/
Текст
Н.В. Заболотская В.С. Заболотский
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
МАММОГРАФИЯ
СОДЕРЖАНИЕ
Вводная часть..................................................................5
Нормальная топографическая и ультразвуковая
анатомия молочных желёз.......................................................10
Физиология молочной железы.............................................11
Кожа...................................................................12
Область соска..........................................................13
Подкожная область......................................................14
Паренхима молочной железы, млечные протоки.........................19
Ретромаммарная область.................................................20
Лимфатическая и кровеносная системы.............................23
Ультразвуковое изображение молочных желёз
в разные возрастные периоды...................................................28
Неопухолевые изменения молочной железы..............................34
Дисплазии..............................................................34
Гипертрофия (в т.ч. у мужчин).......................................34
Гипотрофия...............................................................................................37
Дисгормональные гиперплазии.........................................38
Кисты..................................................................42
Типичные кисты......................................................42
Атипичные кисты.....................................................46
Дилатация млечных протоков..........................................49
Воспаление молочной железы (мастит)....................................50
Диффузная форма мастита.............................................50
Узловая форма мастита...............................................51
Травма молочной железы.................................................54
Пластика молочных желёз................................................57
Доброкачественные опухоли молочной железы.....................................61
Злокачественные опухоли молочной железы.......................................77
Изменения эхоструктуры молочных желёз на фоне
хирургических вмешательств и противоопухолевого лечения.......................93
Методика проведения ультразвуковой маммографии................................98
Заключение УЗМ, стандартная форма протокола............................99
Потенциальные ошибки при УЗМ..........................................102
Преимущества УЗМ...................................................................................102
Достижения УЗМ........................................................102
Литература....................................................................ЮЗ
В последние годы в России отмечается возрастающий интерес к проблеме
маммологии. Причин тому много, но, пожалуй, главная - это тенденция к увеличению
роста рака молочной железы (РМЖ), который прочно занимает лидирующее место как в
структуре онкозаболеваний у женщин, так и по показателям смертности среди женского
населения.
Выживаемость после лечения РМЖ с учётом качества жизни и суммарных затрат на
лечение напрямую зависит от стадии онкопроцесса. А это прерогатива тех специалистов,
к которым впервые обращается пациент - будь то врач-диагност общего профиля или
специалист-онколог. Именно от того, насколько профессионально подготовлен врач, во
многом зависит судьба больного. В нашей стране диагностика заболеваний молочной
железы ориентирована на рентгеновскую маммографию (РМ), проведение которой
осуществляется один раз в 1,5-2 года. Отсутствие достаточного количества качественных
маммографов, равно как и подготовленных специалистов в области маммологии, при
таких перерывах между обследованиями молочных желёз делает весьма сомнительной
возможность ранней диагностики РМЖ.
В Соединённых Штатах в середине 80-х годов онкологи, встревоженные ростом
РМЖ, разработали целый пакет скрининговых программ, в которых основной упор
делался на РМ. Полученные результаты признаны отнюдь не утешительными.
Обследование всех женщин старше 40 лет в Соединённых Штатах обойдётся более чем в
два миллиарда долларов ежегодно. При этом нет однозначного мнения относительно
соотношения стоимости и эффекта маммографии. Квалифицированные американские
эксперты выразили сомнения, удастся ли найти достаточное количество маммологов,
способных правильно интерпретировать результаты проведения РМ.
Сейчас и в России начинают зарождаться основы маммологической службы. В
Москве и других крупных городах открываются маммологические подразделения, центры,
отделения и кабинеты. Ожидается утверждение в Минздраве РФ специальности
маммолога.
Основная направленность деятельности специалиста-маммолога - это наблюдение и
лечение большого количества женщин, страдающих заболеваниями молочных желёз, часто
объединяемых термином "мастопатии".
По данным разных авторов, эта патология встречается у 75-80% всех женщин
постпубертатного возраста. Клиническое понятие "мастопатии" включает достаточно много
форм, часть которых рассматривается онкологами как облигатный предрак.
Динамика развития маммологической помощи предъявляет новые, более строгие,
требования к диагностическим службам для конкретизации патологии уже на
догоспитальном этапе. На протяжении десятилетий едва ли не основным как
скрининговым, так и уточняющим методом в диагностике заболеваний молочной железы
(за исключением, естественно, инвазии) рассматривалась рентгеновская маммография.
Информативность метода достаточно высока и, по данным ряда авторов, достигает от
71% до 82%. РМ хорошо дифференцирует патологические процессы в молочных железах с
большим количеством жировой ткани на фоне инволюции. Однако нельзя не отметить и
определённые негативные стороны метода. РМ сопряжена с лучевой нагрузкой, и время
её проведения ограничено. Возрастные особенности архитектоники молочной железы
делают малоубедительными результаты РМ у молодых женщин с железистым строением
молочных желёз. По данным L.Nystzom, РМ не позволяет визуализировать до 40%
опухолей у пациенток моложе 40 лет, что объясняется большим количеством у них
рентгеновски "плотной" железистой ткани. Не всегда возможна достоверная
дифференциация между кистами и солидными образованиями. При подозрении на
внутрипротоковые процессы приходится дополнять РМ контрастной дуктографией.
Если посмотреть на проблему несколько в иной плоскости - возраста и качества
имеющихся на местах маммографов, расходных материалов и стоимости РМ (а она
определена от 50 до 70 долларов),- то станет понятен настойчивый поиск альтернативных
методов выявления РМЖ.
Первые попытки ультразвукового (УЗ) сканирования молочных желёз мы обнаружили в
работах Wild и Reid, датированных 1952 годом. Но только в последние несколько лет
ввиду поступления на рынок аппаратов нового поколения, оснащённых высокочастотными
датчиками 7,5МГц-10МГц, ультразвуковая маммография получила скачкообразное развитие.
На сегодняшний день возможности ультразвуковой диагностики в маммологии уже не
оспариваются, хотя и остаются достаточно дискутабельными для многих авторов и
практикующих врачей. Сыграл свою негативную роль и определённый тропизм метода
ультразвуковой маммографии с РМ. Не секрет, что многие врачи ультразвуковой
диагностики имеют "рентгенологическое прошлое", что определяет их не всегда
беспристрастную оценку возможностей обоих методов. По глубокому убеждению авторов,
проведение и трактование УЗ исследования молочных желёз более профессионально и
информативно у тех специалистов, которые изначально имеют хорошую клиническую
подготовку и умеют интерпретировать данные других диагностических методов.
Применительно к маммологии желателен контакт специалиста УЗ диагностики с
морфологами. Это позволит в процессе работы более правильно оценивать данные
эхографии.
Для улучшения качества УЗИ молочных желёз, осведомлённости и популяризации УЗ
метода среди клиницистов-маммологов, онкологов была задумана эта книга. Идея создания
атласа и одновременно учебного пособия по УЗ маммографии возникла почти 10 лет
назад. В то время, когда в диагностике заболеваний молочной железы главенствовала РМ.
В основу книги положен опыт работы на УЗ аппаратах различного класса и оснащения,
анализ клинико-диагностического и морфологического сопоставления более чем у 6 тысяч
пациентов, которые наблюдались и проходили лечение в различных онкологических
учреждениях г.Москвы. В результате этой кропотливой исследовательской и научной работы
сформулированы возможности и показания к УЗ маммографии.
Точность маммографии зависит от:
- технических параметров прибора (класса аппаратуры);
- квалификации исследователя;
- возраста и гормонального статуса пациентки;
- типа и стадии заболевания.
Если основная часть требований соблюдена, то, по данным Scott, чувствительность УЗМ
в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований
составляет 98,4%, а РМ - 86,8%, причём специфичность УЗМ - 59% против 37,8% у
РМ.
Высокая специфичность УЗ метода позволила за последние 2-3 года расширить
основные показания к проведению УЗМ:
1. Дифференциация кист и солидных образований, выявленных при пальпации и РМ.
2. Визуализация рентгенологически плотных молочных желёз.
3. Обследование молочных желёз у молодых женщин до 35-40 лет.
4. Обследование молочных желёз у беременных и кормящих матерей.
5. Обследование мопочных желёз у девочек и девушек, детей и подростков.
6. Обследование молочных желёз в острый период травмы или воспаления.
7. Оценка состояния силиконовых протезов молочных желёз.
8. УЗ контроль при пункционной биопсии пальпируемых и непальпируемых
образований в молочных железах и окружающих тканях.
9. Обследование грудных желёз у мужчин.
10. Оценка уплотнений неясной этиологии в молочных железах.
11. Как дополнение к РМ в группе женщин предменопаузального периода.
12. Как дополнение к РМ при неоднозначных рентгенологических заключениях.
Концепция применения УЗ метода исследования молочных желёз в качестве
альтернативы скрининговой рентгеновской маммографии привела к развитию
автоматизированных ультразвуковых систем для исследований молочных желёз.
Применение данных систем позволяет получать томографическое изображение всей
молочной железы как структурно целостного органа в условиях её естественного
положения (без компрессии).
Применение автоматизированной системы получения УЗ изображений молочной
железы
На двух томографических срезах с различной степенью чёткости определяется
злокачественная опухоль молочной железы.
Сегодня применение подобных систем весьма ограничено.
Другим направлением в оценке состояния молочных желёз стало "ручное"
сканирование. При этом получают изображение фрагмента железы от кожного покрова до
тканей передней грудной стенки. Это направление оказалось более перспективным и
привело к появлению целого арсенала специализированных датчиков (электронных,
механических с водными насадками). Эволюция ручного сканирования началась с
использования низкочастотных (2,0-4,0 МГц) датчиков. Применение этих датчиков в
сочетании с "водной прокладкой" позволило визуализировать опухоли молочных желёз
больших размеров и было не пригодно для выявления непальпируемых образований.
Исследовательская работа ряда специалистов установила, что с помощью низких частот не
удаётся чётко дифференцировать здоровые и изменённые ткани молочных желёз.
Эхограмма молочной железы,
полученная при использовании
низкочастотного датчика 3,75 МГц в
сочетании с силиконовой
прокладкой. Особенно хорошо
визуализируются задние отделы
молочной железы. Детализация
поверхностно расположенных тканей
ограничена.
Поверхностные высокочастотные датчики для исследования молочных желёз
Поверхностный линейный датчик 10МГц со
встроенной водной насадкой.
Эксклюзивный дистрибьютор на рынке СНГ
фирма "Искра Индустри Ко., ЛТД
Секторный механический датчик 7,5 МГц
с комплектом водных насадок и
пункциональных адаптеров.
В середине 90-х годов для обследования молочных желёз вводится ограничение на
использование датчиков с частотой ниже 5 МГц. Применение датчиков более высоких
частот 7,5-10МГц при одновременном уменьшении зерна изображения позволило улучшить
дифференциацию тканей и способствовало выявлению маленьких опухолей молочных
желёз. Сочетание возможностей современных высокоразрешающих ультразвуковых
датчиков в В-режиме и цветового допплеровского картирования, по словам L.Solbiati и
G.Rizzatto, позволяет получать изображения, всё более приближающиеся к анатомическим
и патологоанатомическим структурам. С появлением более совершенной ультразвуковой
аппаратуры видоизменяется, более детализируется ультразвуковая анатомия и патанатомия
молочных желёз.
Для ультразвукового исследования молочных желёз используют датчики от 5,0МГц (с
коротким фокусом) до 10МГц с динамической фокусировкой. При обследовании молочных
желёз различных размеров необходимо находить разумный компромисс между
максимально высокой частотой и проникающей способностью датчиков в каждом
конкретном случае.
Эхограмма молочной железы, полученная при использовании высокочастотного
поверхностного датчика 7,5МГц.
Чётко визуализируются мельчайшие структуры всех тканей железы.
Принципиально важно подчеркнуть, что одинаковое право на жизнь имеют два различных
подхода к ультразвуковой маммографии. Первый - это скрининг, когда из потока
пациентов идёт достаточно грубый отбор патологии без углублённой дифференциации
последней. Качество диагностики соответствует уровню развития аппаратуры - многого
ожидать не приходится, но в ряде случаев это оправдано. Второе и основное назначение
методики - это высокоточная диагностика с полной реализацией возможностей аппарата и
с обязательным обследованием лимфатического коллектора. Именно к этому надо
стремиться, тем более, что возможности современной аппаратуры весьма высоки, и
правильнее говорить о пределе возможностей врача, а не о пределе метода. Вот только
один пример удачного сочетания возможностей аппарата и квалификации исследователя
: больная Н., 38 лет, на протяжении 6 месяцев периодически появляются
гемморагические выделения из соска. Пальпаторно патологии не определяется.
Рентгеновская маммография, дополненная дуктографией, изменений в железах не
обнаружила. При УЗ маммографии в онкологическом учреждении с использованием УЗ
аппаратуры среднего класса выявлены незначительные диффузные изменения кистозного
характера. При повторном исследовании на аппарате последнего поколения с
использованием высокочастотного датчика 7,5 МГц без особых затруднений удалось
визуализировать млечные протоки, в одном из которых обнаружено полиповидное
разрастание ткани. Больная прооперирована, морфологически подтверждён
внутрипротоковый рак in sity.
С учётом вышесказанного мы предлагаем следующую схему обследования женщин до
35-40 лет (с условно железистым строением молочной железы) и после 40 лет (с жировым
строением молочных желёз).
ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ
НОРМАЛЬНАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ
МОТОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ
Молочные железы являются парным органом и
располагаются с двух сторон на передней
грудной стенке между вторым и шестым ребром
от края грудины до передней подмышечной
линии. Размеры и форма молочных желёз
варьируют в широких пределах. Количество и
соотношение жировой, соединительной и
железистой тканей в структуре железы
существенно влияет на УЗ картину молочных
желёз.
Молочные железы развиваются из четвёртой
пары млечных точек, расположенных на
млечных линиях. Появление дополнительных
молочных желёз вне типичного расположения
носит название "добавочные молочные
железы". Появление железистой ткани отдельно
от основной массы железы носит название
добавочной, или абберантной, железистой доли.
Схема расположения млечных точек
МЕСТА РАСПОЛОЖЕНИЯ ДОБАВОЧНЫХ ЖЕЛЕЗИСТЫХ ДОЛЕЙ
МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ
Эхограмма с изображением добавочной доли
молочной железы
В проекции пальпируемого
образования определяется
железистая ткань (1) с хорошо
визуализируемым млечным
протоком (2).
Применение в диагностической практике ультразвуковых аппаратов последнего
поколения, оснащённых высокочастотными высокоразрешающими датчиками, позволяет
чётко дифференцировать все структуры и ткани молочных желёз.
Схема строения молочной железы
1. Кожа
2. Подкожная жировая клетчатка
3. Поверхностная фасция (передний
листок расщеплённой грудной
фасции)
4. Млечные протоки (А-главные,
В-долевые, С-терминальные)
5. Железистая ткань
(фиброгландуллярный комплекс)
6. Связки Купера
7. Грудные мышцы
8. Рёбра
9. Сосок
10. Гребни Дюрета
11. Ретромаммарная жировая сумка
12. Околососковая мышца
13. Млечный синус
14. Задний листок расщеплённой
грудной фасции.
Физиология молочной железы
В зависимости от возраста стимуляция молочной железы осуществляется различными
гормонами.
В период полового развития эстрагенная стимуляция обуславливает рост протоков,
железистой и соединительной тканей. В этот период возможно появление в одной железе
ограниченных гипоэхогенных участков. Изменения, которые сопровождают вторую фазу
менструального цикла, характеризуются дилатацией млечных протоков, а также снижением
общей эхогенности паренхимы железы.
Более заметны УЗ изменения структуры молочной железы во время беременности в
связи с образованием и развитием альвеол и протоков. Отмечается подчёркнутая
зернистость железистой ткани, а также дилатация млечных протоков. Во время лактации
количество паренхимы в молочной железе увеличивается, её эхоструктура становится
более эхогенной, истончается подкожный пласт жира. При дальнейшем расширении
протоков просвет их становится более эхогенным благодаря содержанию в них молока.
Жировое замещение молочной железы нельзя рассматривать только как состояние,
типичное для прогрессирующей инволюции в менопаузу. Железистая атрофия и
увеличение содержания жира очень часто наблюдается и у молодых.
С учётом того, что процессы инволюции начинаются в молочных железах после первой
беременности, наличие достаточного количества жира может быть вариантом нормы у
женщин детородного периода. После окончания периода лактации у конкретной женщины
инволютивные процессы замещения железистой ткани на жировую могут возобновиться и
прогрессировать с новой силой.
При описании молочных желёз молодых женщин термин “инволюция" не применяется, а
структура железы характеризуется как железистая (гландуллярная), чередование
железистой и соединительной ткани (фиброгландуллярная) и "жирная" (с преобладанием
жировой ткани).
Кожа
При исследовании датчиками без водной насадки кожные покровы находятся в состоянии
компрессии и в зависимости от её интенсивности визуализируются в виде гипо- или
гиперэхогенной линии толщиной от 0,2-5мм и более. Применение водной насадки
позволяет различать состояние переднего и заднего контуров кожи, истинную толщину
дермы и визуализировать внутрикожные изменения.
Эхографические изображения кожных покровов
В условиях компрессии кожных
покровов поверхностью датчика
кожа визуализируется в виде
гиперэхогенной линии.
Водная насадка датчика позволяет
чётко дифференцировать передний,
задний контур и внутрикожные
включения.
Изменения контуров и толщины
кожных покровов сопровождает
воспалительные, рубцовые и
опухолевые процессы,
расположенные как
непосредственно на коже, так и в
более глубоких отделах молочной
железы.
водная насадка
Изменение эхогенности и толщины кожных покровов (1) при локализации злокачественной
опухоли в центральных отделах молочной железы (использована водная насадка).
Область соска включает околососковую зону:
пигментированный участок кожи - ареолу и сосок.
Сосок представляет собой фибромускулярное
образование, к которому с двух сторон подходят
околососковые мышцы.
При использовании большого количества геля
или водной насадки практически всегда удаётся
чётко визуализировать сосок и подлежащие
структуры. При исследовании датчиком без водной
насадки нередко позади соска определяется
акустическая тень, которая не позволяет
детализировать позадисосковую область. В таких
случаях использование косых (тангенциальных)
проекций сканирования позволяет получить чёткое
изображение позадисосковой области.
Схема околососковой области
Сосок может визуализироваться в виде хорошо отграниченного округлого образования
от средней до низкой эхогенности. По бокам от изображения соска могут определяться
симметричные боковые тени.
Эхогенность кожных покровов в области ареолы всегда выше, чем над остальной
молочной железой из-за отсутствия в околососковой области подкожно-жирового слоя.
Эхограммы соска и позадисосковой области
Сосок определяется в виде
гипоэхогенного образования овальной
формы (использована водная
насадка).
По бокам от соска (1) определяются
симметричные боковые тени
(использована водная насадка).
Сосок (1) определяется в виде
гипоэхогенной структуры
неправильной овальной формы.
Передний контур сглажен,
деформирован. Определяются
симметричные боковые тени
(датчик без водной насадки).
А - изображение соска в здоровой
молочной железе (1);
Б - изображение соска с элементами
воспалительного процесса (2).
Отсутствие водной насадки не
позволяет выявить все ультразвуковые
признаки воспаления.
Подкожная область
(Подкожная жировая ткань, подкожные лимфатические сосуды, передний листок
расщеплённой фасции)
Необходимо подчеркнуть то, что жировая ткань молочной железы и других поверхностно
расположенных структур всегда имеет низкую эхогенность.
Количество жировой клетчатки зависит от возраста женщины и размеров желёз. У
девушек и женщин раннего репродуктивного периода, а также на поздних сроках
беременности и в период лактации подкожный жировой пласт практически отсутствует.
При наличии подкожного жира у женщин вышеперечисленных категорий он определяется в
виде тонкого гипоэхогенного пласта или немногочисленных вытянутых гипоэхогенных
структур.
С увеличением возраста и нарастанием процессов инволюции (поздний репродуктивный
и предменопаузальный период) количество подкожной жировой клетчатки увеличивается.
Структура жировой ткани становится менее однородной. Жир визуализируется в виде
гипоэхогенных округлых структур, по периметру которых определяется гиперэхогенная
"капсула" соединительной ткани - связки Купера. Создаётся впечатление дольчатости
строения жировой ткани. Позади жировых "долек" нередко определяются боковые
акустические тени, чередование которых затрудняет чёткость дифференциации остальных
структур молочной железы. Режим компрессии при проведении ультразвукового
исследования позволяет уменьшить эти нежелательные акустические эффекты.
В постменопаузальный период практически вся молочная железа состоит из жировой
ткани. Структура жира неоднородна за счёт чередования линейных и точечных
гиперэхогенных включений соединительной ткани.
Подкожные лимфатические сосуды в норме не визуализируются.
На границе подкожного жира и паренхимы молочной железы располагается передний
листок расщеплённой фасции - передняя фасция железы. У молодых женщин эта
соединительнотканная структура может плохо дифференцироваться. В процессе инволюции
при "огрублении" соединительной ткани передняя фасция визуализируется в виде
гиперэхогенной линии.
Эхографические изображения подкожных структур
Молочная железа 23-летней женщины
кожа
подкожный жир
передний листок расщеплённои^фасцшт
тело железы
Подкожный жир определяется в виде тонкого гипоэхогенного пласта.
Молочная железа в период лактации
Подкожный жир практически отсутствует. Хорошо видны дилатированные млечные протоки (1)
Молочная железа женщины 25 лет
Подкожный жир в виде округлых
структур - "долек" (L). По бокам
определяются акустические тени.
жировая
долька
Молочная железа женщины 55 лет
По периметру жировой дольки определяется гиперэхогенная капсула связок Купера.
Молочная железа женщины 40 лет
Инволюция жировой ткани в виде гиперэхогенных линейных и точечных включений
соединительной ткани (1).
Молочная железа постменопаузального периода
Жировая ткань составляет
основную массу органа (1).
Структура жира неоднородна с
гиперэхогенными включениями
соединительной ткани (2).
Связки Купера
Соединительнотканные перегородки - связки Купера соединяют передние отделы
молочной железы с глубокими слоями кожи. В задних отделах молочной железы связки
Купера соединяют паренхиму железы с фасциальным футляром грудных мышц. В местах
прикрепления связок к паренхиме железы образуется выпячивание ( гребень Дюрета ).
Поэтому контур паренхимы волнистый.
Куперовские связки визуализируются в виде подходящих к коже линейных
гиперэхогенных тяжей либо в виде капсулы вокруг скопления жировой ткани. Связки
Купера имеют трёхгранную поверхность. Поэтому при определённом угле падения
ультразвуковой волны позади них может возникать акустическая тень. Исследования в
режиме компрессии уменьшают или сводят на нет этот акустический артефакт.
Эхографические изображения связок Купера
паренхима паренхима
Паренхима железы имеет волнистый контур за счёт участков прикрепления связок Купера.
компрессия
А - выраженная акустическая
тень позади связки Купера.
Б - уменьшение выраженности
тени на фоне компрессии.
Паренхима молочной железы, млечные протоки
Общеизвестно, что паренхима железы состоит из железистых долек, скопление которых
образует железистую долю. Каждая железистая долька заканчивается терминальным
млечным протоком - галактофором III порядка. При слиянии нескольких терминальных
млечных протоков образуются более крупные долевые - галактофоры II и I порядка. По
признаку слияния нескольких протоков в более крупные и происходит объединение
железистых долек в доли.
Схема строения паренхимы молочной железы
1 - железистая долька
2 - железистая доля
3 - главный млечный проток
(галактофор I порядка)
4 - долевой млечный проток
(галактофор II порядка)
5 - терминальный млечный проток
(галактофор III порядка)
Ни железистая долька, ни железистая доля не имеют собственной фиброзной капсулы,
поэтому являются скорее функциональными, чем структурными единицами молочной
железы. Правильнее говорить о том, что железистые элементы паренхимы молочной
железы чередуются с волокнами соединительной ткани, формируя фиброгландуллярный
комплекс. В связи с этим ошибочно выделять в эхографическом изображении паренхимы
железистые дольки и доли. Эхогенность железистой ткани изменчива и зависит от
функционального состояния женского организма. Паренхима молочной железы у женщин
раннего репродуктивного периода визуализируется в виде единой массы средней или
повышенной эхогенности. На фоне этой массы в большей или меньшей степени
дифференцируются гиперэхогенные соединительнотканные включения. В поздний
репродуктивный и предменопаузальный периоды на фоне железистых структур средней и
повышенной эхогенности могут появляться гипоэхогенные включения жировой ткани,
гиперэхогенные участки фиброза и кальцинатов.
Визуализация млечных протоков также зависит от гормонального фона. С 1-го по 10
день менструального цикла на фоне тубулоациозной инволюции млечные протоки
находятся в спавшемся состоянии и практически не дифференцируются среди железистых
структур железы. В I фазу менструального цикла в норме возможна визуализация
единичных млечных протоков с чётким наружным контуром в виде гипоэхогенных
трубчатых структур с диаметром терминальных и долевых млечных протоков, не
превышающим 2мм, главных - Змм.
С 11 по 16 день на фоне галактофорической пролиферации, а с 17 по 28 день за счёт
ацинозной пролиферации млечные протоки визуализируются в виде большого количества
гипоэхогенных округлых в поперечной и извитых в продольной плоскости структур.
Характерна размытость контуров и дилатация терминальных и долевых протоков более 2-
2,5 мм. На одном эхографическом срезе возможно одновременно получить изображение и
поперечных и продольных сечений протоков.
По мере старения организма и снижения гормональной активности различия в I и II
фазу менструального цикла в изображении млечных протоков уменьшаются. При
эхографии хорошо различимы дилатированные млечные протоки: на фоне поздних сроков
беременности; в период лактации; при воспалительных процессах; при дисфункциональных
процессах; при опухолевых заболеваниях молочных желёз.
Дилатированные млечные протоки необходимо дифференцировать с расширением
лимфатических сосудов внутриорганной лимфатической системы молочной железы.
Ретромаммарная область
Задней границей молочной железы является эхографическое изображение заднего
листка грудной фасции в виде параллельной коже гиперэхогенной линии. В большинстве
случаев у молодых женщин, а также при отсутствии признаков ожирения в более
преклонном возрасте ретромаммарная жировая сумка, которая называется сумка
Шассиньяка, находится в спавшемся состоянии. При этом задний листок расщеплённой
фасции тесно прилегает к переднему фасциальному футляру большой грудной мышцы. И
эти две соединительнотканные структуры визуализируются при УЗИ в виде гиперэхогенной
линии на границе между молочной железой и мышцами передней грудной стенки
(см. схему А).
У тучных женщин ретромаммарное пространство выполнено жировой клетчаткой. При
эхографии между грудными мышцами и молочной железой определяется гипоэхогенный
пласт жира в виде небольших округлых структур (см. схему Б).
Неточное знание нормальной и ультразвуковой анатомии приводит к ошибочному
отнесению изменений в ретромаммарном пространстве к заболеванию молочной железы.
Схема строения ретромаммарного пространства
1 - задний листок расщеплённой грудной фасции
2 - фасциальный футляр большой грудной мышцы
3 - ретромаммарная жировая сумка
Грудные и межрёберные мышцы визуализируются в виде солидных пластов с
разнонаправленным чередованием участков пониженной и высокой эхогенности.
Ультразвуковые изображения рёбер различны в хрящевой и костной частях. Костная
часть рёбер визуализируется в виде яркой гиперэхогенной линии с выраженной
акустической тенью позади. Хрящевая часть (около грудины) может визуализироваться в
виде гипоэхогенной округлой структуры (в поперечной плоскости) с различной степенью
выраженности ослабления позади неё.
Самой глубокой структурой ретромаммарного пространства является плевра. Она
определяется в виде светящейся гиперэхогенной линии.
Эхографические изображения ретромаммарного пространства
Молочная железа в пубертатный период (12лет).
1 - задняя граница молочной железы
2 - грудные мышцы
3 - костная часть ребра
4 - изображение плевры
Ретромаммарная жировая сумка находится в спавшемся состоянии.
Молочная железа 70—летней женщины
Между задним листком расщеплённой фасции (1) и фасциальным футляром грудных
мышц (2) располагается ретромаммарная жировая сумка.
Эхографические изображения рёбер
Костная часть ребра
А - поперечное, Б - продольное изображения костной части ребра (1)
с акустической тенью позади него (2); 3 - плевра.
А- хрящевая часть ребра,
Б- костная часть ребра.
1 - ребро 2 - плевра
3 - акустическая тень
Костная часть ребра
1 - передняя фасция грудной мышцы
2 - грудная мышца
3,4,5 - межрёберная мышца
6 - плевра
7 - акустическая тень
Лимфатическая и кровеносная системы
Одним из первых клинических проявлений злокачественного процесса в молочных
железах может быть поражение лимфатических узлов. При ультразвуковой маммографии
обязательна оценка состояния регионарных зон лимфооттока. Чувствительность
ультразвукового метода диагностики в выявлении изменённых лимфатических узлов
составляет 90-97%. Данный метод диагностики превосходит чувствительность пальпации
(69%), компьютерной томографии (83%) и магнитно-ядерного резонанса (83%).
Лимфатическая система молочной железы состоит из лимфатических сосудов и
лимфатических узлов. Различают внутриорганную и внеорганную лимфатические системы
молочной железы.
Лимфатические сосуды в нормальном состоянии эхографически не выявляются. Однако
при клеточной инфильтрации воспалительного или опухолевого характера внутриорганные
лимфатические сосуды могут визуализироваться в виде гипоэхогенных разнонаправленных
трубчатых структур. Особенно хорошо они видны на границе подкожной клетчатки и
паренхимы железы.
Для стандартизации ультразвукового обследования внеорганной лимфатической системы
молочной железы выделяют четыре обязательные зоны обследования:
Схема осмотра регионарных зон
лимфооттока молочных желёз
I - надключичная область - между
верхне-медиальным краем ключицы и
медиальной границей двубрюшной
мышцы. В осмотр данной зоны
необходимо включать нижнюю треть шеи
( место прикрепления ножек грудинно-
ключично-сосцевидной мышцы );
II - подключичная область - от
середины ключицы по косой,
соединяющейся с подмышечной областью
( по ходу подключичного сосудистого
пучка );
III - переднегрудинная зона - от
нижнего края ключицы по
среднеключичной линии примерно до
четвёртого межреберья ( по ходу малой
грудной мышцы );
IV - подмышечная зона - включает большое количество подкожных и более глубоких
лимфатических узлов. Наибольший клинический интерес представляют расположенный на
третьем зубце зубчатой мышцы лимфатический узел Зоргиуса и на четвёртом зубце
лимфатический узел Бартельса.
В большинстве случаев при наличии специализированного датчика (небольшая рабочая
поверхность, водная насадка, частота 7,5-10 МГц) возможна визуализация внутригрудных
и загрудинных лимфатических узлов (V - дополнительная область).
Схема расположения внутригрудных лимфатических узлов
- кожа
~ тонкий пласт жира
- большая грудная мышца
- наружная межрёберная фасция
межрёберная мышца
- внутренняя грудная фасция
- внутригрудная фасция
- висцеральная и париетальная плевра
- внутренние грудные артерия, вена,
лимфатические узлы
При использовании УЗ аппаратуры среднего класса регионарные лимфатические узлы
молочной железы в норме не дифференцируются от
использовании ультразвуковых приборов последнего
окружающих
поколения,
тканей. При
оснащённых
специализированными
высокочастотными
датчиками,
возможна
визуализация
лимфатического узла с изменениями доброкачественного характера, а также нормального
лимфатического узла. Нормальные лимфатические узлы имеют овальную форму с тонкой
гипоэхогенной периферической частью и гиперэхогенной центральной частью. Обычно
неизменённые лимфатические узлы не превышают 1см в максимальном диаметре. При
доброкачественных процессах сохраняется дифференциация составных частей
лимфатического узла с их типичными акустическими свойствами. При злокачественных
процессах наиболее характерно округление формы лимфатического узла (приближение к
форме шара), а также снижение общей эхогенности с потерей возможности
дифференциации корковой и центральной части. Размеры могут быть различными, обычно
более 1см.
Эхографические изображения регионарных лимфатических узлов молочной железы
Нормальный подключичный лимфатический узел.
Характерна овальная форма и
дифференциация на центральную и
периферическую части.
>Е гТгЕм
Ъё г.^сй
F 7. so
FR 1Z
Характерна шаровидная форма,
однородная гипоэхогенная структура
без дифференциации на составные
части.
Метастатическое поражение подмышечного
лимфатического узла при раке молочной железы.
Лимфатические узлы (1,2) имеют
неправильную шаровидную форму,
практически нет отражений от
внутренней структуры.
Метастатическое поражение надключичных
лимфатических узлов при раке молочной железы.
Метастатическое поражение надключичных
лимфатических узлов (1,2) при раке молочной
железы. Тот же больной, положительная
динамика на фоне противоопухолевой терапии.
Отмечается уменьшение
дифференциации лимфатического
узла с окружающими тканями,
форма, строение и размеры
приближаются к нормальным.
Тот же случай.
1 - лимфатический узел
Возрастная инволюция подмышечного
лимфатического узла.
Доброкачественная лимфаденопатия.
Пальпируемый увеличенный
подмышечный лимфатический узел.
Овальная форма, чёткая
дифференциация на центральную и
корковую части при сохранении их
нормальной эхогенности -
характеризует доброкачественную
аденопатию.
Непальпируемые переднегрудинные
лимфатические узлы.
Чёткообразные овальные образования
с нечёткой дифференциацией
центральной части - следствие
рожистого воспаления (1).
Эхографическое изображение внутриорганных лимфатических сосудов
Дилатация внутриорганных лимфатических
сосудов молочной железы на фоне отёчно-
инфильтративной формы рака.
Толщина кожи увеличена (1),
дифференциация тканей железы
снижена. На границе подкожной
жировой клетчатки и паренхимы железы
определяются гипоэхогенные трубчатые
структуры (2).
Лимфатические сосуды необходимо дифференцировать с дилатированными млечными
протоками молочной железы. Лимфатические сосуды, которые в норме находятся в
спавшемся состоянии, на фоне воспалительной или опухолевой инфильтрации начинают
визуализироваться в виде извитых анэхогенных структур, которые в различных
направлениях пронизывают тело молочной железы.
Кровоснабжение молочной железы
Молочная железа кровоснабжается ветвями наружной грудной, подключичной, а также
межрёберными артериями. Артерии образуют широкую сеть анастомозов позади ареолы.
Глубокие вены сопровождают одноимённые артерии. Венозный отток осуществляется через
поверхностную и глубокую сеть внутренних грудных вен.
В В-режиме иногда удаётся различить в I и II межреберьях гипоэхогенные трубчатые
структуры на фоне грудных мышц.
Использование допплеровских методик позволяет более чётко дифференцировать и
оценивать спектральные характеристики собственных и вновь образованных сосудов в
молочных железах.
Эхографическое изображение и
спектральные характеристики
внутренней грудной артерии.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ В РАЗНЫЕ
ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ
III
I. Пред пубертатная молочная железа маленькая,
состоит в основном из жира и визуализируется в
виде гипоэхогенной структуры позади соска.
II. Послепубертатная молочная железа
характеризуется гиперэхогенным изображением
железистой ткани, окружённой небольшими
гипоэхогенными фрагментами жира.
III. Молочная железа взрослой женщины имеет много
вариантов ультразвукового изображения.
1. Ювенильный тип.
Кожа визуализируется в виде тонкой
гиперэхогенной линии 0,5-2,0 мм толщиной. Основная
масса железы представлена изображением
железистых структур в виде единого мелкозернистого
пласта повышенной эхогенности. Во вторую фазу
менструального цикла гиперэхогенное изображение
железистой ткани чередуется с гипоэхогенными
трубчатыми (в продольной плоскости) или округлыми
(в поперечной плоскости) млечными протоками.
Соединительнотканные структуры: связки Купера,
фасции, интерлобарная фибриллярная ткань отдельно
не дифференцируются. Грудные мышцы
визуализируются перед рёбрами в виде
разнонаправленного рисунка гипоэхогенных
поперечно-полосатых солидных включений.
2. Ранний репродуктивный тип.
Кожа визуализируется в виде тонкой
гиперэхогенной линии 0,5-2,0 мм толщиной.
Подкожная жировая клетчатка определяется в виде
небольшого количества вытянутых гипоэхогенных
структур либо в виде единого гипоэхогенного пласта
2-3 см толщиной.
С увеличением возраста и количества
беременностей имеет место жировое замещение
паренхимы. Дополнительный жир может
откладываться подкожно, между железистыми
структурами центрально и ретромаммарно.
Железистая часть визуализируется в виде единого
гиперэхогенного мелкозернистого пласта, иногда на
его фоне определяются гипоэхогенные округлые
скопления жировой ткани. Во вторую фазу
менструального цикла изображение гиперэхогенной
железистой ткани чередуется с изображением
гипоэхогенных фрагментов млечных протоков.
Передний контур паренхимы железы имеет
волнообразную форму за счёт выпячиваний в местах
прикрепления связок Купера. Соединительнотканные
структуры: связки Купера, фасции, фибриллярная
интерлобарная ткань плохо дифференцируются.
3. Предменопаузальный тип.
Кожа визуализируется в виде гиперэхогенной линии 2,0-4,0 мм толщиной. Определяется
хорошо выраженный подкожный жировой пласт в виде округлых гипоэхогенных структур.
Эти скопления гипоэхогенного жира, окружённые гиперэхогенными ободками
соединительной ткани, представляют собой жировые дольки. В период, предшествующий
менопаузе, отмечается уменьшение железистой ткани, особенно в тех участках, где её
было особенно много (позади соска и в проекции верхнего наружного квадранта).
Частичное замещение железистой ткани на жировую характеризуется появлением на фоне
гиперэхогенной железистой ткани многочисленных участков гипоэхогенного жира. Во
вторую фазу цикла на этом фоне появляются множественные изображения гипоэхогенных
структур млечных протоков. Часто в ретромаммарном пространстве определяется жировая
ткань в виде гипоэхогенных небольших округлых включений. Соединительнотканные
структуры: связки Купера, фасции, фибриллярная интерлобарная ткань хорошо
дифференцируются в виде разнонаправленных гиперэхогенных включений и тяжей.
5
4. Постменопаузальный тип.
Кожа визуализируется в виде 2-х гиперэхогенных
линий, между которыми определяется тонкая
гипоэхогенная прослойка жира. Толщина кожи может
быть различной. Практически вся молочная железа
состоит из жировых долек в виде округлых
гипоэхогенных структур с выраженным
гиперэхогенным ободком. Иногда между жировыми
дольками определяются единичные включения
гиперэхогенной железистой ткани. Это связано с
атрофией железистых структур и протоков. Однако в
молочных железах пожилых девственных женщин
может сохраниться значительное количество
железистой ткани. Соединительнотканные структуры
характеризуются утолщением гиперэхогенных связок
Купера, а также наличием гиперэхогенных линейных
включений в текстуру жировой ткани и в изображение
наружного контура млечных протоков.
5. Специфический тип (при беременности и пактации).
Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной
линии 0,5-2,0 мм толщиной. Практически всё
изображение железы состоит из крупнозернистой
гиперэхогенной железистой ткани и оттеснённого к
периферии гипоэхогенного жира. На поздних сроках
беременности и во время лактации на фоне
гиперэхогенной железистой ткани хорошо
дифференцируются гипоэхогенные, более 2,0 мм в
диаметре, млечные протоки.
Эхографические изображения молочных желёз в различные возрастные и
гормональные периоды
Молочная железа 18-летней женщины
Основная часть изображения представлена железистой тканью. В центре
визуализируется единичный млечный проток с чётким ровным контуром.
Молочная железа 18-летней женщины во II фазу менструального цикла
Изображение паренхимы состоит из фрагментов железистой ткани и млечных протоков.
Молочная железа 20—летней женщины в I фазу менструального цикла
Основная масса железы представлена железистой тканью, жир определяется в
виде тонкой гипоэхогенной полоски.
Молочная железа 30-летней женщины
Жировая ткань определяется не только в подкожной области, но и в виде включений
между железистыми структурами.
кожа
подкожный жир
железистая ткань
Молочная железа 40-летней женщины
Отмечается увеличение количества жировой ткани при одновременном уменьшении
железистого компонента.
Молочная железа 40-летней женщины
А - область нижнего наружного квадранта. Основная масса железы представлена
жировой тканью (1).
Б - область верхнего наружного квадранта. Среди жировой ткани определяется пласт
фиброгландуллярной ткани (2).
Молочная железа 60-летней женщины
Железистой ткани (1) мало, она определяется в виде фрагмента между жировой
клетчаткой.
Молочная железа 34-летней женщины
На фоне изображения
паренхимы определяется
единичный гиперэхогенный
точечный микрокальцинат с
дорсальной акустической тенью
(отображение процесса ранней
инволюции молочной железы).
Молочная железа 37—летней женщины
Фиброгландуллярный комплекс
практически полностью состоит из
ярких гиперэхогенных включений
точечного и линейного характера
(кальциноз, фиброз).
Выраженная инволюция с
преобладанием соединительно-
тканного характера замещения.
Эхографические изображения млечных протоков
Молочная железа 30—летней женщины
Молочная железа 30-летней женщины
Продольное (А) и поперечное (Б)
изображения расширенного
млечного протока.
Визуализация одного из долевых
млечных протоков во II фазу
менструального цикла.
Молочная железа в период лактации
кожа
подкожный жир
Гиперэхогенные включения кальция (1)
в просвете дилатированных млечных
протоков.
НЕОПУХОЛЕВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ДИСПЛАЗИИ
Дисплазии молочных желёз характеризуются нарушением симметричности, размеров и
конфигурации молочных желёз и обуславливаются гипертрофическими, гипопластическими
и гиперпластическими процессами.
Гипертрофия
Гипертрофия молочной железы диагностируется при увеличении объёма молочной
железы более чем на 50%. Выраженность гипертрофии оценивается по размерам грудной
железы в высоту и по увеличению её передней проекции. Гипертрофия молочных желёз
может быть двухсторонней и односторонней. При односторонней гипертрофии
эхографическая оценка позволяет исключить опухолевую этиологию процесса. При
двухстороннем увеличении грудных желёз данные ультразвукового исследования
позволяют установить характер и тип гипертрофических процессов. Выделяют
гипертрофию:
а) допубертатного периода (железистая или смешанная гипертрофия).
Изолированное развитие грудных желёз в возрасте до 3-х лет при сохранении соска и
околососковой ареолы инфантильного вида. Данный процесс характеризуется
физиологической гипофизарной гонадотропной гиперактивностью. Увеличенные размеры
грудных желёз могут остаться до половой зрелости, однако чаще претерпевают обратное
развитие.
б) в околопубертатный период одно- или двухсторонняя гипертрофия (железистого или
смешанного характера) чаще имеет семейный характер, но может быть и результатом
повышенной индивидуальной чувствительности к собственным половым гормонам. Между 6
и 8 годами рост одной молочной железы опережает другую. Эту нормальную
асинхронность развития необходимо различать от патологического процесса
преждевременного одностороннего созревания молочной железы. К 9 годам размеры
обоих желёз сравниваются.
Молочная железа девочки 8 лет
А - правая железа увеличена в размерах. Отмечается понижение эхогенности в
околососковой области на фоне процессов формирования железы. Сосок не
дифференцируется отдельно от подлежащих структур.
Б - в левой молочной железе визуализируется только сосок в виде гипоэхогенного
образования.
Физиологическая асимметрия молочных желёз в пубертатном периоде.
Железистая гипертрофия характеризуется разрастанием всех тканей молочной железы с
преобладанием железистого и/или протокового компонента. Как правило, этот процесс
наблюдается в период гормональной стимуляции (как собственными, так и эндогенно
введёнными гормонами). На эхограммах отмечается увеличение размеров органа без
нарушения УЗ архитектоники.
Эхографические изображения железистой гипертрофии молочных желёз
Молочные железы 25—летней женщины
Грудные железы 65—летнего мужчины
1 - кожа
2 - паренхима
3 - задняя фасция
4 - грудная мышца
5 - ребро
6 - межрёберная мышца
7 - плевра
А - правая молочная железа,
Б - левая молочная железа.
Утолщение паренхимы
правой молочной железы в
послеродовом периоде.
А- правая грудная железа,
Б- левая грудная железа.
Увеличение размеров левой грудной
железы с преобладанием железистого
компонента.
Железистая гипертрофия левой грудной железы на фоне гормонотерапии по поводу
заболевания предстательной железы.
Для обозначения увеличения размеров грудных желёз у мужчин чаще употребляют
термин - "гинекомастия". Мужская грудная железа в основном состоит из жировой
клетчатки и рудиментарных фрагментов млечных протоков. В эхографическом
изображении позади соска определяется пласт гипоэхогенных структур, толщина которого
не превышает 2-3 см. Превышение этих размеров отмечается на фоне ожирения или
дисгормональных процессов.
Увеличение грудных желёз у мужчин в период полового созревания клинически
проявляется диффузным увеличением желёз либо отдельными уплотнениями. При
диффузном увеличении грудных желёз эхографическая картина характеризуется
железистой или смешанной гипертрофией. Уплотнение грудных желёз при УЗИ
характеризуется появлением зоны сниженной эхогенности в позадисосковой области на
фоне гиперэхогенных структур, напоминающих железистую ткань женской молочной
железы. Эхография позволяет дифференцировать доброкачественные изменения в
позадисосковой области с опухолью, а также проводить динамическое наблюдение за
эффективностью корректирующей медикаментозной терапии.
Эхографические изображения смешанной гипертрофии
Грудная железа 70—летнего мужчины
До лечения.
Грудная железа того же 70-летнего мужчины
На фоне лечения.
А- левая грудная железа,
Б- правая грудная железа.
Гинекомастия более
выражена слева.
А- поперечное изображение левой
грудной железы,
Б- продольное изображение левой
грудной железы.
Уменьшение размеров
гипоэхогенной зоны характеризует
положительную динамику.
Грудная железа 53—летнего мужчины
А- продольное изображение,
Б- поперечное изображение.
Гипоэхогенная зона в позадисосковой
области. Локальное уплотнение
железы при гинекомастии.
У мужчин в возрасте 50-70 лет увеличенные грудные железы состоят в основном из
жировой ткани. Причиной возникновения жировой гипертрофии (гинекомастии) может
быть: медикаментозная терапия эстрагенами, антидепрессантами, некоторыми
резерпиноподобными препаратами и т. д.; к метаболическим причинам можно отнести
гемодиализ, цирроз печени; пороки мочеполового тракта: крипторхизм, гипоспадия.
Эхографическое изображение жировой гипертрофии грудных желёз
Грудная железа 73-летнего мужчины
А - продольное,
Б - поперечное изображения.
Толщина тканей, формирующих
грудную железу, увеличена в
основном за счёт отложений жира.
Гипотрофии
Гипотрофии проявляются уменьшением размеров молочных желёз, вплоть до её
гипоплазии. Уменьшение размеров грудных желёз может быть результатом врождённой
гипоплазии или следствием физиологических процессов таких, как беременность,
кормление или резкое похудание. Уменьшаются в размерах обычно обе молочные железы,
но процесс может быть и односторонним и даже сопровождаться компенсаторной
гипертрофией контрлатеральной молочной железы.
Дисгормональные гиперплазии
Дисгормональные гиперплазии характеризуются различной степенью выраженности
гиперпластических процессов молочных желёз. Условно их можно подразделить на:
- гиперплазии протокового эпителия за счёт увеличения терминальных канальцевых
разветвлений и числа клеточных слоёв края;
- склероз соединительной ткани.
Эти процессы являются тяжёлой формой преждевременной инволюции молочной железы.
Развитие кист (многочисленных микрокист или одной кисты, иногда значительного
размера) и фиброз тканей характеризуют диффузную форму дисгормональных гиперплазий
(диффузную фиброзно-кистозную мастопатию).
При эхографии отмечается утолщение стенок, увеличение просвета, неровность контуров
протоков. Часто определяются карманообразные расширения в виде гипоэхогенных зон по
ходу главной оси протока. Эти выпячивания протоков трудно дифференцировать с
кистами. При дисгормональных гиперплазиях паренхима может приобретать более высокую
эхогенность за счёт чередования гиперэхогенных соединительнотканных элементов с
менее эхогенными железистыми структурами. Позади участков фиброза может
появляться акустическая тень, которая не позволяет чётко дифференцировать
нижерасположенные структуры. Диффузные формы дисгормональных гиперплазий требуют
динамического контроля и лечения, направленного на нормализацию гормонального фона
женщины.
Эхографические изображения диффузной дисгормональной гиперплазии
Молочная железа 50—летней женщины
Молочная железа 57—летней женщины
А. Позади участка фиброза
определяется акустическая тень.
Б. На фоне компрессии
выраженность акустической тени
уменьшается.
Фиброз тканей молочной железы.
А - продольное изображение,
Б - поперечное изображение.
Изображение паренхимы состоит
из чередования гиперэхогенных
участков фиброзированной
соединительной ткани и менее
эхогенных железистых структур.
Стрелками обозначены кальцинаты
на фоне паренхимы и протоков.
Склероз соединительной ткани и
кальцинация паренхимы.
Молочная железа 60—летней женщины
На фоне дилатированного протока
определяется гиперэхогенный тяж
фиброзной ткани.
Внутрипротоковый фиброз.
Нередко в понятие дисгормональные гиперплазии включают и такие патологические
процессы, как аденоз, аденоматоз, внутриканальцевые папилломы и атипическую
гиперплазию (известные своим риском перерождения в рак) - варианты узловой
гиперплазии (узловой формы фиброзно-кистозной мастопатии). Эхография узловых форм
дисгормональных гиперплазий характеризуется появлением единичных или множественных
участков сниженной эхогенности без чётких контуров и границ нередко причудливой
формы. По данным УЗИ нельзя чётко отдифференцировать участок аденоза от ранней
стадии рака молочной железы. Согласно решения Американского съезда патологоанатомов
1968 года все виды гиперплазий должны иметь морфологическую верификацию. Для
определения характера изменений проводят пункцию под ультразвуковым контролем с
последующим цитологическим или гистологическим исследованием.
Эхографические изображения узловых форм дисгормональных гиперплазий
В/ 80 D 14.2ММ 8.5ММ 16.БММ 6/ 8Л
Молочная железа 35-летней женщины
А - продольное изображение,
Б - поперечное изображение.
Определяется участок сниженной
эхогенности солидного строения с
единичными гиперэхогенными
включениями.
Участок склерозирующего аденоза.
Молочная железа 45-летней женщины
Участок склерозирующего аденоза (1).
Молочная железа 35—летней женщины
Участок аденоза.
Молочная железа 43—летней женщины
Аденоз.
Молочная железа 43—летней женщины
Рядом с дилатированными млечными
протоками (1) определяются участки
аденоза (2).
Узловая дисгормональная гиперплазия
в сочетании с диффузной.
Эхографические признаки кальциноза паренхимы (1) и кистозной дегенерации млечных
протоков (2). Дисгормональная гиперплазия.
КИСТЫ
Типичные кисты
Кисты - это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний молочной железы.
Типичным для возникновения кист является возраст менструирующих женщин (между 35 и
50 годами). С наступлением менопаузы кисты обычно регрессируют, но они могут
появиться и даже увеличиваться в размерах в период менопаузы на фоне гормональной
терапии эстрагенами, стероидами, при приёме препаратов, снижающих давление,
производных дигиталиса. Размеры кист могут быть от нескольких миллиметров до 5-6 см.
Кисты могут быть как односторонними, так и двухсторонними; единичными и
множественными. Чаще встречаются множественные двухсторонние кисты. Близко
расположенные кисты молочной железы имеют тенденцию к слиянию, объединению в
единую полость. При динамическом наблюдении на месте нескольких близко
расположенных кист будет формироваться многокамерное кистозное образование с
перегородками. Впоследствии в связи с лизисом перегородок образуется однокамерная
киста. Период регрессии перегородок обычно длится несколько месяцев. Наиболее часто
кисты образуются в терминальной части млечного протока (галактофора III порядка).
Некоторые авторы выделяют микрокисты (меньше 3 мм в диаметре) со слабым риском
перерождения и более крупные кисты (более 3 мм) с большим риском перерождения.
Кисты молочной железы могут иметь типичную картину жидкостьсодержащих образований,
характерную для кист других локализаций:
- округлую или овальную форму (1);
1 2 ~ сжимаемость
- отсутствие отражений от
2 д_внутреннего содержимого (3);
- дистальное усиление (4);
5 6 - чёткую дифференциацию
внутреннего и наружного контуров (5);
7 - яркую заднюю стенку (6);
- симметричные боковые акустические тени (7).
При наличии всех вышеперечисленных эхографических признаков точность
ультразвуковой диагностики кист составляет от 98% до 100%. Эхографический признак
дистального псевдоусиления позади кисты в молочной железе определяется не всегда.
Дистальное псевдоусиление отсутствует:
- при маленьких размерах кист;
- позади кист, расположенных среди структур, имеющих высокую эхогенность;
- позади кист, расположенных вблизи грудной мышцы;
- при выраженности фиброзной капсулы кист.
При округлой форме кисты отмечаются боковые акустические тени. Нередко в кисте
определяются видимые эхоструктуры, появление которых обуславливается неправильной
настройкой аппаратуры. Необходима регуляция и подстройка общего усиления и зоны
фокуса в каждом конкретном случае. Очень поверхностно расположенные кисты бывает
необходимо исследовать с использованием специальной силиконовой прокладки или
водной насадки. Режим компрессии позволяет определить сжимаемость или напряжение
стенок кисты. Изменение плоскости положения датчика даёт возможность оценить
состояние внутреннего и наружного контуров стенок кисты, выявить внутриполостные
разрастания. Кистозные образования молочной железы не всегда имеют идеальную
округлую форму и ровные контуры. Это связано со степенью наполненности кисты и
внутренним давлением на её стенки. Многокомпонентные структуры молочной железы
имеют большую упругость, что требует для расправления стенок достаточного давления со
стороны содержимого кисты. Форма ненаполненной кисты может быть разнообразной: от
округлой до неправильной, сплюснутой, полигональной.
Эхографические изображения кист молочной железы
Молочная железа 40-летней женщины
Молочная железа 30—летней женщины
Молочная железа 40—летней женщины
На фоне паренхимы молочной
железы располагается типичная
киста. Хорошо дифференцируются
усиление от задней стенки и
симметричные боковые тени.
Поперечное и продольное
изображения кисты,
расположенной в задних
отделах молочной железы.
Эффект заднего усиления не
реализован.
В задних отделах железы
определяется бессимптомная
киста с симметричными
боковыми тенями и эффектом
заднего усиления.
Молочная железа 50—летней женщины
Молочная железа 50—летней женщины
Молочная железа 50—летней женщины
Продольное и поперечное
изображения близко расположенных
микрокист с тенденцией к слиянию.
Изображение типичной кисты.
Киста с перегородкой
(один из этапов формирования
единой кистозной полости из
нескольких близко расположенных
кист).
Молочная железа 35-летней женщины
Множественные кисты.
В одной из кист определяется
внутренняя перегородка.
Молочная железа 43-летней женщины
Изображение "гигантской" кисты.
Молочная железа 37-летней женщины
Изображение типичной кисты.
Масштаб изображения увеличен.
Атипичные кисты
Для атипичных кист характерно утолщение стенок и наличие отражений от внутреннего
содержимого. Наиболее часто атипичное строение имеют:
- длительно существующие кисты;
- рецидивирующие кисты;
- кисты, содержащие кальций.
Длительное существование кисты нередко сопровождается воспалительным процессом,
что характеризуется появлением отражений от внутренней структуры, разной степенью
утолщения стенок, невыраженностью эффекта дистального псевдоусиления. Ультразвуковое
изображение атипичных кист без дистального усиления практически невозможно отличить
от изображения солидного объёмного образования. Только перемещение структур внутри
кисты при боллотации может указать на жидкостную природу образования. При очень
густом содержимом эти перемещения становятся практически неразличимыми для глаза, и
тогда характер изменений в молочной железе можно установить только с помощью
аспирации под контролем ультразвука.
Геморрагический секрет, как и содержимое инфицированной кисты, характеризуется
появлением внутренних отражений. Стенки такой кисты часто утолщены. Атипичная киста
может иметь гиперэхогенные включения в проекции полости за счёт содержания кальция.
Кальцинация стенок кисты мешает оценить истинную природу образования из-за
появления акустической тени. Атипичность кист может быть обусловлена и
внутриполостными разрастаниями. Внутриполостные разрастания в 75% случаев имеют
доброкачественную природу и обычно являются папилломами. 20% составляют
злокачественные опухоли. Оставшиеся 5% составляют другие изменения в стенке кисты.
Сочетание рак-киста очень редкое (0,5% от всех раков молочной железы), но при
наличии внутриполостных вегетаций его всегда надо иметь ввиду. При этом солидный
компонент может определяться как по внутреннему, так и по наружному контуру кисты.
Выявление атипичных кист предполагает совершенно другую тактику ведения больных,
нежели чем при наличии простых кист. Пункционная биопсия под контролем ультразвука с
цитологическим исследованием является обязательной при атипичном изображении кисты.
Эхографические изображения атипичных кист
Молочная железа 35—летней женщины
Продольное и поперечное
изображения атипичной кисты.
Отмечается неправильная форма
образования с отражениями от
внутреннего содержимого,
дорсальное усиление.
Гематома.
Молочная железа 35-летней женщины
Молочная железа 28-летней женщины
Молочная железа 33—летней женщины
Продольное и поперечное
изображения атипичной кисты
(множественные отражения от
внутренней структуры).
Изображение кисты с "нетипичной"
вертикальной ориентацией
Продольное и поперечное
изображения атипичной кисты
(множественные отражения от
внутренней структуры).
Молочная железа 40-летней женщины
Поперечное и продольное изображения атипичной кисты
(неравномерное утолщение стенки и солидный компонент по внутреннему контуру,
дорсальное усиление). Этап повторного накопления жидкости после эвакуации
содержимого "старой" кисты.
Молочная железа 39-летней женщины
Изображение атипичной кисты с солидными включениями по внутреннему контуру на
передней и задней стенках (внутрипротоковый папилломатоз).
Молочная железа 35—летней женщины
Сопоставление типичной и
атипичной кист:
А - изображение типичной кисты,
Б - изображение атипичной кисты
с отражением от внутренней
структуры на фоне
воспалительного процесса.
Галактоцеле
Галактоцеле - это содержащая молоко киста, которая образуется в молочной железе в
период беременности или лактации. Галактоцеле формируется в результате обструкции
одного или нескольких млечных протоков. Стаз молока может очень быстро привести к
маститу и абсцессу. Галактоцеле может продолжать существовать и после окончания
периода лактации, трансформируясь в шоколадную кисту. Пальпация галактоцеле на фоне
увеличенной лактирующей железы бывает затруднена. Галактоцеле имеет твёрдую
консистенцию, которая может быть принята за уплотнение ткани молочной железы на
фоне мастита. Галактоцеле может встречаться также у мужчин и детей. УЗД хорошо
выявляет кисту с эхогенным содержимым или в виде дилатированного млечного протока
(в виде шара) с выраженным эффектом дистального псевдоусиления.
Молочная железа 37—летней женщины
Атипичная киста с отражением от
внутренней структуры.
Галактоцеле.
Себорейные кисты
Сальные (себорейные), или эпидермальные, кисты могут достигать достаточных (до
1,5см) для возможности УЗ обследования размеров. Это образование содержит
маслянистый секрет, сало, иногда может кальцинироваться. Подкожное расположение
образования позволяет правильно поставить диагноз. Ультразвуковая картина
соответствует округлому или овальному образованию с большим количеством отражений
средней и низкой интенсивности. Дистальное псевдоусиление может быть выражено либо
не определяться. Часто отмечаются боковые акустические тени.
Расширение (дилатация, эктазия) млечных протоков
Расширение млечных протоков молочной железы может протекать латентно.
Клиническим проявлением расширения главных и долевых протоков могут быть
дискомфортные ощущения в молочных железах, обычно в околососковой области, а также
выделения из соска различного характера. Есть несколько ситуаций, при которых
дилатация протоков является отражением естественного физиологического состояния:
- в период лактации и на фоне беременности;
- во II фазе менструального цикла.
Причиной патологического расширения млечных протоков могут быть воспалительные
процессы на фоне трещин соска и внутрипротокового мастита. Дилатация млечных
протоков может происходить за счёт нарушения процессов физиологической резорбции
протоковым эпителием. В результате этого в просвете протока скапливается жидкий
секрет. Единичные расширения главных выводных протоков в области млечного синуса
могут выявляться в различные периоды жизни женщины. Как разновидность протоковой
инволюции дилатация млечных протоков встречается после 50 лет.
ВОСПАЛЕНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (МАСТИТ)
Воспаление тканей молочной железы независимо от природы процесса объединяет
большую группу заболеваний под названием маститы. Крайне редко в процесс
вовлекается вся молочная железа, обычно поражается какая-либо её часть. Воспаление
может быть следствием стаза молока, трещин соска, может возникать на фоне эктазии
млечных протоков у женщин с диабетом, на фоне снижения иммунитета, а также без
видимой причины. Наиболее частые симптомы воспалительного процесса в молочной
железе - это уплотнение, боль и припухлость, местное повышение температуры и эритема,
слабость, озноб и лихорадка; и/или выделения из соска. Различают диффузную и очаговую
форму мастита с исходом в абсцесс.
Диффузная форма мастита
Диффузная форма мастита характеризуется утолщением кожи, возрастанием эхогенности
подкожной клетчатки и паренхимы с потерей чёткости их дифференциации. Утолщённая
кожа, как правило, имеет сниженную эхогенность. Её толщина превышает тощину кожных
покровов симметричного участка в контрлатеральной молочной железе. Нередко по
периферии изменённой ткани определяются дилатированные млечные протоки (до 3-4 мм
в диаметре). Сдавливание протоков может привести к формированию галактоцеле - кисты,
содержащей молоко. Вовлечённые в воспалительный процесс млечные протоки
(протоковый мастит) характеризуются наличием гипоэхогенного гнойного содержимого. На
фоне воспаления может хорошо визуализироваться подкожная сеть многочисленных
дилатированных лимфатических сосудов в виде расположенных в различных направлениях
анэхогенных трубчатых структур. Эти эхографические изменения молочной железы
неспецифичны, т.к. могут сопровождать как мастит, так и отёчно-инфильтративную форму
рака молочной железы. Ни при РМ, ни при эхографии нельзя чётко дифференцировать
диффузное воспаление и отёчно-инфильтративную форму рака молочной железы. Однако
на 1-2 день после приёма антибиотиков при диффузной форме мастита отмечается
значительное улучшение ультразвуковой дифференциации тканей молочной железы.
Эхографические изображения диффузной формы мастита
Молочная железа 23—летней женщины
На фоне железистых структур
определяются вытянутые,
анэхогенные включения
(дилатированные млечные протоки).
Лактостаз на фоне диффузной
формы мастита.
А - изображение неизменённой
молочной железы,
Б - изменение структуры молочной
железы на фоне диффузной
формы мастита.
Снижена чёткость дифференциации
тканей железы, повышена общая
эхогенность. Отмечается
утолщение кожных покровов.
Множественные дилатированные
млечные протоки на фоне
диффузной формы мастита.
Узловая форма мастита
При узловой форме мастита характерно формирование абсцесса. Большинство абсцессов
формируется позади соска. Однако очаг воспаления может располагаться как в подкожной
области, так и в центральных и задних отделах молочной железы. Формирование
абсцесса сопровождается различными болевыми ощущениями, покраснением и
напряжением кожи, пальпаторным выявлением уплотнения, опухоли.
В зависимости от возраста абсцесса ультразвуковая картина будет различной. Так, на
этапе формирования капсулы по периферии диффузно изменённых тканей начинает
определяться сначала гипоэхогенная зона отёка, а затем гиперэхогенные фрагменты
капсулы. К моменту завершения формирования абсцесса чётко визуализируется
гиперэхогенная капсула различной толщины. Внутренняя структура абсцесса также
изменяется и становится более неоднородной с появлением анэхогенных участков - зон
некроза и гнойного расплавления, гиперэхогенных зон - участков детрита. Динамическое
наблюдение за развитием мастита позволяет сократить количество ненужных
хирургических вмешательств.
Процессы формирования абсцессов у нелактирующих женщин носят вторичный характер.
К ним прежде всего следует отнести исход травмы и специфические поражения,
обусловленные актиномикозом, сифилисом, туберкулёзом. При длительно протекающих
хронических воспалительных процессах молочной железы появляются гиперэхогенные
линии. Появление этих структур может быть обусловлено процессами фиброзирования
тканей молочной железы, в том числе стенок сосудов. Воспалительный процесс в
молочных железах обычно сопровождается реакцией со стороны лимфатических узлов.
УЗМ имеет гораздо более высокую чувствительность по сравнению с РМ в выявлении
полости абсцесса. К тому же эхография позволяет точнее определить протяжённость
воспалительного процесса, а также предупреждать возникновение фистулы ещё до
очевидных кожных проявлений. С помощью УЗМ можно наблюдать различные этапы
мастита до их полного разрешения. Эхографический контроль неоценим при проведении
диагностической и лечебной аспирации абсцессов, а также при заборе цитологического
материала у больных с неясными очаговыми изменениями молочной железы.
R-маммография может быть назначена через 1-2 недели с начала лечения при
вялотекущих процессах. При риске возникновения рака молочной железы в этот период
R-маммография помогает исключить злокачественный процесс.
Молочная железа 25—летней женщины
кожа
Совмещённое изображение двух абсцессов: 1 - на этапе формирования капсулы; 2 - в
виде жидкостьсодержащей полости на фоне гнойного расплавления.
Продольное и поперечное изображения узловой формы мастита (абсцесса) с зонами
гнойного расплавления (1) и участком детрита (2), позади которого определяется
акустическая тень.
Диагностический алгоритм обследования молочных желёз при подозрении на
воспалительный процесс
Д АННЫЕ АНАМНЕЗА,ФИЗИКАЛЬНОГО ОСМОТРА
АБ - антибиотики
Травма молочной железы
Почти всегда травма молочной железы сопровождается отёком и кровотечением, что
значительно изменяет эхографическое изображение органа. Повышение чувствительности,
болезненность молочной железы в этом состоянии не позволяет проводить полноценное
рентгенологическое исследование с компрессией. Эхография играет неоценимую роль в
качестве первоочередного диагностического метода в первые 2-3 недели после травмы.
Согласно прошедшему с момента травмы времени выделяют три произвольно
определяемые фазы:
- острая - в первые 4-5 дней;
- промежуточная - после острой, длящаяся до двух недель;
- поздняя - в период после 1 года.
Эти временные отрезки являются условными и могут быть разными у каждого пациента
в отдельности. Длительность каждого посттравматического периода зависит от типа
травмы и времени, необходимого для полного разрешения процесса.
Острый период
В острый период травмы молочной железы при УЗ исследовании могут определяться
следующие изменения:
- местное утолщение кожи и повышение эхогенности подкожной клетчатки;
- нарушение нормальной текстуры железы с потерей чёткости дифференциации
формирующих её тканей;
- появление маленьких гипоэхогенных участков, которые вероятнее всего являются
участками повреждённых тканей - микрокровоизлияниями, обусловленными контузией.
При отсутствии регрессии вышеописанных изменений в первоначально предполагаемые
сроки травму расценивают как более тяжёлую, и состояние пациента относят к
промежуточной фазе.
Промежуточная фаза
Эхографическое отображение промежуточной фазы травмы характеризуется скоплением
жидкости и гематомой.
Скопление жидкости определяется плохо отграниченной ан- или гипоэхогенной зоной с
неровными контурами и неоднородной структурой. Зоны скопления жидкости обычно
располагаются в передних отделах молочной железы. Гематома как одно из проявлений
скопления жидкости является результатом травмы или следствием хирургического
вмешательства. Нетравматические гематомы могут развиваться у пациенток с нарушением
процессов свёртываемости крови или на фоне антикоагуляционной терапии.
Эхографическое изображение гематомы зависит от длительности существования,
протяжённости и степени организации кровоизлияния.
Гематома может визуализироваться в виде округлого, овального или неправильной
формы образования, или как комплекс кист с большим количеством отражений от
внутренней структуры за счёт определяемых сгустков крови и фрагментов повреждённых
тканей. Стенки образования нередко утолщены, возможно усиление от задней стенки.
Следствием неполной регрессии гематомы может быть утолщение связок Купера,
возрастание эхогенности жировой клетчатки и появление зон ослабления и акустических
теней позади участков склероза. Как гематомы, так и скопления жидкости могут
нуждаться в дренировании, которое осуществляется под контролем УЗ. Ультразвуковое
исследование не только определяет расположение, но и степень опорожнения гематомы
или жидкостьсодержащей полости. У большинства пациентов отмечается полное
рассасывание, разрешение посттравматических изменений острого и промежуточного
периодов. Последствия перенесённой травмы (находки позднего периода) определяются
тяжестью травмы и индивидуальной реактивностью организма.
Поздняя фаза
Через год в молочной железе могут быть выявлены следующие некротические
изменения жировой клетчатки:
- масляные или шоколадные кисты;
- шрамы (скопления фиброзных тяжей).
Эхографически масляная киста определяется в виде хорошо отграниченного гипо- или
эхогенного образования. Иногда в полости может определяться уровень жидкости. При
этом в окружающих масляную кисту тканях может определяться нарушение
паренхиматозной архитектоники с появлением микрокальцинатов. Возникающие зоны
ослабления и акустические тени позади кальцинатов ещё больше затрудняют
дифференциацию тканей железы.
При отсутствии положительной эхографической динамики после двухнедельного периода с
момента травмы для исключения злокачественного процесса показана РМ.
Эхографические изображения посттравматических изменений молочной железы
Скопление жидкости в передних
отделах железы. Нарушение
чёткости дифференциации
окружающих тканей.
Посттравматическая гематома
усилением от задней стенки.
Изменения позднего
скопление кальцинатов.
периода
Изменения позднего периода.
Акустические тени (1) позади
участков склероза (2).
В проекции пальпируемого
уплотнения (зона ушиба)
определяется отграниченный
участок паренхимы, по бокам
определяются акустические тени.
Доброкачественные изменения в
посттравматическом периоде.
Аналогичный случай.
Молочная железа 40—летней женщины
Отграниченный участок железистой ткани без дополнительных акустических эффектов.
Доброкачественные изменения в посттравматическом периоде
Пластика молочных желёз
Необходимость визуальной оценки состояния молочной железы и окружающих её тканей
возникает после различных видов пластических операций и других видов коррекции
молочных желёз. Пластика молочных желёз может быть выполнена по косметическим
соображениям и после мастэктомии. В обоих случаях проводится оценка состояния
протеза, и исключаются возникновения рецидивных опухолей молочной железы.
Существует два типа реконструктивных операций на молочной железе: экзо- и
эндопротезирование. При экзопротезировании молочная железа формируется из
собственных мышечных пластов, взятых с области живота, ягодиц. Эндопротезирование
осуществляется искусственным имплантантом. Наиболее часто используют эндопротезы,
состоящие из солевых растворов или силикона в виде силиконовых ёмкостей с гелем, v
так называемые двойные протезы - солевой имплантант, окружённый силиконовым гелем.
В прошлом в качестве способа увеличения размеров молочных желёз использовалось
введение жидкого силикона в виде инъекций в ткань железы. При инъекционном введении
силикона в ткань железы он эхографически определяется в виде жидкостьсодержащи*
анэхогенных структур. В дальнейшем в местах бывшего нахождения силикона в результате
кальцинирования образуются гипоэхогенные зоны грануляционной ткани. Сейчас эта
методика не используется в развитых европейских странах из-за осложнений в виде
формирования силиконовых гранулем.
В качестве одного из методов увеличения размеров молочных желёз применяется
"вытягивание" долек железы за счёт создания отрицательного давления над органом. При
этом увеличение размеров железы происходит за счёт так называемой каптузии тканей
т.е. притока тканевой жидкости, микрокровоизлияний и т.д. Впоследствии в этих места>
сформируются участки фиброза.
В нашей стране бурно развивается "эстетическая индустрия", и специалисты Ус
диагностики могут встретиться с любым из вариантов коррекции молочных желёз.
Экзопротезирование при УЗ исследовании характеризуется дифференциацией солидньо
структур, имеющих эхографические характеристики мышечной ткани. При этом возможнс
обнаружение послеоперационных осложнений в виде скопления жидкости, гематом и
абсцессов.
Между кожей (1) и ребром (2)
определяется мышечная ткань
экзопротеза.
Состояние после мастэктомии.
Эндопротез - это, как правило, ёмкость овальной формы с ровными чёткими контурами
и тонкими стенками. При ультразвуковом исследовании его изображение представленс
анэхогенной структурой с ровными чёткими контурами. Иногда от передней стенки
протеза могут возникать артефакты, обусловленные эффектом реверберации. Е
зависимости от вида операции эндопротез располагается позади железы или позади
грудной мышцы. Субпектральное расположение эндопротеза предпочтительнее
ретромаммарного, так как уменьшается подвижность имплантанта. Кроме того, из-за
давления грудной мышцы на протез в результате трения возникают процессы
фиброзирования, предшествующие формированию патологической капсулы. При
субпектральном или ретромаммарном расположении эхографически чётко
дифференцируются нижележащие структуры, в том числе фасциальные футляры грудных
мышц. Для дифференциации рецидивных опухолей с изменениями, обусловленными
наличием самого имплантанта, эхография может использоваться как самостоятельный
метод диагностики, так и в качестве дополнительного к маммографии.
Изменения эндопротеза и мягких тканей передней грудной стенки после пластических
операций:
- изменение положения эндопротеза;
- перикапсулярный фиброз;
- контрактура;
- сокращение капсулы;
- воспаление;
- гематома;
- разрыв стенки имплантанта;
- дольчатость контура;
- формирование грыжи.
Эхографическая картина нахождения протеза среди мягких тканей передней грудной
стенки динамична и характеризуется различными этапами формирования фиброзной
капсулы вокруг эндопротеза. В норме фиброзная капсула визуализируется в виде
гиперэхогенной линии. В результате выраженного фиброза собственная капсула протеза
может утолщаться и спаиваться с окружающими тканями, вызывая неподвижность
имплантанта. При этом эхографическое изображение может отражать утолщение как
фрагмента, так и всего периметра гиперэхогенной капсулы. На фоне перикапсулярного
фиброза конфигурация и состояние эндопротеза изменяются, он становится жёстким и
сферическим. Сокращение капсулы может обусловливать контрактуру и дольчатость
контуров протеза. Перикапсулярный фиброз возникает чаще при локализации
имплантанта под кожей, чем позади железистой ткани.
Послеоперационными осложнениями эндопротезирования могут являться такие
изменения, как воспаление и гематома. Повреждения протеза характеризуются выходом
силикона за пределы капсулы. При субкапсулярном разрыве протеза силикон
удерживается наружной фиброзной капсулой. При разрыве обоих капсул силикон может
вытечь в окружающие ткани. Наиболее подвержен разрывам имплантант, расположенный
позади железистой ткани, в том случае, если эндопротезу много лет, и когда на его
стенках образуются складки.
Эхографически разрыв имплантанта характеризуется образованием эхогенных участков
в виде "спагетти" с акустической тенью позади них и гипоэхогенными включениями
силикона вблизи разрыва или в подлежащей области. Повреждение имплантанта может
сопровождаться прерывистостью его контура и появлением в этих участках акустических
теней. Эффект реверберации позади спавшейся стенки повреждённого эндопротеза
необходимо дифференцировать с изображением нормальной складки протеза
Нежелательным осложнением является кальцинирование капсулы эндопротеза. Волнистость
или фестончатость контуров эндопротеза может свидетельствовать о разрыве или о
пристеночной грыже.
Эхографическое изображение эндопротеза
позади ткани молочной железы (косметическая
коррекция).
водная насадка
Эхографическое изображение силикона,
инъекционно введённого в ткань железы.
Эндопротез располагается под
грудными мышцами.
Протезирование после
мастэктомии.
Эхографическое изображение
эндопротеза, расположенного
непосредственно под кожей,
(состояние после мастэктомии).
Молочная железа 20-летней женщины
Собственная ткань железы имеет небольшие размеры. На фоне фиброгландуллярной
ткани с изображением фрагментов жировой ткани и млечных протоков определяются
кисты молочной железы. Ниже заднего листка расщеплённой фасции располагается
силиконовый эндопротез.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Фиброаденомы
Фиброаденома составляет 95% всех доброкачественных опухолей молочных желёз.
Наиболее часто она определяется у женщин от 15 до 45 лет. В этот период
возникновение фиброаденомы является результатом неправильного развития железистой
ткани. Фиброаденома, которая возникает и развивается у беременной и лактирующей
женщины, получила название лактационной фиброаденомы.
Эхографические изображения лактационных фиброаденом
Контуры фиброаденомы нечёткие,
размытые, общая эхогенность по
сравнению с окружающими
тканями снижена.
Длительно существующие фиброаденомы претерпевают инволюцию, гиалинизацию и
кальцинацию, что проявляется неоднородностью эхоструктуры с наличием гиперэхогенных
включений. Размеры этих включений могут быть очень маленькими или занимать
практически всё образование. Так как образование фиброаденомы связано с эстрагенной
стимуляцией, новое развитие и увеличение её размеров может наступить в
предменопаузальный и менопаузальный периоды, а также на фоне заместительной
гормональной терапии.
Эхографические изображения фиброаденом с явлениями инволюции
По сравнению с жировой тканью
общая эхогенность фиброаденомы
повышена за счёт процессов
фиброза.
Структура фиброаденомы
неоднородная, с множеством
гиперэхогенных включений
соединительной ткани.
Как правило, фиброаденома - это одиночное образование. В 10%-20% фиброаденомы
бывают множественными, часто двухсторонними. Примерно в половине случаев опухоль
располагается в верхнем наружном квадранте. Размеры фиброаденомы обычно не
превышают 2-3 см. Форма её чаще овальная с преобладанием длинной оси (П) над
короткой (ПЗ). Эхографически фиброаденома - это солидное образование с чёткими
ровными контурами. При сдавливании датчиком отмечается симптом "соскальзывания" -
смещение опухоли в окружающих тканях. Это подтверждает раздвигающий характер роста
фиброаденомы.
Эхографические изображения множественных фиброаденом
Молочная железа 35—летней женщины
То же наблюдение
Эхографическое описание случая:
В левой молочной железе в в/н
квадранте на Зсм латеральное
соска на уровне 02:00 часов и в
н/н квадранте на 2см
латеральное соска на уровне 04:00
часов определяются два
гипоэхогенных образования
10,3x8,Омм и11,0x6,2мм овальной
формы, с ровными чёткими
контурами.
Аналогичного строения в н/н
квадранте левой молочной железы
на уровне 05:00 часов на 3 и 4 см
латеральное соска определяются
два близко расположенных
образования.
Заключение: множественные
фиброаденомы левой молочной
железы.
В зависимости от размеров фиброаденомы ультразвуковая картина имеет свои
особенности. Так, при размерах до 1см отмечается правильная округлая форма,
однородная внутренняя структура пониженной эхогенности. Контуры ровные, чёткие или
нечёткие. Примерно в 50% случаев отмечается гиперэхогенный ободок по периферии.
Фиброаденомы более 2см чаще имеют неправильную округлую форму, чёткий ровный
или неровный контур. Чем больше размеры и длительность существования фиброаденомы,
тем чаще определяется гиперэхогенная псевдокапсула, обусловленная дегенерацией
окружающих тканей. Более чем в половине случаев отмечается неоднородность
внутренней структуры на фоне общего снижения эхогенности. В 25% случаев отмечаются
микро- и даже макрокальцинаты. Нередко определяются жидкостьсодержащие включения.
Термин "гигантская" применим к фиброаденоме более 6 см. Эта опухоль характеризуется
медленным развитием и появлением больших коралловидных кальцинатов с выраженной
акустической тенью. Фиброаденома может быть любой эхогенности. Выявляемость
фиброаденом с помощью УЗИ зависит от эхогенности окружающих тканей.
Эхографические изображения фиброаденом
По периферии определяется
гиперэхогенный ободок.
Дорсальное псевдоусиление,
боковые акустические тени.
Строение фиброаденомы
неоднородное, с
жидкостьсодержащими участками.
Позади фиброаденомы
определяется выраженный эффект
псевдоусиления.
Эхогенность фиброаденомы
снижена, позади образования
определяется выраженный эффект
псевдоусиления.
Эхогенность фиброаденомы
снижена, эффект псевдоусиления
выражен слабо.
Гипоэхогенная фиброаденома плохо дифференцируется в молочной железе с
повышенным содержанием жировой ткани.
Эхогенность фиброаденом
сопоставима с эхогенностью
жировой ткани, что затрудняет
эхографическое выявление
опухоли. По периферии
образований определяется
гиперэхогенное изображение зоны
десмоплазии - псевдокапсулы.
В то же время хорошо отграниченная и выделяющаяся на фоне окружающих тканей
гипо- или изогенная жировая долька может имитировать фиброаденому. Отграниченная
зона фиброза или склерозирующего узлового аденоза могут также имитировать
фиброаденому. Ультразвуковое изображение фиброаденомы может маскировать, особенно
у молодых, хорошо отграниченную злокачественную опухоль (чаще медуллярный рак). В то
же время дегенеративные изменения в структуре фиброаденомы в виде акустических
теней позади кальцинатов, неоднородность внутренней структуры, неровность контуров
могут имитировать рак молочной железы у женщин более старшего возраста.
Фиброаденомы при наличии крупных кальцинатов хорошо дифференцируются при
маммографии. В то время как при отсутствии кальцинатов РМ не может отличить
фиброаденому от кисты, эхографически это не представляет сложности.
Сопоставление эхографических изображений кисты и фиброаденомы
Молочная железа женщины 45 лет
1 - киста, 2 - фиброаденома.
Молочная железа 37—летней женщины
Различные этапы формирования фиброаденомы
Продольное и поперечное
изображения атипичной кисты с
неровным наружным контуром и
солидным компонентом по
латеральному наружному краю
капсулы.
Цитологическое заключение:
клеток злокачественного роста не
обнаружено.
Та же больная через 6 месяцев.
Рядом с кистой определяется
солидное гипоэхогенное
образование - фиброаденома.
Гистологическое заключение -
фиброаденома.
Филлоидная опухоль (листовидная фиброаденома, цистосаркома)
Это редкая фиброэпитальная опухоль молочной железы. На разрезе напоминает
сложенные листья капусты. Опухоль чаще возникает в возрасте 50-60 лет. Являясь
доброкачественной, в 10% случаев может перерождаться в саркому. Дифференцировать
доброкачественный или злокачественный характер поражения возможно только
гистологически. Рецидивы опухоли наблюдаются в основном после нерадикальных
операций. Злокачественные цистосаркомы дают метастазы в лёгкие. Эхографическая
картина характеризуется визуализацией солидного гипоэхогенного, хорошо отграниченного
образования без дополнительных акустических эффектов. Структура опухоли может быть
неоднородной за счёт кистозных щелевидных полостей.
Молочная железа 35~летней женщины
Один из вариантов изображения
филлоидной опухоли.
Гамартома
Гамартома - это редкая доброкачественная опухоль молочной железы. Она может
располагаться как в самой железе, так и на расстоянии от неё. Ультразвуковое
изображение гамартомы очень вариабельно и зависит от количества жира и
фиброгландуллярной ткани в виде гипоэхогенных и эхогенных участков. Эффект
дистального псевдоусиления или ослабления определяется в зависимости от структуры
опухоли.
Молочная железа 70—летней женщины
Вариант изображения гамартомы.
Липома
Истинные липомы представляют собой узел зрелой жировой ткани, окружённый
соединительнотканной капсулой. При пальпации в молочной железе определяется мягкое
подвижное образование. Ультразвуковая картина липомы напоминает жировую ткань
молочной железы - гипоэхогенная, однородная, сжимаемая. При наличии фиброзных
включений структура липомы менее однородная, с гиперэхогенными включениями, может
выявляться гиперэхогенный ободок. Липому бывает трудно выделить в молочной железе с
повышенным содержанием жировой ткани. При эхографии липому надо дифференцировать
с фиброаденомой, с очень контрастной жировой долькой или иными жировыми
включениями.
Молочная железа 47-летней женщины
Один из вариантов изображения
липомы.
Аденолипома, фиброаденолипома являются вариантом фиброаденомы и представляют
собой инкапсулированную опухоль, состоящую из жировой, фиброзной ткани и
эпителиальных структур. Аденолипомы могут достигать больших размеров. При эхографии
аденолипомы имеют неоднородную структуру с гипо- и гиперэхогенными включениями.
Фиброангиолипома может быть очень эхогенной.
Отсутствие капсулы не позволяет при маммографии дифференцировать аденолипому
от окружающей жировой клетчатки.
Молочная железа 55-летней женщины
Фиброангиолипома.
Стеатонекроз
Стеатонекроз, или некроз жировой клетчатки, является следствием травмы молочной
железы (несчастный случай, оперативное вмешательство) или сосудистой патологии -
тромбоза и ишемии ткани. Проявления стеатонекроза не имеют специфической
гистологической картины, в связи с чем ультразвуковые проявления разнообразны.
Некротизированный жир может определяться как комплекс жидкостьсодержащих масс, как
неправильной формы гипоэхогенное образование с дистальной акустической тенью.
Стеатонекроз может сочетаться с изменением окружающих тканей в виде нарушения
нормальной ориентации кожных покровов, стяжения связок Купера. Дифференциальный
диагноз проводится с гиперпластической формой рака молочной железы, с радиальными
шрамами, гиперпластическим фиброзом или с остаточными явлениями абсцесса и
гематомы. В отличие от стеатонекроза глубоко расположенной жировой клетчатки
проявления некроза подкожного жира плохо известны клиницистам, радиологам и даже
патоморфологам. Клинически подкожный стеатонекроз характеризуется появлением
локального уплотнения тканей молочной железы. При маммографическом исследовании в
данной ситуации не выявляются структурные отклонения от нормы. При эхографии в
проекции пальпируемого уплотнения определяется плохо отграниченная зона повышенной
эхогенности без эффекта дистального ослабления. Описанная ультразвуковая картина
предполагает доброкачественный процесс (стеатонекроз) и не требует дополнительного
уточнения данными пункционной биопсии (данный процесс в литературе ещё описывается
как липофиброз).
Эхографические изображения стеатонекроза
Некротизированный жир (1) в
центральных отделах жировой
дольки сочетается с эхографически
неизменённым изображением жира
по периферии (2).
Дегенеративные изменения на
фоне инволюции.
Один из вариантов изображения
стеатонекроза - шоколадная киста
(следствие ранее проведённой
биопсии).
Вариант изображения
стеатонекроза в виде
жидкостьсодержащих структур.
Один из вариантов
изображения некроза
подкожной жировой клетчатки.
Один из вариантов
изображения подкожного
стеатонекроза.
Папиллома
Папилломатоз - это неопластическое папиллярное разрастание внутри млечного протока.
Эти папиллярные разрастания представляют собой доброкачественную пролиферацию
некоторых клеток протокового эпителия. Чаще всего они возникают в возрасте 40-45 лет в
виде единичного включения внутри концевого протока или в млечном синусе. Большинство
солитарных внутрипротоковых папиллом являются доброкачественными. Единичные
внутрипротоковые папилломы проявляются в виде образований, которые трудно
дифференцировать с фиброаденомой. Они редко бывают более 1 см.
Эхографическое изображение внутрипротоковой папилломы может быть 4-х типов:
III
I. Внутрипротоковое.
II. Внутрикистозное.
III. Солидное.
IV. Специфическое (многополостное
или крапчатое изображение).
Ультразвуковое изображение внутрипротокового
типа папилломы может быть в виде
изолированного расширения протока или
солидного образования округлой формы
различной эхогенности без эффекта дистального
ослабления на фоне изолированного расширения
протока.
Внутрикистозный тип может быть представлен
ультразвуковым изображением кисты с
солидными включениями по внутреннему контуру. Солидный компонент может быть
различных размеров и эхогенности.
Солидный тип характеризуется наличием небольшого образования солидной структуры с
соединяющимся или близко расположенным дилатированным млечным протоком.
Большинство солидных образований имеют заднее усиление, и никогда не бывает
акустической тени.
Диффузный внутрипротоковый папилломатоз характерен для поражения концевых,
периферических млечных протоков. Являясь заболеванием молодых женщин, имеет второе
название - ювенильный папилломатоз. В 40% случаев он сопровождается атипической
гиперплазией эпителиальных клеток подозрительного гистологического характера. Вот
почему диффузный папилломатоз имеет высокий риск возникновения рака молочной
железы. Эхографическая картина ювенильного папилломатоза характеризуется наличием
плохо отграниченной неоднородной массы без эффекта дистального ослабления, с
небольшими анэхогенными участками по краям или вокруг образования. При
ультразвуковом исследовании необходимо оценивать ровность и чёткость как наружного,
так и внутреннего контура. При выявлении деформации млечного протока или кистозной
полости требуется оценить взбалтываемость содержимого. Маммография не информативна.
Галактография является главным методом визуализации внутрипротоковых образований.
Введением контраста удаётся обнаружить не только обтурацию, но и очень маленький
дефект стенки протока. Появились данные о проведении эхогалактографии с
ультразвуковой оценкой контрастированных протоков.
Эхографические изображения внутрипротоковых папиллом
Солидное образование с
усилением от задней стенки, с
боковыми акустическими тенями.
(Солидный тип внутрипротокового
папилломатоза).
Образование имеет смешанную
кистозную неоднородную
эхоструктуру с усилением и
боковыми акустическими тенями
(Специфический тип
внутрипротокового папилломатозе
Один из вариантов эхографического изображения внутрипротоковой папиллом!
(Внутрикистозный тип).
Жидкостьсодержащее образование имеет неровный наружный и внутренний контуры с
солидным компонентом в проекции передней стенки. Справа от образования отходит
дилатированный млечный проток, что является УЗ признаком, подозрительным на
опухолевую инфильтрацию протока. Кистозный тип аденокарциномы.
Определяется жидкостьсодержащее
образование с неравномерно
утолщённым за счёт солидного
включения внутренним контуром.
Внутрипротоковая папиллома.
Один из вариантов
эхографического изображения
внутрипротокового папилломатоза
(внутрипротоковый тип).
Жидкостьсодержащее образование
неправильной формы с
множественными солидными
включениями.
Внутрипротоковый папилломатоз.
РЕДКИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ряд редко встречающихся заболеваний молочной железы имеет очень неспецифичную
ультразвуковую и маммографическую картину и нуждается в обязательной биопсии для
установления диагноза.
Лейомиома
Возникновение этой доброкачественной опухоли является следствием недоразвития
гладкой мускулатуры молочной железы. Маммографическая и ультразвуковая картина
неспецифичны. На эхограммах лейомиома визуализируется солидным, хорошо
отграниченным образованием с однородной внутренней структурой.
Лейомиома.
Позадисосковая аденома
Позадисосковая аденома относится к доброкачественному пролиферативному
заболеванию соска. При этом наблюдается сглаживание, втяжение и инверсия соска за
счёт расположенного в позадисосковой области образования. Ссадина соска предполагает
клинический диагноз злокачественного поражения (рак Педжета) ещё до проведения
биопсии. Ультразвуковые и маммографические данные не позволяют дифференцировать
данную доброкачественную опухоль с её злокачественным аналогом.
Позадисосковая аденома.
Диабетический фиброз
Данное поражение молочной железы может возникать у больных, страдающих диабетом.
При пальпации выявляются твёрдые с бугристыми контурами, не спаянные с окружающими
тканями узлы. При эхографии выявляются выраженные акустические тени позади
поверхностных отделов молочной железы, которые маскируют подлежащие ткани.
Маммография демонстрирует неспецифическое диффузное затемнение. Проведение
пункционной биопсии нецелесообразно из-за большой плотности пальпируемых масс, что
не позволяет набрать в иглу достаточное для постановки диагноза количество материала.
Пример диабетического фиброза.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак молочной железы - это то заболевание, с которым дифференцируют все
доброкачественные процессы в молочной железе. При подозрении на злокачественную
опухоль УЗМ позволяет оценить её следующие параметры:
- место расположения,
- количество,
- размеры,
- форму,
- эхоструктуру,
- контуры,
- дополнительные акустические эффекты,
- состояние протоков и окружающих тканей, в т.ч. кожные изменения,
- при наличии цветового допплеровского картирования тип и характер васкуляризации.
Осмотр регионарных зон лимфооттока позволяет определить распространённость
злокачественного процесса. Наиболее часто поражения молочной железы выявляются в
верхнем наружном квадранте. В этом квадранте располагается до 50% всех раков
молочных желёз. Такая частота поражения данной области по-видимому связана с
большой концентрацией терминальных млечных протоков.
Локализация злокачественных опухолей по квадрантам следующая:
- нижний внутрений (н/в) квадрант - 5%;
- нижний наружный квадрант и верхний внутренний (в/в) квадрант - 15%;
- нижний (н/н) квадрант - 10%;
- центральное расположение позади ареолы встречается в 17%.
Рак молочной железы может быть в виде диффузной формы (отёчно-инфильтративный
рак) и узловой формы. Узловая форма рака молочной железы может быть в виде одного
узла, многоузловой, иметь мультицентрическое расположение и быть двухсторонней.
Эхографические изображения многоузловой формы рака
1 - непальпируемая опухоль,
2 - пальпируемая опухоль.
Один из вариантов многоузловой
формы рака молочной железы.
1 - пальпируемая опухоль,
2 - непальпируемая опухоль.
Один из вариантов многоузловой
формы рака молочной железы.
1 и 2 - два отдельно
расположенных опухолевых узла.
Клинически и рентгенологически
определялось одно единое
образование.
Один из вариантов многоузловой
формы рака.
Различные гистологические типы раков могут сосуществовать в одной молочной железе.
Размеры опухоли связаны с темпами роста и их выявлением. Правильное определение
размеров опухоли важно для выбора тактики лечения.
Один из вариантов изображения
сочетания двух гистологических
типов рака молочной железы.
1 - Рак Педжета и 2 - протоковый
рак правой молочной железы.
Всем известна слабая корреляция между определяемыми клинически, рентгено-
маммографически и истинными, гистологическими размерами образований в молочной
железе. УЗМ даёт лучшее соотношение размеров злокачественных опухолей молочной
железы по сравнению с данными маммографии и их клиническим определением. При
сравнении размеров опухоли с патоморфологическими данными коэффициент корреляции
составляет 0,77-0,79 - для пальпации, 0,72-0,79 - для РМ и 0,84-0,91 для УЗМ.
При эхографии определяют три размера опухоли (X,Y,Z), которые получают на двух
взаимно перпендикулярных изображениях. Для доброкачественных образований более
характерно распространение по горизонтали, чем вглубь, в то время как злокачественные
опухоли имеют более вертикальную ориентацию. Преобладание передне-заднего диаметра
(П/ПЗ < 1,4) отмечается у 100% раков. Индекс П/ПЗ должен рассматриваться в качестве
одного из критериев, характеризующих опухоль.
Схема измерения размеров опухоли
молочной железы
Схема определения ориентации опухоли по
отношению к кожным покровам
11/113=1 П/П3>1,4 П/П3<1,4
вертикальная
В большинстве случаев узловые формы рака молочной железы представляют собой
гипоэхогенные образования.
Эхоструктура может быть разнообразной и зависит от наличия участков некроза,
фиброза, кальцинатов, опухолевых сосудов. Позади злокачественных опухолей может
определяться акустическая тень.
Различная степень выраженности дорсальной тени позади злокачественных
опухолей.
Существует специфическое эхографическое изображение двух морфологических
вариантов узловой формы раков молочной железы. Это изображение хорошо
отграниченных опухолей с экспансивным характером роста и плохо отграниченных
(скиррозного или звёздчатого) раков с инфильтративным типом роста. Форма и контуры
этих опухолей оцениваются в соответствии с характером их роста.
Узловые формы инфильтративных раков
Раки, имеющие звёздчатую конфигурацию, независимо от типа (инфильтративный,
протоковый, дольковый) имеют скиррозное строение. Наиболее часто в центре таких
опухолей преобладают участки фиброзной, иногда гиалинизированной стромы. По
периферии опухоли располагаются комплексы опухолевых клеток эпителиальной природы.
Реже отмечается равномерное распределение паренхимы и стромы в узле опухоли.
Границы опухоли при эхографии всегда нечёткие из-за выраженной инфильтрации
окружающих тканей. Звёздчатость формы обуславливается стяжением опухолью связок
Купера. Один из наиболее часто встречаемых эхографических признаков при скиррозных
формах раков - это акустические тени.
Установлено, что преобладание соединительнотканного компонента в опухоли
способствует большему затуханию ультразвуковых волн, вследствие чего ухудшается
визуализация тканей, расположенных позади опухоли. Для скиррозной формы раков
характерно большое содержание соединительной ткани до 75%.
Одним из вариантов инвазивного, или инфильтративного, злокачественного процесса в
молочных железах является инфильтративный протоковый рак.
Инфильтративный протоковый рак может иметь обширное внутрипротоковое
распространение, которое не всегда может быть определено во время операции и
впоследствии дать локальные рецидивы. С этой точки зрения очень важно, чтобы граница
оперативного вмешательства проходила вне опухолевой инфильтрации. Решающим в
определении опухолевой инфильтрации протоков является морфологическое заключение.
РМ имеет хорошие прогностические возможности в определении распространённости
внутрипротоковых опухолей. Хорошо дифференцируемые при РМ микрокальцинаты
встречаются в 65% случаев внутрипротоковых раков.
УЗМ не может выявлять протяжённость клеточной инвазии внутри протока. Однако если
при эхографии по периферии объёмного образования выявляется асимметричная
дилатация млечного протока в виде гипоэхогенной вытянутой несмещаемой структуры,
этот процесс классифицируется как подозрительный на злокачественную инвазию.
Цветовое допплеровское картирование может быть использовано для дифференциации
сосудов от протоков, так как и те и другие имеют вид тубулярных гипоэхогенных структур.
Эхографические изображения плохо отграниченных форм рака
Один из вариантов эхографического изображения инфильтративной формы протокового рак
с зоной ослабления и акустической тенью позади образования.
Злокачественная опухоль определяется в виде акустической тени на границе подкожной
клетчатки и паренхимы.
Злокачественная опухоль располагается в проекции подкожной клетчатки. Определяется
деформация кожных покровов в виде выбухания её переднего контура.
Вариант изображения скиррозной
формы рака молочной железы
Дорсальной тени нет.
Между опухолью и
окружающими тканями граница
неровная, контуры нечёткие,
зазубренные.
Инфильтративный дольковый
рак.
Опухоль имеет паукообразную
форму с расходящимися
лучистыми концами.
Инфильтративный дольковый рак.
Рядом со злокачественной
опухолью молочной железы (1)
определяется дилатированный
млечный проток (2) как
свидетельство внутрипротокового
распространения опухолевых
клеток. Граница оперативного поля
должна включать зону
дилатированного протока.
Инфильтративная форма
протокового рака.
Определяется выраженная
акустическая тень. Граница
раздела с окружающими
тканями чётко не
прослеживается.
Вариант изображения
инфильтративного рака. Задняя
граница опухоли не
определяется из-за
выраженной акустической
тени.
Скиррозная форма рака.
Опухоль имеет причудливую
конфигурацию. Позади неё
определяется несимметричная
акустическая тень.
Опухоль не имеет чётких
границ. Центральная часть
характеризуется значительным
снижением эхогенности.
Определяются
несимметричные дорсальные
акустические тени.
Передняя граница опухоли
имеет чёткий контур.
Эхогенность опухоли снижена,
структура неоднородна, с
чередованием анэхогенных и
повышенной эхогенности
участков.
Злокачественная опухоль
смешанного строения
сниженной эхогенности с
размытыми контурами без
дополнительных акустических
эффектов.
Узловые формы раков с экспансивным характером роста
(хорошо отграниченные)
Узловые формы хорошо отграниченных раков включают медуллярный, муцинозный,
папиллярный, некоторые протоковые раки и саркому (которая составляет маленький
процент злокачественных опухолей молочной железы). Хотя эти опухоли в процессе
своего роста сдавливают окружающие ткани, они практически не вызывают или вызывают
минимальные фиброзные изменения окружающих структур. Некоторые опухоли
демонстрируют дистальное усиление. С помощью эхографии невозможно
дифференцировать эти хорошо отграниченные формы раков от доброкачественных
солидных образований.
Медуллярные и муцинозные (коллоидные) раки могут напоминать комплекс кист с
гипоэхогенным содержимым. Чаще медуллярные раки имеют округлую или дольчатую
форму, кистозно-солидное строение, хорошо отграничены от окружающих тканей, не имеют
капсулы. По мере роста опухоли образуются анэхогенные зоны некроза с участками
организовавшихся и свежих кровоизлияний. Часто выявляется анэхогенный ободок,
который, по данным морфологической оценки, соответствует зоне активного опухолевого
роста. Дистальное усиление обусловлено преобладанием солидного компонента опухоли с
меньшим по сравнению со скиррозной формой содержанием (менее 25%)
соединительнотканных структур. При увеличении размеров опухоли кпереди от неё может
появиться широкий ободок повышенной эхогенности. При больших размерах опухоль
фиксируется к передней грудной стенке, может изъязвляться. Опухоль небольших
размеров клинически напоминает фиброаденому. Медуллярные раки крайне редко
встречаются после менопаузы.
Эхографические изображения хорошо отграниченных раков
Опухоль имеет чёткие контуры
округлую форму. Капсула не
определяется, структура солидна?
с анэхогенными участками зое
некроза.
Поперечное и продольное
изображения злокачественной
опухоли с вертикальной
ориентацией и дорсальным
ослаблением.
Горизонтальная ориентация
подкожной жировой клетчатки и
задней границы кожи нарушены
растущей опухолью.
Опухоль оттесняет здоровые
ткани кпереди, поэтому
контуры и ориентация кожных
покровов и подкожной
клетчатки изменены.
Опухоль представляет собой
комплекс кист, контуры
которых размыты, с солидным
компонентом.
Коллоидный рак.
Опухоль имеет смешанное
кистозно-солидное строение.
Периферическая часть более
низкой эхогенности, выражено
дистальное усиление.
Медуллярный рак.
Опухоль определяется в виде
кисты с солидными
разрастаниями по внутреннему
контуру. Хорошо выражены
дистальное усиление и
боковые акустические тени.
Коллоидные раки - это редкие, медленно растущие опухоли, клетки которых продуцируют
слизистый секрет. Эти опухоли возникают в возрасте 50-60 лет. При эхографии их форма
может быть округлой или овальной, границы - от хорошей дифференциации до размытых.
Возможно определение кальцинатов. Вторичные изменения не характерны.
Геморрагические изменения внутренней структуры не типичны.
Полостной, или внутриполостной, рак является редкой формой злокачественной опухоли
молочной железы. Гистологически - это папиллярный рак, возникающий из стенки кисты.
Ультразвуковое изображение может быть представлено комплексом кист с утолщёнными
стенками или с солидными разрастаниями, вдающимися в полость кисты. Второй вариант
изображения полостной формы рака представляет изображение кисты, стенка которой
деформирована снаружи за счёт инфильтрации со стороны рядом растущей опухоли. В
обоих случаях кисты могут иметь эхогенное содержимое. Цитологическое исследование
аспирата даёт больше информации, когда он получен из участка, содержащего солидный
компонент, так как количество опухолевых клеток в жидком содержимом может быть
очень небольшим. Как полостная форма рака, так и солидная папиллярная карцинома,
чаще наблюдается у пожилых женщин. При эхографии полостные раки плохо
дифференцируются со своими доброкачественными аналогами.
Хотя рак, как правило, характеризуется появлением гипоэхогенных образований, УЗ
находки могут ограничиваться просто участком железы с нарушенной архитектоникой.
Форма опухоли округлая,
структура неоднородная сниженной
эхогенности, чётко определяются
границы с окружающими тканями.
Медуллярный рак.
Форма опухоли неправильная,
округлая, структура неоднородная.
На фоне сниженной эхогенности
определяются множественные
гиперэхогенные включения. По
периферии чётко определяются
зоны десмоплазии.
Аденокарцинома.
Нарушение ориентации кожных покровов (1). Опухоль (2) имеет причудливую форму,
несимметричные дорсальные акустические тени (3). Аденокарцинома.
Посттравматическая природа
возникновения злокачественной
опухоли, которая имитирует
хронический абсцесс.
Определяется жидкостьсодержащее
образование с нарушением
ровности и толщины контура. По
задней стенке определяется
солидный компонент.
Полостная форма рака.
Вариант изображения
злокачественной опухоли с
нечёткими, неровными
контурами, практически без
отражений от внутренней
структуры.
Инфильтративный дольковый
рак.
Злокачественная опухоль с
вертикальной ориентацией,
причудливой формы,
практически анэхогенной
структуры.
Скиррозная форма
протокового рака.
Опухоль располагается на
границе подкожной клетчатки
и паренхимы, имеет
вертикальную ориентацию,
практически нет отражений от
внутренней структуры.
Скиррозная форма рака.
Диффузная форма рака (отёчно—инфильтративная)
Отёчно-инфильтративная форма рака является следствием инфильтрации опухолевыми
клетками лимфатических сосудов молочной железы. Клинически отёчно-инфильтративная
форма проявляется покраснением и утолщением кожи, которая становится похожей на
лимонную корочку. При эхографии определяется утолщение кожных покровов, повышение
эхогенности подлежащей жировой клетчатки, и визуализируется сеть гипоэхогенных,
параллельных и перпендикулярных коже трубчатых структур (расширенных и
инфильтрированных лимфатических сосудов). Другие эхографические изменения
характеризуются повышением эхогенности паренхимы молочной железы с невозможностью
дифференциации её составных частей. Отёчно-инфильтративная форма рака молочной
железы не имеет специфических эхографических особенностей, что не позволяет
дифференцировать её с доброкачественным аналогом - диффузной формой мастита.
Другие злокачественные процессы молочных желёз
Метастазы в молочную железу составляют от 1 до 6% от всех злокачественных
процессов молочных желёз.
Первичный опухолевый очаг может локализоваться в лёгких, желудочно-кишечном
тракте, органах малого таза, мочевом пузыре, щитовидной железе или в контрлатеральной
молочной железе. Меланомы, саркомы, лимфомы, лейкемии, лейкозы, миеломная болезнь
могут также вызывать поражение молочной железы. В литературе имеются описания
плазмоцитомы молочной железы. Метастатические опухоли в молочной железе могут быть
единичными, но гораздо чаще множественными. Они могут пальпироваться или нет.
Поражение может быть односторонним или двухсторонним, с вовлечением лимфатических
узлов или без него.
При УЗМ определяется образование неоднородной структуры, гипоэхогенное, округлой
формы с довольно ровными и чёткими контурами, появление гиперэхогенной капсулы
(участков десмоплазии) не типично.
В отличие от первичных опухолей, метастазы обычно располагаются в подкожной зоне.
Метастатические поражения молочной железы могут выявляться на последних стадиях или
быть первым проявлением онкологического заболевания с другим первичным опухолевым
очагом. В обоих случаях необходимо проведение аспирационной биопсии для
установления диагноза, так как маммографические и эхографические находки не
являются специфичными. При РМ определяются хорошо очерченные многочисленные
округлые затемнения, которые плохо дифференцируются с кистами.
Метастатическое поражение
молочной железы при раке
щитовидной железы.
Специфическое поражение
молочной железы при
лимфогранулематозе.
Метастаз рака молочной железы в
подмышечные лимфоузлы.
Саркомы - это крайне редкое поражение молочных желёз. Возникает оно чаще из
мезенхимальных элементов доброкачественной опухоли, такой как филлоидная
фиброаденома, или из стромы молочной железы. По данным литературы, липосаркома
составляет от 0,001 до 0,03% среди злокачественных опухолей молочной железы. Описан
единичный случай остеогенной саркомы молочной железы. Маммографическая и
эхографическая картина не специфична.
Специфическое поражение
молочной железы при
* лимфосаркоме.
ИЗМЕНЕНИЯ ЭХОСТРУКТУРЫ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ НА ФОНЕ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО
ЛЕЧЕНИЯ
Изменения после хирургических вмешательств
Ранняя диагностика рака молочной железы характеризуется увеличением количества
хирургических биопсий, а также органосохраняющих операций. После оперативного
лечения возникает необходимость в оценке состояния молочной железы и окружающих
тканей для того, чтобы:
- подтвердить устранение злокачественной опухоли;
- обнаружить послеоперационные осложнения;
- исключить рецидивы;
- провести дифференциальную диагностику между послеоперационным рубцом и
шрамообразным рецидивом;
- исключить возникновение новой злокачественной опухоли.
Последствия хирургических манипуляций могут проявляться следующими изменениями
молочных желёз: утолщением и втяжением кожных покровов, отёком тканей железы,
опухолью, скоплением жидкости, нарушением архитектоники железы за счёт процессов
фиброза (образование шрамов) и кальцинации.
Утолщение и отёк кожи
Утолщение кожи и отёк зависит от объёма выполненной операции. Стабилизация
процессов или нормализация размеров кожи наступает через 1-2 года. Эхографически
утолщение кожи характеризуется появлением фрагмента утолщённой кожи, передне-задние
размеры которого превышают нормальные размеры кожи в симметричном участке
противоположной молочной железы. При удалении подмышечных лимфатически-х узлов, а
также сочетанной лучевой терапии отёк распространяется не только на кожу, но и на
подкожную клетчатку и паренхиму железы. На границе кожи и подкожной клетчатки чётко
дифференцируются разнонаправленные гипоэхогенные трубчатые структуры
дилатированных лимфатических сосудов. Отмечается стирание чёткости дифференциации
между жировой и фиброгландуллярной тканью. Массив железы представляется единым
неоднородным пластом повышенной эхогенности. На этом фоне отёчной паренхимы
железы более чётко дифференцируются новые объёмные образования. В то же время
отёк тканей способствует большему затуханию УЗ волн и ухудшению визуализации
глубоких слоёв железы, что делает необходимым сочетание УЗМ с РМ.
Скопление жидкости
Ранний послеоперационный период часто сопровождается скоплением жидкости в виде
гематомы, абсцесса и лимфоцеле. Данные изменения плохо выявляются при R-
маммографии. Эхография позволяет чётко выявлять скопление жидкости в области
хирургического разреза, вблизи рубца или на отдалении от зоны операции в более
отлогих местах. Ультразвуковой мониторинг позволяет наблюдать регрессию процесса либо
управлять инвазивными манипуляциями в случае инфицирования или при увеличении
размеров скопления жидкости. Эхоструктура скопления жидкости (серозная, кровянистая и
другие) может быть ан- или гипоэхогенной с различной степенью выраженности
дистального усиления. Большинство скоплений крови плохо очерчены, ограничиваются
операционным разрезом и имеют отражения от внутренней структуры в местах
формирования сгустков. Через 1-2 недели это геморрагическое содержимое становится
анэхогенным. Лимфоцеле, как правило, возникает после удаления подмышечных
лимфатических узлов и также может иметь различное изображение. Скопления жидкости
могут полностью рассасываться ко второму году после операции.
А - неизменённая железа,
Б - после оперативного лечения. Отмечается снижение эхогенности и утолщение кожи (1),
в подкожной области определяются расширенные лимфатические сосуды (2).
В подкожной области определяется
раневой канал в виде анэхогенной
зоны.
Под кожей в мягких тканях
определяется жидкость в виде
анэхогенной зоны неправильной
формы с размытыми контурами.
Послеоперационное скопление
жидкости в подмышечной области.
К поздним послеоперационным изменениям относятся дегенеративные изменения -
фиброз и кальцинация тканей молочной железы. Кальцинация после хирургического
лечения обычно сопровождает жировой некроз. Эхографические находки не специфичны.
Современные высокочастотные датчики позволяют дифференцировать как мелкие
гиперэхогенные структуры на фоне жировых включений, так и скопления гиперэхогенных
округлых зон 1-2 мм с нечёткой акустической тенью. Сопоставление этих участков с
маммографическим изображением свидетельствует о том, что это микрокальцинаты.
Особый тип жирового некроза - масляные кисты - могут определяться в виде однородной
гипоэхогенной или неоднородной, смешанной эхогенности структуры. Другим проявлением
стеатонекроза может быть появление гиперэхогенных участков аденофиброза.
Стеатонекроз и кальцинация молочной железы возникают и имеют стабильное
эхографическое изображение в первые 12-18 месяцев. Возникновение кальцинатов в
более поздние сроки подозрительно на злокачественный процесс.
Рецидивы злокачественных опухолей встречаются в 6-9% случаев, и вероятность их
возникновения увеличивается через два года после операции. Более 68% рецидивов
возникают вблизи послеоперационного рубца, поэтому идентификация зоны разреза внутри
молочной железы является важной задачей. Не всегда можно соотнести локализацию
поверхностного рубца с зоной разреза внутри железы. При использовании
полипозиционной эхографии можно полностью идентифицировать линию разреза. Зона
разреза от кожных покровов в виде гипоэхогенной линии проходит через все структуры
железы, нарушая её типичную архитектонику. Ультразвуковая дифференциация осложнений
в области послеоперационного рубца в виде гранулемы, звёздчатого шрама и рецидива
злокачественной опухоли в ряде случаев может вызвать значительные затруднения.
Пальпаторные размеры рецидивов превышают эхографические. Это связано с тем, что
ультразвуковой метод позволяет чётко дифференцировать опухолевую ткань от вторичных
дегенеративных и воспалительных изменений окружающих опухоль структур. Одним из
эхографических признаков рецидива является изменение типичной формы рубца. На
эхограмме поперечной к основной оси рубца особенно чётко визуализируются неровность
и увеличение передне-заднего размера зоны рубца. Позади рубца, как правило,
определяется акустическая тень, которая на фоне компрессии становится менее
интенсивной. Интенсивность акустической тени зависит от количества соединительной
ткани в рецидивной опухоли. Рецидивы характеризуются малым количеством отражений и
визуализируются, как правило, гипо- или почти анэхогенными. Отличительной чертой
является отсутствие изменений конфигурации рецидива в условиях компрессии.
На фоне утолщения кожи
определяется неправильной
формы, сниженной эхогенности
новообразованная ткань.
Рецидив в области
послеоперационного рубца через
16 лет после мастэктомии.
Рецидивная опухоль в проекции
послеоперационного рубца.
Состояние после
комбинированного хирургического
и химио-лучевого лечения.
Через 5 лет после операции в
проекции пальпируемого
уплотнения определяется
неоднородное жидкостьсодержащее
образование с солидным
компонентом, позади которого
располагается ребро.
Инородное тело - нагноившаяся
оставленная салфетка.
Стабилизация послеоперационных изменений характеризуется отсутствием отрицательной
динамики на протяжении от 12 до 36 месяцев. Только точная информация об объёме
лечебной помощи и времени, прошедшем с момента операции, позволяет избежать ошибок
при интерпретации процессов в молочных железах.
Изменения структуры железы после медикаментозной противоопухолевой терапии
Одним из эхографических признаков положительного эффекта противоопухолевой
терапии является уменьшение размеров опухоли. Опухоль может уменьшаться в размерах
как при сохранении чёткости контуров (отграниченные формы), так и с размыванием
чёткости границы раздела со здоровыми тканями. В ряде случаев на фоне
противоопухолевой терапии может сложиться впечатление об относительном увеличении
размеров опухоли при стирании чёткости границы между опухолью и окружающими
тканями. Необходимо учитывать то, что медуллярные и протоковые раки значительных
размеров с большим количеством опухолевых клеток на фоне проводимой терапии
резорбируют полностью. В то время как скиррозные формы раков, а также коллоидный
компонент муцинозных раков редко показывают полную эхографическую регрессию
опухоли. На их месте может продолжать эхографически определяться образование
различной эхогенности, чаще неоднородное без гипоэхогенных включений, в структуре
которого уже нет опухолевых клеток.
Изменения структуры железы после радиотерапии
Одним из видов лечения злокачественных процессов молочной железы является
радиотерапия. После лучевой терапии визуальная, пальпаторная и маммографическая
оценка состояния молочных желёз крайне затруднительна. После данного вида лечения
эхографически можно дифференцировать структурные постлучевые изменения тканей
молочной железы. Степень этих изменений обуславливается объёмом и видом лечения и
характеризуется интервалом времени после проведения облучения. Одним из первых
заметных изменений является различная степень утолщения кожных покровов. Со
временем утолщение кожи становится более локальным и постепенно приближается к
нормальным параметрам.
А - здоровая железа, Б - после радиолечения.
После лечения отмечается снижение эхогенности, утолщение кожных покровов, снижение
дифференциации тканей железы, повышение общей эхогенности.
Другим следствием лучевого воздействия на молочную железу может быть втяжение
кожи. Втяжение кожных покровов может быть за счёт фиброзирования и сокращения
связок Купера или обусловлено ростом рецидивной опухоли. Остаточные проявления
лучевой терапии могут быть минимальными либо значительно изменять архитектонику
железы. При выраженных послелучевых изменениях в структуре железы могут
определяться многочисленные шрамы - участки фиброза, позади которых может
образовываться акустическая тень.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МАММОГРАФИИ
При ультразвуковой маммографии (УЗМ) для оценки локализации патологических
процессов используют деление молочной железы:
- на четыре квадранта (верхний наружный, нижний наружный, нижний внутренний,
верхний внутренний) и околососковую область;
- на секторы по аналогии с цифрами на часовом циферблате (9:00, 12:00 и т.д.)
Приступая к освоению УЗМ, с самого начала необходимо взять за правило одну и ту
же последовательность осмотра молочных желёз. Эхография проводится в положении
пациента лёжа на спине, с удобным расположением головы, руки опущены вдоль
туловища. В первую очередь осматривается здоровая молочная железа. При отсутствии
клинических указаний на патологический процесс осмотр начинают с правой молочной
железы. Исследование правой железы начинают с верхнего наружного квадранта, затем
осматривают по очереди нижний наружный, нижний внутренний и заканчивают верхним
внутренним квадрантом. Левую молочную железу осматривают, начиная с верхнего
внутреннего квадранта, против часовой стрелки, заканчивая исследование в верхнем
наружном квадранте. Соблюдение определённой последовательности перемещения датчика
позволяет избежать в дальнейшем выпадения из поля зрения каких-либо отделов
молочных желёз. Осмотр молочных желёз проводится при перемещении датчика от
наружных отделов железы к соску или в обратном направлении. Такое перемещение
датчика соответствует анатомическому расположению железистых структур и млечных
протоков. Сосок и околососковую область обследуют с использованием большого
количества геля или при помощи силиконовой прокладки или водной насадки. Датчик
перемещают радиарно по ходу главной оси млечных протоков от соска к периферии
органа. Для лучшей визуализации позадисосковой области проводят дополнительную
компрессию датчиком и используют не только стандартные прямые, но и косые срезы.
Завершают осмотр молочных желёз анализом состояния регионарных зон лимфооттока.
Для стандартизации обследования больных с патологическими изменениями в молочных
железах выделены ультразвуковые ориентиры 4-х зон для поиска патологически
изменённых лимфатических узлов. Подмышечная зона - от латеральной границы малой
грудной мышцы до латерального края подмышечной области. Её ориентиром являются
подмышечная вена и наружная грудная артерия. Подключичная зона - от нижнего края
ключицы по ходу сосудистого пучка до подмышечной области. Её ориентиром является
подключичная артерия. Надключичная зона - от верхнего края ключицы до медиального
края двубрюшной мышцы. Её ориентиром является торакоакромиальная вена. Передне-
грудинная зона - от нижнего края ключицы по средне-ключичной линии (по ходу малой
грудной мышцы) до границы с молочной железой. На этом заканчивается обзорный
(скрининговый) этап в обследовании молочных желёз, при котором оцениваются:
- состояние, количество и характер распределения стромы, железистых структур,
млечных протоков и жировой ткани;
- чёткость дифференциации тканей молочных желёз (с указанием причины плохой
их детализации);
- нарушение архитектоники молочных желёз с отнесением их к группе диффузных
или очаговых (описываются их расположение и размеры).
Все изменения, найденные в одной молочной железе, сравниваются с симметричными
участками в контрлатеральной молочной железе. В завершение обязательно оценивается
состояние регионарных зон лимфооттока.
На этапе уточняющей УЗМ датчик возвращают в зону атипичного строения тканей. При
этом определяют состояние контуров, визуализацию передней и задней стенок, наличие
дополнительных акустических эффектов. Обязательно оценивается внутренняя эхоструктура
изменений и состояние прилегающих тканей. Оценка изображения тканей производится не
только в обычном режиме, но и при дополнительном сжатии тканей молочной железы, в
режиме "компрессии". При давлении датчиком на смазанную гелем кожу за счёт
уплотнения структур уменьшается толщина тканей между датчиком и зоной интереса,
улучшается визуализация глубоко расположенных образований, уменьшается выраженность
боковых теней-артефактов от собственных тканей железы. Кроме этого, режим компрессии
позволяет получить дополнительную информацию об изменении формы образования,
внутренней структуры, о взаимоотношениях с окружающими тканями.
Внутренняя структура доброкачественных образований при сжатии становится более
однородной, упорядоченной, форма чаще изменяется (уплощается), контуры
визуализируются более отчётливо. Для злокачественных образований не характерно
изменение формы и внутренней архитектоники.
Приём взбалтывания используется для определения смещаемости внутреннего
содержимого. Зафиксированное между большим и указательным пальцами левой руки
образование покачивают из стороны в сторону. Датчик располагается над образованием,
а изменения, происходящие в образовании, оцениваются на экране монитора.
Одновременно с этим оценивается смещаемость образования относительно окружающих и
подлежащих тканей для выяснения характера роста образования (инфильтративный или
экспансивный).
При выявлении патологических изменений их оценка проводится в двух взаимно
перпендикулярных плоскостях. При этом продольные и поперечные размеры определяются
при положении датчика параллельно кожным покровам. Такой подход позволяет проводить
три измерения (ширину, толщину и длину), определить ориентацию опухоли и соотнести
эхографические находки с результатами маммографии и морфологическими данными.
При больших размерах молочных желёз обследование проводят в положении пациента
лёжа на боку, сидя, стоя, с поднятыми за голову руками.
Для сопоставления эхографических данных с данными, полученными при РМ, особенно у
женщин с большими молочными железами, исследование проводится в положении сидя.
При этом молочная железа помещается своей нижней поверхностью на стол (или
приподнимается рукой пациентки). При исследовании в таком положении ткани
оказываются как бы сплющены между датчиком и поверхностью стола, и имитируется
стандартное для РМ кранио-каудальное положение.*/При подозрении на злокачественный
процесс в железе необходимо оценить состояние органов - мишеней. С учётом
особенностей__лимфооттока молочной железы _ к ним относятся: печень, яичники
забрюшинные j паховые лимфатические" узлы. f В ряде случаев, при дисгормональных
процессах в молочной железе, для выяснения их причины возникает необходимость в
визуализации и определении функционального состояния щитовидной железы.
Заключение УЗ исследования, стандартная форма протокола
УЗ заключение базируется на интерпретации полученного динамического и статического
изображения молочной железы. Ультразвуковая маммография может использоваться как
дополнение к рентгеновской маммографии, к пальпации, а при большом УЗ и
клиническом опыте врача-диагноста - как самостоятельный метод по показаниям. Если
этап УЗ скрининга является конечным в обследовании, то целесообразно выделение 4
типов заключений:
1. Нет патологических изменений.
2. Отклонения от нормы имеют доброкачественный характер.
3. Выявленные изменения имеют неопределённый характер
(неопределённый характер изменений требует использования других методов
диагностики, как правило, РМ).
4. Выявленные изменения носят злокачественный характер
При уточняющем характере ультразвуковой маммографии заполняется один из вариантов
стандартной формы протокола.
Возраст.....детский, подростковый, молодой репродуктивный, средний репродуктивный,
предменопауза, менопауза, постменопауза.....................................
Семейный анамнез заболеваний молочной железы, других онкологических
заболеваний................................................................
Оперативные вмешательства : (сторона, локализация, дата).....................
Биопсия......................................................................
Удаление опухоли.............................................................
Мастэктомия..................................................................
Находки......................................................................
Радиологическое или другие виды специализированного лечения..................
Медикаментозная коррекция....гормоны, противозачаточные, прочее..............
Фаза менструального цикла....первая, вторая, не определена...................
Жалобы в области молочных желёз (распирание, покалывание, боль, тяжесть,
жжение)......................................................................
Состояние подмышечной области.....есть изменения, нет изменений..............
Данные пальпации молочной железы....нет отклонений от нормы, уплотнение,
образование..................................................................
Данные осмотра
Асимметрия молочных желёз.......да, нет......................................
Изменение кожных покровов.......да, нет......................................
Втяжение соска....с рождения, приобретённое, нет.............................
Размеры молочных желёз.......маленькие, менее...............средние..........
большие, более...............................................................
УЗ находки
Возможность чёткой дифференциации тканей.......хорошая, ограничена...........
плохая.......................................................................
Снижение дифференциации тканей................ за счёт размытости рисунка,..
за счёт нарушения типичного строения, нет....................................
Соотношение тканей, формирующих молочную железу...........много железистой и
практически отсутствует жировая, много железистой и немного жировой (подкожной),
достаточно железистой, много жировой (подкожной и в центральных отделах железы),
железистая ткань определяется в виде единичных включений между жировой
клетчаткой, жировой много (подкожной, в центральных, задних отделах).........
Визуализация протоков.........хорошая, плохая...............................
Протоки.........................расширены, не расширены......................
Состояние протоков....соответствует фазе менструального цикла................
не соответствует фазе менструального цикла...................................
Визуализация позадисосковой области....хорошая, невозможна,..................
возможна только в косых проекциях............................................
Нарушения УЗ архитектоники......есть, нет....................................
Диффузные изменения..............есть, нет...................................
Очаговые изменения (образования).......есть, нет.............................
Количество изменений (образований).....одно, несколько.......................
Размеры изменений (образований)................мм...........мм...........мм
Контуры........ровные чёткие,...неровные чёткие...ровные нечёткие..........
неровные нечёткие,..не определяются.........................
Визуализация передней стенки........хорошая, плохая, затруднена..............
Визуализация задней стенки..........хорошая, плохая, затруднена..............
Дополнительные акустические эффекты
Дорсальное (заднее) усиление.........выраженное, среднее, незначительное,....
отсутствует..................................................................
Дорсальное ослабление...............есть, нет................................
Дорсальная тень.....................выражена, средняя степень выраженности,
слабо выражена, нет..........................................................
Дорсальная тень.....................симметричная, асимметричная..............
Боковые акустические тени............симметричные, асимметричные, нет........
Внутренняя структура образования в УЗ изображении
Внутренняя структура.................однородная, неоднородная................
Распределение отражений........с единичными отражениями,....без отражений....
много отражений одинаковой интенсивности, много отражений различной интенсивности
Внутренняя эхогенность образования...почти анэхогенное,..... анэхогенное,....
гипоэхогенное,.изоэхогенное,...гиперэхогенное................................
Проба на сжимаемость (компрессия)
Изменение конфигурации................есть, нет.............................
Изменение внутренней структуры.........есть (становится более гомогенным),...
нет...................................
Оценка состояния регионарных зон лимфооттока
Эхографическое выявление лимфатических узлов.......есть, нет.................
Количество.........единичное, множественное.................................
УЗ характеристики лимфоузлов.....разные, одинаковые..........................
Форма.........овальная, округлая, сплющенная шаровидная.....................
Дифференциация корковой и центральной части......есть, нет...................
Состояние корковой части.......в виде тонкого гипоэхогенного ободка,.........
в виде утолщения гипоэхогенного ободка, в виде гипоэхогенного образования,...
не дифференцируется..........................................................
Состояние центральной части....широкая, узкая, не дифференцируется...........
Эхогенность центральной части....повышена, понижена..........................
Заключение:..................................................................
Потенциальные ошибки при УЗМ
Технические
Неправильно выбранная частота датчика:
- очень низкая - уменьшение разрешающей способности;
- очень высокая - уменьшение глубины проникновения.
Неправильно подобранные TGC и Gain:
- очень низкие - потеря отражений в солидных структурах, сокращение глубины
проникновения;
- очень высокие - возникновение "ложных" отражений в солидных структурах
Неправильно подобранная фокусная зона:
- подчёркнутое (утрированное) контурирование и исчерченность структур, усиление
трансмиссионных эффектов.
Возникновение артефактов:
- реверберация от применения насадок;
- акустические тени от непатологических структур (сосок, связки Купера, воздух между
поверхностью датчика и кожей и т.д.);
- ложные отражения от избыточного Gain;
- отсутствие фокусировки.
Ограничение разрешения:
- невозможность чёткой дифференциации микрокальцинатов;
- невозможность чёткой дифференциации жировой дольки и солидного образования.
Диагностические
Изоэхогенные массы в жирной молочной железе могут не выявляться. Жировая долька
может симулировать солидное образование. Хорошо отграниченный рак может имитировать
доброкачественное образование. Хорошо отграниченная цистаденокарцинома может
имитировать кисту. Ослабление отражений позади доброкачественного образования может
имитировать рак. Микрокальцинаты не чётко дифференцируются. Кисты не всегда дают
дорсальное усиление. Структуры, расположенные позади акустической тени, могут быть
пропущены. Рёбра могут быть приняты за образование молочной железы.
Преимущества УЗМ
1. Определение точного взаимоотношения с окружающими тканями и структурами.
2. Чёткая детализация структур, выявленных только в одной проекции при РМ.
3. Визуализация пальпаторных находок, не дифференцируемых при РМ.
4. Оценка воспалительных процессов.
5. Оценка фиброзно-кистозной мастопатии.
6. Оценка травм молочной железы.
7. Оценка молочной железы после облучения.
8. Оценка состояния грудной железы у мужчин.
9. Контроль за направлением иглы при пункции молочной железы.
10. Возможность динамического наблюдения за доброкачественными процессами (год).
11. Более точное определение размеров образований молочных желёз по сравнению с
данными пальпации и маммографии.
Достижения
1. Неинвазивная, безболезненная процедура.
2. Нет ионизирующей радиации.
3. Возможность получения томограмм (послойного изображения).
4. Хорошая переносимость пациентов.
5. Визуализация структур вблизи грудной клетки.
6. Возможность проведения оценки кровотока выявленных изменений в молочных железах.
В заключение хотелось бы сказать, что ни один самый подробный атлас не сможет
заменить собственного опыта врача-клинициста и УЗ диагностики, но мы надеемся, что
данный атлас окажет Вам значительную помощь в освоении и совершенствовании Вас как
специалиста ультразвуковой маммографии.
Л итература
ЛИТЕРАТУРА
1. Taylor K.J.W., Merrit С.FL, Mendelson Е. et al. Complementary ultrasound and
mammography for characterization of breast masses: effect of size and Menopausal
status //AJRAMJ. 1995.
2. Рентгенодиагностика заболеваний молочной железы I Под ред. акад. Павлова А.С.
М.Медицина, 1993.
3. Nystrom L., Rutqvist L.E., Wall S. et al. Brest cancer scriening with mammography
overview of SWEDISH Randomised trials: Lancet, 1993; 341-978.
4. Wild J.J., Reid J.M. Application of echoranging techniques to determination of
structure of biological tissue. Science 115-226, 1952.
5. Заболотская H.B. Современные возможности УЗМ И Тез. докл. на II съезде
специалистов УЗД. М., 1995.
6. Ultrasound of superficial structures high frquencies, Doppler and interventional procedures
I Ed. by Solbiati L.., Rizzatto G. Edinburg; Hong-Kong; L.; Madrid; Melburn; Tokyo:
Churchill Livingstone, 1995.
7. Scott L. УЗИ и биопсия молочных желез И Тез. докл. на семинаре "Новые аспекты
УЗД" Медата АБ, АТЛ. 28-29 сентября 1993, г.Москва.
8. Kelly-Fry Е., Morris S.T., Jackson V.P., Holden R.W.,Sanghvi N.T. (1988). Variation of
transducer frequency outputand receise band-pass characteristics for improved
detection and image characterization of solid breast masses. Ultrasound BioMed
[suppl 1]: 143-161.
9. H.Madjar, H.A.Ladner, W.Sauerbrei, A.Oberstein.H.Promeleer and A.Pfleiderer
Preoperative staging of breastcancer by palpation, mammography and high-resolution
ultrasoundin Ultrasound Obstet.Gynecol. 3 (1993), 185-190.
10. Pirschel Ultrasound Examination of thebreast-diagnostic information related to
mammography. Frontiers Cur.RadioL, vol. 5 - Berlin ets., 1987, pp. 137-167.
11. Leucht W. Teaching aylas of breast ultrasound. Stuttgart; N.Y.; Georg.: Thieme Verlag,
1992.
12. Madjar H., Makoniec U., Mundiner A. et al. Value of highresolution sonography in breast
cancer screening // Ultrashall Med. V. 15(1). 1994. P.20-23.
13. Jrie T, Miyamoto Y, SUM F.J., Segami T, Suzuki H. Usefulness of high resolution us
of the superfisial soft tissue masses // J.S.U.M/ Proceeding. 1993. Nov. P.267-268.
14. Madjar H., Sainerbrei H., Wolfarthr W., Prompeler H. Color Doppler imaging and duplex
measurements for determination of abnormal breast vascuarity // Imaging (suppl.2).
1993.
15. Lee S.K., Lee T, Lee K.-R. et al. Evaluation of breast tumors with color Doppler
imaging: a comparison with image-detected Doppler ultrasound // J. Clin. Ultrasound.
V.23. 1195. July/August. P.307-373.
16. J.Anderson, B.F.Sigtusson Breast imaging. // Nicer centennial book 1995. A global book
of radiology I ed. by Petterson H. P.627-666.
17. Jackson V.P. 1990. The role of use in breast imaging Radiology; 177; 305-311.
18. Fry E.K., Gibbons L.V., Kossoff G. Characterization of breaast tissue by Ultrasound.
1970
19. Cole-Benglet C., Soriano R.Z., Kurtz A.B. Goldberg B.B. Fibroadenoma of the breast
sonomammography correlated with patalogy in 122 patiens // AJR. V. 140. 1993.
P.369-372.
20. Заболотская H.B. Ультразвуковая томография заболеваний молочной железы
И Акушерство, гинекология и педиатрия. 1993. N4. С.95-106.
20. Adler D.D., Hyde D.L., Jkeda D.M. (1991) Quantitative sonographic parameters as a
mens of distinguishing brast cancer from benigs solid masses J.Ultrasound Med. 10:
505-508.
21. Teubner J. Kaick G. van. Picken L., Schmidt W. Vergleichendl Untersuchengen mit
Verschiendenen echomammographischen Verfahen // Ultraschall. V.3. 1982. P.109-118.
22. Schneck C.D., Lehman D.A. (1982) Sonographic anatomy of the breast Semin
Ultrasound 3: 13-33.
23. Medl М., Peters-Engi Ch., Leodolren S. The use of color-coded Doppler sonography in
the diagnosis of breast cancer // Anticancer res. V.14. 1994. P. 2249-2252.
24. Pons L.Y. Senologic. Barcelona; Milan; Mexico; San Paulo: Masson R, 1985.
25. Page D.L., Andrson T.J. 1987. Diagnostic histopathology of the breast. Churchell
Livingstone, Edinburgh.
26. Roebuck E.J. Clinical Radiology of the breast. Oxford: Heinemann, 1996.
27. Harper A.P. (ed.). Ultrasound mammography. Baltimore: University Park Press, 1985.
28. Perugini G. Bonini G. Giardina C. Marelli Cavernosus hemangioma of the pectoral
muscle mimching a breast tumor // AJRAMJ. 1995.
29. J.Anderson, B.F.Sigtusson Breast imaging. // Global book of radiology. 1995. P.622-631.
30. Adler D.D., Carson P.L., Rubin J.M., Quinn-Reid D. Doppler ultrasound color flow
imaging in study of breast cancer: preliminary finding // J. Ultrasound in Med. and Biol.
V.16. 1990. N6. P553-559.
31. Jackson V.P. 1990. The role of use in breast imaging Radiology; 177: 305-311.
32. Linden S.S., Sickles E.A. Sedimented calcium in benign breast cyst: the full spectrum of
mammographic presentation I I AJR. V. 12. 1989. P.967-971.
33. Tohno E., Ueno E., Tsuenoda H.S. et al. Sonographic features of intraductal papilloma
I I JSUM 1992. May. P.212-213.
34. Tsunoda-Shimizu H. Ueno E., Tohno E., Jtai Y. The evaluation of duct spreading of
breast cancer using ultrasound // J. S. U. M. Proceedings. 1993. Nov. P.139-142.
35. Leveque J., Lorino C., Ferrato J.J. Inflammatory disease of the breast // Resent results
in cancer Research. V.119. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 1990. H18-23.
36. Шипуло М.Г. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике, М., 1995,
237 стр., изд. "Высшая школа", стр. 174-234.
37. Annonier С. Femmal breast examination. N.Y. : Springer-Verlag, 1986.
38. Rosental L. J. Greenfield D.S., Lesnick G.J. Breast abscess, management in subareolar
and peripheral disease // State J. Med. V.81. 1981. P.182-183.
39. Robinson D.E., Laurence S.W., Kosoff G. Shadowing and enhancement in ultrasonic
ehograms by reflection and retraction // J. Clin. Ultrasound. 1981. N9. P.181-188.
40. Chorsevani R., Razzatto G. Ultrasound of breast traumas (clin. report) // Eur. J.
Ultrasound. V.1 1991. P.71-75.
41. Beckman P.S., Ckerck S.D., Jong B. et al. The ultrasound aspect of the skin and
subcutaneous fat Cayer in various benign and malignant breast condition // J.Beige
Radiol. V.74. 1991 P.283-288.
42. MC Lelland R. Earlier detection of breast cancer: an overview // Recent results in
cancer research. V.119. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 1990.
43. Cole-Benglet C., Soriano R.Z., Kurtz A.B., Golberg B.B. Ultrasound analysis of 104
prymary breast carcinoma. 1983.
44. Fornage B.D., Lorigan J.G., Andrey E. Fibroadenoma of the breast sonographic
appearance I I Radiology. V.172. 1990 P.671-675.
45. Kabayashi T Current status of ultrasonic tissue characterization in breast tumor
П J.S.U.M. 1985. P.325-326.
46. Helvie M.A., Ikeda D.M., Adler D.D. Ljcalization and needle aspiration of breast leison
П AJR. V.157 1991 P.711-714.
47. Derchi L.E., Rizzatto G., Ginseppetti G.V et al. Metastatistic tumor in the breast::
sonographic findings // J. Ultrasound Med. V.4 1995 P.69-74.
48. Othman M.B., Rondhane K.B., Khattech R. al. Liposarcome du sein aspects
anatomocliniques propos de cix case // Gynecologie V.2 1994 P112-116.
49. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике под ред. В.В. Митькова,
М.В. Медведева, том 2, Москва, 1996, стр.331-366.