/
Автор: Попруженко Т.В. Терехова Т.Н.
Теги: полость рта рот стоматология общественная и профессиональная организация здравоохранения
ISBN: 5-98322-452-2
Год: 2009
Текст
Т.В.Попруженко
Т.Н.Терехова
Профилактика
основных
стоматологических
заболеваний
МЕДпресс
Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова
ПРОФИЛАКТИКА ОСНОВНЫХ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
. Л Москва
«МЕДпресс-информ»
fill 2009
УДК 616.31:614.2
ББК 56.6
П58
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в лю-
бой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведен-
ных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти
сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению
лекарственных средств.
Попруженко Т.В.
П58 Профилактика основных стоматологических заболеваний / Т.В.По-
пруженко, Т.Н.Терехова. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 464 с.: ил.
ISBN 5-98322-452-2
Книга содержит современные сведения об этиотропной и патогенетической
профилактике основных стоматологических заболеваний — кариеса зубов, па-
тологии тканей периодонта и нарушений формирования прикуса.
Издание может быть полезно студентам, стажерам и врачам, занимающимся
стоматологией.
УДК 616.31:614.2
ББК 56.6
ISBN 5-98322-452-2
© Попруженко ТВ., Терехова Т.Н., 2009
© Оформление, оригинал-макет.
Издательство «МЕДпресс-информ», 2009
Оглавление
Предисловие..................................................5
Введение.....................................................6
Глава 1. Профилактика стоматологических заболеваний
как область медицины..................................... 8
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание в первичной
профилактике стоматологических заболеваний взрослых
и детей................................................. 16
Гнава 3. Организация рабочего места для проведения мероприятий
первичной профилактики стоматологических заболеваний.... 46
Гнава 4. Стоматологическое обследование
на профилактическом приеме...............................57
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов.............. 67
5.1. Теории этиологии и патогенеза кариеса зубов.
Основные направления первичной профилактики
кариеса зубов........................................... 67
5.2. Статистика кариеса зубов.............................. 75
5.3. Зубные отложения как этиологический фактор
кариеса зубов............................................. 86
5.3.1. Состав, структура, механизмы формирования
и биохимия кариесогенных зубных отложений............... 86
5.3.2. Количественная и качественная оценка зубных
отложений в профилактике кариеса зубов.................. 96
5.3.3. Способы предупреждения формирования мягких
наддесневых зубных отложений, химиопрофилактика
и химиотерапия......................................... 106
5.3.4. Питание как местный фактор, определяющий активность
зубных отложений и состояние твердых тканей зуба........ 116
5.3.5. Механический контроль мягких зубных отложений:
предметы и средства гигиены полости рта,
гигиеническое обучение................................. 136
5.4. Кариесрезистентность................................. 180
5.4.1. Естественные условия формирования
кариесрезистентности................................... 180
4
Оглавление
5.4.2.Возможности оптимизации условий формирования
и поддержания кариесрезистентности методами
системной профилактики кариеса зубов.............. 188
5.4.3. Слюна как местный фактор, определяющий
кариесрезистентность твердых тканей зубов
и активность кариозного процесса....................... 210
5.4.4. Методы диагностики кариесрезистентности эмали.... 222
5.4.5. Применение средств местной профилактики для
формирования и поддержания кариесрезистентности .... 227
5.5. Герметизация ямок и фиссур зубов
в профилактике кариеса................................... 249
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний
периодонта............................................ 280
6.1. Этиология и патогенез заболеваний периодонта, основные
направления профилактики................................. 280
6.2. Методы клинической и эпидемиологической оценки
состояния периодонта..................................... 293
6.3. Гигиена полости рта в профилактике заболеваний
периодонта............................................... 300
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса........ 322
7.1. Норма прикуса и функций челюстно-лицевой области
в различные возрастные периоды. Индексная оценка
состояния прикуса..................................... 322
7.2. Основы этиологии и патогенеза патологии прикуса.
Основные направления профилактики патологии прикуса.... 328
7.3. Миогимнастика в профилактике патологии прикуса: цели,
механизмы воздействия, методы, организация занятий....... 346
Глава 8. Основы организации первичной профилактики
стоматологических заболеваний......................... 353
8.1. Профилактика в различных организационных системах
оказания стоматологической помощи........................ 353
8.2. Принципы создания профилактических программ......... 361
8.3. Эпидемиология стоматологических заболеваний......... 364
8.4. Индивидуальная профилактика стоматологических
заболеваний.............................................. 379
8.5. Групповая профилактика стоматологических заболеваний.... 389
8.6. Популяционная первичная профилактика стоматологических
заболеваний.............................................. 401
8.7. Профилактика стоматологических заболеваний в мире.... 403
Приложения............................................... 411
Литература............................................... 455
Предисловие
Книга ТВ.Попруженко и Т.Н.Тереховой «Профилактика основных стоматологи-
ческих заболеваний» посвящена актуальной проблеме стоматологии и предлага-
ется очень своевременно. Ибо все большее число стоматологов начинают пони-
мать, что как бы хороши не были реставрации лучшими композитами, вкладка-
ми и винирами из керамики, как бы не повышали эффективность сохранения
зубов современные эндодонтические технологии, и как бы не улучшали условия
протезирования зубных рядов имплантами, лучшими методами в стоматологии
являются методы сохранения интактных зубов и здорового пародонта.
Вот почему интерес к профилактике стоматологических заболеваний для
людей любого возраста возрастает с каждым днем как со стороны врачей, так
и пациентов.
Достаточно посмотреть перечень предлагаемых услуг частной клиники.
В них число профилактических процедур сравнялось с лечебными, а занятость
ассистентов стоматологов превышает врачебную. Потребность в специалистах,
владеющих профилактическими методиками возрастает с каждым днем.
Наряду с этим следует обратить внимание на то, что в настоящее время реше-
ние проблем профилактики стоматологических заболеваний на популяционном и
групповом уровнях передано фактически в регионы, а следовательно очень зависит
от подготовки и творческого потенциала организаторов муниципальных служб.
Для этих специалистов важно знание теоретических основ профилактики
и знакомство с опытом решения подобных проблем в разных странах, при
разной интенсивности патологии, разных условиях и возможностях реализа-
ции программ. В этом отношении прилагаемая книга может стать настольным
пособием для специалиста.
В книге изложены фундаментальные основы профилактики основных сто-
матологических заболеваний — кариеса, заболеваний краевого пародонта и
патологий прикуса.
Наряду с преимущественным обсуждением проблемы первичной профи-
лактики кариеса, в книге представлены такие важные разделы как организация
и оснащение рабочего места специалиста, проводящего профилактические ме-
роприятия. Содержание и методики санитарного просвещения и повышения
санитарной грамотности населения, таблицы для составления индивидуальных
программ профилактики и др.
Книга написана с использованием большого количества данных иностран-
ной литературы, взглядов ведущих ученых зарубежных стран на проблему про-
филактики и пути решения этих проблем.
Рекомендации научно обоснованы и имеют большое практическое значе-
ние. Особенно интересен раздел о профилактике стоматологических заболева-
ний в мире.
Рекомендуя книгу ТВ.Попруженко и Т.Н.Тереховой «Профилактика основ-
ных стоматологических заболеваний» убеждены, что она поможет специали-
стам справиться с трудностями организации и реализации службы профилак-
тики стоматологических заболеваний как на уровне частного кабинета, так и
региона с высокой интенсивностью заболеваний.
Профессор Т.Ф.Виноградова
Введение
Столетиями зубные врачи занимались иссечением больных тканей, удалением
разрушенных зубов и замещением утраченных тканей и зубов. Современная
философия стоматологии — превентивная: сегодня образованный врач может
вовремя распознать ситуацию риска для зубов, периодонта и прикуса, миними-
зировать угрозу и ликвидировать проблемы еще на доклиническом уровне.
В предлагаемом издании изложены современные представления о при-
чинах и условиях возникновения основных стоматологических заболеваний,
принципы их этиотропной и патогенетической профилактики, практические
рекомендации по выбору и выполнению профилактических мероприятий на
коммунальном, офисном и индивидуальном уровнях.
Так, читатель найдет здесь сведения о микробиологии и биохимии зубных
отложений, играющих причинную роль в развитии кариеса зубов, о кариесо-
генных и кариеспротективных свойствах пищи, о значении качества тканей
зубов и ротовой жидкости для кариесрезистентности. Подробно изложены
методы диагностики риска на основании анамнеза жизни, пищевого дневника,
сведений о количестве и качестве зубных отложений, об уровне минерализации
эмали, о свойствах слюны и т.д. С учетом вышеизложенного стоматолог сможет
грамотно использовать описанные в этой же главе методы профилактики, пре-
дусматривающие применение гигиенических средств, антисептиков, систем-
ных и местных препаратов фторида и т.п., реализовывать различные стратегии
защиты от кариеса ямок и фиссур эмали.
Глава, посвященная профилактике патологии периодонта, составлена из
сведений о факторах риска (периодонтопатогенной микрофлоре зубных отло-
жений, других отягчающих условиях в полости рта, соматической патологии и
ее терапии), об их диагностике и способах минимизации. Наибольшее внима-
ние уделено особенностям индивидуальной гигиены полости рта и содержанию
комплекса профессиональной гигиены в комплексе мер профилактики возник-
новения и развития гингивита и периодонтита.
Поскольку формирование прикуса определяется не только генетическими
факторами, но и рядом управляемых, в том числе оральных факторов, в книге
подробно обсуждается позитивная и негативная роль функций челюстно-лице-
вой системы в росте хрящей и костей, размещении зубов в зубных дугах и соот-
ношении челюстей. Описаны оральные парафункции, приведены объяснения
природы привычки сосания и методы менеджмента детей с проблемами такого
рода. Среди оральных факторов риска выделена преждевременная утрата вре-
менных зубов, предложены способы контроля пространства в зубной дуге.
Две главы книги посвящены аспектам взаимодействия врача и населения.
В одной из них речь идет о воздействии врача на поведение пациентов для
формирования здоровых оральных привычек. Надеемся, что понимание тон-
ких психологических механизмов поведения, в частности мотивации людей,
помогут врачу строить эффективное санитарное общение с пациентами разного
возраста и социального статуса, что является важным условием для форми-
рования навыков стоматологической самопомощи. В заключительной главе
книги затрагиваются организационые аспекты индивидуальной, групповой и
Введение 7
популяционной профилактики, знание которых важно как для ежедневной
продуктивной работы врача на приеме, так и для его успешной деятельности в
рамках коммунальных проектов.
Содержание книги соответствует базовой программе курса профилактики
стоматологических заболеваний для студентов стоматологических факультетов,
поэтому может быть подспорьем в изучении этой дисциплины; знание совре-
менных концепций этиопатогенеза основных заболеваний и их предупрежде-
ния поддержит профессиональный уровень опытных врачей-стоматологов.
Глава 1. ПРОФИЛАКТИКА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
КАК ОБЛАСТЬ МЕДИЦИНЫ
Понятия «здоровье» и «профилактика». — Здоровье и патология
в стоматологии. — Первичная, вторичная и третичная профилак-
тика. — Научные основы стоматологической профилактики. —
Практические аспекты профилактики стоматологических заболе-
ваний. — Глобальные цели и задачи по улучшению орального здоровья
к 2020 г.
Медицинская профилактика (от греч. prophylaktikos — предохранитель-
ный) — совокупность мероприятий, направленных на охрану, укрепле-
ние и предотвращение ухудшения здоровья человека.
Здоровье — целостное многомерное состояние организма и форма
жизнедеятельности человека, которые обеспечивают ему физиологиче-
ски обусловленную продолжительность жизни, достаточную удовлет-
воренность состоянием своего организма и приемлемую социальную
деятельность.
Уровень здоровья человека оценивают по трем составляющим:
• по уровню и гармоничности физического и психического раз-
вития;
• по уровню устойчивости (резистентности) организма к различ-
ным неблагоприятным факторам, по наличию резервных возмож-
ностей основных систем;
• по отсутствию/наличию заболеваний.
Эти общемедицинские определения в полной мере относятся и к
стоматологии, поскольку она занимается вопросами развития, рези-
стентности и патологии органов и тканей, состояние которых значи-
тельно влияет на качество, а в ряде случаев — и на продолжительность
жизни человека.
Стоматологическая патология включает в себя все разнообразие бо-
лезненных изменений, известных в организме, и обособляется в меди-
цине только по одному признаку — по топографии, т.е. по видимой ло-
кализации проблем в области головы и шеи (за исключением патологии
ЛОР-органов, органов зрения и головного мозга).
Глава 1. Профилактика стоматологических заболеваний...
9
Среди пороков развития наиболее частыми в стоматологической
практике являются:
• нарушения гистогенеза зубов (гипоплазией и флюорозом страда-
ют до '/312-летних детей, проживающих в условиях риска);
• патология прикуса (отмечается у 10—40% 12-летних детей);
• несращение губы и нёба (диагностируется с частотой 1:500—
1:100 000 новорожденных).
Инфекционную природу имеют самые известные стоматологиче-
ские заболевания:
• кариес зубов (в нашем регионе этой патологией страдает до 98%
населения, в том числе около 30% детей ясельного возраста;
дошкольники имеют по 5—6 больных зубов, двенадцатилетние
дети — по 3—4, сорокалетние жители региона — по 12—13 пора-
женных кариесом зубов);
• патология периодонта (к 15-летнему возрасту признаки воспале-
ния десны отмечены у 90% людей; от тяжелой патологии страдают
5—15% населения, заболевания периодонта являются основной
причиной утраты зубов у взрослого населения1);
• патология слизистой оболочки полости рта (вирусный и грибко-
вый стоматиты отмечены у 60% детей региона).
Особого внимания требуют такие грозные состояния, как предраки
(лейкоплакия и хроническая трещина губы встречаются у 0,1-11% на-
селения) и злокачественные опухоли головы и шеи, которые составля-
ют около 20% онкологической патологии человека.
Травма челюстно-лицевой области — распространенная причина
переломов зубов и челюстей; травма регистрируется у 16—40% 6-летних
детей и 4—33% подростков.
Стоматологическое здоровье предполагает свободу от врожденных
пороков, острой и хронической боли, рака и других проблем в обла-
сти головы и шеи, создающих физическую и психологическую угрозу
для общего здоровья и благополучия, снижающих активность человека
и качество его жизни. С учетом высокой распространенности основных
стоматологических заболеваний среди населения, стоматологически
здоровым считают человека, у которого:
• зубы не поражены кариесом или качественно вылечены по пово-
ду неосложненного кариеса (при этом число реставрированных
зубов не превышает средний для региона уровень);
• прикус нормальный или нормализованный;
• периодонт, слизистая оболочка полости рта и мягкие ткани
челюстно-лицевой области не имеют признаков патологии.
1 Вследствие кариеса зубов и патологии периодонта в настоящее время от 7 до 69% по-
жилых людей в разных странах мира не имеют ни одного естественного зуба.
10
Глава 1. Профилактика стоматологических заболеваний...
Как следует из определения, целью профилактики является сохране-
ние имеющегося у человека уровня здоровья. В зависимости от того, ка-
ков этот исходный уровень, профилактика условно разделяется на три
составляющие:
• первичная профилактика, призванная сохранять ненарушенное
здоровье, для чего необходимо минимизировать воздействие фак-
торов природной и социальной сферы, способных вызывать пато-
логические изменения;
• вторичная профилактика, нацеленная на раннее выявление забо-
левания, предупреждение прогрессирования болезненного про-
цесса и его возможных осложнений;
• третичная профилактика, направленная на предупреждение пере-
хода заболевания в более тяжелую форму или стадию, предотвра-
щение обострений и рецидивов, снижение временной нетрудо-
способности, инвалидности, смертности1.
Традиционная медицина занималась вопросами, относящимися
к вторичной и третичной профилактике, т.е. диагностикой и лечением
болезней. Идея о том, что легче предупредить возникновение болезни,
чем вылечить больного человека, известна со времен Гиппократа и Ави-
ценны. Однако более или менее успешная реализация целей и задач
первичной профилактики стала возможной лишь в XIX—XX вв., по мере
накопления знаний о природе заболеваний и развития общественных
отношений.
Научной основой медицинской профилактики является знание фак-
торов риска1 2 развития того или иного заболевания, а также факторов,
обеспечивающих естественную и ятрогенную (рекомендованную и/
или организованную врачом) защиту от повреждений. Этиотропная
профилактика, воздействующая на причину болезни, предупреждает
ее возникновение в 70—100% случаев; патогенетическая профилактика,
воздействующая на отдельные механизмы развития патологии, эффек-
тивна в 40—50% случаев. Разработка этиотропных и патогенетических
мероприятий для профилактики стоматологических заболеваний тре-
бует привлечения знаний из самых различных областей медицины:
эмбриологии, гистологии, нормальной и патологической физиологии,
патологической анатомии, фармакологии, микробиологии, вирусоло-
гии, иммунологии, гигиены, эпидемиологии и т.д.
Решение многих научных вопросов профилактики стоматологи-
ческих заболеваний связано с именами выдающихся врачей и иссле-
1 В международной терминологии термин «профилактика» обозначает сугубо первичную
профилактику, вторичная и третичная профилактика объединяются термином «контроль
заболевания».
2 Фактор риска — воздействие окружающей среды, аспект поведения или врожденная
характеристика, ассоциируемые с болезнью; к факторам риска относят как причины, так
и условия для развития заболевания: детерминанта — фактор риска, который не может
быть изменен или устранен; причина болезни — фактор, без которого заболевание не может
возникнуть; условия для развития болезни — факторы, способствующие (или препятствую-
щие) реализации причинного фактора и модифицирующие течение болезни.
Глава 1. Профилактика стоматологических заболеваний...
11
дователей, среди которых — П.Аксельссон, Б.Бибби, У.Боуэн, Г.Дин,
С.Дрейзен, К.Кениг, У.Миллер, Д.Мюррей, Е.Ньюбран, Р.Стефан,
И.А.Бегельман, Е.В.Боровский, Т.Ф.Виноградова, Н.А.Кодола,
А.Г.Колесник, Э.М.Кузьмина, В.К.Леонтьев, П.А.Леус, И.К.Луцкая,
Э.М.Мельниченко, В.Г.Овруцкий, В.Р.Окушко, Г.Н.Пахомов,
Л.С.Персии, ТЛ.Рединова, Н.И.Смоляр, В.Г.Сунцов, Е.В.Удовицкая,
Ю.А.Федоров, Ф.Я.Хорошилкина и их многочисленные ученики. Ак-
туальность профилактики является мощным стимулом для развития
стоматологической науки в целом, делает ее востребованной и перс-
пективной.
Направления и методы практической профилактической работы
формируются в соответствии с накопленными знаниями. Определено,
что стоматологическое здоровье человека формируется под влиянием
ряда внешних факторов: экономических условий, социального стату-
са, экологии жизненной сферы и т.д. Вторая группа факторов риска
развития патологии в полости рта связана с соматическим состоянием
человека1. Третье направление первичной профилактики — работа над
биологическими факторами, действующими непосредственно в полос-
ти рта: зубными отложениями, качеством эмали, функциональными
особенностями работы мышечного комплекса челюстно-лицевой об-
ласти и т.д.1 2 Около 50% общих и местных факторов, влияющих на сто-
матологическое здоровье, связано с образом жизни человека, поэтому
среди методов профилактической работы важное место занимает разъ-
яснительная, просветительская работа.
Очевидно, что для практической реализации методов, воздейству-
ющих на такой широкий круг разнообразных факторов, необходимо
использование мощных социально-экономических механизмов, зна-
чительных материальных и человеческих ресурсов, поэтому профи-
лактика заболеваний, в соответствии с определением БСЭ, «...является
системой государственных, социальных, гигиенических и медицинских
мер».
Для эффективной профилактической работы необходимо решать не-
простые организационные вопросы3: для кого (адресат), по каким при-
чинам (уровень заболеваемости и рисков), для чего (цели по изменению
ситуации), каким образом (конкретные методы, средства и технические
условия), кем (исполнитель) и за чей счет (источники финансирования)
будет выполняться работа. Уровень актуальности тех или иных стома-
тологических проблем для отдельного человека (т.е. его потребность
в конкретной профилактической помощи) определяется по результатам
клинического обследования, для группы и популяции — на основа-
нии эпидемиологических данных. Выбор целей и методов определя-
ется как потребностями, так и реальными возможностями участников
1 Факторы риска, воздействующие на состояние полости рта опосредованно, через из-
менение состояния всего организма, называют общими.
2 Факторы риска, работающие в полости рта, называются местными (локальными).
’ Эти вопросы подробно изучает коммунальная стоматология.
12
Глава 1. Профилактика стоматологических заболеваний...
программы. Цели стоматологической профилактики формулируются
в следующих категориях: увеличение числа лиц, полностью свободных
от кариеса, патологии периодонта и прикуса, а также снижение сте-
пени тяжести патологии (уменьшение среднего количества поражен-
ных кариесом зубов и патологически измененных участков периодонта
и т.д.) у людей, стоматологическое здоровье которых сегодня не удает-
ся защитить в полной мере. Финансирование и конкретное разделе-
ние обязанностей между исполнителями профилактических программ
организуется в соответствии с политикой здравоохранения в каждой
стране. Различают частную, страховую, государственную системы здра-
воохранения, а также системы, сочетающие различные элементы всех
трех вариантов. В большинстве случаев профилактика стоматологиче-
ских заболеваний финансируется с привлечением средств государства.
Определенные профилактические функции возлагаются на админист-
рацию, гигиенические и технические службы, торговую сеть региона.
Непосредственную профилактическую работу с населением проводят
стоматологи (при этом они играют роль инициаторов, организаторов
и, в меньшей мере, исполнителей), их ассистенты и медицинские се-
стры, педиатры и медсестры детских поликлиник и образовательных
учреждений, педагоги, воспитатели и нянечки детских дошкольных
учреждений, их санитарный общественный актив. Значительная часть
профилактических мероприятий посильна каждому взрослому челове-
ку для самостоятельного выполнения в обычных бытовых условиях, т.е.
имеет характер самопомощи.
В зависимости от того, кто осуществляет и/или получает профилак-
тическую помощь, выделяют несколько организационных форм профи-
лактики. В отечественной стоматологии принято разделение меропри-
ятий в соответствии с тем, кто является адресатом помощи:
• индивидуальная (предназначена для конкретного пациента, учи-
тывает его здоровье, нужды, риски, возможности выполнения
рекомендаций и медицинских манипуляций);
• групповая (предназначена для группы, члены которой имеют об-
щие характеристики здоровья и рисков, а также возможность по-
лучать профилактическую помощь одновременно);
• популяционная (предназначена для населения региона, учитыва-
ет уровень стоматологического здоровья популяции, воздействует
на общие для всего населения факторы риска, охватывает все на-
селение в один период времени).
В зарубежной медицине принято разделение профилактических ме-
роприятий в соответствии с их исполнителями:
• домашняя профилактика или самопомощь (выполняется по ре-
комендации врача пациентом или теми, кто за ним ухаживает,
в домашних условиях);
• офисная или профессиональная профилактика (выполняется
в стоматологических учреждениях медицинским персоналом);
Глава 1. Профилактика стоматологических заболеваний...
13
Ц Критические значения в индустриально развитых странах
Рис. 1.1. Динамика заболеваемости кариесом зубов в XX в.
• коммунальная профилактика (выполняется силами администра-
ции, общественности и немедицинского персонала в соответ-
ствии с рекомендациями стоматолога).
В течение последних 50 лет в ряде индустриальных стран достигнуто
значительное улучшение стоматологического здоровья населения, что
связывают с активным проведением коммунальных профилактических
программ. Основные перемены связаны с резким снижением заболе-
ваемости кариесом зубов (рис. 1.1).
Однако проблемы, связанные с разнообразной стоматологической
патологией, сохраняют свою актуальность для большей части насе-
ления планеты и особенно остры для людей с невысоким социально-
экономическим статусом как в развивающихся, так и в развитых странах.
Это доказывает жизненную необходимость и высокую целесообразность
развития и реализации первичной профилактики как приоритетного
направления стоматологической медицинской науки и практики.
Международная стоматологическая федерация FD1 и международ-
ная ассоциация стоматологов-исследователей IADR при поддержке
ВОЗ в 2003 г. сформулировали глобальные цели улучшения орального здо-
ровья к 2020 г.:
Общие цели:
1) максимально уменьшить влияние болезней полости рта и черепно-
лицевой области на общее здоровье и психосоциальное развитие чело-
века;
14
Глава 1. Профилактика стоматологических заболеваний...
2) максимально уменьшить влияние проявлений системных забо-
леваний в ЧЛО на отдельных людей и общество и использовать эти
проявления для ранней диагностики, профилактики и эффективного
лечения системных болезней.
Общие задачи:
1) уменьшить смертность от болезней ЧЛО;
2) уменьшить заболеваемость от болезней ЧЛО и таким образом
улучшить качество жизни;
3) внедрить программы в системах оказания стоматологической по-
мощи, основанные на обобщении практического опыта;
4) разработать и внедрить в практику экономически приемлемые
эффективные системы профилактики стоматологических заболеваний
на основе устранения общих факторов риска;
5) интегрировать программы достижения стоматологического здо-
ровья с другими секторами, влияющими на общее здоровье;
6) разработать программы стоматологического здоровья для улучше-
ния общего здоровья;
7) усилить системы и методы контроля уровня стоматологического
здоровья населения в динамике и по конечным результатам;
8) обеспечить социальную ответственность и этическую адекват-
ность в практической работе стоматологического персонала.
Конкретизированные задачи (измеримые цели по отдельным заболе-
ваниям для европейского региона):
1) уменьшить влияние оральной боли на жизнь человека: снизить ко-
личество случаев боли, количество пропущенных из-за боли рабочих/
учебных дней, затруднения в приеме пищи и снижения социальной
активности;
2) уменьшить число лиц, страдающих из-за функциональных нару-
шений ЧЛО — испытывающих трудности при жевании, глотании и в
разговоре/общении в связи с врожденными и приобретенными зубоче-
люстными аномалиями, включая частичную и полную утрату зубов;
3) увеличить количество медицинского персонала, профессиональ-
но компетентного в распознавании и снижении риска передачи инфек-
ционных заболеваний в условиях оказания стоматологической помощи;
4) снизить число случаев рака головы и шеи', минимизировать уровень
подверженности населения факторам риска, уделяя особое внимание
употреблению табака, алкоголя, улучшению питания; поднять уровень
вторичной и третичной профилактики; <...>
7) улучшить первичную, вторичную и третичную профилактику
травмы ЧЛО',
8) уменьшить количество населения, подверженного факторам рис-
ка пороков развития ЧЛО, уделяя особое внимание употреблению таба-
ка, алкоголя, тератогенным агентам, улучшению питания; <...>
9) снизить заболеваемость кариесом зубов: добиться, чтобы 80%
6-летних детей не имели кариеса временных зубов, среднее количество
пораженных кариесом постоянных зубов у 12-летних детей не превы-
Глава 1. Профилактика стоматологических заболеваний...
15
шало 1,5, у 15-летних — 2,3, уделяя внимание группам детей повышен-
ного риска;
10) уменьшить количество случаев нарушений формирования зубов:
уделить особое внимание содержанию фторида в пище, воде и непра-
вильному назначению фторидов, инфекционным факторам и непра-
вильному назначению лекарств; <...>
11) улучшить здоровье периодонта у молодых, взрослых и пожилых
людей: увеличить среднее число участков зубных рядов (секстантов)
со здоровым периодонтом у 12-летних — до 5,5, у 15-летних — до 5,0,
у 18-летних — до 4,0, у людей в возрасте 35—44 года — до 2, у пожилых —
до 0,5, уделяя особое внимание курению, плохой гигиене полости рта,
стрессу и сопутствующим заболеваниям; уменьшить число случаев аг-
рессивных и некротических форм патологии периодонта путем снижения
подверженности населения таким факторам риска, как плохая гигиена,
стресс и иммуносупрессия; <...>
14) уменьшить число случаев утраты зубов', сохранить все зубы
у подростков и не менее 20 функционирующих зубов у людей в возрасте
35—44 года при доле полностью беззубых <1%, сохранить естественные
зубы у >90% пожилых людей и обеспечить 90% лиц этого возраста функ-
ционально полноценный естественный или восстановленный прикус.
Достижение глобальных целей орального здоровья возможно
только при условии высокой профилактической активности врачей-
стоматологов, основанной на глубоком понимании этиологии и патоге-
неза патологии, владении фундаментальными основами превентивного
воздействия и постоянном, продолжающемся в течение всей профес-
сиональной жизни совершенствовании знаний о стратегии и тактике
стоматологической профилактики.
Глава 2. САНИТАРНОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ
И ВОСПИТАНИЕ В ПЕРВИЧНОЙ
ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ
Образ жизни как фактор, определяющий уровень стоматологиче-
ского здоровья. — Понятие о санитарном просвещении и воспита-
нии. — Механизмы формирования нового поведения. — Санитарное
общение. — Особенности санитарного просвещения и воспитания
детей. — Организация санитарного просвещения и воспитания. —
Общая схема подготовки санитарного проекта.
По данным Всемирной организации здравоохранения, среди при-
чин заболеваний человека 20% составляют наследственные факто-
ры, 25% приходится на условия окружающей среды и 55% - на об-
стоятельства, связанные с образом жизни. Образ жизни — это система
сознательных и бессознательных поступков человека, совершаемых
на основе его ценностной ориентации. Таким образом, степень рис-
ка возникновения большинства заболеваний зависит от ежеминутных
решений человека — от его личного выбора среди множества спосо-
бов удовлетворения материальных и духовных потребностей в труде,
в быту, в отдыхе.
В стоматологии выделен ряд компонентов образа жизни, которые,
по мнению ВОЗ, являются наиболее значимыми для сохранения ораль-
ного здоровья (табл. 2.1). Грамотный и тщательный уход за полостью
рта, разумный рацион и режим питания, инициатива в консультатив-
ном обращении к врачу, активное участие в предлагаемых врачом про-
филактических мероприятиях - признаки здорового образа жизни,
в формировании которого стоматолог в сотрудничестве с другими спе-
циалистами принимает активное участие.
Неразумное поведение людей в отношении их собственного здоро-
вья обусловлено невежеством: незнанием причин и условий возник-
новения патологии, непониманием степени личной ответственности
за качество собственной жизни и жизни своих детей. Поэтому лучшее,
что можно предложить, заботясь о здоровье человечества, — это сани-
тарное просвещение, которое заключается в предоставлении населению
любых познавательных возможностей для самооценки и выработки по-
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
17
Таблица 2.1
Образ жизни и стоматологическое здоровье
Компонент образа жизни как фактор риска Заболевания полости рта, связанные с фактором риска Значимость фактора риска
Привычка не чистить или плохо чистить зубы Кариес +
Гингивит ++
Нарушения цвета зубов ++
Патология мягких тканей +
Привычка не ухаживать за протезами Патология мягких тканей +++
Опухоли ++
Привычка слишком энергично чис- тить зубы жесткой щеткой, горизон- тальными движениями, порошком Некариозные поражения ++
Безразличное или негативное отно- шение к фторидам Кариес +++
Обильное потребление сладкого и мучного Кариес ++
Гингивит +
Частый прием сладкого Кариес +++
Гингивит ++
Частое потребление кислой пищи Некариозные поражения ++
Кариес +
Употребление крепких алкогольных напитков Патология мягких тканей ++
Онкология +
Табакокурение Нарушение цвета зубов +
Патология мягких тканей +
Онкология +++
Редкое посещение врача Осложненный кариес +++
Тяжелая патология мягких тканей и периодонта +++
Поздние стадии онкологи- ческих заболеваний +
ведения, максимально исключающего факторы риска и поддерживаю-
щего приемлемый уровень здоровья.
В мире создана разветвленная многоступенчатая система, которая
возглавляется Всемирной ассоциацией санитарного просвещения. Чле-
нами Ассоциации являются национальные центры медицинских про-
блем формирования здоровья, созданные во многих странах. В каждом
крупном городе действуют городские центры медицинской профилак-
тики. Профилактика является важной составляющей деятельности всех
государственных и частных лечебно-профилактических учреждений.
Санитарно-просветительская работа, включающая как общение с па-
циентами на приеме, так и инициативное целенаправленное обращение
к различным группам населения, — профессиональная обязанность
каждого врача.
18
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
Опыт показывает, что предоставление знаний о правилах здорового
поведения является необходимым, но далеко не всегда достаточным
условием для того, чтобы поведение человека действительно измени-
лось. Образ жизни — продукт сложных психологических процессов,
коррекция которых является непростым делом и требует от врача спе-
циальных знаний. Поэтому стоматолог стоит перед выбором: пере-
дать санитарное воспитание в руки педагогов и психологов, сохранив
за собой только роль источника стоматологической информации, или
приобрести необходимые психологические знания, чтобы качественно
и эффективно выполнять свои служебные обязанности. Рациональным
представляется второе решение, так как сегодня для успешной стомато-
логической практики в любой ее форме в равной степени необходимы
как клинические знания и умения, так и мастерство психологического
воздействия на пациента.
Механизмы формирования поведения человека
Поведение человека имеет две основные составляющие: побудитель-
ную и регуляционную (рис. 2.1).
Побудительная функция обеспечивает начало действия и его на-
правление, тогда как регуляционная функция определяет развитие по-
ведения в каждой конкретной ситуации. Задачи и проблемы санитар-
ного воспитания тесным образом связаны с коррекцией побудительной
стороны поведения человека, с его мотивацией, под которой понимают
совокупность психологических факторов, определяющих выбор по-
ПОВЕДЕНИЕ
4 4
ПОБУДИТЕЛЬНОЕ РЕГУЛЯЦИОННОЕ
Рис. 2.1. Факторы, формирующие поведение человека.
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...19
ведения, его начало, направленность и активность. Мотивация — это
ответы на вопросы о том, почему, зачем, ради чего человек действует так
или иначе: никогда не чистит зубы или, наоборот, уделяет гигиене по-
вышенное внимание, постоянно грызет леденцы или избегает сладкого.
Следует помнить о том, что каждый взрослый человек приходит к сто-
матологу с уже сформированной мотивацией, достаточно устойчивой к
внешним воздействиям, в том числе к санитарному просвещению.
Мотивация является продуктом сложного взаимодействия внутрен-
них и внешних факторов. Внутренняя мотивация составляет основу
для принятия решений и выполнения действий: взрослый человек «сам
знает, как ему жить», имеет готовые объяснения и оправдания любого
своего поступка. Внутренняя мотивация служит основой для долго-
временного обучения, для выполнения большой работы, системного
повторения каких-то действий.
Внутренняя мотивация основывается на потребностях человека. По-
требность — это ощущаемый человеком дефицит материальных или
духовных ценностей, т.е. того, во что верит человек, ради обретения
и достижения чего готов тратить свои энергию и время. Потребность
активизирует организм, направляет деятельность человека на поиск,
действия и поддерживает состояние возбуждения до тех пор, пока ну-
жда не будет полностью удовлетворена. Материальные (органические)
ценности и потребности соответствуют основным инстинктам живых
организмов и являются физиологическими. Духовные (вторичные,
психогенные) ценности и потребности рассматриваются как инстинк-
тоиды, так как они формируются в процессе воспитания на базе основ-
ных инстинктов. Около 60—80% потребностей, определяющих поведе-
ние, существуют на уровне подсознания и не осмысливаются, поэтому
истинные причины поступков далеко не всегда таковы, какими они
кажутся самому человеку.
Среди всех потребностей в каждый момент времени «высвечивает-
ся» одна (или несколько), которая приобретает значение цели. В зави-
симости от того, как часто и насколько сильно та или иная потребность
проявляется в качестве цели, выстраивается иерархическая лестни-
ца потребностей. Важно то, что человек не ощущает более высоких
потребностей до тех пор, пока не будут удовлетворены потребности
предыдущих уровней: в то время, когда у человека болит зуб, ему не ин-
тересны секреты голливудской улыбки. Чтобы санитарное просвещение
было уместным и эффективным, полезно ориентироваться на пирамиду
потребностей, предложенную А. Маслоу.
Две нижние ступени пирамиды Маслоу (см. рис. 2.2) являются био-
логическими: человек постоянно нуждается в достаточном количестве
кислорода, тепла, пищи, воды, сна (первая ступень), а также в безопас-
ных условиях, которые позволяют тратить только минимум энергии
на борьбу с болью, неудачами, страхом, агрессией (вторая ступень). В от-
ношении к стоматологии именно эти базовые потребности определяют
поведение человека, решающего проблемы кариеса зубов и патологии
20
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
Рис. 2.2. Пирамида потребностей по А.Маслоу.
периодонта при помощи хирурга и ортопеда. К биологическим относят
потребности в продолжении рода и выращивании здорового потомства,
чем обусловлена высокая эффективность санитарного просвещения
женщин, ожидающих и/или родивших первого ребенка.
Остальные ступени пирамиды включают в себя потребности пси-
хосоциального характера. Так, третью ступень занимает потребность
человека принадлежать к общности себе подобных: жить в соседстве
с людьми, быть признанным и принятым в их круг. Эта потребность
заставляет людей приводить свой рот в относительный порядок, доста-
точный для того, чтобы не вызывать неприязни у окружающих. Если эта
цель достигнута, человек поднимается на следующий, четвертый, уро-
вень пирамиды и начинает нуждаться в уважении, почитании, одобре-
нии, признании компетентности, в достижении успехов, в завоевании
авторитета. Люди, стоящие на этой ступени пирамиды, хотят иметь хо-
рошее здоровье, которое позволит им добиться заветных целей, и поэто-
му проявляют интерес к профилактике заболеваний. На пятой ступени
находятся познавательные потребности, побуждающие человека знать,
уметь, понимать, исследовать; человек с таким уровнем потребностей
заинтересован во всякой достоверной, в том числе санитарной инфор-
мации. Предпоследнюю ступень занимают эстетические потребности:
человек, достигший этой ступени, приобретает чувствительность к де-
фициту гармонии, симметрии, порядка, красоты и поэтому проявляет
готовность приложить значительные усилия для сохранения и улуч-
шения своей внешности. Вершиной пирамиды является потребность
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...21
в самоактуализации — в реализации своих способностей, в развитии
и совершенствовании собственной личности.
На основе тех или иных потребностей формируются разнообразные
мотивы — силы и инструменты сознания, активизирующие ум, чувства
и волю человека, побуждающие его к действию, направленному на удо-
влетворение потребностей (см. рис. 2.1). Неосознанные мотивы к дей-
ствию называют влечениями. К осознанным мотивам относят желание
(осознанная потребность), капризы (необоснованные желания), хоте-
ние (активная форма желания), интересы (мотивы из познавательной
сферы, побуждающие направлять деятельность на предмет, который
имеет для человека осознанное значение), склонности (направленность
не только на предмет, но и на деятельность, с ним связанную). Чувства
также являются мотивами, которые могут инициировать, поддерживать
или тормозить побуждение к действию. Привычки — особые мотивы,
которые перестали осознаваться и переместились в подсознательную,
рефлекторную область. Будучи инструментами для удовлетворения по-
требностей, мотивы имеют соответствующие им иерархические вари-
анты значимости.
Стоматологическая пропаганда здорового образа жизни должна от-
вечать стоматологическим потребностям аудитории (пациента, груп-
пы). Уровень потребностей врач определяет либо при помощи прямых
вопросов в ходе опроса (анкетирования, интервью), либо при помощи
косвенных ориентиров (табл. 2.2).
Важно подчеркнуть, что система внутренней мотивации каждой
личности является уникальной и очень устойчивой к внешним воздейс-
твиям. Как правило, человека вполне устраивает выстраданная и вы-
Таблица 2.2
Уровни субъективных стоматологических потребностей населения
Признак Уровни стоматологических потребностей
низкие высокие
1-й 2-й 3-й 4-й
удаление зубов при боли удаление зубов и протезиро- вание удаление, про- тезирование, реставрация профилакти- ческая актив- ность
Социально- экономическое по- ложение Неудовлетворительное, удовлетворительное Удовлетворительное, хорошее
Образование Начальное, неполное сред- нее, среднее Среднетехническое, высшее
Место жительства Село Город
Пол Мужской Женский
Возраст До 30 лет, 40-50 лет, после 60 лет 30-40, 50-60 лет
Тяжесть стомато- логической пато- логии Низкая Высокая
22
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
строенная им система, потому что, с его субъективной точки зрения,
именно она наилучшим образом обеспечивает равновесное положе-
ние и безопасное существование на приемлемом для него социальном
уровне. Человек осознанно и бессознательно защищает свои ценности,
убеждения, стиль жизни как самое главное достояние, упорно сопро-
тивляется любым внешним воздействиям на систему и в каждой ситуа-
ции стремится действовать привычным способом. Поэтому стоматолог,
намеревающийся внедрить профилактические элементы в образ жизни
пациента со стоматологическими потребностями первого, второго или
третьего уровня, должен понимать, что речь идет, по существу, о штурме
сложно устроенной оборонительной системы, оформившейся задолго
до встречи с врачом в конкретных, объективно сложившихся социаль-
ных и культурных условиях. И только при грамотном выборе внешнего
стимула для изменения мотивации врач получает шанс стать сильнее
сопротивления внутренней мотивации, пробить брешь в обороне —
и модифицировать поведение человека.
Внешнее побуждение к действию (стимул) может непосредственно
принудить человека к выполнению только однократного усилия, не-
продолжительной работы (например, однажды под присмотром мате-
ри ребенок прополощет рот после еды). Такое однократное действие
не обеспечивает формирование нового образа жизни, однако если дей-
ствие стимула повторяется систематически, он может сыграть важную
роль в модификации поведения. Внешние стимулы взаимодействуют
с внутренней мотивацией, обрабатываются, трансформируются и, если
принимаются личностью, могут стать предпосылками для принятия
решения (свободного информированного или вынужденного), которое
в дальнейшем определит системное поведение человека.
Стимулами для деятельности человека могут быть самые различные
воздействия — как положительные, так и отрицательные. Стимулы,
имеющие отношение к профилактике стоматологических заболеваний,
можно разделить на несколько категорий, соответствующих различным
уровням биологических и социальных потребностей:
• органические стимулы - физические удовольствия (комфорт, воз-
можность есть сладости, мороженое, бифштексы с кровью) или
страдания (наказание за уклонение от чистки зубов, угроза зубной
боли, вынужденный отказ от любимой пищи), связанные с уров-
нем стоматологического здоровья;
• материальные стимулы: приобретение или лишение вещей, при-
влекательных для данного человека, в зависимости от качества
выполнения им профилактических мер (новая игрушка для ре-
бенка в награду за чистые зубы или отказ в карманных деньгах
за сохранение привычки ротового дыхания; возможность хороше-
го заработка или недоступность профессии в связи с состоянием
полости рта);
• моральные стимулы, основанные на чувствах, связанных с удо-
влетворением духовных потребностей (покой, самоуважение при
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
23
соблюдении рекомендаций врача и отсутствии стоматологических
проблем);
• социально-психические стимулы, обусловленные межличност-
ными отношениями: повышение социального статуса (любовь
и внимание близких и посторонних людей, уважение) или его
снижение (общественное порицание, презрение); в стоматоло-
гическом ракурсе эта категория стимулов опирается на эстетиче-
ское значение здоровья полости рта (привлекательность красивой
улыбки), на престижность правильного поведения, на высокую
значимость сохранения здоровья в средних и высших слоях обще-
ства;
• индивидуальные стимулы, связанные с глубоко личными факто-
рами, существенными для данной личности (исполнение сокро-
венных желаний при условии правильного поведения).
Каждая категория стимулов может быть более или менее успешно
использована для воздействия на поведение пациента в зависимости
от возрастных (см. далее) и индивидуальных особенностей его лич-
ности.
Поощрение стимулирует развитие положительных действий, нака-
зание предупреждает повторение нежелательных действий. Для дости-
жения оптимальной мотивации используют сочетание положительных
и отрицательных стимулов, точный выбор которых определяется ис-
ходным состоянием личности, иерархией ее потребностей. На людей,
поведение которых определяется только базовыми физиологическими
потребностями, лучше действуют манипулятивные (органические, ма-
териальные) стимулы, обеспечивающие явный, но, чаще всего, крат-
ковременный успех: устрашение возможными осложнениями кариеса,
давление авторитетом врача, заключение «сделок» ради достижения
пациентом прямой выгоды. Люди, имеющие потребности высших
категорий, могут изменить свою мотивацию под влиянием разъясне-
ния, убеждения — более продуктивных интеллектуальных (моральных
и социальных) стимулов, основанных на уважении к личности. Успеха
от применения интеллектуальных стимулов можно достичь только при
наличии подготовленных ранее условий: человек должен осознавать
наличие стоматологической проблемы и активно искать ее логичное
решение при помощи уважаемой им личности — врача.
По теории Макгрегора стимулы следует выбирать в соответствии
с тем, настроен ли пациент на достижение успеха или его основной
целью является лишь избежание неудачи, т.е. сохранение безопасно-
сти. У людей, ориентированных только на сохранение безопасности
(таких около 15%), всякое новое дело вызывает отрицательные эмо-
ции, они не надеются на успех своих действий, не уверены в себе,
боятся критики, тяготятся любой деятельностью, что в конце концов
и делает их неудачниками. Такие люди начинают действовать толь-
ко под воздействием агрессивных стимулов, поскольку в этом случае
вынуждены выбирать между прямой угрозой наказания и вероятной
24
Глава 2, Санитарное просвещение и воспитание...
неудачей предприятия. Наиболее действенной для таких пациентов
будет негативная аргументация стоматолога (если пациент не примет
профилактических мер, его будут преследовать проблемы — боль, дур-
ной запах, неприязнь окружающих и т.д.). Люди, ориентированные
на успех (15%), мобилизуют все силы и внимание на достижение по-
ставленной цели, активно продвигаются к ней, подчиняясь не столь-
ко внешним стимулам, сколько следуя своей внутренней мотивации.
Однако продуктивность деятельности таких людей все же повышается
под влиянием положительных стимулов, поэтому наиболее привле-
кательными для них оказываются стоматологические предложения,
обещающие сохранение или достижение комфортного и эстетичного
состояния полости рта (позитивные аргументы). Для внешней моти-
вации остальных 70% пациентов эффективно сочетание агрессивных
и позитивных аргументов.
К специфическим стимулам относятся новое знание, умение или на-
выки. Эти стимулы активизируют психическую деятельность и могут
привести к формированию новых ценностей и потребностей. В упро-
щенном графическом представлении факты (знания, умения и навыки,
приобретенные человеком в отношении данного действия) лежат в ос-
новании пирамиды, среднюю часть которой составляют общие пред-
ставления, а вершину — ценности. Именно поэтому институт санитар-
ного просвещения, предоставляющий человеку информацию, может
претендовать на роль модификатора его ценностей и, следовательно,
поведения. Однако достижение целей санитарного просвещения за-
трудняется сложным устройством человеческой психики.
Этапы формирования новых поведенческих привычек
Психологические компоненты, необходимые для изменения поведе-
ния, человек приобретает, медленно поднимаясь по ступенькам лест-
ницы, ведущей от неосведомленности о дефектах своего поведения к
созданию новой здоровой привычки (рис. 2.3).
Самым нижним уровнем лестницы является неосведомленность'.
отсутствие информации или наличие неполных, искаженных знаний
в отношении конкретной проблемы (например, молодая мать не знает,
что зубы ребенка могут пострадать из-за того, что она дает ему по ночам
рожок с соком). Если какие-либо внутренние или внешние факторы
(изменение цвета зубов ребенка) привлекут внимание человека к про-
блеме, возбудят в нем интерес — он может смутно или отчетливо ощу-
тить дефицит знаний и признать свое невежество, что подготовит его к
приему новой информации.
Перемещение с первой ступени на вторую - ступень осведомленно-
сти — происходит в процессе научения. Успех этого этапа зависит как
от качества информации и способа ее передачи, так и от личностных
особенностей врача и пациента (см. далее). Человек, стоящий на второй
ступени, уже узнает проблему (ранний детский кариес), ему известны
принципиальные возможности ее решения (наряду с другими мерами —
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
25
Рис. 2.3. Лестница формирования поведенческой привычки.
отказ от ночного вскармливания), он может более или менее точно
отвечать на вопросы врача о правилах здорового поведения, предупре-
ждающего возникновение патологии (кормить ребенка ночью нельзя),
но это еще «абстрактные», «посторонние» знания, которые не влияют
на образ жизни.
Третья ступень лестницы - присвоение новым фактам личной зна-
чимости. Человек осознанно или неосознанно допускает полученную
информацию в круг собственной жизни, приближает ее к своим про-
блемам и возможностям (мать все еще без колебаний вечером наливает
в бутылочку сок, но тревожно поглядывает на зубы ребенка утром).
Далее человек поднимается на четвертый уровень - на ступеньку
заинтересованности. Теперь человек распознает личные цели, ради ко-
торых следовало бы использовать новую информацию и приступить к
новым действиям (мать помнит о запрете врача, наложенном на сок,
чувствует вину перед ребенком за разрушение его зубов), но еще не го-
тов он к решительным переменам (мать не может решиться оставить
ребенка без сока, зная, что ночь пройдет без сна для всей семьи). Совре-
менные психологи придают большое значение механизмам принятия
человеком решения начать действовать, т.е. его готовности к пробным
действиям.
Для того чтобы помочь человеку решиться на пробные действия,
санитарно-просветительские проекты должны:
• убедительно обосновывать личную необходимость тех или иных
перемен для пациента («посмотрите на зубы дочери — ее эмаль
растворяется по ночам» вместо «вскармливание должно быть ра-
циональным»);
• содержать четкую программу действий («в бутылочке должна быть
только вода» вместо «не давайте ему сок ночью»);
• представлять каждый шаг как реальный («сегодня приготовьте сок
пополам с водой, завтра разведите сок вчетверо - и так за неделю
дойдете до чистой воды» вместо «заберите у ребенка бутылку»).
26
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
Если пробное действие так и не случается — человек возвращается
на предыдущую ступень, т.е. на уровень осведомленности, теряя уже
достигнутые высоты личной значимости и заинтересованности.
Если пробное действие происходит, пациент поднимается на пятую
ступень — ступень вовлеченности. На этом этапе человек уже акти-
визирован, он ощущает потребность в переменах и ясно видит путь
к цели, поэтому при наличии подходящих условий и эмоциональной
поддержки начинает применять полученную информацию. Это дви-
гательная фаза, в течение которой новая модель поведения проходит
испытание практикой (мать, заручившись поддержкой отца ребенка,
наливает в бутылочку только половину обычной дозы сока, кипятит
воду, охлаждает ее и добавляет в бутылку до нужного объема, предлагает
в обычной манере малышу).
Если результаты не обманывают обещаний и ожиданий, легко до-
стигаются и не сопровождаются побочными неприятными эффектами
(ребенок не замечает подмены и легко засыпает), человек поднимается
на шестой уровень — ступень осознанных изменений в поведении, на ко-
торой включает новое действие в свой распорядок жизни и системати-
чески его повторяет. На этом этапе очень важна врачебная поддержка,
так как далеко не всякая процедура самопомощи оказывается элемен-
тарной (ребенок отказывается от разбавленного сока и плачет), а польза
от нового поведения может быть не сразу заметна (эмаль не «отрастает»,
ее укрепление не очевидно для родителей).
Если новая модель поведения приживается в системе образа жизни,
новое поведение созревает для того, чтобы перейти в подсознательную
сферу и занять седьмую, верхнюю ступень привычки (перед укладыва-
нием ребенка мать наливает заранее приготовленную воду в бутылку,
не задумываясь над выбором).
В начале работы по модификации поведения пациента врач должен
определить, на какой ступени лестницы пациент в настоящее время
находится, так как на этом пути к вершине нельзя ни спускаться вниз,
ни перепрыгивать через ступеньки вверх. Переход от одной ступени
к другой могут разделять годы, процесс может быть оживлен собы-
тиями во внутренней или внешней мотивации человека. Изменение
внутренней мотивации может быть достигнуто при помощи внешних
воздействий (общения, в том числе санитарного воспитания и обуче-
ния), либо путем самостоятельной работы личности над изменением
своих ценностей и привычек (самомотивация). Рассмотрим принципы
общения, воспитания и обучения взрослых и детей, наиболее важные
для организатора санитарно-просветительской работы.
Общение в санитарном просвещении
Общение — способ взаимодействия живых организмов, сопровождаю-
щийся обменом информацией. Санитарное общение (health communi-
cation) определяют как искусство и технику информирования и моти-
вирования человека, институтов и общества относительно вопросов,
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...27
важных для здоровья. Итогом общения людей является их взаимное
влияние друг на друга.
В соответствии с целью и содержанием общения различают его
виды:
• материальное общение, имеющее целью обмен предметами и про-
дуктами деятельности;
• когнитивное общение, осуществляемое ради передачи знаний
(обучение);
• кондиционное общение — обмен психическим или физическим
состоянием (внушение уверенности и оптимизма, поддержка дру-
жеским рукопожатием и т.п.);
• мотивационное общение — обмен потребностями, целями, инте-
ресами, изменение свойств и качеств личности (воспитание);
• деятельностное общение — обмен действиями, операциями, уме-
ниями, навыками (например, в процессе обучения гигиениче-
ским манипуляциям).
Санитарно-просветительская деятельность заключается главным
образом в мотивационном, когнитивном и деятельностном общении,
в качестве фона и для поддержки используется материальное и конди-
ционное общение.
Для общения используются различные средства и приемы - спосо-
бы кодирования, передачи, переработки и расшифровки передаваемой
информации. В санитарно-просветительной работе используют все воз-
можные варианты общения, которые условно различают в зависимости
от используемых средств и приемов:
• непосредственное общение, осуществляемое при помощи есте-
ственных органов, данных живому организму (тела, речи), — и об-
щение, опосредованное через предметы природного и культурно-
го происхождения;
• невербальное общение, использующее прямые сенсорные или
телесные контакты (тактильные, зрительные, слуховые, обоня-
тельные), мимику, жесты, пантомимику, — и вербальное общение
посредством речи;
• прямое общение, предполагающее личные контакты людей, видя-
щих и реагирующих на действия друг друга, - и косвенное обще-
ние, осуществляемое через посредников (например, через сред-
ства массовой информации).
Врач и его ассистент, желающие достичь основной профилактиче-
ской цели общения с пациентом — оздоровления его образа жизни —
должны тренировать в себе коммуникативные навыки:
• умение вступать в контакт с незнакомыми людьми;
• предупреждать конфликты и своевременно разрешать уже воз-
никшие напряженные ситуации;
• вести себя так, чтобы быть правильно воспринятым и понятым
партнером;
• дать партнеру возможность проявить свои чувства и интересы;
28
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
• уметь извлекать из общения максимум пользы для собственно-
го развития (развитию навыков общения служит так называе-
мая обратная связь — техника и приемы, позволяющие получить
информацию о реакции одного партнера на действия другого,
«посмотреть на себя со стороны» и внести коррекцию в технику
общения).
Психологи отводят важное место технике общения. Большое значе-
ние для достижения целей общения имеет настройка на контакт, точ-
ный выбор приемов для ведения каждого этапа общения.
На старте общения важную роль играют выражение лица, поза, вы-
бор первых слов, интонации, жесты, которые либо привлекают партне-
ра и настраивают на восприятие передаваемой информации (близкое
расстояние между партнерами, улыбка, расположение лицом к лицу
и т.п.), либо отталкивают его (большая дистанция, недоброжелательное
выражение лица, взгляд в сторону и т.п.).
Описаны ключевые факторы, повышающие степень доверия слуша-
телей к лектору, в нашем случае — пациента к врачу:
• информированность о высоком авторитете врача (положительные
отзывы знакомых, длительный успешный опыт профессиональ-
ной деятельности, врачебная квалификация, ученая степень, уче-
ное звание и т.д.);
• профессиональные качества лектора (научность, аргументиро-
ванность и логичность предлагаемой информации, четкость по-
зиции лектора);
• заинтересованное, «личностное» отношение лектора к встрече
с аудиторией и к содержанию встречи;
• доброжелательное отношение лектора к аудитории (искренняя
улыбка, расположение на виду у аудитории в полный рост);
• самоирония лектора (надо помнить, что хотя стоматологическая
тема крайне важна для стоматолога, она занимает лишь 26-е место
в официальном списке тем санитарного просвещения и далеко
не всегда объективно является первостепенной проблемой ауди-
тории);
• уважение к мнению аудитории, готовность выслушать ее мнение
и обсудить его.
В процессе санитарно-просветительской работы врач выступает
в роли человека, который знает и умеет больше, чем пациент, но не
следует забывать, что это преимущество касается исключительно сто-
матологии, поэтому врач не имеет права на менторский тон. Врач,
рассчитывающий на воспитательный эффект, не имеет права выражать
сомнение в достоинствах пациента, упрекать его в невежестве, необя-
зательности, недалекости, неопрятности, неуклюжести и т.п., так как
любой намек такого рода заставляет пациента уйти в глухую защиту
и делает дальнейшие контакты практически невозможными. Ответные
реплики врача должны начинаться не с отрицания («Нет, дело не в ка-
честве щетки!»), но с согласия с некоторыми доводами пациента («Да,
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
29
Вы выбрали действительно хорошую щетку, но...»). Взрослые пациенты
обычно плохо воспринимают врача, который явно демонстрирует свое
личное превосходство, поэтому лучше не начинать общение с фраз вро-
де «Я Вас научу, как надо...», но мягко подводить пациента к предлагае-
мым тезисам («Давайте посмотрим, как можно улучшить доступ щетки
к этим проблемным поверхностям зубов...»). Для того чтобы не разру-
шать имидж взрослого пациента как грамотного, достойного уважения
человека, любое утверждение врача должно быть представлено не как
элементарное, которое стыдно не знать, а как нечто специальное, или
как то, что пациент, разумеется, знал, но забыл или не считал для себя
важным.
Для продуктивности общения важно продумать технику организа-
ции его финала, который во многом определяет результативность обще-
ния (сохранение и использование полученной информации) и перспек-
тивы его продолжения. В конце беседы полезно в тезисах повторить
основные договоренности, наметить конкретные сроки следующей
встречи и ее содержание («Посмотрим, все ли будет у Вас получаться,
как поведет себя десна на фоне чистки щеткой по новым правилам,
и уточним Ваши представления о флоссинге, поэтому прихватите с со-
бою нить...»).
Воспитание — один из вариантов общения, в процессе которого под
действием внешних и внутренних факторов изменяются свойства лич-
ности, в частности — ее мотивация и социальное поведение.
Воспитание, в том числе и санитарное, использует в качестве ми-
шеней и инструментов различные составляющие личности. Введение
новой информации (обучение) воздействует на когнитивную среду лич-
ности — систему знаний и умений, которая во многом определяет иерар-
хию потребностей современного человека, поэтому способно серьезно
трансформировать личность. Воспитательное воздействие на эмоцио-
нальную сферу личности оказывается для того, чтобы возбужденное,
аффективное состояние облегчило (или затруднило) восприятие других
психологических воздействий (поэтому, например, мотивирующая речь
врача не может быть нейтральной и «занудной», но должна иметь эмо-
циональную окраску). Поведенческие методы опираются непосредствен-
но на поступки: пациенту позволяют совершать «хорошие» и «плохие»
поступки (или анализируют уже совершенные), дают ему возможность
практически ощутить и осознать пользу или вред от них, организуют
соответствующие положительные или отрицательные подкрепления
этим поступкам (например, демонстрируют пациенту в зеркале или при
помощи видеокамеры здоровые и поврежденные ткани его полости рта
и указывают на видимые причины ситуации), и таким образом изменя-
ют личность.
Воспитание как процесс может быть и осознанным, когда цели воспи-
тательной работы известны одной или обеим сторонам, и может не осо-
знаваться ни воспитателем (врачом, педагогом, родителем), ни воспи-
туемым (пациентом, ребенком).
30
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
Воспитательные меры могут быть прямыми или косвенными. Прямое
(личное) воспитание основывается на личном примере и осуществляет-
ся при помощи таких способов воздействия как внушение, убеждение,
подражание. Прямое воспитание является главным на ранних этапах
жизни ребенка и сохраняет большое значение для коррекции поведе-
ния взрослых людей. Прямое воспитание эффективно при условии,
что человек может полно и правильно воспринимать подаваемый ему
пример. Другим необходимым условием успеха личного воспитания
является симпатия между сторонами; в противном случае чем большие
усердие и настойчивость будет проявлять воспитатель, тем выше будет
подниматься барьер неприятия. Врач должен искренне верить в то,
что проповедует, иметь (и демонстрировать) горячее желание убедить
пациента в пользе и необходимости предлагаемых изменений. Очень
важно, чтобы поведение врача не расходилось с его призывами, так как
поступки являются более важными аргументами, чем слова — некон-
груэнтность слова и дела рождает недоверие, цинизм у пациента (врач
с воспаленной десной не убедит пациента в необходимости чистить
зубы). К сожалению, возможности прямого воспитания во многих слу-
чаях ограничены качеством личности врача, степенью его привлека-
тельности и авторитетности для пациента, а также дефицитом времени,
отпущенного расписанием приема для личного общения.
Для успеха личного воспитания большое значение имеет стиль по-
ведения врача. Авторитарный стиль, основанный на давлении, часто
называют патерналистским, так как он напоминает взаимоотношения
сурового отца и покорного сына. Этот стиль весьма распространен
во врачебной среде: врач говорит, распоряжается — пациент слушает
и подчиняется. Врачи так привыкли к этому стилю, что не считают его
подавляющим, а многие пациенты ищут авторитарного врача, не желая
брать на себя ответственность за выбор решения. Однако большинство
людей сегодня предпочитают делать не то, что им велят, но то, что они
выбирают для себя сами. Часто авторитарный стиль порождает у паци-
ента чувство неуверенности и тревоги, что подсознательно блокирует
восприятие новой информации и отталкивает его от врача: пациент
не только перестает выполнять указания, но в дальнейшем старается
избегать врача. Работа в авторитарном стиле может быть оправдана
в экстремальных ситуациях, когда необходимо добиться быстрых, но не
обязательно долговременных изменений в поведении человека. Неав-
торитарный, партнерский стиль воспитания основан на парадоксаль-
ной теории личности Роджера, согласно которой успешное обучение
и изменение личности возможно только тогда, когда личность свобод-
на в принятии решений. Главным мотивом действий неавторитарного
врача является искреннее стремление удовлетворить истинные нуж-
ды пациента. Врач-партнер не столько указывает, сколько спрашивает
и слушает, реагирует, уточняет, направляет мысль пациента в нужном
направлении, способствуя созреванию внутреннего информированно-
го решения. Пациент, ощущающий заинтересованное отношение врача
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...31
и свою свободу, добровольно выслушивает советы, с доверием воспри-
нимает максимум информации и успешнее поднимается по ступеням
лестницы изменения поведения (см. выше).
Косвенное воспитание свободно от издержек, связанных с особенно-
стями личности врача, так как использует действительно достойные об-
разцы нужного поведения из огромного банка средств массовой инфор-
мации, литературы, общественной памяти, которые могут воспроизво-
диться в любое время с неограниченным числом повторений. Однако
косвенное воспитание оказывает меньшее эмоциональное воздействие,
и поэтому достигает своих целей либо при многократном повторении,
внедряясь на подсознательный уровень мотивации (например, рекла-
ма зубной пасты исподволь формирует престижный статус здоровых
зубов), либо при условии высокой заинтересованности пациента, его
подготовленности к восприятию, т.е. при воспитании старших детей
и взрослых.
Институтами воспитания, на которые врач опирается при планиро-
вании и реализации санитарно-просветительских проектов, являются
семья, школа, средства массовой информации, общество в целом.
Семья — это круг людей, которые любят ребенка и заботятся о нем
больше, чем кто бы то ни было другой. В семье существуют наиболее
глубокие и прочные отношения между людьми: психофизиологиче-
ские (биологическое родство, половые отношения), психологические
(открытость, доверие, забота, поддержка), социально-ролевые (мате-
риальная взаимозависимость, статусные иерархические отношения),
культурные (связи и традиции). Такая многосторонняя взаимосвязь
делает семью главной воспитательной средой, формирующей ценности
и потребности ребенка и определяющей образ его жизни на многие
годы. Родители, уважаемые ребенком, служат для него образцом, их по-
хвала является самым важным стимулом для формирования потребно-
стей и ценностей ребенка, т.е. для контроля его поведения. Суровые
отношения в семье делают ребенка жестоким, озлобленным, он плохо
усваивает то, что ему стараются привить родители и другие воспитате-
ли, мотивационная сфера ребенка развивается односторонне, основ-
ным методом воздействия на его поведение является принуждение.
Таким образом, качество воспитания в семье, в том числе и санитар-
ного, ограничено личностными достоинствами членов семьи, главным
образом — родителей.
Детские дошкольные учреждения и школа меньше зависят от таких
ограничений. В течение 11—14 лет большую часть дня ребенок проводит
среди множества личностей — воспитателей, учеников и сверстников, —
которые оказывают на него разнообразное влияние, в целом соответ-
ствующее принятым в обществе ценностным ориентирам, т.е. воспи-
тывают его. Поэтому большинство коммунальных профилактических
программ, работающих в различных странах, опираются на воспита-
тельные возможности детского сада и школы. Недостатком школы как
воспитательной среды является отсутствие индивидуального подхода.
32
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
В целях ознакомления населения с возможностями профилактики
стоматологических заболеваний средства массовой информации привле-
кают лучших специалистов — стоматологов для написания научно-по-
пулярных статей, листовок, плакатов, памяток, сценариев к рекламным
роликам и т.д. К достоинствам этих воспитательных средств относят
их длительное воздействие на практически неограниченную аудито-
рию, к недостаткам — отсутствие обратной связи.
Самомотивация (самовоспитание) является альтернативой внешнему
воспитанию, так как происходит по инициативе того человека, чье по-
ведение подлежит изменению, и выполняется в основном его личными
усилиями. Так бывает в тех случаях, когда мотивация к изменению
поведения практически сформирована, но реализации перемен меша-
ет очень стойкая привычка (например, страдающая от кариеса зубов
девушка понимает вред углеводов, но жить не может без перекусок
и конфет). Психологи предлагают два варианта самостоятельного во-
левого преодоления старых привычек — позитивное мышление и по-
веденческий самоконтроль.
Позитивное мышление основывается на следующем тезисе: «Ты мо-
жешь сделать это, если ты думаешь, что можешь». Для достижения
цели — изменения поведения — необходимо сформировать веру в свой
успех и упорно добиваться его. Но такой способ хорош только для силь-
ных личностей, а среди людей, страдающих вредными привычками,
таких немного.
Поведенческий самоконтроль - форма самовоспитания, в которой
значительное место отводится внешним стимулам, но при этом изменение
поведения и привлечение помощников происходит по желанию самого
человека, по инициативе его внутренней мотивации. Главным двигате-
лем этой программы является не столько сила воли, сколько стремление
человека к чувству удовлетворенности своими усилиями и результатом, к
ощущению завершенности, к состоянию душевного покоя.
Первый этап поведенческого самоконтроля заключается в самоизу-
чении: человек должен пристально присмотреться к самому себе, что-
бы оценить исходную ситуацию. Полезно проанализировать, с какими
факторами связано негативное поведение (например, привычка есть
конфеты привязана к просмотру телепередач), для того чтобы обнару-
жить и разорвать цепочки условных рефлексов. Анализ количественных
характеристик поведения (например, дневниковые записи относитель-
но времени приема, количества и качества конфет) помогает человеку
разглядеть, насколько плохим или хорошим на самом деле является
его поведение, определить стартовые позиции, наметить измеримые
цели и запланировать количественный прогресс (например, построить
график желаемого сокращения числа приемов и количества конфет).
Такой анализ часто дает информацию, которая удивляет человека, при-
водит его к прозрению, поэтому иногда оказывается мощным стиму-
лом, достаточным для изменения поведения.
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
33
На втором этапе занимаются планированием окружения. В соответ-
ствии с теорией связей, важно уйти от условно-рефлекторных тригге-
ров, запускающих вредную привычку (не садиться в кресло у телевизора
возле журнального столика, на котором стоит вазочка с конфетами,
чтобы не есть конфеты), и выбрать среди своих ритуалов новые опоры
для нового поведения («привязать» конфету к чаю за завтраком, после
которого следует чистка зубов). Важно найти компаньонов, т.е. людей,
которые будут осведомлены о плане самовоспитания (в идеальном ва-
рианте — будут работать по такому же плану) и смогут наблюдать за из-
менениями в поведении.
Третий этап — программирование контроля поведения при помощи
внутренних и внешних поощрений и наказаний. Программа должна
содержать посильные задания, имеющие реальные перспективы успеха
(но постепенно усложняющиеся), и стимулы, имеющие большое личное
значение. Хорошо работают манипулятивные условия самоконтроля
(«не буду читать перед сном детектив, если съем конфету во время теле-
сериала» или «если воздержусь от вечерних конфет, то завтра позволю
себе купить новый толстый журнал»). Из высших внутренних стимулов
наиболее плодотворными являются чувства удовлетворения, завершен-
ности этапа, гордости за себя. Пользу приносит внешний контроль,
которому человек добровольно подвергает себя в надежде на одобрение
и поддержку: демонстрация компаньонам графика личного прогресса,
сообщения о положительных изменениях, происходящих благодаря
новому поведению. В подготовленных условиях человек реализует про-
грамму самовоспитания, продвигаясь от созданной им же модели к
новому реальному имиджу.
Научение и обучение — вариант общения, в ходе которого люди обме-
ниваются знаниями, умениями и навыками, необходимыми для расши-
рения и обновления мотивационной сферы и последующей модифи-
кации поведения. В этом процессе различают две стороны: а) научение
(от слова «научиться») — процесс и результат приобретения человеком
знаний и умений и б) обучение - профессиональную деятельность пре-
подавателя, а в санитарно-просветительских проектах — врача. По-
скольку научение является одной из форм поведения (см. выше схему
формирования поведения), его успешность зависит как от регулятор-
ных составляющих личности ученика, так и от качества его исходной
мотивации, а роль «поставщика» стимулов (знаний) отводится внешне-
му миру, в том числе — родителям, учителю, врачу.
Обучение может быть успешным, когда его цели соответствуют соб-
ственной мотивации пациента. Люди добровольно вовлекаются в обра-
зовательные программы для решения только тех проблем, которые они
сами определяют как лично важные, и это научение, предпринимаемое
человеком «для себя», гораздо эффективнее, чем научение по принуж-
дению. Поэтому задачей врача является не только подготовка санитар-
ной информации и средств ее передачи, но и организация психологи-
34
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
ческой поддержки пациента в процессе научения: его нужно постоянно
мотивировать, стимулировать, вести за собой.
Наиболее распространенным стимулом для научения являются
внешние или внутренние оценки. Как правило, оценке подлежат объек-
тивные результаты научения, т.е. сравнение знаний и умений пациента
с эталоном («У Вас и сегодня есть налет на зубах. Это плохо»). Однако
более действенным, развивающим внешним стимулом служит оценка
усилий, приложенных человеком к усвоению нового материала, его ин-
дивидуальной динамики продвижения к цели успехов («Сегодня языч-
ные поверхности зубов вычищены гораздо лучше, чем в прошлый раз.
Осталось научиться эффективно очищать контактные поверхности...»).
Важно понимать, что соотношение поощрений и наказаний посте-
пенно формирует соответствующее поведение личности: преобладание
негативных оценок вынуждает человека делать все, чтобы избежать не-
приятной ситуации (пациент больше не придет к врачу и вовсе не будет
чистить зубы), тогда как преобладание поощрений заинтересовывает
человека в достижении успехов (эмоционально «привяжется» к доброму
доктору и будет стараться каждый раз заслужить его похвалу, совершен-
ствуя свои навыки). Значимость внешней оценки как стимула изменя-
ется с возрастом (см. далее) и во многом является индивидуальной. Луч-
шей обстановкой для успешного научения являются высокое доверие
ученика к учителю и низкий уровень страха (страх иногда стимулирует
научение, но чаще ему мешает, порождая блокирующие чувства обиды
и возмущения).
Различают несколько видов научения, посредством которых фор-
мируется образ жизни человека, в том числе санитарные аспекты его
поведения.
1. Импритинг'. запуск врожденных инстинктов (годовалый ребенок
глотает зубную пасту как пищу).
2. Условно-рефлекторное научение', внедрение новых форм поведе-
ния как условных реакций на стимулы, которые прежде таких реак-
ций не вызывали. Для успеха необходимо, чтобы еще до начала этого
обучения в поведении человека имелись бы все элементы условной
реакции, а стимулы были бы адекватны возможностям его восприятия.
Стимулы, применяемые для обучения, изначально могут не иметь связи
с потребностями человека, но постепенно приобретают эту связь благо-
даря многократным повторениям (двухлетний ребенок, изо дня в день
поощряемый родителями к чистке зубов, приучается класть щетку в рот
и водить ею по зубам).
3. Оперантное научение’, приобретение знаний, умений и навыков
путем проб и ошибок. В ответ на действие стимула активизируются
безусловные и условно-рефлекторные реакции; человек пробует от-
реагировать на стимул каждой из них, оценивает результаты, выбира-
ет лучший их них — и закрепляет соответствующий способ реакции
в опыте (ребенок, впервые получивший в свое распоряжение зубную
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
35
щетку, придумывает разные варианты чистящих движений и выбирает
те, которые не причиняют дискомфорта).
4. Викарное научение: человек наблюдает за действиями других лю-
дей, осмысливает его и, подражая, приобретает новые знания, умения
и навыки (пациент повторяет на модели или в полости рта те же движе-
ния щетки, которые врач показывает на моделях челюстей).
5. Вербальное научение: человек получает новый опыт при помощи
языковых форм передачи информации, как при помощи родителей,
учителя, врача (например, в беседе о средствах гигиены полости рта),
так и самостоятельно (при чтении брошюры).
Импритинг, условно-рефлекторное и оперантное научение являются
самыми примитивными, именно такими способами приобретает новые
знания и умения ребенок с рождения до 4—5 лет жизни. Таким образом
формируются функции челюстно-лицевой области, пищевые привычки,
элементарные гигиенические навыки. Позже становятся доступными
высшие, осознанные виды научения — викарное и вербальное, которые
являются основой санитарно-просветительских проектов. Самостоятель-
ное осознанное научение становится возможным после 7—8 лет жизни.
Научение и, соответственно, обучение осуществляются при помощи
нескольких механизмов:
• подражание в процессе приобретения навыков и умений;
• формирование ассоциаций, т.е. установление связей между от-
дельными знаниями и частями опыта;
• различение и обобщение в процессе формирования понятий;
• инсайт, догадка — усмотрение чего-то нового в знакомой ситуации
(базовый механизм для развития интеллекта ребенка);
• творчество — создание новых знаний и умений без готового об-
разца.
В соответствии с теорией когнитивного диссонанса Л.Фестинге-
ра, система знаний, имеющаяся в мире в целом и у каждого человека
в частности, стремится к согласованию. При появлении нового знания
в системе возникает дисбаланс, который необходимо устранить. Чело-
век пытается классифицировать новые факты, определить их взаимо-
отношения с уже имеющимися фактами и, стремясь к восстановлению
равновесия, поступает одним из следующих способов:
1) изменение старых элементов системы таким образом, чтобы она
не противоречила новым фактам (пересмотр старых взглядов, отказ
от привычных представлений в пользу новых сведений);
2) поиск и добавление дополнительных элементов в ставшую про-
тиворечивой систему ради достижения равновесия на новом уровне
(тщательный анализ полученных сведений, поиск разъяснений и новой
информации);
3) уменьшение значимости нового знания, не согласующегося
со старой системой информации (устранение поступившей информа-
ции из поля зрения как бессмыслицы, не достойной внимания).
36
Глава 2, Санитарное просвещение и воспитание...
Следовательно, предлагаемая врачом медицинская информация
не должна быть революционной для пациента (ее ожидает решение
№3), но ей следует быть частично знакомой, интересной, лично зна-
чимой — т.е. соответствующей уровню потребностей пациента и его
положению на лестнице формирования здоровых привычек. Поэтому
предварительная подготовка санитарных проектов должна включать
диагностику исходного уровня знаний, умений, интеллектуальных
и физических способностей пациента (аудитории)1 при помощи опроса
или анкетирования. Известны некоторые общие признаки информа-
ции, способной вызвать интерес у пациента:
• доступность (соответствие уровню образования, жизненного опы-
та);
• новизна;
• парадоксальность;
• сочетаемость с ранее известными фактами;
• наличие намеков, подсказок, предпосылок, из которых человек
может легко сделать самостоятельные выводы (поле для инсайта).
Врач не может рассчитывать на то, что его среднестатистические
слушатели возьмут на себя труд решения №2, поэтому новая санитар-
ная информация должна иметь четкую структуру, убедительную аргу-
ментацию и логическую завершенность. Санитарно-просветительские
проекты строятся либо по вертикальному, либо по горизонтальному
принципу. При вертикальном построении стержнем проекта является
одно заболевание (например, кариес зубов), в информационной части
обсуждаются его многочисленные факторы риска (пути бактериального
заражения, роль зубного налета, последствия нарушения правил пи-
тания и т.д.). Горизонтальные санитарные проекты в качестве основы
имеют один фактор риска (например, табакокурение), с которым свя-
заны многочисленные патологические изменения (патология мягких
тканей полости рта и периодонта, дисколороз зубов, галитоз, сомати-
ческие проблемы). Любое санитарно-просветительское предложение
по изменению поведения должно иметь понятную структуру (рис. 2.4).
Санитарное обучение может выполняться различными организаци-
онными способами.
Непосредственным (активным) называют обучение, в котором врач
принимает активное участие, оказывая влияние на пациентов своей
личностью. Этот способ обучения может быть эффективным только
при условии, что врач заслужил авторитет, вызывает у пациентов до-
верие и желание ему подражать. При опосредованном (пассивном) обу-
чении, которое осуществляется при помощи бумажных носителей или
технических устройств, появляется возможность объективизации про-
цесса, возрастает его информационная емкость и привлекательность,
но врач (учитель) играет здесь только организующую роль.
1 Речь идет о санитарной грамотности — способности человека получать, осмысливать
и использовать базовую (теоретическую и практическую) информацию, необходимую для
принятия решений, полезных для здоровья.
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
37
Рис. 2.4. Структура вертикального санитарного проекта.
Обучение может осуществляться односторонними или двусторонни-
ми способами. Сообщение предполагает только изложение материала и/
или его демонстрацию, т.е. одностороннюю активность лектора. Обще-
ние протекает при вовлечении врача и пациента, учителя и учеников
в диалог или полилог, выработку общих выводов при индивидуальном
вкладе каждого. Так протекают беседа, опрос, семинар, дискуссия. Об-
щение повышает психическую активность каждой стороны, что спо-
собствует лучшему усвоению материала, но требует хорошей информа-
ционной подготовки как врача, так и аудитории. Общение может быть
успешным только в условиях жесткого психологического контроля.
При фронтальной организации обучения врач работает с большой
аудиторией, которая одновременно воспринимает одну и ту же инфор-
мацию. Эта форма наиболее экономична, так как требует минимальных
расходов времени врача, поэтому с успехом применяется в тех случа-
ях, когда необходимо передать значительное количество информации
за короткое время. Однако обучающая эффективность фронтального
обучения ограничена тем, что интеллект слушателей принимает в нем
небольшое участие: как правило, их логика и память остаются в пас-
сивном состоянии. Индивидуальные способы обучения обходятся доро-
же, но выгодно отличаются тем, что предполагают независимое само-
стоятельное выполнение задания каждым пациентом с последующей
врачебной оценкой. Обучение в паре проводится несколькими спосо-
бами: в стоматологическом кабинете в паре работают врач и пациент,
в школьных проектах взаимообучающие пары образуют дети, которые
обсуждают друг с другом новые сведения, оценивают степень их усво-
ения партнером и т.д. Коллективная работа организуется в группах
по 3—5 человек, каждая из которых работает по своему плану под общим
управлением врача (учителя), результаты работы выносятся на общее
обсуждение.
При комбинации различных способов обучения создаются различ-
ные методы санитарного обучения: лекция, опрос, беседа, семинар, дис-
куссия и т.д. (см. рис. 2.5).
Лекция — фронтальное сообщение (реже — общение, если аудито-
рия использует право задавать вопросы лектору), в котором личная,
непосредственная вербальная передача материала врачом дополняется
38
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
Рис. 2.5. Методы обучения и научения.
использованием технических средств. Лекция отличается строгим,
структурированным, последовательным изложением большого объема
информации, системным характером освещения важного вопроса.
Опрос — метод опосредованного или непосредственного общения,
в ходе которого пациенты (чаще — дети на уроках гигиены) отвечают
на поставленные врачом вопросы. Метод позволяет оценить качество
усвоения материала, но не имеет побудительной силы.
Беседа — фронтальное, парное или коллективное непосредственное
общение, в ходе которого врач при помощи умело поставленных вопро-
сов побуждает слушателей к актуализации (припоминанию) известных
им знаний, к размышлению, усвоению новой информации и само-
стоятельным выводам. Этот метод хорош для вводных, организующих
занятий, для «рождения», сообщения и внедрения новых знаний в эв-
ристической манере, для контроля усвоения знаний и их коррекции.
Семинар — фронтальное или групповое общение с целью всесторон-
него освещения проблемы. Каждому члену группы поручают выступить
с сообщением об одном из аспектов проблемы перед всей группой, при
этом врач играет роль организатора.
Дискуссия — парный, коллективный или фронтальный метод непо-
средственного общения с целью обмена знаниями по проблеме, вы-
яснения истинности различных мнений. Дискуссия стимулирует по-
знавательные потребности учеников, развивает их творческое начало,
что помогает более глубокому усвоению знаний. Дискуссия требует
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
39
тщательной предварительной подготовки участников, представляющих
различные точки зрения по обсуждаемому вопросу.
Демонстрация — наглядно-чувственное ознакомление с явлениями,
процессами, объектами в их натуральном виде. Возможны любые спо-
собы и формы организации научения. Метод очень хорош для активи-
зации потребностей в знаниях, в новых умениях и навыках, а также для
повышения качества усвоения основного словесного материала, часто
используется при проведении уроков гигиены полости рта.
Иллюстрации — показ предметов и явлений в их символьном изобра-
жении при помощи фотографий, рисунков, схем, моделей, плакатов,
бюллетеней, комиксов. Имеет те же принципиальные характеристики,
что и метод демонстрации, но обладает относительно меньшей эф-
фективностью, которая зависит от адекватности смысловой нагрузки
иллюстраций и их технического качества.
Работа с текстом — метод самостоятельного опосредованного,
чаще индивидуального научения, который имеет как побуждающие,
так и обучающие эффекты. Этот метод предъявляет высокие требова-
ния как к печатному изданию (книге, брошюре, памятке, статье), так
и к пациенту (ученику), который должен иметь высокую мотивацию к
самообучению.
Упражнения — планомерное организованное повторное выполнение
пациентом заданных действий с целью их освоения или повышения
качества выполнения. Чаще всего этот вид обучения используется при
коррекции оральных привычек (миогимнастика) и при проведении
контролируемой чистки зубов.
Познавательные игры — специально созданные ситуации, моделиру-
ющие реальные обстоятельства, из которых обучаемые должны найти
выход самостоятельно. Главная задача игры — оживление, стимуляция
познавательного процесса, приближение учебных задач к мотиваци-
онной сфере обучающихся. В качестве сценария для игры могут быть
использованы вымышленные ситуации или конкретные события, про-
исшедшие с известными аудитории людьми — такие игры называют со-
ответственно симуляционными и инсценировочными. В играх широко
используется метод мозгового штурма. Для детей раннего, дошкольного
и младшего школьного возраста игра является основным методом на-
учения (например, игра «Крокодил и птичка Тари» позволяет детям
найти решение проблемы грязных зубов).
Выбор конкретного метода санитарного просвещения во многом
определяется материальными, кадровыми, организационными факто-
рами. В зависимости от того, кто является адресатом санитарного про-
свещения, различают индивидуальные, групповые и популяционные
проекты:
• индивидуальная санитарно-просветительская работа рассчитана
на одного или нескольких пациентов;
• групповые формы санитарного просвещения рассчитаны на лю-
дей, объединенных какими-либо значимыми для стоматологиче-
40
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
ского здоровья общими факторами (возрастом, образовательным
уровнем, профессиональными условиями и т.д.);
• коммунальные санитарно-просветительские проекты адресованы
большим группам людей, объединенных, как правило, местом
проживания и более или менее однородными социально-эконо-
мическими условиями.
Важно выделить особый вид индивидуального и группового сани-
тарного просвещения - целевое, адресованное администраторам, пе-
диатрам, заведующим детскими учреждениями и другим лицам, от ко-
торых во многом зависит организация первичной профилактики для
населения.
Особенности санитарного воспитания
и обучения детей
Формирование образа жизни человека начинается с самого раннего
возраста: то, что посеяно в младенчестве, всходит в детстве и пожина-
ется всю жизнь1.
Аккуратность и дисциплина должны быть правилами организации
жизни ребенка уже на первом году, в это же время дети легко усваивают
простые психогигиенические навыки. Младенцы способны к условно-
рефлекторному обучению, поэтому гигиенические и другие обучающие
процедуры должен проводить один и тот же человек, в одно и то же
время суток, в хорошем настроении, с ласковыми интонациями и мяг-
кими жестами. Речь в этом возрасте не имеет обучающего значения,
но она необходима для общения и к тому же, если ребенок видит лицо
говорящего, развивает речевой слух. Начиная со второго полугодия
жизни дети обнаруживают способность к оперантному и викарному
обучению: подражая действиям взрослых, дети приобретают элемен-
тарные гигиенические и прочие навыки путем многократных упраж-
нений и самостоятельных повторений. Внешними факторами для фор-
мирования поведения ребенка служат эмоционально-экспрессивные
оценки родных — жесты, мимика, пантомимика, а также органические,
физиологические стимулы.
В год-полтора ребенок вступает в сензитивный период формирования
речи, что позволяет использовать в обучении не только наглядно-дейст-
венные способы («делай то, что я делаю»), но и наглядно-образные («де-
лай то, что я говорю»). Развитие психической сферы продолжается бла-
годаря повышенной любознательности ребенка, его наблюдательности,
проявляющимся на занятиях со взрослыми, в играх со сверстниками.
Дети в этом возрасте адекватно реагируют на органические и материаль-
ные стимулы, на эмоционально-экспрессивные и прямые речевые оцен-
ки и, как правило, оценивают себя так, как их оценивают взрослые.
С двухлетнего возраста у детей начинается формирование самооцен-
ки. Любое задание, предлагаемое ребенку, должно быть ориентире-
1 Подробнее о развитии психики и моторики ребенка см. в Приложении 12.
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...41
вано на формирование высокого уровня притязаний и потребностей
в достижении успеха. Для этого уровень сложности задания должен
точно соответствовать верхней планке возможностей ребенка, так как
слишком сложные задания не выполняются и постепенно формируют
страх неудачи, а слишком легкие поручения не имеют серьезного раз-
вивающего значения. Следует чаще поощрять успехи ребенка и меньше
реагировать на его неудачи, что особенно важно в ситуации сорев-
нования с другими детьми. Дети раннего возраста более отзывчивы
на эмоциональные оценки, позже начинают ориентироваться на ра-
циональные стандарты. Стремление к одобрению и успеху, воспитанное
в раннем детстве, является базой для формирования настойчивости,
целеустремленности, работоспособности, уверенности в себе, чувства
долга и ответственности. Двухлетний ребенок способен переживать
элементарные нравственные чувства — порядочность, сердечность, от-
зывчивость, зависть, злобу, вражду, — которые служат инструментами
для дальнейшего воспитания.
Начиная с трехлетнего возраста детей стимулируют к самостоятель-
ным решениям и действиям, что позволяет шаг за шагом расширять
их опыт. Основной формой обучения и воспитания является игра. Роль
учебно-дидактической игры в дошкольном возрасте огромна: в процес-
се игры рождается непосредственный интерес к предметам и явлениям,
она поощряет к самостоятельному поиску новых знаний, умений, на-
выков, вовлекает в соревнование и дает возможность проявить себя,
получить поощрение (органическое, материальное и даже моральное)
за достигнутые успехи и стимулировать дальнейшее научение ребенка.
Важной составляющей научения является запоминание. До 3—4 лет
ребенок способен только к непроизвольному запоминанию (все запо-
минается «само, нечаянно»), позже проявляет попытки запоминать
по заданию и повторяет то, что не хочет забыть. Следует поощрять по-
вторения (вначале вслух, позже — про себя), так как это помогает пере-
вести информацию из краткосрочной памяти в долгосрочную. Развитие
запоминания эволюционирует от непроизвольного к произвольному,
от механического к логическому, от прямого к опосредованному (через
другие предметы или образы предметов), от использования готовых
средств для запоминания — к изобретению собственных. Запоминание
информации возможно только при условии, что у ребенка сформирова-
на потребительская или познавательная потребность в ней, т.е. имеется
мнемоническая цель: зафиксировано в памяти будет только то, что яв-
ляется необходимым для достижения успеха в данной игре.
Обучая ребенка сложным, многоступенчатым действиям, следует
учитывать то, на каком этапе развития находится его способность к
внутреннему планированию действий. Ребенок 2—3 лет не может пред-
ставить себе ситуацию и изменить ее мысленно: и постановка зада-
чи, и ее решение осуществляются только при помощи манипуляций
предметами. Позже формулировка задачи осуществляется при помощи
речи, но ребенок выполняет ее при помощи предметов методом проб
42
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
и ошибок, комментируя свои действия словами. К 4—5 годам ребенок
способен и воспринимать задание, и выполнять его в наглядно-об-
разном плане (по рисункам, моделям, схемам) — путем манипуляций
не с предметами, но с их образами-представлениями. Вершина навы-
ков планирования достигается к концу дошкольного периода, когда
ребенок составляет мысленный внутренний план действий и успешно
реализует его.
Поощряя формирование у ребенка потребности в достижении ус-
пехов и настойчивости, любое задание формируют так, чтобы первые
шаги его решения были более привлекательны с психологической точ-
ки зрения (имели бы гарантированный успех), а последующие шаги —
менее привлекательными (требовали бы более значительных усилий),
но явно необходимыми для достижения цели. Очень важным стимулом
к дальнейшей деятельности ребенка этого возраста являются честные
оценки.
В дошкольном возрасте продолжается воспитание в ребенке психо-
гигиенических качеств — аккуратности и чистоплотности. В этом воз-
расте ребенок приобретает и постепенно наращивает физические воз-
можности самообслуживания, но воспитание потребности в система-
тическом уходе за собой не может случиться без примера, постоянного
контроля и помощи семьи. Родители должны не только призывать к
правильному поведению («Делай так, как я говорю, и не смотри, что я
делаю’»), но являться настоящими образцами для подражания. Основ-
ным способом развития мотивационной сферы остается игра. Для вос-
питания следует использовать такую возрастную психологическую осо-
бенность детей как любознательность — обстоятельно, доступно и чест-
но отвечать на все их вопросы.
В начальной школе дидактические игры постепенно сменяются груп-
повыми заданиями, которые соответствуют сюжетно-ролевым «взрос-
лым» играм, позволяющим думать, самоутверждаться, выбирать альтер-
нативы, взвешивать шансы на успех, — и постепенно уступают место не-
игровому обучению и труду. Инициатива и творчество учеников должны
всячески поощряться. Учебная деятельность мотивируется уже не толь-
ко получением удовольствия, но и достижением цели. Действенными
стимулами являются и органические, и материальные, но особенно
моральные и социально-психологические поощрения: одобрение, по-
хвала, представление в пример другим. На первое место по значимости
выходит оценка знаний, умений и навыков, соблюдения дисциплины
и выполнения правил поведения. При этом значительными для ребенка
являются только те оценки, которые выставлены уважаемым им чело-
веком. В круг источников информации, используемых для воспитания
и научения, входят телевидение, радио, печать, что помогает ребен-
ку осознать многообразие мира, уйти от эгоцентричности и научиться
признавать другую точку зрения, отличную от его собственной.
Младшие школьники часто плохо запоминают новую информацию
потому, что не всегда умеют осмыслить ее. Следовательно, всякое за-
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
43
дание следует растолковать ребенку, прояснить его смысл и значение,
показать пример решения. Прочное запоминание достигается при ис-
пользовании наглядно-образных и словесно-понятийных операций,
с вовлечением ребенка в осмысление и когнитивную переработку ин-
формации. С этой целью полезно побуждать ребенка к самостоятель-
ному подведению итогов работы вслух («Что ты узнал из нашего раз-
говора?»). Следует максимально использовать важное психологическое
преимущество младших школьников — их высокую обучаемость: с воз-
растом уровень умственного развития человека растет, но способность
к научению, к сожалению, падает.
Дети 10—12-летнего возраста начинают понимать, что дефицит
способностей может быть компенсирован усердием. Поскольку дети
хотят слышать комплименты своим способностям, высокие оценки
за выполнение элементарных заданий не имеют стимулирующей силы
и даже могут быть восприняты как оскорбление. Для успешного воспи-
тания потребностей детей этого возраста следует поощрять не столько
результат, сколько усилия ребенка, сравнивать его личность не с вы-
сокими образцами, а с его собственным предыдущим состоянием (от-
мечать динамику), избегать прямых радикальных вмешательств в его
деятельность, но корректировать ее аргументированными советами.
В средних и старших классах мысль окончательно соединяется
со словом, поэтому внутренняя речь становится основой мышления
и регуляции других познавательных процессов, происходит переход
от наглядно-действенного и наглядно-образного мышления и обучения
к словесно-абстрактному и абстрактному. Обучая подростка, полезнее
не заставлять его заучивать готовые тезисы, но подводить к самостоя-
тельному «открытию», обеспечивая фактическую и логическую базу
процесса (так называемое «проблемное» обучение). В этом возрасте
всякое обучение, в том числе санитарное, должно способствовать раз-
витию практического интеллекта:
• предприимчивости — умению видеть несколько вариантов реше-
ния сложной задачи и постоянной готовности искать и находить
рациональный выход из ситуации;
• расчетливости — умению заглянуть далеко вперед, рассчитать по-
следствия тех или иных решений, т.е. оценить, чего может стоить
решение;
• экономичности — умению выбрать способ решения задачи, тре-
бующий наименьших затрат и издержек для достижения опти-
мального результата;
* оперативности в решении задач — умению принимать решение
в минимальные сроки.
Воспитание подростков, юношей и девушек затрудняется в большин-
стве случаев тем, что наибольшее влияние на них оказывают не взрос-
лые, но сверстники. Подростки предпочитают общение в группах, где
они могут открыто обсуждать свои проблемы, обычно не заслуживаю-
щие внимания взрослых, пробуют себя в различных социальных ролях
44
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...
(организатор — исполнитель), усваивают иерархию потребностей. Для
младших подростков наибольшее значение приобретают социально-п-
сихологические стимулы, исходящие от сверстников. В отличие от пре-
дыдущего периода, более существенными становятся оценки не зна-
ний, умений, навыков и внешних форм поведения подростка, но его
личностных качеств. Только ко времени окончания школы значимость
оценок взрослых — родителей и учителей — повышается, но и эти оцен-
ки преломляются через самооценку подростка, которая становится для
него более существенной, чем реакции окружения.
Санитарное просвещение должно опираться на то, что подростки
с 12—13 лет испытывают сильную тягу к самовоспитанию: задумывают-
ся о своих возможностях, предпринимают сознательные, целенаправ-
ленные усилия для их усовершенствования. Юноши активно занимают-
ся спортом для того, чтобы развить смелость, повысить выносливость,
самообладание, выдержку, уверенность в себе (физическое и волевое
самовоспитание). Для большинства подростков важным становится
нравственное самосовершенствование ради морального развития, фор-
мирования таких качеств, как порядочность, доброта, щедрость, вер-
ность другу, преданность любимому, готовность прийти на помощь.
В этих условиях подростки очень нуждаются в помощи взрослых, хотя
далеко не всегда это осознают и не ищут ее. Взрослые способны помочь
подросткам в преодолении основного конфликта, который им видится
в несовместимости романтизма юных с прагматичностью старших —
найти разумный компромисс. Приемлемой формой вмешательства
взрослых в дела подростка является совместное выполнение значимых
трудных заданий. Младшие подростки с удовольствием выполняют
роли помощников, усваивая при этом нормальную систему прав и обя-
занностей, старшие претендуют на равноправное сотрудничество (это
можно использовать при формировании санитарного актива в школе).
Подростки отвергают произвол взрослого, его прямое давление и на-
стойчивые требования (авторитарный стиль поведения врача), но при-
нимают равноправную, заинтересованную, доброжелательную, уважи-
тельную, разумную опеку (партнерский стиль). Помощь в управлении
мотивацией подростков могут оказать средства массовой информации:
с 12—13 лет дети начинают интересоваться «взрослыми» газетами и жур-
налами, что позволяет им (при правильном выборе) формировать свою
социальную позицию, культуру, помогает подниматься по лестнице по-
требностей.
Общая схема подготовки санитарного проекта
Любой санитарно-просветительский проект должен разрабатываться
с учетом основных положений психологии и педагогики. Общими эта-
пами подготовки и реализации стоматологических санитарно-просве-
тительских проектов являются:
1. Определение конкретного адресата (пациента, группы, популя-
ции).
Глава 2. Санитарное просвещение и воспитание...45
2. Определение принципиального содержания проекта:
а) выяснение актуальных факторов риска развития стоматологиче-
ских заболеваний у адресата;
б) выяснение реального психологического, материально-
экономического статуса пациента (группы, популяции) для оценки
уровня потребностей, санитарной грамотности и потенциальных воз-
можностей в обеспечении того или иного уровня здоровья.
3. Анализ организационных и материальных возможностей для про-
ведения работы с адресатом.
4. Выбор адекватных методов работы (общения, воспитания, обуче-
ния) среди доступных.
5. Формирование конкретного содержания проекта в соответствии
с санитарными задачами и психологическими требованиями.
6. Осуществление проекта.
7. Анализ эффективности проекта.
8. Коррекция проекта и его продолжение.
Глава 3. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОЧЕГО МЕСТА
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕРОПРИЯТИЙ
ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Санитарные требования к организации стоматологического каби-
нета. — Минимальное и оптимальное оснащение рабочей зоны. —
Требования эргономики. — Правила техники безопасности.
Первичная профилактика стоматологических заболеваний проводится
различными методами, требующими, соответственно, различных усло-
вий. Популяционная профилактика организуется на административно-
техническом уровне, вне стен медицинского учреждения. Мероприятия
групповой профилактики (например, урок гигиены полости рта) можно
проводить в обычных школьных помещениях, в клубах и даже на откры-
тых площадках. Индивидуальная офисная профилактика, включающая
ряд специальных процедур (в том числе инвазивных), осуществляется
в медицинских учреждениях. Для того чтобы обеспечить работу персо-
нала с максимальной производительностью при минимальном физи-
ческом напряжении и при этом с гарантией полной технической, хи-
мической и инфекционной безопасности для всех участников приема,
необходимо следовать принципам рациональной организации рабочего
места, которые в свою очередь соответствуют строгим санитарным нор-
мативам.
Санитарные требования к организации
стоматологического кабинета
Стоматологические поликлиники предпочтительно располагать в от-
дельных типовых зданиях, предполагающих максимум удобств для
персонала и обслуживаемого населения. Допускается размещение по-
ликлиники на 1—2-х этажах жилых и общественных зданий; запре-
щено обустройство стоматологических кабинетов в подвальных поме-
щениях. Основное помещение — лечебно-профилактический кабинет
с минимальной площадью 14 м2, необходимой для работы на одном
стоматологическом кресле. Для установки каждого дополнительного
кресла площадь кабинета должна быть увеличена на 7 м2; для кресла
Глава 3. Организация рабочего места...
47
с универсальной установкой — на 10 м2. Высота кабинета должна быть
не менее 3,3 м, глубина — не более 6 м. Стоматологические кресла в ка-
бинетах размещают в 1 или 2 ряда параллельно светонесущей стене.
Предпочтительнее однорядное расположение, так как во втором ряду
освещенность падает в 3—4 раза, что требует постоянного применения
искусственного освещения и затрудняет различение цветовых оттенков
кожи и слизистых оболочек. Если клиника имеет 4 кресла и более,
требуется отдельная комната для стерилизации материалов и инстру-
ментария площадью 8 м2. Помещение для ожидания приема планируют
из расчета 1,2 м2 на одного посетителя.
Работа врача-стоматолога, особенно терапевта, требует постоянного
значительного напряжения зрения на всех этапах обследования, лече-
ния больного и т.д. Для обеспечения нормальных условий зрительной
работы требуется, чтобы освещение в стоматологических кабинетах
было достаточным по интенсивности, равномерным, не создающим
бликов, без ослепляющего действия. Важное значение имеет спектраль-
ный состав света, который должен обеспечивать возможность различе-
ния цветовых оттенков, не изменяя цвета кожных покровов и зубов. Все
помещения стоматологического отделения должны иметь естественное
освещение. Во избежание неблагоприятного действия прямых солнеч-
ных лучей, создающих значительные перепады яркости на рабочих ме-
стах, и для предотвращения перегрева помещений окна рекомендуется
ориентировать на север, северо-восток или северо-запад. Световой ко-
эффициент в кабинетах должен составлять 1:4—1:5, коэффициент осве-
щенности - не менее 1,5%. Общее искусственное освещение во всех
стоматологических кабинетах должно обеспечивать на рабочих по-
верхностях достаточную освещенность, равную при люминесцентных
лампах 500 лк, а при лампах накаливания - 200 лк. В дополнение к
этому у каждого стоматологического кресла располагают светильники
местного освещения. Световой поток от них должен быть узким, кон-
центрированным, направленным на полость рта, где для работы необ-
ходима освещенность 3000—4000 лк.
Температура и степень влажности воздуха не должна превышать
установленные нормы: 20°С и 40—60% соответственно. Для поддержа-
ния гигиенического состояния воздуха в стоматологических кабинетах
необходимо иметь централизованную приточно-вытяжную вентиля-
цию (кратность воздухообмена — 2 раза в 1 час по притоку, 3 раза по вы-
тяжке). Независимо от наличия искусственной вентиляции в кабинете
должны быть форточки или фрамуги, которые следует систематически
открывать на протяжении рабочего дня. Санацию воздуха целесообраз-
но осуществлять с помощью бактерицидных ламп.
Организация работы в кабинете
В ходе офисной профилактики различают несколько организационных
этапов, каждый из которых требует соответствующих условий работы:
• предварительное общение с пациентом;
48
Глава 3. Организация рабочего места...
• стоматологическое обследование;
• проведение профилактических процедур;
• обучение пациента методике проведения домашних процедур.
Общение с пациентом может быть начато вдали от стоматологиче-
ского кресла. Лучше, если пациент и врач (гигиенист, медсестра) при
общении физически не будут вторгаться в «личные пространства» друг
друга. Для этого надо отдалиться от пациента на расстояние вытянутой
руки. Практически зона общения может быть представлена двумя при-
близительно одинаковыми стульями или креслами, разделенными не-
большим столом.
Минимальное и оптимальное оснащение рабочей зоны
Стоматологическое клиническое обследование пациента и офисные
профилактические процедуры проводят в специально оборудованной
рабочей зоне. Профилактическая помощь рассматривается как первое,
самое доступное населению звено стоматологической службы. Извест-
но, что стоматологическая помощь сегодня базируется на дорогостоя-
щем оборудовании, которое требует соответствующего уровня водо-
и энергоснабжения, канализации. ВОЗ настаивает на максимальном
приближении первичной профилактики стоматологических мероприя-
тий к населению, что в большинстве случаев может быть реализовано
только при условии рационального ограничения технического осна-
щения. Предложена схема организации рабочего места для офисной
профилактики на минимальном (в полевых условиях) и оптимальном
уровнях удобств и оборудования (табл. 3.1).
Требования эргономики
Эргономически рациональным положением врача и ассистента на ра-
бочем месте является такое, которое требует минимального напряжения
и обеспечивает максимальную точность движений при манипуляциях.
Равновесие удерживать проще, если врач сидит, распределяя вес своего
тела на несколько точек опоры: таз и стопы. Бедра должны быть па-
раллельны полу (это нужно обеспечить, подобрав высоту сиденья сту-
ла), голени — перпендикулярны бедрам. Стопы должны стоять на полу
всей площадью, поэтому обувь врача должна быть на низком каблуке.
Туловище врача может быть немного наклонено вперед, к пациенту;
опираться на спинку стула можно только во время отдыха.
Рабочее поле (голова пациента, его полость рта) должно находиться
в зоне оптимального видения врача, т.е. на таком расстоянии от глаз
врача, где лучше всего различим капиллярный рисунок кожи пальца,
что обычно составляет 30—35 см. Иными словами, голова пациента
должна располагаться на уровне сердца врача. Руки врача меньше уста-
ют, а пальцы имеют максимальную свободу, если плечи опущены, локти
приближены к туловищу и не опираются на подлокотники, предплечье
и кисть находятся в одной плоскости («прямое запястье»), а пальцы
Глава 3. Организация рабочего места...
49
Таблица 3.1
Схема организации рабочего места для офисной профилактики на мини-
мальном и оптимальном уровнях удобств и оборудования
Оснащение Минимальный вариант Оптимальный вариант
Удобства Естественное освещение, без водо- провода, без источников тепла, без канализации Электрическое освеще- ние, горячая и холодная вода,канализация, нали- чие источников тепла для стерилизации
Рабочее место врача Стул средней высоты Перемещающееся кресло с регулируемой высотой сиденья
Место для пациента Плоская устойчивая кушетка или кровать с небольшим подголовни- ком, позволяющим пациенту по- ворачивать голову вперед-назад и вправо-влево; оператор, сидя сзади, должен иметь доступ к голо- ве пациента* Кресло с регулируемой высотой и наклоном
Сиденье для помощника Стул, на котором помощник незна- чительно возвышается над опера- тором Перемещающееся кресло с регулируемой высотой сиденья
Дополнитель- ное освещение Без дополнительного освещения, или рефлектор на голове врача, или лампа Перемещающаяся бес- теневая лампа, рас- положенная выше головы врача и освещающая рот пациента
Поднос с инструмен- тами В пределах досягаемости движением предплечья врача
Столики Столик для подноса с инструмента- ми и тазиков для мытья рук Длинные столы с обору- дованием для мытья рук и ящиками для хранения
* Абсолютный минимум, допустимый при проведении эпидемиологического обследования: врач сидит на земле «по-турецки», голова пациента лежит на коленях врача.
удерживают инструменты во взаиморасположении, соответствующем
«спящей кисти», повторяя состояние полного покоя.
Зона для мотивации и обучения пациента домашним профилакти-
ческим процедурам требует наличия наглядных пособий (щетки, мо-
дели челюстей, плакаты и т.д.), зеркала на доступной пациенту высоте
и умывальника (по возможности).
Физическое и эмоциональное напряжение врача можно значительно
уменьшить, если активно вовлекать в работу средний персонал — меди-
цинскую сестру, ассистента, гигиениста. Среднему медперсоналу могут
быть поручены следующие процедуры, не предполагающие вторжения
в ткани полости рта пациента:
• работа с пациентом: передача ему необходимой информации; мо-
тивация, инструктаж; советы по организации питания;
50
Глава 3. Организация рабочего места...
• определение индексов зубного налета и кровоточивости десны;
• слюнные тесты;
• удаление мягких и твердых зубных отложений;
• проведение гигиенических мероприятий в полости рта препара-
тами фтора;
• неинвазивное закрытие фиссур и ямок;
• организация повторных визитов.
Правила техники безопасности
Техника безопасности на электрическом оборудовании требует его за-
земления, за что несет ответственность инженер по технике безопас-
ности лечебного учреждения или администрация. До начала работы
с пациентом необходимо включить установку в сеть и проверить рабо-
тоспособность всех ее агрегатов. При появлении характерного запаха
горящей резины или пластмассы, дыма следует немедленно выключить
установку из электросети. По окончании работы необходимо отклю-
чить работающие агрегаты установки (свет, вентилятор, слюноотсос),
затем обесточить установку.
Перед началом работы с использованием бормашины нужно про-
контролировать надежность механических соединений, в частности,
фиксации ротационной щетки, бора и т.д. в наконечнике: если щетка
входит в головку наконечника без натяга или выскакивает при работе,
немедленно прекратить работу во избежание аспирации или проглаты-
вания щетки пациентом. В ходе работы необходимо следить за темпера-
турой наконечника во избежание перегрева и получения термического
ожога. При появлении в работе установки или наконечника нехарак-
терных звуков, прерывистости или рывков при вращении инструментов
следует прекратить работу. При работе на установках с жестким рука-
вом, передающим вращение при помощи открытых шнуров, существует
опасность закрутки волос в машину, поэтому персонал должен работать
в медицинских шапочках.
При использовании профилактических фармакологических препа-
ратов и биоактивных средств необходимо уберечь пациента от интокси-
кации, для чего необходимо следить за хранением препаратов в строго
отведенных, недоступных пациентам местах, точно подбирать дозы
препаратов и их сочетание. При выполнении местных профилактиче-
ских процедур нельзя оставлять пациентов без внимания: необходимо
следить за тем, чтобы пациенты не проглатывали препараты, внесенные
в полость рта для аппликаций или полосканий.
Известно, что инфекция может передаваться воздушно-капельным,
контактным, орально-фекальным и парентеральным путями. В стома-
тологии возможны все пути передачи инфекции от одного человека к
другому: через зараженные инструменты, с воздухом, при личном кон-
такте, через кровь, через зараженную пищу и воду. Для предупреждения
инфицирования необходимо держать под контролем все указанные
пути распространения инфекции. Следует помнить, что на профилак-
Глава 3. Организация рабочего места...
51
Таблица 3.2
Наиболее опасные инфекции
на стоматологическом профилактическом приеме
Болезнь Носитель Среда, способ передачи
Вирусы
Гепатит В HBV Кровь
Гепатит С HCV Кровь
Гепатит D HDV Кровь
Гепатиты Е, F Кровь
СПИД ВИЧ Кровь, слюна (?)
в том числе с преимущественной локализацией в полости рта
Герпетический стоматит, Herpes labialis Herpes simplex Кожа, СОПР, слюна, кровь
Опоясывающий лишай, ветряная оспа Herpes zoster Кожа, СОПР, слюна, кровь
Герпангина Coxaki A Кожа, СОПР, слюна, кровь
Инфекционный моно- нуклеоз Эпштейна-Барр Кожа, СОПР, слюна, кровь
Бактерии (источник - больные с оральными проявлениями заболевания)
Сифилис Treponema pal- lidum Кожа, СОПР, слюна, кровь (путем прямого контакта)
Гонорея Neisseria gonorrhoeae Кожа, СОПР, слюна, кровь
Туберкулез Mycobacterium tuberculosis Воздушно-капельный, алиментар- ный, контактный (кровь, слюна, кожа, СОПР) пути
тическом приеме источником инфекции может явиться как пациент,
так и персонал. Наиболее неблагоприятным является факт инфициро-
вания патогенной микрофлорой, перечисленной в таблице (табл. 3.2).
Санитарный режим предполагает противоинфекционную защиту
персонала, пациента, окружающей среды при помощи организацион-
ных мер, с использованием физических и химических методов и средств
дезинфекции и стерилизации.
Кожа лица и рук, слизистая оболочка полости рта, ротовая жид-
кость и зубные отложения пациента, аэрозоль носоглоточного секрета,
выбрасываемый им при кашле и чихании, являются потенциальны-
ми резервуарами патогенной инфекции. Оберегая себя, медицинские
работники должны использовать индивидуальные средства защиты,
которые позволяют избежать прямого контакта с ранами и тканью, кро-
вью, секреторными и экскреторными выделениями или предметами,
загрязненными этими биологическими субстратами. При выполнении
манипуляций на медработнике должны быть халат, шапочка. Для защи-
ты лица и слизистой глаз, носа и рта применяют защитные очки и мас-
ки (марлевая четырехслойная маска подлежит замене каждые 3 часа
52
Глава 3. Организация рабочего места...
на новую или свежевыстиранную и проутюженную; одноразовая маска
используется в течение шести часов) или пластиковые экраны, закры-
вающие все лицо. Кожа рук защищается перчатками, перед надеванием
которых необходимо заклеить пластырем имеющиеся микротравмы
и проверить перчатки на целостность.
В связи с растущей распространенностью ВИЧ-инфекции любое по-
вреждение кожи, слизистых оболочек, загрязнение их биологическими
материалами пациента при оказании медицинской помощи должно
рассматриваться как возможный контакт с материалом, содержащим
ВИЧ или другой агент инфекционного заболевания. Поэтому в каждом
случае контакта биологических жидкостей пациента с поврежденной
кожей или со слизистыми оболочками необходимо принимать ряд мер
предосторожности.
• При попадании крови или слюны на слизистую оболочку носа
закапать 20—30% раствор альбуцида (сульфацил-натрий); при по-
падании биоматериалов в глаза - промыть глаза водой (чистыми
руками), закапать 20—30% раствор альбуцида.
• При попадании биологической жидкости на слизистую оболочку
полости рта — прополоскать рот 70° спиртом.
• При попадании биологической жидкости на неповрежденную
кожу рук врача (перчатки) следует:
1) обработать кожу одним из дезинфектантов (70° спирт, 3% раствор
перекиси водорода, 3% раствор хлорамина);
2) вымыть руки с мылом под проточной водой;
3) повторно обработать кожу 70° спиртом.
• Если контакт с биологической жидкостью произошел с наруше-
нием целостности кожных покровов (укол, порез), пострадавший
должен:
1) снять перчатки рабочей поверхностью внутрь;
2) выдавить из ранки кровь;
3) обработать поврежденное место одним из дезинфектантов
(70° спирт, 5% настойка йода при порезах, 3% раствор перекиси водо-
рода при уколах); вымыть руки с мылом под проточной водой;
4) повторно обработать кожу 70° спиртом;
5) защитить рану лейкопластырем, надеть напальчник, при необхо-
димости продолжения работы надеть новые перчатки.
• Если биоматериал пациента попал на одежду персонала, ее за-
мачивают в одном из дезинфектантов (кроме 6% раствора пере-
киси водорода и нейтрального гидрохлорида кальция, которые
разъедают ткань). Кожа рук и других участков тела под местом
загрязнения обрабатывается 70° спиртом, промывается водой, за-
тем опять спиртом.
• Аварийные ситуации, связанные с попаданием большого количе-
ства крови или других биологических материалов на обширную
раневую поверхность или слизистую оболочку полости рта персо-
нала, подлежат регистрации в журнале учета аварий. Указываются:
Глава 3. Организация рабочего места...
53
Ф.И.О. пострадавшего, дата и время аварии, вид работы, выпол-
няемой во время аварии, описание характера аварии, описание
источника возможного заражения и его обследования на ВИЧ.
В случае выявления у медработника ВИЧ на основе этих и дру-
гих данных будет решаться, является ли заражение профессио-
нальным. О произошедшей аварии и проведенных мероприяти-
ях немедленно сообщают руководителю учреждения. Результаты
обследования медработника на ВИЧ-инфекцию являются строго
конфиденциальными. Первое обследование проводится сразу по-
сле аварии. Положительный результат будет свидетельствовать о
том, что работник был инфицирован ранее, и заражение не явля-
ется следствием аварии, т.е. не является профессиональным. При
отрицательном результате повторное обследование проводится
через 6 месяцев.
Защита пациента от инфицирования со стороны персонала обеспе-
чивается прежде всего постоянным контролем за состоянием здоровья
всех медработников учреждения. Врачи и средний медицинский персо-
нал при найме на работу получают медицинскую книжку, в которой ре-
гулярно отмечается следующая информация: наличие прививки против
дифтерии; наличие прививки против вирусного гепатита; результаты
ежегодного флюорографического обследования; результаты исследова-
ния крови на HBS (проводится каждые пол года). Для предупреждения
распространения инфекции врач в случае нездоровья должен брать
больничный лист. Для предупреждения переноса инфекции с улицы,
из дома и других учреждений медперсонал обязан использовать смен-
ную обувь и спецодежду (халаты, костюмы), которые подлежат замене
по мере загрязнения.
Пациент защищен от кожной микрофлоры врача, его рото- и носо-
глоточных секретов перчатками, маской, защитным экраном, которы-
ми должен быть оснащен персонал.
Защита следующего пациента и рабочей зоны от инфекции со сторо-
ны предыдущего пациента достигается путем проведения мероприятий
по дезинфекции и стерилизации использованного инструментария,
материалов и т.д.
Дезинфекцией является уничтожение патогенных организмов
при вероятном сохранении спор бактерий. Химическая дезинфекция
не обеспечивает полное уничтожение возбудителей гепатита В и СПИД.
Дезинфицирующие агенты чаще применяют для обработки рабочих по-
верхностей, оборудования и мебели кабинетов. Инструменты, которые
соприкасаются с кровью и слизью, подвергают обязательной стери-
лизации. Стерилизацией считают полное уничтожение всех микро-
организмов, включая наиболее устойчивые споры бактерий. Особенное
внимание следует уделять обработке пустотелых инструментов и тех,
которые состоят из нескольких частей.
В настоящее время эффективными считают несколько методов про-
ведения стерилизации: автоклавирование (обработка инструментов
54
Глава 3. Организация рабочего места...
горячим паром, находящимся под повышенным давлением, в течение
3—15 мин); холодная химическая стерилизация (погружение инстру-
ментов в растворы химических веществ, убивающих споры бактерий,
на 7—12 ч); стерилизация химическим паром (проводится в герметиче-
ски закрытой камере с использованием стерилизующего раствора в виде
пара); стерилизация токсичными газами (используются низкотемпера-
турные пары окиси этилена, формальдегида); стерилизация с помощью
гамма-облучения; стерилизация сухим паром (выдерживание инстру-
ментов в течение 20—120 мин при температуре 155—175°С); стерилиза-
ция с помощью нагретых стальных или стеклянных шариков.
Для контроля выполнения режима и/или качества стерилизации
используют ряд индикаторов: биологические индикаторы или посевы
(дают информацию о полноте уничтожения микроорганизмов); хими-
ческие индикаторы (свидетельствуют о том, что объект был подвергнут
действию физических условий, в равной мере необходимых как для из-
менения состояния индикатора, так и для достижения стерилизации);
механические и термические индикаторы (измерительные приборы,
регистрирующие состояние стерилизующих факторов — температуры,
давления и т.п.).
Последовательность обработки стоматологических
инструментов
Использованные стоматологические инструменты и материалы подвер-
гаются обеззараживанию после приема каждого пациента.
Если инструменты и материалы являются одноразовыми, необходи-
мо обеспечить безопасность их утилизации. Прежде чем ватные тампо-
ны, пластмассовые слюноотсосы и т.п. будут отправлены на городскую
свалку мусора, их следует дезинфицировать, погрузив на один час в 1%
раствор хлорамина, или в 6% раствор перекиси водорода, или в 3% рас-
твор хлорной извести, или на 30 мин в раствор инкрасепта.
Наконечники бормашин, пустырей, воздушных и водных писто-
летов, ультразвуковых приборов для снятия зубных отложений после
каждого пациента двукратно обрабатываются 70° спиртом и в конце
смены подвергаются обработке 3% хлорамином в течение 60 мин или
раствором инкрасепта в течение 30 мин.
Инструментарий, соприкасавшийся со слизистой оболочкой паци-
ента и загрязненный биологическими жидкостями (стоматологические
ручные инструменты, стекла, зеркала, боры) и перчатки сразу после
использования подвергаются дезинфекции, затем проходят предстери-
лизационную обработку и стерилизацию.
Дезинфекция осуществляется путем полного погружения исполь-
зованных инструментов на 30 мин в емкость с раствором инкрасепта
(также может быть использован 3% хлорамин в течение 60 мин, или 6%
раствор перекиси водорода в течение 60 мин, или 2% раствор вирконса
в течение 10 мин, или раствор сайдекса в течение 15 мин, или 0,1%
Глава 3. Организация рабочего места...
55
раствор хлорсепта в течение 60 мин). Дезинфицирующий раствор ис-
пользуется шестикратно, после чего меняется.
Далее инструменты проходят предстерилизационную обработку:
1) инструменты погружают в другую емкость с раствором инкрасеп-
та при t=20—45°, где моют каждый инструмент ершом в течение 15 с;
2) промывают инструменты проточной водой; 3) ополаскивают дистил-
лированной водой; 4) проверяют качество очистки: от крови — азапи-
рановой пробой (при положительной пробе повторяют всю предстери-
лизационную обработку); от щелочи — фенолфталеиновой пробой (при
положительной пробе повторяют пп. 2 и 3); 5) инструменты протирают
сухими полотенцами или высушивают горячим воздухом до исчезнове-
ния влаги.
Затем инструменты подвергают стерилизации. Изделия из стекла,
металлов, силиконовой резины стерилизуют без упаковки (в открытых
емкостях) или в упаковке из бумаги сухожаровым способом (сухим го-
рячим воздухом). Режим стерилизации: 60 мин при t=180°.
Полиры, рабочие части приборов для удаления зубных отложений
и боры обрабатывают так же, как инструменты. Стоматологические
зеркала подвергают дезинфекции, затем — предстерилизационной об-
работке (пп. 2, 3 и 4), после чего стерилизуют стеклянными шариками
при высокой температуре: хранят в чашках Петри.
Резиновые перчатки, ватные тампоны, изделия из полимеров, тек-
стиля, латекса стерилизуют в биксах методом автоклавирования в двух
режимах: при t=120°, давлении 1 атм. в течение 45 мин или при t=132°,
давлении 2 атм. в течение 30 мин.
Срок сохранности стерильности инструментов в герметичной упа-
ковке (в биксе, в пакете из крафт-бумаги) составляет трое суток, после
вскрытия бикса материал в нем считается стерильным в течение рабо-
чего дня.
Особенности организации приема пациентов
с повышенным риском инфекции
Лечение пациентов, об инфекционных заболеваниях которых известно
заранее (ВИЧ-инфекция, гепатит В), не требует проведения большого
числа дополнительных процедур. Ради безопасности речь должна идти
только о правильной организации приема.
Прием ВИЧ-инфицированных пациентов и пациентов с гепатитом
В лучше планировать в последние часы рабочей смены. В прямом до-
ступе следует оставить только инструменты и средства, необходимые
для работы с данным пациентом. До начала лечения следует пригото-
вить дезинфицирующие средства для обработки инструментов, поверх-
ностей, отсасывающих устройств. Если материалы, из которых изготов-
лены отсасывающие приборы и шланги, плохо поддаются дезинфекции
или есть вероятность разбрызгивания крови, их следует закрыть плен-
кой. Персонал должен использовать защитную одежду, маску, очки,
перчатки. Для защиты ВИЧ-инфицированного пациента от инфекции,
56
Глава 3. Организация рабочего места...
исходящей от персонала, врач и ассистент обязан дезинфицировать
руки и использовать стерильные перчатки.
Во время приема следует остерегаться случайных уколов острыми
инструментами. При необходимости нужно пригласить второго асси-
стента для подачи инструментов, лекарств и т.д. При попадании крови
на приборы и инструменты их следует сразу же тщательно очистить при
помощи дезинфектанта.
После приема врач и ассистент снимают перчатки, одноразовую
маску и выбрасывают их в мешок для мусора. Врач снимает халат, асси-
стент укладывает его в емкость для прачечной. Обязательно проводится
гигиеническая дезинфекция рук. Тканевые салфетки, использованные
пациентом, отправляют в прачечную. Все отбросы из плевательницы
и защитные пленки с установок укладывают в специальные мешки для
мусора. Медсестра надевает новые перчатки и проводит гигиениче-
ский уход за всеми рабочими инструментами. С помощью специальных
щипцов использованные инструменты помещают в дезинфицирующую
емкость, при этом колющие и режущие предметы помещаются в от-
дельную одноразовую емкость. Наконечники дезинфицируют спиртом,
затем проводят их внутреннюю очистку с помощью специального мас-
ляного аэрозоля. В заключение наконечники автоклавируют или про-
водят другую эффективную дезинфекцию их внутренних частей. Отса-
сывающие установки очищают с помощью дезинфицирующих средств.
Проводят тщательную дезинфекцию всех поверхностей, моют пол. По-
сле этого медсестра снимает халат, маску и укладывает белье в мешки
для прачечной, перчатки выбрасывает в мешок для мусора, проводит
дезинфекцию рук.
Глава 4. СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ
ПРИЕМЕ
Сбор анамнеза. — Внеротовое обследование. — Обследование органов
полости рта.
Стоматологическое обследование (клиническое и эпидемиологическое)
является важным этапом профилактической работы, который позволя-
ет создать информационную базу для планирования профилактической
помощи и оценки ее эффективности.
К основным методам клинического стоматологического обследо-
вания, используемым и на профилактическом приеме, относят опрос,
осмотр, пальпацию, перкуссию, к дополнительным — лабораторные
и инструментальные.
Сбор анамнеза
Опрос (расспрос, сбор анамнеза) как метод обследования основывается
на сведениях, полученных от пациента (фамилия, имя и отчество, воз-
раст, место рождения и проживания). При сборе анамнеза пациента-ре-
бенка родителей спрашивают о характере течения беременности и ро-
дов у матери (т.е. антенатального, перинатального и постнатального
периодов жизни ребенка), об особенностях раннего развития ребенка,
виде вскармливания, перенесенных заболеваниях, о наличии хрони-
ческой патологии. У взрослых пациентов спрашивают об их соматиче-
ском здоровье, у женщин — о наличии беременности, лактации и т.д.
Необходимо выяснить наличие вредных привычек у ребенка (сосание
пальцев, щек, сосок и др.) и взрослого (курение, прикусывание СОПР
и др.).
Затем уточняют сведения о перенесенных стоматологических за-
болеваниях, выясняют реакцию пациента на предыдущее посещение
стоматолога. Собирают информацию о профилактических стоматоло-
гических мероприятиях, проведенных ранее, и о самопомощи, выпол-
няемой в настоящее время.
Вопросы врача должны быть четкими, понятными пациенту, но не
содержащими подсказок. Врач должен вести опрос так, чтобы ответы
58
Глава 4. Стоматологическое обследование на профилактическом приеме
пациента не уводили разговор в сторону. Больной должен почувствовать
заинтересованность врача в решении проблем пациента, искреннее
желание помочь. Ошибки в работе врача-стоматолога часто возникают
из-за неправильно собранного анамнеза. Это касается и случаев, ког-
да врач ограничивается только тем, о чем пациент сообщает по своей
инициативе.
Внеротовое обследование
Оценка общего состояния проводится в ходе опроса и методом наблю-
дения. Уже при первом взгляде на пациента можно оценить его психо-
эмоциональное состояние (спокойное, возбужденное), физическое раз-
витие (соответствие фактическому возрасту, отставание, опережение),
осанку (правильная, патологическая), походку (свободная, затруднен-
ная), тип телосложения (гармоничное, гипостеничное, гиперстенич-
ное).
Внешний осмотр челюстно-лицевой области проводится в стоматоло-
гическом кресле, при этом врач находится напротив сидящего пациен-
та.
Симметричность лица и шеи может быть несколько нарушена и в
норме, в таких случаях асимметрия носит постоянный характер. Нарас-
тающая асимметрия возможна при развитии воспалительного, травма-
тического или опухолевого поражения.
Ушная раковина может иметь врожденные деформации, что слу-
жит свидетельством нарушения нормального течения эмбриогенеза
челюстно-лицевой области и требует от врача более детального обсле-
дования челюстно-лицевой области.
Кожу в норме характеризуют как чистую. Ее изменения (сухость,
шелушение, покраснение, воспалительные элементы) дает врачу ин-
формацию о наличии ряда соматических и стоматологических заболе-
ваний.
Красная кайма губ в норме чистая, умеренно влажная. Сухость и ше-
лушение красной каймы может свидетельствовать о привычке облизы-
вать губы, о нарушении прикуса или о наличии соматической патоло-
гии.
Состояние носа’, в норме переносица узкая, входы в преддверие носа
овальные или округлые. При постоянном ротовом дыхании обычно
формируется широкая переносица и щелевидные входы в преддверие
носа.
Оценка состояния лимфоузлов — важный этап стоматологического
обследования, способствующий распознаванию инфекционных, им-
мунологических, опухолевых заболеваний как органов полости рта,
так и организма в целом. Врач должен четко представлять себе, в какие
группы лимфоузлов оттекает лимфа от тканей полости рта. В норме
лимфоузлы не пальпируются вовсе или пальпируются, но не превыша-
ют в диаметре 1 см, эластичны, подвижны, безболезненны, с гладкой
Глава 4. Стоматологическое обследование на профилактическом приеме
59
поверхностью, не спаяны с окружающими тканями. Все другие вари-
анты состояния лимфоузлов являются патологическими и должны за-
ставить врача насторожиться и направить пациента к соответствующим
специалистам (к хирургу-стоматологу, педиатру, терапевту, гематологу,
онкологу, иммунологу).
При осмотре и пальпации лимфоузлы исследуются в следующем
порядке: затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородоч-
ные, поверхностные шейные, паратрахеальные. Проводя пальпацию
лимфоузлов, голову пациента наклоняют в обследуемую сторону (это
необходимо для расслабления мышц шеи на исследуемой стороне).
Если обследуют правую сторону, лимфоузлы пальпируют тремя паль-
цами левой руки, при обследовании левой стороны пациента — тремя
пальцами правой руки, при этом свободную руку кладут на голову па-
циента, наклоняя ее в нужную сторону.
Состояние функций челюстно-лицевой области пациента оценивают
в стоматологическом кресле, врач находится напротив сидящего паци-
ента.
Качество произнесения звуков может быть оценено при сборе анамне-
за. Обычно к 6—7 годам речь у ребенка сформирована и характеризуется
как чистая, правильная. Нарушение произнесения звуков
может свидетельствовать о нарушении тонуса мышц языка (поэтому
часто сочетается с патологией глотания). Дефект произнесения звука
[р] чаще всего свидетельствует о короткой уздечке языка и/или нару-
шенном тонусе его мышц. При выявлении нарушений в произнесении
звуков ребенка направляют на консультацию к логопеду.
Состояние височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) определяют,
положив второй, третий и четвертый пальцы обеих рук на область впе-
реди козелка уха и попросив пациента открыть и закрыть рот, подвигать
челюстью в стороны. В норме движения в ВНЧС свободные, безболез-
ненные, без щелчков и хруста. Патология ВЧНС требует консультации
хирурга-стоматолога.
Функция дыхания. В норме человек дышит через нос, губы при этом
сомкнуты. Если в ходе осмотра пациент дышит через рот, следует разо-
браться в том, насколько серьезно нарушена функции дыхания. Если
пациент имеет широкую переносицу, узкие ноздри, сухие губы — дыха-
ние через рот осуществляется долгое время и, очевидно, связано с ор-
ганическим нарушением проходимости носовых ходов или слабостью
мышц, закрывающих рот. Если форма носа и прикус не изменены,
можно думать о временном нарушении проходимости носовых ходов
(насморк). Для проверки проходимости носовых ходов пациента про-
сят подышать с закрытым ртом, поочередно закрывая носовые входы.
Если дыхание через нос затруднено по причине плохой проходимости
носовых ходов, ребенка необходимо отправить на консультацию к ото-
риноларингологу, так как нарушение носового дыхания может привести
к формированию патологического прикуса.
60
Глава 4. Стоматологическое обследование на профилактическом приеме
При исследовании функции глотания наблюдают, нет ли в процессе
глотания болезненных гримас и сокращения мышц подбородка (сим-
птома «наперстка»). Для дополнительной клинической оценки функ-
ции глотания губы пациента придерживают пальцами в приоткрытом
состоянии и просят проглотить слюну, наблюдая при этом за положе-
нием кончика языка. В норме к 4—5-летнему возрасту устанавливается
соматическое глотание: глотание без напряжения мимических мышц,
когда язык отталкивается от неба в области шеек передних резцов
и не виден между зубами. Гримасы при глотании, прокладывание языка
между зубами или отталкивание его от передних зубов или щек у паци-
ента старше 5 лет свидетельствуют о нарушении функции глотания, что
может способствовать формированию патологического прикуса.
Оценить характер жевания можно на основании данных анамнеза:
выясняют, охотно ли ест пациент твердую пищу (активное жевание) или
предпочитает мягкую и стремится запивать ее (вялое жевание). Об ак-
тивности жевания ребенка можно судить и по некоторым признакам
в полости рта: выраженность бугров временных зубов у ребенка стар-
ше 5—6 лет и наличие обильных зубных отложений свидетельствуют о
вялом, поспешном или одностороннем жевании. Нарушение функции
жевания может быть следствием кариозного разрушения зубов, пато-
логии прикуса, нарушения тонуса мышц. Патология жевания может
обусловить формирование патологического прикуса.
Обследование органов полости рта
Осмотр полости рта проводят в стоматологическом кресле. Маленьких
детей (до 3 лет) родители могут держать на руках. Пациент сидит или
лежит в кресле, врач находится напротив пациента (в положении «на
7 часах») или в изголовье кресла («на 10 или 12 часах»). Для осмотра
полости рта необходимо хорошее освещение. Преддверие полости рта
осматривают, удерживая и отводя верхнюю губу I и II пальцами одной
руки, нижнюю губу — II пальцем другой руки. Щеки отводят III и IV
пальцами, при этом III пальцы контактируют с щечными поверхностя-
ми зубов и углами рта; угол рта можно смещать не далее уровня первых
моляров.
Для осмотра полости рта используют стоматологическое зеркало,
стоматологический зонд и, если позволяют условия, воздушный пи-
столет.
Стоматологическое зеркало необходимо для фокусировки света, оно
дает увеличенное изображение, позволяет увидеть поверхности зубов,
недоступные прямому обзору. Врач-правша держит зеркало в правой
руке в том случае, если это единственный инструмент, используемый
для осмотра; если одновременно используется зеркало и зонд, то зер-
кало держат в левой руке. Зеркало следует удерживать кончиками I
и II пальцев за верхнюю часть ручки. Для получения изображения раз-
личных точек полости рта зеркало наклоняют маятникообразным дви-
Глава 4. Стоматологическое обследование на профилактическом приеме
61
жением (угол ручки с вертикалью должен не превышать 20°) и/или
вращают ручку зеркала вокруг ее оси, при этом кисть руки остается
неподвижной.
Стоматологический зонд чаще всего используется для удаления с по-
верхности зуба частиц пищи, мешающих осмотру, а также для оценки
механических свойств объектов исследования: зубных тканей, пломб,
зубных отложений и т.п.' Зонд удерживают I, II и III пальцами правой
руки за среднюю или нижнюю треть его ручки, при исследовании зубов
острие располагают перпендикулярно исследуемой поверхности. Сле-
дует помнить о возможном вреде зондирования:
• зонд может механически повредить ткани (незрелую эмаль, эмаль
в зоне начального кариеса, ткани поддесневой области);
• зондирование фиссуры может способствовать внедрению налета,
т.е. инфицированию ее глубоких отделов;
• зондирование может причинить боль (это особенно вероятно при
зондировании открытых кариозных полостей);
• вид зонда, похожего на иглу, часто пугает тревожных пациентов,
что разрушает психологический контакт с ними.
По этим причинам зонд все чаще уступает место воздушному пи-
столету, который позволяет высушивать поверхность зубов от рото-
вой жидкости, искажающей картину, и освобождать поверхность зубов
от прочих не связанных с ними объектов.
Клиническое исследование полости рта проводят в следующем по-
рядке:
1. Осмотр слизистой оболочки полости рта:
• слизистая оболочка губ, щек, неба;
• состояние выводных протоков слюнных желез, качество отделяе-
мого;
• слизистая оболочка спинки языка.
2. Исследование архитектоники преддверия полости рта:
• глубина преддверия полости рта;
• уздечки губ;
• боковые щечные тяжи;
• уздечка языка.
3. Оценка состояния периодонта.
4. Оценка состояния прикуса.
5. Оценка состояния зубов.
Осмотр слизистой оболочки полости рта. В норме слизистая полости
рта розовая, чистая, умеренно влажная. При некоторых заболеваниях
возможно появление элементов поражения слизистой оболочки, сни-
жение ее эластичности и увлажненности.
' Реже стоматологический зонд используется вместо специальных градуированных атрав-
матичных периодонтальных зондов для изучения состояния тканей десны (кровоточи-
вости) и примерной оценки глубины поддесневого пространства, а также для измерения
расстояния между резцами верхней и нижней челюсти при патологии прикуса. Подробнее
эти исследования описаны в соответствующих разделах.
62 Глава 4. Стоматологическое обследование на профилактическом приеме
При осмотре выводных протоков больших слюнных желез проводят
стимуляцию слюноотделения с помощью массажа околоушной обла-
сти. Слюна должна быть чистой, жидкой. При некоторых заболеваниях
слюнных желез, а также соматических заболеваниях она может стать
скудной, вязкой, мутной.
При осмотре языка обращают внимание на его окраску, выражен-
ность сосочков, степень ороговения, наличие налета и его качество.
В норме на спинке языка представлены все виды сосочков, ороговение
умеренное, налета нет. При различных заболеваниях окраска языка,
степень его ороговения могут изменяться, может накапливаться налет.
Исследование архитектоники преддверия полости рта. Обследование
начинают с определения высоты прикрепленной десны: для этого отво-
дят нижнюю губу до горизонтального положения и измеряют расстоя-
ние от основания десневого сосочка до линии перехода прикрепленной
десны в подвижную слизистую оболочку. Это расстояние должно быть
не менее 0,5 см. В противном случае речь идет о риске для периодонта
нижних фронтальных зубов, который может быть устранен при помощи
пластической операции.
Уздечки губ осматривают, отведя губы до горизонтального поло-
жения. Определяют место вплетения уздечки в ткани, покрывающие
альвеолярный отросток (в норме — вне межзубного сосочка), длину
и толщину уздечки (в норме — тонкая, длинная). При отведении губы
положение и окраска десны не должны изменяться. Короткие, впле-
тающиеся в межзубные сосочки уздечки натягиваются во время приема
пищи и разговора, изменяют кровоснабжение десны и травмируют ее,
что в последующем может привести к патологическим необратимым
изменениям периодонта. Мощная уздечка губы, вплетающаяся в над-
костницу, может обусловить наличие щели между центральными рез-
цами. При выявлении патологии уздечки губы пациента направляют
на консультацию к хирургу-стоматологу для решения вопроса о целе-
сообразности рассечения или пластики уздечки.
Для исследования боковых (щечных) тяжей щеку отводят в сторону
и обращают внимание на выраженность складок слизистой оболочки,
идущих от щеки к альвеолярному отростку. В норме щечные тяжи ха-
рактеризуются как слабо выраженные или средние. Сильные, короткие,
вплетающиеся в межзубные сосочки тяжи оказывают на периодонт та-
кое же негативное влияние, как и короткие уздечки губ и языка.
Осмотр уздечки языка проводят, попросив пациента поднять язык
или приподняв его при помощи зеркала. В норме уздечка языка длин-
ная, тонкая, одним концом вплетается в среднюю треть языка, дру-
гим — в слизистую оболочку дна полости рта дистальнее подъязычных
валиков. При патологии уздечка языка мощная, вплетается в переднюю
треть языка и периодонт центральных нижних резцов. В таких случаях
язык плохо поднимается, при попытке пациента высунуть язык его
кончик может раздваиваться (симптом «сердечка») или подгибаться
книзу. Короткая мощная уздечка языка может стать причиной наруше-
Глава 4. Стоматологическое обследование на профилактическом приеме
63
ния функции глотания, сосания, речи (нарушение произнесения звука
[р]), патологии периодонта и прикуса.
Оценка состояния периодонта. В норме десневые сосочки хорошо
выражены, имеют ровную розовую окраску, треугольную или трапецие-
видную форму, плотно прилегают к зубам, заполняя межзубные амбра-
зуры. Здоровый периодонт не кровоточит ни самостоятельно, ни при
легком прикосновении к нему. Нормальная десневая бороздка у фрон-
тальных зубов имеет глубину до 0,5 мм, у боковых зубов — до 3,5 мм. От-
клонения от описанной нормы (гиперемия, отечность, кровоточивость,
наличие элементов поражения, разрушение десневой бороздки) явля-
ются признаками патологии периодонта и оцениваются при помощи
специальных методов исследования.
Оценка состояния прикуса. Прикус характеризуют по трем позици-
ям:
• соотношение челюстей;
• форма зубных дуг;
• положение отдельных зубов.
Соотношение челюстей оценивают, зафиксировав челюсти пациен-
та во время глотания в положении центральной окклюзии. Определяют
основные соотношения ключевых зубов-антагонистов в трех плоско-
стях: сагиттальной, вертикальной и горизонтальной. Признаки орто-
гнатического прикуса таковы:
• в сагиттальной плоскости:
— мезиальный бугор первого моляра верхней челюсти находится
в поперечной фиссуре одноименного зуба нижней челюсти;
- клык верхней челюсти расположен дистальнее клыка нижней че-
люсти;
- резцы верхней и нижней челюстей находятся в плотном орально-
вестибулярном контакте;
• в вертикальной плоскости:
- существует плотный фиссурно-бугорковый контакт между анта-
гонистами;
— резцовое перекрытие (нижние резцы перекрываются верхними)
составляет не более половины высоты коронки;
• в горизонтальной плоскости:
— щечные бугры нижних моляров находятся в фиссурах верхних
моляров антагонистов;
— центральная линия между первыми резцами совпадает с линией
между первыми резцами нижней челюсти.
Оценка зубных рядов проводится при разомкнутых челюстях.
В ортогнатическом прикусе верхняя зубная дуга имеет форму полуэл-
липса, нижняя — параболы.
Оценка положения отдельных зубов проводится при разомкнутых
челюстях. Каждый зуб должен занимать место, соответствующее его
групповой принадлежности, обеспечивая правильную форму зубных
рядов и ровные окклюзионные плоскости. В ортогнатическом прикусе
64 Глава 4. Стоматологическое обследование на профилактическом приеме
между проксимальными поверхностями зубов должен быть точечный
или плоскостной контактный пункт.
Оценка и регистрация состояния зубов. В ходе клинического осмо-
тра оценивают состояние тканей коронки зубов и, в соответствующих
ситуациях, обнаженной части корня. Поверхность зуба высушивают,
после чего методами визуального и, реже, тактильного исследования
получают следующую информацию:
• о форме коронки зуба (в норме соответствует анатомическому
эталону для данной группы зубов);
• о качестве эмали (в норме эмаль имеет видимо целостную ма-
кроструктуру, однородную плотность, окрашена в светлые тона,
полупрозрачна, блестит);
• о наличии и качестве реставраций, ортодонтических и ортопе-
дических несъемных конструкций и их влиянии на прилежащие
ткани.
Необходимо исследовать каждую видимую поверхность коронки
зуба: оральную, вестибулярную, медиальную, дистальную, а в группе
премоляров и моляров — еще и окклюзионную.
Для того чтобы ничего не пропустить, соблюдают определенную
последовательность осмотра зубов. Осмотр начинают с правого верх-
него последнего в ряду зуба, поочередно осматривают все зубы верхней
челюсти, спускаются к нижнему левому последнему зубу и заканчивают
осмотр последним зубом на правой половине нижней челюсти.
В стоматологии приняты условные обозначения для каждого зуба
и основных состояний зубов, что значительно облегчает ведение запи-
сей. Зубные ряды делят на четыре
квадранта, каждому из которых
присваивают порядковый номер,
соответствующий последователь-
ности осмотра: от 1 до 4 для посто-
янного прикуса и от 5 до 8 — для
временного (рис. 4.1).
Резцам, клыку, премолярам
и молярам присвоены условные
номера (табл. 4.1).
Обозначение каждого зуба
складывается из двух цифр: первая
цифра обозначает квадрант, в ко-
тором находится зуб, а вторая — ус-
ловный номер зуба. Так, верхний
правый центральный постоян-
ный резец обозначается как зуб 11
(следует читать: «зуб один один»),
нижний левый второй постоян-
на квадранты.
Верхняя
челюсть,
правая
сторона
Нижняя
челюсть,
правая
сторона
2
3
Верхняя
челюсть,
левая
сторона
Нижняя
челюсть,
левая
сторона
Рис. 4.1. Деление зубных рядов
Глава 4. Стоматологическое обследование на профилактическом приеме
65
Таблица 4.1
Условные номера временных и постоянных зубов
Временные зубы Постоянные зубы
Центральный резец 1 1
Боковой резец 2 2
Клык 3 3
Первый премоляр 4
Второй премоляр 5
Первый моляр 4 6
Второй моляр 5 7
Третий моляр 8
Таблица 4.2
Условные обозначения состояния зубов
Состояние зуба Условные обозначения
для постоянных зубов для временных зубов
коронка корень
Здоровый 0 0 А
Кариес и его осложнения 1 1 В
Постоянная пломба с дефектом, пломба и кариес 2 2 С
Постоянная пломба, без кариеса 3 3 D
Удален вследствие кариеса 4 - ★ ★ Е
Удален по другой причине (до 30 лет) 5 - -
Здоровый с герметиком 6 - F
Опорная коронка, специальная коронка или винир/ имплантант 7 7 G
Непрорезавшийся зуб (коронка)/невиди- мый корень 8 8 -
Травма Т - Т
Не кодируется 9 9 -
Примечания:
* У лиц старше 30 лет таковым считают каждый удаленный зуб, не выясняя причин для уда-
ления.
** Таким считают каждый зуб, отсутствующий в зубном ряду более чем за два года до стан-
дартных сроков физиологической смены зуба.
ный моляр — как зуб 37, а нижний левый второй временный моляр —
как зуб 75 (см. рис. 4.2).
Для наиболее распространенных вариантов состояния зубов ВОЗ
предлагает условные обозначения, приведенные в таблице 4.2.
66
Глава 4. Стоматологическое обследование на профилактическом приеме
12 11 ! 21 22
4г41;31
Рис. 4.2. Зубные ряды постоянного (вверху) и временного (внизу) прикуса.
В стоматологической документации имеется так называемая «зубная
формула», при заполнении которой используют все принятые обозна-
чения.
Глава 5. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
КАРИЕСА ЗУБОВ
5.1. Теории этиологии и патогенеза кариеса зубов.
Основные направления первичной профилактики
кариеса зубов
История исследования природы кариеса зубов. — Современная кон-
цепция этиологии и патогенеза начальной стадии кариеса. — Основ-
ные направления первичной профилактики кариеса.
История исследования природы кариеса зубов
Кариес зубов (от лат. caries - костоеда) - патологический процесс лока-
лизованной деструкции тканей зуба. Зубы человека поражались карие-
сом уже в эпоху неолита: возраст рисунков о больных зубах на стенах
пещеры Кроманьон превышает 22000 лет. По мере развития челове-
ческой цивилизации кариес зубов становился все более агрессивным
и заставлял людей искать ответы на принципиально важные вопросы:
почему разрушаются зубы и как этого избежать?
Природа кариозной болезни издавна казалась людям парадоксаль-
ной: «гниль» зубов процветает только при жизни человека и никогда
не продолжается после его смерти. Поэтому причины кариеса изна-
чально связывали с общим состоянием организма', древние греки полага-
ли, что здоровье зубов, как и здоровье души и тела в целом, определяет-
ся соотношением четырех жидкостей - крови, лимфы, белой и черной
желчи (гуморальная теория кариеса зубов). В XVIII в. скрытое течение
кариеса под поверхностью эмали породило аналогию с гангреной, ко-
торая воспринималась как саморазрушение тканей, что стало осно-
вой витальной теории кариеса зубов, доминировавшей до середины
XIX столетия.
Опыт наблюдения за живой природой дал основу для предположе-
н ий об инфекционных причинах кариеса: на то, что черви «...грызут зубы
и пьют из них кровь», жаловались герои произведений Гомера и Шек-
спира. В 1700 г. Левенгук сообщил Королевскому научному обществу
68
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
об извлеченных из прогнившего зуба разнообразных мельчайших жи-
вотных, хорошо различимых в микроскопе. В 1843 г. Эрдл описал ни-
тевидных паразитов, обитающих «в поверхностной зубной мембране»,
а Фицинус подтвердил наличие вредителей в кариозных полостях и дал
им имя — denticolae. Однако основатели паразитарной (септической)
теории не могли объяснить, каким образом микроорганизмы разруша-
ют зубы.
Третий аспект кариозной патологии — ее связь с химическими процес-
сами — впервые упоминается в трудах Гиппократа и Аристотеля, отме-
чавших, что кариес развивается на тех участках зубов, где задерживается
и гниет пища, поэтому особенно вредной для зубов пищей являются
сладкие клейкие фиги. В 1819 г. Пармли, автор химической теории ка-
риеса, сформулировал эту мысль так: «разлагающаяся пища приобретает
растворяющую силу и порождает химическую болезнь — кариес». В 1830-х
годах Робертсон и Реньярд показали в эксперименте, что растворы неор-
ганических кислот (азотная и серная) разъедают эмаль и дентин зуба.
Создание химико-паразитарной теории кариеса зубов, объединив-
шей химическую и инфекционную версию этиологии кариеса, ста-
ло возможным во второй половине XIX в. благодаря работам Пастера
и Коха. Инфекционная теория заболеваний определила направление
работ по изучению природы различных болезней: девизом стал призыв
«cherchez le microbe!»1, и в течение нескольких десятилетий были от-
крыты возбудители сибирской язвы, чумы, дизентерии, холеры, тубер-
кулеза. В 1881 г. дантисты Ундервуд и Милл сообщили о том, что и ка-
риес зубов соответствует основному критерию инфекционного заболе-
вания: разрушение зуба in vitro возможно только при наличии живых
микрококков (в эксперименте процесс прекращался после обработки
зуба фенолом - препаратом, в это время введенным в практику отцом
антисептики Листером). Вторым краеугольным камнем для химико-
паразитарной теории кариеса стало открытие микробной ферментации:
в 1862 г. Пастер впервые описал феномен ферментации углеводов, и уже
в 1867 г. Мажито выяснил, что ткани зуба растворяются in vitro под сло-
ем сахаров и ферментов, а Ундервуд и Милл в 1884 г. описали микробное
разрушение эмали и дентина in vitro под слоем пережеванного хлеба,
из которого микробы «производили кислоту, разрушающую известь».
Идею о трехстороннем взаимодействии микроорганизмов, углеводов
и тканей зуба развил и окончательно сформулировал в 1890 г. Мил-
лер, изучавший микробиологию в лаборатории Коха. В серии экс-
периментов Миллер доказал следующее: при инкубации зуба in vitro
при t=37°C в среде, представляющей собой смесь любой измельченной
пищи (кроме мясной) со слюной, происходит постепенное увеличение
концентрации молочной кислоты (которая, как уже было известно,
продуцируется более чем 30 видами оральных бактерий, получившими
общее название Bacillus acidophilis odontolyticus), что сопровождается
1 «Ищите микроба!» (фр.) — по аналогии с «cherchez la famme» — «ищите женщину».
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
69
декальцинацией эмали и последующей деструкцией дентина. Вильямс
в 1897 г. дополнил химико-паразитарную теорию Миллера, уточнив,
что инициальные кариозные процессы in vivo локализуются в зубном
налете: налет был описан как «химическая микробная лаборатория,
не размываемая слюной и поэтому накапливающая органические ки-
слоты в высоких, разрушающих эмаль концентрациях».
Важной вехой в развитии инфекционной теории кариеса стали ра-
боты Кларка: в 1924 г. он провел исследование микроорганизмов, насе-
ляющих деминерализованную эмаль, идентифицировал микроорганиз-
мы, имеющие, по его мнению, наибольшее значение для инициации
кариеса и присвоил им имя Streptococcus mutans (название отражало из-
менчивость вида колоний в зависимости от условий инкубирования).
Опыт на животных, поставленный в 1955 г. Orland, окончательно
подтвердил инфекционную природу кариеса, бывшую предметом дис-
куссий в течение века. У крыс, потреблявших сахар ad libidum, но сво-
бодных от оральной микрофлоры, кариес не развивался. После того,
как этих животных заразили определенными штаммами микроорганиз-
мов, при сохранении прежней сахарозной диеты их зубы стали активно
разрушаться патологическим процессом, который макро- и микроско-
пически был идентичен кариесу зубов человека. Когда одной из под-
групп животных назначили антибиотики, прирост новых кариозных
полостей резко снизился. В следующей серии опытов из кариозных по-
лостей крыс выделили микрофлору и заразили ею других крыс, прежде
не имевших ни кариозной флоры, ни кариеса - и в результате получи-
ли (в условиях сахарозной диеты) кариес зубов и в этой группе. Среди
микроорганизмов наиболее агрессивными были названы Streptococcus
mutans, Streptococcus sanguis, Lactobacillus, Actinomycetis viscosus.
В XX в. продолжается изучение тонких механизмов инициации и раз-
вития кариеса. В 1940-е годы внимание было привлечено к состоянию
белковой матрицы эмали, разрушающейся при кариесе. Авторы про-
теолитической теории Готлиб, Пинкус и Фрисби полагали, что кислота
способна лишь деминерализовать эмаль и довести ее до меловидного
состояния, но не образует истинных кариозных полостей. По мнению
авторов теории, более важным процессом является первичное разруше-
ние органических структур, приводящее к распаду оболочек эмалевых
призм и нарушению связей между ними, что облегчает инвазию микро-
бов внутрь ткани, обеспечивает их вторичную деминерализацию и по-
рождает истинный кариес.
Согласно хелационной теории (Шац, Мартин, 1955), процесс деми-
нерализации тканей зуба облегчается хелатообразующими свойства-
ми белков и органических кислот (пищи, продуктов микробной атаки
эмали), способных захватывать и удерживать кальций в нейтральной
или щелочной среде. На рисунке 5.1 представлено соединение кальция
с двумя молекулами молочной кислоты.
Морш (1971) предложил компромиссную версию: кариозный
процесс начинается микробной деминерализацией в кислой среде,
70
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
ЛАКТАТ КАЛЬЦИЙ-ЛАКТАТ-ХЕЛАТНЫЙ КОМПЛЕКС
Рис. 5.1. Органические хелатные соединения,
способствующие деминерализации эмали.
а продолжается в нейтральной среде путем образования хелатных
соединений.
Имеют место различные точки зрения на степень значимости раз-
личных минеральных «мишеней» кариеса: наряду с декальцинацией
обсуждается высвобождение из эмали фосфатов, необходимых мик-
робной бляшке для ее энергетических и пластических нужд (Луома,
1964 г.).
Во второй половине XX в. созрели условия для формирования ин-
тегративных концепций возникновения и развития кариеса зубов, так
или иначе объединяющих соматическую, инфекционную и химиче-
скую версии. Гипотеза древних греков об определяющей роли гомео-
стаза в сохранении здоровья зубов нашла поддержку в работах ученых.
Согласно физико-химической теории Д.А.Энтина (1928), кариозный
процесс является следствием дисбаланса центробежных и центрост-
ремительных потоков жидкостей со стороны пульпы и ротовой жид-
кости через зуб, из-за чего «сморщиваются коллоиды», изменяется за-
ряд эмали и создаются условия для адгезии микробов к эмали; дисба-
ланс обуславливается состоянием организма в целом. В соответствии
с концепцией встречных воздействий на пульпу А.И.Рыбакова (1980 г.),
биологическое состояние и социальное поведение человека на каж-
дом этапе онтогенеза следует рассматривать как сочетание факторов
защиты от кариеса и/или риска его развития. Эта комбинация факто-
ров и обуславливает ту или иную степень сохранения зубов в условиях
потенциально повреждающего действия микробного зубного налета.
Е.В.Боровский и П.А.Леус в 1979 г. предложили структурированное
описание системы взаимообусловленности и взаимодействия различных
факторов, определяющих активность кариеса. К системным факторам
отнесены: диета (А), состояние здоровья (Б) и экстремальные факторы
внешней сферы (В). К местным факторам отнесены зубной налет и его
бактерии (а), свойства и состав ротовой жидкости (б), пищевые остат-
ки (в). Реализация негативного действия указанных факторов зависит
от устойчивости (резистентности) зуба, которая в свою очередь опреде-
ляется его структурой (а), химическим составом (0) и генетикой (у).
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
71
Современная концепция этиологии и патогенеза начальной
стадии кариеса зубов
Относительное значение тех или иных факторов и механизмов разви-
тия кариозного процесса не всегда однозначно оценивается разными
стоматологическими школами: современная общепризнанная теория
этиологии кариеса считает процесс многофакторным, что отражается
в графическом символе теории (Кейс, 1962; Кениг, 1971; рис. 5.2). Се-
годня все согласны в том, что кариес является инфекционным процессом,
который инициируется специфической микрофлорой зубного налета, фер-
ментирующей в течение достаточно долгого времени пищевые углеводные
компоненты налета с образованием кислот в условиях низкой кариесрези-
стентности хозяина.
Начальная кариозная деминерализация эмали принципиально опи-
сывается как кислотное растворение апатита в процессе двух основных
последовательных химических реакций:
1) Са10(РО4)6(ОН)2 + 2Н3+О <-> Са10(Н3О)2(РО4)6(ОН)2;
2) Са10(РО4)6 + 8Н+ -> 10Са2+ + 6НРО42+ + 2Н2О.
Важно подчеркнуть то, что процесс деминерализации, описываемый
уравнением (1), является естественным и обратимым. Считают, что
преобладание одного из процессов - растворения апатитов или преци-
питации кальция обратно в апатит зависит от двух основных факторов:
Рис. 5.2. Принципиальная схема этиологии кариеса зубов.
72
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Рис. 5.3. Изотерма растворимости гидроксиапатита.
от кислотности и от концентрации ионов кальция в среде, окружающей
зуб (рис. 5.3).
Схема, представленная на рисунке 5.4, раскрывает тонкие механиз-
мы формирования кариесогенной ситуации, указывает на многочис-
ленные факторы риска, которые, по существу, и являются объектами
профилактики кариеса.
Основные направления первичной профилактики кариеса
В соответствии с современной концепцией этиологии и патогенеза
кариеса сложилась стратегия первичной профилактики кариеса зубов
(см. рис. 5.5). Часть факторов риска возникновения кариеса зубов (так
называемых «общих») связана с более или менее объективными об-
стоятельствами (состояние окружающей среды, уровень соматического
здоровья и т.д.), поэтому попытки воздействия на них силами пациента
и стоматолога имеют ограниченный успех. Наибольший интерес для
стоматолога имеют вполне управляемые «местные» факторы риска раз-
вития кариеса, работающие в полости рта, которые абсолютно зависят
от поведения пациента (его гигиенической активности, стиля питания
и т.д.) и могут быть минимизированы как при участии стоматолога, так
и мерами самопомощи. Опыт показывает, что приближение к цели -
сохранению здоровья всех зубов — может быть достигнуто сочетанием
различных, более или менее эффективных средств и методов профи-
лактики кариеса.
Этиотропная профилактика кариеса борется с повреждающим мик-
робным фактором: предупреждает инфицирование, ограничивает мас-
штабы патогенной колонизации, создает неблагоприятные для кари-
есогенной микрофлоры условия существования, используя для этих
Рис. 5.4. Современная концепция патогенеза кариеса по Никифорук, 1985.
|. Первичная профилактика кариеса зубов
w
74
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Рис. 5.5. Основные объекты первичной профилактики кариеса.
целей физические, химические и даже биологические методы. Основ-
ным методом реализации этиотропной профилактики сегодня является
санитарное просвещение населения: коррекция бытовых и диетических
привычек, мотивация к гигиеническому уходу за полостью рта с пра-
вильным применением эффективных средств и т.д.
Другое направление первичной профилактики кариеса решает за-
дачи формирования и поддержки высокого уровня кариесрезистент-
ности «хозяина». Качество эмали во многом зависит от того, в каких
условиях она формировалась до прорезывания зуба (в так называемом
преэруптивном периоде) и дозревала после его прорезывания (в по-
стэруптивном периоде), поэтому большое профилактическое значение
имеет энергетическое, пластическое и минеральное обеспечение гомео-
стаза на системном и местном уровне. Важное место в обеспечении ста-
бильности эмали занимают фториды, применяемые как внутрь в виде
добавок, так и местно в полости рта в составе паст, гелей, лаков и т.д.
Контроль свойств ротовой жидкости — естественного защитника
эмали зубов — предполагает стимуляцию слюноотделения, коррекцию
ее физико-химических и биологических характеристик (содержание
минералов, буферных свойств, кислотности, вязкости и т.д.). Эти за-
дачи решают, применяя жевательные резинки, фармакологические пре-
параты, системные и местные минеральные добавки.
Отдельную проблему представляет собой предупреждение кариеса,
развивающегося в складках эмали — фиссурах и ямках. Разработаны
специфические меры защиты этих зон, обеспечивающие механическую
изоляцию от агрессора и дозревание эмали — герметизация и превен-
тивное пломбирование зубов с использованием силантов.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов 75
Кариес тканей обнаженного корня — проблема, социальное значение
которой возрастает по мере того, как увеличивается продолжительность
жизни населения. Меры профилактики кариеса корня разрабатывают-
ся с учетом особенностей свойств тканей, подвергающихся кариозной
атаке (цемент, дентин), и ограниченных возможностей самопомощи
пожилых пациентов.
Каждое из названных направлений первичной профилактики ка-
риеса имеет свои достижения и нерешенные проблемы, что придает
науке и практике профилактики известную динамичность.
Практическое решение задач профилактики является далеко не про-
стым делом — успеха можно достигнуть при условии глубокого понима-
ния врачом и пациентом существа проблемы, осознанного выбора кон-
кретных, адекватных мероприятий и точном соблюдении требований к
их выполнению.
5.2. Статистика кариеса зубов
Задачи статистики кариеса зубов. — Распространенность кариеса
зубов. — Интенсивность кариеса зубов. — Интенсивность кариеса
поверхностей зубов. — Учет кариозных очагов.
Задачи статистики кариеса зубов
Научное исследование и практическая работа по профилактике кариеса
опирается на статистические данные о частоте и течении этого заболе-
вания при различных условиях представителей всех возрастных групп.
Количественный анализ кариозной патологии позволяет:
• судить о характере влияния различных факторов на возникновение
и течение патологии, т.е. изучать вопросы этиологии и патогенеза;
• дифференцировать население по степени риска развития кариеса
зубов в будущем и на этом основании планировать адекватную
профилактическую помощь;
• оценивать эффективность профилактических средств, методов
и профилактических программ;
• определять степень актуальности кариеса зубов для обследован-
ных контингентов и планировать адекватную лечебную помощь.
Для различных целей используют показатели поражения кариесом,
рассчитанные при помощи единиц различного масштаба: человек, зуб,
поверхность зуба, кариозный очаг.
Распространенность кариеса зубов
Распространенность кариеса зубов (или заболеваемость кариесом) рас-
считывают, определяя, какая часть населения поражена кариесом:
количество людей,
имеющих кариес зубов .
Распространенность кариеса =---------s—--------------=--100%.
к количество обследованных людей
76
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Таблица 5.1
Оценка показателей заболеваемости кариесом (по ВОЗ)
Доля лиц, свободных от кариеса, % Соответствующая оценка распространенности кариеса
До 5 Высокая
От 5 до 20 Средняя
Более 20 Низкая
В последнее время широко используется показатель, название кото-
рого в большей мере созвучно целям профилактики: определяется вели-
чина, обратная распространенности, — доля лиц, свободных от кариеса:
„ , количество людей без кариеса .ппп.
Доля лиц, свободных от кариеса =-----------------------= 100%.
количество обследованных людей
В соответствии с реальным положением в мире ВОЗ предлагает сле-
дующую оценку показателей заболеваемости кариесом (табл. 5.1).
В профилактических целях показатели заболеваемости кариесом
используют для сравнения ситуации в различных регионах или в боль-
ших группах населения. Большинство регионов СНГ имеют высокую
или среднюю распространенность кариеса. Для отражения динамики
заболеваемости в одном регионе в течение небольшого времени (т.е. для
анализа эффективности профилактических программ) показатель рас-
пространенности используется ограниченно, что связано с особенно-
стями кариеса, с его «статистическими» отличиями от другой патологии
человека. Однажды повредив зуб, кариес не исчезает без следа подобно
ангине или гриппу, и поэтому человека, имеющего кариозный, плом-
бированный и/или удаленный зуб1, при каждом осмотре в течение всей
его жизни будут относить к числу лиц, пораженных кариесом, — вне
зависимости от давности, исхода кариозного процесса и его активности
в момент обследования. Поэтому «распространенность кариеса» явля-
ется довольно консервативным, малоподвижным показателем, который
позволяет оценить эффективность профилактики кариеса только при
сравнении данных, полученных в группах людей разных поколений.
Так, среди целей ВОЗ, достижение которых запланировано на 2020 г., —
повышение доли 6-летних детей, свободных от кариеса, до 80%.
Интенсивность кариеса зубов
Для решения задач, стоящих перед статистикой, необходимы точные
и тонкие измерения, учитывающие не только сам факт повреждения
зубов кариесом, но и степень его активности — т.е. интенсивность кари-
озного процесса.
1 Подробнее об учете состояния отдельных зубов см. далее.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
77
Таблица 5.2
Правила включения коронок зубов
в категории «К», «П» и «У» (ВОЗ, 1997)
Состояние постоянного зуба Коды Учет в КПУЗ
Здоровый 0 Не включают
Здоровый с герметиком 6 Не включают
Зуб с кариесом и его осложнениями 1 К
Зуб с герметиком и кариесом 1 К
Зуб с временной пломбой 1 К
Зуб с постоянной пломбой и кариесом, первичным или вторичным 2 К
Зуб с некариозными и травматическими поражениями 9, Т Не включают
Зуб с полноценной пломбой, не имеющий признаков ка- риеса вокруг пломбы и/ или на других участках 3 П
Зуб, покрытый коронкой или виниром в связи с карие- сом 3 П
Зуб, покрытый коронкой или виниром без связи с ка- риесом 7 Не включают
Зуб, удаленный вследствие кариеса у человека младше 30 лет 4 У
Зуб, отсутствующий по другим причинам у человека младше 30 лет 5 Не включают
Зуб, отсутствующий по любой причине у человека стар- ше 30 лет 4, 5 У
Непрорезавшийся зуб 8 Не включают
Зуб, не доступный исследованию 9 Не включают
Наибольшую популярность в стоматологии получил показатель ин-
тенсивности кариеса, основанный на подсчете пораженных кариесом
зубов.
Интенсивность кариеса зубов вначале рассчитывали в относительных
величинах, определяя долю (%) пораженных зубов от всех зубов, нахо-
дящихся в полости рта. В 1939 г. Клейн и Палмер предложили опреде-
лять интенсивность кариеса как простую сумму числа кариозных (К),
пломбированных (П) и удаленных (У) зубов у человека, обозначив этот
показатель как индекс КПУЗ. Обследованию подлежат все зубы, за ис-
ключением зубов мудрости, и все пространства на месте отсутствующих
зубов1. Интенсивность кариеса коронковой части зуба и кариеса корня
рассчитывают отдельно.
Чтобы стандартизировать шкалу измерений, сделать ее пригодной
для сравнения данных, полученных различными исследователями
в различных странах, ВОЗ предложила следующие правила включения
зубов (их коронок) в категории «К», «П» и «У»1 2 (табл. 5.2).
1 В 1987 г. ВОЗ рекомендовала учитывать состояние всех 32 зубов.
2 Редакция 1997 года.
78
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Следует отметить, что при оценке интенсивности кариеса выполня-
ют правила эпидемиологической1 диагностики кариеса, при которой,
в отличие от клинической, в сомнительных случаях принято выбирать
благоприятные варианты диагностики: зуб с неявными признаками
кариеса принято считать здоровым. ВОЗ предлагает ограничиться при
эпидемиологическом обследовании уровнем визуальной и тактильной
диагностики кариеса потому, что сложные методы выявления скрытого
кариеса (трансиллюминация, электро- и лазерометрия, рентгендиагно-
стика и т.д.) не могут быть доступны всем без исключения исследовате-
лям во всех странах и ситуациях, а разнобой в методах сделал бы резуль-
таты эпидемиологического исследования несоизмеримыми.
Исходя из этих соображений, к категории «К» относят коронки пос-
тоянных зубов, имеющих на одной или более поверхностях:
• явную кариозную полость с подрытыми краями и размягченным
дном или более значительное явное разрушение (код 1);
• временную пломбу (код 1);
• герметик и кариес (код 1);
• постоянную пломбу и кариозную полость (первичный или вто-
ричный кариес не различают, код 2).
По договоренности коронки зубов считают свободными от кариеса
и к категории «К» не относят при наличии
• обратимого кариеса (начального);
• кариеса, который невозможно абсолютно достоверно диагности-
ровать при осмотре пациента (фиссурный скрытый кариес, «бес-
полостной» кариес проксимальных поверхностей и т.д.);
• окрашивания тканей зуба, не сочетающегося с явными признака-
ми кариеса;
• некариозных поражений зуба, в том числе пороков формирова-
ния, травматических повреждений коронки зуба.
К категории «П» относят коронку постоянного зуба, имеющую одну
или более качественные реставрации без признаков кариеса вокруг нее
или на других участках поверхности (код 3). Коронку зуба, разрушен-
ную кариесом и восстановленную ортопедической конструкцией, так-
же относят к категории «П». Зубы, покрытые коронками или винирами
по другим причинам (например, для создания опоры для ортопедиче-
ской конструкции, код 7), в КПУЗ не включают. Временные реставра-
ции не относят к категории «П», потому что зуб с такой пломбой (код
1) нуждается в продолжении лечения и, следовательно, относится к
категории «К». Коронки зубов, покрытые силантами без механической
обработки эмали, а также зубы, покрытые силантами или композитами
после редакции эмали круглым или пламеневидным бором (код 6), счи-
тают здоровыми, т.е. не включают в КПУЗ1 2.
1 Подробнее об особенностях эпидемиологического обследования см. в главе 8.
2 Следует обратить внимание на то, что каждый зуб может быть представлен в индексе
КПУЗ для коронковой части только как одна единица (либо в категории «К», либо в «П»,
либо в «У») или как ноль.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов 79
К категории «У» относят коронки постоянных зубов, удаленных
вследствие кариеса у лиц младше 30 лет (код 4), и не относят зубы,
отсутствующие у людей этого возраста по другим причинам (травма,
ретенция, удаление по ортодонтическим показаниям и т.д., код 5).
Чтобы выяснить, удален ли зуб или еще не прорезался, ориентируются
на стандартные сроки прорезывания зубов данной группы и наличие
зубов-ровесников, изучают состояние альвеолярного отростка. У лиц
в возрасте 30 лет и старше в категорию «У» включают все отсутствую-
щие зубы, независимо от причин отсутствия (коды 4, 5). Для кодиро-
вания зубов, удаленных и возмещенных искусственными, используют
коды 4 или 5; расчет компонента «У» ведут по описанным выше пра-
вилам.
Корень зуба считают здоровым (код 0), если он виден и не имеет
признаков кариеса; корень зуба, покрытый десной, отмечают кодом 8
(при подсчете интенсивности кариеса эти коды не учитывают). Корень
зуба считают пораженным кариесом (код 1), если его ткани при зонди-
ровании атравматичным зондом (см. СР1) ощущаются как размягчен-
ные или «кожеподобные». Если кариес захватывает корень отдельно
от коронки и требует отдельного лечения, кодируют кариес корня. Если
поражение распространяется на коронку и корень, отмечают кари-
ес только той зоны, откуда кариес начинался (коронку или корень).
Если основное поражение определить трудно, как кариозные кодируют
и коронку, и корень. Те же подходы используют при кодировании кор-
ня, имеющего реставрацию и кариес (код 2) или реставрации (код 3),
«общие» с коронкой. К категории «У» относят только коронки зубов;
корень отсутствующего зуба кодируют символом 7 или 9, при расчете
интенсивности кариеса корня не учитывают.
Таким образом, для определения интенсивности кариеса зубов па-
циента КПУЗ в компонент «К» включают зубы (коронки или корни)
с кодами 1 и 2, в компонент «П» — с кодом 3, в компонент «У» — с кода-
ми 4 (до 30 лет) или 4, 5 (для лиц старше 30 лет).
Как уже упоминалось выше, индекс КПУЗ отражает интенсивность
кариеса постоянных зубов. Аналогичный ему индекс кпуз характеризует
интенсивность кариеса временных зубов. Правила учета зубов в категори-
ях «К» и «к», «П» и «п» совпадают. К категории «у» относят временные
зубы, отсутствующие в полости рта задолго до их физиологической
смены: резцы — в возрасте до 6—8 лет, моляры — до 8—9 лет.
Для характеристики интенсивности кариеса зубов в период смешан-
ного прикуса рассчитывают индекс КПУЗ + кпуз.
На основании данных об индивидуальных значениях индекса КПУЗ
рассчитывают усредненный показатель интенсивности кариеса зубов для
группы:
группы количество обследованных людей
80
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Таблица 5.3
Шкала относительной оценки интенсивности кариеса
КПУЗ 12-летних детей Интенсивность кариеса КПУЗ в 35-44 года
0,0-1,1 Очень низкая 0,2-1,5
1,2-2,6 Низкая 1,6-6,2
2,7-4,4 Средняя 6,3-12,7
4,5-6,5 Высокая 12,8-16,2
>6,6 Очень высокая >16,3
При этом в число обследованных включают всех, в том числе лиц,
свободных от кариеса, т.е. имеющих КПУЗ=0.
Ключевой возрастной группой населения, по состоянию зубов кото-
рой судят об интенсивности кариеса в популяции, выбраны 12-летние
дети1.
Опираясь на глобальные данные, ВОЗ предложила шкалу для от-
носительной оценки интенсивности кариеса в популяции по КПУЗ
12-летних детей и людей в возрасте от 35 до 44 лет (табл. 5.3).
На рисунках 5.6, 5.7 и 5.8 (см. цв. вкл.) можно проследить за тем,
как изменялась интенсивность кариеса зубов в разных странах мира
с 1969-го по 1997 годы.
В 1981 г. ВОЗ наметила цель: снизить интенсивность кариеса
у 12-летних детей до КПУЗ=3. За 20 лет около 70% стран мира достигли
этой цели. Однако низкая интенсивность кариеса зубов в популяции
в целом не исключает высокой интенсивности кариеса у части попу-
ляции. В последние годы все заметнее становится «стоматологическое
неравенство»: в то время как значительная часть населения остается
свободной от кариеса, основная тяжесть кариеса зубов ложится на наи-
менее защищенное меньшинство популяции. Для того чтобы обратить
внимание на ситуацию в неблагополучных группах населения, стремясь
к стратегической цели ВОЗ «Здоровье для всех», в 2000 г. Братхол ввел
показательный индекс кариеса Significant Caries Index (SiC). Этот ин-
декс — усредненный КПУЗ, рассчитанный для трети обследованного
населения, имеющей наиболее высокий для данной популяции индекс
КПУЗ (рис. 5.9).
Алгоритм расчета SiC:
1) расчет индивидуального КПУЗ для всех обследованных;
2) выделение трети популяции с наиболее высокими значениями
КПУЗ;
3) расчет среднего КПУЗ для выделенной подгруппы.
На рисунке 5.9 данные эпидемиологического обследования пред-
ставлены в виде графика частотного распределения КПУЗ. Около 45%
членов популяции свободны от кариеса (КПУЗ=0). Средний КПУЗ для
1 См. правила эпидемиологического обследования в главе 8.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
81
Лица с наиболее
высоким КПУЗ
О 9 18 27 36 45 54 63 72 81 90 100
Рис. 5.9. Пример подготовки данных эпидемиологического обследования
для расчета индекса SiC.
всей популяции составляет 1,91. Вертикальная линия показывает вы-
деление подгруппы, для которой рассчитывали SiC. Этот показатель
интенсивности кариеса оказался гораздо выше: SiC=4,61.
Сформулирована новая глобальная цель в улучшении стоматологи-
ческого здоровья к 2015 г.: достижение уровня SiC<3 у 12-летних детей.
Показатели интенсивности кариеса зубов позволяют определить
форму течения (степень активности) кариеса (ТФ.Виноградова). Зна-
чения КПУЗ (КПУЗ + кпуз), не превышающие средние величины этих
показателей для данной возрастной группы (КПУЗ=М), расценивают
как показатель компенсированного течения кариеса. Чтобы вычислить
границы КПУЗ для субкомпенсированного и декомпенсированного
течения кариеса, используют статистическую величину о - среднее
квадратичное отклонение:
кпуз - кпуз ,
к
где К=6,5.
Определены границы субкомпенсированного течения кариеса: в этой
группе значение КПУЗ превышает среднюю величину М, но не выходит
за границы величины, равной М+Зо (М<КПУЗ<М+Зъ).
При декомпенсированном течении кариеса КПУЗ превышает величи-
ну, равную М+Зо (КПУЗ>М+За).
Форму течения кариеса зубов у ребенка школьного возраста мож-
но определить при помощи таблицы (см. табл. 5.4), данные которой
рассчитаны по этим формулам на основании результатов эпидемиоло-
гического обследования школьников г. Москвы, проведенного в 1970—
1980-е годы.
Так как форма течения кариеса расценивается как надежный прогно-
стический признак, предсказывающий дальнейшее развитие кариозного
82
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Таблица 5.4
Формы течения кариеса у детей
Форма течения кариеса (степень активности) Возрастная груп- па (школьные классы) Показатель интенсивности кариеса Значения показателя интенсивности ка- риеса
Компенсированная (1 степень активности) 1-3 4-7 8-10 КПУЗ + кпуз КПУЗ + кпуз КПУЗ ДО 5 ДО 4 до 6
Субкомпенсированная (II степень активности) 1-3 4-7 8-10 КПУЗ + кпуз КПУЗ + кпуз КПУЗ от 5 до 8 от 4 до 8 от 6 до 9
Декомпенсированная (III степень активности) 1-3 4-7 8-10 КПУЗ + кпуз КПУЗ + кпуз КПУЗ 8 и более 8 и более 9 и более
процесса у данного человека, она служит мерой для рационального и эф-
фективного распределения профилактических усилий: максимум внима-
ния уделяют детям с суб- и декомпенсированной формой кариеса.
Изменение показателей КПУЗ во времени определяют как прирост
интенсивности кариеса. Прирост интенсивности кариеса зубов &.КПУЗ
рассчитывают как разницу между конечным и начальным значениями
индекса КПУЗ:
ДКПУЗ = КПУ32-КПУЗР
где КПУ32 зарегистрирован через какое-то время (год, два и более) по-
сле регистрации КПУЗГ У одного человека или в группе с неизменным
составом КПУЗ с течением времени может оставаться неизменным или
увеличиваться1. Прирост может быть более или менее выраженным
в зависимости от ряда условий, в том числе и от характера профилакти-
ческих мероприятий, проведенных за время наблюдения.
Понятие прироста КПУЗ лежит в основе шкалы для определения
уровня интенсивности кариеса зубов УИК (П.АЛеус). Индивидуальный
УИК вычисляется как частное КПУЗ (кпуз) и числа прожитых пациен-
том лет (N), т.е. среднегодовой прирост КПУЗ:
уик = ^^.
N
При расчете УИК постоянных зубов детей 9—19 лет не учитывают
первые 5 лет жизни, т.е. годы, прожитые до начала прорезывания пос-
тоянных зубов:
УИК = 4^_.
N-5
1 В редких случаях индивидуальный КПУЗ может уменьшаться; эти случаи связаны
не с истинным снижением интенсивности кариеса, но с условностями учета состояния
зубов в КПУЗ.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
83
Таблица 5.5
Оценка активности кариеса по значениям УИК
Возраст Оценка активности кариеса при различных значениях УИК
низкая средняя высокая очень высокая
1 -8 лет <0,4 0,5-0,8 0,9-1,2 £ 1,3
9-19 лет <0,3 0,4-0,6 0,7-0,9 £ 1,0
Старше 20 лет <0,155 0,16-0,3 0,31-0,6 £0,6
На основе статистического анализа УИК различных возрастных
групп населения многих стран составлена таблица (табл. 5.5), позво-
ляющая дать относительную оценку значению УИК каждого человека.
Оценка активности кариеса зубов пациента может быть сделана и при
помощи развернутой таблицы 5.6, в которой представлены уже готовые
результаты расчетов УИК для всех возрастов при всех вариантах интен-
сивности кариеса.
Редукция прироста интенсивности кариеса — еще один динамический
показатель заболеваемости кариесом, указывающий на относительную
величину различий (в процентах) между двумя однородными величи-
нами. Чаще всего рассчитывают редукцию прироста интенсивности
кариеса зубов в группе, участвующей в профилактической программе,
по отношению к приросту интенсивности кариеса, полученному за тот
же период в контрольной группе.
Пример расчета редукции прироста интенсивности кариеса.
Перед внедрением профилактической программы в 6«А» классе
КПУЗА1 = 2,8; в 6«Б» - КПУЗБ1= 3,0. Затем в течение двух лет в 6«А»
классе проводили уроки гигиены полости рта, в 6«Б» — уроки гигиены
и аппликации фторлака. Через два года работы профилактической про-
граммы:
• в 6«А» классе — КПУЗА2 = 4,8;
• в 6«Б» классе — КПУЗБ2 = 4,5.
• прирост АКПУЗ, . в 6«А» классе: КПУЗ.. — КПУЗ.. = 4,8—2,8 =
2,0.
• прирост АКПУЗ, . в 6«Б» классе: КПУЗк, — КПУЗк. = 4,5—3,0 =
1,5.
О ценка прироста кариеса в 6«Б» классе по сравнению с приростом
кариеса в 6«А»:
2,0 (АКПУЗ 6А) - 100%;
1,5 (АКПУЗ 6Б)-х%;
по свойствам пропорции:
Х = —14— • 100 = 75%.
2,0
Редукция = АКПУЗД(%) - АКПУЗБ (%) = 100 - 75 = 25%.
84
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Таблица 5.6
Активность кариеса при различных значениях КПУЗ (КПУЗ+кпуз, кпуз)
в разных возрастных группах
Возраст(чис- ло полных лет) Индекс интенсивности кариеса Оценка активности кариеса при различных значениях КПУЗ (КПУЗ+кпуз, кпуз)
низкая средняя высокая очень высокая
1 кпуз - - 1 2+
2 кпуз - 1 2 3+
3 кпуз 1 2 3 4+
4 кпуз 1 2-3 4 5+
5 кпуз 1-2 3-4 5-6 7+
6 КПУЗ+кпуз 0+(U2) 0+(3+5) 0+(6ч-7) (1+) + (8+)
7 КПУЗ+кпуз 0+(U3) 0+(4^-5) 1+(6-е-8) (2+) + (8+)
8 КПУЗ+кпуз 0+(U3) 0+(4ч-5) 2+(7-г9) (3+) + (9+)
9 КПУЗ 1 + 2 3 4+
10 КПУЗ 1 2-3 4 5+
11 КПУЗ 1 2-3 4-5 6+
12 КПУЗ 1-2 3-4 5-6 7+
13 КПУЗ 1-2 3-5 6-7 8+
14 КПУЗ 1-3 4-5 6-8 9+
15 КПУЗ 1-3 4-6 7-9 10+
16 КПУЗ 1-3 4-6 8-10 11 +
17 КПУЗ 1-4 5-7 8-11 12+
18 КПУЗ 1-4 5-8 9-12 13+
19 КПУЗ 1-4 5-9 10-13 14+
20 КПУЗ 1-3 4-6 7-12 13+
21 КПУЗ 1-3 4-6 7-12 13+
22 КПУЗ 1-3 4-6 7-13 14+
23 КПУЗ 1-3 4-7 8-13 14+
24 КПУЗ 1-3 4-7 8-14 15+
25 КПУЗ 1-3 4-7 8-15 16+
26 КПУЗ 1-4 5-7 8-15 16+
27 КПУЗ 1-4 5-8 9-16 17+
28 КПУЗ 1-4 5-8 9-16 17+
29 КПУЗ 1-4 5-8 9-17 18+
30 КПУЗ 1-4 5-9 10-18 19+
50 КПУЗ 1-7 8-15 16-30 31 +
60 КПУЗ 1-8 9-18 19 не опред.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов 85
Редукцию прироста интенсивности кариеса можно также рассчитать
при помощи равнозначных формул1:
Редукция = 100% - АКПУЗпр°ф 100%
у ДКПУЗ
контр
или
„ ДКПУЗ - ДКПУЗ „ тп
Редукция =--------------- р .
У ДКПУЗ
Зная величины К, П и У в группе или популяции, можно определить,
какая часть проблем населения, связанных с кариозным разрушением
зубов, уже решена, а какая еще нуждается в стоматологической помо-
щи. Уровень стоматологической помощи (УСП, П.А.Леус) рассчитывают,
опираясь на знание компонентов КПУЗ, а также на данные о замеще-
нии отсутствующих зубов протезами:
К + А
УСП = 100% - • 100%,
КПУЗ
где К — среднее число кариозных зубов, нуждающихся в лечении; А -
среднее число удаленных зубов, не восстановленных протезами (часть
от У); КПУЗ — среднее значение интенсивности кариеса зубов обследо-
ванной группы.
Значения УСП интерпретируются следующим образом: УСП менее
10% соответствует плохому уровню стоматологической помощи; УСП
от 10 до 49% — недостаточному уровню, от 50 до 79% — удовлетворитель-
ному, свыше 80% — хорошему уровню доступности терапевтической
и ортопедической помощи.
Интенсивность кариеса поверхностей зубов
Интенсивность кариеса поверхностей зубов определяется индексом
КПУП, разработанным Клейном и Палмером. Исследование зубов про-
водят теми же методами, что и при подсчете КПУЗ, но регистрируют
состояние каждой поверхности каждого зуба, т.е. пяти поверхностей для
моляров и премоляров, четырех — для резца и клыка. Для регистрации
состояния поверхностей используют специальные схемы (см. рис. 5.10).
Критерии включения поверхности в категории «К» и «П» совпадают
с таковыми в индексе КПУЗ. Если коронка зуба разрушена полностью
или зуб удален, считают пострадавшими все его (5 или 4) поверхности.
Часто кариозное поражение одной поверхности распространяется
на смежные поверхности зуба. Принято учитывать как поврежденную
только одну, основную поверхность до тех пор, пока повреждение смеж-
ной поверхности не превысит более '/3 ее площади.
1 По таким же правилам рассчитывают редукцию прироста других статистических по-
казателей кариеса.
86
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Рис. 5.10. Схематическое изображение моляра и премоляра (а),
клыка и резца (б).
Значение КПУП (постоянных зубов) может лежать в диапазоне
от 0 до 128; кпуп (временных зубов) - от 0 до 88. Рассчитывают ин-
дивидуальный и групповой КПУП (КПУП+кпуп, кпуп), его прирост
и редукцию.
Регистрация и подсчет интенсивности кариеса поверхностей явля-
ется технически более сложным делом, поэтому этот показатель имеет
более низкую воспроизводимость1, чем КПУЗ. С другой стороны, этот
показатель является более чувствительным, что дает возможность раз-
личить эффективность и механизмы действия различных средств и ме-
тодов профилактики. Так, редукция интенсивности кариеса зубов под
влиянием фторирования воды для жевательной поверхности составляет
20%, для остальных поверхностей зубов - 80%.
Учет кариозных очагов
Для получения оперативных данных о значимости тех или иных пато-
генных, профилактических или лечебных воздействий на ткани зуба ис-
пользуют показатель интенсивности прироста или редукции кариозных
очагов. Чаще всего под наблюдением оказываются начальные формы
кариеса in situ, поэтому индекс, отражающий количество кариозных
очагов, имеет название IS. Индекс IS является хорошим прогностиче-
ским критерием и рекомендован для использования при планировании
индивидуальной профилактики.
5.3. Зубные отложения как этиологический фактор
кариеса зубов
5.3.1. Состав, структура, механизмы формирования
и биохимия кариесогенных зубных отложений
Классификация зубных отложений. — Структура и функции пеллику-
лы. — Этапы и механизмы формирования наддесневой зубной бляшки,
значение ее биохимической деятельности. — Мягкий зубной налет.
1 См. в главе 8.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
87
Классификация зубных отложений
История исследований зубных отложений начинается от Аристотеля,
описавшего «мягкий налет, приклеенный к дырявым зубам». В XVII в.
Левенгук положил начало исследованию структуры зубных отложений,
обнаружив при микроскопии налета, собранного с собственного зуба,
что «...во всех Нидерландах населения меньше, чем на одном зубе».
В изучении зубных отложений участвовали Уильямс, Блэк и Насмит,
чьи имена вошли в названия отдельных структур.
В последнее время зубные отложения рассматривают в одном ряду
с другими биопленками, покрывающими различные ткани организма
человека и играющими в большинстве случаев физиологическую роль.
Полость рта сравнивают с тропическим коралловым рифом - как в од-
ном, так и в другом биотопе тепло, влажно и много пищи, что обеспе-
чивает идеальные условия для процветания множества живых организ-
мов. Полагают, что нормальное предназначение естественных зубных
отложений — физическая и бактериологическая защита от экзогенной
колонизации полости рта патогенной флорой. Однако во многих си-
туациях, обусловленных как объективными условиями полости рта, так
и нерациональным оральным поведением человека, возникают небла-
гоприятные изменения в биохимии, составе и структуре зубных отложе-
ний (рис. 5.11, см. цв. вкл.), что придает им патогенные свойства.
Общепринятой является следующая классификация зубных отложе-
ний:
А. По локализации:
• наддесневые;
• поддесневые.
Б. По структуре и свойствам:
• кутикула;
• мягкие зубные отложения:
— пелликула;
— зубная бляшка;
— мягкий зубной налет;
— пищевые остатки1.
• плотные зубные отложения:
— зубной камень.
В связи с кариесом зуба чаще всего речь идет о наддесневых отло-
жениях.
Структура и функции пелликулы
Пелликула (от лат. pellicula — слой, пленка) — ближайший к эмали, тон-
кий (до 1 мкм) прозрачный слой приобретенных зубных отложений.
Обнаженная после утраты кутикулы эмаль оказывается в окружении
' Учитывая трудности в различении отдельных слоев мягких зубных отложений в клини-
ческой практике, некоторые исследователи определяют их как единое формирование —
«зубной налет», понимая под этим термином мягкий наносной слой на поверхности зубов
или других поверхностях в полости рта.
88
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
ротовой жидкости и абсорбирует ее компоненты. Поэтому состав пел-
ликулы повторяет минеральный и органический состав ротовой жидко-
сти, отличаясь лишь повышенной концентрацией белков, в частности,
иммуноглобулинов G и М. В пелликуле обнаруживаются остатки обо-
лочек микробных клеток, но активной микрофлоры здесь нет.
Известно, что пелликула легко и быстро образуется на любой плот-
ной поверхности, помещенной в ротовую жидкость. Первые слои обна-
руживаются через 20 мин, за сутки толщина пелликулы достигает 50—
1000 нанометров. Формирование пелликулы на эмали начинается с за-
полнения ее естественных неровностей глубиной 1—3 мкм (рис. 5.12)
глобулами денатурированных гликопротеидов слюны, не имеющими
электрического заряда. Гликопротеиды первого («подповерхностного»,
выравнивающего) слоя пелликулы химически связываются с эмалью:
кислые группы соединяются с кальцием, основные — с фосфатами гид-
роксиапатитов. Второй слой («поверхностный») образуется в ходе даль-
нейшей приципитации компонентов ротовой жидкости. Третий («над-
поверхностный», внешний) слой пелликулы образован теми же осадка-
Рис. 5.12. Очищенная поверхность
недавно прорезавшегося зуба; внизу
перикиматы при большем увеличении
(по Сакстону, 1975).
ми, имеет неровную поверхность,
что облегчает присоединение к
кутикуле следующих отложений.
Слоеная структура пелликулы
обуславливает разницу зарядов
в недрах и на поверхности, что
придает пелликуле свойства полу-
проницаемой мембраны. Пелли-
кула дифференцирует потоки мак-
ро- и микроэлементов из эмали
и в эмаль, обеспечивая ее трофику,
дозревание и реминерализацию.
С другой стороны, пеллику-
ла играет роль пособника карие-
са, так как неровная поверхность
ее внешнего слоя организует изби-
рательное прикрепление микро-
организмов (увеличивает адгезию
5. sanguis и снижает — 5. salivarius),
а гликопротеиды и минералы пел-
ликулы служат для микробов пи-
тательной средой1.
Пелликула почти всегда при-
сутствует на всех поверхностях
зуба, контактирующих со слюной,
но, будучи тонкой и прозрачной,
1 Иногда образование пелликулы рассматривают как первый этап формирования ден-
тального налета.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
89
может быть обнаружена только при помощи естественных (пищевых,
табачных) и искусственных (хромогенных бактерий, смолы и дегтя,
красящих компонентов лекарств) красителей. Удаление пелликулы
в общем не имеет смысла, так как она неизбежно отстраивается в крат-
чайшие сроки. В случае, если окрашенная пелликула создает эстети-
ческие проблемы (так называемый налет Пристли), ее удаляют при
помощи твердых истирающих материалов — абразивов.
Этапы и механизмы формирования наддесневой зубной
бляшки, значение ее биохимической деятельности
Зубная бляшка — полупрозрачная мягкая неминерализованная субстан-
ция, прилежащая к пелликуле.
Зубная бляшка всегда обнаруживается в естественных углублениях
зуба — фиссурах; накапливается на контактных поверхностях и в при-
шеечной области (слоем от 3 до 60 мкм — в зависимости от механиче-
ских воздействий); редко обнаруживается на буграх функционирующих
зубов. Зубная бляшка может, кроме того, формироваться на поверхно-
сти пломб и коронок, причем интенсивность налетообразования убыва-
ет в ряду «пластмасса -+ цемент —> амальгама -+ золото».
В составе зубной бляшки доминируют микроорганизмы: они со-
ставляют 70% ее массы, заселяя органическую матрицу с плотностью
до 300 млн микробных клеток в 1 мм3 и весом 1 мг.
Описаны механизмы образования зубной бляшки на эмали гладкой
поверхности зуба. Выделяют три фазы этого процесса:
1) инициальная (первичная) колонизация;
2) быстрый бактериальный рост;
3) обновление бляшки (вторичная колонизация).
Инициальная колонизация происходит в течение первых 8-48 часов
после тщательного очищения зуба. Это сложный процесс, включающий
в себя не только взаимодействие между бактериями и средой, но и взаи-
мовлияние бактерий (конкуренция, синэргизм). За это время реализует-
ся несколько этапов присоединения микроорганизмов к пелликуле.
I этап: происходит сближение между пелликулой и микробной клет-
кой, обеспеченное электростатическим взаимодействием между бипо-
лярными белками, богатыми пролинами, лежащими на поверхности
пелликулы и полярно заряженными галактозаминовыми структурами
поверхности микробной клетки. Роль первопоселенцев в норме играют
представители защитной микрофлоры (5. mitis, S. sanguis, S intermedius,
S. oralis), но в ситуациях, связанных с риском кариеса, их может опере-
дить S. mutans.
II этап: механическое прикрепление микробных клеток к поверх-
ностному слою пелликулы при помощи особых выростов клеточной
мембраны (пилей);
III этап: создание необратимых химических связей между специ-
альными белками-адгезинами поверхности микробной клетки и ком-
90
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
плементарными группами глико-
протеидов поверхности пеллику-
лы (рис. 5.13).
Следует отметить, что на про-
ксимальных поверхностях и в
фиссурах, где механическое очи-
щение поверхности зуба затрудне-
но или невозможно, инициальная
колонизация происходит проще,
без специальных «закрепительных
хитростей» и становится посиль-
ной многим менее специализиро-
ванным, чем 5. mutans, микроор-
ганизмам.
После того, как вся свободная
поверхность пелликулы окажется
заселенной, бактерии-пионеры
выделяют в матрикс бляшки ве-
щества, стимулирующие активное
размножение микроорганизмов
прилежащей среды — начинается
вторая фаза образования зубной
бляшки. Быстрый прирост био-
массы бляшки происходит путем
Рис. 5.13. Инициальная колонизация
пелликулы (по Сакстону, 1975).
присоединения к базовому слою множества других микроорганизмов
(до 50 видов), в том числе и тех, которые не могли бы самостоятельно
инициировать образование бляшки.
Микробные клетки вырабатывают специальные вещества, способс-
твующие их соединению друг с другом - адгезии и когезии. Зубная
бляшка растет вширь и ввысь, увеличивая свою массу к концу первых
суток вдвое (рис. 5.14).
Зрелая бляшка имеет циркуляторную систему: наслоения плотных
и рыхлых биомасс пронизаны каналами для перемещения воды, пита-
тельных веществ, продуктов метаболизма.
Фаза обновления (ремоделирования) зубной бляшки характеризу-
ется снижением темпов прироста массы, начинается со вторых суток
и может продолжаться сколь угодно долго. Видовой состав бляшки оп-
ределяется тем, насколько условия, складывающиеся в ней и в оральной
среде (доступность кислорода, углеводов, кислотность среды) благо-
приятны для жизни тех или иных микроорганизмов: говорят о селек-
ции микроорганизмов, о «воспитании бляшки» (см. рис. 5.15). Если
в бляшке формируется и поддерживается кислая среда, нормальный
баланс микроорганизмов нарушается, и в лидеры выходит кариесоген-
ная микрофлора.
Биохимические процессы в зубной бляшке во многом зависят от ее ви-
дового состава (см. рис. 5.16).
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
91
б
Рис. 5.14. 3-я фаза формирования
бляшки (вторичная колонизация):
образование «кукурузных початков»
из палочковидных и кокковых микро-
организмов: а - при увеличении хЮОО,
по Листенгартену, 1976, б - при увели-
чении х8000, по Сакстону, 1973 г.
Рис. 5.15. Изменения в биоценозе зубных отложений по мере их накопления.
92
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Рис. 5.16. Микробное производство кислоты в бляшке после полоскания раство-
ром сахарозы: а - в бляшке, сформированной преимущественно некариесогенны-
ми микроорганизмами, небольшое количество кислоты, окрашенной на препарате
в черный цвет, произведено в поверхностных слоях; б - кариесогенная микрофло-
ра произвела гораздо больше кислоты, сконцентрированной в глубине бляшки
вблизи эмали (по Аксельссону, 2004).
Около 50% от общего числа микроорганизмов, образующих юный
налет у кариеслабильных лиц, составляет Streptococcus mutans (рис. 5.17).
Этот грамположительный кокк, впервые описанный в 1924 г. Кларком,
назван 5. mutans из-за большого морфологического разнообразия, внеш-
него вида колоний. 5. mutans наилучшим образом приспособлен к жизни
в зубном налете: он является факультативным анаэробом; потребляет
углеводы и гликопротеиды слюны и пелликулы (а с другой стороны —
благодаря бактериофагу может в течение долгого времени обходиться
минимумом пищи, нуждаясь только в витаминах); умеет фиксироваться
на гладкой поверхности. Очень важной является способность 5. mutans
к переработке углеводов (рис. 5.18 и 5.19). Полисахариды (крахмал),
разлагаемые ферментами слюны и микроорганизмов до димеров (маль-
тоза, лактоза, фруктоза, сахароза), поступающие с пищей готовые ди-
меры (сахароза) и моносахароза (глюкоза) входят в микробный цикл
гликолиза, конечным продуктом которого является молочная кислота.
Интенсивное выделение Н+ в среду, прилежащую к зубу, нарушает в ней
кислотно-щелочной баланс и провоцирует растворение апатитов.
Сахароза (пищевой сахар) является оптимальным субстратом для
S. mutans, способным превращать его в три необходимых для роста кле-
ток и бляшки вещества:
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
93
Рис. 5.17. Streptococcus mutans.
• глюкозу, используемую для выработки энергии, синтеза глико-
гена (депо), полисахаридов клеточной стенки и бактериальной
капсулы;
• леван — полимер, который запасается в микробной клетке как
«консервы» глюкозы и поддерживает гликолиз (и, соответствен-
но, продукцию молочной кислоты) в «голодные» времена;
• глюкан — клейкий полимер, обеспечивающий присоединение
микроорганизмов и других составляющих бляшки друг к другу,
формирование матрицы, дальнейший рост и обновление налета.
Рис. 5.18. Общая схема углеводного обмена в микробном налете.
94
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Рис. 5.19. Гликолиз в микробной клетке S. mutans.
Другие микроорганизмы, заселяющие налет, имеют менее мощный
биохимический потенциал, производят слабые органические кислоты
(Lactobacillus — уксусную; Fusobacterium — пропионовую) и т.д. Поэтому
S. mutans является признанным лидером в деминерализации гладких
поверхностей эмали. Инициацию кариеса корня связывают с демине-
рализирующей деятельностью S. mutans и, в меньшей степени, Lacto-
bacillus (критический уровень для минералов дентина корня pH=5,9),
которая дополняется коллагеназной активностью Candida и, по неко-
торым данным, Actinomyces.
Биохимия зубной бляшки зависит от доступа кислорода в ее глубо-
кие слои, поэтому уже через 48 ч в бляшке увеличивается доля обли-
гатных анаэробов, способных к продукции цитотоксичных веществ,
и бляшка может приобретать свойства, менее патогенные для твердых
тканей зуба, но опасные для здоровья периодонта.
Скорость роста бляшки, ее объем и патогенная активность зависят
от ряда факторов:
• от общих характеристик бактериальной популяции в полости рта;
• качества бактериальной микрофлоры;
• биохимической активности бляшки;
• анатомии и морфологии поверхности зуба;
• степени увлажнения поверхности зуба, от энергии поверхностно-
го натяжения пелликулы;
• скорости слюноотделения и других свойств слюны;
• частоты потребления продуктов, содержащих углеводы, и их ка-
чества;
• подвижности губ и языка;
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
95
• активности жевательного механического воздействия на зуб;
• стадии прорезывания зуба;
• состояния периодонта;
• индивидуальных гигиенических привычек;
• от использования оральных профилактических продуктов.
Во-первых, кариесогенная бляшка образуется при наличии опреде-
ленных видов микроорганизмов. Сообщают, что весь мир заражен всего
3—5 штаммами S. mutans (пандемия!), которые успешно передаются
от матери к ребенку с ее слюной при целовании пальчиков ребенка,
пробе пищи из бутылочки или ложки ребенка и т.д. До прорезывания
зубов в полости рта преобладает S. salivarius, заселяющий поверхность
языка, S. mutans в это время проходит через полость рта «транзитом».
Как только над десной показывается коронка зуба, она может быть
колонизирована S. mutans. В стандартных условиях образование ка-
риесогенной бляшки отмечено у детей в возрасте 12—18 мес., который
называют «окном для инфицирования».
Активность зубной бляшки и ее рост зависят, во-вторых, от наличия
пищевого субстрата. При постоянных поставках углеводов (кормление
по требованию, сон с бутылочкой, наполненной сладким питьем, сон
у груди, частые перекуски и т.д.) в налете непрерывно производится мо-
лочная кислота в количестве, обеспечивающем кислую среду (рН=5,5),
благоприятную для селекции S. mutans. При дефиците сахарозы бляшка
организует менее «выгодные» с энергетической точки зрения биохи-
мические процессы с разложением пируватов до относительно слабых
кислот (пропионовой, муравьиной, уксусной, янтарной, яблочной),
углекислого газа и этилового спирта. В этих случаях pH не достигает
значений, комфортных для кариесогенной флоры.
Объем бляшки зависит еще от того, каким механическим (гигиени-
ческий уход, активность жевания, характер пищи и т.д.) и химическим
(использование препаратов с антисептическими и т.п. свойствами) воз-
действиям она подвергается. Наиболее комфортные условия для жиз-
недеятельности бляшки складываются в местах, где ее не тревожит
ни воздействие пищи, ни движения губ, языка, тока слюны: в межпро-
ксимальных пространствах, на поверхности прорезывающихся зубов,
в глубине фиссур.
Зубная бляшка в отличие от мягкого зубного налета и пищевых
остатков практически не обнаруживается при клиническом осмотре.
Выявить ее можно при помощи высушивания (матовая поверхность)
и окрашивания (рис. 5.20, см. цв. вкл.).
Удаление зубной бляшки возможно при проведении гигиенических
мероприятий — путем механического разрушения и «соскабливания».
Избавиться от бляшки механическим способом навсегда невозможно,
так как он быстро «регенерирует», однако не позволяя налету созреть,
человек предупреждает снижение в нем pH до критических величин,
при которых может начаться деминерализация. Активность бляшки
можно контролировать фармакологическими средствами.
96 Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Мягкий зубной налет
Мягкий зубной налет (materia alba) наслаивается поверх зубного налета.
Эта рыхлая, пористая субстанция состоит главным образом из перера-
ботанных пищевых остатков и воды.
Налет может быть довольно объемным, но он не имеет структур-
ной организации и надежных механизмов соединения с подлежащими
слоями, поэтому является непрочным. С точки зрения кариесологии,
зубной налет вреден тем, что служит «пищевым складом» для налета
и поддерживает его разрушительную деятельность. Кроме того, продук-
ты жизнедеятельности микрофлоры налета раздражают ткани десны,
являются причиной дурного запаха изо рта.
Мягкий зубной налет хорошо заметен глазу (рис. 5.21, см. цв. вкл.),
легко собирается зондом, активно сорбирует красители. Налет отчасти
удаляется при полосканиях, чистке щеткой, нитями и т.д.
Если зубной налет существует на поверхности эмали долго, он уп-
лотняется, организует тесные связи с налетом, пелликулой и надежно
фиксируется вместе с ними на зубе (рис. 5.22, см. цв. вкл.). Помимо всех
названных выше неприятностей, плотный зубной налет порождает эс-
тетические проблемы, так как прокрашивается пищевыми красителями
в желто-коричневые тона, иногда — в темно-бурый (у курильщиков),
зеленый (с помощью хромогенных хлорофиллсодержащих бактерий)
или черный (при участии хромогенов или в присутствии железа) цве-
та. Избавиться от плотного пигментированного налета можно только
с помощью очень жестких абразивных средств или профессиональных
устройств для гигиены.
Зубной налет служит основой для формирования наддесневого кам-
ня, который образуется при пропитывании налета минералами ротовой
жидкости1.
5.3.2. Количественная и качественная оценка зубных
отложений в профилактике кариеса зубов
Способы обнаружения зубных отложений
Количественные характеристики опираются на клиническое обнаруже-
ние тех или иных видов зубных отложений, определение их локализа-
ции по отношению к коронке зуба, площади, которую они занимают,
и реже — объема и массы. Для обнаружения зубных отложений исполь-
зуют: осмотр, осмотр после высушивания поверхности зубов воздуш-
ной струей, зондирование, осмотр после окрашивания (табл. 5.7).
Высушивание позволяет устранить маскирующий блеск ротовой жид-
кости, после чего можно различить одинаково окрашенную матовую
поверхность зубных отложений и блестящую поверхность эмали.
' Вопросы, связанные с наддесневым зубным камнем, а также с мягкими, твердыми
и поддесневыми отложениями чаще обсуждают в связи с периодонтологией, поэтому они
будут освещены в соответствующем разделе книги.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
97
Таблица 5.7
Способы обнаружения зубных отложений
Способы обнаружения зубных отложений Виды зубных отложений
плотный налет мягкий налет наддесневой камень
Осмотр - + +
Высушивание ± + +
Зондирование ± + +
Окрашивание + + +
Зондирование плотного налета и мягкого зубного налета — это, по су-
ществу, соскребание отложений кончиком зонда. Тактильные ощуще-
ния, получаемые при зондировании, нужны для обнаружения зубного
камня: камень определяется как неровная, менее плотная, чем эмаль,
поверхность, которая может заканчиваться «обрывом».
Окрашивание необходимо для обнаружения зубной бляшки. Налет
виден опытному глазу и без окрашивания, но эта процедура помогает,
с одной стороны, более точно учесть количество отложений и, с другой
стороны, с большей убедительностью обсуждать с пациентом уровень
гигиены его полости рта, контролировать динамику гигиенических на-
выков.
Большинство используемых красителей неспецифическим образом
реагирует с любым органическим субстратом: с матриксом бляшки,
бактериальными клетками, пищевыми остатками, компонентами слю-
ны, слизистой оболочкой полости рта, красной каймой губ, кожей и т.д.
Исключение составляет флюоресцеин натрия, который становится ви-
димым (желтым) только на тех участках, где краситель сорбировался
с образованием значительного слоя (в 200-540 нм), т.е. на участках
с зубными отложениями и только при ультрафиолетовом освещении
через специальные фильтры.
Различают красные (эритрозин, фуксин), синие (метиленовый
синий, генцианвиолет), коричневые (Бисмарк коричневый, раствор
Шиллера—Писарева) красители и их смеси. Интересны «двойные» ин-
дикаторы, сочетающие эритрозин и малахит зеленого, которые в зави-
симости от возраста и pH налета окрашивает его либо в красный (све-
жий налет), либо в синий (старый налет) цвет (рис. 5.23, см. цв. вкл.).
С эстетической и методической точки зрения важно различать стой-
кие и нестойкие красители. К нестойким красителям относятся раствор
Люголя и раствор Шиллера—Писарева, содержащие соединения йода:
поскольку они летучи, окрашивание исчезает через 10—20 мин. Это
удобно в тех случаях, когда предполагается лишь диагностика зубных
отложений и мотивация пациента, но не гигиенические процедуры. Для
проведения профессиональной гигиены полости рта или для обучения
индивидуальной чистке зубов целесообразнее использовать стойкие
красители (все перечисленные, кроме йодсодержащих), которые часа-
98
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
ми сохраняются на поверхности грязных зубов, но, естественно, исче-
зают при их очищении.
Красители производят в виде официнальных растворов и жеватель-
ных таблеток, а также изготавливают в аптеках по прописи врача:
Rp.: Fuchsini bas. — 1,5
Spiritus aeth. 75% — 25,0
M.D.S. Растворить 15 капель препарата в !/2 стакана воды для инди-
кации налета;
или
Rp.: Kalii iodati in pulv. —2,0
lodi crist. — 1,0
Aq. dest. ad 40,0
M.D.S. Раствор Шиллера—Писарева (для индексации зубного налета).
Растворы стойких красителей можно применять как в виде апплика-
ций, так и для полосканий (что хуже, так как при неосторожных дейс-
твиях персонала или пациента чревато загрязнением лица и одежды
пациента, раковины умывальника и т.д.). Таблетку красителя следует
хорошо разжевать, перемещая ее по всему зубному ряду. В любом случае
диагностику зубных отложений проводят только после того, как изба-
вятся от окрашенной слюны, маскирующей зубные отложения, промыв
для этого рот водой. Нестойкие красители апплицируют на высушен-
ные зубы и сразу же оценивают ситуацию.
Таким образом, окрашивание позволяет обнаружить зубные отложе-
ния, оценить их локализацию, площадь, которую они занимают, и даже
(при использовании специальных смесей) оценить их возраст.
Количественная оценка зубных отложений
Для суждения об уровне гигиены полости рта конкретного пациента
и о связанном с ним риске возникновения кариеса и периодонтита и о
необходимых мерах коррекции нужно знать:
• какие виды зубных отложений имеются в полости рта;
• в каком количестве;
• какова их локализация.
Для получения абсолютно полной информации необходимо при
помощи высушивания, окрашивания, зондирования исследовать каж-
дую поверхность каждого зуба. Чтобы провести анализ уровня гиги-
ены полости рта и ее динамики, сравнить ситуации у разных людей,
полученную информацию необходимо зарегистрировать в документах
пациента, используя стандартные термины и единицы измерения, по-
нятные всем стоматологам и гигиенистам. Рациональному решению
этой нелегкой задачи помогают индексы гигиены полости рта.
Признаки идеального индекса:
1) прост в исполнении;
2) требует минимального времени;
3) требует минимального оборудования;
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
99
4) критерии индекса, по которым определяются его компоненты,
ясны, хорошо наблюдаемы и воспроизводимы при повторных исследо-
ваниях в интра- и экстрарепродукциях;
5) доступен статистической обработке;
6) имеет чувствительную шкалу (регистрируют не только факт на-
личия или отсутствия зубных отложений, но и его количество);
7) приемлем для пациента.
Для различных целей (эпидемиологические, клинические) требу-
ется различный объем информации, и поэтому пригодны различные
технические приемы ее получения. Так называемые полные (тотальные)
индексы, предполагающие исследование всех поверхностей всех зубов,
рекомендованы для индивидуальной работы с конкретным пациентом.
Упрощенные индексы, для определения которых достаточно изучить
состояние лишь некоторых, наиболее значимых поверхностей опреде-
ленных зубов, в большей степени подходят для больших клинических
или эпидемиологических обследований.
Все индексы являются авторскими, поэтому их следует использо-
вать, строго соблюдая методологию.
Протокол гигиены полости рта О’Лири (1972 г.)
Протокол весьма полезен для планомерного обучения гигиене полости
рта конкретного пациента, так как позволяет выявить не только от-
ношение пациента к гигиене полости рта, но и обнаружить недочеты
в очищении тех или иных поверхностей всех групп зубов.
Для заполнения протокола все поверхности (кроме жевательной)
каждого зуба окрашивают стойким красителем. Определяют наличие
зубных отложений на 4 поверхностях зуба (на вестибулярной, оральной,
дистальной и медиальной) или на 6 поверхностях (на дистально-вести-
булярной, вестибулярной, медиально-вестибулярной, дистально-ораль-
ной, оральной и медиально-оральной). С помощью стоматологическо-
го зеркала регистрируют наличие или отсутствие окраски в области
коронок всех зубов. Данные заносят в видоизмененную схематическую
«формулу» зубных рядов (см. схему для регистрации КПУП), заштри-
ховывая сектор квадрата, соответствующий загрязненной поверхности
зуба. Подсчитывают количество окрашенных поверхностей и вычисля-
ют, какая доля (%) всех поверхностей зубов загрязнена и какая, соответ-
ственно, свободна от зубных отложений.
Результат регистрируют в карте пациента и используют его для срав-
нения с результатами последующих исследований гигиены полости
рта.
Индекс гигиены полости рта ТУрески (1970 г.)
Индекс применяется для индивидуальной клинической работы, часто
применяется для сравнительного исследования качества средств, пред-
назначенных для гигиены полости рта.
100 Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
После окрашивания исследуют оральные и вестибулярные поверх-^
ности всех зубов. Шкала оценки каждой поверхности:
О — отсутствие окрашивания;
1 — окрашивание в виде тонкой линии на границе с десной;
2 — линия у десны шире;
3 — окрашена десневая треть поверхности;
4 — окрашено 2/3 поверхности;
5 — окрашено более 2/3 поверхности.
Результат учитывают как сумму всех баллов, оценивают в динамике
и при сравнении разных объектов.
Индекс налета Силнес-Лоу PLI (1964 г.)
Индекс позволяет обследовать все зубы или только некоторые зубы,
избранные по желанию исследователя. Без окрашивания визуально или
зондом изучают наличие мягких зубных отложений на четырех поверх-
ностях зуба’. Зонд направляют к десневому желобку. Количество налета
на одной поверхности зуба оценивается по шкале:
О баллов — налета в придесневой области нет;
1 балл — тонкая пленка налета в придесневой области определяется
только зондом;
2 балла — налет виден глазом в десневом желобке и пришеечной об-
ласти;
3 балла — налет в избытке на большей части поверхности зуба и в
межзубном промежутке.
PLI зуба рассчитывают по формуле:
_ X баллов четырех поверхностей
4 •
PLI полости рта рассчитывают как среднюю величину от PLI всех
исследованных зубов.
Упрощенный индекс гигиены полости рта Грина и Вермийона OHI-S
(1964 г.)
OHI-S создан авторами на основе предложенного ими же в 1960 г. Oral
Hygiene Index (OHI), предполагавшего количественную оценку над-
и поддесневых зубных отложений на щечных и язычных поверхностях
всех постоянных зубов за исключением третьих моляров с оценкой
результата по сегментам (квадрантам).
OHI-S предложен для оценки гигиены полости рта только по со-
стоянию поверхности шести индикаторных зубов: всех первых моляров
верхней и нижней челюсти (16, 26, 36 и 46, при их отсутствии - сосед-
них вторых моляров) и двух центральных резцов (11 и 31, при отсутст-
вии — центральных резцов другой стороны). Обследуется только одна
1 Индекс использовался авторами для выявления корреляции между количеством налета
и состоянием десны, поэтому индексные зоны совпадают с таковыми в десневом индексе
тех же авторов.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов 101
поверхность зубов: у моляров верхней челюсти и всех резцов — вести-
булярная, у моляров нижней челюсти — язычная. При этом названные
поверхности не должны быть поражены кариесом и гипоплазией.
Каждая поверхность исследуется с помощью зонда на наличие мяг-
кого зубного налета и зубного камня. На исследуемой поверхности
(язычной, щечной) зонд располагают параллельно оси зуба и, начиная
зигзагообразные движения от окклюзионной поверхности зуба к шей-
ке, отмечают тот уровень коронки, с которого на зонде накапливаются
зубные отложения.
OHI-S рассчитывают как сумму двух индексов - индекса налета
и индекса камня.
Шкала индекса налета (Debris Index, Dl-S):
О баллов — налета или пигмента нет;
1 балл — мягкий налет занимает не более ’/ высоты коронки, или
есть внезубное пигментирование без видимого мягкого налета (налет
Пристли) на любой площади поверхности;
2 балла — мягкий налет покрывает более ’/ , но менее 2/3 высоты
коронки;
3 балла — мягкий налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.
Шкала индекса зубного камня (Calculus Index, Cl-S):
О баллов - нет камня;
1 балл — наддесневой камень, занимающий не более '/ исследуемой
поверхности;
2 балла — наддесневой камень, занимающий более '/ , но менее
2/3 исследуемой поверхности или наличие отдельных фрагментов под-
десневого камня;
3 балла — наддесневой камень, покрывающий более 2/3 поверхности
или поддесневой камень, опоясывающий шейку зуба.
Данные DI-S и CI-S каждого зуба вносят в специальную таблицу
с шестью ячейками, каждая из которых разделена диагональю надвое.
Для расчета OH1-S суммируют D1-S и CI-S всех зубов:
Состояние гигиены полости рта по данным OHI-S оценивают сле-
дующим образом:
при OH1-S не более 0,6 — хорошая гигиена;
0,7—1,6 — удовлетворительная;
1 ,7—2,5 — неудовлетворительная;
>2,6 — плохая.
Индекс эффективности гигиены полости рта пациента РНР (1968 г.)
Индекс используют для контроля качества чистки зубов в ходе обучения.
Регистрируют наличие налета на тех же поверхностях тех же зубов, что и в
OHI-S (вестибулярные поверхности 16 и 26, 11 и 31, язычные - 36 и 46),
102
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
1 - медиальный сектор
2 - дистальный сектор
3 - срединно-окклюзионный сектор
4 - центральный сектор
5 - срединно-пришеечный сектор
Рис. 5.24. Схема деления вестибулярной поверхности зуба на сектора.
но при этом учитывают загрязненность нескольких участков (секторов)
исследуемой поверхности коронки зуба (рис. 5.24).
Наличие мягкого налета определяется после полоскания красите-
лем. При отсутствии окрашивания в секторе ставят 0 баллов; при на-
личия любого окрашивания в секторе — 1 балл. Баллы пяти секторов
одной поверхности суммируют и получают РНР зуба. РНР для полости
рта рассчитывают как среднее всех шести показателей:
у РНр
РНР = __—____зубов_
п зубов
Оценка гигиены полости рта при помощи РНР:
О — отличная гигиена полости рта;
0,1—0,6 — хорошая;
0,7—1,6 — удовлетворительная;
>1,7 — неудовлетворительная.
Индекс скорости формирования налета Аксельссона PFRI (1987 г.)
Оценивают свободное (без гигиенических вмешательств) формирова-
ние зубных отложений в течение 24 ч после проведения профессиональ-
ной гигиены полости рта на всех поверхностях (кроме окклюзионных)
всех зубов. После окрашивания отмечают количество всех загрязнен-
ных поверхностей, затем вычисляют, какую долю от обследованных (%)
они составляют. Результат оценивают по шкале (табл. 5.8).
Таблица 5.8
Шкала оценки PFRI
Балл Доля загрязненных поверхностей, % Скорость формирования налета
1 1-10 Очень низкая
2 11-20 Низкая
3 21-30 Умеренная
4 31-40 Высокая
5 >40 Очень высокая
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов 103
Качественная оценка кариесогенных
свойств зубных отложений
Исследования микрофлоры ротовой жидкости и зубных отложений
позволяют дать более полную и точную характеристику их кариесоген-
ности и уточнить степень риска развития кариеса.
Микрофлора ротовой жидкости
Ротовая жидкость является резервуаром микрофлоры и пищевых ос-
татков, из которых формируются зубные отложения; определена тесная
корреляция между численностью микроорганизмов в зубных отложе-
ниях и в ротовой жидкости. Учитывая это, а также то, что ротовая жид-
кость — более доступный для исследования материал, чем зубной налет,
в клинической практике чаще изучают содержание микроорганизмов
в слюне и по результатам исследования косвенно судят о качестве зуб-
ных отложений.
1. Бактериологическое определение концентрации Streptococcus mutans.
Ротовую жидкость (3—5 мл) собирают в пробирку и передают ее в ла-
бораторию. Материал разводят, засевают на селективную питатель-
ную среду и инкубируют его. Учитывают число колоний, выросших
из 1 мл слюны. Результат вычисляется в КОЕ — колониеобразующих
единицах, и часто именуется индексом стрептококков. Величина ин-
декса стрептококков более 2-Ю5КОЕ/мл рассматривается как фактор
риска развития кариеса.
2. Бактериологическое определение концентрации Lactobacillus. Техни-
ческое выполнение метода отличается от определения S. mutans лишь
селективными условиями выращивания колоний. При индексе лакто-
бацилл, превышающем 1106КОЕ/мл, делают вывод о значительном
риске развития кариеса. Указывают, что величина индекса Lactobacillus
коррелирует с уровнем потребления сладостей и с КПУЗ, но не соот-
носится с количеством зубных отложений, определяемым по индексам
гигиены.
3. Определение концентрации Streptococcus mutans методом погружен-
ных стекол. Для упрощения этапов забора ротовой жидкости, транспор-
тировки, подбора сред и условий для инкубации материла, в течение
последних 30 лет производятся бактериологические тест-системы, при-
менимые в «полевых» условиях. Тест-система представляет собой фла-
кон, наполненный селективной питательной средой (содержащей в том
числе антибиотик бацитрацин, угнетающий рост всех других оральных
микроорганизмов, способных к росту на этой среде, кроме S. mutans
и S. sobrinus), к крышке которого присоединен небольшой пластиковый
стеклянный шпатель. Для забора материла достаточно поместить шпа-
тель под язык, так как S. mutans быстро прикрепляются к любой гладкой
поверхности. Флакон плотно закрывают, шпатель при этом погружается
в питательную среду. После инкубации флакона в термостате в течение
4 сут. изучают количество (плотность) колоний, выросших на шпателе.
104
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Рис. 5.25. Шкала для идентификации количества стрептококков.
Рис. 5.26. Lactobacillus-тест.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
105
Оценку проводят, зрительно сравнивая свой материал с фотография-
ми — шаблонами, полученными изготовителями тест-систем в ходе
калибровочных бактериологических исследований и соответствующих
КОЕ/мл=1-103; 1104; 1-Ю5; 1-Ю6. При КОЕ/мл=105 диагностируют вы-
сокий риск кариеса (рис. 5.25).
4. Определение концентрации Lactobacillus в ротовой жидкости ме-
тодом погружных стекол. Тест-система состоит из флакона и поме-
щенного в него шпателя (предметного стекла), покрытого селективной
средой. Поверхность шпателя поливают свежесобранной стимулиро-
ванной слюной (считают, что на поверхности шпателя остается около
1 мл слюны), помещают его в пустой флакон и инкубируют в течение
2 сут. (рис. 5.26). Результаты оценивают при помощи фотографий-шаб-
лонов, так же как и при определении количества стрептококков.
5. Титр лактобактерий. Материал (ротовую жидкость) собирают че-
рез 1—3 ч после еды. В бактериологической лаборатории ротовую жид-
кость последовательно десятикратно разводят на 7—9 порядков (10-9)
и засевают каждым «разведением» отдельный флакон с питательной
средой. Логарифмический показатель наибольшего разведения, давше-
го рост лактобацилл, называют титром. Титр <10-4считают повышен-
ным, соответствующим высокому риску развития кариеса.
Микрофлора зубных отложений
1. Определение скорости образования зубного налета. Метод исполь-
зуется для сравнительного изучения риска кариеса у разных лиц. Как
правило, налет накапливают в течение 48 ч на стандартной площади:
либо на поверхности зуба, либо на специальных назубных пластинках,
фиксируемых во рту при помощи небольших съемных протезов, лигатур
и т.д. Прогноз кариеса по скорости образования налета неоднозначен:
есть мнение, что риск пропорционален массе налета, но с этим соглас-
ны далеко не все исследователи.
2. Определение концентрации Streptococcus mutans в налете. Бактерио-
логическими методами изучают 48-часовой налет, выделяя S. mutans
и затем рассчитывая КОЕ/мг массы налета. Есть мнение, что концен-
трация, превышающая 1 105 КОЕ/мг, соответствует высокому риску
развития кариеса.
3. Определение ферментативной активности зубного налета.
А. Определение концентрации микробной фосфотазы и гиалуронидазы.
Эти ферменты количественно определяются в налете при помощи
комплексно-, фото-, колориметрического методов или спектрофото-
метрии. Считают, что риск разрушения тканей, прилегающих к зуб-
ному налету, тем выше, чем больше концентрация этих ферментов
в налете.
Б. Определение интенсивности гликолиза в зубных отложениях по из-
менению pH методом Хардвика (1952 г.). Через 1 ч после еды при помощи
индикатора метиленового красного (0,1%) определяют pH налета (при
рН=4,4—6,0 индикатор имеет красный цвет, при рН>6 — желтый). Затем
106
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
рот полощут 1% раствором глюкозы, обеспечивая таким образом налет
субстратом для гликолиза. После двухминутного полоскания индика-
тор снова наносят на зуб и отмечают pH налета: если индикатор стал
красным, значит гликолиз в налете протекает активно, что соответству-
ет высокому риску деминерализации эмали.
В. Потенциометрия pH зубных отложений. Изменения pH в налете
в результате гликолиза можно регистрировать при помощи микроэлек-
тродов, помещенных в тело налета. Разность потенциалов, изменяю-
щихся в ходе гликолиза, регистрируемая соответствующим прибором,
позволяет дать количественную оценку кариесогенным способностям
налета.
Г. Определение скорости растворения порошка апатита свежим образ-
цом зубного налета. Способ основан на измерении изменения концен-
трации кальция в зубном налете до и после его смешивания с порошком
апатита и инкубации при температуре тела в течение 4 ч. Чем выше его
растворяющий эмаль потенциал налета, тем значительнее прирост мас-
сы кальция в налете.
5.3.3. Способы предупреждения формирования мягких
наддесневых зубных отложений, химиопрофилактика
и химиотерапия
Этапы формирования и жизнедеятельности зубного налета как ми-
шени первичной профилактики кариеса. — Предупреждение ранней
колонизации полости рта кариесогенной микрофлорой. — Химиопро-
филактика и химиотерапия зубных отложений.
Этапы формирования и жизнедеятельности зубного налета
как мишени первичной профилактики кариеса
Одним из основных направлений профилактики кариеса является борь-
ба с этиологическим фактором этого заболевания — кариесогенными
зубными отложениями на каждом этапе их формирования и существо-
вания (рис. 5.27).
Группа экспертов ВОЗ сформулировала следующие задачи первич-
ной профилактики кариеса:
1) не допускать образования кариесогенных зубных отложений, для
чего:
• уменьшить содержание в полости рта и активность субстратов,
из которых может быть построен зубной налет, — кариесогенной
микрофлоры и углеводов;
• блокировать механизмы формирования зубного налета;
2) не допускать снижения pH в зоне сформированных зубных отло-
жений, для чего:
• снизить активность гликолиза;
• восстановить pH щелочными воздействиями;
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
107
Рис. 5.27. Этапы формирования и деятельности кариесогенных зубных
отложений как объекты первичной профилактики кариеса зубов.
3) препятствовать созреванию зубных отложений на всех поверхно-
стях зубов, т.е. решать вопросы гигиены полости рта.
Предупреждение колонизации полости рта
кариесогенной микрофлорой
Предупреждение раннего инфицирования полости рта малыша кариесо-
генной микрофлорой должно стать самой ранней заботой его семьи
в связи с профилактикой кариеса зубов. Исследования показывают, что
в 90% случаев зубы ребенка заселяются стрептококками, генетически
идентичными тем, которые выделяются из полости рта мамы, бабуш-
ки или няни — тех, кто осуществляет уход за ребенком. Как правило,
микрофлора попадает в рот ребенка со слюной матери, пробующей,
не горяча ли каша в ложке, с пустышкой, которую, уронивши, с це-
лью «дезинфекции» облизывает бабушка и т.д. Стрептококки способны
108 Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
организовать зубной налет сразу же, как только появится твердая по-
верхность — над десной покажется режущий край первого резца. Если
в полости рта в это время нет кариесогенной микрофлоры, поверхность
зуба будет колонизирована защитной микрофлорой, которая в даль-
нейшем может препятствовать колонизации S. mutans. Вряд ли можно
быть свободным от кариесогенной микрофлоры в течение всей жизни,
однако важна отсрочка колонизации хотя бы на 1—2 года: временные
зубы успевают укрепиться в процессе постэруптивного созревания, по-
являются реальные возможности для рационализации режима питания
и выбора продуктов, для эффективного гигиенического ухода за зубами
ребенка - кпуз дошкольников может быть снижен в 2—3 раза.
Для того чтобы уменьшить вероятность ранней колонизации зубов,
нужно:
• снизить концентрацию S. mutans в ротовой жидкости и зубных
отложениях будущей матери, в течение беременности вылечить и/
или удалить кариозные зубы, обеспечить высокий уровень гигие-
ны полости рта, используя наряду со стандартными средствами
антисептические препараты (см. далее); доказано, что эти меры
обеспечивают редукцию кариеса зубов ребенка;
• исключить слюнные контакты семьи с ребенком, для чего строго
следить за выполнением санитарных норм при уходе за ним.
Эту информацию родители должны получить своевременно — еще
до рождения ребенка или, по крайней мере, в течение первого полугода
его жизни.
Иммунизация человека от кариеса зубов обсуждается с начала 1970-х
годов учеными разных стран. Основной целью является обеспечение
защиты поверхности зубов от адгезии к ней S. mutans. Получены хоро-
шие результаты в экспериментах по пассивной иммунизации: у обезьян,
в течение нескольких недель получавших оральные аппликации анти-
стрептококкового IgG, была достигнута полная блокада адгезии S. mu-
tans к поверхности эмали, и, как результат, прекращен прирост кариеса
зубов на последующие два года. Важно отметить следующее: при том,
что привнесенные однажды антитела сохраняются в полости рта не бо-
лее 3 дней, повторная колонизация зубов кариесогенной микрофлорой
становится возможной только спустя несколько месяцев; следовой эф-
фект объясняют смещением равновесия в биоценозе, обусловленным
действием антител. Для проведения активной иммунизации исполь-
зуют несколько различных мишеней-антигенов. Доказано, что полу-
торамесячный курс интраназального (или интраорального) введения
животным взвеси убитых стрептококков и лактобацилл обеспечивает
выработку IgA и IgG, способных блокировать адгезию микроорганиз-
мов, что является достаточным для сокращения двухлетнего прироста
кариеса вдвое. Снижение адгезивных способностей возможно при ак-
тивной иммунизации к фибриллярным поверхностным белкам S. mu-
tans или к гену, кодирующему выработку этих белков. При иммунизации
к стрептококковой глюкозилтрансферазе (фермент, обеспечивающий
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
109
синтез глюкана из сахарозы) или ее компонентам повышается выработ-
ка секреторного IgA, что в течение 3 нед. обеспечивает редукцию числа
колоний стрептококка на гладких поверхностях зубов на 50—85%.
В стоматологической профилактике накоплен опыт применения не-
специфических иммуностимуляторов и адаптогенов, которые обычно
назначают детям и взрослым с повышенным риском кариеса.
Конкурентное заселение полости рта некариесогенной микрофлорой
(заместительная терапия, конструирование зубной бляшки) ВОЗ назы-
вает среди перспективных направлений научных разработок профи-
лактики кариеса. Среди потенциальных конкурентов — естественные
и созданные методами генной инженерии микроорганизмы:
• родственные S. mutans, и поэтому способные занять их нишу
в биоценозе полости рта;
• более жизнеспособные, чем 5. mutans, и поэтому способные вы-
теснить их из ниши;
• имеющие менее выраженные способности к кислотообразованию;
• генетически стабильные.
Доказано, что в случаях первичного заселения поверхности зубов
5. sanguis титр 5. mutans не поднимается до опасного уровня. Обсужда-
ют возможность создания гибрида стрептококка и кишечной палочки.
В эксперименте на крысах получена редукция кариеса зубов при заселе-
нии зубного налета штаммами 5. mutans, у которых ген лактатдегидро-
геназы заменен геном алкогольдегидрогеназы.
Кариесогенная микрофлора реализует свое патогенное действие
только тогда, когда она зафиксирована на зубе, т.е. включена в состав
зубного налета. Помешать процессу образования и созревания зубных
отложений пытаются иммунологическими, химическими, физически-
ми средствами и методами.
Химиопрофилактика и химиотерапия мягких зубных
отложений
На формирование микробного налета и его ферментативной активно-
сти можно влиять при помощи различных химических веществ.
При разработке и выборе препаратов необходимо учитывать, что
химический контроль зубного налета осуществляется в специфических
условиях полости рта.
• Из 400 видов микроорганизмов, составляющих оральный биоце-
ноз, только 20—30 видов ассоциируются с патологией.
• Нарушение равновесия в оральном биоценозе приводит к тяже-
лой патологии (дисбактериоз, кандидоз и т.д.), поэтому оральные
препараты с противомикробными свойствами должны равномер-
но влиять на широкий спектр условно-патогенной микрофлоры,
чтобы уменьшить ее рост, но при этом не селекционировать ус-
тойчивые штаммы и не нарушить баланса в целом. Важно и то,
что подавление естественной микрофлоры полости рта не должно
привести к снижению уровня местной иммунной защиты.
110
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
• Микроорганизмы зубной бляшки защищены от прямого контакта
с препаратами клейким водонерастворимым матриксом.
• Полость рта разделена на множество макро- и микропространств,
не имеющих непосредственного сообщения друг с другом: пред-
дверие полости рта, подъязычная область, межпроксимальные
пространства, десневой желобок, десневой карман фиссуры
и ямки на окклюзионной поверхности, сосочки языка и т.д.; обе-
спечение пребывания и сохранения активности химиопрепаратов
в каждом из локусов — отдельная задача.
• Максимальная эффективность многих традиционных препаратов
возможна при условии сохранности биосинтетической активно-
сти микроорганизмов.
• Препараты, оказавшись в полости рта, быстро разводятся слюной
и проглатываются, поэтому их концентрация быстро снижается.
Выбор эффективной концентрации оральных препаратов огра-
ничен тем, что, будучи по назначению локальными, они загла-
тываются, попадают в ток крови и становятся системными. Для
того чтобы дольше удержать эффективную, но токсикологически
приемлемую концентрацию препарата на рабочем уровне, разра-
батывают пролонгированные лекарственные формы, из которых
активное вещество выделяется постепенно.
• Микрофлора полости рта должна необходимо присутствовать
в полости рта; поскольку значительная часть микроорганизмов
проглатывается со слюной, существуют нормальные биологиче-
ские механизмы для быстрого восстановления численности ми-
кроорганизмов на СОПР, зубах и т.д.
• Оральные препараты неизбежно попадают на рецепторы языка,
поэтому они не должны быть неприятными на вкус.
• Лекарства, помещенные в полость рта, сорбируются тканями (сли-
зистой оболочкой, пелликулой и т.д.) и могут придать им окраску,
не приемлемую с эстетической точки зрения.
Антисептики
Препараты, отрицательно влияющие на процессы жизнедеятельности
бактериальных клеток, по определению отличаются высокой токсич-
ностью. Анализ эффективности и безопасности каждого из них должен
быть проведен в связи с тем, о какой именно концентрации препа-
рата идет речь, так как они имеют дозо- и времязависимый эффект.
В 1962 г. Stralford предложил следующее правило расчета эффективной
дозы антисептика, применяемого во время чистки зубов: препарат дол-
жен подавить размножение микробов на ближайшие 6 часов; в следующие
6 часов препарат не будет действовать, поэтому рост микробного налета
возобновится, но он не успеет достичь патогенного значения ко времени
следующей чистки с применением антисептика, которую следует провес-
ти через 12 ч после первой.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
111
За истекшее столетие в химиотерапии зубного налета были испробо-
ваны практически все классы антисептиков.
Йодиды не могут повседневно использоваться с профилактической
целью, так как они необратимо связываются с белками микробных мем-
бран, повреждают их, чем вызывают бактерицидный эффект и ведут к
патологическим изменениям орального биоценоза. В последние годы
иодиды рекомендуют применять для контроля бляшки у детей в возрасте
1—3 лет: повидона иодид (10% раствор поливинила пирролидона), при-
меняемый для аппликаций 1 раз в 1—2 мес., предотвращает инициацию
и прогрессирование раннего детского кариеса и, примененный в таком
режиме, не создает опасности для щитовидной железы малыша.
Хлорсодержащие препараты (хлорамин, оксихлорозен) отличаются
неприятным вкусом, к тому же ионы хлора в полости рта быстро ина-
ктивируются.
Кислородсодержащие антисептики (перекись водорода 1—1,5%, пер-
бораты) работают в полости рта эффективно недолго, так как выделя-
емый ими молекулярный кислород быстро блокируется ферментами
(каталазами) оральной микрофлоры.
Соединения цинка (лактат) оказывают бактериостатическое дейс-
твие. Известно, что под влиянием лактата цинка замедляется развитие
S. mutans. Лактат цинка сдерживает развитие бактерий, продуцирующих
летучие соединения серы, а также связывает эти соединения с образо-
ванием нерастворимых производных, устраняя тем самым неприятный
запах изо рта. Вещество задерживается в полости рта на 3—4 ч.
Четвертичные аммониевые основания (цетилпиридиниума хлорид
0,1-0,05%, бензэтония хлорид, дефимена бромид, додецилтриаммония
хлорид) имеют выраженную бактериостатическую активность, но их
популярности мешают неприятный вкус и относительно высокая ток-
сичность.
Производные бензола — фенольные соединения — ингибируют ми-
кробные ферменты и разрушают бактериальную стенку, поэтому име-
ют широкий спектр действия. Наиболее давнюю стоматологическую
профилактическую историю имеет применение тимола, который, бу-
дучи в составе ополаскивателей, обеспечивает достоверное снижение
прироста массы зубных отложений. Негативным эффектом антисепти-
ков этого класса является угнетение грамположительной сапрофитной
микрофлоры полости рта.
Кариесстатический эффект доказан для двух антисептических бис-
гуанидных препаратов, активно включаемых сегодня в профилактиче-
ские стоматологические продукты — для хлоргексидина и триклозана.
Хлоргексидин (ХГ) — катион-активный бисгуанид (см. рис. 5.28).
Препарат стали впервые применять в 1950-е годы при борьбе с маля-
рией, а в 1959 г. его предложили использовать в стоматологии. В настоя-
щее время ХГ признан «золотым стандартом» химического контроля
зубной бляшки. ХГ имеет положительный заряд, поэтому способен из-
менить свойства мембран микроорганизмов таким образом, что их це-
112
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
NH NH NH NH
Cl/ YNH-C-NH-C-NH-(CH2)6-NH-C-NH-C-NH/ \ci
Рис. 5.28. Химическая формула хлоргексидина.
лостность нарушается, начинается утечка цитоплазмы, преципитация
белков внутри клетки и ее лизис. Таким образом ХГ реализует бактери-
цидный эффект для грамположительной и грамотрицательной микро-
флоры, а также для грибов рода Candida. Благодаря заряду, ХГ сорбиру-
ется тканями полости рта и медленно высвобождается из них и поэтому
оказывает пролонгированный эффект.
В 1980—1990-е годы ХГ вошел в состав полосканий для полости рта
(0,05—0,2%), гелей (0,5—1,0%), лаков (10—20%), зубных паст. Режимы
полосканий и аппликаций ХГ разнообразны:
• 1 раз в день в течение 2 нед., повторять 3 раза в год;
• 3 раза в день в течение 2 нед., 3 курса в год;
• 1 раз в неделю в течение 1 мес., 2 курса в год.
ХГ-гели предлагают использовать либо ежедневно в течение 1 нед.
(4 курса в год), либо 1 раз в неделю в течение 1 мес. (2 курса в год).
Аппликации ХГ-лаков повторяют ежемесячно. Рекомендуют нано-
сить лак прицельно в зоны наибольшего риска — как правило, в область
проксимальных контактов, на прорезывающийся зуб и т.д. (рис. 5.29,
см. цв. вкл.).
ХГ эффективен для угнетения микрофлоры гладких поверхностей
зубов. На фоне ХГ-полосканий pH зубного налета снижается до менее
опасного уровня и быстрее восстанавливается. Известно, что на третий
день ХГ-полосканий количество живых бактерий в налете уменьша-
ется в миллион раз. Спустя 3 мес. от начала аппликаций ХГ-лаком
численность 5. mutans уменьшается в 1000 раз. После прекращения
ХГ-процедур численность микробов восстанавливается через 3-4 нед.
Показано, что системное применение ХГ-препаратов в течение трех лет
обеспечивает 30% редукции КПУЗ, а прирост кариеса проксимальных
поверхностей снижается за это время в 50 раз.
Однако ХГ имеет серьезные побочные эффекты, которые ограни-
чивают его применение. ХГ сорбируется тканями полости рта и при-
дает им серый оттенок, имеет неприятный вкус, у многих он вызывает
жжение слизистой оболочки полости рта, а в длительном эксперименте
на животных становится причиной гиперкератоза и дисплазии слизи-
стой оболочки полости рта.
При составлении сложных оральных продуктов учитывают возмож-
ность инактивирующего взаимодействия ХГ с фторидом олова и лаурил-
сульфатом натрия (поверностно-активным компонентом зубных паст).
Триклозан — бисфенольное соединение (2,2,4-трихлор — 2-гидро-
ксидифениловый эфир) с химической формулой, показанной на ри-
сунке 5.30.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
113
Триклозан — низкотоксичный
антисептик широкого спектра
действия, активный в невысоких
концентрациях против грамполо-
жительных и грамотрицательных
бактерий — прокариот и грибов, в
Рис. 5.30. Химическая формула
триклозана.
числе рода Candida. Бактерио-
статический эффект триклозана обеспечивается тем, что он прерывает
транспорт аминокислот через мембрану клетки, блокирует АСР-редук-
тазу - фермент, ответственный за синтез жирных кислот в микробной
клетке. Бактерицидный эффект триклозана проявляется в дезорганиза-
ции цитоплазматической мембраны микробной клетки и выщелачива-
нии ее протоплазмы во внешнюю сферу.
Триклозан в бактериостатических концентрациях применяется
в производстве мыла, дезодорантов, ополаскивателей и зубных паст
(0,2—0,3%). Триклозан хорошо сорбируется налетом и сохраняет в нем
свою активность (т.е. минимальную ингибирующую концентрацию,
равную 0,3 мкг/мл) в течение 8 ч. В современных препаратах триклозан
сочетается с кополимером PVM/MA (поливинилметиловый эфир ма-
леиновой кислоты), который удлиняет рабочее время препарата до 24 ч.
Считают, что применение паст с триклозаном уменьшает микробное
число налета на 20% и обеспечивает редукцию кариеса на 25—30%.
Фториды проявляют бактериостатический эффект в концентраци-
ях 0,01—0,1% и бактерицидный — в концентрациях порядка 0,5—1%.
Важнейшими механизмами противомикробного эффекта фторида
на 5. mutans и Lactobacillus являются:
• блокада механизмов транспорта глюкозы в микробную клетку;
• блокада АТФ-зависимого насоса, выводящего Н+ через микроб-
ную стенку, что обуславливает ацидоз в клетке, снижение актив-
ности ферментов и продукции кислоты;
• при значительном снижении pH фторид, присутствующий в на-
лете в высоких концентрациях, проникает в клетку в составе HF
и может блокировать энолазу — фермент, ответственный за транс-
формацию 2-фосфоглицерата в фосфоэнолпируват в цикле гли-
колиза — в клетке нарушается выработка энергии (см. рис. 5.31)
и продукция молочной кислоты;
• снижение продукции молочной кислоты не позволяет 5. mutans
обеспечивать необходимый для его жизни низкий уровень pH;
• при угнетении обменных процессов в микробной клетке замедля-
ется выработка полисахаридов (левана и глюкана), необходимых
для энергетики клетки и для формирования налета;
• фториды снижают бактериальную продукцию липотеихоно-
вой кислоты и тем самым снижают адгезивные способности
5. mutans.
В результате применения высококонцентрированных фторпрепара-
тов рост налета достоверно ингибируется в течение 3—4 дней, а исходная
численность микроорганизмов восстанавливается только к 20-му дню.
114
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Рис. 5.31. Влияние фторида на процессы гликолиза в микробной клетке.
Препараты олова реализуют свои бактериостатические свойства,
ингибируя ферменты 6-фосфофруктокиназу и альдолазу и блокируя
тем самым гликолиз (рис. 5.32). Кроме того, препараты олова способ-
ны снижать темпы процессов когезии и адгезии микробных клеток
в процессе формирования зубного налета. Этот эффект используется
в оральных продуктах, содержащих фторид олова SnF2.
Однако в водном растворе происходит гидролиз этого соединения
и преципитация его компонентов; в присутствии кислорода двухва-
лентный ион олова оксигенируется и становится четырехвалентным
(Sn4+). Эти химические процессы негативно сказываются на противо-
микробных свойствах фтора, поэтому фторид олова стабилизируют,
сочетая его в пастах с аминофторидом.
Лизоцим, лактопероксидаза, лактоферрил — синтетические препа-
раты-аналоги естественных компонентов слюны, обладающих анти-
септическими свойствами. Эти средства включаются в состав средств
гигиены полости рта с целью снижения налетообразования и чаще ре-
комендуются людям с дефицитом слюны.
Антибиотики
В наблюдении за людьми, принимающими в течение долгого времени
антибиотики (тетрациклин, эритромицин, пенициллин) для лечения
хронических соматических заболеваний, выяснилось, что эти препа-
раты тормозят развитие кариеса. Но негативные побочные эффекты
антибиотикотерапии (дисбактериоз, сенсибилизация, формирование
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
115
ГЛЮКОЗА
Глюкозо-6-фосфат
Пируват
Фруктозо-1,6-бисфосфат
4- - 6-фосфо-фруктокиназа
3-фосфоглицерат |
4- - альдолаза -4— Sn2+
Фосфоэнолпируват
МОЛОЧНАЯ КИСЛОТА
Рис. 5.32. Влияние ионов олова на гликолиз в микробной клетке.
резистентной флоры) сдерживают их применение для профилактики
кариеса.
Средства для модификации поверхности зуба
Известно, что некоторые вещества изменяют свойства поверхности зуба
и пелликулы таким образом, что формирование первых слоев налета
становится невозможным. К таким веществам относятся, прежде всего,
детергенты (поверхностно-активные вещества, ПАВ) — этоний, хлор-
гексидин, лаурил сульфат натрия, органические фториды (аминофтори-
ды), применяемые в составе зубных ополаскивателей, паст, гелей. ПАВ
придают эмали гидрофобные свойства и, кроме того, повышая устойчи-
вость коллоидных систем, затрудняют осаждение компонентов налета
из ротовой жидкости. Фиксация микроорганизмов на поверхности зуба
затруднена в присутствии некоторых пищевых субстратов и их аналогов,
образующих гидрофобные покрытия: эфирных масел (корицы, перечной
и кудрявой мяты, гвоздики) и креатинина (продукт белкового распада).
Защитную пленку на поверхности зуба создают растворы ундециновой
кислоты и ее цинковой соли, поливинилпирролидона, диметикон (сили-
кон). Эти вещества более или менее часто входят в состав оральных гигие-
нических средств (паст, гелей), но сохраняются в полости рта недолго.
Заметную роль в модификации поверхности эмали играют фториды,
способные изменить электрический потенциал поверхности и таким
образом препятствовать присоединению к ней бактерий. Предложены
физические меры по изменению заряда поверхности зуба при помощи
ионной зубной щетки.
116
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Средства для контроля активности сформированной
зубной бляшки
Следующие этапы формирования и жизнедеятельности зубного налета
зависят от многих условий, одним из которых является наличие пи-
щевых остатков. Роль режима питания в развитии кариеса настолько
велика, что об этом следует говорить отдельно.
Десорбция непрочно соединенных с поверхностью компонентов на-
лета может замедлить процесс его формирования. Ионы фтора и гли-
церофосфаты, соли фитиновой кислоты (в том числе пищевые фитаты)
при низких концентрациях десорбируют альбумины, слюнные гли-
копротеиды и бактерии с поверхности гидроксиапатитов.
Дезагрегация частиц, сблизившихся, но еще не имеющих прочных
взаимосвязей в матрице зубных отложений, происходит под влиянием
фторида олова (изменяет заряд мембран микробных клеток), хлоргек-
сина (то же), ксилита.
Нейтрализация pH налета до безопасного уровня — еще один шанс
уберечь эмаль от кислотной атаки в случае, если описанные меры воз-
действия на этапы формирования налета оказываются не абсолютно
эффективными. Нейтрализацией занимаются естественные буферные
системы зубного налета и слюны. Заметную помощь оказывают стиму-
ляторы слюноотделения.
Специальной добавкой в пасты и жевательные резинки является
карбамид, т.е. мочевина, которая при помощи микроорганизмов (мик-
робного фермента уреазы) разлагается на углекислый газ и аммиак,
имеющие щелочные свойства, что изменяет уровень pH в безопасную
для твердых тканей зуба сторону. Тем же целям служат фосфатные бу-
ферные соединения и, в меньшей степени, питьевая сода, входящие
в состав средств гигиены.
Разрушение сформированных мягких зубных отложений может быть
осуществлено при помощи химических и физических механизмов.
К химическим средствам относятся поверхностно-активные веще-
ства (ПАВ), которые разрыхляют структуру налета, а также фермен-
ты, разрушающие органический матрикс налета: лизоцим (в том числе
слюнной), панкреатин, декстраназа, рибонуклеаза. Эти препараты яв-
ляются составляющими многих оральных гигиенических продуктов.
Известен опыт, когда ежедневное применение сосательных таблеток
декстраназы в течение месяца обеспечило 50% годовой редукции при-
роста кариеса.
К растворителям зубных отложений относят уродан, сернокислый
магний, перекись магния.
5.3.4. Питание как местный фактор, определяющий
активность зубных отложений и состояние твердых
тканей зуба
Механизмы влияния пищевых продуктов и процессов, связанных
с приемом пищи, на состояние зубных отложений, ротовой жидко-
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
117
сти, твердых тканей зуба. — Свойства пищевых продуктов, способ-
ствующие развитию кариеса (ацидогенность, кариесогенность). —
Биохимические свойства и связанные с этим стоматологические
эффекты простых и сложных углеводов, белков и жиров. — Кон-
сультации по питанию на стоматологическом приеме. — Способы
снижения кариесогенных эффектов сладких продуктов питания.
Механизмы влияния пищевых продуктов и процессов,
связанных с приемом пищи, на состояние зубных
отложений, ротовой жидкости, твердых тканей зуба
Поскольку пища человека имеет огромное число характеристик, одно-
значно оценить ее вклад в развитие кариеса зубов невозможно. В основе
современных взглядов на задачи и возможности контроля диеты в рамках
первичной профилактики кариеса лежат следующие положения. Пища
влияет на эмаль зуба в основном опосредованно — через изменение ки-
слотности зубного налета. Как уже говорилось ранее, процессы де- и ре-
минерализации эмали сменяют друг друга при соответствующих значе-
ниях кислотности налета (при pH менее 5,5 среда налета недонасыщена
минералами, и поэтому они выходят из апатита в налет, при pH более 6,0 —
пересыщена, и поэтому минералы могут вернуться в апатит), клиниче-
ским результатом чередования циклов де- и реминерализации может быть
либо разрушение эмали, либо сохранение целостности — в зависимости
от степени снижения pH и относительной продолжительности разнона-
правленных процессов. Величина изменения pH определяется свойства-
ми микрофлоры, пищевых продуктов и ротовой жидкости. Длительность
сохранения того или иного уровня pH зависит от свойств продуктов, рото-
вой жидкости, ретенционных условий в зубных рядах и от частоты поступ-
ления в полость рта новых порций пищевых продуктов (см. рис. 5.33).
Говоря о роли питания в развитии кариозного процесса и планируя
профилактические меры, следует иметь в виду несколько групп факто-
ров:
1) факторы пищевых продуктов:
• агрессивные: значительное содержание углеводов (простых
и сложных), плотная консистенция, высокая клейкость;
• защитные: слюногонные и детергентные эффекты, буферные
свойства, наличие ионов кальция, фосфатов и фторидов;
2) факторы полости рта: наличие или отсутствие условий для меха-
нической ретенции пищи (плотность межпроксимальных контактов,
глубина и диаметр фиссур, активность жевания, очищающий, буфер-
ный и минерализующий потенциал слюны);
3) факторы поведения человека', выбор пищевых продуктов, частота
и последовательность приемов пищи, уровень гигиены полости рта.
Стоматологический диетконтроль включает в себя меры по диагно-
стике и коррекции (в более или менее значительной степени) различ-
ных факторов, относящихся в основном к первой и третьей группам.
118
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Рис. 5.33. Влияние потребления пищевых продуктов
на состояние зубных отложений и эмали.
Свойства пищевых продуктов, способствующие развитию
кариеса зубов (ацидогенность, кариесогенность)
Свойства пищевого продукта как субстрата для микробного гликолиза
определяют его ацидогенность — способность «превращаться» в кислоту.
Совокупность свойств продукта, определяющих его способность сти-
мулировать прирост кариеса при длительном потреблении в реальных
пищевых рационах, объединяют понятием кариесогенность.
Таким образом, ацидогенность отражает потенциальную опасность
продукта для эмали, а кариесогенность - его реальные свойства. Ацидо-
генность и кариесогенность совпадают далеко не всегда. По некоторым
данным, благодаря мощным защитным силам полости рта и разумному
поведению человека, кариесогенные эффекты высоко ацидогенного
сахара могут быть снижены от 100 до 6%, и, наоборот, причиной разру-
шения временных резцов может стать нарушение режима вскармлива-
ния младенцев грудным молоком, имеющим невысокий ацидогенный
потенциал.
Исследования ацидогенности in vitro сводятся к количественному
анализу изменений концентрации органических кислот в среде, состо-
ящей из измельченного продукта и микроорганизмов, при инкубации
пробирки в термостате при температуре 37°С. Продукт может быть
«заражен» естественной оральной микрофлорой в результате простого
пережевывания (как в классическом опыте Миллера) или путем внесе-
ния чистых музейных культур стрептококка и лактобацилл. Измерения
концентрации кислоты проводятся либо методами химического коли-
чественного анализа, либо при помощи микроэлектродов (телеметрия).
Кроме того, оценка ацидогенного потенциала может быть проведена
косвенным путем - по эффекту растворения порошка гидроксиапати-
тов налета, ферментирующих тестируемый продукт.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
119
Изучение ацидогенности продукта in vivo отличается тем, что про-
цессы ферментации происходят в налете, зреющем в полости рта на ес-
тественных зубах или специальных искусственных протезах. Опреде-
ление изменений pH налета проводят так же, как и при работе in vitro,
чаще всего, предпочитая телеметрию. Условия изучения ацидогенности
продуктов in vivo трудно стандартизировать, поэтому результаты чаще
всего представляются как сравнительные и говорят лишь о том, на-
сколько один продукт ацидогеннее другого.
Кариесогенность пищи оценивают in vivo, определяя прирост карие-
са у животных или у людей, потребляющих в пищу тестируемые продук-
ты. Исследование может быть проведено на основе эпидемиологичес-
ких и экспериментальных данных. Эксперимент может быть проведен
как в группе животных, так и в группе добровольцев. Результаты вива-
рийного эксперимента могут существенно различаться в зависимости
от того, получают ли животные пищу дозированно или имеют к ней
неограниченный доступ, т.е. потребляют ее ad libidum. В экспериментах
на добровольцах режим потребления продукта и гигиенические условия
также должны быть строго заданы. В эпидемиологических (натурных)
исследованиях изучают распространенность и интенсивность кариеса
в группах (популяциях) с известным уровнем и культурой потребления
тех или иных продуктов.
Биохимические свойства и стоматологические эффекты
простых и сложных углеводов, белков и жиров
Углеводы
Биохимическое строение и стоматологические эффекты. Среди углево-
дов различают моносахариды, дисахариды, олигосахариды и полиса-
хариды.
К простым моносахарам относят глюкозу, галактозу и фруктозу. Эти
сахара наиболее доступны для микробного гликолиза и поэтому имеют
высокий ацидогенный потенциал.
Дисахара — углеводы, состоящие из двух простых сахаров:
лактоза = глюкоза + галактоза;
сахароза = глюкоза + фруктоза;
мальтоза = глюкоза + глюкоза.
Взаимные превращения простых сахаров в дисахариды и обратно
являются нормальными биохимическими процессами в кариесогенном
налете. Все дисахара - хороший субстрат для гликолиза, а сахароза,
кроме того, еще и источник для микробного синтеза глюкана, необхо-
димого для построения налета на гладких поверхностях зуба.
К олигосахаридам относят углеводы, состоящие из нескольких про-
стых сахаров, — декстраны. Как правило, декстраны отличаются клей-
костью и поэтому стимулируют прирост налета. Олигосахара медленно
разлагаются до простых сахаров, пролонгируя ацидогенный эффект
продуктов.
120 Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Полисахариды (крахмал, клетчатка) — это полимеры простых саха-
ров. Плотные волокна нативной клетчатки требуют пережевывания,
чем стимулируют слюноотделение и, соответственно, процессы реми-
нерализации эмали. Прошедшие кулинарную термическую обработку
крахмалы постепенно, медленно превращаются под действием амилаз
слюны и налета в олиго-, ди- и моносахариды, реализуя весь присущий
им химический потенциал.
Потребление углеводов. Крахмалы (картофель, рис, хлеб) составляют
около 90% углеводной нагрузки человека и, соответственно, около 60%
массы всей потребляемой пищи. В соответствии с современной дие-
тологической концепцией, доля сложных углеводов в рационе должна
стать еще более значительной за счет замещения вредных для здоровья,
но энергоемких жиров.
Потребление сахара и рождаемое им вкусовое ощущение сладкого
ассоциируется с удовольствием. Есть данные о том, что этот положи-
тельный рефлекс заложен генетически: при поступлении в амниоти-
ческую жидкость раствора сахарозы глотательные движения плода ак-
тивизируются. Пристрастие к сахару поддерживается физиологически:
сахароза легко всасывается в желудочно-кишечном тракте и создает
быстрый (хоть и непродолжительный) эффект насыщения. Кроме того,
привлекательный образ сладостей зафиксирован в культурном опыте
человечества: сладости традиционно выступают в роли приза, подарка,
средства для поддержания дружеских отношений и т.д.
Все сказанное выше заставляет признать, что для активного по-
требления углеводов вообще и сахара в частности у человечества есть
вполне достаточные основания, поэтому простой запрет на потреб-
ление углеводов не может быть признан разумной профилактической
мерой. Сочетание физиологической потребности, психологической
симпатичности и экономической доступности сахаров с их высоким
ацидогенным потенциалом превратили сладкую пищу в главный объект
диетологических стоматологических исследований.
Кариесогенный потенциал углеводов начали пристально изучать
в 1950-х годах. Основой для подозрений сахара в кариесогенности стали
эпидемиологические данные и наблюдения в отдельных группах.
Поскольку до середины XX века производство сахара оставалось
технически сложным и дорогим, уровень потребления сахара населе-
нием в те времена соответствовал уровню его материального благо-
состояния. Кариес называли болезнью богатых: он стремительно рос
в Европе и США вслед за ростом потребления сахара (вплоть до 1970-х
годов), а позже - и в развивающихся странах. Анализ потребления са-
хара и КПУЗ населения 90 стран в 1970-х годах привел к заключению
о том, что увеличение годового среднедушевого потребления сахара
на 20 г влечет за собой прирост КПУЗ на 28%.
Рост потребления сладостей в середине XX в. объяснялся не только
экономическими причинами, но и значительными переменами в тради-
циях питания индустриального общества: по мере эмансипации женщин
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
121
и их ухода из кухни на производство домашняя еда все в большей мере
заменялась продукцией общепита и пищевой промышленности, все
популярнее становились сладкие «перекуски». Роль этих кулинарных
новинок в развитии кариеса подтвердило исследование, обнаружившее
прямую математическую зависимость между КПУЗ детей и расстояни-
ем от их дома и школы до лавки, торгующей «перекусками».
Эксперименты на животных подтверждали высокий кариесогенный
потенциал сахара: у крыс, потреблявших ad libidum те или иные продук-
ты, прирост кариозных очагов коррелировал с процентным содержани-
ем сахара в еде (табл. 5.9, по Мюррею, 2002).
В результате многочисленных исследований были сделаны выводы
о том, что сахар является главным виновником прироста кариеса при
годовом потреблении, превышающем 15 кг на душу населения (40 г
в день). Поэтому в целях профилактики кариеса предлагалось ограни-
чить употребление сахара тридцатью граммами в день, а сладости от-
нести к категории «детских воскресных радостей».
В стоматологии долго дискутировался вопрос о механизмах влияния
сахаросодержащих диет на состояние зубов. Были получены свидетель-
ства того, что избыточные количества сахара негативно влияют на все
виды обмена в человеческом организме и таким образом снижают ка-
риесрезистентность формирующихся зубов и защитные свойства слю-
ны. В других опытах удалось ясно показать преимущественно местное
кариесогенное действие сахара: кариес у крыс не развивался, если они
получали сахарный корм через зонд, но процветал, когда эта же пища
поедалась обычным путем и вступала в контакт с зубами.
Далее было определено, что на ацидогенность сахаросодержащих
продуктов существенно влияют их другие, «местные» свойства, главны-
ми из которых являются те, что определяют ретенцию углеводов в нале-
те или, иными словами, определяют, каким временем располагает налет
для того, чтобы использовать сахаропродукты прежде, чем они будут
смыты слюной и проглочены. Поэтому ацидогенность продукта опре-
деляется и его консистенцией: жидкие сиропы и напитки быстрее вы-
мываются с поверхности зуба и налета, чем твердые продукты (однако
Таблица 5.9
Кариесогенность продуктов, часто используемых для перекусок
Диета Содержание сахарозы, % Прирост кариозных очагов
Несладкий бисквит с орехами 1,2 26
Хлеб с сыром (80% + 20%) 0,4 27
Хлеб с джемом (80% + 20%) 6,8 81
Бисквит с сахаром 20,2 108
Шоколадные вафли 13,6 132
Молочный шоколад 41,6 172
122
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
твердые продукты требуют пережевывания и тем самым стимулируют
слюноотделение, из-за чего их клиническая кариесогенность снижает-
ся). Длительность ретенции продукта определяется и его клейкостью.
Доказано, например, что кусковой сахар, ирис, карамель резко снижа-
ют pH в налете через 10 мин после попадания в полость рта, но через
30 мин pH восстанавливается, тогда как шоколад снижает pH в мень-
шей степени, но это снижение сохраняется до 45 мин — в результате
кариесогенность шоколада оказывается более высокой. Кариесоген-
ность продуктов с высокой ретенцией существенно увеличивается, если
они содержат крахмалы, постепенно высвобождающие моносахара для
микробного гликолиза.
Стефан провел исследование, позволив крысам поедать ad libidum
различные добавки к их основной диете, и таким образом получил
данные, позволившие построить эти продукты в ряд нарастающей ка-
риесогенности (табл. 5.10). Продукты, вызывающие прирост более,
чем 10 кариозных полостей, Стефан назвал кариесогенными. Следует
оговориться, что крысы принимали различные добавки с различным
аппетитом (например, очень часто пили колу и игнорировали молоко),
поэтому эту шкалу нельзя считать абсолютно строгой.
В классическом исследовании, проведенном Гуфтанссон в 1954 г.
в группе добровольцев, было убедительно доказано, что кариесогенный
эффект сладкой пищи зависит не столько от содержания в ней сахара,
сколько от частоты ее потребления, что особенно ярко проявляется при
высокой клейкости пищи (см. табл. 5.11). Был сделан важный вывод о
том, что интенсивность прироста кариеса зависит от совокупного вре-
мени сохранения повышенной концентрации сахаров в налете, в том
числе — от частоты приема пищи (см. рис. 5.34).
Долгое время стоматологи советовали заменить конфеты на фрукты
и овощи. Однако при более пристальном изучении выяснилось, что
многие из них содержат до 6% сахаров (глюкоза, фруктоза, сахароза)
(см. табл. 5.12). Предположение о том, что природные сахара растений,
будучи заключенными внутри клетки, окажутся менее агрессивными,
не оправдались: цельные фрукты и соки, полученные из них, проявили
одинаковой кариесогенный эффект. В последние годы среди факторов
риска раннего детского кариеса называют свободный доступ малышей
к бутылочке с соком (рис. 5.35, см. цв. вкл.).
К кариеспротективным свойствам растительных продуктов от-
носили их детергентные возможности, наличие лимонной кислоты,
стимулирующей слюноотделение, механическое воздействие волокон
клетчатки на зубные отложения. Однако опыты показали, что употре-
бление яблок, моркови и сельдерея уменьшало площадь налета только
на 3-19%, практически не разрушая ее в придесневых и межпрокси-
мальных зонах.
Эффекты нейтрализации кислоты оказались незначительными:
в опытах на животных яблоки и бананы вызывали такой же прирост
кариеса, как и пирожные. Наблюдения за рабочими зерновых и фрук-
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
123
Таблица 5.10
Кариесогенность различных продуктов в эксперименте Стефана
Пища Среднее число кариозных полостей у крыс, поедавших пищу ad libidum
Основная диета 0
Кукуруза 0
Молоко 0
Сорбитол 0
Апельсины, лимоны 0
Крекеры ржаные 0,3
Шпинат 0,6
Крекеры с маслом 1,3
Чипсы картофельные 1,6
Морковь 2,1
Белый хлеб с маслом 5,2
Белый хлеб с джемом 10,2
Финики, фиги 10,3
Жевательная резинка с сахаром 14,0
Карамель 16,0
Яблоки 19,4
Ванильные вафли 21,0
Бананы 24,0
Кока-кола 29,6
Глюкоза 30,6
Изюм 30,9
10% сахарная вода 32,2
Молочный шоколад 34,1
Сахар 62,1
товых ферм, получавших примерно одинаковое количество сахара с ос-
новными приемами пищи, показали, что на фруктовых фермах интен-
сивность кариеса была значительно выше.
Таким образом, следует признать, что сахаросодержащие овощи
и фрукты имеют достаточно высокий ацидогенный потенциал, свое-
временно нейтрализовать который возможно только при помощи чис-
тки зубов. Поэтому употребление моркови или яблока в конце обеда
не является защитой от кариеса, и более того, при низкой кариесре-
124
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Таблица 5.11
Относительная зависимость кариесогенности диеты
от суточного количества и частоты потребления сахара
Сахар с основ- ными приемами пищи г/день Сахар в «перекусках» Общий сахар, г/день Прирост КПУП за один год
вид перекуски г/день
Только в со- ставе блюд 110 - - 110 0,50
+ сахар в рас- творе 190 - - 190 0,73
+ сахар в рас- творе 300 - - 300 0,61
+ сахар в рас- творе 110 Шоколад 30 140 1,17
+ сахар в рас- творе 100 Карамель(22) 70 170 3,02
+ сахар в рас- творе 140 Конфеты-тянучки (8) 40 180 3,03
+ сахар в рас- творе 230 Карамель(22) 70 300 1,82
+ сахар в рас- творе 280 Конфеты-тянучки (8) 40 320 3,18
+ сахар в рас- творе 180 Конфеты-тянучки (24) 120 300 5,16
зистентности частые фруктовые перекуски могут привести к развитию
кариеса.
Очень важным с точки зрения профилактики кариеса временных
зубов является вопрос о кариесогенности молочного сахара (лактозы)
и молока в целом. В опыте Стефана молоко не дало прироста кариеса,
но это могло быть связано с тем, что крысы плохо переносят лактозу
и поэтому фактически не пили молока. Лактоза легко ферментируется
бактериями и стимулирует повышение численности стрептококков
и лактобацилл в налете. В группах детей, которых до двухлетнего воз-
раста кормили только грудным молоком, но прикладывали к груди
по первому требованию и позволяли кормиться ad libidum, была зафик-
сирована высокая интенсивность кариеса. В 1990-х годах был проведен
анализ влияния ночных кормлений младенцев из бутылочки (рож-
ка) сладкими питательными детскими смесями, фруктовыми соками
и молоком: кариесогенный эффект всех «ночных бутылочек» оказался
одинаково высоким. Выяснилось, что женское молоко более карие-
согенно, чем коровье, так как в последнем выше содержание кальция
и фосфора, что увеличивает возможность быстрой реминерализации
эмали. Таким образом, следует иметь в виду, что женское молоко, как
и подслащенное коровье, имеет значительный кариесогенный потен-
циал, который при отягчающих обстоятельствах реализуется в тяжелую
патологию.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
125
Рис. 5.34. pH зубного налета: а - при трехразовом приеме пищи в течение дня;
б - при беспорядочном питании.
В последние годы к категории потенциальных кариесогенов отне-
сены и крахмалы. В исследованиях доказано, что вареный рис, карто-
фельные чипсы, спагетти еще в полости рта гидролизуются до мальтозы
и глюкозы, что приводит к снижению pH налета до 4,0, причем этот
опасный уровень pH сохраняется дольше, чем после полоскания 10%
раствором сахарозы. Особенно неблагоприятными крахмалы оказыва-
ются для эмали фиссур, куда они внедряются при интенсивном пере-
жевывании пищи. Говоря о таком традиционном углеводном продук-
те, как хлеб, следует подчеркнуть некоторые защитные свойства муки
грубого помола: более крупные частицы зерна труднее гидролизуются,
126
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Таблица 5.12
Содержание сахаров во фруктах и овощах
Продукт Содержание сахаров, %
Фрукты
Вишня 0,2
Черная смородина 0,5
Виноград 0,5
Груша 1,1
Клубника 1,1
Малина 1,5
Яблоки 2,1-3,8
Грейпфрут 2,4
Апельсин 3,2
Мандарин 5,1
Абрикос 5,8
Овощи
Салат 0,1
Сельдерей 0,3
Капуста белокочанная 0,5
Капуста цветная 0,7
Лук 0,9
Картофель 1,7
Дыня 2,3-5,9
Кукуруза 3,0
Морковь 4,2
Свекла 6,1
а сохраняющиеся в ней фитаты зерновых оболочек отчасти нейтрали-
зуют кислоты. Поэтому некоторые авторы связывают расцвет кариеса
с изобретением промышленных технологий тонкого помола зерна и с
нарастающим изобилием белого хлеба и выпечки, ранее доступных
только богатым, а теперь, в силу относительной дешевизны, занимаю-
щих все более и более значительное место в рационе бедных.
Белки и жиры
Белковой пище отводят кариеспротективную роль. В первую очередь
это связывают с положительным влиянием белков на качество слюны:
после приема сыра, фасоли, яиц, молока и орехов минерализующий
потенциал слюны вырастает до 1,0—1,7, что создает возможности для
компенсации негативного влияния на ротовую жидкость сахаров (они
снижают ее минерализующий потенциал до 0,0-0,4). Процессы рас-
щепления белков в слюне и налете обогащают их щелочными про-
дуктами (мочевиной, аммиаком), способствующими восстановлению
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
127
pH, и креатинином, проявляющим поверхностно-активные свойства.
Кроме того, постоянное потребление белков в пишу позволяет поддер-
живать в ротовой жидкости высокую концентрацию иммуноглобулинов
и лизоцима.
Жиры помогают в защите от кариеса тем, что в течение непродолжи-
тельного пребывания в полости рта играют роль гидрофобного покры-
тия, препятствующего образованию и росту зубных отложений.
Консультации по питанию на стоматологическом приеме
Диетологические консультации — трудоемкая процедура, которая тре-
бует значительных затрат времени и душевных сил, но далеко не в каж-
дом случае гарантирует очевидный результат. Вмешательство в пищевые
привычки - вторжение в сокровенную психологическую сферу, в сло-
жившийся стереотип поведения, обеспечивающий человеку доступ-
ный и приемлемый им уровень физического и психического комфорта.
Этот стереотип реализуется за стенами кабинета стоматолога и поэтому
не может быть у него под должным контролем.
Анализ опыта скандинавских стран позволяет сделать вывод о том,
что наиболее эффективным вариантом диетической профилактики
раннего детского кариеса является серия из трех консультаций, первая
из которых организуется для родителей детей в возрасте шести месяцев,
последующие - в годовалом и двухлетнем возрасте детей. Проведение
таких ранних консультаций обеспечивает 60—85% редукции кариеса
в сравнении с группой детей без диетконтроля, в то время как отсрочка
начала консультаций до двухлетнего возраста ребенка — только 30%
редукции.
Считают, что усилия, затраченные на проведение диетических кон-
сультаций для пациентов более старшего возраста, оправдывают себя
при работе с людьми, которые проявляют явную заинтересованность
в предупреждении кариеса, но адекватная защита их зубов не обеспе-
чивается ни слюной, ни гигиеной, ни фторидами.
Диагностику рациона и режима питания проводят в ходе опроса
пациентов или их родителей. Обсуждая рацион питания ребенка в воз-
расте от полугода до полутора-двух лет, следует ориентироваться на ре-
комендации педиатров для детей соответствующего возраста. При этом
основное внимание стоматолог должен уделить режиму кормления ре-
бенка, мотивируя мать к отказу от дробных частых кормлений, от неог-
раниченного постоянного доступа ребенка к фруктам, печенью и про-
чим перекускам в течение дня, от ночных кормлений грудью и (что осо-
бенно важно!) сладкими чаями, компотами из бутылочки — основных
условий развития раннего детского («рожкового») кариеса.
Для суждения о диетических привычках детей иногда ограничива-
ются общим разговором, проходящим на уровне вопросов: «Ты любишь
сладкое?», «Много ли ты ешь сладкого?», «Часто ли ты ешь конфеты?»,
«Что ты больше любишь — молоко или колу?». Однако ответы на эти
вопросы страдают расплывчатостью, неточностью, и строить на этом
128
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
основании серьезный разговор практически невозможно. Более про-
дуктивными являются такие конкретные вопросы, как: «Ты пьешь чай
с сахаром или без него?», «Сколько раз в день ты пьешь чай?», «Сколько
чашек ты выпил сегодня (вчера)?», «Что ты сегодня ел на переменах
(первой, второй, третьей) в школе?», «Приходится ли тебе между обе-
дом и ужином перекусывать? Чем ты перекусывал сегодня?», «Вспомни,
что ты делал вчера после вечерней чистки зубов? Дает ли тебе мама что-
нибудь вкусненькое перед сном?». В разговоре с родителями детей, под-
ростков и со взрослыми пациентами рекомендуется в ходе «интервью»
общими усилиями составить отчет о питании в течение полного дня
с указанием наименования продуктов и времени их употребления. Та-
кие отчеты дают лишь примерное представление о пищевых привычках
пациента, так как обсуждаемый день может оказаться нетипичным. Для
получения более точной информации требуются сведения о питании
за 3-7 дней, т.е. домашний пищевой дневник:
Прием пищи Время приема Продукты Количество
Завтрак 7.00 Батон Масло Варенье Чай Сахар 1 ломоть 1 ч.л. 2 ст. л. 1 стакан 2 ч.л.
Уход за зубами -
Перекуска 10.00 Шоколадка 0,5 плитки
Уход за зубами -
Обед 15.00 Борщ Каша Котлета Хлеб Компот Яблоко 1 тарелка 1 тарелка 1 шт. 2 ломтя 1 стакан 1 шт.
Уход за зубами -
И т.д.
В следующее посещение врач и пациент вместе оценивают дневник,
находят и выделяют в нем красным цветом продукты, содержащие углево-
ды. Для придания большей психологической значимости разговору можно
попросить пациента вынести эти данные в отдельную «сводную» таблицу:
Углеводистая пища Время приема Число приемов
в 1-й день во 2-й день
Напитки С основным приемом пищи XXX хххх
В качестве перекуски X -
Твердая пища С основным приемом пищи XX ххххх
В качестве перекуски XXX XXX
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
129
На основании проведенного анализа обсуждают адекватность ги-
гиенических усилий пациента его рациону (сопровождается ли каждый
прием пищи чисткой зубов), делают выводы о значении сложившегося
стереотипа для сохранения здоровья зубов. Затем на этой базе предлагают
научно обоснованные варианты коррекции рациона и режима питания.
Способы и методы снижения кариесогенных эффектов
сладких продуктов
Сахарозаменители
Поскольку первым и главным продуктом, обвиняемым в кариесогенно-
сти, стал сахар, то, начиная с 1970-х годов, усилия стоматологов, дие-
тологов, пищевиков и химиков были направлены на то, чтобы, не ли-
шая человека «сладких радостей», снизить степень их угрозы здоровью
зубов.
Сладкий вкус привлекает человека к сахару, и поэтому при разра-
ботке сахарозаменителей важным критерием (после токсикологиче-
ской безопасности и низкой, а лучше нулевой ацидогенности) является
их способность взаимодействовать с грибовидными сосочками языка
таким образом, чтобы в результате реакции по эфферентным путям
в центральную нервную систему шла информация о поступлении слад-
кой пищи. Таким набором эффектов обладают вещества, биохимически
отличающиеся от углеводов и, следовательно, не способные в полной
мере заменить сахар в его кулинарно-технологических и физиологиче-
ских ролях. Дело в том, что в пищевых технологиях сахар используется
для решения различных задач:
• для маскировки нежелательного привкуса некоторых необходи-
мых компонентов пищи (например, вкуса кислоты в маринадах);
• для объединения разных вкусов и создания единого букета (в
майонезе);
• для модификации текстуры и плотности продукта (создание эф-
фекта «таяния во рту»);
• для растворения одних ингредиентов пищи в других (муки в масле);
• для увеличения объема продукта (безе);
• для придания продукту специфического карамельного цвета
и аромата и т.д.,
что создает известные трудности в поисках адекватной замены сахару
и не позволяет от него полностью отказаться.
С точки зрения физиологии, сахар выполняет функции энергоноси-
теля, и поэтому все сахарозаменители классифицируются по признаку
калорийности.
Синтетические калорийные (валовые) сахарозаменители
К этой группе относят полиолы — многоатомные спирты: ксилитол
(ксилит), сорбитол (сорбит), маннитол (маннит). Их молекулы отли-
чаются от молекул простых сахаров только наличием гидроксильной
130
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
группы возле одного из С-атомов; после ее химического отщепления
эти спирты становятся сахарами. Полиолы поставляют столько же ка-
лорий, сколько и сахар. Если принять сладость сахара за единицу, сла-
дость сорбита составляет 0,5, маннитола - 0,6, ксилита - 1,0-1,5. Фи-
зические свойства полиолов также сходны со свойствами сахара, поэто-
му продукты с этими сахарозаменителями мало отличаются от обычных
по структуре и объему.
Ксилит — пятиатомный спирт - широко распространенный в при-
роде компонент растительных (грибы, ягоды, фрукты, овощи, ореховая
скорлупа, древесина) и животных (в организме человека образуется
от 5 до 15 г) тканей. Ксилит, получаемый промышленным путем из бе-
резовых опилок, представляет собой белый порошок без запаха с хо-
лодящим вкусом. Сладость и калорийность ксилита близки к таковым
сахара, но стоимость в 10 раз больше. При применении внутрь ксилит
оказывает желчегонный и послабляющий эффект (вплоть до осмотиче-
ской диареи). Ксилит противопоказан при фенилкетонурии. Продукта-
ми метаболизма ксилита являются оксалаты, что делает его неприемле-
мым для людей, страдающих мочекаменной болезнью.
В стоматологию ксилит вошел в 1970-х годах и быстро приобрел
репутацию некариесогенного и противокариозного сахарозаменителя.
Известно, что в микробном налете ксилитол фосфорилируется стреп-
тококком до ксилит-5-фосфата, затем это соединение разрушается
микробной фосфатазой и выводится из клетки. Ксилитол не вклю-
чается в процессы гликолиза и, соответственно, не принимает уча-
стия ни в производстве кислот, ни в производстве глюкана. В клиниче-
ских условиях раствор ксилита, примененный в виде 10% полосканий,
не вызывает изменений pH налета в течение 30 мин и не стимулирует
его прирост, т.е. не является кариесогенным. Применение жевательной
резинки с ксилитом в течение беременности снижает риск ранней ко-
лонизации зубов ребенка 5. mutans.
Противокариозные возможности ксилита связаны с его слюногонным
эффектом. После применения ксилита отмечается увеличение скорости
слюноотделения, снижение вязкости слюны, повышение ее буферной ем-
кости и значения pH, увеличение содержания в ротовой жидкости каль-
ция, повышение активности слюнных протеаз, препятствующих адгезии
стрептококков к пелликуле. Защитные и даже лечебные свойства ксилита
были доказаны в эксперименте у крыс, находящихся на крахмальной дие-
те: на фоне добавок ксилита происходила реминерализация эмали в зонах
фиссурного кариеса. В группе добровольцев, ежедневно полоскавших рот
10% раствором ксилита в течение года месячными курсами, было получе-
но 85% редукции прироста кариеса. В 1976 г. в Финляндии было органи-
зовано наблюдение за людьми, ежедневно в течение года использовавших
в качестве носителя ксилита жевательную резинку, и получены сведения о
достоверной редукции прироста кариеса в этой группе.
На основании этих и аналогичных данных ксилит как пищевая до-
бавка официально рекомендуется к использованию в сладостях и других
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
131
продуктах (чаще в жевательных резинках), предназначенных для защиты
зубов в ситуациях, когда гигиенический уход за полостью рта затруднен.
Сорбит был впервые синтезирован в 1872 г. из глюкозы. Из-за высо-
кой гигроскопичности сорбит представляет собой жидкость. Сорбитол
зубного налета может быть ферментирован оксиредуктазой стрептокок-
ка до фруктозы, а затем превращен в кислоту. Поэтому при его приме-
нении pH в налете изменяется менее значительно, чем при использо-
вании сахарозы или глюкозы, но все-таки может достичь через 30 мин
уровня рН=5,7, а по некоторым данным — даже рН=5,0, что дискреди-
тирует сорбит в роли некариесогенного сахарозаменителя. Применение
сорбита в составе жевательных резинок и средств гигиены полости рта
оказывается профилактически менее эффективным, чем применение
ксилита. При суточной дозе сорбита более 30—50 г развивается диарея.
Маннит — полиол, синтезируемый из сахара маннозы — может быть
ферментирован микрофлорой полости рта в очень небольшом количес-
тве, и поэтому используется в качестве подсластителя при производстве
зубных паст, ополаскивателей и т.д.
Синтетические некалорийные сахарозаменители
К этой группе относятся сахарин натрия, цикламат натрия, аспартам —
вещества с различными химическими характеристиками, объединяе-
мые относительно низкой фармакологической активностью и очень
интенсивным сладким вкусом, превышающим таковой сахара в 30—
100 000 раз. Производство интенсивных подсластителей является слож-
ным и дорогостоящим, но поскольку для достижения нужного вкуса
достаточно минимальных добавок этих веществ, их использование для
приготовления «сладостей без сахара» оказывается экономически вы-
годным. С 1974 г. интенсивные подсластители разрешены к примене-
нию при производстве лекарств, напитков, сладостей, жевательных
резинок. Так, аспартам наиболее активен при рН=3,9—4,3 и поэтому
идеально подходит для производства кока-колы; сахарин и аспартам
сохраняют «сладкое» ощущение в 10 раз продолжительнее, чем сахар, и,
кроме того, проявляют вкус других ингредиентов продукта. Эти веще-
ства рекомендованы для питания людей, страдающих диабетом, так как
в этом случае им не нужен инсулин, и ожирением, так как калорийность
пищи может быть снижена без изменений привычного рациона.
Однако широкое применение интенсивных сахарозаменителей
ограничивается их значительным онкогенным и тератогенным потен-
циалом. В связи с этим применение интенсивных подсластителей за-
прещено для детей младше 16 лет и для беременных, нежелательно для
женщин репродуктивного возраста. Применение аспартама (метило-
вого эфира L, А-аспартила и фенилаланина) противопоказано лицам,
страдающим фенилкетонурией. Для остального населения определены
верхние границы приемлемого суточного потребления подсластителей:
для сахарина - 2,5 мг/кг, для цикламата — 11,0 мг/кг, для аспартама -
40 мг/кг массы тела.
132
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Целесообразность «местного» орального применения сахарина, ас-
партама и цикламата в составе средств гигиены полости рта в качестве
подсластителей связана с тем, что эти вещества не могут расщепляться
микробным налетом с образованием кислот и, по некоторым данным,
стимулируют слюноотделение, обеспечивая таким образом противока-
риозный эффект.
Сахар с фторидом и кальцием
В последнее десятилетия развивается еще одно направление защиты
любителей сладкого от кариеса — обогащение сахара фторидами. Идея
заключается в том, чтобы обеспечить пребывание этого активного ре-
минерализующего агента в нужном месте в нужное время: именно тогда
и там, где сахар начинает свою разрушительную деятельность после
переработки микроорганизмами налета. Показано, что при системати-
ческих полосканиях полости рта 10% раствором сахарозы, обогащенной
1—5—10 ppmF, несмотря на критическое снижение pH налета, эмаль ос-
тается здоровой. Сообщают также о пользе добавления к сахару препа-
ратов кальция - замена обычных сладостей на сладости, обогащенные
лактатом кальция, снижает прирост кариеса на 43—87%.
Возможности контроля выбора углеводных продуктов,
рациона и режима питания
Выбор продуктов для питания осуществляется человеком под влия-
нием ряда различных факторов. Главные роли в этом процессе игра-
ют экономические и социальные условия, определяющие доступность
и приемлемость той или иной пищи. Каждый человек делает оконча-
тельный выбор, ориентируясь на физиологические потребности своего
организма, состояние здоровья, гастрономические пристрастия и т.д.
В 1970-е годы индустриальный мир достиг такого уровня благосостоя-
ния, что смог себе позволить думать уже не только о том, как добыть
пищу во избежание голода, но и о том, как отражается потребление тех
или иных продуктов на уровне здоровья. Современные диетические
рекомендации построены на основе научных данных об энергетиче-
ских и пластических потребностях человека и, вместе с тем, ориен-
тированы на профилактику так называемых диетзависимых заболева-
ний (сердечно-сосудистых, эндокринных, некоторых онкологических
и т.д.). Общепринято, что в рацион взрослого человека должны входить
зерновые продукты (хлеб, каши, макаронные изделия — в совокупно-
сти до 6-11 приемов в течение суток), овощи (3—5 приемов), фрукты
(2—4 приема) и продукты животного происхождения (молоко, йогурт,
сыр — 2-3 приема; мясо, рыба, яйца — 2—3 приема) (рис. 5.36). Все
названные продукты следует распределять на 3 или 4 приема пищи (зав-
трак, обед, полдник и ужин), сладкие продукты присоединять к одному
из них, а перекусы свести к минимуму.
С точки зрения профилактики кариеса, «полезными» в списке не-
обходимых продуктов являются далеко не все: если зеленые овощи,
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
133
Рис. 5.36. Пищевая пирамида (ВОЗ, 2002 г.).
мясо и молоко имеют относительно низкий кариесогенный потенциал,
то о крахмальных овощах, хлебе, макаронах и кашах этого не скажешь.
Однако отказ от жизненно важных углеводных продуктов во имя сохра-
нения зубов, разумеется, невозможен, а ограничение их потребления
в количестве может принести вред соматическому здоровью (что осо-
бенно вероятно, если речь идет о беременных и детях) и, скорее всего,
не решит стоматологических проблем.
Отказ от сладостей или ограничение их потребления не повредит
здоровью, но, как показывает вековой опыт, по силам очень немногим
людям. Поэтому диетологические задачи стоматолога целесообразно
ограничить пропагандой разумного режима питания, который пред-
полагает сокращение продолжительности пребывания пищи в полости
рта, а именно: полноценное 3—4-разовое питание с 2-3 низкоуглевод-
ными перекусами.
Относительно потребления сахаросодержащих сладостей рекомен-
дуют следующее:
• ограничить прием сладостей десертами в конце тех основных при-
емов пищи, после которых возможна полноценная чистка зубов;
• ограничить общее количество перекусок до двух в день;
• в случае, если без перекусок нельзя обойтись (при заболевани-
ях желудочно-кишечного тракта, при неблагоприятных условиях
работы), заменить сладкие и фруктовые перекуски на щелочные:
сыр, молоко, салат, капуста, орехи и т.д.;
• не есть и не пить сладкого после вечерней чистки зубов перед сном;
• соки и кисло-сладкие газированные напитки пить через трубочку;
• в том крайнем случае, когда заменить сладости на безопасные для зу-
бов перекусы невозможно, а чистка зубов недоступна, необходимо:
— выбирать быстро метаболизируемые, не клейкие продукты,
134
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
— соки и напитки пить через трубочку,
— после перекуски полоскать рот щелочным или кислым раствором
(не водой!);
— использовать жевательную резинку без сахара.
Психологически важно корректировать режим питания не с нега-
тивных позиций («не ешь конфет перед сном!»), а с позитивных («съешь
свою конфету на десерт в конце ужина и сразу отправляйся чистить
зубы»). Дети охотнее прислушиваются к врачу, который не намерен ли-
шать их ничего привычного и любимого, но предлагает только неболь-
шие перестановки: куда приятнее получить и выполнить совет: «Собери
все свои дневные перекуски и съешь их в один присест, а потом почисти
зубы», чем подчиниться полному запрету. Шансы на то, что пациент
последует совету врача, могут увеличиться, если его поставить перед
выбором: либо чистить зубы после каждой легкой перекуски, либо отка-
заться от перекусок, но более плотно завтракать, обедать, ужинать и при
этом чистить зубы 2 раза в день.
При заинтересованности пациента врач может составить индивиду-
альные рекомендации по выбору продуктов питания и режиму их по-
требления. К примеру, матери маленьких детей должны получить кон-
кретный список разрешенных перекусок, адекватных возрасту ребенка:
кусочки сыра или несладкий йогурт вместо печенья, фруктов, компота.
Опыт показывает, что пациенты чаще следуют конкретным указаниям,
а не общим советам, которые редко воспринимаются как новая инфор-
мация и поэтому не возбуждают интереса.
Диетические консультации первого, «общего» уровня являются со-
ставной частью коммунальных профилактических программ. Разверну-
тые диетические консультации требуют запаса времени, стоматологиче-
ских и психологических знаний, стоматологического персонала и до-
статочно культурного уровня пациента, поэтому пищевые дневники
являются привлекательным атрибутом частного приема.
Эпидемиологические исследования распространенности и интен-
сивности кариеса в индустриальных странах, проведенные в течение
двух последних десятилетий, обнаружили исчезновение прежней, пря-
мой зависимости между уровнем потребления сахара и КПУЗ. Этот
феномен объясняют повышением внимания населения развитых стран
к гигиене полости рта и, что может быть важнее, внедрением системных
и местных препаратов фторидов. Поэтому акценты в стоматологиче-
ской диетологии постепенно переносятся с коррекции самой диеты
на коррекцию поведения человека по ликвидации последствий карие-
согенного действия пищи.
Уход за полостью рта после приема углеводной пищи
Оптимальным способом минимизации кариесогенных эффектов пище-
вых продуктов является выполнение рутинных гигиенических проце-
дур — чистки зубов при помощи щетки, пасты и нитей (см. далее).
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
135
Применение фторидов в составе зубных паст является, по мнению
многих исследователей, основным реально действующим на популяци-
онном уровне «противоядием» против углеводов вообще и сахара в ча-
стности. Подсчитано, что чем больше сахарная нагрузка, тем больше
фторида требуется для сохранения и восстановления здоровья эмали:
если при базовой диете крысам достаточно препаратов, содержащих
1,7 ppmF, то при кормлении 43% сахарной диетой необходимо повы-
шение концентрации фторида до 19,0 ppmF. Недавние опыты в группе
добровольцев привели к заключению о том, что зубы могут остаться
здоровыми даже при длительном соблюдении режима питания, пред-
лагающего семь приемов пищи в течение суток, если при этом дважды
в день тщательно чистить зубы фторсодержащей пастой и нитями, про-
питанными фторидами.
Показано, что простые полоскания полости рта водой после приема
сладкой пищи практически не влияют на процесс кислотообразования
в налете. Некоторую помощь зубам может оказать применение для этих
целей 1—2% растворов соды или 0,1% раствора лимонной кислоты,
но защитный эффект будет несравненно меньшим, чем после чистки
зубов.
С точки зрения воздействия на зубные отложения и на состояние
полости рта в целом пограничное положение между пищевыми и ораль-
ными продуктами занимают жевательные резинки.
Жевание как процесс привлекал человека всегда — может быть пото-
му, что, как утверждают психофизиологи, жевание способствует снятию
напряжения, помогает расслабиться и сконцентрироваться. Древние
греки жевали кору смолистого дерева («мастику»), индейцы майя —
смолу каучукового дерева саподиллы, древние германцы — комочки
шерсти, пропитанные медом. В 1860-е годы в США возродился инте-
рес к жеванию натурального каучука, что стало основой для создания
первых формальных жевательных резинок (Т.Адамс, В. Ригли). Прин-
ципиальный состав жевательной резинки, используемый и поныне,
сложился в 1892 г.: 20—30% — смолы и парафины, размягчающиеся при
температуре 37°С, хорошо и долго жующиеся без потери массы при
проглатывании слюны, 60—70% приходится на сахар или подсласти-
тели, остальные 10% составляют эмульгаторы, стабилизаторы, краси-
тели, ароматизаторы, формообразующие, глазурирующие и вкусовые
добавки.
Применение жевательных резинок с сахаром порождает в полости
рта два противоположных явления: сахар активизирует процесс глико-
лиза в налете, а жевание стимулирует выделение слюны. Наблюдения
показывают, что кариесогенный эффект таких резинок преобладает над
защитным.
Жевательные резинки с сахарозаменителями способны вызвать за-
метный прирост скорости слюноотделения благодаря сочетанному ме-
ханическому и химическому воздействию на рецепторы полости рта и,
опосредованно, на слюнные железы. Добавление в жевательные резин-
136
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
ки компонентов, обладающих щелочными свойствами (карбамид) или
минеральных соединений (растворимые соли кальция, фториды) бла-
гоприятно влияет на среду в полости рта. Поэтому, в отличие от сахаро-
содержащих, такие резинки с ксилитом и другими сахарозаменителями
кариесогенными не являются и, по некоторым данным, могут отчас-
ти нейтрализовать производство кислот, активизирующееся в налете
в связи с приемом другой пищи, предшествовавшим жеванию резинки.
Исследования показывают, что применение таких жевательных резинок
в течение трех лет обуславливает 8—11% редукции кариеса.
Однако применение жевательных резинок не может заменить пол-
ноценную механическую чистку зубов. К тому же, не следует забывать
о «побочных действиях» применения жевательной резинки:
• жевание стимулирует сокоотделение в желудке и потому может
быть полезным только при наличии в нем субстрата для перевари-
вания, т.е. только сразу после приема существенного количества
пищи;
• длительное жевание и, соответственно, длительная стимуляция
слюнных желез могут обернуться их истощением и атрофией;
• биомеханика жевания резинки отличается от биомеханики нор-
мального пережевывания пищи, поэтому нагрузка, приходяща-
яся на жевательные мышцы, височно-нижнечелюстной сустав
и на периодонт во время жевания резинки, может вызвать или
усугубить патологические изменения в этих тканях.
Таким образом, жевание резинок с сахаром следует признать вред-
ным для зубов, а жевание с сахарозаменителями рекомендовать в ка-
честве суррогатного средства гигиены и стимулятора слюноотделения
прежде всего лицам с пониженной саливацией, с леностью жевания и с
высоким уровнем интенсивности кариеса в условиях, когда чистка зу-
бов затруднена. В целях безопасности жевательные резинки следует же-
вать только сразу после еды и не более 10 мин. Их не следует предлагать
детям младше 4 лет (возможна аспирация и проглатывание) и лицам
с выраженной патологией периодонта. При выборе жевательной резин-
ки следует обратить внимание на то, какой именно сахарозаменитель
(валовый или интенсивный) в ней содержится, и определить, насколько
этот продукт приемлем для детей и для беременных.
5.3.5. Механический контроль мягких зубных отложений:
предметы и средства гигиены полости рта, гигиеническое
обучение
Стратегия гигиены полости рта. — Самоочищение. — Протира-
ние. — Полоскание и средства для него. — Чистка зубов при помощи
зубной щетки (устройство ручной и моторной щеток, основные
и вспомогательные методы чистки зубов щеткой, порошки, гели
и пасты для чистки зубов). — Чистка проксимальных поверхностей
зубов. — Возрастные особенности гигиенического ухода за полостью
рта. — Обучение индивидуальной чистке зубов детей и взрослых.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
137
Стратегия гигиены полости рта
Гигиена (от греч. hygienas — здоровый) — наука, которая изучает и объяс-
няет факты, связанные с обеспечением здоровья. Гигиена полости рта —
наука и практика, обеспечивающая сокращение количества зубных отло-
жений до уровня, безопасного для тканей зубов и тканей периодонта.
Анатомическая форма коронок зубов и их взаимное расположение
в зубной дуге наилучшим образом соответствуют задачам механической
переработки пищи. Однако пищевые волокна (растительные и мясные)
могут застревать между зубами, а измельченная пища — формировать
мягкие зубные отложения, что создает дискомфорт и порождает бо-
лезни. Некоторые меры по извлечению частиц пищи предпринимают
животные: во рту больших рыб кормятся рыбки-чистильщики, зубы
крокодилов являются запасниками пищи для птицы тари - так фор-
мируются естественные симбиотические взаимоотношения, способст-
вующие очищению зубов. Человекообразные обезьяны помогают себе
сами, орудуя палочками-зубочистками. Полагают, что древний человек
также обходился зубочистками, но по мере развития цивилизации же-
сткая волокнистая пища заменялась измельченной, размягченной хи-
мическими и термическими кулинарными технологиями, что изменило
гигиенический статус полости рта и потребовало более значительных
усилий для ухода за зубами.
Стратегия гигиены полости рта заключается в физическом и/или
химическом воздействии на зубные отложения для того, чтобы:
а) разрушить их внутреннюю структуру;
б) разрушить их связи с субстратом (эмалью, цементом или денти-
ном обнаженного корня, протезами, мягкими тканями полости рта);
в) удалить фрагментированные зубные отложения из полости рта.
Выбор вида воздействия и его интенсивности должен быть таким,
чтобы соблюдался компромисс между эффективностью и безопасно-
стью. Так, если при чистке зубов прилагается большая сила, то зубы
хорошо очищаются, но при этом могут быть повреждены эмаль, цемент,
периодонт и т.д., а если прилагаемая сила трения щадяще мала — она
не избавит зубы от отложений.
Гигиенический уход за зубами является технически сложной задачей:
зубные отложения мало доступны прямому воздействию потому, что
• лежат на криволинейных, вогнутых и выпуклых поверхностях
зубов с различными радиусами кривизны (зубная дуга, каждая
поверхность зуба);
• находятся в узких ретенционных пунктах (в углублениях на эма-
ли, межпроксимальных пространствах);
• покрывают участки зубов, тесно прилежащих к другим органам
и тканям (языку, ветви нижней челюсти и т.д.);
• поверхности зубов занимают большую совокупную площадь.
Поэтому для обеспечения хорошего уровня гигиены полости рта не-
обходим целый арсенал различных методов, использующих различные
предметы и средства гигиены.
138
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Предметом гигиены называют простые и сложные (ручные, механи-
ческие, электрические и т.д.) устройства, оказывающие механическое
воздействие на зубные отложения — щетки, нити, зубочистки, иррига-
торы и т.д.
Средством гигиены называют, как правило, пастообразные (пасты,
гели) или жидкие (эликсиры, полоскатели) препараты, которые воздей-
ствуют на зубные отложения механически и часто имеют профилакти-
ческие добавки химической природы.
В зависимости от степени сложности гигиенические процедуры мо-
гут быть выполнены пациентом самостоятельно в домашних условиях
(домашняя, индивидуальная гигиена полости рта) или же только в усло-
виях стоматологического кабинета силами гигиениста, ассистента, сто-
матолога (профессиональная гигиена полости рта)х.
Самоочищение
Во время откусывания и пережевывания жесткой (твердой, плотной,
волокнистой и т.д.) пищи силы трения очищают те участки зубных дуг
и зубов, которые вступают в прямой контакт с пищей. При активном
жевании такой пищи могут быть очищены режущий край резцов и клы-
ков, бугры жевательных зубов, а также их выпуклые поверхности. Во-
гнутые (оральные у резцов) поверхности, а также участки между эква-
тором и десной не испытывают очищающего трения, и поэтому служат
площадками для осаждения измельченных фрагментов пищи, т.е. для
формирования зубных отложений. В какой-то степени помешать этому
процессу могут такие естественные очищающие силы, как ток ротовой
жидкости, движения мышц языка, щек и губ. Однако эффект самоочи-
щения ретенционных пунктов очень невелик и зависит от скорости слю-
ноотделения и вязкости ротовой жидкости, и он тем меньше, чем ниже
скорость слюноотделения и чем выше вязкость ротовой жидкости. По-
этому, как ни полезно употребление в пищу свежих овощей и фруктов,
слюногонных продуктов (сухарей, кислой пищи), как ни притягательно
жевание резинок — все это не может решить проблему механического
очищения ретенционных пунктов зубов от зубных отложений.
Протирание
Протирание — механическое очищение зубов с использованием мягких
предметов, оказывающих минимальное абразивное (истирающее) дейс-
твие. Гиппократ рекомендовал протирать зубы мягкой морской губкой
или шариками шерсти, пропитанными медом. В наши дни эффектором
чаще всего служит марлевая полоска, обернутая вокруг указательного
пальца.
Протирание зубов — относительно безопасная манипуляция, поэто-
му она является первой оральной гигиенической процедурой в жизни
1 В этой части речь пойдет о методах домашней гигиены полости рта, рекомендуемых
пациентам с нормальным состоянием периодонта; о других домашних методах и о про-
фессиональной гигиене см. в главе, посвященной периодонту.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
139
ребенка. Протирание позволяет более или менее успешно очистить
поверхности резцов, помогает адаптировать шестимесячного ребенка к
манипуляциям в его полости рта и облегчает переход к использованию
зубной щетки. Следует помнить о том, что при ручном (пальцевом)
протирании могут быть очищены не все, но только выпуклые поверх-
ности зубов: вестибулярные поверхности резцов и клыков, бугры, при-
десневые зоны временных моляров, экваториальные зоны постоянных
моляров и премоляров. Качество очищения этих поверхностей зависит
от силы движений руки и от качества марли (жесткости, плотности,
рельефности). Протирание зубов ребенка следует проводить под посто-
янным зрительным контролем во избежание травмы тканей десны.
Полоскание и средства для него
Полоскание — простая гигиеническая процедура, применяемая в гигие-
нических и косметических целях с древних времен; первые письменные
рекомендации полосканий полости рта датируются XVI веком и при-
надлежат Амбруазу Паре.
Во время полоскания жидкость перемещают усилиями мышц щек
и языка по полости рта, процеживают жидкость между зубами и таким об-
разом смещают рыхло лежащие пищевые остатки и внешние слои зубного
налета. Невысокий очищающий механический эффект полосканий до-
полняется химической активностью жидких оральных средств, применяе-
мых как с гигиеническими (ополаскиватели, дезодоранты), так и со спе-
циальными (бальзамы, тонизаторы, отвары и настои трав) целями.
Компонентами официнальных жидких средств являются вода, аро-
матизаторы, вкусовые добавки, красители, алкоголь, детергенты и ле-
чебно-профилактические добавки.
Ароматизаторы (масла мяты, аниса, корицы, мирры, лаванды, шал-
фея, мускатного ореха, эвкалипта, цитруса, тимола, гвоздики, тмина,
хвойные экстракты и др.), подсластители (цикломат, сахарин) и краси-
тели (желтый С 1.19140; голубые С 1.42051, С 1.69800; зеленый С 1.74260)
составляют букет, который является основным критерием выбора опо-
лакивателя потребителем.
Этиловый спирт составляет 6—27% объема ополаскивателей и более
30% объема эликсиров. Алкоголь стабилизирует «формулу» препарата,
раскрывает его вкус и аромат, обеспечивает долгое «послевкусие». То,
что в препаратах содержится алкоголь, ограничивает их применение для
гигиены полости рта детей, водителей и т.п. В последнее время в связи
с отрицательным действием алкоголя на слизистую оболочку полости
рта (жжение, дискомфорт, дегенеративные изменения, плазморрея) ре-
комендуют производство и потребление средств с минимальным (до
8%) содержанием спирта или вовсе без него.
Детергенты (сурфактанты, поверхностно-активные вещества,
ПАВ) — особый класс химических веществ, обладающих поверхност-
но-активными свойствами. Они снижают натяжение ротовой жидкости
и гигиенического средства, что помогает равномерному распределе-
140
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
нию средства в полости рта, на поверхности зуба. ПАВ создают пену,
разрыхляют структуру мягких зубных отложений, эмульгируют их, что
помогает дальнейшему механическому очищению зуба щеткой. Кро-
ме того, ПАВ проявляют противомикробные свойства, блокируют ряд
ферментов налета и тем самым уменьшают его прирост.
Первыми детергентами в средствах гигиены были мыла, но присущие
им щелочная реакция и резкий, плохо маскируемый вкус постепенно вы-
теснили мыла из оральной гигиены. Натуральным детергентом является
лаурилсульфат натрия, получаемый из масла кокосового ореха: вещество
с легко маскируемым вкусом, работающее при нейтральных значениях
pH. Синтетическими ПАВ, входящими в состав оральных гигиенических
средств, являются диокгилсульфосукцинат натрия, лаурилсульфоацетат
натрия, саркозинат-ТЧ-лаурол натрия, искусственно созданный лаурил-
сульфат натрия, бетаин, натриевая соль таурида жирных кислот. Они тер-
пимы к изменениям pH (работают как в щелочной, так и в нейтральной,
и даже кислой среде), не образуют осадка в жесткой воде и слюне. Реже
используются додецилсульфат натрия, цетавлон, олеат натрия, цетил-
пиридин. Концентрация ПАВ в средствах гигиены полости рта строго
контролируется, так как они имеют высокую токсичность (их нельзя
глотать!), могут увеличивать проницаемость сосудов и провоцировать
дегенеративные изменения слизистой оболочки полости рта.
Для стабилизации жидких гигиенических средств в них добавляют
буферные компоненты (фосфаты), консерванты-антисептики (метилпа-
рабен, пропилпарабен, бензоаты), вязкие вещества (глицерин).
Многие жидкие гигиенические средства обладают профилактиче-
ским действием; среди профилактических противокариозных добавок
к жидким гигиеническим средствам наиболее популярны антисептики
(триклозан, хлоргексидин, фенол) и фториды.
Установлены гигиенические требования к средствам для полоскания
полости рта:
• отсутствие в прописи углеводов, ферментируемых микробным
налетом;
• кислотность в пределах рН=3,0—9,0;
• биологическая безопасность, доказанная в экспериментах на жи-
вых организмах;
• содержание фторида в одной упаковке — не более 300 мг.
В связи с наличием компонентов, не предназначенных для прогла-
тывания, жидкие гигиенические средства могут быть рекомендованы
для полоскания полости рта пациентам, умеющим контролировать гло-
тание — взрослым и детям старше 6 лет. Полоскание полости рта с ис-
пользованием тех или иных жидких средств гигиены рекомендуют:
• в качестве единственного метода гигиенического ухода за поло-
стью рта в ситуациях, когда более эффективные меры воздействия
опасны для тканей периодонта (послеоперационные состояния
десны, тромбоцитопения и т.д.) или технически невозможны (по-
левые условия);
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
141
• для предварительной гигиенической обработки полости рта с це-
лью разрыхления зубных отложений;
• в завершение туалета полости рта — для химического воздействия
на ткани полости рта (для модификации адгезивных свойств по-
верхности эмали, повышения минерализации, для профилактики
заболеваний тканей периодонта и т.д.).
Чистка зубов при помощи щетки
Устройство ручной и моторной щеток
Чистка зубов при помощи ручной зубной щетки является основным
методом домашней индивидуальной гигиены полости рта. В классиче-
ской щетке чистящий эффект производят кончики и боковые поверх-
ности щетинок (волокон), которые прикреплены в перпендикулярном
положении к жесткой поверхности. В конструкции щетки различают
головку, ручку и стебель (шейку), их соединяющий (рис. 5.37).
Головка щетки имеет «носок» и «пятку», переходящую в стебель.
На головке щетки расположены щетинки, собранные в пучки, которые
образуют ряды. Основная рабочая поверхность (рабочее поле) образо-
вана кончиками щетинок.
Прообразом современной зубной щетки считают деревянную же-
вательную палочку, называемую в разных языках мисвак, сивак или
квесем. Мисвак изготавливается из здоровой прямой веточки (диа-
метром 0,8—1,0 см) дерева, имеющего антисептические и дезодориру-
ющие свойства. Один кончик палочки разволокняют (разжевывают)
и такой «кисточкой» чистят каждый зуб. Жевательные палочки обнару-
жены в культуре Древнего Египта (IV в. до н.э.), Древней Индии (VII в.
до н.э.), в арабских странах (VIII в. н.э.). Мисвак и сегодня служит для
гигиены полости рта более чем десяти миллионам человек, при этом,
как показывают исследования, его профилактическая эффективность
превышает таковую зубной щетки.
Первое свидетельство о появлении зубной щетки традиционной кон-
струкции относится к 1490 г.: в Китае изготавливали деревянные щетки
со свиной щетиной. В XVI в. щетки появились в Европе и в России
Рис. 5.37. Элементы дизайна мануальной зубной щетки.
142
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
(зубные «метлы»). Производство щеток в массовом масштабе началось
в XVIII в. в Германии, Англии (1780 г., W.Addis), в 1857 г. открылась ма-
нуфактура N.H. Wadsworth — отца американских щеток.
В 1954 г. Басс предложил перечень критериев, характеризующих
идеальную зубную щетку:
• эффективна, безопасна, удобна в манипуляциях;
• соответствует индивидуальным размерам полости рта и зубов;
• позволяет быстро чистить зубы и аэрировать полость рта;
• устойчива к сырости;
• прочная;
• недорогая.
Основными задачами использования зубной щетки является разру-
шение структуры мягких зубных отложений и смещение их фрагментов
с подлежащей поверхности. Для этого рабочее поле щетки должно достичь
загрязненной поверхности и щетинки должны передать от руки на по-
верхность зуба давление, достаточное для ее очищения, но не настолько
значительное, чтобы травмировать ткани (десну, цемент, эмаль).
Возможности доступа волокон щетки к поверхностям зубов зависят
от величины и формы головки, от ее расположения (наклона) по отно-
шению к ручке, от конфигурации рабочего поля и т.д. Давление, при-
лагаемое к очищаемой поверхности, в соответствии с законами физики
определяется как частное от силы и площади и потому зависит от не-
скольких факторов:
• от величины силы, которую человек прилагает к ручке щетки;
• от преобразований величины и направления этой силы на каждом
этапе ее передачи: от руки -> к ручке щетки -> на стебель щетки ->
к головке щетки -> на щетинки -> к очищаемой поверхности;
• от площади очищаемой поверхности и площади каждой контак-
тирующей с ней щетинки.
Поэтому степень безопасности и эффективности щетки (как, впро-
чем, и другие ее свойства) зависит от характеристик каждого конструк-
тивного элемента щетки.
Щетина
Способность щетинки передавать силу давления от своего основания
на рабочую поверхность называют жесткостью (мягкостью). Жесткость
щетины зависит:
• от свойств материала, из которого изготовлена щетинка;
• от диаметра щетинки (чем толще, тем жестче);
• от длины щетинки (чем короче, тем жестче).
Площадь контакта щетинки с очищаемой поверхностью зависит,
в общем случае, от формы окончания щетинок. При цилиндрической,
пирамидальной и конической форме окончания щетинки рабочей по-
верхностью могут стать не только плоскость грани, но и ее ребро, раз-
деляющее плоскости, или вершина пирамиды (конуса). В таких случаях
площадь рабочей поверхности минимальна, а давление — максимально
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
143
и, чаще всего, травмирующее. При сферическом, округлом окончании
давление распределяется более равномерно и безопасно.
Известны два основных типа материалов, применяемых для изго-
товления щетинок: натуральные (волос свиньи, лошади, барсука, козла)
и синтетические (нейлон, полиэфиры).
Натуральная щетина — эластичный материал, при увлажнении ста-
новящийся более мягким. Диаметр щетинок из натурального материала
подобрать по желанию практически невозможно — толщина щетинки
колеблется от 0,05 до 0,5 мм в зависимости от того, из какой части
покрова тела животного она взята — поэтому строго задавать жест-
кость натуральной щетки практически не удается. Натуральная ще-
тина обрабатывается только резкой или рубкой, поэтому она всегда
имеет плоское (горизонтальное или диагональное) окончание. К тому
же, по мере использования щетинки ломаются, что создает дополни-
тельные «травмоопасные» пункты на разной высоте пучков. Ломкость
свиной щетины ограничивает временной ресурс эффективной работы
щетки пятью часами. Кроме того, к натуральной щетине можно предъ-
являть санитарные претензии: внутри каждого волоска есть открытый
канал, на поверхности — сплошная «черепица» из чешуек, где могут
беспрепятственно сохраняться и размножаться микроорганизмы.
Во время второй мировой войны натуральная щетина стала дорогой
и недоступной для производителей щеток в Европе и США, так как им-
портируемая ранее из Китая и Сибири щетина стала использоваться для
изготовления военной амуниции. Рынок стало завоевывать синтетическое
нейлоновое волокно, апробированное при изготовлении щетки в 1938 г.
Одно из главных достоинств современного синтетического волок-
на — контролируемая степень жесткости. При стандартной длине во-
локна жесткость зависит от толщины волокна, которая, с точки зрения
технолога, определяется диаметром отверстий, через которые выдавли-
вают формируемую массу полимера. Принята следующая градация же-
сткости полимерной щетины щеток для взрослых, имеющих стандарт-
ную длину волокна 10,56 мм: очень мягкая, мягкая, средней жесткости,
жесткая, очень жесткая (табл. 5.13).
Для детей, имеющих менее устойчивые к механической нагрузке
ткани, рекомендуют только мягкую щетину. Так как волокно детской
щетки короче (7,6 мм), оно может считаться мягким при меньшем, чем
в мягких взрослых щетках, диаметре (0,12 мм).
Таблица 5.13
Жесткость полимерной щетины
Диаметр волокна, мм Условный номер Характеристика щетки
0,17-0,22 7,8,9 Мягкая
0,23-0,32 10, 11, 12 Средней жесткости
0,33-0,34 13, 14 Жесткая
0,35 15 Очень жесткая
144
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Таблица 5.14
Характеристики жесткости щеток
Характеристика Степень жесткости, сН/мм2 Индекс жесткости
Мягкая <6 3
Средней жесткости 6-9 5
Жесткая >9 7
Щетки часто маркируются индексом жесткости в соответствии
с принятым в 1987 г. стандартом ISO 8627 (табл. 5.14).
В первые десятилетия применения нейлонового волокна его трав-
матичность мало отличалась от таковой натуральной щетины, так как
волокно рубили. С 1950-х годов производители стали предпринимать
усилия к полировке окончаний волокон. По современным требовани-
ям, не менее 75% волокон рабочей части щетки должны быть округле-
ны. Однако этому уровню соответствуют далеко не все щетки, особенно
щетки с многоуровневой «вырезанной» поверхностью рабочего поля
(зигзагообразные, волнистые и т.п.).
В отличие от натуральной щетины, полимерные волокна практи-
чески не набухают в воде, лучше поддаются гигиенической обработке,
их прочность на излом в 10 раз выше. Важным свойством полимерных
волокон является их устойчивость к деформации: чем выше качество
(и цена!) волокон, тем дольше волокна будут возвращаться после чист-
ки в исходное положение.
С середины 1990-х годов производители принимают меры для уве-
личения рабочей поверхности полимерной щетины за счет привлече-
ния к чистке ее боковой поверхности: появляются волокна твистерные
(скрученные жгутом вдвое) и микротекстурные (с микронеровностями,
повторяющими рельеф эмали), что увеличивает рабочую площадь во-
локна в десятки раз.
С 1980-х годов используются технологические возможности окра-
шивания волокон в ходе их производства, что служит:
• для повышения эстетической привлекательности щетки;
• для индикации «стажа» работы или износа (пищевые водорас-
творимые красители голубого или зеленого цвета постепенно вы-
мываются из щетины и сигнализируют о необходимости замены
щетки на новую).
Кроме традиционных свиных и нейлоновых щеток в небольшом
количестве производятся зубные щетки с каучуковыми элементами, ко-
торые замещают часть нейлоновых пучков или заполняют все рабочее
поле. Основная роль каучуковых элементов - полировка поверхности
зуба и массаж десны. В некоторых моделях очищающая и полирующая
способность щеток увеличивается тем, что каждый каучуковый элемент
имеет форму трехступенчатого цилиндра.
Функциональные свойства щетки с полимерными волокнами за-
висят не только от качества каждого отдельного волокна, но и от их
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
145
организации. Так, пучок волокон тем жестче, чем большее число воло-
кон в него включено (от 25 до 50 у разных производителей) и меньше
диаметр «гнезда», в котором пучок закреплен. Чем гуще расположены
пучки в рядах (порой основания пучков неразличимы), чем плотнее
расположены ряды - тем более жесткой и менее промываемой щетка
оказывается. Жесткость прямо зависит и от количества рядов пучков:
есть щетки с 2, 3, 4 и 5 рядами пучков, а также с переменным числом
рядов (2 - на «носу» и «пятке», 3—4 - в средней части головки).
До конца 1980-х годов все щетки имели плоскую рабочую поверх-
ность с параллельными рядами пучков, перпендикулярных поверхнос-
ти их фиксации. Такое поле обеспечивало одинаковое давление всей
плоскости контакта щетки на обрабатываемую поверхность. Однако
то обстоятельство, что обрабатываемые поверхности (зубная дуга, по-
верхность зуба) в самом деле являются не плоскими, а криволиней-
ными, привело к созданию многочисленных вариантов рабочего поля,
которое могло бы обеспечить одновременную обработку поверхностей,
находящихся на разных уровнях.
Вначале появились щетки с «вогнутым» полем, «подходящим» к ве-
стибулярной поверхности зубных рядов. Позже стали известны щетки
с наклонным положением внешних рядов пучков, которые должны
обрабатывать оральную и вестибулярную поверхности зуба при продви-
жении центральных (вертикальных) рядов по жевательной поверхности
или массировать десну при продвижении щетки по вестибулярной по-
верхности в горизонтальном направлении (рис. 5.38).
Многоуровневые щетки имеют различную высоту пучков, распо-
ложенных на плоской головке. «Силовой» выступ нескольких пучков
с более жесткой щетиной на «носу» головки предназначен для чистки
дистальных поверхностей зубов, для чистки оральных поверхностей
фронтальных зубов. «Активное углубление», т.е. укороченный и поэ-
тому более жесткий средний ряд щетинок, очищает прикрепленные
к поверхности зуба ортодонтические дуги, брекеты и т.д. в то время,
как внешние ряды очищают свободную поверхность зуба и массируют
десну. Чередование разновысоких поперечных рядов служит для одно-
временной обработки выпуклых и «вогнутых» участков зуба и зубной
дуги (см. рис. 5.39).
Рис. 5.38. Щетки с наклонным положением пучков.
146
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
jMM,
Рис. 5.39. Многоуровневое поле зубной щетки.
Рис. 5.40. Зубные щетки с зигзагообразной стрижкой волокон.
Кроме того, в ряде случаев различную высоту могут иметь волокна
одного пучка — в щетках, рабочее поле которых «подстрижено» зигза-
го- или волнообразно, что также предназначено для обработки разно-
высоких поверхностей, внедрения щетинок в межпроксимальные зоны,
массажа десны (рис. 5.40).
Разработаны щетки, имеющие головки «для лентяев»: высота и на-
клон пучков, зафиксированных на плоской головке щетки, комбиниру-
ются таким образом, что рабочее поле имеет П-образную форму, поэто-
му в один момент времени кончики щетинок прилегают к жевательной,
оральной и вестибулярной поверхности зуба и таким образом могут очи-
щать сразу три поверхности при горизонтальном перемещении щетки.
Конфигурация головки щетки
До 1960-х годов головки щеток имели прямоугольную форму и длину
от 2,5 до 4 см, что соответствовало длине относительно прямолинейных
участков зубных дуг в молочном, смешанном и постоянном прикусе.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
147
Рис. 5.41. Зубные щетки для одновременного очищения трех поверхностей зубов.
Позже появились модификации, нацеленные на повышение маневрен-
ности и снижение травматичности головки щетки. Щеткой легче управ-
лять и проще войти в «узкие» пространства, если размеры головки неве-
лики, поэтому сегодня советуют приобретать щетки с узкими недлин-
ными головками. Улучшить возможности доступа щетки к дистальным
зубам при сохранении эффективности чистки пытаются, «заострив» нос
головки и придав ей форму торпеды, ромба, овала. Важным признаком
атравматичности щетки являются сглаженные углы контуров головки.
Для тех же целей предназначены щетки, имеющие подковообразную
форму головки (монолитную или составленную из трех секций) с цен-
тростремительно направленными щетинками одной длины (рис. 5.41).
Однако клинические исследования показывают, что особенности
конфигурации рабочего поля не имеют решающего значения для общей
эффективности чистки зубов.
Завершая разговор о головке щетки, упомянем ее бактерицидный
вариант: разработаны щетки, сменная головка которых имеет металли-
ческую основу с высоким содержанием серебра, выделяющегося в ион-
ной форме в процессе чистки зубов.
Ручка щетки
Ручка зубной щетки служит для удержания щетки в руке при различных
манипуляциях на поверхности зубов. Поэтому ручка должна быть проч-
ной на изгиб, устойчивой к влаге и компонентам паст, не скользкой.
Древние щетки имели основу (ручку и головку) из дерева, которое
было доступным, но ненадежным материалом: щетки ломались или,
промокая, портились. С XVI—XVII вв. известны щетки железные, оло-
вянные и даже серебряные, золотые, из слоновой кости. Промышленное
производство зубных щеток использовало бедренные кости крупного
рогатого скота как материал, выдерживающий достаточную нагрузку
и не портящийся в воде. В начале 1900-х годов было налажено хими-
ческое производство целлулоида, который стали понемногу применять
для изготовления ручек щеток. Как пишут, первая мировая война уско-
рила процесс перевода щеток на синтетическую основу, так как кости
животных понадобились для приготовления дешевых супов. К концу
1930-х годов появились более жесткие и подходящие для изготовле-
148
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Рис. 5.42. Соединение ручки с головкой щетки:
а - в виде эластичного шарика; б - в виде складки-пружины.
ния щеток пластики, которые и стали самым популярным материалом.
В последние годы на рынке можно встретить щетки из полипропилена,
сополимеров стирола, каучука, органического стекла, термопластика.
Важным шагом в эволюции щетки стало изготовление в 1990-х годах
объемных «нескользких» ручек с гранями, рельефными «полосками»
и «шипами», порожками, служащими упором для пальцев.
Описаны щетки, в ручке которых находятся один или два контейнера
с жидкими средствами гигиены полости рта (жидкая паста, ополаскива-
тель), которые в процессе чистки зубов подаются в основание пучков.
Стебель щетки
Стебель ручки может иметь значение амортизатора, который снижает
давление руки на головку щетки за счет сил упругости и таким образом
ограждает ткани от травмы. Гибкость стебля пластиковой щетки можно
увеличить, подержав ее в горячей воде. В последнее время в области
стебля появились резиновые «переходники» или пластиковые складки-
пружины (рис. 5.42).
Следует иметь в виду, что слишком мягкий стебель настолько хоро-
шо защищает ткани от травмы, что делает использование щетки мало
эффективным для чистки зубов. Кроме того, гибкий стебель позволяет
изменять в процессе чистки зубов наклон между головкой и ручкой, что
улучшает доступ щетинок к неудобным местам зубных дуг.
В 1940-х годах появились щетки с фиксированными изгибами, когда
головка и ручка расположены под углом друг к другу (* 180°). Чаще головка
наклонена к ладонной поверхности щетки, что улучшает продвижение
щетки по вестибулярной поверхности дистальных участков дуги, реже —
«запрокинута», чтобы помочь в доступе к оральным дистальным поверх-
ностям. Поэтому угловые щетки менее универсальны, чем прямые.
Щетки ручные детские
Требования к щеткам для детей в целом повторяют таковые к взрослым
щеткам, но являются более строгими по безопасности и потребитель-
ским свойствам. Поэтому щетина на щетке относительно короткая
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов 149
и только мягкая, головка узкая (2 ряда пучков) и короткая (до 2,0—
2,5 см), с плавными очертаниями. Если щетка предназначена для само-
стоятельной чистки зубов ребенком, ее ручка должна быть недлинной,
но объемной и рельефной, что облегчит удержание ее в неловкой дет-
ской ручке. Если зубы ребенка чистят родители — ручка должна иметь
«детскую» головку, но «взрослую» длинную ручку.
Для привлечения ребенка к процессу чистки зубов детские щетки
делают все более похожими на игрушки: они могут быть «музыкаль-
ными», человеко- и звероподобными и т.д. Важно, чтобы украшения
щетки не снижали ее безопасности и эффективности.
Разработаны модели резиновых детских щеток-напальчников,
на верхней трети которых находится отлитая вместе с основой «голов-
ка» овальной формы, образуемая несколькими рядами коротких мягких
резиновых выступов. Эффективность таких «щеток» невысока.
Ручные щетки для особых нужд
В 1960-х годах на рынке появились щетки для чистки зубов вне дома
(в школе, в пути и т.д.). Удобно иметь компактный вариант щетки,
у которой часть ручки можно снять и использовать ее как футляр для
головки. Эта щетка, безусловно, занимает мало места и неплохо защи-
щена от загрязнения в «полевых условиях», но «воссоединенная» ручка
редко выдерживает энергичные движения и распадается. Чтобы щетка
не развалилась, ее ручку приходится захватывать по всей длине, что
резко снижает ее маневренность. Таким образом, эта щетка может быть
использована только в исключительных условиях.
Щетка для протезов отличается тем, что имеет высокую щетину,
расположенную на обеих плоскостях головки, наклоненной к ручке
(рис. 5.43). Такой дизайн помогает ухаживать как за выпуклыми, так
и за вогнутыми поверхностями протезов.
Уход за ручной щеткой и ее замена
Гигиенический уход за зубной щеткой нужен для того, чтобы снизить
вероятность сохранения жизнеспособности и размножения микрофло-
ры в массиве волокон рабочей части. Поэтому после чистки зубов щетку
следует промыть в проточной воде и оставить высыхать в открытом
стакане или специальном держателе вверх головкой.
И
W
Рис. 5.43. Щетка для чистки зубных протезов.
150 Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Важным правилом, обеспечивающим безопасное и эффективное ис-
пользование щетки, является запрет на использование деформированной
щетины, которая травмирует ткани полости рта и не может точно пере-
давать рабочее давление на поверхность зуба. Особенно внимательно
следует относиться к оценке дальнейшей пригодности детских щеток,
так как, с одной стороны, малыши нередко (нарочно или нечаянно)
жуют щетину и быстро ее деформируют, а, с другой стороны, ткани
полости рта детей более чувствительны к механическому повреждению.
Обычно рекомендуют менять щетку1 каждые три месяца — таков сред-
ний срок ее службы. Однако скорость износа щетки зависит не от вре-
мени как такового, а от исходного качества волокна и от интенсивности
нагрузки. Пациент должен научиться узнавать признаки износа своей
щетки. «Старые» натуральные щетинки ломаются, укорачиваются, вы-
падают из гнезд (щетка «лысеет»). «Старые» искусственные волокна
накапливают «усталость» — не возвращаются в исходное положение,
но сохраняют наклон и изгиб, придаваемый им во время чистки, поэто-
му щетка становится «лохматой», колючей, рабочее поле распадается.
Для того, чтобы облегчить «диагностику» состояния щетки, советуют
всегда иметь в запасе новую, служащую образцом для сравнения.
Методы чистки зубов при помощи ручной зубной щетки
Эффективность и безопасность чистки зубов ручной щеткой зависит
не только и не столько от ее конструкции, сколько от того, как имен-
но — в каком направлении и с какой силой — щетинки движутся по очи-
щаемой поверхности.
Полагают, что щетку следует прижимать к зубам с силой, которая,
будучи приложенной к чаше весов, соответствует 60—80 г (меньшая сила
снижает эффективность, большая может принести вред).
Человек может обеспечить четыре основных вида движения головки
щетки1 2, которым соответствуют различные виды движения щетинок:
вибрирующие, горизонтальные, вертикальные, круговые.
1. Вибрирующие движения', головка щетки совершает очень мелкие
возвратно-поступательные движения, кончики щетинок при этом ви-
брируют, «пульсируют» или расходятся в стороны. Микродвижения
щетинок разрушают структуру зубных отложений, но не могут удалить
их фрагменты с поверхности зуба. Эти движения очень деликатны, по-
этому они используются для обработки придесневой области коронки
зуба, поверхности обнаженного корня, для массажа десны.
2. Горизонтальные возвратно-поступательные движения: головка
щетки движется в направлении, перпендикулярном длинной оси зуба,
«туда — сюда». Щетинки, изгибаясь, на ровных участках следуют обще-
му направлению движения головки, при этом кончики щетинок скре-
1 В последнее время появились щетки, комплектуемые несколькими сменными голов-
ками.
2 Речь идет о классической зубной щетке с параллельно расположенными щетинками
и ровным полем.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
151
бут, прочесывают поверхность. Внедряясь во впадины, щетинки соби-
раются в одну точку, а затем «выпрыгивают» из углублений, расходясь
и выгребая содержимое — и несут его далее, в следующую впадину. Эти
движения разрушают мягкие зубные отложения и смещают их с под-
лежащих поверхностей. Движения эффективно очищают выпуклые
поверхности, оральные и вестибулярные поверхности, скаты окклю-
зионной поверхности бугров, но не освобождают межпроксимальные
участки. Горизонтальные движения являются наиболее простыми и са-
мыми агрессивными, способными, к примеру, истереть гипоминерали-
зованные ткани зуба в пришеечной области.
3. Вертикальные движения: головка щетки перемещается по ораль-
ной или вестибулярной поверхности вдоль длинной оси зуба, при этом
сама располагается либо по оси, либо поперек нее. Различают возврат-
но-поступательные и подметающие вертикальные движения.
При возвратно-поступательном вертикальном движении головка
щетки не вращается, ходит строго по вертикали по маршруту «от десны к
окклюзионной поверхности»; при этом могут одновременно обрабаты-
ваться зубы обеих челюстей, сомкнутых вместе. Щетинки прочесывают
ровные поверхности, расходятся на выпуклых участках и собираются
в межпроксимальных зонах, продвигая по ним разрушенные зубные
отложения. При возвратно-поступательных равносильных движениях
(щетка с одинаковым усилием движется от десны и к десне) налет,
смещенный от десны, снова к ней возвращается и может быть внедрен
в десневой желобок; к тому же, при этом высока вероятность механи-
ческой травмы десны. Выполняя более безопасные, дифференцирован-
ные возвратно-поступательные вертикальные движения, наибольшие
усилия к щетке прилагают при ее движении от десны к окклюзионной
поверхности («от красного к белому»), а затем почти без давления воз-
вращают ее к десне. Вертикальные движения обеспечивают хорошее
очищение выпуклых поверхностей, и неплохое — межпроксимальных
углублений, пришеечные области очищаются хуже.
При подметающих вертикальных движениях к щетке прилагают толь-
ко одновекторные усилия (от десны), при этом к вертикальным переме-
щениям щетки добавляют ее вращение на 90— 100° в направлении от дес-
невого края к зубу. Щетинки «подметают» поверхность, в большей сте-
пени изгибаются — и поэтому с большей силой упругости внедряются
в межпроксимальные углубления, хорошо (насколько это возможно
для щетки) очищают последние. Метод довольно безопасен, но сложен
в техническом отношении.
4. Круговые (циркулярные, вращательные) движения: головка щетки
описывает круги на жевательной, вестибулярной или оральной поверх-
ности; щетинки следуют за ней, выполняя на различных участках траек-
тории все описанные выше движения. Круговыми движениями наибо-
лее успешно вычищают выпуклые и плоские поверхности. При большом
радиусе движений по вестибулярной поверхности пришеечные области
могут отчасти подвергнуться горизонтальному истиранию.
152
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Не обученные методам чистки зубов люди стихийно производят
горизонтальные движения, реже — круговые или вертикальные возврат-
но-поступательные. Как правило, правши начинают чистку со щечных
поверхностей зубов левой стороны и не всегда доходят до правой. В те-
чение минутной процедуры чистки зубов обычно только ’/$ часть вре-
мени приходится на чистку оральных поверхностей. Для действительно
эффективной и безопасной гигиены полости рта разумно следовать
рекомендациям врачей, разработавших стандартные и специфические
методы чистки зубов ручной щеткой.
Методы чистки зубов обеспечивают последовательное, более или
менее тщательное очищение всех поверхностей всех коронок зубов.
Методы предполагают сочетание различных, строго оговоренных видов
движений щетки на той или иной поверхности, что связано с особен-
ностями доступа к поверхности, ее рельефа, соседством с другими тка-
нями и т.п. Эти движения более или менее сложны, требуют соответст-
вующего уровня координации движений, и потому методы адресованы
конкретным категориям пациентов.
Основные методы чистки зубов ручной щеткой
К основным относят методы, которые могут быть рекомендованы
взрослым (стандартный метод), школьникам (метод Марталлера) и де-
тям дошкольного возраста (метод KAI) без тяжелой стоматологической
патологии.
Стандартный метод чистки зубов
Этот метод признан наиболее полным и эффективным способом чист-
ки зубов при помощи ручной щетки. Зубные дуги условно делят на от-
носительно прямолинейные участки — сегменты, на которых возможен
плоскостной контакт поверхностей нескольких рядом стоящих зубов
с рабочим полем щетки.
Справа налево на верхней и на нижней челюсти выделяют по 6 сег-
ментов (рис. 5.44):
• правые моляры (С,);
• правые премоляры (С2);
• правые клыки и резцы (С3);
• левые клыки и резцы (С4);
• левые премоляры (С5);
• левые моляры (С6).
При выполнении стандартного
метода последовательно очищают
вестибулярные поверхности зубов
каждого сегмента, затем оральные
и жевательные поверхности. Ис-
пользуют несколько видов движе-
ний: вестибулярные и оральные
поверхности очищают вертикаль-
Рис. 5.44. Деление зубной дуги
на сегменты.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
153
ными подметающими, горизон-
тальными и круговыми движения-
ми, жевательную поверхность —
горизонтальными и круговыми
движениями щетки.
А. Чистка вестибулярных по-
верхностей начинается с первого
сегмента.
1. Вертикальные движения.
Щетку ставят в пришеечной об-
ласти зубов верхней челюсти под
углом 45° к вертикальной оси зуба
(рис. 5.45). Выполняют подметаю-
щие движения от десны к жева-
тельной поверхности. Выполнив
10 таких движений, так же очи-
щают вестибулярную поверхность
I сегмента нижней челюсти.
2. Горизонтальные движения. Рис 5.45. Вертикальные подметающие
Щетку ставят перпендикулярно движения щетки на вестибулярных
вестибулярной поверхности зубов поверхностях зубов.
I сегмента верхней челюсти и де-
лают горизонтальные возвратно-поступательные движения. Выпол-
нив 10 таких движений, так же очищают вестибулярную поверхность
С] нижней челюсти.
3. Круговые движения. Щетинки стоят перпендикулярно вестибу-
лярной поверхности зубов С] верхней челюсти. Щетка описывает круги
на вестибулярных поверхностях С, верхней и нижней челюстей. Что-
бы не повредить десневой край, усилия прикладывают при движении
от десны к жевательной поверхности, а на встречной дуге щетка прохо-
дит без давления на зубы и десну.
Выполнив вертикальные, горизонтальные и круговые движения
на вестибулярных поверхностях зубов С, обеих челюстей, переставляют
щетку на верхние зубы С2 и последовательно повторяют весь комплекс,
и так далее — до С6 включительно.
Б. Чистка оральных поверхностей. Так же, как и при чистке вести-
булярных поверхностей, выполняются вертикальные, горизонтальные
и круговые движения на небных и язычных поверхностях С — С6. Для
того, чтобы обеспечить доступ головки щетки к очищаемой поверхно-
сти, ручка щетки часто занимает положение, близкое к вертикальному
(см. рис. 5.46).
В. Чистка жевательных поверхностей.
1. Горизонтальные движения. Щетку ставят на жевательную поверх-
ность С( верхней челюсти, выполняют поступательные движения в го-
ризонтальной плоскости в переднезаднем направлении; после 10 движе-
ний щетку переносят на жевательную поверхность С( нижней челюсти.
154
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Рис. 5.46. Чистка оральных поверхностей жевательной группы зубов и нижних
резцов.
2. Круговые движения выполняют из того же исходного положения
на жевательных поверхностях С, верхней, а потом — нижней челюстей.
Чередуя горизонтальные и круговые движения, очищают жеватель-
ные поверхности зубов в С2—С6.
Метод инструктирования школьников по методике чистки
зубов щеткой
Метод, разработанный Марталером, представляет собой упрощенный
вариант стандартного метода, адаптированный к психофизическим воз-
можностям школьников. Учитывая то, что дети прикладывают к щетке
максимум усилия на первом этапе чистки, автор предлагает начинать
процедуру не с очищения вестибулярных поверхностей (дети, усерд-
ствуя, могут травмировать периодонт!), а с очищения жевательных по-
верхностей. Потом очищают вестибулярные и оральные поверхности.
А. Очищение жевательных поверхностей. Приоткрыв рот, щетку уста-
навливают на жевательную поверхность верхних зубов С,, делают 10 ко-
ротких энергичных горизонтальных поступательных движений в перед-
незаднем направлении и перемещают щетку по дуге верхней челюсти
от С2 до С6. После этого ставят щетку на жевательную поверхность
нижних зубов С6 и последовательно достигают С] нижней челюсти.
Б. Очищение вестибулярных поверхностей. Зубы смыкают, щеки
расслабляют так, чтобы головка щетки могла свободно перемещаться
в преддверии полости рта. Щетку устанавливают перпендикулярно к
вестибулярным поверхностям зубов С] и делают вертикальные зигзаго-
образные движения (до 10 на одном сегменте), очищая одновременно
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
155
зубы верхней и нижней челюсти
и прилагая одинаковые усилия
при движении вверх и вниз. Таким
образом продвигаются до С6.
Если пациент проходит орто-
донтическое лечение и на вестибу-
лярных поверхностях зубов зафик-
сированы несъемные элементы
эджвайс-конструкций, то на этом
этапе следует отдельно короткими
движениями очищать пространст-
во между десневым краем и этими Рис. 5.47. Метод KAI.
элементами.
В. Очищение оральных поверхностей. Рот широко открывают, головку
щетки ставят на небную поверхность верхних зубов С,, ручка щетки
при этом располагается почти вертикально. Короткими вертикальны-
ми движениями (до 10 движений с равным усилием при движении
вверх и вниз на каждом сегменте) продвигаются по небным поверхно-
стям зубов верхней челюсти от С, до С6. Потом головку щетки ставят
на язычную поверхность нижних зубов С6 (ручка при этом смотрит
вверх) и таким же образом проходят до язычной поверхности нижних
зубов от С6 до С,.
Метод обучения дошкольников гигиене полости рта КА!
Этот метод предложен для обучения гигиене полости рта лиц с невысо-
ким уровнем психофизического развития (детей, инвалидов). Название
KAI — аббревиатура от названий поверхностей зуба на немецком языке:
К — Kauflachen (жевательная), А — AuBenflachen (наружная), I — Ihnen-
flachen (внутренняя) (рис. 5.47).
А. Очищение жевательных поверхностей проводится короткими пос-
тупательными горизонтальными движениями от С, до С6‘ на верхней
челюсти и от С6 до С] — на нижней челюсти.
Б. Очищение вестибулярных поверхностей проводится круговыми
движениями при сомкнутых зубах с одновременным захватом верхних
и нижних зубов сегмента, с постепенным продвижением от Cf до С6.
В. Очищение оральных поверхностей проводится подметающими вер-
тикальными движениями от десневого края к жевательной поверхности
(режущему краю) на верхней челюсти (от С, до С6) и на нижней челюсти
(от С6 до С,).
Вспомогательные методы чистки зубов зубной щеткой
Так называемые вспомогательные методы в целом предназначены для
достижения тех же целей, что и основные методы чистки зубов щеткой:
1 В молочном прикусе отсутствует группа премоляров и, соответственно, число сегментов
зубных дуг сокращается до 4.
156
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
удаление зубного налета и нетравматичная стимуляция кровообращения
в десне. Дополнительные методы не являются оптимальными, так как де-
лают акцент только на некоторых аспектах гигиены. Некоторые элементы
вспомогательных методов входят как составные части в основные методы.
Знание вспомогательных методов помогает врачу и гигиенисту адаптиро-
вать основные методы чистки зубов к особенностям конкретного пациен-
та, выбрать наиболее существенные и безопасные для него манипуляции.
Вспомогательные методы включают в себя один или несколько
из четырех основных видов движений зубной щетки:
1) горизонтальные поступательные (метод Макдональда);
2) вертикальные (методы Смита-Белла, Рейте, Леонарда);
3) вибрирующие (методы Чартера, Стилмана, Басса).
Все методы выполняются посегментно: от С, до С6 или от С6 до Сг
Метод Макдональда (метод трех дуг)
Используются только горизонтальные возвратно-поступательные дви-
жения для очищения вестибулярных, оральных и жевательных поверх-
ностей. Щетка производит «пилящие» движения, постепенно смещает-
ся к следующему сегменту (за один ход щетки — на пол зуба). Дисталь-
ные поверхности моляров, оральные поверхности зубов С3—С4 чистят
«носом» головки щетки.
Для того, чтобы обеспечить сплошную, без пропусков, чистку зуб-
ных рядов, внимание пациента обращают на видимые «три дуги», обра-
зуемые зубами каждой челюсти: щечную (вестибулярные поверхности);
ротовую (оральные поверхности); жевательную.
Горизонтальными движениями щетки следует пройти по всем трем
дугам на каждой челюсти.
Достоинства метода', естественность, простота движений, мотива-
ция чистки всех сегментов со всех сторон.
Недостатки метода: недостаточное очищение пришеечных обла-
стей, отсутствие доступа щетинок в межзубные пространства, возмож-
ное истирание твердых тканей зубов.
Метод Смита-Белла («физиологический»)
Щетка повторяет путь, проходимый пищей по поверхности зуба при
откусывании и разжевывании. Щетку ставят на жевательную поверх-
ность так, чтобы щетинки образовывали с ней прямой угол. Слегка
надавливая и вращая головку щетки, продвигаются по жевательной
поверхности, далее (в вертикальном направлении) — по вестибулярной
поверхности к десневому краю.
Достоинства метода: физиологичность.
Недостатки метода: техническая сложность, риск травмы десны.
Метод Рейте
Вестибулярные и оральные поверхности очищают вертикальными под-
метающими движениями, а жевательные поверхности — горизонталь-
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов 157
ными движениями. По вестибулярной и оральной поверхности щетин-
ки проходят путь пищи в обратном направлении: от десневого края к
жевательной поверхности. Вначале щетинки располагают параллельно
вертикальной оси зуба, кончики щетинок при этом прилегают к десне.
При чистке кончики щетинок продвигаются к жевательной поверхно-
сти, и в конце пути щетинки образуют с осью зуба прямой угол.
Достоинства метода: низкая вероятность травмы десны, проникно-
вение щетинок в межзубные пространства.
Недостатки метода: техническая сложность.
Метод Леонарда
Вестибулярные и оральные поверхности очищают вертикальными дви-
жениями, а жевательные поверхности — горизонтальными движения-
ми. В отличие от метода Рейте, вестибулярные поверхности очищаются
при сомкнутых зубах, а щетинки всегда перпендикулярны поверхности
зубов.
Движения щетки:
а) вниз: от шеек верхних зубов к их жевательной поверхности (с уси-
лием), от жевательной поверхности нижних зубов — к их шейкам (без
усилия);
б) вверх: от шеек нижних зубов к их жевательной поверхности (с уси-
лием), от жевательной поверхности верхних зубов — к их шейкам (без
усилия).
Достоинства метода: экономия движений, малый риск травмы десны.
Недостатки метода: высокая техническая сложность.
Метод Фонеса
Метод выполняется только круговыми движениями. Для очищения ве-
стибулярных поверхностей зубы смыкают, щетку ставят в Ср щетинки
перпендикулярны очищаемой поверхности. Головка щетки делает кру-
ги с одновременным захватом зубов обеих челюстей и прилегающего
к ним десневого края. Такие же движения выполняют и для очищения
оральных поверхностей (раздельно для верхней и нижней челюстей).
Жевательные поверхности очищают также круговыми движениями.
Достоинства метода: однотипность движений облегчает усвоение
метода, осуществляется массаж десны.
Недостатки метода: недостаточное очищение контактных поверх-
ностей, механическая травма больного периодонта.
Методы Басса, Стилмана, Чартера
Методы объединены тем, что они предусматривают очищение вестибу-
лярных и оральных поверхностей и массаж десны вибрирующими дви-
жениями, а очищение жевательных поверхностей — горизонтальными
движениями.
Метод Басса предусматривает установку щеточного поля в прише-
ечной области и на прилежащем десневом крае так, чтобы щетинки,
158
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
обращенные концами к десне, образовывали с поверхностью зуба угол
в 45°. Кончики щетинок неподвижно фиксируются на поверхности зуба
и десны, головка щетки производит небольшие движения вперед-назад;
вибрационные движения сменяются несколькими короткими выме-
тающими движениями. Затем щетку перемещают на соседний сегмент.
Метод позволяет очищать десневую бороздку (используется только мяг-
кая щетка), хорош для чистки оголенного корня.
Метод Стилмана отличается от метода Басса тем, что вибрирующие
движения головки щетки выполняются с захватом десны; вращатель-
ные движения сменяются 20 короткими встряхивающими движениями
вдоль края десны. Метод рекомендуют при рецессии десны.
Метод Чартера отличается от метода Басса тем, что кончики щети-
нок обращены не к десне, а к жевательной поверхности, образуя угол
в 45° с очищаемой поверхностью. Движения головки щетки круговые,
мягкие, встряхивающие; концы щетинок при этом могут проникать
в межзубные пространства. Циклы вибраций повторяются 3—4 раза
в каждом межзубном промежутке. Этот метод может быть использован
при воспаленном или оперированном периодонте (мягкой щеткой!);
хорошо очищает межпроксимальные участки в межзубных промежут-
ках при поврежденной (редуцированной) десне; может быть применен
на зубах с несъемными ортодонтическими аппаратами.
Достоинства «вибрационных» методов: стимуляция кровообращения
в десневом крае, очищение пришеечной области всех поверхностей
зубов, очищение межпроксимальных участков, возможность чистки
зубов с ортодонтическими накладками, а также при воспаленном или
оперированном периодонте.
Недостатки методов', недостаточное очищение других участков ко-
ронок зубов, высокая техническая сложность.
Чистка зубов с использованием мануально-механических, ионных
и электрических щеток
Мануально-механические щетки по внешнему виду повторяют мануаль-
ные щетки, но имеют в головке подвижные части, связанные с отдель-
ными рядами. Щетки рассчитаны только на горизонтальные возврат-
но-поступательные движения: при этом начинают вращаться пучки
центрального ряда или отходят в стороны боковые ряды пучков («щет-
ка-бабочка»), что автоматически увеличивает число перемещений ще-
тинок во время чистки. Механические устройства в щетках повышают
интерес к процессу чистки зубов, но мало влияют на его эффектив-
ность.
Ионные щетки были запатентованы еще в конце XIX в., но были за-
быты и вновь появились на рынке в 1990-е годы. Ионная щетка имеет
стандартную внешнюю конфигурацию, но дополнительно встроенные
металлические элементы позволяют ей работать проводником тока си-
лой 0,15 мА, идущего от электрической батарейки, вмонтированной
в ручку. Электрическая цепь замыкается, когда человек берет щетку
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
159
влажной рукой: ток идет от головки щетки к тканям полости рта (в том
числе к поверхности зуба), проходит по телу и через руку возвращается
к щетке.
Предполагается, что электромагнитное поле, создаваемое вокруг
головки щетки, способствует очищению зуба и замедляет образование
нового налета. Как уже упоминалось, первые этапы формирования
бляшки обеспечиваются электростатическим взаимодействием между
положительно заряженной поверхностью микробных клеток и отри-
цательно заряженной пелликулой. На головке щетки концентрируется
отрицательный заряд, что значительно облегчает удаление зубного на-
лета (микробы «притягиваются» к щетке), и кроме того, в процессе чи-
стки на поверхности зуба временно образуется положительный заряд,
«отталкивающий» микробные клетки. Сообщают о дополнительном
эффекте электрофореза компонентов зубной пасты и внедрении в тка-
ни их отрицательно заряженных ионов (например, фтора), отталкиваю-
щихся от щетки. При использовании ионной щетки ротовая жидкость
подвергается гидролизу, что сопровождается выделением кислорода
и оксигенацией тканей полости рта.
В процессе чистки зубов ионную щетку устанавливают так, чтобы
щетинки располагались под углом 45° к десневому краю, и легко встря-
хивают их, совершая короткие толчки-удары по поверхности зуба.
Электрические щетки. В 1948 г. было начато производство элек-
трических щеток, в которых возвратно-поступательное движение всей
головки, отдельных рядов и/или вращение пучков обеспечивалось зуб-
чатыми передачами от электромотора. Вначале внешняя конфигурация
головки щетки практически не отличалась от прямоугольных головок
ручных щеток, но позволяла экономить мышечные усилия при движе-
нии кисти. Однако эти щетки, привлекавшие покупателей своей «про-
грессивностью», имели значительные потребительские неудобства: они
требовали подключения к сети, их механизмы засорялись пастой и бы-
стро выходили из строя.
В 1980-х годах были предложены новые типы электрических щеток,
более эффективные, безопасные и надежные. Головки этих щеток не-
большие, чаще круглые с диаметром около 1 см, что позволяет обраба-
тывать небольшие участки и плохо доступные (дистальные) поверхно-
сти зубов. Движения пучков нейлоновых волокон в разных щетках мо-
гут быть возвратно-поступательными, возвратно-вращательными (60°),
круговыми (каждый пучок вращается вокруг своей оси в направлении,
противоположном движению соседа), вибрационными, сочетающи-
мися с пульсацией (амплитуда 0,15 мм), которая позволяет щетинкам
внедряться в межзубные промежутки.
Скорость движения пучков в разных щетках колеблется от 2000
до 20 000 циклов в минуту, а в ультразвуковых «пьезонных» щетках дос-
тигает 1,6 МГц. Безопасность щетки может контролироваться сенсорным
устройством, выключающим мотор при избыточном давлении на головку.
Таймер помогает ориентироваться в продолжительности чистки (2 мин).
160 Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Опыт показывает, что электрические щетки позволяют эффективно
(так же, как ручные, а в дистальных и межпроксимальных участках
и лучше) удалять мягкие зубные отложения. Общепризнанно, что мо-
торные щетки необходимы людям с затруднениями в координации тон-
ких движений, полезны при уходе за полостью рта детей и инвалидов (в
последнем случае речь идет о полупрофессиональной гигиене полости
рта).
Применение электрических щеток требует профессионального ин-
структажа в связи с тем, что при их использовании нужно умело соче-
тать «автоматические» движения пучков щетины с движениями руки.
Обычно достаточно плавно перемещать головку щетки по поверхности
зуба, заботясь при этом об эффективности процедуры (щетка должна
работать на всей площади каждой доступной поверхности каждого зуба)
и ее безопасности (захват вращающейся щеткой тканей десны может
травмировать ее).
Зубные порошки, пасты, гели, кремы
Поскольку механическое очищение зубов от мягких отложений осно-
вано на эффекте трения, применение абразивов — твердых истирающих
частиц — оказывается необходимым компонентом гигиены полости
рта. К таким абразивным средствам, дополняющим и модифициру-
ющим эффекты зубной щетки, относят зубные порошки, пасты, гели
и кремы.
Зубные порошки — препараты, состоящие в основном из абразива.
Для чистки зубов пригодны абразивные (истирающие) вещества, твер-
дые настолько, чтобы разрушить структуру мягких зубных отложений,
но не настолько, чтобы повредить ткани полости рта. Поэтому в разные
времена для чистки зубов люди использовали уголь, мел, устричную
скорлупу, пемзу, сепию, «кость» каракатицы, толченое стекло, золу,
поваренную соль и т.д.
Промышленное производство зубных порошков было начато в 1857 г.
Предложенная Лионом в 1860 г. пропись зубного порошка, состоящая
из мела с добавками мыла и отдушки, оставалась популярной вплоть
до 1940 г. Порошки продавались в коробочках и пакетах. Для чистки зу-
бов следовало намочить зубную щетку, обмакнуть ее в порошок и доне-
сти полусырую, прилипшую к щетке массу до очищаемой поверхности.
Порошки не удобны в использовании, имеют немало проблем с точки
зрения бактериологического загрязнения, часто приводят к истиранию
эмали. Единственным достоинством, благодаря которому порошки еще
можно встретить в продаже, остается их невысокая цена.
Зубные пасты, гели и кремы определяются ISO 11609 как «вещества
или комбинации веществ, специально изготовленные для населения
для чистки доступных поверхностей зубов». Предшественниками паст
можно считать бальзамы XXII—VIII вв. до нашей эры, в состав которых
помимо меда, растительных масел и мирры входили квасцы. Производ-
ство паст в их современном виде стало возможным после того, как для
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
161
их упаковки были разработаны алюминиевые тубы. В формуле зубной
пасты содержится ряд компонентов:
1) абразивные вещества (5—50%);
2) влагоудерживающие вещества (20—30%);
3) вода (20-30%);
4) связующие вещества (1—2%);
5) детергенты (1—3%);
6) ароматизирующие и вкусовые добавки (1—2%);
7) консерванты (0,05—0,5%);
8) терапевтические добавки (0,4—1,0%).
Основным действующим началом пасты является абразив. Вещества,
применяемые для очистки и полировки, должны соответствовать сле-
дующим требованиям:
• иметь приемлемый диапазон твердости;
• быть химически инертными;
• иметь низкую адсорбирующую способность по отношению к дру-
гим компонентам пасты;
• иметь хорошую смачиваемость;
• вызывать приятные тактильные ощущения.
Тактильное восприятие абразива определяется размером его частиц:
в соответствии со шкалой Mohs, частицы диаметром в 100 мкм создают
мягкое меловое ощущение, в 1000 мкм — песочное, в 10 000 мкм — кру-
пинчатое. Учитывая потребительский выбор, производители паст стре-
мятся использовать мелкодисперсные абразивы.
Твердость абразива определяют несколькими методами. Простым
методом, позволяющим сравнить несколько абразивов, служит визу-
альная оценка шероховатости акриловых пластин, в течение заданного
времени истиравшихся этими веществами при помощи стандартных
щеток. Более строгая оценка абразивов проводится при их стандар-
тизации по шкале RDA: истиранию абразивом подвергают образцы
дентина, количество утраченного при этом дентина учитывают по его
радиоактивному фосфору.
Пасты для детей должны содержать абразивы с твердостью от 20
до 30 RDA, пасты для взрослых — от 80 до 100 RDA, пасты для куриль-
щиков — от 120 до 150 RDA.
До 1920 г. мел являлся единственным абразивом, применявшимся при
производстве паст. Его популярность объяснялась высокими абразивны-
ми свойствами (от 60 до 250 RDA по шкале Mohs) и низкой ценой природ-
ного сырья (известняка). Но в 1930-х годах ученые пришли к выводу, что
абразивность мела слишком велика для детских и чувствительных зубов,
к тому же, будучи природным материалом, он изобилует токсичными
примесями. Кроме того, мел затемняет пасту, инактивирует детергенты
и ионы фторида из легкорастворимых соединений, внесенных в пасту.
В течение полувека в состав паст с большим или меньшим успехом вво-
дится целый ряд природных и синтетических абразивов и их сочетаний:
• силикат циркония ZnSiO4;
162
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
• окись алюминия А12О3;
• дикальций фосфат СаНРО4;
• кальция пирофосфат Са2Р2О7;
• метафосфат натрия (NaPO3);
• трифосфат пентанатрия (триклин);
• трифосфат пентакалия;
• дикальция фосфат дигидрат СаНРО4 • 2Н2О;
• полимеры метилметакрилата.
Окись алюминия — амфотерное соединение, придающее пасте тво-
рожистую консистентность. Она имеет очень высокую твердость (120—
150 RDA), из-за чего в некоторых странах исключена из списка реко-
мендуемых абразивов и если используется, то только в пастах для куря-
щих. Оценивая противокариозные свойства паст с окисью алюминия,
следует помнить, что она снижает активность ионов фтора из фторида
натрия.
Дикальция фосфат дигидрат — относительно мягкий абразив, но мо-
жет терять воду и тогда становится жестким; в обеих формах отрица-
тельно влияет на активность ионов фтора из фторида натрия.
Трифосфат пентакалия является мягким полирующим абразивом,
что позволяет считать его средством, препятствующим дальнейшему
образованию зубного налета.
Двуокись кремния — синтетический абразив, известный потреби-
телю как «silica», выгодно отличается тем, что может быть произведен
с заданным уровнем твердости, поэтому используется как для детских
паст (от 10 RDA), так и для взрослых (до 150 RDA). Этот абразив не сни-
жает активности других компонентов пасты (в том числе фторида на-
трия), хорошо вспенивается и, будучи прозрачным, используется для
производства не только паст, но и гелей (см. далее).
Следует отметить, что абразия1 определяется не только твердостью
абразива, формой и размером его частиц, но и свойствами его окруже-
ния: кислотностью пасты, ее вязкостью и теплопроводностью. Кроме
того, абразия зависит от качества щетки и методики чистки, от нали-
чия слюны, от вида зубных отложений и, в конце концов, от устой-
чивости тканей зуба к истиранию. Поэтому индивидуальный подбор
пасты по ее абразивности часто проводят методом проб и ошибок:
отмечают чистоту поверхности зубов после чистки мокрой щеткой без
абразива, потом используют самые мягкие абразивы (детские пасты),
при их неэффективности сменяют пасты по принципу возрастающей
абразивности, но при этом со все большим вниманием следят за безо-
пасностью для эмали пришеечных зон и обнаженного цемента корня
зуба.
Суспензия порошка абразива в воде очень скоро теряет свои потре-
бительские свойства, так как твердые частицы быстро оседают, вода ис-
паряется и препарат окаменевает. По этой причине до 1930 г. пасты име-
1 Истирание тканей под действием абразива.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
163
ли короткую жизнь после открывания тубы: первые порции пасты были
слишком жидкими, а последние порции было невозможно выдавить
из упаковки. Сохранить в пасте воду помогают влагоудерживающие ве-
щества. Как правило, их роль играют многоатомные спирты: сорбитол,
маннитол, глицерин (жидкость со сладким вкусом, высокоэффектив-
ный препарат, предохраняющий пасту от высыхания даже при высоких
температурах), пропиленгликоль (бесцветная вязкая жидкость, хорошо
растворяется в воде и спирте, не имеет запаха, но страдает резким, ед-
ким вкусом).
Содержание влагоудерживающих веществ в гелях может достигать
80%. Они нетоксичны и поэтому (оборотная сторона медали!) являются
хорошей питательной средой для микроорганизмов. Поэтому в пасте
необходимо присутствие еще одного компонента — консервантов, т.е.
противомикробных средств, которыми обычно являются бензоаты, ди-
хлорофен, формальдегид (см. в жидких средствах гигиены).
Стабильность паст многократно возрастает благодаря включению
в их состав связующих — дисперсных гидрофильных веществ, которые
набухают во влажной среде, становятся вязкими и предупреждают рас-
слоение жидкой и твердой фаз пасты. Прежде в качестве связующих
использовали препараты из растительных соков (гуммиарабик, карайя-
гум), из водорослей (каррагенаты из бурой водоросли ламинарии, аль-
гинаты, экстракты из морского ириса). В последние годы для этих нужд
применяют синтетические производные целлюлозы наземных расте-
ний — метилцеллюлозу и карбоксиметилцеллюлозу, а также ксантано-
вые смолы. Эти вещества являются формообразующими для зубных
гелей и составляют значительную долю в их объеме.
Необходимым компонентом современной домашней зубной пасты
являются детергенты. Помимо тех функций, которые ПАВ выполняют
в составе жидких средств гигиены (см. выше), эти вещества помогают
пасте быть пластичной и однородной, повышают температуру замерза-
ния, помогают ее выдвижению из тубы при выдавливании, обеспечи-
вают быстрое равномерное распределение пасты по поверхности зуба,
повышают очищающий эффект. Однако именно эти замечательные
вещества делают пасту несъедобной, поэтому использование паст с де-
тергентами требует обязательного полоскания рта водой после чистки
зубов (для детей раннего возраста, космонавтов и инвалидов выпускают
пасты без детергентов).
Как и в случае с жидкими гигиеническими средствами, огромное
значение для судьбы пасты на потребительском рынке имеет ее букет:
запах, цвет*, вкус (см. ранее). Если паста предназначена для детей,
то ее букет стараются сделать еще более привлекательным, так как дети
выбирают разноцветные яркие полоски, карамельный, фруктовый или
«жвачечный» вкус.
' Основным белым красителем, применяемым в производстве паст, является диоксид
гитана.
164
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
В последнее время на рынке появились жидкие зубные пасты, гели
и зубные кремы. При их использовании (с щеткой) качество очищения
зубов оказывается менее высоким, чем при чистке обычной пастой.
Зубные гели, предлагаемые для домашней чистки зубов, имеют прин-
ципиально те же компоненты, что и пасты. В качестве абразива в них
используется двуокись кремния, обычно невысокой (детской) твер-
дости, поэтому их очищающая способность невелика. Полагают, что
структура геля позволяет изолировать его компоненты друг от друга
и позволяет сохранить активность ионов кальция и фосфатов, что по-
вышает профилактическое значение гелей.
Пасты, состоящие из абразива, воды, связующих, детергентов, кон-
сервантов, подсластителей, красителей и ароматизаторов, называются
гигиеническими.
Следует помнить, что ни паста, ни гель не чистят зубы сами по себе,
но предназначены только для содействия грамотному очищению зубов
качественной щеткой.
В последние годы гигиенические пасты уступают место лечебно-
профилактическим пастам, имеющим в своем составе специальные фар-
макологически активные добавки. Если лечебно-профилактическая па-
ста содержит несколько компонентов, направленных против факторов
риска и/или симптомов одного заболевания, ее относят к комбиниро-
ванным, если в пасте сочетаются компоненты, активные в отношении
факторов риска и/или симптомов нескольких заболеваний — ее относят
к комплексным пастам.
К противокариозным относят пасты:
• влияющие на активность и прирост бляшки: с антисептиками,
ферментами, соединениями фтора;
• способствующие минерализации и реминерализации твердых
тканей зуба: с фторидами, растворимыми соединениями каль-
ция и фосфора (в том числе с гидроксиапатитом), с комплексами
макро- и микроэлементов (ремодент, толченая яичная скорлупа
и т.д.)'.
В соответствии с международными правилами все пасты должны
соответствовать следующим требованиям:
• иметь высокие очищающие свойства по отношению к неминера-
лизованным зубным отложениям;
• иметь хорошее дезодорирующие и освежающее действие;
• иметь приятный вкус;
• иметь стабильный состав;
' Кроме того, к лечебно-профилактическим относят пасты, воздействующие на состоя-
ние мягких тканей полости рта (содержат антисептики, противовоспалительные аген-
ты, гемостатические средства, ферменты, минеральные соли, биологически активные
вещества - витамины, биостимуляторы, экстракты лекарственных растений), пасты,
снижающие темпы образования зубного камня (содержат ингибиторы кристаллизации);
пасты, снижающие чувствительность твердых тканей зуба (содержат соединения калия,
стронция, формалин); отбеливающие пасты (содержат перекисные соединения, жесткие
и мягкие абразивы); дезодорирующие пасты (содержат антисептики).
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов 165
• не вызывать местных раздражающих и аллергических эффектов;
• не предоставлять условий для роста и размножения микроорга-
низмов.
Производители пасты обязаны подтвердить ее высокое качество
и безопасность в лабораторных и клинических испытаниях и на этом
основании получить сертификат, разрешающий продажу пасты в стра-
не. На упаковке пасты должна быть представлена информация о составе
пасты, предназначении и, при необходимости, о мерах предосторожно-
сти при ее использовании.
Механическая чистка контактных поверхностей зубов
При самой тщательной чистке зубов щеткой зубные отложения сохра-
няются в «узких», недоступных щетине местах — в том числе в зонах,
прилежащих к контактным пунктам между зубами. В зонах апикальнее
контактного пункта зубные отложения накапливают значительные кон-
центрации молочной кислоты (рис 5.48), что объясняет относительно
высокую интенсивность кариеса контактных поверхностей и патологии
периодонта.
Поэтому основную чистку зубов щеткой необходимо дополнять об-
работкой межпроксимальных поверхностей и пространств. При этом
решают ряд задач, относящихся как к профилактике кариеса (снижение
объема мягкого и плотного зубного налета на эмали, облегчение доступа
к ней слюны и реминерализующих препаратов), так и к защите перио-
донта. При выборе предметов и методов межпроксимальной гигиены
учитывают то, насколько плотно смыкаются контактные поверхности
зубов и в каком состоянии находится периодонт (заполнен ли проме-
жуток между шейками соседних зубов десневым сосочком, закрывает
Рис. 5.48. Сравнение изменения pH зубных отложений на контактных поверхно-
стях зубов после сахарозной нагрузки (по Аксельссону, 2002).
166 Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
ли десна цемент корня и зоны фуркации корней и т.д.). Предметами
межпроксимальной гигиены являются зубные нити (флоссы), ленты,
ершики и однопучковые щетки' и т.д.
Флоссинг. Для очищения проксимальных поверхностей зубов ис-
пользуются гибкие тонкие предметы — нити, ленты, полоски, кото-
рые могут при помощи силы руки и/или специальных устройств про-
никнуть в этой зоне к шейке зуба, повторить контуры проксимальной
поверхности, разрушить на ней мягкие зубные отложения и вынести
их на себе из межзубного пространства. Эффективность и безопасность
флоссинга зависит как от качества материала, так и от метода проведе-
ния процедуры.
В 1819 г. Пармли опубликовал работу, в которой подробно описал
«простую и важную» методику очищения боковых поверхностей зубов
при помощи вощеных шелковых нитей. Воск используется для того,
чтобы уплотнить рыхлые натуральные волокна, сделать их прочней.
Промышленное производство вощеных и невощеных шелковых зубных
нитей было начато в 1882 г., но вплоть до 1950 г. нити не имели широко-
го хождения. Популярность нитей стала расти после публикации Басса,
описавшего достоинства флоссинга. Обсуждая выбор между невоще-
ными и вощеными нитями, Басс указывал на то, что «невощеные нити
тоньше и поэтому легче проходят через плотные контакты, они более
рыхлые и поэтому к ним лучше прилипают частицы зубных отложений,
однако эти нити менее прочные, поэтому часто разволокняются и даже
рвутся, что обескураживает пациентов и ведет к отказу от флоссинга».
Применение нейлона, политетрафторэтилена, пебаксана и других
полимеров для изготовления флоссов решило эту проблему. Теперь
флоссы производят с заданными характеристиками объема, плотности
и прочности. Тонкие филаменты с массой 2—3 D1 2 объединяют по 30—
40 штук в волокна; из 4—18 волокон, перевитых или склеенных, форми-
руют круглые в сечении нити, масса которых достигает 700 D. Эти нити
имеют высокую прочность, неплохо проникают в узкие пространства;
их вощение увеличивает эти достоинства, но несколько снижает очи-
щающие свойства. Известны комбинированные нити (суперфлоссы),
имеющие рыхлую среднюю часть и вощеные кончики, облегчающие
введение нити в межзубное пространство или под элементы ортодон-
тических конструкций.
Тем же целям, что и флоссы, служат плоские, относительно широкие
клееные ленты. Ленты менее травмоопасны и поэтому рекомендованы
для флоссинга зубов детей младшего возраста руками родителей.
Нити и ленты могут быть пропитаны ароматизаторами, подсласти-
телями, насыщены фторидами и т.д. Для повышения гигиенической
1 В этом разделе речь пойдет о средствах, предназначенных для лиц с сохраненными
межзубными сосочками.
2 Толщина и плотность нити характеризуется интегральным показателем, измеряемым
в единицах denier (D): нить в 1D при длине 9000 м имеет массу 1 г, нить в 500 D при той
же стандартной длине имеет массу 500 г.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
167
эффективности флоссинга рекомендуют наносить на нити (ленты) зуб-
ные пасты. Для увеличения профилактического эффекта на предметы
гигиены наносят пасты, гели, лаки, растворы с химиотерапевтическим
и минерализующим эффектом.
Проводить флоссинг лучше всего двуручным методом. Двуручный
метод может проводиться в двух модификациях — как катушечный
или кольцевой. Различие между ними заключается в вариантах удержа-
ния нити. При флоссинге катушечным методом используется отрезок
нити длиной 30—40 см, большую часть которого наматывают на сред-
ний палец одной руки (он послужит «катушкой» для чистой нити);
второй конец наматывают (2—3 оборота) на средний палец другой руки
(«катушка» для использованной нити). Между пальцами-«катушками»
оставляют 4—5 см натянутой нити. Нить направляют и перемещают,
удерживая ее большим и указательным пальцами обеих рук, между ко-
торыми остается 1,5—2 см рабочего участка нити.
При кольцевом методе используют отрезок нити такой же длины,
но связывают его концы тройным узлом в кольцо. Все пальцы, кроме
больших, вводят в кольцо. Указательным и большим пальцами обеих
рук фиксируют рабочий участок нити длиной в 1,5-2 см. В ходе чистки
кольцо нити постепенно «прокручивается» с тем, чтобы каждая поверх-
ность очищалась следующим, чистым участком нити.
При любой технике флоссинга на первом этапе рабочий участок
нити продвигают на стартовую позицию, т.е. в десневой желобок. Для
этого нить вводят в межзубный промежуток, осторожно (!) проталкива-
ют его через контактный пункт зубов (на верхней челюсти это делается
большим и указательным пальцами или двумя большими; на нижней —
двумя указательными пальцами), после преодоления плотного кон-
тактного пункта (щелчок!) давление на нить уменьшают и медленно
проводят нить до уровня верхушки межзубного сосочка. Здесь нить
С-образно изгибают по той поверхности зуба, которую намерены очи-
щать, и осторожно продвигают нить между зубом и сосочком до чувства
препятствия, т.е. до уровня дна десневого желобка. На этом этапе суще-
ствует риск повреждения зубодесневого эпителиального прикрепления,
что чревато инфицированием внутренней среды организма (транзитор-
ной бактериемией), рецессией десны. С целью безопасности следует,
во-первых, предварительно уменьшить содержание микробного налета
в межпроксимальном участке, почистив зубы щеткой, и, во-вторых,
строго контролировать силу продвижения нити на стартовую позицию.
Для очищения контактной поверхности зуба С-образно изогнутую
нить прижимают к зубу и перемещают ее в горизонтальной плоскости
в орально-вестибулярном направлении («туда-обратно»), постепенно
«спиливая» мягкие зубные отложения и приближаясь к окклюзион-
ной поверхности. Закончив флоссинг поверхности, нить перематывают,
чистый участок вводят в тот же зубной промежуток, но ориентируются
уже на проксимальную поверхность соседнего зуба и поэтому «обходят»
десневой сосочек с другой стороны.
168
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Флоссинг требует высокого уровня координации движений и их ос-
мысленного контроля. Опыт показывает, что флоссинг, проводимый
«по наитию», скорее опасен, чем полезен (чаще всего люди резко про-
давливают нить до десны, травмируя ее, и также быстро выводят нить
из межзубного промежутка, не обеспечив удаления налета), поэтому
пациенты нуждаются в обучении этой процедуре. После проведения
контролируемого флоссинга пациенту предлагают начать самостоя-
тельное освоение процедуры на передних зубах: на этом легкодоступ-
ном участке менее вероятна травма десны (пациент может контроли-
ровать движение нити в зеркале) и более вероятен успех научения, что
поддержит пациента в его намерениях освоить эту процедуру. Флоссинг
не может быть самостоятельно проведен дошкольниками, младшими
школьниками (считают, что ребенка можно обучать флоссингу не рань-
ше, чем он научится завязывать шнурки) и инвалидами, которым для
этого необходима посторонняя помощь.
Для облегчения флоссинга существуют различные приспособления.
Держатели нити (флоссетты) (рис. 5.49а) предложены в 1976 г. Крешем,
для тех, кто не может или не хочет использовать пальцы рук для работы
в полости рта, — инвалидов, людей с повышенным рвотным рефлексом,
родителей малышей, обслуживающего персонала при инвалидах и т.п.
При различиях в конструктивных тонкостях все флоссетты напомина-
ют двузубую вилку, между кончиками зубцов которой натянута нить
(рабочий участок, ограниченный зубцами, имеет длину 0,8—1,5 см).
В одноразовых держателях нить не перематывается. К многоразовым
держателям присоединены катушки, устройства для натяжения нити
и т.д. Техника флоссинга должна соответствовать описанной выше.
Водители нити — устройства, в некотором смысле выполняющие
функции иглы, имеющие ушко (петли) для вдевания нити и тонкий
жесткий кончик (проклеенная нить или пластик), проходящий в меж-
зубные пространства, свободные от десны, в пространство между зубом
и фиксированными на нем ортодонтическими конструкциями, в про-
странство между десной и телом мостовидного протеза и т.п. (рис. 5.496),
Процесс чистки не отличается от двуручной методики флоссинга. Сле-
дует беречь мягкие ткани от травмы острым водителем.
Электрические устройства для флоссинга появились в конце 1990-х
годов: рабочий элемент, имеющий форму узкого конуса, вращается
Рис. 5.49. Держатель (а) и водитель (б) нити.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
169
по эллиптической траектории со скоростью 6500 об./мин. Каждый
межзубной промежуток очищают в течение 2—3 с. Устройство не более
эффективно, чем ручной флоссинг, но может быть успешнее для лиц
с невысокой координацией движений.
Эффективность флоссинга в профилактике кариеса соответствует
15—20% редукции кариеса на проксимальных поверхностях, причем
двуручный вариант оказывается лучшим. Использование фторирован-
ных зубных нитей увеличивает редукцию кариеса до 40—60%.
Контроль качества домашнего флоссинга проводят при каждом про-
филактическом осмотре, обращая внимание на чистоту проксимальных
поверхностей и клинический вид эмали, а также на сохранность тканей
десны.
Выбор средств и методов механического удаления зубных отложе-
ний для конкретного пациента должен быть основан на знании его
психофизического состояния и стоматологического статуса. Уровень
развития, степень координации движений важно знать для того, что-
бы определить максимальную степень технической сложности метода,
доступную пациенту. Количество и качество зубных отложений, их ло-
кализацию необходимо учитывать при выборе методов и средств с со-
ответствующими очищающими возможностями, для коррекции выбора
движений на тех или иных поверхностях сегментов. Выраженность тех
или иных факторов риска и/или симптомов стоматологической пато-
логии требует от врача тщательного подбора как методов, так и средств
гигиены, среди которых предпочтение отдают средствам с лечебно-
профилактическими свойствами.
Возрастные особенности гигиенического ухода
за полостью рта
Гигиена полости рта детей в возрасте от 6 до 12 месяцев
Начинать очищение полости рта ребенка необходимо с момента проре-
зывания первого зуба. Первым методом, применяемым для очищения
зубов, является протирание.
Взрослый, осуществляющий эту процедуру, должен провести ее бы-
стро, эффективно и безопасно, для чего необходимо расположить ре-
бенка так, чтобы хорошо видеть очищаемые зубы и иметь возможность
сдерживать движения ребенка. Эту процедуру можно проводить силами
одного или двух взрослых. В первом случае ребенка нужно расположить
на коленях и согнутой в локте руке — так, как это делают при кормлении
ребенка грудью. Во втором случае взрослые садятся лицом друг к другу,
ребенка кладут на сомкнутые колени; чистку зубов проводит тот, кто на-
ходится по отношению к ребенку «на 12 часах», другой в это время при-
держивает ручки и ножки ребенка, успокаивает его поглаживающими
движениями, ласковой речью и т.д. Резцы протирают влажной марлей,
направляя движения от десны к режущему краю резцов. Протирание
проводят 1—2 раза в день.
170 Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
По мере адаптации ребенка к процедурам в его полости рта начи-
нают применять щетку: предпочтительна щетка с маленькой головкой,
мягкой щетиной, что соответствует особенностям полости рта ребенка,
и длинной ручкой, удобной для удержания в руке взрослого. Щетку
увлажняют, но пасту, как правило, не используют: во-первых, паста
ухудшает возможности зрительного контроля за движениями в полости
рта, во-вторых, растущий во рту объем пенящейся пасты может испу-
гать ребенка, в-третьих, паста будет неизбежно проглочена ребенком.
Резцы очищают короткими вертикальными движениями от десны к
режущему краю.
В идеальном варианте родители должны быть обучены этим спо-
собам ухода за полостью рта ребенка стоматологом или стоматологи-
ческим персоналом заранее — во время бесед акушера и стоматолога
с беременными, педиатром и его патронажной сестрой сразу после
рождения ребенка, в крайнем случае - во время первого визита членов
увеличившейся семьи к стоматологу. Важно обучить семью методам
контроля полноты удаления отложений с зубов ребенка.
Гигиена полости рта детей от 1 до 3 лет
В этом возрасте основным способом ухода за полостью рта являет-
ся чистка зубов щеткой. Процедуру выполняют родители, постепенно
привлекая к этому ребенка. Ребенок и родитель располагаются возле
умывальника перед зеркалом, взрослый стоит за спиной у ребенка. Для
чистки зубов ребенка родители используют мягкие щетки с маленькой
головкой и длинной ручкой, применяют элементы стандартного мето-
да (на вестибулярных и оральных поверхностях предпочтение отдают
выметающим движениям). В некоторых случаях, когда родители вы-
нуждены выполнять чистку зубов в высоком темпе (ребенок быстро
устает, не любит процедуру и т.д.), электрические ротационные щет-
ки приносят больше пользы, чем ручные. Гигиеническую пасту в дозе
«с ноготок мизинца ребенка» или «с горошину» используют тогда, когда
руки родителей совершают движения щеткой автоматически, при этом
не требуется полного зрительного контроля. В случаях высокого риска
раннего детского кариеса стоматолог может рекомендовать использо-
вание фторсодержащих детских паст, которые в этом случае будут иг-
рать роль и местного, и системного фторпрепарата. Предпочтительнее
пасты, не содержащие ПАВ, способных повредить здоровью слизистой
оболочки желудочного тракта. Важно приучать ребенка контролировать
глотание во время чистки зубов, учить выплевывать ротовую жидкость
после чистки зубов, полоскать рот.
Осуществляя гигиеническое воспитание детей, следует хорошо
представлять себе уровень их развития и присущие им импульсивность,
впечатлительность, внушаемость, склонность к подражанию. Заинтере-
совав ребенка личным примером, родители предлагают ему почистить
зубы самостоятельно детской щеткой. Родители помогают ребенку ос-
воить элементы метода KAI, взяв руку ребенка в свою. Обучение долж-
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
171
но проводиться посредством игры, продолжающейся не более 3—5 мин,
так как в этом возрасте дети быстро утомляются.
Следует помнить, что дети в возрасте 1—3 лет не способны полно-
ценно очищать свои зубы, поэтому уход за полостью рта ребенка явля-
ется обязанностью родителей.
Гигиена полости рта детей в возрасте 4-6 лет
Основными средствами для ухода за полостью рта детей этого воз-
раста являются щетка и паста. Щетка должна иметь мягкую щетину
(в случаях повышенного образования зубных отложений, в том числе
налета Пристли, можно использовать среднежесткие щетки) с узкими
небольшими головками. Могут быть использованы как мануальные,
так и электрические щетки. Пасту выбирают в соответствии с уровнем
риска кариеса. Среди паст предпочтительнее гигиенические детские
пасты и профилактические кальцийсодержащие пасты. При высоком
риске кариеса рекомендуют применение детских фторсодержащих паст,
однако родителей предупреждают о соблюдении мер безопасности:
• такие пасты регулярно могут применять дети, умеющие контро-
лировать глотание;
• на щетку наносят минимальное количеств пасты (с горошину
и менее);
• процесс чистки осуществляют при участии родителей.
Ребенок продолжает осваивать метод KAI, родители контролиру-
ют качество чистки (родителей необходимо научить самостоятельно
выявлять зубные отложения при помощи окрашивания!) и, поскольку
в подавляющем большинстве случаев дошкольники не могут добиться
нужного уровня гигиены, взрослые завершают процесс чистки зубов
ребенка своими руками. У детей 5—6 лет прорезываются первые по-
стоянные моляры, которые требуют повышенного внимания: с одной
стороны, на прорезывающихся зубах скорость образования налета мак-
симальна (зубы не участвуют в окклюзии), а с другой стороны — ин-
тенсивность движений щеки ограничена присутствием на жевательной
поверхности десны и близко расположенной ветвью нижней челюсти.
Поэтому родителям рекомендуют начинать чистку зубов ребенка имен-
но с этих, наиболее проблемных зубов, используя мануальную щетку
(головка щетки располагается поперек участка зубной дуги, несущего
постоянный моляр!) или электрическую ротационную щетку. Чистку
завершают при помощи элементов стандартного метода.
В этом возрасте для адекватной профилактики кариеса временных
зубов (в частности — кариеса проксимальных поверхностей временных
моляров) необходимо проводить флоссинг. Процедура выполняется ру-
ками взрослых, поэтому удобнее использовать флосетты. Для того, что-
бы хорошо контролировать перемещение нити, взрослый располагается
по отношению к ребенку «на 12 часах», укладывая его голову на свои
колени. Для повышения профилактической эффективности на нити
можно наносить профилактические пасты.
172 Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Гигиена полости рта детей младшего школьного возраста
(7-10 лет)
Для основной гигиены полости рта младших школьников применяют
среднежесткие щетки, фторсодержащие детские или взрослые пасты
(в зависимости от способности контролировать глотание пасты). Усво-
енные ребенком элементы метода KAI постепенно трансформируют
в более эффективные элементы метода Марталлера. И в этом возрасте
значительная часть детей все еще не имеет ни достаточной степени
развития моторики кисти рук, ни должной степени ответственности
для того, чтобы выполнять эту процедуру абсолютно самостоятельно:
родители должны постоянно поддерживать мотивацию детей, конт-
ролировать процесс чистки зубов щеткой и качественно завершать его
своими руками, используя элементы стандартного метода.
Флоссинг является необходимым элементом гигиенического ухода
за полостью рта ребенка. Младшие школьники способны обучиться
проведению флоссинга во фронтальном отделе, но основная часть про-
цедуры должна быть выполнена родителями.
Гигиена полости рта подростков 10-14 лет
Основными средствами для гигиены полости рта подростков являются
среднежесткие щетки и профилактические, в том числе взрослые фтор-
содержащие пасты (при условии адекватного контроля за глотанием!);
обязательной процедурой для чистки контактных поверхностей зубов
является флоссинг. Психический и физический уровень развития подро-
стка принципиально позволяет ему качественно выполнять чистку зубов
щеткой по методу Марталлера и ручной флоссинг, но в реальной жизни
каждый подросток нуждается в опеке родителей, их активной доброжела-
тельной помощи — в том числе и при проведении гигиенических процедур.
Особого внимания требуют вторые моляры, чистка которых представляет
объективные трудности в период их длительного прорезывания.
Особое внимание должно быть уделено подросткам, проходящим
курс ортодонтического лечения, так как наличие в полости рта съемно-
го, а особенно несъемного аппарата затрудняет уход за зубами. Родите-
ли обязаны получить конкретные инструкции у стоматолога, который
обучит их использованию многоуровневых и/или малопучковых щеток,
ершиков, флоссов или лент для удаления зубных отложений со всех
поверхностей зубов.
Гигиена полости рта молодых людей 15-18 лет
Юноши и девушки с нормальным психическим и физическим здоровь-
ем в этом возрасте должны самостоятельно осуществлять гигиениче-
ский уход за полостью рта, применяя для этого среднежесткие щетки,
взрослые профилактические зубные пасты, флоссы. Роль родителей
в гигиене полости рта этих детей постепенно сокращается, сосредота-
чивается на мотивации, периодическом контроле и материальном обес-
печении стоматологической самопомощи подросшего ребенка.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов 173
Гигиена полости рта взрослых людей
Основными средствами ухода за полостью рта взрослого человека яв-
ляются зубная щетка и зубная паста, средства для чистки межпрокси-
мальных поверхностей. Так как стоматологический статус взрослых лю-
дей отличается большим разнообразием и нередко отягощен тяжелой
стоматологической патологией, выбор конкретных средств и методов
индивидуальной гигиены полости рта для каждого пациента является
обязанностью стоматолога.
Гигиена полости рта пожилых людей
При выборе предметов, средств и методов для механического контроля
зубных отложений у пожилых людей обращают внимание на выражен-
ность рецессии десны (оголенные корни требуют использования атрав-
матичных щеток и низкоабразивных паст методами Басса, Стилмана
или Чартера, зияющие амбразуры — применения зубочисток, ершиков
и т.д.), адекватность саливации (при ксеростомии избегают применять
средства гигиены, содержащие спирт и ПАВ), на возможности само-
обслуживания (обсуждают возможности применения электрической
щетки для самопомощи или ухода за зубами пожилого человека при по-
мощи членов семьи). Для повышения эффективности контроля зубных
отложений активно используют средства химического контроля.
Обучение индивидуальной гигиене полости рта
Обучение гигиене полости рта является основной составляющей сани-
тарно-просветительской работы стоматолога, его помощника и гигие-
ниста. Стоматологический персонал проводит гигиеническое обучение
не только пациентов, но и медиков других специальностей, учителей,
воспитателей, родителей, которые в свою очередь занимаются гигиени-
ческим обучением подопечных. Обучение может проводиться различ-
ными методами и способами (как индивидуальными, так и групповыми,
как офисными, так и коммунальными), но во всяком случае — на осно-
ве правил психологии и педагогики, ориентированных на различные
возрастные группы (см. соответствующие разделы).
Наиболее распространенной формой обучения правилам ухода
за полостью рта является урок гигиены. Принципиальная структура уро-
ка гигиены строится в соответствии с задачами обучения: I этап — мо-
тивация, II этап — выбор средств и методов гигиены, III этап — практи-
ческое обучение выбранному методу гигиены.
Мотивация. В общем случае, в ходе беседы пациента следует убедить
в том, что:
• проблема больных зубов имеет прямое отношение к нему в на-
стоящем (пациенту демонстрируют проблемы в его полости рта
при помощи зеркала или видеокамеры) и/или в будущем (в каче-
стве аргументов приводят статистические данные по региону);
• здоровые зубы лучше, чем больные (говорят об отсутствии дис-
комфорта и боли, о красоте, о возможности не отказываться от ка-
174
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
кой-либо пищи, о сохранении здоровья желудка, о профессио-
нальной пригодности, об экономии средств на лечение и проте-
зирование и т.п.; при этом стараются делать акцент не на потерях,
а на выгоде);
• здоровье зубов можно сохранить средствами стоматологической
помощи, используя современные знания и относительно недоро-
гие эффективные профилактические средства (приводят приме-
ры успеха на мировом, региональном и т.п. уровнях, ссылаются
на достижения в семьях своих постоянных пациентов);
• заболевания зубов связаны с множеством различных факторов
(перечисляют местные и общие факторы риска), но не все из них
человек может радикально искоренить; практически можно сни-
зить агрессивность основной причины патологии — инфициро-
ванных зубных отложений;
• зубной налет разрушает зубы (рассказывают о механизмах деми-
нерализации, о деструкции тканей, о возможных исходах разру-
шения зуба);
• зубной налет в данный момент атакует зубы пациента (демонстри-
руют его зубной налет на зонде, на нити, на зубах после окраши-
вания, в нативном препарате зубного налета в микроскопе и т.д.).
Результатом этого этапа должно быть возникновение у пациента
желания сейчас же избавиться от зубных отложений.
Выбор средств и методов гигиены. На этом этапе врач сообщает па-
циенту о том, какая щетка, паста, флоссы и другие средства гигиены
необходимы в его индивидуальном (!) случае для эффективной чистки
зубов. Полезно иметь в кабинете образцы средств гигиены, что позво-
ляет пациенту сравнить имеющиеся у него (дома, а лучше - при себе)
средства с нужными и зрительно закрепляет мотивацию. Хорошо, если
врач имеет возможность предложить пациенту нужную щетку, пасту,
флоссы и т.п. в собственность (продажа, дарение).
Обучение методам чистки зубов. Для обучения используют две основ-
ные методики: а) демонстрационное обучение на модели; б) практиче-
ское обучение в полости рта (контролируемая чистка зубов). В опти-
мальном случае обучение начинают с демонстрации на модели, а затем
закрепляют пройденное в ходе практического обучения.
Прежде чем обучать пациента новым методам чистки, следует выяс-
нить, на каком уровне находятся его гигиенические навыки, и на этой
основе составить план коррекции привычных движений и обучения
новым элементам. Диагностика может быть проведена как при по-
мощи модели, так и в ходе реальной чистки зубов. В первом случае
пациенту дают щетку (нить), модель' и просят показать, как именно
он обычно чистит зубы. Врач обращает внимание на то, как пациент
' В минимальных условиях можно использовать в качестве моделей зубов кубики, в ка-
честве моделей челюстей — гипсовые ортодонтические модели или полные съемные
протезы, в оптимальных условиях используют специальные пластиковые цветные, увели-
ченные, разборные и т.д. муляжи зубов и челюстей.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов 175
удерживает в руке щетку (нить), направление и количество движений
на каждой поверхности каждой группы зубов, на величину давления
на щетку. Комментарии должны быть абсолютно доброжелательными:
врач должен выявить ошибки и разъяснить их негативные последст-
вия, ссылаясь на те проблемы, которые пациент уже видел у себя во рту,
но ни в коем случае не упрекать пациента в его невежестве! Затем врач
показывает на модели, какие изменения нужно внести в технологию
движений и просит пациента повторить нововведения на той же мо-
дели.
Контролируемая чистка зубов щеткой может быть проведена при
соблюдении нескольких условий: пациент располагает своей щеткой,
у него (или в кабинете) есть зубная паста, имеются возможности для
умывания и полоскания полости рта и зеркало. Процедура состоит
из нескольких этапов:
1) окрашивание зубных отложений стойким красителем1;
2) чистка зубов привычными пациенту методами (врач с нейтраль-
ным или одобряющим выражением лица молча наблюдает за действия-
ми пациента для того, чтобы выявить конкретные изъяны и затем вне-
сти уместные, конкретные предложения);
3) определение качества чистки зубов по протоколу О’Лири (пациен-
ту можно предложить самостоятельно заполнить протокол и рассчитать
показатели гигиены) и комментарии по поводу недостатков привычной
чистки зубов;
4) предложение необходимых изменений, разъяснение их преиму-
ществ и технологии;
5) апробация пациентом нововведений в полости рта под наблюде-
нием и при активном участии врача;
6) определение качества чистки зубов новыми методами с заполне-
нием протокола О’Лири.
Одного урока гигиены, как правило, для эффективного обучения не-
достаточно. В последующие визиты проводится контролируемая чистка
зубов и анализ достижений и упущений пациента; ему демонстрируют
видимое улучшение ситуации в полости рта. Спустя полгода и более
мотивация пациента может быть усилена анализом прироста кариеса:
отсутствие (торможение) прироста вдохновит пациента на дальнейшие
усилия по соблюдению гигиены полости рта.
Приведенная выше принципиальная схема обучения гигиене поло-
сти рта требует адаптации:
• к социальным условиям (уровень культурных, экономических
возможностей аудитории);
• к возрасту аудитории (психические и физические способности
к обучению, приоритеты в мотивации, выбор средств и методов
гигиены полости рта);
1 На этом этапе оценка гигиены не проводится, так как наличие зубных отложений может
быть связано с объективными причинами (конец рабочего дня и т.д.), а не с особенностя-
ми мануальных навыков пациента.
176
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
• к возможностям технического оснащения процесса обучения (на-
личие наглядных пособий, водоснабжения и канализации, краси-
телей, щеток, паст и т.д.).
В ходе гигиенического обучения целесообразно затронуть и другие
аспекты профилактики кариеса: вопросы питания, фторпрофилактики
и т.д.
Обучение родителей детей до года достаточно сложно организовать
в рамках стоматологического приема, так как дети этого возраста редко
являются нашими пациентами. Чтобы просветить эту важную в страте-
гическом профилактическом плане группу, стоматолог должен высту-
пать инициатором сотрудничества с теми врачами, к которым неизбежно
обращаются будущие, а затем — молодые родители. Стоматолог должен
активно участвовать в работе лекториев для беременных, организуе-
мых в женских консультациях, и школ молодых родителей при детских
поликлиниках, выступая с лекциями, беседами и т.д. Идеальным вари-
антом, реализованным в ряде стран, является привлечение к обучению
родителей малышей основам гигиенического ухода за полостью рта
педиатров и патронажных педиатрических медицинских сестер, кото-
рые раньше других специалистов входят в семью новорожденного; этих
специалистов должен мотивировать, просветить и обучить стоматолог.
Обучение родителей детей в возрасте от 1 до 3 лет проводит стома-
толог. Педиатр обязан направить ребенка на консультацию к стомато-
логу в возрасте 1, 2, 3 лет, и стоматолог должен проводить на приеме
соответствующие беседы и обучать родителей практическим приемам
чистки зубов ребенка. Обучение самих детей элементам гигиенического
ухода за полостью рта ложится в основном на плечи родителей, кото-
рым стоматолог должен объяснить основные правила: опора на личный
пример, обеспечение психологического комфорта во время гигиени-
ческих процедур, предложение интересных моделей детских щеток,
игровая форма «уроков», ограничения во времени (не более 3—5 мин)
и в объеме нового материала, поощрение ребенка за усердие и успе-
хи. Обучая малыша мануальным навыкам, следует помнить о том, что
ребенок видит и оценивает мир в зеркальном изображении, поэтому
взрослый-правша, демонстрирующий ребенку-правше движения щет-
ки на модели (кубике), располагаясь при этом лицом к ребенку, должен
держать щетку в левой руке. Лучше проводить обучение перед зеркалом,
когда взрослый стоит рядом с ребенком (или за его спиной) на одном
уровне или немного выше и проводит все манипуляции правой рукой.
Эффективность такой беседы стоматолога с родителями повышается,
если врач сам проводит в кабинете урок с малышом, активно привлекая
родителей к процессу и обращая их внимание на важные моменты.
Обучение родителей и их детей от 3 до 6 лет
Гигиеническое обучение детей дошкольного возраста должно прово-
диться в стоматологическом кабинете, в семье, в детском учреждении
(рис. 5.50).
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
177
Рис. 5.50. Схема гигиенического воспитания детей 3-6 лет.
Главную роль в гигиенической мотивации, обучении детей и поддер-
жании их постоянной профилактической активности играет семья.
Стоматолог, принимающий ребенка в кабинете, обязан продемон-
стрировать родителям качество гигиены его полости рта, подобрать
подходящие средства гигиены, разъяснить родителям правила чистки
зубов ребенка руками взрослых и элементы метода KAI, которым необ-
ходимо обучить ребенка.
Очень полезно провести урок гигиены, чтобы обучить и родителей
соответствующим манипуляциям. Дети от 3 до 6 лет посещают детские
дошкольные учреждения, и это обстоятельство широко используется
в целях гигиенического воспитания детей. Стоматолог должен обучить
педагогов и медработников детского учреждения правилам первич-
ной стоматологической профилактики и, в частности, гигиеническо-
го ухода за полостью рта детей для того, чтобы эти работники могли
формировать у детей соответствующие здоровые оральные привычки.
Обучение детей проводится при помощи форм и методов, соответст-
вующих их возрастным особенностям: занятия проходят в игровой фор-
ме, с элементами состязательности, информация подается небольшими
фрагментами в течение цикла занятий.
Практическое обучение проводится на моделях; каждый новый эле-
мент несколько раз повторяют «в две руки», когда взрослый кладет свою
руку поверх кисти ребенка. Чистку зубов проводят возле умывальников,
178 Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
под контролем и при активном участии взрослого, который должен на-
правлять движения руки ребенка, контролировать прилагаемые к щетке
усилия, отмечать качество очищения зубов и поощрять успехи ребенка.
В результате к шести годам ребенок должен усвоить, что:
• после еды нужно убрать изо рта остатки пищи, чтобы ею не кор-
мились вредные микробы, разрушающие зубы;
• зубы нужно чистить щеткой и пастой 2 раза в день: после завтрака
и перед ночным сном;
• у каждого должна быть своя щетка, которую нельзя давать никому
другому;
• зубная щетка должна быть детской (небольшой), не старой
и не лохматой (для каждого времени года — новая щетка);
• зубной щеткой нельзя делать ничего, кроме чистки зубов;
• перед чисткой зубов нужно вымыть руки с мылом, прополоскать
рот;
• чистую щетку нужно смочить водой, нанести на нее немного дет-
ской пасты (объемом с горошину) и размазать пасту по зубам,
стараясь ничего не глотать;
• щеткой нужно вычистить все зубы со всех сторон правильными
движениями, стараясь в это время не глотать слюну, а выплевы-
вать ее;
• закончив чистить зубы, нужно прополоскать рот водой и умыть-
ся;
• чтобы щетка была чистой, ее нужно вымыть водой с мылом и по-
ставить ее в стакан вверх головкой.
Обучение детей в возрасте от 7 до 10 лет и их родителей проводят
как на стоматологическом приеме, так и в школе. Необходимо помнить
об активной роли родителей в гигиене полости рта младших школьни-
ков и поэтому организовывать обучение не только и не столько ребенка,
сколько всей семьи, четко указывая на возможности и обязанности
детей и взрослых.
В школьной программе предусматриваются часы для гигиеническо-
го воспитания учеников. Уроки гигиены проводят стоматолог, гигие-
нист или обученная ими медсестра школы. Беседа может быть проведе-
на в классе, а контролируемая чистка зубов — возле умывальников при
входе в столовую, или в стоматологическом кабинете, или в специально
оборудованном кабинете профилактики.
Для учеников младшей школы проводят несколько 15-20-минутных
бесед, последовательно освещающих различные вопросы профилакти-
ки и мотивирующих детей к стоматологической самопомощи.
На практической части урока гигиены взрослый должен оценить
качество щеток и паст, принесенных детьми из дома, мягко посовето-
вать замену (ни в коем случае не давать при этом повода для насмешек
одноклассников над детьми, не имеющими хороших средств гигиены!).
Проводят окрашивание зубных отложений, их демонстрацию в зеркале
и доброжелательное (!) обсуждение. Предстоящие манипуляции «про-
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов 179
ходят» при помощи модели, затем приступают к чистке зубов. Взрослый
наблюдает за работой каждого ребенка, поправляет движения, кон-
тролирует их количество. По истечении 2—3 мин чистки зубов и по-
лоскания полости рта, проводят анализ качества проведенной чистки,
выявляют и поощряют лучших.
Обучение детей 11—14лет и подростков следует проводить в стомато-
логическом кабинете в присутствии их родителей, с указанием на кон-
кретные субъективные и объективные гигиенические проблемы ребен-
ка, требующие активного вмешательства взрослых. Родители должны
помнить о том, что интересы подростка неустойчивы, ему необходимы
постоянные психологическая поддержка и контроль.
Перед началом обучения гигиене полости рта в условиях школы
необходимо выяснить базовый уровень знаний и навыков аудитории
по этому вопросу. Это можно сделать путем предварительного осмотра
детей или с помощью анкетирования:
Вопросы Ответы
0 баллов 3 балла 6 баллов 10 баллов
1. Как часто ты чи- стишь зубы? Иногда 1 раз в день 2 раза в день После каждого приема пищи
2. Как долго ты чи- стишь зубы? Полминуты 1 мин 2 мин Дольше
3. Какую щетку ис- пользуешь? Твердую Среднежесткую или мягкую
4. Содержит ли твоя паста фтор? Нет Да
5. Как часто ешь сладости? Много раз вдень 2 раза в день 1 раз в день 1 раз в неделю
6. Как часто на- вещаешь стомато- лога? По вызову 1 раз в 2 года 1 раз в год 2 раза в год
Оценка результатов.
Меньше 25 баллов. Надо изменить твое отношение к себе! Подумай, что именно нужно изме-
нить, чтобы улучшить свой результат. Угрозу кариеса можешь отвести ты сам. В ближайшее
время поговори со стоматологом.
25-45 баллов. Не очень-то уважаешь свои зубы. Думай, как улучшить дело.
46-60 баллов. Браво! Твой результат говорит о том, что правильная гигиена полости рта воз-
можна и не может не иметь успеха!
Анкеты могут быть более сложными, что позволяет точнее опреде-
лить тематику и конкретное содержание бесед с той или иной группой.
Практические уроки гигиены в школе лучше проводить в небольших
однополых группах или в индивидуальном порядке, обсуждение неудач
проводить с особенной осторожностью и искренней заинтересованно-
стью не только в стоматологическом, но и в душевном благополучии
ребенка.
Обучение взрослых должно проводиться в строгом соответствии
с психологическими особенностями каждого пациента. Мотивация к
180 Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
уходу за полостью рта может быть проведена в ходе популяционной
и групповой профилактической работы, практическое обучение - толь-
ко в индивидуальном порядке. Наилучшие результаты дает контроли-
руемая чистка зубов, так как она позволяет оценить и корректировать
не только представления пациента о правилах (что обычно происходит
в ходе обучения на модели), но вмешаться в его реальные манипуляции
и дать возможность физически почувствовать разницу в направлении
и силе прилагаемых усилий, усвоить нововведения на проприоцептив-
ном уровне.
5.4. Кариесрезистентность
Кариесрезистентность — термин, обозначающий способность проти-
востоять (сопротивляться) кариозным атакам. Сохранность эмали зуба
в кариесогенных условиях обеспечивается двумя основными природ-
ными факторами:
1) свойствами эмали;
2) возможностями ее реминерализации в случае минимальных кари-
озных повреждений.
Поэтому говорят о кариесрезистентности организма, которая прин-
ципиально определяется физиологической индивидуальностью и уров-
нем общего здоровья человека, на локальном уровне — кариесрезистент-
ностью эмали и кариеспротективными свойствами ротовой жидкости.
Кариесрезистентность эмали определяется качеством ее структуры
и функциональным состоянием пульпы зуба, контролирующей состоя-
ние эмали живого зуба.
Среди множества характеристик структуры эмали, влияющих на уро-
вень ее кариесрезистентности, выделяют качество минерализации. Про-
цесс минерализации эмали зуба условно разделяют на два этапа:
1) преэруптивный, протекающий в ходе формирования эмали зуба
внутри челюсти;
2) постэруптивный, связанный с поступлением минералов в поверх-
ностные слои эмали зуба из естественных источников (ротовой жидко-
сти, зубных отложений и т.д.) и профилактических препаратов.
5.4,1, Естественные условия формирования
кариесрезистентности
Механизмы преэруптивного формирования кариесрезистентно-
сти. — Факторы, определяющие качество преэруптивного форми-
рования кариесрезистентности.
Механизмы преэруптивного формирования
кариесрезистентности
Формирование зубов начинается с закладки и образования зубных за-
чатков. На следующем этапе процессы дифференциации приводят к
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов 181
созданию эмалевого органа, эмале- Са _ «СБЭ - Са - КСБЭ
вого сосочка и мешочка. На этапе । ।
гистогенеза формируется дентин I I
и, при контакте с ним, начинается -Са Са -
образование эмали. Считают, что Рис. 5.51. структура матрицы эмали,
эмаль является продуктом энаме-
лобластов. Эти клетки вырабатывают специальный кальцийсвязываю-
щий белок (КСБЭ): из его молекул создается трехмерная сеть, в узлах
которой размещаются ионы кальция (рис. 5.51).
Формирующаяся таким образом матрица эмали быстро минерали-
зуется благодаря тому, что в Са-узлах начинается ориентированный
рост кристаллов. Основным типом кристаллов эмали являются апатиты
с общей формулой:
(Са.„ РО, ) X, Н,О.
v 10-х 6-х'х 2х 2
Большую часть апатитов (75%) составляют гидроксиапатиты
Са10(РО4)6(ОН)2 Устойчивость гидроксиапатита к кислотному раство-
рению зависит от нескольких факторов, и в том числе — от числа ато-
мов кальция в нем, так как при контакте с кислотой апатит вынужден
отдавать их для связывания Н+ (минимальный предел, при котором
апатит еще сохраняет свою структуру, - шесть атомов кальция). Так как
число фосфатных групп в апатите относительно стабильно, говорят, что
устойчивость апатита к кислоте зависит от соотношения в нем кальция
и фосфора. Кариесрезистентность гидроксиапатитов нарастает в ряду
Са8(РО4)6(ОН)2-> Са10(РО4)6(ОН)2-> Са12(РО4)6(ОН)2 при соотношении
Са:Р, равном, соответственно, 1,3; 1,67 и 2,0.
Известны более или менее устойчивые к кариесу варианты апатитов:
а) кальций может быть заменен барием, магнием, серой, хромом,
кадмием (что снижает кислотоустойчивость апатита) или цинком и оло-
вом (что повышает кислотоустойчивость);
б) фосфатная группа может быть заменена группой, содержащей
карбонат, мышьяк или кремний (кислотоустойчивость при этом сни-
жается);
в) гидроксильная группа может быть замещена фторидом (с повы-
шением кислотоустойчивости), ионами хлора, бора, иода (со снижени-
ем кислотоустойчивости). Оптимальными считают апатиты, в которых
большое количество атомов кальция сочетается с двумя ионами фтора:
Ca»(P<Wv
Апатиты, формирующиеся в узлах белковой сети, складываются
в пластины, которые составляют основу эмалевых призм. Белковая
матрица в сформированной эмали очень тонка (в процессе созревания
белки эмали активно разрушаются специальными ферментами), но со-
храняет за собой роль «связующей нити» и служит магистралью для
перемещения эмалевой жидкости.
Известно, что каждая группа временных и постоянных зубов име-
ет свои сроки закладки зачатков, их дифференциации, гистогенеза
Таблица 5.15
Сроки формирования тканей зубов
Зубы Закладка Начало минерализации Формирование коронки Прорезывание Формирование корня
Временные
резцы 6-8-я неделя в/у 14-16-я неделя в/у 1,5-2,5 мес. 6-10 мес. 1 год 6 мес.
клыки 17-я неделя в/у 9 мес. 19-20 мес. 3 года 3 мес.
1 -й моляр 15-я неделя в/у 5,5-6 мес. 16 мес. 2 года 3 мес. - 2 года 6 мес.
2-й моляр 18-19-я неделя в/у 11 мес. 27-29 мес. 3 года
Постоянные
резцы 23-25-я неделя в/у 3 мес. 3,5-5,5 лет 6-8 лет 9,5-11 лет
клыки 23-25-я неделя в/у 4 мес. 5-6 лет 10,5-11,5 лет 12-13 лет
премоляры 15 мес. 22-28 мес. 7-8 лет 11 лет 14-15 лет
1 -й моляр 17-20-я неделя в/у 32-я неделя в/у 3, 5-4 года 6 лет 10-11 лет
2-й моляр 15 мес. 27 мес. 7,5-8 лет 12 лет 15-16 лет
3-й моляр 4-5 лет 8-9 лет 14 лет 20 лет 22 года
в/у - внутриутробное развитие.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
183
Таблица 5.16
Критические периоды формирования
кариесрезистентности зубов
Период жизни Процессы формирования зубов
6-8-я неделя в/у Закладка временных зубов
15-16-я неделя в/у Дифференцировка тканей временных зубов
17-20-я неделя в/у Начало минерализации коронок временных зубов Закладка зачатков 6-х зубов
23-25-я неделя в/у Минерализация коронок временных зубов Закладка зачатков 1,2, 3-х зубов
30-я неделя в/у Начало минерализации 6-х зубов
3-8-й месяцы жизни Начало минерализации 1 -3-х зубов
2-3 года Закладка зачатков 4, 5, 7-х зубов Начало минерализации 4-х зубов
2,5-3,5 года Начало минерализации коронок 5, 7-х зубов
4-5 лет Закладка зачатков 8-х зубов
и минерализации (табл. 5.15). Полагают, что состояние гомеостаза ор-
ганизма в эти периоды влияет на уровень кариесрезистентности зубов.
Выделяют критические периоды в развитии зубов и формировании
их кариесрезистентности (табл. 5.16).
Факторы, определяющие качество преэруптивного форми-
рования кариесрезистентности
В основе деятельности энамелобластов, как и всех других клеток орга-
низма, лежит генетическая программа человека. Роль генетики в кари-
есрезистентности подтверждается следующим классическим наблюде-
нием: конкордантность показателей КПУЗ у монозиготных близнецов
составляет 75%, в то время как у гетерозиготных — только 15%.
Процессы реализации генетической программы протекают в реаль-
ных условиях жизнедеятельности организма, характеризующихся тем
или иным уровнем нервного и гуморального контроля обменных про-
цессов, энергетики и т.д. Поэтому кариесрезистентность зубов во мно-
гом зависит от состояния здоровья беременной и ребенка. В научной лите-
ратуре представлены доказательства негативного влияния ряда социаль-
ных и психосоматических факторов на устойчивость зубов к кариесу.
А. Факторы, связанные с течением беременности:
— очень молодой возраст беременной;
— профессиональные вредности;
— токсикоз первой и второй половины беременности;
— соматическая патология (нефропатия, гипертония, нарушение
в сердечно-сосудистой системе) беременной;
- инфекционные заболевания (ОРЗ, энтеровирусная инфекция,
краснуха, токсоплазмоз, туберкулез, ревматизм) беременной.
184
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Б. Факторы, связанные с состоянием плода:
— резус-несовместимость;
— отставание в весе;
— гипертрофия плода более 3 кг;
— недоношенность, перекошенность.
В. Факторы, связанные с состоянием ребенка:
— родовспоможение (медикаментозное и механическое);
— гемолитическая болезнь новорожденных;
- сепсис;
— рахит;
— высокий индекс острой заболеваемости;
— нарушения питания1;
— хронические соматические заболевания.
Согласно официальной статистике, в конце 1990-х годов только 10%
рожениц в нашей стране были здоровыми. Картина здоровья детей за по-
следние 10 лет заметно ухудшилась в связи с ростом числа случаев заболе-
ваний системы кровообращения, желудочно-кишечного тракта, костно-
мышечной системы. Особенно существенным для качества формирова-
ния тканей (в том числе зубов) состояние здоровья ребенка оказывается
в периоды «больших прыжков» — мощного прироста массы и длины тела,
гормональных перестроек: во второй половине периода антенатального
развития, в первые шесть месяцев жизни, в 5—7 лет и в 10—11 лет.
Информацию о качестве гомеостаза в течение антенатального
и постнатального периодов развития организма пациента стоматолог
может получить:
а) от пациента и/или его родителей в процессе сбора анамнеза;
б) от врачей, курирующих пациента, из его медицинской документа-
ции. В качестве ориентира стоматолог может использовать данные о
группе здоровья ребенка, принадлежность к которой определяет педиатр
(табл. 5.17).
Возможности стоматолога оказывать влияние на состояние сома-
тического здоровья пациента ограничены рамками санпросветработы.
Беседуя с беременными, с родителями и детьми как на приеме, так
и во время специальных встреч, стоматолог должен уметь правильно
оценить поведение пациентов в отношении своего здоровья, дать гра-
мотные рекомендации, адекватные возрасту и состоянию пациента.
Особенное внимание следует уделять факторам риска, обсуждавшимся
выше, и в связи с этим рекомендовать планирование беременности,
своевременную постановку на учет у акушера-гинеколога и строгое
выполнение его рекомендаций, постоянное наблюдение ребенка педи-
атром, неукоснительное следование правилам вскармливания ребенка,
его закаливание, формирование здорового образа жизни.
Информацию относительно анамнеза жизни и, в частности, сомати-
ческого здоровья пациента, необходимо учитывать при планировании
1 О питании см. далее.
Таблица 5.17
Комплексная оценка состояния здоровья детей
Группа здоровья детей Критерии
Онтогенез Физическое развитие Нервно- психическое развитие Резистент- ность Функциональ- ное состояние Хронические болезни и пороки
I группа. Здоровые Благоприятный Без отклонений I, II группа Высокая, средняя Нормальное Нет
II группа. Условно здоровые
На С отклонениями Без отклонений I, II группа Высокая, средняя Нормальное Нет
Нб С отклонениями С отклонениями I, II, III группа Снижена Нарушено Нет
III группа. Больные (компенсированные) С отклонениями С отклонениями I, II, III группа Снижена Нарушено Нет
IV группа. Больные (де- компенсированные) С отклонениями С отклонениями I, II, III, IV группа Снижена Нарушено Есть
Первичная профилактика кариеса зубов_______________ 185
186
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
профилактической стоматологической помощи пациенту: чем менее
благополучен анамнез — тем более интенсивной должна быть помощь
(подробнее см. в главе 8).
Питание как фактор преэруптивного формирования
кариесрезистентности
По данным ВОЗ, существенное влияние на формирование организма и,
в частности, зубов оказывает характер питания, грубые нарушения нор-
мативов которого в антенатальном периоде и в детстве являются одной
из причин низкой кариесрезистентности. Принято считать, что человек
должен получать с пищей в течение суток 1—2 г/кг массы тела белков (в
том числе 50—60% животного происхождения), 1—2 г/кг жиров (в том чис-
ле не менее 30% растительных), 4—6 г/кг углеводов (в том числе не более
30% рафинированных сахаров), 1—2 г кальция и 0,02—0,05мг/кг фтора.
Разработаны рекомендации по питанию различных групп населе-
ния, соответствующие их физиологическим потребностям (табл. 5.18,
5.19, Приложение 2, 3, 4).
Таблица 5.18
Средние нормативы физиологической потребности человека в нутриентах
Нутриенты Суточные нормативы
Белки 1-2 г/кг в сутки (в том числе 50-60% животных белков)
Жиры 1 -2 г/кг в сутки (в том числе 30% растительных жиров)
Углеводы 4-6 г/кг (в том числе не более 30% рафинированных сахаров)
Кальций 1 -2 г в сутки
Фтор 0,02-0,05 мг/кг в сутки или 0,1-0,2 мг/МДж в сутки
Таблица 5.19
Нормы суточной физиологической потребности детей
в нутриентах и энергии
Нутриенты,энергия Возраст, лет
1-3 4-6 7-9 10-12
Энергия (ккал) 1300 1700 2100 2600
Белок, г (в том числе живот- ный) 45 (25-35) 50 (30-40) 65 (35-45) 75(35-50)
Жиры, г (в том числе расти- тельные) 50(170) 60(240) 70(300) 90(400)
Углеводы, г 170 240 300 400
Кальций,г 1 1 1 1
Фтор, мг 0,66-1,31 0,87-1,75 1,06-2,12 1,13-2,51
Витамин А (ME) 2000 2500 3500 4500
Витамин D 400 400 400 400
Витамин С 35 50 60 75
Витамин В, 0,8 1,0 1,3 1,6
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
187
Таблица 5.20
Пищевая и энергетическая ценность средних порций
основных продуктов питания
Продукты Вес пор- ции, г Бел- ки, г Жиры, г Углево- ды, г Са, мг F, мг Ккал
Молоко, кефир 250 8 5 11 244 0,1 120
Сыр 50 9 5 1,7 60 84
Мороженое 100 3 20 20 140 0,02
Сметана 50 0,1 4,5 2 40 0,07 56
Яйцо 50 6 5 0,4 0,08 80
Говядина 100 16 7 - 10 0,14 223
Свинина 100 16 26 - 8 0,14 398
Курица 100 1 3 - 8 0,05 75
Печень 100 19 5 - 8 0,23 125
Колбаса 50 7 11 - 4 0,14 130
Треска свежая 150 25 1 - 30 0,58 105
Скумбрия свежая 150 17 11 - 30 0,58 160
Сельдь 150 9 6 - 30 0,58 87
Консервы 200 34 6 - 3,0
Грибы 100 5 38 4 30
Хлеб черный 40 1,6 5 20 21 0,06 96
Хлеб белый 40 3,5 0,4 26 26 0,06 120
Борщ 500 5,5 0,8 34 84
Гречневая каша 70 4 21,1 20 0,12
Рисовая каша 70 9,8 55 20 0,13 240
Макароны 70 1,4 0,4 50 18 0,15 260
Фасоль, горох 70 4 2,8 43 80 240
Овсяные хлопья 30 - 0,7 20 64 0,30 120
Сахар 1 0,1 2 10 - 0,08 40
Варенье 30 - - 20 - 96
Конфета 50 4,3 - 40 -
Печенье 50 - - 3,7 - 210
Масло сливочное 10 - 4,5 - 2,2 75
Масло растительное 10 2,6 8 - 90
Картофель 200 1,8 10 30 20 0,1 130
Капуста 100 0,4 0,2 4,7 48 21
Морковь 100 - 0,1 4,3 31 0,04 41
Яблоко 100 - - 9,8 16 0,08 87
Чай - - - - 0,2 -
Соль обычная 5 - - - - 0,04 -
Соль фторированная 5 - - - 1,25 -
188
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
В ходе развернутой консультации стоматолог имеет возможность
собрать анамнез пациента относительно его привычного рациона (по-
лученная информация послужит также для оценки частоты перекусок
и степени их потенциальной кариесогенности — см. далее).
Пациента (или его родителей) просят отмечать в трехдневном днев-
нике время приема пищи, название продуктов или блюд, количество
съеденной пищи. Полученные данные усредняют и при помощи таб-
лиц (см. табл. 5.20, Приложение 5) рассчитывают среднесуточное по-
ступление белков, жиров, углеводов, основных минералов и т.д. Если
обнаруживается явный дефицит, избыток, дисбаланс тех или иных пи-
тательных веществ, врач должен указать на это пациенту и предложить
реальные (доступные и приемлемые) пути коррекции ситуации.
Исследования гигиены питания показывают, что для рациона пи-
тания населения региона характерными чертами являются дефицит
белков, кальция, фосфора, фтора, витаминов А и D, избыток животных
жиров и углеводов (сахара), поэтому в беседе с группой уместными
являются универсальные для региона рекомендации снизить в рационе
долю хлеба (батона), мучных изделий, картофеля, сала, сливочного
масла и сахара, увеличив потребление молока, сыра, овощей (кроме
картофеля), каш из цельного зерна.
5.4.2. Возможности оптимизации условий формирования
и поддержания кариесрезистентности методами системной
профилактики кариеса зубов
Профилактическое системное’ применение препаратов кальция. —
Системное применение фторидов. — Применение препаратов,
влияющих на обменные процессы.
Профилактическое системное применение препаратов кальция
Кальций является одним из важнейших макроэлементов, основная мас-
са которого сосредоточена в минерализованных тканях в виде фосфатов
(апатиты, фосфориты). Однако жизненно важное значение имеет пре-
жде всего поддержание нормального уровня кальция в крови, так как
это необходимо для обеспечения гемостаза, проведения нервных им-
пульсов, для мышечных сокращений, стабильности клеточных мембран
и т.д. Поэтому считают, что в случае дефицита этого элемента организм
перераспределяет имеющийся кальций не в интересах зубов.
Ситуации, в которых формируется эмаль с низкой резистентностью,
часто возникают при несоответствии между потребностью организма
в кальции и его поступлением в ткани и органы. Средний уровень по-
требности в поступлении кальция в организм с пищевыми продуктами
составляет 1500 мг Са в сутки в сочетании с поступлением витамина D
1 Препараты и пищевые носители, созданные для того, чтобы обеспечить поступление
профилактических агентов внутрь, традиционно считают средствами системной профи-
лактики. Препараты, предназначенные для местного воздействия на ткани зуба, относят
к местной профилактике.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
189
Таблица 5.21
Перечень пищевых продуктов с
высоким содержанием кальция
Продукты [Са] мг/100г
Сыр 1000
Молоко сгущ. 307
Петрушка 245
Шоколад 199
Курага 160
Творог 150
Фасоль 150
Йогурт 124
Кефир 120
Молоко 120
Шпинат 106
Лук зеленый 100
Сливки 90
Сметана 86
Горох 89
Изюм 80
в количестве 400 МЕ/сут. Наи-
более существенным источни-
ком кальция являются молочные
продукты (табл. 5.21), поэтому
в связи с особенностями рациона
суточное поступление этого эле-
мента может колебаться от 0,2 г
до 15 г. В традиционном рационе
жителей нашего региона отмеча-
ется дефицит кальция.
Относительно высокая потреб-
ность в кальции (до 2 г/сут.) воз-
никает:
• при большой физической
нагрузке;
• во второй половине беремен-
ности в связи с минерализа-
цией тканей плода (в течение
III триместра беременности
скелет плода накапливает
25 г кальция);
• при лактации (ежедневно
с грудным молоком выво-
дится 0,3 г кальция);
• в периоды бурного роста детей (взрослый скелет содержит около
1 кг кальция);
• в пожилом возрасте (в связи с потерями кальция вследствие гор-
мональных изменений).
Более глубокие причины дефицита кальция в тканях могут быть свя-
заны с нарушениями в усвоении и распределении этого минерала:
• при патологии желудочно-кишечного тракта;
• при недостатке соединений фосфора в диете;
• при дефиците активных форм витамина D (кальцитриола), необ-
ходимого для всасывания кальция в кишечнике, что может быть
связано с рядом причин:
— с недостатком продуктов, содержащих витамин D (растительное
масло, желток куриного яйца, печень);
— с ограниченным образованием кальцитриола в коже путем фото-
лиза дегидрохолестерина под действием ультрафиолетовых лучей
(эта проблема связана с низкой инсоляцией при неблагоприятных
климатических и экологических условиях);
— с нарушениями в синтезе активных форм витамина D при патоло-
гии печени и почек;
— при нарушениях в гормональной регуляции кальциевого обмена
(дисбаланс между тиреокальцитонином, удерживающим кальций
190
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
в депо, и паратгормоном, выводящим кальций из депо, эстрогена-
ми, прогестинами и т.п.).
Кроме того, дефицит кальция может образоваться в связи его поте-
рями — например, при частой рвоте при токсикозе беременности.
Стоматолог анализирует анамнез пациента и, при выявлении ситуа-
ции риска, рекомендует внести соответствующие изменения в рацион
или, если этого недостаточно, добавки кальция. В качестве добавок
кальция используют его различные соединения: хлорид, лактат, глю-
конат, глицерофосфат, карбонат (соли названы в порядке снижения
биодоступности кальция). Препараты назначают по согласованию
с врачом-педиатром (терапевтом, акушером) в возрастных дозировках
периодически повторяющимися курсами по 2—4 нед. В зимнее время
рекомендуют сочетать добавки кальция с препаратами витамина D.
Популярны поливитамины с минеральными добавками (см. Приложе-
ние 7).
Примеры рецептов на препараты кальция для детей:
Rp.: Tab. Calcii lactatis 0,5 №30.
DS. По 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 нед. ребенку 3-летнего
возраста.
#
Rp.: Tab. Calcii gluconatis 0,5№20.
DS. По l/2 таблетки 2 раза в день в течение 10 дней ребенку в возрасте
12—14 мес.
#
Rp.: Tab. Calciiglycerophosphatis 0,05№15 in pulv.
DS. По 1 порошку 2 раза в день в течение 2 нед. ребенку в возрасте
12 мес.
#
Rp.: Ac. Citrici 2,1.
Natrii citrici 3,5.
Aq. destill. ad 100 ml.
DS. Растворить 0,5 ч.л. яичной скорлупы; принимать в течение 10—
12 дней по 1 ч.л. Зраза день ребенку 1,5лет (раствор скорлупы может быть
приготовлен на основе уксуса, разведенного водой 1:4).
#
Rp.: Sol. Ergocalciferoli oleosae 0,0625% — 50 ml.
DS. По 1 капле (625 ME) в день детям старше 1 мес. в осенне-зимний
период (до 2 лет).
Системное применение фторидов
Основой широкого применения фторидов в системной профилакти-
ке кариеса является парадигма кариесрезистентности, сложившаяся
в 1950-е годы и доминировавшая в стоматологической науке до 1990-х
годов: при оптимальном поступлении фторида в организм в период фор-
мирования и преэруптивного созревания зубов (формируется кариесрези-
стентная эмаль.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
191
КПУЗ
Рис. 5.52. Интенсивность кариеса зубов 12-14-летних детей в городах,
снабжающихся водой, содержащей различные уровни фторида (Dean, 1942).
Предположение о том, что «фтор полезен для зубов так же, как
железо полезно для крови, а кальций для костей» было впервые опуб-
ликовано Эрхардом в 1874 г. В 1902 г. в Дании появилась брошюра
«Фториды: как излечить зубы, испорченные кариесом», с тех и до на-
чала 1930-х годов аптекари предлагали населению препараты фторида
кальция «для укрепления зубов», не имея под этим научной основы.
Первый камень в основу парадигмы кариесрезистентности положил
Дин — американский дантист-исследователь, определивший в 1939 г.,
что качество формирования эмали зависит от содержания фторидов
в питьевой воде: в различных городах, снабжавшихся питьевой водой,
содержащей от 0,6 до 6,0 MrF/л, распространенность патологии форми-
рования зубов — флюороза — среди жителей возрастала от единичных
случаев до 100%. В 1942 г. Дин сообщил о наличии зависимости между
содержанием фторидов в питьевой воде и КПУЗ (рис. 5.52): он нашел
наилучшее состояние зубов (минимум кариеса и минимум патологии
формирования зубов — флюороза) у населения городов, снабжавшихся
водой с [F]=l,0 мг/л, и в 1946 г. уточнил, что при повышении содер-
жания фторидов в питьевой воде от следового до [F]=l,0 мг/л КПУЗ
у подростков снижается на 50%. Научные объяснения эпидемиологи-
ческим данным были получены в лабораторных исследованиях: при
повышении [F] в питьевой воде растет [F] в эмали (Брудвольд, 1956),
т.е. часть гидроксиапатитов заменяется фторапатитами; поскольку F
более электронегативен, чем ОН , Са++связан с F-сильнее, чем с гид-
роксильной групппой (Кей, 1964 г.), что делает кристалл фторапатита
более компактным и стабильным, чем гидроксиапатит (Фразье, 1967),
и, соответственно, более устойчивым к кариозной атаке (Уолкер, 1939;
Браун, 1977).
192
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
В 1981 г. Фейерскоу внес предложение о пересмотре парадигмы:
бесспорные успехи системной фторпрофилактики стали объяснять
преимущественно постэруптивным местным влиянием фторидов, по-
полняющих зубной налет и ротовую жидкость, на динамику раство-
рения и преципитации минералов тканей зуба (см. далее). Основанием
для смены парадигмы послужили следующие факты, опубликованные
на заре системной фторпрофилактики и в последние годы:
• в зонах с низким и оптимальным содержанием фторида в воде
вдвое различаются показатели интенсивности кариеса дентина,
тогда как совокупные показатели, учитывающие наличие кариоз-
ных поражений всех, в том числе начальных уровней, не отлича-
ются (Дин, 1946; Арнольд, 1956; Грюнвальд, 1985);
• дети, переехавшие из фтордефицитного региона в регион с оп-
тимальным содержанием фторидов в воде после прорезывания
зубов, имели в дальнейшем такой же низкий ДКПУЗ, как и их ро-
весники-аборигены (Арнольд, 1957);
• при системной фторпрофилактике фториды включаются лишь
в небольшую часть апатитов: при полной замене гидроксильных
групп фторидом содержание этого элемента в эмали должно было
бы составить 4%, тогда как даже при тяжелом флюорозе обнару-
живается лишь [F]=l% (Ричардс, 1992);
• в регионах с оптимальным содержанием фторида в воде отмечены
равно низкие уровни КПУЗ и кпуз, тогда как содержание фторида
в эмали временных зубов значительно ниже, чем в эмали посто-
янных (Ричардс, 1989);
• кариесстатический эффект фторидов проявляется и без значи-
тельного повышения содержания фторидов в эмали (Брудволд,
1967);
• следы фторида снижают растворимость соединений кальция, на-
блюдаемую при снижении pH среды, и индуцируют их преципи-
тацию (Кейт, 1983).
С современных позиций, при оптимальном поступлении фтори-
дов в организм фториды включаются в растущие кристаллы эмали,
замещая в апатите ионы ОН-, POJ-, СО^или НСО^, что может значи-
тельно изменить его свойства. Подтверждено, что фторапатит имеет
более плотную решетку, более стабилен и менее растворим в кислоте,
чем карбонапатит и гидроксиапатит. Однако фториды, разместившие-
ся в глубине кристаллической структуры, остаются там так долго, как
долго существуют кристаллы, и поэтому не могут противостоять ини-
циации кариеса на их поверхности. Отмечено, что при оптимизации
[F] в крови содержание фторидов (фторапатитов) более всего нарастает
в тех участках фолликулы, которые непосредственно контактируют
с жидкостями, несущими фторид — в препульпарном дентине и внеш-
нем, самом раннем слое эмали. На этом основании предполагают, что
преэруптивные эффекты системной профилактики могут иметь суще-
ственное значение в период прорезывания зубов: эмаль окклюзионной
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
193
поверхности и контактных поверхностей, сформированная в оптималь-
ных условиях, может лучше противостоять кариозным атакам на пер-
вых порах, в ожидании постэруптивного созревания эмали (Карвалго,
1989). В дальнейшем же судьбу эмали и, при обнажении, цемента и ден-
тина корня определяют преимущественно местные эффекты фторидов.
В соответствии с новой парадигмой, для редукции прироста кариеса
важнее небольшое, но постоянное повышение содержания фторида
в ротовой жидкости (до 0,2—1,0 MrF/л), которое обеспечивается как
системными, так и местными препаратами/носителями фторидов, чем
значительное преэруптивное повышение содержания фторидов в тка-
нях зуба (Фейерскоу, 1981)1.
Смена парадигмы нашла отражение в более осторожном, чем преж-
де, отношении к совместному назначению системных и местных фто-
ридов и выбору между ними2. Но при том, что местную фторпрофилак-
тику рассматривают как потенциально менее рискованную, системная
профилактика сохраняет и в ряде регионов укрепляет свои позиции как
наиболее эффективная (и с медицинских, и с экономических позиций)
для популяционного уровня. ВОЗ поддерживает проведение системной
фторпрофилактики кариеса зубов, подчеркивая необходимость обеспе-
чения максимальной пользы и минимального риска, которыми чреваты
такие проекты.
Основной задачей программ системной фторпрофилактики явля-
ется обеспечение населения оптимальной фторнагрузкой — примерно
такой, какая складывается у населения регионов с умеренным клима-
том и питьевой водой, содержащей [F]=1,0 мг/л. Поскольку фториды
оказывают на живой организм дозозависимые - позитивные или нега-
тивные - эффекты, постольку каждый стоматолог, пропагандирующий
применение системной или местной фторпрофилактики, должен иметь
ясное представление об уровне естественной и ятрогенной фторнагруз-
ки своего пациента и уметь ее корректировать.
Границы оптимума суточного поступления фторидов, рекомендован-
ного Национальным комитетом США по исследованиям в 1989 г., оп-
ределены в 1945 г. Макклюром: он экспериментально доказал, что ба-
ланс между поступлением фторида в организм среднестатистического
мужчины (в возрасте 40 лет с массой тела 60 кг и энергетическими рас-
ходами 12,6 МДж/сут.) и выведением фторида сохраняется при посту-
плении от 1,5 до 4,0 MrF/сут. В последнее время в качестве нормативов
рекомендуются более «консервативные» уровни поступления фторида:
от 1,45 (соответствует фторнагрузке населения региона с водой, содер-
жащей [F]=0,6 мг/л) до 2,90 MrF/сут. (естественный уровень при воде
с [F]=2,0 мг/л). Марталер рассчитал удельные консервативные пока-
затели приемлемой суточной фторнагрузки: 0,02—0,04 MrF/кг и 0,11—
1 Подробнее о местных эффектах фторидов см. в соответствующем разделе.
’ Большая или меньшая часть местных препаратов проглатывается, из-за чего деление
препаратов на системные и местные в настоящее время воспринимается как достаточно
условное.
194
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Таблица 5.22
Консервативные уровни суточного поступления фторида
Возраст Пол Уровни поступления фторида (мг), пропорциональные:
массе тела энергозатратам
нижний верхний нижний верхний
До 1 года м., ж. 0,16 0,33 0,30 0,78
1 -3 года м., ж. 0,30 0,60 0,66 1,31
4-6 лет м., ж. 0,45 0,90 0,87 1,75
7-9 лет м., ж. 0,63 1,25 1,06 2,12
10-12 лет м. 0,82 1,65 1,25 2,51
ж. 0,85 1,70 1,13 2,26
13-15 лет м. 1,14 2,29 1,39 2,78
ж. 1,11 2,23 1,20 2,39
16-19 лет м. 1,40 2,81 1,47 2,95
ж. 1,21 2,43 1,12 2,23
Взрослые м. 1,45 2,90 1,45 2,90
ж. 1,23 4,45 1,06 2,12
0,23 MrF/МДж. С учетом принятой нормы массы тела и энергозатрат
людей различного возраста и пола составлены подробные рекоменда-
ции по суточному поступлению фторидов (табл. 5.22).
Определены рискованные и опасные уровни фторнагрузки:
• 0,02 мгР/кг: при превышении этого уровня появляется вероят-
ность легкого флюороза зубов, что особенно существенно для
контроля нагрузки детей в период преэруптивного созревания ко-
ронковой части постоянных резцов, т.е. в возрасте от 20 до 26 мес.
(Аксельссон);
• 0,1 MrF/кг — максимально допустимая суточная фторнагрузка;
• 0,2 MrF/кг — хроническая суточная токсическая доза;
• 5,0 MrF/кг и более — острая токсическая доза;
• 32,0 MrF/кг и более — летальная доза.
Фактическая фторнагрузка человека может быть определена двумя
способами: 1) на основании данных о поступлении фторидов; 2) по по-
казателям накопления и выделения фторидов.
Для определения уровня поступления фторидов нужно иметь све-
дения о содержании фторидов во всех его потенциальных источниках
и об уровне потребления каждого источника человеком. Естественны-
ми источниками для человека являются вода, пища и воздух. Содер-
жание фторидов в этих субстратах определяется многими природными
и антропогенными факторами и поэтому варьируется в зависимости
от места и времени.
Базовым источником фторида для воды, почвы и воздуха служит
литосфера (рис. 5.53). Полагают, что по мере продвижения от поверхно-
сти в глубь Земли концентрация фторидов в слоях литосферы нараста-
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
195
ет. Поэтому содержание фторида
в почвах вулканического происхо-
ждения, а также в воде и воздухе
районов с активной вулканиче-
ской деятельностью превышает
оптимальный уровень. По этой
же причине содержание фторида
в водах, добытых из глубоких ар-
тезианских скважин (в том чис-
ле в бутилированных минераль-
ных водах), гораздо более высо-
кое, чем в поверхностных водах,
и составляет, соответственно,
от0,8до 10,0мгР/л и0,1— 0,3 мгР/л
(см. Приложение 6).
Древние осадочные породы
богаты фторидами, и это имеет
практическое значение для насе-
ления тех регионов, где в качестве
топлива используется каменный
уголь: здесь высоко содержание
фторида в воздухе.
На содержание фторидов в воз-
Литосфера
Рис. 5.53. Источники фторидов
для человека.
духе, воде и почвах влияет и хо-
зяйственная деятельность человека. Производство алюминия и фос-
форных удобрений связано с переработкой богатых фторидами руд,
поэтому прилежащие к таким заводам территории имеют повышенное
содержание фтора в воздухе и почвах. Систематическое применение
фосфорных удобрений, содержащих неудаляемые примеси фторидов,
повышает их содержание в почвах, и более всего — в глинистых. К про-
изводствам, являющимся потенциальными загрязнителями воздуха
фторидами, относят стекольные заводы, неочищенные промышленные
отходы которых содержат плавиковую кислоту.
Растения получают фториды из почвы, воды и воздуха, поэтому
могут служить индикаторами содержания этого микроэлемента в ок-
ружающей среде. Предельно допустимая концентрация (ПДК) фто-
рида в съедобных частях растений — 2,5мгР/кг. Содержание фтори-
да в растительной пище, потребляемой в нашем регионе, варьирует
от 0,4 мгР/кг (овощи) до 1,9 мгР/кг (крупа и мука). Некоторые расте-
ния способны накапливать высокие концентрации фторидов в обыч-
ных условиях: лидером является чай, сухие листья которого содержат
до 1000 мгР/кг (чай, приготовленный на воде, содержащей 0,5 мгР/л,
имеет [F]=4,0 мгР/л).
Пищевые цепи завершают животные. Содержание фторидов в про-
дуктах питания животного происхождения зависит от экологических
особенностей региона выращивания скота, от характеристик кормов,
196
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
а также от способностей тех или иных тканей накапливать фториды,
и поэтому колеблется от 0,3 mtF/kt в молоке до 1,5 mtF/kt в свинине,
достигая 5,0 мгР/кг в курином пюре для детского питания, приготов-
ляемом в заводских условиях, с неполным удалением костей, при ПДК,
равной 2,5 MrF/кг. В мышечной ткани морских рыб содержится около
4—6 мгР/кг, а в консервах и других продуктах, приготовленных без от-
деления костей рыб или панциря ракообразных, концентрация фторида
достигает 12,5 мгР/кг1.
Зная содержание фторидов в региональных источниках и тради-
ционные уровни их потребления населением, можно рассчитать ес-
тественную фторнагрузку. Поступление фторида из воздуха в нашем
регионе не превышает 0,1 мг/сут. и не является существенным. При
суточном потреблении 1,5 л питьевой воды из поверхностных источни-
ков (колодцев и водопроводов) с [F]=0,3 мг/л, взрослый житель региона
получает от 0,15 до 0,45 MrF/сут. Из продуктов основной пищевой кор-
зины поступает около 1,5 MrF/сут. (в том числе 0,5 MrF из хлеба, 0,3 MrF
из молока, 0,2 MrF из мяса), но усваивается лишь 80% поступившего,
что составляет 1,2 MrF/сут. Таким образом, расчетная среднестатисти-
ческая естественная фторнагрузка взрослого жителя региона составляет
1,45—1,75 MrF/сут., что соответствует нижним границам оптимального
диапазона1 2.
Для того, чтобы понимать возможности оценки фторнагрузки по по-
казателям его накопления или выделения, следует обсудить судьбу фтори-
да, поступившего в организм человека (рис. 5.54).
Из воздуха через легкие, а из воды и пищи — через желудочно-ки-
шечный тракт фторид по градиенту концентрации поступает в кровь
и вместе с ней проникает во все органы и ткани. Часть поступившего
фторида (около 50% у детей, 45% у подростков 16—19 лет и 40% у взрос-
лых) остается в организме и избирательно накапливается в минерали-
зованных (кости, зубы) и покровных (кожа, волосы, ногти) тканях. Вы-
ведение фторида из организма отчасти организуется слюнными и пото-
выми железами (до 1%), но основную работу по экскреции выполняют
почки: фторид появляется в моче уже через несколько минут после
поступления per os, период его полувыведения составляет 5 ч, к концу
суток выведение фторида с мочой практически завершается. Соответст-
венно, теоретически витальными маркерами актуальной фторнагрузки
могут быть слюна, кровь и моча, маркерами уровня поступления фто-
рида в течение предыдущих недель — ногти, в течение последних недель
1 По некоторым данным, на уровень диетической фторнагрузки влияет качество посуды,
в которой готовят пищу: после кипячения воды с [F]=1,0 мг/л в течение 15 мин в стальной
кастрюле концентрация фторид-иона в воде не изменяется, после кипячения в тефлоно-
вой посуде - возрастает втрое, в алюминиевой— падает до 0,3 мг/л.
2 Оценивая фторнагрузку, необходимо учитывать ее ятрогенную (в том числе «скрытую»)
составляющую. Особого внимания требует высокая вероятность заглатывания фторсо-
держащих зубных паст детьми младшего возраста: добавка фторида из этого источника
зачастую нивелирует различия между уровнями фторнагрузки детей из регионов с раз-
личным содержанием фторида в воде.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
197
Рис. 5.54. Схема обмена фторида в организме человека.
и месяцев — волосы, в более или менее отдаленном прошлом — зубы.
В настоящее время в практике используют методику определения су-
точного поступления фторида по показателям его выведения с мочой,
как перспективная рассматривается методика мониторинга фторна-
грузки по содержанию фторида в ногтях (в последнем случае получают
«усредненные», т.е. более объективные данные).
Мониторинг поступления фторидов по показателям его выведения
с мочой. Считают, что из всего количества фторида, поступившего в же-
лудочно-кишечный тракт, абсорбируется 75—90%. Около 50—60% абсор-
бированного фторида выделяется из организма в течение 24 ч с мочой.
Исходя из этого, величину суточной фторнагрузки можно рассчитать,
если умножить величину суточной экскреции фторида с мочой на ко-
эффициент 2 (для детей)1 или на 1,66 (для взрослых).
1. 24-часовое исследование. Собирают мочу в течение суток, изме-
ряют ее объем (\очи). В образце мочи при помощи фторселективного
электрода и иономера измеряют концентрацию фторида [F]. Массу
выделенного фторида (mF) вычисляют по формуле:
m=V - [F].
г мочи L J
1 Уровень почечного выведения фторидов широко варьирует в связи с индивидуальными
особенностями метаболизма, имеет обратную зависимость от возраста и уровня фторна-
। рузки (Вилла, 2004).
198
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Рис. 5.55. Скорость почечной экскреции фторидов в течение дня: а - при много-
кратном поступлении (с фторированной солью); б - при однократном поступлении
значительного количества фторидов (с фторированным молоком).
Методика позволяет получить исчерпывающую информацию о ве-
личине выделения фторида и поэтому признана «золотым стандартом»,
но трудно выполняется в реальных условиях.
2. 18-часовое исследование. Собирают мочу в период пребывания
детей в детском саду или школе (~ 8 ч) и просят родителей собрать мочу,
выделенную почками в течение ночи (~10 ч), учитывая точное время (t)
выделения мочи (продолжительность периода от предыдущего мочеис-
пускания до последнего) и объем собранной порции (Vmo4h). Скорость
выделения мочи (v ) рассчитывают по формуле:
v = V /1.
Определив концентрацию фторида в образце мочи, рассчитывают
скорость экскреции фторида с мочой (vF):
VF=VMO4M- tFb
Количество фторида, выделенного за данный период (mF), рассчи-
тывают по формуле:
mF = vF • t.
Последняя формула очень важна для экстраполяции имеющихся
данных на период времени, не охваченный контролируемым сбором
мочи (в соответствии с графиком пребывания детей в детских учреж-
дений, чаще всего это период от 17 до 21 ч и с 7 до 9 ч). Количество
фторида, выделенного за бесконтрольный период, рассчитывают, зная
продолжительность этого периода t и vF предшествовавшего периода.
Суточное выделение фторида рассчитывают как сумму mF за все пери-
оды суток.
При планировании сокращенного исследования во избежание оши-
бок, связанных с экстраполяцией показателей, необходимо учитывать
особенности формирования фторнагрузки в течение дня: она может
быть либо относительно равномерной, либо неравномерной (рис. 5.55).
18-часовой метод является наиболее доступным и, если учитывать вы-
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов 199
шесказанное, достаточно точным, поэтому рекомендуется в качестве
основного для мониторинга фторнагрузки.
3. 8-часовое исследование отличается от 18-часового сбора отсутст-
вием ночного периода. Показатель vF, полученный в течение рабочего
дня, экстраполируют на оставшиеся неучтенные часы и таким образом
рассчитывают вероятную величину суточной экскреции фторида. Ме-
тод прост, так как не требует участия родителей, но результаты обычно
отличаются от «золотого стандарта» в сторону преувеличения.
4. Исследование с использованием мочи, полученной разовым
сбором за известное короткое время, предполагает экстраполяцию vF
на значительный бесконтрольный период и поэтому дает значительную
ошибку: в таких исследованиях индивидуальные показатели vF варьиру-
ют очень широко в зависимости от количества и давности поступления
фторидов в организм.
5. Изучение концентрации фторида в разовых образцах мочи. Без
учета скорости выделения мочи и, следовательно, скорости экскреции
фторида, метод дает минимум полезной информации, так как [F] мочи
зависит не только от количества и давности поступления фторида в ор-
ганизм, но и от концентрирующей способности почек (т.е. объема вы-
деляемой мочи). Метод может быть использован при популяционных
исследованиях как «разведочный».
Показатели почечной экскреции фторидов оценивают, сравнивая
их с временными стандартами, одобренными ВОЗ (см. табл. 5.23). Эти
данные служат основанием для вычисления величины фторнагрузки
и для принятия решения о необходимости назначения системных до-
бавок фторидов и их величине.
Таким образом, при низкой фторнагрузке и значительном риске
развития кариеса, выявленных на популяционном, групповом или ин-
дивидуальном уровне, стоматолог может рассматривать вопрос о про-
ведении системной профилактики.
Технологии применения системных добавок фторидов
После принятия принципиального решения о целесообразности органи-
зации системной профилактики кариеса главной проблемой становит-
ся выбор адекватного носителя добавок фторида. Идеальный носитель
должен быть доступным потребителю и обеспечивать гарантированное
ежедневное поступление строго рассчитанных доз фторида. В качестве
носителя добавок фторидов более или менее успешно применяют пи-
тьевую воду, капли и таблетки, поваренную соль и молоко. Важным
условием безопасности является выбор только одного носителя: при
сочетании нескольких носителей расчет и контроль дозировок фторида
усложняется и становится практически невозможным, что приводит к
развитию ятрогенного флюороза.
Фторирование воды стало первым опытом системной фторпрофилак-
тики, стартовавшим 25 января 1945 года в американском городке Гранд
Рапид. Метод изучали в течение 14 лет, контролируя стоматологическую
Таблица 5.23
Оценка уровней экскреции и концентрации фторида в моче
Показатели почечной экскреции фторидов За сутки за 1 час
в 24-часовом сборе после еды ночью и утром
Экскреция для возрастных групп
3-5 лет
низкий 170-240 мкг 7-12 мкг/ч 8-13 мкг/ч 6-10 мкг/ч
оптимальный 360-480 мкг 15-20 мкг/ч 18-27 мкг/ч 12-17 мкг/ч
6-7 лет
низкий 190-310 мкг 8-13 мкг/ч 10-15 мкг/ч 7-11 мкг/ч
высокий 480-600 мкг 20-25 мкг/ч 24-36 мкг/ч 15-22 мкг/ч
10-14 лет
низкий 220-340 мкг 9-14 мкг/ч 12-18 мкг/ч 8-12 мкг/ч
высокий 600-820 мкг 25-34 мкг/ч 30-48 мкг/ч 19-30 мкг/ч
[F] в моче для всех возрастных групп
при низком поступлении F 0,2-0,5 мг/л 0,2-0,55 мг/л 0,3-0,55 мг/л 0,2-0,45 мг/л
при оптимальном поступлении F 0,9-1,25 мг/л 0,9-1,25 мг/л 0,8-1,25 мг/л 0,7-0,95 мг/л
200_____________________________Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
201
ситуацию и общее здоровье жителей города. Одобренный стоматологи-
ческими ассоциациями, а позже ВОЗ, этот опыт стал моделью для ты-
сяч общин, и сегодня фторированную воду получают 470 млн. человек
в 39 странах мира.
Организация программы на коммунальном уровне возможна при на-
личии центрального водопровода и позитивного отношения к програм-
ме граждан коммуны и/или властей. Важно учитывать необходимость
коррекции [F] в воде в связи с климатическими условиями, определя-
ющими уровень потребления воды населением: в умеренных широтах
рекомендуют поддерживать в разные сезоны [F]=0,7—1,2 мг/л, в суб-
тропиках и тропиках — [F]=0,5—0,7 мг/л.
К достоинствам коммунального фторирования воды относят:
• техническую доступность проекта (требуется только одна фтора-
торная установка на входе воды в городскую сеть);
• относительную дешевизну (0,2 $/чел. в год при соотношении рас-
ходов на профилактику и экономии на ненужном лечении как
1:50);
• возможность «автоматического» оздоровления населения вне за-
висимости от уровня его профилактической мотивации.
Среди недостатков коммунального фторирования воды отмечают:
• недоступность в коммунах, не имеющих центрального водоснаб-
жения;
• невозможность точного дозирования добавок в связи с индиви-
дуальными различиями в объемах потребляемой водопроводной
воды, применяемой для питья, для приготовления первых, вторых
и третьих блюд;
• ущемление индивидуальной свободы выбора для членов комму-
ны;
• нежелательное привнесение фторидов в технологические про-
цессы;
• ускорение коррозии металлических водопроводных и канализа-
ционных труб, загрязнение сточных вод;
• негативное влияние на гидробионтов.
При стабильном многолетнем поддержании концентрации фторидов
в воде на оптимальном уровне в регионах достигается 50—55% редукции
интенсивности кариеса временных и постоянных зубов (см. рис. 5.56),
и примерно такой же уровень редукции кариеса корня. В настоящее
время в Европе и США, население которых активно использует фторсо-
держащие зубные пасты, относительная роль воды несколько снизилась
(на ее долю отводят только 5-25% редукции кариеса, остальные успехи
считают заслугами паст), в бедных странах фторированная вода — един-
ственный ятрогенный источник фторидов — по-прежнему обеспечивает
50% редукции кариеса зубов.
В тех случаях, когда невозможно использовать для системного фто-
рирования центральный водопровод (не удается достичь согласия всех
членов коммуны, децентрализованное водоснабжение и т.д.), можно
202
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Рис. 5.56. Редукция интенсивности кариеса постоянных зубов у детей 5-15 лет
в США в 1944-1959 гг. (а) и интенсивности кариеса временных зубов у детей
5 лет (б) у детей Англии в 1976-1987 гг. в связи с коммунальным фторированием
воды.
ограничиться добавками фторида только в ту воду, которую использу-
ет группа людей. Этот опыт накоплен в сельских школах США: в бак
с питьевой водой вносят фторид в такой концентрации, чтобы обес-
печить потребление учеником суточной добавки за 6—8 ч пребывания
в школе — до 3—5 мгБ/л (стоимость программ довольна высока — 1,5 $/
чел. в год при соотношении расходов на профилактику и экономии
на лечении как 1:5). Возможно и другое решение: имеется положитель-
ный опыт использования для приготовления пищи в детском дошко-
льном учреждении специально рассчитанного количества природной
артезианской воды, содержащей 1,2-1,5 мгБ/л.
В последнее время появились возможности для индивидуального
домашнего фторирования питьевой воды при помощи специальных
фильтров. Источником (в том числе — непреднамеренным, т.е. скры-
тым!) дополнительного количества фторида может служить бутилиро-
ванная минеральная вода, охотно потребляемая населением, что нужно
учитывать, оценивая фторнагрузку пациентов.
Таблетки и капли, содержащие фторид натрия, появились на рубеже
1940—1950-х годов по предложению Арнольда и Бибби как альтернатива
фторированию воды, позволяющая обойти трудно решаемые политиче-
ские, технические и экологические вопросы.
С точки зрения эффективности и безопасности назначение добавок
фторида в виде фармакологических препаратов выгодно отличается тем,
что обеспечивает персональную адресность добавок и точность их дози-
ровки. При разжевывании таблеток создается возможность длительного
контакта эмали зубов и фторида, который проявляет в таких высоких
концентрациях замечательные местные профилактические свойства:
минерализующие, противомикробные, антигликолитические и т.д.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
203
Таблица 5.24
Опасные для детей одноразовые дозы таблеток фторида
Возраст детей Число таблеток фторида натрия (0,0011), достаточных для
гастроэнтеральных симптомов интоксикации летального исхода
2 года 10 320
5 лет 20 640
10 лет 30 960
К недостаткам метода относят потенциальную опасность отравле-
ния при случайном приеме большого количества таблеток (табл. 5.24),
высокие требования к уровню ответственности персонала (родителей),
организующих безопасное хранение и многолетнюю ежедневную разда-
чу1 таблеток детям, относительно высокую стоимость препаратов и со-
ответствующих программ (0,4 $/чел. в год при соотношении расходов
на профилактику и экономии на лечении как 1:18) и невысокую прием-
лемость метода неселением.
Существуют различные подходы к назначению таблеток и капель
(см. табл. 5.25). Основным принципом подбора дозы является воспол-
нение дефицита, обусловленного дефицитом фторида в питьевой воде:
дозу определяют, зная содержание фтора в питьевой воде и суточное по-
требление воды ребенком. В нашем регионе принято ориентироваться
на схему, предложенную Т.Ф.Виноградовой.
Пример. Ребенок 6 лет, не имеющий системных добавок фторида,
за сутки в составе пищевого рациона и для питья потребляет 1,0 л воды.
При потреблении воды с оптимальным содержанием фторида ребенок
получил бы из нее 1 MrF/сут. Если вода в регионе содержит 0,3 мгР/л,
то суточный дефицит фторида у ребенка составляет примерно 1,0—0,3 =
0,7 мгР Одна таблетка, содержащая 0,0011 г фторида натрия содержит
примерно 0,5 мгР Следовательно, для возмещения дефицита ребенку
можно рекомендовать 1,5 таблетки фторида натрия вдень.
Медицинская эффективность применения таблеток на групповом
уровне в течение нескольких лет соответствует 30—60% редукции ка-
риеса зубов. Известен опыт сохранения здоровых временных зубов при
организации приема таблеток детьми группы высокого риска в возрасте
1—3 лет на индивидуальном домашнем уровне.
В настоящее время с учетом новой парадигмы фторпрофилактики
наиболее осторожные стоматологи считают разумным ограничить при-
менение фторсодержащих таблеток в качестве средства коммунальной
профилактики кариеса. Целесообразным полагают назначать таблет-
ки фторида натрия детям с низкой кариесрезистентностью в период
максимального риска инициации кариеса, соответствующего времени
прорезывания постоянных зубов, т.е. в возрасте 5,5—7,0 и 11,5—13,0 лет.
’ В умеренном климатическом поясе раздачу таблеток не проводят в летний период, так
как в это время возрастает потребление питьевой воды.
Таблица 5.25
Дозы добавок фторида, назначаемые детям разных стран в соответствии
с возрастом и содержанием фторида в питьевой воде
Страна Дозы добавок фторида (мг) для детей в возрасте
С рожд. 2 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес. 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8 лет 9 лет 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет
Дания1 - - - 0,25 0,25 0,25 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 - - - -
Швеция - - - - - - 0,25 0,25 0,25 0,25 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 1,5 1,5 1,5 1,5
Канада - - - - - - 0,25 0,25 0,25 0,25 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75
Норвегия - - - 0,25 0,25 0,5 0,5 0,5 0,5 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
Финляндия - - - 0,25 0,25 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
США - - - 0,25 0,25 0,5 0,5 0,5 0,5 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
Италия 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,5 0,5 0,75 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
Новая Зеландия - - - 0,25 0,25 0,5 0,6 0,75 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
Великобритания - - - 0,25 0,25 0,5 0,5 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
Нидерланды 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,5 0,75 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
Австралия 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,5 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
СССР <0,2 MrF/л - - - 0,25 0,25 0,5 0,75 0,75 0,75 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
0,2-0,4 MrF/л 0,25 0,5 0,5 0,5 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75
0,4-0,6 MrF/л 0,25 0,25 0,25 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
>0,6 MrF/л -
1 Для всех стран, кроме СССР, расчет добавок сделан для регионов с питьевой водой, содержащей менее <0,3 мгР/л; для СССР - для регионов с
различными уровнями гидрофторида.
204___________________________Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
205
Учитывая риск дентального флюороза, рекомендуют ограничить на-
значение таблеток детям младше 5 лет и отказаться от них, работая
с детьми младше 3 лет. Старшим детям, а также взрослым с нарушением
саливации рекомендуют использовать таблетки в новой форме — аро-
матизированные пастилки, содержащие 1 мг фторид-иона и медленно
выделяющие его; пастилки рекомендуют потреблять в качестве десерта:
жевать в течение 15 мин, а затем проглатывать.
Молоко в качестве носителя добавок фторидов впервые стало обсу-
ждаться в 1950-е годы в качестве альтернативы фторированной воде.
В 1970-х годах идея получила поддержку гуманитарного Фонда Борроу
(Борроу Дентал Милк Фоундайшн, Великобритания), и опыт, полу-
ченный в небольших группах, в1986 г. был принят ВОЗ за основу для
внедрения фторированного молока на региональном уровне — в Ве-
ликобритании, Чили, Китае, Болгарии, России, позже — в Италии,
на Аляске.
Фторированное молоко сочетает в себе достоинства фторированной
воды («автоматическая профилактика») и таблеток (адресное назначе-
ние и контроль дозы). Будучи популярным продуктом рациона, фтори-
рованное молоко принимается без дополнительных усилий по раздаче
(хотя следует отметить, что молоко, в отличие от воды, потребляют в ос-
новном дети, при этом бедному населению молоко не всегда доступно).
Дозу добавок фторида, поступающих с молоком, можно довольно точ-
но программировать: так, в Великобритании ребенок в школе обычно
получает '/3 пинты (189 мл) молока, поэтому для обеспечения ребенку
суточной добавки 0,5 мгБ молоко должно иметь [F]=2,65 мг/л; в Китае
с той же целью в детских садах дают по 250 мл молока с [F]=2,0 мг/л;
в Болгарии, где потребность в дополнительном фториде составляет
1,0 мг/сут., дети пьют 200 мл молока с [F]=5 MrF/л. Показано, что фто-
рированное молоко, несмотря на сочетание фторида с белками и соеди-
нениями кальция, обеспечивает достаточно высокую биоусвояемость
(и, соответственно, преэруптивные эффекты) фторида и, кроме того,
повышает содержание ионов фторида в зубном налете и ротовой жид-
кости в той же степени, что и фторированная вода.
Программы с использованием фторированного молока демонстри-
руют высокую медицинскую и экономическую эффективность: сооб-
щают о 15—60% редукции интенсивности кариеса во временных зубах
и 30—85% редукции в постоянных зубах (в частности, в первых молярах)
при стократно меньших, чем в случае фторирования воды, удельных
расходах. С современных позиций, фторированное молоко может при-
нести большую пользу школьникам, у которых прорезываются посто-
янные зубы, и воспитанникам детских дошкольных учреждений, не ох-
ваченным программами местной фторпрофилактки.
Фторированная соль — носитель добавок фторидов, сравнимый
но мировой популярности с водой: фторированную соль потребляют
около 350 миллионов человек.
206
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Идея добавлять фториды в соль для борьбы с кариесом по аналогии
с тем, как в нее добавляют иодиды для борьбы с зобом, принадлежит
семье Веспи (1946 г.). Первый выпуск фторированной соли для домаш-
него использования состоялся в Швейцарии в кантоне Во в 1955 г., се-
годня такую соль выбирают 85% населения этой страны. В 1982 г. ВОЗ,
опираясь на опыт использования фторированной соли в Швейцарии,
Венгрии, Испании, Колумбии и материальную поддержку фонда Кел-
лоуг, рекомендовал широкое использование фторированной поварен-
ной соли в регионах, где имеется и не восполняется дефицит фторидов
в воде. В настоящее время фторированная соль продается населению
Европы (во Франции, в Германии, Австрии, Словакии, Испании, Поль-
ше, Украине, Беларуси), в Ливане и, по решению Панамериканской
организации здравоохранения, имевшей неудачный опыт попыток
фторирования воды в 1970—1980-х годах, с 1996 г. является главным
средством системной фторпрофилактики в Латинской Америке.
Соль является таким же необходимым и доступным компонентом
рациона людей всех возрастов, как питьевая вода, поэтому прием до-
бавок вместе с солью не связан с такими психологическими и органи-
зационными трудностями, как прием таблеток, или с ограничениями,
присущими фторированному молоку. Как и в случае с фторирован-
ной водой, суточная доза добавок фторида из фторированной соли
поступает в течение дня дробно, что позволяет избежать выраженных
пиков повышения концентрации фторидов в крови, неизбежных при
однократном приеме таблеток или молока, и обеспечивает местную
поддержку зубам после каждого приема пищи. В зависимости от уровня
профилактических знаний населения и желания их применить могут
быть организованы программы с различным уровнем свободы выбора:
а) предложение потребителю фторированной соли только для до-
машнего использования в условиях рыночной конкуренции с другими
видами соли (Франция);
б) использование по выбору домашней соли и обязательное приме-
нение в хлебопекарнях (некоторые кантоны Швейцарии);
в) разрешение на использование фторированной соли в обществен-
ном питании (Германия, большая часть Швейцарии) и на кухне детских
учреждений (Беларусь);
г) «немая» фторпрофилактика, реализующаяся в условиях моно-
полии производителя, выпускающей только фторированную «домаш-
нюю» соль (Ямайка, Коста-Рика).
К достоинствам фторированной соли относят и низкий риск острой
интоксикации (чрезмерное потребление соли ограничено прежде всего
ее натуральными свойствами).
К негативным аспектам использования соли в качестве носителя до-
бавок относят невозможность строгого прогноза и контроля суммарной
фторнагрузки населения в связи с широкой вариабельностью потребле-
ния поваренной соли для приготовления пищи и ее досола, традиций
в предпочтении домашнего и общественного питания и т.д. В связи
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
207
с трудностями в дозировке добавок фторида вопрос о концентрации
фторида в соли решается сложнее, чем с водой: для того, чтобы обеспе-
чить среднестатистическому потребителю суточную добавку 1 мгР, были
апробированы варианты от [F]=90 мг/кгдо [F]= 1000 мг/кг. В настоящее
время ВОЗ рекомендует каждой стране выбирать концентрацию фтори-
да в соли сообразно местным обстоятельствам, а в качестве ориентира
определяет уровень [F]=200 мг/кг, который позволяет получить 1,0 мгР
при суточном потреблении 5 г соли — количества, рекомендованного
ВОЗ для взрослого населения в соответствии с задачами профилактики
гипертонии.
Медицинская эффективность применения фторированной соли
сравнима с эффективностью фторированной воды: 40-60% редукции
ежегодного прироста интенсивности кариеса (рис. 5.57).
Положительным моментом является то, что программы с примене-
нием фторированной соли менее требовательны в техническом и фи-
нансовом отношении, чем программы фторирования воды, так как
единственным принципиальным условием является доступность насе-
лению соли промышленного (не кустарного) производства, а техноло-
гия фторирования соли настолько проста, что практически не изменяет
Кантоны Фрибур Кантон Во Базель Цюрих
и Невшатель
Рис. 5.57. Снижение КПУЗ 12-летних детей в Швейцарии при применении фтори-
рованной соли в кантоне Во, фторированной воды в Базеле и на фоне школьных
стоматологических программ в Цюрихе.
208
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
стоимости соли. В результате соотношение расходов на профилактику
и экономии на лечении предотвращенного кариеса составляет 1:80.
Важным правилом безопасности проведения программ, предпола-
гающих системное применение фторида, является запрет на одновре-
менное свободное хождение в регионе нескольких носителей доба-
вок: там, где фторируется вода, не должна продаваться фторированная
соль, при внедрении в рационы детских садов фторированного молока
доступ к фторсодержащим таблеткам следует ограничить и продавать
их в аптеках строго по рецепту и т.д. Для своевременной диагностики
дефицита или избытка фактической суммарной (естественной и ятро-
генной) фторнагрузки необходимо обеспечить ее постоянный монито-
ринг в различных группах населения.
Препараты, влияющие на обменные процессы
Препараты витаминов. В центре внимания профилактической стомато-
логии традиционно находятся витамины А, С, D, В] и В2, имеющие от-
ношение к формированию матрицы эмали и ее минерализации. Опуб-
ликованы хорошие результаты применения на уровне групповой про-
филактики препарата «Витафтор», содержащего эти витамины и фторид
натрия. В настоящее время отношение к препаратам витаминов, как и к
другим ксенобиотикам, стало более сдержанным, поэтому витаминные
комплексы включают в индивидуальные профилактические программы
для детей III—IV групп здоровья по согласованию с лечащим врачом.
Назначая комплексные витаминные препараты, следует учитывать до-
зировки их различных компонентов, в том числе макро- и микроэле-
ментов, что особенно важно в случае применения витаминов на фоне
системных добавок фторидов (см. Приложение 7).
К адаптогенам относят препараты, помогающие организму приспо-
собиться к нестабильной и/или неблагоприятной внешней среде. Эти
препараты имеют, как правило, природное происхождение и поэто-
му многокомпонентны, тонкие механизмы их влияния на организм
не полностью расшифрованы. Полагают, что препараты, приготовлен-
ные из женьшеня, пантов оленя, элеутерококка и т.д., положительно
влияют на широкий спектр обменных процессов через воздействие
на ЦНС. В индивидуальной профилактике кариеса успешно апробиро-
ван спиртовой экстракт элеутерококка, назначаемый 2—3-недельными
курсами беременным женщинам и детям III—IV групп здоровья.
Примеры рецептов на иммунотропные препараты:
Rp.: Extr. Eleutherococci fluidi — 50 ml
Ds. По 10 капель до еды 3раза в день в течение 2—3 нед.
#
Rp.: Tab. Kalil orotatis — 0,5 №50.
Ds. По ‘/2 таблетки до еды 2 раза в день в течение 20 дней
(расчет дозы: 10— 20мг/кг массы тела).
#
Rp.: Tab. Methyluracili 0,5 №50.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
209
Ds. По '/2 таблетки до или во время еды 2раза в день в течение 20 дней
(разовые дозы: до 1 года — 0,05; в 1—3 года — 0,08; в 3—8 лет — 0,1—0,2;
в 8—12 лет — 0,3— 0,5; старше 12 лет — 0,5—0,7).
#
Rp.: Natrii nucleinatis 0,05,
Sacchari 0,2
М. f. pulv.
D.t.d№40.
S. По 1 порошку 2—3 раза в день в течение 20 дней (разовые дозы:
до 1 года — 0,005—0,01; от 2до 5лет — 0,015—0,05; от 6до 12лет — 0,05—
0,1).
Иммуностимуляторы — группа препаратов, которые улучшают пи-
тание тканей, повышают уровень белкового обмена и темпы размно-
жения клеток, что благоприятно сказывается на формировании кари-
есрезистентности зубов. Назначение калия оротата, метилурацила или
нуклеината натрия курсами по 20 дней 2—3 раза в год рекомендуют для
детей III—IV групп здоровья (по согласованию с педиатром).
Иммунокорректоры (анкир, риомунил, милдронат) могут быть с ус-
пехом применены полугодовыми курсами, назначенными иммунологом
для поддержки детей, находящихся на ортодонтическом лечении (есть
мнение, что снижение кариесрезистентности пациентов с фиксирован-
ными конструкциями обусловлено иммунодефицитным состоянием).
Анаболические стероиды стимулируют синтез белков и способствуют
фиксации кальция в минерализованных тканях. Известны рекомен-
дации о применении этих препаратов для профилактики кариеса при
нарушении кислотно-щелочного баланса у детей младшего школьного
возраста, что часто имеет место при активных занятиях спортом. Сто-
матолог может рекомендовать таким детям месячные курсы неробола,
повторяющиеся 3—4 раза в год, однако, поскольку эти препараты имеют
широкий спектр воздействий на организм, решение о назначении ана-
боликов принимает педиатр.
Комплексы системных препаратов. В отечественной стоматологии
накоплен опыт групповой и индивидуальной профилактики карие-
са у детей III—IV групп здоровья при помощи курсового назначения
нескольких системных препаратов: фторид натрия + глицерофосфат
кальция; то же + адаптоген или иммуностимулятор; поливитамины,
содержащие от 3 до 17 различных витаминов, макро- и микроэлемен-
ты, в том числе фтор («Олиговит», «Берокка», «Ol-amin», «Vi-Daylin F»,
«Витафтор»). Решение о назначении таких комплексов должно быть хо-
рошо взвешено стоматологом и педиатром во избежание передозировки
биологически активных веществ, что особенно вероятно в отношении
фторидов в регионах, где имеются коммунальные носители добавок
этого микроэлемента.
210 Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
5.4.3. Слюна как местный фактор, определяющий
кариесрезистентность твердых тканей зубов
и активность кариозного процесса
Состав, структура и функции слюны. — Роль слюны в постэруп-
тивном созревании эмали, влияние на активность кариозного про-
цесса. — Способы определения защитных свойств слюны. — Причины
снижения кариеспротективных возможностей слюны. — Меры по-
мощи пациенту с гипосаливацией.
Состав, структура и свойства слюны
Состояние зубов во многом определяется характеристиками окружаю-
щей зуб среды — ротовой жидкости. Именно со свойствами ротовой жид-
кости связывают процессы естественного вторичного созревания эмали,
т.е. постэруптивного повышения ее кариесрезисенстности. Кроме того,
ротовая жидкость активно влияет и на другие компоненты кариесоген-
ной ситуации, что иллюстрирует одна из популярных модификаций
схемы концепции кариеса зубов (рис. 5.58). Слюна — важный элемент
кариесрезистентности организма на протяжении всей жизни человека.
Ротовая жидкость, или полная слюна, состоит из смешанной слю-
ны и органических примесей (микробных и эпителиальных клеток,
остатков пищи и т.д.). Смешанная слюна — полная слюна без при-
месей, которые можно удалить при помощи центрифугирования, или
смесь чистой слюны из всех источников. Чистая слюна — жидкость,
продуцируемая и секретируемая в полость рта тремя парами больших
и множеством мелких желез.
Рис. 5.58. Модификация концепции кариеса зубов (Поллард, 1995).
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
211
Ежедневно в полость рта человека выделяется от 300 до 1500 мл
слюны. Продукция слюны в течение суток неравномерна: в течение
14 ч вне приема пищи вырабатывается примерно 300 мл так назы-
ваемой базовой, нестимулированной слюны (скорость слюноотделе-
ния — 0,25—0,50 мл/мин), в течение 2 ч на фоне еды выделяется 200 мл
стимулированной слюны (со скоростью 2,0 мл/мин), а в оставшееся
время — 8ч ночного сна — слюноотделение практически прекращается
(0,1 мл/мин). В каждый момент времени в полости рта находится около
0,5 мл слюны. Тонкая пленка слюны медленно (0,1 мм/мин) движется,
обволакивая ткани полости рта в направлении спереди назад и рефлек-
торно проглатывается, полностью обновляясь за 4—5 мин.
Несмотря на то, что слюна на 99,5% состоит из воды, считать ее та-
ковой нельзя. Уникальные свойства и функции слюны определяются
наличием в ней минеральных и органических компонентов, составляю-
щих всего 0,5% ее объема (табл. 5.26). Слюна выполняет ряд функций,
одна часть из которых относится к общему гомеостазу (участие в ре-
гуляции процессов метаболизма и сосудистого тонуса, в адаптивных
реакциях и т.д.), другая часть — к гомеостазу полости рта.
Состав и, соответственно, качество секретов различных желез замет-
но отличаются друг от друга. Слюна околоушной железы содержит мак-
Таблица 5.26
Состав слюны и ее функции в полости рта
Функции Механизмы Вещества, обеспечивающие функции
Защитная Смазка слизистой оболоч- ки полости рта, зубов Вода; муцин; другие гликопротеиды; электролиты
Противомикробная иммун- ная защита Лизоцим; лактоферрин; лактопероксидаза; S-lgA, гликопротеины
Разведение, промывание, выведение Вода
Буферные функции Бикарбонаты; фосфат-ионы
Трофическая Минерализация, реминера- лизация эмали Кальций; фосфат; анионные белки
Пищевая Механическая обработка пищи Вода; муцин
Подготовка к вкусовой оценке Вода; густин
Переваривание 50 ферментов (в том числе гид- ролазы, липазы, оксиредуктазы, трансферразы, амилазы)
Речевая Смазка Вода; муцин
212
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Таблица 5.27
Основные характеристики слюны покоя и стимулированной слюны
Параметры слюны Слюна покоя Стимулированная слюна
Скорость, мл/мин 0,25-0,31 1-3
pH 6,5-6,9 7,0-7,5
Буферная емкость слюны 4,25-4,75 5,75-6,5
симальное количество фосфатов, средний уровень карбонатов-буферов,
большую часть белкового секрета железы составляет амилаза и каталаза;
в слюне покоя секрет околоушной железы занимает 20—25% объема,
в стимулированной слюне — 50%. Поднижнечелюстные и подъязычные
железы продуцируют слюну со средним содержанием фосфатов, низким
уровнем амилазы, но с высоким содержанием фосфатаз и карбонатов;
поднижнечелюстные железы обеспечивают 60—65% объема слюны по-
коя, подъязычные — 2—4%. Секрет малых желез, составляющий около
10% объема слюны покоя, отличается минимумом фосфатов и полным
отсутствием буферных возможностей.
Весьма значительными являются различия между количеством и ка-
чеством базового и стимулированного слюноотделения. Физиологическим
стимулом для слюнных желез служит раздражение механических рецеп-
торов полости рта и проприорецепторов жевательных мышц при жева-
нии, а также раздражение вкусовых рецепторов. Скорость стимулиро-
ванного слюноотделения превышает таковую базового в 5—7 раз, удель-
ный вклад отдельных желез заметно изменяется в пользу околоушной
железы (табл. 5.27). Поэтому стимулированная смешанная слюна имеет
более выраженные способности к реализации пищеварительных и за-
щитных функций.
В соответствии с гипотезой, предложенной Тайсеном (1954 г.), про-
цесс выработки слюны состоит из двух фаз, в течение которых под
контролем симпатической и парасимпатической нервной системы про-
изводятся первичная и вторичная слюна (рис. 5.59).
Первичная слюна. Симпатическая система контролирует образование
в клетке белковых соединений. Симпатические окончания, связываясь
с Р-адренергическими рецепторами на поверхности ацинарных клеток,
выделяют норадреналин, который контролирует продукцию цАМФ
в клетке. В свою очередь цАМФ оказывает влияние на каждый этап
продукции и секреции белков слюны: от транскрипции генов и пост-
трансляционной модификации - до упаковывания в пузырьки и их эк-
зоцитоза в просвет протока.
Парасимпатическая система контролирует секрецию электролитов
и жидкости. Ацетилхолин, выделенный из нервных окончаний, связы-
вается с мускариновыми м3-рецепторами на поверхности ацинарной
клетки, в результате чего в клетке повышается содержание инозитола
трифосфата InsP3. Это соединение поднимает уровень Са++ в клетке, что
приводит к триггерной активации С1_-канала. Когда этот канал открыт,
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
213
Парасимпатическая иннервация
Симпатическая иннервация
Рис. 5.59. Схема продукции слюны
(1 - ацинарная клетка железы, 2 -капилляр, 3 - проток железы).
ионы хлора, прежде доставленные в клетку при помощи Na+/K+/2C1_-
транспортной системы, выходят из клетки в просвет протока железы;
для сохранения электронейтральности следом за хлоридом из клетки
уходят и ионы натрия. Результирующий осмотический градиент несет
в проток железы жидкость из кровеносного капилляра.
Вторичная слюна покоя. Ионы натрия и хлора реабсорбируются
из первичной слюны при помощи активного транспорта в «исчерчен-
ных» зонах протока (исчерченность, заметная в препаратах, образова-
на скоплением митохондрий, обеспечивающих высокоэнергетическую
работу Na+-Hacoca)'. Удаление из слюны ионов натрия и хлора не со-
провождается обратным всасыванием воды из-за того, что исчерчен-
ные участки протоков не имеют для нее пор. В это же время из слюны
в кровь возвращается НСО3_ (карбонаты — основное соединение для
сохранения кислотно-щелочного баланса всего организма, а от слюны
покоя высокая нейтрализующая активность не требуется). В результате
образуется слюна покоя — гипотоническая, с невысокими буферными
свойствами.
Стимулированная слюна. Полагают, что активный транспорт, выво-
дящий из первичной слюны ионы хлора, натрия и карбоната, эффек-
тивен только в условиях низкого тока слюны. При высокой скорости
прохождения слюны через проток в ней остается значительная часть
1 Полагают, что реабсорбция ионов хлорида и натрия из слюны происходит для того, что-
бы сохранить чувствительность рецепторов языка к вкусу соли — мера, необходимая для
защиты организма от передозировки хлоридов.
214
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Ядро
Адсорбционный слой
{т( Са3 (РО4))2 пНРО42’
потенциал-
Агрегат определяющие
ионы
(п-х)Са2+}2+ хСа2+
плотный слой диффузный слой
противоионов противоионов
Рис. 5.60. Формула мицеллы слюны.
этих ионов, что делает стимулированную слюну менее гипотоничной
и более буферной, чем слюна покоя.
Возможности выполнения слюной своих биохимических функций
во многом определяются ее биофизическими свойствами: структурой
и вязкостью. Слюна является организованной жидкостью, основной
структурной единицей которой является мицелла. Ядром мицеллы слу-
жит фосфат кальция, его окружают фосфат-ионы, следующую «орбиту»
занимают ионы кальция, которые, в свою очередь, удерживают вокруг
себя молекулы воды (рис. 5.60).
Мицеллярная структура слюны позволяет изолировать друг от друга
активные минеральные ионы и сохранить таким образом их химиче-
скую активность. Стабильность мицелл при снижении pH является
важным атрибутом кариесрезистентности. Другим эффектом мицел-
лярности слюны является ее гелеподобная консистенция, значительная
вязкость.
Вязкость слюны во многом зависит и от содержания в ней муци-
на — длинного полимера гликопротеида, секретируемого ацинарными
клетками слюнных желез. Наиболее вязкой является слюна подъязыч-
ных желез (13,4 пуаз), средневязкой — слюна подчелюстной и малых
желез (3-5 пуаз), а самой текучей - слюна околоушных желез (1,5 пуаз).
Вязкость слюны определяет ее поверхностные свойства и позволяет
ей образовывать защитные пленки на поверхности слизистой оболочки
полости рта и на эмали зубов (пелликулу), но затрудняет проникнове-
ние слюны в узкие пространства — фиссуры и контактные межпрок-
симальные пункты, зоны вокруг фиксированных на зубах элементов
ортодонтических систем и т.д.
Структурированность и высокая вязкость слюны определяют еще
одно важное ее свойство: секреты различных желез практически не пе-
ремешиваются, и поэтому минерализация зуба слюной зависит от того,
«на чьей территории», т.е. под контролем каких слюнных желез зуб на-
ходится. Ярким примером такой зависимости служит ранний детский
(«рожковый») кариес, которым поражаются верхние временные резцы,
подвергающиеся агрессии при ночном кормлении ребенка из буты-
лочки и в качестве защиты имеющие только низкоминерализованную
слюну малых желез верхней губы.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
215
Роль слюны в постэруптивном созревании эмали,
влияние на активность кариозного процесса
Считают, что слюна питает зуб в той же мере, как кровь питает тело.
Эмаль представляют как кристаллы, находящиеся в растворе собствен-
ных ионов. Судьба кристаллов — их растворение, стабильность или
восстановление — определяется степенью насыщенности слюны ио-
нами кальция, фосфатов и гидроксильных групп, а это в свою очередь
зависит от концентрации ионов в слюне и от ее кислотности.
Концентрация ионов в слюне является гомеостатическим фактором
и тщательно контролируется нейрогуморальными механизмами. По-
лагают, что содержание минералов в слюне зависит от возраста и явля-
ется относительно более низким у детей. Обычно среднее содержание
кальция в слюне взрослых составляет 1,7 ммоль/л (в плазме крови —
2,5 ммоль/л), содержание фосфатов — в слюне 5,5 ммоль/л, в плазме
крови около 1 ммоль/л. Из-за различных соотношений концентраций
кальция и фосфора выходит, что кровь пересыщена гидроксиапатитом
в 2—3 раза, а слюна — в 4,5 раза, благодаря чему слюна обладает большим
минерализующим потенциалом. Пересыщенные растворы не выпадают
в осадок благодаря тому, что ионы «переслоены» белками-статеринами,
связаны с белками, богатыми пролином и в значительной степени (око-
ло 45% ионов кальция и 6% фосфатов) вовлечены в состав мицелл.
Из пересыщенного раствора ионы легко внедряются в гидратную
оболочку апатитов эмали и создают в ней депо, из которого затем мед-
ленно проникают по градиенту концентрации вглубь, в структуру кри-
сталлов. Таким образом, пересыщенное состояние слюны организует
минерализацию и реминерализацию эмали, а недосыщенное — обрат-
ный процесс, т.е. деминерализацию твердых тканей.
В присутствии некоторых микроэлементов-акселераторов, самым
известным из которых является фторид, процессы минерализации и ре-
минерализации протекают более результативно: их скорость возрастает,
происходят качественные изменения в апатитах эмали (ионы магния,
хлора и гидроксилы заменяются фторидами), приводящие к созданию
кристаллов менее растворимых, чем оригинальные.
Определено, что при благоприятных обстоятельствах степень мине-
рализации эмали и, в частности, содержание в ней кальция возраста-
ет соответственно постэруптивному возрасту зуба: соотношение Са:Р
в эмали первого постоянного моляра в 6-летнем возрасте соответствует
1,51, а в 10-летнем — 1,71. Важно отметить тот факт, что созревание
эмали минералами протекает тем быстрее, чем вероятнее ее непосред-
ственный контакт со слюной: эмаль бугров дозревает в течение первого
года после прорезывания, эмаль областей экватора и шейки зуба, часто
закрытых зубными отложениями, — в течение шести лет, эмаль глубо-
ких узких фиссур — в течение восьми лет и более.
В связи с минерализацией эмали следует вспомнить и о важной роли
в этом процессе гликопротеидов слюны (белков, богатых пролином),
216
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
имеющих родство с эмалью и поэтому создающих на поверхности эма-
ли пелликулу — полупроницаемую мембрану, регулирующую переме-
щение ионов в благоприятном для эмали направлении.
Кислотность слюны, т.е. концентрация в ней ионов Н+, определяет
многие параметры состояния коллоидных систем: их осмос, дисперс-
ность, величину и знак пограничного потенциала мембран, выпадение
солей в осадок или их взвешенное состояние и т.п. Например, при
увеличении содержания в слюне ионов Н+ часть их реагирует с фосфат-
ионом, превращая его в НРО42, при этом концентрация свободных
РО43- ионов снижается, и состояние пересыщенности ионами фосфата
сменяется состоянием недосыщенности. Поэтому принято считать, что
для процессов естественной минерализации и реминерализации эмали
оптимальными являются нейтральные и щелочные значения pH слю-
ны, тогда как в кислой слюне (начиная с уровня рН<5,5) преобладают
процессы деминерализации1. У большинства млекопитающих pH слю-
ны колеблется в диапазоне 8,5—9,0, у человека — от 6,2 до 7,4, при этом
у детей она несколько более щелочная (+0,1рН), а у пожилых людей
более кислая (-0,1рН).
Поддержанием кислотности слюны на приемлемом уровне занима-
ются многочисленные буферные системы слюны. Принято считать, что
бикарбонаты, фосфат-ионы, глютаматы, аммоний вступают в хими-
ческие реакции с пищей и создают щелочные соединения, способные
нейтрализовать сдвиг среды в кислую сторону. Важно отметить, что
буферные системы слюны работают не только в потоке ротовой жидко-
сти, но и способны нейтрализовать кислую среду зубного налета.
Прежде пищевые функции слюны рассматривались в основном как
прокариозные в связи с тем, что слюна является депо субстрата для
микробного гликолиза. Важную роль в создании кариесогенной си-
туации играет фермент паротидной слюны а-амилаза, которая разру-
шает связи в полисахаридных цепях крахмалов, высвобождая мальтозу,
мальтриозу и, при длительном пребывании углеводной пищи во рту,
отщепляет терминальные мономеры цепей — молекулы глюкозы — и
создает продукты, которые могут быть утилизированы кариесогенной
микрофлорой. В последнее время пищевые функции рассматриваются
и как кариеспротективные: слюна разводит и выводит кариесогенные
пищевые продукты из полости рта и тем создает условия, необходимые
для процессов реминерализации эмали. Считают, что слюнной клиренс
тем выше, чем больше исходное количество слюны в полости рта, ниже
ее вязкость и выше скорость слюноотделения.
В связи с профилактикой кариеса нельзя не упомянуть еще об одной
функции слюны: о противомикробной защите. Слюна играет важную
роль в балансе между протективной и агрессивной оральной микро-
флорой. Белки, богатые пролином, организуют селективное заселение
1 Есть и исключения: некоторые органические соединения слюны, такие как статерин
и фосфопротеины, способны высвобождать ионы фосфата и кальция именно в кислой
среде.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
217
поверхности зуба микрофлорой, в основной протективной: электроот-
рицательный полюс полимера связывается с Са эмали, положительный
полюс — с мембранами 5. oralis, S. sanguis, S. mitis. Иммуноглобулины
и другие агглютинины слюны (фибронектин, макроглобулины), обла-
дающие адгезивными свойствами, модифицируют поверхности тканей
таким образом, что ингибируют прикрепление к ним ряда микроорга-
низмов и, кроме того, вмешиваются в процесс агрегации «свободных»
микроорганизмов. Многие ферменты (лизоцим, лактоферрин, сиалпе-
роксидаза, лактопероксидаза1) обеспечивают прямые бактериостатиче-
ские и даже бактерицидные эффекты.
Эффективность слюны в профилактике кариеса определяется сово-
купностью ее свойств, которые более или менее доступны для клиниче-
ской и лабораторной диагностики.
Способы определения защитных свойств слюны
1. Скорость слюноотделения (Рединова Т.Л., Поздеев А.Р., 1994). Для
проведения исследования нужны градуированная пробирка и секундо-
мер. Пациенту предлагают наклонить голову к подбородку, приоткрыть
рот и не проглатывать слюну, а позволять ей свободно стекать в пробир-
ку, приставленную к нижней губе. Отмечают время начала и окончания
сбора слюны (обычно 5—15 мин). Скорость саливации рассчитывают
по формуле:
Cc = V/t,
где Сс — скорость слюноотделения; V — объем выделившейся слюны
(в мл); t — время сбора слюны (в минутах).
Нормальной скоростью нестимулированной саливации считают
Сс = 0,31—0,6 мл/мин, гипосекрецию диагностируют при Сс = 0,03—
0,3 мл/мин, гиперсекрецию - при Сс = 0,61—2,40 мл/мин.
2. Вязкость слюны (Рединова Т.Л., Поздеев А.Р., 1994). Для опреде-
ления вязкости нужна микропипетка объемом 1,0 мл и секундомер.
До начала исследования слюны микропипетку калибруют по воде:
1) насасывают в вертикально расположенную пробирку воду до мет-
ки 1,0 мл;
2) отпускают палец и позволяют воде вытекать из пробирки в тече-
ние 5 с;
3) отмечают на пробирке уровень оставшейся воды (обычно —
0,08 мл).
Таким образом определяют, сколько воды вытекает из пробирки
за 5 с (обычно - 0,92 мл).
Для определения вязкости слюны пустую калиброванную пробир-
ку заполняют исследуемой слюной, затем позволяют слюне вытекать
1 Лизоцим растворяет стенки бактерий; лактоферрин связывает железо, необходимое для
роста многих бактерий; лактопероксидаза реагирует с тиоцианатом (компонентом крови,
содержащимся в слюне) и перекисью водорода (вырабатывается стрептококками), в ре-
зультате чего образуется бактерицидный гипотиоцианат.
218
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
из пробирки в течение 5 с и измеряют объем слюны, вытекшей за это
время. Вязкость слюны рассчитывают по формуле:
v в v в
V = -в4 из чего в°= ' v "в '
где Vb — объем истекшей воды (мл); V — объем истекшей слюны (мл);
Вс — вязкость слюны (в отн.ед.); Вв — вязкость воды (в отн.ед.).
Благоприятными показателями вязкости слюны считают 1,0—4,0 отн.
ед., неблагоприятными — 6,0—9,0 отн.ед.
3. Определение кислотности слюны. В практике удобен индикаторный
метод: стандартную бумажную индикаторную полоску пропитывают
слюной, затем определяют ее pH по сравнительной шкале оттенков.
Более точным является ионометрический метод, для выполнения
которого требуется иономер, пробирка, микрокювета и фосфатный
буферный раствор (рН=6,86). Для исследования в пробирку собира-
ют 2—3 мл нестимулированной слюны. Прибор калибруют до и после
исследования слюны при помощи буферного раствора, помещенно-
го в микрокювету. После промывания электродов кювету заполняют
0,5 мл слюны, показания считывают с иономера и дешифруют их по
калибровочным графикам. Нормальным считают концентрацию водо-
родных ионов в диапазоне pH = 6,5—7,7.
4. Определение буферной емкости слюны. В стоматологической клини-
ке удобно использовать специально подготовленные тестовые бумаж-
ные полоски, пропитанные кислотой и кислотно-основным индикато-
ром. Каплю слюны из пипетки наносят на такую полоску, слюна в той
или иной мере нейтрализует кислую пропитку полоски, о чем и свиде-
тельствует изменение цвета индикатора. Чаще всего исходному кислому
уровню рН=4,5 соответствует желто-коричневый цвет, слабокислому
рН=4,5—5,5 - зеленый цвет, нейтральному pH - синий цвет. Чем ближе
к нейтральному состоянию оказывается полоска под влиянием буфер-
ных сил, тем лучше.
5. Метод определения минерализующего потенциала слюны (Леус П.А.,
1977). Минерализующий потенциал слюны косвенно оценивается
по тому, образуются ли кристаллы при медленном высыхании капли
слюны1. Для проведения исследования нужно иметь пипетку, пред-
метное стекло и микроскоп. Со дна полости рта пипеткой набирают
нестимулированную слюну и наносят на предметное стекло. Слюна
высыхает на воздухе при комнатной температуре или в термостате. Вы-
сохшие капли рассматривают в микроскопе в отраженном свете при
малом увеличении (2x6). Характер рисунка на стекле оценивают сле-
дующим образом:
1 Полагают, что вариабельность формообразования кристаллов в основном объясняется
характеристиками муцинов слюны; МПС и тонкая структура кристаллов, описываемая
по более чем 20 признакам, зависит от соматического здоровья, в том числе от физиоло-
гических изменений гормонального статуса у женщин (в дни, благоприятные для зачатия,
МПС=5).
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
219
1 балл — россыпь хаотически расположенных структур неправильной
формы;
2 балла — тонкая сетка линий по всему полю зрения;
3 балла — отдельные кристаллы неправильной формы на фоне сетки
и глыбок;
4 балла — древовидные кристаллы средних размеров;
5 баллов — четкая, крупная, похожая на папоротник или паркет кри-
сталлическая структура.
Таким образом оценивают каждую каплю слюны из трех и рассчи-
тывают среднюю величину МПС. Показатели МПС от 0 до 1 считают
очень низкими, от 1,1 до 2,0 — низкими, от 2,1 до 3,0 — удовлетворитель-
ными, от 3,1 до 4,0 — высокими, от 4,1 до 5,0 — очень высокими.
6 . Клиническое определение скорости реминерализации эмали (КОСРЭ)
при помощи слюны (Рединова Т.Л., Леонтьев В.К., Овруцкий Г.Д.,
1982). В соответствии с этой методикой о минерализующих свойствах
слюны судят по ее способности «реставрировать» эмаль зуба, намерен-
но поврежденную кислотой. Для проведения исследования нужно иметь
средства для очищения эмали зубов от зубных отложений, ватные вали-
ки для изоляции зуба, стандартный кислый раствор для протравлива-
ния эмали, краситель (2% раствор метиленового синего) и секундомер.
На эмаль экваториального участка очищенного, высушенного и изоли-
рованного центрального резца на 60 с наносят каплю кислого раствора.
Затем раствор смывают, эмаль высушивают и на протравленную зону
апплицируют краситель. Спустя минуту краситель снимают ватным
тампоном, интенсивность окраски протравленного участка оценивают
по типографской 10-балльной шкале (этот этап соответствует методике
ТЭР-теста). Предполагая, что слюна будет постепенно реминерализо-
вать поврежденный участок эмали, ежедневно повторяют определение
интенсивности прокрашивания этой зоны: зуб очищают, высушивают,
апплицируют краситель (без повторного протравливания!), вытирают
его тампоном и определяют балл окрашивания зоны. Отмечают, сколь-
ко суток понадобилось слюне для того, чтобы полностью восстановить
эмаль — по тому дню, когда при очередном окрашивании зона повреж-
дения не окрасилась. Принято считать, что при хороших минерализую-
щих свойствах слюны КОСРЭ составляет 1—3 сут., при плохих — более
5 сут.
Причины снижения кариеспротективных возможностей слюны.
Меры помощи пациенту с гипосаливацией
Известно, что снижение количества слюны и ухудшение ее функцио-
нальных возможностей приводят к приросту кариеса. Поэтому врач,
диагностировавший патологию слюны, обязан предпринять попытки к
распознаванию причин этой патологии и предложить пациенту те или
иные методы коррекции.
220
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Симптомы и причины гипосаливации (ксеростомии)
Принято считать, что при скорости нестимулированной саливации
ниже 0,15 мл/мин и стимулированной — ниже 0,5 мл/мин у человека
возникает дефицит слюны, ощущаемый им как сухость в полости рта
и очень часто приводящий к бурному развитию кариеса, в том числе
на поверхностях, обычно резистентных к кариесу. Гипосаливация мо-
жет быть диагностирована при помощи измерения скорости слюно-
отделения, но чаще выявляется в ходе расспроса и осмотра. Пациент
отмечает, что ему трудно глотать и поэтому приходится запивать пищу,
возникают неприятные ощущения во время разговора, постоянно хо-
чется выпить воды или прополоскать рот. При клиническом осмотре
обращает на себя внимание сухость и утрата блеска слизистой оболоч-
ки полости рта, глубокие складки на спинке языка, трещины и налет
в углах рта, скудная и тягучая слюна, от которой трудно избавиться.
Проблема сухого рта встречается у 13% молодых людей и у 40% пожи-
лых. Среди наиболее частых причин ксеростомии называют снижение
жевательной активности при выборе мягкой пищи, при утрате зубов
и/или при использовании протезов, возрастное снижение продуктив-
ности подчелюстных и подъязычных желез. Однако если вспомнить
сложную организацию гомеостатического контроля саливации, станет
понятной громоздкость полного списка факторов, обуславливающих
гипосаливацию (табл. 5.28).
Таблица 5.28
Причины гипосаливации
1. Дефицит воды в организме II. Гипофункция желез
А. Дегидратация внепочечной природы: сокращение потребления воды (пато- логия гипоталамуса); потеря воды через кожу при лихорадке, интенсивной нагрузке; кровопотеря; диарея; гипервентиляция А. Повреждение слюнных желез: радиологическое (терапевтическое или техногенное) воздействие; аутоиммунные болезни (Шегрена, трансплантационная болезнь, ревма- тоидный артрит, системная волчанка, саркоидоз); ВИЧ-инфекция; старость
Б. Дегидратация почечной природы (полиурия): ответ на избыточное поступление воды, связанное с психогенными и/или ятро- генными факторами; эффект диуретических препаратов; неспособность почек к концентрации мочи; повышенный осмотический диурез; эффект мочегонных лекарств Б. Влияние на нервную регуляцию функции слюнных желез: медикаментозное(антихолинэргиче- ские p-блокаторы, противосудорожные, антипсихотические, наркотические анальгетики); ганглионарная нейропатия; болезнь Альцгеймера; депрессия; травма нервных волокон желез; снижение жевательной функции
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов 221
Рекомендации пациентам со снижением кариеспротективных
свойств слюны
В зависимости от состояния резервных возможностей слюнных желез
предлагают несколько вариантов воздействия:
1) местное или системное стимулирование слюноотделения;
2) заместительную терапию.
Местное стимулирование саливации
При сохраненных (в той или иной степени) функциональных возмож-
ностях слюнных желез рекомендуют их стимулирование. Так как ней-
рорегуляция обеспечивает быструю рефлекторную ответную реакцию
слюнных желез на раздражение вкусовых рецепторов языка, механоре-
цепторов периодонта и жевательных мышц — главным местным фак-
тором, провоцирующим выделение стимулированной слюны, является
жевание. Для жевания используют как пищевые продукты (если дума-
ют о защите эмали, то предпочитают продукты с щелочной реакцией,
например, сыр), так и непищевые (парафин) или их сочетания (жева-
тельная резинка). Кроме того, слюногонный эффект можно получить
при сосании твердых предметов (мятных леденцов, сливовой косточки)
и при полоскании кислыми растворами. Следует, однако, помнить, что
эффект местных мероприятий продолжается недолго, поэтому их при-
ходится часто повторять. Использование кислых продуктов приводит
к раздражению слизистой оболочки полости рта и к развитию некари-
озных поражений зубов, применение сахаросодержащих стимулято-
ров — к развитию кариеса. Поэтому оптимальным считают выбор таких
местных стимуляторов саливации, как полоскание водой и жевание
жевательных резинок с сахарозаменителями.
Системное стимулирование саливации
Фармакологический контроль саливации основан на сведениях о том,
что скорость слюноотделения и вязкость слюны определяется актив-
ностью вегетативной системы: парасимпатическая система обеспе-
чивает продукцию большого количества слюны с низкой вязкостью,
а симпатическая, напротив, ограничивает саливацию, делает слюну
скудной и вязкой. Признанным стимулятором слюноотделения явля-
ется парасимпатомиметик пилокарпин (пилокарпина гидрохлорид).
Этот препарат возбуждает периферические м-холинорецепторы и та-
ким образом вызывает резкое усиление секреции бронхиальных, пи-
щеварительных и слюнных желез. Сообщают о положительном влия-
нии на саливацию препаратов-иммуностимуляторов: метилурацила,
калия оротата.
Снижение вязкости слюны может быть достигнуто применением тех
препаратов, которые часто используются для разжижения мокроты: от-
вара корневища девясила, настоя листьев мать-и-мачехи, термопсиса,
бромгекседина.
222
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Компенсаторная терапия гипосаливации
В связи с дефицитом противомикробной и буферной защиты при ги-
посаливации более активно назначают антисептические препараты для
контроля над зубными отложениями, больше внимания уделяют ме-
ханическому удалению отложений. Для поддержки минерализующей
функции слюны рекомендуют системное и местное применение пре-
паратов, содержащих соединения кальция, фосфора и фтора.
В случаях значительного снижения функциональных возможностей
слюнных желез рекомендуют полоскания полости рта различными за-
менителями слюны. Разработаны различные варианты «искусственной»
слюны — препаратов на основе муцинов животного происхождения или
карбоксиметилцеллюлозы (см. Приложение 8). Эти препараты обыч-
но более вязкие, чем слюна, поэтому пациенты часто предпочитают
им обыкновенную воду или маленькие кусочки льда. Понятно, что
такие заменители, позволяя уменьшить дискомфорт при приеме пищи
и разговоре, не могут обеспечить полноценной защиты от кариеса1.
5.4.4. Методы диагностики кариесрезистентности эмали
CRT. — ТЭР, ТЭРИ. — Лазерная рефлектометрия. — Электроме-
трия. — Биопсия эмали. — Изучение состава золы эмали. — Спек-
трометрия.
Способность эмали более или менее успешно противостоять кариесоген-
ным воздействиям является объектом пристального внимания как иссле-
дователей, так и клиницистов. Для прогресса первичной профилактики
кариеса необходимо получить исчерпывающие ответы на вопросы:
• Какие именно характеристики эмали важны для ее кариесрези-
стентности? Каким образом можно улучшить эти характеристи-
ки?
• Какие способы воздействия являются наиболее эффективными?
Для практического врача важно знать, каков уровень кариесрези-
стентности у каждого конкретного пациента — это знание позволяет
наиболее рациональным образом планировать мероприятия первичной
профилактики кариеса.
В основе современной методологии определения уровня кариесре-
зистентности эмали лежит тезис о том, что устойчивая к кариесу эмаль
меньше, чем кариеслабильная, растворяется в кислотах, так как имеет
более плотную кристаллическую структуру с относительно более вы-
соким содержанием кальция и фтора. В соответствии с этим тезисом
применяемые в настоящее время методы диагностики кариесрезистен-
тности эмали изучают:
1 При выборе средств гигиены пациентам с ксеростомией рекомендуют сверхмягкие
зубные щетки, запрещают применение паст с лаурилсульфатом натрия и спиртосодер-
жащих жидких средств гигиены (из-за их раздражающего действия на СОПР), при необ-
ходимости советуют использовать специальные гели для улучшения фиксации съемных
протезов.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
223
• клинические симптомы большей или меньшей устойчивости к
кариесу (КПУЗ, КПУП, IS — индексы интенсивности кариеса,
обсуждавшиеся выше);
• кислотную растворимость (метод CRT — с химических позиций,
методы ТЭР и ТЭРИ — с физико-химических, профилометрия
эмали и ее отпечатков, измерение шероховатости — с физических
позиций);
• плотность кристаллической структуры (электрометрия — по при-
знаку электропроводности, лазерная рефлектометрия — с оптиче-
ских позиций);
• абсолютное и относительное содержание макро- и микроэлемен-
тов в ткани при помощи витальной биопсии, методов количест-
венного анализа золы эмали и т.д. (см. табл. 5.29).
Следует подчеркнуть, что клинические признаки кариесрезистент-
ности свидетельствуют о состоянии эмали в прошлом, что не всегда
соответствует ее состоянию в момент исследования. Параклинические
и лабораторные методы отражают лишь отдельные аспекты патогене-
за кариеса, а результаты исследования могут быть интерпретированы
с позиций сегодняшнего, далеко не исчерпывающего проблему, уровня
знаний этого процесса. Поэтому уровень прогностической ценности
описанных методов достигает в среднем только 50%. Тем не менее,
эти методы приносят большую пользу как в стоматологической науке,
так и в практике, например, при помощи метода ТЭР определено, что
4-летнее использование в РБ фторированной соли в рационе детей
дошкольного возраста обеспечило снижение кислотной растворимости
эмали временных зубов на 32,27%; полученная информация помогает
понять механизмы влияния этого метода системной профилактики ка-
риеса на устойчивость зубов к разрушению (редукция прироста карие-
са составила 40—60%). В практике данные об интенсивности кариеса,
ТЭР, электрометрия служат одним из оснований для выделения групп
повышенного риска, для организации диспансерного наблюдения, для
наиболее рационального планирования групповой и индивидуальной
профилактики.
В ходе изучения методов определения кариесрезистентности эмали
зубов необходимо правильно ориентироваться в оценке тестов:
• повышение числовых значений ТЭР, ТЭРИ свидетельствует о сни-
жении кариесрезистентности;
• увеличение времени цветной реакции в CRT свидетельствует
о повышении кариесрезистентности;
• увеличение диффузного компонента при рефлектометрии инфор-
мирует о снижении кариесрезистентности.
При планировании и анализе параклинических исследований следу-
ет иметь в виду, что недавно прорезавшиеся зубы в любом случае имеют
худшие показатели кариесрезистентности эмали, чем зрелые зубы.
224
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Таблица 5.29
Методы исследования кариесрезистентности эмали зубов
CRT (colour reaction time) - время цветной реакции (Уолтер, 1958; Мэйволд, Джейжер, 1978)
Логическое обоснование Цель: изучение скорости растворения эмали в кислоте. Способ: изучают время, необходимое для нейтрализации стан- дартного количества кислоты ионами, более или менее активно выходящими из апатитов эмали, растворяемых этой кислотой. Переход от кислой среды к нейтральной определяют при помо- щи кислотно-основного индикатора
Материал и оборудование 1Н раствор соляной кислоты. Микропипетка. Диск фильтровальной бумаги диаметром 3 мм, пропитанный в течение 30 с 0,02% водным раствором кристалл-виолета, который в кислом pH имеет желтый цвет, в нейтральном - фио- летовый. Секундомер
Методика Зуб 12 изолируют от слюны, очищают от налета щеткой и высушивают. На вестибулярную поверхность помещают диск бумаги, на него при помощи микропипетки наносят 1,5 мкл 1Н HCI (после проведения теста обязательно нанесение ремине- рализующих средств!)
Регистрация результатов Засекают время, в течение которого происходит изменение цвета диска от желтого до фиолетового
Интерпретация результатов CRT > 60 с - растворимость низкая, кариесрезистентность вы- сокая; CRT < 60 с - растворимость высокая, кариесрезистентность низкая
ТЭР (тест эмалевой резистентности) (Окушко В.Р., 1984)
Логическое обоснование Цель: определение степени разрушения поверхностных слоев эмали под действием кислоты. Способ: визуальная оценка дефекта эмали, полученного в результате применения стандартного раствора кислоты в стан- дартных условиях, при помощи красителя, который в больших или меньших количествах фиксируется в неровностях повреж- денной эмали и поэтому дает более или менее интенсивную окраску
Материал и оборудование 1Н раствор соляной кислоты. Микропипетка или стеклянная палочка. 1 % раствор метиленового синего. 10-балльная шкала оттенков синего цвета (стандартная или приготовленная при помощи последовательного разведения исходного раствора 1:2 - от 100 до 0,18%)
Методика Зуб 12 изолируют от слюны, очищают от налета щеткой и высу- шивают. На вестибулярную поверхность наносят каплю кислоты диаметром 1,5-2 мм. Через 5 с каплю снимают ватным сухим тампоном одним движением. На поврежденную и прилежащую интактную эмаль наносят каплю красителя на 5 с, после чего краситель вытирают сухим тампоном до тех пор, пока интакт- ная эмаль не вернется к исходной окраске (едва заметный го- лубой оттенок приобретает пелликула)
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
225
Таблица 5.29 (продолжение)
Регистрация результатов Интенсивность окраски потравленного участка эмали сравни- вают со шкалой
Интерпретация результатов Бледная окраска в 1-3 балла (0,18-0,75%) - кариесрезистент- ность высокая; 4-5 баллов (1,5-3,1%) - умеренная кариесрезистентность; 6-7 баллов (6,2—12,5%) - низкая резистентность; 8 баллов и более (25-100%) - очень низкая кариесрезистент- ность
Лазерная рефлектометрия (Грисимов В.П.,1991)
Логическое обоснование Цель: Определить плотность кристаллической решетки поверх- ности эмали. Способ основан на различиях в оптических свойствах рези- стентной и лабильной эмали: хорошо минерализованная, плот- ная эмаль больше отражает свет и меньше его поглощает (т.е. диффузно рассеивает), чем рыхлая кариеслабильная эмаль
Материал и оборудование Гелий-неоновый лазер ЛГН-105 с длиной волны 0,63 мкм. Устройство для фотографии света лазера, отраженного эмалью. Измеритель характеристик отраженного света
Методика Зуб очищают, высушивают, на него направляют пучок лазерного света. Отраженный эмалью пучок света фотографируют
Регистрация результатов Характеристики отраженного света сравнивают со стандартной шкалой, рассчитывают долю невозвращенного, т.е рассеянного света (диффузную компоненту) от исходного пучка
Интерпретация результатов Диффузная компонента составляет меньше 0,24 - эмаль кариесрезистентна; более 0,30 - кариеслабильна
Электрометрия (Иванова Г.Г., 1984; Жорова И.А., 1989)
Логическое обоснование Цель: определить плотность кристаллической решетки эмали зуба. Способ основан на том, что зрелая здоровая эмаль с плотной кристаллической структурой является диэлектриком для посто- янного тока (ее электропроводность равна нулю), но чем более рыхлую структуру имеет эмаль, тем больше в ней носителей тока и, соответственно, выше ее электропроводность. Электро- проводность эмали определяется как сила тока в цепи посто- янного тока, элементом которой является зуб
Материал и оборудование Гальванометр с ценой деления 0,11х106 А, с активным электро- дом (капиллярная стеклянная трубка) и пассивным электродом, размещаемым в преддверии полости рта; на электродах созда- ется постоянное напряжение 3 В. Раствор электролита 10% NaCI, обеспечивающий электропро- водный контакт между активным электродом и эмалью
Методика Исследуемую поверхность очищают, высушивают, изолируют. Капилляр активного электрода заполняют электролитом (для этого конец трубки помещают в раствор, после чего устанавли- вают его на исследуемой поверхности)
Регистрация результатов При помощи гальванометра определяют величину силы посто- янного тока, проводимого эмалью
226
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Таблица 5.29 (продолжение)
Интерпретация результатов Электропроводность эмали до 3-5 мА и более свидетельствует о ее незавершенной минерализации и, соответственно, низкой кариесрезистентности или о кариозной деминерализации эмали
Определение количества кальция и фосфора в золе эмали
Логическое обоснование Цель: определить количественное содержание Са и Р в составе эмали методами химического количественного анализа эмали in vitro
Материал и оборудование Муфельная печь. Наборы реактивов для количественного анализа. Лабораторная посуда
Методика Эмаль озоляют в печи при t=500°. 10 мг полученной золы раство- ряют в 0,5 мл концентрированной HCI и доводят дистиллирован- ной водой до объема, необходимого для химического анализа
Регистрация результатов Результаты получают при помощи комплексонометрического, фотоколориметрического, спектрофотометрического и других методов количественного анализа
Интерпретация результатов Результаты наиболее информативны в сравнительном аспекте
Биопсия эмали (определение прижизненной растворимости эмали); (Леонтьев В.К., Дистель В.А., 1974)
Логическое обоснование Цель: количественный анализ минерального состава (Са, Р) эмали, а точнее - той части ее апатитов, которые вступают в реакцию с кислотой). Способ основан на версии о том, что насыщенная кальцием эмаль может в относительно больших количествах, чем кариес- лабильная, отдавать ионы этого элемента для нейтрализации кислоты, сохраняя при этом структуру апатита. Эмаль изучают in vivo
Материал и оборудование Солянокислый буферный раствор (97 мл 1Н HCI и 50 мл KCI) смешивают и дополняют до 200 мл дистиллированной водой; для вязкости добавляют глицерин 1:1. Микрошприц для аппликации буферного раствора и аспирации кислотного биоптата эмали
Методика Зуб изолируют от слюны, очищают, высушивают. На поверх- ность эмали наносят каплю деминерализующего буферного раствора объемом 3 мкл. По истечении 1 мин весь объем капли (биоптат) забирают микрошприцем, переносят биоптат в про- бирку с 1 мл дистиллированной воды и используют для количе- ственного химического анализа
Регистрация результатов Результаты получают при помощи комплексонометрического, фотоколориметрического, спектрофотометрического и других методов количественного анализа
Интерпретация результатов Методика позволяет оценить состояние эмали в сравнитель- ном аспекте, поэтому активно используется для изучения сте- пени риска развития кариеса у одних людей по сравнению с другими, для изучения изменений в эмали, происходящих под влиянием минерализующей профилактики и т.д. (важно пом- нить, что при увеличении кариесрезистентности эмали за счет образования в ней фторапатитов растворимость эмали снижа- ется, количество кальция в биоптате падает)
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
227
Таблица 5.29 (окончание)
Спектрометрия
Логическое обоснование Цель: точное количественное определение минерального состава эмали удаленных зубов при помощи спектрального анализа
Материал и оборудование Алмазный диск для подготовки образцов эмали. 10% формалин. Клей на основе углерода, сканирующий электронный микро- скоп со спектрометром
Методика Удаленные зубы промывают дистиллированной водой, фик- сируют в формалине, распиливают в вестибуло-оральном на- правлении, обезжиривают, приклеивают на предметный столик токопроводящим клеем, помещают на ваккумный пост, где на образцы напыляют угольную пленку для получения токопрово- дящего слоя
Регистрация результатов Изучают количественное содержание в эмали кальция, фосфо- ра, железа, углерода, натрия, кремния, хлора, хрома, фтора, магния, алюминия, цинка, меди, титана
Интерпретация результатов Результаты наиболее информативны в сравнительном аспекте
5.4.5. Применение средств местной профилактики
для формирования и поддержания кариесрезистентности
Возможности воздействия на минеральные структуры эмали после
прорезывания зуба при помощи препаратов макро- и микроэлемен-
тов. — Механизмы местного взаимодействия фторидов с тканями
зуба. — Лекарственные формы, содержащие фториды, и методы
их применения. — Минерализующая профилактика кариеса с приме-
нением препаратов кальция, фосфора. — Физические методы влия-
ния на кариесрезистентность эмали прорезавшегося зуба.
Возможности воздействия на минеральные структуры эмали
после прорезывания зуба при помощи препаратов макро-
и микроэлементов
Вещества, влияющие на минерализацию тканей зуба при местном
применении, условно разделяют на несколько групп:
1) макроэлементы, встраивающиеся в апатиты и обеспечивающие
их созревание и реминерализацию (кальций, фосфор);
2) макро- и микроэлементы, способные изоморфно включаться
в апатиты с образованием кислотоустойчивых форм (фтор заменяет
гидроксильную группу, стронций, железо, олово — кальций, ванадий —
фосфат-ион);
3) вещества, влияющие на кинетику реакций де- и реминерализации
(фторид ускоряет минерализацию апатита в 3—5 раз, молибден и алю-
миний подавляют выход кальция из апатита при воздействии кислот,
стимулируют включение фторида в апатит);
228 Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
4) минерализаторы, закрепляющие грани кристалла и защищающие
его от растворения (фторид, гидроксил-ион, азот- и углеродсодержа-
щие катионы).
Наиболее распространенные в настоящее время средства местной
минерализующей профилактики кариеса содержат соединения фтора,
кальция и фосфора.
Механизмы местного взаимодействия фторидов с тканями зуба
Первые сообщения о теоретических предпосылках и опыте местного
применения фторидов для сохранения эмали зубов относятся к 1930—
1940-м годам и связаны с именами Макклюра, Уолкера, Бибби, И.Г.Лу-
комского. В настоящее время оральные препараты фторидов имеют
наиболее широкую популярность и рекомендованы для повсеместного
применения1.
Механизмы местного влияния фторида на качества эмали до сих пор
являются предметом пристального изучения. В соответствии с наиболее
распространенной сегодня концепцией, ионы фтора, находясь в среде,
окружающей апатит (в ротовой жидкости, в жидкой и плотной фазе зуб-
ного налета, в пелликуле, в межкристаллической жидкости, гидратной
оболочке кристаллов апатитов и, наконец, на их поверхности) оказыва-
ют следующее воздействие на состояние тканей зуба:
1) изменяют кинетику растворения апатита в кислой среде (рис. 5.61):
препятствуют растворению и способствуют преципитации, не вступая
в специфическую химическую связь с апатитом;
2) участвуют в построении гидроксифторапатитов и фторапатитов,
замещающих менее кислотоустойчивые карбонат- и гидроксиапатиты
после их разрушения.
Фторид обладает и другими противокариозными свойствами, свя-
занными с его влиянием на муцины слюны (снижается вязкость рото-
вой жидкости, повышается МПС), на формирование зубных отложений
и их кислотообразующую активность, однако наиболее существенным
эффектом фторида считают его участие в судьбе апатита.
Естественная минерализация и реминерализация эмали (так же,
как цемента и дентина обнаженного корня) возможна при условии, что
окружающая ткани среда пересыщена ионами, образующими апатит:
Са2+, РО^+, ОН . Концентрация ионов кальция и фосфата в этих средах
относительно стабильна, но в условиях кислотной атаки, не сдержи-
ваемой более буферными системами слюны и зубной бляшки, [ ОН ]
и [РС>4+] могут уменьшаться в десятки и сотни раз (реагируя с Н+, эти
ионы образуют Н2О, НРО2-). Так среда при рН<5,5 становится недосы-
щенной по гидроксиапатиту, и поэтому процессы естественного вос-
становления гидроксиапатитов становятся невозможными. Известно,
однако, что дефицитные в кариесогенной ситуации гидроксил-ионы
1 Исключением являются регионы с водой, содержащей более 6 MrF/л: более осторожные
рекомендации приняты для детей младшего возраста.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
229
Рис. 5.61. Утрата кальция с поверхности эмалевой призмы в зависимости от pH
среды и концентрации фторида в ней (по Кейту и Дюйстеру, 1983).
могут быть структурно заменены другими анионами — в частности, ио-
нами фтора. Поэтому в присутствии фторидов критический для апатита
уровень pH снижается, устойчивость гидроксиапатита повышается —
эмаль получает возможность оставаться стабильной даже в условиях
кислотной атаки (рис. 5.62).
Вмешиваясь описанным образом в баланс растворимости гидро-
ксиапатита, ионы фтора могут не только предотвратить, но и прекра-
тить растворение, а также способствовать реминерализации и рекри-
сталлизации (т.е. восстановлению) гидроксиапатитов.
Фториды, в небольшом количестве присутствующие в оральной сре-
де, снижают растворимость тканей зуба и тем, что образуют в ее порис-
рн
7
6
5
4
критический для апатита
уровень pH без F(5,5)
в присутствии F(4,5)
Рис. 5.62. Влияние фторида на уровень критической для апатита pH
(по Кяйерхейму, 1995).
230
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Рис. 5.63. Растворимость фторапатита (а) и гидроксиапатита (б) призм эмали.
том поверхностном слое так называемые «стабильные» фториды — гид-
роксифторапатиты и фторапатиты. Если небольшое количество ионов
фтора (например, из воды с [F]=1 мг/л) находится на поверхности зуба
или в глубине пор эмали рядом с относительно низкоустойчивыми к ки-
слоте карбокси- и гидроксиапатитами в момент их растворения, ионы
фтора комбинируются с высвободившимися ионами кальция и фосфа-
та, что сопровождается преципитацией и ростом фторапатитоподобной
кристаллической массы (в диапазоне 4,5<рН<5,5 среда становится не-
досыщенной для гидроксиапатита, но остается пересыщенной для фто-
рапатита). Ниже приведена классическая схема профилактики кариеса
с использованием невысоких доз местных фторидов:
Cag(PO4)6(OH)2 + 2F- -► Cag(PO4)6OHF + F~ + ОН- -э Са8(РО4)6 F2+ 2(ОН)-.
Эмалевые призмы, имеющие фторапатитный «покров», становятся
относительно более устойчивыми к кариозной атаке (рис. 5.63). Замече-
но, что при снижении кислотности, достаточном для растворения фто-
рапатитов, высвобождающиеся из их структуры ионы фтора изменяют
условия среды в пользу сохранения апатитов, как это было описано
выше.
Присутствие высоких доз фторидов (из препаратов с [F] >0,1 %F‘) со-
провождается образованием значительных количеств фторида кальция
CaF2 («лабильного фторида»). Это соединение оседает в зубных отложе-
ниях, на поверхности эмали, в ее поверхностных порах и, будучи в 10—
12 раз более растворимым, чем апатиты, медленно растворяется при
снижении pH, предоставляя ионы фтора, способные непосредственно
повлиять на судьбу минералов поверхности зуба (рис. 5.64):
Са10(РО4)(ОН)2 + 20F" + 11Н+-> 10 CaF2+ ЗНРО4 + ЗНРО42~ + 2Н2О.
Фториды используют для реминерализации эмали при наличии
ранних, подповерхностных кариозных поражений. Отмечено различие
в эффектах низких и высоких доз фторидов: малые дозы обеспечивают
постепенную диффузию ионов фторида в тело кариозного поражения
и часто полное восстановление плотности тканей (то же происходит
и при обработке эмали препаратами с невысокими концентрациями
1 Сообщают, что образование CaF2 возможно в среде, содержащей более 0,01% Е
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
231
Рис. 5.64. Эмаль после обработки высокими дозами фторидов (по Кейту, 1981):
а - образование фторида кальция в слое фосфатов и белков на эмали; б - кари-
озная атака: в среде 4,5<рН<5,5 растворяются фторид кальция и гидроксиапатит;
в - после нейтрализации среды фторид кальция преципитирует из слюны, вход
в межпризменные микродефекты закрыт фторапатитами (FA), поверхность реми-
нерализована.
ионов кальция и фосфата при рН«7), тогда как применение высоких
доз фторида приводит к ускоренной блокаде микропор на поверхно-
сти эмали и замедление реминерализации подповерхностного дефекта
(рис. 5.65, см. цв. вкл.).
Для организации фторпрофилактики важным является обоснование
ее режима. Поскольку процессы минерального обмена с большей или
меньшей интенсивностью протекают в течение всей жизни зуба, по-
стольку идеальным был бы такой режим, который обеспечивал бы по-
стоянное присутствие ионов фтора, доступного апатитам — как вбли-
зи поверхности эмали (тканей обнаженного корня), так и в межкри-
сталлической жидкости. Полагают, что реминерализующие эффекты
232 Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
фторида могут проявляться при содержании фторидов в ротовой жидко-
сти [F]>0,1 MrF/л1, тогда как в естественных условиях у жителей регио-
нов с фтордефицитной водой в ротовой жидкости [F]=0,01 -0,05 MrF/л.
Однократное применение препаратов с невысоким содержанием фто-
рида обеспечивает нужные условия, но только на короткое время (часть
препарата, не вступившая во взаимодействие с оральными субстратами,
быстро вымывается со слюной, а вновь образованные соединения эма-
ли постепенно трансформируются в ходе обменов с ротовой жидкостью
и теряют свою устойчивость, удаляются с поверхности при приеме пищи
или чистке зубов), поэтому для поддержания постоянного небольшо-
го повышения [F] необходимы частые аппликации таких препаратов.
Применение высоких доз фторидов обеспечивает создание оральных
депо фторида кальция, из которых небольшие количества фтор-иона
высвобождаются в течение дней и месяцев, поддерживая должный уро-
вень [F] в оральной среде, но ограничивает полноту реминерализации
кариозных подповерхностных дефектов. Важно заметить, что у людей,
подверженных кариесу зубов, запасы CaF2 истощаются быстрее, чем
у кариесрезистентных. Поэтому общей схемой фторпрофилактики яв-
ляется сочетание ежедневного местного применения низких доз фто-
рида из местных и/или системных носителей фторида с периодическим
(сообразно уровню кариеслабильности) применением местных препа-
ратов, содержащих высокие дозы фторида.
Лекарственные формы, содержащие фториды,
и методы их применения
Эффективность местной фторпрофилактики зависит от ряда факто-
ров:
• вида химического соединения фтора;
• дозы (концентрации) фторида;
• продолжительности контакта препарата (фторид-иона) с эмалью;
• лекарственной формы препарата;
• частоты применения препарата;
• исходных свойств полости рта (качества эмали, ротовой жидкос-
ти, гигиены полости рта и т.д.).
Характеристика фторидов, включаемых в оральные
профилактические препараты
В местной профилактике применяют неорганические и органические
фториды.
Неорганические фториды подразделяются на легко- и медленно
диссоциирующие. К неорганическим фторидам, легко диссоциирую-
щим в водной фазе, относят:
• фторид натрия: известный с конца XIX в. и наиболее популярный
сегодня профилактический реагент; немедленно отдает F~ в слю-
1 Уровень, обеспечивающий пересыщенность ротовой жидкости фторапатитом.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
233
ну, зубной налет, межкристаллическую бляшку, поэтому активно
участвует в процессах минерализации; высокие концентрации
фторида натрия способствуют образованию CaF2;
• фторид олова: применяется с 1950-х годов в составе профилак-
тических средств, отличается активными противомикробными
свойствами (благодаря ионам олова), но снижает содержание
кальция в эмали и дает серое окрашивание тканей;
• фторгерманат натрия;
• фторид калия;
• фторид аммония (отличается неприятным вкусом);
• титана тетрафторид.
Эти соединения легко отделяют F-, следствием чего является быс-
трое образование на поверхности эмали кристаллов фосфата кальция,
обеспечивающих в дальнейшем образование в эмали гидроксифтора-
патита и фторапатита. Известен опыт «стимулирования» образования
CaF2 при применении легко растворимых соединений фтора. Этого
эффекта можно добиться, если до аппликации NaF протравить эмаль
фосфорной кислотой: под действием кислоты на поверхности эма-
ли образуется СаНРО4-2Н2О, который затем может взаимодействовать
с ионами фтора с образованием Ca5(PO4)3F или CaF2.
К труднорастворимым неорганическим соединениям, в которых
фторид удерживается ковалентными связями, относят:
• нейтральный натрия монофторфосфат: соединение более устой-
чиво в комбинациях с другими компонентами препаратов (аб-
разивами); гидролизуется в кислых условиях, повышая содержа-
ние в среде и фторида, и фосфата; скорость гидролиза снижается
в присутствии лаурил сульфата натрия;
• кислый монофторфосфат натрия: «протравливает» эмаль, обес-
печивая выход из нее Са++, вследствие чего формируется большое
количество CaF2; наличие фосфат-группы повышает минерали-
зующий потенциал соединения;
• фторид кальция:
медленно гидро-
лизуется в кислой
среде и/или при
помощи ферментов
бактерий зубного
налета.
Наиболее известным
органическим соедине-
нием фтора, используе-
мым в препаратах для
местной профилактики,
является аминофторид
(N-oктa-дeцил-тpимeти-
Jleн-диaмин-NNN-тpи-
Рис. 5.66. Воздействие аминофторида на эмаль.
234 Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
2-этанол-дигидрофторид). Полярно заряженная молекула аминофто-
рида состоит из углеводного гидрофобного «хвоста» и гидрофильной
белковой «головки», увенчанной двумя атомами фтора (см. рис. 5.66).
Такая структура определяет особые достоинства аминофторида: а) ами-
нофторид изменяет свойства поверхности зуба, препятствуя адгезии
компонентов зубных отложений; б) обеспечивает более высокий проти-
вомикробный эффект; в) более активно высвобождает F- в кислой сре-
де; г) поверхностно-активные свойства молекулы позволяют ей глубоко
проникать в слой зубного налета и формировать в нем и в эмали дол-
говременные запасы CaF2. К отрицательным свойствам аминофторида
относят его способность окрашивать ткани полости рта и, в отдельных
случаях, провоцировать дисбактериоз.
Другим органическим фторидом, активно применяемым в составе
местных препаратов, является силана фторид (фторинол, фторгидрат-
никометанол). Это соединение не растворимо в воде. В слюне силана
фторид образует небольшие количества плавиковой кислоты HF, мо-
лекула которой имеет высокий коэффициент диффузии и поэтому бы-
стрее, легче и глубже, чем ионы фторида, проникает в межпризменные
пространства, там реагирует с водой и выделяет ионы F-. Сообщают, что
силана фторид имеет десятикратно большую минерализующую актив-
ность, чем фторид натрия.
В современных профилактических препаратах наиболее часто ис-
пользуются фторид натрия, монофторфосфат, аминофторид и фторид
олова. В общем случае можно отметить, что применение препаратов,
включающих перечисленные фториды, позволяет достичь 25—45% ре-
дукции годового прироста кариеса; кумулятивный эффект препаратов,
применяемых в течение жизни, составляет 50% редукции интенсивно-
сти кариеса зубов.
Концентрация фторидов в оральных фторпрепаратах
Содержание фторидов в оральных препаратах имеет большое значение
в связи с тем, что эффект фторида является дозозависимым. Как уже
упоминалось, сохранность апатита возможна при определенных комби-
нациях концентраций ионов, составляющих апатиты, с одной стороны,
и pH среды — с другой. Иными словами, при относительно высокой
концентрации «своих» ионов в окружающей среде апатиты могут сохра-
нить стабильность при более значительном снижении pH, и наоборот.
Так, при потреблении воды, содержащей только 0,2—0,3 ppmF, в по-
лости рта поддерживается уровень [F-], при котором уровень кислот-
ности среды, критический для стабильности апатитов, равен рН=5,5.
Фторированная вода (1,0 mtF/л) поднимает [F ] в слюне до 10 5моль/л,
что на кривой растворимости и преципитации апатитов эквивалентно
снижению критического уровня pH до 4,9. Такого содержания фтори-
дов в ротовой жидкости в условиях среднего риска развития кариеса
достаточно для сохранения эмали гладких поверхностей зубов (здесь
pH редко спускается ниже отметки 5,5), но для здоровья эмали в зо-
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
235
нах ретенции зубных отложений, где pH бывает менее 4, необходимы
более весомые добавки фторида1. Поскольку фторид имеет узкий те-
рапевтический диапазон, то препараты, содержащие этот микроэле-
мент в концентрациях [F]=0,05—0,1—6% (500—1000—60 000 ppm2), могут
применяться только местно с соблюдением мер, предупреждающих
их преднамеренное и непреднамеренное проглатывание.
Большинство клинико-лабораторных исследований подтверждают,
что чем большее число ионов F- имеет доступ к эмали, тем, в итоге,
больше в ней фторапатитов, тем ниже ее электропроводность и раство-
римость, тем меньше прирост кариеса. Показано, что по мере нараста-
ния [F~] выше 1000 ppm каждые дополнительные 500 ppm обеспечивают
дополнительные 6% редукции прироста кариеса.
Важно подчеркнуть, что концентрация фторидов в препарате ока-
зывается более важным критерием успеха, чем общее количество ионов
фтора, находящееся в полости рта: так, при применении растворов,
приготовленных из одинакового количества фторида в 5 и в 50 мл воды,
эффект оказывается выше в первом случае.
Однако существуют причины для ограничения верхних пределов
концентрации F , главная из которых — опасность интоксикации при
непреднамеренном заглатывании препарата. Кроме того, есть мнение
о том, что способность эмали к взаимодействию с фторидами ограни-
чена: описан так называемый плато-ответ, когда кариесстатический
эффект от применения препаратов аминофторида нарастал по мере
повышения концентрации до отметки [F~]=0,12%, но не изменялся
при дальнейшем увеличении [F-] до 0,5% (преодолеть плато можно
только с помощью электрофореза высококонцентрированных препа-
ратов). Поэтому приходится констатировать, что определение опти-
мальных концентраций фторида — дело будущего. В настоящее время
установились общепринятые параметры [F~] в препаратах, соответ-
ствующие вероятности их проглатывания: от 0,025% в полосканиях
до 6% в лаках.
Времязависимые эффекты местной фторпрофилактики
Продолжительность контакта фторидов из местных препаратов с тка-
нями зуба заметно влияет на их профилактический успех: чем дольше
находится препарат в полости рта, тем большее количество ионов фтора
успевает вступить в реакцию с ионами кальция, тем большее количест-
во фторида кальция и фторапатитов образуется. Более или менее дли-
1 При повышении риска развития кариеса потребность в присутствии фторидов возраста-
ет. В этом ключе, например, разрабатываются рекомендации, в соответствии с которыми
погрешности в рационе питания (т.е. высокую частоту сладких перекусок) до некоторых
пределов можно «компенсировать» соответствующим режимом применения местных
фторпрепаратов.
Концентрации фторидов принято обозначать в единицах ppm — part per million — 1 часть
вещества на миллион частей раствора; 1 ppm = 1 мг/л или 1 мг/кг; 1000 ppm = 0,1%.
236
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Рис. 5.67. Концентрация фторидов в поверхностном слое эмали
при повторных аппликациях фторпрепаратов.
тельное сохранение повышенной концентрации ионов фтора в полости
рта зависит:
а) от физико-химических свойств лекарственной формы препарата
и нарастает в ряду «водный раствор -> паста -> гель -> лак -> пломби-
ровочный материал»;
б) от особенностей применения препаратов: от продолжительности
полоскания или аппликации при применении растворов, от тщатель-
ности высушивания зубов перед нанесением лаков и т.д.;
в) от скорости выведения фторидов из полости рта при полоска-
ниях (например, после чистки зубов фторсодержащей пастой) и при
проглатывании со слюной, что в свою очередь зависит от способности
фторидов препарата диссоциировать и образовывать фторид кальция
на поверхности эмали, депонироваться в мягких тканях полости рта,
от вязкости слюны и скорости саливации и т.д.
После однократного применения различных препаратов повышен-
ный уровень фторидов в полости рта сохраняется от нескольких часов
до нескольких недель (рис. 5.67).
Частота применения тех или иных местных фторсодержащих препа-
ратов определяется тем, как быстро «нейтрализуется» эффект их преды-
дущего применения и поэтому варьирует от 5—6 раз в день (например,
для фторированной питьевой воды) до 1—2 раз в год (для лаков).
Лекарственные формы местных фторпрепаратов
Лекарственные формы различаются по физико-химическим свойствам,
и в соответствии с этим различаются методы их применения и эффек-
тивность.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов 237
7. Растворы фторидов применяются для фторпрофилактики с 1940-х
годов. В настоящее время широко используются в США, Скандинавии
и других странах для профилактики на индивидуальном (для лиц с вы-
соким риском кариеса) и групповом (в школах, в домах престарелых)
уровнях; этот вид препаратов применяют 20 млн. человек в мире.
Водные растворы, содержащие от 0,05 до 2% фторида натрия
(1F]=0,025—1 %), могут быть приготовлены непосредственно перед
употреблением. Для проведения процедур в детских коллективах пре-
параты обычно готовят медицинские работники, использующие на-
вески порошка фторида натрия и дистиллированную (или кипяченую)
воду. Считают, что активность F- в растворе, приготовленном с исполь-
зованием кипяченой воды, сохраняется в течение суток, в дистилли-
рованной воде — в течение недели. Такие растворы должны хранить-
ся в недоступных детям местах: в 10 мл 2% раствора фторида натрия
содержится доза фторида, токсичная для ребенка с массой тела 20 кг.
Препараты желательно хранить в бутылках темного стекла в прохлад-
ном месте. Готовые фторсодержащие ополаскиватели, эликсиры содер-
жат 0,001—0,5% F в составе фторида натрия, аминофторида, фторида
олова, продаются в аптеках, косметических и парфюмерных отделах
наряду с зубными пастами и предназначаются для самопомощи (см.
Приложение 9).
Растворы применяются для полосканий полости рта (ванночек)
и для аппликаций непосредственно на зубы.
Для полосканий применяют самые небольшие, наименее опасные
с точки зрения интоксикации при нечаянном заглатывании концен-
трации фторида натрия: от 0,05 до 0,2%. Растворы для полосканий
эффективны при меньшем, чем в пастах, содержании фторидов потому,
что имеют меньше компонентов, ограничивающих активность ионов
фтора1, и лучше распределяют F- в полости рта, доставляя его в трудно-
доступные зоны с повышенной ретенцией зубных отложений. Растворы
для полосканий используют как дополнительное к фторсодержащим
пастам средство, продлевающее сохранение повышенной [F ] в ораль-
ной среде, что особенно важно при низкой кариесрезистентности.
Для полоскания используют раствор в объеме 30—50 мл (объем жид-
кости, который обычно набирают в рот для одного глотка). В комму-
нальных программах полоскания организуют для детей старше 6 лет,
так как по достижении этого возраста практически все дети должны
научиться контролировать глотание. До проведения процедуры следует
убедиться в способности каждого ребенка удерживаться от проглатыва-
ния раствора: вначале мензурку наполняют определенным количеством
воды, просят прополоскать рот (не горло!), а затем вернуть воду в мен-
зурку. Вопрос о необходимости чистки зубов перед полосканием дис-
кутируется (с одной стороны, налет воспринимается как препятствие
1 О составе официнальных ополаскивателей и паст см. в разделе, посвященном гигиене
полости рта.
238
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
на пути фторидов к эмали, а с другой — как депо для них), поэтому
решается в зависимости от организационных условий.
Продолжительность процедуры составляет обычно 2 мин, что соот-
ветствует времени до рефлекторного позыва к глотанию. После полос-
кания фторсодержащим раствором не следует промывать рот водой и/
или принимать пищу в течение нескольких часов, так как в это время
в ротовую жидкость возвращаются фторид-ионы, сорбированные сли-
зистой оболочкой полости рта в процессе полоскания.
Рекомендуемая частота полосканий обратно пропорциональна кон-
центрации фторида в растворе: при [NaF]=0,05% — ежедневные проце-
дуры, при [NaF]=0,l% — еженедельные, при [NaF]=0,2% - 1 раз в две
недели. В домашних условиях полоскания полости рта рекомендуют
как дополнительное мероприятие для введения фторидов в полость рта
в промежутке между утренней и вечерней чисткой зубов фторсодержа-
щей зубной пастой и/или после чистки зубов перед ночным сном.
Сообщают, что систематические ежедневные полоскания полости
рта 0,025% раствором в течение 2 лет обеспечивают 50% редукции кари-
еса, полоскания один раз в две недели 0,2% раствором фторида натрия
в течение 3-5 лет - 15% редукции распространенности кариеса, до 60%
редукции прироста кариеса на вестибулярных и оральных поверхно-
стях, до 30% — на контактных и до 7% — на окклюзионных поверхностях
у детей и до 45% редукции кариеса корня.
Для аппликаций применяют специальные заводские или приготов-
ленные ex tempore растворы, содержащие около 1% ионов фтора (2%
фторида натрия). В связи с высокой концентрацией фторид-иона ап-
пликации требуют определенных мер безопасности: пациент должен
уметь контролировать глотание, процедура должна проводиться под
наблюдением медработников или других ответственных лиц. До прове-
дения аппликации зубы следует очистить от налета и высушить.
Растворы могут быть нанесены на зубы несколькими способами.
В условиях стоматологического кабинета чаще используют ватные там-
поны или марлевые многослойные полоски, которые пропитывают
раствором для аппликации. Валики укладывают на квадранты челюсти
на 3—5 минут, после чего раствор обновляют: или заменяют тампоны,
или, если процедура проводится со слюноотсосом и тампоны не за-
грязняются, новую порцию раствора наносят на тампоны при помощи
пипетки или резиновой груши. Общая продолжительность аппликации
составляет 10—15 мин, в течение которых необходимо воздержаться
от проглатывания слюны. Поэтому при работе в минимальных условиях
пациент сидит, наклонясь вперед, рот приоткрыт, к нижней губе при-
ставлен лоток, в который свободно стекает слюна. Для младших школь-
ников процедуру проводят в два этапа — для левых и правых квадрантов.
Эффективность аппликаций повышается, если тампоны, марлевые или
поролоновые полоски помещаются в специальные стандартные или
индивидуально изготовленные ложки, повторяющие по форме те, что
применяются для получения слепков. После процедуры рекомендуют
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
239
не принимать пищу и не чистить зубы в течение 1,5—2 ч. В домашних
процедурах в качестве носителя раствора для аппликации может быть
использована зубная щетка, на которую наносят 3—5 капель раствора
и втирают его в зубы в течение 3 мин.
Частота повторения аппликаций зависит от степени риска кариеса:
при минимальном риске кариеса — 1 раз в 6 мес., при среднем — 1 раз
в 3 мес., при высоком — 4 еженедельные аппликации с повтором курса
через каждые три месяца. Сообщают, что при помощи систематиче-
ски повторяющихся аппликаций можно достичь 30—50% редукции ка-
риеса.
Известна технология аппликаций фторсодержащих препаратов,
предложенная Кнаппвостом и названная им «глубокое фторирование».
Глубокое фторирование осуществляется в ходе следующих химических
реакций: слабокислый фтористый силикат магния и фтористый сили-
кат меди (1-й раствор) при взаимодействии с суспензией Са (ОН)2 (2-й
раствор) образуют фторсиликатный комплекс, содержащий мелкие
кристаллы CaF2 (с диаметром 50 А, в сотни раз меньшим, чем диаметр
«обычного» кристалла фторида кальция) и MgF2, а также полимеризо-
ванную кремниевую кислоту. Размеры кристаллов CaF2 и MgF2 сопос-
тавимы с размерами кристалла апатитов эмали, что позволяет им про-
никать в микродефекты между кристаллами апатита и долго (в течение
года) там сохраняться, выделяя F- в концентрации, достаточной для
реминерализации. Кремниевая кислота образует защитную пленку,
предотвращающую вымывание этих кристаллов. Кроме того, в процес-
се второй аппликации образуется бактерицидный слаборастворимый
щелочной фторид меди Cu(OH)F (соединение имеет бледно-голубой
цвет и может изменить оттенок эмали). Методика проведения глубоко-
го фторирования заключается в последовательных аппликациях (вти-
рании) при помощи тампона или дентальной ленты первого и второго
растворов по 1—2 мин с последующим полосканием полости рта водой.
Процедуру можно повторить через 5—7 дней. Авторы утверждают, что
глубокое фторирование оказывает более выраженный кариесстатиче-
ский эффект, чем применение фторлаков.
2. Гели вошли в систему самопомощи 30 лет тому назад в стоматоло-
гии США и до сих пор сохраняют там доминирующую роль в качестве
домашнего и профессионального дополнения к фторсодержащим зуб-
ным пастам для кариеслабильных лиц; популярность гелей в Европе
несколько ниже.
Гели — студнеобразные вещества, имеющие высокую вязкость, бла-
годаря которой они способны дольше, чем жидкости, удерживаться
на поверхности зуба и, соответственно, дольше служить источником
фторида. Гели имеют меньше компонентов, чем зубные пасты1, что по-
зволяет им сохранять активность фторидов. Еще одним достоинством
1 Фторсодержащие гели, содержащие абразивы и ПАВ, используются в основном для
чистки зубов и рассматриваются в одном ряду с зубными пастами.
240
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
гелей являются их более удобные, чем у растворов, рабочие качества:
вязкие гели легче апплицировать на зубы.
В зависимости от содержания фторидов различают гели для домаш-
него применения ([F_]=0,1—0,5%) и профессиональные ([F ]=l—2%).
В состав гелей включают фторид натрия, аминофторид, кислый фос-
фатфторид, реже — фторид олова; для улучшения потребительских ка-
честв вносят связующие, отдушки, для обеспечения длительных сроков
хранения вводят консерванты.
Гель наносят на очищенные высушенные и изолированные от слю-
ны зубы кисточкой, ватным или поролоновым тампоном, щеткой или
используют для аппликации гелей ложки. Ложки заполняют гелем
не более чем на 73, надевают на зубы и слегка прижимают к ним для
того, чтобы протолкнуть гель в межзубные промежутки (к достоинствам
некоторых гелей относят их высокую тиксотропность, т.е. способность
повышать текучесть под давлением, что позволяет «продавить» гель
в узкие межпроксимальные пространства, не рискуя при этом вылить
избыток геля из ложки в полость рта). Аппликация геля продолжается
от 1 до 4 мин, продолжительность процедуры соответствует степени
риска кариеса. В течение этого времени пациенту запрещают глотать
слюну — эвакуируют ее каждые 30 секунд слюноотсосом, а в минималь-
ных условиях держат у нижней губы пациента лоток, в который стекает
слюна. Сразу же после удаления ложки из полости рта видимые остатки
геля необходимо снять с поверхности зубов и слизистой оболочки по-
лости рта при помощи слюноотсоса или тампонов во избежание загла-
тывания больших доз фторида.
Домашние аппликации профилактических гелей рекомендуют па-
циентам старше 10 лет. Процедуру выполняют в течение 4 мин.
Аппликации повторяют с частотой, соответствующей концентра-
ции фторида в геле и степени риска развития кариеса: домашние гели
применяют ежедневно, профессиональные — от 1 раза в 2 нед. до 1 раза
в полгода. Сообщают о 15—60% редукции прироста кариеса при исполь-
зовании гелей в течение года. Аппликации профессиональных гелей
являются относительно дорогой процедурой и поэтому назначаются
пациентам с повышенным риском кариеса: в первые годы после проре-
зывания постоянных моляров, при ксеростомии и т.д.
3. Пасты, содержащие фториды, стали применяться для профилак-
тики кариеса с 1945 г. Вначале это были высоко концентрированные
профессиональные пасты, содержащие до 75% фторида натрия, от ко-
торых пришлось отказаться из-за того, что местные аппликации обора-
чивались проглатыванием опасного количества фторида. В 1970-х годах
родилась идея воспользоваться тем, что значительная часть населения
пользуется для гигиены полости рта зубными пастами, и использовать
их «заодно» в качестве носителя фторидов. В настоящее время около
90% всех наименований зубных паст на рынке нашего региона содержат
фториды (см. Приложение 10). Фторид вносят в пасты в составе раз-
личных соединений: в разных пастах можно встретить практически все
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов 241
варианты из перечисленных выше, при этом зачастую в одной пасте ис-
пользуют сочетание быстрорастворимых соединений (фторид натрия)
и «депо» (монофторфосфат, аминофториды).
Определено, что домашние пасты для взрослых должны содержать
не менее 1000 ppmF, но и не более 1500 ppmF, что обеспечивает ком-
промисс между профилактической эффективностью и токсикологиче-
ской безопасностью. Пасты, содержащие 2000—2500 ppmF, могут быть
рекомендованы лицам с высоким риском кариеса для индивидуального
домашнего использования и приобретаются только в аптеках. Еще бо-
лее высокие [F ] применяются в пастах для профессиональной гигиены
полости рта1.
Как было отмечено выше, зубная паста содержит множество различ-
ных химически активных компонентов, из-за чего возникла проблема
взаимодействия фторида с некоторыми из них с образованием нерас-
творимых соединений. Так, выяснилось, что в водном нейтральном
растворе пасты, включающей в себя фторид натрия и мел (или дру-
гие кальциевые абразивы), активность фторид-иона минимальна, так
как он, находясь в пасте, превращается во фторид кальция, который
за короткое время пребывания пасты во рту практически не успевает
раствориться. Считают, что такие инертные абразивы, как пирофосфат
кальция, бикарбонат натрия, нерастворимый метафосфат натрия, окись
кремния и акриловые полимеры, сохраняют достаточную активность F
в течение срока годности пасты (т.е. могут использоваться в сочетании
как с низко-, так и с высокорастворимыми фторидами), в то время как
карбонат кальция (мел), дигидрат-дикальциевый фосфат, безводный
кальция фосфат и тригидрат алюминия могут сочетаться только с не-
растворяющимся в пасте монофторфосфатом.
В связи с плохим контролем глотания дети младше 4—5-летнего воз-
раста проглатывают во время чистки зубов значительную часть пасты,
и поэтому отношение к использованию фторсодержащих паст в гигие-
не полости рта детей настороженное. Детские пасты должны содержать
не более 500 ppmF, не иметь вкусовых добавок и ароматизаторов, ассо-
циируемых с пищей (клубника, карамель) и потому провоцирующих
глотание. Количество пасты для одной чистки следует ограничивать:
производители должны фасовать пасту в тубы с узким горлом, родители
должны использовать небольшую дозу пасты (см. табл. 5.30) и приучать
к этому детей. Родители должны приучать детей удерживаться от гло-
тания пасты и выплевывать ее; дети приобретают этот навык примерно
к 3—5 годам. Если пасту используют для детей, не контролирующих
глотание, фторсодержащие пасты рассматривают как значительный
источник системной фторнагрузки ребенка и других добавок фторида
не назначают.
1 Следует иметь в виду, что в ряде случаев изготовители пасты указывают на упаковке
не содержание фторид-иона, но концентрацию соединений фтора. Учитывая атомный
вес элементов, можно считать, что 1% фторида натрия примерно соответствует 0,5%F ,
1% монофторфосфата натрия — 0,1 %F~, 1% аминофторида — 0,1 %F ).
242
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Таблица 5.30
Рекомендации Европейской Ассоциации детских стоматологов по приме-
нению фторсодержащих паст
Возраст Содержание фторида (ppm) Частота применения Количество
От 6 мес. до 2 лет <500 по назначению врача следы
От 2 до 6 лет 500 2 в день с горошину, с ноготок мизинца
Старше 6 лет 1000-1450 2 в день 1/3 головки щетки
Фторсодержащие зубные пасты рекомендуют использовать еже-
дневно, утром и вечером при чистке зубов щеткой, ниткой (лентой)
или, в традициях Востока, деревянной жевательной палочкой. Для того
чтобы полнее использовать потенциал фторсодержащих паст, рекомен-
дуют следующее:
• прежде чем начинать чистку зубов, нанести пасту на поверхности
всех зубов, уделяя особое внимание межзубным промежуткам —
так увеличивается время экспозиции фторидов;
• после чистки зубов процедить пасту (точнее, ее раствор в ротовой
жидкости) «сквозь зубы» — обеспечить доступ фторидов к прокси-
мальным поверхностям зубов;
• прополоскать рот быстро, небольшим количеством воды (заме-
чено, что минимум фторидов в ротовой жидкости остается после
полоскания водой из-под крана, чуть больше — при полоскании
из пригоршни, более всего — при полоскании водой из стакана),
однократно;
• не пить сразу после применения пасты;
• в вечернее время чистить зубы непосредственно перед ночным
сном (благодаря физиологическому снижению скорости слюно-
отделения клиренс фторидов пасты снижается).
Сообщают, что систематическое применение таких паст с 5—6-лет-
него возраста приводит к редукции кариеса у подростков на 20—40%.
В настоящее время зубные пасты являются основным источником фто-
рида, который позволяет поддерживать минеральное равновесие в по-
лости рта и целостность эмали для людей в течение всей (взрослой)
жизни.
Профессиональные фторсодержащие пасты обычно используются для
профессионального удаления зубных отложений. Поскольку эти пас-
ты наносят на ротационные щетки или резиновые головки, которые
смещают край десны и межзубные сосочки, фториды получают более
широкий доступ к тканям зуба. Так как профессиональные пасты вы-
сокоабразивны, они снимают все слои неминерализованного налета
с поверхности зуба (в том числе пелликулу), поэтому фториды из их
состава могут контактировать с эмалью без посредников. Однако про-
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
243
цедуры профессиональной гигиены проводятся нечасто, поэтому зна-
чимого влияния на кариесрезистентность не оказывают.
4. Лаки — клеевые композиции, прикрепляющиеся к чистой и сухой
поверхности эмали, способные сохраняться в полости рта в течение не-
скольких часов (до суток) и, постепенно набухая и растворяясь в рото-
вой жидкости, медленно выделять в нее ионы фтора. Фторлаки относят
к носителям, медленно испускающим фториды.
В стоматологической практике фторлаки появились в начале 1960-х
годов в Европе, в 1994 г. некоторые лаки получили разрешение на при-
менение в США. Основой лаков являются натуральные смолы, добы-
ваемые из хвойных пород деревьев, или синтетические композиции
адгезивов на основе акрилатов, полиуретана, эпоксидных смол и т.д.
Изначально жидкий или гелеобразный препарат образует пленку, вы-
сыхая на воздухе, в контакте со слюной или, в некоторых случаях, в ре-
зультате фотополимеризации. Естественные основы лаков (их называ-
ют мягкими) выгодно отличаются способностью приклеиваться даже к
несколько влажной эмали, сохранять проницаемость эмали, оставаться
на поверхности зуба до недели. Лаки на синтетической основе бесцвет-
ны, имеют приятный вкус, более текучи (удобно наносятся кисточкой,
хорошо растекаются на поверхности зуба, проникая в углубления), име-
ют высокую адгезивность (дольше сохраняются во рту). Однако есть
мнение о том, что синтетические основы являются слишком жесткими
и препятствуют обменным процессам между эмалью и слюной.
В состав лаков входят различные соединения фтора, в концентраци-
ях [F ] от 0,05 до 6% (см. Приложение 9).
Большинство лаков, содержащих фторид натрия в высоких кон-
центрациях, предоставляют возможность долгого контакта оральной
среды с большим количеством ионов фтора (особенно долгого в зонах
с минимальной механической нагрузкой и, соответственно, макси-
мальным риском ретенции зубных отложений), что создает благопри-
ятные условия для образования большого количества CaF2. Лаки, со-
держащие фторид натрия в сочетании с фторидом кальция, поставляют
в полость рта не только ионы, но и готовое депо фторидов. Известно,
что после применения таких фторлаков содержание фторидов в по-
верхностных слоях эмали повышается весьма значительно: за 12 ч пре-
бывания под слоем 6% лака in vitro уровень фторидов в эмали поднима-
ется с 300 до 2000 ppm. Значимое повышение [F-] в эмали сохраняется
в течение нескольких недель и месяцев, отмечаются благоприятные
изменения качества ротовой жидкости. .
Профилактический эффект синтетических лаков, содержащих не-
высокие концентрации силана-фторида (0,l%F~), основан на особен-
ностях этого соединения фтора — его способности создавать в ротовой
среде молекулы HF, глубоко проникающие в межпризменные простран-
ства и там выделяющие активные ионы фторида.
Процедура покрытия зубов фторлаком на естественной основе
начинается с очищения, высушивания и изоляции зубов от слюны.
244
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
При помощи специальных кисточек-аппликаторов или пластмассовых
одноразовых шпателей лак наносят на зубы, оставляют на 10—20 с для
сорбции лака и затем подсушивают его струей воздуха. В оптимальных
условиях в процедуре активно участвует ассистент, который обеспечи-
вает сухость в полости рта при помощи слюноотсоса и помогает в высу-
шивании лака на зубах. В минимальных условиях работы для высуши-
вания лака применяют бытовые фены с узкими насадками, покрытие
лаком начинают с зубов нижней челюсти, чтобы успеть обработать
их до заполнения подъязычной области слюной. Важно предупредить
пациента (его родителей) о свойствах лака как лекарственной формы,
объяснить необходимость воздержаться от приема пищи в течение двух
часов и от чистки зубов в течение 4—6 ч (по некоторым рекомендаци-
ям — 24 ч).
Покрытие фторлаками значительно ускоряет процесс постэруптив-
ного созревания эмали, поэтому применение этих препаратов особенно
целесообразно в первые два года после прорезывания зубов: в возрасте
1—3 года и с 5—6 до 14—15 лет. Считают, что лаки не опасны с точки зре-
ния вероятности одномоментного проглатывания избыточного количе-
ства фторида, однако принимают меры к минимизации расхода (прогла-
тывания) лака: выбирают наименее текучие лаки, маленькие апплика-
торы, используют малое количество лака (0,02 мл/зуб), при аппликации
на вестибулярную поверхность верхних резцов под них подставляют
тампоны для улавливания случайного избытка лака, который может
стечь с зубов. Сообщают о высокой эффективности фторлаков для пре-
дупреждения деминерализации эмали вокруг фиксированных элементов
ортодонтических аппаратов, деминерализации тканей зуба у края искус-
ственных коронок, разрушения тканей обнаженного корня.
Частота профилактического применения фторлака должна быть
пропорциональна уровню риска развития кариеса и может колебать-
ся от 2 до 8 аппликаций в течение года. Сообщают, что систематиче-
ское применение фторлака сравнимо по клинической эффективности
с применением в аналогичном режиме фторсодержащих гелей, а также
с ежедневным применением лаков, содержащих 0,12% хлоргексидина.
В результате применения фторлака дважды в год редукция прироста
кариеса в общей популяции составляет около 40%, а в группе паци-
ентов, моляры которых не имеют выраженных фиссур, достигает 70%.
Регулярное применение фторлаков обеспечивает 45% редукции кариеса
корня.
5. Пломбировочные фторсодержащие материалы. С 1960-х годов про-
блему слишком быстрого выведения фторидов из профилактических
препаратов и из полости рта пытаются решить, используя твердеющие
материалы, применяемые для герметизации фиссур моляров и премо-
ляров (см. далее) и для реставрации зубов. Композитные материалы
на основе Bis-GMA обогащают фторидами, надеясь на постепенную
эмиссию микроэлемента в прилежащие к герметику (пломбе) ткани
зуба. Стеклоиономерные цементы (СИЦ) изначально содержат в своей
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов 245
структуре около 20% фторидов (фториды кальция, натрия, алюминия)
и показывают наилучшие минерализующие эффекты. Показано, что эти
материалы выделяют фториды в течение 4—6 нед., повышая содержание
фторида в ротовой жидкости до 0,3—1,3 ppm. Клинически доказано, что
СИЦ-герметики ускоряют созревание эмали фиссур, а СИЦ-реставра-
ции не только предупреждают развитие вторичного кариеса, но даже
защищают эмаль соседних зубов: пломба из стеклоиономерного цемен-
та или из компомера на дистальной поверхности второго временного
моляра предупреждает развитие кариеса на медиальной поверхности
первого постоянного моляра. Важным свойством реставраций и герме-
тиков из СИЦ-материалов является их способность «подзаряжаться»
фторидами: сорбировать их из оральной среды при использовании паст,
лаков и т.д., депонировать и затем постоянно медленно выделять в по-
лость рта из других источников.
6. Другие носители фторидов для местного применения. Идея использо-
вания плотных депо-носителей в настоящее время активно развивается,
разрабатываются назубные фториспускающие пилюли, кополимерные
мембраны и/или носители из фторсодержащего стекла, поддерживаю-
щие повышенную концентрацию фторида в полости рта в течение 30—
180 сут. Использование таких средств рекомендуют кариеслабильным
людям, не использующим другие меры домашней и офисной фторпро-
филактики. Показано, что благодаря наличию СИЦ-пилюль на вести-
булярных и/или дистальных поверхностях постоянных моляров дости-
гается 67% редукции прироста КПУЗ и 76% редукции прироста IS.
Известен опыт обогащения фторидами флоссов и зубочисток. Со-
общают, что профессиональный флоссинг с использованием нитей,
пропитанных 1—2% растворами фторида натрия или фторида олова,
значительно сокращает прирост кариеса проксимальных поверхностей
(при проведении четырех процедур в течение года - на 50%).
Предприняты попытки использовать в качестве носителей фтори-
дов жевательные резинки. Однако, как следует из немногочисленных
сообщений, противокариозная эффективность фторированных жева-
тельных резинок уступает эффективности резинок, содержащих ксилит
и соединения кальция. Важным ограничением применения фториро-
ванных резинок является опасность передозировки фторида: так как
жевательная резинка является не лекарством, а кондитерским издели-
ем, контролировать суточную дозу употребления резинки, а следова-
тельно — поступления фтора в организм, практически невозможно.
Проблема дозировки системного поступления фторида из лекар-
ственных форм, предназначенных для жевания, может быть решена
применением жевательных фтортаблеток, изготовленных на основе
модифицированной этил целлюлозы, медленно высвобождающей ионы
фтора.
Системные носители фторидов как местные агенты. Выше обсужда-
лись местные эффекты системных носителей фторидов — фторирован-
ной воды, соли и молока, обычных и жевательных таблеток фторида
246
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
натрия. С 1989 г. разрабатывается и внедряется методика обогащения
сахара фторидом; добавление к сахару фторида до концентрации 5 ppm
F- не снижает уровень кислотообразования в бляшке, но предотвраща-
ет деминерализацию эмали.
В настоящее время принята следующая стратегия местной фторпро-
филактики. Фторсодержащие зубные пасты рекомендуют для ежеднев-
ного применения каждому человеку, начиная с дошкольного возраста
в течение всей жизни. Дополнительные местные фторсредства — до-
машние ополаскиватели, высококонцентрированные препараты (рас-
творы, гели, лаки) применяют в соответствии со степенью риска разви-
тия кариеса. При выборе материалов для герметизации и реставрации
при прочих равных достоинствах отдают предпочтение препаратам,
выделяющим ионы фтора.
Минерализующая профилактика кариеса с применением
препаратов кальция, фосфора
Механизмы
Применение препаратов, содержащих кальций и фосфаты, преследует
цель поддержать в среде, прилежащей к эмали (чаще всего — в зубном
налете) состояние перенасыщенности по этим ионам. Как уже упо-
миналось, ротовая жидкость и жидкая фаза «голодного» налета пред-
ставляет собой раствор, перенасыщенный по основным минеральным
элементам эмали. При смещении pH налета ниже критического зна-
чения среда приобретает свойства ненасыщенного раствора, который
обладает высоким деминерализующим потенциалом. Ситуация может
быть стабилизирована при помощи буферных систем ротовой жидкости
и зубного налета, которые (системы) способны «возрождать» свойства
перенасыщенного раствора на фоне существенного однократного сни-
жения pH. Активность буферных систем зависит от многих факторов,
среди которых - исходная концентрация ионов кальция и фосфатов
и возможности выделения ионизированного кальция из кристалличе-
ского резерва при снижении pH. Если pH налета снижается многократ-
но, резервы истощаются и насыщенность околозубной среды нужными
ионами падает. Внесение препаратов, содержащих соединения кальция
и фосфора, позволяет искусственно пополнить минеральные резервы
налета и таким образом поддержать перенасыщенность налета и при
повторных снижениях pH. Поэтому многие стоматологи рассматривают
ионы кальция и фосфата как «естественную» основу средств для профи-
лактики кариеса и активно работают для развития этого направления.
Признано, что в результате местного применения Са/Р-препаратов
происходят благоприятные изменения как в эмали, так и в ротовой
жидкости: в гидроксиапатитах возрастает содержание кальция (соответ-
ственно, увеличивается Са/Р коэффициент), снижается растворимость
в кислоте и электропроводность эмали, активизируются обменные про-
цессы в системе «эмаль — слюна», растет скорость слюноотделения.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
247
Эффективность практического применения препаратов, содержа-
щих кальций и фосфор, в общем зависит от тех же факторов, которые
рассматривались в связи с местной фторпрофилактикой: от раствори-
мости соединений, продолжительности контакта препарата с эмалью,
кратности применения и т.д.
В этом виде профилактики применяют как монопрепараты, содер-
жащие только одно химическое соединение (популярны глицерофосфат
кальция, альфа-трикальцийфосфат, хлорид кальция, глюконат кальция,
дифосфонаты, натриевая соль гексафосфорной кислоты), так и сложные
смеси. К сложным препаратам можно отнести искусственно составленные
гели и пасты, а также препараты, основой которых является природный
материал — специально обработанные кости животных (растворы и зуб-
ные пасты «Ремодент»1). Успех профилактики значительно возрастает при
сочетанном применении препаратов кальция, фосфатов и фторидов.
Лекарственные формы препаратов кальция и фосфатов и методики
их применения
1. Растворы, содержащие кальций и фосфаты, чаще всего применяют
для аппликаций (описание техники см. выше). Применение 10% рас-
твора глюконата кальция или 5% раствора хлорида кальция (на курс —
три ежедневные 20-минутные аппликации, курс повторяют 2—3 раза
в год) обеспечивает 30% редукцию прироста кариеса. Систематические
полоскания или аппликации «Ремодента» (1—2 раза в неделю в течение
10 мес. в году) предотвращают до 50% прироста кариеса.
Разработано несколько методик применения 10% раствора глюкона-
та кальция в сочетании с препаратами фторидов:
• аппликация глюконата кальция (2—4 мин) + полоскание 0,2%
раствором фторида натрия или аппликация фторлака (по
Т.Ф. Виноградовой);
• аппликация глюконата кальция (15 мин) + аппликация 2% рас-
твора фторида натрия (по Е.В.Боровскому и П.АЛеусу);
• аппликация 2% раствора фторида натрия (3—5 мин) + аппликация
глюконата кальция (по В.Г.Сунцову).
Систематическое проведение описанных методик 3—4 раза в год по-
зволяет снизить прирост кариеса на 30—40%. Эффективность приме-
нения препаратов кальция и фосфатов повышается при их внедрении
в эмаль при помощи электрофореза.
2. Пасты. В состав профилактических зубных паст вводят растворимые
соединения кальция (не путать с кальциевыми абразивами!), наиболее
популярным является глицерофосфат кальция. Отмечают, что наличие
во фторсодержащей пасте растворимых солей кальция и фосфатов обес-
печивает более эффективное предупреждение деминерализации и ее кон-
троль, чем это могут сделать пасты, содержащие только фториды.
1 Состав патентованного порошка «Ремодент»: Са — 4,35%, Р — 1,36%, Mg — 0,15%,
К — 0,20%, Na — 16,0%, О — 30,0%, органических веществ — 44,0%, Мп, Fe, Zn, Си —
до 100%.
248 Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Количество препаратов кальция в пастах регламентируется менее
строго, чем содержание фторидов, и обычно составляет около 0,10—
0,15% (см. Приложение 10). Такие пасты могут быть рекомендованы
пациентам любого возраста для ежедневной двукратной чистки зубов.
Если к чистке добавить аппликации этой же пасты (есть опыт про-
ведения аппликаций пасты в ложках-шинах в школьных стоматоло-
гических кабинетах 4—5 раз в год), то можно достичь 45% редукции
прироста кариеса. Считают, что наилучшим вариантом прописи про-
филактической зубной пасты является сочетание препаратов кальция
и фторидов.
3. Гели. Омской школой стоматологов разработаны гели, содержащие
кальций и фосфаты в пропорциях, соответствующих таковым в эмали
(гель «Эмаль», кислая среда) и в слюне (гель «Слюна», нейтральная
среда). Организованная структура гелей позволяет предотвращать взаи-
модействие ионов и сохранять их в активном состоянии. Гели являются
более пересыщенными кальцием и фосфатами, чем эмаль и слюна,
и поэтому располагают высоким минерализующим потенциалом. Эти
гели приготавливаются на основе агар-агара в аптеках по рецепту.
Состав геля «слюна»:
Кальция хлорида гексогидрат 27,0
Натрия дигидрофосфат 78,0
Агар-агар пищевой 25,0
Вода дистиллированная 1000,0
Состав геля «эмаль»:
Калия хлорида гексогидрат 104,0
Натрия дигидрофосфат 38,0
Агар-агар пищевой 25,0
Вода дистиллированная 1000,0
Эти гели рекомендованы для профилактики кариеса зубов у детей
дошкольного и школьного возраста. Применяются гели при помощи
зубной щетки в технике чистки зубов. Продолжительность курса — 10—
15 дней, который повторяют 2—3 раза в год. Сообщают, что кариес-
статический эффект применения кальций-фосфатсодержащих гелей
может достигать 65—80% редукции.
4. Жевательные резинки являются удобными и безопасными носи-
телями кальция и фосфатов, которые при рациональном применении
(после еды) обеспечивают как нельзя более своевременное поступление
этих ионов в ротовую жидкость и зубные отложения. Показано, повы-
шенный уровень ионизированного кальция сохраняется в полости рта
в течение 5—20 мин после жевания, что позволяет снизить уровень де-
минерализации эмали, подвергнутой углеводной нагрузке, на 30—45%.
Физические способы воздействия на постэруптивную
кариесрезистентность эмали
Роль эмалевой жидкости (ликвора), медленно продвигающейся по меж-
призменным оболочкам, видят в обеспечении обменных процессов
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
249
в эмали: известно, что депульпированные и витальные зубы достоверно
различаются по степени минерализации. В последнее время разработа-
ны и успешно апробированы способы повышения кариесрезистентно-
сти зубов через воздействие на пульпу.
Одним из методов является стимулирование пульпы светом лазе-
ра. Показано, что воздействие красного света гелий-неонового лазе-
ра с плотностью энергии 2,4 Дж/см2 приводит к образованию в эмали
синглетной формы кислорода 102, что в свою очередь обуславливает
образование свободных радикалов белка в эмалевой матрице. К ради-
калам белка трансформированной матрицы присоединяется свободный
кальций кристаллической решетки, образуя при этом более прочные,
чем обычно, химические связи. Описаны профилактические лазерные
эффекты, опосредованные через воздействие на пульпу: свет стиму-
лирует кровообращение, благодаря чему повышается активность ме-
таболизма в клеточных элементах и улучшается циркуляция эмалевой
жидкости, что способствует повышению содержания кальция и фос-
фора в кристаллической решетке эмали. Результатом облучения явля-
ется снижение растворимости эмали по результатам витальной биопсии
на 50%, изменение показателей ТЭР с 80 до 20%. Сообщают о том,
что низкоинтенсивное лазерное облучение вызывает благоприятные
изменения в системе «бляшка — слюна»: содержание иммунных ком-
понентов ротовой жидкости значительно повышается, в то время как
кариесогенная активность бляшки блокируется в 87,5% случаев. Сход-
ные результаты получены при применении аргонового лазера. Реко-
мендуют проводить курсы лазерной профилактики, которые включают
2—5 сеансов облучения пришеечной области коронки зуба. При соче-
тании лазерного облучения с аппликациями фторлака или аппликаций
растворов фтопрепаратов может быть достигнута редукция прироста
кариеса, равная 80—90%.
Разрабатывается еще один вариант физического воздействия на пуль-
пу ради улучшения характеристик эмали: сообщают, что величина цен-
тробежного тока ликвора эмали значительно изменяется под действием
простого или вакуумного витального высушивания. То, что выделение
эмалевой жидкости на поверхность эмали вначале (на 1-3-й минуте
процедуры) возрастает, а затем (на 3—5-й минуте) падает, с успехом ис-
пользуют для повышения минерализующего эффекта аппликаций 10%
раствора глюконата кальция1.
5.5. Герметизация ямок и фиссур зубов
в профилактике кариеса
Особенности углублений эмали как зоны для развития кариеса. —
Стратегия и тактика защиты ямок и фиссур зубов. — Гермети-
зация фиссур: материалы, методы, выбор тактики, технологии,
контроль эффективности.
1 Методика апробирована для лечения начального кариеса.
250
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Особенности углублений эмали как зоны для развития
кариеса
Фиссурами и ямками называют складки эмали моляров, премоляров
и резцов. Эти углубления на поверхности эмали известны как зоны,
в которых часто развивается кариес. Робертсон в 1835 г. писал, что «риск
развития кариеса прямо пропорционален количеству фиссур и ямок
в зубе и их глубине». Блэк отмечал, что, хотя жевательные поверхности
составляют лишь 12% от общего количества дентальных поверхностей,
на их долю приходится 45% кариеса в постоянном прикусе^ В наши дни
доля кариеса окклюзионных поверхностей у детей возросла до 80%.
Моляры разрушаются вскоре после прорезывания: кариес первых по-
стоянных моляров диагностируется у 15% 5-летних, у 21-86% 6-летних
и у 80—100% 11-летних детей. В последние годы кариес фиссур разви-
вается и у взрослых людей. Ранняя диагностика и адекватное лечение
кариеса окклюзионных поверхностей крайне затруднительны, резуль-
татом чего является печальная статистика удалений постоянных зубов:
80% дефектов зубных рядов у школьников связано с отсутствием пер-
вых постоянных моляров. .
Одонтоглифика моляров. Характеристика ямок и фиссур
Клинически значимые углубления в эмали находятся в основном на ок-
клюзионных поверхностях моляров и премоляров, часто выражены
на небной поверхности верхнечелюстных моляров и на вестибулярной
поверхности нижнечелюстных моляров, реже — на оральной поверхно-
сти резцов.
Наиболее сложна одонтоглифика жевательной поверхности моля-
ров. Для европеоидов характерны пятибугровые моляры нижней челю-
сти и четырехбугровые моляры верхней челюсти, встречаются и другие
вариантььФиссуры и ямки называют в соответствии с их топографией
относительно медиальной, дистальной, оральной и вестибулярной по-
верхностей зуба. Они могут иметь самую причудливую форму. Чаще
всего поражаются ткани в области наиболее выраженных углублений
эмали: в типичных молярах верхней челюсти - зоны центральной ямки
it дистальной борозды, на нижнечелюстных молярах — мезиальной
и дистальной борозд, центральной ямки (рис. 5.68, см. цв. вкл.).
Устье фиссуры может иметь диаметр от 0,005 до 1,5 мм, ее глуби-
на может колебаться от 0,1 до 3,0 мм, диаметр дна — от 0,1 до 1,2 мм.
В связи с этим различают морфологические варианты фиссур (рис. 5.69
и табл. 5.31). По признаку формы выделяют:
а) фиссуры с постоянным диаметром;
б) с широким входом и узким дном;
в) с узким входом и широким дном.
По признаку глубины выделяют:
а) неглубокие фиссуры (до '/3 толщины эмали);
б) средней глубины (до '/2 толщины эмали);
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
251
в) глубокие (не доходящие
до эмалево-дентинной гра-
ницы на 100 мкм);
г) полные (достигающие
дентина).
Чаще всего кариес раз-
вивается в узких и закрытых
фиссурах; наиболее неблаго-
приятным морфологическим
вариантом являются глубо-
кие фиссуры с узким входом
и широким дном. Есть мне-
ние, что глубокие закрытые
фиссуры — это порок фор-
мирования зубов, связанный
с низкой минерализацией
развивающегося зачатка зуба
и слюны, с высоким потреб-
лением углеводов и низким
иммунитетом индивидуума.
Сообщают, что в условиях
недостатка фторида доля от-
крытых неглубоких фиссур
возрастает.
Рис. 5.69. Строение фиссуры (в области
устья и дна отмечены зоны деминерализа-
ции эмали).
Таблица 5.31
Возможные формы ямок и фиссур
Схема Характеристика фиссур Встречаемость,%
лп 1—J Постоянный диаметр на протяжении от устья до дна: узкие (1-образные) 19
и Постоянный диаметр на протяжении от устья до дна: широкие (U-образные) 14
V Широкое устье и узкое основание, их называют открытыми: «конусообразные» = «воронкооб- разные» = «острый угол» (V-образные) 34
р 1—J Полусфера (желобок) 40
Узкое устье и широкое, иногда разветвленное пространство в основании, так называемые закрытые (каплевидные, мешковидные, обрат- ный Y колба с узким горлом, полипообразные) 26
252
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Особенности патогенеза, клиники и диагностики кариеса
.окклюзионных поверхностей
Высокую частоту кариеса ямок и фиссур эмали связывают с низкой
кариесрезистентностью эмали этих зон и особенно высокой активно-
стью кариесогенной микрофлоры, для которой в фиссурах создаются
наиболее комфортные условия.
Сразу после прорезывания зуба эмаль фиссур и ямок имеет отно-
сительно невысокий уровень минерализации. Как правило, фиссуры
дозревают несколько лет спустя, но микротвердость тканей основания
глубоких фиссур всегда ниже, чем в других участках эмали, а доля орга-
нических компонентов выше. Гипоминерализация особенно выражена
в эмали зубов, прорезавшихся раньше или позже среднестатистических
сроков, а также в зубах детей, имеющих высокий риск развития кариеса
по совокупности других критериев. '
Прогноз подверженности фиссур кариесу может быть сделан на ос-
новании электрометрии прорезавшегося зуба, отражающей степень ми-
нерализации:
• ЭОМ < 8 мкА -> риск низкий;
• ЭОМ = 9-20 мкА -> 50% вероятности развития кариеса;
• ЭОМ > 20 мкА -> 100% вероятности развития кариеса.
Эмаль фиссур зреет наиболее медленно и трудно. Во многом темп
созревания зависит от минерализующего потенциала слюны и от ее
возможностей контакта с поверхностью эмали фиссуры (ямок).
Степень проникновения жидкости (слюны и, как будет видно да-
лее, герметика) в глубину фиссуры (Z) определяется капиллярными
силами и зависит от ширины фиссуры (S), поверхностного натяжения
жидкости (у), угла смачивания поверхности 0, вязкости жидкости (ц)
и времени (t):
1,50 Z2 = S7ficos9 t.
6-T|
Эмаль открытых фиссур получает минералы из слюны с невысокой
вязкостью, а эмаль узких и глубоких фиссур — только через дентин, что
гораздо менее эффективно. При высокой вязкости слюны шансы мине-
рализации эмали фиссур резко падают.
В ямках и фиссурах создаются выгодные условия для простого ме-
ханического удержания (ретенции) микроорганизмов, пищевых остат-
ков и других компонентов налета вблизи эмали. Если для создания
микробного налета на гладкой поверхностй эмали требуются особые
адгезивные способности 5. mutans, то кариесогенный налет в фиссурах
может быть создан даже моноинфекцией неадгезивных микроорганиз-
мов L. acidophilus, L. casei, A. viscosus, S. salivarius, S. sanguis, A. naeslundii,
A. israeli. В каждой фиссуре складывается своя экологическая система,
в которую практически не вмешиваются внешние «очищающие» силы
(трение зубов, пищи, зубной щетки и т.д.)/ Наиболее благоприятные
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
253
условия для накопления зубных отложений складываются в течение
периода прорезывания зубов: премоляры проходят путь от первого по-
явления верхушки одного из бугров над поверхностью десны до вклю-
чения в окклюзионную плоскость за 1—2 мес., моляры — за 12—18 мес.
Итак, низкая минерализация эмали фиссур при прорезывании зуба,
замедленное созревание вследствие ограничения контактов с ротовой
жидкостью, долговременная ретенция кариесогенного налета предрас-
полагают к развитию кариеса в зоне фиссур и ямок эмали.
Кариес фиссуры начинается, как правило, на ее стенках в области
устья и гораздо реже — на дне (рис. 5.70, см. цв. вкл.). Процесс быстро
распространяется вдоль эмалево-дентиновой границы, «подмывает»
эмаль и активно внедряется в дентин, вызывая его размягчение.
Инициальный (начальный) кариес предшествует образованию мик-
роскопических полостей и может развиваться вглубь без видимых из-
менений эмали. Иногда от инициации кариеса до его клинических
проявлений проходит более 18 мес.
Видимые изменения кариозной эмали фиссур чаще связаны с ее окра-
ской: меловидная, желтая, коричневая, черная. В недавно прорезавших-
ся зубах коричневая окраска фиссуры — индикатор подлежащего карие-
са. В зубах взрослых людей темные фиссуры могут свидетельствовать о
хроническом процессе или даже о реминерализации. Однако и в таких
«благоприятных» случаях пигментированная эмаль насыщена микро-
организмами, а подлежащий дентин значительно изменен.
Зондирование ямок, фиссур и интерпретация его результатов име-
ет особенности. Во-первых, отсутствие механического дефекта эмали
в устье («зонд не застревает») не означает отсутствие кариеса, который
может развиваться как под мало измененной эмалью в зоне зондирова-
ния, так и в глубине фиссуры, не доступной зондированию. Во-вторых,
застревание зонда может быть связано не с разрушением, а с незре-
лостью тканей (металлический острый зонд необратимо повреждает
структуру гипоминерализированной эмали, поэтому рекомендуют ис-
пользовать зонд, имеющий острие из дерева, твердость которого ниже
твердости «юной» эмали).
Рентгенологическое исследование уточняет диагноз кариеса окк-
люзионных поверхностей, но только при его локализации в дентине.
Электрометрия не позволяет различить кариозные (деминерализован-
ные) и незрелые (гипоминерализованные) ткани фиссур. Метод диаг-
ностики, основанный на измерении флюоресценции, индуцированной
в микробной массе лазерным светом, позволяет дать более точные све-
дения о здоровой эмали, но доля выявления кариеса в глубине фиссуры
аппаратом Диагнодент в лучшем случае достигает 70%.
В обычных клинических условиях, при хорошем освещении с ис-
пользованием зеркала и воздушного пистолета можно рассчитывать
на обнаружение 20—50% истинного количества кариозных ямок и фис-
сур.
254
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Стратегия первичной профилактики кариеса в ямках
и фиссурах зубов
Основные направления профилактики кариеса ямок и фиссур соот-
ветствуют описанным выше особенностям его патогенеза, клиники,
диагностики (табл. 5.32).
Эти методы имеют различную клиническую и экономическую эф-
фективность и, соответственно, находят более или менее широкое при-
менение: некоторые из них важны только в историческом аспекте,
другие являются основой современных программ профилактики ок-
клюзионного кариеса.
Минерализация эмали. Известно, что в регионах с оптимальным фто-
рированием воды наблюдается задержка окклюзионного кариеса на два
года: восьмилетние дети из мест с водой, содержащей 1,0 ppmF, имеют
столько же кариеса фиссур, сколько 6-летние дети из районов с водой,
содержащей менее 0,3 ppmF. Однако полагают, что эффективность фто-
рирования воды в отношении фиссурного кариеса соответствует всего
лишь 20% его редукции.
По некоторым данным, регулярные аппликации фторлака, раствора
глюконата кальция, гелей «слюна—эмаль» в ближайшие после прорезы-
вания зуба годы позволяют «закрыть» около 8% фиссур и снизить при-
рост окклюзионного кариеса на 20%; эффективность тех же препаратов
вдвое выше в группе детей с неглубокими фиссурами. Фторсодержащие
зубные пасты, содержащие 1700—2800 ppmF, при ежедневном примене-
нии в течение 2 лет обеспечивают 11 —20% редукции прироста кариеса.
Таблица 5.32
Факторы риска и направления первичной профилактики кариеса в ямках
и фиссурах зубов
Факторы риска Метод воздействия на фактор риска
Низкий уровень преэруптив- ной минерализации Системная фторпрофилактика
Низкие темпы постэруптив- ной минерализации Насыщение эмали фтором и кальцием из пре- паратов местной и системной профилактики (в том числе СИЦ-защита); изменение плотности эмали: коагуляция белков эмали серебром, лазерная обработка
Ретенция пищевых остатков и микроорганизмов в фиссу- рах и ямках Предупреждение колонизации поверхности эмали (препараты антисептиков); химический контроль зубных отложений; механический контроль зубных отложений с уче- том одонтоглифики; расширение фиссур для лучшего очищения; профилактическое препарирование фиссур без пломбирования или с заполнением амальгамой; заполнение фиссур неадгезивными материалами; изоляция микрофлоры фиссуры от источников питания(герметизация)
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
255
Глубокое фторирование — еще один метод, обсуждаемый как экономи-
чески привлекательная альтернатива герметикам.
Наилучшие результаты достигаются при применении медленно ис-
пускающих фториды материалов - полимерных мембран, стеклянных
пластин, стеклоиономерного цемента. Поскольку СИЦ обеспечивает
длительное повышение [F] в ротовой жидкости, пользу окклюзион-
ным поверхностям недавно прорезавшихся моляров приносят СИЦ-ре-
ставрации временных моляров-соседей и СИЦ-пилюли, фиксирован-
ные на вестибулярных поверхностях моляров. Наиболее эффективно
защищают ткани фиссур от кариеса стеклоиономерные материалы,
апплицированные непосредственно на их поверхность. Аппликацию
СИЦ в фиссуры вначале рассматривали как вариант их герметизации1,
но в силу клинических особенностей СИЦ в этой роли (спустя год мате-
риал обнаруживается только в 10% зубов, но при этом кариес не разви-
вается в 98,9% зубов!) термины уточнили: сегодня говорят о временной
СИЦ-герметизации или о СИЦ-защите фиссур. Основной успех СИЦ-
защиты связывают с быстрым вторичным созреванием эмали фиссур
под влиянием фторидов, выделяемых материалом.
Импрегнация эмали коагулирующими препаратами. Основываясь
на протеолитической теории кариеса, Хоув (1917) и Кнатсон (1942)
предложили импрегнировать в эмаль фиссур нитрат серебра (в том чис-
ле для «стерилизации поверхности зуба»). Янгер (1949) апплицировал
нитрат серебра на поверхность эмали и осаждал серебро хлоридом каль-
ция. Предлагались аппликации хлорида цинка и ферроцианида калия.
Авторы сообщали о повышении резистентности химически обработан-
ных зон к кислотному воздействию и о значительной редукции кариеса
окклюзионных поверхностей. Однако последующие клинические на-
блюдения не подтвердили эффективность коагуляционных методов.
В последние годы серебрение фиссур сочетают с фторированием,
используя комплексные препараты: 3-5 ежедневных аппликаций 2 раза
в год позволяют сократить прирост кариеса. Успех процедур объясняют
противомикробными эффектами ионов серебра и образованием фтори-
да кальция в эмали.
Лазерная обработка эмали описана как метод профилактики кариеса
фиссур, особенно успешный для зубов, длительно находящихся «под
капюшоном»: сообщают, что после иссечения капюшона СО2-лазером
и сопутствующего облучения эмали зуба в течение года фиссурный ка-
риес развился только в 4,5% случаев.
Предупреждение колонизации поверхности прорезывающихся зубов ка-
риесогенной микрофлорой. Химический контроль зубных отложений. В по-
следние годы этот подход находит все большее число сторонников. Со-
общают, что покрытие 1% хлоргексидиновым воском прорезывающих-
ся первых постоянных моляров определяет характер биоценоза на его
поверхности: в течение года поддерживается оптимальное соотношение
' Технология применения СИЦ для защиты фиссур описана далее в рамках технологии
герметизации.
256 Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
5. mutans/S. sanguis. Хорошие результаты можно получить, сочетая кон-
сультации по питанию, контролируемую чистку зубов, использование
фторсодержащих паст и аппликации на прорезывающиеся зубы лака,
содержащего 1% хлоргексидина и 1% тимола. Сообщают, что эти про-
цедуры, проводимые с момента начала прорезывания зуба и до полного
включения его в окклюзионную плоскость с частотой 1 раз в 3 мес.,
позволили сохранить все моляры детей здоровыми в течение 2 лет (в то
время как в группе контроля кариозными стали 50% зубов). Основные
эффекты химического контроля зубных отложений достигаются на по-
верхности зуба, так как обработка недр фиссуры антисептическими
препаратами крайне затруднена капиллярными законами. Глубина про-
никновения антисептических растворов и паст в фиссуры может быть
несколько увеличена при помощи ПАВ.
Механическая индивидуальная чистка окклюзионных поверхностей
зубов. Стандартный метод чистки зубов, метод Фонеса предусматрива-
ют очищение окклюзионных поверхностей зуба круговыми движения-
ми щетки, при которых вероятность проникновения щетинок в попе-
речные радиальные фиссуры выше, чем при поступательных движени-
ях. Особенное положение прорезывающегося зуба (коронка находится
апикальнее окклюзионной плоскости и вблизи ветви челюсти) требует
специальных подходов: рекомендуют изменить расположение щетки
на поперечное (рис. 5.71, см. цв. вкл.), прицельно использовать щетку
с силовым выступом поля, работать электрической ротационной щет-
кой. Хотя щетинка стандартной толщины может проникнуть только
в устье фиссуры (особенно, если речь идет о закрытой или глубокой и уз-
кой фиссуре), многие исследователи считают принципиально важным
не допускать созревания ацидогенного налета в области устья эмали, так
как кариозный процесс часто инициируется именно в этой зоне. Есть
мнение о том, что если зуб оставался чистым во время прорезывания,
риск развития фиссурного кариеса в дальнейшем для него не актуален.
Профилактическое препарирование фиссур. Бодекер в 1929 г. реко-
мендовал преобразовать все фиссуры в широкие («неретенционные»)
без последующего их пломбирования. Автор полагал, что обнаженный
в результате препарирования дентин приобретет свойства вторичного
дентина и его уровень резистентности к кариесу. Этот метод оказался
экономически невыгодным, так как требовал большой оперативной
работы и давал низкую редукцию кариеса.
Профилактическая одонтотомия (Хиатт, 1923) — метод, заключающий-
ся в препарировании некариозных фиссур здорового зуба для последую-
щего пломбирования их цинк-фосфатными цементами или амальгамой.
Известно, что для ретенции амальгамы необходимо создать полости, вне-
дряющиеся в дентин и захватывающие около одной трети межбугрового
пространства. Хотя этот значительный, заранее искусственно созданный
дефект был бы гораздо меньшим, чем полости после препарирования
окклюзионного (непредупрежденного) кариеса, методика не получила
признания по психологическим и экономическим причинам.
Рис. 5.6. Интенсивность кариеса зубов КПУЗ в мире в 1969 г.
Рис. 5.7. Интенсивность кариеса зубов КПУЗ в мире в 1993 г.
0-1,1 - очень низкий
1,2-2,6 - низкий
□ 2,7-4,4 - средний
>4,5-высокий
Рис. 5.8. Интенсивность кариеса зубов КПУЗ в мире в 1997 г.
Рис. 5.11. Зубные отложения. Рис. 5.20. Окрашенная и нативная зуб-
ная бляшка.
Рис. 5.21. Зубной налет в пришеечной области зубов.
Рис. 5.22. Зубной налет с естественным (а и б) и ятроген-
ным (в) окрашиванием на проксимальных поверхностях,
в пришеечной области и в углублениях эмали.
Рис. 5.23. Выявление зубных отложений метиленовым синим (а), фуксином крас-
ным (б) и двойным красителем (в).
Рис. 5.29. Аппликация лака, содержа-
щего хлоргексидин и тимол.
Рис. 5.35. Ранний детский кариес, раз-
вившийся при свободном (в том числе
ночном) доступе ребенка к бутылочке
с соком.
в
Рис. 5.65. Эмаль с бесполостным под-
поверхностным кариозным поражени-
ем (а); реминерализация большей части
тела дефекта при применении низких доз
фторида (б); уплотнение поверхностного
слоя эмали с сохранением объема под-
поверхностного дефекта при применении
высоких доз фторида (в) (по Сильверстону,
1973).
Рис. 5.68. Типичная локализация кариозного процесса
на молярах верхней (а) и нижней (б) челюстей.
Рис. 5.70. Развитие кариеса
в фиссуре.
Рис. 5.71. Положение мануальной
щетки для чистки прорезывающегося
моляра.
Рис. 5.72. Превентивное расширение
фиссур в зубе с поражением контакт-
ной поверхности и одной из ямок
окклюзионной поверхности.
Рис. 5.75. Клиническая (а) и рентгенологическая (б) картина кариеса дентина
в лингвальной борозде моляра (по Мейяре и Мальгрем, 1994).
Рис. 5.76. Кариес после утраты герметика, внесенного по инвазивной технологии
(по Мальгрем, 1994).
Рис. 5.78. Инвазивная подготовка системы фиссур и ямок первого моляра к гер-
метизации: корректная (а) и грубая (б).
Рис. 5.79. Корректно выполненная герметизация ямок и фиссур моляров:
в неинвазивной технологии с применением опакового фотополимерного гермети-
ка (а), в инвазивной технологии с применением жидкого композита (б).
Рис. 6.1. Здоровый периодонт.
Рис. 6.2. Гингивит.
Рис. 6.3. Периодонтит.
Рис. 6.6. Мягкий зубной налет
(а - нативный, б - окрашенный) и воспаление десны.
Рис. 6.7. Мягкие, твердые наддесне-
вые зубные отложения
и патология периодонта.
Рис. 6.8. Мягкие и твердые над- и под-
десневые отложения и патология пе-
риодонта.
Рис. 6.9. Обильные мягкие зубные
отложения, патология прикуса и перио-
донта.
Рис. 6.10. Патология периодонта при
неблагоприятных условиях архитекто-
ники полости рта.
Рис.6.11. Ретенция зубного налета на поверхности реставрации (а), на зубах,
стоящих вне зубного ряда (б), и патология периодонта.
Рис. 6.15. Применение зубных ерши-
ков.
Рис. 6.17. Применение ротационной
щетки.
Рис. 6.19. Применение ротационной
чашечки.
Рис. 6.26. Удаление зубных отложений при помощи кюреты Грейси.
Рис. 6.27. Удаление зубных отложений
при помощи мотыги.
Рис. 6.30. Реставрации с нависающим
краем (а), их диагностика (б) и коррек-
ция (в).
Рис. 7.2. Смещение зачатка премоля-
ра вследствие преждевременного уда-
ления временного моляра.
Рис. 7.3. Прорезывание второго
премоляра вне дуги вследствие преж-
девременного удаления временного
моляра.
Рис. 7.4. Оральное прорезывание по-
стоянных резцов при замедленной ре-
зорбции корней временных резцов.
Рис. 7.5. Патология прикуса при рото-
вом дыхании.
Рис. 7.6. Деформация прикуса при патологическом инфантильном глотании.
Рис. 7.7. Деформация временного прикуса при сосании пальца.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
257
Методика «расширениеради профилактики» (Блэк) предполагала осо-
бую технику препарирования зуба, уже имеющего кариес в некоторых
(не всех!) ямках и фиссурах (рис. 5.72, см. цв. вкл.). Предлагалось одно-
моментное расширение зоны препарирования кариеса в область смеж-
ных здоровых фиссур и ямок и заполнение всей полости амальгамой.
Эта методика была принята большинством практических врачей
и работала более полувека. Однако недостатком оставался значитель-
ный ущерб, наносимый здоровым тканям зуба ради ретенции амальга-
мы, а также недостатки амальгамы как таковой.
Заполнение естественных углублений эмали неадгезивными пломбиро-
вочными материалами. На основании наблюдений за зубами, покрыты-
ми металлическими коронками (известно, что такие зубы, как правило,
не поражаются кариесом), были предприняты попытки заполнять есте-
ственные фиссуры пломбировочными материалами (Миллер, 1950). Пер-
вые предложения были связаны, за неимением лучших, с неадгезивными
материалами: с цинк-фосфатным, медным, силикофосфатным цемента-
ми и акриловыми пластмассами. Эти материалы создавали механический
барьер над фиссурным пространством и прекращали доступ в него мик-
рофлоры, пищевых остатков и, по некоторым данным, ухудшали условия
жизнедеятельности ранее сформировавшегося налета в глубине фиссуры.
Однако использование цементных и пластмассовых пломбировочных
материалов для защиты фиссур не было успешным: плотные (вязкие)
неадгезивные материалы не заполняли объем фиссур, не имели ни физи-
ческой, ни химической связи с тканями зуба и быстро выпадали.
Герметизация фиссур: материалы, методы, выбор тактики,
технологии, контроль эффективности
Эффективная изоляция фиссур от ротовой среды стала возможной
благодаря открытию Буонокаре в 1955 г. техники микромеханического
крепления полимерных материалов к эмали, обработанной фосфорной
кислотой. Первый опыт заполнения естественных протравленных фис-
сур смесью порошка силикатного цемента с мономером метакрилата
(Куэт, Буонокаре, 1967 г.) обеспечил 87% редукции годового прироста
кариеса при 87% сохранности материала в фиссурах. С 1971 г. на ры-
нок вышел первый коммерческий стоматологический силант (от англ,
seal - заливать, закрывать, герметизировать) - фотополимер Nuva-Seal.
В 1978 г. Симонсен сформулировал определение: «Силант — матери-
ал, который вводится в окклюзионные ямки и фиссуры и формирует
микромеханически связанный с эмалью защитный слой, отсекающий
доступ кариесогенных бактерий к источникам питания».
Характеристика силантов
К настоящему времени сложился перечень требований к материалам
для заполнения фиссур — силантам:
• способность к глубокому проникновению в фиссуру, т.е. высокая
текучесть;
258
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
• способность к устойчивой связи с тканями фиссуры без создания
специальных ретенционных полостей;
• устойчивость к агрессивным химическим и физическим факто-
рам полости рта (низкие водопоглощение и растворимость, коэф-
фициент термического расширения, близкий к таковому тканей
зуба, высокая износостойкость);
• способность материала выделять в прилежащие к нему ткани фто-
рид и кальций, т.е минерализующая активность;
• управляемое рабочее время (контроль старта отверждения мате-
риала);
• быстрое отвердение после старта;
• специальные требования к цветовым характеристикам:
а) при высоких требованиях к эстетике — цвет эмали зуба (полупро-
зрачный А1—АЗ);
б) при высоких требованиях к возможностям контроля сохранности
герметика в фиссуре — матовый белый цвет или другие варианты окра-
шивания.
В соответствии с определением герметика, наиболее существенным
считают способность герметика обеспечивать долговременную надеж-
ную связь с эмалью в устье фиссуры.
В настоящее время для герметизации фиссур используют материа-
лы, созданные на основе полимеров Bis-GMA, стеклоиономерных це-
ментов, компомеров (рис. 5.73 и Приложение 11).
Герметики на основе Bis-GMA. В качестве микромеханически связан-
ных с эмалью герметиков последовательно использовали композиции
на основе цианакрилатов (сохранность через год — 52%) и композиции
на основе полиуретанов (Epoxylite с 10% монофторфосфата натрия,
Elmex protector с аминофторидом), которые не сохранялись в фиссуре
дольше 6 мес. и обеспечивали редукцию кариеса.
В 1960-х годах Боуэн предложил новую основу стоматологических
пломбировочных материалов — Bis-GMA (продукт реакции между бис-
фенолом А и глицидилметакрилатом), давшим начало современному
классу композиционных материалов. Bis-GMA имеет достаточную ад-
гезивность к тканям зуба1, но — высокую вязкость и длительное время
отвердения. Для создания эффекта текучести, необходимого для за-
полнения фиссур, к Bis-GMA и его химическим аналогам добавляют
низковязкие мономеры (метилметакрилат).
Композиции полимеризуются при смешивании компонентов (хи-
миополимеры) или под воздействием внешних источников энергии
света (фотополимеры). Первые фотополимеры отверждались под воз-
действием УФО, современные полимеры - под воздействием видимого
света в зоне голубого цвета. К недостаткам химиополимеров относят
1 В последние годы для увеличения срока службы герметика в фиссуре его связь с тканями
усиливают, обрабатывая протравленную эмаль специальными препаратами - бондами
для эмали.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
259
Рис. 5.73. Материалы, используемые для профилактики кариеса в ямках и фиссу-
рах (?, Ф - вязкость, измененная по отношению к исходному материалу):
а - жидкий СИЦ; б - СИЦ для ART; в - химиополимерный силант; г - фотополи-
мерный бонд; д - фотополимерный ненаполненный силант; е - фотополимерный
наполненный силант (жидкий композит); ж - компомер; з - компомерный силант;
и - амальгама.
риск образования пузырьков во время смешивания, ограниченное ра-
бочее время, неопределенное время завершения полимеризации, к дос-
тоинствам — дешевизну. Фотополимеры требуют специальных источни-
ков света, но не имеют недостатков химиополимеров.
Bis-GMA-силанты могут быть прозрачными и опаковыми, окра-
шенными в тон зуба или в белый цвет. Прозрачные и «в тон зуба»
герметики эстетичнее, но, будучи незаметными на зубе, очень трудно
поддаются контролю во время размещения и вызывают затруднения
при повторных осмотрах (в 20% случаев врачи «видят» герметик там, где
его нет). Компромиссным вариантом можно считать герметики-хаме-
леоны, приобретающие яркую окраску только во время полимеризации
или при каждом освещении фотополимеризующей лампой, в том числе
во время контрольного осмотра. К достоинствам прозрачных гермети-
ков относят возможность наблюдения за состоянием тканей под герме-
тиком, в том числе при помощи Диагнодента.
Bis-GMA-силанты могут быть ненаполненными и наполненными,
т.е. содержать соответственно менее и более 20% объема неоргани-
ческих частиц. Ненаполненные силанты легче1 проникают в фиссу-
ры, но быстрее изнашиваются (это отрицательное по общим понятиям
свойство помогает герметикам адаптироваться к окклюзии без спе-
циальной коррекции). Наполненные силанты (жидкие композиты),
напротив, устойчивы к механической нагрузке, но степень их проник-
новения в узкие фиссуры и в микроретенционные пространства и,
1 Скорость проникновения ненаполненных силантов в фиссуру соответствует 2—5 см/с,
наполненных — 0,07-1,2 см/с.
260
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
следовательно, площадь микромеханического сцепления относительно
невелики (обратно пропорциональны размерам частиц наполнителя),
что сказывается на сроках ретенции в фиссурах.
Сделаны попытки объединить преимущества ненаполненного си-
ланта (текучесть) и наполненного композита (устойчивость к механи-
ческой нагрузке) в одной процедуре, получившей название супергер-
метизация или усиленная герметизация. Идея принадлежит Симонсену
(1977): автор предлагает использовать указанное сочетание материалов
для лечения кариеса эмали и дентина I класса. Усиленная герметиза-
ция проводится в несколько этапов: в подготовленную фиссуру пер-
вым слоем вносят фотогерметик, вторым слоем (еще до полимеризации
герметика!) — композит, затем механически внедряют эту двуслойную
массу в глубину фиссуры. В результате «глубинный» объем фиссуры
заполняется герметиком, а на окклюзионной поверхности лежит ме-
ханически прочный слой композита. «Супер-герметик» полимеризуют
за один 60-секундный сеанс облучения лампой.
В последнее время сообщают об успешной герметизации фиссур
одним только фотополимерным бондом.
Производители Bis-GMA-силантов нередко дополняют их фторида-
ми. Известно, что фториды выходят из полимеризованного герметика
только в течение первых суток, что не может обеспечить дополнитель-
ный клинический успех.
Сообщают о сохранности Bis-GMA-силантов на уровне 20—90% в те-
чение 10—15 лет. Профилактическая эффективность этого класса герме-
тиков строго коррелирует со степенью их сохранности в фиссурах.
Стеклоиономерные цементы — продукт взаимодействия порошка алю-
мофторсиликатного стекла и водного раствора полиакриловой кислоты.
Это материал с высокой текучестью, гидрофильный (т.е. относительно
терпимый к низкому контролю влажности). Важно, что СИЦ образует
ионные связи с компонентами эмали и дентина: водород карбоксиль-
ных групп СИЦ соединяется с кальцием тканей зуба. Замечательным
свойством СИЦ является способность поддерживать в оральной среде
повышенное содержание фторидов: СИЦ выделяет фториды из своей
структуры и, кроме того, «подзаряжается» фторидом из препаратов для
системной и местной фторпрофилактики.
К недостаткам СИЦ относят его невысокую устойчивость к механи-
ческой нагрузке. Накоплен опыт применения классических СИЦ («Ви-
такрил», ASPA, Fuji Glassionomer, Aqua Jonoseal) в качестве герметиков.
В сроки наблюдений через 1—6—12—24 мес. сохранность этих гермети-
ков составила соответственно 90—80—60—20%, что уступает показателям
Bis-GMA-силантов. Сообщают о том, что плотные стеклоиономерные
цементы, разработанные для АРТ-методики и внедряемые в углубления
эмали пальцевым давлением, сохраняются лучше — до 70% в течение
3 лет.
Общепризнанно, что СИЦ обеспечивает высокий уровень редукции
кариеса (80—90% за два года) независимо от сохранности в фиссуре.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
261
В результате аппликации СИЦ кислотоустойчивость эмали повышается
на 20%. Считают, что защиту от кариеса обеспечивают и фторид, пе-
реданный эмали стеклоиономером, и его макроскопические частицы,
укрепившиеся и сохраняющиеся в недрах фиссуры даже после утраты
основной массы СИЦ-силанта. Поэтому утверждают, что профилакти-
ческий эффект СИЦ-силанта зависит не от того, как СИЦ сохранился,
а от того, сколько времени он контактировал с зубом. СИЦ-силанты
настоятельно рекомендуют использовать для защиты только что про-
резавшихся"Зубов, так как «молодые» зубы особенно остро нуждаются
в минералах и могут быть еще прикрыты тканями десны, в связи с чем
абсолютный контроль над влагой затруднен.
В связи со статистикой утраты СИЦ-силантов традиционно реко-
мендуют повторные осмотры и регерметизацию каждые 3—6 месяцев.
При таком подходе стоимость профилактических СИЦ-программ мно-
гократно возрастает и ставит под вопрос рентабельность СИЦ в роли
герметиков. В последнее время СИЦ чаще рассматривают как времен-
ные герметики, защищающие зуб только во время его прорезывания —
до той поры, когда жевательная поверхность выйдет из зоны риска
и получит доступ к обычным средствам защиты от кариеса.
Компомеры представляют собой материалы, сочетающие свойства
композитов и стеклоиономеров: благодаря СИЦ-компоненту, они
способны выделять фториды (но в меньшей степени, чем чистые
СИЦ), наличие композитной составляющей обеспечивает относи-
тельно высокую механическую связь материала с подготовленной
эмалью и значительную устойчивость к механической нагрузке. Так
как технология внесения компомеров не требует промывания и высу-
шивания эмали после протравливания, этот класс материалов реко-
мендуют использовать для работы с маленькими детьми (для герме-
тизации фиссур временных моляров), с пациентами с повышенным
рвотным рефлексом.
Сохранность компомерных герметиков варьирует от 59 до 95% в те-
чение года (отмечено, что ретенция компомерных герметиков повыша-
ется, если вместо несмываемого кондиционера, рекомендуемого для
подготовки тканей к этому классу материалов, используют классиче-
скую фосфорную кислоту и бонд-систему). Противокариозную эффек-
тивность компомеров считают близкой к эффективности СИЦ. Отме-
чают, что после утраты компомера кариес развивается реже, чем после
утраты композитного герметика.
Амальгама может быть успешно использована в качестве герметика
в процедуре консервативной реставрации зуба, имеющего кариозное
поражение в ограниченном участке системы ямок и фиссур. Естест-
венные здоровые углубления эмали протравливают кислотой, обраба-
тывают адгезивной системой и заполняют амальгамой. Сообщают о
ретенции амальгамы в фиссурах в течение 5 лет на уровне 30—50%.
262
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Методы герметизации. Профилактическое пломбирование
В зависимости от того, в каком состоянии находится система фиссур
окклюзионной поверхности, говорят о различных вариантах гермети-
зации (рис. 5.74).
Различают два основных варианта подготовки зуба для аппликации
герметика:
а) с полным сохранением тканей — неинвазивная герметизация
(профилактическая и терапевтическая герметизация);
б) с минимальным иссечением здоровых и пораженных тканей — ин-
вазивная герметизация (профилактическая герметизация, профилакти-
ческое пломбирование).
Неинвазивная герметизация. Классическая консервативная методика
предполагает покрытие герметиком здоровых (иногда — пигментиро-
ванных) участков эмали ямок и фиссур, по возможности предвари-
тельно очищенных от внешних наслоений только с помощью средств
профессиональной гигиены.
Цель неинвазивной герметизации — создание физического барьера,
главным образом, в устье фиссуры, без стремления заполнить фиссуру
на всю ее глубину.
Неинвазивная герметизация - щадящая процедура, при которой
ткани зуба сохраняются полностью или с минимальным ущербом, свя-
занным с травлением эмали. Технология неинвазивной герметизации
имеет немного шагов, манипуляции заведомо безболезненны, поэтому
процедура может быть использована для адаптации пациента (ребенка)
к стоматологическим вмешательствам. Поскольку ткани зуба не повре-
ждаются, в случае утраты герметика зуб не окажется в положении худ-
шем, чем был до герметизации. Процедура технически проста и безо-
пасна для пациента;Гпоэтому может быть поручена среднему медицин-
скому персоналу "или даже не медицинским работникам (учителям).
Следовательно, неинвазивная герметизация является относительно де-
шевой процедурой, которая может быть выполнена на групповом или
даже коммунальном уровне.
Рис. 5.74. Варианты герметизации фиссур.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
263
Слабое место неинвазивной технологии — не всегда удовлетвори-
тельное качество очищения эмали от налета и пелликулы, которые за-
трудняют контакт кондиционера и силанта с эмалью и, следовательно,
снижают шансы на ретенцию силанта. Кондиционер не может проник-
нуть в узкие фиссуры достаточно глубоко для того, чтобы подготовить
достаточно большую площадь для сцепления с герметиком. Кроме того,
протравливание эмали не может быть успешным в зоне безпризменной
эмали, выстилающей поверхность фиссур. Сообщения о клинической
сохранности герметиков, внесенных в фиссуры по этой технологии,
разноречивы: показатели колеблются от 20% в течение одного года
до 70% в течение 15 лет.
Так как ревизия фиссуры при неинвазивной герметизации не про-
водится, сохраняется высокий риск «запечатать» недиагностированный
скрытый кариес эмали и дентина1. Некоторые авторы считают, что гер-
метизация потенциального кариеса скорее полезна, чем вредна, потому
что 75% микроорганизмов в фиссуре погибают от кондиционера, 80%
выживших в зоне эмали микроорганизмов погибают через неделю пре-
бывания под герметиком (Хандельман, 1972). Таким образом, кариес
эмали может быть законсервирован герметиком, что и подтверждается
клинически: в зубах, подвергнутых неинвазивной герметизации, в даль-
нейшем все-таки приходится лечить кариес, но частота кариозного
поражения «герметизированных» зубов оказывается гораздо меньшей,
чем частота поражения зубов без герметиков (в последнее время эта
процедура получила название «терапевтическая герметизация»).
Реальную угрозу представляет недиагносцированный кариес ден-
тина: микроорганизмы в дентинных трубочках «процветают» и под
герметиком, разрушая ткани на пути к пульпе. К сожалению, 75% «ма-
леньких» полостей в молярах достигают дентина, и это ограничивает
применение неинвазивной герметизации (рис. 5.75, см. цв. вкл.).
Таким образом, неинвазивная герметизация может быть клинически
и экономически целесообразной процедурой для клинически здоровых
зубов в самые ранние сроки после их прорезывания у детей с низким
риском кариеса (т.е. при небольшой вероятности запечатывания не-
диагностированного кариеса) и в ситуации, когда долговременная ре-
тенция материала в фиссуре не является ключевым фактором успеха
(т.е. при использовании СИЦ).
Инвазивная герметизация. Современная техника механической обра-
ботки тканей зуба для подготовки к герметизации предполагает исполь-
зование вращающихся абразивных инструментов — боров. Методика
герметизации, связанная с вторжением в ткани зуба, получила название
«инвазивная герметизация», более объемный вариант инвазивной гер-
метизации — превентивная реставрация (Гарсиа-Годой, 1994).
1 Через 2—3 года после прорезывания до 80% клинически интактных моляров зубов имеют
кариозные поражения в глубине фиссур, причем значительная доля (до 70%) этих пора-
жений вторгается в зону дентина.
264
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Инвазивная герметизация позволяет решить ряд проблем, обсуж-
давшихся в связи с консервативной техникой герметизации:
1) идеально подготовить эмаль к механической ретенции силанта
и обеспечить снижение его микротечи, улучшив качество и увеличив
площадь кислотного протравливания эмали, потому что:
• бор абсолютно очищает эмаль от органических материалов, кото-
рые ограничивают доступ кислоты к эмали;
• бор расширяет узкие глубокие фиссуры, что позволяет кислоте
распространяться на большую глубину и увеличить площадь трав-
ления;
• бор иссекает поверхностный слой эмали, имеющий относительно
небольшое количество призм и поэтому относительно резистент-
ный к действию кислоты;
2) абсолютно точно установить наличие и границы кариозного по-
ражения тканей зуба и иссечь патологические ткани без значительного
повреждения тканей здоровых фиссур.
Таким образом, методика инвазивной герметизации повышает уве-
ренность врача в правильности его действий (процедуру еще называ-
ют диагностической биопсией, принимают ее за «золотой стандарт»
клинической диагностики окклюзионного кариеса) и улучшает ретен-
цию силанта. Эта методика сочетает в себе преимущество известных
ранее методов профилактики кариеса фиссур и ямок («расширение
ради предупреждения» и консервативной герметизации) и свободна
от большинства их недостатков. Инвазивная герметизация представля-
ется новой философией профилактического пломбирования с девизом
«герметизация ради предупреждения».
В зависимости от качества зуба, которое оценивают до или в ходе
обработки тканей, инвазивная технология может иметь различный объ-
ем:
а) иссечение 0,1—0,5 мм здоровой эмали всех фиссур и ямок,
б) (+) иссечение кариозной эмали в некоторых фиссурах или ям-
ках,
в) (+) иссечение кариозного дентина в некоторых фиссурах или
ямках.
Если в некоторых фиссурах (ямках) пришлось иссечь значительный
слой эмали и дентина — их пломбируют по общим правилам, а затем
заливают силантом и поверхность пломб, и подготовленную поверх-
ность здоровых фиссур. Эта методика называется профилактическим
(превентивным) пломбированием.
Если после диагностики ex juvantibus обнаружилось, что все фиссу-
ры и ямки поражены кариесом, то процедура переходит в категорию
реставраций, и герметики уже не используют.
Отрицательные стороны инвазивной техники:
• вмешательство в ткани, как правило, дозволено только врачу,
но не разрешено среднему стоматологическому персоналу, что
повышает стоимость процедуры;
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
265
• при работе с пациентами, имеющими низкий риск развития ка-
риеса, процедура становится экономически невыгодной;
• сохранность герметика на зубе становится не только желательной,
но и абсолютно необходимой (в случае утраты герметика обна-
жатся препарированные ткани), что ужесточает условия выбо-
ра герметика и режим последующего наблюдения за герметиком
и зубами (рис. 5.76, см. цв. вкл.).
Этапы герметизации ямок и фиссур зубов
1. Оценка ситуации. Определение стратегии
Герметизация — один из наиболее дорогих методов профилактики,
который к тому же сопряжен с известным риском навредить пациенту.
Поэтому решение о целесообразности проведения герметизации фис-
сур принимают после тщательного рассмотрения степени вероятности
развития кариеса: риск оценивают на уровне конкретной фиссуры,
зуба, полости рта пациента. Выбор конкретного материала и метода
герметизации определяется особенностями факторов риска, морфоло-
гическими и клиническими характеристиками фиссуры, а также тех-
нологическими возможностями — готовностью к работе стоматолога
(оснащением и навыками) и пациента (см. рис. 5.77).
Уровень риска и активность кариеса. Метод герметизации фиссур
имеет большую или меньшую популярность в разных странах в зави-
симости от того, насколько развита первичная профилактика на ком-
мунальном и домашнем уровне: там, где риск кариеса невелик, о гер-
метиках говорят как о крайних мерах, чем выше угроза развития ка-
риеса (низкая кариесрезистентность, неадекватная профилактическая
активность), тем чаще стремятся использовать силанты. В связи с тем,
что кариес фиссур и ямок активно развивается в первые несколько лет
после прорезывания зубов, герметизация моляров у детей 6—8 лет (М,)
и 12—14 лет (М2) имеет максимальную экономическую эффективность.
Герметизация свободных фиссур постоянных зубов у людей других воз-
растных групп в целом менее экономически выгодна, но в связи с тем,
что в последние годы кариес окклюзионных поверхностей впервые ди-
агностируется и у взрослых, вопрос о целесообразности вмешательства
в области фиссур для пациентов любого возраста решают по единому
алгоритму — ориентируясь на уровень риска. Герметизация фиссур вре-
менных моляров проводится реже в связи с трудностями соблюдения
технологии при работе с детьми ясельного и преддошкольного возраста;
сообщают об удовлетворительных результатах использования СИЦ-за-
щиты и компомерных силантов.
Считают, что герметизация фиссур тем успешнее и полезнее, чем
глубже фиссуры, чем более выражен рельеф окклюзионной поверхно-
сти: во-первых, в глубоких фиссурах более вероятно развитие кариеса,
во-вторых, силант лучше проникает в относительно узкие фиссуры,
чем в широкие и мелкие (в них менее выражен эффект капиллярных
сил). Поэтому неинвазивную герметизацию «плоских» зубов считают
266
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Признаки высокого риска для детей:
- появление > 2 случаев острого или рецидивного кариеса в течение последнего
года и/или наличие > 2 других факторов риска в пунктах, помеченных *.
Признаки высокого риска для взрослых:
- появление > 3 кариозных поражений в течение последних 3 лет
и/или наличие других факторов, помеченных **.
Рис. 5.77. Алгоритм принятия решения о проведении силинга.
невыгодной ни в клиническом, ни в экономическом отношении. При
проведении инвазивной герметизации условия для размещения силанта
улучшаются врачом, поэтому требования к рельефу зуба менее строги.
Диагностика состояния тканей в избранном для герметизации зубе
необходима, так как отсутствие кариеса позволяет применить как не-
инвазивную, так и инвазивную технологии, а вероятный (или очевид-
ный) кариес требует тщательного выбора стратегии. К оценке тканей
зуба возвращаются на каждом этапе герметизации: после проведения
профессиональной гигиены, после иссечения здоровой эмали, после
препарирования разрушенных тканей, после протравливания эмали, —
вплоть до этапа аппликации силанта. Следует учитывать, что вероят-
ность скрытого поражения больше при высоком риске кариеса, пэтому
неинвазивная герметизация противопоказана при декомпенсирован-
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов 267
ной форме кариеса, плохой гигиене полости рта, длительных сроках
после прорезывания зуба (когда имелось достаточно времени для раз-
вития кариеса), при наличии хотя бы одной видимой кариозной зоны
в тканях зуба. Клиническое исследование зуба впервые проводят после
предварительного очищения зуба (механического или с перекисью во-
дорода) от налета и высушивания. Зуб визуально изучают при хорошем
освещении при помощи зеркала. В соответствии с различной частотой
поражения отдельных ямок фиссур обращают особое внимание на наи-
более кариеслабильные участки. Особенно велика вероятность разви-
тия кариеса в точках слияния фиссур. Изменение окраски эмали или
подлежащих тканей, признаки гипоминерализации в области фиссуры
(изменение прозрачности эмали) дают основание подозревать кариес
и требуют дальнейшего изучения зоны с помощью зонда. Зондирование
проводят осторожно (усилие до 500 г), предпочитают зонд с деревян-
ным наконечником (острием). Задержку зонда в фиссуре расценивают
как явный признак кариозной деструкции тканей.
Стремление провести герметизацию в самые ранние сроки ограни-
чивается тем, что моляры долго находятся в процессе прорезывания
и имеют частичный десневой покров, который не позволяет обеспечить
должную защиту от влаги. В таких случаях используют СИЦ и неин-
вазивно закрывают свободные от десны фиссуры и ямки жевательной
поверхности, а щечные (небные) ямки закрывают позже, после полно-
го прорезывания зуба. Если десневой покров эластичен и может быть
атравматично смещен с поверхности зуба, следует сделать это, зафик-
сировать десну при помощи кольцевой матрицы и выполнить гермети-
зацию всех ямок и фиссур временно обнаженной поверхности зуба.
2. Предварительная подготовка зуба к герметизации
Определение окклюзионных контактов зуба. Герметик не должен нахо-
диться в зоне окклюзионной нагрузки, поэтому следует предварительно
уточнить границы возможной аппликации силанта. Проводят исследо-
вание с помощью бумаги типа копировальной (лучше — специальной
«артикуляционной» с двусторонним слоем красителя). После просуши-
вания зубов бумагу располагают на зубе, просят пациента сомкнуть че-
люсти и сделать боковые и переднезадние движения нижней челюстью
(«пожевать» бумагу).
Бумагу удаляют и сразу же смотрят, остались ли отпечатки на жева-
тельной поверхности исследуемых зубов. Расположение точек — отпе-
чатков запоминают, так как они могут быть «смыты» в ходе дальнейших
процедур.
Полученную информацию используют при аппликации силанта
и (или) при выборе пломбировочных материалов для проведения пре-
вентивного пломбирования.
Индивидуальная и профессиональная гигиена зуба. Очищение зуба не-
обходимо:
• для более точной оценки состояния зуба (налет часто маскирует
признаки фиссурного кариеса);
268
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
• для обеспечения возможно более полного, без посредников, кон-
такта эмали с кондиционером и силантом.
Вначале пациент очищает поверхность зуба круговыми движениями
зубной щетки для удаления крупных частиц зубного налета. Далее про-
водят профессиональную гигиену поверхности зуба. Если зуб только
что прорезался и еще покрыт десной, для его очищения не используют
абразивы, ограничиваясь только аппликацией 3% раствора перекиси
водорода. Во всех остальных случаях зубы традиционно очищают при
помощи вращающихся на малой скорости инструментов (щетки, рези-
новой чашки, резиновой головки) и абразивов. Считают, что щетка луч-
ше очищает вогнутую поверхность, а резиновая чашечка эффективнее
на выпуклой поверхности. В качестве абразивов используют порошок
пемзы или профессиональные чистящие пасты, не содержащие масел
и глицерина; наличие в пасте фторидов не считают помехой. Отмечено,
что частицы пасты остаются в глубине фиссур даже после активного
их промывания водно-воздушной аэрозолью и участвуют в контакте
силанта с эмалью. Поэтому некоторые авторы рекомендуют использо-
вать сухую чистую щетку без пасты, при этом допуская, что придонные
области фиссуры остаются загрязненными, но не считая это проблемой
для успеха герметизации.
В последнее время для очищения эмали перед герметизацией ис-
пользуют метод воздушной абразии. Специальный наконечник аппа-
рата (Handy blaster, Prophy-Jet, Cavi-Jet) подключают к гнезду для тур-
бинного наконечника стоматологической установки. Из наконечника
на поверхность зуба под давлением воздушной струи обрушивается
поток абразивных сухих частиц (чаще — сода или окись алюминия) диа-
метром от 15 до 50 мкм. Давление воздуха и, соответственно, энергия
частиц абразива такова, что обеспечивает и удаление зубных отложений
(и в глубине фиссур), и даже препарирование поверхностного кариеса.
Проблемой остается застревание частиц абразива в глубине узких фис-
сур, при этом, чем крупнее частицы, тем хуже результат. Метод воздуш-
ной абразии создает экологические проблемы: воздушное пространство
кабинета загрязняется частицами абразива. Безопасность требует ис-
пользования коффердама и очков для пациента, маски-экрана (очков)
для стоматолога и его ассистента, а также вакуумного отсоса большой
мощности (пылесоса).
Еще один альтернативный метод очищения фиссур и ямок связан
с применением ультразвуковых приборов для удаления зубных отложе-
ний, имеющих специальный тонкий пародонтальный наконечник.
При выполнении методики неинвазивной герметизации более аг-
рессивные методы чистки не используются. После проведения инди-
видуальной гигиены, применения щетки с абразивом (или без него),
воздушной абразии или ультразвукового прибора1 зуб промывают пе-
1 Следует выбрать один метод очищения для постоянного использования, чтобы эконо-
мить оборудование и время.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
269
рекисью водорода, высушивают и, при обнаружении следов загрязне-
ния, обрабатывают повторно. Когда зуб признают чистым, его еще раз
исследуют на предмет обнаружения кариеса и переходят к следующим
этапам - реизоляции и (если нужно) протравке эмали.
Инвазивная механическая обработка эмали фиссур и ямок зубов без
признаков кариеса или с признаками начального кариеса. После проведе-
ния профессиональной гигиены эмаль фиссур препарируют бором для
высокоскоростного наконечника. Предпочитают использовать «ультра-
консервативные» боры копьевидной формы №806—314—466514—031 для
среднеглубоких фиссур и №806-314—465514-061 для глубоких фиссур.
Боры в форме пламени хотя и считаются универсальными, не являются
адекватными форме фиссур и иссекают неоправданно много тканей.
Маленькие круглые боры на малой скорости очень трудно препариру-
ют эмаль и, если это все же удается, создают в ней большие дефекты
округлой формы.
Здоровую эмаль редактируют на толщину 0,08—0,10 мм, поверхност-
ные повреждения эмали препарируют в объеме до 1,2—2,5 мм в глубину
и в ширину (рис. 5.78, см. цв. вкл.). После препарирования полость
промывают, высушивают и еще раз исследуют с целью обнаружения
кариеса подлежащих тканей. Если ткани здоровы — переходят к этапу
протравливания эмали.
Механическая обработка фиссур с признаками кариеса эмали и денти-
на. Если в некоторых фиссурах и ямках обнаружены признаки кариеса
эмали и тем более дентина, следует подумать об анестезии. Кариес эма-
ли иссекают бором №329 грушевидной формы на высокой скорости.
Кариозный дентин препарируют карбидным круглым бором '/2 на низ-
кой скорости. Необязательно удалять эмаль, не имеющую подлежащего
дентина, и распространять полость к окклюзионным меткам; в здоро-
вые фиссуры и ямки полость не расширяют. По завершении механи-
ческой обработки полость и прилежащие фиссуры обрабатывают 3%
раствором перекиси водорода, высушивают и еще раз исследуют. Если
ткани здоровы, следует принять решение о том, следует ли использовать
для их защиты какие-либо материалы, кроме сил антов. В соответствии
с объемом полости выбирают методику проведения герметизации или
превентивной реставрации (см. табл. 5.33).
Изоляция. В оптимальном случае рабочее поле может быть изоли-
ровано от полости рта сразу же после определения окллюзионных от-
печатков. На этапе аппликации протравливающего агента изоляция
необходима в любых условиях, так как снижает опасность химической
травмы СОПР. На этапе аппликации силанта тщательность изоляции
является критическим моментом, который в основном определяет ус-
пех или неудачу герметизации: муцины слюны — активный разделяю-
щий агент, который заполняет микропоры протравленной и промытой
эмали в течение одной секунды контакта. Загрязненная слюной поверх-
ность не может быть восстановлена простым промыванием, необходи-
мо повторное протравливание.
270
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Таблица 5.33
Варианты технологии заполнения ямок и фиссур в соответствии
с объемом обработанной кариозной полости
Характеристики полости Методики герметизации
Полость в пределах эма- ли, не распространяется в зоны окклюзионной на- грузки Заполнение наполненным силантом; заполнение «усиленным» силантом; заполнение жидким компомером или композитом.
Полость в пределах эма- ли, распространяется в стрессовые зоны Заполнение «усиленным» силантом; заполнение жидким компомером и композитом; заполнение компомером или композитом.
Полость внедряется в дентин Заполняют всю полость стеклоиономером или ком- помером; дно полости закрывают стеклоиономером, поверх него размещают композит; дно полости, приближенное к пульпе, покрывают по- лимеризующимся препаратом, содержащим гидроо- кись кальция, поверх него размещают стеклоионо- мер, поверх стеклоиономера - композит.
Общеизвестно, что идеальным средством для изоляции зуба явля-
ется коффердам. Однако при использовании коффердама требуется
анестезия для наложения кламмера (клипсы), неизбежны трудности
при наложении кламмера на частично прорезавшийся зуб, — все это
усложняет процедуру герметизации и делает ее более дорогостоящей.
Использование ватных валиков (роликов) не имеет указанных не-
достатков, при умелой работе «в четыре руки» с применением слюно-
отсоса и пылесоса обеспечивает надежную изоляцию зуба (сохранность
герметиков в течение года при использовании коффердама составляет
96%, при использовании ватных валиков — около 91%). При герме-
тизации зубов нижней челюсти следует разделить обязанности: врач
занимается собственно герметизацией, ассистент обеспечивает сухость,
своевременно меняя валики (осторожно, не загрязняя мокрыми вали-
ками зубы!), эвакуируя жидкость слюноотсосом и пылесосом, предот-
вращает глотательные движения, контролируя движения щек и языка.
При работе на зубах верхней челюсти рекомендуют разместить пациен-
та в лежачем положении с запрокинутой головой (подбородок к потол-
ку). Эта позиция позволяет хорошо видеть нужный зуб как в прямом
наблюдении, так и в зеркале. Стоматологическое зеркало в течение всей
процедуры следует удерживать позади дистальной стенки последнего
моляра, что позволяет видеть его окклюзионную поверхность, удер-
живать язык в стороне от зуба и предупреждает пациента от соблазна
закрыть рот.
Следует помнить о том, что поверхность зуба может быть увлажнена
не только слюной, но и десневой жидкостью. Сохранность герметика
коррелирует со степенью прорезывания зуба: зубы, которые в момент
герметизации были частично покрыты десной, за 36 мес. теряли 50%
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
271
герметиков, зубы, чей дистальный бугор был вровень с десной, теряли
за то же время 26% герметиков. В подобных случаях десневая жидкость
поднимается капиллярными силами из желобка и незаметно для глаза
растекается по жевательной поверхности, ложится между эмалью и си-
лантом. Для контроля ситуации такие зубы необходимо изолировать
от десны (и ее жидкости) при помощи кольцевой матрицы.
Специальная подготовка зуба к аппликации силантов на основе Bis-
GMA и компомеров
Протравливание эмали для аппликации силанта. Микропористый
рельеф эмали, необходимый для микромеханической ретенции силанта
на основе Bis-GMA, достигается при помощи химической реакции меж-
ду минеральными структурами эмали и ортофосфорной кислотой в 37—
50% растворе. После удаления продуктов реакции (т.е. после промы-
вания) в поверхностном слое остаются бреши, пустоты — неровности,
необходимые для механического удержания силанта. Зоны травления
наиболее заметно углубляются вдоль эмалевых призм. Беспризменный
слой (пришеечная область эмали зубов, эмаль молочных зубов) про-
травливается труднее.
Стоматологических препаратов, содержащих ортофосфорную кис-
лоту, великое множество. Однако все кондиционеры («протравки»),
изготовленные разными производителями, входящие в те или иные
комплекты реставрационных материалов или продаваемые отдельно,
не имеют специфического характера и могут быть использованы для
подготовки эмали к реставрации любым композитным материалом,
в том числе сил антом.
Сила сцепления между эмалью и силантом тем больше, чем боль-
ше площадь и глубина травления. Площадь травления эмали в общем
должна соответствовать площади, которую займет силант. Лучше ее не-
сколько увеличить, чем уменьшить, так как протравленная и неза-
крытая силантом часть эмали восстановится при помощи аппликации
фторлака и реминерализующего действия слюны в течение нескольких
суток. В то же время край силанта, апплицированный на непротрав-
ленный участок эмали, не соединится с эмалью, будет вскоре окра-
шен, создаст неровности, т.е. участки, ретенционные для зубного на-
лета. Поэтому кондиционер располагают в фиссуре и по скатам бугров
на высоту 2—3 мм, в щечных и язычных ямках и на 2—3 мм в радиусе
от них.
Глубина травления зависит от плотности и продолжительности кон-
такта кондиционера с эмалью. Контакту кондиционера с эмалью могут
препятствовать частицы зубного налета, пасты и остатки пищи, при-
крепленные к эмали. Только в хорошо очищенной фиссуре конди-
ционер (и гель, и жидкость) могут достичь ее дна. Второе вероятное
препятствие - воздушные пузырьки в кондиционере. Для обеспечения
плотного контакта с тканями зуба кондиционер, внесенный в фиссуры
на тампоне (ватном и поролоновом) или на кисточке, или на канюле
упаковочного шприца, активно внедряют в эмаль, «прорисовывая» ап-
272
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
пликатором фиссуры и ямки зуба, устраняя при этом пузырьки и пере-
мешивая «отработанные» и «свежие» слои кондиционера. Полагают, что
наилучший эффект травления достигается при использовании в качест-
ве аппликатора кисточки.
В ходе протравливания следует избегать контакта кондиционера
с мягкими тканями. При попадании кислоты на десну, щеку или язык
следует немедленно промыть зону струей воды.
Для протравливания эмали как постоянных, так и временных зубов
необходимо стандартное время - 20—30 с.
Промывание протравленной эмали. Очень важный этап герметиза-
ции — промывание эмали от остатков кондиционера на основе фос-
форной кислоты1 и продуктов химической реакции между кислотой
и минералами эмали. Для этого используют чистую воду, подаваемую
из «пистолета» стоматологической установки под давлением. Нельзя
использовать вместо воды какие-либо препараты, предназначенные
для полоскания рта, так как они могут содержать ароматические масла,
способные загрязнить протравленную эмаль. Не используют ни ал-
коголь, ни другие моющие агенты, способные вступить в химическое
взаимодействие с компонентами силанта. Попытки смыть кондицио-
нер не струей воды, но влажным ватным тампоном не достигают задан-
ной цели.
Воду подают на зуб под давлением и сразу же забирают полученный
раствор кислоты пылесосом или слюноотсосом. Важно, чтобы кислый
раствор как можно меньше контактировал со слизистой оболочкой
и не был проглочен пациентом. Запрещено выплевывать раствор. После
удаления первой порции промывных вод (видимого кондиционера —
геля) можно применить водно-воздушную аэрозоль, так как спрей бо-
лее энергично выбивает из эмали продукты реакции с кислотой и спо-
собствует образованию пор.
Обращают внимание на необходимость прицельного промывания
каждой поверхности зуба, подготовленного к герметизации (жеватель-
ной — отдельно, щечной — отдельно). Иногда приходится специально
промывать дистальную фиссуру верхнечелюстного моляра, отгорожен-
ную косым гребнем. Для промывания после любого вида протравлива-
ния достаточно 30—40 с.
При случайном загрязнении промытой эмали слюной или конта-
минированными извлекаемыми валиками необходимо повторить про-
травливание в течение 10 с.
Высушивание. Ткани зуба должны быть более или менее сухими для
проведения большинства этапов герметизации. При проведении как
неинвазивной, так и инвазивной методик герметизации эмаль зуба вы-
сушивают для:
• диагностики;
1 В ряде случаев (обычно — при применении компомеров) вместо фосфорной кислоты
может быть использован несмываемый кондиционер, основой которого являются слабые
органические кислоты.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
273
• оценки качества очищения;
• оценки качества протравливания;
• создания условий сцепления силанта с пористой протравленной
эмалью.
В таких случаях используют воздух «пистолета» стоматологиче-
ской установки. Нужно быть уверенным, что воздух свободен от масла
и воды. Качество воздуха проверяют, направив струю на стоматологиче-
ское зеркало, перчатку или лоскут коффердама: на них не должны по-
являться капли. В минимальных условиях можно использовать воздух,
нагнетаемый феном.
Продолжительность высушивания не имеет существенного значе-
ния — важен результат. Протравленная эмаль должна приобрести пос-
ле высушивания матовый, инееподобный вид. Если после нескольких
секунд сушки чистым воздухом эмаль сохраняет блеск, следует по-
вторить процедуру протравливания с экспозицией кондиционера 20 с.
При выполнении инвазивной методики герметизации в ряде случаев
приходится заниматься высушиванием дентина. Важно не пересушить
дентин, сохранить его «искрящимся» перед применением праймеров.
Советуют не сушить дентин струей воздуха, но забирать («высасывать»)
из него избыточную влагу пылесосом или даже промакиванием ватным
тампоном.
При использовании стеклоиономеров не следует их сушить возду-
хом, так как пересушенный СИЦ теряет связь с тканями зуба, «отстает»
от стенок полости и фиссуры.
Не следует «дуть» на зуб в момент аппликации силанта и на уже раз-
мещенный, но не полимеризованный силант: жидкий материал может
быть смещен воздухом.
3. Аппликация силанта .
Аппликация фотополимерного силанта. (Фотополимерные силанты
выпускаются готовыми к применению, т.е. не требуют смешивания
компонентов^ доэтому имеют меньший, чем химиополимеры, риск
образования пузырьков воздуха в неполимеризованном силант?. Фото-
силант до аппликации следует оберегать от любых источников света,
так как они могут вызвать начальную полимеризацию и загустить си-
лант. Поэтому силант выдавливают из тубы (флакона) и тут же закрыва-
ют тубу, а аппликатор защищают от прямых лучей видимого света.
Для нанесения фотополимера используют кисточку, зонд, узкую
гладилку, индивидуальную канюлю, прилагаемую к тубе. Свободную
каплю силанта подбирают аппликатором и быстро несут к эмали, стара-
ясь ни к чему не прикоснуться по дороге, так как силант сразу же пере-
течет на встреченный объект. Силант распределяют по углублениям
аппликатором или зондом. Фиссуры нижних моляров заполняют одним
легким движением аппликатора от дистального до медиального края
зуба, а фиссуры верхних моляров заполняют в два приема: второй прием
нужен для внесения силанта в дистальную фиссуру, отделенную косым
гребнем.
274
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
/' Следует использовать разные поверхности аппликатора (боковые
поверхности кисти и т.д ), чтобы помочь силанту смочить поверхность
iэмали скатов бугров и войти в глубину фиссуры. Однако не нужно делать
слишком много очень активных движений кистью, чтобы не «взбол-
тать» силант и не создать в нем пузыри. Если пузырьки образовались,
их следует разрушить до начала полимеризации.
Масса силанта должна заполнить углубления и подняться на скло-
ны бугров, не достигая окклюзионных отметок. Площадь размещения
силанта не должна превышать площади травления эмали. Слишком
большой объем силанта создаст в дальнейшем проблемы при смыкании
челюстей.
•• Обсуждают вопрос о времени, разделяющем момент аппликации
и начало полимеризации силанта. С одной стороны, чем быстрее будет
начата полимеризация, тем меньше риск загрязнения зуба слюной.
С другой стороны, чем дольше будет находиться на зубе неполимеризо-
ванный силант, тем глубже он проникнет в фиссуру (это особенно важ-
но при использовании наполненных силантов и жидких композитов,
компомеров), тем лучшей будет ретенция силанта в зубе: 20-секунд-
ное ожидание втрое улучшает отдаленные результаты герметизации
по сравнению с 5-секундным ожиданием. Поэтому, в условиях хорошей
изоляции зуба стоит выждать 10—15—20 с после аппликации силанта
и только потом включить фотополимеризующую лампу.
Качество «засвечивания» соответствует качеству связи силанта с эма-
лью. Интенсивность света, воздействующего на силант, зависит:
• от мощности лампы;
• от чистоты кончика световода;
• от расстояния от кончика световода до силанта;
• от экспозиции (продолжительности) свечения.
Мощность лампы следует проверять 1 раз в неделю. Световод очи-
щают после каждого использования марлевым тампоном, пропитан-
ным 70° спиртом. Кончик световода располагают на минимальном рас-
стоянии (1—2 мм) от силанта.
Нужно помнить, что качественная полимеризация возможна только
на площади, равной площади кончика световода, поэтому фотополи-
меризацию силантов на крупных зубах зачастую проводят в несколько
этапов.
Время экспозиции света, указанное производителем силанта в ин-
струкции (обычно 20—40 с), следует рассматривать как минимальное,
так как дополнительные 5-10 с обеспечат более полную полимериза-
цию, повысят микротвердость силанта и прочность его связи с эма-
лью.
Аппликация «усиленных» фотополимерных герметиков. На подготов-
ленную эмаль (протравленную, промытую и высушенную) в область
фиссур апплицируют фотополимерный силант. Выжидают 5-10 с, по-
зволяя силанту просочиться в макро- и микроуглубления эмали.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
275
Силант не полимеризуют, а апплицируют поверх него порцию ком-''
позита, устойчивого к механической нагрузке. Композит выдавливают
из картриджа тонкой полоской вдоль фиссур, внедряют маленьким
бором (полиром) неполимеризованный «сэндвич» вглубь фиссур, одно-
временно прижимая его к стенкам углубления. Так как фотополимер-
ные силанты и пломбировочные материалы имеют одну и ту же хими-
ческую Bis-GMA-основу, их слои хорошо соединяются друг с другом.
Более жидкий слой «сэндвича» проталкивается в глубину узких фиссур,
а более вязкий, плотный, устойчивый к механической нагрузке слой ос-
тается на окклюзионной поверхности. Избегают перемешивания слоев
и образования комков. Контролируют качество окклюзионной поверх-
ности суперсиланта, его объем и занимаемую площадь.
Полимеризация суперсиланта продолжается 60 с. Дальнейшие эта-
пы совпадают с обычной технологией герметизации.
Аппликация силантов химического отверждения. Силанты-химио-
полимеры на основе Bis-GMA и силанты-стеклоиономеры начинают
замешивать только после того, как зуб абсолютно готов к аппликации:
протравлен, промыт, высушен для химиополимера, промыт и высушен
для стеклоиономера. Необходимо строго соблюдать инструкцию, отме-
ряя количество смешиваемыхкомпонентов, так как нарушение соотно-
шения может изменить текучесть силанта и время его полимеризации.
Замешивание должно выполняться движениями с небольшой амплиту-
дой: компоненты перемешивают, но не взбивают. Если все-таки образо-
вались воздушные пузырьки, их следует немедленно разрушить после-
дующим перемешиванием, не дожидаясь полимеризации материала.
Следует помнить, что рабочее время (время размещения силанта) ог-
раничено скоростью химической реакции полимеризации. В остальном
принципы аппликации силантов химического отверждения не отлича-
ются от таковых для фотополимерных силантов.
После размещения материала врач выжидает время, необходимое
для полимеризации (около 2—3 мин). Ориентиром должно служить со-
стояние остатков силанта на плате для замешивания: если химиополи-
мер затвердел, он скалывается со стенок ячейки зондом, и тогда можно
проверять качество полимеризации силанта на зубе. СИЦ-силант нель-
зя пересушивать, лучше покрыть его специальным лаком.
Как и в случае с фотополимером, химиополимер протирают там-
поном для удаления невкусного кислород-ингибированного внешнего
слоя.
4. Контроль качества герметизации
До удаления коффердама или валиков следует проверить качество
«заливки» фиссур. Силант исследуют зрительно и тактильно, при помо-
щи зонда. Герметизацию оценивают по нескольким параметрам:
, • наличие силанта во всех углублениях эмали;
1 • адаптация края силанта к эмали;
I • полнота полимеризации силанта;
< • отсутствие пор (воздушных пузырьков);
276
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
f • прочность связи силанта с эмалью;
\ • отсутствие риска механической (в том числе окклюзионной) трав-
/ мы в связи с избытком силанта.
Силант должен заполнять ямки (фиссуры) и немного подниматься
на стенки бугров (рис. 5.79, см. цв. вкл.). Если какие-то подготовленные
ямки и фиссуры остались незаполненными (а зуб все еще хорошо изо-
лирован от слюны), их просто заливают новой порцией силанта.
Полнота полимеризации определяется с помощью легкого движе-
ния зондаЛЕсли фотосилант не отвердел вследствие недостаточной
экспозиций света или неточного наведения наконечника лампы на этот
участок зуба — фотополимеризацию нужно повторить. Следует помнить
о том, что фотополимеризация — очень сложный процесс. Если свет
лампы выключили до срока, не следует ограничиваться «досвечивани-
ем» в течение оставшихся секунд, но следует повторить весь этап фото-
полимеризации.
[ Очень важно заметить все недостатки силанта, особенно воздушные
пузыри и поры найх месте. Зону вскрытых пузырей заливают порцией
силанта, покрывая при этом и прилежащую «здоровую» часть силанта.
Проверяя краевую адаптацию силанта, зондируют поверхность зуба
от вершины бугра по скату к силанту. Выступающий край силанта дол-
жен быть сошлифован.
Для проверки качества связи силанта с эмалью край силанта «подко-
выривают» острием зонда. Не следует бояться такой проверки бондинга,
так как правильно размещенный герметик удерживается очень прочно.
Если силант отщепляется, необходимо проверить качество очищения
эмали (может быть, в процесс бондинга вмешался налет), повторить
этапы протравливания, промывания, высушивания и апплицировать
новую порцию силанта в зону дефекта. Особое внимание уделяют кон-
тролю бондинга силанта с эмалью в дистальной фиссуре верхних моля-
ров, так как это наиболее сложная зона, и она довольно часто требует
регерметизации.
/ Проверяют, не контактирует ли силант с десной в области дисталь-
ных фиссур и вестибулярных (оральных) ямок. Избыток силанта в этих
зонах удаляют маленьким шаровидным бором на малой скорости.
Далее проверяют состояние межпроксимальных участков между
зубом-носителем силанта и его соседями. Эти участки нужно пройти
зондом или дентальным флоссом. При тактильном обнаружении здесь
препятствия его (силант) удаляют скелером или зондом.
J Необходимо избежать гиперокклюзии, т.е. избытка силанта, кото-
рый может служить причиной преждевременных контактов зубов-ан-
тагонистов при окклюзии и артикуляции.
Контроль окклюзии осуществляется после удаления коффердама
или извлечения валиков при помощи копировальной бумаги. Все точ-
ки-отпечатки должны находиться на эмали, но не на силанте. Избыток
силанта удаляется вращающимся инструментом: финиром для компо-
зитов, круглым бором №6—8, зеленым или белым абразивным камнем
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов 277
на малой скорости, круглым или грушевидным бором на высокой ско-
рости. Малая скорость предпочтительнее, так как позволяет лучше кон-
тролировать объем вмешательства. В полировке силант не нуждается.
5. Флюоризация
В связи с тем, что ткани зуба были подвергнуты протравливанию,
следует позаботиться о реминерализации химически поврежденной
зоны, случайно не покрытой герметиком. Для этого высушенный зуб
покрывают слоем фторсодержащего лака или делают аппликацию
фторсодержащего геля.
6. Наблюдение за состоянием зубов, покрытых герметиками
Регулярные исследования герметизированных зубов проводят для
того, чтобы контролировать состояние как силанта, так и зуба, и свое-
временно корректировать ситуацию. Это исследование получило аббре-
виатурное название ССС: colour (цвет) — coverage (покрытие) — caries.
Принято осматривать зубы с герметиками через 6 мес. (наиболее
критический срок, судя по проценту утраченных герметиков), 12,
18 и 24 мес. после герметизации.
Визуальное и тактильное исследование проводят по следующей схе-
ме:
1) очищение зуба;
2) высушивание зуба;
3) изучение поверхности зуба и силанта: визуально (лучше при по-
мощи пятикратной лупы) и тактильно, при помощи острого зонда,
которым поддевают края силанта, проверяя прочность его сцепления
с эмалью, а также исследуют дефекты эмали как потенциально кари-
озные.
Различные варианты состояния силанта и тканей зуба представле-
ны в таблице 5.34. Утрата силанта наиболее вероятна из щечных ямок
нижних модяров, небных ямок верхних резцов и из дистальных фиссур
верхних моляров. Есть данные о том, что даже после видимой утраты
Bis-GMA-силанта его частицы сохраняются в микропорах протрав-
ленной эмали и, тем самым, блокируют развитие кариеса. Однако этот
эффект явно связан с размером частиц силанта и поэтому плохо пред-
сказуем. Утрата СИЦ-силанта в отдаленные (более 6—12 мес.) сроки ме-
нее драматична. Опыт показывает, что степень минерализации эмали,
подлежавшей под СИЦ-силантом, повышена на 10—20%. Эффекта ми-
нерализации ожидают и от фторсодержащих Bis-GMA-силантов. Тем
не менее, в практике принято восстанавливать утраченные силанты. Ре-
герметизацию считают совершенно необходимой процедурой в случае
утраты герметика в первые 6—12 месяцев после аппликации герметика
и желательной в течение всей жизни. При утрате силанта тщательно
исследуют ткани, находившиеся под ним, и повторяют герметизацию
одним из методов, соответствующим ситуации, или лечат развившийся
кариес.
Следует помнить о том, что полная сохранность силанта не всегда
означает хорошее краевое прилегание, т.е. хорошую механическую за-
278
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов
Таблица 5.34
Варианты состояния герметика
Параметр Варианты состояния
Степень сохранности си- ланта на зубе сохранен полностью; сохранен частично (в отдельных углублениях); не определяется на поверхности зуба
Качество сохранившегося силанта Краевое окрашивание: нет окрашивания, есть слабое окрашивание, есть сильное окрашивание
Анатомический износ: нет признаков износа, есть слабый износ, есть сильный износ
Качество краевой адаптации: без дефекта, со слабым дефектом (зонд задерживается), со значительным дефектом (щель)
Состояние эмали без признаков кариеса; кариес эмали; кариес дентина
щиту эмали. Поэтому силанты окрашенные и (или) имеющие тактильно
ощутимые дефекты краевого прилегания, принято удалять и проводить
регерметйзацйю. ’
Если одна часть силанта откалывается при контроле зондом, а ос-
тавшаяся часть хорошо сцеплена с эмалью — ее можно сохранить. Од-
нако следует учесть, что поверхность «старого» силанта контактировала
со слюной и сорбировала ее, что может помешать прочному присоеди-
нению новой порции силанта. Поэтому «старую» часть силанта «осве-
жают», обрабатывая ее поверхность тонким белым камнем или средне-
абразивной чистящей пастой. Затем протравливают «старый» силант
и эмаль, промывают их, высушивают и, после исследования, закрывают
и зону дефекта, и остатки силанта новой порцией материала.
При каждом осмотре пациента инструктируют по гигиене полос-
ти ртаГпо индивидуальному рациону питания, проводят аппликации
фторсодержащих препаратов.
7. Изучение клинической эффективности герметизации фиссур и ямок
зубов
Частота применения методов герметизации в практике каждого вра-
ча зависит, в основном, от его веры в успех этой процедуры. Поэтому,
не только исследователи, но и рядовые врачи должны уметь оценить
эффективность герметизации.
Наиболее распространена оценка сохранности герметика. Речь идет
о доле (%) утраченных и сохранившихся силантов (в целом на зубах,
на отдельных группах зубов, в отдельных фиссурах и ямках и т.д.) в те-
чение 6, 12, 18, 24 мес. и более после герметизации.
Глава 5. Первичная профилактика кариеса зубов 279
Более существенной является оценка степени защиты герметиком
зуба от кариеса. В этом случае сравнивают состояние зубов, которые
были герметизированы некоторое время тому назад, и аналогичных
зубов, не подвергавшихся герметизации. Сравнению подлежат одно-
именные зубы на одной челюсти (например, 16 — герметизирован, 26 —
не герметизирован) у каждого пациента в изучаемой группе:
э = ...^-г1^з ,100%
кок
где Э — эффективность герметизации, ГЗ — число герметизированных
здоровых зубов, К03 - число контрольных здоровых зубов, ГК — число
герметизированных кариозных зубов, К0К — число контрольных кари-
озных зубов.
Возможен расчет эффективности по менее строгой и сложной фор-
ме, когда сравниваются не зубы в парах, а число кариозных зубов —
с герметиком и без них у разных людей:
Э = К°к~кГК •100%-
К0К
Возможно оценить клиническую эффективность герметизации
по показателю редукции (Р) прироста кариеса за определенный период
времени, прошедший после герметизации:
о ДКПУ -ДКПУ
Р =______&_____!
ДКПУ
Ко
•100%,
где ДКПУ — прирост индекса интенсивности кариеса конкретной кате-
гории зубов, подвергшихся герметизации (ДКПУГ) или той же катего-
рии контрольных зубов без герметизации (ДКПУк).
Глава 6
ПРИНЦИПЫ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИОДОНТА
6.1. Этиология и патогенез заболеваний
периодонта, основные направления профилактики
Структура и функции периодонта. — Причины и условия возникно-
вения заболеваний периодонта: бактериальные патогены, реакции
и факторы организма хозяина, факторы внешней среды. — Принци-
пиальная схема первичной профилактики патологии периодонта.
Структура и функции периодонта
Периодонт (пародонт) — комплекс тканей, окружающих зуб, объ-
единенных топографией и функцией, обеспечивающий сохранность
жевательного аппарата. Компонентами периодонта являются:
• кость альвеолярного отростка, прилежащая к лунке зуба; ее кор-
тикальная пластинка и периост;
• зуб (цемент);
• связочный аппарат, размещенный в периодонтальной щели;
• нервно-сосудистый комплекс, размещенный в периодонтальной
щели;
• десна — слизистая жевательная оболочка, непосредственно окру-
жающая зубы: прикрепленная и свободная (в последней различа-
ют край и межзубный сосочек).
В норме ткани десны имеют розовую окраску (возможна физио-
логическая пигментация), десневые сосочки хорошо прилегают к зу-
бам, имеют форму треугольника или трапеции, одинаковую плотность,
не кровоточат в естественных условиях и при осторожном зондировании
(рис. 6.1, см. цв. вкл.). Десневые бороздки имеют глубину от I до 3 мм:
в области фронтальной группы зубов глубина десневой бороздки мень-
ше, чем у моляров. Зубы хорошо удерживаются в лунке, их подвижность
минимальна и едва определяется при специальном исследовании.
Важно иметь в виду особенности нормы периодонта у детей, связан-
ные как с особенностями созревания мягких тканей, так и с процессами
формирования прикуса. Десна у детей более васкуляризована, эпителий
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
281
тоньше, поэтому цвет десны более яркий, чем у взрослых. Поверхность
десны чаще не гладкая, а зернистая, с втяжениями («лимонная ко-
рочка»). Возле недавно прорезавшихся зубов, формирование корней
которых еще не завершилось, десневая бороздка глубокая (до 3—5 мм),
физиологическая подвижность зубов выражена в большей степени.
Периодонт удерживает зуб в кости во время откусывания и жевания
пищи, при других механических воздействиях: связочный и сосудисто-
нервный аппарат препятствует вывихиванию зуба из лунки и его вкола-
чиванию. Различают несколько функций периодонта, связанных с этим
его предназначением.
• Фиксирующая функция реализуется благодаря наличию соеди-
нительнотканных волокон, соединяющих цемент зуба и периост
альвеолы; окончания этих волокон минерализованы; митотиче-
ская активность, необходимая для регенерации поврежденных
фрагментов ткани, максимальная. Сила удержания зуба в лунке
равна силе, необходимой для удаления зуба.
• Амортизирующая функция обеспечивает распределение (рассеи-
вание, погашение) жевательной и другой механической нагрузки,
падающей на зуб, по разным направлениям с целью предупреж-
дения травмы альвеолы; в норме зуб никогда не соприкасается
с костью лунки. Амортизация осуществляется благодаря: а) рас-
правлению волнистых волокон связок, большая часть которых
располагается перпендикулярно кривой поверхности корня зуба,
б) основному межволоконному веществу, содержащему водный
гель.
• Сенсорная функция реализуется в ситуациях, когда на зуб ока-
зывается избыточное давление. В таких случаях барорецепторы,
находящиеся в волокнах связок периодонта, сигналят о превыше-
нии нагрузки — при замыкании рефлекторной цепи жевательное
давление ослабевает.
• Периодонт выполняет защитную функцию, так как препятствует
проникновению повреждающих факторов во внутренние среды
организма при помощи механических и иммунных барьеров. Роль
первого механического барьера играет десна, выстланная много-
слойным ороговевающим эпителием, который отличается высо-
ким уровнем митозов (в 2—4 раза выше, чем в слизистой оболочке
полости рта). Вторым барьером служит зубодесневое эпителиаль-
ное прикрепление на дне десневой бороздки, которое образовано
3—30 эпителиоцитами, соединенными с тканями шейки зуба при
помощи гемидесмосом. Механическая прочность этого барьера
невелика: 4—20 слоев клеток могут быть легко разрушены при
неосторожном зондировании. Защитные механические резервы
эпителиального прикрепления связаны с его высокой регенера-
тивной активностью: полное обновление эпителия прикрепления
происходит каждые 4—10 суток, поэтому становится возможным
защитное отторжение клеток соединительного эпителия (в 50—
282
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
100 раз более активное, чем в эпителии десны!) вместе с микро-
бами, осевшими на них. Иммунным барьером является десневая
жидкость — производная сыворотки, просочившейся в десневую
бороздку из кровеносных сосудов собственной пластинки десны
через широкие межклеточные пространства эпителия прикре-
пления. В нормальных условиях через эпителий прикрепления
из ротовой жидкости во внутренние среды идет массированное
поступление различных антигенов, на что иммунная система от-
вечает обратным потоком защитных факторов. В просвет дес-
невой бороздки из кровеносных сосудов с высокой скоростью
(до 30 000 клеток в минуту!) поступают макрофаги, нейтрофилы,
иммуноглобулины, компоненты системы комплемента и прочие
антимикробные факторы, причем их концентрация оказывается
в 2-10 раз более высокой, чем в сыворотке крови.
• Гомеостатическая функция проявляется в приспособлении струк-
туры и функции периодонта к изменяющимся условиям жизни,
к физиологическим и патологическим воздействиям: а) участие
в активном и пассивном прорезывании зуба; б) участие в форми-
ровании тканей зуба (верхушки корня) и их разрушении (патоло-
гическая и физиологическая резорбция корней).
Причины и условия возникновения заболеваний периодонта
Здоровый периодонт, успешно справляющийся со своими функциями,
является редкостью: признаки патологии периодонта не обнаружены
только у 10% 15-летних подростков и у 5% 40-летних жителей нашей
и многих других стран. Наиболее распространенными нозологически-
ми формами патологии периодонта являются гингивит и периодонтит.
Гингивит — это более или менее распространенное и тяжелое воспале-
ние тканей десны. Ранними клиническими признаками катарального
воспаления периодонта являются отек, болезненность и кровоточи-
вость его мягких тканей: десна гиперемирована, десневые сосочки
увеличены в размере, их верхушки закруглены, плотность снижена,
ткани легко кровоточат (рис. 6.2, см. цв. вкл.). При углублении воспа-
ления развивается периодонтит, при котором зубодесневое прикреп-
ление смещается в апикальном направлении, эпителий десны прорас-
тает вдоль корня зуба, поражаются связки, цемент, кость. Клинически
на этих стадиях определяются патологические карманы, и нарастает
патологическая подвижность зуба (рис. 6.3, см. цв. вкл.). Заболевания
периодонта являются основной причиной потери зубов у людей старше
45 лет, хроническая патология периодонта влияет на состояние орга-
низма в целом: доказано, что у таких больных риск инфаркта миокарда
возрастает втрое.
Однако опыт многих стран показывает, что при добросовестном вы-
полнении врачами и населением мер профилактики возможно сохране-
ние здоровья периодонта у большинства (до 75%) людей. ВОЗ считает
реальным достижение к 2010 г. следующих целей: наличие не менее
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
283
реакции и факторы
организма_______
факторы внешней среды
бактериальные
патогены
Рис. 6.4. Модель патогенеза патологии периодонта.
5 здоровых секстантов у 15-летних детей, сохранение 20 и более функ-
ционирующих зубов у взрослых (35—40-летних) людей.
Для планирования и проведения эффективной профилактики необ-
ходимо знать основные причинные и патогенетические факторы.
Вопросы этиологии и патогенеза патологии периодонта активно изу-
чаются и часто становятся предметом дискуссий. Известно, что болезнь
возникает тогда, когда уровень воздействия тех или иных факторов
внешней и внутренней среды превышает функциональные возможности
организма (см. выше). В настоящее время сложилась мультифакторная
модель этиологии и патогенеза патологии периодонта, в соответствии
с которой причинным фактором возникновения заболеваний перио-
донта являются микроорганизмы, которые реализуют свой потенциал
в определенных условиях иммунного ответа хозяина и в определенных
условиях внешней среды (рис. 6.4).
Бактериальные патогены
Основным компонентом этой модели является микрофлора: считают,
что 80—90% случаев гингивитов вызвано деятельностью микроорганиз-
мов, живущих в зубных отложениях (рис. 6.5). Доказано, что воспале-
Рис. 6.5. Микроорганизмы периодонтопатогенного зубного налета.
284
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
ние десны можно вызвать у здоровых людей уже только тем, что отме-
нить гигиенический уход за полостью рта (Лое, 1965). В эксперименте
получены данные о том, что патология периодонта у животных-гното-
бионтов может быть вызвана путем их заражения микроорганизмами,
которые были выделены из зубных отложений больных периодонтитом
людей.
Установлено, что в разной мере патогенными для периодонта могут
быть над-1 и поддесневые мягкие и твердые отложения.
В толще накапливающегося наддесневого зубного налета изменяется
содержание кислорода, что вызывает изменения микробиологического
состава налета, приближая его повреждающие свойства к таковым под-
десневого налета (см. ниже).
Поддесневые мягкие зубные отложения. Поддесневой зубной налет
располагается в десневой бороздке и, по мере разрушения периодонта,
продвигается по периодонтальной щели в апикальном направлении.
Различают несколько уровней поддесневого налета:
а) налет, прикрепленный к зубу (с ним связывают развитие кариеса
корня);
б) неприкрепленный налет (причина хронического воспаления дес-
ны);
в) налет, прикрепленный к эпителию десневой борозды (причина
гингивита, повреждения эпителия прикрепления, резорбции кости).
Поддесневой зубной налет на 80% состоит из воды, в его сухом остатке
65% объема составляют неклеточные полисахариды и 35% — бактерии.
В одном грамме нативного налета обнаруживается до 1011 микробных
клеток, в одном пародонтальном кармане проживают около ста миллио-
нов бактерий. Микробный спектр поддесневого налета весьма широк.
На разных стадиях созревания в тех или иных пропорциях в него входят:
• аэробы, факультативные и облигатные анаэробы;
• неспорообразующие и спорообразующие (более вирулентные);
• грамотрицательные (с тонкой, в 7—10 нм, оболочкой, треть объема
которой составляют липополисахаридный антиген и периодон-
тальные токсины) и грамположительные (имеют оболочку толщи-
ной 15—50 нм, которая окрашивается генцианвиолетом в синий
цвет, могут иметь пили, жгутики, фимбрии).
Адгезия микроорганизмов поддесневого налета к субстрату и друг к
другу на начальных этапах осуществляется с помощью липополисаха-
ридных и пектиноподобных рецепторов бактерий, при участии элек-
тростатических сил Ван-дер-Ваальса; накопление и закрепление налета
осуществляется при помощи липотеихоиколовой кислоты — продукта
жизнедеятельности грамположительных микроорганизмов. Пищевые
субстраты микроорганизмам поддесневого налета приносит десневая
жидкость.
1 О наддесневых мягких отложениях подробнее см. в разделе, посвященном профилак-
тике кариеса зубов.
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта 285
Состав зубного налета и его периодонтопатогенность изменяется
со временем, главным образом в связи с тем, что по мере увеличения
объема зубных отложений в их недрах снижается парциальное давление
кислорода, и таким образом создаются условия, благоприятные для
жизнедеятельности анаэробных бактерий. В первой фазе формирова-
ния поддесневого налета (в течение четырех часов после чистки зубов)
в нем преобладают грамположительные кокки, во второй фазе (4—5 сут.
после чистки), появляется большое количество грамположительных
нитевидных и жгутиковых форм, в более поздние сроки микробный
спектр смещается в сторону анаэробных грамотрицательных форм, бак-
тероидов, спирилл и спирохет. Поскольку установлено, что воспаление
десны развивается по мере повышения в зубных отложениях доли ана-
эробов, считают, что гингивит является болезнью «старого», созревшего
за 1—5 сут. налета (рис. 6.6, см. цв. вкл.).
Механизмы образования зубного камня. Зубным камнем называют
плотные (твердые) минерализованные отложения, образующиеся на тех
объектах полости рта, которые находятся в малоподвижной пересы-
щенной минералами метастабильной среде и менее всего подвергаются
очищению. Различают два вида зубного камня, которые различаются
как по локализации, так и по составу, наддесневой (рис. 6.7, см. цв.
вкл.) и поддесневой (рис. 6.8, см. цв. вкл.).
Наддесневой (слюнной) камень образуется на основе наддесневого
зубного налета, органическая матрица которого постепенно пропиты-
вается минералами ротовой жидкости. Известны несколько ситуаций,
при которых становится возможным выпадение минеральных компо-
нентов в осадок из пересыщенной ими ротовой жидкости:
а) распад мицелл слюны при застое слюны (например, на дне по-
лости рта);
б) локальное изменение pH слюны в щелочную сторону (в том чис-
ле — при помощи микроорганизмов налета, расщепляющих мочевину
до аммиака);
в) распад органических фосфатных комплексов при помощи мик-
робных щелочных и кислотных фосфатаз.
Формирование наддесневого камня начинается в двухнедельном
налете и продолжается в течение 45—60 дней, когда в налете накапли-
ваются минералы и из аморфного фосфата кальция начинают форми-
роваться единичные кристаллы. Вторая стадия продолжается в течение
2—2,5 лет, когда благодаря росту и совершенствованию кристаллов про-
исходит преобразование налета в камень и его созревание. На третьей
стадии кристаллы зрелого камня продолжают насыщаться минералами.
Зрелый камень на 70—90% состоит из неорганических компонентов,
подавляющая часть которых — кристаллы на основе кальция и фосфо-
ра: апатиты, кальцит, брушит, франколит. С учетом всех обнаруженных
макро- и микроэлементов составлена совокупная изоморфная «форму-
ла наддесневого камня»:
Са (Sr, Ba, Мп, Mg, Fe2+, Fe3+, Na, K)10 P (Si, C, Al, S)6 О (F, (OH), Cl, CO3)24.
286
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
Наибольшие скопления наддесневого камня обычно находят на ораль-
ных поверхностях нижних резцов и на вестибулярных поверхностях верх-
них моляров, под промежуточной частью несъемных протезов нижней
челюсти. Наддесневой камень визуально определяется после высушива-
ния исследуемой поверхности зуба как желтая или коричневая масса (до
3—4 мм толщиной), которая не смещается потоком воздуха. Диагностику
наддесневого камня (и, соответственно, его границ) можно дополнить
тактильными исследованиями, проводимыми при помощи зубоврачеб-
ного зонда: камень прочно связан с эмалью, его поверхность отличается
от поверхности эмали большей шероховатостью и меньшей твердостью.
Наддесневой камень содержит микроорганизмы, поэтому говорят
о его химической периодонтопатогенности; однако, поскольку кон-
центрация живых микробов в камне относительно невелика, камень
менее тесно связан с гингивитом, чем налет. Важно то, что, во-первых,
поверхность камня является хорошим субстратом для накопления зуб-
ного налета, а с другой стороны — наличие камня затрудняет домашний
гигиенический уход за зубами.
Другой причиной воспаления десневого края является поддесневой
(сывороточный) камень, который плотно фиксируется на поддесневой
поверхности зуба — на эмали шейки зуба и, чаще, на цементе корня.
Поскольку органическим субстратом и источником минералов для об-
разования поддесневого камня является десневая жидкость, количест-
во камня возрастает в прямом соответствии со степенью воспаления
периодонта. Поддесневой камень можно увидеть только отведя ткани
десны от зуба, что чаще всего делают при помощи струи воздуха: под-
десневой камень имеет относительно небольшую толщину и темную
(до черной) окраску. Обнаружить поддесневой камень на ощупь легче
грибовидным или пуговчатым зондом: инструмент свободно вводят
между зубом и десной до зубодесневого соединения, а при обратном
продвижении инструмента его грибовидный или сферический кончик
прижимают к зубу и тактильно определяют неровности, ступеньки,
твердые «наросты» на его обычно гладких поверхностях. Поддесневой
камень имеет те же факторы патогенности, что и наддесневой камень,
но, кроме того, прирастая в объеме и продвигаясь при этом в апикаль-
ном направлении, способен повреждать периодонтальные соединения.
Периодонтопатогенные свойства микрофлоры зубных отложений
К настоящему времени из тканей больного периодонта выделено около
500 видов микроорганизмов, большую часть их которых составляют
условные патогены. В общепринятые списки анаэробных условно- и об-
лигатно-патогенных микроорганизмов, причинным образом связанных
с патологией периодонта, внесены только 12—15 видов (табл. 6.1).
Патогенность этих микроорганизмов для эпителиальных и соедини-
тельных тканей связана с тем, что они могут активно вторгаться в клет-
ки хозяина (A. actinomycetemcomitans, Р. gingivalis) и/или повреждать
их химико-биологическим оружием:
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
287
Таблица 6.1
Периодонтопатогенные микроорганизмы
Патология периодонта
Гингивит Начальные стадии пе- риодонтита Тяжелые формы периодонтита
Streptococcus intermedius Streptococcus sanguis Actinomyces odontolythicus Actinomyces naeslundii Veilonella parvula Bacteroides forsythus Treponema denticola Actinobacillus Actinomycetemcomitans Porphyromonas (Bacteroides) gingivalis Prevotella (Bacteroides) intermedia Eikenella corrodens
• экзотоксинами (например, лейкотоксинами, выделяемыми
A. actinomycetemcomitansy,
• эндотоксинами (липополисахаридами);
• ферментами, разрушающими межклеточный матрикс (гиалуро-
нидаза, коллагеназа, хондроитинсульфатаза);
• веществами, разрушающими клетки тканей периодонта (протеа-
зы, аммиак, сульфид водорода, индол, органические кислоты,
токсические амины).
Кроме того, микроорганизмы способны отрицательно влиять на эф-
фективность местной иммунной защиты: провоцировать выделение
из фибробластов и лейкоцитов ферментов, разрушающих соединитель-
ную ткань, подавлять хемотаксис нейтрофилов, разрушать иммуногло-
булины и т.д.
Замечено, однако, что даже при наличии агрессивных микроорганиз-
мов клиническая патология развивается не в каждом случае, но только
при нарушении равновесия в сложной системе «микроорганизм—хозя-
ин». Полагают, что гингивит может иметь место при ослаблении связей
между компонентами периодонта, при снижении защитных свойств
ротовой и десневой жидкостей, при нарушении иммунологической
резистентности организма в целом. Тогда в ответ на химическое раздра-
жение в тканях периодонта начинается классическое воспаление.
Накопление микроорганизмов, их экзо- и эндотоксинов над и (осо-
бенно!) под десной вызывает первичное повреждение (альтерацию) эпи-
телия десневой борозды и расположенных под ним элементов. Из по-
врежденных тканей хозяина выделяются факторы (просеринэстераза,
тромбин, кинин, фибриноген, активированные фракции комплемен-
та), которые вместе с микробными метаболитами являются хемотакси-
ческими стимуляторами для запуска следующей стадии воспаления.
Патогенез инфекционного воспаления тканей периодонта
На этапе экссудации в соединительной ткани десны разрушаются бел-
ково-гликозаминогликановые комплексы и накапливаются продукты
распада тканей: свободные аминокислоты, уроновые кислоты, амино-
288
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
сахара, полипептиды. В очаге повреждения десны нарастает осмотиче-
ское давление, происходит задержка воды, развивается отек, набухание.
Из-за накопления молочной кислоты и жирных кислот в тканях разви-
вается ацидоз и гипоксия. Наблюдается стойкое расширение сосудов
десны (гиперемия), повышается проницаемость стенок сосудов для
лейкоцитов и макрофагов, которые мигрируют в ткани и активно участ-
вуют в воспалительном процессе. Эти клетки выбрасывают в тканевую
среду протеолитические ферменты — эластазы и коллагеназы, разру-
шающие коллагеновые фибриллы периодонтальной связки. Эта стадия
клинически определяется как гингивит и проявляется гиперемией, оте-
ком, кровоточивостью, болезненностью тканей десны.
Полагают, что если воспалительная реакция ограничивается образо-
ванием медиаторов воспаления, то процесс протекает остро и локально.
Генерализация гингивита и его переход в хроническую форму стано-
вятся возможными при вовлечении в процесс иммунологических ре-
акций; особенно тяжело протекает патология периодонта при наруше-
ниях в иммунной системе хозяина, в том числе на фоне аутоиммунных
проблем. При хроническом воспалении в десне происходят следующие
клинически значимые изменения: повышается проницаемость эпите-
лия, нарушается микроциркуляция в соединительнотканной основе
десны, ткани инфильтрируются макрофагами и лейкоцитами, нараста-
ют склеротические изменения.
Со временем, по мере накопления разрушительных эффектов воспа-
ления, патология усугубляется: повреждается зубодесневое соединение,
разрушаются периодонтальные связки, воспалительный инфильтрат
продвигается вглубь с образованием периодонтальных карманов — раз-
вивается периодонтит. Обсуждая патогенез периодонтита, многие иссле-
дователи считают, что при этой патологии имеет место нарушение ба-
ланса иммунной реакции: в периодонте накапливаются факторы иммун-
ной природы, способные не только и не столько бороться с инфекцией,
сколько разрушать собственные ткани. В этом замечены фагоцитарные
ферменты, цитокины (продукты Т-хелперов и макрофагов), фактор нек-
роза опухолей и интерлейкин-1, под действием которых активизируются
остеокласты, резорбирующие кость. При периодонтите проявляются
все иммунологические признаки аллергической реакции замедленного
типа, направленной и на собственные ткани, измененные инфекцией.
Воспаление протекает с чередованием хронической фазы и фазы обост-
рения, поэтому в периодонтальных карманах находят признаки и про-
лиферации (гранулематозные разрастания), и экссудации (отек тканей,
гнойно-геморрагический экссудат), и продолжающейся резорбции тка-
ней, что приводит к образованию костных карманов, а в финале — к пол-
ному разрушению периодонтального комплекса и потере зуба.
Реакции и факторы организма хозяина
Реакции и факторы организма хозяина, определяющие судьбу инфекци-
онного воспаления в периодонте, можно условно разделить на две труп-
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта 289
пы: а) факторы, связанные с общим состоянием организма; б) оральные
факторы.
К общим факторам относят проблемы иммунитета (см. выше), из-
менения гормонального фона, различные соматические заболевания,
старость, вредные привычки (табакокурение) — факторы, снижающие
резистентность хозяина и обуславливающие различные особенности
патогенеза патологии периодонта. Так, например, во время беремен-
ности снижается количество слоев клеток десневого эпителия, снижа-
ется стойкость капилляров, развивается иммунодефицит. В стареющем
организме ухудшаются условия питания тканей, снижается уровень
обменов, поэтому процессы распада преобладают над восстановитель-
ными процессами. При цинге дефицит аскорбиновой кислоты делает
невозможным нормальный синтез коллагена для обновления (репара-
ции) волокон периодонта, поврежденных инфекцией. При сахарном
диабете снижается уровень питания тканей вследствие микроангиопа-
тии, увеличивается уровень иммунных клеток-супрессоров, искажает-
ся азотистый баланс, что приводит к ухудшению условий для борьбы
с инфекцией и регенерации. При приеме антисудорожных препаратов
гидантоинового ряда (нифедипин) стимулируется функция фибробла-
стов десны, поэтому свободная десна увеличивается в объеме, образуя
глубокие десневые (ложные) карманы, на дне которых создаются бла-
гоприятные условия для роста анаэробной микрофлоры.
К оральным факторам, помимо бактериальных агентов, выделенных
в первую группу факторов риска заболеваний периодонта, включают
обстоятельства, связанные с:
• анатомо-физиологическими особенностями полости рта пациен-
та;
• патологическими изменениями органов и тканей полости рта,
• оральным поведением пациента;
• ятрогенными стоматологическими факторами.
Механизмы негативного влияния перечисленных факторов по боль-
шей части связаны с их повреждающим физическим (реже — химиче-
ским) воздействием на периодонт.
Одним из ведущих условий, поощряющих развитие патологии пе-
риодонта, является нарушение (снижение, повышение) функциональ-
ной нагрузки на периодонт. Нарушение жевательной нагрузки на зубы
и их периодонт имеет место в ряде случаев:
• при нарушениях прикуса, когда нормальный фиссурно-бугор-
ковый контакт возможен лишь для некоторых пар антагонистов
(вектор действия сил может отклоняться от оси зуба) или невоз-
можен вовсе (рис. 6.9, см. цв. вкл.);
• при адентии и связанной с этим гипофункцией жевания;
• при кариозном разрушении зубов (нарушение окклюзионных
контактов, выключение участка челюсти с больным зубом из акта
жевания из-за дискомфорта или боли);
• при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава;
290
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
• при других нарушениях функции жевания;
• при оральных парафункциях и вредных привычках;
• вследствие врачебных ошибок, изменяющих взаимоотношения
зубов-антагонистов (завышенные пломбы или протезы).
Известно, что периодонт зубов, испытывающих избыточную или
недостаточную жевательную нагрузку, подвергается дистрофическим из-
менениям. Эти изменения связывают в первую очередь с особенностями
кровоснабжения периодонта. Обнаружено, что в области шейки и вер-
хушки зуба расположены артерио-венозные анастомозы, окруженные
рыхлой соединительной тканью, что значительно повышает емкостные
возможности этих сосудов. На пике жевательного давления кровь сбра-
сывается из артерий в вены, минуя таким образом микрососуды. Вблизи
анастомозов находятся крупные тонкостенные венозные сосуды, кото-
рые могут играть роль накопителей (депо) крови. При нормальной же-
вательной нагрузке (т.е. при физиологических вертикальных и угловых
смещениях зуба относительно стенок лунки) в периодонте возникают
постоянно смещающиеся зоны повышенного и пониженного давления,
поэтому кровь то выдавливается из депо, то всасывается тканями и со-
судами — так осуществляется дренаж сосудистой сети и дополнительное
питание тканей периодонта. При повышении или снижении жеватель-
ного давления гармоничная система кровоснабжения периодонта лома-
ется, и развивается дистрофия тканей. На фоне уже существующего вос-
паления неадекватная нагрузка на периодонт катастрофически снижает
эффективность и без того нарушенного кровоснабжения.
Обнаружены дополнительные механизмы патологии периодонта
при недостаточной жевательной нагрузке. При гипофункции снижа-
ется уровень афферентной импульсации, идущей от барорецепторов
периодонта. Это вызывает дисбаланс нервного вегетативного контроля
в пользу симпатической системы, из-за чего страдает трофика тканей.
Поскольку при сниженных энергозатратах наступает разобщение глико-
лиза и окислительного фосфорилирования, постольку в недогруженных
тканях снижаются темпы синтеза АТФ, развивается гипоксия, снижается
синтез белка — в результате ткани периодонта утрачивают способность к
защите, репарации и даже претерпевают генетические изменения.
Акт жевания может оказывать не только прямое, но и опосредован-
ное влияние на состояние тканей периодонта — через мягкотканные
образования преддверия полости рта: уздечки губ (рис. 6.10, см. цв. вкл.),
щечные тяжи, мелкое преддверие. Эти структуры определяют состоя-
ние периодонта, так или иначе воздействуя на сосуды десны во вре-
мя функции. При откусывании и пережевывании пища продвигается
к сводам преддверия, пытаясь сместить в апикальном направлении
ткани десны. Если имеется достаточная высота прикрепленной десны,
связанной с надкостницей, нагрузка «погашается» на этом участке,
не доходя до свободной десны. Если прикрепленной десны мало1, если
1 Менее 2 мм во фронтальном отделе и 5 мм в других отделах.
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта 291
уздечки вплетаются не в прикрепленную, а в свободную десну (т.е.
в десневой сосочек), — то ткани свободной десны смещаются, ее сосуды
сдавливаются, из-за чего в этой зоне постепенно развивается ишемия
и дистрофия тканей.
Развитию локальной патологии периодонта могут способствовать
разнообразные ретенционные факторы (рис. 6.11, см. цв. вкл.). Так,
нарушение прикуса, ортодонтические и ортопедические конструкции,
плохо полированные пломбы затрудняют самоочищение зубов и ги-
гиенический уход за ними. При кариесе проксимальных поверхностей
и связанном с этим разрушении контактного пункта (равно как и при
неудовлетворительных реставрациях, не восстанавливающих контакт-
ный пункт и/или заполняющих межзубную амбразуру) периодонт
страдает, во-первых, от прямой механической травмы жесткой пищей
(пломбами) и зубочистками и, во-вторых, от интоксикации вследствие
разложения пищевых остатков и повышенного образования зубного
налета. Близкая ситуация складывается и при наличии полостей или
неудовлетворительных пломб в пришеечных областях зубов.
Повреждения периодонта могут быть вызваны хронической аутотрав-
мой — действиями самого хозяина. Особое место в этой группе факторов
занимает курение, которое повышает риск развития патологии перио-
донта вдвое. Помимо общесоматических изменений, курение табака
вызывает ряд значительных локальных сдвигов в тканях периодонта.
Известно, что никотин и продукты сгорания табака (около 4000 раз-
личных токсинов) подавляют иммунный ответ и регенерацию тканей.
Оксид углерода уменьшает насыщенность тканей кислородом, из-за чего
стойко снижается миграция лейкоцитов в десневую борозду и их фаго-
цитарная активность. Никотин вызывает длительный спазм перифери-
ческих сосудов и подавляет способность фибробластов прикрепляться к
поверхности корней зубов и синтезировать коллаген, что ведет к потере
зубо-десневого прикрепления с последующей резорбцией кости. Для ку-
рильщиков характерно относительно небольшое количество мягких зуб-
ных отложений (их место занимает плотный пигментированный налет),
отмечается обильный поддесневой камень. Угнетение иммунитета и сни-
жение оксигенации тканей способствуют неблагоприятным изменениям
микробного состава зубных отложений. Повышенное ороговение и ги-
перплазия десны маскирует ранние симптомы гингивита у курильщиков.
Патология периодонта при курении проявляется быстрой и глубокой ре-
цессией1 десны, образованием костных карманов в области фронтальной
группы зубов, вокруг фуркаций корней моляров. Все профилактические
и лечебные периодонтологические мероприятия, а также имплантация
на фоне курения гораздо менее эффективны, чем у некурящих людей.
Аутотравма может быть связана с неверными представлениями па-
циента о правилах гигиенического ухода за полостью рта. Если пациент
1 Апикальное смещение тканей периодонта с обнажением эмалево-цементного соедине-
ния зуба.
Таблица 6.2
Принципиальная схема первичной профилактики патологии периодонта
Группа факторов Фактор Меры по снижению действия фактора Исполнитель
Бактериальные патогены Наддесневые и поддесневые мягкие зубные отложения Домашняя гигиена полости рта Профессиональная гигиена полости рта Пациент (семья) Стоматолог, гигиенист, ас- систент стоматолога
Наддесневой камень Поддесневые отложения Профессиональная гигиена полости рта Стоматолог, гигиенист, ас- систент стоматолога
Реакции и фак- торы организма хозяина Общие факторы Физиологические ва- риации гомеостаза Формирование здорового образа жиз- ни Пациент, врачи всех специ- альностей
Соматическая патоло- гия Терапия соматической патологии Первичная и вторичная профилактика соматических заболеваний Пациент, врачи всех специ- альностей
Оральные факторы Нарушение функцио- нальной нагрузки Санация полости рта, нормализация прикуса и функций Стоматолог
Патология архитектони- ки преддверия полости рта Нормализация архитектоники Стоматолог
Ретенционные факторы Лечение кариеса Коррекция пломб Обучение особенностям гигиены по- лости рта при наличии протезов и ап- паратов Стоматолог
Аутотравма Отказ от табакокурения Точное выполнение гигиенических ме- тодик Пациент Стоматолог, гигиенист
Факторы внеш- ней среды Экологические и социально- экономические проблемы Улучшение условий жизни человека Государство, общество, пациент
292 Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта 293
чистит зубы вертикальными движениями щетки, прикладывая к ней
одинаковые усилия при движениях вверх и вниз, периодонт чаще все-
го отвечает на это явлениями дистрофии и рецессии. Механическая
травма периодонта имеет место при неправильном очищении межпро-
ксимальных пространств: десневой сосочек страдает при агрессивном
использовании жестких зубочисток, при неосторожном проведении
флосса через межзубной контакт, когда нить с силой внедряют в десне-
вой желобок, может быть повреждено зубодесневое соединение.
Факторы внешней среды
К периодонтопатогенным факторам внешней среды относят экологи-
ческие, социально-экономические факторы и т.п. Считают, например,
что недостаточный культурный уровень развития бедного населения
обуславливает его пренебрежительное отношение к гигиене полости
рта и тем самым создает благоприятные условия для развития патоло-
гии периодонта; отмечено худшее состояние периодонта у населения
регионов с высоким загрязнением атмосферного воздуха.
Таким образом, в соответствии с многофакторной концепцией этио-
логии и патогенеза патологии тканей периодонта, первичная профи-
лактика этой группы заболеваний может быть представлена как слож-
ный комплекс мероприятий, предполагающий участие самого пациента
и ряда медицинских специалистов (табл. 6.2). Стоматолог является ини-
циатором, организатором первичной профилактики патологии перио-
донта, а также непосредственным исполнителем многих мероприятий
комплекса.
6.2. Методы клинической и эпидемиологической
оценки состояния периодонта
Индекс РМА. — Проба Шиллера—Писарева. — Десневой индекс GI. —
Коммунальный периодонтальный индекс CPI. — Комплексный пе-
риодонтальный индекс КПП. — Индекс рецессии десны. — Индекс
потери десневого прикрепления. — Диагностика факторов риска
развития патологии периодонта и составление плана профилакти-
ческих мероприятий.
Оценивая состояние периодонта при помощи визуальных и так-
тильных методов, обращают внимание на состояние десны (цвет, раз-
меры, форма, плотность, кровоточивость), на наличие и расположение
зубодесневого соединения относительно эмалево-цементной границы
(т.е. на наличие и глубину карманов), на устойчивость зуба. Для более
тонких исследований состояния периодонта применяют рентгеногра-
фию (параллельная техника, ортопантомограмма, томограмма), реже
используют электронные приборы для определения степени подвижно-
сти зубов, проводят диагностические бактериологические тесты (см. да-
лее). В периодонтологической практике заполняют специальную карту,
294 Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
в которой фиксируют степень патологических изменений в области ка-
ждого зуба при первичном обследовании пациента, отмечают динамику
состояния в ходе лечения.
Для стандартизации и упрощения регистрационных записей, произ-
водимых в клинических и эпидемиологических целях, в нашей стране
и в мире принято использование десневых и периодонтальных индексов,
которые более или менее полно описывают состояние всего периодонта
или его «знаковых» участков.
Индекс РМА (Шур, Масслер, 1948 г.)
Индекс предназначен для клинического определения состояния пе-
риодонта по распространенности визуальных признаков воспаления —
гиперемии и отечности тканей десны. Считают, что на ранних стадиях
патологии воспаление ограничивается лишь сосочком (в названии ин-
декса Р — papilla, 1 балл), при усугублении процесса страдает не только
сосочек, но и край десны (М — marginum, 2 балла), а при тяжелых пе-
риодонтитах заметны клинические признаки воспаления прикреплен-
ной десны (А — attached, 3 балла). Обследуется медиальный десневой
сосочек, край и прикрепленная десна в области всех (или выбранных
исследователем) зубов. Индивидуальный индекс определяется по фор-
муле:
нм* У баллов
РМА —----------—-----------------
Количество обследованных зубов
В популярной модификации Парма расчет значения индекса РМА
проводят, используя процентную схему:
У баллов
РМА = —--------100%,
3-п
где п — количество обследованных зубов, 3 — максимальная оценка
воспаления в области одного зуба.
Считают, что при значении РМА от 1 до 33% у пациента имеет место
легкое воспаление периодонта, от 34 до 66% — среднетяжелое, выше
67% - тяжелое.
Проба Шиллера-Писарева
Предназначена для уточнения границ и степени воспаления при по-
мощи витального окрашивания тканей. При воспалении в тканях на-
капливается гликоген, избыток которого может быть обнаружен каче-
ственной реакцией с йодом: через несколько секунд после аппликации
йодсодержащего препарата (чаще всего это раствор Шиллера—Писаре-
ва) ткани воспаленной десны изменяют свой цвет в диапазоне от свет-
ло-коричневого до темно-бурого в зависимости от количества глико-
гена, т.е. от тяжести воспаления. Проба может быть оценена как от-
рицательная (соломенно-желтое окрашивание), слабо положительная
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта 295
(светло-коричневое окрашивание) или положительная (темно-бурое
окрашивание).
Данная проба не может быть использована для диагностики патоло-
гии периодонта у детей младше 6 лет, поскольку у них в здоровой десне
содержится большое количество гликогена.
Десневой индекс GI (Лое, Силнесс,1963 г.)
Индекс предполагает оценку состояния периодонта по клиническим
признакам воспаления десны — гиперемии, отечности и кровоточиво-
сти при прикосновении атравматичным зондом в области шести зубов:
16, 21, 24, 36, 41, 44. Изучают состояние четырех участков десны воз-
ле каждого зуба: медиальный и дистальный сосочек с вестибулярной
стороны, край десны с вестибулярной и язычной стороны. Состояние
каждого участка десны оценивают следующим образом:
О - десна без признаков воспаления;
1 — небольшое изменение цвета, легкая отечность, нет кровоточиво-
сти при исследовании (легкое воспаление);
2 — покраснение, отек, кровоточивость при исследовании (умерен-
ное воспаление);
3 — выраженная гиперемия, отек, изъязвления, тенденция к спон-
танным кровотечениям (тяжелое воспаление).
GI для периодонта одного зуба как средняя величина, вычисленная
по данным о состоянии каждого участка десны:
X баллов
GI зуба = ——д----.
Если суммировать все значения GI зубов и разделить на число иссле-
дованных зубов, получим значение GI обследованного индивидуума:
GIзубов
GI индивидуума = дкпу—.
«о
Интерпретация:
0,1—1,0 — легкий гингивит;
1,1—2,0 — гингивит средней тяжести;
2,1—3,0 — тяжелый гингивит.
Коммунальный периодонтальный индекс CPI (1995)
Индекс CPI (Community Periodontal Index) предназначен для определе-
ния состояния периодонта при эпидемиологических исследованиях. Си-
туация оценивается по следующим признакам: по наличию поддесневого
камня, кровоточивости десны после щадящего зондирования, по нали-
чию и глубине карманов. Для определения индекса необходимо иметь
специальные зонды, унифицирующие и облегчающие эпидемиологические
обследования. Зонд для определения CPI имеет стандартные парамет-
ры: относительно небольшую массу (25 г) для снижения агрессивности
296 Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
Рис. 6.12. Периодонтальный
пуговчатый зонд.
диагностического зондирования,
шкалу для определения глубины
поддесневого пространства и пу-
говчатое утолщение на кончике,
служащее одновременно и защитой
от травмы эпителия зубодесневого
соединения, и элементом шкалы.
Шкала зонда устроена следующим
образом: диаметр «пуговки» равен
0,5 мм, на расстоянии от 3,5 мм до
5,5 мм располагается черная метка,
на расстоянии 8,5 и 11,5 мм — два
кольца (рис. 6.12).
Для определения состояния
периодонта зуба по индексу CPI
выполняют следующие действия.
1. Рабочую часть зонда разме-
щают параллельно длинной оси
зуба в одном из четырех локусов:
в дистальном и медиальном уча-
стках вестибулярной и оральной
поверхностей.
2. Пуговку зонда с минималь-
ным давлением (до 20 г) вво-
дят в пространство между зубом
и мягкими тканями до ощущения
препятствия, т.е. до зубодесневого соединения. Ограничения давления
необходимы для предотвращения разрушения зубоэпителиального со-
единения. Поскольку объективные измерения давления в этой ситуа-
ции невозможны, остается тренировать проприоцептивный контроль
мышечных усилий исследователя. Для этого исследователь должен по-
ложить пуговчатый зонд на свой ноготь и зафиксировать в мышечной
памяти усилие, достаточное для ишемизации ногтевого ложа, но безбо-
лезненное.
3. Отмечают глубину погружения зонда: если край десны закрывает
только «пуговку» и небольшую часть светлого промежутка шкалы меж-
ду «пуговкой» и черной меткой — десневой желобок имеет нормальную
глубину, если под десну погружена какая-то часть черной метки — пато-
логический карман имеет глубину 4—5 мм. Если погружается вся темная
часть зонда — карман имеет глубину более 6 мм.
4. При извлечении зонд прижимают к зубу, чтобы определить, име-
ется ли на нем поддесневой камень.
5. Движения повторяют, продвигая зонд к медиальной поверхности
зуба.
6. Исследование проводят на оральной поверхности зуба.
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
297
7. По окончании зондирования выжидают 30—40 с и наблюдают
за десной для определения кровоточивости.
Регистрация данных индекса проводится по следующим кодам:
0 — здоровая десна, нет признаков патологии;
1 — кровоточивость через 30—40 с после зондирования при глубине
кармана менее 3 мм;
2 — поддесневой зубной камень;
3 - патологический карман глубиной 4—5 мм;
4 — патологический карман глубиной 6 мм и более.
При наличии нескольких симптомов патологии регистрируют наи-
более тяжелый из них.
Для оценки состояния периодонта в целом необходимо провести
исследование в каждом из трех секстантов (граница между дисталь-
ным и фронтальным секстантом проходит между клыком и премо-
ляром) на обеих челюстях. У взрослых лиц (старше 20 лет) изучают
состояние периодонта 10 зубов: 11, 16 и 17, 11, 26 и 27, 31, 36 и 37,
46 и 47, но в каждом секстанте регистрируют состояние периодонта
только одного зуба, фиксируя зуб с наиболее тяжелым клиническим
состоянием периодонта. Чтобы избежать гипердиагностики, из ис-
следования исключают периодонт недавно прорезавшихся вторых
моляров: улиц от 15 до 20 лет изучают CPI зубов 11, 16, 26, 36, 31, 46.
По этой же причине при осмотре детей (лиц младше 15 лет) глубину
десневых желобков не исследуют, учитывают только кровоточивость
десен и наличие камня.
При анализе учитывают количество секстантов с кодами 0, 1,2, 3,
4 (без расчета средних показателей). При эпидемиологических иссле-
дованиях рассчитывают долю лиц, имеющих то или иное количество
секстантов с тем или иным кодом.
Комплексный периодонтальный индекс КП И (П.А.Леус)
КПП учитывает основной фактор риска возникновения патологии пе-
риодонта (налет), симптомы воспаления (кровоточивость десны после
легкого зондирования, поддесневой камень) и признаки глубокой де-
струкции (карманы, патологическая подвижность зубов). Исследова-
ние проводят, используя обычный набор зубоврачебных инструментов.
В остальном техника обследования периодонта одного зуба совпадает
с таковой для определения CPI.
Коды КПП:
0 — здоровый периодонт, чистый зуб;
1 - зубной налет;
2 - кровоточивость при легком зондировании зубодесневого желоб-
ка (кармана);
3 — зубной камень в поддесневой области зуба;
4 — патологический карман;
5 — патологическая подвижность зуба.
298 Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
При наличии нескольких признаков регистрируется более тяжелое
поражение (более высокий балл). В сомнительных случаях предпочте-
ние отдается гиподиагностике.
КПИ индивидуума рассчитывается по формуле:
„пм _ Сумма кодов шести зубов
Значение КПИ для группы рассчитывается как среднее арифмети-
ческое индивидуальных показателей. По данным КПИ дают оценку
состояния периодонта:
0,1—1,0 — риск развития заболевания;
1,1—2,0 — легкая степень заболевания;
2,1—3,5 — среднетяжелая степень заболевания;
3,6—5,0 — тяжелая патология.
Индекс рецессии десны
Определяют, какая часть зубов (%) имеет важный симптом патологии
периодонта — апикальное смещение зубодесневого прикрепления, что
клинически выглядит как обнажение границы между эмалью и цемен-
том зуба и оголение корня.
Индекс рецессии десны = -100%,
где г — количество зубов с рецессией десны; п — количество обследо-
ванных зубов.
Индекс потери десневого прикрепления
Индекс используется наряду с CPI для эпидемиологических обследова-
ний. Задача этого исследования — оценить состояние периодонта при
рецессии десны. При помощи периодонтального пуговчатого зонда
измеряют расстояние от эмалево-цементной границы зуба до зубодес-
невого прикрепления (т.е. до дна кармана).
Коды индекса:
0 — эмалево-цементная граница не видна, периодонтальный зонд
погружается только до начала черной метки (нормальная глубина бо-
роздки) или в пределах черной метки (карман глубиной не более 6 мм).
Расчет расстояния от невидимой эмалево-цементной границы до дна
кармана: глубина кармана составляет менее 6 мм, в том числе 2 мм при-
ходится на край свободной десны, расположенный выше зубодесневого
соединения — следовательно, расстояние от дна кармана до эмалево-
цементной границы не превышает 4 мм.
1 — а) эмалево-цементная граница не видна, погружается вся черная
метка зонда;
б) эмалево-цементная граница видна, от нее до дна кармана 4—5 мм.
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта 299
2 — эмалево-цементная граница видна и при зондировании находит-
ся на уровне между верхней границей черной метки и первым кольцом
зонда — смещение прикрепления составляет 6—8 мм;
3 — видимая эмалево-цементная граница находится между первым
и вторым кольцом зонда — смещение составляет 9—11 мм;
4 — видимая эмалево-цементная граница находится выше второго
кольца зонда — смещение составляет более 12 мм.
Выбор ключевых зубов и оценка секстантов и анализ проводятся
по тем же правилам, что и при работе с CPI.
Диагностика факторов риска развития патологии
периодонта и составление плана профилактических
мероприятий
Основную часть необходимой информации стоматолог получает при
проведении стандартного стоматологического обследования пациента.
На основании данных анамнеза составляют представление о ха-
рактере общих реакций и факторов организма пациента, для чего в ходе
расспроса обращают внимание на сведения о соматическом здоровье
пациента, уровне иммунитета, фармакологическом фоне и т.д. При не-
обходимости стоматолог может рекомендовать пациенту консультации
у врачей-специалистов для выяснения состояния тех или иных органов
и систем. Из анамнеза также выясняют вероятность наличия оральной
аутотравмы: курение, нарушения правил домашней чистки зубов.
Оценка бактериального фактора проводится чаще всего количест-
венными методами, для чего полость рта пациента обследуют на пред-
мет наличия, характера, локализации, площади и/или объема зубных
отложений. Полученная информация систематизируется и регистриру-
ется при помощи индексов гигиены.
Качественная диагностика периодонтопатогенной микрофлоры про-
водится нечасто, однако это является перспективным, активно разраба-
тываемым направлением. Возможно бактериологическое выделение от-
дельных видов микроорганизмов в культуре, но это самый трудоемкий
и дорогостоящий метод. При помощи фазово-контрастного и светового
микроскопа в темном поле можно обнаружить спирохеты и протозои.
Некоторые микроорганизмы (Bacteroides forsythus, Treponema denticola,
Porphyromonas gingivalis) имеют фермент протеазу, что позволяет обнару-
жить их при помощи ферментного анализа. Наиболее чувствительными
являются методы молекулярной биологии, позволяющие распознать
отдельные виды микроорганизмов по их ДНК (метод гибридизации
и ДНК-зондовый тест). Для этих тестов достаточно 1000 микробных
клеток, поэтому процедура забора материала очень проста: зубной на-
лет забирают бумажным штифтом. Его пересылают в лабораторию, где
проводят автоматическую идентификацию потенциально опасных для
периодонта микроорганизмов.
300 Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
Диагностика других оральных факторов риска проводится в ходе стан-
дартного обследования полости рта. С точки зрения возможного пато-
логического влияния на периодонт изучают:
• состояние функций и парафункций челюстно-лицевой области
(движения в височно-нижнечелюстном суставе, жевание, ораль-
ные привычки);
• особенности архитектоники полости рта (глубина преддверия, ка-
чество уздечек, тяжей и характер их прикрепления к периодонту);
• состояние прикуса (оценка прикуса по всем клиническим пара-
метрам, определение окклюзионных и артикуляционных отпе-
чатков, дающие представление о преждевременных контактах ан-
тагонистов, о характере функциональной нагрузки на периодонт
каждого зуба);
• состояние твердых тканей зубов (степень разрушения кариесом
окклюзионных, проксимальных и пришеечных областей, наличие
и качество реставраций).
Составив список факторов риска, стоматолог планирует мероприя-
тия по их устранению или минимизации. В плане (наряду с мероприя-
тиями по оздоровлению организма, ортодонтическим и ортопедиче-
ским лечением, хирургической и терапевтической санацией полос-
ти рта) обязательно присутствует комплекс профессиональной гигиены
полости рта, которая является базой для предупреждения патологии
периодонта1.
6.3. Гигиена полости рта в профилактике
заболеваний периодонта
Содержание и планирование профессиональной гигиены. — Индивиду-
альная гигиена полости рта в первичной и вторичной профилактике
заболеваний периодонта. — Средства и методы профессионального
удаления зубных отложений.
Содержание и планирование профессиональной гигиены
Основной целью профессиональной гигиены полости рта является устра-
нение (точнее, минимизация) патогенного влияния на ткани периодонта
микробных факторов локальными мерами. Поэтому профгигиена в ши-
роком смысле этого термина предполагает два направления деятельности
стоматолога и его команды; 1) обеспечение хорошего уровня домашней
индивидуальной гигиены полости рта пациента; 2) удаление всех видов
зубных отложений пациента профессиональными методами и средства-
ми. Кроме того, в полный комплекс профессиональной гигиены входит
коррекция нависающих краев пломб и их полировка (табл. 6.3).
1 Следует подчеркнуть, профессиональная гигиена полости рта является необходимым
компонентом как первичной, так и вторичной, и третичной профилактики патологии
периодонта, что стирает грань между сугубо профилактическими и терапевтическими
процедурами.
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
301
Таблица 6.3
Примерное содержание курса
профессиональной гигиены полости рта
Визит Мероприятия Средства и методы
1-й Диагностика состояния периодонта Стоматологическое зеркало и зонд (периодонтальный), рас- твор Шиллера-Писарева
Диагностика факторов риска заболе- ваний периодонта Стоматологическое зеркало и зонд (периодонтальный), воз- душный пистолет, копировальная бумага
Составление плана индивидуальной профилактики патологии периодонта Данные анамнеза и клиническо- го исследования
Мотивация пациента к устранению управляемых факторов риска, в част- ности - к поддержанию гигиены поло- сти рта на хорошем уровне Зеркало (видеокамера), нагляд- ные пособия, иллюстрирующие прогностическое значение обна- руженных факторов
Подбор основных индивидуальных средств и методов гигиены; обучение пациента методам их применения на фантоме Большой набор основных средств гигиены и модели челю- стей для демонстрации и обуче- ния пациента
2-й Контролируемая чистка зубов с при- менением рекомендованных основных средств индивидуальной гигиены, оценка качества чистки и коррекция выявленных технических погрешно- стей Умывальник и зеркало, красите- ли, личные основные средства гигиены полости рта пациента
Подбор дополнительных индивиду- альных средств и методов гигиены; обучение пациента методам их при- менения на фантоме Большой набор дополнительных средств гигиены и модели челю- стей для демонстрации и обуче- ния пациента
Профессиональное удаление зубных отложений с зубов одного-четырех квадрантов челюстей Средства для проведения ане- стезии, ручные и аппаратные средства для удаления мягких и минерализованных зубных отложений, средства для коррек- ции реставраций, полировки
3-й Контролируемая чистка зубов с при- менением рекомендованных основных и индивидуальных средств индиви- дуальной гигиены, оценка качества чистки и коррекция выявленных техни- ческих погрешностей Умывальник и зеркало, краси- тели, личные основные и до- полнительные средства гигиены полости рта пациента
4-й Проверка качества очищения поддес- невых областей в квадрантах, обрабо- танных накануне, коррекция. Средства для проведения ане- стезии, ручные и аппаратные средства для удаления мягких и минерализованных зубных отложений; средства для кор- рекции реставраций,полировки, реминерализации
302 Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
Таблица 6.3 (окончание)
Визит Мероприятия Средства и методы
5-й Профессиональное удаление зубных отложений с зубов оставшихся ква- дрантов челюстей Средства для проведения ане- стезии, ручные и аппаратные средства для удаления мягких и минерализованных зубных отложений, средства для кор- рекции реставраций, полировки, реминерализации
Конкретное содержание курса профессиональной гигиены, число
посещений, необходимое для достижений целей курса, частота повто-
рения таких курсов — все это определяется индивидуальными особен-
ностями пациента (уровнем его мотивации к проведению индивиду-
альной гигиены полости рта и гигиеническими навыками, количест-
вом и качеством зубных отложений, состоянием периодонта). Обычно
необходимо от двух до четырех посещений стоматолога с интервалом
в несколько дней, после чего пациента приглашают для контроля и кор-
рекции навыков индивидуальной гигиены через две недели, затем через
месяц, через три месяца, через полгода. Для пациентов с удовлетвори-
тельными гигиеническими навыками профессиональная гигиена долж-
на проводиться как минимум дважды в году.
Для планирования профессиональной гигиены полости рта детей
предложена схема расчета частоты визитов, которая основывается
на нескольких критериях (по Э.М.Кузьминой, 1996):
• участие родителей в гигиене полости рта ребенка (активное —
1 балл, недостаточное — 2 балла),
• состояние постоянных моляров (здоровая или стабильная окклю-
зионная поверхность — 1 балл, прогрессирующий кариес — 2 бал-
ла, полное прорезывание — 1 балл, неполное — 2 балла);
• активность кариеса зубов (здоровые зубы — 1 балл, кариозные
зубы — 2 балла).
Суммируя баллы, определяют интервалы между визитами для прове-
дения профессиональной гигиены: при 4 баллах — 6—12 мес., при 5 бал-
лах — 4 мес., при 6 баллах — 3 мес., при 7 баллах — 2 мес., при 8 баллах
и более — 1 мес.
Индивидуальная гигиена полости рта в первичной
и вторичной профилактике патологии периодонта
Для повышения уровня индивидуальной гигиены проводят стандарт-
ные мероприятия1:
1) определение качества индивидуальной гигиены полости рта (про-
водится после того, как пациент вычистил зубы в своем привычном
стиле);
1 См. описание урока гигиены полости рта в разделе, посвященном профилактике ка-
риеса.
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта 303
2) диагностика уровня знаний и навыков пациента (его семьи) в от-
ношении гигиены полости рта (проводится на основании данных анам-
неза и наблюдения за самостоятельной чисткой);
3) определение интеллектуального, физического и социально-эко-
номического потенциала пациента (и его семьи);
4) выбор средств и методов гигиены, адекватных нуждам и возмож-
ностям пациента;
5) мотивация пациента (и его семьи) к самопомощи;
6) обучение пациента (и его семьи) методам домашней гигиены по-
лости рта на модели и в ходе контролируемой чистки полости рта;
7) контроль результатов обучения, коррекция изъянов в домашней
гигиене.
Для проведения домашней гигиены с целью первичной профилак-
тики патологии периодонта рекомендуют основные гигиенические
средства и методы, описанные ранее, при наличии симптомов более
или менее выраженной патологии - специальные, адаптированные к
проблемам пациента.
Пациентам с патологией периодонта в период ремиссии рекомен-
дуют использовать щетки с щетиной средней жесткости, в период об-
острения и после оперативных вмешательств — с мягкой щетиной. Ос-
новным методом чистки зубов щеткой для лиц с начальными призна-
ками патологии периодонта является метод Басса; при рецессии десны
рекомендуют метод Стилмана, при наличии патологических карманов
и больших трем между зубами - метод Чартера.
Зубные пасты, ополаскиватели, эликсиры и другие средства гигиены,
предназначенные для первичной и вторичной профилактики патологии
периодонта, содержат антисептики (хлоргексидин, триклозан, фенолы
и др.1), макро- и микроэлементы, средства, снижающие темпы камне-
образования, и биологически активные (см. Приложение 10).
Агенты, препятствующие образованию зубного камня. Для того чтобы
снизить степень агрессивности механической обработки тканей зубов
улиц, склонных к повышенному камнеобразованию, в последнее время
в состав средств гигиены вводят химические вещества, предотвращаю-
щие отверждение зубных отложений:
• ионы цинка из его растворимых соединений (лактат, цитрат) спо-
собны образовывать хелатные соединения с фосфатом кальция
и таким образом снижать темпы его преципитации в матрицу зуб-
ного налета;
• лимонная кислота обладает хелатирующими свойствами (связы-
вает ионы кальция) и изменяет pH, не допуская преципитации
соединений кальция;
• фосфатные группы дифосфонатов конкурируют с другими иона-
ми в активных центрах роста кристаллов и таким образом блоки-
руют их дальнейший рост;
1 См. в главе 5.
304
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
• пирофосфаты способны ингибировать процессы превращения
аморфного, рыхлого осадка фосфата кальция в кристаллические
твердые формы, а также модифицировать минеральную структуру
уже сформированного камня, снижая тем самым его механиче-
скую прочность.
Комплексные минеральные соли натурального происхождения — мор-
ские и озерные грязи (рапы), экстракты их них (пелоидин) — нормали-
зуют обменные процессы, поддерживают кислотно-основной баланс
на щелочном уровне, создавая таким образом благоприятные условия
для физиологических процессов в твердых и мягких тканях полости рта.
Высокая концентрация минеральных комплексов, а также поваренной
соли и пищевой соды улучшают кровообращение в тканях периодонта,
обеспечивают анестезирующий и гипертонический эффект, стимулируя
отток экссудата из воспаленных тканей. Минеральные соли в известной
мере препятствуют повышенному образованию зубных отложений, так
как стимулируют слюноотделение, что приводит к снижению вязкости
ротовой жидкости.
К биологически активным добавкам относят большую разнородную
группу препаратов естественного происхождения, способных улучшить
трофические процессы в полости рта, проявляющих гемостатические,
противовоспалительные, ранозаживляющие эффекты. Так, для нор-
мализации обменных процессов в тканях периодонта и в слизистой
оболочке, для стимулирования процессов регенерации предназначе-
ны препараты облепихи — каротолин, витамины А, Е, С. Биомасса
сине-зеленой водоросли спирулины — продукт, богатый каротинои-
дами, витаминами группы В, белками, минеральными солями, спо-
собствующий повышению резистентности тканей полости рта. Бурая
водоросль ламинария для тех же целей и противомикробного эффекта
предоставляет разнообразные микроэлементы, в том числе йод. Экс-
тракт эхинацеи пурпурной является источником микроэлементов и им-
муностимулятором. Комплексными свойствами — антисептическими,
эпителизирующими — обладают экстракты семян фенхеля, моркови,
винограда, можжевельника, корня женьшеня, травы шалфея, корич-
ника, гвоздики, мяты лимонной и перечной, базилика, подорожника,
шпината, петрушки, сельдерея, имбиря, герани, эвкалипта, зверобоя,
софоры, ромашки, календулы, шалфея, тысячелистника, чистотела,
бузины, масляные вытяжки тмина, аира, масло австралийского чайного
дерева. Для гемостатического эффекта применяют препараты крапи-
вы, тысячелистника, еловой и сосновой хвои, коры дуба. Комплексы
растительных препаратов вводят в состав лечебно-профилактических
и лечебных зубных паст, а также бальзамов, ополаскивателей, зубных
масел, которые используют на завершающем этапе домашней оральной
гигиены, обеспечивая по возможности длительное взаимодействие этих
активных веществ с тканями полости рта.
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта 305
Дополнительные предметы, средства и методы
индивидуальной гигиены полости рта для лиц
с измененным периодонтом
В норме контактные поверхности коронок зубов в пришеечной области
защищены свободной десной. При возрастных и/или патологических
изменениях периодонта происходит убыль десны, и образуются кли-
нические амбразуры — треугольные пространства, имеющие основание
на уплощенной десне, в качестве сторон — проксимальные поверх-
ности коронок (или оголенных корней зуба) и вершину в межзубном
контактном пункте. Здесь легко образуются мягкие зубные отложения,
часто застревают пищевые остатки, создающие ощутимый дискомфорт.
Для очищения широких межзубных промежутков, свободных от десны,
для обработки проксимальных поверхностей отдельно стоящих зубов
используют различные специальные и подручные предметы. Пропи-
тывание или смачивание предметов гигиены растворами антисептиков
увеличивает их профилактические возможности.
Однопучковые щетки по своей конструкции отличаются от обыч-
ных щеток только тем, что имеют очень маленькую круглую головку —
до 1 см в диаметре (рис. 6.13). Межпроксимальные щетки имеют рабо-
чее поле в форме конуса. Острый кончик щетки вводят в межзубный
промежуток, выталкивая из него пищевые остатки; при вибрирующих
движениях боковые поверхности конуса чистят проксимальные участки
зубов. В 1990-х годах появились электрические моторные интерпро-
ксимальные щетки, узкие пучки которых вворачиваются в контактные
зоны с частотой движения до 100 об./мин.
Межзубные ершики — это маленькие спиральные щетки, волок-
на которых зафиксированы между двумя перевитыми металлическими
проволоками, служащими и головкой, и ручкой (см. рис. 6.14). Ершики
могут иметь цилиндрическую и конусовидную форму рабочей поверх-
ности различного диаметра. Проволочная ручка ершика может быть
изогнута так, чтобы облегчить доступ в амбразуру. Поскольку ручку
ершика — тонкую и недлинную — непросто удержать в пальцах, пред-
лагают различные держатели, напоминающие ручку зубной щетки или,
что удобнее, представляющие собой небольшой плоский пластико-
вый треугольник (овал), размеры которого достаточны для удержания
Рис. 6.13. Щетка для очищения контактных поверхностей.
306
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
в пальцах. Рабочую часть ерши-
ка вводят в амбразуру или трему
и очищают поверхность зубов воз-
вратно-поступательными ораль-
но-вестибулярными движениями
(рис. 6.15, см. цв. вкл.). Ершики
могут быть использованы для об-
работки вогнутых поверхностей
корней, фиксированных на зубах
ортодонтических и ортопедиче-
ских конструкций.
Чистящие тампоны отличаются
от ершиков только тем, что их ра-
бочей частью является шаровид-
ная головка из хлопка (ваты) или
синтетических волокон. Эти предметы хороши для очищения межпро-
ксимальных поверхностей, вогнутых поверхностей, оголенных корней
и их фуркаций, могут применяться для введения медикаментов в под-
десневые области. Следует помнить, что минимальный диаметр тампо-
на определяется диаметром металлической петли, в которой он закре-
плен.
Зубочистки являются самыми простыми средствами для удаления
пищевых остатков из полости рта, примитивные варианты которых
используются даже дикими животными (обезьянами). Пещерные люди
пользовались веточками с заостренным концом. Первые формальные
зубочистки появились в 3000 г. до н.э. в Шумерском царстве, они были
золотыми. На древних китайских рисунках, изображающих комплек-
ты украшений, есть стилетовидные золотые и серебряные зубочистки.
В Риме зубочистки были и из драгоценных металлов, и бронзовыми,
и перьевыми (что не нравилось Плинию, так как от птичьих перь-
ев дыхание становилось «кислым»), и костяными. Зубочистки вошли
в культуру современной цивилизации. Их используют как для личного
туалета, так и в публичных ситуациях — изящные зубочистки дополня-
ют сервировку стола во многих ресторанах.
В настоящее время в качестве зубочисток применяют деревянные
или пластмассовые палочки длиной 5-8 см, округлые или треугольные
в сечении, с диаметром 2—3 мм, с заостренным кончиком, который
и является эффектором.
Наиболее адекватными форме пространства амбразуры являются
треугольные зубочистки, наименее травматичными — деревянные, наи-
более эффективными - пропитанные фторидами, наиболее удобны-
ми — зубочистки на ручке: короткие (до 2 см) зубочистки, вставленные
в гнездо на верхнем и нижнем концах держателя (аналог ручки зубной
щетки) под различными углами, адаптированными для удобного введе-
ния зубочистки в амбразуру перпендикулярно ее длинной оси. Этими
зубочистками легче войти в вестибулярную поверхность амбразуры дис-
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
307
тальных зубов, можно обработать оральные поверхности группы перед-
них зубов.
Для освобождения межзубных промежутков от пищевых остатков
и для чистки (полировки) проксимальных поверхностей коронок зубов,
оголенных корней и их фуркаций кончик деревянной зубочистки увлаж-
няют слюной (для размягчения), вводят в промежуток перпендикулярно
длинной оси зуба и совершают возвратно-поступательные движения
в орально-вестибулярном направлении с умеренным давлением на про-
ксимальные участки зубов. Для удаления мягких зубных отложений
с поверхности десны и из поддесневых пространств кончик зубочистки
располагают под углом 45° к очищаемой поверхности. Зубочистки могут
быть использованы для обработки фиксированных на зубах ортодонти-
ческих и ортопедических аппаратов, а также зон, к ним прилежащих.
Зубочистки нельзя использовать людям с интактным периодонтом,
так как в этом случае десна может реагировать на постоянное механи-
ческое воздействие рецессией. Стоматологи считают, что все чистящие
эффекты зубочистки могут быть обеспечены щеткой и флоссами, при
этом риск травмы периодонта будет значительно меньшим. Учитывая
простоту применения и широкую популярность зубочисток, их разре-
шают использовать людям, утратившим межзубную десну, в ситуациях,
когда применение основных средств гигиены затруднено.
Межзубные стимуляторы — резиновые или пластмассовые наконеч-
ники, по форме и размерам повторяющие десневой сосочек, прикреп-
ленные к отдельному держателю или к нижнему концу зубной щетки.
Известны рекомендации по использованию стимуляторов в следующих
целях:
а) для удаления мягких зубных отложений из межзубных амбразур
и с проксимальных поверхностей зубов;
б) для массажа (стимуляции кровоснабжения) тканей десны;
в) для усиления кератинизации (повышения степени защиты) десны;
г) для моделирования тканей десны, пострадавшей в результате па-
тологических процессов и/или хирургических вмешательств;
д) для сокращения объема отечных тканей десны.
Стимулятор вводят в амбразуру под углом 45—90° к длинной оси зу-
бов (передних и задних зубов соответственно), прижимают его к десне
и боковым поверхностям амбразуры. Для чистки зубов нужны тру-
щие возвратно-поступательные движения в орально-вестибулярном
направлении, для массажа — круговые, обеспечивающие прерывистое
давление на ткани.
Резиновые чашечки, неподвижно закрепленные на ручке (часто
на другом конце держателя конусовидного стимулятора) применяют
для обработки края свободной десны и очищения поддесневых про-
странств. Резиновую чашечку располагают на свободной десне и мас-
сируют ее, совершая круговые движения. Край чашечки при этом вхо-
дит в десневую бороздку, разрушая и изгоняя находящиеся там мягкие
зубные отложения.
308 Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
Ирригаторы — приспособления, обеспечивающие локальную обра-
ботку тканей при помощи направленной струи жидкости, подающейся
под регулируемым давлением в постоянном или импульсном режиме.
В домашней гигиене полости рта применяются два типа ирригаторов:
самые простые варианты используют водопроводную воду и присоеди-
няются к крану, другие, чаще электрические, имеют емкость для жидко-
сти и специальные приспособления для ее подачи в заданном режиме.
Ирригация может проводиться водой или растворами с лечебно-профи-
лактическими свойствами: применяют растворы соли (0,5 ч. л. в стака-
не воды), соды (0,5 ч. л. в стакане воды), перекиси водорода (3% раствор
разводят водой в соотношении Г.1), 0,06—0,1% растворы хлоргексиди-
на и т.п. Ирригаторы могут быть использованы в качестве дополни-
тельных средств гигиены, которые позволяют удалить зубные отложе-
ния из межзубных промежутков, очистить фиксированные на зубах
ортодонтические и ортопедические аппараты, промыть поддесневые
пространства. Однако неосторожное применение струи жидкости под
высоким давлением ирригатора может привести к тому, что жидкость
вместе с растворенными в ней газами и примесями разрушенного на-
лета внедрится в подлежащие ткани и вызовет осложнения. Поэтому
ирригация должна проводиться при строгом соблюдении правил:
а) предварительно необходимо провести чистку зубов основными
средствами гигиены;
б) нужно отрегулировать напор жидкости (он не должен быть чрез-
мерным, болезненным);
в) струю жидкости следует направлять к зубу под прямым углом к
его длинной оси, чтобы обеспечить в поддесневом пространстве цир-
куляцию, достаточную для его очищения, но при этом минимизировать
вероятность развития бактериемии.
Ирригация противопоказана лицам с высоким риском возникнове-
ния бактериального эндокардита: больным ревматизмом, страдающим
врожденными пороками сердца, имеющим протезы сосудов, суставов
и т.д.
Средства и методы профессионального удаления
зубных отложений
Если пациент (его семья) проявил заинтересованность в улучше-
нии гигиенического состояния полости рта и выполнил рекомендации
врача по коррекции домашней гигиены, следует помочь ему освобо-
диться от зубных отложений при помощи специальных приспособ-
лений. Профессионального вмешательства требуют мягкие наддесне-
вые отложения в труднодоступных зонах (проксимальные поверхно-
сти жевательных зубов, щечные и дистальные поверхности последних
моляров), твердые наддесневые отложения и все виды поддесневых
отложений. Кроме того, врач (или гигиенист) должен оценить качест-
во реставраций, влияющих на состояние периодонта, и, при необходи-
мости, запланировать их коррекцию. Обработку пломб с недостаточно
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
309
полированной поверхностью и/или избыточным объемом рекомендуют
провести в ходе профессиональной гигиены, другие дефекты пломб уст-
раняют на терапевтическом приеме. В арсенале стоматолога и гигиени-
ста должны быть различные инструменты и средства, предназначенные
для выполнения профессиональной гигиены полости рта.
Инструменты и средства для удаления неминерализованных
наддесневых зубных отложений
Мягкие наддесневые зубные отложения являются первым объектом
профессиональной гигиены, так как они лежат поверх всех других,
маскируя их, чем затрудняют оценку ситуации и выбор адекватных
средств гигиены. Для удаления неминерализованных зубных отложе-
ний требуется относительно небольшая сила трения, поэтому с этой
целью применяют средства и методы с невысокой агрессивностью. Эти
же средства применяют в наиболее щадящих режимах для полировки
поверхностей зубов после их полного очищения.
Ротационные (циркулярные) щетки имеют металлическую основу
и синтетические волокна (рис. 6.16). Держатель щетки имеет разме-
ры и форму, необходимые для фиксации в угловом низкоскоростном
наконечнике бормашины. Головка щетки имеет круглую форму и диа-
метр 0,5—0,8 см. Щетинки закреплены либо только по внешнему краю
головки, либо по всей площади окружности, имеют высоту 0,4—0,6 мм.
Для снижения вероятности травмы щетку увлажняют либо водой, либо
(чаще) пастой. В зависимости от свойств пасты, щеткой можно очищать
и/или полировать поверхности зуба, пломб и фиксированных аппара-
тов и протезов. Чтобы очистить вестибулярную или оральную поверх-
ность зуба, вращающуюся щетку медленно проводят от режущего края
по всей площади зуба, не задевая десневой край (рис. 6.17, см. цв. вкл.).
При работе на жевательной поверхности стараются вычистить углубле-
ния, обращая особенное внимание на дистальные участки последних
моляров.
Ротационные ершики отлича-
ются от ручных только тем, что
имеют держатель, закрепляющий-
ся в угловом наконечнике борма-
шины.
Ротационные чашечки — полые
конусы из эластичной резины,
закрепленные на металлическом
держателе для углового наконеч-
ника (рис. 6.18).
Размеры и форма чашечки
сходны с размерами головки ро-
тационной щетки. Степень жест-
кости чашечки зависит от свойств
материала, из которого она
Рис. 6.16. Ротационные щетки.
310
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
Рис. 6.18. Ротационные чашечки для
профессионального удаления зубных
отложений.
изготовлена, и обычно маркиру-
ется цветом: белый — мягкая, чер-
ный - жесткая, зеленый, голубой,
синий — промежуточные степени
жесткости. В полость чашечки
вносят профессиональную чис-
тящую пасту (см. далее), которая
при вращении разносится по очи-
щаемым поверхностям зубов и до-
полняет эффекты трения резины
(рис. 6.19, см. цв. вкл.). Примене-
ние чашек и паст дает неплохой
очищающий и особенно хороший
полирующий эффект. Рабочим
полем чашечки является кромка
и внешняя поверхность конуса, поэтому этим инструментом удобно
очищать скаты бугров и вогнутые поверхности. В целях безопасности
следует помнить о том, что давление тех или иных частей вращаю-
щейся чашечки на ткани зависит как от усилий врача, так и от формы
и площади рабочей поверхности чашки. Наибольшее давление ока-
зывает тонкий бордюр (внешняя кромка) конуса, поэтому его нельзя
размещать перпендикулярно длинной оси зуба на стирающейся эмали
пришеечной области, на обнаженном цементе корня и — что особенно
опасно! — на тканях десны.
Профессиональные пасты имеют тот же принципиальный состав, что
и пасты для индивидуальной гигиены. Профессиональные пасты имеют
различные уровни абразивности: от высокого — в пастах, предназначен-
ных для чистки (с цирконием, крупным кремнеземом), до низкого —
в пастах для полировки. Профессиональные пасты, как правило, имеют
меньшее количество поверхностно-активных веществ, что обусловлено
необходимостью зрительного контроля за процессом.
Флоссы и ленты (см. ранее) используют для удаления мягких зубных
отложений с проксимальных поверхностей зубов, для обработки «внут-
ренних» поверхностей несъемных ортодонтических и ортопедических
конструкций и участков эмали под ними.
Штрипсы и полировочные ленты представляют собой пластиковые
или металлические тонкие полоски, на которых зафиксирован слой бо-
лее или менее агрессивного абразивного материала (от алмазной крош-
ки до мельчайших силикатных частиц). В соответствии со степенью
абразивности штрипсы и полоски используют для удаления плотных
(налет Пристли) и мягких зубных отложений с проксимальных поверх-
ностей зубов, а также для полировки этих поверхностей зубов и пломб.
Различают широкие полоски, которыми можно одновременно обра-
ботать всю проксимальную поверхность, и узкие, которые позволяют
избирательно очищать (полировать) участки проксимальной поверх-
ности под и над межзубным контактным пунктом. Чтобы облегчить
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
311
проведение штрипсов и полосок через плотные контактные межзубные
пункты, производители оставляют на штрипсах небольшой гладкий
(«тонкий») участок основы без абразивного покрытия. Техника эф-
фективной и безопасной обработки зубов и реставраций штрипсами
в целом соответствует технике флоссинга (см. ранее).
Воздушно-абразивные системы создают интенсивный поток абра-
зивных частиц, которые бомбардируют очищаемую поверхность зуба
через сопло наконечника, который присоединяется к стоматологиче-
ской установке или к автономному блоку. Аппарат может быть заряжен
разными абразивными порошками: питьевой содой, лимонной кисло-
той и т.д. Наиболее распространенным абразивом, применяемым для
воздушно-абразивной обработки, являются частицы окиси алюминия
с диаметром 5 мкм. Это вещество нетоксично, химически и биологи-
чески инертно, стабильно. Однако абразивная смесь создает боковое
и отраженное «облако», с чем связана опасность аспирации абразива
и загрязнения окружающего микропространства. Поэтому следует по-
заботиться о защите глотки пациента при помощи коффердама или сал-
фетки (5x5 см), применять пылесос, обязательно использовать (и для
пациента, и для врача) очки и передники. Агрессивность процедуры
по отношению к зубным отложениям и тканям полости рта зависит
не только от свойств абразива, но также от скорости (импульса) частиц,
что определяется режимом работы аппарата и расположением сопла
по отношению к поверхности. Направлять поток абразива следует толь-
ко на поверхность эмали, остерегаясь травмы тканей обнаженного корня
и периодонта, а также повреждения композитных реставраций. Угол на-
клона канюли по отношению к продольной оси зуба должен составлять
от 60 до 90°, направление подачи абразива — от десны к режущему краю
окклюзионной поверхности коронки, расстояние между поверхностью
Рис. 6.20. Схема применения
воздушно-абразивной системы.
зуба и наконечником не долж-
но быть менее 5 см (рис. 6.20).
Обрабатывать поверхность
нужно в импульсном режиме,
по 5—Ю с, что позволяет преду-
предить перегрев тканей и визу-
ально контролировать результат
работы. Воздушно-абразивные
системы применяют для удале-
ния мягких и плотных (налет
Пристли, курильщика) отложе-
ний и полировки поверхности
зубов, а также для обработки
эмали фиссур перед их запеча-
тыванием, для подготовки по-
верхности эмали к композит-
ным реставрациям вместо ки-
слотного протравливания.
312
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
Средства и инструменты и аппараты для удаления твердых
наддесневых отложений и очищения поддесневых
пространств
Химические средства
Химические средства для удаления зубных отложений применяются
относительно редко: как правило, речь идет о предварительном размяг-
чении наддесневого камня. Такие препараты содержат либо комплекс -
нообразователи (ЭДТА, трилон Б), либо кислоты (соляная, лимонная).
Препараты наносят на поверхность камня на 0,5—2 мин, в течение кото-
рых их компоненты вступают в реакцию с минеральными соединения-
ми отложений. Так как препараты приходится наносить в непосредст-
венной близости от тканей десны, следует принять меры для ее защиты
(коффердам).
Ручные механические инструменты и инструментальные методы
Для удаления твердых наддесневых отложений и всех отложений
из поддесневых пространств используют специальные металлические
инструменты с острыми режущими гранями, более или менее точно
повторяющими кривизну обрабатываемых поверхностей.
Ручные инструменты имеют ручку, рабочую часть и соединяющий
их стержень. В рабочей части различают боковые грани, лицевую сто-
рону, обратную сторону (спинку), боковые грани и кончик (рис. 6.21).
В зависимости от особенностей дизайна рабочей части различают не-
сколько типов инструментов:
• скейлер: острый кончик, треугольное или трапециевидное сече-
ние, одна или обе боковые грани режущие, сходящиеся к кончику,
лицевая поверхность образует со стержнем 45° (рис. 6.22);
• кюрета: закругленный кончик, в сечении полукруг, боковые грани
параллельные режущие (одна - в кюретах Грейси, две — в универ-
Рис. 6.21. Элементы дизайна рабочей
части ручных инструментов для удале-
ния зубных отложений.
Рис. 6.22. Скейлеры.
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
313
Рис. 6.23. Кюреты.
сальных кюретах); лицевая поверхность образует со стержнем 90°
в универсальной кюрете и 70° в кюретах Грейси (рис. 6.23);
• напильник (рашпиль) — разновидность скейлера с круглым или
овальным сечением рабочей части и множественными насечками
на лицевой части; используется для соскабливания отложений
с ограниченных участков поверхности зуба;
• долото: инструмент, имеющий прямую или слегка изогнутую ра-
бочую часть и режущий прямой кончик, заточенный под углом 45°
(рис. 6.24);
• мотыга: рабочая часть загнута под углом 100° к стержню, прямой
режущий кончик заточен под углом 45° (рис. 6.25).
Рис. 6.24. Долото.
Рис. 6.25. Мотыга.
314 Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
В гигиенической практике наиболее распространены скейлеры
и кюреты. Скейлеры, имеющие травмоопасные элементы дизайна,
предназначены для работы в неглубоких десневых карманах. Скейлеры
бывают прямые и серповидные, двусторонние и односторонние, для
фронтальных зубов и для боковых зубов. Минимальный гигиенический
набор включает в себя один скейлер для фронтальной группы и один
для боковых зубов.
Универсальные кюреты предназначены для работы на всех поверх-
ностях зубов, в том числе и в глубоких карманах. Выделяют универсаль-
ные кюреты для фронтальных и боковых зубов; кюреты с узкой рабочей
частью и коротким стержнем рекомендованы для профессионального
очищения зубов детей.
Наиболее точно адаптированы к обрабатываемой поверхности зубов
зоноспецифические кюреты Грейси (рис. 6.26, см. цв. вкл.): полный
набор состоит из 14 инструментов, предназначенных для обработки
вестибулярно-дистальных, вестибулярно-медиальных, орально-ди-
стальных и орально-медиальных боковых поверхностей резцов и клы-
ков, премоляров и моляров. Минимальный набор стоматологического
гигиениста включает в себя 4 стандартные кюреты Грейси:
1) для обработки всех поверхностей фронтальных зубов (SG1/271);
2) для обработки вестибулярных и щечных поверхностей моляров
и премоляров (G7/877);
3) для обработки медиальных поверхностей моляров и премоляров
(SG1/271);
4) для обработки дистальных поверхностей моляров и премоляров
(SG13/1478).
Долото и мотыгу в профессиональной гигиене используют для уда-
ления наддесневых отложений с ровной поверхности зуба в ограничен-
ном пространстве (рис. 6.27, см. цв. вкл.).
Ручными инструментами можно соскребать, срезать или скалы-
вать различные виды зубных отложений. Рабочую грань инструмен-
та приводят в неплотный контакт с зубом в его пришеечной области
(см. рис. 6.28а) и осторожно продвигают к апикальному полюсу камня
(см. рис. 6.285). Затем инструмент плотно прижимают к обрабатывае-
мой поверхности (рис. 6.28в) и с усилием (но плавно и осторожно!)
ведут его вдоль длинной оси зуба в коронарном направлении, стараясь
при этом разрушить и сместить отложения к режущему краю/окклюзи-
онной поверхности (рис. 6.28г). Рабочее поле периодически очищают,
промывая его дистиллированной водой или антисептиками из шприца
с тупой иглой, пустыря или пистолета стоматологической установки.
Качество очищения поверхности проверяют зрительно (при помощи
стоматологического зеркала) и тактильно (при помощи пуговчатого,
грибовидного или обычного зонда, или маленького экскаватора). Про-
цедуру завершают полировкой, используя для этого ротационные щет-
ки, резиновые чашечки и головки, пасты, полоски и т.п.
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
315
Техника ручного удаления зубных отложений сопряжена с высоким
риском дискомфорта и травмы пациента и врача, поэтому необходимо
строго соблюдать требования безопасности и эргономики.
• Типы и размеры инструментов должны быть подобраны в соответ-
ствии с планом процедуры: учитывают групповую принадлежность
обрабатываемых зубов и их индивидуальные варианты размеров
и формы, расположение зубов в дугах, характер зубных отложений.
• Рабочие грани инструментов должны быть острыми, хорошо за-
точенными.
• Инструменты должны быть стерильными.
• Для снижения вероятности аспирации (заглатывания) пациентом
частиц скалываемых отложений и крови предпочтительно иметь
возможность работы с коффердамом, слюноотсосом и пылесо-
сом. Последние средства снижают степень загрязнения инфици-
рованными частицами окружающей микросреды.
316 Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
• Необходимо подготовить средства защиты от инфицирования
и загрязнения кровью и частицами отложений глаз, кожи и оде-
жды: очки и нагрудную салфетку для пациента, очки, маску (или
маску-экран), перчатки и передник для врача и ассистента.
• Рабочее поле следует изолировать от слюны, обработать анти-
септиками (3% раствор перекиси водорода, 0,5% раствор этония,
0,06% раствор хлоргексидина, иодинол и т.д.).
• Необходимо быть готовым к проведению аппликационной и инъе-
кционной анестезии рабочего поля (чаще всего такая потребность
возникает при очищении нижних резцов и клыков, при работе
в области корней зубов).
• Инструмент следует удерживать первым, вторым и третьим паль-
цами правой (рабочей) руки, как писчее перо, опираясь поду-
шечкой согнутого четвертого пальца или тыльной частью ладони
на устойчивые зубы, или на альвеолярный отросток челюсти, или
на подбородок — непосредственно или через пальцы другой руки.
• Для предупреждения травмы периодонтальных связок и вывихи-
вания подвижных зубов необходимо «нейтрализовать» механиче-
скую нагрузку на зуб: во время обработки зуб удерживают паль-
цами левой руки, прикладывая к нему силу, противоположную
по направлению и равную по величине «очищающей» силе.
• Эргономика определяет последовательность обработки зубов
и их различных поверхностей. Одним инструментом из одного
доступа обрабатывают все схожие по кривизне поверхности зубов,
одинаково ориентированные по отношению к врачу: так, к приме-
ру, в одну группу попадают вестибулярно-дистальные поверхности
нижних левых передних зубов (33, 32, 31) и вестибулярно-меди-
альные поверхности нижних правых передних зубов (43, 42, 41).
Электромеханические инструменты и методы
Для удаления твердых наддесневых и всех видов наддесневых отложений
используют несколько типов электрических аппаратов, в которых очи-
щение производится засчет автоматических движений металлических
или пластиковых наконечников, по размерам и форме напоминаю-
щих рабочие части ручных скейлеров и кюрет. Аппараты различаются
по природе движителей, по направлению и интенсивности очищающих
движений, по степени эффективности и безопасности применения.
В отличие от ручных, аппаратные скейлеры не срезают пласты отложе-
ний под нажимом руки, но разрушают их структуру автоматическими
микродвижениями, поэтому давление руки на рабочую часть скейлера
должно быть минимальным. Врач должен лишь обеспечивать легкий
контакт скейлера с очищаемой поверхностью во время его планомер-
ного перемещения по зубу.
Пневматические («звуковые») скейлеры работают под действием по-
тока воздуха, нагнетаемого турбиной бормашины, или специального
аппарата. Кончик скейлера совершает очищающие круговые колебания
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта 317
с радиусом 1,5 мм и «звуковой» частотой в диапазоне 1500—7000 с (Гц).
При избыточном давлении на кончик скейлера его колебания прекра-
щаются. Благодаря этим техническим ограничениям, агрессивность
пневматического скейлера относительно невысока, что позволяет рас-
полагать его под любым углом к поверхности. По той же причине пнев-
матический скейлер может быть использован для работы на высокора-
нимых тканях — например, в поддесневой области. Трение скейлера о
поверхность зуба приводит к повышению температуры зуба, причиняет
боль и может привести к повреждению пульпы, поэтому рабочее поле
необходимо орошать охлаждающей жидкостью — водой или антисепти-
ческим раствором. Считают, что удаление зубных отложений пневма-
тическим скейлером — относительно медленный, но безопасный и эф-
фективный способ механизированной профессиональной гигиены.
Ультразвуковые скейлеры имеют большое разнообразие металлических
насадок, которые по форме напоминают серповидные скейлеры (про-
стые ультразвуковые насадки), кюреты Грейси и периодонтальные зонды
(периодонтальные ультразвуковые насадки), но имеют атравматичные
(не режущие, а закругленные) грани и острие. Название аппаратов свя-
зано с высокой частотой колебаний насадки скейлера, составляющей
от 18 000 до 50 000 Гц. Колебания совершаются под действием электриче-
ского тока, преобразованного при помощи магнитостриктивного эффек-
та (циклы расширения и сокращения пакета металлических пластин или
ферромагнитного стержня внутри наконечника в переменном электро-
магнитном поле) или пьезоэлектрического эффекта (циклические изме-
нения объема некоторых кристаллов в переменном электрическом поле).
Ультразвуковые скейлеры освобождают зубные поверхности и поддесне-
вое пространство при помощи нескольких эффектов:
1) путем механического разрушения и смещения плотных зубных
отложений колеблющейся насадкой;
2) при помощи ирригации, кавитации и турбуленции, т.е. эффектов,
связанных с потоком жидкости, подающейся на верхушку колеблю-
щейся насадки.
Основным очищающим эффектом ультразвуковых скейлеров явля-
ется механическое воздействие колеблющейся насадки на отложения
(рис. 6.29). В магнитостриктивных скейлерах верхушка насадки совер-
шает колебательные движения от почти линейных до круговых, что по-
зволяет всем поверхностям насадки (боковым, передней, задней) быть
одинаково активными. Зубные отложения снимают той частью насад-
ки, которая лучше адаптируется к зоне обработки. Движения насадки
пьезоэлектрических скейлеров линейные возвратно-поступательные:
радиус дугообразной насадки то уменьшается, то увеличивается, по-
этому в одно и то же время активными могут быть только две стороны
насадки (боковые грани).
На кончик скейлера под высоким давлением (до 1000 атм.) подает-
ся вода, которая благодаря высокочастотным колебаниям насыщается
воздухом и образует аэрозоль с высокой кинетической энергией частиц
318
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
Рис. 6.29. Колебания рабочей части УЗ-скейлера (а)
и ее перемещение по очищаемой поверхности зуба (б).
и эффектом кавитации: микропузырьки воздуха взрываются, что, как
полагают, не только способствует тонкому очищению поверхности,
но и приводит к разрушению микробных клеток. В области верхушки
насадки в потоке формируется гидроакустическая волна - возникает
эффект турбуленции, который также повреждает микробные клетки.
Жидкость охлаждает и промывает рабочее поле (в том числе осуще-
ствляет ирригацию поддесневых пространств), замена воды на анти-
септический раствор усиливает противомикробный эффект чистки.
Интенсивность колебаний скейлера и скорость подачи воды врач может
(в известных пределах) выбирать сам.
Высокая частота и большая амплитуда колебаний пьезоэлектри-
ческого скейлера обеспечивают лучший очищающий эффект, но обу-
словливают высокий риск механических повреждений тканей зуба
(трещины, сколы), периодонта (кровоточивость, разрыв зубодесневого
соединения) и реставраций (трещины и сколы композитных пломб
и керамических конструкций, разрушение связей между ними и зубом).
Выработаны некоторые правила эффективной безопасной работы с ульт-
развуковыми скейлерами:
• Ультразвуковые скейлеры нельзя применять для профгигиены по-
лости рта лиц, страдающих нарушением свертываемости крови
без разрешения на то гематолога. Для профгигиены пациентов
с высоким риском эндокардита (см. ранее) ультразвуковые скей-
леры применяют только после проведения профилактического
курса антибиотиков.
• При ультразвуковой обработке слюна, кровь и частицы зубных
отложений разлетаются за пределы полости рта, в полости рта
и вокруг головы пациента создается инфицированное облако, по-
этому процедура должна быть обеспечена всеми мерами защиты
врача и пациента (см. ранее).
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
319
• Ультразвуковые скейлеры не применяют для удаления мягких зуб-
ных отложений, для работы в области незрелой эмали и перио-
донта (у детей и подростков), для обработки имплантантов. Край-
ней осторожности требует обработка тканей, прилежащих к десне
(замечено, что устойчивость десны к микротравме увеличивается
после внутрисосочковой анестезии, относительно велика она у ку-
рильщиков). К структурам поддесневого пространства (цемент,
соединительный эпителий, десневые и костные стенки карманов)
относятся с максимальной бережностью — их обработка может
быть более эффективной и менее разрушительной в руках хирурга.
Реставрации и прилежащие к ним зоны, а также ортопедические
конструкции обрабатывают ручными и «звуковыми» аппаратными
методами.
• При небольшой интенсивности твердых зубных отложений ис-
пользуют минимальную частоту и амплитуду (мощность) коле-
баний, степень агрессивности обработки при необходимости
повышают за счет увеличения потока воды. Частоту колебаний
увеличивают только для разрушения мощных высокоминерали-
зованных отложений.
• Рабочую часть пьезоэлектрического ультразвукового скейлера
располагают на обрабатываемой поверхности таким образом,
чтобы длинная ось насадки была параллельна длинной оси зуба -
иными словами, «дуга» скейлера должна лежать на поверхности
зуба. Отклонение скейлера от оси зуба увеличивает агрессивность
кончика скейлера, что может вызвать боль и повредить ткани.
• Рука не должна оказывать заметного давления на скейлер, но толь-
ко удерживать на нужном участке поверхности и медленно пе-
ремещать его короткими снимающими, трущими движениями.
Чем меньшим будет давление руки на скейлер, тем меньше бу-
дут «блокированы» его колебания, тем выше будут возможности
тактильного самоконтроля врача. Поскольку при электрическом
скейлинге (в отличие от ручной обработки) не требуется ни соз-
дания рычага, ни больших механических усилий, пальцы, удер-
живающие наконечник, могут находиться вне полости рта, опора
может приходиться на мягкие ткани, но лучше — на подбородок
пациента.
• Поскольку колебания насадки эффективны во всех направлениях
и не требуют рычагообразного силового воздействия, при ультра-
звуковой обработке отпадает необходимость приводить верхушку
насадки в стартовое положение над (под) зубным камнем в глу-
бине поддесневого пространства. Удаление зубных отложений
проводят в коронарно-апикальном направлении.
• Для уменьшения нагрузки на ткани следует заранее оценить пло-
щадь обработки, чтобы в ходе обработки (в условиях плохой види-
мости) не затрагивать чистые зоны. Обрабатываемую поверхность
щадят, стараются по возможности ограничить время и «количество
320
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта
подходов» для обработки каждого участка. Рациональная схема
обработки предполагает «заштриховывание» поверхности в трех-
четырех направлениях: скейлер перемещают от десны до окклю-
зионной поверхности, от медиальной до дистальной поверхности,
по диагоналям коронки.
• Качество обработки проверяют визуально, а также тактильно, ис-
пользуя для этого периодонтальный зонд или верхушку неактив-
ной («выключенной») периодонтальной ультразвуковой насадки.
Ультразвуковые аппараты обеспечивают быстрое удаление твердых
зубных отложений, но по качеству обработки и степени безопасности
уступают «звуковым» устройствам.
Ультразвуковой скейлер «Вектор»' отличается от пьезоэлектрических
скейлеров тем, что его рабочая часть совершает только линейные инс-
цилляции с амплитудой 30—35 мкм в вертикальной плоскости, парал-
лельно поверхности зуба, что обеспечивает атравматическую обработку
тканей зуба. Для удаления твердых зубных отложений и финирования
реставраций используют металлические насадки, для удаления наддес-
невых отложений, очищения цемента корня, поверхности имплантан-
тов — насадки из гибкого углеродистого волокна. В качестве рабочей
жидкости для профессиональной гигиены может быть использован
0,2% раствор хлоргексидина или суспензия, содержащая мельчайшие
частицы гидроксилапатита, способствующие очищению, полировке
и минерализации поверхностей зубов.
Инструменты, применяемые для коррекции избыточных
реставраций
Для коррекции реставраций чаще всего используют твердосплавные
и алмазные боры для низкоскоростных и турбинных наконечников
бормашины. Так как форму бора подбирают в соответствии с конту-
рами корректируемой поверхности и прилежащих к ней образований,
чаще всего для этой работы требуются конические боры в виде копья,
пламени, стрелы (рис. 6.30, см. цв. вкл.).
Инструменты и средства для полировки зубов
Полировка является необходимым этапом профессиональной гигиены,
который проводят после ручного или аппаратного удаления мягких
и твердых зубных отложений для того, чтобы обеспечить максимально
возможное очищение поверхности, сгладить ее естественные и приоб-
ретенные неровности и тем самым отсрочить образование новых зубных
отложений. Для полировки эмали зубов в профессиональной гигиене
используют инструменты и средства, описанные ранее: резиновые го-
ловки, ротационные щетки и чашечки с полировочными пастами для
окклюзионных, оральных и вестибулярных поверхностей, полирующие
штрипсы, полоски и тонкие реципроктные напильники — для контакт-
1 Durr dental.
Глава 6. Принципы первичной профилактики заболеваний периодонта 321
ных поверхностей. Те же инструменты применяют и для полировки
отшлифованных реставраций.
Реминерализующая терапия
В результате профессиональной гигиены поверхности, которые были
ранее покрыты мягкими и твердыми зубными отложениями, оказыва-
ются обнаженными. Эмаль и цемент этих участков понесли двойные
потери: а) претерпели деминерализацию во время предыдущего кон-
такта с зубными отложениями, б) утратили в процессе механической
чистки более или менее тонкий поверхностный слой, наиболее богатый
минералами. Для снижения чувствительности тканей, а также для пред-
упреждения кариеса очищенных поверхностей проводят их реминера-
лизующую терапию препаратами фтора и кальция. Реминерализация
может осуществляться уже на этапе чистки и полировки, если для этой
цели используют фторированные (до 1 % F ) профессиональные пасты.
На последнем этапе профессиональной гигиены на зубы наносят фтор-
содержащий гель или лак.
Глава 7.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПАТОЛОГИИ
ПРИКУСА
7.1. Норма прикуса и функций челюстно-лицевой
области в различные возрастные периоды.
Индексная оценка состояния прикуса
Этапы формирования прикуса и функций челюстно-лицевой обла-
сти. — Индекс DAI.
Этапы формирования прикуса и функций челюстно-лицевой
области
Формирование прикуса и функций челюстно-лицевой области начи-
нается во внутриутробном периоде, в тесной связи с формированием
тканей и органов головы, шеи и всей костно-мышечной системы. Этот
процесс продолжается и после рождения, завершаясь в основном к
15-летнему возрасту. Различают пять основных клинических периодов
формирования прикуса и функций:
I — период новорожденное™ (от рождения до 6 месяцев);
II — период формирующегося временного прикуса (от 6 месяцев
до 3 лет);
III — период сформированного временного прикуса (от 3 до 6 лет);
IV — период смешанного прикуса (от 6 до 12 лет);
V — период формирующегося постоянного прикуса (от 12 до 15 лет).
Период новорожденности распространяется на время от рождения
ребенка до прорезывания первого временного зуба. Соотношение без-
зубых челюстей в сагиттальной плоскости имеет особенность, называе-
мую «младенческой ретрогенией»: нижняя челюсть расположена сзади
относительно верхней челюсти таким образом, что между передними
поверхностями десневых валиков образуется сагиттальная ступень ве-
личиной от 10 до 14 мм. При смыкании челюстей десневые валики
контактируют на всем протяжении. Уздечки верхней и нижней губы,
обозначающие средние линии десневых валиков, находятся на одной
вертикальной линии.
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
323
В норме в этот период дыхание носовое, глотание — инфантильное
(син. висцеральное), при котором язык во время отправного толчка
в первой фазе глотания упирается в губы или щеки, развито сосание,
жевание и речь не сформированы.
Период формирующегося временного прикуса занимает время, в те-
чение которого прорезываются все молочные зубы. Этому периоду
соответствует первый этап физиологического повышения прикуса, что
связано с прорезыванием первых молочных моляров, а также первая
стадия активного роста челюстей.
Сагиттальная ступень исчезает к 10—12 мес. жизни, поэтому к концу
периода прикус приобретает черты, принципиально сходные с при-
знаками ортогнатического прикуса. В сагиттальной плоскости прикус
имеет следующие характеристики:
• медиально-щечный бугорок верхнего второго временного моляра
расположен в первой поперечной фиссуре одноименного нижне-
го зуба;
• срединная линия верхнего клыка проецируется между нижним
клыком и первым временным моляром, резцы верхней и нижней
челюстей контактируют соответственно с оральными и вестибу-
лярными поверхностями.
При оценке прикуса в вертикальной плоскости нормальным счита-
ют глубокое резцовое перекрытие (нижние резцы перекрываются верх-
ними более чем на '/ высоты коронки) и наличие плотного фиссурно-
бугоркового контакта моляров верхней и нижней челюстей.
В горизонтальной плоскости челюсти должны быть расположены
таким образом, чтобы вестибулярные бугорки нижних моляров рас-
полагались в продольных фиссурах верхних моляров, а центральные
линии между резцами верхней и нижней челюстей совпадали.
Зубные ряды должны иметь форму полуокружностей, зубы-соседи
должны иметь плотные межпроксимальные контакты, режущие края
и жевательные поверхности зубов каждой челюсти должны находиться
в одной плоскости.
После прорезывания временных резцов глотание становится сме-
шанным (язык в момент отправного толчка упирается в резцы), дыха-
ние остается носовым, сосание угасает к 10—12 мес. жизни, жевание
постепенно формируется к трем годам, речь находится на этапах раз-
вития.
Период сформированного временного прикуса начинается в трехлетием
возрасте ребенка и продолжается до времени прорезывания первого
постоянного моляра. Нормальное соотношение челюстей в этот период
имеет следующие характеристики: в сагиттальной плоскости сохраня-
ются характеристики предыдущего периода, в вертикальной плоско-
сти — уменьшается и даже полностью исчезает резцовое перекрытие
(резцы смыкаются встык), в горизонтальной плоскости признаки нор-
мы не изменяются.
324
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
Зубные ряды сохраняют форму полуокружности, в связи с ростом
челюстей появляются тремы и диастемы между зубами. С четырехлет-
него возраста начинается стирание бугорков временных зубов.
Функции челюстно-лицевой области в этот период имеют следую-
щие характеристики: дыхание - носовое, глотание — соматическое, же-
вание — активное, речь должна быть сформирована к концу периода.
Период смешанного прикуса соответствует времени смены молочных
зубов постоянными и прорезыванию постоянных первых и вторых мо-
ляров. В связи с прорезыванием первых постоянных моляров отмечают
второй этап физиологического повышения прикуса, в связи с проре-
зыванием постоянных клыков и вторых постоянных моляров — третий
этап. Этапам физиологического повышения прикуса соответствуют
вторая и третья стадии активного роста челюстей.
После прорезывания первого постоянного моляра дуга нижней че-
люсти приобретает форму параболы, дуга верхней челюсти — полуэл-
липса. К концу этого периода тремы и диастемы исчезают, нормальный
прикус приобретает характеристики, соответствующие таковым для
постоянного ортогнатического прикуса.
Функции челюстно-лицевой области в этом периоде должны быть
сформированы окончательно.
Период формирующегося постоянного прикуса выделяют в связи с тем,
что в это время заканчивается формирование корней постоянных зубов
и окружающих их тканей. Клинические признаки прикуса и состояние
функций челюстно-лицевой области в этом периоде должны соответст-
вовать норме взрослого человека.
Оценка состояния прикуса и потребности в лечении
Клиническое исследование состояния прикуса и функций челюстно-
лицевой области, основы которого обсуждались ранее, в ортодонтиче-
ской практике дополняется математическим анализом моделей челю-
стей, рентгеновских снимков и т.д. Для эпидемиологического изучения
распространенности, тяжести патологии прикуса и потребностей в ор-
тодонтическом лечении ВОЗ рекомендует использовать дентальный эс-
тетический индекс DAI (Dental Aesthetic Index, 1997) (табл. 7.1). Индекс
используют для оценки постоянного прикуса, обычно после 12 лет.
Прикус оценивают по 10 позициям, которые охватывают основные воз-
можные проблемы: отсутствие зубов в зоне улыбки, анормальное поло-
жение резцов (скученность, тремы), неправильное соотношение зубов
верхней и нижней челюстей в сагиттальной и вертикальной плоскостях
как во фронтальном, так и в боковых отделах.
Позиции оцениваются в абсолютных числах (п. 1), в условных бал-
лах (пп. 2, 3, 10), в миллиметрах (пп. 4, 5, 6, 7, 8, 9). Полученные число-
вые значения обрабатывают в соответствии со степенью клинической
важности той или иной позиции: число отсутствующих зубов умножают
на 6, величину диастемы — на 3, величину верхнечелюстного перекры-
тия — на 2, величину нижнечелюстного перекрытия — на 4, величину
Таблица 7.1
Индекс DAI
Признак Принцип оценки Примечания Обработка по- казателя для под- счета индекса DAI
1 Отсутствие зубов в зоне улыбки Подсчет количества отсутствующих резцов, клыков и премоляров Зуб не считают отсутству- ющим, если его место занято временным зубом- предшественником, дру- гим зубом или протезом хб
2 Скученность зубов во фронтальном отделе 0 - нет скученности; 1 - скученность резцов одной челюсти; 2 - скученность резцов обеих челюстей При скученности резцы могут быть повернуты или расположены вне дуги; при наличии сомнений регистрируют меньший код
3 Промежутки между зу- бами во фронтальном отделе 0 - нет промежутков; 1 - промежутки между резцами одной челюсти; 2 - промежутки между резцами обеих челюстей При наличии сомнений регистрируют меньший код —
4 Диастема Расстояние (мм, целые числа) между медиальными поверхностями двух центральных резцов Измерение проводят на любом уровне коронок резцов хЗ
5 Наибольшее отклоне- ние резцов верхней че- люсти от нормального положения в дуге Расстояние (мм, целые числа) между вестибуляр- ными поверхностями наиболее отклоненного резца и соседнего резца Измерение проводят в случае поворота резцов или их положения вне дуги при помощи перио- донтального зонда
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса_____________________325
Таблица 7.1 (продолжение)
Признак Принцип оценки Примечания Обработка по- казателя для под- счета индекса DAI
6 Наибольшее отклоне- ние резцов нижней че- люсти от нормального положения в дуге Расстояние (мм, целые числа) между вестибуляр- ными поверхностями наиболее отклоненного резца и соседнего резца (см. выше) Измерение проводят в случае поворота резцов или их положения вне дуги при помощи перио- донтального зонда
7 Переднее верхнече- люстное перекрытие Расстояние (мм, целые числа) от губно-режущего края наи- более выступающего верхнего резца до губной поверхности нижнего резца-антагониста Измерение проводится в положении центральной окклюзии, при помощи периодонтального зонда х2
8 Переднее нижнече- люстное перекрытие Расстояние (мм, целые числа) от губно-режущего края наи- более выступающего верхнего резца до губной поверхности нижнего резца-антагониста Измерение проводит- ся в случае обратного перекрытия резцов, в положении центральной окклюзии, при помощи периодонтального зонда х4
9 Вертикальная передняя щель Расстояние (мм, целые числа) между режущими краями ниж- них и верхних резцов Л. Измерение проводят при открытом прикусе в положении центральной окклюзии, с помощью пе- риодонтального зонда х4
326_________________________Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
Таблица 7.1 (окончание)
Признак Принцип оценки Примечания Обработка по- казателя для под- счета индекса DAI
10 Переднезаднее соотно- шение моляров 0 - норма; Клык „ xJ>C Задний Передним участок участок Клык кУ' 1 - смещение от нормы на 1/2 бугра; GtooD ООСХГЗ 2 - смещение на полный бугор (i)OQO QOCO ©ООО ©CaXD Изучение соотношения челюстей проводят в по- ложении центральной окклюзии хЗ
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса_____________________327
328 Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
передней вертикальной щели — на 4, код переднезаднего соотношения
моляров — на 3; коды скученности и промежутков во фронтальных сег-
ментах, а также величины отклонения в передних отделах обеих челю-
стей не изменяют. Суммарное значение обработанных оценок — индекс
DAI — оценивают следующим образом:
• менее 25 баллов — минимальный уровень проблем; лечение, как
правило, не требуется;
• 26—30 — проблемы явные, средней тяжести; лечение проводят
избирательно;
• 31—35 — тяжелая патология; лечение очень желательно;
• более 36 — очень тяжелая патология; лечение обязательно.
7.2. Основы этиологии и патогенеза патологии
прикуса. Основные направления профилактики
патологии прикуса
Современная концепция этиологии и патогенеза патологии прику-
са. — Роль осанки, качества функций челюстно-лицевой области
и вредных оральных привычек в формировании прикуса.
Нормальный прикус встречается, к сожалению, реже, чем патологиче-
ский, и обнаруживается не более чем у 30% населения, при этом успехи
цивилизации не улучшают статистику. Состояние прикуса определяется
сложным комплексом факторов, воздействующих на различные тка-
ни челюстно-лицевой области в различные периоды их формирования
(рис. 7.1).
Ткани челюстно-лицевой области
Ядром схемы являются ткани челюстно-лицевой области, которые под-
вергаются тем или иным неблагоприятным воздействиям и отклоняют
прикус от нормы. Важно отметить, что патологически измененные ткани
и органы негативно влияют на другие образования и служат «внутрен-
ним» причинным фактором для дальнейшего усугубления патологии.
Зубы являются основными элементами, определяющими функцио-
нальные и эстетические характеристики прикуса. При патологии воз-
можны следующие отклонения:
1) изменения количества: сверхкомплектные зубы, олигодонтия,
адентия;
2) изменения формы коронки зубов (любая, отличающая зуб по ана-
томическим признакам) и ее габаритных размеров (микродентия, мак-
родентия);
3) изменения расположения зубов в дуге: выше или ниже правильно-
го положения (супра- или инфраположение), оральнее или вестибуляр-
нее, с поворотом по оси (тортоаномалия) или с отклонением от оси.
Хрящи и кости. Хрящи, на основе которых формируются кости че-
люстно-лицевой области, относятся к двум различным типам, которые
Глава 7, Первичная профилактика патологии прикуса
329
Рис. 7.1. Принципиальная схема формирования патологии прикуса.
в разной мере зависят от внешних воздействий. Первичные хрящи раз-
виваются на основе матрицы и подчиняются в этом процессе только
генетическим и нейрогуморальным факторам. Таковы хрящи носовой
перегородки, хрящ между телом и крыльями крыловидной кости, кры-
ловидно-затылочный синхондроз и т.д. Вторичные хрящи развиваются
без матрицы и могут быть «перемоделированы» местными факторами,
в том числе механическим давлением и тягой. Поэтому формирова-
ние мыщелкового и венечного отростков нижней челюсти, ее углового
хряща, средненебного хряща, черепно-лицевых швов и других зон вто-
ричных хрящей в значительной мере определяется качеством функций
челюстно-лицевой области, вредными привычками и т.д. В результате
патологического формирования первичных и вторичных хрящей могут
быть изменены плотность, размеры, форма костей, что приводит к на-
рушению прикуса.
Нейромышечный комплекс, имеющий отношение к развитию и функ-
ционированию жевательного аппарата, включает в себя жевательную
и мимическую мускулатуру, внешние и собственные мышцы языка.
Чувствительную и двигательную иннервацию этих мышц обеспечива-
ют тройничный, лицевой, промежуточный, языкоглоточный, блуждаю-
щий и подъязычный нервы. Нейромышечный комплекс обеспечивает
тягу или давление на различные участки кости и таким образом влияет
330
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
на развитие вторичных хрящевых и костных тканей, определяет взаимное
расположение челюстей. При патологическом изменении тонуса мышц
(гипертонус, гипотония, атония) и их массы (гипертрофия, атрофия)
изменяется выполнение функций челюстно-лицевой области — глота-
ния, дыхания, речи, жевания, мимики. При этом нарушается баланс
во взаимодействии мышц, оказывающих формирующее антагонисти-
ческое давление на челюстные кости (к примеру, мышцы языка стиму-
лируют развитие челюстных костей, в то время как мимические мышцы
сдерживают их рост), возникают деформации участков челюстей.
Немышечные мягкие ткани, принимающие участие в формировании
прикуса, — это прежде всего связочный аппарат и синовиальная ткань
височно-нижнечелюстного сустава и периодонта, уздечки губ и язы-
ка, щечные тяжи. В норме эти образования обеспечивают целостность
и функции комплекса тканей, относящихся к понятию «прикус». При
патологии тканей сустава изменяется соотношение верхней и нижней
челюстей, и таким образом нарушается прикус. При заболеваниях тка-
ней периодонта изменяется устойчивость и/или положение отдельных
зубов, нарушаются мышечные функции, что сказывается на многих
характеристиках прикуса. Уздечки губ, языка и щечные тяжи играют
негативную роль в формировании прикуса в тех случаях, когда они
вплетаются в надкостницу и разделяют соседние зубы, не позволяя
им сомкнуться в плотный ряд (решение об иссечении таких уздечек
обычно принимают после смены клыков, сочетая хирургическое вме-
шательство с ортодонтическим лечением диастемы).
Причины и условия формирования патологического прикуса
Перечень причин и условий, определяющих формирование патологи-
ческого прикуса, открывает наследственность, отягощенная зубоче-
люстными аномалиями. К генетической патологии относят до 30—70%
случаев нарушений прикуса, которые в реальной жизни сложно преду-
предить мерами первичной профилактики.
Другая группа практически неуправляемых негативных факторов
действует в период внутриутробного развития и приводит к развитию
так называемых пороков неизвестной природы: несращению костей,
недоразвитию мышц, микрогнатии, олигодентии и т.д.
Системные заболевания в антенатальном и постнатальном периодах
жизни детей могут замедлить темпы формирования прикуса и в неко-
торых случаях изменить его качество. Полагают, что нарушения прику-
са могут быть следствием нейропатии, нейромышечных расстройств,
сколиоза, спинальной патологии. Есть данные о том, что эндокринная
патология плода может влиять на сроки сращения костных швов и про-
резывания зубов. Заболевания ЛОР-области в период формирования
прикуса чреваты нарушением ряда функций челюстно-лицевой области
(дыхания, глотания, речи и т.д.), что может серьезно отразиться на ка-
честве прикуса. Поэтому к мерам первичной профилактики нарушений
прикуса могут быть отнесены формирование здорового образа жизни
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
331
семьи, планирование и курация беременности, закаливание ребенка,
раннее выявление и качественное лечение соматической и ЛОР-пато-
логии.
Заболевания челюстно-лицевой области составляют большую группу
управляемых факторов риска формирования патологии прикуса, кото-
рые могут и должны быть предупреждены или устранены при помощи
стоматолога.
Патология кости (опухоли, воспалительные гематогенные и одон-
тогенные процессы, переломы) часто приводит к ее деформации, а при
локализации патологических очагов в зонах роста у детей — к преждев-
ременному прекращению развития кости.
При патологии периодонта, как уже было сказано ранее, прикус
нарушается в связи с изменением положения зубов (в крайних случа-
ях — с их утратой) и снижением функциональной нагрузки на ткани
челюстно-лицевой области.
Кариес зубов имеет значение для формирования прикуса в связи
с тем, что затрудняет нормальное выполнение функций: больной зуб
щадят, жуют на одной стороне, избегают жесткой пищи и т.д. Серьез-
ные последствия для формирования зубных дуг в постоянном прикусе
может иметь кариес контактных поверхностей временных моляров, так
как при разрушении и неполноценном восстановлении этих наиболее
«широких» областей коронок соседние зубы смещаются на освободив-
шееся место (1—2 мм), в результате чего участок для последующего раз-
мещения премоляров сокращается. Дефицит места вынуждает зачатки
постоянных зубов к перемещению (рис. 7.2, см. цв. вкл.), приводит к
нарушению прорезывания зубов (прорезывание зубов вне дуги, импак-
тные и ретенированные зубы, рис. 7.3, см. цв. вкл.).
Большое значение для формирования правильных зубных рядов
и соотношения челюстей имеет соответствие между сроками утраты
молочных зубов (выпадения или удаления) и сроками прорезывания
на их месте постоянных зубов. При преждевременном удалении вре-
менного зуба происходит постепенное смещение соседних зубов, из-
за чего сокращается пространство, предназначенное для размещения
постоянного зуба, и он прорезывается вне дуги. Профилактические
меры в таких случаях предполагают, во-первых, устранение причин для
преждевременного удаления молочных зубов (профилактика кариеса
и его адекватное лечение), и, во-вторых, предотвращение смещения
зубов при помощи несложных аппаратов-распорок (так называемый
«контроль места») или протезирования. Замедленная резорбция корней
временных зубов часто не находит объяснения (как правило, это отно-
сится к резцам), но в ряде случаев может быть следствием эндодонтиче-
ского лечения (как правило, моляров). В таких случаях постоянный зуб
прорезывается рядом с одноименным временным, занимая оральное
или вестибулярное положение (рис. 7.4, см. цв. вкл.).
В целях профилактики при стоматологическом обследовании детей,
находящихся в возрасте смены тех или иных зубов, необходимо внима-
332
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
тельно осматривать альвеолярный отросток и при появлении первых
признаков прорезывания постоянных зубов удалять задержавшиеся
временные зубы.
Важной проблемой в ортодонтии является продолжительное (по-
стоянное) отсутствие в зубных рядах постоянных зубов. Кроме того,
что частичная адентия приводит к нарушению целостности зубных
рядов и поэтому расценивается как патология прикуса, в таких случаях
происходит смещение зубов, соседних с отсутствующим, в зону дефек-
та выдвигается зуб-антагонист. В результате нарушаются артикуляция
и окклюзия, страдают функции — патология прикуса усугубляется. Пер-
вичная адентия бывает следствием различных причин:
• может иметь генетическую природу (изначальное отсутствие за-
чатка);
• может являться результатом гибели зачатка постоянного зуба в ре-
зультате травмы, опухоли, одонтогенного воспалительного про-
цесса;
• может быть связанной с ретенцией зуба, обусловленной смещени-
ем фолликулы из-за травмы, наличия сверхкомплектного зачатка,
одонтогенной интоксикации и т.д.
Вторичная адентия у молодых людей чаще связана с осложненным
кариесом зубов, в зрелом возрасте — как с кариесом, так и с патологией
периодонта.
Таким образом, мероприятия первичной и вторичной профилакти-
ки кариеса временных и постоянных зубов и заболеваний периодонта
одновременно служат интересам первичной профилактики патологии
прикуса.
Механическая травма является важным, в большинстве случаев
управляемым фактором риска формирования аномального прикуса.
В антенатальном периоде деформации челюстей становятся возмож-
ными в связи с длительным давлением на плод, повышающимся при
избытке амниотической жидкости, при выполнении большой физи-
ческой нагрузки (спорт, работа), при ношении тесной одежды, при
избыточном питании (вспомним, что руки плода прижаты к лицу, под-
бородок прижат к груди). В этих случаях возможно недоразвитие ниж-
ней челюсти, асимметрия лица и т.д. При инструментальном родовспо-
можении с помощью щипцов, накладываемых на голову плода, высока
вероятность повреждения области височно-нижнечелюстного суста-
ва и последующего формирования анкилозов, недоразвития нижней
челюсти, «птичьего лица». Острая травма челюстно-лицевой области
детей раннего возраста чаще всего связана недосмотром взрослых при
попытках самостоятельной ходьбы, во время игр на детской площадке
(особенно опасны качели и горки), в дошкольном и школьном возрасте
становятся актуальными спортивная и бытовая травма.
Как уже было отмечено выше, хроническое механическое воздей-
ствие на ткани формирующегося прикуса оказывает функциональная
активность различных групп мышц.
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
333
Во-первых, мышцы определяют характер взаимного расположения
верхней и нижней челюстей. Положение верхней челюсти определя-
ется наклоном черепа относительно позвоночного столба, что в свою
очередь зависит от соотношения тяги антагонистических групп мышц,
шеи и спины, т.е. от осанки. Позиция нижней челюсти является резуль-
татом взаимодействия различных сил, прилагаемых к ней: веса нижней
челюсти, тяги трахеи, жевательной мускулатуры, мышц дна полости рта
и шеи.
Во-вторых, во время функции мышцы челюстно-лицевой области
воздействуют на различные участки кости, осуществляя тягу или давле-
ние, чем оказывают значительное влияние на характер формирования
прикуса. То, что воздействие осуществляется однонаправленно, с не-
большой интенсивностью, в щадящем прерывистом режиме, оказывает
более выраженный стимулирующий эффект на развитие вторичных
хрящевых и костных структур, чем прочие непостоянно действующие
значительные силы. Полагают, что функции челюстно-лицевой обла-
сти являются наиболее существенными из ряда постнатальных факто-
ров, влияющих на формирование прикуса. Поэтому нарушения осан-
ки и функций челюстно-лицевой области, а также связанные с ними
вредные привычки являются важными факторами риска развития ор-
тодонтической патологии. Развитие функций и парафункциональных
привычек во многом предопределено генетически. Некоторые функ-
ции являются врожденными рефлексами (дыхание, глотание, соса-
ние), другие воспитываются (жевание, речь), но практически все они
в процессе воспитания ребенка подвергаются физиологическим или
патологическим изменениям, поэтому рассматриваются как управляе-
мые факторы риска. Поскольку вопросы формирования, диагностики
и коррекции функций ЧЛО традиционно считаются сугубо стомато-
логическими (а чаще — ортодонтическими), их следует обсудить более
обстоятельно.
Осанка
При нормальной осанке непринужденно стоящий человек касается
вертикальной плоскости в пяти точках (пятками, голенями, ягодица-
ми, лопатками и затылком), при этом позвоночный столб и голова
не отклоняются от вертикальной оси. К позотоническим осаночным
рефлексам относят привычное положение сидящего и лежащего чело-
века. Во время еды или работы за столом стопы должны стоять на полу,
спина прямая, наклон головы не более 30°, подпирать голову руками
не следует. Оптимальное для осанки положение во время сна — лежа
на спине или на боку, на упругом жестком матраце, не допускающем
деформации позвоночного столба, и невысокой подушке. При таком
распределении силы тяжести, мышечной тяги и давления нижняя че-
люсть может занимать положение, соответствующее нормальному при-
кусу, формирующиеся кости челюстно-лицевой области испытывают
оптимальные нагрузки.
334
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
При патологической осанке (сколиоз, патологический лордоз или
кифоз) нижняя челюсть может быть смещена, в тяжелых случаях —
прижата к груди и т.д. Негативное влияние на формирование прикуса
оказывает сон на высокой подушке или мягкой перине, подкладывание
«ручек под щечку», вынужденное положение ребенка за столом, не со-
ответствующим его росту.
Формирование осанки и других позотонических рефлексов долж-
но находиться под контролем родителей. Их обязанностью является
обеспечение ребенка подходящей мебелью для сна и бодрствования,
проведение гимнастики и массажа, укрепляющих мышцы и подготав-
ливающих их к стоянию, сидению, ползанию и ходьбе, контроль за пра-
вильным положением ребенка во время сна, еды и занятий за столом.
Нарушения осанки диагностируют, как правило, педиатры, лечение
проводят специалисты по лечебной физкультуре. Задачей стоматолога
является санитарное просвещение родителей относительно условий
формирования правильной осанки детей и ее значения для профилак-
тики зубочелюстных аномалий.
Функция дыхания
Во всех возрастных периодах нормой является носовое дыхание. При
этом создается целый ряд благоприятных условий для формирования
прикуса:
• сомкнутые губы уравновешивают давление, оказываемое на че-
люсти мышцами языка;
• рот закрыт, и нижняя челюсть зафиксирована в положении, соот-
ветствующем нормальному прикусу;
• поток воздуха, проходящий через носоглотку, увлекает с собой
воздух из полости рта, в результате чего здесь создается отрица-
тельное давление, которое оказывает равномерное стимулирую-
щее воздействие на все участки альвеолярных отростков и неба;
• язык прилежит к небу и уравновешивает давление, оказываемое
на него воздушной струей, проходящей через носовые ходы.
Ротовое дыхание считают патологическим главным образом из-за
того, что в этом случае воздух не проходит через очищающие, согре-
вающие и увлажняющие «фильтры» носовой полости, не вентилирует
пазухи черепа. С точки зрения стоматолога, дыхание через рот является
вредным еще и потому, что резко изменяет нагрузку на растущие кости
и неизбежно приводит к серьезным деформациям челюстно-лицевой
области. В связи с тем, что при привычном ротовом дыхании рот остает-
ся приоткрытым, нижняя челюсть смещается книзу и кзади, диафрагма
дна полости рта расслабляется, из-за чего страдает эстетика (увеличива-
ется нижняя треть лица, возникает «второй подбородок») и изменяется
соотношение челюстей (нижняя челюсть занимает дистальное поло-
жение). Разомкнутые губы не могут уравновесить то давление, которое
оказывается на фронтальные зубы языком, поэтому зубы выдвигаются
вперед и формируется протрузия.
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса 335
При ротовом дыхании язык, освобождая путь потоку воздуха в рото-
глотку, выдвигается вперед и располагается на дне полости рта. Челюсти
не получают необходимых механических стимулов роста, что и приво-
дит к деформации зубных рядов. Поток воздуха, проходя через полость
рта, оказывает положительное давление главным образом на твердое
небо и поэтому стимулирует избыточный рост формирующих его ко-
стей. Такое небо выгибается в полость носа и имеет вид высокого, резко
сужающегося кверху купола, и поэтому называется «готическим». По-
скольку положительное давление потока воздуха практически не воз-
действует на альвеолярные дуги, они остаются недоразвитыми, а зуб-
ные ряды — суженными, со скученностью зубов (рис. 7.5, см. цв. вкл.).
Причины ротового дыхания могут быть различными. Во-первых,
дыхание через рот может быть затруднено временно, в результате остро-
го ринита и других острых респираторных заболеваний. Если эпизоды
ОРЗ не повторяются слишком часто, то формирование прикуса не на-
рушается. Хроническое ротовое дыхание чаще всего связано с наруше-
нием проходимости носовых ходов (искривление носовой перегородки,
хронический ринит, полипы и т.д.) и патологией носоглотки (гиперпла-
зия аденоидов). Еще одной причиной привычного ротового дыхания
является снижение тонуса мышц, поднимающих нижнюю челюсть и за-
мыкающих ротовую щель, т.е. нейромышечный стереотип открытого
рта, формирующийся на фоне ЛОР-патологии и часто сохраняющийся
после восстановления проходимости носовых ходов или возникающий
самостоятельно.
Для предупреждения формирования патологического стереотипа
ротового дыхания родители должны обеспечивать и контролировать
характер дыхания ребенка с самого раннего возраста. Носовые ходы
должны быть всегда свободны, поэтому необходимо регулярно прочи-
щать их от слизи. Рот младенца должен быть закрыт как во время сна,
так и в период бодрствования. Нужно следить за тем, чтобы во вре-
мя сна голова ребенка не была запрокинута. Если у спящего ребенка
мышцы, закрывающие рот, расслабляются, нужно легко прикоснуться
к подбородку ребенка и, не тревожа его сон, закрыть рот; можно под-
вязывать нижнюю челюсть косынкой. При первых признаках стойко-
го нарушения проходимости носовых ходов ребенка следует показать
ЛОР-врачу.
Диагностика патологии функции дыхания проводится в ходе клини-
ческого стоматологического обследования. Приоткрытый рот и иссу-
шенная красная кайма губ свидетельствуют о ротовом дыхании. Следует
выяснить из анамнеза, какой характер — острый или хронический —
имеет данное нарушение функции. О продолжительности нарушения
функции дыхания можно более или менее объективно судить по со-
стоянию прикуса пациента (см. выше) и некоторым лицевым призна-
кам. При длительном, многолетнем ротовом дыхании, сформированном
с раннего детства, ноздри остаются «неразработанными», плоскими,
с щелевидными входами, а переносица расширяется (это объясняют
336
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
компенсаторным увеличением размеров недостаточно вентилируемой
при ротовом дыхании лобной пазухи).
Чтобы определить стратегию лечения, выясняют, существуют
ли объективные возможности для дыхания через нос. Пациента просят
плотно закрыть рот на 10—15 с (или набрать в рот воды) и попробовать
при этом дышать; для контроля движения воздуха к ноздрям пациента
подносят рыхлый ватный фитиль или сухое стоматологическое зеркало.
Если дыхание через нос возможно, то единственной причиной привыч-
ного ротового дыхания считают снижение тонуса мышц, закрывающих
рот, что следует лечить при помощи специальной миогимнастики (см.
далее) и контролирующих мер. Если обнаруживается непроходимость
носовых ходов, пациента направляют на лечение к терапевту, педиатру
(в случае ОРЗ) или к оториноларингологу (при хронической патологии).
После ЛОР-санации пациента приглашают на повторное обследование
и, если обнаруживают, что функция дыхания не нормализовалась, ор-
ганизуют для него курс миогимнастики.
Функция глотания
Акт глотания является сложным действием, которое становится воз-
можным при хорошей координации работы многочисленных мышц.
С точки зрения влияния на формирование прикуса, самое важное место
в этом комплексе занимает язык.
Существенное значение имеют размеры языка. При макроглоссии
язык занимает всю полость рта, продвигается в прилежащие зоны
и деформирует там органы и ткани: прокладывается между зубами
и формирует открытый прикус, уменьшает размеры надгортанника.
Контуры увеличенного языка обычно фестончатые, с отпечатками
зубов, кончик языка при его высовывании свободно достигает под-
бородка, что помогает клинической диагностике макроглоссии. Эта
аномалия часто имеет место при микседеме, кретинизме, гипофи-
зарном нанизме, болезни Дауна. В случае истинной макроглоссии,
подтвержденной данными цефалометрии, для предупреждения (или
лечения) открытого прикуса проводят операцию резекции языка. При
микроглоссии язык занимает лишь небольшую часть полости рта,
в покое не прикасается к зубам, а при высовывании с трудом достигает
нижних резцов. Дно полости рта приподнято, его свободные участки
видны по обе стороны языка. Зубная дуга не испытывает центробеж-
ного давления языка и поэтому не достигает нормальных размеров.
В результате премоляры прорезываются скученно, третьи моляры рас-
полагаются в углах нижней челюсти, зубы боковых сегментов смеща-
ются и наклоняются к центральной линии, нижние резцы наклоняют-
ся в оральном направлении, верхние резцы — в лабиальном. Наличие
у ребенка гипоглоссии диктует необходимость его постоянного на-
блюдения у ортодонта.
Давление, оказываемое мышцами языка на опорные зоны во время
глотания, достигает 300—800 г/см2, поэтому патология глотания рас-
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса 337
сматривается в ортодонтии как очень важный управляемый фактор
риска. Глотание является врожденной функцией, но, как было отмечено
ранее, с возрастом норма глотания должна изменяться в соответствии
с изменяющимися условиями в полости рта и таким образом благопри-
ятствовать правильному формированию прикуса. Ребенок рождается
с уже сформированным инфантильным типом глотания, приспособ-
ленным к беззубым челюстям и к основному способу добычи пищи ре-
бенком до шестимесячного возраста — к сосанию. При нормальном раз-
витии после прорезывания зубов язык подвергается функциональным
и позиционным перестройкам: он постепенно перемещается кзади,
приучается контактировать во время глотания с фронтальными зубами
(смешанный тип нормального глотания), а позже — с небно-альвео-
лярной зоной (соматический тип). Переходный период «созревания»
смешанного глотания до уровня соматического в норме заканчивается
к 4—5 годам жизни ребенка.
Цикл соматического глотания состоит их четырех фаз.
I фаза. Передняя треть верхней поверхности языка остается плоской
или вогнутой. Пищевой комок собирается на плоскости передней трети
языка или в подъязычной зоне, впереди от смещенного кзади языка.
Задняя часть спинки языка изогнута, плотно контактирует с мягким не-
бом (пища не проглатывается!). В этой фазе губы и зубы чаще не сомк-
нуты.
II фаза. Спинка языка сворачивается желобком или прогибается
в средней трети. Кончик языка движется вверх. Мягкое небо поднима-
ется и смещается кзади, при этом образуются две щели: небно-язычная
и небно-глоточная. Пищевой комок продвигается кзади. Наблюдается
легкое смыкание губ и передних зубов.
III фаза. Передняя часть языка прижимается к твердому небу. Задняя
треть спинки языка снижается, открывая пищевому комку вход в глот-
ку. Начинает сокращаться верхний глоточный констриктор, мягкое
небо изгибается — формируется небно-глоточное смыкание, т.е. разоб-
щение носоглотки и ротоглотки. Зубы и губы сомкнуты.
IV фаза. Спинка языка выгибается вверх и передвигается кзади.
Ткани глотки и мягкого неба смещаются вниз и кзади. В результате пи-
щевой комок продавливается за пределы ротоглотки подобно тому, как
зубная паста выдавливается из тубы.
Однако, своевременное созревание функции глотания происходит
далеко не во всех случаях: инфантильное глотание сохраняется у 90%
трехлетних детей и у 3% двенадцатилетних. Патологическое инфан-
тильное глотание отличается от соматического во второй и третьей фазе:
язык не смещается кзади, а наоборот, вытягивается вперед, проклады-
вается между зубами и замыкает собою губную щель (при этом губы
и зубы не имеют нормального контакта). Язык отталкивается от губ,
периоральные мышцы — круговая мышца рта, щечная, подбородоч-
ная — напряжены. Часто при патологическом инфантильном глотании
наблюдается, так называемый симптом наперстка или мяча для гольфа:
338
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
если в кожу вплетаются волокна подбородочной мышцы, то при ее со-
кращении на подбородке образуются втяжения, ямки. При таком гло-
тании язык оказывает вертикальное давление на фронтальные участки
зубных дуг верхней и нижней челюстей, в результате чего альвеолярные
отростки выгибаются, соответственно, вверх и вниз, образуя вертикаль-
ную щель и формируя открытый прикус. Из-за дискоординации мышц,
участвующих в акте глотания, дистальные участки зубных дуг не полу-
чают должных стимулов к развитию и остаются суженными.
Причиной патологического инфантильного глотания может быть
вынужденное переднее положение языка (рис. 7.6, см. цв. вкл.): при ро-
товом дыхании таким образом инстинктивно увеличивается простран-
ство для прохождения воздуха, при гипертрофии глоточных минда-
лин — облегчается продвижение пищевого комка в глотку. Среди других
причин недоразвитости функции глотания называют макроглоссию,
нарушение тонуса мышц языка, длительное кормление из бутылочки,
привычное сосание языка, отсутствие адаптации к твердой пище, пред-
шествующие аномалии прикуса, патологию ЦНС.
Диагностика инфантильного глотания заключается в определении
переднего положения кончика языка во время глотания при клиниче-
ском исследовании. Врач пальцами разводит и удерживает губы ребен-
ка, просит его проглотить слюну, наблюдая при этом, не прокладывает
ли ребенок язык между зубами. Другим важным признаком патологии
глотания является симптом наперстка. Более достоверную информа-
цию можно получить, используя методы миографии, палатографии (по-
лучение на небе отпечатков языка, покрытого краской или оттискным
материалом), рентгенографии и т.д.
При смешанном патологическом глотании нарушения функции
и их причины практически совпадают с таковыми при инфантильном
глотании, с тем отличием, что в III фазе язык не прокладывается между
зубами, а упирается в них. Следствием постоянного давления на зубы
становится избыточный рост фронтальных участков челюстей, вести-
булярный наклон зубов, наличие между ними трем. При клиническом
исследовании в III и IV фазах глотания видно, что зубы верней и ниж-
ней челюстей плотно сжаты, а язык внедряется в широкие межзубные
промежутки.
Стоматолог должен внушить родителям, что формирование правиль-
ного глотания у здорового ребенка во многом зависит от организации
его вскармливания. Родители должны своевременно (на 4—5-м меся-
цах жизни) вводить в рацион ребенка плотные по консистенции виды
прикорма, не вкладывать ложку в рот ребенка, но приучать его сни-
мать пищу с ложечки губами, не допускать запивания пищи, пресекать
избирательное отношение ребенка к твердой и жидкой еде и т.д. (см.
Приложение 12).
Для нормализации глотания следует выявить и по возможности
устранить все объективные предпосылки недоразвития этой функции:
нормализовать дыхание, устранить имеющиеся зубочелюстные анома-
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
339
лии, при помощи специальных комплексов миогимнастики (см. далее)
повысить тонус мышц языка и таким образом создать стереотип пра-
вильного глотания. В ряде случаев для коррекции глотания необходимо
применять специальные ортодонтические аппараты, препятствующие
выдвижению языка вперед.
Функция сосания и связанные с ней оральные привычки
Сосательный рефлекс является врожденным: ультразвуковые исследо-
вания показывают, что еще в утробе матери, с 18-й недели развития,
плод сосет большой палец руки. После рождения функция сосания
развивается, достигает своего максимума к 3—6 мес. жизни, а с 6-ме-
сячного возраста начинает угасать и должна полностью угаснуть к
году.
Основная физиологическая роль функции сосания — пищевая, обес-
печивающая естественное (грудное) или искусственное (рожковое)
вскармливание младенца. Кроме того, при помощи сосания решается
ряд других задач. Известен ярко выраженный седативный эффект соса-
ния: оно помогает ребенку успокоиться, адаптироваться к внутренним
и внешним проблемам, приносит удовольствие. Психологи выделяют
познавательную роль этого рефлекса: считают, что в возрасте до одного
года оральная зона является наиболее насыщенной рецепторами, по-
этому дети этого возраста чаще всего помещают исследуемые предметы
в рот. Важно, что нормальное сосание способствует развитию мускула-
туры челюстно-лицевой области, помогает выведению нижней челюсти
из положения младенческой ретрогении и тем определяет нормальное
развитие прикуса.
Функция сосания эффективно решает названные задачи при вы-
полнении некоторых важных условий. Для того, чтобы ребенок мог
эффективно сосать грудное молоко, следует обеспечить его носовое
дыхание: предварительно прочистить носовые ходы, во время корм-
ления придерживать молочную железу, чтобы она не закрывала нос
ребенка. При искусственном вскармливании бутылочку с питанием
следует держать на весу, не позволяя ей давить на подбородок ребен-
ка. Благоприятное воздействие сосания на прикус и его седативный
эффект реализуются при условии, что ребенок, добывающий мо-
локо, преодолевает значительные посильные трудности в течение
достаточно долгого времени (10—15 мин). Поэтому, если при есте-
ственном вскармливании молоко свободно вытекает из протоков
железы, первые, наиболее «щедрые» порции следует сцедить, и при
необходимости выпоить их ребенку в конце кормления из бутылоч-
ки. При искусственном вскармливании интенсивность сосательных
движений ребенка определяется величиной и количеством отверстий
в соске: рекомендуют использовать соску, имеющую 4—6 точечных
отверстий (если их приходится проделывать в домашних условиях,
лучше воспользоваться для этого тонкой швейной сильно разогретой
иглой).
340
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
Если ребенок грудного возраста насыщается раньше, чем наступает
седативный эффект сосания, на «недостающие» 5—10 минут ему дают
соску-пустышку. При активном участии ортодонтов разработан боль-
шой ассортимент «физиологических» сосок-пустышек, которые соот-
ветствуют нескольким важным требованиям:
• соски различаются по размерам в соответствии с возрастом ребен-
ка: «мини»-соски рассчитаны на новорожденных, средние пред-
назначены для детей от 4 мес. до года;
• рожок соответствует форме соска груди во время кормления
и поэтому похож на вишенку или скошенную капельку (послед-
ние особенно хороши для детей, находящихся на искусственном
вскармливаниии и медленно выходящих из состояния младен-
ческой ретрогении, так как для захвата рожка ребенок вынужден
выдвигать нижнюю челюсть вперед);
• рожок должен быть эластичным и упругим (но не жестким!), для
чего его изготавливают из латекса или мягкой резины, а в основа-
нии делают клапан, выпускающий воздух;
• пластмассовые части арматуры-крепления пустышки не должны
выступать внутрь рожка;
• щиток пустышки должен соответствовать контурам приротовой
области ребенка, т.е. быть С-образно изогнутым вокруг рожка.
В ряде случаев на основе рефлекса сосания возникают патологи-
ческие оральные привычки (парафункции), которые могут играть не-
гативную роль во время формирования прикуса (рис. 7.7, см. цв. вкл.).
Наиболее распространено длительное сосание «пустышек», но часто
их роль выполняют язык, губы, щеки, различные пальцы рук и ног,
карандаши, ручки и т.д. При сосании пустышки или большого (разо-
гнутого) пальца руки на формирующиеся кости воздействует целый ряд
аномальных факторов:
• область твердого неба подвергается прямому интенсивному ме-
ханическому стимулированию, результатом чего является избы-
точное развитие межчелюстной кости, расширение альвеолярной
дуги верхней челюсти и протрузия верхних резцов;
• изменяется тонус губ: верхняя губа расслабляется, а нижняя из-
быточно напрягается, что способствует протрузии верхних зубов
и ретрузии нижних резцов;
• в III и IV фазах глотания язык не находит привычной опоры и вы-
двигается вперед, из-за чего формируется патологическое инфан-
тильное глотание;
• тонус щек повышен, что создает отрицательное давление на от-
дельные участки альвеолярных дуг и тормозит их нормальное раз-
витие — наблюдается сужение зубных дуг;
• создаются механические помехи для нормального снижения дна
носовой полости, следствием чего является формирование «готи-
ческого» неба.
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
341
Патология прикуса при сосании согнутых пальцев, щек, карандашей
и т.д. формируется в соответствии с характером механического давле-
ния, оказываемого на конкретные участки челюстей как мышцами,
так и самим предметом. Так, прикусывание и сосание нижней губы
приводит к уплощению переднего участка нижней дуги (и к скученно-
сти резцов) и к выдвижению вперед верхних резцов. Сосание верхней
губы способствует небному наклону резцов верхней челюсти. Сосание
щек приводит к сужению зубных дуг в их боковых участках. Сосание
языка и прокладывание его между зубами может вызвать нарушения
в вертикальной плоскости, стать причиной формирования открытого
прикуса. Степень выраженности нарушений прикуса зависит от того,
где (в зонах первичных или вторичных хрящей), когда (в какой именно
период формирования прикуса), как долго и как интенсивно действуют
парафункции.
Патологические оральные привычки легко выявляются при длитель-
ном наблюдении за ребенком, лучше - в привычной ему обстановке,
поэтому за информацией о наличии у ребенка парафункций стоматолог
может обратиться к его родителям, воспитателям и т.д. То, что ребенок
имеет оральные парафункции, можно заподозрить, если в ходе стома-
тологического обследования обнаруживаются некоторые характерные
(но не патогномонические!) симптомы: перемещение или отклонение
зубов в сторону давления, искривление зубных рядов, наличие ще-
лей между зубами, смещение нижней челюсти, сухость губ с наличием
трещин, изменение формы пальцев, ногтей и т.п. Уточнению диагноза
помогает скрытое наблюдение за ребенком в паузах во время приема,
когда ему позволяют закрыть рот и отдохнуть.
Среди причин формирования оральных парафункций, более или
менее вероятных в различные возрастные периоды, называют следую-
щие:
• голод (считают, что при кормлении ad libidum патология не раз-
вивается);
• неудовлетворение рефлекса (при слишком быстром насыщении);
• в соответствии с теорией Фрейда, врожденные сексуальные по-
требности, сопутствующие формированию эрогенной оральной
зоны;
• тревога, тоска, чувство опасности;
• дефицит внимания родителей (ребенок пытается привлечь его к
себе демонстрацией запрещенного поведения).
Необходимыми условиями для предупреждения возникновения
вредных оральных привычек являются правильная организация пита-
ния ребенка: родители должны выполнять рекомендации по грудному
вскармливанию, своевременно вводить прикорм с ложечки, приучать
ребенка пить из чашки.
Очень важно создать нормальные условия для психического и физи-
ческого развития ребенка, когда бодрствующий ребенок постоянно занят
интересным, соответствующим его возрасту делом (см. Приложение 12).
342
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
Родители и педагоги должны позаботиться о создании психологического
комфорта внутри и вокруг ребенка, чтобы ему не пришлось искать ус-
покоения в парафункциях. Например, обойтись без вечерней и ночной
пустышки помогает организация постепенного «ритуального» перехода
от бодрствования ко сну: советуют провести последнее кормление не ме-
нее, чем за час до сна, после кормления занять ребенка спокойными иг-
рами или выйти с ним на медленную прогулку, а затем вместе уложить
спать любимые игрушки, выполнить вечерний туалет, спеть малышу
колыбельную. В дошкольном возрасте нужно своевременно заметить
первые признаки появления у ребенка страхов, чувства неуверенности
в себе и т.п. и помочь ребенку избавиться от них.
Лечение ребенка от уже сложившихся вредных привычек также
должно быть этиотропным и поэтому в основном сводится к мерам
педагогической и психологической помощи. Прежде популярные за-
претительные меры (забрать пустышку, надеть на руки варежки с ре-
зиновыми шипами, обездвижить локтевой сустав при помощи лангеты
и т.д.), редко избавляли ребенка от его привычек. На смену выброшен-
ной пустышке или недоступному пальцу приходил угол одеяла, язык
и т.д., а в случае родительской «победы» ребенок попадал в тяжелую
стрессовую ситуацию. Сегодня большинство стоматологов с уважением
относятся к психологическим проблемам своих пациентов, и поэтому
в тех случаях, когда оральные привычки малыша не устраняются «мир-
ным» путем, сроки решительного избавления детей от вредных ораль-
ных привычек отодвигаются к дошкольному возрасту. Ребенок 5—7 лет
способен правильно воспринимать разъяснения, его можно мотивиро-
вать к самоконтролю (в том числе — при помощи ведения дневника),
создать для него приемлемую систему поощрений (не штрафов!) и т.д.
При необходимости могут быть применены специальные ортодонтиче-
ские аппараты.
Функция жевания
Эта функция не является врожденной, она формируется постепенно,
в тесной связи с характером вскармливания ребенка.
Тяга и давление жевательных мыщц, прилагаемые к костям во вре-
мя жевания, во многом определяют качество прикуса. Известно, на-
пример, что под воздействием m.masseter постепенно изменяется угол
нижней челюсти; при сниженной функции m.temporalis нарушается
формирование венечного отростка нижней челюсти, а при вторичной
адентии на беззубых участках челюстей атрофируются альвеолярные
отростки. Жевание оказывает влияние на кровоснабжение тканей че-
люстно-лицевой области.
В соответствии с рекомендациями педиатров и стоматологов,
с 3—4 мес. жизни ребенок должен получать кашицеобразный прикорм
(фруктовое пюре, творожную или желтковую массу), а по мере проре-
зывания зубов — все более грубую пищу (сухарики из черного хлеба),
которую нужно откусывать, равномерно распределять в полости рта,
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
343
разжевывать. При этом нельзя предлагать ребенку запивать пищу. Нуж-
но следить за тем, чтобы ребенок жевал пищу, сомкнув губы.
При несоблюдении этих простых правил ребенок будет требовать
пищу из бутылочки до 3—5 лет, у него сформируется вялый тип патоло-
гического жевания, при котором фазы жевания (и глотания) наруше-
ны, жевательное давление распределяется неравномерно, число жева-
тельных движений увеличено, время пережевывания и формирования
пищевого комка увеличено, а жевание в целом неэффективно. Реже
встречается патологическое поспешное жевание: ребенок жует быстро,
прикусывает слизистую оболочку губ и щек, недостаточно пережевыва-
ет пищу и проглатывает крупные кусочки. При разрушении зубов может
сформироваться привычное патологическое одностороннее жевание
и жевание передними зубами. Парафункцией жевания является брук-
сизм или скрежетание зубами — избыточная жевательная нагрузка вне
приема пищи, чаще всего во сне.
При снижении и дисбалансе функциональной активности жеватель-
ной мускулатуры челюсти не получают должного развития, зубные дуги
остаются суженными, зубы располагаются скученно. Другим следстви-
ем патологии жевания является замедление (а при бруксизме — ускоре-
ние) естественного стирания временных зубов, из-за чего становится
вероятным формирование патологического прикуса: дистального, глу-
бокого, перекрестного.
Диагностика патологии жевания основывается на данных анамнеза.
Ребенка (или его родителей) расспрашивают о пищевых привычках:
любит ли ребенок протертые яблоки, не оставляет ли корочек хлеба,
запивает ли вторые блюда компотом и т.д. При обследовании детей
в условиях детского дошкольного учреждения подобные данные врач
может получить, наблюдая за детьми во время обеда. Диагноз «патоло-
гия жевания» может быть подтвержден клинически, в случае выявления
характерных симптомов нарушения прикуса.
Для нормализации функции жевания врач должен прежде всего
позаботиться об устранении основных причинных факторов патоло-
гии: санировать полость рта пациента, протезировать дефекты зубных
рядов, нормализовать прикус. Тонус жевательной мускулатуры повы-
шают при помощи специальной миогимнастики (см. далее). Нейро-
мышечный стереотип нормального жевания воспитывается силами
родителей и самого пациента: в домашний рацион вводят любимые
продукты ребенка, ограничивая их кулинарную обработку до миниму-
ма, запрещают запивание, ограничивают время пребывания ребенка
за обеденным столом и т.д. Эффективность рекомендаций повыша-
ется, если родители ведут пищевой дневник, который предъявляется
по требованию врача.
Функция речи
Функция речи не является врожденной, а постепенно формируется
у ребенка, находящегося в речевой среде. Этот процесс обычно завер-
344
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
шается к 3—5-летнему возрасту. Органы полости рта являются важной
частью речевого аппарата, поэтому в клинике очень часто наблюдают
взаимообусловленность патологии речи (дисфонии, дислалии) и на-
рушений прикуса. Так, при неправильной, межзубной укладке языка
для произнесения шипящих и свистящих звуков (так называемый меж-
зубной астигматизм) становится вероятным формирование той же па-
тологии прикуса, которое наблюдается при инфантильном глотании.
С другой стороны, у детей с открытым прикусом и сужением зубных
рядов встречаются дефекты в произнесении звуков [ч], [с], [ш], [р].
Названные логопедические проблемы могут быть также связаны с ко-
роткой уздечкой языка, низким тонусом мышц языка.
Первичная диагностика патологии речи проводится в процессе сбо-
ра анамнеза у ребенка и его родителей. Уточнить, какие именно звуки
формируются неправильно можно, попросив ребенка произнести те-
стовые слова «сыр», «шишка», «рыба», «ложка». Для того, чтобы про-
следить за положением кончика языка ребенка во время произнесения
им звуков, следует поднять стоматологическое кресло так, чтобы его рот
находился немного выше уровня глаз врача.
Следующая задача стоматолога — выявление стоматологических
проблем, которые являются причинными факторами для формиро-
вания патологии функции речи. Короткие, но тонкие и эластичные
уздечки языка следует попытаться растянуть при помощи систем-
ных упражнений, которые организует логопед. При неудаче короткие
уздечки языка подлежат пластике, которую проводят, как правило,
в стационарных условиях при общем обезболивании. Проблемы сни-
женного тонуса и дискоординации мышц языка решают применением
миогимнастики, организованной либо стоматологом, либо логопе-
дом. Если причиной дислалии является патология прикуса, то при
ортодонтическом лечении необходимо заботиться и о том, чтобы
по мере нормализации прикуса формировались правильные нейро-
мышечные речевые стереотипы. Следует помнить, что при грубых
нарушениях фонации дети должны проходить комплексное лечение
по плану, составленному совместно логопедом и стоматологом. Таким
образом, первичная профилактика патологии прикуса предполагает
грамотное поведение родителей, правильно организующих жизнь ре-
бенка и обеспечивающих тем самым нормальное развитие функций
челюстно-лицевой области. Педиатр и стоматолог должны объяснить
будущим и молодым родителям, как функции зубочелюстной систе-
мы у ребенка протекают в норме и как контролировать их состояние.
В случаях выявления неправильно протекающих функций родители
должны обратиться к специалистам для устранения причин, вызвав-
ших патологию (табл. 7.2).
Одним из основных способов коррекции функций челюстно-лице-
вой области является миогимнастика, организация которой находится
в компетенции стоматолога.
Таблица 7.2
Принципы управления факторами риска формирования патологического прикуса
Факторы риска формирования зубоче- люстных аномалий Меры по минимизации действия фактора риска Исполнители
Системные заболевания в тече- ние антенатального, натального и постнатального периодов жизни Здоровый образ жизни, планирование беременности, санитарное просвещение о роли соматического здоровья будущей матери и ребенка в формировании его прикуса; своевременная коррекция ранних симптомов патологии Семья, стоматолог, акушер-гинеколог, те- рапевт, педиатр
Патология костных тканей челюст- но-лицевой области Первичная, вторичная профилактика кариеса зубов и одонтогенных процессов в челюстях Стоматолог, семья
Патология периодонта Первичная и вторичная профилактика патологии периодонта Стоматолог, семья
Кариес зубов Первичная и вторичная профилактика кариеса зубов Стоматолог, семья
Раннее удаление временных зу- бов, утрата постоянных зубов Предупреждение утраты пространства в зубной дуге; протезирование Стоматолог
Патологическое формирование осанки Правильная организация условий для сна и для бодрствования ре- бенка; лечебная физкультура Стоматолог, педиатр, семья
Патология функций челюстно-лицевой области:
Патология дыхания Санация носовых ходов, носо- и ротоглотки, нормализация тонуса мышц, замыкающих ротовую щель Педиатр, ЛОР, стома- толог, семья
Патология глотания Правильная организация вскармливания, санация носовых ходов, носо- и ротоглотки, нормализация тонуса (и размеров) мышц языка Педиатр, стоматолог, семья
Патология сосания и связанные с ним оральные привычки Правильная организация вскармливания ребенка и режима его бодрствования; создание психологического комфорта для ребенка, контроль за поведением Педиатр, стоматолог, семья
Патология жевания Правильное вскармливание ребенка, санация полости рта, норма- лизация тонуса мышц Педиатр, стоматолог, семья
Патология речи Нормализация тонуса мышц языка, пластика уздечки языка Логопед, стоматолог
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса 345
346
Глава 7, Первичная профилактика патологии прикуса
7.3. Миогимнастика в профилактике патологии
прикуса: цели, механизмы воздействия, методы,
организация занятий
Цели и механизмы воздействия миогимнастики. - Миогимнастика
при патологии функций ЧЛО и вредных привычках. — Организация
занятий миогимнастикой.
Цели и механизмы воздействия миогимнастики
Миогимнастика заключается в систематических нормированных уп-
ражнениях для патологически функционирующих групп мышц челюст-
но-лицевой области (жевательных, мимических, мышц дна полости
рта) с целью нормализации их тонуса и функций. В результате такой
специальной тренировки формируется правильный динамический мы-
шечный стереотип, для закрепления которого соответствующие ком-
плексы упражнений необходимо выполнять в течение года.
Миогимнастика как профилактическая (и лечебная) мера наиболее
часто применяется в работе с детьми в возрасте от 4 до 7 лет. Эффект
миогимнастики зависит, с одной стороны, от степени выраженности
морфологических и функциональных нарушений, а с другой сторо-
ны — от усердия пациента и его семьи в выполнении этих долгосрочных
профилактических программ.
Гимнастика жевательных и мимических мышц является частью ле-
чебной физкультуры и подчиняется ее правилам:
• мышцы следует напрягать медленно и плавно;
• интенсивность упражнений и их размах должны быть достаточ-
ными, но не чрезмерными; за каждым напряжением мышц долж-
но следовать расслабление;
• каждое упражнение следует проводить по несколько раз — до по-
явления чувства легкой усталости мышц;
• упражнения следует выполнять регулярно, систематически;
• продолжительность упражнений и их количество должны с тече-
нием времени возрастать.
В лечебной физкультуре применяют два основных вида упражне-
ний: а) статические (во время выполнения упражнения мышцы на-
ходятся в состоянии повышенного тонуса без чередования периодов
сокращения и расслабления); б) динамические (во время выполнения
упражнения напряжение мышц чередуется с их расслаблением). Про-
должительность упражнений зависит от нормальных физиологических
возможностей той или иной группы мышц (см. табл. 7.3) и от степени
снижения выносливости мышц при нарушении функций, обнаружен-
ных у пациента (см. табл. 7.4). Темп выполнения упражнений варьирует
от медленного до быстрого: в быстром темпе упражнение выполняется
на один счет, в среднем — на два, в медленном — на 4 счета. Число по-
вторений упражнений постепенно возрастает от 5 до 10—20.
Глава 7, Первичная профилактика патологии прикуса
347
Таблица 7.3
Нормальная физиологическая выносливость мышц челюстно-лицевой
области у детей дошкольного возраста (по Л.С.Персину)
Упражнение Нормальная физиологическая выносли- вость мышц (время, с)
в 4 года в 5 лет в 6 лет
Смыкание губ динамическое 155+10 180±10 370+14
статическое 115+7 140±7 335±8
Смыкание зубных рядов динамическое 265+7 310±7 515±7
статическое 180+6 210±7 450±7
Выдвижение нижней че- люсти динамическое 265+7 310±7 515±7
статическое 110+10 155±7 345±8
Таблица 7.4
Нагрузка при выполнении миогимнастики в зависимости
от степени снижения выносливости мышц
Степень снижения выносливости мышц Временные параметры для миогимнастики
I Снижение динамической и стати- ческой выносливости менее, чем на 25% от нормы Статическая и динамическая нагрузка на 50% выше исходной выносливости
II Снижение динамической выносливо- сти более, чем на 25%, статической - менее, чем на 25% Статическая нагрузка на 50%, дина- мическая - на 25% выше исходной выносливости
III Снижение динамической и стати- ческой выносливости более, чем на 25% Статическая и динамическая вынос- ливость на 25% выше исходной вы- носливости
Миогимнастика при патологии функций ЧЛО
и вредных привычках
Миогимнастика при нарушении функции дыхания
Миогимнастика проводится после устранения патологии носовых ходов
и носоглотки. Упражнения для нормализации дыхания состоят из трех
комплексов.
1. Установка полного грудного и брюшного дыхания. Во время вы-
полнения упражнений голову следует держать прямо, плечи немного
отвести назад и опустить (лопатки должны прилегать к спине), раз-
вернуть грудь, подтянуть живот, коленные суставы выпрямить. Для
самоконтроля над типом дыхания ребенок кладет одну руку на грудь,
а другую на живот и последовательно выполняет ряд упражнений, пов-
торяя каждое из них 5—6 раз:
• глубокое смешанное дыхание (грудное 4- брюшное);
• грудное дыхание;
• брюшное дыхание;
348
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
• полный удлиненный выдох (выполняется во время ходьбы: вдох
на 3 шага, выдох на 4 шага, постепенно число шагов увеличивают
до 5-6).
2. Установка носового дыхания. Упражнения для тренировки мышц
челюстно-лицевой области проводят в двух положениях тела — сидя
и стоя:
• из исходного положения (руки вверх, ноги в стороны) во время
наклона выполняют вдох и выдох через нос, руки при этом опус-
кают через стороны вниз;
• после выдоха рот закрывают, нос зажимают и считают до десяти,
после чего медленно вдыхают и выдыхают через нос (рот плотно
закрыт);
• вдох и выдох выполняют поочередно через левую и правую ноздри.
3. Нормализация смыкания губ:
• при сомкнутых губах надувают щеки, затем прижимают к щекам
кулаки и медленно выдавливают воздух через сжатые губы;
• губы смыкают, поочередно нагнетают воздух под верхнюю и ниж-
нюю губу;
• губы смыкают и перемещают их вправо и влево;
• губы вытягивают в трубочку («хоботок»), считают до четырех, за-
тем растягивают губы в широкую улыбку;
• широкую улыбку фиксируют мизинцами, прижимая их к углам
растянутых губ, и пытаются стянуть губы в трубочку;
• дуют на кусочек ваты или перышко, лежащие на столе или под-
вешенные на нитке, соревнуясь в дальности перемещения пред-
мета;
• между губами прокладывают полоску бумаги, губы смыкают и та-
ким образом удерживают полоску бумаги в течение 10—15 мин;
• ребенок губами удерживает шнурок с нанизанными на него пла-
стинками;
• в преддверие полости рта ребенка (под верхнюю и нижнюю губу)
кладут ватные валики и просят его произнести звуки, требующие
смыкания губ ([п], [б], [м]);
• две пуговицы диаметром 25—30 мм соединяют шнурком и фикси-
руют на расстоянии 25—30 мм друг от друга; одну пуговицу ребе-
нок захватывает губами, другую берет в руку и натягивает шнурок,
пытаясь удержать первую пуговицу губами;
• упражнение с активатором Дасса: ребенок пытается сомкнуть
губы, приближая друг к другу две пластиковые площадки, соеди-
ненные проволочной пружиной;
• упражнение с пластинкой Шонхера: вестибулярную пластинку
вкладывают в преддверие полости рта, оставляя снаружи при-
крепленное к ней кольцо, губы смыкают; затем пытаются вытя-
нуть пластинку за кольцо, противодействуя этому губами;
• упражнение с эквилибратором: ребенок пытается удержать губами
в горизонтальном положении наборный мундштук с переменным
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
349
числом пластиковых звеньев (норма для взрослого человека —
удержание трех звеньев в течение 10 мин);
• упражнение с пластинкой: ребенок зажимает губами и удержи-
вает в горизонтальном положении пластинку толщиной 1—2 мм,
на которую накладывают небольшой груз (например, карточки
лото);
• упражнение с лопастным аппаратом: ребенок дует на вертушку
(возможно соревнование по скорости вращения вертушки);
• упражнение с силиконовым аппаратом, имеющим вестибулярную
пластинку и эластичный межгубной «клин»: для нормализации то-
нуса губ чередуют расслабленное расположение губ поверх клина
и сильное сжатие клина губами, удерживают пластинку в преддве-
рии сомкнутыми губами при попытке вытянуть аппарат, удерживая
его в области «клина», в направлении вверх и вниз под углом 45°.
Миогимнастика для нормализации функции глотания
К выполнению миогимнастики приступают после устранения пато-
логии уздечки языка, устранения вредных привычек сосания языка,
пальцев и т.п. Упражнения предназначены для нормализации тонуса
переднего, среднего и заднего отделов языка и формирования стерео-
типа правильного глотания.
1. Упражнения для мышц переднего отдела языка:
• предлагают ребенку изобразить языком движения маятника ча-
сов, ритмично перемещая кончик языка по небу;
• просят ребенка «пересчитать» языком зубы, поочередно прикаса-
ясь к вестибулярной поверхности каждого их них;
• ребенка обучают «цокать» языком; возможно соревнование — «чья
лошадка звонче, быстрее и дальше (до 50—60 звуков) скачет»;
• предлагают ребенку воспроизвести звуки отбойного молотка или
пулемета, четко (раздельно) и быстро повторяя звук [д];
• на кончик языка ребенка накладывают резиновое колечко1, про-
сят поднять кончик языка кверху и прижать его (и колечко) к
переднему участку твердого неба в области небных складок, сжать
зубы, сомкнуть губы и сохранять это положение языка в течение
1, 2, 5, азатем и 10 мин;
• просят ребенка установить кончик языка (и колечко) на небе воз-
ле резцов, сжать зубы, сомкнуть губы и, сохраняя это положение,
проглотить слюну.
2. Упражнение для мышц среднего участка языка: на язык наклады-
вают два резиновых колечка (одно на кончик, другое — на середину),
просят ребенка прижать их к небу, сжать зубы, сомкнуть губы и, не из-
меняя положения языка, трижды проглотить слюну.
1 Колечко используют для того, чтобы помочь ребенку понять и ощутить, о каком участке
языка идет речь; так как ребенок не всегда может контролировать глотание, выбирают
безопасный в этом отношении предмет, поэтому чаще всего используют колечки шири-
ной 1—2 мм, нарезанные из резиновой части пипетки.
350
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
Рис. 7.8. Вестибулярные пластинки для нормализации тонуса мышц губ и языка.
3. Упражнения для мышц заднего участка языка:
• зевание;
• ребенка просят набрать в рот воды, запрокинуть голову и полос-
кать горло водой, произнося при этом «а-а-а» (упражнение спо-
собствует массажу и расслаблению мышц);
• на язык накладывают три резиновых колечка (на кончик, на сере-
дину и на заднюю треть языка), просят ребенка прижать колечки
к небу и трижды поглотить слюну, не напрягая при этом лицевые
мышцы;
• используют стандартные вестибулярные пластинки (рис. 7.8), со-
четающие в себе элементы и функции пластинки Шонхера с при-
способлениями, ограничивающими выдвижение языка вперед
(упор для языка), стимулирующими подъем кончика языка к небу
(бусинка).
Миогимнастика для нормализации функции жевания
Миогимнастику назначают после устранения внемышечных причин
нарушения жевания. Упражнения предназначены для тренировки же-
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
351
вательной мускулатуры — мышц, поднимающих и выдвигающих ниж-
нюю челюсть:
• ребенка просят сжимать и разжимать челюсти;
• ребенку предлагают прикусить задними зубами деревянную палочку
и удерживать ее до ощущения усталости мышц, затем предлагают пе-
ремещать палочку по зубным рядам, разжимая и сжимая челюсти;
• просят ребенка медленно выдвигать нижнюю челюсть до тех пор,
пока нижние резцы не окажутся кпереди от верхних; в таком по-
ложении нижнюю челюсть удерживают в течение 10 с, затем мед-
ленно возвращают в исходное положение.
Миогимнастика для нормализации речи
После устранения органических причин патологии речи миогимнасти-
ческие упражнения для нормализации речи обычно организует логопед.
Обычно используют упражнения, тонизирующие мышцы языка (см.
ранее).
Миогимнастика при помощи трейнеров
Для нормализации тонуса мышц челюстно-лицевой области у детей
со смешанным прикусом используют стандартные универсальные эла-
стичные двучелюстные функциональные аппараты - преортодонтиче-
ские трейнеры (рис. 7.9). Углубления для зубов позволяют установить
нижнюю челюсть в правильном соотношении с верхней, «язычок» ука-
зывает кончику языка правильное положение и активно тренирует его,
ограничители предупреждают боковое смещение языка, мягкие шипы
на внешней поверхности губных бамперов снижают тонус гиперак-
тивных губ. Аппарат носят по меньшей мере один час днем и во время
ночного сна, в течение 6-8 мес.
Рис. 7.9. Преортодонтический трейнер для нормализации функций челюстно-
лицевой области и устранения оральных привычек (Myofuctional research СО).
352
Глава 7. Первичная профилактика патологии прикуса
Организация и структура занятия миогимнастикой
Решение о целесообразности проведения миогимнастики, выбор кон-
кретных упражнений и режима их выполнения является обязанностью
стоматолога. Миогимнастика может быть организована на индивиду-
альном и групповом уровне.
Занятия на индивидуальном уровне могут проводиться как в сто-
матологическом кабинете врачом, ассистентом и гигиенистом, так и в
домашних условиях, с участием и под контролем предварительно об-
ученных родителей ребенка.
Групповая форма проведения занятий по миогимнастике являет-
ся основной для детей дошкольного возраста. На основании данных
стоматологического обследования формируют группы детей (не более
10—12 человек) по признаку выявленной функциональной патологии:
а) группа детей с нарушением дыхания, б) группа детей с нарушением
глотания и жевания, в) группа детей с нарушениями речи. Для проведе-
ния занятий на групповом уровне привлекают инструкторов лечебной
физкультуры, логопедов, медработников стоматологических поликли-
ник и детских дошкольных учреждений, учителей младшей школы.
Содержание и структура каждого занятия и курса миогимнастики
в целом должны соответствовать основным правилам обучения детей
дошкольного и младшего школьного возраста:
• наглядность (демонстрация упражнений «на себе»);
• доступность (выбор упражнений адекватной возрасту ребенка
сложности, разъяснения в игровой форме);
• постепенность (последовательное увеличение сложности упраж-
нений и интенсивности нагрузки);
• систематичность (ежедневное выполнение полного комплекса
упражнений в течение рекомендованного курса, продолжающе-
гося обычно не менее 3 мес.).
Музыкальное сопровождение занятий повышает эффект физиче-
ских упражнений и отдаляет наступление утомления.
Занятие состоит из трех частей: I — вводная, II — основная, 111 — за-
ключительная.
Вводная часть предназначена для того, чтобы подготовить ребенка к по-
следующему выполнению лечебно-гимнастических упражнений: мобили-
зовать детей, организовать их внимание. Вводная часть содержит игровые
упражнения («зайчики прыгают», «птицы машут крыльями») и упражне-
ния для тренировки полного грудного и брюшного дыхания (см. выше).
В основной части выполняют упражнения для тренировки той или
иной группы мышц челюстно-лицевой области. Интенсивные, сложные
упражнения должны чередоваться с простыми игровыми заданиями.
Заключительная часть занятия предназначена для обеспечения по-
степенного перехода от гимнастики к другим занятиям детей. В этой
части выполняют дыхательные и игровые упражнения.
Глава 8.
ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ
ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
8.1. Профилактика в различных организационных
системах оказания стоматологической помощи
Место профилактики в частной страховой и государственной сто-
матологии. — Санация. — Диспансеризация. — Стратегии работы
в школах по рекомендациям ВОЗ.
Стоматология — часть сферы медицинских услуг, которая работает
в соответствии со спросом заказчика. Заказчиком — тем, кто оплачива-
ет работу врача, амортизацию оборудования, расход материалов и т.д.,
в различных системах здравоохранения могут быть не только сами па-
циенты, но и различные организации:
• в частной практике: все расходы несет пациент;
• в страховой частной медицине пациент делает фиксированный
взнос и взамен получает право на строго оговоренное страховате-
лем количество и качество помощи; контроль над реальными рас-
ходами по медицинскому обслуживанию пациента осуществляет
владелец страховой компании;
• в страховой общественной медицине в аналогичной схеме рас-
ходы несет государство, община или другие коллективные соб-
ственники страховых организаций;
• в государственной медицине все дозволенные обществом расходы
по медицинскому обслуживанию граждан берет на себя бюджет стра-
ны, который формируется при участии граждан, платящих налоги.
Спрос — то, чего хочет заказчик, т.е. только осознанная часть по-
требностей, ради удовлетворения которой заказчик готов нести рас-
ходы. Истинный объем потребностей пациента (населения страны)
в стоматологической помощи устанавливает врач (или эпидбригады),
обследующий пациента (население).
Уровень спроса зависит от материального и социального уровня
жизни пациента (общества). В большинстве случаев этот уровень ока-
зывается ниже, чем реальный уровень потребностей.
354 Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
Цивилизация проходит несколько этапов спроса на стоматологиче-
скую помощь:
• эпизодический спрос: к стоматологу обращаются только ради
устранения боли, чаще выбирают хирургические методы лечения
больных зубов (удаление);
• регулярный спрос: от стоматолога требуют устранить боль, дис-
комфорт и эстетические проблемы пациента при помощи тера-
певтического и ортодонтического лечения;
• профилактический спрос направлен на недопущение болезней,
поэтому от стоматолога требуют обучения методам самопомощи,
проведения врачебных и организации коммунальных профилак-
тических мероприятий.
Человечество до XX в. довольствовалось, в основном, первым уров-
нем стоматологической помощи. Следы этих традиций сохранились
и в наше время: к концу прошлого века каждый пятый австралиец
в возрасте 30 лет и каждый второй англичанин в возрасте 60 лет не име-
ли ни одного естественного зуба. Резкий рост распространенности
и интенсивности кариеса зубов в развитых странах Европы и Америки
в средние века породил спрос на восстановительную помощь (к при-
меру, 70% врачей Дании 1970-х годов составляли дантисты). Необхо-
димость все новых и новых усилий и расходов на восстановительную
помощь, нарастающих, как снежный ком, заставила руководителей
стоматологических ассоциаций ряда стран задуматься о необходимо-
сти формирования нового мировоззрения потребителей стоматологи-
ческой помощи и создания таких систем стоматологической помощи,
которые бы обеспечили достижение практических успехов первичной
профилактики.
В настоящее время в мире существует несколько вариантов стома-
тологических систем. Стоматологические системы отличаются в своем
отношении к профилактике.
Место профилактики в частной, страховой
и государственной стоматологии
Частная стоматология. Частный стоматолог - представитель свобод-
ной профессии. Он подчиняется лишь требованиям профессиональной
этики, общим законам государства, контролю гигиенистов и пожар-
ных. Дантист сам выбирает место работы и жительства, сам набирает
штат сотрудников, сам определяет режим работы и, в конце концов, сам
формирует круг пациентов. Основными целями деятельности частного
стоматолога как истинного работника либеральной экономики явля-
ется достижение стабильно высокого уровня жизни и чувства гордости
за уровень своего профессионализма.
Так как различные виды стоматологической помощи имеют различ-
ные цены и престижность, частный дантист делает выбор и составляет
свой список процедур, реализуемых на приеме в его кабинете. Как
правило, частный стоматолог предпочитает сделать малое количество
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
355
дорогостоящих работ вместо того, чтобы «за те же деньги» выполнять
большой объем дешевой работы. Лечение детей (т.е. ранних стадий ка-
риеса постоянных зубов) и профилактические работы (санитарное про-
свещение, профгигиена) отнимают много физических и душевных сил,
но далеко не каждый пациент готов платить за них высокую цену — за-
ниматься такой работой частному стоматологу часто не выгодно. В рай-
оне с дефицитом врачей можно заниматься дешевой профилактической
работой для того, чтобы с ее помощью получить другую выгоду: поднять
свой престиж и привлечь уже в качестве пациентов родителей, привед-
ших в кабинет своих детей. В районах же, где все платежеспособные
пациенты уже «разобраны», где пациенты имеют высокую мотивацию
к профилактике, врачи поднимают цены на профилактические работы,
но тем самым сужают круг их потребителей. В тех немногих странах,
где частная практика является единственной формой стоматологиче-
ской помощи, частных врачей призывают заниматься профилактикой,
но признают, что они не являются опорой для охвата профилактиче-
ской помощью всего населения страны.
В большинстве стран к концу XIX в. стала очевидна недоступность
восстановительной стоматологической помощи значительной части
населения. Финансовые барьеры были «снижены» при участии частных
страховых служб. Такой вариант является главным в сегодняшней Фран-
ции, Нидерландах, Турции, Греции, Испании, Италии. Врач остается
свободным работником, но теперь его планы оказания помощи и ка-
чество этой помощи контролируются владельцем страховой компании,
кровно заинтересованным в сохранении своих доходов, т.е. в экономии
страховых средств. Именно страхователь определяет круг процедур,
подлежащих страховому (полному или льготному) финансированию.
К примеру, страхователь не склонен оплачивать профессиональную
гигиену, потому что качество удаления поддесневых отложений трудно
контролировать, редко включает в перечень услуг местные фторпро-
цедуры, так как трудно выяснить, были ли они проведены на самом
деле; к тому же для страхователя не очевидна непосредственная связь
этих лечебно-профилактических процедур с укреплением здоровья па-
циента, т.е. с сокращением страховых расходов в будущем. Поэтому
профилактическая активность врача, работающего в рамках частной
страховой медицины, как и в случае частной стоматологии, чаще всего
имеет ограничения экономической природы.
Идея профилактики получает значительную финансовую поддержку
в рамках общественного страхования, когда в регионе (стране) создается
страховой фонд из денег рядовых граждан, предпринимателей, местных
административных или государственных бюджетов, и этот фонд уже
не является ничьей частной собственностью. Этим фондом распоряжа-
ется общественный совет, заключающий контракт с частными данти-
стами на оказание приоритетных для общества видов стоматологиче-
ской помощи. Наиболее просвещенные стоматологи и администраторы
подсчитали, что обществу выгоднее оплачивать предупреждение и/или
356
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
раннее лечение стоматологической патологии, т.е. поддерживать про-
филактику и лечение детей. В соответствии с уровнем своих финансо-
вых возможностей страховая общественная стоматологическая служба
обеспечивает общество неотложной помощью, а также тем или иным
объемом профилактики:
• только осмотрами школьников и направлением их к частным вра-
чам для своевременного лечения за полную стоимость (во Фран-
ции) или со скидками (в Норвегии);
• первичной профилактикой в коммунах (фторированием воды,
молока, соли) и в школах (уроками гигиены, полосканиями фтор-
содержащими растворами в Швейцарии);
• бесплатной профилактикой и лечением детей в общественных
стоматологических центрах (в Дании, Исландии).
Врачи, сотрудничающие с общественными страховыми компания-
ми, отчитываются за каждую конкретную услугу пофамильно и полу-
чают соответствующий гонорар. Каждый врач должен доказать общест-
венному совету, что методики его работы наиболее целесообразны (т.е.
имеют наивысшую клиническую и экономическую эффективность,
что характерно как раз для профилактических подходов), в противном
случае следующий контракт будет заключен с другим врачом. Обще-
ственные советы ищут рациональные варианты проведения профи-
лактических процедур: подсчитав расходы на профилактические не-
инвазивные работы, многие из них пришли к выводу, что они должны
выполняться менее дорогими специалистами (гигиенистами) или даже
добровольцами. В системе общественной страховой медицины населе-
ние поставлено перед выбором: принимать и поддерживать льготную
профилактическую помощь — или платить из своего кармана за лечение
осложненного кариеса, удаление под анестезией и протезирование (се-
годня — практически во всем мире). Успехи такой системы поставили
Данию в пример другим странам в деле улучшения здоровья страны.
С 1920-х годов начала развиваться государственная стоматологиче-
ская служба — сначала в России (СССР), позже - в странах так называе-
мого социалистического лагеря (в странах Восточной Европы, на Кубе
и т.д.). В России она пришла на смену системе, сочетающей частное
и общественное страхование, — так называемым больничным кассам.
По декрету Совета рабочих и крестьянских депутатов в 1918 г. больнич-
ные кассы были переданы в распоряжение Комиссара Здравоохранения
(Наркомздраву). Постановление, подписанное Дауге, требовало:
• постепенно уничтожить частную практику (разрешить частный
прием только с ведома Комиссара);
• объявить трудовую повинность зубных врачей;
• правильно распределить зубную помощь между городом и дерев-
ней; создать амбулатории в уездах и волостях;
• обеспечить бесплатность всех видов зубоврачебной помощи (но
с оплатой протезирования по себестоимости);
• наладить профилактику.
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
357
Зубоврачебная помощь должна была стать «общедоступной и об-
щеобязательной». Система общественного страхования существовала
в России еще некоторое время, помогая реализации целей, поставлен-
ных Дауге.
В 1930-е годы сложились основные стандарты государственной сто-
матологической службы, в основном работающие и в настоящее время.
В бюджете здравоохранения выделяются деньги, обеспечивающие ра-
боту стоматологических поликлиник (отделений, кабинетов). Район-
ная поликлиника (основное звено в городской службе) имеет район
обслуживания, население которого должно быть охвачено помощью.
Общедоступность помощи обеспечивается врачами, работающими
непосредственно в поликлинике, и организацией стоматологической
службы непосредственно в коллективах (в школах, детских садах и т.д.,
где стремятся реализовать принцип обязательности). Врач получает
фиксированную ежемесячную зарплату, свое соответствие должности
доказывает отчетами, приоритеты его деятельности (профилактика?
лечение молочных зубов? лечение постоянных зубов?) определяются
показателями работы, заданными государством. Объем работы стома-
толога исчисляется в условных трудовых единицах (УЕТ): за исходное
содержание 1 УЕТ принято лечение среднего кариеса без анестезии,
завершающееся наложением одной цементной пломбы (= 20 мин ра-
бочего времени). Врач должен сделать 25 УЕТ в день и мог бы набрать
эту сумму из различных процедур (лечение кариеса - от 1 до 4 УЕТ;
профосмотр - 1 УЕТ; аппликация фторлака на все зубы - 2 УЕТ; гер-
метизация фиссур в одном зубе — 1 УЕТ), но выбор ограничен необхо-
димостью поставить 10-12 пломб в день и обеспечить максимальный
процент лиц с полным оздоровлением полости рта (санацией).
Санация
Санация (оздоровление) — устранение всех разрушенных зубов и/или
их реставрация. По организационным признакам выделяют несколько
вариантов стоматологической санации: а) по инициативе пациента («по
обращаемости»); б) по инициативе государства («плановая»).
Плановая санация может быть:
• централизованной, когда в поликлинику приводят группы детей
из коллективов;
• децентрализованной, когда врач работает вне поликлиники: в ка-
ждой школе с числом учеников 800 и более обязательно должен
быть стоматологический стационарный кабинет, где лечат в учеб-
ное время школьников, а в каникулярное — детей из ближайших
детских садов; вариантом децентрализованного метода санации
является бригадный метод, предполагающий выезд стоматологи-
ческой бригады с передвижным оборудованием в детские сады,
отдаленные сельские пункты.
Администрация поликлиники отчитывается перед районным, город-
ским, республиканским стоматологом по форме № 1: о числе посещений,
358
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
о проценте осмотренных, о проценте нуждающихся в лечении, о про-
центе «отказчиков» и санированных, о соотношении случаев лечения
и удаления зубов, лечения неосложненного и осложненного кариеса.
Очевидно, что система плановой санации изначально ориентирована
не на первичную, а на вторичную профилактику. Первичная профилак-
тическая активность контролируется слабо, в отчетах не поощряется.
Низкая эффективность санации для оздоровления заставила органи-
заторов задуматься о внедрении других форм работы. Было замечено,
что при частоте осмотров и лечения один раз в год у некоторых детей
из недиагностированного начального кариеса успевают развиться его
осложненные формы. Идея осматривать всех детей чаще, дважды в год,
не состоялась (Лимберг, 1900) — на это требуется слишком много стома-
тологических сил, к тому же многих детей приходится смотреть «зря».
Профессор Т.Ф. Виноградова предложила систему дифференцированной
многократной санации детей, частота которой соответствовала бы сте-
пени индивидуального риска развития кариеса. Эта идея совпала с про-
возглашенной в 1980-е годы политикой диспансеризации населения.
Диспансеризация
Диспансеризация — это метод медико-санитарного обслуживания на-
селения, включающий необходимый комплекс оздоровительных,
социально-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий
с целью сохранения и укрепления здоровья, повышения трудоспособ-
ности диспансеризуемых контингентов.
Термин происходит от франц, dispenser — разделять. Речь идет о
выявлении факторов риска заболеваний у каждого человека для того,
чтобы на этой основе разделить популяцию на более или менее одно-
родные группы, требующие более или менее активного медицинского
вмешательства. Критерии стоматологической диспансеризации связа-
ны с возрастом, соматическим фоном и с факторами риска развития
стоматологической патологии.
Выделяют три группы стоматологического диспансерного учета
(табл. 8.1), для которых предусмотрена разная кратность осмотров: для
первой группы — 1 раз в год, для второй — 2 раза в год, для третьей — 3 раза
и чаще. Важным стоматологическим критерием для диспансеризации
является форма течения кариеса зубов: основу первой группы состав-
ляют дети с компенсированным течением, второй — с субкомпенсиро-
ванным течением, третьей - с декомпенсированным течением кариеса.
Наличие соматического заболевания перемещает ребенка в следующую,
более «тяжелую» группу. Детей, находящихся на ортодонтичском лече-
нии или на этапах реабилитации после хирургического лечения, относят
ко второй группе. Детей, требующих пристального наблюдения и актив-
ного курсового лечения (с начальным кариесом, травмой незрелого зуба,
маргинальным периодонтитом и т.д.), относят к третьей группе.
Т.Ф.Виноградова предлагает поэтапное развертывание стома-
тологической помощи в детских учреждениях: 1) плановая санация
Таблица 8.1
Диспансерные стоматологические группы
Гр. Соматическое здоровье Состояние зубов Состояние периодонта Состояние прикуса Хирургическая патология
I Здоровые Здоровые зубы или компенсиро- ванное течение кариеса Гингивит от местных причин, в том числе из-за патологии архитектоники преддверия Нормальный Нет
II Здоровые Субкомпенсированное течение кариеса; леченый осложненный кариес Гингивит в связи с аномалия- ми прикуса Лечение у орто- донта Состояние после операций
С хронической патологией Здоровые зубы, компенсирован- ное течение кариеса
III Здоровые Декомпенсированное течение ка- риеса; начальный кариес Маргинальный периодонтит Патология функ- ций; ретенционный период после лечения Травма незрелых зубов
С хронической патологией Субкомпенсированное течение кариеса
8. Основы организации первичной профилактики...___________________359
360
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
с одновременным разделением на группы диспансерного учета; 2) са-
нация полости рта и профилактика в системе диспансерного учета. ВОЗ
оценила эту систему как оптимальную при условии соблюдения баланса
между потребностями и возможностями общества. Если бюджет ску-
ден, то, при попытке распределить его на всех и таким образом охватить
всех школьников санацией, приходится работать дешевыми материа-
лами на дешевом оборудовании. При этом страдает и темп, и качество
работы — образуется явный дефицит рабочего времени, что в первую
очередь негативно отражается на первичной профилактике.
Кроме того, показатели диспансерного учета ориентированы не на вы-
ращивание детей со здоровыми зубами, но только на их учет (число охва-
ченных пациентов, число осмотренных, число пациентов, снятых с учета).
Стратегии работы в школах по рекомендациям ВОЗ
ВОЗ рекомендует несколько вариантов организации работы в школах
в условиях дефицита времени и денег. Главная идея заключается в том,
чтобы сосредоточить свои усилия на первичной профилактике для
всех и на обязательном лечении постоянных зубов только в некоторых,
приоритетных группах, а лечение остальных детей проводить только
по инициативе, т.е. по обращаемости.
Предложено несколько схем систематической профилактики и ле-
чения школьников (табл. 8.2).
Отчетность, согласно ВОЗ, ориентирована на процент здоровых (без
кариозных зубов/здоровых; леченых) детей.
Таблица 8.2
Стратегии ВОЗ для работы в школах
Варианты Первичная про- филактика Обязательная помощь Помощь по обращае- мости
1 (минимальный бюджет) Для всех Лечение постоянных зубов у учеников 7-х классов Лечение постоян- ных и удаление вре- менных зубов у всех детей
II (ограниченный бюджет) Для всех Лечение постоянных зу- бов у учеников 1 -х и 7-х классов, удаление вре- менных зубов Лечение постоян- ных и удаление вре- менных зубов у всех детей
III (достаточный бюджет) Для всех Лечение постоянных зубов у учеников 1,3,4, 5 и 7-х классов дважды в году, удаление вре- менных зубов Лечение постоян- ных и удаление вре- менных зубов у всех детей
IV (достаточный бюджет) Для всех Лечение всех постоян- ных зубов у всех детей один раз в году Удаление времен- ных зубов у всех детей
V (достаточный бюджет) Для всех Лечение всех постоян- ных зубов дважды в году Удаление времен- ных зубов у всех детей
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...361
Итак, традиционные системы государственной стоматологической
помощи вменяют в служебные обязанности стоматолога ежедневную
профилактическую работу, но нуждаются в более серьезном экономи-
ческом (и моральном) обеспечении, в стимулах и контроле. Такими
факторами могут стать профилактические программы.
8.2. Принципы создания профилактических
программ
Этапы создания профилактических программ. — Стратегии ВОЗ
для регионов с различными ресурсами и стоматологическими про-
блемами. — Реализация, оценка и коррекция программ.
Для того чтобы профилактические усилия были эффективными,
их следует осуществлять на основе хорошей предварительной подготов-
ки и под целенаправленным контролем. Поэтому каждый стоматолог
должен владеть основами создания профилактических программ.
Этапы создания и реализации профилактических программ
Разработка профилактической программы складывается из нескольких
этапов (рис. 8.1).
Рис. 8.1. Этапы создания и реализации профилактических
стоматологических программ.
362
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
Проводя ситуационный анализ, во-первых, определяют адресата (па-
циента, группу, население региона) и его потребности в том или ином
виде профилактической помощи, опираясь на сведения о существую-
щем стоматологическом статусе и о степени риска возникновения и/
или усугубления патологии. Эти сведения собирают в ходе стомато-
логического обследования: клинического — для работы с отдельными
пациентами или небольшими группами, эпидемиологического — для
организации работы на уровне группы или популяции.
Во-вторых, ситуационный анализ помогает определить возможно-
сти профилактики: «каковы современные методы борьбы с выявлен-
ными проблемами? насколько эти методы эффективны в клиническом
и экономическом отношении?» Эта информация поступает из научной
литературы, публикующей научный и практический опыт стоматологов
разных стран. Следует помнить о том, что наиболее дорогостоящими
являются методы, требующие вмешательства врача и использования
стоматологического оборудования.
Наконец, для того, чтобы в дальнейшем сформировать жизнеспо-
собную программу, на этапе ситуационного анализа необходимо отве-
тить на вопрос «кто и за чей счет будет проводить профилактические
мероприятия?» — трезво оценить финансовые, кадровые, материаль-
ные, социальные ресурсы и т.п. Ресурсы зависят от формы организа-
ции стоматологической помощи (государственная, страховая, частная),
а также от готовности и возможностей того, кто (государство, страховая
компания, пациент) в данной системе должен нести расходы за профи-
лактические мероприятия. Эта информация носит социально-эконо-
мический характер, поэтому для ее приобретения следует сотрудничать
с администрацией государственных структур или страховых компаний,
проводить маркетинговые исследования и т.п.
Для создания программы необходимо выбрать конкретные профи-
лактические методы, которые отвечают совокупности трех критериев:
а) соответствуют выявленным стоматологическим проблемам;
б) обеспечивают приемлемый профилактический эффект;
в) доступны в данных социально-экономических условиях.
ВОЗ выделяет пять основных стратегий стоматологической про-
филактической помощи в регионах (табл. 8.3). Например, в странах
с минимальными ресурсами основной проблемой является патология
периодонта, поэтому в качестве основного профилактического меро-
приятия рекомендовано гигиеническое обучение, которое, с учетом
финансовых возможностей, должно быть поручено не стоматологиче-
скому персоналу, а санитарным общественным активистам, учителям
и т.д. В странах с неограниченными ресурсами образ жизни большин-
ства населения таков, что ведущей проблемой является кариес зубов,
и эти страны могут позволить себе полный набор противокариозной
профилактики: санитарное просвещение на коммунальном уровне
и профессиональную гигиену полости рта с контролируемой чисткой
зубов фторсодержащими пастами, фторирование воды или соли, кон-
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
363
Таблица 8.3
Стратегии ВОЗ для регионов с различными ресурсами и стоматологиче-
скими проблемами
Ресурсы региона Распростра- ненность кариеса Распространен- ность заболева- ний периодонта Стратегия
1 Мини- мальные Очень низкая или низкая Высокая, очень высокая Мониторинг заболеваемости; санитарное просвещение о ги- гиене полости рта силами несто- матологического персонала
2 Мини- мальные, но расту- щие Низкая, но расту- щая Умеренная, вы- сокая или очень высокая Тоже, что и п.1; профессиональная гигиена по- лости рта силами нестоматоло- гического персонала; фторирование воды или соли; привлечение к использованию фторсодержащих зубных паст
3 Ограни- ченные или уме- ренные Низкая (растущая), умеренная, высокая Умеренная, вы- сокая или очень высокая То же, что и в пп.1,2; полоскание полости рта фторсодержащими растворами (в городе); соблюдение уровня потребления сахара не выше 20 кг/чел. в год
4 Уме- ренные, но расту- щие Низкая (растущая), умеренная, высокая Умеренная, вы- сокая или очень высокая То же, что и в пп. 1,2, 3; герметизация фиссур нестоматологическим персона- лом; производство «сладостей без сахара»
5 Неограни- ченные Растущая, умеренная или высо- кая Умеренная или высокая То же, что и в пп. 1,2, 3, 4; контролируемая чистка зубов фторсодержащими пастами; индивидуальные фторпроцедуры
троль потребления сахара и производство «сладостей без сахара», инди-
видуальные фторпроцедуры и герметизацию фиссур.
Конечные цели программы должны быть выражены в измеримых
величинах: уровень сокращения интенсивности кариеса в различных
возрастных группах, степень увеличения числа 15-летних лиц со здо-
ровым периодонтом и т.п. Цели формулируют на основании: а) данных
о существующем стоматологическом статусе адресата, уровне риска
усугубления заболеваемости; б) сведений о профилактическом потен-
циале выбранных методов с учетом сроков реализации программы.
Объемные программы разбивают на отдельные этапы, формулируют
промежуточные цели и критерии оценки эффективности для каждого
из них.
Программа должна четко очерчивать круг исполнителей и строго ого-
варивать распределение обязанностей между ними.
364
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
Зная содержание и объем предстоящей работы, формируют бюджет
программы, планируя расходы и указывая источники финансирова-
ния.
Реализация, оценка и коррекция программ
Реализация программы проходит поэтапно, сопровождается посто-
янным наблюдением за изменяющейся ситуацией (мониторингом),
что позволяет оперативно замечать и анализировать успехи и не-
удачи, контролировать продвижение к намеченным целям и таким
образом оценивать эффективность программы. На основании данных
мониторинга проводят коррекцию программы и продолжают ее вы-
полнение.
8.3, Эпидемиология стоматологических
заболеваний
Особенности проведения эпидемиологических исследований в сто-
матологии. — Эпидемиологические методы. — Основы организации
эпидемиологического стоматологического исследования. — Карта
стоматологического обследования ВОЗ (1997).
Особенности проведения эпидемиологических
исследований в стоматологии
Эпидемиология — наука, изучающая частоту различных заболеваний
в популяции, их распределение в популяции в связи с различными
факторами (биологическими, экономическими, социальными), а также
возможности контроля заболеваемости, связанные с выявленными за-
кономерностями. Предметами внимания эпидемиологии являются как
инфекционные, так и неинфекционные заболевания.
Эпидемиологическое исследование дает материал, необходимый для
решения многих научных и практических проблем здравоохранения,
в том числе:
• для изучения этиологии и патогенеза заболевания;
• для планирования всех видов медицинской помощи (профилак-
тической, терапевтической, хирургической, ортопедической)
в соответствии с выявленными нуждами населения;
• для оценки эффективности работающих медицинских программ
и их коррекции.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ банк эпидемиологических
данных следует обновлять каждые 5 лет.
Эпидемиологическое исследование организует врач-специалист
по исследуемой патологии. Взгляд врача-эпидемиолога на исследуе-
мые объекты в значительной степени отличается от привычного кли-
нического мышления врача-клинициста. Так, объектом исследования
в эпидемиологии является не больной человек, организм и личность
которого нуждаются в подробном изучении и помощи, а индивидуум
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...365
как член группы, состояние органов и систем которого рассматривается
лишь как вариант отклонения от средней величины. Заметны различия
в качестве клинической и эпидемиологической диагностики: отлича-
ется выбор методов исследования (если клиницист стремится исполь-
зовать все возможные методы и средства диагностики, то эпидемиолог
обязан работать только стандартными, чаще всего — минимальными,
общедоступными методами), не совпадают оценки пограничных состоя-
ний (клиницист сочтет человека скорее больным, чем здоровым, эпи-
демиолог же должен оценить сомнительные случаи по минимальному
счету, поэтому диагнозы эпидемиолога и клинициста часто не совпада-
ют). Специализация «Эпидемиология стоматологических заболеваний»
является большой редкостью, поэтому к исследованиям привлекают
стоматологов-клиницистов, предварительно ознакомленных с особен-
ностями эпидемиологической работы.
Главным техническим требованием, предъявляемым к эпидемио-
логу (команде), является обеспечение высокой воспроизводимости ре-
зультатов, т.е. совпадения результатов многократных исследований
одного и того же объекта. Различают внутреннюю воспроизводимость
(уровень совпадения результатов, полученных при повторном изуче-
нии одного объекта одним исследователем) и внешнюю воспроизводи-
мость (уровень совпадения результатов исследования одного объекта
разными исследователями-членами команды). В стоматологической
эпидемиологии применяют два метода оценки воспроизводимости:
а) простой подсчет процента совпадений (хорошим результатом счи-
тают уровень совпадения 85—95%) и б) относительно сложный способ
оценки уровней реального и случайного совпадения результатов (метод
Каппа).
Метод Каппа в эпидемиологическом исследовании
кариозной болезни зубов
Пример'. 20 зубов изучены дважды. В первом случае диагностирован
кариес 55, 75, 84 и 85 зубов; во втором - 55, 84, 85 зубов:
2-е иссл. В А А А А А А А А А
1-е иссл. В А А А А А А А А А
В/ч 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
Н/ч 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
1-е иссл. В В А А А А А А А В
2-е иссл. В В А А А А А А А А
В начале выделяют совпадающие диагнозы: а — доля зубов, которые
в обоих случаях признаны здоровыми (16/20=0,80); d — доля зубов,
которые в обоих случаях признаны кариозными (3/20=0,15). Затем вы-
деляют разногласия: b — доля зубов, которые в первом случае призна-
ны здоровыми, а во втором - кариозными (0); с - доля зубов, кото-
366 Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
рые в первом случае признаны кариозными, а во втором — здоровыми
(1/20=0,05). Рассчитывают долю наблюдаемого (реального) соглашения
Ро = a+d = 0,85+0,15 = 0,95. Далее рассчитывают долю случайного сов-
падения Ре включающий в себя расчеты как для здоровых зубов ((а+с)
х (а+b)), так и для кариозных зубов ((b+d) (c+d)). В целом Рев нашем
примере равен 0,71:
р _______(а + с)(а + b)+(b + d)(с + d) = о 71
е (а + b + с + d)2
Итоговый показатель воспроизводимости х рассчитывают по фор-
муле (в нашем примере %=0,82):
Полученные результаты оценивают следующим образом:
X = 0 — полное несовпадение;
X = 0,4—0,6 - среднее совпадение;
X = 0,6—0,8 — приемлемое совпадение;
X > 0,8 — хорошее совпадение;
X = 1,0 — полное совпадение.
Низкая воспроизводимость может быть связана с различными фак-
торами:
• с объективными трудностями (различные методы толкования
стандартных методов исследования, критериев диагностики);
• с субъективными проблемами (усталость, проблемы зрения
и т.д.).
Решить объективные проблемы помогает калибровка и стандарти-
зация — обучение основным методам и тренировка их воспроизведения
под руководством опытного исследователя с целью достижения оди-
накового толкования, понимания и приложения каждого рабочего ме-
тода. Эта работа осуществляется в форме индивидуальной тренировки
(один врач осматривает группу из 10—20 человек дважды с интервалом
от 30 мин до 2 сут.) и для подготовки к работе бригады (последова-
тельный осмотр нескольких пациентов осуществляется всеми членами
бригады). Обычно на обучение членов бригады методам исследования
уходит один рабочий день, последующие 2—3 дня посвящают калибров-
ке. Если после многократных тренировок величина х не превышает 0,6,
то следует отказаться от сотрудничества с клиницистом, не способным
к эпидемиологической - стандартной, точной — работе. Уровень каче-
ства обследования проверяют не только на старте, но и в процессе эпи-
демиологического исследования: исследователю повторно присылают
группу уже осмотренных людей (без информации о повторе); независи-
мый эпидемиолог выбирает 25—30 человек из числа уже обследованных,
заново осматривает их и на этом основании оценивает соответствие
работы бригады стандарту.
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...367
Эпидемиологические методы
Наиболее важный показатель в эпидемиологии заболевания — его рас-
пространенность, которая определяется как доля лиц в популяции,
имеющих данную патологию. Для многих заболеваний распростра-
ненность составляет 1 случай на 10 000, 1000, 100 человек. В такой си-
туации для эпидемиологического исследования требуется осмотреть 1%
населения региона.
Основные стоматологические заболевания (кариес зубов, воспале-
ния периодонта) имеют некоторые особенности, определяющие требо-
вания к стоматологическому эпидемиологическому исследованию:
• высокая распространенность заболеваний позволяет судить обо
всей популяции на основании относительно небольших объемов
исследования;
• зависимость от географических и социально-экономических фак-
торов диктует необходимость проведения исследования не в от-
дельных регионах, но во всех, имеющих различные характери-
стики;
• зависимость от возраста и пола обуславливает необходимость из-
учения групп различного возраста с учетом пола;
• множество вариантов степени тяжести патологии определяют не-
обходимость сложного учета патологии.
Среди различных методов эпидемиологических исследований вы-
бирают те, которые соответствуют следующим основным требованиям:
точность, высокая воспроизводимость, минимальные объемы исследо-
ваний, необходимых для обеспечения достоверных результатов, мини-
мальные затраты времени, минимальные затраты средств.
Оптимальным методом эпидемиологического стоматологического
исследования признан разведочный (поисковый) метод, обеспечивающий
оптимальную информацию при минимальных затратах. Основу метода
составляет стратифицированная (кластерная) выборка - группа из 25—
501 человек одного возраста и пола, постоянно проживающих в том или
ином географическом и социально-экономическом районе страны.
Количество групп определяется административным делением стра-
ны (группа из столицы, группы из нескольких крупных городов, груп-
пы из нескольких малых городов и сельских районов), разнообразием
географических зон и наличием в стране различных этнических групп,
имеющих разный риск возникновения патологии. Обычно для стомато-
логического обследования страны формируют группы в 10—15 ее точках.
Возрастные группы выбирают по двум признакам: а) существенность
возраста для стоматологического статуса и б) доступность возрастной
группы для проведения исследований. ВОЗ рекомендует проводить ис-
следования в 8 возрастных группах (см. табл. 8.4):
• группа 5—6-летних детей: в большинстве стран этот возраст дает
первую возможность увидеть детей, собранных вместе, т.е. в шко-
1 Численность группы обратно пропорциональна распространенности патологии.
368
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
Таблица 8.4
Возрастные группы для стоматологического
эпидемиологического обследования
Возраст, лет Цели исследования
планирование профилактики планирование лечебной помощи
5-6 ++ +
12 +++ +++
15 ++ +++
18 + +
20-24 +
35-44 ++ +++
45-54 +
Более 65 + ++
+ желательно; ++ нужно; +++ необходимо
ле; группа служит для оценки состояния временных зубов (отсут-
ствующие временные резцы не учитывают в связи с невозмож-
ностью установить истинные причины их отсутствия - травма?
физиологическая смена? кариес?);
• группа 12-летних детей: по истечении 12 лет дети уходят из на-
чальной школы, поэтому во многих странах этот возраст дает
последний шанс найти надежную выборку; этот возраст признан
индексным, ему присвоена глобальная значимость;
• группа 15-летних подростков: исследование этой группы дает
значимую информацию о состоянии постоянных зубов (после
их прорезывания прошло 3-9 лет), о первых признаках патоло-
гии периодонта; группа трудно организуется во многих странах,
поэтому ВОЗ рекомендует исследование хотя бы одной группы 15-
летних детей в столице страны и одной — в сельской местности;
• 4 группы взрослых людей (20—24 лет, 35—44 лет, 45—54 лет и стар-
ше 65 лет) обследуют для планирования лечебной помощи, тогда
как в профилактических проектах опираются только на 2 из них
(35—44 и старше 65 лет). Эти группы собирают на стадионах, рын-
ках и тому подобных общественных местах.
Поисковый метод может быть осуществлен в одном из двух вари-
антов: экспериментальном и национальном. В экспериментальном ва-
рианте исследуют только самые важные подгруппы населения одного
(двух) индексных возрастов (в том числе группа 12-летних детей). Это
исследование предоставляет минимум данных, необходимых для пла-
нирования стоматологической помощи. Позже эти данные должны
быть дополнены при помощи национального поискового исследова-
ния, охватывающего не менее трех возрастных групп каждого регио-
на страны. Национальный поисковый метод является основным для
планирования, мониторинга и оценки оказания стоматологической
помощи.
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
369
Основы организации эпидемиологического исследования
На первом этапе необходимо составить письменный план исследования,
включающего в себя следующие позиции:
• основная цель и задачи исследования;
• тип интересующей исследователя информации и методы ее сбо-
ра;
• методы формирования выборки;
• персонал:
а) врачи-исследователи;
б) регистратор для записи информации, диктуемой врачом;
в) организатор потока исследуемых, он же - ответственный за инст-
рументарий и заполнение всей документации;
• место проведения исследования;
• статистические методы анализа материала;
• предварительный бюджет исследования;
• предварительное расписание проведения исследования;
• список ответственных лиц.
Этот план следует согласовать с местными стоматологическими
службами, региональными организациями здравоохранения (в сотруд-
ничестве с администрацией следует опираться на помощь стоматоло-
гов), администрацией школы, родителями обследуемых детей и полу-
чить их разрешение на проведение исследования.
При разработке точного ежедневного и недельного графика работы
следует учесть необходимость «непроизводительных» затрат времени
на знакомство исследователей с местным (школьным) персоналом, вы-
бором места и установкой оборудования для исследования, короткие
устные доклады директору школы о ходе работы, переезды между шко-
лами, паузы для отдыха и т.д. Для обследования каждого ребенка следует
отводить 5—10 мин, на обследование взрослого — 15—20 мин.
К оборудованию места для проведения исследования предъявляют-
ся минимальные требования (вплоть до расположения прямо на зем-
ле: врач сидит, скрестив ноги, позади головы исследуемого, лежащего
на подстилке). Спектр света обычной электрической лампочки смещен
в желто-красную сторону, поэтому для осмотра полости рта лучше ис-
пользовать солнечный свет, располагая для этого исследуемых лицом к
окну. Минимальный перечень медицинского оборудования и материалов
включает в себя:
• умывальник, полотенца;
• маски, перчатки, очки для исследователей;
• стоматологические зеркала и периодонтальные пуговчатые зонды
(для соблюдения требований к стерилизации достаточно иметь
30 зондов и зеркал на каждого исследователя);
• несколько пинцетов;
• 2—3 лотка для чистых и использованных инструментов;
• концентрированный раствор для стерилизации инструментов.
370
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
Рабочую документацию следует ежедневно просматривать в конце
рабочего дня с тем, чтобы не упустить возможность устранить выявлен-
ные недочеты.
Региональная администрация должна быть ознакомлена с предвари-
тельными впечатлениями исследователей сразу по окончании работы
в коллективах, а позже ей должен быть представлен полный отчет.
Для того, чтобы результаты эпидемиологического стоматологиче-
ского обследования населения разных стран были сравнимыми между
собой, Всемирной организацией здравоохранения разработана единая
карта базисного стоматологического обследования, утверждены прин-
ципы ее заполнения и правила обработки данных, которые должны
быть представлены в международный информационный банк.
Карта стоматологического обследования ВОЗ (1997)
Карта обследования ВОЗ (см. табл. 8.5) включает в себя несколько раз-
делов, каждый из которых должен быть заполнен в точном соответствии
с указаниями и только в рекомендуемых символах, приемлемых для
компьютерной обработки.
При невозможности адекватно заполнить ячейку в ней ставят код 9
(«не регистрируется») или перечеркивают пустую ячейку диагональной
линией.
При обследовании детей исключают разделы о поражении слизи-
стой оболочки полости рта, о кариесе корня, об ортопедическом статусе
и потребности в протезировании; при обследовании взрослых не отме-
чают наличие зубочелюстных аномалий.
Идентификация и общая информация. Клетки 1—4 отведены для кода
страны, соответствующего списку ВОЗ. Название страны исследователь
должен вписать печатными буквами. Каждому региону исследования
присваивается двузначный код (в соответствии с планом исследова-
ния), так же, как и каждому исследователю (в соответствии со списком
бригады). В клетки 5—10 вносят дату исследования.
Идентификационный номер обследуемого записывают в клетках
11—14: 0001, 0002 и т.д. (номера проставляют до начала исследования
с тем, чтобы избежать случайных повторений), его фамилию и имя за-
писывают печатными буквами. Возраст обследуемого записывают как
число полных лет (например, 02, 34, 65). В карте обязательно отмечают
пол обследуемого. Принадлежность к той или иной этнической группе
определяют в ходе осмотра или со слов обследуемого, или на основании
сведений о стране рождения, по расовым признакам, по цвету кожи,
языку, религиозной или родовой принадлежности и т.д. Профессию
(род занятий) обследуемого отмечают при помощи кодов (от 0 до 8)
в соответствии с предварительно составленным списком.
Графы о географическом положении заполняются при помощи ко-
дов из списка, включающего до 99 районов обследуемой страны. Отме-
чают тип местности (город — село).
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
371
Графы 29 и 30 («Другие данные») предназначены для внесения ин-
формации о выявленных факторах риска развития стоматологических
заболеваний (содержание фтора в воде, потребление сахара, курение
и т.д.), которые записывают при помощи кодов от 0 до 8. В графу 31 вно-
сят сведения о наличии противопоказаний к исследованию: отношение
к нему местного населения может быть негативным, ассоциироваться
с риском или дискомфортом, нарушением религиозных и этических
запретов и т.д.
Клиническая оценка состояния стоматологической области обсле-
дуемого должна быть проведена последовательно, в предложенном на
карте порядке для того, чтобы избежать упущений.
Внеротовая область обследуется по следующим позициям: общий
вид кожи головы, шеи и плеч; состояние околоротовой области (нос,
щеки, подбородок); состояние лимфатических узлов головы и шеи; со-
стояние красной каймы губ; описание носогубной складки; состояние
височно-нижнечелюстного сустава; состояние околоушных слюнных
желез.
Данные о состоянии кожи записываются при помощи кодов: 0 —
норма; 1 — изъязвления, раны, трещины кожи; 5 — злокачественные
образования. Патология в области красной каймы (трещины) регист-
рируется кодом 6. Код 8 обозначает различные патологические «при-
пухлости» лица и шеи.
Состояние височно-нижнечелюстного сустава (ВЧНС) регистрируют
в графах 33—36. Сюда вносят информацию об отсутствии («0») или на-
личии («1») следующих симптомов патологии: наличие в анамнезе щел-
канья, боли или затруднений при открывании рта раз в неделю и чаще
(графа 33), обнаруживаемое при помощи пальпации напряжение мышц
при открывании рта, определяемое на слух или пальпаторно щелка-
нье в одном или двух суставах (графа 34), патология височной и жева-
тельной мышцы, проявляющаяся при их пальпации в непроизвольных
рефлекторных движениях мышц с одной или двух сторон (графа 35),
ограничение открывания рта менее чем на два пальца или менее чем
на 30 мм (графа 36).
Состояние слизистой оболочки полости рта регистрируют в графах
37—42. Для того, чтобы отвести щеки и губы, используют еще одно зер-
кало или периодонтальный зонд (ручку). Исследуют состояние слизи-
стой оболочки губ, переходных складок щек, дорсальной и вентральной
поверхности языка, дна полости рта, твердого и мягкого неба, альвео-
лярных отростков нижней и верхней челюстей. В графах 37-39 отмеча-
ют отсутствие («0») или наличие явных или предполагаемых патологи-
ческих состояний: злокачественные опухоли («1»), лейкоплакия («2»),
красный плоский лишай («3»), стоматит, афты, герпес, травма («4»),
острый некротический гингивит («5»), кандидоз («6»), абсцесс («7»)
и другие проблемы, отсутствующие в данном перечне («8»).
Карта ВОЗ для оценки стоматологического статуса (1997)
Страна___________________________________
Таблица 8.5
Не заполнять Год Месяц День
I (4) (5) (8) (9) | I (Ю)
Идентификационный номер
(11) I I I I I (14)
Исследователь
Первичный/повторный осмотр
(15)
ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ Фамилия Год Месяц
Дата рождения (17) | | I |_ J | (20) Профессия, род занятий I I (25)
Возраст (полных лет) (21) [ I— 1 (22) Г еографическое положение (26) | J I (27)
Пол (м - 1, ж - 2) Этническая группа J (23) И (24) Тип населенного пункта 1 - город 2 - пригород 3-село I I (28)
ДРУГИЕ ДАННЫЕ (уточнить и указать коды)
I I (29)
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОСМОТРУ
Причина:____________________
__________________________ 0 - нет
1 -да
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
ВНЕРОТОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ | | (32) ОЦЕНКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
О - нет признаков поражения СИМПТОМЫ | | (33) ПРИЗНАКИ
1 - изъязвление, раны, эрозии, трещины (голова, шея, плечи) 0-отсутствие 0-отсутствие
2 - изъязвление, раны, эрозии, трещины (нос, щеки, подбородок) 1 - проявление 1 - проявление
3 - изъязвление, раны, эрозии, трещины (носогубные складки) 9 - не регистрируется 9 - не регистрируется
4 - изъязвление, раны, эрозии, трещины (красная кайма губ)
5 - злокачественные новообразования
6 - патология в области верхней и нижней губы
7 - увеличенные лимфоузлы
8 - другие припухлости лица и челюстей
щелканье
болезненность
(при пальпации)
ограничение
подвижности челюсти
(открывание < 30 мм)
| | (34)
(35)
(36)
9 - не регистрируется
372_____________________Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ПОЛОСТИ РТА
СОСТОЯНИЕ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ
О - нет признаков поражения
1 - злокачественная опухоль (рак полости рта)
2-лейкоплакия
3 - красный плоский лишай
4 - стоматит (афтозный, герпетический, травматический)
5 - острый некротический гингивит
6-кандидоз
7 - абсцесс
8 - другие заболевания (указать, если возможно)
9 - не регистрируется
(37) □
(38) I |
(39) О
I I (40)
I I (41)
I I (42)
О - красная кайма губ
1 - переходные складки
2-губы
3-борозды
4 - слизистая оболочка щек
5 - дно полости ртв
6-язык
7 - твердое и/или мягкое небо
8 - альвеолярный гребень / десна
9 - не регистрируется
ПЯТНИСТОСТЬ/ГИПОПЛАЗИЯ ЭМАЛИ Постоянные зубы 0 - норма 1 1 1 1 2 2 2 2 4 3 2 1 1 2 3 4
1 - ограниченная пятнистость (43) 2 - диффузная пятнистость (51) 3- гипоплазия I I I I I (50) (52)
4 6 3 6
4 - другие дефекты
5 - ограниченная и диффузная пятнистость
6-ограниченная пятнистость и гипоплазия
7 - диффузная пятнистость и гипоплазия
ФЛЮОРОЗ ЗУБОВ
О - норма
1 - сомнительный
2 - очень слабый
3-слабый
4 - умеренный
5 - тяжелый
8 - исключительный
9 - не регистрируется
I I (53)
8 - сочетание всех трех типов
9 - не регистрируется_________________________________
КОММУНАЛЬНЫЙ ПАРОДОНТАЛЬНЫЙ ИНДЕКС (CPI)
О - нет признаков поражения
1 - кровоточивость (54)
2 - камень (57)
3*-карман 4-5 мм (черная область на зонде
частично видна)
4 - карман 6мм или болве (черная область на зонде не видна)
X - исключительный секстант
17/16
(56)
____________________ (59)
47/46 31 36/37
ПОТЕРЯ ПРИКРЕПЛЕНИЯ*
0 = 0-3 мм А16 11 26\27
1 = 4-5 мм (цементно-эмалевое соединение (60) (62)
(ЦЭС) в черной области зонда) (63) (65)
2 = 6-8 мм (ЦЭС между верхней границей 47\46 31 36\37
9 - не регистрируется
‘-не регистрируется у лиц моложе 15 лет
черной области и 8,5 мм кольцом)
3 = 9-11 мм (ЦЭС между 8,5 и 11,5 мм)
4=12 мм и более (ЦЭС за кольцом 11,5 мм)
X - исключенный секстант
9- не регистрируется
*- не регистрируется у лиц моложе 15 лет
Глава 8. Основы организации первичной профилактики..._______ 373
СОСТОЯНИЕ ЗУБОВ И ПОТРЕБНОСТЬ В ЛЕЧЕНИИ Идентификационный номер
5555566666 54321 12345
1111111122222222 87654321 12345678 Молочные Постоянные
Коронка Корень (82) Потреб- (98) ность <81) зубы зубы КРИТЕРИИ ПОТРЕБНОСТЬ В ЛЕЧЕНИИ коронка корень^ 0 - лечение не требуется <113> А 0 0 интвктный Р - профилактика кариеса
в лечении 8888877777 54321 12345 4444444433333333 87654321 12345678 В 11 кариес F - применение герметика С 2 2 пломба с кариесом 1 - пломбирование одной D 3 3 пломба без кариеса поверхности _ . удаление в результате » , Е 4 2-пломбирование двух или кариесв _ удаление по другим 5 - ' более поверхностей причинам к
(114) (130) (146) (129) _ г 6 герметик 3 - изготовление коронки (145) о опорный зуб мостовидного G ‘ ‘ п Z вследствие любых причин протеза, (161) восстановительная коронка . . 4 - коронка с фарфоровой
коронка с фарфоровой покровной насеткой или покровной ламинат фасеткой / имплантант 5 - лечение пульпы и пломба _ „ непрорезавшийся зуб . , 8 8 (коронка)/ 6-удаление зуба необнаженный корень 7 - потребность в других видах помощи (указать) Т Т - травма (перелом) 8 - потребность в других 9 9 не регистрируется видах помощи (указать) 9 - не регистрируется
Верхняя Нижняя челюсть челюсть ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ СТАТУС (162) | | | (163) 0 - нет протезов 1 - мостовидный протез 2 - более одного мостовидного протеза 3 - частично-съемный протез 4 - сочетания мостовидного(ых) и частично-съемного(ых) протеза (протезов) 5 - полностью съемный протез 9 - не регистрируется Верхняя челюсть Нижняя челюсть
ПОТРЕБНОСТЬ В ПРОТЕЗИРОВАНИИ (164) | | | (165) 0 - нет потребности в протезировании 1 - потребность в протезировании для замещения одного зуба 2 - потребность в протезировании для замещения более одного зуба 3- потребность в протезировании, сочетающая коды 1 и 2 4 - потребность в протезировании для замещения всех зубов 9 - не регистрируется
374_____________________Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
ЗУБОЧЕЛЮСТНЫЕ АНОМАЛИИ
ЗУБНОЙ РЯД______________
] (167)
(166)
Отсутствие резцов, клыков, премоляров на обеих челюстях (ввести количество зубов)
ПРОМЕЖУТКИ
(168)
(169)
(170)
(171)
(172)
Скученность в резцовых
сегментах
Промежуток в резцовых
сегментах
Диастема в мм
Отклонение в переднем
отделе на верней челюсти в мм
Отклонение в переднем
отд еле на »оа«й челюсти в мм
0 - нет скученности
1 - скученность в одном сегменте
2 - скученность в двух сегментах
0 - нет скученности
1 - скученность в одном сегменте
2 - скученность в двух сегментах
ПРИКУС
(173)
(174)
(175)
(176)
Переднее верхнечелюстное
перекрытие в мм
Переднее нижнечелюстное
перекрытие в мм
Вертикальная передняя щель
в мм
Переднезаднее соотношение
моляров:
0 - норма
1 - половина бугра
2 - полный бугор
ПОТРЕБНОСТЬ В НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
И НАПРАВЛЕНИИ К СПЕЦИАЛИСТАМ
Состояние, угрожающее жизни
0-отсутствие
Направление
(180)
Боль или воспалительный процесс
наличие
0-нет
Другие состояния
9 - не регистрируется
9 - не регистрируется
ПРИМЕЧАНИЯ
Глава 8. Основы организации первичной профилактики... 375
376
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
Пятнистость/гипоплазия эмали регистрируется при помощи моди-
фицированного индекса дефектов развития эмали DDE. Клетки 43—
52 предусмотрены для внесения кодов этого индекса для каждого из
10 обследуемых зубов: 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 36, 46.
Флюороз зубов (клетка 53) регистрируют при помощи кодов индекса
Dean, выбирая для описания два наиболее пораженных зуба, и, если
степень их поражения неодинакова, то выбирают наименее поражен-
ный зуб. При оценке следует начинать с самого высокого показателя
индекса (с тяжелой формы) и спускаться до того кода, который соот-
ветствует состоянию данного пациента. При любых сомнениях записы-
вают менее высокий показатель.
Состояние периодонта регистрируют при помощи CPI (в клетках 54—
59) и индекса потери прикрепления (в клетках 60—65).
Состояние зубов и потребность их в лечении отмечают в графах 66—161.
Диагностика состояния зубов проводится только при помощи стома-
тологического зеркала и дополняется в некоторых случаях использо-
ванием пуговчатого зонда. Использование рентгеновских лучей и во-
локонной оптики в эпидемиологических исследованиях исключается
потому, что эти сложные дорогие методы не могут быть в равной мере
доступны в различных регионах мира. ВОЗ понимает, что из-за таких
ограничений потребность в лечебно-профилактической помощи будет
недооценена, но полагает, что излишние сложности и частое нежелание
пациентов подвергаться излишнему облучению оправдывают принятое
решение. Зуб считают присутствующим, если видна хотя бы какая-то
его часть. При наличии на месте одного зуба и временного, и постоян-
ного зубов, оценивают только постоянный.
Для регистрации состояния зубов верхней челюсти используют клет-
ки 66—97, для нижней челюсти — клетки 114—145 (при этом в одних и тех
же клетках «размещаются» и временные, и постоянные зубы; их разли-
чают, используя соответствующие цифровые и буквенные обозначения,
приведенные в карте). При осмотре взрослых в каждой клетке регистри-
руют состояние коронки зуба и его корня, а при осмотре детей в клетках
для информации о корне проставляют код «9» («не регистрируется»).
Потребность в консервативном и оперативном лечении должна быть
определена для каждого зуба и записана в соответствующей клетке (98—
113 и 146—161) прежде, чем врач перейдет к осмотру следующего зуба.
Наличие зубных протезов и потребность в них для каждой челюсти
отмечается, соответственно, в клетках 162-163 и 164—165.
Зубочелюстные аномалии описываются при помощи индекса эстети-
ческих аномалий DAI. Этот индекс, позволяющий характеризовать как
наличие и тяжесть патологии, так и потребность в ортодонтическом
лечении, рекомендуют использовать при обследовании лиц с постоян-
ными зубами, т.е. старше 12 лет.
Потребность в неотложной помощи и направлении к специалистам
регистрируют при необходимости в клетках 177—180. В клетке 177 от-
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
377
мечают отсутствие («О») или наличие («1») состояний, угрожающих
жизни больного: рак полости рта, предраковое состояние или другое
тяжелое заболевание с выраженными проявлениями в полости рта.
В клетке 178 регистрируют наличие или отсутствие таких состояний,
которые при отсутствии лечения осложнятся воспалительным процес-
сом, болью или приведут к другому серьезному заболеванию (периа-
пикальный абсцесс, некротический стоматит). В клетке 179 отмечают
другие специфические состояния, требующие помощи. Если пациент
получил направление в соответствующе лечебное учреждение, в графу
180 вносят код «1».
Свободное место в конце карты предназначено для примечаний ис-
следователя или регистратора и любой дополнительной информации,
которая может относиться к обследуемому пациенту.
Обработка данных эпидемиологического исследования. Бригада го-
товит отчет, который должен содержать информацию, отражающую
реализацию основных пунктов плана исследования (достигнутые цели,
использованные материалы и методы), а также сведения о результатах
(чаще в виде сводных таблиц, графиков, схем), обсуждение и выводы
относительно стоматологического статуса страны и его потребностей
в лечении.
Результаты подсчитываются для каждой возрастной группы и для
всей выборки в целом.
Общая информация дает материал для составления семи таблиц о
распределении выборки по возрасту (возрастным группам), по этни-
ческим группам, по роду занятий, по географическому положению,
по типу местности, о количестве лиц с противопоказаниями к обсле-
дованию.
Клиническое состояние выборки представляют в 31 таблице:
• число и процент лиц с нормальным и с патологическим (отдель-
но — по каждому виду патологии) состоянием околоротовых тка-
ней, головы, шеи;
• число и процент лиц с симптомами патологии ВЧНС в анамнезе
и/или при обследовании;
• число и процент лиц со здоровой и патологически измененной
слизистой оболочкой полости рта с указанием вида и локализа-
ции патологического процесса;
• число и процент лиц с пятнистостью или гипоплазией эмали,
сгруппированных по каждому признаку и по числу пораженных
зубов;
• число и процент лиц с каждой формой флюороза;
• процент лиц со здоровыми тканями периодонта, процент лиц
только с кровоточивостью, процент лиц с зубным камнем, про-
цент лиц с карманами 4-5 мм, процент лиц с глубокими карма-
нами;
• среднее количество секстантов, оцененное каждым баллом CPI;
378
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
• число и процент лиц с потерей прикрепления, по наивысшему
коду;
• среднее количество секстантов с каждым баллом индекса потери
крепления;
• число и процент лиц, имеющих зубы, и беззубых;
• среднее число молочных зубов у одного обследованного;
• число и процент лиц с нелеченным кариесом молочных зубов
с КПУ>4;
• КПУ у одного человека, среднее КПУ у одного человека;
• среднее количество постоянных зубов у одного человека;
• число и процент лиц, имеющих или имевших кариес постоянных
зубов, число и процент лиц с нелеченным кариесом, число и про-
цент лиц, имеющих КПУ=4 и более;
• среднее количество постоянных пломбированных зубов с карие-
сом, среднее количество постоянных пломбированных и удален-
ных зубов, средняя величина КПУЗ одного субъекта;
• число и процент лиц с кариесом корня;
• среднее количество зубов с кариесом корня у одного субъекта;
• число и процент лиц с кариесом коронки и/или корня;
• среднее количество зубов с кариесом коронки и/или корня у од-
ного субъекта;
• число и процент лиц, нуждающихся в каждом виде терапевтиче-
ской или хирургической стоматологической помощи;
• среднее количество зубов у одного субъекта, нуждающихся в каж-
дом виде терапевтической или хирургической помощи;
• число и процент лиц с протезами и лиц, нуждающихся в них;
• процент лиц с отсутствующими резцами, клыками и премоляра-
ми;
• процент лиц со скученностью, промежутками, диастемой, откло-
нениями в переднем отделе верхней или нижней челюстей;
• процент лиц с передним верхне- и нижнечелюстным перекрыти-
ем, передней вертикальной щелью, нарушенным переднезадним
соотношением моляров;
• процент лиц с зубочелюстными аномалиями, раздельно по тяже-
сти и потребности в лечении.
Заключительной частью эпидемиологического исследования явля-
ется составление резюме, в котором должны быть отражены цели ис-
следования, количество осмотренных лиц, а также несколько наиболее
важных результатов, характеризующих заболеваемость зубов и болезни
периодонта в двух или трех возрастных группах всей выборки: напри-
мер, распространенность кариеса, кровоточивости десен и/или зубного
камня и карманов. Необходимо упомянуть и обо всех неожиданных или
необычных результатах.
В дальнейшем полученные эпидемиологические данные служат для
планирования и коррекции программ стоматологической помощи.
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
379
8.4. Индивидуальная профилактика
стоматологических заболеваний
Диагностика уровня риска и выбор профилактической стратегии. —
Составление индивидуальной программы и подготовка к ее реализа-
ции. — Реализация программы, оценка ее эффективности, коррек-
ция.
Индивидуальная профилактика стоматологических заболеваний пре-
следует цель диагностики факторов риска и их устранения (минимиза-
ции) на уровне отдельного человека. Многие из выявленных факторов
являются общими для региона и возрастной (профессиональной и т.д.)
группы, к которой относится обследованный человек, и поэтому они
могут и должны быть устранены при помощи коммунальных и группо-
вых программ. Если такие программы работают, тогда на долю индиви-
дуальной профилактики остаются только офисные и домашние меро-
приятия, нацеленные на индивидуальные особенности образа жизни,
соматического и орального здоровья конкретного пациента.
Составление и реализация индивидуальной программы профилак-
тики проводятся в соответствии с общими правилами.
Диагностика уровня риска и выбор профилактической
стратегии
Как правило, проведение индивидуальной, наиболее дорогостоящей
профилактики необходимо (а с экономической точки зрения — целе-
сообразно) для пациентов с наиболее неблагоприятным сочетанием
факторов риска. Таких людей выявляют в стоматологическом кабинете
среди пациентов, явившихся по своей инициативе, и среди лиц, на-
правленных на стоматологический профилактический осмотр другими
специалистами (педиатрами, терапевтами и т.д.). Кроме того, стомато-
лог должен выявлять лиц с неблагоприятным прогнозом стоматологи-
ческого здоровья во время плановых осмотров, проводимых в органи-
зованных коллективах, и привлекать таких лиц (и/или их родителей) к
проведению индивидуальной профилактики.
Определение индивидуального уровня риска развития стоматологиче-
ских заболеваний, выработка стратегии. Наличие любого из описан-
ных ранее факторов риска возникновения стоматологических забо-
леваний ухудшает прогноз здоровья и поэтому требует вмешательства
(см. табл. 8.6).
Поскольку деятельность врача должна быть оправдана с экономиче-
ской точки зрения и соответствовать общепринятым правилам (т.е. быть
«правильной» с юридической точки зрения), появляется настоятельная
необходимость выработки оптимальных подходов — стандартов диаг-
ностики рисков и реакции на них. Такая работа активно ведется в раз-
личных странах в отношении индивидуальной профилактики кариеса.
Известно более 30 факторов и индикаторов риска кариеса, их прогно-
Таблица 8.6
Индивидуальная профилактика стоматологических заболеваний
Этапы обсле- дования Факторы риска Прогноз Рекомендуемые мероприятия Исполнители
Медперсонал Пациент/семья
Место про- живания Дефицит фторида в воде Высокая актив- ность кариеса Системное и местное применение фторидов Назначение фторпре- паратов Обеспечение ежеднев- ного применения пре- паратов
Избыток фторида в воде Флюороз Замена источников питьевой воды, приме- нение индивидуальных фильтров Рекомендации Выполнение рекомен- даций
Антенаталь- ное разви- тие Патология беремен- ности Низкая кариес- резистентность Прием внутрь комплекс- ных препаратов (фто- риды и другие микро- и макроэлементы, вита- мины, иммунотропные) Рекомендации стома- толога, согласован- ные с педиатром Обеспечение регу- лярного приема пре- паратов
Местная фторпрофи- лактика Аппликации фторпре- паратов с высокой концентрацией фтора Применение фторпаст, регулярные визиты к стоматологу
Соматиче- ский фон Хронические заболевания Низкая кариес- резистент- ность; патология пе- риодонта Прием внутрь комплекс- ных препаратов (фто- риды и другие микро- и макроэлементы, вита- мины, иммунотропные); местная фторпрофи- лактика Рекомендации стома- толога, согласован- ные с педиатром Обеспечение регу- лярного приема пре- паратов; применение фторпаст, регулярные визиты к стоматологу
Характер питания Дефицит белков, растительных жиров, кальция, избыток углеводов Низкая кариес- резистентность Коррекция рациона, прием препаратов каль- ция и витамина D Рекомендации сто- матолога, согласо- ванные с диетологом, педиатром/терапев- том Изменение привычно- го и соблюдение реко- мендованного рациона питания
380____________________Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
Таблица 8.6(продолжение)
Этапы обсле- дования Факторы риска Прогноз Рекомендуемые мероприятия Исполнители
Медперсонал Пациент/семья
Ночное кормление детей 1 -2 лет, частые углеводные и кислые перекуски Постоянно низ- кая pH зубного налета; агрес- сивные зубные отложения Коррекция режима пи- тания Рекомендации сто- матолога, согласо- ванные с диетологом, педиатром/терапев- том Изменение привычно- го и соблюдение реко- мендованного режима питания
Вредные привычки Сосание пальцев, губ, языка, предметов, прикусывание губы Деформация прикуса; лейкоплакия, хейлит Устранение вредной привычки Консультации стома- толога, психолога, педиатра Организация психоло- гически комфортных условий;контроль за поведением ребенка
Перекусывание нити, удержание предметов в зубах Некариозные поражения Устранение вредной привычки Разъяснения стома- толога Самоконтроль
Табакокурение Патология периодонта и слизистой обо- лочки полости рта Устранение вредной привычки Разъяснения стома- толога Самоконтроль
Состояние функций Ротовое дыхание Патология при- куса, ксеростомия; хейлит Консультация ЛОР- врача, санация носо- глотки; миогимнастика Консультации стома- толога и ЛОР-врача; обучение родителей и ребенка комплексу миогимнастики для нормализации функ- ции дыхания Проведение миогим- настики; самоконтроль
Глава 8. Основы организации первичной профилактики..,
Таблица 8.6(продолжение)
Этапы обсле- дования Факторы риска Прогноз Рекомендуемые мероприятия Исполнители
Медперсонал Пациент/семья
Состояние функций челюстно- лицевой области Инфантильное гло- тание Патология при- куса Правильное вскармли- вание; миогимнастика; лечение у ортодонта Консультации педиа- тра и стоматолога по вскармливанию, обучение родителей и ребенка комплексу миогимнастики; ортодонтическая кор- рекция глотания Правильное вскармли- вание; проведение миогимна- стики; самоконтроль
Нарушение речи Патология при- куса Лечение у логопеда Консультации педиа- тра, стоматолога; логопедическое ле- чение Проведение миогим- настики и речевых упражнений; самоконтроль
Архитекто- ника мягких тканей по- лости рта Аномалии уздечек верхней и нижней губы, языка, щечных тяжей; мелкое преддверие полости рта Аномалия при- куса; заболевания периодонта Хирургическое лечение Консультации стома- толога; лечение хирурга- стоматолога Выполнение рекомен- даций стоматолога
Параметры слюны Высокая вязкость, низкая скорость слю- ноотделения, низкие значения pH, большое количество кариесогенной микро- флоры Активное тече- ние кариеса Лечение ксеростомии, коррекция рациона и режима питания, активная фторпрофи- лактика, применение антисеп- тиков Консультации сто- матолога, педиатра, терапевта и узких специалистов Выполнение рекомен- даций специалистов, коррекция рациона и режима питания, регулярное при- менение лечебно- профилактических средств
382____________ Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
Таблица 8.6 (продолжение)
Этапы обсле- дования Факторы риска Прогноз Рекомендуемые мероприятия Исполнители
Медперсонал Пациент/семья
Прикус Замедленное стира- ние бугров временных зубов; раннее удаление вре- менных зубов; другие аномалии при- куса Патология при- куса; заболевания периодонта; нарушение функций челю- стно-лицевой области Коррекция привычек питания, сошлифовка бугров; контроль пространства, протезирование; ортодонтическое лече- ние, коррекция анома- лий прикуса; интенсивная профилак- тика кариеса и патоло- гии периодонта Консультации и ле- чение ортодонта и ортопеда Коррекция рациона и режима питания; выполнение рекомен- даций ортодонта
Лечение съемными и несъемными аппара- тами Увеличение риска возник- новения карие- са и патологии периодонта Профессиональная гигиена полости рта, офисная фторпрофи- лактика; консультации стома- толога по домашнему уходу за зубами, рекомендации по выбору домашних профилактических средств Тщательный уход за зубами; систематическое са- мостоятельное приме- нение лечебно-профи- лактических средств; регулярные профи- лактические визиты к стоматологу
Зубные от- ложения Наличие значительно- го количества карие- со- и периодонтопа- тогенной микрофлоры Прирост ка- риеса, пато- логические изменения периодонта Полный курс профес- сиональной гигиены полости рта; достижение стабиль- ного хорошего уровня гигиены полости рта, коррекция рациона и режима питания Проведение полного курса профессио- нальной гигиены по- лости рта и консуль- таций по питанию Систематической ги- гиенический уход за полостью рта в соот- ветствии с рекоменда- циями стоматолога, применение антисеп- тиков; коррекция режима и рациона питания
Глава 8. Основы организации первичной профилактики.383
Таблица 8.6 (окончание)
Этапы обсле- дования Факторы риска Прогноз Рекомендуемые мероприятия Исполнители
Медперсонал Пациент/семья
Состояние зубов Незрелая эмаль при- шеечных областей, фиссур и ямок проре- завшихся зубов; глубокие ямки и фис- суры; высокий уровень ин- тенсивности кариеса, прирост новых кари- озных очагов в тече- ние последнего года; низкий уровень сто- матологической по- мощи Прирост ка- риеса; патология функции жева- ния; патология апикального и маргинального периодонта; местная гипо- плазия посто- янных резцов и премоляров; утрата места во временном прикусе; вторичная адентия Активное применение системных и мест- ных фторсодержащих средств; обучение гигиеническо- му уходу за «новыми» зубами; применение антисеп- тиков; герметизация фиссур; выявление факторов риска развития кариеса и их устранение; качественная реставра- ция зубов и протезиро- вание Профессиональная гигиена полости рта, офисная фторпрофи- лактика; герметизация фис- сур; выявление факторов риска развития ка- риеса и составление программы по их уст- ранению; качественная рестав- рация зубов,хирур- гическая санация, протезирование Тщательный уход за зубами; систематическое са- мостоятельное приме- нение лечебно-профи- лактических средств; регулярные профи- лактические визиты к стоматологу; выполнение домашней части индивидуальной программы, регуляр- ные визиты к стома- тологу; регулярные визиты к стоматологу для про- филактики и лечения кариеса
Состояние периодонта Патология периодонта Усугубление патологии пе- риодонта, вто- ричная адентия Выявление и устранение факторов риса развития патологии периодонта; лечение периодонта Выявление и устране- ние факторов риска развития патологии периодонта; лечение периодонта Выполнение рекомен- даций стоматолога, регулярные визиты для профилактики и лече- ния периодонта
384_____________________Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
385
Таблица 8.7
Определение степени риска развития кариеса зубов
(по Ф.Курсон и М.Ландрю, 2001)
Интенсивность кариеса Факторы риска Уровень риска
кпу (КПУ)=0 Прироста кариеса в течение года нет; ямки и фиссуры в постоянных зубах выражены слабо; хорошая гигиена полости рта с ежедневной двукрат- ной чисткой; постоянное применение фторидов (с зубной пастой); регулярные визиты к стоматологу; сбалансированное питание; соматический анамнез не отягощен; флюороз в пределах 0-3 баллов (TF) Низкий риск
кпу (КПУ) не бо- лее 3, наличие активных кари- озных очагов Новый кариозный очаг в течение года; наличие белых пятен на гладких поверхностях, рент- генологически выявленный проксимальный кариес; выраженные ямки и фиссуры не запечатаны; неудовлетворительная гигиена полости рта (нерегу- лярная чистка, наличие бляшки в некоторых областях); нерегулярные визиты к стоматологу; неадекватное применение фторида; флюороз 4-5 баллов (TF); патология прикуса; ортодонтическое лечение несъемными аппаратами Уме- ренный риск
кпу (КПУ) бо- лее 3,наличие двух и более новых кариозных очагов Множественные новые кариозные полости в течение года; минимум фторидов или их отсутствие; плохая гигиена полости рта, зубные отложения на всех поверхностях; бесконтрольная нерегулярная чистка зубов; несбалансированное питание с плохими пищевыми привычками (ночное вскармливание, частые пере- куски); флюороз 6-9 баллов (TF); ортодонтическое лечение с множественными эле- ментами крепления к зубам; обращение к врачу только по поводу боли; осложненный соматический анамнез; неблагоприятные социальные условия Вы- сокий риск
стическая значимость колеблется от 58 до 80%.Наиболее значимыми
(высокочувствительными и специфичными) прогностическими крите-
риями считают уровень интенсивности кариеса в момент обследования
(КПУ) и интенсивность прироста новых кариозных очагов в течение
года (IS).
Согласно мнению ТВ.Виноградовой, наибольший риск имеют дети
с начальными стадиями кариеса, а также дети с декомпенсированным
течением кариеса (см. о диспансеризации).
Определение риска развития кариеса у детей по Ф.Курсон и М.Ланд-
рю (2001) опирается на сведения не только об исходном уровне кариеса
и о приросте новых полостей в течение года, но и о состоянии фиссур,
386
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
о соматическом фоне, о характере питания, об уровне гигиены, о харак-
тере применения фторидов, о наличии и тяжести флюороза, о социаль-
ных условиях (см. табл. 8.7).
Метод клинического прогнозирования кариеса зубов КПК
(Леус П.А., 1990) позволяет оценить риск развития кариеса на ближай-
шие 1—5—6 лет с надежностью 80—90% и разработать соответствующую
программу профилактики. Уровень риска определяют на основании:
а) данных клинического осмотра (определяют индекс гигиены, ин-
тенсивность кариеса); б) данных анамнеза, собранного при помощи
опросных листов, содержащих вопросы относительно уровня стомато-
логических знаний, оральных и пищевых привычек, профилактической
активности и других факторов риска и защиты, актуальных для данного
возраста. Полученные данные обрабатывают и на этой основе опреде-
ляют, как в сложившихся обстоятельствах может прогрессировать ка-
риес у конкретного пациента в ближайшие годы - прогнозируют КПУ
(кпу) и УИК (см. Приложение 13).
Основным стратегическим правилом индивидуальной профилакти-
ки является увеличение профилактической активности при повышении
Таблица 8.8
Индивидуальная профилактика кариеса в программе,
описанной Е.Ныобруном (1992 г.)
Уровень риска разви- тия кариеса у пациента Профилактические мероприятия
Профессиональные Домашние
Низкий Применение фторсодержащих полировочных паст для про- фессиональной гигиены; силанты Ежедневное применение фторсодержащих зубных паст; ежедневное использование фторсодержащих ополаскивате- лей
Умеренный Применение фторсодержащих гелей или лаков 2 раза в год; силанты; модификация диеты; реставрации больных зубов ма- териалами, предупреждающими развитие вторичного кариеса Применение фторсодержащих зубных паст 2-3 раза в день; ежедневное применение фторсодержащих гелей (1,1% NaF или 0,4% SnF4)
Высокий Применение фторсодержащих гелей или лаков 2 раза в год; силанты; модификация диеты; бактериологический монито- ринг; реставрации больных зубов ма- териалами, предупреждающими развитие вторичного кариеса Применение фторсодержащих зубных паст; ежедневное применение фторсодержащих гелей (1,1% NaF или 0,4% SnF4); полоскание полости рта препара- тами хлоргексидина (ежедневно в течение 2 нед., курс повторять 2-4 раза в течение года); применение жевательных резинок с ксилитом; при ксеростомии - использование «искусственной слюны»
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
387
риска развития кариеса. Так, в отечественной системе диспансеризации
предполагается обработка зубов детей 1, 2, 3-й диспансерных групп
фторлаком - 1, 2 и 3 раза в год соответственно. Е.Ньюбрун (1992) пред-
лагает планировать дифференцированную профилактику, основанную
на домашнем и профессиональном применении фторидов и антисепти-
ков, использовании силантов и реставрационных материалов с кариес -
протективными свойствами, модификации диеты (табл. 8.8).
В стратегической схеме Д.Эриксона (1994) реакция на выявленные
факторы риска зависит от интенсивности кариеса пациента (т.е. от того,
как реализуются эти факторы на самом деле): чем выше КПУЗ, тем
больший объем профилактических усилий направляют на устранение
одного и того же фактора риска (см. табл. 8.9).
Таблица 8.9
Индивидуальная профилактика кариеса в программе,
описанной Д.Эриксоном (1994 г.)
Фактор (индикатор) риска КПУ=0 Низкая интенсивность кариеса Средняя интенсивность кариеса
Острое течение кариеса Фторлак (<-) То же + препара- ты хлоргексидина
Высокая числен- ность лактоба- цилл Советы по пита- нию; панорамная рент- генография; силанты (<-) То же + тщательная поли- ровка пломб; контроль числа Lactobacillus (<-) То же
Высокая числен- ность стрепто- кокков Информация о риске; контроль числа S. mutans; силанты (<-) То же + профгигиена (<-) То же + хлоргексидин
Низкая буферная емкость слюны Контроль секре- ции; исследование осадка слюны; фторлак (<-) То же + стимуляция слюно- отделения (<-) То же
Низкая скорость слюноотделения Информация о риске; уточнение приема лекарств; стимуляция слю- ноотделения контроль чис- ла Lactobacillus и S. mutans Советы по замене лекарств; советы по питанию (<-) То же + частое применение фторлака
Плохая гигиена полости рта Информация о риске; обучение гигиене; профгигиена (<-) То же + контроль гигиены (<-) То же
Несбалансиро- ванное питание Информация о риске Консультация по питанию, контроль Lactobacillus (<-) То же + изменение характе- ра питания
388
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
Составление индивидуальной программы
и подготовка к ее реализации
Из всего арсенала профилактических методик, адекватных обнаружен-
ным факторам риска, нов настоящее время не потребляемых данным па-
циентом в рамках коммунальных программ, необходимо выбрать только
те, которые будут реально доступны данному пациенту (его семье).
Поскольку индивидуальная профилактика осуществляется как
офисными, так и домашними мерами, врач, выбирающий профилак-
тическую тактику, должен знать возможности как своего стоматологи-
ческого учреждения (наличие технических и медикаментозных средств
профилактики, персонала и времени), так и пациента/семьи (психоло-
гическая готовность выполнять рекомендованное и, при необходимо-
сти, поддерживать программу материально).
Врач должен хорошо ориентироваться на рынке профилактических
средств, предназначенных для домашней индивидуальной профилакти-
ки, иметь постоянно обновляющиеся сведения о наличии в торговой/
аптечной сети и стоимости конкретных средств по уходу за полостью
рта, антисептических препаратов, высококонцентрированных препара-
тов фтора для местного применения, фторированных продуктов пита-
ния или препаратов фтора для системного применения и т.п.
Далее с пациентом (семьей) согласовывают распределение ролей ис-
полнителей предложенных процедур в условиях стоматологического ка-
бинета и дома. Для определения исполнителей плана необходимо знать:
а) функциональные обязанности врачей и средних медицинских
работников государственных и частных лечебно-профилактических
учреждений по проведению профилактических мероприятий, опреде-
ленные администрацией в рамках региональных стоматологических
программ;
б) степень мотивации, ответственности пациента (родителей) к про-
ведению профилактики и их психофизиологические возможности.
На стоматологическом терапевтическом приеме предусмотрено про-
ведение следующих профилактических мероприятий:
• составление плана профилактики;
• обучение, санитарное просвещение, консультация матери;
• гигиенический контроль и обучение правилам ухода за полостью
рта;
• проведение профессиональной гигиены полости рта;
• местное применение фторпрепаратов;
• покрытие фторлаком всех зубов;
• сеанс миогимнастики;
• сошлифовывание бугров временных зубов;
• сепарация временных зубов;
• герметизация фиссур в одном зубе.
Все перечисленные неинвазивные мероприятия могут быть осуще-
ствимы как врачом, так и его помощником — медсестрой или гигиени-
стом.
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
389
На основании собранной информации составляют план индивиду-
альной профилактики. Важно запланировать выполнение полного курса
выбранных профилактических методик, определить сроки контрольных
визитов, ознакомить пациента (семью) с критериями успеха программы.
Согласованный с пациентом (семьей) план должен быть записан в ам-
булаторной стоматологической или педиатрической карте пациента, там
же должны регистрироваться данные последующих визитов.
Необходимым этапом подготовки программы является обучение па-
циента (или лиц, осуществляющих за ним уход) методикам проведения
домашних профилактических мероприятий. Врач или гигиенист обуча-
ет взрослого пациента и родителей пациента-ребенка правилам ухода
за полостью рта, массажу десен, миогимнастике, технике аппликаций
препаратов и т.д. Обучение может быть проведено в стоматологическом
кабинете, в кабинете профилактики, по необходимости - вне лечебно-
го учреждения.
На этом этапе следует организовать для пациента консультации спе-
циалистов, чье участие необходимо для коррекции выявленных факто-
ров риска. Врач, составивший план профилактики, должен написать
направление к специалисту с указанием предварительного диагноза
(выявленного фактора риска) и цели, с которой пациент направлен к
нему (для уточнения диагноза, для решения вопроса о целесообраз-
ности вмешательства, для соответствующего лечения и т.д.). Этот этап
требует от врача знания организации работы соответствующих специа-
листов, уровня их компетентности и т.д.
Реализация программы, оценка ее эффективности,
коррекция
Во время реализации программы осуществляются постоянные кон-
такты между врачом и пациентом, необходимые как для проведения
офисных процедур, так и для контроля над качеством выполнения па-
циентом домашних мероприятий. Оценка эффективности программы
проводится после окончания ее исполнения, в ближайшие и отдален-
ные сроки по главным критериям: устранение (минимизация) патоген-
ного действия фактора риска, соответствие уровня стоматологического
здоровья пациента запланированному. При недостаточной эффектив-
ности плана или при изменении ситуации необходима его коррекция.
8.5. Групповая профилактика стоматологических
заболеваний
Адресаты, методы и исполнители групповой профилактики. —
Санитарно-просветительная работа в групповой профилактике.
Адресаты, методы и исполнители групповой профилактики
Индивидуальная программа профилактики стоматологических заболе-
ваний направлена на обеспечение наиболее адекватной профилакти-
390
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
ческой помощи и, в целом, могла бы дать максимальный профилакти-
ческий эффект. Однако в реальных условиях индивидуальные подходы
не обеспечивают заметных изменений в стоматологическом статусе
населения региона. Причины кроются как в экономическом состоянии
общества (индивидуальные программы требуют большого количества
врачебного времени, которое не в состоянии оплатить ни государство,
ни большая часть населения), так и в уровне менталитета (уровень спро-
са большей части населения на стоматологическую профилактическую
помощь недостаточно высок). Некоторая часть этих проблем решается
при внедрении групповых программ стоматологических заболеваний.
Адресатом групповой программы считают группу пациентов, объ-
единенных некоторыми общими факторами риска развития стомато-
логических заболеваний: возраст, характер питания, уровень фторида
в воде, уровень гигиены, профессия и т.д. Эти факторы риска могут
быть выявлены и без полных индивидуальных стоматологических ос-
мотров, на основании демографических, социальных, гигиенических
и т.п. данных. Для проведения групповой профилактики стоматологи
используют то обстоятельство, что люди с указанными факторами рис-
ка объединены в коллектив и собраны «заранее» по причинам, не свя-
занным со стоматологией (беременные в школах будущих матерей, дети
и их родители в детских дошкольных учреждениях, школьники, работ-
ники вредного производства, пациенты соматических госпитальных
отделений, интернатов для ветеранов и т.д.).
Для групповых программ используют относительно дешевые мето-
ды — те, проведение которых не требует высшего медицинского образо-
вания персонала и специального оборудования:
• организация рационального общественного питания;
• различные формы санитарного просвещения;
• обучение гигиеническому уходу за полостью рта и его системати-
ческое осуществление;
• применение системных добавок фторида (с солью, молоком, таб-
летками);
• применение местных фторпрепаратов (полоскания, реже — ап-
пликация лаков);
• неинвазивная герметизация (редко);
• миогимнастика1.
В групповых программах стоматолог принимает участие как инициа-
тор и консультант1 2 для основных исполнителей — среднего медицин-
ского, педагогического и другого вспомогательного персонала, поэтому
групповая профилактика стоматологических заболеваний относится к
коммунальной стоматологии (табл. 8.10).
1 Правила проведения групповых мероприятий см. в описании соответствующих мето-
дик.
2 На это выделяется 4 ч из месячного бюджета рабочего времени врача государственного
лечебно-профилактического учреждения.
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
391
Таблица 8.10
Обязанности персонала, участвующего в групповой
профилактике стоматологических заболеваний
Организаторы и исполнители групповой про- филактической программы Обязанности
Стоматолог Инициатор и организатор: выявляет факторы риска в группах населения; выбирает профилактические мероприятия; совместно с руководителями учреждения, здравоохранения, администрацией составляет проект программы профилактики; контролирует выполнение мероприятий; анализирует эффективность программы и вносит коррективы
Акушер-гинеко- лог, педиатр Проводят санитарно-просветительскую работу в школах буду- щих матерей и молодых родителей
Медсестра школьного сто- матологическо- го кабинета Вносит предложения по коррекции рациона и режима обще- ственного питания; взаимодействует с педагогами по вопросам организации и со- держания уроков стоматологического здоровья; обучает педагогов методам профилактики; проводит уроки гигиены в группах и в классах; организует и проводит систематическую фторпрофилактику; проводит санитарно-просветительную работу на родительских собраниях
Медсестра детского сада, школы и других детских учреж- дений Организует правильное питание детей; организует и проводит чистку зубов во время пребывания де- тей в учреждении; организует и контролирует поступление в учреждение систем- ных добавок фторида; организует и контролирует потребление детьми системных фтордобавок; проводит уроки миогимнастики; проводит санитарно-просветительскую работу с родителями
Педагог, воспи- татель детского коллектива Проводит обучение детей основам стоматологического здоро- вья в рамках различных учебных дисциплин; организует и проводит чистку зубов во время пребывания де- тей в учреждении; принимает участие в осуществлении фторпрофилактики (раз- дача таблеток, полоскания); контролирует развитие функций ЧЛО и вредные привычки; проводит уроки миогимнастики; проводит санитарно-просветительскую работу с родителями
Санитарно-просветительская работа в групповой
профилактике
Основой групповой профилактики является санитарно-про-
светительская работа, задачами которой являются мотивация населения
к выполнению предложенных групповых профилактических процедур,
а также мотивация и обучение мерам домашней профилактической
самопомощи. С учетом возрастных факторов риска развития стома-
392
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
тологических заболеваний все население как аудиторию санитарного
обучения условно делят на следующие группы:
• будущие родители, родители новорожденных и детей раннего воз-
раста (0—2 года),
• дети дошкольного возраста (3—6 лет);
• дети младшего (6-9 лет) и среднего (10-14) школьного возраста;
• старшеклассники (15—18 лет);
• молодые люди (18—25 лет);
• взрослое население (лица старше 25 лет);
• пожилые люди (старше 65 лет).
Санитарно-просветительская работа с родителями. Нужно помнить
о том, что стоматологическое здоровье ребенка практически полностью
зависит от его семьи, поэтому родители детей представляют собой очень
важные профилактические группы. Наиболее благодарной аудиторией
являются молодые семьи, ожидающие или уже родившие своего перво-
го ребенка, так как они осознают дефицит знаний и отсутствие опыта,
необходимых для выращивания здорового малыша. Молодые родители
готовы не только воспринимать квалифицированную профилактиче-
скую информацию, но и применять ее на практике в один из наиболее
ответственных периодов формирования стоматологического здоровья
человека. Санитарное просвещение детей в детских коллективах может
быть эффективным только при постоянной заинтересованной домаш-
ней поддержке (в том числе и материальной). Проведение любых других
профилактических групповых процедур в детских коллективах возмож-
но только при наличии согласия информированных родителей на это.
Для каждой «возрастной» группы родителей составляют образова-
тельную программу, главными темами которой являются факторы рис-
ка, актуальные для их детей, и способы их устранения (табл. 8.11).
Санитарно-просветительская работа с детьми. Просветительская ра-
бота с детьми должна соответствовать требованиям возрастной психологии
и педагогики, поэтому наиболее рациональным считают поручение этой
работы соответствующим специалистам — педагогам и воспитателям.
Дети должны усвоить основные сведения об анатомии и физиологии
челюстно-лицевой системы, об этиологии и патогенезе стоматологи-
ческих заболеваний и о возможностях их предупреждения — на уровне
и в формах, адаптированных к возрастным возможностям восприятия.
Важно сосредотачивать внимание детей и подростков на факторах рис-
ка, наиболее актуальных для их возраста (см. табл. 8.12).
Гигиеническое воспитание детей дошкольного возраста проводится
не только родителями, но и в рамках групповой профилактики — сто-
матологом, его медсестрой, медсестрой детского дошкольного учрежде-
ния, воспитателями и педагогами. Основными задачами обучения яв-
ляются выработка положительных условных гигиенических рефлексов,
а также исключение вредных привычек, для чего подходят сюжетно-
ролевые игры «Семья», «Кукла умывается», «Как зайка зубки бережет»
и т.д. Кроме того, с детьми 3—4 лет можно разучивать короткие стихи,
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
393
Таблица 8.11
Основное содержание санитарно-просветительской
работы с родителями
Категория родителей Содержание санитарно-просветительской работы
Женщины, планирующие беременность, и женщины в первой поло- вине беремен- ности Влияние образа жизни, соматического и стоматологического здоровья беременной на формирование челюстно-лицевой об- ласти ребенка; значение терапевтического, гинекологического и стоматологи- ческого наблюдения и лечения беременной; правила питания беременной
Женщины во второй половине беременности, родители новорожден- ных и детей раннего воз- раста Правила питания беременной и кормящей матери; преимущества естественного вскармливания для развития зубо- челюстной системы ребенка; правила вскармливания ребенка; правила гигиенического ухода за полостью рта и зубами ребенка; правила общей гигиены, предотвращающие раннее заражение ребенка кариесогенной микрофлорой; нарушения правил вскармливания как причина «рожкового» ка- риеса; роль родителей в формировании нормальных функций челюстно-лицевой области и прикуса ребенка; роль родителей в предупреждении бытовой и спортивной трав- мы зубов ребенка
Родители детей дошко- льного и млад- шего школьно- го возраста Значение рациона и режима питания для стоматологического здоровья детей; обязанности родителей по уходу за полостью рта ребенка; правила выбора и применения средств гигиены полости рта ре- бенка и жевательной резинки; правила гигиенического воспитания детей; возможности и правила системной и местной фтопрофилактики кариеса зубов; роль родителей в формировании нормальных функций челюстно-лицевой области и прикуса ребенка; правила формирования позитивного отношения ребенка к стоматологическим осмотрам и вмешательствам; значение регулярных профилактических стоматологических ос- мотров ребенка и офисных профилактических мероприятий; необходимость раннего и качественного лечения и своевремен- ной санации его полости рта; роль родителей в предупреждении бытовой и спортивной трав- мы зубов ребенка
Родители старшекласс- ников Значение рациона и режима питания для стоматологического здоровья подростков; роль гигиены полости рта в сохранении здоровья зубов и перио- донта; средства и методы гигиены полости рта подростков; обязанности родителей по организации гигиенического ухода за полостью рта подростка; возможности и правила системной и местной фтопрофилактики кариеса зубов;
394
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
Таблица 8.11 (окончание)
Категория родителей Содержание санитарно-просветительской работы
значение регулярных профилактических стоматологиче- ских осмотров подростка, необходимость своевременного терапевтического, хирургического, ортодонтического и ортопе- дического лечения
читать и инсценировать сказки, а с детьми 5-6 лет проводить беседы,
конкурсы, «интеллектуальные викторины» и т.п.
Санитарно-просветительская работа с детьми младшего и среднего
школьного возраста проводится стоматологом, курирующим школу, сто-
матологической медсестрой, школьной медсестрой, педагогами, класс-
ными руководителями. В соответствии с государственными профилакти-
ческими и образовательными программами и по согласованию со школь-
ной администрацией для стоматологического просвещения отводятся
учебные часы в рамках учебных предметов («Человек и мир»). В течение
3—4 лет обучения дети должны получить представление о физиологиче-
ском и социальном значении здоровых зубов, о строении зубов и десны,
о прикусе, об основных причинах заболеваний полости рта, о правилах
выбора и использования основных и дополнительных средств гигиены,
о защитных свойствах фторидов и их источниках, о роли питания в со-
хранении здоровья зубов, о необходимости предупреждения спортивной
и бытовой травмы зубов, о личной ответственности каждого за состояние
своих зубов и о возможностях врачебной профилактической помощи.
Как уже отмечалось ранее, ученики начальных и средних клас-
сов имеют небольшую продолжительность напряженного внимания,
их восприятие в большой мере носит не вербальный, но предметно-об-
разный характер, поэтому обучение оказывается более продуктивным
при проведении занятий в форме игры, предпочтительно с привлече-
нием сказочных сюжетов. При планировании и проведении уроков ги-
гиены для детей 6—10 лет следует выполнять следующие требования:
• продолжительность одного урока должна составлять не более 15-
20 мин;
• в уроке должны быть использованы игровые приемы и ситуации;
• информация должна излагаться просто, с небольшим числом тер-
минов, хорошо понимаемых детьми;
• изложение материала нужно подкреплять демонстрацией на фан-
томах, моделях, рисунках и т.д.;
• в ходе урока следует активно привлекать детей к диалогу.
Стоматологами, педагогами и психологами разработаны программы
стоматологического обучения для младших школьников, позволяющие
последовательно и эффективно формировать у них основные профи-
лактические понятия и навыки.
Примером двухлетней программы санитарно-гигиенического обу-
чения младших школьников может быть разработка, предложенная
компанией Wrigley.
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
395
Таблица 8.12
Объем санитарных стоматологических знаний
у детей дошкольного возраста
Возраст Формируемые представления
От 1 года до 3 лет Во время сна нельзя пить компот (молоко и т.д.) из бутылочки; молоко, кефир, йогурт, творог, сыр помогают зубам быть красивы- ми; всякую твердую пищу нужно хорошо жевать, запивать ее нельзя; нельзя целый день есть печенье, бананы и пить компот; малыш должен позволять взрослым чистить его зубы и учиться де- лать это сам; хорошие дети не сосут пустышки, пальцы и т.п.
ОтЗ до 5 лет Крепкие зубы нужны ребенку для того, чтобы справляться с любой едой и быть красивым; молоко, творог, сыр полезны для зубов - для тех, что есть во рту, и тех, что еще вырастут; чтобы зубы были крепкими, нужно их беречь: меньше пачкать (не перекусывать) и хорошо чистить; каждый ребенок должен правильно чистить зубы утром и вечером своей щеткой и зубной пастой, научиться не глотать пасту и полос- кать рот; нужно, чтобы родители проверили, хорошо ли ребенок вычистил зубы, и поправили бы дело щеткой и ниткой; зубы могут стать неровными, если ребенок сосет палец или прику- сывает губу; нужно просить врача проверять и - если нужно - «чистить», лечить заболевшие зубы
От 5 до 6 лет Здоровые зубы нужны человеку для того, чтобы он мог есть любую пищу, правильно произносить звуки, красиво улыбаться; зубы очень твердые, но они могут быть растворены кислотой, кото- рая производится из остатков еды вредными микробами («монст- рами», «жучками»), приклеившимися к зубам; поэтому тот, кто хочет иметь здоровые зубы, должен заботиться о них - правильно питать- ся и чистить зубы; временные зубы постепенно уступают место новым зубам, поэтому расшатываются и выпадают; новые зубы еще не успели окрепнуть, поэтому за ними нужно осо- бенно хорошо ухаживать (чистить щеткой, специальной детской па- стой и нитками, покрывать защитным лаком и специальным клеем), просить помочь в этом родителей и врача; зубы будут ровными у того, кто правильно дышит, глотает, говорит, держит осанку, не грызет ногти и т.д.; нужно два раза в год приходить к врачу, чтобы он проверил зубы и, если надо, полечил их
Программа санитарного стоматологического обучения
младших школьников
Урок 1. «Зачем человеку нужны зубы?»
Учитель (врач, медсестра) задает вопросы и просит ответить на них
одного из учеников, дает небольшие задания:
1) о значении зубов в целом: представьте себе человека, у которого
нет рта; чего он не сможет делать? (ответы: есть, говорить, смеяться);
396
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
2) о значении зубов для питания человека: попробуйте откусить
яблоко, закрыв передние зубы губами (вывод: без зубов это сделать не-
возможно или очень трудно);
3) о значении зубов для речи: скажите «дом», «стол», не касаясь языком
передних зубов (вывод: без зубов эти слова трудно сказать правильно);
4) о значении зубов для внешнего вида человека: улыбнитесь с за-
крытым ртом и открытой улыбкой (вывод: открытая улыбка радостнее
и дружелюбнее, чем закрытая);
5) итоговый вопрос о значении зубов в целом: в каких ситуациях
зубы помогают человеку?
Урок 2. «Почему зубы разные?»
1) посмотрите в зеркало, найдите различия между зубами, нарисуйте
разные зубы - резцы, клыки, моляры;
2) глядя на форму передних зубов, подумайте об их назначении (от-
вет: острый режущий край нужен для разрезания, откусывания пищи);
3) определите назначение клыков (ответ: длинные зубы с острым
углом нужны для разрывания волокон мяса);
4) определите назначение боковых зубов (ответ: размельчение, пе-
ретирание пищи);
5) вспомните, как выглядят зубы некоторых животных и определите,
чем вызваны их особенности (ответ: у зайцев хорошо развиты резцы,
потому что они грызут кору деревьев, морковь и т.д., у тигра и кошки
длинные клыки, потому что они хищники, у коровы хорошо развиты
моляры, потому что они жуют траву).
Урок 3. «Для чего мы чистим зубы?»
Учитель (врач, медсестра) представляют детям «сказочное» изобра-
жение кариесогенных микроорганизмов (кислотные монстры, жучки,
черви и т.д.) и рассказывают о них, привлекая к обсуждению детей:
1) чем опасны эти микробы?
2) почему им нравится жить в полости рта? (ответ: тепло, влажно,
вкусно).
3) где прячутся монстры? (ответ: между зубами, между зубом и дес-
ной, на жевательной поверхности боковых зубов).
Урок 4. «Моя зубная щетка».
В ходе активного обсуждения дети должны прийти к следующим
заключениям:
1) щетка должна иметь небольшую головку, захватывающую
2-3 зуба;
2) щетина должна быть мягкой, но не растрепанной (не ранить дес-
ну);
3) щетку нужно мыть до и после чистки;
4) зубной щеткой нельзя делать ничего, кроме чистки зубов;
5) свою щетку нельзя давать никому другому.
Урок 5. «Чистим зубы».
Детей просят принести в класс свои щетки и пасты. Учитель (врач,
медсестра) показывают основные правила чистки зубов демонст-
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...397
рационной щеткой на большой модели, попутно обращая внима-
ние детей на те места, где скапливается налет и на соответствующие
«хитрости» чистки (способы удержания щетки, направление и сила
движений).
Затем детей переводят к умывальникам и просят почистить зубы так,
как их учили, под контролем учителя. Фоном урока может быть моти-
вирующая песенка:
Надо чистить каждый зуб —
Верхний зуб, нижний зуб.
Даже самый дальний зуб —
Очень важный зуб.
Изнутри, снаружи три,
Три снаружи, изнутри,
Даже самый дальний зуб —
Очень важный зуб.
Можно порекомендовать повесить в классе «Экран чистки», в кото-
ром дети должны ежедневно отмечать выполнение домашних утренних
и вечерних гигиенических процедур (+) в течение месяца.
Урок 6. «Опасные сладости».
Учитель сообщает детям о том, что микробы зубного налета не сразу
становятся вредными для зубов, а превращаются в кислотных монстров
тогда, когда «доедают» сладости, прилипшие к зубам. Детей спраши-
вают о том, какие меры надо принять, чтобы микробы не преврати-
лись в кислотных монстров, предлагаемые детьми версии записывают
на доске. Учитель подчеркивает, что полный запрет на сладости выдер-
жать очень трудно и не нужно, поддерживает предложения о «сладком
дне», о чистке зубов после сладкого или жевательной резинке.
Урок 7. «Смена зубов».
Детей просят принести в класс зеркальца. Учитель (врач, медсестра)
предлагает детям рассмотреть свои зубы, найти различия между ними
в размере и цвете. Детям рассказывают о временных и постоянных зу-
бах, показывают их во рту, просят пересчитать те и другие. Необходимо
сделать акцент на первых постоянных молярах и объяснить детям, на-
сколько важно сохранить их здоровыми и как это можно сделать.
Урок 8. «Последствия кариеса».
При помощи моделей или серии рисунков детям рассказывают о
продвижении нелеченого кариеса в глубину временного зуба, о пере-
ходе разрушительного процесса на зачаток постоянного зуба. Учитель
(врач, медсестра) объясняют детям ортодонтические последствия раз-
рушения и удаления временных зубов.
Урок 9. «Полезные и вредные привычки».
Детям предлагают выполнить тестовое задание относительно
их орального поведения. Учитель зачитывает утверждения, дети обо-
значают свое согласие и/или несогласие с каждым из них знаками
«+» и «—», заполняя по горизонтали клеточки прямоугольной сетки
(3x5).
398
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
Тезисы для теста:
1) Я чищу зубы 2 раза в день 6) Я люблю сосать палец 11) Чтобы развлечься, я начи- наю давить языком на зубы
2) Я использую пасту с фтором 7) Я дышу через нос 12) Я стараюсь произносить звуки правильно
3)Я перекусываю ореха- ми, сыром 8) Два раза в год я хожу к стоматологу 13) Я не прикусываю губу
4) Я не грызу ручки и ка- рандаши 9) Я стараюсь не ды- шать через рот 14) Я сплю на низкой подушке
5) Я часто ем сладкое 10) Я люблю переку- сывать конфетами 15) За партой я стараюсь си- деть прямо
Все знаки «+» в таблице соединяют красным карандашом. Если все
ответы правильные, линия образует цифру (оценку) «5» (рис. 8.2).
Урок 10. «Мои зубные паста и щетка».
Детей просят принести в класс свои зубные пасты и щетки. Дети рас-
сматривают и сравнивают щетки, говорят об их достоинствах и недос-
татках. Учитель предлагает детям создать проект новой, «самой лучшей»
зубной щетки. Затем дети обсуждают свои зубные пасты, рассказывают
об их вкусе, цвете, упаковке, названии (учитель должен напомнить де-
тям о значении фторида в пасте), создают проект новой пасты.
Урок 11 (для детей 9 лет). «Чистим зубы флоссом».
Учитель (врач, медсестра) предлагает детям вспомнить о том, где
прячется зубной налет, и предлагает назвать те участки зубных рядов,
откуда нельзя убрать налет щеткой. Учитель показывает детям методику
флоссинга, используя для этого толстую цветную нить и пальцы рук как
«модели» рядом стоящих зубов. Детям предлагают попробовать прове-
сти флоссинг передних зубов соседа по парте.
Назвать участки зубного ряда, откуда налет не убрать щеткой. Ис-
пользуя пальцы руки как модель, толстой нитью показать методику
флоссинга. Тренинг на соседе. (Самостоятельная чистка щеткой —
с 6 лет, флоссом — с 9 лет).
Урок 12. «Сахар, налет, кариес».
Накануне урока детям раздают бланки «Дневника питания» (рис. 8.3)
и просят заполнить его дома: вписать названия продуктов, съеденных
1) + 2) + 3) +
4) + I 5>- 6)-
7) + IBH 9) +
10)- кв 12) +
13) + I 14>+ I 15) +
Рис. 8.2. Правильные ответы на вопросы стоматологической анкеты.
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
399
в каждый отдельный прием, и отметить знаками «+» или «—» чистку
зубов после еды. На уроке дети работают в парах: обмениваются днев-
никами и поручают соседу по парте выделить в дневнике сладости.
В клеточки вписывают время действия кислоты после основных и про-
межуточных приемов пищи, делают поправки на чистку зубов и сум-
мируют время действия кислоты после каждого приема пищи и в целом
за день. По результату дети находят оценку своего риска.
Учитель обсуждает с детьми роль питания (сахар, орехи, сыр) в со-
хранении здоровья зубов, пишет на доске лозунг:
Зубной налет + сахар = кислота -> зубы -> возможен кариес!
Детям предлагают записать в дневнике напротив сладкой пищи вы-
бранный ими способ борьбы за здоровье зубов: не есть сладости или
чистить зубы.
Прием пищи Возможное время действия кислоты (20 мин - после сладкой пищи, 10 мин - после не- сладкой) Чистка зубов (+/-) (действие кислоты после чистки прекра- щается!) Реальное время дей- ствия кислоты
Завтрак:
После завтрака:
Обед:
После обеда:
Ужин:
После ужина:
Оценка результата
0-20 мин 20-90 мин более 90 мин Угрозы нет. Молодец! Риск! Принимайте меры! Опасность! Срочно спасайтесь!
Рис. 8.3. Бланк «Дневника питания».
400
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
Урок 13. «Как остановить кислотного монстра».
Детей просят вспомнить уже известные им способы борьбы с карие-
сом и совместными усилиями составляют на доске схему, иллюстрирую-
щую три основных метода:
• механическое удаление зубного налета;
• ограничение доступа пищи к налету;
• укрепление зубов (обсудить значение фторидов, поговорить о воз-
можностях стоматолога).
Санитарно-просветительская работа с детьми 11—14 лет и подрост-
ками. В средней и старшей школе отдельные вопросы профилактики
стоматологических заболеваний должны обсуждаться в рамках учеб-
ных предметов: на уроках биологии упоминают о микроорганизмах,
вызывающих заболевания полости рта, на уроках анатомии говорят о
строении и функциях челюстно-лицевой области человека, на уроках
химии - о макро- и микроэлементах, важных для здоровья зубов, и т.д.
На уроках стоматологического здоровья обсуждают строение и функции
зубов и периодонта, причины возникновения патологии, логику рацио-
нального питания, особенности современных средств гигиены, мето-
дику флоссинга. Важным, но деликатным вопросом (требующим, как
правило, раздельного обсуждения с юношами и девушками) является
проблема повышения риска стоматологических заболеваний в период
полового созревания и необходимости особенно тщательно соблюдать
правила питания и ухода за полостью рта. С учениками старших клас-
сов, кроме того, обсуждают вопросы, связанные с ответственностью
будущих родителей за стоматологическое здоровье детей: рассказывают
о сроках и условиях формирования временных и постоянных зубов, о
важности планирования беременности, соблюдения здорового образа
жизни (отказ от вредных привычек, рациональное питание, санация
полости рта будущих родителей) накануне и во время беременности.
При планировании уроков стоматологического здоровья для подро-
стков необходимо учитывать особенности возрастной психологии, и в
частности - повышенное значение оценки своей внешности, поведе-
ния ровесниками и критическое отношение к информации, поступаю-
щей от взрослых:
• урок должен длиться не более 15-20 мин;
• информация должна быть новой, обоснованной, вызывающей
интерес у подростков;
• для профилактической мотивации подростков следует опирать-
ся на социальное (эстетическое, коммуникативное, сексуальное,
профессиональное, престижное) значение красивой улыбки, здо-
рового дыхания и т.д.
Санитарное стоматологическое просвещение пожилых людей и лиц,
за ними ухаживающих. Основными факторами повышенного риска раз-
вития кариеса коронки и корня зуба, а также патологии периодонта
у пожилых людей являются: а) ксеростомия вследствие соматических
заболеваний и побочных эффектов многочисленных лекарственных
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
401
препаратов; б) снижение способности к уходу за полостью рта из-за ог-
раничения подвижности суставов (артриты, артрозы и т.д.), нарушения
координации движений (болезнь Паркинсона, цереброваскулярная
патология), деменции; в) нерациональное питание. Пожилые паци-
енты нуждаются в советах, помогающих минимизировать негативные
эффекты ксеростомии, в применении слюнозаменителей. При выборе
основных средств гигиены полости рта пожилым людям рекомендуют
ручные щетки с массивными, удобными для удержания ручками или
электрические щетки. Периодическое применение профилактических
препаратов с высокой концентрацией фторида и антисептиков помога-
ет снизить интенсивность кариеса корня и агрессивность периодонто-
патогенной микрофлоры, однако врач, рекомендующий такие процеду-
ры, должен учесть растущий с возрастом риск проглатывания оральных
препаратов.
Поскольку проведение мероприятий стоматологической самопомо-
щи, организация рационального питания и систематических визитов к
стоматологу оказывается непосильным для многих пожилых людей, са-
нитарное просвещение, направленное на защиту интересов этой груп-
пы, следует обращать к другим поколениям — членам семьи и социаль-
ным работникам, ухаживающим за стариками.
8.6 » Популяционная первичная профилактика
стоматологических заболеваний
Популяционная (коммунальная) профилактика ориентирована на кор-
рекцию или устранение тех факторов риска развития стоматологиче-
ских заболеваний, которые являются общими для всех жителей региона
(страны). Основными факторами-мишенями популяционной профи-
лактики являются:
• низкий уровень гигиены полости рта;
• дефицит фторида в питьевой воде и в продуктах питания;
• высокий уровень потребления углеводов (сахаров) в традицион-
ной диете, нерациональный режим питания.
Все мероприятия популяционной профилактики носят государст-
венный и социальный характер, а стоматолог играет роль инициатора,
методиста, организатора, координатора усилий различных служб и ве-
домств (см. табл. 8.13).
Популяционная профилактика имеет ряд достоинств:
• многие популяционные программы не зависят от профилактиче-
ской активности населения, так как осуществляются без ежеднев-
ных усилий населения («немые» программы тотального фториро-
вания воды, соли);
• для реализации программ не требуется дополнительное рабочее
время врачей-стоматологов, что делает возможной профилактику
стоматологических заболеваний в бедных регионах;
402
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
Таблица 8.13
Исполнители популяционных стоматологических
профилактических программ
Исполнители Обязанности
Стоматологи - научные работ- ники и педагоги высшей шко- лы, администраторы Проведение эпидемиологических исследова- ний; подготовка методических материалов и кадров; проведение научно-практических семинаров, конференций
Администрация республики, области, города, района Материальное обеспечение; издание приказов и инструкций, регламенти- рующих обязанности различных специалистов- участников программы
Стоматологический персонал Разъяснительная работа с населением, меди- цинским, педагогическим и другим персоналом, работающим с населением
Сотрудники средств массо- вой информации, санитарно- эпидемиологических служб, организаторы пищевой про- мышленности, торговли, ком- мунальных служб и т.д. Практическое выполнение программы
• так как при увеличении масштаба программы ее стоимость сни-
жается, популяционные программы производят наибольший (по
сравнению с индивидуальными и групповыми) экономический
эффект.
Однако популяционные программы имеют и недостатки:
• значительные организационные сложности;
• общий подход к населению, игнорирование индивидуальных
и групповых факторов риска;
• отсутствие обратной связи с населением.
Для борьбы с основным фактором риска развития кариеса и па-
тологии периодонта — низким уровнем гигиены полости рта — на по-
пуляционном уровне необходимо, во-первых, обеспечить население
доступными качественными средствами гигиены — организовать их ме-
стное производство или закупку в других регионах, контроль качества,
наличие в торговой сети. Для повышения стоматологической мотива-
ции населения и обучения основным правилам по уходу за полостью
рта используют средства массовой информации: стоматологи готовят
соответствующую информацию и публикуют ее в буклетах, брошюрах,
учебных фильмах, а также в газетах, журналах, на радио и телевидении
и т.д.
Для устранения дефицита фторида в питьевой воде и продуктах пита-
ния разрабатывают и внедряют программы фторирования водопровод-
ной воды, молока для детских учреждений, пищевой соли (табл. 8.14).
В соответствии с этическими требованиями, население должно быть
информировано о проводимых программах, поэтому важным компо-
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
403
Таблица 8.14
Число людей в мире, использующих различные средства
фторпрофилактики кариеса (по А.Ругг-Гунн, 2000)
Фторсодержащее средство Число потребителей (млн. чел.)
в 1990 г. в 2000 г.
Вода 210 300
Соль 4 97
Молоко 0,1 0,2
Зубные пасты 450 1500
нентом популяционных программ фторирования является соответ-
ствующее санитарное просвещение. Местное применение фторидов
на популяционном уровне достигается при обеспеченности населения
доступными детскими и взрослыми фторированными зубными паста-
ми, а также мотивацией к их ежедневному домашнему применению
при помощи средств и методов массовой информации, в том числе —
рекламы.
Проблему нерационального питания на популяционном уровне ре-
шают в основном при помощи санитарного просвещения: населению
рекомендуют обеспечить домашний ежедневный рацион всеми основ-
ными продуктами (хлебобулочными изделиями, молочными и мясными
продуктами, фруктами и овощами), изменить структуру режима приема
пищи (рекомендуют 3 основных приема пищи и 2 промежуточных), ог-
раничить частоту поступления углеводов. Альтернативными методами
борьбы с риском, связанным с пристрастием населения к сладостям,
является использование в пищевой промышленности фторированного
сахара, а также производство «сладостей без сахара».
8.7 . Профилактика стоматологических
заболеваний в мире
В течение последних 50—60 лет мир переживает «золотую эру» профи-
лактики стоматологических заболеваний, в частности, наиболее рас-
пространенной в большинстве развитых стран патологии — кариеса
зубов. Основной тенденцией является значительное снижение интен-
сивности кариеса постоянных зубов у детей, растущих в благополучных
социально-экономических условиях (например, в скандинавских стра-
нах с уровнем КПУЗ=12,0 в 1960-х до КПУЗ =1,8 в 2000-х годах).
Основными мерами, обеспечивающими эту тенденцию, являются
применение фторидов (системное — фторированные вода, молоко или
соль, а также местное — фторированные пасты и ополаскиватели) и са-
нитарное просвещение, прививающее населению навыки стоматологи-
ческой самопомощи (рациональный режим питания, уход за полостью
рта, выбор и применение фторсодержащих пищевых и оральных про-
дуктов) (см. табл. 8.15).
404
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
Таблица 8.15
Средства фторпрофилактики кариеса
Средство Медицинская эффектив- ность (редукция интенсив- ности кариеса, %) Годовая стои- мость примене- ния ($/чел.)
Фторированная коммунальная вода 60 0,1
Таблетки фторида натрия 40 1,0
Фторированная школьная вода 30 2,0
Фторсодержащие ополаскиватели 20 4,0
Контролируемая чистка зубов фторсо- держащими зубными пастами 15 8,0
Фактическая эффективность стандартных, рекомендованных ВОЗ
профилактических процедур на индивидуальном и на популяционном
уровне в каждой конкретной стране зависит от многих факторов — по-
литических, экономических, социальных, организационных.
Восточная Европа
В регионе до 1985 г. работала государственная медицинская служ-
ба, которая в ряде стран обеспечивала бесплатные стоматологиче-
ские услуги (в том числе профилактические) и фторирование воды.
Примером успешности государственной профилактики может быть
ГДР, где за период с 1975 до 1985 г. интенсивность кариеса снизилась
с КПУЗ=5,8 до КПУЗ=2,8. С 1985 г. в стоматологии стран бывшего ев-
ропейского лагеря социализма происходят перемены, негативные для
профилактики: децентрализация, дерегуляция стоматологической по-
мощи, приватизация до '/3 объема стоматологических услуг; ликвидация
государственных профилактических программ и фторирования воды.
Результатом явилось замедление темпов снижения заболеваемости ка-
риесом: так, в Румынии интенсивность кариеса зубов, составлявшая
в 1985 г. КПУЗ=6,0, за 15 лет снизилась только до КПУЗ=5,0. Исклю-
Таблица 8.16
Интенсивность кариеса зубов в странах Восточной Европы
Страна Интенсивность кариеса КПУЗ 12-летних детей
1985 г. 2000 г.
Румыния 6,0 5,0
Польша 6,0 4,2
Латвия 6,0 4,0
Венгрия 6,0 3,8
Беларусь 3,8 3,0
Россия (в регионах с системной фторпрофилактикой) 6,0 2,8
Германия (восточная часть) 6,0 2,8
Словения 5,0 1,8
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
405
чением является Словения (в 1985 г. КПУЗ=5,0, в 2000 г. КПУЗ=1,8),
выбором которой являются:
• сохранение публичной службы стоматологического образования,
• организация дневных центров медицинской профилактической
помощи,
• широкое привлечение к профилактической работе учителей, ро-
дителей, персонала центров здоровья,
• национальная программа герметизации фиссур (охвачены 86%
12-летних детей),
• тотальное применение фторсодержащих зубных паст,
• регулярные аппликации фторгелей детям 7—15 лет (охвачено 70%
детей).
Западная Европа
За 15 последних лет интенсивность кариеса зубов 12-летних детей ре-
гиона в среднем снизилась с КПУЗ=4,0 до КПУЗ=1,8. Основными
методами профилактики, используемыми в наиболее успешных с точки
зрения профилактической стоматологии странах региона, являются:
• частная стоматологическая помощь;
• образовательные программы в СМИ;
• школьные образовательные программы;
• фторполоскания (для 34% детей в Португалии);
• фтордобавки (для 34% детей в Португалии);
• фторсиланты (для 16,4% детей в Португалии);
• фторированная соль (для 45% населения во Франции, 84% насе-
ления Швейцарии, 60% населения Германии);
• фторсодержащие зубные пасты для всего населения.
Примером формирования профилактической стоматологической
государственной помощи в сочетании с частной стоматологической
службой может служить Греция: в 1970-х годах здесь было начато ком-
мунальное фторирование воды, в 1982 г. принят закон о медицинском
(в том числе стоматологическом) просвещении в школах, в 1990-х уста-
новлен стоматологический контроль над питанием в школах, с 2000 г.
вместо воды фторируется соль; студенты и дантисты активно привле-
каются ко всем видам просветительной работы; стоматологическая по-
мощь детям финансируется государством.
Таблица 8.17
Интенсивность кариеса зубов в странах Западной Европы
Страна Интенсивность кариеса КПУЗ 12-летних детей
1985 г. 2000 г.
Франция 5,0 1,8
Португалия 5,0 1,5
Германия (западная часть) 5,0 1,2
Великобритания 5,0 1,2
406
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
Во многих странах региона, однако, населению недоступны даже
стоматологические осмотры: ни государственные, ни страховые систе-
мы не поддерживают стоматологический скрининг в Австрии, осмотра-
ми охвачено 4—5% детей Италии, Бельгии, Исландии, Нидерландов.
Северо-Западная Европа
За последние 15 лет в регионе уровень интенсивности кариеса зубов
12-летних детей снизился с КПУЗ=4,2 до КПУЗ=1,8 (в Норвегии),
КПУЗ=1,1 (в Финляндии), КПУЗ=1,0 (в Дании, Швеции).
Основой успеха служат:
• бесплатная образовательная стоматологическая помощь, регуляр-
ные бесплатные стоматологические осмотры;
• школьные оральные программы: междисциплинарное взаимодей-
ствие для стоматологического просвещения, регулярные местные
фторпроцедуры (полоскания растворами фторидов) и контроли-
руемая чистка зубов для школьников;
• специализированная профилактическая помощь детям с высо-
ким риском стоматологических заболеваний — детям из семей
с низким социально-экономическим статусом, низким уровнем
заинтересованности родителей в стоматологическом здоровье
детей, с патологией соматического здоровья, низкой скоростью
слюноотделения, низкой буферной емкостью слюны и высокой
концентрацией кариесогенных микроорганизмов в слюне.
Успех профилактики в Европе зависит от типа организации стоматоло-
гической помощи, а также от уровня мотивации населения к стоматологи-
ческим консультациям и к чистке зубов. Так, ежегодные визиты к стомато-
логу делают 98% 12-летних детей в Скандинавии, 80% — в Великобритании
Таблица 8.18
Интенсивность кариеса зубов в странах Северо-Западной Европы
Страна Интенсивность кариеса КПУЗ 12-летних детей
1985 г. 2000 г.
Норвегия 4,2 1,8
Финляндия 4,2 1,1
Швеция 4,2 1,0
Дания 4,2 1,0
Таблица 8.19
Интенсивность кариеса зубов в странах Северной Америки
Страна Интенсивность кариеса КПУЗ 12-летних детей
1979 г. 1991 г.
Мексика 5,0 2,8
Канада 5,0 2,1
США 2,8 1,5
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
407
и Германии, 60% — в России. Дважды в день чистят зубы 82% 12-летних
детей в Швеции, 62% - в России, 38% - в Литве.
Северная Америка
Интенсивность кариеса зубов 12-летних детей региона с 1979-го по
1991 г. снизилась с КПУЗ=5,0 до КПУЗ=2,5 (1,5).
Стандарт стоматологической помощи в регионе составляют:
• частная стоматологическая служба;
• частная страховая система;
• помощь, ориентированная на индивидуальный спрос и потреб-
ности;
• популяционный уровень системной фторпрофилактики кариеса
зубов (фторирование воды для 60% населения США).
Этот выбор оказывается не вполне эффективным, так как высокий
КПУЗ сохраняется у 28% 12-летних детей, очень высокий - у 8% детей.
Центральная и Южная Америка
В большинстве стран региона населению доступна только частная сто-
матологическая помощь. Для профилактики кариеса зубов организова-
ны популяционные программы с применением системных фторидов:
• фторирование воды (для 45% населения Бразилии, 27% — Венесу-
элы, 10% - Чили);
• фторирование поваренной соли (с 1987 г. — в Ямайке и Колумбии,
с 1997 г. - в Белизе, Боливии, Колумбии, Доминиканской Рес-
Таблица 8.20
Интенсивность кариеса зубов в странах Центральной
и Южной Америки
Страна Интенсивность кариеса КПУЗ 12-летних детей
1984 г. 1990-2000 гг.
Никарагуа 6,9 2,8
Чили 6,8 4,7
Уругвай 6,0 2,5
Куба 3,9 2,9
Ямайка 6,7 1,1
Таблица 8.21
Интенсивность кариеса зубов в странах Африки
Страна Интенсивность кариеса КПУЗ 12-летних детей
1985 г. 1997 г.
Того 0,2 0,2
Танзания 0,3 0,3
Буркина Фасо 0,2 1,8
Нигерия 1,7 1,3
Мадагаскар 3,0 0,8
408
Глава 8. Основы организации первичной профилактики.
публике, Эквадоре, Гватемале, Гондурасе, Мексике, Никарагуа,
Панаме, Парагвае, Перу, Венесуэле).
Африка
В регионе преобладает очень низкая интенсивность кариеса зубов. Для
Африки характерен дефицит стоматологических кадров: 1 дантист при-
ходится на 150 000 человек, ни разу в жизни не были у стоматолога
80% населения, скорая стоматологическая помощь доступна в регио-
нальных госпиталях. Лишь в некоторых странах профилактика кариеса
зубов опирается на школьные профилактические программы; наиболее
распространена стратегия популяризации стоматологической профи-
лактической самопомощи (дважды в день чистят зубы только 15% детей
Буркина Фасо, но 60% детей Мадагаскара).
Ближний Восток
Для региона характерна невысокая интенсивность кариеса зубов с тен-
денцией к росту в странах, переживающих экономический подъем
(Арабские Эмираты).
Профилактические успехи незначительны: в Кувейте с 1986-го по
2000 г. КПУЗ 12-летних детей снизился с 1,4 до 1,2. Стоматологическая
помощь оказывается в рамках частной стоматологии, профилактиче-
ская помощь — на индивидуальном уровне. Мотивация населения к
самопомощи невысока: ежегодные визиты к стоматологу делают не бо-
лее 45% населения (преимущественно по поводу зубной боли), дважды
в день чистят зубы 44% 12-летних детей.
Таблица 8.22
Интенсивность кариеса зубов в странах Ближнего Востока
Страна Интенсивность кариеса КПУЗ 12-летних детей в 2000 г.
Иордания 3,5
Кувейт 2,3
Иран 2,2
Бахрейн 1,2
Египет 1,2
Таблица 8.23
Интенсивность кариеса зубов в странах Юго-Восточной Азии,
Австралии и Океании
Страна Интенсивность кариеса КПУЗ 12-летних детей
1983 г. 2000 г.
Индия 4,7 4,8
Монголия 1,2 1,2
Филиппины 4,2 4,5
Австралия 3,0 2,8
Япония 5,8 2,5
Китай 0,8 0,9
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...409
Юго-Восточная Азия, Австралия и Океания
Регион имеет пестрые стоматологические характеристики. Важной осо-
бенностью региона является значительная доля сельского населения,
проживающего в районах, не предоставляющих ни технических, ни со-
циальных условий для традиционной стоматологической помощи.
Пример активной профилактической политики с учетом специфики
региона представляет Таиланд, где:
• стоматологические исследовательские проекты имеют государст-
венную поддержку;
• активно работают образовательные программы для населения;
• осуществляется подготовка гигиенистов для просветительской ра-
боты и проведения профессиональной гигиены для детей 6— 12 лет
и беременных в сельской местности.
На Филиппинах, где общие тенденции заболеваемости кариесом
негативны, в ряде районов организованы регулярные стоматологиче-
ские осмотры и контролируемые чистки зубов в школах, организовано
лечение зубов в ручной технике и удаление разрушенных зубов для
подавления обсеменения полости рта кариесогенной микрофлорой и,
соответственно, снижения уровня риска роста интенсивности кариеса
зубов. Эти действия позволили получить снижение интенсивности ка-
риеса в районах, охваченных программой, с КПУЗ=4,5 до КПУЗ=0,4.
В Индонезии государством поддерживается систематическая кон-
тролируемая чистка зубов фторпастами в школах, что позволило пол-
ностью исключить прирост кариеса у школьников от 6 до 9 лет. За годы
профилактической работы у населения в целом повысилась мотивация
к сохранению стоматологического здоровья: в 1998 г. ежегодные визиты
к стоматологу делают 60% населения страны (против 40% в 1989 г.), два-
жды в день чистят зубы 80% (против 20% до начала программы).
Китай имеет ограниченные возможности оказания стоматологиче-
ской помощи (1 дантист на 50 000 населения), поэтому лечение (чаще
хирургическое) проводится в региональных народных госпиталях,
но государство поддерживает бесплатные стоматологические осмот-
ры, сочетающиеся со стоматологическим просвещением. За последнее
десятилетие в стране отмечен рост доли школьников, чистящих зубы
дважды в день (с 42 до 80%) с применением фторированной зубной
пасты (с 25 до 42%).
В Австралии наряду с фторированием воды и санитарным просве-
щением активно проводится герметизация фиссур постоянных зубов:
программой охвачены 70% школьников.
Рекомендации ВОЗ по стратегии профилактики
стоматологических заболеваний в XXI веке
На основании анализа тенденций стоматологической заболеваемости
населения и оценки медицинской/экономической эффективности
апробированных профилактических программ, ВОЗ рекомендует раз-
410
Глава 8. Основы организации первичной профилактики...
вивать (в Европейском регионе) в качестве основных стратегических
превентивных направлений следующие:
• широкое использование технических работников для санитарно-
го (в том числе стоматологического) просвещения;
• внедрение методов, обеспечивающих оптимальное соотношение
затрат/эффективности: применение фторсодержащих паст, ком-
мунальной фторированной воды или фторированной пищевой
соли, гигиеническое обучение, просвещение по вопросам рацио-
нального питания;
• информирование пациентов об их реальных возможностях са-
мостоятельно предупредить стоматологические заболевания или
уменьшить их тяжесть: обучение пациентов методам самопомощи
и способам повышения ее эффективности, укрепление доверия к
мероприятиям домашней профилактической стоматологической
самопомощи;
• организация санитарного (в том числе стоматологического) про -
свещения семей, воспитывающих детей, в центрах здоровья.
Приложения
Приложение 1
Комплексная педиатрическая оценка состояния здоровья
ребенка
I. Онтогенез
Из анамнеза выясняют социальный, биологический и генеалогиче-
ский анамнез.
Социальный анамнез':
• полнота семьи (минимальный благополучный уровень: отец
и родня матери);
• образовательный уровень семьи (минимальный благополучный —
среднее специальное образование);
• психологический климат семьи (отсутствие вредных привычек,
благожелательность к ребенку и между членами семьи);
• жилищно-бытовые условия (не менее 6 м2/чел.);
• материальное обеспечение (не менее 60% минимального потреби-
тельского бюджета для семьи из 4 человек);
• уровень санитарно-гигиенических условий (уход за ребенком
и квартирой).
Совокупная оценка социального анамнеза: благоприятный или не-
благоприятный.
Биологический анамнез:
• антенатальный анамнез: наличие или отсутствие токсикоза, угроза
выкидыша, экстрагенитальных заболеваний, профессиональных
вредностей у родителей, хирургических вмешательств, вирусных
заболеваний беременной;
• интранатальный анамнез: наличие или отсутствие асфиксии, ро-
довой травмы, длительных или стремительных родов, кесарева
сечения, недоношенности, гемолитической болезни, острых ин-
фекционных и неинфекционных заболеваний;
• воздействия, ухудшающие здоровье в постнатальном периоде: по-
вторные заболевания, ранний переход на искусственное вскарм-
ливание.
1 Социальный статус влияет на многие факторы, определяющие интенсивность кариеса
зубов: в последние годы кариес зубов в промышленно развитых странах носит явные
черты социально обусловленного заболевания, все чаще говорят о «стоматологическом
неравенстве».
412
Приложения
Генеалогический анамнез: вычисляют индекс генетической отягощен-
ности (ИО) по отдельным болезням:
_ число родственников с данной патологией ,ПГ1П/
ни------------------------------------------* 1UU%.
общее число родственников
При ИО>0,4 анамнез считают отягощенным.
II. Физическое развитие оценивают на основании соответствия мас-
сы и длины тела среднестатистическим показателям.
Различают гармоничное (низкое, ниже среднего, среднее, средне-
высокое, высокое) и дисгармоничное (низкое, ниже среднего, среднее,
средне-высокое, высокое) физическое развитие.
III. Нервно-психическое развитие
В соответствии с возрастными нормативами различают:
а) опережающее или нормальное развитие;
б) начальные отклонения;
в) выраженные отклонения.
Задержка психического развития (ЗПР) по одному-двум показате-
лям соответствует I степени, по трем-четырем показателям — II степе-
ни, по пяти-семи показателям - III степени, по более чем 7 показате-
лям — IV степени ЗПР.
IV. Уровень резистентности оценивают по кратности острых забо-
леваний в течение года. Различают высокую резистентность (ребенок
не болеет), среднюю (1—3 случая), низкую (4—7 случаев) и очень низкую
(8 случаев и более).
V. Уровень функционального состояния определяют по показателям
гомеостаза (частота сердечных сокращений и дыхания, уровень ар-
териального давления, содержание гемоглобина) и по поведенческим
реакциям (настроение, сон, аппетит, характер бодрствования, отрица-
тельные привычки, индивидуальные особенности).
Различают нормальное функциональное состояние, ухудшенное
(показатели на высшей или низшей границе нормы, есть значительные
отклонения в поведении), плохое (показатели высокие или низкие, вы-
раженные отклонения в поведении).
VI. Хронические болезни и пороки развития.
Различают норму, пограничные и болезненные состояния.
Приложения
413
Приложение 2
Рекомендуемые уровни суточного потребления макро-
и микронутриентов для женщин во время беременности
и кормления детей грудным молоком
Макро-и микронутриенты Суточная потребность
вне беременности и лактации в период бере- менности в период лак- тации
Энергия, ккал 2200 2550 2700
Белок, г 66 96 96/106
Жир (Европа, 1993), г 4,5/1 5,1/1 5,5/1
Витамин А, мкг 800 1000 1200
Витамин D, мкг 2,5 12,5 12,5
Витамин Е, мг 8 10 12
Витамин К, мкг 65 65 63
Витамин С, мг 70 90 110
Витамин В,, мг 1,1 1,5 1,7
Витамин В2, мг 1,3 1,6 1,8
Ниацин, мг 14 16 19
Витамин В„, мг 1,8 2,1 2,3
Фолат, мкг (США, 1989) 180 400 280
Витамин В12, мкг 2,0 2,2 2,6
Биотин, мкг (США, 1989) 30-100 30-100 30-100
Пантотеновая кислота, мкг (США, 1989) 4000-7000 4000-7000 4000-7000
Кальций, мг 800 4000-7000 1200
Фосфор, мг 1200 1650 1500
Магний, мг 400 450 450
Железо, мг 18 38 33
Цинк, мг 15 20 25
Калий, мг (США, 1989) 3100 3100 3100
Медь, мг(США, 1989) 1,5-3,0 1,5-3,0 1,5-3,0
Йод, мкг 150 180 200
Селен, мкг (США, 1989) 55 65 75
Фторид, мг 1,5-2,9 1,5-2,9 1,5-2,9
Приложение 3
Схема естественного вскармливания детей от рождения до 1 года
Блюдо Возраст, мес.
0-3 4 5 6 7 8 9 10-12 Примечания
Фруктовые соки, мл - 5-30 40-50 50-60 60 70 80 90-100 с 3 мес.
Фруктовое пюре, г - 5-30 40-50 50-60 60 70 80 90-100 с 3,5 мес.
Творог, г - - - 10-30 40 40 40 50 с 5 мес.
Желток, г - - - - 0,25 0,5 0,5 0,5 с 6 мес.
Овощное пюре, г - - 10-100 150 150 150 180 200 с 5,5 мес.
Молочная каша, г - - 50-100 150 150 150 180 200 с 5,5-6,5 мес.
Мясное пюре, г - - - - - 5-30 50 60-70 с 7 мес.
Кефир, молоко, мл - - - - - 200 200 400-600 с 7,5-8 мес.
Хлеб пшеничный, г - - - - - 5 5 10 с 7 мес.
Сухари, г - - - - 3,5 5 5 10-15 с 6 мес.
Растительное масло,г - - 1,3 3 3 5 5 6 с 4,5-5 мес.
Сливочное масло, г - - - 1-4 4 4 5 6 с 5 мес.
414 Приложения
Приложение 4
Схема искусственного вскармливания детей от рождения до 1 года
Блюдо Возраст, мес.
0-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-12
Адаптированные молочные смеси, мл 800 800 900 900 700 400 300 300 200 200
Фруктовые соки, мл - - - 5-30 40 50 60 70 80 100
Фруктовое пюре, г - - - 5-30 40 50 60 70 80 100
Творог, г - - - - - 40 40 40 40 50
Желток, г - - - - - - 0,25 0,5 0,5 0,5
Овощное пюре, г - - - - 10-150 150 150 170 180 200
Молочная каша, г - - - - - 150 150 170 180 200
Мясное пюре, г - - - - - - 5-30 50 50 70
Кефир, молоко, мл - - - - - - 200 200 400 400
Хлеб, г - - - - - - - 5 5 10
Сухари, печенье, г - - - - - 3-5 5 5 5 10
Растительное масло,г - - - - 3 3 3 5 5 5
Сливочное масло, г - - - - - 4 4 5 5 6
Приложения 415
416
Приложения
Приложение 5
Содержание рафинированного сахара в сладостях
Продукт Количество Масса сахара, г
Сахар-песок 1 ч.л. 9
Сахар-рафинад 1 кусочек 7
Конфета 1 шт. 10
Варенье 1 ч.л. 10
Пирожное слоеное 1 шт. 17
Пирожное бисквитное 1 шт. 34
Печенье 1 шт. 5
Компот фруктовый 1 стакан 40
«Кока-кола» 1 стакан 20
Мороженое 100 г 12
Приложения
417
Приложение 6
Содержание фторидов в минеральных бутилированных
водах
Название Содержание фтора, мг/л Вид Страна-производитель
Боржоми 6,2-10,5 лс РФ
Аквадив 3,5-6,5 лс РБ
Минская-4 2,1-3,5 лс РБ
Минская-3 1,6-2,8 лс РБ
Ессентуки 2,3 лс РФ
Дарида 2,8 лс РБ
Монастырская 2,5-2,7 п РБ
Льдинка фтор 2,4 лс РБ
Светличная 1,8-2,2 лс РБ
Карловарская 1,5-2,2 лс РБ
Дарида-2 2,1 лс РБ
Улыбка 1,9 лс РБ
Джермук 1,7 лс РФ
Нарочанская-3 1,5 лс РБ
Протера 1,2-1,3 п РБ
Аквабел 1,2 п РБ
Пралеска 1,2 лс РБ
Смирновская 1,2 лс РФ
Славяновская 1,2 лс РФ
Ессентуки-17 1,1 лс РФ
Нарочанская-1 1,1 лс РБ
Нарочанская-2 1,1 лс РБ
Дарида-1 1,0 лс РБ
Ключевая 0,8 лс РФ
Бжни 0,8 лс РФ
Сенежская 0,8 лс РФ
Фрост(Хомская) 0,8 лс РБ
Минская-5 0,8 лс РБ
Janista 0,7 лс РБ
San Pelegrino 0,7 лс Италия
Rita 0,7 лс РБ
Стародорожская 0,6 лс РБ
Борисовская-1 0,3-0,6 лс РБ
Борисовская-2 0,4-0,6 лс РБ
АкваТрайпл 1 0,6 лс РБ
АкваТрайпл 2 0,5 лс РБ
418
Приложения
Название Содержание фтора мг/л Вид Страна- производитель
Fuldito 0,4 лс РБ
Fuldater 0,4 лс РБ
АкваТрайпл 3 0,4 лс РБ
Борисовская-3 0,4 лс РБ
Нарзан 0,3 лс РБ
Надежда 0,3 лс РБ
Сосны (Вейнянский родник) 0,3 с РБ
Льдинка йод 0,3 лс РБ
Льдинка 0,3 лс РБ
Трускавецкая 0,3 п РБ
Голубая вода 0,3 п РБ
Contrex 0,3 лс Франция
Блакпная 0,2 п РБ
Джей-Пи 0,2 п РБ
БонАква 0,2 п РБ
Gittel 0,2 лс Франция
Жемчужная 0,2 п РБ
Дарида 0,2 п РБ
Ключевая 0,2 лс РБ
Искушение 0,2 лс РБ
Генерал 0,2 п РБ
Кисловодск 0,2 лс РФ
АкваЛайф 21 0,1 п РБ
Salita 0,1 п РБ
Санта не опред. п РФ
Sparea не опред. п ?
Приложение 7
Поливитамины с минеральными добавками
Название пре- парата, страна- изготовитель, ле- карственная форма Кому назна- чаются Ретинол (А) Входящие в состав препарата витамины и микроэлементы
Тиа- мин (В,) Рибофла- вин (В2) Аскор- биновая кислота (С) Эрго- кальци- ферол (D) Токо- ферол (Е) Другие витами- ны Са Р F Другие микро- элементы
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Пиковит, Словения, пастилки детям 600 ME 0,25 0,33 10 80 Ш Ш — сл « - 12,5 — — Мд
Таксофит, Германия, шипучие таблетки детям 2500 ME 10 6,35 75 400 5 □0 ш сл NO 50 — — Си, Zn, Мо
Multitabs, Дания, таблетки старше 4 лет 3300 ME 1,5 1,7 60 200 10 итого "Ой <= ’ ГО ОШ<» Мд, Мп, Fe, Си, Zn, Мо, Se, Cr, I, Со
Олиговит, Югославия, драже всем 5000 ME 5 5 100 500 15,5 TJOJOO ТОЙ <0 оШо,ГО 200 0,5 Мд, Мп, Fe, Си, Zn, Мо, К, Со
Дуовит, Словения, драже всем 5000 ME 0,4 1,2 60 200 10 О 00 00 Ой ‘О го ОШ<» I 1,5 12 Мд, Мп, Fe, Си, Zn, Мо, К, Se, Cr, I, Со
Приложения_________________________________________419
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Supradin, драже старше 12 лет 3300 ME 20 5 150 500 10 TJ CD CD ТЗЙ 4! 51,3 23,8 — Mg, Mn, Fe, Cu, Zn, Mo,К
Лековит С-Са, Словения, шипучие та- блетки всем — 600 240
Multibi- onta, таблетки всем - 1,3 1,7 75 - 12 mbaj“ » 2a. Ш CO Q. 100 - - -
Вегосса, Швейцария, таблетки всем — 15 15 - - cd tn Г0 CD O) 1000 - - -
Юникап М, таблетки старше 12 лет 500 ME 2,5 10 50 (350) 500 10 00 00 to (Da? О 35 - - Mg, Mn, Fe, R, I
Витамин 15, Хорватия, таблетки всем 2500 ME 2,8 1 25 400 0,5 B5- B6- B12. Bc> pp 100+ 100 - - -
Centrum, Хорватия, жеватель- ные таблет- ки всем 5000 ME 1,5 1,7 60 (300) 400 30 TJ CD CD US <2 “ CD oCDc» 108 50 — —
Кальций С, Словения, шипучие та- блетки при грип- пе — 500 — — in Ш _ Q- * C4 - Ш Г- о CD CD CD 500 + 165 — — —
420____________________________________________Приложения
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Фортевит, Хорватия, капсулы всем 1500 ME 1 1 50 300 - 00 00 00 О — W СП 40 - - -
Olamin, Швейцария, таблетки всем 0,8 мг 1,5 1,6 70 - - OOJJJ оо СП 1200 - - -
Fluoretten, таблетки детям - - - - 500 - оо jjj оо - N3 0 m 00 СП - - 0,25 -
Zymofluor, Германия, таблетки детям - — — - 500 - 00_03 оо сл - - - -
Кальцино- ва, Словения, гранулы детям 100 ME — — 15 ME 1000 — OtJJJJ 00 СП 11 (0,3) — 0,5 —
CaC-Vita, Швейцария, шипучие та- блетки детям — — — 300 — — В5> В6> в12. в15- Вс, РР — — — —
Calcium С Eft, Словения, таблетки детям — — — — — — in *Q аГ of т° — — —
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Biovita 1, США, гель детям 2,75 мг 0,33 0,33 600 1,65 мг - in „“соГ9- ш _ о. - см - Ш г- с ш ш ш — Суль- фат 3,93 — —
Unifit, Индия, таблетки всем 10000 10 10 1000 15 мг - □Э 0Э СП СП - — —
Cerebrin Junior, Индия, сироп ным и де- тям 2000 3 1,5 30 — — Ш JDO Ш СП — — —
Centrum Junior Са, Индия, таблетки старше 4 лет 5000 — — — — — иэ —“>ссГЭ- ш _ о. - 04 - Ш ч- о Ш Ш CQ — — — —
Centrum, Индия, таблетки — — — — — — — — Фума- рат 30 — — Ванадий 100 мкг
Cevitam, таблетки - - - 1,5 20 60 400 - 18 150 -
Vidalin М, Югославия, сироп — — 5000 0,0015 0,01 0,05 400 - Глю- конат 0,03 - -
Vidaylin F, США, жеватель- ные таблет- ки 3000 1,05 13,5 60 400 — — — 0,5 —
Vidaylin F, США, капли с дозато- ром — 2500 0,5 8 35 400 - - - - -
422___________________ Приложения
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Vidaylin F, США, капли — - 1500 — - 35 400 - - - - -
Vikminf, Великобри- тания, капсулы - 5000 0,5 12 40 350 — — 51 — Йодид 0,2 мг
Cobidec N, таблетки - - 3000 0,01 г - 0,2 г 0,015 - - 0,0074 - -
Mater па, таблетки - - 5000 3 мг - 100 400 ME - - 60 0,150 -
Mega Vife, таблетки - - 5000 1,5 30 мг - - - - 18 0,150 -
Minervite, таблетки - - 5000 5 5 35 400 ME - - 3,25 - -
Multibionta Junior, шипучие та- блетки — — — 1,4 — 75 — — — Лак- тата-3 — —
Topavit F, Индия, капсулы беремен- ным и при лактации 6000 3 3 75 400 ME — — Кар- бонат 100 0,25
Taxofit, Германия, капсулы беремен- ным 2500 0,005 0,003 г 0,075 8,31-0,5 0,03 — Гли- церо- фос- фат 0,25 —
Taxofit, Германия, таблетки - - - - 1 г - - — 0,578 г — — —
Приложения_________________ 423
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Solcovita, Швейцария, таблетки - 2500 2 1 25 400 - - 47,7 25,3 - —
Seven seas, капсулы - 2000 1 1 33 270 - - 250 194 - —
Pramiletfa, США, таблетки беремен- ным и при лактации 4000 3 2 60 400 ME - - Кар- бонат 250 - - -
Polivit, США, таблетки беремен- ным 4000 1,5 1,7 100 400 ME 11 мг — — - -
Polivit, США, таблетки подрост- кам 5000 1,5 1,7 400 ME 30 мг - Фос- фат 130 100 - -
424____________________________________________Приложения
Приложения
425
Приложение 8
Препараты, заменяющие слюну
Препарат Изготовитель
Biotene Laclede Professional Products, Gardena, California 902481
Glandosane Fresenius AG Universal International Corp., P.O.Box 862, Boynton Beach, Florida 334365-0906
Moi-Stir Kingswood Canada, Inc., Toronto, Canada
Opti-moist Colgate Oral Pharmaceuticals 1 Colgate Way Canton, Massachusetts 02021
Saliment Richmond Pharmaceuticals Richmond Hill, Ontario, Canada
Sali-synt Remeda Pharmaceuticals, Westport, Connecticut
Приложение 9
Фторсодержащие лаки
Название лака Производитель Соединение фтора Основа
Белак Россия Фторид натрия (5%) Натур.
Фторлак Россия Фторид натрия (5%) Натур.
Bifluoride 12 Voco Фторид натрия (6%), Фторид кальция (6%) Натур.
Duraphat Woelm Фторид натрия (5%) Натур.
Duraphat Colgate Фторид натрия (2,3%) Натур.
Fluor Protector Vivadent Фторид натрия Синтет.
Fluoridin Voco Фторид кальция (6%) Фторид натрия (6%) Натур.
Приложение 10
Зубные пасты
Название пасты Производитель (страна, компа- ния) Абразив Лечебно-профилактические добавки
антисептики фториды другие макроэлементы другие активные компоненты
Гигиенические и отбеливающие пасты
Дюшес Россия карбонат кальция - - - -
Colgate Baking Soda США диоксид кремния - - - натрия гидрокарбо- нат
Лечебно-профилактические противокариозные пасты
Actuell Болгария гидратированный оксид кремния - монофторфос- фат - -
Aquafresh Великобрита- ния гидратированный диоксид кремния, карбонат кальция - монофторфос- фат фторид натрия глицерофосфат кальция 0,13% -
Blend-a-med Procter&Gamble гидратированный диоксид кремния, пирофосфат - фторид натрия -
Blendi Procter&Gamble гидратированный диоксид кремния, пирофосфат - фторид натрия (в детской дозе) - -
Borsalino bifluor Болгария гидратированный диоксид кремния - монофосфат фторид - -
Colgate Junior (для детей 4-7 лет) диоксид кремния - фторид натрия - -
426 ________________________________________Приложения
Название пасты Производитель (страна, компа- ния) Абразив Лечебно-профилактические добавки
антисептики фториды другие макроэлементы другие активные компоненты
Colgate Junior Super Star (для детей 7-12 лет) диоксид кремния — монофосфат — —
Colgate Maxi- mum cavity protection диоксид кремния, дикальций фосфат - монофосфат, фторид натрия - -
Da na dan anticaries fresh&free Словения, Lek силикаты - монофторфос- фат - ксилит
Da na dan anti- plaque Словения, Lek силикаты Триклозан 0,2% монофторфос- фат - -
Dental Dream Болгария диоксид кремния, карбонат кальция - монофторфос- фат - -
Dentimint диоксид кремния - фторид натрия - -
Elmex Германия диоксид кремния - аминофторид - -
Extradent F Болгария диоксид кремния, карбонат кальция - монофторфос- фат - -
Fist Teeth (гель для де- тей) Laclede Profes- sional Prod. - - - лактопероксидаза, лактоферрин
Fluoxytil Испания,Lacer силикаты - монофторфос- фат кальция глице- рофосфат -
Glister США, Amway силикат алюминия - фторид натрия - -
Mildfresh Junior Болгария оксид кремния - монофторфос- фат - -
Pete&Pam (гель для де- тей в унидо- зах) Laclede Profes- sional Prod. — — + — ксилит
Приложения 427
Название пасты Производитель (страна, компа- ния) Абразив Лечебно-профилактические добавки
антисептики фториды другие макроэлементы другие активные компоненты
Prize Индия кальция карбонат - монофторфос- фат - -
Rila Болгария гидратированный диоксид кремния - монофторфос- фат - -
Sanino Турция гидратированный диоксид кремния - монофторфос- фат фторид натрия — —
Signal Antide- cay Германия гидратированный диоксид кремния - фторид калия - -
Silca Active Германия гидратированный диоксид кремния - монофторфос- фат - -
Spreedent США алюмосиликаты - фторид натрия - -
Super Tand- pasta Голландия силикаты - монофторфос- фат фторид натрия - -
Аксана Украина бетонитовые глины - фторид натрия - -
Антошка Украина - фторид натрия глицерофосфат -
Арбат Россия - фторид натрия глицерофосфат -
Вита F Беларусь силикаты - фторид натрия -
Дентамед Россия карбонат кальция - монофторфос- фат глицерофосфат кальция -
Жемчуг Россия карбонат кальция - - глицерофосфат кальция -
Жемчуг дет- ский комплекс Россия карбонат кальция, диоксид кремния - монофторфос- фат глицерофосфат кальция -
Жемчуг новый кальций Россия карбонат кальция, диоксид кремния - - глицерофосфат кальция -
428________________________ Приложе ния
Название пасты Производитель (страна, компа- ния) Абразив Лечебно-профилактические добавки
антисептики фториды другие макроэлементы другие активные компоненты
Жемчуг новый комплекс Россия карбонат кальция, диоксид кремния - монофторфос- фат глицерофосфат кальция -
Жемчуг новый фтор Россия карбонат кальция, диоксид кремния - монофторфос- фат глицерофосфат кальция -
Каримед Россия ди кальцийфосфат - фторид натрия -
Кари мед дет- ский Россия диоксид кремния - фторид натрия глюконат каль- ция -
Кул де нт Украина кальция фосфат - монофторфос- фат - -
Кулминт Украина - монофторфос- фат - -
Малина (гель для детей) Россия диоксид кремния - монофторфос- фат хитозан -
Мятная Беларусь кальция карбонат - фторид натрия - -
Ремодент Латвия комплекс - + ремодент -
Сафари Украина комплекс - + порошок скорлу- пы куриных яиц -
32 фруктовый гель Россия диоксид кремния - монофторфос- фат фторид натрия - —
32 норма мята Россия диоксид кремния - монофторфос- фат фторид натрия — -
32 жемчужины кальций Беларусь карбонат кальция - - глицерофосфат кальция -
32 жемчужины фтор Беларусь карбонат кальция - фторид натрия - -
Приложения 429
Название пасты Производитель (страна, компа- ния) Абразив Лечебно-профилактические добавки
антисептики фториды другие макроэлементы другие активные компоненты
Фтородент Россия карбонат кальция - фторид натрия глицерофосфат кальция, натрия фосфат —
Фтородент фруктовая свежесть Россия карбонат кальция - монофторфос- фат глицерофосфат кальция, натрия фосфат —
Чебурашка Россия карбонат кальция - фторид натрия глицерофосфат кальция -
Чистюля Россия диоксид кремния - фторид натрия глицерофосфат кальция -
Эледент юни- ор Россия карбонат кальция - монофторфос- фат - -
Лечебно-профилактические пасты для защиты периодонта
AJONA Stomaticum Германия — - - - Масло ментола, эвка- липта, атенола;экс- тракт ромашки
Cherry США диоксид кремния - - - Черешня, аскорбино- вый кальций,золотой корень, каротин
Cool Mint США диоксид кремния - - - Масло мяты, шалфей, каротин, аскорбино- вый кальций
Elgidium Франция Pierre Fabre карбонат кальция - - -
Elugel Франция - хлоргексидин - - —
Fiakla for Sen- sitive Teeth Ирландия гидратированный оксид кремния - - - стронция хлорид, гексагидрат
Forever Bright США - - - - алоэ, прополис
430 Приложения
Название пасты Производитель (страна, компа- ния) Абразив Лечебно-профилактические добавки
антисептики фториды другие макроэлементы другие активные компоненты
Herbal Creme de Anise США диоксид кремния - - - ламинария, масло аниса
Herbal Сгёте de mint США диоксид кремния ламинария, масло мяты, морская соль, аскорбиновый каль- ций, натрия бикар- бонат
Natural White Tree Oil США кальция карбонат - - - масло чайного дере- ва, натрия бикарбо- нат, натрия хлорид
Parodontax Classic Германия натрия бикарбонат — — — мята перечная, эхи- нацея, ромашка, шалфей, ратания, мирра
Parodontol c мед. травами Россия кальция карбонат, диоксид кремния — — — экстракты хвоща, эхинацеи, розмари- на, грецкого ореха, шалфея
Pomorin ECO Болгария кальция карбонат, диоксид кремния - - - озерная рапа
Proper США натрия бикарбонат - - - прополис
Radiance США - - - экстракт бинго
Weleda Pflanzer Германия - - - экстракт мирры
Wintergreen США диоксид кремния - - - зимолюбка, золотой корень, аскорбино- вый кальций,каротин
Вита с экс- трактами мяты, ромаш- ки, календулы Беларусь карбонат кальция — — — экстракт мяты, ро- машки, календулы
Приложения 431
Название пасты Производитель (страна, компа- ния) Абразив Лечебно-профилактические добавки
антисептики фториды другие макроэлементы другие активные компоненты
Вита с экс- трактами коры дуба и чабреца Беларусь карбонат кальция - - - экстракты коры дуба и чабреца
Вита с экс- трактом зве- робоя Беларусь карбонат кальция - - - экстракт зверобоя
Зефир Болгария - - - - минеральные соли
Лесная Россия кальция карбонат, диоксид кремния ТИМОЛ - - -
Лазурь Болгария - - - минеральные воды, аллантоин
Лесная Россия кальция карбонат, диоксид кремния - - фосфаты хвойно-каротиновая паста, витамины С и D,каротиноиды
Лесной баль- зам Россия кальция карбонат — — — хвойно-каротиновая паста, экстракт коры дуба и пихты, кароти- ноиды
Фламинго Украина каолин - + - экстракт базилика
Фосфодент Россия кальция карбонат - + - препарат облепихи
Фруктопомо- рин Болгария - - - - щелок, фруктовые эфирные масла
Экстра Россия кальция карбонат - - - хвойно-каротиновая паста
Лечебно-профилактические пасты для снижения гиперчувствительности
Sensodine Classic Block Drug Company inc., Ratingen гидратированный оксид - - - хлорид стронция
432 Приложения
Название пасты Производитель (страна, компа- ния) Абразив Лечебно-профилактические добавки
антисептики фториды другие макроэлементы другие активные компоненты
Лечебно-профилактические комбинированные пасты*
г Ammident-f- Sensible Испания диоксид кремния, аморфный крем- ний - фторид натрия - нитрат калия 5%
п Ajona Amin- omed Германия гидратированный оксид кремния - аминофторид, фторид натрия - экстракт ромашки
п Biodent Словения, Lek диоксид кремния — монофторфос- фат — алантоин,экстракты ромашки, шалфея, тысячелистника, роз- марина, мяты
n,,t Biothene США гидратированный диоксид кремния — монофторфос- фат — пирофосфат глюкозоксидаза, лактопероксидаза, лизоцим, ксилит
n Blend-a-med Complete Procter&Gamble гидратированный диоксид кремния триклозан 0,28% фторид натрия - -
n Borsalino Anti- plaque Болгария гидратированный диоксид кремния хлоргексидин монофторфос- фат - -
n Cherry США, Nutri Plus диоксид кремния - - аскорбиновый кальций экстракты черешни, золотого корня
n Clorhexidina Lacer Испания диоксид кремния хлоргексидин - - -
n Colgate Her- bal диоксид кремния - + + экстракты ромашки, шалфея, эвкалипта, мирры
“ Colgate Sen- sation Whiten- ing диоксид кремния, оксид алюминия - монофторфос- фат - калия пирофосфат
Приложения_________________________________________433
Название пасты Производитель (страна, компа- ния) Абразив Лечебно-профилактические добавки
антисептики фториды другие макроэлементы другие активные компоненты
° Colgate Soda Bicarbonate гидратированный диоксид кремния - фторид натрия - натрия бикарбонат
Colgate Total диоксид кремния, основной силикат натрия триклозан 0,3% с ко- полимером RVM/MA фторид натрия — натрия тетрапиро- фосфат
11 Colgate Whit- ening диоксид кремния - монофторфос- фат - калия тетрапирофос- фат
"° Denta Vit для курящих Беларусь гидрат диоксида кремния - фторид натрия - гидрокарбонат на- трия, масло берга- мота
n Vit New Qin Беларусь диоксид кремния - фторид натрия - коэнзим Q,n, каротин
"• ° Denta Vit c триклозаном 4+1 Беларусь гидрат диоксида кремния триклозан фторид натрия - гидрокарбонат на- трия, масло берга- мота
° Denti Mint Baking Soda Европа диоксид кремния - монофторфос- фат - гидрокарбонат на- трия
° Dentina Erwsh Болгария оксид кремния, карбонат кальция - монофторфос- фат - бикарбонат натрия, хлорид натрия
r Dentsiblen Испания монофторфос- фат - нитрат калия
n Elgifluor Франция, Pierre Fabre карбонат кальция хлоргексидин фторгидрата никометанол - -
n> ° Fiacla Max Ирландия диоксид кремния триклозан монофторфос- фат - бикарбонат натрия
n Gingilacer Испания,Lacer силикаты триклозан монофторфос- фат - нитрат цинка, энок- солон
434____________________________________________Приложения
Название пасты Производитель (страна, компа- ния) Абразив Лечебно-профилактические добавки
антисептики фториды другие макроэлементы другие активные компоненты
п Lacalut Active Германия, Ar- cam GmbH гидратированный диоксид кремния хлоргексидин фториды алю- миния - аллантоин
п Lacalut Fluor Германия, Ar- cam GmbH гидратированный диоксид кремния хлоргексидин фторид натрия, аминофторид - -
п> r Lacer Oros Испания, Lacer диоксид кремния триклозан монофторфос- фат, фторид натрия - калия нитрат, цинка нитрат, пантенол
n Macleabs Великобрита- ния кремнезем, карбо- нат кальция триклозан монофторфос- фат кальция глице- рофосфат -
n Magimax Болгария карбонат кальция - монофторфос- фат, фторид натрия - алюминия лактат
° Mentadent Bicarbonatodi Sod io Италия гидратированный диоксид кремния - фторид натрия — бикарбонат натрия
r’n Mentadent Dentisensibli Италия гидратированный диоксид кремния триклозан фторид натрия - калия нитрат
n Meridol Zahn- pasta Швейцария, GABA гидратированный диоксид кремния - аминофторид, фторид олова - -
n Natural White США силикаты триклозан монофторфос- фат гидроксиапатит -
r Oral-В Sen- tensive With Fluoride гидратированный диоксид кремния - фторид натрия — калия нитрат
n Oral-В Tooth and Gum Care гидратированный диоксид кремния - фторид олова - -
n Parexil Словакия кремнезем - монофторфос- фат - бисаболол, исланд- ский мох
Приложения_________________________________________435
Название пасты Производитель (страна, компа- ния) Абразив Лечебно-профилактические добавки
антисептики фториды другие макроэлементы другие активные компоненты
п Parodontol Россия диоксид кремния - фторид натрия - экстракт зеленого чая, витамины А, Е
п Pepsodent Финляндия, Голландия силикаты триклозан монофторфос- фат - пепсин
п Periodentil Испания,Lacer силикаты триклозан монофторфос- фат - нитрат цинка
п Promise Индия кальция карбонат - монофторфос- фат - гвоздичное масло
п Sagemint and Taro Италия силикаты - монофторфос- фат - экстракты шалфея, мяты
п Sanogyl Sy- stems триклозан фторид натрия - сульфат цинка, кера- тиновый комплекс
n Sensodine F Block Drug Company inc., Ratingen гидратированный диоксид кремния, карбонат кальция - фторид натрия хлорид стронция, нитрат цинка
n Signal Global Германия гидратированный диоксид кремния триклозан монофторфос- фат фосфат цинка -
n Theramed- mineral+ Германия гидратированный диоксид кремния - монофторфос- фат - токоферола ацетат, пантенол
п*° Белоснежка с ароматом колы (2-6 лет) Беларусь диоксид кремния - фторид натрия - экстракт ромашки, гидрокарбонат на- трия
п Восход Украина фторид натрия глицерофосфат кальция экстракты шалфея, эхинацеи
° Вита F анти- кариесная с гидрокарбона- том натрия Беларусь гидрат диоксид кремния — гидрокарбонат натрия — гидрокарбонат на- трия
436____________________________________________Приложения
Название пасты Производитель (страна, компа- ния) Абразив Лечебно-профилактические добавки
антисептики фториды другие макроэлементы другие активные компоненты
п Витоша (с 3-х лет) Беларусь диоксид кремния - - натрия бикарбонат, экстракт ромашки
п,° Витоша (2-6 лет) Беларусь диоксид кремния - фторид натрия - экстракт ромашки, натрия бикарбонат
п Доктор Остроумов Беларусь гидрат диоксид кремния - фторид натрия - витамины А, Е
п Жемчуг Но- вый Тотал Россия мел, диоксид кремния триклозан фторид натрия - -
п Здоровье фторсодержа- щая Беларусь диоксид кремния, карбонат кальция - фторид натрия - масло апельсина, экстракт ромашки
п Здоровье фторсодержа- щая с экстрак- том шалфея Беларусь карбонат кальция, диоксид кремния — фторид натрия экстракт шалфея
п Зодиак Украина дикальций фосфат - + - препарат облепихи
п Каримед Тотал Россия диоксид кремния триклозан фторид натрия - экстракты шалфея, календулы
° Комильфо Россия диоксид кремния - фторид натрия глицерофосфат кальция бикарбонат натрия
п Мурзилка Россия - фторид натрия — экстракты кукурузных рылец, полыни, ба- гульника
п Пародонтол Россия диоксид кремния триклозан фторид натрия - экстракты подорож- ника, крапивы
п Пародонтол с триклозаном Россия диоксид кремния триклозан фторид натрия - -
Название пасты Производитель (страна, компа- ния) Абразив Лечебно-профилактические добавки
антисептики фториды другие макроэлементы другие активные компоненты
п Помории фтор Болгария - монофторфос- фат - рапа Поморийского озера
п Семейная Россия карбонат кальция - - глицерофосфат кальция экстракты шалфея, крапивы
п Семейная с тысячелистни- ком Россия карбонат кальция - - глицерофосфат кальция экстракты ромашки, тысячелистника
п Семейная с подорожником Россия карбонат кальция - - глицерофосфат кальция экстракты подорож- ника, зверобоя
п Шалфейная Украина карбонат кальция - + гл ицерофосфат кальция экстракт шалфея
п Эледент Россия карбонат кальция - монофторфос- фат - экстракт элеутеро- кокка
*к - пасты, предупреждающие кариес;
г - пасты для лиц с гиперчувствительностью;
п - пасты для защиты периодонта;
о - отбеливающие пасты;
кк - пасты для защиты от кариеса и для снижения кам необразован ия
438__________________________________________Приложения
Приложение 11
Материалы, применяемые для герметизации и превентивной реставрации
Материалы для герметизации Тип мате- риала Тип отвер- ждения Способность к минерализации тканей Наполненность Дополнительные сведения
Bariton L3 (Confi-Dental) Bis-GMA фото - - опаковый
Concise White Sealant (3M) Bis-GMA хим. - - опаковый
Concise Light Cure White Sealant (3M) Bis-GMA фото - - опаковый
Delton (J and J) Bis-GMA хим. - - прозрачный, опаковый
Compomer компомер фото + + окрашенный
Contact-Seal (Vivadent) Bis-GMA хим. - - опаковый
Conseal (Southern Dental Industries) Bis-GMA фото - - прозрачный
Conseal F (Southern Dental Industries) Bis-GMA фото + - опаковый
Delton Opaque (J and J) Bis-GMA фото - опаковый
Deguseal Mineral (Degussa) Bis-GMA фото + + опаковый
Dyract Seal (Dentsplay) компомер фото + + прозрачный,опаковый
ESPE-Seal (ESPE) Bis-GMA фото - - опаковый
Estiseal LC (Kulzer) Bis-GMA фото - - прозрачный, опаковый
Filtek flow (3M) Bis-GMA жидкий композит фото - + окрашенный
Fissurit (Voco) Bis-GMA фото - - прозрачный,опаковый
Приложения 439
Материалы для герметизации Тип мате- риала Тип отвер- ждения Способность к минерализации тканей Наполненность Дополнительные сведения
Fissurit F (Voco) Bis-GMA фото + + опаковый
Fissurit FX (Voco) Bis-GMA фото + + белый
Fissurite (Украина) Bis-GMA фото - + опаковый
Fluoroshield (Dentsplay) UDMA/ Bis-GMA фото + + опаковый
Helio-Seal (Vivadent) Bis-GMA фото - - опаковый
Helioseal (Ivoclar) Bis-GMA фото - - опаковый
Kent Sealant (Kent Dental Suppley Co, Inc.) Bis-GMA фото - - опаковый
Kerr Pit and Fissur Sealant (Kerr) Bis-GMA хим. - + прозрачный
Kulzer Durafill flow (Kulzer) Bis-GMA жидкий композит фото - + коричневый,серый
Light-Cured White Sealant (3M) Bis-GMA фото - - опаковый
Luma Seal (Centrix) Bis-GMA фото - - опаковый
Medental Pit&Fissure Sealant (Medental) Bis-GMA хим. - - прозрачный
Nuva cote (Caulk/Dentsply) Bis-GMA хим. - + прозрачный
Oraline (S.S.White) Bis-GMA фото - - прозрачный
Pentra-Seal (Pentro) Bis-GMA фото - - опаковый
Prisma-Shield Compul Tips VLC Tinted Pit and Fissure Sealant (Dentsplay) UDMA/ Bis-GMA фото - + опаковый
Prisma flow (DMG) компомер фото + + опаковый
440 Приложения
Материалы для герметизации Тип мате- риала Тип отвер- ждения Способность к минерализации тканей Наполненность Дополнительные сведения
Prolite (Kerr) Bis-GMA фото - + опаковый
Revolution Bis-GMA жидкий композит фото - + окрашенный
Sealite (Kerr) Bis-GMA фото - + опаковый
Seal-Rite обычной вязкости (Pulpdent) Bis-GMA фото + + перламутровый
Seal-Rite низкой вязкости (Pulpdent) Bis-GMA фото + - перламутровый
Status Aromor 1 (Healthco) Bis-GMA фото - - прозрачный
Status Aromor 2 (Healthco) Bis-GMA фото - + прозрачный
UltraSeal XT plus (Ultradent) Bis-GMA фото + + опаковый
Visio-Seal (ESPE) Bis-GMA фото - - опаковый
White Sealant (3M) Bis-GMA хим. - - опаковый
Дельтой (Россия) Bis-GMA хим. - - опаковый
442
Приложения
Приложение 12
Нервно-психическое и физическое развитие детей
от рождения до 4 лет
Возраст Психическая сфера Физические возможности и навыки
10 дней - ступенчато следит глазами за движущимися предметами, - вздрагивает и моргает, выражает неудовольствие при громком звуке и ярком свете, - кричит при дискомфорте - сильный хватательный рефлекс (кулачки сжаты), - реакция упора ног и авто- матическая «ходьба»
18-20 дней - удерживает в поле зрения непод- вижное лицо, - может перестать плакать при резком звуке, - издает звуки в покое - кулачки разжаты, - удерживает в течение не- скольких секунд голову
1 мес. - плавно следит за движущимся предметом, - способен к длительному слухо- вому сосредоточению, - в ответ на обращение к нему улыбается, издает отдельные звуки - лежа на животе, пытается поднять и удержать голову
2 мес. - способен к длительному сосре- доточению на неподвижных и под- вижных предметах, - поворачивает голову в поиске источника звука, быстро улыбается в ответ на обращение, - издает отдельные звуки - держит голову, лежа на животе
3 мес. - способен к зрительному сосре- доточению в вертикальном поло- жении, - долго смотрит на свои руки, - комплекс оживления в ответ на обращение, - ищет источник звука - случайно наталкивается на игрушки, висящие над грудью, - лежит с опорой на пред- плечья, держит голову, находясь в вертикальном положении (на руках)
4 мес. - узнает мать, - громко смеется, - гулит, - адекватно реагирует на спокой- ную и плясовую мелодии, - тянется к детям - во время кормления дер- жит руками грудь (бутылку), - захватывает и долго изу- чает игрушки, - при поддержке за под- мышки упирается ногами
5 мес. - различает лица, - узнает голос, - различно реагирует на строгое и ласковое обращение, - берет игрушку у ребенка, - подолгу певуче гулит, - долго удерживает в руке игрушку - долго лежит на животе, - переворачивается со спи- ны на живот, - ровно стоит при поддерж- ке за подмышки, - ест с ложки полугустую и густую пищу
Приложения
443
Возраст Психическая сфера Физические возможности и навыки
6 мес. - различно реагирует на свое и чужое имя, - произносит отдельные слоги (лепечет) - уверенно берет игрушку из любого положения, держит, перекладывает из руки в руку, - переворачивается с живо- та на спину, - подползает, переставляя руки, - хорошо снимает пищу губами, - пьет небольшое количе- ство жидкости из чашки или блюдца
7 мес. - в ответ на вопрос «где?» находит предметы взглядом на их постоян- ном месте, - долго лепечет 2-3 слога - хорошо пьет из чашки, ко- торую держит взрослый, - стучит игрушкой, бросает ее, - хорошо ползает
8 мес. - подолгу и по-разному занимает- ся с различными игрушками (в за- висимости от их свойств), - наблюдает за действиями друго- го, смеется и лепечет, - по просьбе взрослого выполняет разученное ранее действие («ла- душки»), - громко, четко произносит слоги - подражает действиям взрослых (толкает мяч, сту- чит им), - сам садится, сидит, ложит- ся, встает и стоит у барьера, - ест корочку хлеба и сам держит ее
9 мес. - пляшет под музыку, - догоняет ребенка, ползет ему на- встречу, подражает его действиям, - знает свое имя, оборачивается на зов, - в ответ на вопрос «где?» ищет предмет на любом месте, - подражая взрослому, повторяет уже имеющиеся в лексиконе слоги, - спокойно относится к горшку - занимается с предметами в соответствии с их свойст- вами (катает, гремит, нажи- мает), - переходит от одного пред- мета к другому, держась за них, - сам пьет из чашки и дер- жит ее
10 мес. - играет вместе с другим ребен- ком одной игрушкой, - выполняет устойчивые действия по просьбе, - в ответ на просьбу «дай!» нахо- дит знакомые предметы, - закрепляются навыки пользова- ния горшком, - повторяет новые слоги, - охотно поддерживает заигрыва- ния («догоню», «сорока», «прятки») - поднимается на горку, держась за перила, - идет с поддержкой
444
Приложения
Возраст Психическая сфера Физические возможности и навыки
11 мес. - радуется приходу других детей, - избирательно относится к раз- ным детям, - водит куклу по словесному при- казу без подсказки действием, - воспринимает обобщения в понимаемой речи (куклы, мячи, часы), - произносит слова-обозначения («дай», «мама», «баба») - сам стоит, - делает первые самостоя- тельные шаги, - составляет кубики, наде- вает кольца на стержень
12 мес. - различает форму предметов (вы- бирает кубики среди кирпичиков по словесному приказу), - ищет игрушку, спрятанную дру- гим ребенком, - сам выполняет разученные дей- ствия (катает мяч, кормит куклу), - переносит действия на другие предметы (кормит куклу, потом зайца) - понимает названия нескольких предметов без показа, - выполняет поручения («подай, положи»), - понимает запрет («нельзя»), - по вербальной просьбе повторя- ет действия с игрушками, - подражает новым словам (5-10 слов) - ходит без опоры, - сам берет чашку и пьет из нее
1 год 1 мес. - 1 год 3 мес. - расширяет запас слов, - лепечет и пользуется отдель- ными словами в моменты двига- тельной активности и радостного возбуждения, - различает размеры предметов (кубики более 3 см) - ходит, приседает, пятится, поворачивается при ходьбе и на месте, - сам ест густую пищу лож- кой
1 год 4 мес. - 1 год 6 мес. - отбирает предметы по суще- ственным признакам по словесной просьбе, - называет предметы упрощенно («би-би») и правильно («машина») в момент сильной заинтересован- ности, - различает 3-4 геометрические формы (куб, шар, кирпич), - отображает в игре часто наблю- даемые действия - перешагивает через палку, лежащую на полу, - сам ест жидкую пищу ложкой
Приложения
445
Возраст Психическая сфера Физические возможности и навыки
1 год 7 мес. - 1 год 9 мес. - понимает вопросы о действиях на картинке, - обозначает свои действия пред- ложениями из двух слов в ходе игры, - различает размеры кубиков ме- нее 3 см, - воспроизводит сложные сюжет- ные постройки (ворота, скамейки, ДОМ) - перешагивает через три палки, лежащие на полу с интервалом в 20 см, - перешагивает через ве- ревку, натянутую в 5 см над полом, - с помощью взрослого сни- мает с себя шапку, ботинки, трусы
1 год 10 мес. - 2 года - понимает рассказ без показа о знакомых ему событиях, - произносит предложения из трех слов с прилагательными и местои- мениями, - подбирает по образцу и по сло- весной просьбе 3-4 контрастных цвета, - в игре воспроизводит ряд после- довательных действий - перешагивает веревку, на- тянутую в 10 см над полом, - сам надевает некоторые предметы одежды
2 года - 2 года 6 мес. - составляет предложения из 4 слов и более, - задает вопросы «где?», «куда?» и отвечает на них, - подбирает по образцу геометри- ческие фигуры 4 основных цветов, - играет в сюжетные игры, связы- вая 2-3 действия - сам одевается (но не справляется со шнурками и пуговицами), - аккуратно ест, - перешагивает веревку, на- тянутую в 15 см над полом
2 года 6 мес. - 3 года - составляет сложные придаточ- ные предложения, - задает вопросы «почему?», «ког- да?» и отвечает на них, - в деятельности использует гео- метрические фигуры по их назна- чению, - называет 4 основных цвета, - играет в ролевые игры, - при помощи пластилина и каран- даша изображает простые пред- меты и называет их - сам одевается, с помощью взрослых застегивает пуго- вицы и завязывает шнурки, - при еде пользуется сал- феткой, - перешагивает через ве- ревку, натянутую в 20 см над полом, - перепрыгивает через ле- жащую на полу палку
Психическое и физическое развитие дошкольников (4-7 лет)
Возраст Моторика Сенсорное развитие Умственное развитие Игровая деятель- ность Поведение Навыки
4 года - свободная коорди- нация движений, легкий шаг, - бросает мяч дву- мя руками и ловит его, не прижимая к груди, - прыгает с высо- ты 15-20 см на пол, подпрыгивает на месте с отрывом ног от пола, - по сигналу может сдержать начатое движение, - заводит ключом игрушку, - проводит вер- тикальную и гори- зонтальную линии карандашом - различает 6 цве- тов, подбирает по цветам и оттенкам, - различает и со- поставляет по ши- рине, длине, высо- те квадрат, прямо- угольник, круг, - ориентируется в пространстве («около», «рядом», «за»), - узнает предметы на ощупь - понимает «мно- го», «мало», «один», знает счет до 5, знает време- на суток и года, - задает вопросы «что?», «зачем?», «почему?» и отве- чает на них, - слушает пере- сказ, выделяет промежуточное звено в сказке, называет сюжет картинки, - речь фразо- вая, грамотная, оформленная - играет в сюжетно- ролевые игры с 2-3 детьми, - появляются любимые игры, - строит кон- кретные дома, гаражи и т.д. - внимательно слушает взрос- лых, называет их по имени и от- честву, - соблюдает элементарные правила поведе- ния в обществе, - опрятен, моет руки после посе- щения туалета - сам надевает всю одежду (не- которые пробле- мы со шнурками остаются), - сам ест ложкой и вилкой, - сам умывается и вытирается
5 лет - правильно держит голову при беге, имеет нормальную координацию дви- жений и сформиро- ванную осанку, - ходит на носочках, прыгает с высоты, - ходит по брусу шириной 20 см на высоте 30 см, - различает 8 цве- тов и их оттенки, - рисует, - может сортиро- вать предметы по размеру, - ориентируется в понятиях «справа», «слева» - считает до 5, сравнивает малые величины, - обобщает по- нятия «мебель», «фрукты», - в рассказе прослеживает причинно-след- ственные отноше- ния, - число игр увеличивается, сюжеты рас- ширяются, - в основе игр - взаимо- отношения между людьми - рассуждает по поводу уви- денного, делает критические за- мечания, - хочет быть по- лезным для окру- жающих, про- являет зачатки ответственности за поручения, - правильно ис- пользует пред- меты домашнего обихода, - поддерживает чистоту в ком- нате, - полностью одевается сам
446_____________________________________________Приложения
Возраст Моторика Сенсорное развитие Умственное развитие Игровая деятель- ность Поведение Навыки
- ударяет мяч о зем- лю, подбрасывает и ловит его, - четко координиру- ет движения пальцев при конструирова- нии, хорошо прово- дит вертикальные и горизонтальные линии - речь фразовая с хорошим произно- шением звуков - в игре следу- ет правилам, соответствую- щим нормам поведения и ролевой функ- ции, - продолжи- тельность игры возрастает до 40 мин - умеет подчи- нять свои жела- ния требованиям взрослых
6 лет - движения изящны, точны и легки, - увлеченно прыгает с разбега, - делает размах при метании одной рукой, - ходит боком по скамейке, - прыгает на месте, чередуя ноги, - свободно рисует карандашом и кра- сками, вырезает ножницами любую форму - планомерно и тщательно ис- следует предметы зрительно и осяза- тельно, - последовательно называет дни не- дели, время года, - освоил ромб и овал, - различает смеж- ные оттенки цветов (розовый, фиоле- товый, голубой и серый) - считает до 10, складывает едини- цы, умеет делить на равные части, - обобщает 4-5 предметов мето- дом исключения, - делает заключе- ние по 2-3 картин- кам, рассуждает - имеет устой- чивые интере- сы, любимые игры и роли, - в игре ими- тирует жизнь знакомых, - игра достига- ет максимума яркости - согласует свои действия с дру- гими людьми, сознательно вы- полняет прави- ла, понимает их значение, - следит за пра- вильным поведе- нием других - сам ест и оде- вается, - следит за по- рядком дома и в детском саду
Возраст Моторика Сенсорное развитие Умственное развитие Игровая деятель- ность Поведение Навыки
7 лет - может быстро перестраиваться во время движения, равняться в шерен- ге, колонне, в кругу, - выполняет раз- личные движения в указанном ритме, - осваивает лыжи, коньки,трехколес- ный велосипед, пла- вание, бадминтон, теннис, - вдевает нитку в иголку, пришивает пуговицу, - умеет работать пи- лой и молотком - правильно указы- вает все геометри- ческие формы и их различия - считает до 10 вверх и вниз, скла- дывает и вычитает, - различает коли- чество предметов независимо от их величины и фор- мы, - обобщает мето- дом исключения, - мотивирует, - четко выделяет причинно-след- ственные связи и основное звено, - владеет боль- шим запасом слов, - читает слоги - игры строит по плану, - игра может продолжать- ся несколько дней, - охотнее играет в боль- шой группе - испытывает сложные мо- ральные пережи- вания за свои и чужие поступки, критикует себя и других, анализи- рует характер, - сам здорова- ется, уступает место - ухаживает за цветами, - справляется с молотком, пи- лой, рубанком
448 ________________________________________Приложения
Приложения
449
Приложение 13
Карта обследования детей в возрасте до 3 лет для прогнози-
рования кариеса временных зубов
1. Общие данные
Возраст (лет, месяцев)
(фамилия, имя, отчество ребенка)
(фамилия, инициалы матери) (адрес, телефон)
Содержание фтора в районе проживания: I I I I I I I I
№ Оценка уровня фтора Эмпирическая интенсивность ка- риеса временных зубов Коррекция для расчета про- гнозируемой интенсивности кариеса
1 Повышенное Низкая -40%
2 Нормальное Низкая -40%
3 <50% нормы Средняя +30%
4 <25% нормы Высокая +30%
2. Данные стоматологического обследования: кпу, УИК
3. Предварительный прогноз значений кпу на основании существующего УИК (без учета поправок)
Возраст, лет Существующий уровень интенсивности кариеса
низкий средний высокий очень высокий
2 0 1 2 >3
3 1 2 3 >4
4 1 2-3 4 >5
5 1-2 3-4 5-6 >7
6 1-2 3-5 6-7 >8
7 1-3 4-5 6-8 >9
8 1-3 4-6 7-9 >10
450
Приложения
4. Вопросник для родителей
№ Вопрос Варианты ответов Коррекция прогнозов
1 Сколько месяцев продолжалось грудное вскармливание Вашего ребенка? 2 месяца +20%
3-6 месяцев 0%
7-11 меся- цев -10%
12 месяцев -20%
2 Добавляете ли Вы сахар в пищу ребенка? Да +10%
Нет -10%
3 Какое детское питание Вы считаете полез- ным для зубов ребенка? Несладкое -10%
Умеренно сладкое +10%
Сладкое +20%
4 Назначались ли Вашему ребенку средства для профилактики кариеса зубов? (напи- шите, какие средства и в какие сроки при- менялись) Да -20%
Нет +20%
Итого: ....%
5. Суммарная коррекция прогноза в связи с содержанием фтора в воде и данными опроса
6. Прогноз интенсивности кариеса временных зубов (кпу) с учетом поправок:
Возраст ребенка в прогнозируе- мое время Предварительный прогноз кпу Суммарная коррекция Прогноз с учетом по- правки
кпу УИК
Дата Фамилия, имя, отчество врача
Приложения
451
Карта обследования детей в возрасте 3-6 лет
для прогнозирования кариеса постоянных зубов
1. Общие данные
Возраст (лет, месяцев)
(фамилия, имя, отчество ребенка)
(фамилия, инициалы матери) (адрес, телефон)
Содержание фтора в районе проживания: I I I I I I I I
№ Оценка уровня фтора Эмпирическая интенсивность ка- риеса временных зубов Коррекция для расчета про- гнозируемой интенсивности кариеса
1 Повышенное Низкая -40%
2 Нормальное Низкая -40%
3 <50% нормы Средняя +30%
4 <25% нормы Высокая +30%
2. Данные стоматологического обследования: кпу, КПУ, УИК
Индекс гигиены полости рта Федорова-Володкиной | | | III
3. Предварительный прогноз значений кпу на основании существующего УИК (без учета поправок)
Возраст, лет Существующий уровень интенсивности кариеса
низкий средний высокий очень высокий
7 0 1 1 >2
8 1 1 2 >3
9 1 2 3 >4
10 1 2-3 4 >5
11 1-2 3 4-5 >6
12 1-2 3-4 5-6 >7
13 1-2 3-5 6-7 >8
14 1-3 4-5 6-8 >9
4. Вопросник для родителей
№ Вопрос Варианты ответов Коррекция прогноза
1. Потребляет ли Ваш ребенок сахар и сладости? Сколько? Да 0%
Нет 0%
Мало 0%
Много + 10%
Умеренно 0%
452
Приложения
2. Потребляет ли ребенок сладости в перерывах между основными при- емами пищи? Да +20%
Нет -10%
3. Чистит ли ребенок зубы? Какой па- стой? Да (ИГ менее 2,0) -10%
Нет (ИГ более 2,0) +10%
Нерегулярно +20%
Пастой со фто- ром -10%
Пастой без фтора 0%
Разными пас- тами 0%
4. Когда и с какой целью ребенок в по- следний раз посетил стоматолога? Менее года тому назад -10%
Более года тому назад 0%
Ни разу не был +10%
В связи с болью +10%
Для профилак- тики -10%
5. Назначались ли Вашему ребенку средства для профилактики кариеса зубов? (напишите, какие средства и в какие сроки применялись) Нет +10%
Да, до 2 лет -30%
В 2-4 года -10%
В 4-6 лет 0%
Итого: %
5. Суммарная коррекция прогноза в связи с содержанием фтора в воде и данны- ми опроса
6. Прогноз интенсивности кариеса временных зубов (кпу) с учетом поправок:
Возраст ребенка в прогнозируемое время Предваритель- ный прогноз кпу Суммарная коррекция Прогноз с учетом по- правки
кпу УИК
Дата Фамилия, имя, отчество врача
Приложения
453
Карта обследования детей в возрасте 7-14 лет
для прогнозирования кариеса постоянных зубов
1. Общие данные
Возраст (полных лет) | | | |
(фамилия, имя, отчество ребенка)
(адрес, телефон)
2. Данные стоматологического об- следования: кпу КПУ УИК OHI-S
3. Фторпрофилактика 4. Тенденции интенсивности кариеса в рай- оне проживания
Проведение фтор- профилактики Коррекция прогноза Тенденции интенсивности Коррекция прогноза
Не проводилась + 10% Увеличение +30%
Более 2 лет тому назад -20% Стабилизация -10%
Менее 2 лет тому назад -10% Снижение -20%
3. Предварительный прогноз значений КПУ на период 1-5 лет на основании су- ществующего УИК (без учета поправок)
Возраст, лет Существующий уровень интенсивности кариеса
низкий средний высокий очень высокий
7 0 1 1 >2
8 1 1 2 >3
9 1 2 3 >4
10 1 2-3 4 >5
11 1-2 3 4-5 >6
12 1-2 3-4 5-6 >7
13 1-2 3-5 6-7 >8
14 1-3 4-5 6-8 >9
15 1-3 4-6 7-9 >10
16 1-3 4-7 8-10 >11
17 1-4 5-7 8-11 >12
18 1-4 5-8 9-12 >13
19 1-4 5-9 10-13 >14
454
Приложения
4. Вопросник:
№ Вопрос Варианты от- ветов Коррекция прогноза
1. Любишь ли ты сладости? Да +10%
Нет -10%
Не очень 0%
2. Сколько раз в течение дня ешь слад- кое? 1 раз -10%
2 раза -10%
3 раза 0%
Много раз +10%
3. Чистишь ли зубы? Какой пастой? Да (OHI-S <0,6) -10%
Нет (OHI- S>0,6) +10%
Нерегулярно +10%
Пастой со фтором -10%
Пастой без фтора 0%
Разными пас- тами 0%
4. С какой целью ты посещаешь стомато- лога? Ни разу не был +10%
Для лечения +10%
Для профи- лактики -20%
Не знаю +10%
Итого: %
5. Суммарная коррекция прогноза в связи с содержанием фтора в воде и данными опроса
6. Прогноз интенсивности кариеса постоянных зубов (КПУ) с учетом поправок:
Возраст ребенка в прогнозируемое время Предваритель- ный прогноз КПУ Суммарная кор- рекция Прогноз с учетом по- правки
КПУ УИК
Дата Фамилия, имя, отчество врача
Литература
Абаимова О.И., КазекоЛ.А., Александрова Л.Л. Структура стоматологической службы
РБ, организация и содержание работы врача терапевта-стоматолога: Метод,
рек. — Мн., 1999. — 31 с.
Авраамова О.Г., Леонтьев В.К. Перспективы разработки профилактических стома-
тологических программ в России (исторический и ситуационный анализ) //
Стоматология. — 1998. - №2. - С. 11-18.
Бальчюнене И.А., Олешкявичене Б.К. Морфологическое обоснование рациональной
профилактики кариеса жевательных поверхностей // Стоматология. — 1985. —
№5. - С. 64-65.
Баранов В. В. Роль пульпы в обеспечении структурно-функциональной полноцен-
ности эмали прорезавшегося зуба: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Киев,
1979.- 25 с.
Барер Г.М., Денисов А.Б., Стурова Т.М. Вариабельность кристаллических агрегатов
ротовой жидкости в норме // Рос. стомат. журн. - 2003. - №1. — С. 33-35.
Бармс Д. На пути к улучшению стоматологии // Новое в стоматологии. — 1994. —
№1.-С. 7-21.
Бармс Д.Е., Леус П.А. ВОЗ и задачи развития стоматологии // Стоматология. —
1982. - №6. - С. 80-82.
Бриль Е.А., Левенц Ф.Ф., Кожевникова Т.А. Профилактика кариеса зубов при орто-
донтическом лечении детей // Стоматология. — 2005. — №6. — С. 60—62.
Богданов П. А., Скрипченко Т.А. Фторсодержащие зубные пасты торговой марки
«Витэкс» // Соврем, стоматология. — 2001. — №1. — С. 34—35.
Бокая В.Г., Малыхина О.А. Местные факторы риска при пародонтите тяжелой степе-
ни и частота их выявления врачами-стоматологами // Труды VI съезда СтАР. —
М., 2000.-С. 180-182.
Бондарик Е.А., Полянская Л.Н., Свириденко О.А. и др. Распространенность привычек
питания и их взаимосвязь со стоматологическим статусом // Соврем, стоматоло-
гия. — 2000. - №3. - С. 46-48.
Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. - М.: Медицина, 1991. —
265 с.
Бородина Т.В. Повышение эффективности диспансеризации путем использования
стоматолога как семейного врача: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Омск,
1994. - 28 с.
Брей К. Новое в области удаления зубных отложений // Дент-Арт. — 2000. — №3. —
С. 13-21.
Букреева Н.М., Шулькина Н.М. Первичная профилактика стоматологических забо-
леваний. — Л., 1987. — С. 150.
Васина С.А. Клинико-лабораторное обоснование применения некоторых средств и
методов гигиены полости рта для профилактики кариеса и гингивитов у школь-
ников: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1984. — 20 с.
Виноградова Т.Ф. Диспансеризация детей у стоматолога. — М., 1988. — 247 с.
Воронин В.Ф. Обоснование основных направлений развития кариесологии с пози-
ций системного подхода: Автореф. дис.... докт. мед. наук. — М., 2000. — 44 с.
Воропаева М.И. Взаимосвязь состояния зубочелюстной системы ребенка с особен-
ностями антенатального периода развития: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. —
М„ 1998.-28 с.
456
Литература
Гиниятуллин И.И. Факторы риска в возникновении, развитии и профилактике ка-
риеса зубов у детей дошкольного возраста: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. —
Казань, 1994. — 32 с.
Горбунова И.Л. Исследование минеральной компоненты эмали зубов лиц с разным
уровнем устойчивости к кариесу // Стоматология. — 2005. — №6. — С. 12—14.
Граак С. Ассистентка врача-стоматолога в современной стоматологической практи-
ке // Квинтэссенция. — 1996. — №2. — С. 61—63.
Григорьян А.С. Роль и место повреждения в патогенезе заболевания пародонта //
Стоматология. — 1999. — №1. — С. 16—20.
Дергунова Э.М. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в ком-
плексной профилактике кариеса зубов: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. — Во-
ронеж, 1997. — 23 с.
Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Пособие по ортодонтии. — М.: Медицинская
книга; Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000. - 216 с.
Донский Г. И., Павлюченко О.Н., Паламарчук Ю.Н. Применение ультразвуковых скей-
леров в стоматологии // Соврем, стоматология. — 2000. — №2. — С. 19—22.
Дрожжина В.А., Абрамова Н.Е. Опыт применения фиссурных герметиков в профи-
лактике и лечении кариеса зубов у детей на приеме // Труды VI съезда СтАР. —
М„ 2000. - С. 72-73.
Дунязина Т.М., Калинина Н.М. Новые технологии на пародонтологическом приеме //
Труды VI съезда СтАР. — М., 2000. — С. 198—200.
Жачек Д. Состояние поверхности зуба после удаления зубного камня с помощью
экскаватора или ультрастома // Стоматология. — 1988. — №4. — С. 23—25.
Золотарева Ю.Б. Избирательное пришлифовывание зубов при лечении болезней
пародонта // Клин, стоматология. — 1997. — №4. — С. 38—43.
Золотухина ГА. Влияние аномалий мягких тканей на формирование зубо-челюст-
ных аномалий и тактика лечебно-профилактических мероприятий: Автореф.
дис.... канд. мед. наук.— М., 1999. — 20 с.
Зубкова Л.П., Хорошилкина Ф.Я. Лечебно-профилактические мероприятия в орто-
донтии. — Киев, 1993. — 168 с.
Иванова Г. Г. Медико-технологическое решение проблем диагностики, прогнози-
рования кариеса и повышения резистентности твердых тканей зубов: Автореф.
дис.... докт. мед. наук. — Омск, 1997. — 42 с.
Иванова Г.Г, Коноваленко О.Б., Храмцова С.В. Эффективность профилактических
мероприятий в сравнительном аспекте // Институт стоматологии. — 1999. —
№3. - С. 42-44.
Иоффе Е. Современный подход к лечению пародонтита в повседневной практике
стоматолога // Новое в стоматологии. — 1998. — №9. — С. 39—42.
Кармалькова Е.А., Кушнер А. Н. Использование местосохраняющих конструкций для
предупреждения развития зубочелюстных аномалий // Соврем, стоматология. —
2001. -№3. - С. 17-23.
Кендельман Д. Взаимосвязь сахара, альтернативных подсластителей и частоты прие-
ма пищи с предупреждением кариеса - новые перспективы // Стоматология для
всех. - 1998. - №4. - С. 56-58.
Кисельникова К.П. Фиссурный кариес (диагностика, клиника, прогнозирование,
лечение): Автореф. дис.... докт. мед. наук. — Екатеринбург, 1996. — 43 с.
Кнаппвест А. Профилактика и лечение кариеса временных зубов методом глубокого
фторирования //Детская стоматология. — 2000. — №1—2. — С. 21—24.
Ковтонюк П.А. Влияние факторов риска на формирование резистентности твердых
тканей временных зубов к кариесу и эффективность профилактики: Автореф.
дис. ... канд. мед. наук.— Казань, 1990. — 23 с.
Козел О.А. Пятнистая гипоплазия эмали зубов // Соврем, стоматология. — 1999. —
№1. - С. 13-15.
Литература
457
Козичева ТА. Клиническое обоснование применения средств профилактики основ-
ных стоматологических заболеваний в различных возрастных группах населе-
ния: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1991. — 24 с.
Койвуниеми М. Современные взгляды на кариес и его профилактику // Международ-
ные медицинские обзоры. — Т. 1. — №3. — С. 87—390.
Колесник А.Г., Персии, М.М. Физиологические уровни суточного поступления фто-
рида в организм человека и методика его определения по экскреции фторида с
мочой у детей при внедрении системных методов фторидопрофилактики карие-
са зубов: Метод, рекомендации. — М., 1996. — 22 с.
Концепция сохранения и укрепления здоровья населения методами и средствами
гигиенического обучения и воспитания // Росс, педиатр, журн. — 1998. — №3. —
С. 73-78.
Костлан Я. Стоматологическое обслуживание в Европе. — ВОЗ, 1982. — 193 с.
Котов Г.А., Киселева Е.Г., Абрамова А.А. Профилактика кариеса фиссур // Новое в
стоматологии. — 1998. — №8. — С. 3—25.
Кузьминская О.Ю. Профилактика кариеса зубов и гингивита у детей с использова-
нием фторированного молока: Автореф. дис. ... канд. мед. наук,— Смоленск,
2000. - 21 с.
Купец Т.В., Мателло С.К Учебные программы по профилактике кариеса для детей
начальной школы //Детская стоматология. — 2000. — №1—2. — С. 32—38.
Курякина Н.В. Патология твердых тканей зубов, ее профилактика и лечение с учетом
алиментарного фактора: Автореф. дис.... докт. мед. наук. — М., 1992. - 29 с.
Курякина Н.В. Роль гигиенического воспитания в снижении заболеваемости детей
кариесом // Организация стоматологической помощи и профилактика основных
стоматологических заболеваний: Тр. ЦНИИС. - М., 1983. - Т. 12. — С. 86—87.
Латышева С.В., Лобко С.С. Роль биологической системы полости рта в профилакти-
ке болезней периодонта // Соврем, стоматология. — 1999. - №1. - С. 9—13.
Левина Е.Н. Методы бактериологического исследования в клинической микробио-
логии: Метод, рекоменд. — М., 1983. — 39 с.
Левицкий А.П., Мизина И.К. Зубной налет. - Киев: Здоров'я, 1987. - 80 с.
Леонтьев В.К. Организация стоматологической службы в условиях рыночных отно-
шений и страховой медицины // Стоматология. - 1995. - №1. - С. 66-69.
Леонтьев В.К., Вершинина О.И. Механизм кислотного растворения эмали // Стома-
тология. — 1982. — №1. — С. 4—7.
Леонтьев В.К, Десятиченко КС. Методы биохимического исследования эмали зу-
бов: Метод, рекоменд. — Омск, 1976. — 18 с.
Леонтьев В.К., Круглова Л. Н. Механизм задержки сахарозы на зубах // Стоматоло-
гия. - 1986. - №4. - С. 20-23.
Леонтьев В.К, Петрович Ю.А. Биохимические методы исследования в клинической
и экспериментальной стоматологии: Метод, пособие. — Омск, 1976. — 80 с.
Леонтьев В.К. Кариес зубов — сложные и нерешенные проблемы // Новое в стома-
тологии. — 2003. — №6. — С. 4-7.
Леонтьев В.К, Колпаков В.В., Брагин А.В. Концепция типовой вариабельности фи-
зиологической индивидуальности — фундаментальная основа системной про-
филактики и комплексной терапии в стоматологии // Стоматология. — 2005. —
№5. - С. 4-9.
Леус П.А. Жевательные резинки и стоматологическое здоровье // Соврем, стомато-
логия. — 1998. — №4. — С. 2—6.
Леус П.А. Клинико-экспериментальное исследование патогенеза, патогенетической
консервативной терапии и профилактики кариеса зубов: Автореф. дис. ... докт.
мед. наук. — М., 1977. - 29 с.
Леус П.А. Коммунальная стоматология. — Брест: ОАО «Брестская типография»,
2000. - 284 с.
458
Литература
Леус П.А. Ситуационный анализ и планирование первичной профилактики стомато-
логических заболеваний: Учебно-метод. пособие. — Мн., 1996. — 83 с.
Леус П.А., Лобко С.С. Эффективность профессиональной гигиены полости рта в про-
филактике болезней периодонта // Клин, стоматология. — №3. — С. 70—73.
Леус П.А., Михайлов А.С., Борисенко Л.Г. Некоторые методы прогнозирования ка-
риеса и индексной диагностики болезней пародонта: Метод, рекоменд. — Мн.,
1992. - 44 с.
Лобко С.С., Казеко Л.А., Юдина Н.А. Мотивация больного с заболеваниями перио-
донта: Учебно-метод. пособие. — Мн., 1998. — 42 с.
Логинова Н.К. Гиперфункция жевательной системы — фундаментальная основа этио-
логии и патогенеза заболеваний периодонта // Новое в стоматологии. — 1995. —
№2. - С. 3-11.
Логинова Н.К., Зайцева И.В. Влияние использования жевательной резинки на био-
механику жевательного аппарата и ткани периодонта // Стоматология. — 1998. —
№5. - С. 63-67.
Лукиных Л.М. Поиск и определение мотивирующих форм гигиенического воспи-
тания населения / В кн.: «Актуальные вопросы стоматологии». — Н.Новгород,
1998. - С. 9-11.
Лукиных Л.М., Кузина Ю.Г. К вопросу о мотивации на уход за полостью рта / В кн.:
«Актуальные вопросы стоматологии». — Н.Новгород, 1998. — С. 18—20.
Луцкая И.К. и др. Возрастные обоснования метода профилактики кариеса: Метод,
рекоменд. - М., 1999. — 15 с.
Максютенко С.И. Вакуум-реминерализация начального кариеса: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. — Мн., 1998. — 21 с.
Маркова А.И. Наглядные средства в гигиеническом воспитании населения в услови-
ях поликлиники // Гигиена и санитария. — 1991. — №2. — С. 77—80.
Маркова А.И. Новые подходы к гигиеническому воспитанию населения в условиях
поликлиники // Здравоохр. РФ. — 1998. — №2. - С. 28—31.
Маурер X., Уголева С. Современная система профилактики кариеса зубов с исполь-
зованием продукции фирмы Vivadent // Новое в стоматологии. — 1994. — №4. —
С. 20-23.
Мельниченко Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. — Мн., 1990. —
157 с.
Мельниченко Э.М., Терехова Т.Н. Профилактика стоматологических заболеваний у
детей раннего возраста: Метод, рекоменд. — Мн., 1989. — 24 с.
Мельниченко Э.М., Терехова Т.Н., Попруженко Т.В. Системное применение фторидов
в профилактике кариеса зубов. — Мн.: МГМИ, 1999. - 158 с.
Методы и программы профилактики основных стоматологических заболеваний. —
ВОЗ, 1986. -46 с.
Микробиология и иммунология в стоматологии / Под ред. проф. Л.Б.Борисова. — Л.,
1987. - 125 с.
Мониторинг и оценка оздоровления полости рта. — ВОЗ, 1991. — 73 с.
Недосеко Н.Е., Питаева А.Н. О роли некоторых свойств пищевых углеводов при
ретенции их в полости рта // Новые методы лечения и профилактики в стомато-
логии. — Омск, 1984. — С. 15—19.
Образцов Ю.Л. Пропаганда грудного вскармливания детей — важная проблема пер-
вичной профилактики стоматологических заболеваний: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук.- Киев, 1990. - 14 с.
Овруцкий Г.Д., Водолацкий М.П., Водолацкая А.М. Прогнозирование и дозонологиче-
ская диагностика кариеса зубов. — Ставрополь, 1990. — 72 с.
Окушко В.П. Аномалии зубочелюстной системы, связанные с вредными привычка-
ми, и их лечение. — М., 1975. — 110 с.
Окушко В.П. Физиология эмали и проблема кариеса зубов. — Кишинев, 1989. — 78 с.
Литература
459
Организация гигиенического обучения и воспитания детей и подростков в про-
граммах комплексной профилактики стоматологических заболеваний: Метод,
рекоменд. — М., 1991. — 57 с.
Падалка И.А. Клинико-патогенетические аспекты кариеса и обоснование его про-
филактики у детей при кариесогенной ситуации: Автореф. дис. ... докт. мед.
наук. — Полтава, 1992. - 32 с.
Парпалей Е.А., Лепорская Л.Б., Савчук Н.О. Профессиональная и персональная ги-
гиена ротовой полости как метод профилактики стоматологических заболева-
ний // Соврем, стоматология. — 1999. — №4. — С. 63—67.
Пахомов Г.И. Первичная профилактика в стоматологии. — М., 1982. — 220 с.
Персии Л.С. Этиология зубочелюстных аномалий и методы их лечения. — М., 1995. —
210 с.
Пилат Е.Л. Местное кариеспрофилактическое действие продуктов питания // Вопр.
питания. — 1988. — №1. — С. 9—12.
Пилат Т.Л., Прокушева О. А. Химические средства профилактики зубных отложе-
ний // Стоматология. — 1987. — №2. — С. 89—91.
Пилат Т.Л., Фатахов Ю.Б. Кинетика формирования минерализованных зубных
отложений // Стоматология. — 1988. — №3. — С. 11 — 14.
Поллард М.А., Дуггал М.С. Стратегии в профилактике кариеса. - ILSI, Belgium,
1995. - 25 с.
Приходина ТЛ. Мотивация пациентов к профилактике и лечению у стоматолога в
условиях крупного промышленного предприятия: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук. - Омск, 1993. — 25 с.
Профилактика стоматологических заболеваний / Под ред. проф. Э.М.Кузьминой. —
М„ 1997. - 136 с.
Рациональное питание и предупреждение хронических заболеваний. — ВОЗ, 1998. —
153 с.
Рединова ТЛ. Процессы минерализации и реминерализации твердых тканей зуба
при различном состоянии неспецифической резистентности организма: Авто-
реф. дис.... канд. мед. наук. — Казань, 1982. — 14 с.
Рединова ТЛ. Углеводный фактор в патогенезе кариеса зубов: Автореф. дис.... докт.
мед. наук. — М., 1991. — 39 с.
Рединова Т.Л., Поздеев А.Р. Клинические методы исследования слюны при кариесе
зубов: Метод, рекоменд. для субординаторов, интернов и врачей-стоматоло-
гов. — Ижевск, 1994. — С. 24.
Рося М.Н. Применение аскорбиновой кислоты в системе дифференцированной про-
филактики кариеса: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Киев, 1990. — 14 с.
Руководство по ортодонтии / Под ред. проф. Ф.Я.Хорошилкиной. — М., 1999.
Румянцев В.А. Водородный показатель слюны, зубного и язычного налета: наруше-
ния, регуляция, клиническое значение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Ка-
линин, 1989. — 13 с.
Румянцев В.А. Закономерности кислотно-основных процессов в полости рта и меж-
зубных промежутках: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1999. — 44 с.
Савранский Ф.З. Закономерности развития, клинического течения кариеса зубов,
болезней пародонта и факторы, их обуславливающие: Автореф. дис.... докт. мед.
наук. — Киев, 1989. — 32 с.
Самоделкина В.Я. Система гигиенического воспитания взрослого населения в про-
филактики воспалительных заболеваний периодонта: Автореф. дис.... канд. мед.
наук. — Пермь, 1991. — 25 с.
Сандберг X. Медицинские и экономические аспекты программы профилактики за-
болеваний полости рта в Швеции // Новое в стоматологии. — 1994. — №3. —
С. 6-12.
460
Литература
Сеферян Н.Ю. Клиника и комплексное лечение парафункций жевательной, мими-
ческой мускулатуры и мышц языка: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Тверь,
1997. - 19 с.
Служаев И.Ф. Клинико-экспериментальное обоснование применения лазерного
света для профилактики и лечения кариеса зубов: Автореф. дис. ... докт. мед.
наук. — Киев, 1991. - 25 с.
Стерилизация на практике // Квинтэссенция. - 1996. - №1. — С. 12—15.
Стоматоловалеология и здоровье подрастающего поколения // Детская стоматоло-
гия. - 2000. - №1-2. - С. 11-16.
Страха М. Пародонтология-2000. Этиопатогенез заболеваний периодонта // Новое
в стоматологии. — 2000. — №4 (спец, выпуск) — С. 36—48.
Сунцов В.Г., Гонцова Э.Г. Влияние факторов онтогенеза на формирование кислото-
устойчивости или кислотоподатливости эмали детских зубов // Стоматология. —
1988. - №4. - С. 70-72.
Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., Дистель В.А. Первичная стоматологическая профилакти-
ка кариеса у детей. — Омск, 1997. — 315 с.
Суражев Б.Ю. Критерии определения размеров десны, мелкого преддверия полости
рта и уровня прикрепления уздечек губ // Труды VI съезда СтАР. — М., 2000. —
С. 251-253.
Торб1н В.Ф. Наукове обгрунтування шлях!в збереження та полшшення здоров’я
дггячого населения у зв’язку з комплексом фактор!в навколишнього середови-
ща теля аварп на Чернобшьскш АЕС: Автореф. дис. ... докт. мед. наук,— Кпв,
1996. -32 с.
Удовицкая Е.В., Парпалей Е.А. Характеристика гидроксиапатита эмали по включе-
нию ионов кальция в процессе созревания / В кн.: «Клиническая стоматоло-
гия». — Ташкент, 1987. - С. 51—55.
Улитовский С.Б. Гигиена полости рта — первичная профилактика стоматологических
заболеваний // Новое в стоматологии. - 1999. — №7. - С. 1—35.
Улитовский С. Б. Жевательная резинка — вопрос остается открытым // Новое в сто-
матологии. — 1999. — №5. — С. 19-25.
Улитовский С.Б. Зубные пасты. — СПб., 2001. — 115 с.
Улитовский С.Б. Практическая классификация жидких средств гигиены полости
рта И Пародонтология. — 1999. — №1. — С. 37-38.
Улитовский С. Б. Эволюция зубной щетки // Новое в стоматологии. — 1999. — №9. —
С. 30-34.
Уракова Е.В. Морфо-функциональная оценка языка и ее клиническое значение:
Автореф. дис.... канд. мед. наук.— Казань, 1998. — 23 с.
Ушаков Р.В., Царев В.Н. Проблема выбора антисептика в стоматологии // Стомато-
логия для всех. — 1998. — №4. — С. 50—51.
Фолкнер Ф. Предупреждение в детском возрасте состояний, приводящих к заболева-
ниям взрослых. - ВОЗ, 1982. - 87 с.
Хельбичек X., Кенни X. Бленд-а-мед: 8 лет на российском рынке // Стоматология для
всех. - 2000. - №2. - С. 30-33.
Хельвиг Э., Климек И., Аттин Т. Терапевтическая стоматология / Пер. с нем. — Львов:
Галдент, 1999. - 409 с.
Хоменко Л.А., Биденко Н.В., Остапко Е.И., Шматко В.И. Современные средства
экзогенной профилактики заболеваний полости рта. — К.: Книга плюс, 2001. —
208 с.
Хуснутдинов В.В. Индивидуализированная профилактика кариеса у детей: Автореф.
дис.... канд. мед. наук. — Краснодар, 1992. - 20 с.
Цимбалистов А.В., Соболева Т.Ю. Особенности гигиены полости рта при наличии
зубных протезов и ортодонтических конструкций // Труды VI съезда СтАР. — М.,
2000. - С. 98-107.
Литература
461
AAPD: Oral Health Police // Ped. Dent. — 1996-97. — Vol. 18. — P. 7—99.
Andersen P, Hector M.P. Critical pH in resting and stimulated whole saliva in groups of
children and adults // Int. J. Pediatr. Dent. — 2001. — Vol. 11. — P. 266—273.
Andlaw R.J., Rock W.P. A manual of Paedodontics. - Copengagen: Munksgoall, 1982. -
202 p.
Angmar-Mdnsson B. How to Measure the Effects of Fluoride Treatments in Clinical Tri-
als? Assessment: modem versus Traditional Methods // Caries Res. — 2001. - \bl. 35
(Suppl. 1). - P. 30-34.
Ashley P.F., Ellwood R.P. Predicting Occlusal Caries Using the Electronic Caries Monitor-
ing // Caries Res. — 2000. — Vol. 34. — P. 201-203.
Bader J., Shugars D., Bonito A. Systematic Reviews of Selected Dental Caries Diagnos-
tic and Management Methods // J. Dent. Education. - 2001. — Vol. 65. - №10. —
P. 960-968.
BarmnesC.P., Parker W.A. Indices Used to Evaluation Signs, Symptoms and Etiologic Fac-
tors Assotiated with Diseases of the Periodontium // J. Periodont. — 1986. — \bl. 57. —
P. 643-650.
Bratthall D. Introducing the Significant Caries Index together with a proposal for a new global
oral health goal for 12-year-olds // Int. Dent. J. - 2000. — Vol. 50. — P. 378-384.
BinneyA., Addy M. A comparison of triclosan and stannous fluoride toothpastes for inhibi-
tion of plaque regrowth //J. Clin. Periodont. - 1997. — Vol. 24. — P 166-170.
Bratthall D., Barms D.E. Adding fluoride to sugar - a new avenue to reduce dental caries or
a dead end // Adv. Dent. Res. — 1995. — \bl. 9. — P. 3—5.
Buhmann A.G. A child’s sleeping habit as a cause of nursing caries // J. Dent. Child. —
1993. - №2. - P. 22-25.
Cicek Y., Orbak R., Tezel A. et al. Effect of tongue brushing on oral malodor in adolescents
// Pediatr. Int. - 2003. - Vol. 45. - №6. - P. 719-723.
Cormier P.P, Levy J.L. Community oral health. - NY: Appleton-Century-Crofts, 1981. —
237 p.
Courson F, Landru M.-M. Odontologie pddiatrique au quotidian. — Edition CdP, 2001. —
172 p.
Dodd C, Nangia N. Methodology study to Examine the Cleaning Effectiveness of a Triclo-
san: Sodium Fluoride Dentifrice // Br. Med. J. — 1998. — \bl. 184. — P 1170—1174.
Dowd F.J. Saliva and dental caries // Dent. Clin. North. Am. — 1999. — Vol. 43. — P. 579—
597.
Educational imperatives for oral health personnel: change or decay? — WHO, 1990. —
43 p.
Farrington F.H. Prevention for children and adolescents // Alpha-Omega. — 1991. -
Vol. 84. - P. 31-33.
FrandsenA. Oral Hygiene. — Munksgaard, 1972. — 162 p.
Fejerskov O. Changing Paradigms in Concepts on Dental caries: Consequence for Oral
Health Care/ Caries Res. - 2004. - Vol. 38. — P. 182-191.
Garcia-Goday E Preventive glass ionomer restorations // Am. J. Dent. — 1988. — Vol. 1. -
P. 97-109.
Gunay H., Dmoch-Bockhom K. Effect of caries experience of a long-term preventive program
for mother and children starting during pregnancy // Clin. Oral. Investig. — 1998. —
\bl. 2.-P. 137-142.
Haider S.M., White G.E. Combined effects of argon laser irradiation and fluoride treatments
in prevention of caries-like lesion formation in enamel // J. Clin. Pediatr. Dent. —
1999. - Vol. 23. - P. 247-257.
Hajishengallis G., Michalek S.M. Current status of a mucosal vaccine against dental caries //
Oral Microbiol. Immunol. - 1999. — Vol. 14. — P. 1—20.
Hamilton F.A., Davis K.E. An oral health promotion programme for nursing caries // Int. J.
Pediatr. Dent. — 1999. - Xbl. 9. - P. 195-200.
462
Литература
Harris N.O., Christen A.G. Primary preventive dentistry. — A Prentice Hall Company, 1982. —
345 p.
Hausen H, Karkkainen S., Seppa L. Application of the high-risk strategy to control dental
caries // Community Dent. Oral Epidemiol. - 2000. - Vol. 28. - P. 26-34.
Heasman P. Powered toothbruches // Br. Med. J. — 1998. — \bl. 184. - P. 168-169.
Hussein J., Pollard M. A comparison of the effects of some extrinsic and intrinsic sugars on
dental plaque pH // Int. J. Pediatr. Dent. — 1996. — \bl. 6. — P. 81—86.
Hobdell M., Petersen P.E., Clarkson J., Johnson N. Global goals for oral health 2020 // Int.
Dent. J. 2003. - \bl. 53. - P. 285-288.
Horowitz A.M. A Report on the NIH Consensus Development Conference on Diagnosis
and Management of Dental Caries Throughout Life //J. Dent. Res. — 2004. - \bl. 83
(Spec. Iss.).-P. C15-C17.
Kallestbal C, Wang N.J, Petersen P.E. Caries-preventive methods used for children and
adolescents in Denmark, Ireland, Norway, Sweden // Comm. Dent. Oral Epidemiol. —
1999. — VM. 27,- P. 144-151.
Kowash M.B. Effectiveness on oral health of a long-term health education programme for
mothers with young children // Br. Med. J. - 2000. — \bl. 188. — P. 201—205.
Kiinzel W. Kinder-Stomatologie. — Leipzig: J.A. Barth, 1988. — 253 p.
Lagerlof F, Olively A. Caries-protective factors in saliva // Adv. Dent. Res. - 1994. —
Vol. 8. - P. 229-238.
Larmas M. Saliva and dental caries: diagnostic test for normal dental practice // Int. Dent. —
1992. -\bl. 42.-P. 199-208.
Li J., Cauflrld P W. The fidelity of initial acquisition of mutans streptococci by infants from
their mothers // J. Dent. Res. — 1995. - \bl. 74. - P. 681—685.
Lingstrom P., van Houte J., Kasshet S. Food starches and dental caries // Critical reviews in
Oral Biology and Medicine. — 2000. - \bl. 111. — P. 366—380.
Marthaler T.M. «Conservative» ranges of optimal fluoride intake (mg) // J. Biol. Buccale. —
1992.— \bl. 20.-P. 121-127.
Marsh P.D. Microbiologic aspects of dental plaque and dental caries // Dent. Clin. North.
Am. - 19999. - \bl. 43. - P. 599-614.
Mascarenhas A. K., Burt B.A. Fluorosis risk from early exposure to fluoride tooth-paste //
Comm. Dent. Oral Epidemiol. — 1998. -\bl. 26. - P. 241—248.
Michel V. Chemical and structural changes in Cervus elaphus tooth enamels // Appl. Geo-
chem. - 1995. - №10. - P. 145-159.
Monitoring of renal fluoride excretion in community preventive programs on oral health. -
WHO, 1999.- 167 p.
Muray J., Nunn J. British Sosiety of Paediatric Dentistry: A Policy Document on Fissure
Sealants// Int. J. Pediatr. Dent. — 1993. — \bl. 3. — P. 99—100.
Murey J.J., Nunn J.H., Steel J.G. The prevention of oral disease. Oxford: Oxford Univeraty
Press, 2004.
Newbrun E. Cartology. — USA, Williams&Wilkins Company, 1978. — 289 p.
Nikiforuk C. Understanding Dental Caries. — Karger, 1998. — 246 p.
Nisei A.E. Personalized Nutrition Counseling //J. Dent. Child. - 1982. - P. 353—357.
dgaard B. CaF2 Formation: Cariostatic Properties and Factors of Enhancing the Effect //
Caries Res. - 2001. - \bl. 35 (Suppl. 1). - P. 40-45.
Osborn J. W., Summitt J.B. Extension for prevention: is it relevant today? // Am. J. Dent. —
1998.—\bl. 11.-P. 166-189.
Pollard M.A., Duggal M.S., Fayle S.A. et al. Caries preventive strategies. — ILSI Europe,
Brussels, 1995.
Prevention des affections bucco-dentaires. - WHO, 1998. - 73 p.
Promotion health through schools. — WHO, 1997. — 94 p.
Rugg-Gunn A.J., Nunn J.H Nutrition, diet and oral health. - Oxford: Oxford University
Press, 1999.
Литература
463
Rugg-Gunn A. Preventing the preventable — the enigma of dental caries // Br. Med. J. —
2000.-\bl. 191. - P. 478-484.
Rugg-Gunn A.J. Current issues in nutrition and child oral health // Int. J. Pediatr. Dent. —
2001. -Vol. 11.-P. 1-3.
Sanchez O.M., Childers N.K., Fox L. Physicians’ views on pediatric preventive dental care //
Pediatr. Dent. - 1997. - \bl. 19. — P. 377-383.
Seppd L. The Future of Preventive Programs in Countries with Different Systems for Dental
Care // Caries Res. — 2001. — \bl. 35 (Suppl. 1). — P. 26—30.
Shankly P.E., Mackie J.C., Sloan P. Dentinal displasia // Int. J. Pediatr. Dent. — 1999. —
Vol. 9. - P. 37-42.
Siegal M.D., Farquhar C.L. Dental sealants. Who need them? // Public Health Rep. -
1997. -\bl. 112. - P. 98-106.
Sigurjons H., Magnusdottir M.O. Cariogenic bacteria in a longitudinal study of approximal
caries // Caries Res. - 1995. - \bl. 29. — P. 42-45.
Total fluoride intake and implications for dietary fluoride supplementation // J. Public
Health Dent. - 1999, Fall. - \bl. 59. - №4. - P. 211-223.
Toth K. Caries prevention by domestic salt fluoridation. - Budapest, 1984. — 250 p.
Vagel L.D., Cerda S.P. Parental education and infant health// NY State Dent. J. - 1999. -
Vol. 65. - P. 26-29.
Villa A.E. Critical evaluation of previously published data on the fractional urinary fluoride
excretion in young children // Community Dent. Health. - 2004. - Vol 2. - №21
(Suppl. 2). - P. 155-160.
Waggener W.F. Managing occlusal surfaces of young permanent molars // J. Am. Dent. As-
soc. - 1991. - \bl. 122. - P. 72-79.
Walker J. D., Jensen M.E. A clinical review of preventive resin restoration // Int. J. Pediatr.
Dent. - 1990. - \bl. 1. - P. 257-259.
Watt R. Inequalities in oral health f review of the evidence and recommendations for ac-
tion I/ Br. Med. J. - 1999. - \bl. 187 (Suppl. 1). - P. 6-12.
Whitford GM. Fluoride metabolism and excretion in children // J. Public Health Dent. —
1999, Fall. - \bl. 59. - №4. - P. 224-228.
Wright G., Hatibovic-Koftnan S. The safety and efficacy of treatment with air abrasion tech-
nology// Int. J. Paediatr. Dent. - 1999. - \bl. 9. - P. 133-140.
Zimmer S. Caries-preventive Effects of Fluoride Products when used in Conjunction with
Fluoride Dentifrice // Caries Res. - 2001. — Vol. 35 (Suppl. 1). - P. 18-22.
Татьяна Вадимовна Попруженко,
Тамара Николаевна Терехова
ПРОФИЛАКТИКА ОСНОВНЫХ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Главный редактор: В.Ю.Кульбакин
Ответственный редактор: О.А.Эктова
Корректор: Е Ю.Косенкова
Компьютерный набор и верстка: Д.В.Давыдов
Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.
Подписано в печать 22.12.08. Формат 60x90/16.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 29 п.л.
Гарнитура Таймс. Тираж 2000 экз. Заказ №Т-1626
Издательство «МЕДпресс-информ».
119992, Москва, Комсомольский пр-т, д. 42, стр. 3
Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63
E-mail: office@med-press.ru
www.med-press.ru
Отпечатано в ОАО ПИК «Идел-Пресс»
в полном соответствии с качеством предоставленных материалов.
420066, г. Казань, ул. Декабристов, 2