Автор: Стратнева О.В.
Теги: анатомия анатомия человека сравнительная анатомия медицина отоларингология
ISBN: 5-299-00276-9
Год: 2004
Текст
УДК 611616.2
саз
Автор
Стратнева Ольга Валентиновна - доктор медицин-
ских наук, врач-отоларинголог, автор ISO зарубежных и оте-
чественных научных публикаций, 5 монографий, 86 рациона-
лизаторских предложений и 5 изобретений. Область интере-
сов - клиническая лабиринтология. отиатрия, отохирургия
и живопись.
Рецензенты:
Храшю Нива Степановаа - доктор медицинских наук, профессор кафедры ото-
ларингологии им. акад. И. Б. Солдатова Самарского государственного медицинского
университета, заслуженный врач Российской Федерации.
Сватко Лмдмнла Георгиевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры
отоларингологии Казанской государственной медицинской академии, заслуженный дея-
тель науки Республики Татарстан.
Пискунов Геннадий Захарович - доктор медицинских наук, профессор, заве-
дующий кафедрой отоларингологии Российской медицинской академии последиплом-
ного обучения, главный отоларшшмюг Медншшского центра Упраалення делами Пре-
зидента РФ. действительный член Международной академии отоларингологии, заслу-
женный врач Российской Федерации.
Стратнева О. В.
С83 Клиническая анатомия уха: Учебное пособие / О. В. Стратнева.-
СПб.: СлецЛит. 2004. - 271 с; ил.: 151. - ISBN 5-299-00276-9
В книге рассмотрены особенности анатомических структур пира-
миды височной кости, которые могут способствовать развитию как
воспалительных заболеваний среднего уха, так и негнойной патологии
лабиринта. Книга служит связующим звеном между атласом по топо-
графической анатомии уха и руководством по частной отохирургии.
Учебное пособие предназначено для клинических ординаторов,
врачей - отоларингологов, отиатров, сурдологов и рентгенологов.
УДК 611 616.2
© Стратнева О. В., 2004
ISBN 5-299-00276-9 © 000 «Издательство «СпецЛит». 2004
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 6
От автора 7
Глава 1. Пирамида височной кости (О. В. Стратиева) ... 11
1.1. Основные элементы пирамиды височной кости 11
1.2. Синдромы, характерные при поражении верхушки и граней
пирамиды 17
Глава 2. Отделы среднего уха (О. в. Стратиева) 23
2.1. Стенки барабанной полости 24
2.2. Потери слуха при дефектах в различных участках барабан-
ной перепонки 26
2.3. Особенности фиброзных волокон барабанной перепонки 28
2.4. Дистанция между перепонкой и структурами барабанной
полости 29
2.5. Оси ротации и гравитации слуховых косточек 30
2.6. Клиническое значение связок и мышц барабанной полости 30
2.7. Этажи и пространства барабанной полости 33
2.8. Эпитимпанум - наружный и внутренний аттик 34
2.9. Клиническое значение тимпанальной диафрагмы 40
2.10. Мезотимпанум 46
2.11. Ямка ниши окна преддверия 48
2.12. Ямка ниши окна улитки 51
2.13. Анатомия и функция барабанного сплетения 52
2.14. Нейропатия ветвей барабанного сплетения 56
2.15. Гипотимпанум - гипотимпанальный карман и синусы .. 58
2.16. Значение высоты купола яремной вены в гипотимпануме 61
2.17. Ретротимгвнум 62
2.18. Синусы наружного и внутреннего околопирамидного
пространства 65
2.19. Клиническое значение синусов ретротимпанума 67
2.20. Классификация и топография отделов канала лицевого
нерва 69
2.21. Особенности лицевого канала при холестеатомном про-
цессе 74
3
2.22. Анатомические варианты расположения канала лицевого
нерва 77
2.23. Клиническая оценка уровня поражения лицевого нерва
(К. А. Никитин) 79
2.24. Протимпанум 82
2.25. Клиническое значение анатомических особенностей про-
тимпанума 85
2.26. Функциональные элементы слуховой трубы 85
2.27. Клинические особенности костного отдела слуховой
трубы 89
2.28. Особенности хрящевого отдела слуховой трубы и периту-
барной области ...: 90
2.29. Сосцевидный отросток {М. В. Калугина) 93
2.30. Позиция сигмовидного синуса и купола яремной вены
(Af. В. Калугина) 98
2.31. Дистанции между основными структурами мастоидальной
полости 105
2.32. Сосудистое обеспечение стенок барабанной полости 106
2.33. Особенности сосудистого русла слизистой оболочки сред-
него уха 109
2.34. Анатомические связи артериальных коллекторов среднего
уха и пирамиды 111
2.35. Клиническое значение анастомозов и условий кровоснаб-
жения структур уха 114
Глава 3. Структуры внутреннего уха (О. В. Стратиева) 116
3.1. Анатомические связи лабиринта 116
3.2. Костный лабиринт 118
3.3. Преддверие 119
3.4. Полукружные каналы 122
3.5. Улитка (Л. В. Фархутдинова) 123
3.6. Перепончатый лабиринт 127
3.7. Эллиптический мешочек 129
3.8. Сферический мешочек 130
3.9. Перепончатые полукружные протоки 131
3.10. Вестибулярный анализатор 131
3.11. Вестибулярный синдром 152
3.12. Перепончатый проток улитки и орган Корти (Л. В. Фархут-
динова) 157
3.13. Слуховой анализатор (Л. В. Фархутдиновз) 159
3.14. Водопровод преддверия 166
3.15. Эндолимфатический проток и эндолимфатический мешок 167
3.16. Водопровод улитки 171
3.17. Сужение водопровода преддверия 173
3.18. Синдром широкого водопровода преддверия (В. Б. Ком-
кова) 173
3.19. Синдром широкого водопровода улитки (В. Б. Комкова) 177
3.20. Синдром узкого водопровода улитки 179
4
3.21. Понятие о лабиринтном тракте (М. В. Калугина) 181
3.22. Значение характера пневматизации перилабиринтных
клеток (М. В. Калугина) 184
3.23. Внутренний слуховой проход 190
3.24. Синдром узкого и широкого внутреннего слухового про-
хода 193
3.25. Кровоснабжение лабиринта 195
Глава 4. Компьютерная томографическая анатомия уха
(О. В. Стратиева) 203
4.1. Метод компьютерной томографии и оптимальные плоско-
сти исследования структур пирамиды височной кости
(О. В. Стратиева, Р. Г. Давлетов. С. В. Брызгалова) 203
4.2. КТ анатомия структур пирамиды височной кости в норме
(С. В. Брызгалова) 213
Приложение (О.В. Стратиева,М.В.Калугина) 229
Литература 256
ПРЕДИСЛОВИЕ
Мне, как, безусловно, и читателям из числа профессио-
налов-отоларингологов, хорошо известна специальная отиат-
рическая литература (как классическая, так и новейшая), ко-
торой, как правило, не избежать критики читательской ауди-
тории. Что же касается предлагаемой вниманию читателей
книги О. В. Стратиевой, то совершенно справедливо можно
утверждать, что перед нами действительно оригинальный и
отличающийся во многих отношениях новизной труд. по. ка-
залось бы, хорошо разработанной теме.
Не считаю для себя уместным подробно «анатомировать»
монографию, хочу лишь заметить, что автор — человек само-
бытный и талантливый, с даром Божьим. Это дарование в со-
четании со скрупулезным изучением предмета обогащает
отиатрию многими нетрадиционными и неожиданными ра-
курсами, ярко высвечивающими сложные детали анатомиче-
ских структур слухового аппарата.
Думаю, что книга несомненно будет полезна и интересна
как начинающим, так и опытным отоларингологам.
Мариус Стефановиг ПЛУЖНИКОВ, профессор.
Академик РАЕН. ЛАН и МТА РФ.
Президент Международной академии отоларинголо-
гии — хирургия головы и шеи, доктор медицинских
наук, директор кафедры отоларингологии с клини-
кой Санкт-Петербургского медицинского универси-
тета им. акад. И. П. Павлова.
Заслуженный деятель науки России
ОТ АВТОРА
Посвящаю светлой памяти своего прадеда
врага, профессора Ф. С. Киригенко
Само название книги обязывает к точному изложению
сведений по анатомии уха. Однако она написана отоларинго-
логом, а не анатомом. Работа может быть связующим звеном
между атласом, где скрупулезно излагаются сведения по то-
пографической анатомии и руководством по хирургии уха.
Вспомним курс анатомии человека в студенческие годы.
Порой нам приходилось заучивать целые столбцы витиева-
тых латинских терминов и цифр, параметров того или иного
органа. Но человеческий мозг сохраняет в памяти полезное и
самое необходимое в повседневной жизни. И практикующий
врач отбирает эти рациональные зерна, чтобы правильно по-
ставить диагноз, выбрать хирургический доступ и избежать
осложнений на операционном столе.
Мы не стремились к созданию строгого академического
руководства. Поэтому книга рассчитана на ищущих и беско-
нечно не удовлетворенных своими познаниями врачей.
Глава 1. Пирамида висогной кости. Это напоминание
о том, какие элементы образуют височную кость, и краткие
сведения о симптомах, наблюдающихся при поражении
структур пирамиды. Разумеется, данная тема — это предмет
самостоятельной монографии. И мы предлагаем читателю
обратиться к недавно изданному руководству по отонейро-
хирургии профессора А. А. Горохова (это монография, осно-
ванная на громадном практическом опыте).
Глава 2. Отделы среднего уха. Глава обширная и по-
дробная. Это продиктовано тем. что среднее ухо более до-
ступно и является объектом частых хирургических вме-
шательств. О нем много пишут ученые и говорят врачи. Мы
7
делимся своими наблюдениями по особенностям архитекто-
ники барабанной полости, которые могут способствовать
длительным заболеваниям среднего уха и послужить отправ-
ной точкой для развития болезней лабиринта.
Тема многогранна, в одной книге не охватить все ее сторо-
ны. Читатель может восполнить недостающие звенья, взяв в
руки пособие по топографической анатомии ЛОР-органов,
выполненное под редакцией профессора Г. М. Григорьева.
Книга вышла в свет в 1998 г. в Екатеринбурге. Она написана
практиком и ученым, предназначена для клинических орди-
наторов, но поднимает вопросы, которые интересны отола-
рингологам с большим опытом хирургической работы.
Глава 3. Структуры внутреннего уха. Лейтмотив гла-
вы — это проблема слуховестибулярных нарушений. Однако
мы не стремились раскрыть эту глобальную проблему, а хоте-
ли выделить ее отдельные грани.
Отрадно, что, благодаря стараниям ведущих ученых-оти-
атров, врачи-отоларингологи посмотрели на обычный ката-
ральный и экссудативный средний отит в ином ракурсе. Все
чаще стали говорить о латентном воспалении в структурах
среднего уха как об одной из причин катастрофы в лабиринте.
Подтверждением актуальности темы служит монография
профессора Ю. К. Янова и профессора О. К. Патякиной, а так-
же, диссертационное исследование В. И. Егорова, где показа-
на связь между перилимфатической фистулой и гидропиче-
ской болезнью лабиринта. Острота проблемы подчеркивалась
в докладах, прозвучавших на Пленумах Российских отола-
рингологов в Оренбурге (октябрь 2002 г.) и Самаре (май
2003 г.).
Разделы, посвященные анатомии протоков и водопрово-
дов лабиринта, написаны для врачей-сурдологов. Мы хотели
предложить им вновь обратиться к столь привычному диаг-
нозу — «сенсоневральная тугоухость», а также поразмышлять
над тем, всегда ли необходимы и целесообразны «экстренные
курсы инфузионной сосудистой терапии» по поводу острой
глухоты и что скрывается за диагнозом «внезапная глухота
неясного происхождения».
Глава 4. Компьютерная томографигеская анатомия уха.
Мы обратили внимание, что врачи-отоларингологи и даже
студенты лучше ориентируются в компьютерных томограм-
8
мах (КТ) носа и околоносовых пазух. Вероятно, это объясня-
ется тем. что анатомически эти органы более доступны для
исследования и их изучение не всегда требует выполнения
ультратонких срезов. Поэтому и интерпретировать компью-
терные томофаммы носа и околоносовых пазух приятно и
довольно не сложно. Наконец, отдадим должное ринологам,
которые уже давно широко пропагандируют методы вы-
сокой разрешающей способности в диагностике заболеваний
носа.
Чтение же компьютерной томофаммы пирамиды височ-
ной кости вызывает определенные трудности у врача. Про-
вести фамотный анализ состояния отделов лицевого нерва и
стапедо-вестибулярного соединения, преддверия и полу-
кружных протоков, улитки и водопроводов лабиринта порой
может только квалифицированный отохирург.
В России накоплен немалый опыт по КТ и МРТ изучению
органов головы и шеи. Вспомним первую диссертацион-
ную работу по компьютерной томографии ЛОР-органов
С. В. Кузнецова (1992). атлас по КТ под редакцией академика
Ю. М. Овчинникова (1997), руководство профессора А. С. Ло-
патина (1998). исследование И. С. Пискунова (2001) и А. А. Зу-
баревой (2002).
По данной теме мы можем предложить читателю обра-
титься к зарубежным книгам, изданным под редакцией про-
фессоров М. Glasscock. W. House, M. Paparella. В. Proctor,
М. Portmann, M. Tos. A. Sultan. Основной недостаток заклю-
чается в том, что эти руководсгва не переведены на русский
язык и не многие из них можно встретить даже в централь-
ных медицинских библиотеках.
Руководство по анатомии невозможно представить без на-
глядного материала, поэтому в издание мы включили 151 ил-
люстрацию по разделам уха, 34 из них - это эскизы извест-
ных анатомов и хирургов, ставшие классическими, однако
большая часть — это клинические наблюдения и зарисовки
самого автора.
Книгу называют хорошей, когда она читается легко. По
мнению рецензентов, как впрочем и самого автора, данная
монофафия несколько трудна для восприятия, но мы пред-
ставляем не детектив или женский роман. Существует такая
категория книг (в медицине - это книги Н. С. Благовещен-
ч
ской, в литературе — произведения Е. Блаватской). над кото-
рыми необходимо работать и. осмысливая каждую страницу,
вновь возвращаться к прочитанному.
Удалась книга или нет, об этом судить моим коллегам.
Бесконегная признательность моему угителю Andre Sultan,
который вложил в мои пальцы скальпель и перо, наугил доро-
жить каждым мгновением, привил уважение к наугной мысли
и пробудил во мне состояние души, именуемое — «необходи-
мость быть педагогом».
Мы благодарны гитателю, открывшему эту книгу...
Стратиева Ольга Валентиновна
ГЛАВА 1
ПИРАМИДА ВИСОЧНОЙ КОСТИ
1.1. Основные элементы пирамиды
височной кости
Височная кость содержит орган слуха и равновесия, слу-
жит опорой основания черепа и жевательного аппарата. Она
состоит из пяти частей — чешуйчатой, сосцевидной (масто-
идальной). барабанной (тимпанальной), каменистой части и
шиловидного комплекса (рис. 1). Основу височной кости со-
ставляет пирамида, которая имеет верхушку, направленную
к клиновидной кости, три грани и основание, обращенное к сос-
цевидному отростку [4. 23].
Верхняя внутренняя грань пирамиды поддерживает
среднюю черепную ямку. Сама черепная ямка ограничена
спереди малыми крыльями основной кости, сзади — пирами-
дой и частично спинкой турецкого седла. Основными элемен-
тами средней черепной ямки служат височные доли мозга, ги-
пофиз и кавернозное сплетение.
Посредством ряда отверстий осуществляется связь между
средней черепной ямкой, пирамидой и клетчаточными про-
странствами лица и шеи. Одно из таких отверстий — канал
зрительного нерва, где проходят зрительный нерв и глазная
артерия. Далее, это верхняя глазнигная щель, здесь следуют
глазодвигательный, блоковой и отводящий нервы, а также
глазная ветвь тройничного нерва и глазные вены. Через круг-
лое отверстие проходит верхнечелюстная ветвь тройничного
нерва, посредством отверстия средняя черепная ямка связана
с крылонёбной ямкой. В каротидном отверстии размещают-
ся канал внутренней сонной артерии и симпатическое каро-
11
2 —
Рис. 1. Части височной кости [Кишш Ф., Сентаготаи Я., I960):
1 - чешуйчатая; 2 - сосцевидная; 3 — барабанная; 4 — каменистая; 5 — шило-
видный комплекс
тидное сплетение (см. рис. 116, прил. с. 229). Посредством
этого отверстия осуществляется связь с клетчаточным про-
странством шеи.
В овальном отверстии проходит нижнечелюстная ветвь
тройничного нерва, через отверстие возможно сообщение с
межкрыловидным пространством. Через остистое отверстие,
где следует средняя оболочечная (менингеальная) артерия,
осуществляется связь с височно-крыловидным пространст-
вом (см. рис. 116, прил. с. 229).
К верхней внутренней грани пирамиды имеют отношение
крупные нервы: глазодвигательный, блоковой, тройничный и
отводящий. На верхней части внутренней грани пирамиды
можно обнаружить два анатомических возвышения. Одно
возвышение образовано гассеровым узлом (узел тройничного
нерва), другое - верхним полукружным каналом. По верхней
грани пирамиды проходят две щели, в них располагаются ка-
менистые нервы (рис. 2).
Задняя внутренняя грань пирамиды создает опору зад-
ней черепной ямки. Задняя черепная ямка спереди образована
пирамидой височной кости, сзади — крестообразным возвы-
шением затылочной кости. Основными структурами задней
12
1
/ 7
12 v
11
I I 8
10 9
Рис. 2. Верхняя внутренняя грань пирамиды [Кишш Ф., Сента-
готаи Я.. I960]:
1 — чешуя височной кости; 2 - каменисто-чешуйчатая щель; 3 — крыша ба-
рабанной полости; 4 - дугообразное возвышение; 5 - борозда сигмовидного
синуса; 6 - борозда верхнего каменистого синуса; 7 — наружная апертура
водопровода преддверия; 8 - отверстие внутреннего слухового прохода;
9 - след давления узла тройничного нерва; 10 — борозда нижнего каменис-
того синуса; 11 - отверстие внутренней сонной артерии: 12 — скуловой
отросток
черепной ямки являются мозжечок, варолиев мост и продол-
говатый мозг.
Связь задней черепной ямки с пирамидой, а также с клет-
чаткой лица и шеи может осуществляться через ряд отверстий.
Посредством большого затылогного отверстия (в нем про-
ходят: продолговатый мозг, добавочный нерв, позвоночная
артерия и спинальный нерв) происходит сообщение с позво-
ночным каналом.
Через яремное отверстие (через него следуют: внутрен-
няя яремная вена, задняя оболочечная (менингеальная) ар-
терия, языкоглоточный, блуждающий и добавочный нер-
вы) возможны анатомические контакты с клетчаткой шеи
(см. рис. 116, при л. с. 229).
13
1 2
\ I
Рис. 3. Задняя внутренняя грань пирамиды [Синельников Р. Д., 1978]:
1 — чешуя височной кости; 2 — дугообразное возвышение: 3 - борозда
верхнего каменистого синуса; 4 — сигмовидный синус: 5 - сосцевидное от-
верстие: 6 - наружная апертура водопровода преддверия: 7 - наружная
апертура водопровода улитки; 8 — отверстие внутреннего слухового прохода:
9 - борозда нижнего каменистого синуса
Через канал подъязыгного нерва происходит сообщение
с клетчаткой подчелюстной ямки. Посредством эмиссарий
сосцевидных вен задняя черепная ямка сообщается с вена-
ми диплоэ, венами покровов черепа и с сигмовидным сину-
сом [4].
К задней грани пирамиды имеют отношение крупные че-
репно-мозговые нервы: ветвь тройничного нерва, лицевой
нерв, преддверно-улитковый нерв, языкоглоточный, блуж-
дающий, добавочный, подъязычный и промежуточный нервы.
По внутренней поверхности задней грани пирамиды прохо-
дят три синуса. По верхнему краю задней внутренней грани
пирамиды пролегает верхний каменистый синус, по нижней
поверхности пирамиды — нижний каменистый синус. Они не-
сут венозную кровь в сигмовидный синус (рис. 3).
На внутренней поверхности сосцевидного отростка распо-
ложена глубокая борозда сигмовидного синуса (см. рис. 105).
Сам сигмовидный синус находится между сосцевидным от-
ростком и мозжечком.
14
Рис. 4. Задняя внутренняя грань пирамиды на разрезе (наша модифи-
кация схемы F. Legem. 1968):
1 - внутренний слуховой проход; 2 — водопровод улитки и его наруж-
ная апертура: 3 — сигмовидный синус; 4 — дугообразной возвышение:
5 - чешуйчатый отдел височной кости; 6 - водопровод преддверия и его
наружная апертура
Поперечный синус впадает в верхнее колено сигмовидно-
го синуса. Нижнее колено сигмовидного синуса поворачивает
кпереди и вовнутрь и переходит в луковицу внутренней ярем-
ной вены, расположенную под дном барабанной полости.
Сигмовидный синус направляет свою кровь во внутреннюю
яремную вену |4,14,19, 23. 54].
На задней внутренней грани пирамиды можно увидеть
три основных отверстия (рис. 4). Это отверстие внутреннего
слухового прохода (poms acusticus internus) диаметром 4—5 мм,
сзади от него на расстоянии 5—6 мм по горизонтали располо-
жено отверстие наружной апертуры водопровода преддве-
рия. Книзу от отверстия внутреннего слухового прохода на
расстоянии 5—6 мм на нижней грани пирамиды открывается
наружная апертура канальца улитки (апертура водопровода
улитки) (см. рис. 105, а, б).
На нижней наружной грани пирамиды располагают-
ся шилососцевидный отросток, шилососцевидное отверстие
15
Рис. 5. Вид нижней наружной грани пирамиды [Синельников Р. Д.,
1978]:
1 - шиловидный отросток: 2 - мышечно-трубный канал: 3 — канал внут-
ренней сонной артерии: 4 - каменистая ямка: 5 — апертура водопровода
улитки; 6 - яремная ямка; 7 - щель для блуждающего нерва; 8 - шнлососце-
видное отверстие
и три ямки — след давления луковицы яремной вены, внут-
ренней сонной артерии и узла языкоглоточного нерва (рис. 5).
У верхушки пирамиды выходят канал внутренней сон-
ной артерии и мышечно-трубный канал (рис 6; см. рис. 105, а,
рис. 117, прил. с. 230). Остановимся на некоторых синдромах,
которые могут наблюдаться при поражении верхушки и гра-
ней пирамиды височной кости.
16
Рис. 6. Продольный срез пирамиды в аксиальной проекции:
1 — внутренний слуховой проход; 2 — улитка; 3 — канал внутренней сонной
артерии; 4 — мышсчно-трубный канал; 5 — наружный слуховой проход: 6 — вход
в пещеру; 7 — сосцевидная пещера: 8 — сигмовидный синус; 9 — луковица
внутренней яремной вены; 10 - слуховые косточки; 11 - преддверие
1.2. Синдромы, характерные при поражении
верхушки и граней пирамиды
Синдром сфеноидальной щели
При вовлечении в патологический процесс верхушки пи-
рамиды и ее нижнего основания может наблюдаться пора-
жение глазодвигательного, блокового, тройничного и отводя-
щего черепно-мозговых нервов. Синдром «сфеноидальной
щели» проявляется односторонней офтальмоплегией, болью
в глазу и лобной области, а также анестезией одноименной
половины лица. Синдром характерен для опухолей крыло-
видной кости и тела клиновидной кости, инфраклиноидной
аневризмы сонной артерии, тромбоза кавернозного синуса, а
также для новообразований параселярной зоны (область ту-
рецкого седла) (14. 49.124. 147. 255].
Синдром Редера
Синдром описан при поражении в области верхушки и верх-
ней внутренней грани пирамиды, когда вовлекаются глазная
ветвь тройничного нерва и симпатическое сплетение канала
17
Рис 7. Разрез пирамиды через каротидный канал и узел тройничного
нерва (наша модификация схемы F. Legem. 1968):
1 - узел тройничного нерва: 2 - глазная ветвь фойничниго нерва: 3 - верх-
нечелюстная ветвь тройничного нерва: 4 — нижнечелюстная ветвь трой-
ничного нерва; 5 - каменистый нерв: 6 - Видиев нерв: 7 - мышечно-труб-
ный канал: 8 - каротидный канал; 9 — лабиринтная стенка барабанной
полости. 10 — канал лицевого нерва: И — наружный полукружный канал;
12 - мышца, напрягающая барабанную перепонку: VII - пара черспно! о нерва
внутренней сонной артерии (рис. 7). Для него характерны птоз
и миоз без ангидроза лица (неполный синдром Горнера). Дан-
ная картина наблюдается при опухолях средней черепной ям-
ки и супраклиноиднои аневризме внутренней сонной артерии
[9. 14. 165, 216J.
Синдром Градениго
При распространении патологических процессов на вер-
хушку пирамиды может поражаться отводящий нерв и глаз-
ничная ветвь тройничного нерва. Комплекс симптомов опи-
сан как синдром Градениго. для которого характерны пара-
лич отводящего нерва и боль в области лица |9, 81.124.126.
132. 170. 175. 216. 220. 255. 287].
Синдром может наблюдаться при тромбофлебите нижнего
каменистого синуса, хроническом отите, осложненном петро-
зитом, а также при холестеатоме (холестероловои гранулеме)
18
каменистой части пирамиды височной кости (см. рис. 126,127,
прил. с. 239, 240).
Синдром мостомозжегкового угла
Мостомозжечковый угол — это пространство между задней
внутренней гранью пирамиды, стволом мозга и мозжечком
(рис. 8). В этом участке проходит несколько нервов: тройнич-
ный, лицевой, преддверно-улитковый и промежуточный.
Соответственно при поражении определенных нервов на-
блюдаются свои специфические симптомы. При повреждении
тройничного нерва выпадают корнеальные рефлексы и чувст-
вительность в полости носа и глотки.
Поражение лицевого и промежуточного нервов приводит
к парезу мимической мускулатуры лица и нарушению вкусо-
N
Рис. 8. Мостомозжечковый угол:
1 - ствол мозга; 2 - задняя внутренняя грань пирамиды; 3 - тройничный
нерв; 4 - улитковый нерв; 5 - лицевой и промежуточный нервы; 6 - вес-
тибулярный (преддверный) нерв; 7 - мозжечок
19
вой чувствительности на передних */з языка. При заинтере-
сованности преддверно-улиткового нерва характерна одно-
сторонняя глухота или резкое снижение слуха, нистагм и вы-
падение возбудимости лабиринта [5,9.14,146,147J. Синдром
характерен для опухолей мостомозжечкового угла - неври-
номы слухового нерва, менингеомы, нейриномы лицевого
нерва и других новообразований этой зоны.
Компьютерная томограмма (КТ) при синдроме мостомоз-
жечкового угла представлена на рис. 125. прил. с. 238. Из КТ
следует, что размер отверстия внутреннего слухового прохода
справа - более 7 мм. Правая и левая апертуры канала не сим-
метричны. Задняя стенка правого внутреннего слухового про-
хода имеет извилистую поверхность без признаков костной
деструкции. Томограмма с контрастным усилением позволи-
ла выявить медленно растушую внутриканальную невриному
слухового нерва. Опухоль оттесняла твердую мозговую обо-
лочку задней черепной ямки и структуры пространства мос-
томозжечкового угла.
Типигные синдромы при поражении задней
и нижней граней пирамиды
Синдром Берне. Синдром возникает при вовлечении
в патологический процесс языкоглоточного, блуждающего и
добавочного черепно-мозговых нервов (рис. 9). При пора-
жении указанных нервов возможны дисфония, днсфагия, выпа-
дение вкуса на задней трети языка, а также периферический па-
ралич верхней трапециевидной и грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы. Синдром типичен при гломусной опухоли
яремного отверстия, реже характерен для тромбофлебита или
флегмоны вокруг яремного отверстия 19.146, 211, 216J.
Синдром Колле-Сикара. Синдром возникает при по-
ражении языкоглоточного. блуждающего, добавочного и
подъязычного (IX, X, XI. XII пары нервов) черепно-мозго-
вых нервов. В клинической картине возможны дисфония,
дисфагия, паралич половины языка на одноименной сто-
роне, а также периферический паралич трапециевидной и
грудино-ключично-сосцевидной мышц (рис. 10). Симпто-
мы характерны при полинейропатии, опухолях основания че-
репа и заоколоушного пространства [9, 14.163. 268|.
20
Рис. 9. Позиция нервов у нижней грани пирамиды (наша модифика-
ция иллюстрации F. Legent, 1968):
1 — внутренний слуховой проход; 2 - поддуговая ямка; 3 - сигмовидный си-
нус 4 — сосцевидная вена; 5 - луковица внутренней яремной вены: 6 — ка-
ротидный канал; 7 — канал подъязычного нерва; 8 — нижний каменистый
синус IX, X. XI, XII — пары черепных нервов
Рис. 10. Позиция структур по отношению к яремному отверстию
(наша модификация рисунка Poruret, 1985):
I - нижний каменистый синус 2 — передняя югулярная связка; 3 - задняя обо-
лочечная (менингеальная) артерия; 4 — яремная линия височной кости; 5 — ярем-
ная линия затылочной кости: 6 — задняя югулярная связка: 7 - яремное от-
верстие: 8 — внутренняя яремная вена; IX, X. XI — пары черепных нервов
21
Рис. 11. Структуры, расположенные между пирамидой, стволом
и мозжечком (наша модификация схемы D. Bar, A. Hasso, С. Jardin,
J. Vignaud. 1986):
1 — поднятая оболочка мозга: 2 — каменистая вена; 3 — верхний каменистый
синус 4 — тройничный нерв: 5 — мостоыезекцефалическая вена: б — мозже-
чок: 7 - задняя нижняя мозжечковая артерия: 8 - позвоночная артерия:
9 — подъязычный нерв: 10 — сигмовидный синус 11 — языкоглоточный,
блуждающий, добавочный нервы; 12 - передняя нижняя мозжечковая арте-
рия: 13 — преддверно-удитковый нерв*. 14 — отверстие внутреннего слухового
прохода; 15 - лицевой нерв
Синдром Гарсена описан при поражении всех вышеука-
занных нервов (рис. 11), он протекает без признаков внутри-
черепной гипертензии и является типичным при саркоме ос-
нования черепа [5, 6, 9].
ГЛАВА 2
ОТДЕЛЫ СРЕДНЕГО УХА
Среднее ухо включает три отдела — сосцевидный отрос-
ток (мастоидальный отдел), барабанную полость (тимпаналь-
ный отдел) и слуховую трубу (туботимпанальный отдел) [82,
208]. Анатомические связи среднего уха рассмотрены на
рис. 12.
Рис. 12. Анатомические сообщения среднего уха:
А: 1 - связь с носоглоткой: 2 — связь с лабиринтом: 3 - переход поперечного
синуса в сигмовидный и сигмовидного синуса во внутреннюю яремную вену;
4 — связь яремной вены с клетчаточнымн пространствами шеи; 5 - связь с ка-
налом внутренней сонной артерии;
Б: 6 — контакт со средней черепной ямкой: 7 — контакт с задней черепной
ямкой, мозжечком и пространством мостомозжечкового угла
23
2.1. Стенки барабанной полости
Барабанная полость залегает в глубине височной кости.
Имеет форму неправильной призмы, ограниченной шестью
стенками. Высота барабанной полости по задней стенке в
среднем — до 12.5 мм. по передней стенке — до 8 мм. Длина
барабанной полости по верхней стенке в среднем до 11 мм. по
нижней стенке - до 13 мм (3, 4.19. 208. 211].
В докторской диссертации М. Andrea (1985) барабанная
полость представлена в виде развертки с шестью стенками
(рис. 13). Мы рассмотрим основные объекты, которые прое-
цируются на каждую из стенок барабанной полости.
Наружная стенка барабанной полости образована бара-
банной перепонкой и костной пластинкой наружного слухо-
вого прохода [82].
Верхняя, или эпитимпанальная, стенка отделяет барабан-
ную полость от полости черепа, ее толщина варьирует от 1 до
6 мм. Стенка утолщена в передней трети и более тонкая в зад-
них 2/з- Передние и задние участки располагаются под углом
20°. Стенка может иметь дегисценции, которые приобретают
особое значение в раннем детском возрасте.
Передняя (сонная, тубокаротидная) стенка. В ее верхней
части располагается тимпанальное устье слуховой трубы и
полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку.
Нижняя часть передней стенки соответствует гипотимпану-
му и сформирована каналом внутренней сонной артерии.
В этом месте стенка может быть тонкой и частично отсутст-
вовать.
Нижняя, или югулярная, стенка - это дно барабанной по-
лости, обращенное к основанию черепа. Толщина и размеры
стенки варьируют и зависят от высоты луковицы внутренней
яремной вены. Стенка может приобретать куполообразную
форму, может быть тонкой или утолщенной, с мощной кле-
точной структурой. Описана нижняя стенка, которая распола-
гается позади порога круглого окна. Возможны варианты, ко-
гда нижняя стенка образует пологий скат или крутой наклон
по направлению к передней стенке барабанной полости.
В нижней стенке не исключаются дегисценции, через которые
луковица внутренней яремной вены может проникать в бара-
банную полость.
24
Рис. 13. Стенки барабанной полости
(наша модификация схемы М. Andrea, 1985):
1 — апертура входа в пещеру (апертура адитуса); 2 - ампула наружного полу-
кружного канала: 3 — канал лицевого нерва: 4 — окно преддверия; 5 — полука-
нал мышцы, напрягающей барабанную перепонку: 6 — окно улитки; 7 — мыс:
8 - барабанное сплетение: 9 — барабанный и лицевой синусы; 10 - пи-
рамидальное возвышение (пирамида); И — канал внутренней сонной арте-
рии: 12 - купол внутренней яремной вены; 13 — каменисто-чешуйчатый шов;
14 - тимпанальное устье слуховой трубы.
Ant - передняя стенка; Post. - задняя стенка; Inf. - нижняя стенка; Sup. - верх-
няя стенка; Е - эпитимпанум; Р - протимпанум; Н - гипотимпанум; М - ме-
зотимпанум; К — ретротнмпанум
Задняя (сосцевидная, или мастоидальная) стенка пред-
ставляет собой границу между барабанной и сосцевидной
частями височной кости. На заднюю стенку проецируются
вход в пещеру (апертура адитуса). ампула наружного полу-
кружного канала, канал лицевого нерва, пирамидальное воз-
вышение (пирамида) и синусы, расположенные вокруг канала
лицевого нерва.
Лабиринтная, или внутренняя, стенка (промонториаль-
ная стенка, тимпанальная стенка лабиринта) отделяет барабан-
ную полость от структур внутреннего уха. Основными эле-
25
ментами лабиринтной стенки служат: ампула наружного по-
лукружного канала, канал лицевого нерва, сухожилие мышцы,
напрягающей барабанную перепонку, вершина лабиринтной
стенки, два лабиринтных окна и барабанное сплетение.
Анатомигеские особенности барабанной перепонки
Барабанная перепонка служит наружной стенкой бара-
банной полости. Она стоит под углом 45—50° к линии, прове-
денной через дно наружного слухового прохода. Поперечный
размер барабанной перепонки - до 9,3 мм. толщина - до
0,1 мм.
Барабанная перепонка имеет две части — натянутую (pars
tenza) и расслабленную (parsflacida).
Натянутая часть барабанной перепонки вставлена подоб-
но стеклу в оконной раме в фиброзно-хрящевое кольцо и по-
коится на фиброзно-жировой подушке Герлаха. Эластич-
ность и прочность этой части перепонки обеспечивают фиб-
розные волокна.
Расслабленная часть перепонки укреплена лишь в костной
борозде (Ривиниева борозда), она лишена фиброзных воло-
кон и имеет два слоя — эпидермальный и мукозный. В мукоз-
ном слое расслабленной части барабанной перепонки обнару-
жены некие нейропептидные субстанции, которые чутко реа-
гируют на колебание давления в среднем ухе и выделяют
биохимические вещества, запускающие секреторные процес-
сы в барабанной полости. В мукозном слое натянутой части
перепонки подобных субстанций не найдено [245. 276].
2.2. Потери слуха при дефектах в различных
участках барабанной перепонки
При повреждениях в расслабленной части барабанной пе-
репонки характерны малые потери слуха до 5-10 дБ (рис. 14, А).
При тогегных дефектах в передних и задних квадрантах
расслабленной части барабанной перепонки пациент хуже раз-
бирает разговорную речь, а реальный слух, по данным аудио-
граммы, гораздо лучше. Чем объяснить данное явление? Де-
26
Рис. 14. Потери слуха при повреждении различных участков бара-
банной перепонки:
А - дефект в расслабленной части: В - дефект в переднем квадранте натя-
нутой части: С — центральный дефект; D — дефект над лабиринтным окном;
Е — тотальный дефект
фекты чаще находятся в проекции таких структур, как бара-
банная струна (хорда) и мышца, напрягающая барабанную
перепонку. Прямое попадание струи воздуха или звука на
данные структуры может вызвать ушной шум и щелчки, кото-
рые и служат помехой для четкого восприятия разговорной
речи (см. рис. 14. А, В).
Маленький точечный дефект, который располагается в
натянутой части перепонки над одним из лабиринтных окон
приводит к повышению уровня порогов слуха до 20 дБ (см.
рис. 14, D).
Дефекты в центре натянутой части барабанной перепон-
ки, когда лабиринтные окна прикрыты каймой из остатков
перепонки, приводят к тугоухости до 25 дБ (см. рис. 14, С).
При тотальном дефекте перепонки, когда лабиринтные
окна не защищены, а слуховые косточки повреждены (или
полностью отсутствуют), потери слуха могут достигать 50—
60 дБ (см. рис. 14. Е) [3. 84. 253].
27
23. Особенности фиброзных волокон
барабанной перепонки
Фиброзные волокна имеют два слоя — наружный и внут-
ренний (рис. 15).
Наружный слой представлен радиарными волокнами,
они проходят от рукоятки молоточка к нижней части костно-
го кольца.
Внутренний слой состоит из трех видов волокон — цирку-
лярных, параболических и полулунных. F. Fumagalli (1947)
указывал, что между волокнами образуются незащищенные
участки. Такие зоны характерны в точке перекреста двух
одинаковых длинных волокон [252]. По наблюдениям N. Scu-
Рис. 15. Фиброзные волокна:
1 - передние параболические; 2 - средние параболические: 3 - циркуляр-
ные; 4 — полулунные; 5 — радиарные; 6 — задние параболические. А — зона
ателектаза; В - зона перфораций; С - зона мирингопексии; D - зона атрофии
28
leratti (1995). при сильной боли в ухе (например, на фоне ост-
рого воспаления среднего уха) опасно использовать ушные
капли, содержащие спирты высоких концентраций, поскольку
в барабанной перепонке имеются неукрепленные волокнами
участки и в них могут быстро возникать дефекты |198. 229].
В остром периоде экссудативного отита, на второй-треть-
ей неделе заболевания, нежелательно использовать не толь-
ко высокоградусные спирты, но также проводить продувание
слуховой трубы и аэровибромассаж перепонки. При наличии
жидкости в барабанной полости участки, которые не защище-
ны фиброзными волокнами, становятся особенно уязвимыми
и чувствительными к механическим воздействиям на пере-
понку |58].
По данным наших наблюдений, у человека, перенесшего
экссудативный средний отит, могут начаться структурные из-
менения со стороны барабанной перепонки. Например, в зоне
расположения циркулярных волокон чаще возникает ателек-
таз. Передние квадранты натянутой части перепонки наи-
более подвержены образованию перфораций, а задние квад-
ранты — атрофии, адгезии и фиксации со слуховыми косточ-
ками [58].
2.4. Дистанция между перепонкой и структурами
барабанной полости
Для предупреждения травм при выполнении даже малых
хирургических вмешательств необходимо знать дистанции
между перепонкой и структурами барабанной полости.
Так, расстояние от окончания рукоятки молоточка до вер-
шины лабиринтной стенки составляет до 2 мм, до основания
стремени - до 6 мм. до длинной ножки наковальни - от 2.5
до 3 мм; от рукоятки молоточка до окна улитки — до 3.5— 4 мм.
Наибольшая дистанция до структур барабанной полости -
в переднем верхнем квадранте перепонки. Расстояние от пе-
реднего квадранта барабанной перепонки до входа в тимпа-
нальное устье слуховой трубы — до 6—7 мм (рис. 16).
Незнание дистанций между структурами барабанной по-
лости может привести к подвывиху косточек, поврежде-
нию лабиринтных окон, кровоизлиянию в перилимфу и по-
29
:. 16. Расстояние между структурами
барабанной полости.
Пояснения в тексте
влечь за собой головокружение и
даже глухоту [73, 208. 252. 253J.
Поэтому такие манипуляции
при неповрежденной барабан-
ной перепонке, как парацентез,
тимпаностомия, введение лекар-
ственных препаратов в барабан-
ную полость, безопаснее прово-
дить в переднем верхнем квад-
ранте барабанной перепонки,
используя оптику [58, 59].
2.5. Оси ротации и гравитации
слуховых косточек
Барабанная перепонка, молоточек, наковальня и их свя-
зочный аппарат образуют единую колебательную систему
[252. 253]. От передней молоточковой складки к задней на-
ковальневой связке проходит главная ось совместного вра-
щения (ротации) слуховых косточек. В точке пересечения ли-
нии, проведенной от рукоятки молоточка через ось, соеди-
няющую центры тяжести, образуется центр гравитации
молоточка и наковальни (рис. 17).
2.6. Клиническое значение связок
и мышц барабанной полости
Верхние связки молотогка и наковальни суспензорные, они
укрепляют молоточек и наковальню в крыше барабанной по-
лости (рис. 18). При врожденном недоразвитии или отсут-
ствии этих связок происходит близкий контакт двух костных
поверхностей.
Длина верхних молоточко-наковальневых связок — до
2,3 мм. Укорочение верхних связок приводит к «врастанию»
Ри
30
Рис. 17. Колебательная система слуховых косточек:
1 - ось ротации: 2 - ось. соединяющая центры гравитации: 3 - ось со-
вместной гравитации
слуховых косточек в крышу аттика [62]. Тесный контакт кос-
точек со стенками аттика (особенно на фоне воспалительных
процессов в среднем ухе) может привести к образованию эро-
зий на поверхности косточек и способствовать мукопериос-
титу в участках касания [12. 59. 71,191).
Врожденное отсутствие верхней связки молоточка описа-
но Altmann (1965). как редкий феномен фиксации головки
молоточка. Однако данное явление не было редкостью у
больных экссудативным отитом, и мы находили его у каждо-
го пятого пациента. Для феномена характерна кондуктивная
форма тугоухости, которую чаще расценивают как признак
анкилоза стремени [62. 63. 76, 208, 259. 270].
Верхние связки молоточка и наковальни обеспечивают
правильное направление звуковой волны, которая распро-
страняется вверх вдоль рукоятки молоточка и вызывает пока-
чивающие движения косточек вовнутрь и кнаружи. При по-
вреждении верхних связок нарушается ось гравитации слухо-
вых косточек, потери слуха могут достигать 5—10 дБ.
31
Рис. 18. Связки и мышцы среднего уха:
1 - наружная связка наковальни: 2 - верхняя связка наковальни: 3 - на-
ковалыю-молоточковые связки: 4 - верхняя связка молоточка: 5 - наружная
связка молоточка: 6 — передняя складка молоточка: 7 — задняя складка мо-
лоточка: 8 - мышца, напрягающая барабанную перепонку: 9 — стременная
мышца
Наковально-молотогковые связки укрепляют соединение
наковальни и молоточка, поддерживают положение косточек
в барабанной полости и сохраняют их правильную ось рота-
ции при прохождении звуковой волны.
Наружная связка молотогка обеспечивает прочность со-
единения рукоятки молоточка с барабанной перепонкой и
правильное направление бегущей звуковой волны.
Передняя и задняя молотогковые складки поддерживают
правильную позицию молоточка и помогают обеспечить ось
ротации слуховых косточек при проведении звука. Между по-
верхностью барабанной перепонки и молоточковыми склад-
ками образуются маленькие кармашки Трельча (A. Troeltsch)
(см. рис. 21).
32
Наружная (задняя) связка наковальни укрепляет короткий
отросток наковальни в одноименной ямке. При повреждении
связки нарушается ось ротации слуховых косточек при рас-
пространении звуковой волны, что может приводить к туго-
ухости до 5-7 дБ [138].
Отсутствие наружной связки способствует патологиче-
ской подвижности наковальни и ее тесному контакту с вы-
ступом наружного полукружного канала. Близость костных
поверхностей в условиях воспалительного процесса в ухе
поддерживает мукопериостит. Следствием длительного пе-
риостита может быть образование эрозий, а затем и перилим-
фатических фистул на поверхности полукружного канала [12,
21, 52. 57-59. 75. 76. 112.191, 270].
Мышца, напрягающая барабанную перепонку (т. tensor
tympani), начинается от больших крыльев клиновидной кос-
ти, проходит по боковой стенке носоглотки. Мышца прочно
связана с хрящом слуховой трубы, а в костном отделе она
проходит в мышечно-трубном канале. Через рострум улитко-
вого отростка мышца выходит и сухожилием вплетается в
шейку или рукоятку молоточка. Ее общая длина достигает
25 мм, барабанный отрезок мышцы составляет до 2,5 мм. При
сокращении этой мышцы цепь косточек и барабанная пере-
понка совершают движение кпереди и внутрь, изменяя объем
барабанной полости. Иннервация мышцы осуществляется из
системы тройничного нерва [3, 7,19,143].
Стременная мышца {т. stapedius) имеет длину до 6,5 мм,
лежит в одноименном канале, проходит через заднюю стенку
внутрь пирамидального возвышения. Через маленькое отвер-
стие в верхушке пирамиды выходит сухожилие этой мышцы,
которое фиксируется к головке стремени или его задней нож-
ке. При напряжении мышцы передняя часть стремени отхо-
дит кнаружи. Иннервация мышцы осуществляется стременным
нервом, который выходит из ствола лицевого нерва [11.19].
2.7. Этажи и пространства барабанной полости
В барабанной полости насчитывается более 150 микрото-
пографических образований. Вполне естественно, что не все
микроструктуры среднего уха учтены и отражены в Междуна-
33
Рис. 19. Этажи и пространства барабанной полости (наша модифи-
кация схемы Y. Guerrier, 1984):
I — эпнтимланум; II - протимпанум: III — ыезотимпанум; IV - ретротим-
панум; V — гипотимпанум
родной анатомической номенклатуре и классификации [19,
36. 59, 65].
В руководствах по анатомии выделяют два этажа бара-
банной полости — верхний и нижний [4.23,54). Отоларинго-
логи рассматривают три этажа барабанной полости. Верх-
ний этаж находится выше уровня латерального отростка мо-
лоточка, средний — между латеральным отростком молоточка
и нижним краем барабанной перепонки, нижний этаж распо-
лагается под нижней границей барабанной перепонки [19].
Отиатры и отохирурги говорят о пяти пространствах ба-
рабанной полости — эпитимпанум, протимпанум, мезотим-
панум, гипотимпанум и ретротимпанум (рис. 19) [27, 58. 65.
71. 82.121. 123. 127. 134.163.199. 206. 213. 261. 284. 286].
2.8. Эпитимпанум — наружный и внутренний аттик
Эпитимпанум, или аттик, — это верхнее, надбарабанное
пространство. Снаружи пространство ограничено расслаб-
ленной частью барабанной перепонки, сверху находится
34
Рис. 20. Аттик (поперечный разрез):
1 — мезогипотимпанум; 2 — аттикотимпанальный перешеек и мышца, на-
прягающая перепонку; 3 — внутренний аттик; 4 — карман Кретчыанна; 5 — на-
ружная стенка аттика; 6 — карман Пруссака: 7 — молоточек: 8 — барабанная
перепонка
крыша барабанной полости, изнутри — внутренняя стенка
аттика. Нижняя граница аттика образована дупликатурой
слизистой оболочки — тимпанальной диафрагмой. Все про-
странство делится на наружный (передний) и внутренний
(задний) аттик (рис. 20).
Наружный (передний) аттик
По нашим наблюдениям, наружно-внутренний диаметр
пространства составляет до 1,5 мм, высота его — от 3,5 до
5,5 мм. Дистанция от наружной стенки аттика до короткой
ножки наковальни и тела наковальни — до 0,5—0,8 мм. Рас-
стояние от наружной стенки аттика до головки молоточка —
от 0,7 до 2,0 мм. Дистанция от верхней поверхности слуховых
косточек до крыши барабанной полости составляет 1.5—2 мм
[59].
Наружный аттик включает карманы Пруссака и Кретчман-
на. Карман Пруссака снаружи ограничен расслабленной ча-
стью барабанной перепонки, снизу - коротким отростком
35
Рис. 21. Анатомические связи карманов Трельча:
1 — сообщение с ретротимпанумом: 2 — связь с пещерой (antrum) и клетками
сосцевидного отростка; 3 — сообщение с передним аттиком
молоточка, сзади — шейкой молоточка, сверху — наруж-
ной связкой молоточка. По нашим наблюдениям, передний
внутренний размер кармана Пруссака составляет от 0,5 до
4 мм [59].
Карман Пруссака сзади сообщается с верхним наковаль-
невым пространством и через вход в пещеру (апертуру адиту-
са) — с сосцевидным отростком; снизу, через задний карман
Трельча. пространство Пруссака имеет связь с задним отде-
лом барабанной полости.
Переднее сообщение кармана Пруссака происходит по
двум путям. Передний верхний путь проходит от головки мо-
лоточка к переднему аттику и надтрубному (супратубарному)
синусу. Передний нижний путь пролегает через передний кар-
ман Трельча к тимпанальному устью слуховой трубы [141.206].
Карман Кретгмана снаружи ограничен наружной стен-
кой аттика. Нижней границей кармана служит наружная
связка молоточка; задняя граница кармана — это передняя по-
36
верхность молоточка, наковальни и их верхних связок. Кар-
маны наружного аттика удобны для развития в них кисте-
видных погружных холестеатом [71.141. 206].
Анатомигеские связи наружного аттика. Наружный ат-
тик связан со средним пространством барабанной полости че-
рез переднее тимпанальное соустье, но в 31% случаев это со-
общение может отсутствовать [57-59. 273]. Связь же между
наружным и внутренним аттиком постоянна. Она осущест-
вляется над поверхностью головки молоточка, тела наковаль-
ни и их верхних связок (см. рис. 20).
Карманы Трельга. Передний карман Трельча представляет
собой промежуток между барабанной перепонкой и передней
молоточковой складкой, задний карман — участок между ба-
рабанной перепонкой и задней молоточковой складкой [59,
121.143. 206. 226].
На уровне нижней границы заднего кармана проходит
нерв — барабанная струна. Кверху через нижнее наковальне-
вое пространство задний карман Трельча сообщается с антру-
мом, а снизу — с задним пространством барабанной полости
(рис. 21).
Внутренний (задний) аттик
Пространство включает внутренний (задний) аттик и
верхнее наковальневое пространство. Внутренний аттик ог-
раничен снаружи задней поверхностью тела наковальни и
головки молоточка и их верхними суспензорными связками.
Верхней границей аттика служит крыша барабанной полости.
Внутренняя стенка частично образована выступом наружно-
го полукружного канала и каменистой костью. Нижнюю гра-
ницу пространства можно условно провести по выступу бара-
банного отдела канала лицевого нерва [207, 211, 227].
Взаимоотношение структур внутреннего аттика. Го-
ловка молоточка и тело наковальни чаще занимают верти-
кальное положение и в 80% случаев образуют наружную
стенку внутреннего аттика [58, 141]. Расстояние от головки
молоточка до внутренней стенки аттика — от 1 до 3 мм. Мы
отмечали, что косточки могут глубоко «вклиниваться» в ат-
тик и достигать его внутренней поверхности [58].
37
По наблюдениям D. Savic (1985), в 50 % случаев на внут-
ренней стенке аттика располагается выступ наружного полу-
кружного канала, в 38% — его передняя треть, а в 11% — пе-
редние 2/з выступа. Другая часть выступа наружного канала
продолжается в антрум.
Расстояние между наковальней и выступом наружного по-
лукружного канала — от 1 до 3 мм. Между наковальней и вы-
ступом наружного полукружного канала в 73% случаев мы
находили костную перегородку толщиной от 0.5 до 2,5 мм. У
пациентов с секреторным и фиброзирующим средним отитом
нередким явлением был непосредственный контакт короткой
ножки наковальни с наружным полукружным каналом. В этих
условиях осмотр и ревизия внутреннего аттика становятся
практически невозможными. На расстоянии 1,5 мм от голов-
ки молоточка проходит канал лицевого нерва, что необходи-
мо учитывать при подходе к лицевому нерву через внутрен-
ний аттик (58, 59. 111.121. 122.139. 226].
Анатомические связи внутреннего аттика. Верхняя
стенка внутреннего аттика, или крыша аттика, спереди пе-
реходит в крышу мышечно-трубного канала, а сзади про-
должается во вход в пещеру (апертура aditus) и крышу антру-
ма. На верхней стенке проходят две щели: каменисто-чешуй-
чатая и каменисто-барабанная.
Над каменисто-чешуйчатой щелью осуществляется ана-
стомоз средней и возвратной оболочечных (менингеальных)
артерий. Через каменисто-чешуйчатую щель во внутренний
аттик проникает ветвь средней оболочечной (менингеальной)
артерии — верхняя барабанная артерия. Через каменисто-ба-
рабанную щель заходит передняя барабанная артерия, вблизи
этой щели барабанную полость покидает барабанная струна.
Наружная (передняя) граница обеспечивает постоянную
связь между наружным и внутренним аттиком. Граница весь-
ма изменчива за счет характера расположения молоточка, на-
ковальни и их верхних связок [211. 227].
Медиальная поверхность внутреннего аттика представлена
на рис. 22. Главным анатомическим объектом служит неболь-
шое углубление для головки молоточка объемом до 0.3 мм.
Шлотогковая ямка служит условной границей между перед-
ним и задним отделами медиальной поверхности внутреннего
аттика. Кзади от молоточковой ямки медиальная стенка атти-
38
Рис. 22. Медиальная поверхность внутреннего аттика
(фрагмент под микроскопом):
I - крыша барабанной полости: 2 — каменисто-чешуйчатая щель: 3 — каме-
нисто-барабанная щель: 4 — надканальный треугольник: 5 — полуканал
мышцы, напрягающей барабанную перепонку; 6 - улитковый отросток
и рострум; 7 — подрострумные перегородки: 8 - канал лицевого нерва:
9 - верхние ретролабиринтные клетки: 10 — надлицевой синус (внутренний);
II — ямка головки молоточка: 12 — надлицевой синус (наружный); 13 — вы-
ступ наружного полукружного канала
ка плавно переходит во внутреннюю стенку входа в пещеру
(aditus) и участвует в формировании его нижнего угла или по-
рога «адитуса» [99.111, 208, 209, 211].
Над молоточковой ямкой начинается сеть верхних рет-
ролабиринтных клеток, размеры которых доходят до 0,2—
0.6 мм. Клетки углубляются к верхнему полукружному каналу
и выступу наружного полукружного канала и достигают уров-
ня крыши aditus.
Кнаружи, кзади и снизу от молоточковой ямки рас-
положен наружный надлицевой синус (sinus suprafacialis late-
ralis) глубиной до 0.3 мм. Мы находили надфациальный си-
нус, уходящий под барабанный отдел лицевого канала на глу-
бину до 4 мм [59].
Книзу и кпереди от молоточковой ямки лежит внут-
ренний надлицевой синус (sinus suprafacialis medialb) глубиной
39
от 0.5 до 2,5 мм. Возможны анатомические «сюрпризы», ко-
гда синус принимает вид костного туннеля и соединяется с ка-
налом лицевого нерва или заканчивается под улитковым от-
ростком [59. 99.111].
Кпереди от молоточковой ямки медиальная поверх-
ность внутреннего аттика сообщается с надканальным тре-
угольником (trigonum supracanalicularis). Дорзальная поверх-
ность треугольника переходит во внутреннюю стенку мышеч-
но-трубного канала. Полость треугольника образует воздушное
пространство над верхней пластинкой полуканала мышцы,
напрягающей барабанную перепонку. Воздушная прослойка
диаметром до 0.4 мм проходит на всем протяжении мышеч-
но-трубного канала [58. 99, 208. 286].
Нами установлено, что с увеличением глубины надли-
цевых синусов, а также верхних ретролабиринтных клеток,
усиливается пневматизация медиальной стенки аттика. По-
вышенная пневматизация стенки аттика способствует дли-
тельным латентным процессам воспаления в клетках, про-
ходящих над верхней поверхностью улитки, преддверия и
кпереди от верхнего и наружного полукружных каналов. Ука-
занная группа клеток образует верхний лабиринтный тракт
(см. раздел 3.21). Нижней границей внутреннего аттика слу-
жит тимпанальная диафрагма [209].
2.9. Клиническое значение тимпанальной диафрагмы
Приподняв барабанную перепонку, можно увидеть дупли-
катуру слизистой оболочки, которая переходит на стенки ба-
рабанной полости и образует складки. Это тимпанальная диа-
фрагма, разделяющая верхнее и среднее пространства бара-
банной полости.
Диафрагма покрывает слуховые косточки, их связки и су-
хожилия мышц. В дупликатуре слизистой оболочки проходит
барабанная струна и анастомоз трех артерий - шилососце-
видной, передней, верхней и задней порций передней бара-
банной артерии, а также нисходящая артерия мукозного слоя
перепонки. Структуры, покрытые диафрагмой, находятся под
парасимпатическим контролем ушного ганглия [58, 59, 82,
84. 209. 268].
40
В тимпанальной диафрагме образуется два «коридора» —
переднее и заднее тимпанальные соустья, или аттикотимпа-
нальные перешейки. Снаружи аттикотимпанальный пере-
шеек прикрыт суставами слуховых косточек. Изнутри пе-
решеек отграничен барабанным отделом лицевого нерва,
спереди - сухожилием мышцы, напрягающей барабанную
перепонку. Задней границей перешейка служит задняя стен-
ка барабанной полости и пирамидальное возвышение. Тим-
панальные соустья имеют овальную или округлую форму
(рис. 23).
Переднее тимпанальное соустье проходит между стреме-
нем и сухожилием мышцы, напрягающей барабанную пере-
понку; заднее соустье - между короткой ножкой наковальни
Рис. 23. Тимпанальная диафрагма:
1 - длинная ножка наковальни; 2 - задняя складка молоточка; 3 - наруж-
ная связка наковальни; 4 - антрум; 5 - вход в пещеру: 6 - наковальня:
7 - верхняя связка наковальни; 8 - верхняя связка молоточка; 9 - наружная
связка молоточка: 10 — рукоятка молоточка; стрелки: а — переднее тим-
панальное соустье: b — заднее тимпанальное соустье: с - вход в нижнее на-
ковальневое пространство; d — вход в верхнее наковальневое пространство;
е — вход в пещеру
41
и сухожилием стременной мышцы (или пирамидальным воз-
вышением) [76. 77.118. 206. 207-209J.
Длинная ножка наковальни оказывается в центре аттико-
тимпанального перешейка. Поэтому можно сказать, что «ко-
ридор», идущий спереди от длинной ножки наковальни, —
это передний аттикотимпанальный перешеек; а позади - зад-
ний аттикотимпанальный перешеек. Наружно внутренний
диаметр тимпанального соустья на уровне длинной ножки на-
ковальни составляет от 2 до 4 мм [65, 99. 207. 211, 284].
По переднему тимпанальному соустью можно проникнуть
в передний аттик; по заднему соустью - во внутренний аттик,
под короткую ножку наковальни (нижнее наковальневое про-
странство), а также в пространство, расположенное над ко-
роткой ножкой наковальни (верхнее наковальневое про-
странство). Нижнее наковальневое пространство сообщается
с задним пространством барабанной полости, а верхнее нако-
вальневое пространство граничит со входом в пещеру (апер-
тура aditus) (см. рис. 23).
Функциональная блокада тимпанальных соустий
В практической отиатрии зачастую используют термины
«функциональный и механический» блок аттикотимпаналь-
ных перешейков. Функциональная блокада — это временное
закрытие (отек) одного из тимпанальных соустий. Данное яв-
ление возникает на фоне гипофункции слуховой трубы, когда
в барабанной полости скачкообразно изменяется давление
или постоянно удерживается отрицательное давление не
ниже уровня -200 dPa.
Например, при заболевании ОРИ с явлениями острого ри-
нита характерна резкая инфильтрация слизистой оболочки
не только в полости носа, но и в слуховой трубе, и в барабан-
ной полости. Отечная тимпанальная диафрагма сдавливает
входящие в ее состав структуры, что может проявляться болью
в ухе, шумом низкой частоты, щелчками, резонансом собст-
венного голоса в ухе и другими симптомами [57, 97].
При ревизии барабанной полости у пациентов с рециди-
вирующими формами экссудативного отита мы находили
диафрагму, которая образовывала единый «футляр» для бара-
42
банной струны (хорды) и мышцы, напрягающей перепонку,
футляр был пронизан многочисленными сосудами, хорда —
увеличена в диаметре за счет отека периневрия, а инфильтри-
рованный мукозный слой перепонки провисал до вершины
лабиринтной стенки. В этих условиях были характерны и
блокада соустий, и блок адитуса, и отек слизистой оболочки
устья слуховой трубы.
Мы пришли к выводу, что сочетание таких факторов, как
особое анатомическое строение тимпанальной диафрагмы,
приводящее к тесному контакту нервно-сосудистых и мышеч-
ных образований, которые находятся под парасимпатиче-
ским контролем, может способствовать длительным секре-
торным процессам в полостях уха [58—60, 96. 97].
Гипофункция слуховой трубы и блокада тимпанальных
соустий сказываются и на сократительной способности ушных
мышц. Длительное воспаление сухожилия мышцы, напря-
гающей барабанную перепонку может вызвать ее гипертонус
и вторичную реакцию со стороны лабиринта (см. раздел 2.27).
Механигеская блокада тимпанальных соустий
Мехатгеская блокада — это постоянное закрытие тимпа-
нальных соустий, которое возникает на фоне выраженной
дисфункции слуховой трубы и высокого уровня отрицатель-
ного давления (чаще ниже уровня -200 dPa) [59]. При меха-
нической блокаде соустий пространства барабанной полости
оказываются разобщенными, и в клетках сосцевидного отро-
стка долго сохраняется вакуум. Это характерно для рециди-
вирующего или хронического воспаления в полостях уха [45,
63].
Чем дольше существует вакуум в антромастоидальном
пространстве, тем глубже начинает втягиваться расслабленный
участок барабанной перепонки. Ретракция перепонки форми-
руется спереди и позади головки молоточка. Так начинает за-
рождаться холестеатома в аттике [45, 241—244, 246, 255].
Передний верхний путь движения холестеатомы проходит
кпереди от головки молоточка в передний аттик и надтубар-
ный синус; передний нижний путь лежит через передний кар-
ман Трельча к устью слуховой трубы (рис. 24, А, В).
43
Рис. 24. Пути движения холестеатомы в аттике:
А — передний верхний; В - передний нижний; С — задний верхний;
D — задний нижний
Задний верхний путь миграции холестеатомы пролегает из
кармана Пруссака в верхнее наковальневое пространство,
кнаружи и кпереди от тела наковальни; задний нижний — че-
рез задний карман Трельча в ретротимпанум. антрум и сосце-
видный отросток (рис. 24, С. D) [78.101.106,141,144,175].
Знагение аттика
при холестеатомном процессе
При холестеатомном процессе особенно тщательно не-
обходимо ревизовать передние отделы аттика и надтубарный
(супратубарный) синус. Синус располагается между передней
поверхностью головки молоточка и передней молоточковои
складкой; внутренней «стенкой» синуса служит коленчатый
узел лицевого нерва.
44
Рис. 25. Синусная холестеатома в мезотимпануме:
А — передняя локализация; В — задняя локализация
Именно в надтубарном синусе в 50% случаев начинается
кератинизация эпителия и превращение его в холестеатому.
Иногда слуховые косточки могут мешать тщательному осмот-
ру аттика и для этого приходится резецировать головку моло-
точка, что на практике не всегда выполняется. Поэтому при
повторных ревизиях после санирующих операций на ухе
в 87% случаев надтубарный синус оказывается заполненным
холестеатомой. Это говорит о том, что синус не был достаточ-
но ревизован или вообще не осматривался при первой опера-
ции [43. 45, 71,139.144. 146.150. 151,175. 207].
Блокада адитуса, заднего тимпанального соустья и выра-
женная дисфункция слуховой трубы способствуют атрофии и
провисанию барабанной перепонки. Сначала втяжение эпи-
дермального слоя перепонки выглядит как ателектаз, затем в
этом участке формируется ретракционный карман [45.65,73,
109, 190, 203. 205].
Ретракционные карманы в передних и задних квадрантах
натянутой части перепонки могут стать источником развития
холестеатомы в мезотимпануме (рис. 25, А, В).
Таким образом, тимпанальная диафрагма руководит вен-
тиляцией всех отделов среднего уха, а при изменившихся
условиях аэрации она может поддерживать воспалительные
процессы в структурах среднего уха и даже определять и на-
правлять путь развития и миграции холестеатомы и тимпа-
носклеротических очагов [207, 215, 239, 277. 284].
45
2.10. Мезотимпанум
Среднее пространство барабанной полости — это основ-
ной «перекресток» всех отделов барабанной полости. Глав-
ной достопримечательностью мезотимпанума является ла-
биринтная стенка, которая отделяет барабанную полость от
преддверия внутреннего уха.
Центр лабиринтной стенки занимает костное выпячива-
ние, или мыс (promontorium), — округлое образование, сфор-
мированное основным завитком улитки. Ширина мыса дости-
гает 10 мм, а высота — до 6,5 мм (рис. 26).
При осмотре лабиринтной стенки под микроскопом с
32-кратным увеличением ее поверхность имеет причудливую
форму, где есть «горные вершины» и «обрывы», «пологие
скаты» и «озера» (рис. 27).
Для удобства в своей работе мы определили условные гра-
ницы и стенки мыса [59].
Границы мыса. Верхняя граница мыса - это отрезок ме-
жду тимпанальным устьем слуховой трубы и нишей окна
преддверия. Линия начинается от костных трабекул (septum
subcanalicularae) подканальной борозды (трабекулы прикры-
вают вход в воронку тимпанального устья) и заканчивается
у переднего края ниши окна преддверия.
1
—2
—3
—4
■ I
6 5
Рис. 26. Вид на поверхность лабиринтной стенки (5-кратное
увеличение микроскопа):
1 — вход в слуховую трубу: 2 — каротидный канал: 3 - луковица внутренней
яремной вены: 4 - барабанный нерв: 5 — окно улитки; 6 - окно преддверия
46
Рис 27. Лабиринтная стенка при большом увеличении микроскопа:
1 - вершина мыса; 2 — барабанный нерв; 3 — улитковая ветвь: 4 — пред-
дверная ветвь: 5 — сонно-баранные ветви; 6 — промонториальный мешочек:
7 - промонториальный защитник: 8.9 - подканальный синус и перегородки:
10 - ретротубарный синус; 11,12 — воронка устья трубы (infundibulum) и
гребни: 13 — полуканал мышцы, напрягающей перепонку: 14,15 - улитковый
отросток и росгрум полуканала мышцы, напрягающей перепонку; 16,17 - под-
рострумный синус и перегородки; 18 — синус подлицевой (sinus subfacialis);
19 - канал лицевого нерва: 20 — синус за окном преддверия: 21 — надлицевой
диск; 22 - окно преддверия; 23 — межфенестральный треугольник: 24 — пе-
редний мостик окна улитки (postis anterior): 25 — мостик (fustis); 26 — задний
мостик окна улитки (postisposterior); 27 — «опорный» мостик мыса (sustenta-
culum promontorii): 28 — промонториальный туннель (ниша окна улитки);
29 - слуховая труба: 30 - каротидный канал
Верхняя условная граница мыса проходит по дну борозды
(area subcanalicularis), расположенной под полуканалом мыш-
цы, напрягающей барабанную перепонку. Борозда занимает
участок от тимпанального устья до ниши окна преддверия,
т. е. соответствует направлению верхнего и главного вентиля-
ционного путей барабанной полости [58. 99, 286].
47
Задняя граница мыса — участок между лабиринтными ок-
нами в виде плоской треугольной площадки. Линия границы
проходит от переднего края ниши окна преддверия до кост-
ной балки fastis, прикрывающей нишу окна улитки (балка пе-
рекинута от навеса лабиринтной стенки до структур шило-
видного комплекса).
В области задней границы мыса можно обнаружить «по-
граничные столбики». Это костные балки, которые отходят
от улиткового отростка и рострума полуканала мышцы, на-
прягающей перепонку, к ямке окна преддверия и к верхнему
скату мыса.
Нижняя граница мыса проходит от костной балки, при-
крывающей нишу окна улитки до промонториального мешоч-
ка (sacculuspromontoril), своеобразного «кармана» на поверх-
ности каротидного канала.
Передняя нижняя граница мыса соответствует ходу верти-
кальной части каротидного канала. Линию границы можно про-
вести от промонториального мешочка до нижнего ряда гребней,
расположенных у входа в тимпанальное устье слуховой трубы.
Передняя верхняя граница мыса — это линия, проведенная
от нижнего ряда гребней тимпанального устья до костных
трабекул (перегородок) подканальной борозды.
Стенки мыса. Передняя верхняя стенка мыса плавно пе-
реходит во внутреннюю стенку слуховой трубы. Задняя стен-
ка представляет собой плоскую площадку между лабиринт-
ными окнами (межфенестральный треугольник — trigonum
intetfenestrale). В заднем верхнем участке площадка образует
пологий скат к ямке окна преддверия, а в задней нижней час-
ти — крутой обрыв, частично формируя нишу окна улитки.
Нижняя стенка мыса участвует в формировании внутренней
и передней стенок гипотимпанума [59. 99].
2.11. Ямка ниши окна преддверия
В комплекс ямки окна преддверия входит окно и три не-
больших синуса. Ямка окна преддверия имеет четыре стенки.
Верхняя стенка образована барабанным отделом канала ли-
цевого нерва, нижняя — скатом мыса, передняя — улитковым
отростком и рострумом полуканала мышцы, напрягающей
48
перепонку, задняя стенка сформирована пирамидальным воз-
вышением и его костными мостиками (ponticulus) (см. рис. 27,
28. 32).
По нашим наблюдениям, передний задний диаметр ямки
окна преддверия составляет от 2,5 до 6 мм, верхний нижний
диаметр — до 1,5—3,5 мм.
Окно преддверия в 68% случаев имеет эллиптическую,
в 2% — округлую форму. По данным литературы, длина окна
достигает 3 мм, высота — до 1,5 мм. Окно закрыто основани-
ем стремени. Пространство между стенками ямки окна пред-
дверия и основанием стремени заполнено тонким слоем гиа-
линового хряща. Основание стремени фиксировано кольце-
видной связкой [11, 99, 227. 286].
Синусы ямки окна преддверия. У верхней стенки ямки
окна преддверия, под каналом лицевого нерва, залегает под-
лицевой синус (sinus subfacialis). В основании передней стенки
ямки окна преддверия (между передним краем ниши окна и
улитковым отростком) располагается подрострумный синус
(sinus subrostralis medialis, lateralis). В задней стенке ямки окна
преддверия, за задним краем ниши окна (между барабанным
отделом канала лицевого нерва, пирамидальным возвышени-
ем и его костным мостиком), находится позадиоконный синус
(sinus retrpfenestralis) (см. рис. 32). Глубина синусов ямки окна
преддверия может достигать от 0,5 до 4 мм [58, 99].
Анатомическая вариабельность стенок преддверной ямки
определяет глубину и его синусов, и положение самого окна
преддверия. Скат мыса может располагаться практически
вертикально и формировать глубокую, в виде колодца, ямку
окна преддверия. Канал лицевого нерва в 45% случаев может
наполовину прикрывать окно сверху и придавать нише вид
узкой щели. Пирамидальное возвышение (пирамида) в 2%
может стоять под острым углом и закрывать нижнюю часть
окна преддверия [22, 24, 39, 59, 71, 207J.
По нашим данным, длительные воспалительные процессы
в ямке окна преддверия наиболее вероятны в тех случаях, ко-
гда по отношению к окну скат мыса образует угол 90-110°,
лицевой канал закрывает окно на Уг, а пирамидальный вы-
ступ располагается к окну преддверия под углом 20—30" [58].
Закрытые участки — это излюбленные места организации
экссудата, развития склеротических очагов и холестеатомы.
49
Рис. 28. Варианты ямки окна преддверия:
1 — «утопленное» основание стремени; 2 — ямка в виде колодца; 3 — ямка
закрыта каналом лицевого нерва: А — окно преддверия; В - мыс, С - окно
улитки: D - пирамидальное возвышение: Е - канал лицевого нерва; F - ба-
рабанный синус
В 60% случаев такими природными резервуарами служат
подлицевой и позадиоконный (ретрофенестральный) синусы
[59]. В своей практике мы наблюдали до 19 вариантов стро-
ения ямки окна преддверия (рис. 28). Ю. Овчинников, Л. Чер-
касова.]. Espinosa описали до 50 видов преддверной ямки [22,
24. 39. 56. 59. 71.116. 207].
Клинические особенности ямки окна преддверия
при холестеатомном процессе. Открытая ниша окна пред-
дверия не представляет опасности, так как все движения мы
контролируем зрением. Если холестеатома имеет вид «ме-
шочка», свисающего в нишу, то можно смело манипулировать
инструментами [44, 45. 58, 71, 253, 255].
50
Хирургическую опасность представляют глубокие ниши
преддверного окна, в которых холестеатомный матрикс за-
полняет синусы вокруг окна. В этом случае матрикс может
плотно прилегать к стремени. Поэтому все движения должны
быть элегантными, чтобы не вызвать смещение или удаление
подножной пластинки стремени.
Действия хирурга могут затрудняться при кровотечении
из персистирующей стременной артерии, проходящей по
арке, через мембрану стремени или ножкам стремени. Сосуд
может быть прикрыт матриксом или огибать холестеатому.
Для лучшей визуализации сосуда во время ревизии ниши ок-
на мы обкладываем холестеатомный матрикс ватными ша-
риками, пропитанными раствором адреналина. И всегда пом-
ним, что кровотечение в этой зоне повышает риск травмы
основания стремени и может привести к кровоизлиянию в ла-
биринт [57. 59. 79. 83.108. 160. 179,180,182].
2.12. Ямка ниши окна улитки
В ямке ниши окна улитки выделяют четыре стенки. Верх-
няя стенка — это крыша круглого окна, сформированная ска-
том мыса, она имеет вид навеса (козырька), арки или свода;
нижняя стенка ниши образована дном барабанной полости
и самим окном улитки. Передней стенкой ниши окна улитки слу-
жит внутренняя стенка мыса (промонториальный туннель).
Заднюю стенку формируют костные мостики, которые, как ко-
лонны, поддерживают весь свод ниши окна улитки (см. рис. 27).
В наших наблюдениях установлено, что чрезмерно разви-
тая крыша окна улитки (навес мыса) и глубокий промонтори-
альный туннель (глубиной до 4—6 мм) формируют закрытую
нишу. Глубокие ниши становятся удобными для длительного
пребывания в них патологического субстрата, что способст-
вует ранней интоксикации лабиринта [56, 59].
Ямка ниши окна улитки разделена костным мостиком
(Justis) на наружную и внутренние части. Окно улитки спрята-
но в промонториальном туннеле глубиной до 2,5—3 мм и ле-
жит на дне ниши.
Окно улитки имеет диаметр до 3 мм, оно прикрыто тонкой
вторичной мембраной диаметром от 1,2 до 2 мм [24. 116,
51
153]. Наружная поверхность вторичной мембраны образова-
на из слизистой оболочки барабанной полости, а внутрен-
няя — из эндотелия барабанной лестницы [230]. Вторичная
мембрана круглого окна изогнута под острым углом, поэтому
ниша окна спереди и сверху чуть более глубокая [182. 285].
У 15 % населения земного шара окно улитки располагает-
ся прямо на поверхности лабиринтной стенки. У таких лиц
чаще возникают травмы окна с разрывом вторичной мембра-
ны под действием громких звуков и при колебании внешнего
давления. Подмечено, что при поверхностном расположении
окна улитки сенсорная тугоухость может развивается в более
молодом возрасте [56. 83. 129. 135. 137. 140. 183,198].
Вершина мыса
Вершина мыса (apex promontorii) находится на пересече-
нии его задней и нижней границы. Основание вершины «под-
держивает» костный промонториальный мостик {sustenta-
culum promontorii), который поднимается из гипотимпанума
(см. рис. 27). От вершины мыса по всей поверхности лаби-
ринтной стенки расходятся костные бороздки и валлекулы,
в которых залегают ветви барабанного сплетения [59. 99].
2.13. Анатомия и функция барабанного сплетения
Прикладная и хирургическая анатомия барабанного спле-
тения детально изучена в работах И. Б. Соддатова, Н. С. Храппо
(1980); Lempert (1946); Rosen (1952); Arslan (1960); Mateu
(1980): Donaldson (1980) [56. 59. 111. 117. 165. 211. 214].
Чувствительную и вегетативную иннервацию среднего уха
обеспечивают тройничный, лицевой, языкоглоточный и блу-
ждающий нервы. Симпатические нервные волокна берут на-
чало из сплетения, окружающего канал внутренней сонной
артерии. Волокна проникают с одноименной артерией через
отверстие в нижней стенке барабанной полости.
Барабанный нерв, его ветви (улитковый, преддверный,
трубный, сосцевидный нервы) и их анастомозы с системой каро-
тидного симпатического сплетения (сонно-барабанные нер-
52
вы), а также тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуж-
дающего нервов образуют общее сплетение. Барабанное спле-
тение располагается на поверхности лабиринтной стенки, оно от-
вечает за иннервацию слизистой оболочки барабанной полос-
ти, слуховой трубы и клеток сосцевидного отростка (рис. 29).
Барабанный (тимпанальный) нерв. Через щель между
куполом внутренней яремной вены и каналом внутренней
сонной артерии в барабанную полость проникает ветка язы-
коглоточного нерва (IX пара черепно-мозговых нервов).
Нервный ствол поднимается по гипотимпануму и, достигая
вершины мыса, получает название барабанного нерва (л. tym-
panicus), или нерва Якобсона, становясь главной ветвью бара-
банного сплетения.
Барабанный нерв покидает барабанную полость через
крышу и следует по одноименной борозде под названием ма-
лого каменистого нерва; сделав вираж, нерв выходит спереди
от канала внутренней сонной артерии, заканчивая свой путь
в ушном ганглии (ganglion oticum).
Костные каркасы (валлекулы) барабанного нерва.
Барабанный нерв отдает ветви к окну улитки и окну преддве-
рия (улитковая и преддверная ветви нервов), тимпанальному
устью слуховой трубы (трубная, или тубарная, ветвь), зоне
каротидного канала (верхние и нижние сонно-барабанные
нервы) и к клеткам сосцевидного отростка (см. рис. 27. 29).
По наблюдениям ряда авторов, барабанное сплетение в
основном лежит под слизистой оболочкой, и в 20% — его вет-
ви частично прикрыты костными «футлярами» [116,164,167,
177, 277]. Однако у пациентов с рецидивирующей формой
экссудативного отита и у больных адгезивным средним оти-
том мы находили иную картину - в 55% случаев ветви бара-
банного нерва имели замкнутые костные каркасы [58,59,61].
Костный покров верхних сонно-барабанных нервов —
чаще компактного строения, а в «футлярах» нижних сонно-
барабанных нервов встречаются многочисленные узуры.
Улитковая и преддверные ветви барабанного нерва наиболее
уязвимы, так как защищены только слизистой оболочкой [60,
165, 197.198. 200].
Мы установили, что ниша окна улитки, синусы окна пред-
дверия и каркасы, покрывающие ветви барабанного нерва,
могут иметь анатомические соединения в виде извилистых
53
■
ходов, щелей, узур и бороздок. В распилах височной кости у
лиц. не страдавших при жизни заболеваниями уха, такие со-
общения мы отметили лишь в 12% случаев, они имели мизер-
ную глубину и заканчивались «слепо».
У пациентов, оперированных нами по поводу секретор-
ного отита, перилимфатических фистул, меньероподобного
синдрома и ушного шума, общая протяженность «коридоров»*
между лабиринтными окнами и ветвями барабанного нерва
почти в 17 раз превосходила параметры, выявленные в труп-
ных распилах. Система сообщений между лабиринтными ок-
нами и костными футлярами барабанного нерва образовыва-
ла своеобразный треугольник с длиной граней до 7,5—8 мм.
Нередкими находками были узуры, уходящие вглубь, под бо-
розду и «футляры» барабанного нерва к эндоосту лабиринта.
Наши исследования позволили сделать вывод, что замк-
нутые каркасы, прикрывающие ветви барабанного нерва и
анатомические сообщения между структурами лабиринтной
стенки могут стать источником длительной экссудации, при-
чиной ганглионита и длительного воспаления костной капсу-
лы лабиринта. В литературе довольно часто поднимается во-
прос о том, что «болезнь тимпанальной стенки лабиринта»
может завершиться гидропической болезнью лабиринта [21,
52, 56-59,191-194. 250J.
Промежутогный нерв выходит из полости мозга совмест-
но с лицевым и формирует коленчатый узел (см. рис. 129,
133, прил. с. 242, 246). Затем одна его ветвь, под названием
Рис. 29. Иннервация среднего уха:
1 - узел языкоглоточного нерва: 2 — барабанный нерв и его ветви: 2а — ветвь
к блуждающему нерву, 2Ь - ветвь к сосцевидному отростку, 2с - улитковая
ветвь нерва, 2d - преддверная ветвь нерва. 2е - основной ствол барабанного
нерва, 2f — трубная ветвь нерва, 2g - сонно-барабанные нервы (ветви от ба-
рабанного нерва); 3 - малый каменистый нерв; 4 - ветвь блуждающего нерва
к барабанному сплетению; 5 - промежуточный нерв; 6 - лицевой нерв:
6а - стременной нерв. 6b — каналец хорды. 6с - выход лицевого нерва из
шилососцевидного отверстия; 7 - путь хорды, 7а - путь хорды к язычному
нерву, ушному узлу и нижнечелюстному нерву; 8 - коленчатый узел; 9 -
большой каменистый нерв; 10 — глоточное устье слуховой трубы; 11 — ка-
ротидный канал; 12 — луковица внутренней яремной вены; 13 - сонно-
барабанные нервы (ветви от каротидного симпатического сплетения).
А — узел языкоглоточного нерва; В - коленчатый узел; С - узел тройничного
нерва (V, — глазная ветвь; V, - верхнечелюстная ветвь; V, - нижнечелюстная
ветвь нерва); D — крылонёбный узел; Е - ушной узел
55
большого каменистого нерва, проходит по одноименной бо-
розде и завершает путь в крылонёбном ганглии на дне крыло-
нёбной ямки. Другая ветвь промежуточного нерва, под назва-
нием барабанная струна, проходит вместе с лицевым нервом
внутри лицевого канала [123,169].
Барабанная струна (хорда) отделяется от канала лицевого
нерва в свой персональный каналец, не доходя приблизитель-
но 5 мм до шилососцевидного отверстия. Совершив дуго-
образный путь по барабанной полости хорда выходит кпереди
от каротидного канала, заканчиваясь в ушном ганглии [84].
Ветогка блуждающего нерва проникает в барабанную по-
лость через щель в яремном отверстии и идет навстречу
стволу барабанного нерва. Нижнегелюстная и верхнегелюст-
ная ветви тройнигного нерва образуют дальние связи с бара-
банным сплетением и симпатическим каротидным сплетени-
ем [4,19.164.165].
Таким образом, в иннервации структур пирамиды височ-
ной кости участвуют: симпатическое сплетение канала сон-
ной артерии, языкоглоточный нерв (барабанный, малый ка-
менистый нерв), промежуточный нерв (большой каменистый
нерв и барабанная струна), лицевой (стременной нерв), блуж-
дающий и тройничный нерв (ветвь к мышце, напрягающей ба-
рабанную перепонку). Указанные нервные структуры имеют
связи с мощными узлами (коленчатый узел, узел тройничного
и языкоглоточного нервов) и ганглиями (крылонёбный и уш-
ной ганглии). Сочетание столь разнообразных функциональ-
ных систем обусловливает богатый колорит ушной боли.
2.14. Нейропатия ветвей барабанного сплетения
Теникулит — это воспаление (раздражение) коленчатого
узла, в его клинической картине характерно выпадение вку-
совой чувствительности на передних 2/з языка, появление го-
речи во рту и сухость глаза [111,169. 219].
Признаки нейропатии промежутогного нерва были под-
робно описаны Furlow (1942). Среди симптомов автор отме-
чал приступы глубокой ушной боли, иррадиирующей в глаз.
Характерно усиление боли на свету. Боль не связана с глотани-
ем, жеванием и разговором. Геникулит и нейропатия промежу-
56
точного нерва могут появляться на самых ранних стадиях раз-
вития опухолей основания черепа [123.128.165. 212. 225].
Нейропатия барабанной струны, или хорды, была детально
изучена Rosen (1962). При заинтересованности нерва бара-
банной струны возникает боль вокруг ушной раковины, при-
ступы ушного шума, головокружения и привкус горечи во
рту. Нейропатия хорды возможна при гломусах тимпаналь-
ной или тимпано-югулярной локализации; она может быть
ранним признаком развивающейся опухоли околоушной же-
лезы [9. 84.165. 214].
Причины ганглионита барабанного нерва были исследо-
ваны нами у больных с затяжным течением экссудативного
среднего отита. В клинической картине заболевания могут
присутствовать кратковременная пульсирующая боль в ухе, с
«прострелами» в слуховой проход. Нередко возникает ушной
шум и ощущение головокружения (оно больше напоминает
приступы дурноты с вегетативными реакциями). На аудио-
граммах у таких пациентов бывает снижение слуха по сме-
шанному, а чаще — по сенсорному типу с повышением поро-
гов в зоне высоких частот.
Объективные проявления ганглионита можно наблюдать
при хирургической ревизии барабанной полости. Стенка уш-
ного лабиринта имеет специфический вид «белой кости» с участ-
ками отсутствующей слизистой оболочки [58.59]. Мы разделя-
ем мнение, что ганглионит может быть иногда единственным
признаком продолжающегося воспаления в полостях среднего
уха после некогда перенесенного отита [61.194,197,198,199].
Нейропатия языкоглотогного нерва проявляется болью у
корня языка, которая постепенно «поднимается», концентри-
руясь в глубине уха. Боль усиливается при глотании, жевании,
разговоре и сопровождается обильной саливацией [9,123].
При нейропатии блуждающего нерва боль охватывает весь
язык и отдает в ухо, она не зависит от глотания и разговора
и не влияет на характер слюноотделения [9,14].
Нейропатия тройничного нерва — это назойливая и ноющая
боль, которая мигрирует от уха к скуловой дуге, к глазу и к кор-
ням зубов. Этот вид оталгии характерен при воспалительных про-
цессах в околоносовых пазухах и зубочелюстной системе [202].
Таким образом, клиницист, знающий некоторые особен-
ности ушной боли (а эти знания целиком базируются на пред-
57
ставлении об анатомии барабанного сплетения), сможет без
труда диагностировать воспалительные заболевания ЛОР-ор-
ганов, а также заподозрить опухоль пирамиды, основания че-
репа, барабанной полости, языка и слюнных желез.
2.15. Гнпотимпанум — гипотимпанальнын карман
и синусы
Нижнее пространство барабанной полости располагается
под костным барабанным кольцом, между каменистой частью
канала внутренней сонной артерии, луковицей внутренней
яремной вены и каналом лицевого нерва (рис. 30). Глубина
—7
—8
—6
2-
3-
5_ —9
11-
~~-*^-^ ю
Рис. 30. Фрагмент гипотимпанума (20-кратное увеличение
микроскопа):
1 - мостик (fustis) крыши окна улитки; 2 - нижний (задний) синус; 3 — опор-
ный мостик мыса (sustentaculum promontorii); 4 — промонториальныб «за-
щитник»; 5 - нижняя стенка мыса: 6 — передний (внутренний) синус,
7 - промонториэльный мешочек: 8 - канал внутренней сонной артерии:
9 - передний (наружный) синус 10 - гребни; 11 - дно гипотимпаналького кар-
мана. Стремами указаны пути анатомических сообщений гипотимпанума.
А — связь с нишей окна улитки; В - связь с перифациальными клетками;
С — связь с зоной каротидного сплетения; D — связь с перитубарными клет-
ками; Е - связь с перилабириктными клетками
58
кармана в среднем достигает 4,5 мм. Размеры пространства во
многом зависят от высоты купола внутренней яремной вены
[19. 176. 177).
Стенки гипотимпанума
Наружная стенка гипотимпанума сформирована барабан-
ной частью пирамиды височной кости, проходящей по диагонали
от костного кольца. Размеры стенки достигают от 03 до 3 мм.
Внутренней стенкой пространства служит каменистая
часть лабиринтной стенки барабанной полости, параметры
стенки варьируют.
Передняя стенка пространства образована каналом внут-
ренней сонной артерии и входом в тимпанальное устье слухо-
вой трубы. Протяженность передней стенки гипотимпану-
ма — до 5,5 мм.
Заднюю стенку гипотимпанума определяют структуры
шиловидного комплекса Политцера. костное барабанное
кольцо и каменистая часть лабиринтной стенки. Иногда зад-
ней стенкой может служить ниша окна улитки [59.99].
Дно, или нижняя (югулярная) гастъ, гипотимпанума обра-
зуется при слиянии наружной и внутренней стенок простран-
ства. Рельеф и размеры нижней стенки кармана зависят от
высоты гребней и позиции луковицы яремной вены.
Так, в 25% случаев может наблюдаться протрузия внут-
ренней яремной вены в гипотимпанум (рис. 31). Важно пом-
Рис 31. Топика луковицы внутренней яремной вены:
1 - протрузия вены в гипотимпанум; 2 - обычная позиция купола внут-
ренней яремной вены
59
нить, что при высоких яремных куполах может отсутствовать
нижняя стенка, в этом случае появляется опасность хирур-
гической травмы сосуда и кровотечения (см. рис. 113) [19.
88.177. 206. 228].
Гипотимпанальный карман
В нижнем пространстве барабанной полости выделяют ги-
потимпанальный карман и три синуса. Наружно-внутренний
размер кармана составляет от 3.4 до 5 мм, его глубина — от 1
до 5 мм.
Размеры гипотимпанального кармана изменчивы. Так.
при соединении барабанной и каменистой частей пирамиды
на уровне костного барабанного кольца карман может иметь
чрезвычайно малый объем. Описаны гипотимпанальные кар-
маны в виде дивертикулов между каменистой костью и луко-
вицей яремной вены. В свой практике мы встречали карманы,
глубоко уходящие под нижнюю стенку наружного слухового
прохода [58. 59. 210. 228].
Синусы гипотимпанума
В стенках гипотимпанального кармана сформированы не-
большие бухточки — синусы. Нижний гипотимпанальный си-
нус имеет глубину до 4 мм. он в основном образуется в югу-
лярной стенке [99. 228]. По нашим наблюдениям, этот синус
может располагаться и на дне кармана, и в его задней стенке
у основания шиловидного комплекса.
Передний внутренний гипотимпанальный синус имеет вид
воронки, расположенной между нижней стенкой слуховой
трубы и каналом внутренней сонной артерии. Участок синуса,
доступный для игольчатого зонда, составляет до 4 мм, но сама
«воронка» продолжается тончайшими ходами, которые об-
рываются в клетках перитубарного пространства.
Передний наружный гипотимпанальный синус (бухточка
размером в 3 мм) находится на границе наружной и передней
стенок кармана. Синус как веер рассыпается на множество
микроскопических дорожек, которые бесследно исчезают в
60
зоне канала внутренней сонной артерии и иод структурами
лабиринта (клетки сублабиринтного тракта).
Со дна кармана в виде сталагмитов поднимаются гребни
высотой от 2 до 7 мм, которые могут прикрывать вход в пе-
редние синусы. По нашим наблюдениям, синусы гилотимпа-
нума могут служить источником латентного воспаления в
нише окна улитки, в костном отделе трубы, в зоне каротидно-
го сплетения, в клетках лабиринтного тракта и глубоких пе-
рифациальных ячейках [58, 59].
2.16. Значение высоты купола яремной вены
в гипотимпануме
По данным литературы, высокие купола яремной вены и
большие яремные ямки встречаются в 70%, малые яремные
ямки - в 35% случаев 1177,189, 206. 228. 250].
При исследовании 350 трупных распилов пирамиды вы-
сокую позицию луковицы яремной вены мы обнаружили в
48% наблюдений, низкую — в 52%. Следует подчеркнуть, что
именно высота купола яремной вены определяет глубину ги-
потимпанума и характер его анатомических сообщений с дру-
гими отделами барабанной полости и структурами лабиринта
158. 59. 88. 179, 210, 216].
При высоком куполе яремной вены мы находили глубокий
гипотимпанум до 6—8 мм (см. рис. 141. прил. с. 254). Стенки та-
ких карманов чаще имеют компактную структуру и закрытые
щелевидные синусы. Глубокий карман и высокие гребни его дна
могут удерживать патологический субстрат, что способствует
раннему образованию в этом участке кист и грануляций [56-59].
При широких куполах и низкой позиции луковицы яремной
вены гипотимпанум неглубокий, с пневматической структу-
рой стенок и открытыми синусами. Стенки кармана испещ-
рены многочисленными ходами, которые направляются под
промонториум и лицевой канал (см. рис. 121, прил. с. 234).
Повышенная пневматизация стенок кармана может пред-
располагать к длительному течению воспалительных процес-
сов в барабанной полости и интоксикации лабиринта, что
клинически проявляется вестибулярными нарушениями
и смешанным характером тугоухости [43, 58. 59. 61, 250].
61
При упорных рецидивах хронического среднего отита
особенно скрупулезно необходимо ревизовать нижнее про-
странство барабанной полости; производить удаление его си-
нусов, гребней, утолщенной слизистой оболочки и тщательно
отшлифовывать алмазной фрезой стенки кармана. Так, на-
пример, Ю. А. Сушко (2002) в своей практике полностью уда-
ляет югулярную стенку гипотимпанума, обнажая луковицу
яремной вены.
2.17. Ретротиипануы
Ретротимпанум служит задним пространствам барабан-
ной полости. Условно можно сказать, что это «коридор» меж-
ду барабанной полостью и сосцевидным отростком. Про-
странство прикрыто костным барабанным кольцом. Ретро-
тимпанум начинается от входа в пещеру (апертуры адитуса) и
нижней поверхности наковальневой ямки и залегает между
задней стенкой наружного слухового прохода и скатом лаби-
ринтной стенки (рис. 32, см. рис. 106, б, в).
Внутреннюю границу ретротимпанума можно провести
сверху вниз через вход в пещеру (адитус), выступ наружного
полукружного канала, сосцевидный отдел канала лицевого
нерва, пирамидальное возвышение с системой его синусов
и структуры шиловидного комплекса.
Нижнее наковальневое пространство. Это пространст-
во трехгранной формы, которое сверху ограничено наковаль-
невой ямкой и наружной связкой наковальни; спереди и
снаружи — выступом наружного полукружного канала и
сосцевидным отделом канала лицевого нерва; сзади — зад-
ней стенкой наружного слухового прохода.
Нижнее пространство наковальни является опасной
хирургической зоной, и мы должны помнить о дистанциях
между его основными структурами. Расстояние от наковаль-
невой ямки до канала лицевого нерва составляет до 2—3 мм;
от канала лицевого нерва до пирамидального возвышения —
3,5 мм. Дистанция от барабанного кольца до канала лицевого
нерва - 3-3,5 мм [99.207].
Вход в пещеру — адитус (aditus). Представляет собой
треугольную апертуру, верхняя грань которой является про-
должением крыши аттика. Крыша адитуса переходит в крышу
62
Рис. 32. Фрагмент ретротимпанума (23-кратное увеличение
микроскопа):
1 - вход в пещеру, 2 - выступ наружного полукружного канала: 3 - стенка
слухового прохода; 4 - лицевой канал; 5 - окно преддверия; 6 - трабеку-
лы наружного полукружного канала; 7 - синус заднего мостика пирамиды;
8 - задний мостик пирамиды; 9 — наружный мостик пирамиды; 10 - пира-
мидальное возвышение (пирамида); 11 - внутренний мостик пирамиды;
12 - барабанный синус; 13 - синус шилопирамидный; 14 - шиловидные
структуры; 15 - мостик ниши окна улитки (fustis); 16 - ниша окна улитки;
17 - синус гипотимпанума; 18 - опорный мостик мыса; 19 - лицевой синус;
20 - супрахордальный синус; 21 — синус за окном преддверия. Страхи А, В,
С. D, Е, F, G. Н, J - участки длительного воспаления и пути распространения
патологического субстрата
антрума. Нижний угол, или «порог адитуса», образован меди-
альной и латеральной стенками. Медиальная стенка занята
выступом наружного полукружного канала. На уровне порога
адитуса барабанный отдел канала лицевого нерва переходит
в сосцевидный.
Комплекс пирамидального возвышения (пирами-
ды). Центр заднего пространства барабанной полости зани-
мает пирамидальное возвышение (пирамида). При взгляде
сверху образование напоминает крест, который имеет осно-
вание - это тело пирамиды и три костных перекладины
(мостики), названные Schvalbe (1897) *понтикулюсами»
(ponticulus). Костные балки — мостики перекинуты кнаружи,
кзади и изнутри от пирамиды и разделяют все пространство
вокруг пирамидального возвышения на наружное и внутрен-
нее (рис. 33).
Наружный мостик пирамиды — мостик барабанной струны
(ponticulus chordae) — соединяет пирамидальное возвышение
с барабанным кольцом, он соответствует ходу барабанной
струны.
Внутренний мостик пирамиды {ponticulus promontoriale)
соединяет пирамиду со скатом мыса, он проходит в проекции
сухожилия стременной мышцы.
Задний мостик (arms ponticulus prae - retropyramidalis) об-
разует арку на поверхности канала лицевого нерва.
Наружный верхний квадрат около пирамидального про-
странства — это мысленный перекрест канала лицевого нерва
с наружным мостиком хорды. В этом регионе расположены
лицевые синусы.
Наружный нижний квадрат пространства образован в ре-
зультате перекреста наружного мостика хорды с пирамидаль-
ным возвышением. В этом квадрате располагается крупный
шилопирамидный синус.
Внутренний верхний квадрат — это мысленный перекрест
канала лицевого нерва с внутренним мостиком мыса. Этот
участок занят задним барабанным синусом (синус Проктора)
и нишей ямки окна преддверия.
Внутренний нижний квадрат образован перекрестом пи-
рамиды с внутренним мостиком мыса. В этом квадрате зале-
гает передний барабанный синус [58, 99].
64
Рис. 33. Схема синусов околопирамидного пространства:
1 - вход в пещеру: 2 - канал лицевого нерва: 3 - лицевой синус; 4 - стенка
наружного слухового прохода; 5 — супрахордальный синус; 6 — пирамидаль-
ное возвышение: 7 - шилопирамидный синус: 8 — ниша окна улитки: 9 - ба-
рабанный синус: 10 - ниша окна преддверия: 11 — выступ наружного полу-
кружного канала
2.18. Синусы наружного и внутреннего
околопирамидного пространства
Наружное пространство вокруг пирамидального воз-
вышения. Лицевой синус (sinus facialis, sinus retropyramidalis.
ямка Sappey) ограничен костным барабанным кольцом, ка-
налом лицевого нерва, барабанной струной, а также входом
в пещеру и выступом наружного полукружного канала (см.
рис. 32—35). По данным литературы, лицевой синус имеет
глубину от 0.5 до 2.5 мм [71. 82. 99J.
По нашим наблюдениям, лицевой синус может быть за-
крытым, иметь форму воронки и заканчиваться не «слепо»,
65
Рис. 34. Взаимоотношение синусов ретротимпанума:
Л - лицевой синус: В - лицевой нерв: С - барабанный синус; D - слуховая
труба; 1 - барабанная перепонка: 2 — мышца, напрягающая барабанную пе-
репонку
а системой очень узких и извилистых ходов, которые сообща-
ются с ячейками задней стенки слухового прохода и клетка-
ми, окружающими лицевой и наружный полукружный канал.
Мы находили синусы протяженностью до 5 мм [58].
В основании наружного мостика пирамиды (мостик хор-
ды) над каналом барабанной струны залегает супрахордаль-
ный синус глубиной до 0.2—0.8 мм. В толще пирамидального
возвышения располагается одна из самых глубоких бухт про-
странства — шилопирамидный синус (sinus pyramidostyloideus),
или ямка Де Гриво [De Grivot. 1902]. Протяженность этого
синуса может достигать от 2.5 до 7 мм.
Шиловидный комплекс Политцера создает опору пирами-
ды, формирует дно шилопирамидного синуса, а также одну из
стенок барабанного синуса. При выходе на нижнюю стенку
наружного основания черепа комплекс Политцера образует
шиловидный отросток.
Внутреннее пространство вокруг пирамидального
возвышения. Основной бухтой пространства служит бара-
банный синус (рис. 34). Верхняя граница синуса образована
перекрестом пирамиды и внутреннего мостика мыса; внут-
ренняя — скатом мыса. Кзади и кнаружи от барабанного
66
Рис. 35. Барабанный и лицевой синусы:
Л - барабанная оруна; В — лицевой синус; С - лицевой нерв; D - мышца
стремени: Е - барабанный синус; 1 - окно улитки; 2 - стремя; 3 - улитковый
отросток; 4 - пирамидальное возвышение
синуса располагается шиловидный комплекс Политцера, а
снизу — опорный мостик мыса (см. рис. 32. 33).
Протяженность барабанного синуса составляет от 10 до
15 мм; глубина бухты — до 3.75 мм. Барабанный синус откры-
тый, это создает лучшие условия для его аэрации. Вероятно,
последним и объясняется, что при экссудативных процессах в
барабанной полости в этой зоне мы чаще находили серозный
подвижный экссудат (см. рис. 34, 35). В открытом плоском
синусе патологический субстрат может свободно переме-
щаться между нишами лабиринтных окон, что сопровождает-
ся флюктуацией слуха и ушного шума [58,59,100,110,163].
При хирургической ревизии барабанной полости мы встре-
чали до сорока вариантов стенок барабанного синуса. Глуби-
на и объем синуса меняются за счет крутизны промонториу-
ма, наклона пирамидального возвышения и высоты купола лу-
ковицы внутренней яремной вены. Мы находили барабанные
синусы глубиной до 5,2 мм.
2.19. Клиническое значение синусов ретротимпанума
Лицевой синус может долгое время поддерживать воспа-
лительные процессы в барабанной полости. Одним из при-
знаков мукопериостита в этом участке может быть «беспри-
67
чинная» оталгия при отсутствии объективных данных за вос-
паление среднего уха [59].
Лицевой синус - это опасный хирургический участок.
Из-за боязни повредить лицевой нерв и наружный полукруж-
ный канал, синус часто оказывается не ревизованным в ходе
санирующей операции на ухе. Именно здесь, не в столь отда-
ленное время (чаще называют период от 18 месяцев до 3 лет)
из частичек оставшегося матрикса рецидивирует вторичная
резидуальная (оставленная) холестеатома [44,45,71.85.198,
207. 223. 236. 254).
Воспалительные процессы в мостиках пирамидального
возвышения могут вызвать раздражение периневрия бара-
банной струны, что сопровождается приступами ушной боли
и шума низкой частоты. Мукопериостит внутри самого пира-
мидального возвышения способствует дисфункции стремен-
ной мышцы, симптомами которой служат ушной шум и при-
ступы легкого головокружения [59, 84].
Пребывание патологического субстрата в области шило-
пирамидных структур создает условия для начала воспали-
тельного процесса в глубоких перифациальных и парамеа-
тальных клетках слухового прохода. Одним из признаков та-
кого воспаления может быть оталгия ветви Арнольда (ветвь
IX. X пар черепно-мозговых нервов) — боль при дотрагива-
нии до задней стенки слухового прохода [65,164].
Закрытый барабанный синус может предрасполагать к
частым рецидивам гнойного среднего отита. По нашим на-
блюдениям, пребывание экссудата в глубоком барабанном
синусе в течение месяца уже способно привести к снижению
слуха с появлением на аудиограмме высокочастотного сен-
сорного компонента [57, 59.176,177].
При обострениях хронического среднего отита (особенно
при рецидивах холестеатомы и быстром образовании грану-
ляций) рекомендуют под контролем оптики полностью уда-
лять все мостики пирамидального возвышения и утолщенную
слизистую оболочку со дна и стенок синусов, а также прово-
дить тщательный кюретаж перифациальных клеток и клеток,
расположенных у нижнего входа в пещеру (субадитусные
клетки) [27. 43. 45. 59,110. 211. 236].
68
2.20. Классификация и топография отделов
канала лицевого нерва
Лицевой нерв относится к VII паре черепно-мозговых нер-
вов; он смешанный, в его состав входят двигательные, чувст-
вительные и вкусовые волокна. Его ядро (nucleus п. facialis) за-
легает в центральной части моста кзади и кнаружи от ядра от-
водящего нерва. Отростки клеток, образующие ядро лицевого
нерва, огибают ядро отводящего нерва, затем они формируют
колено лицевого нерва и выходят на нижнюю поверхность
мозга выше и кнаружи от оливы продолговатого мозга.
На основании мозга лицевой нерв появляется вместе с
промежутогным нервом (л. intermedius). В дальнейшем оба
нерва следуют во внутренний слуховой проход, где соединя-
ются, а после вступают в канал лицевого нерва (см. рис. 129,
прил. с. 242). В месте колена этого канала лицевой нерв утол-
щается за счет коленгатогоузпа (см. рис. 136, прил. с. 249). Ко-
ленчатый узел относится к чувствительной части промежуточ-
ного нерва.
Лицевой нерв повторяет все изгибы лицевого канала и,
выходя из сосцевидного отростка через шилососцевидное от-
верстие, проникает в толщу околоушной железы, где делится
на свои основные ветви [4.23,54,85.104,113.144.142]. Ос-
новные участки лицевого нерва представлены на рис. 36.
Ветви лицевого нерва после выхода из шилососце-
видного отверстия. До вступления в околоушную железу
лицевой нерв отдает несколько ветвей: заднюю ушную, дву-
брюшную и шилоподъязычную.
Передняя ветвь заднего ушного нерва иннервирует зад-
нюю, верхнюю, поперечную, косую и противокозелковую уш-
ные мышцы.
Задняя ветвь ушного нерва подходит к затылочной мышце
и соединяется с ветвями шейного сплетения и блуждающего
нерва.
Шилоподъязычная и двубрюшная ветви лицевого нерва
направляются к одноименным мышцам.
Ветви лицевого нерва в толще околоушной железы.
В толще околоушной железы лицевой нерв делится на верх-
нюю и нижнюю ветвь, которые, соединяясь со вторичными
ветвями, формируют сплетение околоушной железы.
69
Рис. 36. Схема основных отделов лицевого нерва:
1 - мост {pons); 1 - чувствительное ядро одиночного пути {nucl. tractus
solitarii); 3 - верхнее слюноотделительное ядро {nucl. salivatoriussup.): 4 — яд-
ро отводящего нерва {nucl. abducens); 5 - двигательное ядро лицевого нер-
ва {nucl. facialis); 6 - коленчатый узел: 7 - большой каменистый нерв;
8 - крылонёбный узел; 9 — двигательная ветвь стременного нерва; 10 — мо-
лоточек: 11 - барабанная струна; 12 — шилососцевндное отверстие; 13 - око-
лоушная железа;
— двигательные волокна;
._._._._ — парасимпатические волокна;
.. ~ - чувствительные волокна;
- специальные афферентные волокна
Ветви лицевого нерва после выхода из околоушной
железы. Выйдя из околоушной железы, лицевой нерв распа-
дается на пять основных групп нервных стволов:
1) три височные ветви, иннервирующие переднюю и верх-
нюю ушные мышцы, лобную мышцу и круговую мышцу глаза;
2) две скуловые ветви нервов, контролирующие скуловую
мышцу и круговую мышцу глаза;
3) четыре щечные ветви, которые направляются к боль-
шому количеству мышц лица: мышце смеха; большой ску-
ловой; щечной; к мышце, поднимающей и опускающей верх-
нюю и нижнюю губу; круговой мышце рта; угла рта и носовой
мышце;
4) краевая ветвь нижней челюсти — этот нерв руководит
работой мышц подбородка и нижней губы;
70
5) три шейных веточки нерва, они активизируют m.platyz-
та и отдают порции к шейному сплетению.
Отделы лицевого нерва. Первая схема топической диаг-
ностики уровней поражения лицевого нерва предложена
W. ЕгЬ (1872), в последующем были разработаны таблицы
Tschiassny (1955); Millke (1960); Babin (1982); May (1983);
Manni (1984); К. Г. Уманского (1963) |13,14, 38, 62].
Когда решается вопрос о декомпрессии лицевого нерва, на
наш взгляд, наиболее удобно использовать отонейрохирурги-
ческую схему отделов лицевого нерва К. А. Никитина (38].
В отонейрохирургической схеме выделяют шесть уров-
ней канала лицевого нерва:
• меатальный — отрезок нерва от продолговатого мозга
до отверстия внутреннего слухового прохода;
• супрагеникулярный — это участок нерва от отверстия
внутреннего слухового прохода до коленчатого узла;
• инфрагеникулярный — от коленчатого узла до места вы-
хода стременного нерва;
• инфрастапедиальный — от стременного нерва до места
выхода барабанной струны;
• инфрахордальный — участок от барабанной струны до
шилососцевидного отверстия;
• инфрафораменалъный — уровень нерва ниже шилосос-
цевидного отверстия (рис. 37).
Для отоларинголога-клинициста более привычной оста-
ется схема разделения лицевого канала на три отдела: лаби-
ринтный, барабанный (тимпанальный) и сосцевидный (мас-
тоидальный) (рис. 38).
Лабиринтный отдел канала лицевого нерва проходит на
отрезке от отверстия внутреннего слухового прохода до ко-
ленчатого узла (см. рис. 107). Между лицевым нервом, распо-
ложенным во внутреннем слуховом проходе, и лабиринтным
отделом нерва образуется угол до 130° (см. рис. 136, прил.
с. 249). Лабиринтный отдел нерва пролегает между улиткой и
ампулой верхнего полукружного канала (см. рис. 134, 135,
прил. с. 247,248). Под лабиринтным сегментом лицевого ка-
нала проходит маленький канал, несущий участок верхнего
преддверного нерва. Лабиринтная часть лицевого нерва отде-
лена от средней черепной ямки очень тонкой костной пла-
стинкой. Длина лабиринтного отдела нерва достигает от 3 до
71
n.motor. (VII)
Nud. tractus
I -solit. (VII, XIII)
Nud.solivator.
sup. (VII, XII)
II *
n. vestibulocochl.
G. geniculi - <« .
^In.petrosus major
Рис. 37. Анатомическое, функциональное и хирургическое деление
лицевого нерва (схема в модификации К. А. Никитина. 1991):
I — меатальный; II - супрагеникулярный; III — ннфрагенмкулярный; IV - ин-
фрастапедиальный; V - инфрахордальный; VI - инфрафораменальный
6,5 мм (средняя длина составляет 2,8 ± 0,04 мм), диаметр нер-
ва - до 1,2 мм [13.111.114. 278. 279, 286].
Барабанный (тимпанальный) отдел лицевого нерва (или
горизонтальная часть лицевого нерва) - это отрезок от ко-
ленчатого узла до пирамидального возвышения. Между лаби-
ринтным и барабанным отделами лицевого нерва образуется
угол 80-90° (см. рис. 135. прил. с. 248).
Барабанный отдел лицевого нерва тесно соседствует с ампу-
лярной ножкой, выступом наружного полукружного канала и
слуховыми косточками (см. рис. 107, а; 137, прил. с. 250). Нерв
прикрыт шейкой молоточка, верхним участком тела наковаль-
ни и ее коротким отростком. В большинстве случаев лицевой
нерв следует между ампулой наружного полукружного канала
72
Рис. 38. Отделы канала лицевого нерва:
I - лабиринтный: II - барабанный (тимпанальный): III - сосцевидный
(мастоидальный); 1 - внутренний слуховой проход: 2 - ампула верхнего
полукружного канала: 3 — выступ наружного полукружного канала; 4 - улит-
ка: 5 - слуховые косточки; 6 - пирамидальное возвышение: 7 — шилосос-
цевидиое отверстие
и нишей окна преддверия. Длина барабанного сегмента нерва -
от 8 до 11 мм (средняя протяженность — до 10,5 ± 0,08 мм),
диаметр нерва - от 0,9 до 2,5 мм [13.114,131. 278. 279].
Сосцевидный (мастоидальный) отдел лицевого нерва зани-
мает участок от пирамидального возвышения до шилососце-
видного отверстия (см. рис. 107, б). Барабанный и сосцевид-
ный отделы лицевого нерва образуют между собой угол до
127° (см. рис. 138, прил. с. 251). Длина сосцевидного отдела
нерва варьирует от 8,5 до 16 мм (в среднем длина до
13,8 ± 0,07 мм). Диаметр костного канала лицевого нерва мо-
жет составлять до 4 мм (диаметр у шилососцевидного отвер-
стия до 2.8 ±0,08 мм) [13,114. 155, 254, 278, 279].
73
2.21. Особенности лицевого канала
при холестеатомном процессе
«Поиски» лицевого канала при холестеатоме в бара-
банной полости. Выделить канал лицевого нерва при нали-
чии холестеатомы в барабанной полости довольно трудно.
Вследствие воспалительного процесса и деструкции кости
стираются обычные анатомические границы.
При отсутствии стремени и компрессии окна преддверия
холестеатомы чаще располагаются за задней порцией бара-
банного отдела лицевого канала. В этом случае ориентиром
может служить улитковый отросток, который укажет на бли-
зость передней нижней части барабанного отдела лицевого
нерва. Сам улитковый отросток находится под нижней по-
верхностью молоточка, и в 90% случаев к нему прикрепляет-
ся сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку
[150. 236-240].
В случае, если улитковый отросток прикрыт холестеатом-
ным матриксом, то канал лицевого нерва можно отыскать по
борозде основного ствола барабанного нерва (она всегда ле-
жит кпереди от лицевого канала). Идентифицировать перед-
нюю порцию барабанного сегмента лицевого канала можно
по костному мостику, расположенному спереди и сверху от
головки молоточка [111,124, 240].
Хирургические ситуации при ревизии лицевого ка-
нала в условиях холестеатомы. При ревизии области рас-
положения канала лицевого нерва могут складываться слож-
ные хирургические ситуации. Одна из таких ситуаций воз-
никает, когда холестеатома залегает в переднем аттике и
достигает коленчатого узла. Выделение и удаление такой хо-
лестеатомы требует высокой техничности от хирурга.
Следующий сложный момент возможен при наличии в ба-
рабанном отделе лицевого канала большого количества при-
родных дегисценций. Они, как правило, расположены на
нижней поверхности канала, в участках, которые нависают
над нишей окна преддверия. Такие дегисценций не доступны
для обзора и зачастую остаются не ревизованными.
Самое большое число дегисценций можно встретить в ба-
рабанном отделе канала лицевого нерва, размеры их значи-
тельно варьируют. На фоне воспалительного процесса в бара-
Рис. 39. Дегисценции в канале лицевого нерва
(указаны стрелкой)
банной полости дегисценции могут играть
роковую роль и служить источником дли-
тельного перифациального воспаления [13,
19, 46, 84, 92, 95].
Однако постоянные природные «окна»
в канале лицевого нерва необходимы, так
как они предупреждают сдавливание нерв-
ного ствола в костном «футляре». На прак-
тике требуется большая осторожность при
манипуляциях в зоне дегисценции лицевого канала. Холе-
стеатомный матрикс может проникать через дегисценции
и долго оставаться внутри канала лицевого нерва (рис. 39).
При ревизии области вокруг лицевого канала мы полно-
стью «скелетируем». т. е. тщательно удаляем фрезой, все воз-
духоносные клетки, окружающие канал и выступ наружного
полукружного канала. Для предупреждения хирургической
травмы необходимо помнить о глубине залегания основных
сегментов канала лицевого нерва и об анатомическом разно-
образии их расположения [59. 65, 71, 85,111.113. 117, 131,
136. 236-240. 254, 286].
Глубина залегания канала лицевого нерва. В хирурги-
ческой практике важно знать, на какой глубине располагается
канал лицевого нерва и какие топографические объекты слу-
жат его ориентирами.
Типичным местом хирургической травмы лицевого нерва
является участок перехода барабанного отдела в сосцевид-
ный. Здесь лицевой нерв располагается на глубине 12—14 мм.
При шлифовании фрезой задней стенки слухового прохода
мы ориентируемся на короткую ножку наковальни и выступ
наружного полукружного канала. Чаще лицевой нерв прохо-
дит ниже этих объектов, в других же случаях говорят об ано-
малии его расположения (рис. 40).
Если условно разделить мастоидальную полость поперек
на две равные части, то в верхней части лицевой нерв погру-
жается до 16 мм. а ближе к ампулярной ножке заднего полу-
кружного канала нерв достигает глубины 18—20 мм (рис. 41).
75
Рис. 40. Топика лицевого нерва и наружного полукружного канала:
1 - нормальная позиция наружного полукружного канала: 2 - отклонение
от нормы; 3 - канал лицевого нерва
Рис. 41. Глубина расположения лицевого канала (фрагмент):
1 - наружный слуховой проход: 2 — задняя стенка слухового прохода:
3 - хорда: 4 - двубрюшная складка: 5 - лицевой нерв; 6 - стремя: 7 - задний
полукружный канал: 8 - наружный полукружный канал; 9 - короткая ножка
наковальни
В нижней части мастоидальнои полости лицевой нерв
поднимается на поверхность до 9 мм. При подходе к шило-
сосцевидному отверстию лицевой нерв может подниматься
до уровня 5—7 мм. В нижней части мастоидальнои полости
основным ориентиром для поиска лицевого канала служит
76
костная площадка в виде серпа (plica digastrica), которая при-
крывает сверху сухожилие двубрюшной мышцы и защищает
лицевой нерв [196.199. 211. 254. 261. 286].
2.22. Анатомические варианты расположения
канала лицевого нерва
Лабиринтный отдел лицевого канала. Анатомические
особенности топики канала лицевого нерва были детально
изучены в работах И. Я. Сендульского (1926), В. Шапурова
(1939), К. Kettel (1946). В литературе имеется довольно не-
много сведений о вариантах расположения лабиринтного от-
дела лицевого нерва. Как правило, анатомические особенно-
сти этого участка лицевого канала сочетаются с аномалиями
строения структур лабиринта (чаще с мальформацией улит-
ки) [114.131.155, 211, 280, 281].
Описаны случаи прохождения лабиринтного отдела лице-
вого нерва за пределами внутреннего слухового прохода или
по его дну. Лицевой нерв может располагаться между улиткой
и преддверием, иметь вытянутый коленчатый узел и удлинен-
ный барабанный отдел, а сосцевидный сегмент нерва спосо-
бен сохранять обычные размеры и нормальное положение
(рис. 42, А. В).
Многие анатомические особенности лабиринтного отдела
лицевого нерва можно выявить лишь с помощью рентгено-
логического (компьютерно-томографического) исследования
пирамиды [29. 95.104.117.119.122.131.136.149.155. 204.
279. 281].
Особенности барабанного и сосцевидного отделов
лицевого канала. Описание вариантов расположения ука-
занных отделов лицевого нерва можно встретить гораздо ча-
ще. Вероятно, это объясняется расположением этих сегмен-
тов нерва в анатомических областях, где чаще выполняются
хирургические вмешательства.
Наличие дегисценций в канале лицевого нерва называют
нормальным явлением. Однако до сих пор не решено, все же
принимать за норму или патологию, скажем полное отсут-
ствие дегисценций или. наоборот, их чрезмерное количе-
ство?
77
4
В 4
Рис. 42. Схема расположения лабиринтного отдела лицевого нерва
(укладка по Стенверсу. правое ухо):
А: 1 — внутренний слуховой проход; 2 - аномальная позиция лабиринтного
отдела нерва; 3 - мальформация улитки; 4 - нормальная топика сосцевид-
ного отдела нерва.
В: 1,2 — удлиненные барабанный отдел нерва и коленчатый узел; 3 — по-
верхностный каменистый нерв; 4 — мальформация улитки; 5 - среднее ухо:
6 - сосцевидный отдел лицевого нерва
Дегисценции можно установить в 5—83% случаев, что за-
висит от выбранного нами метода диагностики (использова-
лось ли КТ-исследование, микроскопия барабанной полости
или хирургическая ревизия полостей среднего уха) [13.92).
Барабанный отдел лицевого нерва может проходить через
арку, ножки, мембрану стремени или располагаться непо-
средственно в нише окна преддверия. Все эти анатомические
особенности позиции лицевого нерва рассматривают не как
аномалии самого нерва, а как следствие неправильного раз-
вития основания и ножек стремени, структур, формирующих
стенки окна преддверия (скат мыса, пирамидальное возвыше-
ние), и даже как результат особого прохождения стременной
артерии.
Барабанный отдел лицевого нерва обычно располагается
со стороны барабанной полости, ниже выступа наружного по-
78
лукружного канала. Однако он может пролегать сверху и кна-
ружи от выступа полукружного канала.
Сосцевидный сегмент нерва в 65% случаев занимает почти
вертикальную позицию и стоит под углом 60° к горизонтали.
При гипоплазии сосцевидного отростка лицевой канал может
лежать очень поверхностно, и даже не иметь вертикального
сегмента.
Различные виды атрезии наружного слухового прохода
могут сочетаться с самой разнообразной позицией лицевого
нерва. При этом не все варианты топики лицевого канала
можно установить рентгенологически. Также не всегда мож-
но вывить дегисценции в лицевом канале или отсутствие сте-
нок слухового прохода. При таких ситуациях лицевой нерв
может непосредственно лежать под кожей слухового прохода
[113.114. 155. 281).
Аномально малые участки лицевого нерва могут быть
следствием недоразвития ядер нерва. Такая аномалия прояв-
ляется частичным отсутствием двигательных или парасимпа-
тических порций нервного ствола. Например, сохраняется ба-
рабанная струна, но отсутствуют двигательные порции лице-
вого нерва, или наоборот [84.142, 280).
2.23. Клиническая оценка уровня поражения
лицевого нерва
Центральный паралич лицевого нерва обусловлен пораже-
нием нерва на уровне ядер и ствола мозга, периферический па-
ралич возникает при повреждении нерва на участке от внут-
реннего слухового прохода до шилососцевидного отверстия.
При центральном параличе лицевого нерва характерно
нарушение функции мимических мышц нижней части лица,
при периферическом параличе страдает вся мимическая мус-
кулатура.
Периферический паралич лицевого нерва сопровождается
рядом особенностей. Поражение лицевого нерва во внутрен-
нем слуховом проходе может вызывать головокружение и
снижение слуха. При повреждении нерва на уровне коленча-
того узла и каменистого нерва в клинической картине появ-
ляется сухость глаза (ксерофтальмия). При поражении на
79
Таблица 1
Диагностика участка поражения канала лицевого нерва
Участок между
структурами
Средняя черепная ямка
и коленчатый узел
Коленчатый узел и стре-
менной нерв
Стременная мышца
н барабанная струна
Участок ниже барабан-
ной струны
Секреция слезы
Снижена
Гиперсекрецня
Гнлерсекреция
Гиперсекрецня
Стремешюй
рефлекс
Нарушен
Нарушен
Нормальный
Нормальный
Вкус и слю-
ноотделение
Нарушены
Нарушены
Нарушены
Норма
Комплексная схема диагностики
Уровень порахеняя
Меатальный
Супрагеннкулярный
Инфрагеникулярный
Инфрастапедиальный
Инфрахордальный
Инфрафораменальный
Результаты фувкцно
Парез
мимических
мышц
Имеется
Имеется
Имеется
Имеется
Имеется
Имеется
ТестШлрмера
назолакрималь-
вый
Гипосекрецня
Гипосекреция
Гиперсекреция
Гиперсекреция
Гиперсекрецня
Гиперсекрецня
Электро-густо-
метриа
Гипогеузия
(агеузия)
Гипогеузия
(агеузия)
Гипогеузия
(агеузия)
Гипогеузия
(агеузия)
Норма
Норма
Примечание. ПАР - порог акустического рефлекса; ЛП АР - латентный период
80
уровне стременной мышцы характерна гиперакузия (болез-
ненное восприятие громких звуков). При травме лицевого
нерва на уровне барабанной струны выпадает вкусовая чувст-
вительность на передних 2/з языка и уменьшается слюноот-
деление [13. 14. 38. 42. 95. 119. 149. 204. 253]. Для быстрой
оценки уровня поражения лицевого нерва можно использо-
вать схему Н. Curtin (1986) (табл. 1).
Комплексную диагностику участка поражения лицевого
нерва можно провести, используя электрофизиологические,
акустические и аудиологические методы исследования. Пер-
вые работы по акустической рефлексометрии (исследование
порогов, латентного периода и амплитудных характеристик
стременного рефлекса) были проведены А. И. Лопотко (1976)
при ЛОР-кафедре I Ленинградского медицинского института
(табл. 2).
Таблица 2
периферических поражений лицевого нерва
иямых пссяедоваввв
Товальвая
аудвометрва
Звуковоспри-
шшающая
Норма
Норма
Норма
Норма
Норма
Надворолмая
аудиометры
Дскруитмент
Гннеракузис
Гиперакузис
Норма
Норма
Норма
ПАР*
Повышены
Отсутствие
Отсутствие
Норма
Норма
Норма
AXF*
Снижена
Отсутствие
Отсутствие
Норма
Норма
Норма
ЛПАР*
Удлинен
Отсутствие
Отсутствие
Норма
Норма
Норма
акустического рефлекса; АХР - амплитудная характеристика рефлекса.
* Объяснение терминов - порог рефлекса, латентный период и ампли-
тудная характеристика акустического рефлекса — можно найти в работах
А. И. Лопотко. К. А. Никитина, О. В. Стратиевой [38.62].
81
2.24. Протнмпанум
Протимпанум - это переднее пространство барабанной
полости. Основную его часть занимает область тимпанальной
ниши слуховой трубы. Снаружи пространство прикрыто кост-
ным барабанным кольцом, ограничено стенками мышеч-
но-трубного канала, скатом лабиринтной стенки и каротид-
ным каналом.
Область тимпанальной ниши образуют несколько струк-
тур: воронка слуховой трубы, тимпанальное устье, костные
полуканалы — борозды, соединяющие устье с другими отде-
лами барабанной полости, а также костные гребни и синусы
[59, 73. 99]. Фрагмент переднего пространства барабанной
полости представлен на рис. 43.
Тимпанальная воронка, гребни и тимпанальное устье.
Воронка (infundibulum tuba auditiva) имеет вид чаши, окру-
-4
2
1 5
10-
9-
8-
Рис. 43. Фрагмент протимпанума (вид спереди под углом 30°,
23-кратное увеличение микроскопа):
1 - тимпанальная воронка; 2 — полуканал мышцы, напрягающей барабанную
перепонку; 3 — тимпанальное устье; 4 - каротидный канал; 5 - костные
гребни; 6 - тубокаротидный синус; 7 - передняя и нижняя борозды мыса;
8 - ветви барабанного нерва; 9 - верхняя борозда мыса: 10 - позадитрубный
синус (ретротубарный синус). Стрелками указаны пути сообщений области
протимпанума с другими отделами
82
женной двумя рядами костных гребней. Воронка переходит
в устье слуховой трубы.
Костные гребни высотой до 3-4,2 мм располагаются на
медиальной, нижней и латеральной стенках слуховой трубы,
они напоминают развернутый веер или лист гинкго.
Гребни придают тимпанальному устью разнообразные
формы — трех- и четырехугольную, трапециевидную, оваль-
ную. Мы находили воронковидные и щелевидные формы
устья и устья в виде песочных часов [58. 59].
Высота тимпанального устья - от 3.5 до 5 мм. ширина -
до 3-3.5 мм |11,25.37.66.73.241]. По нашим наблюдениям,
высота тимпанального устья может колебаться от 2 до 6 мм.
Его вертикальный размер может достигать 6 мм. а горизон-
тальный — 3.5—5 мм.
Сведения о форме и размерах тимпанального устья проти-
воречивы. Politzer (1908) указывал на неправильную форму.
Л. Т. Левин и Я. С. Темкин (1948) чаще находили овальную
форму тимпанального устья. Форма устья может значительно
варьировать в верхних отделах. В з/4 случаев тимпанальное
устье может быть' сужено за счет выступающего полуканала
мышцы, напрягающей барабанную перепонку [66. 73, 143,
166. 249. 285].
Тимпанальное устье занимает верхнюю треть или верх-
нюю половину передней стенки барабанной полости. В хи-
рургии существует понятие «опасное тимпанальное устье».
Термин указывает на близость каротидного канала или внут-
ренней яремной вены, что представляет опасность в плане
их повреждения во время операции. Горизонтальная часть ка-
ротидного канала в виде «колбасовидного образования» может
выступать в просвет слуховой трубы и суживать ее медиаль-
ную стенку [59. 89. 130.154. 179.189].
Справа расстояние от нижней стенки устья до канала
внутренней сонной артерии — от 0,1 до 0,5 мм, от верхней
стенки - от 1,5 до 7 мм. В левом ухе эти дистанции несколько
больше, расстояние от нижней стенки устья до каротидного
канала — от 0,1 до 7 мм. от верхней стенки устья до канала —
от 1,5 до 11 мм [73].
Вследствие хронического воспаления в полостях уха мо-
жет повреждаться костная стенка каротидного канала. В этом
случае сосуд выступает и пульсирует в просвете слуховой тру-
83
бы. Поэтому у нижней стенки тимпанального устья опасны
манипуляции колющими инструментами, проводимые без
контроля зрением.
Синусы протимпанума. В основании лабиринтной стен-
ки, которая спускается к нижнему входу в тимпанальное устье,
залегает позадитрубный синус (sinus retrotubaris) глубиной от
0.2 до 0,7 мм [99J.
Сведений о другом синусе мы не встретили в анатомиче-
ских руководствах и дали ему собственное название — «ту-
бокаротидный синус». Эта бухта имеет вид углубления или
щели между нижней (или передней стенкой) стенкой тим-
панального устья и поверхностью канала внутренней сонной
артерии. Глубина синуса варьирует от 0.4 до 6 мм. Здесь рас-
полагаются ветви симпатического каротидного сплетения,
сонно-барабанные нервы и анастомозы трех ветвей барабан-
ной артерии (нижняя барабанная, сонно-барабанная и труб-
ная (тубарная) ветвь добавочной оболочечной артерии)
(58, 99].
Костные полуканалы и борозды в области протимпа-
нума. Верхняя борозда соответствует верхней границе мыса,
т. е. проходит под полуканалом мышцы, напрягающей бара-
банную перепонку (см. рис. 27,43). Этот полуканал может на-
чинаться от тимпанального устья или от медиальной стенки
слуховой трубы. Верхняя борозда чаще заканчивается под
кохлеарным отростком, но может достигать ямки окна пред-
дверия. Глубина борозды - до 2-4,5 мм.
Сверху борозда прикрыта костными перегородками, кото-
рые на отдельных участках соединяются, образуя туннель.
Посредством верхней борозды тимпанальное устье может
быть анатомически связано с улитковым отростком, сухожи-
лием мышцы, напрягающей барабанную перепонку, а также
с ямкой окна преддверия.
Передняя борозда, или полуканал, соответствует передней
нижней границе мыса. Полуканал поднимается вверх от про-
монториального мешочка и. проходя в углублении между
нижним основанием мыса и каротидным каналом, заканчива-
ется у нижней стенки тимпанального устья (или в тубокаро-
тидном синусе). Передняя борозда обеспечивает контакт тим-
панального устья трубы с симпатическим сплетением канала
сонной артерии (см. рис. 27, 43).
84
Нижняя борозда проходит по нижней границе мыса. Бо-
розда имеет вид желобка, прикрытого трабекулами и арками,
он спускается от промонториального мешочка до ниши окна
улитки (см. рис. 27).
2.25. Клиническое значение анатомических
особенностей протимпанума
Размеры и форма тимпанального устья, условия его аэра-
ции зависят от высоты гребней, расположенных на его дне. от
позиции канала сонной артерии, а также от степени развито-
сти полуканала мышцы, напрягающей барабанную перепонку.
Воронковидная и щелевидная формы, которые чаще ха-
рактерны для анатомически низкого устья, прикрытого греб-
нями и нависающим мышечным полуканалом, ухудшают
условия аэрации протимпанума. Изменение условий венти-
ляции создает предпосылки для начала в этой зоне фибрози-
рования и образования грануляций [59].
Синусы, борозды и полуканалы, проходящие неподалеку
от тимпанальной ниши могут поддерживать латентное воспа-
ление как в близрасположенных участках - в мышечно-труб-
ном канале, в зоне каротидного сплетения, так и в отдален-
ных зонах — нишах лабиринтных окон.
Неправильная форма устья в сочетании с его высокими
гребнями может способствовать образованию в этом участке
кист, так как слуховая труба начинает работать по типу кла-
пана. Воздух проходит через трубу в одном направлении, и в
барабанной полости долго поддерживается либо разряжен-
ное, либо положительное давление. Симптомами наличия
кист и скрытого нарушения вентиляционной функции трубы
могут быть постоянное ощущение тяжести и давления в ухе.
шум и щелчки при разговоре. Среди признаков характерна
флюктуация слуха, которая со временем может развиться до
постоянной тугоухости [57. 60. 63. 222. 249-251].
2.26. Функциональные элементы слуховой трубы
Слуховая труба связывает барабанную полость с носо-
глоткой. По данным разных авторов, протяженность трубы
85
m. tensor
v. palatini
m. salpmgopalatmi
Рис. 44. Функциональные элементы слуховой трубы:
А - протимпанум и костный отдел трубы: В - перешеек: С - хрящевой отдел, глоточное устье и перитубарный комплекс
составляет от 36 до 47 мм. Слуховая труба напоминает два ко-
нуса, обращенных друг к другу вершинами; она состоит из
хрящевого (мембранозного) и костного отделов.
Основанием «костного конуса» служит тимпанальное
устье, оно открывается в барабанную полость, основанием
«хрящевого конуса» — глоточное устье, расположенное на
задней боковой стенке носоглотки. Костный отдел слуховой
трубы направлен вовнутрь, книзу и кпереди. На стыке хряще-
вого и костного отделов труба изогнута под углом 140°. Про-
тяженность костного отрезка трубы — от 10 до 15 мм, хряще-
вого отдела — от 24 до 30 мм.
При раскрытии трубы ее просвет в костном отделе до-
стигает 6 мм. в хрящевом отделе - до 8-9 мм. Хрящевой от-
дел трубы, расположенный в носоглотке, имеет высоту до
9 мм. ширину - 5 мм. На границе между костным и хряще-
вым отделами имеется анатомический перешеек, щель высо-
той до 3 мм и шириной до 1.5 мм [11, 58, 70, 73. 80,121].
В слуховой трубе мы выделяем такие функциональные
элементы, как: 1) протимпанум и костный отдел трубы; 2) пе-
решеек; 3) хрящевой отдел трубы, глоточное устье и периту-
барный комплекс [58, 59] (рис. 44).
Функции слуховой трубы
Открытие и закрытие глоточного устья происходит реф-
лекторно при жевании, глотании и разговоре. При сокращении
мышцы, поднимающей нёбо, хрящевой крючок разворачивается
вверх и кнаружи, устье открывается. При сокращении мыш-
цы, напрягающей нёбо, хрящевой крючок опускается вниз и
вовнутрь, что приводит к закрытию устья (рис. 45). Благода-
ря открытию и закрытию глоточного устья осуществляются
вентиляционная и эквипрессорная функции слуховой трубы, —
способность пропускать воздух и выравнивать давление в
среднем ухе в ответ на колебания внешнего давления.
Защитную дренажную функцию трубы обеспечивает сли-
зистая оболочка и реснитчатый эпителий, которые отвечают
за транспорт слизи в сторону носоглотки.
Защитная акустигеская функция заключается в способно-
сти мышц, напрягающих барабанную перепонку и мягкое
87
Рис. 45. Открытие и закрытие слуховой трубы:
.А — сокращение мышцы, напрягающей нёбо. - закрытие просвета;
В — сокращение мышцы, поднимающей нёбо. — открытие просвета;
1 — мышца, напрягающая нёбо; 2 — мышца, поднимающая нёбо;
3 — мягкое нёбо
нёбо, рефлекторно сокращаться и закрывать глоточное устье
в ответ на громкий звук; что предохраняет структуры уха от
акустической травмы.
Акустигеская, или резонаторная, функция подразумевает
участие слуховой трубы в механизме звукопроведения. На-
пример, в периоде ОРИ, когда в процесс воспаления вовлека-
ется слизистая оболочка носа и слуховой трубы, на аудио-
грамме можно зарегистрировать потери слуха до 15—25 дБ.
Практически все названные функции слуховой трубы коорди-
нируются структурами перитубарной области [28. 32, 57, 64,
66, 80,143,166.192. 222. 249].
88
2.27. Клинические особенности костного отдела
слуховой трубы
Костный отрезок слуховой трубы располагается в нижней
части мышечно-трубного канала, в верхней части канала про-
ходит мышца, напрягающая барабанную перепонку. Толщина
верхней стенки костного отдела трубы варьирует от 0.6 до
4.7 мм, нижней стенки - от 0,1 до 5 мм. Между полуканалом
мышцы, напрягающей перепонку и тимпанальным устьем
трубы имеется перегородка толщиной от 0.1—0,5 мм. Вер-
тикальный размер полуканала мышцы, напрягающей бара-
банную перепонку, - от 0,9 до 2,2 мм. горизонтальный — до
1.9 мм [37.73. 261).
В верхней и нижней пластинке мышечно-трубного канала
имеются узуры в виде окон, шириной 2—6 мм; а также ходы,
которые направляются под медиальную стенку слуховой тру-
бы. Перитубарные клетки и узуры в стенках канала способст-
вуют длительному воспалению в барабанной полости и в по-
луканале мышцы, напрягающей барабанную перепонку; что
годами поддерживает дисфункцию слуховой трубы.
При упорных рецидивах хронического среднего отита
Н. Wullstein (1990) предлагал полностью разрушать и полука-
нал, и его мышцу. По перитубарным клеткам воспалительный
процесс может достичь даже боковой стенки носоглотки
и привести к образованию глоточного абсцесса [19, 285].
Мукозит слизистой оболочки мышечно-трубного канала
может способствовать гипертонусу мышцы, напрягающей
барабанную перепонку. Этот феномен получил название
«тимпанальной гипертонии*. Постоянное натяжение мышцы
приводит к ателектазу перепонки, что поддерживает отрица-
тельное давление в барабанной полости, а также длительное
вдавливание стремени в окно преддверия [7,57—61].
В условиях длительного отрицательного давления в бара-
банной полости не могут правильно циркулировать жидкости
лабиринта. А поскольку жидкости не сжимаемы, начинается
растяжение мешочка (sacculus). Контакт мешочка преддверия
с основанием стремени вызывает приступ головокружения
(рис. 46).
В клинической картине этого феномена характерны слу-
ховестибулярные расстройства: давление, полнота и тяжесть
89
Рис. 46. Гипертонус мышцы, напрягающей барабанную перепонку:
1 — спазм мышцы: 2 - ателектаз барабанной перепонки: 3 — вдавливание
стремени в окно преддверия; 4 - растяжение мешочка и его контакт с осно-
ванием стремени: 5 - нормальная позиция мешочка преддверия
в ухе. легкое головокружение с флюктуацией слуха, постоян-
ный шум. На аудиограммах можно отметить два характерных
зубца. Один зубец имитирует «зубец Кархарта» в виде резко-
го повышения порогов звукопроведения в интервале 2-
4 кГц; другой — представляет собой умеренный «сенсорный
компонент» на высоких частотах [57].
Еще 130 лет назад о данном явлении говорили как об од-
ном из возможных механизмов развития болезни Меньера [7.
32.41.57.59.191-200].
2.28. Особенности хрящевого отдела слуховой трубы
и перитубарной области
Перитубарная область включает, глоточное устье, тубар-
ные хрящи, глоточный карман, мышцы мягкого нёба и бо-
ковой стенки носоглотки, тубарные складки слизистой обо-
90
ломки, а также подслизистый слой и периферические порции
крылонёбного сплетения.
Хрящевой отрезок трубы является активной функциональ-
ной единицей. Хрящевая ткань слуховой трубы прочно связа-
на с фиброзными и мышечными волокнами, что обусловли-
вает возможность самостоятельной регуляции. Это выража-
ется в рефлекторном механизме закрытия слуховой трубы,
сначала замыкается перешеек, а затем - глоточное устье [28.
64. 96. 97.166].
Влияние структур перитубарной области на функ-
цию слуховой трубы. Верхняя и частично латеральная
стенки хрящевого отрезка слуховой трубы короткие и изогну-
тые, они формируют латеральный хрящевой крюгок. Меди-
альная стенка — прямая и более массивная. Задний край фор-
мирует выступ — тубарный валик (torus tubarius), за которым
располагается глоточный карман (Розенмюллерова ямка —
recessus pharyngeus).
Латеральный хрящевой крючок и медиальная стенка слу-
ховой трубы могут принимать острый угол и как бы сжимать
стенки слуховой трубы. Хрящевой крючок может распола-
гаться под тупым углом к медиальной стенке слуховой трубы,
что расширяет просвет глоточного устья. Развитый бугорок
мышцы, поднимающей мягкое нёбо, может прикрывать вход
в глоточное устье снизу.
Таким образом, благодаря анатомическим особенностям
строения, тубарные хрящи сами могут создавать механиче-
ское препятствие и регулировать вентиляцию слуховой трубы
[57, 247-249. 251].
Слуховая труба имеет топографическое соседство с пя-
тью мышцами. Это: мышца, напрягающая мягкое нё-
бо (т. tenzor veli palatina); мышца, поднимающая мягкое
нёбо (т. levator veli palatina); трубно-нёбная мышца (т. salpin-
go-palatina); трубно-глоточная мышца (m. salpingo-pharyn-
geus); мышца, напрягающая барабанную перепонку (т. tenzor
tympani) (см. рис. 44).
Волокна трубно-нёбной мышцы прикрывают латеральный
крючок слуховой трубы и соединяются с трубно-глоточной
мышцей, покрывающей медиальную стенку трубы.
Мышца, поднимающая мягкое нёбо, длиной до 25 мм. начи-
нается на нижней части пирамиды, проходит кзади и снаружи
91
от слуховой трубы и снизу от глоточного устья. Мышца рас-
полагается параллельно трубе и заканчивается в задних отде-
лах мягкого нёба.
Мышца, напрягающая мягкое нёбо, длиной до 22 мм. зале-
гает кнаружи от слуховой трубы, отделяя ее от глоточно-че-
люстного пространства. Она состоит из двух пучков, которые
накладываются на мышцу, поднимающую мягкое нёбо, и за-
канчивается в нёбной занавеске противоположной стороны.
При компьютерном исследовании гистологических срезов
области глоточного устья трубы обнаружено до тридцати по-
зиций мышц и тубарных хрящей. Мышцы, напрягающие и
поднимающие нёбо, могут располагаться друг к другу под уг-
лом 10—35*. Чем острее мышечный угол, тем шире становит-
ся вход в глоточное устье. Более широкий просвет слуховой
трубы характерен при укорочении мышцы, напрягающей
мягкое нёбо.
Как видим, мышцы боковой стенки носоглотки и мягкого
нёба могут моделировать размеры глоточного устья и влиять
на условия аэрации барабанной полости [57, 222, 268].
Функцию структур перитубарной области контролирует
крылонёбное сплетение и входящий в его состав Видиев нерв
(л. Vidii). Видиев нерв формирует глоточные и задние верхние
носовые ветви.
Глотогная ветвь (л. Босса) иннервирует переднюю верх-
нюю часть глоточного устья. Задние верхние носовые ветви
отходят от крылонёбного ганглия и, вступая в полость носа
через крылонёбное отверстие, иннервируют слизистую обо-
лочку перегородки носа, клиновидной пазухи, задних концов
верхней и средней носовых раковин.
Задние нижние носовые ветви берут начало от большого и
малого нёбного нервов; ветви выходят через медиальную
стенку большого нёбного канала в полость носа у заднего
конца нижней раковины, иннервируя слизистую оболочку
нижнего и среднего носовых ходов [Nathanson, 1976; Рязан-
цев С. В., 1990] [181].
Любое колебание давления в носоглотке, полости носа и
барабанной полости мгновенно улавливается механорецеп-
торами. тельцами Гольджи—Мацони, которые сопровождают
основные нервные волокна. Рецепторы сконцентрированы
в подслизистом слое за задними концами носовых раковин.
92
в области мягкого нёба, боковой стенке носоглотки, а также на
поверхности трубно-глоточной складки и в глоточном кармане.
Реакция механорецепторов выражается в выбросе нейро-
пептидов. которые усиливают секрецию слизистой оболочки.
В результате изменяется характер гемодинамики, нарастает
отек слизистой оболочки полости носа, что сопровождается
механическим закрытием входа в глоточное устье трубы [26,
49. 57. 164, 166. 229. 232].
Состояние мышц перитубарной области и функция
слуховой трубы. Повышенная активность парасимпатиче-
ских порций нервов сопровождается нарушением оттока ве-
нозной крови, это способствует воспалению и дисфункции
мышц перитубарной области.
«Миозит» и нарушение функции мышцы, напрягающей
мягкое нёбо, ухудшают эластичность передней верхней стен-
ки слуховой трубы, что может привести к полузиянию гло-
точного устья [28. 57].
При дисфункции мышцы, поднимающей мягкое нёбо, мо-
жет куполообразно «приподниматься» слизистая оболочка
дна хрящевого отдела трубы; создаются благоприятные усло-
вия для распространения инфекции в костный отдел трубы
и в барабанную полость (251. 285, 286].
Таким образом, анатомия и функция слуховой трубы во
многом зависят: а) от «анатомического угла» и особенностей
расположения хрящей глоточного устья и мышц носоглотки;
б) от степени развития лимфоидной ткани в перитубарной
зоне; в) от функциональной активности крылонёбного спле-
тения; г) от правильной аэродинамики в полости носа.
2.29. Сосцевидный отросток
Сосцевидный отросток занимает задний нижний отдел ви-
сочной кости, имеет вид перевернутого конуса с вершиной,
направленной книзу, и основанием, обращенным кверху. Ос-
нование отростка граничит с твердой мозговой оболочкой
средней черепной ямки. В верхушке отростка прикрепляется
сухожилие грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Пещера (антрум) - постоянная и самая крупная клетка
сосцевидного отростка. Антрум имеет неправильную бобо-
93
видную или округлую форму. Его длина достигает 12.7 мм.
ширина - 6,7 мм, высота - до 8,5 мм. Описаны клетки, высо-
та которых может доходить до 18 мм, ширина - до 8 мм (11.
19, 58. 231. 283).
Латеральная стенка антрума образована наружной стен-
кой сосцевидного отростка.
Верхняя стенка (крыша) антрума, является продолжением
крыши барабанной полости и составляет границу для средней
черепной ямки.
Задняя стенка пещеры контактирует с задней черепной
ямкой. Большую часть передней стенки антрума занимает
вход в пещеру (апертура адитуса).
Нижняя стенка пещеры образована клетками сосцевидно-
го отростка.
Дно антрума (медиальная стенка) сформировано задней
внутренней поверхностью пирамиды. Это костная пластинка,
которая отделяет антрум от задней черепной ямки (11.19.25.
87. 121.127. 134. 167].
Типы сосцевидного отростка. В литературе можно най-
ти множество классификаций типов сосцевидного отрост-
ка. Мы отдаем предпочтение классификациям М. Portmann
(1965), J. Vignaud, M. Laval Jeantet (1986). которые широко
используются отиатрами европейских клиник.
Авторы выделяют следующие типы сосцевидного отрост-
ка: тип с очень тонкими межклеточными стенками (пневма-
тигеский), пневматодиплозтигеский, диплоэтигеский, склеро-
тигеский, а также типы отростка с гастигно центральной,
с гастигно периферигеской пневматизацией и тип с толстыми
межклетогньши стенками (59,121.127.253,268). На рис. 47.
представлены схемы типов сосцевидного отростка.
По наблюдениям Г. М. Григорьева (1998), диплоэтиче-
ский тип отростка нередко обнаруживают во время экстрен-
ных операций по поводу отогенного менингита. Склеротиче-
ский тип сосцевидного отростка, как правило, располагает к
поздней и трудной диагностике внутричерепных осложне-
ний [19].
В ранних отечественных руководствах (40—50-х годов
XX века) предлагалась удобная и простая классификация кле-
ток сосцевидного отростка независимо от характера его пнев-
матизации:
94
Рис. 47. Типы сосцевидного отростка (схема М. Portmann, 1965):
1 - склеротический; 2 - диплозтический; 3 — тип с частично централь-
ной пневматизацией; 4 - тип с частично периферической пневматизацией:
5 — тип с тонкими межклеточными стенками
• терминальные клетки (клетки в области верхушки);
• фациалъиые клетки — это клетки, окружающие канал ли-
цевого нерва;
• синуозные клетки (перисинуозные и ретросинуоз-
ные) — ячейки, окружающие сигмовидный синус;
• окципитальные клетки — это клетки, расположенные у
затылочной кости, иногда заходящие в нее;
• темпоральные клетки — это клетки, расположенные
вокруг височной линии, иногда заходящие в темянную
кость;
• скуловые клетки — это клетки, расположенные в корне
и дуге скулового отростка;
• тегменальные клетки — ячейки, которые следуют на
всем протяжении крыши барабанной полости вплоть до
верхушки пирамиды [11. 51.53, 262. 285].
В сосцевидном отростке пневматического типа традици-
онно выделяют группы клеток:
• периантральные (клетки вокруг антрума);
• верхушегные (клетки в области верхушки отростка);
95
• пороговые (клетки расположены между периантраль-
ными и верхушечными);
• перифациальные (клетки вокруг сосцевидного отдела
лицевого канала);
• перисинуозные (клетки, окружающие сигмовидный си-
нус);
• угловые (клетки синодурального угла, проходящие
между верхним коленом сигмовидного синуса и мозго-
вой оболочкой средней черепной ямки) [19, 231. 261,
262. 285].
Группы клеток в сосцевидном отростке пневмати-
ческого типа. Для хирурга может представлять интерес
классификация}. Vignaud (1986). где клетки пневматического
типа отростка рассматриваются по уровню их расположения.
I. Передняя пресинусная группа клеток включает: а) по-
верхностные периантральные и субантральные клетки, клет-
ки верхушки отростка; Ь) глубокие клетки — антрум. глу-
бокие субантральные и юго-дигастрические; с) возвратные
супраантральные, перифациальные (клетки Желле) и субади-
тусные клетки.
II. Задняя перисинуозная группа клеток: d) перисинуозные
клетки, которые расположены спереди от сигмовидного сину-
са; е) ретросинуозная группа — клетки, проходящие позади
сигмовидного синуса.
III. Аберрантная группа клеток (от англ. — атипичные,
или клетки, уклоняющиеся от своего основного пути): f) ви-
сочно-скуловые клетки; g) затылочно-мастоидальные (заты-
лочно-югулярные) клетки [268]. Характер расположения
клеток сосцевидного отростка представлен на рис. 48.
В своей практике мы внесли некоторые дополнения в
классификацию J. Vignaud, попытались определить средние
значения глубины, на которой располагаются клетки сосце-
видного отростка (см. ниже). На наш взгляд, это важно знать
отохирургу. который работает фрезами и в диагностике опи-
рается на компьютерную томографию височной кости.
I. Передние пресинусные клетки:
— поверхностные клетки на глубине 5-6 мм (периан-
тральные, субантральные и клетки верхушки);
— глубокие клетки на уровне 10—15 мм (антрум и глубо-
кие субантральные);
96
Рис. 48. Клетки сосцевидного отростка пневматического типа:
а - поверхностные: периантральные. субантральные. клетки верхушки;
b — глубокие: антрум. субантральные. югоднгастрические клетки: с - воз-
вратные: супраантральные. перифациальные, субадитусные: d - периси-
нуозные; е — ретросинуозиые: f - височно-скуловые клетки; g - затылочно-
мастондальные клетки;
1 - канал внутренней сонной артерии: 2 — яремная вена; 3 - канал лицевого
нерва; 4 — сигмовидный синус
— глубокие клетки на уровне 15—20 мм (югоднгастриче-
ские клетки);
— глубинные клетки на уровне от 18 до 24 мм (возвратные
супраантральные. перифациальные (клетки Желле) и субади-
тусные клетки.
II. Задние перисинуозные клетки:
— поверхностные перисинуозные клетки, расположенные
на глубине от 5 до- 8 мм;
— глубокие перисинуозные клетки на уровне 15-20 мм;
— поверхностные ретросинуозиые клетки на глубине от 5
до 8 мм;
— глубокие ретросинуозные клетки - на уровне до 8-12 мм.
97
Ш. Группа атитаных клеток:
— височно-скуловые клетки и поверхностные затылоч-
но-мастоидальные клетки (на уровне от 3 до 6 мм);
— глубокие затылочно-мастоидальные клетки на глубине
от 10 до 15 мм;
— клетки верхнего, транслабиринтного и нижнего лаби-
ринтного тракта. Говорить о точной глубине расположения
клеток лабиринтного тракта практически невозможно, так как
эти ячейки буквально «рассеяны» вокруг структур лабиринта.
Мы предлагаем читателю обратиться к классификации
L. Girard (1939) и к разработанной нами схеме лабиринтных
путей (см. с. 181).
2.30. Позиция сигмовидного синуса и купола
яремной вены
После тщательного удаления клеток сосцевидного отрост-
ка можно хорошо рассмотреть мастоидальную полость.
Сверху полость отростка ограничена дном средней череп-
ной ямки, спереди - задней костной стенкой наружного
слухового прохода и каналом лицевого нерва, сзади — кост-
ной стенкой, покрывающей сигмовидный синус На дне мас-
тоидальной полости располагается костный массив лабиринта.
За анатомический вариант «нормы» предложили принять
мастоидальную полость, вертикальный размер которой (дис-
танция от дна средней черепной ямки до высшей точки вер-
хушки отростка) составляет 35 мм. Отросток длиной менее
35 мм условно принят за «малый», при длине более 35 мм —
говорят о «большом сосцевидном отростке» [88, 89.176].
Важной топографической зоной мастоидальной полости
является треугольник Траутлшнна. Это пространство распо-
ложено между крышей антрума, костным массивом полу-
кружных каналов и скатом сигмовидного синуса. Траутман-
новский треугольник — это наиболее удобный участок для
доступа к задней черепной ямке при операциях на эндолим-
фатическом мешке, а также для вскрытия переднего абсцесса
мозжечка.
У лиц с брахицефалической формой черепа этот треуголь-
ник уже, чем у долихоцефалов. При предлежании сигмовид-
98
Рис. 49. Треугольник Траутманна в норме:
1 - короткая ножка наковальни; 2 - наружный полукружный какал:
3 - задний полукружный канал; SS - сигмовидный синус
Рис. 50. Треугольник Траутманна при болезни Меньера:
1 - короткая ножка наковальни; 2 - наружный полукружный канал:
3 - задний полукружный канал: SS — сигмовидный синус
ного синуса пространство Траутманна может вообще отсутст-
вовать [19,196. 224, 231. 232, 281].
По наблюдениям М. Paparella (1988), в «нормальном»
треугольнике Траутманна сигмовидный синус лежит кнару-
жи, проходя по заднему краю мастоидальной полости
(рис. 49). При болезни Меньера синус может выступать кпе-
реди и занимать срединное положение в мастоидальной по-
лости, суживая пространство Траутманна (рис. 50).
Обычно нижний край сигмовидного синуса возвышается
на 5,7—6 мм над массивом полукружных каналов (рис. 51, А).
99
Рис. 51. Позиция сигмовидного синуса в треугольнике Траутманна
(модификация схемы М. Paparella, 1985):
А — в норне; Б — при болезни Меньера: 1 — твердая мозговая оболочка;
2 — задний полукружный канал; 3 — наружный полукружный канал; 4 — по-
лость мозга; SS — сигмовидный синус
У пациентов с болезнью Меньера синус располагается прак-
тически на одном уровне с выступами наружного и заднего
полукружных каналов (рис. 51. Б).
В отохирургии используется термин «опасная височная
кость», когда речь ведут о предлежании или нетипичном рас-
положении сигмовидного синуса и дна средней черепной
ямки, которые могут непосредственно находиться в полости
сосцевидного отростка (см. рис. 111—113).
При антропологических исследованиях определили, что у
лиц с брахицефалической формой черепа правый сигмовид-
ный синус толще и чаще предлежит, чем у лиц с долихоцефа-
лической формой черепа [19. 25. 53.88.148.154].
Косвенными признаками предлежания сигмовид-
ного синуса могут быть: а) малый сосцевидный отросток;
б) выпуклая поверхность сосцевидного отростка; в) близкое
расположение сосцевидно-чешуйчатой щели к задней стенке
слухового прохода.
100
Признаком нетипичной позиции твердой мозговой оболоч-
ки средней черепной ямки может служить близкое расположе-
ние надсосцевидного гребня к верхней костной стенке слухово-
го прохода и надпроходной ости [19.89,159,177.199.211.253].
Выше приводились данные литературы о том, что чаще
встречаются высокие купола луковиц и большие яремные
ямки, нежели малые (в своей практике мы находили обрат-
ное). Высокая яремная ямка представляет хирургическую
опасность. Большая яремная ямка может располагаться спере-
ди и посередине мастоидального отдела канала лицевого нерва
или занимать все ретролабиринтное пространство [88,148.186].
Очень широкая яремная ямка может достигать ножки зад-
него полукружного канала или лежать между ним и твердой
мозговой оболочкой. Большая яремная ямка может контак-
тировать с водопроводом преддверия и апертурой улиткового
протока, деформировать протоки, моделировать их диаметр
и даже изменять их анатомический курс (см. рис. 112, 121,
122, прил. с. 226. 234, 235).
С помощью рентгенологических методов исследования
можно достоверно измерить ширину яремного отверстия и
основания луковицы яремной вены. Однако зачастую лишь
на операционном столе можно точно определить положение
сигмовидного синуса, расстояние между синусом и луковицей
яремной вены, а также высоту стояния луковицы в барабан-
ной полости [59. 210, 232. 254, 268. 271. 281].
Размеры луковицы яремной вены и дистанция до
сигмовидного синуса. Как определить размеры луковицы
яремной вены и расстояние от нее до сигмовидного синуса,
мы покажем на полости, где выполнена антромастоидотомия.
От дна средней черепной ямки по центру мастоидальной
полости до верхушки отростка проводим основную ось, ли-
нию (1). Дистанция (1) равна 35 мм (рис. 52).
По отношению к основной оси (1) восстанавливаем четы-
ре перпендикуляра: линия (2) проходит от нижней стенки
слухового прохода; линия (3) — от середины складки сухожи-
лия двубрюшной мышцы; линия (4) — от нижнего основания
складки сухожилия двубрюшной мышцы; линия (5) — от вер-
хушки сосцевидного отростка.
Отрезок (2—5) соответствует дистанции от нижней стенки
слухового прохода до верхушки отростка и составляет от 20
101
1
I I I
2 3 4 5
Рис. 52. Высота луковицы яремной вены и дистанция до сигмовид-
ного синуса:
а — наружный слуховой проход; б - короткая ножка наковальни; в - пе-
редняя стенка мастоидальной полости: г - центр крыши антрума и дна
средней черепной ямки; д - складка над сухожилием двубрюшной мышцы;
е — верхушка сосцевидного отростка; Н — высота луковицы яремной вены,
А — отрезок от нижней стенки слухового прохода до вершины луковицы:
SS — сигмовидный синус. JB - луковица яремной вены
до 22,5 мм. Перпендикулярные линии, проведенные к основ-
ной оси. разделяют дистанцию (2—5) на три отрезка.
В последующем мы установили, что отрезок (2-3) — это
расстояние от нижней стенки слухового прохода до вершины
луковицы яремной вены. Интервал (2—4) соответствует дис-
танции от нижней стенки слухового прохода до основания
луковицы вены. Дистанция (3-4) показывает высоту лукови-
цы яремной вены. Участок (4—5) равен расстоянию от осно-
вания луковицы до верхушки сосцевидного отростка. Как ви-
дим, отрезки оказались практически равными и каждый имел
102
длину в среднем до 7,3 мм (колебания 6.7 ± 1,2 мм) (см.
рис. 52).
Определить ширину луковицы яремной вены можно по ли-
нии (4). Для этого измеряется расстояние от нижнего основания
складки сухожилия двубрюшной мышцы до основной оси (1),
которое и будет соответствовать ширине основания луковицы.
В наших расчетах ширина основания луковицы была равна
10 мм. Точка пересечения линии (4) с осью (1) указывает на
место перехода сигмовидного синуса в луковицу яремной вены.
Определить высоту луковицы яремной вены можно по ли-
нии (4). Для этого ширину основания луковицы (дистанцию
от нижнего основания складки двубрюшной мышцы до ос-
новной оси) делим пополам и в центре восстанавливаем пер-
пендикуляр к линии (3). Перпендикулярная линия будет со-
ответствовать высоте луковицы вены.
Длина перпендикулярной линии (Н), или высота лукови-
цы, равна дистанции (3—4). Таким образом, высота луковицы
составляет 7,3 мм. Точка пересечения перпендикуляра (Н)
с линией (3) соответствует вершине луковицы яремной вены.
Далее определяем расстояние между луковицей яремной ве-
ны и синусом. Для этого линию (3) делим на три части: от цен-
тра складки двубрюшной мышцы до вершины луковицы (За),
от вершины луковицы до основной оси (36) и от основной оси
до переднего ската сигмовидного синуса (Зв).
Мы получили практически равные отрезки — по 5,5 мм
(5 ± 1.3 мм). Как видим, расстояние от передней стенки мас-
тоидальной полости до вершины луковицы — 5.5 мм, от вер-
шины луковицы до ската сигмовидного синуса — 11 мм
(10 ± 2,2 мм).
Таким образом, дистанция от нижней стенки слухового
прохода до вершины луковицы яремной вены, высота самой
луковицы и расстояние от основания луковицы до высшей
точки верхушки сосцевидного отростка оказались равными
и в среднем составили по 7,3 мм.
Представленная математическая модель выполнена нами
на сорока сосцевидных отростках длиной 35 мм. Поэтому мы
предлагаем обратиться к более обширному статистическому
материалу. Это результаты, полученные J. Nadol (1991) и
A. Asian (1997) при исследовании тысячи пирамид височной
кости.
103
• При длине сосцевидного отростка 35 мм высота луко-
вицы яремной вены составляет 8 ± 2 (мм), от нижней
стенки наружного слухового прохода до вершины луко-
вицы — 9 ± 2 (мм).
• При длине отростка менее 35мм высота луковицы ярем-
ной вены - 5,3 ± 3 (мм), от нижней стенки наружного слу-
хового прохода до вершины луковицы - 6,6 ± 3,5 (мм).
• При длине отростка более 35 мм высота луковицы
яремной вены — 6 ± 2,9 (мм), от нижней стенки слухо-
вого прохода до вершины луковицы — 8,5 ± 3,7 (мм)
[88.177. 189. 191-200. 231].
Значение высоты яремной вены при воспалитель-
ных процессах в полостях уха. При изучении распилов ви-
сочной кости мы отметили, что высота купола яремной вены
определяет не только объем нижнего пространства барабан-
ной полости, но и отражается на размерах клеток сосцевидно-
го отростка.
При высоком куполе яремной вены было характерно уве-
личение клеток, расположенных ближе к основанию сос-
цевидного отростка (клетки, окружающие адитус, антрум.
верхние перифациальные клетки и сам антрум). Гиперпнев-
матизация у основания отростка одновременно сочеталась
с компактной структурой кости ближе к его верхушке.
По нашим наблюдениям, экссудативный средний отит,
который протекает в условиях выраженной пневматизации
антральных клеток и анатомически высокого купола яремной
вены, чаще завершается латентным антритом.
На фоне низкого купола яремной вены мы отметили об-
ратное — повышение пневматизации кости у верхушки сосце-
видного отростка и компактность структуры у его основания.
Отдельные затылочные, верхушечные, юго-дигастрические
или задние перифациальные клетки могли достигать гигант-
ских размеров.
Экссудативный средний отит у индивидуума с анатомиче-
ски низким расположением луковицы яремной вены гораздо
чаще и уже в ранних сроках заболевания завершается латент-
ным изолированным (верхушечным) мастоидитом [58—61].
В последующем мы обнаружили, что высота купола ярем-
ной вены сказывается и на характере пневматизации клеток,
которые окружают структуры лабиринта.
104
2.31. Дистанции между основными структурами
мастоидальной полости
Данный вопрос удобно разобрать с помощью схемы, где
изображена полость после проведения мастоидотомии и пе-
редней верхней тимпанотомии (рис. 53).
Вначале находим два главных опознавательных «зна-
ка» — короткую ножку наковальни и головку молоточка. За-
тем проводим основную ось.
Основная ось (линия А) проходит от верхней грани моло-
точко-наковальневого соединения через центр выступа заднего
полукружного канала до середины ската сигмовидного синуса.
Затем откладываем три линии от короткой ножки нако-
вальни до: а) перилабиринтных клеток, окружающих скат
заднего полукружного канала (линия Б); б) до нижнего осно-
Т
6
7
8
Рис. 53. Дистанции между основными структурами мастоидальной
полости (фрагмент полости):
1 - барабанная перепонка: 2 - головка молоточка; 3 - короткая ножка на-
ковальни; 4 - наружный полукружный канал; 5 - проекция лицевого канала;
6 - задний полукружный канал: 7 - площадка ошодурального угла; 8 - вы-
ступ сигмовидного синуса. Пояснения к линиям А. Б. В. Г даны в тексте
105
вания заднего полукружного канала (линия В): в) до нижнего
ската сигмовидного синуса (линия Г). Третья линия проходит
через середину сосцевидного отдела лицевого канала до пло-
щадки синодурального угла. Указанные дистанции отражены
на рис 53.
По нашим наблюдениям, линии, проведенные от корот-
кой ножки наковальни, образуют довольно постоянные углы
по отношению к основной оси. Угол, образованный между
линиями (А-Б), составляет до 30е, угол (А-В) - до 35°, угол
(А-Г) - до 45°.
Глубину расположения анатомического объекта мы изме-
ряем микрохирургическим зондом, на котором нанесены мет-
ки. Затем проводим математические расчеты.
Точкой отсчета служит короткая ножка наковальни. По-
гружаясь фрезой вглубь, можно измерить расстояние до ли-
цевого канала, заднего полукружного канала, площадки сино-
дурального угла и до эндолимфатического мешка. Оказалось,
что для определения глубины расположения этих структур
необходимо к каждому полученному последнему значению
прибавить в среднем по 3.9 мм.
Получается следующее: а) глубина залегания короткой
ножки наковальни — в среднем 11,7 мм; б) 11,7 + 3.9 =
15.6 мм — это глубина, на которой барабанный отдел лицево-
го канала переходит в сосцевидный сегмент: в) 15,6 + 3.9 =
19,5 мм — глубина расположения задней грани нижнего полу-
кружного канала; г) 19,5 + 3,9 = 23.4 мм - глубина возможно-
го положения площадки синодурального угла; д) 23,4 + 3,9 =
27,3 мм — примерная глубина, на которой проводится поиск
эндолимфатического мешка (см. рис. 53).
Мы привели лишь ориентировочные средние значения, не
следует забывать и об индивидуальном расположении анато-
мических структур.
232. Сосудистое обеспечение стенок
барабанной полости
Верхняя стенка барабанной полости. Внутренний уча-
сток верхней стенки получает кровоснабжение из верхней ба-
рабанной артерии, наружный участок — из передней барабан-
ной артерии (рис. 54).
106
s
Рис. 54. Схема расположения артерий на поверхности стенок бара-
банной полости:
1 — передняя барабанная: 2 — верхняя барабанная; 3 - нижняя барабанная:
4 — трубная (тубарная); 5 - сонно-барабанная; 6 — шнлососцевндная;
7 - подцуговая; 8 - глубокая ушная. Стенки барабанной полости: S — верх-
няя: М — медиальная; А — передняя; Н - нижняя; Р — задняя
Медиальная стенка барабанной полости. Васкуляри-
зация верхней части медиальной стенки и мышцы, напрягаю-
щей барабанную перепонку, осуществляется из верхней бара-
банной артерии; большая часть мыса — из нижней барабан-
ной артерии; передние отделы медиальной стенки получают
питание из сонно-барабанных ветвей; нижний отдел меди-
альной стенки — из нижней барабанной артерии и глубокой
ушной артерии.
Кровоснабжение заднего отдела медиальной стенки (скат
лабиринтной стенки и промонториальный туннель вдоль зад-
ней стенки наружного слухового прохода) обеспечивают вет-
ви шилососцевидной артерии.
Передняя стенка барабанной полости. Верхняя часть
передней стенки барабанной полости получает сосудистое
обеспечение от передней барабанной артерии; средний уча-
сток — от трубной (тубарной) артерии (из костного отде-
107
Рис. 55. Кровоснабжение внутренней поверхности барабанной
перепонки:
1 - передняя барабанная артерия; 2 - шилососцевидная артерия; 3 - глу-
бокая ушная артерия; 4 — шилососцевидная и поддуговая артерии; 5 — доба-
вочная оболочечная (менингеальная) артерия; 6 - анастомоз шилососцевид-
ной, передней барабанной и нисходящей артерии мукоэного слоя перепонки.
At — аттик; Ad - адитус; Те — слуховая труба
ла слуховой трубы) и сонно-барабанных артерий; нижняя часть
передней стенки — от ветвей нижней барабанной артерии.
Нижняя стенка барабанной полости. Васкуляризация
нижней стенки осуществляется из веточек нижней барабан-
ной артерии, от передних ветвей глубокой ушной артерии
и мелких внутрикостных артерий.
Задняя стенка барабанной полости. Нижнюю часть
задней стенки барабанной полости, от гипотимпанума до
нижней апертуры входа в пещеру, питают ветви шилососце-
видной артерии. Верхняя часть задней стенки, включая вход
в пещеру (адитус) и пещера (антрум), снабжается из анасто-
моза шилососцевидной, поддуговой и передней барабанной
артерий [13,160,179.180. 253].
Сосудистое обеспечение барабанной перепонки. Пе-
риферигеские угастки барабанной перепонки получают кро-
108
воснабжение из задних верхних ветвей шилососцевидной ар-
терии; передние и верхние отделы — из задней ветви передней
барабанной артерии; передние нижние отделы — из внутри-
костных ветвей глубокой ушной артерии (рис. 55).
Центральную зону перепонки питает нисходящая артерия
мукозного слоя барабанной перепонки, которая расположена
по внутренней поверхности рукоятки молоточка. Указанная
артерия образуется путем слияния задней ветви передней ба-
рабанной артерии и мелких веточек шилососцевидной арте-
рии [13,160. 245, 257].
2.33. Особенности сосудистого русла слизистой
оболочки среднего уха
В сосудистом русле определяются два уровня. Первый
уровень соответствует сосудистой сети надкостницы, кото-
рая выстилает стенки барабанной полости. Это многочислен-
ные соустья артериальных и венозных сосудов, проникающие
из кости. Учитывая связь сосудистого русла надкостницы и
костей, при оперативных вмешательствах на среднем ухе не-
обходимо очень бережно относиться к надкостнице и обяза-
тельно ее сохранять [13,16].
Второйуровень представлен сосудами слизистой обо-
лочки барабанной полости. Это сосуды микроциркуляторно-
го русла, для которых характерна богатая сеть артериоло-ка-
пиллярных и венуло-венуллярных анастомозов. Источником
для образования сосудистой сети слизистой оболочки служит
надкостница. По наблюдению А. В. Гайворонского (1991),
поврежденные сосуды слизистой оболочки обладают способ-
ностью к быстрому восстановлению [13].
Венозные сосуды преобладают над артериальными по их
количеству и по емкости. Отток интерстициальной жидкости
осуществляется по венозным и по лимфатическим сосудам,
расположенным в надкостнице.
Сосуды слизистой оболочки барабанной полости очень
пластичны, имеют тесную связь с сосудами пирамиды, канала
лицевого нерва и твердой мозговой оболочки. Эти особенно-
сти могут способствовать распространению инфекции из по-
лостей среднего уха или ее попаданию гематогенным и лим-
фогенным путем.
109
2.34. Анатомические связи
артериальных коллекторов среднего уха и пирамиды
Отделы среднего уха и пирамиды височной кости получа-
ют кровоснабжение от шести основных сосудистых систем
(рис. 56): А) затылочной или задней ушной артерии; В) вос-
ходящей глоточной артерии; С) добавочной оболочечной
(менингеальной) артерии; D) средней оболочечной (менин-
геальной) артерии; Е) от сосудов симпатического сплетения,
окружающего канал внутренней сонной артерии; F) основной
(базилярной) артерии.
I. Коллектор затылогной, или задней, ушной артерии. Ос-
новной сосуд - шилососцевидная артерия, которая вступает
в барабанную полость через одноименное отверстие и прохо-
дит в канале лицевого нерва вдоль его барабанного и сосце-
видного отделов.
Шилососцевидная артерия питает несколько регионов:
а) лицевой нерв до коленчатого узла; б) нижний отдел ба-
рабанной полости (скат лабиринтной стенки, окно улит-
ки); в) задний отдел барабанной полости до входа в пещеру
(окно преддверия и участок вдоль нижнего основания задней
стенки наружного слухового прохода); г) антрум и вход в пе-
щеру.
Особенности шилососцевидной артерии:
1. Шилососцевидная артерия сообщается через дегис-
ценции лицевого канала с сосудами слизистой оболочки ба-
рабанной полости. Такая связь может служить прямой угро-
зой распространения инфекции вдоль канала лицевого нер-
ва [98].
Рис. 56. Артериальные коллекторы барабанной полости и пирамиды
височной кости (наша модификация схемы J. Delvert. 1986):
А — регион затылочной или задней ушной артерии — шилососцевидная ар-
терия - 3. За. ЗЬ: В - регион восходящей глоточной артерии - нижняя ба-
рабанная артерия (1); С — регион добавочной оболочечной (менингеальной)
артерии - ветвь для лицевого нерва (5) и трубная ветвь (6); D - регион
средней оболочечной (менингеальной) артерии - верхняя барабанная (2),
передняя барабанная (11). поверхностная каменистая (4). анастомоз
поддуговой и поверхностной каменистой артерией (12): Е - регион канала
внутренней сонной артерии - сонно-барабанная артерия (10): F - регион
базилярной артерии - передняя нижняя мозжечковая (7). внутренняя
слуховая (8). поддуговая (9)
111
2. В 10% случаев шилососцевидная артерия может быть
единственным сосудом, питающим лицевой нерв на всем его
протяжении вплоть до коленчатого узла [13].
3. Внутри лицевого канала шилососцевидная артерия об-
разует два мощных анастомоза, которые связаны с внутри-
костными ветвями внутренней слуховой артерии, питающи-
ми костный лабиринт.
От шилососцевидной артерии отходит внутрикостная ве-
точка, которая прободает лабиринтную стенку в области ни-
ши окна улитки и подходит к костному каркасу улитки. По-
вреждение шилососцевидной артерии может привести к кро-
воизлиянию в периневрий и парезу лицевого нерва, а также
стать причиной геморрагии в перилимфу и в костную капсулу
лабиринта [16. 98. 99,102].
II. Коллектор восходящей глотогной артерии. Основной
сосуд - это нижняя барабанная артерия, которая вступает в
барабанную полость через канал барабанного нерва и питает
гипотимпанум и нижние отделы передней стенки барабанной
полости [4].
III. Коллектор добавогной обологегной (менингеальной) ар-
терии. Основные сосуды коллектора — артериальная ветвь, снаб-
жающая лицевой нерв и трубная артерия. Артериальная ветвь для
лицевого нерва участвует в кровоснабжении коленчатого узла,
проникает в щель канала лицевого нерва и малого каменистого
нерва. Трубная артерия питает костный отдел слуховой трубы.
IV. Коллектор средней обологегной (менингеальной) ар-
терии отходит от внутренней верхнечелюстной артерии. Ос-
новные сосуды коллектора: а) верхняя барабанная артерия;
б) передняя барабанная артерия; в) поверхностная камени-
стая артерия.
Верхняя барабанная артерия проходит через остистое от-
верстие, попадает в канал поверхностного каменистого нерва,
затем в щель лицевого канала. Артерия снабжает каменистый
и лицевой нервы, стенки аттика, верхнюю часть лабиринтной
стенки, а также сухожилие и мышцу, напрягающую барабан-
ную перепонку.
Передняя барабанная артерия (нижнечелюстная ветвь
внутренней верхнечелюстной артерии) проникает в барабан-
ную полость через каменисто-барабанную щель и обеспечи-
112
вает кровью аттик, медиальную стенку барабанной полости,
молоточек и наковальню.
Поверхностная каменистая артерия следует через ости-
стое отверстие, располагается позади и кнаружи от поверх-
ностного большого каменистого нерва; артерия вступает че-
рез щель в лицевой канал и питает область коленчатого узла.
Средняя обологегная (менигеальная) артерия в 15% случа-
ев может непосредственно снабжать лицевой нерв внутри ка-
нала [13.16.160.180].
V. Коллектор внутренней сонной артерии. Основным сосу-
дом коллектора служит сонно-барабанная артерия, которая
питает нижний отдел передней стенки барабанной полости
и тимпанальное устье слуховой трубы.
От внутренней сонной артерии берет начало персисти-
рующая стременная артерия, она проходит по поверхности
мыса, огибает ножки и основание стремени и. дойдя до бара-
банного отдела лицевого нерва, проникает через дегисценции
в лицевой канал.
VI. Коллектор основной артерии (a. basilaris). Основные
сосуды, выходящие из коллектора: а) передняя нижняя моз-
жечковая артерия; б) внутренняя слуховая артерия (а. аиаЧ-
tiva interna); в) поддуговая артерия (a. subarcuata).
Внутренняя слуховая артерия чаще берет начало от перед-
ней нижней мозжечковой, но может непосредственно исхо-
дить из основной артерии. Артерия вступает во внутренний
слуховой проход, питает лицевой и преддверно-улитковый
нервы; затем отдает конечные ветви к костному лабиринту и
чувствительным органам лабиринта (улитковая, преддвер-
ная. преддверно-улитковая артерии) [105.108.133.173.180.
253. 258. 268].
Поддуговая артерия чаще начинается от внутренней слу-
ховой, но может брать начало от передней нижней мозжечко-
вой артерии. Поверхностная ветвь артерии проходит по ямке
fossa subarcuata, достигает выступа верхнего полукружного ка-
нала и заканчивается на дне антрума. Глубокие ветви подду-
говой артерии питают верхнюю и заднюю стенки преддверия
и заканчиваются в костных каркасах трех полукружных ка-
налов.
113
2.35. Клиническое значение анастомозов
и условий кровоснабжения структур уха
В системе кровоснабжения уха можно выделить семь ос-
новных артериальных анастомозов. Они образованы между
сосудами пирамиды височной кости, мозга, среднего уха и со-
судистыми ветвями капсулы лабиринта. Изменения гемоцир-
куляции, обусловленные воспалением, травмой, спазмом или
тромбозом сосудов, могут сказаться на функции органов, рас-
положенных в зоне этих анастомозов.
На дне антрума образуется «кольцо» между шилососце-
видной и поддуговой артериями. Поражение в участке данно-
го анастомоза может привести к дисфункции лицевого нерва
и верхнего полукружного канала. В клинической картине со-
судистого нарушения возможно появление неврита лицевого
нерва и жалоб на ушной шум, чувство провала и непереноси-
мость передвижения в лифте [107. 174, 180J.
Внутри канала лицевого нерва формируется два (иногда
три) крупных анастомоза шилососцевидной артерии с по-
верхностной каменистой, а также со средней оболочечной
(менингеальной) артерией. Ветви второго анастомоза свя-
заны с внутрикостнымн сосудами внутренней слуховой арте-
рии, питающими капсулу лабиринта.
Над областью «каменистого перекреста» лежит мощный
анастомоз поверхностной каменистой и поддуговой артерий.
При локальных сосудистых нарушениях в зоне рассмот-
ренных анастомозов могут наблюдаться неврит лицевого нер-
ва, явления геникулита и нейропатии промежуточного нерва.
Заинтересованность нервных структур, которые имеют отноше-
ние и к лабиринту, и к полости мозга, может сопровождаться
ушным шумом, флюктуацией слуха, нарушением равновесия
по типу атаксии [16, 102. 123, 133, 164. 173. 174. 219, 225].
На поверхности лабиринтной стенки барабанной полости
можно выделить два анастомоза. Первый анастомоз образо-
ван между нижней барабанной, сонно-барабанной и тубарной
артериями. Второй анастомоз сформирован между нижней ба-
рабанной, сонно-барабанной и верхней барабанной артериями.
Локальные нарушения в зоне анастомозов могут послу-
жить причиной длительной дисфункции слуховой трубы, а
также отразиться на состоянии каротидного симпатического
114
сплетения. Среди клинических симптомов возможны: пуль-
сирующий гул в ухе, щелчки, хлопки; не исключаются присту-
пы головокружения [7. 41. 56, 59, 61.156,164.197].
Слуховые косточки имеют различный характер крово-
снабжения. Питание молоточка осуществляют ветви барабан-
ной, шилососцевидной артерий и артерия мукозного слоя ба-
рабанной перепонки. Кровоснабжение стремени происходит
из ветвей шилососцевидной. нижней и верхней барабанных
артерий, а также из системы внутренней сонной артерии
(персистирующая стременная артерия). Сосуды стремени об-
разуют мощное сплетение в нише окна преддверия.
Наковальня также снабжается из нескольких коллекто-
ров. Однако ветви передней барабанной и шилососцевидной
артерии формируют лишь периферическую сеть вокруг нако-
вальни, а основной сосуд — из системы верхней барабанной арте-
рии — иногда не достигает наковальни и разветвляется в склад-
ках тимпанальной диафрагмы. При сосудистых нарушениях в
системе верхней барабанной артерии ухудшается питание нако-
вальни. Этим и объясняется, почему наковальня (в сравнении
с другими слуховыми косточкми) чаще подвержена некрозу.
В слизистой оболочке костного отдела слуховой трубы
может образовываться анастомоз между передней барабанной
артерией, каменистой ветвью (средняя оболочечная артерия) и
трубной ветвью (добавочная оболочечная артерия, артерия
крыловидного канала). Нередко в костный отдел трубы прохо-
дит ветвь лабиринтной артерии, которая формирует анастомоз
с каменистой ветвью (средняя оболочечная артерия).
Особенностями кровообращения слуховой трубы можно
объяснить некоторые феномены. Например, у человека на фоне
острого инсульта (когда возможна заинтересованность оболо-
чечных артерий) отмечают нарушение функции слуховой трубы.
Рецидивирующий тубоотит (скрытая длительная дисфункция
слуховой трубы) может сопровождаться сосудисто-лабиринтной
реакцией (звон, шум, чувство головокружения) [58.59.62].
Вены среднего уха соответствуют разветвлениям артери-
альных сосудов. Отток крови происходит в венозное сплете-
ние, расположенное вокруг канала внутренней сонной ар-
терии, в глоточное сплетение, во внутреннюю яремную вену,
в среднюю оболочечную вену, в верхнечелюстную вену и в
вены наружного уха [4,11,16.19. 23].
ГЛАВА 3
СТРУКТУРЫ ВНУТРЕННЕГО УХА
Внутреннее ухо располагается в глубине каменистой час-
ти пирамиды височной кости, оно занимает маленькое про-
странство, но включает важные и высокодифференциро-
ванные элементы, выполняющие слуховую и вестибулярную
функции.
Еще в древние времена за свое загадочное строение внут-
реннее ухо было названо лабиринтом. Лабиринт состоит из
костной и перепончатой частей и двух отделов — переднего и
заднего. Передний лабиринт образован улиткой, задний —
преддверием и системой полукружных каналов.
3.1. Анатомические связи лабиринта
Через наружную стенку посредством окна улитки и окна
преддверия лабиринт сообщается с барабанной полостью
(рис. 57).
Наружный полукружный канал способствует сообщению
лабиринта с барабанным отделом лицевого нерва, входом в
пещеру и пещерой. Через верхний полукружный канал внут-
реннее ухо контактирует с лабиринтным отделом лицевого
нерва и средней черепной ямкой. Посредством заднего полу-
кружного канала лабиринт соседствует с глубокими участка-
ми сосцевидного отростка.
Медиальная стенка преддверия формирует дно внутрен-
него слухового прохода. Здесь структуры лабиринта сообща-
ются с периневральным и околососудистым пространствами.
Через внутренний слуховой проход осуществляется связь ла-
биринта со структурами мостомозжечкового угла.
116
I
Задняя черепная ямка
N \
\ S
Ч 13 Ч
Рис. 57. Анатомические связи лабиринта:
1 - барабанная перепонка; 2 - барабанная полость: 3 — окно преддверия;
4 — окно улитки; 5 — наружный полукружный канал; 6 — верхний полукруж-
ный канал; 7 - водопровод преддверия: 8 — эндолимфатический проток и
эндолимфатический мешок; 9 — эллиптический мешочек; 10 — сферический
мешочек; 11 — эндолимфатический проток улитки; 12 - улитка; 13 - мышеч-
но-трубный канал: 14 — внутренний слуховой проход; 15 — водопро-
вод улитки (перилимфатический водопровод); 16 — лестница преддверия;
17 — барабанная лестница. Cmewar. I - верхняя; II - внутренняя; III — на-
ружная: ММУ - мостомозжечковый угол
Посредством водопроводов преддверия и улитки лаби-
ринт контактирует с твердой мозговой оболочкой и субарах-
ноидальным пространством задней черепной ямки.
Костный каркас лабиринта окружен системой воздухонос-
ных клеток, которые, сливаясь, образуют лабиринтные пути.
Последние связывают структуры лабиринта и среднего уха
117
с глубинными зонами каменистой части пирамиды. Вопрос
о клетках лабиринтного тракта имеет важное клиническое
значение, и мы рассмотрим его в отдельном разделе.
3.2. Костный лабиринт
Костный каркас и перилимфатическое пространство
лабиринта. Костный лабиринт образует защитный каркас
для важного и более тонкого по своему устройству перепон-
чатого лабиринта. Форма полостей лабиринта неправильная.
Компактный слой костной капсулы имеет различную толщи-
ну (в среднем до 2.5 мм).
По прочности костная капсула лабиринта уступает зубной
эмали, но выше плотности бивня слона. Воспалительные про-
цессы, длящиеся годами, могут привести к полному разру-
шению структур среднего уха. но вызвать лишь ограниченное
повреждение костного каркаса лабиринта.
Костная капсула состоит из трех слоев. Все полости
внутри лабиринта выстланы нежным эндоостом; средний
слой — энходральный, наружный слой — периостальный.
Средний слой капсулы постепенно подвергается окостенению.
Но на протяжении всей жизни в нем сохраняются участки
хрящевых волокон в виде щелей (тяжей). Они были названы
Eckert-Mobius — «эмбриональными центрами окостенения*
[11. 68,187].
Такие щели обнаружены у окна преддверия, между нишей
окна улитки и ампулой заднего полукружного канала, между
верхним полукружным каналом и поддуговой ямкой, а также
у основания заднего полукружного канала. Все участки сохра-
нившегося хряща могут служить путями проникновения ин-
фекции в полость черепа (см. рис. 57).
Отделы костного лабиринта (перилимфатическое про-
странство, или цистерна) заполнены прозрачной перилим-
фой, которая играет роль внеклеточной жидкости. По дан-
ным Maggio (1966), в организме человека содержится до
783 мм3 перилимфы [20. 35,162].
В перилимфе обнаружено много органических веществ,
в ней высока активность ферментов фосформонэстеразы и
молочной дегидрогеназы. Как в любой внеклеточной жид-
118
кости, в перилимфе преобладают ионы натрия (Na — до
140 ммоль/л. К - до 10 ммоль/л. белка - до 2-4 г/л) [20,35,
178. 233. 234. 272. 275].
Во внутреннем слуховом проходе перилимфатическое
пространство сообщается с периневральным и околососуди-
стым. Через водопровод улитки перилимфатическая цистерна
напрямую связана с субарахноидальным пространством го-
ловного мозга.
Субарахноидальное пространство располагается между
паутинной и мягкой оболочками и содержит спинномозговую
жидкость. По составу ликвор отличается от перилимфы (К —
до 4 ммоль/л, Na - до 152 ммоль/л, уровень белка — до
0,2-0.5 г/л).
Между перилимфой и спинномозговой жидкостью суще-
ствует своеобразный «мембранный» барьер [34, 35, 90, 91,
265]. Однако традиционно считают, что перилимфа фильтру-
ется из спинномозговой жидкости, а возможно, из плазмы
крови сосудов, проходящих внутри и вокруг улиткового про-
тока [20.120.162.171. 178. 233).
33. Преддверие
Преддверие занимает центральную часть лабиринта, име-
ет неправильную грушевидную форму. Его длина достигает
6 мм. высота — 5 мм. ширина — до 3—4 мм. Передняя часть
преддверия более узкая, сообщается с улиткой; задняя — бо-
лее широкая, связана с системой полукружных каналов (см.
рис. 106, б).
Латеральная стенка преддверия обращена к барабанной
полости и большая ее часть прикрыта окном преддверия, в
нижнем участке стенки расположено окно улитки. К поверх-
ности латеральной стенки преддверия примыкают оба конца
наружного полукружного канала. Передняя ампула канала
проходит на расстоянии в 1 мм от окна преддверия. По лате-
ральной стенке преддверия, между ампулярным концом на-
ружного канала и преддверным окном пролегает барабанный
сегмент лицевого нерва (рис. 58).
Нижняя стенка преддверия ограничена костной спираль-
ной пластинкой улитки. Медиальная стенка обращена к зад-
119
Рис. 58. Наружная стенка преддверия {Синельников Р. Д., 1978]:
1 - окно преддверия; 2 - окно улитки; 3 - наружный полукружный канал;
4 - верхний полукружный канал; 5 - задний полукружный канал; б — улитка;
7 — барабанный отдел канала лицевого нерва
ней черепной ямке и дну внутреннего слухового прохода (см.
рис. 106, б, рис. 131 прил. с. 219, 244) [11, 20].
На внутренней поверхности медиальной стенки преддве-
рия имеются четыре маленьких углубления (ямки или карма-
ны) (рис. 59). Первые два углубления разделены гребнем,
верхний выступающий край которого образует пирамиду
преддверия.
Одно из углублений имеет округлую форму (recessus
sphaericus), оно расположено в передней части преддверия
ближе к улитке; в нем размещается сферический мешочек пе-
репончатого лабиринта (sacculus).
Второе углубление имеет вид эллипса (recessus ellipticus);
оно находится в задней части преддверия, ближе к полукружным
каналам. В згой ямке залегает эллиптический мешочек пере-
пончатого лабиринта (utriculus). Эллиптический и сферический
карманы пронизаны множеством решетчатых отверстий, че-
рез которые проникают нервы перепончатого лабиринта.
Третье углубление начинается у нижнего основания эл-
липтического кармана, здесь расположена внутренняя апер-
тура водопровода преддверия.
Четвертая ямка размещается ближе к дну преддверия,
между ампулярным отверстием заднего полукружного кана-
IS 14 13 12 11 10 9 8 7
Рис. 59. Медиальная стенка преддверия:
1 - ампулярное отверстие наружного полукружного канала; 2 — аыпулярное
отверстие верхнего полукружного канала; 3 - эллиптическое углубление;
4 — гребень преддверия*. 5 — сферическое углубление; 6 — лестница преддве-
рия; 7 — костная спиральная пластинка; 8 — вторичная спиральная пластинка:
9 - барабанная лестница улитки; 10 — внутренняя апертура водопровода
улитки; 11 - окно улитки; 12 - улитковое углубление; 13 - внутренняя
апертура водопровода преддверия; 14 - аипулярное отверстие заднего
полукружного канала; 15 - простое отверстие наружного полукружного
канала; 16 - устье общей ножки верхнего и заднего полукружных каналов
ла, сферическим и эллиптическим карманами. Это улитковое
углубление (recessus cochleae), в котором проходит слепой ко-
нец перепончатого улиткового протока.
В радиусе эллиптического углубления открывается пять
отверстий. Широкие отверстия — отверстия ампуляркых но-
жек полукружных каналов, малые — от простых ножек каналов.
На внутренней поверхности верхнего участка латеральной
стенки преддверия располагаются ампулярные отверстия
верхнего и наружного полукружных каналов. Между ампу-
лярным отверстием верхнего полукружного канала и окном
преддверия залегает ампулярное отверстие заднего полу-
кружного канала.
На внутренней поверхности задней стенки преддверия
(ближе к его дну) можно увидеть устье общей ножки заднего
и верхнего полукружных каналов. Кпереди от общего устья
лежит простое отверстие наружного полукружного канала.
На дне преддверия, у входа в барабанную лестницу улитки
расположено воронковидное углубление внутренней аперту-
ры водопровода улитки (см. рис. 59).
3.4. Полукружные каналы
Задний лабиринт представлен системой полукружных ка-
налов. Это три костных трубки просветом до 0.5 мм, изогну-
тые полукругом. Оба конца полукружных каналов открыва-
ются в преддверие (рис. 60).
Полукружные каналы имеют колбообразный конец — ам-
пулу шириной до 2 мм и один простой конец шириной до
1.5 мм. Различают три ампулярных и две простых ножки ка-
налов. Задний и верхний полукружные каналы сливаются в
единую общую ножку.
Название полукружных каналов обозначается в зависимо-
сти от того, в какой плоскости они располагаются при прямом
положении головы. Различают горизонтальный, фронтальный
и сагиттальный каналы [20, 34, 35. 70,115,120. 254. 268].
Каждый канал имеет несколько наименований. Верхний
(передний, вертикальный, фронтальный) полукружный ка-
нал расположен почти перпендикулярно к продольной оси
пирамиды височной кости. С фронтальной плоскостью верх-
ний канал составляет угол 45°. Верхний канал образует дуго-
образное возвышение, обращенное к средней черепной ямке.
Длина костной трубки верхнего канала достигает 16 мм.
Наружный (горизонтальный, латеральный) канал своей
дугой выступает в антрум или адитус. На дне антрума ампулы
наружного и верхнего полукружных каналов формируют ам-
пулярный бугор. Длина костной трубки наружного канала —
до 15 мм. С горизонтальной плоскостью наружный канал со-
ставляет угол до 30°. Функционально очень важно, что при
поднятой голове оба наружных полукружных канала лежат в
одной плоскости, которая направлена вниз и назад под углом
30° к горизонтали.
Задний (вертикальный, нижний, сагиттальный) полу-
кружный канал располагается параллельно задней поверхно-
122
16 ш
S-
2
■1
хэ им
4 3 2
Рис. 60. Костные полукружные каналы (схема Legent, 1968):
1 - окно преддверия: 2 - окно улитки; 3 - наружный полукружный канал:
4 - задний полукружный канал: 5 - общая ножка заднего и верхнего каналов:
6 - верхний полукружный канал: 7 - преддверие
сти пирамиды. С сагиттальной плоскостью задний канал со-
ставляет угол 45°. Длина костной трубки заднего канала дос-
тигает 20 мм.
Каналы расположены в трех различных плоскостях. Верх-
ний и наружный полукружные каналы образуют между собой
угол от 65 до 90°, задний и верхний каналы — от 85 до 115°, а
наружный и задний каналы расположены друг к другу прак-
тически под прямым углом [11, 20, 35,115].
3.5. Улитка
Передний лабиринт образован улиткой. Костный канал
улитки начинается в переднем нижнем отделе преддверия от
улиткового углубления. Канал совершает два с половиной обо-
рота по спирали, образуя три завитка. Самый большой зави-
ток — это основной (базальный), средний и самый малый —
верхушечный завиток. При удалении костного покрова лаби-
ринтной стенки можно увидеть ход витков улитки (рис 61).
123
1
~2
-3
-4
-5
Рис. 61. Вид улитки после шлифования фрезой костного каркаса ла-
биринта:
1 — капсула височно-нижнечелюстного сустава; 2 — вход в слуховую трубу;
3 - каротидный канал; 4 - луковица внутренней яремной вены: 5 — вид
улитки на разрезе
Основание улитки обращено к внутреннему слуховому
проходу, а верхушка — в сторону барабанной полости. На
разрезе улитка напоминает усеченный конус с шириной осно-
вания до 9 мм и высотой до 5 мм (рис. 62).
Спиральный канал улитки имеет протяженность до 3 см,
он «слепо» заканчивается в области верхушки. Его просвет у
основания улитки — до 6 мм, а ближе к верхушке — до 2 мм.
В центре спирального канала улитки проходит стержень
(modiolus) в виде веретена. Стержень состоит из губчатой
костной ткани, он образует внутреннюю стенку спирального
канала улитки.
Основание модиолюса (modiolus) обращено к внутреннему
слуховому проходу, его верхушка не доходит до вершины
улитки, а переходит в тонкую костную пластинку. Эта пла-
стинка служит промежуточной стенкой между вторым и
третьим витками улитки. Модиолюс пронизан множеством
отверстий, которые переходят в продольные каналы.
На всем протяжении улиткового канала вокруг модиолю-
са закручивается костная спиральная пластинка. Она начина-
ется от улиткового углубления, поднимается к вершине улит-
124
Рис. 62. Улитка в разрезе (наша модификация иллюстрации A. Sultan,
1986):
1 - стержень; 2 - верхушечный завиток; 3 - средний виток; 4 - основной за-
виток; 5 - перепончатый проток улитки: 6 - лестница преддверия: 7 - кост-
ная спиральная пластинка: 8 — барабанная лестница; 9 — спиральный канал
Розенталя и ганглий; 10 — улитковая часть слухового нерва; 11 - преддверная
(вестибулярная) часть слухового нерва: 12 — выход преддверно-улитко-
вого нерва
ки и заканчивается свободным крючком в области ее послед-
него завитка.
Костная спиральная пластинка имеет ширину до 1 мм и
состоит из двух тонких пластинок. Основание спиральной
пластинки толще, чем ее свободный край. В основании спи-
ральной пластинки проходит спиральный канал Розенталя,
где залегает спиральный ганглий (первый нейрон слухового
тракта) [253. 254. 268].
Костная спиральная пластинка не достигает противопо-
ложной стенки улитки и заканчивается на середине ее канала.
От края спиральной пластинки начинается основная (бази-
лярная) мембрана, которая прикрепляется в противополож-
ной стенке улитки спиральной связкой. Верхняя часть спи-
125
ральной связки, примыкающая к костной стенке улитки, на-
зывается сосудистой полоской.
Основная (базилярная) мембрана образует дно перепон-
чатого улиткового протока, а крышей протока служит пред-
дверная мембрана (мембрана Рейснера). Сам перепончатый
улитковый проток имеет форму треугольника (см. рис. 78).
Таким образом, костная спиральная пластинка, основная
(базилярная) и преддверная мембраны делят канал улитки на
три этажа - «лестницы». Этаж, расположенный выше пред-
дверной мембраны, называется лестницей преддверия. Про-
странство между спиральной пластинкой, базилярной и пред-
дверной мембранами — это улитковый проток, или срединная
лестница улитки. Этаж, находящийся ниже базилярной мемб-
раны, носит название барабанной лестницы улитки.
Преддверная лестница начинается в переднем отделе
преддверия, поднимается по верхней грани костной спираль-
ной пластинки до верхушки улитки. У верхушки улитки пред-
дверная лестница переходит через отверстие улитки (helicot-
гета) в барабанную лестницу. Лестница преддверия связана
с барабанной полостью через окно преддверия.
Барабанная лестница начинается от отверстия helicotrema,
идет по нижней поверхности костной спиральной пластинки
к основанию улитки. Совершив два с половиной оборота, лест-
ница «слепо» заканчивается перед основным завитком улитки.
Барабанная лестница связана с барабанной полостью посред-
ством окна улитки.
Преддверная и барабанная лестницы заполнены перилим-
фой, они сообщаются только у верхушки, а у основания улит-
ки лестницы связи не имеют. Срединная лестница улитки пол-
ностью изолирована и содержит эндолимфу.
У входа в барабанную лестницу начинается внутренняя
апертура водопровода улитки. Кпереди от апертуры водопро-
вода улитки по наружной стенке основного завитка прохо-
дит вторичная спиральная пластинка улитки (гребешок ши-
риной 0,5 мм).
Размеры преддверия и полукружных каналов. Н. Rov-
sing провел рентгенологические замеры в 94 распилах височ-
ных костей, не имеющих признаков патологии. На рис. 63 по-
казана схема трансорбитальной проекции. Томографический
срез проходит через окно преддверия.
126
2 ш (80%)
Рис. 63. Размеры преддверия и полукружных каналов (схема КТ)
(из иллюстраций Н. Rovsing d модификации A. Sultan. 1986):
1 - выступ наружного канала; 2 - верхний канал; 3 - внутренний слуховой
проход; 4 - ниша окна преддверия; 5 - окно улитки
Знание размеров структур необходимо для дифферен-
циальной диагностики аномалий лабиринта от его пораже-
ния вследствие воспалительных заболеваний среднего уха.
для выявления признаков отосклероза и симптомов гидропса
лабиринта.
3.6. Перепончатый лабиринт
Перепончатый лабиринт состоит из замкнутых полостей
и каналов, которые заключены внутри костного лабиринта
и полностью повторяют его форму. Он «подвешен» к стенкам
костного лабиринта соединительнотканными тяжами.
Перепончатый лабиринт включает органы равновесия -
это мешочки преддверия и полукружные протоки, а также ор-
ган слуха, расположенный в улитковом протоке. В передней
части перепончатого лабиринта расположен улитковый про-
ток, соединительный проток улитки и сферический мешочек.
Задняя часть перепончатого лабиринта состоит из эллиптиче-
ского мешочка, полукружных протоков и эндолимфатическо-
го протока с его мешком. Клинически очень важно, что перед-
127
-6
cz
I
13
Рис. 64. Общий вид перепончатого лабиринта:
1 — проток улитки; 2 - сферический мешочек; 3 - соединительный проток
улитки Гензена; 4 - эллиптический мешочек; 5 - полукружные протоки;
6 — эндолимфатический проток; 7 — эндолимфатический мешок; 8.9 — пара-
вестибулярные канальца; 10 — твердая мозговая оболочка; 11 - субарахно-
идальное пространство; 12 — вещество мозга; 13 - апертура водопровода
преддверия; 14 — апертура водопровода улитки; ЕЩ - перилимфатическое
пространство; □ - эндолимфатическое пространство
ний отдел перепончатого лабиринта, в котором заложен ап-
парат слуха, связан с задним отделом, где находится аппарат
равновесия (рис. 64).
Гидравлическая система перепончатого лабиринта вклю-
чает каналы, протоки и жидкости. Жидкости лабиринта до-
ставляют питательные вещества к чувствительным клеткам
слухового и вестибулярного анализаторов. Они поддержива-
ют определенный химический состав среды, необходимый
для выработки нервного импульса. Жидкие среды лабиринта
128
обеспечивают распространение вибраций от стремени до сен-
сорных клеток.
Перепончатый лабиринт заполнен прозрачной жидко-
стью — эндолимфой. Она более вязкая, чем перилимфа. Жид-
кости костного и перепончатого отделов лабиринта не сме-
шиваются. Однако ранее имело место утверждение, что обе
жидкости диффундируют и обмениваются своими физико-
химическими свойствами [10,11, 34,107.125].
Считают, что эндолимфа продуцируется в темных клетках
вестибулярного анализатора и в сосудистой полоске. Кроме
того, сам эндолимфатический мешок снабжен мембраной,
которая, подобно шлюзу, способна притягивать жидкость и
фильтровать белок [20].
Как и в любой внутриклеточной жидкости в эндолимфе
много калия (уровень К — до 144 ммоль/л. Na - 5 ммоль/л.
белок — до 1.26 г/л). Самая высокая концентрация белка и
калия установлена в эндолимфатическом мешке (уровень К —
до 150 ммоль/л, Na — до 8 ммоль/л. белка — свыше 50 г/л)
[20.162.171.178. 213, 234].
Протоки и каналы регулируют перемещение жидкостей в
строго определенном направлении, они контролируют изме-
нение давления по всех отделах лабиринта. Почти через со-
рок лет подтвердилось предположение Т. Bast (1928) о нали-
чии некого утрикуло-саккулярного клапана, который отделя-
ет переднюю часть перепончатого лабиринта от задней части.
Клапан не мешает проникновению эндолимфы в эллиптиче-
ский мешочек, но препятствует ее быстрому перемещению
в сторону улитки [1. 35. 91.188, 213. 233, 234. 272].
3.7. Эллиптический мешочек
Эллиптический мешочек (utriculus) неправильной оваль-
ной формы длиной до 6 мм. Он косо подвешен к внутренней
стенке эллиптического кармана преддверия. Наружная стенка
эллиптического мешочка не фиксирована и свободно высту-
пает в перилимфатическое пространство.
В эллиптический мешочек открываются пять отверстий
перепончатых протоков полукружных каналов. От передней
стенки мешочка отходит эллиптический проток (ductus utri-
129
cuius), он сообщается с протоком соседнего сферического ме-
шочка (ductus saccularis). Оба протока образуют совместный
канал (ductus utriculosaccularis), который дает начало эндо-
лимфатическому протоку (см. рис. 64).
На дне эллиптического мешочка можно увидеть белое
возвышение - статическое пятно, образованное чувствитель-
ными волосковыми клетками и веточками эллиптически-ме-
шотчатого нерва (я. utricularis).
3.8. Сферический мешочек
Сферический мешочек (sacculus), длиной до 3 мм и шири-
ной до 2 мм. расположен в сферическом углублении костного
преддверия, кпереди и ниже эллиптического мешочка. Мешо-
чек имеет округлую форму, он приплюснут в медиально-лате-
ральном направлении. Со стороны внутренней стенки пред-
дверия мешочек укреплен в сферическом углублении, а его
наружная и передняя поверхности обращены в сторону пери-
лимфатического пространства.
Рис. 65. Позиция мешочков преддверия:
А - дистанция от основания стремени до мешочков: 1 - лицевой нерв;
2 - стремя: 3 - эллиптический мешочек: 4 - сферический мешочек; 5 — внут-
ренний слуховой проход.
Б - расположение мешочков: 1 — эллиптический: 2 - сферический; 3 — стре-
мя: 4 — проток улитки: 5 — проток Гензена: 6 — окно улитки
130
От задней стенки мешочка отходит проток, который сли-
вается с протоком эллиптического мешочка. От нижней части
сферического мешочка начинается соединительный проток
улитки (ductus reuniens Henseni). Посредством протока Ген-
зена сферический мешочек сообщается с протоком улитки
(см. рис. 64).
На внутренней стенке сферического мешочка находится
статическое пятно, образованное волосковыми клетками и
порциями сферически-мешотчатого нерва (л. saccularis). Раз-
меры статокинетических пятнышек - не более 1 мм2. Белый
цвет пятен обусловлен присутствием кристаллов карбоната
кальция, которые известны под названием статолиты (стато-
конии). От наружной стенки костного преддверия поверх-
ность мешочков отделена щелью (перилимфатической цис-
терной). Позиция мешочков по отношению к основанию
стремени показана на рис. 65.
3.9. Перепончатые полукружные протоки
Перепончатые полукружные протоки имеют вид колец
диаметром до 0.4 мм. открывающихся в заднюю часть эллип-
тического мешочка пятью отверстиями.
Один конец каждого протока имеет ампулообразное рас-
ширение, которое полностью заполняет ампулу костного по-
лукружного канала. Перепончатые протоки повторяют форму
костных каналов [20,115].
Свободная поверхность перепончатых протоков обраще-
на в перилимфатическое пространство и соединяется с проти-
воположной стенкой костного канала соединительнотканны-
ми тяжами. В ампуле каждого протока под прямым углом к
его продольной оси возвышается белый серповидный гребе-
шок, он занимает практически весь просвет ампулы.
3.10. Вестибулярный анализатор
Вестибулярный аппарат человека - одна из сложнейших
сенсорных систем, которая позволяет чувствовать движение,
его ускорение или замедление; мгновенно реагировать на из-
131
Рис. 66. Отделы вестибулярного анализатора (модификация иллю-
страции методического руководства «Бетасерк», 2000):
I - центральный; U — промежуточный; Ш - периферический
менение положения тела и удерживать его в состоянии равно-
весия; контролировать перемещение поворотом головы, отве-
дением глаз, движением рук. что в целом и придает походке
уверенность и легкость, осанке — аристократизм, позе — ар-
тистичность, а жесту — грациозность. Иными словами, при-
рода подарила нам возможность комфортно себя ощущать
в трехмерном пространстве.
Вестибулярный анализатор включает периферический,
промежуточный и центральный отделы (рис. 66).
Обобщенно можно отметить, что периферигеский отдел
вестибулярного анализатора располагается в лабиринте, про-
межутогный — во внутреннем слуховом проходе (на отрезке
от лабиринта до ствола мозга), центральный отдел — занима-
ет участок от ствола до коры головного мозга.
Периферигеский вестибулярный анализатор
Периферический вестибулярный рецептор образован гре-
бешками ампулярных концов полукружных протоков и ста-
токинетическими пятнами мешочков.
Функция аппарата равновесия зависит от состояния пери-
ферического рецептора и его вспомогательных элементов, от
целостности костного каркаса лабиринта и податливости его
132
-1 7
L
—1
2
3
-3 4
-4
-5 ~6
Рис. 67. Периферический вестибулярный анализатор — гребешок
и макула (схема Legent. 1968):
1 - купула; 2 - волосок; 3 — опорные клетки; 4 - волосковая клетка; 5 - ам-
пулярный нерв; 6 — утрикулярный, или саккулярный, нерв; 7 - отолиты;
8 - желатинозная субстанция (мукополисахариды)
перепончатого отдела, от вязкости, биохимического состава
жидкостей лабиринта и от направления их движения, и нако-
нец, от активности самой вестибулярной клетки.
Гребешок обрамлен сверху купулой, содержащей желати-
нозную субстанцию, в которую проникают волосковые окон-
чания чувствительных клеток. Тела чувствительных клеток
соприкасаются с опорными клетками. Статокинетическое
пятно мешочков устроено по тому же принципу, но оканчива-
ется не купулой. а мембраной из отолитов. В пятнах волоски
клеток проникают в статолитовую мембрану (рис. 67).
Тела чувствительных клеток гребешков содержат оконча-
ния ампулярных нервов, а чувствительные клетки пятен —
окончания саккулярного (мешотчатого) или утрикулярного
(эллиптического) нервов (см. рис. 67).
Как же устроена чувствительная волосковая клетка? Пу-
тем электронной микроскопии установили, что волосковые
клетки вестибулярного и слухового анализаторов имеют
133
Рис. 68. Устройство волосковой клетки вестибулярного анализатора:
1 — купула. или сгатолитовая мембрана; 2 - киноцнлий; 3 - стереоцилии;
4 — цилиндрическая клетка; 4а — колбообразная клетка; 5 - синаптические
окончания; 5а — чашеобразный синапс; 6 - немиелинизированкые волокна:
7 — мнелиниэированные волокна: 8 - ганглий Скарпа
большое сходство. Вестибулярный эпителий представлен
колбообразными (клетки I типа) и цилиндригескими (клетки
П типа) клетками (рис. 68).
В гребешке колбообразные клетки сосредоточены у его
вершины, а цилиндрические — по склонам гребешка, анало-
гично расположены чувствительные клетки и в статокинети-
ческих пятнах. Полагают, что цилиндрических клеток гораз-
до больше в статолитовом аппарате, чем в ампулярном [20,
35. 42. 268].
Цилиндрические клетки II типа служат своеобразным ре-
зервом. В случае поражения вестибулярного анализатора они
берут на себя функцию колбообразных клеток I типа. Это на-
ходит отражение в феномене вестибулярного рекруитирова-
ния (выравнивание вестибулярных асимметрий) [69].
134
Волоски чувствительных клеток делятся на два типа. Каж-
дая клетка имеет длинный и толстый волосок киноцилий и
примерно до 50 (110) тонких стереоцилий. Высота стереоци-
лий возрастает по мере приближения к киноцилию. Киноци-
лий укреплен в клеточной цитоплазме с помощью базального
тела. В пятнах стереоцилий намного короче, чем в гребешках
(20. 35, 55].
У основания колбообразных клеток I типа образуются
мощные единичные чашеобразные волокна преддверного
нерва. В основании цилиндрических клеток II типа залегает
множество тонких гранулярных окончаний. Один тип окон-
чаний имеет постсинаптигеское, другой — пресинаптигеское
строение. В эфферентных окончаниях вестибулярного аппа-
рата обнаружена холинэстераза. Сенсорный эпителий состо-
ит из сплетения немиелинизированных волокон, от которых
идут миелинизированные волокна. Последние направляются
в вестибулярный ганглий, к большим биполярным клеткам
[10.15. 20].
Конечная роль вестибулярного анализатора — трансформация уско-
рений в электрическую активность, потенциал действия вестибулярного нер-
ва. Сгибание волосков вестибулярных клеток вызывает изменение электри-
ческой проводимости клетки. Наклон волосков в сторону киноцилий ведет
к деполяризации и стимуляции клетки, а наклон волосков в сторону стерео-
цилий сопровождается гиперполяризацией и торможением клетки.
Генераторный потенциал раздражает окончание волосковой клетки,
преобразуясь в потенциал действия афферентных нейронов. Поток информа-
ции (в виде потенциала действия) поступает к протонейрону (I нейрон) вес-
тибулярного ганглия Скарпа. расположенного на дне внутреннего слухового
прохода (см. рис. 68).
Сторонники цитохимической теории считают, что механическая энергия
преобразуется в электрический потенциал благодаря мукополисахаридам во-
лосковой клетки [10.47].
В ранних работах по лабиринтологии показано, что и ам-
пулярный. и статолитовый аппараты активизируются под
влиянием любых видов ускорений. Но в силу своего строения
гребешок полукружного протока больше приспособлен отве-
чать на угловые ускорения, а статолитовая мембрана — на
действие гравитационных сил и линейных ускорений.
Гребешок реагирует на угловое ускорение, т. е. вращение
в тех трех плоскостях, в которых расположены полукружные
каналы. Угловое ускорение вызывает ток эндолимфы. смеще-
135
Рис. 69. Ориентация киноцилий в гребешках и статокинетических
пятнах:
1 — гребешок ампулы верхнего канала: 2 - гребешок ампулы наружного
канала: 3 - пятно эллиптического мешочка; 4 - пятно сферического ме-
шочка: 5 — гребешок ампулы заднего канала: стрелками указано направление
киноцилий в гребешках и пятнах
ние купулы и сдавливание волосков клетки, что активизирует
ампулярный нерв.
Статолитовый аппарат отвечает на линейные ускорения —
движения вверх и вниз, вперед и назад, перемещения в сторо-
ны, наклон головы к правому и левому плечу. Под действием
линейного ускорения смещается статолитовая мембрана, во-
лоски клеток сгибаются под тяжестью отолитов. Так возника-
ет импульс, достигающий окончаний саккулярного или утри-
кулярного нервов.
Выяснили, что полукружные каналы обладают различно
направленной чувствительностью благодаря особому распо-
ложению киноцилий клеток (рис. 69).
136
Киноцилии в чувствительных клетках горизонтальных
полукружных протоков ориентированы в сторону эллиптиче-
ского мешочка, а в вертикальных протоках направлены в
противоположную сторону от эллиптического мешочка (см.
рис. 69).
Благодаря такой ориентации киноцилии афферентные
нервы горизонтальных полукружных протоков стимулируются
ампулопетальным или утрикулопетальным током эндолим-
фы (движением жидкости в сторону эллиптического мешочка
и ампулы). А волокна афферентных нервов вертикальных по-
лукружных протоков активизируются ампулофугальным или
утрикулофугальным током эндолимфы (потоком жидкости,
направленным в сторону от ампулы и от эллиптического
мешочка к простой ножке полукружного канала).
В каком бы направлении ни происходило вращение голо-
вы, эндолимфа будет перемещаться во всех каналах, но мак-
симально в тех, плоскость которых в данный момент наибо-
лее приближена к плоскости вращения.
Регуляция всего вестибулярного аппарата осуществляется посредством
переключения парных дублеров — рецепторов, эффекторов, мозговых регу-
ляторов - с симметрии на асимметрию и наоборот. По словам И. А. Склюта
и С. Г. Цемахова (1990), «вестибулярный аппарат функционирует в условиях
равновесия, но способен постоянно выходить (асимметрия) и вновь возвра-
щаться в это состояние (симметрия)». Понятие о функциональной асиммет-
рии было заложено Ch. Sherrington (1883). По мнению Л. П. Павловой
и Н. Ф. Овчинникова (1978). именно асимметрия явилась мощным толчком к
дальнейшему развитию живых организмов, их движению вперед [55. 69].
Смысл динамической асимметрии становится более понятным, если вспом-
нить, как возникают глазные рефлексы с полукружных каналов (см. ниже).
Перемещение эндолимфы по полукружным протокам вы-
зывает ритмическую реакцию глаз. Первой реакцией на раз-
дражение лабиринта является медленное отклонение глаз.
В том случае, когда стимуляция лабиринта продолжается или
же она настолько велика, что не может быть компенсиро-
вана одним медленным движением глаз, то возникает бы-
строе движение глаз в противоположную сторону. Комбина-
ция медленных и быстрых движений глазных яблок в проти-
воположные стороны называется нистагмом.
Нистагм состоит из быстрого и медленного компонентов,
которые направлены в противоположные стороны. Быст-
рый компонент наблюдать легче, поэтому в клинической
137
практике направление нистагма определяют по его быстрому
компоненту. Однако медленный компонент нистагма возни-
кает гораздо раньше, и как раз именно он указывает на истин-
ное состояние ушного лабиринта [5, 69,70].
Плоскость движения глаз совпадает с плоскостью поворота.
Быстрый компонент нистагма направлен в сторону поворота го-
ловы и в сторону, противоположную сдвигу эндолимфы. Мед-
ленный компонент нистагма противоположен плоско-
сти вращения, и он соответствует направлению тока эндолимфы.
В лабиринтологии разделяют мнение Флурана, что каж-
дый полукружный канал обусловливает возникновение нис-
тагма в плоскости своего расположения. При изменении на-
правления движения эндолимфы могут появляться различные
сенсорные, соматические и вегетативные реакции лабиринта
[8. 18. 34. 35. 42. 69, 70.103.107].
В статокинетических пятнах киноцилии также имеют не-
одинаковое направление. Каждое статокинетическое пятно
делится стриолой (кривой линией) на внутреннюю и наруж-
ную зону. В пятне эллиптического мешочка киноцилии на-
правлены к стриоле (вперед и назад), а в пятне сферического
мешочка — от стриолы (вправо и влево) (см. рис. 69).
Особая ориентация киноцилии и объясняет, почему ста-
толитовая мембрана эллиптического мешочка особо чувстви-
тельна к движению головы вперед и назад, а статолитовая
мембрана сферического мешочка — к наклонам головы к пра-
вому и левому плечу.
Пятна эллиптических мешочков расположены на дне ме-
шочков в горизонтальной плоскости. Наклон головы вперед
или назад усилит активность клеток, расположенных меди-
ально от стриолы, и уменьшит активность клеток латераль-
ной зоны.
Пятна сферических мешочков расположены в сагитталь-
ной плоскости, и их чувствительные клетки приходят в дейст-
вие при наклонах головы во фронтальной плоскости. Объ-
единенные векторы пятен покрывают самые разнообразные
положения головы и туловища в пространстве [20].
В клинической практике очень важно оценить, в каком
положении головы возникают сенсорные (головокружение,
чувство провала) и вегетативные симптомы (рвота, учащение
или замедление пульса). Если эти явления наблюдаются при
138
наклонах головы к правому и левому плечу, то это указывает
на изменение функции отолитов сферического мешочка. Воз-
никновение сенсорных и вегетативных симптомов при накло-
нах головы вперед и назад говорит о нарушении функции ото-
литов эллиптического мешочка [17. 20, 34, 35, 42. 69, 70].
Промежуточный вестибулярный анализатор
Вестибулярный ганглий представлен верхней и нижней
группой клеток. Верхняя группа клеток иннервирует гребеш-
ки переднего и наружного полукружных протоков, пятно эл-
липтического мешочка и передний верхний участок пятна
сферического мешочка. Нижняя группа клеток иннервирует
большую часть пятна сферического мешочка и заднего полу-
9 10
11
Рис. 70. Вестибулярный ганглий и преддверный (вестибулярный) нерв
(наша модификация из иллюстрации М. Р. Дике, Дж. Д. Худа. 1989):
1 - ампула и гребешок верхнего полукружного канала; 2 - ампула и гребешок
наружного полукружного канала; 3 - пятно эллиптического мешочка; 4 — пе-
редняя верхняя часть пятна сферического мешочка; 5 — верхняя порция
будущего верхнего преддверного (вестибулярного) нерва; 6 — вестибулярный
ганглий; 7 - ампула и гребешок заднего полукружного канала; 8 — часть
пятна сферического мешочка; 9 - нижняя порция будущего нижнего пред-
дверного (вестибулярного) нерва: 10 — преддверно-улитковый анастомоз;
11 — улитковый нерв
139
кружного протока [20, 125]. Из верхней части вестибуляр-
ного ганглия начинаются крупные волокна, а из нижней час-
ти — мелкие. Верхняя группа клеток формирует верхний
преддверный нерв, нижняя группа - нижнюю порцию пред-
дверного нерва (рис. 70).
Вестибулярный ганглий залегает на дне внутреннего слу-
хового прохода. Центральные отростки его клеток образуют
преддверный корешок VIII нерва, который во внутреннем
слуховом проходе образует анастомоз с улитковым корешком
Vin нерва. В области мостомозжечкового угла преддвер-
но-улитковый нерв внедряется в вещество мозга (мост) (см.
рис. 128-130, прил. с. 241-243).
Центральный вестибулярный анализатор
В области моста волокна вестибулярного нерва делятся на
восходящие, которые оканчиваются на нейронах верхних вес-
тибулярных ядер или в мозжечке, а также нисходящие волок-
на, завершающие свой путь в нижней группе вестибулярных
ядер [6, 20.70].
Все ядра расположены в вестибулярном поле на дне IV же-
лудочка на границе между мостом и продолговатым мозгом.
Выделяют четыре вестибулярных ядра: верхнее (ядро Бех-
терева), медиальное {ядро Швальбе), латеральное (ядро Дей-
терса) и нижнее (ядро Роллера). Ядра формируют регион рас-
положения II нейрона.
В вестибулярных ядрах «собирается» информация от ла-
биринтов и других соматосенсорных систем (рис. 71). Верх-
нее вестибулярное ядро принимает афферентные волокна от
гребешков полукружных протоков и от мозжечка. Латераль-
ное ядро получает спинальные соединительные волокна и аф-
ференты от мозжечка, верхней порции вестибулярного нерва,
от сферического и эллиптического мешочков.
В медиальном ядре заканчиваются афферентные волокна
гребешков полукружных протоков и мозжечка. В наружную
часть ядра поступают волокна от пятна эллиптического ме-
шочка и от ретикулярной формации. К нижнему ядру подхо-
дят афферентные волокна от мозжечка, пятен обоих мешоч-
ков и волокна от гребешков (см. рис. 71).
140
I нейрон
Рис. 72. Центральный вестибулярный анализатор (наша модифика-
ция схемы Y. Guerrier, F. Basseres. 1984):
1 - ретикулярная формация; 2 - вестибулярные ядра; 3 - медиальный про-
дольный пучок; 4 - задние бугорки четверохолмия; 5 - передние бугорки
четверохолмия; 6 - таламус 7 - область Пенфилда; 8 - область Фостера.
Вестибулярные ядра: В — верхнее: М — медиальное; Л - латеральное;
Н - нижнее.
Ядра черепно-мозговых нервов: III — глазодвигательный, IV - блоковой,
VI —отводящий
142
Клетки, окружающие вестибулярные ядра, формируют
несколько трактов. Эти пути направляются в спинной мозг,
кору головного мозга, мозжечок в составе медиального и зад-
него продольного пучков. Путь от лабиринта к коре головно-
го мозга переключается в ядрах таламуса (область III нейро-
на) и оканчивается в височно-теменной области в зонах Пен-
филда и Форстера (регион IV нейрона) (рис. 72).
Вестибулярные ядра связаны с ретикулярной формацией,
глазодвигательными ядрами, с моторной частью спинного
мозга, а также с мозжечком, вегетативной нервной системой
и височными долями больших полушарий мозга.
Благодаря обширным связям вестибулярных ядер осу-
ществляются различные рефлексы. Выделяют кинетические
рефлексы, которые контролируют координированное сокра-
щение мышц и движение глаз при перемещении. Эта группа
рефлексов инициируются активностью пятен и гребешков на
линейные и угловые ускорения. А также рефлексы, направ-
ленные на поддержание позы и мышечного тонуса, они воз-
никают при активности статокинетических пятен и служат
компенсаторным ответом на действие гравитационных сил.
Рефлекторная дуга включает: рецептор, первичный нейрон,
нейрон II порядка (ядра), нейрон Ш порядка (мотонейроны)
и эффектор (отвечающий орган) [5, 20, 42, 70].
Вестибулоокуляркый рефлекс
Одним из примеров может служить глазной рефлекс с на-
ружного полукружного канала (рис. 73). Угловое ускорение
вправо вызывает ток эндолимфы влево. Купула правого гори-
зонтального канала смещается ампулопетально; активизируется
правый ампулярный нерв. Сигнал передается на правое меди-
альное вестибулярное ядро, а от него — к ядрам глазодвигатель-
ного нерва на одноименной (правой) стороне и к ядру отводя-
щего нерва противоположной (левой) стороны. Импульс от
правого ампулярного нерва стимулирует мышцы-агонисты и
вызывает торможение мышц-антагонистов. В результате проис-
ходит сокращение правой внутренней прямой и левой наруж-
ной прямой мышц глаза, что вызывает отведение глаз в левую
сторону. Медленный компонент нистагма направлен влево.
143
<t> © ®
5
Одновременно с усилением активности правого ампуляр-
ного нерва возникает торможение в левом ампулярном нерве
наружного канала. Все. что происходит в правом полукруж-
ном канале, тотчас же повторяется в левом. Однако, если в
правом полукружном канале происходит утрикулопетальное
смещение купулы гребешка, то в левом - ее утрикулофугаль-
ное отклонение.
В левом вестибулярном анализаторе активизируются тор-
мозные нейроны, которые передают информацию на ядра
глазодвигательного нерва слева и отводящего нерва справа.
Сигнал с левого ампулярного нерва приводит к возбуждению
мышц-антагонистов и релаксации агонистов. В результате
сокращаются противоположные мышцы — правая наружная
прямая и левая внутренняя прямая мышцы глаза. Глаза со-
вершают быстрое движение в противоположную (правую)
сторону. Быстрый компонент нистагма направлен вправо.
При воздействии углового ускорения во фронтальной
плоскости происходит ампулофугальное смещение купулы
правого верхнего канала, что усиливает импульсацию в пра-
вом ампулярном нерве. Стимул поступает на латеральное вес-
тибулярное ядро на одноименной (правой) стороне, а от
него — к глазодвигательному ядру противоположной (левой)
стороны. При этом происходит сокращение верхней прямой
мышцы правого глаза и нижней косой мышцы левого глаза.
Глаза совершают движение вертикально вверх и ротаторно.
Медленный компонент нистагма направлен вертикально вверх
и ротаторно (рис. 74).
Одновременно в левом ампулярном нерве верхнего полу-
кружного канала начинается тормозная реакция. Поток им-
пульсов поступает на ядра отводящего и глазодвигательного
нервов противоположной (правой) стороны, вызывая актива-
Рис. 73. Глазной рефлекс с наружного полукружного канала:
А - путь возбуждения, а — сокращение левой наружной прямой и правой
внутренней прямой мышц. Б - путь торможения, б - сокращение левой
внутренней прямой и правой наружной прямой мышц. Комплекс вести-
булярных ядер: В - верхнее, Л - латеральное, М — медиальное, Н — на-
ружное. Ad — правый лабиринт. Od - правый глаз: Os — левый глаз. Стрел-
ка - направление путей возбуждения н торможения:
— А - медленный компонент нистагма;
— Б — быстрый компонент нистагма
145
Рис. 74. Глазной рефлекс с верхнего полукружного канала:
А — путь возбуждения; а - сокращение правой верхней прямой и левой нижней косой мышц. Б — путь торможения:
б - сокращение правой нижней прямой и левой верхней косой мыши. Комплекс вестибулярных ядер: В - верхнее,
Л — латеральное, М — медиальное, Н - наружное; Ad - правый лабиринт; Od — правый глаз: Os - левый глаз.
Стрелка — направление медленного компонента нистагма
цию и сокращение нижней прямой мышцы правого глаза и
верхней косой мышцы левого глаза. И глаза совершают бы-
строе движение в противоположную сторону. Быстрый компо-
нент нистагма направлен вертикально вниз и ротаторно.
Аналогично возникает глазной рефлекс при стимуляции
заднего канала (рис. 75).
Таким образом, каждый полукружный канал имеет свою
функциональную пару на другой стороне, и все. что происхо-
дит в правых каналах, зеркально отражается с левой стороны.
Физиологический смысл вестибулоокулярных рефлексов со-
стоит в том, чтобы стабилизировать положение глаз при по-
воротах головы.
Преддверно-спинномозговой тракт. Тракт представ-
лен латеральным преддверно-спинномозговым, медиальным
преддверно-спинномозговым и ретикулоспиналъным трактами
(рис. 76). В этих нервных путях «собирается» вся информа-
ция о степени активности вестибулярного аппарата, мозжеч-
ка и ретикулярной формации. Преддверно-спинномозговой
тракт обеспечивает безусловно рефлекторное поддержание
равновесия и координацию при перемещении человека.
Латеральный преддверно-спинномозговой тракт начина-
ется от наружного вестибулярного ядра. Из передней верхней
части ядра отходят нейроны, иннервирующие шейный отдел
спинного мозга. От задней нижней части ядра начинаются
нейроны, которые стимулируют пояснично-креетцовый от-
дел, от средней части ядра берут начало нейроны, активизи-
рующие грудной отдел спинного мозга.
Волокна латерального ядра оканчиваются на дендритах
передних рогов спинного мозга. От латерального ядра к пе-
редним рогам спинного мозга проходит пятнышко-спиналь-
ная рефлекторная дуга. Этот рефлекс направлен на поддержа-
ние позы. При поражении латерального ядра или разрушении
лабиринта характерно снижение мышечного тонуса на одно-
именной стороне.
Медиальный преддверно-спинномозговой тракт начинает-
ся от медиального ядра. Часть его волокон поступает в меди-
альный продольный пучок, но не достигает передних рогов
и заканчивается на нейронах шейного отдела мозга.
От ретикулярной формации продолговатого мозга начи-
нается ретикулоспинальныи тракт. Этот путь имеет прямые
147
f-
от
Or
О
.ш
«J.
"о I
о
t.
LQ
и перекрещенные волокна, которые распространяются вдоль
всего спинного мозга и в поперечном направлении проника-
ют в серое вещество. Тракт оказывает тормозное и облегчаю-
щее влияние на мотонейроны спинного мозга (см. рис. 76).
Вестибулослинальный рефлекс. Благодаря связям вестибу-
лярного анализатора со спинным мозгом осуществляются
шейные вестибулоокулярные и вестибулоспинальные реф-
лексы. Например, во время внезапной остановки при враще-
нии в какую-либо сторону наблюдается тенденция к падению.
Тот час же запускается вестибулослинальный рефлекс: повы-
шается тонус «антигравитационных мышц»-разгибателей ко-
нечностей одной стороны, и снижается тонус мышц разгиба-
телей противоположной стороны, и человеку удается сохра-
нить равновесие и не упасть.
Мышечные рефлексы инициируются полукружными про-
токами и всегда направлены на то, чтобы предотвратить паде-
ние независимо от направления ускорения. В вестибулоспи-
нальных рефлексах возникает взаимоотношение между мыш-
цами-сгибателями и разгибателями конечностей (по аналогии
с вестибулоокулярными рефлексами) [20].
Преддверно-мозжечковый тракт. Тракт берет начало
от верхнего и латерального вестибулярных ядер, проходит
через ножки мозжечка и заканчивается в клетках червя моз-
жечка. Через латеральное ядро Дейтерса и посредством это-
го тракта мозжечок корригирует функцию спинного мозга
(см. рис. 76).
Вестибулокортикальный тракт. Этот путь называют
вестибулярной сенсорной системой. Это координатор всего
вестибулярного анализатора. Тракт переключается в талами-
ческих ядрах и оканчивается на клетках височно-теменной
области коры головного мозга.
Вестибулоталамический тракт. Путь начинается от
клеток латерального вестибулярного ядра, он связывает яд-
Рис. 75. Глазной рефлекс с заднего полукружного канала:
А - путь возбуждения; а - сокращение левой нижней прямой и правой
верхней косой мышц. Б - путь торможения; б - сокращение левой верхней
прямой и правой нижней косой мышц. Комплекс вестибулярных ядер: В - верх-
нее; Л — латеральное; М — медиальное; Н — наружное; Ad — правый лаби-
ринт; Od - правый глаз; Os - левый глаз. Стрелка - направление медленного
компонента нистагма
149
Рис. 76. Преддверно-спинномозговой и преддверно-мозжечковый
тракты:
1 - IV желудочек; 2 — оливы мозжечка; 3 - волокна преддверно-мозжеч-
кового направления; 4 - ретикулярная формация: 5 - латеральный пред-
дверно-спинномозговой тракт, 6 - медиальный преддверно-спинномозговой
тракт; 7 — ретнкулоспинальный тракт; 8 - медиальный продольный пу-
чок. Вестибулярные ядра: В - верхнее; Л - латеральное; М — медиальное;
Н - нижнее
Рис. 77. Вестибулоталамические связи (наша модификация иллюст-
рации Р. Д. Синельникова. 1978):
1 - таламус; 2 - вегетативные ядра глазодвигательного нерва (III нерв);
3 - двигательное ядро глазодвигательного нерва (III нерв): 4 - ядро блоко-
вого нерва (IV нерв); 5 — чувствительное ядро тройничного нерва (V нерв);
6 - двигательное ядро тройничного нерва (V нерв): 7 - двигательное ядро
отводящего нерва (VI нерв): 8 - двигательное ядро лицевого нерва (VII нерв);
9 - вестибулярные ядра (VIII нерв): 10,12 - чувствительное ядро одиноч-
ного пути языкоглоточного нерва (IX нерв); 11 - верхнее и нижнее ядра слю-
ноотделительного тракта (IX нерв): 13 - ядро блуждающего нерва (X нерв);
14 - ядро подъязычного нерва (XI нерв); 15 — слуховые ядра (VIII нерв).
Стрелки - вегетативные связи с вестибулярными ядрами
pa гипоталамуса с вегетативными ядрами глазодвигатель-
ного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов
(рис. 77).
Медиальное вестибулярное ядро располагается рядом с
ядрами блуждающего нерва. Этим объясняется мгновенная
передача возбуждения с вестибулярного аппарата на пара-
симпатический отдел нервной системы, что сопровождается
появлением тошноты и рвоты.
Однако основные вестибуловегетативные связи осуществ-
ляются в диэнцефальном и диэнцефально-гипоталамическом
отделах мозга. При поражении указанных отделов чрезвы-
чайно выражены вегетативные реакции.
3.11. Вестибулярный синдром
При раздражении вестибулярного анализатора возможны
три вида реакций — сенсорные, соматические и вегетативные.
Вестибулосенсорные реакции представлены головокружением;
вестибулосоматигеские реакции — это нистагм, нарушение
тонуса мышц туловища, конечностей и нарушение равновесия
(атаксия). Вестибуловегетативные реакции — появление
тошноты, рвоты, изменение пульса, давления, частоты дыха-
ния, а также усиление потоотделения, изменение цвета кож-
ных покровов и понижение температуры тела.
Головокружение. По высказыванию Ebbinghaus, «голо-
вокружение — есть конфликт между ощущением движения и
положения тела» [34, 35, 120]. Это самый яркий и ранний
симптом поражения вестибулярного аппарата на всех его
уровнях, от рецептора до коры мозга.
В зависимости от уровня поражения вестибулярного ана-
лизатора говорят о периферическом и центральном типе го-
ловокружения. Чем ближе к лабиринту уровень поражения,
тем четче головокружение носит системный и вращательный
характер. Чем больше уровень поражения приближен к ство-
лу и коре мозга, тем чаще головокружение — это лишь мни-
мое перемещение предметов и иллюзорное чувство опроки-
дывания (см. ниже).
Тяжелые приступы головокружения характерны при болезни Меньера.
остром тромбозе в коллекторе вертебробазилярного бассейна, при лабирин-
152
тите. арахноидите мостомозжечкового угла, поперечной трещине пирамиды
и сотрясении лабиринта. Резкие головокружения - один из симптомов под-
вижных опухолей дна IV желудочка и кист мозжечка [5.15.34].
Нистагм — это ритмическое движение глазных яблок. Он
бывает спонтанным, когда возникает при патологических
процессах на любом участке вестибулярного анализатора.
Нистагм бывает искусственно вызванным при проведении ка-
лорической или вращательной пробы. Вестибулярный нис-
тагм позволяет точно определить локализацию, фазу и дина-
мику патологического процесса.
Основными характеристиками нистагма являются направление, ампли-
туда, степень, ритм, бинокулярность и монокулярность. По амплитуде выде-
ляют мелкоразмашистый, среднеразмашистый и крупноразмашистый нис-
тагм, по частоте - живой и вялый, по силе - нистагм трех степеней. Нистагм
I степени наблюдается при отведении взгляда в сторону быстрого компо-
нента, нистагм II степени — при взгляде прямо и в сторону быстрого ком-
понента, нистагм III степени проявляется при взгляде в любую сторону [5.
12,14,211-
В случае, когда в нистагме не удается выделить быстрого и медленного
компонентов, говорят о его центральном происхождении. Так, вертикаль-
ный, диагональный, разнонаправленный, конвергентный, монокулярный и
несимметричный нистагмы чаще имеют центральное происхождение.
Появление горизонтального нистагма при патологии структур мозга ча-
ще обусловлено поражением средней части ромбовидной ямки, диаго-
нального - поражением верхних отделов ямки. Ротаторный нистагм харак-
терен при заинтересованности нижнего отдела ромбовидной ямки, конвер-
гирующий нистагм укажет на патологические процессы в средних отделах
мозга.
Реакция отклонения рук и нарушение равновесия.
При поражении вестибулярного анализатора может наблю-
даться тоническая реакция отклонения рук. Она выражается
в неспособности попасть пальцем в определенную точку или
в отклонении рук при выполнении точных движений.
Следующим симптомом дисфункции вестибулярного ап-
парата является нарушение равновесия (атаксия). Атаксия
бывает статической и динамической. Статическая атаксия
проявляется в виде отклонения тела от вертикального по-
ложения в состоянии покоя. Причинами могут быть пораже-
ние: лабиринта, проприорецепторов. мозжечка и структур
центральной нервной системы. Динамическая атаксия заклю-
чается в невозможности сохранить вертикальное положение
тела при перемещении. Вестибулярная атаксия — это отк-
лонение в сторону как в состоянии покоя, так и при ходьбе.
153
При нарушении проводниковой связи в задних столбах
спинного мозга может наблюдаться сенситивная атаксия
(невозможность сохранить заданное направление движения).
В результате нарушения связей внутри самого мозжечка воз-
никает мозжегковая атаксия. Характерна походка пьяного
человека, способного двигаться в определенном направле-
нии, но с большими отклонениями в стороны.
При патологии самого мозжечка отклонение туловища и промахнвание
при указательной пробе наблюдаются в сторону пораженного отдела моз-
жечка. В дифференциальной диагностике заболеваний мозжечка помогают
неврологические знаки - интеиционное дрожание, дизартрия, нарушение
фланговой походки и адиадохокинез. Мозжечковый нистагм также направ-
лен в сторону поражения, однако его медленный компонент направлен в сто-
рону, противоположную отклонению туловища и рук. Такая дисгармонич-
ность нистагма при мозжечковой атаксии служит основным отличием от ла-
биринтного нистагма (5.14,17].
Периферический вестибулярный синдром. При пора-
жении периферического вестибулярного анализатора можно
выделить ряд основных особенностей.
1. Периферическое головокружение спонтанное, яркое
и мучительное. Человек навсегда запомнит час. дату, день и год.
когда у него был первый приступ. Головокружение всегда
строго направленное и пациент точно укажет вектор враще-
ния.
2. При поражении периферического отдела вестибулярно-
го анализатора характерно чередование фаз — повышение
возбудимости, затем снижение и полное выпадение возбуди-
мости лабиринта.
Повышенная вестибулярная возбудимость {синдром ирри-
тации) проявляется резким головокружением, нистагмом ир-
ритации, повышением калорического и послевращательного
нистагма и усилением вегетативных реакций.
При снижении вестибулярной возбудимости удлиняется
скрытый период калорического нистагма, укорачивается его
длительность. При воздействии на лабиринт слабых раздра-
жителей возможно полное отсутствие нистагма и вегетатив-
ных реакций.
При синдроме выпадения вестибулярной возбудимости
(синдром деструкции) появляется спонтанный нистагм де-
струкции, направленный в противоположную сторону, кото-
рый (в классическом варианте) исчезает через 2—4 недели.
154
3. Периферический тип головокружения обычно сопро-
вождается нарушением слуха. Это объясняется анатомиче-
ским соседством аппарата равновесия и органа Корти в лаби-
ринте, где они объединены общим эндолимфатическим про-
странством. Во внутреннем слуховом проходе оба нерва
образуют анастомоз и настолько тесно контактируют, что их
порой трудно отделить друг от друга.
4. Спонтанный нистагм, который возникает при пораже-
нии периферического анализатора (в классическом варианте)
не меняет своего направления.
5. Для периферического вестибулярного синдрома харак-
терны гармоничность и однонаправленность всех реакций.
Это означает, что медленный компонент нистагма, отклоне-
ние туловища и рук происходит в одном направлении (на сто-
роне пораженного лабиринта) [5,14,17, 21].
Промежуточный (корешковый) вестибулярный синд-
ром. При данном синдроме вовлекаются структуры, прохо-
дящие во внутреннем слуховом проходе. Поэтому характер-
ны: снижение слуха, головокружение, паралич мимической
мускулатуры лица, сухость глаза, нарушение слюноот-
деления и вкуса на передних 2/з языка. Все симптомы появ-
ляются на стороне пораженного вестибулярного анализатора
[38].
Центральный вестибулярный синдром. При рассмот-
рении особенностей центрального вестибулярного синдрома
остановимся на таких терминах, как «дисгармонизация» и
«диссоциация» вестибулярных реакций.
Диссоциация — это отсутствие компонента реакции либо
различная степень выраженности реакций. Примером служит
головокружение, при котором не страдает слух. Дисгармони-
зация — это различное направление компонентов соматиче-
ской реакции [5,6. 20].
1. Головокружение центрального типа — не системное
(человек не может указать точного направления вращения
предметов) и длительное: от несколько часов, дней, месяцев и
даже на протяжении всей жизни. Более характерны наруше-
ние равновесия и шаткость походки.
2. При центральном типе головокружения кет четкой свя-
зи с нарушением слуха. Однако могут присоединяться симп-
томы поражения других черепных нервов.
155
3. Нистагм может менять свое направление, силу и ампли-
туду.
4. Вестибулярный синдром не гармоничный, т. е. медлен-
ный компонент нистагма направлен в одну сторону, а откло-
нение туловища и рук происходят в другую.
5. При центральном вестибулярном нарушении характер-
на диссоциация сенсорного, соматического и вегетативного
компонентов реакции.
При поражении в области задней черепной ямки на пер-
вый план выступает грубый множественный спонтанный нис-
тагм, характерно отсутствие головокружения и снижение ве-
гетативной реакции. При калоризации и вращении нистагм
бывает резкий по длительности и характеру, а головокруже-
ние и вегетативные реакции выражены слабо [5. 34].
При нарушениях в диэнцефально-гипоталамическом отделе
характерны бурные вегетативные реакции, спонтанный нистагм
и головокружение отсутствуют. При калоризации и вращении
возможны тошнота, рвота, слабость и потливость, а нистагм
может быть заторможенным либо отсутствует вообще.
При нарушениях в подкорковых отделах (глубокие зоны
лобной и теменной области) при выполнении эксперимен-
тальных проб характерны грубейшая дезориентация в про-
странстве, выраженное головокружение и ощущение провала
с бурной двигательной реакцией. Нистагм заторможен либо
отсутствует вообще [5].
При одновременном вовлечении в процесс всех структур
мозга экспериментальные вестибулярные реакции носят сме-
шанный характер. Одновременно будут повышены и нистагм,
и чувство вращения, и вегетативные и двигательные реакции.
Рассмотренные нами характеристики вестибулярного синд-
рома нельзя считать постулатами. Некоторые заболевания
лабиринта (дегисценции в каркасе лабиринта) по мере своей
давности начинают больше имитировать центральный тип
вестибулярных расстройств. В ряде случаев при обострении
хронического отита у человека, страдающего гипертонией,
бывает сложно отличить «лабиринтное головокружение* от
сосудистого нарушения и определиться с хирургической так-
тикой лечения [12.14.17,18, 21.157.158].
156
3.12. Перепончатый проток улитки и орган Корти
Перепончатый проток улитки. Улитковый проток рас-
положен внутри костного спирального канала улитки и соот-
ветственно его ходу образует два с половиной оборота. Канал
улитки имеет треугольную форму. У него два слепых конца —
в области основания и вершины улитки.
Улитковый проток соединяется со сферическим мешоч-
ком через проток Гензена. На основании гистологических ис-
следований R. J. Smith (1997) высказал предположение, что
именно соединительный проток контролирует работу утрику-
ло-саккулярного клапана. Размеры соединительного протока
и определяют вероятность рефлюкса гиперосмолярной жид-
кости из эндолимфатического мешка в улитку [275].
Улитковый проток ограничен тремя стенками. Наружная
стенка протока соединяется с наружной стенкой костной
улитки, со спиральной связкой и заключенной в ней сосуди-
стой полоской. Верхняя (преддверная) стенка протока обра-
щена в полость лестницы преддверия. Нижняя (барабанная)
стенка протока расположена на границе с барабанной лест-
ницей (рис. 78).
Преддверная стенка {преддверная мембрана Рейснера) на-
чинается на поверхности костной спиральной пластинки.
Преддверная мембрана располагается под углом 45" к кост-
ной спиральной пластинке. Эта стенка самая тонкая, она со-
стоит из соединительной ткани, покрытой эпителием.
Барабанная стенка улиткового протока служит продолже-
нием костной спиральной пластинки и носит название основ-
ной (баэилярной) мембраны. Базилярная мембрана фиксиро-
вана в противоположной костной стенке улитки посредством
спиральной связки.
Спиральная связка образована кровеносными сосудами,
соединительной и фиброзной тканью. В основании спираль-
ной связки и спирального выступа обнаружено богатое коли-
чество клеточных структур с большими митохондриями.
Орган Корти. Аппарат слуха (орган Корти) располагает-
ся на базилярной мембране (см. рис. 78). У внутренней сто-
роны Кортиева органа спиральная пластинка утолщается,
образуя лимб, который вдается в просвет улиткового про-
тока.
157
Рис. 78. Устройство улиткового протока и органа Корти (из иллюст-
раций Н. Davis. 1962):
А - наружная стенка. Б — верхняя стенка; В — нижняя стенка. I - лестница
преддверия; И - срединная лестница; III — барабанная лестница. 1 — спи-
ральная связка: 2 — базнлярная мембрана; 3 - клетки Дейтерса; 4 — клетки
Гензена и Клаудиса; 5 - сетчатая мембрана; 6 — покровная мембрана; 7 — внут-
ренние волосковые клетки: 8 - наружные волосковые клетки; 9 — столбовые
клетки н туннель органа Корти; 10 — нервные волокна; 11 — спиральный
ганглий: 12 - кохлеарные нейроны; 13 - мембрана Рейснера; 14 - сосудистая
полоска
От верхней губы лимба протянута гелеобразная покров-
ная мембрана (текториальная мембрана), которая своим
нижним основанием лежит на волосковых клетках органа
Корти. Йокровная мембрана представляет собой бесклеточ-
ный матрикс. состоящий из фибрилл и гомогенной субстан-
ции. От нижней губы лимба протянута базнлярная мембрана.
Орган Корти состоит из одного ряда внутренних волоско-
вых клеток и трех рядов наружных волосковых. опорных и
столбовых клеток. Между наружными и внутренними клетка-
ми расположены опорные клетки Дейтерса, кнаружи от них —
высокие опорные клетки Гензена. а далее, кнаружи, — цилин-
дрические клетки Клаудиуса.
158
Столбовые клетки формируют туннель органа Корти. Сам
перепончатый проток улитки заполнен эндолимфой. Волос-
ковые клетки омываются кортилимфой. которая, вероятно,
образуется капиллярами, расположенными под базилярной
мембраной.
В поддержании гомеостаза в органе Корти участвуют апу-
доциты, которые продуцируют биогенные амины, адреналин
и норадреналин. Сами апудоциты обнаружены в сосудистой
полоске [20].
Базилярная мембрана в основном состоит из радиальных
волокон диаметром до 18—25 мм, которые формируют ком-
пактный слой. Структура базилярной мембраны отличается
по мере ее удаления от основания к верхушке улитки. У осно-
вания улитки волокна мембраны более плотные, чем на вер-
хушке. Кроме того, базилярная мембрана расширяется по на-
правлению к верхушке улитки. Если у основания улитки ши-
рина мембраны до 0,16 мм, то у геликотремы ее ширина
достигает 0.52 мм.
Рецепторная клетка органа слуха устроена по общему
принципу с чувствительной волосковой клеткой аппарата
равновесия. Однако форма наружных и внутренних волоско-
вых клеток отличается. Верхняя поверхность каждой внут-
ренней волосковой клетки покрыта кутикулярной мембра-
ной, в которую погружены стереоцилии. Каждая из этих кле-
ток имеет до 40 волосков, выстроенных в два и более ряда.
Свободными от кутикулы остаются участки, удаленные от
модиолюса (у наружного края внутренней волосковой клет-
ки). В этих участках располагается базальное тело или изме-
ненная киноцилия.
Верхняя поверхность наружных волосковых клеток со-
держит до 150 стереоцилии, расположенных в три ряда. Вер-
хушки самых длинных волосков контактируют с покровной
мембраной.
3.13. Слуховой анализатор
Слуховой анализатор включает элементы звукопроведе-
ния — это наружный слуховой проход, среднее ухо и пери-
лимфа лабиринта, а также элементы звуковосприятия, состо-
ящие из периферического рецептора и центрального анали-
159
затора. Периферический рецептор представлен перепончатым
улитковым протоком, эндолимфой. органом Корти и спи-
ральным ганглием. Центральный слуховой анализатор обра-
зован слуховыми ядрами, проводящими путями и височной
долей коры головного мозга.
Путь звуковой волны
Звуковой сигнал попадает в наружный слуховой проход, проводится по
барабанной перепонке и цепи слуховых косточек, достигая стремени. Осно-
вание стремени начинает вибрировать, вызывая ток перилимфы по лестни-
це преддверия. Перилимфа достигает верхушки улитки и через геликотрему
приводит в движение перилимфу барабанной лестницы.
Под действием перилимфатической жидкости происходит сжатие пере-
пончатого протока улитки, смещение эндолимфы. базнлярной мембраны
Рис. 79. Путь звуковой волны (наша модификация иллюстрации
A. Sultan. 1986):
1 — слуховой проход: 2 — барабанная перепонка: 3 — цепь косточек; 4 — дви-
жение стремени: 5 — путь звуковой волны по лестнице преддверия и
барабанной лестнице к мембране окна улитки: 6 - передача колебаний с
перилимфы на эндолимфу: 7 - колебания базилярной мембраны; 8 — транс-
формация механической энергии в нервный импульс и передача на слухо-
вой нерв
160
ii сгибание стереоцилий волосковых клеток. Основная функция улитки за-
ключается в преобразовании механических вибраций в нервный импульс,
поступающий к слуховому нерву (рис. 79).
Афферентная иннервация улитки
Афферентная иннервация улитки осуществляется нейрона-
ми, передающими информацию к центральной нервной системе.
Волосковые клетки посредством синапсов связаны с перифери-
ческими отростками биполярных клеток ганглия, расположен-
ного в спиральном канале улитки (I нейрон). Центральные
отростки биполярных клеток направляются в улитковый ко-
решок преддверно-улиткового нерва, проходящего во внут-
реннем слуховом проходе (рис. 80; см. рис. 130. прил. с. 243).
В мостомозжечковом углу волокна улиткового корешка
вступают в ствол мозга (см. рис. 128,129, прил. с. 241, 242);
волокна оканчиваются в наружном углу ромбовидной ямки
в вентральном (переднем) и дорзальном (заднем) улитковых
ядрах (П нейрон).
От каждого вентрального ядра отходит по два пучка.
Длинный пучок переходит на противоположную сторону
моста и достигает медиального добавочного ядра оливы и
трапециевидного тела (III нейрон). Короткий пучок воло-
кон оканчивается в этих же структурах на одноименной сто-
роне.
Аксоны верхнего оливарного комплекса, часть нейронов
от вентрального и дорзального ядер, а также аксоны ядер тра-
пециевидного тела формируют систему передачи звуковых
раздражений — латеральную петлю.
Латеральная петля поднимается вверх до ядер нижних
холмиков крыши среднего мозга, где образует перекрест (пе-
рекрест Гудена) с волокнами латеральной петли противопо-
ложной стороны. Свой путь латеральная петля завершает в
медиальном коленчатом теле (IV нейрон). Аксоны верхнего
оливарного комплекса и ядра трапециевидного тела образуют
подкорковые центры, отвечающие за пространственный слух.
От медиального коленчатого тела аксоны проходят по
задней ножке внутренней капсулы до височной извилины
Гешле (V н ей р о н). Слуховому анализатору принадлежат по-
ля 22,41 и 42, с которыми связаны различные ассоциативные
системы [4, 23, 35. 54. 260J.
161
Рис 80. Афферентный путь слухового анализатора (наша модифика-
ция схемы Y. Guerrier. F. Basseres. 1984):
1 - волосковая клетка; 2 - спиральный ганглий: 3 — внутренний слуховой
проход; 4 — улитковый корешок VIII нерва; 5 - пространство мостомоз-
жечкового угла; 6 — ствол мозга; 7 — вентральное ядро; 8 - дорзальное ядро;
9 — медиальное добавочное ядро оливы; 10 - трапециевидное тело; 11 — верх-
нее ядро оливы; 12 — латеральная петля; 13 — ядра латеральной петли: 14 — яд-
ра нижних холмиков среднего мозга; 15 - медиальное коленчатое тело; 16 — ви-
сочная доля мозга
Эфферентная иннервация улитки
Эфферентная иннервация улитки осуществляется нейро-
нами, которые обеспечивают нисходящий контроль улитки.
От коры мозга отходят два пучка волокон. Короткие пучки
оканчиваются в медиальном коленчатом теле и нижних хол-
миках крыши среднего мозга, а длинные пучки — в верхнем
ядре оливы.
От верхнего ядра оливы к улитке направляется оливо-
улитковый тракт, образованный из прямых и перекрещенных
волокон, достигающих волосковых клеток спирального ганг-
лия (рис. 81).
Клетки ядер нижних холмиков связаны с моторными яд-
рами тройничного, лицевого и отводящего черепных нервов,
а по специальным проводящим путям — с двигательными яд-
рами передних рогов спинного мозга, а также — с ретикуляр-
ной формацией. Благодаря таким богатым взаимосвязям воз-
можны разнообразные безусловные реакции организма.
Так, в ответ на внезапный и резкий звук возникает защит-
ный рефлекс — отведение туловища (движение рук), головы и
глаз, напряжение ушной раковины, мышц лица и уха. Еще в
1886 г. Schwarze установил, что громкий звук способен вы-
звать спазм мышц лица и уха. И такая реакция может сопро-
вождаться ушным шумом, чувством полноты в ухе и даже
приступами головокружения. Защитный аккомодационный
рефлекс ушных мышц — это кратковременная реакция, кото-
рая при определенных условиях может перейти в патологиче-
ское состояние — гипертонус мышц (см. с. 89) [7. 32, 41].
Безусловные рефлексы не постоянны, и их отсутствие еще
не означает, что это болезнь. Рефлексы могут возникать при
однократной стимуляции и исчезать после трехкратного воз-
действия.
К их числу можно отнести кохлеопальпебральный рефлекс
Бехтерева (при воздействии над ухом звука камертона С (4)
происходит подергивание верхнего века). Считают, что реф-
лекторная дуга оканчивается в продолговатом мозге между
ядрами лицевого и улиткового нервов [70].
При воздействии перед ухом громкозвучащими камерто-
нами С (64). С (256). С (512) может происходить расширение
или сужение зрачка. Дуга улитко-зрачкового рефлекса закан-
163
о
Рис. 81. Эфферентный путь слухового анализатора и дуги безуслов-
ных рефлексов:
1 - короткие пучки к медиальному коленчатому телу; 2 - короткие пучки
к ядрам нижних холмиков: 3 - длинные пучки к ядрам передних рогов спин-
ного мозга; 4 — дуга улитко-зрачкового рефлекса; 5 — защитный рефлекс
глаза на звук; 6 — дуга кохлеопальпебрального рефлекса; 7,8 — тактильный
и пальпебральный стременной рефлекс: 9 — оливо-улитковыЙ тракт. 10 - дор-
зальное улитковое ядро; 11 - вентральное улитковое ядро; 12 - верхнее ядро
оливы; 13 - медиальное добавочное ядро оливы. Ядра нервов: III — гла-
зодвигательного. IV — блокового. V — тройничного. VI - отводящего.
VII - лицевого
чивается в нижних холмиках среднего мозга, где часть волокон
боковой петли контактирует с ядрами глазодвигательного
нерва.
С давних пор известно, что некоторые непроизвольные
движения (а они свойственны каждому человеку) могут вы-
зывать сокращение мышц молоточка и стремени. G. Djupes-
land (1969) предложил предельно простые методы диагности-
ки, основанные на тактильной стимуляции стременной мыш-
цы и защитном рефлексе век. Способ-может представлять
интерес, когда по какой-либо причине отсутствует акустиче-
ский рефлекс ушных мышц [57, 61.156, 252, 253].
Стременной тактильный рефлекс на одноименной стороне (илсилате-
ральный рефлекс) можно вызвать, раздражая кожу слухового прохода хлоп-
чатобумажным волокном. При массировании кончиком пальца слухового
прохода на противоположной стороне можно получить контрлатеральный
рефлекс.
Пальпебральный рефлекс может появиться при попытке резко открыть
глаза при прижатых веках. При этом глазные яблоки и веки одновременно
тянутся вверх и вовнутрь. Возникает защитная реакция на уровне глазнич-
ных мышц и многочисленных мышц головы и шеи, а также рефлекторное со-
кращение стременной мышцы и мышцы, напрягающей барабанную перепон-
ку [57. 59).
На наш взгляд, в случае неакустических рефлексов стре-
мени невозможно говорить о какой-либо определенной реф-
лекторной дуге. Вероятно, путь этих рефлексов пролегает по
пучкам волокон, которые связывают ядра нижних холми-
ков, лицевого, тройничного, глазодвигательного и отводяще-
го нервов.
Автономные нервные волокна
В области спирального ганглия и спиральной пластинки
обнаружены сплетения безмиелиновых волокон (они исходят
от верхнего шейного узла). Эти симпатические пути обеспе-
чивают вазомоторный контроль спирального ганглия. Ряд
волокон может непосредственно оканчиваться на афферент-
ных нейронах вблизи костной спиральной пластинки. Однако
в органе Корти и в сосудистой полоске похожей симпатиче-
ской иннервации не установили [26].
165
3.14. Водопровод преддверия
Водопровод преддверия начинается внутренней аперту-
рой, расположенной в нижних отделах эллиптического углуб-
ления кпереди от устья общей ножки заднего и верхнего по-
лукружных каналов (см. рис. 59).
Водопровод напоминает английскую букву «J». Он состо-
ит из двух сегментов - короткого (проксимального) и длин-
ного (периферического). Проксимальный сегмент (перешеек
водопровода) располагается на одной оси с общей ножкой
заднего и верхнего полукружных каналов, затем он резко из-
гибается (под углом 45° к верхнему полукружному каналу)
и переходит в периферический участок (рис. 82).
Периферический сегмент водопровода выходит под кост-
ную пластинку задней внутренней грани пирамиды, где закан-
чивается наружной апертурой. Наружная апертура водопро-
вода преддверия открывается на 8—10 мм кзади от отверстия
внутреннего слухового прохода и в 10 мм книзу от борозды
верхнего каменистого синуса [23, 54, 265, 266, 289].
На компьютерных томограммах периферический сегмент
водопровода преддверия и его наружная апертура проеци-
руется в аксиальной проекции под «кольцом» заднего полу-
кружного канала и кпереди от костной борозды сигмовидного
синуса. Передиезадний диаметр наружной апертуры водопро-
вода преддверия измеряется по длине задней стенки аперту-
ры (см. рис. 105. б, 117.119.123. прил. с. 215.230.232,236).
Ширина внутренней апертуры водопровода преддверия —
до 0,62 мм (возможные колебания — от 0,4 до 1 мм). Мини-
мальная ширина водопровода, которую находили при секци-
онных исследованиях пирамиды, составляла 0,25 мм (обычно
водопровод такого диаметра не визуализируется на КТ пира-
миды).
Общая длина водопровода преддверия — в среднем 8,47 мм
(колебания — от 6 до 12,6 мм). Проксимальный сегмент во-
допровода короткий, длиной до 2,15 мм (колебания длины —
в пределах от 1.2 до 3 мм). Протяженность периферического
сегмента водопровода — в среднем до 6,3 мм (возможны раз-
меры от 4,0 до 9,9 мм) (см. рис. 82).
A. Kodama и I. Sando (1982) классифицировали водопро-
вод преддверия в зависимости от его длины. Так, протяжен-
166
ность водопровода менее 8 мм указывает на его гипоплазию,
длина от 8 до 18 мм принята за вариант нормы, длина бо-
лее 18 мм говорит о гиперплазии водопровода преддверия
[157].
Ширина наружной апертуры водопровода преддверия —
до 6.46 мм. При секционных исследованиях пирамиды нахо-
дили наружные апертуры от 3,1 до 15 мм. Ширина наружной
апертуры изменчива и очень индивидуальна [264-266].
Изменения диаметра водопровода преддверия чаще про-
исходят в периферическом сегменте (на участке от перешейка
до наружной апертуры). В норме переднезадний диаметр пе-
риферического отдела водопровода преддверия — от 0.6 до
1,4 мм. Уменьшение или увеличение диаметра водопровода
может приводить к развитию патологических состояний [86,
120.184. 192, 264].
3.15. Эндолнмфатический проток
и эндолнмфатический мешок
Внутри водопровода преддверия проходит эндолимфати-
геский проток, он формируется из совместного протока эл-
липтического и сферического мешочков. Диаметр эндолим-
фатического протока может варьировать от 0,6 до 1.5 мм.
Эндолнмфатический акведук посредством сферического
мешочка и протока Гензена сообщается с улитковым прото-
ком. Эндолимфатический проток заканчивается собствен-
ным мешком (резервуар для эндолимфы). Таким образом, эн-
долимфатическая система преддверия и улитки связана меж-
ду собой и образует замкнутый «контур» (см. рис. 82).
Эндолимфатигеский мешок представляет собой щель в
толще твердой мозговой оболочки, которая имеет складки
и ворсинки. У детей содержимое мешка жидкое и прозрач-
ное, у взрослых иногда находят вещество, напоминаю-
щее известковую пыль. Изредка полость мешка заполне-
на небольшим количеством слизи. Но чаще мешок пустой,
со спавшимися стенками [51, 90, 120. 157, 213, 231-233,
253].
По данным Н. Ф. Попова (1947), длина эндолимфатиче-
ского мешка — до 6 мм, ширина - до 4 мм, высота мешка —
167
16 15 14 13 12 11
гптпта перилимфатическое I I эндолимфатическое
:;::::;а пространство I I пространство
Рис. 82. Протоки и каналы лабиринта:
1 — полукружные протоки; 2 — эллиптический мешочек; 3 - проток эллип-
тического мешочка; 4 - проток сферического мешочка; 5 - общий проток
эллиптического и сферического мешочков; 6 — сферический мешочек; 7 — со-
единительный проток улитки; 8 - проток улитки; 9 - внутренняя апертура
водопровода улитки; 10 — водопровод улитки; 11 — наружная апертура
водопровода улитки; 12 — внутренняя апертура водопровода преддверия;
13 — эндолимфатический проток: 14 - эндолимфатический мешок; 15 — на-
ружная апертура водопровода преддверия; 16 - твердая мозговая оболочка:
17— субарахноидальное пространство
168
12 3 4 S
11 10 9 8 7
Рис. 83. Топография структур при подходе к эндолимфатическому
мешку:
1 - канал лицевого нерва; 2 - окно преддверия; 3 - окно улитки; 4 - мы-
шечно-трубный канал; 5 — канал внутренней сонной артерия; 6 — луковица
внутренней яремной вены: 7 — обнаженный сигмовидный синус; 8 — задняя
черепная ямка; 9 — задний полукружный канал; 10 — наружный полукруж-
ный канал; 11 - верхний полукружный канал; 12 — средняя черепная ямка
до 2 мм [51]. Однако, по утверждению D. Shea и М. Paparella
(1979), эндолимфатический мешок не такой уж миниатюр-
ный орган; его ширина варьирует от 5 до 11,2 мм, а высота —
от 5 до 12.2 мм [191,192.194-201, 232].
Наиболее удобным участком для поиска эндолимфатиче-
ского мешка служит площадка синодурального угла. Для того
чтобы при хирургических подходах к мешку избежать повре-
ждения структур, необходимо ориентироваться на основные
объекты. Такими ориентирами служат короткая ножка нако-
вальни, выступ и нижний скат стенки сигмовидного синуса, а
также «голубая линия» заднего полукружного канала. «Голу-
бая линия» заметна после скелетизации (шлифования) по-
лукружного канала алмазной фрезой. Голубизну придает пе-
репончатый проток канала, который просвечивает сквозь ис-
тонченную костную стенку (рис. 83).
Дистанция от конца короткой ножки наковальни до ниж-
ней поверхности заднего полукружного канала составляет до
169
Рис. 84. Дистанции до эндолимфатического мешка:
1 - головка молоточка; 2 — короткая ножка наковальни: 3 - наружный полу-
кружный канал; 4 — задний полукружный канал; S - сектор поиска эндолим-
фатического мешка; SS — сигмовидный синус
10,4 мм (колебания дистанции до 9,5—11,5 мм). Дистанция
от короткой ножки наковальни до «голубой линии» заднего
полукружного канала — до 8—9 мм. От короткой ножки нако-
вальни до нижней поверхности тела эндолимфатического меш-
ка — до 16.9—17 мм (колебания от 13 до 19 мм) (см. рис. 53)
[192, 224, 231. 254].
Расстояние от нижнего основания костного каркаса зад-
него полукружного канала до эндолимфатического мешка — в
среднем до 4,3 мм. Мешок может круто изгибаться в сторону
канала лицевого нерва или в направлении сигмовидного си-
нуса. При подходе к эндолимфатическому мешку его следует
искать позади и под задним полукружным каналом в радиусе
от 8.9-9,0 мм (рис. 84).
Г. С. Циммерман (1967), Р. Д. Синельников (1978) отме-
чали, что в водопроводе преддверия проходит вестибулярная
вена, которая осуществляет основной венозный «дренаж» ла-
биринта [54, 70]. Однако противоположные данные получе-
ны Mazzoni (1998). При исследовании височных костей он ус-
170
тановил, что вена водопровода преддверия следует не через
акведук, а имеет собственный костный туннель - паравести-
булярный каналец (см. рис. 64).
У 80% людей обнаружено по два паравестибулярных ка-
нальца с каждой стороны. Один каналец имеет отношение к
водопроводу преддверия, другой - к водопроводу улитки.
Средний диаметр паравестибулярного канальца - до 300 нм
(1. 2. 86, 157. 264].
Паравестибулярный каналец проходит позади, сверху и
параллельно водопроводу преддверия. Покидая лабиринт, он
направляется кнаружи от водопровода и залегает под твердой
мозговой оболочкой. Свой путь паравестибулярный каналец
может заканчивать в самом водопроводе преддверия (плотно
прилегая к эндолимфатическому протоку); каналец может от-
крываться рядом с наружной апертурой водопровода или же
вплетаться в твердую мозговую оболочку задней черепной
ямки (в радиусе расположения эндолимфатического мешка)
1288. 289].
Аномалии вены водопровода преддверия могут приводить
к деформации паравестибулярного канальца, сдавливанию-
эндолимфатического протока и развитию вторичного гидро-
пса лабиринта [145. 265, 275, 288. 289].
3.16. Водопровод улитки
Водопровод улитки начинается внутренней апертурой на
медиальной стенке преддверия у входа в барабанную лестни-
цу улитки. Внутренняя апертура водопровода улитки лежит
в проекции окна улитки [1. 272].
Водопровод проходит от внутренней апертуры до нижней
поверхности каменистой части пирамиды, где открывается
своей наружной апертурой в субарахноидальное пространст-
во задней черепной ямки. Наружная апертура расположена
кпереди от яремного отверстия и сверху прикрыта языкогло-
точным нервом (см. рис. 105, а. б; рис. 118,119, прил. с. 231,
232). Этот акведук несет перилимфу. Водопровод улитки мо-
жет изменять свое направление при высоком куполе внутрен-
ней яремной вены и пневматизированных клетках нижнего
лабиринтного тракта (см. рис. 121,122,142. прил. с. 234. 235,
255).
171
Протяженность водопровода улитки — в среднем 12.9 мм
(длина может колебаться от 8 до 17,3 мм). Водопровод улит-
ки состоит из двух частей. Проксимальный конец, или пере-
шеек (участок внутри капсулы лабиринта) имеет ширину до
0.14 мм (колебания от 0.05 до 0.35 мм) (см. рис. 82).
Установлено, что в норме диаметр периферического отде-
ла водопровода улитки — до 0,4—0.5 мм. Ширина костной на-
ружной апертуры улитки достигает в среднем 4.2 мм. возмож-
ны колебания - от 2.6 до 6,7 мм. Изменение диаметра водо-
провода улитки чаще происходит в периферическом сегменте.
При уменьшении или увеличении просвета улиткового водо-
провода могут развиваться патологические синдромы [177.
268. 271. 274. 288].
У новорожденных просвет водопровода улитки гораздо
шире, и с возрастом он уменьшается. У взрослого человека
водопровод узкий, заполнен фиброзной тканью, через кото-
рую проникает перилимфатическая жидкость. Эта фиброзная
ткань образует своеобразный «перилимфатический щит».
В норме перилимфа может свободно сообщаться с субарахно-
идальным пространством, но спинномозговая жидкость не
проникает в лабиринт [125.158.172,178.184].
Водопровод улитки может сопровождаться добавочным
паравестибулярным канальцем, который совершает весь путь
водопровода от барабанной лестницы до его наружной апер-
туры. Добавочный каналец изолирован, закрыт и проходит
кпереди от водопровода улитки на расстоянии 0.1—0,3 мм.
Ширина канальца — до 0,2 мм. Через добавочный каналец
осуществляется венозный отток от улитки и частично от
преддверия [265, 266].
Статистика аномалий лабиринта
Изменение диаметра водопровода преддверия лидирует
среди прочих аномалий лабиринта. Так, G. Valvassori (1986)
при обследовании 1715 человек с давней сенсоневральной ту-
гоухостью неизвестного генеза обнаружил до 1285 (43%)
аномалий водопровода преддверия. Далее следует гипопла-
зия наружного полукружного канала в сочетании с расширен-
ным преддверием (21,4%). Аномалии внутреннего слухового
172
прохода составляют до 17%, мальформация улитки - 10%,
аномалии переднего и заднего полукружных каналов — до 4%
[184.185. 264-266. 275. 288. 289].
Аномалии перепончатого отдела лабиринта клинически
более значимы (в сравнении с изменениями в костном лаби-
ринте), так как они чаще приводят к рефлюксу эндолимфы,
к развитию гидропса. к разрыву перепончатых протоков, что
сопровождается тягостными физическими страданиями.
3.17. Сужение водопровода преддверия
Диаметр водопровода преддверия чаще уменьшается на
отрезке от перешейка до наружной апертуры. В случае, когда
переднезадний диаметр водопровода менее 0.5 мм. говорят о
синдроме узкого водопровода преддверия.
Узкий водопровод преддверия относится к врожденной
патологии. Однако заболевание может проявить себя либо к
шести-десяти годам жизни, либо после сорока лет. В клиниче-
ской картине характерны слуховестибулярные нарушения.
Среди симптомов отмечаются ушной шум, позиционное голо-
вокружение, чувство дурноты (тошнота, вегетативные реак-
ции), ощущение давления в ухе, гиперакузия.
Указанные признаки появляются после физических на-
грузок и в шумной обстановке. Как правило, преобладает
стойкая не прогрессирующая сенсоневральная тугоухость
(может отмечаться флюктуирующая тугоухость).
Узкий водопровод преддверия не столь редкая находка у
пациентов с болезнью Меньера. При узком канале эндолим-
фатический мешок имеет малые размеры; он спавшийся, су-
хой, и просвет его часто облитерирован [201. 265, 268, 288].
3.18. Синдром широкого водопровода преддверия
Увеличение переднезаднего диаметра водопровода пред-
дверия более 1,5 мм может приводить к развитию патологи-
ческого синдрома. Деформации чаще затрагивают перифери-
ческий сегмент водопровода.
G. Valvassori и J. Clemis (1978, 1983) при политомогра-
фии, проведенной у 50 пациентов с болезнью Меньера и стой-
173
кой сенсорной тугоухостью, обнаружили широкий водопро-
вод преддверия. Авторы указали на возможную связь разви-
тия болезни Меньера с аномалией водопровода преддверия
[201, 264-266].
С1980 г. в литературе все чаще стали появляться сообще-
ния о заболевании, которое начинается с внезапной глухоты
неясного происхождения и может сопровождаться голово-
кружением. При этом в 7—20% случаев у пациентов с внезап-
ной глухотой при КТ-исследовании пирамиды выявляли ши-
рокий водопровод преддверия [275. 289J.
Обычно с широким водопроводом преддверия человек ро-
ждается (синдром может передаваться по аутосомной рецес-
сивной линии). Однако заболевание проявляется в возрасте
четырех-пяти лет и обычно сочетается с мальформацией
улитки. Синдром широкого водопровода может быть выяв-
лен и после сорока лет (как правило, это изолированная
аномалия лабиринта на фоне нормальных структур среднего
уха) [184.185].
В 61% случаев синдром широкого водопровода преддверия
дебютирует с «внезапной» потери слуха. Большой водопровод
преддверия чаще наблюдается с одной стороны; в 40% случа-
ев—это изолированная патология; в 60% — широкий водопро-
вод встречается в комбинации с аномалией улитки и наружного
полукружного канала [86,146.149.170.184,185.192, 274].
У лиц с изолированной аномалией водопровода преддве-
рия слух подвержен флюктуации, в ряде случаев наблюдается
спонтанное выздоровление и восстановление слуха. При со-
четании широкого водопровода преддверия и аномалии улит-
ки характерна глухота с детства (либо стойкая не прогресси-
рующая сенсорная тугоухость) [218, 233, 264].
При КТ-обследовании лиц с пониженным слухом и жало-
бами на ушной шум мы отметили, что наружная апертура во-
допровода преддверия чаще всего — более 5 мм (см. рис. 123,
124, прил. с. 236, 237), а расстояние от преддверия до види-
мой части его водопровода — 1,2 мм и менее. G. Valvassori
(1986), М. Maffee (1994) отмечали, что данные симптомы
служат косвенными признаками широкого водопровода пред-
дверия [265. 268].
Подтверждение нашим находкам мы встретили в литера-
туре. В норме на КТ пирамиды дистанция от преддверия до
174
видимой части наружной апертуры водопровода преддверия
в 4 раза больше, чем переднезадний размер апертуры (соот-
ношение 4:1) (см. рис. 136, прил. с. 249). У пациентов с сен-
соневральной тугоухостью это соотношение равно 1: 4, т. е.
расстояние от преддверия до видимой части апертуры водо-
провода преддверия в 4 раза меньше, чем переднезадний раз-
мер апертуры [185].
По мнению G. Zalzal (1995), степень тугоухости не за-
висит от степени увеличения водопровода преддверия. Лю-
ди, родившиеся с широким водопроводом преддверия пер-
воначально могут иметь нормальный слух, но у них всегда ве-
лики шансы на раннее развитие сенсоневральной тугоухости.
Вероятность развития и клинического проявления син-
дрома особенно возрастает, когда человек в процессе жизни
«приобретает дополнительный багаж» — стрессы, черепно-
мозговая травма, повреждение позвоночника (синдром по-
звоночной артерии), начавшаяся инволюционная перестрой-
ка организма, гипертоническая болезнь [14,17,20,21,31,50,
67.172. 174. 267. 289].
При широкой наружной апертуре водопровода преддве-
рия эндолимфатический мешок имеет большую площадь со-
прикосновения с твердой мозговой оболочкой. В случае по-
вышенного внутричерепного давления характерны венозный
застой и сгущение спинномозговой жидкости. Скопившийся
ликвор давит на твердую мозговую оболочку, сжимает эндо-
лимфатический мешок, выталкивая из него эндолимфу (рис 85).
Эндолимфа начинает двигаться в обратном направлении,
в сторону улитки. Смешение потоков и турбулентное завих-
рение жидкости приводит к повышению давления в эндолим-
фатической системе. Гидропс сопровождается усилением уш-
ного шума и ухудшением слуха. А залповый заброс гиперос-
молярной эндолимфы в улитковый проток может приводить
к внезапной потере слуха [86,198, 201, 266].
При больших водопроводах преддверия встречаются эн-
долимфатические мешки огромных размеров, заполненные
спинномозговой жидкостью. Предположительно ликвор мо-
жет поступать из внутреннего слухового прохода через от-
верстия tractus spiralis и cribrosa maculi, предназначенные для
порций улиткового и преддверного нервов [157, 172, 174,
175].
175
Рис. 85. Синдром широкого водопровода преддверия:
1 — эндолнмфатический мешок; 2 - турбулентное движение эндолимфы: 3 - заброс эндолимфы в проток улитки: 4 - широкий
контакт эндолнмфатнческого мешка с твердой мозговой оболочкой: 5 - водопровод преддверия; 6 — эндолнмфатический
проток; 7 — эллиптический мешочек: 8 - сферический мешочек; 9 — стремя; СМЖ - спинномозговая жидкость
3.19. Синдром широкого водопровода улитки
Расширение водопровода улитки чаще возникает в пе-
риферическом сегменте. При увеличении его диаметра более
0,5 мм говорят о синдроме широкого водопровода улитки.
Изолированный синдром может проявиться в раннем
детстве глухотой, либо в подростковом возрасте — в виде слу-
ховестибулярных расстройств. Как правило, причиной слу-
ховестибулярных нарушений служат образовавшиеся пери-
лимфатические фистулы. Вестибулярную дисфункцию и даже
глухоту в определенной мере можно считать благоприятным
исходом изолированного синдрома, поскольку сочетанные
аномалии нескольких структур могут приводить к гораздо бо-
лее опасным последствиям [103,158, 232, 267].
Широкий улитковый водопровод может сочетаться с не-
доразвитием среднего и базального завитков улитки, с расши-
рением преддверия и наружного полукружного канала, а так-
же -; с аномалией внутреннего слухового прохода [266,
267. 274].
При комбинации широкого водопровода улитки с анор-
мально узким внутренним слуховым проходом возможны та-
кие грозные осложнения, как образование цереброспиналь-
ных фистул, сопровождающихся возвратным менингитом.
Первое сообщение о цереброспинальной фистуле опубли-
ковано Escot (1897). Заболевание описано у девочки десяти
лет, оно сопровождалось отореей, менингитом и закончилось
летально. При аутопсии были установлены увеличенный
водопровод улитки, узкий внутренний слуховой проход и де-
фект в верхнем полукружном канале [267].
J. Farrior Brown и J. Endicot (1971) отмечали, что при ши-
роком улитковом водопроводе цереброспинальные фистулы
чаще образуются в крыше барабанной полости и около лаби-
ринтных окон. Авторы наблюдали пациента с глухотой и пе-
риодическими приступами головокружения. При абсолютно
нормальной барабанной перепонке во время хирургической
ревизии обнаружили цереброспинальную фистулу, которая
сопровождалась подвывихом основания стремени [125. 157,
197.198. 268].
При широкой наружной апертуре водопровода улитки на-
рушается защитный барьер и спинномозговая жидкость мо-
177
Рис. 86. Синдром широкого водопровода улитки:
1 — заброс СМЖ через внутренний слуховой проход; 2 - заброс СМЖ через
водопровод улитки; 3 - широкий водопровод улитки; 4 - перилнмфати-
чесхая фистула наружного полукружного канала; 5 — перилимфатическая де-
гисценция верхнего полукружного канала; 6 и 7 - фистулы окна преддверия
и окна улитки; 8 - истечение перилимфы; 9 — разрыв перепончатого отдела
улиткового протока; 10 - истечение перилимфы в носоглотку;
СМЖ - спинномозговая жидкость; ВСП - внутренний слуховой проход;
НСП - наружный слуховой проход; СТ - слуховая труба. БП — барабанная
перепонка
жет напрямую поступать в перилимфатическое пространство
лабиринта. Заброс спинномозговой жидкости вызывает тур-
булентное завихрение перилимфы. В результате в перилим-
фатическом пространстве повышается давление, что сопро-
вождается ушным шумом, головокружением и флюктуацией
слуха.
178
Струя перилимфы, ударяясь о перепончатый отдел лаби-
ринта, отражается от него и пробивает костный каркас, обра-
зуя фистулы в наиболее тонких участках. Перилимфа может
собираться в барабанной полости, истекать через слуховую
трубу в носоглотку, а при наличии дефекта в барабанной пе-
репонке — изливаться наружу (рис. 86).
Удар перилимфы может быть настолько сильным, что по-
вреждается и перепончатый, и костный каркас лабиринта.
В этом случае смешение двух разнородных жидкостей (эндо-
лимфы и перилимфы) приводит к внезапной глухоте.
3.20. Синдром узкого водопровода улитки
При диаметре водопровода улитки менее 0,3 мм говорят
о синдроме узкого водопровода улитки. К. Wittmaack (1930)
в ходе постмортальных исследований у пациентов, страдав-
ших болезнью Меньера. обнаружил непроходимость и даже
костную облитерацию водопровода улитки.
Первые рентгенологические данные об узком водопрово-
де улитки были представлены G. Vaivassori (1970), который
установил, что при болезни Меньера улитковый водопровод
имеет ширину менее 0,2 мм [264, 265, 269, 283]. В своих на-
блюдениях у пациентов с признаками гидропической болез-
ни лабиринта мы отмечали сочетание облитерации наружной
и расширение внутренней апертуры водопровода улитки
(см. рис. 120-122, прил. с. 233-235).
Узкий водопровод улитки способствует повышению дав-
ления в перилимфатической цистерне. В соответствии с зако-
нами Паскаля, давление равномерно передается на перепон-
чатый лабиринт и эндолимфатическую систему. При этом
одновременно в одних участках перепончатого лабиринта
возникают прогибы стенок вовнутрь, а в других участках —
выпячивание стенок в перилимфатическое пространство [41].
В результате часть перилимфы выталкивается по пери-
невральным и околососудистым щелям. После чего давление
в эндолимфатическом пространстве выравнивается, а в пе-
рилимфатическом - становится отрицательным. Колебание
давления способствует выгибанию ранее вогнутых стенок пе-
репончатого лабиринта и еще большему выпячиванию уже
179
Рис. 87. Синдром узкого водопровода улитки:
1 - облитерация водопровода улитки; 2 — гипертонус мышц и вдавливание
стремени в окно преддверия: 3 - прогибы в перепончатом лабиринте под дей-
ствием перилнмфы; 4 - повышение давления в эндолимфе и выпячивание
перепончатого лабиринта: 5 - заброс эндолимфы в улитковый проток
имеющихся. Таким образом, деформация стенок перепонча-
того лабиринта способствует завихрениям, замедлению тока
или, наоборот, быстрому продвижению эндолимфы в проток
улитки (рис. 87).
При частых колебаниях давления в перилимфатическом
пространстве велика вероятность повышения концентрации
эндолимфы. что служит основой для развития вторичного
(эндолимфатического) гидропса 17.41.55.68.74.93,233,234].
Деформация перепончатого лабиринта либо в преддве-
рии, либо в полукружных протоках обусловливает различ-
ный характер головокружения. Могут появляться жалобы на
чувство вращения предметов, либо — собственного тела,
180
либо ощущение провала. Локализация этих деформаций и по-
зволяет объяснить появление вестибулярной или кохлеарной
формы болезни Меньера [193].
Суженный водопровод улитки обусловливает разнообра-
зие аудиологических находок. В условиях узкого водопрово-
да может возникать защитный гипертонус барабанных мышц
и тугоподвижность стремени, что сопровождается кондуктив-
ным компонентом тугоухости (см. с. 89).
Смешанный характер тугоухости объясняется замедленным
проведением звуковой волны и ограниченной подвижностью
базилярной мембраны в условиях гидропса. А нарушение
звуковосприятия — это результат поражения нейроэпителия
вследствие заброса в улитковый проток концентрированной
эндолимфы [162.188. 275].
Marchbancs (1997) сообщил о результатах многолетнего
обследования 40 больных, страдающих внутричерепной ги-
пертензией. Особенностью наблюдений было то, что повы-
шение внутричерепного давления сопровождалось не голов-
ной болью и общими мозговыми симптомами (которые ти-
пичны для этого случая), а приступами пульсирующего ушного
шума и вращательного головокружения. Больные ежегодно,
на протяжении десяти лет, проходили обследование. За этот
период у них прогрессировала тугоухость, а на КТ пирамиды
отметили уменьшение диаметра водопровода улитки. Таким
образом, периодические приступы внутричерепной гипертен-
зии могут завершиться вторичной облитерацией водопровода
улитки и развитием гидропса лабиринта [172].
3.21. Понятие о лабиринтном тракте
На всем протяжении лабиринт окружен воздушными
клетками, из которых формируются верхние и нижние пери-
лабиринтные пути. Клетки лабиринтного тракта особенно хо-
рошо развиты в сосцевидных отростках пневматического ти-
па [19. 37, 53.163. 231. 282. 283].
В свое время L. Girard (1939) подробно описал анатомию
и классифицировал клетки лабиринтного путей. По его мне-
нию, лабиринтный тракт состоит из верхнего и нижнего ла-
биринтного путей (рис. 88).
181
Рис. 88. Схематичное направление лабиринтных путей:
1 - верхний лабиринтный тракт; 2 - транслабиринтный тракт. 3 - нижний
лабиринтный тракт
Верхний лабиринтный тракт располагается над передним
полукружным каналом и проходит кпереди и сверху от струк-
тур преддверия и улитки, и в ряде случаев его отдельные
клетки достигают верхушки пирамиды.
Нижний лабиринтный тракт составляет основу всех пе-
рилабиринтных путей и отличается богатым разнообразием
расположения клеток. Это основной путь, который начинает-
ся из гипотимпанума и доходит до верхушки пирамиды ви-
сочной кости. Тракт пролегает под нижней поверхностью
структур улитки, преддверия и направляется к ампулярнои
ножке заднего полукружного канала (см. рис. 88).
Верхний лабиринтный тракт включает: надкаменистый
путь, верхний ретролабиринтный и транслабиринтный путь.
Транслабиринтный путь — это клетки, окружающие перед-
ний и наружный полукружные каналы. Некоторые авторы
относят транслабиринтный путь к среднему лабиринтному
тракту (рис. 89, см. рис. 140,141, прил. с. 253, 254).
Нижний лабиринтный тракт делится на несколько пу-
тей — сублабиринтный, прекохлеарный, субкохлеарный, суб-
вестибулярный и нижний ретролабиринтный пути (см. рис. 138,
139, 142. прил. с. 251, 252, 255).
Сублабиринтный тракт имеет несколько вариантов рас-
положения. Он может проходить: а) спереди от канала внут-
182
Рис. 89. Лабиринтные пути:
1 — надкаменистый; 2 — верхний ретролабиринтный; 3 - транслабиринтный;
4 — субкохлеарный: 5 — прекохлеарный; 6 — субвестибулярный; 7 — ретро-
лабиринтный нижний путь к заднему полукружному каналу; 8 - ретролаби-
ринтный нижний — под сосцевидный отдел лицевого нерва; 9 — ретролаби-
ринтный нижний путь к верхушке отростка; 10 - ретролабиринтный нижний
путь в эатылочно-югулярныи регион; а — наружный полукружный канал; b —
задний полукружный канал; с — передний полукружный канал; d — канал
лицевого нерва; е - окно преддверия; f - окно улитки; g - тимпанальная
стенка лабиринта; h - каротидный канал; i - ситовидный синус, j - луко-
вица внутренней яремной вены
ренней сонной артерии и позади луковицы внутренней ярем-
ной вены к верхушке пирамиды; б) под лабиринтом, достигая
верхушки пирамиды, и даже выходить на нижнюю поверх-
ность височной кости; в) клетки могут располагаться над ка-
ротидным каналом и спускаться под водопровод улитки к
внутреннему слуховому проходу, заканчиваясь в области вер-
хушки пирамиды.
Прекохлеарный тракт пролегает спереди от канала внут-
ренней сонной артерии под промонториум к улитке.
Субкохлеарный тракт проходит между куполом яремной
вены и каротидным каналом, под нижнюю поверхность костной
капсулы улитки, достигая верхушки пирамиды. Субвестибу-
лярный тракт направляется кпереди от каротидного канала
183
и позади купола яремной вены к верхушке пирамиды, он от-
крывается под внутренним слуховым проходом.
Нижний ретролабиринтный тракт может следовать: а) за
задним полукружным каналом и ниже водопровода преддве-
рия; б) позади купола яремной вены к мастоидальному отде-
лу канала лицевого нерва и глубже, в эатылочно-югулярный
регион (126.127.177. 210].
В наших исследованиях установлено, что высота купола
внутренней яремной вены влияет не только на характер пнев-
матизации клеток сосцевидного отростка, но и на степень
развития перилабиринтных клеток [58. 59].
Данные литературы также подтверждают, что при высоком
куполе яремной вены преимущественно развиты отдельные
клетки верхнего лабиринтного тракта. При низком куполе —
лабиринтные пути широкие, и особенно пневматизированы
клетки нижнего лабиринтного тракта, которые свободно до-
стигают верхушки пирамиды [37, 53. 88, 210, 211, 228. 265,
271].
3.22. Значение характера нневматизации
перилабиринтных клеток
Лабиринтные пути могут играть роковую роль в длитель-
ном воспалении каменистой части пирамиды, в клетках,
окружающих структуры внутреннего уха. Одной из причин
петрозита может быть латентно протекающий мастоидит.
Мы наблюдали 78 больных с подозрением на латентное течение мастои-
дита и периостита в лабиринтных клетках. Это были: а) лица, часто болею-
щие простудными заболеваниями, которые завершались острым катараль-
ным средним отитом; б) больные с длительным течением экссудативного
среднего отита; в) пациенты с частыми рецидивами мезотимпаннта (как пра-
вило, при отите наблюдался точечный краевой дефект в барабанной пере-
понке и скудное серозно-гнойное отделяемое).
В особую группу мы выделили латентный мастоидит и петрозит у лиц с
эндокринными расстройствами, которые длительно принимают гормональ-
ные препараты, а также латентный мастоидит у онкологических больных по-
сле проведенного курса химиотерапии.
Наибольшие трудности в диагностике латентного мастоидита мы встре-
тили у лиц. перенесших черепно-мозговые травмы и операции на ухе. Череп-
но-мозговые травмы наблюдались 10—15 лет назад, сопровождались про-
дольной трещиной лабиринта и (или) сосцевидного отростка, а в ряде случа-
ев — повреждением слуховых косточек.
184
Все санирующие операции на ухе по открытому типу были выполнены от
10 до 25 лет назад рукой опытного хирурга, с максимальным удалением зад-
ней стенки наружного слухового прохода. В послеоперационных полостях не
было признаков острого воспаления и истечения какой-либо жидкости. В по-
лостях наблюдалась полная эпидермизация. за исключением семи случаев,
когда имелся «сухой» точечный дефект в эпндермальном лоскуте [63].
По нашим наблюдениям, в клинической картине латент-
ного мастоидита отсутствуют классические симптомы остро-
го мастоидита. Однако характерны приступы ушного шума и
назойливой боли в ухе с иррадиацией в глаз, скуловую дугу и
зубы. Следует отметить быстрое снижение слуха в течение
короткого промежутка времени (за 1,5—2 месяца).
У 41% (32 из 78 больных) пациентов мы отметили вести-
булярные жалобы, при которых фистульный симптом был
отрицательным, а вращательная проба и калорические тесты
вызывали симметричный по амплитуде нистагм на оба уха.
В 60% случаев у пациентов с вестибулярными симптомами
наблюдались такие заболевания, как деформирующий ос-
теохондроз (синдром позвоночной артерии), гипертониче-
ская болезнь, глаукома и головные боли по типу мигрени.
Таким образом, отсутствие объективных данных за лаби-
ринтную патологию и наличие сопутствующих заболеваний
усложняло диагностику. Имеющиеся вестибулярные жалобы
зачастую расценивались как признак сосудистых, ликворди-
намических нарушений.
Для исследования скрытой патологии лабиринта мы ис-
пользовали нагрузочные (звуковую и пневматическую) про-
бы. Под действием звука и при колебаниях давления в наруж-
ном слуховом проходе возникал нистагм в определенной
плоскости.
Звуком аудиометра в течение 10-18 с на пороге 100-110 дБ в интервале
500-2000 Гц стимулировали лабиринт. Под действием звука возникал нис-
тагм в плоскости расположения раздраженного полукружного канала, мед-
ленная фаза которого была направлена в сторону от больного уха (рис. 90).
При повышении давления в наружном слуховом проходе при помощи
пневматической воронки мы регистрировали нистагм в плоскости располо-
жения раздраженного канала, направленный от больного уха; при пониже-
нии давления - нистагм в плоскости раздраженного канала в сторону боль-
ного уха.
На компьютерных томограммах преобладали сосцевид-
ные отростки больших размеров, преимущественно пневма-
185
Ad „ ^As
©v©
Наружный полукружный канал. Медленная
фаза нистагма по горизонтали от больного уха
Задний полукружный канал. Медленная фаза
нистагма вниз и торсионно от больного уха
Рис. 90. Звуковая проба в диагностике дегисценций полукружных ка-
налов:
Ad — правое ухо: As— левое ухо
тического типа с тотальным серым затемнением клеток. Реже
встречали пневматодиплоэтический тип и тип с ограничен-
ной периферической пневматизацией (серая «вуаль» была
в отдельных клетках, уходящих под улитку, преддверие, к ку-
полу яремной вены и до верхушки пирамиды). Частой наход-
кой было разряжение костной структуры (пустоты) вокруг
ампул полукружных каналов и расширение ампул некоторых
каналов. Признаки костной деструкции отсутствовали.
В определении показаний к хирургии при латентном мастоидите мы ори-
ентировались на симптомы: флюктуация слуха и шума, приступы ушной
боли: жалобы на головокружение, при котором вращательная проба, калори-
ческие тесты и фистульный симптом были отрицательными. Однако при про-
ведении нагрузочных проб появляется нистагм в плоскости расположения
причинного канала: быстрое снижение слуха за короткий период времени:
признаки дисфункции слуховой трубы и отсутствие акустического рефлекса;
на КТ — признаки скрытого воспаления в структурах уха.
186
При мастоидэктомии и ревизии барабанной полости были характерны:
а) «мягкие» межклеточные стенки сосцевидного отростка, незначительный
выпот в периантральных клетках и отсутствие в клетках слизистой оболочки;
б) глубокие ходы из гипотимпанума под проыонториум, пустоты вокруг ам-
пул полукружных каналов: в) узуры на боковой поверхности наружного или
заднего полукружного каналов.
Операционные находки указывали, что мукозит в бара-
банной полости и латентный мастоидит завершились воспа-
лением в клетках лабиринтного тракта и в отдельных случаях
привели к образованию дегисценций в полукружных каналах
[59, 63].
Периостит в лабиринтных клетках. По нашим наблю-
дениям, при воспалительных процессах в пневматизирован-
ных клетках прекохлеарного, субкохлеарного и субвестибу-
лярного трактов преобладают жалобы на мучительный уш-
ной шум. Характерно быстрое прогрессирующее снижение
слуха.
Однако могут быть и расплывчатые, необъяснимые жало-
бы на нарушение ориентации в темноте, головокружение и
чувство дурноты (падение давления, потливость) под дейст-
вием громких звуков. На аудиограмме чаще наблюдали углуб-
ление сенсорного компонента в интервале от 5—8 кГц, ли-
бо — практическую глухоту (обрыв линий воздушного и кост-
ного проведения с частоты 500 Гц) [63].
Воспаление в пневматизированных сублабиринтных
клетках может завершиться уменьшением и полной облите-
рацией наружной апертуры водопровода улитки (см.
рис. 120, прил. с. 233); периостит в клетках нижнего ретрола-
биринтного пути — уменьшением наружной апертуры акведу-
ка преддверия (см. рис. 121,142, прил. с. 234,255). Облитера-
ция водопроводов приводит к развитию «синдрома узкого во-
допровода».
В нашей практике наблюдались на КТ признаки гидропической болезни
лабиринта: а) увеличение ампул полукружных каналов более 2 мм; б) расши-
рение преддверия в местах протоков более 4 мм; в) сужение водопровода
улитки (нитевидный водопровод); г) расширение или сужение апертуры во-
допровода преддверия; д) широкий и высокий купол внутренней яремной
вены, деформирующий водопровод улитки (см. рис. 122-124. прил. с. 235-
237).
Воспалительные процессы в клетках верхнего ретролаби-
ринтного, сублабиринтного и субвестибулярного трактов мо-
187
гут обусловливать вторичное сужение канала внутреннего
слухового прохода (см. рис. 141, прил. с. 254). Изменение
диаметра слухового прохода в последующем может завер-
шиться развитием патологического синдрома [130,135,169,
262. 268. 280].
Дегисценции полукружных каналов. Следствием ла-
тентного воспаления в перилабиринтных клетках может быть
образование эрозий, а затем — дефекта в каркасе лабиринта,
дегисценции. Через эрозированную поверхность просачива-
ется небольшое количество перилимфы и в перилимфати-
ческой цистерне создается отрицательное давление, а в эн-
долимфатической - положительное. В результате чего
перепончатый участок лабиринта начинает выпячиваться и
постепенно закрывает перфорацию. Открытого свищевого
хода (фистулы) нет, и перилимфа не истекает наружу (рис. 91).
Поэтому дегисценции могут существовать годами, и они все-
гда сложны для диагностики [21,118,158, 267].
По нашим наблюдениям, дегисценции чаще возникают у
лиц с ликвординамическими нарушениями. Повышение внут-
ричерепного давления (особенно после физических и эмо-
циональных нагрузок) приводит к сдавливанию эндолимфа-
тического мешка и обратному току эндолимфы. В результате
в эндолимфатической системе повышается давление, что при-
водит к еще большему выпячиванию перепончатого участка
через отверстие в костном каркасе лабиринта.
По мнению Н. С. Храппо (1980), Г. М. Григорьева (1985),
чем дольше существует хронический источник раздражения
лабиринта, тем меньше вестибулопатия похожа на лабиринт-
ный тип и больше имитирует всевозможные сосудистые нару-
шения [17-19, 56].
В рассказах о своем заболевании пациенты отмечают из-
менение характера. Раньше человек был жизнерадостным и
общительным, а в последние годы стал замкнутым, поскольку
скопление людей и многоголосье (низкий гул) провоцируют
приступы головокружения, дурноты, «мелькания и вспышек»
перед глазами.
По наблюдениям L. Minor (2000). при образовании дегис-
ценции в верхнем полукружном канале характерны жалобы
на чувство провала; у 47% — отмечается непереносимость
движений в лифте; в 94% случаев — шум над ухом провоциру-
188
1
<—2
Рис. 91. Вид дегисценции на поверхности полукружного канала:
1 — дефект в костном каркасе и выпячивание перепончатого отдела;
2 — перепончатый проток канала
ет головокружение; в 88% - звук и физическая нагрузка вы-
зывает непроизвольное движение глаз (нистагм), головокру-
жение и осциллопсию; 25% пациентов «слышат движение
своих глаз» (феномен «шум свища»). На аудиограммах пре-
обладает сенсорная тугоухость умеренной степени (60% слу-
чаев), кондуктивная — наблюдается в 30% случаев [174].
При проведении нагрузочных проб у лиц с жалобами на
чувство провала возникал нистагм, медленная фаза которого
была направлена вертикально вверх и ротаторно (вращение в
сторону от больного уха). Форма нистагма говорила о воз-
можном раздражении верхнего полукружного канала [174]
(см. рис. 90).
По нашим наблюдениям, при образовании дегисценции в
наружном канале преобладают жалобы на головокружение
после поворота головы и физических нагрузок. При локали-
зации дегисценции в заднем канале характерны шаткость по-
ходки, неустойчивость и приступообразное чувство падения
назад. В 60% наблюдений мы отметили сенсорную туго-
ухость, а в 40% - смешанный характер нарушения слуха.
Нагрузочные пробы, проведенные у лиц с жалобами на го-
ловокружение, возникающее при поворотах головы и физи-
ческих нагрузках, стимулировали появление горизонтально-
го нистагма. Медленная фаза нистагма была направлена в
сторону от больного уха, что указывало на заинтересованность
наружного полукружного канала.
У пациентов с жалобами на шаткость походки и чувство
падения назад наблюдался нистагм, медленная фаза которого
была направлена вертикально вниз и ротаторно (вращение
глаз в сторону от больного уха). Ритмическое отклонение
глаз свидетельствовало о раздражении заднего полукружного
канала (см. рис. 90).
189
Резюме. Появление слуховестибулярных расстройств на
фоне латентного мастоидита служит неблагоприятным про-
гностическим признаком продолжающегося воспаления в пе-
рилабиринтных клетках и возможного повреждения в одном
из участков лабиринта.
В случае, когда вестибулярные жалобы не подтверждают-
ся фистульным симптомом, вращательными и калорически-
ми тестами, могут помочь нагрузочные пробы (звуковая и
пневматическая пробы), при которых появляется нистагм в
плоскости расположения причинного полукружного канала.
При подозрении на периостит в перилабиринтных клетках,
особенно на наличие фистулы и дегисценции в участках лаби-
ринта (независимо от давности заболевания), необходимо от-
давать предпочтение хирургической санации отделов среднего
уха. В данном случае целью операции будет не восстановление,
вероятно уже утраченного слуха, а устранение источника раз-
дражения лабиринта [12. 21. 57, 59. 72. 75. 191.193,197].
3.23. Внутренний слуховой проход
Внутренний слуховой проход пересекает каменистую
часть пирамиды височной кости. Представляет собой «тун-
нель» округлой формы, расположенный между медиальной
стенкой преддверия и пространством мостомозжечкового
угла. Длина внутреннего слухового канала достигает 10—
12 мм, диаметр - 4-6 мм. Канал косо срезан задней гранью
пирамиды, поэтому его отверстие (poms acusticus internus)
имеет овальную форму (рис. 92).
При поперечном разрезе внутреннего слухового прохода
открывается следующая картина (рис. 93). Дно внутреннего
слухового прохода одновременно служит медиальной стен-
кой преддверия и улитки, оно слегка вдавлено. Поверхность
стенки разделена поперечным гребнем на две части — верх-
нюю и нижнюю ямки внутреннего слухового прохода. Задние
отделы верхней и нижней ямок носят название вестибулярной
ямки внутреннего слухового прохода.
В переднем участке верхней ямки имеется большое внут-
реннее отверстие для канала лицевого нерва (area n. facialis).
Позади участка лицевого нерва можно увидеть мелкие ды-
190
'V^Pv
Рис. 92. Внутренний слуховой канал (из иллюстраций Koss, 1986):
1 - отверстие внутреннего слухового прохода; 2 - объеы внутреннего слу-
хового прохода
Рис. 93. Поперечный разрез внутреннего слухового прохода:
1 — поперечный гребень; 2 — верхняя ямка канала: 3 — отверстие для лице-
вого нерва; 4 — отверстие для верхнего преддверного (вестибулярного) нерва;
5 - вестибулярная ямка; 6 - отверстия для веточек нижнего преддверного
(вестибулярного) нерва; 7 - отверстие для вены и артерии улитки; 8 - об-
ласть улиткового нерва; 9 — спиральный тракт с отверстиями для улиткового
нерва; 10 - нижняя (вестибулярная) ямка канала
рочки, через которые проникают ветви, формирующие верх-
ний преддверный нерв.
В передней части нижней ямки расположено воронковид-
ное углубление улиткового нерва (area n. cochleae). В центре
улиткового углубления проходит отверстие для артерии и
вены улитки. Вокруг центрального отверстия по спирали про-
191
6
Рис. 94. Позиция нервов во внутреннем слуховом проходе (наша мо-
дификация иллюстрации A. Sultan, 1986):
1 - утрикулярный нерв; 2 - передний ампулярный нерв; 3 — верхний пред-
дверный нерв; 4 - саккулярный нерв; 5 - задний ампулярный нерв: 6 - нижний
преддверный нерв: 7 - вестибулярная ямка: 8 - складка крестовидная: 9 - улит-
ковый нерв: 10 — лицевой нерв; 11 — промежуточный нерв
ходит дорожка, пронизанная точечными дырочками для улит-
кового нерва (tractus spiralis foraminosus n. cochlearis). В задней
части нижней ямки открывается одиночное отверстие, через
которое проникают веточки, формирующие нижний пред-
дверный нерв.
Из полости мозга во внутренний слуховой проход вступа-
ют лицевой и промежуточный нервы, которые на дне канала
образуют ствол из двух тесно связанных нервов. Со стороны
лабиринта во внутренний слуховой проход направляются
улитковая и преддверная порции слухового нерва.
Преддверная ветвь образована из верхнего и нижнего
преддверного нервов. Верхний преддверный - формируется
из утрикулярного (эллиптического) нерва и передних ампу-
лярных нервов (нервы отходят от ампул верхнего и наружно-
го полукружных каналов).
Нижний преддверный нерв образуется путем слияния сак-
кулярного (мешотчатого) нерва и задних ампулярных нер-
192
bob (нервы отходят от ампул заднего полукружного кана-
ла). Улитковая и преддверная ветви формируют единый
ствол слухового нерва, который выходит в полость мозга
(рис. 94).
Во внутреннем слуховом проходе улитковая ветвь рас-
полагается кпереди от преддверной порции слухового нер-
ва. Над слуховым нервом проходит лицевой нерв, между
ними лежит промежуточный нерв (см. рис. 128-130, прил.
с. 241-243).
Из полости мозга во внутренний слуховой проход, а затем
в лабиринт проникает внутренняя слуховая артерия. Веноз-
ный отток от стенок и структур внутреннего слухового прохо-
да осуществляется через лабиринтные вены (см. рис. 97).
3.24. Синдром узкого и широкого внутреннего
слухового прохода
При диаметре внутреннего слухового прохода менее 3 мм
говорят о синдроме узкого внутреннего канала. Сужение
внутреннего слухового прохода может происходить по всей
длине. Врожденное сужение канала чаще бывает односторон-
ним, оно сочетается с мальформацией улитки, преддверия и
рудиментом преддверно-улиткового нерва. Врожденный сте-
ноз внутреннего слухового прохода проявляется глухотой
с раннего детства.
Сужение внутреннего канала по всей длине может быть
результатом остеопетрозита на фоне фиброзной дисплазии
пирамиды и менингеомы височной кости. Такой стеноз кана-
ла чаще выявляется у взрослых, процесс обычно затрагивает
обе пирамиды.
В литературе описаны редкие случаи внутриканального
стеноза за счет гиперплазии костного гребня, разделяющего
нервный пучок. Для этого состояния характерна односторон-
няя сенсорная тугоухость, которую выявляют на 7—10-м году
жизни ребенка [93.137. 263. 266].
Сужение внутреннего слухового прохода может отмечаться
между верхней и нижней стенками канала. В этом случае гово-
рят о медиальном стенозе канала, он также может быть врож-
денным или приобретенным. Врожденный стеноз канала про-
193
является в детском возрасте в видесенсоневральнои movxo
сти. Нарушение слуха наступает в результате компрессии сосу
дистого и нервного пучков во внутреннем слуховом проходе.
Медиальное сужение внутреннего слухового прохода соз-
дает благоприятные условия для развития кавернозных ге-
мангиом. Описаны гемангиомы. исходящие из капиллярного
сплетения вокруг узла Скарпа. а также из вен. окружающих
преддверные нервы. Стеноз внутреннего слухового канала
способствует развитию эктазии базмлярной и передней ниж-
ней мозжечковой артерий f 105. 108. 128, 180}.
В наших наблюдениях отмечалось вторичное сужение ка-
нала вследствие остеопетрозита в клетках лабиринтных пу-
тей. Клетки нижнего и верхнего ретролабиринтного тракта
сами могут моделировать форму внутреннего слухового про-
хода (см. рис. 140. 141, прил. с. 253. 254).
Camfield (1913) описал цереброспинальную фистулу с яв-
лениями возвратного менингита на фоне узкого внутреннего
слухового канала. По словам автора, стеноз канала был обус-
ловлен «чрезвычайной пневматизацией нижних лабиринт-
ных клеток» [268|.
При увеличении диаметра внутреннего слухового прохода
более 6-7 мм говорят о широком канале. Он бывает врож-
денным и чаще комбинируется с мальформацией улитки, рас-
ширенным преддверием, сопровождается сенсорной тугоухо-
стью (структуры наружного и среднего уха могут быть нор-
мальными) [93, 94.137. 2631.
Двусторонняя асимметрия внутренней апертуры канала
может быть анатомической особенностью индивидуума и не
иметь каких-либо клинических проявлений. И тогда это слу-
чайная находка врача-рентгенолога при исследовании пира-
миды височной кости [221].
Однако чаще расширение апертуры внутреннего слухово-
го прохода происходит вследствие остеопетрозита, при вто-
ричном инфицировании опухолей — врожденной холестеато-
мы каменистой части и верхушки пирамиды, новобразова-
ний, внедряющихся из пространства мостомозжечкового
угла (менингеома, шваннома, нейринома лицевого нерва)
(см. рис. 126, прил. с. 241).
Кроме того, одностороннее расширение апертуры канала с
неровной поверхностью стенок внутреннего слухового отвер-
194
стия может служить признаком зарождающейся внутрика-
нальной опухоли слухового нерва [6, 78, 81, 132, 149, 150,
170.220.224.242.255.268.287] (см. рис. 125. прил. с. 238).
3.25. Кровоснабжение лабиринта
Основное кровоснабжение лабиринта осуществляется из
коллектора базилярной системы — внутренней слуховой ар-
терией и отходящей от нее поддуговои артерией. Последняя
артерия питает костный каркас полукружных каналов. Из по-
лости среднего уха (из канала лицевого нерва) в лабиринт
проникают ветви шилососцевидной артерии, снабжающие
костную капсулу улитки.
По данным Н. А. Левина (1960,1966), внутренняя слухо-
вая артерия в 75% случаев отходит от передней нижней моз-
жечковой артерии, в 20% — от основной; в 5% - с одной сто-
роны от основной артерии, с другой — от передней нижней
мозжечковой артерии [33].
По наблюдениям М. Dix, J. Hood (1989), внутренняя слу-
ховая артерия в 83% случаев берет начало от передней ниж-
ней мозжечковой, в 17% — от основной артерии [20].
Впервые в нашей стране Г. С. Циммерман (1952) отметил
значение дисэмбриогенеза в развитии гидропса лабиринта.
Суть этой теории сводится к тому, что уже при рождении че-
ловек «подготовлен к заболеванию». Дисэмбриогенез при бо-
лезни Меньера выражается в вариантах расположения лаби-
ринтной, передней нижней мозжечковой артерий и позиции
купола внутренней яремной вены [50, 130, 133, 145, 148,
159, 253].
В исследованиях Koss (1986) установлено, что передняя
нижняя мозжечковая артерия может резко изгибаться у входа
или, наоборот, глубоко вдаваться во внутренний слуховой
проход. Сосуд может подходить к нижней стенке внутреннего
слухового прохода или держать свободный курс в простран-
стве мостомозжечкового угла (рис. 95).
Итак, от основной артерии (a. basilaris) отходит передняя
нижняя мозжечковая артерия, а от нее — внутренняя слухо-
вая артерия, которая перед отверстием внутреннего слухово-
го прохода отдает ветвь — поддуговую артерию. Внутренняя
195
20—27%
/14—40%
ВСП
^33—50%
Ч16%
Рис. 95. Варианты позиции передней нижней мозжечковой артерии
(из иллюстраций Koss. 1986):
ВСП — внутренний слуховой проход; нервы: V - тройничный; VII - лицевой:
VIII - преддверно-улитковый; IX - языкоглоточный: X - блуждающий:
XI - добавочный
слуховая и поддуговая артерии образуют анастомоз с каме-
нисто-чешуйчатой ветвью средней оболочечной артерии
(рис. 96).
При входе в височную кость внутренняя слуховая артерия
питает ганглионарные клетки, нервы, твердую и паутинную
оболочку внутреннего слухового прохода. Далее артерия
вступает в лабиринт, где она чаще именуется лабиринтной ар-
терией. Лабиринтная артерия делится на переднюю пред-
дверную и общую улитковую артерии. Последняя заканчива-
ется делением на улитковую и преддверно-улитковую арте-
рии.
Рис. 96. Основной артериальный коллектор лабиринта:
1 — базилярная артерия; 2 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 3 — под-
дуговая артерия (a. subarcuata); 4 — внутренняя слуховая артерия; 5 — общая
улитковая артерия; 6 - передняя преддверная артерия (ветви к эллипти-
ческому мешочку и полукружным протокам): 7 - улитковая артерия: 8 -
преддверно-улитковая артерия (ветви к сферическому мешочку и полукруж-
ным протокам); 9 - шилососцевидная артерия (ветви к костному каркасу
улитки); 10 - канал внутренней сонной артерии; А - антрум; В - наружный
слуховой проход; С — внутренний слуховой проход: D—канал лицевого нерва
196
-#^
rg
Передняя преддверная артерия снабжает цреддверный
нерв, большую часть эллиптического мешочка и часть полу-
кружных протоков. Преддверно-улитковая артерия снабжает
сферический мешочек, большую часть полукружных прото-
ков и основной завиток улитки (см. рис. 96).
Вестибулярные и слуховые ядра занимают обширную
площадь в области ствола мозга. Ядерный комплекс получает
кровоснабжение от проникающих ветвей позвоночной и ос-
новной артерий. Очень важно, что именно этот участок наи-
более подвержен спазмам, стенозу и тромбообразованию. Со-
судистые нарушения в этом коллекторе вызывают слухове-
стибулярные расстройства по центральному типу (рис. 97).
Нарушение гемодинамики во внутренней слуховой артерии в
течение 15 с способно вызвать необратимые изменения со
стороны слухового нерва [20. 30. 50|.
Венозный отток от передней части преддверия происхо-
дит через переднюю преддверную вену, которая переходит в ла-
биринтную вену, сопровождающую одноименную артерию.
Преддверная вена обычно впадает в верхний каменистый си-
нус (рис. 98).
Вена водопровода преддверия дренирует заднюю часть пред-
дверия, собирает кровь от вен преддверия, полукружных про-
токов, гребешков полукружных каналов и пятен эллиптиче-
ских мешочков. В более ранних руководствах упоминалось,
что вена водопровода преддверия выходит из каменистой
части височной кости в составе водопровода преддверия |11.
54. 70].
Однако, по мнению Hosseinzadeh и Mazzoni (1998). тер-
мин «вена водопровода преддверия» не совсем верный, так как
Рис. 97. Связь артерий лабиринта с вертеброкаротидным бассейном
(в аорте, позвоночной, каротидной и подключичной артериях чер-
ным цветом выделены участки, подверженные стенозу и образова-
нию тромбов):
I - аорта: 2 - плечеголовной ствол: 3 - правая подключичная артерия;
4 - левая подключичная артерия: 5 - левая общая сонная артерия: 6 - правая
общая сонная артерия; 7 — позвоночная артерия: 8 - базиллярная артерия;
9 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 10 - задняя мозговая артерия:
II - задние коммуникантные артерии: 12 - передние коммуникантные ар-
терии: 13 - передняя мозговая артерия: 14 - средняя мозговая артерия;
15 - глазная артерия
199
приводит к неправильному представлению, что сосуд прохо-
дит внутри водопровода. Авторы установили, что вена водо-
провода залегает в паравестибулярном канальце и несет
кровь в сигмовидный синус, нижний каменистый синус или
луковицу яремной вены [145].
Вена водопровода преддверия имеет средний диаметр -
до 35 нм (в самом большом сегменте ее диаметр — до 60 нм).
Вена имеет три сегмента. Первый экстралабиринтный сег-
мент находится в паравестибулярном канальце, он проходит
сзади, сверху и параллельно водопроводу преддверия. Вто-
рой сегмент вены расположен в нижнем отделе преддве-
рия. Здесь вена покидает капсулу лабиринта и направляется
через лабиринтные клетки сверху, вовнутрь и кпереди, парал-
лельно водопроводу преддверия. Третий участок вены спус-
кается вертикально, под твердую мозговую оболочку, приле-
гая к эндолимфатическому протоку [145].
В 75% отток венозной крови от улитки и чувствительных
порций преддверия осуществляется в нижнюю улитковую
вену. Отток из смежной, не чувствительной порции преддве-
рия, происходит в вену водопровода преддверия. Одна или
две преддверные вены могут первично впадать в вену водо-
провода преддверия (такой отток мешает развитию коллате-
ралей).
Существует мнение, что лица, у которых преобладает отток в вену водо-
провода преддверия, могут быть более склонны к развитию эндолимфатиче-
ского гидропса при патологии этой вены. Вена водопровода преддверия мо-
жет увеличиваться в диаметре в 4—5 раз и приводить к компрессии эндолим-
фатического протока. Признаками такой обструкции служат: усиление
ушного шума и прогрессирующее снижение слуха (30.31,145].
Различные венозные аномалии, например дивертикулы луковицы ярем-
ной вены, могут сдавливать эндолимфатический мешок и его проток. Дивер-
тикул отличается от высоко стоящей луковицы тем. что он неправильно от-
почковывается. Он располагается более медиально и не затрагивает полость
среднего уха. Дивертикул может непосредственно вдаваться во внутренний
Рис. 98. Венозный дренаж лабиринта:
1 — передняя преддверная вена; 2 - лабиринтные вены: 3 - задняя спираль-
ная вена; 4 - передняя спиральная вена: S - вена улиткового водопровода:
6 - задняя преддверная вена: 7 - вена водопровода преддверия: 8 — пара-
вестибулярный (преддверный) каналец; 9 - водопровод преддверия; 10 - па-
равестибулярный (улитковый) каналец; 11 — водопровод улитки: 0- участ-
ки вен. подверженные эктазии: I - верхний каменистый синус; II - сигмовид-
ный синус: III — луковица внутренней яремной вены
201
uiyxoiiun проход или сдавливать эндолимфатнческнй проток. Компрессия
:шдолнмфатического протока приводит к развитию триады симптомов -
сенсорная гугиухость. ушной шум и головокружение
Вена улиткового канальца собирает венозную кровь из
вены спиральной пластинки, спиральной связки улитки, спи-
рального ганглия (это передняя и задняя спиральная вена
расположенная в барабанной лестнице), а также из вен эл-
липтического и сферического мешочков. Вена водопровода
улитки проходит либо в водопроводе улитки, либо в паравес-
тибулярном канальце и открывается в луковицу внутренней
яремной вены |1. 2).
В литературе все чаще появляются сообщения о мальфор-
мациях, гемангиомах и эктазии основной и передней нижней
мозжечковой артерий. Описаны случаи эктазии передней
преддверной вены и вен водопроводов улитки и преддверия.
Сегментарное расширение вены приводит к образованию ка-
вернозных гемангиом в области преддверных нервов, кото-
рые могут достигать внутреннего слухового прохода. Для по-
добных аномалий типичны постоянный ушной шум, чувство
давления в ухе. быстро прогрессирующая сенсорная туго-
ухость и приступы головокружения |128|.
ГЛАВА 4
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ УХА
4.1. Метод компьютерной томографии
и оптимальные плоскости исследования структур
пирамиды височной кости
Внедрение в отоларингологию методов лечения, ориенти-
рованных на микрохирургическую технику, требует точных
данных о патологии и анатомических особенностях органа до
проведения операции. Широко применяемые в практике
классические рентгенологические методики (укладки по
Шюллеру. Майеру. Стенверсу. политомография) во многом
оказываются недостаточными для получения достоверной
информации о характере и распространенности патологиче-
ского процесса. Любая рентгенограмма является плоскост-
ным изображением объемных структур, а из-за необходимо-
сти проводить наклоны рентгеновской трубки это изображе-
ние существенно искажается [48, 235].
Новые возможности в решении этих проблем открыла
компьютерная томография (КТ). Следует отметить такие
преимущества компьютерной томографии перед обычной по-
литомографией, как: низкая лучевая нагрузка на хрусталик
глаза, возможность изучения мельчайших деталей пирамиды,
современное техническое оснащение, несложные укладки па-
циентов и довольно простая интерпретация результатов ис-
следования [29. 40, 94,152].
Клиницист ставит цель изучить анатомический объект.
А как в данном случае провести укладку больного, и в каком
направлении будет проходить томографический срез — реша-
ет врач-рентгенолог. В повседневной жизни отоларингологу
203
Рис. 99. Направление плоскостей по отношению к орбитомеатальной
линии (наша модификация рисунка D. Chakeres. P. Spiegel, 1983)
чаще приходится анализировать уже готовую компьютерную
томограмму. Поэтому мы лишь коснемся основных момен-
тов, которые необходимо знать при КТ исследовании пира-
миды. Сведения по технике проведения КТ пирамиды височ-
ной кости можно найти в специальной литературе [14, 105.
146.152. 161.165,168. 175.176. 201. 221. 269).
Основной осью в КТ пирамиды считают орбитомеаталь-
ную линию, которая проводится от латерального угла глаза к
наружному слуховому проходу. Эта антропологическая ли-
ния условно принята за нулевой стандарт (ОМЛ = 0°). Вторая
линия — сагиттальная (S), она проходит через центр черепа
сверху вниз. При вертикальном положении головы линия
(S) = 0. Обе линии пересекаются в области корня носа.
Для изучения структур уха используется четыре проек-
ции — аксиальная, передняя полуаксиальная, передняя полу-
коронарная и коронарная. Они располагаются под углами 0°
(аксиальная), 30° (передняя полуаксиальная). 70° (передняя
полукоронарная) и 105° (коронарная) к орбитомеатальной
линии (рис. 99).
Плоскость (0е) проходит по нижней стенке орбиты: плос-
кость (30°) — через крышу орбиты; плоскость (70°) — следует
параллельно блюменбахову скату (скату черепа) и перпенди-
кулярно крыше барабанной полости. Блюменбахов скат обра-
204
105° 70°
Рис. 100. Основные плоскости исследования структур уха:
1 - канал внутренней сонной артерии; 2 - луковица внутренней яремной
вены: 3 - улитка: 4 - окно улитки; 5 — молоточек: 6 - наковальня; 7 — стре-
мя; 8 — крыша барабанной полости: 9 - верхний полукружный канал: 10 — на-
ружный полукружный канал: 11 — канал лицевого нерва
зован телом клиновидной кости и расположен между спинкой
турецкого седла и большим затылочным отверстием (рис. 100).
Плоскость (€f) позволяет оценить состояние нижней по-
верхности пирамиды височной кости — основание черепа, ка-
нал внутренней сонной артерии, яремную ямку, слуховую
трубу и улитку. Плоскость используется в исследовании при-
чин дисфункции слуховой трубы, нарушения слуха (патоло-
гия улитки при синдроме Мондини), в выявлении аномалий
лабиринта (расширение улитки, гипоплазия полукружных
каналов, изменение диаметра водопроводов преддверия и
улитки). Исследование в (0°) плоскости дает ценную инфор-
мацию в диагностике поперечных переломов и опухолей пи-
рамиды височной кости. Прямыми клиническим показания-
ми к применению этой плоскости исследования могут быть
205
подозрение на: гломусную опухоль, дивертикул яремной
вены, аномалии сонной артерии и невриному слухового нерва
[14, 29. 39. 40. 89. 93. 94,146,148. 288].
Однако плоскость (0°) не позволяет провести параллель-
ные срезы через барабанный отдел канала лицевого нерва,
а также четко выделить протоки полукружных каналов и
крышу барабанной полости (табл. 3).
Плоскость (30°) информативна для изучения ниши ла-
биринтных окон, наружного полукружного канала, барабан-
ного отдела канала лицевого нерва и участка нерва, располо-
женного во внутреннем слуховом проходе (см. табл. 3). Эту
плоскость рекомендуют использовать в диагностике повреж-
дений лицевого нерва на фоне воспалительных процессов
в структурах уха [204, 217. 278-281).
Обе плоскости (0°) и (30°) позволяют изучить водопровод
улитки и наружную апертуру водопровода преддверия и улит-
ки. Также хорошо просматриваются слуховые косточки,
включая стремя (хотя в большинстве случаев оно находится
за пределами разрешающей способности) [145, 184, 185,
263-269, 288, 289].
Плоскость (7(f) позволяет оценить канал сонной арте-
рии, отдельные завитки улитки, ямку коленчатого узла, бара-
банный отдел лицевого нерва, слуховую трубу, полуканал
мышцы, напрягающей барабанную перепонку и детали моло-
точка. Возможна всесторонняя оценка верхнего и нижнего
краев яремной ямки (см. табл. 3).
Показанием к исследованию в этой плоскости могут быть:
пульсирующий шум в ухе, дисфункция лицевого нерва, ото-
склероз, синдром Мондини. а также эрозии и переломы кры-
ши барабанной полости (особенно при подозрении на моз-
говую грыжу) [104, 125. 128. 170. 176, 186, 201, 219. 269-
271].
Плоскость (105°) четко визуализирует стремя и нако-
вально-стременное соединение, нишу окна преддверия, на-
ружный полукружный канал, ямку коленчатого узла, сосце-
видный отдел канала лицевого нерва.
Лучше всего в этом томографическом срезе можно диффе-
ренцировать вторичные костные изменения, патологию осно-
вания стремени при отосклерозе и дислокацию наковаль-
но-стременного сустава. Эта плоскость поможет определить
206
Iаблица 3
Сравнительная оценка томографических плоскостей в нзучеинн
структур уха (no P. Chakeres. P. Spiegel, 1983)
Хорошо различимые структуры | Плохо различимые структуры
0"
Завитки улитки
Канал внутреннем сонной артерии
и яремная ямка
Молоточко-наковальневое соединение
Слуховая труба
Основное отверстие
Вход в пещеру
Стремя
Скат
Крыша барабанной полости
Барабанный отдел канала лицевого
нерва
Наружный полукружный канал
зо-
Меатальный отдел, коленчатый узел
и барабанный отдел канала лицевого
нерва
Полукружные каналы
Окно преддверия и улитки
Молоточко-наковальневое соединение
Водопровод улитки и слуховая труба
Стремя
Скат
Крыша барабанной пололи
Улитка
70°
Каменистая часть канала сонной ар-
терии и яремная ямка
Барабанный отдел канала лицевою
нерва
Завитки улитки
Крыша барабанной полости
Молоточек
Верхушка сосцевидного отростка
Наковально-стременное соединение
Блюменбахов скат
Стапедовестибулярное соединение
Вход в пещеру
Полукружные каналы
Водопровод преддверия
105'
Стапедовестибулярное соединенно
Наружный полукружный канал
Коленчатый узел и сосцевидный от-
дел канала лицевого нерва
Наковально-стременное соединение
Блюменбахов скат
Височно-нижнечелтостной сустав
Длинный отросток молоточка
Барабанный отдел канала лицевого
нерва
Яремная ямка
Молоточко-наковальневое соедине-
ние
207
Рис. 101. Сканограмма в аксиальной проекции
протяженность холестеатомы, локализацию трещин пирами-
ды, уровень поражения лицевого нерва, а также костные ано-
малии самой пирамиды, структур среднего уха, лабиринта и
атрезию наружного слухового прохода [117, 119, 235. 242,
256, 265. 266. 268, 269. 275. 280. 287].
Все четыре плоскости демонстрируют клетки сосцевидно-
го отростка, внутренний слуховой проход, верхушку пирами-
ды, соседние отверстия черепа и шиловидный отросток.
В клинической практике для полноценной визуализации
структур височной кости оказывается достаточным сканиро-
вания в двух проекциях — аксиальной и коронарной. Иссле-
дование пирамиды височной кости в аксиальной проекции
проводится в положении пациента лежа на спине. Для получе-
ния срезов пирамиды в коронарной проекции больной уклады-
вается на живот с максимальным отведением головы назад.
Сканирование в аксиальной проекции осуществляется в
плоскости, параллельной орбитомеатальной линии (ОМЛ).
Зона сканирования — от нижней стенки наружного слухового
прохода до верхней грани пирамиды. Шаг сканирования
1—2 мм, толщина среза 2 мм (рис. 101).
208
/1
Рис. 102. Схема компьютерной томограммы пирамиды в аксиальной
проекции:
1 — наружный слуховой проход; 2 - барабанная полость; 3 — внутренний
слуховой проход; 4 - слуховая труба; 5 - антрум; 6 - молоточек; 7 — на-
ковальня; 8 - стремя: 9 - верхний полукружный канал: 10 - наружный
полукружный канал; 11 - задний полукружный канал; 12 - улитка; 13 - ка-
нал внутренней сонной артерии; 14 - яремное отверстие; 15 - канал лице-
вого нерва; 16 — наружная апертура водопровода преддверия.
Стенки: Sup. - верхняя; Lat. - латеральная; Int. - внутренняя: Inf. - нижняя
Изображение в этой проекции лишено плоскостных и
пространственных искажений. Однако форма и расположе-
ние структурных элементов, их идентификация зависят от
того, в какой плоскости проводилось томографирование. Для
удобства интерпретации компьютерной томограммы мы
предлагаем использовать следующую схему (рис. 102).
209
Рис. 103. Сканограмма в коронарной проекции
Томография в коронарной проекции осуществляется в
плоскости, максимально приближенной к фронтальной.
Зона сканирования — от передней стенки костного отдела
наружного слухового прохода до задней грани пирамиды
(рис. 103).
В своей практике для анализа компьютерной томограммы
мы используем следующую схему (рис. 104).
Обе проекции дают наиболее полное изображение наруж-
ного, среднего и внутреннего уха в их взаимосвязи, а также
позволяют оценить смежные с височной костью структуры -
сигмовидный синус, яремную ямку, ликворные пространства,
окружающую ткань мозга и мозжечка (табл. 4).
Компьютерная томография имеет широкие перспективы
для дальнейшего ее применения во всех областях оторинола-
рингологии. Внедрение в практику высокоскоростной муль-
тиспиральной компьютерной томографии с трех- или четы-
рехмерной реконструкцией изучаемого объекта даст возмож-
ность заглянуть в самые потаенные участки структур уха.
нелпгтупные для обычного двухмерного исследования. До-
210
Рис. 104. Схема компьютерной томограммы пирамиды в коронарной
проекции:
1 - наружный слуховой проход; 2 - внутренний слуховой проход; 3 - на-
ружная стенка аттика: 4 — барабанная перепонка: 5 - молоточек; 6 — нако-
вальня; 7 — стремя; 8 - эпитимпанум; 9 - гипотимпанум; 10 — окно пред-
дверия; 11 — окно улитки; 12 - наружный полукружный канал; 13 - верхний
полукружный канал. Отделы канала лицевого нерва: VII, - лабиринтный;
VII, - барабанный: VII, - сосцевидным. Стенки: Sup. - верхняя: Lat. - ла-
теральная; Inf. - нижняя; Med. - внутренняя
полнительное использование различных режимов (сосуди-
стый, костный и др.) с введением контрастных препаратов по-
зволит оценить особенности сосудистого русла пирамиды.
Получаемое изображение станет образным, более наглядным
и понятным врачу любой специальности.
211
Таблица 4
Оптимальная визуализация структур пирамиды в зависимости
от проекции исследования
Структуры пирамиды внсочпой когти
Передняя пенка наружною (.лухивою прохода
Задняя стенка наружною слухивою прохода
Верхняя пенка наружного uiy.vouoio прохода
Нижняя стенка наружною слуховою прохода
Передняя стенка барабанной нолоии.ирошмна-
нум
Мышечно-трубный канал
Канал внутренней сонной артерии
Лабиринтная стенка барабанной полости
Ниша окна улитки
Ямка окна преддверия
Наружный полукружный канал
Задняя стенка барабанпой полости
Яремная ямка
Барабанный синус
Лицевой ciuivc
Эшггимпанум
Мсзотимпанум
Гшштнмианум
Верхняя стенка барабанной полости
Головка молоточка
Рукоятка молоточка
Шейка молоточка
Тело наковальни
Короткая ножка наковальни
Длинная ножка наковальни, паковально-ciре-
менное соединение
Молоточко-наковальневое соединение
Сосцевидный огросток
Антрум (крыша антрума)
Вход в пещеру (адигус)
Барабанный отдел канала лицевого нерва
Сосцевидный отдел канала лицевого нерва
Лабиринтный отдел канала лицевого нерва
Коленчатый узел
Сигмовидный синус
Аксиальная
проекция
т
-
-
-
'
»
+
+
+
т
•г
ч
+
+
-+■
•- —— -
■♦■
+
+
+
*•
—
4
+
-
+
+
-
+
+ —
+
Коронарная
проекция
-
+
+
-
-
+ —
+
+ —
+
+
+ —
-
-
-
+
+
+ —
+ —
-
-
-
+
-
+
4-
+ —
-
+
+ —
+
+ —
Таблица 4 (продолжение)
Структуры пирамиды шеечной когти
Наружный полукружный канал
Верхний полукружный канал
Задний иолукружный канал
Преддверие
Водопровод улитки
Водопровод преддверия
Отверстие внутреннего слуховою прохода
Передняя и задний стенки внутреннего слухового
прохода
Верхняя и нижняя стенки внутреннего слухового
прохода
Лксиальяая
проекция
+
+ —
+
+
+
+
+
-
-
Коронарваа
ироекцил
+
♦
♦■ —
+-
, —
■*■ —
4.2. КТ анатомия структур пирамиды
височной кости в норме
На томограммах в аксиальной проекции представлены
практически все пограничные анатомические образования,
которые являются критическими при определении степени
распространения воспалительного процесса за пределы пира-
миды [14, 15. 29. 67, 75. 81, 86. 94, 95, 107J.
В аксиальной проекции прослеживаются просвет, перед-
няя и задняя стенки слухового прохода: отделы барабанной
полости - эпитимпанум. мезотимнанум и гипотимпанум;
стенки барабанной полости - передняя, медиальная и задняя
стенки со всеми элементами рельефа - тимпанальное устье
трубы, мышечно-трубный канал, полуканал мышцы, напря-
гающей перепонку, мыс, ниша окна улитки, а также барабан-
ный синус (рис. 105, а).
В аксиальной проекции хорошо дифференцируются пеще-
ра и вход в пещеру, просвет и ширину которых можно досто-
верно оценить, поскольку они расположены практически в
плоскости сканирования. Из слуховых кос точек детально
различимы рукоятка, шейка, головка молоточка и молоюч-
ко-наковальневое соединение (рис. 105, 6).
При исследовании структур лабиринта можно оценить
улитку, полукружные каналы, полностью прослеживается
объем внутреннего слуховою прохода (внутреннее слуховое
213
rue. lux а. Компьютерная томограмма пирамиды в аксиальной проекции:
1 - наружный слуховой проход: 2 - головка височно-нижнечелюстного сустава; 3 - костный отдел слуховой
трубы: 4 — канал внутренней сонной артерии: 5 — поперечное сечение канала лицевого нерва: 6 — костная борозда
сигмовидного синуса: 7 - яремная ямха; 8 - баэальный завиток улитки; 9 - наружная апертура водопровода
улитки: 10 — ниша окна улитки; 11 — рукоятка молоточка
Рис. 105,6. Компьютерная томограмма пирамиды в аксиальной проекции (продолжение):
12 — протнмпанум и полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку: 13 — основание головки
молоточка: 14 - длинная ножка наковальни: 15 - преддверие; 16 - задний полукружный канал: 17 - пещера:
18 - барабанная полость (аттик): 19 — головка молоточка; 20 - тело наковальни; 21 - короткая ножка
наковальни; 22 - внутренний слуховой проход: 23 - барабанный отдел канала лицевого нерва; 24 - наружный
полукружный канал: 25 - вход в пещеру, 26 - наружная апертура водопровода преддверия
нис. 105, в. Компьютерная томограмма пирамиды в аксиальной проекции {продолжение):
27 — лабиринтный отдел канала лицевого нерва: 28 — верхний полукружный канал
отверстие, передняя и задняя стенки). На задней и нижней
грани пирамиды достаточно четко видны каналы лабирин-
та — водопроводы преддверия и улитки, и их апертуры
(рис. 105, б, в).
На компьютерных томограммах, выполненных в коро-
нарной проекции, отчетливо видны следующие структуры:
просвет, верхняя и нижняя стенки наружного слухового про-
хода; все отделы барабанной полости в вертикальном сече-
нии, ее верхняя и нижняя стенки, латеральная стенка аттика,
рельеф медиальной стенки - мыс, ниша окна преддверия, на-
ружный полукружный канал, мышца, напрягающая перепон-
ку, барабанный сегмент лицевого нерва, коленчатый узел и
нередко — лабиринтный участок лицевого нерва (рис. 106, а).
Слуховые косточки в этой плоскости сканирования пред-
ставлены единой цепью, а не фрагментарно, как на аксиаль-
ных томограммах. Хорошо различимы головка и рукоятка
молоточка, длинная ножка наковальни, нередко в области
ниши окна преддверия удается дифференцировать лентику-
лярный отросток, головку и ножки стремени (рис. 106, а, б).
В данной плоскости хорошо визуализируется полость ан-
трума и его крыша, задний отдел барабанной полости (ретро-
тимпанум), сосцевидный сегмент канала лицевого нерва,
преддверие и полукружные каналы (рис. 106. в).
Сравнительный анализ томограмм, выполненных в ак-
сиальной и коронарной проекциях, позволяет достоверно
оценить состояние канала лицевого нерва на всем его про-
тяжении (см. рис. 128-138, прил. с. 241-251). На аксиаль-
ных томограммах видны лабиринтный и барабанный сегмен-
ты, в коронарной плоскости просматриваются область ко-
ленчатого узла и сосцевидный сегмент канала лицевого нерва
(рис. 107, а. б).
Компьютерная обработка полученных томограмм позво-
ляет получить вторичное трехмерное реконструированное
изображение структур височной кости практически в любой
плоскости. Это изображение дает лишь пространственное
представление о взаимном расположении каких-либо анато-
мических деталей. В диагностическом плане реконструктивные
изображения далеко не всегда оказываются достоверными.
Оптимальным условием получения полноценной инфор-
мации о состоянии структур височной кости является сопос-
217
Рис. 106, а. Компьютерная томограмма пирамиды в коронарной проекции:
1 - наружный слуховой проход; 2 - латеральная стенка аттика: 3 - головка молоточка; 4 - аттик (задний аттик); 5э - су-
хожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку: 56 — ямка коленчатого узла: 5в - лабиринтный отдел канала
лицевого нерва: 6 - улитка: 7 — канал внутренней сонной артерии; 8 — длинная ножка наковальни: 9 - крыша барабанной
полости: 10 — внутренний слуховой проход: 11 — гипотимпаиум: 12 - шиловидный отросток
Рис. 106. в. Компьютерная томограмма пирамиды в коронарной проекции (продолжение):
20 - верхняя стенка антрума (крыша): 2J - барабанная полость (ретротимпанум): 22 - окно улитки: 23 - сосцевидны»!
отдел канала лицевого нерва: 24 - верхушка сосцевидного отростка; 25 — яремная ямка
Рис. 107, а. Канал лицевого нерва в аксиальной проекции:
барабанный отдел канала лицевого нерва: 2 - лабиринтный отдел канала лицевого нерва: 3 - барабанная полость
(аттик); 4 - наружный полукружный канал: 5 — преддверие; 6 - улитка; 7 - внутренний слуховой проход
Рис. 109, а. Асимметрия в положении борозды сигмовидного синуса
(аксиальная проекция):
1 - костная борозда сигмовидного синуса; 2 - яремные ямки
Рис. 109, б. Асимметрия яремных ямок (коронарная проекция):
Стрелки показывают яремные ямки
224
Рис. 110. Предлежание сигмовидного синуса:
1 - борозда сигмовидного синуса; 2 - задняя стенка наружного слухового
прохода
ограничена высоким костным краем (рис. 112), в других —
малая и представляет небольшую костную площадку или
щель. Широкий купол яремной вены может вызывать смеще-
ние и изменение курса протоков и каналов лабиринта (см.
рис. 121. 122, прил. с. 234, 235).
Костная стенка яремной ямки может быть очень тонкой и
в ней образуются дегисценции. Купол яремной вены может
пролабировать в барабанную полость; в таких случаях ярем-
ная ямка отделена от гипотимпанума только слизистой обо-
лочкой (рис. 113).
В области височной кости могут наблюдаться редкие ва-
рианты расположения каналов, предназначенных для твер-
дой мозговой оболочки. Например, борозда каменисто-че-
шуйчатого синуса, которая располагается не вдоль оси пира-
миды (между каменистой частью височной кости и
225
Рис. 111. Латеропозиция сигмовидного синуса:
1 - сигмовидный синус; 2 - наружный слуховой проход; 3 - яремная ямка:
4 - канал внутренней сонной артерии; 5 — сосцевидный сегмент лицевого
нерва(поперечное сечение)
Рис. 113. Дегисценции в костной стенке яремной ямки:
1 — отсутствие костной стенки яремной ямки; 2 — борозда сигмовидного
синуса
чешуйчатой), а лежит в поперечном направлении по отноше-
нию к оси пирамиды (рис. 114).
Нередко встречается позиция борозды верхнего камени-
стого синуса не по задней внутренней грани пирамиды, а не-
посредственно по верхней поверхности пирамиды, очень
близко к дуге верхнего полукружного канала (рис. 115).
Рис. 112. Широкая и высокая яремная ямка (срез на уровне гипотим-
панума и базального завитка улитки):
1 - яремная ямка; 2 - борозда сигмовидного синуса; 3 - канал внутренней
сонной артерии; 4 — водопровод улитки; 5 — базальный завиток улитки;
6 — барабанная полость
227
Рис. 114. Вариант позиции каменисто-чешуйчатого синуса:
1 — участок слияния каменисто-чешуйчатого и сигмовидного синусов; пунк-
тир - поперечное направление каменисто-чешуйчатого синуса
Рис. 115. Вариант позиции верхнего каменистого синуса по верхней
грани пирамиды:
1 — борозда верхнего каменистого синуса; 2 - срез через верхний полукруж-
ный канал
Приложение
Рис. 116. Срез через височно-нижнечелюстной сустав и внутреннее
основание черепа (аксиальная проекция):
2 - височно-нижнечелюстной сустав; 2 - наружный слуховой проход;
3 — скат; 4 — овальное отверстие; 5 — остистое отверстие; 6 — отверстие
канала внутренней сонной артерии; 7 - яремное отверстие; 8 - слуховая
труба
229
Рис. 117. Исследование водопровода улитки:
1 - внсочно-ннжнечелюстной сустав: 2 - каротидный канал: 3 - скат; 4 - ба-
зальный завиток улитки; 5 — водопровод улитки; 6 — задний полукружный
канал: 7 - область проекции наружной апертуры водопровода преддверия;
8 - справа купол яремной вены близко подходит к апертуре водопровода
преддверия
230
Рис.118. Исследование наружной апертуры водопровода улитки
(модифицированная аксиальная проекция, срез через спиральную
пластинку улитки и водопровод улитки):
1 - улитка: 2,3— спиральная пластинка улитки; 4 - головка молоточка;
5 — длинная ножка наковальни: 6 - мышца, напрягающая барабанную пе-
репонку: 7 — наружная апертура водопровода улитки; 8 - наружный слуховой
проход; 9 — антрум; 10 - задний полукружный канал
231
Рис. 119. Исследование наружной апертуры водопровода преддверия
(аксиальная проекция):
1 — мышечно-трубный канал: 2 — баэальный завиток улитки: 3 - каротидный
канал: 4 — барабанная полость: 5 — вид сверху на молоточко-наковальневое
соединение; 6 — задний полукружный канал: 7 - антрум: 8 — водопровод
улитки: 9 — наружная апертура водопровода преддверия.
Стрелки: а - передняя стенка апертуры, b - задняя стенка апертуры (перед-
незадний диаметр апертуры): с — ширина апертуры водопровода преддверия
232
Рис. 120. Облитерация водопровода улитки (аксиальная проекция,
увеличенное изображение):
1 — каротидный канал; 2 — мышечко-трубный канал: 3 — облитерация водо-
провода улитки и его наружной апертуры: 4 - височно-нижнечелюстной
сустав
233
Рис. 121. Деформация водопровода улитки при широком куполе
яремной вены:
1 — широкий купол луковицы внутренней яремной вены; 2 — облитерация на-
ружной апертуры водопровода улитки: 3 — расширение внутренней апертуры
водопровода улитки; А — улитка; 5 — узкий гипотиыпанум
234
Рис. 122. Широкий купол яремной вены (признаки гидропической
болезни лабиринта):
1 — улитка: 2 — расширение внутренней апертуры и облитерация перифериче-
ского отдела волопровола улитки: 3 — расширение преллверия в ампулярмых
участках; 4- наружный полукружный капал: 5- задний полукружный канал:
6 — купол яремиой вены меняет направление волопровола преллверия (на-
ружная апертура волопровола не обозрима)
235
Рис. 123. Синдром широкого водопровода преддверия:
1 — каротидпый канал; 2 - мышечно-трубный канал; 3 — базальный завиток
улитки; 4 — задний полукружный канал; 5— наружная апертура водопровода
преддверия: а — длина передней стенки апертуры, b — переднезадний размер
апертуры (длина задней стенки апертуры): с — расстояние между передней и
задней стенками апертуры
236
Рис. 124. Расширенное преддверие и широкая наружная апертура
водопровода преддверия:
1 — увеличение преддверия в ампуллрных участках более 5 мм; 2 — наружная
апертура водопровода преддверия; 3 — внутренний слуховой проход; 4 — зад-
ний полукружный канал; 5 - улитка; 6 - наковальня: 7 — молоточек (вил
сверху): 8 — крыша барабанной полости
237
Рис. 125. Синдром широкого внутреннего слухового прохода
(аксиальная проекция):
1 — асимметричный широкий внутренний слуховой проход справа: 2 — нор-
мальный внутренний слуховой проход слева
Рис. 126. Синдром Градениго:
1 — расширение апертуры внутреннего слухового прохола (более 12 мм);
2 — «изъеденные» крал стенок внутреннего слухового прохола вследствие
пстрозита на фоне хплестелтомы пирамилы. внедрившейся в пространство
мостомозжечкового угла
239
Рис. 127. Синдром Градениго (аксиальная проекция):
1 - костная эрозия округлой формы вследствие холестероловой фанулемы
верхушки пирамиды (размеры эрозии — ло 15 мм)
240
Рис. 128. Статоакустический нервный пучок в области ствола мозга
(МРТ):
2 - улитка; 2 — лицевой и промежуточный нервы; 3 — улитковый корешок:
4 — преддверие; 5 - задний полукружный канал: 6 — сектор расположения
эндолимфатического мешка
241
Рис. 129. Топография нервов во внутреннем слуховом проходе
и стволе мозга (МРТ):
1 — лицевой нерв справа: 2 — улитковый корешок VIII нерва справа;
3 — улитка: 4 — преддверие; 5 - наружный полукружный канал: б — задний
полукружный канал: 7 — проекция энлолнмфатнческого мешка; 8 — пред-
дверный (вестибулярный) корешок VIII нерва; 9 — улитковый корешок
VIII нерва слева; 70 — лицевой и промежуточный нервы слева: 11 — мозжечок
242
Рис. 130. Преддверный и улитковый нервы в участке их анастомоза
(срез через преддверие и базальный завиток улитки; коронарная
проекция):
1 — глубокая ниша окна преддверия: 2 — наковально-сгреыенное соединение:
3 - головка молоточка; 4 - верхний полукружный канал: 5 - наружный
полукружный канал: 6 - базальный завиток улитки: 7 - преддверный
корешок VIII нерва; 8 — улитковый корешок VIII нерва
243
Рис. 131. Канал каменистого нерва (срез через преддверие и базаль-
ный завиток улитки: коронарная проекция):
1 — наружный полукружный канал: 2 — барабанный отдел лицевого нерва:
3 — короткая ножка наковальни: 4 — антруы; 5 — наружный слуховой проход:
6 — ниша окна преддверия: 7— барабанная перепонка: 8— базальный завиток
улитшг. 9 — внутренний слуховой проход; 10 — преддверие: И — поллуговая
ямка: 12 — каменисто-сосцевидный канал: 13 — верхний полукружный канал;
14 — дугообразный выступ
244
Рис. 132. Лабиринтный отдел лицевого нерва (срез на уровне верх-
него полукружного канала и каменисто-сосцевидного канала; акси-
альная проекция):
1 — височная доля мозга: 2 — антрум: 3 — верхний полукружный канал.
4 - каменисто-сосцевидный канал: S - наружный полукружный канал;
6 — задний полукружный канал: 7 — порог адитуса: 8 — лабнринтый отдел
канала лицевого нерва; 9 — ямка коленчатого узла
245
Рис. 133. Промежуточный, лицевой, большой каменистый нервы
и коленчатый узел (срез через средний завиток улитки; коронарная
проекция):
1 — участок верхней стенки внутреннего слухового прохода; 2 - улитка;
3 - каротидный канал; 4 -молоточек; 5 - барабанный отдел лицевого нерва;
б — коленчатый узел; 7 - ампула верхнего полукружного канала; 8 - каме-
нисто-сосцевидный канал; 9 — большой каменистый нерв; 10 — лабиринтный
отдел лицевого нерва; 11- промежуточный нерв
246
Рис. 134. Лабиринтный отдел канала лицевого нерва (срез через пред-
дверие и наружный полукружный канал; аксиальная проекция):
1 - лабиринтный отдел канала лицевого нерва; 2 - преддверие; 3 - наруж-
ный полукружный канал
247
Рис. 135. Лабиринтный отдел лицевого нерва до коленчатого узла
(срез через верхушечный завиток улитки: коронарная проекция):
I — улитка: 2 — каротндный канал: 3 — участок расположения барабанного
отдела лицевого нерва н сухожилия мышцы, напрягающей барабанную пере-
понку: 4 — лабиринтный отдел лицевого нерва: 5 - ямка коленчатого узла
248
Рис. 136. Ямка коленчатого узла и переход лабиринтного отдела ли-
цевого нерва в барабанный (срез через барабанную полость, преддве-
рие и выступ наружного полукружного канала; модификация акси-
альной проекции):
2 — коленчатый узел: 2 — лабиринтный отдел лицевого нерва; 3 — внутренний
слуховой проход; 4 — барабанный отдел канала лицевого нерва: 5— преддве-
рие: 6 — наружный полукружный канал: 7 — задний полукружный канал:
8 — барабанная полость и слуховые косточки: 9—дистанция от преддверия до
видимой части наружной апертуры водопровода преддверия; 10 — размер
наружной апертуры водопровода преддверия
249
Рис. 137. Барабанный отдел канала лицевого нерва (срез через слухо-
вые косточки, ампулярный и простой концы наружного полукруж-
ного канала и вдоль середины заднего полукружного канала; моди-
фикация аксиальной проекции):
1 — барабанный отдел лицевого нерва: 2 — улитка; 3 — внутренний слуховой
проход: 4 — преддверие; 5 — головка молоточка: 6 — наковальня: 7 — ампу-
лярный участок наружного полукружного капала: 8 — задний полукружный
канал
250
Рис. 138. Варианты нижнего ретролабиринтного тракта и клеток
сублабиринтного тракта:
/ - верхний полукружный канал; 2 — преддверие; 3 — задний полукружный
канал: 4 — наружный полукружный канал: 5 — барабанный отдел лицевого
нерва; б — сосцевидный отдел лицевого нерва: 7 — водопровод улитки; 8 — ши-
рокая яремная ямка: 9 — лабиринтный отдел лицевого нерва; 10 — антрум:
11 — начало визуализации внутреннего слухового прохода; 12 — нижний рет-
ролабиринтный тракт (клетки проходят позади купала яремной ямки к сое
невидному отделу лицевого нерва). 13 — нижний рстролабиринтный тракт
(клетки проходят под задним полукружным каналом к водопроводу улитки):
14 — клетки сублабиринтного тракта (клетки располагаются над каналом
внутренней сонной артерии и спускаются под водопровод улитки)
251
Рис. 139. Клетки субкохлеарного, субвестибулярного и нижнего
ретролабиринтного тракта (коронарная проекция):
1 — субкохлеарный тракт (следует между куполом яремной вены и каротид-
иым каналом под нижнюю поверхность улитки и водопровод улитки):
2 - субвестибулярный тракт (спереди каротндного канала, позади купола
яремной вены до верхушки пирамиды, под внутренний слуховой проход или
водопровод улитки); 3 — верхний полукружный канал: 4 — задний полукруж-
ный канал; 5 — барабанный отдел лицевого нерва; 6 — сосцевидный отдел
лицевого нерва; 7 - яремная ямка/8 — нижний ретролабиринтный тракт
(позади купола яремной ямки к сосцевидному отделу лицевого нерва в за-
тылочно-югулярный регион, может проходить под водопровод преддверия н
улитки): 9 — водопровод улитки; 10 — внутренний слуховой проход
252
Рис. 140. Верхний и нижний ретролабиринтный тракт:
1 — водопровод улитки; 2 — яремная ямка: 3 — сосцевидный отдел лицевого
нерва: 4 — барабанный отдел лицевого нерва; 5— участок преддверия: 6 — на-
ружный полукружный канал: 7 — задний полукружный канал; 8 — нижний
ретролабиринтный тракт 9 — налкаменистый тракт 10— верхний ретролаби-
ринтный тракт. 11 — внутренний слуховой проход
253
Рис. 141. Сужение внутреннего слухового прохода при гиперпнев-
матиэации клеток лабиринтного тракта (коронарная проекция):
1 — верхняя стенка внутреннего слухового прохода; 2 — нижняя стенка внут-
реннего слухового прохода: 3 — сужение внутреннего слухового прохода:
4 — базальный завиток улитки: 5 — глубокий пшотимпанум; 6 — крыша
аттика; 7 — наковальня: 8 — дугообразное возвышение: 9 — верхний полу-
кружный канал и клетки транслабиринтного тракта; 10 — ниша окна пред-
дверия: 11 — лицевой нерв: 12 — улитковая ветвь VIII нерва; 13 — клетки
верхнего лабиринтного тракта (надкаменистый и ретролабиринтный пути);
14 — гиперпневматизация клеток прекохлеарного и субкохлеарного трактов;
15 — гиперпневматизация клеток субвестибулярного тракта
254
Рис. 142. Гиперпневматизация клеток сублабиринтного тракта
(признаки гидропической болезни лабиринта):
2 — улитка; 2 — молоточек; 3 — наковальня: 4 — стремя; 5 — преддверие:
6 — расширение ампулярного конца наружного полукружного канала: 7 — на-
ружная апертура водопровода преддверия; 8—10 — клетки сублабиршггного
тракта, лоходяшис до водопровода преддверия и нижней стенки внутреннего
слухового прохода: 12 — внутренний слуховой проход; 12 - расширение
ампулярного участка заднего полукружного канала