чередование различных гистологи-
ческих форм этой группы. 3. Не полностью дифференцированные опухоли.
Возможно возникновение вторичных (метастатических) опухолей.
Классификация. Для практического применения используют классифика-
цию стадий опухолей яичка, разработанную Международным агентством по
изучению рака.
Симптоматика и клиническое течение. Наиболее частыми симптомами опу-
холи яичка являются очаговое его уплотнение в форме узла, как правило, од-
ностороннее, увеличение размеров яичка, изменение его формы или отечность
Головины мошонки. Перечисленные проявления, как правило, не сопровож-
даются болью, однако по мере увеличения опухоли присоединяются боли в
самом яичке и по ходу семенного канатика. Редкими первичными симптома-
ми могут быть простое увеличение яичка в размерах, которое ранее было ма-
леньким, атрофированным, появление болей внизу живота вследствие увели-
чения забрюшинных лимфатических узлов. Системное метастатическое
поражение лимфатических узлов забрюшинного пространства и легких вызы-
вает увеличение пакетов лимфатических узлов или боли в спине, животе, груд-
ной клетке, затруднение дыхания, признаки илеофеморального тромбоза, пнев-
юнии и др.
Острая боль в яичке и его увеличение симулируют клиническую картину
острого эпмдидимоорхита, присоединение водянки оболочек яичка в 10% на-
блюдений характерно для опухолевого поражения.
Гормональная активность некоторых опухолей яичка вызывает изменения
вторичных половых признаков. Герм иногенные опухоли (хорионэпителиома)
в 5~10% может проявляться гинекомастией, негерминогенные (лейдигома) —
384
УРОЛОГИЯ
Глава 11
преждевременным половым созреванием, гирсутизмом и выраженным разви-
тием вторичных половых признаков у мальчиков. У детей чаще всего опухо.^
диагностируются в возрасте 1—2 лет и в пубертатный период.
Без неотложного специфического лечения заболевание, как правило, бурно
прогрессирует и приводит к смерти.
Диагностика. Главным признаком опухоли яичка является обнаружение ул» ]
лотнения участка в паренхиме яичка. Эта зона более плотная, чем ткань про
тивоположного яичка, поэтому необходимо тщательно исследовать оба яичка
Пальпация проводится в положении больного лежа на спине пальцами обей,,
рук. Врач должен самым тщательным образом исследовать состояние паховые
абдоминальных, надключичных и других доступных исследованию лимфати-
ческих узлов, обратить внимание на молочные железы для обнаружения воч
можной гинекомастии. У больных крипторхизмом брюшной формы заболева-
ние может проявляться объемным процессом в животе, отечностью нижних
конечностей.
Диафаноскопия, позволяющая отличить опухоль, не пропускающую свет от
кисты, заполненной жидкостью, относится к доступным и высокоинформа-
тивным приемам обследования.
Среди лабораторных методов применяют клиническое, биохимическое и
иммунохимическое исследование крови, мочи. Следует обращать внимание на
активность ферментов лактатдегидрогеназы, спектр иммуноглобулинов крови
особенно на опухолевые маркеры и концентрацию гормонов.
Опухолевые маркеры отражают родственные связи между тканью опухоли и
эмбриональными тканями. Маркеры опухолей, называемые онкоэмбриональ-1
ными, имеют важное диагностическое и прогностическое значение. К ним
относят, в частности, раковоэмбриональный антиген (РЭА), а-фетопротеин
(АФП) и человеческий хорионический р-гонадотропин (р-ХГТч), лактатде-
гидрогеназу (ЛДГ).
Появление высоких концентраций перечисленных маркеров означает, что
специализированные клеточные гены, утратившие в процессе дифференци-
ровки способность к их выработке, вновь активны. Исследование концентра-
ций онкомаркеров имеет большое диагностическое и прогностическое значе-
ние до и после операции.
Для диагностики пораженного яичка применяются ультразвуковое исследо-
вание яичка, брюшной полости и забрюшинного пространства, компьютерная
томография для поиска дистопированного яичка и опухоли, из него исходящей.
Лучевые методы диагностики, в первую очередь компьютерная томография
и как дополнительный метод при показаниях — магнитно-резонансная томог-
рафия. являются основными в диагностике распространения и метастазирова-
ния опухолей яичка. Рентгенологическое исследование органов грудной клет-
ки или компьютерная томография необходима для оценки метастатической I
поражения легких и средостения. Экскреторная урография и веиошографми
применяются при специальных показаниях и позволяют выявить нарушении j
транспорта мочи из почек и изменения венозной системы при больших заб-
рюшинных лимфатических метастазах.
Дифференциальная диагностика. При объемных образованиях яичка диффе-
ренциальная диагностика обычно не вызывает затруднений. Она проводится
Опухоли мочеполовь1х органов
385
всеми заболеваниями, вызывающими отек и уплотнение органов мошонки,
вменение ее величины и формы. Особое внимание должно быть уделено вос-
палительным заболеваниям органов мошонки. При отсутствии положитель-
ных клинических результатов в ходе проведения комплексного патогенетичес-
кого лечения врач должен подозревать опухоль. При водянке оболочек яичка
[гидроцеле), протекающей бессимптомно, но не позволяющей пальпировать
яичко, рекомендуется выполнять ультразвуковое исследование для решения
вопроса об оперативном лечении водянки.
Лечение. При злокачественных опухолях яичка проводят комплексное лече-
ние с включением оперативных, лекарственных и радиологических методов в
зависимости от гистологического строения, дифференцировки лимфатического
|«спространения.
Главной проблемой лечения является своевременность и последовательность
каления первичного очага, выполнения предоперационного облучения, диагнос-
тической и лечебной лимфаденэктомии и химиотерапевтического воздействия.
Оперативное вмешательство (фуникулоорхиэктомия с оболочками паховым
доступом) необходимо практически во всех случаях.
Только в редких случаях производится чрескожная аспирационная пункци-
энная или открытая биопсия. Эти методы приемлемы только в случае наличия
жнственного яичка и позволяют точно разрешить сомнения дифференци-
шьного диагноза до операции.
При злокачественных опухолях у детей требуется применение, так же как и
/взрослых больных, комплексной терапии: фуникулоорхиэктомии, цисплати-
товой полихимио- и при необходимости лучевой терапии.
Операцию выполняют через паховый канал разрезом в паховой области.
При опухоли яичка семенной канатик пережимают на уровне вскрытого внут-
реннего пахового кольца, его элементы перевязывают, яичко с оболочками и
канатиком и клетчаткой удаляют. В послеоперационном периоде проводят
Дополнительное химиотерапевтическое лечение и облучение.
Герминогенные опухоли, особенно семинома, имеют высокую радиочув-
«гнигельность. При негерминогенных, несеминоматозных опухолевых заболе-
ваниях в зависимости от стадии выполняют радикальное удаление яичка, по-
шимиотерапию ВЕР (блеомицин, этопозид, цисплатин) или VIР (винбластин,
ирфосфамид, цисплатин), лимфодиссекцию забрюшинных лимфоузлов. Те-
ратомы у детей чаще всего не являются злокачественными и не сопровожда-
ются метастазированием, поэтому при их лечении можно ограничиться орхи-
эктомией под контролем уровня опухолевых маркеров в динамике.
Проведение химиотерапии одним лекарственным препаратом ие может считать-
ся приемлемым. В качестве успешно применяемых схем полихимиотерапии при
опухолях яичка рекомендуют комплекс, предусматривающий использование
цисплатина, винбластина и блеомицина, иногда гемцитабина, которые дают 90%
эффективность. При семиномах. распространенных на лимфоузлы, послеопе-
рационная лучевая терапия не приносит пользы; рекомендуется начинать поли-
химиотерапию с цисплатином, а оперативное лечение и лучевую терапию оста-
нить на случай неудачи. После полихимиотерапии семиномы лимфаденэктомия
сопряжена с техническими трудностями, а в удаленной ткани лимфоузлов нахо-
дят остаточный фиброз или некроз. При герминогенных семиноматозных опу-
386
УРОЛОГИЯ
Глава 11
холях лечение можно начинать полихимиотерапией с цисплатином и при пол-
ном положительном эффекте не потребуется дополнительного лечения.
Профилактика злокачественных опухолей яичка направлена в первую оче-
редь на своевременное выявление и лечение крипторхизма — низведение в
мошонку или удаление неполноценного яичка. Прочие пути профилактики
касаются предотвращения травм мошонки, диспансеризации, уменьшения ра-
диационного фона, производственных экологических вредностей.
Прогноз. При опухолях яичка прогноз зависит от вида опухоли, степени ее
злокачественности и стадии заболевания. Внедрение программ комбиниро-
ванного лечения и полихимиотерапии значительно улучшило результаты, по-
зволяющие в настоящее время утверждать, что рак яичка может быть излечен.
Излечимы и больные с семиномой яичка ранних стадий и хуже — поздних.
НОВООБРАЗОВАНИЯ ПРИДАТКА, ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА,
СЕМЕННОГО КАНАТИКА
Новообразования придатка, оболочек яичка, семенного канатика редко встре-
чаются в клинической практике. Они разделяются на доброкачественные и
злокачественные, а по происхождению — на эпителиальные, неэпителиаль-
ные, тератоидные и метастатические.
Симптоматика и клиническое течение. Характерным признаком является появ-
ление плотного очага в придатке яичка, чаще в хвостовом его отделе.
Диагностика. При объемных процессах придатка яичка, его оболочек и семен-
ного канатика диагноз основывается на результатах пальпации, диафаноскопии
(просвечивания), выявляющей плотную непросвечиваемую ткань, и ультразвуко-
вого исследования мошонки, при необходимости дополняемых рентгенорадиоло-
гическими методами.
Дифференциальная диагностика в первую очередь проводится с кистозны-
ми образованиями придатка яичка и семенного канатика и воспалительными
заболеваниями органов мошонки. Отличие опухолевых заболеваний от воспа-
лительных заключается в результатах лечения антибактериальными и проти-
вовоспалительными препаратами «по улучшению» местных проявлений. Окон-
чательный диагноз может быть установлен только на основании данных
морфологического исследования удаленной ткани и аспирационной пункци-
онной биопсии.
Большое клиническое значение в диагностике опухолей придатка и оболо-
чек яичка имеет выявление отростка яичка и отростка головки придатка яичка
(морганиева гидатида). Отросток яичка обнаруживается при обследовании по-
чти у 90% здоровых мужчин, он расположен на верхней поверхности яичка и
имеет округлую форму размером обычно менее 10 мм, является рудиментом
мюллерова протока.
При объемных процессах семенного канатика необходимо помнить о воз-
можности неполного опущения яичек при полиорхизме.
Лечение. При доброкачественных опухолях лечение оперативное, органо-
сохраняющее (вылущивание опухоли, резекция придатка или его удаление).
Опухоли мочеполовых органов
387
ри злокачественных опухолях проводят комбинированное лечение, включа-
щее операцию, лучевую и химиотерапию.
Прогноз. При доброкачественных опухолях прогноз благоприятный. Пло-
зй прогноз заболевания определяется поздней стадией, низкой дифференни-
®кой и распространенностью опухолевого процесса.
ЛУХОЛИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
Опухоли полового члена могут быть доброкачественными и злокачественны-
ш. Они подразделяются на эпителиальные и неэпителиальные. У детей опухо-
w полового члена чрезвычайно редки и носят в большинстве случаев доброка-
ественный характер.
Наиболее распространены доброкачественные эпителиальные опухоли. Рак
«нового члена встречается, как правило, у мужчин с неликвидированной край-
ней плотью, в 95% случаев гистологически это сквамозный рак.
Этиология. Важное значение имеет канцерогенное воздействие разлагающейся
сметы. К предрасполагающим факторам относят фимоз, хронические воспалитель-
ные процессы в области головки полового члена и крайней плоти.
Патогенез. Рак полового члена начинается с небольшого по величине очага,
который можно рассматривать как предрак; в ходе развития заболевания опу-
холь поражает кожные покровы, головку полового члена и переходит на ка-
вернозную и спонгиозную ткань. Опухоль может быть сосочковой, плоской или
иметь вид язвы. Метастазы распространяются гематогенно, а также регионарны-
ми лимфатическими путями, к числу которых относят бедренные и подвздош-
ные, а также глубокие паховые лимфатические узлы ввиду развитых пересечений
лимфатических путей в этой области.
Классификация. Клиническая классификация стадий заболевания разрабо-
тана Международным агентством по изучению рака (система TNM). Касается
только карциномы с выделением анатомической локализации опухоли и мета-
стазирования в регионарные лимфатические узлы.
Симптоматика и клиническое течение. Практически все болезненные состо-
яния головки полового члена и крайней плоти можно рассматривать как име-
ющие отношение к возникновению клинической картины опухоли полового
члена. На ранних этапах заболевания клинические проявления не выражены,
особенно в случае фимоза, когда процесс развивается под узкой крайней пло-
тью. Опухоль полового члена может выглядеть как очаговое покраснение или
бугорок, уплотнение, сосочковый вырост или язва. Рак полового члена разви-
вается наиболее часто в области венечной бороздки. При фимозе обращают на
себя внимание обильные выделения, иногда кровянистые, характерный запах,
сопутствующий деструктивному процессу. Боль не характерна. При метаста-
зировании могут выявляться увеличенные лимфатические узлы, позже присо-
единяются вторичные местные и общие проявления заболевания.
Диагностика. Распознавание опухолей полового члена в ранней стадии мо-
жет быть затруднено из-за полиморфных проявлений заболевания, а также из-
за сужения крайней плоти. В последнем случае осмотр и пальпация могут быть
388
УРОЛОГИЯ
Глава 11
выполнены после рассечения или циркулярного иссечения крайней плоти. В
поздней стадии диагноз не вызывает затруднений. Основное значение в уста-
новлении правильного диагноза имеет результат биопсии.
Распространенность злокачественного опухолевого процесса устанавлива-
ется на основании пальпации, ультразвукового исследования и рентгеноради-
ологических методов (компьютерная томография, рентгенография легких, при
показаниях — магнитно-резонансная томография).
Дифференциальная диагностика. Различают новообразования полового чле-
на в первую очередь на основании биопсии и отпечатков очага на стекле i
последующим цитологическим исследованием- Лабораторные исследования
плазмы крови помогают установить диагноз сифилиса, определенные надеж-
ды возлагаются на иммунохимические определения опухолевых маркеров. Ос-
троконечные кондиломы вирусной природы можно рассматривать как само-
стоятельную болезнь, передаваемую половым путем, с инкубационным
периодом до 6—8 мес. Остроконечные кондиломы чаше располагаются в обла-
сти венечной борозды и на внутреннем листке крайней плоти в виде мелких
белых или розовых сосочковых опухолей малого размера, с течением времени
увеличивающихся, но всегда поверхностных, без инвазивного роста. Гигантс-
кие кондиломы (опухоль Бушке—Левенштайна) отличаются от остроконечных
кондилом инвазивным ростом, имеют гистологические признаки доброкаче-
ственности и метастазируют крайне редко. Папилломы невирусного проис-
хождения имеют ворсинчатую поверхность, ножку, всегда подозрительны в
отношении рака и требуют биопсии. Лейкоплакия полового члена представля-
ет белесоватый участок поверхности головки с четкими границами. Эритроп-
лазия Кейра, лейкоплакия, кожный рог полового члена относят к дискерато-
зам, могут приводить к малигнизации.
Лечение. Вирусные кондиломы распознаются без затруднений, обязательно
одновременное обследование и лечение сексуальных партнеров, применяется
рекомбинантный а-интерферон или его индукторы. Назначают аппликации
солкодерма или солковагина, подофилина, 5% мази 5-фторурацила. Электро-
коагуляция или лазерное удаление опухоли эффективны на ранних стадиях.
Рекомендуется биопсия. Множественное поражение крайней плоти в сочета-
нии с фимозом является показанием к циркумцизии.
Злокачественные опухоли полового члена почти всегда требуют комбини-
рованного лечения, выполняемого онкологами и радиологами. Большая часть
злокачественных опухолей полового члена имеет гистологическое строение
сквамозно-клеточного рака с ороговением и различными степенями митоти-
ческой активности, низкой дифференцировки. Сочетают хирургическое вме-
шательство, лучевую терапию и полихимиотерапию.
На ранних стадиях операция включает удаление первичного очага в преде-
лах 2 см здоровых тканей. При более поздних стадиях или низкодифференци-
рованных опухолях рекомендуют органоуносящие операции — эмаскуляцию в
сочетании с удалением регионарных паховых и подвздошных лимфатических
узлов и химиотерапией. У пациентов с поверхностными формами локализо-
ванного рака применяют лазерное испарение и коагуляцияю- Первичное луче-
вое лечение по радикальной программе может быть применено у ограничен-
ного числа больных. Комплексное лечение с использованием блеомицина,
Опухоли мочеполовых органов
389
метотрексата, полихимиотерапии позволяет уменьшить количество органоуно-
сящих операций и улучшить результаты лечения.
Профилактика возникновения вирусных остроконечных кондилом полово-
го члена, передаваемых половым путем при случайных связях, заключается в
использовании презервативов и моногамных сексуальных отношений.
Предотвращение рака полового члена в первую очередь состоит в соблюде-
нии гигиены — удалении смегмы из препуциального мешка. Для этого необхо-
димо регулярное его промывание. Это правило должно выполняться с детско-
го возраста.
Прогноз. При опухолях полового члена прогноз считается вполне благопри-
ятным. При комбинированном лечении пятилетняя выживаемость достигает
60-70% больных, при поздних стадиях она значительно ниже.
ОПУХОЛИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Новообразования мочеиспускательного канала могут быть доброкачествен-
ными и злокачественными. По происхождению их разделяют на эпителиальные
и неэпителиальные. Злокачественные опухоли уретры у мужчин редки- Гисто-
яогически различают переходноклеточный и сквамозный рак. К числу редко
встречающихся опухолей следует отнести аденокарциному куперовых желез,
саркому и меланому уретры. Средний возраст заболевших — около 50 лет. У
детей опухоли мочеиспускательного канала встречаются крайне редко, чаще они
носят доброкачественный характер (полипы, папилломы, кондиломы).
Этиология. Причины возникновения новообразований мочеиспускательного
канала до конца не изучены. Экзогенные и эндогенные причины канцерогенеза
при опухолях мочевого пузыря, полового члена распространяются также на опу-
холи уретры.
Дисгормональные изменения второй половины жизни женщины могут
сопровождаться образованием полипов задней стенки мочеиспускательного
канала. Частота рака мочеиспускательного канала у женщин намного выше,
чему мужчин. У 20% первично выявленных больных имеется метастатичес-
кое поражение тазовых лимфоузлов. Наиболее важными факторами воз-
никновения рака мочеиспускательного канала у мужчин считают хроничес-
кое воспаление, рубцовые стриктуры и травмы.
Патогенез. Для остроконечных кондилом вирусной природы доказано значе-
ние передачи вируса при половом контакте, что приводит к развитию новообра-
зований как на покровах наружных половых органов, так и на слизистой обо-
лочке дистальной части уретры. В течение заболевания может возникать тотальное
поражение большей части мочеиспускательного канала, малигнизания.
Полипы задней стенки мочеиспускательного канала у женщин часто имеют
железистое строение, в начале заболевания являются плоскими образования-
ми, с течением времени развиваются экзофитно и могут вызывать сдавление
просвета уретры и нарушения мочеиспускания. Возможна малигнизация. Рак
мочеиспускательного канала у мужчин может возникать в любом отделе урет-
ры, чаще всего в бульбомембранозной части, распространяться экзофитно или
390
УРОЛОГИЯ
Глава 11
эндофитно — с поражением спонгиозного и кавернозных тел, тканей промеж-
ности и мошонки. Переходноклеточный рак мочевого пузыря дает импланта-
ционные метастазы в зону задней уретры.
Метастазирование злокачественных опухолей уретры происходит гематогенно
и по лимфатическим путям. Региональные пути лимфооттока — паховые и
тазовые лимфатические узлы. Злокачественные опухоли передней уретры обыч-
но метастазируют в поверхностные и глубокие паховые лимфоузлы. Зона зад-
ней уретры дренируется в наружные подвздошные, запирательные, подчрев-
ные лимфатические узлы.
Клиническая классификация стадий рака мочеиспускательного канала про-
водится по системе TNM-
Симптоматика и клиническое течение. Ранние стадии новообразований урет-
ры не имеют клинических проявлений. Возможно появление болей при моче-
испускании, его учащение и затруднение. Инициальная гематурия является
важным симптомом заболевания. Больные отмечают жжение в мочеиспуска-
тельном канале, появляются мутные выделения.
Опухоли наружного отверстия уретры у женщин могут быть источником
кровотечения и выявляются визуально. Более поздние стадии характеризуют-
ся объемным процессом в зоне поражения, выраженными нарушениями мо-
чеиспускания или признаками генерализации заболевания.
Диагностика. У девочек и женщин диагностика новообразований уретры не-
сложна, она выполняется в ходе осмотра гинеколога. Двуручное исследование
при опорожненном мочевом пузыре (при необходимости с введенным в уретру
катетером) помогает характеризовать местную распространенность процесса.
При объемных процессах по ходу мочеиспускательного канала у мужчин
исследование начинают с осмотра наружного отверстия уретры и ладьевидной
ямки, а также двуручным приемом пальпируют уретру. Существенную помощь
при пальпации мембранозной и бульбозной уретры оказывает специальный
прием: указательный палец руки в перчатке, смазанной вазелином, вводят в
анальное отверстие и пальпируют переднюю зону промежности между боль-
шим и указательным пальцами. Значительную роль в диагностике опухоли
уретры у мужчин играют ретроградная уретрография, уретроцистоскопия, био-
псия подозрительных участков ткани. По дополнительным показаниям реко-
мендуется выполнение компьютерной томографии, трансректального ультра-
звукового исследования, сцинтиграфии костей скелета.
Лечение. При опухолях мочеиспускательного канала лечение зависит от стро-
ения опухоли, ее типа и расположения, степени дифференцировки и распрос-
траненности по категориям TNM.
При полипах задней стенки мочеиспускательного канала у женщин, имею-
щих типичное клиническое проявление, лечение оперативное. Операция зак-
лючается в клиновидной резекции задней стенки уретры, завершается сшива-
нием подвижной слизистой оболочки уретры над зоной резекции. При
кондиломах уретры применяются рекомбинантный а-интерферон или его ин-
дукторы; при мелких папилломах применяют лекарственные препараты (сол-
ковагин, подофилин местно, инстилляции линимента или 5% геля 5-фторура-
цила, ТиоТЭФ) или производят операцию. Оперативное вмешательство у
мужчин при локализации новообразований в ладьевидной ямке состоит в зад-
Опухоли мочеполовых органов
391
<ймеатотомии и электроэксцизии или лазерном испарении. Внутриуретраль-
« опухоли малых размеров ранней стадии удаляют эндоскопически метода-
ll электрорезекции или лазерной коагуляции, абляции.
При злокачественных опухолях на первом этапе рекомендуется оператив-
ее вмешательство. Наиболее важный прогностический фактор для выжива-
дя - это анатомическое расположение, распростанение и степень дифферен-
цировки опухоли. Объем операции у мужчин изменяется от трансуретральной
резекции, локального иссечения, до частичной ампутации или эмаскуляции.
При раке бульбомембранозной уретры рекомендуется радикальная цистопрос-
Ькгомия, тазовая лимфодиссекция. Описаны редкие наблюдения успешно-
голечения рака задней уретры с помощью комбинированной химиотерапии и
тучевой терапии.
У женшин локальное иссечение опухоли рекомендуется при локализации в
передней уретре. При опухолях дистального отдела женской уретры необхо-
1имрадикальный подход. Расширенная операция включает уретрэктомию, ци-
.кгомию, удаление тазовых лимфоузлов и при необходимости удаление вла-
i галища. В редких случаях предпринимают удаление тканей вульвы блоком с
нижними ветвями лонных костей. Удаление паховых лимфоузлов показано
при пальпируемом увеличении или выявленных признаках поражения. Луче-
вая терапия применяется как дополнение к оперативному лечению, как пер-
вичное лечение и как паллиативная мера. При локализованных формах опухо-
1ей у женшин можно использовать брахитерапию. Опубликованы благоприятные
кзультаты предоперационной лучевой терапии и системной полихимиотера-
|1ии (M-VAC, митомицин-С, гемцитабин) с последующей цистоуретрэктоми-
,'й. Статистически доказанных практических рекомендаций, подтверждающих
роль лучевой терапии, не опубликовано.
Профилактика рака мочеиспукательного канала не имеет существенных от-
личий от профилактики рака мочевого пузыря и полового члена. Необходимо
обратить внимание на лечение хронических уретритов, предотвращение зара-
жения вирусными остроконечными кондиломами при случайных половых свя-
зях, рекомендуется своевременное удаление полипов задней стенки мочеис-
| пускательного канала у женщин. При опухолях мочевого пузыря контрольный
его осмотр всегда следует начинать с ретроградной ирригационной уретроско-
пии, своевременно выявлять и лечить ранние стадии уретральных импланта-
ционных метастазов.
Прогноз. При доброкачественных опухолях мочеиспускательного канала про-
гноз благоприятный. Злокачественные опухоли уретры рано дают метастазы, и
поэтому прогноз заболевания значительно хуже. Общая пятилетняя выживае-
мость составляет около 25%, а в случаях лимфатического метастазирования
результат зависит от своевременности диагностики, объема проведенных ле-
чебных мероприятий, а также от степени дифференцировки и строения самой
первичной опухоли.
392
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Алгоритм оказания медицинской помощи больным
с опухолями почки
I АМБУЛАТОРНО I |в ДИАГНОСТИЧЕСКОМ I I СТАЦИОНАРНО!
|ЦЕНТРЕ| 1--------1
Опухоли мочеполовых органов
393
Алгоритм оказания медицинской помощи больным с опухолями
лоханки и мочеточника
| амбулаторно]
IВДИАГНОСТИЧЕСКОМI
I ЦЕНТРЕ |
| стационарно]
394
УРОЛОГИЯ
Глава 11
Алгоритм организации медицинской помощи больным
с доброкачественной гиперплазией предстательной железы
| АМБУЛАТОРНО |
| СТАЦИОНАРНО |
Динамическое наблюдение
Алгоритм ранней диагностики РПЖ
Алгоритм обследования больных с доброкачественной гиперплазией (аденомой)
предстательной железы
I Мужчина в возрасте 7 50 лет с СНМП j
Симптомы
и нарушения
мочеиспускания
Обязательные методы
Анамнез
IPSS
Дневник мочеиспусканий
ПСА
ПРИ
Урофлоуметрия + ОМ
УЗИ
Анализ мочи, креаггинин крови
1 Осложненное течение
| Средняя доля
Выраженная инфровезикальная
| обструкция
Динамическая инфровезикальная
обструкция
8>ильность, инфровезикальная
кция
4 пузырь, инфровезикальная 1
кция I
396 о УРОЛОГИЯ Глава 1J
Операция ।
Наблюдение j
I Обследование
| Наблюдение
Консервативная / малоинвазивная терапия J
ГОШ
12
НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
Артериальная гипертензия вследствие заболевания со-
судов почек и их паренхимы носит название нефроген-
ной, или вторичной (симптоматической). Иными сло-
вами, нефрогенная артериальная гипертензия возникает
вследствие другого заболевания в отличие от первичной
артериальной гипертензии — гипертонической болезни.
Нефрогенная артериальная гипертензия имеет место у
30—35% больных из числа лиц, страдающих артериаль-
ной гипертензией разного генеза.
Различают две формы нефрогенной гипертензии: ва-
зоренальную и паренхиматозную. В основе развития ва-
зоренальной гипертензии лежат одно- или двусторон-
ние поражения почечной артерии и ее основных ветвей
— экстраренального и интраренального расположения,
врожденного или приобретенного характера. Паренхи-
матозная гипертензия возникает чаще всего на почве
одно- или двустороннего пиелонефрита, гломерулонеф-
рита и других заболеваний почек.
Классификация представлена в табл. 12-1.
ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ ФОРМА НЕФРОГЕННОЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Она наблюдается в среднем у 7% больных с артери-
альной гипертензией.
Этиология, В 1934 г. Гольдблатт вызвал артериаль-
ную гипертензию у собак путем сужения почечной ар-
терии одной почки. Оказалось, что повышенное арте-
риальное давление возникает и у людей при стенозе
или окклюзии почечных артерий вследствие различных
причин. Убедительным доказательством этиологичес-
кой роли различных стенотических поражений почеч-
ной артерии в развитии артериальной гипертензии яви-
398
УРОЛОГИЯ
Глава 12
Таблица 12-1. Классификация нефрогенной артериальной гипертензии
Вазоренальная форма Паренхиматозная форма
врожденные поражения приобретенные поражения
1. Фибромускулярная дис- плазия почечной артерии (25-30%): а) поражение интимы — фиброплазия б) фибромускулярная ги- перплазия медии в) адвентициальная фиб- роплазия 2. Аневризма почечной ар- терии 3. Гипоплазия почечной арте- рии 4. Аномалия развития аорты 1. Атеросклеротический сте- ноз почечной артерии (65— 70%) 2. Стеноз почечной артерии при нефроптозе: а) функциональный б) органический 3. Тромбоз или эмболия по- чечной артерии 4. Панартериит — синдром Та- каясу 5. Тромбоз почечной артерии 6. Аневризма почечной арте- рии 7. Сдавление почечной арте- рии извне 1. Хронический пиелонефрит 2. Гломерулонефрит 3. Нефролитиаз 4. Туберкулез почки 5. Гидронефроз 6. Нефропатия беременных 7. Посттравматическая атро- фия почки 8. Губчатая почка 9. Поликистоз почек 10. Опухоль илн киста парен- химы почки 11. Ренинома 12. Мульти кистозная почка 13. Лучевой нефрит 14. Узелковый полиартериит
лись сообщения об излечении больных от гипертензии путем нефрэктомии иа
стороне стеноза или пластической операции на почечной артерии.
Среди причин стеноза артерии самой частой (у 65—70% больных) является
атеросклероз, при котором бляшка вызывает сужение просвета сосуда. В боль-
шинстве случаев такой вид поражения наблюдают у пожилых и старых людей,
когда он является частью общего атеросклероза, но нередко стеноз выявляют
и у лиц среднего возраста. Причиной стеноза почечной артерии может быть и
фибромускулярная дисплазия ее стенки (25—30%). Последняя чаще диагнос-
тируется у молодых пациентов, в том числе и у детей, носит характер динами-
ческого процесса и очень редко приводит к тотальной окклюзии просвета со-
суда. В основе дисплазии лежат врожденные изменения, заключающиеся в
«слабости» сосудистой стенки из-за дефицита эластической ткани. В последу-
ющем развивается компенсаторная гипертрофия мышечной и пролиферация
фиброзной ткани, что сопровождается диспластическими процессами с пре-
имущественным поражением одного из слоев стенки артерии, чаще медии и
интимы. Патологический процесс обычно приводит к циркулярному множе-
ственному стенозу (мультифокальный стеноз).
Исследования показали, что чрезмерное натяжение и перекручивание почеч-
ной артерии при нефроптозе следует рассматривать так же, как ее стенотичес-
кое поражение. Подобный вид поражения почечной артерии наблюдается у 6-
8% больных нефроптозом. Стеноз такого рода является функциональным, а
возникающий в дальнейшем при нефроптозе фибромускулярный стеноз по-
чечной артерии — органическим.
Ведущим симптомом функционального стеноза является ортостатическая
артериальная гипертензия, исчезающая в горизонтальном положении больно-
го. Гипертензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении больного, сви-
детельствует об органическом стенозе почечной артерии.
Нефрогенная артериальная гипертензия
399
Тромбоз и эмболия, являясь окклюзионной формой поражения почечной
артерии, также нередко приводят к артериальной гипертензии. Причиной их
чаще всего бывают заболевания сердца и сосудов, травма и т.д. К более редким
причинам вазоренальной гипертензии относят аневризму и врожденный сте-
ноз почечной артерии при ее гипоплазии, панартериит аорты и ее ветвей, сдав-
ление почечной артерии извне ножкой диафрагмы, гематомой, лимфатичес-
ким узлом и т.д.
Патогенез. В 1898 г. Тигерштедт и Бергманн, анализируя результаты своих
экспериментов на кроликах, предположили существование в ишемизирован-
ных почках вещества, приводящего к артериальной гипертензии. Это веще-
ство, введенное в виде водного экстракта ишемизированной почечной ткани в
кровь здоровым кроликам, резко повышало у них артериальное давление. Ав-
торы пришли к выводу, что почечная ткань в условиях ишемии выделяет прес-
сорное вещество, которое они назвали ренином (от лат. геп — почка).
В настоящее время доказано, что клетки юкстагломерулярного комплекса
почки (рис. 12-1) в условиях ишемии вырабатывают протеолитический фер-
мент — ренин.
В почках больных вазоренальной артериальной гипертензией на стороне
стеноза, как правило, находят гипертрофию клеток юкстагломерулярного ком-
плекса с увеличением в них количества секретирующих гранул, а также высо-
кую активность ренина в венозной системе почки. Большинство специалистов
считают, что гиперпродукция ренина — результат не столько ишемии, сколько
изменения пульсового давления в сосудах почки. Стеноз почечной артерии
способствует снижению артериального давления (градиент, т.е. перепад давле-
Рис. 12-1. Юкстагломерулярный комплекс почки.
1 - капилляры клубочка почки; 2 - выносящая артерия; 3 - приносящая артерия; 4 - лигати-
ческие нервы, 5 - дистальный каналец нефрона; 6 - клетки юкстагломерулярного комплекса.
400
УРОЛОГИЯ
Глава 12
ния) дистальнее сужения. Это способствует уменьшению напряжения стенок
приносящих артерий, возбуждению геморецепторов (канальцевой структуры,
органически связанной с юкстагломерулярным комплексом), что и приводит к
стимуляции секреции ренина. Ренин соединяется в крови с а2-глобулином
(ангиотензиногеном), выделяющимся из печени. В результате взаимодействия
этих двух веществ образуется прессорный полипептид, который назван ангио-
тензином. Различают ангиотензин I и ангиотензин II, причем второй возника-
ет в результате отщепления от первого двух аминокислот. В настоящее время
известно, что ренин и ангиотензин I не повышают артериального давления.
Только ангиотензин II представляет собой прессорный агент, который, цирку-
лируя в крови, приводит к артериальной гипертензии. Разрушение ангиотен-
зина осуществляется специальными ферментами полипептидами — ангиотен-
зиназами (рис. 12-2).
Ангиотензин II при вазоренальной гипертензии стимулирует секрецию аль-
достерона (вторичный альдостеронизм), который способствует задержке в орга-
низме натрия. Последний в избытке откладывается в стенке почечных артерий
и артериол и задерживает в них жидкость, что приводит к набуханию сосудов,
уменьшению их просвета и сопротивлению току крови. В этих условиях резко
повышается чувствительность стенки сосудов к воздействию катехоламинов,
что усиливает периферическую вазоконстрикцию. Нарушение баланса натрия,
задержка которого в организме приводит к повышению объема экстрацеллю-
лярной жидкости и плазмы, повышает внутрисердечное давление (рис. 12-3).
Высказывается положение, что существуют и другие механизмы, играющие
патогенетическую роль в развитии артериальной гипертензии при стенозе по-
чечной артерии. Например, доказано, что окись азота у собак ингибирует ос-
трую артериальную гипертензию, вызванную сужением почечной артерии од-
ной из здоровых почек. Иными словами, окись азота может быть использована
для купирования вазоконстрикторного действия ангиотензина II.
Одновременно с выявлением роли ренина и ангиотензина в патогенезе ва-
зоренальной артериальной гипертензии удалось установить, что определенную
роль играют и биологически активные полипептиды — кинины (брадикинин,
калликреин и др.), которые действуют на стенку мелких и средних артериол,
расширяя их просвет, и тем самым снижают периферическое сопротивление.
ОБРАЗОВАНИЕ И ИНАКТИВАЦИЯ АНГИОТЕНЗИНА
ОН АНГИОТЕНЗИН I (А)
ф+н-©©®©.®©©®©®
W ДЕКАПЕПТИД I |—S
АН ПОТЕН- РЕНИН | ЭНЗИМ |
о®©®®@®®
ОН ОКТАПЕПТИД
н-©/,®©©)©®®^ ©
| «-АМИНОПЕПТИДАЗА | । || |
Рис. 12-2. Образование и инактивация прессорного ангиотензина.
Нефрогенная артериальная гипертензия
401
СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ВАЗОКОНСТРИКЦИИ
Кроме того, одновременно с повышением образования ренина в мозговом слое
почки повышается секреция простагландинов, которые ослабляют вазоконст-
рикторное действие ангиотензина II.
Важным моментом патогенеза вазоренальной артериальной гипертензии при
одностороннем почечном заболевании является возможность развития тяже-
лых сосудистых интрапаренхиматозных повреждений в так называемой интак-
тной почке в виде артериосклероза при относительной функциональной со-
хранности почечной паренхимы на стороне поражения.
Однако не все стенозы почечной артерии физиологически значимы, т.е.
стеноз почечной артерии и артериальную гипертензию могут вызвать другие
причины. Для патогенетической зависимости артериальной гипертензии от
стеноза необходима определенная степень сужения диаметра почечной арте-
рии, которая приводит к редуцированию почечного кровотока (плазмотока) и
возникновению клинически значимой ишемии почки. Для включения такой
цепи реакций необходим стеноз, по крайней мере 60~70% диаметра почечной
артерии.
Симптоматика и клиническое течение. Вазоренальная артериальная гипер-
тензия наблюдается в любом возрасте, однако чаще (у 93% больных) в возрас-
те до 50 лет. Атеросклеротический стеноз почечной артерии, сопровождаю-
щийся гипертензией, обнаруживают чаще всего у мужчин в возрасте старше 40
лет, фибромускулярный стеноз — значительно чаще у женщин молодого и
среднего возраста.
Жалоб, типичных для вазоренальной артериальной гипертензии, нет. Ха-
рактерный ее признак — отсутствие жалоб к моменту выявления гипертензии,
т.е. «случайное» распознавание заболевания при различного рода профилакти-
ческих осмотрах. Относительно частый симптом — боли в пояснице, которые в
сочетании с головной болью нередко наблюдаются при нефроптозе, особенно
в вертикальном положении больного. Вазоренальная артериальная гипертен-
зия характеризуется внезапным возникновением, нередко (у 18—30% больных)
402
УРОЛОГИЯ
Глава 12
злокачественным течением, почти всегда высоким диастолическим давлением
(110—120 мм рт. ст. и выше), редко сопровождается кризами.
Диагностика. Распознавание вазоренальной артериальной гипертензии со-
стоит из трех этапов. Первый этап — отбор больных для аортографии: изу-
чение анамнеза, применение обшеклинических методов обследования, изо-
топной ренографии, динамической сцинтиграфии и экскреторной урографии
Проведение этого этапа диагностики возможно в условиях поликлиники или
неспециализированного стационара врачом-интернистом совместно с офталь-
мологом, радиологом и рентгенологом.
В анамнезе больных вазоренальной артериальной гипертензией устанавливают;
1) отсутствие семейного (наследственного) характера заболевания; 2) отсут-
ствие или кратковременность эффекта от применения консервативной гипо-
тензивной терапии; 3) возникновение артериальной гипертензии после острых
болей в пояснице, при травме почек или операции на ней: 4) внезапное обо-
стрение транзиторной доброкачественной артериальной гипертензии. Больно-
му с не поддающейся лечению гипертензией и перечисленными признаками
требуется специальное обследование.
Измерение артериального давления позволяет выявить значительное повы-
шение диастолического показателя. Важно определять артериальное давление
в разных положениях больного (лежа, стоя), после физической нагрузки, иа
разных конечностях. Ортостатическая артериальная гипертензия наблюдается
у 85% больных с нефроптозом. Именно у этой группы больных артериальную
гипертензию выявляют с помощью пробы с физической нагрузкой (30-минуг-
ная прогулка или 15—20 приседаний). Ортостатическая гипертензия, как пра-
вило. не отмечается у больных гипертонической болезнью.
Другим важным признаком вазоренальной гипертензии является асиммет-
рия артериального давления и пульса на верхних и нижних конечностях, что
может отмечаться при панартериите.
У половины больных с вазоренальной артериальной гипертензией при аус-
культации эпигастральной области определяют систолический (при аневриз-
ме) и диастолический шум, чаще вы-
Рис. 12-4. Зоны прослушивания шумов
эпигастрии.
9 являемый при фибромускулярном
стенозе почечной артерии (рис. 12-4).
Ангиоспастическая ретинопатия
при исследовании глазного дна у боль-
ных с вазоренальной гипертензией
наблюдается значительно чаще, чем
при артериальной гипертензии другой
этиологии.
У некоторых больных с артериаль-
ной гипертензией на почве стеноза по-
чечной артерии выявляют высокий
уровень эритроцитов и гемоглобина в
крови вследствие стимуляции клетка-
ми юкстагломерулярного комплекса
в продукции эритропоэтина в условиях
ишемии и аноксии.
Нефрогенная артериальная гипертензия
403
Удовлетворительная суммарная функция почек сохраняется относительно
долго, отмечается высокий уровень осмотического концентрирования. Это
объясняется снижением объема клубочковой фильтрации и почечного крово-
тока, что приводит к усилению реабсорбции в канальцах.
Изотопная ренография при одностороннем стенозе почечной арте-
рии выявляет асимметричную картину, что является основанием для отбора
юльных к последующему специальному обследованию.
Динамическая сцинтиграфия позволяет выявить функциональную
значимость стеноза и дать количественную оценку функциональных измене-
ний в паренхиме почки.
Экскреторная урография при обследовании больных вазоренальной
артериальной гипертензией обнаруживает разницу в размерах почек и харак-
теризует функцию каждой из них. Применяют методику серийной урографии,
позволяющую уловить нарушение функции почки на стороне стеноза в пер-
вые минуты после введения рентгеноконтрастного вещества. В вену вводят 40
мл 76% раствора урографина (нередко используют методику с введением кон-
трастного вещества из расчета 1 мл на 1 кг массы тела) в течение 20 30 с и
производят рентгеновские снимки на 1, 3, 5, 10 и 20-й минуте. Один из сним-
ков (на 10-й минуте) производят в вертикальном положении больного. Экск-
реторная урография позволяет установить ряд урографических признаков на
стороне поражения, характерных для стеноза почечной артерии: 1) замедлен-
ное появление рентгеноконтрастного вещества в чащечно-лоханочной систе-
ме; 2) уменьшение почки в длину на 1 см и более, что указывает на гипотро-
фию почки; 3) раннюю и стойкую нефрограмму; 4) гиперконцентрацию
рентгеноконтрастного вешества на поздних снимках; 5) отсутствие функции
почки. Последний признак при наличии нормального изображения чашечно-
лоханочной системы на ретроградной пиелограмме указывает на тромбоз или
эмболию почечной артерии. Патофизиологической основой 1, 3 и 4-го при-
знаков является снижение фильтрации и повышение реабсорбции в почке на
стороне стеноза ее артерии. Чувствительность экскреторной урографии не выше
75%, а специфичность 85%.
Исследование активности ренина плазмы в периферической
крови.
А. Исследование проводят с предварительной отменой гипотензивных пре-
паратов при нормальном потреблении натрия в сутки за 7 дней до выполнения
анализа. Кровь из вены берут для исследования после 4 ч активной деятельно-
сти, обычной для стереотипа больного. Несмотря на определенную относи-
тельность результатов, тест бывает положительным у большинства больных с
вазоренальной гипертензией (до 70—80%), однако у 15—20% больных с эссенци-
альной гипертензией (в том числе при гипертонической болезни) этот тест так-
же положительный, что не позволяет считать его абсолютно значимым для уста-
новления зависимости артериальной гипертензии от стеноза почечной артерии.
Б Тест с каптоприлом (капотеном) основан на действии ингибитора анги-
огензина и. в этом случае периферическую кровь исследуют на активность
ренина плазмы до и через 1 ч после приема 25 мг каптоприла. Несмотря, на
казалось бы, удовлетворительную чувствительность (60%) и высокую специ-
фичность (86%) данного метода, ложные результаты из-за множества неустра-
404
УРОЛОГИЯ
Глава 12
нимых условий (нарушения в диете, лечение каптоприлом в анамнезе, актив-
ный прием p-блокаторов и т.д.) не позволяют основывать диагноз на интер-
претации результатов теста, особенно при двустороннем стенозе артерии обе-
их почек.
В. Изотопную динамическую сцинтиграфию с каптоприлом выполняют с
99гаТс-ДТПА до и после приема 25 мг каптоприла. Каптоприл ингибирует ак-
тивность ангиотензина II, что выражается в снижении фильтрации и как след-
ствие ~ накоплении 99тТс ДТПА в почке на стороне стеноза, а это в свою
очередь приводит к низкому насыщению спинтиграммы, которое прямо про-
порционально степени стеноза. При стенозе почечной артерии происходит
снижение гломерулярной фильтрации в случае его функциональной значимо-
сти. Сохранение фильтрации на исходном уровне или повышение ее будет
иметь место со стороны интактной (здоровой) почки и/или функционально
незначимого стеноза. Чувствительность этого теста достигает более 90%, но и
он имеет ограничения — его результаты непоказательны при нарушении фун-
кции почки.
Ультразвуковая допплерангиография сосудов почек выявляет градиент ско-
рости прохождения крови между аортой и почечной артерией — аортореналь-
ный индекс и ее систолическую скорость. Если аорторенальный индекс 3,5 и
более, а пик систолической скорости 200 см/с и более, стеноз почечной арте-
рии считают причиной артериальной гипертензии.
Таким образом, изотопные методы исследования без фармакологической
пробы с каптоприлом уступают по диагностической ценности таковым с кап-
топрилом и могут быть использованы как ориентировочные. Экскреторная
урография наибольшее значение имеет у больных с нефроптозом, односторон-
ним стенозом и тромбозом или эмболией почечной артерии.
Второй этап обследования состоит в проведении почечной ангиог-
рафии (аортографии, которую по показаниям дополняют селективной арте-
рио- и венографией почки). Если предварительно не проведена экскреторная
урография, ее выполняют как фазу аортографии.
Почечная ангиография — единственный метод диагностики различных форм
поражения почечной артерии при вазоренальной гипертензии, позволяющий
установить характер стеноза, его локализацию и степень, одно- или двусто-
рон ность поражения. Одним из признаков функциональной значимости сте-
ноза почечной артерии является постстенотическое ее расширение.
Показания для почечной ангиографии: 1) анамнестические данные, резуль-
таты обшекпинических методов обследования, изотопной ренографии или сцин-
тиграфии, экскреторной урографии; 2) наличие стойкой артериальной гипер-
тензии злокачественного характера при отсутствии эффекта от проводимой
консервативной терапии, особенно у лиц моложе 50 лет; 3) ортостатическая
артериальная гипертензия, особенно при нефроптозе; 4) эритремия у больных
гипертензией. С помощью почечной артериографии выявляют следующие из-
менения.
Атеросклеротический стеноз. Как правило, бляшка располагается в
проксимальной части почечной артерии и даже захватывает устье. В после-
днем случае бляшка локализуется в аорте и распространяется в артерию. Ате-
росклеротический стеноз почечной артерии может быть двусторонним (около
Нефрогенная артериальная гипертензия
405
38-40%) больных с тотальной окклюзией у 15—16% (рис. 12-5). Почти у 20%
больных имеется сочетание атероматоза аорты и почечной артерии.
Фибромускулярный стеноз нередко бывает двусторонним, поражает
чаще правую почечную артерию. Различают интимальную фиброплазию, фиб-
ромускулярную гиперплазию медии и адвентициальную фиброплазию как па-
тологоанатомические причины стеноза почечной артерии. Топографически
такой стеноз поражает чаще всего среднюю и дистальную треть артерии, не-
редко вовлекая в процесс ее главные бранши (рис. 12-6), а иногда и внутрипо-
чечные артерии. Ангиографически стеноз выявляется в виде нитки бус. При
необходимости выявления особенностей стеноза применяют селективную ар-
териографию почечной системы сосудов.
Тромбоз или эмболия почечной артерии и ее ветвей выглядит на арте-
риограмме в виде ампутированного окончания сосудистого ствола (рис. 12-7).
Аневризма почечной артерии представляет собой мешкообразное или вере-
тенообразное расширение сосуда (рис. 12-8) как вне-, так и внутрипочечной
локализации.
Особое значение имеет почечная ангиография для установления патогенеза
артериальной гипертензии при нефроптозе. В этом случае исследование
выполняют в вертикальном и горизонтальном положении больного. Почечная
артерия на вертикальной аортограмме резко вытянута, нередко ротирована,
диаметр ее уменьшен. Для выявления характера гемодинамических изменений
Рис. 12-5. Различные виды атеросклеротических стенозов.
а - атеросклеротический стеноз правой почечной артерии Циркулярная бляшка у места отхож-
дения артерии от аорты; б - атеросклеротический стеноз правой почечной артерии. Циркуляр-
ная бляшка в средней трети артерии; в - атеросклеротический стеноз левой почечной артерии
Пристеночная бляшка в проксимальной трети артерии.
406
УРОЛОГИЯ
Глава 12
Рис. 12-6. Различные виды фибромускулярного стеноза.
а - двусторонний фибромускулярный стеноз’ справа - монофокальный, слева - мультифо-
кальный; б - правосторонний мультифокальный стеноз; в - правосторонний фибромуску-
лярный стеноз одной из ветвей почечной артерии справа.
Нефрогенная артериальная гипертензия
407
Рис. 12-8. Аневризма почечной артерии.
а - двусторонняя; б - односторонняя внутрипочечная справа.
одновременно проводят селективную венографию и флеботонометрию. Вер-
тикальная аортография позволяет выявить у больных нефроптозом фибромус-
кулярный стеноз почечной артерии, который не удается обнаружить при анги-
ографии в горизонтальном положении больного (рис. 12-9).
Одним из подтверждений функциональной значимости стеноза почечной
артерии являются артериальные коллатерали, выявленные при почечной анги-
ографии, представленные обычно одной или несколькими системами: капсу-
лярной, лоханочной и мочеточниковой (рис. 12-10). Экспериментально уста-
новлено, что коллатерали в этом случае являются прегломерулярным кровотоком
и. таким образом, способствуют компенсации нарушенной фильтрации со сто-
роны стеноза.
Магнитно-резонансная ангиография позволяет оценить состоя-
ние почечных артерий, причем проксимальные их отделы выявляет лучше,
чем дистальные, поэтому при подозрении на атеросклеротический стеноз, когда
обычная (по Сельдингеру) артериография связана с риском для больного, име-
ются прямые показания к данному исследованию.
408
УРОЛОГИЯ
Глава 12
Рис. 12-9. Фибромускулярный стеноз правой почечной артерии, выявленный только при
ангиографии в вертикальном положении больного.
а - в положении лежа; б - в положении стоя.
Рис. 12-10. Схема коллатералей при стенозах почечной артерии (а): I - капсулярная сис-
тема; II - лоханочная система; III - мочеточниковая система; 1 - главная почечная артерия,
2 - сегментарные артерии, 3 - дуговые артерии, 4 - долевые артерии, 5 - капсулярная
артерия, 6 - поясничная артерия, 7 - «мочеточниковая» артерия, 8 - нижняя надпочечнико-
вая артерия. Стеноз артерий левой почки, около лоханочные и околомочеточниковые кол-
латерали (б)
Нефрогенная артериальная гипертензия
409
Спиральная компьютерная томография дает возможность в одно
время увидеть на снимке аорту, систему почечной артерии как вне, так и внут-
ри почки. Недостатками метода являются высокая стоимость и нарушения
функции почки, связанные с необходимостью вводить до 150 мл контрастного
вешества по сравнению, например, с субтракционной ангиографией, когда
достаточно бывает ввести 15 мл. Как магнитно-резонансная ангиография, так
и компьютерная томография имеют ограничения в выявлении дополнитель-
ных артерий почки.
Третий этап обследования больного с вазоренальной артериальной ги-
пертензией — установление зависимости повышения артериального давления
от выявленных изменений в почечной артерии. В этом плане наиболее эффек-
тивно, особенно для определения стороны поражения и подтверждения зави-
симости гипертензии от выявленного поражения почечной артерии, раздель-
ное исследование активности ренина плазмы в венозной крови каждой почки
и нижней полой вены в дистальной ее части (выше почечных вен), получен-
ной путем катетеризации как в горизонтальном, так и в вертикальном положе-
нии больного (рис. 12-11). Активность ренина плазмы со стороны стеноза,
превышающая в 1,5 раза таковую с противоположной стороны, доказывает
патогенетическую роль стеноза в развитии артериальной гипертензии.
Ангиотензиновый тест основан на том, что лица с высоким уровнем
эндогенного ангиотензина (т.е. больные с вазоренальной гипертензией) мало
или совсем нечувствительны к введению экзогенного ангиотензина, и наобо-
рот. Поскольку уровень эндогенного ангиотензина прямо пропорционален
уровню активности ренина, ангиотензиновый тест можно использовать для
подтверждения связи стеноза и артериальной гипертензии.
Биопсия почки — этап диагностики, определяющий у некоторых боль-
ных выбор метола лечения и характер операции (нефрэктомия или пластика
почечной артерии). Обычно используют пунк-
ционную чрескожную методику биопсии поч-
ки для выявления артериолосклероза в проти-
воположной по отношению к стенозу почке.
Биопсию пораженной почки выполняют сроч-
но во время операции.
Дифференциальная диагностика.
Вазореналъную артериальную гипертензию диф-
ференцируют чаще всего от гипертонической
болезни, а также от других видов симптомати-
ческой гипертензии (на почве заболеваний над-
почечников, паренхиматозной формы нефро-
генной артериальной гипертензии и т.д.).
Отличительные признаки вазоренальной арте-
риальной гипертензии рассмотрены выше. Ука-
зания в анамнезе на воспалительный или дру-
гой патологический процесс в паренхиме почек
свидетельствуют о паренхиматозной форме не-
фрогенной гипертензии. Течение артериальной
гипертензии в виде кризов, сопровождающих-
Рис. 12-11. Раздельный забор кро-
ви из почечных вен для исследова-
ния активности ран ина плазмы.
410
УРОЛОГИЯ
Глава 12
ся гипергликемией, глюкозурией, высоким уровнем катехоламинов в крови и
моче, а также гипокалиемией, изостенурией, высокой концентрацией альдос-
терона в суточной моче, позволяет заподозрить, что артериальная гипертензия
возникла на почве заболевания надпочечников (феохромоцитома, альдостеро-
ма и т.д.). Диагноз уточняют с помощью компьютерной и магнитно-резонан-
сной томографии.
Лечение. Существует три вида лечения: 1) медикаментозное; 2) баллонная
дилатация стеноза со стентированием или без него; 3) оперативное. Как пра-
вило, больным требуется комплексное лечение, например баллонная дилата-
ция или оперативное в сочетании с медикаментозным.
Медикаментозное лечение ингибиторами ангиотензина позволяет контро-
лировать уровень артериального давления, однако нормализовать его, особен-
но диастолическое, удается редко. Лечение такого рода, как правило, весьма
длительное, нередко оно продолжается в течение всей жизни больного. Обыч-
но применяют комплекс препаратов, в частности, ингибиторы ангиотензина
комбинируют с блокаторами кальциевых каналов (нифедипин). Поскольку дей-
ствие ингибитора ангиогензина П сопровождается спазмом эфферентных гло-
мерулярных артериол, что приводит к снижению фильтрации, а в последую-
щем даже к почечной недостаточности, особенно при двустороннем стенозе,
комбинация с блокаторами кальциевых каналов позволяет снизить суточную
дозу ингибиторов ангиотензина II. Такое сочетание медикаментов, если оно
эффективно, позволяет делать перерывы в курсах ингибиторов и применять®
это время только блокаторы кальциевых каналов, так как последние значи-
тельно реже приводят к нарушению функции почек.
Баллонная дилатация стеноза почечной артерии («транскутанная транслю- !
минальная ангиопластика» — другое, международное название этого вида ле-
чения) с помощью специального катетера, введенного в нее при артериогра-
фии, позволяет оценить успех вмешательства: на ангиограмме после расширения
виден нормальный или значительно больший, чем при стенозе, диаметр про-
света артерии (рис. 12-12). В случае успеха снижается и даже становится нор-
мальным артериальное давление, что сопровождается нормализацией актив-
ности ренина в плазме.
Артериальный стент устанавливают: 1) при стенозе устья почечной артерии
(место ее отхождения от аорты), поскольку баллонная дилатация в этом случае I
нередко осложняется рестенозом; 2) при атероматозном характере стеноза, ког- I
да баллонная дилатация оказалась безуспешной; 3) при возникшем рестенозе
после любого вмешательства, но надежды на успех стентирования сохраняются. '
Этот вид лечения в настоящее время является методом выбора у всех больных с 1
фибромускулярным, а также с атеросклеротическим (атероматозная бляшка) I
стенозом при отсутствии тотальной окклюзии просвета почечной артерии и от-
ложения извести в ее стенке в зоне бляшки.
Баллонная дилатация бывает успешной у 80% больных при фибромуску-
лярном стенозе с излечением у 55—60%; при атеросклеротическом стенозе из-
лечение наблюдают у 20—22% больных, улучшение — у 58%, с рестенозом че-
рез 9 мес у 19%. У больных с фибромускулярным стенозом рестеноз — редкое
осложнение.
Нефрогенная артериальная гипертензия
411
Рис. 12-12. Баллонная дилатация стеноза правой почечной артерии
а-стеноз до дилатации, б - катетер введен в почечную артерию, баллон заполнен; в - стеноз
устранен.
Операция является наиболее эффективным способом лечения вазореналъ-
ной артериальной гипертензии независимо от характера поражения почечной
артерии. Цель операции — восстановление нормального магистрального кро-
вообращения в почке. Характер операции зависит от вида, локализации и сте-
пени стеноза, одно- или двусторонности поражения, количества и качества
сохранившейся паренхимы в пораженной и противоположной почках.
У больных нефроптозом показаны нефропексия наиболее физиологичным
методом Rivoir—Пытеля—Лопаткина (при функциональном стенозе) и сочета-
ние пластической операции на почечной артерии с нефропексией (при орга-
ническом стенозе).
При атеросклеротическом стенозе чаще всего применяют: I) чрезаорталь-
ную эндартерэктомию — бляшку удаляют доступом через аорту, чтобы избе-
жать наложения швов на почечную артерию и вторичного стенозирования; 2)
эндартерэктомию с заплатой из аутогенной вены или синтетического матери-
ала (дакрон, тефлон и т.д.).
При фибромускулярном стенозе или аневризме обычно используют: 1) ре-
зекцию артерии с анастомозом конец в конец; 2) резекцию артерии с аутоплас-
тикой трубчатым артериальным трансплантатом из глубокой артерии бедра или
подчревной артерии. Кроме того, применяют обходной анастомоз между аортой
и почечной артерией, используя для этой цели трансплантат из искусственного
материала (рис. 12-13, 12-14).
-jAmo э ильои хяПвфни (i :вэхошкак иэн л иквинвевлоц 'иимохлейфэн я чхвх
•sgiidij юхиТГохиЗп ‘онжомеоаэн иипвйэио иолээьихэвки эинэшгошча вдюх
(ильои ки1тв1нв1ШЭнвс1хо1Хв) ход а пэнол ионэа ионтокаНои
рпдо э Хнэа снХньэьои ‘Пэнол а Пэном иэийэхПв ионшоЕГахгоц иэннэс!1Хна
э oindaidB снлньэьои :ишвГГЛэоэ шлпчнгпой'Еап'оц з НйХэоэ ээ хоьййиЕОгоохэвнв
иЛлнк oL’vHmoWaU'ou а югеШжои Хльои инппйэпо иохе иинвьноло оц эльои
ичеинийо ей ионнэюзЖ вн ошПвсЬио оШмиЕохдоэн хиКоаеиобп вавхзоэ ojoh
•чквипэиз HwedoaioBd ииичннэйЖвюсо ииеЛфПэи ээ ионанйэПиан исШ и ильоп
йюа и omdaxdB a nxgAdx хкПОаа ‘кою иннноиПвсЬно иннчивипаиэ вн хогетпэго
-00 ‘(ВЛИНЬОХЭЬОМ ВИНЭЬЭЗЭПэи £Эд ИЛЖОН ИОНЬЭЬОП lattfoOO ВВЛЭЗЭПэи) 1ОЖ1Г
Лльои :хвиао1ГэХ xiaHairedondOMudioMe а хвиозеиойн оахэчыахвтапя эонят
<buo jatroj эиниэкэои а хквьЛиэ хилвл д мннжонЕоаан шли pmHirXdx ai-iMBdx
юшюнвхэ woEBdgo гопнычдо хвиХаоа хмньэьоп вн иипвйаио ионаихлААюнол
-9d аинэнкошча хвхэонпХбх хилээьинхэх хилЛсйт ndu шли тмихнэПви ионьэь
он энидХш а (вмеиПаэнв ‘еонэхэ) кинэжвЗоп охохэиНХэоэ иипвешгвлои иПц
ильои ошПлэеэс! XBiroaEnodu (HwdaxdB ионьэноп иэа
-1эа ей noHiro ииеопглло одик эеонэхэ Hdu) эжэд -eobioxobhb иннчтгвийахйв инн
Ч1генайонэ1шэ хоткшгощча вКюни иийэхбв ионьэьои иоаэк иинэяа^ои ийц
(д ‘в) MM^Qiiedaidet/He HOHdi/BidoBeadh waiAu Э1чннаив1/Л ‘nxmuirg ‘Vl-21 ‘3Md
XBt/Лэоэ хпньэьои вн HnhedauQ iqtfng ‘ei-gi. ‘эиа
eaei/j
BHJOLTOdA
ZIV
Нефрогенная артериальная гипертензия
413
ствием или резким нарушением ее функции без надежд на восстановление; 2)
Множественное поражение стенозирующим процессом ветвей почечной арте-
рии; 3) сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией
вочки; 4) отсутствие эффекта от ранее выполненной пластики артерии или
резекции почки при условии бесперспективности повторной пластики или
высокого риска из-за тяжести состояния больного; 5) атрофия или сморщива-
ние почки.
Противопоказаниями к нефрэктомии являются двусторонний стеноз по-
чечной артерии и наличие артериолосклероза в противоположной по отноше-
нию к стенозу почке.
Цель оперативного лечения — реконструкция магистрального кровотока (ре-
васкуляризация) для улучшения или сохранения функционального состояния
почки. В настоящее время считают, что в случае его исходного нарушения
хирург нередко сразу принимают решение в пользу операции, которая приво-
дит к нормализации артериального давления у 90% специально отобранных
больных. Летальность не превышает 1—2%. Более благоприятный результат
получают у лиц с фибромускулярным стенозом, чем с атероматозным. Опера-
ция реваскуляризации у больных с азотемией может быть единственным спо-
собом продления жизни, особенно при двустороннем стенозе.
Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу
вазоренальной артериальной гипертензии, имеет некоторые особенности. Од-
ной из них является опасность анурии, которая может возникнуть в связи с
нормализацией артериального давления после пластической операции или
, нефрэктомии из-за резкого снижения фильтрационного давления в клубоч-
ках. Для профилактики этого осложнения необходимы оксигенация и поддер-
1 жание артериального давления на достаточном для фильтрации мочи уровне,
т.е. не ниже 120/80 мм рт. ст. Чтобы не пропустить наступление анурии, необ-
ходимо тщательно следить за диурезом. Другой опасностью является возмож-
ность вторичного кровотечения. Для его предупреждения необходимы мощная
антибиотикотерапия, своевременное удаление дренажных трубок (на 2-й день),
постельный режим в течение первых 1—3 дней после операции.
Прогноз. Если операция привела к улучшению, последующее лечение стано-
вится эффективным. Чем меньше длительность гипертензии, тем лучше и ста-
бильнее послеоперационный эффект. Своевременная операция — залог реабили-
тации больного с возвращением его к нормальной жизни и труду. Больные,
перенесшие операцию по поводу вазоренальной артериальной гипертензии, дол-
жны находиться на диспансерном учете.
При вазоренальной артериальной гипертензии без оперативного лечения
прогноз неблагоприятный. Медикаментозная терапия у абсолютного большин-
ства больных безуспешна из-за кратковременности гипотензивного эффекта.
Артериальная гипертензия прогрессирует и приобретает нередко злокачествен-
ное течение. Смерть может наступить от осложнений гипертензии (сердечно-
сосудистая недостаточность, инсульт, инфаркт миокарда и др.) или хроничес-
кой почечной недостаточности. Последняя развивается в результате
сморщивания почки на стороне стеноза почечной артерии (или почек — при
двустороннем характере поражения) и артериолосклероза в противоположной
почке (при одностороннем поражении).
414
УРОЛОГИЯ
Глава 12
ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ФОРМА НЕФРОГЕННОЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
В этом разделе речь идет о повышении артериального давления при уро-
логических заболеваниях почечной паренхимы, из которых наиболее частым
является хронический пиелонефрит (артериальная гипертензия, возникающая
при гломерулонефрите, относится к терапевтическим заболеваниям).
Этиология. Паренхиматозная форма артериальной гипертензии чаще всего
является следствием хронического пиелонефрита. При одностороннем хрони-
ческом пиелонефрите она наблюдается в 35—37%, при двустороннем — в 43%
случаев. Пиелонефрит — одна из причин артериальной гипертензии при неко-
торых других заболеваниях — мочекаменной болезни, поликистозе почек и др.
Патогенез. Принято считать, что артериальная гипертензия при хроничес-
ком пиелонефрите обусловлена почечной ишемией в результате прогрессиру-
ющего склеротического процесса в межуточной ткани, сопровождающегося
склерозом сосудов и нарушением вследствие этого внутрипочечной гемодина-
мики. В патогенезе паренхиматозной формы артериальной гипертензии име-
ются некоторые звенья механизма развития вазоренальной гипертензии. В ча-
стности, в почках, пораженных пиелонефритом и удаленных в связи с
нефрогенной гипертензией, находили гипертрофию клеток юкстагломеруляр-
ного комплекса и повышенную активность ренина. До сих пор существует
мнение, что появление ишемии почки и как следствие артериальной гипер-
тензии связано с нарушением гемодинамического равновесия, вызванным не-
достаточным притоком крови к сохраненной функционирующей паренхиме
Вот почему могут наблюдаться далеко зашедшие стадии заболевания, нередко
даже со сморщиванием почки, но без гипертензии: подобные заболевания могут
протекать с пропорционально сниженным притоком крови.
По мере развития пиелонефрита в патогенез артериальной гипертензии вов-
лекаются и другие факторы, в частности нарушение баланса натрия. Установле-
но, что стойкое повышение артериального давления отмечается при значитель-
ной задержке натрия в организме. В связи с этим при пиелонефрите, протекающем
на фоне потери организмом ионов натрия, гипертензии может не быть.
Симптоматика и клиническое течение. Симптоматика артериальной гипер-
тензии на почве хронического пиелонефрита складывается из симптомов пие-
лонефрита и повышенного артериального давления. В то же время почти у
30% больных хронический пиелонефрит проявляется только гипертензией,
причем нередко обнаруженной случайно. Заболевание встречается чаще у жен-
щин, обычно в молодом возрасте. Данные анамнеза позволяют установить,
что артериальная гипертензия появилась вслед за перенесенным воспалением
почек. Течение артериальной гипертензии сначала интермиттирующее и под-
дается систематической гипотензивной терапии. По мере развития заболева-
ния артериальная гипертензия становится стойкой с высокими цифрами диа-
столического давления и не поддается консервативной гипотензивной терапии.
Некоторые больные предъявляют жалобы на жажду, головную боль в области
лба, отмечается субфебрильная температура тела, полиурия.
Диагностика складывается из выявления артериальной гипертензии, распозна-
вания пиелонефрита (нередко протекающего латентно) и установления этиологи-
Нефрогенная артериальная гипертензия
415
ческой связи между ними. Эта задача весьма трудная, поскольку до настоящего
времени не существует теста, абсолютно достоверно доказывающего почечный ге-
нез артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите. Тем не менее су-
ществуют следующие признаки нефрогенной природы артериальной гипертензии
при пиелонефрите. У большинства больных отмечаются отрицательный семейный
«гипертонический» анамнез, отсутствие или кратковременность эффекта от кон-
сервативного лечения, у 30% больных — внезапное начало и быстрое прогрессиро-
вание артериальной гипертензии, у 20% — злокачественное течение с поражением
глазного дна. Снижение артериального давления при успешном лечении пиело-
нефрита свидетельствует о связи последнего и артериальной гипертензии.
При хроническом пиелонефрите, обусловившем артериальную гипертен-
зию, концентрация натрия и креатинина в моче снижена на стороне заболева-
ния. Зависимость такой артериальной гипертензии от активности ренина можно
доказать с помощью каптоприловой пробы.
Дифференциальная диагностика. Паренхиматозную форму нефрогенной ар-
териальной гипертензии дифференцируют от гипертонической болезни, раз-
личных других видов симптоматической артериальной гипертензии, в том числе
и от вазоренальной. Диагностика основывается на тех же тестах, что и вазоре-
нальная гипертензия.
Лечение. Если артериальная гипертензия обусловлена односторонним хро-
ническим пиелонефритом, то единственным способом лечения является не-
фрэктомия при условии, что функция противоположной почки не нарушена.
Поскольку не всегда удается установить этиологическую связь между пиело-
нефритом и артериальной гипертензией, то решиться на нефрэктомию в на-
чальных стадиях пиелонефрита нелегко. Однако при одностороннем сморщи-
вании почки на почве пиелонефрита для лечения паренхиматозной формы
артериальной гипертензии показана только нефрэктомия. Стойкая нормали-
зация артериального давления после операции наступает у 60—65% больных,
значительное снижение его, а также эффект от последующей гипотензивной
терапии отмечаются у 20% оперированных.
Лечение артериальной гипертензии, вызванной двусторонним хроническим
пиелонефритом, — задача, до настоящего времени не решенная. Создание улуч-
шенного кровообращения пиелонефритической почки путем периферической
ее реваскуляризации за счет сальника, сегмента тощей кишки (энтероваскуля-
ризация) и т.д. существенного эффекта не дает. При далеко зашедшем заболе-
вании таким больным показана двусторонняя нефрэктомия с последующей
пересадкой почки. Во всех случаях гипотензивную терапию необходимо соче-
тать с лечением пиелонефрита.
Артериальная гипертензия при других заболеваниях почек. При мочекамен-
ной болезни причиной артериальной гипертензии могут быть: 1) пиелонеф-
рит; 2) рефлекторные механизмы; 3) нарушение пассажа мочи с резорбцией ее
через форникальный аппарат. Своевременное удаление конкрементов и лече-
ние пиелонефрита — залог успеха в ликвидации артериальной гипертензии.
Поликистоз почек сопровождается артериальной гипертензией у 80—
90% больных. Причиной ее являются одно- или двусторонний пиелонефрит, а
также сдавление кистами внутри- и внепочечных артериальных сосудов с на-
рушением гемодинамики. В этом случае патогенетической терапией артери-
альной гипертензии является игнипунктура с иссечением крупных кист в во-
ротах почки.
416 о УРОЛОГИЯ о Глава 12
При гидронефрозе артериальная гипертензия отмечается у 20% боль-
ных. Существенную роль в ее развитии играют ишемия почечной ткани и
обструкция мочевых путей. Пластическая операция с нормализацией пассажа
мочи нередко ликвидирует артериальную гипертензию. При далеко зашедших
стадиях одностороннего гидронефроза гипертензия служит показанием к не-
фрэктомии.
Прогноз. При паренхиматозной форме нефрогенной артериальной гипертен-
зии, как и при вазоренальной, прогноз зависит главным образом от своевременно
предпринятого этиотропного и патогенетически обоснованного лечения. Если
при одностороннем почечном заболевании, вызвавшем артериальную гипертен-
зию, какое-либо оперативное вмешательство проведено до развития сосудистых
изменений в противоположной почке, прогноз относительно благоприятный. В
противном случае прогноз плохой из-за прогрессирующей артериальной гипе-
рензии и почечной недостаточности. При двустороннем поражении почек про-
гноз всегда неблагоприятный.
Алгоритм при нефрогенной артериальной гипертензии
АМБУЛАТОРНО
СТАЦИОНАРНО
1. Анализ крови
2. Консультация окулиста
3. Аускультация в эпигастральной об-
ласти
4. Ультразвуковое допплерангиографи-
ческое исследование сосудов почки
1 Экскреторная урография
2. Изотопная ренография
3. Динамическая сцинтиграфия
5. Исследование активности ренина
плазмы
6. Биопсия почки
7. Почечная ангиография
8 Оперативное вмешательство
Рис. 3-4. Цистоскопическая картина выделения из устья мочеточника,
а - гной, б - кровь: в - индигокармин.
Рис. 4-18а. Схема уретероцеле.
Рис. 4-22. Нейромышечная дисплазия мочеточника (схема),
а - до операции, б - после операции
Рис. 4-28. Экстрофия мочевого пузыря (схема).
Рис. 7-За. Апостематозный пиелонефрит. Внешний вид почки
Рис. 11-24. Папиллярная опухоль мочевого пузыря
Рис. 11 -25. а - папиллярная опухоль мочевого пузыря в белом свете; б - свечение опухо-
ли в фиолетовом свете; в - очаг внутриэпительного роста непосредственно вблизи основ-
ной опухоли.
Рис. 11 -26. Тангециальное свечение
Рис. 11 -27. а - трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря; б - основания резекции
б
ВЕНОЗАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
В ПОЧКЕ
12
Нарушение оттока по почечной вене при уменьшении
просвета на любом участке магистрального венозного ство-
ла приводит к застойной почечной венозной гипертен-
зии. Таков механизм повышения венозного давления в
почке при нефроптозе, тромбозе почечной вены, рубцо-
вом ее стенозировании, ретроаортальном расположении
почечной вены и пр.
СТЕНОЗ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ
Варикозное расширение вен семенного
канатика (варикоцеле)
Частота распространения этого заболевания у маль-
чиков и мужчин колеблется в пределах 8—20%. Одним
из клинических проявлений венозной гипертензии в
почке может быть расширение вен семенного канати-
ка. Увеличивается соответствующая половина мошон-
ки, возникают неприятные ощущения в ней, тянущие
боли в яичке и паховой области, усиливающиеся при
физической нагрузке, половом возбуждении. На сторо-
не поражения в мошонке на ощупь определяются ва-
рикозно-расширенные вены семенного канатика. Со
временем происходит изменение консистенции и раз-
меров яичка, вплоть до его атрофии. Варикоцеле может
приводить к бесплодию, причем снижение оплодотворяю-
щей способности спермы наступает без какого-либо со-
ответствия степени варикозного расширения вен семен-
ного канатика.
Этиология. Как правило, варикоцеле развивается
слева. Это связано с тем, что левая яичковая вена в
отличие от правой впадает в вену левой почки, наруше-
418
УРОЛОГИЯ
Глава 13
ние гемодинамики в которой отражается на венозном оттоке из левого яичка.
При аномальном впадении правой яичковой вены в правую почечную вену,
которое наблюдается в 10% случаев, нарушения венозной циркуляции в пос-
ледней могут вызвать правостороннее варикоцеле. При весьма редкой анома-
лии впадения правой яичковой вены в левую почечную вену гипертензия в
системе левой почечной вены приводит к возникновению двустороннего ва-
рикоцеле.
Значительное повышение давления в почечной вене, обусловленное зат-
рудненным оттоком крови при ее сужении или наличием патологического ар-
териовенозного шунтирования в сосудистой системе почки (опухоль, врож-
денная или приобретенная артериовенозная фистула), приводит к
несостоятельности клапанов яичковой вены и развитию обходного пути с об-
ратным током почечной венозной крови по яичковой вене в гроздевидное
сплетение. Формируется компенсаторный ренокавальный анастомоз. Возмо-
жен и врожденный клапанный дефект яичковой вены (в 20% наблюдений у
детей не регистрируется повышенного венозного давления).
Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены у больных с ва-
рикоцеле является ее ущемление в артериальном артериомезентериальном «пин-
цете». Величина угла «пинцета» меняется в зависимости от положения тела
больного. В клиностазе он больше и отток по почечной вене не нарушен, в
ортостазе угол становится острым, что приводит к сдавлению почечной вены.
В положении больного стоя кровоток в яичковой вене извращен и направлен
центробежно вниз в гроздевидное сплетение. В горизонтальном положении
больного направление венозного тока восстанавливается и становится обыч-
ным — из яичковой вены в почечную. Резкое переполнение гроздевидного
сплетения в вертикальном положении больного исчезает при переводе в поло-
жение лежа (ортостатическое варикоцеле). Варикозное расширение гроздевид-
ного сплетения при стенозе почечной вены развивается, как правило, с ранне-
го возраста или больной знает о его существовании на протяжении многих лет.
Расширение вен семенного канатика имеет тенденцию к неуклонному про-
грессированию.
При возникновении в почечном сосудистом русле артериовенозной фисту-
лы, в частности при опухоли почки, посттравматическом артериовенозном
свише, варикоцеле может развиваться в течение короткого времени или остро.
В основе его патогенеза лежит фистульная венозная гипертензия в почке. Рас-
ширение вен канатика при этом нередко сопровождается протеинурией, гема-
турией, артериальной гипертензией, иногда болями в поясничной области на
стороне развившегося варикоцеле. Наполнение варикозно-расширенного гроз-
девидного сплетения сохраняется и в клиностазе.
Патогенез. В настоящее время доказано, что варикоцеле развивается в результате
обратного тока крови по яичковой вене (независимо от причины несостоятельности
ее клапанов) в гроздевидное сплетение. Заболевание имеет тенденцию к неуклонно-
му прогрессированию. Случаи спонтанного «излечения» от варикоцеле в ре-
зультате тромбоза яичковой вены, а не развития коллатералей крайне редки и
относятся к разряду казуистических. Тенденции к уменьшению стадии вари-
коцеле или стабилизации его в одной из стадий не наблюдается. Однако невы-
раженность варикозного расширения вен семенного канатика определяет суть
Венозая гипертензия в почке
419
и тяжесть этой клинической формы и прежде всего наступающие при этом
нарушения сперматогенеза. Причем отсутствует какое-либо соответствие меж-
ду степенью варикозного расширения вен гроздевидного сплетения и измене-
ниями спермы.
Симптоматика и клиническое течение. При обследовании больных с варико-
целе необходимо решить следующие задачи: 1) оценить состояние оттока по
почечной вене, установить механизм венозной гипертензии в почке; 2) рас-
познать стенотическое поражение почечной вены и определить его этиологию
(аномалия почечной вены или артериальных стволов, сдавливающих почеч-
ную вену, и др.); 3) выяснить особенности нарушения почечно-гонадной ве-
нозной гемодинамики (постоянное или ортостатическое извращение венозно-
го тока из почечной вены в яичковую); 4) получить изображение яичковой
вены на всем ее протяжении; 5) сопоставить венозное давление в левой почеч-
ной и левой бедренной венах в орто- и клиностазе.
Обследование начинают с осмотра больного. Определяют наличие варикозно-
го расширения вен семенного канатика, сторону поражения, характер варикоцеле —
изменение наполнения вен гроздевидного сплетения в горизонтальном положе-
нии больного по сравнению с вертикальным. Демонстративным является прием
Иванисевича; у больного, находящегося в положении лежа, семенной канатик на
уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом
вены канатика в мошонке не наполнены, и при переводе больного в вертикаль-
ное положение, если не прекращать сдавление канатика, наполнение вен не про-
исходит. Если же прекратить давление на канатик, гроздевидное сплетение тотчас
наполняется, тяжелеет. Уже при осмотре больного можно предположить характер
гипертензии в почечной вене — стойкая или преходящая, определить наличие и
степень атрофии яичка на стороне поражения.
Диагностика. Лабораторные методы диагностики включают анализ мочи по
Альмейде— Нечипоренко. определение суточной экскреции белка, иммунохи-
мическое исследование мочи и крови. Эти показатели имеют значение не
столько для установления диагноза (хотя степень и характер протеинурии ха-
рактеризуют тяжесть нарушений почечной гемодинамики), сколько для оцен-
ки результата предпринятого лечения по динамике экскреции белка, измене-
нию уропротеинограммы. Следует отметить, что в то время как при диагностике
бесплодия распознавание варикоцеле (у женпин — овариковарикоцеле) явля-
ется крайне важным, при распознавании варикоцеле констатация субфертиль-
ности спермы у больного особого значения не имеет. Больной должен быть
избавлен от варикоцеле независимо от наличия или отсутствия у него субфер-
гильности.
Селективная почечная венография дает возможность распознать стеноз по-
чечной вены, его этиологию, определить характер нарушений венозной почеч-
но-гонадной гемодинамики, выяснить анатомические особенности яичковой
вены. Первый снимок производят в положении больного стоя, второй — в поло-
жении лежа. При органическом стенотическом поражении почечной вены (коль-
цевидная, ретроградная почечная вена, рубцовый стеноз вены и пр.) на сним-
ках, выполненных в орто- и клиностазе, изображение почечных вен и их
коллатералей одинаковое; препятствие, затрудняющее отток по почечной вене,
не исчезает при изменении положения тела.
420
УРОЛОГИЯ
Глава 13
Рис. 13-1. Почечная венограмма.
Ортостатическая варикоцеле. Сте-
нозирование почечной вены в арте-
риальном аортомезентериальном
«пинцете». Низкий венозный почеч-
но-яичковый рефлюкс
При ортостатическом стенозе почечной вены
(артериальный аортомезентериальный «пин-
цет») на снимке в положении больного стоя в
приканальном отделе почечной вены отмсчвет-
ся дефект изображения, яичковая вена напол-
няется рентгеноконтрастным веществом на всем
протяжении (низкий рефлюкс) (рис. 13-1), в по-
ложении лежа прикавальный отдел вены хоро-
шо контрастируется, яичковая вена или не вид-
на, или заполняется лишь на протяжении
верхней трети (короткий рефлюкс).
Яичковую вену исследуют по всей ее длине,
снимок выполняют в ортостазе. Определяют
анатомический тип яичковой вены, количество
венозных стволов (одиночный, удвоенный или
даже утроенный ствол), тип слияния стволов
(низкое или высокое слияние между собой,
изолированный ход каждого ствола до впаде-
ния в почечную вену), характер связи с сосед-
ними венами, венами мочеточника, забрюшин-
ной клетчатки, почечной капсулы, нижняя
полая вена и др. Полученные сведения опреде-
ляют поиски дополнительных венозных стволов.
Венозное давление измеряют в орто- и кли-
ностазе в почечной и нижней полой венах.
Лечение. Показаниями к рентгеноэвдоваскулярной окклюзии яичковой вены
являются наличие рассыпных вариантов строения яичковой вены, анастомози-
рующих между собой; извитой ход и характер коллатерализации, неблагоприят-
ный для общепринятого лигирования яичковой вены, и, наконец, все случаи
репиливирования почечно-яичкового рефлюкса, подтвержденного данными се-
лективной почечной венографии.
У детей при выполнении склеротерапии необходимо учитывать малый диа-
метр сосудистой системы, который иногда может явиться причиной перфора-
ции стенки сосуда.
При выявлении аномального расположения венозной системы необходим
индивидуальный подход к выбору лечебной тактики.
Противопоказаниями к окклюзии являются выявление при флебографии един-
ственного ствола яичковой вены, выраженной левосторонней почечной гипер-
тензии, а также левостороннего вида яичковой вены и наличие кольцевидной
почечной вены.
Перевязка и пересечение левой яичковой вены — операция Иванисевича -
прерывает обратный ток крови из почечной вены в гроздевидное сплетение,
варикоцеле исчезает. Однако при операции Иванисевича, в результате которой
ликвидируется варикоцеле, разрушается и обходной венозный ренокавальный
анастомоз, компенсаторно развившийся в связи с затруднением венозного отто-
ка из почки. Для сохранения предложено имплантировать проксимальный ко-
нец пересеченной вены (проксимальный тестикулоилнакальный венозный ана-
Венозая гипертензия в почке
421
стомоз) или же соединить его с проксимальным концом пересеченной в сред-
ней трети большой подкожной вены бедра (проксимальный тестикулосафен-
ный анастомоз).
Рецидив при рентгеноэндоваскулярной окклюзии яичковой вены наблю-
дается в 1,5—2% случаев, при применении различных оперативных вмеша-
тельств — в 3,7—32% случаев.
Прогноз. Для диагностики субклинических форм варикоцеле рекомендует-
ся прибегать к двухнаправленной допплеровской ультрасонографии и флебог-
рафии у всех детей с подозрением на наличие варикоцеле. Прогноз данного
заболевания обычно благоприятный, однако лечение следует предпринимать
сразу после выявления симптомов заболевания.
Алгоритм организации медицинской помощи больным с венозной
гипертензией в почке
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
14
Острая почечная недостаточность — внезапное на-
рушение фильтрационной, экскреторной и секретор-
ной функции обеих почек или единственной почки
вследствие патологического воздействия различных эк-
зогенных и эндогенных факторов (при этом могут по-
ражаться сосуды, клубочки либо канальцы).
Клинические проявления острой почечной недоста-
точности зависят от причины, вызвавшей ее, и выра-
жаются в задержке в крови продуктов азотистого рас-
пада, резком изменении водно-электролитного баланса,
осмолярности крови, значительном изменении кислот-
но-основного состояния. Наиболее характерным, ноне
обязательным симптомом острой почечной недостаточ-
ности является олигоанурия.
Смертность больных с этим заболеванием снизилась
за последние годы с 50 до 15%. Каждый год на 1 млн
жителей от 30 до 60 пациентов нуждаются в проведении
экстренного лечения гемодиализом (искусственная поч-
ка). Из этой группы больных у 5—6% развивается хрони-
ческая почечная недостаточность, которая требует по-
стоянного лечения программным гемодиализом.
Этиология. Выделяют три основные группы причин
возникновения острой почечной недостаточности: пре-
ренальные, ренальные и постренальные.
К преренальным факторам, вызывающим острую
почечную недостаточность, следует отнести в первую оче-
редь те, которые сопровождаются длительным (кровоте-
чение, травматические хирургические вмешательства, сеп-
сис, шок), а иногда и кратковременным снижением
артериального давления до 80 мм рт. ст. и ниже, что при-
водит к резкому уменьшению кровотока в коре почек,
сопровождающемуся снижением уровня клубочковой
фильтрации вследствие стойкого спазма капилляров и
ишемии коры почек с шунтированием (перебросом) кро-
ви в юкстамедуллярный слой. Вследствие выключения
основной массы нефронов развивается олигоанурия.
Острая почечная недостаточность
423
К развитию острой почечной недостаточности может привести шок при
переливании несовместимой крови, синдроме размозжения или позиционно-
го сдавления (миолиз), распространенных по плошали ожогах, обширной элек-
тротравме, бактериемический и аллергический шок. В этих случаях, кроме
падения артериального давления, на почку воздействуют токсические продук-
ты распада тканей, приводя к некрозу эпителия канальцев. При этом тубуляр-
ные клетки (уротелий) могут отслаиваться от базальной мембраны и вызывать
массивную обструкцию канальцев со значительным увеличением внутрипрос-
ветного давления . Последнее особенно усугубляет течение патологического
процесса при острой почечной недостаточности. У новорожденных это ослож-
нение может развиться на фоне резус-конфликта.
Потеря значительных количеств воды и электролитов, наблюдающаяся при
неукротимой рвоте, илеусе, перитоните, токсикозе беременных, диарее раз-
личной этиологии, длительное бесконтрольное применение диуретиков при-
водят к уменьшению объема циркулирующей крови вследствие снижения объема
циркулирующей плазмы. Снижение последних может привести к развитию
острой почечной недостаточности вследствие снижения осмотического гради-
ента в медуллярном и сосочковом слоях почек в сторону увеличения его в
интерстиции за счет накопления натрия. Клубочковая фильтрация снижается
не только вследствие изменения объема циркулирующей крови, но и вслед-
ствие повышения онкотического давления плазмы. Потеря калия и особенно
натрия, участвующих в регуляции тонуса сосудистой стенки за счет активного
участия в функции юкстагломерулярного комплекса, дополнительно влечет за
собой снижение возможного компенсаторного фактора, а именно тонуса сосу-
дов. При преренальной недостаточности клубочковая фильтрация значитель-
но снижается в том числе за счет активизации антидиуретического гормона и
стимуляции альдостерона. И если своевременно не устранить дефицит воды и
электролитов, не компенсировать гиповолемию, не нормализовать осмотичес-
кое и онкотическое давление, то в почках происходят морфологические изме-
нения, характеризующиеся главным образом некротическим поражением эпи-
телия дистальных канальцев. Развитие острой почечной недостаточности при
вышеуказанных причинах является типичным примером, когда длительная по-
лиорганная функциональная недостаточность может приводить к тяжелым
морфологическим изменениям в почках.
К ренальным факторам, вызывающим острую почечную недостаточность,
следует отнести иммуноаллергические поражения почек и токсическое воз-
действие различных веществ. Первые факторы включают острый гломеруло-
нефрит, системные коллагенозы, синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера,
системный васкулит, острый интерстициальный нефрит, злокачественную ар-
териальную гипертензию, гемолитико-уремический синдром, тромбоцитопе-
ническую пурпуру. Все указанные выше причины в первую очередь ведут к
различного рода поражениям эндотелия клубочков, мембраны или мезангиу-
ма. Эти изменения обычно связаны с осаждением иммунных комплексов в
клубочках. Около 10% больных острым гломерулонефритом (включая колла-
геновые заболевания, гемолитическо-уремический синдром) нуждаются в ди-
ализе по поводу острой почечной недостаточности.
424
УРОЛОГИЯ
Глава 14
К нефротоксическим факторам относятся соли ртути, урана, кадмия, меди,
четыреххлористого углерода, уксусной кислоты, некоторые ядовитые грибы, ле-
карственные препараты (сульфаниламиды, аминогликозиды, циклоспорин) и
эндогенно продуцируемые вещества, такие, как мочевая кислота, кальций, ми-
оглобин. Указанные выше вещества действуют непосредственно на экскретиру-
ющие их клетки эпителия канальцев, вызывая некробиотические и некротичес-
кие изменения, с отрывом их от базальной мембраны. При отравлении ядовитыми
грибами чаще всего поражаются проксимальные отделы канальцев.
К постренальным факторам, вызывающим развитие острой почеч-
ной недостаточности, необходимо отнести окклюзию верхних мочевых путей
обеих или единственной почки конкрементами или сгустками крови и сдавле-
ние мочеточника или мочеточников снаружи опухолевым процессом. К при-
чинам следует отнести также и ятрогенные факторы, такие, как повреждение
мочеточников при выполнении оперативных вмешательств в области малого
таза. При обструкции гломерулярная фильтрация снижается достаточно мед-
ленно. При восстановлении проходимости возможно обратное развитие ост-
рой почечной недостаточности без применения диализа. Тем не менее до 5%
пациентов нуждаются в проведении диализа.
Патогенез. Полиэтиологичность острой почечной недостаточности опреде-
ляет существование различных патогенетических механизмов. При острой по-
чечной недостаточности, обусловленной преренальными факторами, основ-
ным механизмом развития патологических изменений является ишемия почки.
Ключевым моментом для возникновения ишемии, ведущей к острым тубуляр-
ным изменениям, является уменьшение почечного кровотока, ее финалом,
ведущим непосредственно к развитию острой почечной недостаточности, яв-
ляется уменьшение тубулярного тока жидкости. Изменение в уровне доставки
натрия и воды к дистальным канальцам, находящимся в связи с macula dense,
может стимулировать секрецию ренина, усугубляя ишемию. Уменьшение вы-
деления в почечном мозговом веществе вазодилататоров, в том числе простаг-
ландинов, еще в большей степени уменьшает почечный кровоток. При резкой
констрикции сосудов коры почки кровь, не доходя до нее, попадает в погра-
ничный слой между корой и мозговым веществом (юкстамедуллярный слой).
Возникает стаз в кровеносной системе, повышается давление в канальцах и
как следствие снижается клубочковая фильтрация. Возникает тяжелая ишемия
наиболее чувствительных к гипоксии дистальных канальцев, что вызывает не-
кроз канальцевого эпителия и базальной мембраны, вплоть до развития тубу-
лярного некроза. Анурия при этих обстоятельствах связана не только с наруше-
нием функции эпителиального слоя, но и с обтурацией просвета канальцев
фрагментами некротизированных эпителиальных клеток и белковым детритом.
Различные токсические агенты не только оказывают прямое воздействие на
эпителий канальцев, но и вызывают вторичные ишемические изменения, обус-
ловленные снижением почечного кровотока в результате как прямого дей-
ствия токсинов, так и системных нарушений гемодинамики .
Нарушение оттока мочи при обструкции мочевых путей ведет к перерастя-
жению мочеточника, лоханки, чашечек, собирательных канальцев, дистально-
го и проксимального отделов нефрона. Вначале фильтрация уменьшается не-
значительно. Это обстоятельство связано с тем, что происходит обратный отток
Острая почечная недостаточность
425
мочи в результате пиеловенозного рефлюкса. Если степень гидростатического
павленмя невысока и нет критического сдавления капилляров канальцев и клу-
бочков. то после восстановления пассажа мочи возможно достаточно быстрое
восстановление функциональной способности почки без применения гемодиа-
лиз. Однако при длительной окклюзии — более 3 дней, высоком гидростати-
iccKOM давлении не только нарушается кровоток в клубочках и канальцах, но и
развивается тяжелый интерстициальный отек и возникает тубулярный некроз.
При острой почечной недостаточности почка теряет способность сохранять
баланс во внеклеточном секторе организма. Задержка электролитов и повы-
шенное образование катаболической воды ведут к гипергидратации вначале во
внеклеточном секторе с повышением концентрации ионов калия, натрия и
хлора. Накопление мочевины и креатинина в сыворотке крови нарастает ката-
строфически быстро. Скорость прироста мочевины может достигать 25 ммоль/л
в сутки.
I Снижение содержания бикарбонатов ведет к развитию метаболического аци-
доза, нарушению функции клеточных мембран. Вследствие катаболических
процессов в клетках происходит распад тканевых белков, жиров и углеводов. В
крови повышается содержание аммиака средних молекул. Из клеток высво-
бождается большое количество калия, что в условиях ацидоза приводит к на-
рушению сердечного ритма и может способствовать внезапной остановке сер-
дечной деятельности. Анемия, связанная в первые дни с гипергидратацией,
прогрессирует вследствие гемолиза, снижения продукции эритропоэтина, за-
держки созревания эритроцитов. Развивается тромбоцитопения со значитель-
ным дефектом адгезивной способности пластинок. Вследствие нарушения свер-
тывающей системы крови возникают геморрагические осложнения. Исходом
нелеченой или запущенной острой почечной недостаточности является выра-
женная гиперазотемия, дисэлектролитемия, глобальная гипергидратация (внут-
ри- и внеклеточного секторов).
Патологическая анатомия. Масса почек увеличивается. Кора почки бледно-
желтого цвета. Пирамиды полнокровны, багрового цвета. При гистологическом
исследовании находят расширение проксимальных канальцев, заполнение их
просвета отторгнувшимся эпителием, зернистыми и гиалиновыми цилиндрами;
в интерстициальной ткани находят отек и воспалительные инфильтраты. В боль-
шей степени страдают дистальные отделы проксимальных канальцев, тогда как
клубочковый аппарат остается относительно сохранным. В тяжелых случаях
наблюдается разрыв мембраны канальцев (тубулорексис). Вследствие окклюзии
лоханка расширена, чашечки увеличены в объеме, на слизистой оболочке на-
блюдаются кровоизлияния. Гистологическая картина представлена обычно на-
буханием эпителия канальцев с интерстициальным отеком.
Симптоматика и клиническое течение. Наиболее выраженным симптомом
острой почечной недостаточности является олигурия или анурия с последую-
щим резким нарушением состояния больного. Обычно наблюдаются перифе-
рические отеки, увеличение печени, беспокойство, заторможенность. Типич-
ных признаков мало. Чаше всего у таких больных имеются признаки
гипергидратации. С нарастанием биохимических изменений появляются бо-
лее характерные признаки. Выделяют 4 стадии болезни: начальную, олигоану-
рическую, диуретическую и фазу выздоровления.
426
УРОЛОГИЯ
Глава 14
Состояние больного и продолжительность начальной стадии зависят
не столько от интоксикации, сколько от причин, вызвавших заболевание (шок,
сепсис, отравление и др.)- Выраженный клинический симптом этого периода -
циркуляторный коллапс, который, в некоторых случаях бывает столь непромд
жительным, что остается незамеченным к моменту осмотра больного, а в других -
длится сутки и дольше.
Длительность олигоанурической стадии составляет в среднем от 2 до
20 дней. Это основной и наиболее опасный период развития острой почечной
недостаточности. Этот период характеризуется наибольшей летальностью. Если
олигоанурия продолжается более 4 нед, то с большей вероятностью можно
предположить наличие двустороннего кортикального некроза. Моча или со-
всем не поступает в мочевой пузырь, или ее количество не превышает 500 мл
в сутки. Обычно она темного цвета и содержит большое количество белка н
цилиндров. Осмолярность мочи не превышает осмолярности плазмы (350—360
мосмоль/л). Относительная плотность мочи 1003—1010. Содержание натрия не
превышает 50 ммоль/л.
Появляются анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, диарея. В после
дующем понос может смениться запорами. Сонливость, заторможенность, кома,
судороги типичны для больных с сепсисом и другими осложнениями. Быстро
нарастает гиперазотемия и к 3—6-му дню болезни содержание мочевины в сыво-
ротке крови повышается до 50 ммоль/л, а креатинина — до 1—1,3 ммоль/л. Дисэ-
лектролитемия может проявляться прежде всего гиперкалиемией и фосфатемией.
Наблюдаются как гипо-, так и гипернатриемия, гипермагниемия, нарушение ос-
молярности плазмы. Кислотно-основное равновесие нарушается, как правило, в
сторону метаболического ацидоза. Задержка в организме фосфатов, сульфатов и
органических кислот может значительно снизить pH крови.
Отмечается одышка, обусловленная отеком легкого (fluid lung — водяное
легкое) вследствие накопления интерстициальной жидкости. Эти проявления
гипергидратации определяются на рентгенограмме.
Развивается сердечно-сосудистая недостаточность проявляющаяся болями
в сердце. При электрокардиографии обнаруживаются высокие зубцы Т, рас-
ширение комплекса QRS, смещение интервала ST ниже изоэлектрической
линии, уплошение или полное исчезновение зубца Р. Отмечается значитель-
ное повышение центрального венозного давления, возможна артериальная
гипертензия. Выраженные тахикардия и гипертензия могут указывать на раз-
витие перикардита. При гиперкалиемии отмечается брадикардия. Одним из
серьезных симптомов уремического гастроэнтероколита является желудочно-
кишечное кровотечение, которое наблюдается у 10% больных. Причины кро-
вотечений: нарушения коагуляции, эрозии, язвы слизистых оболочек желувв.
и кишечника, которые возникают вследствие уремической интоксикации
Анемия является постоянным спутником заболевания.
Начало олигурии или олигоанурии часто сопровождается болями в пояс-
ничной области, которые возникают вначале за счет сосудистого почечного
спазма, а затем вследствие перерастяжения капсулы, которое возникает из-за
интерстициального отека почки и соответствующего ее увеличения.
Обзорный рентгеновский снимок и ультразвуковое исследование позволя-
ют определить увеличение размеров почки. По мере перерастяжения капсулы
и появления ретроперитонеального отека боли исчезают.
Острая почечная недостаточность
427
В настоящее время благодаря улучшению диагностики и своевременным
лечебным мероприятиям все перечисленные выше клинические симптомы
обычно полностью не развиваются.
Диуретическая стадия продолжается 10—14 дней и протекает в два
этапа: первый — ранняя диуретическая фаза; второй — фаза полиурии. На 10—
20-й день от начала болезни обычно начинает постепенно увеличиваться ко-
личество выделяемой мочи и в течение 4—5 дней суточное количество возрас-
тает до 2,5—5 л. Моча имеет низкую относительную плотность, пониженное
содержание мочевины и креатинина. Концентрация натрия, калия и других
электролитов достигает нормы. Уже к исходу 1-й недели полиурической стадии
исчезает гиперазотемия и восстанавливается водно-электролитное равновесие.
На стадии выздоровления полностью восстанавливается функция
почек. Эта стадия длится 6—12 мес. Продолжительность данного периода пря-
мо пропорциональна тяжести клинического течения острой почечной недо-
статочности и ее осложнений. У большинства больных концентрационная
функция почек (критерий выздоровления) восстанавливается через 6 мес.
Диагноз. Анамнез в диагностике острой почечной недостаточности играет
существенную роль, так как он позволяет исключить или подтвердить упот-
ребление ядовитых продуктов, лекарственных препаратов, попытки прерыва-
ния беременности. При возникновении острой почечной недостаточности в
клинических условиях после проведения тяжелых операций, кровопотери, пе-
реливания крови собрать анамнез проще. Дальнейшие диагностические ме-
роприятия направлены на исключение обструкции мочевых путей. Катетери-
зация мочевого пузыря указывает на отсутствие у больного острой задержки
мочи. Радиоизотопная ренография помогает установить сохранность и сте-
пень функции почек. Ультразвуковое исследование и компьютерная томогра-
фия позволяет определить положение почек, их размеры, наличие гидронеф-
ротической трансформации или опухолевых образований, сдавливающих
мочевые пути. Иногда требуются цистоскопия с катетеризацией мочеточников
и ретроградная уретеропиелографня. С помощью рентгенографии органов груд-
ной клетки удается выявить симптомы гипергидратации легких.
Биохимические исследования с целью определения содержания в плазме
креатинина, мочевины, остаточного азота, электролитов кислотно-щелочного
состояния не только являются достоверными методами диагностики острой
почечной недостаточности, но и определяют показания к началу проведения
гемодиализа и других экстракорпоральных методов детоксикации.
Лечение. В начальной сталии острой почечной недостаточности любой эти-
ологии лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение основ-
ного заболевания, следствием которого она явилась. При шоке, который в
90% случаев является причиной тубулярного некроза, необходимо как можно
быстрее восстановить гемодинамику. При большой кровопотере требуется не-
медленное возмешение ее коллоидными, солевыми и белковыми растворами и
дальнейшее переливание средств, стабилизирующих сосудистый тонус (допа-
мин, растворы реополиглюкина, полиглюкина).
Нефротоксические яды необходимо как можно быстрее вывести из орга-
низма на начальном этапе. С этой целью проводят промывание желудка и
кишечника, применяют антидоты. Универсальным антидотом при отравлении
428
УРОЛОГИЯ
Глава 14
солями тяжелых металлов является унитиол. При некоторых отравлениях в
ряде случаев с успехом применяют гемосорбпию с использованием активиро-
ванных углей со специальным покрытием. Кровь больного пропускают через
активированный уголь (сорбент), который может поглощать циркулирующий
в организме яд. Для лечения острой почечной недостаточности, вызванной
употреблением этиленгликоля или четыреххлористого углерода и некоторых
других токсинов, рекомендуются раннее (до наступления олигурической ста-
дии) применение геомофильтрации или гемодиафильтрации.
При острой почечной недостаточности на фоне ряда заболеваний (напри-
мер, миеломной болезни), отравлении некоторыми ядами, выраженных коа-
гулопатиях эффективен плазмаферез (обычно 2—6 сеансов). Уменьшить по-
тери белка при тяжелой инфекции, септических состояниях можно
применением специфических антисывороток.
При окклюзии мочевых путей требуется незамедлительное дренирование
почки. В последнее время наиболее часто прибегают к пункционной чрескож-
ной нефростомии.
В первые часы развития острой почечной недостаточности любой этиоло-
гии показано введение осмотических диуретиков (300 мл 20% маннитола, 500 мл
20% раствора глюкозы с инсулином). Вместе с маннитолом рекомендуется
внутривенно вводить фуросемид (200 мг). Особенно эффективна комбинация
фуросемида (30—50 мг/кг за 1 ч) с допамином (3—6 мкг/кг за 1 мин. но не
более ) в течение 6—24 ч, уменьшающая почечную вазоконстрикцию.
Лечение олигоанурической стадии проводят в соответствии с общим водно-
электролитным балансом. Суточное введение жидкости должно восполнять
все потери ее с мочой, рвотой, диареей. Кроме того, необходимо вводить еще
дополнительно 400 мл жидкости — это именно то количество, которое выво-
дится при дыхании и потоотделении. Жидкость лучше вводить внутривенно.
Водный баланс ежедневно контролируют путем определения массы тела боль-
ного. При таком ведении больные ежедневно теряют 0.25—0,5 кг. Параллельно
необходимо ежедневно определять уровень натрия в крови, его снижение ука-
зывает на возможность развития гипергидратации. Введение анаболических
гормонов, таких, как тестостерона пропионат, по 100 мг/сут снижает степень
белкового катаболизма и способствует регенерации эпителия. Этому же спо-
собствует и введение до 300 мг витамина Е.
Больным рекомендуется диета с пониженным содержанием белка, но обес-
печивать не менее 1500—2000 ккал/сут. При невозможности приема пищи не-
обходимо сбалансированное парентеральное питание.
Для снижения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь
организма необходимо ежедневное введение 20% раствора глюкозы (до 500
мл) с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы) и кальция глюконата
(30—50 мл 10% раствора в день). Если консервативное лечение безуспешно и
анурия продолжается, то требуется применение гемодиализа (рис. 14-1), пока-
заниями к которому служат наряду с анурией прогрессивно ухудшающееся
состояние больного, нарастание гиперазотемии, гиперкалиемии (более 6—6,5
ммоль/л), ацидоза и гипергидратации. В качестве сосудистого доступа для про-
ведения экстракорпоральной детоксикации в последние десятилетия исполь-
зуют катетеризацию специальным двухпросветным катетером подключичной,
яремной или бедренной вены.
Острая почечная недостаточность
429
Рис. 14-1. Схема гемодиализа.
1 2-ходовой катетер; 2 - насос по крови; 3 — дозатор
гепарина; 4 - блок управления ультрафильтрацией; 5 - ди-
ализатор; 6 - датчик венозного давления; 7 - помпа диали-
зата; 8 - ловушка воздуха; 9 - автоматический клапан.
Рис. 14-2. Схема гемофильтрации.
1 - 2-ходовой катетер; 2 - насос по крови; 3 - дозатор гепарина; 4 - помпа; 5 - блок управле-
ния гемофильтрацией; 6 - диализатор; 7 - датчик венозного давления; 8 - замещающий ра-
створ; 9 - помпа замещающего раствора; 10 - ловушка воздуха; 11 - подогрев замещающего
раствора; 12- автоматический клапан.
При лечении острой почечной недостаточности у детей с массой тела мень-
ше 30 кг чаще используют перитонеальный диализ.
У больных с выраженной эндогенной или экзогенной интоксикацией целе-
сообразно проведение гемофильтрации (рис. 14-2) или гемодиафильтрации (рис.
14-3) с замещением 12—25 л жидкости. При этом используется гораздо более
430
УРОЛОГИЯ
Глава 14
Рис. 14-3. Схема гемодиафильтрации.
1 - 2-ходовой катетер; 2 - насос по крови; 3 - дозатор гепарина, 4 - блок контроля ультра-
фильтрата; 5 - диализатор; 6 - датчик венозного давления; 7 - помпа диализата; 8 - замеща-
ющий раствор; 9 - помпа замещающаго раствора; 10 - ловушка воздуха; 11 - подогрев заме-
щающего раствора; 12 - автоматический клапан.
проницаемая для веществ средней массы мембрана (обычно синтетическая
или полусинтетическая). При крайне тяжелых гемодинамических нарушени-
ях, полиорганной недостаточности нередко предпочтение отдают продолжи-
тельной (в течение 12—24—48 ч и более) вено-венозной гемофильтрации.
Для лечения анемии применяют препараты железа, переливание отмытых
эритроцитов, эритроцитной массы, возможно введение эритропоэтина.
В диуретической стадии необходимо тщательно следить за потерями жид-
кости, электролитов и своевременно восполнять их под контролем биохими-
ческих исследований. При возмещении потерь калия в условиях ацидоза целе-
сообразно внутривенное введение цитрата калия в общей дозе до 2—5 г чистого
калия в день. При алкалозе следует вводить хлорид калия, который оказывает
подкисляющее действие, в дозе 2—5 г чистого калия в день.
Поскольку острая почечная недостаточность нередко осложняется воспа-
лительными заболеваниями различной локализации (пневмония, пиелонеф-
рит и др.), в течение всего времени пребывания больных в стационаре необхо-
димо применять интенсивную антибактериальную терапию. Дозы антибиотиков
назначают в зависимости от величины клубочковой фильтрации, а во время
лечения гемодиализом — с учетом их диализируемости.
Прогноз. При острой почечной недостаточности прогноз зависит от тяжес-
ти течения заболевания, степени поражения других внутренних органов. Важ-
ное значение имеет прогноз основного заболевания, явившегося причиной
почечной недостаточности. Полное восстановление функции почек при тяже-
лых формах острой почечной недостаточности наступает в течение от 6 мес до
2 лет. После восстановления диуреза (сроки и возможности полной реабили-
тации больных зависят от индивидуальных особенностей и тяжести пораже-
Острая почечная недостаточность
431
ния ) у 70—88% больных, перенесших острую почечную недостаточность, тру-
доспособность полностью восстанавливается. Тем не менее необходимо амбу-
латорное наблюдение за пациентами на протяжении не менее 3—5 лет с пери-
одическим контролем за уровнем клубочковой фильтрации.
Алгоритм организации медицинской помощи больным с острой
почечной недостаточностью
| АМБУЛАТОРНО|
| СТАЦИОНАРНО |
RUM
IE
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Существуют различные определения хронической по-
чечной недостаточности, но суть любого из них сво-
дится к развитию характерного симптомокомплекса,
обусловленного постепенной гибелью нефронов в ре-
зультате прогрессирующего заболевания почек.
Современное понятие «хроническая почечная недо-
статочность» включает не только состояние уремии, ха-
рактерное для терминальной стадии почечной недоста-
точности, но и ранние, начальные проявления нарушений
гомеостаза, обусловленные постепенным склерозирова-
нием нефронов.
Проблема хронической почечной недостаточности ак-
тивно разрабатывается на протяжении десятилетий, что
обусловлено значительной распространенностью этого
осложнения. Частота хронической почечной недоста-
точности в различных странах колеблется от 100 до 600
случаев на 1 млн взрослого населения с ежегодным уве-
личением на 10—15%, среди детей в возрасте до 15 лет -
от 4 до 10 случаев на 1 млн детского населения.
Этиология. К хронической почечной недостаточно-
сти приводят заболевания с преимущественным пора-
жением почечных клубочков (хронический и подострый
гломерулонефрит), канальцев (хронический пиелонеф-
рит, интерсгицеальный нефрит), болезни обмена (са-
харный диабет, амилоидоз, подагра, цистиноз, гиперок-
салурия), врожденные заболевания почек (поликистоз,
гипоплазия почек, синдром Фанкони, синдром Альпор-
та), обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь,
гидронефроз, опухоли мочеполовой системы), диффуз-
ные заболевания соединительной гкани с поражением
почек (системная красная волчанка, узелковый пери-
артериит, склеродермия, геморрагический васкулит),
первичные заболевания сосудов (гипертоническая бо-
лезнь, злокачественная артериальная гипертензия, сте-
ноз почечных сосудов).
Хроническая почечная недостаточность
433
Наиболее частыми заболеваниями, приводящими к хронической почечной
недостаточности, являются хронический гломерулонефрит, хронический пие-
лонефрит, сахарный диабет, а также врожденные и приобретенные поражения
канальцевой системы почек.
У детей до 5 лет хроническая почечная недостаточность наблюдается редко.
В этом возрасте она бывает обусловлена прежде всего тяжелыми врожденны-
ми пороками развития органов мочеполовой системы со значительным недо-
развитием почечной паренхимы или нарушением оттока мочи, приводящим к
гидронефротической трансформации. Чаще всего хроническая почечная недо-
статочность у детей развивается в школьном возрасте вследствие пороков раз-
вития (31%), гломерулонефрита (30%), поражения сосудов почек (28%), сис-
темных и других заболеваний почек (11%).
Патогенез. Независимо от этиологического фактора механизм развития хро-
нической почечной недостаточности обусловлен уменьшением количества дей-
ствующих нефронов, преобладанием фибропластических процессов с замеще-
нием нефронов соединительной тканью.
Адаптационным механизмом поддержания скорости клубочковой фильтра-
ции на должном уровне является повышение нагрузки на оставшиеся нефро-
ны, которые гипертрофируются, в них развивается гиперфильтрация, что усу-
губляет их структурное изменение и способствует прогрессированию почечной
недостаточности.
Почки обладают значительными резервными возможностями, о чем свиде-
тельствует сохранение и поддержание жизни организма при потере 90% не-
фронов. Процесс адаптации осуществляется за счет усиления функции сохра-
нившихся нефронов и перестройки всего организма. Вместе с тем уже на ранних
стадиях хронической почечной недостаточности, при скорости клубочковой
фильтрации менее 60 мл/мин нарушается концентрационная способность по-
чек, развивается осмотический диурез в оставшихся нефронах, что сопровож-
дается полиурией, никтурией, снижением относительной плотности мочи.
Важной функцией почек является поддержание электролитного баланса, осо-
бенно натрия, калия, кальция, фосфора. При хронической почечной недоста-
точности выделение натрия может быть повышенным и пониженным. Заболе-
вания с преимущественным поражением канальцев приводят к снижению
реабсорбции натрия до 80% и повышению его экскреции. Преобладание пора-
жения клубочков, особенно при сохранении функции канальцев, сопровожда-
ется задержкой натрия, что влечет за собой накопление жидкости в организме
и повышение артериального давления.
До 95% введенного в организм калия удаляется почками, что достигается
секрецией его в дистальном отделе канальцев. При хронической почечной не-
достаточности регуляция баланса калия в плазме осуществляется за счет выве-
дения его кишечником, поэтому гиперкалиемия, как правило, возникает при
скорости клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин.
Нарушения функций клубочков и канальцевой системы уже на ранних ста-
диях приводят к гиперхлоремическому ацидозу, гиперфосфатемии, умеренному
повышению магния в сыворотке крови и гипокальциемии. По мере снижения
скорости клубочковой фильтрации, свидетельствующего о прогрессировании
гибели нефронов, в организме нарушается катаболизм многих белков, что при-
434
УРОЛОГИЯ
Глава 15
водит к задержке продуктов обмена: мочевины, креатинина, мочевой кислоты,
индола, гуанидина, органических кислот и других продуктов промежуточного
метаболизма.
Классификация. Общепринятой классификации хронической почечной не-
достаточности не существует. Большинство их них ориентируют клинициста
на выявление и лечение поздних стадий хронической почечной недостаточно-
сти, при потере 60—80% нефронов и снижении скорости клубочковой фильт-
рации менее 30 мл/мин, что практически исключает раннюю профилактику
прогрессирования почечной недостаточности. Между тем хорошо известны
нарушения в организме при снижении скорости клубочковой фильтрации
до 60—40 мл/мин. Для урологов важно знать функциональное состояние
почек как при консервативном лечении заболевания для адекватного под-
бора дозы лекарственных препаратов, так и при планировании оперативно-
го вмешательства, что позволяет определить оперативную тактику, объем
предполагаемого вмешательства, предоперационной подготовки и особен-
ности ведения больного в послеоперационном периоде. При поступлении
больного в урологический стационар с обструктивными формами почечной
недостаточности и острым гнойным пиелонефритом восстановление пасса-
жа мочи и лечение острого пиелонефрита позволяют улучшить функцио-
нальное состояние почек. Все это предопределило создание урологической
классификации хронической почечной недостаточности, которая была раз-
работана в Н.А. Лопаткиным и И.Н. Кучинским. Предложенная классифи-
кация подразделяет хроническую почечную недостаточность на 4 стадии:
латентную, компенсированную, интермиттирующую и терминальную.
Латентная стадия характеризуется снижением скорости клубочковой филь-
трации до 60—50 мл/мин. Клинически она может не проявляться, но при целе-
направленном опросе с учетом длительности основного заболевания можно
выявить минимальные проявления в виде быстрой утомляемости, появления
слабости к концу дня, иногда больные жалуются на сухость во рту. Однако
даже при отсутствии постоянных клинических симптомов в организме боль-
ного происходят изменения, выявляемые при лабораторном исследовании крови
и мочи. Отмечаются снижение секреторной активности канальцев, изменение
фосфорно-кальциевого обмена, периодическая протеинурия, увеличение экс-
креции сахаров, дизаминоанидурия.
Компенсированная стадия выявляется при снижении скорости клубочковой
фильтрации до 49—30 мл/мин. Отмечаются незначительные клинические про-
явления, описанные выше, но они появляются чаше, носят более стойкий
характер, как правило, фиксируются самими больными, несмотря на нормаль-
ные или находящиеся на верхней границе нормы показатели азотемии. В этой
стадии суточное количество мочи увеличивается до 2—2,5 л, чему способствует
нарушение канальцевой реабсорбции, осмолярность мочи снижена, возмож-
ны умеренные электролитные нарушения за счет повышения экскреции на-
трия, более выражены изменения фосфорно-кальциевого обмена с развитием
признаков остеодистрофии.
Интермиттирующая стадия наблюдается при снижении скорости клубочко-
вой фильтрации до 29—15 мл/мин, выявляется снижение канальцевой секре-
ции, стойкая азотемия в пределах 8—20 млмоль/л по мочевине и 0,2—0,5 млмоль/л
Хроническая почечная недостаточность
435
по креатинину. В этой стадии более выражены нарушения электролитного и
кислотно-основного состояния. Для интермиттирующей стадии характерна
более четкая клиническая картина почечной недостаточности: больные жалу-
ются на общую слабость, быструю утомляемость, сухость во рту, жажду, сни-
жение и нередко отсутствие аппетита. Как и в предыдущих стадиях, больные
отмечают периоды ухудшения состояния, связанные с обострением основного
урологического заболевания, перенесенными интеркуррентными заболевани-
ями или оперативными вмешательствами, и периоды улучшения состояния
после адекватного лечения. Подобные периоды, обусловленные изменениями
скорости клубочковой фильтрации, становятся особенно очевидными при гос-
питализации больных по поводу обострения пиелонефрита, окклюзии верхних
или нижних мочевых путей.
Терминальная стадия обусловлена дальнейшим прогрессированием гибели
паренхимы почек, падением скорости клубочковой фильтрации до 14—5 мл/мин
и ниже, характеризуется необратимостью развившихся изменений в почках.
Клиническая картина терминальной стадии соответствует уремической инток-
сикации, наступившей независимо от этиологического фактора, и вызвана за-
держкой в организме метаболитов и повышением их концентрации в сыворот-
ке крови. Разнообразие клинической картины в этой стадии зависит от степени
поражения жизненно важных органов и систем. Однако, как показывает кли-
нический опыт, состояние больного с момента выявления терминальной
сталии почечной недостаточности до применения методов диализа может
быть относительно удовлетворительным от нескольких месяцев до несколь-
ких лет. В связи с этим в классификации Н.А. Лопаткина и И.Н. Кучинско-
го терминальная стадия подразделяется на 4 формы клинического течения
(периоды):
I форма клинического течения. Скорость клубочковой фильтрации 14—10
мл/мин. мочевина сыворотки крови 20—30 млмоль/л, креатинин 0,5—0,7 млмоль/л;
сохранена водовыделительная функция почек (более 1 л), выявленные измене-
ния водно-солевого и кислотно-основного баланса можно корригировать кон-
сервативным лечением.
ПА форма клинического течения характеризуется уменьшением диуреза (оли-
гурия, олигоанурия), снижением осмолярности мочи до 350—300 млосмоль/л.
выраженными симптомами задержки жидкости, электролитов, декомпенсиро-
ванным ацидозом, нарастанием азотемии. Нарушения со стороны сердечно-
сосудистой системы, легких и других органов носят обратимый характер.
ПБ форма клинического течения. Те же проявления, что и при ПА форме,
но с более выраженными внутриорганными изменениями, развитием сердеч-
ной недостаточности с нарушениями в большом и малом круге кровообраще-
ния. застойными явлениями в легких, печени, более высокими показателями
азотемии.
III форма клинического течения. Тяжелая уремическая интоксикация, моче-
вина сыворотки крови более 60 млмоль/л, креатинин 1,5—2 млмолъ/л, гиперка-
лиемия 6—7 млмоль/л. Для этого периода характерны декомпенсация сердечной
деятельности, дистрофия печени, развитие полисерозита. Эта стадия почечной
недостаточности свидетельствует о минимальных лечебных возможностях даже
современных методов детоксикации — перитонеального диализа или гемодиа-
436
УРОЛОГИЯ
Глава 15
лиза, гемофильтрации или гемодиафильтрации; аллотрансплантация почки бес-
перспективна.
Симптоматика и клиническое течение. Руководствуясь классификацией Ло-
паткина-Кучинского, отметим, что частота развития хронической почечной
недостаточности у больных урологического профиля достигает 30%. Много-
численные работы отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о на-
личии особенностей в развитии и течении хронической почечной недостаточ-
ности при урологических заболеваниях, которые сводятся к раннему поражению
канальцевой системы, наличию постоянной инфекции в мочевых путях, час-
тому нарушению оттока мочи из верхних и нижних мочевых путей, волнооб-
разному течению почечной недостаточности с частичной обратимостью, более
медленным прогрессированием. У больных с хроническим пиелонефритом тер-
минальная стадия хронической почечной недостаточности развивается через
10 лет в 47,8% случаев, при хроническом гломерулонефрите за тот же период
времени — в 85,2% случаев.
Симптоматика хронической почечной недостаточности обусловлена степе-
нью снижения функциональной способности почек и характером поражения
жизненно важных органов и систем. Симптомы ранних стадий хронической
почечной недостаточности минимальны; нарастают по мере снижения скорости
клубочковой фильтрации и сводятся вначале к необъяснимой слабости, быст-
рой утомляемости, периодической сухости во рту, иногда жажде, снижению
аппетита, тошноте, нарушению сна.
Для первых 3 стадий хронической почечной недостаточности, особенно ин-
термиттирующей, характерны периоды улучшения и нередко выраженные про-
явления уремической интоксикации. Последняя связана с обострением основ-
ного урологического заболевания — острого пиелонефрита, с частичным или
полным нарушением оттока мочи из верхних или нижних мочевых путей, ин-
теркуррентными заболеваниями. Устранение и помошью оперативного вме-
шательства причин, приведших к обострению хронической почечной недоста-
точности, как правило, сопровождается восстановлением функционального
состояния почек до исходного уровня.
Прогрессирование гибели почечной паренхимы, снижение скорости клу-
бочковой фильтрации до 14—5 мл/мин свидетельствуют о развитии необрати-
мых изменений в почках и проявляется типичной клинической картиной уре-
мической интоксикации независимо от этиологического фактора.
Поиски уремического токсина за последние полтора века оказались безус-
пешными. К настоящему времени выявлено около 200 веществ, которые накап-
ливаются в организме уремического больного, однако ни один из выявленных
компонентов не является настолько токсичным, чтобы объяснить разнообразие
клинической картины и тяжесть состояния больных при уремии. Существует
небольшое количество веществ, избыток которых в организме доказуемо токси-
чен — вода, калий, натрий, ионы водорода, паратиреоидный гормон, неоргани-
ческие фосфаты.
Уремическая интоксикация сопровождается поражением всех систем орга-
низма и всегда проявляется анемией, тромбоцитопенией, нарушением сверты-
вающей системы, снижением защитных сил организма. Анемия у больных с
хронической почечной недостаточностью наблюдается при снижении скорое-
Хроническая почечная недостаточность
437
ти клубочковой фильтрации до 40 мл/мин и обусловлена гемолизом эритроци-
тов, недостаточной выработкой почками эритропоэтина, регулирующего эрит-
ропоэз.
Кожные покровы у больных бледные с желтоватым оттенком. Такой цвет
приобретается за счет анемии и задержки в организме урохромов. Сухость
кожи сопровождается потерей эластичности, нередко наблюдаются следы рас-
чесов. Подкожная жировая клетчатка и мышцы атрофичны.
Полиурия, сопровождающаяся усилением экскреции солей, сменяется в тер-
минальной стадии хронической почечной недостаточности олигурией, олиго-
анурией. В этот период определяется гипернатриемия, которая приводит к
внеклеточной и внутриклеточной гипергидратаиии, артериальной гипертен-
зии. Гиперкалиемия характерна для олигоанурической стадии, возникает при
скорости клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин и является наиболее час-
тым и опасным для жизни проявлением почечной недостаточности. Гиперка-
лиемия сопровождается поражением центральной нервной системы, мышеч-
ными параличами, острой дыхательной недостаточностью, брадикардией и
атриовентрикулярной блокадой, вплоть до остановки сердечной деятельности.
Сочетание гипокальциемии с гиперфосфатемией развивается уже на ранних
стадиях хронической почечной недостаточности. Гипокальциемия стимулиру-
ет повышенную секрецию паратиреоидного гормона, вследствие чего увели-
чивается резорбция кальция из костной ткани, снижается плотность кости.
Повышение уровня паратиреоидного гормона в терминальной стадии хрони-
ческой почечной недостаточности стимулирует развитие вторичного уреми-
ческого гиперпаратиреоза и проявляется различными формами остеодистро-
фии, псевдоподагрой. Клинически остеодистрофия сопровождается болями в
костях, мышцах, артритами, спонтанными переломами, деформацией костно-
го скелета.
Поражение канальцевой системы приводит к потере бикарбонатов и сни-
жению секреции аммиака с развитием гиперхлоремического ацидоза, а при
скорости клубочковой фильтрации ниже 20 мл/мин присоединяется метабо-
лический ацидоз.
В результате уремической интоксикации происходят нарушения в свертываю-
щей системе крови: снижается уровень протромбина, развивается тромбоцитопе-
ния, увеличивается время кровотечения. Гипокоагуляция крови сопровождается
кровоподтеками, кровоточивостью десен, носовыми, желудочно-кишечными и
маточными кровотечениями.
Кроме перечисленных нарушений, у больных с хронической почечной не-
достаточностью наблюдаются изменения в гормональном профиле организма:
снижается выработка одних биологически активных веществ (эритропоэтин) и
происходит задержка других (пролактин, инсулин, глюкагон, гастрин, нейро-
тензин).
Нарушение клеточного и гуморального иммунитета у больных с почечной
недостаточностью повышает восприимчивость организма к бактериальным и
вирусным инфекциям, часто развиваются онкологические заболевания.
Сочетание артериальной гипертензии, которая при хронической почечной
недостаточности встречается в 50—90% случаев, гипергидратации, анемии, элек-
тролитных нарушений, ацидоза с накоплением эндотоксинов приводит к тя-
438
УРОЛОГИЯ
Глава 15
желым поражениям сердца. Развиваются гипертрофия и дистрофия сердечной
мышцы, застойная сердечная недостаточность, перикардит (фибринозный или
выпотной), недостаточность кровообращения.
Наличие гипергидратации и левожелудочковой недостаточности в поздних
стадиях сопровождается интерстициальным отеком легких.
Симптоматика осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта раз-
вивается медленно. К описанным ранее проявлениям (сухость во рту, ухудше-
ние аппетита и др.) присоединяются тошнота, рвота, диспептические явления.
Активное выделение метаболитов повреждает слизистую желудочно-кишечно-
го тракта, развиваются стоматит, глоссит, паротит, энтероколит; образуются
мелкие поверхностные язвы желудка и кишечника, периодически осложняю-
щиеся кровотечениями.
Нарушения со стороны центральной и периферической нервной системы
разнообразны и зависят от степени и продолжительности интоксикации. Сим-
птомы уремической энцефалопатии проявляются нарушением сна, рассеянно-
стью, ухудшением умственной деятельности, ослаблением памяти, снижением
концентрации внимания, развитием депрессивных или тревожно-депрессив-
ных состояний. Поражение периферических нервов сопровождается полиней-
ропатией, мышечной слабостью, подергиванием отдельных групп мышц.
Хроническая почечная недостаточность у детей длительное время протека-
ет бессимптомно. Наблюдается отставание ребенка в физическом развитии,
масса тела и рост увеличиваются очень медленно. Кожные покровы бледные,
сухие, легко травмируются и воспаляются. Нередко появляются нарушения со
стороны желудочно-кишечного тракта: понос, вздутие живота, икота, псевдо-
перитонеальные явления. Симптоматика терминальной стадии хронической
почечной недостаточности мало отличается от клиники уремии взрослых.
Диагностика хронической почечной недостаточности у больных с хроничес-
кими заболеваниями почек, находящихся под диспансерным наблюдением, не
вызывает особых затруднений. Продолжительность болезни более 5 лет, нали-
чие белка в моче, снижение ее осмолярности и относительной плотности, по-
вышение уровня мочевины и креатинина сыворотки крови по данным анали-
зов в динамике — все это позволяет не только заподозрить наличие хронической
почечной недостаточности, но и определить ее стадию, вычисляя скорость
клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта—Гаулта.
(140—возраст) х масса тела (в кг)
Клиренс креатинина (в мл/мин) =------------------------------------—.
814 х креатинин крови [в ммоль/л (для мужчин)]
960 х креатинин крови [в ммоль/л (для женщин)]
Однако и при первом обращении больного к терапевту, нефрологу или уро-
логу можно заподозрить наличие почечной недостаточности, но для этого врачу
необходимо знать этиологические факторы, приведшие к этому осложнению.
Выяснение таких анамнестических данных, как длительность заболевания,
наличие или отсутствие хронического пиелонефрита, артериальной гипертен-
зии, перенесенные ранее острые или хронические заболевания почек и моче-
вых путей, оперативные вмешательства, количество выделяемой мочи в сутки,
Хроническая почечная недостаточность
439
а также выявление ранних симптомов хронической почечной недостаточности
должны привести к мысли о необходимости изучения функциональных спо-
собностей почек.
Диагностика хронической почечной недостаточности урологической этио-
логии проводится одновременно с выявлением урологического заболевания в
условиях поликлиники или стационара- Данные клинических и биохимичес-
ких анализов крови и мочи, ультразвуковое исследование, экскреторная урог-
рафия, радионуклидные методы, позволяющие определить эффективный по-
чечный кровоток, выявить состояние канальцевой секреции и клубочковой
фильтрации, дают возможность диагностировать нарушение функции каждой
почки в отдельности.
Необходимо помнить, что достоверное определение стадии почечной недо-
статочности возможно только при условии ликвидации активного воспалитель-
ного процесса в почках и восстановления пассажа мочи по мочевым путям.
Лечение. Консервативное лечение хронической почечной недостаточности
заключается в применении комплекса мероприятий, направленных на замед-
ление прогрессирования почечной недостаточности и устранение симптомов
интоксикации. Больным важно знать о функциональном состоянии почек для
соблюдения определенного режима труда и отдыха, лечебного питания и нача-
ла медикаментозного лечения. Им необходимо диспансерное наблюдение, ам-
булаторное и стационарное лечение.
Профилактика прогрессирования хронической почечной недостаточности
в ранних стадиях сводится к лечению основного заболевания, ставшего при-
чиной снижения функции почек. Необходимо ограничить физические нагруз-
ки, провести санацию хронических очагов инфекции. Большое значение при-
дается лечению интеркуррентных заболеваний, ограничению применения
нефротоксичных лекарственных препаратов, борьбе с артериальной гипертен-
зией и анемией.
Важное значение для больных с хронической почечной недостаточностью
имеет соблюдение специальной диеты с ограничением потребления белка до
1—0,8 г/сут на 1 кг массы тела. Поддержание необходимой калорийности (2000—
2500 ккал/сут) достигается за счет увеличения приема в пищу углеводов и
жиров. По мере нарастания почечной недостаточности употребление в пищу
животного белка ограничивается до 0,7—0.5 г/сут на 1 килограмм массы тела;
уменьшается прием продуктов, содержащих калий, натрий, фосфор. При ма-
лобелковой диете в пищевой рацион необходимо включать комплекс незаме-
нимых аминокислот, витамины группы В, С и др. Для улучшения микроцир-
куляции в почках назначают трентал, курантил, компламин, эуфиллин,
папаверин. Учитывая ранние проявления нарушения фосфорно-кальциевого
обмена, эритропоэтической функции почек, больным показаны препараты каль-
ция (глюконат кальция, лактат кальция), железа, андрогены.
Возможности консервативного лечения хронической почечной недостаточ-
носги в стадии стойкой гиперазотемии ограничены. Такое лечение малоэф-
фективно и носит симптоматический характер. Используется малобелковая
диета в комбинации с приемом незаменимых аминокислот. Для снижения ка-
таболических процессов назначают анаболические стероиды: нерабол, ретабо-
лил, тестостерон и др. К противоазотемическим средствам можно отнести лес-
440
УРОЛОГИЯ
Глава 15
пенефрил (леспефлан), энтеросорбенты. Их дозировка и продолжительность
курса лечения зависят от уровня азотемии. Леспенефрил назначают по 1 чай-
ной ложке 3 раза в день или по 1 столовой ложке 4—6 раз в день. Доза энтеро-
сорбента варьирует в пределах от 30 до 60 г/сут. Энтеросорбент рекомендуют
принимать внутрь с небольшим количеством воды за 2 ч до еды в течение 7-
25 дней.
Больным с гиперазотемией, особенно в преддиализном периоде, показано
периодическое стационарное лечение 2—3 раза в год. Назначают инфузион-
ную, детоксикационную терапию, проводят коррекцию водно-солевого обме-
на и кислотно-щелочного баланса. Внутривенное введение концентрирован-
ных растворов глюкозы, реополиглюкина, 4—5% растворов бикарбоната натрия,
промывание желудка и кишечника 2% раствором питьевой соды способствуют
уменьшению выраженности клинических симптомов уремической интоксика-
ции. При наличии признаков гипергидратации, сопровождающейся артери-
альной гипертензией, гиперкалиемией и гипернатриемией, необходимо на-
значать мочегонные препараты.
Адекватное лечение хронической почечной недостаточности при урологи-
ческих заболеваниях должно сочетать патогенетические и симптоматические
мероприятия. В основе патогенетического лечения лежат инструментальные и
оперативные вмешательства, которые могут оказать решающее влияние на те-
чение почечной недостаточности, обусловленной нарушением пассажа мочи
по мочевым путям, развитием острого гнойного пиелонефрита, прогрессирую-
щим увеличением кист и их нагноением при поликистозе почек. Своевремен-
ная ликвидация причин, приводящих к развитию и прогрессированию хрони-
ческой почечной недостаточности, дает возможность успешно бороться с ее
клиническими проявлениями. В задачу консервативной терапии входят также
лечебные мероприятия по предупреждению и профилактике экстраренальных
осложнений.
Внепочечные методы очищения крови. Диализ является наиболее распрост-
раненным и эффективным методом лечения терминальной стадии хроничес-
кой почечной недостаточности. Принцип метода основан на избирательной
диффузии веществ из одной жидкой среды в другую через полупроницаемую
мембрану по градиенту концентрации. При контакте крови с диализирующим
раствором через искусственную мембрану (гемодиализ) или брюшину (пери-
тонеальный диализ) вещества с высокой концентрацией из крови больного
переходят (диффундируют) в диализирующий солевой раствор. Так происхо-
дит очищение крови больного с уремией. Другим важным эффектом диализа
является удаление из организма избытка жидкости, что достигается гидроста-
тическим градиентом давления, создаваемого между кровью и диализирующей
жидкостью. С помощью ультрафильтрации возможно поддержание водного
баланса в организме (рис. 15-1).
Сосудистый доступ для подключения больного к аппарату осуществляется
установкой артериовенозного шунта или наложением артериовенозной фисту-
лы (рис. 15-2, 15-3). Создание соустья между поверхностными сосудами верх-
ней или нижней конечности (конец в конец, конец в бок или бок в бок) позво-
ляет через 5—10 дней пунктировать увеличенную, артериолизованную вену
специальными фистульными иглами с целью проведения гемодиализа.
Хроническая почечная недостаточность
441
Программа гемодиализа, как правило, состоит из 3 сеансов в неделю про-
[жительностью 4—5 ч. При сохраненной водовыделительной функции почек
можно проведение 2 сеансов в неделю.
За последние 50 лет благодаря современной диализной аппаратуре и вне-
:нию новых диализных технологий продолжительность жизни больных уве-
шлась с 20 дней до 25 лет. Если при проведении диализа у больных разви-
этся осложнения, такие, как полинейропатия,
>икардит. остеодистрофия, гнойные воспаления.
>водят сеансы гемосорбции или плазмафереза.
Усовершенствование диализного оборудования
заработка высокопроницаемых диализных мем-
1н привели к внедрению конвективных или
льтрационных методов детоксикации. Гемо-
пьтрация. гемодиафильтрация, непрерывная ар-
иовенозная гемофильтрация значительно по-
дают эффективность очищения крови больного
ремией и позволяют успешно бороться с кли-
тескими проявлениями почечной недостаточ-
:ти.
Перитонеальный диализ. Идея использования
ошины в качестве полупроницаемой мембра-
для диализа возникла в 20-х годах прошлого
летия, однако целесообразность применения
года у больных с терминальной стадией хрони-
кой почечной недостаточности дискутировалась
огие годы. С внедрением катетера Тенкхоффа
968 г. и диализного раствора фабричной рас-
зовки в пластиковые пакеты постоянный ам-
[аторный перитонеальный диализ стал все шире
вменяется в клинической практике (рис. 15-4).
всех взрослых больных с терминальной стади-
хронической почечной недостаточности, полу-
оших заместительную терапию, доля пациен-
Рис. 15-2. Артериальновеноз-
ный шунт.
442
УРОЛОГИЯ
Глава 15
тов, находящихся на перитонеальном диализе, со-
ставляет 15—45%, а у детей 65~97%. Количество
больных, получающих сеансы перитонеального
диализа, ежегодно увеличивается на 9%. Предпо-
сылкой широкого применения перитонеального
диализа явились большая поверхность естествен-
ной полупроницаемой мембраны (1,4—2,2 м2), про-
стота метода, отсутствие необходимости использо-
вания дорогостоящей аппаратуры, более
физиологическое, непрерывное выведение (удале-
ние) уремических метаболитов, особенно средне-
молекулярной массы, лучшая адаптация, чем при
гемодиализе, улучшение качества жизни больного
(рис. 15-5). Благодаря современной технологии про-
ведения перитонеального диализа значительно со-
кратилась частота возникновения его основного ос-
ложнения — перитонита. В настоящее время
перитонеальный диализ чаще применяется у детей,
больных пожилого возраста, при сахарном диабете,
при непереносимости гепарина или его аналогов.
Пересадка почки. В заместительной почечной
терапии пересадка почки — это радикальный и
перспективный метод лечения терминальной ста-
дии почечной недостаточности. В наше время
пересадка почки является стандартной процеду-
Рис. 15-3. Артериальновеноз- рой и выполняется более чем в 500 медицинских
ная фистула учреждениях мира. Е. Ulman в 1902 г. впервые
произвел пересадку почки от свиньи больной с уремией. Ю.В. Воронин в 1933
г. открыл принципиально новое направление в трансплантации органов, пе-
ресадив трупную почку больной с острой почечной недостаточностью. Пер-
вая успешная пересадка почки от трупа была выполнена в 1954 г. J. Murray и
Рис. 15-4. Расположение катетера Тенкхоффа в передней брюшной стенке и брюшной
полости при постоянном перитонеальном диализе.
Хроническая почечная недостаточность
443
Рис. 15-5. Принцип проведения пери-
тонеального диализа.
а - положение катетера для введения
диализирующей жидкости; б - положе-
ние катетера для выведения диализи-
рующей жидкости.
R. Holden. Трансплантат без применения
иммуносупрессивной терапии нормально
функционировал в течение нескольких лет.
Значительное распространение метод по-
лучил в начале 70-х годов, когда в качестве
иммунодепрессанта стали использовать аза-
тиоприн (имуран).
Первые пересадки почки от живого доно-
ра (1965 г.) и от трупа (1965.1966 гг.) в России
были выполнены Б.В. Петровским и Н.А.
Лопаткиным. К 1969 г. в мире было произве-
дено 2347 трансплантаций почки, в 1977 г. —
около 30 000, к настоящему времени выпол-
нено более 600 000 пересадок почки.
Показания к трансплантации почки за
последние 30 лет заметно расширились.
В настоящее время выполнение подобной операции больным с терминаль-
ной стадией хронической почечной недостаточности не считается более
опасным вмешательством, чем применение гемодиализа. Разрабатывается
методика выполнения пересадки почки в раннем детском возрасте.
В программе подготовки больных к пересадке почки важное значение име-
ют адекватное проведение диализа, коррекция водно-электролитных наруше-
ний, нормализация артериального давления и стабилизация сердечно-сосуди-
стой деятельности, санация очагов инфекции, ликвидация диспротеинемии и
анемии.
Для выявления степени тканевой совместимости реципиента и донора, кроме
групповой совместимости по эритроцитарным антигенам AB0 и резус-факто-
ру, определяются предсуществующие антитела, проводятся типирование по
HLA-системе, перекрестная проба.
Техника пересадки почки разработана давно и не представляет затруднений
для хирурга. Как правило, донорскую почку пересаживают в подвздошную об-
ласть: левую почку — в правую подвздошную область, правую — в левую. Арте-
риальный сосудистый анастомоз формируют с внутренней подвздошной арте-
рией (конец в конец) или с наружной подвздошной артерией (конец в бок).
Венозный анастомоз формируют по принципу конец в бок с наружной под-
вздошной веной. Пересадку мочеточника производят в верхнебоковую стенку
мочевого пузыря (рис. 15-6).
В послеоперационном периоде назначают препараты с иммуносупрессив-
ным действием: кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон), цитос-
татики (азатиоприн, имуран), антилимфопитарный глобулин. Необходимы также
препараты, улучшающие кровообращение в почке и препятствующие тромбо-
зу сосудистых анастомозов (гепарин, трентал, курантил). Для профилактики
воспалительных осложнений проводят короткий курс антибактериальной те-
рапии. Стандартной схемы иммуносупрессивной терапии не существует, в
различных медицинских центрах применяют как 2—3-компонентные, так и
4-компонентные схемы. Годичная выживаемость трансплантата в настоящее
время составляет 95—97%, а пятилетняя — 55%.
444
УРОЛОГИЯ
Глава 15
Рис. 15-6. Пересадка почки. Оперативные доступы.
1 - параректальный; 2 - косой; 3 - клюшкообразный
Среди осложнений постгрансплантационного периода наиболее опасными
являются криз отторжения (чаще в первые 2—3 мес после операции), инфек-
ции и воспалительные процессы (цитомегаловирусная инфекция, токсичес-
кий и вирусный гепатит), стероидная дистрофия, хроническая реакция оттор-
жения. В отдаленные сроки после трансплантации нередко рецидивирует
первичное заболевание почек, приведшее к терминальной стадии хроничес-
кой почечной недостаточности (мембранозно-пролиферативный гломеруло-
нефрит, диабетическая нефропатия, гипероксалурия и др.).
Основные принципы пересадки почки детям и подросткам мало отличают-
ся от таковых у взрослых пациентов. У детей с массой тела менее 25—10 кг
возникают проблемы при наложении сосудистых анастомозов, не исключает-
ся возможность соединения артерии и вены трансплантата с аортой и нижней
полой веной.
Хроническая почечная недостаточность
445
Алгоритм организации медицинской помощи больным
с хронической почечной недостаточностью
АМБУЛАТОРНО
СТАЦИОНАРНО
Предварительное изучение функцио-
нального состояния почек.
1. Выявление жалоб, сбор анамнеза
2. Ультразвуковое исследование почек
3. Лабораторные исследования:
- общий анализ мочи
- посев мочи с определением чувстви-
тельности
- клинический анализ крови на моче-
вину, креатинин, мочевую кислоту, ка-
лий, натрий, кальций
4. Вычисление клубочковой фильтрации
по формуле Кокрофта—Гаулта
Определение клинического диагноза и
стадии хронической почечной недоста-
точности.
1. Проба по Зимницкому
2. Анализ крови и мочи, направленный
на выявление обменных нарушений с
определением клубочковой фильтрации
по Ребергу—Тарееву
3. Радиоизотопная ренография, дина-
мическая нефросцинтиграфия
4. Экскреторная урография, инструмен-
тальные методы исследования по по-
казаниям
Принятие решения
I. Латентная стадия
— лечение основного заболевания
— профилактика прогрессирования хро-
нической почечной недостаточности
— диета
- диспансерное наблюдение
11. Компенсированная стадия
111. Интермиттирующая стадия — кон-
сервативное амбулаторное и 2—3 раза в
год стационарное лечение
— более строгая диета с ограничением
белка
— диспансерное наблюдение и контроль
анализов крови и мочи 1 раз в 2—3 мес
IV. Терминальная стадия — консерва-
тивная симптоматическая терапия не
более 2—3 иед.
— заместительная терапия, перитоне-
альный диализ, гемодиализ, пересадка
почки.
rrtflM
1C
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ
ОРГАНОВ
П о врежд е н и я почки могут быть закрытыми (под-
кожными) и открытыми. Закрытые повреждения встре-
чаются чаще у мужчин, чем у женщин. Правая почка
повреждается чаще левой, что можно объяснить более
низким ее расположением. Травмы почки могут соче-
таться с повреждениями других органов (чаще органов
брюшной полости, реже грудной клетки) либо быть
изолированными.
Закрытые повреждения почки стоят на пер-
вом месте среди повреждений органов брюшной поло-
сти и забрюшинного пространства.
В мирное время наблюдаются в основном закрытые
повреждения почек. Наиболее часто травмы почки воз-
никают у мальчиков школьного возраста. Первое место
среди причин травмы занимает уличный травматизм,
второе - бытовой и спортивный. Причиной травмы
почки может быть сотрясение тела или удар в область
почки. При этом следует учитывать, что для поврежде-
ния почки не обязательно воздействие большой трав-
матической силы, порой незначительный удар может
вызвать значительные повреждения органа.
Этнология и патогенез. Механизм закрытой травмы
почки весьма сложен и может быть обусловлен следую-
щими факторами: силой и направлением удара, местом
его приложения, анатомическим положением почки и
ее физическими свойствами, развитостью мускулатуры,
наличием подкожного жирового слоя и паранефраль-
ной клетчатки, степенью наполнения кишечника, внут-
рибрюшным давлением и другими индивидуальными
особенностями организма. В момент удара почка трав-
мируется о ребра или их отломки и позвоночник на
уровне своего расположения. Однако следует признать,
что, кроме механического, существует и другой меха-
низм повреждения почки — гидродинамический эффект,
который приводит к разрыву почки: возникшее сотрясе-
Повреждения мочеполовых органов
❖ 447
ние жидкости в чашечно-лоханочной системе вызывает разрыв почки. Гидро-
динамический механизм повреждения позволяет объяснить травму контрала-
теральной почки при приложении силы удара на область другой почки. Чаще
всего такой механизм повреждения почки наблюдается при падении с высоты
Рис. 16-1. Виды закрытых поврежде-
ний почек
а первая группа, б - вторая группа, в
третья группа, г - четвертая группа, д -
пятая группа, е - шестая группа.
и резком сотрясении тела.
У детей при различных патологических изменениях в почках (гидронефроз, пи-
онефроз, подковообразная почка, тазовая дистопия, опухоль почки и т,д.) закры-
тые их повреждения могут возникнуть даже при наличии незначительной травмы.
К особому виду закрытых травм почки относят ятрогенные повреждения,
которые могут возникнуть в результате диагностических или лечебных мероп-
риятий: при форсированном введении катетера в лоханку, насильственном по-
вышении внутрипочечного давления, паранефральной блокаде, пункционной
нефростомии, а также при дистанционном разрушении камней почки.
Классификация. Закрытые повреждения делят на шесть групп в зависимос-
ти от характера и имеющихся травматических изменений в почке и окружаю-
щей паранефральной клетчатке (рис. 16-1).
К первой группе относят особый вид повреждения, встречающийся наибо-
лее часто, — ушиб почки, при котором отмечаются множественные кровоизли-
яния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического ее разрыва и
:убкапсулярной гематомы.
Для второй группы характерны повреждения окружающей почку жировой
клетчатки и разрывы фиброзной капсулы,
что может сопровождаться мелкими над-
рывами коры почки. В паранефральной
клетчатке обнаруживается гематома, чаще
в виде имбибиции кровью.
К третьей группе повреждений относят
подкапсульный разрыв паренхимы, не про-
никающий в лоханку и чашечки. Обычно
имеется большая субкапсулярная гемато-
ма. Вокруг места разрыва в паренхиме вы-
являют множественные кровоизлияния и
микроинфаркты.
Для четвертой группы характерен раз-
рыв фиброзной капсулы и паренхимы поч-
ки с распространением его на лоханку или
чашечки. Столь массивное повреждение
ведет к кровоизлиянию и затекам мочи в
паранефральную клетчатку с формирова-
нием урогематомы. Клинически подобные
повреждения характеризуются профузной
гематурией.
К пятой группе повреждений почки от-
носят самые тяжелые повреждения, харак-
I теризуюгциеся размозжением органа. По-
добные травмы нередко сопровождаются
повреждением и других органов, в частно-
сти органов брюшной полости.
448
УРОЛОГИЯ
Глава 16
Отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение по-
чечных сосудов с сохранением целости самой почки — это шестая группа по-
вреждений, сопровождающихся интенсивным кровотечением с возможным ле-
тальным исходом.
Наиболее часто наблюдаются повреждения паренхимы почки первых трех
групп, гораздо реже встречаются полное размозжение и отрыв почки от сосу-
дистой ножки.
Симптоматика и клиническое течение. Основной признак повреждения почки -
триада симптомов: боли в поясничной области, ее припухлость, гематурия.
Боли в поясничной области при травме почки могут возникать в результате
повреждения тканей поясничной области, тканей, окружающих почку, растя-
жения фиброзной капсулы почки, давления забрюшинной гематомы (уроге-
матомы) на париетальную брюшину, окклюзии мочеточника сгустками крови.
В зависимости от причины боли могут быть тупыми, острыми или приступо-
образными.
Необходимо учитывать, что дети, особенно младшего возраста, часто не
могут точно указать локализацию боли, что нередко является причиной диаг-
ностической ошибки.
Припухлость в поясничной области при травме почки объясняется двумя
причинами — гематомой, сформировавшейся в подкожной жировой клетчатке
и мышцах поясничной области, и гематомой (урогематомой) в забрюшинном
пространстве.
У детей младшей возрастной группы, имеющих широкие межфасциальные
щели, припухлость в поясничной области может быстро увеличиваться уже к
концу первых суток после травмы за счет проникновения мочи и крови по
этим щелям из паранефральной клетчатки в подкожную клетчатку. Забрю-
шинная гематома у детей часто распространяется кпереди, что при пальпации
живота проявляется притуплением и резкой болезненностью.
Наиболее характерным признаком повреждения почки является гематурия,
характер и продолжительность которой зависят от степени или места повреж-
дения почки. Гематурия может быть поздней (вторичной), что обычно обус-
ловливается гнойным расплавлением тромбов. Обычно гематурия продолжа-
ется в течение 4—5 дней после перенесенной травмы, в отдельных случаях до
2—3 нед и более в зависимости от тяжести повреждения почки, сопутствующе-
го воспалительного процесса, который может осложнить течение заболевания,
а также состояния свертывающей системы крови.
Профузная гематурия у детей нередко является причиной тампонады моче-
вого пузыря, при которой возникают резкие болезненные позывы к мочеис-
пусканию, частичная или полная задержка мочи.
При легких повреждениях почки (ушиб, разрыв фиброзной капсулы и т.д.)
общее состояние больного, как правило, остается удовлетворительным. Арте-
риальное давление и пульс в пределах нормы. Диагноз устанавливают на осно-
вании анамнеза, наличия изолированных болей в поясничной области с ха-
рактерной иррадиацией, ссадин, подкожных кровоизлияний в поясничной
области, ее припухлости, микро- или макрогематурии.
При субкапсулярных разрывах почки клинические проявления трав-
мы более выражены. Больного беспокоят постоянные или приступообразные
Повреждения мочеполовых органов
449
юли: последние обусловлены окклюзией мочеточника сгустками крови. В случае
гассивной гематурии могут иметь место колебания артериального давления
некоторое его снижение) и учащение пульса. Симптомы раздражения брю-
нины (перитонизм) могут наблюдаться при этих видах повреждений почки
(следствие раздражения ее париетального листка урогематомой. Удовлетвори-
ельное общее состояние больного порой бывает весьма обманчивым. В любое
(ремя может наступить вторая фаза субкапсулярного разрыва почки, которая
ютребует операции. Наиболее часто разрыв субкапсулярной гематомы проис-
годит на 12—15-й день спокойного клинического течения, клинически это
фоявляется болями в поясничной области, формированием забрюшинной ге-
гатомы, лабильностью артериального давления и пульса больного.
Симптомами глубоких повреждений паренхимы почки с вовлечением в раз-
)ыв чашечно-лоханочной системы являются тяжелое общее состояние больно-
0, боли на стороне травмы с иррадиацией в нижние отделы живота, снижение
(ртериального давления, нитевидный пульс, нарастающая урогематома, которая
ложет распространяться до подвздошной и паховой областей, напряжение мышц
гередней брюшной стенки. Наличие гематурии с формированием сгустков яв-
(яется одним из основных признаков вовлечения в разрыв чашечно-лоханоч-
1ой системы. При наличии сгустков крови в моче кровотечение расценивается
сак значительное. Образование червеобразных сгустков крови происходит в
-ючеточнике. Иногда значительная гематурия может сопровождаться присут-
ствием бесформенных сгустков, которые образуются в мочевом пузыре.
При отрыве почки от почечной ножки или изолированном повреждении
почечных сосудов быстро развивается клиническая картина тяжелого шока,
сопровождающегося анемизацией больного, снижением артериального давле-
ния, вплоть до коллапса. Гематурия как симптом в этом случае травмы почки
отсутствует.
Независимо от степени повреждения почки у детей младшей возрастной
группы клинические симптомы характеризуются единой клинической карти-
ной: тошнота (или рвота), вздутие живота, симптомы раздражения брюшины,
гизурические расстройства, повышение температуры тела.
Среди повреждений почки можно выделить ятрогенную травму, являю-
цуюся результатом диагностических и лечебных манипуляций. Признака-
ми повреждения почки при паранефральной блокаде или биопсии почки
являются нарастающая паранефральная гематома, припухлость поясничной
области, гематурия. Этими же симптомами проявляется повреждение поч-
ки при многократных поисковых пункциях во время чрескожной пункци-
энной нефростомии.
При повреждении почки в результате катетеризации лоханки появляется
гримесь крови в моче различной степени. При этом по мочеточниковому ка-
гетеру выделяется кровь или он не функционирует.
При разрыве вследствие переполнения чашечно-лоханочной системы рен-
тгеноконтрастным веществом уже во время исследования возникают боли (ят-
югенная почечная колика), а спустя несколько часов развивается потрясаю-
ций озноб, повышается температура тела, возникает макро- и микрогематурия,
ио клинически свидетельствует о разрыве форниксов и развитии острого пи-
ионефрита. Следует учитывать тот факт, что проникновение мочи и контрас-
5-975
450
УРОЛОГИЯ
Глава 16
тного раствора в паренхиму почки из лоханки характеризуется внезапным на-
чалом и прекращением почечной колики.
Диагностика. Факт повреждения почки устанавливают на основании жалоб
больного, анамнеза, клинических признаков, анализов мочи и данных ультра-
звукового исследования. Ультразвуковое сканирование значительно облегчает
распознавание травмы почки. На эхограммах определяются очаговые измене-
ния в поврежденной почке, а также изменения в забрюшинной клетчатке, в
частности формирующаяся урогематома. Для определения степени поврежде-
ния почки необходимо специальное урологическое обследование. При подо-
зрении на повреждение почки необходимо максимально быстро применить
комплекс диагностических мероприятий для определения: I) общего состоя-
ния больного и необходимости проведения противошоковых мероприятий: 2)
наличия у пострадавшего второй, неповрежденной почки и ее функциональ-
ного состояния; 3) характера и вида повреждения почки, в частности повреж-
дения чашечно-лоханочной системы.
Цистоскопия и хромоцистоскопия иногда позволяют выявить сторону по-
вреждения и установить степень нарушения пассажа мочи из почек по выделе-
нию крови из устья мочеточника и по отсутствию выделения индигокармина.
Кроме этого, при хромоцистоскопии определяют наличие контралатеральной
почки, что необходимо знать в случае необходимости удаления поврежденной
почки.
Основным методом диагностики повреждения почки и установления степе-
ни ее повреждения является рентгенологическое исследование, которое начи-
нают с обзорного снимка. Обращают внимание на состояние скелета, попе-
речных отростков позвонков, тела позвонков, ребра, поскольку при
повреждении почки нередко имеется перелом указанных костей. Забрюшин-
ную гематому на обзорном снимке выявляют по отсутствию тени края пояс-
ничной мышцы или ее нечеткости. Травма почки, как правило, осложняется
скоплением в кишечнике газов (метеоризм). Это проявляется большим коли-
чеством теней газов в кишечнике, причем больше на стороне травмы. Искрив-
ление позвоночника в сторону травмы в известной степени способствует пра-
вильной оценке локализации повреждения.
Наиболее эффективным методом диагностики закрытых травм почки явля-
ется экскреторная урография. С ее помощью получают сведения о стороне по-
вреждения. анатомо-функциональном состоянии поврежденной почки, степе-
ни повреждения, наличии и функциональном состоянии контралатеральной
почки. Рентгенологическими признаками повреждения органа служат слабое и
позднее контрастирование чашечно-лоханочной системы, субкапсулярные и
внепочечные затеки контрастного вещества, деформация чашечек и лоханки.
При тяжелых степенях повреждения почки функция ее, как правило, не опреде-
ляется. В то же время отсутствие контрастирования чашечно-лоханочной систе-
мы с обеих сторон при экскреторной урографии может быть обусловлено тяже-
лым состоянием больного, шоком пострадавшего, при котором давление в
сосудистых клубочках почек ниже фильтрационного. В связи с этим экскретор-
ную урографию следует выполнять только после выведения больного из шоко-
вого состояния и стабилизации его систолического давления на уровне не ниже
80 мм рт. ст.
Повреждения мочеполовых органов
451
В случае отсутствия информации при проведении экскреторной урографии
или при непереносимости рентгеноконтрастных препаратов у больного с по-
дозрением на травму почки возможно проведение ретроградной уретеропие-
лографии. Этот метод при соблюдении определенных правил асептики, анти-
септики и обезболивания позволяет быстро установить степень повреждения
почки. При разрыве форникальной зоны чашечки на уретеропиелограмме от-
четливо видно проникновение рентгеноконтрастного вещества через свод ча-
шечки в место разрыва, при повреждении чашечки и лоханки — затекание
контрастного вешества в околопочечное пространство. Дефекты наполнения
чашечно-лоханочной системы при травме почки объясняются наличием сгус-
тков крови.
При проведении рентгенологических исследований целесообразно один из сним-
ков выполнить на вдохе или выдохе. Ограничение подвижности почки, ее смеще-
ние могут служить признаками урогематомы в забрюшинном пространстве.
Для диагностики закрытой травмы почки можно использовать такие слож-
ные методы исследования, как аортография, почечная венография, компью-
терная и магнитно-ядерно-резонансная томография. Показания к примене-
нию этих методов должны быть строго индивидуальными. Их применение
следует ограничивать случаями предполагаемого нарушения проходимости
почечных сосудов или случаями, при которых заподозрено наличие артери-
альной фистулы.
Ангиографию осуществляют после выведения больного из шока или одно-
временно с реанимационными мероприятиями.
Реанимационные мероприятия при показаниях целесообразно начинать не-
посредственно в рентгенооперационной. С этой целью установление зонда для
проведения ангиографии может быть использовано для введения лекарствен-
ных препаратов.
При ангиографическом исследовании закрытых травм почки — ушиба почки
характерно снижение нефрографического эффекта в паренхиматозной фазе
ангиографии. При субкапсулярных разрывах в артериальной фазе ангиогра-
фии отмечаются смещение мелких внутрипочечных сосудов, экстравазация
рентгеноконтрастного вещества в нефрографической фазе ангиографии, недо-
статочное накопление рентгеноконтрастного вещества в зоне разрыва, дефор-
мация контура почки.
Изотопная ренография позволяет оценивать функциональное состояние по-
врежденной почки в динамике; при сканировании при сцинтиграфии в случае
сохранения функционирующей паренхимы поврежденной почки можно уста-
новить локализацию повреждения. При разрыве почки или отрыве ее сегмента
определяется дефект изображения, соответствующий участку травмы органа.
Для уточнения особенностей повреждения почки применяют различные ди-
агностические методы, начиная с наименее травматичных (экскреторная урог-
рафия, радиоизотопное и ультразвуковое сканирование) и завершая более трав-
матичными (ретроградная пиелография и почечная ангиография). Если же ни
один из вышеперечисленных методов не позволяет установить характер и сте-
пень повреждения почки, а состояние больного прогрессивно ухудшается, то
следует предпринять экстренное оперативное вмешательство, во время кото-
рого и решается вопрос о жизнеспособности органа.
452
УРОЛОГИЯ
Глава 16
Дифференциальная диагностика. Повреждения почки необходимо дифферен-
цировать от травматических повреждений органов брюшной полости (печени,
селезенки, сосудов брыжейки). В клинической картине повреждений этих орга-
нов на первый план выступают симптомы острого живота, т.е. отмечаются ри-
гидность мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации жи-
вота, симптомы раздражения брюшины. В боковых отделах брюшной полости
определяется свободная жидкость. При изолированных повреждениях органов
брюшной полости гематурия отсутствует.
Основополагающими методами исследования в дифференциальной диаг-
ностике являются ультразвуковые и рентгенологические, позволяющие обна-
ружить характерные изменения при повреждении почек и нормальную их кар-
тину при травме органов брюшной полости.
Наибольшие трудности возникают при диагностике комбинированных по-
вреждений почек и органов брюшной полости. При урологическом обследова-
нии выявляют повреждение почки, а клинические симптомы повреждения
органов брюшной полости обусловливают необходимость выполнения экст-
ренного оперативного вмешательства, которое начинают с лапаротомии и ре-
визии органов брюшной полости.
Лечение. Больного с подозрением на повреждение почки необходимо не-
медленно госпитализировать.
Консервативное лечение изолированных закрытых повреждений почки по-
казано только в тех случаях, когда обшее состояние больного удовлетвори-
тельное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, при-
знаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, т.е. при самой легкой
степени травмы. Консервативное лечение заключается в соблюдении больным
постельного режима в течение 10—15 дней, применении болеутоляющих и кро-
воостанавливающих средств, антибактериальной терапии. Последнее продик-
товано тем, что в околопочечную клетчатку наряду с кровью проникает моча,
которая может вызвать некротические процессы в клетчатке с последующим
ее нагноением. Антибактериальную терапию следует проводить в течение 7-
10 дней. Лечение проводят в стационарных условиях при постоянном врачеб-
ном наблюдении за больным, с тем чтобы при необходимости можно было
немедленно произвести оперативное вмешательство. Удовлетворительное об-
щее состояние больного, исчезновение болей в поясничной области на сторо-
не повреждения, гематурии, восстановление функции почки, отсутствие эрит-
роцитов в осадке мочи в покое и после ходьбы позволяют считать, что наступило
клиническое выздоровление. Однако и в этих случаях необходимо соблюдение
домашнего режима не менее 2 нед с момента окончания стационарного лече-
ния больного.
Показаниями к оперативному лечению при травме почки являются: 1) соче-
тание повреждений почки и органов брюшной полости; 2) нарастание призна-
ков внутреннего кровотечения; 3) быстрое увеличение околопочечной гемато-
мы; 4) интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния
пострадавшего; 5) появление признаков острого воспалительного процесса в
поврежденной почке или паранефрии; 6) нарастание гиперазотемии. Опериро-
вать больных необходимо после выведения их из состояния шока, в том случае,
если это не удается и состояние пострадавшего продолжает ухудшаться, пред-
Повреждения мочеполовых органов
453
принимают операцию, не прекращая ак-
тивной противошоковой терапии. Про-
изводят органосохраняющую операцию
или нефрэктомию.
Показаниями к органосохраняющим
операциям являются разрывы одного из
сегментов почки, одиночные трещины
либо разрывы фиброзной капсулы, по-
вреждения единственной почки, или од-
ной из почек при патологически изме-
ненной другой, либо одновременно
обеих почек. Наиболее частыми опера-
циями в этих условиях являются уши-
вание раны почки и резекции почки.
Отдельные разрывы почки, даже дохо-
дящие до почечной лоханки, ушивают с
помощью изогнутых игл. Вводят иглу
отступя 1~2 см от края раны, при этом
захватывают в шов фиброзную капсулу,
Рис. 16-2. Резекция почки.
а - рассечение и отделение фиброзной кап-
сулы, б - иссечение верхнего сегмента поч-
ки, в - лигирование сосудов и ушивание стен-
ки чашечки, г - ушивание паренхимы и
фиброзной капсулы.
Рис. 16-3. Нефрэктомия.
проводя иглу через паренхиму почки до
дна разрыва, в случае необходимости
доходя до самой границы слизистой обо-
лочки почечной лоханки, но не захва-
тывая последнюю, и выводят иглу на
таком же расстоянии от края раны. Швы
накладывают через 1 см друг от друга.
Узлы завязывают так, чтобы края раны
лишь соприкасались. Это служит про-
филактикой прогрессивной ишемии
зоны повреждения, уже имеющей нару-
шенную гемодинамику.
При повреждении верхнего или ниж-
него сегмента почки возможна ее резек-
ция, которую производят клинообразно
в направлении к почечной лоханке. Об-
разовавшийся дефект закрывают шва-
ми, при завязывании которых края раны
сближают до их соприкосновения (рис.
16-2, а—г).
Размозжение почки, отрыв ее от по-
чечной сосудистой ножки являются по-
казаниями к нефрэктомии (рис. 16-3).
Если во время выполнения операции по поводу травмы органов брюшной
полости (селезенки, сосудов брыжейки кишечника, печени) обнаруживают по-
вреждения почки (гематома в забрюшинном пространстве), то операцию (не-
фрэктомию, резекцию почки, ушивание разрыва почки) производят, вскрыв
заднюю часть париетальной брюшины кнаружи от восходящего или нисходя-
454
УРОЛОГИЯ
Глава 16
шего отдела толстой кишки. Рану в таких случаях дренируют через пояснич-
ную область, внебрюшинно, а разрез задней части париетальной брюшины
ушивают наглухо во избежание инфицирования брюшной полости.
В первые часы после нефрэктомии больные сохраняют положение на спи-
не, при котором органы брюшной полости смещаются кзади, способствуя умень-
шению ложа удаленной почки. Тщательно следят за диурезом, который в 1-е
сутки может снизиться до 500—700 мл. Резиново-марлевые тампоны подтяги-
вают на 2-й день и удаляют на 3-й день после операции. Больные после не-
фрэктомии находятся на постельном режиме от одного до нескольких дней.
Больные, перенесшие резекцию почки или ушивание ее разрывов, находятся
на постельном режиме более длительное время — до 2—3 нед, учитывая воз-
можность поздних кровотечений на 9—11, 17—19 и 25—27-й день.
В экстремальных ситуациях, когда сохранение поврежденной почки должно
решаться экстренно при отсутствии специального урологического обследова-
ния, необходимо удостовериться в наличии другой почки путем пальпации ее
через брюшную полость, а для определения ее функциональной способности
провести на операционном столе индигокарминовую пробу. После пережатия
мочеточника поврежденной почки, подлежащей удалению, внутривенно вводят
раствор индигокармина и наблюдают за цветом мочи, выделяющейся по катете-
ру, установленному в мочевой пузырь. Появление мочи, окрашенной индиго-
кармином, свидетельствует о наличии противоположной почки и о ее относи-
тельной функциональной сохранности.
Возникновение поздних кровотечений у больных, перенесших травму поч-
ки, является показанием к оперативному лечению — ушиванию разрыва и дре-
нированию почки. При выявлении обширных повреждений показана нефрэк-
томия, а при повреждении единственной почки, если нет полного ее
размозжения, органосохраняющая операция является обязательной.
При повреждении почки, возникшем в результате инструментальной мани-
пуляции, вначале проводится консервативное лечение. При перфорации мо-
четочниковым катетером почечной паренхимы (что устанавливают по затекай
рентгеноконтрастного вещества в паренхиму почки или паранефральную клет-
чатку при пиелографии) назначают постельный режим, холод на поясничную
область, кровоостанавливающие и антибактериальные препараты. В случае
прогрессивного ухудшения состояния больного, обусловленного кровотечени-
ем, показана люмботомия и ревизия поврежденной почки. Объем оперативно-
го вмешательства зависит от степени повреждения почки. Дренирование поч-
ки можно произвести путем чрескожной пункционной нефростомии при
отсутствии признаков активного кровотечения.
Открытые повреждения почки. Открытыми повреждениями почки
в военное время в основном являются огнестрельные, в мирное — колотые и
резаные раны. Наружное отверстие раны при этом обычно узкое, с ровными
краями, расположено в области поясницы, а не в отдаленных участках тела,
как это бывает при огнестрельных ранениях.
Открытая травма почек у детей в мирное время наблюдается крайне редко.
Огнестрельные ранения почки делят на изолированные и комбинирован-
ные с ранениями органов брюшной полости, грудной клетки или позвоночни-
ка, коры почки, мозгового вещества почки и лоханки, крупных сосудов. Чаше
приходится наблюдать сочетание этих видов повреждений (рис. 16-4, а~е).
Повреждения мочеполовых органов
455
Рис. 16-4. Огнестрельные ранения гочки.
а - ранение жировой капсулы, б - касательное ранение, в - сквозное ранение, г - слепое
ранение, д - размозжение, е - ранение сосудистой ножки.
Любое открытое повреждение почки сопровождается некрозом паренхимы,
что обусловлено повреждением сосудов. Участки инфаркта тем обширнее, чем
крупнее сосуды повреждены. В последующем в этих участках развивается фиб-
розная ткань, что приводит к атрофии почки. Образующиеся рубцы могут вы-
зывать сдавление почечных канальцев и чашечек с явлениями гидрокаликоза
или гидронефроза. При тяжелых огнестрельных ранениях почки неизбежна
гибель большого количества паренхимы.
Открытые повреждения почки всегда сопровождаются инфицированием раны
и гнойными осложнениями.
Симптоматика и клиническое течение. Общее состояние больных при открытых
повреждениях почки в большинстве случаев бывает тяжелым, с клиническими про-
явлениями шока. При комбинированных ранениях органов брюшной полости, груд-
ной клетки или позвоночника симптомы со стороны этих органов (перитонеаль-
ные симптомы, гемоторакс, параличи) могут замаскировать ранение почки.
Ведущими симптомами ранения почки являются гематурия и наличие мочи в ране.
Гематурия наблюдается в 80—90% случаев.
Моча в ране является важным признаком ранения почки, однако этот сим-
птом наблюдается реже, чем гематурия, и проявляется позже. Наличие мочи в
ране при открытых повреждениях почки можно подтвердить пробой с индиго-
кармином. При внутривенном введении индигокармина и сохранившейся фун-
кции поврежденной почки раневое отделяемое окрашивается в синий цвет.
Однако отсутствие окрашивания не исключает возможности ранения почки.
В первые часы после ранения и открытого повреждения почки тяжесть со-
стояния пострадавшего обусловлена самой травмой и кровотечением. В после-
дующем, на 3—5-е сутки, в зависимости от характера ранения, степени повреж-
дения в почке и околопочечной клетчатке развиваются гнойно-воспалительные
процессы, которые могут привести к уросепсису.
456
УРОЛОГИЯ
Глава 16
Диагностика. Наличие раны в поясничной области, направление раневого
канала, гематурия, выявление мочи в ране свидетельствуют об открытом по-
вреждении почки. Диагноз уточняется на основании специального урологичес-
кого обследования, экскреторной урографии, радиоизотопного и ультразвуко-
вого сканирования почек, ретроградной уретеропиелографии и почечной артерио-
и венографии. Эти исследования позволяют не только выявить степень повреж-
дения почки, но и оценить функциональное состояние контралатеральной поч-
ки, что имеет принципиальное значение в случае необходимости удаления не-
жизнеспособной поврежденной почки.
Лечение. Любое открытое повреждение почки требует срочного оперативного
вмешательства, которое начинают с первичной обработки раны и объем кото-
рого окончательно определяют при ревизии почки. При выявлении нежизнес-
пособного органа, имеющего множественные разрывы паренхимы, поврежде-
ния сосудистой ножки, выполняют нефрэктомию, в случае изолированного
повреждения одного из сегментов почки — резекцию почки.
В большинстве случаев при выполнении органосохраняющей операции про-
изводят дренирование почки путем пиело- или нефропиелостомии.
Прогноз. Основными последствиями закрытых повреждений почек являют-
ся хронический пиелонефрит, камни почек, склерозирующий паранефрит,
гидронефроз, нефрогенная артериальная гипертензия. Последствия травмы
могут проявиться спустя много месяцев. Гематома паранефральной клетчатки,
а тем более урогематома, разрывы капсулы почки оставляют тяжелые послед-
ствия в виде рубцов паренхимы, что в последующем является фактором, пред-
располагающим к развитию хронического пиелонефрита, склерозирующего
паранефрита.
Посттравматический гидронефроз развивается в результате нарушения уро-
динамики по верхним отделам мочевых путей, возникающего при сдавлении
мочеточника гематомой, искривлении мочеточника, а также развития рубцо-
вых процессов в забрюшинном пространстве. Перенесенная травма почек мо-
жет обусловить сдавление и ишемию почек, что нередко приводит к развитию
нефрогенной артериальной гипертензии.
вследствие
нагноения паранефральной клетчатки, мочевые — в результате повреждения,
проникающего в чашечно-лоханочную систему.
Прогноз после повреждения почки при условии своевременного лечения
благоприятный в отношении жизни пострадавшего, но менее удовлетвори-
тельный в отношении полного выздоровления.
Повреждения мочеточника подразделиются на закрытые и открытые,
которые часто осложняются его стриктурой (в этом разделе будет рассмотрен
материал и о стриктурах мочеточника, возникающих не только вследствие их
повреждений).
Закрытые повреждения мочеточника. Изолированные ранения или
закрытые повреждения мочеточника встречаются крайне редко в связи с тес-
ной анатомической близостью мочеточника к париетальной брюшине, круп-
ным сосудам и позвоночнику. Поэтому часто происходит комбинированное
повреждение мочеточника и органов брюшной полости, что значительно зат-
Повреждения мочеполовых органов
457
рудняет диагностику травм мочеточника, так как эти признаки отступают на
задний план, поскольку превалируют симптомы повреждения органов брюш-
ной полости. Напряжение мышц, рвоту, состояние шока объясняют повреж-
дениями последних, и у врача обычно не возникает подозрения относительно
повреждения мочеточника ввиду большой редкости его травм. Признаки мо-
чевых затеков и мочевой инфильтрации проявляются только через несколько
дней после травмы, поэтому повреждение мочеточника распознается с опозда-
нием или даже после смерти пострадавшего, если сопутствующие поврежде-
ния были несовместимы с жизнью.
Выделяется особая группа повреждений мочеточника: при проведении диагности-
геекик или лечебных эндовезикальных инструментальных вмешательств. Обычно
повреждение мочеточника наблюдается при попытке экстракции камня из моче-
точника металлическим экстрактором типа Дормиа, чаще при длительном пре-
бывании в мочеточнике камня и развитии некротических изменений в его стенке.
Реже травму мочеточника наносят петлевым экстрактором типа Цейса и обыч-
ным мочеточниковым катетером. Повреждение мочеточника возможно и при ус-
тановке различных катетеров, особенно у пациентов с имеющимися стриктурами
мочеточника. Полное или частичное повреждение мочеточника возможно при
проведении трансуретральной эндоскопической уретерсштггрипсии и уретеро-
литоэкстракции.
Повреждения мочеточника у детей отмечаются крайне редко. При травме живо-
та и поясничной области здоровый мочеточник у ребенка благодаря своей эластич-
ности и подвижности легко смещается.
Травма мочеточника чаше регистрируется при случайном повреждении вслед-
ствие выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости и
забрюшинного пространства, а также в ма-
лом тазу, при различных эндоуретеральных
исследованиях и лечебных манипуляциях —
катетеризации, бужировании устья мочеточ-
ника (рис. 16-5) перед уретеропиелоскопией.
Симптоматика и клиническое течение.
Признаками повреждения мочеточника яв-
ляются гематурия, боли в поясничной об-
ласти, повышение температуры тела. Моче-
вая инфильтрация забрюшинной клетчатки
вызывает припухлость поясничной области,
болезненность при ее пальпации. При рас-
пространении мочевого затека книзу у муж-
чин отмечается припухлость мошонки, а у
женщин — половых губ.
Диагностика. Диагностика основывает-
ся на описанных выше симптомах, а также
на данных специальных методов исследо-
вания. Для травмы мочеточника характер-
Рис. 16-5. Ятрогенное повреждение
мочеточника при бужировании устья
перед уретеропиелоскопией.
ны выделение крови из устья поврежден-
ного мочеточника, обнаруживаемой при
цистоскопии, невозможность проведения
458
УРОЛОГИЯ
Глава 16
катетеризации раненого мочеточника. Экскреторная урография выявляет за-
текание рентгеноконтрастного вещества из мочеточника в забрюшинное про-
странство. Если этот метод вследствие снижения функции почки не дает яс-
ной картины, применяется ретроградная уретерография, при которой катетер
встречает в мочеточнике препятствие, а контрастное вещество затекает за его
пределы.
Лечение. При повреждениях мочеточника лечение оперативное. Только при
небольших частичных разрывах и перфорации мочеточника катетером можно ог-
раничиться установкой постоянного мочеточникового катетера или стента. В слу-
чае распознавания повреждения мочеточника в первые часы после травмы
следует немедленно восстановить его целостность с обязательным дренирова-
нием верхних отделов мочевых путей. При неполном повреждении дефект
мочеточника ушивают кетгутом на катетере, введенном в его просвет. При
полном повреждении мочеточник сшивают также на катетере (конец в конец).
Если травму мочеточника выявляют поздно, необходимо внебрюшинным раз-
резом (поясничным или подвздошным в зависимости от места ранения) ши-
роко раскрыть клетчатку забрюшинного пространства и малого таза для хоро-
шего дренирования. Дренирование забрюшинного пространства во всех случаях
необходимо сочетать с отведением мочи из почки, в противном случае разви-
вается мочевая флегмона окружающей мочеточник клетчатки. Воспалитель-
ный инфильтрат, сдавливая мочеточник, нарушает отток мочи из почки, а
присоединившаяся инфекция приводит к развитию острого пиелонефрита,
пионефроза, уросепсиса. Реконструктивные оперативные вмешательства в слу-
чаях поздней диагностики травмы проводят вторым этапом.
К пластическим операциям относят следующие: сшивание поврежденных
концов мочеточника, пересадку мочеточника в другое место мочевого пузыря
при повреждении его дистального отдела (уретероцистоанастомоз), замещение
нижнего сегмента мочеточника лоскутом, выкроенным из стенки мочевого
пузыря (операция Боари). Дефекты верхнего и среднего отделов мочеточника
могут быть замещены выключенной петлей тонкой кишки на брыжейке (инте-
стинальная пластика мочеточника) или силиконовым протезом. При обшир-
ных дефектах тазового и поясничного отделов мочеточника может быть при-
менена аутотрансплантация почки — перемещение ее в подвздошную ямку с
выполнением анастомоза почечных сосудов с подвздошными и соединением
прилоханочного отдела мочеточника с мочевым пузырем или околопузырным
участком мочеточника, если он сохранился.
Открытые повреждения мочеточника. Выделяют огнестрельные,
ножевые, а также ятрогенные повреждения мочеточника. Последние в резуль-
тате ранения или его пересечения распознают во время операции, чему в
сомнительных случаях способствует внутривенное введение 5 мл 0,4% раство-
ра индигокармина и наблюдение за появлением его в ране. Возможно прове-
дение экскреторной урографии на операционном столе с помощью передвиж-
ного рентгеновского аппарата.
Экзогенные открытые повреждения мочеточника распознаются с больши-
ми трудностями и в поздние сроки, так как клинические симптомы в первые
дни обычно отсутствуют, кроме того, как правило, одновременно имеются
ранения органов брюшной полости, признаки которых выступают на первый
Повреждения мочеполовых органов
459
план и требуют оперативного лечения. Только при ревизии брюшной полости
удается обнаружить повреждение мочеточника. В большинстве случаев пра-
вильный диагноз устанавливается, когда наблюдается основной симптом ра-
нения мочеточника — выделение мочи из раны. Однако этот симптом чаще
всего появляется лишь через несколько дней после ранения. Иногда его не
определяют, вследствие того, что кровянистую мочу, которой пропитывается
повязка, принимают за кровь или сукровичное отделяемое.
Специальное урологическое обследование дает возможность поставить пра-
вильный диагноз. При слепых ранениях пулей или осколком диагностическую
помошь оказывает обзорный рентгеновский снимок, позволяющий устано-
вить наличие инородного тела и его положение. Выявить взаиморасположение
инородного тела и мочеточника помогает экскреторная урография, а при от-
сутствии функции почки на стороне повреждения — рентгеновский снимок с
введенным в мочеточник катетером. Используя фистулографию, можно выя-
вить характер мочевых затеков и связь их с мочеточником.
При ятрогенных повреждениях мочеточника диагноз устанавливают на ос-
новании результатов катетеризации мочеточника и (при необходимости) рет-
роградной уретерографии. В случае перевязки мочеточника во время выполне-
ния различных операций только устранение лигатуры обычно не приводит к
благоприятному исходу, так как ишемия стенки мочеточника вследствие его
лигирования вызывает в ней тяжелые некробиотические процессы, что в пос-
ледующем приводит к рубцеванию и развитию стеноза или облитерации. В
дальнейшем требуется повторное оперативное вмешательство.
Повреждение мочеточников (одно- или двустороннее) требует незамедли-
тельного дренирования верхних отделов мочевых путей путем чрескожной пун-
кционной нефростомии или открытой пиелонефростомии. Такого рода вме-
шательство создает наиболее благоприятные условия для восстановления
функции мочеточника.
Профилактика повреждений мочеточника при операциях на органах таза
должна состоять в предварительной катетеризации обоих мочеточников перед
операцией.
Стриктуры мочеточника. Стриктуры (сужения) мочеточника делят на
врожденные и приобретенные.
Этнология и патогенез. Врожденные стриктуры, по данным вскрытий, встре-
чаются у 0,6% детей. Обычно они локализуются в лоханочно-мочеточниковом
соустье (являются причиной гидронефроза) или в мочеточниково-пузырном
соединении (приводят к резкому расширению и извитости мочеточника —
мегауретер).
Врожденная стриктура мочеточника чаше бывает односторонней. К врож-
денным стриктурам относят и те, которые развиваются вследствие аномально-
го перекреста мочеточника с кровеносными сосудами.
Приобретенные стриктуры мочеточника могут иметь травматическое, луче-
вое и воспалительное происхождение. В основе посттравматического сужения
мочеточника лежат процессы рубцевания на месте повреждения. Частой при-
чиной возникновения рубцовых стриктур мочеточника являются лучевая тера-
пия по поводу рака половых органов у женщин или рака прямой кишки. Уста-
новлено, что непосредственное облучение области мочеточника при дозе
460
УРОЛОГИЯ
Глава 16
радиации не менее 70 Гр (в греях измеряется поглощенная доза излучения)
приводит к его некрозу с последующим рубцеванием и образованием стрикту-
ры. Под влиянием лучевой терапии происходит фиброзное перерождение та-
зовой подбрюшинной клетчатки и в этот плотный рубцовый инфильтрат вов-
лекаются оба мочеточника.
Воспалительные рубцовые стриктуры нижней трети мочеточника разделя-
ют на неспецифические и специфические. Неспецифические стриктуры воз-
никают вследствие разнообразных воспалительных заболеваний мочеточника
и околомочеточниковой клетчатки, чаще всего при камнях в мочеточниках,
вызывающих пролежни стенки мочеточника.
Наиболее частой причиной специфической воспалительной стриктуры мо-
четочника является туберкулез, чаще поражающий нижнюю треть мочеточни-
ка. Другими причинами могут быть бруцеллез, клинически протекающий сходно
с туберкулезом, и шистосомоз, вызывающий изъязвления и рубцевания ниж-
них отделов мочеточников, где в кровеносных сосудах возбудители шистосо-
моза откладывают яйца.
Стриктуры мочеточников клинически проявляются болями в поясничной
области, иногда тупыми, иногда типа почечной колики. Пальпировать почку
удается в случаях развития гидронефротической трансформации. Пиурия, как
правило, сопровождающая стриктуры мочеточников, является симптомом пи-
елонефрита и прекращается только после наступления полной облитерации
мочеточника.
В диагностике стриктуры мочеточника основное значение имеет рентгено-
логическое исследование (экскреторная урография, ретроградная уретеропие-
лография, антеградная пиелоуретерография).
Консервативное лечение рубцовой стриктуры мочеточника бесперспективно.
Это заболевание является абсолютным показанием к оперативному вмеша-
тельству, характер которого зависит от анатомо-функционального состояния
почки и мочеточника. При достаточно сохраненной почечной паренхиме вы-
полняют органосохраняющие операции. Наиболее распространенными из них
являются следующие: выполнение анастомоза конец в конец при небольшой
стриктуре среднего отдела мочеточника; создание уретероцистоанастомоза при
сужениях дистального отдела мочеточника; замещение нижнего сегмента мо-
четочника (при сужении протяженностью более 5 см) лоскутом из мочевого
пузыря - операция Боари; замещение пораженных на большом протяжении
участков мочеточника сегментами тонкой кишки или силиконовыми протеза-
ми; аутотрансплантация почки.
Повреждения мочевого пузыря подразделяются на закрытые и от-
крытые. В мирное время чаще встречаются закрытые повреждения мочевого
пузыря, которые в свою очередь делятся на внебрюшинные и внутрибрюшин-
ные разрывы (рис. 16-6).
Закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря. Среди по-
вреждений внутренних органов разрывы мочевого пузыря составляют 5—12%.
Особенно часто они наблюдаются при переломах костей таза. При этом, как
правило, происходят внебрюшинные разрывы мочевого пузыря.
Этиология и патогенез. Повреждения мочевого пузыря у детей в большин-
стве случаев являются результатом транспортной, спортивной или бытовой
Нефрогенная артериальная гипертензия
401
СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ВАЗОКОНСТРИКЦИИ
Кроме того, одновременно с повышением образования ренина в мозговом слое
почки повышается секреция простагландинов, которые ослабляют вазоконст-
рикторное действие ангиотензина II.
Важным моментом патогенеза вазоренальной артериальной гипертензии при
одностороннем почечном заболевании является возможность развития тяже-
лых сосудистых интрапаренхиматозных повреждений в так называемой интак-
тной почке в виде артериосклероза при относительной функциональной со-
хранности почечной паренхимы на стороне поражения.
Однако не все стенозы почечной артерии физиологически значимы, т.е.
стеноз почечной артерии и артериальную гипертензию могут вызвать другие
причины. Для патогенетической зависимости артериальной гипертензии от
стеноза необходима определенная степень сужения диаметра почечной арте-
рии, которая приводит к редуцированию почечного кровотока (плазмотока) и
возникновению клинически значимой ишемии почки. Для включения такой
цепи реакций необходим стеноз, по крайней мере 60~70% диаметра почечной
артерии.
Симптоматика и клиническое течение. Вазоренальная артериальная гипер-
тензия наблюдается в любом возрасте, однако чаще (у 93% больных) в возрас-
те до 50 лет. Атеросклеротический стеноз почечной артерии, сопровождаю-
щийся гипертензией, обнаруживают чаще всего у мужчин в возрасте старше 40
лет, фибромускулярный стеноз — значительно чаще у женщин молодого и
среднего возраста.
Жалоб, типичных для вазоренальной артериальной гипертензии, нет. Ха-
рактерный ее признак — отсутствие жалоб к моменту выявления гипертензии,
т.е. «случайное» распознавание заболевания при различного рода профилакти-
ческих осмотрах. Относительно частый симптом — боли в пояснице, которые в
сочетании с головной болью нередко наблюдаются при нефрогтгозе, особенно
в вертикальном положении больного. Вазоренальная артериальная гипертен-
зия характеризуется внезапным возникновением, нередко (у 18—30% больных)
402
УРОЛОГИЯ
Глава 12
злокачественным течением, почти всегда высоким диастолическим давлением
(110—120 мм рт. ст. и выше), редко сопровождается кризами.
Диагностика. Распознавание вазоренальной артериальной гипертензии со-
стоит из трех этапов. Первый этап — отбор больных для аортографии: изу-
чение анамнеза, применение обшеклинических методов обследования, изо-
топной ренографии, динамической сцинтиграфии и экскреторной урографии
Проведение этого этапа диагностики возможно в условиях поликлиники или
неспециализированного стационара врачом-интернистом совместно с офталь-
мологом, радиологом и рентгенологом.
В анамнезе больных вазоренальной артериальной гипертензией устанавливают:
1) отсутствие семейного (наследственного) характера заболевания; 2) отсут-
ствие или кратковременность эффекта от применения консервативной гипо-
тензивной терапии; 3) возникновение артериальной гипертензии после острых
болей в пояснице, при травме почек или операции на ней: 4) внезапное обо-
стрение транзиторной доброкачественной артериальной гипертензии. Больно-
му с не поддающейся лечению гипертензией и перечисленными признаками
требуется специальное обследование.
Измерение артериального давления позволяет выявить значительное повы-
шение диастолического показателя. Важно определять артериальное давление
в разных положениях больного (лежа, стоя), после физической нагрузки, ма
разных конечностях. Ортостатическая артериальная гипертензия наблюдается
у 85% больных с нефроптозом. Именно у этой группы больных артериальную
гипертензию выявляют с помощью пробы с физической нагрузкой (30-минуг-
ная прогулка или 15—20 приседаний). Ортостатическая гипертензия, как пра-
вило. не отмечается у больных гипертонической болезнью.
Другим важным признаком вазоренальной гипертензии является асиммет-
рия артериального давления и пульса на верхних и нижних конечностях, что
может отмечаться при панартериите.
У половины больных с вазоренальной артериальной гипертензией при аус-
культации эпигастральной области определяют систолический (при аневриз-
ме) и диастолический шум. чаще вы-
являемый при фибромускулярном
стенозе почечной артерии (рис. 12-4).
Ангиоспастическая ретинопатия
при исследовании глазного дна у боль-
ных с вазоренальной гипертензией
наблюдается значительно чаше, чем
при артериальной гипертензии другом
этиологии.
У некоторых больных с артериаль-
ной гипертензией на почве стеноза по-
чечной артерии выявляют высокий
уровень эритроцитов и гемоглобина в
крови вследствие стимуляции клетка-
ми юкстагломерулярного комплекса
Рис. 12-4. Зоны прослушивания шумов в продукции эритропоэтина в условиях
эпигастрии. ишемии и аноксии.
Нефрогенная артериальная гипертензия
403
I Удовлетворительная суммарная функция почек сохраняется относительно
долго, отмечается высокий уровень осмотического концентрирования. Это
объясняется снижением объема клубочковой фильтрации и почечного крово-
тока, что приводит к усилению реабсорбции в канальцах.
Изотопная ренография при одностороннем стенозе почечной арте-
рии выявляет асимметричную картину, что является основанием для отбора
Вольных к последующему специальному обследованию.
Динамическая сцинтиграфия позволяет выявить функциональную
значимость стеноза и дать количественную оценку функциональных измене-
ний в паренхиме почки.
Экскреторная урография при обследовании больных вазоренальной
артериальной гипертензией обнаруживает разницу в размерах почек и харак-
теризует функцию каждой из них. Применяют методику серийной урографии,
позволяющую уловить нарушение функции почки на стороне стеноза в пер-
вые минуты после введения рентгеноконтрастного вешества. В вену вводят 40
мл 76% раствора урографина (нередко используют методику с введением кон-
трастного вешества из расчета 1 мл на 1 кг массы тела) в течение 20 30 с и
производят рентгеновские снимки на 1, 3, 5, 10 и 20-й минуте. Один из сним-
ков (на 10-й минуте) производят в вертикальном положении больного. Экск-
реторная урография позволяет установить ряд урографических признаков на
стороне поражения, характерных для стеноза почечной артерии: 1) замедлен-
ное появление рентгеноконтрастного вешества в чашечно-лоханочной систе-
ме; 2) уменьшение почки в длину на 1 см и более, что указывает на гипотро-
фию почки; 3) раннюю и стойкую нефрограмму; 4) гиперконцентрацию
рентгеноконтрастного вешества на поздних снимках; 5) отсутствие функции
почки. Последний признак при наличии нормального изображения чашечно-
лоханочной системы на ретроградной пиелограмме указывает на тромбоз или
эмболию почечной артерии. Патофизиологической основой 1, 3 и 4-го при-
знаков является снижение фильтрации и повышение реабсорбции в почке на
стороне стеноза ее артерии. Чувствительность экскреторной урографии не выше
75%, а специфичность 85%.
Исследование активности ренина плазмы в периферической
крови.
А. Исследование проводят с предварительной отменой гипотензивных пре-
паратов при нормальном потреблении натрия в сутки за 7 дней до выполнения
анализа. Кровь из вены берут для исследования после 4 ч активной деятельно-
сти, обычной для стереотипа больного. Несмотря на определенную относи-
тельность результатов, тест бывает положительным у большинства больных с
вазоренальной гипертензией (до 70—80%), однако у 15—20% больных с эссенци-
альной гипертензией (в том числе при гипертонической болезни) этот тест так-
же положительный, что не позволяет считать его абсолютно значимым для уста-
новления зависимости артериальной гипертензии от стеноза почечной артерии.
Б Тест с каптоприлом (капотеном) основан на действии ингибитора анги-
огензина II. в этом случае периферическую кровь исследуют на активность
ренина плазмы до и через 1 ч после приема 25 мг каптоприла. Несмотря, на
казалось бы, удовлетворительную чувствительность (60%) и высокую специ-
фичность (86%) данного метода, ложные результаты из-за множества неустра-
404
УРОЛОГИЯ
Глава 12
нимых условий (нарушения в диете, лечение каптоприлом в анамнезе, актив-
ный прием p-блокаторов и т.д.) не позволяют основывать диагноз на интер-
претации результатов теста, особенно при двустороннем стенозе артерии обе-
их почек.
В. Изотопную динамическую сцинтиграфию с каптоприлом выполняют с
99гаТс-ДТПАдо и после приема 25 мг каптоприла. Каптоприл ингибирует ак-
тивность ангиотензина И, что выражается в снижении фильтрации и как след-
ствие — накоплении 99тТс ДТПА в почке на стороне стеноза, а это в свою
очередь приводит к низкому насыщению сцинтиграммы, которое прямо про-
порционально степени стеноза. При стенозе почечной артерии происходит
снижение гломерулярной фильтрации в случае его функциональной значимо-
сти. Сохранение фильтрации на исходном уровне или повышение ее будет
иметь место со стороны интактной (здоровой) почки и/или функционально
незначимого стеноза. Чувствительность этого теста достигает более 90%, но и
он имеет ограничения — его результаты непоказательны при нарушении фун-
кции почки.
Ультразвуковая допплерангиография сосудов почек выявляет градиент ско-
рости прохождения крови между аортой и почечной артерией — аортореналь-
ный индекс и ее систолическую скорость. Если аорторенальный индекс 3,5 и
более, а пик систолической скорости 200 см/с и более, стеноз почечной арте-
рии считают причиной артериальной гипертензии.
Таким образом, изотопные методы исследования без фармакологической
пробы с каптоприлом уступают по диагностической ценности таковым с кап-
топрилом и могут быть использованы как ориентировочные. Экскреторная
урография наибольшее значение имеет у больных с нефроптозом, односторон-
ним стенозом и тромбозом или эмболией почечной артерии.
Второй этап обследования состоит в проведении почечной ангиог-
рафии (аортографии, которую по показаниям дополняют селективной арте-
рио- и венографией почки). Если предварительно не проведена экскреторная
урография, ее выполняют как фазу аортографии.
Почечная ангиография — единственный метод диагностики различных форм
поражения почечной артерии при вазоренальной гипертензии, позволяющий
установить характер стеноза, его локализацию и степень, одно- или двусто-
ронность поражения. Одним из признаков функциональной значимости сте-
ноза почечной артерии является постстенотическое ее расширение.
Показания для почечной ангиографии: 1) анамнестические данные, резуль-
таты обшеклинических методов обследования, изотопной ренографии или сцин-
тиграфии, экскреторной урографии; 2) наличие стойкой артериальной гипер-
тензии злокачественного характера при отсутствии эффекта от проводимой
консервативной терапии, особенно у лиц моложе 50 лет; 3) ортостатическая
артериальная гипертензия, особенно при нефроптозе; 4) эритремия у больных
гипертензией. С помощью почечной артериографии выявляют следующие из-
менения.
Атеросклеротический стеноз. Как правило, бляшка располагается в
проксимальной части почечной артерии и даже захватывает устье. В после-
днем случае бляшка локализуется в аорте и распространяется в артерию. Ате-
росклеротический стеноз почечной артерии может быть двусторонним (около
Нефрогенная артериальная гипертензия
405
38-40%) больных с тотальной окклюзией у 15—16% (рис. 12-5). Почти у 20%
больных имеется сочетание атероматоза аорты и почечной артерии.
Фибромускулярный стеноз нередко бывает двусторонним, поражает
чаще правую почечную артерию. Различают интимальную фиброплазию, фиб-
ромускулярную гиперплазию медии и адвентициальную фиброплазию как па-
тологоанатомические причины стеноза почечной артерии. Топографически
такой стеноз поражает чаше всего среднюю и дистальную треть артерии, не-
редко вовлекая в процесс ее главные бранши (рис. 12-6), а иногда и внутрипо-
чечные артерии. Ангиографически стеноз выявляется в виде нитки бус. При
необходимости выявления особенностей стеноза применяют селективную ар-
териографию почечной системы сосудов.
Тромбоз или эмболия почечной артерии и ее ветвей выглядит на арте-
риограмме в виде ампутированного окончания сосудистого ствола (рис. 12-7).
Аневризма почечной артерии представляет собой мешкообразное или вере-
тенообразное расширение сосуда (рис. 12-8) как вне-, так и внутрипочечной
локализации.
Особое значение имеет почечная ангиография для установления патогенеза
артериальной гипертензии при нефроптозе. В этом случае исследование
выполняют в вертикальном и горизонтальном положении больного. Почечная
артерия на вертикальной аортограмме резко вытянута, нередко ротирована,
диаметр ее уменьшен. Для выявления характера гемодинамических изменений
Рис. 12-5. Различные виды атеросклеротических стенозов.
а - атеросклеротический стеноз правой почечной артерии Циркулярная бляшка у места отхож-
дения артерии от аорты; б - атеросклеротический стеноз правой почечной артерии. Циркуляр-
ная бляшка в средней трети артерии; в - атеросклеротический стеноз левой почечной артерии
Пристеночная бляшка а проксимальной трети артерии.
406
УРОЛОГИЯ
Глава 12
Рис. 12-6. Различные виды фибромускулярного стеноза.
а - двусторонний фибромускулярный стеноз’ справа - монофокальный, слева - мультифо-
кальный; б - правосторонний мультифокальный стеноз; в - правосторонний фибромуску-
лярный стеноз одной из ветвей почечной артерии справа.
Нефрогенная артериальная гипертензия
407
Рис. 12-8. Аневризма почечной артерии.
а - двусторонняя; б - односторонняя внутрипочечная справа.
одновременно проводят селективную венографию и флеботонометрию. Вер-
тикальная аортография позволяет выявить у больных нефроптозом фибромус-
кулярный стеноз почечной артерии, который не удается обнаружить при анги-
ографии в горизонтальном положении больного (рис. 12-9).
Одним из подтверждений функциональной значимости стеноза почечной
артерии являются артериальные коллатерали, выявленные при почечной анги-
ографии, представленные обычно одной или несколькими системами: капсу-
лярной, лоханочной и мочеточниковой (рис. 12-10). Экспериментально уста-
новлено, что коллатерали в этом случае являются прегломерулярным кровотоком
и. таким образом, способствуют компенсации нарушенной фильтрации со сто-
роны стеноза.
Магнитно-резонансная ангиография позволяет оценить состоя-
ние почечных артерий, причем проксимальные их отделы выявляет лучше,
чем дистальные, поэтому при подозрении на атеросклеротический стеноз, когда
обычная (по Сельдингеру) артериография связана с риском для больного, име-
ются прямые показания к данному исследованию.
408
УРОЛОГИЯ
Глава 12
Рис. 12-9. Фибромускулярный стеноз правой почечной артерии, выявленный только при
ангиографии в вертикальном положении больного.
а - в положении лежа; б - в положении стоя.
Рис. 12-10. Схема коллатералей при стенозах почечной артерии (а): I - капсулярная сис-
тема; II - лоханочная система; III - мочеточниковая система; 1 - главная почечная артерия,
2 - сегментарные артерии, 3 - дуговые артерии, 4 - долевые артерии, 5 - капсулярная
артерия, 6 - поясничная артерия, 7 - «мочеточниковая» артерия, 8 - нижняя надпочечнико-
вая артерия. Стеноз артерий левой почки, около лоханочные и околомочеточниковые кол-
латерали (б)
Нефрогенная артериальная гипертензия
409
Спиральная компьютерная томография дает возможность в одно
время увидеть на снимке аорту, систему почечной артерии как вне, так и внут-
ри почки. Недостатками метода являются высокая стоимость и нарушения
функции почки, связанные с необходимостью вводить до 150 мл контрастного
вещества по сравнению, например, с субтракционной ангиографией, когда
достаточно бывает ввести 15 мл. Как магнитно-резонансная ангиография, так
и компьютерная томография имеют ограничения в выявлении дополнитель-
ных артерий почки.
Третий этап обследования больного с вазоренальной артериальной ги-
пертензией — установление зависимости повышения артериального давления
от выявленных изменений в почечной артерии. В этом плане наиболее эффек-
тивно, особенно для определения стороны поражения и подтверждения зави-
симости гипертензии от выявленного поражения почечной артерии, раздель-
ное исследование активности ренина плазмы в венозной крови каждой почки
и нижней полой вены в дистальной ее части (выше почечных вен), получен-
ной путем катетеризации как в горизонтальном, так и в вертикальном положе-
нии больного (рис. 12-11). Активность ренина плазмы со стороны стеноза,
превышающая в 1,5 раза таковую с противоположной стороны, доказывает
патогенетическую роль стеноза в развитии артериальной гипертензии.
Ангиотензиновый тест основан на том, что лица с высоким уровнем
эндогенного ангиотензина (т.е. больные с вазоренальной гипертензией) мало
или совсем нечувствительны к введению экзогенного ангиотензина, и наобо-
рот. Поскольку уровень эндогенного ангиотензина прямо пропорционален
уровню активности ренина, ангиотензиновый тест можно использовать для
подтверждения связи стеноза и артериальной гипертензии.
Биопсия почки — этап диагностики, определяющий у некоторых боль-
ных выбор метода лечения и характер операции (нефрэктомия или пластика
почечной артерии). Обычно используют пунк-
ционную чрескожную методику биопсии поч-
ки для выявления артериолосклероза в проти-
воположной по отношению к стенозу почке.
Биопсию пораженной почки выполняют сроч-
но во время операции.
Дифференциальная диагностика.
Вазоренальную артериальную гипертензию диф-
ференцируют чаше всего от гипертонической
болезни, а также от других видов симптомати-
ческой гипертензии (на почве заболеваний над-
почечников, паренхиматозной формы нефро-
генной артериальной гипертензии и т.д.).
Отличительные признаки вазоренальной арте-
риальной гипертензии рассмотрены выше. Ука-
зания в анамнезе на воспалительный или дру-
гой патологический процесс в паренхиме почек
Рис. 12-11. Раздельный забор кро-
ви из почечных вен для исследова-
ния активности ранина плазмы.
свидетельствуют о паренхиматозной форме не-
фрогенной гипертензии. Течение артериальной
гипертензии в виде кризов, сопровождающих-
410
УРОЛОГИЯ
Глава 12
ся гипергликемией, глюкозурией, высоким уровнем катехоламинов в крови и
моче, а также гипокалиемией, изостенурией, высокой концентрацией альдос-
терона в суточной моче, позволяет заподозрить, что артериальная гипертензия
возникла на почве заболевания надпочечников (феохромоцитома, альдостеро-
ма и т.д.). Диагноз уточняют с помощью компьютерной и магнитно-резонан-
сной томографии.
Лечение. Существует три вида лечения: 1) медикаментозное; 2) баллонная
дилатация стеноза со стентированием или без него; 3) оперативное. Как пра-
вило, больным требуется комплексное лечение, например баллонная дилата-
ция или оперативное в сочетании с медикаментозным.
Медикаментозное лечение ингибиторами ангиотензина позволяет контро-
лировать уровень артериального давления, однако нормализовать его, особен-
но диастолическое, удается редко. Лечение такого рода, как правило, весьма
длительное, нередко оно продолжается в течение всей жизни больного. Обыч-
но применяют комплекс препаратов, в частности, ингибиторы ангиотензина
комбинируют с блокаторами кальциевых каналов (нифедипин). Поскольку дей-
ствие ингибитора ангиогензина TI сопровождается спазмом эфферентных гло-
мерулярных артериол, что приводит к снижению фильтрации, а в последую-
щем даже к почечной недостаточности, особенно при двустороннем стенозе,
комбинация с блокаторами кальциевых каналов позволяет снизить суточную
дозу ингибиторов ангиотензина II. Такое сочетание медикаментов, если оно
эффективно, позволяет делать перерывы в курсах ингибиторов и применять в
это время только блокаторы кальциевых каналов, так как последние значи-
тельно реже приводят к нарушению функции почек.
Баллонная дилатация стеноза почечной артерии («транскутанная транслю-
минальная ангиопластика» — другое, международное название этого вида ле-
чения) с помощью специального катетера, введенного в нее при артериогра-
фии, позволяет оценить успех вмешательства: на ангиограмме после расширения
виден нормальный или значительно больший, чем при стенозе, диаметр про-
света артерии (рис. 12-12). В случае успеха снижается и даже становится нор-
мальным артериальное давление, что сопровождается нормализацией актив-
ности ренина в плазме.
Артериальный стент устанавливают: 1) при стенозе устья почечной артерии
(место ее отхождения от аорты), поскольку баллонная дилатация в этом случае I
нередко осложняется рестенозом; 2) при атероматозном характере стеноза, ког- I
да баллонная дилатация оказалась безуспешной; 3) при возникшем рестенозе
после любого вмешательства, но надежды на успех стентирования сохраняются. '
Этот вид лечения в настоящее время является методом выбора у всех больных с
фибромускулярным, а также с атеросклеротическим (атероматозная бляшка) I
стенозом при отсутствии тотальной окклюзии просвета почечной артерии и от-
ложения извести в ее стенке в зоне бляшки.
Баллонная дилатация бывает успешной у 80% больных при фибромуску- '
лярном стенозе с излечением у 55—60%; при атеросклеротическом стенозе из-
лечение наблюдают у 20—22% больных, улучшение — у 58%, с рестенозом че-
рез 9 мес у 19%. У больных с фибромускулярным стенозом рестеноз — редкое
осложнение.
Нефрогенная артериальная гипертензия
411
Рис. 12-12. Баллонная дилатация стеноза правой почечной артерии
а-стеноз до дилатации, б — катетер введен в почечную артерию, баллон заполнен; в - стеноз
устранен.
Операция является наиболее эффективным способом лечения вазореналь-
ной артериальной гипертензии независимо от характера поражения почечной
артерии. Цель операции — восстановление нормального магистрального кро-
вообращения в почке. Характер операции зависит от вида, локализации и сте-
пени стеноза, одно- или двусторонности поражения, количества и качества
сохранившейся паренхимы в пораженной и противоположной почках.
У больных нефроптозом показаны нефропексия наиболее физиологичным
методом Rivoir—Пытеля—Лопаткина (при функциональном стенозе) и сочета-
ние пластической операции на почечной артерии с нефропексией (при орга-
ническом стенозе).
При атеросклеротическом стенозе чаще всего применяют: 1) чрезаорталь-
ную эндартерэктомию — бляшку удаляют доступом через аорту, чтобы избе-
жать наложения швов на почечную артерию и вторичного стенозирования; 2)
эндартерэктомию с заплатой из аутогенной вены или синтетического матери-
ала (дакрон, тефлон и т.д.).
При фибромускулярном стенозе или аневризме обычно используют: 1) ре-
зекцию артерии с анастомозом конец в конец; 2) резекцию артерии с аутоплас-
тикой трубчатым артериальным трансплантатом из глубокой артерии бедра или
подчревной артерии. Кроме того, применяют обходной анастомоз между аортой
и почечной артерией, используя для этой цели трансплантат из искусственного
материала (рис. 12-13, 12-14).
-1Аэю э никои хябвфни (1 зваижягяв иэн и иишинвевяоц иигоо1лсбфэн и чхвч
•эдибц вэхитгохибн ‘онжоиеояэн иипвбэно ионээкшовян эинэшгошча вшох
(никои виПвхнвгшэнвбхохХв) иод а И эн ох ионэя ионшокапон
иэгпдо э Анэя окАнкэкон “пэнои а Пэнои иэибэлбв ионгпомггон иэннэбхлня
эопгсЬлбв окАнкэкон :инвЯЛэоэ иипчншой'еяпон э нпЛэоэ ээ iolA6heowoj.3Bhb
иАжк оьАншойЕяЯои я кнвШэгоои Лпьои иипвбэпо иоле иинвы-юмо о и энной
жинвдбо ей ионнэивпХ вн ошПвбэио (иЛииИОхдоэн хиПОзЕиобн вашооэ ojoh
•Ч1геипэнэ ипвбоахэвб иинннэтквкхо ииЕКфбэп ээ ионятчбэбнэн ибн и никои
шэа и ошбэхбв а иидЛбх хкПОяа ‘кою ипнноиПвбэио инняивиПэнэ вн хсявГпэм
-ОН Г(ВЯИНЬО1.ЭКО1Ч КИНЭКЭЭЭбЭЦ ЕЭд ИИЖОН ИОНКЭКОН НйЛООО КРМЭЭЭбЭН) JLOIKir
Лмкои '.хвияоиэЛ xiqHaifBdondoxredjLone я хкиояЕиобн ояхэчиэхвтэмя эоняил
-edairo Htroj эиннэнэон я хквкЛггэ хиивх д 'инчнжомеояэн иии рлянггЛйх энивбм
юшюнвьо woEBdgo нннкндо хвггЛэоэ Х1ЧНКЭКОП вн HHUBdauo ионяихм.-^хэном
-3d эинэнкошча хшэонЯЛбх хияээкинхэх xHjXdn Hdu иии ниихнэбви понизь
-ояэнидХкч я (вмЕибаэнв ‘еонаьэ) винэжвбон оююийХэоэ ииПвеиквмои ибц
‘никои огИпиэЕэб хкЯоеЕиобн (иибэхбв ИОНКЭКОН иэя
-1эа ей иошго ииеопгяяо одна эеонэю ибн) эжэд -eowojlobhb шчнчирибэхбв инн
менабонэ1шэ хошниошчя вШони иибэхбв ионкэьои иоаэи иинэжвбон ибц
(р 'в) HnwoD<ed9±dEtfne KOHAinsidoeeadh wa±Au aHHuai/etfA ‘иягпии-д 'pl-gl '3Wd
XBtfAooa хнньаьои ен wntiedauo lai/ng 'ei-Zl '3Wd
Zl BaB4I
BHJOI/OdA
Zlfr
Нефрогенная артериальная гипертензия
413
ствием или резким нарушением ее функции без надежд на восстановление; 2)
Множественное поражение стенозирующим процессом ветвей почечной арте-
рии; 3) сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией
почки; 4) отсутствие эффекта от ранее выполненной пластики артерии или
резекции почки при условии бесперспективности повторной пластики или
высокого риска из-за тяжести состояния больного; 5) атрофия или сморщива-
ние почки.
Противопоказаниями к нефрэктомии являются двусторонний стеноз по-
чечной артерии и наличие артериолосклероза в противоположной по отноше-
нию к стенозу почке.
Цель оперативного лечения — реконструкция магистрального кровотока (ре-
васкуляризация) для улучшения или сохранения функционального состояния
почки. В настоящее время считают, что в случае его исходного нарушения
хирург нередко сразу принимают решение в пользу операции, которая приво-
дит к нормализации артериального давления у 90% специально отобранных
больных. Летальность не превышает 1—2%. Более благоприятный результат
получают у лиц с фибромускулярным стенозом, чем с атероматозным. Опера-
ция реваскуляризации у больных с азотемией может быть единственным спо-
собом продления жизни, особенно при двустороннем стенозе.
Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу
вазоренальной артериальной гипертензии, имеет некоторые особенности. Од-
ной из них является опасность анурии, которая может возникнуть в связи с
нормализацией артериального давления после пластической операции или
I нефрэктомии из-за резкого снижения фильтрационного давления в клубоч-
ках. Для профилактики этого осложнения необходимы оксигенация и поддер-
1 жание артериального давления на достаточном для фильтрации мочи уровне,
т.е. не ниже 120/80 мм рт. ст. Чтобы не пропустить наступление анурии, необ-
ходимо тщательно следить за диурезом. Другой опасностью является возмож-
ность вторичного кровотечения. Для его предупреждения необходимы мощная
антибиотикотерапия, своевременное удаление дренажных трубок (на 2-й день),
постельный режим в течение первых 1—3 дней после операции.
Прогноз. Если операция привела к улучшению, последующее лечение стано-
вится эффективным. Чем меньше длительность гипертензии, тем лучше и ста-
бильнее послеоперационный эффект. Своевременная операция — залог реабили-
тации больного с возвращением его к нормальной жизни и труду. Больные,
перенесшие операцию по поводу вазоренальной артериальной гипертензии, дол-
жны находиться на диспансерном учете.
При вазоренальной артериальной гипертензии без оперативного лечения
прогноз неблагоприятный. Медикаментозная терапия у абсолютного большин-
ства больных безуспешна из-за кратковременности гипотензивного эффекта.
Артериальная гипертензия прогрессирует и приобретает нередко злокачествен-
ное течение. Смерть может наступить от осложнений гипертензии (сердечно-
сосудистая недостаточность, инсульт, инфаркт миокарда и др.) или хроничес-
кой почечной недостаточности. Последняя развивается в результате
сморщивания почки на стороне стеноза почечной артерии (или почек — при
двустороннем характере поражения) и артериолосклероза в противоположной
почке (при одностороннем поражении).
414
УРОЛОГИЯ
Глава 12
ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ФОРМА НЕФРОГЕННОЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
В этом разделе речь идет о повышении артериального давления при уро-
логических заболеваниях почечной паренхимы, из которых наиболее частым
является хронический пиелонефрит (артериальная гипертензия, возникающая
при гломерулонефрите, относится к терапевтическим заболеваниям).
Этиология. Паренхиматозная форма артериальной гипертензии чаще всего
является следствием хронического пиелонефрита. При одностороннем хрони-
ческом пиелонефрите она наблюдается в 35—37%, при двустороннем — в 43%
случаев. Пиелонефрит — одна из причин артериальной гипертензии при неко-
торых других заболеваниях — мочекаменной болезни, поликистозе почек и др.
Патогенез. Принято считать, что артериальная гипертензия при хроничес-
ком пиелонефрите обусловлена почечной ишемией в результате прогрессиру-
ющего склеротического процесса в межуточной ткани, сопровождающегося
склерозом сосудов и нарушением вследствие этого внутрипочечной гемодина-
мики. В патогенезе паренхиматозной формы артериальной гипертензии име-
ются некоторые звенья механизма развития вазоренальной гипертензии. В ча-
стности, в почках, пораженных пиелонефритом и удаленных в связи с
нефрогенной гипертензией, находили гипертрофию клеток юкстагломеруляр-
ного комплекса и повышенную активность ренина. До сих пор существует
мнение, что появление ишемии почки и как следствие артериальной гипер-
тензии связано с нарушением гемодинамического равновесия, вызванным не-
достаточным притоком крови к сохраненной функционирующей паренхиме
Вот почему могут наблюдаться далеко зашедшие стадии заболевания, нередко
даже со сморщиванием почки, но без гипертензии: подобные заболевания могут
протекать с пропорционально сниженным притоком крови.
По мере развития пиелонефрита в патогенез артериальной гипертензии вов-
лекаются и другие факторы, в частности нарушение баланса натрия. Установле-
но, что стойкое повышение артериального давления отмечается при значитель-
ной задержке натрия в организме. В связи с этим при пиелонефрите, протекающем
на фоне потери организмом ионов натрия, гипертензии может не быть.
Симптоматика н клиническое течение. Симптоматика артериальной гипер-
тензии на почве хронического пиелонефрита складывается из симптомов пие-
лонефрита и повышенного артериального давления. В то же время почти у
30% больньгх хронический пиелонефрит проявляется только гипертензией,
причем нередко обнаруженной случайно. Заболевание встречается чаще у жен-
щин, обычно в молодом возрасте. Данные анамнеза позволяют установить,
что артериальная гипертензия появилась вслед за перенесенным воспалением
почек. Течение артериальной гипертензии сначала интермиттирующее и под-
дается систематической гипотензивной терапии. По мере развития заболева-
ния артериальная гипертензия становится стойкой с высокими цифрами диа-
столического давления и не поддается консервативной гипотензивной терапии.
Некоторые больные предъявляют жалобы на жажду, головную боль в области
лба, отмечается субфебрильная температура тела, полиурия.
Диагностика складывается из выявления артериальной гипертензии, распозна-
вания пиелонефрита (нередко протекающего латентно) и установления этиологи-
Нефрогенная артериальная гипертензия
415
ческой связи между ними. Эта задача весьма трудная, поскольку до настоящего
времени не существует теста, абсолютно достоверно доказывающего почечный ге-
нез артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите. Тем не менее су-
ществуют следующие признаки нефрогенной природы артериальной гипертензии
при пиелонефрите. У большинства больных отмечаются отрицательный семейный
«гипертонический» анамнез, отсутствие или кратковременность эффекта от кон-
сервативного лечения, у 30% больных — внезапное начало и быстрое прогрессиро-
вание артериальной гипертензии, у 20% — злокачественное течение с поражением
глазного дна. Снижение артериального давления при успешном лечении пиело-
нефрита свидетельствует о связи последнего и артериальной гипертензии.
При хроническом пиелонефрите, обусловившем артериальную гипертен-
зию, концентрация натрия и креатинина в моче снижена на стороне заболева-
ния. Зависимость такой артериальной гипертензии от активности ренина можно
доказать с помощью каптоприловой пробы.
Дифференциальная диагностика. Паренхиматозную форму нефрогенной ар-
териальной гипертензии дифференцируют от гипертонической болезни, раз-
личных других видов симптоматической артериальной гипертензии, в том числе
и от вазоренальной. Диагностика основывается на тех же тестах, что и вазоре-
нальная гипертензия.
Лечение. Если артериальная гипертензия обусловлена односторонним хро-
ническим пиелонефритом, то единственным способом лечения является не-
фрэктомия при условии, что функция противоположной почки не нарушена.
Поскольку не всегда удается установить этиологическую связь между пиело-
нефритом и артериальной гипертензией, то решиться на нефрэктомию в на-
чальных стадиях пиелонефрита нелегко. Однако при одностороннем сморщи-
вании почки на почве пиелонефрита для лечения паренхиматозной формы
артериальной гипертензии показана только нефрэктомия. Стойкая нормали-
зация артериального давления после операции наступает у 60—65% больных,
значительное снижение его, а также эффект от последующей гипотензивной
терапии отмечаются у 20% оперированных.
Лечение артериальной гипертензии, вызванной двусторонним хроническим
пиелонефритом, — задача, до настоящего времени не решенная. Создание улуч-
шенного кровообращения пиелонефритической почки путем периферической
ее реваскуляризации за счет сальника, сегмента тощей кишки (энтероваскуля-
ризация) и т.д. существенного эффекта не дает. При далеко зашедшем заболе-
вании таким больным показана двусторонняя нефрэктомия с последующей
пересадкой почки. Во всех случаях гипотензивную терапию необходимо соче-
тать с лечением пиелонефрита.
Артериальная гипертензия при других заболеваниях почек. При мочекамен-
ной болезни причиной артериальной гипертензии могут быть: I) пиелонеф-
рит; 2) рефлекторные механизмы; 3) нарушение пассажа мочи с резорбцией ее
через форникальный аппарат. Своевременное удаление конкрементов и лече-
ние пиелонефрита — залог успеха в ликвидации артериальной гипертензии.
Поликистоз почек сопровождается артериальной гипертензией у 80—
90% больных. Причиной ее являются одно- или двусторонний пиелонефрит, а
также сдавление кистами внутри- и внепочечных артериальных сосудов с на-
рушением гемодинамики. В этом случае патогенетической терапией артери-
альной гипертензии является игнипунктура с иссечением крупных кист в во-
ротах почки.
416 о УРОЛОГИЯ ❖ Глава 12
При гидронефрозе артериальная гипертензия отмечается у 20% боль-
ных. Существенную роль в ее развитии играют ишемия почечной ткани и
обструкция мочевых путей. Пластическая операция с нормализацией пассажа
мочи нередко ликвидирует артериальную гипертензию. При далеко зашедших
стадиях одностороннего гидронефроза гипертензия служит показанием к не-
фрэктомии.
Прогноз- При паренхиматозной форме нефрогенной артериальной гипертен-
зии, как и при вазоренальной, прогноз зависит главным образом от своевременно
предпринятого этиотропного и патогенетически обоснованного лечения. Если
при одностороннем почечном заболевании, вызвавшем артериальную гипертен-
зию, какое-либо оперативное вмешательство проведено до развития сосудистых
изменений в противоположной почке, прогноз относительно благоприятный. В
противном случае прогноз плохой из-за прогрессирующей артериальной гипе-
рензии и почечной недостаточности. При двустороннем поражении почек про-
гноз всегда неблагоприятный.
Алгоритм при нефрогенной артериальной гипертензии
АМБУЛАТОРНО
СТАЦИОНАРНО
1. Анализ крови
2. Консультация окулиста
3. Аускультация в эпигастральной об-
ласти
4. Ультразвуковое допплерангиографи-
ческое исследование сосудов почки
1 Экскреторная урография
2. Изотопная ренография
3. Динамическая сцинтиграфия
5. Исследование активности ренина
плазмы
6. Биопсия почки
7. Почечная ангиография
8 Оперативное вмешательство
Рис. 3-4. Цистоскопическая картина выделения из устья мочеточника,
а - гной, б - кровь: в - индигокармин.
Рис. 4-18а. Схема уретероцеле.
Рис. 4-22. Нейромышечная дисплазия мочеточника (схема),
а - до операции, б - после операции
Рис. 4-28. Экстрофия мочевого пузыря (схема).
Рис. 7-3а. Апостематозный пиелонефрит. Внешний вид почки
Рис. 11-24. Папиллярная опухоль мочевого пузыря
Рис. 11 -25. а - папиллярная опухоль мочевого пузыря в белом свете; б - свечение опухо-
ли в фиолетовом свете; в - очаг внутриэпительного роста непосредственно вблизи основ-
ной опухоли.
б
Рис. 11 -27. а - трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря; б - основания резекции
ВЕНОЗАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
В ПОЧКЕ
12
Нарушение оттока по почечной вене при уменьшении
просвета на любом участке магистрального венозного ство-
ла приводит к застойной почечной венозной гипертен-
зии. Таков механизм повышения венозного давления в
почке при нефроптозе, тромбозе почечной вены, рубцо-
вом ее стенозировании, ретроаортальном расположении
почечной вены и пр.
СТЕНОЗ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ
Варикозное расширение вен семенного
канатика (варикоцеле)
Частота распространения этого заболевания у маль-
чиков и мужчин колеблется в пределах 8—20%. Одним
из клинических проявлений венозной гипертензии в
почке может быть расширение вен семенного канати-
ка. Увеличивается соответствующая половина мошон-
ки, возникают неприятные ощущения в ней, тянущие
боли в яичке и паховой области, усиливающиеся при
физической нагрузке, половом возбуждении. На сторо-
не поражения в мошонке на ощупь определяются ва-
рикозно-расширенные вены семенного канатика. Со
временем происходит изменение консистенции и раз-
меров яичка, вплоть до его атрофии. Варикоцеле может
приводить к бесплодию, причем снижение оплодотворяю-
щей способности спермы наступает без какого-либо со-
ответствия степени варикозного расширения вен семен-
ного канатика.
Этиология. Как правило, варикоцеле развивается
слева. Это связано с тем, что левая яичковая вена в
отличие от правой впадает в вену левой почки, наруше-
418
УРОЛОГИЯ
Глава 13
ние гемодинамики в которой отражается на венозном оттоке из левого яичка.
При аномальном впадении правой яичковой вены в правую почечную вену,
которое наблюдается в 10% случаев, нарушения венозной циркуляции в пос-
ледней могут вызвать правостороннее варикоцеле. При весьма редкой анома-
лии впадения правой яичковой вены в левую почечную вену гипертензия в
системе левой почечной вены приводит к возникновению двустороннего ва-
рикоцеле.
Значительное повышение давления в почечной вене, обусловленное зат-
рудненным оттоком крови при ее сужении или наличием патологического ар-
териовенозного шунтирования в сосудистой системе почки (опухоль, врож-
денная или приобретенная артериовенозная фистула), приводит к
несостоятельности клапанов яичковой вены и развитию обходного пути с об-
ратным током почечной венозной крови по яичковой вене в гроздевидное
сплетение. Формируется компенсаторный ренокавальный анастомоз. Возмо-
жен и врожденный клапанный дефект яичковой вены (в 20% наблюдений у
детей не регистрируется повышенного венозного давления).
Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены у больных с ва-
рикоцеле является ее ущемление в артериальном артериомезентериальном «пин-
цете». Величина угла «пинцета» меняется в зависимости от положения тела
больного. В клиностазе он больше и отток по почечной вене не нарушен, в
ортостазе угол становится острым, что приводит к сдавлению почечной вены.
В положении больного стоя кровоток в яичковой вене извращен и направлен
центробежно вниз в гроздевидное сплетение. В горизонтальном положении
больного направление венозного тока восстанавливается и становится обыч-
ным — из яичковой вены в почечную. Резкое переполнение гроздевидного
сплетения в вертикальном положении больного исчезает при переводе в поло-
жение лежа (ортостатическое варикоцеле). Варикозное расширение гроздевид-
ного сплетения при стенозе почечной вены развивается, как правило, с ранне-
го возраста или больной знает о его существовании на протяжении многих лет.
Расширение вен семенного канатика имеет тенденцию к неуклонному про-
грессированию.
При возникновении в почечном сосудистом русле артериовенозной фисту-
лы, в частности при опухоли почки, посттравматическом артериовенозном
свище, варикоцеле может развиваться в течение короткого времени или остро.
В основе его патогенеза лежит фистульная венозная гипертензия в почке. Рас-
ширение вен канатика при этом нередко сопровождается протеинурией, гема-
турией, артериальной гипертензией, иногда болями в поясничной области на
стороне развившегося варикоцеле. Наполнение варикозно-расширенного гроз-
девидного сплетения сохраняется и в клиностазе.
Патогенез. В настоящее время доказано, что варикоцеле развивается в результате
обратного тока крови по яичковой вене (независимо от причины несостоятельности
ее клапанов) в гроздевидное сплетение. Заболевание имеет тенденцию к неуклонно-
му прогрессированию. Случаи спонтанного «излечения» от варикоцеле в ре-
зультате тромбоза яичковой вены, а не развития коллатералей крайне редкий
относятся к разряду казуистических. Тенденции к уменьшению стадии вари-
коцеле или стабилизации его в одной из стадий не наблюдается. Однако невы-
раженность варикозного расширения вен семенного канатика определяет суть
Венозая гипертензия в почке
419
и тяжесть этой клинической формы и прежде всего наступающие при этом
нарушения сперматогенеза. Причем отсутствует какое-либо соответствие меж-
ду степенью варикозного расширения вен гроздевидного сплетения и измене-
ниями спермы.
Симптоматика и клиническое течение. При обследовании больных с варико-
целе необходимо решить следующие задачи: 1) оценить состояние оттока по
почечной вене, установить механизм венозной гипертензии в почке; 2) рас-
познать стенотическое поражение почечной вены и определить его этиологию
(аномалия почечной вены или артериальных стволов, сдавливающих почеч-
ную вену, и др.); 3) выяснить особенности нарушения почечно-гонадной ве-
нозной гемодинамики (постоянное или ортостатическое извращение венозно-
I го тока из почечной вены в яичковую); 4) получить изображение яичковой
вены на всем ее протяжении; 5) сопоставить венозное давление в левой почеч-
ной и левой бедренной венах в орто- и клиностазе.
Обследование начинают с осмотра больного. Определяют наличие варикозно-
го расширения вен семенного канатика, сторону поражения, характер варикоцеле —
изменение наполнения вен гроздевидного сплетения в горизонтальном положе-
нии больного по сравнению с вертикальным. Демонстративным является прием
Иванисевича: у больного, находящегося в положении лежа, семенной канатик на
уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом
вены канатика в мошонке не наполнены, и при переводе больного в вертикаль-
ное положение, если не прекращать сдавление канатика, наполнение вен не про-
исходит. Если же прекратить давление на канатик, гроздевидное сплетение тотчас
наполняется, тяжелеет. Уже при осмотре больного можно предположить характер
гипертензии в почечной вене — стойкая или преходящая, определить наличие и
степень атрофии яичка на стороне поражения.
Диагностика. Лабораторные методы диагностики включают анализ мочи по
Альмейде—Нечипоренко. определение суточной экскреции белка, иммунохи-
мическое исследование мочи и крови. Эти показатели имеют значение не
столько для установления диагноза (хотя степень и характер протеинурии ха-
рактеризуют тяжесть нарушений почечной гемодинамики), сколько для оцен-
ки результата предпринятого лечения по динамике экскреции белка, измене-
нию уропротеинограммы. Следует отметить, что в то время как при диагностике
бесплодия распознавание варикоцеле (у женпин — овариковарикоцеле) явля-
ется крайне важным, при распознавании варикоцеле констатация субфертиль-
ности спермы у больного особого значения не имеет. Больной должен быть
избавлен от варикоцеле независимо от наличия или отсутствия у него субфер-
гильности.
Селективная почечная венография дает возможность распознать стеноз по-
чечной вены, его этиологию, определить характер нарушений венозной почеч-
но-гонадной гемодинамики, выяснить анатомические особенности яичковой
вены. Первый снимок производят в положении больного стоя, второй — в поло-
жении лежа. При органическом стенотическом поражении почечной вены (коль-
цевидная, ретроградная почечная вена, рубцовый стеноз вены и пр.) на сним-
ках. выполненных в орто- и клиностазе, изображение почечных вен и их
коллатералей одинаковое; препятствие, затрудняющее отток по почечной вене,
не исчезает при изменении положения тела.
420
УРОЛОГИЯ
Глава 13
Рис. 13-1. Почечная венограмма.
Ортостатическая варикоцеле. Сте-
нозирование почечной вены в арте-
При ортостатическом стенозе почечной вены
(артериальный аортомезентериальный «пин-
цет») на снимке в положении больного стоя в
прикавальном отделе почечной вены отмечает-
ся дефект изображения, яичковая вена напол-
няется рентгеноконтрастным веществом на всем
протяжении (низкий рефлюкс) (рис. 13-1), в по-
ложении лежа прикавальный отдел вены хоро-
шо контрастируется, яичковая вена или не вид-
на, или заполняется лишь на протяжении
верхней трети (короткий рефлюкс).
Яичковую вену исследуют по всей ее длине,
снимок выполняют в ортостазе. Определяют
анатомический тип яичковой вены, количество
венозных стволов (одиночный, удвоенный или
даже утроенный ствол), тип слияния стволов
(низкое или высокое слияние между собой,
изолированный ход каждого ствола до впаде-
риальном аортомеэентериальном
ния в почечную вену), характер связи с сосед-
ними венами, венами мочеточника, забрюшин-
ной клетчатки, почечной капсулы, нижняя
полая вена и др. Полученные сведения опреде-
ляют поиски дополнительных венозных стволов.
Венозное давление измеряют в орто- и кли-
«пинцете». Низкий венозный почеч-
но-яичковый рефлюкс
ностазе в почечной и нижней полой венах.
Лечение. Показаниями к рентгеноэндоваскулярной окклюзии яичковой вены
являются наличие рассыпных вариантов строения яичковой вены, анастомози-
рующих между собой; извитой ход и характер коллатерализации, неблагоприят-
ный для общепринятого лигирования яичковой вены, и, наконец, все случаи
рениливирования почечно-яичкового рефлюкса, подтвержденного данными се-
лективной почечной венографии.
У детей при выполнении склеротерапии необходимо учитывать малый диа-
метр сосудистой системы, который иногда может явиться причиной перфора-
ции стенки сосуда.
При выявлении аномального расположения венозной системы необходим
индивидуальный подход к выбору лечебной тактики.
Противопоказаниями к окклюзии являются выявление при флебографии един-
ственного ствола яичковой вены, выраженной левосторонней почечной гипер-
тензии, а также левостороннего вида яичковой вены и наличие кольцевидной
почечной вены.
Перевязка и пересечение левой яичковой вены — операция Иванисевича -
прерывает обратный ток крови из почечной вены в гроздевидное сплетение,
варикоцеле исчезает. Однако при операции Иванисевича, в результате которой
ликвидируется варикоцеле, разрушается и обходной венозный ренокавальный
анастомоз, компенсаторно развившийся в связи с затруднением венозного отто-
ка из почки. Для сохранения предложено имплантировать проксимальный ко-
нец пересеченной вены (проксимальный тестикулоилиакальный венозный ана-
Венозая гипертензия в почке
421
стомоз) или же соединить его с проксимальным концом пересеченной в сред-
ней трети большой подкожной вены бедра (проксимальный тестикулосафен-
ный анастомоз).
Рецидив при рентгеноэндоваскулярной окклюзии яичковой вены наблю-
дается в 1,5—2% случаев, при применении различных оперативных вмеша-
тельств — в 3,7—32% случаев.
Прогноз. Для диагностики субклинических форм варикоцеле рекомендует-
ся прибегать к двухнаправленной допплеровской ультрасонографии и флебог-
рафии у всех детей с подозрением на наличие варикоцеле. Прогноз данного
заболевания обычно благоприятный, однако лечение следует предпринимать
сразу после выявления симптомов заболевания.
Алгоритм организации медицинской помощи больным с венозной
гипертензией в почке
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
14
Острая почечная недостаточность — внезапное на-
рушение фильтрационной, экскреторной и секретор-
ной функции обеих почек или единственной почки
вследствие патологического воздействия различных эк-
зогенных и эндогенных факторов (при этом могут по-
ражаться сосуды, клубочки либо канальцы).
Клинические проявления острой почечной недоста-
точности зависят от причины, вызвавшей ее, и выра-
жаются в задержке в крови продуктов азотистого рас-
пада, резком изменении водно-электролитного баланса,
осмолярности крови, значительном изменении кислот-
но-основного состояния. Наиболее характерным, но не
обязательным симптомом острой почечной недостаточ-
ности является олигоанурия.
Смертность больных с этим заболеванием снизилась
за последние годы с 50 до 15%. Каждый год на 1 млн
жителей от 30 до 60 пациентов нуждаются в проведении
экстренного лечения гемодиализом (искусственная поч-
ка). Из этой группы больных у 5—6% развивается хрони-
ческая почечная недостаточность, которая требует по-
стоянного лечения программным гемодиализом.
Этнология. Выделяют три основные группы причин
возникновения острой почечной недостаточности: пре-
ренальные, ренальные и постренальные,
К преренальным факторам, вызывающим острую
почечную недостаточность, следует отнести в первую оче-
редь те, которые сопровождаются длительным (кровоте-
чение, травматические хирургические вмешательства, сеп-
сис, шок), а иногда и кратковременным снижением
артериального давления до 80 мм рт. ст. и ниже, что при-
водит к резкому уменьшению кровотока в коре почек,
сопровождающемуся снижением уровня клубочковой
фильтрации вследствие стойкого спазма капилляров и
ишемии коры почек с шунтированием (перебросом) кро-
ви в юкстамедуллярный слой. Вследствие выключения
основной массы нефронов развивается олигоанурия.
Острая почечная недостаточность
423
К развитию острой почечной недостаточности может привести шок при
переливании несовместимой крови, синдроме размозжения или позиционно-
го сдавления (миолиз), распространенных по плошали ожогах, обширной элек-
тротравме, бактериемический и аллергический шок. В этих случаях, кроме
падения артериального давления, на почку воздействуют токсические продук-
ты распада тканей, приводя к некрозу эпителия канальцев. При этом тубуляр-
ные клетки (уротелий) могут отслаиваться от базальной мембраны и вызывать
массивную обструкцию канальцев со значительным увеличением внутрипрос-
ветного давления . Последнее особенно усугубляет течение патологического
процесса при острой почечной недостаточности. У новорожденных это ослож-
нение может развиться на фоне резус-конфликта.
Потеря значительных количеств воды и электролитов, наблюдающаяся при
неукротимой рвоте, илеусе, перитоните, токсикозе беременных, диарее раз-
личной этиологии, длительное бесконтрольное применение диуретиков при-
водят к уменьшению объема циркулирующей крови вследствие снижения объема
циркулирующей плазмы. Снижение последних может привести к развитию
острой почечной недостаточности вследствие снижения осмотического гради-
ента в медуллярном и сосочковом слоях почек в сторону увеличения его в
интерстиции за счет накопления натрия. Клубочковая фильтрация снижается
не только вследствие изменения объема циркулирующей крови, но и вслед-
ствие повышения онкотического давления плазмы. Потеря калия и особенно
натрия, участвующих в регуляции тонуса сосудистой стенки за счет активного
участия в функции юкстагломерулярного комплекса, дополнительно влечет за
собой снижение возможного компенсаторного фактора, а именно тонуса сосу-
дов. При преренальной недостаточности клубочковая фильтрация значитель-
но снижается в том числе за счет активизации антидиуретического гормона и
стимуляции альдостерона. И если своевременно не устранить дефицит воды и
электролитов, не компенсировать гиповолемию, не нормализовать осмотичес-
кое и онкотическое давление, то в почках происходят морфологические изме-
нения, характеризующиеся главным образом некротическим поражением эпи-
телия дистальных канальцев. Развитие острой почечной недостаточности при
вышеуказанных причинах является типичным примером, когда длительная по-
лиорганная функциональная недостаточность может приводить к тяжелым
морфологическим изменениям в почках.
К ренальным факторам, вызывающим острую почечную недостаточность,
следует отнести иммуноаллергические поражения почек и токсическое воз-
действие различных веществ. Первые факторы включают острый гломеруло-
нефрит, системные коллагенозы, синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера,
системный васкулит, острый интерстициальный нефрит, злокачественную ар-
териальную гипертензию, гемолитико-уремический синдром, тромбоцитопе-
ническую пурпуру. Все указанные выше причины в первую очередь ведут к
различного рода поражениям эндотелия клубочков, мембраны или мезангиу-
ма. Эти изменения обычно связаны с осаждением иммунных комплексов в
клубочках. Около 10% больных острым гломерулонефритом (включая колла-
геновые заболевания, гемолитическо-уремический синдром) нуждаются в ди-
ализе по поводу острой почечной недостаточности.
424
УРОЛОГИЯ
Глава 14
К нефротоксическим факторам относятся соли ртути, урана, кадмия, меди,
четыреххлористого углерода, уксусной кислоты, некоторые ядовитые грибы, ле-
карственные препараты (сульфаниламиды, аминогликозиды, циклоспорин) и
эндогенно продуцируемые вещества, такие, как мочевая кислота, кальций, ми-
оглобин. Указанные выше вещества действуют непосредственно на экскретиру-
юшие их клетки эпителия канальцев, вызывая некробиотические и некротичес-
кие изменения, с отрывом их от базальной мембраны. При отравлении ядовитыми
грибами чаще всего поражаются проксимальные отделы канальцев.
К постренальным факторам, вызывающим развитие острой почеч-
ной недостаточности, необходимо отнести окклюзию верхних мочевых путей
обеих или единственной почки конкрементами или сгустками крови и сдавле-
ние мочеточника или мочеточников снаружи опухолевым процессом. К при-
чинам следует отнести также и ятрогенные факторы, такие, как повреждение
мочеточников при выполнении оперативных вмешательств в области малого
таза. При обструкции гломерулярная фильтрация снижается достаточно мед-
ленно. При восстановлении проходимости возможно обратное развитие ост-
рой почечной недостаточности без применения диализа. Тем не менее до 5%
пациентов нуждаются в проведении диализа.
Патогенез. Полиэтиологичность острой почечной недостаточности опреде-
ляет существование различных патогенетических механизмов. При острой по-
чечной недостаточности, обусловленной преренальными факторами, основ-
ным механизмом развития патологических изменений является ишемия почки.
Ключевым моментом для возникновения ишемии, ведущей к острым тубуляр-
ным изменениям, является уменьшение почечного кровотока, ее финалом,
ведущим непосредственно к развитию острой почечной недостаточности, яв-
ляется уменьшение тубулярного тока жидкости. Изменение в уровне доставки
натрия и воды к дистальным канальцам, находящимся в связи с macula dense,
может стимулировать секрецию ренина, усугубляя ишемию. Уменьшение вы-
деления в почечном мозговом веществе вазодилататоров, в том числе простаг-
ландинов, еше в большей степени уменьшает почечный кровоток. При резкой
констрикции сосудов коры почки кровь, не доходя до нее, попадает в погра-
ничный слой между корой и мозговым веществом (юкстамедуллярный слой).
Возникает стаз в кровеносной системе, повышается давление в канальцах и
как следствие снижается клубочковая фильтрация. Возникает тяжелая ишемия
наиболее чувствительных к гипоксии дистальных канальцев, что вызывает не-
кроз канальцевого эпителия и базальной мембраны, вплоть до развития тубу-
лярного некроза. Анурия при этих обстоятельствах связана не только с наруше-
нием функции эпителиального слоя, но и с обтурацией просвета канальцев
фрагментами некротизированных эпителиальных клеток и белковым детритом.
Различные токсические агенты не только оказывают прямое воздействие на
эпителий канальцев, но и вызывают вторичные ишемические изменения, обус-
ловленные снижением почечного кровотока в результате как прямого дей-
ствия токсинов, так и системных нарушений гемодинамики .
Нарушение оттока мочи при обструкции мочевых путей ведет к перерастя-
жению мочеточника, лоханки, чашечек, собирательных канальцев, дистально-
го и проксимального отделов нефрона. Вначале фильтрация уменьшается не-
значительно. Это обстоятельство связано с тем, что происходит обратный отток
Острая почечная недостаточность
425
мочи в результате пиеловенозного рефлюкса. Если степень гидростатического
пиления невысока и нет критического сдавления капилляров канальцев и клу-
бочков. то после восстановления пассажа мочи возможно достаточно быстрое
восстановление функциональной способности почки без применения гемодиа-
шза. Однако при длительной окклюзии — более 3 дней, высоком гидростата-
кеком давлении не только нарушается кровоток в клубочках и канальцах, но и
развивается тяжелый интерстициальный отек и возникает тубулярный некроз.
При острой почечной недостаточности почка теряет способность сохранять
баланс во внеклеточном секторе организма. Задержка электролитов и повы-
шенное образование катаболической воды ведут к гипергидратации вначале во
внеклеточном секторе с повышением концентрации ионов калия, натрия и
хлора. Накопление мочевины и креатинина в сыворотке крови нарастает ката-
строфически быстро. Скорость прироста мочевины может достигать 25 ммоль/л
в сутки.
I Снижение содержания бикарбонатов ведет к развитию метаболического аци-
доза, нарушению функции клеточных мембран. Вследствие катаболических
процессов в клетках происходит распад тканевых белков, жиров и углеводов. В
крови повышается содержание аммиака средних молекул. Из клеток высво-
бождается большое количество калия, что в условиях ацидоза приводит к на-
рушению сердечного ритма и может способствовать внезапной остановке сер-
дечной деятельности. Анемия, связанная в первые дни с гипергидратацией,
прогрессирует вследствие гемолиза, снижения продукции эритропоэтина, за-
держки созревания эритроцитов. Развивается тромбоцитопения со значитель-
ным дефектом адгезивной способности пластинок. Вследствие нарушения свер-
тывающей системы крови возникают геморрагические осложнения. Исходом
нелеченой или запущенной острой почечной недостаточности является выра-
женная гиперазотемия, дисэлектролитемия, глобальная гипергидратация (внут-
ри- и внеклеточного секторов).
Патологическая анатомия. Масса почек увеличивается. Кора почки бледно-
желтого цвета. Пирамиды полнокровны, багрового цвета. При гистологическом
исследовании находят расширение проксимальных канальцев, заполнение их
просвета отторгнувшимся эпителием, зернистыми и гиалиновыми цилиндрами;
в интерстициальной ткани находят отек и воспалительные инфильтраты. В боль-
шей степени страдают дистальные отделы проксимальных канальцев, тогда как
клубочковый аппарат остается относительно сохранным. В тяжелых случаях
наблюдается разрыв мембраны канальцев (тубулорексис). Вследствие окклюзии
лоханка расширена, чашечки увеличены в объеме, на слизистой оболочке на-
блюдаются кровоизлияния. Гистологическая картина представлена обычно на-
буханием эпителия канальцев с интерстициальным отеком.
Симптоматика и клиническое течение. Наиболее выраженным симптомом
острой почечной недостаточности является олигурия или анурия с последую-
щим резким нарушением состояния больного. Обычно наблюдаются перифе-
рические отеки, увеличение печени, беспокойство, заторможенность. Типич-
ных признаков мало. Чаше всего у таких больных имеются признаки
гипергидратации. С нарастанием биохимических изменений появляются бо-
лее характерные признаки. Выделяют 4 стадии болезни: начальную, олигоану-
рическую, диуретическую и фазу выздоровления.
426
УРОЛОГИЯ
Глава 14
Состояние больного и продолжительность начальной стадии зависят
не столько от интоксикации, сколько от причин, вызвавших заболевание (шок,
сепсис, отравление и др.). Выраженный клинический симптом этого периода -
циркуляторный коллапс, который, в некоторых случаях бывает столь непродод
жительным, что остается незамеченным к моменту осмотра больного, а в других -
длится сутки и дольше.
Длительность олигоанурической стадии составляет в среднем от 2 до
20 дней. Это основной и наиболее опасный период развития острой почечной
недостаточности. Этот период характеризуется наибольшей летальностью. Если
олигоанурия продолжается более 4 нед, то с большей вероятностью можно
предположить наличие двустороннего кортикального некроза. Моча или со-
всем не поступает в мочевой пузырь, или ее количество не превышает 500 мл
в сутки. Обычно она темного цвета и содержит большое количество белка и
цилиндров. Осмолярность мочи не превышает осмолярности плазмы (350—360
мосмоль/л). Относительная плотность мочи 1003—1010. Содержание натрия не
превышает 50 ммоль/л.
Появляются анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, диарея. В после
дующем понос может смениться запорами. Сонливость, заторможенность, кома,
судороги типичны для больных с сепсисом и другими осложнениями. Быстро
нарастает гиперазотемия и к 3—6-му дню болезни содержание мочевины в сыво-
ротке крови повышается до 50 ммоль/л, а креатинина — до 1—1,3 ммоль/л. Дисэ-
лектролитемия может проявляться прежде всего гиперкалиемией и фосфатемней.
Наблюдаются как гипо-, так и гипернатриемия, гипермагниемия, нарушение ос-
молярности плазмы. Кислотно-основное равновесие нарушается, как правило, в
сторону метаболического ацидоза. Задержка в организме фосфатов, сульфатов и
органических кислот может значительно снизить pH крови.
Отмечается одышка, обусловленная отеком легкого (fluid lung - водяное
легкое) вследствие накопления интерстициальной жидкости. Эти проявления
гипергидратации определяются на рентгенограмме.
Развивается сердечно-сосудистая недостаточность проявляющаяся болями
в сердце. При электрокардиографии обнаруживаются высокие зубцы Т, рас-
ширение комплекса QRS, смещение интервала ST ниже изоэлектрической
линии, ушюшение или полное исчезновение зубца Р. Отмечается значитель-
ное повышение центрального венозного давления, возможна артериальная
гипертензия. Выраженные тахикардия и гипертензия могут указывать на раз-
витие перикардита. При гиперкалиемии отмечается брадикардия. Одним из
серьезных симптомов уремического гастроэнтероколита является желудочио-
кишечное кровотечение, которое наблюдается у 10% больных. Причины кро-
вотечений: нарушения коагуляции, эрозии, язвы слизистых оболочек желудя,
и кишечника, которые возникают вследствие уремической интоксикации
Анемия является постоянным спутником заболевания.
Начало олигурии или олигоанурии часто сопровождается болями в пояс-
ничной области, которые возникают вначале за счет сосудистого почечного
спазма, а затем вследствие перерастяжения капсулы, которое возникает из-за
интерстициального отека почки и соответствующего ее увеличения.
Обзорный рентгеновский снимок и ультразвуковое исследование позволя-
ют определить увеличение размеров почки. По мере перерастяжения капсулы
и появления ретроперитонеального отека боли исчезают.
Острая почечная недостаточность
427
В настоящее время благодаря улучшению диагностики и своевременным
лечебным мероприятиям все перечисленные выше клинические симптомы
обычно полностью не развиваются.
Диуретическая стадия продолжается 10—14 дней и протекает в два
этапа: первый — ранняя диуретическая фаза; второй — фаза полиурии. На 10—
20-й день от начала болезни обычно начинает постепенно увеличиваться ко-
личество выделяемой мочи и в течение 4—5 дней суточное количество возрас-
тает до 2,5—5 л. Моча имеет низкую относительную плотность, пониженное
содержание мочевины и креатинина. Концентрация натрия, калия и других
электролитов достигает нормы. Уже к исходу 1-й недели полиурической стадии
исчезает гиперазотемия и восстанавливается водно-электролитное равновесие.
На стадии выздоровления полностью восстанавливается функция
почек. Эта стадия длится 6—12 мес. Продолжительность данного периода пря-
мо пропорциональна тяжести клинического течения острой почечной недо-
статочности и ее осложнений. У большинства больных концентрационная
функция почек (критерий выздоровления) восстанавливается через 6 мес.
Диагноз. Анамнез в диагностике острой почечной недостаточности играет
существенную роль, так как он позволяет исключить или подтвердить упот-
ребление ядовитых продуктов, лекарственных препаратов, попытки прерыва-
ния беременности. При возникновении острой почечной недостаточности в
клинических условиях после проведения тяжелых операций, кровопотери, пе-
реливания крови собрать анамнез проще. Дальнейшие диагностические ме-
роприятия направлены на исключение обструкции мочевых путей. Катетери-
зация мочевого пузыря указывает на отсутствие у больного острой задержки
мочи. Радиоизотопная ренография помогает установить сохранность и сте-
пень функции почек. Ультразвуковое исследование и компьютерная томогра-
фия позволяет определить положение почек, их размеры, наличие гидронеф-
ротической трансформации или опухолевых образований, сдавливающих
мочевые пути. Иногда требуются цистоскопия с катетеризацией мочеточников
и ретроградная уретеропиелографня- С помощью рентгенографии органов груд-
ной клетки удается выявить симптомы гипергидратации легких.
Биохимические исследования с целью определения содержания в плазме
креатинина, мочевины, остаточного азота, электролитов кислотно-щелочного
состояния не только являются достоверными методами диагностики острой
почечной недостаточности, но и определяют показания к началу проведения
гемодиализа и других экстракорпоральных методов детоксикации.
Лечение. В начальной стадии острой почечной недостаточности любой эти-
ологии лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение основ-
ного заболевания, следствием которого она явилась. При шоке, который в
90% случаев является причиной тубулярного некроза, необходимо как можно
быстрее восстановить гемодинамику. При большой кровопотере требуется не-
медленное возмещение ее коллоидными, солевыми и белковыми растворами и
дальнейшее переливание средств, стабилизирующих сосудистый тонус (допа-
мин, растворы реополиглюкина, полиглюкина).
Нефротоксические яды необходимо как можно быстрее вывести из орга-
низма на начальном этапе. С этой целью проводят промывание желудка и
кишечника, применяют антидоты. Универсальным антидотом при отравлении
428
УРОЛОГИЯ
Глава 14
солями тяжелых металлов является унитиол. При некоторых отравлениях в
ряде случаев с успехом применяют гемосорбиию с использованием активиро-
ванных углей со специальным покрытием. Кровь больного пропускают через
активированный уголь (сорбент), который может поглощать циркулирующий
в организме яд. Для лечения острой почечной недостаточности, вызванной
употреблением этиленгликоля или четыреххлористого углерода и некоторых
других токсинов, рекомендуются раннее (до наступления олигурической ста-
дии) применение геомофильтрации или гемодиафильтрации.
При острой почечной недостаточности на фоне ряда заболеваний (напри-
мер, миеломной болезни), отравлении некоторыми ядами, выраженных коа-
гулопатиях эффективен плазмаферез (обычно 2_6 сеансов). Уменьшить по-
тери белка при тяжелой инфекции, септических состояниях можно
применением специфических антисывороток.
При окклюзии мочевых путей требуется незамедлительное дренирование
почки. В последнее время наиболее часто прибегают к пункционной чрескож-
ной нефростомии.
В первые часы развития острой почечной недостаточности любой этиоло-
гии показано введение осмотических диуретиков (300 мл 20% маннитола, 500 мл
20% раствора глюкозы с инсулином). Вместе с маннитолом рекомендуется
внутривенно вводить фуросемид (200 мг). Особенно эффективна комбинация
фуросемида (30—50 мг/кг за 1 ч) с допамином (3—6 мкг/кг за 1 мин. но не
более ) в течение 6—24 ч, уменьшающая почечную вазоконстрикцию.
Лечение олигоанурической стадии проводят в соответствии с общим водно-
электролитным балансом. Суточное введение жидкости должно восполнять
все потери ее с мочой, рвотой, диареей. Кроме того, необходимо вводить еще
дополнительно 400 мл жидкости — это именно то количество, которое выво-
дится при дыхании и потоотделении. Жидкость лучше вводить внутривенно.
Водный баланс ежедневно контролируют путем определения массы тела боль-
ного. При таком ведении больные ежедневно теряют 0.25—0,5 кг. Параллельно
необходимо ежедневно определять уровень натрия в крови, его снижение ука-
зывает на возможность развития гипергидратации. Введение анаболических
гормонов, таких, как тестостерона пропионат, по 100 мг/сут снижает степень
белкового катаболизма и способствует регенерации эпителия. Этому же спо-
собствует и введение до 300 мг витамина Е.
Больным рекомендуется диета с пониженным содержанием белка, но обес-
печивать не менее 1500—2000 ккал/сут. При невозможности приема пищи не-
обходимо сбалансированное парентеральное питание.
Для снижения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь
организма необходимо ежедневное введение 20% раствора глюкозы (до 500
мл) с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы) и кальция глюконата
(30—50 мл 10% раствора в день). Если консервативное лечение безуспешно и
анурия продолжается, то требуется применение гемодиализа (рис. 14-1), пока-
заниями к которому служат наряду с анурией прогрессивно ухудшающееся
состояние больного, нарастание гиперазотемии, гиперкалиемии (более 6—6,5
ммоль/л), ацидоза и гипергидратации. В качестве сосудистого доступа для про-
ведения экстракорпоральной детоксикации в последние десятилетия исполь-
зуют катетеризацию специальным двухпросветным катетером подключичной,
яремной или бедренной вены.
Острая почечная недостаточность
429
Рис. 14-1. Схема гемодиализа.
1 2-ходовой катетер; 2 - насос по крови; 3 - дозатор
гепарина; 4 - блок управления ультрафильтрацией; 5 - ди-
ализатор; 6 - датчик венозного давления; 7 - помпа диали-
зата; 8 - ловушка воздуха; 9 - автоматический клапан.
Рис. 14-2. Схема гемофильтрации.
1 - 2-ходовой катетер; 2 - насос по крови; 3 - дозатор гепарина; 4 - помпа; 5 - блок управле-
ния гемофильтрацией; б - диализатор; 7 - датчик венозного давления; 8 - замещающий ра-
створ; 9 - помпа замещающего раствора; 10 - ловушка воздуха; 11 - подогрев замещающего
раствора; 12- автоматический клапан.
При лечении острой почечной недостаточности у детей с массой тела мень-
ше 30 кг чаще используют перитонеальный диализ.
У больных с выраженной эндогенной или экзогенной интоксикацией целе-
сообразно проведение гемофильтрации (рис. 14-2) или гемодиафильтрации (рис.
14-3) с замещением 12—25 л жидкости. При этом используется гораздо более
430
УРОЛОГИЯ
Глава 14
Рис. 14-3. Схема гемодиафильтрации.
1 - 2-ходовой катетер; 2 - насос по крови; 3 - дозатор гепарина, 4 - блок контроля ультра-
фильтрата; 5 - дивлизатор; 6 - датчик венозного давления; 7 ~ помпа диализата; 8 - замеща-
ющий раствор; 9 - помпа замещающего раствора; 10 - ловушка воздуха; 11 - подогрев заме-
щающего раствора; 12 - автоматический клапан.
проницаемая для веществ средней массы мембрана (обычно синтетическая
или полусинтетическая). При крайне тяжелых гемодинамических нарушени-
ях, полиорганной недостаточности нередко предпочтение отдают продолжи-
тельной (в течение 12—24—48 ч и более) вено-венозной гемофильтрации.
Для лечения анемии применяют препараты железа, переливание отмытых
эритроцитов, эритроцитной массы, возможно введение эритропоэтина.
В диуретической стадии необходимо тщательно следить за потерями жид-
кости, электролитов и своевременно восполнять их под контролем биохими-
ческих исследований. При возмещении потерь калия в условиях ацидоза целе-
сообразно внутривенное введение цитрата калия в общей дозе до 2—5 г чистого
калия в день. При алкалозе следует вводить хлорид калия, который оказывает
подкисляющее действие, в дозе 2—5 г чистого калия в день.
Поскольку острая почечная недостаточность нередко осложняется воспа-
лительными заболеваниями различной локализации (пневмония, пиелонеф-
рит и др.), в течение всего времени пребывания больных в стационаре необхо-
димо применять интенсивную антибактериальную терапию. Дозы антибиотиков
назначают в зависимости от величины клубочковой фильтрации, а во время
лечения гемодиализом — с учетом их диализируемости.
Прогноз. При острой почечной недостаточности прогноз зависит от тяжес-
ти течения заболевания, степени поражения других внутренних органов. Важ-
ное значение имеет прогноз основного заболевания, явившегося причиной
почечной недостаточности. Полное восстановление функции почек при тяже-
лых формах острой почечной недостаточности наступает в течение от 6 мес до
2 лет. После восстановления диуреза (сроки и возможности полной реабили-
тации больных зависят от индивидуальных особенностей и тяжести пораже-
Острая почечная недостаточность
431
ния ) у 70—88% больных, перенесших острую почечную недостаточность, тру-
доспособность полностью восстанавливается. Тем не менее необходимо амбу-
латорное наблюдение за пациентами на протяжении не менее 3—5 лет с пери-
одическим контролем за уровнем клубочковой фильтрации.
Алгоритм организации медицинской помощи больным с острой
почечной недостаточностью
| АМБУЛАТОРНО|
| СТАЦИОНАРНО |
RUM
IE
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Существуют различные определения хронической по-
чечной недостаточности, но суть любого из них сво-
дится к развитию характерного симптомокомплекса,
обусловленного постепенной гибелью нефронов в ре-
зультате прогрессирующего заболевания почек.
Современное понятие «хроническая почечная недо-
статочность» включает не только состояние уремии, ха-
рактерное для терминальной стадии почечной недоста-
точности, но и ранние, начальные проявления нарушений
гомеостаза, обусловленные постепенным склерозирова-
нием нефронов.
Проблема хронической почечной недостаточности ак-
тивно разрабатывается на протяжении десятилетий, что
обусловлено значительной распространенностью этого
осложнения. Частота хронической почечной недоста-
точности в различных странах колеблется от 100 до 600
случаев на 1 млн взрослого населения с ежегодным уве-
личением на 10—15%, среди детей в возрасте до 15 лет -
от 4 до 10 случаев на 1 млн детского населения.
Этиология. К хронической почечной недостаточно-
сти приводят заболевания с преимущественным пора-
жением почечных клубочков (хронический и подострый
гломерулонефрит), канальцев (хронический пиелонеф-
рит, интерстицеальный нефрит), болезни обмена (са-
харный диабет, амилоидоз, подагра, цистиноз, гиперок-
салурия), врожденные заболевания почек (поликистоз,
гипоплазия почек, синдром Фанкони, синдром Алытор-
та), обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь,
гидронефроз, опухоли мочеполовой системы), диффуз-
ные заболевания соединительной ткани с поражением
почек (системная красная волчанка, узелковый пери-
артериит, склеродермия, геморрагический васкулит),
первичные заболевания сосудов (гипертоническая бо-
лезнь, злокачественная артериальная гипертензия, сте-
ноз почечных сосудов).
Хроническая почечная недостаточность
433
Наиболее частыми заболеваниями, приводящими к хронической почечной
недостаточности, являются хронический гломерулонефрит, хронический пие-
лонефрит, сахарный диабет, а также врожденные и приобретенные поражения
канальцевой системы почек.
У детей до 5 лет хроническая почечная недостаточность наблюдается редко.
В этом возрасте она бывает обусловлена прежде всего тяжелыми врожденны-
ми пороками развития органов мочеполовой системы со значительным недо-
развитием почечной паренхимы или нарушением оттока мочи, приводящим к
гидронефротической трансформации. Чаще всего хроническая почечная недо-
статочность у детей развивается в школьном возрасте вследствие пороков раз-
вития (31 %), гломерулонефрита (30%), поражения сосудов почек (28%), сис-
темных и других заболеваний почек (11 %).
Патогенез. Независимо от этиологического фактора механизм развития хро-
нической почечной недостаточности обусловлен уменьшением количества дей-
ствующих нефронов, преобладанием фибропластических процессов с замеще-
нием нефронов соединительной тканью.
Адаптационным механизмом поддержания скорости клубочковой фильтра-
ции на должном уровне является повышение нагрузки на оставшиеся нефро-
ны, которые гипертрофируются, в них развивается гиперфильтрация, что усу-
губляет их структурное изменение и способствует прогрессированию почечной
недостаточности.
Почки обладают значительными резервными возможностями, о чем свиде-
тельствует сохранение и поддержание жизни организма при потере 90% не-
фронов. Процесс адаптации осуществляется за счет усиления функции сохра-
нившихся нефронов и перестройки всего организма. Вместе с тем уже на ранних
стадиях хронической почечной недостаточности, при скорости клубочковой
фильтрации менее 60 мл/мин нарушается концентрационная способность по-
чек, развивается осмотический диурез в оставшихся нефронах, что сопровож-
дается полиурией, никтурией, снижением относительной плотности мочи.
Важной функцией почек является поддержание электролитного баланса, осо-
бенно натрия, калия, кальция, фосфора. При хронической почечной недоста-
точности выделение натрия может быть повышенным и пониженным. Заболе-
вания с преимущественным поражением канальцев приводят к снижению
реабсорбции натрия до 80% и повышению его экскреции. Преобладание пора-
жения клубочков, особенно при сохранении функции канальцев, сопровожда-
ется задержкой натрия, что влечет за собой накопление жидкости в организме
и повышение артериального давления.
До 95% введенного в организм калия удаляется почками, что достигается
секрецией его в дистальном отделе канальцев. При хронической почечной не-
достаточности регуляция баланса калия в плазме осуществляется за счет выве-
дения его кишечником, поэтому гиперкалиемия, как правило, возникает при
скорости клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин.
Нарушения функций клубочков и канальцевой системы уже на ранних ста-
диях приводят к гиперхлоремическому ацидозу, гиперфосфатемии, умеренному
повышению магния в сыворотке крови и гипокальциемии. По мере снижения
скорости клубочковой фильтрации, свидетельствующего о прогрессировании
гибели нефронов, в организме нарушается катаболизм многих белков, что при-
434
УРОЛОГИЯ
Глава 15
водит к задержке продуктов обмена: мочевины, креатинина, мочевой кислоты,
индола, гуанидина, органических кислот и других продуктов промежуточного
метаболизма.
Классификация. Общепринятой классификации хронической почечной не-
достаточности не существует. Большинство их них ориентируют клинициста
на выявление и лечение поздних стадий хронической почечной недостаточно-
сти, при потере 60—80% нефронов и снижении скорости клубочковой фильт-
рации менее 30 мл/мин, что практически исключает раннюю профилактику
прогрессирования почечной недостаточности. Между тем хорошо известны
нарушения в организме при снижении скорости клубочковой фильтрации
до 60—40 мл/мин. Для урологов важно знать функциональное состояние
почек как при консервативном лечении заболевания для адекватного под-
бора дозы лекарственных препаратов, так и при планировании оперативно-
го вмешательства, что позволяет определить оперативную тактику, объем
предполагаемого вмешательства, предоперационной подготовки и особен-
ности ведения больного в послеоперационном периоде. При поступлении
больного в урологический стационар с обструктивными формами почечной
недостаточности и острым гнойным пиелонефритом восстановление пасса-
жа мочи и лечение острого пиелонефрита позволяют улучшить функцио-
нальное состояние почек. Все это предопределило создание урологической
классификации хронической почечной недостаточности, которая была раз-
работана в Н.А. Лопаткиным и И.Н. Кучинским. Предложенная классифи-
кация подразделяет хроническую почечную недостаточность на 4 стадии:
латентную, компенсированную, интермиттирующую и терминальную.
Латентная стадия характеризуется снижением скорости клубочковой филь-
трации до 60—50 мл/мин. Клинически она может не проявляться, но при целе-
направленном опросе с учетом длительности основного заболевания можно
выявить минимальные проявления в виде быстрой утомляемости, появления
слабости к концу дня, иногда больные жалуются на сухость во рту. Однако
даже при отсутствии постоянных клинических симптомов в организме боль-
ного происходят изменения, выявляемые при лабораторном исследовании крови
и мочи. Отмечаются снижение секреторной активности канальцев, изменение
фосфорно-кальциевого обмена, периодическая протеинурия, увеличение экс-
креции сахаров, дизаминоацидурия.
Компенсированная стадия выявляется при снижении скорости клубочковой
фильтрации до 49—30 мл/мин. Отмечаются незначительные клинические про-
явления, описанные выше, но они появляются чаше, носят более стойкий
характер, как правило, фиксируются самими больными, несмотря на нормаль-
ные или находящиеся на верхней границе нормы показатели азотемии. В этой
стадии суточное количество мочи увеличивается до 2—2,5 л, чему способствуя
нарушение канальцевой реабсорбции, осмолярность мочи снижена, возмож-
ны умеренные электролитные нарушения за счет повышения экскреции на
трия, более выражены изменения фосфорно-кальциевого обмена с развитие^,
признаков остеодистрофии.
Интермиттирующая стадия наблюдается при снижении скорости клубочке
вой фильтрации до 29—15 мл/мин, выявляется снижение канальцевой секре
ции, стойкая азотемия в пределах 8—20 млмоль/л по мочевине и 0,2—0,5 млмоль/j
Хроническая почечная недостаточность
435
по креатинину. В этой стадии более выражены нарушения электролитного и
кислотно-основного состояния. Для интермиттирующей стадии характерна
более четкая клиническая картина почечной недостаточности: больные жалу-
ются на общую слабость, быструю утомляемость, сухость во рту, жажду, сни-
жение и нередко отсутствие аппетита. Как и в предыдущих стадиях, больные
отмечают периоды ухудшения состояния, связанные с обострением основного
урологического заболевания, перенесенными интеркуррентными заболевани-
ями или оперативными вмешательствами, и периоды улучшения состояния
после адекватного лечения. Подобные периоды, обусловленные изменениями
скорости клубочковой фильтрации, становятся особенно очевидными при гос-
питализации больных по поводу обострения пиелонефрита, окклюзии верхних
или нижних мочевых путей.
Терминальная стадия обусловлена дальнейшим прогрессированием гибели
паренхимы почек, падением скорости клубочковой фильтрации до 14—5 мл/мин
и ниже, характеризуется необратимостью развившихся изменений в почках.
Клиническая картина терминальной сталии соответствует уремической инток-
сикации, наступившей независимо от этиологического фактора, и вызвана за-
держкой в организме метаболитов и повышением их концентрации в сыворот-
ке крови. Разнообразие клинической картины в этой стадии зависит от степени
поражения жизненно важных органов и систем. Однако, как показывает кли-
нический опыт, состояние больного с момента выявления терминальной
сталии почечной недостаточности до применения методов диализа может
быть относительно удовлетворительным от нескольких месяцев до несколь-
ких лет. В связи с этим в классификации Н.А. Лопаткина и И.Н. Кучинско-
го терминальная стадия подразделяется на 4 формы клинического течения
(периоды):
I форма клинического течения. Скорость клубочковой фильтрации 14—10
мл/мин. мочевина сыворотки крови 20—30 млмоль/л, креатинин 0,5—0,7 млмоль/л;
сохранена водовыделительная функция почек (более 1 л), выявленные измене-
ния водно-солевого и кислотно-основного баланса можно корригировать кон-
сервативным лечением.
ПА форма клинического течения характеризуется уменьшением диуреза (оли-
гурия, олигоанурия), снижением осмолярности мочи до 350—300 млосмоль/л,
выраженными симптомами задержки жидкости, электролитов, декомпенсиро-
ванным ацидозом, нарастанием азотемии. Нарушения со стороны сердечно-
сосудистой системы, легких и других органов носят обратимый характер.
ПБ форма клинического течения. Те же проявления, что и при ПА форме,
но с более выраженными внутриорганными изменениями, развитием сердеч-
ной недостаточности с нарушениями в большом и малом круге кровообраще-
ния. застойными явлениями в легких, печени, более высокими показателями
азотемии.
III форма клинического течения. Тяжелая уремическая интоксикация, моче-
вина сыворотки крови более 60 млмоль/л, креатинин 1,5—2 млмоль/л, гиперка-
лиемия 6—7 млмоль/л. Для этого периода характерны декомпенсация сердечной
деятельности, дистрофия печени, развитие полисерозита. Эта стадия почечной
недостаточности свидетельствует о минимальных лечебных возможностях даже
современных методов детоксикации — перитонеального диализа или гемодиа-
436
УРОЛОГИЯ
Глава 15
лиза, гемофильтрации или гемодиафильтрации; аллотрансплантация почки бес-
перспективна.
Симптоматика и клиническое течение. Руководствуясь классификацией Ло-
паткина— Кучине кого, отметим, что частота развития хронической почечной
недостаточности у больных урологического профиля достигает 30%. Много-
численные работы отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о на-
личии особенностей в развитии и течении хронической почечной недостаточ-
ности при урологических заболеваниях, которые сводятся к раннему поражению
канальцевой системы, наличию постоянной инфекции в мочевых путях, час-
тому нарушению оттока мочи из верхних и нижних мочевых путей, волнооб-
разному течению почечной недостаточности с частичной обратимостью, более
медленным прогрессированием. У больных с хроническим пиелонефритом тер-
минальная стадия хронической почечной недостаточности развивается через
10 лет в 47,8% случаев, при хроническом гломерулонефрите за тот же период
времени — в 85,2% случаев.
Симптоматика хронической почечной недостаточности обусловлена степе-
нью снижения функциональной способности почек и характером поражения
жизненно важных органов и систем. Симптомы ранних стадий хронической
почечной недостаточности минимальны; нарастают по мере снижения скорости
клубочковой фильтрации и сводятся вначале к необъяснимой слабости, быст-
рой утомляемости, периодической сухости во рту, иногда жажде, снижению
аппетита, тошноте, нарушению сна.
Для первых 3 стадий хронической почечной недостаточности, особенно ин-
термиттирующей, характерны периоды улучшения и нередко выраженные про-
явления уремической интоксикации. Последняя связана с обострением основ-
ного урологического заболевания — острого пиелонефрита, с частичным или
полным нарушением оттока мочи из верхних или нижних мочевых путей, ин-
теркуррентными заболеваниями. Устранение с помощью оперативного вме-
шательства причин, приведших к обострению хронической почечной недоста-
точности, как правило, сопровождается восстановлением функционального
состояния почек до исходного уровня.
Прогрессирование гибели почечной паренхимы, снижение скорости клу-
бочковой фильтрации до 14—5 мл/мин свидетельствуют о развитии необрати-
мых изменений в почках и проявляется типичной клинической картиной уре-
мической интоксикации независимо от этиологического фактора.
Поиски уремического токсина за последние полтора века оказались безус-
пешными. К настоящему времени выявлено около 200 веществ, которые накап-
ливаются в организме уремического больного, однако ни один из выявленных
компонентов не является настолько токсичным, чтобы объяснить разнообразие
клинической картины и тяжесть состояния больных при уремии. Существует
небольшое количество веществ, избыток которых в организме доказуемо токси-
чен — вода, калий, натрий, ионы водорода, паратиреоидный гормон, неоргани-
ческие фосфаты.
Уремическая интоксикация сопровождается поражением всех систем орга-
низма и всегда проявляется анемией, тромбоцитопенией, нарушением сверты-
вающей системы, снижением защитных сил организма. Анемия у больных с
хронической почечной недостаточностью наблюдается при снижении скорое-
Хроническая почечная недостаточность
437
ти клубочковой фильтрации до 40 мл/мин и обусловлена гемолизом эритроци-
тов, недостаточной выработкой почками эритропоэтина, регулирующего эрит-
ропоэз.
Кожные покровы у больных бледные с желтоватым оттенком. Такой цвет
приобретается за счет анемии и задержки в организме урохромов. Сухость
кожи сопровождается потерей эластичности, нередко наблюдаются следы рас-
чесов. Подкожная жировая клетчатка и мышцы атрофичны.
Полиурия, сопровождающаяся усилением экскреции солей, сменяется в тер-
минальной стадии хронической почечной недостаточности олигурией, олиго-
анурией. В этот период определяется гипернатриемия, которая приводит к
внеклеточной и внутриклеточной гипергидратации, артериальной гипертен-
зии. Гиперкалиемия характерна для олигоанурической стадии, возникает при
скорости клубочковой фильтрации ниже 15 мп/мин и является наиболее час-
тым и опасным для жизни проявлением почечной недостаточности. Гиперка-
лиемия сопровождается поражением центральной нервной системы, мышеч-
ными параличами, острой дыхательной недостаточностью, брадикардией и
атриовентрикулярной блокадой, вплоть до остановки сердечной деятельности.
Сочетание гипокальциемии с гиперфосфатемией развивается уже на ранних
стадиях хронической почечной недостаточности. Гипокальциемия стимулиру-
ет повышенную секрецию паратиреоидного гормона, вследствие чего увели-
чивается резорбция кальция из костной ткани, снижается плотность кости.
Повышение уровня паратиреоидного гормона в терминальной стадии хрони-
ческой почечной недостаточности стимулирует развитие вторичного уреми-
ческого гиперпаратиреоза и проявляется различными формами остеодистро-
фии, псеадоподагрой. Клинически остеодистрофия сопровождается болями в
костях, мышцах, артритами, спонтанными переломами, деформацией костно-
го скелета.
Поражение канальцевой системы приводит к потере бикарбонатов и сни-
жению секреции аммиака с развитием гиперхлоремического ацидоза, а при
скорости клубочковой фильтрации ниже 20 мл/мин присоединяется метабо-
лический ацидоз.
В результате уремической интоксикации происходят нарушения в свертываю-
щей системе крови: снижается уровень протромбина, развивается тромбоцитопе-
ния, увеличивается время кровотечения. Гипокоагуляция крови сопровождается
кровоподтеками, кровоточивостью десен, носовыми, желудочно-кишечными и
маточными кровотечениями.
Кроме перечисленных нарушений, у больных с хронической почечной не-
достаточностью наблюдаются изменения в гормональном профиле организма:
снижается выработка одних биологически активных веществ (эритропоэтин) и
происходит задержка других (пролактин, инсулин, глюкагон, гастрин, нейро-
тензин).
Нарушение клеточного и гуморального иммунитета у больных с почечной
недостаточностью повышает восприимчивость организма к бактериальным и
вирусным инфекциям, часто развиваются онкологические заболевания.
Сочетание артериальной гипертензии, которая при хронической почечной
недостаточности встречается в 50—90% случаев, гипергидратации, анемии, элек-
тролитных нарушений, ацидоза с накоплением эндотоксинов приводит к тя-
438
УРОЛОГИЯ
Глава 15
желым поражениям сердца. Развиваются гипертрофия и дистрофия сердечной
мышцы, застойная сердечная недостаточность, перикардит (фибринозный или
выпотной), недостаточность кровообращения.
Наличие гипергидратации и левожелудочковой недостаточности в поздних
стадиях сопровождается интерстициальным отеком легких.
Симптоматика осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта раз-
вивается медленно. К описанным ранее проявлениям (сухость во рту, ухудше-
ние аппетита и др.) присоединяются тошнота, рвота, диспептические явления.
Активное выделение метаболитов повреждает слизистую желудочно-кишечно-
го тракта, развиваются стоматит, глоссит, паротит, энтероколит; образуются
мелкие поверхностные язвы желудка и кишечника, периодически осложняю-
щиеся кровотечениями.
Нарушения со стороны центральной и периферической нервной системы
разнообразны и зависят от степени и продолжительности интоксикации. Сим-
птомы уремической энцефалопатии проявляются нарушением сна, рассеянно-
стью, ухудшением умственной деятельности, ослаблением памяти, снижением
концентрации внимания, развитием депрессивных или тревожно-депрессив-
ных состояний. Поражение периферических нервов сопровождается полиней-
ропатией, мышечной слабостью, подергиванием отдельных групп мышц.
Хроническая почечная недостаточность у детей длительное время протека-
ет бессимптомно. Наблюдается отставание ребенка в физическом развитии,
масса тела и рост увеличиваются очень медленно. Кожные покровы бледные,
сухие, легко травмируются и воспаляются. Нередко появляются нарушения со
стороны желудочно-кишечного тракта: понос, вздутие живота, икота, псевдо-
перитонеальные явления. Симптоматика терминальной стадии хронической
почечной недостаточности мало отличается от клиники уремии взрослых.
Диагностика хронической почечной недостаточности у больных с хроничес-
кими заболеваниями почек, находящихся под диспансерным наблюдением, не
вызывает особых затруднений. Продолжительность болезни более 5 лет, нали-
чие белка в моче, снижение ее осмолярности и относительной плотности, по-
вышение уровня мочевины и креатинина сыворотки крови по данным анали-
зов в динамике — все это позволяет не только заподозрить наличие хронической
почечной недостаточности, но и определить ее стадию, вычисляя скорость
клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта- Гаулта.
(140—возраст) х масса тела (в кг)
Клиренс креатинина (в мл/мин) =------------------------------------—.
814 х креатинин крови [в ммоль/л (доя мужчин)]
960 х креатинин крови [в ммоль/л (для женщин)]
Однако и при первом обращении больного к терапевту, нефрологу или уро-
логу можно заподозрить наличие почечной недостаточности, но для этого врачу
необходимо знать этиологические факторы, приведшие к этому осложнению.
Выяснение таких анамнестических данных, как длительность заболевания,
наличие или отсутствие хронического пиелонефрита, артериальной гипертен-
зии, перенесенные ранее острые или хронические заболевания почек и моче-
вых путей, оперативные вмешательства, количество выделяемой мочи в сутки,
Хроническая почечная недостаточность
439
а также выявление ранних симптомов хронической почечной недостаточности
должны привести к мысли о необходимости изучения функциональных спо-
собностей почек.
Диагностика хронической почечной недостаточности урологической этио-
логии проводится одновременно с выявлением урологического заболевания в
условиях поликлиники или стационара. Данные клинических и биохимичес-
ких анализов крови и мочи, ультразвуковое исследование, экскреторная урог-
рафия, радионуклидные методы, позволяющие определить эффективный по-
чечный кровоток, выявить состояние канальцевой секреции и клубочковой
фильтрации, дают возможность диагностировать нарушение функции каждой
почки в отдельности.
Необходимо помнить, что достоверное определение стадии почечной недо-
статочности возможно только при условии ликвидации активного воспалитель-
ного процесса в почках и восстановления пассажа мочи по мочевым путям.
Лечение. Консервативное лечение хронической почечной недостаточности
заключается в применении комплекса мероприятий, направленных на замед-
ление прогрессирования почечной недостаточности и устранение симптомов
интоксикации. Больным важно знать о функциональном состоянии почек для
соблюдения определенного режима труда и отдыха, лечебного питания и нача-
ла медикаментозного лечения. Им необходимо диспансерное наблюдение, ам-
булаторное и стационарное лечение.
Профилактика прогрессирования хронической почечной недостаточности
в ранних стадиях сводится к лечению основного заболевания, ставшего при-
чиной снижения функции почек. Необходимо ограничить физические нагруз-
ки, провести санацию хронических очагов инфекции. Большое значение при-
дается лечению интеркуррентных заболеваний, ограничению применения
нефротоксичных лекарственных препаратов, борьбе с артериальной гипертен-
зией и анемией.
Важное значение для больных с хронической почечной недостаточностью
имеет соблюдение специальной диеты с ограничением потребления белка до
1—0,8 г/сут на I кг массы тела. Поддержание необходимой калорийности (2000—
2500 ккал/сут) достигается за счет увеличения приема в пищу углеводов и
жиров. По мере нарастания почечной недостаточности употребление в пищу
животного белка ограничивается до 0,7—0.5 г/сут на 1 килограмм массы тела;
уменьшается прием продуктов, содержащих калий, натрий, фосфор. При ма-
лобелковой диете в пищевой рацион необходимо включать комплекс незаме-
нимых аминокислот, витамины группы В, С и др. Для улучшения микроцир-
куляции в почках назначают трентал, курантил, компламин, эуфиллин,
папаверин. Учитывая ранние проявления нарушения фосфорно-кальциевого
обмена, эритропоэтической функции почек, больным показаны препараты каль-
ция (глюконат кальция, лактат кальция), железа, андрогены.
Возможности консервативного лечения хронической почечной недостаточ-
ности в стадии стойкой гиперазотемии ограничены. Такое лечение малоэф-
фективно и носит симптоматический характер. Используется малобелковая
диета в комбинации с приемом незаменимых аминокислот. Для снижения ка-
таболических процессов назначают анаболические стероиды: нерабол, ретабо-
лил, тестостерон и др. К противоазотемическим средствам можно отнести лес-
440
УРОЛОГИЯ
Глава 15
пенефрил (леспефлан), энтеросорбенты. Их дозировка и продолжительность
курса лечения зависят от уровня азотемии. Леспенефрил назначают по 1 чай-
ной ложке 3 раза в день или по 1 столовой ложке 4—6 раз в день. Доза энтеро-
сорбента варьирует в пределах от 30 до 60 г/сут. Энтеросорбент рекомендуют
принимать внутрь с небольшим количеством воды за 2 ч до еды в течение Т~
25 дней.
Больным с гиперазотемией, особенно в преддиализном периоде, показано
периодическое стационарное лечение 2—3 раза в год. Назначают инфузион-
ную, детоксикационную терапию, проводят коррекцию водно-солевого обме-
на и кислотно-щелочного баланса. Внутривенное введение концентрирован-
ных растворов глюкозы, реополиглюкина, 4—5% растворов бикарбоната натрия,
промывание желудка и кишечника 2% раствором питьевой соды способствуют
уменьшению выраженности клинических симптомов уремической интоксика-
ции. При наличии признаков гипергидратации, сопровождающейся артери-
альной гипертензией, гиперкалиемией и гипернатриемией, необходимо на-
значать мочегонные препараты.
Адекватное лечение хронической почечной недостаточности при урологи-
ческих заболеваниях должно сочетать патогенетические и симптоматические
мероприятия. В основе патогенетического лечения лежат инструментальные и
оперативные вмешательства, которые могут оказать решающее влияние на те-
чение почечной недостаточности, обусловленной нарушением пассажа мочи
по мочевым путям, развитием острого гнойного пиелонефрита, прогрессирую-
щим увеличением кист и их нагноением при поликистозе почек. Своевремен-
ная ликвидация причин, приводящих к развитию и прогрессированию хрони-
ческой почечной недостаточности, дает возможность успешно бороться с ее
клиническими проявлениями. В задачу консервативной терапии входят также
лечебные мероприятия по предупреждению и профилактике экстраренальных
осложнений.
Внепочечные методы очищения крови. Диализ является наиболее распрост-
раненным и эффективным методом лечения терминальной стадии хроничес-
кой почечной недостаточности. Принцип метода основан на избирательной
диффузии веществ из одной жидкой среды в другую через полупроницаемую
мембрану по градиенту концентрации. При контакте крови с диализирующим
раствором через искусственную мембрану (гемодиализ) или брюшину (пери-
тонеальный диализ) вещества с высокой концентрацией из крови больного
переходят (диффундируют) в диализирующий солевой раствор. Так происхо-
дит очищение крови больного с уремией. Другим важным эффектом диализа
является удаление из организма избытка жидкости, что достигается гидроста-
тическим градиентом давления, создаваемого между кровью и диализирующей
жидкостью. С помощью ультрафильтрации возможно поддержание водного
баланса в организме (рис. 15-1).
Сосудистый доступ для подключения больного к аппарату осуществляется
установкой артериовенозного шунта или наложением артериовенозной фисту-
лы (рис. 15-2, 15-3). Создание соустья между поверхностными сосудами верх-
ней или нижней конечности (конец в конец, конец в бок или бок в бок) позво-
ляет через 5—10 дней пунктировать увеличенную, артериолизованную вену
специальными фистульными иглами с целью проведения гемодиализа.
Хроническая почечная недостаточность
441
Программа гемодиализа, как правило, состоит из 3 сеансов в неделю про-
[жительностью 4—5 ч. При сохраненной водовыделительной функции почек
можно проведение 2 сеансов в неделю.
За последние 50 лет благодаря современной диализной аппаратуре и вне-
млю новых диализных технологий продолжительность жизни больных уве-
шлась с 20 дней до 25 лет. Если при проведении диализа у больных разви-
отся осложнения, такие, как полинейропатия,
>икардит, остеодистрофия, гнойные воспаления.
>водят сеансы гемосорбции или плазмафереза.
Усовершенствование диализного оборудования
заработка высокопроницаемых диализных мем-
1н привели к внедрению конвективных или
льтрационных методов детоксикации. Гемо-
льтрация. гемодиафильтрация, непрерывная ар-
иовенозная гемофильтрация значительно по-
дают эффективность очищения крови больного
ремией и позволяют успешно бороться с кли-
гескими проявлениями почечной недостаточ-
:ти.
Перитонеальный диализ. Идея использования
ошины в качестве полупроницаемой мембра-
для диализа возникла в 20-х годах прошлого
летия, однако целесообразность применения
года у больных с терминальной стадией хрони-
кой почечной недостаточности дискутировалась
огие годы. С внедрением катетера Тенкхоффа
968 г. и диализного раствора фабричной рас-
говки в пластиковые пакеты постоянный ам-
1аторный перитонеальный диализ стал все шире
(меняется в клинической практике (рис. 15-4).
всех взрослых больных с терминальной стади-
хронической почечной недостаточности, полу-
ощих заместительную терапию, доля пациен-
442
УРОЛОГИЯ
Глава 15
тов, находящихся на перитонеальном диализе, со-
ставляет 15—45%, а у детей 65~97%. Количество
больных, получающих сеансы перитонеального
диализа, ежегодно увеличивается на 9%. Предпо-
сылкой широкого применения перитонеального
диализа явились большая поверхность естествен-
ной полупроницаемой мембраны (1,4—2,2 м2), про-
стота метода, отсутствие необходимости использо-
вания дорогостоящей аппаратуры, более
физиологическое, непрерывное выведение (удале-
ние) уремических метаболитов, особенно средне-
молекулярной массы, лучшая адаптация, чем при
гемодиализе, улучшение качества жизни больного
(рис. 15-5). Благодаря современной технологии про-
ведения перитонеального диализа значительно со-
кратилась частота возникновения его основного ос-
ложнения — перитонита. В настоящее время
перитонеальный диализ чаще применяется у детей,
больных пожилого возраста, при сахарном диабете,
при непереносимости гепарина или его аналогов.
Пересадка почки. В заместительной почечной
терапии пересадка почки — это радикальный и
перспективный метод лечения терминальной ста-
дии почечной недостаточности. В наше время
пересадка почки является стандартной процеду-
рно. 15-3. Артериальновеноз- рой и выполняется более чем в 500 медицинских
ная фистула учреждениях мира. Е. Ulman в 1902 г. впервые
произвел пересадку почки от свиньи больной с уремией. Ю.В. Воронин в 1933
г. открыл принципиально новое направление в трансплантации органов, пе-
ресадив трупную почку больной с острой почечной недостаточностью. Пер-
вая успешная пересадка почки от трупа была выполнена в 1954 г. J. Murray и
Рис. 15-4. Расположение катетера Тенкхоффа в передней брюшной стенке и брюшной
полости при постоянном перитонеальном диализе.
Хроническая почечная недостаточность
443
Рис. 15-5. Принцип проведения пери-
тонеального диализа.
а - положение катетера для введения
диализирующей жидкости; б - положе-
ние катетера для выведения диализи-
рующей жидкости.
R. Holden. Трансплантат без применения
иммуносупрессивной терапии нормально
функционировал в течение нескольких лет.
Значительное распространение метод по-
лучил в начале 70-х годов, когда в качестве
иммунодепрессанта стали использовать аза-
тиоттрин (имуран).
Первые пересадки почки от живого доно-
ра (1965 г.) и оттрупа (1965.1966 гг.) в России
были выполнены Б.В. Петровским и Н.А.
Лопаткиным. К 1969 г. в мире было произве-
дено 2347 трансплантаций почки, в 1977 г. —
около 30 000, к настоящему времени выпол-
нено более 600 000 пересадок почки.
Показания к трансплантации почки за
последние 30 лет заметно расширились.
В настоящее время выполнение подобной операции больным с терминаль-
ной стадией хронической почечной недостаточности не считается более
опасным вмешательством, чем применение гемодиализа. Разрабатывается
методика выполнения пересадки почки в раннем детском возрасте.
В программе подготовки больных к пересадке почки важное значение име-
ют адекватное проведение диализа, коррекция водно-электролитных наруше-
ний, нормализация артериального давления и стабилизация сердечно-сосуди-
стой деятельности, санация очагов инфекции, ликвидация диспротеинемии и
анемии.
Для выявления степени тканевой совместимости реципиента и донора, кроме
групповой совместимости по эритроцитарным антигенам AB0 и резус-факто-
ру, определяются предсуществующие антитела, проводятся типирование по
HLA-системе, перекрестная проба.
Техника пересадки почки разработана давно и не представляет затруднений
для хирурга. Как правило, донорскую почку пересаживают в подвздошную об-
ласть: левую почку — в правую подвздошную область, правую — в левую. Арте-
риальный сосудистый анастомоз формируют с внутренней подвздошной арте-
рией (конец в конец) или с наружной подвздошной артерией (конец в бок).
Венозный анастомоз формируют по принципу конец в бок с наружной под-
вздошной веной. Пересадку мочеточника производят в верхнебоковую стенку
мочевого пузыря (рис. 15-6).
В послеоперационном периоде назначают препараты с иммуносупрессив-
ным действием: кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон), цитос-
татики (азатиоприн, имуран), антилимфопитарный глобулин. Необходимы также
препараты, улучшающие кровообращение в почке и препятствующие тромбо-
зу сосудистых анастомозов (гепарин, трентал, курантил). Для профилактики
воспалительных осложнений проводят короткий курс антибактериальной те-
рапии. Стандартной схемы иммуносупрессивной терапии не существует, в
различных медицинских центрах применяют как 2—3-компонентные, так и
4-компонентные схемы. Годичная выживаемость трансплантата в настоящее
время составляет 95—97%, а пятилетняя — 55%.
444
УРОЛОГИЯ
Глава 15
Рис. 15-6. Пересадка почки. Оперативные доступы.
1 - параректальный; 2 - косой; 3 - клюшкообразный
Среди осложнений постгрансплантационного периода наиболее опасными
являются криз отторжения (чаще в первые 2—3 мес после операции), инфек-
ции и воспалительные процессы (цитомегаловирусная инфекция, токсичес-
кий и вирусный гепатит), стероидная дистрофия, хроническая реакция оттор-
жения. В отдаленные сроки после трансплантации нередко рецидивирует
первичное заболевание почек, приведшее к терминальной стадии хроничес-
кой почечной недостаточности (мембранозно-пролиферативный гломеруло-
нефрит, диабетическая нефропатия, гипероксалурия и др.).
Основные принципы пересадки почки детям и подросткам мало отличают-
ся от таковых у взрослых пациентов. У детей с массой тела менее 25—10 кг
возникают проблемы при наложении сосудистых анастомозов, не исключает-
ся возможность соединения артерии и вены трансплантата с аортой и нижней
полой веной.
Хроническая почечная недостаточность
445
Алгоритм организации медицинской помощи больным
с хронической почечной недостаточностью
АМБУЛАТОРНО
СТАЦИОНАРНО
Предварительное изучение функцио-
нального состояния почек.
1. Выявление жалоб, сбор анамнеза
2. Ультразвуковое исследование почек
3. Лабораторные исследования:
- общий анализ мочи
- посев мочи с определением чувстви-
тельности
- клинический анализ крови на моче-
вину, креатинин, мочевую кислоту, ка-
лий, натрий, кальций
4. Вычисление клубочковой фильтрации
по формуле Кокрофта—Гаулта
Определение клинического диагноза и
стадии хронической почечной недоста-
точности.
1. Проба по Зимницкому
2. Анализ крови и мочи, направленный
на выявление обменных нарушений с
определением клубочковой фильтрации
по Ребергу—Тарее-ву
3. Радиоизотопная ренография, дина-
мическая нефросцинтиграфия
4. Экскреторная урография, инструмен-
тальные методы исследования по по-
казаниям
Принятие решения
I. Латентная стадия
— лечение основного заболевания
— профилактика прогрессирования хро-
нической почечной недостаточности
— диета
- диспансерное наблюдение
11. Компенсированная стадия
111. Интермиттирующая стадия — кон-
сервативное амбулаторное и 2—3 раза в
год стационарное лечение
— более строгая диета с ограничением
белка
— диспансерное наблюдение и контроль
анализов крови и мочи 1 раз в 2—3 мес
IV. Терминальная стадия — консерва-
тивная симптоматическая терапия не
более 2—3 нед.
— заместительная терапия, перитоне-
альный диализ, гемодиализ, пересадка
почки.
rrtflM
1C
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ
ОРГАНОВ
Повреждения почки могут быть закрытыми (под-
кожными) и открытыми. Закрытые повреждения встре-
чаются чаще у мужчин, чем у женшин. Правая почка
повреждается чаще левой, что можно объяснить более
низким ее расположением. Травмы почки могут соче-
таться с повреждениями других органов (чаще органов
брюшной полости, реже грудной клетки) либо быть
изолированными.
Закрытые повреждения почки стоят на пер-
вом месте среди повреждений органов брюшной поло-
сти и забрюшинного пространства.
В мирное время наблюдаются в основном закрытые
повреждения почек. Наиболее часто травмы почки воз-
никают у мальчиков школьного возраста. Первое место
среди причин травмы занимает уличный травматизм,
второе — бытовой и спортивный. Причиной травмы
почки может быть сотрясение тела или удар в область
почки. При этом следует учитывать, что для поврежде-
ния почки не обязательно воздействие большой трав-
матической силы, порой незначительный удар может
вызвать значительные повреждения органа.
Этиология и патогенез. Механизм закрытой травмы
почки весьма сложен и может быть обусловлен следую-
щими факторами: силой и направлением удара, местом
его приложения, анатомическим положением почки и
ее физическими свойствами, развитостью мускулатуры,
наличием подкожного жирового слоя и паранефраль-
ной клетчатки, степенью наполнения кишечника, внут-
рибрюшным давлением и другими индивидуальными
особенностями организма. В момент удара почка трав-
мируется о ребра или их отломки и позвоночник на
уровне своего расположения. Однако следует признать,
что, кроме механического, существует и другой меха-
низм повреждения почки — гидродинамический эффект,
который приводит к разрыву почки: возникшее сотрясе-
Повреждения мочеполовых органов
❖ 447
ние жидкости в чашечно-лоханочной системе вызывает разрыв почки. Гидро-
динамический механизм повреждения позволяет объяснить травму контрала-
теральной почки при приложении силы удара на область другой почки. Чаще
всего такой механизм повреждения почки наблюдается при падении с высоты
Рис. 16-1. Виды закрытых поврежде-
ний почек
а первая группа, б - вторая группа, в -
третья группа, г - четвертая группа, д -
пятая группа, е - шестая группа.
и резком сотрясении тела.
У детей при различных патологических изменениях в почках (гидронефроз, пи-
онефроз, подковообразная почка, тазовая дистопия, опухоль почки и т.д.) закры-
тые их повреждения мотут возникнуть даже при наличии незначительной травмы.
К особому виду закрытых травм почки относят ятрогенные повреждения,
которые могут возникнуть в результате диагностических или лечебных мероп-
риятий: при форсированном введении катетера в лоханку, насильственном по-
вышении внутрипочечного давления, паранефральной блокаде, пункционной
нефростомии, а также при дистанционном разрушении камней почки.
Классификация. Закрытые повреждения делят на шесть групп в зависимос-
ти от характера и имеющихся травматических изменений в почке и окружаю-
щей паранефральной клетчатке (рис. 16-1).
К первой группе относят особый вид повреждения, встречающийся наибо-
лее часто, — ушиб почки, при котором отмечаются множественные кровоизли-
яния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического ее разрыва и
:убкапсулярной гематомы.
Для второй группы характерны повреждения окружающей почку жировой
клетчатки и разрывы фиброзной капсулы,
что может сопровождаться мелкими над-
рывами коры почки. В паранефральной
клетчатке обнаруживается гематома, чаще
а виде имбибиции кровью.
К третьей группе повреждений относят
подкапсульный разрыв паренхимы, не про-
никающий в лоханку и чашечки. Обычно
имеется большая субкапсулярная гемато-
ма. Вокруг места разрыва в паренхиме вы-
являют множественные кровоизлияния и
микроинфаркты.
Для четвертой группы характерен раз-
рыв фиброзной капсулы и паренхимы поч-
ки с распространением его на лоханку или
чашечки. Столь массивное повреждение
ведет к кровоизлиянию и затекам мочи в
I паранефральную клетчатку с формирова-
нием урогематомы. Клинически подобные
повреждения характеризуются профузной
гематурией.
, К пятой группе повреждений почки от-
I носят самые тяжелые повреждения, харак-
теризующиеся размозжением органа. По-
добные травмы нередко сопровождаются
повреждением и других органов, в частно-
сти органов брюшной полости.
448
УРОЛОГИЯ
Глава 16
Отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение по-
чечных сосудов с сохранением целости самой почки — это шестая группа по-
вреждений, сопровождающихся интенсивным кровотечением с возможным ле-
тальным исходом.
Наиболее часто наблюдаются повреждения паренхимы почки первых трех
групп, гораздо реже встречаются полное размозжение и отрыв почки от сосу-
дистой ножки.
Симптоматика и клиническое течение. Основной признак повреждения почки -
триада симптомов: боли в поясничной области, ее припухлость, гематурия.
Боли в поясничной области при травме почки могут возникать в результате
повреждения тканей поясничной области, тканей, окружающих почку, растя-
жения фиброзной капсулы почки, давления забрюшинной гематомы (уроге-
матомы) на париетальную брюшину, окклюзии мочеточника сгустками крови.
В зависимости от причины боли могут быть тупыми, острыми или приступо-
образными.
Необходимо учитывать, что дети, особенно младшего возраста, часто не
могут точно указать локализацию боли, что нередко является причиной диаг-
ностической ошибки.
Припухлость в поясничной области при травме почки объясняется двумя
причинами — гематомой, сформировавшейся в подкожной жировой клетчатке
и мышцах поясничной области, и гематомой (урогематомой) в забрюшинном
пространстве.
У детей младшей возрастной группы, имеющих широкие межфасциальные
щели, припухлость в поясничной области может быстро увеличиваться уже к
концу первых суток после травмы за счет проникновения мочи и крови по
этим щелям из паранефральной клетчатки в подкожную клетчатку. Забрю-
шинная гематома у детей часто распространяется кпереди, что при пальпации
живота проявляется притуплением и резкой болезненностью.
Наиболее характерным признаком повреждения почки является гематурия,
характер и продолжительность которой зависят от степени или места повреж-
дения почки. Гематурия может быть поздней (вторичной), что обычно обус-
ловливается гнойным расплавлением тромбов. Обычно гематурия продолжа-
ется в течение 4—5 дней после перенесенной травмы, в отдельных случаях до
2—3 нед и более в зависимости от тяжести повреждения почки, сопутствующе-
го воспалительного процесса, который может осложнить течение заболевания,
а также состояния свертывающей системы крови.
Профузная гематурия у детей нередко является причиной тампонады моче-
вого пузыря, при которой возникают резкие болезненные позывы к мочеис-
пусканию, частичная или полная задержка мочи.
При легких повреждениях почки (ушиб, разрыв фиброзной капсулы и тд.)
общее состояние больного, как правило, остается удовлетворительным. Арте-
риальное давление и пульс в пределах нормы. Диагноз устанавливают на осно-
вании анамнеза, наличия изолированных болей в поясничной области с ха-
рактерной иррадиацией, ссадин, подкожных кровоизлияний в поясничной
области, ее припухлости, микро- или макрогематурии.
При субкапсулярных разрывах почки клинические проявления трав-
мы более выражены. Больного беспокоят постоянные или приступообразные
Повреждения мочеполовых органов
449
юли: последние обусловлены окклюзией мочеточника сгустками крови. В случае
тссивной гематурии могут иметь место колебания артериального давления
некоторое его снижение) и учащение пульса. Симптомы раздражения брю-
чины (перитонизм) могут наблюдаться при этих видах повреждений почки
(следствие раздражения ее париетального листка урогематомой. Удовлетвори-
ельное общее состояние больного порой бывает весьма обманчивым. В любое
(ремя может наступить вторая фаза субкапсулярного разрыва почки, которая
ютребует операции. Наиболее часто разрыв субкапсулярной гематомы проис-
юдит на 12—15-й день спокойного клинического течения, клинически это
троявляется болями в поясничной области, формированием забрюшинной ге-
матомы, лабильностью артериального давления и пульса больного.
Симптомами глубоких повреждений паренхимы почки с вовлечением в раз-
ыв чашечно-лоханочной системы являются тяжелое общее состояние больно-
о, боли на стороне травмы с иррадиацией в нижние отделы живота, снижение
фтериального давления, нитевидный пульс, нарастающая урогематома, которая
может распространяться до подвздошной и паховой областей, напряжение мышц
вредней брюшной стенки. Наличие гематурии с формированием сгустков яв-
]яется одним из основных признаков вовлечения в разрыв чашечно-лоханоч-
юй системы. При наличии сгустков крови в моче кровотечение расценивается
сак значительное. Образование червеобразных сгустков крови происходит в
мочеточнике. Иногда значительная гематурия может сопровождаться присут-
ствием бесформенных сгустков, которые образуются в мочевом пузыре.
При отрыве почки от почечной ножки или изолированном повреждении
почечных сосудов быстро развивается клиническая картина тяжелого шока,
сопровождающегося анемизацией больного, снижением артериального давле-
ния, вплоть до коллапса. Гематурия как симптом в этом случае травмы почки
отсутствует.
Независимо от степени повреждения почки у детей младшей возрастной
группы клинические симптомы характеризуются единой клинической карти-
ной: тошнота (или рвота), вздутие живота, симптомы раздражения брюшины,
гизурические расстройства, повышение температуры тела.
Среди повреждений почки можно выделить ятротенную травму, являю-
цуюся результатом диагностических и лечебных манипуляций. Признака-
ми повреждения почки при паранефральной блокаде или биопсии почки
являются нарастающая паранефральная гематома, припухлость поясничной
области. гематурия. Этими же симптомами проявляется повреждение поч-
ки при многократных поисковых пункциях во время чрескожной пункци-
онной нефростомии.
При повреждении почки в результате катетеризации лоханки появляется
гримесь крови в моче различной степени. При этом по мочеточниковому ка-
гетеру выделяется кровь или он не функционирует.
При разрыве вследствие переполнения чашечно-лоханочной системы рен-
тгеноконтрастным веществом уже во время исследования возникают боли (ят-
югенная почечная колика), а спустя несколько часов развивается потрясаю-
щей озноб, повышается температура тела, возникает макро- и микрогематурия,
ио клинически свидетельствует о разрыве форниксов и развитии острого пи-
лонефрита. Следует учитывать тот факт, что проникновение мочи и контрас-
5-975
450
УРОЛОГИЯ
Глава 16
тного раствора в паренхиму почки из лоханки характеризуется внезапным на-
чалом и прекращением почечной колики.
Диагностика. Факт повреждения почки устанавливают на основании жалоб
больного, анамнеза, клинических признаков, анализов мочи и данных ультра-
звукового исследования. Ультразвуковое сканирование значительно облегчает
распознавание травмы почки. На эхограммах определяются очаговые измене-
ния в поврежденной почке, а также изменения в забрюшинной клетчатке, в
частности формирующаяся урогематома. Для определения степени поврежде-
ния почки необходимо специальное урологическое обследование. При подо-
зрении на повреждение почки необходимо максимально быстро применить
комплекс диагностических мероприятий для определения: 1) общего состоя-
ния больного и необходимости проведения противошоковых мероприятий: 2)
наличия у пострадавшего второй, неповрежденной почки и ее функциональ-
ного состояния; 3) характера и вида повреждения почки, в частности повреж-
дения чашечно-лоханочной системы.
Цистоскопия и хромоцистоскопия иногда позволяют выявить сторону по-
вреждения и установить степень нарушения пассажа мочи из почек по выделе-
нию крови из устья мочеточника и по отсутствию выделения индигокармина.
Кроме этого, при хромоцистоскопии определяют наличие контралатеральной
почки, что необходимо знать в случае необходимости удаления поврежденной
почки.
Основным методом диагностики повреждения почки и установления степе-
ни ее повреждения является рентгенологическое исследование, которое начи-
нают с обзорного снимка. Обращают внимание на состояние скелета, попе-
речных отростков позвонков, тела позвонков, ребра, поскольку при
повреждении почки нередко имеется перелом указанных костей. Забрюшин-
ную гематому на обзорном снимке выявляют по отсутствию тени края пояс-
ничной мышцы или ее нечеткости. Травма почки, как правило, осложняется
скоплением в кишечнике газов (метеоризм). Это проявляется большим коли-
чеством теней газов в кишечнике, причем больше на стороне травмы. Искрив-
ление позвоночника в сторону травмы в известной степени способствует пра-
вильной оценке локализации повреждения.
Наиболее эффективным методом диагностики закрытых травм почки явля-
ется экскреторная урография. С ее помощью получают сведения о стороне по-
вреждения. анатомо-функциональном состоянии поврежденной почки, степе-
ни повреждения, наличии и функциональном состоянии контралатеральной
почки. Рентгенологическими признаками повреждения органа служат слабое и
позднее контрастирование чашечно-лоханочной системы, субкапсулярные и
внепочечные затеки контрастного вещества, деформация чашечек и лоханки.
При тяжелых степенях повреждения почки функция ее, как правило, не опреде-
ляется. В то же время отсутствие контрастирования чашечно-лоханочной систе-
мы с обеих сторон при экскреторной урографии может быть обусловлено тяже-
лым состоянием больного, шоком пострадавшего, при котором давление в
сосудистых клубочках почек ниже фильтрационного. В связи с этим экскретор-
ную урографию следует выполнять только после выведения больного из шоко-
вого состояния и стабилизации его систолического давления на уровне не ниже
80 мм рт. ст.
Повреждения мочеполовых органов
451
В случае отсутствия информации при проведении экскреторной урографии
или при непереносимости рентгеноконтрастных препаратов у больного с по-
дозрением на травму почки возможно проведение ретроградной уретеропие-
лографии. Этот метод при соблюдении определенных правил асептики, анти-
септики и обезболивания позволяет быстро установить степень повреждения
почки. При разрыве форникальной зоны чашечки на уретеропиелограмме от-
четливо видно проникновение рентгеноконтрастного вещества через свод ча-
шечки в место разрыва, при повреждении чашечки и лоханки — затекание
контрастного вещества в околопочечное пространство. Дефекты наполнения
чашечно-лоханочной системы при травме почки объясняются наличием сгус-
тков крови.
При проведении рентгенологических исследований целесообразно один из сним-
ков выполнить на вдохе или выдохе. Ограничение под вижности почки, ее смеще-
ние могут служить признаками урогематомы в забрюшинном пространстве.
Для диагностики закрытой травмы почки можно использовать такие слож-
ные методы исследования, как аортография, почечная венография, компью-
терная и магнитно-ядерно-резонансная томография. Показания к примене-
нию этих методов должны быть строго индивидуальными. Их применение
следует ограничивать случаями предполагаемого нарушения проходимости
почечных сосудов или случаями, при которых заподозрено наличие артери-
альной фистулы.
Ангиографию осуществляют после выведения больного из шока или одно-
временно с реанимационными мероприятиями.
Реанимационные мероприятия при показаниях целесообразно начинать не-
посредственно в рентгенооперационной. С этой целью установление зонда для
проведения ангиографии может быть использовано для введения лекарствен-
ных препаратов.
При ангиографическом исследовании закрытых травм почки — ушиба почки
характерно снижение нефрографического эффекта в паренхиматозной фазе
ангиографии. При субкапсулярных разрывах в артериальной фазе ангиогра-
фии отмечаются смещение мелких внутрипочечных сосудов, экстравазация
рентгеноконтрастного вещества в нефрографической фазе ангиографии, недо-
статочное накопление рентгеноконтрастного вещества в зоне разрыва, дефор-
мация контура почки.
Изотопная ренография позволяет оценивать функциональное состояние по-
врежденной почки в динамике; при сканировании при сцинтиграфии в случае
сохранения функционирующей паренхимы поврежденной почки можно уста-
новить локализацию повреждения. При разрыве почки или отрыве ее сегмента
определяется дефект изображения, соответствующий участку травмы органа.
Для уточнения особенностей повреждения почки применяют различные ди-
агностические методы, начиная с наименее травматичных (экскреторная урог-
рафия, радиоизотопное и ультразвуковое сканирование) и завершая более трав-
матичными (ретроградная пиелография и почечная ангиография). Если же ни
один из вышеперечисленных методов не позволяет установить характер и сте-
пень повреждения почки, а состояние больного прогрессивно ухудшается, то
следует предпринять экстренное оперативное вмешательство, во время кото-
рого и решается вопрос о жизнеспособности органа.
452
УРОЛОГИЯ
Глава 16
Дифференциальная диагностика. Повреждения почки необходимо дифферен-
цировать от травматических повреждении органов брюшной полости (печени,
селезенки, сосудов брыжейки). В клинической картине повреждений этих орга-
нов на первый план выступают симптомы острого живота, т.е. отмечаются ри-
гидность мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации жи-
вота, симптомы раздражения брюшины. В боковых отделах брюшной полости
определяется свободная жидкость. При изолированных повреждениях органов
брюшной полости гематурия отсутствует.
Основополагающими методами исследования в дифференциальной диаг-
ностике являются ультразвуковые и рентгенологические, позволяющие обна-
ружить характерные изменения при повреждении почек и нормальную их кар-
тину при травме органов брюшной полости.
Наибольшие трудности возникают при диагностике комбинированных по-
вреждений почек и органов брюшной полости. При урологическом обследова-
нии выявляют повреждение почки, а клинические симптомы повреждения
органов брюшной полости обусловливают необходимость выполнения экст-
ренного оперативного вмешательства, которое начинают с лапаротомии и ре-
визии органов брюшной полости.
Лечение. Больного с подозрением на повреждение почки необходимо не-
медленно госпитализировать.
Консервативное лечение изолированных закрытых повреждений почки по-
казано только в тех случаях, когда общее состояние больного удовлетвори-
тельное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, при-
знаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, т.е. при самой легкой
степени травмы. Консервативное лечение заключается в соблюдении больным
постельного режима в течение 10—15 дней, применении болеутоляющих и кро-
воостанавливающих средств, антибактериальной терапии. Последнее продик-
товано тем, что в околопочечную клетчатку наряду с кровью проникает моча,
которая может вызвать некротические процессы в клетчатке с последующим
ее нагноением. Антибактериальную терапию следует проводить в течение 7-
10 дней. Лечение проводят в стационарных условиях при постоянном врачеб-
ном наблюдении за больным, с тем чтобы при необходимости можно было
немедленно произвести оперативное вмешательство. Удовлетворительное об-
щее состояние больного, исчезновение болей в поясничной области на сторо-
не повреждения, гематурии, восстановление функции почки, отсутствие эрит-
роцитов в осадке мочи в покое и после ходьбы позволяют считать, что наступило
клиническое выздоровление. Однако и в этих случаях необходимо соблюдение
домашнего режима не менее 2 нед с момента окончания стационарного лече-
ния больного.
Показаниями к оперативному лечению при травме почки являются: 1) соче-
тание повреждений почки и органов брюшной полости; 2) нарастание призна-
ков внутреннего кровотечения; 3) быстрое увеличение околопочечной гемато-
мы; 4) интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния
пострадавшего; 5) появление признаков острого воспалительного процесса в
поврежденной почке или паранефрии; 6) нарастание гиперазотемии. Опериро-
вать больных необходимо после выведения их из состояния шока, в том случае,
если это не удается и состояние пострадавшего продолжает ухудшаться, пред-
Повреждения мочеполовых органов
453
принимают операцию, не прекращая ак-
тивной противошоковой терапии. Про-
изводят органосохраняющую операцию
или нефрэктомию.
Показаниями к органосохраняющим
операциям являются разрывы одного из
сегментов почки, одиночные трещины
либо разрывы фиброзной капсулы, по-
вреждения единственной почки, или од-
ной из почек при патологически изме-
ненной другой, либо одновременно
обеих почек. Наиболее частыми опера-
циями в этих условиях являются уши-
вание раны почки и резекции почки.
Отдельные разрывы почки, даже дохо-
дящие до почечной лоханки, ушивают с
помощью изогнутых игл. Вводят иглу
отступя 1—2 см от края раны, при этом
захватывают в шов фиброзную капсулу,
проводя иглу через паренхиму почки до
дна разрыва, в случае необходимости
доходя до самой границы слизистой обо-
лочки почечной лоханки, но не захва-
тывая последнюю, и выводят иглу на
таком же расстоянии от края раны. Швы
накладывают через 1 см друг от друга.
Узлы завязывают так, чтобы края раны
лишь соприкасались. Это служит про-
филактикой прогрессивной ишемии
зоны повреждения, уже имеющей нару-
шенную гемодинамику.
При повреждении верхнего или ниж-
него сегмента почки возможна ее резек-
ция, которую производят клинообразно
в направлении к почечной лоханке. Об-
разовавшийся дефект закрывают шва-
ми, при завязывании которых края раны
сближают до их соприкосновения (рис.
16-2, а—г).
Размозжение почки, отрыв ее от по-
чечной сосудистой ножки являются по-
казаниями к нефрэктомии (рис. 16-3).
Рис. 16-2. Резекция почки.
а - рассечение и отделение фиброзной кап-
сулы, б - иссечение верхнего сегмента поч-
ки, в - лигирование сосудов и ушивание стен-
ки чашечки, г - ушивание паренхимы и
фиброзной капсулы.
Рис. 16-3. Нефрэктомия.
Если во время выполнения операции по поводу травмы органов брюшной
полости (селезенки, сосудов брыжейки кишечника, печени) обнаруживают по-
вреждения почки (гематома в забрюшинном пространстве), то операцию (не-
фрэктомию, резекцию почки, ушивание разрыва почки) производят, вскрыв
заднюю часть париетальной брюшины кнаружи от восходящего или нисходя-
454
УРОЛОГИЯ
Глава 16
щего отдела толстой кишки. Рану в таких случаях дренируют через пояснич-
ную область, внебрюшинно, а разрез задней части париетальной брюшины
ушивают наглухо во избежание инфицирования брюшной полости.
В первые часы после нефрэктомии больные сохраняют положение на спи-
не, при котором органы брюшной полости смещаются кзади, способствуя умень-
шению ложа удаленной почки. Тщательно следят за диурезом, который в 1-е
сутки может снизиться до 500—700 мл. Резиново-марлевые тампоны подтяги-
вают на 2-й день и удаляют на 3-й день после операции. Больные после не-
фрэктомии находятся на постельном режиме от одного до нескольких дней.
Больные, перенесшие резекцию почки или ушивание ее разрывов, находятся
на постельном режиме более длительное время — до 2—3 нед, учитывая воз-
можность поздних кровотечений на 9—11, 17—19 и 25—27-й день.
В экстремальных ситуациях, когда сохранение поврежденной почки должно
решаться экстренно при отсутствии специального урологического обследова-
ния, необходимо удостовериться в наличии другой почки путем пальпация ее
через брюшную полость, а для определения ее функциональной способности
провести на операционном столе индигокарминовую пробу. После пережатия
мочеточника поврежденной почки, подлежащей удалению, внутривенно вводят
раствор индигокармина и наблюдают за цветом мочи, выделяющейся по катете-
ру, установленному в мочевой пузырь. Появление мочи, окрашенной индиго-
кармином, свидетельствует о наличии противоположной почки и о ее относи-
тельной функциональной сохранности.
Возникновение поздних кровотечений у больных, перенесших травму поч-
ки, является показанием к оперативному лечению — ушиванию разрыва и дре-
нированию почки. При выявлении обширных повреждений показана нефрэк-
томия, а при повреждении единственной почки, если нет полного ее
размозжения, органосохраняющая операция является обязательной.
При повреждении почки, возникшем в результате инструментальной мани-
пуляции, вначале проводится консервативное лечение. При перфорации мо-
четочниковым катетером почечной паренхимы (что устанавливают по затекам
рентгеноконтрастного вещества в паренхиму почки или паранефральную клет-
чатку при пиелографии) назначают постельный режим, холод на поясничную
область, кровоостанавливающие и антибактериальные препараты. В случае
прогрессивного ухудшения состояния больного, обусловленного кровотечени-
ем, показана люмботомия и ревизия поврежденной почки. Объем оперативно-
го вмешательства зависит от степени повреждения почки. Дренирование поч-
ки можно произвести путем чрескожной пункционной нефростомии при
отсутствии признаков активного кровотечения.
Открытые повреждения почки. Открытыми повреждениями почки
в военное время в основном являются огнестрельные, в мирное — колотые и
резаные раны. Наружное отверстие раны при этом обычно узкое, с ровными
краями, расположено в области поясницы, а не в отдаленных участках тела,
как это бывает при огнестрельных ранениях.
Открытая травма почек у детей в мирное время наблюдается крайне редко.
Огнестрельные ранения почки делят на изолированные и комбинирован-
ные с ранениями органов брюшной полости, грудной клетки или позвоночни-
ка, коры почки, мозгового вещества почки и лоханки, крупных сосудов. Чаще
приходится наблюдать сочетание этих видов повреждений (рис. 16-4, а~е).
Повреждения мочеполовых органов
455
Рис. 16-4. Огнестрельные ранения почки.
а - ранение жировой капсулы, б - касательное ранение, в - сквозное ранение, г - слепое
ранение, д - размозжение, е - ранение сосудистой ножки.
Любое открытое повреждение почки сопровождается некрозом паренхимы,
что обусловлено повреждением сосудов. Участки инфаркта тем обширнее, чем
крупнее сосуды повреждены. В последующем в этих участках развивается фиб-
розная ткань, что приводит к атрофии почки. Образующиеся рубцы могут вы-
зывать сдавление почечных канальцев и чашечек с явлениями гидрокаликоза
или гидронефроза. При тяжелых огнестрельных ранениях почки неизбежна
гибель большого количества паренхимы.
Открытые повреждения почки всегда сопровождаются инфицированием раны
и гнойными осложнениями.
Симптоматика и клиническое течение. Общее состояние больных при открытых
повреждениях почки в большинстве случаев бывает тяжелым, с клиническими про-
явлениями шока. При комбинированных ранениях органов брюшной полости, груд-
ной клетки или позвоночника симптомы со стороны этих органов (перитонеаль-
ные симптомы, гемоторакс, параличи) могут замаскировать ранение почки.
Ведущими симптомами ранения почки являются гематурия и наличие мочи в ране.
Гематурия наблюдается в 80—90% случаев.
Моча в ране является важным признаком ранения почки, однако этот сим-
птом наблюдается реже, чем гематурия, и проявляется позже. Наличие мочи в
ране при открытых повреждениях почки можно подтвердить пробой с индиго-
кармином. При внутривенном введении индигокармина и сохранившейся фун-
кции поврежденной почки раневое отделяемое окрашивается в синий цвет.
Однако отсутствие окрашивания не исключает возможности ранения почки.
В первые часы после ранения и открытого повреждения почки тяжесть со-
стояния пострадавшего обусловлена самой травмой и кровотечением. В после-
дующем, на 3—5-е сутки, в зависимости от характера ранения, степени повреж-
дения в почке и околопочечной клетчатке развиваются гнойно-воспалительные
процессы, которые могут привести к уросепсису.
456
УРОЛОГИЯ
Глава 16
Диагностика. Наличие раны в поясничной области, направление раневого
канала, гематурия, выявление мочи в ране свидетельствуют об открытом по-
вреждении почки. Диагноз уточняется на основании специального урологичес-
кого обследования, экскреторной урографии, радиоизотопного и ультразвуко-
вого сканирования почек, ретроградной уретеропиелографии и почечной артерио-
и венографии. Эти исследования позволяют не только выявить степень повреж-
дения почки, но и оценить функциональное состояние контралатеральной поч-
ки, что имеет принципиальное значение в случае необходимости удаления не-
жизнеспособной поврежденной почки.
Лечение. Любое открытое повреждение почки требует срочного оперативного
вмешательства, которое начинают с первичной обработки раны и объем кото-
рого окончательно определяют при ревизии почки. При выявлении нежизнес-
пособного органа, имеющего множественные разрывы паренхимы, поврежде-
ния сосудистой ножки, выполняют нефрэктомию, в случае изолированного
повреждения одного из сегментов почки — резекцию почки.
В большинстве случаев при выполнении органосохраняющей операции про-
изводят дренирование почки путем пиело- или нефропиелостомии.
Прогноз. Основными последствиями закрытых повреждений почек являют-
ся хронический пиелонефрит, камни почек, склерозирующий паранефрит,
гидронефроз, нефрогенная артериальная гипертензия. Последствия травмы
могут проявиться спустя много месяцев. Гематома паранефральной клетчатки,
а тем более урогематома, разрывы капсулы почки оставляют тяжелые послед-
ствия в виде рубцов паренхимы, что в последующем является фактором, пред-
располагающим к развитию хронического пиелонефрита, склерозирующего
паранефрита.
Посттравматический гидронефроз развивается в результате нарушения уро-
динамики по верхним отделам мочевых путей, возникающего при сдавлении
мочеточника гематомой, искривлении мочеточника, а также развития рубцо-
вых процессов в забрюшинном пространстве. Перенесенная травма почек мо-
жет обусловить сдавление и ишемию почек, что нередко приводит к развитию
нефрогенной артериальной гипертензии.
вследствие
нагноения паранефральной клетчатки, мочевые — в результате повреждения,
проникающего в чащечно-лоханочную систему.
Прогноз после повреждения почки при условии своевременного лечения
благоприятный в отношении жизни пострадавшего, но менее удовлетвори-
тельный в отношении полного выздоровления.
Повреждения мочеточника подразделяются на закрытые и открытые,
которые часто осложняются его стриктурой (в этом разделе будет рассмотрен
материал и о стриктурах мочеточника, возникающих не только вследствие их
повреждений).
Закрытые повреждения мочеточника. Изолированные ранения или
закрытые повреждения мочеточника встречаются крайне редко в связи с тес-
ной анатомической близостью мочеточника к париетальной брюшине, круп-
ным сосудам и позвоночнику. Поэтому часто происходит комбинированное
повреждение мочеточника и органов брюшной полости, что значительно зат-
Повреждения мочеполовых органов
457
рудняет диагностику травм мочеточника, так как эти признаки отступают на
задний план, поскольку превалируют симптомы повреждения органов брюш-
ной полости. Напряжение мышц, рвоту, состояние шока объясняют повреж-
дениями последних, и у врача обычно не возникает подозрения относительно
повреждения мочеточника ввиду большой редкости его травм. Признаки мо-
чевых затеков и мочевой инфильтрации проявляются только через несколько
дней после травмы, поэтому повреждение мочеточника распознается с опозда-
нием или даже после смерти пострадавшего, если сопутствующие поврежде-
ния были несовместимы с жизнью.
Выделяется особая группа повреждений мочеточника: при проведении диагности-
ческих или лечебных эндовезикальных инструментальных вмешательств. Обычно
повреждение мочеточника наблюдается при попытке экстракции камня из моче-
точника металлическим экстрактором типа Дормиа, чаще при длительном пре-
бывании в мочеточнике камня и развитии некротических изменений в его стенке.
Реже травму мочеточника наносят петлевым экстрактором типа Цейса и обыч-
ным мочеточниковым катетером. Повреждение мочеточника возможно и при ус-
тановке различных катетеров, особенно у пациентов с имеющимися стриктурами
мочеточника. Полное или частичное повреждение мочеточника возможно при
проведении трансуретральной эндоскопической уретерсштггрипсии и уретеро-
литоэкстракции.
Повреждения мочеточника у детей отмечаются крайне редко. При травме живо-
та и поясничной области здоровый мочеточник у ребенка благодаря своей эластич-
ности и подвижности легко смещается.
Травма мочеточника чаше регистрируется при случайном повреждении вслед-
ствие выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости и
забрюшинного пространства, а также в ма-
лом тазу, при различных эндоуретеральных
исследованиях и лечебных манипуляциях —
катетеризации, бужировании устья мочеточ-
ника (рис. 16-5) перед уретероггиелоскоггией.
Симптоматика и клиническое течение.
Признаками повреждения мочеточника яв-
ляются гематурия, боли в поясничной об-
ласти, повышение температуры тела. Моче-
вая инфильтрация забрюшинной клетчатки
вызывает припухлость поясничной области,
болезненность при ее пальпации. При рас-
пространении мочевого затека книзу у муж-
чин отмечается припухлость мошонки, а у
женщин — половых губ.
Диагностика. Диагностика основывает-
ся на описанных выше симптомах, а также
на данных специальных методов исследо-
вания. Для травмы мочеточника характер-
Рис. 16-5. Ятрогенное повреждение
мочеточника при бужировании устья
перед уретеропиелоскопией.
ны выделение крови из устья поврежден-
ного мочеточника, обнаруживаемой при
цистоскопии, невозможность проведения
458
УРОЛОГИЯ
Глава 16
катетеризации раненого мочеточника. Экскреторная урография выявляет за-
текание рентгеноконтрастного вещества из мочеточника в забрюшинное про-
странство. Если этот метод вследствие снижения функции почки не дает яс-
ной картины, применяется ретроградная уретерография, при которой катетер
встречает в мочеточнике препятствие, а контрастное вещество затекает за его
пределы.
Лечение. При повреждениях мочеточника лечение оперативное. Только при
небольших частичных разрывах и перфорации мочеточника катетером можно ог-
раничиться установкой постоянного мочеточникового катетера или стента. В слу-
чае распознавания повреждения мочеточника в первые часы после травмы
следует немедленно восстановить его целостность с обязательным дренирова-
нием верхних отделов мочевых путей. При неполном повреждении дефект
мочеточника ушивают кетгутом на катетере, введенном в его просвет. При
полном повреждении мочеточник сшивают также на катетере (конец в конец).
Если травму мочеточника выявляют поздно, необходимо внебрюшинным раз-
резом (поясничным или подвздошным в зависимости от места ранения) ши-
роко раскрыть клетчатку забрюшинного пространства и малого таза для хоро-
шего дренирования. Дренирование забрюшинного пространства во всех случаях
необходимо сочетать с отведением мочи из почки, в противном случае разви-
вается мочевая флегмона окружающей мочеточник клетчатки. Воспалитель-
ный инфильтрат, сдавливая мочеточник, нарушает отток мочи из почки, а
присоединившаяся инфекция приводит к развитию острого пиелонефрита,
пионефроза, уросепсиса. Реконструктивные оперативные вмешательства в слу-
чаях поздней диагностики травмы проводят вторым этапом.
К пластическим операциям относят следующие: сшивание поврежденных
концов мочеточника, пересадку мочеточника в другое место мочевого пузыря
при повреждении его дистального отдела (уретероцистоанастомоз), замещение
нижнего сегмента мочеточника лоскутом, выкроенным из стенки мочевого
пузыря (операция Боари). Дефекты верхнего и среднего отделов мочеточника
могут быть замещены выключенной петлей тонкой кишки на брыжейке (инте-
стинальная пластика мочеточника) или силиконовым протезом. При обшир-
ных дефектах тазового и поясничного отделов мочеточника может быть при-
менена аутотрансплантация почки — перемещение ее в подвздошную ямку с
выполнением анастомоза почечных сосудов с подвздошными и соединением
прилоханочного отдела мочеточника с мочевым пузырем или околопузырным
участком мочеточника, если он сохранился.
Открытые повреждения мочеточника. Выделяют огнестрельные,
ножевые, а также ятрогенные повреждения мочеточника. Последние в резуль-
тате ранения или его пересечения распознают во время операции, чему в
сомнительных случаях способствует внутривенное введение 5 мл 0,4% раство-
ра индигокармина и наблюдение за появлением его в ране. Возможно прове-
дение экскреторной урографии на операционном столе с помощью передвиж-
ного рентгеновского аппарата.
Экзогенные открытые повреждения мочеточника распознаются с больши-
ми трудностями и в поздние сроки, так как клинические симптомы в первые
дни обычно отсутствуют, кроме того, как правило, одновременно имеются
ранения органов брюшной полости, признаки которых выступают на первый
Повреждения мочеполовых органов
459
план и требуют оперативного лечения. Только при ревизии брюшной полости
удается обнаружить повреждение мочеточника. В большинстве случаев пра-
вильный диагноз устанавливается, когда наблюдается основной симптом ра-
нения мочеточника — выделение мочи из раны. Однако этот симптом чаще
всего появляется лишь через несколько дней после ранения. Иногда его не
определяют, вследствие того, что кровянистую мочу, которой пропитывается
повязка, принимают за кровь или сукровичное отделяемое.
Специальное урологическое обследование дает возможность поставить пра-
вильный диагноз. При слепых ранениях пулей или осколком диагностическую
помошь оказывает обзорный рентгеновский снимок, позволяющий устано-
вить наличие инородного тела и его положение. Выявить взаиморасположение
инородного тела и мочеточника помогает экскреторная урография, а при от-
сутствии функции почки на стороне повреждения — рентгеновский снимок с
введенным в мочеточник катетером. Используя фистулографию, можно выя-
вить характер мочевых затеков и связь их с мочеточником.
При ятрогенных повреждениях мочеточника диагноз устанавливают на ос-
новании результатов катетеризации мочеточника и (при необходимости) рет-
роградной уретерографии. В случае перевязки мочеточника во время выполне-
ния различных операций только устранение лигатуры обычно не приводит к
благоприятному исходу, так как ишемия стенки мочеточника вследствие его
лигирования вызывает в ней тяжелые некробиотические процессы, что в пос-
ледующем приводит к рубцеванию и развитию стеноза или облитерации. В
дальнейшем требуется повторное оперативное вмешательство.
Повреждение мочеточников (одно- или двустороннее) требует незамедли-
тельного дренирования верхних отделов мочевых путей путем чрескожной пун-
кционной нефростомии или открытой пиелонефростомии. Такого рода вме-
шательство создает наиболее благоприятные условия для восстановления
функции мочеточника.
Профилактика повреждений мочеточника при операциях на органах таза
должна состоять в предварительной катетеризации обоих мочеточников перед
операцией.
Стриктуры мочеточника. Стриктуры (сужения) мочеточника делят на
врожденные и приобретенные.
Этиология и патогенез. Врожденные стриктуры, по данным вскрытий, встре-
чаются у 0,6% детей. Обычно они локализуются в лоханочно-мочеточниковом
соустье (являются причиной гидронефроза) или в мочеточниково-пузырном
соединении (приводят к резкому расширению и извитости мочеточника —
мегауретер).
Врожденная стриктура мочеточника чаше бывает односторонней. К врож-
денным стриктурам относят и те, которые развиваются вследствие аномально-
го перекреста мочеточника с кровеносными сосудами.
Приобретенные стриктуры мочеточника могут иметь травматическое, луче-
вое и воспалительное происхождение. В основе посттравматического сужения
мочеточника лежат процессы рубцевания на месте повреждения. Частой при-
чиной возникновения рубцовых стриктур мочеточника являются лучевая тера-
пия по поводу рака половых органов у женщин или рака прямой кишки. Уста-
новлено, что непосредственное облучение области мочеточника при дозе
460
УРОЛОГИЯ
Глава 16
радиации не менее 70 Гр (в треях измеряется поглощенная доза излучения)
приводит к его некрозу с последующим рубцеванием и образованием стрикту-
ры. Под влиянием лучевой терапии происходит фиброзное перерождение та-
зовой подбрюшинной клетчатки и в этот плотный рубцовый инфильтрат вов-
лекаются оба мочеточника.
Воспалительные рубцовые стриктуры нижней трети мочеточника разделя-
ют на неспецифические и специфические. Неспецифические стриктуры воз-
никают вследствие разнообразных воспалительных заболеваний мочеточника
и околомочеточниковой клетчатки, чаще всего при камнях в мочеточниках,
вызывающих пролежни стенки мочеточника.
Наиболее частой причиной специфической воспалительной стриктуры мо-
четочника является туберкулез, чаще поражающий нижнюю треть мочеточни-
ка. Другими причинами могут быть бруцеллез, клинически протекающий сходно
с туберкулезом, и шистосомоз, вызывающий изъязвления и рубцевания ниж-
них отделов мочеточников, где в кровеносных сосудах возбудители шистосо-
моза откладывают яйца.
Стриктуры мочеточников клинически проявляются болями в поясничной
области, иногда тупыми, иногда типа почечной колики. Пальпировать почку
удается в случаях развития гидронефротической трансформации. Пиурия, как
правило, сопровождающая стриктуры мочеточников, является симптомом пи-
елонефрита и прекращается только после наступления полной облитерации
мочеточника.
В диагностике стриктуры мочеточника основное значение имеет рентгено-
логическое исследование (экскреторная урография, ретроградная уретеропие-
лография, антеградная пиелоуретерография).
Консервативное лечение рубцовой стриктуры мочеточника бесперспективно.
Это заболевание является абсолютным показанием к оперативному вмеша-
тельству, характер которого зависит от анатомо-функционального состояния
почки и мочеточника. При достаточно сохраненной почечной паренхиме вы-
полняют органосохраняющие операции. Наиболее распространенными из них
являются следующие: выполнение анастомоза конец в конец при небольшой
стриктуре среднего отдела мочеточника; создание уретероцистоанастомоза при
сужениях дистального отдела мочеточника; замещение нижнего сегмента мо-
четочника (при сужении протяженностью более 5 см) лоскутом из мочевого
пузыря - операция Боари; замещение пораженных на большом протяжении
участков мочеточника сегментами тонкой кишки или силиконовыми протеза-
ми; аутотрансплантация почки.
Повреждения мочевого пузыря подразделяются на закрытые и от-
крытые. В мирное время чаще встречаются закрытые повреждения мочевого
пузыря, которые в свою очередь делятся на внебрюшинные и внутрибрюшин-
ные разрывы (рис. 16-6).
Закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря. Среди по-
вреждений внутренних органов разрывы мочевого пузыря составляют 5—12%.
Особенно часто они наблюдаются при переломах костей таза. При этом, как
правило, происходят внебрюшинные разрывы мочевого пузыря.
Этиология и патогенез. Повреждения мочевого пузыря у детей в большин-
стве случаев являются результатом транспортной, спортивной или бытовой
Повреждения мочеполовых органов
461
Рис. 16-6. Повреждения мочевого пузыря.
а - внутрибрюшинный разрыв, б - внебрюшинный разрыв.
травмы и составляют 4,4— 11,5% среди повреждений внутренних органов. Зак-
рытые повреждения мочевого пузыря чаще диагностируются у детей школьно-
го возраста и возникают в результате тяжелой комбинированной (в сочетании
с переломом костей таза) травмы наружных половых органов, прямой кишки,
органов брюшной полости и т.д. Для повреждения мочевого пузыря у детей
имеет значение не столько величина травмирующей силы, сколько место ее
приложения, степень наполнения мочевого пузыря, внезапность и быстрота
травмы. Высокое расположение мочевого пузыря у входа в полость малого таза
является причиной особенностей его травмы.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие натяже-
ния связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза, и ранения его от-
ломками костей (при переломах костей таза). При этом часто происходит ком-
бинированное повреждение мочевого пузыря и заднего отдела
мочеиспускательного канала. Наиболее часто повреждается заднебоковая стенка
мочевого пузыря, где проходят в связке нижние пузырные артерии и вены.
Чаще образуется один разрыв, однако их может быть и два и более. Величина
разрыва может быть различной — от мелких, едва различимых невооруженным
глазом повреждений до обширных ран и отрыва мочевого пузыря от мочеис-
пускательного канала. Глубина повреждения также может варьировать — от
поверхностных повреждений наружного слоя стенки мочевого пузыря или над-
рыва его слизистой оболочки (непроникающие повреждения) до поврежде-
ний, проникающих в полость мочевого пузыря через все слои его стенки.
Внебрюшинные разрывы происходят, как правило, тогда, когда мочевой
пузырь бывает пустым или наполнен незначительно. При повреждении костей
таза натяжение пузырно-лобковой и пузырно-простатической связок приво-
дит к отрыву шейки мочевого пузыря. Внутренний сфинктер при этом отходит
вместе с пузырем кверху, в связи с чем моча удерживается в пузыре. Моча
выделяется из пузыря периодически, пропитывая окружающие ткани, что при-
водит к мочевым затекам, а затем к гнойному воспалению в клетчатке таза,
флегмоне.
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие удара
или сдавления области наполненного (переполненного) мочевого пузыря из-
462
УРОЛОГИЯ
Глава 16
за повышения в нем гидростатического давления. При этом в возникновении
разрыва мочевого пузыря большое значение имеет не столько величина трав-
мирующей силы, сколько быстрота и внезапность ее действия.
Подобные повреждения происходят при ударе, падении, сдавлении, сотрясе-
нии и даже при внезапном напряжении мышц, особенно часто у лиц, находя-
щихся в состоянии алкогольного опьянения, когда ослаблено защитное напря-
жение передней брюшной стенки и переполнен мочевой пузырь. Согласно
физическим законам, в замкнутом сосуде любой конфигурации давление оди-
наково во всех его частях. При перерастянутом мочевом пузыре верхушка его,
покрытая брюшиной и не имеющая достаточной защиты, имеет наименее проч-
ную стенку, так как небольшое количество мышечных элементов в этой части
мочевого пузыря при его растяжении истончается. При травматическом воздей-
ствии верхушка мочевого пузыря не выдерживает повышенного давления и раз-
рыв происходит именно в этом месте, а моча изливается в брюшную полость.
Большие разрывы мочевого пузыря могут быть комбинированными и зах-
ватывать одновременно брюшную и внебрюшную его части. Подобные по-
вреждения развиваются при сочетании трех механизмов: переломе костей таза,
тракции связок и воздействии гидравлической силы в наполненном мочевом
пузыре.
Иногда может наблюдаться двухэтапный разрыв мочевого пузыря, когда не-
проникающее повреждение, спустя несколько часов или дней, превращается в
проникающее вследствие переполнения мочевого пузыря, дополнительной внеш-
ней травмы или неосторожных манипуляций металлическим катетером.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря с переломом костей таза сопро-
вождаются значительным кровотечением в клетчатку таза из венозного спле-
тения предстательной железы, а также из верхних и нижних пузырных артерий
и вен. Кровь поступает в полость мочевого пузыря, околопузырную клетчатку
в зависимости от локализации и степени разрыва.
При повреждении верхушки мочевого пузыря и внутрибрюшинном разрыве
кровотечение, как правило, бывает незначительным, так как сократившаяся
стенка мочевого пузыря сдавливает мышечными волокнами небольшое коли-
чество поврежденных сосудов, расположенных на верхушке. В таких случаях
может наступить закрытие раны либо кровяным сгустком, либо вследствие
слипания краев раны или в результате припаивания кишечной петли и саль-
ника. Такое прикрытие чаще бывает нестойким, временным и может серьезно
затруднить диагностику, ибо при попадании небольшого количества стериль-
ной мочи в брюшную полость могут отсутствовать симптомы раздражения брю-
шины, особенно в случае тяжелых комбинированных повреждений.
Симптоматика и клиническое течение. Основными признаками повреждения
мочевого пузыря являются боли, нарушение мочеиспускания и кровотечение.
При внебрющинном разрыве мочевого пузыря боли локализуются вни-
зу живота и над лобком с иррадиацией в промежность, прямую кишку, поло-
вой член, боли могут усиливаться при натуживании.
Другой важный симптом — невозможность самостоятельного мочеиспуска-
ния, его затруднение и учащение. Нередко отмечаются бесплодные позывы на
мочеиспускание, сопровождающиеся выделением небольшого количества (иног-
да нескольких капель) мочи, окрашенной кровью, или чистой крови.
Повреждения мочеполовых органов
463
Характерным признаком повреждения мочевого пузыря является гематурия.
При повреждениях мочевого пузыря наиболее часто наблюдается терминаль-
ная гематурия. Однако при разрыве мочевого пузыря, сопровождающемся по-
стоянным кровотечением, гематурия может быть и тотальной.
При пальпации передней брюшной стенки определяется болезненность в
области симфиза и напряжение мышц в нижних отделах передней стенки жи-
вота. Характерно притупление перкуторного звука над лобком, распространя-
ющееся в подвздошные области, возникающее при скоплении в предпузыр-
ной и околопузырной клетчатке мочи, крови, образовании воспалительного
инфильтрата. Такое притупление перкуторного звука не исчезает после опо-
рожнения мочевого пузыря. При этом в первые часы после травмы притупле-
ния перкуторного звука над лобком может не быть: оно появляется только при
скоплении сравнительно большого количества жидкости в клетчатке таза. Ис-
следованием через прямую кишку или влагалище обычно удается выявить
пастозность тканей и резкую болезненность околопузырной клетчатки.
Отрыв шейки мочевого пузыря проявляется острой задержкой мочеиспуска-
ния, бесплодными позывами на мочеиспускание с периодическим выделением
небольшого количества крови из наружного отверстия мочеиспускательного
канала, а затем симптомами мочевых затеков и мочевой инфильтрации окружа-
ющих пузырь тканей.
Одним из ранних и постоянных симптомов при внутрибрюшинном
разрыве мочевого пузыря являются боли в животе. Характер их разнообразен.
У части больных боли локализуются вначале внизу живота, в последующем
принимают разлитой характер, у других — ощущаются сразу по всему животу.
Часто в момент травмы при внутрибрюшинных разрывах у пострадавшего раз-
вивается болевой шок.
Другим симптомом внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является
нарушение мочеиспускания, при этом в отличие от внебрюшинного разрыва
сам акт мочеиспускания может отсутствовать, как и позывы на мочеиспуска-
ние. Это обусловлено тем, что мочевой пузырь не наполняется мочой, а она
свободно изливается в брюшную полость через разрыв. Этот симптом не явля-
ется постоянным, так как отсутствие мочеиспускания при разрыве пузыря воз-
можно только в том случае, когда место разрыва сообщается с брюшной поло-
стью. Участок сальника, петля кишечника нередко закрывают место разрыва
мочевого пузыря. В этом случае акт мочеиспускания может сохраниться, что
нередко приводит к несвоевременному распознаванию внутрибрюшинного
разрыва пузыря.
Гематурия является также симптомом внутрибрюшинного разрыва мочево-
го пузыря. Обычно в этом случае она имеет тотальный характер и может быть
выявлена только при катетеризации мочевого пузыря.
При пальпации передней брюшной стенки больной испытывает боли внизу
живота. Перкуторно в отлогих местах живота можно определить наличие сво-
бодной жидкости, однако количество мочи в брюшной полости должно пре-
вышать 1,5—2 л.
Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется. При пальце-
вом исследовании через прямую кишку обнаруживается сглаженность пузырно-
прямокишечной складки у мужчин и влагалищно-прямокишечной — у женщин.
464
УРОЛОГИЯ
Глава 16
Больной с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря в основном за-
нимает вынужденное положение — сидит. Стоит ему принять горизонтальное
положение, как он невольно садится.
Диагностика. При сборе анамнеза следует выяснить механизм травмы. Наибо-
лее характерный анамнез для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря -
удар в живот при переполненном мочевом пузыре (чаше в состоянии алко-
гольного опьянения), для внебрюшинного — травма таза с переломом костей
тазового кольца.
Ссадины на коже нижних отделов живота, притупление перкуторного звука
над лобком (без четких границ), болезненность при пальпации этой области,
напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брю-
шины, отсутствие или нарушение акта мочеиспускания, примесь крови в моче -
все эти признаки вызывают подозрение на повреждение мочевого пузыря.
Для подтверждения диагноза следует использовать катетеризацию мочевого
пузыря, цистографию, экскреторную урографию. При катетеризации мочевого
пузыря моча из него совсем не вытекает или выделяется слабой струей с при-
месью крови. Жидкость, введенная по катетеру в поврежденный мочевой пу-
зырь, выделяется обратно не полностью и слабой струей. При внутрибрюшин-
ном разрыве мочевого пузыря иногда по введенному по уретре катетеру может
неожиданно выделиться большое количество (до нескольких литров) мутной
кровянистой жидкости (моча с примесью крови, экссудат брюшной полости).
Цистоскопия как метод диагностики применяется редко. Это связано с опас-
ностью внесения инфекции и превращения непроникающих разрывов в про-
никающие, кроме того цистоскопия при свежих проникающих разрывах моче-
вого пузыря чаще всего невыполнима вследствие невозможности наполнить
мочевой пузырь, добиться прозрачной среды.
Экскреторная урография с нисходящей цистографией, несмотря на широ-
кое ее использование в диагностике урологических заболеваний, имеет ряд
недостатков при диагностике повреждений мочевого пузыря. На нисходящей
цистограмме не всегда обеспечивается достаточная степень контрастирования
мочевого пузыря, и, кроме того, экскреторная урография неприемлема при
снижении функции почек вследствие травматического щока и падения арте-
риального давления ниже фильтрационного, что часто встречается при травме
костей таза с разрывом мочевого пузыря.
Наиболее эффективным в диагностике повреждений мочевого пузыря
является метод ретроградной цистографии, выполняемой с тугим наполне-
нием мочевого пузыря (300—350 мл раствора контрастного вещества). Ос-
новной рентгенологический симптом, свидетельствующий о разрыве моче-
вого пузыря, — затекание рентгеноконтрастного вещества за его пределы, в
брюшную полость или тазовую клетчатку, остающегося после опорожнения
мочевого пузыря. В зависимости от локализации и размера дефекта стенки
пузыря затеки рентгеноконтрастного вещества имеют различную форму. При
внебрюшинном повреждении и разрыве в области шейки мочевого пузыря
рентгеноконтрастное вещество определяется на рентгенограмме спереди и
по бокам в виде полос различной ширины — симптом «лучей». При локали-
зации разрыва на передней и задней стенках мочевого пузыря виден мас-
сивный затек рентгеноконтрастной жидкости на уровне крыльев подвздош-
Повреждения мочеполовых органов
465
ной кости. При повреждении одной из боковых стенок затек определяется
на соответствующей стороне (рис. 16-7, а).
Для внутрибрюшинного повреждения характерны затеки рентгеноконтрас-
тного вещества соответственно одному из боковых каналов брюшной полости,
заполнение пузырно-прямокишечной ямки или затеки над мочевым пузырем
между петель кишечника (рис. 16-7, б).
Для выявления разрывов передней и задней стенок мочевого пузыря пис-
тограммы выполняются в двух проекциях. Затек, исходящий из дефекта зад-
ней стенки мочевого пузыря и скрытый за его тенью, обнаруживается на рен-
тгенограмме после выведения рентгеноконтрастной жидкости из мочевого
пузыря по катетеру. Прикрытие и незначительные повреждения пузырной стен-
ки диагностируются при выполнении отсроченной цистографии, когда сни-
мок выполняется через 35—45 мин после введения контрастного вещества в
мочевой пузырь.
Диагностика отрыва шейки мочевого пузыря возможна только при выпол-
нении ретроградной уретрографии, выявляющей затекание контрастного ве-
ществдза пределы мочеиспускательного канала в области его внутреннего от-
верстия.
Дифференциальная диагностика. Внебрюшинные повреждения мочевого пу-
зыря нередко имеют сходную клиническую картину с травмой заднего отдела
мочеиспускательного канала. Дифференцирование этих видов повреждения
производят с помощью уретроцистографии, которая позволяет обнаружить
нарушение целости мочеиспускательного канала или мочевого пузыря.
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря часто напоминают травму
органов брюшной полости (печени, селезенки, сосудов брыжейки толстой или
тонкой кишки), которая сопровождается интенсивными болями в животе, при-
знаками внутреннего кровотечения, симптомами раздражения брюшины. Од-
нако при повреждениях указанных выше органов отсутствуют такие характер-
ные для разрыва мочевого пузыря симптомы, как нарушение мочеиспускания
и гематурия. Отсутствие рентгенологических признаков повреждения мочево-
го пузыря при цистографии позволяет с большей уверенностью диагностиро-
вать травму органов брюшной полости.
клетчатку, б - внутрибрюшинный разрыв. Затек контрастного вещества в брюшную полость.
466
УРОЛОГИЯ
Глава 16
Лечение. При разрыве мочевого пузыря лечение только оперативное, оно
начинается прежде всего с проведения противошоковых мероприятий. Чем
раньше предпринята операция, тем лучше ее результат.
Только при непроникающих повреждениях мочевого пузыря лечение кон-
сервативное. Проводится антибактериальная терапия. При сохранившемся са-
мостоятельном мочеиспускании необходимости в катетеризации мочевого пу-
зыря нет. При задержке мочеиспускания устанавливают постоянный катетер.
Цель операции при внутри- и внебрюшинном разрыве мочевого пузыря со-
стоит в отведении мочи, восстановлении целости стенки мочевого пузыря, а
при внутрибрюшинном разрыве и наличии перитонита — в дренировании брюш-
ной полости. При внутрибрюшинном повреждении производят лапаротомию,
брюшную полость тщательно осушают, рану мочевого пузыря ушивают двух-
рядным кетгутовым швом. У мужчин дренирование мочевого пузыря осуществ-
ляется путем эпицистостомии. У женшин мочевой пузырь ушивают наглухо и
дренируют его катетером, введенным по уретре.
При внебрюшинном разрыве операция заключается в выделении передней
стенки мочевого пузыря надлобковым экстраперитонеальным доступом, реви-
зии его, ушивании выявленных дефектов и обязательном дренировании путем
эпицистостомии. При мочевых затеках применяют дренирование по Буяльс-
кому—Мак-Уортеру через запирательное отверстие или через седалищно-пря-
мокишечную ямку. В некоторых случаях допустимо дренирование малого таза
через надлобковую рану с активной аспирацией отделяемого
При отрыве шейки мочевого пузыря во время операции наряду с дрениро-
ванием пузыря и паравезикальной клетчатки производят восстановление со-
общения между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем. Во время
операции в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу вводят катетер с
надувным баллоном. С его помошью подтягивают и фиксируют шейку пузыря
к уретре.
При сочетанной травме (разрыве мочевого пузыря и переломе костей таза)
лечебные мероприятия должны быть комплексными, обеспечивающими про-
филактику остеомиелита и образования свищей. В противном случае развива-
ются серьезные осложнения, грозящие летальным исходом, так как формиру-
ющаяся урогематома в околопузырной клетчатке быстро осложняется тазовой
флегмоной.
Открытые повреждения мочевого пузыря в большинстве случаев
бывают огнестрельными, колотыми или резаными. Редко встречаются ране-
ния пузыря, нанесенные при выполнении различных операций (грыжесече-
ние, лапаротомия, гинекологические операции). Колотые раны пузыря могут
быть нанесены со стороны передней стенки живота, промежности, влагал и ша.
а также осколками костей при открытых повреждениях таза.
Огнестрельное повреждение мочевого пузыря бывыет слепым или сквоз-
ным. При слепом повреждении раняший снаряд — пуля или металлический
осколок — может застрять в мочевом пузыре и в последующем явиться ядром
будущего камня, а при сквозном повреждении — задержаться в окружающих
тканях.
Открытые повреждения мочевого пузыря у детей наблюдаются исключи-
тельно редко.
Повреждения мочеполовых органов
467
Открытые повреждения мочевого пузыря, как и закрытые, делят на внутри-
и внебрюшинные, при этом они редко бывают изолированными. Обычно по-
вреждаются также и соседние органы. При внутрибрюшинных ранениях это
чаще всего кишечник, при внебрюшинных — кости тазового кольца, прямая
кишка. Ранению мочевого пузыря могут сопутствовать повреждения половых
органов, крупных сосудов, мочеточника. Степень разрушения во многом зави-
сит от формы и величины ранящего снаряда. При пулевых и ножевых ранени-
ях отверстия в стенке мочевого пузыря небольшие, края их ровные. Осколоч-
ные раны имеют неправильную форму, края их размозжены.
Пути распространения мочевых затеков при огнестрельных ранениях анало-
гичны таковым при закрытой травме пузыря, однако при одновременном ране-
нии мочеполовой диафрагмы моча проникает также в ткани промежности, в
ишиоректальную ямку, пол кожу мошонки и полового члена. В этих условиях
особое значение приобретает инфицирование раны за счет анаэробной и аэроб-
ной инфекции, попадающей в рану вместе с обрывками одежды и землей.
Симптоматика и клиническое течение. Симптомы открытых ранений моче-
вого пузыря во многом сходны с признаками закрытых повреждений. Откры-
тые повреждения мочевого пузыря протекают тяжелее в связи с сопутствую-
щими ранениями внутренних органов, нарушением целости тазовых фасций,
инфекцией, занесенной ранящим снарядом. Травма сопровождается шоком,
наиболее выраженным при сопутствующем ранении кишечника, позвоночни-
ка или крупных сосудов Возникают боли внизу живота, гематурия, частые
позывы на мочеиспускание (или бесплодные, или с выделением малых пор-
ций мочи). Выделение мочи из раны может быть ранним, но не обязательным
признаком. Этот симптом наблюдается сразу после ранения только в том слу-
чае, если пузырь был переполнен мочой, а рана его имеет значительные разме-
ры и расположена внебрюшинно. В противном случае моча гатекает в брюш-
ную полость. Нередко поступление мочи в рану вскоре прекращается вследствие
склеивания или прикрытия краев раны пузырной стенки и возобновляется
только при повышении внутрипузырного давления.
При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря в клинической кар-
тине преобладают симптомы мочевой флегмоны таза и уросепсиса.
Диагностика. При открытом повреждении мочевого пузыря диагноз осно-
вывается на локализации ранения и направлении раневого канала, наличии
гематурии, бесплодных позывов на мочеиспускание, притуплении перкутор-
ного звука в подвздошие-паховых областях (при внебрюшинном ранении) или
по ходу боковых каналов живота при внутрибрюшинном ранении.
Ректальное исследование при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузы-
ря может выявить нависание пузырно-прямокишечной переходной складки
брюшины у мужчин и влагалишно-прямокишечной складки у женщин
Диагностическая роль ретроградной цистографии столь же велика, как и
при закрытой травме пузыря. Для выявления внутрибрюшинного ранения мо-
чевого пузыря и обнаружения раневого отверстия во время операции по уретре
вводят жидкость с индигокармином или кислород. Пузырьки газа указывают
на раневое отверстие.
Лечение. При открытых ранениях мочевого пузыря лечение, так же как и
при закрытых, только оперативное. Принципиальные особенности и характер
468
УРОЛОГИЯ
Глава 16
оперативных вмешательств те же. В случае свободного выделения мочи через
раневое отверстие во внебрюшинной части пузыря и отсутствия признаков
мочевой инфильтрации тканей во время операции ограничиваются ушивани-
ем этого отверстия двухрядным кетгутовым швом и эпицистостомией. При
мочевой или гнойной инфильтрации клетчатки таза необходимо дренировать
ее через запирательное отверстие или другим способом. В случае сочетанного
повреждения прямой кишки обеспечивают отведение кала обычно путем вы-
полнения сигмоколостомы.
При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря производят лапарото-
мию, ревизию органов брюшной полости, ушивание раны мочевого пузыря с
дренированием его путем эпицистостом ы, а при развившемся перитоните — с
помошью дренажей в брюшной полости.
Прогноз. При своевременной операции по поводу повреждений мочевого
пузыря различных видов и правильном дренировании мочевого пузыря и клет-
чатки таза прогноз в послеоперационном периоде вполне благоприятный как
в отношении жизни, так и в отношении выздоровления.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
По частоте эти повреждения занимают первое место среди травм мочеполовых
органов и часто сочетаются с переломом костей таза. У мужчин они наблюдают-
ся значительно чаше, чем у женщин. Разрывы и ранения уретры часто ослож-
няются возникновением ее стриктуры.
С анатомической точки фения повреждения мочеиспускательного канала
разделяют на закрытые и открытые. Как те, так и другие могут быть изолиро-
ванными, комбинированными, проникающими и непроникающими.
Закрытые повреждения мочеиспускательного канала. При зак-
рытых повреждениях целость наружных покровов не нарушается.
Этиология и патогенез. Эти травмы происходят вследствие воздействия внеш-
ней силы на уретру и в результате перелома костей таза. При воздействии внеш-
ней силы (удар в промежность, падение промежностью на твердый предмет)
обычно повреждается бульбозная часть уретры, при переломе костей таза — пе-
репончатая и простатическая. В первом случае механизм повреждения обуслов-
лен тем, что бульбозный отдел мочеиспускательного канала прочно фиксирован
к лобковым костям и раздавливается между ними и травмирующим предметом.
Разрывы висячего отдела уретры встречаются крайне редко, так как благодаря
своей подвижности этот отдел ускользает от повреждающего тела.
При травме костей таза повреждается задняя часть уретры, чаще всего ее
перепончатый, реже простатический отдел. Эти отделы расположены выше
мочеполовой диафрагмы, и механизм повреждения мочеиспускательного ка-
нала обусловлен смещением костных отломков и увеличением расстояния между
точками фиксации уретры к стенкам таза. В большинстве случаев страдает
перепончатая часть уретры.
Повреждения мочеиспускательного канала у детей чаще возникают при трав-
ме промежности в результате падения на твердый предмет и вследствие пере-
ломов костей таза.
Повреждения мочеполовых органов
469
При любом механизме травмы повреждения мочеиспускательного канала
могут иметь различную степень — от незначительного разрыва одного из слоев
стенки уретры до полного поперечного разрушения канала. По степени по-
вреждения различают два основных вида разрыва уретры: не проникающий
(частичный), когда дефект образуется не во всех слоях уретры, и проникаю-
щий (полный), когда на определенном участке разорваны все слои стенки
мочеиспускательного канала и возникает сообщение его просвета с параурет-
ральными тканями. В этом случае попытки осуществить мочеиспускание при-
водят к проникновению мочи в парауретральные ткани и их мочевой инфиль-
трации. В случае непроникаюшего разрыва мочеиспускательного канала этого
не происходит, в связи с чем прогноз благоприятнее, а осложнений значитель-
но меньше.
При разрывах заднего отдела мочеиспускательного канала, сочетающихся,
как правило, с переломом костей таза, повреждаются окружающие ткани и
мочевой пузырь. Мочевой пузырь, предстательная железа и уретра отслаива-
ются от стенки таза и моча пропитывает окружающие ткани. В результате
этого в уретре и парауретральной ткани формируются плотные рубцы, распро-
страняющиеся на здоровые ткани. Мочевые затеки могут быть обширными и
захватывать весь таз, забрюшинную и подбрюшинную клетчатку, клетчатку
промежности, мошонки, бедер, брюшной стенки. Быстрое присоединение
инфекции при несвоевременном дренировании мочевого пузыря, урогемато-
мы таза и промежности обусловливает возможность развития крайне тяжелого
осложнения — флегмоны тазовой клетчатки и уросепсиса.
Особую группу составляют эндоуретральные инструментальные повреждения,
вызванные неумелым пли форсированным введением металлического катетера, бужа,
цистоскопа и характеризующиеся формированием в парауретральном простран-
стве дополнительного хода, который представляет собой механическое повреж-
дение стенки мочеиспускательного канала. Особенно часто ложные ходы обра-
зуются в местах анатомических сужений или при наличии препятствий в уретре,
например при ее стриктуре или доброкачественной гиперплазии (аденоме) пред-
стательной железы. Повредив целость слизистой оболочки, инструмент прони-
кает под нее и образует ложный ход в стенке уретры, а иногда и прилегающих
тканях. Наиболее часто подобные травмы бывают в луковичной и перепончатой
частях уретры. При несвоевременном дренировании мочевого пузыря, присое-
динении инфекции образующиеся мочевые затеки приводят к формированию
парауретральных абсцессов и гнойных свищей.
Механизмы повреждения мочеиспускательного канала у женщин аналогич-
ны механизмам повреждения уретры у мужчин, однако встречаются они зна-
чительно реже. Специфическое повреждение мочеиспускательного канала у
женщин чаще возникает в акушерско-гинекологической практике: травмы раз-
виваются в результате различных родоразрешающих операций, главным обра-
зом при применении акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода. В гине-
кологической практике наиболее частой причиной травмы является удаление
парауретральных или влагалищных кист, расположенных в переднем своде.
В прогностическом отношении при любом механизме повреждения уретры
у женщин наиболее часто формируются уретропузырно-влагалищные свиши и
недержание мочи.
470
УРОЛОГИЯ
Глава 16
У девочек, имеющих характерные особенности уретры (малая длина, широ-
кий диаметр, слабая фиксация к лобковому симфизу и т.д.), повреждения мо-
чеиспускательного канала встречаются значительно реже, чем у мальчиков (1:10).
Разрывы уретры чаще всего сочетаются с повреждением влагалища, мочевого
пузыря и прямой кишки.
Симптоматика и клиническое течение. При повреждении уретры симптома-
тика и клиническое течение зависят от механизма травмы, ее объема и харак-
тера. Наиболее частыми и характерными симптомами повреждения уретры счи-
таются уретроррагия, задержка мочеиспускания и гематома промежности
(урогематома).
Уретроррагия как симптом повреждения возникает тотчас после травмы
или при первой попытке мочеиспускания. Характерным является тот момент,
что кровь из наружного отверстия уретры выделяется вне акта мочеиспуска-
ния (уретроррагия). Наиболее часто этот симптом сопутствует разрывам пере-
днего отдела мочеиспускательного канала. При повреждении заднего отдела
мочеиспускательного канала кровотечение может проявляться в форме ини-
циальной гематурии при попытке к мочеиспусканию. Нередко такая попытка
приводит к выделению только небольшого количества крови без мочи. Отсут-
ствие выделения крови из мочеиспускательного канала в сочетании с задерж-
кой мочи обусловливается смешением концов уретры при полном разрыве,
закупоркой ее сгустками крови, давлением гематомы.
Нарушение мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи, зависит в пер-
вую очередь от характера разрыва уретры. Задержка мочи может быть полной
или частичной. В редких случаях задержка мочи может быть периодической,
когда часть попыток мочеиспускания завершается выделением мочи. Наруше-
ние мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи, возможно и при непро-
никающих разрывах уретры, когда сохранена ее проходимость. Попытки осуще-
ствить мочеиспускание вызывают резкое усиление болей в уретре и промежности,
вследствие чего больной рефлекторно прекращает мочеиспускание.
Промежностная гематома (урогематома) образуется при проникающих разры-
вах уретры, когда в парауретральные ткани изливается кровь. В результате попы-
ток больного осуществить мочеиспускание происходит мочевая инфильтрация
парауретральной клетчатки и имеющаяся гематома превращается в урогематому.
Распространение мочевых затеков зависит от уровня разрыва уретры. При
повреждении уретры ниже диафрагмы таза часто в первые часы наблюдаются
признаки мочевой инфильтрации и отек мошонки. При разрывах уретры выше
урогенитальной диафрагмы урогематома распространяется в предбрюшинную
клетчатку, приподнимает мочевой пузырь. Частое присоединение инфекции
на фоне разрыва уретры приводит к флегмоне и уросепсису.
Повреждение простатической и перепончатой частей уретры часто приво-
дит к тяжелому шоку. После выведения больного из шока появляются боли в
промежности, болезненные императивные позывы на мочеиспускание.
Для разрыва промежностного отдела уретры характерно образование обширной
гематомы, захватывающей промежность, мошонку, крайнюю плоть, иногда распрос-
траняющейся на внутреннюю поверхность бедер. Кожа мошонки и промежности
приобретает сине-багровый цвет, появляются значительная отечность тканей,
флюктуация, при пальпации — резкая болезненность.
Повреждения мочеполовых органов
471
По течению непроникающие разрывы уретры значительно отличаются от
проникающих: при первых все явления постепенно стихают, при вторых —
нарастают.
Диагностика повреждений мочеиспускательного канала в большинстве слу-
чаев не вызывает затруднений. От характера и степени повреждения уретры,
зависит выбор и объем лечения.
При пальцевом ректальном исследовании выявляются припухлость пара-
простатической клетчатки, нечеткость контуров предстательной железы и вы-
раженная болезненность при пальпации этой области. Выделение крови из
наружного отверстия уретры после этого исследования характерно для повреж-
дения в простатическом отделе уретры.
Основным методом диагностики повреждений уретры является ретроград-
ная уретрография, выявляющая затекание рентгеноконтрастного вещества в
парауретральные ткани (рис. 16-8). Размеры и расположение затека позволяют
судить о степени, обширности и локализации повреждения.
Введение катетера в уретру при подозрении на ее травму не показано по
ряду причин. Во-первых, диагностической информации эта манипуляция не
несет, а во-вторых, в условиях травмы и формирующейся урогематомы веро-
ятность инфицирования и развития гнойных осложнений значительно возрас-
тает. Более того, продвижение катетера по уретре чревато дополнительным ее
повреждением.
Лечение. Лечебная тактика травматических повреждений уретры зависит от
характера повреждения, особенно в сочетании с повреждением костей тазово-
го кольца. В этом случае возникает необходимость в проведении дополнитель-
ных мероприятий по лечению переломов таза и профилактике осложнений,
связанных с ними.
При закрытии неполных разрывов уретры возможно проведение консерва-
тивного лечения, которое заключается в соблюдении постельного режима, ло-
кальной гипотермии промежности, антибактериальной терапии и в случае на-
рушения мочеиспускания — дренировании мочевого пузыря постоянным
уретральным катетером.
Лечение проникающих разрывов мочеиспускательного канала заключается в
обязательном дренировании мочевого пузыря путем троакарной цистостомии, ка-
пиллярной пункции мочевого пузыря или эпицистостомии. Парауретральную ге-
матому, урогематому промежности вскры-
вают и дренируют по общехирургическим
принципам.
Наиболее тяжелыми являются разры-
вы мочеиспускательного канала в соче-
тании с повреждениями костей и прямой
кишки, сопровождающиеся травматичес-
ким шоком, обширной тазовой гемато-
мой. Лечебные мероприятия начинаются
с противошокового лечения, дренирова-
ния мочевого пузыря, дренирования об-
ширных гематом и мочевых затеков. Внут-
ривенное введение антибактериальных
Рис. 16-8. Уретрограмма. Повреждение
уретры. Затекание рентгеноконтрастного ве-
щества из уретры в парауретральные ткани
472
УРОЛОГИЯ
Глава 16
препаратов широкого спектра действия создает условия, препятствующие раз-
витию флегмоны таза и уросепсиса.
Надлобковое дренирование мочевого пузыря необходимо во всех случаях
проникающего разрыва уретры и является обязательным условием, так как
дренирование уретральным катетером может сопровождаться воспалительны-
ми осложнениями — уретритом, эпидидимитом, простатитом, что в последую-
щем ведет к развитию уретральных свищей.
В случае небольших проникающих разрывов уретры при удовлетвори-
тельном состоянии больного, отсутствии значительной мочевой инфильт-
рации и парауретральной гематомы, опасности развития вторичного шока в
результате операции, а также ранней госпитализации пострадавшего (до 6 ч
с момента травмы) возможно восстановление поврежденной уретры путем
выполнения первичного шва уретры. Оперативное вмешательство выпол-
няют промежностным доступом, производится иссечение поврежденных
тканей уретры и сшивание периферического и центрального ее отрезков
конец в конец. Противопоказанием к первичному шву уретры являются тя-
желые сопутствующие повреждения, сопровождающиеся шоком, значитель-
ные мочевые затеки, обширные повреждения мочеиспускательного канала с
большим расхождением концов уретры, а также поздняя госпитализация по-
страдавшего в стационар. В этих случаях оперативное лечение должно быть
минимальным — троакарная цистостомия или высокое сечение мочевого пу-
зыря (эпицистостомия) и дренирование через промежность околоуретраль-
ной гематомы (урогематомы).
У детей при диагностировании тяжелого шока, перелома костей таза с их
смещением, обширной урогематоме после выполнения противошоковых ме-
роприятий целесообразно ограничиться наложением эпицистостомы, дрени-
рованием урогематомы. Восстановление мочеиспускательного канала откла-
дывается на 3—6 мес. При небольшом расхождении концов мочеиспускательного
канала, небольших по размеру гематомах и мочевых затеках возможно нало-
жение первичного шва. У детей дошкольного возраста при высоком поврежде-
нии уретры целесообразно использовать передний доступ с рассечением лоб-
кового симфиза.
В тех случаях, когда вследствие тяжелого состояния больного или иных
причин невозможно выполнение даже высокого сечения мочевого пузыря, для
дренирования мочевого пузыря может быть применена капиллярная пункция
(рис. 16-9) или троакарная цистостомия.
Открытые повреждения мочеиспус-
кательного канала сопровождаются нару-
шением целости кожных покровов. Причиной
травмы обычно являются колотые, резаные
раны, а также огнестрельные ранения. Такие по-
вреждения могут быть изолированными и ком-
бинированными.
Этиология и патогенез. При неглубоких коло-
тых ранах раневой канал короткий, поэтому он
Рис. 16-9. Капиллярная (троакар- самопроизвольно закрывается при удалении ко-
пая) пункция мочевого пузыря. лющего орудия и очень скоро заживает. Подоб-
Повреждения мочеполовых органов
473
ные ранения клинически проявляются выделением небольшого количества кро-
ви из раны и наружного отверстия мочеиспускательного канала и незначитель-
ными болями при практически полном отсутствии нарушения мочеиспускания.
При более глубоких колотых ранах промежности, кроме уретры, могут быть одно-
временно повреждены как прилегающие мягкие ткани, таки половой член, моче-
вой пузырь и прямая кишка. Кровотечение приводит к образованию значитель-
ных гематом, а при попадании мочи в рану возникает инфильтрация мочой и
нагноение урогематомы.
Резаные раны мочеиспускательного канала характеризуются уретрорра-
гией, нарушением мочеиспускания. При полном пересечении уретры моча
выделяется через рану кожи, а при частичном — как из наружного отверстия
уретры, так и из раны кожи. При полном пересечении мочеиспускательного
канала его концы расходятся, что препятствует мочеиспусканию и катетериза-
ции мочевого пузыря. Рваные раны уретры встречаются редко и всегда в вися-
чей ее части, чаще одновременно с ранением полового члена, который иногда
оказывается оторванным.
Огнестрельные (пулевые и осколочные) раны уретры редко встречают-
ся в мирное время, часто наблюдаются во время военных действий. Различают
ранения касательные, сквозные и слепые, а по локализации — ранения вися-
чей, бульбозной и задней части мочеиспускательного канала. Особенностью
огнестрельного ранения уретры являются обширные дефекты ее стенки в ме-
сте повреждения. Ранения уретры часто бывают комбинированными и сопро-
вождаются повреждением костей, прямой кишки, полового члена. Ранение
висячей части мочеиспускательного канала в большинстве случаев сопровож-
дается повреждением пещеристых тел уретры и полового члена, мошонки и ее
органов. Нарушение целости заднего отдела мочеиспускательного канала вле-
чет за собой затекание мочи через дефект в его стенке с образованием мочевых
затеков, а в дальнейшем — длительно не заживающих свищей уретры. Нередко
при ранении задней части уретры моча при каждом мочеиспускании выделя-
ется из наружного отверстия раневого канала на бедре, ягодице, промежности,
в области тазобедренного сустава. Моча пропитывает тазовую клетчатку, под-
держивая в ней воспалительный и некротический процессы, что значительно
ухудшает состояние больного, особенно при узком и длинном раневом канале,
не обеспечивающем полного отхождения мочи.
Симптоматика и клиническое течение. Основными признаками огнестрель-
ного ранения мочеиспускательного канала являются уретроррагия и наруше-
ние мочеиспускания. В случае изолированного поверхностного повреждения
висячей (стволовой) части уретры основными симптомами являются кровоте-
чение из окружающих уретру тканей, наружного отверстия уретры и раны во
время мочеиспускания, а иногда задержка мочеиспускания. При ранении про-
межностной части уретры к этому присоединяется гематома (урогематома)
мошонки и промежности. При тяжелом комбинированном повреждении урет-
ры на первый план выступает тяжелое состояние раненого вследствие шока и
кровопотери.
Диагностика. При открытых повреждениях мочеиспускательного канала, как
н при закрытых, основное значение в диагностике имеет уретрография. Диффе-
ренциальная диагностика ранений заднего отдела мочеиспускательного кана-
474
УРОЛОГИЯ
Глава 16
ла и мочевого пузыря основывается на том. что при ранении мочевого пузыря
выделение мочи из раневого отверстия бывает непроизвольным и постоян-
ным, а при ранении уретры связано с актом мочеиспускания.
Диагностика огнестрельных повреждений висячей части не вызывает осо-
бых трудностей в связи с выраженной клинической симптоматикой, тогда как
диагностика ранений других отделов мочеиспускательного канала более труд-
на и требует специального обследования (уретрография).
Лечение. Лечебная тактика при ранениях мочеиспускательного канала прин-
ципиально не отличается от таковой при закрытых его повреждениях. Однако
в связи с более быстрым развитием инфицирования раны и воспалительных
осложнений необходимо экстренное отведение мочи. В случае невозможности
наложения мочепузырного свища вследствие тяжелого общего состояния ра-
неного применяют капиллярную пункцию мочевого пузыря или троакарную
цистостомию.
Важными этапами лечения при ранениях мочеиспускательного канала яв-
ляются первичная хирургическая обработка раны, широкое рассечение уроге-
матомы (чаще всего у промежностно-мошоночного угла), гемостаз и подведе-
ние дренажей непосредственно к месту ранения уретры.
Восстановление целости и проходимости мочеиспускательного канала пос-
ле открытых его повреждений выполняют принципиально так же, как при
закрытых травмах. При обширных повреждениях и позднем поступлении по-
страдавшего восстановление уретры производят вторым этапом после полной
ликвидации воспалительных изменений. Первичный шов уретры возможен при
ранении висячей части мочеиспускательного канала и при отсутствии боль-
шого диастаза ее концов.
При лечении укушенной раны, если она нанесена животным, необходимо
делать прививки против бешенства, а при колотых и резаных ранах — вводить
противостолбнячную сыворотку. При слепых ранениях обязательным условием
является удаление ранящего предмета. Рану подвергают первичной хирургичес-
кой обработке в сочетании с экономным удалением поврежденных тканей.
Прогноз. При повреждениях мочеиспускательного канала прогноз зависит
от тяжести травмы, а также от своевременности и правильности проведенного
лечения. Наиболее частым поздним осложнением травмы мочеиспускательно-
го канала является стриктура уретры или ее облитерация. Наихудший прогноз —
в случае развития тазовой урогематомы и флегмоны, которые могут привести
к уросепсису и летальному исходу, если не предпринято своевременное опера-
тивное лечение.
Стриктуры мочеиспускательного канала. Стриктурой мочеиспус-
кательного канала называют стойкое сужение его просвета на большем или
меньшем протяжении, возникающее в результате рубцового замещения тка-
ней самой уретры или окружающей клетчатки. Различают врожденные и при-
обретенные стриктуры (стенозы) уретры.
Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной стриктуры уретры явля-
ются воспалительные заболевания (чаще всего гонорея), химические и трав-
матические повреждения. Сужения воспалительного характера чаще бывают
множественными и располагаются обычно в висячей или бульбозной части
Повреждения мочеполовых органов
475
мочеиспускательного канала Попав в слизистую оболочку канала, инфекция
проникает в глубь его стенки. Развивается воспалительный инфильтрат, кото-
рый в дальнейшем может заместиться рубцом. Однако воспалительное заболе-
вание не всегда ведет к образованию стриктуры, что зависит от вирулентности
инфекции, продолжительности сроков и методов лечения.
Посттравматические стриктуры уретры развиваются в результате руб-
цевания поврежденных ее участков. Стриктуры воспалительного происхожде-
ния обычно эластичные. Посттравматические стриктуры плохо поддаются ра-
стяжению. чаще локализуются в мембранозной и бульбозной частях уретры.
В настоящее время благодаря наличию мощных средств антибактериальной
терапии стриктуры уретры воспалительного происхождения встречаются от-
носительно редко. По форме стриктуры данного генеза могут быть муфтооб-
разными, воронкообразными, кольцевидными и спиральными. Обычно суже-
ния мочеиспускательного канала имеют небольшую протяженность (до 2—3 см)
и лишь в исключительных случаях занимают третью часть, половину или всю
уретру. Просвет сужения различный. С течением времени выше стриктуры
образуется расширение в результате давления и стаза мочи во время мочеис-
пускания. Вследствие постоянной задержки мочи в расширенном участке не-
редко возникают вторичные воспалительные изменения слизистой оболочки
уретры (уретрит, периуретрит), камни мочеиспускательного канала и даже
мочевые свищи, которые открываются обычно на промежности или в области
мошонки, что приводит к еще большему нарушению мочеиспускания.
Симптоматика и клиническое течение. Различают три периода развития стрик-
туры мочеиспускательного канала, возникшей в результате травмы, воспалитель-
ного или язвенного процесса. Первый (начальный) период продолжается несколько
недель. При исследовании уретры в этот период невозможно обнаружить анато-
мические сужения ее просвета и клинические признаки, естественно, отсутству-
ют. Второй период характеризуется изменениями толщины и формы струи мочи,
уменьшением ее силы, увеличением продолжительности, а иногда и частоты мо-
чеиспускания. Степень сужения мочеиспускательного канала оказывает влияние
на силу струи мочи, а локализация стриктуры — на величину ее дуги. Если корот-
кая и узкая стриктура находится в передней части мочеиспускательного канала,
струя мочи бывает тонкой, но сильной. Если же стриктура расположена в задней
части уретры, то струя мочи, минуя ее, в дальнейшем утолщается, однако теряет
силу и становится вялой. При большой протяженности стриктуры струя мочи
слабая, не описывает дуги, падает отвесно, у ног больного, а иногда выделяется
только по каплям. Все эти симптомы постепенно прогрессируют, периодически
появляются лихорадка и боли в уретре. Могут возникнуть эпидидимит, орхит,
простатит, болезненная эякуляция, гемоспермия.
Третий период наступает, когда сужение уретры достигает крайней степени
и характеризуется усилением всех вышеперечисленных симптомов. Для опо-
рожнения мочевого пузыря больной вынужден напрягать брюшной пресс, при-
нимать необычное положение. Постепенно тонус детрузора мочевого пузыря,
ранее компенсаторно гипертрофированного, ослабевает, мочевой пузырь опо-
рожняется не полностью. Появляется остаточная моча. Стриктура уретры мо-
жет осложняться в этот период и полной задержкой мочеиспускания, а затем и
парадоксальной ишурией.
476
УРОЛОГИЯ
Глава 16
Диагностику сужений уретры проводят на основании результатов уретрогра-
фии, посредством которой определяют наличие и характер, а также протяжен-
ность стриктуры (рис. 16-10). Кроме того, с помощью специального бужа оп-
ределяют локализацию, калибр и длину стриктуры. Для диагностики ранней
стадии стеноза мочеиспускательного канала показана уретроскопия.
Дифференциальная диагностика. Стриктуру мочеиспускательного канала не-
обходимо дифференцировать от многих заболеваний, для которых также ха-
рактерно затрудненное мочеиспускание [доброкачественная гиперплазия (аде-
нома) и рак предстательной железы, острый и хронический простатит, камень
или опухоль мочеиспускательного канала].
Острый простатит отличается от стриктуры уретры острым началом и вос-
палительным характером заболевания (высокая температура тела, потрясаю-
щий озноб, нарастающая гнойная интоксикация). Диагноз острого простатита
подтверждают ректальным исследованием (болезненность при пальпации пред-
стательной железы, увеличение ее в размерах, напряжение, иногда размягче-
ние, флюктуация в ней).
Хронический простатит проявляется менее выраженной клинической кар-
тиной, и поэтому дифференцировать его от стриктуры мочеиспускательного
канала труднее. Признаки, более характерные для хронического простатита, —
увеличенная пастозная, болезненная предстательная железа по данным паль-
цевого ректального исследования и нормальная проходимость мочеиспуска-
тельного канала при уретрографии.
Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, как пра-
вило, развивается у людей пожилого возраста (старше 55—60 лет) и, кроме
того, в отличие от стриктуры мочеиспускательного канала проявляется в на-
чальных стадиях учащением ночного мочеиспускания и императивными по-
зывами на него. Диагноз устанавливается на основании результатов пальцево-
го ректального исследования и уретроцистографии.
Рис. 16-10. Уретрограмма. Стриктура мочеиспускательного канала
Повреждения мочеполовых органов
477
Рак предстательной железы, как правило, можно определить с определен-
ной долей достоверности уже при пальцевом ректальном исследовании и от-
личить от стриктуры мочеиспускательного канала. Решающее значение в диф-
ференциальной диагностике имеет биопсия предстательной железы.
Лечение. Лечение (может быть инструментальным либо оперативным) и
состоит в расширении мочеиспускательного канала. К инструментальным (бес-
кровным) методам лечения относится расширение суженного участка уретры
специальными инструментами - бужами (бужирование). Его осуществляют
введением в мочеиспускательный канал бужей последовательно возрастающего
калибра (рис. 16-11, а—г). В настоящее время данный метод не считают ради-
кальным влечении больных со стриктурами уретры. Насильственное перерас-
тяжение рубцовых тканей мочеиспускательного канала может привести к их
разрыву. В последующем рубцовый процесс прогрессирует значительно быст-
рее и может привести к еще большему сужению уретры. Если мочеиспуска-
тельный канал непроходим даже для тонких металлических бужей, то следует
ввести в него (до препятствия) пучок из 2—3—4 тонких нитевидных эластичес-
ких бужей. Затем при поочередном продвижении каждого из них иногда удает-
ся провести через суженное место один буж. Для бужирования висячей (ство-
ловой) части мочеиспускательного канала используют прямые металлические
бужи, а для луковичной и задней части — бужи с соответствующей кривизной.
У детей расширение стриктур производят бужом, на 2—3 размера превыша-
ющим возрастной просвет мочеиспускательного канала (по Шарьеру).
При плотных рубцах, не поддающихся растяжению бужами, прибегают к опе-
рации. Наилучшие результаты дает радикальное оперативное лечение — тот или
иной вид пластики мочеиспускательного канала. При локализации сгриктуры в
бульбозной части применяют резекцию уретры и накладывают уретроуретроа-
настомоз по типу конец в конец (операция Б. Кольцова). Мочу из пузыря отво-
дят путем наложения надлобкового свища, что способствует заживлению анас-
томоза первичным натяжением.
Рис. 16-11. Уретральные бужи
а - прямой буж для женской уретры, б - изогнутые бужи для мужской уретры е - нитевидный
буж, г - буже проводником.
478
УРОЛОГИЯ
Глава 16
При стриктурах простатической части мочеиспускательного канала произ-
водят уретроцистоанастомоз путем инвагинации мочеиспускательного канала
в шейку мочевого пузыря (операция П. Соловова).
Одним из наиболее эффективных методов лечения врожденных и приобре-
тенных стриктур уретры является внутренняя оптическая уретротомия, кото-
рая позволяет под контролем зрения проводить рассечение рубцовых тканей
уретры с последующим их иссечением и созданием просвета уретры, близкого
к возрастному размеру (по Шарьеру). Существует три варианта рассечения
рубцов: «горячим», «холодным» ножом и с использованием лазерного излуче-
ния. В настоящее время предпочтение отдается гольмиевому лазеру, позволя-
ющему испарить рубцовые ткани.
Противопоказанием к выполнению внутренней оптической уретротомии яв-
ляются полная облитерация уретры на длительном протяжении, наличие гной-
ных свищей уретры.
Другие оперативные методы (насильственная тоннелизация, формирование
уретры на катетере и др.) малоэффективны, их применяют редко.
Прогноз. При стриктурах мочеиспускательного канала после выполнения
радикальных пластических операций или внутренней оптической уретрото-
мии прогноз вполне благоприятный. Однако в связи с возможностью рециди-
ва стриктуры, в том числе после пластической операции, такие больные долж-
ны находиться под диспансерным наблюдением уролога — им необходимо
производить регулярные контрольные обследования.
Повреждения яичка и его придатка могут быть закрытыми и от-
крытыми. Открытые раны мошонки и ее органов у детей чаше носят рвано-
ушибленный, колотый, колото-резаный характер, сопровождаются поврежде-
нием яичек, полового члена, мочеиспускательного канала, промежности, мягких
тканей бедер, прямой кишки и мочевого пузыря. Закрытая травма чаще возни-
кает вследствие удара ногой, футбольным мячом, при падении на промежность.
Закрытая травма яичка встречается сравнительно часто и возникает в
результате удара, падения, езды верхом или на велосипеде. Ушиб яичка сопро-
вождается резкой болью, нередко болевым шоком, развитием гематомы мо-
шонки. В этом случае наблюдаются значительное увеличение размеров мо-
шонки, отек и синюшность ее покровов. Яичко увеличено в размере, уплотнено
и болезненно при пальпации. В течение 2—3 нед после травмы гематома расса-
сывается. При поверхностном ушибе яичко возвращается к нормальным раз-
мерам, при более глубоком повреждении может наступить его атрофия.
При направленном и сильном ударе возможно смещение яичка в паховый
канал, под кожу живота, промежности и бедра (вывих яичка).
Повреждения органов мошонки у детей отличаются некоторыми особенно-
стями. Чаще встречается перекрут яичка, придатка или привеска яичка (гида-
тида морганиева). Ввиду чрезвычайной подвижности мальчиков и подвержен-
ности их травме анамнез заболевания не всегда показателен, и врачу при
установлении диагноза приходится ориентироваться преимущественно на кли-
нические проявления. При перекруте яичка или придатка наряду с отеком и
гиперемией половины мошонки отмечается симптоматическое гидроцеле. Боли
локализуются главным образом в области наружного пахового кольца. Наибо-
лее часто встречающийся перекрут гидатиды морганиевой характеризуется
Повреждения мочеполовых органов
о 479
нарастающим отеком мошонки, постепенно захватывающим и вторую ее по-
ловину.
Состояние детей с травмой яичка и его придатков всегда тяжелое. Жалобы на
резкую боль в области травмы, нередко регистрируются обморочное состояние,
судороги.
Лечение. При закрытых повреждениях яичка и придатка лечение заключа-
ется в постельном режиме, фиксации мошонки суспензорием, местном при-
менении холода. Проводится антибактериальная терапия. В дальнейшем при-
меняют согревающие компрессы и другие тепловые процедуры, включая
физиотерапевтическое лечение, ускоряющее рассасывание гематомы.
Необходимо помнить, что длительное применение у мальчиков интенсивных теп-
ловых процедур может быть причиной нарушения формирования сперматогенного
эпителия.
При большом скоплении крови в мошонке и развитии гематонеле, что вы-
является при ультразвуковом сканировании, гематому вскрывают и дрениру-
ют, производят ревизию яичка, при наличии его разрыва накладывают швы,
при размозжении яичка — полное или частичное его удаление.
В связи с трудностями, возникающими при проведении дифференциаль-
ной диагностики травмы яичка и его придатка у детей, в последние годы рас-
ширены показания к операции. Во время операции опорожняют гематому;
при повреждении белочной оболочки края ее раны экономно иссекают и уши-
вают кетгутом; при размозжении придатка яичка выполняют эпидидимэкто-
мию. При перекруте яичка его приводят в нормальное положение и фиксиру-
ют подшиванием белочной оболочки к общей влагалищной оболочке.
Орхиэктомию выполняют только при констатации полного размозжения яич-
ка или отрыве его от семенного канатика.
Ранняя операция у детей с закрытой травмой мошонки и ее органов дает
благоприятные отдаленные результаты.
Открытые повреждения яичка и его придатка. Эти поврежде-
ния относятся к наиболее тяжелым и бывают резаными, колотыми, рваными.
Подобные повреждения встречаются в военное время в виде огнестрельных
ранений, преимущественно в сочетании с ранениями бедра, полового члена,
мочеиспускательного канала, в мирное время — при автомобильной сочетан-
ной травме. Края раны (вследствие сокращения кожи мошонки) расходятся,
в нее в большинстве случаев выпадает одно или оба яичка. Яичко может
оказаться поврежденным в разной степени, вплоть до полного его размозже-
ния. Выпавшее яичко после отторжения некротических участков покрывает-
ся грануляциями и срастается с краями кожной раны. Исход ранения зави-
сит от характера повреждения яичка. Если кровоснабжение его сохранено
(при, казалось бы, полном размозжении яичка), отдельные участки паренхи-
мы в дальнейшем восстанавливаются и функция яичка частично сохраняет-
ся. В связи с этим при первичной обработке раны следует сохранять даже
небольшие жизнеспособные участки, особенно при ранении обоих яичек.
После стихания воспалительных явлений яичко выделяют из сращений с кожей
и погружают в мошонку. Кожу зашивают наглухо. Рана обычно заживает
первичным натяжением, что объясняется обильным кровоснабжением мо-
шонки и яичка.
480
УРОЛОГИЯ
Глава 16
Пластические свойства кожи мошонки настолько велики, что и небольших
участков ее бывает достаточно для воссоздания мошонки.
При травматическом отрыве мошонки и сохранности яичек и семенных
канатиков яички могут быть временно помещены под кожу бедер или надлоб-
ковой области. В последующем из этих участков выкраивают кожные лоскуты
и создают из них искусственную мошонку.
Повреждения полового члеиа делятся на закрытые и открытые. К
закрытым (подкожным) относят ушибы, разрывы белочной оболочки,
перелом, вывих и ущемление полового члена. Ушиб полового члена возника-
ет при воздействии травмирующей силы на неэрегированный орган. Для раз-
рыва (так называемого перелома) полового члена характерно повреждение бе-
лочной оболочки и ткани пещеристых тел. «Перелом» происходит при изгибе
эрегированного полового члена, чаще при насильственном половом акте. Вы-
вих полового члена наблюдается еще реже, чем его разрыв. Механизм этих
повреждений примерно одинаков: воздействие на эрегированный половой член.
При вывихе полового члена происходит разрыв плотных тяжей, соединяющих
пещеристые тела с лонными костями и связками, фиксирующими половой
член к лобковому симфизу.
Своеобразным видом повреждения полового члена является его ущемление,
которое наблюдается при перетягивании члена ниткой, проволокой или шну-
ром, при надевании на него кольцевидных предметов. У детей подобные по-
вреждения являются следствием шалости, а у взрослых — результатом онанизма
либо попыток препятствовать недержанию мочи или поддерживать эрекцию.
Симптоматика. Наиболее часто встречающийся ушиб полового члена харак-
теризуется резкой отечностью и гематомами его кожи и подкожной клетчатки
без нарушения целости кавернозных тел. При «переломе» полового члена боль-
ной слышит хруст, возникает резкая боль и эрекция тотчас прекращается.
Впоследствии быстро наступает отечность полового члена, развивается обшир-
ная гематома, в результате чего половой член увеличивается в размерах и при-
обретает багрово-синюшную окраску (рис. 16-12). При одновременном разры-
Рис- 16-12. «Перелом» полового члена Багрово-синюшная окраска и отек кожных покро-
вов полового члена вследствие распространения гематомы.
Повреждения мочеполовых органов
481
ве кавернозных тел и уретры, что бывает сравнительно редко, возникают нару-
шение мочеиспускания и уретроррагия.
При вывихе корень полового члена смещается в ткани промежности, мо-
шонки или под кожу лобковой области. Как правило, при этом одновременно
происходит отрыв кожи полового члена от головки в области венечной бороз-
ды и скальпирование полового члена.
Последствия ущемления зависят от силы и длительности сдавления, варьируя от
отечности до тотальной гангрены органа.
Диагностика. Повреждения полового члена диагностируются на основании
описанных выше симптомов без особых затруднений.
Лечение. При ушибе полового члена лечение в основном консервативное и
заключается в соблюдении покоя, местно применяется холод, половой член и
мошонка должны находиться в приподнятом положении. При разрыве кавер-
нозных тел оперативное лечение является основным, оно заключается в обна-
жении и ушивании дефекта белочной оболочки. При вывихе полового члена
также необходима операция — вправление полового члена в его кожный мешок
через операционную рану, сшивание его кожи с венчиком головки и соедине-
ние разорванных тканей. При ущемлении полового члена металлическим коль-
цом последнее разрезается слесарным инструментом. Это вмешательство иногда
затрудняется глубоким погружением ущемляющего кольца в отечные ткани
полового члена. В таких случаях определить место нахождения кольца помога-
ет рентгеновский снимок.
У детей при ущемлении полового члена нитками или металлическими коль-
цами для уменьшения отека рекомендуется тугое бинтование или наложение
давящей повязки на его периферический конец. В ряде случаев приходится
прибегать к надрезам кожи на этом участке полового члена или распиливанию
инородного тела.
Открытые повреждения полового члена. В мирное время чаще
встречаются резаные раны, в военное — огнестрельные.
При травматической ампутации полового члена единственно возможной
лечебной мерой является первичная обработка раны с удалением инородных
тел и наложением швов на культю полового члена. При более легких ранениях
лечебная тактика должна быть только органосохраняющей. Благодаря обиль-
ному кровоснабжению полового члена возможно быстрое восстановление по-
врежденных тканей, несмотря на то что они имеют вид нежизнеспособных.
Поэтому даже при глубоких ранениях полового члена необходимо воссоедине-
ние его целости путем ушивания дефекта с минимальным иссечением повреж-
денных тканей.
К повреждениям полового члена относятся также ожоги и отморожения.
После ожогов и отморожений III степени кожа полового члена подвергается
рубцеванию, что нарушает физиологическую функцию органа. В связи с этим
при лечении таких повреждений необходимо возможно более раннее пласти-
ческое замещение дефектов кожи полового члена.
Прогноз. При повреждении полового члена в отношении жизни больного
прогноз, как правило, благоприятный, в отношении выздоровления — зависит
от вида и степени повреждения, а также предпринятого лечения.
482
УРОЛОГИЯ
Глава 16
Алгоритм организации медицинской помощи больным
с повреждением почки
I СТАЦИОНАРНО |
Повреждение почки
Госпитализация для обследования |
и лечения в стационаре I
Диагностика вида повреждения
почки
Открытое
Закрытое
Операция:
первичная хирургическая обработка раны,
ревизия раневого канала
Обследование
Решение вопроса
о характере и объеме
вмешательства
Ушиб почки,
субкапсулярная гематома,
паранефральная гематома
без признаков нарастания
Проникающие повреждения
паренхимы, урогематома
размозжение почки, отрыв
почечной ножки
Органоуносящая
операция
Органосохраняющая
| операция
Динамическое
наблюдение
Консервативное
лечение
Алгоритм организации медицинской помощи больным с повреждением мочевого пузыря
Повреждения мочеполовы?
484
УРОЛОГИЯ
Глава 16
Алгоритм организации медицинской помощи больным
со стриктурой мочеточника
ши
17
ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
Эректильная дисфункция (импотенция) - неспособность
достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для
осуществления удовлетворительной сексуальной активно-
сти.
Эректильные нарушения могут наблюдаться в любом
возрасте, но наиболее характерны для пожилых мужчин.
Распространенность заболевания у лиц от 40 до 70 лет
составляет 52%, увеличиваясь с возрастом. Если к 40
годам нарушения потенции различной степени выражен-
ности испытывают до 40% мужчин, то к 70 годам их
число достигает 67%.
Этиология и патогенез. Эректильная дисфункция яв-
ляется мультифакторным состоянием. Любые факторы,
приводящие к уменьшению притока крови к каверноз-
ным телам (артериальная недостаточность полового
члена) или к увеличению оттока от них (веноокклю-
зивная дисфункция), могут являться причиной эрек-
тильных расстройств. Нарушения эрекции обычно свя-
зывают с хроническими заболеваниями, в первую
очередь с атеросклерозом, артериальной гипертензией,
сахарным диабетом, депрессией и неврозоподобными
заболеваниями. Эректильные расстройства часто воз-
никают при воздействии неблагоприятных факторов
внешней среды — радиации, электромагнитного излу-
чения. Причиной эректильной дисфункции могут быть
хронические заболевания сосудистой, эндокринной,
нервной систем, тазовая или спинальная травма. Поте-
ря эректильной функции может явиться следствием
радикальных операций на тазовых органах.
Основными факторами риска возникновения эректиль-
ных нарушений являются возраст, курение, избыточная
масса тела. Среди курильщиков импотенция встречается
на 15—20% чаще, чем среди некурящих мужчин.
Известно более 200 медикаментозных препаратов,
способных угнетать половую функцию. К ним относят
некоторые гипотензивные (клонидин, р~блокаторы.
486
УРОЛОГИЯ
Глава 17
резерпин), желудочно-кишечные (циметидин, ранитидин, метоклопрамид),
психотерапевтические (амитриптилин, флуоксетин) и все противоопухолевые
препараты.
Патогенез эректильной дисфункции вариабелен. Различают психогеннные.
органические и смешанные формы эректильных нарушении (схема I7-I).
Схема 17-1. Классификация эректильной дисфункции.
Психогенная эректильная дисфункция обусловлена центральным подавле-
нием механизма эрекции. Основными состояниями, приводящими к психо-
генным расстройствам эрекции, являются депрессия и фобические неврозы. В
ряде случаев расстройства возникают по психосоматическому типу.
Органическая эректильная дисфункция подразделяется на васкулогенную,
нейрогенную и гормональную формы.
Васкулогенные расстройства эрекции могут быть связаны как с артериаль-
ными, так и с веноокклюзивными нарушениями.
Артериальная недостаточность полового члена может возникать вследствие
атеросклеротического поражения внутренних подвздошных, внутренних срам-
ных артерий, артерий полового члена, в результате травм промежности и кос-
тей таза. Гипертоническая болезнь может привести к увеличению ригидности
артериальной стенки и влечет за собой снижение способности артерий поло-
вого члена к дилатации. Следствием негативного влияния системной гипер-
тензии на кавернозную ткань может быть нарушение веноокклюзивного меха-
низма кавернозных тел.
Одними из наиболее часто встречающихся причин нейрогенной эректильной
дисфункции являются спинальная травма, рассеянный склероз и диабетическая
нейропатия. К другим этиологическим факторам нейрогенных нарушений относят
демиелинизирующие и дегенеративные заболевания позвоночника, периферичес-
кие нейропатии, повреждение тазовых нервных пучков при травмах и операциях.
Гормональная эректильная дисфункция встречается при синдроме Паскуа-
лини, болезни Ипенко—Кушинга, эндокринопатиях, приводящих к гиперпро-
лактинемии и снижению уровня тестостерона. Следует отметить, что в боль-
шинстве случаев органической эректильной дисфункции отмечаются вторичные
психогенные расстройства.
Эректильная дисфункция
487
Симптоматика и клиническое течение. Принято выделять адекватные, спон-
танные и мастурбационные эрекции. Под адекватными подразумевают эрек-
ции, возникающие при сексуальном контакте. Спонтанные эрекции являются
рефлекторными, возникают вне половой активности, чаше в фазе быстрого
сна, исчезая при пробуждении (другой термин — «ночная пенильная тумес-
ценция»). Тумесценция (кровенаполнение, набухание полового члена до раз-
меров эрегированного органа) является одной из фаз развития эрекции.
Проявления эректильной дисфункции во многом зависят от этиопатогенети-
ческой формы страдания. Для психогенной импотенции, как правило, харак-
терно внезапное, резкое ослабление адекватных эрекций при сохранности спон-
танных и маету рбацион ных. Качество половой функции может $ависеть от
сексуальной партнерши, форм проведения коитуса и ситуационных обстоятельств.
В ряде случаев отмечаются расстройства эякуляции, оргазма и либидо.
Васкулогенные формы эректильных нарушений приводят к постепенному
ослаблению, иногда вплоть до полного исчезновения, как адекватных, так и
спонтанных эрекций. Либидо (половое влечение), как правило, сохранено. Для
сосудистых поражений характерны эпизоды детумесценции без эякуляции (рез-
кое ослабление напряжения полового члена, делающее невозможным продол-
жение коитуса). Генерализованное поражение сосудов (атеросклероз, облите-
рирующий эндартериит, синдром Лериша) может проявляться синдромом
«обкрадывания»: при интенсивных фрикциях эрекция ослабевает вследствие
перераспределения крови к работающим мышцам На васкулогенный харак-
тер импотенции может указывать усиление эрекции в ортостазе и ослабление —
в клиностазе. Длительный период тумесценции может наблюдаться при арте-
риальной недостаточности.
Проявления эректильной дисфункции нейрогенной этиологии зависят от
уровня поражения нервной системы. При кортикальных и «высоких» спиналь-
ных нарушениях спонтанные эрекции и эрекции при тактильной стимуляции
могут быть сохранены по рефлекторному типу. «Низкие» спинальные и пери-
ферические нейрорецепторные поражения приводят к угнетению как спон-
танных, так и адекватных эрекций при сохранении либидо. Зачастую нейро-
генная импотенция сопровождается нарушениями эякуляции.
Эректильная дисфункция, развивающаяся на фоне андрогенной недоста-
точности, гиперпролактинемии, в большинстве случаев прогрессирует посте-
пенно и сопровождается ослаблением либидо.
Диагностика эректильной дисфункции базируется на сексологическом те-
стировании, которое подразумевает всестороннюю оценку состояния поло-
вой функции и начинается с тщательного сбора анаменза заболевания. В
ходе доверительной беседы внимание следует уделять всем аспектам сексу-
альной жизни пациента (форма и условия проведения коитуса, развитие и
характер расстройств эрекций, как адекватных, так и спонтанных, сохран-
ность либидо, наличие расстройств оргазма и эякуляции). Необходимо также
учитывать взаимоотношения в паре и отношение сексуального партнера к
существующей проблеме, так как данные сведения определяют актуальность
и мотивацию. При сборе анамнеза необходимо попытаться выяснить при-
чинные факторы, наличие факторов риска, хронических заболевании, в час-
тности сахарного диабета, артериальной гипертензии, неврологических за-
488
УРОЛОГИЯ
Глава 17
болеваний, гравм, оперативных вмешательств на мочевом пузыре, предста-
тельной железе, прямой кишке.
Степень выраженности эректильных нарушении можно определить уже на
этапе анализа анамнестических данных. Выделяют компенсированные (мини-
мальные), суб компенсированные (умеренные) и декомпенсированные (выра-
женные) формы эректильной дисфункции.
При осмотре обращают внимание на конституционные особенности, раз-
витие вторичных мужских половых признаков, состояние наружных половых
органов, предстательной железы.
Лабораторная диагностика включает исследование гормонального
профиля крови (уровень тестостерона, эстрадиола, пролактина, гонадотроп-
ных гормонов).
Искусственная фармакологическая эрекция (фармакологи-
ческий тест) служит для оценки качества и продолжительности эрекции
Вазоактивный препарат (простагландин Ер папаверин, фентоламин или их
комбинация) вводят интракавернозно для индуцирования кровенаполнения
кавернозных тел. Исследование дополняют эротической визуальной и гени-
тальной стимуляцией. Степень эрекции оценивается по шкале Юнема (1987):
ЕгО — отсутствие реакции на введение препарата.
Erl — незначительная тумесценция.
Ег2 — неполная тумесценция.
ЕгЗ — полная тумесценция без ригидности.
Ег4 — частичная ригидность.
Ег5 — полная ригидность (эрекция) полового члена.
Результат теста расценивается как положительный, если в течение 10 мин
развивается полная эрекция (Ег5), сохраняющаяся более 20 мин.
Регистрация ночной тумесценции полового члена проводится
с помощью, кольца снабженного тремя контрольными нитями разной длины.
Больной надевает кольцо на половой член перед сном (рис. 17-1). Обрыв ко-
роткой нити свидетельствует о возникновении частичной тумесценции (кро-
венаполнения кавернозных тел). Обрыв трех нитей фиксирует появление ноч-
ной спонтанной эрекции. Качественная оценка спонтанного кровенаполнения
оценивается с помощью аппарата «Rigiscan», графически регистрирующего
изменения напряжения полового члена посредством установленных на него
тензодатчиков.
Рис. 17-1. Регистрация ночной пенильной тумесценции.
Эректильная дисфункция
489
Фармакодопплерография - ультразвуковое допплерсканирование
сосудов полового члена в сочетании с интракавернозным фармакологическим
тестом позволяет оценивать состояние кровотока в половом члене в различ-
ные фазы эрекции. В горизонтальном положении больного определяется че-
тыре артерии и глубокую дорсальную вену полового члена. Регистрируют мак-
симальную и среднюю скорость кровотока, скорость потока основной массы
крови, диастолическую скорость кровотока с определением индекса сопротив-
ления и объемную скорость кровотока. После регистрации показателей интра-
кавернозно вводят вазоактивный препарат для потенцирования кровенапол-
нения кавернозных тел. Повторное допплерсканирование сосудов полового
члена проводят через 10 мин после введения препарата. Затем сравнивают
ние. 17-2. Кавернозограмма. Веноок-
клюзивная дисфункция.
гемодинамические параметры, полученные при исходном исследовании и после
фармакологической нагрузки. Помимо объективных данных о состоянии ар-
териального кровотока, допплерография позволяет обнаружить косвенные при-
знаки нарушения веноокклюзивного кавернозного механизма.
Кавернозография — метод рентгенологической диагностики каверноз-
ной веноокклюзивной дисфункции и кавернозного фиброза. Рентгеноконтра-
стный препарат вводят интракавернозно. На рентгенограмме регистрируют
структурное состояние кавернозных тел и заполнение контрастным веществом
путей венозного оттока. Через 10 мин после интракавернозного введения ва-
зоактивного препарата исследование повторяют. Признаком веноокклюзив-
ной дисфункции является контрастирование спонгиозных тел головки поло-
вого члена и уретры, глубокой дорсальной вены, внутренних срамных вен и
простатовезикального сплетения, сохраняющееся после введения вазоактив-
ного препарата (рис. 17-2). Локальное снижение и неоднородность контрасти-
рования кавернозных тел могут расцениваться как признак очагового (парци-
ального) склероза кавернозной ткани.
Электромиография полового
члена ~ метод диагностики нейрогенной
эректильной дисфункции. Проводится в со-
четании с интракавернозным фармакологи-
ческим тестом с использованием поверхно-
стных или игольчатых электродов.
Критериями оценки иннервации полового
члена являются амплитуда, частота, форма
и синхронность регистрируемых потенциа-
лов. В норме амплитуда и частота синхрон-
ных потенциалов уменьшаются по мере на-
растания тумесценции, на высоте эрекции
регистрируется изоэлектрическое молчание.
Обследование больного с эректильной дис-
функцией следует проводить совместно со
специалистами смежных специальностей —
психоневрологом, невропатологом, эндок-
ринологом и, при необходимости, исполь-
зовать дополнительные методы обследова-
490
УРОЛОГИЯ
Глава 17
ния (например, при дегенеративных заболеваниях позвоночника — рентгено-
графию и магнитно-резонансную томографию позвоночника). Травма таза и/
или промежности в анамнезе является показанием к проведению магнит-
но-резонансной томографии тазового дна и полового члена
(диагностика структурных нарушений, локального фиброза).
Лечение должно быть этиопатогенетическим. Этиотропная терапия подра-
зумевает лечение заболеваний, приведших к возникновению эректильных на-
рушений, таких, как сахарный диабет, дегенеративные заболевания позвоноч-
ника, гиперпролактинемия, неврозы.
Лечение эректильных нарушений может быть как консервативным, так и
оперативным. Для длительного курсового медикаментозного лечения эректиль-
ной дисфункции используют алаптогены и биогенные стимуляторы (экстракты
и настойки женьшеня, элеутерококка, заманихи, аралии, пантокрин), ангиоп-
ротекторы, дезагреганты, сосудорасширяющие препараты, а-адреноблокаторы
(иохимбин), антиоксиданты, лекарственные средства на основе растительных
производных (тентекс, спеман) в сочетании с физиотерапевтическими метода-
ми, направленными на стимуляцию кровообращения. Курсовая терапия пере-
численными выше препаратами направлена на стабилизацию сосудистого тону-
са, повышение эластичности сосудистой стенки и эффективна при
компенсированных формах васкулогенных расстройств эрекции.
Для стимуляции тазового кровенаполнения могут быть использованы препа-
раты центрального действия — тразодон и апоморфин. К препаратам перифери-
ческого действия относятся нитроглицериновая и миноксидиловая мази, эф-
фект которых основан на локальном усилении кровотока в месте аппликациии.
В лечении нейрогенных эректильных нарушений используются прозерин,
дуплекс, витамины группы В. методы физиотерапевтического воздействия.
Гормональную терапию проводят строго по показаниям в зависимости от
характера эндокринных нарушений. При андрогенном дефиците применяются
производные тестостерона (сустанон-250, андриол).
Отдельное место в лечении эректильной дисфункции занимают методы сексу-
альной адаптации больных, направленные на разовое усиление естественной или
индуцирование искусственной (фармакологической) эрекции, используемой для
совершения коитуса в рамках одного полового эксцесса. К ним относятся раз-
личные вакуум-эректоры, вазоактивные препараты периферичекого действия для
иньекционного интракавернозного (алъпростадил, папаверина гидрохлорид, фен-
толамин) или эндоуретрального (альпростадил «MUSE») применения, а также
таблетированный силденафил цитрат (Виагра). Данные формы медикаментозной
коррекции показаны при субкомпенсированных и декомпенсированных стадиях
васкулогенных эректильных нарушений. У больных с психогенной эректильной
дисфункцией назначение интракавернозных вазоактивных препаратов или Виаг-
ры в сочетании с психотерапией может способствовать нормализации психологи-
ческого статуса и восстановлению сексуальной активности.
Оперативное лечение показано при субкомпенсированных и декомпенси-
рованных формах органической эректильной дисфункции. При артериальной
недостаточности полового члена и веноокклюзивной дисфункции, обуслов-
ленной избыточным венозным сбросом, проводятся операции, направленные
на создание дополнительного артериального притока к кавернозным телам
(реваскуляризация полового члена). Наибольшее распространение получили
операции реваскуляризации по методикам Vi rag и Hauri — различные типы
Эректильная дисфункция
491
Рис. 17-3. Трехкомпонентный гидравлический протез полового члена,
/-резервуар с жидкостью; 2-цилиндры; 3-помпа.
анастомозов между нижней эпигастральной артерией и дорсальной веной по-
лового члена.
Суть операций, направленных на коррекцию веноокклюзив-
ных нарушений (спонгиолизис, лигирование и резекция глубокой дорсаль-
ной вены, погружение глубокой дорсальной вены в дубликатуру белочной обо-
лочки, пликация ножек полового члена), заключается в устранении
преобладающего пути патологического венозного оттока от кавернозных тел.
В настоящее время методы венозной хирургии применяются в сочетании с
реваскуляризацией полового члена в случаях веноокклюзивной дисфункции.
Декомпенсированные формы эректильной дисфункции, особенно обуслов-
ленные кавернозной (миогенной) недостаточностью, кавернозным фиброзом,
неэффективность медикаментозной терапии и реваскуляризации полового члена
являются показанием к фаллоэндопротезированию. Фаллопротезы представ-
ляют собой силиконовые стержни или баллоны по форме и размерам соответ-
ствующие кавернозным телам. В ходе операции кавернозные тела бужируют
на всем протяжении. В сформированнные каналы имплантируют фаллопроте-
зы, поддерживающие ригидность полового члена (рис. 17-3). Современные
пластические и особенно гидравлические модели протезов позволяют модели-
ровать половой член, имитируя естественную эрекцию в соответствии с функ-
циональной необходимостью. Высокая эффективность эндокаверйозного фал-
лопротезирования сделала его приоритетным методом оперативного лечения
эректильной дисфункции.
Прогноз лечения эректильной дисфункции в подавляющем большинстве
случаев благоприятный, благодаря высокой эффективности методов медика-
ментозной сексуальной адаптации и фаллопротезирования.
492
о УРОЛОГИЯ о
Глава 17
Алгоритм при эректильной дисфункции
| АМБУЛАТОРНО |
| ctaumohapho|
Недержание мочи у женщин
493
Алгоритм ведения женщин с недержание мочи
Диагноз
Лечение
| АМБУЛАТОРНО |
Оценка
анамнеза
и симптомов
Обязательное
обследование
Дополнительное
обследование
Недержание
при физической
нагрузке
Недержание
при смешанными
симптомами
Недержание
с учащенным
мочеиспусканием/
императивными
позывами
— дневник мочеиспусканий и оценка симптомов в баллах
- оценка качества жизни и желания лечиться
— физикальное обследование, включая гинекологическое,
неврологическое, гормональный статус
— кашлевая проба (стресс-тест)
— анализы мочи (при инфекции —лечение и повторная оценка)
— урофлоуметрия с определением остаточной мочи
Стрессовое
недержание мочи
Смешанное
недержание мочи
Ургентное
недержание мочи
Изменение образа жизни,
упражнения для мышц тазового дна,
тренировка мочевого пузыря
Физиотерапия,
приспособления
Антимускариновые
препараты
| Отсутствие эффекта |
| СТАЦИОНАРНО |
Комбинированное уро динамическое исследование
ТВУЗИ
Рентгенологическое и эндоскопическое
Стрессовая
инконтиненция
I
Смешанная
инконтиненция
Операция + физиотерапия + лекарства
Ургентная
инконтиненция
Физиотерапия + лекарства
| Неудовлетворительный результат |
Повторная операция
Операция, нейромодуляция
глддо
19
НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ
У ЖЕНЩИН
Под недержанием мочи (Incontinencia) следует по-
нимать непроизвольное, не контролируемое волевым
усилием выделение мочи. До недавнего времени это
страдание расценивалось как симптом, имеющий мно-
жество причинных факторов. Однако широкая распро-
страненность недержания мочи заставила специалистов
рассматривать и классифицировать его не как симптом,
а как болезнь, относящуюся к разряду урологических.
Недержание мочи не только медицинская, но и соци-
ально-экономическая проблема. И хотя недержание не
является угрожающим жизни заболеванием, оно сопро-
вождается серьезными психоэмоциональными наруше-
ниями, приводит к социальной дезадаптации (неприят-
ный запах, необходимость ношения прокладок,
памперсов, порой невозможность выходить из дома даже
на короткое время), а нередко и инвалидизации.
Считается, что недержанием мочи в мире страдает
более 200 млн человек. Только в США недержание мочи
как хроническое состояние наблюдается более чем у 10
млн пациентов, являясь одной из основных проблем
пожилых людей. Этим недугом страдают преимуществен-
но женщины старше 40 лет, у 30% из них недержание
встречается постоянно, а еще у 20% — периодически.
Этиология. Причины недержания мочи носят, как
правило, многофакторный характер. Дисфункции ниж-
них мочевых путей, в том числе недержание мочи, час-
то возникают в результате изменения контроля со сто-
роны центральной и/или периферической нервной
системы, влекущего за собой нарушение функции та-
зовых органов. Недержание мочи часто наблюдается у
пациентов с нейрогенными расстройствами, включая
рассеянный склероз, цереброваскулярные нарушения,
повреждения спинного мозга, сахарный диабет и бо-
лезнь Паркинсона, врожденные пороки развития (маль-
формации) спинного мозга.
Недержание мочи у женшин
495
Гормональный дисбаланс при климаксе, на фоне которого происходит де-
гидратация и атрофия слизистой оболочки органов мочеполовой системы, а
также микроструктурные изменения в стенке мочевого пузыря, уретре, мыш-
цах и связочном аппарате тазового дна, обусловленные процессом тканевого
«старения», относятся к факторам риска развития недержания мочи.
Однако наиболее частыми причинами недержания мочи у женщин являются
приобретенные состояния, приводящие или к изменению анатомических взаимо-
отношений тазовых органов (в первую очередь мочевого пузыря и уретры), или к
нарушению их чувствительности. К ним относятся: последствия осложненных
и/или многократных родов, оперативных вмешательств на органах малого таза,
лучевой терапии или ятрогенной травмы, тяжелый физический труд, занятия
спортом, приводящие к пролапсу тазовых органов, а также хронические ин-
фекционно-воспалительные заболевания, ожирение и пр.
Патогенез. К нижним мочевым путям относят мочевой пузырь, уретру, мы-
шечный аппарат, а также связки, фасции, обеспечивающие опору и поддержку
этих органов. Мочевой пузырь и уретра представляют собой единую функцио-
нальную систему. Механизм накопления и выделения мочи контролируется
центральной нервной системой посредством взаимодействия парасимпатичес-
кой, симпатической, соматической и сенсорной иннерваций.
Возникновение нарушений на любом из уровней реализации рефлекса мо-
жет привести к дисфункции мочеиспускания, в том числе к недержанию мочи.
Мочевой пузырь выполняет резервуарную (накопление) и эвакуаторную (опо-
рожнение) функции. Состояние детрузора при патологических ситуациях мо-
жет быть гиперактивным или гипоактивным. Гиперактивность проявляется в
фазе накопления, а гипоактивность — в фазе опорожнения. В норме при на-
полнении детрузор стабилен и не осуществляет значимых сокращений. Если
в фазе наполнения происходят непроизвольные сокращения, то такой детру-
зор считают нестабильным или гиперактивным. Если гиперактивность обус-
ловлена неврологическим заболеванием, то говорят о гиперрефлексии детру-
зора. При снижении сократительной способности и нарушении опорожнения
детрузор считают гипоактивным.
С позиций уродинамики, недержание мочи любого типа возникает в ситу-
ациях, когда внутрипузырное давление оказывается выше внутриуретрально-
го. Однако природа развития этих гидродинамических нарушений при урген-
тном и стрессовом недержании различна.
Механизм ургентного недержания мочи. Причинами ургентного
недержания мочи могут быть гиперактивность или гиперрефлексия детрузора.
Намного реже данный вид недержания встречается при спонтанном расслаб-
лении уретры, т.е. при ее «нестабильности». Причинами гиперактивности яв-
ляются усиленная афферентная активность, ослабленный ингибирующий кон-
троль центральной нервной системы и периферических ганглиев, повышение
чувствительности детрузора к эфферентной стимуляции (повреждение цент-
ральных ингибирующих путей, изменения в свойствах, структуре и иннерва-
ции детрузора).
Механизм стрессового недержания мочи. Его причинами явля-
ются чрезмерная подвижность или смещение уретры и шейки мочевого пузы-
ря при напряжении (чаще всего у женщин с опущением передней стенки влага-
496
УРОЛОГИЯ
Глава 18
Рис. 18-1. Механизм возникновения стрессового недержания мочи,
а нормв; б-стрессовое недержание мочи (цистоцеле).
лища, пролапсом тазовых органов, цистоцеле ) и/или недостаточность сфинк-
терного механизма, который не обеспечивает достаточного сопротивления при
резких подъемах внутрибрюшного и, следовательно, внутрипузырного давле-
ния (рис. 18-1). Недостаточность сфинктера чаще всего возникает вследствие
механических повреждений области шейки мочевого пузыря при операциях на
органах малого таза, затрагивающих тазовые сплетения, в результате лучевой
терапии, а также из-за возрастных изменений кровоснабжения и нейрогумо-
ральной регуляции.
Классификация. Основными типами функционального недержания мочи яв-
ляются:
1. Ургентное.
2. Стрессовое.
3. Смешанное.
4. Недержание от переполнения.
5. Транзиторное.
Ургентное (императивное) недержание — непроизвольное выделение мочи
вследствие неудержимого позыва.
Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) проявля-
ется непроизвольным выделением мочи при физической нагрузке, кашле, смехе,
чиханье, т.е. при повышении внутрибрюшного давления.
Смешанное недержание мочи определяется сочетанием ургентного и стрес-
сового компонентов.
Недержание при переполнении является следствием снижения сократитель-
ной способности детрузора, перерастяжения мочевого пузыря и возникающей
на этом фоне недостаточности сфинктеров.
Транзиторное недержание мочи носит временный характер и возникает под
влиянием внешних факторов: инфекции, интоксикации, приема некоторых
лекарственных средств (диуретики, антигистаминные, психотропные препара-
ты, антагонисты кальция), нарушении опорожнения кишечника.
Наиболее часто у женшин встречаются три первых типа недержания мочи,
которым в настоящей главе уделено основное внимание.
Недержание мочи у женшин
497
Симптоматика и клиническое течение. Ургентное недержание мочи проявля-
ется резкими (императивными) позывами к мочеиспусканию, недержанием
мочи при позыве, дневной и ночной поллакйурией.
При стрессовом недержании мочи резкие позывы отсутствуют, а подтека-
ние мочи возникает при кашле, чиханье, беге, быстрой ходьбе, т.е. при любой
физической нагрузке, сопровождающейся резким повышением внутрибрюш-
ного давления.
Смешанные формы характеризуются наличием симптомов как ургентного,
так и стрессового недержания мочи.
Диагностика. Основной задачей врача при обследовании пациента с недер-
жанием мочи является выяснение его причин. В первую очередь необходимо
дифференцировать функциональное (истинное) недержание, которое возникает
из-за несостоятельности собственно мочевых путей, от экстрауретрального выде-
ления мочи через свищи с соседними органами. Основное отличие этих состоя-
ний заключается в том, что функциональное недержание связано с фазами
мочеиспускания, а при экстрауретральном недержании истечение мочи про-
исходит постоянно.
Диагностические мероприятия должны не только объективно подтвердить
наличие недержания, детализировать его симптомы и установить тип, но так-
же выявить факторы, определяющие особенности течения патологического
процесса и дать прогноз эффективности лечения.
При оценке жалоб врач должен прежде всего определить ритм и особенности
мочеиспускания, объективная оценка которых возможна при анализе дневника
мочеиспусканий, заполняемого самой пациенткой. В дневнике должны быть
зарегистрированы время и объем каждого мочеиспускания, отмечены все импе-
ративные позывы, эпизоды недержания мочи и смены прокладок (рис. 18-2).
При наличии правильно и аккуратно заполненного дневника мочеиспусканий
специалист уже при первичном обследовании сможет сделать предварительный
вывод о степени выраженности недержания и его типе.
При расспросе больной необходимо получить информацию о возможном
наличии прочих нарушений мочеиспускания (слабая струя, неполное опорож-
нение, прерывистое или в несколько приемов мочеиспускание), боли, в том
числе связанной с мочеиспусканием, гематурии, а также визуальном измене-
нии мочи.
Во время сбора анамнеза выявляют провоцирующие заболевание факторы:
тяжелый физический труд, занятия спортом, перенесенные оперативные вме-
шательства. характер и кратность родов, травмы, интеркуррентные заболевания
(особенно неврологические, диабет, нарушения функции кишечника), прием
лекарственных препаратов. Необходимо обратить внимание на присутствие про-
чих урологических заболеваний, в том числе мочекаменной болезни, гормо-
нальных дисфункций, сексуальных расстройств.
Помимо оценки общего статуса, необходим осмотр на гинекологическом
кресле: оценивают наличие пролапса тазовых органов, расположение уретры и
ее мобильность, проводят «кашлевые» пробы. Последние осуществляются при
наполнении мочевого пузыря до 200 мл. Пациентку просят вначале натужи-
ваться, а затем кашлять, т.е. провоцировать повышение внутрибрюшного дав-
ления. Проба считается положительной, если при натуживании или кашле
498
УРОЛОГИЯ
Глава 18
Количество выпитой жидкости за данные сутки.
Примечания:.
Рис. 18-2. Дневник регистрации мочеиспусканий.
Смена
подгузника
(X)
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Нарушение
сна
(х)
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Недержание мочи у женщин
499
происходит непроизвольное выделение мочи из уретры. Это является подтвер-
ждением стрессового компонента недержания.
При недержании мочи, особенно с императивным компонентом, в первую
очередь необходимо выполнить общий клинический анализ мочи. При»нали-
чии воспалительных изменений показаны посев мочи на бактериальную фло-
ру и определение чувствительности к антибиотикам, а при выявлении гемату-
рии — цистоскопия.
Из инструментальных методов используют эндоскопические, лучевые, фун-
кциональные и уродинамические. Трансабдоминальное ультразвуковое ска-
нирование позволяет получить ценную информацию о верхних и, что более
важно, нижних мочевых путях: конфигурации и ровности контуров мочевого
пузыря, новообразованиях, конкрементах, дивертикулах, взаимоотношении мо-
чевого пузыря с органами женской репродуктивной системы и их состоянии.
Кроме того, это исследование дает возможность определить емкость мочевого
пузыря при позыве и количество остаточной мочи.
Важным методом диагностики является чрезвлагапищное ультразвуковое ска-
нирование, которое позволяет определить взаиморасположение уретры и моче-
вого пузыря, детализировать структуру органов малого таза и измерить везико-
уретральный угол. Нормальный везико-уретральный угол является ключевым
фактором удержания мочи. При стрессовом недержании этот угол становится
более раскрытым (рис. 18-3). Перспективы в этой области открывает метод 3-
мерной ультразвуковой визуализации.
Рентгенологическое обследование ограничивается восходящей цистографией,
выполняемой в положении лежа и стоя, и микционной цистографией. Иссле-
дование определяет наличие и выраженность опущения мочевого пузыря (ци-
стоцеле) и состояние его шейки (рис. 18-4).
Рис. 18-3. Везико-уретральный угол а норме (а) и при стрессовом недержании мочи (б).
500
УРОЛОГИЯ
Глава 18
Рис. 18-4. Различные степе-
ни пролапса мочевого пузыря
(цистоцеле).
а - нормальное расположение;
б—г - различные формы цис-
тоцеле.
Цистоскопия при императивном недержании
мочи в качестве метода дифференциальной диаг-
ностики выполняется по специальным показани-
ям и позволяет определить состояние стенки мо-
чевого пузыря, устьев мочеточников, выявить
воспалительные изменения, эндометриоз и но-
вообразования, т.е. сопутствующие процессы,
влияющие на снижение порога возбудимости
мочевого пузыря. При необходимости предполо-
жительный диагноз подтверждается биопсией.
Уродинамическое обследование при недержа-
нии мочи относят к разряду обязательных. Оно
начинается с урофлоуметрии, которая дает воз-
можность объективно оценить состояние моче-
испускания пациентки, выявить признаки неста-
бильности мочевого пузыря или обструкции.
Нередко знания симптомов, данных дневника мо-
чеиспусканий, физикального обследования, ана-
лиза мочи, ультразвукового обследования и уроф-
лоуметрии бывает достаточно для постановки
диагноза императивного недержания мочи и на-
значения лечения.
Комбинированное уродииамнческое исследование
(урофлоуметрия, цистометрия, в том числе мик-
ционная, профилометрия внутриуретрального дав-
ления, определение порога абдоминального дав-
ления) является самым объективным способом
оценки функционального состояния инжних моче-
вых путей, особенно при смешанных формах не-
держания. Метод позволяет выявить «непроизволь-
ные» подъемы детрузорного давления в фазе
наполнения (ургентное недержание), снижение
уретрального сопротивления и величину порого-
вого внутрибрюшного давления, при котором про-
исходит подтекание мочи (стрессовое недержание).
С помощью комбинированного уродинамическо-
го исследования можно определить преобладаю-
щий компонент при смешанных формах, что край-
не важно для выбора тактики лечения (рис. 18-5).
Электромиография, дополняющая уродинами-
ческие исследования, предоставляет информацию о тонусе мышц тазового дна,
при несостоятельности которых показано проведение лечебно-реабилитацион-
ных мероприятий.
Видеоуродинамические исследования, сочетающие классические уроди-
намические и лучевые методы (рентгенологическое или ультразвуковое об-
следование), являются новым высокотехнологичным средством диагности-
ки расстройств мочеиспускания, позволяющим визуализировать мочевые
Недержание мочи у женщин
501
l~L~l4lH*r ~*1TL~'lT.r L
Рис. 18-5. Регистрация непроизвольных подьемоа детрузорного давления в фазе наполнения
при комбинированном уродинамическом исследовании.
пути с одновременной опенкой их функционального состояния на различных
фазах пассажа мочи.
Лечение. Большинство страдающих недержанием используют самостоятель-
ные методы контроля за потерей мочи, а именно: применяют прокладки или
другие абсорбирующие средства, ограничивают прием жидкости, физические
нагрузки, планируют поездки с учетом нахождения туалетов, изменяют образ
жизни. В то же время ни один из этих подходов нельзя назвать патогенетичес-
ким, что определяет их ограниченную эффективность.
Лечение ургентного недержания мочи чаще всего медикаментозное. Пре-
паратами выбора являются антагонисты мускариновых рецепторов (оксибути-
нин, троспиум-хлорид, толтеродин), подавляющие непроизвольные сокраще-
ния и расслабляющие детрузор. Реже применяются трициклические
антидепрессанты, оказывающие антимускариновое действие (амитриптилин),
эстрогены (парентерально или местно), уменьшающие возрастные атрофичес-
кие изменения слизистой оболочки мочеполовых органов и чувствительность
рецепторов, а также аналоги вазопрессина (десмопрессин), снижающие диурез.
Немедикаментозное лечение включает тренировку мочевого пузы-
ря, в том числе навязывание принудительного ритма мочеиспусканий и фор-
мирование условно-рефлекторного контроля за позывами и удержанием мочи
при помощи специального обучающего оборудования с аудио и/или графичес-
ким сопровождением (биологическая обратная связь).
Популярным методом лечения императивного недержания мочи является фи-
зиотерапия (электро- или электромагнитная стимуляция, электро- или фоно-
форез с различными лекарственными веществами). Режимы физиотерапии, как
и доставляемые с ее помощью в ткани препараты, направлены на подавление
гиперактивности детрузора. Наиболее эффективным оказывается комбиниро-
ванная терапия, сочетающая электромагнитную стимуляцию с приемом лекарств.
502
УРОЛОГИЯ
Глава 18
Оперативные вмешательства при ургентном недержании мочи применяют-
ся редко. Расширяющая пластика мочевого пузыря (аугментация) — оператив-
ное вмешательство, предложенное для коррекции выраженной нестабильнос-
ти детрузора. Эта операция увеличивает емкость мочевого пузыря за счет вставки
сегмента резецированной подвздошной кишки в стенку мочевого пузыря, ко-
торый амортизирует и уменьшает эффект нестабильных сокращений детрузо-
ра. Хотя улучшение или излечение наблюдаются у большинства пациентов,
аугментация мочевого пузыря связана с определенными осложнениями, в том
числе с затруднением мочеиспускания в послеоперационном периоде.
Лечение стрессового недержания мочн в основном оперативное. В то же вре-
мя в качестве первого этапа лечения пациенткам, особенно молодого возраста,
а также тем, кто отказываются от операции, рекомендуется проведение курса
специальной гимнастики, укрепляющей мышцы тазового дна и/или физиоте-
рапии: электрической и электромагнитной стимуляции.
В настоящее время для устранения стрессового недержания мочи предло-
жено более 250 операций, направленных на коррекцию, компенсацию или
исправление патологического состояния, приводящего к потере мочи. Их эф-
фективность в зависимости от вида операции колеблется от 70 до 95%. Меха-
низм коррекции стрессового недержания основывается на восстановлении
функции сфинктера (сфинктеромиопластика), перемещении шейки мочевого
пузыря в зону абдоминального давления, ее укреплении, закрытии везико-
уретрального угла и увеличении уретрального сопротивления.
Рис. 18-6. Схемы различных подвеши-
вающих операций при стрессовом не-
держании мочи.
а-позадилонное подвешивание за окружа-
ющие уретру ткани; б-переднее влагалищ-
ное подвешивание.
Все многообразие методов оперативного
лечения стрессового недержания мочи мож-
но условно разделить на несколько типов:
— подвешивающие и слинговые операции
(трансвагиналъные или позадилобковые);
— пластика влагалища;
— установка искусственного сфинктера;
— переуретральные инъекции объемо-
образующих препаратов.
Подвешивающие операции (лозадилобко-
вые н трансвагинальные) выполняются для
коррекции анатомических дефектов, спо-
собствующих возникновению недержания
мочи, например гипермобильности уретры
или ее опущения. В ходе этих операций с
двух сторон от шейки мочевого пузыря и
уретры накладывают швы, которые в зави-
симости от типа вмешательства подтягива-
ют их к тазовым костям, окружающим тка-
ням или передней стенке живота. Это
создает поддержку для уретры и шейки мо-
чевого пузыря, ликвидирует их провисание
и предупреждает подтекание мочи. Разли-
чия между позадилобковыми и трансваги-
нальными подвешиваниями заключаются в
доступе, через который проводят фиксиру-
ющие нити (рис. 18-6).
Недержание мочи у женшин
503
Слинговые операции применяются для коррекции недостаточности внутрен-
него сфинктера, в том числе у женщин с осложненным недержанием мочи или
безуспешной предыдущей оперативной коррекцией. Все подобные операции
предполагают создание «слинга» (петли или гамака) из собственных тканей,
синтетических или биологических материалов. Петлю из надлобкового или
трансвагинального доступа проводят под уретрой и шейкой мочевого пузыря и
фиксируют швами к брюшной стенке или позадилобковым структурам. Этим
создается дополнительная поддержка уретре и шейке мочевого пузыря.
В последнее время широкое распространение получили слинговые опе-
рации, в которых для поддержки шейки мочевого пузыря и уретры приме-
няется самофиксирующаяся к тканям синтетическая (полипропиленовая)
лента, не требующая дополнительного натяжения, так называемая свобод-
ная синтетическая петля (рис. 18-7).
Передняя пластика влагалища используется при гипермобильности или сме-
шении уретры, но выполняется реже, чем операции подвешивания. Все спосо-
бы подобной пластики включают в себя разрез передней стенки влагалища,
идущий от прилежащего основания мочевого пузыря параллельно уретре, с
последующим созданием дупликатуры. Укрепление передней стенки влагали-
ща оказывает поддерживающее действие на мочеиспускательный канал. В за-
висимости от техники протяженность рассечения влагалища, расположение
швов и степень поднятия уретры варьируют.
Установка искусственного сфинктера. Искусственный сфинктер представля-
ет собой гидравлический протез, состоящий из манжеты и баллона-насоса с
жидкостью, которые соединяются переходниками с клапанами. При имплан-
тации манжета размещается вокруг уретры, а баллон — под кожей живота. При
заполнении жидкостью, манжета сжимает уретру и удерживает мочу внутри
мочевого пузыря. При опорожнении манжеты возможно мочеиспускание. У
женщин описаны единичные случаи установки искусственного сфинктера.
Клиническая эффективность этих операций невысока, осложнения часты, а
стоимость значительна.
Периуретральные инъекции объемобразующих препаратов выполняются раз-
личными биологическими (кол-
лаген, протеин, собственный
жир) или синтетическими веще-
ствами (силиконовые гранулы,
политетрафлуоротеилин и др.),
которые вводят в виде паст, ге-
лей, суспензий с микрогранула-
ми. Эти препараты создают до-
полнительный объем вокруг
шейки мочевого пузыря и сужи-
вают просвет уретры в зоне
сфинктера, увеличивая ее рези-
стентность. Безопасность и дол-
говечность этих материалов до-
казаны опытом пластической
хирургии, где они нашли широ-
Рис. 18.-7. Слинговая операция свободной синте-
тической петлей.
504 о
УРОЛОГИЯ о
Глава 18
кое применение для коррекции дефектов лица и тела. Сейчас переуретральные
инъекции приобретают популярность в случае недостаточности внутреннего
сфинктера, хотя отдаленные результаты еще не изучены. Их выполняют под
местной анестезией, периуретральным доступом или трансуретрально под эн-
доскопическим контролем.
Особого внимания заслуживают пациентки, у которых оперативное лече-
ние невозможно из-за тяжелого соматического состояния. Таким женщинам,
помимо гимнастики и физиолечения, можно рекомендовать использование
обтуративных (запирающих) наружных приспособлений: пессариев и вагиналь-
ных тампонов из неабсорбирующих материалов.
Лечение смешанных форм недержания мочи, как правило, комбинированное.
При этом выбор конкретных методов определяется преобладанием ургентного
или стрессового компонентов в клинической картине недержания. Вывод о
том. какой из компонентов преобладает, возможен только после детального
обследования, включающего обязательное комбинированное уродинамичес-
кое исследование.
При лечении любых видов недержания нельзя забывать об общих рекомен-
дациях по диете, которые предполагают исключение алкоголя, кислых и кофе-
инсодержащих продуктов.
гмм
IQ
нейрогенный мочевой
ПУЗЫРЬ И ДРУГИЕ
УРОЛОГИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Нейрогенный мочевой пузырь — вариант ней-
рогенной дисфункции, связанный с повреждением не-
рвных центров и проводников, регулирующих рефлекс
мочеиспускания. Заболевание сопровождается наруше-
нием как накопительной, так и эвакуаторной функции
мочевого пузыря. Различные соотношения данных двух
типов нарушений и определяют разнообразные клини-
ческие варианты заболевания.
Этиология и патогенез. В основе данного состояния
лежат расстройства центральной и периферической ин-
нервации, развивающиеся вследствие множества при-
чин. К ним относятся травмы, опухоли, ишемические
и ятрогенные повреждения головного и спинного моз-
га, периферические полинейропатии, грыжи межпоз-
воночных дисков, рассеянный склероз, сахарный диа-
бет, оперативные вмешательства на органах малого таза
и другие патологические состояния, приводящие к на-
рушению нервной проводимости.
Симптоматика и клиническое течение. Существуют две
основные формы заболевания: гипотоничный и гипер-
тоничный мочевой пузырь с различной степенью нару-
шения адаптации. Гипотоничный мочевой пузырь ха-
рактеризуется невозможностью развития адекватного
внутрипузырного давления, необходимого для преодо-
ления внутриуретрального сопротивления. Клинически
проявляется редкими, слабовыраженными позывами к
мочеиспусканию, сопровождается наличием большого
количества (иногда до 1,5 л) остаточной мочи и пузыр-
но-мочеточниковым рефлюксом. Гипертоничный моче-
вой пузырь определяется при наличии высоких показа-
телей внутрипузырного давления на стадии накопления
мочи и характеризуется резко учащенным, болезненным
мочеиспусканием малыми порциями. Остаточная моча
выявляется редко. Мочевая инфекция, как правило,
встречается при обеих формах заболевания.
506
УРОЛОГИЯ
Глава 19
Диагностика основывается в первую очередь на анализе симптоматики, а
также на основании комбинированного уродинамического исследования, вклю-
чающего урофлоуметрию, цистоманометрию, профилометрию, исследование
отношения давления/поток. Целью обследования является не только установ-
ление формы и стадии нейрогенных расстройств, но и определение степени
дезадаптации детрузора, что необходимо для оценки прогноза развития забо-
левания и перспектив лечения.
Лечение. В первую очередь проводят лечение основного заболевания, сим-
птоматическую терапию, устраняют инфравезикальнуто обструкцию и моче-
вую инфекцию. При гипотоничном мочевом пузыре применяют интермитти-
рующую катетеризацию мочевого пузыря. В ряде случаев при обеих формах
нейрогенного мочевого пузыря возникает необходимость в деривации мочи.
Водянка оболочек яичка (гидроцеле) может быть как приобретен-
ной, так и врожденной. У взрослых гидроцеле чаще приобретенное, у детей —
врожденное. Заболевание характеризуется скоплением серозной жидкости между
висцеральным и париетальным листками влагалищной оболочки яичка.
Этиология и патогенез. Причинами приобретенной водянки оболочек яичка
чаще всего бывают воспалительные заболевания органов мошонки, травма, на-
рушение лимфооттока, врожденной — незарашение влагалишного отростка брю-
шины. По незаращенному влагалищному отростку из брюшной полости, а отча-
сти из эндотелиального покрова влагалищного отростка собирается жидкость в
полости собственной оболочки яичка. В зависимости от наличия сообщения с
брюшной полостью врожденная водянка бывает сообщающейся и несообщаю-
щейся. При острых воспалительных процессах в яичке и его придатке нередко
возникает реактивная, «симптоматическая» водянка, которая проходит по мере
купирования основного заболевания.
Симптоматика и диагностика. По клиническому течению различают две формы
водянки оболочек яичка: острую и хроническую.
Скопление жидкости в оболочках яичка образует в мошонке припухлость
грушевидной формы, обращенную основанием книзу. Верхушка припухлости
ограничивается паховым каналом. Иногда жидкость проникает в паховый ка-
нал, образуя водянку типа «песочных часов» или многокамерную водянку. Во-
дянка оболочек яичка развивается, как правило, без боли и каких-либо других
неприятных ощущений. Накопление жидкости происходит медленно и неза-
метно, иногда скачкообразно. Увеличение размеров мошонки может быть раз-
личным. Иногда мошонка достигает размеров головы ребенка. При гидроцеле
больших размеров могут возникать затруднения при мочеиспускании и поло-
вом акте. Гидроцеле имеет гладкую поверхность и плотноэластическую конси-
стенцию, безболезненно при пальпации. Кожа мошонки свободно собирается
в складки, не подпаяна. Яичко обычно прощупать не удается. Только при
небольшой водянке оно может определяться по нижнему контуру. Гидроцеле
следует дифференцировать в первую очередь от опухолей яичка. Опухоль
при пальпации плотная, нередко бугристая. Для диагностики применяют ме-
тодику диафаноскопии и ультразвуковое исследование. В случае гидроцеле
при диафаноскопии отмечается просвечивание всего образования. Отрицатель-
ный симптом просвечивания отмечается в случае гематоцеле, пиоцеле или
опухоли яичка. Гематоцеле — кровоизлияние в полость водянки оболочек яич-
ка, которое может возникнуть в результате травмы или после неудачной пунк-
Нейрогенный мочевой пузырь и другие урологические заболевания
507
ции гидроцеле. Пиоцеле — нагноение оболочек яичка при его водянке, являет-
ся осложнением абсцедирующего орхита или эпидидимита.
Дифференциальную диагностику следует проводить также с паховой или
пахово-мошоночной грыжей. Дифференцировать гидроцеле от вправимой па-
ховой грыжи нетрудно, так как последняя вправляется в брюшную полость.
При перкуссии гидроцеле выявляется тупой звук, над грыжевым выпячивани-
ем — тимпанический.
Лечение. При реактивной водянке оболочек яичка, обусловленной острым
эпидидимитом, орхитом, требуются лечение основного заболевания, полный
покой и ношение суспензория.
Пункция гидроцеле с последующим введением склерозирующих веществ —
нерадикальный метод лечения, который чреват опасностью развития ослож-
нений (гематоцеле или пиоцеле).
К радикальным оперативным вмешательствам относятся операции Винкель-
манна и Бергманна. При операции Винкельманна рассекают париетальный
листок собственной оболочки яичка по передней поверхности, края ее выво-
рачивают наизнанку и ушивают позади яичка непрерывным кетгутовым швом
(рис. 19-1). При операции Бергманна париетальный листок резецируют, от-
Рис. 19-1. Операция по Винкельманну.
1 - рассечение оболочек яичка;
2 - окончательный вид.
508
УРОЛОГИЯ
Глава 19
ступя от яичка на 0,5—1 см, оставшийся край оболочки обшивают непрерыв-
ным обвивным кетгутовым швом. В послеоперационном периоде проводится
противовоспалительная и антибактериальная терапия, рекомендуется ноше-
ние суспензория.
Болезнь Пейрони (или фибропластическая индурапия полового члена)
представляет собой идиопатический фиброз белочной оболочки и/или ареоляр-
ной соединительной ткани между белочной оболочкой и кавернозной тканью.
Распространенность заболевания в мужской популяции составляет около 0,4%.
Этиология и патогенез болезни Пейрони до сих пор являются предметом
дискуссии. Наибольшее распространение получила теория возникновения за-
болевания в результате хронической травмы кавернозных тел во время коиту-
са. Болезнь Пейрони часто сочетается с контрактурой Дюпюитрена, другими
локальными формами фиброматозов, что позволяет предположить генез забо-
левания как локальное проявление системного коллагеноза. Существует также
аутоимунная теория развития патологического процесса.
Заболевание начинается с воспаления в белочной оболочке кавернозных
тел, сопровождающегося лимфоцитарной и плазматической инфильтрацией.
Инфильтрат, как правило, не имеет четких границ. В дальнейшем в данной
зоне образуется участок фиброза, который в последующем инкрустируется
солями кальция. Поскольку при эрекции растяжимость белочной оболочки в
зоне бляшки резко ограничена, возникает различной степени искривление
полового члена (эректильная деформация). Как правило, процесс формирова-
ния бляшки заканчивается через 12—18 мес и наступает стабилизация заболе-
вания. Вовлечение в процесс фасции Букка, перфорантных сосудов и дорсаль-
ных артерий полового члена приводит к нарушению механизма веноокклюзии
и артериальной недостаточности полового члена.
Симптоматика и клиническое течение. Клиническая картина болезни Пейрони
складывается из четырех основных симптомов: пальпируемого уплотнения, боли
и искривления полового члена при эрекции, эректильной дисфункции. Заболева-
ние развивается постепенно. Боль при эрекции характерна на начальных этапах
болезни и связана с влиянием медиаторов воспаления. По мере формирования
бляшки возникает эректильная деформация. Иногда искривление превышает угол
90°, делая невозможной вагинальную интромиссию. В ряде случаев, особенно
при циркулярном характере поражения, имеет место существенное укорочение
полового члена, У 30—40% больных развиваются эректильные нарушения.
Диагностика болезни Пейрони основывается на типичных жалобах и дан-
ных анамнеза заболевания. Подтверждением диагноза является наличие одной
или нескольких плотных безболезненных бляшек, определяемых при пальпа-
ции. Фиброзные бляшки бывают изолированными или сливающимися и име-
ют разные размеры. Кожа над бляшкой не изменена и свободно смешается.
При необходимости визуализировать бляшку можно с помощью ультразвуко-
вого, или магнитно-резонансного исследования. Дифференциальная диагнос-
тика проводится с опухолями полового члена.
Лечение. Консервативное лечение показано в течение первого года от нача-
ла заболевания до наступления кальцификации бляшки. Искривление поло-
вого члена, препятствующее коитусу, эректильная дисфункция являются по-
казаниями к оперативному лечению.
Нейрогенный мочевой пузырь и другие урологические заболевания
509
Консервативное лечение. Патогенетическое лечение болезни Пейро-
ни предполагает противовоспалительную, антисклеротическую терапию, на-
значение витаминов А и Е, местное введение стероидов (гидрокортизон, дек-
саметазон) и лидазы с помошью электро-, магнито- и фонофореза. Используется
ультразвуковая и магнитно-лазерная терапия. Для предупреждения кальцифи-
кации назначают верапамил. Иногда хороший эффект достигается при приме-
нении препаратов интерферона. Лечение проводится непрерывно или дроб-
ными курсами на протяжении полутода. Комплексное лечение позволяет в
большинстве случаев устранить боли при эрекции, стабилизировать процесс.
Регрессия бляшек, уменьшение эректильной деформации происходят в 35—
40% наблюдений.
Выбор метода оперативного лечения. При неэффективности кон-
сервативного лечения больному рекомендуют хирургическую операцию. Для кор-
рекции эректильной девиации используется методика Nesbitt или одна из ее
модификаций. Суть операции заключается в укорочении контралатеральной
поверхности белочной оболочки кавернозных тел путем формирования овоид-
ных окошек либо созданием поперечной дупликатуры. Недостатком операции
является укорочение полового члена.*
Устранить искривление полового члена без его укорочения позволяют пла-
стические операции (корпоропластика), в ходе которых дефект белочной обо-
лочки после иссечения бляшки закрывают трансплантатом. В качестве транс-
плантатов используют фрагмент аутовены, белочную оболочку яичка,
фасциальный или кожный лоскут или синтетические материалы («Gore-tex»).
При возникновении эректильных нарушений больному показано эндокавер-
нозное фаллопротезирование.
Олеогранулема полового члена
Под термином «олеогранулема» подразумевается комплекс патологических
изменений кожи и фасциальных слоев вследствие инъекции в ткани полового
члена маслянистоподобных веществ.
Этиология и патогенез. Наиболее часто для введения используют вазелино-
вое масло, борный вазелин, тетрациклиновую мазь, противовоспалительные
мази, детский крем и пр. Как правило, данная манипуляция выполняется в
замкнутой, однополой группе (вооруженные силы, места лишения свободы)
либо на основе «бытовой дружбы». Мотивацией для добровольного, иногда
самостоятельного выполнения инъекции является желание самоутвердиться в
интимной сфере на фоне ложного представления о мужском достоинстве, по-
вышенной внушаемости пациента и некритического отношения к производи-
мому действию. Патогенез гранулематозного процесса включает продуктив-
ную, кистозную фазы, фазу гиалиноза, лимфатического отека и формирования
новых очагов гранулематоза по периферии. Олеогранулема полового члена
обладает способностью к инфильтративному распространению, что по харак-
теру роста роднит ее со злокачественными опухолями.
Симптоматика и клиническое течение. Различная степень выраженности на-
рушений лимфо- и кровообращения кожи и фасциальных слоев обусловливает
возникновение большого количества осложнений. Широкий диапазон кли-
510
УРОЛОГИЯ
Глава 19
нических проявлений данного заболевания — от ограниченного инфильтра-
тивного поражения кожи до гнойно-некротических изменений с наличием яз-
венных дефектов и свищей — определяет степень социальной и сексуальной
дезадаптации пациентов. С течением времени гранулематозный инфильтрат
может распространяться по всей поверхности полового члена, переходить на
лобковую область, мошонку, промежность, что позволяет говорить об олеог-
ранулеме наружных половых органов.
Диагностика. В ряде случаев, даже с учетом анамнеза, диагностика вызывает
определенные трудности в связи с внешним сходством олеогранулемы и твердо-
го шанкра (сифилис). Иногда наблюдается их сочетание. Диагностика сифилиса
и других венерических заболеваний является абсолютно необходимой.
Лечение. Радикальным является только оперативное лечение. Большинство
больных поступают в клинику с осложненными формами заболевания, прежде
всего гнойно-воспалительными. С целью санации в качестве подготовки боль-
ного к операции применяют антибактериальную терапию, местно мазевые
повязки, ванночки с растворами антисептиков и антибиотиков, лазерные апп-
ликации. Попытки добиться рассасывания олеогранулемы с помощью консер-
вативных мероприятий не только бесполезны, но и ведут к напрасной потере
времени, в течение которого продолжается распространение гранулематозного
инфильтрата. Оперативное лечение заключается в радикальном иссечении оле-
огранулемы в пределах здоровых тканей. Кожный дефект закрывают местны-
ми тканями при небольшом объеме поражения. При больших дефектах поло-
вой член погружают в мошонку с последующим его высвобождением на втором
этапе лечения (операция Сапожкова—Рейха). Применяют методики одноэтап-
ного закрытия дефектов с помощью перемещенных кожных лоскутов.
Приапизм
Приапизм представляет собой патологическую эрекцию полового члена, не
сопровождающуюся сексуальным возбуждением, и является ургентным уроло-
гическим заболеванием. Страдают как взрослые, так и дети. Различают острый
и хронический (перемежающийся) приапизм.
Этиология и патогенез. Выделяют следующие этиологические формы забо-
левания:
I. Психогенный — возникает у больных шизофренией, эпилепсией, невро-
зами.
2. Нейрогенный — развивается у пациентов с опухолями и травмами голов-
ного и спинного мозга, менингитом, энцефалитом.
3. Соматический — возникает у онкологических больных, пациентов с бо-
лезнями крови (в особенности при лейкозах), при инфекционных и аллерги-
ческих заболеваниях.
4. Интоксикационный — развивается на фоне алкогольной либо наркоти-
ческой интоксикации.
5. Медикаментозный — возникает при применении антидепрессантов, пси-
хостимуляторов. Наиболее часто фармакологический приапизм развивается на
фоне интракавернозной терапии эректильной дисфункции вазоактивными
препаратами.
6. Идиопатический — без достоверно установленной причины заболевания.
Нейрогенный мочевой пузырь и другие урологические заболевания
511
Основную роль в патогенезе приапизма играет дисбаланс кровообращения
в кавернозных телах, заключающийся в превалировании притока крови над
оттоком. Не происходит уменьшения артериального притока, характерного для
физиологической эрекции. Ситуация усугубляется выраженной активацией
веноокклюзивных механизмов. Половой член выключается из системного кро-
вотока, резко нарушается газообмен. Возникают застой крови в кавернозных
телах, отек и ишемия кавернозной ткани. При продолжительности приапизма
более 72 ч, как правило, происходит необратимое ишемическое повреждение
кавернозной ткани, приводящее к ее склерозированию и утрате эректильной
функции. Присоединение инфекции приводит к развитию кавернита, а дли-
тельная глубокая гипоксия — к развитию иекроза кавернозной ткани и в неко-
торых случаях гаигреиы полового члена. Перечисленные осложнения заканчи-
ваются всегда утратой функции органа, иногда потерей самого органа, а в
некоторых случаях могут привести к смерти больного.
Симптоматика и клиническое течение. Заболевание начинается остро. Воз-
никшая эрекция не прекращается, половой акт не приводит к исчезновению
эрекции. Спонгиозное тело уретры и головки полового члена остаются интак-
тными, венозный отток от них не нарушен. Расстройств мочеиспускания, как
правило, не наблюдается. Через несколько часов в связи с выбросом медиато-
ров воспаления на фоне ишемии кавернозной ткани присоединяется боль. О
развивающемся каверните свидетельствует локальная и общая гипертермия,
гиперемия полового члена.
Диагностика не вызывает трудностей и основывается на факте наличия эре-
гированного полового члена. Дифференциальная диагностика приапизма и
кавернита базируется на выявлении общих и местных признаков воспаления.
Иногда для уточнения диагноза выполняют пункцию кавернозных тел. При
приапизме после пункции сначала отделяется темная, а в последующем в про-
цессе промывания кавернозных тел — светлая (артериальная) кровь. При ка-
верните, за исключением гнойных форм, весь кавернозный объем выполнен
инфильтрированной кавернозной тканью, поэтому отделяемого не наблюдает-
ся. При гнойном каверните после толстоигольной пункции (Дюфо) отмечает-
ся гнойное отделяемое. Гангрена полового члена характеризуется наличием
поверхностных и глубоких участков некроза. На начальных стадиях развития
заболевания головка имеет малиновый или фиолетовый цвет, отмечается от-
торжение некротизированных поверхностных пластов спонгиозной ткани. В
последующем головка приобретает черный цвет, жизнеспособными остаются
только отдельные участки кожи полового члена.
Лечение приапизма начинают с консервативных мероприятий, включаю-
щих местную гипотермию, пункцию кавернозных тел. аспирацию крови и про-
мывание их растворами адреналина и гепарина. Толстоигольная пункция наи-
более эффективна при фармакологическом приапизме давностью до 1 сут.
Дополнительно назначают противовоспалитальные, обезболивающие препа-
раты, антибиотики, средства, улучшающие реологические свойства крови (ре-
ополиглюкин) и микроциркуляцию (трентал). Если консервативные меропри-
ятия неэффективны или развивается рецидив приапизма, больному показано
экстренное оперативное вмешательство. Принцип оперативного лечения зак-
лючается в создании адекватного венозного оттока из кавернозных тел через
512
УРОЛОГИЯ
Глава 19
интактное спонгиозное тело (балянокавернозный, спонгиокавернозный анас-
томоз), либо через большую подкожную вену бедра (сафенокавернозный ана-
стомоз). В последнем случае v.saphena после ее отсечения в средней трети,
разворота и подведения к половому члену анастомозируется конец в бок с
кавернозным телом с той же стороны. Отток осуществляется в бедренную вену.
Прогноз в отношении эректильной функции зависит от своевременности и
адекватности лечебных мероприятий. При каверните выполняется широкое
дренирование кавернозных тел с оставлением в их просвете трубчатых силико-
новых дренажей для оттока экссудата или гноя и орошения растворами анти-
биотиков. Мочу отводят с помощью троакарной цистостомии. При гангрене
полового члена производят ампутацию или экстирпацию полового члена. От-
ведение мочи с помощью цистостомии обязательно. В послеоперационном
периоде необходима антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Сек-
суальная реабилитация в последующем возможна только с помощью эндопро-
тезирования полового члена. После органоуносящих вмешательств выполня-
ют фал л ©пластику.
Инородные тело мочевого пузыря и мочеиспускательного
канала
Инородные тела мочевого пузыря нередко встречаются в клинической прак-
тике. По размерам, форме и составу инородные тела весьма разнообразны:
шпильки, авторучки, карандаши, термометры, кусочки стекла, костные фраг-
менты, марлевые тампоны, фрагменты медицинских металлических провод-
ников (струн), различные катетеры и дренажные трубки и т.д.
Этиология и патогенез. Причины попадания инородных тел в мочевой пу-
зырь можно разделить на несколько групп: 1) введение инородного тела самим
пациентом в результате шалости (в детском возрасте), с целью мастурбации
или вследствие психического заболевания; 2) случайное попадание инородно-
го тела в результате технических ошибок в ходе выполнения инструменталь-
ных манипуляций и операций на мочевом пузыре и уретре; 3) попадание ино-
родного тела (осколок, пуля, костные фрагменты и пр.) при огнестрельных
ранениях и разрывах мочевого пузыря в результате тяжелой сочетанной трав-
мы (перелом костей таза ); 4) миграция инородного тела в мочевой пузырь из
соседних органов и тканей в результате пролежней или гнойно-некротических
процессов.
Симптоматика и клиническое течение. Клинические проявления инородных
тел в мочевом пузыре во многом зависят от их величины и формы. Инородные
тела небольших размеров могут отходить самостоятельно при мочеиспуска-
нии. Длинные, неправильной формы, особенно остроконечные, инородные
тела (карандаши, термометры, фрагменты стекла, шпильки) проявляются рез-
ко выраженной дизурией, нередко гематурией. В последующем ситуация ос-
ложняется присоединением мочевой инфекции. Воспалительный процесс про-
текает по типу щелочного цистита.
Диагностика. Наличие инородного тела в мочевом пузыре устанавливается
на основании анамнеза, данных цистоскопии и рентгенологических исследо-
ваний (рис. 19-2, 19-3). Следует иметь в виду, что не только дети, но и взрос-
Нейрогенный мочевой пузырь и другие урологические заболевания
513
Рис. 19-2. Инородное тело мочевого пузыря (фрагмент стента)
Рис. 19-3. Инородное тело мочевого пузыря (градусник).
лые часто отрицают факт введения инородного тела по мочеиспускательному
каналу и, более того, длительно не обращаются за медицинской помощью,
несмотря на расстройства мочеиспускания. В ряде случаев лишь развитие ос-
ложнений является поводом для обращения к урологу. У женщин в некоторых
случаях инородное тело в мочевом пузыре определяется при вагинальном ис-
следовании.
Цистоскопия, как правило, вносит полную ясность в диагноз, кроме тех
случаев, когда в результате полной инкрустации солями инородное тело выг-
лядит. как камень мочевого пузыря.
В тех случаях, когда из-за небольшой емкости мочевого пузыря, неудержа-
ния промывной жидкости или вклинения инородного тела в заднюю уретру
невозможно провести цистоскопию, ведущую роль играет рентгенологическое
исследование. Как правило, на рентгенограмме удается визуализировать ино-
родное тело, иногда являющееся ядром образовавшегося в последующем кон-
кремента. При цистографии можно выявить дефект наполнения мочевого пу-
зыря, обусловленный инородным телом.
Лечение. Инородное тело в мочевом пузыре подлежит удалению оператив-
ным путем. Инструментальное эндохирургическое вмешательство следует счи-
514
УРОЛОГИЯ
Глава 19
тать методом выбора, хотя с его помощью не всегда удается добиться желаемо-
го результата. При инкрустации солями или образовании камня вначале осу-
ществляется контактная литотрипсия, а затем — извлечение инородного тела
При больших размерах инородных тел, остроконечной или неправильной их
форме, а также при неэффективности эндоскопического вмешательства пока-
зано открытое оперативное пособие — высокое сечение мочевого пузыря. Воп-
рос о методе дренирования мочевого пузыря в каждом конкретном случае ре-
шается индивидуально. У женщин и мужчин молодого возраста мочевой пузырь
преимущественно ушивают наглухо с последующим его дренированием по
уретре постоянным катетером. Исключение составляют тяжелые сочетанные
травмы и ранения мочевого пузыря, требующие его длительного дренирова-
ния с помощью оставления надлобкового мочепузырного свища (цистосто-
мы). У пожилых мужчин, а также при выраженном воспалительном или не-
кротическом процессе мочевой пузырь также дренируется с помощью
ЦИСТОСТОМЫ.
Инородные тела мочеиспускательного канала в подавляющем большинстве
случаев встречаются у лиц мужского пола.
Этиология и патогенез. Практически не отличаются от таковых при ино-
родных телах мочевого пузыря. Инородные тела вводятся пациентом в уретру
в состоянии алкогольного опьянения или с целью мастурбации. Реже они
остаются после диагностических и лечебных манипуляций. Инородные тела,
попавшие в уретру, могут мигрировать как в проксимальном, так и в дис-
тальном направлении, но могут и оставаться на месте первоначального вне-
дрения. Продолжительное пребывание инородного тела в уретре приводит к
развитию воспалительного процесса в ней, спонгиозита, парауретрита, про-
лежней, мочевых затеков и образованию свищей мочеиспускательного канала.
Симптоматика и клиническое течение. Попадание инородного тела в мочеис-
пускательный канал нередко сопровождается болью. В последующем при при-
соединении инфекции появляются гнойные или кровянистые выделения вслед-
ствие постоянной травмы слизистой оболочки. Возникает отек, который наряду
с первопричиной является дополнительным механическим фактором, приво-
дящим к выраженным расстройствам мочеиспускания, вплоть до развития ос-
трой задержки мочи.
Диагностика, как правило, не вызывает затруднений. Инородное тело дос-
таточно легко определяется при пальпации в висячей части уретры или в обла-
сти промежности. Пальцевое ректальное исследование позволяет в ряде случа-
ев выявить инородное тело мембранозного отдела уретры. При неясном диагнозе
или развитии острой задержки мочеиспускания допускаются исследование
просвета уретры эластичным катетером и катетеризация мочевого пузыря.
Однако прибегать к применению данных методов следует в крайнем случае и
с большой осторожностью, поскольку существует вероятность нанесения до-
полнительной травмы, вплоть до образования ложных ходов, а также возмож-
ность смещения инородного тела глубже по просвету уретры. Предпочтение
следует отдавать рентгенологическим и эндоскопическим методам диагнос-
тики — обзорной рентгенографии, уретрографии и уретроскопии. На урет-
рограмме можно определить тень инородного тела или дефект наполнения,
который ему соответствует. Диагностическая уретроскопия при условии чет-
Нейрогенный мочевой пузырь и другие урологические заболевания ❖ 515
кой визуализации инородного тела должна переходить в лечебную манипу-
ляцию по его извлечению.
Лечение. Иногда инородное тело отходит самостоятельно при мочеиспуска-
нии. Для этого следует рекомендовать больному длительно воздержаться от
мочеиспускания, а затем помочиться, сильно натуживаясь- Целесообразно в
самом начале акта мочеиспускания зажать пальцами наружный отдел уретры,
чтобы добиться ее растяжения, после чего резко разжать пальцы. Если этот
прием не приносит успеха, предпринимают попытку инструментального из-
влечения инородного тела. В тех случаях, когда попытки извлечения с помо-
щью инструментов оказываются безуспешными, инородное тело удаляют от-
крытым оперативным способом с помощью рассечения уретры (наружная
уретротомия). Инородное тело, локализующееся в задней части мочеиспуска-
тельного канала и не поддающееся инструментальному извлечению, целесооб-
разно протолкнуть в мочевой пузырь и оттуда удалить путем надлобкового его
сечения.
Алгоритм при болезни Пейрони
| АМБУЛАТОРНО |
| СТАЦИОНАРНО |
516
УРОЛОГИЯ
Глава 19
Алгоритм при олеогранулеме полового члана
Алгоритм при приапизме
| АМБУЛАТОРНО |
| СТАЦИОНАРНО |
предметный указатель
Азооспермия 36
Актиномикоз мочеполовых органов 257
Ангиография почечная 72
Аномалии мочевого пузыря 118, 120
- мочеиспускательного канала 118
- мочеточникоа 108
- полового члена 137
- почек 92
- почечных лоханок 108
— сосудов 89
- урахуса 119
- яичек 133
Анурия 26
Антеградная пиелоуретерография 66
Аортография брюшная 301
- трансфеморальная 72
Артерии почечные, аневризма 89
- изменения врожденные 89
— стеноз 15
— тромбоз 405
— эмболия 405
Артериография почечная 72
— селективная 73
---в онкоурологии 301
- тазовая 75
Асперматизм 36
Баланит 237
Баланопостит 237
Биопсия мочевого пузыря
эндовезикальная 219
- почек 42
Болезнь Мариона 125
- мочекаменная 259
- Ормонда 211
- Пейрони 508
Боль в мочеиспускательном канапе 22
— области мочевого пузыря 21
---мочеточника 21
В
Везикулит 233
Везикулография 78
Венография почечная 74
- тазовая 75
Вено каво граф ия 74
Вены почечные, стеноз 51
— изменения врожденные 90
- семенного канатика, расширение
варикозное 17
Водянка оболочек яичка 506
Гематурия 33
Гемоглобинурия 34
Гемодиализ 9
Гемоспермия 37
Генитография 78
Гидатиаурия 35
Гидронефроз 139
Гиперпаратиреоз 31
Гипертензия артериальная
нефрогенная 397
----форма вазоренальная 397
----паренхиматозная 397
— при гидронефрозе 416
----мочекаменной болезни 415
----пиелонефрите хроническом 414
----поликистозе почек 404
- почечная венная 405
Гипоплазия почки 96
Гипоспадия 129
Гипостенурия 29
Губчатая почка 107
Ж
Железа(ы) предстательная аденома 335
- камни 231
И
Инфравезикальная обструкция
у детей 124
Ишурия 25
К
Кавернит 237
Кавернозография 489
Киста лоханочная 111
- почечная дермоидная 107
— окололоханочная 112
— солитарная 105
Коралловидный камень 260
- нефролитиаз 286
Крипторхизм 134
Л
Лимфаденоангиография 76
Липурия 35
Лоханка почечная, анатомия
-аплазия 108
— катетеризация 48
опухоль 293
— удвоение 108
М
Магнитно-ядерный разонанс 326
Мегакалиоз 107
Мезонефрос 87
Метанефрос 88
Миоглобинурия 34
Моча, анализ 29
- изменения качественные 31
- исследование микроскопическое 30
- прозрачность 31
- цвет 29
Мочевая система, рентгеноанатомия 49
Мочевой пузырь, агенезия 120
— дивертикул 120
— инородные тела 512
— камни 260
— катетеризация 38
— лейкоплакия 221
— опухоли 312
— парацистит 221
518
УРОЛОГИЯ
- - повреждения закрытые 460
открытые 466
— разрывы внебрюшинные 481
- - - внутрибрюшинные 461
- - туберкулез 219
- - удвоение 120
— цистэктомия 331
шейка, контрактура врожденная 124
— экстрофия 122
- электрокоагуляция 330
— электрорезекция трансуретральная 221
- язва 220
Мочевые пути, аномалии 87
— — урофлоуметрия 44
------------ цистоманометрия 43
— туберкулез 240, 279
Мочеиспускание, задержка хроническая 21
- затруднения 24
- расстройства 23
Мочеиспускательный канал, аномалии 118
- бужирование 41
— выделения 35
--- исследование 35
— гипоспадия 129
— дивертикул врожденный 128
— инородные тела 514
- - камни 290
— кисты 128
— клапаны врожденные 125
— облитерация врожденная 127
— опухоли 389
— повреждения закрытые 468
---открытые 472
— раны колотые 472
---огнестрельные 473
---резаные 473
— сужения врожденные 127
- - удвоение 128
Мочеполовые органы, актиномикоз 257
— заболевания неспецифические
воспалительные 168
---паразитарные 250
- - опухоли, диагностика
радиоизотопная 353
- - шистосомоз 253
Мочеточник, гипоплазия 109
- дисплазия нейромышечная 114
- камни 59
— лечение 109, 269
- катетеризация 48
- опухоль 291
- повреждения закрытые 456
— открытые 458
- ретрокавальный 110
- спиралевидный 112
- стриктуры 459
- удвоение 108
- устье, эктопия 110
Н
Надпочечник, опухоли 314
Недержание мочи 24
Недостаточность почечная острая 422
— при мочекаменной болезни 274
— хроническая 432
Неудержание мочи 24
Нефролитотомия 275
Нефроптоз 160
Нефротомография 68
Нейрогенный мочевой пузырь 505
Никтурия 23
О
Оксалурия 31
Олигакиурия 23
Олигозоо спер мия 36
Олигурия 26
Опсоурия 26
Орхит 236
П
Паранефрит 208
Парафимоз 237
Парацистит 221
П е рито неал ьн ы й диализ 441
Перкутанная рентгеноэндоскопическая
хирургия 280
Пиелол итогом ия 274
Пиелонефрит апостематозный 174
- острый 173
— беременных 186
— вторичный 173
— первичный 173
— при мочекаменной болезни 263
- хронический 197
Пиелонеф рол итогом ия 274
Пиелоскопия 48
Пиелоуретерография антеградная 66
Пионефроз 207
Пиурия 32
Пневматурия 35
Пневморен 71
Пневморетроперитонеум 72
- пресакральный 71
Полиурия 26
Поллакиурия 23
Половой член, аномалии 137
— короткая уздечка 137
- - опухоли 387
— повреждения закрытые 480
---открытые 481
— рак 387
- - фимоз 137
Половые органы мужские, аномалии 118
--- боль 18
--- изменения 16
---туберкулез 248
Почечная вена, стеноз 417
Почечные артерии 15
- сосочки, некроз 194
- чашечки, анатомия 50
Почка (и), абсцесс 193
- агенезия 92
- аденомиосаркома эмбриональная 308
- анатомия 49
- аномалии развития 88
- аплазия 92
- биопсия 41
- галетообразная 100
гипоплазия 96
- губчатая 107
- дисплазия 102
- дистопия 97
— перекрестная 100
Предметный указатель
519
— подвздошная 97 — поясничная 97 — тазовая 97 — торакальная 97 - добавочная 95 - камни 260 - карбункул 190 - киста дермоидная 107 — солитарная 105 - мультикистоз 103 - опухоль(и) 293 — Вильмса 308 - опущение 160 - отрыв 448 - повреждения закрытые 446 — открытые 454 - подковообразная 101 - поликистоз 103 - разрыв 448 - рак 295 - сканирование 94 - сцинтиграфия динамическая 83 — статическая 80 - трансплантация 105 - бактериальный 225 - гонорейный 223 - кандидамикотический 227 - трихомонадный 225 Уретрография 78 Уретроскопия 45 Урография инфузионная 62 - обзорная 150 - экскреторная 59 — ортостатическая 63 Уродинамика, исследование 52 Урокимография 71 Урокинематография 71 Урологические заболевания, симптомы 12 Урологический больной, обследование 38 лабораторное 27, 29, 32 Урофлоуметрия 44 Ф Фиброз забрюшинный 211 Филяриатоз 256 Фимоз врожденный 18
- туберкулез 240 - удвоение 94 - эхинококкоз 250 Приапизм 510 Придаток яичка, опухоли 382 Пронефрос 87 Простатит, острый 227 - хронический 229 Протеинурия 32 X Хромоцистоскопия 47 Ц Цилиндрурия 34 Цистит 213 - острый 215 - хронический 215 Цистография 76 Цистолитотрилсия 277
Радиоизотопные исследования 78 Радиоиммунологические исследования 84 Ренография радиоизотопная 80 Ретроградная уретеропиелография 64 Рефлюкс - пузырно-мочеточниково-лоханочнь й 54 - пузырно-мочеточниковый 48 Цистоманометрия 43 Цистоскопия 45 Ш Шистосоматоз 250 Шок бактериемический 195 Э Экскреторная урография 20 Эктопия устья мочеточника 110
Семенной бугорок, гипертрофия 126 Сканирование почек 94 Сперма, изменения 35 Странгурия 24 Электрованоризация доброкачественной гиперплазии предстательной железы 363 Энурез 25 Эпидидимит 234 Эпидидимография 78
Т Томография компьютерная 69 Эректильная дисфункция 485 Эхинококкурия 35
Трансуретральная микроволновая термотерапия 351 Трансуретральная разекция простаты 232 Я Яички, анорхизм 133 - гипоплазия 134 - крипторхизм 134 - монорхизм 134
Ультразвуковые методы исследования 85 Урахус, аномалии 119 Уретеролитотомия 276 Уретеролитоэкстракция 277 Уретеропиелография ретроградная 64 Уретеросигмоанастомоз 333 Уретероцеле 112 Уретрит 223 - опухоли 382 - повреждения - - закрытые 478 - - открытые 478 - полиорхизм 134 - рак 376 - туберкулез 248 -эктопия 137
Учебное издание
Серия «XXI век»
Лопаткин Николай Алексеевич,
Пугачев Анатолий Георгиевич,
Аполихии Олег Иванович и др.
УРОЛОГИЯ
Под редакцией Н.А. Лопаткина
Ответственный редактор
А. Г. Пугачев
Зав. редакцией
О В. Кириллова
Зам. зав. редакцией
А В. Одноворова
Дизайн обложки
А. И. Якушев
Техническая группа
З.С- Люманова, О.А Ильина
Изд. лиц. ИД №03104 от 26.10.2000
Подписано в печать 26.03.2004 г. Формат 70х108/1Ъ. Бумага офсетная
Печать офсетная. Объем 32,5 п л. + 0,25 пл. цв. вкл. Тираж 2000 экз. Заказ № 975
Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД».
119828, Москва, ул. М Пироговская, 1а,
тел./факс (095) 101-39-07, e-mail' info@geotar.ru, http://wwwgeotar.ru
Отпечатано в ОАО «Типография «Новости»
105005, Москва, ул. Ф. Энгельса, 46.
ISBN 5-9231-0421-0
А. ИЗДАТЕЛЬСКИЙ дом
ГЭОТАР-МЕД
Учебная литература для медицинских вузов
Судебная медицина (для стоматологических факультетов)/
Под ред. Г.А. Пашиняна, Г.М. Харина, 2001.
Судебная медицина и судебная психиатрия
(для юридических факультетов университетов),
В.С. Пауков, Н.Н. Живодеров, 2000.
Судебная медицина в схемах и рисунках.
Г.А. Пашинян, П.О. Ромодановский, 2004.
Терапевтическая стоматология: В 3 т. I Под ред. Г.М. Барера, 2004
Техническая термодинамика и теплотехника. Л.С. Мазур, 2003.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия:
В 2 т. В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи, 2001
Управление и экономика здравоохранения. А.И. Вялков,
Б.А. Райзберг, Ю.В. Шиленко, 2002.
Урология Под ред. Н.А. Лопаткина, 2004.
Учебно-методическое пособие к практическим занятиям
по оперативной хирургии и топографической анатомии
для студентов лечебного факультета, 2001.
Учебно-методическое пособие к практическим занятиям
по оперативной хирургии и топографической анатомии
для студентов педиатрического факультета, 2001.
Учебно-методическое пособие к практическим занятиям
по оперативной хирургии и топографической анатомии
для студентов стоматологического факультета, 2002.
Фармакология. В.В. Майский, 2004.
Фармакология. Д.А. Харкевич, 2004.
Фармакология (для фармацевтических факультетов и вузов)
Под ред. Р.Н. Аляутдина, 2004.
Фармакотерапия с основами фитотерапии. Е.Е. Лесиовская, 2003.
Физиология. А.Д. Ноздрачев, 2004.
Физическая и коллоидная химия: Курс лекций.
Н.Н. Мушкамбаров, 2001
Философия медицины / Под ред. Ю.Л. Шевченко, 2004
Хирургические болезни детского возраста /
Под ред. Ю.Ф. Исакова, 2004.
Экономика здравоохранения ' Под ред. А.В. Решетникова, 2004.
Fundamentals of bioorganic Chemistry (Биоорганическая химия).
С.Э. Зурабян, 2003.
General surgery (Общая хирургия). В.К. Гостищев, 2002.
Учебники для медицинских училищ и колледжей
Лечебная физическая культура и массаж. В.А. Епифанов, 2002.
Сестринское дело в хирургии В.Г. Стецюк, 2003.
Фармакология с общей рецептурой. В.В. Майский, 2004.
Фармакология с общей рецептурой. Д.А. Харкевич, 2001.
Эпидемиология и инфекционные болезни.
В.И. Покровский, Т.Е. Лисукова, 2003.
Атласы
Атлас анатомии человека. Ф. Неттер: Пер. с англ., 2003.
Атлас ЛОР-заболеваний. Т.Р. Булл: Пер. с англ., 2004.
Атлас патологии глазного дна.
Л.А. Кацнельсон, В.С. Лысенко, Т.И. Балишанская, 2004
Оперативная гинекология: Атлас.
Х.А. Хирш, О. Кезер, Ф.А. Икле: Пер. с англ., 2004.
Оперативная урогинекология. В.Г Херт: Пер с англ., 2003
Оперативная урология: Атлас. Ф. Хинман: Пер. с англ., 2003.
Пропедевтика внутренних болезней: Атлас
Б. Бейтс: Пер. с англ., 2003.
Цветной атлас по кольпоскопии. Г. Бауэр: Пер с нем., 2002.
Цветной атлас детской и подростковой гинекологии.
Ю.Э. Миттаг, А.С. Вольф: Пер. с нем., 2004.
Адрес издательского дома:
119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а
Тел./факс: (095) 246-42-56, 246-42-60, 101-39-07
E-mail: info@geotar.ru.
Http:,/www.geotar.ru.
Фирменные магазины ИД «ГЭОТАР-МЕД»:
Москва, ул. Малая Трубецкая, 8
ММА им. И.М. Сеченова (м. Фрунзенская)
Тел./факс: (095) 245-86-21
E-mail: sales@geotar.ru
Москва, ул. Островитянова, 1
здание РГМУ, учебный вход (м. Коньково или м Юго-Западная)
Тел./факс (095) 434-55-29