Текст
                    то®Гв ДЕПРЕССИИ терапиянная

В. С. Подкорытов, К). К). Чайка ДЕПРЕССИИ Современная терапия Харьков «Торнадо» 2003
ЬЬК 50.1^ УДК 616.89-008.454 П 44 Художник-оформитель ИД. Осипов Рецензенты: Заведующий кафедрой психиатрии и мед. психологии Донецкого меди- цинского университета док. мед. наук, проф. В. А. Абрамов. Заведующая кафедрой психиатрии и мед. психологии Днепропетровской медицинской академии док. мед. наук, проф. Л. Н. Юрьева. Руководитель отдела Института неврологии, психиатрии и иаркологни АМН Украины док. мед. наук И. В. Линскин. ISBN ISBN 966-635-495-0 © В. С. Подкорытов, Ю. Ю. Чайка, 2003 © И. В. Осипов, художественное оформление, 2003
содержание СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ................................... 6 ПРЕДИСЛОВИЕ................................................ 9 Глава 1. НЕЙРОБИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИЙ ............................14 1.1. Анатомо-физиологический субстрат эмоций..............14 1.2. Структурно-функциональная организация синапса .......21 1.3. Нейрохимия синаптической передачи ...................23 1.4. Нейромедиаторные системы мозга.......................28 1.5. Нейрохимические теории депрессии.....................35 Глава 2. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ДЕПРЕССИЙ.........................38 2.1. Синдромальные варианты депрессий.....................38 2.1.1. Тоскливая (меланхолическая) депрессия...........41 2.1.2. Тревожная (ажитированная) депрессия.............42 2.1.3. Апато-адинамическая депрессия...................43 2.1.4. Дисфорическая (брюзжащая, дистимическая) депрессия.... 43 2.1.5. Анестетическая (деперсонализационная) депрессия.44 2.1.6. Истерическая депрессия..........................45 2.1.7. Депрессия с навязчивостями (обсессивная)........46 2.1.8. Сеиесто-ипохондрическая депрессия...............50 2.1.9. Астено-анергическая депрессия...................52 2.1.10. Соматовег*етативная депрессия.................53 2.1.11. Депрессивно-параноидные синдромы................55 2.2. Депрессивные синдромы детского возраста............60 2.3. Течение депрессивных расстройств ...................63 Глава 3. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ (НОЗОГРАФИЧЕСКАЯ) ТИПОЛОГИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ........................67 3.1. Эндогенные депрессии .'..............................70 3.2. Психогенные депрессии................................73 3.3. Органические депрессии .............................'ll Глава 4. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ДЕПРЕССИЙ И КОМОРБИДНЫХ РАССТРОЙСТВ.....................83 4.1. Общие вопросы диагностики............................83 4.2. Депрессивные и коморбидные расстройства в МКБ-10 и их диагностические критерии.............................86 4.2.1. Депрессивные расстройства.......................87 4.2.2. Тревожные, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройстаа......................... 101 3
4.2.3. Другие расстройства, коморбидные депрессии (F 50, F51, F 52, F 63)................................114 4.2.4. Депрессивные и тревожные расстройства детского возраста (F 92, F 93)........................ 117 Глава 5. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ФАРМАКОТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ ................................................123 5.1. Механизмы действия антидепрессантов..................123 5.2. Классификации антидепрессантов..................... 134 5.3. Проблема резистентности и принципы терапии резистентных депрессий ............................................ 142 Глава 6. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИЙ............................150 6.1 Основные принципы медикаментозной терапии депрессий и коморбидных расстройств................................ 151 6.1.1. Длительность тимоаналептической терапии........ 151 6.1.2. Показания к назначению антидепрессантов различных классов............................................. 152 6.1.3. Методика назначения и отмены антидепрессантов . 153 6.1.4. Выбор способа введения антидепрессантов........ 154 6.1.5. Оценка эффективности тимоаналептической терапии. 154 6.1.6. Моно- и полифармакотерапия депрессий............155 6.1.7. Терапия осложнений и побочных эффектов, возникающих при назначении антидепрессантов ...........157 6.2 . Принципы терапии различных клинических форм депрессий (схемы проведения лечебных мероприятий)...................160 6.2.1. Терапия тоскливой депрессии.....................160 6.2.2. Терапия развернутого тревожного синдрома....... 162 6.2.3. Терапия апато-адинамической депрессии.......... 162 6.2.4. Терапия анестетической (деперсонализациоиной) депрессии..............................................163 6.2.5. Терапия дистимии и дисфорической депрессии..... 164 6.2.6. Терапия атипичной (истерической) депрессии..... 164 6.2.7. Терапия невротических депрессий, фобических, обсессивных расстройств............................... 165 6.2.8. Терапия соматоформных, соматизированных, психосоматических и соматогенных расстройств...........168 6.2.9. Терапия органических, сосудистых и инволюционных депрессий.............................................'170 Заключительные замечания.............................. 174 Глава 7. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АНТИДЕПРЕССАНТОВ................................175 Таблица 7.1. Антидепрессанты: дозы, механизм действия, показания................................................ 176 Таблица 7.2. Ретардированные и комбинированные формы препаратов с тимоаналептической активностью...............211 Таблица 7.3. Антидепрессанты: совместимость, побочные эффекты, противопоказания .......................212 Таблица 7.4. Лекарственные взаимодействия антидепрессантов..........................................237
Глава 8. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ......................238 8.1. Психотерапия.......................................240 8.2. Электросудорожная терапия (ЭСТ)................... 251 8.3. Парнополяризационная терапия (ППТ)................ 256 8.4. Терапия электромагнитными полями.................. 259 8.5. Краниоцеребральная гипотермия (КЦГ) ...............266 8.6. Дозированная гипоксия (ДГ)........................ 269 8.7. Светотерапия (СТ)..................................272 8.8. Разгрузочно-диетическая терапия (РДТ)............. 275 8.9. Депривация ночного сна (ДНС) ..................... 278 8.10. Биологическая обратная связь (БОС)................ 281 8.11. Плазмаферез (ПФ).................................. 284 Глава 9. НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ...................287 9.1. Повышение эффективности применения существующих антидепрессантов....................................... 287 9.2. Модификация существующих антидепрессантов ........ 289 9.3. Новые мишени для антидепрессивной фармакотерапии ..291 9.4. Новые немедикаментозные физические методы лечения .294 9.5. Лечение, основанное на фармакогенетических разработках. 294 9.6. Проблема терапии депрессий в общесоматической практике .... 296 ПРИЛОЖЕНИЯ.................................................300 Приложение 1. Типы клинических эффектов тимоаналептических средств ............................................. 300 Приложение 2. Типы нейромедиаторных эффектов............301 Приложение 3. Перечень зарегистрированных в Украине антидепрессантов со средними оптовыми и розничными ценами .... 302 Приложение 4. Международные и торговые названия антидепрессантов....................................... 306 Приложение 5. Возрастные дозы психотропных препаратов, применяющихся при терапии депрессивных и коморбидных расстройств.............................. 309 Приложение 6. Психометрические шкалы и опросники, . применяемые для оценки депрессивных и тревожных расстройств................................ 316 ’ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................337
Список условных сокращении al, а2-рецепторы — а-адренорецедторы 1 и 2 типов. pi, [}2-рецепторы — Р-адренорецеПторы. Са2+ — ионы кальция. СГ — ионы хлора. В А — дофамин. Dl, D2, D3, В4-рецепторы — дофаминовые рецепторы 1—4 ти- пов. 5-НТ — серотонин (5-окситриптаМин). 5-НТ1, 5-НТ2, 5-НТЗ — серотониновые рецепторы 1, 2 и 3 типов. Н1, Н2-рецепторы — гистаминовые рецепторы 1 и 2 типов. К+ — ионы калия. К — опиатные каппа-рецепторы. М-рецепторы — мускариновые холинорецепторы. р — опиатные мю-рецепторы. Mg2+ — ионы магния. Na+ — ионы натрия. NA — норадреналин. NMDA-рецепторы — рецепторы возбуждающих аминокислот. С — опиатные сигма-рецепторы. АД — артериальное давление. Амп. — ампулированная форма препарата. АТФ — аденозинтрифосфат. , блок, а-рец. — блокаторы а-адренорецепторов. блок. D рец. — блокаторы дофаминовых рецепторов, блок. 5-НТ-рец. — блокаторы серотониновых рецепторов, блок. Н-рец. — блокаторы гистаминовых рецепторов. блок. М-холинорец. — блокаторы мускариновых холинорецеп- торов. БОС — биологическая обратная связь. взаимод. — взаимодействие антидепрессанта. ВУмдо — время угнетения моноаминоксидазы. ВЧ — высокочастотная магнитная терапия, выр. — выраженный эффект антидепрессанта. ГАМК — гамма-аминомасляная кислота. ГД — геронтологическая доза медикамента. ГТР — генерализованное тревожное расстройство. 6
ГТФ — гуанозинтрифосфат. ГЦА — гетероциклические антидепрессанты. ДА — дофамин-0-гидроксилаза. ДАГ — диглицерид. ДБГ — дофамин. ДГ — дозированная гипоксия. ДД — детская доза медикамента. ДМВ — дециметрововолновая магнитная терапия. дн. — дни. днев. — дневной прием медикамента. ДНС — депривация ночного сна. ДТК — время достижения терапевтической концентрации меди» камента в плазме. ДТЭ — время достижения терапевтического эффекта медикамента. Идад — ингибиция дезаминирования. ИМАО — ингибиторы моноаминоксидазы. ИОЗ ДА — ингибиция обратного захвата дофамина. . ИОЗ НА — ингибиция обратного захвата норадреналина. ИОЗ СЕР — ингибиция обратного захвата серотонина. КВЧ — крайневысокочастотная магнитная терапия. КГР — кожно-гальваническая реакция. КОМТ — катехол-О-метилтрансфераза. Кр. — кратность приема медикамента. КЦГ — краниоцеребральная гипотермия. МАО — моноаминоксидаза. МАО-А, МАО-Б — моноаминоксидаза типов А и Б. МДП — маниакально-депрессивный психоз. ММТ — миллиметрововолновая магнитная терапия. МРТ — микроволновая резонансная терапия. МСД — максимальная суточная доза медикамента. НА — норадреналин. НаССА — норадренергические специфические серотонинергичес- кие антидепрессанты. НД — начальная доза медикамента. й/н — на ночь. НЧ — низкочастотная магнитная терапия. ОИМАО-А — обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А. ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство. ПД — потенциал действия. ПВ — пути введения медикамента. ПеМПНЧ — переменное магнитное поле низкой частоты. ПМК — пик максимальной концентрации медикамента в плазме. ПМП — постоянное магнитное поле. ППВ — период полувыведения.
ППТ — парнополяризационная терапия, проф. — профилактический курс терапии. ПФ — плазмаферез. р-во — расстройство. РДТ — разгрузочно-диетическая терапия. СИОЗН — селективные ингибиторы обратного захвата норадре- налина. СВЧ — сверхвысокочастотная магнитная терапия. СД — суточная доза медикамента. СЕР — серотонин, симпт. — симптом, синд. — синдром. СИОЗС — селективный ингибитор обратного захвата серотонина. СИОЗСиН — селективные ингибиторы обратного захвата серото- нина и норадреналина. слаб. — слабый эффект медикамента. СМВ — сантиметрововолновая магнитная терапия. ССОЗС — селективные стимуляторы обратного захвата серотонина. ССД — средняя суточная (терапевтическая) доза медикамента. СТ — световая терапия. стим. — стимулятор рецепторов, таб. — таблетированная форма медикамента. ТК — терапевтическая концентрация медикамента в плазме. ТМС — транскраниальная магнитная стимуляция. ТЦА — трициклический антидепрессант. УВЧ — ультравысокочастотная магнитная терапия, умер. — умеренный эффект медикамента. утр. — утренние часы приема медикамента. ФЛ/ — фосфолипаза. цАМФ — циклический аденозинмонофосфат. цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат. ЦНС — центральная нервная система, ч — час. ч/д — через день. ЭМП — электромагнитное поле. ЭМТ — электромагнитная терапия. ЭСТ — электросудорожная терапия. ЭЭГ — электроэнцефалография. - ? — достаточно не изучен или сведения отсутствуют. Примечания: 1. Названия препаратов, встречающихся в книге, приведены, как пра- вило, в соответствии с международными, непатентованными обозначения- ми активных веществ. 2. Все таблицы, схемы и рисунки, кроме специально обозначенных, со- -'-'’ПТ-пт.- ’ ’Г- ’Л'ПШ.ТУ т»П'ГО’ГТТТТ vnn
ПРЕДИСЛОВИЕ Проблема депрессивных расстройств — болезненно пониженного настро- ения — является одной из наиболее актуальных для теории и практики современной медицины. * Депрессивные и ассоциированные с ними (коморбидные) тревожные, фобические, обсессивные и соматоформные расстройства относятся к числу самых распространенных форм психической патологии. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, к началу XXI века удельный вес депрессивных и тревожных расстройств составил около 40 % в общей струк- туре зарегистрированной в мире психической патологии (WHO, 2001). При этом менее чем за 90 лет количество депрессивных больных, проходивших стационарное лечение, увеличилось с 8% в 1914 г. (Рыбаков Ф.Е.,1914) до 34% в 1996 г. (Rendon М.,1996). В то же время среди пациентов, получаю- щих какую-либо медицинскую помощь амбулаторно, депрессии можно вы- явить в 65% случаев. На протяжении всего XX века практически во всех развитых странах мира был зарегистрирован экстенсивный рост депрессивных расстройств, особенно их рекуррентных форм течения. Если в начале прошедшего столе- тия депрессивные расстройства встречались в популяции с частотой в 0,2%, то к 90-м годам этот показатель возрос до 4% (Петраков Б.Д., 1996). В на- стоящее время наблюдается тенденция к дальнейшему росту этих рас- стройств. Особенно она выражена среди лиц старших возрастных групп. В последние годы распространенность депрессий среди людей в возрасте 60 лет и старше уже составляет 13—18% всей популяции (Бурчинский С.Г., 2002). Причем их повторные эпизоды возникают примерно у 60% депрес- сивных больных. Одним их наиболее опасных проявлений депрессии явля- ются суицидальные намерения и действия. Согласно данным разных авто- ров (Морозова М.А., Бениашвили А.Г., 2001; Степанов И.Л., 2002 и др.), до 15—18% депрессивных больных совершают суицидальные попытки. При этом такие попытки, как правило, носят истинный, а не шантажно-демон- стративный характер, и часто приводят к летальному исходу. Показатель смертности от суицидов в настоящее время лишь немного уступает анало- гичному показателю при сердечно-сосудистых и онкологических заболева- ниях (WHO, 2001). Следует отметить, что распространены тревожные и другие коморбид- ные депрессии и психопатологические проявления среди населения боль- шинства развитых стран мира еще больше, чем собственно депрессивные расстройства. Так, социальные фобии встречаются в популяции с частотой нё менее 3% (Lydiard R.,1994), соматоформные расстройства — до 4% (Kel- ler М., 2000), обсессивно-компульсивные — свыше 5% (Зохар Дж., 1998), генерализованные тревожные расстройства — 5,5% (Сергеев И.И., 1998). 9
Паническое расстройство, по данным МакГлинн Т. (1989), по меньшей мере один раз в жизни возникает у 10% населения этих стран. Подобный рост заболеваемости невозможно объяснить лишь произошедшим улучшением диагностики депрессий и ассоциированных с ними (коморбидных) рас- стройств. По-видимому, эта динамика отражает глобальный процесс общей трансформации психической патологии в условиях продолжающейся урба- низации жизни населения планеты. В Украине в последнее десятилетие также имело место значительное увеличение заболеваемости населения депрессивными расстройствами. Так, только по данным официальной медицинской статистики, в период с 1973 по 2000 гг. количество зарегистрированных случаев депрессивных рас- стройств в пересчете на общую численность населения возросло с 2,27 % до 3,8 %. Следует полагать, что число депрессивных больных, не обративших- ся за медицинской помощью к психиатрам, значительно больше. Необхо- димо при этом подчеркнуть, что клиническая картина депрессивных рас- стройств не исчерпывается лишь симптомами пониженного настроения. В большинстве случаев у таких больных имеют место и разнообразные со- матические жалобы. Нередко именно соматоформные проявления депрес- сий и являются основной причиной их обращения к врачам. Причем не к психиатрам, а в зависимости от особенностей таких болезненных проявле- ний (одышка, боли в сердце, дискинезии ЖКТ, сексуальные дисфункции и др.), к различным врачам-соматологам: терапевтам, хирургам, сексопато- логам, неврологам и т.д. Нераспознанная депрессия часто приводит к не- адекватной симптоматической терапии, которая, как правило, является не- эффективной (Степанов И.Л., 2002). Наблюдающийся же в ряде случаев положительный эффект от такого лечения, обычно обусловлен верой больного в правильность терапевтиче- ской тактики врача (т.е. влиянием опосредованной психотерапии) и иосит кратковременный характер. Воздействие на него любых дополнительных вредностей (психотравма, физическое перенапряжение, соматическое забо- левание, злоупотребление алкоголем и т.п.) быстро вызывает рецидив забо- левания. Неадекватная терапия депрессий способствует их хронизации и появле- нию разного рода осложнений. Соответственно, весьма велики прямые и косвенные затраты населения, обусловленные данной формой патологии. Так, в США за последнее десятилетие расходы только на лечение депрессий составляли от 30 до 44 миллиардов долларов в год. Если же учесть и непря- мые расходы, связанные с этими расстройствами (снижение у больного про- изводительности труда, невыход на работу, потребность в уходе за ним со стороны членов семьи, социальных и медицинских работников и т.п.), ука- занные показатели возрастут еще более (Бурчинский С.Г., 2002). Поэтому понятен тот исключительный интерес к проблеме ранней диаг- ностики и эффективной терапии депрессивных расстройств, который наблюдается сегодня во всем мире. Не случайно, что, например, в США антидепрессанты занимают первое место среди вновь разрабатываемых фарм- препаратов. Терапия психических заболеваний прошла длительный путь развития, который условно можно разделить иа ряд периодов. На первом из них — 10
новые средства и методы лечения, открывшиеся, как правило, эмпириче- ски. Вплоть до середины XX столетия для лечения депрессивных расстройств в психиатрических клиниках применялись перорально, внутримышечно и внутривенно препараты валерианы, бромиды (предложенные в 1869 г. Виль- гельмом Гризингером), хлоралгидрат (предложенный в 1869 г. Р. Либрех- том), опиаты (предложенные в 1892 г. Эмилем Крепелиным), барбитураты (предложенные в 1903 г. К. Вульфом). В 1922 г. Якобом Клейзи было раз- работано лечение депрессий длительным медикаментозным (амитал-натрие- вым) сном. В 1924 г. Рудольфом Шредером-Кнудом была введена в клини- ческую практику сульфазинотерапия психозов, в том числе и МДП. «Первая революция» в терапии психических заболеваний неразрывно связана с именем Юлиуса фон Вагнер-Яурега, который в 1917 г. получил Нобелевскую премию за маляротерапию прогрессивного паралича. С этого времени в психиатрических клиниках стали применяться различные мето- ды так называемой биологической терапии. В 1927 г. Манфредом Закелем была предложена инсулинотерапия психозов, а в 1934 г. Ласло Медуна разработал метод лечения МДП и шизофрении коразоловыми судорожны- ми припадками. И наконец, в 1938 г. Уго Черлетти и Лючиано Бини ввели в психиатрическую практику электросудорожную терапию, которая стала использоваться при лечении различных клинических форм психозов, в пер- вую очередь МДП. С конца 40-х гг. XX века началась «вторая революция» в лечении пси- хических расстройств: для их терапии стали целенаправленно применять- ся различные седативные средства, в том числе — антигистаминные препа- раты. Среди этих лекарственных средств наибольшее распространение получил прометазин (фенегран). С 1949 г. в клиническую практику Д. Клайде были введены соли лития. В 1954 г. Р. Блохом эмпирически был обнару- жен антидепрессивный эффект нового противотуберкулезного препарата ип- рониазида — родоначальника ингибиторов МАО, который (с 1956 г. Crane G.E. и с 1958 г. Kline N.) стал использоваться для лечения депрессив- ных расстройств. В 1955 г. Р. Кун открыл, а с 1957 г. стал применять с этой же целью новый антигистаминный препарат — имипрамин, который явился родоначальником группы трициклических антидепрессантов. И на- конец, в 1960 г. J. Axelrod установил механизмы антидепрессивного эф- фекта ингибиторов МАО и трициклических препаратов. В дальнейшем, на основе открытия отдельных звеньев биохимического патогенеза психических расстройств, начался новый этап в развитии психо- фармакологии — синтез препаратов с заданными клиническими свойст- вами. Первым из них был введен в психиатрическую практику в 1987 г. в качестве принципиально нового антидепрессанта — селективного ингиби- тора обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуоксетин (прозак). К настоящему времени в мире синтезировано более 100 различных анти- депрессантов. Одни из них хорошо известны в нашей стране, другие ис- пользуются в клинической практике отечественных психиатров достаточно редко. Продолжающаяся интеграция Украины в мировое сообщество, со- провождающаяся появлением на ее фармакологическом рынке все больше- го количества новых фармпрепаратов, хорошо зарекомендовавших себя в других странах мира, обусловливает необходимость повышения информ и 11
рованности о них специалистов нашей страны. В настоящем руководстве приведены основные сведения о 90 наиболее распространенных в мире ле- карственных препаратах с тимоаналептической (антидепрессивной) актив- ностью. Антидепрессанты эффективно используются не только для лечения соб- ственно депрессивных расстройств. Они не менее хорошо зарекомендовали себя и в терапии различных коморбидных депрессиям психопатологиче- ских проявлений — тревожных, обсессивно-компульсивных, фобических, импульсивных, ипохондрических, соматоформных и других. Кроме того, такие препараты СИОЗС, как ципрамил (циталопрам), золофт (сертралин), феварин (флувоксамин), паксил (пароксетин), а также ряд других антидеп- рессантов и «стабилизаторов настроения» из различных фармакологиче- ских групп, как, например, коаксил (тианептин), ремерон (миртазапин), финлепсин (карбамазепин), ламиктал (ламотриджин), в последнее время с успехом начали применяться в неврологической и общетерапевтической практике при лечении вегетативных пароксизмов, нейроциркуляторной дистонии и некоторых других соматических расстройств. Наряду с анти- депрессантами, в лечении депрессивных и коморбидных им расстройств, особенно в случаях их терапевтической резистентности к фармпрепаратам, также достаточно широко используются различные немедикаментозные методы терапии: электросудорожная терапия, краниоцеребральная гипо- термия, дозированная гипоксия, разгрузочно-диетическая терапия и другие. Учитывая перечисленные факты, а также отсутствие в Украине соответ- ствующих национальных изданий, посвященных современной терапин де- прессивных и коморбидных им расстройств, мы посчитали необходимым проанализировать и обобщить в специальном руководстве для врачей как материалы широкого массива имеющихся в мире литературных данных, так и результаты собственных клинических исследований, касающихся этой проблемы. Руководство рассчитано на психиатров, неврологов, врачей обще- терапевтической практики и предназначено, в первую очередь, для еже- дневного практического использования. Оно может быть также полезным для студентов медицинских вузов. Поэтому и построено соответствующим образом, с использованием большого количества табличного материала. Руководство имеет следующую структуру: Первая глава посвящена основам нейробиологии и нейрохимии депрес- сий. Во второй и третьей главах изложены дефиниции различных депрес- сивных синдромов и этиологическая типология депрессивных расстройств. Четвертая глава посвящена общим вопросам диагностики депрессий, и ко- морбидных им расстройств, в том числе — согласно критериям МКБ-10. В пятой и шестой главах обобщены основные принципы фармакотерапии депрессивных и коморбидных расстройств. Седьмая глава, полностью со- стоящая из нескольких сводных таблиц, дает представление о формах вы- пуска, путях введения, суточных дозах, фармакокинетических показателях, механизмах действия, клинических эффектах, показаниях и противопока- заниях к назначению, побочных эффектах и совместимости 66 антидепрес- сантов и 24 других препаратов с тимоаналептической активностью. В восьмой главе изложены показания к назначению различных видов немедикамен- тозной терапии депрессивных расстройств. В девятой главе даны новые 19
перспективные направления терапии пациентов с депрессивными и комор- бидными расстройствами. Завершает книгу ряд приложений, в которых даны наиболее известные в мире оценочные шкалы для депрессивных и тревожных расстройств, приводятся фармако-экономические показатели зарегистрированных в Украине тимоаналептиков, а также перечень между- народных и торговых названий антидепрессантов, возрастные дозы и крат- ность приема антидепрессантов, «стабилизаторов настроения», транквили- заторов, антипсихотиков и других фармпрепаратов, применяющихся при лечении депрессий и коморбидных расстройств.
Глава 1. НЕЙРОБИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИЙ С нейрофизиологической точки зрения, депрессия — это слож- ное эмоциональное состояние человека, состоящее из отрицатель- ных чувств, когнитивных нарушений и соматовегетативных рас- стройств (Изард К.Э., 1999). На психологическом уровне депрессия характеризуется пониженным фоном настроения (гипотимией), за- торможенностью психических и двигательных процессов, сниже- нием инстинктивных побуждений, пессимистической самооценкой, уничижительным отношением к своему прошлому и будущему. Эмоции играют важную биологическую роль в формировании адап- тивного и мотивационного поведения человека и животных. Они представляют собой комплексную соматопсихологическую реакцию, обеспечивающую интегральную оценку внешних и внутренних сти- мулов в плане «моментального» прогнозирования ситуации, инди- видуальной значимости происшедших событий и степени успешно- сти совершенного действия. Кроме того, эмоции являются той основой целостной структуры личности человека, которая в значи- тельной степени определяет смысл и значение всего его существова- ния. 1.1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ ЭМОЦИЙ В основе эмоционального реагирования человека, в том числе депрессивного, лежат определенные биохимические и электрофизио- логические процессы, возникающие под воздействием эндогенных, экзогенных, в частности — психогенных, факторов в тех структу- рах головного мозга, которые образуют так называемый лимбико- ретикулярный комплекс. Этот комплекс включает: — гиппокамп с проводящими путями; — прозрачную перегородку; — ядра миндалевидного комплекса; — поясную извилину; — ряд ядер ретикулярной субстанции ствола, моста и среднего мозга. 14
Участие в патогенезе депрессивных расстройств лимбико-рети- кулярного комплекса подтверждается рядом данных, полученных с помощью методов нейроморфологии и нейровизуализации. В част- ности, у некоторых больных депрессиями было обнаружено расши- рение боковых желудочков головного мозга, что можно расцени- вать как проявление у них атрофии гиппокампа. Кроме того, у животных, в ситуации хронического стресса, которая является од- ной из экспериментальных моделей депрессии, также во многих случаях постепенно развивается атрофия пирамидных клеток гип- покампа. На вовлечение в патогенез депрессивных расстройств определен- ных ядер, лежащих в ретикулярной формации ствола, моста и сред- него мозга, могут указывать и характерные для таких больных на- рушения цикла сон—бодрствование. Известно, что различные биологические ритмы организма модулируются именно в этих струк- турах мозга. Кроме того, наличие у депрессивных пациентов широ- кого круга вегетативных и эндокринных нарушений свидетельству- ет об участии в развитии и формировании депрессий таких звеньев и структур общеадаптационных механизмов, как: — центральные отделы вегетативной нервной системы; — гипоТаламо-гипофизарная система, а также большинство свя- занных с ней периферических эндокринных желез (надпочеч- ники, щитовидная, половые и др.). — эпифиз. Об участии в патогенезе депрессий вегетативной и нейроэндо- кринной адаптационных систем организма косвенно свидетельству- ют, в частности, и наблюдающиеся у таких больных отклонения от нормы широкого спектра электрофизиологических показателей (Зо- зуля А.А., Изнак А.Ф., 2001): а) частоты сердечных сокращений; б) кожно-гальванических реакций; в) электрокожного сопротивле- ния; г) электромиограммы. Характерными проявлениями депрессий являются также нару- шения при них менструального цикла, наличие у многих таких больных тахикардии, снижения полового влечения, брадикинезии. При этом обычно у них имеют место изменения со стороны показа- телей вегетативных тонуса, реактивности, обеспечения деятельнос- ти и нарушения целого ряда высших психических функций. Наи- более часто у больных отмечаются: а) изменение восприятия цвета и эмоциональной мимики; б) изменение движений глаз; в) замедле- ние моторики; г) затруднения мышления; вероятностного прогно- зирования и принятия решений; д) избирательное ухудшение вни- мания, памяти и некоторых других когнитивных функций. Такой комплекс нарушений психических функций требует вклю- чения в состав церебральных структур, участвующих в патогенезе 15
депрессий, следующих зон коры больших полушарий: а) затылоч- ных; б) нижнетеменных; в) теменно-височных; г) префронтальных; д) орбито-фронтальных; ж) базальных ганглиев головного мозга (Шестопалова Л.Ф., 1984; Самохвалов В.П., 1993,1999; Зозуля А.А., Изнак А.Ф., 2001, Шшель В.Я. та 1н., 2003). Таким образом, морфологическим субстратом депрессивных рас- стройств можно считать практически весь головной мозг, а также нейроэндокринную систему (Смулевич А.Б., 2001). Причем этот субстрат вовлекается в патогенез депрессий независимо от этиоло- гической формы заболевания (психогенной, соматогенной, эндоген- ной), а этиологический фактор играет лишь роль пускового меха- низма в возникновении депрессивного состояния. Данные, полученные в ходе многочисленных мультидисципли- нарных исследований последних десятилетий, свидетельствуют о том, что основу любых депрессивных расстройств составляют наруше- ния синаптической передачи. И прежде всего, по-видимому, в вы- шеназванных церебральных структурах. Разнообразие клинических проявлений депрессий, достаточно широкий спектр механизмов те- рапевтического воздействия антидепрессантов разных химических групп указывают на участие в их развитии нескольких нейро- химических систем мозга. В настоящее время наиболее распро- страненным является утверждение, что базисные патогенетические механизмы депрессии связаны с функциональным дефицитом серо- тонинергической системы и со сложной дисрегуляцией норадренерги- ческой системы (Яничак Ф.Д. и др., 1999; Reselor K.J., Neme- roffCh.L., 2000). При этом обе системы нейромедиаторов тесно взаимодействуют с дофаминергической, холинергической, глутама- тергической и ГАМК-ергической системами головного мозга. Соответ- ственно считается, что антидепрессанты оказывают свое терапевтиче- ское влияние прежде всего путем потенцирования синаптической передачи в норадренергических и серотонинергических синапсах. Известно, что норадреналин чаще оказывает возбуждающее, а се- ротонин — как возбуждающее, так и тормозное действие, в разных отделах головного мозга. Кроме того, оба нейромедиатора обладают регулирующим влиянием на интегративные функции мозга. Они снижают реактивность центральных нейронов к слабым возбуждаю; щим и тормозным воздействиям и усиливают их ответ на сильные возбуждающие сигналы. При депрессивных расстройствах нормаль; ный режим взаимодействия нейронов, осуществляющих обработку сенсорной (экстра- и интероцептивной) и межполушарной инфор- мации, а также синхронизацию поведенческой активности челове- ка, в большинстве случаев дезорганизуется. Причем, по-видимому, в зависимости от локализации и степени выраженности функцио- нальных нарушений у больного могут развиваться различные кли- 16
нические проявления депрессивных расстройств: тоскливые, тре- вожные, апатические, обсессивно-компульсивные, соматоформные и т.д. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ), в определенной степени, отража- ет имеющееся на момент обследования функциональное состояние мозга пациента с депрессивной симптоматикой. Она, несмотря на все ограничения и методические проблемы, продолжает оставаться важным инструментом исследования нейрофизиологических меха- низмов обеспечения высших психических функций (Сыропятов О. Г. и др., 2003). Следует подчеркнуть, что ритмы ЭЭГ, являющиеся наиболее информативными показателями при оценке функциональ- ного состояния головного мозга, вызываются теми же нейрональ- ными системами возбуждения и торможения, которые участвуют в обработке всей поступающей в мозг информации. В связи с тем, что существует несколько клинических, а возмож- но, и нейрохимических вариантов депрессий, наблюдается значи- тельная вариабельность данных об их электрофизиологических кор- релятах. Это не позволяет исследователям достаточно четко соотнести ту или иную «картину» ЭЭГ с определенными депрессивными син- дромами и степенью выраженности психопатологической симпто- матики (Михайлова Е.С., 1984; Бочкарев В.К., Панюшкина С.В., 2000). В частности, при анализе фоновой ЭЭГ, а также ее реактив- ности и ряда вегетативных показателей, возникающих в ответ на различные стимулы, у депрессивных больных с доминированием в клинической картине проявлений тоски были выявлены признаки повышенного тонуса парасимпатической нервной системы. По-ви- димому, этот тип депрессии связан с преобладанием у них функ- циональной активности серотонинергической системы. В то же вре- мя, у больных с тревожной депрессией характер ЭЭГ указывал на повышение симпатического тонуса, хотя обычно имеют место и признаки его функциональной недостаточности. Этот вариант де- прессии, по-видимому, связан с дефицитом как, преимущественно, серотонинергической, так и норадренергической систем. А также — с дисбалансом взаимодействия этих нейромедиаторных систем моз- га. У больных с апатической депрессией, судя по данным ЭЭГ, в большинстве случаев отмечается практически нормальный харак- тер реагирования на стимулы, хотя и с ослаблением его интенсивно- сти (Зозуля А.А., Изнак А.Ф., 2001). Одна из теорий патогенеза депрессивных расстройств указывает на ведущую роль в возникновении депрессий нарушения суточных, сезонных и других биологических ритмов организма. Это проявля- ется в изменениях ритмической структуры многих его физиологи- ческих функций. Такие изменения получили название десинхро-
низма. В частности, наиболее характерным для депрессий является десинхронизация цикла сон бодрствование. Данные нарушения весь- ма разнообразны и могут проявляться и в трудности засыпания, и в неглубоком характере ночного сна, и в раннем пробуждении по ут- рам. В то же время, в утренние и дневные часы такие больные нередко испытывают ощущения сонливости, вялости, разбитости и снижения работоспособности. Нарушения сна не являются специ- фичными только для депрессивных расстройств. Они зачастую воз- никают и при других психических заболеваниях. Однако именно при депрессиях нарушенный сон выступает одним из наиболее час- тых и характерных симптомов болезни. Цри этом субъективно от- мечаемые депрессивными больными нарушения сна подтверждают- ся результатами полисомнографических обследований. Последние свидетельствуют о том, что для таких больных характерно как сни- жение общей продолжительности ночного сна, так и значительное сокращение длительности его медленноволновых стадий. Кроме того, у них нередко наблюдается укорочение общего числа циклов ночно- го сна до 3—4. Интересно отметить, что при этом фаза сна с быст- рыми движениями глаз у них обычно не угнетается. Напротив, у больных с депрессивными расстройствами чаще появляется суще- ственное сокращение латентного периода наступления первой та- кой фазы. Если в норме она возникает у человека примерно через 65 минут после засыпания, то при тяжелой депрессии — уже через 20 минут. Это является одним из объективных биологических мар- керов имеющихся у пациента депрессивных расстройств. Согласно моноаминергической теории регуляции цикла сон— бодрствование, такое соотношение фаз и циклов сна должно свиде- тельствовать о снижении у депрессивных больных активности серо- тонинергической системы. Именно она является ответственной за медленноволновые фазы сна. При этом у больных имеет место со- хранность или усиление функции норадренергической системы, управляющей фазой «быстрого» сна. В пользу такого утверждения свидетельствует и то обстоятельство, что большинство используе- мых в настоящее время серотонинергических антидепрессантов ока- зывает однотипное влияние на структуру сна депрессивных боль- ных. У них при приеме этих препаратов избирательно подавляется фаза быстрого сна и увеличивается продолжительность медленно- волнового сна. Отмечено, что и у здоровых людей длительная депривация сна или продолжающиеся многие недели и месяцы недосыпания могут вызвать развитие депрессивной симптоматики. С другой стороны, у депрессивных больных полная депривация сна в течение 40 часов иногда сама по себе способна привести к значительному уменьше- нию выраженности у них депрессивной симптоматики. 18
Кроме цикла сон—бодрствование у больных депрессией нередко нарушаются и другие биологические ритмы. У многих из них име- ют место изменения естественных ритмов колебаний артериального давления и температуры тела. Нередко деформируется суточная структура выброса в кровь ряда гормонов. Именно такими расстрой- ствами циркадных биологических ритмов организма объясняется субъективно более тяжелое состояние депрессивных больных в утрен- ние часы. В то же время, больные, для которых характерна значи- тельная степень выраженности суточных колебаний физиологиче- ских функций и общего фона настроения, обычно оказываются и более чувствительными к лечению антидепрессантами (Зозуля А.А., Из- нак А.Ф., 2001). Согласно данным ряда специальных исследований (Брагина Н.Н., Доброхотова Т.Д., 1988; Чуприков А.П. с соавт., 1994), эмоцио- нальное состояние человека тесно связано с функциональной ак- тивностью определенных полушарий головного мозга. Причем раз- ные полушария влияют на его изменения по-разному. Так, если левое полушарие «ответственно» за проявления положительных эмоций, то правое — обеспечивает возникновение отрицательных эмоций. В частности, при разного рода поражениях височного отдела правого полушария у больных-правшей, наряду с другими психиче- скими расстройствами, были описаны (Зозуля А.А., Изнак А.Ф., 2001) такие эмоциональные или эмоционально обусловленные про- явления, как: — эйфория; — анозогнозия; — моторная и речевая расторможенность; — снижение критики. В то же время, при поражении у такого рода больных левого полушария наблюдались такие нарушения, как: — тревожная депрессия; — нарушения и обеднение речи; — аспонтанность (при поражении лобных отделов); — тревога и растерянность (при поражении височных зон); — аффект страдания (при поражении задних областей). В ряде электрофизиологических исследований по показателям фоновой ЭЭГ (Бочкарев В.К., Панюшкина С.В., 2000), а также функ- циональной асимметрии ЭЭГ и КГ*Р на сенсорные стимулы (Михайло- ва Е.С., 1984) было установлено, что для больных депрессией ха- рактерен относительно более высокий уровень активации правого , полушария. При этом, согласно результатам позитронно-эмиссион- ной томографии, у таких больных имеет место снижение метабо- лизма в передних отделах левого полушария. По-видимому, вследст- вие нарушения межполушарного баланса и гиперактивации правого 19
полушария у депрессивных больных возникают изменения ряда «правополушарных» высших корковых функций (Зозуля А.А., Из- нак А.Ф., 2001). Интересно отметить, что такие пациенты обнару- живают и достоверно отличную от нормы реакцию на эмоциоген- ные музыкальные стимулы (Михайлова Е.С. с соавт., 1992). У них также ухудшается зрительное восприятие мимической экспрессии (Самохвалов В.II., 1996) и изменяется эмоциональная оценка запа- ха и цвета (Михайлова Е.С., 1994), возникают явления ангедонии (Степанов И.Л., 2002). Таким образом, патогенез депрессивных расстройств имеет слож- ный, многоуровневый характер. Их материальным субстратом яв- ляются практически все структуры головного мозга: кора, лимбико- рекулярный комплекс, центральные отделы вегетативной нервной системы, гипоталамо-гипофизарная система, регулирующая работу периферических эндокринных желез, эпифиз и другие образования. Развитие под влиянием различных патогенных факторов клиниче- ских проявлений депрессии сопровождается возникновением в орга- низме, и прежде всего в головном мозге, разного рода болезненных изменений. К таким неблагоприятным воздействиям относятся как т.н. «эндогенные» повреждающие факторы (нарушения кровообра- щения, эндокринные расстройства, продукты измененного метабо- лизма, генетическая предрасположенность), так и «экзогенные» факторы (биологические возбудители, естественные или синтети- ческие яды, фармакологические препараты, травмы головного моз- га и т.п.). Кроме того, специфическим для человека патогенным «экзогенным» фактором может явиться и негативное «слово». Под его воздействием может возникнуть «новая» функциональная сис- тема головного мозга и, как следствие, нарушится секреция нейро- медиаторов, прежде всего серотонина и норадреналина. В ряде случаев у человека под влиянием негативной информации даже по- являются антитела к нейротрансмиттерным системам мозга. При этом нарушаются его биоэлектрическая активность и метаболиче- ские процессы. То есть в мозге образуются патологические систе- мы — генераторы болезненного возбуждения. У человека изменяются показатели вегетативного обеспечения деятельности, нарушаются биологические ритмы его организма (суточные, сезонные), изменяет- ся межполушарный баланс церебральной функциональной актив- ности и возникают отрицательные эмоциональные переживания. Как видно из вышеизложенного, самые разные патогенные факторы (эндогенные, экзогенные) активируют однотипные патогенетические механизмы депрессивных расстройств (повреждение функции ней- рона, нарушение секреции медиаторов и т.д.). Последние, в свою очередь, могут привести к ♦ эндогенизации» и т.н. саморазвитию депрессий любой этиологии. Поэтому депрессивные расстройства 20
могут продолжать существовать у больного и после прекращения воздействия на него первичного патогенного (этиологического) фак- тора. В основу современных медикаментозных и немедикаментозных методов лечения больных с депрессивными расстройствами различ- ной этиологии положена коррекция вышеуказанных патогенетиче- ских механизмов. Чем адекватнее и комплекснее такая коррекция осуществляется, тем эффективнее будет применяемый лечебный метод. Так фармакологическая терапия антидепрессантами направ- лена преимущественно на улучшение синаптической передачи нерв- ных импульсов, на коррекцию нарушений функциональной актив- ности серотонин- и норадреналинергических нейротрансмиттерных систем. Разного рода стрессорные электрические (ЭСТ, ППТ), элект- ромагнитные (ПеМПНЧ), световые (СТ), температурные (КЦГ), ги- поксические (ДГ), диетические (РДТ) и т.п. воздействия, применяе- мые при лечении депрессивных расстройств, направлены, прежде всего, на включение и мобилизацию у депрессивных больных их биологических адаптационно-гомеостатических механизмов. Повы- шение функциональной активности разных звеньев этих механиз- мов вторично нормализует или улучшает нейрохимическое обеспе- чение проведения нервного импульса в синапсе. Еще более сложными представляются механизмы терапевтического воздействия на де- прессивных больных таких методов, как различные варианты психо- терапии или биологической обратной связи (БОС). В этих случаях у больных опять же стимулируются биологические адаптационные механизмы и вторично — нормализуются нарушенные нейрохими- ческие процессы в нервной системе. Однако это достигается не пря- мым физико-химическим воздействием на лимбико-ретикулярный комплекс и нейроэндокринные гомеостатические механизмы боль- ного, а влиянием на его личность, на механизмы психологической защиты. Применение этих методов терапии в конечном итоге так- же направлено на улучшение нейрохимии нервного импульса, но достигается это опосредованно, через осознанную, а чаще подсозна- тельную коррекцию личностью своих биологических адаптацион- но-компенсаторных возможностей. 1.2. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СИНАПСА Основной структурной единицей нервной системы является комп- лекс: нейрон—глион—эндотелиоцит капилляра (Крыжановский Г.Н., 1997). Через капилляр происходит транспорт биогенных соедине- ний в нейрон и удаление продуктов ферментативного расщепления. Глион выполняет функцию стромы и обеспечивает трофические 21
процессы. А нейрон, с помощью синапсов, осуществляет проведе- ние нервного импульса. Синапс — это особое образование на стыке двух соседних нерв- ных клеток, которое состоит из пресинаптической и постсинапти- ческой мембран и расположенной между ними синаптической щели (см. рис. 1.1). Через пресинаптическую мембрану содержащиеся в синаптических пузырьках нейротрансмиттеры (они же первичные мессенджеры) переносятся в постсинаптическую область. Такой пе- ренос и является передачей нервного импульса от одного нейрона к другому. Среди нейротрансмиттеров принято выделять медиаторы и моду- ляторы. Медиаторы являются низкомолекулярными соединения- ми, которые осуществляют непосредственную рецепцию. Модуля- торы (пептиды: эндогенные опиоиды, холецистокинин, субстанция Р и пр.) сами не передают возбуждения с пре- на постсинаптичес- кую мембрану, но модифицируют процесс такой передачи, облег- чая или затрудняя ее. Кроме того, модуляторы обеспечивают связь рецептора с каскадными процессами внутриклеточных реакций. Ме- диаторы частично синтезируются в пресинаптической области, а частично доставляются туда из тела нейрона (а именно — из комп- лекса Гольджи) посредством аксонального транспорта. Рецепторы являются белковыми структурами, расположенными на мембране нервной клетки. Они способны связываться с так на- зываемыми лигандами — биологически активными веществами: нейромедиаторами, другими эндогенными и экзогенными химиче- скими соединениями, в том числе — с психотропными препарата- ми. Связывание лиганда с рецепторами обеспечивается их струк- турным элементом — сайтом. А специфичность связывания лиганда происходит за счет структурного соответствия — комплементарнос- ти: рецептор—лиганд. Последняя работает по принципу «ключ к замку». Такая реакция связывания лиганда вызывает запуск соот- ветствующих каскадных внутриклеточных реакций. А это, в свою очередь, приводит к изменению функционального состояния нейро- на (Шепард Г., 1987; Крыжановский Г.Н., 1997). В зависимости от возможных силы и прочности связывания ли- ганда с рецептором (или же аффинности) лиганды подразделяют на: агонисты (активаторы рецепторов), антагонисты (блокаторы рецепторов) и частичные агонисты. Психотропные фармпрепара- ты могут быть как агонистами, так и антагонистами. Конкурентно замещая пространство в молекуле рецептора, они предотвращают избыточное действие полного агониста, то есть вырабатывающегося организмом естественного медиатора. Таким образом, они выпол- няют функцию регуляции взаимодействия агониста/антагониста. Длительное введение пациенту частичных агонистов, например ряда 22
антидепрессантов, приводит к повышенному их свиоъшанию с uoci- синаптическими рецепторами, то есть к гиперчувствительности по- следних. А это является причиной снижения их функциональной активности. Следует подчеркнуть, что нейротрансмиттеры обычно реагируют не с одним типом рецепторов, а со всей их системой. Например, серотонин взаимодействует с системой серотониновых рецепторов всех типов: 5-НТ1, 5-НТ2, 5-НТЗ. Связывание лигандов с рецепторами приводит к включению двух механизмов: открытию или закрытию в нейроне соответствующих ионных каналов и к активации вторичных мессенджеров, которые уже непосредственно «запускают» в нем ферментативные биохими- ческие реакции. В настоящее время к вторичным мессенджерам относят: а) циклические нуклеотиды (цАМФ — циклический аде- нозинмонофосфат, цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат), б) ионы кальция (Са2+) и в) метаболиты фосфолипидов (инозитол- 1,4,5-трифосфат (1Р3), диглицерид (ДАГ), арахидоновая кислота). Циклические нуклеотиды, фосфолипиды и пептиды синтезируются в рибосомах нейрона, а ионы кальция транспортируются из его внутри- клеточного пространства. На мембранах нейрона находятся специа- лизированные трансмембранные белки, которые формируют ион- ные каналы для кальция (Са2+), натрия (Na+), калия (К+) и хлора (СГ)- За счет транспорта последних и происходит изменение транс- мембранного потенциала, то есть процессы поляризации и деполяри- зации клеточной мембраны. Именно с веществами, непосредствен- но воздействующими на вторичные мессенджеры, в настоящее время связываются перспективы развития нейрофармакологии (Анич- ков С.В., 1982; Шеперд Г., 1987; Ашмарин И.П., 1992; Крыжанов- ский Г.Н., 1997; Катцунг Б., 1998; Яничак Ф.Д. с соавт., 1999). 1.3. НЕЙРОХИМИЯ СИНАПТИЧЕСКОЙ ПЕРЕДАЧИ Как видно из вышеизложенного, процессы синаптической пере- дачи крайне сложны. Несмотря на достигнутые современной нау- кой успехи, многие ее элементы все еще остаются малоизвестными, а механизмы действия психотропных, в частности антидепрессив- ных, препаратов недостаточно изученными. В настоящее время уже опровергнут принцип Дойла, согласно которому каждый нейрон синтезирует и использует только один «специфичный» медиатор. )Считается установленным, что синаптический пузырек (везикула) содержит несколько медиаторов и модуляторов. Поэтому один и тот же нейрон может вызывать появление различных нейрофизио- логических эффектов. Несмотря на широкое успешное применение при лечении депрессий современных антидепрессантов, по-прежне- му точно не известна причина запаздывания их терапевтического 23
.. к редким на Z- —4 недели. Не во всех случаях выяснена и «точка приложения» лечебного воздействия антиде- прессанта — это постсииантическнй или пресинаптический рецеп- тор. Процесс синаптической передачи на примере серотонинерги- ческого рецептора показан в схематическом виде на рисунке 1.1. (Аничков С.В., 1982; Бурназян Г.А., 1985; Лаврецкая Э.Ф., 1985; Шеперд Г., 1987; Ашмарин И.П., 1992; Крыжановский Г.Н., 1997; Stockmeier С.A. et al., 1997; Орловская Д.Д., 1999; Яничак Ф.Д. ссоавт., 1999). Как известно, основной функцией нейрона является проведение нервного импульса, то есть генерирование и/или распространение потенциала действия (ПД). Это достигается за счет изменения гра- диентов концентрации анионов и катионов между синапсом и вне- клеточной жидкостью. При прохождении нервного импульса в клетке нейрона открываются различные ионные каналы, которые зависят от типа синапса. В возбуждающих синапсах рецепторы открывают каналы для натрия (Na+) и кальция (Са2+), что частично деполяри- зирует мембрану и создает ПД, тем самым активируя клетку. В тор- мозящих синапсах рецепторы открывают каналы для калия (К+) и хлора (СГ), которые повышают уровень цАМФ, гиперполяризуют мембрану, повышают трансмембранный потенциал и тем самым затрудняют генерализацию потенциала действия в постсинаптиче- ском нейроне. Для осуществления синаптической передачи необходимо, чтобы нейрон синтезировал в достаточном количестве все участвующие в этом процессе медиаторы и модуляторы. Медиаторы синтезируются в пресинаптических терминалях из своих биохимических предше- ственников (см. рис. 1.2, 1.3), а модуляторы доставляются туда посредством быстрого аксонального транспорта из тела нейрона. Медиаторы накапливаются в т.н. стабильном и лабильном депо, а их высвобождение из депо и включение в синаптическую везикулу потенциируется ионами магния (Mg2+). В результате деполяризации пресинаптической мембраны под воздействием пришедшего по аксону нервного импульса открыва- ются потенциалзависимые натриевые, а затем и кальциевые кана- лы, через которые внутрь нейрона проникает кальций. Одновре- менно высвобождается кальций из его внутриклеточного депо. В результате многократного увеличения концентрации кальция в пресинаптической мембране аксона в нейроне запускается целый каскад реакций. Последний завершается экзоцитозом — высвобож- дением из его синаптических пузырьков медиаторов, модуляторов, кальция и АТФ в синаптическую щель (см. рис. 1.1.). Этот процесс происходит за счет специфических белков пресинаптической ней- рональной мембраны: синапсина и синаптофизина. Указанные бел- 24
ки потенциируют экзоцитоз и «прикрепляют» синаптический пу- зырек к пресинаптической нейрональной мембране. Затем медиато- ры, диффундируя в синаптическую щель, обратимо связываются с пре- и постсинаптическими рецепторами двух взаимодействующих нейронов, что и является передачей нервного импульса. Избыток медиатора в синаптической щели удаляется посредством ряда механизмов: 1) диффузии за пределы синаптической щели с помощью переносчика; 2) ферментативного расщепления ИМАО (а в случае иных синапсов КОМТ и другими ферментами (см. рис. 1.2, 1.3); 3) обратного захвата пресинаптическим нейроном (процесс ре- аптейка). Обратный захват осуществляется так называемыми «имип- раминовыми» рецепторами с помощью Na+/Cl" — зависимого белка- транспортера серотонина (дофамина, норадреналина, ГАМК, глицина и других нейротрансмиттеров). Кроме того, часть вышедших в синап- тическую щель медиаторов связывается с пресинаптическими (ауто-) рецепторами, понижая функциональную активность нейрона. То есть блокада пресинаптических рецепторов вызывает по механизму об- ратной связи активацию синтеза и выделения нейромедиатора. На этом и основан один из механизмов действия антидепрессантов. Удаление избыточного количества медиатора необходимо потому, что чрезмерная нагрузка постсинаптического рецептора приводит его в неактивное состояние. При этом в неактивное состояние при- ходят и другие рецепторы, аффинные к иным медиаторам. На постсинаптической мембране (см. рис. 1.1) медиатор связыва- ется с рецепторами второго типа, сопряженными с G-белком. Это рецепторы, чувствительные к серотонину, дофамину, норадренали- ну и эндогенным опиатам. Они отвечают за развитие медленных постсинаптических эффектов. Данные рецепторы запускают систе- му вторичных мессенджеров (аденилатциклаза, фосфолипаза С, ионы кальция, АТФ, ГТФ), которые активируют разнообразные киназы и ионные каналы. При этом различные рецепторы активируют раз- ные мессенджерные структуры. В частности, рецепторы 5-НТ1 и 5-НТ2 связаны с нуклеотидами, а рецепторы 5-НТЗ взаимодейству- ют с ионными каналами. Более подробно этот процесс выглядит следующим образом. Например, рецептор 5-НТ1 связан с комплек- сом G-белок + ГТФ, который активирует аденилатциклазу, под вли- янием чего из цитоплазматической АТФ образуется цАМФ. В свою очередь, цАМФ активирует различные протеинкиназы, которые с помощью АТФ фосфорилируют ряд специфических белков. После этого фосфорилированные белки (ФБ) осуществляют клеточные про- цессы, обеспечивающие необходимую реакцию нейрона (биосинтез макроэргов, аминокислот, изменение ионного тока). Рецептор 5-НТ2, связанный с комплексом G-белок + ГТФ, активирует мембранную фосфолипазу (ФЛ/). Из последней образуется диацилглицерид (ДАГ), 25
Рис. L1. Процесс синаптической передачи на примере серотонинергического синапса. 5-НТ1, 5-НТ2, 5-НТЗ, 5-НТ-ПреР — серотониновые рецепторы 5-НТ — нейромедиатор (5-окситриптамин, т.е. серотонин) Са2+-АТФ — кальцийАТФ-киназа Са2+-М — кальциймодулин Са2+-ПК — кальцийпротеинкиназа G+ГТФ — комплекс белок G и гуаниитрифосфат АД — аденилатциклаза АТ — аксональный транспорт АТФ — аденозинтрифосфат ДАТ — диацилглицерид ДК — депо кальция ИК — ионные каналы ИР — имипраминовые рецепторы ЛД — лабильное депо серотонина П — белок-переносчик диффундированного серотонина ПД — потенциал действия ПК — потенциалзависимые каналы ПТС — протеинкиназа С С — синапсины СВ — синаптическая везикула СД — стабильное депо серотонина ТНМод — транспорт нейромодулятора ФВ — фосфорелированные белки ФЛ/ — фосфолипаза цАМФ — циклический адеиозинмонофосфат 1 — диффузия серотонина . 2 — ферментативное расщепление серотонина 3 — обратный захват серотонина 4 — связывание серотонина с ауторецепторами и снижение его выделения 26
что через ряд последовательных процессов активирует Са2+-проте- инкиназу. Она, в свою очередь, фосфорилирует клеточные белки и протеинкиназу С (ПКС). Последняя же модулирует активность ион- ных каналов. Изменение концентрации кальция в нейроне осуще- ствляется встроенной в клеточную мембрану Са2+-ЛТФазо^, выпол- няющей функцию Са2+/ Na+ насоса. Рис. 1.2. Основные пути биосинтеза и превращения катехоламинов*. На рисунке обозначены ферменты, действующие на отдельных эта- пах обмена: ТГ — тирозингидроксилаза, ДАК — декарбоксилаза аро- матических кислот, ДВГ — дофамин-р-гидроксилаза, МАО — моно- аминоксидаза, КОМТ — катехол-О-метилтрансфераза (КОМТ), АДГ — алкогольдегидрогеназа. Кроме рецепторов, сопряженных с G-белком, существуют пост- синаптические рецепторы первого типа — каналообразующие. Та- кие рецепторы опосредуют быстрые постсинаптические эффекты. К ним относятся рецепторы к глутамату, ГАМК, глицину. Рис. 1.3. Основные пути биосинтеза и превращения серотонина2. На рисунке обозначены ферменты, действующие на этапах обмена: Ь-Т5Г — L-триптофан-б-гидроксилаза, ДАК — декарбоксилаза аро- матических кислот, МАО — моноаминоксидаза. 1,2 Рисунки 1.2 и 1.3 приводятся с использованием данных, представленных в кн.: Машковский М.Д. с соавт. Фармакология антидепрессантов. — М: Медицина, 1983,— 240 с. 27
Глутамат, связываясь со своими рецепторами, открывает ионные каналы для кальция и натрия, что приводит к деполяризации пост- синаптического нейрона, вызывая его активацию. ГАМК и глици- новые рецепторы открывают каналы для ионов хлора, которые, проникая внутрь клетки, гиперполяризуют ее, то есть тормозят ее активность. Синтезированные в постсинаптическом нейроне аминокислоты и макроэрги, а также инактивированные ионные каналы при про- хождении очередного потенциала действия (нервного импульса) вновь запускают все вышеописанные механизмы. Если же постсинапти- ческие рецепторы заблокированы каким-либо веществом, то вслед- ствие возникшей избыточной концентрации медиатора (механизмы его удаления «не справляются») развивается состояние т.н. гипер- чувствительности постсинаптического рецептора. При этом его ак- тивность и, следовательно, способность к передаче нервного импульса падает. Таким образом, в основе процесса межнейрональной передачи нервного импульса лежат сложные биохимические реакции, синхрон- но или последовательно происходящие в двух взаимодействующих нейронах. Любое их нарушение, в том числе — десинхронизация, может вызвать развитие в организме тех или иных патологических сдвигов, в частности — возникновение депрессивной и другой болез- ненной психической симптоматики. 1.4. НЕЙРОМЕДИАТОРНЫЕ СИСТЕМЫ МОЗГА В головном мозге существуют несколько дифференцированных нейрохимических систем, которые представляют собой функцио- нальные комплексы церебральных образований, объединенных на- личием общего нейромедиатора и соответствующих рецепторов. В на- стоящее время выделяют десять таких систем: серотонинергическую, дофаминергическую, норадренергическую, холинергическую, ГАМК- ергическую, системы возбуждающих аминокислот, гистамина, гли- цина и нейропептидов и карболинов. Следует подчеркнуть, что в одних и тех же структурах мозга могут располагаться тела и терми- нали (проекции) нескольких взаимоперекрывающихся нейрохими- ческих систем. Обобщенные данные (Аничков С.В., 1982; Машков- ский М.Д., 1983; Лаврецкая Э.Ф., 1985; Ашмарин И.П., 1992; Крыжановский Г.Н., 1997; Орловская Д.Д., 1999) о топографии, функциях и патологии перечисленных нейромедиаторных систем представлены в таблице 1.1. ,, 1. Дофаминергическая'система. Дофамин является медиатором смешанного действия. Активация дофаминергической системы мо- жет привести к возникновению шизофреноподобной симптоматики 28
(см. табл. 1.1). В дофаминергической системе выделяют следующие подсистемы (тракты): нигростриатный, мезокортикальный, мезолим- бический, тубероинфундибулярный, инцерогипоталамический, дис- цефалоспинальный. Помимо того, к ней относятся еще и существу- ющий относительно автономно ретикулярный тракт и диффузно расположенные дофаминергические клетки. Самой мощной из до- фаминергических подсистем мозга является нигростриатная, ней- роны которой выделяют около 80% мозгового дофамина. В настоя- щее время описано пять типов дофаминовых рецепторов, основными из которых являются D1 и П2-рецепторы. Дофаминовые рецепторы главным образом располагаются на постсинаптической мембране. Однако существуют и пресинаптические Dl-рецепторы (ауторецеп- торы), которые регулируют синтез и выделение дофамина. Причем их стимуляция приводит к снижению активности дофаминовых нейронов. К Dl-рецепторам функционально и структурно близки 05-рецепторы, а дофаминовые рецепторы D3 и D4 близки к рецеп- торам второго типа — D2. Отмечен избыток дофамина у больных шизофренией и депрессиями, а его недостаток — у больных эпилеп- сией, у лиц с явлениями паркинсонизма, а также нейролептическо- го экстрапирамидного синдрома. 2. Норадренергическая система. Норадреналин также относится к медиаторам смешанного действия. Он оказывает возбуждающее влияние на а-рецепторы и тормозное — на 0-рецепторы. Дисбаланс данной системы приводит к психомоторной заторможенности. Клетки норадренергической системы широко распространены в головном мозге и охватывают практически все его отделы. Выделяют al, a2- и 01, 02-рецепторы. Первые располагаются в нейронах, а вторые — на клетках глии и капилляров (см. табл. 1.1). Дефицит норадре- налина характерен для многих больных депрессиями, а также для пациентов, страдающих шизофренией и эпилепсией. 3. Серотонинергическая система. Медиатором данной системы 'является серотонин, он же — 5-окситриптан (5-НТ). Серотонин, так : же как дофамин и норадреналин, является медиатором смешанного Действия. Активация серотонинергической системы вызывает ан- ^идепрессивное и анксиолитическое действие. Аксоны серотонинер- гических клеток расположены по всей поверхности коры больших полушарий головного мозга. В ядрах шва серотонинергические ней- ! роны контактируют с ГАМК-ергической системой. В настоящее время ‘выделено 10 типов серотонинергических рецепторов, наиболее изу- ченными из которых являются 5-НТ1, 5-НТ2 и 5-НТЗ-рецепторы (см. табл. 1.1). Дефицит серотонина отмечен у больных депрессия- ми, тревожными и другими коморбидными расстройствами, ши- зофренией и эпилепсией. 29
Таблица 1.1 ОСНОВНЫЕ НЕЙРОМЕДИАТОРНЫЕ СИСТЕМЫ: ИХ ТОПОГРАФИЯ, ФУНКЦИИ И НАРУШЕНИЯ Тип системы Нейротопография ' Тип ре- цепторов Эффекты нейромедиа- торных систем 1 Тип патологии 1 2 3 4 5 1 1. Дофаминер- гическая систе- ма (медиатор сме- шанного дейст- вия) 1. Нигростриатный тракт рас- положен от компактной части черной субстанции к стриатуму того же полушария (полосатое тело (1), хвостатое ядро (2), скор- лупа (3), бледный шар (4), субта- ламическое ядро (5)). D2 D1 D5 1. Регуляция мышечного тонуса 2. Регуляция произволь- ной двигательной актив- ности Дефицит при: 1. Эпилепсии 2. Паркинсонизме 3, Нейролептиче- ском экстрапи- рамидном син- дроме Избыток при: 1. Шизофрении 2. Депрессии 2. Мезокортикальный тракт расположен от вентральной части покрышки мозга, таламуса, стриатума к лобной префронталь- ной коре обоих полушарий D2 D3 D1 (кора) 3. Регуляция поведенче- ских реакций 4. Механизмы памяти и обучения 3. Мезолимбический тракт рас- положен от вентральной части покрышки мозга к лимбическим структурам (поясная извилина (1), энториальная кора (2), миндалина (3), обонятельный бугорок (4), гипокамп (5)). D4 (кора) 5. Регуляция эмоцио- нальных реакций (уменьшение ангедонии) 6. Регуляция поведенче- ских реакций 4. Тубероинфундибулярный тракт расположен в гипоталамусе, идет от аркуатного ядра к его средин- ному возвышению и гипофизу. D2 7. Торможение секреции пролактина Избыток при сек- суальной дис- функции
Продолжение таблицы '1. 1 2 3 4 5 5. Инцерогипоталамический тракт расположен от Zona incerta к медиальному таламусу (1) и пре- вентрикулярной области (2) D2 8. Нейроэндокринная ре- гуляция 9. Регуляция пищевого поведения 6. Диэнцефалоспиналъный тракт расположен от заднего гипоталаму- са к задним рогам спинного мозга ? 10. Регуляция моторики Дефицит при эпи- лепсии 2. Норадренерги- ческая система (медиатор сме- шанного дейст- вия) Преимущественно располагается: А. От голубого пятна к таламусу (1), гипоталамусу (2), гиппокампу (3), миндалине (4), коре полуша- рий, мозжечку (5). «1 «2 ₽1 р2 1. Активирующее действие 2. Поддержание уровня бодрствования (вигиль- ность сознания) 3. Обеспечение процессов памяти, восприятия, мышления 4. Регуляция кровяного давления Дефицит при: 1. Депрессии 2. Шизофрении 3. Эпилепсии Б. От вентральной области по- крышки к гипофизу (1) и спинному мозгу (2) 3. Серотонинер- гическая система (медиатор сме- шанного дейст- вия) Преимущественно располагается: А. От рострального ядра шва мозга к коре мозга (1), желудочковой поверхности (2), мамилярному телу (3), миндалине (4), гипоталамусу (5), гиппокампу (6), мозжечку (7). 5-НТ1А 5-НТ1В 5-НТ2 5-НТЗ Модулирующее действие: 1. Регуляция циркадных ритмов 2. Регуляция настроения 3. Анксиолитическое дей- ствие 4. Регуляция обсессивных и импульсивных влечений 5. Регуляция восприятия боли 6. Регуляция полового поведения 7. Снижение влечения к алкоголю 8. Регуляция агрессивно- сти и аппетита Дефицит при: 1. Депрессии 2. Тревоге 3. Синдроме Кайе- ра 4. Шизофрении 5. Эпилепсии Б. От каудального ядра шва мозга к коре мозжечка (1) и спинному мозгу (2)
Продолжение таблицы 1.1 co C\D 1 2 3 4 5 4. Холинергиче- ская система (активирующий медиатор) Интернейроны: 1. Коры больших полушарий (лобной, теменной, височной) 2. Стриатума (хвостатое ядро, бледный шар) 3. Ретикулярной формации сред- него мозга Ml 1. Регуляция когнитив- ных процессов (памяти, обучения, поведения) 2. Регуляция эмоций 3. Активирующее дейст- вие Нарушение обме- на при: старче- ском слабоумии, болезни Альц- геймера 5. ГАМК-ергн- ческая система (тормозной ме- диатор) Интернейроны: 1. Коры больших полушарий, полосатого тела, бледного шара, черной субстанции, стриатума, клеток Пуркинье мозжечка. 2. Связан с ингибирующей сис- темой глицина ГАМКа ГАМКв 1. Ингибирующее (тор- мозящее) действие 2. Синаптический моду- лятор дофаминового ре- цептора Дефицит при: 1. Эпилепсии 2. Шизофрении 3. Депрессии 4. Тревожных синдромах 6. Система воз- буждающих аминокислот: глютамата и аспарата (стимулирую- щие медиаторы) Содержатся: в коре переднего мозга, мозжечке, гиппокампе, стволе мозга и в спинном мозге NMDA-рец. I. Активирующее дейст- вие 2. Глютамат связан с механизмами памяти в гиппокампе 3. Аспарат связан с раз- витием хореи Гентинг- тона Избыток при: 1. Эпилепсии 2. Хореи Ген- тингтона 7. Система гли- цина (тормозной ме- диатор) Интернейроны: Ствола мозга и спинного мозга Точно не- известны Основной ингибирую- щий медиатор спинного мозга Избыток — при шизофрении Дефицит — при тревоге
Продолжение таблицы 1.1 1 2 3 4 5 8. Система гис- тамина (тормозной ме- диатор) Основной медиатор гипофиза. Со- держится в гипоталамусе, сосуди- стом сплетении. В меньшей степе- ни в таламусе и в коре. Н1 Н2 1. Седативное действие (Н2) 2. Антигистаминное дей- ствие (Н1) Избыток — при депрессии 9. Система эн- догенных опио- идов (эндорфи- ны, энкефалин, дииорфин) ж нейропептидов (вещество Р) (модулятор) Содержатся в различных областях мозга: в височной коре, лимбиче- ской системе (энториальная кора, обонятельный бугорок), гипотала- мусе, мозолистом теле, таламусе, хвостатом ядре, красном ядре и в других структурах. 8-, к-, ц-, -t-ре- цепторы 1. Анальгезирующее (ан- тицептивное) действие 2. Антидисфорическое действие 3. Обеспечение чувства удовлетворения 4. Адаптация к стрессам 5. Ослабление абстинен- ции 6. Модулятор дофамино- вых нейронов 7. Изменение мембран- ных потенциалов нейро- нов Дефицит — при наркоманиях Избыток при: 1. Галлюцинозах 2. Шизофрении 10. Система карболинов (лиганды бензо- диазепиновых рецепторов) (тормозной ме- диатор) Лимбическая область BZ1 BZ2 1. Ослабление беспокой- ства, страха 2. Антистрессовое дейст- вие 3. Противосудорожное действие 4. Миорелаксирующее действие Избыток — при тревожных рас- стройствах
4. Холинергическая система. Ацетилхолин является стимулиру- ющим медиатором т.н. интернейронов. Он широко представлен в головном мозге и обеспечивает передачу возбуждающего воздействия ствола мозга на кору больших полушарий. Кроме того, ацетилхо- лин выступает функциональным антагонистом дофамина. Наруше- ние его обмена выявлено при ряде психических расстройств, в част- ности — при болезни Альцгеймера (см. табл. 1.1). 5. ГАМК-ергическая система. ГАМК — гамма-аминомасляная кислота, оказывающая ингибирующее (тормозное) действие. ГАМК тесно связана с системами глицина и дофамина. Через глицин ГАМК оказывает тормозящее действие на спинной мозг, а через дофамин вызывает седативный, снотворный и анксиолитический эффекты. Кроме того, опосредованно через систему ацетилхолина, ГАМК ока- зывает миорелаксирующее и противосудорожное действие. Дефи- цит ГАМК обнаружен у больных эпилепсией, шизофренией, де- прессивными и тревожными расстройствами (см. табл. 1.1). 6. Система возбуждающих аминокислот (глютамата, аспира- та). Глютамат и аспарат — основные возбуждающие медиаторы в ЦНС. А а-глютамат к тому же является самым распространенным нейромедиатором и предшественником ГАМК. Рецепторы воз- буждающих аминокислот идентифицированы как NMDA-рецепто- ры (N-метил-О-аспарат), и их блокада приводит к формированию психотических состояний. Выявлен их избыток у больных эпилеп- сией и хореей Гентингтона (см. табл. 1.1). 7. Система гистамина. До последнего времени оставались со- мнения в отношении принадлежности гистамина к нейромедиато- рам. Но сейчас это признано, хотя гистаминовая нейромедиаторная система еще недостаточно изучена. Отмечен избыток гистамина у ря- да больных депрессиями (см. табл. 1.1). 8. Система глицина. Глицин является основным тормозным ме- диатором спинного мозга, но определенная роль в возникновении психотических и тревожных состояний отводится нарушениям об- мена этого нейромедиатора. 9. Система нейропептидов. В настоящее время к нейропепти- дам относят эндогенные опиоиды, субстанцию Р и пр. Эндогенны- ми опиоидами являются а, р, у — эндорфины, метионин-эндор- фин, лейкин-эндорфин, энкефалин, динорфин. Их рецепторы уже идентифицированы, но роль однозначно не определена. С актива- цией Ц- и о-рецепторов (см. табл. 1.1) связывают анальгезирую- щее действие, а с активацией к-рецепторов связывают возникно- вение галлюцинаций и дисфорий. На протяжении последних двух десятилетий внимание исследователей привлекают нейропептиды, которые служат основой межклеточных взаимодействий различ- ной модальности, выступая в роли нейрогормонов, нейротрансмит- 34
теров, нейромодуляторов и переносчиков информации между не- рвными клетками. 10. Система карболинов. Данная система в настоящее время изу- чается очень интенсивно. Частично идентифицированы ее рецепто- ры и установлена тормозная функция в ЦНС. Карболины называют еще эндозапинами или эндогенными бензодиазепинами. Некоторые исследователи относят данные медиаторы к системе нейропепти- дов. Отмечен избыток карболинов у ряда больных с тревожными расстройствами (см. табл. 1.1). 1.5. НЕЙРОХИМИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ ДЕПРЕССИИ Рассмотрев основы синаптической передачи, мы переходим к крат- кому изложению тесно связанных с ее нарушениями нейрохимиче- ских теорий депрессии. Согласно существующим представлениям, «депрессия» является следствием возникшей гипофункции и дисба- ланса между моноаминовыми системами организма: норадренергиче- ской, серотонинергической и дофаминергической. Например, серото- нин и дофамин находятся в реципрокных (сопряженных) отношениях: блокада постсинаптических серотониновых рецепторов приводит к увеличению содержания дофамина. Однако полученные данные об изменениях концентрации моноаминов при депрессиях отличаются очень высокой вариабельностью. Это, по-видимому, зависит от осо- бенностей формирования и клинических проявлений депрессивных расстройств у разных больных. То есть, от структуры депрессивного синдрома, этапа заболевания, степени выраженности депрессивной симптоматики и прочих клинических и демографических характе- ристик. Кроме того, определенная роль в формировании депрессии отводится ряду гормонов. Хотя, как правило, имеющиеся у таких больных эндокринные сдвиги в секреции гидрокортизона, тиреотро- пина, соматотропина, пролактина большинством исследователей рас- сматриваются как вторичные. Исключение составляет мелатонин, снижение концентрации которого считается патогенетическим факто- ром возникновения сезонных депрессий. Таким образом, к настояще- му времени сформулировано четыре нейрохимических теории развития депрессивных расстройств: норадренергическая, серотонинергическая, дофаминергическая и нейроэндокринная. А. Норадренергическая теория. Согласно этой теории (Rosenblatt S.,1960; Schildraut J., 1965— 1976; Michalewski H.,1980; Hyttel J.,1993), одной из причин фор- мирования депрессивных расстройств является дефицит продукции или экскреции норадреналина. Данный взгляд подтверждается вы- явленным снижением концентрации одного из основных метаболи- 35
тов норадреналина — метоксифенилгликоля (МОФеГ) в плазме крови у больных с моно- и биполярными депрессивными расстройствами. Однако, с другой стороны, при определении концентрации норадре- налина и его метаболитов в крови, в спинномозговой жидкости и в моче было обнаружено, что у некоторых больных монополярной депрессией их концентрация повышена, а при биполярной — сни- жена. Кроме того, у части депрессивных больных отмечено сниже- ние чувствительности постсинаптических адренорецепторов и уве- личение количества пресинаптических аг- и Рг-адренорецепторов. Этот дисбаланс, по механизму обратной связи, приводит к сниже- нию выброса норадреналина в синапс. Б. Серотонинергическая теория. Установлено (Соррап А., 1972; Shaw D., 1977; Roy А., 1989; Ellis Р., 1994), что у депрессивных больных снижена концентрация серотонина, а также — его предшественника триптофана и метабо- лита — 5-оксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) в плазме крови. При этом отмечено, что чем выраженнее у больного депрессивная симптоматика, тем отчетливее снижение концентрации в его крови данных биоактивных веществ. Помимо того, у таких больных обна- ружены снижение содержания уровня серотонина в лабильных депо и увеличение количества пресинаптических 5-НТ2-рецепторов, что вызывает торможение продукции серотонина нейроном. В. Дофаминергическая теория. По мнению Korf J., Praag Н. (1971—1974), Randrup А. (1977), Cole J. (1992), концентрация дофамина, как и других моноаминов, в жидких средах организма у больных с депрессивными расстрой- ствами является недостаточной. Установлены снижение содержа- ния дофамина и его метаболита — гомованильной кислоты в их спинномозговой жидкости и в крови во время развития депрессив- ной фазы и нормализация этих показателей на этапе ремиссии. Г. Нейроэндокринные теории. Так как эндокринная система гипоталамус—гипофиз—кора над- почечников находится под стимулирующим влиянием норадре- нергической и серотонинергической систем, то их гипофункция приводит к снижению концентрации ряда гормонов. Так, у части депрессивных больных обнаружено снижение концентрации про- лактина, тиреотропина, соматотропина и нейропептидов (0-эндор- фина и вазопрессина), а также повышение уровня кортизона и адре- нокортикотропного гормона. А при тревожных состояниях выявлено снижение концентрации нейропептида холецистокинина в цереб- роспинальной жидкости. По мнению Matussek N. (1978), Slater S. (1977), Lacey J.(1977), Lewi A. (1980), именно эти нарушения лежат 36
в основе патогенеза депрессий. Однако, как мы уже отмечали, в на- стоящее время вышеуказанные нейроэндокринные сдвиги у боль- ных с депрессивными расстройствами большинством исследовате- лей признаются как вторичные. Самостоятельное место в генезе депрессивных расстройств зани- мает мелатониновая гипотеза (Аксельрод Р.А., 1978; Lewy A.J. et al., 1988). Мелатонин — это гормон шишковидной железы (эпифи- за). Его секреция подчинена четкому суточному ритму: максимум секреции приходится на темную часть суток, а минимум — на свет- лую. Мелатонин влияет на деятельность гипоталамуса, который выступает водителем суточного ритма и через адренергическую си- стему нормализует секрецию норадреналина. Однако в настоящее время не представляется возможным одно- значно утверждать, какие из рассмотренных нейрохимических про- цессов являются при депрессивных расстройствах наиболее патоге- нетически значимыми. Нет единой точки зрения и на то, какие из них лежат в основе патогенеза депрессий, а какие возникают по мере развития болезненного процесса. Нельзя исключать, что ряд из этих патологических изменений у больных развивается вторич- но. То есть они обусловлены аномальной функциональной органи- зацией мозга, возникающей у них вследствие имеющегося генети- ческого дефекта, внутриутробного порока развития или патогенного воздействия какого-либо экзогенного фактора.
Глава 2. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ДЕПРЕССИЙ Излагая основные принципы фармакотерапии и немедикаментоз- ных методов лечения депрессивных расстройств, следует ясно пред- ставлять — о чем, собственно, идет речь. Что понимается, напри- мер, под эндогенной депрессией или астено-депрессивным синдромом, какова их структура и нозографическое положение. Поэтому в дан- ной главе настоящей работы излагаются основные теоретические позиции по проблеме депрессивных и тревожных состояний. А так- же приводится ряд общепризнанных определений такой широкой группы психических заболеваний, как депрессивные, и ряда дру- гих патогенетически тесно связанных с ними расстройств: тревож- ных, фобических, обсессивных, соматоформных. 2.1. СИНДРОМАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ДЕПРЕССИЙ Типология депрессивных расстройств представляет собой доста- точно сложную теоретическую проблему и обладает первостепен- ным значением для выбора адекватной терапии и построения на- дежного прогноза заболевания. В теоретическом плане существуют два класса взаимодополняющих друг друга типологий депрессив- ных расстройств. Это классификации синдромальных вариантов депрессий, более характерные для «немецкой» и «русской» школ психиатрии, и «кластерные» или же нозографические классифи- кации, которые в последнее время активно разрабатываются в анг- лоязычной психиатрической литературе. Украинская психиатрия традиционно развивалась в русле первых двух школ. Клиничес- кие варианты депрессивных синдромов, выделяемых в настоящее время, а также этиологическая типология депрессий представле- ны в табл., 2.1. Практически все синдромальные варианты депрессий были опи- саны уже к началу XX столетия. В частности, анестетическая (де- персонализационная) депрессия была выделена Shafer А. еще в 1880 г. Другим примером служат классификации Каннабиха Ю.В. (1914) и Рыбакова Ф.Е. (1914). По классификации Каннабиха Ю.В., возмож- ны следующие варианты депрессивного синдрома: меланхолический, апатический, астенический, ипохондрический, патохарактерологи- чя
Таблица 2.1 Варианты депрессивных синдромов Этиологическая типология депрессий 1. Тоскливый (меланхолический) 2. Тревожный (ажитированный) 3. Апато-адинамический 4. Дисфорический (дистимический) 5. Анестетический (деперсонализационный) 6. Истерический 7. Депрессивно- обсессивный 8. Сенесто- ипохондрический 9. Астено-анергический 10. Соматовегетативный (ларвированный) 11. Депрессивно- параноидный Эндогенные депрессии 1. Классическая эндогенная депрессия 2. Инволюционная 3. Климактерическая 4. Псевдодементная 5. Шизофреническае 6. Постшизофреническая Психогенные 7. Невротическая 8. Реактивные (собственно реактивная, депрессия истощения Кильгольца, эндореактивная дистимия Вайтбрехта, депрессия освобождения, депрессия фона и почвы, экзистенциональная депрессия) Органические депрессии 9. Собственно органическая 10. Симптоматическая (соматогенная) 11. Сосудистая 12. Дементная 13. Алкогольная и наркоманическая 14. Нейролептическая ческий (истерический) и дипсоманический. Рыбаков Ф.Е. допол- нил данную классификацию тревожным, обсессивным и дромома- ническим вариантами. Таким образом, из выделяемых в настоящее время вариантов депрессий к середине прошлого века не были описаны только дистимическая (дисфорическая) депрессия (Вайт- брехтГ., 1952) и соматовегетативная («маскированная») депрессия (Шнайдер К., 1925). В дальнейшем разными авторами выделялось в качестве отдельных, «самостоятельных» вариантов депрессий раз- личное их число. Причем камнем преткновения стали так называе- мые атипичные депрессии. То есть те клинические варианты деп- рессивного синдрома, которые помимо собственно депрессивных проявлений включают в себя симптоматику, относящуюся к дру- гим психопатологическим синдромам. Последние условно разделяют- ся на «нижележащие» (в соответствии со знаменитыми синдромаль- ными уровнями — регистрами Крепелина—Эя—Снежневского): астенический, неврозо-, психопатоподобный и на «вышележащие»: деперсонализационный и бредовый. В русскоязычной психиатрии наибольшую известность приобре- ли несколько синдромологических классификаций депрессивных расстройств. В классификации Авербуха Е.С. (1962) были выделе- 39
ны и описаны: меланхолический, тревожио-депрессивный, ипо- хондрический, астено-депрессивный, деперсонализационно-депрес- сивный, депрессивно-обсессивный их варианты. В классификации Морозовой Т.Н. (1968) как отдельные клинические варианты рас- сматриваются гипотимический, неврозоподобный с навязчивостя- ми, сенестопатический, анестетический и ажитированный типы депрессии. Вертоградова О.П. (1980) выделяет тревожную, тоск- ливую, апатическую и недифференцированную депрессии. Нуллер Ю.Л. и Михаленко И.Н. (1988) к депрессивным синдро- мам относят: меланхолический, анергический, тревожно-депрес- сивный, депрессивно-деперсонализационный и атипичный («мас- кированный») варианты. Согласно классификации Синицкого В.Н. (1986), в клинической реальности имеет место меланхолический, астено-депрессивный, тревожно-депрессивный, истериодепрессив- ный, депрессивно-обсессивный, ипохондрический и анергический варианты депрессии. В классификации Мосолова С.Н. (1995) выделены гипотимиче- ские, астено-депряссивные, апатические (с анергическим, адинами- ческим, абулическим вариантами), тревожные (с ажитированным подтипом), дисфорические, анестетические, «маскированные» (ссо- матовегетативной, алгической и инсомнической симптоматикой) депрессии, а также депрессии с гетерономной картиной (обсессив- ные, ипохондрические и депрессивно-параноидные). Тиганов А.С. (1997) в своей классификации разделяет депрессии на т.н. «простые»: меланхолическую, тревожную, анестетическую, адинамическую, апатическую, дисфорическую и «сложные»: сенесто- ипохондрическую, обсессивную, а также депрессию с бредом, гал- люцинациями и кататоническими включениями. Смулевич А.Б. (2000, 2001), в свою очередь, предлагает следу- ющую классификацию: 1. Типичная депрессия с позитивной аф- фективностью (витальная и депрессивно-параноидная); 2. Атипичная с негативной аффективностью (апатическая, адинамическая, анесте- тическая, соматизированная); 3. Атипичная сложная с актуализа- цией составляющих депрессивного аффекта: тревожная, ипохондриче- ская; 4. Атипичная с присоединением других психопатологических регистров (обсессивная, истерическая и депрессия с бредом). Нами предлагается и собственная, достаточно удобная для вра- чей-практиков классификация депрессивных расстройств, которая включает следующие клинические варианты: 1. Депрессивные расстройства, клиническая картина которых пре- имущественно представлена облигатными радикалами депрес- сивного аффекта: тоскливым, тревожным, апатическим, дис- форическим, анестетическим.
2. Депрессивные расстройства, проявляющиеся идеаторными на- рушениями: обсессивные, сенесто-ипохондрические, истеричес- кие и депрессивно-параноидные синдромы. 3. Депрессивные расстройства, клиническая симптоматика кото- рых тесно связана с патологией вегетативной нервной систе- мы: астено-депрессивиый, соматовегетативный синдромы. 2.1.1. Тоскливая (меланхолическая) депрессия Тоскливая депрессия считается классической формой аффектив- ной патологии. Для нее характерны: тоскливое настроение, утрата эмоционального резонанса, идёаторная и моторная заторможенность, витальность аффекта, мысли о собственной малоценности, первич- ное чувство вины, суицидальные мысли, четкая суточная ритмика (со спонтанным улучшением самочувствия во второй половине дня), нарушение цикла сон — бодрствование и отсутствие у больного осо- знания своей болезни. Кроме того, в структуру тоскливой депрес- сии, как правило, входят различные соматовегетативные симптомы: сухость кожных покровов, расширение зрачков (мидриаз), сниже- ние аппетита, потеря веса тела и замедление перистальтики кишеч- ника. Под витальностью аффекта (Shneider К., 1925) следует пони- мать переживание глубокой, предсердной тоски — болезненной бесчувственности (anaesthesia psychica dolorosa), которое локализи- руется «где-то в груди» и приносит больным «невыносимые» стра- дания. Таким образом, в психопатологическом плане витальность аффекта имеет три основных компонента: собственно меланхо- лический, анестетический (деперсонализационный) и сенестопа- тический. Первичное чувство вины (Weitbrecht Y.,1967) — это психологически не объяснимый, не обусловленный личностными особенностями больного, первичный феномен. Он заключается в не- поколебимой уверенности больного в собственной виновности, ко- торая не касается упущений и промахов, совершенных пациентами из-за болезненного состояния. Тоскливая депрессия преимущественно встречается при «эндогенных» депрессиях, она возникает аутохтон- но, то есть без связи с внешними событиями, и протекает фазно, т.е. периодически. По степени выраженности симптоматики клас- сическая тоскливая депрессия может быть как легкой — циклоти- мической и гипотимической (субпсихотической), так и тяжелой — меланхолической и бредовой. Но в любом случае все вышеперечис- ленные стержневые симптомы, хотя бы в рудиментарном виде, в структуре депрессивного синдрома сохраняются. В большинстве случаев классическая тоскливая депрессия развивается в рамках эндогенной униполярной или биполярной депрессии и, в соответ- ствии с операционными критериями МКБ-10, классифицируется как «депрессивное расстройство» (F 32, F 33 или F 31.3—F 31.5). 41
2.1.2. Тревожная (ажитированная) депрессии Характеризуется преобладанием неопределенной тревоги, то есть чувства надвигающейся беды, внешней угрозы и неуверенности (Bleuler Е., 1903). «Содержание» тревоги все время меняется: то это беспокойство о своих близких, то — опасения по поводу своего со- стояния, своих действий или поступков окружающих лиц. В струк- туру тревожной депрессии обязательно входят разнообразные тре- вожные опасения, которые приобретают сверхценный характер. Для нее характерны переживание больным своей виновности (совершен- ной ошибки), моторное беспокойство, суетливость (в тяжелых слу- чаях доходящая до степени ажитации), колебания аффекта, обычно с ухудшением в вечерние часы, и соматовегетативные симптомы. Тревожный аффект характеризуется витальностью, аутохтонностью и одновременно реактивностью. Возникая «первично», без внешней причины, он, в отличие от тоскливого аффекта, протекает реактивно, резко усиливается под воздействием внешних неблагоприятных обстоятельств. Тревожный и тоскливый аффекты очень часто сосуществуют, и во многих слу- чаях невозможно определить, какой из них является у больного ведущим. В этих случаях говорят о тревожно-депрессивном состоя- нии. Тревожная депрессия чаще всего встречается у лиц инволюци- онного возраста и протекает по типу затяжных фаз. Кроме того, она фактически является ведущим типом депрессий невротического уровня. В случаях, когда при развитии тревожной депрессии в ее анамне- зе отсутствуют психогенные переживания, а болезненная симпто- матика протекает в виде повторных, достаточно очерченных тре- вожно-депрессивных фаз, причем в их клинической картине «не звучат» психотравмирующие факторы, такие состояния следует рас- сматривать в качестве «рекуррентного депрессивного расстройст- ва» — F 33 по МКБ-10. В то же время, при наличии у больного затяжных тревожно-депрессивных переживаний, развивающихся в инволюционном возрасте и возникающих на фоне сосудистой пато- логии, его состояние, в зависимости от доминирующей симптома- тики, следует квалифицировать как «органическое депрессивное рас- стройство» (F 06.32 по МКБ-10) или «органическое тревожное расстройство» (F 06.4). При развитии тревожно-депрессивных со- стояний в молодом возрасте, в случае отсутствия предшествующих психотравмирующих моментов и при доминировании в клиниче- ской картине заболевания тревожной симптоматики, в соответствии с операционными критериями МКБ-10 целесообразно использовать шифр F 41.0 — «генерализованное тревожное расстройство». Когда же у больного одновременно имеют место и тревожные и депрессив- 42
вожно-депрессивное расстройство». А в случаях, когда тревожно- депрессивное состояние протекает кратковременно и в его структу- ре отчетливо проявляются реактивные моменты, правомерен диагноз «расстройства адаптации» (F 43.2). 2.1.3. Апато-адинамическая депрессия Апато-адинамическая депрессия описана Рыбаковым Ф.Е. (1914), Lopez-Ibor J. (1973), Вертоградовой О.П. (1980). Она характеризу- ется снижением у больного побуждений, которые в психомоторной сфере проявляются заторможенностью (адинамией), а в аффектив- ной — апатией. Апатия, как радикал депрессивного настроения, характеризуется чувством нереализованности, бесперспективности, безнадежности, безразличия и равнодушия. Больные с апатической депрессией отличаются недостаточностью волевых побуждений. Они не могут заставить себя совершить малейшее усилие даже для вы- полнения повседневных, рутинных обязанностей. Апатический аф- фект является одной из составляющих депрессивного настроения, и его следует четко отличать от апато-абулии, как варианта дефект- ных состояний при шизофрении. При апато-абулическом дефекте нет собственно депрессивного настроения и, что особенно важно, он развивается только на поздних стадиях течения шизофренического процесса. Таким образом, в структуру апатической депрессии вхо- дят адинамия, собственно апатическое настроение, а также сгла- женность суточных колебаний самочувствия. Кроме того, в структуре апатического аффекта часто присутствует подавленный дистими- ческий радикал настроения. Тогда больные жалуются не только на безволие, но и на чувство «вибрирующей струны в душе». Апатические депрессии характеризуются затяжным, нередко хро- ническим течением и часто встречаются в рамках шизотипических расстройств (F 21). Не выраженные апато-адинамические картины нередко наблюдаются и в структуре униполярной эндогенной депрес- сии («рекуррентное депрессивное расстройство» F 33 по МКБ-10). 2.1.4. Дисфорическая (брюзжащая, дистимическая) депрессия Дисфорическая депрессия (Weitbrecht H.J., 1952) проявляется мрачно-тоскливым, раздражительно-злобным настроением, с пере- живаниями скуки и однообразия проходящей жизни. Такие боль- ные мрачны, угрюмы, ворчливы, недовольны и собой и окружаю- щим миром. Дисфорическая депрессия отличается нерегулярными колебаниями настроения, которые усиливаются под влиянием вне- шних раздражителей. Данный тип депрессии чаще встречается при органических (F 06.32 по МКБ-10) и шизофренических (F 20.4) де- прессивных синдромах. 43
От дисфорической депрессии следует отличать дистимию (F 34.1 по МКБ-10), которая была описана под названием «депрессивная конституциональная психопатия» Kretschmer’oM Е. (1922) и Ган- нушкиным П.Б. (1933) или «депрессивный невроз» Лакосиной Н.Д. (1966). Как самостоятельное «дистимическое» расстройство, отно- сящееся к аффективной патологии, она была впервые выделена в DSM-III (1980). Следует отметить, что «эндореактивная дистимия», описанная Вайтбрехтом, не совпадает с современным понятием ди- стимии. Последняя является хроническим депрессивным расстрой- ством непсихотического уровня, в структуру которого входит стой- кое мрачновато-раздражительное настроение с переживаниями недовольства собой и окружающими, ощущение безнадежности, пессимизма, скуки. Могут присутствовать суицидальные размыш- ления и утрата чувства удовольствия, снижение активности и узость круга интересов. Для больных также свойственны повышенная утом- ляемость, инсомния, вегетативная лабильность, пониженный или повышенный аппетит. Для дистимии характерно раннее постепен- ное начало с манифестацией в пубертатном или юношеском возрас- те. Типичным является длительное, многолетнее ундулирующее те- чение, при котором депрессивное состояние временно то улучшается, то ухудшается, но никогда не достигает уровня нормотимии. При ухудшениях состояния к вышеуказанным проявлениям присоеди- няются психомоторная заторможенность или отдельные фобии и соматовегетативные симптомы. Установлено, что у 80% больных дистимией рано или поздно развивается четкая депрессивная фаза. Такие состояния в англоязычной литературе получили название «двойные депрессии» (Keller М.В., 1984). 2.1.5. Анестетическая (деперсонализационная) депрессия Анестетическая депрессия (Shafer А., 1880) характеризуется бо- лезненным чувством отчуждения эмоций. Такие больные предъявля- ют жалобы на отсутствие чувства сопереживания, тусклость, безжиз- ненность как окружающего мира, так и себя самого, «одеревенение» в душе, в голове, притупление вкуса, обоняния. Они ощущают, что мир отделен от них «пеленой», он как бы «нарисован», а сами они мучительно переживают отсутствие у себя чувства любви, эмоцио- нального резонанса и привязанности. При этом они сообщают, что понимают, что должны любить своего ребенка, но сами таких эмо- ций не испытывают. Это приносит им невыносимые страдания. Та- ким образом, стержневым симптомом анестетической депрессии является витальный феномен болезненного бесчувствия, который сопровождается тревожным, тоскливым или апатическим аффек- том, сглаженностью его суточных колебаний и стертой психомотор- 44
ной заторможенностью или суетливостью. Сам феномен анестезии складывается из ауто- (отчуждение чувств, мыслей), сомато- (отсутст- вие ощущений голода, потребности в сне и т.д.) и аллопсихической (тусклость, безжизненность окружающего мира) деперсонализации. Степень выраженности этих трех компонентов деперсонализации в каждом конкретном случае различна. Какой-либо из них у больно- го может быть редуцирован, но при его тщательном обследовании и ауто-, и сомато-, и аллопсихическую деперсонализацию всегда можно выявить. Необходимо еще раз подчеркнуть, что явления деперсона- лизации в качестве облигатного симптома (anaesthesia psychics dolorosa) входят в структуру тоскливой депрессии. Поэтому выде- ление самостоятельного деперсонализационно-депрессивного синд- рома обусловлено стержневым характером анестезии. Последняя возникает у больного не на этапе полного развития меланхоличе- ского депрессивного синдрома, а с самого начала его заболевания, сосуществуя с тоскливым аффектом. Она занимает ведущее место в клинической картине депрессии. Анестетические депрессии с выраженной деперсонализационной симптоматикой характеризуются затяжным, а чаще хроническим течением. Они с трудом поддаются терапии и встречаются главным образом при шизотипических (F 21 по МКБ-10) расстройствах и «постшизофренической депрессии» (F 20.6). Фазное течение де- прессивно-деперсонализационного синдрома не редкость и при уни- полярной рекуррентной депрессии (F 33). В случаях сглаженности собственно депрессивного аффекта, с преобладанием в клинической картине заболевания тревоги и аллопсихической деперсонализации в соответствии с операционными критериями МКБ-10 такие состоя- ния следует квалифицировать как «синдром деперсонализации-де- реализации» (F 48.1). 2.1.6. Истерическая депрессия Описана под названиями патохарактерологической (Канна- бих Ю.В., 1914), самоистязающей (Leonhard К.,1957), истерической депрессии (Eisenmann G., 1967), истероидной дисфории (Klein D., 1968), истероидной дисфагии (Akiskal Н., 1989) и собственно ати- пической депрессии (DSM-IV). Истерическая депрессия представля- ет собой своеобразные затяжные тревожно-дисфорические состояния с лабильностью настроения и плаксивостью. Они сопровождаются соматовегетативными симптомами, астенией, гиперфагией и були- мией, повышением массы тела, гиперсомнией (повышенной сонли- востью) и конверсионными симптомами (чувство комка в горле, затруднение речи, головные боли в виде «обруча», различные нару- шения чувствительности и походки). При истерической депрессии 45
зачастую извращена обычная для депрессий суточная ритмика — ухудшение состояния наблюдается в вечерние часы. Данный тип депрессии формируется преимущественно у женщин и нередко ма- нифестирует после каких-либо неудач в личной жизни. В течении депрессивного синдрома выражен реактивный момент — настрое- ние временно улучшается при повышенном внимании к жалобам больных. Проявления истерической депрессии демонстративны и театральны. Больные надрывно рыдают, заламывают руки, желая произвести впечатление на родных, соседей по палате, врача свои- ми страданиями и тем самым вызвать их сочувствие. Для них ха- рактерны явно преувеличенная скорбь, нарочито негативные оцен- ки собственных поступков, плаксивость. В своем бедственном состоянии они обычно обвиняют других лиц, приводя длинный спи- сок «обидчиков». Больные высказывают множественные претензии в связи с невниманием окружающих, предъявляют постоянные жа- лобы на различные жизненные неудачи, плохое здоровье, тяжелую жизнь, одиночество, заброшенность, открыто и демонстративно выражаются суицидальные намерения. На всем внешнем облике таких больных, их мимике, интонации голоса, манере вести себя и излагать свои жалобы лежит отпечаток «истероидной преувеличен- ности». Истерическая депрессия может протекать фазно, являясь вариан- том «эндогенной» депрессии, обусловленной преморбидными чер- тами личности. Иногда она отличается хроническим течением с временными улучшениями или ухудшениями состояния, представ- ляя собой вариант развития личности. В первом случае, согласно МКБ-10, такие состояния можно квалифицировать как «депрессив- ное расстройство» (F 32, 33), а во втором — их следует расценивать как субкомпенсацию или декомпенсацию «истерического расстрой- ства личности» (F 60.4), дистимию (F 34.1) или как «другие хрони- ческие расстройства настроения» (F 34.8). 2.1.7. Депрессия с навязчивостями (обсессивная) Депрессия с навязчивостями (обсессивно-депрессивный синдром, неврозоподобная депрессия) впервые описана Рыбаковым Ф.Е. в 1914 г., а затем под названием обсессивная (ананкастическая) Lauter’oM Н. в 1962 г. Обсессивная депрессия характеризуется пре- обладанием в клинической картине фобических или обсессивно-ком- пульсивных переживаний, которые сочетаются с тоскливым, а чаще тревожным аффектом, психомоторной суетливостью и вегето-асте- ническими симптомами. При обсессивной депрессии суточная рит- мика аффекта отличается нерегулярностью. Течению депрессивно- го синдрома свойственна выраженная реактивность, т.е. зависимость от внешних неблагоприятных обстоятельств. 46
ного непреодолимые, чуждые его личности мысли, представления, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, движения и действия. Навязчивости характеризуются: 1) непроизвольностью, непреодо- лимостью своего возникновения; 2) стереотипной повторяемостью; 3) чуждостью, непонятностью содержания; 4) отсутствием характе- ра «сделанности кем-то» (навязчивые мысли переживаются как свои собственйые); 5) наличием постоянного чувства тревожного ожида- ния какой-либо неприятности. Кроме того, пациенты, как правило, осознают болезненный характер навязчивостей, и только на высоте состояния критика к ним резко снижается или вообще исчезает). Навязчивости усиливаются при борьбе с ними и практически ни- когда не реализуются. По своей структуре навязчивости подразде- ляются на идеаторные (собственно обсессии), эмоциональные (фо- бии) и двигательные (компульсии). С содержательной стороны выделяют следующие виды обсессий: 1. Ипохондрические фобии: разнообразные нозофобии, в том числе кардиофобия, канцерофо- бия, спидофобия, навязчивый страх смерти и сумасшествия. 2. Изо- лированные фобии: страх определенных животных, страх открытых пространств (агорофобия) или закрытых помещений (клаустро- фобия), страх высоты, полета на самолете и многие другие. 3. Со- циальная фобия заключается в боязни оказаться в центре внима- ния окружающих и проявляется в разнообразных страхах: ответа у доски, на экзаменах, потери сознания в общественном месте, на- пример в транспорте и т.п. 4. Навязчивые представления психо- травмирующей ситуации: ссоры с детьми, мужем, конфликта на производстве или в быту. 5. Контрастные навязчивости (мысли, влечения и/или представления), противоречащие морально-этиче- ским установкам личности. Они переживаются особенно тягостно и часто сочетаются с идеями самообвинения. Их содержание бывает различным, например: желание смерти или нанесения увечья близ- кому человеку, желание неприемлемых сексуальных контактов, раз- нообразные хульные мысли. 6. Навязчивые сомнения, заключаю- щиеся в мучительной неуверенности в правильности и законченности выполнения того или иного действия. С навязчивыми сомнениями часто сочетается страх загрязнения (мизофобия). Такие больные по- стоянно моют руки, кипятят посуду или испытывают мучительные сомнения в чистоте собственного тела. Навязчивые сомнения чаще других обсессий сочетаются с тоскливым аффектом и идеаторной заторможенностью. 7. Идеаторные навязчивости с индифферентным содержанием, к которым относятся навязчивое мудрствование, на- вязчивый счет и т.п. 8. Двигательные компульсии — разнообраз- ные навязчивые действия, чаще возникающие как ритуалы для преодоления фобий или обсессий. 47
..,1.^.,ри1виые действия следует отличать от импульсивных и насильственных действий (последние выделяются не всеми авто- рами). Компульсивное действие характеризуется непреодолимостью, возникает вопреки разуму и воле, часто носит неприемлемый и не- понятный для больного характер. Компульсия, особенно контраст- ная, тягостно переживается личностью и реализуется лишь в еди- ничных случаях. Импульсивное действие совершается мгновенно, без обдумывания, под влиянием аффекта. Оно кратковременно и практически всегда немотивированно. Импульсивные действия встре- чаются при шизофрении, у больных эпилепсией и при психопатиях возбудимого круга. Насильственное действие (Ющенко А.И., 1924) совершается после длительной борьбы мотивов и сопровождается постепенным нарастанием у больного внутреннего напряжения. После совершения действия у него наступает разрядка и возникает чувство облегчения, а иногда и эйфория. Примерами насильствен- ных действий являются клептомания, пиромания, дромомания и дру- гие «расстройства привычек и влечений» (F 63) по МКБ-10. Навязчивости, вне зависимости от нозологической формы, при которой они возникают, характеризуются собственной внутренней динамикой развития и усложнения: от изолированных и ипохонд- рических фобий к навязчивым представлениям и контрастным вле- чениям, а далее — к навязчивым сомнениям и навязчивому мудр- ствованию (обсессиям). И, наконец, — к навязчивым действиям (компульсиям). Кроме динамики усложнения, навязчивостям при- суща и внешняя динамика. Первоначально навязчивости возникают как реакции на незначительные психотравмирующие обстоятель- ства или астенизирующий фактор. В дальнейшем они актуа- лизируются в ситуации «ожидания» травмирующего фактора. И, на- конец, они возникают у больного уже спонтанно — аутохтонно, приобретая характер развития или фазы. В подавляющем большинстве случаев депрессивно-обсессивный синдром формируется у лиц с ананкастными чертами личности; Такие люди отличаются неуверенностью, мнительностью, недовер- чивостью, утрированной деликатностью. Они опасаются всего ново- го и охвачены постоянными мучительными сомнениями. Во мно- гих случаях они тягостно переживают отсутствие полноты жизни, склонны к постоянному самоконтролю, самонаблюдению и песси- мизму. Нередко их мучают мысли о собственной неполноценности, непривлекательности. Обычно они гиперсенситивны: ощущают за- вышенную потребность в своей физической безопасности, уклоня- ются от значимых социальных контактов и чрезмерно опасаются критики, неодобрения и отвержения. Ананкастные личности очень самолюбивы, болезненно обидчивы, склонны к навязыванию своего мнения, преувеличивают значение мелких, обыденных фактов и пло- 48
хо переносят изменения привычного жизненного стереотипа. По мнению Гебсаттля В., кардинальной чертой ананкастной личности является боязнь «загрязнения». У них все должно быть «чисто»: и тело, и предметы, и действия, которые должны быть выполнены правильно, то есть «чисто». Если же действие выполнено «не чис- то» — не точно, не правильно, то оно как бы не закончено. А для его окончания требуется многократное повторение. Навязчивости — фобические, обсессивно-компульсивные расстрой- ства отличаются затяжным и хроническим течением, в рамках ко- торого возникают периодические снижения интенсивности или уси- ления обсессивной симптоматики. При этом внешние факторы являются зачастую только провоцирующими моментами. Четких, однозначных диагностических критериев для отграничения депрес- сивно-обсессивного синдрома, формирующегося в рамках «эндоген- ной» депрессии и обсессивно-компульсивного расстройства нет. При депрессивно-обсессивном синдроме чаще присутствуют идеи само- обвинения, а обсессивная симптоматика преимущественно проте- кает по типу ипохондрических фобий, контрастных навязчивостей, навязчивых сомнений и идеаторных обсессий с индифферентным содержанием. Надежным является только критерий течения. Если навязчивости протекают фазно, возникают несколько раз в жизни, при этом разделяются значительными по времени светлыми проме- жутками и исчезают совместно с депрессивным аффектом при спон- танном окончании депрессивной фазы, то такое расстройство следу- ет квалифицировать как депрессивно-обсессивную «эндогенную» фазу. Однако такой тип течения депрессивного расстройства встре- чается крайне редко. Причем подобный диагноз, к сожалению, уве- ренно можно поставить только ретроспективно. Таким образом, депрессивно-обсессивный синдром характеризу- ется преобладанием в клинической картине обсессий, которые воз- никают аутохтонно, но протекают реактивно. Обсессии сочетаются с тревожным или тоскливым аффектом и идеями самообвинения, а течение их отличается затяжным или хроническим характером. Депрессивно-обсессивный синдром преимущественно встречается в рамках невротических или шизофренических депрессий, хотя воз- можно его формирование и в структуре эндогенных депрессивно- обсессивных расстройств. Поэтому в случаях сглаженности собствен- но тоскливого аффекта и отсутствия четкой фазности течения данные состояния, в зависимости от преобладания фобической или обсес- сивной симптоматики и в соответствии с критериями МКБ-10, следует квалифицировать как «тревожно-фобические» (F 40) или ♦ обсессивно-компульсивные» (F 42) расстройства. Депрессивно- обсессивный синдром, протекающий в рамках шизофренических де- прессий, следует расценивать как синдромальный вариант постши- 49
зофренических депрессий (F 20.4) шизотипического (F 21) или шизо- аффективного (F 25.1) расстройства. Или же как вариант неполной ремиссии в рамках эпизодической параноидной шизофрении (F 20.01— F 20.03). 2.1.8. Сенесто-ипохондрическая депрессия Стержневыми симптомами сенесто-ипохондрической депрессии (Sattes Н., 1955; Авербух Е.С., 1972) являются какие-либо опасения по поводу состояния своего физического здоровья и представления о наличии у себя того или иного нераспознанного соматического забо- левания. При этом имеют место соответствующие разнообразные те- лесные ощущения (сенестопатии), тоскливо-тревожный аффект с преобладанием плаксивости и раздражительности и вегетативные рас- стройства. Спонтанные жалобы на сниженное настроение такие боль- ные предъявляют редко. Обычно они жалуются на разнообразные неприятные ощущения, локализирующиеся в различных участках тела, внутри или на его поверхности, описывая их как чувство жже- ния, распирания, набухания, давления, сжатия, усыхания, перекру- чивания, покалывания. Данные ощущения фактически являются сенестопатиями, а с точки зрения Снежневского А.В. (1987), в их основе лежит соматодеперсонализационное расстройство. По струк- туре сенестопатии подразделяются на неврологические (головные боли, головокружения, шаткость походки), кардиальные, гастро- энтерологические (сопровождающиеся соответствующими диспепти- ческими расстройствами), урогенитальные, респираторные, дерма- тологические (проявляющиеся в виде различных парестезий) и костно-суставные. При этом усложнение сенестопатий происходит в направлении от вегетативных и неврологических к кардиальным. А далее — к гастроэнтерологическим и костно-суставным. Собствен- но ипохондрическая симптоматика заключается в сосредоточенности внимания больных на своих телесных ощущениях. Такие пациенты постоянно строят мрачные догадки и предположения в отношении причины своих болезненных ощущений. Они активно ищут помощи, обращаются за консультациями к различным специалистам, прохо- дят разнообразные, нередко малоприятные дополнительные исследо- вания, часто меняют врачей. При этом они постоянно пристально наблюдают за состоянием своего здоровья: регулярно измеряют и записывают частоту пульса, показатели артериального давления, характер дисфункции кишечника. Ипохондрия определяется (Жмуров В.А.,2002) как патологичес- ки преувеличенное опасение за состояние своего здоровья, сопро- вождающееся предположениями (или уверенностью) в наличии у себя какого-либо нераспознанного заболевания. При этом у больного от- 50
1 С А ьу IV 1 CUUlbi. up^uuu.wx . .., . О заболевания, а имеющиеся не укладываются в клиническую кар- тину ни одной определенной соматической патологии. В основе ипохондрии лежат соматопсихическая деперсонализация (Снежнев- ский А. В., 1987), заключающаяся в дезавтоматизации телесных ощу- щений и «соматизации психики» (Тхостов А.Ш.,2002), при кото- рой происходит идеализация представлений о здоровье. С одной стороны, здоровье инфантильно рассматривается пациентом как со- вершенство его тела, исключающее какие-либо аномалии. А с дру- гой — его внешний облик и идеальность его тела становятся един- ственной целью жизни. Эта глобальная установка находит свое отражение в детализации мышления, эгоцентризме, подозритель- ности и недоверчивости таких людей, узости и односторонности их интересов, заключающихся лишь в поддержании и восстановлении здоровья. Она также проявляется в их склонности к сутяжным и тоскливо-тревожным реакциям. Таким образом, стержневыми симптомами ипохондрии являются: сверхценные построения и свое- образные соматизированные деперсонализационные расстройства. Ипохондрические депрессии необходимо отличать как от ипохонд- рических фобий, так и от паранойяльной ипохондрии и параноидно- ипохондрических синдромов. Ипохондрические фобии рассматри- вались нами выше, в их основе лежат ананкастные, а не сверхценные построения. Паранойяльная же ипохондрия, в отличие от депрес- сивно-ипохондрического синдрома, проявляется в виде стойких, систематизированных, детально разработанных сверхценных или бредовых построений, сочетающихся с сутяжными тенденциями. Такие больные убеждены в наличии у них конкретного заболева- ния, приводя в его подтверждение многочисленные «факты» — ме- дицинские литературные источники, мнения различных «специа- листов», народных целителей и других «компетентных» лиц, а также сведения о различных минимальных отклонениях от нормы, полу- ченные при проведении бесчисленных физикальных обследований. Кроме того, несогласие с их «болезнью» окружающих, в том числе лечащих врачей, такими больными расценивается или как неком- петентность, или как злонамеренность. Ипохондрические депрессии достаточно часто отличаются резис- тентностью к терапии. Они во многих случаях приобретают затяж- ное или хроническое течение. Преимущественно они формируются в пожилом возрасте и встречаются при инволюционных эндогенных депрессиях (F 32) и шизотипическом расстройстве (F 21). Ипохонд- рические депрессии, возникающие в молодом возрасте и характери- зующиеся отсутствием четких фаз и стертостью депрессивного аф- фекта, в соответствии с МКБ-10, целесообразно квалифицировать как «ипохондрическое расстройство» (Б 45.3). 51
2.1.9. Астено-анергическая депрессия Астено-анергическая депрессия известна под названиями: адина- мическая (Weitbrecht У.,1960), астеническая (Авербух Е.С., 1962), энергическая, депрессия истощения (Gayral L.,1972). Астено-анер- гическая депрессия характеризуется наличием в структуре депрес- сивного синдрома витальной астении, стержневыми симптомами которой выступают проявления «энергетического истощения», пе- реживаемого больным ощущения общей слабости, достигающей сте- пени бессилия. При этом у него имеет место резкая истощаемость основных психических и физиологических процессов. Витальная астения, в отличие от усталости, постоянна. Она не- посредственно не связана с психическим или физическим перенапря- жением и не проходит даже после достаточно продолжительного отдыха. Истощаемость в сфере восприятия проявляется сенсорной гиперстезией, то есть снижением у больных переносимости тех или иных зрительных и слуховых раздражителей, а также повышенной чувствительностью к проприо- и интерорецептивным раздражителям: имеют место головные боли, ломота в теле. Истощаемость интеллек- туальных процессов заключается в так называемом «астеническом мышлении». Для последнего характерны лабильность внимания, субъективно переживаемое снижение памяти и интеллектуальной работоспособности, слабость абстрагирования. Вследствие таких из- менений суждения «астеничных» больных отличаются конкретнос- тью, поверхностностью — они нередко упускают нить рассужде- ний, забывают продолжение мысли и начинают путаться в своих высказываниях. Истощаемость аффективной сферы проявляется эмо- циональной лабильностью и раздражительной слабостью. Настроение таких больных отличается неустойчивостью, слезливостью, каприз- ностью, чувством тотальной неудовлетворенности, раздражительнос- тью, обостренной впечатлительностью и тягостным переживанием собственного интеллектуального бессилия. При этом слезливость у них легко сменяется раздражительностью, а после эмоциональных взрывов самочувствие больных улучшается. В волевой и двигатель- ной сферах истощаемость «астеничных» больных проявляется не- способностью к длительному эмоциональному, умственному или физическому напряжению. Их самочувствие резко ухудшается пос- ле волнения, обилия внешних впечатлений, пребывания в шумной или незнакомой обстановке. Такие пациенты плохо переносят ситуа- ции ожидания, не выносят очередей, предпочитают идти пешком, лишь бы не ждать транспорта. Они то заторможены, то суетливы и постоянно переживают своеобразное «принудительное» стремление к деятельности — «усталость, не ищущая покоя». При астено- анергической депрессии истощаемы также и основные физиологи- 52
ческие процессы. Расстройства сна таких больных проявляются поздним засыпанием, частыми ночными пробуждениями, тревож- ными сновидениями, отсутствием чувства отдыха после ночного сна и явлениями дневной сонливости. У «астеничных» больных быстро наступает ощущение насыщения после приема пищи, либидо сни- жено, а оргазм наступает быстро. Вся эта'симптоматика сопровож- дается вегетативной лабильностью. Даже после незначительной физической нагрузки у них резко учащается число сердечных со- кращений, нарастает частота дыхания, появляется гипергидроз, чувство жара или озноба. Витальная астения больше выражена в первой половине суток. Она возникает аутохтонно, а протекает одно- временно, как фазно — в виде своеобразных, внешне ничем не обу- словленных приступов, так и реактивно — резко усиливаясь в за- висимости от внешних факторов. И если в привычных условиях человек еще сохраняет достаточную работоспособность, то при из- менении окружающей ситуации он быстро обнаруживает всю свою несостоятельность. Астеническая депрессия нередко протекает в виде четко очерчен- ных, периодически повторяющихся астено-депрессивных фаз, яв- ляясь в таком случае наиболее «мягким» — циклотимическим ва- риантом «эндогенной» депрессии (F 34.0 или F 33.0). Чаще же астенический вариант депрессии встречается при невротических, соматогенных, сосудистых и реактивных депрессиях. В соответствии с МКБ-10 такие состояния, в зависимости от степени выраженности депрессивной симптоматики, а также наличия психогенных и со- матогенных моментов, можно квалифицировать либо как «органи- ческое астеническое расстройство» (F 06.6) или «органическое деп- рессивное расстройство» (F 06.32), либо как «неврастения» (F 48.0), или «расстройства адаптации» (F 43.2). 2.1.10. Соматовегетативная депрессия Соматовегетативная депрессия описана в литературе под многи- ми названиями: «депрессия без депрессии» (Schneider К., 1925), ла- тентная (Lange «I., 1928), соматическая циклотимия (Плетнев Д.Д., 1927), «психовегетативный синдром» (Thiele W., 1958), маскирован- ная депрессия (Lopez-Ibor J., 1973), ларвированная или соматизи- рованная (Gayral L.,1972), вегетативная депрессия (Lemke G.,1974), соматические эквиваленты (Снежневский А.В.,1983). При данном типе депрессии собственно депрессивный аффект замещается сома- тическими эквивалентами в виде функциональных расстройств тех или иных органов и вегетативной системы. Он выявляется только при соответствующем целенаправленном исследовании. Соматиче- ские «маски» депрессии разнообразны и включают в себя много- 53
численные вегетативные расстройства. Таким больным обычно свой- ственны приступы головокруженья, тахикардии, гипергидроза, удушья, которые сопровождаются паникой, страхом смерти, страхом потери сознания и самоконтроля. При их углублении могут появить- ся атаксия и онемение конечностей. Данное состояние в МКБ-10 расценивается как паническая атака, относящаяся к тревожно-фо- бическим расстройствам, а в неврологической практике оно извест- но под названием вегетовисцеральных или диэнцефальных парок- сизмов. К соматическим, органным маскам депрессий относятся цефалгические, кардиальные, абдоминальные болезненные прояв- ления: дискинезия желчевыводящих путей, запоры, снижение веса, анорексия или, реже, булимия. Они могут протекать в виде рес- пираторных (в ряде случаев сопровождающихся астматическим компонентом), паналгических (мышечные, костно-суставные), уро- генитальных (гиперстезия мочевого пузыря, аменорея), дерматоло- гических (разнообразные кожные парестезии) и сексуальных дис- функций. Ими же нередо являются й те или иные агрипнические (выступающие в виде упорной бессонницы — депрессия с наруше- нием сна (Deniker’a Р., 1990)) и токсиманические (со склонностью к употреблению алкоголя и наркотиков) расстройства. Пациенты с соматовегетативной депрессией наблюдаются в основ- ном у врачей-интернистов: терапевтов, неврологов, урологов и других «узких» специалистов с диагнозами: «вегетососудистая дистония», «нейроциркуляторная дистония», «остеохондроз», «астматический бронхит», «дистония желчного пузыря», «гастрит», «ревматоидный артрит», «нейродерматит». Такие больные, как правило, предъяв- ляют жалобы на снижение умственной работоспособности, повы- шенную утомляемость, ухудшение концентрации внимания, рассеян- ность, ослабление памяти, скованность в общении с окружающими людьми. Их депрессивная симптоматика заключается в ангедонии, пессимизме, потере чувства полноты жизни, периодической раздра- жительности, мнительности и слезливости. Кроме того, при маски- рованных депрессиях часто возникают стертые деперсонализацион- ные и/или дереализационные жалобы. Рассматривая соматовегетативные депрессии, следует дифферен- цировать депрессии, протекающие с соматическим компонентом и собственно маскированные депрессии, а также соматические забо- левания, сопровождающиеся вторичными депрессивными пережи- ваниями больных. Первые протекают фазно, сочетаются со стер- тым, но стойко сниженным настроением и характерной суточной ритмикой, суицидальными мыслями и идеаторной заторможеннос- тью. В соответствии с МКБ-10 такие состояния следует квалифици- ровать как «депрессию с соматическими симптомами» (F Зх.01). Маскированные же депрессии характеризуются практически пол- 54
ным замещением депрессивного аффекта «органными» жалооами. Последние сопровождаются ангедонией, астенией и периодически реактивно возникающими тревожными состояниями. Кроме того, при маскированных депрессиях в подавляющем большинстве слу- чаев удается выявить минимальные соматические нарушения. На- пример, пролапс митрального клапана или повышенную кислот- ность желудка, которым больные предают чрезмерное значение. При этом испытываемые ими болезненные ощущения по степени выра- женности и особенностям клинической картины не соответствуют реально существующей у них минимальной соматической патоло- гии. В случаях же соматогенных депрессий у больных имеется та или иная соматическая патология, проявляющаяся как соответству- ющей клинической симптоматикой, так и в результатах паракли- нических диагностических исследований. Таким образом, с нашей точки зрения, в клинической структуре и патогенезе депрессивных расстройств целесообразно выделять от- дельный уровень поражения — соматовегетативный (или психове- гетативный), который по своей «тяжести» или глубине поражения предшествует астеническому синдрому. Соматовегетативный уро- вень нарушений располагается «на границе» психопатологии, психо- физиологии и соматической медицины, и, следовательно, необхо- димо изучать его не только при помощи психопатологического метода, но и с привлечением методов неврологии и терапии. Сома- товегетативный синдром включает в себя «соматизацию психики», скрытую аффективную патологию, расстройства вегетативной не- рвной системы и минимальные органные нарушения. То есть скры- тый депрессивный аффект способствует декомпенсации даже незна- чительной латентной соматической патологии. В соответствии с МКБ-10, соматовегетативные синдромы, в зави- симости от их клинической структуры, заключений консультантов- интернистов и результатов параклинических диагностических иссле- дований, следует диагностировать либо как «соматизированное расстройство» (F45.0), «соматоформную вегетативную дисфункцию» (F 45.3), «хроническое соматоформное болевое расстройство» (F 45.4), либо как «паническое расстройство» (F 41.0), «генерализованное» (F41.1) или «органическое тревожное расстройство» (F 06.4). Они также могут быть отнесены к «расстройствам приема пищи» (F 50), «расстройствам сна неорганической природы» (F 51) и «половым дис- функциям, не обусловленным органическими заболеваниями» (F 52). 2.1.11. Депрессивно-параноидные синдромы В развитии классического депрессивного расстройства можно выделить несколько стадий (уровней), смена которых указывает на его единый стереотип. Возникновение у больных соответствующих 55
психопатологических проявлений отражает углубление степени тяжести их депрессивной симптоматики. Классическая депрессия начинается с циклотимического уровня и нарастает до гипотими- ческого (субпсихотического). Затем она проходит стадию меланхо- лического уровня и заканчивается формированием депрессивно-па- раноидной клинической картины заболевания. При этом развитие депрессивной симптоматики может приостановиться на любой из этих четырех стадий с формированием циклотимической, субсинд- ромальной, меланхолической и бредовой депрессий. Циклотимическая стадия проявляется в снижении аффективно- го тонуса. Больные при ней утрачивают уверенность в себе, у них ухудшается самооценка, способность получать удовольствие от жиз- ни, возникает пессимизм, сужается круг интересов и падает общая активность. Суицидальных мыслей, идей самообвинения, аффекта тоски или тревоги, психомоторной заторможенности как таковых обычно у них еще нет. Для циклотимической стадии характерны соматовегетативные симптомы (снижение аппетита, либидо, нару- шение сна) и астенические явления. В соответствии с МКБ-10 такие состояния расцениваются как «легкий депрессивный эпизод* (F 32.0 или F 33.0). Гипотимическая (субпсихотическая) стадия формирования де- прессивных расстройств характеризуется появлением умеренно вы- раженного тоскливого аффекта. Такие больные жалуются на грусть, печаль, уныние, безнадежность. На этой стадии возникает депрес- сивная деперсонализация с чувством предсердной тоски — «тяжес- ти, камня на душе» и идей малоценности. Жизнь кажется больным бесцельной, «потраченной зря». Возникающие проблемы расцени- ваются ими как непреодолимые трудности. Кроме того, появляются суицидальные размышления на тему желанности смерти от какой- нибудь болезни или раздумья о способе самоубийства. Эти идеатор- ные построения обычно носят только сверхценный характер, и боль- ные в определенной степени доступны временному разубеждению. Для гипотимической депрессии характерны суточные колебания аффекта со спонтанным улучшением состояния в вечерние часы и психомоторная заторможенность. Но больные все же еще способны ходить на работу и выполнять рутинные бытовые обязанности, хотя это и требует от них значительных волевых усилий. Характерно возникновение инертности мышления, мысли у них «текут медлен- но». Пациентам также свойственны ухудшение возможности актив- ной концентрации внимания и жалобы на снижение памяти. Пери- оды моторной заторможенности могут сменяться суетливостью. Внешний облик таких больных приобретает типичный депрессив- ный вид: лицо безжизненное, страдальческое, взгляд тусклый, углы рта опущены, походка шаркающая, поза сгорбленная, на лбу иног- 56
да выступает испарина, голос монотонный и дребезжащий, а весь их облик какой-то «постаревший». Для гипотимической стадии характерны выраженные вегетативные симптомы (бессонница, за- поры, снижение аппетита). На этом этапе развития депрессии про- исходит синдромальная дифференциация ее ведущих проявлений. Формируются тоскливый, тревожный, апатический или деперсона- лизационный варианты депрессивных расстройств. Описанная ги- потимическая симптоматика обычно соответствует «умеренному депрессивному эпизоду» (F 32.1, F 33.1) по МКБ-10. Меланхолическая (психотическая, melanholia gravis Крепелина) стадия депрессии вызывает у больного ощущение мучительного стра- дания с ярко выраженной предсердной тоской и переживанием прак- тически физической боли. Обычно имеет место и ярко выраженная психомоторная заторможенность. Такие больные не в состоянии поддерживать беседу, на вопросы отвечают кратко и формально — «да», «нет», «плохо» и т.п. Они практически все время лежат. Наблюдавшиеся ранее суточные колебания аффекта исчезают, и де- прессия приобретает монотонный характер. Их внешний вид доста- точно типичен: лицо застывшее, кожа и слизистые сухие, движения крайне бедные, поза согбенная, голос безжизненный. Характерны суицидальные мысли и поступки. Возможно возникновение у та- ких больных т.н. меланхолического раптуса: они начинают метаться по помещению, стонать, заламывать руки, совершают суицидаль- ные действия. Сверхценные идеи малоценности постепенно у них трансформируются в бредовые идеи самоуничижения. Больные счи- тают себя «никчемными» людьми: плохими детьми, родителями, супругами и работниками, а прошедшая жизнь воспринимается ими как сплошная череда «ошибок». При такой глубине депрессии боль- ные уже недоступны разубеждению. Они полностью утрачивают критику, а какая-либо их социальная деятельность невозможна. Данная степень выраженности депрессивной симптоматики прак- тически соответствует психотическому уровню психической пато- логии. По МКБ-10 меланхолическая депрессия, однако, чаще квали- фицируется как «тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов» (F 32.2). Бредовая стадия депрессии протекает в три этапа. На первом эта- пе у больногц обычно формируется бред самообвинения. На вто- ром — греховности, обнищания или ипохондрический бред, сопро- вождающийся галлюцинациями. На третьем — парафренный бред отрицания и громадности с развитием кататонических симптомов. При бредовых идеях самообвинения больные считают себя винов- ными практически во всем: в «бедственном» положении семьи, в том, что они «испортили» жизнь своим близким, неправильно воспиты-
вали детей, не зарабатывали денег, «издевались» над родителями, женой, а сейчас «разорили» семью и «висят у нее ярмом на шее». И они «никчемные» специалисты, которые незаслуженно получали зарплату, а кроме череды «сплошных ошибок» не совершили в жизни ничего. При дальнейшем развитии депрессивно-параноидной симптома- тики динамика бреда обычно происходит в рамках одного из трех экзистенциальных страхов человека: разориться (бред обнищания), совершить преступление и получить за него расплату (бред грехов- ности), заболеть и умереть (ипохондрический бред Котара). При углублении бреда самообвинения в клинической картине заболева- ния начинает доминировать тревожно-депрессивный аффект с ост- рым чувственным бредом инсценировки, идеями особого значения происходящего, ложными узнаваниями. Затем присоединяются иллюзорный галлюциноз, вербальные галлюцинации и отдельные кататонические симптомы. Больному кажется, что он находится не в больнице, а в тюрьме, что санитары на самом деле являются пере- одетыми надзирателями, что все вокруг перешептываются только о нем и указывают на него пальцем. При этом в разговорах окружаю- щих больных ему слышатся намеки, угрозы и обещания будущей расплаты. У него еще больше развивается уверенность в том, что жизнь кончена и приближается день его «казни», а может — и его родных. В качестве своего «преступления» больные выдвигают са- мые незначительные ошибки и должностные проступки. На третьей, парафренной стадии (фантастическая меланхолия Крепелина) больные уверены, что они повинны во всех грехах мира. Что из-за них «все пропало». Что на днях начнется мировая война и мир погибнет. Что они останутся одни и будут мучаться вечно (бред отрицания и громадности). Возможно формирование бреда овладения, когда пациентам кажется, что они превратились в дья- вола, во Вселенское Зло. Может также возникнуть нигилистичес- кий бред Котара, при котором больные чувствуют, как от них рас- пространяется зловоние гниющего тела, что их внутренние органы распались и исчезли, или же исчезло все их тело. На парафренной стадии возможно присоединение кататонической симптоматики вплоть до развития онейроидной кататонии. Описанные депрессивно-параноидные синдромы, как правило, возникают в структуре психотической формы «эндогенной» депрес- сии («тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптома- ми» F 32.3 по МКБ-10), инволюционной депрессии (F 06.32), «шизоаффективном расстройстве» (F 25.1) и «ремиттирующей ши- зофрении» (F 20.03). Хотя развитие парафренных структур при «эн- догенной» депрессии представляется достаточно спорным.
В заключение следует отметить, что необходимо отличать опи- санные депрессивно-параноидные синдромы, развивающиеся в рам- ках депрессий и имеющие определенный стереотип формирования, от различных бредовых психозов, протекающих на депрессивном фоне. Например, бред преследования при шизофрении часто воз- никает на фоне депрессивного аффекта. Возможны несколько ва- риантов сочетания параноидной и депрессивной симптоматики у больных шизофренией. При варианте, характерном для началь- ных этапов заболевания, депрессивная симптоматика сменяет пред- шествующий аффект тревоги, растерянности и страха. Последний обычно сопровождает появившиеся у больного первичные бредо- вые феномены: бредовое настроение, бредовое восприятие, бредо- вые идеи значения. И депрессию, и бредовые феномены на на- чальных этапах шизофрении четко разграничить не удается, так как ее клиническая картина еще недостаточно дифференцирован- на. То есть болезненная симптоматика еще протекает на «субсинд- ромальном» уровне. При дальнейшей динамике шизофреническо- го процесса депрессивная симптоматика развивается как реакция личности на сензитивные бредовые идеи, в основном преследова- ния и воздействия. При редукции параноидной симптоматики на этапе становления ремиссии также могут появляться депрессив- ные симптомы, которые можно расценить либо как «депрессив- ные хвосты», возникающие вследствие фармакологического рас- щепления бредовой симптоматики (Авруцкий Г.Я., 1988), либо как личностную реакцию, формирующуюся в результате осознания пациентом факта своего психического заболевания (Roy А., 1983), либо как начало формирования «постшизофренической» депрес- сии. Кроме того, на отдаленных этапах течения шизофреническо- го процесса зачастую развиваются особые, редуцированные в своих клинических проявлениях, приступы — «псевдошубы». Последние известны в литературе под названиемс «приступы по типу депрес- сии с бредом» (Тиганов А.С., 1997). Для них характерно (так же, как и на начальных этапах заболевания) отсутствие четкой синд- ромальной структуры. Однако аморфность клинической картины заболевания определяется уже не «бредовым настроением», а воз- никшей «негативной» симптоматикой. «Приступы по типу де- прессии с бредом» протекают в виде затяжных или, наоборот, тран- зиторных состояний. В их клиническую структуру обычно входят тоскливо-апатический и дисфорический радикалы аффекта, отдель- ные бредовые и галлюцинаторные симптомы, а также рудимен- тарные сенесто-ипохондрические или обсессивно-фобические рас- стройства. Вышеуказанное и определяет терапевтическую тактику.
2.2. ДЕПРЕССИВНЫЕ СИНДРОМЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Депрессии детского возраста, как и вся психическая патология этого возрастного периода, отличаются по крайней мере тремя су- щественными особенностями. Во-первых, депрессивные синдромы, возникающие в детстве, ха- рактеризуются транзиторностью, фрагментарностью и рудимен- тарностью своей клинической картины, а также крайней подвиж- ностью — лабильностью симптоматики. Из-за незрелости психики ребенка психопатологическая симптоматика обычно еще не может структурироваться у него в определенный, четко очерченный синд- ром. Она остается фрагментарной, то есть недифференцированной. В связи с этим говорить применительно к детскому возрасту о нозо- логических формах психических заболеваний, а также об опреде- ленных синдромах, обладающих устойчивым стереотипом разви- тия, весьма затруднительно. Во-вторых, для депрессивных синдромов детского возраста ха- рактерна особая возрастная окраска болезненных переживаний. Дети редко высказывают идеи самообвинения и жалуются не на тоску и пессимистические мысли, а на страхи и утомляемость. При этом у них обычно имеет место отсутствие интереса к игрушкам и сниже- ние успеваемости в школе. Характерным симптомом для всех вари- антов детских депрессий являются школьные прогулы или выра- женные в той или иной форме отказы от посещения занятий. В-третьих, психопатология детского возраста напрямую зависит от периодов, этапов развития психики ребенка или же возрастных уровней его психического реагирования. Согласно Ушакову Г.К. (1973) и Ковалеву В.В. (1979), у ребенка следует различать вегето- моторный период (до 1 года), сенсомоторный (до 3 лет), аффектив- ный (3—10 лет) и идеаторный (11—12 лет). Соответственно, де- прессивная симптоматика будет, в зависимости от возраста, протекать с превалированием вегетативных, двигательных, эмоциональных или идеаторных проявлений. Поэтому классические для взрослого возраста меланхолические депрессивные синдромы, вплоть до начала пубертатного периода, в клинической картине психических расстройств детского возраста наблюдаются весьма редко. Вместо них на первый план в болезнен- ных проявлениях выступают так называемые «возрастные эквива- ленты» депрессий (Nissen G.,1980). Среди последних наиболее часто встречаются астено-апатический, ипохондрический, психопато- подобный (Личко А.Е., 1979), а также психовегетативный, фобиче- ский (Башина В.М., 1980), невропатический (Ковалев В.В., 1985) и анаклитический (Spitz R., 1967) варианты депрессий детского воз- 60
раста. Детские депрессии могут протекать в виде очерченных фаз продолжительностью от нескольких дней (и даже часов) до 2—4 не- дель. Возможно также и затяжное течение продолжительностью до 2—4 месяцев. Меланхолический вариант депрессии может развиваться у де- тей, начиная с препубертатного периода. Депрессивный аффект при этом проявляется в виде подавленного, слезливого настроения с переживаниями усталости, скуки и своеобразных идей самообвине- ния. Дети жалуются на то, что они «самые слабые в классе», что им ♦ не интересно играть» и у них «ничего не получается». Иногда в структуре депрессивного аффекта возникают стертые суицидальные мысли — «зачем мне таким жить». А также — и идеи виновности, когда ребенок вдруг начинает за что-то просить прощения у родите- лей. Наблюдается и психомоторная заторможенность. Такие дети отличаются вялостью, молчаливостью, пассивностью и задумчивос- тью. Они то подчеркнуто послушны, то капризны и плаксивы, отка- зываются от игр, прогулок, общения со сверстниками и лишь к вечеру несколько оживляются. Весь внешний облик таких детей какой-то «болезненный», что вызывает предположения о наличии у них какого-либо соматического заболевания. В структуру мелан- холического варианта депрессии детского возраста зачастую входят соматовегетативные симптомы в виде расстройств сна, головной боли, снижения аппетита и массы тела, болей в животе, диареи. Астено-апатический вариант депрессии у детей проявляется вя- лостью, бездеятельностью, равнодушием, резко повышенной утом- ' ляемостью, снижением интереса к играм, общению со сверстника- ми, чтению. Такие дети безучастны, однообразны в своем поведении, склонны к длительному пребыванию в определенных позах. При более легком варианте апатической депрессии на первое место в клинической картине у них выступает астеническая симптоматика в виде быстрой истощаемости и раздражительной слабости, кото- рая сопровождается абдоминальными и алгическими соматовегета- тивными симптомами. г Ипохондрический вариант депрессии детского возраста выража- ется в виде сверхценной фиксации ребенка на своем здоровье и со- матических жалобах. Такие дети склонны к преувеличению незна- 'чительных телесных недомоганий, стараются при любом подходящем < поводе лечь в постель и предъявляют разнообразные, часто меняю- - щиеся жалобы на свое плохое самочувствие. Психопатоподобный вариант депрессии у детей характеризуется угрюмым настроением с оттенком неприкаянности, непослушанием 61
и грубостью по отношению к родителям и учителям, а также драч- ливостью и агрессивностью по отношению к сверстникам. Такие дети часто ломают свои и чужие игрушки, портят домашнюю и школьную обстановку, бурно реагируют на малейшие замечания иво всем стараются поступать наперекор требованиям взрослых. При психопатоподобном эквиваленте депрессии больные дети зачас- тую совершают демонстративные суицидальные попытки и акты самоповреждения. Они нередко включаются в асоциальные компа- нии, начинают употреблять различные психоактивные вещества, участвовать в кражах и в других правонарушениях. Фобический вариант депрессии детского возраста заключается в сочетании у ребенка безотчетной тревоги, сверхценных страхов и обильной вегетативной симптоматики. Такие дети без видимых при- чин вдруг начинают куда-то стремиться, плакать, кричать, выры- ваться из рук, бросаться на пол. В это время у них развивается гиперемия или побледнение кожных покровов, озноб, может повы- шаться температура тела. После прекращения подобного «присту- па» нередко возникает повышенный аппетит. Ночью дети часто ис- пытывают страхи, просыпаются в слезах и спрашивают у взрослых: «может ли умереть мама?», «могу ли умереть я?». Психовегетативный вариант депрессий у детей протекает в виде диэнцефально-вегетативных кризов с тахикардией, головокруже- нием, повышением или понижением артериального давления, озно- бом, резкой потливостью, нарушением аппетита и расстройством ритма сна. Данная симптоматика протекает на фоне проявлений значительной эмоциональной лабильности: дети то вялы и затормо- жены, то беспокойны и плаксивы. В дошкольном периоде в струк- туру психовегетативного эквивалента депрессий зачастую входит энурез, а в пубертатном периоде у девочек нередко возникает аме- норея или затяжная дисменорея. Невропатический вариант депрессии развивается у детей в воз- расте до трех лет. Ребенок становится вялым, теряет интерес к окру- жающему, молча, безучастно лежит в постели. Временами у него возникают приступы плача, двигательного беспокойства. Характерны стереотипные движения, особенно яктация, утрата некоторых ра- нее приобретенных навыков (ребенок вновь перестает проситься на горшок), отказ от приема пищи, расстройства ритма сна. Анаклитический вариант депрессии развивается у грудных де- тей в результате эмоциональной фрустрации, связанной с длитель- ной разлукой с матерью. Анаклитическая депрессия часто развива- ется при госпитализации детей в больницу или при направлении их 62
в дом ребенка. Для нее характерен определенный стереотип разви- тия симптоматики. После короткого периода возбуждения с плачем и криками наступает апатия, психомоторная заторможенность, не- общительность. Дети становятся безучастными, одинокими, отка- зываются от приема пищи, резко худеют, перестают играть, утра- чивают некоторые из приобретенных ранее навыков. Для таких детей свойственно однообразное «печально-покорное» выражение лица с широко раскрытыми глазами. При восстановлении эмоционального контакта с матерью или другим близким лицом симптоматика анак- литической депрессии у ребенка редуцируется. Таким образом, как следует из приведенного краткого описания депрессивных расстройств, свойственных детскому возрасту, в их клинической картине доминирует не меланхолический — тоскли- вый аффект, а разнообразные эмоциональные расстройства (каприз- ность, плаксивость, раздражительность, страхи), соматовегетативные симптомы и поведенческие нарушения. Поэтому, за исключением меланхолического варианта, депрессии детского возраста, вплоть до начала пубертатного периода, следует квалифицировать, в соот- ветствии с МКБ-10, как «эмоциональные расстройства» (F 93) или как «смешанные расстройства поведения и эмоций» (F 92). 2.3. ТЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В соответствии с общепринятыми в психиатрии критериями, те- чение депрессивного синдрома может иметь четыре основных ва- рианта: острое, подострое, затяжное и хроническое. Длительность депрессивной симптоматики при остром варианте ее течения обыч- но не превышает шести месяцев. Депрессии, длящиеся от полугода до года, то есть до спонтанного окончания депрессивной фазы, рас- цениваются как подострые. Затяжным течением депрессии счита- ется сохранение депрессивной симптоматики на протяжении до двух лет. А к хроническим относят депрессии, длящиеся от двух лет и более. Следует, однако, отметить, что как острые, так подострые и затяжные формы депрессивных расстройств могут возникать у боль- ного всего один раз в жизни. В этом случае течение депрессии сле- дует расценивать как монофазное. Примером последнего является инволюционная меланхолия. Однако депрессивные расстройства у больного могут возникать неоднократно, носить рекуррентный ха- рактер. Такого деления вариантов течения депрессий придержива- ется и МКБ-10. Согласно ее диагностическим критериям, к «депрес- сивному эпизоду» относятся состояния, длящиеся не более двух лет, остальные же депрессивные синдромы являются «хроническими аффективными расстройствами». В первом случае депрессивное рас- 63
стройство расценивается как «депрессивный эпизод» (F 32.x), а во втором — как «рекуррентное депрессивное расстройство» (F 33.x) или «биполярное аффективное расстройство» (F 31.3). Во второй половине XX ст. был отмечен так называемый патомор- фоз психических заболеваний, изменивший традиционные представ- ления о симптоматике и течении психической патологии. Этот пато- морфоз заключается, с одной стороны, в «депрессивно-апатическом сдвиге» клинической картины бредовых психозов, аффективных и неврозоподобных расстройств (Muller Р., 1981), а с другой — в усиле- нии фактора фазности в течении практически всех психических за- болеваний (Жислин С.Г., 1965). По отношению к депрессивным син- дромам проявление патоморфоза характеризуется увеличением количества атипичных форм депрессий с «матовой» и гетерономной симптоматикой. А также — укорочением ремиссий, с формировани- ем в их структуре аутохтонных дистимических фаз и частым возник- новением депрессивных изменений личности. Однако спонтанная длительность у больных депрессивной фазы на протяжении минувшего столетия практически не изменилась: в среднем она длилась, по данным Рыбакова Ф.Е. на 1914 г., 6— 9 месяцев, а по данным Kupfer D.J. на 1992 г. — 4—9 месяцев. В то же время, еще в начале XX столетия Рыбаков Ф.Е. (1914) описывал затяжные (до 2—5 лет) и транзиторные (около 1 недели) де- прессивные фазы. В многочисленных исследованиях было установлено, что, несмот- ря на широкое проведение антидепрессивной терапии, у 80% боль- ных, перенесших депрессивный эпизод, в будущем развивались ре- цидивы. При этом у 50% из них новая депрессивная фаза возникала на протяжении первых двух лет ремиссии (Angst J., 1990; Poet R.M., 1994). Фасадные ремиссии, продолжительностью не более полугода, формировались у 29—40% больных (Нуллер Ю.Л., 1988; Keller М.В., 2000). Неблагоприятное течение депрессивного синдрома возросло в период 1912—-1975 гг. с 5% до 28% (Akiakal Н., 1988). В период же с 1945 по 1980 гг. удельный вес затяжных депрессий в общей их структуре увеличился с 20% до 45% (Деущ 8., 1986; Simon G.E., 2000). Кроме того, в 10—18% случаев, несмотря на адекватную тера- пию, депрессии приобретали хроническое течение, продолжительно- стью более двух лет (Angst J., 1990; Helmchen Н., 1991; Altamura А.С., 1993). В указанных исследованиях 80—90-х годов XX века было установлено, что полные ремиссии возникали только у 30—40% боль- ных. В 30-х же годах «выздоровление» после депрессивной фазы МДП отмечалось у 70—80% больных (Гальба Э.З., 1935). У остальных же пациентов и в прошлом и в настоящее время обычно в структуре ремиссий формируются стертые аутохтонные дистимические или астено-анергические фазы, соматоформные симптомы, стойкие рас- 64
стройства сна, выраженные вегетативные нарушения и невротиче- ские личностные расстройства (Синицкий В.Н., 1986; Мосолов С.Н., 1995; Иванов М.В., 1991; Собенников В.С., 2001; Black D.W., 1988; Mukhtar А., 1997; Goel N., 1999). Помимо того, Еу А. (1970) описал в ремиссиях эндогенной де- прессии специфическую «негативную» симптоматику в виде сниже- ния вигильности сознания (активного бодрствования). Для этих больных также характерно снижение активности синтетического мышления, нарушение концентрации внимания, сосредоточенность на «объекте» меланхолии, изменения восприятия времени и эти- ческих норм. При длительном течении фазных депрессивных забо- леваний в структуре ремиссий могут наблюдаться разнообразные расстройства, которые ряд авторов относит к негативным симпто- мам депрессии. Это: «моральная анестезия», «депрессивная девита- лизация» и ангедония (Watson D., Clark А., 1984; Смулевич А.Б., 2001), астения, алгии, повышение массы тела и снижение тонуса вегетативной нервной системы (Бирюкович П.В., 1979). Анализ ли- тературных данных, посвященных проблеме «негативных» симпто- мов депрессии, позволяет выделить шесть составляющих этого пред- положительного личностного «дефекта»: — Остаточная циркулярность как проявление аутохтонной фаз- ности процесса (Каннабих Ю.В., 1914) или нажитая реактив- ная лабильность (Штернберг Э.Я., 1970). — Неспецифическая редукция энергетического потенциала (Hu- ber G., 1969) в виде резидуальных астенических состояний, или «психической дряхлости» (Kraepelin Е., 1912). — Неврозоподобные расстройства как реакция на собственную социальную несостоятельность (Lauter Н., 1969). -—Нажитая вегетативная лабильность (Бирюкович П.В., 1979). -—Церебрально-органическая несостоятельность или «реакция почвы» (Жислин С.Г., 1961). — Врожденный дефект темперамента (Burger-Prinz Н., 1968; Weitbrecht H.J., 1967). Тревожные и другие «невротические» расстройства депрессивно- го спектра отличаются еще большей, чем собственно депрессии, ре- зистентностью к терапии и торпидностью. Так, хроническое течение (более пяти лет) отмечается у 40—70% больных, страдающих гене- рализованным тревожным, фобическим, паническим и обсессивно- компульсивным расстройствами (МакГлинн Т.,1989; Яничак Ф.Д., 1999; Kast R.J., 1990; Angst J., Wicki W., 1993; Lapierre Y.D., 1994; Shader R.I., 1994). С нашей точки зрения, расценивать описанные изменения в те- чении депрессивных расстройств как следствие только терапевти- 65
ческого патоморфоза недостаточно. Видимо, здесь играют роль гло- бальные, популяционные и культуральные видоизменения психи- ческой патологии. Подтверждением этого взгляда являются дан- ные по резистентности депрессий к тимоаналептической терапии. В период с середины и до конца XX ст. количество резистентных форм депрессий увеличилось незначительно. Если в 60—70-е годы устойчивые к терапии депрессии составляли 20—30% (Авербух Е.С., 1962; Темков И., 1970; Смулевич А.Б., 1976), то к концу 90-х годов этот показатель оценивался в 25—40% (Altamura А.С., 1993; Co- wen P.J., 1998; Way К., 1999; Keller М.В., 2000; Andrews G., 2000). Таким образом, следует признать, что традиционные представле- ния о депрессивном расстройстве как о заболевании, протекающем в виде очерченных фаз, перемежающихся интермиссиями, в кото- рых человек остается практически здоровым, а изменений личнос- ти, то есть негативной симптоматики, не возникает, во многих слу- чаях не подтверждаются.
Глава 3. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ (НОЗОГРАФИЧЕСКАЯ) ТИПОЛОГИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ В основе современной типологии депрессивных состояний лежит знаменитая континуальная классификация Кильгольца П. (1969), в которой депрессии располагаются в зависимости от выраженнос- ти в континууме «соматогении — психогении» каждого из этих этиологических факторов. Ниже мы приводим классификационную схему Кильгольца П. (1969) с некоторыми дополнениями. Соматогения • Органические (F 06.32, F Ох.З, F 1х.54) Органические1 Симптоматические2 Дистимия4 (F 34.1) I смешанной этиологии Циклотимия (F 34.0) J Эндогенные . (F 31, F 32, F 33, F 20.4, F 25.1) Шизофренические3 Эндогенные биполярные (циркулярные) Эндогенные униполярные (периодические) Инволюционные Невротические Депрессии истощения Реактивные Невротические (F 4) Психогения Рис. 3.1. Континуальная классификация депрессий Кильгольца П. С1969). 1 — сенильные (дементные), атеросклеротические (сосудистые), посттрав- матические, эпилептические, олигофренические 2 — алкогольные, наркоманические, постинфекционные, соматогенные (эндокринные, гемодинамические и пр.) 3 — постшизофренические, инициальные, в рамках шизотипического расстройства 4 — эндореактивная дистимия Вайтбреэста, дистимия. 67
Ее создание Кильгольцем П. было обусловлено тем, что в резуль- тате многочисленных исследований не были установлены патогно- моничные симптомы классической эндогенной депрессии. Например, витальная тоска, считавшаяся ранее устойчивой характеристикой эндогенной депрессии, была обнаружена и при других депрессив- ных состояниях: алкогольных, реактивных, органических и т.д. Кроме того, в ряде случаев депрессии, манифестирующие как пси- хогенные, в последующем нередко приобретали отчетливое ауто- хтонно-фазное течение. В классификации Кильгольца П. особое место занимает «эндореактивная дистимия Вайтбрехта», которая являет- ся связывающим звеном между эндогенными и психогенными де- прессиями. Именно эта клиническая форма является «теоретической моделью», на примере которой доказывается факт существования депрессивных расстройств смешанной этиологии — эндогенной, пси- хогенной и соматогенной, когда невозможно клинически опреде- лить, какой из указанных этиологических факторов является веду- щим. В последующие годы был создан целый ряд других классификаций «расстройств депрессивного спектра» (Akiskal Н., 1983; CassanoG., 1988; Goodwin F., Jamison К., 1990; McElroy S., 1994). В качестве классификационных, «упорядочивающих» факторов, лежащих в их основе, использовались различные феномены: течение, синдромаль- ная структура, этиология, тип реагирования. Но все эти класси- фикации фактически являются экстраполяцией известной теории «единого психоза» на субпсихотический, «невротический» уровень психического (депрессивного) реагирования. Как пример мы приво- дим с некоторыми изменениями теоретически наиболее близкую нам концептуальную схему «расстройств депрессивного спектра» McElroy S. (1994). Данная классификация объединяет депрессив- ные, неврозоподобные (неврозоформные) и, частично, психопатопо- добные синдромы. Основанием для такой группировки послужило, с одной стороны, частое сочетание в структуре единого синдрома депрессивной и неврозоподобной (неврозоформной) симптоматики, например — обсессивной, а с другой — положительная реакция данных расстройств на терапию антидепрессантами, особенно; се- лективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норад- реналина. Данная классификация построена в виде континуума переходных форм по оси «невротичность (компульсивность) — лич- ностная аномальность (импульсивность)». По нашему мнению,'так называемые «расстройства депрессивного спектра», в зависимости от превалирования невротически-психогенного или личностно-дано- мального факторов, условно можно разделить на три группы: 1; Об- сессивно-компульсивные, 2. Аффективные (собственно депрессив- ные) и 3. Личностно-аномальные, или импульсивные. Депрессивные
расстройства находятся как бы «в центре» этого континуума, смы- каясь с тревожной или с импульсивной симптоматикой. И именно поэтому так трудно определить, какой же регистр психопатологи- ческой симптоматики является более глубоким — аффективный или неврозо- и психопатоподобный. Обсессивно-компульсивное расстройство (F 42) Специфические фобии (F 40) \ Дисморфофобия (F 45.2) Нервная анорексия и булимия (F 50.0, F 50.2) Ипохондрическое и другие соматоформные расстройства (F 45) Тревожные расстройства (F 41) Аффективные расстройства Невротические ‘ расстройства Рис. 3.2. Классификация «расстройств депрессивного спектра» (McElroy S.. 1994). 1 — патологическая склонность к азартным играм, пиромания, клепто- мания, дромомания,трихотиломания 2 — с нашей точки зрения, «расстройства привычек и влечении» следует относить не к импульсивным, а к насильственным действиям, о них см. в подразделе «Депрессия с навязчивостями». Униполярная депрессия (F 32, F 33) Биполярная депрессия (F 31) истимия, циклотимия (F 34) Расстройства привычек и влечений (F 63)1-2 Эксплозивное расстройство (F 07.8) . Личностные аномалии Приведенная классификационная схема теоретически интерпре- (тирует проблему «коморбидности», где невротические, аффективные и личностные расстройства сосуществуют, т.е. коморбидны друг другу. В отличие от классической немецко-русской психиатрии, в которой единицей анализа является нозологическая единица, обла- дающая динамическим сочетанием синдромов и относительно ус- тойчивым стереотипом развития с формированием резидуальной симптоматики, в англо-американской психиатрии разрабатывается понятие коморбидности. Под этим термином понимают часто встре- чающееся внутреннее сродство между двумя дискретными симп- томокомплексами, относящимися к различным регистрам психиче- ской патологии. Причем такие симптомокомплексы рассматриваются как кластеры, т.е. «расстройства», обладающие самостоятельным 69
клиническим, терапевтическим и прогностическим значением. Клас- тером может быть и относительно простой симптомокомплекс, на- пример «социальная фобия», и достаточно сложный синдром — «рекуррентное депрессивное расстройство» или же нозологическая единица, в частности «деменция с депрессией при болезни Альцгей- мера». Применительно к аффективной патологии в многочисленных исследованиях было установлено высокое сродство депрессивной, тревожной и фобической симптоматики. От 40 до 80% больных, страдающих генерализованным тревожным, паническим, обсессив- но-компульсивным или соматоформным расстройствами, специфи- ческими фобиями, дистимией, нервной анорексией или булимией, одновременно могут отвечать критериям «депрессивного эпизода». То есть эти две группы психических расстройств будут коморбидны друг другу. Ниже мы приводим краткую характеристику нозографических типов депрессий, наиболее часто встречающихся в отечественной психиатрии (см. табл. 3.1). 3.1. ЭНДОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ Классическая эндогенная депрессия (МДП, биполярное аффек- тивное расстройство, большое депрессивное расстройство), как уже отмечалось выше, по степени выраженности симптоматики может быть циклотимической, гипотимической (субсиндромальной), ме- ланхолической и бредовой. Ее синдромальная структура различна, но чаще встречается классический — тоскливый вариант. Для него характерны: 1) спонтанное (аутохтонное) возникновение повторных депрессивных фаз, которые разделяются различными по продол- жительности светлыми промежутками — ремиссиями или же чере- дуются с (гипо) маниакальными фазами; 2) наличие витальной тос- ки, первичного чувства вины, психомоторной заторможенности и четкого суточного ритма. Психотравмирующие, реактивные момен- ты в ее генезе играют подчиненную роль, выступая в роли провоци- рующих факторов. Классическая эндогенная депрессия подразде- ляется на униполярную, или периодическую, и биполярную — собственно циклотимическую (см. табл. 3.1). Униполярная депрес- сия чаще манифестирует в возрасте 25—40 лет, нередко после пси- хотравмирующих событий. У многих больных развитию депрессив- ной фазы предшествуют дистимические явления, а в ремиссиях сохраняется резидуальная аффективная симптоматика. Длительность депрессивных фаз достигает в основном 6—9 месяцев, и в среднем больные за жизнь переносят четыре такие фазы. Биполярная де- прессия манифестирует в более раннем возрасте — в 15—25 лет. В ней депрессивные фазы чередуются с маниакальными, а длитель- 70
ность депрессивной фазы чаще составляет 3—6 месяцев. При бипо- лярном течении нередко возникают сезонные депрессивные расстрой- ства — осенне-зимние депрессии. По МКБ-10, эндогенная депрес- сия классифицируется в рубриках F32 — «депрессивный эпизод», F 33 — «рекуррентное депрессивное расстройство», F 31.3—F 31.5 — «биполярное аффективное расстройство, текущий депрессивный эпизод». Инволюционная депрессия (пресенильная меланхолия) обычно манифестирует в возрасте после 50 лет. Она протекает в виде за- тяжной фазы или чаще — хронически. После редукции острой де- прессивной симптоматики у больных нередко сохраняются значи- тельные резидуальные симптомы. Для инволюционной депрессии характерны: 1) тревожно-тоскливый аффект, сопровождающийся повышенной слезливостью; 2) отсутствие четкого суточного ритма динамики болезненного состояния; 3) моторная ажитация; 4) ипо- хондрическая, дистимическая, истериоформная (назойливость, за- ламывание рук, причитание, обвинение окружающих) симптомати- ка; 5) резкое усиление депрессии при любых переменах обстановки; 6) быстрое развитие бреда (обнищания, греховности, Котара). По МКБ-10, инволюционная и климактерическая (см. ниже) депрес- сии классифицируются как «депрессивный эпизод» (F 32). Под климактерическими депрессиями (Cassano G., 1983), в уз- ком смысле слова, понимают специфические маскированные той или иной соматической патологией депрессивные расстройства. Как следует из самого названия, такие депрессии возникают в инволю- ционном периоде (естественном или вызванном оперативно — уда- лением яичников). Они сопровождаются множественными, нередко преувеличенными жалобами больных на свое соматическое небла- гополучие. При этом собственно депрессивная симптоматика созна- тельно или невольно ими скрывается. Такие депрессии возникают преимущественно у женщин 40—50 лет и характеризуются явления- ми плаксивости, демонстративности, повышенной раздражительно- сти, ухудшения состояния в утренние часы. Больные пессимистич- но оценивают будущее и высказывают родственникам постоянные упреки за их невнимание: «никому до меня нет дела». Псевдодементная депрессия (депрессии позднего, «старческого» возраста (Штернберг Э.Я., 1977)) характеризуется наличием в кли- нической картине заболевания ряда психологических особенностей, обычно свойственных людям старческого возраста, и сопровождаю- щих процесс естественного биологического старения. Такие боль- ные эгоистичны, крайне обидчивы» мрачны, угрюмы, тревожны, ипохондричны, ворчливы, склонны к пессимистическому восприя- 71
тию мира. Они осуждают настоящее, его нравы и обычаи, находят его «неправильным», «глупым», бесконечно сравнивают его со сво- им отдаленным прошлым, когда, по их словам, все было прекрасно. Депрессии старческого возраста сопровождаются переживаниями одиночества, заброшенности, никчемности, разговорами о своей обременительности для детей и скорой смерти, которая «никак не может их забрать». Некоторые такие больные молчаливы, слезли- вы, ведут себя незаметно, скрывая от ближайших родственников свои тягостные переживания. Круг их интересов резко сужается, и ранее активные и умные люди становятся аспонтанными, односто- ронними и мелочными. Возникшие у них интеллектуально-мнести- ческие расстройства и социальная несостоятельность, в отличие от лиц с ранними стадиями слабоумия, болезненно осознаются и под- черкиваются. При дальнейшем развитии депрессии присоединяют- ся тревожность, подозрительность, ипохондрические построения и рудиментарные бредовые идеи отношения, ущерба и обнищания. Старческие депрессии протекают в виде монотонных и затяжных болезненных состояний. Начало этих депрессий обычно острое. Они могут развиться в связи со смертью супруга, переездом к детям или соматическим заболеванием. Отграничение псевдодементных де- прессий от слабоумия проводится с учетом эффекта от проведения тимоаналептической терапии. Нозографическое положение’ климактерических и псевдодемент- ных депрессий обусловлено лежащими в их основе этиопатогенети- ческими механизмами. Теоретически их можно рассматривать и как проявление или манифестацию эндогенной депрессии в старческом возрасте или в периоде инволюции, и как реактивную депрессию, возникающую в связи с переживанием человеком факта своей фи- зической и психической несостоятельности, и как органическую депрессию, развивающуюся в ответ на «естественную болезнь» — старость или климакс. По нашему мнению, старческие и климакте- рические депрессии целесообразно расценивать прежде всего как «органические депрессивные расстройства» (по МКБ-10 — шйфр F 06.32). Постшизофреническая (постпсихотическая) депрессия (F 20.4) представляет собой атипичную, сложную по структуре депрессию, которая развивается у больных параноидной шизофренией, находя- щихся в состоянии ремиссии, или же возникает как одно из прояв- лений «резидуальной» шизофрении. В структуре такой депрессии могут присутствовать и «астенические», и «стенические» радикалы аффекта: тоскливый, тревожный, апатический и дистимический. Кроме того, в клинической картине постшизофренической депрес- сии обязательно присутствует легкая или средней степени выра-
женности «дефицитарная» симптоматика (анергическая, психасте- ноподобная, дефект по типу волевой ригидности или неустойчивос- ти). В ней, наряду с указанной симптоматикой, могут также присут- ствовать отдельные бредовые построения. Кроме того, в зависимости от типа доманифестного течения процесса, она может включать и те или иные сенесто-ипохондрические и обсессивно-фобические симп- томы. Постшизофреническая депрессия отличается затяжным или хроническим «прогредиентным» течением. С нашей точки зрения, постшизофреническая депрессия является клиническим проявле- нием состояний неполной ремиссии у больных с вялым течением параноидной эпизодической шизофрении. Поэтому к выделенным Титановым А.С. (1999) астеническим, неврозоподобным, психопа- топодобным и паранойяльным вариантам таких неполных ремис- сий следует добавить и тимопатический (депрессивный) их вариант. Шизофренические депрессии являются сборной группой, кото- рая включает в себя депрессивные расстройства, возникающие у больных простой (F 20.6) или недифференцированной (F 20.3) фор- мами шизофрении, шизотипическим расстройством (F 21), депрес- сивной формой шизоаффективного расстройства (F 25.1) и цирку- лярной шизофренией (F 25.2). К ним же относятся и те депрессии, которые формируются на этапах развития и редукции бредовых проявлений шизофренического психоза (см. табл. 3.1). 3.2. ПСИХОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ Невротическая депрессия является сборной группой непсихоти- ческих форм депрессий, обусловленных преимущественно психо- травмирующими факторами: интроперсональными и межличностны- ми конфликтами, ситуациями утраты и другими психологическими стрессами. Клиническая картина невротической депрессии харак- теризуется сочетанием легкой тоски, тревоги, раздражительной слабости, выраженной эмоциональной лабильности с соматовегета- тивными симптомами, а также с нарушениями сна и аппетита. В за- висимости от преморбидных особенностей личности, на первый план выходит то собственно депрессивная, то астеническая, тревожная, фобическая, ипохондрическая или истерическая симптоматика. Вся клиническая картина этих расстройств отличается крайней лабиль- ностью: такие больные то угрюмы и пессимистичны, то тревожно- суетливы, утомляемы или демонстративны. А временами они живо реагируют на окружающие события, сохраняя способность радовать- ся 'Жизни. В отличие от эндогенной депрессии, витальная тоска, идеи самообвинения, психомоторная заторможенность при невро- тической депрессии наблюдаются редко, а ухудшение самочувствия 73
обычно наступает не в утренние, а в вечерние часы. Отношение к суицидальным мыслям может быть двойственным: высказываемое больным желание смерти от какой-либо болезни сочетается у него с боязнью ее. Однако при этих расстройствах могут также совершать- ся и суицидальные попытки, как демонстративно-шантажные, так и истинные. Межличностные конфликты или ситуации утраты, вы- ступающие пусковым механизмом невротической депрессии, боль- ными прекрасно осознаются. При этом они постоянно «звучат» в клинической картине заболевания. Депрессивная невротическая симптоматика обладает выраженной реактивностью. Она напрямую зависит от возникающих у больных благоприятных или неблаго- приятных жизненных обстоятельств. Степень выраженности невро- тических депрессий заметно колеблется как в течение одного дня, так и на протяжении нескольких дней — «плохие» дни сменяются ♦ хорошими». Дальнейшее течение таких расстройств и возможную их хронификацию в значительной мере поддерживают неизжитые, вытесненные, преимущественно инфантильные внутриличностные конфликты, имеющиеся у больных. Это могут быть и неудовлетво- ренная сексуальная привязанность, и диссоциация между уровнем притязаний личности и ее реальным социальным статусом, и мно- гие другие. Таким образом, невротическая депрессия протекает ре- активно, с чередованием различных по длительности периодов де- компенсации и компенсации. Факторами, отягощающими ее течение и прогноз, выступают органическая церебральная скомпрометиро- ванность и сопутствующие соматические заболевания. В зависимости от продолжительности и характера симптомати- ки, невротическая депрессия, по МКБ-10, чаще квалифицируется как «смешанное тревожно-депрессивное» (F 41.2) или «ипохондриче- ское» (F 45.2) расстройство и «расстройства адаптации» (F 43.2). При доминировании в ее клинической картине других психопато- логических проявлений невротического уровня она может быть рас- ценена, соответственно, либо как та или иная форма тревожно-фо- бического расстройства (F 40), либо как тревожное расстройство (F 41), либо как обсессивно-компульсивное (F 42), конверсионное (F 44) или соматоформное (F 45) расстройство. При наличии неизжитого и выраженного внутриличностного кон- фликта, неблагоприятной микросоциальной ситуации и депрессив- ной предиспозиции личности может сформироваться т.н. «депрес- сивный невроз» или невротическая депрессия в узком смысле слова. Ее клиническая картина отличается возникновением у больного витальной тоски, идей малоценности, типичных колебаний настрое- ния, которые сочетаются у него с тоскливо-раздражительным на- строением, нерезкой психомоторной заторможенностью, астенией, 74
стойкой инсомниеи п сиш1или’етатш>ш.ил инлштомал»^. Ошибает- ся и общая активность личности, сужается круг ее интересов, В от- личие от эндогенной при данном варианте невротической депрессии часто отмечаются плаксивость, эмоциональная лабильность, отсут- ствие монотонности депрессивного аффекта. Самочувствие и пове- дение таких больных во многом зависит от изменений окружающей обстановки. Данный вариант депрессии протекает хронически и приводит к формированию определенных личностных изменений. В соответствии с МКБ-10, такая патология в случаях ее хронифика- ции классифицируется как «дистимия» (F 34.1). Реактивные депрессии (Reiss Е., 1910) развиваются в ответ на особо значимые или сверхсильные для человека психотравмирую- щие обстоятельства. Депрессивная симптоматика может развиться илй сразу же, или спустя некоторое время после психической трав- мы. В клинической картине реактивной депрессии может преобла- дать различный по характеру проявлений депрессивный аффект: тоскливый, тревожный, дистимический (реже апатический). Пос- ледний обычно сочетается с обидчивостью, слезливостью, истери- ческими проявлениями, ипохондрическими переживаниями, асте- нией, бессонницей и соматовегетативными нарушениями. В ряде случаев у таких больных наблюдается психомоторная заторможен- ность с витальным оттенком меланхолического аффекта. Нередки и суицидальные попытки. Вообще для реактивных депрессий харак- терен полиморфизм психопатологической симптоматики. Так, Боб- рова И.Н. (1988) описывает меланхолический, истерический, асте- нический и ипохондрический варианты реактивных депрессий. В отличие от эндогенной, при реактивной депрессии редко возника- ет первичное чувство вины, а в идеаторных построениях больных постоянно «звучит» психотравмирующая ситуация. Однако иногда в клинической практике встречаются реактивные депрессии, кото- рые феноменологически неотличимы от эндогенных. Реактивные депрессии могут протекать в виде острых или затяжных депрессив- ных фаз, которые по МКБ-10 классифицируются как «депрессив- ные эпизоды» (F 32). К этим формам депрессий также относят де- прессивные расстройства, развивающиеся в связи со сменой человеком места жительства, особенно в случаях его эмиграции, пребывания в условиях чуждой ему культуры, е иноязычной среде, а также т.н.«ностальгические депрессии», вызванные «тоской по родине». Данные депрессивные расстройства, в зависимости от их характера иг степени выраженности, в соответствии с МКБ-10, квалифициру- ются либо как «расстройства адаптации» (F 43.2), либо как «де- прессивный эпизод» (F 32), либо кек «дистимия» (F 34.1). Кроме перечисленных, к реактивным депрессиям относится так называе- 75
мая депрессия «лишения корней» (KZ-синдром), наблюдающаяся у военнопленных, заключенных, жертв похищения. Для нее харак- терны тревожно-тоскливый аффект, фобические переживания, ас- тения и апатия (см. табл. 3.1). Депрессия истощения Кильгольца (Kielholz Р., 1S57). Данный вид депрессивных расстройств развивается у человека в связи с воз- действием на него повторных психотравмирующих обстоятельств на фоне длительного истощающего психического перенапряжения. Клиническая картина депрессий истощения проходит в своем фор- мировании несколько стадий: к возникшей первоначально астени- ческой симптоматике постепенно присоединяется соматовегетатив- ная, а затем и тоскливо-тревожная симптоматика. Нозологическое положение депрессии истощения не достаточно ясное, в отечествен- ной психиатрии ее рассматривают как вариант психогенных, в част- ности — невротических депрессий (F 43.2, F 40, F 41, F 48). Кроме описанных, к группе психогенных депрессий относят так- же эндореактивную дистимию Вайтбрехта, депрессию фона и поч- вы Шнайдера, депрессию «освобождения» Бюргер-Принца и «экзи- стенциональную депрессию». По нашему мнению, все эти виды депрессивных расстройств представляют собой своеобразные «про- межуточные» этапы формирующейся на основе латентной депрес- сивной личностной конституции в условиях воздействия реактивных факторов или наличия внутриличностных конфликтов эндогенной депрессии. Эндореактивная дистимия Вайтбрехта (Waitbrecht Н., 1952) ма- нифестирует чаще в среднем возрасте в связи с воздействием на! человека психо- или соматогений. В ее клинической картине на- блюдается сочетание астенических, сенесто-ипохондрических симп- томов с тоскливо-раздражительным аффектом, носящим витальный характер. От эндореактивной следует отличать дистимию в понима- нии МКБ-10, для которой не характерна четкая этапность разви- тия, а аффективная симптоматика дебютирует преимущественно в юношеском возрасте. «Депрессия освобождения» Бюргер-Принца (Burger-Prinz Н.>, 1950), или «синдром нервной демобилизации» (Гиляровский В.А., 1946). Эта депрессия сходная по клинической картине с эндореакь* тивной дистимией Вайтбрехта, но формируется она в условиях «де-' мобилизации» по завершению воздействия на человека длительных психических нагрузок, после окончания им тяжелой, изматываю- щей работы. Например, после возвращения с войны, длительного плавания, после успешной защиты диссертации и т.п. 76
Депрессия фона и почвы Шнайдера (Schneider К., 1949, 1955). Депрессии почвы — это субдепрессивные состояния тоскливо-раз- дражительной или астено-депрессивной структуры, протекающие в виде коротких фаз. Данные состояния не связаны ни с провоцирую- щими сомато- или психогенными моментами, ни с циркулярным расстройством. По всей видимости — это конституциональные фа- зовые состояния, периодически возникающие у акцентуированных и психопатических личностей. В отличие от депрессий почвы де- прессии фона провоцируются разного рода соматогенными фактора- ми, например менструациями или родами — т.н. предменструальное дисфорическое расстройство, или т.н. послеродовая, постнатальная депрессия (F 53.0). «Экзистенциональная депрессия» (Haufner Н., 1954) носит ха- рактерный для эндогенной депрессии витальный характер. Она обыч- но сопровождается нерезкой психомоторной заторможенностью, сгла- женным и монотонным тоскливым аффектом. Ее течение отличается хроническим характером. В переживаниях больных звучат депрес- сивное мировосприятие и «отчаяние» по поводу их выпадения из социальной жизни. Такие депрессивные расстройства, по нашему мнению, развиваются не самостоятельно, а как проявления эндо- генной депрессии, затяжных невротических депрессивных состоя- ний, других психических расстройств и фактически представляют собой формирование у больного своеобразной личностной девиации (см. табл. 3.1). В соответствии с современной классификацией психических рас- стройств МКБ-10, описанные депрессивные расстройства целесооб- разно квалифицировать как «другие уточненные аффективные рас- стройства» (F 38.8 или F 38.1), а в отношении экзистенциальной депрессии возможна рубрика F 62.1 — «хронические изменения личности после психической болезни». 3.3. ОРГАНИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ В широком смысле слова под органическими депрессиями пони- мают широкую и неоднородную группу депрессивных расстройств, развивающихся вследствие морфологических изменений головного мозга, вызванных разнообразными патогенными факторами: трав- мами, хроническими интоксикациями, сосудистыми, дегенератив- ными процессами, нейроинфекциями, эпилепсией. Иногда к орга- ническим относят также и депрессии, развивающиеся в связи с острыми интоксикациями и заболеваниями внутренних органов, хотя последние правильнее обозначать как симптоматические депрессии (см. табл. 3.1). 77
ОСНОВНЫМИ ХЯралхирншйш 4 W|». ...*** •w...... , „ --х- - - - ляются: — преобладание тоскливо-раздражительного или тоскливо-апати- ческого аффекта с ипохондрическими и астеническими жало- бами; — наличие дереализационной, психосенсорной (нарушения схе- мы тела) симптоматики и вегетативных расстройств; — наличие т.н. психоорганической симптоматики: истощаемос- ти внимания, ухудшения когнитивных способностей, сниже- ния памяти, эмоциональной лабильности, эксплозивности; — наличие симптоматики, соответствующей неврологической или соматической патологии; — наличие причинно-следственной связи между депрессивным синдромом и основным заболеванием: временной разрыв меж- ду ними не должен превышать нескольких месяцев; — течение органической депрессии соответствует динамике ос- новного заболевания: при улучшении неврологического или соматического состояния депрессивная симптоматика редуци- руется. Органические депрессии. Собственно органические депрессии включают в себя сенильную (дементную), атеросклеротическую, посттравматическую и эпилептическую формы. Они обычно харак- теризуются монотонным, однообразным тоскливо-раздражительным аффектом и, одновременно, эмоциональной лабильностью. У таких больных часто немотивированно или по малейшему незначительно- му поводу развиваются дисфорические реакции. Иногда они начи- нают плакать даже без какой-либо внешней причины. Постепенно в структуре депрессивного аффекта все больше выдвигаются на пер- вый план явления апатии и аспонтанности, а содержание депрессив- ных переживаний становится «пустым». В структуре органических депрессий значительное место занимают стертые дереализационные переживания, астения, явления вегетососудистой дистонии и т. н. психоорганическая симптоматика (истощаемость внимания, ухуд- шение памяти). Кроме того, такие больные жалуются не только на сниженное настроение, но и на частые головные боли, головокру- жения, периоды какой-то несообразительности или оглушенности, общую слабость, онемение в конечностях. При проведении невроло- гического и инструментальных параклинических обследований вы- является соответствующая церебральная симптоматика. Описанный вариант органической депрессии является прогредиентным и «ти- пичным». Он соответствует текущему травматическому, сосудисто- му, дегенеративному или эпилептическому процессу. Чаще же в 78
ные картины, характеризующиеся матовым тоскливо-недовольным настроением, энергическими нарушениями, отдельными дереалй- зациоными симптомами, ипохондрическими жалобами и вегетосо- судистой лабильностью. Такие депрессивные расстройства могут возникать через много лет после перенесенного органического пора- жения нервной системы, провоцироваться различными сомато- или психогенными факторами. Однако квалификация этих депрессив- ных расстройств как однозначно органических вызывает сомнения. Возмржно, что такое неблагоприятное сочетание остаточной, мини- мальной мозговой дисфункции и других провоцирующих факто- ров, по крайней мере у части больных, способствует возникновению и затяжному течению эндогенной депрессии. В целом динамика органических депрессий отличается затяжным или хроническим характером. Однако и у таких больных могут наблюдаться отчетли- вые депрессивные фазы, феноменологически трудно отличимые от соответствующих проявлений классической эндогенной депрессии. Органические депрессии, в зависимости от доминирующей в их клинической картине симптоматики, могут квалифицироваться по МКБ-10 либо как «органическое депрессивное расстройство» (F 06.32), либо как «органическое тревожное расстройство» (F 06.4). Соматогенные (симптоматические) депрессии (см. табл. 3.1) раз- виваются вследствие соматических, эндокринных заболеваний, ток- сических, в том числе и медикаментозных, воздействий. Манифес- тация и редукция депрессивной симптоматики в этих случаях тесно связаны с течением основного заболевания. При соматических де- прессиях в их клинической картине превалируют неврозоподобные и субпсихотические состояния астено-депрессивной, тоскливой, тре- вожной и апатической структуры. Однако возможны и развернутые собственно депрессивные синдромы. Наиболее часто такие де- прессивные расстройства наблюдаются при сердечно-сосудистых, онкологических заболеваниях, бронхиальной астме, язвенной бо- лезни, гепатите, циррозе печени, сахарном диабете, постинфекци- онных состояниях, инфекционном мононуклеозе, системной скле- родермии, уремии, гипоксических синдромах, гиповитаминозах, гипотиреоидизме, гипокалиемии, гипонатриемии, гиперкальциемии, при применении стероидных гормонов. Соматогенные депрессии, в [зависимости от преобладающей в их клинической картине симпто- матики (депрессивной, астенической или тревожной), в соответствии с МКБ-10, классифицируются как «органическое тревожное рас- стройство» (F 06.4), «органическое депрессивное расстройство» (F 06.32), «органическое астеническое расстройство» (F 06.6). 79
Сосудистые депрессии «формируются при гипертонической болез- ни, дисциркуляторной эн цефалопатии, в постинсультном периоде, после острых динамических церебрально-сосудистых нарушений. По клинической структуре сосудистые депрессии отличаются стер- той тоскливой симптомати кой с эмоциональной лабильностью, плак- сивостью, тревожностью, астенией, склонностью к дисфориям, ис- териоформным реакциям и ипохондрическим построениям с большим количеством соматических жалоб. Для больных сосудистыми де- прессиями характерны жалобы на головные боли, головокружения, шаткость походки, различные парастезии, периоды оглушения со- знания, а также на снижение памяти, внимания и работоспособно- сти. Течение сосудистых депрессий чаще приобретает затяжной ха- рактер, с выраженными колебаниями интенсивности болезненной симптоматики, которые нередко прерываются острыми тревожно- фобическими приступами. Классифицируются сосудистые депрес- сии по МКБ-10 так же, как и соматогенные (F 06.32; F 06.4; F 06.6). При неблагоприятном течении сосудистых церебральных наруше- ний депрессивные расстройства могут расцениваться как проявле- ния «органического расстройства личности» (F 07) и даже — «сосу- дистой деменции» (F 01). Цементные депрессии развиваются при текущих дегенеративных или сосудистых заболеваниях головного мозга: болезни Альцгейме- ра, Пика, Гентингтона, Паркинсона, при сосудистом и сенильном слабоумии. На начальных стадиях слабоумия депрессивная симп- томатика стерта и маскируется психоорганическими расстройства- ми. Такие больные жалуются не столько на тоскливое настроение, сколько на одиночество, ненужность, заброшенность. Они мрачны, ворчливы, пессимистичны, слезливы, избегают общения, склонны подчеркивать, что являются только обузой для своих детей, посто- янно говорят о смерти. Затем в структуре депрессивной симптома- тики начинают превалировать тревожные, ипохондрические по- строения, сочетающиеся с нарастающей интеллектуально-мнестической недостаточностью, подозрительностью, отдельными бредовыми идея- ми отношения, ущерба и обнищания, галлюцинаторными эпизодами и нарушениями ориентировки. Такая депрессивная симптоматика протекает прогредиентно, начинается исподволь, а манифестирует, обычно, после воздействия каких-либо стрессовых факторов: смер- ти супруга, перемены места жительства или даже после легкого соматического заболевания. В соответствии с МКБ-10, дементные депрессии классифицируются как «деменция с депрессивными» (F Ох.хЗ) или «смешанными симптомами» (F 0х.х4). В более легких случаях, на начальных этапах развития демонтирующего процесса 80
депрессивные расстройства расцениваются как часть клинической картины «органического развития личности» (F 07.8). Вариантом дементной депрессии является Достаточно редкое забо- левание неизвестной этиологии — злокачественная пресинильная депрессия (болезнь Крепелина). Она характеризуется галопирующим течением, сочетанием тревожно-ажитировацной( кататонической, онейроидной симптоматики с быстрым нарастанием деменции и смер- тельным исходом в течение года. При применении нейролептиков в ряде случаев отмечается более благоприятный прогноз. Заболевание относится к группе пресинильных деменций (р 03). Алкогольные (наркоманические) депрессии наблюдаются у боль- ных алкоголизмом и наркоманиями и обычно развиваются в со- стояниях абстиненции (F 1х.54). Для их Клинической картины характерны преобладание эмоциональной лабильности, тоскливо- дисфорического аффекта и плаксивости. От таких депрессивных со- стояний следует отличать стойкие, монотонные депрессии, развиваю- щиеся вследствие длительного употребления Наркотических веществ («резидуальное аффективное расстройство» (р ]_х.72 по МКБ-10)) и «наркоманические маски» соматовегетативных депрессий (F. 45). Депрессивные расстройства у этих больных могут развиваться и в слу- чаях появления у них психотической симптоматики (F 1х.54). Нейролептическая депрессия возникает как следствие терапии нейролептиками. Она обычно протекает на фоне экстрапирамидных раЦстройств: акатизии, дискинезии. Может сопровождаться незна- чительным обострением галлюцинаторно-бредовых построений. Собственно депрессивная симптоматика в этих случаях характери- зуется сочетанием тоскливо-апатического и Тревожного аффектов с психомоторной заторможенностью, которая сменяется периодами суетливости. Традиционно нейролептическую депрессию связыва- ют с длительными курсами приема аминазина, но она может разви- ваться и при назначении других нейролептиков. Некоторые авторы отождествляют нейролептическую и постшизофреническую депрес- сии, объясняя их возникновение констелляцией ряда факторов: на- личием депрессивной симптоматики, изначально входящей в струк- туру бредового приступа, депрессогенным эффектом нейролептиков, а также с психогенным и интоксикационным моментами. Согласно МКБ-10, может кодироваться двойным шифром, включающим как код основного психотического расстройства (F 06.2; F lx.54; F 2х; f F Зх.х), вызвавшего необходимость назначения нейролептической -терапии, так и код злокачественного нейролептического синдрома (G 21.1). Например, в случае параноидной Шизофрении, осложнен- ной нейролептическим синдромом с депрессивной симптоматикой, можно использовать код F 20.0/G 21.1. 81
В заключении настоящей главы мы приводим сводную таблицу синдромальной структуры, типов течения и нозографического по- ложения основных клинических форм депрессивных расстройств. Таблица 3.1 СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ По синдромальной структуре По клинической форме и этиологии ‘ По дннамнке 1 2 3 1. Тоскливая (меланхолическая) 2. Тревожная (ажнтированная) 3. Апато- адинамическая 4. Дисфорическая (брюзжащая) 5. Анестетическая (деперсонализацион- ная) 6. Астено- анергическая 7. Истерическая 8. Депрессия с навязчивостями (обсессивная) 9. Сенесто- ипохондрическая 10. Соматовегетатив- иая (маскированная, соматизированная) 11. Депрессивно- параноидный синдром (бредовая) 12. Депрессия с импульсивными расстройствами Органические: 1. Сенильная (дементная) 2. Атеросклеротиче- ская 3. Посттравмати- ческая 4. Эпилептическая Симптоматические: 5. Интоксикационная (алкогольная, наркоманическая, нейролептическая и др.) 6. Постннфекционная 7. Соматогенная (послеродовая, эндокринная, сосудистая) Эндогенные: 8. Депрессия при шизофрении 9. Постшизофрени- ческая 10. Эндогенная биполярная 11. Эндогенная униполярная 12. Инволюционная Психогенные: 13. Эндореактивиая дистимия 14. Невротическая 15. Депрессия истощения 16. Реактивная 17. Экзистенциальная 1. С монофазным течением 2. С циркулярным (биполярным) течением 3. С периодическим (униполярным) течением 4. С наличием , «быстрых фаз» 5. С континуальным, течением 6. С эпизодическим течением (реактивные декомпенсации) 7. С затяжным течением (до 2-х лет) 8. С хроническим течением (от 2-х до 5-ти лет и более)
Глава 4. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ДЕПРЕССИЙ И КОМОРБИДНЫХ РАССТРОЙСТВ 4.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ Как известно из курса общей патологии, «болезнь — это единая для всех нозологических форм схема их развития, т.е. та строгая последовательность ряда этапов, которые проходит любой патоло- гический процесс вне зависимости от характера повреждающего агента, локализации патологоанатомических нарушений, особеннос- тей изменения реактивности организма и многих других условий» (Саркисов Д.С., 1997). При этом каждая нозологическая форма об- ладает своим собственным сочетанием механизмов развития, сте- реотипа течения, индивидуальных особенностей и исходов заболе- вания. Среди многообразия форм проявления болезней принято выделять четыре их типа: реакцию, состояние, развитие и ауто- хтонный процесс, то есть так называемое саморазвитие болезни. Реакция — это специфический ответ целостного организма на определенный повреждающий агент, т. е. это генетически, эволю- ционно преформированный, «запрограммированный» тип реагиро- вания человека на ту или иную вредность. Примерами реакций яв- ляются: лихорадка, воспаление, аффективно-шоковая реакция, делирий. Состоянием называется крайне медленно протекающий патоло- гический процесс,. сопровождающийся относительно стойкими и длительными нарушениями отдельных функций организма и ха- рактеризующийся чередованием периодов декомпенсации и компен- сации сохранных его функций. К «состояниям» относятся, напри- мер, рубцовый стеноз пищевода, психопатии, олигофрении. Развитие (или неаутохтонный процесс) для своего прогрессиро- вания требует продолжения действия причинного фактора, кото- рый постоянно усугубляет течение развившегося заболевания. Те- чение и исходы таких патологических процессов пропорциональны кумулятивному, совокупному действию болезнетворных агентов. Примерами «развития» в психиатрии являются невротическое раз- витие личности, сосудистый ослабоумливающий процесс. ' Аутохтонным процессом (или болезнью в узком смысле слова) называется свойство болезни саморазвиваться даже после прекра- щения действия вызвавшего ее первопричинного фактора. Ауто- хтонный процесс, раз начавшись, протекает через все «запрограм- 83
мированные» стадии при участии механизмов самоограничения до своего естественного исхода. Причинные факторы таких процессов выполняют лишь пусковую роль. К аутохтонным процессам в пси- хиатрии относят шизофрению, эндогенную депрессию, болезнь Альц- геймера. Следует отметить, что в психиатрии, в отличие от большинства других медицинских дисциплин, в условиях неясной этиологии многих психических заболеваний, значительного разнообразия ин- дивидуальных особенностей человеческой психики четко разграни- чить эти понятия (реакция, состояние, развитие, болезнь) во мно- гих случаях затруднительно. Патологическое состояние, начавшееся как реакция, например психогения, в последующем нередко приоб- ретает все черты аутохтонности. Поэтому нозологическая принад- лежность депрессивных, тревожных и других расстройств де- прессивного спектра, развившихся у конкретного человека, нередко гипотетична и спорна. В ряде же случаев ее можно установить лишь при длительном наблюдении за течением заболевания. В клиниче- ской практике, с одной стороны, зачастую встречаются органичес- кие и психогенные депрессии, феноменологически неотличимые от эндогенных и протекающие на первых порах фазно. С другой сторо- ны, известно, что эндогенные депрессии зачастую провоцируются соматогенными или психогенными факторами и приобретают не фазное, а затяжное или хроническое течение. Так что единствен- ным надежным критерием нозографической диагностики развив- шегося у человека депрессивного расстройства становится крите- рий его исхода. Последний, однако, во многих случаях возможно использовать лишь спустя длительное время после начала заболева- ния. Вследствие этих причин нозографическое положение депрес- сий зачастую является достаточно условным и диагностика того или иного ее конкретного варианта во многом зависит от принад- лежности врача к той или иной психиатрической школе. Авторы МКБ-10, учитывая вышеуказанные факторы, являясь представителями различных национальных психиатрических школ, предпочли отойти от нозологического принципа классификации психических расстройств. Вынужденно и компромиссно они стали на позицию рассмотрения и разграничения их с точки зрения законо- мерностей динамики у человека типичных патологических процес- сов. То есть — эволюционно преформированных типов реагирования психики и всего организма на гипотетическую вредность. Данный подход никак не отрицает необходимости учета этиологии психи- ческих заболеваний при их классификации. Он только подчеркива- ет, что в настоящее время она еще нам точно неизвестна и поэтому вместо категории «нозология» в МКБ-10 введено неопределенное понятие «расстройство». В то же время, в некоторых разделах 84
V главы (F 0; F 1; F 4; F 5), посвященной классификации психичес- кой патологии, этиологический фактор является определяющим. Кроме того, положение о типах реагирования отвечает давно из- вестному в психиатрии принципу об «уровнях поражения», о т.н. ♦ регистрах симптоматики» или же «кругах» Крепелина—Эя—Снеж- невского. Согласно этому принципу, комбинация и усложнение пси- хической симптоматики у больных движется в следующем направ- лении: астенические— аффективные — невротические, личностные, деперсонализационные расстройства — бредовые синдромы — ка- татония — делирий, онейроид и аменция — амнестические синдро- мы. При этом более глубокие уровни поражения психики человека включают в себя симптоматику нижележащих регистров. Рассматри- вая типологию депрессивных расстройств, необходимо четко разде- лять их синдромальную структуру и их нозографическое положение. Депрессивные и тревожные расстройства встречаются практически при всех нозологических единицах, в соответствии с упомянутыми регистрами психической симптоматики. Кардинальные положения о нозологической квалификации пси- хических расстройств, сформулированные еще в конце XIX века Г. Шуле (1880), не устарели и сейчас и во многих случаях являются достаточно надежным ориентиром для их диагностики. Г. Шуле счи- тал, что при ее проведении необходимо учитывать следующее: — Психопатологические синдромы практически всегда комбини- руются, причем более тяжелые синдромы включают в себя симптоматику менее тяжелых. — Психические заболевания развиваются поэтапно. Для каждо- го этапа (стадии) заболевания характерна своя симптоматика, но все эти стадии являются проявлениями единого болезнен- ного процесса с определенным стереотипом развития. — На первоначальных этапах заболевания психопатологические симптомы отличаются непостоянством, и только затем они при- нимают отчетливую синдромальную структуру, которая обед- няется в исходных стадиях заболевания. — Психической патологии, в силу ее выраженной индивидуаль- ности, присуще практически неограниченное разнообразие конкретных болезненных форм, поэтому психическое заболе- вание однозначно «уложить» в любую классификационную схе- му принципиально невозможно. — Нет ни одного психопатологического симптома, который по- зволил бы диагностировать не только конкретное психическое расстройство, но и наличие психической патологии вообще. — Нозологический диагноз может быть поставлен только на ос- новании совокупных результатов обследования больного, де- 85
тального анализа его анамнеза и длительного наблюдения. В ос- нове диагностики лежит выявление специфических изменений характера больного, то есть изменений склада его личности. — Поэтому к положению В. Гризингера: ♦психические заболева- ния — суть заболевания мозга» необходимо добавить ♦психи- ческие заболевания — суть заболевания личности». Еще раз следует подчеркнуть, что категории нозологической при- надлежности и синдромальной структуры депрессий не противоре- чат, а дополняют друг друга. Причем нозографический диагноз можно поставить только предположительно и на основании анализа специфических изменений личности больного. Необходимо пони- мать, что существующие классификации психических расстройств, в том числе и МКБ-10, являются только договорными диагности- ческими схемами, принятыми психиатрами в конкретный истори- ческий период развития науки. Учитывая вышеизложенное, раз- вернутый диагноз депрессивного расстройства, основанный на критериях МКБ-10, следует формулировать, например, следующим образом: ♦рекуррентное депрессивное расстройство, затяжной асте- но-депрессивный эпизод умеренной степени тяжести, предположи- тельно эндогенного генеза, с истериоформными личностными про- явлениями». Систематика депрессивных и коморбидных им психических рас- стройств, выделенных в МКБ-10, приведена в сводной таблице 4.1. 4.2. ДЕПРЕССИВНЫЕ И КОМОРБИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА В МКБ-10 И ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Таблица 4.1 ПЕРЕЧЕНЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ РУБРИК МКБ-10, применяющихся для классификации депрессивных, тревожных и других коморбидных им расстройств Рубрика Шифр Депрессивные расстройства Деменция с депрессивным синдромом Органическое депрессивное расстройство Депрессивное (психотическое) расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ Резидуальное депрессивное расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ F ОО.хЗ—F ОЗ.хЗ F 06.32 F 1х.54 F 1х.72 86
Продолжение таблицы 4.1 Рубрика Шифр Постшизофреническая депрессия Шизоаффективный психоз депрессивного типа Биполярное аффективное расстройство, текущий депрессивный эпизод Депрессивный эпизод Рекуррентное депрессивное расстройство Циклотимия Дистимия Другие аффективные расстройства Расстройства адаптации Тревожные расстройства Агорафобия Социальные фобии Специфические (изолированные) фобии Паническое расстройство Генерализованное тревожное расстройство Смешанное тревожное и депрессивное расстройство Обсессивно-компульсивное расстройство Соматизированное расстройство Недифференцированное соматоформное расстройство Ипохондрическое расстройство Соматоформные расстройства Соматоформная вегетативная дисфункция Хроническое соматоформное болевое расстройство Другие невротические расстройства Неврастения Синдром деперсонализации-дереализации Органическое тревожное расстройство Органическое астеническое (эмоционально лабильное) расстройство Другие расстройства, коморбндные депрессии Нервная анорексия Нервная булимия Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием Расстройства привычек и влечений Смешанные расстройства поведения и эмоций у детей Эмоциональные расстройства, специфичные для детского возраста F 20.4 F 25.1 F 31.3 — F 31.5 F 32 F 33 F 34.0 F 34.1 F 38 F43.2 F 40.0 F40.1 F 40.2 F 41.0 F 41.1 F 41.2 F42 F 45.0 F 45.1 F 45.2 F45.3 F 45.4 F 48.0 F 48.1 F 06.4 F 06.6 F 50.0, F 50.1 F 50.2 F 52 F 63 F 92 F 93 4.2.1. Депрессивные расстройства В соответствии с МКБ-10, при классификации большей части пси- хических расстройств используется четыре категории диагности- ческих критериев. Критерии, обозначающиеся в ней большой бук- 87
вой G и цифрами 1, 2, 3..., описывают общие их признаки, харак- терные для диагностики всей психопатологической группы, напри- мер депрессивных или органических расстройств. Критерии, для обозначения которых используются большие буквы А, Б, В..., опи- сывают обязательные симптомы того или иного психического рас- стройства, относящегося к этой группе. Критерии, обозначающиеся цифрами 1, 2, 3..., отражают дополнительные, факультативные симп- томы, наличие всей совокупности которых необязательно для диаг- ностики какого-либо болезненного состояния. Для этого достаточно присутствие хотя бы нескольких из них. Добавочные диагностиче- ские указания, используемые для классификации второстепенных, с точки зрения унифицированной диагностики, признаков заболе- вания, как-то: типа течения, наличия или отсутствия соматических симптомов и т.п., обозначаются строчными буквами а, б, в... и шиф- руются пятым знаком МКБ-10. 4.2.1.1. Депрессивный эпизод (F 32) Общие критерии G 1. Минимальная длительность депрессивного эпизода состав- ляет 2 недели. G 2. В прошлом у больного никогда не возникали отчетливые депрессивные, маниакальные либо гипоманиакальные состояния. G 3. (Критерий исключения). Возникновение депрессивного расстрой- ства нельзя связать с органической патологией головного мозга (F 00 — F 09) или употреблением психоактивных веществ (F 10 — F 19). Обязательные критерии А. Повторяет все общие критерии депрессивного эпизода G 1; G 2; G 3. К основным симптомам эпизодического депрессивного рас- стройства любой степени тяжести относятся: 1. Отчетливое депрессивное (тоскливое) настроение, которое на- блюдается у пациента как минимум две недели, сохраняется на протяжении большей части дня и мало подвержено влия- нию внешних обстоятельств; 2. Отсутствие в анамнезе у больного каких-либо других аффек- тивных эпизодических расстройств (депрессивных или маниа- кальных); 3. Отсутствие у больного данных, которые бы позволили отнести имеющуюся у него депрессивную симптоматику к органиче- ским расстройствам головного мозга (F 00 — F 09) или расстрой- ствам, вызванным употреблением психоактивных веществ (F10 — F 19). Б. Для диагностики депрессивного эпизода легкой и средней тя- жести достаточно наличия у больного, по меньшей мере, двух из' трех таких критериев. Если же присутствуют все, то это свидетель- ствует о тяжелой форме депрессивного эпизода: 88
1. Патологически выраженное депрессивное настроение присут- ствует у больного на протяжении большей части суток в тече- ние, по меньшей мере, последних двух недель и почти не зави- сит от внешних обстоятельств; 2. У него имеет место отчетливое снижение интереса к окружаю- щим событиям, сочетающееся с ангедонией (утрата способнос- ти получать удовольствие); 3. У больного наблюдаются отчетливое снижение психической и физической энергии, повышенная утомляемость и снижен- ная общая активность. В. Включают в себя как бы менее значимые симптомы депрес- сивного расстройства, для диагностики которого необходимо нали- чие у больного не всей их совокупности, а по меньшей мере двух из них: 1. Сниженная способность к концентрации внимания; 2. Сниженная самооценка и потеря уверенности в себе; 3. Идеи виновности и самоуничижения; 4. Мрачное и пессимистичное видение будущего; 5. Суицидальные мысли или действия; 6. Нарушение сна любого типа; . 7. Измененный (сниженный или повышенный аппетит). Для указания наличия или отсутствия у депрессивного больного соматических симптомов в коде МКБ-10 используется пятый знак. Отсутствие этих симптомов квалифицируется как F 32.хО, нали- чие— как F 32.xl. Для констатации витальности аффекта необхо- димо, чтобы присутствовали как минимум три из перечисленных ниже симптомов: 1. Выраженная утрата интереса к той деятельности, которая ра- нее доставляла удовольствие пациенту; 2. Отсутствие эмоциональной реакции на те события, которые прежде вызывали у больного активный отклик; 3. Усиление депрессивной симптоматики в утренние часы; 4. Признаки явной психомоторной заторможенности или ажита- ции; 5. Ранние пробуждения по утрам (по меньшей мере, на два часа раньше обычного времени); 6. Выраженное снижение аппетита, сочетающееся с заметной потерей массы тела; 7. Явное снижение либидо. В структуре депрессивного настроения тревога, ажитация, раз- дражительность, истериоформные проявления временами могут доминировать над собственно тоскливым аффектом. В диагноз «депрессивный эпизод» включаются случаи впервые возникшей у пациента эндогенной или реактивной депрессии. По 89
DSM-IV этот диагноз соответствует единичному эпизоду «большого депрессивного расстройства». F 32.0 Легкий депрессивный эпизод Для достоверного диагноза необходима констатация наличия у больного всех обязательных признаков критерия А, а также как минимум 2 симптомов из критериев группы Б и 2 симптомов из критериев группы В. Пациент с легким депрессивным эпизодом, как правило, еще в состоянии выполнять свою обычную работу, хотя и испытывает при этом определенные затруднения. Легкий депрессивный эпизод по шкале Гамильтона соответству- ет 7—16 баллам, а по шкале Монтгомери—Асберга — 16—25 баллам. Если он протекает без соматических симптомов (см. выше), то шиф- руется как F 32.00, если же с соматическими симптомами, то как F 32.01. F 32.1 Умеренный депрессивный эпизод Для констатации умеренного депрессивного эпизода необходимо, чтобы у больного, помимо всех критериев А, в клинической карти- не расстройства присутствовали еще, как минимум, 2 симптома из критериев группы Б и 4 симптома из критериев группы В. Боль- ной, страдающий умеренным депрессивным эпизодом, с большим трудом может справляться с выполнением бытовых, повседневных обязанностей. Умеренный депрессивный эпизод по шкале Гамильтона соответ- ствует 17—27 баллам, по шкале Монтгомери—Асберга — 26—30 баллам. По МКБ-10 он кодируется как F 32.10, если протекает без соматических симптомов, и как F 32.11 — в случаях с соматичес- кими симптомами. F 32.2 Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов Для диагностики тяжелого депрессивного эпизода необходимо, чтобы выраженность симптоматики больного, помимо критерия А, соответствовала всем трем симптомам критерия Б. Кроме того, у него должно присутствовать, как минимум, 8 симптомов из критериев группы В. Критерием исключения (Г) является отсутствие у боль- ного галлюцинаций, бреда и депрессивного ступора. Предполагает- ся, что «соматические» симптомы, т.е. витализация аффекта, все- гда входят в структуру тяжелой депрессии. При ней также, почтщ всегда, наблюдаются эпизоды психомоторной ажитации. При диаг- ностике тяжелого депрессивного эпизода возможно нарушение вре- менного критерия, т.е. длительность депрессивной симптоматики может быть менее 2-х недель. Пациенты с тяжелым депрессивным эпизодом не в состоянии справляться даже с ежедневными рутин-
ными бытовыми обязанностями. Более того, в ряде случаев из-за значительной выраженности таких симптомов депрессии, как ажи- тация или заторможенность, они иногда неспособны описать свое болезненное состояние. Для диагностики тяжелого депрессивного эпизода с использова- нием шкалы Гамильтона выраженность симптоматики должна пре- вышать 27 баллов, а с использованием шкалы Монтгомери—Асбер- га — 30 баллов. F 32.3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симп- томами Для диагностики данного расстройства необходимо, чтобы выра- женность депрессивной симптоматики у больного соответствовала критериям F 32.2, а психотические феномены возникали только на высоте депрессии. При этом в качестве критерия исключения у него должны отсутствовать признаки шизофрении (F 20.0 — F 20.3) или шизоаффективного расстройства депрессивного типа (F 25.1). К пси- хотическим симптомам депрессии, в соответствии с МКБ-10, отно- сятся: — депрессивный ступор; — бредовые идеи греховности, обнищания или ипохондрические нигилистические идеи, а также тематически связанные с ними бредовые идеи преследования. Бредовые построения могут со- провождаться вербальными галлюцинациями обвиняющего и оскорбляющего содержания, а также обонятельными галлю- цинациями гниющей плоти. В случаях соответствия (конгруентности) психотической симпто- матики депрессивному настроению больного его расстройство шиф- руется с помощью пятого знака как F 32.30. Если же такого соот- ветствия нет, то оно шифруется как F 32.31. 4.2.1.2. Рекуррентное депрессивное расстройство (F 33) Общие критерии , G 1. Данное депрессивное расстройство диагностируется в том случае, если у пациента в прошлом выявлено по меньшей мере еще одно депрессивное состояние, удовлетворяющее критериям «депрес- сивного эпизода» (F 32) любой степени тяжести. При этом каждый из депрессивных эпизодов должен длиться как минимум две неде- ли, и разделяться между собой они должны светлыми промежутка- ми — интермиссиями (периодами отсутствия депрессивной симпто- матики) продолжительностью не менее 2-х месяцев. G 2. В случаях, если по данным объективного либо субъективно- го анамнеза в прошлом у больного отмечались гипоманиакальные
состояния, то такое состояние не следует расценивать как «рекур- рентное депрессивное расстройство». G 3. (Критерий исключения). Депрессивный эпизод нельзя объяс- нить употреблением больным психоактивных веществ (F 10 — F 19) или же органическим поражением головного мозга (F 00 — F 09). В рекуррентное депрессивное расстройство включаются МДП с униполярным течением (по МКБ-9), повторные эпизоды реактив- ной депрессии, а также сезонное депрессивное расстройство. При диагностике степени тяжести рекуррентного депрессивного расстройства используются те же критерии, что и при квалифика- ции легкого, умеренного или тяжелого депрессивного эпизода. F 33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени F 33.00 — без соматических симптомов. F 33.01 — с соматическими симптомами. F 33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной степени тяжести F 33.10 — без соматических симптомов. F 33.11 — с соматическими симптомами. F 33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов F 33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами F 33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, состояние ремиссии Диагностируется в тех случаях, когда, по данным анамнеза, па- циент ранее перенес повторные депрессивные эпизоды любой степе- ни тяжести, а в настоящее время и в последние несколько месяцев у него не обнаруживается какая-либо депрессивная симптоматика. 4.2.1.3. Биполярное аффективное расстройство, теку^ щий депрессивный эпизод (F 31.3 — F 31.5) Общие критерии G 1. Данное расстройство диагностируется в том случае, если, по данным анамнеза, у пациента в прошлом отмечался хотя бы один гипоманиакальный либо смешанный аффективный эпизод, а в на- стоящее время выявляется депрессивная симптоматика, удовлетво- ряющая критериям депрессивного эпизода (F 32). G 2. Депрессивное состояние наблюдается на протяжении, как минимум, 2-х недель и разделено светлыми промежутками (ремис- 09
сиями) длительностью не менее 2-х месяцев, с другими депрессив- ными или гипоманиакальными расстройствами. При квалификации степени тяжести депрессивного состояния, возникшего в структуре «биполярного аффективного расстройства», помимо вышеуказанных общих критериев, используются те же диагностические критерии, что и при квалификации легкого, уме- ренного или тяжелого депрессивного эпизода. В данную диагностическую рубрику включается МДП, биполяр- ный тип течения (по МКБ-9), а исключается циклотимия (F 34.0). F 31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии F 31.30 — без соматических симптомов. F 31.31 — с соматическими симптомами. F 31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий тяже- лый депрессивный эпизод без психотических симптомов F 31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий тяже- лый депрессивный эпизод с психотическими симптомами F 31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанной структуры Диагностируется в тех случаях, когда в структуру аффективного расстройства (длительностью не менее двух недель) входят депрес- сивные симптомы, сопровождающиеся гиперактивностью с речевым .напором или маниакальные симптомы с тревожной ажитацией и сни- жением либидо. Кроме того, к смешанному эпизоду относятся и те случаи, когда депрессивные и маниакальные проявления чередуют- ся в течение нескольких дней или сменяют друг друга на протяже- нии одного дня. F 31.7 Биполярное аффективное расстройство, состояние ремиссии Диагностируется в тех случаях, когда пациент, по данным анам- неза, перенес ранее, как минимум, два аффективных эпизода — один депрессивный и один гипоманиакальный, либо оба (гипо)ма- ниакальные, а в настоящее время и на протяжении последних ме- сяцев у него не обнаруживается какая-либо депрессивная или ма- циакальная симптоматика. 4.2.1.4. Другие аффективные расстройства (F 38) F 38.00 Смешанный аффективный эпизод Определяется как аффективное расстройство, длящееся, как ми- нимум, 2 недели и характеризующееся сочетанием или быстрым 93
чередованием депрессивной и маниакальной симптоматики (крите- рий А). Данное состояние достаточно выражено и наблюдается на протяжении большей части суток, по крайней мере, две недели (кри- терий Б).. По данным объективного и субъективного анамнеза, ра- нее у пациента не возникали отчетливые депрессивные, гипоманиа- кальные либо смешанные состояния (критерий В). F 38.10 Кратковременное рекуррентное депрессивное расстройство Диагностируется в тех случаях, если у пациента на протяжении последнего года практически ежемесячно возникали отчетливые, соответствующие диагностическим критериям F 32.0 — F 32.2 де- прессивные состояния продолжительностью менее 2-х недель (чаще длительность таких эпизодов составляет 2—3 дня). Для квалифи- кации состояния как кратковременного депрессивного расстройства необходимо, чтобы депрессивные эпизоды не были связаны с мен- струальным циклом. По DSM-IV — соответствует «малому депрессивному расстройству». 4.2.1.5. Хронические расстройства настроения (F 34) F 34.0 Циклотимия Циклотимия — это хроническое расстройство настроения, харак- теризующееся длительностью более двух лет и чередованием лег- ких депрессивных и гипоманиакальных состояний. В течение цик- лотимии выраженность симптоматики колеблется. У больных могут наблюдаться периоды ухудшения состояния, а также периоды от- носительно длительного (до нескольких месяцев) нормального на- строения. На фоне такого длительного, флюктуирующего состояния возможно возникновение достаточно отчетливых легких гипоманиа- кальных либо субдепрессивных эпизодов. При этом ни один из та- ких эпизодов не достигает, «не дотягивает» по каким-либо крите- риям, степени выраженности, которая позволила бы отнести его к легкому маниакальному (F 30.0) либо к легкому депрессивному (F 32.0) эпизодам. Для установления диагноза «циклотимия» необходимо, чтобы со- стояние удовлетворяло следующим обязательным критериям: А. Состояние нестабильного настроения, выражающееся в чере- довании периодов субдепрессии и гипомании, между которыми мо- гут быть или отсутствовать периоды нормального настроения; на-, блюдается у пациентов не менее чем на протяжении двух лет. ( Б. На протяжении всего этого двухлетнего периода у него отме+ чается чередование периодов субдепрессивного и гипоманиакально- го настроения, которые по своей длительности и степени выраженнос- ти симптоматики не отвечают критериям легкого, умеренного или 04
тяжелого депрессивного и маниакального эпизодов. Однако могли возникать у него ранее, до данного двухлетнего периода нестабиль- ного настроения. В. Во время текущего или перенесенного на протяжении двух последних лет депрессивного состояния в его клинической картине присутствует не менее трех из ниже перечисленных симптомов: а) снижение энергии и активности; б) бессонница; в) утрата уверенности в собственных силах или мысли о личност- ной неполноценности; г) затруднения, испытываемые при концентрации внимания; д) социальная самоизоляция (малообщительность); е) снижение интереса к тем видам деятельности, которые ранее приносили удовольствие, а также снижение либидо; ж) пессимистическая оценка будущего и негативная оценка про- шедшей жизни. Г. Во время гипоманиакального состояния присутствует не менее трех из ниже перечисленных симптомов: а) повышение активности и энергичности; б) снижение потребности в сне; в) завышенная самооценка; г) ускоренное по темпу мышление; д) повышенная общительность и разговорчивость; е) повышенная сексуальная активность; ж) сверхоптимизм и преувеличенная оценка своих прошлых до- стижений. В циклотимию включаются ранее ставившиеся диагнозы: «аф- фективное расстройство личности» и «циклоидная личность». Циклотимия может наблюдаться на протяжении всей жизни или представлять собой этап, после которого возможно развитие уме- ренного или тяжелого депрессивного либо маниакального состоя- ния и переход заболевания в категорию «биполярного аффективно- го расстройства». F 34.1 Дистимия •Дистимия представляет собой хроническое депрессивное расстрой- ство настроения, длящееся, как минимум, два года и характеризу- ющееся постоянным сниженным настроением, которое по своей продолжительности и степени тяжести не соответствует критериям легкого или умеренного депрессивного эпизода (F 32). У таких боль- ных эпизодически могут возникать периоды нормального настрое- ния, но на протяжении большей части времени они испытывают усталость, жалуются на плохой сон, сниженное мрачное настроение 95
и чувство общего дискомфорта. В течении дистимии могут возни- кать кратковременные периоды (до 2-х недель) достаточно выра- женного депрессивного настроения. Диагнозу «дистимия» не про- тиворечат и те случаи, когда она развивается после перенесенного легкого или умеренного депрессивного эпизода (так называемые «двойные депрессии»). Для установления диагноза дистимии необходимо, чтобы состоя- ние удовлетворяло следующим обязательным критериям: А. Период постоянного или часто рецидивирующего депрессив- ного состояния (уже через несколько недель после нормализации настроения) составляет у пациента не менее двух лет, во время ко- торого отсутствуют эпизоды гипомании. Б. На протяжении этого двухлетнего периода у пациента обнару- живаются признаки постоянно пониженного настроения, не соот- ветствующие, однако, по своей продолжительности и степени тяже- сти критериям даже легкого депрессивного эпизода. В. В течение двухлетнего периода постоянно присутствуют не менее трех из ниже перечисленных симптомов: а) снижение активности, психической и физической энергии; б) бессонница; в) утрата уверенности в собственных силах или мысли о личност- ной неполноценности; г) затруднения, испытываемые при концентрации внимания; д) слезливость; е) снижение интереса к тем видам деятельности, которые ранее приносили удовольствие, а также снижение либидо; ж) пессимистическая оценка будущего и мрачные размышления о прошедшей жизни; з) чувства безнадежности, разочарования, скуки и однообразия; и) социальная самоизоляция (малообщительность). В дистимию включаются ранее выставлявшиеся диагнозы: хро- ническая тревожная депрессия, депрессййноё расстройство личнос- ти, затяжная невротическая депрессия, длящаяся более 2-х лет. 4.2.1.6. Депрессивные расстройства, наблюдающиеся в структуре других нозологических единиц (FO, Fl, F2, F4) F ОО.хЗ — F ОЗ.хЗ Деменция с депрессивным синдромом В данной рубрике классифицируется депрессивное состояние, которое соответствует: — критериям депрессивного эпизода (F 32);
— общим критериям деменции: G 1. а) Выраженные снижения памяти, которые ощутимо затруд- няют выполнение повседневных обязанностей. В более легких слу- чаях в основном нарушено усвоение новой информации, в более тяжелых случаях наступает, фиксационная и ретроградная амне- зия; б) Снижение других когнитивных функций характеризуется выраженным ухудшением аналитико-синтетической деятельности и обеднением запаса знаний. G 2. Отмечается сохранение ориентировки во времени и в про- странстве. G 3. Имеют место проявления эмоциональной лабильности, раздра- жительности, апатии, а также, в ряде случаев, расторможенности инстинктивной сферы. G 4. Указанная симптоматика наблюдается на протяжении, как минимум, шести месяцев. В МКБ-10 деменции классифицируются следующим образом: де- менция при болезни Альцгеймера (F 00), сосудистая деменция (F 01), деменция при болезни Пика (F 02.0), при болезни Крейцфельда- Якоби (F 02.1), болезни Гетингтона (F 02.2), болезни Паркинсона (F 02.3), деменция вследствие ВИЧ-инфекции (F 02.4), деменция при других заболеваниях, в том числе при эпилепсии и травмати- ческом поражении головного мозга (F 02.8), неуточненная демен- ция (F 03). F 06.32 Органическое депрессивное расстройство Для диагностики депрессивного расстройства как органического необходимо, чтобы депрессивное состояние соответствовало: — критериям депрессивного эпизода (F 32), либо рекуррентного депрессивного расстройства (F 33) или биполярного аффектив- ного расстройства (F 31.3 — F 31.7); — общим критериям органических расстройств, а именно: G 1. Имеются объективные (результаты соматического, невроло- гического, лабораторного обследования) и/или анамнестические данные о наличии у пациента травматического, инфекционного, аутоиммунного, системного, эндокринного, интоксикационного или какого-либо другого соматического заболевания. G 2. Депрессивное состояние развивается сразу же или спустя несколько недель или месяцев после начала основного соматическо- го заболевания, способного вызвать поражение или дисфункцию головного мозга, и можно предполагать наличие причинно-следствен- ных отношений между ними. G 3. При улучшении проявлений основного заболевания депрес- сивная симптоматика смягчается или полностью редуцируется. 97
G 4. Сведения, указывающие на провоцирующие психогенные моменты или на наличие ранее существующего психического забо- левания, отсутствуют. Примечание: 1. Наличие неврологической микросимптоматики, признаков незначи- тельно расширенных желудочков головного мозга (выявляемых по данным ЭХО-ЭГ, КТ-исследования), которые не сочетаются с характерными жало- бами больного, не могут рассматриваться в качестве признаков органиче- ской патологии головного мозга. 2. Для органической депрессии характерны дисфорический оттенок аффекта, нарушения схемы тела, отдельные дереализационные симптомы, а также признаки когнитивной недостаточности (снижение памяти, внима- ния). F 1х.54 Депрессивное (психотическое) расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ В данной рубрике классифицируется депрессивное состояние, которое помимо симптомов F 32, F 33, F 31.3 — F 31,7 имеет также следующие обязательные критерии: А. Характеризуется сочетанием с психотической симптоматикой, протекающей на фоне длительного употребления психоактивного вещества или непосредственно после его отмены, максимум через 2 недели. Б. Психотические симптомы сохраняются на протяжении более чем 48 часов. В. Психотическое расстройство полностью редуцируется на про- тяжении менее 6 месяцев после своего развития. F 1х.72 Резидуальное депрессивное расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ В данной рубрике классифицируется депрессивное состояние, которое: — соответствует критериям депрессивного эпизода (F 32), рекур- рентного депрессивного расстройства (F 33) или биполярного аффективного расстройства (F31.3 — F31.7); — возникает после неоднократного и длительного употребления высоких доз психоактивных веществ или же спустя несколько недель или месяцев после прекращения их употребления; , — соответствует общим критериям органического расстройства (F 06); — в анамнезе отсутствуют, сведения о наличии в прошлом, (до начала наркотизации, депрессивных либо гипоманиакальных эпизодов. • ,, К психоактивным веществам относятся: алкоголь (F 10), опио- иды (F 11), каннабиоиды (F 12), снотворные и седатики, в том чис-
ле барбитураты и бензодиазепины (F 13), кокаин (F 14), стимулято- ры, в том числе кофеин (F 15), галлюциногены (F 16), табак (F 17) и летучие растворители (F 18). F 20.4 Постшизофреническая депрессия В данной рубрике классифицируется депрессивное состояние, которое: — соответствует критериям депрессивного эпизода (F 32); — отвечает обязательным критериям шизофрении: А. На протяжении предшествующих депрессии 12 месяцев у па- циента наблюдалась симптоматика параноидной, кататонической либо гебефренной форм шизофрении (F 20.0 — F 20.3), а в настоя- щее время состояние пациента уже не соответствует требованиям для диагностики этих форм шизофрении. В. У него отмечается наличие одного из следующих симптомов шизофрении: а) редуцированные вербальные галлюцинации, мало влияющие на поведение пациента, которые могут сочетаться с бредом или стойкими сверхценными идеями; б) эпизоды шперрунгов, ментизма, отдельные неологизмы; в) «негативные» симптомы: обеднение речи, апатия, уплощение или неадекватность эмоциональных реакций; г) кататоническое поведение (возбуждение, застывание, негати- визм, мутизм). F 25.1 Шизоаффективный психоз, депрессивный тип Для установления этого диагноза необходимо, чтобы расстрой- ство соответствовало следующим общим критериям: G 1. Критериям депрессивного эпизода (F 32), рекуррентной де- прессии (F 33) либо депрессивного типа биполярного аффективного расстройства (F 31.3 — F 31.5). Состояние, соответствующее крите- риям смешанного депрессивного эпизода, квалифицируется как «шйзоаффективное расстройство смешанного типа» (F 25.2). G 2. Необходимо наличие хотя бы одного из ниже перечислен- ных шизофренических симптомов: а) «эхо-мысли», феномен открытости или вкладывания мыслей; б) бредовые идеи воздействия; в) комментирующие вербальные галлюцинации или псевдогал- люцинации; г) парафренные бредовые идеи или бредовые идеи преследова- ния, протекающие с компонентом «положительного» или «от- рицательного» воздействия;
д) эпизоды шизофазии с использованием неологизмов; е) эпизоды кататонического возбуждения или ступора, протека- ющие с восковой гибкостью. G 3. Данные симптомы должны одновременно присутствовать в структуре психопатологического состояния хотя бы на протяже- нии одного дня и быть достаточно выраженными в его клинической картине. G 4. (Критерий исключения). Описанные феномены не могут быть объяснены органическим психическим расстройством (F 00 — F 09) или расстройством, вызванным употреблением психоактивных ве- ществ (F 10 — F 19). F 43.2 Расстройства адаптации Под расстройствами адаптации понимаются эмоциональные, по- веденческие расстройства, сочетающиеся с переживанием дистрес- са, препятствующие нормальному социальному функционированию пациента и возникающие у него в период адаптации к значительно- му изменению жизни или к стрессовому жизненному событию. К стрессовым факторам относятся: потеря близких, переживание разлуки, наличие тяжелой физической болезни у родственников, «провал» на экзамене, выход на пенсию, пребывание в местах ли- шения свободы, положение беженца, миграция, нахождение в ино- язычной среде и т.п. Расстройства адаптации диагностируются в тех случаях, когда состояние удовлетворяет следующим обязательным критериям: А. Симптомы развиваются в течение одного месяца после того, как пациент подвергся воздействию стрессорного фактора, который не относится к чрезмерным или катастрофическим. Б. Проявляются симптомами, сходными с теми, которые наблю- даются при аффективных (F 30—F 39), тревожных (F 40—F 41), невротических (F 42, F 44, F 48) и соматоформных (F 45) расстрой- ствах. Ни один из перечисленных симптомов, имеющихся в клини- ческой картине данного расстройства, не выражен настолько, что- бы его можно было квалифицировать в рамках аффективных или тревожных расстройств. В. Длительность расстройств адаптации, за исключением пролон- гированной депрессивной реакции, не превышает шести месяцев. Расстройства адаптации по характеру развивающейся болезнен- ной симптоматики, кодирующиеся пятым знаком, имеют следую- щие клинические варианты: F 43.20 Кратковременная депрессивная реакция Это легкое транзиторное состояние длительностью не более 1 ме- сяца. 100
F 43.21 Пролонгированная депрессивная реакция Легкое депрессивное состояние, возникающее в ответ на продол- жительную стрессорную ситуацию, длящееся не более 2-х лет. F 43.22 Смешанная тревожно-депрессивная реакция Сочетание легких депрессивных и тревожных симптомов, для- щихся не более шести месяцев. F 43.23 Расстройство адаптации с преобладанием нарушений других эмоций Эмоциональная реакция, которая включает симптомы депрессии, тревоги, раздражительности. К этой категории следует относить расстройства адаптации у детей, протекающие с регрессивным по- ведением, например энурез или сосание пальца. F 43.24 Расстройство адаптации с преобладанием нарушений поведения Данная рубрика используется при классификации расстройств адаптации, протекающих с поведенческими расстройствами, то есть с агрессивностью или диссоциальным поведением. Такой тип реак- ций часто наблюдается у подростков. F 43.25 Расстройство адаптации с нарушением эмоций и поведе- ния , Данная рубрика включает те случаи, когда в структуре расстрой- ства достаточно выражены как поведенческие, так и эмоциональ- ные расстройства. 4.2.2. Тревожные, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства Данные расстройства представляют собой большую, сборную группу психопатологических синдромов, традиционно определяе- мую как расстройства невротического уровня. Для части этих патологических состояний доказана взаимосвязь с психологиче- скими причинами, а именно межличностными, внутриличностны- ми конфликтами, определенными психотравмирующими ситуация- ми или объектами. Однако во многих случаях связи между такими расстройствами и каким-либо психотравмирующим фактором най- ти не удается. Кроме того, тревожно-депрессивные, фобические и другие расстройства невротического уровня могут возникать и в структуре длительных и стойких ремиссий при бредовых и де- прессивных заболеваниях. 1
Для многих тревожных, невротических и соматоформных рас- стройств характерны следующие симптомы: а) тахикардия, гипергидроз, тремор, сухость во рту; б) чувство удушья или ощущение дискомфорта в грудной клетке; в) тошнота или жжение в желудке; г) головокружение или чувство дурноты и слабости; д) чувство жара или озноба, или чувство онемения; е) симптомы дереализации (восприятие окружающих событий и объектов как «ненастоящих» или ощущение отделенности от собственной личности, или чувство нереальности пребыва- ния в настоящий момент в данном месте); ж) страх сумасшествия или утраты самоконтроля и потери созна- ния; з) страх смерти. Перечисленные симптомы не должны быть вторичными по отно- шению к бредовым идеям, навязчивым мыслям, депрессивному аффекту или же быть обусловленными соматическим заболевани- ем, органическими поражениями головного мозга или употребле- нием психоактивных веществ. Преимущественно они возникают в пугающих (травмирующих) ситуациях. Причем пациент обычно избегает таких ситуаций или нахождение в них вызывает у него значительный эмоциональный дистресс. Под термином «дистресс» понимается «психическое или физическое страдание, тяжелое недомогание, расстройство функ- ции». Следует отметить, что практически у всех таких больных в кли- нической картине заболевания имеются разной степени выражен- ности депрессивные проявления. Однако они обычно субъективно менее значимы для больных, чем основные симптомы их заболева- ний (тревожные, фобические, соматоформные и т.п.). При этом и объективно они во многих случаях «затушевываются» последними, отступая на второй план в клинической картине заболевания. 4.2.2.1. Тревожно-фобические расстройства (F 40) Под тревожно-фобическими расстройствами понимается группа расстройств, в которой тревога и/или фобия вызываются преиму- щественно внешними по отношению к пациенту объектами или си- туациями, не представляющими в настоящее время актуальной опас- ности или какой-либо угрозы для его жизни и благополучия. При этом, зачастую, даже одно представление о такой ситуации вызыва- ет у пациентов тревогу. Степень выраженности тревоги может быть у них разной: от чувства легкого дискомфорта до переживаний ужаса. Симптомы депрессии обычно имеют более стертый и «подчинен- ный» характер.
F 40.0 Агорафобия Под агорафобией в МКБ-10 понимаются приступы страха, кото- рые охватывают пациента в ситуации его нахождения в толпе лю- дей, на улице, при попытке перейти площадь, в городском или меж- дугороднем транспорте, в магазине или в любом другом общественном месте и сопровождаются разнообразной достаточно выраженной ве- гетативной симптоматикой. Страх обычно усиливается, если пациент находится в общественном месте без сопровождающих лиц. В неко- торых случаях пациент испытывает страх даже при одной мысли о предстоящем ему выходе из дома. Содержание тревожных пережива- ний может быть различным: пациенты боятся, что у них остановится сердце, что они задохнутся и умрут или потеряют сознание в обще- ственном месте, а их затопчут. В ряде случаев эти тревожные опасе- ния связаны с тем, что человек боится на людях «потерять лицо». Но значительно чаще пациент переживает, что в случае приступа ему никто не окажет помощь. При этом страх может сопровождаться или не сопровождаться паническими атаками. В структуру агорафобии достаточно часто могут входить отдельные другие фобические, де- прессивные, обсессивные или соматоформные расстройства, но они не занимают доминирующего места в клинической картине заболе- вания. Агорафобия обладает тенденцией к волнообразному затяжно- му или хроническому течению, а такие пациенты стараются избегать фобических ситуаций. Для установления диагноза агорафобии необходимо, чтобы со- стояние удовлетворяло следующим обязательным критериям: А. Выраженный страх постоянно проявляется, по меньшей мере, в двух из ниже перечисленных ситуациях: а) толпа людей; б) любые общественные места; в) поездки, совершаемые в одиночку; г) передвижения, связанные с отдалением от дома. Б. В перечисленных ситуациях возникает, как минимум, два симптома тревоги, один из которых относится к группе вегетатив- ных нарушений (п.п. 1—4). I. Вегетативные. симптомы: 1. усиленное или учащенное сердцебиение; 2. потливость; 3. дрожание или тремор; 4. сухость во рту (не обусловленная приемом лекарств или обезвоживав ием); [I. Симптомы, относящиеся к дисфункции органов грудной клет- ки и живота: 5. затрудненное дыхание; 6. чувство удушья, нехватки воздуха;
7. ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке; 8. тошнота или неприятное ощущение в животе; III.Симптомы, относящиеся к психическому состоянию: 9. чувство головокружения, неустойчивости, дурноты, слабо- сти; 10. явления дереализации или деперсонализации; 11. страх сойти с ума, потерять контроль над собой, потерять сознание; 12. страх смерти; IV. Общие соматические симптомы: 13. приливы жара или озноб; 14. ощущение онемения или покалывания; 15. мышечное напряжение или боли; 16. двигательное беспокойство и неспособность расслабиться; 17. ощущение ♦взвинченности» или психического напряжения; 18. ощущение «комка» в горле или затруднений при глотании; V. Другие неспецифические симптомы: 19. повышенное реагирование на любые неожиданности, в том числе пугающего характера; 20. трудности сосредоточения или ощущение «пустоты в голо- ве» из-за имеющейся тревоги; 21. затруднение засыпания. В. Избегание пугающей ситуации или симптомы тревоги вызы- вают значительный эмоциональный дистресс, хотя больной осозна- ет, что такое его реагирование неадекватно. Г. Симптомы тревоги возникают исключительно или преимуще- ственно в фобических для него ситуациях или при мысли о них. Д. (Критерий исключения). Вышеуказанная симптоматика не обусловлена наличием у больного каких-либо других психических расстройств — органических (F 00—F 09), шизофрении или иных бредовых расстройств (F 20—F 29), аффективных (F 30—F 39) или обсессивно-компульсивных (F 42) расстройств. Она также не явля- ется отражением культуральных особенностей микросоциального окружения больного. При квалификации агорафобии может использоваться пятый знак: F 40.00 — без панического расстройства (см. ниже). F 40.01 — с паническим расстройством. F 40.1 Социальные фобии Социальные фобии характеризуются чувством страха, которое возникает в условиях, когда пациент может оказаться в центре вни- мания окружающих. В отличие от агорафобии, страх «потерять лицо» возникает не в толпе людей, а в малых социальных группах: в ситуациях публичного выступления, еды в общественном месте,
встреч с лицами противоположного пола. Для социальных фобий характерны вегетативные и депрессивные симптомы, в том числе заниженная самооценка. Социальные фобии, как правило, возни- кают в подростковом или юношеском возрасте и обладают волнооб- разным хроническим течением. Для установления диагноза социальной фобии необходимо, что- бы состояние удовлетворяло одному из следующих обязательных критериев группы А: 1. У больного имеет место выраженный страх оказаться в центре внимания окружающих или поставить себя в неловкое или унизительное положение; 2. Отмечается избегание ситуаций, сопряженных с риском ока- заться в центре внимания окружающих (публичные выступле- ния, собрания, вечеринки, прием пищи в общественном месте, случайные встречи со знакомыми лицами и пр.). Б. В пугающих ситуациях у больного возникает, как минимум, два симптома тревоги, описанных в критерии Б для F 40.0, сочетаю- щихся, как минимум, с одним из следующих симптомов: а) покраснение лица или тремор; б) страх рвоты; в) позывы на мочеиспускание или дефекацию или боязнь появ- ления таких позывов. Обязательные критерии В, Г, Д соответствуют аналогичным груп- пам симптомов для F 40.0. F 40.2 Специфические (изолированные) фобии Данный вид фобий ограничивается строго определенными ситуа- циями, такими, как нахождение рядом с животным определенного биологического вида, пребыванием на высоте, в темноте, в закрытых пространствах, в местах, связанных с видом крови, инъекций и т.п. Страх фобических объектов может быть минимальным и, возникнув в детстве, сохраняться на протяжении многих лет. Однако в пугаю- щих ситуациях у пациента развивается более выраженная тревога, сопровождающаяся вегетативной симптоматикой. Боязнь заболеть определенным заболеванием (кардиофобия, канцерофобия и другие) классифицируется в рубрике «ипохондрическое расстройство». .Для диагностики изолированной фобии необходимо, чтобы со- стояние соответствовало следующим обязательным критериям: — Имеется выраженный страх определенных объектов, не отно- сящихся к агорафобии и социальной фобии. — Избегание ситуаций, связанных с риском столкновения с пу- гающим объектом. — В ситуациях столкновения с пугающим объектом возникает, как минимум, два тревожных симптома, описанных в обяза- тельном критерии Б для F 40.0. 105
4.2.2.2. Другие тревожные расстройства (F 41) F 41.0 Паническое расстройство Под паническим расстройством понимаются повторные приступы выраженной тревоги (паники), которые не ограничиваются конкрет- ной ситуацией, а возникают непредсказуемо и сочетаются с обильны- ми вегетативными симптомами. Паническое расстройство отличается тенденцией к волнообразному, хроническому течению. Длительность панических атак (приступов) обычно составляет несколько минут, а частота их возникновения может быть различной. В межприступ- ный период у пациента может наблюдаться чувство внутреннего напряжения и ожидания приступа паники. Для диагностики панического расстройства необходимо, чтобы состояние удовлетворяло следующим обязательным критериям: А. Наблюдаются повторные панические атаки, возникающие спон- танно, то есть не связанные с определенной травмирующей ситуа- цией, непосредственной угрозой для жизни или интенсивной физи- ческой работой. Б. Паническая атака характеризуется всеми следующими при- знаками: а) это приступ интенсивного страха или дискомфорта; б) в структуре приступа присутствуют, как минимум, четыре симптома тревоги, описанных в обязательном критерии Б для F40.0; в) приступ начинается внезапно; г) приступ длится, по меньшей мере, несколько минут. В. Критерий исключения соответствует таковому (Г) для F 40.0. Кроме того, приступы паники не обусловлены наличием у пациента какого-либо соматического заболевания или соматоформного рас- стройства (F 45) Для указания степени тяжести панического рас- стройства в шифре может быть использован пятый знак: F 41.00 — паническое расстройство умеренной степени тяжести: квалифицируется, когда пациент в течение 1 месяца перенес не бо- лее четырех панических атак. F 41.01 — тяжелое паническое расстройство. F 41.1 Генерализованное тревожное расстройство Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) представляет собой болезненное состояние, склонное к хроническому волнообраз- ному течению и часто возникающее как реакция на хронический стресс. ГТР характеризуется чувством постоянной тревоги, не свя- занной с конкретными обстоятельствами жизни. Содержание тревоги все время меняется: то пациент боится, что он или его родственни- ки скоро заболеют, что с ними случится какой-нибудь несчастный <^^чай или произойдет еще что-то «ужасное». Понятию ГТР соот-
ветствует, по ранее применявшимся классификациям, ананкастный невроз. Для диагностики генерализованного тревожного расстройства необходимо, чтобы состояние удовлетворяло следующим обязатель- ным требованиям: А. Пациент испытывает на протяжении по меньшей мере шести месяцев чувство внутреннего беспокойства и опасения, касающееся благополучия в текущей или будущей повседневной жизни. Б. Присутствуют, как минимум, четыре симптома, перечислен- ные в обязательном критерии Б для F 40.0, в том числе хотя бы один из названных в нем пп. 1—4. В. Данное расстройство не соотвествует критериям панического (F 41.0), тревожно-фобических (F 40), обсессивно-компульсивного (F 42) или ипохондрического (F 45.2) расстройств. Г. Критерий исключения в целом соответствует такому же (В) для F 41.0. F 41.2 Смешанное тревожно-депрессивное расстройство Данная диагностическая рубрика применяется в тех случаях, когда на протяжении более чем шести месяцев у пациента наблюдает- ся болезненное состояние, включающее как симптомы тревоги, так и депрессии. Но ни те, ни другие отчетливо не доминируют в кли- нической картине. Понятию смешанного тревожно-депрессивного расстройства со- ответствуют категории тревожной и невротической депрессии. 4.2.2.3. Обсессивно-компульсивное расстройство (F 42) Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется стереотипно повторяющимися навязчивыми мыслями различного содержания (обсессии) и/или стереотипными действиями и поступ- ками (компульсии). Обсессии представляют собой стереотипные мысли, побуждения и представления, которые, как правило, не- приятны пациенту, вызывают у него чувство внутреннего напряже- ния, воспринимаются как собственные мысли и усиливаются при попытках борьбы с ними. Для диагностики ОКР необходимо, чтобы состояние удовлетво- ряло следующим обязательным критериям: • А. Обсессии и/или компульсии наблюдаются практически еже- дневно на протяжении, как минимум, двухнедельного срока. Б. Обсессии и компульсии обладают следующими общими при- ! знаками, все из которых должны присутствовать: '1 а) пациент осознает, что обсессии являются его собственными мыслями, а не навязанными извне какими-либо посторонни- ми лицами или силами; 1 П-г
б) обсессии и компульсии характеризуются многократной повто- ряемостью, а их содержание неприятно пациенту или, по край- ней мере, расценивается им как бессмысленное; в) пациент пытается безуспешно подавить обсессии или компуль- сии усилием воли. Однако при длительном, многолетнем их сохранении элемент внутренней борьбы постепенно все более нивелируется; г) реализация обсессивных мыслей или компульсивных действий не сопровождается чувством удовольствия. (Последнее следу- ет отличать от временного облегчения тревоги и напряжения,1 наступающего после их реализации). В. Обсессии и/или компульсии вызывают дистресс или наруша- ют обычный ритм жизни, обычно за счет пустой траты времени на них. Г. (Критерий исключения). Обсессии и компульсии не являются следствием других психических расстройств, прежде всего F 20— F 29 или F 30—F 39. В МКБ-10 ОКР подразделяется на: F 42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления («умственная жвачка»). F 42.1 Преимущественно компульсивные действия (ритуалы). F 42.2 Смешанные обсессивные мысли и действия. 4.2.2.4. Соматоформные расстройства (F 45) Соматоформные расстройства характеризуются постоянными жалобами пациента на различные неприятные телесные ощущения. При этом пациенты считают себя тяжело соматически больными людьми и требуют проведения тщательных, нередко повторных медицинских исследований. Причем, несмотря на то, что данные многочисленных обследований, проведенных ранее, не подтверди- ли их предположений о наличии соматического заболевания. Если отдельные соматические нарушения у них и присутструют, то они не объясняют природу, степень выраженности имеющейся болез- ненной симптоматики. А также — тяжесть состояния больного и проявляемую им чрезмерную обеспокоенность своим здоровьем. Характерным для соматоформных расстройств является достаточно демонстративное поведение больного, направленное на постоянное подчеркивание тяжести своего состояния. Общий критерий соматоформных расстройств Симптомы соматоформных расстройств не должны быть вторич- ными по отношению к бредовым идеям, навязчивым мыслям или депрессивному аффекту, а также не быть связанными с соматиче- 108
ским заболеванием, органическими поражениями головного мозга или употреблением психоактивных веществ. F 45.0 Соматизированное расстройство Характеризуется множественными, часто видоизменяющимися соматоформными симптомами, которые наблюдаются у пациента на протяжении не менее двух лет. Большинство пациентов до обра- щения к психиатру по поводу своих телесных жалоб обследовалось и безуспешно лечилось у врачей различных специальностей. Симп- томы соматизированного расстройства могут относиться к любой части тела или системе, но чаще встречаются жалобы, касающиеся желудочно-кишечных, дерматологических, сексуальных и менст- руальных расстройств. В структуру соматизированного расстройст- ва входят отдельные депрессивные и тревожные симптомы, но они не занимают доминирующего положения в клинической картине заболевания. Течение соматизированного расстройства, как прави- ло, хроническое, волнообразное. Диагноз соматизированного расстройства ставится при наличии следующих обязательных критериев: А. В течение, как минимум, двух лет пациентом предъявляются жалобы на разнообразные телесные расстройства, которые не могут быть объяснены какой-либо соматической патологией. Б. Пациент неоднократно обращается за консультациями к вра- чам различного профиля, требует проведения различных обследо- ваний и (или) занимается самолечением. В. Пациент упорно отказывается принять заключения врачей об отсутствии у него предлагаемой соматической патологии, которая могла бы объяснить его симптоматику. Г. Присутствуют симптомы, относящиеся, как минимум, к двум различным группам из ниже приведенного списка: а) Желудочно-кишечные симптомы (боли в животе, чувство рас- пирания, неприятный привкус во рту, обложенный язык, тош- нота, рвота, отрыжка пищей, жалобы на усиленную перис- тальтику кишечника и частое отхождение газов); б) Сердечно-сосудистые симптомы (одышка при отсутствии фи- зической работы, боли в груди); в) Урогенитальные симптомы (дизурия, жалобы на частое моче- испускание, неприятные ощущения в области половых орга- нов, на необычные или обильные выделения из влагалища); г) Кожные и болевые симптомы (жалобы на пятнистость или де- пигментацию кожи, на боли в конечностях или суставах, ощу- щения онемения или покалывания). Д. (Критерий исключения). Имеющаяся симптоматика не обус- ловлена наличием у больного психических расстройств, относящихся к шифрам F 20—F 29, F 30—F 39, F 41. 109
F 45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство Данная рубрика используется в тех случаях, когда пациент предъявляет различные соматизированные жалобы, но длительность течения заболевания не достигает двух лет или отсутствует множест- венность таких жалоб. F 45.2 Ипохондрическое расстройство Основным признаком ипохондрического расстройства является стойкая озабоченность пациента возможным наличием у себя тяже- лого и прогрессирующего соматического заболевания. При этом обык- новенные телесные ощущения часто интерпретируются больными как патологические. В отличие от соматизированного расстройства, жалобы касаются не нескольких органов и систем организма пациен- та, а одной, максимум двух. Кроме того, на первое место пациент выдвигает не свои жалобы на какие-либо болезненные телесные ощущения, а собственную уверенность о наличии у себя какого- либо конкретного заболевания. В структуру ипохондрического рас- стройства практически всегда входят различные по тяжести тре- вожные и депрессивные симптомы. Данная рубрика включает небредовую ипохондрию, нозофобии и небредовую дисморфофобию. Диагноз ипохондрического расстройства ставится при наличии следующих обязательных критериев: А. Упорная убежденность пациента, по меньшей мере на протя- жении последних 6 месяцев, в наличии у себя одного или двух серьезных соматических заболеваний (причем хотя бы один из пред- полагаемых диагнозов назван конкретно) или постоянная озабочен- ность предполагаемым уродством или деформацией тела. Б. Убежденность в наличии у себя какого-либо соматического заболевания вынуждает пациента искать медицинской помощи или добиваться повторных обследований, что нарушает нормальный ритм его повседневной жизни. В. Пациент упорно отказывается принять заключения врачей об отсутствии у него соответствующей соматической патологии. Г. (Критерий исключения). Имеющаяся симптоматика не явля- ется следствием наличия у больного психических расстройств, от- носящихся к F 20— F 29 и F 30—F 39. F 45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция Пациент предъявляет жалобы на дисфункцию различных органов и систем. При этом характер предъявляемых жалоб схож с симпто- мами поражения тех органов и систем, которые находятся под регу- лирующим воздействием вегетативной нервной системы: сердечно- сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной, мочеполовой. Данное расстройство проявляется двумя группами симптомов. К первым отно- 110
сятся объективные признаки имеющегося у пациента возбуждения вегетативной нервной системы, а ко вторым — его субъективные ощущения в виде чувств жжения, покалывания, распирания и т.п., локализирующиеся в области определенных органов. Соматоформная вегетативная дисфункция диагностируется в тех случаях, когда состояние удовлетворяет следующим обязательным критериям: А. Присутствуют симптомы вегетативного возбуждения, которые пациент приписывает соматическому заболеванию в одной или не- скольких из следующих систем: сердечно-сосудистая, желудочно- кишечная, дыхательная, мочеполовая. Б. Пациент предъявляет жалобы на два или более из следующих вегетативных симптомов: а) сердцебиение; б) повышенную потливость; в) сухость во рту; г) покраснение лица; д) дискомфорт в эпигастральной области. В. Присутствует один или более из следующих симптомов: а) боли в груди или ощущение дискомфорта в перикардиальной области; б) одышка или гипервентиляция; в) сильная утомляемость после физической нагрузки; г) аэрофагия, икота или ощущение жжения в груди либо в эпи- гастральной области; д) жалобы на усиленную перистальтику кишечника; е) повышенная частота мочеиспускания или дизурия; ж) ощущение тяжести, раздувания или растяжения, приписыва- емые тому или иному органу. Г. Отсутствуют объективные признаки нарушения структуры или функции тех органов и систем, которые вызывают у пациента бес- покойство. Д. Данные симптомы возникают не только при наличии фобиче- ских расстройств (F 40.0 — F 40.3) или панических атак (F 41.0). С использованием пятого знака классифицируются отдельные расстройства этой рубрики, в зависимости от того, какие органы и системы рассматриваются пациентом как источник его болезнен- ных симптомов. F 45.30 Сердце и сердечно-сосудистая система. Включаются: кар- дионевроз, нейроциркуляторная дистония, синдром Да Коста. F 45.31 Верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Включа- ются: психогенные аэрофагия, икота, диспепсия, пилороспазм, невроз желудка. 111
+ нижние отделы желудочно-кишечного тракта. Включа- ются: психогенные метеоризм, диарея, синдром раздраженной толстой кишки. F 45.33 Дыхательная система. Включаются: психогенные формы кашля и одышки. F 45.34 Мочеполовая система. Включаются: психогенные поли- урия, дизурия. F 45.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство Характерным признаком данного расстройства является упорная, мучительная боль, которую невозможно объяснить каким-либо со- матическим заболеванием, а ее возникновение связано с психотрав- мирующими ситуациями и психосоциальными проблемами. В дан- ную рубрику включены: психалгии, психогенная боль, психогенная головная боль. Рубрика «Хроническое болевое соматоформное рас- стройство» используется в тех случаях, когда состояние удовлетво- ряет следующим обязательным критериям: А. Пациент ощущает упорную, мучительную боль в любой части тела на протяжении минимум шести месяцев. Болевой синдром не может быть объяснен соматическим заболеванием. Б. У него отсутствуют критерии расстройств F 20—F 29, F 30— F 39, ипохондрического (F 45.2) или соматизированного (F 45.1) расстройства. 4.2.2.5. Другие невротические расстройства (F 48) , F 48.0 Неврастения Характерными признаками неврастении являются жалобы на повышенную утомляемость при умственной работе, физическую слабость, быструю истощаемость, мышечные боли, невозможность расслабиться. Данные жалобы сопровождаются нарушением сна, головными болями, головокружением, чувством малоценности, лег- кой тревогой и раздражительностью. При неврастении снижается продуктивность профессиональной деятельности и возникают труд- ности в решении повседневных, бытовых проблем. Диагноз «неврастения» ставится в тех случаях, когда состояние удовлетворяет следующим обязательным критериям: А. Наблюдается любое из следующих явлений: а) пациент предъявляет жалобы на возникновение выраженной слабости после незначительной умственной нагрузки или пос- ле выполнения повседневных, бытовых обязанностей; б) пациент предъявляет жалобы на выраженную слабость после незначительной физической нагрузки. Б. Присутствует, как минимум, один из следующих симптомов: а) ощущение тупой или острой мышечной боли; б) головокружение; 112
в) головная боль; г) нарушение сна; д) неспособность к расслаблению; е) раздражительность. В. Чувство усталости и общей слабости не проходит после отды- ха или развлечения. Г. Продолжительность расстройства составляет не менее трех месяцев. Д. Перечисленные симптомы не должны быть вторичными по отношению к бредовым идеям или навязчивым мыслям (F 20—F 29), депрессивному аффекту (F 30—F 39), а также не быть связанными с соматическим заболеванием, органическими поражениями голов- ного мозга (F 06—F 07) или употреблением психоактивных веществ (F 10—F 19), паническим (F 41.0) или генерализованным тревож- ным (F 41.1) расстройствами. F 48.1 Синдром деперсонализации-дереализации Для данного расстройства характерны жалобы больного на то, что его психика, тело или окружающая обстановка изменились так, что кажутся нереальными, неестественными, «отдаленными» и какими-то «автоматическими». Деперсонализация может касаться чувств, мыслей больного, его движений, ощущений тела и окружаю- щего мира. При этом он осознает болезненность своего состояния и испытывает чувства тревоги и тоски. Данная рубрика используется в тех случаях, когда состояние удовлетворяет следующим обязательным критериям: А. Пациент предъявляет жалобы на чувство нереальности, касаю- щейся его мыслей, эмоций, движений, телесных ощущений, или чувство «отдаленности» и неестественности окружающего мира. Б. Пациент расценивает свое состояние как болезненное и осоз- нает, что ощущаемые им изменения не являются внешними, навя- занными какими-то людьми либо силами. В. Перечисленные симптомы не должны быть вторичными по отношению к бредовым идеям, навязчивым мыслям, депрессивно- му аффекту, а также не быть связанными с соматическим заболева- нием, органическими поражениями головного мозга или употреб- лением психоактивных веществ. 4.2.2.6. Тревожные расстройства, наблюдающиеся в структуре других клинических форм психических и поведенческих расстройств (F 06) F 06.4 Органическое тревожное расстройство Диагноз ставится в тех случаях, когда состояние пациента ха- рактеризуется основными признаками генерализованного тревож- ного (F 41.0), фобических (F 40) или панического (F 41.0) расстройств, 113
но удовлетворяет общим (G1—G4) критериям органических рас- стройств. F 06.6 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство Данное расстройство характеризуется недержанием аффекта или эмоциональной лабильностью, утомляемостью, раздражительной слабостью и различными неприятными физическими ощущения- ми, которые возникают как следствие органических расстройств и удовлетворяют их общим (G1—G4) критериям. 4.2.3. Другие расстройства, коморбидные депрессии (F 50, F 51, F 52, F 63) F 50.0 Нервная анорексия Нервная анорексия представляет собой расстройство, характери- зующееся преднамеренным снижением пациентом массы своего тела вследствие голодания или особых диет, применяемых им из-за сверх- ценного страха перед полнотой. Нервная анорексия чаще всего встре- чается у девушек и молодых женщин. Диагноз устанавливается на основании следующих обязательных критериев: А. Отмечается потеря массы тела не менее чем на 15% ниже нормального для данного пациента. Б. Потеря массы тела возникает вследствие того, что сами пациен- ты отказываются от приема той пищи, которая «может вызывать полноту». В. Больные воспринимают самих себя как слишком толстых, испытывают навязчивый или сверхценный страх располнеть, в свя- зи с чем устанавливают для себя чрезвычайно заниженный предел допустимой массы тела. Г. Вследствие крайне ограниченного питания у больных развива- ются эндокринные гипоталамо-гипофизарные нарушения, которые проявляются аменореей у женщин и импотенцией у мужчин. Д. Это расстройство не соответствует критериям А и Б для диаг- ностики нервной булимии (F 50.2). При отсутствии одного из вышеприведенных ключевых призна- ков диагноз формулируется как «атипичная нервная анорексия» (F50.1). F 50.2 Нервная булимия Данный синдром характеризуется повторяющимися приступами переедания и чрезмерной озабоченностью пациента контролем над массой тела, что приводит к тому, что после переедания он вызыва- ет у себя рвоту или принимает слабительные. Нервная булимия тесно связана с нервной анорексией и нередко представляет собой 114
следующую стадию ее развития. Диагноз устанавливается на осно- вании следующих обязательных критериев: А. Наблюдаются периодически повторяющиеся эпизоды перееда- ния (по меньшей мере дважды в неделю на протяжении трех меся- цев), при которых за короткое время употребляется большое коли- чество пищи. Б. Отмечается постоянная поглощенность мыслями о приеме пищи или компульсивное побуждение к еде. В. Пациент пытается предотвратить прибавку массы тела, обус- ловленную перееданием, с помощью одного или более из следую- щих приемов: а) произвольно вызываемая рвота; б) прием без назначения врача слабительных средств; в) чередование переедания с периодами голодания; г) использование лекарственных средств, подавляющих аппетит, мочегонных средств или препаратов гормонов щитовидной железы. Г. Пациенты воспринимают себя как слишком толстых и испы- тывают сверхценный или навязчивый страх ожирения, что обычно приводит к поддержанию массы тела на уровне ниже нормы. При отсутствии одного из вышеприведенных ключевых призна- ков устанавливается диагноз «атипичная нервная булимия» (F 50.3). F 51 Расстройства сна неорганической природы К данной рубрике относятся те нарушения сна, которые высту- пают в виде ведущего симптома патологического состояния и не объясняются каким-либо другим психическим, неврологическим либо соматическим заболеванием. Часть данных расстройств явля- ются, по-видимому, депрессивными эквивалентами, соответствую- щими маскированной депрессии «с нарушениями сна», описанной Deniker Р. (1990). В данной рубрике выделяют: F 51.0 Бессонница неорганической природы; F 51.1 Гиперсомния неорганической природы; F 51.4 Ужасы во время сна (ночные кошмары). F 52 Половая дисфункция, не обусловленная .органическим расстройством или заболеванием Половая дисфункция охватывает различные состояния, при ко- торых пациент неспособен участвовать в сексуальных взаимоотно- шениях в форме, отвечающей его желаниям. Могут наблюдаться отсутствие интереса к сексуальным контактам, удовлетворения от них, отсутствие необходимых физиологических реакций. В возник- новении данной патологии принимают участие как психологиче- ские, так и соматические факторы. Половую дисфункцию можно
рассматривать как психосоматическое заболевание или как один из вариантов маскированных депрессий. Общие критерии половой дисфункции: G 1. Субъект неспособен участвовать в сексуальных отношениях в соответствии со своими желаниями. G 2. Дисфункция проявляется часто, но в некоторых ситуациях может отсутствовать. G 3. Дисфункция присутствует, по меньшей мере, шесть меся- цев. G 4. Дисфункция не может быть объяснена другими психически- ми, поведенческими расстройствами (в соответствии с критериями МКБ-10) или каким-либо соматическим заболеванием, приемом ле- карственных веществ. В данной рубрике выделяют следующие расстройства: F 52.0 Отсутствие или потеря полового влечения; F 52.1 Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения; F 52.2 Отсутствие генитальной реакции; F 52.3 Оргазмическая дисфункция; F 52.4 Преждевременная эякуляция; F 52.5 Вагинизм неорганической природы; F 52.6 Диспареуния неорганической природы; F 52.7 Повышенное половое влечение. F 63 Расстройства привычек и влечений Данная рубрика включает состояния, характеризующиеся повтор- ными действиями, которые не имеют какой-либо ясной, рациональ- ной мотивации, не поддаются сознательному контролю и противоре- чат интересам и благополучию индивида или других людей. Данные действия носят так называемый насильственный характер. В отли- чие от компульсивных действий, они сопровождаются постепенным нарастанием внутреннего напряжения, а после совершения действия у пациента наступает разрядка, сопровождаемая чувством облегче- ния и эйфорией. В отличие от импульсивных, насильственные дейст- вия совершаются после разной длительности периода борьбы моти- вов, хотя в большинстве современных руководств по психиатрии эти расстройства рассматриваются как импульсивные. Общие критерии расстройств привычек и влечений: G 1. На протяжении года реализовано два или более поступков, обусловленных насильственными действиями (за исключением три- хотилломании). Эти действия не приносят выгоды пациенту, но продолжаются, несмотря на вызываемый ими дистресс, нарушение повседневной деятельности или неблагоприятные социальные последствия. 116
G 2. Человек испытывает сильное, непреодолимое влечение к си- вершению того или иного поступка, сопровождающееся ощущением нарастающего внутреннего напряжения, а после его реализации наступает чувство облегчения. G 3. Человек поглощен мыслями или мысленными образами, связанными с реализацией насильственного действия или сопутст- вующих ему обстоятельств. Среди расстройств привычек и влечений выделяют: F 63.0 Патологическая склонность к азартным играм. F 63.1 Патологическое влечение к поджогам (пиромания). F 63.2 Патологическое воровство (клептомания). F 63.3 Трихотилломания, характеризующаяся влечением к вы- дергиванию волос. F 63.8 Другие расстройства влечений, к которым относится ряд случаев дромомании и патологического влечения к компью- терным играм. 4.2.4. Депрессивные и тревожные расстройства детского возраста (F 92, F 93) В данной категории следует классифицировать не все депрессив- ные и тревожные расстройства, которые наблюдаются у детей и подростков, а только те, которые манифестировали в раннем возра- сте и не соответствуют диагностическим критериям аффективных или коморбидных депрессий, психических и поведенческих рас- стройств у взрослых. F 93 Эмоциональные расстройства с началом, специфичным для детского возраста Выделение данной рубрики обусловлено тремя моментами: 1) Во многих случаях эмоциональные расстройства, проявляю- щиеся в детском возрасте не трансформируются затем в аффектив- ную патологию. 2) Многие из этих расстройств детского возраста представляют собой преувеличенную, но в целом нормальную для данного возрас- та эмоциональную реакцию. 3) Эмоциональные расстройства в детском возрасте в большей степени, чем у взрослых, недифференцированны по своим клиниче- ским проявлениям. F 93.0 Тревожное расстройство в связи с боязнью разлуки в детском возрасте Данный диагноз устанавливается при наличии у ребенка следую- щих обязательных критериев: 117
А. Присутствуют, по меньшей мере, три из следующих признаков: 1) Выявляется постоянное, не имеющее реальных оснований бес- покойство, что родители или опекуны бросят ребенка или мо- гут умереть; 2) Стойкая тревога, связанная с безосновательными опасениями, что какие-то драматические события послужат основанием для разлуки ребенка с родителями или другими эмоционально зна- чимыми лицами; 3) Ребенок постоянно с неохотой ходит в школу из-за страха раз- луки с родителями; 4) Ребенок с неохотой идет спать, часто поднимается по ночам с постели, чтобы удостовериться, что родители на месте; 5) Постоянный, необоснованный страх оставаться днем дома в оди- ночестве; 6) Повторяющиеся кошмарные сновидения, содержание которых связано с разлукой; 7) Повторяющиеся физические симптомы (тошнота, рвота, боль в животе и пр.), возникающие в ситуациях, связанных с раз- лукой (при уходе в школу, перед отъездом в летний лагерь и пр.); 8) В перечисленных ситуациях возникают следующие эмоциональ- ные расстройства: тревога, плач, несчастный вид, вспышки раздражительности, апатия или социальная отгороженность. Б. Данное расстройство начинается в возрасте до шести лет и про- должается, по меньшей мере, четыре недели. В. Данное расстройство не соответствует критериям генерализо- ванного тревожного расстройства детского возраста (F 93.80) и не входит в структуру какого либо другого психического или поведен- ческого расстройства. F 93.1 Тревожно-фобическое расстройство детского возраста Диагноз устанавливается на основании следующих обязательных критериев: А. Наблюдается постоянный или периодический страх, содержа- ние которого соответствует определенному возрастному периоду, но при этом он аномален по степени тяжести и сопровождается нару- шением социального функционирования. Б. Состояние не соответствует критериям генерализованного тре- вожного расстройства детского возраста (F 93.80) и не входит в струк- туру какого-либо другого психического или поведенческого расстрой- ства. В. Продолжительность данного состояния составляет, по мень- шей мере, четыре недели. 118
F 93.2 Социальное тревожное расстройство детского возраста Диагноз устанавливается на основании следующих обязательных критериев: А. Ребенок испытывает постоянную тревогу при контактах с не- знакомыми людьми, в том числе и со сверстниками, в связи с чем уклоняется от социальных контактов. Б. Ребенок застенчив, смущается при общении с незнакомыми людьми или чрезмерно озабочен адекватностью своего поведения в подобных ситуациях. В. Все это в значительной степени препятствует нормальным со- циальным взаимоотношениям пациента (в том числе и со сверстни- ками). Если подобные ситуации возникают, то ребенок испытывает дискомфорт, что проявляется плачем, отсутствием спонтанной ре- чевой продукции и социальной отгороженностью. Г. В то же время социальные взаимоотношения пациента со зна- комыми удовлетворительны. Д. Аномальная тяжесть данного расстройства, его хроническое течение должны проявиться в возрасте до шести лет. Ж. Продолжительность данного расстройства составляет, по мень- шей мере, четыре недели. 3. Состояние не соответствует критериям генерализованного тре- вожного расстройства детского возраста (F 93.80) и не входит в струк- туру какого-либо другого психического или поведенческого расстрой- ства. F 93.3 Расстройство сиблингового соперничества Диагноз устанавливается на основании следующих обязательных критериев: А. Ребенок испытывает патологически интенсивные негативные чувства по отношению к младшему брату или сестре. Б. Расстройство начинается в течение шести месяцев после рож- дения младшего сибса (следующего по порядку за данным ребенком). В. Присутствуют два или более из следующих симптомов: рег- рессивное поведение, вспышки гнева, дисфория, нарушение сна, негативизм, поведение, направленное на привлечение внимания родителей. Г. Продолжительность расстройства составляет, по меньшей мере, четыре недели. F 93.80 Генерализованное тревожное расстройство детского возраста Диагноз устанавливается на основании следующих обязательных критериев: А. У ребенка на протяжении, как минимум, шестимесячного пе- риода постоянно или большую часть времени наблюдалась ин- 119
тенсивная тревога, относящаяся к нескольким событиям или видам деятельности (учеба в школе и пр.). Б. Пациент ощущает, что ему слишком трудно контролировать свое беспокойство. В. Тревога и беспокойство сочетаются, по меньшей мере, с тремя из следующих симптомов: а) двигательное беспокойство, ощущение «взвинченности»; б) чувства усталости, «вымотанности», возникающие из-за тре- воги; в) трудности в сосредоточении или ощущение «пустоты в голове»; г) раздражительность; д) мышечное напряжение; е) нарушения сна из-за испытываемой тревоги. Г. Множественные страхи, опасения, тревога и беспокойство воз- никают, по меньшей мере, в двух типах ситуаций или видов дея- тельности, а поводом для беспокойства не является какая-либо одна главная тема. Д. Расстройство начинается в детском или подростковом возрас- те (до 18 лет). Ж. Тревога, беспокойство и соматизированные симптомы вызы- вают дистресс, снижение уровня социальной активности, работо- способности или негативно отражаются на других сферах жизнедея- тельности. 3. Состояние не входит в структуру какого-либо другого психи- ческого или поведенческого расстройства и не обусловлено сомати- ческим заболеванием или приемом психоактивных веществ. F 92 Смешанные расстройства поведения и эмоций Эти расстройства характеризуются сочетанием стойкого агрес- сивного, диссоциального или вызывающего поведения с явными, заметными симптомами депрессии, тревоги или другими эмоцио- нальными нарушениями. Для установления диагноза необходимо, чтобы состояние удовлетворяло критериям невротических (F 4), аффективных (F 3) или эмоциональных (F 93) расстройств и одно- временно общим критериям расстройств поведения детского возра- ста (F 91). Общие критерии расстройств поведения (F 91): G 1. Наблюдается устойчивое поведение, характеризующееся по- вторяющимися действиями, которые нарушают интересы и права других людей, а также соответствующие возрастные нормы детско- го поведения. Такое поведение наблюдается, по меньшей мере, на протяжении шести месяцев. Одновременно у ребенка обнаруживаются также следующие симп- томы. При этом, ввиду тяжести симптомов, указанных в пп. № 11, 120
18, 19, 20, 21, 22, даже однократного их возникновения достаточно для того, чтобы требования, предусмотренные соответствующим критерием, были удовлетворены: 1) Частые или необычно выраженные для соответствующего уров- ня развития ребенка вспышки гнева; 2) Пациент часто вступает в споры со взрослыми; 3) Часто отказывается выполнять требования взрослых или от- крыто нарушает их правила; 4) Часто, причем преднамеренно, совершает действия, досажда- ющие другим людям; 5) Систематически пытается переложить на других вину за свои собственные ошибки или поступки; 6) Легко обижается или раздражается в ответ на слова или дейст- вия окружающих лиц; 7) Часто сердится или возмущается; 8) Часто проявляет злопамятность или мстительность; 9) Часто притворяется больным с целью получить выгоду или уклониться от обязанностей; 10) Часто затевает драки (сюда не относятся драки с братьями или сестрами); 11) В драках использует орудие, способное причинить серьезный физический ущерб другим людям, например разбитую бутыл- ку, нож, камень, дубинку; 12) Несмотря на запреты родителей, часто остается на улице пос- ле наступления темноты; 13) Часто прогуливает школьные занятия; 14) Убегает из родительского дома (по меньшей мере убегал два раза и отсутствовал дольше чем в течение одной ночи); 15) Крадет ценные предметы из дому или из других мест; 16) Проявляет физическую жестокость по отношению к живот- ным; 17)Часто преследует, «травит» других (детей, беспомощных, пре- старелых лиц); 18) Преднамеренно совершает действия, приводящие к порче или уничтожению чужой собственности; 19) Умышленно разводит огонь с риском или намерением причи- нить серьезный ущерб; 20) Проявляет физическую жестокость по отношению к другим людям (связывает жертву, наносит ей ожоги или порезы); 21) Совершает правонарушения (кражи, вымогательства и пр.); 22) Принуждает другое лицо к вступлению в половые отношения. G 2. Данное расстройство не соответствует диагностическим кри- териям других психических и поведенческих расстройств у детей и взрослых. 121
В МКБ-10 выделяются: F 92.0 Депрессивное расстройство поведения, которое характе- ризуется сочетанием одного из симптомов расстройства поведения и общих критериев депрессивных расстройств. F 92.8 Другие смешанные расстройства поведения, для которых характерно сочетание одного из общих симптомов расстройства по- ведения с тревожными или фобическими симптомами.
Глава 5. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ФАРМАКОТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ Тимоаналептическая терапия депрессивных и тревожных рас- стройств основывается на общих терапевтических принципах. То есть лечение должно быть длительным и непрерывным (1), про- водиться адекватными дозами препаратов (2), с учетом их совмес- тимости, побочных эффектов и противопоказаний (3), а выбор ме- дикаментов следует осуществлять в зависимости от синдромальной структуры конкретного заболевания (4). Кроме того, назначение определенного антидепрессанта должно основываться на знании ус- тановленных звеньев биохимического патогенеза депрессий (5). Особо следует подчеркнуть необходимость «гибкого» назначения антиде- прессантов, при котором, с одной стороны, исключается «жесткая», раз и навсегда заданная схема терапии, а с другой, — не обоснована частая смена медикаментов, «жонглирование» ими. Перед назначе- нием терапии необходимо, по возможности, четко квалифициро- вать не только синдромальную структуру, но и этиологию болез- ненного состояния. Например, при тревожной депрессии следует разграничивать «невротическую» тревогу, обусловливающую, в част- ности, панические атаки, при которых эффективны СИОЗС, и эндо- генную тревогу, маскирующую тоскливый аффект, для терапии которой целесообразно использование трициклических антидепрес- сантов. Ниже мы излагаем установленные механизмы действия анти- депрессантов и основные принципы проведения тимоаналептиче- ской терапии. 5.1. МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ Исходя из установленных процессов синаптической передачи и вы- ясненных звеньев нейрохимического патогенеза депрессивных со- стояний к настоящему времени обоснованы четыре основных ме- ханизма терапевтического действия тимоаналептических препаратов (см. рис. 5.1 и табл. 5.1). А. Ингибиция обратного захвата моноаминов (процесс реаптей- ка) (Spencer Р., 1977; Shank R., 1987; Richelson Е., 1993; Hyttel J., 1994).
Пресинапс Цифрами на рисунке обозначены: 1 — ингибиция обратного захвата мо- ноаминов (реаптейк), 2 — ингибиция моноаминоксидазы (МАО), 3 — блокада пресинаптических (ауто-) рецепторов и постсинаптических ре- цепторов, 4 — стимуляция постсинаптических рецепторов. Из синаптической щели избыточный, то есть не связавшийся с постсинаптическими рецепторами медиатор (серотонин, норадре- налин, дофамин) с помощью белков-транспортеров переносится об- ратно в пресинаптическую терминаль. Это в норме предотвращает гиперстимуляцию рецепторов постсинаптической мембраны. Обрат- ный захват монаминов обеспечивается так называемыми «имипра- миновыми рецепторами», плотность которых у депрессивных боль- ных снижена. Так как при депрессивных расстройствах содержание монаминов снижено, то ингибиция реаптейка приводит к повыше- нию содержания свободных нейромедиаторов в синаптической щели. Это, в свою очередь, увеличивает продолжительность и интенсив- ность их возбуждающего действия на постсинаптическую мембра- ну. Такой механизм действия в большинстве случаев свойственен трициклическим, гетероциклическим антидепрессантам, селектив- ным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) и обратно- го захвата норадреналина. Из трициклических антидепрессантов третичные амины (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин) пре- имущественно ингибируют обратный захват норадреналина и серо- тонина, а вторичные (дезипрамин, нортриптилин) — норадреналина. 12Л
Б. Ингибиция моноаминоксидазы (МАО) (Axelrod J., 1964; Robin- son D., 1978). Находящееся в синаптической щели избыточное количество моно- аминов подвергается также и ферментативному расщеплению с по- мощью моноаминоксидазы (МАО). Следовательно, ингибирование МАО приводит к повышению в синаптической щели концентрации монаминов. Существует два типа МАО — А и Б. МАО типа А деза- минирует норадреналин и серотонин, а МАО типа Б — дофамин. Этот механизм действия свойственен необратимым и обратимым ИМАО. Первые инактивируют моноаминоксидазу в среднем в тече- ние двух недель, а обратимые — за несколько часов. В. Блокада постсинаптических и пресинацтических моноаминер- гических рецепторов (Richelson Е., 1991; Leonard В., 1991). Этот механизм действия отчасти свойственен практически всем ан- тидепрессантам. Но как ведущий механизм он наиболее присущ но- вым поколениям тимоаналептиков (тразодон, миртазапин, нефазодон, ритансерин, минаприн). Механизм действия блокаторов постсинап- тических рецепторов заключается в следующем. Антидепрессант, яв- ляясь агонистом/аятагонистом медиатора, частично блокирует пост- синаптический рецептор и по механизму прямой связи стимулирует выброс медиатора в синаптическую щель. При блокаде пресинапти- ческого ауторецептора концентрация медиатора в синаптической щели увеличивается по механизму обратной связи. Антидепрессивный и анксиолитический эффект в основном связывают с воздействием тимоаналептика на гиппокампальные 5-НТ2 и 5-НТЗ рецепторы. Г. Стимуляция постсинаптических моноаминергических рецеп- торов (Goodwin F.,1990; Jamison К.,1990). Если вследствие болезненного процесса рецептор постсинапти- ческой мембраны заблокирован каким-либо побочным метаболитом, то возникает чрезмерная концентрация медиатора. А это приводит к гиперчувствительности рецептора, то есть к снижению его актив- ности. У части больных депрессивными расстройствами обнаружено снижение чувствительности постсинаптических адренорецепторов. В этом случае антидепрессанты — стимуляторы постсинаптических рецепторов — выступают в роли агонистов. В ситуации недостатка естественного лиганда, например серотонина, стимуляторы связы- ваются с постсинаптическими рецепторами, нормализуя их чувстви- тельность. К стимуляторам постсинаптических рецепторов относятся антидепрессанты т.н. третьего и четвертого поколений — метапра- мин, миртазапин, вилоксазин, венлафаксин, ролипрам, бупропион. Их тимоаналептический и анксиолитический эффекты связаны со стимуляцией постсинаптических а-адренергических и 5-НТ1-серо- тонинергических рецепторов (тианептин). 125
Помимо вышеуказанных т.н. моноаминовых механизмов тера- певтического действия антидепрессантов, в литературе имеются данные и о возможности существования других немоноаминовых их механизмов. Д. Немоноаминовые механизмы действия (Lloyd F., 1989; Coff- man J., 1989; Emrich H., 1982; Carney S., 1989). Эти механизмы действия изучены еще не достаточно. Известно, что у некоторых антидепрессантов тимоаналептический эффект свя- зан с усилением высвобождения норадреналина из депо в пресинапсе (цефедрин, ритансерин), блокадой глюкокортикоидных рецепторов (тианептин), увеличением синтеза серотонина (гептрал), увеличе- нием концентрации ГАМК (пиразидол), улучшением проницаемос- ти нейрональных мембран (гептрал) и потенцированием вторичного мессенджера — цАМФ (ролипрам). В настоящее время высказано предположение, что в любом слу- чае итогом действия СИОЗС, ТЦА, ИМАО и других антидепрессан- тов является повышение концентрации медиаторов в синаптиче- ской щели. В результате продолжительность и интенсивность их воздействия на постсинаптическую мембрану увеличивается. А это, в свою очередь, способствует улучшению проведения нервного им- пульса, а в конечном результате — выравниванию фона настроения у депрессивного больного. Однако говорить о полном понимании всех аспектов биохи- мического патогенеза депрессий, с нашей точки зрения, прежде- временно. Ведь в настоящее время известны только отдельные, разрозненные сведения о биохимизме депрессивных состояний. Под- тверждением тому служит антидепрессивный механизм действия тианептина, заключающийся не в ингибиции, а в стимуляции реап- тейка (обратного захвата) серотонина. Патология синаптической передачи может возникать как на пре- синаптическом, так и постсинаптическом уровне, или на обоих уров- нях одновременно (Крыжановский Г.Н., 1997). Выделяются следую- щие типы нарушения пресинаптических и постсинаптических механизмов, которые имеют не только чисто теоретическое, но и сугубо практическое значение, так как они делают понятной необ- ходимость применения в терапии депрессий медикаментов различ- ных фармакологических классов. 1. Нарушения пресинаптических механизмов синаптической пе- редачи: — Морфологическое повреждение пресинаптической термина- ли, вследствие чего в синаптическую щель продуцируется недостаточное количество нейромедиаторов. Для восстанов- ления (как структурного, так и функционального) преси-
наптической мембраны в клинической практике использу- ются ноотропы и аминокислоты. — Энергетический дефицит АТФ-зависимых нейромедиатор- ных процессов. Для потенциирования энергетических про- цессов в комплексной терапии применяются т.н. метаболи- ки и ноотропы. — Специфические ферментативные расстройства. Например, угнетение карбоксилаз вызывает дефицит синтеза аминов, что приводит к недостаточному синтезу медиаторов, моду- ляторов и вторичных мессенджеров. В данных процессах роль коферментов выполняют многие витамины. — Нарушение обратного поступления медиатора в терминаль. На этом этапе патогенеза терапевтический эффект оказы- вают антидепрессанты — ингибиторы и стимуляторы реап- тейка моноаминов. — Блокада поступления Са2+ в нейрон или его избыточная кон- центрация в клетке. В первом случае прерывается потенциал действия, а во втором — возникает гиперактивность нейрона. — Недостаток вторичных мессенджеров: Са2+, цАМФ, фосфо- липидов, вследствие чего блокируется достаточное выделе- ние нейромедиаторов. Ряд современных антидепрессантов, например тианептин, увеличивает концентрацию цАМФ. — Нарушение обратной связи от ауторецепторов пресинапти- ческой мембраны. При этом ауторецептор не сигнализирует в нейрон о повышенной концентрации медиатора. Блоки- рующим влиянием на пресинаптические рецепторы обла- дают многие антидепрессанты. — Выделение вместо обычного медиатора, вследствие недо- статка аксонального транспорта, другого вещества. Так, например, при болевых синдромах вместо субстанции Р выделяется вазоинтестинальный пептид. В нормализации аксонального транспорта принимают участие витамины группы В. •' II. Нарушение постсинаптических механизмов: — Снижение аффинности медиаторов к рецепторам. Этим ме- ханизмом действия обладают антагонисты или блокаторы рецепторов, а также антирецепторные антитела. Антиде- прессанты — антагонисты рецепторов — обладают большей аффинностью к рецепторам, чем медиаторы, и поэтому они конкурентно вытесняют последние из рецепторов. — Экранирование (перекрытие) рецептора измененной клеточ- ной мембраной вследствие усиленного перикисного окисле- ния липидов (ПОЛ). Терапевтическим эффектом в отноше- нии ПОЛ обладают никотинамид, витамины Е и С. 1 о
Таблица 5.1 КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ БЛОКАДЫ И СТИМУЛЯЦИИ СИНАПТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ, ИМЕЮЩИХСЯ У РАСПРОСТРАНЕННЫХ АНТИДЕПРЕССАНТОВ Фармакологические эфекты Терапевтические эффекты Побочные эффекты Распространенные антидепрессанты 1 2 3 4 1. Блокада обратного захвата нервными окончаниями (реап- тейк) норадреналина (НА) — Тимоаналептический эффект (ослабление пони- женного настроения) — Активирующий эффект (уменьшение психомотор- ной заторможенности без ажитации) — Антифобический эф- фект — Тремор — Тахикардия — Снижение потенции — Усиление прессорных эффектов симпатомиметиков (адреналин, мезатон) Амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, доксепин, дезипрамин, тримипрамин, нортриптилин, азафен, досуле- пин, дибензепин, мелитрацен, мапротилин, миансерин, миртазапин, венлафаксин, вилоксазин, милнаципран, инк азан, пиразидол, ребоксетин 2. Блокада обратного захвата нервными окончаниями (реап- тейк) серотонина (СЕР) — Тимоаналептический эффект с уменьшением ангедонии — Нормализация циркад- ных ритмов — Усиление или ослабле- ние тревоги (дозозависи- мый эффект) — Антифобический и ан- тиобсессивный эффекты — Ослабление алгического синдрома — Усилёние контроля за импульсивными и ком- пульсивными действиями — Подавление агрессивно- го и суицидального пове- дения — Ослабление влечения к алкоголю, табаку, другим наркотическим веществам — Снижение потенции — Диспептнческие жалобы — Головные боли — Снижение аппетита — «Серотониновый» невро- логический синдром: экстра- пирамидные симптомы (неусидчивость, тремор, дизартрия, гипертонус), миоклонические подергива- ния, гиперрефлексия — Потенцирование действия L-триптофана, ингибиторов МАО Амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, азафен, тримипрамин, нортриптилин, досулепин, опипрамол, мелитрацен, мапротилин, миансерин, тразодон, нефазодон, венлафаксин, вилоксазин, милнаципран, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, сертралин, пароксетин, аминептин, инказан, пиразидол
Продолжение таблицы 5.1 1 2 3 4 3, Блокада обратного захвата нервными окончаниями (реап- тейк) дофамина (ДФ) — Активирующий эффект с ажитацией — Антипаркинсонический эффект — Усиление галлюцинаторно- бредовой симптоматики — Снижение эффективности нейролептиков Имипрамин, тримипрамин, вилоксазин, сертралин, аминептин, бупропион 4. Блокада гистами- новых Н1-рецепторов (антигистаминный эффект) — Седативный эффект — Гипнотический (сно- творный) эффект — Антиаллергический эф- фект — Усиление эффекта цен- тральных депрессантов (ал- коголь, барбитураты, нейро- лептики, бензодиазепины) — Спутанность сознания — Увеличение аппетита и массы тела — Артериальная гипотензия Амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, тримипрамин, доксепин, досулепин, дибензепин, опипрамол, мелитрацен, миансерин, миртазапин, тразо- дон, нефазодон 5. Блокада мускари- новых Ml холинер- гических рецепторов (холинолитический эффект) — Ослабление ангедонии — Ослабление экстрапи- рамидной симптоматики — Диплопия, нечеткость зрения — Сухость во рту — Синусовая тахикардия — Задержка мочи, запоры — Нарушение памяти — Спутанность сознания или холинолитический де- лирий (в основном у пожи- лых людей) — Повышение внутриглаз- ного давления — Дисфункция предста- тельной железы — Паркинсоноподобная симптоматика (тремор) — Потенцирование эффек- тов аитихолинергических средств Амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, доксепин, тримипрамин, дезипрамин, нортриптилин, досулепин, дибензепин, опипрамол, мелитрацен, мапротилин, тразодон 129
о Продолжение таблицы 5.1 1 2 3 4 6. Блокада al-адре- норецепторов (адре- нолитический эф- фект) — Седативный, гипнотиче- ский эффекты (возможно) — Ортостатическая гипотен- зия, головокружение — Рефлекторная тахикар- дия — Усиление антигипертен- зивного действия адрено- блокаторов Амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, доксепин, дезипрамин, нортриптилин, тримипрамин, мапротилин, миансерин, тразодон, нефазодон, пиразидол, флувоксамин 7. Блокада пресинап- тических а2-адрено- рецепторов — Тимоаналептический эффект (возможно) — Анксиолитический эф- фект (возможно) — Приапизм — Снижение антигипертен- зивного действия клофели- на, метилдофы Амитриптилин, тримипрамин, миансерин, миртазапин, тразодон 8. Блокада D2-дофа- миновых рецепторов — Антипсихотический эффект — Седативный эффект — Анальгезирующий эф- фект — Противорвотный (анти- эметический) эффект — Экстрапирамидные дви- гательные расстройства — Снижение потенции — Усиление выработки про- лактина (галакторея, дисме- норея, сексуальная дис- функция) — Длительная блокада при- водит к гиперчувствительно- сти (повышению плотности рецепторов) и, как следст- вие, вызывает поздние дис- кинезии и «психозы сверх- чувствительности » Тримипрамин, дезипрамин,. мапротилин 9. Блокада D3-, D4- дофаминовых рецеп- торов — Стимулирующий (дез- ингибирующий) эффект Недостаточно изучены Недостаточно изучены
Продолжение таблицы 5.1 1 2 3 4 10. Стимуляция постсинаптических 5-НТ1- серотониновых ре- цепторов — Анксиолитический эффект — Антиобсессивный эффект — Тимоаналептический эффект — Антимигренозный эффект — Антипсихотический эффект — Улучшение когнитивных функций Недостаточно изучены Возможно: тианептин, буспирон, миртазапин 11. Блокада 5-НТ2- серотониновых ре- цепторов — Анксиолитический эффект — Антидефицитарное и частично анти- психотическое действие — Тимоаналептический эффект — Антиагрессивиый эффект — Усиление аппетита — Улучшение сна (без выраженного гипнотического эффекта) за счет уве- личения медленноволновой стадии — Антимигренозный эффект — Антипаркинсонический эффект — Уменьшение гиперпролактинемии — Увеличение аппетита и массы тела — Артериальная гипотензия — Нарушение эякуляции — Цереброваску- лярные головные боли Амитриптилин, доксепин, тримипрамин, дезипрамин, нортриптилин, мапротилин, миансерин, миртазапин, иефазодон, тразодои, пиразидол, ритансерин 12. Блокада 5-НТЗ- серотониновых ре- цепторов — Анксиолитический эффект — Антипсихотический эффект — Улучшение когнитивных функций, в т.ч. при деменции — Антиэметический (противорвот- ный) эффект Недостаточно изучены Амитриптилин, миансерин, миртазапин, флуоксетин, сертралин, пароксетин
Продолжение таблицы 5.1 1 2 3 4 13. Стимуляция постсинаптических а-адренергических рецепторов — Тимоаналептический эффект — Анксиолитический эффект — Недостаточно изучены Миртазапин, венлафаксин, вилоксазин, бупропион 14. Стимуляция постсинаптических ГАМК-рецепторов — Уменьшение выраженности когнитивных расстройств — Анксиолитический эффект — Недостаточно изучены Пиразидол, алпразолам 15. Блокада опиат- ных о-рецепторов — Анальгиэирующий (антино- цептивный) эффект — Модулирующий эффект на дофаминергическую систему — Недостаточно изучены Флуоксетин, флувоксамин, сертралин 16. Стимуляция бензодиазепиновых BZ1, В22-рецепто- ров — Анксиолитический эффект — Антистрессор ный эффект — Антиагрессивный эффект — Гипнотический эффект — Противосудорожный эффект — Миорелаксирующее действие Алпразолам (возможно) 17. Ингибирование МАО типа А (дез- аминирование серо- тонина и норадре- налина). МАО типа А локализи- руется в головном мозге — Тимоаналептический эффект — Активирующий эффект с ажитацией — Усиление тревоги, бессонница — Головные боли — Нейротоксические расстройства — Усиление прессорных эффектов симпато- миметических аминов (адреналин, мезатон) — Взаимодействие с СИОЗС («серотонино- вый» синдром) — Взаимодействие с ТЦА (гипертониче- ские кризы) — Тираминовые «сырные» реакции (тира- мин, фенилэтиламин, копчености, сыр, кофе, пиво, вино) вызывают артериальную гипертензию Ниаламид, ин казан» пиразидол, тетриндол, бефол, моклобемид, толоксатон
Продолжение таблицы 5.1 1 2 3 4 18. Ингибирование МАО типа Б (дезаминирование фенилэтилами- на, бензиламина и дофамина). МАО типа Б локализируется в кишечнике и препятствует всасыванию биогенных аминов — Антипаркинсонический эффект (усиление эффекта леводопы) — Антигипертензивное действие — Нарушение функции печени — Лабильность сосудистого тонуса Ниаламид, инказан Таблица составлена с использованием следующих источников: Аничков С.В., 1982; Машковский М.Д., 1983; Мосолов С.Н., 1995; Яничак Ф. Д., 1999; Орловская Д.Д., 1999. 133
— Снижение синтеза рецепторов на постсинптической мем- бране или, наоборот, чрезмерный синтез рецепторных бел- ков, возникающий вследствие генетических дефектов. — Извращение действия ферментов, катализирующих нейро- медиаторы — ИМАО, КОМТ. Данное нарушение -метабо- лизма медиаторов является точкой приложения антиде- прессантов — ингибиторов МАО. — Снижение утилизации продуктов метаболизма нейронов, возникающее вследствие поражения глии и нарушения кро- вотока, а также недостаточный транспорт глюкозы с кро- вью. Учитывая данный механизм, становится понятной не- обходимость применения при терапии депрессий препаратов, улучшающих микроциркуляцию крови. С учетом вышеуказанных биохимических механизмов патогене- за депрессивных расстройств нами составлена сводная таблица (см. табл. 5.1) наиболее распространенных антидепрессантов с ука- занием конкретных проявлений их терапевтической эффективности. 5.2. КЛАССИФИКАЦИИ АНТИДЕПРЕССАНТОВ Классификации антидепрессантов, как, впрочем, и любые дру- гие классификации, являются в определенной степени абстракцией, и уже в силу этого они не могут быть полными и исчерпывающими. В российской и украинской психиатрии в настоящее время призна- ны и распространены три классификации тимоаналептиков, кото- рые взаимно дополняют друг друга, отражая различные аспекты фармакологических и клинических эффектов антидепрессантов. Это фармакологическая классификация ВОЗ (1990) в переработке Тиганова А.С. (1999), фармакокинетическая классификация Glass- man А.Н. с дополнениями Мосолова С.Н. (1995) и клиническая классификация антидепрессантов Kielholz Р. (1965) в модифика- ции Мосолова С.Н. (1995). Фармакологическая классификация антидепрессантов (см. табл. 5.2) основана на химической структуре препаратов, однако в этой систематике препараты с разными механизмами действия отнесены к различным классам. Кроме того, данная классификация внутрен- не противоречива — выделенные в отдельный класс ингибиторы МАО химически являются тетра-, би- и моноциклическими вещест- вами. Фармакокинетическая классификация (см. табл. 5.3), как и предыдущая — фармакологическая, не дает представления о кли- нических эффектах антидепрессантов, однако препараты в ней сгруп- пированы на основе механизмов тимоаналептического действия. В клинической классификации (см. табл. 5.7) Кильгольца—Мосолова все препараты, вне зависимости от своей химической структуры 134
и механизмов действия, разделены на три группы: антидепрессан- ты со стимулирующим, седативным и сбалансированным эффектами. Исходя из возможности разночтений, мы считаем целесообраз- ным по возможности четко определить понятие «сбалансированный клинический эффект антидепрессантов». Препараты, обладающие таким эффектом, в зависимости от дозы, оказывают то стимулиру- ющее, то седативное действие. При этом подавляющему большин- ству «сбалансированных» антидепрессантов свойственен так назы- ваемый «биполярный» эффект. Это означает, что при назначении таких препаратов в средних суточных дозах возникает седативное действие, а при применении малых и высоких доз — стимулирую- щее. Помимо того, по меньшей мере четыре антидепрессанта облада- ют недозозависимым сбалансированным эффектом. С одной стороны, это антидепрессант с преимущественно стимулирующим действи- ем — пиразидол. С другой — милнаципран, ноксиптилин и демек- сиптилин, которые оказывают в основном седативный эффект. В настоящем разделе, помимо трех общепризнанных классифика- ций антидепрессантов, мы приводим классификацию антидепрессан- тов Смулевича А.Б., 2001 (см. табл. 5.4), типологию средств с тимо- аналептической активностью по Мосолову С.Н., 1995 (см. табл. 5.5), таблицу «поколений» антидепрессантов (см. табл. 5.6), а также таб- лицы, в которых приведена сравнительная эффективность тимоана- лептиков (см. табл. 5.8, 5.9). Последние две таблицы составлены на основании обобщения различных литературных источников. Таблица 5.2 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ Трициклические Имипрамин, амитриптилин, кломипрамин, нортриптилин, мелитрацен, тримипрамин, дезипрамин, опипрамол, доксепин, дибензепнн, досулепин, азафен, ноксиптилин, демексиптилин, диметакрин, пропизепии, протриптилин, оксапротилин, иприидол, фторацизин, хлорацизин, аминептин, тианептин. Тетрациклические Амоксапин, мапротилин, миансерин, миртазапин. Бициклические Бефуралин, нефазодон, тразодон, пароксетин, сертралин, циталопрам, номифензин, ритаисерин. Моиоциклические Венлафаксин, вилоксазин, кловоксамин, медифоксамии, милнаципран, ролипрам, томоксетин, цефедрин, фемоксетин, флувоксамин, флуоксетин, бупропион, минаприн 135
Продолжение таблицы 5.2 Ингибиторы МАО Тетрациклические Бициклические Моноциклические Гидразиновые Пиразидол, индопан, тетриндол, инказан Брофорамин, кароксазон, сиднофен, эпробемид Моклобемид, толоксатон Ниаламид, фенелзин, ипрониазид Таблица 5.3 ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ1 (По Мосолову С.Н., 1995) I. Блокаторы пресииаптического захвата моноаминов («ингибиторы мембранного насоса*) 1. Преимущественно норадреналина (НА): дезипрамин, мапротилин, протриптилин, амоксапин, нортриптилин, оксапротилин, лофепрамин, томоксетин, пизоксетин, кинупрамин, диметакрин, дибензепин, досулепин, фторацизин, тандамин, лорталамин, бензоксазоцин, метапрамин, ролипрам, цефедрин 2. Преимущественно серотонина (СЕР): пароксетин, циталопрам, флувоксамин, сертралин, флуоксетин, алапролакт, ифоксетин, фемоксетин, медифоксамин, тразодон, опипрамол 3. Смешанного типа (НА и СЕР): кломипрамин, амитриптилин, имипрамин, мелитрацен, венлафаксин, бутриптилии, доксепин, милнаципран, кловоксамин, дулоксетин 4. Преимущественно дофамина (ДА): диклофензин, аминептин, бупропион,тразиум,эзилат, минаприн__________________________ II. Блокаторы путей метаболического разрушения моноамииов (ингибиторы МАО) 1. Неизбирательные ИМАО необратимого действия: ипрониазид, ниаламид, фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид 2. Избирательные ИМАО типа А обратимого действия: пиразидол, моклобемид, толоксатон, брофаромин, тетриндол, бефол, амифламии, бефлоксатон, эпробемид 3. Неизбирательные ИМАО (типа А и В) обратимого действия2: кароксазон, инказан, индопан, сиднофен, цимоксатон__________ III. Прямые стимуляторы рецепторов постсинаптической мембраны 1. Стимуляторы норадренергических рецепторов: вилоксазин, бефуралин (также ингибируют обратный захват НА) 2. Стимуляторы серотонинергических рецепторов: ипсапирон, флезиноксан, сетопирон, тандоспирон, гепирон________________ IV. Блокаторы серотониновых рецепторов миансерин, миртазапин (также блокируют пресинаптические НА-рецепторы), тразодон, нефазодон, азафен, тримипрамин (также облегчает реаптейк НА), тианептин (также облегчает реаптейк СЕР), ритансерин (также высвобождает НА из депо), минаприн, 1 Препараты расположены в соответствии с силой их блокирующего эффекта. 2 Необратимые избирательные ИМАО антидепрессантами не являются (например клофелин). 136
Таблица 5.4 СИСТЕМАТИКА АНТИДЕПРЕССАНТОВ ПО НАЛИЧИЮ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ (по Смулевичу А.Б., 2001) Учитывая наличие у ряда антидепрессантов разного рода побочных те- рапевтических эффектов, возможность их широкого использования в обще- соматической сети ограничена. Исходя из особенностей переносимости боль- ными с депрессивной симптоматикой тех или иных групп антидепрессантов, их условно разделяют на антидепрессанты первого и второго ряда. К перво- му относятся современные антидепрессанты, сочетающие достаточно выра- женный, ио мягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью больными. Именно они могут широко применяться не только в психиатри- ческой, но и в общемедицинской сети. В группу антидепрессантов первого ряда включаются препараты различной химической структуры, разрабо- танные с учетом современных представлений о патогенезе депрессивных расстройств. К группе антидепрессантов второго ряда относят препараты, обладающие рядом достаточно значимых побочных терапевтических эф- фектов, ограничивающих возможности их применения. Обычно они исполь- зуются только в условиях специализированного психиатрического стацио- нара при лечении больных с тяжелыми и резистентными формами депрессий. I. Антидепрессанты первого ряда 1. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин (прозак, фрамекс), сертралин (золофт, стимулотон), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин), циталопрам (ципрамил) 2. Селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗНА): миансерин (леривон) 3. Эквипотенциальные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН): венлафаксин (эффексор), милнаципран(иксел) 4. Норадренэргические специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА): миртазапин (ремерон) 5. Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А): пИрлиндол (пиразидол), моклобемид (аурорикс). 6. Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС): тианептин (коаксил), аденозинметионин (гептрал). II. Антидепрессанты второго ряда 1. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): ипрониазид, ниламид, фенелзин 2. Тимоаналептики трициклической структуры (ТИА): амитриптилин, имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), доксепин (синэкван) 3. Отдельные представители СИОЗН: мапротилин (лудиомил) 137
Таблица 5.5 КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ С ТИМОАНАЛЕПТИЧЕСКИМ И ПСИХОСТИМУЛИРУЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ (по Мосолову С.Н., 1995) 1. Прямые стимуляторы норадренергических постсинаптических рецепторов: сиднокарб 2. Прямые стимуляторы серотонинергических постсинаптических рецепторов. Предшественники серотонина: L-триптофан (атримол, биотин, бикалм), 5-окситриптофан (левотрим, окситриптан, претония) 3. Прямые стимуляторы дофаминергических постсинаптических рецепторов. Предшественники дофамина: L-тирозин, леводопа (иаком, мадопар), фенилаланин, амфетамины (в т.ч. метилфенидат) 4. Прямые стимуляторы ГАМК-ергических постсинаптических рецепторов: прогабид, фенгабии, «тимотранквилизаторы» (алпразолам, адиназолам, клоназепам, зометапин, оксилидин, буспирон), карбамазепин, окскарбазепин 5. Блокаторы пресинаптических серотониновых рецепторов: буспирон (тимотранквилизатор) 6. Холинолитические препараты (центральные блокаторы постсинаптических холинергических рецепторов): тофенацин (тофации), биперидин (акинетон), тригексифенидил (циклодол), орфенадрин (орфен) 7. Ноотропы с тимоаналептическим действием: S-аденозилметионин (гептрал), мефексадии, меклофеноксат, эксифон, бифемелан, инделоксазин 8. Блокаторы дофаминергических рецепторов (D2) — тимонейролептики: а) стимулирующие: сульпирид, карпипрамии, карбидин, клокапрамин, метофеназин, зотепин, пимозид, рисполепт, флупентиксол б) седативные: хлорпротиксен, левомепромазин, локсапин, флуперлапин 9. Модуляторы проницаемости клеточных мембран: соли, лития, блокаторы кальциевых каналов (верапамил) 10. Опосредованные стимуляторы опиатных рецепторов: нейропептиды (бупренорфин, дезтирозин-гамма-эндорфин) Таблица 5.6 «ПОКОЛЕНИЯ» АНТИДЕПРЕССАНТОВ Первое поколение 1. Необратимые ингибиторы МАО Гидразиновые: ниаламид, ипрониазид, фенелзии Негидразиновые: транилципромин, изокарбоксазид 2. Трициклические антидепрессанты: имипрамин, амитриптилин, кломипрамин, нортриптилин, мелитрацен, тримипрамин, дезипрамин, опипрамол, доксепин, дибензепин, досулепин, азафен, ноксиптилин, демексиптилии, диметакрии, пропизепин, протриптилии, оксапротилин, иприндол, бутриптилин (эваден), фторацизин, хлорацизин 1 QR
Продолжение таблицы 5.6 Второе поколение 1. Обратимые ингибиторы МАО Избирательные МАО типа А: пиразидол, моклобемид, тетриндол, бефол, брофаромин, толоксатон, эпробемид Неизбирательные МАО: кароксазон, инказан, индопан, сиднофен (фепросиднин), цимоксатон 2. Гетероциклические (тетра-, би- и моноциклические) антидепрессанты: миансерин, лофепрамин (гамонил, тимелит), вилоксазин, бефуралин, амоксапин, мапротилин, цефедрин, кинупрамин, тразодон, оксафлозан (конфликтен), орфенадрил (десипал), тофенацин (эламол) Третье поколение 1. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин, фемоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам 2. Селективные ингибиторы обратного захвата дофамина: номифензин, аминептин, бупропион 3. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина: томоксетин, пизоксетин, ребоксетнн_______________________________ Четвертое поколение 1. Селективные стимуляторы 5-НТ1А-рецепторов и НаССА: ипсапирон, флезиноксан, сетопирон, тандоспирон, гепирон, миртазапин 2. Селективные стимуляторы НА-рецепторов: метапрамин 3. Блокаторы 5-НТ-рецепторов: ритансерин, минаприн, тианептин, буспирон 4. Ингибиторы реаптейка моноаминов (без влияния на рецепторы): венлафаксин, нефазодон, дулоксетин, кловоксамин, милнаципран, медифоксамин Таблица 5.7 КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ (по Мосолову С.Н., 1995) Антидепрессанты- седатики1 Антидепрессанты сбалансированного действия2 Антидепрессанты- стимуляторы3 1 2 3 Фторацизин, тримипрамин, доксепин, амитриптилин, миансерин, амоксапин, бутриптилин Кломипрамин, дибензепин, кароксазон, пиразидол, циталопрам, ребоксетин, ролипрам Фенелзин, транилципромин, ипрониазид, ниаламид, сиднофен, индопан, моклобемид 1 Антидепрессанты расположены в порядке убывания седативного эффекта. 2 Антидепрессанты расположены в порядке относительного убывания стимулиру- ющего эффекта. 3 Антидепрессанты расположены в порядке убывания стимулирующего эффекта. 1 оо
Продолжение таблицы 5.7 1 2 3 Тразодон, азафен, кловоксамин, флувоксамин, фемоксетин, опипрамол, медифоксамин, нефазодон, буспирон Пропизепин, кинупрамин, милнаципран, лофепрамин, мелитрацен, мапротилин, сертралин, тианептин, диметакрин, досулепин, демексиптилин, ноксиптилин, венлафаксин, миртазапин Эпробемид, брофаромин, толоксатон, бупропион, аминептин, дезипрамин, томоксетин, метапрамин, протриптилин, бефуралин, номифензин, тетриндол, । нортриптилин, пароксетин, флуоксетин, минаприн, имипрамин, цефедрин, бефол, иприндол, хлорацизин, гептрал, вилоксазин, ритансерин Таблица 5.9 СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ТИМОА0АЛЕПТИЧЕСКОГО _____________ЭФФЕКТА АНТИДЕПРЕССАНТОВ___________________ 5 баллов Кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, маЛРотилин> пароксетин, ролипрам 4 балла Милнаципран, венлафаксин, тримипрамин, пйРазидол, мелитрацен, нортриптилин, дибензепин, дезипрамин, вило<<сазин, миртазапин, кловоксамин, сертралин, флуоксетин, флувокСамин, циталопрам 3 балла Ноксиптилин, досулепин, ритансерин, ребоксвтин, транилципромин, фенелзин, ипрониазид, ниаламид, протриптилин, бупропион, тианептин, доксепин, миансерин, демексипти)1ин, амоксапин, томоксетин, диметакрин, иприндол, кинупраМин> медифоксамин, фторацизин, метапрамин, брофаромин 2 балла (малые антидепрессанты) Тразодон, моклобемид, эпробемид, аминептин, номифензин, тетриндол, толоксатон, опипрамол, алпразолам, бефол, аЗаФен> гептрал, индопан, инказан, кароксазон, минаприн, нефазодон, бефуралин, фемоксетин, пропизепин, цефедрин, хлорацизин, сиднофен 1.1 П
..- _ Таблица 5.8 КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ РАСПРОСТРАНЕННЫХ АНТИДЕПРЕССАНТОВ1 Собственно та моа н ал ептичес кн й Седативный Стимулирующий (активирующий) Анксиолитический (противотревожв ый) Антифобический (аитиобсесс явный) Вегето- стабилизирующий 1 2 3 4 5 6 Кломипрамин (анафранил), имипрамин (мелипрамин), амитриптилин (саротен), мапротилин (лудиомил), пароксетин (паксйл), флуоксетин (фрамекс), циталопрам (ципрамил), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт), милнаципран (иксел), венлафаксин (эффексор), миртазапин (ремерон), тримипрамин (герфонал), пиразидол (пирлиндол), ребоксетин (эдронакс), нортриптилин (авентил), дезипрамин (петилил), вилоксазин (вивалан), тианептин (коаксил), доксепин (синэкван), миансерин (леривон), тразодон (триттико), моклобемид (аурорикс), нефазодон (серзон) Тримипрамин, доксепин, амитриптилин, миансерин, тразодон, аза фен, флувоксамин, опипрамол, нефазодон, миртазапин, венлафаксин, досулепин, тианептин, сертралин Ниаламид, моклобемид, эпробемид, толоксатон, бупропион, аминептин, дезипрамин, тетриндол, нортриптилин, пароксетин, флуоксетин, имипрамин, бефол, инказан, гептрал, вилоксазин, ритан серин, кломипрамин, пиразидол, циталопрам, ребоксетин, милнаципран, мелитрацен, мапротилин Миансерин, доксепин, тримипрамин, венлафаксин, амитри птил ин, тразодон, тианептин, флувоксамин, ритансерин, сертралин, кломипрамин, пароксетин, мапротилин, досулепин, миртазапин, опипрамол, флуоксетин ниаламид, кломипрамин, пароксетин, флувоксамин, сертралин, флуоксетин, циталопрам, имипрамин, амитриптилин, нортриптилин, моклобемид, пиразидол, тетриндол, бефол, тианептин, ритансерин, бупропион Миансерин, флувоксамин, пиразидол, доксепин, гептрал, опипрамол, моклобемид, мапротилин, тианептин, бефол, циталопрам, флуоксетин, вилоксазин, инказан 1 Препараты расположены в порядке убывания выраженности клинических эффектов. 141
Приведенная в таблице 5.9 балльная оценка тимоаналептическо- го эффекта антидепрессантов является достаточно условной. Она обозначает не эталонную, а лишь относительную эффективность препаратов по отношению друг к другу. За минимальный тимоана- лептический эффект, оцениваемый в один балл, принят эффект тран- квилизаторов. Оценка в два балла обозначает слабый эффект, а препа- раты, относящиеся к этой группе, эффективны только при депрессиях ♦ невротического» уровня. Три балла обозначают тимоаналептиче- ский эффект умеренной степени выраженности, антидепрессанты с таким эффектом применимы и при ♦невротических», и при ♦эндо- генных» депрессиях с субсиндромальиой структурой. Антидепрес- санты, обладающие тимоаналептическим эффектом, оцениваемым в четыре балла, являются мощными, применимыми для лечения развернутых депрессивных синдромов, в основном ^эндогенного» генеза. Пятибалльная оценка отражает максимальный антидепрес- сивный эффект, и такие препараты применимы в терапии депрес- сивно-параноидных синдромов. 5.3. ПРОБЛЕМА РЕЗИСТЕНТНОСТИ И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ РЕЗИСТЕНТНЫХ ДЕПРЕССИЙ Известно, что депрессии могут протекать как в виде острых или затяжных фаз, так и хронически. Одновременно все эти три варианта течения могут обладать или не обладать резистентностью по отноше- нию к проводимой терапии. Важно не путать между собой понятия ♦ резистентность» и ♦ затяжное течение». Они отражают хотя и вза- имосвязанные, но не тождественные патобиологические процессы. Если первое понятие относится к реактивности организма как це- лого, то второе — характеризует тип течения самого болезненного процесса. Как показывает анализ литературных данных, в отличие от затяжных и хронических форм течения, количество резистент- ных к терапии депрессивных синдромов среди населения за послед- ние 70—80 лет практически не возросло. Так, в 30-е гг. прошлого века, по данным Быховской М.В. (1939), Гальбо Э.З. (1935), Ягод- ки П.Н. (1939), неудовлетворительный эффект от проводимой тера- пии (ЭСТ, рентгенотерапия, амиталовый сон, сульфазин, опиаты, барбамил, валериана) у депрессивных больных составлял 20—30%. С появлением же к 60-м годам того же века первых трицикличе- ских антидепрессантов резистентные к тимоаналептической тера- пии депрессии составляли те же 20—30% от общего числа пролечен- ных случаев (Авербух Е.С., 1962; Темков И., 1970). В то же время, к концу 90-х гг. этот показатель, несмотря на прогресс в фармако- терапии депрессивных расстройств, достиг 25—35% (Angst J., 1993; 142
Cowen P.,1998). При этом у 10—18% больных резистентность име- ла абсолютный характер и обнаруживалась ко всем видам приме- нявшейся терапии. У остальных же пациентов (13—17%) ее удава- лось преодолеть применением более адекватных методов терапии (Keller М.» 2000; Andrews G., 2000). С точки зрения общей патологии, резистентность является част- ным случаем реактивности и понимается как степень устойчивости организма к тому или иному патогенному или же условнопатоген- ному фактору. Иными словами, если реактивность — это совокуп- ность всех возможных, присущих организму способов реагирова- ния на изменения условий внешней или внутренней среды, то резистентность — это индивидуальный выбор конкретной формы адаптивной реакции. Резистентность для целостного организма в некоторых случаях является хотя и не абсолютно, но относительно целесообразной. Однако, будучи показателем хорошей адаптивности и устойчивости к патогенным факторам на суборганизменном уров- не, для организма в целом она может приводить к неблагоприят- ным последствиям. Так, например, резистентность к антидепрессанту как условнопатогенному фактору носит адаптивный характер по «невыгодному» для больного человека защитно-приспособительно- му типу. Резистентность является генетически детерминированным процессом, который сохраняется иммунологической нейропамятью и протекает на суборганизменном, организменном, популяционном (групповом) и видовом уровнях. С резистентностью тесно связано понятие толерантности, т.е. индукции ферментов и снижения плот- ности рецепторов, которые возникают в ответ на введение лекарст- венных веществ. Толерантность может быть генетически детерми- нированной и приобретенной. Приобретенная толерантность наиболее изучена по отношению к опиатам. Она возможна и при приеме дру- гих лекарственных веществ (Катцунг Б., 1998; Лоуэренс Д., 1991). Так как резистентность бывает групповая и популяционная, то впол- не возможна и групповая толерантность к лекарственным веществам. Именно этим, возможно, и обусловлен такой известный из повсе- дневной лечебной практики факт, как значительное снижения эф- фективности антипсихотического действия ряда нейролептиков, в частности аминазина, наблюдающееся иа протяжении последнего десятилетия даже у первичных больных. В клинической практике, согласно общепринятым критериям, Депрессия считается резистентной, если в течение двух последова- тельных курсов (по 3—4 недели) адекватной монотерапии фармако- логически различными антидепресантами наблюдается отсутствие Или недостаточность клинического эффекта. Адекватной дозой ан- тидепрессанта считается доза, эквивалентная 200 мг имипрамина или 200—300 мг амитриптилина. Уменьшение выраженности де-
прессивной симптоматики по шкале Монтгомери—Асберга или по первым 17 пунктам шкалы Гамильтона на 21—40% расценивается как недостаточный клинический эффект, а менее чем на 21% — как незначительный (Пантелеева Г.П., 2000; Cowen Р., 1998; Bolli- niP., 1999). Следует различать: 1) абсолютную (истинную, первичную, генети- ческую) резистентность, возникающую ко всем фармакологическим и немедикаментозным методам терапии; 2) псевдорезистентность (вторичную, приобретенную), формирующуюся только к определен- ным препаратам и их сочетаниям, 3) резистентность, связанную с какими-либо побочными эффектами. Thase М.Е., Rush A. J. (1997) выделяют пять стадий резистентности депрессий к проводимой терапии. На первой стадии неэффективно (в 35—40% случаев) адекватное по применяемому фармпрепарату и его дозе лечение одним антидепрессантом любой фармакологиче- ской группы. На второй стадии неэффективно адекватное лечение двумя антидепрессантами различных фармакологических групп. Лечебный эффект отсутствует при этом в 35—50% случаев. Третья стадия характеризуется отсутствием достаточного клинического эффекта при адекватной терапии антидепрессантом в комбинации с литием или другими нормотимиками. Лечебный эффект при этом отсутствует у 52—72% больных. На четвертой стадии резистентно- сти неэффективна адекватная по характеру клинических проявле- ний терапия гетероциклическим антидепрессантом в необходимой дозе в комбинации с ингибитором МАО или литием и ИМАО. При этом терапевтический эффект отсутствует в 40% случаев. На пятой стадии резистентности отсутствует достаточный клинический эф- фект при проведении курса ЭСТ, что наблюдается у 26—40% боль- ных. Наличие или отсутствие эффекта при проведении ЭСТ факти- чески является критерием отграничения истинной терапевтической резистентности и псевдорезистентности у депрессивных больных. Среди различных по клинической структуре депрессивных синдро- мов обычно особо выраженной резистентностью отличаются депрес- сии, протекающие с астенической, обсессивно-фобической, сенесто- ипохондрической, дистимической и истерической симптоматикой, среди которых резистентные формы встречаются в 50—70% случа- ев. Доля же устойчивых к терапии тоскливых, тревожных, адина- мических и соматизированных вариантов депрессивного синдрома составляет 20—40% (Мишиев В.Д., 1998; Katz R., 1990; Lapierre Y., 1993). Для преодоления устойчивых к терапии депрессивных состоя- ний в настоящее время применяются разнообразные медикаментоз- ные (Шейфер М.С., Цыбина М.И., 2002; Montgomery S.A., Kasper S., 144
1998; Kirsch L, Sapirstein G., 1998; Bollini P. et al., 1999) и неме- дикаментозные (биологические) методы лечения. Среди последних: электросудорожная терапия, краниоцеребральная гипотермия (с 1956 г. Эй А., Дешан А., Бернар Е.), разгрузочно-диетическая терапия (с 1948 г. Николаев Ю.С.), методы экстракорпоральной де- токсикации — гемодиализ и плазмаферез (с 1977 г. Wagemaker). Успешно с этой целью также используются такие методы, как частич- ная депривация сна, дозированная гипоксия, люкс-терапия, микро- волновая резонансная терапия, транскраниальная магнитная стиму- ляция левой префронтальной зоны коры, парная микрополяризация, внутрисосудистое лазерное облучение крови и прочие. Однако дока- занным эффектом в отношении резистентных депрессий обладают только электросудорожная терапия — в 50—65% случаев и плазма- ферез — в 65% случаев. В таблице 5.10 представлена общепринятая методика преодоле- ния резистентного к терапии депрессивного синдрома. Таблица 5.10 МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ДЛЯ ПРЕОДОЛЕНИЯ РЕЗИСТЕНТНОЙ ДЕПРЕССИИ Первый этап: монотерапия — ТЦА с широким спектром действия в дозе 200—300 мг/сут — СИОЗС в стандартных или максимальных дозах — ГЦА с мощным норадренергическим эффектом (мапротилин — лудиомил до 300 мг/сут или дезипрамин до 300 мг/сут) — СИОЗН (норадреналина) — милнаципран до 400 мг/сут — Дофаминергический антидепрессант (бупропион до 400 мг/сут) — ИМАО (ниаламид до 800 мг/сут, пиразидол до 600 мг/сут )____ Второй этап: сочетанная факмакотерапия — СИОЗС + карбамазепин (400—1800 мг/сут) или карбонат лития (600—1200 мг/сут), или вальпроат (300—1800 мг/сут), или ламотриджин (100—500 мг/сут) — ТЦА + карбамазепин или карбонат лития, или вальпроат, или ламотриджин — Обратимый ИМАО (пиразидол, моклобемид) + карбамазепин или карбонат лития, или вальпроат, или ламотриджин .— В/в кап. кломипрамин 75 мг + мапротилин 25—50 мг — В/в кап. кломипрамин (имипрамин) 75—100-мг + в/м сульпирид 50—150 мг — В/в кломипрамин + тизерцин в/м 25 мг или труксал до 200 мг/сут — В/в кап. кломипрамин + диазепам 20—40 мг/сут — Карбамазепин 600—800 мг + карбонат лития 400—900 мг — Карбонат лития 400—600 мг + вальпроат 600—1000 мг — Карбамазепин + вальпроат, в дозах по 800—1200 мг — ТЦА (СИОЗС) + пирацетам до 2,5 г/сут или прамистар до 1600 мг/сут 145
Продолжение таблицы 5.10 Третий этап: противорезистентная фармакотерапия — ТЦА или СИОЗС + блок, а-рецепторов миансерин (леривон) 60— 90 мг/сут — СИОЗС + ТЦА в средних дозах. Риск развития серотонинового синдрома! — Обратимый ИМАО (моклобемид, пиразидол) + ТЦА - в средних дозах. Риск развития гипертонического криза! — Необратимый ИМАО (ниаламид) + ТЦА (кроме дезипрамина) - в половинных дозах. К ТЦА присоединяют ИМАО, а не наоборот. Высокий риск развития гипертонических кризов! — Одномоментная отмена. В течение 2-х недель дозировки ТЦА доводят до максимальных, затем проводят одномоментную отмену. На этом фоне назначают диуретики и «терапию прикрытия»: в/в*кап. физ. раствор, диазепам, пирацетам. Клинический эффект следует ожидать на 5—10 день Четвертый этап: противорезистентная немедикаментозная терапия — ЭСТ и другие немедикаментозные методы в комбинации с антиде- прессантами Рассматривая проблему резистентных к терапии депрессий, сле- дует признать, что это чрезвычайно сложное явление, связанное по меньшей мере с четырьмя группами различных факторов. I. Резистентность, связанная с процессом терапевтического вме- шательства. — Абсолютная, генетически детерминированная резистент- ность ко всем медикаментозным и немедикаментозным ме- тодам терапии. По данным Altfmura А. (1993), Яничак Ф.Д., с соавт. (1999), данный тип резистентности встречается у 10—18 % больных. — Генетически детерминированная толерантность к опреде- ленным антидепрессантам, которая обусловлена индивиду- альными особенностями метаболизма. По данным Keller М. (1994), Cowen Р. (1998), Way К. (1999), этот тип резистент- ности встречается у 15—17% больных. — Резистентность, формирующаяся вследствие конкурентно- го взаимодействия аитидепрессаитов с другими медикамен-, теми, которые снижают их терапевтический эффект: кор- тикостероиды, антагонисты Са2+-каналов, барбитураты, нестероидные анальгетики, препараты наперстянки (Кры- жановский А.В., 1995; Мосолов С.Н., 1995). — Резистентность, обусловленная недостаточной концентра- цией препарата в плазме крови. Данный тип резистентнос- ти наблюдается при неадекватном назначении антидепрес- сантов или при несоблюдении пациентами режима терапии.
По данным Яничак Ф.Д. с соавт. (1999), не менее чем 50% стационарных больных получают недостаточные дозы ме- дикаментов. II. Резистентность, связанная с патопластическими факторами. — Резистентность, обусловленная сопутствующими заболева- ниями (сосудистыми, эндокринными, другой интеркуррент- ной патологией), неблагоприятными психогенными фактора- ми, инволюционным периодом и наличием органического церебрального фона (Hippius Н., 1970; Вовин Р.Я., 1988; Жислин С.Г., 1965; Мосолов С.Н., 1995; Крыжанов- скийА.В., 1995). — Резистентность, обусловленная гетерогенной наследственной отягощенностью и нециклоидной конституцией, а именно: шизоидными, истерическими, сензитивными, ипохондри- ческими, ананкастными и паранойяльными чертами личнос- ти (Вовин Р.Я., 1988; Крыжановский А.В., 1995, Мосо- лов С.Н., 1995). По-видимому, гетерогенная наследственность и составляет тот так называемый «дефект темперамента» (Weitbrecht Н., 1967), который нам известен из «старых авторов» под названием «периодических дегенеративных психозов» (Крафт-Эбинг Р., 1890). — Резистентность, связанная с наличием неблагоприятной мик- росоциальной или макросоциальной ситуации, например, при социальной запущенности, отсутствии близких лиц, низком жизненном уровне, при нахождении в иноязычной среде (Вовин Р.Я., 1988; Крыжановский А.В., 1995; Мосо- лов С.Н., 1995). III. Резистентность, связанная с течением самого болезненного процесса. — Резистентность, обусловленная формированием негативной симптоматики: неспецифическим снижением энергетиче- ского потенциала (Смулевич А.Б., 1988), негативной аффек- тацией (Смулевич А.Б., 2001), резидуальными астеничес- кими состояниями (Иванов М.В., 1991), нажитой реактивной лабильностью (Штернберг Э.Я., 1970), психопатоподобными или депрессивными изменениями личности (Штернберг Э.Я., 1970; Смулевич А.Б., 1988). — Резистентность, связанная с затяжным или хроническим типом течения депрессивного синдрома. Такой тип течения депрессии приводит к формированию стертых циркуляр- ных фаз в ремиссиях и, как следствие, обусловливает воз-
никновение стойких изменений личности по типу «депрес- сивного стиля жизни» (Синицкий В.Н.,1986). — Резистентность, связанная с особой устойчивостью к тера- пии гетерономных депрессии симптомов: обсессивного, ипо- хондрического и деперсонализационного. При этом остает- ся непонятной причина этой «устойчивости» — обсессия резистентна к терапии как симптом, как регистр психиче- ской патологии или, возможно, как компенсаторный меха- низм. IV. Резистентность, связанная с популяционными закономернос- тями. — Резистентность, связанная с глобальной фазностью в тече- нии психической патологии. Известно, что по мере развития цивилизации происходит мед- ленное, но постоянное изменение не только клинической картины конкретного заболевания (патоморфоз), но и самой структуры забо- леваемости (Серов В.В., 1999). Это и эпидемии сифилиса и проказы в европейских странах в XIII и в XIV—XV вв., и появление СПИДа в XX веке. Это и почти что полное исчезновение прогрессивного паралича к 60-м гг. прошлого столетия, и резкий рост неврозов с начала прошлого века. В 1988 г. Hare Е. была сформулирована ги- потеза «новизны» шизофрении. Автор, на основе анализа большого количества документальных источников, пришел к выводу, что пси- хическая патология, которую можно было бы квалифицировать как шизофреническую, в ведущих европейских странах резко возросла с начала XIX столетия. Одновременно с предполагаемым видоизме- нением бредовых и шизофренических психозов, начиная с конца 50-х гг. XX века среди населения экономически развитых стран мира резко возросла и заболеваемость депрессивными расстройства- ми. Все это и позволило Muller Р. (1980) сформулировать гипотезу о глобальном «депрессивно-апатическом» сдвиге в общем течении психических расстройств. — Резистентность, связанная с культуральными факторами. Резкий рост депрессивной патологии, возникший с конца 50-х гг. XX ст., совпал с трансформацией «западного общества» из индустриальной в постмодернистскую культуру. Данное совпаде- ние нам представляется не случайным. Ведь эпоха постмодерна ха- рактеризуется разрушением традиционного стиля жизни. Происхо- дит постепенное вытеснение человека из реального общения в компьютерные виртуальные миры, что, по-видимому, способствует формированию у него депрессивного мировоззрения (Бодрийяр Ж., 148
2000). Поэтому понимание бредового и депрессивного расстройств в качестве болезней цивилизации не лишено основания. Если шизо- френия распространилась в период индустриального общества, то депрессия является болезнью цивилизации постмодерна. При этом динамика шизофрении характеризуется тенденцией к приобрете- нию приступообразного течения с трансформацией клинического содержания от бреда одержимости к бреду особого значения и воз- действия (Гаррабе Ж., 2000). Трансформация же депрессивных рас- стройств происходит в сторону их хронификации и изменения болез- ненной симптоматики от бредовых идей греховности к депрессивному стилю жизни.
Глава 6. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИЙ При лечении любой клинической формы депрессии практически в равной степени эффективны как «старые» три- и гетероцикличе- ские антидепрессанты, так и «новые» антидепрессанты последних поколений (СИОЗС, СБОЗН, СИОЗСиН, НаССА, ОИМАО-А, ССОЗС). Однако в настоящее время при выборе в качестве лечебного средст- ва того или иного антидепрессанта предпочтение отдается препара- там с минимумом побочных эффектов. К таковым прежде всего относятся антидепрессанты последних поколений. Именно они яв- ляются препаратами первого выбора при депрессиях легкой и сред- ней степени тяжести, особенно в условиях амбулаторной практики или нахождения больного в соматическом стационаре. В то же вре- мя, при их тяжелых формах, особенно в случаях, когда прием ме- дикаментов per os является затрудненным из-за дисфункций желу- дочно-кишечного тракта, и сегодня препаратами первого выбора в условиях психиатрического стационара остаются три- и гетероцик- лические антидепрессанты (ТЦА и ГЦА) для парентерального вве- дения. — Наиболее широко в настоящее время при лечении депрессий используются антидепрессанты группы СИОЗС. Они обычно назначаются в дозе 20 мг/сут (паксил, циталопрам, флюоксе- тин) или 50—200 мг/сут (сертралин, флувоксамин). — При тяжелых депрессиях в качестве препаратов первого выбо- ра назначают ТЦА и ГЦА. Начиная обычно с 50 мг/сут, их дозу в течение одной недели доводят до 150—200 мг/сут, а при необходимости и до 250—300 мг/сут. При этом предпочтительно введение этих препаратов в/м или в/в капельно. — В связи с отсутствием в первые 2—3 недели лечения у боль- ного депрессией субъективного ощущения облегчения от прие- ма антидепрессантов ему в это время одновременно проводит- ся курс транквилизаторов (альпрозолам, сибазон, гидазепам и т. п.). — В случае отсутствия лечебного эффекта от применения в тече- ние 3—4 недель в адекватных дозах антидепрессантов т.н. пер- вого выбора переходят к назначению антидепрессантов, дру- гих психотропных препаратов или немедикаментозных методов терапии т.н. второго, третьего и т.д. выборов. 150
6.1 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ И КОМОРБИДНЫХ РАССТРОЙСТВ 6.1.1. Длительность тимоаналептической терапии В зависимости от решения конкретных клинических задач выде- ляют три этапа терапии депрессивных состояний: купирующий, стабилизирующий и профилактический. — Купирующая терапия направлена на максимально быструю ре- дукцию депрессивного синдрома, и ее средняя продолжитель- ность обычно составляет 1—3 месяца. Дозы купирующей тера- пии не должны быть меньшими, чем средняя терапевтическая доза препарата (кроме случаев повышенной чувствительности к нему). При выборе антидепрессанта, наряду с учетом спектра его психотропной активности, предпочтение отдается препара- там, вызывающим наименьшее число побочных эффектов — СИОЗС и ОИМАО-А, а также тианептину и миансерину. — Стабилизирующая или же поддерживающая терапия прово- дится до окончания депрессивной фазы. Ее продолжительность в среднем составляет 5—9 месяцев при униполярном течении и 3—4 месяца при биполярном течении депрессивного расстрой- ства. На этапе стабилизирующей терапии проводится посте- пенное снижение дозы антидепрессанта и, при необходимости, переход к нормотимикам. На протяжении первых месяцев ста- билизирующей терапии эффективные дозы антидепрессанта должны соответствовать дозе классических трициклических антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) — обычно не менее 75—150 мг/сут. Предпочтительно назначе- ние современных антидепрессантов с минимальными побоч- ными эффектами, которые успешно применялись у этого боль- ного на этапе купирующей терапии. — Профилактическая терапия направлена на стабилизацию ремис- сии и проводится в течение 1—5 лет. При униполярном тече- нии депрессии чаще назначаются: карбамазепин, окскарбазе- пин, вальпроаты, СИОЗС, бупропион, мапротилин, моклобемид, тианептин, миансерин, миртазапин. При биполярном течении обычно достаточно эффективны: карбонат лития, вальпроаты, карбамазепин, бупропион, венлафаксин, нефазодон. Назначе- ние других антидепрессантов в качестве профилактической те- рапии менее показано, так как это зачастую приводит к форми- рованию у больного континуального течения депрессии. — Терапия тревожных расстройств (обсессивно-фобических, па- нических, соматизированных) проводится достаточно долго. Препаратами первого выбора в настоящее время преимущест-
венно являются СИОЗС, НаССА, СБОЗН, ССОЗС, СИОЗСиН в комбинации с нормотимиками, назначаемые в средних су- точных дозах. Лечение обычно начинают с минимальной дозы, а затем в течение двух недель ее постепенно повышают до оп- тимальной. На фоне такого непрерывного лечения, а в ряде случаев — после соответствующего перерыва (см. ниже), пока- заны курсы по 10—14 дней внутривенного капельного введе- ния кломипрамина или ингибиторов МАО. Кроме того, в пер- вые две-три недели терапии, как и у больных депрессиями, целесообразна комбинация СИОЗС или других современных антидепрессантов с транквилизаторами. 6.1.2. Показания к назначению антидепрессантов различных классов — Терапию, по возможности, следует начинать с того антиде- прессанта, который в прошлом у данного пациента оказывал наилучший лечебный эффект. — Трициклические и гетероциклические антидепрессанты наи- более эффективны при тяжелых формах классической тоскли- вой аутохтонно-фазной депрессии, а также при тревожной де- прессии, протекающей по типу инволюционной меланхолии. — Антидепрессанты классов СИОЗС, ССОЗС, СБОЗН, СИОЗСиН, НаССА прежде всего показаны при депрессивных синдромах субсиндромального или «невротического» уровня, особенно если они включают в себя фобическую, ипохондрическую и депер- сонализационную симптоматику, спаянную с ананкастными и психостеноподобными чертами личности. Кроме того, СИОЗС являются препаратами первого выбора в терапии тревожных, фобических, панических, обсессивно-компульсивных, сомати- зированных и деперсонализационных расстройств. — Антидепрессанты класса необратимых и обратимых ингибито- ров МАО могут быть препаратами выбора при «атипичных де- прессиях», в структуру которых входят: затяжной тревожно- дистимический аффект с соматовегетативной, истероидной и фобической симптоматикой. — Нормотимики (соли лития, карбамазепин, препараты валь- проевой кислоты, ламотриджин) с самого начала включают в терапевтическую схему в случаях течения депрессивного син- дрома с отчетливыми би- или монополярными фазами. Осо- бенно показаны нормотимики при так называемых «быстрых фазах», когда инверсия аффекта происходит ежемесячно, а течение аффективного расстройства приобретает фактически континуальный тип. 152
— Если при назначении любого антидепрессанта в адекватных дозах из групп ТЦА, СИОЗС, ССОЗС, СБОЗН, СИОЗН, СИОЗСиН, НаССА, ИМАО и т.д. у пациента на протяжении трех-четырех недель не отмечается заметного лечебного эф- фекта, то терапию следует на 3—4 дня отменить и заново оце- нить психический статус больного. 6.1.3. Методика назначения и отмены антидепрессантов — Трициклические, гетероциклические и обратимые антидепрес- санты группы ИМАО типа А назначают, обычно начиная с половины суточной дозы. Затем в течение первых 5 дней тера- пии дозу препарата доводят до среднетерапевтической, а на протяжении последующих 5 дней, при необходимости, до дозы, эквивалентной дозе амитриптилина — 250—300 мг/сут. — Антидепрессанты класса СИОЗС, ССОЗС, СБОЗН, НаССА, СИОЗСиН обычно сразу же назначают в стандартной (средней суточной), чаще фиксированной* на весь срок лечения дозе. При необходимости повышение дозы этих препаратов прово- дят один раз в неделю. — Антидепрессанты из группы необратимых ИМАО назначают с минимальной дозы с последующим ежедневным ее повыше- нием до возникновения терапевтического эффекта. Длитель- ность терапии ингибиторами МАО не должна превышать трех месяцев. — Отмена антидепрессантов должна проводиться постепенно, а именно: доза препарата уменьшается на половину или на одну треть один раз в 3—5 дней. В противном случае высок риск развития рецидива, эффекта «отмены» или инверсии аффекта. — Антидепрессанты из группы необратимых ИМАО назначаются не менее чем через две недели после отмены трициклических и гетероциклических антидепрессантов, нормотимиков и пре- паратов НаССА, СБОЗН, СИОЗСиН, ССОЗС и СИОЗС. В про- тивном случае высок риск развития гипертонических кризов и «серотонинового» синдрома. — Пожилым и соматически ослабленным пациентам следует на- значать половинные дозы антидепрессантов с коротким и сред- ним периодом полувыведения. Например: циталопрам, флувок- самин, тианептин, миртазапин, миансерин, гептрал, доксепин, азафен, тразодон, нефазодон, венлафаксин, пиразидол, мокло- бемид, милнаципран, имипрамин. — Дозу нормотимиков постепенно повышают с кратностью один раз в неделю: вальпроатов, карбамазепина и окскарбазепина на 100—200 мг/сут, солей лития на 300—400 мг/сут, а ламот- риджина на 50—100 мг/сут. 153
6.1.4. Выбор способа введения антидепрессантов — При развернутой клинической картине тяжелой депрессии це- лесообразно назначение антидепрессантов парентерально, лучше внутривенно капельно в утренние часы и внутримышечно в вечерние, с быстрым (в течение трех дней) повышением дозы до оптимальной или максимальной. Длительность внутривен- ного капельного введения антидепрессантов может составлять 10—14 дней. В последующем, на протяжении еще двух не- дель, целесообразно внутримышечное введение препарата с по- степенным переходом на пероральную терапию. Дозы табле- тированных форм антидепрессантов должны соответствовать их парентеральным дозам в следующем соотношении: внутри- венная доза равняется двум внутримышечным и трем перо- ральным дозам одного и того же препарата (Харкевич Д.А., 1999). — При начальных или субсиндромальных проявлениях депрес- сии целесообразно назначение антидепрессантов per os или их комбинированное пероральное и внутримышечное введение. — Терапию тревожных расстройств, дистимии и невротической депрессии обычно более целесообразно проводить с помощью таблетированных форм медикаментов. При этом антидепрес- санты назначаются с минимальной дозы, а затем ее постепен- но повышают до средней суточной. Кроме того, в первые две- три недели терапии, до развития собственно антидепрессивно- го эффекта антидепрессантов, необходима их комбинация с транквилизаторами. При наличии в клинической картине тре- вожных расстройств, стойкого и развернутого обсессивного, деперсонализационного или ипохондрического синдромов те- рапию сразу же целесообразно начинать с внутривенного ка- пельного введения кломипрамина, людиомила или ингибито- ров МАО. Перорально в этих случаях показаны сертралин, циталопрам, пароксетин. 6.1.5. Оценка эффективности тимоаналептической терапии — Собственно тимоаналептический эффект трициклических и ге- тероциклических антидепрессантов развивается к концу 2— 3 недели терапии. Исключение составляют так называемые ♦ быстрые» антидепрессанты, к которым относятся: кломипра- мин, нортриптилин, мапротилин, миртазапин, венлафаксин, вилоксазин, томоксетин, пароксетин, бупропион и номифен- зин. Их собственно антидепрессивный эффект нередко возни- кает уже к концу первой недели терапии. Представление о бы- стром развитии лечебного действия ТЦА связано с тем, что их
седативный и стимулирующий эффекты появляются в первые же дни терапии. Время наступления антиобсессивного действия ТЦА не отличается от такового при применении СИОЗС и раз- вивается только на третьей-шестой неделе терапии. — Тимоаналептический эффект антидепрессантов класса СИОЗС обычно формируется к концу 2—5-й недели терапии. Исклю- чение составляют «быстрые» антидепрессанты — пароксетин и циталопрам, терапевтическое действие которых может на- ступать уже через 12—14 дней их приема. Антиобсессивное действие большинства современных антидепрессантов разви- вается несколько позже — на 4—7-й неделе лечения. — Тимоаналептический эффект как обратимых (тетриндол, бе- фол, моклобемид, пиразидол), так и, в особенности, необрати- мых ИМАО (ниаламид, транилципромин, фенелзин) развива- ется уже на первой неделе терапии. — Исходя из указанных фармакокинетических особенностей ан- тидепрессантов, заключение о терапевтической неэффектив- ности того или иного препарата при его использовании в сред- ней суточной или высшей дозе может быть принято обычно не ранее 3-й недели терапии. А при лечении обсессивных рас- стройств этот срок может быть еще большим. Данная фарма- кокинетическая особенность антидепрессантов обусловлена тем, что зависимости между терапевтической концентрацией пре- парата в крови и его клиническим эффектом не установлено (кроме номифензина). — Использование того или иного антидепрессанта считается не- эффективным, если на протяжении двух-четырех недель тера- пии адекватными дозами препарата редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона не превышает 50 %. 6.1.6. Моно- и полифармакотерапия депрессий — Сочетанная терапия антидепрессантами прежде всего показа- на при «сложных» депрессивных синдромах: тоскливо-тревож- ных, тоскливо-адинамических. При этом стимулирующие пре- параты назначаются в первой половине дня, а седативные на ночь. — При комбинированной терапии целесообразно назначать ан- тидепрессанты с различным механизмом действия. Только ре- зистентные к стандартной терапии случаи оправдывают одно- временное назначение препаратов одного механизма действия. — При депрессивно-параноидных синдромах терапевтическая так- тика всегда должна заключаться в сочетании антидепрессан- тов с нейролептиками.
— При наличии в клинической картине заболевания отчетливых признаков фазности или реактивности с самого начала лече- ния следует подключать нормотимики. — При терапии выраженных сенесто-ипохондрических, обсессив- но-компульсивных и деперсонализационных расстройств це- лесообразно с самого начала лечения комбинировать антиде- прессанты с малыми дозами дезингибирующих нейролептиков (сульпирид, тиапридал, флюанксол, хлорпротиксен) или же новых антипсихотиков (рисполепт, зипрекса и др.) и нормоти- миков. — При терапии тревожных, «невротических», астенических рас- стройств лучший лечебный эффект достигается благодаря комбинации антидепрессантов, транквилизаторов (на первых двух-трех неделях терапии), с малыми дозами Р-блокаторов (анаприлин, а лучше атенолол, метопролол), а также — с ноо- тропными и общеукрепляющими препаратами. — Учитывая частую встречаемость при депрессивных и тревож- ных расстройствах резидуальной церебральной недостаточнос- ти, положительный терапевтический эффект оказывает допол- нительное назначение таким больным средств, улучшающих мозговое кровообращение (циннаризин, кавинтон, пентокси- филлин, сермион, энелбин, инстенон, танакан), ноотропов, ан- гиопротекторов (троксевазин, анавенол), а также диуретиков (триампур, верошпирон), аминокислот (церебролизин, глицин) и биогенных препаратов (актовегин, плазмол). — Сосудистую терапию у пациентов с резидуальной органиче- ской симптоматикой можно проводить внутривенно капельно. Исключение составляют только больные с тревожно-депрес- сивными расстройствами, у которых основное заболевание протекает на фоне ВСД по гипотоническому типу. При такой сопутствующей патологии депрессивным больным, наряду с ан- тидепрессантами, целесообразно назначать ноотропы, рибоксин и общеукрепляющие средства. — При органических, симптоматических депрессиях и сомато- формных расстройствах терапия сопутствующих неврологиче- ских или соматических расстройств должна проводиться обя- зательно. — При проведении сочетанной терапии, кроме особых, резистент- ных случаев, недопустимо одновременное назначение ТЦА с необратимыми ИМАО или СИОЗС и карбамазепином. В пер- вом случае высок риск развития гипертонических кризов, а во втором — «серотонинового» синдрома. 156
6.1.7. Терапия осложнений и побочных эффектов, возникающих при назначении антидепрессантов Сведения о лечебной тактике при возникновении побочных эф- фектов и осложнений антидепрессивной терапии приведены нами в виде таблицы (см. табл. 6.1). Эта таблица составлена на основе обоб- щения литературных данных (Бурназян Г.А., 1985; Красик Е.Д. ссоавт., 1986; Спивак Л.И. с соавт., 1988; Авруцкий Г.Я., 1988; Мосолов С.Н., 1995; Бороян Р.Г., 2000; Смулевич А.Б., 2001). В пси- хиатрии принято различать (Спивак Л.И. с соавт., 1988) побочные эффекты психофармакологической терапии и ее осложнения. По- бочные эффекты — это симптомы, связанные со спектром психо- фармакологического действия препарата и вызывающие субъективно неприятные, но не опасные для жизни пациента болезненные ощу- щения. Под осложнениями понимают явления, угрожающие здоро- вью, а иногда и жизни пациента. Осложнения, в отличие от побоч- ных эффектов, связаны с завышенными дозировками препаратов, индивидуальными особенностями их метаболизма и измененной реактивностью организма. При проведении антидепрессивной тера- пии могут возникнуть следующие основные виды осложнений: ти- раминовые реакции, серотониновый синдром и синдром отмены. Среди современных антидепрессантов минимальное число побоч- ных терапевтических эффектов наблюдается у препаратов группы СИОЗС, СБОЗН, СИОЗСиН, НаССА, ОИМАО-А, ССОЗС (см.табл. 6.4). Эти препараты не оказывают существенного влияния ни на сомати- ческое, ни на неврологическое состояние пациента, практически не нарушают работу его внутренних органов и качество жизни, могут успешно сочетаться с приемом большого спектра соматотропных фармпрепаратов (Смулевич А.Б., 2001). В то же время, антидепрес- санты группы ИМАО, ТЦА и отдельные представители СИОЗН (лю- диамил) характеризуются наличием возможности развития у при- нимающих их больных выраженных побочных эффектов, в том (числе тератогенного, делириозного, дисфункций со стороны сердеч- но-сосудистой, пищеварительной, нервной, половой и мочевыводя- щей систем, нежелательных взаимодействий с соматотропными фарм- препаратами, особенно у лиц пожилого возраста (см. табл. 6.1). Таким образом, как видно из таблицы 6.1, основной формой те- рапии выраженных побочных эффектов и осложнений при назначе- нии антидепрессантов любых фармакологических групп является снижение их дозы или же полная отмена препарата. В отдельных случаях проводится дезинтоксикация и назначается необходимая симптоматическая терапия. 157
- Таблица 6.1 i ТЕРАПИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ И ОСЛОЖНЕНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ АНТИДЕПРЕССАНТОВ Эффекты Симптомы Терапия 1 2 3 Побочные эффекты Холинолитический синдром ТЦА, ИМАО Сухость во рту, запоры, угнетение пери- стальтики желудка, задержка мочеис- пускания, нарушение аккомодации, прогрессирование закрытоугольной глау- комы, задержка эякуляции, снижение памяти, делириозная симптоматика — снижение дозы или отмена препарата — прозерин или галантамин 1—4 мг/сут п/к (при стойкой задержке мочи) — физостигмин 0,5—2 мг п/к или в/м каж- дые 2 часа — пилокарпин 1—2% р-р (глазные капли) — дезинтоксикационная терапия Сердечно-сосудистые адренергические эф- фекты ТЦА Ортостатическая гипотензия, тахикар- дия, ухудшение сердечной проводимости, аритмия. На ЭКГ: уплощение зубца Т, увеличение интервалов PQ, QRS, ST. Возможна атриовентрикулярная блокада. При длительном применении возможны кардиопатия и инфаркт миокарда — снижение дозы или отмена препарата — кордиамин 2% — 1,0 в/м Желудочно-кишечные эффекты ТЦА, ИМАО, СИОЗС Тошнота, рвота, метеоризм, диарея, коли- ки в животе, холестатическая желтуха — снижение'дозы или отмена препарата Центальные эффекты ТЦАР Седация, сонливость, вялость, голово- кружение, нистагм, атаксия, дизартрия, снижение судорожного порога, пароксиз- мальные явления, экстрапирамидная симптоматика (тремор), инверсия фазы — снижение дозы или отмена препарата — а-блокаторы (атенолол до 50 мг/сут) — фенобарбитал Нарушение половой функции ТЦА, СИОЗС, ГЦА, дофами- нергические эффекты Аноргазмия, задержка эякуляции, сни- жение потенции, либидо. Галакторея, гинекомастия — снижение дозы или отмена препарата — витамины группы В — роналин (бромокриптина мезилат 1,25— 5 мг/сут в течение 3—4 нед.) при галакторее
Продолжение таблицы 6.1 1 2 3 Гематологические эф- фекты ТЦА (редко) Лейкоцитоз, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, агранулоцитоз — отмена препарата Осложнения Серотониновый син- дром СИОЗС, реже ТЦА, ОИМАО типа А Тремор, дизартрия, акатизия, гиперреф- лексия, мышечный гипертонус, миокло- нии, атаксия, ажитация, гипомания, бес- сонница. При утяжелении развивается делириозный синдром, присоединяется гипертермия, профузный пот и возможно наступление смерти от острой ССН — отмена препарата — ципрогептадин (перитол) 16—32 мг/сут (антисеротониновый препарат) — анаприлин (блокатор 5-НТ1-рец.) — дезинтоксикационная терапия — транквилизаторы Тираминовая реакция ИМАО Гипертонический криз, головные боли, светобоязнь, тошнота, рвота — отмена препарата — нифедипин (коринфар) — фентоламин 2,5—3 мг в/м через каждые 4—6 час. — пирроксан 10—15 мг в/м через каждые 3—4 часа — ганглиоблокаторы (димеколин, пентамин) Синдром отмены ТЦА, редко СИОЗС Тошнота, рвота, тремор, атаксия, паре- стезии, головокружения, колебания сосу- дистого тонуса, диспепсия, гипергидроз, сонливость или ажитация, делириозный синдром. Объясняется временной гипер- чувствительностью холинергических рецепторов — транквилизаторы — холинолитики (атропин 0,1% — 0,5— 1,0 в/м) — дезинтоксикационная терапия
6.2 . ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ДЕПРЕССИЙ (Схемы проведения лечебных мероприятий) 6.2.1. Терапия тоскливой депрессии 1. Терапия гипотимической (субпсихотической) депрессии 1-й выбор Паксил (пароксетин) или циталопрам, или флуоксетин (в дозах по 20—40 мг/сут), а также сертралин или флувоксамин (в дозах 50—200 мг/сут) + транквилизаторы в ССД (см. табл. 7.1). 2-й выбор Амитриптилин или импрамин, или кломипрамин, или мапроти- лин, или милнаципран (иксел), или пиразидол (медикамент назна- чают, начиная с 50 мг/сут, и в течение 1 недели доводят до ССД в 100—200 мг/сут) + транквилизаторы в ССД (см. табл. 7.1). 3-й выбор Миртазапин (15—30 мг/сут) или ребоксетин (4—10 мг/сут) + транк- вилизаторы в ССД (см. табл. 7.1). 4-й выбор Немедикаментозные методы терапии: КЦГ или правосторонняя ППТ, или ДГ, или ДНС (см. главу 8) в комбинации с антидепрес- сантами. . * В любом случае необходимо проведение психотерапии: рациональной, логотерапии, трансперсональной психотерапии (см. главу 8). 2. Терапия развернутой тоскливой (заторможенной) депрессии 1-й выбор В/в кап. кломипрамин или имипрамин, или мапротилин (в дозах по 50—75 мг) в утренние часы + транквилизаторы в ССД (см. табл. 7.1). В/м на ночь амитриптилин 40 мг или сульпирид в/м 100—200 мг. 2-й выбор Паксил (пароксетин) или флуоксетин, или циталопрам (в дозах 20—60 мг/сут), а также сертралин или флувоксамин (в дозах 50— 200 мг/сут) + транквилизаторы в ССД (см. табл. 7.1). 3-й выбор Немедикаментозные методы терапии: правосторонняя унилате- ральная ЭСТ или ТМС, или КЦГ, или СТ (см. главу 8) в комбина- ции с антидепрессантами. * При применении сульпирида необходимо назначение циклодола в дозе 2—4 мг/сут. * * В любом случае необходимо проведение психотерапии: рациональ- ной, логотерапии или трансперсональной психотерапии (см. главу 8). 160
3. Терапия смешанного тоскливо-тревожного синдрома 1-й выбор Мапротилин (100—200 мг/сут) или миртазапин (30—45 мг/сут), или венлафаксин (75—200 мг/сут), или пиразидол (100—300 мг/сут)+ транквилизаторы в ССД (см. табл. 7.1). 2-й выбор Амитриптилин или доксепин (100—250 мг/сут), или миансерин (60—90 мг/сут) + сульпирид в/м (100—300 мг/сут) или хлорпро- тиксен (50—150 мг/сут) + транквилизаторы в ССД (см. табл. 7.1). 3-й выбор Циталопрам или паксил (пароксетин), или флуоксетин (в дозах по 20—40 мг/сут), а также сертралин или флувоксамин (в дозах 50—200 мг/сут) + транквилизаторы в ССД (см. табл. 7.1). 4-й выбор Немедикаментозные методы терапии: билатеральная ЭСТ, ТМС или КЦГ в комбинации с антидепрессантами. * При применении сульпирида необходимо назначение циклодола в дозе 2—6 мг/сут. * * Фармакотерапия обязательно должна сочетаться с психотерапией: ког- нитивной, логотерапией или трансперсональной психотерапией (см. главу 8). 4. Терапия депрессивно-параноидного синдрома 1-й выбор В/в кап. кломипрамин или имипрамин, или мапротилин (в дозах по 50—100 мг) + трифтазин 4—10 мг или галоперидол 5 мг. В ве- черние часы те же препараты в/м + диазепам в/м или в/в 10— 40 мг/сут + циклодол (4—10 мг/сут). 2-й выбор Кломипрамин или имипрамин, или мапротилин в/в кап. + кло- пиксол-акуфаз в/м 50—100 мг + диазепам в/м или в/в 10—40 мг/сут + циклодол 4—10 мг/сут. * После купирования острой симптоматики возможна комбинация анти- депрессантов с клопиксолом-депо (200—500 мг в/м) или флюанксолом-депо (100—200 мг в/м), или другими пролонгированными нейролептиками. 3-й выбор ЭСТ (билатеральная) в комбинации с антидепрессантами и ней- ролептиками. 161
6.2.2. Терапия развернутого тревожного синдрома 1-й выбор Per os и в/м амитриптилин (100—250 мг/сут) или доксепин (150— 300 мг/сут), или миансерин (60—120 мг/сут), или венлафаксин (100—225 мг/сут), или тримипрамин (100—200 мг/сут) + атаракс (50—100 мг/сут) или гидазепам (от 40—60 мг/сут до 100 мг/сут), или диазепам (10—30 мг/сут). 2-й выбор В/в кап. или в/м амитриптилин или доксепин, или миансерин + сульпирид (200—300 мг/сут), или хлорпиртнксен (150—300 мг/сут), или тизерцин (75—150 мг/сут), или азалептин (до 200 мг/сут). Перечисленные препараты + диазепам в/м или в/в 30 мг/сут (не более 2—3 недель). Перечисленные препараты + карбамазепин 400—800 мг/сут или вальпроат 300—1000 мг/сут. * При такой комбинированной терапии необходимо подключение цик- лодола 2—6 мг/сут, рибоксина в/в 100—200 мг или кордиамина. 3-й выбор ЭСТ или ТМС, или КЦГ. При применении ЭСТ следует проводить 3—6 сеансов через день в комбинации с антидепрессантами. Лучше применять биполярное или «левое» униполярное наложение электродов. * Фармакотерапия или немедикаментозные методы должны сочетаться с психотерапией: когнитивной, трансперсональной или логотерапией (см. главу 8). 6.2.3. Терапия апато-адинамической депрессии 1-й выбор Паксил (пароксетин) или флуоксетин (20—40 мг/сут) + пирацетам (ноотропил, луцетам) до 2,5 г/сут или прамистар 800—1600 мг/сут. Перечисленные препараты + трифтазин в/в 2—4 мг или флупен- тиксол 0,5—2 мг/сут, или рисперидон 0,25—1 мг/сут, или мажеп- тил 1,25 мг/сут, или френолон 5 мг/сут + циклодол 2—6 мг/сут. 2-й выбор Per os и в/м кломипрамин или имипрамин, или дезипраминЦили нортриптилин, или мапротилин 25—150 мг/сут, или бупропиоц (вел- бутрин, зибан 150—300 мг/сут). В/в кап. кломипрамин 25—50 мг + мапротилин 25 мг +;диазе- пам 2,5 мг + в/м трифтазин 2—4 мг или флупентиксол-депо в/м 10—20 мг, или рисперидон (0,25—1,0 мг/сут), или маж'ептил 1,25 мг/сут, или френолон 5 мг/сут + циклодол 2—6 мг/сут; В/в кап. кломипрамин или имипрамин + сульпирид в/м 50— 100 мг.
3-й выбор ИМАО: per os моклобемид (аурорикс) или пиразидол, или в/в ниаламид или эпробемид. Кломипрамин или имипрамин 25—50 мг в/в кап. + флуоксетин или паксил 20 мг + флупентиксол 0,5—1 мг или рисперидон 0,5— 1 мг. 4-й выбор ЭСТ или РДТ, или ПФ, или правосторонняя ППТ в комбинации с антидепрессантами. При применении ЭСТ следует проводить 2—4 сеанса через день. Лучше применять униполярное наложение электродов на правое полушарие. * Фармакотерапия или немедикаментозные методы должны сочетаться с психотерапией. 6.2.4. Терапия анестетической (деперсонализационной) депрессии При выраженном депрессивном аффекте В/в кап. кломипрамин или мапротилин (25—75 мг). Кломипрамин или мапротилин + диазепам (до 40 мг/сут), или другие транквилизаторы (см. табл. 7.1). Кломипрамин или мапротилин + диазепам + карбамазепин (150— 300 мг/сут) или вальпроат (150—300 мг/сут). Перечисленные препараты + рисперидон 0,5—1 мг/сут или флу- пентиксол (0,5—2 мг/сут). Перечисленные препараты + пирацетам (луцетам, ноотропил) до 2,0 г/сут или прамистар 800—1600 мг/сут. * Транквилизаторы следует применять не более 3—4 недель. При стертом депрессивном аффекте СИОЗС: паксил (пароксетин) или циталопрам (ципрамил), или флуоксетин, или сертралин (золофт) в стандартных дозах. Или тиа- нептин (коаксил) 12,5—37,5 мг/сут + транквилизаторы в ССД (см. табл. 7.1). Перечисленные препараты + карбамазепин (150—300 мг/сут) или вальпроат (150—300 мг/сут). Перечисленные препараты + рисперидон (рисполепт) 0,5— 1,0 мг/сут или оланзапин (зипрекса) 5—10 мг/сут. Перечисленные препараты + пирацетам (луцетам, ноотропил) или прамистар (см. табл. 6.3). * Фармакотерапия или немедикаментозные методы должны сочетаться с психотерапией. 1ЯЗ
6.2.5. Терапия дистимии и дисфорической депрессии 1-й выбор СИОЗС: циталопрам (ципрамил) или паксил (пароксетин), или флувоксамин (феварин), или сертралин (золофт). Препараты назна- чают начиная со стандартных доз и постепенно повышая их до опти- мальных (максимальных); а также тианептин (коаксил) в дозе 25— 50 мг/сут. Перечисленные препараты + карбамазепин (150—600 мг/сут) или вальпроат (300—900 мг/сут), или карбонат лития (до 1200 мг/сут). Перечисленные препараты + диазепам (5—20 мг/сут) или гида- зепам (40—80 мг/сут), или атаракс (25—75 мг/сут), или феназепам (0,5—2 мг/сут); курс не более 3—4 недель. 2-й выбор Амитриптилин или доксепин, или миансерин, или мапротилин, или миртазапин (ремерон), или тримипрамин. Препараты назнача- ют, начиная с минимальных доз и постепенно повышая их до 200— 250 мг/сут. Перечисленные препараты 4- карбамазепин или вальпроат, или соли лития (см. табл. 7.1). Перечисленные препараты + диазепам или феназепам, или гида- зепам, или атаракс в ССД (см. табл. 7.1); курс — не более 3—4 не- дель. 3-й выбор ИМАО: моклобемид или пиразидол (300—500 мг/сут), или бефол (300—500 мг/сут), или ниаламид (до 800 мг/сут). Перечисленные препараты 4- вальпроат 300—1200 мг/сут. Перечисленные препараты 4- диазепам или феназепам, илигида- зепам, или атаракс в ССД (см. табл. 7.1); курс — не более 3—?4 не- дель. 4-й выбор Немедикаментозные методы: левосторонняя ППТ или ДНС В ком- бинации с антидепрессантами. * Фармакотерапия илн немедикаментозные методы обязательно должны сочетаться с психотерапией. 6.2.6. Терапия атипичной (истерической) депрессии При терапии истерической депрессии дозы антидепрессантов, особенно ГЦА, повышают очень медленно, начиная с 25 мг/сут, и в течение двух недель терапии доводят до оптимальных.
1-й выбор ИМАО: ниаламид (150—600 мг/сут) или пиразидол, или мокло- бемид (300—600 мг/сут), или бефол (100—400 мг/сут), или бупро- пион (зибан) 150—300 мг/сут. Перечисленные препараты + карбамазепин или вальпроат (150— 600 мг/сут). Перечисленные препараты + диазепам или фенозепам, или гида- зепам, или атаракс в ССД (см. табл. 7.1), курсом в течение 3— 4 недель. Перечисленные препараты + пирацетам (ноотропил, луцетам) 1200—1800 мг/сут или прамистар 800 мг (см. табл. 6.3). Перечисленные препараты + Р-блокаторы (анаприлин, атенолол, метопролол-эгилок) (см. табл. 6.8). 2-й выбор СИОЗС: циталопрам (ципрамил) или сертралин (золофт), или флу- воксамин (феварин), или паксил (пароксетин), или флуоксетин. Перечисленные препараты + карбамазепин или вальпроат. Перечисленные препараты + транквилизаторы, курсом в течение 3—4 недель. Перечисленные препараты + ноотропы и Р-блокаторы (см. табл. 6.3 и табл. 6.8). 3-й выбор Тианептин (коаксил) 25—37,5 мг/сут или миртазапин (ремерон) 15—30 мг/сут, или мапротилин, или доксепин с 25 до 150—175 мг/сут, или миансерин (30—90 мг/сут). Перечисленные препараты + нормотимики, транквилизаторы, ноо- тропы и Р-блокаторы (см. табл. 7.1, табл. 6.2.9). Перечисленные препараты + хлорпротиксен (15—100 мг/сут) или азалептин (6—12,5 мг/сут), или тиоридазин (сонапакс) 25 — 100 мг/сут. 4-й выбор Немедикаментозные методы: СТ или ДГ, или ДНС в комбинации с антидепрессантами. Л фармакотерапия нли немедикаментозные методы обязательно должны сочетаться с психотерапией. 6.2.7. Терапия невротических депрессий, фобических, обсессивных расстройств Терапию невротических — тревожных и ипохондрических де- прессий, а также фобических и обсессивно-компульсивных рас- стройств, панических атак, нервной анорексии следует начинать с минимальных доз антидепрессантов. С медленным, постепенным,
в течение двух недель, повышением дозы до оптимальной, которая чаще всего оказывается средней терапевтической дозой. При обсес- сиях дозы антидепрессантов, как правило, оказываются большими. В течение первых двух-четырех недель терапии, пока собственно тимоаналептический эффект антидепрессантов не стабилизировал- ся, целесообразно назначение транквилизаторов бензодиазепиново- го ряда и гидроксазина (атаракса), а при терапии панических атак необходимо присоединение Р-блокаторов (анаприлин, атенолол, ме- топролол). I. Базовая терапия невротических депрессий 1-й выбор СИОЗС: циталопрам (ципрамил) 20—40 мг/сут или паксил (па- роксетин) 20—40 мг/сут, или сертралин (золофт) 50—200 мг/сут, или флувоксамин (феварин) 100—300 мг/сут, или флуоксетин (про- зак) 20—60 мг/сут, а также тианептин (коаксил) 12,5—37,5 мг/сут или бупропион (велбутрин, зибан) 150—300 мг/сут. Перечисленные препараты + карбамазепин (150—300 мг/сут) или вальпроат (200—400 мг/сут), или ламотриджин (ламиктал) 25— 75 мг/сут. Перечисленные препараты + алпразолам (0,25—6 мг/сут) или феназепам (2—3 мг/сут), или диазепам (5—15 мг/сут), или гидазе- пам (20—80 мг/сут), или атаракс (25—100 мг/сут), курсом не более 3—4 недель. Перечисленные препараты + 3-блокаторы — анаприлин (до 120 мг/сут) или атенолол (до 100 мг/сут), или метопролол (эгилок) 12,5—100 мг/сут. 2-й выбор ГЦА: кломипрамин или мапротилин, или доксепин, или ими- прамин, или азафен (начиная с 12,5 мг/сут до 150—200 мг/сут), а также миртазапин (ремерон) 15—60 мг/сут или тразодон, или не- фазодон (200—400 мг/сут), или миансерин (30—60 мг/сут). Перечисленные препараты + нормотимики, транквилизаторы и Р-бло- каторы (см. табл. 7.1, табл. 6.8). 3-й выбор ИМАО: моклобемид или пиразидол 25—300 мг/сут, или ,нидла- мид (300—400 мг/сут). Перечисленные препараты + карбонат лития (600—1200 мг/сут). Перечисленные препараты + транквилизаторы в ССД (см. табл. 7.1), курсом в течение 3—4 недель.
II. Терапия отдельных синдромов 1. При стойком и резистентном обсессивно-компульсивном или ипохондрическом синдроме В/в кап. кломипрамин или мапротилин (лудиомил) с 25 до 100 мг/сут + в/в кап. диазепам 10—40 мг/сут или гидазепам до 60—100 мг/сут, курс не более 3—4 недель. Указанные препараты + карбамазепин 150—300 мг/сут или кар- бонат лития 600—1200 мг/сут, или вальпроат 300—1000 мг/сут. Указанные препараты + нейролептики: галоперидол (0,75— 1,5 мг/сут) или флупентиксол (флюанксол) — 0,5—2 мг/сут, или рисперидон (рисполепт) 0,5—1,5 мг/сут, или оланзапин 5—10 мг/сут, или терален (5—10 мг/сут), или ОРАЛ (1—2 мг/сут) или сульпирид в/в кап. до 200 мг/сут. — Немедикаментозные методы: левосторонняя ППТ или ТМС, или КЦГ, или БОС. — Психотерапия: когнитивная, поведенческая, трансперсональ- ная, гештальттерапия, НЛП, семейная психотерапия. 2. При ремитирующем течении ОКР и панических атаках Обязательное присоединение к стандартной терапии (СИОЗС, НаССА, тианептин) Р-блокаторов или антагонистов кальциевых ка- налов (верапамил — 40—80 мг, нифедипин — фенигидин 10— 30 мг/сут) и а-адреноблокаторов: пирроксан 15—30 мг/сут + транк- вилизаторы в ССД на 2—3 недели (см. табл. 7.1). Присоединение к описанной терапии препаратов, обладающих спо- собностью блокировать рецепторы вестибулярного аппарата: бета- серк (8—16 мг/сут), белласпон (см. прилож. 6). — Немедикаментозные методы: левосторонняя ППТ или ТМС, или КЦГ, или ДГ, или БОС. — Психотерапия: когнитивная, поведенческая, трансперсональ- ‘ ная, психосинтез, НЛП, гештальттерапия, семейная психоте- рапия. 3. При социальной фобии В отличие от других тревожных расстройств, при терапии социаль- ной фобии препаратами первого выбора являются не СИОЗС и НаССА, а обратимые ИМАО. — Немедикаментозные методы: левосторонняя ППТ или ДГ, или ; БОС, или ТМС. — Психотерапия: когнитивная, поведенческая, трансперсональ- ная, гештальттерапия, психбсинтез.
4. Нервная булимия, импульсивные расстройства Препаратами первого выбора в терапии импульсивных расстройств и связанной с ними нервной булимией являются антидепрессанты с норадренергической активностью: кломипрамин, имипрамин, дези- прамин, мапротилин в комбинации с карбамазепином или вальпроа- том + рисперидон (см. табл. 7.1). Курс терапии не менее 3—6 недель. К препаратам второго выбора относятся СИОЗС и мидалципран (см. табл. 7.1) или бупропион (велбутрин, зибан) 150—300 мг/сут. — Немедикаментозные методы: СТ или КЦГ. — Психотерапия: психосинтез, НЛП, семейная психотерапия. 6.2.8. Терапия соматоформных, соматизированных, психосоматических и соматогенных расстройств При терапии соматоформных и особенно соматогенных депрес- сий дозы всех медикаментов должны наращиваться постепенно. 1. Костно-суставные (ревматоидоподобные) и миалгические болевые синдромы 1-й выбор Кломипрамин 25—150 мг/сут + карбамазепин (300—800 мг/сут) или клоназепам (6—8 мг/сут) или дифенин (300—400 мг/сут) + флупентиксол (1—2 мг/сут). 2-й выбор Тиапридал 200—400 мг/сут или дикарбин 12—50 мг/сут. 3-й выбор СИОЗС + карбамазепин или клоназепам, или дифенин + флупентик- сол (1—2 мг/сут), или труксал 25—150 мг/сут или тизерцин (25 мг/сут). 4-й выбор Амитриптилин или имипрамин, или доксепин, или мапротилин (25—150 мг/сут), или миансерин (60—90 мг/сут) + карбамазепин + флупентиксол, или труксал, или тизерцин (см. табл. 7.1). * В течение первых 3—4 недель терапии обязательное присоединение транквилизаторов в ССД (см. табл. 7.1). * * Обязательное проведение психотерапии (см. главу 8). 2. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы При ишемической болезни сердца: доксепин, миансерин, коак- сил, циталопрам, сертралин, флувоксамин, пиразидол, моклобемид, тразодон, нефазодон, азафен, опипрамол в половинных дозировках + хорпротиксен (до 100 мг/сут) + транквилизаторы (диазепам, фе- назепам, гидазепам, атаракс) + блокаторы кальциевых каналов (ве- рапамил, фенигидин) (см. табл. 7.1). При аритмиях: антидепрессанты, обладающие аритмическим дей- ствием — имипрамин (25—75 мг/сут) или ниаламид (до 200 мГ/сут) + хлорпротиксен + транквилизаторы (см. табл. 7.1). * Транквилизаторы назначают курсом на 3—4 недели. * * Обязательное проведение психотерапии (см. главу 8). * ** Сосудистые препараты, биостимуляторы, аминокислоты, дйурети- ки, витамины и др. (см. табл. 6.2— 6.8) — по показаниям.
3. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта 1-й выбор Ципрамил (10—20 мг/сут). 2-й выбор Антидепрессанты, обладающие антигистаминной активностью, т.е. уменьшающие секрецию желудочного сока: миансерин (30—75 мг), тримипрамин, имипрамин, доксепин (см. табл. 7.1). 3-й выбор Обратимые ИМАО: моклобемид, пиразидол в ССД (см. табл. 7.1). 4-й выбор Указанные препараты + эглонил (50—200 мг/сут). * В первые 3—4 недели антидепрессанты сочетают с транквилизаторами в ССД (см. табл. 7.1). * * Обязательное проведение психотерапии (см. главу 8). * ** По показаниям — биостимуляторы, витамины, ноотропы и др. пре- параты (см. табл. 6.2— 6.8). 4. При бронхиальной астме 1-й выбор Препараты, обладающие бронхолитическим эффектом: мапроти- лин, имипрамин, кломипрамин, тримипрамин, пиразидол (в дозах 12,5—75 мг/сут). 2-й выбор СИОЗС: сертралин, циталопрам, паксил, флувоксамин, флуоксе- тин (в стандартных дозах, см. табл. 7.1). * Первые 3—4 недели к антидепрессантам добавляют транквилизаторы в ССД (см. табл. 7.1). * * Обязательное проведение психотерапии (см. главу 8). 5. При алгиях, локализирующихся в уретро- генитальной зоне, а также при половой дисфункции 1-й выбор Флувоксамин (феварин) 100—200 мг/сут или циталопрам 10— 10 ;мг/сут. 2-й выбор Дцксепин (до 120 мг/сут). 3-й выбор ЙТуТАО: моклобемид (200—300 мг/сут), бефол (100—400 мг/сут), ниаламид (75—300 мг/сут). * Указанные препараты + нормотимики + транквилизаторы в ССД (см. табл. 7.1), курсом 3—4 недели. * * Обязательное проведение психотерапии (см. главу 8). 169
6. При гепатитах Гептрал 400—1000 мг/сут или коаксил (тианептин) 12,5— 37,5 мг/сут. * Указанные препараты в сочетании с транквилизаторами в ССД (см. табл. 7.1), курсом в течение 3—4 недель. * * Обязательно проведение психотерапии (см. главу 8). * ** По показаниям — биостимуляторы, витамины, ноотропы и др. пре- параты (см. табл. 6.2—6.8). 7. Антидепрессанты, используемые при сахарном диабете 1-й выбор СИОЗС: циталопрам, сертралин, флувоксамин, паксил, флуоксе- тин (в стандартных дозах, см. табл. 7.1). 2-й выбор Амитриптилин, имипрамин (25—100 мг/сут), обладают анальге- зирующим эффектом при диабетической нейропатии. 3-й выбор ИМАО типа А: пиразидол, моклобемид, эпробемид, бефол (см. табл. 7.1). * Указанные препараты в течение первых 3—4 недель терапии сочетают с транквилизаторами в ССД (см. табл. 7.1). * * Обязательное проведение психотерапии (см. главу 8). 8. В период лактации и беременности При беременности возможно применение: СИОЗС, мапротилина, тианептина, доксепина. В период лактации могут быть использованы: миансерин, мокло- бемид, тразодон, амоксапин. * Обязательное проведение психотерапии (см. главу 8). 9. При резистентных к терапии соматоформных расстройствах Немедикаментозные методы: ПеМПНЧ или ДГ, или ПФ. Психотерапия (при любых соматоформных расстройствах): ког- нитивная, трансперсональная, психосинтез. 6.2.9. Терапия органических, сосудистых и инволюционных депрессий 1. Антидепрессанты, используемые в пожилом и старческом возрасте 1-й выбор Мапротилин (25—75 мг/сут), миансерин (10—30 мг/сут), мирта- запин (7,5—15 мг/сут). Сосудистые препараты (см. табл. 6.2). 1 70
2-й выбор Сертралин (50—100 мг/сут), циталопрам (10—20 мг/сут), тиа- нептин (12,5—25 мг/сут). Сосудистые и ноотропные препараты, ди- уретики (см. табл. 6.2, 6.3, 6.5). 3-й выбор Доксепин (50—150 мг/сут), кломипрамин (25—75 мг/сут), азафен (75—100 мг/сут), опипрамол (до 200 мг/сут). Другие ТЦА, особен- но амитриптилин, применять нельзя из-за риска развития сосудис- того делирия. Сосудистые и ноотропные препараты, биостимулято- ры, витамины (см. табл. 6.2—6.7). 4-й выбор Пиразидол (75—150 мг/сут), моклобемид (до 50—150 мг/сут), венлафаксин (50—150 мг/сут), нефазодон (100—200 мг/сут), тразо- дон (75—200 мг/сут), милнаципран (50—100 мг/сут). * Первые 3—4 недели комбинация антидепрессантов с транквилизатора- ми в ССД (см. табл. 7.1). * * Обязательное проведение психотерапии (см. главу 8). 2. Терапия органических, в т.ч. сосудистых, депрессий При органических депрессиях, помимо антидепрессантов (СИОЗС, НаССА, ТЦА), желательно назначение карбамазепина в дозе 100— 400 мг/сут, который обладает антидисфорическим действием. При алкогольных депрессиях показано назначение препаратов, снижающих влечение к алкоголю: СИОЗС, доксепина, тианептина, миансерина, а также тиапридала. При органических депрессиях необходимо назначать:' — Транквилизаторы в ССД (см. табл. 7.1) в первые 3—4 недели терапии. '— Препараты, улучшающие микроциркуляцию в церебральном и периферическом сосудистом русле (см. табл. 6.2, прилож. 6). — Ноотропы (см. табл. 6.3, прилож. 6). — Средства, улучшающие метаболические процессы: витамины и аминокислоты (см. табл. 6.4, табл. 6.6, прилож. 6). . —• Средства, стимулирующие метаболические процессы, — «рас- сасывающие препараты» (см. табл. 6.4, прилож. 6). — Диуретики (см. табл. 6.5, прилож. 6). * Обязательное проведение психотерапии (см. главу 8). Таблица 6.2 СРЕДСТВА, УЛУЧШАЮЩИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ Циннаризин (стугерон) 50—150 мг/сут, курсом в течение 3—6 мес. Кавинтон (винпоцетин) в/в кап. 10—20 мг № 10—15 или per оз, в дозе 15—30 мг/сут, курсом в течение 3—6 мес. 1 71
Продолжение таблицы 6.2 Инстенон в/м или в/в кап. по 1.0 мл № 5—10 или per os, в дозе 1—2 драже в сут, курсом 1—3 мес. Инстенон обладает также и ноотропным действи- ем. Пентоксифиллин (пентилин, трентал) в/в кап. 100 мг № 5—10 per os, в дозе 200—400 мг/сут, курсом 1—3 мес. Пентоксифиллин улучшает так- же и коронарное кровообращение. Ницерголии (сермион) 30—60 мг/сут, курсом 1—3 мес. Ыицерголин об- ладает также спазмолитическим и ноотропным действием. Энелбин 300—600 мг/сут, курсом 1—3 мес. Гинкго Билоба (билобил, танакан) 120—240 мг/сут, курсом 1 мес. Гинк- го Билоба обладает также ноотропным действием. Троксевазин в/в кап. 0,5 мл № 5 или per os 600—900 мг/сут, курсом 1 мес. Троксевазин относится к венотоникам, кроме того он улучшает метаболические процессы. Анавенол (является, как троксевазин, венотоником) в дозе 2 драже 3 раза в сутки, курсом 1 мес. Таблица 6.3 НООТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Пирацетам (ноотропил, луцетам) в/м, в/в, в/в кап. в дозе 200—2000 мг/сут № 5—15 или per os в дозе 400—2500 мг/сут, курсом 3—6 мес. Прамистар 400—1600 мг/сут, курсом 3—6 мес. Аминалон 1000—3000 мг/сут, курсом 3—6 мес. Пиридитол'(энцефабол) 300—900 мг/сут, курсом 3—6 мес. Фенибут 750—1500 мг/сут, курсом 1—3 мес. фенибут обладает также транквилизирующим и противоэпилептическим действием. Пантогам 1500—3000 мг/сут, курсом 1—3 мес. Пантогам обладает и про- тивоэпилептическим действием. Таблица 6.4 СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ Рибоксин в/в 200—400 мг Ns 10—15 или per os 600—2000 мг, курсом 1—3 мес. Милдронат в/в 500 мг Ns 5—10 или per os 500—1000 мг, курсом 1 Мес'.' Экстракт алоэ в/м по 1,0—3,0 мл Ns 10—20. ФиБС в/м по 1,0 мл Ns 10—30. Стекловидное тело в/м по 2,0 мл Ns 10. Плазмол в/м по 1,0 мл № 10. Актовегин в/в кап., в/м по 2,0—5,0 мл Ns 5—15 или per os 1—2 драже в сутки, курсом 1—2 мес. 172
Таблица 6.5 ДИУРЕТИКИ Диакарб 125—250 мг ч/д, курсами по 2—4 дня. Верошпирон 50—100 мг/сут, курсом 20 дней. Триампур 1 таб/сут ч/д, курсами по 2—5 дней. АМИНОКИСЛОТЫ Таблица 6.6 Глицин 300—400 мг/сут. Кроме метаболического, оказывает седативное действие, применяется при тревожных расстройствах, дисфориях, алко- гольных депрессиях. Глутаминовая кислота 2000—3000 мг/сут. Кроме собственно депрессив- ных, применяется при эпилепсии и астенических состояниях. Церебролизин в/в или в/м по 1,0—5,0 мл № 10—20. Кроме сосудистых и инволюционных, дементных и посттравматических депрессий, приме- няется при астенических состояниях. Таблица 6.7 ВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Тиамин (витамин Bi) 2,5%—1,0 мл в/м курсом 10—15 дней. При- меняется при неврогенных дерматозах, психосоматических забо- леваниях желудочно-кишечного тракта, ревматоидоподобных ал- гиях, улучшает синаптическую нервно-мышечную передачу при экстрапирамидных синдромах. Кокарбоксилаза (дифосфорный эфир тиамина) в/м или в/в кап. по 50—100 мг, курсом 10—15 дней. Применяется при сосудис- тых депрессиях. Рибофлавин (витамин Вг) — 5—10 мг/сут. Применяется при не- рвной анорексии, психосоматических заболеваниях желудочно- кишечного тракта, астенических расстройствах. Пиридоксин (витамин Be) 5%—1,0 мл в/м, курсом.10 дней. При- меняется при неврогенных дерматозах, инволюционных депрес- сиях, астенических расстройствах, экстрапирамидных синдромах. Аскорбиновая кислота (витамин С) 5%— 1,0 мл в/м, в/в, курсом 10 дней. Применяется при органических, симптоматических, со- судистых депрессиях, астенических и тревожных расстройствах. Никотиновая кислота (витамин РР) 1% — 1,0 мл в/м, курсом 10 дней. Применяется при психосоматических заболеваниях желу- дочно-кишечного тракта, сосудистых, инволюционных депрессиях. Токоферол (витамин Е) 5%,10% — 1,0 мл в/м, курсом 10—20 дней. Является антиоксидантным препаратом. Применяется при сосу- дистых, симптоматических и прочих депрессивных расстройствах. 173
Таблица 6.8 ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ |3-блокаторы: анаприлин 20—120 мг/сут, атенолол 12,5—100 мг/сут, ме- топролол 6—100 мг/сут. Обладают вегетостабилизирующим, антиарит- мическим действием. Применяются при панических атаках. Антагонисты ионов кальция: верапамил 40—80 мг/сут, нифедипин (фе- нигидин, коринфар) 10—30 мг/сут. Обладают антиаритмическим, анти- ангиальиым и антигипертензивным действием. Применяются при пани- ческих атаках, тревожных расстройствах. Р-адреноблокатор: пирроксан в дозе 15—30 мг/сут применяется при па- нических атаках, диэнцефальных кризах, нейродерматитах. Заключительные замечания Таким образом, как видно из вышеизложенного, в комплексную терапию депрессивных и тревожных расстройств помимо тимоана- лептиков обязательно должны включаться ноотропы, аминокисло- ты, витаминные препараты, средства, стимулирующие метаболиче- ские процессы, и медикаменты, улучшающие микроциркуляцию. Перечисленные’ средства нельзя рассматривать как так называемую ♦дополнительную терапию». Они играют не второстепенную, допол- нительную роль, а воздействуют на многочисленные патогенетичес- кие и патопластические факторы. Многие аффективные расстрой- ства протекают на фоне сосудистой, соматической патологии, а еще большее их количество имеет в качестве патопластического факто- ра так называемую <органическую почву» или минимальную це- ребральную дисфункцию. Нельзя забывать, что психическое рас- стройство — это заболевание всего организма, при котором, в той или иной мере, страдают и соматические функции. Данное положе- ние особенно актуально для терапии депрессивных и тревожных расстройств, патология которых не ограничивается одной лишь пси- хической сферой, но и обязательно включает в себя патологию веге- тативной нервной системы. Ежедневная клиническая практика по- казывает, что присоединение к антидепрессивной терапии сосудистых препаратов в виде внутривенных капельных вливаний, в подавляю- щем большинстве случаев, сразу же уменьшает выраженность внут- реннего напряжения больных, улучшает их сон и аппетит.
Глава 7. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АНТИДЕПРЕССАНТОВ В данной главе представлены сведения о 66 наиболее распростра- ненных в клинической практике антидепрессантах и о 24 других препаратах с тимоаналептической активностью. Для удобства ис- пользования эти данные сведены в пять таблиц. В таблице 7.1 изложены пути введения, формы выпуска, началь- ные, средние и максимальные суточные дозы, фармакокинетиче- ские показатели, биохимические механизмы действия, клинические эффекты и показания к назначению. Антидепрессанты в этой таб- лице сгруппированы в соответствии с их фармакологической клас- сификацией: распространенные и редкие трициклические антиде- прессанты, тетрациклические, би- и моноциклические, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, дофаминергические анти- депрессанты, обратимые и необратимые ИМАО, антидепрессанты с неясным механизмом действия и другие препараты с тимоаналеп- тической активностью. В таблице 7.2 представлены ретардированные и комбинирован- ные формы препаратов. В таблице 7.3 (в соответствии с порядком описания антидепрессантов в таблице 7.1) изложены совместимость, побочные эффекты и противопоказания к назначению препаратов. В таблице 7.4 представлены лекарственные взаимодействия анти- депрессантов. В таблицах следующими знаками обозначено: 1. * — препарат зарегистрирован в Украине; ** — препарат зарегистрирован в России; *** — препарат встречается в СНГ. 2. Условная степень выраженности клинического эффекта в баллах: 5 — максимальный (сильный) эффект, препарат применяется при де- прессивно-параноидных синдромах; 4 — выраженный эффект, препарат применяется при клинических проявлениях депрессивных расстройств; 3 — умеренный эффект, препарат применяется при субпсихотиче- ской выраженности депрессии; 2 — слабый эффект, препарат применяется при «невротических» де- прессиях; ? — достаточно не изучен или точные сведения отсутствуют. Сокращения и условные обозначения, которые используются в данных таблицах, представлены в начале книги в разделе «Условные сокращения* (стр. 6—8).
176 Таблица 7.1 АНТИДЕПРЕССАНТЫ: ДОЗЫ, МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ, ПОКАЗАНИЯ Наименование антидепрессанта Форма выпуска, дозы Фарма кокинетика, механизмы действия Клинические эффекты Показания 1 2 3 4 5 Распространенные трициклические антидепрессанты АЗАФЕН ** (пипофезин, азаксадин, диза- фен) Производное диа- зофеноксазина Таб. 25 мг Амп. 1,25 % — 2,0 мл ПВ — per os, в/м Кр. — 3—4 раз/сут НД — 25—50 мг/сут ССД — 150—200 мг/сут МСД — 350—400 мг/сут ГД — 50—75 мг/сут ПМК — 2ч ПИВ — 16 ч ДТЭ — 10—18 дн. — умер. ИОЗ НА — умер. ИОЗ СЕР — тимоана- лептиче- ский — 2 — седатив- ный — 2 — «малый» антидепрессант — астено-анергическая депрессия — «невротическая» депрессия с раздражительной слабостью, вя- лостью, заторможенностью (пси- хостеноподобный синдром) — соматогенная депрессия — сосудистая депрессия — климактерический депрессия — сенильный возраст АМИТРИПТИ- ЛИН* (эливел, тршгги- зол, саротен, апоамитрипти- лин, амизол, аминеурин, аде- прил, дамилен, домикал, ларок- сил, лентизол, ново-триптин, теперин, эндеп) Производное де- гидробензоцикло- гептена Таб. 10, 25 мг Амп. 1% — 2,0 мл ПВ — per os, в/м, в/в кап. Кр. — 2—3 раз/сут НД — 25—50 мг/сут ССД — 100—200 мг/сут МСД — 300—350 мг/сут В/в кап до 150 мг/сут ГД — до 50 мг/сут ДД — до 50 мг/сут, 1,5 мг/кг ПМК — 1—2 ч ППВ — 16—46 ч ДТЭ — 7—18 дн. ТК — 80—200 нг/мл — выр. ИОЗ НА — умер. ИОЗ СЕР — выр. блок. М1-Х0- линорец. — выр. блок, al, а2-рец. — выр. блок. Н1-рец. — слаб. блок. 5-НТ2, 5-НТЗ-рец. — тимоана- лептиче- ский — 5 — седа- тивный — 3 — анксиоли- тический — 4 — гипнотиче- ский — антиобсес- сивный — антиагрес- сивный — классическая «эндогенная» тоскливая депрессия — тревожная депрессия — депрессивно-параноидный синдром — дистимия (150—300 мг/сут) — дисфорическая депрессия — фобии, обсессии (100— 250 мг/сут) — алгические синдромы (75— 150 мг/сут) — нервная анорексия — энурез (25—50 мг н/н)
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 ДЕЗИПРА- МИН** (петилил, пер- тофран, дезме- тил имипрамин, норпрамин, норпрак, иор- пран, сертоф- рен) Производное иминодибензи- ла Таб. 25, 50 мг Амп. 1,25 % — 2,0 мл ПВ — per os, в/м Кр. — 1—2 раз/сут (утр. и днев.) НД — 25—50 мг/сут ССД — 100—200 мг/сут МСД — 300—350 мг/сут В/м — до 100 мг/сут ГД — 10—50 мг/сут ДД — 1,5 мг/кг ПМК — ? ППВ — 12—51 ч ДТЭ — 7—14 дн. ТК — 110—160 нг/мл — выр. ИОЗ НА — слаб. блок. М1-хо- линорец. — умер. блок. а1-рец. — слаб. блок. В2-рец. — слаб. блок. 5-НТ2-рец. — тимоаналеп- тический — 4 — стимули- рующий — 4 — психоэнерги- зирующий — классическая «эндогенная* тоскливая депрессия — апато-адинамическая депрес- сия — астено-анергическая депрессия — соматогенная депрессия — инволюционная депрессия — дистимия (150—300 мг/сут) — панические расстройства — алгические синдромы (75— 150 мг/сут) — нервная булимия, анорексия ДОКСЕПИН * (синэкван, ада- лин, апонал, доксал, доксе- дин, новокса- пин, квитак- сон, спектра) Производное дибензоксепина Таб. 10, 25, 50, 75, 100 мг Амп. 1% — 1,0 мл ПВ — per os, в/м, в/в кап. Кр. — 2 раз/сут или 1 раз н/н НД — 10—25 мг/сут ССД — 75—200 мг/сут МСД — 300 мг/сут В/в — до 100 мг/сут ГД — 10—50 мг/сут ДД — 0,5 мг/кг (старше 12 лет) ПМК — 1—3 ч ППВ — 8—28 ч ДТЭ — 10—14 дн. ТК —30— 150 мкг/мл — умер. ИОЗ СЕР — умер. ИОЗ НА — выр. блок. М1- холинорец. — выр. блок. а1-рец. — выр. блок. Н1-рец. — слаб. блок. 5-НТ2-рец. — тимоаналеп- тический — 3 — седа- тивный — 4 — анксиолити- ческий — 4 — гипнотиче- ский — антиалгиче- ский — вегетостаби- лизирующий — сосудорас- ширяющий — антиэпилеп- Тический — противояз- венный — тревожная «эндогенная* и «невротическая* депрессия — алкогольная депрессия — климактерическая депрессия — сосудистая депрессия — депрессия с половой дис- функцией (120 мг н/н) — соматогенная депрессия с расстройствами ЖКТ — дистимия (150—300 мг/сут) — дисфорическая депрессия — панические атаки — алгические синдромы (75— 150 мг/сут) — старческий возраст
Продолжение таблицы 7,1 1 2 3 4 5 ДОСУЛЕПИН** (дотиепин, протиа- ден, идом) Производное дибен- зотиепина Таб. 25, 75 мг ПВ — per os Кр. — 2—3 раз/сут НД — 25—50 мг ССД — 100—200 мг МСД — 300 мг ГД — 25—75 мг/сут пмк — ? ППВ — 18—21 ч ДТЭ — 7-14 дн. — умер. ИОЗ НА — умер. ИОЗ СЕР — умер. блок. М1-хо- линорец. — умер. блок. Н1-рец. — тимоаналептиче- ский — 3 — сбалансированный («биполярный») с преобладанием се- дативного — анксиолитиче- ский — 3 — тревожно- ипохондрическая де- прессия — инволюционная депрессия — алгические синдромы — дистимия ИМИПРАМИН * (имизин, мелипра- мин, тофранил, при- лойган, антидеприн, депсанил, депринол, динаприн, суль- прикс, эупрамин) Производное имино- дибензила Таб. 10, 25 мг Амп. 1,25 % — 2,0 мл ПВ — per os, в/м, в/в кап. Кр. — 2 раз/сут (утр. и днев.) НД — 50—75 мг/сут ССД— 100—200 мг/сут МСД — 250— 300 мг/сут СД — 3,5 мг/кг В/в кап. — до 150 мг/сут ГД — 25—50 мг/сут ДД — 1,5 мг/кг ПМК — 30 мин—2 ч ППВ — 9—34 ч ДТЭ — 7—18 дн. ТК — 100—250 нг/мл — выр. ИОЗ НА — умер. ИОЗ СЕР — умер. ИОЗ ДА — выр. блок. М1-Х0- линорец. — выр. блок. а1-рец. — слаб. блок. Н1-рец. — тимоаналептиче- ский — 5 — стимулирующий — 3 — антиобсессивный — психоэнергизи- рующий — классическая «эн- догенная» тоскливая депрессия — апато-адинами- ческая депрессия — анестетическая де- прессия — нейролептическая депрессия — дистимия (150— 300 мг/сут) — фобии, обсессии (150—250 мг/сут) — панические атаки (150—250 мг/сут) — алгические синдро- мы (75—150 мг/сут) — нервная булимия, анорексия — энурез (12,5—50 мг Н/Н)
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 КЛОМИПРАМИН* (анафранил, клоф- ранил, гидифен, кломинал, нео- прекс, хлоримип- рамин) Производное ими- нодибензила Таб. 10, 25, 50 мг Амп. 1,25 % — 2,0 мл ПВ — per os, в/м, в/в кап. Кр. — 1—2 раз/сут НД — 25—75 мг/сут ССД — 100— 200 мг/сут МСД — 250— 350 мг/сут В/в кап. — 100— 150 мг/сут ГД — 25 — 50 мг/сут ДД - 1,5- 2,5 мг/кг/сут ПМК — 4ч ППВ — 17—28, до 84 ч ДТЭ - 4-7 дн. ТК — 160— 200 нг/мл — выр. ИОЗ НА - выр. ИОЗ СЕР — умер. блок. М1-холинорец. — выр. блок. al-рец. . — умер. блок. Н1-рец. — тимоаналептиче- ский — 5 — сбалансированный «биполярный» (седа- тивный — при малых и высоких дозах, сти- мулирующий — при средних) с преоблада- нием стимулирующего — анксиолитиче- ский — 3 — антиобсессивный — психоэнергизи- рующий — классическая «эндогенная» тоскливая депрессия — тоскливо-тревожная де- прессия — анестетическая депрессия — апато-адинамическая де- прессия — депрессивно-параноидный синдром — истерическая депрессия (25—150 мг/сут) — ипохондрическая депрес- сия — соматизированная депрес- сия (50 мг/сут) — фобии, обсессии (150— 300 мг/сут) — панические атаки (100— 200 мг/сут) — дистимия (150— 300 мг/сут) — псевдодементная депрессия с синдромом паркинсонизма (50 мг/сут) — алгические синдромы (25— 150 мг/сут) — нервная булимия, анорек- сия (25—150 мг/сут) — энурез (25—50 мг н/н)
180 Продолжение таблицы. 7.1 1 2 3 4 5 НОРТРИПТИ- ЛИН*** (авентил, аллег- рон, моти вал, мотипресс, но- ритрен, нортри- лен, памелор, примокс, психо- стил) Производное ди- бензазепина Таб. 10, 25, 50 мг Амп. 10 мг — 5,0 мл ПВ — per os, в/м Кр. — 1—2 раз/сут НД — 25—50 мг/сут ССД — 75— 150 мг/сут МСД — 200 мг/сут В/м — 50— 100 мг/сут ГД — 10—50 мг/сут ДД — 1,5 мг/кг ПМК — ? ППВ — 36—59 ч ДТЭ — 7—10 дн. ТК — 50—150 иг/мл — выр. ИОЗ НА — слаб. ИОЗ СЕР — умер. блок. М1-холинорец. — умер. блок, al-рец. — слаб. блок. 5-НТ2-рец. — тимоаналепти- ческий — 4 — стимули- рующий — 4 — антиобсессив- ный — классическая «эндогенная» тоскливая депрессия — анестетическая депрессия — ипохондрическая депрес- сия — нейролептическая депрес- сия — фобии, обсессии, паниче- ские атаки (до 200 мг/сут) — алгические синдромы (75— 150 мг/сут) ОПИПРАМОЛ** (инсидон, прама- лон, прамолан, опрамол) Производное ди- гидробензокло- гептена Таб. 25, 50 мг ПВ — per os Кр. — 2—3 раз/сут НД — 50 мг/сут ССД — 100— 200 мг/сут МСД — 400 мг/сут ДД — 50—100 мг/сут ПМК — ? ППВ — 6—24 ч ДТЭ — 10—18 дн. — слаб. ИОЗ СЕР — слаб. блок. М1-холинорец. — слаб. блок. Н1-рец. — тимоаналепти- ческий — 2 — седативный — 2 — анксиолитиче- ский — 2 — слаб, противо- судорожный — вегетостабили- зирующий — «малый» антидепрессант — стабилизатор настроения — «невротическая» депрессия с тревогой, раздражительно- стью, ипохондрией, невыра- женными деперсонализацион- ными расстройствами — соматогенная депрессия — психосоматические рас- стройства
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 ТРИМИПРА- МИН** (герфонал, сур- монтил, сапилент) Производное ими- нодибензила Таб. 25, 50 мг Амп. 1,25 % — 2,0 мл Сироп 4% 1 кап. — 1 мг ПВ — per os, в/м, в/в кап. Кр. — 2—3 раз/сут НД — 25—50 мг/сут ССД — 75—200 мг/сут МСД — 400 мг/сут В/в — до 200 мг/сут ГД — 25—50 мг/сут ПМК — 2—3 ч ППВ — 8—12 ч ДТЭ — 10—18 дн. — умер. ИОЗ НА — слаб. ИОЗ СЕР — слаб. ИОЗ ДА — выр. блок. М1-Х0ЛИН0- рец. — выр. блок, al, а2-рец. — выр. блок. Н1, Н2-рец. — слаб. блок. П2-рец. — слаб. блок. 5-НТ2-рец. — тимоана- лептиче- ский — 4 — седа- тивный — 4 — анксиоли- тический — 4 — гипнотиче- ский — тревожная и ажитирован- ная депрессия — депрессия с нарушением сна — стертый депрессивно- параноидный синдром — инволюционная депрессия — климактерическая де- прессия — диабетическая нейропа- тия — мигрень Редкие трициклические антидепрессанты ДЕМЕКСИПТИ- ЛИН (депарон) Производное нок- сиптилина ПВ — per os Кр. — 2—3 раз/сут НД — 50 мг/сут ССД — 150 мг/сут МСД — 250—300 мг/сут ПМК — ? ППВ — ? ДТЭ — 10—18 дн. — тимоана- лептиче- ский — 3 — сбалансиро- ванный (недо- зозависимый) с преобладани- ем седативного — соматизированная депрес- сия — ипохондрическая депрес- сия — инволюционная депрессия — соматогенная депрессия ДИБЕНЗЕПИН (новерил, депрекс, неодит, неодалит, экатрил) Производное ди- бензодиазепина Таб. 40, 80, 240 мг Амп. 40 мг — 2,0 мл 80 мг — 2.0 мл ПВ — per os, в/м, в/в кап. Кр. — 3 раз/сут НД — 160 мг/сут ССД — 200—500 мг/сут МСД — 700 мг/сут В/в — до 200 мг/сут ПМК — ? ППВ — 4ч ДТЭ - 7-14 дн. — умер. ИОЗ НА — выр. блок. Н1-рец. — умер. блок. Ml-холино- рец. — тимоана- лептиче- ский — 4 — сбалансиро- ванный («би- полярный») с преобладанием стимулирую- щего — классическая «эндоген- ная* тоскливая депрессия — апато-адинамическая де- прессия
Продолжение таблицы 7.1 182 1 2 3 4 5 ДИМЕТАКРИН (истонил) Производное ак- ридина ПВ — per os Кр. — 2—3 раз/сут НД — 50 мг/сут ССД — 100—400 мг/сут МСД — 600 мг/сут ПМК — ? ППВ — ? ДТЭ — 7 ди. — слаб. ИОЗ НА — слаб. ИОЗ СЕР — слаб. блок. М1-холинорец. — тимоаналепти- ческий — 3 — сбалансирован- ный («биполярный») с преобладанием седативного — тревожная ♦ эндогенная» депрессия — органическая депрессия — инволюционная депрессия — соматизированная депрес- сия ИПРИНДОЛ (галатур, пра- миндол, прондол, примидол, тер- тран) Производное цик- лооктоиндола Таб. 15, 30 мг ПВ — per os Кр. — 1 раз/сут НД — 45 мг/сут ССД — 60—150 мг/сут МСД — 210 мг/сут ПМК — ? ППВ — 52 ч ДТЭ — 10—18 дн. — слаб. блок. М1-холинорец. Механизм дейст- вия неизвестен — тимоаналепти- ческий — 3 — стимулирую- щий — 3 — апато-адинамическая де- прессия — астено-анергическая де- прессия КИНУПРАМИН (кинуприл, ки- нуприн, кеворил) Производное ди- бензазепина ПВ — per os, в/м Кр. — 1 раз/сут НД — 2,5 мг/сут ССД — 2,5—7,5 мг/сут МСД — 15 мг/сут В/м — 2,5 мг/сут ППВ — 30—35 ч ДТЭ — 10—18 дн. — умер. ИОЗ НА — слаб. ИОЗ СЕР — выр. блок. Н1-рец. — умер. блок. М1-холинорец. — тимоаналепти- ческий — 3 — сбалансирован- ный (« биполярный ») с преобладанием седативного — анксиолитиче- ский — 2 — тревожная «эндогенная» депрессия — инволюционная депрессия
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 МЕЛИТРАЦЕН (траусабун, адап- тол, диксеран, метраксил, мет- раксол) Производное ан- траценпропила- мина Таб. 10, 25 мг Амп. 2,5% — 2,0 мл ПВ — per os, в/в кап. Кр. — 2—3 раз/сут НД — 50—75 мг/сут ССД — 100—250 мг/сут МСД — 300—350 мг/сут ПМК — ? ППВ — ? ДТЭ — 10—18 дн. — умер. ИОЗ НА — умер. ИОЗ СЕР — умер. блок. М1-холинорец. — умер. блок. Н1-рец. — тимоаналептиче- ский — 4 — сбалансирован- ный («биполяр- ный») с преоблада- нием стиму- лирующего — классическая «эндоген- ная» тоскливая депрессия — анестетическая депрес- сия — соматовегетативная де- прессия — алгические синдромы МЕТАПРАМИН (родостен, тимак- сель) Производное ди- бензазепина ПВ — per os, в/м, в/в кап. Кр. — 3 раз/сут НД — 100 мг/сут ССД — 200—400 мг/сут МСД — 600 мг/сут В/в — 75—150 мг/сут ПМК — ? ППВ — 7ч ДТЭ — 10—14 дн. — стим. постсинап- тический а-адрено- рец. — тимоаналептиче- ский — 3 — стимулирую- щий — 4 — классическая «эндоген- ная» тоскливая депрессия — апато-адинамическая депрессия — соматогенная депрессия — сенильный возраст НОКСИПТИЛИН (агедал, дибензо- ксин, ногедал) Производное ди- бензоклогептена ПВ — per os Кр. — 2—3 раз/сут НД — 50 мг/сут ССД — 150 мг/сут МСД — 250—300 мг/сут ГД — до 75 мг/сут ПМК — ? ППВ — ? ДТЭ — 10-18 дн. — тимоаналептиче- ский — 3 — сбалансирован- ный (недозозависи- мый) с преоблада- нием седативного — соматизированная де- прессия — ипохондрическая де- прессия — инволюционная депрессия — соматогенная депрессия ПРОПИЗЕПИН (вагран) Производное пи- ридобензодиазепи- на ПВ — per os Кр. — 3 раз/сут НД — 50 мг/сут ССД — 100—200 мг/сут МСД — 300 мг/сут ПМК — ? ППВ — 8,5 ч ДТЭ — 10—18 дн. Механизм действия неизвестен — тимоаналептиче- ский — 2 — сбалансирован- ный («биполяр- ный») с преоблада- нием стимулирую- щего — «малый» антидепрес- сант — «невротическая» де- прессия
184 Продолжение таблицы 7.i 1 2 3 4 5 ПРОТРИПТИЛИН (вивактил, кон- кордин) Таб. 5, 10 мг ПВ — per os Кр. — 1—2 раз/сут (утр-) ССД — 20—40 мг/сут МСД — 60 мг/сут ПМК — ? ППВ — 54—78 ч ТК — 70—110 нг/мл — выр. ИОЗ НА — умер. ИОЗ СЕР — тимоаналепти- ческий — 3 — стимулирую- щий — 4 — классическая «эндоген- ная» тоскливая депрессия — апато-адинамическая депрессия ФТОРАЦИЗИН** (флуацизнн) Производное фе- нотиазина Таб. 10, 25 мг Амп. 1,25 % — 1,0 мл ПВ — per os, в/м Кр. — 3 раз/сут НД — 25—50 мг/сут ССД — 100—200 мг/сут МСД — 300 мг/сут ПМК — 1—4 ч ППВ — 15—30 ч ДТЭ — 10—18 дн. — умер. ИОЗ НА — выр. блок. М1-холинорец. — тимоаналепти- ческий — 3 — седативный — 5 — гипнотический — тревожные депрессии в рамках аффективных и шизоаффективных рас- стройств — депрессивно- параноидный синдром — корректор нейролептиче- ского синдрома (25—75 мг) ХЛОРАЦИЗИН Производное фено- тиазина Таб. 15 мг ПВ — per os Кр. — 3 раз/сут НД — 15—30 мг/сут ССД — 90 мг/сут МСД — 300 мг/сут ПМК — ? ППВ — 12—28 ч — умер. ИОЗ НА — умер. блок. Ml-хо- лин орец. — тимоаналепти- ческий — 2 — стимули- рующий — 3 — сосудорасши- ряющий — «малый» антидепрес- сант — астено-анергическая депрессия — сосудистая депрессия Тетрациклические антидепрессанты АМОКСАПИН (азендин, азедин, асендис, дефа- . нил, демолокс, моксадил, омни- пресс) Производное ди- бензоксазепина Таб. 25, 50, 100, 150 мг ПВ — per os Кр. — 2—3 раз/сут НД — 50—100 мг/сут ССД — 200—300 мг/сут МСД — 600 мг/сут ГД — до 100 мг/сут ПМК — ? ППВ — 8—14 ч ДТЭ — 7—10 дн. — умер. ИОЗ НА — умер. ИОЗ СЕР — блок. П2-рец. — блок. 5-НТ2-рец. — блок, al, а2-рец. — блок. Н1-рец. — блок. М1-ХОЛИНО- рец. — тимоаналепти- ческий — 3 — седативный — 3 — анксиолитиче- ский — 2 — слаб, антипси- хотический — депрессивно- параноидный синдром — ажитированная депрес- сия — тревожная депрессия — алгические синдромы
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 МАПРОТИЛИН * (лудиомил, лю- диомил, псимион, мапролу, мапроти- бене, ретинил, ладисан) Производное ан- траценпропил- амина Таб. 10, 25, 50, 75 мг Амп. 25 мг — 5,0 мл и 1,25% — 2,0 мл ПВ — per os, в/в кап. Кр. — 1—2 раз/сут НД — 25—50 мг/сут ССД — 100—200 мг/сут МСД — 300 мг/сут В/в кап. — 100 мг/сут ГД — до 100 мг/сут ПМК — 8ч ППВ — 20—58 ч ДТЭ — 7—10 дн. ТК — 100—170 нг/мл — выр. ИОЗ НА — слаб. ИОЗ СЕР — выр. блок, ctl-рец. — слаб. блок. М1-холинорец. — слаб. блок. С2-рец. — слаб. блок. 5-НТ2-рец. — тимоаналепти- ческий — 5 — сбалансирован- ный («биполяр- ный») с преобла- данием стимули- рующего — анксиолитиче- ский — 2 — вегетостабили- зирующий — классическая «эндоген- ная» тоскливая депрессия — тревожная депрессия — соматизированная де- прессия — ипохондрическая де- прессия — анестетическая депрес- сия — апато-адинамическая депрессия — дисфорическая депрес- сия — шизоаффективная де- прессия — соматогенная депрессия — постшизофреническая депрессия — соматовегетативная де- прессия (25—50 мг/сут) — дистимия (100— 300 мг/сут) — психосоматические рас- стройства — алгические синдромы (50—150 мг/сут) — старческий возраст — профил. униполярной депрессии
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 МИАНСЕРИН* (миансан, лери- вон, атимил, болвидон, нор- вал, толвон) Производное дибензопирази- назепина Таб. 10, 30, 60 мг ПВ — per os Кр. — 1—2 раз/сут НД — 10—30 мг/сут ССД — 30—90 мг/сут МСД — 150 мг/сут ГД — 5—30 мг/сут ПМК — 2—3 часа ППВ — 17—48 ч ДТЭ — 6—10 дн. ТК — 15—75 нг/мл — слаб. ИОЗ НА — слаб. ИОЗ СЕР — выр. блок, al, а2-рец. — выр. блок. 5-НТ2, 5-НТЗ-рец. — выр. блок. Н1-рец. — тимоаналеп- тический — 3 — седатив- ный — 3 — анксиолити- ческий — 5 — гипнотиче- ский — вегетостаби- лизирующий — слаб, аити- аутистический — тревожно-тоскливая депрес- сия — депрессия с нарушением сна — соматизированная депрессия — соматовегетативная депрес- сия — нейролептическая депрессия — постшизофреническая де- прессия — соматогенная депрессия — дистимия (150 мг/сут) — алгические синдромы (60— 90 мг/сут) — профил. униполярной де- прессии МИРТАЗАПИН* (ремерон, ме- пирзапин) Производное дибензопирази- назепина Таб. 15, 30, 45 мг ПВ — per оз Кр. — 1—2 раз/сут НД — 15 мг/сут ССД — 15—45 мг/сут МСД — 60—80 мг/сут ГД — 15—30 мг ПМК — 2ч ППВ — 20—40 ч ДТЭ — 5—10 дн. — слаб. ИОЗ НА — блок, пресин. а2-рец. — стим. постсинапти- ческих адренорец. — блок. 5-НТ2, 5-НТЗ-рец. — стим. 5-НТ1-рец. — слаб. блок. Н1-рец. — тимоаналеп- тический — 4 — сбалансиро- ванный «бипо- лярный» с пре- обладанием седативного — анксиолити- ческий — 2 — тревожно-тоскливая депрес- сия — инволюционная депрессия — алкогольная депрессия — постшизофреническая де- прессия — дистимия — фобии — панические атаки — алгические синдромы — старческий возраст — профил. униполярной де- прессии
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 ЛОФЕПРАМИН (гамонил) Таб. 35, 70 мг ПВ — per os Кр. — 2 раза/сут НД — 70 мг/сут ССД — 140 мг/сут МСД — 210 мг/сут ПМК — ? ППВ — ? ДТЭ — 10—14 дн. — выр. ИОЗ НА — выр. ИОЗ СЕР — блок, пресин. а-рец. — тимоаналепти- ческий — 3 — анксиолитиче- ский — 2 — сбалансиро- ванный «бипо- лярный» с пре- обладанием стимулирующего — вегетостабили- зирующий — тоскливая эндогенная де- прессия — психогенная депрессия — соматогенная депрессия — климактерическая депрес- сия — соматовегетативный синдр. Би- и моноциклические антидепрессанты БЕФУРАЛИН Бициклическое производное бензилпипера- зина ПВ — per os Кр. — 2—3 раз/сут ССД — 100—300 мг/сут ПМК — ? ППВ — ? ДТЭ — 5—10 дн. — слаб. ИОЗ СЕР — слаб. ИОЗ НА — блок, al, а2-рец. — тимоаналепти- ческий — 2 — стимулирую- щий — 4 — «малый* антидепрессант — астено-анергическая де- прессия — соматогенная депрессия — старческий возраст ВЕНЛАФАК- СИН*** (эффексор) Моноцикличе- ское производ- ное фенетил- амина Таб. 25; 37,5; 50; 75; 100 мг ПВ — per os Кр. — 3 раз/сут НД — 75 мг/сут ССД — 100—225 мг/сут МСД — 375 мг/сут ГД — 75 — 112,5 мг ПМК — ? ППВ — 5—7 ч ДТЭ — 3—10 дн. — умер. ИОЗ НА — умер. ИОЗ СЕР — стим. постсинапти- ческих а-рец. — тимоаналепти- ческий — 4 - — седативный — 2 — анксиолитиче- ский — 3 — тоскливо-тревожная «эндо- генная» депрессия — инволюционная депрессия — соматогенная депрессия — дистимия
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 ВИЛОКСАЗИН*** (вивалан, вицилан, виварит, эмовит) Моноциклическое производное морфо- лина. Близок к бета- блокаторам Таб. 50 мг ПВ — per os Кр. — 3 раз/сут НД — 100—150 мг/сут ССД — 150—300 мг/сут МСД — 400 мг/сут ГД — до 150 мг/сут ПМК — 1—4 ч ППВ — 3,5—11 ч ДТЭ — 5—10 дн. — слаб. ИОЗ НА — слаб. ИОЗ СЕР — слаб. ИОЗ ДА — стим. постсинап- тических а, р-рец. — тимоаналепти- ческий — 4 — стимулирую- щий — 3 — вегетостабили- зирующий — слаб, противо- эпилептический — классическая «эндоген- ная* тоскливая депрессия — апато-адинамическая депрессия — астено-анергическая депрессия — инволюционная депрес- сия КЛОВОКСАМИН (кловоксамил) Моноциклическое производное арал- килкетона ПВ — per os Кр. — 2—3 раз/сут ССД — 100—300 мг/сут ПМК — ? ППВ — 9,5 ч ДТЭ — 5—10 дн. — умер. ИОЗ НА — умер. ИОЗ СЕР — тимоаналепти- ческий — 4 — седативный — 2 — анксиолитиче- ский — 2 — тоскливо-тревожная «эндогенная* депрессия — инволюционная депрес- сия — дистимия МЕДИФОКСАМИН (гердаксил, кледиаль) Моноциклическое производное дифено- ксиэтиламина ПВ — per os Кр. — 2—3 раз/сут ССД — 100—300 мг/сут ПМК — ? ППВ — ? ДТЭ — 10—12 дн. — умер. ИОЗ НА — слаб. ИОЗ ДА — тимоаналепти- ческий — 3 — седативный — 2 — анксиолитиче- ский — 3 — тоскливо-тревожная «эндогенная* и «невроти- ческая* депрессия — инволюционная депрес- сия МИЛНАЦИПРАН** (иксел, мидалцип- ран) Моноциклическое производное карбо- ксамида - - —1 Таб. 25, 50 мг ПВ — per os Кр. — 2 раз/сут НД — 25—50 мг/сут ССД — 100—250 мг/сут -МСД~=^-400 мг/сут ГД — 100—150 мг ПМК — 2ч ППВ — 8ч ДТЭ — 7—14 дн. — умер. ИОЗ НА — умер. ИОЗ СЕР — тимоаналепти- ческий — 4 — сбалансирован- ный (недозозави- симый) с пре- обладанием сти- мулирующего — классическая «эндоген- ная» тоскливая депрессия — соматогенная депрессия — инволюционная депрес- сия
Продолжение таблицы 7.1 1 2 " ‘ 3 4 5 НЕФАЗОДОН* (серзои) Бициклическое производное триа- зопиперидина Таб. 50, 100, 200, 300 мг ПВ — per os Кр. — 3— 4 раз/сут НД — 100 мг/сут ССД — 400—500 мг/сут МСД — 600 мг/сут ГД — до 200 мг/сут ПМК — 1—3 ч ППВ — 2—4 ч ДТЭ — 7—10 дн. — блок. а1-рец. — блок. Н1-рец. — блок. 5-НТ2-рец. (пре- и постсинапти- ческие) — слаб. ИОЗ СЕР — тимоаналепти- ческий — 2 — седативный — 2 — слаб, гипноти- ческий — «малый» антидепрес- сант — «невротическая» де- прессия — соматогенная депрессия — старческий возраст РОЛИПРАМ Моноциклическое производное пиро- лидона Точные данные отсутст- вуют ПМК — ? ППВ — ? ДТЭ — 14—18 дн. — ингибитор ЦАМФ-фосфоди- эстеразы — стим. а-адренорец. — стим. а-опиатных рец. — тимоаналепти- ческий — 5 — сбалансиро- ванный «бипо- лярный* с пре- обладанием стимулирующего — классическая «эндоген- ная» тоскливая депрессия — апато-адинамическая депрессия — постшизофреническая депрессия ТОМОКСЕТИН (томоксепин) Моноциклическое производное бензе- пропанамина ПВ — per os Кр. — 2—3 раз/сут ССД — 20—90 мг/сут ПМК — ? ППВ — 19 ч ДТЭ — 5 дн. — умер. ИОЗ НА — тимоаналепти- ческий — 3 — стимулирую- щий — 4 — тимостабили- зирующий — классическая «эндоген- ная» тоскливая депрессия 189
Продолжение таблицы 7.1 190 1 2 3 4 5 ТРАЗОДОН* (триттико, азона, дезирель, дезерил, манеган, менеган, молипаксин, праг- марель, тразолан, трезин, тресин, томбран) Бициклическое производное триа- золопиперидина Таб. 25, 50, 75, 100, 150, 300 мг Амп. 1% — 5,0 мл ПВ — per os, в/м, в/в кап. Кр. — 2—3 раз/сут НД — 75-100 мг/сут ССД — 300—500 мг/сут МСД — 600 мг/сут В/в кап. до 400 мг/сут ГД — до 200 мг/сут ПМК — 1ч ППВ — 4—14 ч ДТЭ — 5—10 дн. — слаб. ИОЗ СЕР — блок. М1- холинорец. — выр. блок, al, а2-рец. — блок. Н1-рец. — блок. 5-НТ2-рец. — тимоаналепти- ческий — 2 — седативный — 2 — анксиолитиче- ский — 4 — антиобсессив- ный — слаб, гипноти- ческий — вегетостабили- зирующий — «малый» антидепрессант — «невротическая» де- прессия — соматизированная де- прессия — соматогенная депрессия — дементная депрессия — дисфорическая депрес- сия — психосоматические рас- стройства — нервная булимия, ано- рексия — старческий возраст — абстинентный синдром ЦЕФЕДРИН** Моноциклическое производное цефед- рина Таб. 25 мг ПВ — per os Кр. — 2—3 раз/сут НД — 75—100 мг/сут ССД — 200—400 мг/сут МСД — до 600 мг/сут ПМК — ? ППВ — 7 час ДТЭ — 10—18 дн. — высвобождает НА из депо — слаб. блок. М1-холинорец. . — тимоаналепти- ческий — 2 — стимулирую- щий — 3 — «малый» антидепрес- сант — астено-анергическая депрессия
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 Селективные блокаторы обратного захвата серотонина ПАРОКСЕТИН* (паксил, аропакс, дероксат, серо- ксат, тагонис, рексетин) Бициклическое производное пи- перидина Таб. 20, 30 мг ПВ — per os Кр. — 1 раз/сут (утр.) нд — 10 мг/сут ССД — 10— 40 мг/сут МСД — 60 мг/сут ГД - 10- 20 мг/сут ПМК —5ч ППВ — 16—24 ч ДТЭ — 5—10 дн. ТК — платообраз- ная — выр. ИОЗ СЕР — слаб. блок. М1-холинорец. — слаб. блок. 5-НТЗ-рец. — тимоаналепти- ческий — 5 — стимулирую- щий — 3 — анксиолитиче- ский — 3 — антиобсессив- ный — слаб, ноотроп- ный — классическая «эндогенная» тоскли- вая депрессия — заторможенная депрессия невроти- ческого уровня — истерическая депрессия — апато-адинамическая депрессия — алкогольная депрессия — дистимия (40—60 мг/сут) — фобии, обсессии (40—60 мг/сут) — панические атаки (40—60 мг/сут) — алгические синдромы (20—40 мг/сут) — нервная булимия, анорексия — профил. униполярной депрессии СЕРТРАЛИН* (золофт, стиму- лотон, люстрал) Бициклическое производное нафтиламина Таб. 50, 100 мг ПВ — per os Кр. — 1 раз/сут нд — 50 мг/сут ССД — 100— 200 мг/сут МСД — 200 мг/сут ГД - 50- 100 мг/сут ДД — 25— 50 мг/сут ПМК — 5—8 ч ППВ — 26— 100 ч ДТЭ — 3—6 нед. ТК — платооб- разная — выр. ИОЗ СЕР — слаб. ИОЗ ДА — слаб. блок. 5-НТЗ-рец. — слаб. блок. М1-холинорец. — слаб. блок. опиатных а-рец. — тимоаналепти- ческий — 4 — седативный — 2 — анксиолитиче- ский — 3 — антиобсессив- ный — тревожная депрессия «невротическо- го» уровня — депрессия с нарушением сна — соматизированная депрессия — алкогольная депрессия — соматогенная депрессия — дистимия (150—200 мг/сут) — фобии, обсессии (150—200 мг/сут) — панические атаки (150—200 мг/сут) — нервная булимия, анорексия — предменструальный синдром — старческий возраст — применяется у детей — профил. униполярной депрессии 191
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 ФЕМОКСЕТИН (малексил) Моноциклическое производное фе- нилпиперидина ПВ — per os Кр. — 1—2 раз/сут ССД — 200— 400 мг/сут МСД — 600 мг/сут ПМК — ? ППВ — 22 ч ТК — платообраз- ная — умер. ИОЗ СЕР — тимоаналепти- ческий — 2 — седативный — 2 — анксиолитиче- ский —2 — «малый» антидепрессант — тревожные депрессии невротиче- ского уровня — мигренеподобные боли — профил. униполярной депрессии ФЛУВОКСА- МИН* (феварнн,авок- сил, авоксин, думирокс, миро- ксим, флоксиф- рал, фаверин) Моноциклическое производное аралкилкетона Таб. 50, 100 мг ПВ — per os Кр. — 1—2 раз/сут (вечером) НД — 100 мг/сут ССД — 100— 200 мг/сут МСД — 300— 400 мг/сут ГД — до 50— 100 мг/сут ПМК — 4—8 ч ППВ — 15—22 ч ДТЭ — 2—4 нед. ТК - платообраз- иая — выр. ИОЗ СЕР — слаб. блок. опиатных о-рец. — слаб. блок. а1-рец. — тимоаналепти- ческий — 4 — седативный — 2 — анксиолитиче- ский — 3 — анти обсессив- ный — вегетостабили- зирующий — слаб, антнаути- стический — «невротическая» депрессия — соматизированная депрессия — постшизофреническая депрессия — фобии, обсессии (100—300 мг/сут) — панические атаки (100—300 мг/сут) — алгические синдромы (50— 150 мг/сут) — нервная булимия, анорексия — сексуальная .дисфункция — старческий возраст ФЛУОКСЕТИН* (прозак, продеп, фрамекс, апо- флуоксетин, де- прекс, окседеп, портал, профлу- зак, фонтекс, флюксет, флуксо- нил, флувал, флунат, флюдак, флоксэт) Моноциклическое производное фе- нилпропиламина Капе. 10, 20 мг Сироп 20 мг — 5,0 мл ПВ — per os Кр. — 1 раз/сут, 1 раз в 2—3 дн. (утр-) НД — 20 мг/сут ССД — 20— 40 мг/сут МСД — 80 мг/сут ГД — 20 мг/сут ПМК — 6—8 ч ППВ — 60—70, до 360 ч ДТЭ — 2—5 иед. ТК — платообраз- ная — выр. ИОЗ СЕР — слаб. блок. 5-НТ2, 5-НТ-З-рец. — слаб. блок. М-холинорец. — слаб. блок, опиатных а-рец. — тимоаналепти- ческий — 4 — стимулирую- щий — 3 — анксиолитиче- ский — 2 — антиобсессив- ный — вегетостабили- зирующий t — субсиндромальная депрессия — астено-анергическая депрессия — соматизированная депрессия — алкогольная депрессия — постшизофреническая депрессия — соматовегетативная депрессия — дистимия (40—60 мг/сут) — фобии, обсессии (20—60 мг/сут) — панические атаки (20—60 мг/сут) — нервная булимия (20 мг 3 раз/сут) — алгические синдромы (20— 40 мг/сут) — профил. униполярной депрессии
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 ЦИТАЛОПРАМ* (ципрамил, се- ро прям, скроп- ракс, ципрамид, ципрам) Бициклическое производное изо- бензофурина Таб. 10, 20, 40 мг Амп. 2% — 2,0 мл ПВ — per os, в/в кап. Кр. — 1 раз/сут НД — 20 мг/сут ССД — 20— 40 мг/сут МСД — 60 мг/сут В/в кап. 40 мг/сут ГД - 10— 30 мг/сут ПМК — 2-4 ч ППВ — 33 ч ДТЭ — 2—4 нед. ТК — платообраз- ная — выр. ИОЗ СЕР — тимоаналептиче- ский — 4 — сбалансирован- ный «биполярный» с преобладанием стимулирующего — антиобсессивный — слаб, ноотропный (улучшает когни- тивные показатели) — вегетоетабилизи- рующий — «невротическая» депрессия — дисфорическая депрессия — дементные депрессии — сосудистые депрессии — алкогольная депрессия — дистимия (40—60 мг/сут) — панические атаки (40—60 мг/сут) — фобии, обсессии (20—60 мг/сут) — алгические синдромы (20— 40 мг/сут) — старческий возраст — профил. униполярной депрессии Дофаминергические антидепрессанты АМИНЕПТИН*** (сюрвектор, сюк- вектор) Производное ди- бензоциклогеп- тена, трицикли- ческое ПВ — per os Кр. — 1— 2 раз/сут ССД — 100— 300 мг/сут МСД— 500 мг/сут ПМК — ? ППВ — 24 ч ДТЭ — 7—14 дн. — умер. ИОЗ ДА — слаб. ИОЗ СЕР — тимоаналептиче- ский — 2 — стимули- рующий •— 4 — антиобсессивный — «малый» антидепрессант — заторможенная депрессия невротического уровня — ипохондрическая депрессия — фобии, обсессии — старческий возраст 193
Продолжение таблицы 7.1 194 1 2 3 4 5 БУПРОПИОН* (веллбутрин, велбутрни, зи- баи, амфебута- мон) Моноциклический фениламинокетон Таб. 75, 100, 150 мг ПВ — per os Кр. — 2—3 раз/сут (утр. и днев.) НД — 50— 100 мг/сут ССД — 200— 400 мг/сут МСД - 600 мг/сут ГД — до 150 мг/сут ДД — 6 мг/кг ПМК — 2ч ППВ — 8—24 ч ДТЭ — 7—10 дн. ТК — 25— 100 нг/мл — выр. ИОЗ ДА — стим. постси- наптических а-рец. — тимоаналептиче- ский — 3 — стимулирую- щий — 4 — антиобсессивный — вегетостабилизи- рующий — антиманиакаль- ный — антипаркинсони- ческий — заторможенная «эндогенная» и «невротическая» депрессии — атипичная (истерическая) де- прессия — ипохондрическая депрессия — соматогенные депрессии — обсессии, фобии — нервная булимия, анорексия — синдром гиперактивности вни- мания — синдром хронической усталости — депрессии при паркинсонизме — абстинентный синдром — нарушение потенции — старческий возраст ч— профил. биполярной депрессии НОМИФЕНЗИН (аливал, лина- мифен, меритал, пситон) Бициклическое производное изо- хинолина Таб. 25, 50 мг/сут ПВ — per os Кр. — 3— 4 раз/сут НД — SO- 75 мг/сут ССД — до 200 мг/сут МСД- 250 мг/сут ПМК — 1ч ППВ — 2—4 ч ДТЭ - 5-7 дн. ТК — 25— 75 нг/мл — выр. ИОЗ ДА — выр. ИОЗ НА — слаб. блок. Н1- рец. — слаб. блок. М1- холинорец. — тимоаналептиче- ский — 2 — стимулирую- щий — 4 — антипаркинсони- ческий — «малый» антидепрессант — заторможенная депрессия невротического уровня — апато-адинамическая депрессия — астено-анергическая депрессия
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 Необратимые ИМАО ИПРОНИАЗИД (ипразид, марси- лид) Производное гид- разина Исключен из номенклатуры! Таб. 10, 25, 50 мг ПВ — per os Кр. — 1—2 раз/сут (утр., днев.) НД — 20—50 мг/сут ССД — 100—200 мг/сут МСД — 250 мг/сут ППВ — 14—16 ч ДТЭ - 4-7 дн. ВУмдо — 7 дн. — ингибирует ДА, тирамин, триптамин — тимоаналепти- ческий — 3 — стимулирую- щий — 5 — антиобсессив- ный — противосудо- рожный — истерическая депрессия — апато-адинамическая депрес- сия — резистентные депрессии — дистимия — фобии, обсессии НИА ЛАМИД** (нуредал, ниа- мид, новазид, соргекс, эсприл) Производное гид- разина Таб. 25, 100 мг Амп. по 25, 50 мг ПВ — per os, в/м, в/в кап. Кр. — 2 раз/сут (утр., днев.) НД — 50—75 мг/сут ССД — 300—400 мг/сут МСД — 800 мг/сут В/в кап. до 1000 мг/сут ППВ — 12 ч ДТЭ — 7—10 дн. ВУмдо — 12 дн. — ингибирует ДА, тирамин, триптамин — тимоаналепти- ческий — 3 — стимулирую- щий — 5 — антиобсессив- ный — уменьшает вы- раженность при- ступов стенокар- дии — истерическая депрессия — апато-адинамическая депрессия — астено-анергическяя депрессия — климактерическая депрессия — резистентные депрессии — дистимия — фобии, обсессии — панические атаки — нервная булимия — алгические синдромы — невралгия тройничного нерва ТРАНИЛЦИ- ПРОМИН (трансамин, пар- нат, парстелин, тилципран, тил- циприн, ятросом) Производное циклопропил- ами на Таб. 5, 10 мг ПВ — per os Кр. — 2—3 раз/сут (утр., днев.) НД — 5—10 мг/сут ССД — 10—50 мг/сут МСД — 90 мг/сут ППВ — 1,5—6 ч ДТЭ — 3—5 ди. ВУмдо — 12 ч — ингибирует ДА, тирамин, триптамин — тимоаналепти- ческий — 3 — стимулирую- щий — 5 — антиобсессив- ный — истерическая депрессия — ипохондрическая депрессия — апато-адинамическая депрессия — астено-анергическая депрессия — резистентные депрессии — дистимия — фобии, обсессии — нервная булимия — панические атаки, агорафобия — импульсивные расстройства 195
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 ФЕНЕЛЗИН (нардил, нарделзин, стинерваль) Производное гидразина Таб. 15 мг ПВ — per os Кр. — 1—2 раз/сут (утр., днев.) НД — 30 мг/сут ССД — 45— 75 мг/сут МСД — 90 мг/сут ППВ — 1,5—4 ч — ингибирует ДА, тир амин, трипта- мин — тимоаналепти- ческий — 3 — стимулирую- щий — 5 — антиобсессив- ный — истерическая депрессия — апато-адинамическая депрессия — астено-анергическая депрессия — ипохондрическая депрессия — резистентные депрессии — дистимия — фобии, обсессии — панические атаки, агорафобия — нервная булимия, анорексия — импульсивные расстройства Обратимые ИМАО неизбирательного действия ИНКА- ЗАН** (метралин- дол) Четырех- циклическое производное карболина Таб. 25 мг Амп. 1,25% — 2,0 мл и 1,25% — 10,0 мл ПВ — per os, в/м, в/в кап. Кр. — 2 раз/сут (утр., днев.) НД — 25—50 мг/сут ССД — 150—200 мг/сут МСД — 300 мг/сут В/в — 200—250 мг/сут ГД — 25—75 мг/сут ППВ — ? ДТЭ — 10—14 дн. — ИдаА НА, СЕР, ДА — взаимод. с тира- мином — слаб. ИОЗ НА .— слаб. ИОЗ СЕР — тимоаяалепти- ческий — 2 — стимулирую- щий — 3 — вегетостабили- зирующий — «малый» антидепрессант — астеио-анергическая депрессия — сосудистая депрессия — алкогольная депрессия ИНДОПАН (альфа- метилтрип- тамин) Производное индолилал- киламина Таб. 5,10 мг ПВ — per os Кр. — 2 раз/сут НД — 5—10 мг/сут ССД — 40 мг/сут МСД — 60 мг/сут ППВ — 2—4 ч ДТЭ — 7—10 дн. — Нед НА, СЕР, ДА — взаимод. с тнра- мином — стим. ос-адре- нореЦж — тимоаналепти- ческий — 2 — стимулирую- щий — 5 — слаб, анти ау- тистический — «малый» антидепрессант — астено-анергическая депрессия — ипохондрическая депрессия — апато-адинамическая депрессия — климактерическая депрессия — сосудистая депрессия — дистимия — нейролептические акинезии
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 КАР0КСА30Н (суродил, тимо- стенил) Бициклическое производное бен- зоксазина ПВ — per os Кр. — 1—2 раз/сут ССД — 400 мг/сут МСД — 1200 мг/сут ГД — до 200 мг/сут ПМК — ? ППВ — 24 ч ДТЭ — 10—14 дн. — ИД1А НА, СЕР, ДА — стим. О2-рец. — тимоаналепти- ческий — 2 — сбалансирован- ный («биполяр- ный») с преобла- данием стимули- рующего — «малый* антидепрессант — астено-вегетативная депрессия — нейролептическая депрессия — нейролептические акатизии — поздняя дискинезия СИДНОФЕН (фепросиднин) Бициклическое производное фе- нилалкилсидно- ниминов Таб. 5 мг ПВ — per os Кр. — 1—2 раз/сут (утр., днев.) НД — 5 мг/сут ССД — 20—30 мг/сут МСД — 60—80 мг/сут ПМК — ? ППВ — 48 ч ' ДТЭ — 10—14 дн. - Идд — НА, СЕР, ДА — стим. а-адрено- рец. — тимоаналепти- ческий — 2 — стимулирую- щий — 5 — «малый» антидепрессант — астено-анергическая депрессия — апато-адинамическая депрес- сия — синдром хронической устало- сти Обратимые ИМАО типа А БЕФОЛ** Производное бен- замида Таб. 5, 10, 25 мг Амп. 0,25% — 2.0 мл ПВ — per os, в/м, в/в кап. Кр. — 2—4 раз/сут (утр., днев.) НД — 50 мг/сут ССД — 100— 400 мг/сут МСД — 500 мг/сут В/в — 100— 200 мг/сут ГД — 100— 200 мг/сут ПМК —1ч ППВ — 3—5 ч ДТЭ — 5—6 дн. — ИдзА — СЕР — не взаимод. с тирамином — тимоаналепти- ческий — 2 — стимулирую- щий — 3 — вегетостабили- зирующий — «малый» антидепрессант — апато-адинамическая депрес- сия — «невротическая» депрессия — соматовегетативная депрессия — ипохондрическая депрессия — соматогенная депрессия — дистимия (300—350 мг/сут) — климактерический синдром — старческий возраст 197
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 БРОФАРО- МИН Бицикличе- ское произ- водное пипе- ридина ПВ — per os Кр. — 2—3 раз/сут НД — 75 мг/сут ССД — 150 мг/сут МСД — 250 мг/сут ПМК — ? ППВ — 11 час ДТЭ — 7—10 дн. — слаб. ИОЗ СЕР — ИД1А - НА, СЕР — не взаимод. с тира- мином — тимоаналеп- тический — 3 — стимули- рующий — 4 — классическая «эндогенная» тоскливая депрессия — апато-адинамическая депрес- сия — панические атаки МОКЛОБЕ- МИД** (аурорикс, манерикс) Моноцикличе- ское произ- водное бенза- мидов Таб. 100, 150, 300 мг ПВ — per os Кр. — 3—4 раз/сут (утр., днев.) НД — 150 мг/сут ССД — 300— 500 мг/сут МСД — 600 мг/сут ГД — 100— 200 мг/сут ПМК — 1ч ППВ — 2—4 ч ДТЭ — 7— 10 дн. - Идзд - НА, СЕР — слаб, взаимод. с ти- рам ин ом — тимоаналеп- тический — 2 — стимули- рующий — 5 — антиобсес- сивный — вегетостаби- лизирующий — слаб, ноо- тропный — «малый» антидепрессант — истерическая депрессия — соматизированная депрессия — соматогенная депрессия — постинсультные депрессии — дистимия (300—600 мг/сут) — социофобия, обсессии (600 мг/сут) — панические атаки (600 мг/сут) — синдром дефицита внимания ПИРАЗИ- ДОЛ** (пирлиндол) Четырехцик- лическое про- изводное ин- дола Таб. 25, 50 мг Амп. 25 мг ПВ — per os, в/м Кр. — 2 раз/сут НД — 50—75 мг/сут ССД — 150— 300 мг/сут МСД — 400— 500 мг/сут В/м — 150— 200 мг/сут ГД — до 200 мг/сут ПМК — 1—3 ч ППВ — 20—26 ч ДТЭ — 7—14 дн. ВУмао — 6—24 ч - ИдзА — НА, СЕР, ДА — взаимод. с тирамином — умер. ИОЗ НА — слаб. ИОЗ СЕР — блок. а1-рец. — блок. 5-НТ-рец. — стимулят. постси- наптических ГАМК- рец. — тимоаналеп- тический — 4 — сбалансиро- ванный (недозо- зависимый) с преобладанием стимулирующего — антиобсес- сивный — вегето стаби- лизирующий — слаб, ноо- тропный — классическая «эндогенная» тоскливая депрессия — «невротическая» депрессия — инволюционная депрессия — анестетическая депрессия — астено-анергическая депрессия — ипохондрическая депрессия — алкогольная депрессия — соматизированная депрессия — постшизофреническая депрессия — соматогенная депрессия — дистимия (200—400 мг/сут) — фобии, обсессии — старческий возраст
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 ТЕТРИНДОЛ** Четырехцикличе- ское производное индола Таб. 25, 50 мг ПВ — per os Кр. — 2 раз/сут (утр., днев.) НД — 25—50 мг/сут ССД — 200— 400 мг/сут МСД — 500 мг/сут ГД — до 200 мг/сут ПМК — ? ППВ — ? ДТЭ — 2—7 дн. — Ида — НА, СЕР — не взаимод. с тирамином — тимоана- лептический — 2 — стимули- рующий — 4 — антиобсес- сивный — «малый» антидепрессант — апато-адинамическая депрессия — астено-анергическая депрессия — ипохондрическая депрессия — соматизированная депрессия — истерическая депрессия — алкогольная депрессия — соматогенная депрессия — дистимия — фобии, обсессии — нервная булимия — старческий возраст ТОЛОКСАТОН*** (гуморил, перенум, юморил) Моноциклическое производное окса- золидона ПВ — per os Кр. — 4—6 раз/сут (утр., днев.) ССД — 600— 1000 мг/сут ПМК — ? ППВ — 0,5—2,5 ч ДТЭ — 10—14 дн. — Идза — НА, СЕР — не взаимод. с тирамином — тимоана- лептиче- ский — 2 — стимули- рующий — 4 — «малый» антидепрессант — астено-анергическая депрессия — апато-адинамическая депрессия — «невротическая» депрессия — инволюционная депрессия ЭПРОБЕМИД** Бициклическое производное бен- замида Таб. 25, 50 мг Амп. 0,25% — 2,0 мл ПВ — per os, в/м, в/в кап. Кр. — 2 раз/сут (утр., днев.) НСД — 50—100 мг/сут ССД — 200— 300 мг/сут МСД — 400 мг/сут В/в — 150—250 мг/сут ПМК — ? ППВ — ? — Идзд — НА, СЕР — не взаимод. с тирамином — тимоана- лептиче- ский — 2 — стимули- рующий — 4 — «малый» антидепрессант — астено-анергическая депрессия — апато-адинамическая депрессия — «невротическая» депрессия — инволюционная депрессия — алкогольная депрессия — истерическая депрессия — фобии, обсессии
200 Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 Антидепрессанты с неясным механизмом действия МИНАПРИН (кантор) Моноциклическое производное ами- нофенилпирида- зина ПВ — per os Таб. 100 мг Кр. — 2—4 раз/сут ССД — 100—200 мг/сут МСД — 300 мг/сут ГД — до 150 мг/сут ПМК — 1ч ППВ — 2—6 ч ДТЭ — 10—18 дн. — слаб. блок. 5-НТ-рец. — слаб. блок. D-рец. — тимоаналеп- тический — 2 — стимули- рующий — 3 — слаб, нес- тройный — «малый» антидепрессант — астено-анергическая депрес- сия — соматизированная депрессия — дементная депрессия — половая дисфункция — старческий возраст РЕБОКСЕТИН** (эдроиакс) Трициклическое производное этоксифенокси- морфолина Капе. 2, 4, 8 мг ПВ — per os Кр. — 2 раз/сут НД — 4 мг/сут ССД — 8—10 мг/сут МСД — 16 мг/сут ГД — 4 мг/сут ПМК — 2ч ППВ — 13 ч ДТЭ — 10—14 дн. ТК — 120 нг/мл — селективный — тимоаналеп- тический — 3 — сбалансиро- ванный «бипо- лярный* с пре- обладанием стимулирую- щего — классическая «эндогенная» тоскливая депрессия — профил. униполярной де- прессии РИТАНСЕ- РИН*** Бициклическое производное бен- зилгидриленпи- редидина ПВ — per os ССД — 10 мг/сут ПМК — ? ППВ — ? — блок. 5-НТ2-рец. — способствует вы- свобождению НА из депо — активирует ДА- ергические нейроны — тимоаналеп- тический — 3 — стимули- рующий — 3 — анксиолити- ческий — 3 — антиобсес- сивный — слаб, анти- аутистический — апато-адинамическая депрес- сия — астено-анергическая депрес- сия — нейролептическая депрессия — постшизофреническая де- прессия — дистимия — фобии, обсессии — панические атаки
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 ТИАНЕПТИН* /коакснл, стаблон) Трицикличе- ский дибензо- тиазепинди- оксид Таб. 12,5 мг ПВ — per os Кр. — 3—4 раз/сут НД — 12,5 мг/сут ССД — 25— 50 мг/сут МСД — 75 мг ГД — 25 мг/сут ПМК — 30 мин ППВ — 2,5—5 ч ДТЭ — 10—18 дн. — стим. ОЗ СЕР преси- наптической мембраны — повышает уровень стероидов (подавляет нейроэндокринную ре- акцию на стресс) — стим. постсин. 5-НТ1-рец. — тимоаналептиче- ский — 3 — сбалансирован- ный «биполярный» с преобладанием седативного — анксиолитиче- ский — 3 — антиобсессивный — вегетостабилизи- рующий — слаб, ноотропный — тоскливо-тревожная депрессия — депрессия с нарушением сна — алкогольная депрессия — соматогенная депрессия с нарушением функции печени — психосоматические растр. ЖКТ — фобии, обсессии (37,5 мг/сут) — сенесто-алгический синдром — соматовегетативный синдром — старческий возраст Средства с тимоаналептической активностью ГЕПТРАЛ** (адеметионии, самир, S-аденозилме- тионин, САМ) Естествен- ный метабо- лит, кофер- мент перемитили- рования, про- изводное ме- тионина Таб. 400 мг Флак. 400 мг — 5,0 мл ПВ — per os до еды, в/м, в/в кап. Кр. — 2—4 раз/сут (утр. и днев.) НД — 400—800 мг ССД — 800— 1600 мг/сут МСД — 1800 мг В/в, в/м — 200— 400 мг ГД — до 800 мг ПМК — ? ППВ — 1,5—2 ч ДТЭ - 5-7 дн. — стимулирует мети- лирование фосфолипи- дов и тем самым увели- чивает проницаемость нейрональных мембран и стимулирует постси- наптические рец. — является предшест- венником плиаминов — восполняет недоста- ток метилбаринина — усиливает биосинтез СЕР — увеличивает содер- жание свободного ДА — тимоаналептиче- ский — 2 — стимулирую- щий — 3 — психоэнергизи- рующий — вегетостабилизи- рующий — ноотропный (уве- личивает церебраль- ный кровоток и ус- вояемость глюкозы) — гепатопротектор- ный — дезинтоксикаци- онный — «малый» антидепрессант — «невротическая» депрессия — инволюционная депрессия — соматогенная депрессия — алкогольная депрессия — дементная депрессия — депрессия при печеночной патологии — дистимия — депрессии при дегенератив- ных заболеваниях ЦНС — депрессия при синдроме паркинсонизма — депрессия при эпилепсжж — старческий возраст — повышает переносимость ж эффективность антидепресежж* тов 201
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 S-МЕТИЛМЕТИО- НИН (витамин U) ПВ — per os ССД — 200— 600 мг/сут — близок к гептралу — донор метильных групп при трансами- нировании — тимоаналептиче- ский — 2 — гепатопротектор- ный — соматогенная депрессия — алкогольная депрессия — депрессии при дегенератив- ных заболеваниях ЦНС — гастриты, язвы, гепатиты — старческий возраст — повышает переносимость и эффективность антидепрессантов АДИНАЗО- ЛАМ*** (дерации, дера- цил) Производное триазолобензо- диазепина ПВ — per os Кр. — 2—3 раз/сут ССД — 20— 90 мг/сут ДТЭ - 2—7 дн. — стим. постсинап- тических ГАМК-рец. — слаб. блок. М1-холинорец. — тимоаналептиче- ский — 2 — седативный — 3 — анксиолитиче- ский — 5 — гипнотический — миорелаксирую- щий — противосудорож- ный — тревожная депрессия невро- тического уровня АЛПРАЗОЛАМ** (альпразолам, ксанакс, касса- дан, алзолам, альпрокс, золдак, ксанор, неурол, тафил, фронтин, хелекс) Производное триазолобензо- диазепина Таб. 0,25; 0,5; 1 мг ПВ — per os Кр. — 1— 3 раз/сут НД - 1- 1,5 мг/сут ССД — 3— 6 мг/сут МСД — 8 мг/сут ГД — 1—2 мг ПМК — 1—2 ч ППВ — 8—15 ч ДТЭ — 2—7 дн. — стим. постсинап- тических ГАМК-рец. — тимоаналептиче- ский — 2 — седативный — 3 — анксиолитиче- ский — 5 — антиобсессивный — вегетостабилизи- рующий — миорелаксирую- щий — противосудорож- ный — инволюционная депрессия — «невротическая» депрессия — соматизированная депрессия — алкогольная депрессия — фобии, обсессии — нервная булимия — панические атаки — генерализованное тревожное расстройство — соматовегетативный синдром
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 ДИАЗЕПАМ* (апаурин, рела- ниум, сибазон, седуксен, валиум, фаустан) Производное бензодиазепина Таб. 2, 5, 10 мг Амп. 0,5% — 2,0 мл ПВ — per os, в/м, в/в Кр. — 1— 3 раз/сут ССД — 5— 20 мг/сут МСД — 60 мг/сут ГД — 2— 7,5 мг/сут ДД - 0,3- 0,6 мг/кг/сут ПМК — 0,5—2 ч ППВ — 20—60 ч ДСК — 7—10 дн. ТК — 20— 50 мкг/л — стим. ГАМК-рец. — стим. BZ-рец. — блок. ДА-рец. — снижает кон- центрацию НА — угнетает обмен СЕР — выр. анксиолитический — выр. вегетостабилизи- рующий — умер, седативный — умер, гипнотический — слаб, стимул, до 5 мг/сут — умер, антиобсессивный — слаб, тимоаналептиче- ский — противосудорожный — миорелаксирующий — слаб, антиаритмический — слаб, гипотензивный, коронаролитический — генерализованное тревожное расстройство — тревожная депрессия — «невротическая» депрессия — соматовегетативный синдром — соматогенная депрессия — панические атаки — обсессии, фобии — расстройства сна — нейролептическая депрессия — экстрапирамидный синдром — тики, тремор — алкогольный делирий КЛОНАЗЕПАМ* (антелепсин, клонопин, кло- нотрил, ривот- рил) Производное бензодиазепина Таб. 0,25; 0,5; 1; 2 мг ПВ — per os Кр. — 2— 5 раз/сут НД — 0,5— 2 мг/сут ССД — 3— 6 мг/сут МСД — 8 мг/сут дд- 0,1 мг/кг/сут ПМК — 1—3 ч ППВ — 2—3 ч ДСК — 5—14 дн. ТК — 40 мкг/л — стим. ГАМК- рец. — стим. BZ-рец. — блок. ДА-рец. — снижает кон- центрацию НА — угнетает обмен СЕР — выр. анксиолитический — умер, седативный — слаб, гипнотический — слаб, тимоаналептиче- ский — антиалгический — умер, вегетостабилизи- рующий — противосудорожный — генерализованное тревожное расстройство — «невротическая» депрессия — тревожная депрессия, обсес- сии — соматовегетативный синдром — органическая депрессия — панические атаки (2 мг/сут) — нейролептическая депрессия — алгический синдром (6— 8 мг/сут) — синдром беспокойных ног — экстрапирамидные дистонии, миоклонии, тремор
204 Продолжение таблицы 7. 1 2 3 4 5 ХЛОРДИА- ЗЕПОКСИД* (элениум, хлозепид, клозепил, либриум, на- потон, раде- пур, тропиум) Производное бензодиазепина Таб. 5, 10, 25 мг Амп. 0,1% — 10,0 мл ПВ — per os, в/м, в/в Кр. — 1—3 раз/сут НД-5- 10 мг/сут ССД — 30— 50 мг/сут МСД — 100 мг/сут ПМК — 2—4 ч ППВ — 10—20 ч ТК — 1—3 мкг/мл — механизм дейст- вия — см. диазепам — выр. анксиолитиче- ский — выр. гипнотический — выр. седативный — слаб, тимоаналептиче- ский — противосудорожный — слаб, антиаритмиче- ский — слаб, гипотензивный — коронаролитический — генерализованное тревож- ное расстройство — тревожная депрессия, об- сессии — «невротическая» депрессия — соматовегетативный син- дром — соматогенная депрессия — нейролептическая депрессия — расстройства сна — старческий возраст ФЕНАЗЕПАМ* Производное бензодиазепина Таб. 0,5, 1 мг ПВ — per os Кр. — 1—3 раз/сут НД — 0,5— 1 мг/сут ССД - 1- 3 мг/сут МСД — 6 мг/сут ПМК — ? ППВ — 10—24 ч Механизм действия — см. диазепам — выр. анксиолитиче- ский — седативный — гипнотический — противосудорожный — генерализованное тревож- ное расстройство — тревожная депрессия — обсессии, фобии — «невротическая» депрессия — соматовегетативный син- дром — ипохондрическая депрессия ГИДАЗЕПАМ* Производное бромдиазепина Таб. 20 мг ПВ — per' os Кр. — 2—3 раз/сут НД — 20— 40 мг/сут ССД — 40— 100 мг/сут МСД — 200 мг/сут ПМК — ? ППВ — ? — стим. ГАМК-рец. — стнм. BZ-рец. — выр. анксиолитиче- ский — стимулирующий — антиалгический — миорелаксирующий — противосудорожный — генерализованное тревож- ное расстройство — тревожная депрессия — обсессии, фобии — «невротическая» депрессия — соматовегетативный син- дром — соматогенная депрессия — алгические синдромы — алкогольная абстиненция
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 ГИДРОКСИ- ЗИН* (атаракс) Производное пиперазина Таб. 25, 100 мг Амп. 5% — 2,0 мл ПВ — per os, в/м Кр. — 1—3 раз/сут НД — 25— 50 мг/сут ССД — 50— 100 мг/сут МСД — 300 мг/сут ГД - 25- 75 мг/сут ПМК — 2 ч ППВ — 12—24 ч — стим. ГАМК-рец. — блок. М-холи- норец. — блок. Н-рец. — выр. анксиолитиче- ский — выр. седативный — слаб, тимоаналептиче- ский — слаб, антиалгический — умер, вегетостабили- зирующий — антигистаминный — слаб, ноотропный — противорвотный — бронходилатирующий — снижает желудочную секрецию — генерализованное тревож- ное расстройство — тревожная депрессия — ♦ невротическая» депрессия — обсессии, фобии — соматовегетативный син- дром — соматогенная депрессия — психосоматические заболе- вания (респираторные, абдо- минальные, дерматологиче- ские) — алкогольная абстиненция — старческий возраст БУСПИРОН** (спамилав, буспар) Производное азаспиродека- недиона Таб. 5, 10 мг ПВ — per os Кр. — 3 раз/сут НД — 10—15 мг ССД — 20— 30 мг/сут МСД — 45— 60 мг/сут ПМК — 30—60 мин ППВ — 2—11 ч ДТЭ — 10—14 дн. ТК — 1—6 нг/мл — блок. 5-НТ1-рец. — блок. П2-рец. — тимоаналептиче- ский .— 2 — седативный — 2 — аксиолитический — 2 — не обладает миорелак- сирующим и противосу- дорожным действием — тревожная депрессия нев- ротического уровня — генерализованное тревож- ное расстройство — соматогенная депрессия — соматовегетативный син- дром — дисфорическая депрессия — старческий возраст ОКСИЛИ- ДИН*** (бензоклидин) Производное хинуклидина Таб. 20, 50 мг Амп. 2%, 5% — 1,0 мл ПВ — per os, в/м Кр. — 2—3 раз/сут НД - 60— 80 мг/сут ССД — 200— 300 мг/сут МСД — 500 мг/сут В/м до 300 мг/сут — блокирует рети- кулярную формацию ствола за счет сти- муляции ГАМК-рец. — блок. а1-рец. — тимоаналепти- ческий — 2 — седативный — 2 — анксиолитический — 4 — гипнотический — гипотензивный — ганглиоблокирующий — сосудорасширяющий — тревожная депрессия нев- ротического уровня — депрессия при нарушении мозгового кровообращения — депрессия при декомпенси- рованной гипертонической болезни — соматогенная депрессия — сосудистая депрессия — старческий возраст 205
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 КАРБАМА- ЗЕПИН* (финлепсин, тимонил, зеп- тол, карба- пин, тегретол, стазепин) Производное иминостиль- бена (сходен с ими прамином) Таб. 100, 200, 400 мг Сироп: 5 мл — 100 мг ПВ — per os Кр. — 2—4 раз/сут НД — 100— 200 мг/сут ССД — 300— 1000 мг/сут МСД — 1400— 1800 мг/сут ГД — 200— 600 мг/сут дд _ 10- 20 мг/кг/сут ПМК — 4—8 ч ППВ — 10—50 ч ДСК — 4—10 дней ТК — 6—10 мкг/мл ДТЭ — 3—4 нед. — блок, натриевые каналы — блок, кальцие- вый ток — блок, глутамат — ингибирует ГАМК-трансаминазу — замедляет цир- кадные ритмы — усиливает син- тез СЕР (возможно) — блок. ДА-рец. (возможно) — стим. синтез цАМФ (возможно) — нормотимиче- ский — седативный — анксиолитиче- ский — слаб, тимоана- лептический — антиалгический — умер, антима- ниакальный — вегетостабили- зирующий — противосудо- рожный — дистимия, дисфория — циклотимия — биполярные и униполярные де- прессивные «быстрые циклы» — континуальное течение биполяр- ного, депрессивного р-ва — профил. депрессивных, биполяр- ных фаз — гипоманиакальиые фазы — субдепрессивные фазы — органическая депрессия — постшизофреническая депрессия — шизоаффективное рас-во — нейролептическая депрессия — алкогольная депрессия — соматовегетативный синдром — алгические синдромы (0,3— 0,8 мг/сут) — дереализационное рас-во — нарушение «схемы тела» — алкогольная абстиненция — импульсивные влечения — невралгия тройничного нерва — несахарный диабет ОКСКАРБА- ЗЕПИН** (трилептал, даан) Производное иминостиль- бена Таб. 200, 300 мг ПВ — per os Кр. — 2—3 раз/сут НД — 200 мг/сут ССД — 600— 900 мг/сут МСД — 1200— 1400 мг/сут ПМК — 4—6 ч ППВ — 8—12 ч ТК — 45 мкг/мл ДТЭ — 1—2 нед. Механизм дейст- вия — см. карба- мазепин — см. карбамазе- пин — см. карбамазепин
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 соли ВАЛЬПРОЕ- ВОЙ КИСЛОТЫ*: натриевая и кальциевая. (вальпроат, вальпрамид) (ацедипрол, депакин, кон- вулекс, кон- вульсофин, орфирил, вальпрамид, энкорат) Таб. 150, 200, 300 мг Сироп: 50мг —1,0 мл; 300 мг —5,0 мл Р-р для инъекций: 1 фл. — 400 мг ПВ — per os, в/в Кр. — 2—4 раз/сут НД — 200— 300 мг/сут ССД — 600— 1000 мг/сут МСД — 1800 мг/сут ДД - 20- 40 мг/кг/сут ПМК — 1—4 ч ППВ — 7—20 ч ДСК — 2—4 дн. ТК — 50 мкг/л ДТЭ — 1—2 нед. — блок. ГАМК- трансаминазу — стим. BZ-рец. — блок, натриевых каналов — блок. ДА-рец. (возможно) — стим. опиатные рец. (возможно) — стим. цАМФ (возможно) — замедление циркадных ритмов — нормотимический — слаб, тимоаналепти- ческий — анксиолитический — антиалгический — ануиманиакальный — противосудорожный — профил. биполярного и униполярного расстройства — профил. тревожно- депрессивных синдромов — профил. шизоаффективного расстройства — постшизофреническая де- прессия — циклотимия — континуальное течение с маниакальными и депрес- сивными «быстрыми циклами» — гипоманиакальные фазы — алгические синдромы — миоклонии ЛАМОТРИД- ЖИН* (ламиктал) Производное фенилтриа- зина Таб. 25, 50, 100 мг ПВ — per os Кр. — 1—2 раз/сут НД — 25 мг/сут ССД — 100— 200 мг/сут МСД — 500 мг/сут ДД — 0,2 - 1 мг/кг/сут ПМК — 2,5 ч ППВ — 13—70 ч ДСК — 5—6 дн. ТК — 1—3 мкг/л — блок, выброс глутамата — блок, натриевые каналы — нормотимический — анксиолитический — слаб, тимоаналепти- ческий — противосудорожный — в комбинированной тера- пии при обсессиях, фобиях, дереализационном синдроме ПРОГАБИД*** (габрен) Синтетиче- ский агонист ГАМК Таб. 300 мг ПВ — per os, 3 раз/сут НД — 300 мг/сут ССД — 600— 900 мг/сут ПМК — 4—6 ч ППВ — 10 ч — стим. ГАМК-рец. — тимоаналептический — анксиолитический — нормотимический — противосудорожный — тревожные депрессии — обсессии, фобии — профил. биполярного, уни- полярного аффективного рас- стройства
208 Продолжение таблицы 1 2 3 4 5 соли лития* Лития карбонат (ЛК), лития окси- бутират (ЛО) (литосан, конте- мол, лития нико- тинат, бензоат, оксибат, квило- нум, камколит, кандамид, литан, литанат, литикарб, неуролепсин, при- адел, эскалит) Таб. 300, 400 мг Амп. 20% — 2,0 мл (ЛО) ПВ — per os, в/м Кр. — 3—4 раз/сут НД — 600 мг/сут ССД — 600— 1200 мг/сут МСД — 1500 мг/сут ПМК — 3—6 ч ППВ — 15—40 ч ДСК — 2—6 дн. ТК — 0,6— 1,0 ммоль/л ДТЭ — 3—4 нед. — ингибирует ГАМК-трансаминазу — блок, натриевые каналы — активирует ути- лизацию глюкозы — блок ДА-рец. ? — антиманиа- кальный — нормотими- ческий — седативный — циклотимия — гипоманиакальные фазы — биполярное аффективное расстройство — профил. биполярного течения аффективного расстройства — профил. маниакальных фаз — экстрапирамидные расстрой- ства — дисфории — мигрень СУЛЫ1ИРИД* (эглонил, просуль- пид) Группа бензамидов Таб. 50, 100, 200 мг Амп. 5% — 2,0 мл ПВ — per os, в/м, в/в Кр. — 2—3 раз/сут Антидепрес. дозы: НД — 50— 100 мг/сут ССД — 100— 400 мг/сут МСД — 600 мг/сут ДД-5- 10 мг/кг/сут ПМК — 0,5—4,5 ч ППВ — 7ч ТК — 0,73— 2,2 мг/л — блок. П2-рец. — блок. Н-рец. — тимоаналеп- тический — анксиолити- ческий — стимули- рующий — антипсихо- тический — вегетостаби- лизирующий — антигиста- минный — тревожная депрессия (до 600 мг) — адинамическая депрессия (50—200 мг/сут) — соматизированная депрессия (до 200 мг/сут) — язвенная болезнь (до 200 мг/сут) — «невротическая» депрессия — депрессивно-параноидный синдром
Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 ТИАПРИДАЛ* (тиаприд) Группа бензами- дов Таб. 100 мг Амп. 5% — 2,0 мл ПВ — per os, в/м, в/в Кр. — 3—4 раз/сут ССД — 200— 300 мг/сут МСД — 1800 мг/сут ДД — до 300 мг/сут ПМК — 0,5—1 ч ППВ — 2,9—3,6 ч ТК — 2,5 мкг/мл — блок. В2-рец. — тимоаналепти- ческий — анксиолитиче- ский — антиалгиче- ский — антидисфори- ческий — антипсихоти- ческий — ноотропный (возможно) — алкогольная депрессия — органическая депрессия — сосудистая депрессия — инволюционная депрессия — нейролептическая депрес- сия — дискинезии (300— 800 мг/сут) — дистимия — алгии (200—400 мг/сут) — алкогольный делирий — абстинентный синдром ДИКАРБИН** (карбид ин) Группа бензами- дов Таб. 25 мг ПВ — per os Кр. — 3 раз/сут НД — 12,5 мг/сут ССД — 50—75 мг/сут МСД — 150— 300 мг/сут ПМК —? ППВ — ? ТК — ? — блок. В2-рец. — блок. <х2-рец. — блок. Н1-рец. — тимоаналепти- ческий — анксиолитиче- ский — стимулирую- щий . — антипсихоти- ческий — апатические депрессии — алкогольный делирий — депрессивно-параноидный синдром ФЛУПЕНТИК- СОЛ* (флюанксол) Группа тиок- сантенов Таб. 0,5; 1; 5 мг ПВ — per os Кр. — 1—2 раз/сут Антидепрес. дозы: ССД — 0,5—2 мг/сут МСД — 3 мг/сут ПМК — 3—6 ч ППВ — 35 ч — блок. В2-рец. — тимоаналепти- ческий — стимулирую- щий — анксиолитиче- ский — антипсихоти- ческий — антиаутисти- ческий — астено-анергическая де- прессия — апато-адинамическая де- прессия постшизофреническая депрес- сия — ипохондрическая депрессия — соматовегетативный син- дром — обсессии 209
210 Продолжение таблицы 7.1 1 2 3 4 5 ХЛОРПРО- ТИКСЕН* (труксал) Группа тиок- сантенов Таб. 5, 15, 25, 50 мг Амп. 2,5% — 2,0 мл ПВ — per os, в/м Кр. — 2—3 раз/сут Антидепрессивные дозы: НД — 15—75 мг/сут ССД — 100—200 мг/сут МСД — 300 мг/сут ГД — 15—90 мг/сут ДД — 0,5—2 мг/кг/сут ПМК — 1—4 ч ППВ — 15 ч — блок. И2-рец. — блок, ctl-рец. — блок. 5-НТ2-рец. — блок. Н1-рец. — тимоаналепти- ческий — анксиолитиче- ский — седативный — антиалгический — антипсихотиче- ский — антигистамин- ный — вегетостабили- зирующий — тревожные депрессии — «невротические» депрессии — дистимии — депрессивно-параноидный синдром — соматовегетативный син- дром — алгический синдром — абстинентный синдром — синдром спутанности у пожилых лиц РИСПЕРИДОН* (рисполепт) Производное бензизоксазола Таб. 1, 2, 3, 4 мг ПВ — per os Кр. — 1—2 раз/сут Антидепрессивные дозы: ССД — 0,5—2 мг/сут ГД — 0,5—1 мг/сут ПМК — 1—2 ч ППВ — 24 ч ДСК — 4—5 дн. — блок. П2-рец. — блок. 5-НТ2-рец. — слаб. блок, а-рец. — слаб. блок. Н1-рец. — тимоаналепти- ческий — стимулирующий — антиаутистиче- ский — антипсихотиче- ский — астено-анергическая де- прессия — апато-адинамическая де- прессия — постшизофреническая депрессия — деперсонализационный синдром — дементная и псевдодемент- ная депрессия — алгический синдром — обсессии (в комплексной терапии) ОЛАНЗАПИН* (зипрекса) Пиперазиновое производное тиенобензодиа- зепина Таб. 5, 10 мг ПВ — per os Кр. — 1—2 раз/сут Антидепрессивная доза: ССД — 5—10 мг ПМК — 6ч ППВ — 29—55 ч — блок. П2-рец. — блок. 5-НТ2-рец. — слаб. блок, ctl-рец. — слаб. блок. Н1-рец. — слаб. блок. М-холи- норец. — тимоаналепти- ческий — седативный — антиаутистиче- ский — антипсихотиче- ский — постшизофреническая депрессия — апато-адинамическая де- прессия
Таблица 72 РЕТАР ДИРОВАННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ФОРМЫ ПРЕПАРАТОВ С ТИМОАНАЛЕПТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ _______________________________Ретардированные формы тимоаналептиков_________________ Саротен-ретард* 25, 50 мг 1 раз/сут (амитриптилин) Анафранил-ретард 75 мг 1 раз/сут (кломипрамин) Дибензепин-ретард 1 раз/сут Ксанакс-ретард** 0,5 ; 1 мг 1 раз/сут (алпразолам) Финлепсии-ретард* 200, 400 мг 1—2 раз/сут (карбамазепин) Тимонил-ретард* 150, 300, 600 мг 1—2 раз/сут (карбамазепин) Карбасан-ретард** 400 мг 1—2 раз/сут (карбамазепин) Тегретол-ретард** 200, 400 мг 1—2 раз/сут (карбамазепин) Депакин-хроно* 300, 500 мг 1—2 раз/сут (вальпроевая кислота) Орфирил-ретард* 300 мг 1—2 раз/сут (вальпроевая кислота) Контемод 500 мг 1—2 раз/сут (лития карбонат)_________________________________________ _____________________________________Комбинированные препараты_______________________ Деанксит (флупентиксол 0,5 мг + мелитрацен 10 мг) Празеп (имипрамин + диазепам) Амиксид-5**(амитриптилин 25 мг + хлордиазепоксид (элениум) 5 мг) Амиксид-Н** (амитриптилин 12,5 мг + хлордиазепоксид 5 мг)
212 Таблица 'i АНТИДЕПРЕССАНТЫ: СОВМЕСТИМОСТЬ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Название Совместимость Побочные эффекты Противопоказания 1 2 3 4 Распространенные трициклические антидепрессанты ИМИПРАМИН* — не сочетается с необратимыми ИМАО, резерпином (гуанетидииовый ряд) — не рекомендуется сочетать с флуоксе- тином, пароксети- ном, флувоксами- ном, азалептином — повышает кон- центрацию СИОЗС Л.' — бессонница, ажитация, обостре- ние параноидной симптоматики — делирий, преимущественно у по- жилых людей — инверсия фазы — холинолитический синдром: су- хость слизистой рта, головокруже- ние, тремор, тахикардия, гипергид- роз, задержка мочи, нарушение аккомодации, атонические запоры, спутанность сознания, нарушения памяти — парестезии, дизартрия — диспептические явления — ортостатическая гипотензия (редко) — атриовентрикулярная блокада, экстрасистолия, колебания АД — аллергические реакции (редко) — холестатическая желтуха (редко) — увеличение массы тела (редко) - — галокторея, гинекомастия (редко) — слабое антиаритмическое дейст- вие — закрытоугольная глаукома — гиперплазия предстательной же- лезы — атония мочевого пузыря — повышенная судорожная готов- ность — сахарный диабет, с высокими цифрами сахара — острые и декомпенсации хрони- ческих заболеваний внутренних ор- ганов (печени, почек, сердечно- сосудистой системы, обострение яз- венной болезни, гипертонии 3 ст., активной формы туберкулеза) — гиперфункция щитовидной железы — заболевания крови — первый триместр беременности и период лактации — феохромоцитома, нейробластома (развитие гипертонического криза) — гиперчувствительность к препа- рату — возраст менее 2 лет
Продолжение таблицы 7.Z 1 2 3 4 АЗАФЕН** — не сочетается с необрати- мыми ИМАО, резерпином — потенцирует барбитура- ты, антигистаминные сред- ства, алкоголь, антикоагу- лянты — головокружение, тошнота, рвота (редко) — аллергические реакции (редко) — сонливость (не выражена) — увеличение массы тела (редко) — острые и декомпенсации хронических заболеваний внутренних органов — первый триместр беремен- ности и период лактации — нет сведений о применении у детей АМИТРИП- ТИЛИН* — не сочетается с необрати- мыми ИМАО, резерпином — потенцирует седативные средства, алкоголь, барбиту- раты, нейролептики — не рекомендуется соче- тать с флувоксамином, аза- лептином — повышает концентрацию СИОЗС — седация, сонливость — усиление деперсонализации (иногда) — ортостатическая гипотензия — холинолитический синдром (см. имипрамин) — нарушения сердечной проводимости — снижение либидо, расстройства эя- куляции, аноргазмия — делирий, преимущественно у пожи- лых людей — аллергические реакции (редко) — фебрильные реакции (редко) — увеличение массы тела — см. имипрамин — возраст менее 2 лет ДЕЗИПРА- МИН** — не сочетается с обрати- мыми и необратимыми ИМАО, резерпином — не рекомендуется соче- тать с флуоксетином, флу- воксамином, паркосетином — повышает концентрацию СИОЗС — инверсия фазы, ажитация, обостре- ние параноидной, фобической, обсес- сивной симптоматики — холинолитический синдром — нарушение сердечной проводимости — тахикардия, снижение АД — аллергические реакции (редко) — увеличение массы тела (редко) — стоматит (редко) — холестатическая желтуха (редко) — см. имипрамин — возраст менее 12 лет 213
Продолжение таблицы 7.3 214 1 2 3 4 ДОКСЕПИН* — не сочетается с не- обратимыми ИМАО, резерпином — потенцирует барби- тураты, алкоголь — не сочетается с ли- тием — седация, сонливость — холинолитический синдром — тромбоцитопения — снижение АД (не выражено) — аллергические реакции (редко) — снижение либидо — галакторея (редко) — увеличение массы тела (редко) — см. имипрамин (кроме повышенной судорожной готовности) — возраст менее 12 лет — период беременности и лактации ДОСУЛЕПИН** — не сочетается с не- обратимыми ИМАО, резерпином — вялость или тревога, бессонница (редко) — холинолитический синдром (редко) — снижение АД (редко) — аллергические реакции (редко) — увеличение массы тела (редко) — см. имипрамин — эпилепсия — возраст менее 15 лет КЛОМИПРАМИН* — не сочетается с не- обратимыми ИМАО, резерпином — не рекомендуется сочетать с флувокса- мином, азалептином — повышает концен- трацию СИОЗС — ажитация, обострение параноидной симпто- матики, инверсия фазы (редко) — холинолитический синдром (см. имипрамин) — диспептические расстройства — атаксия, мышечные подергивания (редко) — ортостатическая гипотензия (редко) — состояние спутанности (редко) — нарушение сердечной проводимости (редко) — аллергические реакции (редко) — увеличение массы тела (редко) — см. имипрамин — возраст менее 6 лет
Продолжение таблицы 7.3 1 2 3 4 НОРТРИПТИ- ЛИН*** — ие сочетается с не- обратимыми ИМАО, резерпином — ие рекомендуется сочетать с флуоксети- ном, пароксетином — повышает концен- трацию СИОЗС — инверсия фазы, тревога — холинолитический синдром (см. имипрамин) — ортостатическая гипотензия — нарушения сердечного ритма — аллергические реакции (редко) — увеличение массы тела (редко) — см. имипрамин — возраст менее 12 лет ОПИПРАМОЛ** — не сочетается с не- обратимыми ИМАО, резерпином — вялость, сонливость (не выражены) — сухость во рту, головокружение, запо- ры, гипергидроз, нарушения мочеиспуска- ния (редко) — аллергические реакции (редко) — увеличение массы тела (не выражено) — острые и декомпенсации хронических заболеваний внутренних органов — первый триместр беремен- ности и период лактации — приступ глаукомы — возраст менее 12 лет ТРИМИПРА- МИН** — не сочетается с не- обратимыми ИМАО, резерпином — потенцирует седа- тивные средства, алко- голь, барбитураты, нейролептики — не рекомендуется сочетать с циталопра- мом — повышает концент- рацию СИОЗС — седация, сонливость — усиление деперсонализации (иногда) — холииолитический синдром (см. имипрамин) — ортостатическая гипотензия — нарушения сердечного ритма (редко) — атаксия — паркинсоноподобная симптоматика — увеличение массы тела — снижение либидо — пароксизмальные явления — аллергические реакции (редко) Применяется при лечении гиперацидных гастритов (блок. Н2-рецепторы) — см. имипрамин — возраст меиее 15 лет
216 Продолжение таблицы 1 ! „ 2 ( 3 1 4 Редкие трициклические антидепрессанты ДЕМЕКСИП- ТИЛИН — не сочетается с не- обратимыми ИМАО, резерпином — холинолитический синдром (не выражен) — нарушение сердечной проводимости (редко) — снижение АД (не выражено) — аллергические реакции (редко) — см. имипрамин — возраст менее 15 лет ДИБЕНЗЕПИН — не сочетается с не- обратимыми ИМАО, резерпином — сонливость (не выражена) — холинолитический синдром (не выражен) — снижение АД (редко) — аллергические реакции (редко) — увеличение массы тела (редко) — см. имипрамин — возраст менее 15 лет ДИМЕТАКРИН — не сочетается с не- обратимыми ИМАО, резерпином — потенцирует барби- тураты, алкоголь — холинолитический синдром (не выражен) — снижение АД (редко) — аллергические реакции (редко) — см. имипрамин — возраст менее 15 лет ИПРИНДОЛ — не сочетается с не- обратимыми ИМАО, резерпином — холинолитический синдром (не выражен) — снижение АД (редко) — аллергические реакции (редко) — холестатическая желтуха — см. имипрамин — заболевания печени — возраст менее 15 лет КИНУПРАМИН — не сочетается с не- обратимыми ИМАО, резерпином — седация, сонливость — холинолитический синдром — снижение АД — аллергические реакции (редко) — ортостатическая гипотензия — нарушение сердечной проводимости — увеличение массы тела (редко) — снижение либидо (редко) — см. имипрамин — возраст менее 15 лет
Продолжение таблицы 7.3 1 2 3 4 МЕТАПРАМИН — не сочетается с не- обратимыми ИМАО, резерпином — снижение АД (редко) — аллергические реакции (редко) — острые и декомпенсации хронических заболеваний внутренних органов — первый триместр беремен- ности и период лактации — возраст менее 15 лет МЕЛИТРАЦЕН — не сочетается с не- обратимыми ИМАО, резерпином — вялость, бессонница (редко) — холинолитический синдром (не выражен) — снижение АД (редко) — аллергические реакции (редко) — см. имипрамин — возраст менее 15 лет НОКСИПТИ- ЛИН — не сочетается с не- обратимыми ИМАО, резерпином — холинолитический синдром (не выражен) — нарушение сердечной проводимости (редко) — снижение АД (не выражено) — аллергические реакции (редко) — см. имипрамин — возраст менее 15 лет ПРОПИЗЕПИН — не сочетается с не- обратимыми ИМАО, резерпином — головокружение, тошнота, рвота (редко) — аллергические реакции (редко) — острые и декомпенсации хронических заболеваний внутренних органов — первый триместр беремен- ности и период лактации — возраст менее 15 лет ПРОТРИПТИ- ЛИН — не сочетается с об- ратимыми, необрати- мыми ИМАО, резер- пином — повышает концен- трацию СИОЗС — инверсия фазы, ажитация, обострение параноидной, фобической, обсессивной симптоматики — холинолитический синдром — нарушение сердечной проводимости — тахикардия, снижение АД — аллергические реакции (редко) — см. имипрамин — возраст менее 15 лет 217
Продолжение таблицы 7.3 1 2 3 4 ФТОРАЦИ- ЗИН** — не сочетается с не- обратимыми, обрати- мыми ИМАО, резер- пином — сонливость, седация — усиление деперсонализации — холинолитический синдром — ортостатическая гипотензия — нарушение сердечной проводимости — нарушения эякуляции, снижение либидо — боли в конечностях — увеличение массы тела — заболевания печени, почек — язвенная болезнь — глаукома — атония мочевого пузыря — гипертрофия предстатель- ной железы — возраст менее 15 лет ХЛОРАЦИЗИН — не сочетается с не- обратимыми, обрати- мыми ИМАО, резер- пином — инверсия фазы, ажитация, обострение параноидного синдрома — холинолитический синдром — см. имипармин — возраст менее 15 лет Тетрациклические антидепрессанты АМОКСАПИН — не сочетается с не- обратимыми, обрати- мыми ИМАО — не сочетается с бета- блокаторами, симпа- томиметическими мо- ноаминами (эфедрин, адреналин) — потенцирует бензо- диазепины, барбиту- раты, алкоголь — экстрДпирамидиые расстройства (акати- зия, дискинезия) — нейролептический злокачественный синдром (редко) — галакторея — ортостатическая гипотензия, нарушение сердечной проводимости — невропатии (редко) — увеличение массы тела — острые и декомпенсации хронических заболеваний внутренних органов — аденома предстательной железы — заболевания печени, почек — закрытоугольная глаукома — первый триместр беремен- ности и период лактации — возраст менее 15 лет ЛОФЕПРАМИН — см. мапротилин — повышает концен- трацию флуоксетина, снотворных, барбиту- ратов — инверсия аффекта — нарушения сердечного ритма — тахикардия — расстройства вкуса — атриовентрикулярная бло- када, аритмии — период беременности и лактации — возраст менее 15 лет
Продолжение таблицы 7.3 1 2 3 4 МАПРОТИЛИН* — не сочетается с необратимыми, об- ратимыми ИМАО — не сочетается с бета -блокаторами, симпатомиметиче- скими моноамииами (эфедрин, адрена- лин) — повышает кон- центрацию флуоксе- тина — сонливость или возбуждение (нечасто) — холинолитический синдром (не выражен) — атаксия, артралгии (редко) — ортостатическая гипотензия (редко) — нарушение сердечной проводимости (редко) — повышение массы тела (редко) — аллергические реакции (чаще, чем при применении ТЦА) — пароксизмальные явления (чаще, чем при применении ТЦА) — холестатическая желтуха (редко) — нарушение либидо, галантерея (редко) — острые и декомпенсации хронических заболеваний внутренних органов — аденома предстательной железы — заболевания печени, почек — закрытоугольная глаукома — эпилепсия и латентная па- роксизмальная активность — первый триместр беремен- ности и период лактации — возраст менее 15 лет МИАНСЕРИН* — не сочетается с необратимыми, об- ратимыми ИМАО — потенцирует бен- зодиазепины, барби- тураты, алкоголь — сонливость — головная боль, тошнота — ортостатическая гипотензия (редко) — артралгии (редко) — нарушение функции печени — лейкопения — повышение судорожного порога — гинекомастия — увеличение массы тела — заболевания печени, почек — сердечно-сосудистая де- компенсация — сахарный диабет (высокие цифры) — закрытоугольная глаукома — эпилепсия и латентная па- роксизмальная активность — период беременности и лактации — возраст менее 15 лет
220 Продолжение таблицы 7.5 1 2 3 4 МИРТАЗАПИН* — не сочетается с необратимыми, об- ратимыми ИМАО — потенцирует бен- зодиазепины, алко- голь — сонливость или обострение параноидно- го синдрома — сухость слизистых рта — повышение внутриглазного давления — судорги (редко при высоких дозах) — тошнота, головная боль, стоматит — увеличение массы тела (редко) ‘— печеночная, почечная не- достаточность — эпилепсия и латентная па- роксизмальная активность — глаукома — сахарный диабет (высокие цифры) — период беременности и лактации — возраст менее 15 лет Би- и моиоциклические антидепрессанты БЕФУРАЛИН — не сочетается с необратимыми, об- ратимыми ИМАО Выражены незначительно, встречаются: — раздражительность, сонливость — сухость слизистых, тошнота, голово- кружение, гипергидроз, головные боли — диспептическне явления — повышение АД (редко) — снижение потенции, аиоргазмия (редко) — почечная, печеночная не- достаточность — первый триместр беремен- ности — период лактации — возраст менее 15 лет ВЕНЛАФАК- СИН** '— не сочетается с необратимыми, обратимыми ИМАО — не рекомендуется сочетать с галопери- долом, сонопаксом — раздражительность, сонливость — сухость слизистых, тошнота, голово- кружение, гипергидроз, головные боли — диспептическне явления — повышение АД (редко) — снижение потенции, аноргазмия (редко) — период беременности и лактации — возраст менее 15 лет
Продолжение таблицы 7.. 1 2 3 4 ВИЛОКСАЗИН*** — не сочетается с необратимыми ИМАО — повышает кон- центрацию карбама- зепина — нарушения сна» ажитация» обострение параноидной симптоматики — тошнота» рвота» изжога, сухость слизи- стых» головная боль — нарушение аккомодации, тремор — тахикардия — нарушение сердечной проводимости — аллергические реакции — увеличение массы тела (редко) — почечная, печеночная не- достаточность — сердечно-сосудистая де- компенсация — язвенная болезнь желудка — эпилепсия — период беременности и лактации — возраст менее 15 лет КЛОВОКСАМИН (Л) — не сочетается с необратимыми, обратимыми ИМАО — повышает кон- центрацию ТЦА — потенцирует ал- коголь, теофиллин — усиление тревоги (редко) — серотониновый синдром (высокие дозы) — гепатотоксическое действие — диспептическне расстройства — пароксизмальные расстройства — печеночная, почечная не- достаточность — эпилепсия, латентная па- роксизмальная активность — период беременности и лактации — возраст менее 15 лет МИЛНАЦИП- РАН** — не сочетается с необратимыми, об- ратимыми ИМАО, СИОЗС — тревога, бессонница (редко) — тошнота, рвота (редко) — головокружение, тремор (редко) — печеночная, почечная не- достаточность — возраст менее 15 лет — период беременности и лактации МЕДИФОКСА- МИН — не сочетается с необратимыми, обратимыми ИМАО — тревога, бессонница или сонливость (редко) — тошнота, рвота (редко) — головокружение, тремор (редко) — печеночная, почечная не- достаточность — возраст менее 15 лет — период беременности и лактации 221
222 Продолжение таблицы 7.3 1 2 3 4 НЕФАЗОДОН* — не сочетается с необ- ратимыми, обратимыми ИМАО — не рекомендуется сочетать с галоперидо- лом, сонопаксом — сонливость, слабость, тревога — сухость во рту, головокружение — диспептические расстройства — ортостатическая гипотензия (редко) — почечная, печеночная недо- статочность — первый триместр беременности — период лактации — возраст менее 15 лет РОЛИПРАМ — не сочетается с необ- ратимыми, обратимыми ИМАО, СИОЗС —• нарушение сна, ажитация — диспептические расстройства — ортостатическая гипотензия — период беременности и лакта- ции — возраст менее 15 лет ТРАЗОДОН* — не сочетается с необ- ратимыми ИМАО, бус- пироном — повышает концен- трацию дигоксина — не рекомендуется сочетать с флуоксети- ном, пароксетином, галоперидолом, соно- паксом — сонливость, седация — сухость во рту — снижение АД (редко) — • нарушение сердечного ритма (редко) — аноргазмия — приапизм — диспептические расстройства — состояния спутанности (редко) — почечная, печеночная недо- статочность — инфаркт миокарда — нет сведений о применении у детей ТОМОКСЕТИН (томоксепин) — не сочетается с необ- ратимыми, обратимыми ИМАО, СИОЗС — нарушение сна, ажитация (редко) — повышение АД, тахикардия (редко) — возраст менее 15 лет ЦЕФЕДРИН** — не сочетается с необ- ратимыми, обратимыми ИМАО, СИОЗС, резер- пином — бессонница, ажитация — сухость во рту, запоры — сердечная, почечная, печеноч- ная недостаточность — период беременности и лакта- ции — возраст менее 15 лет
Продолжение таблицы 7.3 1 2 3 4 Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ПАРОКСЕТИН* — не сочетается с необратимыми, обратимыми ИМАО — не сочетается с триптофаном, варфарином — повышает концентрацию ТЦА, фенотиазинов — повышает концентрацию проти- восудорожных препаратов, барби- туратов — не рекомендуется сочетать с нортриптилином, имипрамином, дезипрамином, тразадоном, бупро- пионом — нарушения сна или бессон- ница — серотониновый синдром при высоких дозах (неусидчи- вость, тремор, дизартрия, ги- пертонус, миоклонические подергивания, тошнота, рво- та, диспепсия, головные боли) — диспептическне явления — гипергидроз, нарушение аккомодации — повышение массы тела (редко) — снижение потенции — почечная, печеночная недостаточность — период беременности и лактации — гиперчувствительность к препарату — приступ глаукомы — возраст менее 15 лет СЕРТРАЛИН* — не сочетается с необратимыми, обратимыми ИМАО — повышает концентрацию лития — тревога, инверсия фазы — серотониновый синдром (редко) — диспептическне расстрой- ства — гипергидроз, тремор — задержка эякуляции, приа- пизм — печеночная, почечная недостаточность — эпилепсия и латентная пароксизмальная активность — период беременности и лактации — возраст менее 12 лет ФЕМОКСЕТИН — см. пароксетин — см. пароксетин (редко) — см. пароксетин
Продолжение таблицы 7.3 224 1 2 3 4 ФЛУВОКСАМИН* — не сочетается с необратимыми, обратимыми ИМАО — повышает концентрацию ТЦА, потенцирует алкоголь, теофиллин, барбитураты, литий — не рекомендуется сочетать с амитриптилином, кломипрами- ном, имипрамином, дезипрами- ном, карбамазепином — усиление тревоги (редко) или сонливость — серотониновый синдром (высокие дозы) — гептотоксическое действие — диспептические расстрой- ства — пароксизмальные расстрой- ства — головная боль, алгии — снижение потенции — печеночная, почечная недостаточность — эпилепсия, латентная пароксизмальная активность — период беременности и лактации — возраст менее 15 лет ФЛУОКСЕТИН* — не сочетается с необратимыми, обратимыми ИМАО — повышает концентрацию ТЦА, карбамазепина, верапамила, ли- тия, ваЛьпроата — усиливает нейролептический синдром — потенцирует барбитураты, бензодиазепины, алпразолам — не рекомендуется сочетать с имипрамином, нортриптилином, дезипрамином, тразодоном, бупро- пионом, альпразоламом, буспиро- ном, галоперидолом, литием — бессонница, ажитация, инверсия фазы, обострение параноидного синдрома — серотониновый синдром (при высоких дозах) — артропатии (редко) — снижение аппетита (редко) — повышение температуры тела (редко) — аноргаз