Государственное учреждение НИИ Клинической Онкологии Российского Онкологического Научного Центра имени Н.Н.Блохина Российской Академии Медицинских Наук
Г. П. Корженкова
КОМПЛЕКСНАЯ
РЕНТГЕНО-СОНОГРАФИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Под редакцией Н.В. Кочергиной
Практическое руководство
2004
Государственное учреждение НИИ Клинической Онкологии Российского Онкологического Научного Центра имени Н.Н.Блохина Российской Академии Медицинских Наук
Г. П. Корженкова
КОМПЛЕКСНАЯ
РЕНТГЕНО-СОНОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Под редакцией Н.В. Кочергиной
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
2004
Q
ББК 55.6
Л59
УДК 616-006.6+534.292
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы.
Г.П. Корженкова - Л59.
1-е издание - М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2004 - 128 с., ил.
ISBN 5-900094-15-4
Руководство по комплексной лучевой диагностике заболеваний молочной железы подготовлено на базе НИИ Клинической онкологии РОНЦ им. Н И. Блохина РАМН. Рассмотрены современные диагностические возможности комплексного использования маммографии и сонографии при различных патологических состояниях молочной железы.
Книга знакомит врачей с рентгенологической и ультразвуковой анатомией молочной железы. Описаны рентгенологическая и сонографическая семиотика заболеваний молочной железы.
Книга включает 7 глав и более 250 иллюстраций.
Для врачей лучевой диагностики, хирургов, онкологов.
Рецензент: заведующий хирургическим отделением опухолей молочных желез
ГУ НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.П. Летягин.
Ни одна из частей этой книги не может быть перепечатана в любом виде (электронном, механическом, фотографическом, письменном и др.) полностью или частями, без письменного разрешения автора.
ISBN 5-900094-15-4
© Корженкова Г.П., 2004г.
© ООО «Фирма СТРОМ», 2004г.
Содержание
Предисловие редактора.................................................5
Список сокращений.....................................................6
Введение ............................................................ 7
Глава 1
Методы диагностики заболеваний молочной железы.......................................................9
1. Рентгенологическое исследование молочной железы...................11
Безконтрастная маммография (стандартизация маммографического исследования)....................11
Маммографические методики с применением искусственного контрастирования...................................................13
Пневмокистография..................................................13
Дуктография........................................................15
2. Ультразвуковое исследование молочной железы.......................16
Глава 2
Анатомия и семиотика заболеваний молочной железы.....................20
1.	Топографическая анатомия молочной железы..........................20
2.	Рентгенологическая анатомия и семиотика заболеваний молочной железы.................................22
3.	Сонографическая анатомия и семиотика заболеваний молочной железы.................................26
Глава 3
Анализ изменений на маммограмме......................................29
1.	Объемные образования..............................................29
2.	Тяжистые (звездчатые) изменения структуры ткани и асимметрия плотности ткани молочной железы......................................33
3.	Кальцинаты........................................................36
Глава 4
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы..........................................43
1.	Атерома ..........................................................43
2.	Липома............................................................45
3.	Фиброаденома......................................................46
4.	Галактоцеле	 50
5.	Жировой некроз (олеогранулема)....................................52
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
6.	Неспецифические воспалительные	заболевания
молочной железы (мастит)...............................................53
7.	Специфические воспалительные	заболевания молочной железы...............57
Туберкулез молочной железы............................................ 57
Сифилис молочной железы................................................60
8.	Фиброзно-кистозная мастопатия..........................................61
Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента	(аденоз)........................61
Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента .	 63
Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента.....................  64
Смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии .	. .	.........65
Склерозирующий аденоз............... .	. .	. .	.......65
Узловая фиброзно-кистозная мастопатия................................  67
9.	Киста молочной железы.................................................67
10.	Внутрипротоковые папилломы............................................70
11.	Листовидная опухоль молочной железы...................................71
Глава 5
Злокачественные опухоли молочной железы...................................78
1.	Рак молочной железы....................................................78
Неинвазивный (неинфильтрирующий)рак молочной железы...................78
Инвазивный (инфильтрирующий)рак молочной железы. . .	...	...........85
Рак Педжета.	...	..... ....................................101
2.	Саркома молочной железы...............................................102
3.	Метастатическое поражение молочной железы.............................103
4.	Лимфома молочной железы..............................................106
Глава 6
Заболевания молочной железы у мужчин.....................................109
Глава 7
Скрининг рака молочной железы............................................114
Литература...............................................................123
4
Предисловие редактора
Предисловие редактора
В руководстве представлены и обобщены результаты многолетнего опыта врача лучевой диагностики, который ежедневно в маммографическом кабинете обследует поток больных с различными заболеваниями молочных желез Автор не рассматривает подробно характеристики технического оснащения маммографического кабинета и различные методики рентгенографии молочных желез, так как им немало места уделено в опубликованных книгах ведущих специалистов России (Н И. Рожковой, Л.Д. Линденбратена, Л.М. Бурдиной и др.), работы которых перечислены в литературной справке. Основное внимание в книге уделено дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных процессов в молочной железе. Это объяснимо поскольку главная задача врача маммографического кабинета - обнаружить патологию и провести дифференциальную диагностику различных и многообразных изменений, встречающихся в молочных железах. Важно, что в книге сопоставляются возможности двух наиболее распространенных и применяемых сегодня методов в исследовании молочных желез: рентгенологического и ультразвукового. Богатая иллюстрация разнообразных поражений молочных желез, показанных как на рентгенограммах так и на УЗ-томограммах в различных режимах получения изображения, несомненно, повышает качество публикации
Владея двумя методами лучевой диагностики и представляя их в многочисленных иллюстрациях, автор убедительно продемонстрировал преимущество неразрывности диагностического процесса при концентрации маммографии и ультразвукового исследования в руках одного специалиста лучевой диагностики.
Особо следует отметить последнюю главу книги в которой приведены литературные сведения по скринингу различных заболеваний, в том числе и молочной железы Проведен тщательный анализ данных литературы различного скрининга рака молочной железы: самообследования, активного клинического выявления и маммографии проведенных во многих странах мира Показаны преимущества, а также успехи и проблемы маммографического скрининга РМЖ на современном этапе Доказана важность маммографического скрининга рака молочной железы в России.
В связи с постоянно нарастающим интересом врачей различных специальностей: онкологов, рентгенологов, ультразвуковых диагностов, радиологов, хирургов и др появление на книжном рынке новых публикаций, касающихся диагностики заболеваний молочной железы, от качества которой зависит судьба больных всегда заметное событие. Если книга поможет врачам в их повседневном труде, значит задача автором выполнена успешно и работа проведена не зря.
Старший научный сотру шик ГУ НИИ КО РОНЦ им. И.II. Блохина Р\МН, дошли кафе фы лучевой диа|носгикн. лучевой герании и медицинской фишки PMAIIO. к.м.и. И.В. Кочер|ина.
5
Комплексная рентгено сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Список сокращений
мж - молочная железа
РМЖ - рак молочной железы
УЗИ - ультразвуковое исследование
РКТ - рентгеновская компьютерная гомография
МРТ - магнитно-резонансная томография
ИДК - цветовое допплеровское картирование
ЭД - энергетический допплер
DCIS - неинвазивный протоковый рак
LCIS - неинвазивный дольковый рак
ЛУ - лимфатические узлы
ВУ - время удвоения
пет - предсказывающая способность теста
СВЕ - клиническое обследование (Clinical Breast Examination)
BSP - самообслелование (Breast Self-Examination)
1 -ml - левая медио-латеральная проекция
R-ml - правая медио-латеральная проекция
L-cc - левая кранио-каудальная проекция (прямая)
R-CC - правая кранио-каудальная проекция (прямая)
L-mlo - левая медио-ла!еральная косая проекция
R-mlo - правая медио-латеральная косая проекция
ФКМ - фиброзно-кистозная мастопатия
6
Введение
Введение
Посвящается благотворительной программе «AVON - вместе против рака груди»
Патология молочных желез остается областью повышенного внимания для онкологов, врачей клинико-диагностического профиля, руководителей лечебнодиагностических учреждений.
С 1996 года рак молочной железы вышел на первое место среди других онкологических заболеваний женщин и является основной причиной смерти женщин репродуктивного трудоспособного возраста, обогнав такие значимые причины смертности, как сердечно-сосудистая патология и травматизм. В среднем одна умершая женщина теряет 18,7 лет, из них — 9,3 года в трудоспособном периоде.
В начале 70-х годов разработка методов эффективной диагностики заболеваний молочной железы определила целесообразность создания отдельных маммографических кабинетов для комплексной диагностики заболеваний МЖ. Это потребовало подготовки врача-рентгенолога, специализирующегося на исследовании молочной железы. Развитие ультразвуковой диагностики дало дополнительную возможность получения ценной информации с помощью сонографических методов исследования, как дополняющих в комплексной диагностике заболеваний молочной железы. Подобное дополнение оказалось наиболее полезным в случаях преобладания железистого компонента ткани молочной железы, когда интерпретация рентгенологических данных затруднена. Особенно, это касается не рожавших женщин с плотными железисто-фиброзными структурами, что снижает информационную значимость маммографии.
В результате возникла необходимость в применении комбинации двух лучевых методов диагностики патологии молочной железы.
Опыт освоения смежных специальностей, когда оба лучевых метода (маммография и сонография) сосредоточены в "одних руках", позволяет расширить границы использования каждого из методов для постановки точного диагноза, нивелировать недостатки отдельно взятого метода, повысить ответственность врача лучевой диагностики за конечный результат.
Многочисленными работами доказано, что при диагностике опухоли в 0-I стадии двадцатилетняя продолжительность жизни после органосохранной операции достигает 95%. Выявить новообразование в столь ранней стадии возможно только при маммографическом исследовании, которое является основным методом скрининга рака молочной железы у женщин в возрасте старше 40 лет. Именно использование массового скрининга рака молочной железы в ряде стран позволило снизить смертность до 30%.
Автор надеется, что настоящее пособие, в котором изложены современные представления о возможностях различных методов диагностики заболеваний молочной железы, поможет практическим врачам своевременно выявлять заболевания молочной железы на основе оптимальных диагностических алгоритмов.
В данном руководстве систематизирован и обобщен опыт комплексного рентгено-сонографического исследования заболеваний молочной железы в ГУ НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина Российской Академии Медицинских Наук.
7
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Автор выражает благодарность директору Российского Онкологического Научного Центра, академику РАН, доктору медицинских наук, профессору, заслуженному деятелю науки России, лауреату Государственных премий Михаилу Ивановичу Давыдову и руководителю отдела лучевой диагностики, заместителю директора НИИ КО, профессору, доктору медицинских наук, лауреату Государственной премии РФ Борису Ивановичу Долгушину за возможность работать на самой современной диагностической аппаратуре.
Огромную помощь в подготовке данного издания оказала старший научный сотрудник ГУ НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, к.м.н. Наталия Васильевна Кочергина.
Отдельная благодарность коллективам отделений лучевой диагностики, патологической анатомии ГУ НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН за сотрудничество и дружеское отношение.
8
Методы диагностики заболеваний молочной железы
Глава 1
Методы диагностики заболеваний молочной железы
Для обследования молочной железы существует множество диагностических методов:
-	клиническое обследование;
-	рентгеновская маммография;
-	ультразвуковое исследование (в т.ч. допплерсонография);
-	рентгеновская компьютерная томография (РКТ);
-	магнитно-резонансная томография (МРТ).
Несмотря на значительный технический прогресс, клиническому обследованию (сбор анамнеза, осмотр, пальпация молочных желез и регионарных зон лимфооттока) придается большое значение. Особенно, если его осуществляет лучевой диагност, определяющий дальнейшую программу обследования молочных желез.
Приоритетным методом диагностики заболеваний молочной железы является рентгенологическая маммография.
Основные преимущества маммографии:
-	возможность полипозиционного исследования молочной железы;
-	самая высокая информативность (чувствительность до 95%, специфичность до 97%);
-	возможность визуализации непальпируемых образований (в виде узла, локальной тяжистой перестройки структуры, скопления микрокальцинатов);
-	возможность выполнения широкого спектра инвазивных и неинвазивных методик, используемых как для диагностики, так и для лечения ряда заболеваний (аспирационная биопсия, склерозирование кист, дуктография, внутритканевая маркировка опухоли и пр );
-	возможность объективного сравнительного анализа изображения молочной железы на маммограмме в динамике.
Недостатки маммографии:
-	дозовая нагрузка (0,15 - 0,2 мЗв на снимок);
-	снижение информативности метода при плотном фоне молочной железы, в том числе при рентгенонегативном РМЖ, до 6 %.
Выше указанное требует использовать дополнительные методы диагностики: УЗИ, РКТ, МРТ.
Преимущества УЗИ:
-	безопасность в плане дозовой нагрузки (обследование беременных и кормящих женщин);
-	высокая разрешающая способность, что важно при плотном фоне молочной железы у молодых женщин (возможность визуализации рентгенонегативных
9
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
опухолей и образований, расположенных вблизи грудной стенки);
—	дифференциальная диагностика солидного и полостного образования (практически 100% диагностика кист любого размера);
-	оценка состояния силиконовых имплантантов молочных желез, особенно при их разрывах и утечке содержимого;
-	обследование молочных желез в острый период травмы или воспаления;
—	визуализация регионарных лимфатических узлов;
—	проведение прицельных пункционных биопсий пальпируемых и непальпи-руемых образований в молочной железе под объективным визуальным контролем, многократное динамическое исследование в процессе лечения.
Недостатки УЗИ:
—	отсутствие визуализации органа в целом (только томографический срез);
—	малая информативность при жировой инволюции (ультразвуковая контрастность между опухолевой и жировой тканями слабая);
—	субъективность интерпретации полученного изображения;
—	нецелесообразность использования для скрининга рака молочной железы (не удается визуализировать неинвазивные внутрипротоковые опухоли в виде микрокальцинатов без опухолевой массы).
В последние годы широко используется допплерсонография, которая позволяет получить цветовое отображение кровотока.
Рентгеновская компьютерная томография уступает маммографии в обнаружении доклинических форм рака, размеры которых не превышают 1 см в диаметре. Учитывая трудоемкость, высокую стоимость, большую лучевую нагрузку, отсутствие аппаратов в практическом здравоохранении метод рентгеновской компьютерной томографии ограничен в применении для первичной диагностики заболеваний молочной железы.
В последние годы изучается возможность использования в диагностике РМЖ магнитно-резонансной томографии. Преимущество данного метода заключается в высокой разрешающей способности и контрастности отображения мягкотканных элементов, неинвазивности, возможности получения изображения в любой произвольной плоскости без механических перемещений. Обсуждается роль контрастного усиления с целью повышения информативности метода МРТ. Обоснованием к применению контрастного усиления считают неоваскуляризацию злокачественной опухоли диаметром более 2 мм. Однако значительная часть подобных опухолей аваскулярны. Чувствительность МРТ с динамическим контрастированием в диагностике РМЖ составляет 95,5%, специфичность — 73,5%.
Высокая стоимость исследования диктует целесообразность его применения в сложных диагностических случаях, в частности при необходимости дифференцировать грубые рубцовые изменения со злокачественным процессом
Опыт применения МРТ показывает, что остается проблема дифференциальной диагностики доброкачественных изменений в молочной железе, поскольку отмечено, что высокая чувствительность метода сочетается с низкой специфичностью и точностью МРТ для выявления РМЖ. Кроме того, как и в случае с РКТ, данный метод имеет проблему соотношения возможностей метода и стоимости его применения.
10
Методы диагностики заболеваний молочной железы
Таким образом, каждый из вышеперечисленных методов имеет свои возможности и ограничения, которые определяют показания к их применению и место в комплексной диагностике заболеваний.
1.	Рентгенологическое исследование молочной железы
Бесконтрастная маммография (стандартизация маммографического исследования). Немного областей рентгенологии так зависят от технического оснащения, как маммография. Необходимые условия стандартизации процесса подразумевают использование единой маммографической системы
-	высококачественный маммограф с современным молибденовым анодом и фильтром;
-	комбинация экран/пленка;
-	проявочная машина со специальными реактивами;
-	специально обученный рентгенлаборант;
-	специалист по лучевой диагностике молочной железы;
-	регулярный постоянный контроль качества маммограмм.
Все современные маммографы имеют молибденовый анод, позволяющий получить высококонтрастное изображение при меньшей дозовой нагрузке мягким спектром излучения. Использование молибденового фильтра позволяет фильтровать мягкое излучение от жесткого, что также увеличивает контрастность изображения.
Адекватная компрессия молочной железы обеспечивает почти однородную толщину объекта, что уменьшает рассеивание пучка излучения, снижает дозу облучения и улучшает четкость изображения на маммограммах.
Использование дозированной компрессии позволяет анализировать контуры, плотность образования, выявлять звездчатые структуры, наличие и локализацию микрокальцинатов.
Методика проведения маммографического обследования и четкое соблюдение технологического процесса имеет решающее значение
Обследование женщин проводят в межменструальном периоде в первой половине цикла, когда ткань железы наименее отечна и безболезненна.
Стандартная укладка с дозированной компрессией является важнейшим условием получения качественного снимка. Для укладки важно помнить об особенностях анатомии молочной железы и различной степени подвижности её отдельных областей. Боковая и нижняя части молочной железы более подвижны, а верхние и внутренние отделы относительно менее подвижны. Кроме того, держатель кассеты при проведении маммографии фиксирован, а компрессионная пластина подвижна.
Таким образом, более подвижную часть молочной железы рентгенлаборант должен двигать руками в направлении держателя кассеты, чтобы площадь тканей, которая не попадет на снимок при компрессии, была минимальной. Даже при соблюдении технологии на один снимок не может попасть вся ткань молочной железы.
11
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
При обследовании пациентки производятся снимки в двух проекциях: пря-мойя (кранио-каудальной) и косой (с наклоном трубки примерно от 30 до 60 градусов в зависимости от конституции пациентки). Иногда используется дополнительная боковая проекция с медио-латеральным ходом луча.
При правильной укладке на "косых" снимках визуализируются:
—	частично грудная мышца (должна изображаться кзади, по крайней мере до линии соска молочной железы);
—	ретромаммарная клетчатка;
-	переходная складка (Рис.1).
На "прямых" снимках визуализируются:
-	сосок, выведенный на контур железы;
-	все структурные элементы молочной железы;
—	в 30% случаев - грудная мышца (Рис.2).
Для уточнения характера контуров, структуры отдельных участков, для лучшей визуализации кальцинатов производят прицельную рентгенографию с помощью специальных тубусов различной площади. Это лучше отграничивает патологический участок, а использование дозированной компрессии повышает четкость изображения.
С помощью прицельных рентгенограмм удается вывести опухоль в край железы. При этом она выявляется более отчетливо, лучше определяется лимфатическая дорожка и состояние кожи в прилегающих участках.
Рис.1
Рентгенограммы молочных желез в косых проекциях. Правильная укладка.
12
Методы диагностики заболеваний молочной железы
Рис.2
Рентгенограммы молочных желез в прямых проекциях. Правильная укладка.
Прицельные снимки позволяют избежать ошибок, обусловленных проекционными эффектами суммации теней. В ряде случаев целесообразно использовать прицельную рентгенографию с прямым увеличением рентгеновского изображения.
Оценить степень распространенности процесса позволяет рентгенография мягких тканей подмышечных областей, которая выявляет увеличенные лимфатические узлы. Следует отметить, что возможности сонографии в выявлении состояния лимфатических узлов регионарных зон выше, чем у маммографии.
Маммографические методы с применением искусственного контрастирования. Пневмокистография. Методика заключается в введении воздуха в полость кисты после аспирации ее жидкостного содержимого (количество вводимого воздуха не должно превышать объем извлеченной жидкости). Затем производится рентгенография в двух взаимно-перпендикулярных проекциях.
Введенный воздух контрастирует кисту, что приводит к визуализации внутренней поверхности капсулы и дает возможность выявить пристеночные разрастания.
Использование пневмокистографии, кроме диагностических целей, преследует лечебное воздействие (усиливает адгезивные процессы в кисте и уменьшает риск рецидива) (Рис.За,б).
13
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.За,б Пневмокистография. Рентгенограммы молочной железы в двух проекциях.
а - визуализируется образование округлой формы без четких контуров.
б - после пункции и эвакуации жидкости в полость кисты введен воздух: визуализируется внутренняя поверхность капсулы, которая имеет неравномерную толщину, размытый наружный контур; кожа утолщена на ограниченном участке. Воспалительный процесс в кисте.
14
Методы диагностики заболеваний молочной железы
Сонография значительно облегчает визуализацию внутренней поверхности полости кисты без инвазивных вмешательств и дозовой нагрузки, дает возможность проведения контролируемой пункционной биопсии как жидкостного компонента кисты, так и солидного пристеночного образования.
Дуктография. Методика искусственного контрастирования млечных протоков применяется при сецернирующих молочных железах, когда природу выделений из соска с помощью клинических методов и обычной маммографии выявить не удается.
Дуктография позволяет оценить состояние протоков (тип, строение, калибр и локализацию, а также контуры), дает возможность выявлять внутрипротоковые образования (папилломы или рак), позволяет судить о локализации, размерах и форме опухоли (Рис.4а,б).
До проведения дуктографии обязательно цитологическое исследование выделений из протоков молочной железы (наличие атипичных клеток и воспалительных изменений является противопоказанием к проведению исследования).
Техника дуктографии проста. Необходимо установить, из какого протока имеются выделения.
Рис.4а,б Дуктография. Рентгенограммы левой молочной железы в кранио-каудальной (а) и медио-латеральной (б) проекциях. Внутрипротоковые папилломы.
а,б - ретроградно заполнены протоки одной доли левой молочной железы в верхне-наружном квадранте. Большинство протоков четко прослеживаются до концевых ветвей. Имеются единичные дефекты наполнения протоков второго и третьего порядков ("обрублены по типу пеньков").
15
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Для этой цели можно использовать лупу с дополнительным освещением. При значительных выделениях устье канала расширено и его легко найти. Когда появляются капельки секрета, выявляют сецернирующий проток и в наружное отверстие вставляют иглу с тупым концом (или специальную канюлю) на глубину 1-1,5 см. Иглу следует вводить свободно, без усилия, чтобы не повредить стенку протока. Допустимо использование любого водорастворимого контрастного вещества. Через иглу медленно вводят от 0,5 до 1 мл контраста (уротраст или верог-рафин). Введение прекращают, как только пациентка ощутит чувство давления или напряжение в железе. Болевых ощущений при правильной технике введения не должно быть.
Далее производят снимки в кранио-каудальной и медио-латеральной проекциях. До проведения снимков иглу или канюлю можно оставить на месте или извлечь, закрыв устье канала путем нанесения на сосок небольшого количества коллоидного вещества (в виде спрея).
Дуктография не всегда позволяет оценить состояние внутренних стенок протоков. Н И. Рожкова и И.Н. Зальцман (1972г) предложили методику двойного контрастирования, сущность которой заключается в последовательном заполнении протоков сначала йодсодержащим препаратом, а затем, после его удаления, воздухом. Методика обеспечивает выявление самых начальных пристеночных изменений в протоках и в полости внутрипротоковых кист.
Дуктография обладает наряду с диагностическими возможностями и лечебным воздействием. В 40% случаев после дуктографии прекращается патологическая секреция из соска за счёт промывания системы протоков йодсодержащими препаратами.
2.	Ультразвуковое исследование молочной железы
Впервые описали использование ультразвука для исследования молочной железы Wild и Neal в 1951 году. Качество ультразвуковых исследований зависит от оборудования, технологии исследования и интерпретации результатов. В последнее время с созданием аппаратов нового поколения, оснащенных высокочастотными датчиками (7,5 - 13 МГц), сонография молочной железы получила новое развитие. С каждым годом разрабатываются и производятся все более новые ультразвуковые системы и технологии, позволяющие получить высокоинформативное изображение анатомических структур тканей молочной железы. Внушительными темпами внедряется тенденция комплексного исследования молочной железы, где сонография является неотъемлемой её частью.
Для исследования молочной железы должно использоваться только оборудование с высоким разрешением. Важными параметрами являются пространственное, контрастное, временное и сосудистое разрешение.
Ультразвуковые аппараты последнего поколения оснащены специализированными малогабаритными высокочастотными датчиками 7,5 - 15 МГц с динамической фокусировкой. Для исследования молочных желез используют датчики с более высокой резонансной частотой. В этих датчиках сочетается высокая разре
16
Методы диагностики заболеваний молочной железы
шающая способность и лучшая контрастность при уменьшении зернистости получаемого изображения Крупная зернистость может маскировать мелкие структуры органов и тканей. В тоже время, из-за небольшой глубины сканирования, датчики с частотой 10 МГц и выше используются, как правило, в дополнение к датчикам 7,5 - 9 МГц.
Для исследования больших площадей предпочтительно поле зрения не менее 4 см. Глубина визуализации должна составлять 4 см с возможностью выбора зон фокуса При этом "мертвая зона" датчика должна быть минимальной (менее 2-3 мм). При использовании допплерографии следует отметить, что цветовая допплерография дает оценку только васкуляризации. Для обеспечения высокой чувствительности к низкоамплитудным сигналам и возможности определения медленных потоков допплеровская частота должна быть выше 5 МГц. Необходимо также установить фильтр движения стенок сосудов в диапазоне от 50 до 100 Гц и частоту повторения импульсов около 1000 Гц.
Исследование молочной железы должно быть системным, полным и воспроизводимым. Все структуры молочных желез должны быть полностью обследованы (особенно тщательно зона интереса). При обследовании всего объема молочной железы полнота исследования может быть достигнута путем проведения множественных сканирований, площади которых перекрывают друг друга. Необходимо полностью оценивать и документировать нормальные анатомические и/или патологические области. При исследовании отдельного новообразования отмечается его точное расположение, указывается корреляция с клиническими и маммографическими исследованиями.
Результаты сонографии должны быть легко воспроизводимы, а патологические изменения легко определяться на сохраненных изображениях.
Техника проведения сонографического исследования. Получение сонографических изображений высокого качества в большой степени зависит от врача. Приступая к сонографии желательно взять за правило одну и ту же последовательность обследования молочных желез. Сонография молочной железы проводится в положении пациента лежа на спине. Одну или обе руки необходимо заложить за голову или шею (для растяжения мышц и лучшей фиксации молочной железы в неподвижном положении). Датчик должен располагаться перпендикулярно к коже исследуемой области без нажима, но так, чтобы обеспечить полный контакт. Следует избегать сильного нажатия датчиком, так как в этом случае патологические новообразования могут оказаться отодвинутыми из среза сканирования. Кроме того, при нажатии происходит деформация тканей, что приводит к ошибочной интерпретации результатов. Дозированная компрессия может быть полезна для избежания эффектов преломления и рассеивания в нормальных анатомических структурах и для исследования эластичности тканей злокачественных и доброкачественных образований
Обследование молочных желез проводится путем перемещения датчика от наружных отделов железы к соску или в обратном направлении, что соответствует анатомическому расположению железистых структур и млечных протоков.
17
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Все изменения, найденные в одной молочной железе, сравниваются с симметричными участками в контрлатеральной молочной железе. При сканировании следует делать срезы, накладывающиеся друг на друга. Они могут быть парасагиттальными, поперечными, радиальными или антирадиальными. Радиальное и антирадиальное сканирование проводится по нормальным анатомическим поверхностям, помогая распознавать аномалии и лучше представлять на экране структуру протоков и изменения в молочной железе. В завершении обязательно оценивается состояние регионарных зон лимфооттока.
Оценка изображения производится не только в обычном режиме, но и при дополнительном сжатии, используя грудную стенку как опору для дозированной компрессии. При давлении датчиком улучшается визуализация глубоко расположенных образований, уменьшается выраженность артефактов от собственных тканей железы, появляется возможность получить дополнительную информацию об изменении формы образования, внутренней структуры и взаимоотношениях с окружающими тканями.
В последние годы стала шире использоваться допплерсонография, позволяющая получать изображения исследуемого объекта в реальном времени и цветовое отображение кровотока. Это дает возможность определить анатомическое строение и функциональное состояние сосудов, степень и характер васкуляризации тканей. Преимущество метода состоит в получении одномоментной информации о функциональных и анатомических нарушениях в кровоснабжении молочной железы. Определение качественных и количественных показателей кровотока имеет особое значение при непальпируемых опухолях молочной железы.
Наличие кровеносных сосудов - важный индикатор развития, прогноза и дифференциальной диагностики опухолей. Объем опухоли, время удвоения во многом зависят от наличия васкуляризации и интенсивности кровотока. Использование режимов ЦДК и ЭД позволяет неинвазивным методом визуализировать кровоток (Рис.5а,б) и выявлять некоторые особенности во вновь сформированных сосудах опухоли.
Рис.5а,б Методики допплерсонографии.
а - режим ЦДК: гипоэхогенное образование без четких контуров с неравномерной акустической тенью и усилением васкуляризации.
б - режим ЭД: визуализируется больше разнокалиберных извитых сосудов, в том числе и очень мелких по периферии образования.
18
Методы диагностики заболеваний молочной железы
Среди них: нарушение архитектоники сосудистого рисунка (отсутствие дихотомического деления и уменьшение калибра сосудов); неправильная форма сосудов (извитые, петлистые, синусоидные и т.д.); переменный диаметр сосудов, обилие артериовенозных шунтов; отсутствие мышечного слоя сосудистой стенки. Визуализация кровеносных сосудов в опухоли может быть улучшена применением контрастных веществ (левовист) (Moon WK, Im JG, Noh D.Y, Han M.C 2000г.) (Рис.6a,6).
Рис.6а,б Применение контрастных веществ. Рак молочной железы.
а - сонограмма молочной железы до применения контрастного вещества: визуализируются единичные сосуды на фоне гипоэхогенного образования без четких контуров и вокруг него.
б - сонограмма молочной железы после применения контрастного вещества: увеличение количества визуализируемых сосудов вокруг и внутри образования.
Важно использовать контрастные вещества в диагностике рецидивов рака молочной железы, особенно рецидивов в послеоперационных рубцах (Schroeder RJ, Maeurer J, Vogl TJ, Hidajat N, Hadijuana J, Venz S, Weber S, Felix R 1999г.).
Практика показала, что наибольшего успеха в диагностике заболеваний молочной железы можно добиться выполняя комплексное обследование: обязательное клиническое обследование, маммографию и УЗ-исследование.
19
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Глава 2
Анатомия и семиотика заболеваний молочной железы
1.	Топографическая анатомия молочной железы
Молочная железа представляет собой сложный альвеолярно-трубчатый орган, состоящий из 15-20 долей. Каждая доля имеет конусовидную форму с вершиной у соска, где открывается её главный выводной проток. Перед соском протоки расширяются и формируют млечные синусы. Доля состоит из множества долек, отделенных друг от друга соединительной тканью. Эпителиальная выстилка железистых структур молочной железы представлена следующим образом: альвеолы выстланы кубическим эпителием, протоки - цилиндрическим, а в месте образования отверстия в соске (pori laktiferi) - многослойным плоским эпителием (Рис.1, Рис.2).
Рис.1 Схема строения молочной железы.
Внутри-
Рис.2 Схема строения функциональной единицы молочной железы.
Молочная железа находиться в соединительнотканном футляре, образующемся из поверхностной фасции, которая расщепляется на две пластинки, окружающие железу. От передней поверхности молочной железы к глубоким слоям кожи направляется большое количество плотных соединительнотканных тяжей (связки Купера).
20
Анатомия и семиотика заболеваний молочной железы
Между задней поверхностью фасциального футляра и собственно фасцией большой грудной мышцы расположен слой рыхлой жировой клетчатки.
Существует четкая зависимость строения молочной железы от возраста, общего гормонального статуса и фазы менструального цикла. На протяжении всей жизни молочная железа претерпевает непрерывные изменения, подвергаясь структурной перестройке, поэтому нет статичной рентгеноанатомии молочных желез. Есть динамичная возрастная и функциональная рентгеноанатомия.
Изменения в течение менструального цикла. В каждом менструальном цикле, за несколько дней до овуляции, начинается пролиферация эпителия протоков и долек. Если беременность не наступает, то в течение нескольких месяцев происходит атрофия недавно сформированных структур. На протяжении всей жизни пролиферация ткани и её регресс идут параллельно. Пункционная биопсия молочной железы может показать растущие и зрелые дольки в различных стадиях развития (Н. Stephen, Gallagher M.D.Cancer 1977; vol 40:185-194) (Рис.З).
Рис.З Изменения состояния ткани молочной железы в зависимости от менструального цикла.
При наступлении менопаузы, пролиферация новых долек уменьшается, в то время как атрофия нарастает. Кроме долек, и их соединительная ткань также подвергается атрофии (Рис.4).
Рис.4 Соотношение пролиферативных и инволютивных процессов ткани молочной железы в зависимости от возраста.
Атрофированные дольки частично замещаются жировой тканью. На фоне жировой ткани чувствительность маммографии значительно повышается.
Несмотря на то, что возраст является определяющим фактором структурного типа молочной железы, существует широкая индивидуальная вариабельность в сроках развития и редукции железистых элементов.
21
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
2.	Рентгенологическая анатомия и семиотика заболеваний молочной железы
На рентгенограммах (Рис.5) необходимо анализировать: 1 - кожу, сосок и ареолу; 2 - подкожную жировую клетчатку со связками Купера и сосудами; 3 -железистую ткань с млечными ходами; 4 — ретромаммарное пространство.
Кожа на маммограммах нормальной молочной железы видна в виде ровной однородной полоски толщиной 1-2 мм. Абсолютная толщина кожи имеет сравнительно малую ценность, поскольку она подвержена широкой вариабельности. Для правильной трактовки необходимо сравнение соответствующих сегментов обеих молочных желез. В переднем отделе кожа постепенно утолщается, переходя без четкой границы в ареолу. В области ареолы заложены рудиментарные молочные железы (grandulae areolares), вследствие этого контур ареолы волнистый.
При доброкачественных образованиях кожа обычно интактна, лишь при очень больших доброкачественных опухолях и кистах можно наблюдать отклонение линии кожи кнаружи (Рис.6).
Рак молочной железы часто сопровождается утолщением кожи, которое может быть отграниченным или распространённым. В основе утолщения кожи лежит не
Рис.5 Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: четко визуализируется кожа, сосок, ареола, подкожно-жировая клетчатка с Куперовыми связками, железистый треугольник, ретромаммарное пространство, грудная мышца.
Рис.6 Рентгенограмма молочной железы в кранио-каудальной (прямой) проекции: во внутренних квадрантах визуализируется дольчатое образование с четкими полициклическими контурами, которое оттесняет линию кожи кнаружи.
22
Анатомия и семиотика заболеваний молочной железы
только распространение опухолевого процесса непосредственно на кожу, но и отёк, связанный с нарушением лимфооттока. Толщина кожи при отёке молочной железы достигает 5-7 мм. Кожа расслаивается, внутренний её контур становится нечётким, неровным (фестончатым или зубчатым). Рентгенологический симптом утолщения кожи при РМЖ соответствует клиническому симптому "лимонной корки", более характерному для диффузного распространённого и менее - для ограниченного отёка (Рис.7). В редких случаях локальное утолщение кожи может быть следствием доброкачественного процесса - внутрикожное образование (атерома).
Между кожей и железистой тканью находится слой подкожной жировой клетчатки. В силу того, что плотность жира меньше единицы, клетчатка на маммограммах выглядит более прозрачной, чем кожа и железистая ткань. Этот слой носит название премаммарного пространства. Подкожный жировой слой - наименее плотная часть молочной железы, что обусловливает большую, по сравнению с другими тканями, прозрачность его фона.
При отёке молочной железы прозрачность подкожного жирового слоя снижается, а толщина премаммарного пространства увеличивается. При диффузном отёке снижается контрастность изображения всей железы. Отсутствие различия в плотности кожи, подкожного жирового слоя и железистого треугольника является одним из самых характерных признаков отёка (Рис.8).
Рис.7 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: определяется округлое узловое образование без четких контуров, локальное утолщение кожи над образованием. Воспалившаяся киста.
Рис.8 Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: выраженное утолщение кожи, снижение прозрачности подкожножирового слоя. Потеря четкости структур ткани молочной железы.
Отёчно-инфильтративная форма РМЖ.
23
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
В диагностике РМЖ немаловажное значение имеет оценка сосудистого рисунка. На стандартных маммограммах хорошо видны вены. Артерии на бесконт-растных рентгенограммах не видны, так как они имеют меньший калибр и глубоко расположены. При РМЖ происходит расширение вен в соответствующем квадранте молочной железы. Калибр сосудов увеличивается в 3 - 4 раза по сравнению с нормой, достигая 4-6 мм. Увеличивается не только диаметр, но и длина сосудов, вследствие чего они штопорообразно извиваются. Расширение вен при РМЖ отчасти объясняется гиперемией, но главным образом венозным застоем и развитием коллатерального кровообращения (Рис.9).
Рис.9 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: визуализируется тяжистое уплотнение с плотной центральной частью, множественными кальцинатами по типу "битого камня" и "комочков ваты" (показано стрелкой). Сосуды штопорообразно извиты, расширены. Рак молочной железы с множественными кальцинатами.
Собственно железистая часть молочной железы имеет вид выпуклого кпереди конуса или диска, основание которого прилежит к грудной фасции, а вершина заканчивается соском.
Железистая ткань сгруппирована в 15-20 долей, имеющих вид пирамидок, направленных вершиной к соску и разделённых прослойками соединительной ткани. Каждая доля делится в свою очередь на дольки. Структурной единицей молочной железы является долька с концевым выводящим протоком (ацинус).
Ацинус представляет собой группу мелких млечных ходов, заканчивающихся концевыми пузырьками.
На бесконтрастных маммограммах ни доли, ни дольки, ни протоки не воспринимаются дифференцированно. При хорошо развитой молочной железе до 25-летнего возраста фиброзная и железистая ткань железистого диска сливается в одну сплошную массивную тень треугольной формы, называемую железистым треугольником. В период инволюции происходит постепенное замещение железистой ткани жировой, и железистый диск разделяется жировой тканью на отдельные массивы. При этом становятся видимыми млечные ходы, которые вместе с окружающей фиброзной тканью образуют груботрабекулярные широкопетлистые структуры. В глубине железы трабекулярный рисунок направлен беспорядочно. В передних отделах, особенно в субареолярной зоне, протоки имеют тенденцию к однонаправленному расположению, радиально направляясь к соску. Иногда на маммограммах видны рельефно выделяющиеся млечные протоки, расположенные симметрично с обеих сторон. Выраженная асимметричная рельефность одного из протоков указывает на высокую степень риска РМЖ.
Любой патологический процесс продуктивного или экссудативного порядка, развивающийся в молочной железе (будь то воспаление, фиброзно-кистозная мастопатия, доброкачественная опухоль или киста, рак или саркома), всегда сопровождается уплотнением железы и, соответственно этому, в рентгенологичес-
24
Анатомия и семиотика заболеваний молочной железы
ком изображении даёт симптом затемнения. Характер затемнения, его локализация, форма, размеры, контуры, структура, а главное состояние окружающих тканей молочной железы в рентгенологическом изображении настолько различны и своеобразны, что в большинстве случаев позволяют, если не категорично то, во всяком случае, с большей долей вероятности предполагать тот или иной патологический процесс (Рис.10а,б,в,г).
Рис. 10а,б,в,г Фрагменты рентгенограмм молочной железы. Симптом затемнения в рентгенологическом изображении соответствует различным патологическим процессам продуктивного и экссудативного характера, а - рак в кисте, б - фиброаденома, в - рак молочной железы, г - рак с отсевом.
Из всех опухолевых и опухолевидных процессов только липома может выглядеть более прозрачной по сравнению с окружающим фоном железы, и то
Рис. 11 Прицельный снимок: на фоне ретромам-марной клетчатки близко к грудной мышце расположено бугристое образование с нечеткими контурами, множественными микрокальцината-ми. Рак молочной железы.
лишь в тех случаях, когда она развивается в юношеской фиброзной, либо в гормонально активной железе молодых женщин с хорошо выраженной железистой тканью, либо на фоне диффузной мастопатии. В инволюционной "прозрачной" железе интенсивность тени липомы равна окружающей жировой ткани или даже выше её. Оценка состояния ретромаммарного пространства необходима для уточнения распространенности процесса. Ретромаммарное пространство - это полоса просветления, обусловленная жировой тканью и расположенная между глубоким листком фасции и апоневрозом передней поверхности грудной мышцы. При правильных укладках на маммограммах ретромаммарное пространство хорошо визуализируется. Выявление любого участка уплотнения структуры ткани на фоне ретромаммарного пространства требует дополнительных прицельных снимков (Рис.11).
25
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
3.	Сонографическая анатомия и семиотика заболеваний молочной железы
На сонограмме молочной железы следует различать:
—	кожу (визуализируется в виде гиперэхогенной полосы толщиной 2-3 мм (Рис.12, Рис.13): при утолщении она визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий разделенных тонкой изоэхогенной прослойкой; изменение контуров и толщины кожных покровов могут являться следствием воспалительных изменений, злокачественного процесса, последствий оперативных вмешательств и т.д. (Рис. 17);
-	сосок (определяется как гипо- или изоэхогенное округлое, хорошо отграниченное образование): часто за соском определяется акустическая тень (Рис. 15);
-	подкожно-жировая клетчатка (в виде гипоэхогенного пласта, толщина которого зависит от возраста женщины и выраженности процессов инволюции): у молодых женщин представлена тонкой гипоэхогенной линией, с возрастом отмечается увеличение толщины гипоэхогенного подкожного пласта (Рис. 14);
-	связки Купера (соединительнотканные перегородки в виде линейных гиперэхогенных тяжей, имеют трехгранную поверхность): позади связок иногда определяется акустическая тень, имитирующая патологические процессы в молочной железе (Рис. 16);
-	собственно ткань молочной железы (эхогенность железистой ткани зависит от функционального состояния женского организма: в раннем репродуктивном периоде визуализируется в виде единой массы средней или повышенной эхогенности, в поздний репродуктивный период — на фоне железистых структур появляются гипоэхогенные включения жировой ткани, гиперэхогенные участки фиброза): эхоструктура паренхимы зависит от количества и соотношения фиброгландулярной и жировой тканей — эта пропорция изменяется с возрастом и гормональным статусом (беременность, лактация и т.д.) (Рис.12, Рис.13);
—	млечные протоки (в "гормонально спокойной" молочной железе млечные протоки спавшиеся и не определяются): визуализация зависит от фазы менструального цикла и гормонального фона женщины, диаметр нормального протока не превышает 3 мм;
-	ретромаммарное пространство, грудные мышцы, ребра, плевру (задней границей молочной железы является гиперэхогенная линия, идущая параллельно коже - эхографическое изображение заднего листка расщепленной грудной фасции). Ретромаммарное пространство визуализируется в виде гипоэхогенной полосы между двумя гиперэхогенными линиями: задним листком расщепленной фасции и передним фасциальным футляром передней грудной мышцы. В случае не выраженности ретромаммарного жирового пласта эти две линии сливаются (Рис. 12, Рис. 13).
Большая и малая грудные мышцы определяются в виде гипоэхогенных пластов разделенных перегородками. Идентификация мышц является гарантией, что исследован весь массив молочной железы.
Ультразвуковая картина ребер зависит от преобладания костных или хрящевых структур.
26
Анатомия и семиотика заболеваний молочной железы
Рис. 12 Сонограмма молочной железы. УЗ-анато-мия МЖ: кожа, подкожная клетчатка, железистые структуры, ретромаммарная клетчатка, большая грудная мышца, ребро.
Рис. 13 Сонограмма молочной железы. УЗ-анато-мия МЖ: кожа, подкожная клетчатка, собственная ткань железы с преобладанием железистого компонента, ретромаммарная клетчатка в виде тонкой полосы, ребро (с дистальной тенью), плевра.
Рис. 14 Сонограмма молочной железы: визуализируется кожа, подкожно-жировая клетчатка, связки Купера, паренхима молочной железы.
Рис.15 Сонограмма молочной железы: зона соска (рамка), выраженная акустическая тень за соском.
Рис. 16 Сонограмма молочной железы: на фоне подкожно-жировой клетчатки определяются связки Купера в виде линейных гиперэхогенных линий; позади связки - акустическая тень.
Рис.17 Сонограмма молочной железы: утолщение кожных покровов за счет отёка, повышение эхогенности подкожно-жировой клетчатки.
27
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Хрящевая часть ребра - овальное гипоэхогенное образование с небольшим количеством отражений от внутренних структур. Его часто ошибочно принимают за доброкачественное образование молочной железы или лимфатический узел. Костный фрагмент ребра визуализируется в виде гиперэхогенных полумесяцев с выраженной акустической тенью. В межреберных промежутках определяются межреберные мышцы в виде гипоэхогенных структур с типичным "мышечным рисунком".
Плевра представлена в виде гиперэхогенной линии и является самой глубокой структурой.
В случае выявления атипичного строения тканей датчик возвращают в эту зону. При этом необходимо оценить (Рис. 18а,б):
-	форму образования (округлая, овальная, неправильная), включая отношение глубина/ширина;
-	контуры образования (ровные-неровные, четкие-нечеткие);
-	внутреннюю структуру образования (однородная-неоднородная);
-	состояние окружающих тканей;
-	дистальные акустические эффекты (усиление, ослабление, акустическая тень);
-	боковые тени (симметричные, асимметричные, не определяющиеся);
-	кальцификаты;
-	наличие васкуляризации.
Рис. 18а,б Сонограммы молочной железы. Рак молочной железы.
а - В-режим: четко визуализируется кожа, подкожная клетчатка с куперовыми связками, ткань железы. Определяется гипоэхогенный участок неправильной формы с неровными нечеткими контурами, неоднородной структуры (+...+). Эхогенность окружающих тканей повышена. Дистальная акустическая тень.
б - режим ЭД и измерения скорости кровотока: визуализируется извитые сосуды, PS = 23 см/сек.
УЗ-исследования требуют определенных навыков в проведении методики исследования, детального знания анатомии, физиологических изменений молочной железы, а также корреляции с клиническими и маммографическими данными или другими методами визуализации. Для точной и достоверной интерпретации полученных данных требуется опыт. Постоянное обучение и практика необходима для сохранения навыков проведения УЗИ и оценки полученных результатов.
28
Анализ изменений на маммограмме
Глава 3
Анализ изменений на маммограмме
1. Объемные образования
Большинство патологических процессов в молочной железе сопровождается уплотнением ткани, которое в рентгеновском изображении дает симптом затемнения. При наличии данных изменений в двух проекциях можно говорить об объемном образовании (массе). Если затемнение визуализируется в одной проекции можно говорить только об уплотнении, а не об объемном образовании (массе).
При анализе объемного образования (затемнения) следует обращать внимание на форму, контур и плотность.
Анализ формы: округлая или овальная; дольчатая; неправильная.
Анализ контура: наличие капсулы; наличие ободка просветления; четкость или нечеткость контура образования.
Анализ плотности (соотношение степени рентгеновского ослабления сигнала зоны поражения относительно ослабления сигнала от равного объема железистой ткани молочной железы): низкая плотность (сравнима с жировой тканью); смешанная плотность (неоднородность); высокая плотность (выше плотности ткани самой железы или сравнима с плотностью ткани железы - isodense);
Рис.1 Рентгенограмма молочной железы в прямой проекции. Липома молочной железы.
Анализ формы. Округлая и овальная форма более характерна для доброкачественных новообразований.
Неправильная форма чаще встречается при злокачественных процессах.
Дольчатая форма образования может присутствовать как при злокачественных, так и при доброкачественных процессах, отражая анатомические особенности роста опухоли.
Анализ контура. Капсула при округлых и овальных узловых образованиях в молочной железе четко дифференцируется при наличии жировой ткани в структуре уплотнения.
Наиболее часто встречается при:
-	липомах (Рис.1);
-	жировых кистах (Рис.2);
-	галактоцеле (Рис.З);
-	фиброаденолипомах (Рис.4).
29
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.2 Фрагмент рентгенограммы молочной железы. Олеогранулема МЖ (частично кальцинирована капсула).
Рис.З Фрагмент рентгенограммы молочной железы. Галактоцеле МЖ (частично кальцинированная капсула).
Рис.4 Фрагмент рентгенограммы молочной железы. Фиброаденома МЖ с четкими ровными контурами.
Рис.5 Фрагмент рентгенограммы молочной железы. Дольчатая фиброаденома МЖ с ободком просветления вокруг.
Рис.6а,б Рак молочной железы.
а - фрагмент рентгенограммы молочной железы: округлое образование с мелкобугристыми контурами, единичными тяжами в окружающие ткани; окружающие сосуды расширены и штопорообразно извиты.
б - сонограмма той же молочной железы: гипоэхогенное образование неоднородной структуры без четких контуров; эхогенность подкожно-жировой клетчатки вокруг образования повышена, дистальное усиление сигнала, боковые акустические тени.
30
Анализ изменений на маммограмме
Рис.7 Прицельная рентгенограмма молочной железы: видна нечеткость контура узлового образования по типу "хвоста кометы". РМЖ.
Рис.9 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: определяется округлое образование с размытыми контурами (плотность выше плотности окружающих тканей). Киста с признаками воспаления.
Рис.8 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: узловое образование повышенной плотности с мелкобугристой поверхностью, множественными спикулообразными тяжами. РМЖ.
Наличие ободка просветления (полного или частичного) в большинстве случаев свидетельствует о доброкачественности процесса (за исключением быстрорастущих узловых РМЖ). Ободок просветления лучше визуализируется на прицельных снимках с дозированной компрессией (Рис.5).
Четкость контура образования указывает в основном на доброкачественность процесса (исключая внутрикистоз-ный РМЖ, саркому, медуллярную карциному и т. д.). Применение дополнительных методов обследования (УЗИ) позволяет дифференцировать различные объемные образования с четким контуром (Рис.6а,б).
Нечеткость контура узлового образования связана с инфильтрацией окружающих тканей, усилением сосудистого рисунка.
Можно выделить три варианта проявления нечеткости контура: типа "хвоста кометы" (Рис.7); спикулообразные тяжи (Рис.8); размытый, плохо дифференцируемый контур (Рис.9).
31
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
В большинстве случаев нечеткость контура указывает на злокачественность процесса (особенно при спикулообразных тяжах), но при выявлении "хвоста кометы" необходимы дополнительные исследования - сонография, так как нечеткость контура может встречаться при фиброаденомах, кистах, гематомах, РМЖ в кисте, и т.д.
Размытость контура образования встречается при злокачественных опухолях молочной железы и воспалительных заболеваниях (абсцесс).
Анализ плотности. Из всех опухолевых и опухолевидных процессов только жировая ткань может выглядеть более прозрачной по сравнению с окружающим фоном молочной железы. Поэтому диагностика липом, жировых кист, галактоцеле и т. д. не представляет трудностей (Рис. 10).
Высоко интенсивное затемнение на снимке может представлять собой любой патологический процесс продуктивного или экссудативного порядка (доброкачественная опухоль, киста, РМЖ, саркома и т. д.).
Затемнения неоднородной плотности обусловлены наличием жировых элементов в патологическом очаге и встречаются при фиброаденолипомах, листовидных опухолях, галактоцеле, гамартомах, увеличении лимфатических узлов (Рис. 11).
Рис. 10 Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: на фоне диффузной фиброзно-кистозной мастопатии определяется дольчатое образование низкой плотности (сравнимо с плотностью жировой ткани) с четким полициклическим контуром; хорошо прослеживается тонкая фиброзная капсула. Липома.
Рис. 11 Рентгенограмма молочной железы в прямой проекции: во внутренних квадрантах определяется дольчатое образование неоднородной структуры с четкими полициклическими контурами; хорошо прослеживается полоска просветления вокруг образования; окружающие ткани оттеснены. Листовидная опухоль.
32
Анализ изменений на маммограмме
Только анализ контура, состояния окружающих тканей, структуры образования не всегда позволяет дифференцировать различные процессы в молочной железе. Часто приходится прибегать к УЗ-исследованию (Рис. 12а,б).
Рис. 12а,б
а - фрагмент рентгенограммы молочной железы: на фоне фиброзно-кистозной мастопатии определяется округлое образование умеренной плотности (сравнима с плотностью собственной ткани молочной железы) с четкими ровными контурами и ободком просветления вокруг.
б - сонограмма той же молочной железы: определяется анэхогенное образование с четким контуром, дистальным усилением сигнала, боковыми акустическими тенями. Киста.
2.	Тяжистые (звездчатые) изменения структуры ткани и асимметрия плотности ткани молочной железы
Большинство непальпируемых РМЖ выявляются как маленькие (менее 10 мм) звездчатые структуры. При выявлении тяжистых звездчатых изменений необходим тщательный анализ полученной информации. В первую очередь нужно убедиться, что данные изменения не являются суммацией теней различных структур ткани молочной железы. Для этого необходимо сделать дополнительные прицельные снимки и снимки с увеличением. При подтверждении изменений на дополнительных снимках следует анализ структуры "звездчатого" поражения. Возможно выявление двух вариантов:
-	"черная звезда" - отсутствует плотный центр в центральной части, множественные овальные или округлые участки просветления, лучистые структуры имеют множество параллельных мелких линий (подобно метле) никогда не достигают кожи (Рис.13а,б);
-	"белая звезда" - плотная центральная часть, выраженные спикулы во всех направлениях, которые могут достигать кожи с её втяжением (Рис.14а,б,в).
Выявление "белой звезды" крайне подозрительно на рак молочной железы, и требует морфологической верификации.
При обнаружении "черной звезды" необходимо выяснить наличие предварительных хирургических вмешательств и пункций в этой зоне молочной железы для проведения дифференциальной диагностики между посттравматическим жировым некрозом (фиброзом после хирургической операции) и РМЖ (Рис.15).
33
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.13а,б
а - схематическое изображение изменений в молочной железе по типу "черная звезда".
б - фрагмент рентгенограммы молочной железы: изменения по типу "черная звезда".
Рис.14а,б,в
а - схематическое изображение изменений в молочной железе по типу "белая звезда".
б,в - рентгенограммы молочной железы: изменения (указаны стрелками) по типу "белая звезда".
34
Анализ изменений на маммограмме
Рис.15 Алгоритм обследования при звездчатых изменениях структуры молочной железы.
35
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.16 Прицельная рентгенограмма молочной железы: визуализируется участок звездчатого уплотнения (стрелка) с тяжистыми контурами, без выраженного плотного центра. РМЖ.
Асимметрия плотности ткани молочной железы. Асимметричная плотность ткани молочной железы, выявляемая при маммографии, соответствует как неопухолевым процессам (асимметричная инволюция ткани железы, посттравматические и поствоспалительные изменения, аденоз), так и опухолевым (РМЖ).
Для уточнения характера уплотнения необходимо проведение дополнительных прицельных снимков и УЗ-исследо-вание.
Выявление на прицельных снимках втяжения контура ткани молочной железы к участку асимметричной плотности в большинстве случаев соответствует инвазивному РМЖ (Рис.16).
Сочетание асимметрии плотности с нарушением архитектоники ткани отражает как фиброзные изменения ткани молочной железы (после операций, пункций, травм и т.д.), так и начальные признаки РМЖ.
3.	Кальцинаты
Ещё Salomon (1913 год) при исследованиях удаленных молочных желез обнаружил в ткани опухоли микрообызвествления, выявляемые рентгенологически. Форма, размер, количество и характер распределения кальцинатов при различных заболеваниях отличаются большим своеобразием.
Рис.17 Схематическое изображение дольковых кальцинатов в по типу "чашечек".
По локализации в ткани молочной железы следует отличать: дольковые, протоковые и стромальные кальцинаты.
Дольковые кальцинаты. В большинстве случаев они являются проявлением доброкачественных процессов. В первую очередь это проявление различных гиперпластических и пролиферативных изменений (аденоз, склерозирующий аденоз, кисты, фиброзно-кистозная мастопатия) (Рис. 17).
36
Анализ изменений на маммограмме
Рис. 18 Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: полулунные кальцинаты по типу "чашечек" на ограниченном участке ткани железы. Выделенный фрагмент дан с увеличением.
Для фиброзно-кистозных изменений характерны билатеральные кальцинаты по типу "чашечек" (tea cup). На маммограммах в кранио-каудальной проекции они выглядят как аморфные уплотнения, а в боковой и косой проекциях - резко выделены, имеют форму полумесяца (вогнутый или прямолинейный). Обнаружение таких кальцинатов не вызывает сомнения в доброкачественности процесса (Рис. 18).
В результате средней степени гиперплазии и инвалютивных изменений железистой ткани определяются рассеянные одиночные кальцинаты с четкими ровными контурами (размер от 0,5 до 1,0 мм). Эти кальцификаты - результат умеренной степени кистозной гиперплазии, которая кальцинируется в процессе инволюции ткани молочной железы. (Рис.19а,б).
Рис.19а,б
а - схема формирования одиночных дольковых точечных кальцинатов с четкими ровными контурами.
б - рентгенограмма молочной железы в прямой проекции: на жировом фоне определяются точечные кальцинаты. Выделенный фрагмент дан с увеличением.
37
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.20а,б,в,г Дольковые кальцинаты.
а - рентгенограмма молочной железы в косой проекции: выявление кальцинатов по типу "комочков ваты" на ограниченном участке - обязательна верификация диагноза (пункционная биопсия).
б - рентгенограмма молочной железы в косой проекции: кальцинаты по типу "комочков ваты" на фоне уплотнения ткани молочной железы. Непальпируемый РМЖ.
в - фрагмент рентгенограммы молочной железы: множественные полулунные кальцинаты и кальцинаты по типу "комочков ваты".
г - фрагмент рентгенограммы молочной железы: кальцинаты по типу "битого камня" с острыми краями - необходима верификация диагноза (пункционная биопсия).
38
Анализ изменений на маммограмме
Атрофия железистой ткани оставляет точечные кальцинаты, равномерно рассеянные в пределах одной или более долей. Они главным образом определяются на жировом фоне. Асимметричное расположение подобных кальцинатов зачастую требует пункционной биопсии.
Особое внимание следует уделить кальцинатам по типу "комочков ваты" (cotton ball). Это мелкоточечные, разнокалиберные кальцинаты, сгруппированные в отдельные "комочки". Могут встречаться как на ограниченном участке (Рис.20а), так и диффузно располагаться (те. распространяться по всей ткани молочной железы) (Рис.20в). Выявление подобных кальцинатов требует гистологической верификации, особенно если они находятся на ограниченном участке. Эти кальцинаты характерны для склерозирующего аденоза с пролиферацией эпителия или без неё и для злокачественных процессов - непальпируемых РМЖ (Рис.206).
Ещё один вариант дольковых кальцинатов — обызвествления по типу "битого камня" (crushed stone), "сломанной иглы", "наконечника стрелы". Это кальцинаты с острыми неровными краями, разной формы и размера. Обнаружение таких кальцинатов вызывает трудности в дифференциальной диагностике, требует дополнительных прицельных снимков, снимков с увеличением и гистологического подтверждения (Рис.20г).
Рис.21 Схематическое изображение протоковых кальцинатов по типу "пунктира" или "червеобразных линий".
Рис.22 Схематическое изображение протоковых кальцинатов по типу "змеиной кожи".
Протоковые кальцинаты. Выявляются на маммограммах как обызвествления в протоках. Их можно разделить на два типа:
- очень плотные, фрагментированные, неравномерные кальцификаты по типу пунктира или червеобразных линий (размер более 1,0 мм в диаметре), часто повторяющие топографию протоков всей доли молочной железы, формирующие непрерывные линии, кольцевидные тени (когда кальций окружает проток - по типу "прута"). Такого рода кальцинаты характерны для плазмоцитарного мастита, эктазии протоков. В случае выявления размытости, нечеткости в контурах таких кальцинатов, уменьшения размера менее 0,5 мм необходима дифференциальная диагностика с внутрипротоковым неинвазивным раком молочной железы (DCIS) (Рис.21).
- неоднородные, мелкие: точечные, червеобразные, прерывистые кальцинаты по типу "змеиной кожи" (Snake skin like). Характерны для внутрипротокового неинвазивного рака (DCIS) (Рис.22).
39
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.23 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: множественные крупные кальцинаты по типу "оправы линзы".
Рис.24 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: четко определяется обызвествление стенки артерии.
При обнаружении протоковых кальцинатов первого типа процесс скорее всего доброкачественный.
В случае обнаружения протоковых кальцинатов второго типа велика вероятность злокачественного заболевания, что требует обязательного дальнейшего обследования.
Стромальные кальцинаты, локализованные вне железистой ткани. Это кальцификаты в стенках кровеносных сосудов, фиброаденомах, жировых кистах, коже. Обычно такие кальцинаты не вызывают затруднения в диагностике. В большинстве случаев они крупные, глыб-чатые, бесформенные, расположены в периферических участках новообразования (размер 1 мм и более, имеют менее плотную центральную часть по типу "оправы"). Встречаются в области жирового некроза, в протоках, в мелких фиброаденомах и кистах (Рис.23).
Кальцинаты кожи встречаются в сальных железах. При клиническом осмотре не определяются. На маммограммах имеют характерный внешний вид: неплотные, сферические или многоугольные сгруппированные крупные кальцинаты. Для определения точной локализации кожных кальцинатов рекомендуется сделать прицельный снимок с выведением подозрительного участка в край молочной железы (тангенциальный ход луча).
Множество материалов, используемых в косметической продукции, являются рентгеноконтрастными (самый известный - алюминий, входящий в состав некото
рых дезодорантов).
При периферическом местоположении "кальцинатов", распространяющихся на подмышечную впадину и имеющих причудливую форму, следует узнать у женщины об использовании косметических средств.
Идентификация обызвествлений артерий кожи молочной железы не вызывает проблем. Кальцинаты расположены в стенке артерий. В результате этого артерии становятся видимыми на рентгенограммах (Рис.24). При папилломах в протоках МЖ могут выявляться глыбчатые кальцинаты (размер более 1 мм).
40
Анализ изменений на маммограмме
Рис.25 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: обызвествление по типу "поп-корна" (га-лактоцеле).
Рис.26 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: множественные олеогранулемы с неравномерным обызвествлением по типу "поп-корна".
Они крупные, часто напоминают кальцинаты фиброаденом.
Никаких диагностических трудностей не вызывают кальцинаты по типу "попкорна" в фиброаденомах и жировых некрозах (Рис.25, Рис.26).
Мелкие кальцинаты фиброаденом по типу "битого камня" требуют дополнительных диагностических процедур (биопсия).
Очень характерно выглядят обызвествления жировых кист (галактоцеле) по типу "яичной скорлупы" (Рис.27).
При анализе обызвествлений необходимо оценивать их форму, размер, количество и характер распределения. По характеру распределения выделяют: сгруппированные (при объеме менее 2 куб. см), линейные (когда кальцинаты формируют линию), сегментарные (распределение в пределах одной дольки), регионарные (распределение в пределах одной доли), диффузные (распределены беспорядочно по всей ткани молочной железы). Кальцинаты при доброкачественных процессах характеризуются диффузным расположением, всегда более однородны и однообразны (крупные, глыбчатые, по типу "поп-корна", "скорлупы яйца", "оправы линзы"). Злокачественные новообразования характеризуются хаотичным расположением кальцинатов, малыми размерами (микрокальцинаты от 50 до 600 мкм), имеют различную форму (мелкоточечные, червеобразные, по типу "битого камня", "комочков ваты", "змеиной кожи" и т.д.). Зачастую при РМЖ микрообызвествления напоминают "пудру" (Рис.28).
41
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.28 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: участок скопления микрокальцинатов по типу "пудры". Рак молочной железы.
Рис.27 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: обызвествления капсулы жировой кисты (галактоцеле) по типу "скорлупы яйца".
Установлена четкая зависимость: "Чем больше кальцинатов и чем меньше их размеры, тем выше вероятность РМЖ" (Rogers, 1972 год; Menges, 1976 год).
Микрообызвествления (кальцинаты) в молочной железе следует считать признаком подозрительным на рак, но не абсолютно патогномоничным для этого заболевания.
Любые сомнения в доброкачественной природе обызвествлений ткани молочной железы требуют гистологической верификации (биопсии).
"Лишние биопсии - цена, которую мы должны заплатить за раннее обнаружение рака молочной железы. Это удобная философия для маммолога ведет к потере веры в маммографию" (М. LANYI, 1986).
42
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
Глава 4
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
Существуют две основные категории заболеваний молочной железы: доброкачественные и злокачественные процессы. Подавляющее большинство изменений в молочной железе представляют собой доброкачественные образования, которые имеют: четкие границы, плотность ниже или сравнимую с плотностью ткани молочной железы, неоднородную структуру. Наличие жировых включений в структуре образования и ободка просветления свидетельствует в пользу доброкачественности процесса. Сонография помогает дифференцировать кистозные и солидные структуры. Возможны и исключения, когда маммография и сонография не могут однозначно сказать о доброкачественной природе образования. В таких ситуациях необходимо использовать различные дополнительные инвазивные и неинвазивные методы исследования (биопсии, МРТ, радиоизотопное исследование).
1.	Атерома
Атерома - ретенционная киста сальной железы кожи (внутрикожное образование), образующаяся вследствие закупорки выводного протока сальной железы. Клинически пальпируется плотное образование с четкими контурами, безболезненное, спаянное с кожей. Атеромы часто воспаляются и нагнаиваются. В этих случаях наблюдаются отек, гиперемия, болезненность, флюктуация в области образования.
Рис.1 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: округлое образование с нечеткими контурами. Атерома.
На рентгенограммах атерома выглядит как участок затемнения (плотность сравнима с плотностью собственной ткани молочной железы) с четкими или нечеткими контурами (Рис.1, Рис.2).
На прицельных рентгенограммах прилежит к локально утолщенной коже (Рис.З).
На сонограммах атерома выглядит как гипо- или анэхогенный участок с четким контуром, который тесно прилежит к коже, расщепляя её листки (Рис.4).
Сходные проявления имеют дерматофиброма и лейомиома внутрикожной локализации, развивающиеся из мышцы, поднимающей волос.
43
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.2 Рентгенограмма молочной железы в боковой проекции: в переходной складке у границы нижних квадрантов определяется плотное округлое образование с четко-нечеткими контурами, тесно связанное с кожей. Характерное выпячивание кожи, соответствующее расположению уплотнения; тень кожи сливается с тенью образования, образуя острый угол. Атерома.
Рис.З Прицельная рентгенограмма молочной железы: овальное образование с четким наружным контуром и размытым внутренним контуром. Атерома молочной железы с признаками воспаления.
Рис.4 Сонограмма молочной железы: соответственно пальпируемому уплотнению определяются: гипоэхогенное образование с четким контуром, неоднородной структуры, которое тесно прилежит к коже; дистальное усиление сигнала; боковые акустические тени. Атерома.
44
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
2.	Липома
Липома - доброкачественная опухоль, исходящая из жировой ткани. Истинная липома состоит из зрелой жировой ткани, окруженной капсулой. Встречается в 9% случаев всех узловых образований молочной железы. При пальпации - подвижное, тестоватой плотности образование, округлой или овальной формы, не всегда четко отграниченое от окружающих тканей.
Для рентгенолога диагностика липом легка: на фоне железистой ткани выделяется участок просветления (ниже плотности ткани молочной железы, сравним с плотностью жировой ткани) с четкими ровными контурами. Липому бывает трудно выделить на фоне жировой инволюции ткани железы. Чтобы избежать ошибки необходимо сделать прицельную рентгенографию пальпируемого образования (Рис.5а,б).
Трудно дифференцировать липому с контрастной жировой долькой, фибро-аденолипомой или жировыми включениями (Рис.6).
При сонографии липома напоминает жировую ткань - гипоэхогенное, сжимаемое образование. Фиброзные включения дают неоднородную структуру. В редких случаях липома располагается субфасциально или межмышечно (Рис.7).
При допплерсонографии липомы аваскулярны.
Рис.5а,б Рентгенограммы молочной железы в двух проекциях: на фоне мастопатии в нижне-внутреннем квадранте определяется гигантская липома с четкими ровными контурами. В центральном отделе липомы кальцинаты в зоне некроза. Липома с некрозом в центральном отделе.
45
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.6 Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: на фоне умеренной фиброзно-кистозной мастопатии в верхних квадрантах определяется дольчатое образование низкой плотности в тонкой капсуле. Липома.
Рис.7 Сонограмма молочной железы: в межмышечном пространстве (стрелка) между большой и малой грудными мышцами определяется изоэ-хогенный участок окруженный тонкостенной капсулой. Структура его однородная. Определяются единичные гиперэхогенные включения. Межмышечная липома.
3.	Фиброаденома
Фиброаденома — доброкачественная опухоль (9010/0), состоящая из пролиферирующих эпителиальных элементов и соединительной ткани.
Наиболее частая патология молочных желез женщин моложе 35 лет. Пиковый возраст заболевания составляет 20 лет. Большинство фиброаденом — менее 2 - 3 см в диаметре. Иногда встречаются гигантские фиброаденомы - более 6 см в диаметре. В 20% случаев фиброаденомы множественные, в 10% - двухсторонние. Клинически фиброаденомы протекают бессимптомно, растут медленно. Во время беременности и лактации отмечается ускорение роста опухоли. Длительно существующие фиброаденомы претерпевают гиалиновую дегенерацию с последующим кальцинозом.
В зависимости от гистологического строения выделяют варианты фиброаденом:
-	периканаликулярный (9012/0);
—	интраканаликулярный (9011/0);
-	смешанный (9010/0);
-	ювенильная фиброаденома (9030/0).
46
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
Рис.8 Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: на фоне фиброзно-жировой ткани определяется округлое образование умеренной полости с четкими контурами. Непальпируемая фиброаденома.
Рис.9 Рентгенограмма молочной железы в прямой проекции: в центральном отделе определяется дольчатое образование с четким ровным контуром. Фиброаденома.
Периканаликулярная фиброаденома четко отграничена от окружающих тканей, имеет однородное строение. На рентгенограммах она более плотная, по сравнению с другими разновидностями фиброаденом. Часто подвергается инволютивным и дистрофическим изменениям с отложением кальцинатов.
Для интраканаликулярных и смешанных фиброаденом более характерно дольчатое строение, нечеткие контуры, неоднородная структура узла.
При смешанных фиброаденомах присутствуют признаки пери- и интраканаликулярных фиброаденом.
На маммограммах фиброаденома представляет собой образование округлой, овальной формы, реже - дольчатого строения с четким ровным контуром. Плотность её выше или сравнима с плотностью ткани молочной железы (Рис.8, Рис.9).
Часто встречаются типичный кальциноз по типу "поп-корна", который начинается с периферии и постепенно полностью занимает всю ткань фиброаденомы (Рис.10).
Сложности возникают при атипичных маммографических проявлениях фиброаденом, которые имитируют РМЖ. Они имеют неправильную форму, нечеткие границы и включения микрокальцинатов (Рис.11, Рис. 12).
47
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис. 10 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: определяется маленькая фиброаденома с типичным обызвествлением по типу "поп-кор-на".
Рис. 11 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: на фоне мастопатии определяется округлое образование умеренной плотности без четких контуров с множественными кальцинатами. Фиброаденома с нетипичным обызвествлением. Требуется гистологическая верификация (биопсия).
Рис.12 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: определяется дольчатое образование с мелкобугристой поверхностью, контуры его четкие, окружающие ткани не изменены. Мелкодольчатая фиброаденома.
Рис. 13 Сонограмма молочной железы: гипоэхо-генное образование неоднородной структуры с относительно четкими контурами, умеренным дистальным усилением сигнала и боковыми акустическими тенями. Типичная фиброаденома.
В большинстве случаев на сонограмме фиброаденома выглядит как гипо-эхогенное образование овальной или округлой формы, однородной структуры, с умеренно выраженным дистальным усилением сигнала или его отсутствием, с симметричными боковыми акустическими тенями (Рис. 13).
В половине случаев фиброаденома имеет дольчатое строение, неоднородную эхогенность, наличие жидкостных полостей и кальцинатов (Рис.14а,б, Рис. 15а,б). Дополнительные диагностические сведения дает допплерсонография (Н.А. Смирнова, 1995г.).
Для интраканаликулярных фиброаденом характерен большой процент васкуляризации (33,4%) (Рис.15в), а периканаликулярные фиброаденомы аваскуляр-ны (визуализируются только огибающие сосуды) (Рис. 16).
48
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
Рис.14а,б
а - прицельная рентгенограмма молочной железы: в зоне добавочной дольки левой МЖ определяется дольчатое образование неоднородной структуры с четко-нечеткими контурами.
б - сонограмма той же молочной железы: определяется гипоэхогенное образование однородной структуры с полициклическими контурами, боковые акустические тени, небольшое дистальное усиление сигнала. Дольчатая фиброаденома.
Рис.15а,б,в
а - рентгенограмма молочной железы в косой проекции: на фоне выраженной фиброзно-кистозной мастопатии в верхне-наружном квадранте определяется овальное образование неоднородной структуры, по плотности сравнимое с окружающей тканью, контуры четко-нечеткие.
б - сонограмма той же железы (В-режим): определяется изоэхогенное образование с четкими контурами неоднородной структуры.
в - сонограмма той же железы (режим ЭД): определяется усиление кровотока как за счет огибающих сосудов, так и за счет внутри расположенных сосудов. Интраканаликулярная фиброаденома.
49
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.16 Сонограмма молочной железы (режим ЦДК): гипоэхогенное образование с тонкой гиперэхогенной капсулой, дистальным усилением сигнала, прослеживаются множественные огибающие сосуды. Фиброаденома.
По данным Н.В. Заболотской усиление васкуляризации определяется в 36% фиброаденом. При этом в 25% отмечаются признаки патологического типа кровотока.
Giuseppetti G. 1998г. отмечал, что на фоне выраженных дисгормональных пролиферативных процессов в основном определяется патологическая васкуляризация фиброаденом, что соответствует их высокой пролиферативной активности, т.е. повышенному риску злокачественной трансформации.
4.	Галактоцеле
Галактоцеле (жировая киста) - это доброкачественная киста, заполненная молоком. Обычно образуется в период беременности и лактации (есть описание галактоцеле у мужчины).
Клинически галактоцеле напоминает фиброаденому (плотная смещаемая масса).
Маммографическое проявление зависит от количества жирового компонента в содержимом кисты. Если жировой компонент выражен, то плотность кисты сравнима с плотностью жировой ткани (ниже плотности ткани молочной железы) (Рис.17).
Рис.17 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: определяется округлое образование жировой плотности с четким контуром и частично обызвествленной капсулой.
Если соотношение жирового и белкового компонента молока приблизительно равны, то на маммограмме может определяться горизонтальный уровень жидкости на фоне жира. В капсуле галактоцеле часто обнаруживается кальцификация по типу "скорлупы яйца", при выраженном обызвествлении структуры кисты не прослеживается (Рис. 18).
50
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
Рис. 18 Рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях.
На фоне выраженной фиброзно-кистозной мастопатии в центральном отделе определяется округлое образование с четким ровным контуром, полностью обызвествленное по типу "скорлупы яйца" - обызвествленное галактоцеле (стрелки 1).
В верхне-наружном квадранте овальной формы мало интенсивное образование с ободком просветления вокруг - киста (стрелка 2).
Рис.19 Сонограмма молочной железы: определяется участок гипоэхогенной структуры с гиперэхогенными вкючениями и дорзальной акустической тенью (за счет неравномерного обызвествления капсулы кисты).
УЗ-исследование:
-	при наличии кальцификатов в капсуле кисты определяется обширная акустическая тень (Рис. 19);
-	при отсутствии кальцификатов картина напоминает атипичную кисту (содержимое неоднородное, контуры ровные четкие).
51
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
5.	Жировой некроз (олеогранулема)
Жировой некроз - очаговое омертвление жировой ткани различного генеза. Наиболее часто это результат воспаления, травмы, хирургического вмешательства, ишемии. Олеогранулемы составляют до 0,7% всех заболеваний молочной железы.
Клинически определяется локальное уплотнение ткани железы. Уплотнение
Рис.20 Рентгенограмма левой молочной железы в прямой проекции (состояние после радикальной резекции левой молочной железы, рубец помечен полоской лейкопластыря (стрелки): на фоне фиброзных изменений в зоне рубца определяется овальное уплотнение низкой плотности (плотность сравнима с плотностью жировой ткани) в тонкой обызвествленной капсуле.
Олеогранулема.
может быть спаяно с окружающей тканью и кожей, что создает трудности в дифференциальной диагностике олеогранулемы и рака молочной железы.
В рентгенологическом изображении жировой некроз имеет разнообразные проявления. Наиболее характерно четкое образование, низкой плотности, неоднородной структуры с множественными жировыми фрагментами, с ровной, частично кальцинированной капсулой (Рис.20).
Наиболее труден для диагностики жировой некроз в виде участка затемнения неправильной формы с тяжисты-ми контурами. Структура его неоднородна, часто встречаются кальцификаты по типу "битого камня", "оправы линзы" (Рис.21 а,б).
При сонографии жировой некроз определяется как неправильной формы гипоэхогенное образование без четких контуров с дистальной акустической тенью. Структурный рисунок окружающих тканей может быть нарушен.
Использование энергетической доп-плерсонографии позволяет, в ряде случаев, дифференцировать олеогранулемы и рецидивы РМЖ.
Baz Е, Madjar Н, Reuss С, Vetter М, Hackeloer В, Holz К (2000г.) использовали контрастные вещества для улучшения визуализации сосудов в зоне послеоперационного рубца при подозрении на рецидив РМЖ. Такие критерии, как количество сосудов, характер васкуляризации, интенсивность сигнала до и после применения контрастного вещества, могут использоваться для дифференциальной диагностики жирового некроза (олеогранулемы) и рецидивов РМЖ.
При всех злокачественных поражениях было отмечено значительное увеличение количества визуализированных сосудов после применения контрастного вещества.
52
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
При этом чувствительность метода составила 94%, специфичность - 67%, а точность увеличилась с 80% до 90%.
Используя контрастные вещества для дифференциальной диагностики жировых некрозов и РМЖ можно уменьшить количество биопсий. В сомнительных случаях показана гистологическая верификация диагноза.
Рис.21 а,б
а - рентгенограмма левой молочной железы в косой проекции: в нижних квадрантах определяется участок тяжистого уплотнения неоднородной структуры с множественными жировыми включениями и крупными обызвествлениями по типу "оправы линзы". Жировой некроз.
б - выделенный фрагмент рентгенограммы (а) дан с увеличением: участок тяжистого уплотнения с жировыми включениями и обызвествлениями.
6.	Неспецифические воспалительные заболевания молочной железы (мастит)
По течению маститы различают острые и хронические. В 80 - 90% случаев острый мастит развивается в период лактации (лактационный мастит). Возбудителем острого мастита является стафилококк в сочетании со стрептококком и кишечной палочкой (реже синегнойная палочка, грибки). Фазы развития острого мастита: серозная, инфильтративная и абсцедирующая. При прогрессировании воспаления серозное пропитывание сменяет диффузная гнойная инфильтрация паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые сливаются и образуют абсцессы. По локализации абсцессы делятся: на подкожные, субареолярные, интрамаммарные и ретромаммарные.
Острый мастит чаще всего возникает в период лактации (инфекция проникает в ткань МЖ через повреждение соска и ареолы, реже - гематогенным или лимфогенным путем из других очагов инфекции).
53
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Клинически выявляется увеличение, нагрубание и болезненность молочной железы, повышение температуры тела; определяется гиперемия кожи, болезненный инфильтрат (соответствует серозной и инфильтративной фазам развития). Эта форма мастита хорошо визуализируется при ультразвуковом исследовании.
Эхографическими признаками мастита являются:
-	увеличение толщины кожных покровов (превышает толщину кожного покрова симметричного участка другой железы);
—	увеличение эхогенности подкожной клетчатки, стирание границы между задним слоем дермы и подлежащими структурами;
-	потеря четкости дифференцировки структурных элементов;
-	множественные дилатированные млечные протоки;
Рис.22 Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: выраженный отек кожи, соска и ареолы; прозрачность подкожно-жирового слоя снижена; грубые, утолщенные связки Купера. Структура ткани молочной железы уплотнена, груботяжиста. Узловые образования не определяются. Инфильтрация всей ткани молочной железы. Рентгенологическая картина неспецифична. Необходима дифференциальная диагностика между острым маститом и поражением молочной железы злокачественной природы (отёчно-инфильтративной формой РМЖ, метастатическим поражением и лимфомой).
-	наличие гипоэхогенных участков в паренхиме железы;
-	выявление линейных или вертикальных гипоэхогенных трубчатых структур в подкожной зоне (расширение лимфатических сосудов).
Выраженность перечисленных эхографических признаков острого мастита находится в прямой зависимости от клинических проявлений (Н.В. Заболотская, 2002г.). При динамическом наблюдении за больными с острым маститом на фоне консервативной терапии в качестве критерия положительной динамики могут быть использованы: изменения толщины кожных покровов; нормализация архитектоники ткани молочной железы (уменьшение количества и размеров гипоэхогенных структур внутриорганных лимфатических сосудов, нормализация четкости дифференцирования структур молочной железы).
При допплерсонографии у пациентов с маститом сосуды имеют правильное расположение, отмечается равномерное уменьшение диаметра по мере удаления от главного ствола (отсутствуют лакунообразные расширения и выпячивание стенок сосудов).
Формальная рентгенологическая и сонографическая картины "диффузного" мастита и отёчно-инфильтративной формы РМЖ практически ничем не отлича
ются, и только динамическое наблюдение в процессе лечения (антибактериальная
54
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
терапия) позволяет исключить опухолевую природу процесса (Рис.22).
При отсутствии положительной динамики необходима гистологическая верификация. Особенно, если воспалительный процесс в молочной железе не связан с лактацией.
Для абсцедирующей фазы развития мастита характерно образование отграниченного гнойника. Формирование абсцесса сопровождается покраснением, напряжением кожи, в ряде случаев определяется флюктуация (показания к оперативному лечению мастита) (Рис.23а,б).
При ультразвуковом исследовании определяются утолщение кожи, отёк ткани железы, повышение эхогенности окружающих тканей молочной железы (Рис.23в).
Рис.23а,б,в
а - рентгенограмма молочной железы в прямой проекции: на границе верхних квадрантов округлое образование высокой плотности, однородной структуры с четким ровным контуром, тонким ободком просветления вокруг. Окружающие ткани инфильтрированы.
б - рентгенограмма той же молочной железы в косой проекции: в верхнем полюсе образования пузырек воздуха (состояние после пункции).
в - сонограмма той же железы: определяется ги-поэхогенное образование без четких контуров неоднородной структуры, с дистальным усилением сигнала, симметричными боковыми акустическими тенями. Эхогенность окружающих тканей повышена. Абсцесс молочной железы.
55
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Зона абсцесса представляет собой гипо- или изоэхогенное образование неоднородной структуры (анэхогенные участки - некроз и гнойное расплавление, гиперэхогенные зоны - детрит) с гиперэхогенной капсулой различной толщины, с дистальным усилением сигнала. Вокруг зоны абсцесса отмечается увеличение количества сосудов (Ten W. 1998г.).
Идеопатический плазмоцитарный мастит (гранулёматозный мастит). Этиология неизвестна. В патогенезе заболевания главную роль играет аутоиммунный процесс. Первое описание датируется 1972 г. Kessler Е, Wolloch Y. Средний возраст женщин составляет 32 года. Отмечается связь возникновения данной патологии с предшествующими родами и кормлением ребенка (Going J.J., Anderson T.J., Wilkinson S, CHetty U 1987г.).
Клинические проявления различны: от наличия локального уплотнения ткани молочной железы до выраженного отёка с инфильтрацией всей железы. В 24% случаев отмечается втяжение соска. В 15% случаев может присутствовать увеличение лимфатических узлов регионарных зон.
Морфологически характерна местная воспалительная реакция с перидук-тальным фиброзом, с накоплением плазмотических клеток (плазмоцитарный мастит), гранулёматозных клеток (гранулёматозный мастит) или лимфоцитарных клеток (лимфоцитарный мастит). Вокруг протоков образуются типичные секреторные кальцинаты по типу "прута" (кальций окружает, а не заполняет проток), вы-
являемые при маммографии (Рис.24).
Рис.24 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: определяются секреторные кальцинаты по типу "прута".
Рентгенологические проявления разнообразны: от незначительной асимметрии плотности ткани МЖ с наличием или отсутствием специфических кальци-натов до хорошо определяемого узлового образования без четких контуров с отёком и инфильтрацией всей ткани железы (Han ВК, Choe YH, Park JM, Moon WK, 1999г.).
При УЗИ в большинстве случаев определяются множественные участки гетерогенной структуры без четких контуров (общая эхогенность снижена по сравнению с нормальной тканью). В половине случаев отмечается наличие элементов трубчатой конфигурации.
Несмотря на использование лучевой диагностики, остается высокий процент ложноположительных и ложноотрицательных заключений, когда невозможно дифференцировать идеопатический мастит от РМЖ. Требуется гистологическая верификация диагноза (Villamba V. 2002г.).
56
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
7.	Специфические воспалительные заболевания молочной железы
Туберкулез молочной железы. Хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся образованием в пораженных тканях очагов специфического воспаления. Возбудитель - микробактерия туберкулеза. Очень редкая патология. Главным образом это результат распространения экстрамаммарного туберкулезного поражения на молочную железу.
Первое описание данного заболевания датировано 1892 годом (Cooper А.). В настоящий момент в литературе описаны более 700 случаев туберкулезного поражения молочных желез (Shin Н.С., Oh К.К., 1995г.).
В эндемичных районах (таких как Индия и Восточная Азия) частота туберкулеза молочной железы составляет 4%. В странах Западной Европы - приблизительно 0,1%.
Во многих индустриально развитых странах сообщается об увеличении заболеваемости туберкулезом вследствие роста количества пациентов с иммунодефицитными состояниями, включая СПИД (Raviglione M E., Snider О.Е, Kochi А 1995г.).
Болезнь встречается почти исключительно у женщин (Wilson JP, Chapman SW 1990г.). Banerjee S.J., Ananthakrishnan N., Mehta R.B., et al. (1987г.) сообщают о случаях туберкулеза молочной железы у мужчин.
Наиболее восприимчивы женщины репродуктивной возрастной группы, особенно в период лактации. Двухстороннее поражение встречается в 3% случаев заболевания (Banerjee S.J., Ananthakrishnan N., Mehta R.B., et al. 1987г.).
Первичный туберкулез молочной железы связан с внутрипротоковым инфицированием в период лактации. Вторичная форма туберкулеза молочной железы развивается вследствие: гематогенной диссеминации (лёгкие, средостение); ретроградного распространения из лимфатических узлов подмышечной области и из прилежащих к молочной железе смежных структур: из грудины (Рис.25а,б), из ребер (Рис.26), плечевых суставов (McKeown К.С, Wilkinson K.W, 1952г.).
Наиболее частым клиническим симптомом туберкулеза молочной железы является безболезненное уплотнение без четких контуров, изменение кожи (симптом "площадки", втяжения), увеличение регионарных лимфатических узлов. Преимущественная локализация в верхне-наружных квадрантах (Schwarz GF 1982г.).
McKeown КС, Wilkinson KW 1952г Выделили 5 категорий туберкулеза молочной железы:
—	острый милиарный;
-	узловой;
—	диссеминированный;
—	склерозирующий;
—	туберкулезный мастит.
Маммографические проявления туберкулеза разнообразны. Hale JA, Peters GN, Cheek JH 1985г. на основе маммографических данных выделили три типа: узловой, диссеминированный и склерозирующий.
57
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
При узловом типе определяется: плотное округлое, объемное образование без четких контуров (невозможно дифференцировать с РМЖ).
При диссеминированном типе рентгенологическая картина напоминает отёчно-инфильтративную форму РМЖ.
При склерозирующем типе — однородная плотная ткань железы с преобладанием фиброзных изменений.
Использование сонографии позволяет определить внутреннюю структуру поражения (солидный или кистозный), выявить наличие свищевых ходов, произвести пункцию для взятия биопсийного материала (Рис.256).
В литературных данных сообщается об использовании МРТ для дифференциальной диагностики туберкулеза и РМЖ (Kaiser W.A., 1994г.).
Несмотря на использование комплекса современных диагностических методов, окончательный диагноз возможен только на основе морфологического и микробиологического исследования.
Несмотря на редкость туберкулеза молочной железы, он должен быть включен в дифференциальный ряд при подозрении на РМЖ. Особенно для женщин, проживающих в эндемических областях и у пациентов с иммунодефицитным состоянием.
Рис.25а,б
а - фрагмент рентгенограммы молочной железы: во внутренних отделах левой молочной железы кожа утолщена; определяется округлое уплотнение с полициклическими неровными контурами, фиброзными тяжами в окружающие ткани и к коже (стрелки), которое тесно прилежит к грудине.
б - сонограмма той же молочной железы: определяется гипоэхогенный участок без четких контуров неоднородной структуры с гиперэхогенными включениями; анэхогенный свищевой ход, распространяющийся на грудину. Туберкулез. Вторичное поражение МЖ (натечник из грудины).
58
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
Рис.26а,б,в,г,д,е,ж,з Туберкулез. Вторичное поражение молочной железы (натечник из ребра).
а,б - рентгенограммы правой молочной железы в двух проекциях: молочная железа деформирована. Кожа нижних и внутренних отделов утолщена. Сосок и ареола отёчны. Ткань молочной железы инфильтрирована. Глубоко у основания железы определяется неоднородное уплотнение без четких контуров с тяжами в окружающие ткани. В нижне-внутренних квадрантах кожа втянута, спаяна с участком уплотнения.
в,г - компьютерная томография грудной полости (нативное исследование): деструкция переднего отрезка четвертого ребра справа с выраженной склеротической реакцией. Частично инфильтрация вдается в грудную полость вытесняя легочную ткань. На уровне передних отрезков 3-7 ребер определяется уплотнение и увеличение объема мягких тканей с наличием множественных кистовидных полостей (продолжение рисунка на следующей странице).
59
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.26 (продолжение).
д,е - компьютерной томографии грудной полости после введения контрастного вещества: стенки полостей в мягких тканях накапливают контраст. В полости перикарда жидкость, толщина слоя до 1 см. Туберкулез, вторичное поражение молочной железы (из ребра).
ж,з - ультразвуковое исследование той же молочной железы: определяются множественные гипоэхо-генные участки без четких контуров неоднородной структуры с гиперэхогенными включениями (+...+) (ж); анэхогенный свищевой ход (з), распространяющийся на ребро (ребро вздуто).
Туберкулез. Вторичное поражение молочной железы (натечник из ребра).
Сифилис молочной железы. Сифилис - хроническое инфекционное заболевание. Возбудитель - бледная трепонема. Заражение сифилисом может происходить не только прямым путем (при контакте с больным человеком), но и косвенным (через различные предметы).
Сифилис молочной железы встречается редко. Первичное поражение в области соска и ареолы - твердый шанкр - ограниченная язва с плотным инфильтратом. Регионарные лимфатические узлы увеличены. Во вторичном периоде сифилиса имеются папулы и полиморфная сыпь на коже по всему телу. Третичный сифилис протекает в виде одиночной гуммы. Сначала в толще молочной железы появляется плотный узел, который по мере роста инфильтрирует кожу, образуется язва (часто напоминает РМЖ). В постановке диагноза основную роль отводят цитологическому исследованию отпечатков из краев язвы и серологической реакции Вассермана.
Маммографические и сонографические проявления неспецифичны.
60
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
8.	Фиброзно-кистозная мастопатия
Фиброзно-кистозная мастопатия представляет собой группу гетерогенных заболеваний, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с нарушенным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.
Мастопатия - полиэтиологическое заболевание, связанное как с генетическими, эндокринными факторами, так и с факторами окружающей среды. В возникновении и развитии дисгормональных заболеваний молочных желез огромная роль отводится состоянию гипоталамо-гипофизарной системы. Нарушение нейрогумо-ральной составляющей репродуктивного цикла ведет к активации пролиферативных процессов в гормонально зависимых органах, в том числе и в тканях молочных желез, которые становятся мишенью для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов и, опосредованно, гормонов других эндокринных желез организма
Клинически мастопатия сопровождается болевыми ощущениями, особенно в предменструальный период, набуханием и уплотнением молочных желез, иногда выделениями из соска.
По рентгенологической картине выделяют следующие формы мастопатии.
-	диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);
-	диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;
-	диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
—	смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;
-	склерозирующий аденоз\
-	узловая фиброзно-кистозная мастопатия.
Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз). Морфологической основой аденоза являются гиперпластические процессы с преобладанием пролиферации железистого эпителия ацинусов (концевых пузырьков) и млечных ходов долек, иногда в сочетании с пролиферацией соединительнотканной стромы (Рис 27).
Нормальная долька
Гиперплазия железистых
элементов (адеиоз)
Рис.27 Гиперпластические процессы с преобладанием пролиферации железистого эпителия.
Встречается у женщин молодого возраста 20 - 27 лет. На рентгенограммах выявляются множественные тени неправильной формы с расплывчатыми контурами (подобно "крупным хлопьям снега"). Каждая тень соответствует участку лобулярной гиперплазии. Участки уплотнения различны по размеру и форме, и обычно значительно крупнее, чем нормальные дольки (Рис.28а,б).
61
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.28а,б Рентгенограммы обеих молочных желез в двух проекциях: молочные железы не деформированы, соски и ареолы без особенностей, подкожно-жировой слой не выражен. Ткань молочных желез неравномерно уплотнена: множество участков уплотнения с нечеткими расплывчатыми контурами. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз).
62
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента. Фиброзные изменения - доброкачественная пролиферация соединительной ткани молочной железы. Гистологически соединительная ткань, окружающая протоки и дольки, постепенно замещается плотной коллагеновой волокнистой тканью. В рентгенологическом изображении характеризуется массивным уплотнением всей или части железистой ткани. Тень железистого треугольника интенсивна и неоднородна. На фоне обширных полей фиброза выделяются грубые линейные тени резко утолщенных, фиброзноизмененных млечных ходов. Характерна хаотичная груботрабекулярная неравномерная петлистая структура (Рис.29).
Локальные фиброзные изменения могут клинически определяться в виде пальпируемого образования и создавать диагностические трудности (необходимы дополнительные прицельные снимки и биопсия).
Как вариант, диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента часто встречается у женщин с инсулин зависимым сахарным диабетом. Такое состояние молочной железы даже получило специальное название - (DFBD) diabetic fibrous breast disease (Logan W.W. 1989 год).
Рис.29 Рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях: молочная железа не деформирована, сосок и ареола неизменны. В центральных и верхне-наружных квадрантах интенсивное уплотнение ткани железистого треугольника. Хаотичная неравномерно петлистая структура. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента
63
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента. Клинически на фоне уплотненной железы определяются множественные округлой или овальной формы образования эластической консистенции, хорошо отграниченные от окружающих тканей.
На рентгенограммах на фоне пестрого неоднородного рисунка ткани железы можно увидеть округлые, овальные уплотнения. Размер уплотнений варьирует в широких пределах. Контуры уплотнения четкие ровные иногда полицикличные. Нередко сопровождаются ободком просветления.
Наибольшей информативностью обладает сонография, которая позволяет выявить не только пальпируемые кисты, но и непальпируемые, и слабо наполненные (Рис.30а,б,в).
Рис.30а,б,в Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента.
а - рентгенограмма правой молочной железы в косой проекции: на фоне выраженного уплотнения ткани железы определяются округлые или овальные участки уплотнения.
б,в - сонограммы той же молочной железы: выявляются множественные анэхогенные образования с четкими контурами. Дистальное усиление сигнала, боковые акустические тени. Размеры образования вариабельны. Отдельные расширенные протоки.
64
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
Смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии. Наиболее часто встречающаяся форма мастопатии (до 40%). Морфологическая картина пестрая: гиперплазия железистых элементов, склероз междольковой соединительной ткани, образование микрокист. В рентгенологическом изображении эта форма мастопатии характеризуется массивным уплотнением железистого треугольника, нарушением нормального структурного рисунка. Вместо обычной ради-арной тяжистости от основания железы к соску, видна хаотичная, груботрабекулярная структура.
Ультразвуковое исследование вносит ясность, уточняет преобладание тех или иных структур, выявляет мелкие кистозные элементы и расширенные протоки.
Диффузные фиброзно-кистозные мастопатии представляют интерес не только в связи со значительной частотой данной патологии, но и, главным образом потому, что являются фоном для развития рака молочной железы. По мнению ряда авторов, малигнизации при непролиферативных формах фиброзно-кистозных мастопатий составляет 0,9%, при умеренно выраженной пролиферации — 2%, при резко выраженной пролиферации — 31%.
Рис.31 Схема развития соединилельной ткани с ее последующим фиброзом.
Склерозирующий аденоз. Встречается приблизительно в 5% случаев. Выделяют две формы: ограниченный и диффузный склерозирующий аденоз. Морфологически характеризуется развитием соединительной ткани между эпителиальными трубочками с её последующим фиброзом (Рис.31).
Миоэпителий претерпевает изменения в виде корзинок. В просвете самих ацинусов и в строме встречаются кальцинаты.
На рентгенограммах при диффузном склерозирующем аденозе стромальный фиброз долек определяется в виде плотных множественных очагов (3-5 мм в диаметре). Часто присутствуют каль-цификаты (Рис.32а,б).
Кальцификаты могут располагаться диффузно по ткани всей железы (часто в обеих железах) или определяться на ограниченном участке, что вызывает трудности дифференциальной диагностики с начальными проявлениями рака молочной железы. По форме это смешанные полиморфные кальцинаты по типу "комочков ваты", "битого камня" или "пудры" (Рис.33а,б)
Наличие склерозирующего аденоза является фактором риска в развитии РМЖ. Атипичная дольковая гиперплазия присутствует в биопсийном материале на фоне склерозирующего аденоза в 3 раза чаще, чем без этого фонового процесса. Наличие атипичной дольковой гиперплазии на фоне склерозирующего аденоза увеличивает риск инвазивного рака молочной железы в 6,7 раза (R.A. Jensen et all, 1993).
65
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.32а,б
а - рентгенограмма правой молочной железы в косой проекции: определяется множество мелких плотных очагов 3-5 мм в диаметре (слерозированные дольки). Диффузный склерозирующий аденоз.
б - рентгенограмма правой молочной железы в косой проекции. Склерозирующий аденоз
Рис.33а,б Фрагменты рентгенограмм молочной железы.
а - диффузно расположенные по ткани молочной железы разнокалиберные кальцинаты. Склерозирующий аденоз.
б - скопление микрокальцинатов правильной и неправильной формы на ограниченном участке создает трудности в дифференциальной диагностике склерозирующего аденоза и РМЖ. Необходима гистологическая верификация диагноза (пункционная биопсия).
66
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
Узловая фиброзно-кистозная мастопатия. Характеризуется наличием одиночного или множественных фокусов уплотнения, расположенных в одной, реже - в обеих молочных железах. Обычно они выявляются на фоне выраженной фиброзно-кистозной мастопатии. Узловая мастопатия в первую очередь понятие клиническое. Истинная природа узлового компонента определяется комплексом современных лучевых и патоморфологических методов исследования. Можно выделить широкий круг заболеваний, скрывающихся под маской узловой мастопатии локальный фиброз - 45%, киста - 22%, фиброаденома - 17%, липома - 10%, РМЖ, внутрипротоковая папиллома, интрамаммарный лимфатический узел и т.д.
Морфологическим субстратом узловой мастопатии в половине случаев является локальный фиброз. Клинически уплотнение имеет неправильную форму, нечеткие неровные контуры и без резких границ переходит в окружающую ткань.
Рентгенологически — это участок локального фиброза неправильной или округлой формы с нечетким контуром неоднородной структуры. Плотность узлового образования сравнима с плотностью окружающих тканей (isodens). На сонограммах определяется как участок сниженной эхогенности без четких границ, неоднородной структуры с участками повышенной эхогенности в центре
Показаниями к хирургическому вмешательству при узловой мастопатии служит увеличение очага, изменение его формы, визуализация кровотока при доп-плерсонографии в центре узла и высокие скорости кровотока (до 50 см в/сек). В этих случаях необходима пункционная биопсия или секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием.
9.	Киста молочной железы
Одним из основных проявлений дисгормональной гиперплазии ткани молочной железы является кистозная дегенерация. Эпителиальные клетки претерпевают апокриновую трансформацию и секретируют жидкость, которая не может быть полностью абсорбирована в протоковой системе. В результате чего млечные ходы и ацинусы расширяются, образуя множественные полости - кисты, заполненные жидким содержимым.
Клинически характерны боли, нагрубание и уплотнение ткани молочных желез перед менструацией, возможны выделения из соска молозивного характера (в 10% случаев). При пальпации определяется большее или меньшее количество мелких образований плотно-эластической консистенции, плотность которых уменьшается при пальпации в горизонтальном положении больной (симптом Кёнига).
Кисты могут иметь разные размеры и различную локализацию. При мастопатии они обычно множественные и не представляют трудностей для дифференцирования с карциномой. Иногда в молочной железе развивается солитарная киста, которую трудно отличить от опухоли Использование сонографии позволяет дифференцировать жидкость содержащие образования от солидных.
В рентгенологическом изображении киста дает однородную тень, по плотности приближающуюся к железистой ткани молочной железы, округлой или оваль
67
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
ной формы с четкими ровными контурами. Вокруг кист часто определяется частичный или полный ободок просветления (Рис.34а,б). Редко в капсулах кист встречается кальциноз, имеющий форму полумесяца.
Пальпаторные и рентгенологические размеры кист совпадают. На маммограммах невозможно отличить кисту от фиброаденомы. Необходимо использовать дополнительно УЗ-исследование и/или аспирационную биопсию. Более 95% кист не имеют разрастаний по капсуле. Приблизительно 2% крупных кист могут содержать внутрикистозные разрастания доброкачественной и злокачественной природы (Рис.35а,б).
Рис.34а,б
а - рентгенограмма левой молочной железы в косой проекции: на фоне грубой диффузной фиброзно-кистозной мастопатии определяются множественные округлые образования умеренной плотности.
б - сонограмма той же молочной железы: множественные анэхогенные образования с четкими ровными контурами, гомогенной структуры. Дистальное усиление сигнала, боковые акустические тени. Множественные кисты молочной железы.
Рис.35а,б Рак молочной железы из стенки кисты.
а,б - сонограммы молочной железы: определяются атипичные кисты без четких контуров, с неоднородным содержимым. Солидные разрастания из капсулы кисты в ткань МЖ (а) и в полость кисты (б).
68
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
УЗ-исследование дает точный диагноз кисты практически в 96 - 100% не зависимо от размера. Большинство простых кист имеет гладкие стенки, четкие контуры, анэхогенное содержимое, дистальное усиление сигнала, симметричные боковые акустические тени (Рис.36а,б,в,г).
При отсутствии тугого наполнения киста сжимается под компрессией датчиком (Рис.37а,б).
В редких случаях трудности связаны с атипическими кистами, которые заполнены густым, желеобразным содержимым (Рис.38а,б).
При выявлении на УЗИ неоднородности содержимого кисты, либо пристеночных разрастаний, необходима пункция с последующим цитологическим исследованием.
Любые разрастания по внутренней капсуле кисты являются показаниями к секторальной резекции молочной железы со срочным гистологическим исследованием.
Для простых кист характерно отсутствие признаков усиленной васкуляризации как в приносящих сосудах, так и в паренхиме молочных желез. Локального усиления кровотока в области типичных кист не обнаруживается.
Рис.36а,б,в,г На серии сонограмм молочной железы представлена варианты множественных типичных кист различного размера: с анэхогенным содержимым, с четкими ровными контурами, с дистальным усилением сигнала и симметричными боковыми акустическими тенями.
69
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.37а,б На сонограммах молочной железы определяются слабо наполненные кисты неправильной формы, сжимаемые под компрессией датчиком.
Рис.38а,б На сонограммах молочной железы визуализируется анэхогенное образование с размытыми нечеткими контурами, неоднородным хлопьевидным содержимым: шероховатость по задней поверхности кисты (б), дистальное усиление сигнала, боковые акустические тени. Киста с неоднородным содержимым.
10.	Внутрипротоковые папилломы
Доброкачественная папиллома (внутрипротоковый диффузный папилломатоз, 8505/0) представляет собой образование, локализующееся в млечных протоках молочной железы.
Папилломы бывают одиночными и множественными.
Клинически проявляются наличием выделений из соска вне периода беременности или лактации. Цвет и характер сецернируемой жидкости бывает кровянистый или янтарный. Подобный характер отделяемого из соска встречается при фиброзно-кистозных изменениях и расширении протоков. В 13% случаев кровянистых выделений и в 7% случаев серозных выделений из сосков молочных желез диагностируется внутрипротоковый РМЖ. Единственным способом выявления внутрипротоковых разрастаний является дуктография. Нормальные протоки равномерно распределяются в железистой ткани, дихотомически регулярно делятся, постепенно уменьшаясь в калибре. В области соска ширина протока составляет в среднем 2-3 мм.
70
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
Основные признаки внутрипротоковых разрастаний — дефект наполнения округлой или овальной формы, ампутация, деформация протоков (сужение или расширение), неровность контуров, смещение протока с хаотичным расположением более мелких ветвей.
При доброкачественных папилломах дефект наполнения округлой или овальной формы располагается не далее ветви третьего порядка, нередко наблюдается одновременное поражение нескольких протоков. Часто отмечается супрасте-нотическое расширение протока. На дуктограммах можно лишь выявить морфологический субстрат изменения, а не решить вопрос о его доброкачественности или злокачественности.
Наличие внутрипротоковых образований является абсолютным показанием к оперативному лечению (Рис.39).
Рис.39 Фрагмент рентгенограммы молочной железы, дуктография: в главный проток введено контрастное вещество. На расстоянии 1,5 см от соска определяется дефект наполнения с бугристой поверхностью. Далее контрастное вещество не поступает. Около кончика иглы пузырек воздуха. Внутрипротоковые папилломы в главном протоке.
11.	Листовидная опухоль молочной железы
В международной классификации онкологических болезней 1995 года под эгидой ВОЗ листовидная опухоль молочной железы относится к группе фиброэпителиальных образований.
71
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
В соответствии с данной классификацией выделяется 3 гистологических варианта листовидной опухоли:
-	листовидная опухоль доброкачественная - 9020/0;
—	листовидная опухоль БДУ - 9020/1;
—	листовидная опухоль злокачественная - 9020/3
Самым значительным событием в истории изучения листовидной опухоли было ее классическое описание Muller в 1838 году Его работа явилась началом выделения этого новообразования как отдельной нозологической единицы.
Листовидные опухоли неоднородны по гистологическому строению, подобно фиброаденомам, состоят из двух компонентов ткани (эпителиального и соединительнотканного), однако, стромальный компонент более выражен. Листовидные опухоли могут озлокачествляться: за счет соединительнотканного развиваются фибро-, липо-, хондро-, остео-, рабдомиосаркомы или злокачественные гистиоцитомы, а при озлокачествлении соединительнотканного и эпителиального компонентов - карциносаркома.
Листовидная опухоль занимает промежуточное положение между фиброаденомой и саркомой молочной железы. Возросшие требования более раннего выявления листовидной опухоли требуют четкого дифференцирования фиброаденомы и листовидной опухоли. По сравнению с фиброаденомами листовидные опухоли имеют более избыточную и более клеточную, чем у фиброаденом строму, с более сложным архитектурным строением и, часто, большой степенью ядерного полиморфизма стромальных клеток.
Злокачественные листовидные опухоли необходимо дифференцировать с первичными саркомами молочной железы. Диагноз зависит от обнаружения эпителиального компонента, по наличию которого отличают злокачественную листовидную опухоль от первичной саркомы.
Листовидные опухоли встречаются во всех возрастных группах. Существует два пика заболеваемости: 11-20 лет и 40 - 50 лет (активные гормональные периоды жизни). Характерен быстрый рост опухоли, либо двухфазное клиническое течение, когда первый длительный период развития "продрома опухоли", сменяется внезапным быстрым ростом. Часто провоцирующим фактором быстрого роста является беременность.
Клинически листовидная опухоль представляет собой хорошо отграниченное образование, имеющее дольчатое строение. При гигантских размерах опухоли отмечается истончение кожи, выраженный венозный рисунок.
Размер опухоли может быть от 1 до 35 см. С рентгенологических позиций целесообразно выделение двух групп листовидных опухолей: образований до 5 см в диаметре и более 5 см. Дифференцировать листовидную опухоль небольших размеров с фиброаденомой или с солитарной кистой очень трудно и, в большинстве случаев, невозможно (Рис.40а,б,в,г,д).
При больших и гигантских размерах возможность постановки правильного диагноза резко возрастает. Наиболее типична картина, при которой новообразование занимает большую часть или всю молочную железу, имеет овальную или неправильную округлую форму. Тень опухоли довольно интенсивна, чаще однородна (Рис 41).
72
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
Рис.40а,б,в,г,д Доброкачественная листовидная опухоль.
а - рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях: на границе внутренних квадрантов визуализируется дольчатое образование с полициклическими четкими контурами, высокой плотности, неоднородной структуры. Ободок просветления вокруг.
б,в - сонограммы той же железы (В-режим): гипоэхогенное образование с полициклическими четкими контурами, структура неоднородная. Дистальное усиление сигнала, боковые акустические тени. г,д - сонограммы той же железы (режимы ЭД и измерения скорости кровотока): визуализируются сосуды по периферии и внутри образования, PS - 12 см/сек.
73
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.41 а,б,в,г,д Доброкачественная листовидная опухоль.
а - рентгенограмма правой молочной железы в косой проекции: всю ткань железу занимает округлое образование с четкими неровными полициклическими контурами, неоднородной структуры. Ободок просветления вокруг. Окружающие ткани оттеснены.
б,в - сонограммы той же железы (В-режим): гипоэхогенное образование с четким ровными контурами, структура неоднородная, множественными анэхогенные полости и щели.
г,д - сонограммы той же железы (режимы ЭД и измерения скорости кровотока): определяются сосуды по периферии и внутри образования, Ps до 7см/сек.
Характерные рентгенологические симптомы листовидной опухоли:
-	отображение образования в виде конгломерата узлов с четкими бугристыми контурами (Рис.42);
-	"зона обеднения" структурного рисунка вокруг узлового образования вы-
74
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
Рис.42 Доброкачественная листовидная опухоль.
Рентгенограммы правой молочной железы в двух проекциях: на фоне грубой фиброзно-кистозной мастопатии в нижне-внутреннем квадранте определяется многодольчатое образование неоднородной структуры с четкими полициклическими контурами, полоской просветления вокруг. Окружающая ткань молочной железы оттеснена.
Рис.43 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: на фоне выраженной фиброзно-кистозной мастопатии определяется плотный опухолевый узел с четкими полициклическими контурами и выраженной широкой полоской просветления вокруг. Доброкачественная листовидная опухоль.
является на фоне грубой фиброзно-кистозной мастопатии ткани молочной железы (Рис.43).
Характерные сонографические признаки листовидной опухоли:
— В-режим: наличие гипоэхогенного образования, неоднородной структуры, напоминающего «кочан капусты» на срезе с множественными анэхогенными (жидкостными) полостями и щелями, с четким контуром, наличием гиперэхогенной каймы (Рис.44, Рис.45). Акустических эффекты: латеральные тени и дорзальное усиление сигнала;
- режимы ЦДК и ЭД: внутри узлового образования отмечено обилие разнокалиберных артерий и вен (Рис.46а,б,в,г).
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.44 Сонограмма молочной железы: определяются гипоэхогенное образование с четкими контурами, неоднородной структуры, множественные анэхогенные мелкие жидкостные полости и щели. Доброкачественная листовидная опухоль.
Рис.45 Сонограмма молочной железы: определяется гипоэхогенное образование неоднородной структуры с множественными анэхогенными полостями, контуры полостей размыты.
Злокачественная листовидная опухоль.
а
Рис.46а,б,в,г Листовидные опухоли молочной железы.
Сонограммы молочной железы в режиме ЦДК (а,в) и в режиме ЭД (б,г): определяется обилие разнокалиберных сосудов по периферии и в центральных отделах образования.
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
Макроскопическая картина. Листовидная опухоль истинной капсулы не имеет. Последняя формируется за счет сдавления ткани молочной железы экспансивно растущим новообразованием.
Макроскопическая картина связана с размерами образования.
При размерах до 5 см опухоль представлена хорошо отграниченным солидным образованием серо-белого или розового цвета, дольчатого или крупнозернистого строения. Присутствуют мелкие кисточки и щели, заполненные тягучей слизевидной массой. С увеличением размеров опухоли количество и размер кистозных полостей и щелей возрастает.
При размерах опухоли более 5 см новообразования всегда содержат кистозные полости и щели, заполненные прозрачной или кровянистой желатинозной массой, множественные полиповидные разрастания в кистозных полостях в виде «цветной капусты».
Основная масса сосудов опухолей молочной железы развивается в соединительной ткани, что и объясняет активное кровоснабжение листовидных опухолей, состоящих в основном из стромального (соединительнотканного) компонента.
В процессе наших исследований не вывялены достоверные маммографические или сонографические признаки, которые позволили бы дифференцировать доброкачественные и злокачественные варианты листовидной опухоли. Использование сцинтимаммографии позволяет дифференцировать листовидную опухоль и фиброаденому (листовидная опухоль в отличии от фиброаденомы накапливает радиофармпрепарат). Использование отсроченной сцинтимаммографии представляется перспективным для разработки критериев дифференциального диагноза доброкачественных и злокачественных листовидных опухолей (Рис.47а,б).
Рис.47а,б Сцинтимаммаграфия с 99тТс-технетрилом. Обычное (1) и отсроченное (2) исследования, а - визуализация доброкачественной листовидной опухоли (отсутствие "вымывания" РФП при отсроченном исследовании через 3 часа).
б - визуализация промежуточной листовидной опухоли (частичное "вымывание" РФП при отсроченном исследовании через 3 часа).
77
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Глава 5
Злокачественные опухоли молочной железы
1.	Рак молочной железы
Рак молочной железы - злокачественная эпителиальная опухоль.
Гистологически выделяют следующие варианты:
—	протоковый рак (из эпителия протоков): инфильтрирующий 8500/3 и неинфильтрирующий (DCIS) 8500/2;
-	дольковый рак (из эпителия долек): инфильтрирующий 8520/3 и неинфильтрирующий (LCIS) 8520/2;
-	рак соска (болезнь Педжета) 8540/3.
Клинически выделяют неинвазивный (неинфильтрирующий) - без признаков инвазии в строму и инвазивный (инфильтрирующий) рак молочной железы (рис.1).
Рис.1 Схема развития внутрипротокового рака и долькового рака молочной железы.
Неинвазивный (неинфильтрирующий) рак молочной железы.
Рак in situ - это особая форма РМЖ. Распространение опухолевых клеток ограничено базальной мембраной эпителия протока (Рис 1). Опухолевые клетки не имеют доступа к лимфатическим и кровеносным сосудам, расположенным в строме молочной железы, таким образом, не могут метастазировать.
78
Злокачественные опухоли молочной железы
Выделяют два главных типа неинвазивных РМЖ: внутрипротоковый рак - in situ (DOS) и дольковый рак - in situ (LCIS). Принципиальное различие между этими формами основывается на том, что DCIS является истинным прединвазивным поражением, тогда как LCIS считают фактором риска РМЖ. Это положение базируется на том, что у 30% женщин с DCIS после не радикальной операции в течение 10 лет развился инвазивный РМЖ в зоне операции, чего не наблюдалось в подобной ситуации у женщин с LCIS. РМЖ у женщин с LCIS может встречаться, как в этой молочной железе, так и в контрлатеральной молочной железе, а не в зоне операции. Риск развития инвазивного РМЖ при LCIS составляет до 1% в год (Rossen Р.Р., Lieberman R.N. 1978 г.).
Внутрипротоковый рак in situ (DCIS). Включает несколько гистологических вариантов. Наиболее часто используемая классификация делит DCIS на два типа: более агрессивный - комедокарцинома (8501/2) и менее агрессивный - не-комедокарцинома 8503/2 (имеет морфологические подтипы: неинвазивный папиллярный (сосочковый) РМЖ и крибриформный РМЖ).
В действительности гистологические подтипы DCIS являются часто промежуточными и смешанными, и прогноз зависит от степени ядерного полиморфизма
клеток.
Рис.2 Рентгенограмма молочной железы в прямой проекции: на фоне жировой инволюции в центральном отделе несколько участков скопления разнокалиберных червеобразных, по типу "битого камня", точечных микрокальцинатов (выделенный фрагмент с микрокальцинатами дан с увеличением). DCIS.
Большинство DCIS не имеет клинических симптомов. В редких случаях определяются: уплотнение в молочной железе (5%), киста с разрастаниями по капсуле (4%) или выделения из соска (4%) серозного или кровянистого характера. Комедокарцинома чаще проявляется уплотнением в молочной железе, а при гистологическом исследовании выявляются очаги инфильтративного роста.
Маммография играет ключевую роль в обнаружении DCIS, так как это поражение в большинстве случаев клинически не идентифицируется (Рис.2).
По данным различных авторов DCIS выявляется при скрининговых маммографических обследованиях и составляет 30% от всех выявленных РМЖ (Bassett L.V. 1997г.).
Основной маммографический признак DCIS — наличие микрокальцинатов.
И только в 10% случаев DCIS проявляется асимметричным нарушением архитектоники ткани без микрокальцинатов.
79
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Микрокальцинаты выявляются на фоне неизмененной ткани молочной железы в 71% случаев, в 16% - сочетаются с нарушением архитектоники ткани железы, а в 13% - с уплотнением ткани молочной железы (за счет перидуктального воспаления, отёка и фиброза).
Другая важная особенность DCIS - это распределение микрокальцинатов. Обычно это сгруппированные микрокальцинаты имеющие линейное, ветвистое или сегментарное расположение. Распределение микрокальцинатов индивидуально и зависит от анатомической локализации опухоли (Рис.За,б).
Рис.За.б Рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях (а - прямая проекция, б - косая проекция): на фоне жировой инволюции у границы верхних квадрантов левой молочной железы определяется участок повышенной плотности звездчатой структуры, на фоне которого, тонкие линейные и червеобразные протоковые кальцинаты расположенные сегментарно (выделенные фрагменты даны с увеличением). DCIS.
Микрокальцинаты обычно полиморфные: линейные или точечные (зернистые) с размытыми контурами по типу "змеиной кожи".
При комедокарциноме более характерны множественные линейные, червеобразные микрокальцинаты.
Для некомедокарциномы - микрокальцинаты более мелкие, зернистые.
Однако, эти рентгенологические особенности не надежны в дифференциальной диагностике двух типов DCIS.
В главных протоках микрокальцинаты будут распределены по линии к соску. В дистальных отделах протоковой системы распределение хаотично (соответствуют междольковым и внутридольковым протокам).
80
Злокачественные опухоли молочной железы
Hollad R. и Hendriks J. Н 1990 г. отметили, что при комедокарциноме мик-рокальцинаты соответствуют фактической зоне опухолевого поражения, а при не-комедокарциноме зона поражение больше, чем выявляемые микрокальцинаты.
Часто встречается сочетание внутрипротокового неинвазивного рака (DCIS) с инвазивным протоковым РМЖ. Имеет значение выявление DCIS в протоках в пределах инвазивного РМЖ или DCIS находится в тканях смежных с инвазивной опухолью (Рис.4а,б).
Рис.4а,б Рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях (а - косая проекция, б - прямая проекция): в нижне-внутреннем квадранте молочной железы на фоне ретромаммарной клетчатки определяется участок уплотнения с неровными полициклическими контурами (стрелки), неоднородной структуры (плотность сравнима с плотностью ткани железы). На фоне уплотнения определяются множественные сгруппированные микрокальцинаты. Подобные кальцинаты занимаю практически всю ткань молочной железы. DCIS в сочетание с инвазивным протоковым РМЖ.
При проведении органосохранной операции важно, чтобы все группы мик-рокальцинатов были удалены (Рис.5). Свободны ли границы удаленного сектора от опухоли показывает патологоанатомическое исследование резецированной ткани. После операции, спустя 3-4 недели, рекомендуется сделать повторную маммографию для выявления оставшихся микрокальцинатов.
В 10% случаев DCIS диагностируется на маммограммах нарушением архитектоники, уплотнением ткани молочной железы без микрокальцинатов (выявляется асимметричная плотность, расширение протоков, искажение нормальной архитектоники тканей) (Рис.6).
81
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.5 Рентгенограмма молочной железы в прямой проекции: на фоне остаточных проявлений фиброзной мастопатии в центральном отделе участок уплотнения тяжистой структуры. По ходу протоков и на фоне уплотнения множественные неравномерно расположенные червеобразные, точечные микрокальцинаты. DCIS микрокальцинаты в сочетании с очаговым уплотнением ткани.
Рис.6 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: определяется зона нарушения архитектоники ткани молочной железы. DCIS.
Неинвазивный папиллярный (сосочковый) РМЖ (вариант DCIS). Неинвазивная папиллярная карцинома встречается в двух формах: внутрипротоковая 8503/2 и внутрикистозная (8504/2). Клинически проявляется кровянистыми выделениями из соска в 20% случаев. Киста с разрастаниями по капсуле - в 4%.
Сосочковый рак, локализованный в крупных протоках, может проявляться на маммограммах сгруппированными мик-рокальцинатами.
В случае кровянистых и серозных выделений из соска при отсутствии микрокальцинатов на стандартных снимках показано проведение дуктографии (галактографии) после цитологического исследования отделяемого из соска.
При дуктографии определяются дефекты наполнения без четких контуров, нарушение архитектоники протоков с изъеденностью контура (Рис.7а,б).
Неинвазивный дольковый рак (LCIS). Впервые классифицирован Stewart F.W и Foote F.W. в 1941 году. В подавляющем большинстве случаев не имеет никаких клинических симптомов, маммографических и сонографических проявлений.
В очень редких случаях на рентгенограммах выявляются сгруппированные микрокальцинаты на фоне неизмененных окружающих тканей или звездчатая тяжистость. Обычно это случайная находка при биопсии молочной железы по поводу иной патологии. Процесс многоочаговый, часто двухсторонний и является маркером высокого риска РМЖ.
Женщина с LCIS имеет в 11 раз выше риск развития инвазивного РМЖ (Рис.8).
82
Злокачественные опухоли молочной железы
Рис.7а,б Дуктография правой молочной железы (а - прямая проекция, б - боковая проекция): главный проток расширен, определяется обширный дефект наполнения в главном протоке (стрелки) с переходом на протоки второго порядка. Контуры протоков неровные, нечеткие, изъеденные. Нарушение нормальной архитектоники протоков. DCIS, неинвазивная папиллярная карцинома.
Рис.8 Фрагмент рентгенограммы молочной железы в косой проекции: на фоне грубой фиброзно-кистозной мастопатии в верхне-наружном квадранте визуализируется участок скопления микрокальцинатов по типу "пудры". LCIS.
Анализируя данные рентгенографии важно уделять особое внимание внимательному просмотру всех отделов молочной железы!!!
Часто, акцентируя внимание на явных изменениях, мы пропускаем более серьезную патологию в других участках молочной железы (Рис. 9а, б, в, г, д, е,ж) !!!
83
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
84
Злокачественные опухоли молочной железы
Рис.9а,б,в,г,д,е,ж
Комплексное рентгено-сонографическое исследование молочной железы (наличие сочетанной патологии в различных квадрантах).
а,б - рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях:
-	в нижне-внутреннем квадранте определяется овальное образование с четким ровным контуром;
-	в верхне-наружном квадранте визуализируется участок микрокальцинатов на фоне нарушения архитектоники ткани, множественные расширенные и штопорообразно извитые сосуды.
в,г,д,е - сонограммы той же молочной железы:
в-в В-режиме в нижне-внутреннем квадранте (соответственно овальному уплотнению) определяется анэхогенное образование с нечеткими контурами неоднородной структуры, множественные перегородки и разрастания по внутренней поверхности капсулы, дистальное усиление сигнала, боковые акустические тени.
г,д,е - при допплерографии определяются сосуды по периферии данного образования и в солидном пристеночном компоненте.
ж - сонограмма той же молочной железы: в верхне-наружном квадранте определяется участок гипоэхогенности неоднородной структуры с дистальной тенью и обильной васкуляризацией.
При гистологическом исследовании:
- папиллярный РМЖ в кисте во нижне-внутреннем квадранте;
- инвазивный протоковый РМЖ в сочетании с DCIS в верхне-наружном квадранте.
Инвазивный (инфильтрирующий) рак молочной железы.
Инвазивный рак молочной железы (РМЖ) развивается из внутрипротокового неинвазивного рака. Как полагают, местом его возникновения является конечный проток дольки. Около 75% РМЖ имеют неклассифицированный тип (инфильтрирующий протоковый рак 8500/3). Существуют редкие формы инвазивных РМЖ, имеющие патоморфологические особенности и различный прогноз (мозговой, слизистый, тубулярный, папиллярный, аденокистозный РМЖ и т.д.).
Клинически инвазивные РМЖ проявляются наличием узлового образования, изменениями со стороны кожи, втяжением соска, кровянистыми выделениями из соска, болью, увеличением подмышечных лимфатических узлов. Проявление того или иного клинического симптома зависит, в первую очередь, от локализации опухоли и размера молочной железы. Так, поверхностно расположенный узел лучше поддается пальпации, чем находящийся глубоко в ткани молочной железы. У женщин с небольшими молочными железами и менее плотной тканью возможность пальпаторного выявления узла выше, чем у женщин с большими молочными железами.
85
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Изменения кожи в виде симптомов площадки, втяжения также скорее проявляются при поверхностной локализации опухоли. Опухоли, расположенные около соска, быстрее приводят к его втяжению или могут сопровождаться кровянистыми выделениями из соска. Пальпируемая опухоль при инвазивном РМЖ обычно плотная, спаяна с окружающими тканями. Размер при пальпации значительно больше, чем установленный размер по маммограмме или сонограмме. Это неравенство размера — следствие отёка, инфильтрации окружающих тканей и ретракции нормальных структур железистой ткани к опухоли.
Изменения кожи в виде площадки или втяжения трудно выявить в начальной стадии развития. Рекомендуется проводить осмотр молочных желез в хорошо освещенном кабинете. Подобно пальпации, визуальный осмотр должен включать сравнение идентичных участков двух молочных желез в горизонтальном и вертикальном положениях, с поднятыми за голову руками.
Втяжение соска - довольно частый признак РМЖ, но не абсолютный. Втяжение соска может быть связано с врожденными особенностями, жировым некрозом, плазмоцитарным маститом и болезнью Мондора (тромбоз вен молочной железы).
Кровянистые и серозные выделения из соска могут присутствовать при РМЖ, внутрипротоковой папилломе и травме.
Увеличение подмышечных лимфатических узлов иногда бывает первым клиническим признаком РМЖ. Лимфатические узлы плотные, множественные, часто спаянные между собой.
Однако и другие заболевания могут вызвать увеличение подмышечных лимфатических узлов (токсоплазмоз, лимфопролиферативные заболевания, рак лёгкого, туберкулез, ревматоидный артрит, лейкоз и т.д.). Боль в молочной железе - довольно редкий субъективный симптом РМЖ (встречается в 15% случаев).
Рентгенологические симптомы инвазивного РМЖ разделяются на пер
вичные, вторичные и косвенные.
Первичные симптомы. Основной маммографический признак инвазивно-
Рис.10 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: определяется опухолевый узел высокой плотности с бугристой поверхностью, множественными спикулообразными тяжами. Инфильтративно-протоковый РМЖ.
го РМЖ - это наличие объемного образования неправильной формы (определяется в двух проекциях), без четких границ, с тяжами в окружающие ткани (Рис.10), высокой плотности (выше плотности ткани молочной железы), с наличием микрокальцинатов в самой опухоли (40%) или в смежных областях (Рис11а,б).
Кальцификаты вне опухолевого узла могут представлять внутрипротоковый неинфильтрирующий компонент опухоли, поэтому важно, чтобы все кальцинаты были идентифицированы до операции и затем полностью удалены (Рис.12а,б,в)
86
Злокачественные опухоли молочной железы
Рис.11а,б Инфильтративно-протоковый рак.
а - фрагмент рентгенограммы правой молочной железы в косой проекции (граница верхних квадрантов): на фоне фиброзной мастопатии у границы верхних квадрантов определяется участок повышенной плотности ткани с микрокальцинатами и втяжение контура ткани молочной железы.
б - сонограмма той же молочной железы: определяется гипоэхогенное образование без четких контуров, неоднородной структуры, с множественными кальцинатами; эхогенность окружающих тканей повышена.
Рис.12а,б,в
а,б - рентгенограммы правой молочной железы в двух проекциях: в верхне-наружном квадранте молочной железы определяется узловое образование неправильной формы, неоднородной структуры, с плотной центральной частью, с множественными тяжами в окружающие ткани и к коже. На фоне узла и в прилежащих тканях молочной железы множественные микрокальцинаты: точечные и червеобразные (продолжение рисунка на следующей странице).
87
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.12в (продолжение)
Сонограмма той же молочной железы: определяется гипоэхогенное образование без четких контуров. Эхогенность окружающих тканей повышена. Дистальная акустическая тень.
Инфильтративно-протоковый РМЖ в сочетании с неинвазивным протоковым РМЖ (DCIS) представлены фокусами микрокальцинатов в окружающих тканях.
Вторичные симптомы. Связаны с дальнейшим распространением опухоли. Включают: утолщение кожи (ограниченное или диффузное), её втяжение, рет
Рис.13 Рентгенограмма молочной железы в прямой проекции: железа деформирована, сосок втянут. В центральном отделе определяется образование высокой плотности с мелкобугристой поверхностью, нечеткими контурами, неоднородной структуры. Множественные фиброзные тяжи в окружающие ткани, дорожка к соску. На фоне узла множественные микрокальцинаты. В окружающих тканях определяется овальное образование (стрелка) умеренной плотности с размытыми контурами - отсев.
Инфильтративно-протоковый рак.
Рис. 14 Рентгенограмма правой молочной железы в косой проекции: у границы верхних квадрантов определяется бугристое узловое образование, неоднородной структуры, высокой плотности, с размытыми нечеткими контурами. В правой подмышечной области множественные увеличенные лимфатические узлы.
Инфильтративно-протоковый РМЖ, метастатическое поражение лимфатических узлов правой подмышечной области.
88
Злокачественные опухоли молочной железы
ракцию соска (Рис. 13), увеличение лимфатических узлов (Рис. 14). Спектр кожных изменений различен: от местного утолщения до диффузного отёка кожи, соска и ареолы. При маленьких размерах опухоли, иногда, только на маммограммах отмечают втяжение кожи над опухолью (Рис. 15). Диффузное утолщение кожи связано с прогрессированием опухолевого процесса. Генерализованное утолщение кожи необходимо дифференцировать с отёчно-инфильтративной формой РМЖ, воспалительным процессом, нефротическим синдромом (гипоальбуминемия), сердечной недостаточностью, лимфомой, метастатическим поражением молочной железы и т.д.
Косвенные симптомы. Значительная часть инвазивных РМЖ выявляется при маммографии как асимметрично расположенный участок повышенной плотности, нарушение нормальной архитектоники ткани молочной железы, звездчатое уплотнение с тяжистыми контурами, субареолярная дилатация протоков. В данных случаях требуются дополнительные прицельные снимки и сравнение снимков в динамике (Рис.16а,б,в,г).
Рис Л 5 Рентгенограмма правой молочной железы в прямой проекции: у границы наружных квадрантов определяется уплотнение ткани железы без четких контуров с множественными фиброзными тяжами в окружающие ткани и к коже. Кожа над уплотнением утолщена, втянута.
Инфильтративно-протоковый РМЖ.
При сонографии РМЖ представляет собой гипоэхогенное образование неправильной формы без четких контуров неоднородной структуры с наличием акустической тени или без неё. Эхографический признак размытости контура образования расценивается большинством специалистов как наиболее значимый дифференциально-диагностический критерий доброкачественных и злокачественных поражений молочной железы. Большинство злокачественных опухолей молочной железы гиперваску-лярны. Типичные патологические симптомы злокачественного неоангиогенеза: неравномерность диаметра сосуда, извитость, обилие артерио-венозных шунтов, синусов, отсутствие дихотомического деления с постепенным уменьшением сечения сосудов.
Применение энергетической доп-плерсонографии и контрастных веществ позволяет увеличить количество визуализируемых кровеносных сосудов с 36% до 95% в злокачественных новообразованиях и с 14% до 21% — в доброкачественных. При этом улучшается визуализация архитектоники сосудов опухоли (Moon WK, Im JG, Noh DY, Han MC, 2000г.). Это позволяет избежать лишних диагностических биопсий.
89
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис. 16а,б,в,г Инфильративно-протоковый РМЖ. а,б - рентгенограмма обеих молочных желез в косых проекциях: на фоне двухсторонней фиброзно-кистозной мастопатии, только при сравнении аналогичных участков правой и левой молочных желез, определяется асимметричное уплотнение в верхне-наружном квадранте правой молочной железы (плотность сравнима с плотностью окружающих тканей) без четких контуров (выделена), в - прицельный снимок правой МЖ: четко определяется овальное уплотнение, неоднородной структуры, с неровными нечеткими контурами, г - сонограмма правой МЖ: визуализируется гипоэхогенное образование неоднородной структуры без четких контуров, обилие мелких извитых сосудов по периферии образования, PS=13 см/сек.
90
Злокачественные опухоли молочной железы
Отёчно-инфильтративная форма РМЖ. Выделяют первичную и вторичную отёчно-инфильративную форму (до 4% всех случаев РМЖ).
Воспалительный РМЖ (8530/3) является первичной отёчно-инфильтративной формой РМЖ.
Вторичной отёчно-инфильтративная форма не является самостоятельным гистологическим типом, а представляет собой итог прогрессирования инвазивного протокового РМЖ (когда дифференцировать опухолевый узел на фоне отёка и инфильтрации ткани молочной железы не представляется возможным).
Однако, с клинической точки зрения, отечно-инфильтративная форма РМЖ представляет собой довольно отчетливый вариант течения заболевания (Sherri М. et all, 1985г.). Диагноз базируется на клинических проявлениях: отёк, гиперемия кожи молочной железы, увеличение пораженной железы в размерах.
Морфологически - это инвазивный протоковый рак с выраженной инфильтрацией лимфатических сосудов дермы опухолью.
На маммограмме эта форма РМЖ проявляется диффузным утолщением кожи, снижением прозрачности подкожно-жирового слоя и премаммарного пространства, утолщением связок Купера, уменьшением четкости изображения всей железы.
Утолщение кожи чаще всего имеет диффузный характер, более выражено в зоне ареолы и вблизи локализации патологического очага. Часто оно сопровождается расслоением внутренних слоев кожи. При этом внутренний контур кожи нередко становится неровным, фестончатым или зубчатым и теряет четкость. Нормальный рисунок подкожного жирового слоя сменяется более грубыми тяжи-стыми тенями, идущими параллельно, косо или перпендикулярно тени кожи, что обуславливает сетчатый, сетчато-ячеистый характер рисунка. На фоне этого рисунка нередко видны более грубые тяжистые образования, отходящие, наподобие отростков, от внутреннего контура кожи вглубь подкожного жирового слоя и являющиеся изображением утолщенных связок Купера. Структурный рисунок стромы в одних случаях приобретает вид грубых, хаотично переплетающихся между собой трабекулярно-тяжистых образований; в других случаях наблюдается веретенообразный характер деформации. Этот тип деформации обусловлен изменением направления соединительно-тканных элементов стромы, когда они идут не к соску, а к коже (Рис. 17а,б).
При сонографии отмечается утолщение кожи, повышенная эхогенность жировой клетчатки, визуализируется сеть лимфатических сосудов в виде трубчатых структур параллельных и перпендикулярных коже. Общая эхогенность паренхимы молочной железы повышена без дифференцировки отдельных структурных элементов (Рис.17в).
Дифференцирование отёчной формы рака от других заболеваний, сопровождающихся отёком, не всегда представляется возможным. Отёк и гиперемия кожи нередко заставляют предполагать воспалительную природу заболевания. Поэтому при отрицательных результатах цитологического исследования целесообразно в сомнительных случаях назначать рентгенологический контроль через 2 недели после интенсивного курса противовоспалительной терапии. Положительная динамика свидетельствует о воспалительном процессе.
91
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.17а,б,в
Отёчно-инфильтративная форма рака.
а,б - рентгенограммы правой молочной железы в двух проекциях: кожа утолщена, её внутренний контур нечеткий, фестончатый. Прозрачность подкожно-жирового слоя снижена. Грубые утолщенные Куперовы связки. Множественные, хаотично направленные, тяжи. Структурные элементы ткани молочной железы уплотнены, грубо тя-жисты. Снижение четкости структурного рисунка. Узловые образования не определяются.
в - сонограмма той же молочной железы: определяется утолщение кожных покровов, стирание границы между задним слоем дермы и подлежащими структурами. Повышение эхогенности подкожно-жировой клетчатки. Множественные вертикальные и горизонтальные гипоэхогенные трубчатые структуры. В паренхиме определяются множественные гипоэхогенные участки с активной васкуляризацией и акустической тенью. При допплерографии визуализируется кровоток.
Редкие формы инвазивного РМЖ. Дольковый РМЖ (8521/3). Его трудно диагностировать как при клиническом осмотре, так и на маммограммах. Клинически только в половине случаев определяется уплотнение ткани молочной железы. Наиболее часто инфильтративный дольковый РМЖ является мультицент-рическим и билатеральным. На маммограммах узел, в большинстве случаев, имеет плотность, сравнимую с плотностью окружающих тканей (или даже ниже её), что не позволяет на основе маммографии однозначно диагностировать опухоль.
92
Злокачественные опухоли молочной железы
Рис.18а,б,в Инвазивный дольковый РМЖ.
а - рентгенограмма левой молочной железы в прямой проекции: четко визуализируется узловое образование (выделено) на фоне ретромаммарной клетчатки.
б - рентгенограмма той же молочной железы в косой проекции: на фоне выраженной фиброзно-кистозной мастопатии у границы верхних квадрантов определяется объемное образование (выделено) с мелкобугристой поверхностью, неоднородной структуры, умеренной плотности, контур ткани МЖ подтянут к образованию
в,г - сонограммы той же молочной железы: выявляется гипоэхогенное образование с бугристой поверхностью с нечеткими контурами, с единичным извитым питающим сосудом, Р8=22см/сек.
Часто дольковый РМЖ проявляется нарушением архитектоники структуры или асимметрией плотности ткани молочной железы. Микрокальцинаты встречаются крайне редко. Инвазивный дольковый РМЖ составляет основную группу рентгенонегативных опухолей (Рис. 18а,б,в).
93
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Редкие формы инвазивного РМЖ. Медуллярный (мозговой) РМЖ (8510/3).
Составляет до 10% всех РМЖ. Чаще встречается у женщин моложе 50 лет (средний возраст 40 лет). Представлен малодифференцированными клетками, расположенными в скудной строме с выраженной лимфоидной инфильтрацией. Для клинической картины медуллярного РМЖ характерно длительно существующее образование с четкими контурами, медленно увеличивающееся в размерах. На рентгенограммах медуллярный РМЖ представлен округлым, овальным или дольчатым образованием с четким полициклическим контуром. По своим клиническим и рентгенологическим проявлениям медуллярный РМЖ может быть ошибочно принят за фиброаденому. Визуализация микрокальцинатов упрощает дифференциальную диагностику (Рис. 19а,б,в) На сонограммах определяется как гипоэхоген-ное образование с полициклическими контурами, с участками анэхогенности в центре (центральный некроз) (Рис.20а,б,в,г,д).
Рис.19а,б,в Медуллярный РМЖ.
а,б - рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях (а - прямая проекция, б - косая проекция): на фоне жировой инволюции ткани молочной железы в зоне переходной складки в нижне-наружном квадранте определяется дольчатое узловое образование с полициклическими четкими контурами, множественными фиброзными тяжами по переднему контуру.
в - сонограмма той же железы: определяется ги-поэхогенное образование с участками анэхогенности. Контуры образования полициклические, нечеткие. Визуализируются единичные сосуды.
94
Злокачественные опухоли молочной железы
Рис.20а,б,в,г Медуллярный РМЖ.
а - рентгенограмма правой молочной железы в прямой проекции: на фоне жировой ткани у границы наружных квадрантов определяется дольчатое узловое образование с полициклическими четкими контурами. Расширение калибра окружающих сосудов.
б,в - сонограммы той же железы (В-режим): определяется гипоэхогенное образование с полициклическим четким контуром, неоднородной структуры (отдельные анэхогенные участки), сочетание дорзального усиления сигнала и акустической тени.
г,д - сонограммы той же железы (режимы ЦДК и ЭД): при допплерографии наблюдается активная васкуляризация образования, PS = 43см/сек.
95
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Редкие формы инвазивного РМЖ. Коллоидный (слизистый) РМЖ (8511/3).
Составляет от 2% до 4% всех РМЖ. Первое описание морфологии слизистого РМЖ было сделано F. Lange в 1896 году. Слизистый РМЖ характеризуется наличием большого количества внеклеточной эпителиальной слизи, отчетливо видимой при макроскопическом исследовании. При микроскопии слизь определяется как вокруг, так и внутри опухолевых клеток. Слизистый рак - это заболевание пожилых женщин, возраст которых 60 - 70 лет. Для этого РМЖ характерно длительное существование и медленные темпы роста. На маммограммах опухоль часто имеет округлую форму с четкими границами. Однако, при использовании прицельных снимков, границы становятся частично нечеткими, размытыми. Плотность образования равна или ниже плотности окружающих тканей. Сонография используется для дифференцирования слизистого РМЖ от кисты (Рис.21 а,б,в,г,д,е).
96
Злокачественные опухоли молочной железы
Рис.21а,б,в,г,д,е Инвазивный коллоидный (слизистый) РМЖ.
а,б - рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях (а - косая проекция, б - прямая проекция): на фоне жировой ткани у границы верхних квадрантов узловое образование с бугристой поверхностью, полициклическими нечеткими контурами, фиброзными тяжами по типу "хвоста кометы".
в - прицельный снимок той же железы: определяется овальное уплотнение с полициклическими четко нечеткими контурами.
г - сонограмма той же железы (В-режим): визуализируется гипоэхогенное образование с полициклическими нечеткими контурами неоднородной структуры; сочетание дистального усиления сигнала и акустической тени.
д,е - сонограммы той же железы (режим ЭД и измерение скорости кровотока): усиленная васкуляризация узлового образования.
Редкие формы инвазивного РМЖ. Тубулярный (трубчатый) РМЖ. Составляет менее 5% всех РМЖ. Впервые описан Cornil и Ranvier в 1869 году, затем вторично выделен из группы склерозирующего аденоза в качестве особой группы РМЖ Т. Foote в 1959 году.
В международной гистологической классификации тубулярный РМЖ не выделен как особая форма, так как его чаще описывают как инфильтративный протоковый РМЖ первой степени злокачественности.
В литературе нет единого мнения по вопросу гистогенеза данной формы. Ряд авторов относят эту форму к высокодифференцированному инфильтративному протоковому РМЖ. (R.A. Erlandson, F. Linell и др. 1980 год). Другие считают тубулярный РМЖ особым гистологическим вариантом (Т. Tricher, Р. Carstens и др. 1972 год).
Для этой формы РМЖ типичен медленный рост и маленькие размеры на момент обнаружения. Наибольшее число трубчатых РМЖ обнаруживаются при маммографии, а не при клиническом осмотре. На маммограммах тубулярный РМЖ представляет собой неоднородное уплотнение с тяжистыми контурами (никогда не бывает четкого контура), в 10 - 15% случаев встречаются микрокальцинаты. На ранних этапах развития тубулярный РМЖ следует дифференцировать от жирового некроза и склерозирующего аденоза (Рис.22а,б,в,г,д, Рис.23а,б)
Морфологически трубчатый РМЖ редко бывает однородным, чаще он представляет смешанный тип РМЖ (инвазивный протоковый рак с трубчатыми структурами).
97
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.22а,б,в,г,д Тубулярный РМЖ.
а,б - рентгенограммы правой молочной железы в двух проекциях (а - прямая проекция, б - косая проекция): на фоне остаточных проявлений фиброзной мастопатии в верхне-наружном квадранте определяется асимметричное уплотнение неправильной формы неоднородной структуры (стрелки), размером 1,5x2 см, с множественными фиброзными тяжами в окружающие ткани, широкой дорожкой к соску.
в,г,д - сонограммы той же железы: гипоэхогенное образование без четких контуров, дистальная акустическая тень (в); гиперваскуляризация в окружающих тканях (г); единичный питающий сосуд, PS=28 см/сек (д).
98
Злокачественные опухоли молочной железы
Рис.23а,б Тубулярный РМЖ.
а,б - рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях (а - прямая проекция, б - косая проекция): на фоне жировой ткани в верхне-внутреннем квадранте определяется узловое образование с полициклическими нечеткими контурами, тяжами в окружающие ткани.
Редкие формы инвазивного РМЖ. Папиллярный (сосочковый) РМЖ (8503/3). Это внутрикистозная или внутрипротоковая папиллярная аденокарцинома. Составляет до 1,5% всех РМЖ. Редкая форма РМЖ с относительно хорошим прогнозом. Гистологически - это папиллярный рак, инвазивный рост которого реализуется в виде сосочковых структур. В 2% случаев в кистах развиваются пролиферативные процессы с образованием внутрикистозных разрастаний доброкачественной и злокачественной природы. Риск малигнизации внутрикистозных разрастаний чрезвычайно высок, вследствие чего, их обнаружение является показанием к оперативному лечению.
При клиническом осмотре определяется уплотнение мягковатой консистенции, подвижное, не спаянное с окружающими тканями, с четкими контурами. Выделения из соска кровянистые или янтарные наблюдаются в 10 - 40% случаев.
На маммограмме определяется затемнение округлой, овальной формы с четкими контурами. Иногда выявляется нечеткость контура по типу "хвоста кометы" или размытость контура. Максимальную информацию о характере жидкости и наличии внутрикистозных пристеночных разрастаний дает сонография. На фоне анэхогенного содержимого полости кисты определяется солидный компонент на широком основании причудливой формы. При допплерсонографии определяется его васкуляризация (Рис.24а,б).
99
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.24а,б Папиллярный РМЖ в кисте.
а - рентгенограмма левой молочной железы в косой проекции: сосок железы подтянут; в центральном отделе определяется узловое образование с неровными, частично нечеткими контурами, высокой плотности, сосуды железы штопорообразно извиты.
б - сонограмма той же МЖ в режиме ЭД: определяется анэхогенное образование неоднородной структуры с четкими контурами с дистальным усилением сигнала; по внутренней поверхности капсулы определяются множественные солидные разрастания без четких контуров, на широком основании, с единичным питающим сосудом.
При морфологическом исследовании макроскопически опухоль имеет вид кисты с кровянистым или "шоколадным" содержимым. На стенке кистозной полости располагаются сосочковые разрастания или плотный узел с характерной зернистой поверхностью.
При микроскопическом исследовании определяется толстостенная киста, в просвет которой обращено большое число сосочковых структур, либо имеется фиброваскулярная "ножка", покрытая атипичным эпителием (В.П. Летягин, 1995 г.) Использование сонографии позволяет провести пункцию не только жидкостного компонента кисты, но и пристеночного образования. Это дает возможность более точного цитологического заключения.
Наряду с сонографией для диагностики внутрикистозных разрастаний возможно использование пневмокистографии (при отсутствии возможностей проведения сонографии и при густом содержимом кистозной полости), когда после удаления жидкостного содержимого кисты, вводится воздух (количество вводимого воздуха не должно превышать объем извлеченной жидкости). Введенный воздух контрастирует кисту, что приводит к визуализации внутренней поверхности капсулы с пристеночными разрастаниями.
Наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики внутрики-стозного рака молочной железы является сонография, которая позволяет не только выявить внутрикистозные разрастания, но и произвести пункционную биопсию солидного компонента кисты (Рис.25а,б,в).
100
Злокачественные опухоли молочной железы
Рис.25а,б,в Рак в кисте.
а - рентгенограмма правой молочной железы в прямой проекции: в наружных квадрантах определяется округлое образование с размытыми контурами.
б - сонограмма той же молочной железы (В-режим): анэхогенное образование с нечеткими контурами, с дистальным усиление сигнала и боковыми акустическими тенями; по внутренней поверхности капсулы определяется солидное образование по типу "цветной капусты" на широком основании (киста с большим солидным внутрикистозным компонентом).
в - сонограмма той же молочной железы (режим ЭД): визуализируется обилие разнокалиберных извитых сосудов.
Рак Педжета.
Согласно международной классификации 1981 года рак Педжета отнесен к отдельной форме РМЖ (8540/3) и составляет до 3% от всех злокачественных опухолей молочной железы. При этом в эпидермисе сока (преимущественно в глубоких его слоях) определяются крупные, бледно окрашенные клетки.
Болезнь Педжета считают одной из самых простых для диагностики форм РМЖ, благодаря патогномоничным клиническим проявлениям: зуд, жжение, эрозия соска, кровянистые выделения из соска.
Морфологически считают, что злокачественные клетки DCIS (8543/3) или инвазивного внутрипротокового рака (8641/3) мигрируют к коже соска.
По клиническому течению выделяют три варианта рака Педжета:
-	острый экзематоид (наличие мелкозернистой сыпи, мокнутия и изъязвления соска);
101
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
-	хронический экзематоид (образование корок, при отделении которых образуется мокнущая поверхность с приподнятыми краями);
-	псориатическая форма (наличие сухих слущивающихся чешуек).
У 50% пациентов опухоль поражает кожу соска, у 40% - выявляется на фоне пальпируемой опухоли в околососковой области, в 10% - случайная находка при микроскопическом исследовании отпечатка соска (в связи с наличием неспецифических выделений из протоков молочной железы).
Рентгенологические проявления болезни без наличия опухолевого узла неспецифичны. Редко наблюдается утолщение сосковоальвеолярного комплекса с уплотнением стенок протоков и наличием обызвествления в них. В большинстве случаев рак Педжета выявляется по клинико-цитологическим данным.
2.	Саркома молочной железы
Саркома молочной железы - неэпителиальная соединительнотканная опухоль, которая встречается в среднем в 0,2% - 0,6% от всех злокачественных опухолевых заболеваний молочных желез и выявляется практически в любом возрасте.
Морфологически различают: фибро-, лило-, нейро-, хондро-, ангио-, лейо-мио-, остео-, рабдосаркому, злокачественную фиброзную гистиоцитому и т.д.
Рис.26 Саркома молочной железы: молочная железа увеличена в размерах, кожа гиперемирова-на, выраженный венозный рисунок.
Саркомы молочных желез характеризуются быстрым, а иной раз и стремительным ростом, достигая гигантских размеров в течение нескольких месяцев.
Клиническая картина сарком молочных желез зависит не столько от гистологических особенностей опухоли, сколько от её размеров. Пораженная молочная железа увеличена в объеме. Отмечается выбухание тканей молочной железы над опухолью.
При больших размерах кожа над ней истончается, с выраженным расширением подкожных вен. Может наблюдаться гиперемия кожи и её изъязвление (Рис.26).
При пальпации определяется опухоль с четкими, крупнобугристыми контурами неоднородной консистенции. Макроскопическое исследование удаленных препаратов позволило объяснить этот феномен чередованием опухолевых узлов и кистозных полостей, сливающихся в единый конгломерат. Редко отмечается втяжение или фиксация соска.
Одна из наиболее часто встречаемых сарком молочных желез - фибросаркома. Она достигает больших размеров и, как правило, при этом редко изъязвляется.
102
Злокачественные опухоли молочной железы
Для липосаркомы характерен стремительный рост, быстрое прогрессирование и склонность к изъязвлению. Описано синхронное поражение молочных желез.
Рабдомиосаркома характеризуется быстрым ростом, инфильтрацией окружающих тканей. Отличается высокой злокачественностью, часто выявляется у женщин до 25 лет.
Ангиосаркома как правило, быстро растущая опухоль, эластичная, без четких контуров, упорно рецидивирующая, выявляется в возрасте 35-45 лет.
Остеогенная и хондросаркомы молочных желез встречаются очень редко, до 0,25% от всех сарком этой локализации, у женщин после 55 лет. Отличается выраженной злокачественностью.
Для сарком молочной железы характерно гематогенное метастазирование в лёгкие и кости. Поражение регионарных лимфатических узлов встречается редко.
При больших и гигантских размерах опухоли маммография не позволяет дифференцировать саркому молочной железы от листовидной опухоли.
Ультразвуковое исследование выявляет гипоэхогенное образование без четких контуров, неоднородной структуры, множественные жидкостные полости, с размытыми контурами. Инфильтрация окружающих тканей. Опухоль хорошо васкуляризирована, с обилием мелких разнокалиберных артерий, вен (Рис.27а,б).
Рис.27а,б С
Сонограммы молочной железы: визуализируется гипоэхогенное образование с неровными нечеткими контурами, неоднородной структуры, с ободком инфильтрации.
Злокачественная фиброзная гистиоцитома молочной железы
3.	Метастатическое поражение молочной железы
Метастатическое поражение молочной железы - очень редкая патология, составляет от 0,5 до 6% всех злокачественных поражений молочной железы (Amichetti М, Perani В, Boi S, 1990г.). Обычно это случайная находка на аутопсии. В молочную железу метастазируют различные опухоли: лимфома, мелано-ма, рабдомиосаркома, рак лёгкого, яичников, почки, щитовидной железы, толстой кишки и т.д.
103
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
В медицинской литературе сообщается о метастазах рабдомиосаркомы в молочную железу у девочек (Perlet С, Sittek Н, Forstpointner R, Kessler М, Reiser М 1999г.).
Главная проблема - дифференциальная диагностика метастатического поражения молочной железы и первичного рака молочной железы. Большинству пациентов на момент выявления изменений в молочной железе уже было проведено лечение по поводу первичной злокачественной опухоли, но иногда поражение молочной железы - это первое проявление заболевания. При клиническом осмотре выявляется безболезненное уплотнение в молочной железе. Изменения кожи отсутствуют, редко большой быстрорастущий метастаз может имитировать отёчноинфильтративную форму рака молочной железы с отёком кожи, соска и ареолы. В половине случаев определяются увеличенные подмышечные лимфатические узлы.
Классические маммографические проявления метастазов в молочную железу: одно или более округлых образования с четкими или нечеткими контурами, имеющие одинаковую плотность (путают с множественными кистами и фиброаденомами), чаще локализующиеся в верхне-наружных квадрантах молочной железы (Рис.28а,б). Исключения составляют метастазы рака яичников, которые могут выглядеть как рак молочной железы: уплотнение с нечеткими тяжистыми контурами, множественными микрокльцинатами.
Рис.28а,б Рентгенограммы молочных желез в косых проекциях: определяются множественные округлые, овальные образования высокой плотности с четкими и нечеткими контурами неоднородной структуры. Метастазы мелкоклеточного рака легкого.
104
Злокачественные опухоли молочной железы
При сонографии выявляются: гипоэхогенные образования с четкими или нечеткими контурами, с наличием акустической тени, или без неё (Yang WT, Kwan WH, Chow LT, Metrewelli С 1996г.). Сонография молочной железы особенно важна у молодых пациентов с саркомами различных локализаций (остеогенная саркома, рабдомиосаркома, лейомиосаркома и т.д.), когда при маммографии невозможно выявить поражение на плотном фоне ткани железы.
В отдельных случаях сонографическая картина метастатического поражения столь специфична, что позволяет поставить правильный диагноз - метастатической природы новообразования и указать источник метастазирования. Например, характерный вид "бычьего глаза" позволяет предположить наличие первичной опухоли в толстой кишке (Рис.29а,б,в,г).
Гистологическое заключение о метастатической природе поражения молочной железы, сделать трудно. Необходимо использовать специальную окраску препарата, иммуногистохимические методы, электронную микроскопию (McCrea ES, Johnston С, Haney PJ, 1983г.). Эти методы особенно важны, при недифференцированных опухолях, и когда первичный очаг контрлатеральная молочная железа (необходим клональный анализ) (Vergier В, Trojani М, De Mascarel I, Coindre JM, Le Treut А, 1991г.). Патоморфолог обязательно должен быть информирован о наличии предшествующей опухоли и иметь возможность пересмотра гистологических препаратов.
Рис.29а,б,в,г Сонограммы молочной железы (а,б), надключичной области справа (в) и левой подвздошной области (г): определяютя множественные гипоэхогенные образования без четких контуров неоднородной структуры с овальным участком повышенной эхогенности в центральном отделе - специфическая картина "бычий глаз". Метастатическое поражение подвздошных лимфатических узлов, правой молочной железы, правой надключичной области (рак толстой кишки).
105
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
4.	Лимфома молочной железы
Неходжкинские лимфомы (синонимы: гематосаркома, лимфосаркома, злокачественная лимфома) представляют собой разнородную группу злокачественных опухолей. Они начинаются с одиночного опухолевого узла и распространяются путем гематогенного и лимфогенного метастазирования.
Неходжкинскими лимфомами болеют люди всех возрастов. Обычно лимфома молочной железы - признак системного заболевания, в редких случаях изменения в молочной железе могут быть единственным проявлением заболевания. Первичная лимфома молочной железы составляет 0,05 - 0,53% всех неходжкинс-ких лимфом (рис.30а,б). Большинство авторов сообщают об одностороннем поражении молочной железы. Рентгенологически лимфома определяется в виде уплотнения правильной формы с ровными контурами, реже - дольчатого строения без четких контуров (редко тяжистые контуры). В ряде случаев встречаются диффузные изменения с уплотнением ткани молочной железы, утолщением кожи (Slanetz P.J., Whitman GJ. 1996г.).
Возможно и двухстороннее поражение молочных желез (13%) (Рис.31 а,б,в,г), чаще в виде узловых образований правильной округлой формы с четкими ровными контурами (Soyupack S.K. at all 2000г.).
Рис.ЗОа.б Рентгенограммы правой молочной железы в двух проекциях: кожа отёчна, сосок и ареола утолщены; у границы верхних квадрантов определяется узловое образование неправильной формы, высокой плотности, с размытыми контурами; единичные тяжи в окружающую ткань. В правой подмышечной области конгломерат увеличенных лимфоузлов (в край пленки выделенная область). Первичная фолликулярная лимфома молочной железы с поражением подмышечных лимфоузлов.
106
Злокачественные опухоли молочной железы
Рис.31а,б,в,г Рентгенограммы обеих молочных желез в двух проекциях: множественные округлые, овальные узловые образования с четкими ровными контурами, плотность которых выше плотности окружающих тканей, а структура однородная. Лимфома молочной железы.
107
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
При сонографии отмечается: утолщение кожи, повышение степени эхогенности паренхимы, наличие одного или нескольких округлых образований (могут быть изо-, гипо- и гиперэхогенные). В большинстве случаев имеют гомогенную однородную плотность (эхоструктуру), четко-нечеткие контуры (Рис.32а,б,в).
Диагноз возможен только на основании морфологического исследования.
Рис.32а,б,в
Сонограммы молочной железы (а - режим ЦДК, б,в - режим ЭД): визуализируются множественные округлые, овальные, гипоэхогенные образования неоднородной, зернистой структуры с четкими контурами и дистальным усилением сигнала. При допплерграфии визуализируются сосуды по периферии и внутри образований.
Лимфома молочной железы.
108
Заболевания молочной железы у мужчин
Глава 6
Заболевания молочной железы у мужчин
Ткань молочных желез при рождении идентична у мужчин и женщин. Дифференцирование происходит под гормональным влиянием, когда в пубертатный период эстрогены стимулируют пролиферацию железистой ткани, тогда как андрогены противодействуют этому эффекту. Большинство мальчиков имеет 30-кратное увеличение уровня тестостерона и тройное повышение уровня эстрогена в крови в этот период. В течение быстрого периода полового созревания переходная пролиферация протоков и стромы, в конечном счете, приводит к атрофии протоков и инволюции молочной железы. В результате этого молочная железа взрослого мужчины представлена жировой тканью с незначительным субареолярным уплотнением за счет остаточных протоков и фиброзной ткани. В некоторых случаях визуализируются внутритканевые лимфатические узлы.
Показаниями для проведения маммографии у мужчин:
-	наличие уплотнения е ткани железы;
—	изменения кожи, соска и ареолы;
-	наличие контрлатерального РМЖ.
Стандартное маммографическое исследование включает маммографию в двух проекциях: кранио-каудальной — прямой и медио-латеральной — косой.
Для уточнения характера изменений в молочной железе используются дополнительные прицельные снимки и снимки с увеличением.
При выраженной плотности ткани (гинекомастия) в дополнение к рентгенографии используется сонография.
Гинекомастия — увеличение молочной железы у мужчин вследствие доброкачественной внутрипротоковой и стромальной пролиферации. При клиническом обследовании выявляется увеличение молочной железы, часто болезненное (Рис 1а,б,в).
Полагают, что развитие гинекомастии — следствие гормонального дисбаланса 4-х категорий:
—	избытка эстрогенов;
—	дефицита андрогенов;
—	дефекта рецепторов андрогенов;
—	повышенной чувствительности ткани молочной железы к эстрогенам
Гинекомастия может быть физиологической или следствием основного заболевания (включая и эффект от лечения). Braunstein G. 1993г сообщил, что 25% гинекомастий имеют идиопатическую природу, 25% — это пубертатная гинекомастия, от 10 до 20% - результат лекарственной терапии и других заболеваний, 8% — результат цирроза печени.
Физиологическая гинекомастия имеет три возрастных пика: период новорожденное™, период полового созревания и старческий период.
109
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.1а,б,в Гинекомастия, (возраст пациента 18 лет).
а,б - рентгенограммы молочной железы в двух проекциях: увеличение молочной железы за счет симметрично расположенного железистого треугольника.
в - сонограмма той же молочной железы: определяется участок ткани молочной железы с множественными анэхогенными структурами (расширенные протоки).
Гинекомастия новорожденных вторична и связана с трансплацентарным поступлением эстрогенов в плод. Встречается у 60% - 90% всех новорожденных. Для нее характерно уплотнение в субареолярной зоне, иногда с молозивным выделением из соска. Спонтанно проходит в течение нескольких дней или недель.
Гинекомастия пубертатного периода встречается у 4 - 60% юношей. Является обычно двухсторонней и бессимптомной. В большинстве случаев спонтанно проходит в течение нескольких месяцев или лет от начала полового созревания. В ряде случаев гинекомастия подростков может быть длительной, резко выраженной за счет повышенной чувствительности ткани молочной железы к эстрогенной стимуляции.
ПО
Заболевания молочной железы у мужчин
В тяжелых случаях требует медикаментозного или хирургического лечения. В клиническое обследование необходимо включать консультацию уролога, чтобы исключить нефизиологические причины гинекомастии.
Старческая гинекомастия встречается у мужчин старше 60 лет. Она связана с угасанием тестикулярной функции, за счет чего относительный уровень эстрадиола увеличивается.
Гинекомастия бывает односторонней или двухсторонней, симметричной и асимметричной.
Ожирение у мужчин приводит к увеличению молочных желез за счет жировой ткани (псевдогинекомастия).
При маммографии истинная гинекомастия определяется по наличию субареолярного уплотнения, различному по плотности и структуре.
Выделяют: узловой (в виде округлого интенсивного гомогенного затемнения), древовидный (в виде широких плотных фиброзных тяжей) и диффузно-железистый (по типу мастопатии у женщин) тип гинекомастии.
При псевдогинекомастии определяется только фиброзно-жировая ткань (Рис.2).
Среди других доброкачественных опухолевых и опухолеподобных заболеваний у мужчин встречаются: фиброаденомы, кисты, абсцессы, маститы, туберкулез, сифилис, внутрипротоковые папилломы и т.д.
Рис.2 Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: ткань железы представлена жировой тканью, небольшой фиброз в околососковой зоне. Псевдогинекомастия.
Рак молочной железы у мужчин составляет менее 1 % всех РМЖ, с заболеваемостью 1 случай на 100 тысяч человек (Orel SG, Schnall MD 2001г.). Средний возраст мужчин, больных РМЖ, - 59 лет. Характерна односторонняя локализация. В литературе описаны единичные случаи синхронного рака обеих молочных желез у мужчины.
Клинически определяется безболезненное уплотнение в субареолярной области, эксцентрично расположенное. В 30% случаев отмечается утолщение кожи, её втяжение, изъязвление. В 10% случаев выявляются кровянистые выделения из соска.
Маммографическое исследование позволяет дифференцировать гинекомастию и РМЖ по характерному расположению гинекомастии (околососковая область, симметричность структур), и эксцентричному положению опухоли (Ри-c.За,б, Рис.4а,б, Рис.5а,б).
111
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.За,б Рентгенограммы молочной железы в двух проекциях: на фоне жировой ткани на границе наружных квадрантов округлое образование умеренной плотности, однородной структуры с размытыми контурами, дорожкой к соску. Размер 12x8 мм. У границы внутренних квадрантов отсев 2-3 мм. РМЖ с отсевом.
Рис.4а,б Рентгенограммы молочной железы в двух проекциях: на границе наружных квадрантов бугристое образование с четкими контурами, единичными тяжами в окружающие ткани. РМЖ.
112
Заболевания молочной железы у мужчин
Рис.5а,б Рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях:
а - в центральных отделах определяется неоднородное уплотнение ткани в виде фиброзных тяжей, жировых включений (выделено).
б - в наружных квадрантах асимметрично расположен плотный участок неправильной формы с размытыми контурами (выделено). Рак молочной железы.
Иногда встречаются микрокальцинаты. Сонография помогает в дифференциальной диагностике кистозных и солидных образований. Внутрикистозные папилломы или папиллярный РМЖ выявляются при сонографии, если не занимают кистозную полость полностью. В противном случае внутрипротоковые и внутрикистозные структуры невозможно дифференцировать от окружающих тканей.
Инвазивный протоковый рак молочной железы составляет 85% случаев всех РМЖ у мужчин (Donegan WL, Redlich PN, Lang PJ, Gall MT 1998г.).
Внутрикистозный сосочковый РМЖ самая редкая форма у мужчин. В литературе описаны единичные случаи (Anan Н, Okazaki М, Fujimitsu R, Hamada Y, Sakata N, Nanbu M, 2000г.).
РМЖ у мужчин имеет худший прогноз. Пятилетняя выживаемость составляет всего 20 - 30 %.
113
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Глава 7
Скрининг рака молочной железы
Среди разнообразных заболеваний молочной железы у женщин рак молочной железы (РМЖ) представляет важнейшую проблему из-за высокой заболеваемости и смертности от него. Ежегодно в мире выявляют около 1 млн. случаев рака молочной железы. Прогнозируется рост числа заболеваний к 2010 году до 1,45 млн. Предполагают, что на протяжении жизни одна из 8 женщин в США заболеет раком молочной железы, и одна из 30 заболевших РМЖ умрет. Вероятность заболеть раком молочной железы в России в предстоящей жизни для новорожденной девочки составляет 3,5 %, а умереть от него - 1,8%. В 1999 году число заболевших в России составило 44,5 тысяч человек. В Москве фиксируется 4,2 тыс. случаев в год. Максимальный показатель заболеваемости зарегистрирован в Санкт-Петербурге — 53,3 случаев на 100 000 населения.
За последние 10 лет заболеваемость в России увеличилась на 70% (с 22,6 до 38,3 на 100 000 женского населения). Вероятность заболеть РМЖ увеличивается с возрастом. В зависимости от возраста вероятность развития рака молочных желез в течение десяти лет составляет: 1 из 72 для женщин 40-49 лет; 1 из 36 для женщин в 50-64 года; 1 из 29 для женщин старше 70 лет.
Рак молочной железы является наиболее частой причиной смерти женщин, по сравнению с другими формами злокачественных новообразований. В странах Западной Европы и Северной Америки он является первой причиной смерти женщин 35-54 лет (достигает 20%), а после 50 лет - второй причиной смерти после сердечно-сосудистых заболеваний.
В РФ смертность от РМЖ продолжает увеличиваться в абсолютных и стандартизованных показателях, составляя 1/2 от заболеваемости, в то время как в большинстве стран ЕЭС и Северной Америки имеется тенденция к снижению смертности от РМЖ, где она составляет уже 1/3 от показателя заболеваемости.
На сегодняшний день ясно, что реальных способов предотвратить РМЖ нет, так как болезнь мультифакторного происхождения.
Однако рак этой локализации излечим, если он распознан в доклиническом периоде, когда вероятность метастазов мала. При раннем РМЖ, до 1 куб. см, можно вылечить большинство больных (только у 10 - 15% больных этой стадии в последующем будут выявлены метастазы). Поэтому, необходимо ориентировать практических врачей на выявление опухолей размером 1 куб. см и менее. Очевидно, что реальные успехи в лечении и снижении смертности от РМЖ определяются удельным весом ранних стадий. Основные усилия должны быть направлены на разработку и оптимизацию форм и методов ранней диагностики РМЖ.
Теоретические предпосылки возможностей ранней диагностики существуют. Согласно известной модели, период "естественной истории роста" РМЖ (Schwartz J., 1961) - это время от появления гипотетической "первой" раковой клетки до смерти больной. Опухоль достигает размеров 1 куб. см через 30 удвоений, т. е. за период от 2 до 18 лет в зависимости от времени удвоения (ВУ) опухоли.
114
Скрининг рака молочной железы
Темпы роста и метастазирования опухоли определяют "естественную историю" заболевания.
РМЖ является гетерогенным заболеванием, что клинически выражается в высокоагрессивном или относительно доброкачественном течении болезни. Стремительно и быстрорастущие РМЖ с коротким ВУ, как правило, редко обнаруживаются на маммограммах, выполняемых при скрининге с интервалом 1-2 года, поэтомуих называют "интервальными". Эти опухоли в основном рано метастазируют. Такие РМЖ клинически бывают "ранними", а биологически - "поздними". Опухоли с большим ВУ, медленно растущие (высокодифференцированные, диплоидные) преимущественно выявляются при маммографическом скрининге. Наша задача - прервать "естественную историю" опухоли, и чем раньше мы это сделаем, тем больше шансов на успех.
На сегодняшний день не создано метода, который обеспечил бы 100% диагностику рака молочной железы, поэтому важна комбинация методов.
Массовые проверочные обследования населения, с целью выявления какой-либо патологии, относятся к скрининговым исследованиям.
Необходимо четко отличать скрининг от ранней диагностики. Термин "скрининг", как уже говорилось, применим к активному выявлению бессимптомного рака среди населения, а термин "диагностика" — к выявлению заболевания среди больных, которые сами обратились за медицинской помощью и чаще всего имеют те или иные жалобы и симптомы. Скрининг не всегда эффективен. Это противоречит укоренившему среди врачей мнению, что любой скрининг должен дать положительный результат Для оценки эффективности скрининга необходимо проведение контролируемых исследований, желательно с рандомизацией. Хорошим примером использования этого метода для оценки скрининга являются работы, посвященные маммографическому скринингу рака молочной железы. Эффективность того или иного метода скрининга можно оценить с помощью проспективных (когортных) и ретроспективных (методом случай-контроль) исследований.
Снижение смертности от рака в регионе, в котором проводился скрининг, по сравнению с регионами, в которых скрининг не проводился, также может служить подтверждением эффективности скринингового теста. Но для этого требуется длительное наблюдение за популяцией. Кроме того, необходимо исключить другие возможные причины снижения смертности. Известно, что эффективность цитологического скрининга рака шейки матки была ретроспективно подтверждена на основании сравнения смертности от рака этого органа в Финляндии, где проводился массовый цитологический скрининг всего женского населения, и Дании, где организованной программы скрининга рака шейки матки не было.
Скрининг, в конечном счете, должен привести к снижению смертности от той формы рака, для преклинического выявления которой он проводится Косвенными признаками эффективности метода являются снижение частоты выявления распространенных форм, увеличения частоты ранних форм рака и улучшение выживаемости.
Оценивать эффективность скрининга только на основании улучшения выживаемости нельзя. Показатель выживаемости всегда лучше у больных, которым диагноз поставлен в результате скрининга, чем у больных, которым диагноз постав
115
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
лен в результате обращения к врачу, в связи с появлением симптомов заболевания. Во-первых, выживаемость улучшается за счет отрезка времени между диагнозом в результате применения скринингового теста и диагнозом в результате обращения к врачу. Во-вторых, в скрининговые программы чаще попадают больные с менее агрессивными формами рака и, соответственно, с лучшей выживаемостью. Больные, у которых имеются более злокачественные формы рака, быстро прогрессирущие, что приводит к раннему появлению симптомов, чаще обращаются непосредственно к врачу. И, наконец, в-третьих, скрининг часто приводит к гипердиагностике, т.е. выявлению больных с опухолями, которые в отсутствие скрининга никогда не проявляются клинически и, соответственно, эти больные имеют лучшие показатели выживаемости. Таким образом, улучшение выживаемости может быть результатом систематических ошибок, связанных с перечисленными биологическими и клиническими особенностями злокачественных опухолей. В англоязычной литературе эти систематические ошибки принято называть lead time bias и length bias.
Для планирования скрининговых программ необходимо учитывать следующие критерии целесообразности его проведения. Планируемая для скрининга форма рака должна являться важной проблемой здравоохранения для страны или региона, в которой проводится скрининг, т.е. заболеваемость и смертность от нее должна быть высокой. Скрининг редких опухолей проводить не рекомендуется. Например, для России по этому критерию целесообразно проводить скрининг рака легкого, рака молочной железы, рака шейки матки. В то же время, целесообразность проведения скрининга рака простаты в нашей стране сомнительна, так как заболеваемость и смертность от рака этого органа относительно низка.
Скрининг должен быть направлен на выявление образований, которые в отсутствие скрининга прогрессируют, дают метастазы и, соответственно, могут привести к смерти. В то же время, нецелесообразно проводить скрининг тех форм рака, которые, несмотря на активное выявление на преклинических стадиях и соответствующее лечение, прогрессируют, метастазируют и приводят к смерти больного. Поэтому, скрининг, направленный на выявление таких образований, является лишней тратой времени и ресурсов, и, что самое главное, зачастую наносит вред здоровью человека.
Скрининговый тест должен быть высоко чувствительным и специфичным. Эффективность скрининга также зависит от того, насколько правильно используемый тест прогнозирует наличие или отсутствие искомого рака, что принято называть предсказывающей способностью теста (ПСТ). Чувствительность теста -это вероятность того, что у больного искомой формой рака применяемый для скрининга тест будет положительным. Специфичность — это вероятность того, что у лиц, не имеющих рака, скрининговый тест будет отрицательный. Предсказывающая способность теста указывает на вероятность, с которой у человека при положительном тесте есть искомый рак.
Чувствительность теста определяется процентом позитивных результатов среди всех случаев рака с подтвержденным диагнозом Специфичность теста -это процент отрицательных тестов от количества случаев, при которых диагноз рака не был подтвержден.
116
Скрининг рака молочной железы
Предсказывающая способность теста рассчитывается как процент рака среди всех тест-положительных людей. При приемлемых показателях чувствительности и специфичности, ПСТ выше для тех форм рака, у которых заболеваемость и смертность в популяции высока. Чем ниже заболеваемость и смертность, тем ниже предсказывающая способность теста, а значит и эффективность скрининга. Эффективность скрининга определяется снижением показателей смертности.
1963 - 1994 гг. проведено восемь рандомизированных исследований скрининга РМЖ. Результаты этих исследований дают информацию о влиянии маммографии, клинического обследования (СВЕ - Clinical Breast Examination) и са-мообследования (BSE - Breast Self-Examination) молочных желез на смертность от рака молочной железы (Таблица 1).
Таблица 1 Исследования скрининга РМЖ.
Название исследования и методика скрининга	Страна	Годы	Возраст	Количество	
				Скрининг	Контроль
HIP Маммография + СВЕ	США	1963-1979	40-64	30239	30256
CNBSS-1 Маммография + СВЕ + BSE	Канада	1980-1993	40-49	25214	25216
CNBSS-2 Маммография + СВЕ + BSE	Канада	1980-1993	50-59	19711	19694
EDINBUGH Маммография + СВЕ	Великобритания	1978-1992	45-64	28628	26015
GOTHENBURG Маммография	Швеция	1982-1994	39-59	20724	28809
STOCKHOLM Маммография	Швеция	1981-1992	40-64	40318	19943
MALMO Маммография	Швеция	1976-1991	45-70	21088	21195
SWEDISH TWO COUNTY Маммография	Швеция	1977-1997	40-74	77080	55985
Самообследование молочных желез (BSE).
BSE легок, быстр, недорог, привлекателен. Много лет BSE считался ведущей методикой скрининга РМЖ.
117
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Несмотря на многочисленные публикации о значении самообследование молочных желез, точность BSE неизвестна. Чувствительность самообследования молочных желез составляет только 26%, что значительно меньше по сравнению с клиническим осмотром и маммографией. Отмечено уменьшение чувствительности с возрастом с 41 %, у женщин в возрасте 35 - 39 лет, до 21 %, среди женщин в возрасте 60 - 74 лет. Обучение самообследованию увеличивает посещаемость врача.
Были проанализированы данные исследования по самообследованию в Санкт-Петербурге (1985г) 120310 женщин в возрасте 40-64 лет. Обучающую группу составили 60221 женщина, а контрольную группу — 60098 женщин. Обучение BSE производилось в маленьких группах по 5-20 женщин медсестрами и врачами.
После 5 лет, 493 случая рака молочной железы были диагностированы в BSE группе и 446 - в контрольной группе, при 157 смертных случаях в BSE группе и 164 - в контрольной группе.
К настоящему времени ни одно исследование не показало уменьшение смертности от рака молочной железы в группе самообследования.
Клинический осмотр молочной железы (СВЕ).
По данным различных авторов чувствительность клинического осмотра молочной железы составляет 40 - 69% и специфичность 88 - 95%.
В двух наиболее корректных рандомизированных Канадских исследованиях 1980 - 1988 года клиническое обследование молочной железы сравнивалось с параллельной маммографией (Таблица 2).
Таблица 2
Результаты канадских исследований.
Исследования, возраст женщины	Число выявленных РМЖ	Метод обнаружения в %		
		Маммография + СВЕ	Маммография	СВЕ
CNBSS-1 40-49 лет	255	36	40	24
CNBSS-2 50-59 лет	325	35	53	12
Исходя из выше изложенного, сегодня ведущим методом скрининга РМЖ является маммография.
Каждая женщина в возрасте 40 лет и старше должна подвергнуться базисной маммографии, а в дальнейшем проходить периодические проверочные маммографические обследования в зависимости от возраста (Таблица 3).
Таблица 3
Методика маммографического скрининга.
Возраст	Рекомендации	Преимущества
40-49 лет	Маммография каждые 2 года с клиническим осмотром МЖ или без него	Может уменьшить риск смерти от рака маточных желез на 17%
50-74 лет	Маммография каждые 1-2 года с клиническим осмотром МЖ или без него	Может уменьшить риск смерти от рака молочных желез на 30%
118
Скрининг рака молочной железы
Главная задача маммографического скрининга - выявление РМЖ, особенно непальпируемых опухолей и, прежде всего, внутрипротоковых раков in situ (DCIS - ductal carcinoma in situ).
Непальпируемые раки молочной железы выявляются лишь при рентгенологическом исследовании. Непальпируемый РМЖ соответствует 25 - 30 циклам клеточного удвоения. При размерах 0,5 - 1,0 см его очень трудно обнаружить клинически. Выявить доклинические формы РМЖ особенно важно, поскольку в этих случаях прогноз наиболее благоприятен.
Полезен двойной просмотр маммограмм. S.A. Mulligan и соавт. (1996) показали, что чувствительность маммографической диагностики рака при двойном чтении увеличивается с 87,3 до 92,7%.
С экономической точки зрения лечение больных с ранним РМЖ более выгодно. Лечение больных РМЖ III стадии обходится в 15-30 раз дороже, чем при I стадии. В то же время на диагностику тратится только 5% средств, а 95% — на лечение.
Ранняя диагностика РМЖ позволяет снизить затраты на лечение больных за счет следующих факторов:
-	уменьшение объема операции от мастэктомии до секторальной резекции сокращает сроки госпитализации;
-	при органосохраняющем лечении не происходит инвалидизации больных, сокращается время нетрудоспособности;
—	отсутствует надобность в реконструктивных операциях, протезировании;
-	при отсутствии поражения лимфоузлов, лечение может быть радикальным без применения дорогостоящего и длительного лечения химиотерапевтическими препаратами (при размере опухоли до 1 см в диаметре [Т1а - T1b, NO, МО]).
Чувствительность маммографии составляет 77 - 95 % и специфичность — 94 - 97%.
Чувствительность маммографии и специфичность снижаются:
-	при обследовании женщин с более плотными молочными железами (в молодом возрасте, при гормонозаместительной терапия);
-	при низком качестве маммографии;
-	при недостаточной квалификации рентгенолога.
Положительная прогнозирующая ценность скрининговых маммографий, требующих дальнейшего обследования (диагностическая маммография, УЗИ), - от 2 % до 22 %; а диагностических маммографий, требующих биопсии, - от 12 % до 78 %.
На сегодня ясно, что раннее обнаружение рака молочной железы маммографией с клиническим обследованием или без него, уменьшает смертность от РМЖ у женщин 50 - 69 лет примерно до одной трети (30%) (Tabar L, Chen НН, Cancer Inst Monogr. 1997г.).
Однако картина остается не ясной для женщин 40 - 49 лет Во всем мире эксперты продолжают исследовать данные относительно использования маммографии в этой возрастной группе (Ringash J. Can Med Assoc J. 2001г.).
В различных странах данные рандомизированных исследований женщин 40 - 49 лет использовались, чтобы оценить влияние маммографического скрининга
119
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
на смертность от РМЖ. Нет никакого различия в показателях смертности от рака молочной железы в течение семилетнего наблюдения за женщинами скрининговой и контрольной групп. Более длительные сроки наблюдения выявили снижение смертности в этой возрастной группе. Возможно, это связано с удвоением вероятности заболевания РМЖ у женщин от 40 к 49 годам.
Некоторые исследования использовали интервал скрининга в 2 года, который был слишком длительным, чтобы обнаружить быстрорастущий РМЖ, что сказалось на более низких показателях снижения смертности. Современная маммографическая технология значительно улучшилась по сравнению с исследованиями 1963 -1982 гг. Использовались математические модели, чтобы показать, сколько женщин могли бы продлить себе жизнь, если бы они начали обследоваться в 40 лет. Эти модели предполагают, что маммография уменьшает смертность на 30%, что соответствует продлению жизни двум женщинам из 1000.
Потенциальные выгоды от маммографии для женщин 40 - 49 лет включают более раннюю диагностику и органосохранное лечение.
Неблагоприятные эффекты скрининга РМЖ. Наиболее часто обсуждаемые неблагоприятные эффекты маммографии: беспокойство, дискомфорт, дополнительные диагностические процедуры, наличие ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Главная проблема - это ложноположительные результаты скрининга, которые требуют дополнительных затрат. Приблизительно 10% всех маммограмм скрининга читаются как "патологические" и требуют дополнительных диагностических исследований (диагностическая маммография, УЗИ, различные виды биопсий). Из 15% биопсий, выполненных у женщин 40 - 49 лет, диагностируется один инвазивный РМЖ и один неинвазивный РМЖ (Таблица 4).
Таблица 4
Дополнительные диагностические процедуры.
Возраст	Кол-во женщин	Кол-во маммографий (снимков)	Количество биопсий	Кол-во выявленных РМЖ
40-49 лет	640	1280	150	30
50-59 лет	680	1360	188	60
Elmore JG, Barton МВ, (1998г.) выявили, что на каждые 100$, потраченных на скрининг, 33$ дополнительно тратятся на оценку ложноположительного результата. С введением маммографического скрининга значительно увеличилась доля внутрипротокового рака молочных желез in situ (DCIS), когда злокачественные эпителиальные клетки возникают и распространяются в млечных протоках без прорастания базальной мембраны (инвазивного роста) В 1974 году на 100 тысяч женщин старше 50 лет было 8 внутрипротоковых раков in situ, а в 1994 году - 60 случаев DCIS на 100 тысяч женщин.
Возможно, столь значительное увеличение связано с морфологической гипердиагностикой, когда атипичная внутрипротоковая гиперплазия диагностировалась как неинвазивный РМЖ
Следующий неблагоприятный эффект связан с ложноотрицательным результатом. Чувствительность маммографии составляет 73 - 95% и зависит от возраста
120
Скрининг рака молочной железы
женщины, плотности молочной железы, качества маммологического исследования и его интерпретации. Чувствительность клинического осмотра еще ниже. Таким образом, значительное количество женщин, как при маммографии, так и при клиническом обследовании получает ложноотрицательные ответы, что приводит к задержке диагностики и в результате более позднее лечение. Возможен отказ от дальнейших обследований и наблюдений. До 25% всех инвазивных РМЖ не выявляются маммографией в 40 - 49 лет, по сравнению с 10% в 50 - 59 лет. В этой возрастной группе необходимо подключать дополнительные методы, возможно самообследование и УЗИ.
Не менее важной проблемой маммографического скрининга остается лучевое воздействие при проведении маммографии и возможность появления индуцированного РМЖ.
Что касается лучевых нагрузок, то современная техника обеспечивает снижение поглощенной дозы при одной маммографии за счет: применения тубусов-компрессоров, использования высокоэффективных усиливающих экранов и высокочувствительной радиографической пленки. Все соображения об отношении "польза/риск" базируются, с одной стороны, на признании гипотетической возможности развития рака молочной железы под действием излучения, а с другой стороны, на экспериментальных моделях канцерогенеза. У жительниц Японии в возрасте 30 лет и более, облученных в дозе ниже 99 рад при военном использовании атомной энергии, повышения частоты рака молочной железы не установлено. Среди 16 тысяч женщин, подвергнутых маммографическим обследованиям по проекту HIP (при дозах в 40 раз больше, чем при современной маммографии), в течение более 20 лет не наблюдалось увеличения частоты возникновения рака этого органа
В 1997 году S.A. Fieg и R.E. Hendrick оценили, что ежегодная маммография 100 тысяч сорокалетних женщин в течение 10 лет, может вызвать не более 8 смертных случаев от гипотетического радиогенного рака. Это число незначительно по сравнению с эффективностью скрининга.
Очевидно, что канцерогенный эффект ионизирующего излучения связан с возрастом. При эпидемиологическом обследовании женщин, подвергшимся высоким дозам ионизирующего излучения, наибольшее число случаев РМЖ выявлено у женщин до 35 лет. Средняя поглощенная доза на одну маммографическую пленку составляет приблизительно 0,1 рад. Сравнивая эту величину с фоновой радиацией, получается, что действительная доза, получаемая при маммографическом обследовании, составляет около 30% фоновой радиации.
Необходимо учитывать возраст пациентки при назначении маммографического обследования: в возрастной группе от 25 до 35 лет маммография выполняется только при клиническом подозрении на наличие злокачественной опухоли; в возрасте до 25 лет - проводится только в порядке исключения. В целом потенциальный риск при маммографии перекрывается потенциальными преимуществами. Однако важно оптимизировать маммографическую систему визуализации, следить за процессом съемки с помощью программ контроля качества, чтобы поддерживать дозу облучения на возможно более низком уровне. Существует мнение, что в субпопуляции женщин с наследственной восприимчивостью к лучевому воздействию, возможен, более высокий риск радиогенного рака (но доказательных исследований нет).
121
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
На сегодняшний день остаются не решенными следующие вопросы:
1	Какой оптимальный интервал при скрининге для женщин различных возрастов?
2.	Как сокращение смертности зависит от возраста, в котором начинается маммографический скрининг?
3.	Есть ли различия в результатах скрининга в зависимости от расовой и этнической принадлежности?
4.	Есть ли соотношение между известными факторами риска рака молочной железы и эффективностью маммографии?
5.	Как гормональная заместительная терапия влияет на чувствительность маммографии?
6.	Влияет ли маммографический скрининг на увеличение риска РМЖ у женщин с повышенной восприимчивостью к радиации?
7.	Есть ли новые методы и подходы к скринингу, которые бы дали более низкий процент ложноположительных ответов и, таким образом, привели к уменьшению дополнительных диагностических процедур?
До настоящего времени в России отсутствует стройная система профилактического обследования женщин с целью раннего выявления РМЖ и адекватного лечения этой патологии. Без современной аппаратуры невозможно осуществление ранней диагностики РМЖ. В настоящее время в 80% случаев РМЖ выявляется больной самостоятельно, в 10% - при врачебном осмотре и только в 10% - при маммографии.
Начиная с 1990 года в России показатели качества онкологической помощи больным раком молочной железы, в том числе, доля выявления ранних стадий, практически не менялась.
Выявляемость заболевания в целом по стране остается низкой, не превышая 18%, а показатель запущенности (больные III и IV стадиями), который является ведущим критерием качества диагностики, напротив, высоким - около 40%. Отсюда высокие показатели смертности от РМЖ: летальность на первом году с момента установления диагноза равна почти 13%.
Проведенный анализ технической оснащенности регионов РФ показал, что необходимо переоснащать парк маммографов в стране. В РФ имеется 1294 маммографа (3,7 на 1 млн. населения), из них 741 подлежит замене. Необходимы 12 маммографов на 1 млн. населения, т е. еще 1175 аппаратов. 70% регионов имеют слабую оснащенность, а такие регионы, как Камчатка, Чукотка, Курган, Белгород и др. вообще не имеют современных маммографов. В такой ситуации можно только сегментировать страну на регионы и там проводить скрининг.
Создание выездных комплексных маммологических групп является одной из форм реализации ранней диагностики РМЖ в условиях РФ путем приближения специализированной онкомаммологической помощи женскому населению районов, удаленных от профильных медицинских учреждений.
Для эффективного решения проблемы ранней диагностики РМЖ необходим новый подход к подготовке кадров, способных овладеть диагностической техникой и грамотно организовать обследование женского населения.
122
Литература
1.	Белоненко Г.А., Успенский Д.А. Ультразвуковая диагностика солитарных внутрипротоковых папиллом молочных желез. - 2-ой съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 1995.
2.	Бурдина Л.М., Маковкин Д.В. Методы и средства современной рентгенодиагностики заболеваний молочной железы. Практическое руководство. 2003. С. 183.
3.	Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Озеров С.К. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных узловых образований и рака молочной железы. - Хирургия. - 1997. - № 6. - С. 25-27.
4.	Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 г. - ОНЦ РАМН. - М„ 1996.
5.	Демидов В.П., Островцев Л.Д. Первично-множественный рак молочной железы. Рос. Онкол. Ж. - 1998. - № 5. - С.21-26.
6.	Зайцев А.Н., Веснин А.Г., Семиглазов В.Ф. и др. Эхографические варианты фиброаденоматоза и диагностика минимальных карцином молочной железы. -Вопросы онкологии. - 1998. - №2. - С. 198-202.
7.	Летягин В.П., Высоцкая И.В. Первичный рак молочной железы (диагностика, лечение, прогноз). - М., 1996.
8.	Летягин В.П., Высоцкая И.В., Легков А.А., Погодина Е.М., Хайленко В.А. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы. - М., Рондо. - 1997.
9.	Линденбратен Л.Д., Бурдина Л.М., Пинхосевич Е.Г. Маммография (Учебный атлас). - М„ 1997.
10.	Рожкова Н.И. Рентгенодиагностика заболеваний молочной железы. М: Медицина 1993 г. - 223 с.
11.	Рожкова Н.И. Современная технология диагностики заболеваний молочной железы. Материалы Европейской школы по онкологии. Москва, июнь 1-3, 1999 г. 1-20 с.
12.	Сандриков В.А., Фисенко Е.П. Оценка скорости кровотока в сосудах молочной железы при ее опухолевых поражениях. - Вестник Российской Академии Мед. Наук. 1998. - № 6. - С. 49-52.
13.	Сергеев С.И., Власов П.В., Островская И.М. Комплексная диагностика рака молочной железы "Медицина" 1978 г. Москва с. 224
14.	Смирнова Н.А. Возможности цветной допплерографии в комплексной диагностике заболеваний молочной железы. - Автореферат дисс. к.м.н. - 1995. - С. 22.
15.	Харченко В.П., Рожкова Н.И.. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Практическое руководство. 2000. Вып. 1 - 4.
16.	Черевко М.А., Слонимская Е.М., Окунев В.В. и др. Возможности диагностики рака молочной железы на фоне фиброзно-кистозной мастопатии. - Маммология . -1998. - № 4. - С. 40-43
17.	Шевченко Е. П. Рентгеновское и ультразвуковая диагностика непальпируемых образований молочной железы. Дисс. 1997 г. - 167 с.
18.	Anan Н, Okazaki М, Fujimitsu R, Hamada Y, Sakata N, Nanbu M (2000) Intracystic papillary carcinoma in the male breast. A case report. Acta Radiol 41:227-229.
19.	Baker JA, Soo MS (2000) The evolving role of sonography in evaluating solid breast masses. Semin Ultrasound CT MR 21:286.296.
20.	Cooper A (1892) Illustration of the diseases of the breast, part 1. London: Longman, Res, Orme, Brown and Green 1892, pp 73±75.
21.	Ha HK, Lee SH, Rha SE et al. (2000) Radiologic features of vasculitis involving the gastrointestinal tract. Radiographics 20:779-794.
22.	Kumar PV, Talei AR, Malekhusseini SA, Monabati A, Vasei M (1999) Papillary carcinoma of the breast. Cytologic study of nine cases. Acta Cytol 43:767-770.
23.	Liberman L. Ductal carcinoma in situ: percutaneous biopsy considerations. Seminars in Breasl Disease 2000.
24.	Mehta TS, Raza S, Baum JK (2000) Use of Doppler ultrasound in the evaluation of breast carcinoma. Semin Ultrasound CT MR 21:297.307.
25.	Miller RE, Salomon PF,West JP (1971) The coexistence of carcinoma and tuberculosis of the breast and axillary lymph nodes. Am J Surg 121: 338±340.
26.	Moon WK, Im JG, Noh DY, Han MC (2000) Nonpalpable breast lesions: evaluation with power Doppler US and a microbubble contrast agent . initial experience. Radiology 217:240.246.
27.	Morgan M(1931) Tuberculosis of the breast. Surg Gynecol Obstet53: 593±605.
28.	Orel SG, Schnall MD (2001) MR imaging of the breast for the detection, diagnosis, and staging of breast cancer. Radiology 220:13-30.
29.	Ralf-Juergen, Schroeder, Magdalena Bostanjoglo Role of power Doppler techniques and ultrasound contrast enhancement in the differential diagnosis of focal breast lesions Eur Radiol (2003) 13:68.
30.	Schaffer JV, Carroll C, Dvoretsky I, Huether MJ, Girardi M (2000) Postirradiation morphea of the breast presentation of two cases and review of the literature. Dermatology 200:67-71.
31.	Shin HC, Oh KK (1995) Imaging diagnosis of the breast tuberculosis. J Korean Radiol Soc 31: 37±43.
32.	Sohn C, Beldermann F, Bastert G (1997) Sonographic blood flow measurements in malignant breast tumors. A potential new prognostic factor. Surg Endosc 11:957.960 33. Steyaert L (2000) Doppler sonography in breast pathology. JBR-BTR 83:121-122.
34.	Stomper PC, Winston JS, Proulx GM, et al. Mammographic detection and staging of ductal carcinoma in situ: mammographic-pathologic correlation. Seminars in Breast Disease 2000; 3:26-41.
35.	Tabar L, Kett K, Nemeth A (1976) Tuberculosis of the breast. Radiology 118: 587±589.
36.	Vierra E, Cunningham BB (1999) Morphea and localized scleroderma in children. Semin Cutan Med Surg 18:210-225 37. Vourtsi A, Kehagias D, Antoniou A, Moulopoulos LA, Deligeorgi-Politi H, Vlahos L (1999) Male breast myofibroblastoma and MR findings. J Comput Assist Tomogr 23:414-416.
123