Автор: Бурых М.П. Григорова И.А.
Теги: анатомия анатомия человека сравнительная анатомия хирургия ортопедия офтальмология медицина
ISBN: 966-8019-21-0
Год: 2002
Текст
М. П. Бурых, И. А. Григорова
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
мозгового отдела
головы
Введение
Общая характеристика
головы
Мозговой отдел
головы
Ушно-височный регион
мозгового отдела
головы
Содержимое
полости черепа
Харьков 2002
УДК 611.9+617-089
ББК 54.54
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ
Художник:
ЧЕРТКОВА Л. В.
Технический редактор:
ЗАХАРЧЕНКО С. Я.,
ТАРАСЕНКО В. В.
Художественный
редактор:
БУРЫХ М. П.
Оформление макета:
ЗАХАРЧЕНКО М. В.
Обложка:
БУРЫХ М. П.,
ЧЕРТКОВА Л. В.
Сдано в набор 10.05.2002. Подписа-
но к печати 20.08.2002. Формат
84x108/16. Гарнитура Школьная.
Бумага офсетная. Усл. печ. л. 23,52.
Тираж 1000 экз. Заказ № 242
Издательство ЧФ «Каравелла».
Харьков-200, Госпром, подъезд №1,
ком. 92. Тел. (0572) 197-851
СПД ФО Тарасенко В. П.
Харьков-124, ул. Зерновая, 6,
кв. 267. Тел. (0572) 52-82-11
Рекомендова но
Ученым Советом
Харьковского государственного
медицинского университета
Рецензенты:
Г. Н. Топоров, доктор мед. наук, профессор кафедры
общей хирургии иклинической анатомии Харьковской
медицинской академии последипломного образования;
Е. Г. Дубенко, заслуженный деятель науки и техники
Украины, доктор мед. наук, профессор кафедры неврологии
и нейрохирургии Харьковского государственного
медицинского университета
Бурых М. П., Григорова И. А.
Клиническая анатомия мозгового отдела головы.— Харь-
ков: Каравелла, 2002.— 240 с., илл.
ISBN 966-8019-21-0.
Последнее отечественное оригинальное учебное пособие по клинической
анатомии головы вышло в свет более тридцати лет тому назад. Развитие совре-
менной медицины и появление новых клинических методов диагностики (УЗИ,
КТ и ЯМР-томографии) способствуют появлению нового учебного пособия. На-
стоящее издание «Клиническая анатомия мозгового отдела головы» является
необходимым и своевременным.
Учебное пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов и вра-
чей-интернов.
Бурих М. П., Григорова I. А.
Кл1н1чна анатомхя мозкового В1дд1лу голови.— Харк1в:
Каравела, 2002.— 240 с., ьл.
ISBN 966-8019-21-0.
Останнш в!тч1зняний оригинальный учбовий пойбник з кл1н[чно'£ анатомп
голови вийшов у св1т бьльш н1Ж тридцать рок1в тому. Розвиток сучасио! меди-
цини та поява нових клпнчних метод1в диагностики (УЗД, КТ та ЯМР-томографц)
сприяють появ1 нового учбового пойбника. Сучасне видання «Кл(н1чна анато-
м(я мозкового в!дд£лу голови» е необхадним та своечасним.
Учбовий пойбник призначений для студенйв медичних ВУ31в та л(кар!в-
1нтерн£в.
Burykh М. Р., Grigorova I. А.
Clinical Anatomy of Cranial Part of the Head.— Kharhiv:
Karavella, 2002.— 240 p., ill.
ISBN 966-8019-21-0.
The latest native original textbook on Clinical Anatomy of the Head was
published more then thirty years ago. Development of contemporary medicine and
appearing of new clinical diagnostic methods (USI, CT and MRI-tomography) has
promote the appearance of new edition. Present edition “Clinical Anatomy of the
Cranial Part of the Head” is necessary and well-timed.
The textbook is suggested for the foreign medical student and interns.
ISBN 966-8019-21-0.
© M. П. Бурых, И. А. Григорова, 2002
ПРЕДИСЛОВИЕ
«В настоящее время вполне допустима мысль,
что, быть может, в дальнейшем топографическая
анатомия исчезнет из перечня дисциплин
учебных планов медицинских институтов
и будет заменена клинической анатомией».
(Б. В. Огнев, В. X. Фраучи. Топографическая
и клиническая анатомия.— Москва: Медгиз.— 1960).
Предвидения отечественных ученых сбываются. Дей-
ствительно, медицина начала XXI века, владеющая хирурги-
ческой и радиологической, возрастной и типовой анатомия-
ми, а также современными методами клинической диагнос-
тики (УЗИ, КТ и ЯМР-томографиями), создает реальную не-
обходимость широкого применения клинической анатомии,
или «анатомии у постели больного» (по Липперту), в учебном
процессе.
По мнению авторов, клиническая анатомия является
морфологической основой клинического мышления врача.
Знания клинической анатомии мозгового отдела головы не-
обходимы для подготовки специалистов по неврологии и ней-
рохирургии, оттологии, а также врачей общего профиля.
Осознавая трудности и ответственность стоящих задач,
авторы попытались максимально раскрыть тесную взаимо-
связь между анатомией и клиникой. По их глубокому убежде-
нию, руководство по клинической анатомии следует созда-
вать совместно с клиницистом. Это дает возможность улуч-
шить качество выпускаемой книги. Разумеется, авторы с бла-
годарностью примут все рекомендации и замечания, направ-
ленные на дальнейшее совершенствование настоящего учеб-
ного пособия.
Содержание
3
СОДЕРЖАНИЕ
ГЛАВА 1. ВВЕДЕНИЕ
Три подхода к изучению строения тела человека.................................................. 9
1. Системный подход...................................................................... 9
2. Региональный подход...................................................................11
3. Топографический подход................................................................12
Клиническая анатомия........................................................................... 15
Определение..............................................................................15
Содержание................................................................................16
Место клинической анатомии в системе высшего медицинского образования....................18
Рекомендуемая литература.................................................................19
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГОЛОВЫ
Определение..............................................................................22
Деление головы на отделы и области.......................................................23
Ориентирные точки черепа.................................................................24
Форма головы........................................................... .... 25
Половые особенности ......................................................................28
Возрастные особенности...................................................................29
Рентгеноанатомия головы..................................................................30
Компьютерно-томографическое сканирование мозгового отдела головы.........................34
Ядерно-магнитно-резонансная (ЯМР) томография —
современный метод визуализации строения тела больного человека...........................42
ГЛАВА 3. МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ
Границы........................................................................................44
Деление на области.............................................................................45
Наружные ориентиры.............................................................................46
Проекции.......................................................................................47
Проекции сосудисто-нервных пучков........................................................47
Проекции венозных выпускников и пазух....................................................48
Парасагиттальная зона, zona parasagittalis...............................................49
3.1. ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНЫЙ РЕГИОН, REGIONES FRONTOPARIETO OCCIPITALES . 50
Кожа.....................................................................................50
Подкожная основа.........................................................................50
Артерии скальпа..........................................................................50
Нервы скальпа .............................................................................................................................................. 52
Лимфатические сосуды.....................................................................54
Сухожильный шлем.........................................................................54
Подапоневротическая клетчатка............................................................55
Надкостница черепа.......................................................................55
Кости лобно-теменно-затылочного региона ................................................. 56
ГЛАВА 4. УШНО-ВИСОЧНЫЙ РЕГИОН
МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ
4.1. ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO TEMPORALIS................................................ 53
Границы....................................................................................... 59
Наружные ориентиры.............................................................................59
Проекции.......................................................................................60
Послойное строение.............................................................................62
Кожа.....................................................................................63
Подкожная основа.........................................................................63
Надкостница..............................................................................66
4
Содержание
4.2. УШНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO AURICULARIS............................................................67
Наружное ухо......................................................................................68
Ушная раковина..............................................................................68
Наружный слуховой проход....................................................................69
Среднее ухо.......................................................................................71
Барабанная полость..........................................................................72
Наружная или перепончатая стенка............................................................73
Внутренняя или лабиринтная стенка, paries labyrinthicus.....................................77
Верхняя или покрышечная стенка, paries tegmentalis..........................................78
Нижняя или яремная стенка, paries jugularis.................................................78
Передняя или сонная стенка, paries caroticus................................................78
Задняя или сосцевидная стенка, paries mastoideus............................................79
Содержимое барабанной полости ..............................................................79
Слуховые косточки, ossicula auditoris (auditus).............................................79
Молоточек, malleus..........................................................................80
Наковальня, incus...........................................................................80
Стремя, stapes..............................................................................81
Мышцы слуховых косточек, mm. ossiculorum auditorium ........................................81
Стременная мышца............................................................................81
Мышца, напрягающая барабанную перепонку.....................................................82
Суставы слуховых косточек, articulationes ossiculorum incudomallearis.......................82
Связки слуховых косточек, ligg. ossiculorum auditoriorum....................................83
Слуховая труба, tuba auditoria (auditiva), Евстахия.........................................84
Кровоснабжение и иннервация среднего уха....................................................86
Артерии.....................................................................................86
Вены........................................................................................86
Лимфатические сосуды........................................................................87
Нервы.......................................................................................87
Внутреннее ухо....................................................................................87
Костный лабиринт, labyrinthus osseus........................................................88
Преддверие, vestibulum......................................................................89
Улитка, cochlea ............................................................................89
Костные полукружные каналы, canales semicirculares ossei....................................90
Перепончатый лабиринт, labyrinthus membranaceus.............................................90
Внутренний слуховой проход, meatus acusticus internus.......................................95
Кровоснабжение и иннервация.................................................................95
Возрастные особенности строения ушной области...............................................99
4.3. СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO MASTOIDEA.......................................................100
Границы..........................................................................................100
Наружные ориентиры и проекции....................................................................101
Послойное строение................................................................................ЮЗ
Кожа.......................................................................................103
Подкожная основа...........................................................................103
Собственная фасция.........................................................................104
Надкостница................................................................................104
ГЛАВА 5. СОДЕРЖИМОЕ ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА
5.1. ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА....................................................................108
Твердая оболочка головного мозга.................................................................109
Кровоснабжение твердой мозговой оболочки...................................................115
Иннервация твердой мозговой оболочки ......................................................117
Клинические синдромы поражения твердой мозговой оболочки...................................118
Паутинная оболочка головного мозга...............................................................120
Спинномозговая жидкость....................................................................122
Порции......t..............................................................................122
Объем......................................................................................122
Давление...................................................................................122
Циркуляция.................................................................................122
Клинические синдромы нарушения циркуляции спинномозговой жидкости..........................126
Мягкая оболочка головного мозга..................................................................131
Содержание
5
Сосуды головного мозга................................................................................132
Вены большого мозга............................................................................132
Клинические синдромы поражения мягкой мозговой оболочки .......................................134
Артериальное кровоснабжение....................................................................136
Внутренняя сонная артерия .....................................................................137
Клинические синдромы поражения передней мозговой артерии.......................................138
Клинические синдромы поражения средней мозговой артерии........................................140
Позвоночная артерия............................................................................141
Базилярная артерия ............................................................................145
Клинические синдромы поражения артерий мозга ..................................................147
5.2. ГОЛОВНОЙ МОЗГ....................................................................................151
Большой мозг..........................................................................................152
Кора большого мозга, cortex cerebralis.........................................................152
Цито-гистологическое строение коры.............................................................152
Основные борозды и деление на доли.............................................................153
Лобная доля....................................................................................154
Теменная доля..................................................................................155
Затылочная доля................................................................................157
Височная доля .................................................................................158
Другие кортикальные поля...................................................................... 160
Лимбический комплекс...........................................................................162
Клинические симптомы поражения лимбического комплекса..........................................164
Клинические синдромы поражения коры больших полушарий..........................................165
Очаговые расстройства..........................................................................165
Диффузные (глобальные) поражения головного мозга...............................................168
Клинические синдромы поражения лобной доли коры полушарий .....................................169
Клинические синдромы поражения теменной доли коры полушарий....................................171
Клинические синдромы поражения затылочной доли коры полушарий .................................172
Клинические синдромы поражения височной доли коры полушарий....................................172
Белое вещество мозга (пути и пучки)............................................................173
Клинические синдромы поражения внутренней капсулы..............................................177
Клинические синдромы поражения белого вещества полушарий.......................................179
Базальные ядра.................................................................................180
Полосатое тело, corpus striatum................................................................180
Ограда.........................................................................................182
Миндалевидное тело.............................................................................182
Клинические синдромы поражения базальных ядер..................................................183
Ствол мозга...........................................................................................185
Промежуточный мозг.............................................................................186
Ядра таламуса..................................................................................186
Клинические синдромы поражения таламуса........................................................188
Гипоталамус....................................................................................189
Средний мозг...................................................................................195
Клинические синдромы поражения среднего мозга..................................................198
Мост (варолиев мост)......................................................................... 201
Наружные ориентиры.............................................................................202
Внутреннее (гистологическое) строение моста....................................................202
Клинические синдромы поражения варолиева моста.................................................203
Продолговатый мозг.............................................................................206
Внешнее строение...............................................................................207
Внутреннее строение............................................................................208
Клинические синдромы поражения продолговатого мозга............................................212
Ретикулярная формация..........................................................................216
Мозжечок..............................................................................................217
Положение мозжечка.............................................................................218
Внешняя форма мозжечка ........................................................................219
Внутреннее строение мозжечка...................................................................219
(функции мозжечка .............................................................................220
Спинно-мозжечковые пути (афферентные пути).....................................................221
Пути от коры большого мозга к мозжечку и обратно (эфферентные пути)............................222
Клинические синдромы поражения мозжечка .......................................................223
СЕМАНТИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ РАСПРОСТРАНЕННЫХ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ТЕРМИНОВ..............................................................................226
6
Содержание
ВВЕДЕНИЕ
1
ГЛАВА
1.1. Три подхода
к изучению
строения тела
человека
Системный подход
Региональный
подход
Топографический
подход
1.2. Клиническая
анатомия
Определение
Содержание
Место клинической
анатомии в системе
высшего медицин-
ского образования
ВВЕДЕНИЕ
Рис. Работа врача-терапевта
у постели больного (пальпация нижней
границы печени).
Рис. 2Работа врача-хирурга
в операционной.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Студенты медицинского университета, переступив по-
рог клиники и, наконец, оказавшись у постели больного или
в операционной, вдруг осознают, что из множества известных
им анатомических деталей, которые они изучали на кафедре
нормальной анатомии в предклинические годы (preclinic
years}, лишь только некоторые из них имеют практическое
значение.
Действительно, больные жалуются на боли в различных
областях тела. А областей на теле человека различают до-
вольно много. Только на одной голове их насчитывается 19.
Врач-терапевт (рис. 1) пользуется наружными ориен-
тирами органов и важных анатомических структур; он также
может «прочитать» рентгенограмму, УЗИ, КТ и ЯМР -томо-
граммы, которые визуализируют строение тела живого чело-
века. Врач-хирург (рис. 2) во время операции с большим ма-
стерством разъединяет и соединяет строго определенные
слои тканей.
Все эти знания практически очень важны для работы
в клинике. Они составляютуже новую прикладную анатомию,
так называемую, «клиническую анатомию», без которой нет
медицины и без знаний которой нельзя стать клиницистом.
ЗАДАНИЕ:
1. Знаете ли вы, какие существуют подходы к изучению
строения тела человека?
2. Что собой представляет «клиническая анатомия» и чем
она отличается от, так называемой, «нормальной ана-
томии»?
3. Какое место занимает «клиническая анатомия» в систе-
ме высшего медицинского образования?
8
Глава 1. Введение
Три подхода к изучению
строения тела человека
Современная высшая медицинская школа использует три
подхода к описанию строения тела человека: системный, ре-
гиональный и топографический.
1. СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД
Системный подход (рис. 3) в изучении тела человека
представляет познание строения тела человека по системам:
костная, мышечная, сердечно-сосудистая, нервная, пищева-
рительная и другие (системная анатомия).
Система — это совокупность органов, сходных по функ-
ции и общему развитию. Органы, входящие в систему, облада-
ют функциями, характерными для системы в целом. Так, ор-
ганы осуществляющие связь организма с внешней средой,
Рис. 3 Иллюстрации системного
подхода к изучению строения тела
человека (систематическая анатомия).
Три подхода к изучению строения человека
9
ассимиляцию питательных веществ, образуют пищеваритель-
ную систему, ассимиляцию кислорода — дыхательную сис-
тему. Продукты обмена выделяются системой мочевых ор-
ганов. Органы, посредством которых питательные вещества
и кислород распределяется по всему организму, а вещества,
подлежащие удалению доставляются к выделительной систе-
ме, составляют сердечно-сосудистую систему. Органы, осу-
ществляющие химические связи и регуляцию всех процессов
организма, образуют эндокринную и нервную системы. Орга-
ны, служащие для репродукции вида,— система органов раз-
множения или половые органы. Органы, которые позволяют
организму передвигаться в пространстве, составляют опорно-
двигательныи аппарат, состоящий из рычагов движения —
костей (костная система), их соединения (суставы и связки)
и приводящих их в движение мышц (мышечная система).
Строение тела человека при этом изучается в связи с функ-
цией и развитием. Такой подход формирует медико-биологичес-
кие взгляды на строение тела человека, столь необходимые для
подготовки будущего врача. Знания, приобретенные студентом,
однако, носят теоретический условный характер.
В чем заключается условность системного подхода? Ус-
ловность системного подхода обуславливается тем, что тело
человека может быть разделено на отдельные системы только
Рис. 4. Иллюстрации к региональному
подходу изучения строения тела
человека (региональная анатомия).
10 Глава 1. Введение
для удобства изучения, потому что костная, мышечная, пи-
щеварительная, дыхательная и другие системы содержат эле-
менты сосудистой, нервной и лимфатической систем. Орга-
низм человека как целое — есть нечто большее, чем сумма
отдельных систем. Знания о строении отдельных систем —
это азы анатомии человека. Однако, их еще недостаточно для
работы в клинике.
2. РЕГИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Региональный подход'рис. 4) дает представление о строе-
нии тела человека по областям (от лат.: regio, -onis, f., область).
При этом органы описываются во взаимоотношении друг с дру-
гом (синтопия), со скелетом (скелетотопия) и в проекции на
поверхность тела (голотопия). Здесь каждая область части
тела (головы, шеи, туловища и конечностей) имеет определен-
ную характеристику: границы, наружные ориентиры, проек-
ции и послойное строение. Эти знания необходимы хирургу,
терапевту и врачам других специальностей, потому что болез-
ненность, патологический процесс или рана локализуются
в конкретной области тела.
Региональный подход — также условный. Его условность
обуславливается целесообразностью применения анатомичес-
ких знаний для практической работы врача. Так, понятие
«живот» существует в анатомическом и клиническом смыс-
лах. Анатомически «живот» — это часть тела между грудью
и тазом, которая имеет переднюю, боковые и заднюю стен-
ки, сверху ограничен диафрагмой, а снизу — границей вхо-
да в малый таз. В клиническом смысле «животом» являет-
ся только передне-боковая стенка живота. Пальпируя ее, врач
отмечает, что «живот — мягкий и безболезненный» или име-
ется болезненность в одной из его девяти областей. Деление
живота на области (эпигастральная, паховая, пупочная и дру-
гие) необходимы терапевту и особенно хирургу (хирургичес-
кая анатомия), потому что раны локализуются и разрезы про-
изводятся в определенных областях. Другой пример: врач-
специалист, например, не должен констатировать, что у по-
страдавшего «рана на голове». Потому что на голове клини-
чески различают мозговой и лицевой отделы, которые в свою
очередь подразделяются на ряд областей, мозговой — на 6,
а лицевой — на 13 областей. При этом некоторые области:
глазницы, носа и рта являются объектами деятельности вра-
чей отдельных медицинских специальностей таких, как оф-
тальмология, оториноларингология и стоматология. Таким об-
разом, врач, утверждающий, что у больного «рана на голо-
ве» , уподобляется чеховскому герою-фельдшеру, поставивше-
му больному диагноз — «проляпсус с телеги».
Три подхода к изучению строения человека
11
Рис. 5. Иллюстрации топографического
подхода к изучению строения тела
человека (топографическая анатомия)
применительно к ультразвуковой,
компьютерной и магнитно-резонансной
томографиям.
3. ТОПОГРАФИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Топографический подход (рис. 5) — это третий подход,
который представляет строение человека на срезах. Впервые
он был предложен Н. И. Пироговым («Иллюстрированная то-
пографическая анатомия распилов, проведенных в 3-х из-
мерениях через замороженное тело».— СПБ.— 1853—1859).
Практическая необходимость в нем возникла в наши дни
в связи с применением в клинической диагностике ультразву-
12
Глава 1. Введение
ковой, компьютерной и ЯМР-томографии, визуализирующих
строение тела живого человека на срезах.
«Какие анатомические структуры видны на срезе? Как
подойти к изучению среза тела человека, ведь размеры ана-
томической структуры зависят от плоскости сечения?
Каким образом вести учет плоскостям сечения, потому что
их может быть бесконечно много?» — все эти вопросы воз-
никают перед врачом, который взял в руки компьютерную
томограмму.
На кафедре оперативной хирургии и топографической ана-
томии Харьковского государственного медицинского универси-
тета для этих целей была предложена система топографичес-
ких координат тела человека* (рис. 5). При этом тело чело-
века по аналогии с земным шаром рассматривается при помо-
щи меридианов и параллелей (геотопографический или истин-
но топографический подход). Разграфка тела осуществляется
вертикальными меридианами, начиная от срединной сагитталь-
ной плоскости (Гринвич), через 30°. Горизонтальные паралле-
ли (широты) проводятся по наружным ориентирам.
Всего можно различать 12 меридианов: Мо — передний
меридиан, соответствует проекции срединной сагиттальной
Рис. 6. Карта седьмого среза при
компьютерной томографии печени
(Г. В. Горяйнова, 1995).
* Впервые описана в кн.: Актуаль-
ные вопросы паталогической
анатомии.— Харьков, 1990.—
С. 36—40. Затем в отдельной
брошюре: Бурых М. П. Система
топографоанатомических коор-
динат тела человека.— Харьков,
1991.—35 с.
Три подхода к изучению строения человека
13
плоскости. Подобно Гринвичу от него начинается отсчет ме-
ридианов через 30 ; — передний левый медиальный ме-
ридиан, соответствующий левой срединной ключичной линии',
М2 — передний левый латеральный меридиан, соответствую-
щий левой передней подмышечной линии; М3 — левый мери-
диан (левая средняя подмышечная линия); М( — задний ле-
вый латеральный меридиан (левая задняя подмышечная ли-
ния); М. — задний левый медиальный меридиан (левая ло-
паточная линия); М6 — задний меридиан (задняя срединная
линия); М_ — задний правый медиальный меридиан (правая
лопаточная линия); Mg — задний правый латеральный ме-
ридиан (задняя правая подмышечная линия); Мд — правый
меридиан (правая срединная подмышечная линия); М1о —
передний правый латеральный меридиан (правая передняя
подмышечная линия); Мп — передний правый медиальный
меридиан (правая срединная ключичная линия).
Что нового привносит система топографических коорди-
нат? Анатомическая структура в этой системе описывается
с математической точностью по отношению к взаимно перпен-
дикулярным плоскостям (в декартовой системе прямоугольных
координат, Rene Descartes, 1596—1650, франц, философ и ес-
тествоиспытатель). Это позволяет: определять координаты
анатомической структуры в пространстве (рис. 6, с. 13); вы
полнять специальные измерения, составлять планы и карты
(рис. 7) разнообразного назначения, например, для стереотак-
сических операций, чрескожных пункций органов и т.д.
Рис. 7. Компьютерная графическая
реконструкция поверхности печени
человека, вид сверху
(ШклярС. П., Горяйнова Г. В.,
Лучшее П. А., Бурых М. П., 1995).
14 Глава 1. Введение
Новый, подход позволяет обеспечить переход от случай-
ных критериев оценки положения анатомической структу-
ры в пространстве к когерентной системе.
Следовательно, мы являемся свидетелями становления но-
вой анатомической науки — истинно топографической ана-
томии. Как наука она имеет свой предмет изучения — тело
человека на срезах; свои методы исследования — распилы за-
мороженного тела (Н. И. Пирогов, 1853), покровной пласти-
кации (Gunter von Hagens, 1978), систему топографических
координат (М. П. Бурых, 1990); свои цели исследования —
изучение стооения тела человека применительно к ультра-
звуковым исследованиям, компьютерной томографии и ЯМР-
сканирпванию, а также к стереэпгаксическим операциям.
Таким образом, благодаря трудам Н. И. Пирогова («Пол-
ный курс прикладной анатомии...», 1843—1846 гг. и «Иллю-
стрированная топографическая анатомия распилов, прове-
денных в 3-х измерениях через замороженное тело».— СПБ.—
1853—1859 гг.) региональный и топографический подходы
в изучении анатомии были внедрены в учебный план отече-
ственной высшей медицинской школы под названием учеб-
ной дисциплины «Оперативная хирургия и топографическая
анатомия». Преподавание этой дисциплины отличает отече-
ственную высшую медицинскую школу от иностранной (Анг-
лия, Германия, Франция, США и другие страны).
Клиническая анатомия*
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Клиническая анатомия (от греч.: klinike, уход за лежа-
чим больным, врачевание) — это наука о строении тела челове-
ка применительно к клинике (хирургической, терапевтичес-
кой, неврологической, акушерско-гинекологической и др.).
Клиническая анатомия в хирургии носит название «хирурги-
ческой анатомии», в неврологии существует под названием
«топическая диагностика заболеваний нервной системы».
Таким образом, клиническая анатомия уже давно существу-
ет в составе отдельных клинических дисциплин. В отличие
от «нормальной» анатомии, которая является анатомией «иде-
ального» человека (труп — обобщенная модель человека), кли-
ническая анатомия — анатомия реально существующего
больного (т.е. живого) человека, который находится в клинике
по поводу определенного заболевания или повреждения (рана,
перелом, гнойное воспаление, новообразование и др.) и кото-
рому предстоит конкретное диагностическое обследование
* Впервые определена в книге:
Бурых М. П. Основы технологии
хирургических операций.— Харь-
ков: РА и ООО «Знание», 1998.—
С. 30—35.
Клиническая анатомия
15
(рентгенография, УЗИ, КТ, МР — томография и др.) и соот-
ветствующее лечение, например, оперативное (рассечение
органа, удаление его части, полное удаление органа и др.).
СОДЕРЖАНИЕ
Для врача отдельно существующий пациент — это муж-
чина или женщина, ребенок или человек зрелого, пожилого
или старческого возрастов (индивидуум). Известно, что одно
и то же заболевание, например, воспаление червеобразного от-
ростка (аппендицит) у каждого из них протекает по-разному,
т. е. может иметь различные проявления (симптомы). Все мно-
гообразие клинических симптомов зависит от положения чер-
веобразного отростка в брюшной полости (тазовое, позади-
брюшинное и др.), физиологического состояния больного или
больной (беременность и др.) и возраста пациента (ребенок или
человек старческого возраста). Таким образом, клиническая
анатомия изучает индивидуальную анатомическую изменчи-
вость органов и систем тела человека (теория индивидуаль-
ной анатомической изменчивости В. Н. Шевкуненко).
Врач-клиницист должен констатировать, в какой облас-
ти у больного локализуется боль, повреждение или находится
новообразование, определять границы органов и их проекции,
а также уметь читать данные визуализации внутренних орга-
нов (рентгенограмма, УЗИ, КТ и ЯМР -томограммы), на осно-
вании которых затем назначать соответствующее лечение.
Итак, клиническая анатомия является морфологичес-
кой наукой, которая содержит сведения, добываемые в резуль-
тате различных подходов к изучению строения тела челове-
ка (В. И. Шевкуненко, 1932; Б. В. Огнев и В. X. Фраучи,
1960; К. L. Moore, 1985; R. S. Snell, 1992 и др.):
• Региональная анатомия строение тела че човека
в различных областях (В. Н. Шевкуненко, 1932; Д. Н. Лу
боцкий, 1953; R. O’Rahilly, 1983, и др.). Каждая область ха-
рактеризуется наличием границ, наружных ориентиров, про-
екций и особенностями послойного строения. Изучение от-
дельных областей осуществляется с учетом:
синтопии (от греч.: syn, с, вместе + topos, место), т.е.
взаимного расположения органов;
- скелетопюпии (от греч.: skeleton, скелет topos, ме-
сто), расположение органов по отношению к элемен-
там скелета, например, к позвонкам и др.
Знание региональной анатомии необходимо врачу-терапев-
ту и особенно хирургу. Некоторые, так называемые «узкие»
специалисты, работают в пределах одной области: офтальмо-
лог — regio orbitalis, стоматолог — regio oralis и другие.
16
Глава 1. Введение
• Хирургическая анатомия (И. В. Bj яльекий, 1828;
изучает осо-
бенности строения тела человека в условиях производства хи-
рургических операций, т. е. точки зр(ния их значимости
ти чипа доступов и обоснования раз
разреза (томия), удаления ча-
сти органа (резекция), полного удаления органа (эктомия), за-
мены его другим (трансплантология), а также эксперимен-
тальная хирургия.
• Tnnoi рафическая анатомия (II. И. Пир , 1853 1859;
) L 19! 2; < Над» L. J. К япгеИ,
характеризует анатомичес-
кую структуру (размер, форма и положение) в определенной
плоскости сечения с помощью системы координат (М. П. Бу-
рых, 1990). Эти данные необходимы для понимания ультра-
звуковых, компьютерно-томографических и ядерно-магнитно-
резонансных томограмм, т.е.
офо i современны л чс-тодов клини
ческой диагностики (УЗИ, КТ и ЯМР).
нанатомия визуализирует строение тела человека
при помощи рентгеновского излучения (В. Н. Tohi
При 19 В ср Впльх» >ои, 1975, И. И. Бобрик.
Работа вра-
чей многих специальностей, особенно травматологов, онколо-
гов и других тесно
’ ч ,< 1 . . ... -ностики (рент, снос-l.опия, рентгецосра
гоЧ'ин чато'рафия и др.)
Научно-технический прогресс открывает новые перспективы
в развитии рентгеноанатомии (компьютерная томография).
• Возрастная анатомия (В. Н. Шевкхн» ю Ф. и. Ва яь-
) содержит сведения об особенностях строения
тела человека в различные периоды жизни (постнатального он-
тогенеза). Анатомия новорожденного I
и анатомия ребенка яв-
ляются морфологической основой хирургии детского возраста
I h । Ф. 11- и в. К1 М. Лопухин. 1977 и р.1.
• Типовая анатомия (В. 11. Шв уненкр, Ф. И. Вальтер,
представляет данные
ностях строения и расположения органов у людей с раллич-
Биологические законы развития
человека (эмбриогенез) в сочетании с социальными фактора-
ми (условия жизни и труда) обуславливают возникновение
анатомической особенности строения. Это означает, что
виду ильная анатомическая изменчивость органов и систем
в виде крайних и промежуточных форм может
Клиническая анатомия
17
рассматриваться как непрерывный ряд анатомических вари-
антов строения (вариантная анатомия), знание которой
столь необходимо хирургу.
Обобщая все сказанное, следует констатировать, что кли-
ническая анатомия, базируясь на знаниях системной анато-
мии, содержит в себе, прежде всего, сведения региональной,
топогоа^ической и хирургической анатомий. Она использует
возрастные и типовые особенности строения, а также со-
временные способы визуализации тела живого человека,
широко применяемые в современной клинической диагности-
ке, такие как рентгенография, УЗИ, КТ и ЯМР-томографии.
Совершенно очевидно, что это — интегративная морфологичес-
кая дисциплина, предназначенная для формирования клини-
ческого мышления будущего врача-клинициста.
Сегодя, наконец, настало время, когда «топографическая
анатомия» будет заменена в перечне дисциплин учебных пла-
нов высших медицинских учебных заведений (институтов, уни-
верситетов и академий) на дисциплину «клиническая анато
мияо. Несомненно, что «клиническая анатомия» будет зани-
мать еще более важное академическое положение в системе
подготовки семейного врача или, так называемого, врача об-
щего профиля, ютому что бе i клинической анатомии нет
медицины и без знаний клинической анатомии нельзя стать
клиницистом.
МЕСТО КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
В СИСТЕМЕ ВЫСШЕГО МЕДИЦИНСКОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
В отличие от «нормальной» или, по-существу, теорети-
ческой анатомии, изучаемой на первых курсах в предклини-
ческие годы (preclinic years), клиническая анатомия — это
прикладная наука предназначенная для студентов в период
обучения клиническим дисциплинам (clinic years). Она сошли
тяет морфологическую основу клинического мышления. Этим
объясняется ее положение в цикле хирургических дисциплин,
преподаваемых на 3—4 курсах высших медицинских учебных
заведений страны. Она также является базовой дисциплиной
в системе последипломного образования врачей-интернов и пе-
реподготовки врачей-специалистов хирургического профиля
в институтах (академиях) последипломного образования.
18
Глава 1. Введение
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Исаков Ю. Ф., Лопухин Ю. М., ред. ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ С ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИЕЙ ДЕТ-
СКОГО ВОЗРАСТА,— М.: Медицина, 1977,— 622 с.
2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ. Под ред. Кованова В. В.— Москва: Медици-
на, 1985.— 367 с.
3. Королюк И. П. РЕНТГЕНО АН АТОМИЧЕСКИЙ АТЛАС
СКЕЛЕТА.— М.: Видар, 1996.— 191 с.
4. ОПЕРАТИВНА Х1РУРГ1Я I ТОПОГРАФ1ЧНА АНАТО-
М1Я. Шд ред. Кульчицького К. I.— К.: Вища шко-
ла, 1994.— 464 с.
5. Лагунова И. Г. РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ СКЕЛЕТА.— М.:
Медицина, 1981.— 364 с.
6. Лужа Д. РЕНТГЕНОВСКАЯ АНАТОМИЯ СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ. — Будапешт: Издательство Академии наук
Венгрии, 1973.— 379 с.
7. Огнев Б. В., Фраучи В. X. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ И КЛИ-
НИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.— М.: Медгиз, I960.— 580 с.
8. Островерхое Г. Е., Лубоцкий Д. Н., Бомаш Ю. М.
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ,— М.: Медицина, 1972,— 711 с.
9. Пирогов Н. И. ИЛЛЮСТРИРОВАННАЯ ТОПОГРАФИ-
ЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ РАСПИЛОВ, ПРОВЕДЕННЫХ
В ТРЕХ ИЗМЕРЕНИЯХ ЧЕРЕЗ ЗАМОРОЖЕННОЕ ТЕ-
ЛО.— В 6-ти томах.— Москва: Научный центр хирургии
РАМН, 1853—1859.
10. Durst J., Rohen J. W. CHIRURGISCHE OPERATIONS-
LEHRE MIT TOPOGRAPHISCHER ANATOMIE.— Schat-
tauer, Stuttgart, New York, 1982.— 940 p.
11. Ellis Harold. CLINICAL ANATOMY. A REVISION AND
APPLIED ANATOMY FOR CLINICAL STUDENTS.— Black-
well Scientific Publications.— 5-th Edition.— Oxford and
London, 1971.— 389 p.
12. Ger Ralph, Abrahame Peter. ESSENTIALS OF CLINICAL
ANATOMY.— Pitman Publishing Limited. Long Acre,
London, 1947.— 530 p.
13. Hagens G. von, Romrell L. J., Ross H., Tiedemann K.
FARBATLAS DER SCHNITTANATOMIE.— Schwer Verlag,
Stuttgart.— 1991.— 150 p.
14. Lippert H. ANATOMIE AM KRANKENBETT.— 2. Aufla-
ge.— Springer-Verlag, Heidelberg.— 1997.— 347 p.
Клиническая анатомия
19
15. Lippert H., Rabst R. ARTERIAL VARIATIONS IN MAN.—
Classification and frequency.— J. F. Bergman Verlag
Munchen.— 1985.— 121 s.
16. McVay Chester B. ANSON AND MCVAY SURGICAL ANA-
TOMY.— 6-th Edition.— W. B. Sanders Company.— 1984,
2 volumes.
17. Moore Keith L. CLINICALLY ORIENTED ANATOMY.—
3-rd. Edition, Williams and Wilkins. Bartimore.— 1985.—
917 p.
18. O’Rahilly Roman. BASIC HUMAN ANATOMY. A REGI-
ONAL STUDY OF HUMAN STRUCTURE.— W. B. Saunders
Company.— 1983.— 566 p.
19. Snell Richard S. CLINICAL ANATOMY FOR MEDICAL
STUDENTS.— 4-th Edition.— Little, Brown and Company,
Boston, Toronto, London.— 1992.— 1059 p.
20. Wagner M., Lawson T. L. SEGMENTAL ANATOMY.
APPLICATION TO CLINICAL MEDECINE.— Macmillan
Publishing Co., Inc.— 1982.— 650 p.
20
Глава 1. Введение
ОБЩАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА
ГОЛОВЫ
ГЛАВА
2.1. Определение
2.2. Деление головы
на отделы и обла-
сти
2.3. Ориентирные
точки черепа
2.4. Форма головы
2.5. Половые
особенности
2.6. Возрастные
особенности
2.7. Рентгено-
анатомия головы
2.8. Компьютерно-
томографическое
сканирование
мозгового отдела
головы
2.9. Ядерно-магнит-
ная резонансная
томография
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ГОЛОВЫ
Рис. 1. Рана скальпа
(мозговой отдел головы).
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
40-летний мужчина пострадал в автомибильной аварии
(рис. 1). Прибывший на место дорожно-транспортного про-
исшествия сотрудник ГАИ увидел пострадавшего в бессоз-
нательном состоянии с травмой мягких тканей мозгового от-
дела головы. При осмотре пострадавшего врачом выявлены
регидность мышц шеи и светобоязнь. После поступления
в приемный покой хирургической клиники развилась рвота.
Была произведена рентгенография костей черепа — пере-
лома не обнаружено. Данные компьютерной томографии
и люмбальной пункции свидетельствуют о наличии у постра-
давшего субарохноидального кровоизлияния.
ЗАДАНИЕ:
1. Какие отделы и области различают на голове человека?
2. Коковы особенности строения черепа человека в рент-
геновском изображении?
3. Что такое компьютерная томография (депситометрия)?
Рис. 2. Условная граница, отделяющая
голову от шеи
Определение,
Голова — часть тела, которая отграничивается от шеи
по линии, проведенной:
• от подбородочного выступа, protuberantia mentalis;
• по нижнему краю основания нижней челюсти, basis
mandibulae;
• до угла нижней челюсти, angulus mandibulae;
• затем вверх по заднему краю ветви нижней челюсти,
ramus mandibulae;
• по нижней полуокружности наружного слухового от-
верстия, porus acusticus externus;
• через вершину сосцевидного отростка, processus mas-
toideus;
22
Глава 2. Общая характеристика головы
• по верхней выйной линии, linea nuchae superior;
• до наружного затылочного выступа, protuberantia occi-
potalis externa.
Эта граница условна, так как при этом задняя черепная
яма основания черепа оказывается на шее (рис. 2).
Деление головы на отделы
и области
На голове различают два отдела (рис. 3):
• мозговой отдел;
• лицевой отдел.
Граница между ними определяется по условной линии,
проведенной:
• от надпереносья, glabella;
• к наружи по надглазничному краю, margo supra-
orbitalis;
• затем вниз по заднему краю скулового отростка лоб-
ной кости, processus zygomaticus;
• по лобному отростку скуловой кости, processus frontalis;
• и горизонтально кзади по скуловой дуге, arcus zygo-
maticus;
• до наружного слухового отверстия, porus acusticus
externus.
Рис. 3. Области мозгового и лицевого
отделов головы:
А - вид спереди и сбоку:
1 - лобная область, regio frontalis',
2 - глазничная область, regio orbitalis;
3 - подглазничная область,
regio infraorbitalis;
4 - носовая область, regio nasalis;
5 - ротовая область, regio oralis',
6 - подбородочная область,
regio mentalis;
1 - щечная область, regio buccalis;
8 - околоушно-жевательная область,
regio paratidomassetarica;
9 - ушная раковина, auricula;
10 - затылочная область, regio occipitalis;
11 - ушно-височная область,
regio auriculotemporalis;
12 - скуловая область, regio zygomatica;
13 - правая теменная область,
regio parietalis dextra.
В - вид сзади и сбоку:
1 - левая теменная область,
regio parietalis sinistra;
2 - правая теменная область,
regio parietalis dextra;
3 - затылочная область, regio occipitalis;
4 - задняя область шеи,
regio cervicalis posterior;
5 - сосцевидная часть, par mastoidea;
6 - околоушно-жевательная область,
regio parotidomasseterica;
1 - ушная раковина, auricula;
8 - скуловая область, regio zygomatica;
9 - глазничная область, regio orbitalis;
10 - ушно-височная область,
regio auriculotemporalis;
11 - лобная область, regio frontalis.
Деление головы на отделы и области
23
К мозговому отделу головы относятся две непарные обла-
сти: лобная, regio frontalis, и затылочная, rcgio occipitalis, и две
парные области: теменные, regio parietalis dextra / sinistra,
и ушно-височные, regio auriculotemporalis dextra / sinistra.
Ориентирные точки черепа
Рис. 4. Антропометрические точки
на черепе; вид сбоку:
1 - назион, nasion;
2 - надпереносье, glabella;
3 - офрион, ophryon;
4 - брегма, bregma;
5 - обелион, obelion;
6 - лямбда, lambda;
7 - инион, inion;
8 - зигион, zygion;
9 - простион, prosthion;
10 - порион, porion;
11 - астерион, asterion;
12 - птерион, pteryon;
13 - стефанион, stephanyon;
14 - серион, seryon.
ОМ - орбито-меатальная плоскость,
planum orbitomeatale.
Различают следующие ориентирные точки черепа :
1. Nasion — место соединения носовых костей с лобной ко-
стью (переносица).
2. Glabella <надпереносица) — участок лобной кости между
внутренними краями надбровных дуг, arci superciliares.
3. Ophryon (от греч.: ophros, бровь) — точка пересечения
срединной сагиттальной плоскости с наименьшим попе-
речником лба.
4. Bregma (от греч.: слова «темя») — точка соединения ве-
нечного, sutura coronalis, и стреловидного, sutura sagitta
lis, швов.
5. Obelion (от греч.: слова «стержень») — высшая точка те-
мени, располагающаяся на пересечении линии, соединя-
ющей оба теменных бугра, tubera parientalia, со стрело-
видным швом, satura sagittalis.
6. Lambda (от греч.: буквы I) — точка на месте соединения
стреловидного, sutura sagittalis, и лямбдовидного, sutura
lambdoidea, швов.
7. Inion (от греч.: слова «затылок») — точка на наружном
выступе затылочной кости, protuberantia occipitalis externa.
8. Zygion — наиболее выступающая точка на наружной по-
верхности скуловой кости.
9. Prosthion — участок верхней челюсти над медиальными
резцами наиболее выступающий кпереди.
10. Porion (от греч.: слова «отверстие») — точка, располага-
ющаяся на середине верхнего края наружного слухового
отверстия, porus acusticus externus.
11. Asterion (от греч.: слова «звезда») — точка на месте со-
единения:
- лямдовидного шва, sutura lambdoidea;
- теменно-сосцевидного шва, sutura parietoniastoidea;
- затылочно-сосцевидного шва, sutura occipitomastoldea.
12. Pteryon (от греч.: слова «крыло») — точка на месте сое-
динения:
- большого крыла, ala major, клиновидной кости;
- теменной кости, os parietale;
- височной кости, os temporale.
24
Глава 2. Общая характеристика головы
13. Stephanion (от греч.: слова «венок») — точка, распола-
гающаяся на месте пересечения:
— венечного шва. sutura coronalis;
- височной линии, tinea temporalis, лобной кости, os
frontale.
14. Seryon (от греч.: слова «широкий •>) — наиболее выступа-
ющая точка на теменных костях (tuber parietale).
15. Opisthion (от греч.: слова «сзади») — точка на месте пере-
сечения заднего края большого отверстия, foramen mag-
num, затылочной косчи и срединной сагиттальной плос-
кости.
16. Basion (от греч.: слова «основа») — точка на месте пересе-
чения переднего края большого отверстия, foramen magnum,
затылочной кости и срединной сагиттальной плоскости.
Голова (череп) при измерениях и клиническом исследо-
вании (компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонан-
сная томография и др.) устанавливается в стандартной или
нормадьной (орбито-меатальной) плоскости.
Орбито-меатальная плоскость (франкфуртская плос-
кость или нормальная горизонталь) — плоскость, проведен-
ная через нижний край глазницы, orbitaa, и верхний край
наружного слухового прохода, porus acusticus externus, па-
раллельно горизонтальной плоскости 'рис. 5'.
Форма головы
Форма головы (черепа) (рис. 6, с. 26) определяется в ре-
зультате соотношений основных размеров: длины, ширины
и высоты:
- длиной головы (черепа) считается ее передне-задний
размер [рис 6 А), измеряемый от надпереносья (gla
bella) до наружного затылочного выступа, protuberantio
occipitalis externa (точка union)', длина головы колеб-
лется в больших пределах от 14,0 см до 22,0 см;
- шириной головы (черепа) является поперечный размер
- 6 В1, определяемый расстоянием между теменны-
ми буграми, tubera frontalia (точки seryon); средние
значения ширины головы колеблятся в пределах от
14,0 см до 16,0 см;
- высотой головы (черепа) является расстояние (рис. 6 С)
от середины переднего края большого отверстия, foramen
magnum, (точка basion) до самой высокой точки сагит-
тального шва, sutura sagittalis, (точка obelion); при отсут-
ствии рентгенограммы головы пользуются измерением
Рис. 5. Нормальная горизонтальная
плоскость головы (франкфуртская
плоскость для черепа).
Форма головы
25
Рис. 6. Линейные параметры черепа:
А - длина и высота черепа; вид сбоку:
1 - офрион, ophryon;
2 - птерион, pteryon;
3 - инион, inion;
4 - гнацион, gnation;
5 - обелион, obelion;
1-3 - длина черепа; 4-5 - высота черепа.
В - ширина черепа; вид сверху;
1 - лобная кость, os frontale;
2 - венечный шов, sutura coronoidea;
3 - теменная кость, os parietale;
4 - лямбдовидный шов,
sutura lambdoidea;
5 - затылочная кость, os occipitale;
6 - стреловидный шов, sutura sagittalis;
7 - скуловая дуга, arcus zygomaticus;
TPS - левый теменной бугор,
tuber parietale sinistrum;
TPD - правый теменной бугор,
tuber parietale dextrum;
TPS-TPD - ширина черепа.
С - высота черепа; вид на сагиттальном
распиле:
1 - теменная кость, os parietale;
2 - затылочная кость, os occipitale;
3 - большое затылочное отверстие,
foramen magnum;
4 - клиновидная пазуха,
sinus sphenoidalis;
5 - носовая вырезка, incisura nasalis;
6 - лобная пазуха, sinus frontalis;
7 - лобная кость, os frontale;
О - обелион, obelion;
В - базион, basion;
ОВ -высота черепа.
расстояния от подбородочного выступа, protuberanto
mentalis, (точка gnathion) до точки соединения венечно-
го, sutura coronalis, и стреловидного, sutura sagittalis,
швов (точка bregma). '
Форма головы (черепа) обычно определяется в результа-
те использования отношений между главными размерами го-
ловы: длиной, шириной и высотой. Эти отношения получи-
ли названия индексов или указателей черепа.
• Поперечно-продольный индекс, называемый черепным
или головным указателем, представляет отношение ширины
головы (черепа) к длине головы (черепа), выраженное в про-
центах. Он определяется по формуле:
у ширина головы (D) х1{)0
г длина головы (L) ’
где: У — головной указатель,
D и L — ширина и длина головы соответственно.
26
Глава 2. Общая характеристика головы
В зависимости от величины головного указателя опреде-
ляются:
- долихоцефалия (от греч.: dolichos, длинный + kephale,
голова) — длинноголовость: человек с узкой и длинной
головой, когда головной индекс 79,9 % и меньше;
— мезоцефалия (от греч.: meso, среди, между + kephale,
голова) — среднеголовость: человек со средними раз-
мерами головы; при этом головной индекс находится
в пределах между 75,0 % и 79,9 %;
— брахицефалия (от греч.: brachys, короткий, маленький
+ kephale, голова) — короткоголовость: человек с ко-
роткой шарообразной головой; при этом головной ин-
декс 80,0 % и более.
• Высотно-длиннотный (продольный) индекс головы —
это отношение высоты головы (черепа) к длине; определяется
по формуле:
.... высота головы (h) .п_
длина головы (L)
где: H/Ljndex — высотный индекс головы;
h — высота головы (черепа),
L — длина головы (черепа).
В зависимости от величины высотно-продольного индекса
различают:
- платицефалия (от греч.: platys, плоский + kephale, го-
лова) — плоскоголовость — человек с низкой и ши-
рокой головой; при этом высотно-продольный индекс
69,9 % и менее;
— ортоцефалия (от греч.: orthos, правильный + kephale,
голова) — среднеголовость: человек с нормальной го-
ловой; при этом высотно-продольный индекс находится
в диапазоне 70,0—74,9 %;
— гипсицефалия (от греч.: hypsos, высота + kephale, го-
лова) — высокоголовость: человек с высокой (башен-
ной) головой; при этом высотно-продольный индекс го-
ловы равен 75,0 % и более.
• Высотно-широтный индекс головы (черепа) — отноше-
ние высоты головы (черепа) к ширине; определяется по фор-
муле:
н/ ^высота головы(h)x1Q0
ширина головы (D)
где: H/Djndex — высотно-широтный индекс головы (черепа);
h — высота головы;
D — ширина головы.
Форма головы
27
В зависимости от величины высотно-широтного индекса
различают следующие формы головы:
- тапейноцефалия (от греч.: tapeinos, низколежащий +
kephale, голова) — низкоголовость — человек с низ-
кой и уплощенной формой головы; высотно-широтный
индекс менее 72 %;
— метриоцефалия (от греч.: metrios, умеренный + ke-
phale, голова) — среднеголовость: человек со средними
размерами головы; высотно-широтный индекс в диа-
пазоне 72,0—77,0%;
— акроцефалия (от греч.: akra, точка + kephale, голо-
ва) — среднеголовость: человек с конической формой
головы в связи с преждевременным заращением венеч-
ного и лямбдовидного швов; синонимы: ипсицефилия,
тиррицефалия, башенный череп, пирамидальный че-
реп и др.
Метод индексов имеет ряд достоинств, благодаря кото-
рым он широко используется в практике. Таковыми являются
его относительная простота и возможность сравнивать голо-
вы людей различного пола, возраста и этнической принадлеж-
ности. При определении формы головы (черепа) могут также
учитываться индивидуальные особенности строения, напри-
мер, куда обращена большая часть массы головы: в сторону
лба или затылка. Ориентиром при этом является фронталь-
ная биаурикулярная плоскость, проведенная через наруж-
ные слуховые проходы. Если большая часть мозгового отде-
ла головы располагается кпереди от этой плоскости, то голо-
ва (череп) является фронтапетальной, а если кзади — ок-
ципитопетальной.
• Фронтопетальная форма головы встречается при не-
значительном продольном размере (короткий череп) и значи-
тельной высоте.
• Окципитопетальная форма — при более значитель-
ном продольном размере и низком черепе (A. Froriep, 1897;
Минкин С. Л., 1927 и др.).
Половые особенности
Голова женщины имеет меньшие линейные размеры, чем
у мужчин. Черепно-лицевой показатель, т. е. отношение рас-
стояния от глабеллы через брегму до инион к длине лица,
у женщин колеблется от 32,0 до 39,0, а у мужчин от 32,0 до
41,0. Объем мужского черепа приблизительно на 10,0 % боль-
ше женского. Поверхность женского черепа более гладкая,
надбровные дуги развиты слабее, лоб более вертикально на-
28
Глава 2. Общая характеристика головы
Рис. 7. Возрастные особенности
головы человека:
А - новорожденный ребенок;
В - ребенок 8 лет;
С - мужчина зрелого возраста.
правлен, а темя более плоское. Однако, половые различия на
черепе не достоверны. Сравнительно меньшие размеры его со-
ответствуют пропорциям женского тела.
Возрастные особенности
Возрастные особенности головы (рис. 7, 8; рис. 9, с. 30)
более выражены. Так размеры головы новорожденного име-
ют следующие пропорции:
• по отношению к туловищу в 2 раза больше, чем
у взрослых;
• окружность головы превышает окружность груди.
У детей отмечается превалирование мозгового отдела го-
ловы над лицевым. Кожные покровы головы новорожденного
тонкие. Кожа легко собирается в складки и поэтому кажется
морщинистой. Сухожильный шлем слабо развит. Сравнитель-
но много подсухожильной рыхлой клетчатки. Здесь локали-
зуются гематомы при родовых травмах. Надкостница легко
отслаивается от костей черепа.
Череп новорожденного несет на себе следы всех 3 стадий
окостенения, которые еще не завершились. Роднички и явля-
ются остатками первой, перепончатой стадии; они находятся
на месте пересечения швов, где сохранились остатки неокос-
теневшей соединительной ткани. Наличие их имеет большое
функциональное значение, так как дает возможность костям
крыши черепа значительно смещаться, благодаря чему череп
во время родов приспосабливается к форме и величине родо-
вого канала. Различают следующие роднички:
- передний родничок, fonticulus anterior, ромбовидной
формы, находится по срединной линии на месте пе-
Рис. В. Череп новорожденного,
вид сбоку, norma lateralis:
1 - передний родничок,
fonticulus anterior:
2 - лобная кость, os frontale:
3 - венечный шов, sutura coronalis;
4 - лобный бугор, tuber frontale:
5 - лобный отросток, processus
frontalis, скуловой кости;
6 - большое крыло, ala major,
клиновидной кост и;
7 - верхняя челюсть, maxilla:
8 - нижняя челюсть, mandibula:
9 - наружное слуховое отверстие,
porus acusticus externus;
10 - височная кость, os temporale:
11 - теменная кость, os parietale:
12 - теменной бугор, tuber parietale:
13 - сосцевидный родничок,
fonticulus mastoideus:
14 - затылочная кость, os occipitale;
15 - лямбдовидный шов,
sutura lambdoidea:
16 - задний родничок,
fonticulus posterior.
Возрастные особенности
29
Рис. 9. Череп новорожденного,
вид сверху:
1 - затылочная кость, os occipita/e;
2 - лямбдовидный шов,
sutura lambdoidea',
3 - задний родничок, fonticulus posterior,
4 - стреловидный родничок,
fonticulus sagittalis (accessorius)',
5 - теменной бугор, tuber parietale;
6 - стреловидный шов, sutura sagittalis;
7 - теменная кость, os parietale;
8 - передний родничок,
fonticulus anterior;
9 - лямбдовидный шов,
sutura lambdoidea;
10 - лобная кость, os frontale;
11 - венечный шов, sutura coronalis;
12 - лобный бугор, tuber frontalis.
рекреста четырех швов: сагиттального, лобного и двух
половин венечного; зарастает на 2-м году жизни;
- задним родничок, fonticulus posterior, треугольной фор-
мы находится на заднем конце сагиттального шва меж-
ду двумя теменными костями спереди и чешуей заты-
лочной кости сзади; зарастает на 2-м месяце после рож-
дения.
Боковые роднички, парные, по два с каждой стороны,
причем передний называется клиновидным, fonticulus sphe-
noidalis, а задний — сосцевидным, fonticulus mastoideus;
— клиновидный родничок расположен на месте схождения
теменной кости, лобной кости, большого крыла кли-
новидной кости и чешуи височной кости; зарастает на
2-—3 месяце жизни;
— сосцевидный родничок находится между теменной ко-
стью, основанием пирамиды височной кости и чешуей
затылочной кости.
Клиновидный и сосцевидный роднички наблюдаются ча-
ще у недоношенных детей. У новорожденных отмечается от-
сутствие швов, слабое развитие диплоэ, невыраженность ре-
льефа не только на внешней, но и на внутренней поверхнос-
ти черепа.
В зрелом возрасте наблюдается окостенение швов черепа
вследствие превращения синдесмозов между костями свода
в синостоз. В старческом возрасте кости черепа нередко ста-
новятся несколько тоньше и легче. В результате выпадения
зубов и атрофии альвеолярного края челюстей лицо укорачи-
вается, нижняя челюсть выдается кпереди при одновремен-
ном увеличении угла между ее ветвями и телом (рис. 10)
Рис. 1 ( Лицо мужчины старческого
возраста (эскиз Леонардо да Винчи).
РентгеноанатоМия головы
Возрастные изменения черепа хорошо визуализируются
при рентгеновском исследовании, что имеет диагностическое
значение. Так, на рентгенограмме черепа новорожденного вид-
но, что:
• ряд костей — лобная, затылочная, нижняя челюсть —
не срослись в единое целое;
• промежутки между костями крыши, особенно роднич-
ков, остаются широкими.
• На передней рентгенограмме видно просветление на
месте sutura frontalis, разделяющее на две части лобную кость,
а также след неполного сращения обеих половин нижней че-
люсти.
30
Глава 2. Общая характеристика головы
• На задней рентгенограмме видны промежутки меж-
ду os interparietal? и нижней частью чешуи затылочной кос-
ти, а также между латеральными ее частями и чешуей.
• На боковом снимке заметно просветление, соответству-
ющее synchondrosis sphenooccipitalis.
Дальнейшие возрастные изменения, видимые на рентге-
нограммах, следующие:
- отмечается сращение отдельных частей костей в еди-
ное целое, а именно:
а) слияние обеих половин нижней челюсти (1—2 года);
б) сращение обеих половин лобной кости на месте sutura
frontalis (2 года);
в) сращение всех частей затылочной кости;
г) синостоз базилярной части затылочной с клиновидной
в единую основную кость (os basilare) на месте syn-
chondrosis spheno occipitalis; наступлением этого сино-
стоза (18—20 лет) заканчивается рост основания че-
репа в длину;
— исчезают роднички и образуются швы с типичными
зубчатыми контурами (2—3 года);
- возникает и развивается пневматизация костей: рент-
генологический метод является одним из методов визуализа-
ции развивающихся воздухоносных пазух костей черепа на жи-
вом человеке:
а) лобная пазуха замечается на рентгенограмме в конце
1-го года жизни, после чего постепенно увеличивается;
в одних случаях она мала и не выходит за пределы ме-
диального отрезка arcus superciliaris; в других случа-
ях распространяется вдоль всего margo supraorbiralis;
наблюдается и полное отсутствие ее;
б) ячейки решетчатой кости замечаются уже в первые
годы жизни;
в) верхнечелюстная (гайморова) пазуха видна на рентге-
нограмме новорожденного в виде просветления вытя-
нутой формы величиной с горошину; полного разви-
тия она достигает в период смены зубов и отличается
значительной вариабельностью;
г) о клиновидной пазухе говорилось выше.
- смена и выпадение зубов;
- исчезновение швов и слияние костей друг с другом, на-
чинающиеся в зрелом возрасте.
Череп человека зрелого возраста на рентгеновском изобра-
жении имеет следующие особенности (рис. 11 и 12, с. 32, 33):
— кости черепа и их части, состоящие из более плотного
костного вещества (например, каменистая часть височной кос-
ти), дают на рентгенограмме более интенсивные тени;
Рентгеноанатомия головы
31
Череп человека зрелого
возраста на рентгеновском
изображении, передняя проекция:
А - рентгенограмма; В - схема.
1 - наружная пластинка теменной кости,
lamina externa;
2 - внутренняя пластинка теменной
кости, lamina interna;
3 - теменная кость, os parietale;
4 - венечный шов, sutura coronalis;
5 - лямбдовидный шов,
sutura lambdoidea;
6 - стреловидный шов, sutura sagittalis;
7 - лобный шов, sutura frontalis;
8 - лобный синус, sinus frontalis;
9 - петушиный гребень, crista galli;
10 - малое крыло, ala minor,
крыловидной кости;
11 - верхняя глазничная щель,
fissura orbitalis superior;
12 - круглое отверстие,
foramen rotundum;
13 - подглазничное отверстие,
foramen infraorbitale;
14 - пирамида височной кости, pyramis;
15 - большое крыло, ala major,
клиновидной кости;
16 - боковая стенка орбиты,
paries lateralis;
17 - наружная граница задней черепной
ямы, fossa cranii posterior;
18 - внутренняя граница задней
черепной ямы, fossa craniiposterior;
19 - скуловая кость, os zygomaticum;
20 - сосцевидный отросток,
processus mastoideus;
21 - носо-верхнечелюстной шов,
sutura nasomaxillaris;
22 - нижняя челюсть, mandibula;
23 - венечный отросток нижней челюсти,
processus coronoideus;
24 - мыщелковый отросток нижней
челюсти, processus condylaris;
25 - верхнечелюстная пазуха,
sinus maxillaris;
26 - костная перегородка носа,
septum nasi osseum;
27 - нижний носовой ход,
meatus nasalis inferior;
28 - пазуха клиновидной кости,
sinus sphenoidalis;
29 - лабиринт решетчатой кости,
labyrinthus ethmoidalis.
32
Глава 2. Общая характеристика головы
- кости и их части, построенные из менее плотного ве-
щества (например, diploe), дают менее интенсивные тени;
- воздухоносные полости выглядят как просветления;
- участки черепа, прилегающие ближе к рентгеновской
пленке, дают более контрастные тени, нежели участки отда-
ленные.
Поэтому на переднем снимке более контрастно выглядят
передние части костей и наоборот. Это плотные тени костей
черепа и зубов, а также просветления на месте воздухонос-
ных полостей рис. 11'. На боковом снимке видны различные
части свода черепа и костей лица (рис. 12).
Кости разделены швами, от которых следует отличать вол-
нообразные полосы просветления, соответствующие внутрико-
стным каналам диплоических вен. Последние не имеют зуб-
чатого характера, присущего швам, и распологаются в иных
направлениях. (Знание рентгеновской картины швов и сосу-
дистых каналов помогает отличать их от трещин черепа'.).
«Рентгеновская суставная щель» височно-нижнечелюст-
ного сустава прослеживается в виде дугообразной полосы про-
светления, соответствующей внутрисуставному диску.
Турецкое седло хорошо визуализируется на боковом сним-
ке. Так как седло является вместилищем гипофиза, hypophysis,
го по его форме и величине можно судить о размерах этой желе-
зы внутренней секреции. Различают три типа турецкого седла:
1) небольшое седло в виде «лежачего» овала;
2) большое седло в виде «стоячего» овала;
3) большое седло в виде «лежачего» овала.
Рис. 12 Череп человека зрелого
возраста на рентгеновском
изображении; боковая проекция:
1 - венечный шов, sutura coronalis;
2 - лямбдовидный шов,
sutura lambdoidea;
3 - ветвь средней оболочечной
артерии, a. meningea media;
4 - верхняя стенка орбиты,
paries superior;
5 - глазничный отросток,
processus orbitalis, небной кости;
6 - лобная пазуха, sinus frontalis;
7 - носовая кость, os nasale;
8 - турецкое седло, sella turcica;
9 - решетчатая кость, os ethmoidale;
10 - скуловая кость, os zygomaticum;
11 - наружный слуховой проход,
meatus acusticus externus;
12 - мыщелковый отросток нижней
челюсти, processus condylaris;
13 - венечный отросток нижней челюсти,
processus coronoideus;
14 - сосцевидный отросток,
processus mastoideus;
15 - верхнечелюстная пазуха,
sinus maxillaris;
16 - крыловидный отросток,
processus pterygoideus;
17 - нёбо, palatum;
18 - подбородочный симфиз,
symphysis mentalis;
19 - угол нижней челюсти,
angulus mandibulae;
20 - наружный затылочный выступ,
protuberantia ocipitalis externa;
21 - осевой позвонок, axis;
22 - астерион, asterion.
Рентгеноанатомия головы
33
Компьютерно-томографическое
сканирование мозгового
отдела головы
Рис. 13. Компьютерно-
томографическое сканирование
мозгового отдела головы:
А и В - компьютерный томограф;
С - положение больного
на компьютерном томографе;
D - схема сканирования мозгового
отдела головы;
Е - послойное сканирование мозгового
отдела головы.
Сканирование (англ.: scanning, от scan, внимательно
смотреть, рассматривать) — управляемое пространственное
перемещение пучка излучения с целью последовательного ис-
следования различных участков объекта.
Компьютерная томография (от греч.: tomo, отрезок, пла-
стина, слой от temno, резать, разрезать, рассекать + gra-
phein писать, изображать; син. томоденситометрия, послой-
ное рентгенологическое исследование, ламинография, стра-
тиграфия) — получение рентгенологического изображения
путем сканирования исследуемого слоя объекта тонким пуч-
ком рентгеновского излучения с последующим построением
изображения этого слоя с помощью ЭВМ, что позволяет диф-
ференцировать ткани, незначително отличающиеся по степени
поглощения рентгеновского излучения.
Благодаря компьютерной томографии нейрохирург (хи-
рург), получив срезы головы (головного мозга) больного или
пострадавшего, может более точно установить локализацию
патологического процесса и его отношения с окружающими
анатомическими стуктурами, среди которых он расположен.
В связи с этим планируется объем оперативного вмешательст-
ва и оперативный доступ (место разреза кожи и краниотомии).
34
Глава 2. Общая характеристика головы
Историческая справка
Впервые в 1921 г. идею послойного рентгенологическо-
го исследования на различной глубине выдвинул французский
ученый А. Бокаж (A. Bocage) и получил патент на чертежи
аппарата. В аппарате предусматривалось синхронное переме-
щение в противоположных направлениях рентгеновской труб-
ки и пленки в параллельных плоскостях при условии непо-
движного положения больного.
Практическое воплощение этого метода было осуществле-
но А. Валлебоной (A. Vallebona) в Италии в 1930 г., в 1931 г.
в Голландии Б. Цидзесом де Плантом (В. Ziedses des Plantes),
в 1935 г. в СССР В. И. Феоктистовым и в Германии Гроссма-
ном (G. Grossmann).
В 1937 г. была предложена конструкция аппарата для
поперечной томографии (V. V. Paatero), которую начали ис-
пользовать только через 10 лет. Осуществлялось синхронное
вращательное движение больного и пленки вокруг своих осей
при неподвижной рентгеновской трубке.
Первый рентгеновский томограф с обработкой получае-
-дой информации на ЭВМ (G. Hounsfield, 1972), изготовлен-
ный и опробированный английской фирмой «ЕМ1», получил
название ЭМИ-сканера. Его применяли только для исследо-
вания головного мозга. За разработку метода компьютерной
томографии в 1979 г. Хаунсфилду и Кормаку (G. Hounsfield,
А. М. Cormack) была присуждена Нобелевская премия.
В 1986 г. произошел качественный скачек в аппарато-
строении для рентгеновской компьютерной томографии. Фир-
мой «Иматрон» выпущен компьютерный томограф V поколе-
ния, работающий в реальном масштабе. Принцип устройства
компьютерных томографов V поколения: рентгеновская труб-
ка отсутствует, рентгеновское излучение возбуждается на тор-
мозной мишени электронным пучком и направляется на ста-
ционарные детекторы.
Рис. 14. Плоскости
краниоцеребральной
компьютерной томографии:
1 -я плоскость атланта: через верхушки
крыловидных отростков и верхне-
челюстных пазух:
2-я плоскость атланта: через шейку
мыщелкового отростка и венечный
отросток ветви нижней челюсти;
3-я плоскость: через передний отдел
большого отверстия затылочной
кости;
4-я плоскость: через орбиты, пазухи
клиновидной кости и большое
отверстие затылочной кости;
5-я плоскость: через орбиты, основание
головного мозга и продолговатый
мозг;
6-я плоскость: через зрительные
нервы, полюс височных долей
головного мозга и полушария
мозжечка;
7-я плоскость: через полость носа,
височные доли головного мозга
и варолиев мост;
8-я плоскость: через турецкое седло,
височные доли и полушария
мозжечка;
9-я плоскость: через основание
лобных долей, ножки мозга
и 4-й желудочек головного мозга;
10-я плоскость: через водопровод
мозга и 3-й желудочек;
11-я плоскость: через височные рога
боковых желудочков мозга
и охватывающие цистерны
(cisterna ambiens);
12-я плоскость: через лобные и височ-
ные рога боковых желудочков мозга;
13-я плоскость: через лобные
и затылочные рога боковых
желудочков мозга;
14-я плоскость: через центральную
часть боковых желудочков мозга;
15-я плоскость: через лобные
и теменные доли полушарий
головного мозга;
16-я плоскость: через большой серп
твердой мозговой оболочки;
17-я плоскость: через белое вещество
полушарий головного мозга;
18-я плоскость: через кору лобной
и теменной долей полушарий
головного мозга.
Компьютерно-томографическое сканирование
35
1 - septum nasi;
2 - sinus maxillaris dexter;
3 - os zygomaticum dextrum;
4 - ramus mandibulae;
5 - processus styloideus dexter;
6 - auricula dextra;
7 - massa lateralis atlantis;
8 - arcus posterior atlantis;
9 - dens axis;
10 - processus mastoideus;
11 - processus condylaris mandibulae;
12 - processus pterygoideus sinister;
13 - paries lateralis sinus maxillaris;
14 - processus frontalis maxillae.
8
Срез 1
1 - osnasale;
2 - os xygomaticum dextrum;
3 - processus zygomaticus
4 - m. masseter;
5 - processus condylaris mandibulae;
6 - auricula dextra;
7 - massa lateralis atlantis;
8 - arcus posterior atlantis;
9 - spatium intermusculare;
10 - processus mastoideus;
11 - processus pterygoideus;
12 - processus coronoideus;
13 - sinus maxillaris;
14 - concha nasalis inferior.
Срез 2
1 - os nasale;
2 - corpus adiposus orbitae;
3 - vomer;
4 - processus pterygoideus;
5 - processus zygomaticus;
6 - processus temporalis;
1 - abricula;
8 - processus mastoideus;
9 - processus jugularis;
10 - foramen occipitaie;
11 - meatus accusticus externus;
12 - pars basilaris ossis occipitalis;
13 - processus coronoideus mandibulae;
14 - sinus maxillaris sinister.
СрезЗ
36
Глава 2. Общая характеристика головы
9
1 - osnasale;
2 - bulbus oculi;
3 - os zygomaticum;
4 - sinus sphenoidalis;
5 - processus zygomaticus;
6 - foramen lacerum;
7 - meatus acusticus externus;
8 - auricula;
9 - foramen magnum;
10 - processus mastoideus:
11 - foramen lacerum;
12 - sinus sphenoidalis;
13 - fossa infratemporalis;
14 - sinus maxillaris.
Срез 4
8
1 - osnasale;
2 - lens;
3 - camera vitrea bulbi;
4 - sinus sphenoidalis;
5 - processus zygonaticus;
6 - foramen lacerum;
7 - meatus acusticus externus;
8 - auricula;
9 - medulla oblongata;
10 - processus mastoideus;
11 - foramen lacerum;
12 - sinus sphenoidalis:
13 - fossa infratemporalis;
14 - os zygomaticum.
Срез 5
1 - procussus maxillaris;
2 - bulbus oculi;
3 - os zygomaticum;
4 - cavum masi;
5 - m. temporalis;
6 - auricula;
7 - auris interna;
8 - tuberculum jugulare;
9 - pons (Varolii);
10 - protuberantio occipitalis
interna;
11 - hemispherim cerebri
12 - antrum mastoideum;
13 - pars basilaris;
14 - lobus temporalis;
15 - cavum nasi.
Срез 6
Компьютерно-томографическое сканирование
37
1 - os frontale;
2 - bulbusoculi;
3 - ala major;
4 - sinus sphenoidalis;
5 - lobus temporalis;
6 - pars petrosa;
7 - cavum tympani;
8 - hemispherium celebelli;
9 - protuberantia occipitalis interna;
10 - pons (Varoliij;
11 - pars petrosa;
12 - m. temporalis;
13 - cavum nasi;
14 - n. opticus;
15 - lamina perpendicularis.
9
Срез 7
1 - paries superior orbitae,
2 - processus zygomaticus;
3 - ala major;
4 - ceflulae ethmoidales;
5 - lobus temporalis;
6 - processus clinoideus posterior;
7 - auricufum;
8 - hemispherium cerebelli;
9 - falx cerebelli;
10 - cavum tympani;
11 - margo superior partis pertosae;
12 - sella turcica:
13 - orbita;
14 - sinus frontalis.
Срез 8
1 - lobus frontalis;
2 - paries superior orbitae;
3 - dorsum sellae turcicae;
4 - pediculus cerebri;
5 - ventriculus quartus;
6 - confluence sinuum;
1 - hemispherium cerebelli;
8 - auris interna;
9 - cisterna interpeduncularis;
10 - lobus temporalis;
11 - paries superior orbitae.
Срез 9
38
Глава 2. Общая характеристика головы
1 - crista galli;
2 - falx cerebri;
3 - pterion;
4 - cisterna interpeduncularis;
5 - cisterna ambiens;
6 - aqueductus cerebri (Sylvius);
7 - hemispherium cerebelli;
8 - asterion;
9 - lobus temporalis;
10 - squama temporalis;
11 - ventriculus tertius;
12 - lobus frontalis.
Срез 10
1 - lobus frontalis:
2 - cornu frontale;
3 - pterion;
4 - cisterna ambiens;
5 - confluens sinuum;
6 - hemispherium cerebelli;
7 - ventriculus tertius;
8 - caput nuclei caudati.
Срез 11
1 - cornu frontale:
2 - ventriculus tertius;
3 - cornu temporale;
4 - lobus occipitalis;
5 - falx cerebri;
6 - epiphysis;
7 - lobus temporalis;
8 - lobus frontalis.
Срез 12
Компьютерно-томографическое сканирование
39
1 - lobus frontalis;
2 - cornu frontale;
3 - pars centralis ventricali lateralis;
4 - falx cerebri;
5 - cornu occipitale;
6 - fasciculus septomarginalis (Flechsig).
6
1
2
3
4
Срез 13
1 - lobus frontalis;
2 - falx cerebri;
3 - lobus parietalis:
4 - pars centralis ventriculi lateralis
Срез 14
1 - lobus frontalis;
2 - lobus parietalis;
3 - falx cerebri;
4 - centrum semiovale.
Срез 15
40
Глава 2. Общая характеристика головы
1 - falx cerebri’,
2 - falx cerebri;
3 - centrum semiovale.
Срез 16
1 - calvarium;
2 - falx cerebri;
3 - lobus parietalis;
4 - lobus frontalis.
Срез 17
1 - falx cerebri;
2 - gyri cerebri;
3 - cortex.
Срез 18
Компьютерно-томографическое сканирование
41
Рис. 15. Ядерно-магнитно-
резонансная (ЯМР) томография
головы больного:
А - группа врачей-неврологов
за работой на ЯМР-томографе;
В - фронтальная ЯМР-томограмма
на уровне средней черепной ямы;
визуализируется неврома (стрелка)
слухового нерва слева;
С - горизонтальная ЯМР-томограмма
на уровне лобных и затылочных
рогов боковых желудочков головного
мозга; визуализируется кровоизлия-
ние в вещество головного мозга;
D - сагиттальная ЯМР-томограмма,
визуализирующая удлинение
мозжечка в позвоночный канал
в сочетаннии с расщелиной
позвоночника (деформация Arnold-
Chiari);
Е - косая фронтальная ЯМР-томограм-
ма, визуализирующая зрительный
нерв и верхнюю прямую мышцу
глаза (большая стрелка).
Ядерно-магнитно-резонансная
(ЯМР) томография —
современный метод визуализации
строения тела больного человека
Другим методом клинической диагностики является ядер
но-магнитно-резонансное (ЯМР) сканирование. Это очень доро
гостоящее исследование, но оно имеет преимущества пере)
компьютерной томографией:
- ЯМР не использует рентгеновское излучение, которо<
потенциально не является безвредным;
- ЯМР не дает изображения костей, заслоняющих мяг
кие ткани как на рентгенограмме.
Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР), как явление, был
открыт в 1946 г. одновременно Ф. Блохом (F. Bloch) и Е. Пер
селлом совместно с Р. Паундом (Е. Purcell and R. Pound).
В настоящее время это — метод визуализации ткане!
в мощном электромагнитном поле при помощи радиоволн.
42
Глава 2. Общая характеристика головы
МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ
головы
ГЛАВА
Границы
Деление на области
Наружные ориентиры
Проекции
Послойное строение
мозгово
Рентгенограмма головы
юноши 18 лет, боковая проекция.
Вдавленный перелом чешуи
лобной кости.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
В нейрохирургическое отделение областной клинической
больницы был доставлен 18-летний юноша, который упал
с мотоцикла и получил травму мозгового отдела головы о бор-
дюрный камень проезжей части дороги. При обследовании:
скальпированная рана в лобной области; на рентгенограмме
(боковая проекция) — вдавленный перелом чешуи лобной кос-
ти (рис. 1). Учитывая проекции сосудисто-нервных пучков
и послойное строение области, хирург произвел региональную
анестезию и первичную хирургическую обработку раны: были
удалены инородные тела, иссечены нежизнеспособные края
раны, сопоставлены отломки вдавленного перелома, наложе-
ны кожные швы и асептическая повязка.
ЗАДАНИЕ:
1. Что собой представляет мозговой отдел головы и какие
области к нему относятся?
2. Какими наружными ориентирами и проекциями на моз-
говом отделе головы пользуется хирург?
3. Что такое «скальп» и каковы особенности послойного
строения мягких тканей мозгового отдела головы?
° Граница мозгового
отдела головы.
Мозговой отдел головы, divisio cerebralis capitis*, пред-
ставляет собой отдел головы, костную основу которого состав-
ляют свод, calvaria, и основание черепа, basis craniae, обра-
зующие вместе полость черепа, cavitas cranii, где залегает
покрытый оболочками головной мозг, cerebrum.
Границы
Мозговой отдел головы отделяется от лицевого границей
по линии, проведенной:
• от надпереносья, glabella;
• по брови, supercilium, до наружного угла глазной щели
(щели век), rima palpebralis;
* Латинский термин употребляется впервые.
44 Глава 3. Мозговой отдел головы
• и далее от наружного угла глазной щели, commissura
palpebralis lateralis, до козелка, tragus, ушной ракови-
ны, auriculae, по так называемой, траго-коммиссураль-
ной линии, linea tragocommissuralis*.
Деление на области
На мозговом отделе головы различают следующие обла-
(рш J :
1. Лобная область, regio frontalis, непарная, спереди до-
ходит до корня носа и бровей, сзади граничит с темен-
ными, а с боков — с височными областями.
2. Теменная область, regio parietalis dextra/sinistra, пар-
ная, соответствует контурам теменной кости.
3. Затылочная область, regio occipitalis, непарная, начи-
нается кзади от теменных областей и простирается до
уровня наружного затылочного выступа (задняя область
шеи).
4. Височная область, regio temporalis, парная, соответ-
ствующая чешуе височной кости.
5. Ушная область, regio auricularis, парная, представлен-
ная ушной раковиной и наружным слуховым проходом,
средним и внутренним ухом.
6. Сосцевидная часть, regio mastoidea. парная, ограничен-
ная контуром сосцевидного отростка.
Таким образом, на мозговом отделе головы различают
10 областей, из которых две непарные (лобная и затылочная)
л
четыре
парные (теменные,
ушно-височные и две сосцевидные).
Термин употребляется в клинике челюстно-лицевой хирургии.
А-
1 -
2-
3-
4-
5-
6-
В -
1 -
2-
3-
4-
5-
6-
Рис. 3. Области мозгового
отдела головы:
области мозгового отдела головы,
вид сбоку:
лобная область, regio frontalis',
сосцевидная часть правой ушно-
височной области, pars mastoidea
regionis auriculotemporalis dextrae;
затылочная область, regio occipitalis;
ушная раковина, aunculr regionis
auriculotemporalis dextrae;
собственно височная часть правой
ушно-височной области,
pars temporalis regionis
auriculotemporalis dextrae;
правая теменная область,
regio parietalis dextra.
области мозгового отдела головы,
вид сзади:
правая теменная область,
regio parietalis dextra;
затылочная область, regio occipitalic
сосцевидная часть левой ушно-
височной области, pars mastoidea
regionis auriculotemporalis dextrae;
ушная раковина, auricula regionis
auriculotemporalis sinistrae;
собственно височная часть правой
ушно-височной области,
pars temporalis regionis
auriculotemporalis sinistrae;
левая теменная область,
regio parietalis sinistra.
Мозговой отдел головы 45
Наружные ориентиры
Рис. 4 Наружные ориентиры
мозгового отдела головы:
А - наружные ориентиры мозгового
отдела головы, вид спереди:
1 - лобная вырезка (отверстие),
incisura frontalis (foramen frontale);
2 - надпереносье, glabella;
3 - назион, nasion;
4 - наружный слуховой проход,
porus acusticus externus;
5 - ушная раковина, auricula;
6 - височная мышца, т. temporalis;
7 - надбровная дуга, arcus superciliaris;
8 - теменной бугор, tuber parietale;
9 - лобный бугор, tuber frontale.
В - наружные ориентиры мозгового
отдела головы, вид сбоку:
1 - лобный бугор, tuber frontale;
2 - надбровная дуга, arcus superciliaris;
3 - назион, nasion;
4 - нормальная горизонталь (линия
Рида, Reid);
5 - сосцевидный отросток, processus
mastoideus;
6 - наружное слуховое отверстие,
porus acusticus externus;
7 - наружный затылочный выступ
(инион), protuberantia occipitalis
externa (inion);
8 - ушная раковина, auricula;
9 - височная мышца, т. temporalis;
10 - теменной бугор, tuber parietale;
11 - брегма, bregma.
К наружным ориентирам рис. 4) мозгового отдела голо-
вы относятся следующие костные выступы:
• надпереносье, glabella: поверхность лба между бровя-
ми выше корня носа треугольной формы с основани-
ем, обращенным вверх;
• надбровная дуга, arcus superciliaris: парный попереч-
ный выступ с каждой стороны от надпереносья, иду-
щий над верхним краем глазницы;
• лобная вырезка (отверстие), incisura frontalis (foramen
frontale): расположена на надглазничном крае; в ней
проходят надблоковая артерия, a. supratrochlearis, и ме-
диальная ветвь надглазничного нерва, п. supraorbitalis;
• выше бровей пальпируються два симметричных возвы-
шения, лобные бугры, tubera frontalia;
• в центре теменных областей пальпируются теменные
бугры, tubera parietalia, расстояние между которыми
состовляет наибольший поперечный размер или попе-
речный диаметр головы;
• позади ушной раковины пальпируется сосцевидный от-
росток, processus mastoideus, который имеет треуголь-
ную форму; основание его обращено кверху, а верши-
на — вниз и кпереди;
• в затылочной области по средней линии пальпируется
наружный затылочный выступ, protuberantia occipi-
talis externa; расстояние от надпереносья до наружного
затылочного бугра считается длиной головы (передне-
задний размер).
Кроме того, если стиснуть зубы, можно пальпировать ви-
сочную мышцу, т. temporalis. Контур этой мышцы соответ-
ствует височной части ушно-височной области.
46 Глава 3. Мозговой отдел головы
К естественным образованиям ушной области относятся
’.шная раковина, auricula, наружное слуховое отверстие, fora-
men acusticus externus, ведущее в наружный слуховой про-
ход, meatus acusticus externus.
Проекции
ПРОЕКЦИИ СОСУДИСТО-НЕРВНЫХ ПУЧКОВ РИС 5)
Надблоковый сосудисто-нервный пучок (a., v., п. supra-
trochlearis) проецируется в точке, расположенной на 2 см
кнаружи от срединной линии головы или на 0,5 см кнут-
ри от надглазничной вырезки — лобная вырезка (отвер-
стие), incisura (foramen) frontalis. Проекция его также со-
впадает с точкой, находящейся на пересечении надглаз-
ничного края и вертикальной линии, проведенной через
медиальный угол глаза.
Надглазничный сосудисто-нервный пучок (a., v„ п. supra-
orbitales) проецируется в точке, расположенной на грани-
це средней и медиальной трети надглазничного края,
margo supraorbitalis (2,5 см кнаружи от срединной линии
головы). Здесь сосудисто-нервный пучок выходит из глаз-
ницы в лобную область через надглазничную вырезку (от-
верстие), incisura (foremen) supraorbitalis; это место но-
сит название «болевой точки» первой ветви тройничного
нерва; в составе сосудисто-нервного пучка нерв располо-
жен медиальнее сосудов.
Основной ствол поверхностной височной артерии, одно-
именной вены и ушновисочного нерва (a. et и. temporales
superficiales. п. aunculotemporalis) проецируются впереди от
козелка ушной раковины. Здесь они прикрыты околоуш-
ной железой и залегают на наружной поверхности скуло-
Рис. 5 Проекции сосудисто-нервных
пучков мозгового отдела головы:
А - проекции сосудисто-нервных
пучков мозгового отдела головы,
вид сбоку:
1 - надблоковый сосудисто-нервный
пучок, а., V., п. supratrochlearis;
2 - надглазничный сосудисто-нервный
пучок, а., V, п. supraorbitales;
3 - поверхностный височный сосудисто-
нервный пучок, a. et v. temporales
superficiales, n. aunculotemporalis;
4 - затылочный сосудисто-нервный
пучок, a. et v. occipitales,
n. occipitalis major;
5 - малый затылочный нерв,
n. occipitalis minor;
6 - большой ушной нерв,
n. auricularis magnus;
7 - поперечный нерв шеи,
n. transversus colli;
8 - надключичные нервы,
nn. supraclaviculares.
В - проекции сосудисто-нервных
пучков мозгового отдела головы,
вид сверху:
1,2- большой затылочный нерв,
п. occipitalis major;
3 - малый затылочный нерв,
п. occipitalis minor;
4 - ушно-височный нерв,
п. aunculotemporalis;
5 - надглазничный нерв,
п. supraorbitalis;
6 - надблоковый нерв,
п. supratrochlearis;
7 - надблоковая артерия,
a. supratrochlearis;
8 - надглазничная артерия,
a. supraorbitalis;
9 - поверхностная височная артерия,
a. temporales superficialis;
10 - задняя ушная артерия,
a. auricularis posterior;
11 - затылочная артерия, a. occipitalis.
Мозговой отдел головы
47
вой дуги. Поверхностные височные сосуды могут быть при-
жаты к кости с целью временной остановки кровотечения.
Ушновисочный нерв распологается кпереди от сосудов. Ме-
сто деления поверхностной височной артерии на лобную
и теменную ветви проецируется на уровне надглазничного
края. Лобная ветвь располагается на 2,0—2,5 см выше его.
Задний ушной сосудисто-нервный пучок (a., v., auriculares
posteriores et n. auricularis magnus) проецируется по ли-
нии прикрепления ушной раковины к сосцевидной час-
ти ушно-височной области.
Затылочный сосудисто-нервный пучок (a. et о. occipitales,
п. occipitalis major) проецируется на середине расстояния
между задним краем основания сосцевидного отростка и на-
ружным затылочным выступом.
ПРОЕКЦИИ ВЕНОЗНЫХ ВЫПУСКНИКОВ
И ПАЗУХ - РИС. 6)
Рис. € Проекции венозных пазух
и выпускников мозгового отдела
головы, вид сбоку:
1 - лобная эмиссарная вена.
V. emissaria frontalis-,
2 - глазничные вены,
w. ophthalmicae; пещеристая
пазуха, sinus cavernosus;
3 - лицевая вена, v. fascialis;
4 - позадинижнечелюстная вена,
v. retro-mandibularis;
5 - общая лицевая вена,
V. facialis communis;
6 - внутренняя яремная вена,
V. jugularis interna;
7 - наружная яремная вена,
V. jugularis externa ;
8 - затылочная вена, v. occipitalis;
9 - сосцевидная эмиссарная вена,
v. emissaria mastoidea;
10 - мыщелковая эмиссарная вена,
V. emissaria condilaris;
11 - сигмовидный синус,
sinus sigmoideus;
12 - поперечный синус, sinus transversus;
13 - синусный сток, confluence sinuum;
14 - прямой синус, sinus rectus;
15 - затылочная эмиссарная вена.
v. emissaria occipitalis;
16 - мозговая вена, v. cerebri:
17 - верхний сагиттальный синус,
sinus sagittalis superior,
18 - нижний сагиттальный синус,
sinus sagittalis inferior;
19 - теменная эмиссарная вена,
v. emissaria parietalis.
Лобная эмиссарная вена, v. emissaria frontalis, представ-
ляет собой канал в чешуе лобной кости, который соединяет
верхний сагиттальный синус с надглазничной веной. Обыч-
но она непарная, односторонняя и находится на уровне над-
глазничной вырезки (надглазничного отверстия).
48 Глава 3. Мозговой отдел головы
Теменная эмиссарная вена, и. emissaria parietalis: парная,
проецируется по бокам от сагиттального шва на 2,0—
2,5 см кпереди от его заднего конца или вблизи (спереди
или сзади) биаурикулярной плоскости — фронтальной
плоскости, проведенной через наружные слуховые отвер-
стия. Она соединяет поверхностную венечную вену с верх-
ним сагиттальным синусом.
• Сосцевидная эмиссарная вена, v. emissaria mastoidea: пар-
ная, проецируется на уровне заднего края основания сос-
цевидного отростка. Является постоянной и самой крупной;
она соединяет сигмовидный синус с подзатылочным веноз-
ным сплетением и притоками наружной яремной вены.
— Верхний сагиттальный синус, sinus sagittalis superior, не-
парный, проецируется на срединную сагиттальную ли-
нию, проведенную по своду черепа от надпереносья до
наружного затылочного выступа; он может располагаться
ассиметрично — на 2 см вправо от срединной линии.
- Поперечный синус, sinus transversus: парный, проеци-
руется по верхней выйной линии затылочной области.
- Синусный сток, confluence sinuum: непарный, соответ-
ствует уровню наружного затылочного выступа.
- Сигмовидный синус, sinus sigmoideus: парный, проеци-
руется по задней границе сосцевидного отростка.
Знания проекций сосудисто-нервных образований мозго-
/о отдела головы имеют практическое значение при опера-
- чных вмешательствах: для выполнения проводниковой ане-
стезии, выкраивания кожных лоскутов, при производстве опе-
ративных доступов, а также в неврологии при дифференци-
льной диагностике невралгий тройничного нерва. По веноз-
тгм выпускникам возможно распостранение гнойной инфек-
ции в полость черепа. Места локализации венозных выпуск-
ников могут также служить местом постановки медицинских
пиявок при повышении внутричерепного давления.
Парасагиттальная зона, zona parasagittalis*
В нейрохирургической клинике различают парас
тальную зону в пределах которой проецируется верхний са
гиттальный синус, sinus а itt ilis superior, и боковые лаку
вы. lacunae lattrale Выделение этой зоны связано с возмож-
ндстью сильного кровотечения при ранениях и операциях
в этой зоне. Парасагиттальная зона соответствует прикрепле-
нию твердой оболочки головного мозга к своду черепа по
[ниям, распологающимся на 10,0—15,0 мм в каждую сторо-
ну от срединной сагиттальной плоскости. Отмечается, что по-
перечный размер зоны в большинстве случаев преобладает
справа, достигая 32,0—36,0 мм.
’ “армии употребляется в нейрохирургической клинике.
Мозговой отдел головы
49
3.1. ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНЫЙ
РЕГИОН, REGIONES
FRONTOPARIETOOCCIPITALES
Послойное строение в лобной, теменных и затылочной об-
ластей (рис. 7) имеет сходное строение, обусловленное наличи-
ем апоневротического шлема, galea aponeurotica. Ушно-ви-
сочная область отличается появлением поверхностной и собст-
венной височной фасций.
Мягкие ткани мозгового отдела головы образуют пять
слоев (рис. 7В , названия которых можно запомнить по пер-
вым буквам английского слова “scalp"'
• s (skin) — кожа;
• с (connective tissue) — подкожная основа;
• a (aponeurosis) — сухожильный шлем;
• 1 (louse tissue) — рыхлая клетчатка;
• р (pericranium) — надкостница.
КОЖА
Кожа, cutis, мозгового отдела головы имеет волосяной по-
кров, за исключением лба, содержит большое количество саль-
ных и потовых желез. Здесь чаще, чем в других местах, встре-
чаются эпидермальные кисты. Она прочно сращена с подкож-
ной основой и затылочно-лобной мышцей.
Рис. 7 Послойное строение мозгового
отдела головы, вид на фронтальном
срезе. А - общий вид мозгового отдела
головы; В - фронтальный срез
мозгового отдела головы:
1 - кожа, cutis;
2 - подкожная основа, tela subcutanea;
3 - апоневротический шлем,
galea aponeurotica;
4 - надкостница, periosteum;
5 - диплое, diploe;
6 - грануляции паутинной оболочки,
granulationes arachnoidalis;
7 - паутинная оболочка головного
мозга, arachnoid?? mater craniahs
(encephali);
8 - мягкая оболочка головного мозга,
pia mater cranialis (encephali);
9 - твердая оболочка головного мозга,
dura mater cranialis (encephali);
10 - подапоневротическая волокнистая
соединительная ткань, textus
connectivus fibrosus laxus;
11 - вена, vena;
12 - артерия, arteria.
ПОДКОЖНАЯ ОСНОВА
Подкожная основа, tela subcutanea, представляет подкож-
ную жировую клетчатку, разделенную на отдельные жировые
дольки соединительнотканными перемычками, идущими от ко-
жи к сухожильному апоневротическому шлему. Именно по-
этому инкапсулированная жировая клетчатка редко является
местом локализации липом или жировых отложений при ожи-
рении. В этом слое залегают сосуды и нервы.
50
Глава 3. Мозговой отдел головы
Рис. 8. Артериальное кровоснабжение
мозгового отдела головы; вид сбоку:
1 - надглазничная артерия,
a. supraorbitalis:
2 - надблоковая артерия,
a. supratrochlearis:
3 - угловая артерия, a. angularis:
4 - поперечная артерия лица,
a. transversa faciei:
5 - верхняя губная артерия,
a. labialis superior:
6 - нижняя губная артерия,
a. labialis inferior,
7 - лицевая артерия, a. facialis:
8 - задняя ушная артерия,
a. auricularis posterior:
9 - затылочная артерия, a. occipitalis:
10 - поверхностная височная артерия,
a. temporalis superficialis.
Артерии скальпа
Мягкие ткани мозгового отдела головы кровоснабжают-
следующими артериями (р»с. 8 и 9):
- Надблоковая артерия, a. supratrochlearis (a. frontalis
medialis): конечная ветвь глазничной артерии, a. ophtal-
mica, (русло внутренней сонной артерии); входит в лоб-
ную область, огибая надглазничный край орбиты, через
лобную вырезку (отверстие); имеет направление снизу
вверх и снаружи во внутрь; по ходу отдает кожные, мы-
шечные и надкостничные ветви; анастомозирует снаружи
с надглазничной артерией и изнутри с одноименной ар-
терией противоположной стороны.
• Надглазничная артерия, a. supraorbitalis (a. frontalis lat.):
одна из конечных ветвей глазной артерии, a. ophtalmica,
которая проникает в лобную область из глазницы через
одноименное отверстие; она имеет восходящее направле-
ние и по своему ходу отдает кожные и надкостничные вет-
ви; анастомозирует с надблоковой артерией и лобной вет-
вью поверхностной височной артерии.
• Поверхностная височная артерия, a. temporalis superficia-
lis: одна из конечных ветвей русла наружной сонной ар-
терии; кровоснабжает ушно-височную и теменную области
мозгового отдела головы; в теменной области представлена
лобной, ramus frontalis, и теменной ветвями, ramus pa-
rietalis, которые соответственно анастомозируют с над-
глазничной и задней ушной артериями.
• Задняя ушная артерия, a. auricularis posterior: одна из
задних ветвей русла наружной сонной артерии; кровоснаб-
жает ушную раковину и сосцевидную часть ушно-височ-
Рис. 9. Ветви поверхностной височной
артерии, a. temporalis superficialis:
1 - теменная ветвь, г. parietalis:
2 - лобная ветвь, г. frontalis:
3 - средняя височная артерия,
a. temporalis media:
4 - скулоглазничная артерия,
a. zygomatico-orbitalis:
5 - поперечная артерия лица,
a. transversa faciei:
6 - ветвь околоушной артерии,
г. parotoideus:
7 - верхнечелюстная артерия,
a. maxillaris:
8 - наружная сонная артерия,
a. carotis externa:
9 - передние ушные ветви,
rr. auriculares anteriores:
10 - поверхностная височная артерия,
a. temporalis superficialis.
Лобно-теменно-затылочный регион
51
Рис. 10. Метод остановки
кровотечения из оперативного
разреза мягких тканей мозгового
отдела головы.
ной области; она отдает кожные, мышечные, хрящевые
и надкостничные ветви; анастомозирует спереди с темен-
ной ветвью поверхностной височной артерии и сзади
с затылочной артерией.
• Затылочная артерия, a. occipitalis: задняя конечная ветвь
русла наружной сонной артерии; появляется в затылочной
области, прободая место прикрепления к затылочной кости
трапециевидной мышцы; отдает кожные, мышечные и над-
костничные ветви и анастомозирует с задней ушной арте-
рией и одноименной артерией с противоположной стороны.
Таким образом, мягкие ткани мозгового отдела головы
обильно кровоснабжаются из русел внутренней и наружной
сонных артерий, которые анастомозируют между собой и с од-
ноименными артериями противоположной стороны.
Раны мягких тканейобильно кро\ оточип даже при незна-
чительных повреждениях. Пересеченные сосуды сокращаются
и уходят во внутрь жировых долек и не могут быть захвачены
кровоостанавливающим зажимом. Поэтому кровотечение внача-
ле останавливается пальцевым прижатием: кончиками пальцев
на каждой стороне раны (риг. 10). Затем на края апоневроти-
ческого шлема накладываются кровоостанавливающие зажимы
и отворачиваются кнаружи от раны, закрывая тем самым под-
кожную жировую клетчатку и находящиеся в ней сосуды.
Внешний вид раны: «рана с вывернутыми . риг — при
повреждении кожи и подкожной основы; лияющая рана —
при повреждении кожи, подкожной основы и апоневроза.
Раны мягких тканей мозгового отдела головы, сопровож-
дающиеся отслойкой скальпа, носят название .альпированных
ран. В связи с тем, что кожа имеет самое богатое кровоснаб-
жение, даже при обширных ее отслойках, если имеются хотя
бы узкие участки, связывающие ее с неповрежденной кожей,
наблюдается благополучное заживление раны.
Нервы скальпа
Нервы скальпа (рис. 11) являются преимущественно чув-
ствительными, они происходят большей своей частью от трой-
ничного нерва, п. trigeminus (V пара) и второй частью из шей
ного сплетения, plexus cervicalis:
• Лобный нерв, п. frontalis', является ветвью глазничного
нерва, п. ophtalmicus (V); иннервирует лобную область
двумя ветвями: латеральной — надглазничным нервом,
п. supraorbitalis, и медиальной — надблоковым нервом,
п. supratrochlear is.
• Ушно-височный нерв, п. auriculo-temporalis: является вет-
вью нижнечелюстного нерва, п. mandibularis (V), залегает
под околоушной железой, glandula parotidea, и впереди
наружного слухового прохода, meatus acusticus externus',
иннервирует околоушную железу, ушную раковину, на-
52 Глава 3. Мозговой отдел головы
ружный слуховой проход и барабанную перепонку, кожу
собственно височной области.
• Большой ушной нерв, п. auricularis magnus: наиболее
крупный кожный нерв шейного сплетения (С3—CJ, plexus
cervicalis; иннервирует кожу ушной раковины, auricula,
околоушную железу и кожу позади уха;
Малый затылочный нерв, п. occipitalis minor: является вет-
вью шейного сплетения (С2—С3), plexus cervicalis; иннер-
вирует кожу сосцевидной части ушно-височной области.
При инфильтрационной анестезии (рис введение ане-
стетика в подкожно-жировую клетчатку затруднительно в свя-
зи с наличием волокнистой клетчатки и требует значитель-
ного давления. Если появляется легкость при введении анес-
тетика, это означает, что игла располагается глубоко в пода-
поневротической клетчатке и раствор анестетика изливается
в подапоневротическую клетчатку, где нет нервных стволов
и следовательно, анестетический эффект недостижим.
Вены мягких тканей мозгового отдела головы
I) образуют венозную сеть в подкожной основе, из кото-
рой формируются три группы венозных стволов:
- передняя или лобная группа: вливается в русло лице-
вом вены, V. facialis;
- латеральная или височная группа: вливается в русло по-
верхностных височных вен, vv. temporales superdiciales,
и затем наружной яремной вены, v. jugularis externa;
— задняя или затылочная группа: впадает в русло наруж-
ной яремной вены, и. jugularis externa.
Рис. 11 Проекции нервов и артерий
лобно-теменно-затылочного региона;
вид сбоку:
1 - затылочная артерия,
a. occipitalis sinistra;
2 - задняя ушная артерия,
a. auricularis posterior;
3 - передняя ветвь задней ушной
артерии, ramus anterior,
4 - теменная ветвь поверхностной
височной артерии, ramus parietalis;
5 - поверхностная височная артерия,
a. temporalis superficialis;
6 - лобная ветвь поверхностной
височной артерии, ramus frontalis;
7 - надглазничная артерия,
a. supraorbitalis;
8 - надблоковая артерия,
a. supratrochlearis;
9 - надблоковый нерв,
п. supratrochlearis;
10 - надглазничный нерв,
п. supraorbitalis;
11 - ушно-височный нерв,
п. aunculotemporalis;
12 - малый затылочный нерв,
п. occipitalis minor;
13 - большой ушной нерв,
п. auricularis magnus;
14 - большой затылочный нерв,
п. occipitalis magnus;
15 - правая затылочная артерия,
a. occipitalis dextra;
16 - поперечный анастомоз между
затылочными артериями.
Рис. 12 Техника инфильтоационной
анестезии мягких тканей
мозгового отдела головы;
А - правильная; В - неправильная:
1 - кожа, cutis;
2 - подкожная основа, tela subcutanea;
3 - апоневроз, aponeurotia;
4 - подапоневротическая клетчатка;
5 - надкостница, periosteum;
6 - диплое, diploe, костей свода черепа.
Лобно-теменно-затылочный регион
53
Венозная сеть мягких тканей мозгового отдела головы по-
средством эмиссарных вен соединяется с диплоическими ве-
нами, находящимися в толще костей свода черепа, и через
последние с синусами твердой мозговой оболочки. Поверхно-
стная инфекция, таким образом, может распространяться на
кости свода черепа (остеит), мозговые оболочки (менингит)
и венозные синусы (синуспгролбоз).
Лимфатические сосуды
Лимфатические сосуды (рис. 14, с. 55) формируют гус-
тую сеть подобно венозной, из которой образуются лимфатиче-
ские стволы:
• лобные лимфатические стволы, залегающие по ходу ли-
цевой вены и впадающие в поднижнечелюстные лим-
фатические узлы, пп. lympatici submandibulares;
• теменные лимфатические стволы, опускаются в около-
ушно-височную область и впадают в предушные лим-
фатические узлы, пп. lympatici praeauriculares, ниж-
неушные лимфатические узлы, пп. lympatici infraau-
riculares, и сосцевидные лимфатические узлы, пп. 1ут-
phatici mastoider,
• затылочные лимфатические стволы направляются к од-
ноименным лимфатическим узлам, пп. lymphatlci ос-
cipitales, залегающим по краю трапециевидной мышцы.
Рис. 13. Поверхностные и глубокие
вены мозгового отдела головы:
А - поверхностные вены мозгового
отдела головы:
1 - надглазничная вена, v. supraorbitalis;
2 - надблоковые вены,
w. supratrochleares;
3 - лицевая вена, v. facialis;
4 - внутренняя яремная вена,
V. jugularis interna;
5 - затылочная вена, v. occipitalis;
6 - поверхностная височная вена,
V. temporalis superficialis.
В - глубокие вены мозгового отдела
головы:
1 - лобная диплоическая вена,
и diploica frontalis;
2 - передняя височная диплоическая
вена, V. diploica temporalis anterior;
3 - лицевая вена. v. facialis;
4 - передняя яремная вена,
V. jugularis anterior;
5 - внутренняя яремная вена,
V. jugularis interna;
6 - наружная яремная вена,
и. jugularis externa;
1 - занижнечелюстная вена,
v. retromandibularis;
8 - задняя височная диплоическая
вена, v. diploica temporalis posterior;
9 - затылочная диплоическая вена,
v. diploica occipitalis.
СУХОЖИЛЬНЫЙ ШЛЕМ
Сухожильный шлем, galea aponeurotica, представляет со-
бой плоское сухожилие надчерепной мышцы, т. epicranius,
расположенное между ее двумя брюшками: лобным брюшком,
venter frontalis, и затылочным брюшком, venter occipitalis,
(затылочно-лобная мышца, т. occipitofrontalis).
Апоневротический шлем плотно сращен с кожей лобно-
теменно-затылочного региона и рыхло — с надкостницей
костей черепа.
В передних отделах затылочно-лобная мышца, т. occipito-
frontalis, состоит из вертикально идущих мышечных пуч-
ков, которые, начинаясь несколько выше лобных бугров
от сухожильного шлема, направляются вниз и прикрепля-
ются к коже лба на уровне надбровных дуг. В задних отде-
лах короткие мышечные пучки начинаются от наивыс-
ших выйных линий и прикрепляются на сухожильном
шлеме. В целом сухожильный шлем и связанные с ним
мышцы еще называются надперечной мышцей, т. epicra-
nius. Таким образом, апоневротический шлем плотно сро-
щен с затылочной костью сзади и рыхло с подкожной клет-
чаткой на уровне надбровных дуг спереди.
54
Глава 3. Мозговой отдел головы
ПОДАПОНЕВРОТИЧЕСКАЯ КЛЕТЧАТКА
Подапоневротическая клетчатка, tela subaponeurotica,
представляет собой слой рыхлой соединительной ткани, за-
ключенной между сухожильным шлемом и надкостницей ко-
стей свода черепа. Она простирается от надбровных дуг до наи-
высших верхних выйных линий. Ее пронизывают эмиссарные
вены, которые соединяют венозные синусы твердой мозговой
оболочки с венами подкожной клетчатки скальпа. Это, так
называемый, юпасный слой скальпа», потому что здесь мо-
гут локализоваться гематома или разлитой гнойно-воспали-
тельный процесс (флегмона). При этом инфекция может рас-
пространяться по эмиссарным венам на синусы твердой моз-
говой оболочки (си нус тромбоз, менингит).
Кровь или гно! , локализующиеся в этой клетчатке, сво-
бодно растекаются под скальпом и далее кпереди на лицо
в области орбит. Орбитальная гематома может образовать-
ся через нескоько часов после травмы или операции
(«симптом очков»).
Благодаря наличию подапоневротической клетчатки апо-
невротический шлем может смещаться под действием
мышц (зияющие раны скальпа) или отделяться от надко-
стницы под воздействием травмирующей силы (скальпи
рованные раны). При обширных скальпированных ранах
скальп фиксируется только в затылочной области, где он
плотно сращен с надкостницей и костью.
НАДКОСТНИЦА ЧЕРЕПА
Надкостница черепа, pericraneum, отличается от надко-
стницы других костей тем, что оказывает небольшое влияние
на питание костей свода черепа и еще в меньшей степени вли-
яет на костеобразование. Ее отслойка не приводит к некрозу
подлежащей кости, при этом лишь обнаруживаются призна-
ки ее деминерализации.
У человека зрелого возраста надкостница плотно сраще-
на с костями свода черепа по линии швов и отверстий. На всем
остальном протяжении между надкостницей и костью имеет-
ся слой рыхлой поднадкостничной клетчатки, благодаря ко-
торому надкостница может отделяться от кости.
На голове новорожденного различают неокостеневшие со-
единительнотканные промежутки на стыке костей (швы и род
цички]. В этих местах надкостница непосредственно соединя-
ется с твердой мозговой оболочкой. Когда роднички окостене-
вают, по линии швов остается связь между надкостницей и кос-
тями свода черепа. Это обстоятельство объясняет, почему над-
костница легко отделяется от костей, кроме линии швов.
Кровь или гной , которые скапливаются под надкостни-
цей, (< . ,< сонтуры пораженной кости. Особенно демон-
Рис. 14. Пути оттока лимфы от мягких
тканей мозгового отдела головы:
1 - лицевые лимфатические узлы,
nodi lymphatic! faciales",
2 - поднижнечелюстные лимфатические
узлы, nodi lymphatic! submandibulares;
3 - нижнеушные лимфатические узлы,
nodi lymphatic! infraauriculares-,
4 - предушные лимфатические узлы,
nodi lymphatic! preauriculares,
5 сосцевидные лимфатические узлы,
nodi lympha tic! mastoidei;
6 - затылочные лимфатические узлы,
nodi lymphatici occipitales;
7 - затылочная область, regio occipitalis',
8 - теменная и ушно-височная область,
regio parietalis et regio
auriculotemporalis',
9 - лобная и ушно височная область,
regio frontalis et regio
auriculotemporalis',
10 - передний отдел лобной области,
regio frontalis.
Лобно-теменно-затылочный регион
55
Рис. 15. Диплоические и эмиссарные
вены свода черепа;
вид сбоку:
1 - теменная эмиссарная вена,
и emissaria parietalis',
2 - задняя височная диплоическая
вена, V. diploica temporalis posterior,
3 - затылочная эмиссарная вена,
v. emissaria occipitalis',
4 - затылочная диплоическая вена,
V. diploica occipitalis;
5 - затылочная эмиссарная вена,
V. emissaria occipitalis;
6 - передняя височная диплоическая
вена, V. diploica temporalis anterior;
1 - лобная диплоическая вена,
V. diploica frontalis.
Рис. 16. Эпидуральная гематома.
стративно это у новорожденного с родовой травмой мягких
тканей головы рфал< . Однако, субперикраниаль-
ные абсцессы у взрослых встречаются сравнительно редко.
КОСТИ ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНОГО РЕГИОНА
Кости лобно-теменно-затылочного региона представлены
сводом черепа, calvaria, который образуется:
- спереди: чешуей лобной кости, squama frontalis",
— сверху: двумя теменными костями, ossa parietalia;
— сбоков: чешуей височных костей, squama temporali;
- сзади: чешуей затылочной кости, squama occipitalis.
Рельеф наружной поверхности свода черепа определя-
ется наличием:
— надбровных дуг, arcus superciliaris;
- лобных и теменных бугров, tubera frontalia et parietalia",
- верхних и нижних височных линий, linea temporalis
superior et inferior.
Элементами эндокраниального рельефа являются:
- пальцевидные вдавления, impressiones digitales;
- артериальные и венозные борозды, sulci arteriosi et
venosi;
— ямочки грануляций, foveolae granulares.
По строению свод черепа относится к плоским костям
и имеет в плоскости сечения три слоя:
— наружная пластинка, представляет со-
бой слой компактного костного вещества толщиной
1,0 мм; под действием силы может, не ломаясь, дефор-
мироваться;
— губчатое костное вещество, которое называется d ,
содержит большое количество диплоических вен,
vv. diploicae, рис. 15 кровотечение из поврежденных
диплоических вен может быть значительным. Во вре-
мя операции краниотомии (вскрытия полости черепа)
оно останавливается путем втирания стерильной вос-
ковой замазки;
— внутренняя пластинка : представляет
собой тонкий слой компактного костного вещества тол-
щиной 0,5 мм; хрупкая и легко ломается под действи-
ем силы; в связи с этим получила название стекловид-
ной lamina vitrt’a ; она прилежит к твердой оболочке
головного мозга и поэтому ее осколки могут повреж-
дать ветви оболочечной артерии, вызывая внутричереп-
ные кровотечения
Кости свода черепа . Дефекты костной
ткани в своде черепа
56 Глава 3. Мозговой отдел головы
УШНО-ВИСОЧНЫЙ
РЕГИОН мозгового
ОТДЕЛА ГОЛОВЫ
4
ГЛАВА
4.1. Височная
область
4.2. Ушная область
4.3. Сосцевидная
область
4.1. ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO TEMPORALIS
Рис. 1. Эпидуральная гематома
левой височной области.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
10-летний мальчик получил удар теннисным мячом в ле-
вой височной области мозгового отдела головы. Упал и на
мгновение потерял сознание. На следующий день уже в бес-
сознательном состоянии он поступил в нейро-хирургическую
клинику. Пострадавший был срочно доставлен в операцион-
ную, где была обнаружена большая эпидуральная гематома
(рис. 1) и удалена.
ЗАДАНИЕ:
1. Почему удар в височную область — смертельно опасен?
2. Какова проекция поврежденной средней оболочечной
артерии и ее ветвей?
3. Каковы особенности послойного строения височной
области?
Ушно-височный регион, regiones auriculotemporales*,—
парный, располагается на боковой поверхности мозгового от-
дела головы книзу от теменной области. Его территория в ос-
новном соответствует контурам височной кости, os. temporals.
В нем различают три составные части:
• височная область, regio temporalis, соответствующая
височной ямке, fossa temporalis;
• ушная область, regio auricularis, представленная на-
ружным, средним и внутренним ухом, auris exterma,
media et interna;
• сосцевидная область, regio mastoidea, ограниченная кон-
туром сосцевидного отростка, processus mastoideus, ви-
сочной кости.
* Термин вводится впервые; в его состав входят три области, имеющие
отношение к височной кости.
58 Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
Границы
Границы височной области (рис. 2] определяются паль-
парно по контурам височной мышцы (если стиснуты зубы):
• сверху и сзади — по верхней височной линии, Ппеа
temporalis superior, теменной кости;
• спереди — по скуловому отростку лобной кости, pro-
cessus zygomaticus, и лобному отростку, processus te-
mporalis, скуловой кости;
• снизу — по скуловой дуге, arcus zygomaticus.
Наружные ориентиры
В качестве наружных ориентиров в височной области выс-
тупают (рис. 3; рис 4, с. 60 с
• контур височной мышцы, т. temporalis;
• скуловой отросток, processus zygomaticus, лобной ко-
сти, os. frontale, и лобный отросток, processus frontalis,
скуловой кости, os. zygomaticum;
• скуловая дуга, arcus zygomaticus;
• ушная раковина, auricula.
Рис. 2. Границы височной области,
вид сбоку:
1 - височная мышца, т. temporalis',
2 - скуловой отросток,
processus zygomaticus;
3 - лобный отросток,
processus frontalis;
4 - скуловая кость, os zygomaticum;
5 - скуловая дуга, arcus zygomaticus;
6 - сосцевидный отросток,
processus mastoideus;
1 - затылочная кость, os occipitale;
8 - ушная раковина, auricula;
9 - теменная кость, os parietale;
10 - лобная кость, os frontale.
Рис.: I Наружные ориентиры
мозгового и лицевого отделов головы;
вид сбоку:
1 - астерион, asterion;
2 - брегма, bregma;
3 - птерион, pterion;
4 - лобно-скуловой шов,
sutura frontozygomatica;
5 - назион, nasion;
6 - нормальная горизонталь, франк-
фуртская линия (линия Рида, Reid);
7 - гнатион, gnation;
8 - гонион, gonion;
9 - головка нижней челюсти,
caput mandibulae;
10 - сосцевидный отросток,
processus mastoideus;
11 - инион, inion;
12 - лямбда, lambda.
Височная область
59
Здесь определяются следующие точки:
• Птерион: важная костная точка, соответствующая проек-
ции лобной ветви, ramus frontalis, средней оболочечной
артерии, a. meningea media. Она находится в височной
ямке на 3,5—4,0 см выше скуловой дуги, и на 4,0 см кза-
ди от скулового отростка, processus zygomaticus, лобной
кости, os. frontale. Ее локализация может быть также оп-
ределена при помощи пальцев на расстоянии поперечни-
ка большого пальца от скулового отростка и поперечни-
ка двух пальцев выше скуловой дуги рис 5).
• Предаурикулярная точка (рис 4): располагается впере-
ди верхнего края козелка, tragus, ушной раковины, auri-
culae. В этой точке определяется при пальпации пульса-
ция поверхностной височной артерии, a. temporalis super
ficialis.
Рис. 4 Наружные ориентиры
мозгового отдела головы; вид спереди:
1 - надглазничная вырезка,
incisura supraorbitalis',
2 - надпереносье, glabella-,
3 - назион, nasion;
4 - предаурикулярная точка
Проекции
Рис. 5. Проекция средней оболочечной
артерии в левой височной области;
вид сбоку:
1 - птерион, pterion;
2 - скуловой отросток, processus
zygomaticus, лобной кости;
3 - скуловая кость, os zygomaticum
(зигион);
4 - скуловая дуга, arcus zygomaticus;
5 - ушная раковина, auricula;
6 - контур височной мышцы,
т. temporalis.
Знание проекций (рис. 5 7 на боковую поверхность че-
репа основных борозд и извилин головного мозга, а также
ствола и ветвей средней оболочечной артерии [схема R. Кгдп-
lein (Rudolf Ulrich Krdnlein (1847—1910) — хирург из Цю-
риха, Швейцария)] необходимы для проведения оперативных
вмешательств на мозговом отделе головы по поводу гнойни-
ков средней черепной ямы и внутричерепных гематом, при
разрыве средней оболочечной артерии и ее ветвей . Для
этой цели во время операции на бритой голове больного после
обработки кожи наносится ряд проекционных линий :
• нижняя горизонтальная линия — нормальная горизон-
таль, франкфуртская линия, немецкая линия, линия
Рида [Robert William Reid (1870—1948) — шотланд-
ский анатом, Англия]: проводится от нижнего края
глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружно-
го слухового прохода (орбито-меатальная линия, Ипеа
orbitomeatalis);
• средняя горизонтальная линия: проводится через верх-
ний край глазницы параллельно нижней горизонталь-
ной линии.
Далее проводятся три перпендикулярных линии:
• передняя вертикальная линия: через середину скуло-
вой дуги, arcus zygomaticus',
• средняя вертикальная линия: через головку мыщелко-
вого отростка, processus condylaris, нижней челюсти,
mandibulae;
60
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
• задняя вертикальная линия: через заднюю точку ос-
нования сосцевидного отростка, processus mastoideus.
Ствол средней оболочечной артерии, a. meningea media,
проецируется в точку пересечения передней вертикали с ниж-
ней горизонтальной, т. е. над серединой скуловой дуги.
Лобная ветвь, ramus frontalis, средней оболочечной ар-
терии — в точке пересечения передней вертикали со средней
горизонталью (птерион).
Теменная ветвь, ramus parietalis, средней оболочечной
артерии — в точке пересечения задней вертикали со средней
горизонталью.
Проекция центральной (роландовой) борозды, sulcus cen-
tralis, [Luidgi Rolando (1773—1831) — профессор анатомии
в Турине, Италия] находится на линии, проведенной от точ-
ки пересечения задней вертикали со срединной сагиттальной
плоскостью до точки пересечения передней вертикали и сред-
ней горизонтали (между средней и задней вертикалями).
Проекция латеральной (сильвиевой) борозды, sulcus late-
ralis, [f ranciscus Sylvius de la Boe (1614—1672) — профессор
анатомии в Ляйдене, Голландия] находится на биссектрисе
угла, образованного проекцией роландовой борозды и верхней
горизонталью. Проекция занимает отрезок биссектрисы между
передней и задней вертикалями.
В настоящее время проводится верхняя горизонтальная
линия Брюсовой (С. С. Брюсова — российский врач-невролог)
параллельно средней горизонтальной линии от точки пересе-
Рис. 6. Схема локализации
эпидуральных гематом и очередности
наложения трефинационных (фрезевых)
отверстий при повреждении средней
оболочечной артерии и ее ветвей;
вид сбоку:
1 - ствол средней оболочечной
артерии, a. meningea media-,
2 - лобная ветвь, г. frontalis;
3 - теменная ветвь, г. parietalis;
1, 2, 3, 4 - трефинационные (фрезевые)
отверстия в черепе.
Рис. 7 Схема проекций основных
борозд головного мозга, ствола
и ветвей средней оболочечной артерии
на боковую поверхность черепа;
вид сбоку:
1 - верхняя горизонтальная линия;
2 - средняя горизонтальная линия;
3 - нижняя горизонтальная линия;
4 - передняя вертикальная линия;
5 - средняя вертикальная линия;
6 - задняя вертикальная линия;
7 - линия проекции латеральной
борозды (сильвиевой);
8 - линия проекции центральной
борозды (роландовой).
Височная область
61
чения задней вертикальной линии с проекционной линией ла-
теральной борозды мозга:
- передний отрезок этой линии соответствует направле-
нию передней мозговой артерии, а. cerebri anterior;
— средняя мозговая артерия, a. cerebri media, проециру-
ется по ходу латеральной борозды;
- задняя мозговая артерия, a. cerebri posterior, проеци-
руется по средней горизонтальной линии в заднем ее
отделе.
Операция вскрытия полости черепа (краниотомия) в пре-
делах средней черепной ямы по поводу гнойного менингита
отогенного ушного происхождения производится в четырех-
угольнике Бергмана [Ernst von Bergmann (1836—1907) —
выдающийся немецкий хирург Берлинского университета,
Германия]. Этот четырехугольник по схеме Кренляйна огра-
ничен двумя передними вертикальными линиями и двумя
нижними горизонтальными (рис. 7 на с. 61).
Рис. 8. Послойное строение височной
области; вид на срезе во фронтальной
плоскости:
1 - кожа, cutis;
2 - подкожная основа, tela subcutanea;
3 - поверхностная фасция,
fascia superficialis;
4 - апоневротический шлем,
galea aponeurotica;
5 - височная фасция, fascia temporalis;
6 - височная мышца, т. temporalis;
7 - поверхностный листок височной
фасции;
8 - глубокий листок височной фасции;
9 - межапоневротическое клетчаточное
пространство;
10 - скуловая дуга, arcus zygomaticus;
11 - околоушная железа,
glandula parotidea;
12 - жевательная мышца, т. masseter;
13 - медиальная крыловидная мышца,
т. pterygoideus medialis;
14 - межкрыловидное клетчаточное
пространство,
spatium interpterygoideum;
15 - латеральная крыловидная мышца,
т. pterygoideus lateralis;
16 - крыловидный отросток,
processus pterygoideus;
17 - основание черепа, basis cranii;
18 - оболочки головного мозга,
meninges encephali.
Послойное строение
Послойное строение височной области отличается от та-
кового других областей мозгового отдела головы тем, что здесь
появляются поверхностная и собственно височная фасции
(рис. 8).
62
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
Рис. 9. Поверхностная височная
артерия; вид сбоку.
1 - теменная ветвь, ramus parietalis;
2 - лобная ветвь, ramus frontalis;
3 - угловая артерия, a. angularis;
4 - лицевая артерия, a. facialis;
5 - язычная артерия, a. lingualis;
6 - верхняя щитовидная артерия,
a. thyroidea superior;
1 общая сонная артерия,
a. carotis communis;
8 - наружная сонная артерия,
a. carotis externa;
9 - затылочная артерия, a. occipitalis;
10 - задняя ушная артерия,
a. auricularis posterior.
КОЖА
Кожа, cutis,— толстая, покрыта волосами, постепенно по
травлению книзу теряет соединительнотканные перегород-
и над скуловой дугой легко отделяется от подкожной жи-
_юй клетчатки.
ПОДКОЖНАЯ ОСНОВА
Подкожная основа, tela subcutanea,— слабо выражена,
держит поверхностные кровеносные и лимфатические сосу-
I, а также нервы височной области:
- поверхностная височная артерия, a. temporalis super-
ficialis, (рис. 9): одна или две конечные ветви наруж-
ной сонной артерии, a. carotis externa; вместе с ушно-
височным нервом залегает спереди от ушной ракови-
ны (рис. 10).
- ушно-височный нерв, п. auriculoteniporalis, является
ветвью нижнечелюстного нерва, п. mandibularis (V);
двумя корешками охватывает среднюю оболочечную
артерию, a. meningea media, и посылает ветвь к височ-
но-нижнечелюстному суставу, art temporomandibularis,
а затем между ушной раковиной и поверхностной ви-
сочной артерией поднимается к коже височной облас-
ти (чувствительный нерв) (рис. 10',.
Поверхностные височные сосуды и ушно-височный нерв
дходят из толщи околоушной слюнной железы, glandula ра-
retis, кпереди от козелка, tragus, и поднимаются вверх. На
Рис. 10. Взаимное расположение
ушно-височного нерва
и поверхностной височной артерии:
1 - наружный слуховой проход,
meatus acusticus externus;
2 - ушно-височный нерв,
п. aunculotemporalis;
3 - поверхностная височная артерия,
a. temporalis superfiuahs.
Височная область 63
уровне надглазничного края сосуды делятся на лобную и те-
менную ветви:
- лобная ветвь, г. temporalis, поверхностной височной ар-
терии анастомозирует с надглазничной артерией, a. sup-
raorbitalis, (из русла внутренней сонной артерии);
— теменная ветвь, г. temporalis, поверхностной височной
артерии анастомозирует с затылочной артерией (из рус-
ла наружной сонной артерии).
В подкожной клетчатке переднего отдела височной обла-
сти залегает скуловисочная ветвь, ramus zygomaticotemporalis,
которая является ветвью скулового нерва, п. zygomaticus, и вы-
ходит из полости глазницы через одноименное отверстие.
Лимфатические сосуды височной области направляются
в предушные лимфатические узлы, nodi lymphatici praeauri-
culares (рис. 11).
• Поверхностная фасция, fascia superficialis, рассматрива-
ется как продолжение апоневротического шлема, galea
aponeurotica, в ушно-височном регионе. Она представля-
ет собой тонкую фасциальную пластинку, которая посте-
пенно истончается в жировой клетчатке щеки.
• Височная фасция, fascia temporalis, или височный апо-
невроз является продолжением надкостницы костей сво-
да черепа. Она — плотная и прочная, не доходя 2,5—
3,0 см до скуловой дуги, arcus zygomaticus, расщепляется
на два листка, из которых поверхностный прикрепляет-
ся к наружному, а глубокий — к внутреннему краям ску-
Рис. 11 Поверхностные
лимфатические узлы головы и шеи;
вид сбоку:
1 - предушные лимфатические узлы,
nodi lymphatici praeauricularis;
2 - поверхностные лимфатические
узлы, nodi lymphatic! parotoidei
superficiales;
3 - носо-губный узел, nodus nasolabialis',
4 - щечный узел, nodus buccinatorius;
5 - нижнечелюстной узел,
nodus mandibularis;
6 - внутрижелезистые лимфатические
узлы, nodi lymphatici intraglandulares;
1 - поверхносные (передние яремные)
лимфатические узлы, nodi lymphatici
superficiales (jugulares auteriores);
8 - поверхностные лимфатические узлы
шеи, nodi lymphatici superficiales colli;
9 - сосцевидные лимфатические узлы,
nodi lymphatici mastoidei;
10 - затылочные лимфатические узлы,
nodi lymphatici occipitales;
11 - нижнеушные лимфатические узлы,
nodi lymphatici infraauriculares.
64
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
ловой дуги. Между указанными листками имеется межа-
поневротическая клетчатка, в которой залегают средние
височные сосуды, a. et и. temporales mediae, и скулови-
сочная ветвь, ramus zygomaticotemporalis, скулового нер-
ва, п. zygomaticus.
Височная мышца, т. temporalis, (рис. 12 является главным
элементом височной области. Она имеет костное и фиброз-
ное начала:
- костное начало мышцы: от височной поверхности лоб-
ной кости, большого крыла клиновидной кости и че-
шуйчатой части височной кости;
- фиброзное начало: от 2/3 внутренней поверхности ви-
сочной фасции (апоневроза).
Пучки мышцы, направляясь вниз, сходятся, образуя на
уровне скуловой кости, утолщение, переходящее в сухо-
жилие, которое залегает кнутри от скуловой дуги и при-
крепляется к венечному отростку, processus coronoideus,
ветви нижней челюсти. Сухожилие прочно фиксируется
на всей внутренней поверхности отростка, на верхней час-
ти наружной поверхности, переднем и заднем краях.
Иннервация: осуществляется тремя височными нервами,
пп. temporales profundi, нижнечелюстного нерва, п. mandi-
bularis.
Кровоснабжение: ветвями поверхностной и глубокой ви-
сочной артериями.
Г с. 12 Височная мышца,
т. temporalis: вид сбоку:
1 - височная мышца, т. temporalis:
2 - сухожилия височной мышцы;
3 - лицевая артерия, a. facialis:
4 - венечный отросток,
processus coronoideus:
5 - капсула височно-нижнечелюстного
сустава;
6 - наружный слуховой проход,
meatus acusticus externus.
Височная область
65
Рис. 13. Смещение головного мозга
при эпидуральной гематоме;
вид среза во фронтальной плоскости:
1 - грыжа под большим серпом;
2 - латеральная грыжа мозжечка;
3 - продолговатый мозг,
medulla oblongata;
4 - тонзиллярная грыжа мозжечка.
НАДКОСТНИЦА
Надкостница височной ямки черепа — тонкая и плотно
прирощена к кости.
Кость височной области истончена в связи с исчезнове-
нием губчатого слоя. Она образована вверху нижним отделом
теменной кости, os. temporale, задним участком лобной кости,
os. frontale, кзади от верхней височной линии, и всей чешуй-
чатой частью, pars squamosa, височной кости, os. temporale,
а также большим крылом, ala major, клиновидной кости,
os. sphenoidale. Вся эта костная площадка является углублени-
ем на боковой поверхности черепа от верхней височной линии
до скуловой дуги и носит название височной ямки, fossa
temporalis.
На внутренностной поверхности истонченных костей раз-
ветвляется средняя оболочечная артерия, a. meningea media,
повреждение которой служит причиной внутричерепных кро-
вотечений с образованием эпи- и субдуральных гематом. Бы-
стро нарастающая гематома оказывает давление на головной
мозг, cerebrum, (рис. 13). Под действием силы головной мозг
смещается, что приводит к образованию мозговых грыж (боль
того серпа, намета мозжечка и др.) и вклиниванию мозгово-
го ствола, truncus encephalicus, в затылочное отверстие, fora
men occipitale. При этом происходит сдавливание продолго-
ватого мозга, medulla oblongata, в котором находятся жизнен-
но важные центры (дыхания, сердечно-сосудистой деятельно-
сти и др.), что вызывает последующую внезапную останов-
ку дыхания или остановку сердечной деятельности пострадав-
шего и смерть.
66
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
4.2. УШНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO AURICULARIS
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Больной 42 лет обратился с жалобами на сильную боль
в левой половине головы, которая особенно беспокоит в пос-
ледние дни, отсутствие аппетита, повторяющиеся приступы
рвоты, не связанные с приемом пищи. Около 10 лет страда-
ет заволеванием левого уха (отитом) с понижением слуха.
Периодически при переохлаждении появляется гноетечение
из уха. Полгода назад во время обострения отита больной
отмечал головокружение и резкое снижение слуха на левое
ухо, сохраняющееся до настоящего времени.
Объективно: кожные покровы — бледные, пульс 48 уда-
ров в минуту. Больной заторможен, не понимает обращенной
к нему речи. Речь больного нарушена, неверно произносит
отдельные слова. Определяется регидность затылочных
мышц. При отоскопии слева — умеренное количество гной-
ного отделяемого в наружном слуховом проходе, по его уда-
лении определяется дефект барабанной перепонки (перфо-
рация) в верхнезаднем отделе, через который видны сочные
грануляции Пальпация левой височной области — болезнен-
на. Явления застойного соска зрительного нерва (осмотр
глазногодна). При спинномозговой пункции — мутная спин-
номозговая жидкость, вытекающая под давлением.
Был поставлен диагноз: левосторонний хронический
гнойный отит, осложненный абсцессом височной доли голов-
ного мозга. Показаны дополнительные методы обследова-
ния: обзорная рентгенография черепа, компьютерная томо-
графия мозга и др.; осмотр невропатолога и нейрохирурга;
при подтверждении диагноза — хирургическая операция.
ЗАДАНИЕ:
1. Какие анатомические структуры относятся к ушной
области?
2. Каковы причины понижения слуха?
3. Какая связь между воспалением среднего уха (отитом)
и абсцессом височной доли головного мозга?
Ушная область 67
Рис. 14. Общий вид ушной области:
вид во фронтальной плоскости:
1 - ушная раковина, auricula',
2 - наружный слуховой проход,
meatus acusticus externus;
3 - среднее ухо (барабанная полость
и слуховые косточки);
4 - внутреннее ухо (полукружные
каналы и улитка);
5 - водопровод улитки,
aquaeductus cochleae',
6 - пирамида височной кости,
pars petrosa;
7 - слуховая труба,
tuba auditoria (auditiva);
8 - барабанная перепонка,
membrana tympanica;
9 - шиловидный отросток,
processus styloideus;
10 - сосцевидный отросток,
processus mastoideus.
К ушной области, regio auricularis, (рис. 14) относятся:
• наружное ухо, auris externa, которое прикрепляется
к коже височной области, regio temporalis, и к височ-
ной кости, os temporale;
• среднее ухо, auris media, содержащее воздух и слухо-
вые косточки в барабанной полости каменистой части
височной кости;
• внутреннее ухо, auris interna, состоящее из улитки
и полукружных каналов, располагающихся в толще
височной кости.
Рис. 15 Наружное ухо; вид снаружи:
1 - треугольная ямка, fossa triangolaris;
2 - наружный слуховой проход,
meatus acusticus externus',
3 - козелок, tragus;
4 - передняя вырезка, incisura anterior;
5 - мочка (долька) ушной раковины,
lobulus auricularis;
6 - противокозелок, antitragus;
7 - раковина уха, concha auricularis;
8 - противозавиток, antihelix;
9 - бугорок ушной раковины (Дарвина),
tuberculum auriculare (Darvin);
10 - завиток, helix.
Наружное ухо.
Наружное ухо, auris externa, включает:
• ушную раковину, auricula;
• наружный слуховой проход, meatus acusticus externus.
Оно имеет воронкообразную форму для улавливания зву-
ка и фиксируется к коже на границе мозгового и лицевого от-
делов головы.
УШНАЯ РАКОВИНА
Ушная раковина, auricula (рис. 15), в большей своей ча-
сти, представляет собой кожу, плотно сращенную с хряще-
вой основой, которая определяет форму и рельеф наружного
уха. Ее размеры 6,0 х 3,0 см.
68
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
На наружной поверхности ушной раковины различают
собственно раковину уха, concha auricularis, вогнутая полость
гтгорой носит название полость раковины, cavitas саиит соп-
c~.alts, которая кпереди переходит в наружный слуховой про-
ход, meatus acusticus externus.
Наружный изогнутый край ушной раковины называет-
ся завитком, helix.
Спереди от наружного слухового прохода имеется возвы-
шение на месте прикрепления к коже височной области, ко-
"" рое носит название козелка, tragus.
Нижняя часть ушной раковины, не содержащая хрящ, на-
пвается долькой ушной раковины (мочка), lobulus auricularis.
В настоящее время широкое применение в клинике полу-
чал метод нетрадиционной терапии — иглоукалывание (син.:
. • упунктура, иглотерапия, чженъ-дзю-терапия) — один из
я лодов рефлекторной терапии, заключающийся в воздействии
В> функции организма с лечебной целью различных по силе,
характеру и продолжительности раздражений, наносимых
- определенные точечные зоны поверхности тела. Метод игло-
>апии существует около 5000 лет. Его родина — Китай.
Аурикулотерапия (син.: аурикулопунктура, эр-чжень-
j) — воздействие иглотерапии на определенные активные
1ы ушной раковины (рис. 16 -18, е. 70 , которое вызывает
травленные рефлекторные реакции, оказывающие терапев-
ческий эффект при заболеваниях внутренних органов и нерв-
s ii системы.
Рис. 1 € Зоны аурикулярной
акупунктуры:
А - зона завитка и передней ушной
вырезки;
В - зона треугольной ямки;
С - зона противозавитка;
D - зона ладьи.
НАРУЖНЫЙ СЛУХОВОЙ ПРОХОД
Наружный слуховой проход, meatus acusticus externus,
• .-гоит из хрящевой части, meatus acusticus externus cartilagi-
Рис. 17 Зоны наружной поверхности
ушной раковины (А) и точки акупунктуры
внутренней поверхности ушной
раковины (В):
1 - зона завитка и передней ушной
вырезки;
2 - зона треугольной ямки;
3 - зона противозавитка;
4 - зона ладьи;
5 - зона козелка и межкозелковой
вырезки;
6 - зона раковины;
7 - зона противокозелка и задней
борозды ушной раковины;
8 - зона дольки ушной раковины
(мочки).
Ушная область 69
Рис. 18. Зоны аурикулярной
акупунктуры:
А - зона козелка;
В - зона раковины;
С - зона противокозелка;
D - зона дольки ушной раковины
(мочки).
Рис. 19 Топография наружного
слухового прохода:
А - вид на фронтальном срезе:
1 - наружное слуховое отверстие,
porus acusticus externes;
2 - барабанная перепонка,
membrana tympanica;
3 - полость среднего уха,
cavitas tympanica;
4 - костный наружный слуховой проход,
meatus acusticus externus osseus;
5 - хрящевой наружный слуховой
проход, meatus acusticus externus
cartilageneus;
6 - дольки ушной раковины (мочка),
lobalus auricularis;
7 - наружный слуховой проход,
meatus acusticus externus;
8 - противозавиток, antihelix;
9 - завиток, helix.
В- сагиттальная компьютерная томо-
грамма наружного слухового прохода.
С - схема структур, располагающихся
вблизи наружного слухового
прохода в сагиттальной плоскости:
1 - сигмовидный синус, sinus sigmoideus;
2 - водопровод улитки,
aquaeductus cochleae;
3 - наружный слуховой проход,
meatus acusticus externus;
4 - сосцевидный отросток,
processus mastoideus;
5 - мыщелковый отросток,
processus condylaris;
6 - суставной бугорок,
tuberculum articulare.
neus, являющейся продолжением хряща ушной раковины,
и костной части, образованной барабанной частью, pars tym-
panica, височной кости, os temporals. Вход в него, наружное
слуховое отверстие, porus acusticus externus, ограничен козел-
ком, tragus, спереди и противозавитком, antitragus, сзади.
Длина наружного слухового прохода равна 3,0—4,0 см,
диаметр — 0,9—1,1 см. В месте перехода хрящевой части
в костную проход более узок и имеет изгиб кпереди и книзу.
Изгиб прохода на этом участке может быть выпрямлен при
исследовании барабанной перепонки путем оттягивания уш-
ной раковины кверху и кзади.
Топография наружного слухового прохода представлена
на рис 19:
• передняя стенка костной части слухового прохода рас-
полагается кзади от височно-нижнечелюстного суста-
ва, art. temporomandibularis;
• задняя отделяет его от сосцевидных ячеек, cellulae mas-
toideae, сосцевидного отростка, processus mastoideus;
• верхняя — от полости черепа, cavitas cranii;
• нижняя его стенка граничит с околоушной железой,
glandula parotidea.
Наружный слуховой проход выстлан кожей, которая плот-
но сращена с костной частью и рыхло — с хрящевой благода-
ря наличию желез ушной серы, glandulae ceruminosae.
в
70
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
На месте соединения костной и хрящевой частей наруж-
то слухового прохода может происходить прорыв гноя (гной
to** паротит из капсулы околоушной железы и височно-
нижнечелюстного сустава (гнойный артрит).
При фурункулах наружного слухового прохода гнойно-вос-
-ктельный процесс может распространяться на мозговые обо-
4ки I л» нин. ит) и вещество головного мозга (абсиесг а).
j .им образом, истечение гноя из наружного слухового прохода
является не только признаком воспаления среднего уха.
Среднее ухо
Среднее ухо, auris media,— часть предверно-улиткового
органа, organum vestibulocochleare, которая выполняет функ-
цию звукопроведения. Оно представляет собой костную по-
июсть, содержащую воздух и слуховые косточки (рис. 20).
Анатомически полость среднего уха состоит из трех от-
лов:
• среднего, который носит название барабанной полос-
ти, cavitas tympanica;
• заднего представленного воздухоносными ячейками сос-
цевидного отростка височной кости (сосцевидная пеще-
ра и сосцевидные ячейки);
• переднего, где находится слуховая труба, tuba auditiva,
соединяющего барабанную полость с глоткой, pharyx.
Рис. 20. Среднее ухо;
вид на фронтальном срезе:
1 - сосцевидная пещера, antrum
mastoidium, или аттик;
2 - молоточек, malleus',
3 - наковальня, incus;
4 - стремя, stapes;
5 - барабанная полость, cavitas
tympanica, или тимпанический этаж;
6 - барабанная перепонка,
membrana tympanica;
7 - подбарабанный карман,
recessus hypotympanicus;
8 - сосцевидный отросток,
processus mastoideus;
9 - наружный слуховой проход,
meatus acusticus externus.
Ушная область 71
Рис. 21. Схематическое изображение
барабанной полости:
1 - внутреннее ухо, auris interna',
2 - внутренний слуховой проход,
meatus acusticus internes;
3 - слуховая труба,
tuba auditoria (auditiva);
4 - барабанная перепонка,
membrana tympanica
5 - наружный слуховой проход,
meatus acusticus externus;
6 - сосцевидная пещера,
antrum mastoideum.
Вверху барабанной полости залегают слуховые косточки,
ossicula auditoria. Нормальная полость среднего уха содержит
воздух и выстилается слизистой оболочкой, которая являет-
ся продолжением слизистой глотки.
Клинически в среднем ухе выделяют три этажа:
— средний этаж или тимпанический, который по вы-
соте соответствует уровню барабанной перепонки; он
легко доступен и исследуем через наружный слуховой
проход; это, так называемый, атриум (лат.: atrium,
архит. зал входа);
- верхний этаж или аттик (лат.: atticum, архит. верх-
ний этаж здания, отделенный карнизом), ограничен-
ный сверху покрышечной стенкой, paries tegmentalis,
барабанной полости (надбарабанный карман, recessus
epithympanicus); слизистая оболочка этого этажа обра-
зует складку, которая почти полностью отделяет его от
тимпанического; изнутри он соответствует уровню вы-
ступа лицевого канала и отверстию канала мышцы, на-
прягающей барабанную перепонку; сзади открывается
входом в сосцевидную пещеру; снаружи — шрапнелле-
вой мембраной и костной стенкой, которая трепаниру-
ется для оперативного доступа к слуховым косточкам;
— нижний этаж или подбарабанный карман, recessus
hypotympanicusJ, представляет собой углубление бара-
банной полости ниже уровня барабанной перепонки,
где обычно скапливается гной при хроническом оти-
те; снизу он соответствует яремной ямке, fossa jugu-
laris, наружного основания черепа, basis cranii externa.
БАРАБАННАЯ ПОЛОСТЬ
Барабанная полость, cavitas tympanica, представляет
собой уплощенную цилиндрическую полость в толще каме-
нистой части, pars petrosa, височной кости, os temporale
(рип. 21). Она имеет диаметр от 13,0 до 15,0 мм, ее высота
в центре составляет 1,0—2,0 мм и на периферии достигает
3,0—4,0 мм. В ней различают следующие стенки:
• наружная или перепончатая стенка, paries membra-
naceus;
• внутренняя или лабиринтная стенка, paries labyrin-
thicus;
• верхняя или покрышечная стенка, paries tygmentalis;
• нижняя (дно) или яремная стенка, paries jugularis;
• передняя или сонная стенка, paries coroticus;
• задняя или сосцевидная стенка, paries mastoideus.
* Термин употребляется в клинике болезней уха, горла и носа.
72
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
Содержимое барабанной полости — воздух, слуховые кос-
тлчки, ossicula auditoria, мышцы слуховых косточек, mm. os-
culorum auditorium, суставы слуховых косточек, articulationes
siculorum auditorium, связки слуховых косточек, ligg. ossi
culorum auditorium, а также нерв или барабанная струна, chor-
а tympani.
Наружная или перепончатая стенка
Барабанная перепонка, membrana tympanica
Наружная стенка барабанной полости в основном образо-
вана барабанной перепонкой, membrana tympanica ' ,
которая отделяет ее от наружного слухового прохода. Таким
образом, барабанная перепонка располагается на медиальном
конце наружного слухового прохода; она имеет округлую
|рорму до 10,0 мм в диаметре и наклонена к горизонтальной
плоскости под углом 40,0 —50,0 .
Отоскопическое исследование
При наружном или отоскопическом исследовании (pi
барабанная перепонка напоминает маленькую
«тарелку» космической антенны, которая направлена вниз
(к земле). На ней различают следующие образования
- пупок барабанной перепонки, umbo membranae tym-
pani: центральная часть перепонки, втянутая вовнутрь
барабанной полости, и соответствующая месту при-
крепления верхушки рукоятки молоточка;
- молоточковая полоска, stria mallearis: это просвечива-
ющаяся рукоятка молоточка, которая срастается с ба-
рабанной перепонкой; она тянется от пупка (от центра)
мембраны кпереди;
- молоточковый выступ, prominentia mallearis: выступ
на конце молоточковой полоски, соответствующий ла-
теральному отростку молоточка;
— натянутая часть, pars tensa: большая часть барабан-
ной перепонки, которая натягивается внутри волокни-
Рис. 22 Современный отоскоп.
I Отоскопическое исследование
пациента (А). Внешний вид барабанной
перепонки (В):
1 - задняя молоточная связка,
plica mallearis posterior;
2 - ненатянутая часть (перепонка
Шрапнелля), pars flaccida;
3 - натянутая часть, pars tensa
(просвечивается наковальня);
4 - передняя молоточковая складка,
plica mallearis anterior;
5 - молоточковый выступ,
prominentia mallearis;
6 - молоточковая полоска, stria mallearis;
7 - пупок барабанной перепонки,
umbo membtanae tympani;
8 - натянутая часть pars tensa
(место тимпаноцентеза);
9 - световой конус.
Ушная область
73
Рис. 24. Традиционный набор
инструментов для отоскопического
исследования:
А - лобное зеркало;
В - ушная воронка;
С - положение ушной воронки
в наружном слуховом проходе.
сто-хрящевого кольца Герлаха, annulus fibrocartila-
gineus [Joseph von Gerlach (1820—1896) — анатом
и физиолог из Эрлангена, Германия];
- ненатянутая часть Шрапнелля, pars flaccida, участок
барабанной перепонки выше молоточкового выступа
{Henry Jones Shrapnell — английский анатом и хи-
рург 19 столетия, умер в 1834 г.).
Барабанная перепонка тщательно обследуется на блеск,
цвет, подвижность, гиперемию, втяжение, а также на нали-
чие утолщений или перфорации. Внимание концентрирует-
ся вдоль рукоятки молоточка до ненатянутой части, а затем
переходит на всю остальную окружность мембраны. Точное
знание физических данных барабанной перепонки имеет прак-
тическое значение для оценки изменений, возникающих в ба-
рабанной полости в результате болезни и лечения. Так, при
остром воспалении среднего уха {остром отите) в результа-
те отека толщина барабанной перепонки может увеличивать-
ся. Это следует учитывать при производстве разреза барабан-
ной перепонки — миринготомии (от лат.: myrinx, кожа, ба-
рабанная перепонка + tomia, рассечение) (рис 25).
В норме цвет барабанной перепонки — глянцевато-перла-
мутрово-серый и может изменяться в зависимости от освеще-
ния и содержимого барабанной полости. Он претерпевает боль-
шие изменения при заболеваниях среднего уха: становится
красноватым при отите и бледным при отосклерозе. Острое вос-
паление самой барабанной перепонки (острый ларингит)
(рис. 28, с. 76) без воспаления среднего уха {острый нгит)
наблюдается при вирусных заболеваниях (грипп). Оно сопро-
вождается появлением серозных и геморрагических пузырьков
и сильной болью. Слух при этом остается нормальным.и слу-
жит дифференциально-диагностическим признаком первичного
мирингита от более часто встречающегося вторичного при ост-
ром отите. В целом, воспаление барабанной перепонки всегда
свидетельствует о воспалении среднего уха (отш"). Она может
Рис. 25. Хирургическое лечение
гнойного отита посредством
миринготомии и дренирования:
А - техника миринготомии;
В - постановка фистулы (стомы)
74
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
быть гиперемированной и даже изъявленной (перфорированной)
эез серъезного нарушения слуха, пока воспалительный процесс
не поразил всю барабанную полость. Так как наиболее круп-
ные сосуды находятся вблизи рукоятки молоточка, то гипере-
мия наиболее выражена по ходу молоточковой полоски мемб-
раны. Если заболевание становится хроническим, то на бара-
банной перепонке появляются известковые отложения (петри
фикаты) и фибро~.
С анатомической и хирургической точек зрения барабан-
ная перепонка по способу костной фиксации разделяется на две
части: ненатянутую или расслабленную и натянутую или
вибрирующую. Расслабленная часть носит название «шрапнел-
евой мембраны» и слабость ее натяжения объясняется отсутст-
вием фиксации в фиброзно-хрящевом кольце Герлаха в передне-
верхнем отделе наружного слухового прохода, в котором, как
в рамке, натягивается остальная часть барабанной перепонки.
Ее расслабленность на этом участке позволяет ей при гнойном
выпячиваться в наружный слуховой проход (рис. 26)
в виде «кармана Пруссака» [Александр Пруссак (1839—
1894) — российский анатом и оториноляринголог из Санкт-
Петербурга, Россия]. Здесь на этом участке барабанной пере-
онки часто наблюдаются перфорации (прорыв, прободение).
Остальная большая часть барабанной перепонки (рис 7)
хорошо фиксируется в фиброзном кольце Герлаха. Она натя-
гивается сросшейся с ней изнутри рукояткой молоточка (слу-
ховой косточкой) и становится чувствительной к звуковым
колебаниям (вибрирующая часть). Натянутая мембрана про-
гибается во внутрь, образуя углубление в центре, известное
пэд названием «пупка барабанной перепонки». Сегмент мемб-
раны выше пупка хорошо кровоснабжается и иннервируется
| :диальная ориентация сосудов, рис. 28, с. 7 ). При травме
лабанной перепонки наблюдаются ее разрывы и нередко
полное разрушение. Повреждение, возникающее в результате
воздействия высокого атмосферного давления на барабанную
репонку, носит название ушной баротравмы (англ.: otic Ьаго-
~аита). Этот тип провреждения обычно наблюдается у лет-
чиков и водолазов.
Нормальное втяжение плоскости барабанной мембраны
- большой степени определяется натяжением мышцы, напря-
гающей барабанную перепонку, т. tensor tympani. При ис-
кусственном освещении в передне-нижнем квадранте барабан-
вой перепонки появляется блестящее треугольное пятно (реф-
кс), которое верхушкой упирается в пупок и называется све-
товым конусом. Однако, барабанная перепонка может быть
змерно втянутой во внутрь в результате разницы между ат-
мосферным давлением и давлением внутри барабанной поло-
сти. Втяжение может быть в результате абсорбции воздуха,
находящегося внутри барабанной полости, вследствие закры-
тие. 2Е Пути распространения гноя
из среднего уха; вид во фронтальной
плоскости:
1 - в полость черепа;
2 - сосцевидная пещера;
3 - по ходу лицевого нерва;
4 - во внутреннее ухо;
5 - во внутреннюю яремную вену;
6 - через барабанную перепонку
в наружный слуховой проход;
7 - через пруссаков карман
в наружный слуховой проход;
8 - через надбарабанный карман
в наружный слуховой проход.
Рис. 27. Перепончатая стенка,
paries membranaceus, барабанной
полости; вид изнутри:
1 - латеральная связка молоточка,
lig. mallei laterale;
2 - верхняя связка молоточка,
lig. mallei superius;
3 - складка наковальни, plica incudialis',
4 - передний отросток,
processus anterior,
5 - наковальня, incus',
6 - барабанная перепонка,
membrana tympanica',
7 - переднее углубление барабанной
перепонки, recessus anterior,
8 - верхнее углубление барабанной
перепонки, recessus superior,
9 - заднее углубление барабанной
перепонки, recessusposterior.
Ушная область
75
Рис. 28 Острое воспаление
барабанной перепонки; видна
гиперемия сосудов барабанной
перепонки.
тия слуховой трубы и возникновения вакуума. Изменение кри-
визны барабанной перепонки проявляется изменением отраже-
ния света (рефлексом)', основание светового конуса сужается
и рефлекс может вовсе исчезнуть. При этом определяется уве-
личение выступления переднего отростка молоточка, processus
anterior, а также передней, plica mallearis anterior, и особенно
задней молоточковых складок, plica mallearis posterior. Руко-
ятка молоточка, manubrium mallei, часто более резко конту-
рирует; становится более горизонтальной, чем обычно, втяну-
той вовнутрь, кзади и кверху. Барабанная перепонка может
быть выпуклой кнаружи жидкостью, которая находится внут-
ри барабанной полости или выпячивается местами, указыва-
ющими на локализацию гноя.
Строение барабанной перепонки
Барабанная перепонка имеет 0,1 мм толщины и состоит
из трех слоев:
• наружного или кожного слоя, stratum cutaneum: пред-
ставляющего непосредственное продолжение кожи на-
ружного слухового прохода;
• внутреннего или слизистого слоя, stratum mucosum:
являющегося продолжением слизистой оболочки бара-
банной полости;
• среднего или фиброзного слоя, stratum fibrosum, обра-
зованного из наружных радиальных и внутренних цир-
кулярных волокон; между ними находятся волокна па-
раболического направления.
В ненатянутой части мембраны фиброзный слой отсутст-
вует, а вместо него имеется рыхлая соединительная ткань, бо-
гатая эластическими и коллагеновыми волокнами.
Кровоснабжение: наружный слой барабанной перепонки
получает сосуды из глубокой ушной артерии, a. auricularis
profunda, внутренний — из барабанной, a. tympanica, и шило-
сосцевидной, a. stylomastoidea. Вены наружного слоя барабан-
ной перепонки впадают в глубокую ушную вену, о. auricularis
profunda, слизистого слоя — в шило-сосцевидную вену, о. sty-
lomastoidea. Особенно богато представлен сосудами наружный
подэпителиальный слой. Сосуды в нем (за исключением зад-
не-верхнего квадранта) имеют строго радиальную ориентацию.
Иннервация: наружный слой барабанной перепонки ин-
нервируется ветвями ушно-височного нерва, n. auriculotempo-
ralis, внутренний от барабанного сплетения, plexus tympaticus.
Лимфоотток: ближайшие лимфатические узлы лежат
на грудино-ключично-сосцевидной мышце.
i
Топография барабанной перепонки
Барабанная перепонка может быть условно разделена дву-
мя взаимно перпендикулярными воображаемыми линиями на
76
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
четыре квадранта (рис. 29). Одна линия проводится сверху
вниз вдоль рукоятки молоточка, другая — через пупок бара-
эанной перепонки под прямым углом к первой. В результате
получаются два супраумбиликальных (А и С) и два инфра-
умбиликальных (В и D) квадранта. В первом передне-верхнем
квадранте находится ненатянутая часть барабанной перепонки
(шрапнеллева мембрана), которая образует наружную стен-
ку пруссакова кармана, на которую проецируются слуховые
косточки и барабанная струна, chorda tympani. Это так на-
зываемая «опасная зона» мембраны, где не следует произво-
дить миринготомию.
Парацентез или простую пункцию (прокол) барабанной пе-
репонки не следует отождествлять с разрезом. Известно, что
пункция не обеспечивает достаточного и безопасного дренажа,
а миринготомия дает более быстрый и благоприятный эффект.
Следует также иметь ввиду, что заживление разреза барабан-
ной перепонки наступает самостоятельно и достаточно быст-
ро, иногда раньше желаемого срока. Обычно разрез произво-
дится в задне-нижнем квадранте (рис. 25, с. 74), где имеется
наиболее сильное выпячивание мембраны. Направление разре-
за — сверху вниз, лезвие скальпеля должно быть обращено
в сторону, противоположную от слуховых косточек. Разрез
в задне-верхнем квадранте может привести к повреждению по-
следних: вывиху стремени, stapes, вовнутрь лабиринта и раз-
витию в последующем гнойного лабиринтита. Супраумбили-
кальный разрез в передне-верхнем квадранте может осложнить-
ся нарушением сочленения наковальни, incus, и молоточка,
malleus, или повреждением барабанной струны, chorda tym-
pany, ветви п. intermedins, сопровождающимся прекращени-
ем слюноотделения и потерей вкусовой чувствительности ла-
теральной поверхности языка.
Внутренняя или лабиринтная стенка,
paries labyrinthicus
Внутренняя стенка (рис. 30, с. 78; отделяет барабанную
полость, cavitas tympanica, от внутреннего уха. auris interna,
и представляет два отверстия:
— окно преддверия, fenestra vestibuh (ovale), которое ве-
дет в полость преддверия, vestibulum, костного лаби-
ринта; оно закрывается основанием стремени, basis
stapedis;
- окно улитки, fenestra cochleae (rotundum); располага-
ется несколько книзу и кзади; закрывается вторичной
барабанной перепонкой, membrana tympanica secunda-
ria; через это окно осуществляется связь между бара-
банной полостью и барабанной лестницей, scala tym-
pani, улиткового лабиринта.
Рис. 29. Топография барабанной
перепонки, вид со стороны наружного
слухового прохода:
А - задний верхний квадрант;
В - задний нижний квадрант;
С - передний верхний квадрант;
D - передний нижний квадрант.
1 - задняя молоточковая связка,
plica mallearis posterior;
2 - ненатянутая часть, pars flaccida;
3 - натянутая часть, pars tensa,
(задний верхний квадрант);
4 - передняя молоточковая складка,
plica mallearis anterior;
5 - молоточковый выступ,
prominentia mallearis;
6 - молоточковая полоска, stria mallearis;
7 - пупок барабанной перепонки,
umbo membranae tympani;
8 - натянутая часть, pars tensa
(задний нижний квадрант);
9 - натянутая часть, pars tensa
(передний нижний квадрант).
Ушная область
77
Рис 30 Медиальная стенка
барабанной полости,
paries labyrinthicus;
1 - сосцевидная пещера,
antrum mastoideum;
2 - выступ латерального полукружного
канала, prominentia canalis
semicircularis lateralis;
3 - выступ лицевого канала,
prominentia canalis facialis;
4 - окно преддверия,
fenestra vestibuli (ovalis);
5 - полуканал мышцы, напрягающей
барабанную перепонку, semicanalis
musculi tensoris tympani;
6 - полуканал слуховой трубы,
semicanalis tubae auditivae;
7 - окно улитки, fenestra cochleae
(rotunda};
8 - сосцевидные ячейки,
cellulae mastoideae;
9 - наружный слуховой проход,
meatus acusticus externus.
На этой стенке различают также следующие выступы:
— мыс, promontorium: образуемый первым завитком улит-
ки, cochlea; он располагается на уровне пупка барабан-
ной перепонки;
- выступ лицевого канала, prominentia canalis facialis:
находится между окном преддверия и выступом лате-
рального полукружного канала;
— выступ латерального полукружного канала, prominen-
tia canalis semicircularis lateralis: расположен сверху
от выступа лицевого канала и образован соответству-
ющим полукружным каналом костного лабиринта, 1а-
bytinthus osseus.
Рис. 31. Барабанная стенка
барабанной полости вместе
со слуховыми косточками
применительно к миринготомии;
вид со стороны барабанной полости:
1 - молоточек, malleus;
2 - наковальня, incus;
3 - короткая ножка, crus breve;
4 - длинная ножка, (наковальня)
crus longum;
5 - стремя, stapes;
6 - сухожилие стременной мышцы,
tendo musculi stapedius;
1 - основание стремени, basis stapedis;
8 - волокнисто-хрящевое кольцо
(Герлаха), annulus fibrocartilaginous
9 - натянутая часть, pars tensa;
10 - рукоятка молоточка,
manabrium mallei;
11 - сухожилие мышцы, напрягающей
барабанную перепонку,
tendo masculi tensoris tympani;
12 - барабанная струна, chorda tympani.
Верхняя или покрышечная стенка, paries tegmentalis
Она образована тонкой костной пластинкой, tegmen tym-
pani, каменистой части, pars petrosa, височной кости, которая
отделяет барабанную полость, cavitas tympanica, от полости
черепа, cavitas cranii.
Нижняя или яремная стенка, pariesjugularis
Является дном барабанной полости и представляет собой
костную пластинку, обращенную в сторону яремной ямки, fos-
sa jugularis, наружного основания черепа, basis cranii externa.
Передняя или сонная стенка, paries caroticus
Отделяет барабанную полость от сонного канала, canalis
caroticus, в котором проходит внутренняя сонная артерия,
a. carotis interna. В нижней части этой стенки также находит-
ся отверстие слуховой трубы, tuba auditoria (Eustachii) [Eus-
78
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
he Bartolomeo (1513—1574) — профессор анатомии в Ри-
Италия], соединяющей барабанную полость с носовой
»ью глотки, pars nasalis pharyngis.
Задняя или сосцевидная стенка, paries mastoideus
Соединяется с воздухоносными ячейками сосцевидного от-
тка, processus mastoideus, височной кости. К ним относятся:
— сосцевидная пещера, atrum mastoideum: представляет
собой продолжение барабанной полости кзади и квер-
ху в сосцевидный отросток височной кости;
/
— сосцевидные ячейки, cellulae mastoideae: небольшие
углубления в толще сосцевидного отростка височной
кости, которые соединяются с сосцевидной пещерой;
также как и стенки барабанной полости они покрыты
плоским или кубическим эпителием.
Содержимое барабанной полости
Барабанная полость, cavitas tympanica, покрыта слизис-
оболочкой и содержит 3 слуховых косточки, а так-
суставы, связки, мышцы и нерв (барабанная струна).
СЛУХОВЫЕ КОСТОЧКИ,
OSSICULA AUDITORIS (AUDITUS)
Это три миниатюрные по размерам косточки щ ,
рые получили в соответствии с их формой названия: моло-
к, malleus, наковальня, incus, и стремя, stapes. Соединяясь
Рис. 32. Слуховые косточки левые;
вид с медиальной стороны:
1 - наковальня, incus;
2 - короткая ножка наковальни,
crus breve incudis;
3 - длинная ножка наковальни,
crus longum incudis;
4 - чечевицеобразный отросток,
processus lenticularis incudis;
5 - головка стремени, caput stapedis;
6 - ножки стремени, crura stapedis;
7 - сухожилие стременной мышцы,
tendo т. stapedius;
8 - основание стремени, basis stapedis;
9 - рукоятка молоточка,
manubrium mallei;
10 - сухожилие мышцы, напрягающей
барабанную перепонку, tendo
masculi tensoris tympani;
11 - передний отросток молоточка,
processus anterior mallei;
12 - шейка молоточка, collum mallei;
13 - головка молоточка, caput mallei.
Ушная область 79
между собой, они образуют цепочку, которая простирается oi
барабанной перепонки, membrana tympanica, до окна преддве
рия, fenestra vestibuli.
Молоточек, malleus
Является самой большой косточкой . На не
различают:
• головку, capat mallei;
- шейку, collum mallei;
• длинный отросток или рукоятку, manubrium mallei;
• передний отросток, processus anterior;
• латеральный отросток, processus lateralis.
Головка имеет округлую форму и располагается в надба-
рабанном углублении, recessus epitympanicus. Шейкой называ
ется суженная часть ниже головки. Рукоятка направлена вни:
и латерально. Она прочно сростается с внутренней поверхнос
тью барабанной перепонки и видна сквозь барабанную перепой
ку при отоскопическом исследовании. Передний отросток пред-
ставляет собой костный
выступ, к которому присоединяется
связка от передней стенки барабанной полости. Латеральный
отросток выступает кнаружи и соединяется с передней и зад
ней молоточковыми складками барабанной перепонки.
Наковальня, incus
В этой косточке рис. 33В) различают тело и два отроет
ка. Тело, corpus incudis, имеет округлую форму. Оно распо
лагается в надбарабанном углублении, recessus epitympanicus
и сочленяется спереди с головкой молоточка.
Рис. 33 Слуховые косточки правые,
каждая в отдельности:
А - молоточек, malleus:
1 - головка молоточка, caput mallei',
2 - рукоятка молоточка,
manubrium mallei',
3 - передний отросток,
processus anterior.
В - наковальня, incus:
1 - тело наковальни, corpus incudis;
2 - короткая ножка, crus breve;
3 - длинная ножка, crus longum.
С - стремя, stapes:
1 - головка стремени, caput stapedis;
2 - основание стремени, basis stapedis;
3 - ножки стремени, crura stapedis.
80 Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
Рис. 34. Анатомия стремени
применительно к пластическим
операциям:
А - стремя с прямыми ножками:
1 - головка стремени, caput stapedis;
2 - ножки стремени;
3 - задняя ножка (прямая),
crus posterius;
4 - основание стремени, basis stapedis;
5 - передняя ножка, crus anterius;
В - стремя с изогнутыми ножками:
1 - головка стремени, caput stapedis;
2 - ножки стремени;
3 - задняя ножка (изогнутая),
crus posterius;
4 - основание стремени, basis stapedis;
5 - передняя ножка, crus anterius;
С, D, Е - морфометрические данные
стремени: высоты (С и D), длины
и ширины основания (Е).
Короткий отросток представляет собой выступ, к кото-
рому присоединяется связка от задней стенки барабанной по-
ТОСТИ.
Длинный отросток располагается позади и параллельно
рукоятке молоточка. Он сочленяется с головкой стремени. Его
гень иногда видна при отоскопическом исследовании.
Стремя, stapes
Имеет соответствующую форму (ри< ЗЗС и 34). В этой
косточке различают:
• головку стремени, caput stapedis;
• две ножки: передняя, crus anterius, и задняя, crus paste
rius;
• основание стремени, basis stapedis.
Головка — маленькая и сочленяется с длинным отрост-
ком наковальни. Две ножки отходят от шейки и прикрепляют-
ся к основанию. Основание входит в окно преддверия, где фик-
сируется к его окружности кольцевой связкой, lig. annulare.
МЫШЦЫ СЛУХОВЫХ КОСТОЧЕК,
ММ. OSSICULORUM AUDITORIUM
Это две мышцы, которые одним концом прикрепляются
к слуховым косточкам и препятствуют их движению (вибрации).
Стременная мышца
Стременная мышца, т. stapedius, (рис. 35, 36) начинает-
ся в костном канале на задней стенке барабанной полости, ее
Рис. 35 Стременная мышца:
1 - стременная мышца в костном
канале, т. stapedius;
2 - складка стремени, plica stapedis;
3 - стремя, stapes.
Рис. 3t Действие стременной мышцы:
А - в покое;
В - при сокращении.
Ушная область
81
Рис. 37 Связки слуховых косточек,
левых:
1 - задняя связка наковальни,
lig. incudis posterius',
2 - верхняя связка наковальни,
lig. incudis superius;
3 - верхняя связка молоточка,
lig. mallei superius;
4 - надбарабанный карман,
recessus epitympanicus;
5 - молоточек, malleus;
6 - мышца, напрягающая барабанную
перепонку, т. tensor tympani;
7 - барабанная перепонка,
membrana tympanica;
8 - латеральная связка молоточка,
lig, mallei laterale.
сухожилие выходит через отверстие на верхушке пирамидаль-
ного возвышения, eminentia pyramidalis, и прикрепляется к го-
ловке стремени. При сокращении мышцы основание стреме-
ни плотнее прижимается к окну преддверия, что способствует
затуханию звуковой волны, достигающей внутреннего уха.
Инн.: стременной нерв, п. stapedius (ветвь п. facialis).
Паралич, п. stapedius, возникающий в результате повреж-
дения лицевого нерва, п. facialis, сопровождается сильным
обострением слуха, hyperacusis или hyperacusia, что объясня-
ется неконтролируемыми движениями стремени.
Мышца, напрягающая барабанную перепонку
Мышца, напрягающая барабанную перепонку, т. tensor
tympani, (рис. 37) проходит в одноименном полуканале над
слуховой трубой. Она берет начало от хрящевой части слу-
ховой трубы и наружного основания черепа (большого кры-
ла клиновидной кости и каменистой части височной кости).
Инн.: нижнечелюстной нерв, п. mandibularis.
СУСТАВЫ СЛУХОВЫХ КОСТОЧЕК,
ARTICULATIONES OSSICULORUMINCUDOMALLEARIS
В действительности чаще являются синдесмозами, чем ис-
тинными суставами.
82 Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
• Наковальне-молоточковый сустав, art. incudomallearis:
сочленение между молоточком и наковальней; иногда
содержит суставную щель.
• Наковальне-стременной сустав, art. incudostapedialis:
соединение между длинной ножкой наковальни и стре-
менем.
• Барабанно-стременной синдесмоз, syndesmosis tympa-
nostapedialis: непрерывное соединение между основа-
нием стремени и краем окна преддверия.
СВЯЗКИ СЛУХОВЫХ КОСТОЧЕК,
LIGG. OSSICULORUMAUDITORIORUM
• Передняя связка молоточка, lig. mallei anterius: начи-
нается от переднего отростка молоточка, залегает в пе-
редней молоточковой складке и прикрепляется к ка-
менисто-барабанной щели, fissura petrotympanica.
• Верхняя связка молоточка, lig. mallei superius (рис. 37):
начинается от головки молоточка и прикрепляется к ку-
полу надбарабанного углубления, recessus epitympanicus.
• Латеральная связка молоточка, lig. mallei laterale
(рис. 37): соединяет шейку молоточка с верхним кра-
ем барабанной вырезки, icissura tympanica.
• Верхняя связка наковальни, lig. incudis superius
(рис. 37V. соединяет тело наковальни с куполом надба-
рабанного углубления, recessus epitympanicus; залегает
кнаружи от верхней связки молоточка.
• Задняя связка наковальни, lig. incudis posterius
: соединяет короткую ножку наковальни с ла-
теральной стенкой надбарабанного углубления, reces-
sus epitympanicus.
• Перепонка стремени, membrana stapedialis: тонкая мем-
брана между ножками и основанием стремени.
• Кольцевая связка стремени, lig. annulare stapediale,
(рис. с фиксирует основание стремени по окружности
окна преддверия.
• Барабанная струна, chorda tympani, ветвь промежуточ-
ного нерва, п. intermedins, Вризберга [Henrich August
Wrisberg (1739—1808) — профессор анатомии в Гет-
тингене, Германия] содержит парасимпатические во-
локна к поднижнечелюстному узлу, ganglia submandi-
bulare, и чувствительные волокна от вкусовых луко-
г виц слизистой оболочки передних 2/3 языка. Из ка-
t нала лицевого нерва, canalis fasialis, попадает в бара-
s банную полость, где располагается между молоточком
Рис. 38. Основание стремени
в окне преддверия:
1 - задняя ножка, crus posterius;
2 - кольцевая связка стремени,
Ид. anulare stapediale;
3 - основание стремени, basis stapedis,
закрывающее окно;
4 - кольцевая связка стремени,
Ид. anulare stapediale;
5 - передняя ножка, crus anterius;
6 - головка стремени, caput stapedis.
Ушная область 83
и наковальней (р ис , затем выходит через ка-
менисто-барабанную щель, fissura petrotympanica, Гля-
зера [Jean Henry Glaser (1629—1675) — врач и ана-
том в Базеле, Швейцария} и присоединяется к языког-
лоточному нерву, п. glossopharyngus.
СЛУХОВАЯ ТРУБА,
TUBA AUDITORIA (AUDITIVA), ЕВСТАХИЯ*
Представляет собой костно-хрящевую трубу длиной до
4,0 см между средним ухом и носоглоткой. Служит для по-
ступления воздуха в барабанную полость. Она начинается на
передней стенке барабанной полости и направляется вниз
и кпереди до латеральной стенки носоглотки, pars nasalis pha-
ryngis. В ней различают следующие части ю >9):
• Костная часть слуховой трубы, pars ossea tubae audi-
toriae, представляет ее верхнюю часть, примерно одну
треть всей длины, которая залегает ниже полуканала
мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Она вы-
стлана мерцательным цилиндрическим эпителием.
• Хрящевая часть слуховой трубы, pars cartilaginea tu-
bae auditoriae, образует ее нижнюю часть длиной 2,5 см,
выстланную чешуйчатым эпителием. Она содержит в сво-
ей толще лимфатические фолликулы, которые образуют
трубную миндалину, tonsilla tubaria.
Рис. 39. Слуховая труба, tuba auditoria
(auditova)', вид спереди:
1 - мышца, напрягающая барабанную
перепонку, т. tensor tympani;
2 - глоточное отверстие слуховой
трубы, ostium pharyngeum tubae
auditoriae;
3 - хрящ слуховой трубы,
cartilage tubae auditoriae;
4 - перешеек слуховой трубы,
isthmus tubae auditoriae;
5 - барабанное отверстие слуховой
трубы, ostium tympanicum tubae
auditoriae;
6 - барабанная перепонка,
membrana tympanica;
7 - надбарабанный карман,
recessus epitympanicus;
8 - молоточек, malleus;
9 - барабанная полость,
cavitas tympanica.
Евстахий [Bartolomeo Eustache (1513—1574) — профессор анатомии
в Падуе, Италия]
84
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
Рис. 40. Аномалия развития слуховых
косточек:
А: 1- наковальня, представлена только
длинной ножкой;
2 - стремя не имеет перепонки
и является сплошной костью.
В: 1 - наковальня имеет тело и короткую
ножку, длинная ножка отсутствует;
2 - стремя представлено основанием
и частично передней ножкой.
С: 1- наковальня отсутствует;
2 - передняя ножка стремени
частично отсутствует.
D: 1- наковальня представлена только
телом;
2 - стремя отсутствует.
• Глоточное отверстие слуховой трубы, ostium pharyn-
geum tubae auditoriae, имеет воронкообразную или ще-
левидную форму и располагается над валиком мыш-
цы, поднимающей мягкое небо на уровне нижнего но-
сового хода на 1,0 см латеральнее и кпереди от задней
стенки глотки.
• Барабанное отверстие слуховой трубы, ostium tympa-
Jnicum tubae auditoriae, находится на передней стенке
барабанной полости, несколько выше уровня ее дна.
Слуховая труба является естественным путем для про-
никновения инфекции из носовой части глотки в барабанную
полость. Когда просвет трубы закрывается отекшей слизистой
при назофарингитпе), оставшийся в барабанной полости воз-
дух может абсорбироваться сосудами слизистой оболочки. Это
приводит к понижению давления в барабанной полости и рет-
ракции (лат.: retrahere, оттягивать, тянуть назад) барабан-
ной перепонки, и в конечном итоге — к ухудшению слуха.
Поступлению воздуха в барабанную полость могут способство-
вать глотание {жевание жевательной резинки) и опускание
нижней челюсти. Эти движения обеспечивают открытие слу-
ховой трубы и вхождение воздуха в барабанную полость. Та-
ким образом происходит уравновешивание давления на бара-
банную перепонку.
Ушная область
85
КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ
СРЕДНЕГО УХА
Артерии
Кровоснабжение барабанной полости (рис. 41) и ее содер-
жимого осуществляется:
- передней барабанной артерией, a. tympanica anterior
(ветвь a. maxollaris);
- верхней барабанной артерией, a. tympanica superior
(ветвь a. meningea media);
— задней барабанной артерией, a. tympanica posterior
(ветвь a. stylomastoidea из русла a. auricularis posterior);
- нижней барабанной артерией, a. tympanica inferior
(ветвь a. pharyngea ascendens).
Вены
Венозный отток от среднего уха схематически происхо-
дит в трех направлениях:
- кпереди; от барабанной полости в крыловидное спле-
тение, plexus pterygoideus, и от слуховой трубы в гло-
точное сплетение, plexus pharyngeus;
— книзу; от дна барабанной полости к луковице внутрен-
ней яремной вены, bullus venae jugularis internae;
— кзади; от внутренней стенки барабанной полости к ка-
менистым синусам, sinus petrosus superior et inferior.
Рис. 41. Медиальная (лабиринтная)
стенка барабанной полости с нервами
и сосудами; лицевой нерв
отпрепарирован внутри кости:
1 - верхняя барабанная артерия,
a. tympanica superior,
(от средней оболочечной артерии);
2 - мышца, напрягающая барабанную
перепонку, т. tensor tympani;
3 - слуховая труба, tuba auditoria
(auditiva);
4 - внутренняя сонная артерия,
a. carotis interna;
5 - соннобарабанные артерии,
аа. caroticotympanicae;
6 - шилососцевидная артерия,
a. stylomastoidea;
1 - лицевой нерв, п. facialis;
8 - стременная мышца, т. stapedius;
9 - ниша для окна улитки
(круглого окна);
10 - нижняя барабанная артерия,
a. tympanica inferior (от восходящей
глоточной артерии);
11 - барабанная пазуха, sinus tympanicus;
12 - основание стремени, basis stapedis.
86
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
Лимфатические сосуды
Лимфатический отток (рис. 11, с. 64:
- кпереди', от барабанной перепонки и слуховой трубы
в глубокие заглоточные боковые шейные лимфатичес-
кие узлы, nodi lymphatici cervicales laterales profundi
retropharyngeales;
- кнаружи: от барабанной полости и перепонки к пред-
ушным лимфатическим узлам, nodi lymphatici preauri-
culares.
Нервы
Двигательные нервы:
Двигательные нервы: к мышце, напрягающей барабан-
ную перепонку, от п. mandibularis и к стременной мышце от
п. facialis.
Чувствительные нервы:
— к глоточному отверстию слуховой трубы от глоточной
ветви, ramus pharyngeus, верхнечелюстного нерва,
п. maxillaris, (глоточный нерв Бока (August Carl Bock
(1782—1893) — профессор анатомии в Лейпциге, Гер-
мания}}',
— к слизистой барабанной полости идет барабанный
нерв, п. tympanicus, (нерв Якобсона [Ludwig Lewik
Jacobson (1783—1843) — анатом и врач из Копенга-
гена, Дания]) от языкоглоточного нерва, п. glossopha-
ryngeus, который проникает через нижнюю стенку ба-
рабанной полости и образует барабанное сплетение,
plexus tympanicus.
Симпатические нервы:
Симпатические нервы происходят от внутреннего сонно-
го сплетения, plexus caroticus internus; они перфорируют пе-
реднюю стенку барабанной полости.
Внутреннее ухо
Внутреннее ухо рис. 42, с. 88) представляет собой пред-
дверно-улитковый орган, organum vestibulocochleare, распо-
ложенный в толще каменистой части, pars petrosa, височной
кости, os temporale. Оно содержит рецепторный аппарат, вос-
принимающий звуки и оценивающий положение головы по
отношению к силе земного притяжения, а также направление
и скорость движения тела в пространстве.
Ушная область
87
Рис. 42 Внутреннее ухо,
auris externa] костный и перепончатый
лабиринты, схема:
1 - эндолимфатический мешок,
saccus endolymphaticus]
2 - водопровод преддверия,
aquaeductus vestibule,
3 - эллиптический мешочек, utriculus;
4 - сферический мешочек, sacculus]
5 - улитковый проток, ductus cochlearis:,
6 - барабанная лестница, scala tympani]
1 - лестница преддверия, scala vestibule,
8 - водопровод улитки, aquaeductus
cochleae (ductus perilymphaticus)]
9 - окно улитки, fenesta cochleae
(rotunda)]
10 - наружный слуховой проход,
meatus acusticus externus]
11 - наружное слуховое отверстие,
pronus acusticus externicus]
12 - надбарабанный карман,
recessus epitympanicus]
13 - эндолимфатический проток,
ductus edolymphaticus.
Рис. 4J Костный лабиринт,
labyrinthus osseus-.
1 - улитка, cochlea]
2 - купол улитки, cupula cochlea]
3 - преддверие, vestibulum]
4 - окно улитки, fenestra cochleae
(rotundum)]
5 - окно преддверия, fenestra vestibule,
6 - задняя костная ампула,
ampula ossea posterior,
7 - простая костная ножка,
crus ossea simplex]
8 - задний полукружный канал,
canalis semicircularis posterior,
9 - латеральный полукружный канал,
canalis semicircularis lateralis]
10 - общая костная ножка,
crus osseum communae]
11 - передний полукружный канал,
canalis semicircularis anterior,
12 - ампулярные костные ножки,
crura ossea ampularis]
13 - передняя костная ампула,
ampula ossea anterior,
14 - латеральная костная ампула,
ampula ossea lateralis.
КОСТНЫЙ ЛАБИРИНТ, LABYRINTHUS OSSEUS
Преддверно-улитковый орган, organum vestibulocochleare,
представлен костным лабиринтом, labyrinthus osseus, (рис. 43)
в котором различают:
• преддверие, vestibulum;
• улитку, cochlea;
• костные полукружные каналы, canales semicirculares
ossei.
Внутри костого лабиринта (изнутри выстланного надкост-
ницей) залегает еще перепончатый лабиринт, labyrinthus тет-
branaceus,— сложная система протоков и расширений (изнутри
покрытых чувствительным эпителием), которая фиксирует-
ся к костному лабиринту при помощи соединительной ткани.
88
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
Преддверие, vestibulum
Костное преддверие, vestibulum (рис. 44) — овальная по-
лость глубиной до 5,0 мм, занимающая центральную часть
преддверно-улиткового органа. На ее наружной стенке имеется
окно преддверия, fenestra vestibuli {fenestra ovalis), в котором
кольцевой связкой фиксируется основание стремени, basis
stapedis. Спереди преддверие сообщается с костной улиткой,
cochlea, сзади — с костными полукружными каналами, canales
semicircularis ossei, и задней черепной ямкой, fossa cranii
posterior, посредством водопровода преддверия, aquaeductus
vestibuli. Водопровод проходит сквозь толщу задней стенки ка-
менистой части височной кости, где открывается наружным от-
верстием водопровода преддверия, apertura externa aquaeduc-
tus vestibuli. Здесь залегают эндолимфатический проток, ductus
endolymphaticus, и два маленьких одноименных кровеносных
сосуда, артерия и вена. Содержимым костного преддверия
является вестибулярный лабаринт, пери- и эндолимфа.
Улитка, cochlea
Костная улитка, cochlea (рис. 43, 45, 46, с. 90), образует
2.5 завитка вокруг горизонтально лежащего стержня, modiolus.
По ходу стержня в вертикальной плоскости располагается спи-
ральная костная пластинка, lamina spiralis ossea, которая де-
лит полость спирального канала на две лестницы: лестницу
преддверия, scala vestibuli, и барабанную лестницу, scala
timpani, сообщающиеся между собой через отверстие в куполе
утитки. Спиральная костная пластинка пронизывается тонки-
ми канальцами, где проходят волокна улитковой части пред-
тверно-улиткового нерва, п. vestibulocochlearis (VIII пара че-
репных нервов).
Рис. 44. Костное преддверие,
vestibulum, и его содержимое:
1 - водопровод преддверия,
aquaeductus vestibuli;
2 - эндолимфатический проток,
ductus endolymphaticus;
3 - эллиптический мешочек (маточка),
uthculus;
4 - слепое преддверное выпячивание,
caecum vestibulare;
5 - пятно сферического мешочка;
6 - сферический мешочек, sacculus;
7 - полость костного преддверия;
8 - улитковый проток, ductus cochlearis;
9 - костная спиральная пластинка,
lamina spiralis ossea ;
10 - водопровод улитки,
aquaeductus cochleae.
Рис. Внутренняя поверхность
преддверия и улитки:
1 - спиральная пластинка, lamina spiralis;
2 - барабанная лестница, scala tympani;
3 - слепое выпячивание купола,
caesum cupulare;
4 - конец спиральной лестницы;
5 - начало барабанной лестницы;
6 - начало преддверной лестницы;
7 - спиральная пластинка, lamina spiralis;
8 - окно улитки, fenestra cochleae
(rotunda);
9 - лабиринтная стенка (медиальная),
paries labyrinthicus;
10 - отверстие наружного полукружного
канала;
11 - отверстие заднего и верхнего
полукружных каналов;
12 - отверстие заднего полукружного
канала;
13 - нижнее решетчатое пятно (место
выхода заднего ампулярного нерва);
14 - водопровод преддверия,
aquaeductus vestibuli;
15 - верхнее решетчатое пятно (место
выхода волокон эллиптически-
мешотчато-ампулярного нерва);
16 - сферическое углубление,
recessus sphericus.
Ушная область 89
8
Рис. 46. Разрез улитки вдоль
оси стрежня:
1 - стержень, modiolus',
2 - продольный канал стержня,
canalis longitudinalis modioli;
3 - лестница преддверия, scala vestibuli;
4 - барабанная лестница, scala tympani;
5 - спиральная костная пластинка,
lamina spiralis ossea;
6 - канал улитки, canalis cochlearis;
7 - спиральный канал стержня,
canalis spiralis modioli;
8 - основание стержня, basis modioli,
(внутренний слуховой проход):
9 - отверстие продольных каналов
стержня;
10 - барабанная лестница, scala tympani;
11 - лестница преддверия, scala vestibuli;
12 - спиральный канал стержня,
canalis spiralis modioli;
13 - отверстия улитки, геликотрема,
helicotrema;
14 - крючок спиральной пластинки.
hamulus laminae spiralis.
Костные полукружные каналы,
canales semicirculares ossei
Три костных полукружных канала (рис. 43, с. 88 {перед-
ний, задний и латеральный) лежат в трех взаимноперпенди-
кулярных плоскостях:
саггитальной — передний полукружный канал,
canalis semicircularis anterior;
горизонтальной — боковой полукружный канал,
canalis semicircularis lateralis;
фронтальной - задний полукужный канал,
canalis semicircularis posterior.
Каждый полукружный канал имеет 1,5 мм в диаметре и по
две ножки, одна из которых {ампулярная костная ножка) перед
впадением в преддверие расширяется, образуя ампулу. Ножки
переднего и заднего каналов соединяются, образуя общую кост-
ную ножку, crus osseurn commune. Таким образом, три полу-
кружных канала открываются в преддверие пятью отверстиями.
Перепончатый лабиринт, labyrinthus membranaceus
Перепончатый лабиринт 47 — система расшире-
ний и протоков, располагающаяся внутри костного лабиринта
и содержащая эндолимфу, endolympha. Перепончатый лаби-
ринт прикрепляется к костному при помощи соединительной
ткани. Пространство между костным и перепончатым лаби-
ринтом заполняется перилимфой, perilympha, при этом пере-
пончатый лабиринт не флотирует, т. е. не «плавает». В струк-
туре перепончатого лабиринта различают:
• вестибулярный лабиринт, labyrinthus vestibularis;
• улитковый лабиринт, labyrinthus cochlearis.
Рис. 47. Перепончатый лабиринт,
labyrinthus membranaceus;
1 - эллиптический мешочек, utriculus;
2 - сферический мешочек, sacculus;
3 - слепое выпячивание купола улитки,
caecum cupulare;
4 - улитковый проток, ductus cochlearis;
5 - водопровод улитки,
aquaeductus cochleae;
6 - соединяющий проток,
ductus reuniens;
7 - латеральный полукружный проток,
ductus semicircularis lateralisi;
8 - задний полукружный проток,
ductus semicircularis posterior;
9 - перилимфатическое пространство,
spatium perilymphaticum;
10 - передний полукружный проток,
ductus semicircularis anterior;
11 - пятно сферического мешочка,
macula sacculi;
12 - пятно эллиптического мешочка,
macula utriculi.
90 Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
Вестибулярный лабиринт, labyrinthus vestibularis
Вестибулярный лабиринт, labyrinthus vestibularis (рис. 41),
периферическая часть стато-кинетического анализатора {органа
равновесия), состоящая из расположенных в костном преддверии:
— маточки (эллиптического мешочка), utriculus;
- сферического мешочка, sacculus; оба мешочка сообща-
ются между собой и образуют эндолимфатический про-
ток, ductus endolymphaticus;
- полукружных протоков, ductus semicirculares.
• Маточка (эллиптический мешочек), utriculus: имеет диа-
метр 2,5—3,5 мм и служит местом начала полукружных
протоков.
• Сферический мешочек, sacculus: округлой формы пузы-
рек, диаметром 2,0—3,0 мм, соединяющийся с улитковым
протоком, ductus cochearis.
• Полукружные протоки, ductus semicirculares: три дугооб-
разные трубки, составляющие примерно 2/3 длины ок-
ружности круга и ориентированные внутри костных полу-
кружных каналов во взаимно перпендикулярных плоско-
стях. Расширения полукружный протоков вблизи эллип-
тического мешочка носят названия перепончатых ампул,
ampullae membranceae {передняя, задняя и латеральная).
Участки мешочков содержат чувствительные клетки, вос-
принимающие информацию о положении головы в пространст-
ве, которые называются пятнами, maculae. Аналогичные участ-
ки перепончатых ампул полукружных протоков — ампулярны-
ми гребешками, cristae ampullares. Пятна, maculae, и гребеш-
ки, cristae ampullares, перепончатого лабиринта, являются пер-
вично статическими органами, которые имеют кальцийсодер-
жащие частицы статоконии, statoconiae, размером до 15 мкм,
погруженные вместе с волокнами рецепторных клеток в же-
леподобное вещество — купол, cupula (рис 19, с. 92 . Под вли-
янием гравитации статоконии вызывают наклонение волосков
клеток и стимулируют окончания преддверного нерва, инфор-
мируя таким образом, о положении головы в пространстве.
Волоски также реагируют на быстрое движение в наклонном
положении {спуск), а также на линейное ускорение и тормо-
жение. У некоторых людей возникает так называемая «болезнь
движения» (англ.: motion sickness), связанная, главным обра-
зом, с флюктуирующим (колебательным) раздражением пятен.
Улитковый лабиринт, labyrinthus cochlearis
Улитковый лабиринт, labyrinthus cochlearis рис. 50, с. 93 ,
представляет собой периферический отдел слухового анали-
затора, лежащего внутри костной улитки. Имеет вид слепого
преддверного выпячивания, называемого улитковым протоком,
ductus cochlearis.
Рис. 48. Вестибулярный лабиринт,
labyrinthus vestibularis:
1 - ампулярный гребешок,
crista ampullaris;
2 - передний ампулярный нерв,
п. ampullaris anterior,
3 - эллиптический мешочек, utriculus:
4 - латеральный ампулярный нерв,
п. ampullaris lateralis;
5 - сферический мешочек, sacculus;
6 - улитковый проток, ductus cochlearis;
7 - окно улитки, fenestra cochleae
(rotunda);
8 - окно преддверия, fenestra vestibuli
(ovalis);
9 - задний ампулярный нерв,
п. ampullaris posterior;
10 - латеральный полукружный канал,
canalis semicircularis lateralis;
11 - задний полукружный канал,
canalis semicircularis posterior;
12 - передний полукружный канал,
canalis semicircularis anterior.
Ушная область
91
Улитковый проток, ductus cocnlearis: трубка (3,5 см), на
поперечном срезе имеющая треугольную форму, которая
закручивается на 2,5 оборота вокруг костной оси (стер-
жень) и слепо заканчивается у верхушки улитки; она пок-
рыта изнутри рецепторным эпителием и заполнена эн-
долимфой. Проток разделяет костный канал на три час-
ти, занимая среднюю из них. Верхняя часть — лестница
преддверия, scala vestibuli, нижняя — барабанная лест-
ница, scala tympani. В них находится перилимфа, peri-
lympha. В куполе улитки обе лестницы сообщаются между
собой через отверстие улитки, helicotrema. Барабанная ле-
стница простирается до основания улитки, где она закан-
чивается у круглого окна, закрытого вторичной барабан-
ной перепонкой, membrana tympanica secundaria. Лест-
ница преддверия сообщается с перилимфатическим про-
странством преддверия. В улитковом протоке на попереч-
ном разрезе различают:
- верхнюю стенку, преддверная стенка улиткового про-
тока, paries vestibularis ductus cochlearis, (Райснера
мембрана [Ernst Reissner (1824—1878) — профессор
анатомии в Дорпате, а затем Бреслау, Эстония]), ко-
торая имеет толщину 3,0 мкм;
— наружную стенку: срастающуюся с надкостницей на-
ружной стенки костной улитки и представленную спи-
Рис. 49. Ампулярный гребешок,
crista ampullaris:
А- перепончатая ампула (вскрыта):
1 - полукружный проток,
ductus semicircularis-,
2 - перепончатая ампула,
ampulla membranacea:
3 - ампулярный нерв;
4 - ампулярный гребешок,
crista ampullaris:
5 - купол, cupula.
В - ампулярный гребешок,
crista ampullaris:
1 - купол, cupula:
2 - волоски;
3 - волосковые клетки;
4 - поддерживающие клетки;
5 - ампулярный нерв;
6 - ампулярный гребешок,
crista ampullaris.
С - ампулярный гребешок,
crista ampullaris, при положении
головы в покое:
1 - эндолимфа, endolympha:
2 - купол, cupula:
3 - волосковая клетка;
4 - ампулярный гребешок,
crista ampullaris:
5 - ампулярный нерв.
D - ампулярный гребешок
при вращении головы:
1 - направление вращения головы;
2 - направление движения купола.
92
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
ральной связкой, на которой имеется сосудистая по-
лоска, stria vascularis, и кубические клетки, продуци-
рующие эндолимфу;
— нижнюю стенку: барабанная стенка, paries tympanica
ductus cochlearis (membrana spiralis), обращенная к ба-
рабанной лестнице; она представлена базилярной мем-
браной (пластинка), lamina basilaris, на которой рас-
полагается спиральный орган (кортиев), organum spi-
rale [Alfonson Corti (1822—1888) — гистолог из Ту-
рина, Италия], осуществляющий восприятие звуков
; базилярная пластинка одним концом
прикрепляется к спиральной пластинке, а противопо-
ложным — к спиральной связке.
Физиология периферической части слухового анализато-
ра заключается в следующем . Известно, что
функциональная роль ушной раковины мала. Звуковые вол-
ны передаются через наружный слуховой проход и достигают
барабанной перепонки (а). Под воздействием звуковых волн
барабанная перепонка начинает вибрировать. Ее колебания пе-
редаются через цепь слуховых косточек (Ь—с—d). Движение
стремени в окне преддверия, через отверстие на верхушке
улитки передается перилимфе (е) барабанной лестницы.
Рис. 50. Улитковый лабиринт,
labyrinthus cochlearis, и спиральный
(кортиев) орган, organum spirale (Corti)-.
А - внутреннее ухо:
1 - преддверный нерв, п. vestibularis-,
2 - улитковый нерв, п. cochlearis;
3 - улитковый проток, ductus cochlearis;
4 - лестница преддверия, scala vestibuli;
5 - барабанная лестница, scala tympani;
6 - купол улитки, cupula cochleae;
1 - улитка, cochlea;
8 - окно улитки, fenestra cochleae
(rotunda);
9 - окно преддверия,
fenestra vestibuli (ovalis);
10 - перепончатые ампулы,
ampullae membranaceae;
11 - латеральный полукружный проток,
ductus semicircularis lateralis;
12 - задний полукружный проток,
ductus semicircularis posterior;
13 - передний полукружный проток,
ductus semicircularis anterior;
14 - перепончатый лабиринт,
labyrinthus membranaceus;
15 - костный лабиринт, labyrinthus osseus;
16 - эллиптический мешочек, utriculus;
В - улитковый лабиринт, labyrinthus
cochlearis, (поперечный срез):
1 - лестница преддверия, scala vestibuli;
2 - преддверная стенка улиткового
протока (преддверная мембрана
Рейснера), paries vestibularis ductus
cochlearis [mambrana vestibularis
(Reissner)];
3 - улитковый проток, ductus cochlearis
(scala media);
4 - спиральная полоска, stria vascularis;
5 - барабанная лестница, scala tympani;
6 - спиральный (кортиев) орган,
organum spirale (corti);
1 - спиральный ганглий, ganglion spirale.
С - спиральный (кортиев) орган,
organum spirale (corti);
1 - лестница преддверия, scala vestibuli;
2 - улитковый проток, ductus cochlearis;
3 - наружные волосковые клетки;
4 - поддерживающие клетки;
5 - основная пластинка, lamina basilaris;
6 - барабанная лестница, scala tympani;
7 - афферентные волокна спирального
ганглия;
8 - внутренние волосковые клетки;
9 - спиральный ганглий, ganglion spirale;
10 - покровная мембрана,
membrana tectoria;
11 - преддверная стенка улиткового
протока (преддверная мембрана
Рейснера), paries vestibularis ductus
cochlearis (Reissner).
Ушная область
93
Рис. 51 Сенсорные волосковые клетки
спирального органа и их функция:
А - электронная сканограмма волоско-
вых клеток (х3400):
1 - внутренние волосковые клетки;
2 - наружные волосковые клетки.
В - схематическое строение кортиева
органа:
1 - внутренние волосковые клетки;
2 - наружные волосковые клетки.
С - электроанатомия кортиева органа:
1 - улитковый проток;
2 - внутренние волосковые клетки;
3 - наружные волосковые клетки.
D - распределение частоты (Hz) звука
по базальной мембране улитки
человека.
Колебания перилимфы (е) воспринимаются эндолимфой (f)
улиткового протока. Базилярная пластинка приходит в движе-
ние в зависимости от частоты и интенсивности звука по всей
своей длине. Взаимодействие покровной мембраны и волоско-
вых клеток трансформируется в нервные импульсы, которые
передаются по дендритам нервных клеток спирального ганг-
лия (1 нейрон). Аксоны (g) этих клеток входят в состав улит-
кового нерва (h). Колебания перилимфы затухают у окна улит-
ки (i). Таким образом происходит превращение звуковых волн
в механическую вибрацию, а затем в нервный импульс.
Постоянное воздействие сильных звуков вызывает
(глухоту к вы-
соким звукам, англ.: high tone deafness). Этот тип потери слу-
ха обычно встречается у рабочих, подвергающихся воздей-
ствию сильных шумов и не носящих защитных наушников,
например, у лиц, работающих длительное время вблизи реак-
тивных двигателей.
Состояние, связанное с блокадой водопровода улитки, aqa-
eductus cochleae, протока, соединяющего перилимфатическое
пространство с подпаутинным, носит название
[Prosper Meniere (1799—1862) — французский
врач XIX века] и характеризуется приступом возникновения
звона в ушах (tinnitus), г. с (surditaS) и головокружени-
. Эти симптомы сопровождаются ощущением дав-
ления в ухе, искажением звука и повышенной чувствитель-
ностью к шумам. У людей, страдающих этим синдромом, отме-
94
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
увеличение эндолимфатического объема, расширение
улиткового протока, а также эллиптического и сферического
мешочков. Этиология этой болезни неизвестна.
ВНУТРЕННИЙ СЛУХОВОЙ ПРОХОД,
MEATUS ACUSTICUS INTERN US
Внутренний слуховой проход, meatus acusticus internus,
представляет собой узкий канал, длиною 1,0 см, располага-
ющийся в толще каменистой части височной кости. Отверстие
этого канала находится на ее задне-медиальной поверхности.
Латерально он закрыт тонкой перфорированной костной плас-
тинкой, отделяющей внутренний проход от внутреннего уха.
Сквозь толщу костной пластинки проходят лицевой нерв,
п. facialis (VII пара черепных нервов) и преддверно-улитко-
вый нерв, п. vestibulocochlearis (VIII пара черепных нервов).
Вблизи внутреннего отверстия прохода преддверно-улитковый
нерв делится на две части — преддверную, pars vestibularis,
и улитковую, pars cochlearis.
Кровоснабжение и иннервация
Артерии
Кровоснабжение внутреннего уха , в основ-
ном, осуществляется артерией лабиринта, a. labyrintis, которая
является ветвью внутреннего слухового прохода основной арте-
Превращение звуковых волн
в звуковую вибрацию:
1 - улитковый нерв, п. cochlearis',
2 - лестница преддверия (перилимфа);
3 - улитковый проток (эндолимфа);
4 - барабанная лестница (перилимфа);
5 - покровная мембрана,
membrana tectoria;
6 - спиральный орган (кортиев);
7 - волосковые клетки;
8 - преддверная стенка улиткового
протока (преддверная мембрана
Рейснера), paries vestibularis ductus
cochlearis [membrana vestibularis
[Reissner)];
9 - базилярная пластинка,
lamina basilaris;
10 - окно улитки, fenestra cochleae
(rotunda);
11 - слуховая труба, tuba auditoria
(auditiva);
12 - барабанная полость,
cavitas tympanica;
13 - барабанная перепонка,
membrana tympanica;
14 - наружный слуховой проход,
meatus acusticus externus;
15 - молоточек, malleus;
16 - наковальня, uncus;
17 - стремя, stapes;
18 - окно преддверия (овальное),
fenestra vestibuli (ovalis).
I - наружное ухо, auris externa;
II - среднее ухо, auris media;
III - внутреннее ухо, auris interna.
Ушная область
95
Рис. 53. Артерии и вены
внутреннего уха:
1 - задний полукружный проток,
ductus semicircularis posterior;
2 - вена водопровода преддверная;
3 - передний полукружный проток,
ductus semicircularis anterior;
4 - вестибулярная ветвь внутренней
слуховой артерии;
5 - внутренняя слуховая артерия;
6 - средняя мозговая артерия,
a. celebri media;
7 - общая улитковая артерия;
8 - внутренняя слуховая вена;
9 - собственная улитковая артерия;
10 - преддверно-улитковая артерия;
11 - сферический мешочек, sacculus;
12 - улитковый проток, ductus cochlearis;
13 - эллиптический мешочек, utriculus;
14 - вена водопровода улитки;
15 - вена заднего полукружного канала;
16 - латеральный полукружный проток,
ductus semicircularis lateralis.
рии, а. basilaris. В глубине внутреннего слухового прохода арте-
рия лабиринта делится на улитковую и вестибулярную ветви.
В качестве добавочного источника кровоснабжения костного
лабиринта являются ветви средней оболочечной артерии, a. me-
ningea media, и шило-сосцевидной артерии, a. stylomastoidea.
Вены
Венозный отток (рис. 53) от внутреннего уха происходит
по следующим венам:
— по вене внутреннего слухового прохода, которая дает на-
чало центральной вене улитки, собирающей большую
часть венозной крови от внутреннего уха, и направля-
ется к нижнему каменистому синусу, sinus petrosus
inferior, или латеральному синусу, sinus lateralis;
- по вене водопровода преддверия, которая собирает веноз-
ную кровь от полукружных каналов по направлению
к нижнему каменистому синусу, sinus petrosus inferior;
— по вене водопровода улитки, собирающей часть отте-
кающей венозной крови от эллиптического мешочка
(маточки) и сферического мешочка по направлению
к внутренней яремной вене, v. jugularis interna.
Нервы
Преддверно-улитковый нерв
Преддверно-улитковый нерв, п. vestibulocochlearis (VIII па-
ра черепных нервов), (рис. 5z) — чувствительный, соответствует
двум основным функциям внутреннего уха и образуется из двух
96
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
отдельных нервов: преддверного нерва, п. vestibularis, и улит-
кового нерва, п. cochlearis.
Преддверный нерв, п. vestibularis
Образуется отростками нейронов, расположенных во
внутреннем слуховом проходе, преддверного узла, ganglion
vestibulare, Скарпа [Antonio Scarpa (1747—1832) — профес-
сор хирургии в Модене, а затем профессор анатомии в Павии,
Италия], которые берут начало от вестибулярного лабирин-
та несколькими ветвями:
- переднего ампулярного нерва, п. ampullaris anterior:
ветвь от ампулярного гребешка переднего перепонча-
того полукружного протока;
- заднего ампулярного нерва, п. ampullaris posterior:
ветвь от ампулярного гребешка заднего перепончатого
полукружного протока;
- латерального ампулярного нерва, п. ampullaris late-
ralis: берет начало от ампулярного гребешка латераль-
ного перепончатого полукружного протока;
— эллиптико-мешотчатого нерва, п. utricullaris: начина-
ется от пятна элиптического мешочка;
- сферически-мешотчатого нерва, п. saccularis: ветвь от
пятна сферического мешочка;
— эллиптически-мешотчато-ампулярного нерва, п. utriculo
ampullaris: верхняя ветвь преддверного нерва, содержа-
щая волокна к пятну эллиптического мешочка и ам-
пулярным гребешкам верхнего, переднего и латераль-
ного полукружных протоков.
Рис. 54. Преддверно-улитковый нерв,
п. vestibulocochlearis:
1 - барабанная лестница, scala tympani;
2 - лестница преддверия, scala vestibuli;
3 - спиральный канал, canalis spiralis;
4 - наружный край спиральной
пластинки:
5 - спиральный канал стержня,
canalis spiralis modioli;
6 - спиральная пластинка, lamina spiralis;
1 - улитка, cochlea;
8 - улитковый проток, ductus cochlearis;
9 - вестибулярные волокна улиткового
нерва;
10 - начало сферически мешотчатого
нерва, п. saccularis;
11 - сферический мешочек, sacculus;
12 - эллиптический мешочек, utriculus;
13 - задний ампулярный нерв,
п. ampullaris posterior;
14 - стремя, stapes;
15 - задний полукружный проток;
16 - латеральный полукружный проток,
canalis semicircularis lateralis;
17 - передний полукружный проток;
18 - латеральный ампулярный нерв,
п. ampullaris lateralis;
19 - начало эллиптико-мешотчатого
нерва, п. utriculus;
20 - передний ампулярный нерв,
п. ampullaris anterior;
21 - эндолимфатический мешок;
22 - пересеченные волокна улиткового
нерва;
23 - ганглий вестибулярной части
улиткового нерва;
24 - преддверный узел,
ganglion vestibulare scarpa;
25 - преддверный нерв, п. vestibularis;
26 - улитковый нерв, п. cochlearis;
27 - преддверно-улитковый нерв,
п. vestibulocochlearis.
Ушная область
97
Рис. 55. Анкилоз (неподвижность)
стремени, левое среднее ухо:
1 - молоточек, malleus;
2 - наковальня, incus;
3 - барабанная струна, chorda tympani;
4 - барабанная перепонка,
membrana tympanica;
5 - мыс, promontorium;
6 - окно улитки, fenestra cochleae
(rotunda);
7 - наковальне-стременной сустав,
art. incudostapedialis;
8 - пирамидальное возвышение,
eminentia pyramidalis;
9 - сухожилие стременной мышцы,
т. stapedius;
10 - преддверие, vestibulum;
11 - стремя и отосклеротический фокус;
12 - лицевой нерв, п. facialis.
Рис. 56 А. Шесть причин кондуктивной
глухоты:
Улитковый нерв, п. cochlearis
Образован отростками нейронов улиткового узла, gan-
glion cochleare, который представлен группой нейронов в спи-
ральном канале стержня улитки Розенталя [Friedrich Chris-
tian Rosenthal (1780—1829) — профессор анатомии и физио-
логии в Грайсфелъде, Германия}. Они берут начало от спираль-
ного (кортиева) органа улитки.
Повреждения периферической части слухового и стато-
клинического анализатора характеризуются тремя большими
симптомами:
• потерей слуха (лат.: surditas, atis, f, глухота, часто свя-
зана с потерей проведения звука)',
• головокружением: (vertigo), когда поражаются полукруж-
ные каналы, canales semicirculares;
• звоном в ушах (tinnitus от лат.: tinnere, звучать, звенеть),
когда патологический процесс локализуется в улитко-
вом протоке, ductus cochlearis.
Головокружение и потеря слуха могут наблюдаться при
повреждении периф ериче*ской и/или ральной частей слу-
ховых путей. Различают два типа потери слуха:
• потеря проведения звука (кондуктивная глухота); на-
блюдается при нарушениях в наружном или среднем
ухе 'рис. 55, 5( , которые влияют на движения оваль-
ного или круглого окон; больной часто разговаривает
тихим голосом, потому что его собственный голос на-
много громче, чем внешние звуки;
• сенсорная глухота; возникает в результате дефектов
в улитке, в улитковом нерве, в стволе головного мозга
или корковых путях; больной может даже утратить спо-
собность понимать значение слов (aphasia) при отсут-
ствии органического поражения органов слуха (больной
А - окклюзия наружного слухового
прохода серной пробкой;
В - перфорация барабанной перепонки;
С - адгезивный отит
(воспаление среднего уха).
98
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
Рис. 56 В. Шесть причин кондуктивной
глухоты:
говорит, но не понимает, что ему говорят: словесная глу-
хота — surditas verbalis).
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ
УШНОЙ ОБЛАСТИ
D - окклюзия глоточного отверстия
слуховой трубы;
Е - гнойное воспаление среднего уха
(гнойный отит);
F - отосклероз овального окна.
Ушная раковина новорожденного ребенка — уплощен-
ная. Ее ускоренный рост происходит в течение 1—2 года жиз-
ни и после 10 лет. Наружный слуховой проход — узкий
и длинный (15,0 мм), а стенки — хрящевые, кроме мембран-
ного кольца. Барабанная перепонка — относительно велика
(9,0x8,0 мм). Барабанная полость практически равна таковой
взрослого. Слизистая оболочка, выстилающая барабанную по-
лость,— утолщена. Размеры слуховых косточек не отлича-
ются от таковых у взрослого. Сосцевидные ячейки у новорож-
денного отсутствуют. Короткая слуховая труба (17,0—
21,0 мм) растет быстро на 2 году жизни и достигает разме-
ров взрослого (35,0—40,0 мм) к 5 годам. Внутреннее ухо раз-
вито хорошо уже к моменту рождения ребенка.
Рис. 57. Три типа реконструктивной
операции на стремени:
А- резекция стремени;
В - операция удаления стремени
с последующей пластикой
пистоном (тифлон вместо
основания стремени);
С - операция удаления стремени
с последующей пластикой
проволочным протезом.
Ушная область
99
4.3. СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO MASTOIDEA
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Больной 30 лет жалуется на пульсирующие боли в левом
ухе и гноетечение из него, а также на понижение слуха. После
переохлаждения появился насморк, заложенность уха, затем
возникли сильные боли и гноетечение. Температура тела под-
нялась до 39 °C. С появлением гнойного отделяемого из уха
боли утихли и температура снизилась до субфебрильной.
Однако, несмотря на лечение появились боли за ухом.
Объективно: слизисто-гнойное отделяемое в наружном
слуховом проходе, барабанная перепонка красного цвета,
отечна и с перфорацией в заднем нижнем квадранте. Припух-
лость верхушки сосцевидного отростка, болезненность при
ее пальпации. На рентгенограмме ушно-височного региона —
затемнение клеток сосцевидного отростка.
Диагноз: левосторонний острый гнойный отит, ослож-
ненный мастоидитом.
Лечение: противовоспалительное; мероприятия, обес-
печивающие эффективную эвакуацию эксудата из полости
среднего уха. Рентгенография ушно-височного региона в ди-
намике. При наличии костной деструкции — операция масто-
идотомия.
ЗАДАНИЕ:
1. Что собой представляет сосцевидная область?
2. Каковы особенности ее послойного строения?
3. В чем заключаются опасности производства операции
вскрытия сосцевидного отростка?
Рис. 58 Форма сосцевидного
отростка; вид справа:
А - сосцевидный отросток с узким
основанием;
В - сосцевидный отросток с широким
основанием;
1 - скуловая дуга, arcus zygomaticus',
2 - наружный слуховой проход,
meatus acusticus externus;
3 - барабанное кольцо,
anulus tympanicus;
4 - сосцевидный отросток,
processus mastoideus.
Границы
Сосцевидная область, regio mastoidea эис. 58 , распола-
гается позади ушной раковины и прикрывается ею. Границы
области соответствуют очертаниям сосцевидного отростка,
processus mastoideus, височной кости. Отросток пальпируется
100
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
в форме треугольника, основанием обращенного кверху, а вер-
шиной — книзу. Границей основания служит условная гори-
зонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скулового
отростка, processus zygomaticus, височной кости.
Наружные ориентиры
и проекции
Верхушка сосцевидного отростка 'рис. 59, 60) пальпиру-
ется кзади от переходной складки кожи (место прикрепления
ушной раковины, auricula, к коже) и книзу от наружного слу-
хового отверстия.
Рис. 59. Наружные ориентиры
и проекции наружного уха
и сосцевидного отростка; вид справа:
1 - скуловая дуга, arcus zygomaticus;
2 - поверхностная височная вена,
к temporalis superficialis;
3 - поверхностная височная артерия,
a. temporalis superficialis;
4 - задний край ветви нижней челюсти,
ramus mandibulae;
5 - шиловидный отросток,
processus styloideus;
6 - околоушная железа, glandula parotis;
7 - грудино-ключично-сосцевидная
мышца, т. sternocleidomastoideus;
8 - затылочная вена, к occipitalis;
9 - мочка уха, lobulus auricularis;
10 - сосцевидный отросток,
processus mastoideus;
11 - наружный слуховой проход,
meatus acusticus externus;
12 - ушная раковина, auricula.
Рис. 60. Наружные ориентиры
и проекции сосцевидной области;
вид справа:
1 - сосцевидная пещера, antrum
mastoideum, взрослого человека;
2 - проекция сосцевидной пещеры
у ребенка 10 лет;
3 - проекция сосцевидной пещеры
у новорожденного;
4 - скуловая дуга, arcus zygomaticus;
5 - мыщелковый отросток,
processus condylaris;
6 - шиловидный отросток,
processus styloideus;
7 - барабанное кольцо,
anulus tympanicus;
8 - лицевой нерв, п. facialis;
9 - трепанационный треугольник Шипо;
10 - сосцевидный отросток,
processus mastoideus;
11 - сигмовидный венозный синус,
sinus sigmoideus;
12 - линия основания сосцевидного
отростка.
Сосцевидная область
101
Рис. 61. Поверхностные образования
сосцевидной области, ушная раковина
оттянута в сторону; вид справа:
1 - косая мышца ушной раковины,
т. obliquus auricularis',
2 - ушная раковина, auricula-,
3 - поперечная мышца ушной раковины,
т. transfersus auriculae',
4 - задняя ушная артерия,
a. auricularis posterior,
5 - задняя ушная вена,
V. auricularis posterior,
6 - большой ушной нерв,
п. auricularis magnus;
7 - верхушка сосцевидного отростка;
8 - задняя ушная мышца,
т. auricularis posterior,
9 - надчерепная мышца,
т. epicranius, затылочное брюшко,
venter occipitalis.
На переходную складку кожи проецируется задний уш-
ной сосудистый нервный пучок (рис. 61), состоящий из a.et
v. ariculares posteriores, и большого ушного нерва, п. auricu-
laris magnus, являющегося ветвью шейного сплетения, plexus
cervicalis. Позади основания сосцевидного отростка залегают
затылочная артерия и вена, a.et. v. occipitalis, (рис. 62).
Для проекции глубжележащих и внутрикостных анато-
мических структур наружная поверхность сосцевидного отро-
стка двумя взаимноперпендикулярными линиями может быть
разделена на 4 квадранта:
— на передний верхний квадрант проецируется сосцевид-
ная пещера, antrum mastoideum;
— на передний нижний квадрант — костный канал ли-
цевого нерва, canalis facialis',
— на задние (верхний и нижний) квадранты проецирует-
ся сигмовидный венозный синус, sinus sigmoideus, твер-
дой мозговой оболочки.
Рис. 62. Трепанационный треугольник;
ушная раковина удалена; вид справа:
1 - височная мышца, т. temporalis;
2 - надпроходная ость, spina suprameata;
3 - наружный слуховой проход,
meatus acusticus externus;
4 - капсула околоушной железы,
fascia parotidea;
5 - задние ушные артерия и вена,
a.etv. auriculares posteriores;
6 - затылочная вена, v. occipitalis;
7 - затылочная артерия, a. occipitalis;
8 - бугристость сосцевидного отростка;
9 - сосцевидная эмиссарная вена,
v. emissaria mastoidea;
10 - трепанационный треугольник
(Шипо).
102
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
Послойное строение
КОЖА
Кожа, citus, вблизи прикрепления ушной раковины, au-
ricula, более тонкая и лишена волосяного покрова.
ПОДКОЖНАЯ ОСНОВА
Подкожная основа, tela subcutanea, содержит мышцы
и связки ушной раковины, сосуды, нервы и лимфатические
узлы сосцевидной области:
— задняя ушная мышца, т. auricularis posterior (рис. 61):
начинается от основания сосцевидного отростка и при-
крепляется к коже ушной раковины; иннервируется
лицевым нервом, п. facialis;
- задняя связка ушной раковины, lig. auriculare poste-
rius: соединяет вершину сосцевидного отростка с воз-
вышением раковины уха;
- задняя ушная артерия, a. auricularis posterior (рис. 61—
63): третья задняя ветвь наружной сонной артерии,
a. carotis externa; залегает между ушной раковиной
и сосцевидным отростком;
1
15 14 13 12 11 10
Рис. 63. Глубоколежащие структуры
сосцевидной области; вид справа:
1 - сосцевидная пещера,
antrum mastoideum;
2 - барабанная полость,
cavitas tympanica -,
3 - поверхностная височная вена,
V. temporalis superficialis;
4 - поверхностная височная артерия,
a. temporalis superficialis;
5 - ушно-височный нерв
п. auriculotemporalis;
6 - барабанная перепонка,
membrana tympani;
7 - барабанная хорда, chorda tympani;
8 - околоушная железа, glandula parotis;
9 - лицевой нерв, п. facialis;
10 - задний ушной нерв,
п. auricularis posterior;
11 - задняя ушная артерия,
a. auricularis posterior,
12 - двубрюшная мышца, т. digastricus;
13 - длинная мышца головы,
т. longus capitis;
14 - ременная мышца головы,
т. splenius capitis;
15 - грудино-ключично-сосцевидная
мышца, т. sternocleido-mastoideus;
16 - затылочная артерия, a. occipitalis;
17 - затылочная вена, v. occipitalis;
18 - сосцевидная эмиссарная вена,
и emissaria mastoidea.
Сосцевидная область
103
- задняя ушная вена, v. auricularis posterior: лежит по-
верхностнее одноименной артерии позади ушной рако-
вины;
- малый затылочный нерв, п. occipitalis minor: самая
верхняя кожная ветвь шейного сплетения; поднима-
ется вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы к сосцевидной области;
- большой ушной нерв, п. auricularis magnus: пере-
секает вертикально грудино-ключично-сосцевидную
мышцу и направляется к сосцевидной области и уш-
ной раковине;
— сосцевидные лимфатические узлы, nodi lymphatici
mastoidei {retroauriculares): лежат в сосцевидной обла-
сти; в них оттекает лимфа от задней поверхности уш-
ной раковины и задней стенки наружного слухового
прохода; выносящие сосуды заканчиваются в глубоких
шейных лимфоузлах.
СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ
Собственная фасция, fascia mastoidea, является истончен-
ным продолжением сухожильного шлема, galea aponeurotica.
НАДКОСТНИЦА
Надкостница, periosteum, плотно сращена с наружной по-
верхностью сосцевидного отростка, за исключением гладкой
треугольной площадки, соответствующей трепанационному
треугольнику Шипо (A. Chipault — французский хирург
19 века), где надкостница легко отслаивается. Границами тре-
панационного треугольника являются:
- спереди: линия, проведенная от заднего края наружно-
го слухового прохода, meatus acusticus externus, к вер-
шине сосцевидного отростка;
— сверху: горизонтальная линия, проведенная кзади от
скуловой дуги, arcus zygomaticus',
— сзади: линия, проведенная от основания сосцевидного
отростка по переднему краю бугристости сосцевидно-
го отростка до его вершины.
Этот треугольник важен в практическом отношении, по-
тому что в его пределах осуществлятеся операция вскрытия
сосцевидного отростка (рис. 64) по поводу гнойного мастои-
дита {трепанации сосцевидного отростка). Величина и фор-
ма треугольников весьма вариабельны. У новороженного име-
ется незначительное возвышение — сосцевидный бугорок.
К 3—5 годам жизни ребенка формируется сосцевидный отро-
104
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
сток. У взрослого форма треугольника варьируется по длине
основания и высоте (рис. 60, с. 101).
В толще сосцевидного отростка находятся сосцевидная
пещера и воздухоносные сосцевидные ячейки:
- сосцевидная пещера, antrum mastoideum; продолже-
ние барабанной полости, cavitas tympanica, среднего
уха; она имеет длину в среднем до 12,0 мм, ширину —
7,0 мм и находится в костном веществе на глубине до
15,0—20,0 мм;
- сосцевидные ячейки, cellulae mastoideae-. обнаружива-
ются сразу же после удаления компактной пластинки
кости; составляют основную массу сосцевидного отрост-
ка; в зависимости от их выраженности различают пнев-
матический. сосцевидный отросток (крупные ячейки
заполняют весь отросток), склеротический (клеток
почти нет) и диплоитический (мелкие клетки, содер-
жащие костный мозг).
Верхняя стенка сосцевидной пещеры граничит со сред-
ней черепной ямкой, fossa cranii (cranialis) media. Иногда
в этой стенке имеется костный дефект и тогда слизистая обо-
лочка барабанной полости прилегает непосредственно к твер-
дой мозговой оболочке. Воспаление среднего уха (отит) мо-
жет сопровождаться клиническими признаками раздражения
оболочки головного мозга [например, регидностъ мышц (го-
ловы) затылка).
Рис. 64. Операция вскрытия
сосцевидной пещеры (трепанация
сосцевидного отростка):
А - операционное поле обнажено
изогнутым разрезом позади ушной
раковины (сосцевидная область):
1 - надпроходная ость, spina suprameata-,
2 - вершина сосцевидного отростка;
3 - сосцевидный отросток,
processus mastoideus-,
4 - основание трепанационного
треугольника на уровне скуловой
дуги, anus zygomaticus.
В - вскрытый сосцевидный отросток:
1 - сосцевидная пещера,
antrum mastoideum;
2 - сосцевидные ячейки,
cellulae mastoideae;
3 - сигмовидный синус,
sinus sigmoideus (не вскрыт).
С - удаление верхушки сосцевидного
отростка:
1 - твердая мозговая оболочка
головного мозга,
dura mater encephali;
2 - заднее брюшко двубрюшной
мышцы, т. digastricus;
3 - сигмовидный синус,
sinus sigmoideus (не вскрыт).
Сосцевидная область
105
При производстве операции вскрытия сосцевидной пеще-
ры посредством трепанации сосцевидного отростка возника-
ют следующие опасности:
- трепанирование сосцевидного отростка кзади от бугрис-
тости приводит к повреждению сигмовидного венозно-
го синуса, sinus sigmoideus, твердой мозговой оболоч-
ки и к возникновению синустромбоза и менингиту; при
так называемых «предлежаниях сигмовидного синуса»
повреждение его становится возможным даже в том слу-
чае, когда трепанация производится строго в границах
треугольника Шипо;
- вскрытие сосцевидного отростка кпереди от барабан-
но-сосцевидной щели (между барабанной частью и сос-
цевидным отростком) опасно повреждением лицево-
го нерва, п. facialis, и развитием паралича мимических
мышц лица;
- проникновение выше основания трепанационного тре-
угольника (горизонтальной линии, проведенной через
верхний край наружного слухового прохода) может
контаминировать содержимое средней черепной ямки,
fossa cranii (cranialis) media, вызывать такие осложне-
ния как менингит, абсцесс головного мозга и др.
106
Глава 4. Ушно-височный регион мозгового отдела головы
СОДЕРЖИМОЕ
ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА
ГЛАВА
5.1. Оболочки
головного мозга
Твердая оболочка
головного мозга
Паутинная оболочка
головного мозга
Мягкая оболочка
головного мозга
Сосуды головного
мозга
5.2. Головной мозг
Большой мозг
Ствол мозга
Мозжечок
5.1. ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО
МОЗГА
Рис. 1 Компьютерно-
томографическое сканирование
мозгового отдела головы:
А - внешний вид компьютерного
томографа;
В - главная диагностическая консоль
компьютерного томографа;
С - положение больного;
D - компьютерная томограмма
мозгового отдела головы постра-
давшего; горизонтальный срез:
1 - лобные рога боковых желудочков
мозга;
2 - третий желудочек;
3 - затылочный рог бокового желудочка;
4 - серп мозжечка;
5 - эпидуральная гематома в теменно-
височном регионе головы.
Е, F, G - принципиальная схема работы
компьютерного томографа:
Е - плоскости сканирования головного
мозга;
F - горизонтальные плоскости
сканирования;
G - сканограммы в орбито-меатальной
плоскости.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
На компьютерной сканограмме (рис. 1) мозгового отде-
ла головы пострадавшего в дорожно-транспортном происше-
ствии мотоциклиста — эпидуральная гематома. После по-
лученной травмы отмечалась кратковременная потеря созна-
ния, а спустя 5 часов пострадавший впал в кому.
Объективно: в правой височной области гематома мягких
тканей (скальпа), артериальное давление 160/90 мм рт. ст.,
пульс замедленный, дилятация зрачка на стороне поражения,
паралич мышц верхней и нижней конечностей на стороне про-
тивоположной травме (гемиплегия). На КТ (рис. 1 D) в височной
области справа к своду черепа примыкает «блюдцеобразная»
зона повышенной плотности с четкими границами; наблюдается
также грубая дислокация бокового желудочка мозга влево.
ЗАДАНИЕ:
1. Дайте объяснение, где располагается гематома.
2. Какие вам известны оболочки головного мозга и меж-
оболочечные пространства?
108
Глава 5. Содержимое полости черепа
Оболочки головного мозга, meninges encephali (рис. 2) —
представляют собой соединительнотканные образования, окру-
жающие головной мозг. Каждая из них продолжается в одно-
именную оболочку спинного мозга.
Теоретически (гистологически) различают три оболочки:
• наружная — твердая оболочка головного мозга, dura
mater cranialis (encephali) [(pachymeninx)];
• средняя — паутинная оболочка головного мозга, arach-
noidea mater cranialis (encephali), располагается кнутри
от твердой оболочки;
• внутренняя — мягкая оболочка головного мозга, pia
mater cranialis (encephali).
В хирургической анатомии различают две оболочки, по-
тому что практически клиницисты, в частности хирурги и ней-
рохирурги, видят только две оболочки — твердую и мягкую,
которые существуют в виде листков. При снятии твердой моз-
говой оболочки соединительнотканные трабекулы паутинной
оболочки разрываются и остается мягкая мозговая оболочка,
покрывающая непосредственно головной мозг.
Рис. 2. Оболочки головного мозга,
meninges encephali;
вид на фронтальном срезе:
1 - верхний сагиттальный синус,
sinus sagittalis superior;
2 - скальп;
3 - твердая оболочка головного мозга,
dura mater cranialis (encephali);
4 - паутинная оболочка головного
мозга, arachnoidea mater cranialis
(encephali);
5 - мягкая оболочка головного мозга.
pia mater cranialis (encephali);
6 - полушария большого мозга,
hemispherium cerebralis;
7 - серп большого мозга, falx cerebri;
8 - паутинная оболочка головного
мозга, arachnoidea mater cranialis
( encephali);
9 - кость черепа (diploe);
10 - перикраниум (надкостница костей
черепа), pericranium;
11 - сухожильный шлем,
galea aponeurotica;
12 - грануляции паутинной оболочки,
granulationes arachnoidales.
Твердая оболочка головного
мозга
Твердая оболочка головного мозга, dura mater cranialis (en-
cephali), является наружной оболочкой головного мозга (рис. 3,
с. 110 , которая содержит в своем составе большое количество
Оболочки головного мозга
109
коллагеновых и эластических волокон. Она служит внутренней
надкостницей для костей черепа (однако, костеобразователь-
ной функцией не обладает) и состоит из двух листков:
• наружная пластинка, lamina externa, которую можно
рассматривать как внутреннюю надкостницу; по краям
всех отверстий черепа она переходит в надкостницу на-
ружной поверхности костей черепа;
• внутренняя пластинка, lamina interna,— истинная моз-
говая оболочка, которая через большое отверстие, fora-
men magnum, затылочной кости, продолжается в твердую
мозговую оболочку спинного мозга; она рыхло связана
с костями свода, calvaria, и плотно сращена с основанием
черепа, basis cranii.
Рис. 3. Отростки твердой мозговой
оболочки; полость черепа
вскрыта слева:
1 - серп большого мозга, falx cerebri;
2 - вырезка намета мозжечка,
incisura tentorii;
3 - намет мозжечка, tentorium cerebelli;
4 - серп мозжечка, falx cerebelli;
5 - тройничная полость,
cavitas trigeminalis;
6 - дифрагма седла, diaphragma sellae;
1 - намет мозжечка, tentorium cerebelli.
Рис. 4. Ложа полости черепа;
вид на фронтальном срезе через
заднюю черепную ямку на уровне
большого (затылочного) отверстия:
1 - сагиттальный шов, satura sagittalis;
2 - верхний сагиттальный синус,
sinus sagittalis superior;
3 - ложе полости черепа для правого
полушария головного мозга;
4 - намет (палатка) мозжечка,
falx cerebelli;
5 - большое отверстие,
foramen magnum;
6 - ложе полости черепа для мозжечка;
7 - поперечный синус, sinus transversus;
8 - прямой синус, sinus rectus;
9 - ложе полости черепа для левого
полушария головного мозга;
10 - серп большого мозга, fatx cerebri.
Твердая мозговая оболочка образует четыре отростка
в сторону головного мозга (рис. 3), которые разделяют полость
черепа, cavitas cranii, на ложа для отдельных частей мозга
(рис. 4, 5). Функция этих отростков — препятствовать дис-
локации мозга во время движения головы. Различают след'
ющие отростки:
• серп большого мозга, falx cerebri: вертикальный сер-
повидно изогнутый отросток твердой мозговой оболочки,
который заходит в продольную щель большого мозга
между двумя полушариями; спереди он сращен с пету-
шиным гребнем, crista galli, решетчатой кости, а сзади —
с наметом (палаткой) мозжечка tentorium cerebelli; содер-
жит верхний и нижний сагиттальные синусы;
• намет (палатка) мозжечка, tentorium cerebelli: почти го-
ризонтально расположенный отросток, который отделяет
мозжечок от затылочных долей полушарий большого мозга,;
110
Глава 5. Содержимое полости черепа
его передний край образует вырезку намета, incisura ten-
torii, через которую проходит ствол мозга; наружные края
намета фиксируются к верхнему краю пирамид височных
костей и внутренней поверхности затылочной кости, сво-
бодный край — к клиновидному отростку, processus clino-
ideus anterior, с каждой стороны; в толще намета распо-
лагаются несколько венозных синусов:
— поперечный синус, sinus transversus, вцрлъ прикреп-
ления к затылочной кости;
— верхний каменистый синус, sinus petrosus superior,
вдоль прикрепления к серпу большого мозга. Вблизи
верхушки пирамиды височной кости намет мозжеч-
ка расщепляется и образует тройничную полость,
cavitas trigeminalis (cavum trigeminale) для ганглия
тройничного нерва, п. trigeminus;
• серп мозжечка, falx cerebelli; небольшой вертикальный
отросток, который залегает между двумя полушариями
мозжечка, hemispherium cerebelli; задний край этого от-
ростка прикрепляется к затылочной кости и содержит од-
ноименный синус;
• диафрагма седла, diaphragma sellae; горизонтальная
складка твердой мозговой оболочки, образующая крышу
турецкого седла, sella turcica; небольшое отверстие в ее
центре оставляет проход для воронки, infundibulum, ней-
рогипофиза.
Рис. Г Фронтальный срез мозгового
отдела головы через заднюю
черепную ямку;
1 - верхний сагиттальный синус,
sinus sagittalis superior;
2 - твердая мозговая оболочка,
dura mater cranialis (encephali);
3 - серп большого мозга, falx cerebri;
4 - полушарие большого мозга,
hemispherium cerebri;
5 - затылочный рог бокового желудоч-
ка, cornu occipitalis;
6 - прямой синус, sinus rectus;
7 - червь мозжечка, vermis cerebelli;
8 - поперечный синус,
sinus transversus;
9 - серп мозжечка, falx cerebelli;
10 - полушария мозжечка,
hemispherium cerebelli;
11 - затылочный синус, sinus occipitalis;
12 - намет мозжечка, tentorium cerebelli.
Рис. 6. Синусы твердой мозговой
оболочки; общий вид;
полость черепа вскрыта слева:
1 - серп большого мозга, falx cerebri;
2 - нижний сагиттальный синус,
sinus sagittalis inferior;
3 - нижний каменистый синус,
sinus petrosus inferior;
4 - верхний сагиттальный синус,
sinus sagittalis superior;
5 - сигмовидный синус,
sinus sigmoideus;
6 - поперечный синус, sinus transversus;
1 - большая мозговая (Галена) вена,
V. cerebri тадпа (Galeni);
8 - прямой синус, sinus rectus;
9 - намет (палатка) мозжечка,
tentorium cerebelli;
10 - затылочный синус,
sinus occipitalis;
11 - краевой синус,
sinus marginalis;
12 - верхний каменистый синус,
sinus petrosus superior;
13 - пещеристый синус, sinus cavernosus;
14 - каменисто-теменной синус,
sinus sphenoparietalis;
15 - верхние мозговые вены,
w. cerebrates superiores.
Оболочки головного мозга 111
Рис. 7. Венозные синусы твердой
мозговой оболочки;
в изолированном виде слева:
1 - нижний сагиттальный синус,
sinus sagittalis inferior,
2 - большая мозговая вена (Галена),
V. cerebri magna (Galeni);
3 - пещеристый синус,
sinus cavernosus;
4 - нижний каменистый синус,
sinus petrosus inferior,
5 - верхний каменистый синус,
sinus petrosus superior;
6 - сигмовидный синус,
sinus sigmoideus;
7 - затылочный синус, sinus occipitalis;
8 - синусный сток, confluens sinuum;
9 - поперечный синус, sinus transversus;
10 - верхний сагиттальный синус,
sinus sagittalis superior.
По линии прикрепления отростков между листками об-
разуются синусы твердой мозговой оболочки, sinus durae mat-
ris (рис. b, с. Ill; эис 7). Они представляют собой венозные
коллекторы, собирающие венозную кровь от головного мозга
и его оболочек в русло внутренней яремной вены, о. jugularis
interna. Скелетотопически различают синусы свода и основа-
ния черепа. К синусам свода черепа относятся (рис. 1 :
• верхний сагиттальный синус, sinus sagittalis superior:
непарный, залегает по фиксированному краю серпа боль-
шого мозга, собирает венозную кровь от мозговых вен,
vv. cerebri, залегающих в паутинном пространстве; спере-
ди он начинается от слепого отверстия, foramen caecum,
где иногда анастомозирует с венами полости носа; сзади
на уровне внутреннего затылочного выступа обычно со-
единяется с правым поперечным синусом; по бокам от си-
нуса располагаются боковые лакуны, lacunae laterales,
глубина которых достигает 2,0—2,5 см; в просвет лакун
открываются многочисленные грануляции паутинной
оболочки, granulationes arachnoidales: на уровне внутрен-
него затылочного выступа, protuberantia occipitalis inter-
na, верхний сагиттальный синус дилятирован (расширен)
и образует синусный сток, confluens sinuum, где сходят-
ся прямой, затылочный и поперечный синусы;
• нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior:
непарный, получает венозную кровь от медиальной по-
верхности обоих полушарий мозга; залегает внутри ниж-
него края серпа большого мозга; направляется спереди
назад, где анастомозирует с большой веной мозга (Гале-
на), v. cerebri magna (Galeni) [Клавдий Гален, Claudius
Рис. 8 Венозные синусы
свода черепа; вид сбоку:
1 - верхний сагиттальный синус,
sinus sagittalis superior;
2 - нижний сагиттальный синус,
sinus sagittalis inferior;
3 - намет (палатка) мозжечка,
tentorium crebelli;
4 - прямой синус, sinus rectus;
5 - серп большого мозга, falx cerebri.
112
Глава 5. Содержимое полости черепа
Galen (129—199 н. э.) — греческий врач и философ, ав-
тор более 500 книг (83 сохранились7];
• прямой синус, sinus rectus: непарный, получает веноз-
ную кровь от медиальных поверхностей обоих полуша-
рий большого мозга; залегает на стыке серпа большого
мозга и намета (палатки) мозжечка.
К основанию черепа относятся следующие синусы
(рис. S):
• поперечный синус, sinus transversus: парный, находит-
ся в задней черепной ямке, fossa cranii posterios; правый
поперечный синус начинается на уровне внутреннего за-
тылочного выступа, левый — обычно является продол-
жением верхнего сагиттального синуса; оба поперечных
синуса залегают в толще фиксированного края намета
мозжечка, tentorium cerebelli, и получают кровь от ниж-
них мозговых вен, vv. inferiores cerebri, затылочных вен,
vv. occipitales, и вен мозжечка, vv. cerebelli;
• сигмовидный синус, sinus sigmoideus: парный, являет-
ся непосредственным продолжением поперечного синуса
и залегает в задней черепной ямке, fossa cranii posterior,
в одноименной борозде височной кости до яремного от-
верстия основания черепа, где переходит во внутреннюю
яремную вену, v. jugularis interna; через сосцевидную
эмиссарную вену, v. emissaria mastoidea, анастомозиру-
ет с затылочной веной, v. occipitalis;
• затылочный синус, sinus occipitalis: непарный, залегает
в задней черепной ямке, fossa cranii posterior, в фикси-
рованном крае серпа можечка, falx cerebelli; начинает-
ся вблизи большого отверстия, foramen magnum, где ана-
стомозирует с позвоночной веной, v. vertebralis, и впа-
дает в синусный сток, confluens sinuum;
Рис. 9. Венозные синусы основания
черепа; вид сверху:
1 - базилярное сплетение,
plexus basilaris;
2 - верхний сагиттальный синус,
sinus sagittalis superior;
3 - клиновидно-теменной синус,
sinus sphenoparietalis;
4 - пещеристый синус, sinus cavernosus;
5 - нижний каменистый синус,
sinus petrosus inferior;
6 - верхний каменистый синус,
sinus petrosus superior;
7 - сигмовидный синус,
sinus sigmoideus;
8 - поперечный синус, sinus transversus;
9 - синусный сток, confluens sinuum;
10 - затылочный синус, sinus occipitalis;
11 - краевой синус, sinus marginalis.
Оболочки головного мозга
113
Рис. 10. Топография пещеристого
синуса; вид на фронтальном срезе:
1 - третий желудочек, ventricalus tertius;
2 - зрительный нерв, п. opticus;
3 - передняя мозговая артерия,
a. cerebri auterior;
4 - перфорирующие артерии;
5 - средняя мозговая артерия,
a. cerebri media;
6 - задняя соединительная артерия,
a. communicans posterior;
1 - правая височная доля,
lobus temporalis dexter;
8 - глазодвигательный нерв,
n. oculomotorius (III);
9 - блоковый нерв, n. trochlearis (IV);
10 - глазной нерв. n. ophthalmicus (V);
11 - овальное отверстие, foramen ovale;
12 - нижнечелюстной нерв,
n. mandibularis;
13 - верхнечелюстной нерв, n. maxillaris;
14 - отводящий нерв, n. abducens;
15 - внутренняя сонная артерия,
a. carotis interna;
16 - клиновидная пазуха,
sinus sphenoidalis.
• синусный сток, confluens sinuum: непарный, является
местом, где сливаются верхний сагиттальный, прямой, за-
тылочный и поперечный синусы; находится в толще намета
мозжечка на уровне внутреннего затылочного выступа;
• пещеристый синус, sinus cavernosus: свое название си-
нус получил в связи с наличием многочисленных соеди-
нительнотканных перегородок, отделяющих залегающие
в нем структуры (рис. 10); парный, располагается в сред-
ней черепной ямке, fossa cranii media, вокруг турецкого
седла; в него впадают глазничные вены, vv. ophthalmicae,
центральная вена сетчатки, v. centralis retinae, нижние
мозговые вены, vv. inferiores cerebri, и поверхностная
средняя мозговая вена, v. media superficialis cerebri; ве-
нозная кровь из пещеристого синуса оттекает по верхне-
му и нижнему каменистым синусам, sinus petrosus supe
rior et inferior; внутри синуса проходят: внутренняя сон-
ная артерия, a. carotis interna, и отводящий нерв, n. ab-
ducens (VI), а в составе его латеральной стенки залегаю*
- глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III);
— блоковый нерв, n. trochlearis (IV);
— глазной нерв, n. ophthalmicus (V1);
— верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (V2);
• нижний каменистый синус, sinus petrosus inferior: на-
ходится в средней черепной ямке, fossa cranii media; за-
легает вдоль заднего края пирамиды височной кости с-
пещеристого синуса к яремному отверстию, foramen
jugulare; в него впадают вены лабиринта, vv. labyrintiales.
внутреннего уха;
• верхний каменистый синус, sinus petrosus superior: за
легает в средней черепной ямке, fossa cranii media.
Рис.11. Правая средняя
менингеальная артерия;
вид изнутри полости черепа:
1 - лобная ветвь, ramus frontalis;
2 - теменная ветвь, ramus parietalis;
3 - каменистая ветвь, ramus petrosus;
4 - верхняя барабанная ветвь,
ramus tumpanicus superior;
5 - ствол средней менингеальной
артерии, a. meningea media;
6 - глазничная ветвь, ramus orbitalis;
7 - анастомотическая ветвь
со слезной артерией,
ramus anastomoticus cum
a. lacrymalis.
114
Глава 5. Содержимое полости черепа
вдоль верхнего края пирамиды височной кости и несет
венозную кровь от пещеристых к сигмовидному синусу
(рис. 7, с. 112);
• клиновидно-теменной синус, sinus sphenoparietalis: за-
легает на краю малых крыльев, alae minores, клиновид-
ной кости на границе передней и средней черепных ямок;
является притоком пещеристого синуса.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ
ОБОЛОЧКИ
В толще твердой мозговой оболочки, между ее листками,
залегают питающие ее и кости черепа артериальные сосуды
(см. табл. 1, с. 116). Будучи тесно связанными с ее наружным
листком, они выступают в сторону костей и оставляют на них
свои отпечатки . :
• передняя менингеальная артерия, a. meningea anterior:
кровоснабжает твердую мозговую оболочку передней че-
репной ямки, fossa cnanii anterior, полости черепа; яв-
ляется ветвью передней решетчатой артерии, a. ethmoi-
dalis anterior (из русла глазной артерии, a. ophtalmica);
• средняя менингеальная артерия, a. meningea media:
кровоснабжает твердую мозговую оболочку средней че-
репной ямки, fossa cranii media (височной, теменной и за-
тылочной областей); является ветвью верхнечелюстной
артерии, a. maxillaris; залегает в подвисочной ямке, fossa
infratemporalis, кнаружи от латеральной крыловидной
мышцы, т. pterygoideus lateralis, и через остистое отвер-
стие, foramen spinosum, проникает в среднюю черепную
ямку, где разветвляется на конечные ветви:
- добавочная ветвь, ramus accessorius: начинается от
средней менингальной или верхнечелюстной арте-
рии и кровоснабжает слуховую трубу, tuba auditoria
(auditiva), и крыловидные мышцы; в полость чере-
па проникает через овальное отверстие, foramen
ovale, и кровоснабжает твердую мозговую оболочку
вокруг тройничного узла, ganglion trigeminale;
- каменистая ветвь, ramus petrosus: отходит в полос-
ти черепа и через расщелину канала большого ка-
менистого нерва, hiatus canalis п. petrosus majoris,
анастомозирует с шило-сосцевидной артерией, a. sty-
lomastoidea;
- верхняя барабанная артерия, a. tympanica superior:
залегает вместе с каменистой ветвью и малым каме-
нистым нервом, п. petrosus minor, проникает в бара-
банную полость, cavitas tympanica (cavum tympani);
Оболочки головного мозга
115
Таблица 1
Кровоснабжение твердой мозговой оболочки
МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ АРТЕРИИ
Передняя черепная ямка, fossa cranii anterior
1. Передняя менингеальная ветвь, ramus meningeus anterior Является ветвью пе- редней решетчатой артерии, a. ethmoi- dalis anterior, из рус- ла глазной артерии, a. ophthlmica (a. carotis int) В полость черепа проходит через ре- шетчатую пластинку и отверстия, lamina et foramina cribrosa
Средняя черепная ямка, fossa craniimedia
2. Средняя менинге- альная артерия, a. meningea media (рис. 11, с. 114) Является ветвью верхней челюстной артерии, a. maxillaris (отa. carotisext.); отдает следующие ветви: 1. Добавочная ветвь, г. accessorius (д. trigeminale); 2. Каменистая ветвь, г. petrosus; 3. Верхняя барабан- ная артерия, a. tympanica superior; 4. Лобная ветвь, г. frontalis; 5. Теменная ветвь, г. temporalis; 6. Глазничная ветвь, г. orbitalis; 7. Анастомотиче- ская ветвь, г. anastomotica В полость черепа проходит через ос- тистое отверстие, foramen spinosum
Задняя черепная ямка, fossa craniiposterior
1. Задняя менингеаль- ная артерия, a. meningea posterior Является ветвью вос- ходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens (отa. carotisext.) В полость черепа входит через ярем- ное отверстие, foramen jugulare;
2. Передняя и задняя менингеальные ветви, Rr. Meningeal ant. et. post 3. Менингеальная ветвь, ramus meningeus Ветви позвоночной артерии, a. vertebralis (отa. subclavia) Ветвь затылочной артерии, a. occipitalis большое отвер- стие, foramen magnum, затылоч- ной кости; сосцевидный вы- пускник, emissarium mastoideum
116
Глава 5. Содержимое полости черепа
— лобная ветвь, ramus frontalis: залегает в костном ка-
нале или борозде у края малого крыла, ala minor,
клиновидной кости, os sphenoidale; является одной
из крупных конечных ветвей, кровоснабжающих
твердую мозговую оболочку свода лобной области;
— теменная ветвь, ramus parietalis: вторая крупная ко-
нечная ветвь, кровоснабжающая твердую мозговую
оболочку свода височной, теменной и затылочной
областей;
— глазничная ветвь, ramus orbitalis: проникает через
верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior,
в глазницу к слезной железе, glandula lacrimalis.
• задняя менингеальная артерия, a. meningea posterior:
является ветвью восходящей глоточной артерии, a. pha-
ryngea ascendens (из русла наружной сонной артерии); на
шее залегает латерально от внутренней сонной артерии,
a. carotis interna, проникает в полость черепа через ярем-
ное отверстие, foramen jugulare, и кровоснабжает твер-
дую мозговую оболочку задней черепной ямки, fossa
cranii posterior.
Иннервация твердой мозговой оболочки
Иннервация твердой мозговой оболочки шс. 1 > осуще-
ствляется ветвями тройничного нерва, п. trigeminus (V) и трех
верхних шейных нервов, пп. cervicales, а также шейной час-
тью симпатического ствола, truncus sympaticus, и блуждаю-
щим нервом, п. vagus (X).
________12. Иннервация твердой
мозговой оболочки основания черепа;
вид сверху:
1 - передний решетчатый нерв,
п. ethmoidalis anterior (V1 пара);
2 - менингеальные ветви,
rami meningeales (nervi cervicales
С.иС^;
3 - менингеальные ветви,
ramimeningeales (X пара);
4 - тенториальная (оболочечная)
ветвь, ramus lentorii (meningealis)
(V2 пара);
5 - менингеальная (средняя) ветвь,
ramus meningealis (medis) (V2 пара);
6 - менингеальная ветвь (остистый
нерв), ramus meningealis
(п. spinosus) (V3 пара);
7 - ветви переднего решетчатого нерва.
Оболочки головного мозга 117
Рис. 13. Места локализации
внутричерепных гематом при
повреждениях средней оболочечной
артерии и ее ветвей:
1 - локализация внутричерепной
гематомы при повреждении
основного ствола средней оболо-
чечной артерии,
a. meningea media-,
2 - локализация внутричерепной
гематомы при повреждении лобной
ветви, ramus frontalis, средней
оболочечной артерии,
a. meningea media;
3 - локализация внутричерепной
гематомы при повреждении
теменной ветви, ramus parietalis,
средней оболочечной артерии,
a. meningea media.
Клинические синдромы поражения
твердой мозговой оболочки
• Головная бо Имеется много причин головной боли.
Но сам головной мозг — безболезненный, даже если его
резать ножом. Оказывается, что особенно чувствительна
к боли — твердая оболочка головного мозга, dura mater
cranialis (encephalitis местах, где залегают венозные си-
нусы и менингеальные артерии. Повышение давления
в этих сосудах сопровождается головной болью.
Головная боль может возникать и после люмбальной пунк-
ции, когда спинномозговая жидкость удаляется, находя-
щийся в ней головной мозг оседает на твердую мозговую
оболочку, последняя механически раздражает болевые нер-
вные окончания. Вот почему больным рекомендуют в этом
случае держать голову в наклоненном состоянии.
• Повреждения мягких тканей и апоневроза, костей сво-
да и основания черепа (рис. 141 мозгового отдела голо-
вы расценивается как открытая черепно-мозговая трав-
ма. Она сопровождается следующими симптомами:
кровотечения из носа и j ей: при переломах осно-
вания черепа в передней и средней череп-
ных ямках;
- «симптом очков» (рис. 15): пропитывание кровью
подкожной клетчатки верхнего и нижнего век, из-
лившейся в глазницу при переломах основания че-
репа в передней и средней черепных ямках.
Рис. 14. Переломы основания черепа;
вид сверху:
А - передняя черепная ямка,
fossa cranii anterior,
В - средняя черепная ямка,
fossa cranii media ;
С - задняя черепная ямка,
fossa cranii posterior.
118 Глава 5. Содержимое полости черепа
i (рис. 16): интракраниальное
кровотечение; оно является результатом кровоизлияния
в пространство между внутренней поверхностью костей
свода черепа и твердой мозговой оболочкой. Источником
кровотечения являются менингеальные артерии (табл. 1,
с. 116), которые дают обильное кровотечение, приводящее
к сдавлению мозга; дополнительным источником являют-
ся вены твердой мозговой оболочки при их переходе к кос-
ти черепа (кровоизлияния из этих сосудов никогда не до-
стигают больших размеров, но всегда представляют ис-
точник дополнительного кровотечения при разрыве ме-
нингеальной артерии). Эпидуральная гематома визуали-
зируется в виде «блюдцеобразной» тени >ис. Ю, с. 1081.
Локализация гематомы : в височной и те-
менной, реже — в лобной и затылочной областях и очень
редко в задней черепной ямке.
Рис. 15 «Симптом очков»
при черепно-мозговой травме.
Открытые черепно-мозговые травмы разделяются на
н
епроникающие
и проникающие. Критерием такого сужде-
ния является
состояние твердой
мозговой оболочки,
а имен-
при ее целостности открытая черепно-мозговая травма
относится к
непроникающей,
в случаях повреждения твердой
мозговой
оболочки открытая черепно-мозговая травма расце-
нивается как
проникающая:
является результатом крово-
излияния между твердой и мягкой мозговыми оболочка-
ми. В подавляющем числе случаев она является резуль-
татом травмы черепа, значительно реже может наблю-
даться при геморрагическом пахименингите.
Источником кровотечения являются поверхностные
вены мозга на участке впадения в верхний сагиттальный
синус. Причиной разрыва пиальных вен является рота-
ция головного мозга в вертикальной или горизонтальной
оси. Иногда источником кровотечения могут быть сосу-
ды твердой и мягкой оболочек, а также поврежденные
мозговые сосуды в зоне очагового ушиба мозга.
Как свидетельствуют данные компьютерной и ядерно-
магнито-резонансной томографии, острые субдуральные
гематомы либо резорбируются (рассасываются), либо
превращаются в хроническую субдуральную гематому,
которая характеризуется формированием капсулы, уве-
личением гематомы вследствие повторных кровоизлия-
ний из сосудов капсулы, жидким содержимым (гигрома).
— это скопление в субдуральном
пространстве водянистой серозной жидкости, сходной со
спинномозговой. Большинство гигром формируются суп-
ратенториально, они могут быть односторонними или
двусторонними.
Эпидуральная гематома;
вид на срезе:
1 - средняя оболочечная артерия,
a. meningea media (поврежденная);
2 - чешуя височной кости
(раздробленная);
3 - эпидуральная гематома;
4 - твердая мозговая оболочка,
dura mater cranialis (encephali).
Оболочки головного мозга
119
Рис.17 Кровоизлияния
в полость черепа;
А, В, С - виды на фронтальных срезах,
D - вид сбоку:
А - эпидуральная гематома;
В - субдуральная гематома;
С - кровоизлияние в мозг;
D- места трефинации черепа с целью
диагностики гематомы:
1 - место наложения трефинационно-
го отверстия в височной области
(впереди ушной раковины);
2 - место наложения трефинационно-
го отверстия в теменной области
(позади ушной раковины).
Паутинная оболочка
головного мозга
Паутинная ооолочка головного мозга, arachnoidea mater
cranialis (encephali), считается париетальным листком первич-
ной мягкой оболочки, leptomeninx, головного мозга эмбрио-
на (от греч.: lepto, узкий, нежный + meninx, мозговая оболоч-
ка, т. е. паутинная и мягкая оболочки вместе взятые). Общ-
ность их происхождения подтверждается у человека зрелого
возраста наличием между ними многочисленных соединитель-
нотканных перегородок, trabeculae arachnoideae, благодаря
которым паутинная мозговая оболочка получает свое назва-
ние (от греч.: arachna, паук + eidos, подобный, -ая, -ое).
Гистологически паутинная оболочка представляет собой
два слоя эндотелиальных клеток, между которыми находится
спинномозговая жидкость, liquor cerebrospinalis; ни нервов, ни
сосудов она не имеет. Наружный слой эндотелиальных клеток
(париетальный листок) контактирует с твердой мозговой обо-
лочкой, а внутренний слой (висцеральный листок) выстилает
мягкую оболочку головного мозга. Относительно твердой моз-
говой оболочки париетальный листок удерживается за счет
силы поверхностного натяжения ликвора, а к мягкой оболоч-
ке прикрепляется при помощи соединительной ткани. Про-
странство между листками паутинной оболочки на-
зывается (под)паутинным* пространством, spatium (sub)ara-
chnoidale, оно имеет толщину 120,0—140,0 мкм, пронизано со-
единительнотканевыми трабекулами и заполнено спинномоз-
говой жидкостью, liquor cerebrospinalis. Для хирургов паутин-
ная оболочка головного мозга как таковая не существует. По-
вреждения (раны) мозгового отдела головы с нарушением це-
лостности твердой мозговой оболочки относятся к открыты'I
проникающим ранениям с учетом опасности контаминирова-
ния внутричерепного содержимого.
Паутинное пространство имеет щелевидную форму и рас-
полагается вокруг полушарий головного мозга. При этом на
основании головного мозга образуются локальные расшире-
ния, содержащие спинномозговую жидкость, которые носят
название (под)паутинных цистерн, cisternae (sub)arachnoideae
(рис. 19);
• мозжечково-мозговая цистерна, cisterna cerebellome-
dullaris: расширение паутинного пространства между
* Замечание автора: это пространство находится не под паутинной
оболочкой, а между ее листками, т. е. внутри паутинной оболочки
в клинической анатомии, в частности, нейрохирургии, оно называется
«субдуральным пространством», а локализующиеся в нем гематомы
«субдуральными».
120
Глава 5. Содержимое полости черепа
Рис I Паутинная оболочка
и (под)паутинное пространство;
вид на срезе:
1 - твердая мозговая оболочка,
dura mater cranialis (encephali);
2 - грануляции паутинной оболочки,
granulationes arachnoidales,
в боковой лакуне;
3 - серп большого мозга, falx cerebri-,
4 - соединительнотканные трабекулы
паутинной оболочки;
5 - (под)паутинное пространство,
spatium (sub)arachnoidale;
6 - грануляции паутинной оболочки,
granulationes arachnoidales,
в верхнем сагиттальном синусе
мозжечком, cerebellum, и продолговатым мозгом, medulla
oblongata (bulbus), которое сообщается с четвертым же-
лудочком, ventriculus quartus, через срединную и боко-
вые апертуры и продолжается в паутинное пространство
спинного мозга;
• цистерна перекреста, cisterna chiasmatis: локализует-
ся вокруг зрительного перекреста, chiasma opticum;
• межножковая цистерна, cisterna interpeduncularis: рас-
положена между ножками мозга книзу и кпереди от зад-
него продырявленного вещества; в ней залегает глазодви-
гательный нерв, базилярная, верхняя мозжечковая и зад-
няя мозговая артерии;
• цистерна латеральной ямки большого мозга, cisterna
fossae lateralis cerebri: определяется в латеральной борозде
между островком, теменной, лобной и височной долями;
содержит ветви средней мозговой и островковой артерий;
• охватывающая цистерна, cisterna ambiens: расположе-
на с латеральной стороны от ножки мозга; содержит зад-
нюю мозговую и верхнюю мозжечковую артерии, базаль-
ную вену и блоковый нерв.
Паутинная оболочка головного мозга образует паччионовы
грануляции, granulationes arachnoidales, [Антонио Паччиони,
Antonio Pacchioni (1605—1726) — профессор анатомии
в Тиволи и Риме, Италия] -— бессосудистые выросты в сторону
твердой мозговой оболочки, имеющие форму ворсинок рис. 20,
. Они располагаются по бокам от верхнего края серпа
большого мозга и проникают в верхний сагиттальный синус
или диплоические вены. Через эти грануляции осуществляется
связь паутинного пространства с венозными синусами. Таким
образом обеспечивается дополнительный отток спинномозговой
Рис. 1' (Под)паутинные цистерны
головного мозга; вид сбоку:
1 - мозжечково-мозговая цистерна,
cistema cerebellomedullaris (magna);
2 - цистерна четверохолмия;
3 - цистерна центральной борозды;
4 - цистерна перекреста,
cisterna chiasmatis;
5 - височная доля, lobus temporalis;
6 - цистерна латеральной ямки
большого мозга, cisterna fossae
lateralis cerebri;
7 - цистерна по ходу боковой борозды
мозга;
8 - цистерны по ходу лобных борозд
головного мозга.
Оболочки головного мозга
121
Рис. 20. Паччионова грануляция:
1 - эндотелиальная выстилка;
2 - твердая мозговая оболочка,
dura mater cranialis-,
3 - сосуд;
4 - мягкая мозвовая оболочка,
pia mater cranialis-,
5 - кора головного мозга, cortex cerebri-,
6 - трабеулы паутинной оболочки;
7 - (суб)арахноидальное простран-
ство, spatium ( sub)arachnoidale-,
8 - паутинная мозговая оболочка.
Рис. 21. Внутренняя (желудочковая)
порция спинномозговой жидкости
головного мозга; вид сбоку:
1 - межжелудочковое отверстие,
foramen interventnculare',
2 - третий желудочек,
ventriculus tertius-,
3 - водопровод мозга,
aqueductus cerebri-,
4 - четвертый желудочек,
ventriculus quartus;
5 - боковые желудочки,
ventriculi laterales.
жидкости в кровеносное русло. Интенсивное образование этих
структур начинается у детей после 10 лет.
СПИННОМОЗГОВАЯ жидкость
Спинномозговая жидкость, liquor cerebrospinalis, (англ.:
CSF — cerebrospinal fluid) — прозрачная бесцветная жид-
кость, обеспечивающая внутреннюю среду и защитную функ-
цию головного и спинного мозгов [вес головного мозга, фло-
тирующего (плавающего) в спинномозговой жидкости состав-
ляет только 14,0 % истинного своего веса]. Она вырабатыва-
ется сосудистыми сплетениями мягкой мозговой оболочки, со-
держит от 2 до 6 клеток в 1,0 см3 и характеризуется низким
содержанием белка.
Порции
Различают две порции спинномозговой жидкости: внут-
реннюю и наружную;
• внутренняя (желудочковая) порция (рис. 21 находит-
ся в желудочках головного мозга (боковые желудочки,
третий желудочек, четвертый желудочек)-,
• наружная (паутинная) порция (рис. 22 представлена
жидкостью, которая содержится в паутинном пространст-
ве (цистернах).
Объем
Общее количество жидкости в обеих порциях составляет
125,0—150,0 мл; при этом желудочковая порция равна 50,0 мл
и паутинная 75,0 мл.
Давление
Спинномозговая жидкость находится под давлением
70,0—180,0 мм водного столба рис. 35В, с. 13с . Давление уве
личивается при увеличении внутричерепного объема (кровоиз-
лияние и др.) или блокады путей ее циркуляции (опухоль и др.).
Циркуляция
Ликворообращение (рис. 24, с. 12' — это сложный фи-
зиологический процесс, состоящий из трех основных звеньев:
ликворопродукции, ликвороциркуляции и резорбции (всасы-
вания) спинномозговой жидкости.
Продукция ликвора осуществляется в сосудистых спле-
тениях желудочков головного мозга. Желудочковое русло об-
разуется четырьмя желудочками: двумя боковыми, третьим
и четвертым.
122
Глава 5. Содержимое полости черепа
Рис. 2 . Наружная (паутинная) порция
спинномозговой жидкости;
вид на срединном сагиттальном срезе:
1 - третий желудочек, ventriculus tertius;
2 - цистерна четверохолмия,
3 - мозжечково-мозговая (большая)
цистерна, cisterna cerebellomedullaris
(magna);
4 - паутинное пространство спинного
мозга;
5 - водопровод мозга,
aquaeductus cerebri;
6 - межножковая цистерна,
cisterna interpeduncularis;
7 - цистерна перекреста,
cisterna chiasmatis;
8 - межжелудочковое отверстие,
foramen interventriculare;
9 - мозолистое тело, corpus callosum;
10 - паутинное пространство,
spatium arachnoideum;
11 - грануляции паутинной оболочки,
granulationes arachnoidales.
• Боковые желудочки, ventriculi laterales (левый — пер-
вый, правый — второй), находятся внутри соответству-
ющих полушарий большого мозга. В боковой проекции
они имеют форму отвесно расположенных и параллель-
ных подков 1 В каждом боковом желу-
дочке различают:
— лобный (передний) рог, cornu frontale (anterius), ко-
торый относится к лобной доле полушария;
- центральная часть, pars centralis: проецируется на се-
редину теменной доли параллельно сагиттальному
шву;
— затылочный (задний) рог, cornu occipitale (posterius):
заходит в затылочную долю полушария большого
мозга и имеет вид направленного кзади выступа от
изгиба подковы;
— височный (нижний) рог, cornu temporale (inferius):
полностью располагается в височной доле и соответ-
ствует нижней ветви подковы.
Оболочки головного мозга
123
Рис. 23. Желудочки головного мозга:
А - вид сбоку:
1 - боковые желудочки,
ventriculi laterales;
2 - лобный (передний) рог,
cornu frontale (anterius);
3 - третий желудочек, ventriculus tertius;
4 - височный (нижний) рог,
cornu temporalie (inferius);
5 - латеральная апертура (Лушки)
четвертого желудочка, aperture
lateralis ventriculi quarti (Luschka);
6 - центральный канал спинного
мозга, canalis centralis;
7 - срединная апертура (Мажанди)
четвертого желудочка, aperture
mediana ventriculi quarti (Magendi);
8 - четвертый желудочек,
ventriculus quartus;
9 - затылочный (задний) рог,
cornu occipitale (posterius);
10 - водопровод среднего мозга
(водопровод мозга), aquaeductus
mesencephali (cerebri);
11 - центральная часть, past centralis.
В - вид сверху:
1 - лобный (передний) рог,
cornu frontale (anterius);
2 - межжелудочковое отверстие (монрое-
во), foramen interventriculare (Monro);
3 - височный (нижний) рог,
cornu temporalie (inferius);
4 - центральная часть, past centralis;
5 - затылочный (задний) рог,
cornu occipitale (posterius);
6 - срединная апертура (Мажанди)
четвертого желудочка, aperture
mediana ventriculi quarti (Magendi);
1 - латеральная апертура (Лушки)
четвертого желудочка, apertura
lateralis ventriculi quarti (Luschka);
8 - водопровод среднего мозга,
(водопровод мозга) aquaeductus
mesencephali (cerebri);
9 - третий желудочек, ventriculus tertius.
Через парное межжелудочковое (монроево) ответстие, fo-
ramen interventriculare [Александр Монро третий, Alexander
Monro tertius (1773—1859) — профессор анатомии в Эдин-
бурге, Шотландия], осуществляется связь боковых желудоч-
ков с третьим желудочком.
• Третий желудочек, ventriculus tertius,— непарный, на-
ходится в промежуточном мозге, diencephalon, и имеет
вид вертикальной щели, которая в боковой проекции
(рис 2 находится ниже центральной части боковых же-
лудочков.
Из третьего желудочка спинномозговая жидкость через
сильвиев водопровод мозга, aquaeductus mesencephali (cereb-
ri), узкий канал внутри среднего мозга, поступает в полость
четвертого желудочка [Francescus Silvius (Francois de la
Bue) (1614—1672) — профессор анатомии из Ляйдена, Гол-
ландия].
• Четвертый желудочек, ventriculus quartus: является по-
лостью ромбовидного мозга, rhombencephalon, в состав ко-
торого входят задний мозг (мост и мозжечок) и продол-
говатый мозг. Дно четвертого желудочка образуют мост,
pons, и продолговатый мозг, medulla oblongata. Заднюю
стенку или крышу IV желудочка, tegmen ventriculi quarti,
формируют верхний и нижний мозговые паруса, vellum
medullare superius et inferius, придавая ей форму шатра.
Книзу полость желудочка переходит в центральный ка-
нал спинного мозга, canalis centralis, который представ-
ляет облитерированный остаток полости нервной трубки.
Ликвороциркуляция . Связь между внутренней
(желудочковой) и наружной (паутинной) порциями осуществ-
ляется на уровне мозжечково-мозговой цистерны, где в кры-
ше IV желудочка имеются отверстия:
• срединная апертура (Мажанди) четвертого желудочка,
apertura mediana ventriculi quarti (Magendie) [Франсуа
Манди, Francois Magendie (1783—1855) — профессор
анатомии в Бордо и Париже, Франция] — непарное
отверстие над задвижкой, которое служит для выхода
жидкости в паутинное пространство;
• латеральная апертура (Лушки) четвертого желудочка,
apertura lateralis venriculi quarti (Luschka) [Герберт фон
Лушка, Herbert von Luschka (1820—1875) — профес-
сор анатомии в Тюбингене, Германия] — парное отвер-
стие, которым заканчивается латеральный карман ром-
бовидной ямки (дно четвертого желудочка)', из IV же-
лудочка ликвор поступает в мозжечково-мозговую цис-
терну арахноидального пространства (наружная порция
ликвора) позади продолговатого мозга.
124
Глава 5. Содержимое полости черепа
12 3 4
Отсюда наружная порция ликвора пополняет арахнои-
дальное пространство спинного мозга 25, с. 126) (в том
числе поясничную цистерну, cisterna lumbalis) и медленно
поднимается кверху, заполняя арахноидальные пространства
полости черепа.
Резорбция (всасывание) спинномозговой жидкости час-
тично осуществляется стенками желудочков, большая же часть
ее из паутинного пространства через паччионовы грануляции
поступает в венозное русло синусов твердой мозговой оболоч-
ки и через периневральное пространство спиномозговых нер-
вов — в тканевую жидкость. Количество образовавшейся
спинномозговой жидкости и количество всасавшейся находятся
в динамическом равновесии (продукция = резорбция).
Рис. 24. Циркуляция спинномозговой
жидкости в головном и спинном мозге;
вид на фронтальном срезе:
1 - верхний сагиттальный синус,
sinus sagittalis superior,
2 - грануляции паутинной оболочки,
granulationes arachnoidales-,
3 - твердая оболочка головного мозга,
dura mater cranialis (encephali);
4 - паутинная оболочка головного
мозга, arachnoidea mater cranialis
(encephali);
5 - (под)паутинное пространство,
spatium (sub)arachnoideum;
6 - мягкая оболочка головного мозга,
pia mater cranialis (encephali);
1 - сосудистое сплетение бокового
желудочка, plexus choroideus
ventriculi lateralis;
8 - боковой желудочек,
ventriculus lateralis;
9 - межжелудочковое (монроево)
отверстие, foramen interventriculare
(Monro);
10 - третий желудочек, ventriculus tertius;
11 - водопровод среднего мозга
(водопровод мозга), aquaeductus
mesencephali (cerebri);
12 - четвертый желудочек,
ventriculus quartus;
13 - латеральная апертура (Лушки)
четвертого желудочка, apertura
lateralis ventriculi quarti (Luschka);
14 - срединная апертура (Мажанди)
четвертого желудочка, apertura
mediana ventriculi quarti (Magendi);
15 - центральный канал спинного мозга,
canalis centralis;
16 - нижний конец паутинного про-
странства спинного мозга (уровень
нижнего края второго крестцового
позвонка);
17 - внутренняя концевая нить (мягкой
оболочки), filum terminate internum
(piale);
18 - концевая нить (спинномозговая),
filum terminale (spinale);
19 - мозговой конус, conus medullaris;
20 - (суб)арахноидальное пространство
спинного мозга,
spatium (sub)arachnoideum;
21 - четвертый желудочек,
ventriculus quartus;
22 - сосудистое сплетение третьего
желудочка, plexus choroideus
ventriculi tertii.
Оболочки головного мозга
125
Рис. 25. Циркуляция спинномозговой
жидкости; вид на сагиттальном срезе:
1 - (под)паутинное пространство,
spatium (sub)arachnoidale;
2 - грануляции паутинной оболочки,
granulationes arachnoidales;
3 - верхний сагиттальный синус,
sinus sagittalis superior,
4 - сосудистое сплетение третьего
желудочка, plexus choroideus
ventriculi tertii;
5 - сосудистое сплетение бокового
желудочка, plexus choroideus
ventriculi lateralis;
6 - межжелудочковое (монроево)
отверстие, foramen interventriculare
(Monro);
1 - боковой желудочек,
ventriculus lateralis;
8 - третий желудочек, ventriculus tertius;
9 - водопровод среднего мозга
(водопровод мозга),
aquaeductus mesencephali (cerebri);
10 - четвертый желудочек, ventriculus
quartus;
11 - сосудистое сплетение третьего
желудочка, plexus choroideus
ventriculi tertii;
12 - срединная апертура (Мажанди)
четвертого желудочка, apertura
mediana ventriculi quarti (Magendi);
13 - (под)паутинное пространство
спинного мозга,
spatium (sub)arachnoideum;
14 - мозжечоково-мозговая
(большая) цистерна,
cistema cerebellomedullaris (magna);
15 - намет мозжечка,
tentorium cerebelli;
16 - синусный сток, confluens sinuum.
Рис. 2( Внешний вид ребенка
с гидроцефалией после перенесенного
туберкулезного менингита.
Клинические синдромы нарушения циркуляции
спинномозговой жидкости
Нарушение циркуляции приводит к повышению внутри-
черепного давления и в тяжелых случаях к развитию
головного мозга, гидроцефалии (от греч.: hydros, вода+ kephale,
голова) . Различают следующие виды гидроцефалии:
• обструктивная гидроцефалия ^рис. 27) возникает
тогда, когда желудковая порция спинномозговой жид-
кости встречает препятствие на своем пути к арахно-
идальному пространству на уровне межжелудочных от-
верстий, водопровода мозга, срединного или боковых от-
верстий четвертого желудочка; блокада на этих уровнях
быстро приводит к дилятации желудочков мозга; у де-
тей до 2-х лет в результате отсутствия синостоза кос-
тей черепа развивается увеличение мозгового отдела го-
ловы (рис. 26);
• коммуникативная гидроцефалия развивается в ре-
зультате нарушения резобции (всасывания) спинномозго-
вой жидкости из-за наличия в арахноидальном простран-
стве крови или гноя, которые блокируют резорбцию (про-
дукция — та же, всасывание — уменьшено); при этом
желудочки головного мозга и центральный канал, canalis
centralis, спинного мозга дилятируются (расширяются);
восстановление путей оттока жидкости хирургическим
способом представлено на ри, ;
• посттравматическая гидроцефалия — прогрессирую-
щий процесс избыточного накопления жидкости в ликвор-
126
Глава 5. Содержимое полости черепа
ных пространствах и веществе головного мозга вследствие
черепномозговой травмы, обусловленный нарушениями
циркуляции и резорбции цереброспинальной жидкости
и характеризующийся: морфологически — увеличением
желудочковой порции и облитерацией арахноидальных
щелей; клинически — развитием симптомокомплекса с до-
минированием психических (интеллектуалъно-мнести-
ческих) и атаксических растройств.
Характерным признаком посттравматической гидроцефа-
лии на КТ является расширение преимущественно перед-
них рогов боковых и третьего желудочков («балонообраз-
ная» форма), при этом не визуализируются арахноидаль-
ные щели и уменьшаются базальные цистерны.
Переломы костей основания черепа и разрывы твердой моз-
говой оболочки обуславливают ликвс^аю, liquorrhoea (от лат.:
liquere, быть жидким + греч.: rhoe, течение), которая при-
водит в конечном итоге к формированию посттравматической
ликворной фи — истечение цереброспинальной жидкости
из носа, уха или раны. Переломы каменистой части пирами-
ды височной кости обуславливают оторею, переломы решет-
чатой кости — । При интактной (не поврежденной)
барабанной перепонке ликвор через слуховую трубу может из-
ливаться наружу через нос —парадоксальная ринорея. Скры-
. может быть заподозрена при возникновении или
рецидивах менингита без видимой причины. Обычно носмия
указывает на повреждение костей передней черепной ямки,
а — средней черепной ямки.
Исследование спинномозговой жидкости имеет решающее
диагностическое значение при заболеваниях нервной системы
(воспалении оболочек мозга и опухолях). Спинномозговую жид-
кость получают с помощью пункции (поясничной цистерны,
мозжечково-мозговой и боковых желудочков мозга).
• Люмбальная пункция является наиболее распростра-
ненной. Она отностися к хирургическим манипуляциям
и производится в положении исследуемого лежа или сидя.
- Пункция в положении больного лежа на боку (рис. 29,
: спина должна быть максимально согнута, го-
лова приведена к груди, ноги согнуты и приведены
к животу. При необходимости больного в таком поло-
жении удерживают помощники.
Наиболее удобным местом пункции является про-
межуток между третьим и четвертым поясничными
позвонками (L3—L4). Чтобы правильно определить
место вкола на кожу наносится линия, соединяю-
щая гребни подвздошных костей, linea interiliac.
Точка пересечения этой линии и остистых отрост-
ков позвоночного столба соответствует уровню ос-
Рис. 27. Обструктивная гидроцефалия
на уровне водопровода мозга; вид на
фронтальном срезе:
1 - увеличение размеров головы;
2 - сужение арахноидальной щели;
3 - увеличение межжелудочковых
отверстий;
4 - место обструкции на уровне
водопровода мозга;
5 - отверстия четвертого желудочка.
Рис. 28. Хирургические способы
лечения гидроцефалии у детей:
1 - шунтирование (создание анастомо-
за) между задними рогами боковых
желудочков и верхней полой веной,
полостью перикарда, полостью
плевры, полостью брюшины;
2 - шунтирование (создание анастомо-
за) между четвертым желудочком
и верхней полой веной, полостью
перикарда, плевры и брюшины;
3 - шунтирование третьего желудочка
и цистерны зрительного перекреста;
4 - шунтирование поясничной цистер-
ны и полости брюшины.
Оболочки головного мозга 127
Рис. 29 Техника люмбальной пункции
в положении лежа.
Рис. ЗС Техника люмбальной пункции
в положении сидя.
Рис. 31. Пукция мозжечково-мозговой
цистерны:
А, В - начальные положения иглы;
С - положение иглы при пункции
цистерны.
тистого отростка L3. Следует иметь ввиду, что детям
не рекомендуется производить пункцию между L2—
L3, так как спинной мозг располагается ниже, чем
у взрослых и возможно его ранение.
После соответствующей обработки операционного по-
ля производится местная анестезия 1,0—-2,0%-м
р-ром новокаина, который вводится 5,0—10,0 мл по-
слойно по ходу предполагаемого прокола. У крайне бес-
покойных больных, у душевнобольных и реже у детей
приходится прибегать к кратковременному наркозу.
Специальная игла с мандреном вводится строго по
средней линии между остистыми отростками L3—L4
с небольшим наклоном вверх и продвигается вглубь
через надостистую связку, lig. supraspinatum, и зад-
нюю продольную связку, lig. longitudinale posterius,
на глубину 4,0—7,0 см (у детей 2,0 см). При этом
ощущается сопротивление тканей: ощущение «про-
вала» свидетельствует о том, что игла прошла твер-
дую мозговую оболочку и проникла в паутинное про-
странство. Истечение жидкости после извлечения
мандрена свидетельствует о правильном выполнении
пункции.
— Пункция в положении сидя , производится
только при пневмоэнцефалографии. Для поступле-
ния воздуха в паутинное пространство и желудоч-
ки мозга требуется вертикальное положение туло-
вища. Положение больного — сидя на перевязочном
столе, под ноги поставлен табурет (для упора), руки
упираются локтями в бедра, голова наклонена к гру-
ди, спина сильно согнута. Чем больше больной сги-
бается, тем шире расходятся остистые отростки, что
облегчает продвижение иглы во время пункции.
Техника пункции сидя не отличается от таковой
лежа. При опухолях или абсцессах головного мозга
поясничная пункция производится осторожно в свя-
зи с возможностью вклинения мозжечка в большое
отверстие, foramen magnum, затылочной кости в ре-
зультате извлечения жидкости.
• Пункция мозжечково-мозговой (большой) цистерны
(рис — субокципитальная пункция. Применяется
с целью рентгенконтрастного исследования цистерн го-
ловного мозга и паутинного пространства спинного мозга.
Положение больного — сидя или лежа, не сгибая спины,
но максимально согнув голову кпереди. Место пунк-
ции — точка, располагающаяся в месте пересечения сред-
ней линии и линии, соединяющей нижние края сосце-
видных отростков.
128 Глава 5. Содержимое полости черепа
После предварительной обработки операционного поля
и местного обезболивания прокол производится строго по
средней линии; игла с мандреном вводится под углом
вверх до большого (затылочного) отверстия. Затем иглой
«соскальзывают» с нижнего его края и продвигают ее на
несколько миллиметров вперед, прокалывая заднюю ат-
ланто-затылочную мембрану, membrana atlanto-occipitalis
posterior. При этом ощущается «проваливание» (отсут-
ствие сопротивления), что свидетельствует о нахожде-
нии в большой цистерне. В момент прохождения иглы
через твердую мозговую оболочку отмечается болезнен-
ность. Самостоятельное вытекание спинномозговой жид-
кости из просвета иглы наблюдается при пункции боль-
ного в положении лежа. В положении сидя после извле-
чения мандрена жидкость не вытекает и, чтобы убедит-
ся в правильности выполнения пункции, прибегают к от-
сасыванию жидкости (появление жидкости в шприце сви-
детельствует о нахождении иглы в цистерне).
- Пункция бокового желудочка (рис. 32) — диагностичес-
кая операция краниотомии. Выполняется для рентгенкон-
трастирования желудочков мозга с целью выявления
внутренней гидроцефалии и обнаружения окклюзии лик-
ворных путей. Иногда выполняется с целью дренирова-
ния — срочной разгрузки желудочков от избытка спин-
номозговой жидкости, реже для введения лекарственных
средств непосредственно в желудочки при вентрикулите:
— пункция переднего рога (рис. 33) производится
в точке, расположенной на 2,0 см кнаружи и 2,0 см
кпереди от места пересечения сагиттального, sutura
sagittalis, и венечного швов, sutura coronalis. В этой
точке выполняется трефинация черепа (наложение
фрезевого отверстия). Канюля продвигается на глу-
бину 5,0—5,5 см вертикально и параллельно биау-
рикулярной плоскости;
- пункция заднего рога (рис. 34, с. 130) осуществля-
ется в точке, расположенной на 3,0 см выше и на
3,0 см кнаружи от наружного затылочного высту-
па, protuberantia occipitalis externa; в этой точке рас-
секаются мягкие ткани разрезом 1,5—2,0 см и про-
изводится трефинация черепа (наложение фрезево-
го отверстия); канюлей делается прокол мозговых
оболочек на глубину 6,0—7,0 см по направлению
к верхнему наружному краю глазницы;
— пункция боковых желудочков у детей (до закрытия
родничков) производится через кожу обычной хирур-
гической иглой в латеральном углу лобного роднич-
ка, fonticulus frontalis, по направлению вглубь и кна-
ружи не более чем на 4,0 см.
Рис. 32. Техника подготовки
к операции трефинации черепа:
А - места разрезов кожи при
производстве трефинации черепа;
В - положение на операционном столе;
С - обкладывание операционного поля.
Рис. 33. Техника пункции переднего
рога бокового желудочка:
А - вид сверху и спереди;
В - вид сбоку.
Оболочки головного мозга
129
Рис. 34. Техника пункции заднего рога
бокового желудочка:
А - вид сзади;
В - вид сверху и сзади.
Рис. 35. Измерение давления
спинномозговой жидкости:
А - проба Квекенштедта;
В - исходный уровень давления
при спинномозговой пробе;
С - уровень давления при пробе
Квекенштедта;
D - ликвородинамический блок (отсут-
ствие подъема уровня давления);
Е- проба Стуки.
• Измерение давления спинномозговой жидкости осуще-
ствляется специальными приборами. Однако практичнее
использовать градуированную стеклянную трубку диа-
метром просвета 1,5—2,0 мм, соединенную с обычной
металлической канюлей. С помощью такой системы, за-
полненной водой, давление измеряется в мм водяного
столба.
Во время пункции (после извлечения мандрена из про-
света иглы) к ней быстро подсоединяют систему. Вода
в трубке поднимается кверху. Высота подъема воды, вы-
раженная в миллиметрах, характеризует давление спинно-
мозговой жидкости. Это давление в норме при поясничной
пункции равняется 120,0—140,0 мм водного столба (сидя —
200,0—250,0).
Большое значение в диагностике нарушений проходи-
мости паутинного пространства имеют ликвородинами-
ческие пробы (рис. 35):
— проба Квекенштедта [Hans Heinrich Georg Quecken-
stedt (1876—1918) — немецкий врач] осуществляет-
ся во время измерения давления спинномозговой
жидкости. Одной или двумя руками умеренно сдав-
ливаются внутренние яремные вены, vv. jugulares
internae, в течение 10 секунд. В норме через 1—2 сек.
(от момента начала) давление быстро начинает повы-
шаться и достигает иногда 250,0 мм вод. ст. Жид-
кость быстро возвращается к исходному уровню, пос-
ле прекращения сдавливания вен. Опухоли, травмы,
арахноидит и другие заболевания спинного мозга,
когда блокируется циркуляция жидкости в паутин-
ном пространстве, не дают повышения давления. Это
состояние носит название блокады паутинного про-
странства.
Медленный подъем давления и медленный спад его
при пробе Квекенштедта свидетельствует о непол-
ной ликворной блокаде.
130
Глава 5. Содержимое полости черепа
При частичной проходимости паутинного простран-
ства, когда повторные пробы Квекенштедта приво-
дят к повышению давления ликвора, такой феномен
называется клапанной блокадой.
- проба Стуки [Buron Polk Stookey (г. рожд. 1887), не-
вролог из Нью-Йорка, США] производится при люм-
бальной пункции: в течение 10 сек. оказывается дав-
ление кулаком на живот в пупочной области; при
этом уровень давления спинномозговой жидкости
повышается; после прекращения давления на жи-
вот уровень жидкости возвращается к исходному.
Проба Стуки дополняет пробу Квекенштедта и слу-
жит контролем проходимости иглы, просвет кото-
рой может закрываться корешком конского хвоста.
Рис. 36 Положение сосуда в мягкой
мозговой оболочке:
Мягкая оболочка головного мозга А
в-
Мягкая мозговая оболочка головного мозга, pia mater
cranialis (encephali), является самой внутренней оболочкой, не-
посредственно прилежащей к поверхности головного мозга,
которая заходит во все его борозды (рис. 36). Она представля-
ет собой тонкий соединительнотканный листок, содержащий
сосуд на распластаной сосудистой
оболочке;
сосуд на мягкой мозговой оболоч-
ке, сопровождающий борозды
и извилины полушария большого
мозга.
Рис. 37 Твердая (отвернута)
и сосудистая оболочки головного
мозга; вид сбоку:
1 - теменные вены, w. parietales;
2 - верхняя анастомотическая
(троларова) вена,
V. anastomotica superior ( Trolard);
3 - нижняя анастомотическая вена
(вена Лаббэ), i/. anastomotica inferior
(v. Labbe)-,
4 - поверхностная средняя мозговая
вена, и media superficialis cerebri;
5 - нижние мозговые вены,
w. inferiores cerebri;
6 - средняя менингеальная артерия,
a. meningea media;
1 - верхний сагиттальный синус,
sinus sagittalis superior,
8 - теменная ветвь, г. parietalis,
средней менингеальной артерии.
Оболочки головного мозга
131
сплетения мелких сосудов, который покрывает поверхность
мозга и заходит во все его борозды. Сопровождая сосуды в ве-
щество мозга 'рис. 37, с. 131;, она образует вокруг них сосу-
дистую основу, tela choroidea, (от греч.: chorion, наружная вор-
синчатая оболочка плодного яйца + eides, подобная = подоб-
ная хориону, т. е. тоже богато снабженная сосудами), благо-
даря чему получает свое название «мягкой или сосудистой».
Различают следующие сосудистые сплетения, plexus cho-
roideus, мягкой мозговой оболочки:
- сосудистое сплетение четвертого желудочка, plexus cho-
roideus ventriculi quarti: парное бахромчатое образование,
которое состоит из выростов внутреннего листка, tela cho-
roidea, содержащего сосуды; оно заходит в латеральные
апертуры желудочка;
— сосудистое сплетение третьего желудочка, plexus cho-
roideus ventriculi tertii; парное, выступающее в полость
желудочка со стороны его верхней стенки; через foramen
interventuculare продолжается в сосудистое сплетение бо-
кового желудочка;
- сосудистое сплетение бокового желудочка, plexus cho-
roideus ventriculi lateralis; ворсинчатая структура, прони-
кающая в полость каждого бокового желудочка через со-
судистую щель — щель между зрительным бугром, tha-
lamus, и сводом мозга, fornix; продолжается от межже-
лудочкового отверстия до височного (нижнего) рога, где
образует сосудистый клубок, glomus choroideum.
Рис. 38. Взаимоотношения паутинной
и сосудистой оболочек; вид на
отдельном срезе большого мозга:
1 - твердая оболочка головного мозга,
dura mater cranialis (encephali);
2 - мозговая вена;
3 - мягкая оболочка головного мозга,
pia mater cranialis (encephali)-,
4 - борозда большого мозга,
sulcus cerebralis;
5 - переваскулярное пространство;
6 - нервная клетка;
7 - капилляр;
8 - кора большого мозга,
cortex cerebri (pallium);
9 - (под)паутинное пространство,
spatium (sub)arachnoideum.
Сосуды головного мозга
ВЕНЫ БОЛЬШОГО МОЗГА
Венозный отток от головного мозга не сопоставим с ар-
териальным кровоснабжением, так как представляет собой
широко развитую сеть поверхностных и глубоких венозных
сосудов (рис. 38), несущих кровь от головного мозга в сину-
сы твердой мозговой оболочки, sinus durae matris. Мозговые
вены расположены, главным образом, в паутинном простран-
стве (рис. 37, с. 131)и не имеют клапанов:
- поверхностные мозговые вены, vv. superficiales cerebri,
или кортикальные вены собирают кровь от верхнелатера-
льной, медиальной и нижней поверхностей коры полу-
шарий большого мозга:
— верхние мозговые вены, vv. superiores cerebri; пред-
ставляют собой сеть сосудов мягкой оболочки верхне-
132 Глава 5. Содержимое полости черепа
рие. 39. Главные вены головного
мозга; вид сбоку:
1 - верхние мозговые вены,
w. superiores cerebri;
2 - верхняя анастомотическая
(троларова) вена,
V. anastomotica superior (Troland);
3 - поверхностная средняя мозговая
вена, V. media superficialis cerebri;
4 - нижняя анастомотическая вена
(вена Лаббе),
v. anastomotica inferior (Labbe);
5 - нижние мозговые вены,
w, inferiores cerebri;
6 - поперечный синус, sinus transversus;
7 - синусный сток, confluens sinuum;
8 - верхний сагиттальный синус,
sinus sagittalis superior.
латеральной поверхности, которые впадают в верхний
сагиттальный синус, sinus sagittalis superior, вены от
передних отделов лобной доли — предлобные вены,
vv. prefrontales; вены от верхней латеральной поверх-
ности лобной доли — лобные вены, vv. frontales, от
теменной доли — теменные вены, vv. parietales, от за-
тылочной доли — затылочные вены, vv. occipitales;
— поверхностная средняя мозговая вена, v. media super-
ficialis cerebri: начинается от коры нижних 2/3 полу-
шария и залегает в латеральной борозде мозга; она
впадает в пещеристый синус, sinus cavernosus; эта вена
широко анастомозирует, образуя верхнюю анастомо-
тическую вену, v. anastomotica superior, вена Трола-
ра [Паулин Тролар, Paulin Trolard (1842—1910) —
ассистент кафедры анатомии в Париже, Франция],
которая представляет собой анастомоз (не всегда хо-
рошо выраженыи) поверхностной средней мозговой
вены с верхним сагиттальным синусом и нижнюю ана-
стомотическую вену, v. anastomotica inferior, вена Лаб-
бе [Леон Лаббе, Leon Labbe (1832—1916) — хирург,
ассистент кафедры анатомии в Париже, Фран-
ция],— анастомоз поверхностной средней мозговой
вены с поперечным синусом;
— нижние мозговые вены, vv. inferiores cerebri: собира-
ют кровь от коры нижней поверхности височной и за-
тылочной долей большого мозга; они представлены од-
ним-двумя общими стволами, которые впадают в по-
перечный, каменистый или пещеристый синусы.
• Глубокие мозговые вены, vv. profundae cerebri: соби-
рают венозную кровь от белого вещества и ядер полуша-
Оболочки головного мозга
133
Рис. Вены и венозные синусы
головного мозга; вид сзади и слева;
левое полушарие удалено:
1 - поверхностные вены;
2 - серп мозга, falx cerebri-,
3 - верхний сагиттальный синус,
sinus sagittalis superior,
4 - прямой синус, sinus rectus;
5 - синусный сток, confluens sinuum;
6 - намет мозжечка, tentorium cerebelli;
7 - поперечный синус, sinus transversus;
8 - внутренняя яремная вена,
V. jugularis interna;
9 - сигмовидный синус,
sinus sigmoideus;
10 - большая мозговая (Галена) вена,
V. cerebri magna (Galeni);
11 - базальная (розенталя) вена,
vena basalis( Rosenthal);
12 - внутренние мозговые вены,
w. internae cerebri.
рий, таламуса, стенок желудочков и сосудистых сплете-
ний мозга*
- базальная (розенталя) вена, vena basalts {Rosenthal)
[Фридрих Христиан Розентал, Friedrich Christian
Rosenthal (1779—1829) — немецкий анатом]: начина-
ется от переднего продырявленного вещества, залегает
вдоль зрительного тракта, огибает ствол мозга и впадает
в большую мозговую вену;
— внутренние мозговые вены, vv. internae cerebri: начи-
наются у межжелудочкового отверстия, залегают в по-
перечной борозде мозга между сводом и таламусом или
в крыше третьего желудочка; оба сосуда, соединяясь
вместе, формируют большую мозговую вену;
— большая мозговая (Галена) вена, v. cerebry magna
{Galeni) [Клаудий Гален, Claudius Galenus (129—
199 н. э.) — выдающийся греческий врач и писатель]:
непарная, является главным коллектором от глубоких
вен мозга; она представлена коротким стволом (1,0 см
в длину и 0,5 см в диаметре) от места соединения двух
внутренних мозговых вен до начала прямого синуса.
Клинические синдромы поражения
мягкой мозговой оболочки
симптомокомплекс (рис. 41). Самыми
частыми симптомами менингеального симптомокомплекса яв-
ляются:
* В клинике «глубокие мозговые вены» называются еще «желудочковы-
ми венами», так как они берут начало от сосудистых сплетений желу-
дочков мозга.
134
Глава 5. Содержимое полости черепа
— головная боль, особенно интенсивная при остром вос-
палении мягкой мозговой оболочки; она носит диффузный ха-
рактер; иногда больные жалуются на боль в определенной об-
ласти головы (лобной, височной или др.); движение и внешние
раздражения (звук, свет и др.) усиливают головную боль;
— рвота церебрального характера: возникает внезапно, без
предварительной тошноты, струей;
- гиперестезия, hyperuesthesia (от греч.: hyper, чрезмер-
ное повышение, увеличение чего-либо + aisthesis, ощущение,
чувство = повышенная чувствительность к раздражителям,
воздействующим на органы чувств): общая гиперестезия
кожи (на высоте заболевания); у некоторых больных довольно
быстро проходит;
— регидность (напряженность) мышц затылка (рис. 41В) —
ранний и постоянный симптом менингита: попытка пассивно на-
клонить голову вызывает боль или затруднена из-за гипертону-
са мышц затылка;
- симптом Кернига [Владимир Михайлович Керниг
(1840—1917) — российский невролог): заключается в невоз-
можности разогнуть нижнюю конечность (рис. 41 С) в колен-
ном суставе, когда нога согнута в тазобедренном; если сделать
попытку при разогнутом колене согнуть ногу в тазобедренном
суставе, больной рефлекторно сгибает ее в коленном суставе;
— верхний симптом Брудзинского [Jozef Brudzinski
(1874—1917) — польский невролог): при пассивном сгибании
головы больного происходит «защитное» сгибание ног в тазо-
бедренных и коленных суставах (рис. 41В);
— средний симптом Брудзинского: при нажатии кулаком
на лобковую область больного, лежащего на спине, наблюда-
ется непроизвольное сгибание ног в тазобедренных и колен-
ных суставах;
- нижний или контрлатеральный симптом Брудзинского
(рис. 41С): если больному, лежащему на спине, согнуть одну
ногу в тазобедренном и разогнуть ее же в коленном суставе,
то больной непроизвольно сгибает другую ногу.
• При менингите могут поражаться черепные нервы и спин-
номозговые корешки с соответствующими симптомами. Иногда
наблюдаются судороги, особенно у детей.
• Субарахноидальное (пиальное) кровоизлияние — скоп-
ление крови в субэпителиальных щелях головного мозга вслед-
ствие разрыва внутрикорковых сосудов, являющегося резуль-
татом эрозивного или разрывного повреждения мягкой мозго-
вой оболочки. В коре мозга при этом обнаруживаются точеч-
ные либо мелкоочаговые кровоизлияния, сливающиеся между
собой и занимающие обширные поля; кроме того наблюдается
стаз крови в капиллярной сети и отечное разрежение субкор-
тикального белого вещества.
Рис. 41. Менингеальный
симптомокомплекс:
А - поза больного ребенка
с менингитом;
В - регидность мышц затылка; верхний
симптом Брудзинского;
С - симптом Кернига, нижний симптом
Брудзинского.
Оболочки головного мозга
135
Рис. 42. Артерии основания мозга
(артериальный круг Виллиса)
1 - блоковой нерв, п. trochlearis-,
2 - передняя мозговая артерия,
a. cerebri anterior;
3 - передняя соединительная артерия,
a. communicans anterior;
4 - средняя мозговая артерия,
a. cerebri media;
5 - ветвь перекреста, ramus chiasmaticus;
6 - задняя соединительная артерия,
a. communicans posterior;
7 - задняя мозговая артерия,
a. cerebri posterior;
8 - верхняя мозжечковая артерия,
a. superior cerebelli;
9 - артерия моста, a. pontis;
10 - передняя нижняя мозжечковая,
a. inferior anterior cerebelli;
11 - базилярная артерия, a. basillaris;
12 - задняя нижняя мозжечковая артерия,
a. inferior posterior cerebelli;
13 - позвоночная артерия, a. vertebralis;
14 - передняя спинномозговая артерия,
a. spinalis anterior.
Рис 44 Варианты артериального круга
головного мозга
(по Г. Липперту и Р. Пабст, 1985):
А - «нормальный» вариант;
В - две передние соединительные
артерии;
С - срединная артерия мозолистого
тела, которая берет начало
от передней соединительной
артерии;
D - обе передние мозговые артерии
берут начала от внутренней сонной
артерии;
Е - отсутствие передней
соединительной артерии;
F - отсутствие внутренней сонной
артерии.
АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ
Артериальное кровоснабжение головного мозга {рн
осуществляется:
— внутренней сонной артерией, a. carotis interna;
— позвоночной артерией, a. vertebralis,
которые вместе с одноименными артериями противоположной
стороны образуют артериальный круг головного мозга, circu-
lus arteriosus cerebri Wilisii [Томас Уиллис, Thomas Willis
(1621—1675) — английский врач и анатом] (рис. 44).
Рис. 43 Артериальное кровоснабжение
головного мозга;
вид спереди;
1 - передняя мозговая артерия,
a. cerebri anterior;
2 - глазничная артерия, a. ophthalmica;
3 - средняя мозговая артерия,
a. cerebri media ;
4 - пещеристая часть, pars cavernosus,
внутренней сонной артерии;
5 - базилярная артерия, a. basillaris;
6 - позвоночная артерия, a. vertebralis;
7 - внутренняя сонная артерия,
a. carotis interna;
8 - общая сонная артерия,
a. carotis communis;
9 - левая подключичная артерия,
a. subclavia sinistra;
10 - дуга аорты, arcus aortae.
136
Глава 5. Содержимое полости черепа
Внутренняя сонная артерия
Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, (рис. 45)
имеет следующие части:
— шейная часть, pars cervicalis: начальный отдел арте-
рии от места деления общей сонной артерии до входа
в сонный канал;
- каменистая часть, pars petrosa (рис. 46); находится
в сонном канале, canalis caroticus, височной кости; об-
разует изгиб и отдает в барабанную полость сонно-бара-
банные артерии, аа. caroticotympanicae;
- пещеристая часть, pars cavernosa, (рис. 46 проходит
через пещеристую пазуху, sinus cavernosus, твердой моз-
говой оболочки, образует изгиб кверху и ложится в ко-
роткую одноклинную борозду клиновидной кости;
— мозговая часть, pars cerebralis (рис. 46): вступает в суб-
арахноидальное пространство, образуя изгиб (сифон) вы-
пуклостью вперед.
Крупными ветвями внутренней сонной артерии являются:
• глазничная артерия, a. ophthalmica: отходит от изгиба
мозговой части внутренней сонной артерии на уровне пе-
реднего наклоненного отростка, processus clinoideus arte-
rior, клиновидной кости, и вместе со зрительным нервом,
п. opticus, вступает через зрительный канал, в глазницу,
orbita;
• передняя мозговая артерия, a. cerebri anterior: отхо-
дит от внутренней сонной артерии в промежутке между
Рис. 45 Аотериальное
кровоснабжение головного мозга;
вид сбоку.
1 - внутренняя сонная артерия,
a. carotis interna:
2 - наружная сонная артерия,
a. carotis externa;
3 - общая сонная артерия,
a. carotis communis;
4 - дуга аорты, arcus aortae;
5 - позвоночная артерия, a. vertebralis;
6 - базилярная артерия, a. basillaris;
7 - задняя мозговая артерия,
a. cerebri posterior;
8 - задняя соединительная артерия,
a. communicans posterior;
9 - средняя мозговая артерия,
a. cerebri media;
10 - передняя мозговая артерия,
a. cerebri anterior,
11 - глазничная артерия, a. ophthalmica.
Рис. 46. Внутренняя сонная артерия;
вид сбоку:
1 - мозговая часть, pars cerebralis;
2 - глазничная артерия, a. ophthalmica;
3 - верхняя гипофизарная артерия,
a. hypophysialis superior;
4 - пещеристая часть, pars cavernosa;
5 - ветвь тройничного узла,
ramus ganglionis trigeminalis;
6 - ветвь пещеристого синуса,
ramus sinus cavernosi;
7 - нижняя гипофизарная артерия,
a. hypophysialis inferior;
8 - артерия крыловидного канала,
a. canalis pterygoidei;
9 - каменистая часть, pars petrosa;
10 - шейная часть, pars cervicalis;
11 - сонно-барабанные артерии,
аа. caroticotympanicae;
12 - базальная ветвь намета,
ramus basalis tentorii;
13 - краевая ветвь намета,
ramus marginalis tentorii;
14 - передняя мозговая артерия,
a. cerebri anterior;
15 - средняя мозговая артерия,
a. cerebri media.
Оболочки головного мозга
137
зрительным перекрестом, chiasma opticum, и височным
полюсом, polus temporalis, полушария большого мозга; за-
тем она ложится в борозду мозолистого тела на медиаль-
ной поверхности полушария, огибает мозолистое тело
и направляется в сторону затылочной доли, кровоснаб-
жая медиальную поверхность лобной, теменной и отчас-
ти затылочной долей; глубокие ветви достигают передней
ножки внутренней капсулы, crus anterius capsulae inter-
nae, и ядер основания, nuclei basales.
Клинические синдромы поражения
передней мозговой артерии
Передняя мозговая артерия, a. cerebri anterior, (рис. 48)
может закупориваться эмболом или тромбом. Клиническая
картина зависит от стороны поражения и уровня локализа-
ции (до или после передней соединительной артерии), а так-
же анатомических вариантов, например, отхождение передней
мозговой артерии (правой или левой) от передней соединитель-
ной артерии (рис. 49):
А. Окклюзия передней мозговой артерии выше уровня
передней соединительной артерии клинически не прояв-
ляется в связи с развитием коллатерального кровотока.
В. Дистальная окклюзия передней мозговой артерии ни-
же уровня отхождения передней соединительной артерии
сопровождается нарушением кортикальной чувствитель-
Рис. 47. Каротидная ангиограмма;
А - вид спереди, В - вид сбоку.
1 - внутренняя сонная артерия,
a. carotis interna;
2 - глазничная артерия, a. ophthalmica;
3 - задняя соединительная артерия,
a. communicans posterior,
4 - передняя ворсинчатая артерия,
a. choroidea anterior;
5 - передняя мозговая артерия,
a. cerebri anterior,
6 - передне-медиальная лобная ветвь,
ramus frontalis anteromedialis;
1 - мозолисто-краевая артерия,
a. calosomarginalis;
8 - поясная ветвь, ramus cingularis;
9 - средняя мозговая артерия,
a. cerebri media;
10 - латеральная лобно-базальная
артерия (латеральная глазнично-
лобная ветвь);
11 - передняя височная артерия,
a. temporalis anterior;
12 - средняя височная артерия,
a. temporalis media ;
13 - задняя височная артерия,
a. temporalis posterior;
14 - ветви намета мозжечка.
138
Глава 5. Содержимое полости черепа
Рис. 48.Передняя мозговая артерия;
вид со стороны медиальной
поверхности полушария:
1 - промежуточно-медиальная лобная
ветвь, ramus frontalis mediomedialis;
2 - заднемедиальная лобная ветвь,
ramus frontalis posteromedialis;
3 - поясная ветвь, ramus cingularis;
4 - парацентральная артерия,
a. paracentralis;
5 - предклинная артерия, a. precunealis;
6 - теменно-затылочная артерия,
a. parietooccipitalis;
7 - медиальная лобно-базальная
артерия (медиальная глазнично-
лобная ветвь), a. frontobasalis medialis
(ramus orbitofrontalis medialis);
8 - мозолисто-краевая артерия,
a. calosomarginalis;
9 - переднемедиальная лобная ветвь,
ramus frontalis anteromedialis;
10 - мозолисто-краевая артерия,
a. callosomarginalis.
ности в контралатеральной нижней конечности и недер-
жанием мочи.
С. Проксимальная окклюзия передней мозговой артерии
при аномальном отхождении проявляется церебральной
параплегией нижних конечностей: мышечной слабостью,
потерей чувствительности нижних конечностей, недержа-
нием мочи, наличием хватательного рефлекса и др.
D. Билатеральный инфаркт лобной доли сопровождает-
ся акинетической немотой (отсутствие речи, минималъ-
Рис. 49. Варианты окклюзии передней
мозговой артерии:
А - окклюзия выше уровня передней
соединительной артерии
(без клинических проявлений);
В - дистальная окклюзия передней
мозговой артерии;
С - проксимальная окклюзия передней
мозговой артерии;
D - двусторонняя окклюзия передних
мозговых артерий.
Оболочки головного мозга
139
ная ответная реакция на болевое раздражение) и рас-
стройством сознания.
Средняя мозговая артерия, а. cerebri media, (рис. 50) яв-
ляется продолжением внутренней сонной артерии и залегает
в боковой борозде мозга, sulcus cerebri lateralis, сильвиевой
борозде [Franciscus Sylvius de la Boe (1614—1672) — дат-
ский анатом]. Она кровоснабжает латеральную поверхность
полушария мозга; по ходу артерии различают следующие
части:
— клиновидная, pars sphenoidalis; прилежащая к боль-
шому крылу, ala major, клиновидной кости; она отдает
глубокие перфорантные ветви к передней ножке внутрен-
ней капсулы, crus anterius capsulae interne, и ядрам ос-
нования, nuclei basales;
— островковая часть, pars insularis: прилежит к остров-
ку, insula, и вступает в латеральную борозду большого
мозга;
— конечная (корковая) часть, pars terminalis (corticalis):
разветвляется на верхнебоковой поверхности полушария
большого мозга, отдавая височные (2), лобные (3) и те-
менные (4) кортикальные ветви.
Рис. 50. Средняя мозговая артерия;
вид с латеральной поверхности левого
полушария; боковая борозда мозга
раздвинута крючком:
1 - обонятельная луковица,
bulbus olfactories;
2 - латеральная лобно-базальная
артерия (латеральная глазнично-
лобная ветвь), a. frontobasalis
lateralis (ramus orbitofrontalis
lateralis);
3 - зрительный нерв, n. opticus;
4 - передняя височная артерия,
a. temporalis anterior;
5 - средняя мозговая артерия,
a. cerebri media;
6 - средняя височная артерия,
a. temporalis media;
1 - задняя височная артерия,
a. temporalis posterior;
8 - задняя теменная артерия,
a. parietalis posterior,
9 - передняя теменная артерия,
a. parietalis anterior;
10 - артерия центральной борозды,
a. sulci centralis;
11 - артерия предцентральной борозды,
a. sulci precentralis;
12 - передняя лобная артерия,
a. frontalis anterior,
13 - заднемедиальная лобная ветвь,
ramus frontalis posteromedialis;
14 - переднемедиальная лобная ветвь,
ramus frontalis anteromedialis.
Клинические синдромы поражения
средней мозговой артерии
Средняя мозговая артерия может закупориваться эмбо-
лом или тромбом. Клиническая картина зависит от стороны
окклюзии и от поражения доминантного или недоминантно-
го полушария (рис. 51).
140
Глава 5. Содержимое полости черепа
Рис. 51. Клинические синдромы
поражения средней мозговой артерии:
А - вид с латеральной поверхности
полушария;
В - вид на фронтальном срезе;
1 - двигательная зона коры полушария;
2 - чувствительная зона коры
полушария;
3 - поле Верника;
4 - средняя мозговая артерия,
a. cerebri media;
5 - поле Брока.
(1) - переднелатеральные таламо-
стриарные артерии (10—12);
(2) - височные артерии;
(3) - лобные ветви;
(4) - теменные ветви.
Окклюзия на уровне островка характеризуется контрала-
теральной гемиплегией и контралатеральной гемианестезией.
В тех случаях, когда поражаются все кортикальные ветви
(рис. 51) наблюдается афазия (нарушение речи) — домини-
рующее полушарие, нарушение движений в контралатераль-
ных конечностях и затруднения при одевании (не доминан-
тный тип); когда поражаются отдельные кортикальные вет-
ви клиническая картина менее тяжелая, например, вовлече-
ние теменных ветвей сопровождается дисфазией Wernicke
[Верника] (расстройство речи без нарушения хода мыслей)
без мышечной слабости или потери чувствительности; источ-
ником возникновения кровоизлияний или малых инфарктов
(т. н. лакунарных инфарктов) могут быть глубокие (перфори-
рующие) ветви средней мозговой артерии. При этом больной
имеет шаркающую походку мелкими шажками с признаками
ложного паралича продолговатого мозга (псевдобулъбарный
паралич) с комплексом симптомов поражения IX, X, и XII
пар черепных нервов или их ядер, отмечается слабоумие.
Позвоночная артерия
Позвоночная артерия, а. vertebralis, (рис. 52, с. 142) бе-
рет начало от подключичной артерии, a. subclavia, которая
в свою очередь отходит справа от плечеголовного ствола,
truncus brachiocephalicus, а слева — непосредственно от дуги
аорты, arcus aortae.
Различают экстракраниальный и интракраниальный от-
делы позвоночных артерий.
• Экстракраниальный отдел позвоночной артерии име-
ет три части:
- предпозвоночная часть, pars prevertebralis; начальный
отрезок включает в себя часть сосуда, идущую от места
Оболочки головного мозга
141
Рис. 52 Артерии основания мозга;
вид спереди:
1 - передняя соединительная артерия,
a. communicans anterior,
2 - передняя мозговая артерия,
a. cerebri anterior,
3 - средняя мозговая артерия,
a. cererbri media;
4 - глазничная артерия, a. ophthalmica;
5 - задняя соединительная артерия,
a. communicans posterior,
6 - базилярная артерия, a. basilaris;
1 - позвоночная артерия, a. vertebralis;
8 - внутренняя сонная артерия,
a. carotis interna;
9 - общая сонная артерия,
a. carotis communis;
10 - плечеголовной ствол,
truncus brachicephalicus;
11 - левая подключичная артерия,
a. subclavia sinistra;
12 - предпозвоночная часть,
pars prevertebralis;
13 - поперечноотростковая часть,
pars transversaria (cervicalis);
14 - атлантовая часть, pars atlantica;
15 - внутричерепная (интракраниальная)
часть, pars intracranialis.
ее образования позади общей сонной артерии, вдоль на-
ружного края длинной мышцы шеи до вхождения в кост-
ный канал;
- поперечноотростковая (шейная) часть, pars transver-
saria (cervicalis)'. расположена в отверстиях поперечных
отростков шейных позвонков; факторами компрессии по-
звоночных артерий на уровне шейного отрезка могут слу-
жить остеофиты костных отверстий позвонков, смещения
их тел, подвывихи в межпозвоночных суставах;
- атлантовая часть, pars atlantica'. прекраниальный от-
резок позвоночной артерии, который начинается по вы-
ходу ее из костного канала II шейного позвонка, где ар-
терия отходит кнаружи и затем, миновав отверстие по-
перечного отростка атланта, огибает его боковую массу
в горизонтальной плоскости и направляется назад, а за-
тем вверх и вперед. Перфорировав атланто-окципиталь-
ную мембрану, позвоночная артерия входит затем в по-
лость черепа через большое затылочное отверстие. Таким
образом, в пределах прекраниального отрезка позвоноч-
ная артерия совершает четыре изгиба в различных плос-
костях. Физиологическое значение этих изгибов заклю-
чается в погашении пульсовой волны и в стабилизации
мозгового кровотока, что аналогично роли сифона внут-
ренней сонной артерии по отношению к передней и сред-
ней мозговым артериям.
Окклюзия позвоночной артерии на шее клиническими
симптомами не проявляется, так как кровоток в ее бассейне
компенсируется. Сложные взаимоотношения артерии с шей-
ными позвонками очень важны. Повреждения позвонков или
атланто-осевого сустава, с последующим подвывихом, могут
вызвать повреждение артерии, образование тромбов и эмболов.
Сдавление позвоночной артерии во время растяжения шеи
сопровождается симптомами интерметирующей вертебро-ба-
зилярной недостаточности.
Стеноз начального отдела подключичных артерий харак-
теризуется ретроградным током крови по руслу позвоночной
артерии. Обычно это обнаруживается при ангиографии с при-
менением доплеровской техники. Иногда симптомы вертебро-
базилярной недостаточности проявляются подключичным син-
дромом, возникающим вследствие ишемии ствола мозга, яв-
ляющейся результатом ретроградного тока артериальной кро-
ви от базилярной артерии к подключичной артерии.
• Интракраниальная часть, pars intracranialis, позвоноч-
ной артерии находится внутри черепа (рис. 52)- Здесь позво-
ночные артерии следуют вначале по боковым поверхностям
продолговатого мозга, затем, постепенно сближаясь, распола-
142
Глава 5. Содержимое полости черепа
~аются между передней его поверхностью и блюменбаховым
скатом, clivus [Иоган Фридрих Блюменбах, Johann Friedrich
Blumenbach (1752—1840) — немецкий физиолог]. У заднего
рая моста обе парные позвоночные артерии сливаются в об-
илий ствол — основную или базилярную артерию, a. basillaris.
В своем интракраниальном отделе позвоночная артерия
оследовательно отдает ряд ветвей:
- передняя менингеальная ветвь, ramus meningeus an-
terior-. отходит на уровне переднего края большого от-
верстия; кровоснабжает твердую мозговую оболочку
задней черепной ямки и кости черепа;
— задняя менингеальная ветвь, ramus meningeus poste-
rior-. отходит на уровне заднего края большого отвер-
стия; кровоснабжает твердую мозговую оболочку зад-
ней черепной ямки и кости черепа;
- передняя спинномозговая артерия, a. spinalis anterior:
представляет собой непарный сосуд, который берет на-
чало от обеих позвоночных артерий на уровне нижних
концов олив продолговатого мозга; оба стволика соеди-
няются в один, залегающий в передней срединной ще-
ли спинного мозга (рис. 53; рис. 54, с. 144).
Таким образом на передней поверхности продолговатого
мозга образуется характерный ромб, по предложению М. А. За-
харченко (1930) носящий название бульбарного артериального
Рис. 53. Артерии головного мозга
на основании черепа; вид сверху:
1 - передняя соединительная артерия,
a. communicans anterior,
2 - передняя мозговая артерия,
a. cerebri anterior,
3 - глазничная артерия, a. ophtalmica;
4 - внутренняя сонная артерия,
a. carotis interna;
5 - средняя мозговая артерия,
a. cerebri media;
6 - верхняя гипофизарная артерия,
a. hypophysialis superior;
7 - задняя соединительная артерия,
a. communicans posterior;
8 - верхняя мозжечковая артерия,
a. superior cerebelli;
9 - базилярная артерия, a. basillaris;
10 - канал сонной артерии,
canalis caroticus;
11 - передняя нижняя мозжечковая
артерия, a. inferior anterior cerebelli;
12 - задняя нижняя мозжечковая
артерия, a. inferior posterior cerebelli;
13 - передняя спинномозговая артерия,
a. spinalis posterior;
14 , 15 - задняя мозговая артерия,
a. cerebri posterior.
Оболочки головного мозга
143
Рис. 54. Артерии головного мозга;
вид снизу и спереди:
1 - посткоммуникационная часть, pars
postcommunicalis (a. pericalosa);
2 - заднемедиальные центральные
артерии, аа. centralis posteromedialis;
3 - задняя соединительная артерия,
a. communicans posterior,
4 - задняя мозговая артерия,
a. cerebri posterior;
5 - верхняя мозжечковая артерия,
a. superior cerebelli;
6 - базилярная артерия, a. basillaris;
7 - передняя нижняя мозжечковая
артерия, a. inferior anterior cerebelli;
8 - передняя спинномозговая артерия,
a. spinalis anterior;
9 - задняя спинномозговая артерия,
a. spinalis posterior,
10 - позвоночная артерия, a. vertebralis;
11 - передняя верхняя мозжечковая
артерия, a. superior anterior cerebelli;
12 - артерии моста, аа. pontis;
13 - глазодвигательный нерв,
п. oculomotorius (III);
14 - средняя мозговая артерия,
a. cerebri media ;
15 - пещеристая часть, pars petrosa,
внутренней сонной артерии;
16 - зрительный перекрест,
hiasma opticum;
17 - прекоммуникационная часть,
pars precommunicalis, передней
мозговой артерии.
Рис. 55 Артериальный ромб
Захарченко; вид спереди:
1 - базилярная артерия;
2 - притоки передней спинномозговой
артерии;
3 - задняя спинномозговая артерия;
4 - позвоночная артерия, a. vertebralis;
5 - задняя нижняя мозжечковая
артерия, a. inferior posterior cerebelli.
кольца, circulus arteriosi bulbaris (рис. 5'5); в последнее время
часто именуемого «артериальным ромбом Захарченко» [Ми-
хаил Александрович Захарченко (1879—1953) — советский
невролог]. Верхними сторонами этого ромба служат конечные
отрезки позвоночных артерий, образующих на вершине ром-
ба его продолжение в виде основной артерии, нижними — при-
токи передней спинальной артерии, причем вершина нижнего
острого угла ромба имеет продолжение в виде передней спин-
номозговой артерии, a. spinalis anterior.
К длинной оси артериального ромба Захарченко от боко-
вых его граней, т. е. от позвоночных и передней спинномоз-
говой артерии отходят многочисленные стволики. Достигнув
сагиттальной оси продолговатого мозга, они направляются
внутрь мозгового вещества, совершая при этом поворот под
прямым углом; аналогично артериальные стволики отходят
непосредственно от задней ее поверхности, участвуя в васку-
ляризации парамедианных сегментов верхней части спинно-
го мозга.
• Задняя нижняя мозжечковая артерия, a. inferior pos-
terior cerebelli: кровоснабжает кору нижней поверхности
мозжечка, его ядра, продолговатый мозг;
144
Глава 5. Содержимое полости черепа
• задняя спинномозговая артерия, a. spinalis posterioi".
иногда отходит от задней нижней мозжечковой артерии;
представляет собой тонкий, иногда парный сосуд, кото-
рый идет вдоль задней поверхности спинного мозга.
Базилярная артерия
Базилярная артерия, a. basillaris >ис. i , непарная, об-
разуется в результате соединения правой и левой позвоноч-
ных артерий на уровне заднего края моста мозга. Залегает по-
середине передней поверхности моста (сзади) и блюменбахо-
вого ската (спереди). Она кровоснабжает мост и мозжечок.
Артериальное кровоснабжение мозжечка осуществляет-
ся тремя парами артерий:
— задняя нижняя мозжечковая артерия, a. inferior poste-
rior cerebelli: отходит от базилярной артерии на уровне оли-
вы продолговатого мозга; кровоснабжает кору нижней по-
верхности мозжечка, его ядра и продолговатый мозг;
- передняя нижняя мозжечковая артерия, a. inferior an-
terior cerebelli: отходит от базилярной артерии на уров-
не нижнего края моста; разветвляется в передней части
нижней поверхности мозжечка;
- верхняя мозжечковая артерия, a. superior cerebelli: от-
ходит от базилярной артерии на уровне верхнего края мо-
ста; огибает ножку моста и проходит через охватываю-
щую цистерну к верхней поверхности мозжечка, распо-
ложенной под наметом мозжечка.
Тромбоз задней нижней артерии мозжечка приводит
к возникновению характерного синдрома повреждения: атак-
В
Рис. 56. Артериальное
кровоснабжение мозжечка:
А - вид снизу:
1 - посткоммуникационная часть, pars
postcommunicalis (a. pericalosa);
2 - передняя нижняя мозжечковая
артерия, a. inferior anterior cerebelli;
3 - задняя нижняя мозжечковая
артерия, a. inferior anterior cerebelli;
4 - позвоночная артерия, a. vertebralis;
5 - базилярная артерия, a. basillaris;
6 - тройничный нерв, п. trigeminus;
7 - верхняя мозжечковая артерия,
a. superior cerebelli.
В - вид сбоку:
1 - верхняя мозжечковая артерия,
a. superior cerebelli;
2 - передняя нижняя мозжечковая
артерия, a. inferior anterior cerebelli;
3 - задняя нижняя мозжечковая
артерия, a. inferior anterior cerebelli;
4 - позвоночная артерия, a. vertebralis;
5 - базилярная артерия, a. basillaris;
6 - мост, pons.
Оболочки головного мозга
145
Рис. 57. Мозговые артерии:
А - вид с дорсальной поверхности
полушария:
1 - задняя теменная артерия,
a. parietalis posterior,
2 - передняя теменная артерия,
a. parietalis anterior,
3 - артерия центральной борозды,
a. sulci centralis’,
4 - артерия предцентральной борозды,
a. sulci precentralis;
5 - территория, кровоснабжаемая
передней мозговой артерией;
6 - латеральная лобнобазальная
артерия (латеральная глазнично-
лобная ветвь), a. frontobasalis lateralis
(ramus orbitofrontalis lateralis)’,
7 - средняя мозговая артерия,
a. cerebri media;
8 - передняя височная артерия,
a. temporalis anterior;
9 - территория, кровоснабжаемая
задней височной артерией.
В- вид с нижней поверхности полушария:
1 - медиальная лобнобазальная артерия
(медиальная глазнично-лобная
ветвь), a. frontobasalis medialis
(ramus orbitofrontalis medialis);
2 - территория, кровоснабжаемая
средней мозговой артерией;
3 - территория, кровоснабжаемая
задней мозговой артерией;
4 - медиальная затылочная артерия,
a. occipitalis medialis;
5 - латеральная затылочная артерия,
a. occipitalis lateralis;
6 - медиальные височные ветви,
rami temporalis mediates;
7 - передние височные ветви,
rami temporalis anteriores.
С - вид с медиальной повехности
полушария:
1 - теменно-затылочная артерия,
a. parietooccipitalis;
2 - территория, кровоснабжаемая
передней мозговой артерией;
3 - поясная ветвь, ramus cinguli;
4 - переднемедиальная лобная ветвь,
ramus frontalis anteromedialis;
5 - медиальная лобно-базальная
артерия (медиальная глазнично-
лобная ветвь), a. frontobasalis medialis
(ramus orbitofrontalis medialis);
6 - территория, кровоснабжаемая
средней мозговой артерией;
7 - передняя мозговая артерия,
a. cerebri anterior;
8 - задняя мозговая артерия,
a. cerebri posterior;
9 - височные ветви (медиальные,
промежуточные), rami temporales
(intermedii, mediates);
10 - затылочно-височная ветвь,
ramus occipitotemporalis;
11 - медиальная затылочная артерия,
a. occipitalis medialis;
12 - территория, кровоснабжаемая
задней мозговой артерией;
13 - мозолисто-краевая артерия,
a. callosotemporalis.
сии и гипотонии мышц ипсилатеральной (от лат.: ipse, сам,
лично), т. е. одноименной стороны конечностей в связи с вов-
лечением в процесс нижних ножек мозжечка и коры, призна-
кам повреждения черепных нервов (от V до X пары) и поте-
ре болевой и температурной чувствительности на противопо-
ложной стороне повреждения (спинно-таламический путь).
Задняя мозговая артерия, а. cerebri posterior рис. 57),
парная, образуется из непарной базилярной артерии, когда
она разделяется на две; каждая из них огибает ножку мозга
и разветвляется на нижней поверхности височной, lobus tem-
poralis, и затылочной, lobus occipitalis, долей; по ходу арте-
рии различают следующие части:
— прекоммуникационная часть, pars precommunicalis: ко-
роткая часть залегает в межножковой цистерне, cisterna
interpeduncularis', от этой части отходят заднемедиаль-
ные центральные артерии, аа. centrales posteromedialis,
которые через межножковое продырявленное вещество,
146
Глава 5. Содержимое полости черепа
substantia perforata interpeduncularis, вступают в веще-
ство мозга и кровоснабжают структуры среднего и проме-
жуточного мозга;
— посткоммуникационная часть, pars postcommunicalis;
залегает в охватывающей цистерне, cisterna ambiens и кро-
воснабжает зрительный бугор, thalamus, пластинку по-
крышки, lamina testi, среднего мозга и сосудистые спле-
тения третьего и боковых желудочков, plexus choroideus
venrtriculi tertii et ventriculi laterales;
- концевая (корковая) часть, pars terminalis (corticalis):
располагается кнаружи от ножки мозга до концевых вет-
вей: боковой и медиальной затылочной артерии, аа. ос-
cipitales lateralis et medialis.
Клинические синдромы поражения
артерий мозга
Клинические проявления поражения базилярной артерии
(базилярный синдром) (рис. 58) сопровождаются диплорией
(видением предмета в удвоенном виде), нарушением полей
зрения, памяти и другими стволовыми расстроствами:
- головокружение (vertigo);
— отсутствие координации движений (ataxia);
— потеря способности произвольных движений — непол-
ный паралич (paresis);
— ощущение ползания мурашек по коже или как бы раз-
дражения электрическим током (paresthesia).
Полный базилярный синдром, возникающий в результа-
те окклюзии артерии, сопровождается инфарктом среднего
мозга, зрительных бугров, височных и затылочных долей
полушарий большого мозга, включает:
— полную потерю сознания (сота);
— билатеральные моторные и сенсорные дисфункции;
— поражения краниальных нервов (указывает на уро-
вень окклюзма).
Проксимальная окклюзия задней мозговой артерии в ре-
зультате тромбоза или эмболии сопровождается нарушением
кровотока в перфорирующих ветвях и характеризуется:
синдромом поражения среднего мозга: паралич п. оси-
lomotorius (III) с контралатеральным параличем одной
половины тела I гт1 gia = синдром Веберф;
таламическими синдромами: непроизвольные движе-
ния мышц конечностей и лица, «гримасничанье» (cho-
; непроизвольные и часто повторяющиеся движе-
ние. 58. Локализация окклюзий
мозговых артерий по степени тяжести
мозговых нарушений:
А - тяжелые нарушения;
В - нарушения средней тяжести;
С - легкая степень.
Оболочки головного мозга
147
ния в конечностях одной стороны тела (hemiballismus)
и расстройство чувствительности;
- окклюзия кортикальных ветвей задней мозговой ар-
терии сопровождается различными визуальными рас-
стройствами: половинная слепота (hemianopsia) и др.
Инфаркты в затылочной доле большого мозга харак-
теризуются нераспознаванием цветов и объектов.
Позвоночные базилярные артерии кровоснабжают ствол
головного мозга. Все отходящие от них на разных уровнях ар-
терии могут быть разделены на три группы (рис. 59):
• Короткие или так называемые парамедианные арте-
рии: отходят непосредственно от стволов позвоночных и ба-
зилярной артерий; они кровоснабжают основание ствола моз-
га, где проходят пирамидные пути и нисходящие волокна че-
репных нервов, внутренний отдел медиальной петли и сагит-
тально расположенные ядра черепных нервов (XII); типичным
примером парамедиального синдрома можно назвать синдро-
мом Джексона, сопровождающийся поражением ядра подъя-
зычного нерва, п. hypoglossus', при окклюзии парамедианных
артерий возможно поражение внутренней части пирамидно-
го пучка, fasciculus pyramidalis, что клинически выражает-
ся преобладанием пареза руки; таким образом, монопарети-
ческий тип пирамидного нарушения, считающийся клас-
сическим выражением коркового или близкого к коре пора-
жения мозга, может возникать также и при стволовой лока-
лизации.
Далее выделяют короткие и длинные огибающие (или
круговые) артерии, кровоснабжающие соответственно боко-
Рис. 59. Схема кровоснабжения ствола
головного мозга на поперечном срезе
(схема Фуа, 1925):
1 - бассейн кровоснабжения
парамедианными артериями;
2 - бассейн кровоснабжения
короткими огибающими артериями;
3 - бассейн кровоснабжения длинными
огибающими артериями;
4 - базилярная артерия;
5 - длинная огибающая артерия;
6 - короткая огибающая артерия;
7 - парамедианные артерии;
8 - красное ядро, nucleus rubber.
148
Глава 5. Содержимое полости черепа
A
1
2
3
4
В
1
2
3
4
5
6
С
1
2
3
4
Рис. 60 Клинические синдромы
окклюзии парамедианных артерий:
- синдром Бенедикта (средний
мозг):
- ядро глазодвигательного нерва;
- парамедианная ветвь;
- базилярная артерия, a. basillaris-,
- красное ядро, nucleus ruber.
- синдром Мийяра-Гублера
(варолиев мост):
- медиальный продольный пучок,'
fasciculus longitufinalis medialis:
- медиальная петля,
lemniscus medialis:
- отводящий нерв, п. abducens:
- лицевой нерв, п. facialis:
- ядро лицевого нерва,
nucleus nervi facialis:
- ядро отводящего нерва,
nucleus nervi abducentis.
- «синдром запертого человека»
(locked-in syndrome}:
- медиальная петля,
lemniscus medialis:
пирамидный путь, tractus pyramidalis:
- подъязычный нерв, п. hypoglossus:
ядро подъязычного нерва,
nucleus nervi hypoglossi.
вые территории ствола мозга и покрышки (рис. 5 . При так
называемых бог х 1 и j гых шдромах пораже-
развивающихся вследствие вовлечения в патоло-
гический процесс коротких огибающих артерий, двигатель-
ные и чувствительные проводниковые нарушения выражены
приблизительно в равной степени.
• Короткие огибающие артерии рис. 59»:
— медиальные задние ворсинчатые ветви, rami choroi-
dei posteriors mediates, идут в направлении крыши
III желудочка;
— артерии моста, аа. pontis: 4-—6 пар коротких ветвей
базилярной артерии;
- верхняя мозжечковая артерия, a. superior cerebelli:
огибает ножку мозга и проходит через охватываю-
щую цистерну к поверхности мозжечка.
Поражение этих артерий вызывает очаги размягчения
в латеральном отделе покрышки варолиева моста и одновре-
менно в верхней мозжечковой ножке на той же стороне
теральные синдромы) (рис. 60).
• Длинные огибающие артерии мозгового ствола
(рис. 59):
- задняя нижняя мозжечковая артерия, a. inferior
posterior cerebelli: кровоснабжает продолговатый
мозг и нижнюю ножку мозжечка;
Оболочки головного мозга
149
Рис. 61. Клинические синдромы
окклюзии огибающих артерий:
А - синдром окклюзии верхней мозжеч-
ковой артерии (средний мозг):
1 - добавочное ядро глазодвигатель-
ного нерва, nucleus oculomotorius
accesorius;
2 - латеральный спинно-таламический
путь, tractus spinothalamicus lateralis
(потеря болевой и температурной
чувствительности с противополож-
ной стороны);
3 - глазодвигательный нерв,
п. oculomotorius',
4 - красное ядро, nucleus rubber,
5 - ядро глазодвигательного нерва,
nucleus oculomotorius.
В - синдром окклюзии передней нижней
мозжечковой артерии (мост):
1 - добавочное ядро глазодвигатель-
ного нерва, nucleus oculomotorius
accessories (autonomicus) Эдингер-
Вестфаля (ипсилатеральный
синдром Горнера);
2 - мостовое ядро тройничного нерва,
nucleus pontinus nervi trigeminalis
(ипсилатеральная потеря болевой
и температурной чувствительности
лица);
3 - ипсилатеральный парез лицевой
мускулатуры (п. facialis) и паралич
латерального взора;
4 - латеральный спинно-таламический
путь, tractus spinothalamicus lateralis
(потеря болевой и температурной
чувствительности с противополож-
ной стороны);
5 - лицевой нерв, п. facialis',
6 - ядро лицевого нерва,
nucleus nervi facialis;
7 - ядро отводящего нерва,
nucleus nervi abducentis.
С - синдром окклюзии задней нижней
мозжечковой артерии (латеральный
медуллярный синдром):
1 - ядра блуждающего нерва (X);
2 - добавочное ядро глазодвигатель-
ного нерва, nucleus oculomotorius
accessories (autonomicus) Эдингер-
Вестфаля (ипсилатеральный
синдром Горнера);
3 - спинно-мозговой путь тройничного
нерва, tractus spinalis nervi trigeminalis
(потеря болевой и температурной
чувствительности на лице);
4 - ипсилатеральный паралич глотки
и гортани;
5 - латеральный спинно-таламический
путь, tractus spinothalamicus lateralis
(потеря болевой и температурной
чувствительности с противополож-
ной стороны);
6 - подъязычный нерв, п. hypoglossus;
7 - ядро подъязычного нерва,
nucleus nervi hypoglossi.
— задняя мозговая артерия, а. posterior cerebelli'. ко-
нечная ветвь базилярной артерии, которая отдает
ветви к крыше третьего желудочка и ножкам мозга.
При их поражении (дорсальные синдромы^ обнаружива-
ются нарушения чувствительности, нередко альтернирующего
характера, за счет одновременного повреждения медиальной
петли и чувствительного ядра тройничного нерва (синдром
Валленберга-Захарченко); в патологический процесс может
вовлекаться задний продольный пучок, что влечет за собой
появление нистагма и парез взора; двигательные проводни-
ковые расстройства при дорсальных синдромах практически
не имеют места.
150
Глава 5. Содержимое полости черепа
5.2. ГОЛОВНОЙ МОЗГ
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
45-летняя женщина поступила в неврологическую кли-
нику с жалобами на головную боль и приступы кратковремен-
ного головокружения.
При неврологическом обследовании обнаружено: рас-
стройство памяти, отек диска зрительного нерва (слева),
асимметрия лица, рефлексы слабые; на электроэнцефало-
грамме — низковолновой фокус в левом полушарии; на рент-
генограммах головы: обезыствленная масса в левом полуша-
рии на границе лобной и теменной областей.
Была выполнена операция пункционной биопсии. На
следующий день больная впала в коматозное состояние
и умерла. На утопсии (autopsia от греч.: autos, сам +
ops, opos, зрение, глаз - видение собственными глазами
т. е. вскрытие трупа) обнаружено: обширная злокаче-
ственная опухоль (глиобластома) в лобной доле левого
полушария (рис. 1), очаговые кровоизлияния в стволовой
части мозга.
ЗАДАНИЕ:
1. Укажите какие различают отделы головного мозга?
2. Каковы особенности строения и функции лобной доли
головного мозга?
3. Дайте краткое описание строения и функций остальных
долей мозга?
4. Каковы клинические проявления синдромов поражения
коры большого мозга?
Рис. 1. Фронтальный срез
на уровне лобной доли головного мозга
(глиобластома).
Стрелками обозначены: герниации
(выпячивания) под серп твердой
мозговой оболочки
и место пункционной биопсии.
Головной мозг, encephalon, представляет собой часть цен-
тральной нервной системы, которая располагается в полости
черепа, cavitas cranii. В нем различают следующие отделы
15: :
• большой мозг, cerebrum',
• ствол мозга, truncus encephali',
• мозжечок или малый мозг, cerebellum.
Головной мозг
151
Рис. 2. Головной мозг человека;
вид на сагиттальном срезе:
1 - ствол мозга;
2 - мозжечок;
3 - большой мозг.
Большой мозг
Большой мозг, cerebrum, в историческом развитии пред-
ставляет собой конечный мозг, telencephalon, который непо-
средственно покрывается мозговыми оболочками, meninges,
и прилежит на всем протяжении к своду черепа, calvaria, пе-
редней и средней черепным ямкам внутреннего основания че-
репа, basis cranii interna.
В состав большого мозга входят два полушария, hemis-
pheria cerebralia, состоящие из:
• коры большого мозга, cortex cerebralis (pallium);
• белого вещества мозга (пути и пучки), substantia alba
(tractus et fasciculi);
• базальных ядер, nuclei basales;
• боковых желудочков, ventriculi laterales (смотри: цир-
куляция спинномозговой жидкости).
Рис. 3. Микроскопическое строение
коры мозга
(слева - клетки, справа - волокна):
1 - молекулярная пластинка,
lamina molecularis:
2 - наружная зернистая пластинка,
lamina granularis externa:
3 - наружная пирамидная пластинка,
lamina pyramidalis externa:
4 - внутренняя зернистая пластинка,
lamina granularis interna:
5 - внутренняя пирамидная
пластника, lamina pyramidalis interna:
6 - мультиформная пластинка,
lamina multiformis.
КОРА БОЛЬШОГО МОЗГА,
CORTEX CEREBRALIS
Представляет собой серое вещество, substantia grisea, со-
стоящее из скопления тел нейронов (рис. 3, 4). Серый цвет
коры обусловлен относительно малым содержанием миелина.
Толщина коры колеблется от 1,5 мм до 5,0 мм, а ее площадь
поверхности в среднем равна 220 000 мм2. Большая площадь
коры достигается за счет образования борозд, sulci cerebrates,
и извилин большого мозга, gyri cerebrales.
Цито-гистологическое строение коры
Кора головного мозга состоит из шести слоев клеток:
1. Молекулярная пластинка, lamina molecularis (ple-
xiformis): представляет первый слой; состоит из небольшого
количества горизонтально ориентированных клеток, отростки
которых не выходят за пределы коры, а также полоски наруж-
ной зернистой пластинки (Байярже) stria laminae moleculares
(plexiformis) [Жюль Габриэль Франсуа Байярже, Jules Gabriel
Francois Baillarger (1809—1890) — французский психиатр).
2. Наружная зернистая пластинка, lamina granularis ex-
terna,— второй слой; в его состав входят тела звездчатых ней-
ронов и мелких пирамидных клеток, а также сеть тонких нер-
вных волокон — полоска наружной зернистой пластинки,
stria laminae granularis externa.
3. Наружная пирамидная пластинка, lamina pyramidalis
externa,— третий слой; содержит тела пирамидных нейронов
среднего размера, отростки которых не образуют длинных про-
водящих путей.
152
Глава 5. Содержимое полости черепа
4. Внутренняя зернистая пластинка, lamina granularis
externa,— четвертый слой; состоит из плотно расположенных
звездчатых нейронов, к которым подходят таламокортикаль-
ные волокна; в ее состав входят пучки миелиновых волокон —
полоска внутренней зернистой пластинки (Байярже), stria
laminae granularis interna (Baillaiger).
5. Внутренняя пирамидная пластинка, lamina pyramida-
lis interna (ganglionaris) — пятый слой; содержит преимуще-
ственно крупные пирамидные клетки Беца [Владимир Алек-
сандрович Бец (1834—1894) — профессор анатомии Киев-
ского национального медицинского университета, Украина];
определяется в составе 4 и 6 полей Бродманна [Корбиниан
Бродманн, Korbinian Brodmann (1868—1918) — немецкий не-
вролог], где начинаются корково-ядерные и корково-спинно-
мозговые проводящие пути; сюда также входит полоска внут-
ренней пирамидной пластинки (Байярже), stria laminae ру-
ramidalis interna (ganglionaris) (Baillarger).
6. Мультиформная пластинка, lamina multiformis,— ше-
стой слой; состоит из большого количества мелких полиморф-
ных клеток; без резкой границы продолжается в белое веще-
ство полушарий.
Основные борозды и деление на доли
Верхнелатеральная поверхность каждого полушария —
выпуклая соответственно своду черепа и разделяется следую-
щими бороздами рис. 5):
• центральная борозда (роландова), sulcus centralis [Лу-
иджи Роландо, Luidgi Rolando (1773—1831) — профес-
сор анатомии в Турине, Италия}; отделяет лобную долю
от теменной, направляется вниз и кпереди, имеет длину
9,0 см; она начинается на внутренней поверхности, рас-
секает верхний край полушария, затем спускается не
прерываясь по верхнелатеральной поверхности полу-
шария вниз и заканчивается не доходя до латеральной
борозды;
• латеральная борозда (сильвиева), sulcus lateralis [Фран-
суа Сильвиус, Francois Silvius (1614—1672) — профес-
сор медицины, в Ляйдене, Голландия]; имеет длину 11,0 см;
она начинается от нижней поверхности полушария, на-
правляется косо кнаружи; поднимается по верхнелате-
ральной поверхности кзади и кверху и заканчивается на
границе средней и задней третей этой поверхности;
• теменно-затылочная борозда, sulcus parietooccipitalis:
располагается в задней части полушария в 5,0 см от за-
тылочного полюса полушария;
Указанными бороздами кора большого мозга каждого
полушария разделяется на 4 доли (всего 8 долей).
Рис. 4. Нервные клетки коры головного
мозга и их связи:
1 - мелкие пирамидные нейроны;
2 - звездчатые нейроны;
3 - пирамидные нейроны средних
размеров;
4 - плотно расположенные звездчатые
нейроны;
5 - крупные пирамидные нейроны;
6 - мелкие полиморфные нейроны.
Рис. 5. Основные борозды и деление
на доли полушария головного мозга;
вид с латеральной поверхности:
1 - центральная борозда,
sulcus centralis (Roland!);
2 - теменная доля, lobus parietalis;
3 - затылочная доля, lobus occipitalis;
4 - височная доля, lobus temporalis;
5 - латеральная борозда,
sulcus lateralis (Silvii);
6 - лобная доля, lobus frontalis.
Головной мозг
153
Рис. 6. Большой мозг, вид сбоку:
1 - постцентральная извилина,
gyrus postcentralis;
2 - теменная доля, lobus parietalis;
3 - внутритеменная борозда,
sulcus intraparietalis;
4 - затылочная доля, lobus occipitalis;
5 - верхняя височная борозда,
sulcus temporalis superior;
6 - нижняя височная борозда,
sulcus temporalis inferior;
7 - латеральная борозда,
sulcus lateralis (Silvii);
8 - восходящая ветвь,
ramus ascendens;
9 - передняя ветвь, ramus anterior;
10 - верхняя лобная борозда,
sulcus frontalis superior;
11 - нижняя лобная борозда,
sulcus frontalis inferior;
12 - предцентральная борозда,
sulcus precentralis;
13 - центральная борозда,
sulcus centralis (Rolandi).
Лобная доля
Лобная доля, lobus frontalis, (рис. 5, с. 153 i включает уча-
сток коры впереди от центральной (роландовой) борозды. В ней
различают:
• лобный полюс, polus frontalis-,
• предцентральную извилину, gyrus precentralis;
• верхнюю лобную извилину, gyrus frontalis superior (FJ;
• среднюю лобную извилину, gyrus frontalis medius (F2);
• нижнюю лобную извилину, gyrus frontalis inferior (F3);
• покрышечную часть [лобная покрышка], pars oper-
cularis [operculum frontale] — участок нижней лобной
извилины, прикрывающий островковую долю (остро-
вок), lobus insularis (insula)-,
• треугольная часть, pars triangularis-, находится меж-
ду передней и восходящей ветвями латеральной (силь-
виевой) борозды; является двигательным центром ре-
чи (центр Брока) [Пьер Пауль Брока, Pierre Paul Bro-
ca (1824—1880) — французский анатом, антрополог
и хирург];
• глазничная часть, pars orbitalis,— часть нижней лоб-
ной извилины ниже треугольной части лобной доли.
Локализация функций в лобной доле (рис. 7)
Наиболее важными корковыми участками лобной доли
являются следующие:
Двигательная или моторная кора (предцентральная из-
вилина): двигательный участок коры лобной доли занимает
большую часть предцентральной извилины (поле 4 и частич-
но 6). Здесь представлены центры элементарных двигательных
154
Глава 5. Содержимое полости черепа
функций простых мышечных синергий (сгибание — разгиба-
ние; приведение — отведение; пронация — супинация и др.).
Центры сложных комплексных двигательных действий нахо-
дятся в адверсивных (лежащих напротив) полях (5, 7, 8, 19,
23). Двигательная кора получает афферентную иннервацию
от зрительного бугра, thalamus, и мозжечка, cerebellum. От
больших пирамидальных клеток, главным образом от клеток
V и VI слоев, предцентральной извилины и задних отделов вер-
хней, средней и нижней лобных извилин начинаются корти-
ко-спинальные и кортико-ядерные волокна.
Иннервация мышц в предцентральной извилине пред-
ставлена по функциональному принципу: чем богаче, слож-
нее и дифференцированнее движения, тем больший участок за-
нимает соответствующий центр. Так, почти всю среднюю треть
предцентральной извилины занимают центры, иннервирующие
кисть (каждый палец имеет свой центр, при этом выше рас-
полагается центр иннервации V пальца и ниже — I).
Премоторная кора. Относится к заднему отделу трех (вер-
хней, средней и нижней) лобных извилин (поля 6, 8, 44). Лоб-
ная ассоциативная кора (клинически обозначается «префрон-
тальная кора» или «средний отдел лобной доли») включает
значительную часть лобной доли. Ее афферентные волокна
происходят от зрительного бугра и других кортикальных уча-
стков. С функциональной точки зрения считается, что лате-
ральные отделы лобной доли относятся к «интеллектуальной
активности», медиальная и орбитальная поверхности — к аф-
фективному (эмоциональному) поведению и к контролю за
вегетативной активностью.
Рис. 7. Локализация функций
в предцентральной извилине
(моторный «гомункулюс») лобной доли
большого мозга.
Теменная доля
Теменная доля, lobus parietalis, (рис. 8, с. 156) находится
между центральной (роландовой) и теменно-затылочной бороз-
дами. Границей между теменной и затылочной долями слу-
жит условная линия, проведенная от теменно-затылочной бо-
розды до предзатылочной вырезки, incisura preoccipitalis, ко-
торая располагается на нижнелатеральном крае полушария
(на черепе соответствует точке, в которой верхний край
пирамиды височной кости соединяется с чешуей). Нижней
границей теменной доли является латеральная (сильвиева) бо-
розда и условная линия, перпендикулярная теменно-затылоч-
ной границе.
В пределах теменной доли различают:
• постцентральную извилину, gyrus postcentralis, кото-
рая располагается параллельно центральной (роландовой)
борозде; вверху она переходит на медиальную поверх-
ность полушария, где соединяется с предцентральной
Головной мозг
155
Рис. 8. Большой мозг, вид сверху:
1 - продольная щель большого мозга,
fissura longi Eudinalis cerebralis ;
2 - полулунная борозда, sulcus lunatus-,
3 - поперечная затылочная борозда,
sulcus occipitalis transversus-,
4 - внутритеменная борозда,
sulcus intraparietalis-,
5 - постцентральная борозда,
sulcus postcentralis’,
6 - центральная борозда,
sulcus centralis (Rolandi);
7 - предцентральная борозда,
sulcus precentralis-,
8 - нижняя лобная борозда,
sulcus frontalis inferior,
9 - верхняя лобная борозда,
sulcus frontalis superior.
Рис. 9. Локализация функций
в постцентральной извилине
(сенсорный «гомункулюс») теменной
доли большого мозга.
извилиной лобной доли, образуя парацентральную доль-
ку, lobulus paracentralis.
Оставшаяся часть теменной доли внутритеменной бороз-
дой, sulcus itraparietalis, разделяется на две дольки:
• верхняя теменная долька, lobulus parietalis superior'.
верхняя половина теменной доли, расположенная позади
постцентральной и выше от внутритеменной борозды (PJ;
• нижняя теменная долька, lobulus parietalis inferior-
представляет собой нижнюю половину теменной доли —
позади постцентральной и ниже внутритеменной борозд
(Р2). Здесь та ее часть, которая огибает конец латераль-
ной {сильвиевой) борозды, носит название надкраевой из-
вилины, gyrus supramarginalis, а другая, огибающая зад-
ний конец верхней височной борозды,— угловой извили-
ны, gyrus angularis.
Нижняя теменная долька, нависая над островковой до-
лей полушария, участвует в образовании лобно-теменной по-
крышки, operculum frontoparietalis.
Локализация функций в теменной доле
Соматическая чувствительная кора {поля 1, 2, 3 — пост-
центральная извилина, поля 5 и 7 — верхняя теменная доль-
ка). Здесь заканчиваются аксоны третьих нейронов поверх-
ностной и глубокой чувствительности {афферентные волок-
на от зрительного бугра, thalamus, несущие все виды сома-
тической чувствительности от контр латеральной сторо-
ны тела). Противоположная сторона тела представлена в пе-
ревернутом виде: глотка, язык, челюсти проецируются в са-
мых нижних отделах постцентральной извилины, затем выше
156
Глава 5. Содержимое полости черепа
располагаются лицо, пальцы, кисть, туловище и бедро; голень
и стопа находятся на медиальной поверхности полушария
в задней части парацентральной дольки; здесь также распо-
ложены заднепроходная {анальная) и мочеполовая {урогени-
тальная) области. Таким образом, функциональной особен-
ностью локализации функций в постцентральной извилине яв-
ляется ее соматотопическое расчленение.
Теменная ассоциативная кора, включает всю оставшу-
юся теменную долю полушария, которая имеет отношение
к распознаванию соматической чувствительности и ее инте-
грации с другими формами сенсорной информации. Она полу-
чает афферентные импульсы от зрительного бугра и будучи
пораженной приводит к неспособности распознавания сома-
тических стимулов, что называется астереогнозией (от греч.:
а, отрицание + stereos, твердый, плотный + gnosis, познание,
познавание). Если положить в руку больного ключ или мо-
нету, то он осознает, что что-то находится в руке, но не может
распознать что именно, т. е. идентифицировать предмет.
Раздражение током постцентральной извилины вызыва-
ет джексоновские припадки, выражающиеся в парестезиях
(от греч.: para, около + aisthesis, ощущение = спонтанное не-
приятное ощущение в виде ползания мурашек по коже, оде-
ревенелости и др.) стереотипно начинающихся в определен-
ных участках тела. Иногда парестезия может проявляться во
внутренних органах {например, ощущение переполненного мо-
чевого пузыря).
Затылочная доля
Затылочная доля, lobus occipitalis, (рис. 10) располагает-
ся позади теменно-затылочной борозды и заканчивается кза-
ди затылочным полюсом, polus occipitalis. По сравнению с дру-
Рис. 10, Большой мозг, правое
полушарие, вид со стороны
медиальной поверхности:
1 - теменно-затылочная борозда,
sulcus paricto-occipitalis;
2 - клин, cuneus-,
3 - шпорная борозда, sulcus calcarinus;
4 - затылочный полюс, polus occipitalis-,
5 - коллатеральная борозда,
sulcus collateralis;
6 - затылочно-височная борозда,
sulcus occipitotemporalis;
1 - подмозолистое поле, area subcalosa;
8 - лобный полюс, polus frontalis;
9 - обонятельная борозда,
sulcus olfactorius;
10 - борозда мозолистого тела,
sulcus corporis calosic;
11 - поясная борозда, sulcus cinguli
(cingulatus);
12 - центральная борозда, sulcus centralis.
Головной мозг 157
гими долями она имеет самые малые размеры. На верхнела-
теральной поверхности определяется полулунная борозда,
sulcus lunatus, вблизи затылочного полюса у заднего конца
шпорной борозды; она является передней границей зрительной
коры.
На медиальной поверхности полушария затылочная доля
отделяется от височной доли шпорной бороздой, sulcus calca-
rinus, которая начинается от затылочного полюса и направ-
ляется вперед к поясной извилине, gyrus cinguli, входящей
в состав лимбической коры. Теменно-затылочная и шпорная
борозды здесь соединяются друг с другом под острым углом,
открытым кзади, и образуют участок клиновидной формы,
который носит название клин, cuneus. По обеим сторонам от
шпорной борозды располагается корковый центр зрения.
Локализация функций в затылочной доле
Первично зрительная кора {поле Брод манна) (рис. 12, 13)
располагается на стенках задней части шпорной борозды и рас-
пространяется вокруг затылочного полюса на латеральную по-
верхность полушария. Зрительная кора получает афферентные
волокна латерального коленчатого тела, corpus geniculatum la-
terale, где заканчиваются большинство волокон зрительного
тракта от противоположной половины зрительного поля.
Раздражение поля 17 может вызывать зрительные гал-
люцинации (лат.: hallucinatio — бред, видение) как вспыш-
ки света, радуги, блестящие звезды или яркие линии.
Вторичная зрительная кора (поля Бродманна — 18 и 19)
окружают первичную зрительную кору на медиальной и ла-
теральной поверхностях. Эти поля получают афферентные
волокна из 17 поля и других кортикальных полей, а также
от зрительного бугра, thalamus. Функция вторичной зритель-
ной коры — соотносить полученную зрительную информацию
к прошлому визуальному опыту, таким образом помогать
индивидууму распознавать и оценивать, то что он видит.
Височная доля
Височная доля, lobus temporalis, (эис. 11, 12) расположе-
на книзу от латеральной (сильвиевой) борозды, занимая ниж-
небоковые отделы полушария. Ее передний конец носит на-
звание височного полюса, polus temporalis. По ходу глубокой
сильвиевой борозды сверху височная доля отделяется от лоб-
ной и теменной долей. Сзади границы между теменной и за-
тылочной долями — условны. На боковой поверхности височ-
ной доли различают три височные извилины:
• верхняя височная извилина, gyrus temporalis superior
(Тх): располагается книзу от сильвиевой борозды; на этой
извилине, скрытой в глубине борозды, располагаются
2—3 короткие поперечные височные извилины, gyri tern
158
Глава 5. Содержимое полости черепа
Рис. 11. Большой мозг; вид снизу:
1 - затылочный полюс, polos occipitalis’,
2 - коллатеральная борозда,
sulcus collateralis;
3 - затылочно-височная борозда,
sulcus occipitotemporalis;
4 - борозда гиппокампа
(гиппокампальная борозда),
sulcus hyppocampi (hyppocampalis);
5 - глазничные борозды, sulci orbitales’,
6 - обонятельная борозда,
sulcus olfactorius;
7 - лобный полюс, polos frontalis.
porales transversi (извилины Гешля — корковый центр
слуха, поле 22). [Ричард Л. Гешл, Richard L. Heschl
(1824—1881) — австрийский невролог]-,
• средняя височная извилина, gyrus temporalis medius
(Т2): ориентирована параллельно верхней височной из-
вилине;
• нижняя височная извилина, gyrus temporalis inferius
(Т3): занимает нижнелатеральный край височной доли.
На нижней поверхности височной доли различают две
затылочно-височные извилины (Т4—Tg), которые без границ
переходят в затылочную долю.
На медиальной поверхности височной доли находится из-
вилина гиппокампа (парагиппокампальная извилина), gyrus
Рис. 12. Локализация функций
в коре головного мозга;
вид с латеральной поверхности:
I - лобная доля; II - теменная доля;
III -затылочная доля; IV - височная доля.
1,2,3 - соматическая чувствительная кора;
4 - двигательная или моторная кора;
17, 18, 19 - первично зрительная кора;
41,42 - первично слуховая кора;
44, 45 - премоторная кора.
1 - предцентральная извилина,
gyrus precentralis-,
2 - центральная борозда, sulcus centralis’,
3 - постцентральная извилина,
gyrus postcentralis;
4 - затылочная доля, lobus occipitalis;
5 - мозжечок, cerebellum;
6 - продолговатый мозг,
medulla oblongata;
7 - мост, pons;
8 - верхняя височная извилина,
gyrus temporalis superior,
9 - латеральная борозда, sulcus lateralis;
10 - нижняя лобная извилина,
gyrus frontalis inferior.
Головной МОЗГ
159
hyppocampi (parahyppocampalis), оканчивающаяся кпереди
крючком, uncus. Здесь находятся обонятельный и вкусовой
центры (поля 20 и 35).
Располагаясь в средней черепной ямке, fossa cranii media,
височная доля полушария находится в тесных синтопических
отношениях со средним мозгом — ножками мозга, в основа-
нии которых залегают волокна эфферентных путей. Кроме
того, опухоли височной доли иногда вовлекают в процесс ле-
жащие в глубине полушарий базальные ядра, nuclei basales.
Поэтому с точки зрения топической диагностики важно разли-
чать симптомы, связанные с поражением височной доли и об-
разований, прилегающих к ней.
Локализация функций в височной доле
Первично слуховая кора (рис. 12, с. 159 включает попе-
речные височные извилины Гешля (поля Брод манна 41 и 42),
которые располагаются на верхней височной извилине в глу-
бине латеральной (сильвиевой) борозды. Ее афферентные во-
локна возникают от медиального коленчатого тела, corpus ge
niculatum mediate, и образуют слуховую лучистость, radiatio
acustica, внутренней капсулы.
Вторично слуховая кора располагается кзади от первич-
ной (поле Бродманна 22 — центр Вернике). Считается, что
она ответственна за интерпретацию звуков.
Другие кортикальные поля
Островковая доля (островок), lobus insularis (insula) —
участок полушария, который находится в глубине латераль-
ной (сильвиевой) борозды (рис. 14 i; известен под названием
островка Райла. [Христиан Райл, Christian Reil (1 759—
Рис. 13. Локализация функций
в коре головного мозга;
вид с медиальной поверхности:
I - лобная доля, lobus frontalis;
II - теменная доля, lobus parietalis;
III - затылочная доля, lobus occipitalis}
IV - височная доля, lobus temporalis.
1,2,3 - соматическая чувствительная кора;
4 - двигательная или моторная кора;
17, 18, 19-первично зрительная кора.
1 - предцентральная извилина,
gyrus precentralis;
2 - центральная борозда,
sulcus centralis;
3 - постцентральная извилина,
gyrus postcentralis;
4 - клин, cuneus;
5 - третий желудочек,
ventriculus tertius;
6 - мозолистое тело, corpus calosum;
1 - крючок, uncus.
160
Глава 5. Содержимое полости черепа
Рис. 14. Островок левый;
вид сбоку:
1 - центральная борозда,
sulcus centralis',
2 - латеральная борозда,
sulcus lateralis-,
3 - круговая борозда островка,
sulcus circularis insulae;
4 - височный полюс, poles temporalis;
5 - порог островка, limen insulae;
6 - длинная извилина островка,
gyrus longus insulae;
1 - глазничные извилины, gyri orbitales;
8 - лобный полюс, poles frontalis;
9 - короткие извилины островка,
gyri breves insulae.
1813) — профессор анатомии в Галле и Берлине, Германия].
Эту долю можно увидеть, если раздвинуть прикрывающие ос-
тровок участки лобной, теменной и височной долей, которые
получили название покрышки, operculum. Круговая борода
островка (Райла), sulcus circularis insulae, отделяет островок
от окружающих отделов мозга. Несколько коротких извилин
островка, gyri breves insulae, занимают переднюю часть ост-
ровка, а длинная извилина островка, gyrus longus insulae,—
заднюю часть островка.
За исключением верхней части, которая относится к чув-
ствительной коре и возможно представляет центр вкуса, функ-
ция коры островка неизвестна. Ее раздражение вызывает вис-
церальный эффект: отрыжка, усиление слюноотделения, пери-
стальтика желудка и тошнота.
Центр вкуса, возможно, располагается на нижнем конце
постцентральной извилины в верхней стенке латеральной (силь-
виевой) борозды или в соседних полях островковой доли (поле
Бродмана 43). Восходящие волокна от одиночного ядра, nucleus
solitarius, направляются к заднему вентральному ядру зритель-
ного бугра, где они переключаются на нейроны, которые по-
сылают волокна в кору.
Очаг поражения крючка, uncus (поле 34) вызывает на
рушение обоняни: — утрату способности различать отдельные
запахи при относительной сохранности обонятельной функ-
ции вообще (обонятельная агнозия). Раздражение этого поля
вызывает обонятельные галлюцинации. Эпилептические при-
падк! при его поражении обычно сопровождаются обонятель-
ной ауро'.
ГОЛОВНОЙ МОЗГ
161
ЛИМБИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС
Термин «лимбический» обозначает «относящийся к краю,
к границе» (от лат.: limbus, ободок, кайма). Лимбический ком-
плекс (рис. 15 и 16) включает группу анатомических струк-
тур, залегающих в краевой зоне между корой большого моз-
га, cortex cerebri, и зрительным бугром, thalamus, промежу-
точного мозга. В настоящее время также установлено, что лим-
бический комплекс включает много других структур вне кра-
евой зоны, контролирующих эмоции, поведение и стимулы,
а также ответственных за память. В состав лимбического ком-
плекса входят следующие анатомические структуры:
• лимбическия кора: представлена поясной извилиной,
gyrus cinguli, залегающей параллельно мозолистому телу,
и самой внутренней височной извилиной — извилиной
гиппокампа (парагиппокампальная извилина), gyrus hip-
pocampi (parahyppocampalis), а также ее продолжением
в форме вытянутого возвышения — гиппокампа, hippo-
campus, на стенке нижнего рога бокового желудочка;
• зубчатая извилина, gyrus dentatus: находится между
гиппокампом и парагиппокампальной извилиной; благо-
даря наличию мелких поперечных борозд имеет зубча-
тый вид;
миндалевидное тело, corpus amygdaloideum- группа ней-
ронов, залегающая спереди от нижнего рога бокового же-
Рис. 15. Лимбический комплекс
большого мозга и его функциональные
связи; вид с медиальной поверхности:
1 - серый покров, indusium griseum,
мозолистого тела;
2 - свод, fornix',
3 - ретикулярная формация,
formatio reticularis;
4 - сосцевидное тело,
corpus mam Шаге;
5 - извилина гиппокампа (парагиппо-
кампальная извилина), gyrus
hyppocampi (parahyppocampalis);
6 - височная доля, lobus temporalis;
1 - крючок, uncus;
8 - гипоталамус, hypothalamus;
9 - лобная доля, lobus frontalis;
10 - передние ядра (таламуса),
nuclei anteriores (thalami).
162
Глава 5. Содержимое полости черепа
Рис. 16 Лимбический комплекс
большого мозга; вид снизу:
1 - лимбический комплекс;
2 - срез среднего мозга;
3 - височная доля, lobus temporalis-,
4 - лобная доля, lobus frontalis.
лудочка в загнутом конце паракампальной извилины —
крючке, uncus; и является частью обонятельного мозга;
• перегородочный (септальный) комплекс: участок серо-
го вещества, залегающий над терминальной пластинкой,
lamina terminalis, вблизи и вокруг передней спайки,
commisura anterior; часть этого комплекса — прозрачная
перегородка, septum pellucidum (lucidum), является тон-
кой пластинкой, которая состоит из двух листков, рас-
полагающихся между мозолистым телом и сводом;
• сосцевидные тела, corpora mamillaria: парные возвы-
шения округлой формы, которые располагаются на ниж-
ней поверхности промежуточного мозга; связанные с та-
ламусом и средним мозгом;
• передние ядра (таламуса), nuclei anteriores (thalami);
расположены в переднем бугорке таламуса на дне боко-
вого желудочка; к ним подходят волокна сосцевидно-та-
ламического пучка, fasciculus mamillothalamicus; отрос-
тки нейронов передних ядер таламуса направляются к по-
ясной извилине;
• обонятельные луковицы, bulbi olfactorii: расширения
вначале обонятельного тракта, tractus olfactorius; содер-
жат, главным образом, митральные клетки, имеющие
большое количество дендритов;
Головной мозг
163
Рис. 17. Локализация чувствительной и двигательной функции в коре головного мозга.
А -двигательный корковый центр (двигательный «гомункулюс»);
В - «гомункулюс», т. е. представительство частей тела в коре;
С - корковый центр общей чувствительности (чувствительный «гомункулюс»).
• пучки соединительных миелиновых волокон: соединя-
ют различные компоненты лимбического комплекса; они
включают:
- свод, fornix-, представляющий собой дугообразные пуч-
ки волокон между сосцевидными телами и гиппокампом;
- терминальная полоска, stria terminalis’. продольный
тяж миелиновых волокон, который начинается от мин-
далевидного тела; расположен между таламусом и хво-
статым ядром;
— мозговая полоска таламуса, stria medullaris thalamica,
содержит волокна от свода, пограничной полоски и пе-
регородки; расположена на медиальной поверхности
таламуса.
Клинические симптомы поражена j
лимбического комплекса
Поражение лимбического комплекса полушарий большо-
го мозга клинически проявляется следующими симптомами:
• обонятельными галлюцинациями в сочетании с при-
падками;
• агрессивное или антисоциальное поведение;
• потеря непосредственной памяти.
С различными участками лимбического комплекса фун-
кционально связаны также изменения артериального давле-
ния, дыхания, моторики пищеварительного тракта, углевод-
ного обмена и др.
164 Глава 5. Содержимое полости черепа
Клинические синдромы поражения коры
больших полушарий
Заболевания или дисфункции больших полушарий под-
разделяют на органические (т. е. вызванные известными на-
рушениями'. структурными, химическими, метаболическими
и т. д.) и неорганические {происхождение которых неизвест-
но). Большинство психических заболеваний относится к по-
следней категории.
Органические церебральные расстройства могут быть
очаговыми или диффузными {глобальными). Клинические
проявления большинства очаговых церебральных поражений
связаны с локализацией функций в коре мозга. Диффузные
нарушения помимо множественных поражений двигатель-
ных и сенсорных функций сопровождаются повреждением
подкорковых структур, нарушениями сознания и мышления.
Кора головного мозга содержит сравнительно небольшие
по площади первичные сенсорные и моторные зоны, которые
получают соматосенсорную, слуховую, зрительную и обоня-
тельную информацию непосредственно от периферических ре-
цепторов или же передают двигательные импульсы на попе-
речнополосатые мышцы, участвуя в регуляции произвольных
движений (рис. 17). Оставшуюся часть коркового вещества со-
ставляют ассоциативная кора и лимбическая система, кото-
рые совместно осуществляют интеграцию полученной сенсор-
ной информации с инстинктами и памятью, обеспечивая про-
цессы научения и памяти, а также их внешние проявления
в форме поведения.
Очаговые расстройства
Клинические проявления очаговых поражений зависят
в основном от локализации очага и от степени адаптации. Фун-
кции многих областей ассоциативной коры частично перекры-
ваются. Избыточность локализации функции позволяет обес-
печивать адаптацию к медленно прогрессирующим поврежде-
ниям. Это также может уменьшать функциональные расстрой-
ства на ранних стадиях заболевания. Такая пластичность осо-
бенно свойственна развивающемуся мозгу, например, если гру-
бое поражение речевых зон {заикание) доминантного левого по-
лушария возникло у ребенка до 8 лет, сохранившееся правое
полушарие может обеспечить почти нормальную функцию.
• Афазия, aphasia (от греч.: а-, отрицание + phasis, вы-
сказывание) — расстройство или утрата речевой функции: на-
рушение активной {экспрессивной) речи или ее понимания в ре-
зультате поражения речевых центров в коре головного мозга.
У большинства людей {у левшей) они локализуются в левом по-
лушарии {в височной доле, а также в прилегающей части те-
менной доли, в нижне-латеральной части лобной доли и в глу-
бине полушарий, где проходят связывающие их пути). При
Головной мозг
165
Рис. 18 А. Картограмма локализации
функций (поле Бродмана) в левом
полушарии большого мозга;
вид сбоку:
1,2- сомато-психические поля;
3 - сомато-сенсорное поле;
4 - сомато-моторное поле;
5 - сомато-гностическое поле;
6 - парапирамидальное поле;
7 - экстрапирамидальное поле;
8 - глазо-двигательное поле;
9 , 10, 11 - префронтальные поля;
17 - первично-зрительная кора;
18, 19 - вторично зрительные поля;
21 - экстрапирамидальное поле;
38 - вкусовое поле;
40 - сомато-гностическое поле;
41 - аудио-сенсорное поле;
42 - аудиопсихическое + гностическое
поле.
повреждении этой почти треугольной зоны, например, при ин-
фаркте мозга, опухолях, травме или дегенеративных измене-
ниях, возникают расстройства речи того или иного характера.
Поражения задне-верхней части височной доли и приле-
гающей теменной доли приводят к нарушениям в понимании
слов, в распознавании их слуховых, зрительных или тактиль-
ных элементов и в извлечении их смысла из памяти. Это так
называемая сенсорная афазия. Выделяют несколько ее подти-
пов: при афазии Вернике [Карл Вернике, Karl Wernike (1848—
1905) — немецкий невролог и психиатр]: больной произносит
слова бегло и правильно, но без какого-либо понимания и учета
их значения, что приводит к словесной окрошке, а при алек-
сии, alexia (от греч.: а-, отрицание + lexis, слово, говор) нару-
шено понимание только письменной речи.
При повреждении лобной доли кпереди и книзу от дви-
гательной зоны, управляющей мускулатурой лица и языка
(зона Брока) [Пьер Пауль Брока, Pierre Paul Broca (1824—
1880) — французский анатом, антрополог и хирург] возни-
кает экспрессивная (моторная) афазия (от греч.: а-, отрица-
ние + phasis, речь = нарушение речи), при которой понима-
ние речи сохранено, но нарушается способность речеобразо-
вания и выражения мыслей. Обычно расстройства речи (дис-
фазия) сопровождаются также расстройством письма, агра-
фия, дисграфия, agraphia, dysgraphia [от греч.: а-, отрицание,
dys-, затруднение + grapho, писать].
• Аномия, anomia (от греч.: ап-, отрицание + апота, на-
звание) — амнестическая афазия, т. е. неспособность назы-
вать объекты.
• Дизартрия, dysarthria (от греч.: dys-, расстройство +
arthroo, произносить членораздельные звуки) — нарушение
артикуляции звуков речи — двигательное расстройство, от-
личное от афазии.
• Просодия, prosodia (от греч.: prosodos, торжествен-
ная процессия) — свойство речи, характеризующее ее ритми-
ческую структуру, распределение смысловых ударений; эту
функцию выполняют либо оба полушария, либо только недо-
минантное полушарие.
Очаги поражения достаточно большие, чтобы вызвать
расстройство речи, редко приводят к изолированным дефек-
там — чисто сенсорной или чисто моторной афазии. Обшир-
ные лобно-височные очаги вызывают тотальную афазию
с грубыми дефектами как понимания, так и активной речи.
• Апраксия, apraxia (от греч.: а-, отрицание + praxis,
работа, действие) — неспособность выполнять целенаправ-
ленные привычные для больного двигательные акты, несмот-
ря на отсутствие первичных двигательных дефектов и жела-
ние произвести данное действие. При поражении теменной
доли иногда наблюдается селективная апраксия, когда на-
166
Глава 5. Содержимое полости черепа
рушается только определенный вид движений, например, кон-
структивная апраксия, при которой больной не в состоянии
нарисовать или построить простейшую конструкцию, апрак-
сия одевания и т. п.
• Агнозия, agnosia (от греч.: а-, отрицание + gnosis, по-
знание, познавание) — нечасто встречающееся расстройство,
при котором человек неспособен узнавать предметы с помо-
щью зрения или осязания. При этом нарушения речи долж-
ны отсутствовать. Специфические сенсорные агнозии, напри-
мер, неспособность узнавать лицо хорошо знакомого челове-
ка, могут возникать при разрушении связей между зритель-
ным центром коры в затылочной доле, воспринимающем сен-
сорные стимулы, и зонами, где хранится память об их над-
лежащей интерпретации.
• Амнезия, amnesia (от греч.: а-, отрицание + тпете,
память) — расстройство памяти, выражающееся в частичной
или полной утрате способности воспроизводить информацию,
полученную в прошлом. Память можно разделить на три ос-
новных вида: непосредственную, сохраняющую информацию
в течении нескольких секунд, промежуточную (антеградную),
при которой сохраняются события от нескольких секунд до
нескольких дней, и отдаленную (ретроградную), охватываю-
щую более давнее прошлое. Тяжесть повреждения мозга иног-
да оценивается по тому, на какой период до и после травмы
распространяется ретроградная или антероградная амнезия.
Нервные пути, имеющие отношение к памяти, локализуют-
ся в лимбической системе, которая охватывает структуры от
гиппокампа, миндалевидного ядра, медиальной части височ-
ной доли, свода, мамиллярного тела, до переднего и дорсо-
медиального ядер таламуса, поясной извилины, перегородки
и орбитальной поверхности лобной доли.
Ретроградная и антеградная амнезии на периоды непо-
средственно до и после сотрясения головного мозга или более
тяжелой черепно-мозговой травмы тоже, по-видимому, быва-
ет следствием нарушения функции лимбической системы. Ча-
ще всего причиной серьезных расстройств памяти бывают ише-
мия мозга, расстройства питания при алкоголизме, различные
лекарственные интоксикации и др.
• Синдром Вернике-Корсакова представляет собой соче-
тание энцефалопатии Вернике [Карл Вернике, Karl Wernicke
(1848—1905) — немецкий невролог и психиатр] и корсаков-
ского психоза [Сергей Сергеевич Корсаков (1854—1900) —
российский невролог]. Острая энцефалопатия Вернике возни-
кает в результате недостаточности тиамина. Наиболее часто
это состояние вызывается тяжелым алкоголизмом, а также
в ситуации, когда в течение нескольких дней или недель вво-
дится жидкость, не содержащая витаминов (например, при
Рис. 18 В. Картограмма локализации
функций (поле Бродмана) в левом
полушарии большого мозга;
вид с медиальной поверхности:
1,2- сомато-психические поля;
3 - сомато-сенсорное поле;
4 - сомато-моторное поле;
5 - сомато-гностическое поле;
6 - парапирамидальное поле;
7 - экстрапирамидальное поле;
8 - глазо-двигательное поле;
9 , 10, 11 - префронтальные поля;
17- первично-зрительная кора;
18, 19 - вторично зрительные поля;
23, 24, 25 - обонятельные поля;
38 - вкусовое поле.
Головной мозг
167
гемодиализе, при трансфузионной терапии у послеопераци-
онных больных или при рвоте беременных). Как следствие
возникает острая дисфункция ядер таламуса, мамиллярных
тел и ядер ствола мозга, включая ядра глазодвигательных,
вестибулярных и других черепных нервов. Корсаковский ам-
нестический психоз наблюдается у 80,0 % больных с энце-
фалопатией Вернике, однако сходную клиническую карти-
ну могут вызвать также повторный алкогольный делирий
(delirium tremens — белая горячка) и двусторонние деструк-
тивные повреждения гиппокампа (например, при остром эн-
цефалите, после черепно-мозговой травмы или вследствие
остановки сердца).
Диффузные (глобальные) поражения
головного мозга
Состояние бодрствования с нормальным протеканием
психических процессов обеспечивается взаимодействием по-
лушарий и ретикулярной формации ствола (обширной сети
ядер и соединяющих их волокон, промежуточного и среднего
мозга, моста и продолговатого мозга). Ретикулярная акти-
вирующая система получает афферентные сигналы от множе-
ства соматических, висцеральных, слуховых и зрительных
сенсорных путей и передает их в ретикулярные ядра таламу-
са, которые в свою очередь активируют обширные зоны, рас-
положенные по всей коре полушарий большого мозга.
Нарушения сознание могут быть кратковременными или
длительными, легкими или глубокими. Кратковременная по-
теря сознани. бывает при обмороках; при эпилептических при-
падках она может длиться несколько дольше, а при сотрясе-
нии головного мозга — иногда до 24 часов. Длительная утра-
та с окна_1Я обычно наблюдается при тяжелых интракраниаль-
ных поражениях или метаболических расстройствах. Различа-
ют следующие клинические формы нарушения сознания:
• Оглушение (сип.: синдром оглушения сознания, оглу-
шенность) — форма помрачения сознания, характеризу-
ющаяся повышением порога всех внешних раздражите-
лей; состояние ограниченного бодрствования, обычно со-
четается с сонливостью.
• Сопор (от лат.: sopor, беспамятство; сип.: сопорозное
состояние, субкома) — состояние ареактивности, из ко-
торого больной может быть выведен только на короткое
время при интенсивной повторной стимуляции.
• Кома (сота; от греч.: кота, глубокий сон; сип.: кома-
тозное состояние) — состояние ареактивности, из кото-
рого больного невозможно вывести путем стимуляции;
при глубокой коме могут отсутствовать даже примитив-
ные защитные рефлексы.
168
Глава 5. Содержимое полости черепа
К нарушениям сознания относятся также патологическая
сонливость или гиперсомния (hypersomnia; от греч.: hy-
per, над, сверх, чрезмерное повышение, увеличение чего-
либо + somnus, сон; син.: сомнолетностъ = патологиче-
ская сонливость) — увеличение длительности или глуби-
ны сна, от которого больного можно разбудить только
энергичной стимуляцией.
Делирий (от лат.: delirium, безумие, помешательство;
син.: делириозный синдром) — резкое расстройство регу-
ляции бодрствования, внимания, ориентации, восприятия,
интеллектуальных функций, а также эмоций (нередко
с чувством страха и возбуждением) впоследствии спон-
танно регрессирующие. Состояние спутанности — менее
тяжелое, чем делирий; для него характерно не столь ост-
рое начало, обычно меньшая дезориентация и более лег-
кие двигательные нарушения.
• Деменция (от лат.: dementia; de-, приставка обозна-
чающая прекращение + mens, mentis, ум, разум = сла-
боумие) — состояние, обусловленное органическим забо-
леванием мозга; характерны постоянные или прогресси-
рующие расстройства нескольких сфер когнитивной дея-
тельности, приводящие к существенному нарушению со-
циальной и трудовой деятельности. Она может возникнуть
в любом возрасте и в результате любого заболевания, спо-
собного вызвать обширное повреждение ассоциативной
коры полушарий. В связи с распространением СПИДа
можно ожидать значительного роста числа случаев демен-
ции, которая развивается на поздней стадии заболевания
примерно у 50,5 % больных.
Клинические синдромы поражения
лобной доли коры полушарий
Патологические процессы в моторной зоне коры клини-
чески выражаются нарушением произвольных движений —
центральным параличем или парезом. Следует подчеркнуть,
что двигательная кора полушария мозга связана с мускула-
турой противоположной стороны. Самым характерным при-
знаком корковых нарушений движений является моноплеги-
ческий тип паралича (monoplegia — паралич одной конеч-
ности). Раздражение двигательной коры большого мозга вы-
зывает фокальные эпилептические припадки — джексонов-
ская эпилепсия [Джон Хюглингс Джексон, John Hughlings
Jackson (1835—1911) — английский невролог], выражающи-
еся клоническими (от греч.: klonos, беспорядочное движение)
или тонически-клоническими судорогами, стереотипно начи-
нающимися с определенного участка тела.
Головной мозг
169
Патологические процессы в премоторной коре клиничес-
ки выражаются следующими синдромами:
• патологический очаг в заднем отделе верхней лобной
извилины (поле 8) вызывает нарушение статической коор-
динации: больной падает в сторону противоположную оча-
гу; раздражение этого поля вызывает приступ фокальной
эпилепсии в виде содружественного поворота глаз, головы
и туловища в сторону противоположную очагу, иногда
с переходом в общие тонические и клонические судороги;
• поражение заднего отдела средней лобной извилины
(поле 6) левого полушария (у левшей — правого) харак-
теризуется расстройством письма — аграфией, при ко-
торой больной смешивает близкие по артикуляции зву-
ки (типа л, н, д и др.);
• патологический процесс в заднем отделе нижней лоб-
ной извилины левого полушария у правшей и правого по-
лушария у левшей (центр Брока — поле 44)-, вызывает
синдром моторной афазии: наступает полное или почти
полное отсутствие интеллектуальной речи, тогда как вы-
разительная или эмоциональная речь сохраняется. Кли-
ническая картина моторной афазии варьирует в зависи-
мости от локализации очага:
— при локализации очага в центре Брока отмечается кор-
ковая моторная афазия: произвольная речь, повторение
слов, чтение вслух и произвольное письмо отсутствуют
(понимание речи и письма сохранено)-,
— при локализации очага в белом веществе наблюдается
проводниковая моторная афазия: произвольная речь,
повторение слов, чтение вслух отсутствуют или затруд-
нены (понимание письма и речи сохранены)-,
— при поражении ассоциативных волокон возникает тран-
скортикальная моторная афазия: произвольная речь
и письмо затруднены (повторение слов, чтение вслух,
понимание письма и речи сохранены).
Одновременно с афазией патологические очаги в заднем
отделе лобной доли левого полушария у правшей, правого полу-
шария — у левшей вызывают расстройство чтения вслух (алек-
сия). Кроме того, локализующиеся здесь очаги (поле 44), чаще
слева, вызывают акинетическую форму апраксии, проявляю-
щуюся в том, что больные не производят никаких движений
без внешних побуждений. При выраженных деструктивных
процессах наблюдается паралич взора в сторону, противопо-
ложную очагу («глаза смотрят на очаг поражения»). Фокаль-
ное раздражение вызывает эпилептические судороги; они на-
чинаются моторной аурой: клоническими подергиваниями глаз
в сторону, противоположную очагу, с последующими судоро-
гами в противоположных конечностях и нарушением сознания.
170
[лава 5. Содержимое полости черепа
Главными симптомами поражения префронтальной коры
лобной доли {поля 9, 45, 46, 47) являются расстройства пси-
хики: мория {дурашливость), пуэрилизм[ {детскость), нару-
шения этических и эстетических понятий. Такие больные не-
опрятны и неряшливы. К характерным особенностям этого
синдрома следует отнести: отсутствие инициативы и аспон-
танность, выражающиеся в гипокинезии или акинезии. Боль-
ные лежат неподвижно, на окружающее не реагируют, от них
с трудом удается получить ответы на вопросы. Нередко на-
блюдается картина, сходная с поражением базальных ядер
мозга {типичные позы, повышение сопротивления мышц на
растяжение, гипо- и акинезия), что, очевидно, объясняется
поражением лобно-мостового, лобно-таламического и лобно-
красноядерного путей.
Поражение среднего отдела лобной доли отмечается на-
личием хватательного рефлекса Янишевского (А. Б. Янишев-
ский, род. 1873 — советский невролог) на стороне, противо-
положной очагу, т. е. при малейшем прикосновении к ладон-
ной поверхности кисти рука рефлекторно сжимается в кулак.
Поражения лобного полюса {поля 10,11)-. отличительным
симптомом является нарушение координации на противопо-
ложной стороне; при этом отмечается статическая атаксия {от-
клонение тела в сторону в покое), промахивание и адио-
дохокинез.
Поражение нижней поверхности. Своеобразие синдрома
определяется поражением обонятельного нерва, п. alfacto-
rius (I): ранними признаками поражения являются только ги-
посмия, hyposmia (от греч.: hypo, под + osme, обоняние) или
аносмия (от греч.: а, отрицание + osme, обоняние = отсут-
ствие обоняния) на стороне очага. При распространении про-
цесса кзади присоединяется первичная атрофия диска зритель-
ного нерва на стороне очага {давление на зрительный нерв,
п. opticus) и застойный диск зрительного нерва на противопо-
ложной стороне (симптом Фостера Кеннеди) [Фостер Кенне-
ди, Foster Kennedy (1884—1952) — американский невролог}.
Клинические синдромы поражения
теменной доли коры полушарий
Поражение постцентральной извилины (рис. 19) сопро-
вождается нарушением чувствительности на ограниченных
участках тела. При поражении верхней теменной дольки
{поля 5 и 7) прежде всего нарушается глубокая чувстви-
тельность {чувство положения тела и пассивных движений,
а также способность различать форму и массу тела). По-
ражение нижней теменной дольки сопровождается расстрой-
ством стереогноза в конечностях противоположной стороны.
Вовлечение в процесс надкраевой извилины {поле 40) левого
лицо рука нога
постцентральная
извилина
Рис. 19. Контралатеральное выпадение
всех видов чувствительности по типу
моноанестезии при поражении
постцентральной извилины.
Головной мозг 171
Р '•.20 Основные расстройства
высших корковых функций при
очаговых поражениях коры большого
мозга (доминирующее полушарие):
А- внутренняя поверхность полушария:
1 - нижняя квадратная гемианопсия;
2 - гомонимная гемианопсия противо-
положных полей зрения;
3 - верхняя квадратная гемианопсия.
В - верхнелатеральная поверхность
полушария:
1 - астереогнозия;
2 - алексия, аграфия, акалькулия;
3 - апраксия;
4 - амнестическая афазия;
5 - сенсорная афазия;
6 - моторная афазия.
полушария вызывает типичную двустороннюю моторную ап-
раксию (потеря способности совершать привычные дей-
ствия, приобретенные в процессе жизни). При поражении
угловой извилины (поле 39) доминирующего полушария на-
блюдается алексия — потеря способности узнавания письмен-
ных знаков, иногда присоединяется акальк; .я — утрата спо-
собности к математическим вычислениям. Поражения в зад-
них отделах межтеменной корковой полоски обуславливают
явления аутотопогнсзи! (от греч.: auto, сам, сам собой +
topos, место + gnosis, познание, познавание), такой больной
не различает сторон и частей своего тела.
Клинические синдромы поражения
затылочной доли коры полушарий
При наличии патологического процесса на внутренней
поверхности затылочной доли ^рис. 20’ основным симптомом
является нарушение зрения (перекрестная гомонимная геми-
анопсия, hemianopsi (от греч.: hemi, полу, односторонний
+ ап, отрицание + opsis, зрение). При этом сохраняются зрач-
ковая реакция и центральное зрение, но появляется отри^. -
тельная ckotoi (выпадение части поля зрения, которое не
осознается самим больным).
Клинические синдромы поражения
височной доли коры полушарий
Раздражение слуховой корковой зоны вызывает шум
в ушах, гудение и слуховые галлюцинации. Односторон-
нее поражение коркового центра слуха (поля 41, 42, 52) влечет
за собой легкое билатеральное понижение слуха, но потеря бы-
вает большей в ухе с противоположной стороны. Отмечаемым
главным дефектом является потеря способности локализовать
источник звука. Двустороннее поражение корковых центров
вызывает полную глухоту, surditas (от лат.: surdus, глухой).
При поражении вторичной слуховой коры отмечается
сенсорная афазия. Следует различать корковую и подкорко-
вую сенсорную афазии:
• при корковой сенсорной афазии больной слышит ска-
занное слово, но не понимает его смысл (словесная или
вербальная глухота), не понимает собственной речи, мно-
го говорит — логоррея, logorrhoec (от греч.: logos, слово +
+ rhoia, течение) — речь представляет собой непонят-
ный набор фраз и слов; при этом также нарушено спон-
танное письмо . иг ) и чтение 1 сс ия);
• при подкорковой сенсорной афазии, когда очаг пора-
жения локализуется в белом веществе мозга, также на-
рушено понимание слов: больной не может писать под
диктовку или повторить сказанное слово.
172
Глава 5. Содержимое полости черепа
Сенсорная афазия иногда сочетается с непониманием об-
ращенной к больному речи, различных звуков, например,
стук часов, лай собаки, звон ключей и др., это —акустичес-
кая агнозия.
Поражение височной доли на границе с нижней темен-
ной долькой (поле 37) проявляется в потере памяти слов для
обозначения предметов, в забывании имен существительных
(амнестическая афазия). При этом спонтанная речь и пони-
мание чужой речи сохранены.
Раздражение поля 22 проявляется в виде ^духовых гал-
люцинаций и вестибулярно-корковых головокружений. Эпи-
лептические припадки, обусловленные поражением этого
поля, сопровождаются иногда поворотом глаз и головы в про-
тивоположную сторону с последующимитонически-клоничес-
кими судорогами конечностей противоположной стороны.
БЕЛОЕ ВЕЩЕСТВО МОЗГА (ПУТИ И ПУЧКИ)
Белое вещество мозга (пути и пучки), substantia alba
(tractus et fasciculi)(pvtc. 21; рис. ^2-23, с. 174-175) содержит
миелиновые нервные волокна различных размеров, а также
нейроглию (преимущественно олигодендроциты). Центр бе-
лого вещества полушарий головного мозга иногда называют
полуовальным центром, centrum semiovale, Вьенсена [Раймонд
Вьенсен, Raymond Viensens (1641—1715) — врач и анатом
из Монпелье, Франция], содержащим поперечные, проекцион-
ные, ассоциативные волокна (табл. 1).
Таблица 1
Тип волокна Название Функция
А. Поперечные волокне (коммисуральные) 1 1. Лучистость мозо- листого тела, radiatic corporis callosi. 2. Передняя комми- сура, commissura anterior. 3. Свод, fornix (гип- покампальная КОМ:- миссура) Соединение гомоло- гичных структур двух полушарий головногс мозга
В. Проекционные волокна 1. Кортикопетальные волокна (чувстви- тельные или аффе- рентные пути). 2. Кортикофугальныг волокна (двигатель- ные или афферен- тные пути) 1. Соединяют зри- тельный бугор с ко- рой полушарий. 2. Соединяют кору полушарий с нижеле- жащими отделами головного и спинного мозга
Рис. 21. Белое и серое вещество
полушарий мозга;
вид на сагиттальном срезе:
1 - полуовальный центр,
centrum semiovale;
2 - лобная доля, lobus frontalis;
3 - головка хвостатого ядра,
caput nuclei caudati;
4 - миндалевидное тело,
corpus amygdaloideum;
5 - височная доля, lobus temporalis;
6 - затылочная доля, lobus occipitalis;
7 - хвост хвостатого ядра,
cauda nuclei caudati;
8 - внутренняя капсула, capsula interna;
9 - тело хвостатого ядра,
corpus nuclei caudati;
10 - теменная доля, lobus parietalis.
Головной мозг
173
Продолжение табл. 1
Тип волокна Название Функция
С. Ассоциативные волокна н 1. Короткие ассо- циативные волокна. 2. Длинные ассоциа- тивные волокна. 3. Крючковидный пучок, fasciculus uncinatus. 4. Дугообразные во- локна (ц-образные), fibrae arcuatae cerebri. 5. Верхний и нижний продольные пучки, fasciculi longitudinales superior et inferior. 6. Пояс, cingulum Соединяют извилины или доли в пределах одного полушария
А. Поперечные (коммиссуральные) волокна
Поперечные волокна ис. 22) соединяют 2 полушария го-
ловного мозга между собой:
• мозолистое тело, corpus callosum: включает наиболь-
шее число поперечных волокон, соединяющих неокор-
текс одного полушария с соответствующими участка-
ми противоположного полушария;
• передняя спайка, commissura anterior: соединяет две
обонятельные луковицы и лобную долю;
• свод, fornix: представляет собой дугообразные пучки
волокон между сосцевидными телами и гиппокампом.
Рис. 22. Горизонтальный срез
головного мозга; вид сверху:
1 - серп большого мозга, falx cerebri;
2 - лобная доля, lobus frontalis;
3 - предцентральная борозда,
sulcus precentralis;
4 - боковой желудочек (правый),
ventriculus lateralis dexter,
5 - сосудистое сплетение бокового
желудочка, plexus choroideus
ventriculi lateralis;
6 - серп большого мозга, falx cerebri;
7 - верхний сагиттальный синус,
sinus sagittalis superior;
8 - затылочная доля, lobus occipitalis;
9 - теменная доля, lobus parietalis;
10 - мозолистое тело, corpus callosum;
11 - центральная борозда,
gurus precentralis;
12 - лобная доля, lobus frontalis;
13 - верхний сагиттальный синус,
sinus sagittalis superior.
174
Глава 5. Содержимое полости черепа
Рис. 23. Горизонтальный срез
мозгового отдела головы;
компьютерная томограмма:
1 - лобная доля, lobus frontalis:
2 - серп большого мозга, falx cerebri:
3 - теменная доля, lobus parietalis:
4 - белое вещество, substantia alba:
5 - череп, cranium:
6 - мягкие ткани головы.
В. Проекционные волокна
Это волокна, которые идут от коры большого мозга к ни-
жележащим отделам центральной нервной системы, и, наоборот,
от нижележащих отделов направляются к корковым центрам.
Внутренняя капсула, capsula interna
Представляет собой скопление проекционных волокон
между зрительным бугром, thalamus, и базальными ядрами,
nuclei basales, в виде пластинки белого вещества, изогнутой под
углом, открытым кнаружи (рис. 24; рис. 25, с. 176). Во внут-
ренней капсуле различают следующие отделы, пути и пучки:
• передняя ножка внутренней капсулы, crus anterius
capsulae internae: расположена между головкой хвоста-
того ядра и чечевицеобразным ядром; ее образуют:
- передние таламические лучистости, radiationes thala-
mici anteriores: содержат волокна, которые соединя-
ют медиальные ядра таламуса с лобной долей, а так-
же передние ядра таламуса с передним отделом пояс-
ной извилины;
— лобно-мостовой путь, tractus frontopontinus: состо-
ит из волокон, которые идут от лобной доли к яд-
рам моста.
• колено внутренней капсулы, genu capsulae internae,
место соединения передней и задней ножек под углом,
открытым кнаружи; оно образует:
- корково-ядерный путь, tractus corticonuclearis: часть
пирамидного пути, которая направляется к ядрам
черепных нервов;
Рис. 24. Внутренняя капсула:
1 - лобно-мостовой путь,
tractus frontopontinus:
2 - корково-ядерный путь,
tractus corticonuclearis:
3 - колено внутренней капсулы,
genu capsulae internae:
4 - корково-красноядерные волокна,
fibrae corticorubrales:
5 - корково-спинномозговые волокна,
fibrae corticospinales:
6 - таламочечевицеобразная часть,
pars thalamolentiformis:
7 - корково-таламические волокна,
fibrae corticithalamicae:
8 - таламо-теменные волокна,
fibrae thalamoparietales:
9 - центральные таламические лучисто-
сти, radiationes thalamicae centrales:
10 - зачечевицеобразная часть,
pars retrolentiformis:
11 - задние таламические лучистости,
radiationes thalamicae posteriores:
12 - зрительная (Грациоле) лучистость,
radiatio optica {Graciolet):
13 - подчечевицеобразная часть,
pars sublentiformis:
14 - наружная капсула, capsula externa:
15 - самая наружная капсула,
capsula extrema:
16 - передние таламические лучистости,
radiationes thalamicae anteriores.
Головной МОЗГ
175
• задняя ножка внутренней капсулы, crus posterius сар-
sulae internae: ограничена таламусом и телом хвоста-
того ядра изнутри и чечевицеобразным ядром снаружи.
— кортико-спинномозговые волокна, fibrae corticospi-
nales: волокна центральных двигательных нейронов
из коры к передним рогам спинного мозга, проходя-
щие в передних 2/3 задней ножки: кпереди — пути
для верхней, кзади — для нижней конечности;
— корково-красноядерные волокна, fibrae corticorub-
rales: соединяют лобную долю с красным ядром;
- кортико-ретикулярные волокна, fibrae corticoreti-
culares: начинаются от коры по обе стороны от цент-
ральной борозды и направляются к ретикулярной
формации;
— кортико-таламические волокна, fibrae corticotha-
lamicae, входят в состав таламических лучистостей
и заканчиваются в ядрах таламуса;
— таламо-теменные волокна, fibrae thalamoparietales:
часть таламических лучистостей, которая направля-
ется к теменной доле коры;
— центральные таламические лучистости, radiationes
thalamicae centrales: проходят в таламо-чечевицеоб-
разной части, обеспечивая связи между задним и ла-
теральными (передним вентральным, латеральным
и задним вентральным) ядрами таламуса с одной
стороны, корой предцентральной и постцентральной
извилин — с другой;
Рис. 25. Горизонтальный
и фронтальный срезы полушарий
большого мозга; вид сзади и сверху:
1 - лучистый венец, corona radiate:
2 - внутренняя капсула, capsula interna:
3 - наружная капсула, capsula externa:
4 - подчечевицеобразная часть,
pars sublentiformis:
5 - зрительная (Грациоле) лучистость,
radiatio optica:
6 - задняя ножка внутренней капсулы,
crus posterius capsulae intrema:
7 - самая наружная капсула,
capsula externa:
8 - наружная капсула, capsula externa:
9 - передняя ножка внутренней
капсулы, crus anterius capsulae
internae:
10 - передняя спайка, commissure
anterior:
11 - колено внутренней капсулы,
genu capsulae internae.
176
Глава 5. Содержимое полости черепа
• задняя ножка внутренней капсулы, crus posterius сар-
sulae internae: ограничена таламусом и телом хвоста-
того ядра изнутри и чечевицеобразным ядром снаружи.
— кортико-спинномозговые волокна, fibrae corticospi-
nales: волокна центральных двигательных нейронов
из коры к передним рогам спинного мозга, проходя-
щие в передних 2/3 задней ножки: кпереди — пути
для верхней, кзади — для нижней конечности;
— корково-красноядерные волокна, fibrae corticorub-
rales: соединяют лобную долю с красным ядром;
- кортико-ретикулярные волокна, fibrae corticoreti-
culares: начинаются от коры по обе стороны от цент-
ральной борозды и направляются к ретикулярной
формации;
— кортико-таламические волокна, fibrae corticotha-
lamicae, входят в состав таламических лучистостей
и заканчиваются в ядрах таламуса;
— таламо-теменные волокна, fibrae thalamoparietales:
часть таламических лучистостей, которая направля-
ется к теменной доле коры;
— центральные таламические лучистости, radiationes
thalamicae centrales: проходят в таламо-чечевицеоб-
разной части, обеспечивая связи между задним и ла-
теральными (передним вентральным, латеральным
и задним вентральным) ядрами таламуса с одной
стороны, корой предцентральной и постцентральной
извилин — с другой;
Рис. 25. Горизонтальный
и фронтальный срезы полушарий
большого мозга; вид сзади и сверху:
1 - лучистый венец, corona radiate:
2 - внутренняя капсула, capsula interna:
3 - наружная капсула, capsula externa:
4 - подчечевицеобразная часть,
pars sublentiformis:
5 - зрительная (Грациоле) лучистость,
radiatio optica:
6 - задняя ножка внутренней капсулы,
crus posterius capsulae intrema:
7 - самая наружная капсула,
capsula externa:
8 - наружная капсула, capsula externa:
9 - передняя ножка внутренней
капсулы, crus anterius capsulae
internae:
10 - передняя спайка, commissure
anterior:
11 - колено внутренней капсулы,
genu capsulae internae.
176
Глава 5. Содержимое полости черепа
Рис. 27. Гемианестезия — потеря
чувствительности в одной половине
тела.
• Гемианопсия, hemianopsia (от греч.: hemi, полу + ап-,
отрицание + opsis, зрение = половинная слепота) воз-
никает в результате поражения пучка Грациоле (зри-
тельная лучистость — radiatio optica), является го-
монимной, homonymus (от греч.: homo, одинаковый +
ohyma, имя = одноименный) и наблюдается в противо-
положных очагу полях зрения.
Ограниченные очаги поражения
внутренней капсулы:
• при поражении колена и переднего отдела задней нож-
ки наблюдается только гемиплегия при отсутствии или
наличии лишь легких расстройств чувствительности;
• при поражении заднего отдела задней ножки наблюда-
ются чувствительные расстройства и «синдром трех геми»
несколько иного характера: гемианестезия, гемианопсия
и темиатаксия, hemiataxia (от греч.: hemi, полу + ataxia,
беспорядок, отсутствие координации = нарушение коор-
динации движений на половине тела) в результате выпа-
дения суставно-мышечного чувства.
Близкое расположение внутренней капсулы к зрительно-
му бугру, thalamus, и базальным ядрам, nuclei basales, объяс-
няет присоединение к капсулярному синдрому таламических
болей или экстрапирамидных расстройств: изменения мышеч-
ного тонуса (регидность или гипотония) и двигательной актив-
ности (гипокинезы или гиперкинезы).
С. Ассоциативные волокна
Эти волокна (рис. 28) соединяют различные участки (из-
вилины и доли) в пределах одного полушария:
— короткие ассоциативные волокна или и-волокна соеди-
няют рядом лежащие извилины; те из них, которые за-
легают сразу под корой называются субкортикальны-
ми, а те которые залегают в глубине — интракорти-
калъными волокнами',
— длинные ассоциативные волокна соединяют отдален-
ные участки коры своего полушария; к ним относятся,
например, верхний и нижний продольные пучки, fas-
ciculi longitudinales superior et inferior; первый начи-
нается от лобной доли и проходит через затылочную
к височной доле; второй соединяет височную и заты-
лочную доли.
— крючковидный пучок, fasciculus uncinatus: представ-
ляет собой волокна между нижней поверхностью лоб-
ной и передней поверхностью височной долей;
178
Глава 5. Содержимое полости черепа
Рис. 2Е Ассоциативные волокна
полушарий:
А - вид с дорсолатеральной
поверхности:
1 - верхний продольный пучок,
fasciculus longitudinalis superior;
2 - крючковидный пучок,
fasciculus uncinatus.
В - вид на сагиттальном разрезе:
1 - дугообразные волокна,
fibrae arcuatae;
2 - пояс, cingulum;
3 - нижний продольный пучок,
fasciculus longitudinalis inferior.
- пояс, cingulum: это пучки волокон в составе поясной
извилины, которые соединяют подмозолистое тело
и крючок.
Клинические синдромы поражения
белого вещества полушарий
• Поражение белого вещества полушарий, centrum se-
miovale — вызывает симптомокомплексы, близкие к по-
ражению внутренней капсулы. Так как здесь волокна
различного значения расходятся более широко и распо-
ложены не так компактно, как во внутренней капсуле,
то двигательные расстройства могут наблюдаться более
изолированно от чувствительных. При этом может наблю-
даться полный половинный тип поражения, например,
верхняя конечность может оказаться более пораженной,
чем нижняя и наоборот.
• Поражение мозолистого тела, corpus callosum — вы-
зывает расстройства психики: агностические (нарушение
узнавания предметов и явлений), апраксические (нару-
шение целенаправленного действия) нарушения, а так-
же рефлексы орального автоматизма и насильственные
эмоции (псевдобулъбарные симптомы).
• Двусторонние очаги, локализующиеся в белом веществе
полушарий, могут обуславливать проявления псевдобуль-
барных расстройств речи и глотания в результате пора-
жения обоих корково-ядерных путей, tractus corticonu-
cleares, и двусторонние пирамидные симптомь* как след-
ствие нарушения проводимости обоих кортико-спинномоз-
говых волокон, tractus corticospinales. Нередко наблюда-
ется насильственный смех и плач, гипомимия и другие
псевдобулъбарные симптомы.
Головной мозг
179
Рис. 29. Базальные ядра
и боковой желудочек; проекция
на дорсолатеральную поверхность
полушария:
1 - чечевицеобразное ядро,
nucleus lentiformis (lenticularis);
2 - головка хвостатого ядра,
caput nuclei caudati;
3 - лобная доля, lobus frontalis;
4 - миндалевидное тело,
corpus amygdaloideum;
5 - зрительный бугор, thalamus;
6 - хвост хвостатого ядра,
cauda nuclei caudati;
7 - затылочная доля, lobus occipitalis;
8 - боковой желудочек,
ventriculus lateralis.
Рис. 30. Полосатое тело
и боковые желудочки; вид сбоку:
1 - боковые желудочки,
ventriculi laterales;
2 - хвост хвостатого ядра,
cauda nuclei caudati;
3 - чечевицеобразное ядро,
nucleus lentiformis;
4 - скорлупа, putamen;
5 - головка хвостатого ядра,
caput nuclei caudati.
БАЗАЛЬНЫЕ ЯДРА
Базальные ядра, nuclei basales (рис. 29, 31, 32), представ-
ляют собой скопления серого вещества (тел нейронов) в осно-
вании полушарий. К базальным ядрам относят:
• полосатое тело, corpus striatum, состоящее из хвоста-
того и чечевицеобразного ядер;
• ограду, claustrum, слой серого вещества между чече-
вицеобразным ядром и корой островка;
• миндалевидное тело, corpus amygdaleideum, распола-
гающееся в толще височной доли вблизи крючка из-
вилины гиппокампа.
Полосатое тело, corpus striatum
Получило свое название в связи с тем, что на горизонта-
льных срезах (срезах Флексига [Пауль Эмиль Флексиг, Paul
Ermile Flechsig (1847—1929) — профессор психиатрии в Лейп-
циге, Германия]) и фронтальных срезах мозга (срезах Чако
[Жан Мартин Чако, Jean Martin Chacot (1825—1893) — про-
фессор патологической анатомии в Париже, Франция]) оно
имеет вид чередующихся полос серого и белого вещества. По-
лосатое тело включает (рис. 30):
• Хвостатое ядро, nucleus caudatus: С-образной формы
масса серого вещества, сверху от зрительного бугра,
выступающая на стенках бокового желудочка; разли-
чают его следующие части:
- головку хвостатого ядра, caput nuclei caudati: перед-
няя часть ядра, которая образует латеральную стен-
ку переднего рога бокового желудочка;
180 Глава 5. Содержимое полости черепа
— тело хвостатого ядра, corpus nuclei caudati: средняя
часть ядра, расположенная сверху от таламуса на дне
центральной части бокового желудочка;
- головку хвостатого ядра, caput nuclei caudati: задне-
нижняя часть ядра, которая заходит в нижний рог
бокового желудочка.
• Чечевицеобразное ядро, nucleus lentiformis: имеет тре-
угольную форму, похожую на чечевичное зерно; вер-
шина которого обращена к колену внутренней капсу-
лы, а основание — к островковой доле полушария та-
ким образом, что спереди и медиально проходит перед-
няя, а сзади и медиально — задняя ножка внутренней
капсулы.
Рис. 31. Базальные ядра;
вид на фронтальном и горизонтальном
срезах полушарий:
1 - ограда, claustrum;
2 - скорлупа, putamen;
3 - латеральный бледный шар,
globus pallidus lateralis;
4 - скорлупа, putamen;
5 - ограда, claustrum;
6 - головка хвостатого ядра,
caput nuclei caudati.
Рис. 32 Базальные ядра и зрительный
бугор; вид на фронтальном срезе
на уровне затылочной доли:
1 - хвост хвостатого ядра,
cauda nuclei caudati;
2 - зрительный бугор, thalamus;
3 - внутренняя капсула, capsula interna;
4 - островок, insula;
5 - ограда, claustrum;
6 - скорлупа, putamen;
7 - бледный шар, globus pallidus;
8 - воронка, infundibulum;
9 - зрительная (Грациоле) лучистость,
radiatio optica (Graciolet);
10 - третий желудочек,
ventriculus tertius;
11 - сосудистое сплетение третьего
желудочка, plexus choroideus
ventriculi tertii;
12 - прозрачная перегородка,
septum pellucidum;
13 - боковой желудочек,
ventriculus lateralis;
14 - мозолистое тело, corpus callosum.
Головной МОЗГ
181
Две параллельные (медиальная и латеральная) мозговые
пластинки белого вещества, расположенные в сагиттальной
плоскости, делят чечевицеобразное ядро на три части:
— медиальный бледный шар, globus pallidus medialis;
— латеральный бледный шар, globus pallidus lateralis;
- скорлупа, putamen, латеральная часть чечевицеобраз-
ного ядра, которая относится к конечному мозгу (фи-
логенетически более новое образование, neostriatum).
Ограда
Ограда, claustrum,— тонкий слой серого вещества, кото-
рый отделяет наружную поверхность чечевицеобразного ядра
от островковой доли полушария. Имеет вид пластинки, ко-
торая отделяется от скорлупы прослойкой белого вещества
(наружная капсула) и от коры островка — такой же прослой-
кой, получившей название «самой наружной капсулы». Функ-
ция ограды неизвестна.
Миндалевидное тело
Миндалевидное тело, corpus amygdaloideum (рис. 33),
представляет собой скопление нейронов в белом веществе
височной доли спереди от нижнего рога бокового желудочка
вблизи крючка гиппокампа, связанного с корой медиальной
поверхности полушария, являющейся частью обонятельного
мозга; оказывает влияние на некоторые вегетативные функ-
ции и поведение человека.
Рис. 33. Миндалевидное тело;
вид на фронтальном срезе через
височную долю:
1 - миндалевидное тело,
corpus amygdaloideum;
2 - переднее миндалевидное поле,
area amygdaloidea anterior,
3 - базально-латеральная часть,
pars basalolateralis;
4 - корково-медиальная часть,
pars corticomedialis (olfactoria).
182
Глава 5. Содержимое полости черепа
Клинические синдромы поражения
базальных ядер
Латеральный и медиальный бледные шары являются бо-
лее древними образованиями — paleostriatum (pallidum). Хво-
статое ядро и скорлупа относятся к филогенетически более
новым образованиям — neostriatum (striatum). Соотношения
между ними такие же, какие существуют вообще между фи-
логенетически более древними и новыми, более совершенными:
деятельность паллидарных структур тормозится и регулируется
(субординируется) стриарными.
Базальные ядра связаны нейронными кругами: таламус —
базальные ядра — таламус-, таламус — кора полушарий —
полосатое тело. Импульсация по этим кругам постоянна.
Физиологически роль их заключается в объединении раз-
личных групп ядер (в том числе, красные ядра и ретикуляр-
ная формация) для выполнения целостных двигательных фун-
кций. Функция их проявляется в приспособлении к выполне-
нию двигательных актов, перегруппировке тонуса мышц, по-
даче импульсов к действию, готовности к движению, выпол-
нению вспомогательных движений, скорости, ритме плавнос-
ти, гибкости и др. они участвуют в осуществлении мимичес-
ких, вспомогательных и содружественных движений (напри-
мер, при ходьбе), жестикуляции и автоматизированных двига-
тельных актов (например, гримасы, свист и др.), т. е. в эмо-
ционально-аффективных реакциях организма.
При поражении базальных ядер и их связей возникают
патологические синдромы:
• Паркинсонизм [Джеймс Паркинсон, James Parkinson
(1755—1824) — английский врач] — общее название всех
клинических картин с симптомами, напоминающими дро-
жательный паралич; развивается при поражении лате-
рального и медиального бледных шаров, globus pallidus
medialis et lateralis, черного вещества, substantia ningra,
и их связей. Характерна общая скованность, замедлен-
ность и маловыразительность движений:
— акинезия (akinesia, неподвижность) — выпадение
или резкая замедленность движений (с ограничением
объема);
- гипокинезия, hypokinesia (от греч.: hypo, под + kinesis,
движение = ограничение движений) — скудность дви-
жений;
- брадикинезия, bradykinesia (от греч.: bradys, медленный
+ kinesis, движение) — замедленность движений.
Голова и туловище больного, страдающего паркинсониз-
мом, согнуты, лицо маскообразное, верхние конечности при-
ведены к туловищу и полусогнуты, пальцы вытянуты или
Рис. 34. Внутренняя капсула
и базальные ядра;
вид на сагиттальном срезе:
1 - передняя ножка внутренней
капсулы, crus anterius capsulae
internae-,
2 - ограда, claustrum;
3 - скорлупа, putamen;
4 - латеральный бледный шар,
globus pallidus lateralis;
5 - задняя ножка внутренней капсулы,
crus posterius capsulae intrema;
6 - зрительная (Грациола) лучистость,
radiatio optica;
7 - миндалевидное тело,
corpus amygdaloideum;
8 - латеральное коленчатое тело,
corpus geniculatum laterale;
9 - таламус, thalamus;
10 - колено внутренней капсулы,
genu capsulae internae;
11 - свод, fornix;
12 - головка хвостатого ядра,
caput nuclei caudati;
13 - мозолистое тело, corpus callosum;
14 - боковой желудочек,
ventriculus lateralis.
ГЗЛОБНОЙ МОЗГ
183
полусогнуты (рис. 35). Походка замедленная и мелкими шаж-
ками, мелкий шаг затруднен. Иногда наблюдается толкание
вперед (пропульсация), в сторону (латеропулъсация) или на-
зад (ретропулъсация). Голос — тихий и монотонный, речь —
немодулированная, почерк — мелкий, буквы — связанные.
У больных с синдромом паркинсонизма наблюдается ста-
тический тремор, представляющий собой своеобразное дрожа-
ние дистальных отделов верхних конечностей, особенно паль-
цев (симптом «катания пилюль»), реже нижней челюсти.
• Хорея, chorea (от греч.: choreia, хоровод, танец) — ус-
таревшее общее название хореического гиперкинеза
и болезней; развивается при поражении чечевицеобраз-
ного, nucleus lentiformis, и хвостатого ядер, nucleus сап-
datus. Болеют как правило дети. Отмечаются быстрые,
распространенные и неритмичные подергивания, усили-
вающиеся при волнении и исчезающие в покое и во сне.
Походка танцующая с усиленным размахиванием рук,
излишне выбрасывается вперед нога, особенно при пово-
роте туловища (торзионная дистония).
• Атетоз, athetosis (от греч.: athetos, не имеющий опреде-
ленного положения, неустойчивый) — гиперкинез, харак-
теризующийся непроизвольными медленными стереотип-
ными, вычурными движениями небольшого объема в дис-
тальных отделах конечностей, нередко распространяющи-
мися на проксимальные отделы конечностей и мышцы
лица; возникает при поражении полосатого тела, corpus
striatum, непосредственно касается хвостатого ядра, nucleus
caudatus, и скорлупы, pulamen.
Рис. 35. Синдромы поражения
базальных ядер:
А - поза больного паркинсонизмом;
В - поза больного ребенка с хореей;
С - атетоз кисти и стопы.
184 Глава 5. Содержимое полости черепа
Ствол мозга
Ствол мозга, truncus encephali, (рис. 36, 37) включает сле-
дующие образования:
• промежуточный мозг, diencephalon',
• средний мозг, mesencephalon',
• мост, pons;
• продолговатый мозг, medulla oblongata.
Рис. 36. Ствол мозга; вид сверху,
полушария удалены:
1 - свод, fornix-,
2 - сосудистые сплетения третьего
желудочка, plexus choroideus
ventriculi tertii;
3 - третий желудочек, ventriculus tertii-,
4 - поводок, habenula;
5 - пластинка крыши (четверохолмия),
lamina tectalis (quadrigemina);
6 - ножки мозжечка, pedunculi
cerebellares;
7 - спинной мозг, medulla spinalis;
8 - подушка, pulvinar;
9 - пограничная полоска, stria terminalis;
10 - передний таламус,
thalamus anterior;
11 - чечевицеобразное ядро,
nucleus lentiformis;
12 - внутренняя капсула, capsula interna;
13 - хвостатое ядро, nucleus caudatus;
14 - мозолистое тело, corpus collosum;
15 - прозрачная перегородка
septum pellucidum.
Рис. 37. Ствол мозга;
вид на срединном сагиттальном срезе:
1 - свод, fornix;
2 - сосудистые сплетения третьего
желудочка, plexus choroideus
ventriculi tertii;
3 - третий желудочек, ventriculus tertii;
4 - поводок, habenula;
5 - пластинка крыши (четверохолмия),
lamina tectalis (quadrigemina);
6 - ножки мозжечка,
pedunculi cerebellares;
7 - спинной мозг, medulla spinalis;
8 - подушка, pulvinar;
9 - пограничная полоска, stria terminalis;
10 - передний таламус, thalamus anterior;
11 - чечевицеобразное ядро,
nucleus lentiformis;
12 - внутренняя капсула, capsula interna;
13 - хвостатое ядро, nucleus caudatus;
14 - мозолистое тело, corpus collosum;
15 - прозрачная перегородка,
septum pellucidum.
Головной МОЗГ
185
Рис. 38. Промежуточный мозг;
вид на фронтальных срезах:
А - первый фронтальный срез:
1 - мозолистое тело; 2 - хвостатое
ядро; 3 - внутренняя капсула; 4 - скор-
лупа; 5 - бледный шар; 6 - базальное
ядро; 7 - третий желудочек; 8 - зри-
тельный перекрест; 9 - передняя ком-
миссура; 10 - свод; 11 - боковой желу-
дочек.
В - второй фронтальный срез:
1 - свод; 2 - хвостатое ядро; 3 - моз-
говая полоска; 4 - таламус; 5 - свод;
6 - зрительный тракт; 7 - гипотала-
мус; 8 - чечевицеобразное ядро;
9 - третий желудочек.
С - третий фронтальный срез:
1 - мозолистое тело; 2 - передний та-
ламус; 3 - неопределенная зона; 4 - яд-
ро гипоталамуса; 5 - зрительный тракт;
6 - височная доля; 7 - сосочковое тело;
8 - внутренняя капсула; 9 - таламус.
Ствол мозга соединяет спинной мозг с полушариями голов-
ного мозга. Он принимает участие в следующих функциях: 1) по-
лучает всю чувствительную информацию (за исключением обо-
нятельной) и распределяет её для других частей центральной
нервной системы; 2) в нем залегают нисходящие и восходящие
нервные пути, соединяющие полушария со спинным мозгом
и другими частями центральной нервной системы; 3) содержит
важные рефлекторные центры, контролирующие дыхательную
и сердечно-сосудистую системы, а также ассоциирующуюся
с контролем сознания, а также 4) ядра черепных нервов.
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ МОЗГ
Промежуточный мозг, diencephalon (от греч.: dia, через,
сквозь + enkephalos, мозг) (рис. 38, 39) простирается от межже-
лудочного отверстия, foramen interventriculare, спереди до пла-
стинки крыши (четверохолмия), lamina tectalis (quadri gemi-
ni),— сзади. Каждое полушарие содержит задний таламус (зри-
тельный бугор), thalamus dorsalis,— парное образование, име-
ющее овальную массу серого вещества, расположенное по обе-
им сторонам третьего желудочка. Терминальная полоска, lami-
na terminalis, отделяет таламус от внутренней капсулы полуша-
рий. Границами промежуточного мозга на основании головно-
го мозга является спереди — передняя поверхность зрительного
перекреста, chiasma opticum, сзади — передний край заднего
продырявленного вещества, substantia perforata posterior.
Промежуточный мозг включает следующие отделы:
• таламическая область: задний таламус, зрительные буг-
ры, таламус, метаталамус и эпиталамус;
• гипоталамус, объединяющий базальную часть промежу-
точного мозга (сосцевидные тела, бугор, нейрогипофиз);
• третий желудочек, ventriculus tertius.
Ядра таламуса
Различают 5 групп ядер таламуса, каждая из которых име-
ет свои связи (рис. 40; рис. 41, 43, с. 188-189).
А. Передние ядра (таламуса), nuclei anteriores (thalami).
Эта группа образует передний бугорок таламуса, tuberculum
anterius thalamicus; к ним подходят волокна сосцевидно-та-
ламического пучка; отростки нейронов передних ядер тала-
муса направляются к поясничной извилине, gyrus cinguli.
Б. Медиальные ядра (таламуса), nuclei mediates (tha-
lami). Расположены медиально от внутренней мозговой плас-
тинки, lamina medullaris interna-, связаны с другими ядрами
таламуса и корой лобной доли.
186
Глава 5. Содержимое полости черепа
В. Средние ядра (таламуса), nuclei mediant (thalami).
Располагаются под эпендимой, покрывающей медиальную
поверхность таламуса; передние/задние паравентрикулярные
ядра обладают нейросекреторной активностью, выделяют ва-
зопрессин, ангиотензин II, ренин).
Г. Задние ядра (таламуса), nuclei posteriors (thalami).
Образуют три ядерных комплекса; входят в состав проводя-
щих путей слухового и зрительного анализаторов (ядра подуш-
ки), а также связывают с другими ядрами таламуса, зритель-
ным и слуховым корковыми центрами речи.
Д. Латеральная ядерная масса. Составляет большую
часть переднего таламуса между внутренней и наружной моз-
говыми пластинками; сюда относится ретикулярное ядро (та-
ламуса), nucleus reticulatus (thalami), к которому подходят
Рис. 39. Промежуточный мозг;
вид на фронтальном срезе:
1 - мозолистое тело, corpus callosum;
2 - боковой желудочек,
ventriculus lateralis;
3 - хвостатое ядро, nucleus caudatus;
4 - скорлупа, putamen;
5 - бледный шар, globuspallidus;
6 - третий желудочек, ventriculus tertius;
7 - гипоталамус, hypothalamus;
8 - воронка, infundibulum;
9 - гипофиз, hypophysis;
10 - зрительный тракт, tractus opticus;
11 - внутренняя капсула,
capsula interna;
12 - ограда, claustrum;
13 - островок, insula;
14 - таламус, thalamus;
15 - полушарие, hemispherium.
Рис. 40. Ядра таламуса;
вид на фронтальных срезах.
А - Срез таламуса:
1 - мозговые пластинки (внутренняя
и наружная), laminae medullares;
2 - ретикулярное ядро (таламуса),
nucleus reticularis (thalami);
3 - сосудистое сплетение третьего
желудочка, plexus choroideus
ventriculi tertii;
4 - лента таламуса, tenia thalami;
5 - переднемедиальное ядро,
nucleus anteromedialis;
6 - передневентральное ядро,
nucleus anteroventralis;
7 - переднедорсальное ядро, nucleus
anterodorsalis (anterosuperior).
В - Ядра таламуса:
1 - вентролатеральные ядра (таламуса),
nuclei ventrolaterales (thalami);
2 - латеральное центральное ядро,
nucleus centralis lateralis;
3 - дорсальное медиальное ядро,
nucleus medialis dorsalis;
4 - парацентральное ядро,
nucleus paracentralis;
5 - третий желудочек, ventriculus tertius;
6 - сосудистое сплетение третьего
желудочка, plexus choroideus
ventriculi tertii;
7 - лента таламуса, tenia thalami;
8 - сосудистая основа третьего желу-
дочка, tela choroidea ventriculi tertii.
С - Ядра таламуса:
1 - вентролатеральные ядра (таламуса),
nuclei ventrolaterales (thalami);
2 - парацентральное ядро,
nucleus paracentralis;
3 - соединяющее ядро, nucleus reunions;
4 - ромбовидное ядро,
nucleus rhomboidalis;
5 - передние/задние паравентрикуляр-
ные ядра, nuclei paraventriculares
anteriores/posteriors;
6 - дорсальное медиальное ядро,
nucleus medialis dorsalis;
7 - латеральное центральное ядро,
nucleus centralis lateralis.
Головной мозг
187
Рис. 41. Ядра таламуса;
вид на фронтальных срезах
(продолжение):
1 - ядра подушки, nucleipulvinares-,
2 - парафасцикулярное ядро,
nuclus parafasciculares;
3 - передние/задние паравентрикуляр-
ные ядра, nuclei paraventriculares
anteriores/posteriores-,
4 - центральное срединное ядро,
nucleus centromedianus;
5 - латеральное центральное ядро,
nucleus centralis lateralis.
Рис. 42. Поза М. Ромберга (1837).
волокна от различных отделов коры полушарий большого моз-
га, бледного шара и ретикулярной формации ствола мозга; пе-
реднее вентральное ядро, nucleus ventralis anterior,— самое
переднее из вентролатеральных ядер; оно соединяется с блед-
ным шаром и зубчатым ядром мозжечка; дорсальное лате-
ральное ядро, nucleus lateralis dorsalis, связано с корой ниж-
ней теменной дольки и задней части поясной извилины; вен-
тральное промежуточное ядро, nucleus ventralis intermedins,
которое входит в состав пути, связывающего ядра мозжечка
и красное ядро с моторной корой (поля 4, 6 по Бродману); кро-
ме того в эту ядерную массу входит целый ряд других ядер,
функция которых не выяснена.
Клинические синдромы поражения таламуса
При поражении таламуса (таламусный синдром), явля-
ющегося коллектором всех чувствительных путей, на сторо-
не, противоположной патологическому очагу, нарушаются все
виды чувствительности (гемианестезия). При этом обычно
больше выражены расстроства глубокой чувствительности
(чувство локализации, двухмерно-пространственное чувство,
мышечно-суставное чувство, стереогностическое чувство и др.)
и тактильной чувствительности.
• Тактильная чувствительность (чувство осязания) —
ощущение прикосновения легким предметом к поверхности
кожи. Исследование её производится касательными движени-
ями кусочком ваты или мягкой волосяной кисточкой.
Определение чувства локализации осуществляется у боль-
ного с закрытыми глазами. При этом больной указывает паль-
цем место наносимого раздражения. Ощущение двух одновре-
менных раздражений исследуется циркулем Вебера [Эрнест
Хайнрих Вебер, Ernest Heinrich Weber (1795—1878) — немец-
кий анатом и физиолог]. При помощи циркуля отмечается
наименьшая величина разведения ножек циркуля, когда ещё
различается раздражение в двух точках. Для оценки получен-
ных данных существуют специальные таблицы.
• Двухмерно-пространственное чувство исследуется пу-
тем написания на коже цифр, букв, фигур, которые узнают-
ся больным при закрытых глазах.
• Мышечно-суставное чувство исследуется вначале с су-
ставов пальцев, затем на крупных суставах. В норме пассив-
ное движение (движение осуществляется врачом) распознается
больным с большой точностью. При нарушении мышечно-су-
ставного чувства утрачивается представление о положении
частей тела в покое и при движении. Без контроля зрения от-
мечается неустойчивость в позе Ромберга [Морис Хайнрих
Ромберг, Moritz Heinrich Romberg (1795—1873) — невролог
188
Глава 5. Содержимое полости черепа
из Берлина, Германия], т. е. положение стоя, выпрямившись,
стопы вместе (рис. 42).
• Вибрационная чувствительность определяется с помо-
щью вибрационного камертона, ножка которого прикладыва-
ется к костному выступу конечности. Чувство массы (веса) ис-
следуется путем наложения на вытянутые руки гирь различ-
ного веса. В норме разница в весе 15,0—20,0 г.
• Стереогностическое чувство заключается в способнос-
ти больного определять знакомые предметы на ощупь.
Поражение таламуса может характеризоваться своеобраз-
ной трудно локализуемой мучительной болью жгучего харак-
тера (таламическая боль), которая обычно сочетается с извра-
щением порога ощущений (гиперпатия, дизестезия).
Гипоталамус
Гипоталамус, hypothalamus, (рис. 43, 44; рис. 45, с. 190)
образует нижние отделы промежуточного мозга. К нему отно-
сятся:
• зрительный перекрест, chiasma opticum;
• зрительный тракт, tractus opticus;
• серый бугор, tuber cinereum, с воронкой и нейрогипо-
физом;
• сосцевидные тела, corpora mamillaria.
Гистологически в гипоталамусе различают скопления
нервных клеток, образующих более 30 ядер, и пучки нервных
волокон, соединяющие базальные ядра полушарий и средний
мозг. С функциональной точки зрения гипоталамус реализует
воздействие на вегетативные функции организма и может быть
разделен на задне-медиальный симпатический участок и перед-
не-латеральный — парасимпатический. Шеррингтон [Сэр
Чарлз Скотт Шеррингтон, sir Charles Scott Sherrington
(1857—1952) — английский физиолог) описывал гипоталамус
как головной ганглий вегетативной нервной системы.
Рис. 43. Ядра, пути, и пучки таламуса
в трехмерном изображении:
1 - передние ядра (таламуса),
nuclei anteriores (thalami);
2 - дорсальное латеральное ядро,
nuclus lateralis dorsalis;
3 - заднее латеральное ядро,
nuclus lateralis posterior;
4 - переднее вентральное ядро,
nucleus ventralis anterior;
5 - вентральное промежуточное ядро,
nucleus ventralis intermedins;
6 - медиальное вентральное ядро,
nucleus ventralis medians;
7 - заднее латеральное вентральное
ядро, nucleus ventralis posterolateralis;
8 - заднее медиальное вентральное
ядро, nucleus ventralis posteromedialis;
9 - спинномозговая петля,
lemniscus spinalis;
10 - медиальная петля,
lemniscus medians;
11 - тройничная петля,
lemniscus trigeminalis;
12 - слуховая лучистость,
radiatio acustica;
13 - зрительная (Грациоле) лучистость,
radiatio optica (Gratiolet);
14 - латеральное ядро (коленчатого
тела), nucleus (corporis geniculati)
lateralis;
15 - латеральная петля,
lemniscus lateralis;
16 - медиальное ядро (коленчатого
тела) дорсальная часть,
nucleus (corporis geniculati)
medians (pars dorsalis);
17 - ядра подушки, nucleipelvinaris;
18 - медиальные ядра (таламуса),
nuclei medians (thalami).
Рис. 44, Ядра гипоталамуса;
вид на фронтальном срезе:
1 - вентральные ядра таламуса,
nuclei ventrolaterales thalami;
2 - ретикулярные ядра таламуса,
nuclei reticulares thalami;
3 - субталамическое ядро (Люисово
тело), nucleus subthalamicae (corpus
Luysi)[Жюль Бернар Луи, Jule
Bernard Lays (1828—1897) —
французский врач] ;
4 - неопределенная зона, zona inserta.
Головной мозг
189
Рис. 45. Ядра гипоталамуса;
вид сбоку:
1 - дорсальное гипоталамическое ядро,
nucleus hypothalamicus dorsalis',
2 - дорсомедиальное гипоталамичес-
кое ядро, nucleus hypothalamicus
dorsomedialis;
3 - вентромедиальное гипоталамичес-
кое ядро, nucleus hypothalamicus
ventromedialis-,
4 - предсосцевидное ядро;
5 - медиальное ядро сосцевидного
тела, nucleus corporis mamillaris
medians',
6 - латеральное ядро сосцевидного
тела, nucleus corporis mamillaris
lateralis',
7 - сосцевидное тело, corpus mamillaris-,
8 - задняя доля, lobus posterius-,
9 - передняя доля, lobus anterius;
10 - сосуды гипофиза;
11 - верхняя гипофизарная артерия,
a. hypophisialis superior;
12 - срединное возвышение;
13 - зрительный перекрест,
chiasma opticum;
14 - ядро воронки (дугообразное ядро),
nucleus infundibularis (arcuatus);
15 - предоптическое ядро,
nucleus preopticus;
16 - супраоптическое ядро,
nucleus supraopticus;
17 - преоптическое поле;
18 - переднее гипоталамическое ядро;
19 - паравентрикулярные ядра,
nuclei paraventriculares;
20 - дорсальное гипоталамическое ядро,
nucleus hypothalamicus dorsalis.
Несмотря на то, что гипоталамус весит 4,0 г (около 0,3 %
веса головного мозга), он играет важные регулирующие функ-
ции.
А. Пищевой центр. Тонически активный пищевой центр,
расположенный в латеральном гипоталамусе, побуждает к при-
ему пищи. Центр насыщения, находящийся в вентрально-ме-
диальном ядре, прекращает голод и угнетает пищевой центр,
когда уровень глюкозы в крови достигает высокого уровня пос-
ле приема пищи. Повреждение пищевого центра приводит
к анорексии (от греч.: ап-, отрицание + arexis, желание = от-
сутствие аппетита) и сильной потере веса тела; поврежде-
ние центра насыщения вызывает гиперфагию (от греч.: hyper,
сверх + phagein, есть, кушать) и ожирение.
Б. Вегетативная функция. Хотя анатомически точно эти
центры не идентифицированы, задне-латеральный и дорсо-ме-
диальный участки гипоталамуса функционируют как симпа-
тические (катехоламинпродуцирующие), в то время, как пе-
редний участок функционирует как парасимпатический. Су-
ществование их подтверждается в эксперименте на животных.
В. Температура тела. Если стимулировать некоторые
участки гипоталамуса, то это дает ответную реакцию в виде
потери, сохранения или увеличения температуры тела. Паде-
ние температуры тела, например, вызывает сужение сосудов,
сохраняющее тепло, и дрожь тела, которая вырабатывает
тепло. Подъем температуры тела вызывает потоотделение
и расширение сосудов кожи. Нормально гипоталамическая
температурная точка (или термостат) находится ниже 37 °C.
Высокая температура или лихорадка является результа-
том изменений в центре, например, пирогенными вещества-
ми крови.
Г. Водный баланс. Гипоталамическое влияние на секре-
цию вазопрессина нейрогипофиза активируется осморецепто-
рами, которые стимулируются подъемом осмолярности кро-
ви. Боль, стресс, и эмоциональное возбуждение также стиму-
лируют секрецию вазопрессина. Снижение секреции, вызван-
ное повреждением гипоталамуса или гипофиза, например,
может проявляться полиурией (увеличение секреции мочи)
или полидипсией (усиленной жаждой).
Д. Передняя питуитарная функция. Гипоталамус оказы-
вает прямое влияние на секреторные функции передней доли
гипофиза и непрямое влияние на секреторные функции дру-
гих эндокринных желез путем выделения или угнетения гор-
монов, разносимых питуитарными портальными сосудами.
Таким образом, гипоталамус регулирует многие эндокринные
функции, включая деторождение, сексуальное поведение, сек-
рецию щитовидной железы и коры надпочечников, роста.
190
Глава 5. Содержимое полости черепа
Е. Циркадный ритм. Многие функции организма (напри-
мер, терморегуляции, кортикостероидные, потребления кис-
лорода) подвержены циклическому влиянию изменениям ин-
тенсивности света, которые имеют циркадный ритм (изо дня
в день). Ретино-супрахиазматический тракт реагирует на из-
менение интенсивности света. Супрахиазматические ядра са-
ми функционируют как независимые часы с 25-часовым рит-
мом; повреждение этого ядра вызывает потерю всех циркад-
ных ритмов.
Ж. Выражение эмоций. Гипоталамус является вовлечен-
ным в выражение страха, отвращения, полового поведения,
сильного гнева и удовольствия.
Таким образом, повреждение гипоталамуса может вызвать
различные вегетативные расстройства, например, сонливость,
расстройство терморегуляции и ожирение, а также различные
эндокринные расстройства, как-то гипогонадизм (задержка
полового развития) и гипотироидизм (снижение функции щи-
товидной железы). Повреждение эупраоптических ядер и ядер
воронки приводит к развитию несахарного мочеизнурения,
diabetus insipidus.
Гипофиз
Гипофиз, hypophisis (от греч.: hypo, под, et physis, расти)
(рис. 46),— железа внутренней секреции, которая находится
в ямке турецкого седла, sella turcica, средней черепной ямки
1 -
2-
3-
4-
5-
6-
7-
8-
9-
10
11 -
12-
13-
14-
15-
16-
17-
18-
Рис. 46 Промежуточный мозг;
вид снизу спереди:
подушка, риМпаг;
заднее продырявленное простран-
ство, substantia perforate posterior,
латеральное коленчатое тело,
corpus geniculatum late rale;
крючок, uncus (извилины гиппокампа);
миндалевидное тело,
corpus amygdaloideum-,
переднее продырявленное простран-
ство, substantia perforate anterior,
обонятельный треугольник,
trig опит olfactorium;
продольная щель большого мозга,
fissure longitudinalis medialis-,
гипофиз, hypophisis-,
серый бугор, tuber cinereum;
внутренняя капсула, capsula interna',
сосцевидные тела, corpora mamillaria;
слуховая лучистость,
radiatio acustica;
зрительная (Грациоле) лучистость,
radiatio optica (Gratiolet);
медиальное коленчатое тело,
corpus geniculatum mediate-,
латеральное коленчатое тело,
corpus geniculatum laterale;
ножки мозга, crura cerebri;
шишковидное тело, corpus peniale.
Головной мозг
191
Рис. 47. Механизм битемпоральной
гемианопсии.
внутреннего основания черепа. Сохранилось её древнее назва-
ние — glandula pituitaria, когда считалось, что она участву-
ет в образовании жидкости, которая находится в желудочках
мозга и выделяется из полости носа (от лат.: pituita, жид-
кость, слизь).
Синтопия
Гипофиз находится в гипофизарной ямке турецкого сед-
ла и отделен от полости черепа горизонтальным листком
твердой мозговой оболочки, образующей диафрагму седла,
diaphragma sellae. Через отверстие в этой диафрагме гипо-
физ соединен с воронкой, infundibulum, гипоталамуса про-
межуточного мозга.
Гипофизарная ямка, fossa hypophisialis, является верх-
ней стенкой клиновидной пазухи, sinus sphenoidalis, которая
находится в теле клиновидной кости. Различают следующие
формы этой пазухи:
— маленькая клиновидная пазуха (6 % случаев) занима-
ет переднюю часть тела кости; обычно парная и име-
ет объём 1 см3, находится впереди гипофизарной ямки;
— средняя клиновидная пазуха (30 % случаев) имеет
объём 5—6 см3; залегает спереди и снизу от гипофи-
зарной ямки;
— большая клиновидная пазуха (60 % случаев) имеет
объём 9—10 см3, занимает всё тело клиновидной кости.
Нижняя стенка тела клиновидной кости образует свод
носоглотки, на котором различают: у детей глоточную мин-
далину, tonsilla pharyngea, которая образует аденоидные раз-
растания, у взрослых по средней линии находится глоточное
углубление, bursa pharyngea, описанное Люшко. Именно че-
рез свод носоглотки осуществляется трансназальные и транс-
фаренгиальные оперативные доступы к опухолям гипофиза.
Снаружи от турецкого седла располагаются пещеристые
синусы, sinus cavernosus, и их содержимое.
Спереди залегает зрительный перекрест, chiasma opticum,
несколько выше воронки, infundibulum.
Вот почему опухоли гипофиза и повреждение клинически
характеризуются двумя особенностями: эндокринными рас-
стройствами и своим отношением к зрительному перекресту.
Хромофобная аденома — наиболее часто встречающаяся
опухоль гипофиза. Увеличивающаяся опухоль оказывает вли-
яние на размеры турецкого седла и это может быть отмечено
рентгенологически. Сдавление зрительного перекреста вызы-
вает очень быстрое развитие битемпоральной гемианопсии
{выпадение наружных половин полей зрения) (рис. 47).
Опухоль сама по себе не является секретирующей, однако
она постепенно нарушает функции гипофиза, у больного
192 Глава 5. Содержимое полости черепа
развивается гипофункция — гипопитуитаризм, с утратой по-
ловых характеристик, гипотироидизм и гипоадренализм. У ре-
бенка задерживается рост (гипофизарный нанизм). Распрос-
транение опухоли на гипоталамус приводит к развитию не-
сахарного диабета (diabetus insipidus) и эжирению.
Эозинофильная аденома — секретирует гормоны роста.
Если это имеет место в препубертатном периоде жизни боль-
ного, то наблюдается гигантизм, после периода полового со-
зревания наблюдается акромегалия (разрастание костей
и мягких тканей лица, черепа и конечностей: кистей рук
и пальцев стоп) (рис. 48).
Близость гипофиза к клиновидной пазухе, sinus sphe-
noidalis, позволяет осуществлять трансназальные и трансфа-
рингеальные оперативные доступы при введении радиоактив-
ных веществ в гипофизарную ямку с целью деструкции ги-
пофиза при лечении опухоли молочной железы. В нейрохи-
рургических клиниках выполняются микрохирургические
транссфеноидальные гипофизэктомии при помощи хирурги-
ческого микроскопа.
Строение
Размеры гипофиза:
— в сагиттальной плоскости: 5,0—-15,0 мм, среднее зна-
чение 8,0 мм;
— в горизонтальной плоскости: 10,0—-17,0 мм, среднее
значение 15,0 мм;
— во фронтальной плоскости: 5,0—10,0 мм, среднее зна-
чение 6,0 мм.
Масса гипофиза в среднем составляет 0,5 г. Снаружи ги-
пофиз покрыт капсулой. В гипофизе различают две доли:
— переднюю, lobus anterior, или аденогипофиз, adenohy-
pophisis, которая является производной эктодермы ро-
товой бухты эмбриона, она более крупная (70—80 %
всей массы гипофиза);
- заднюю долю, lobus posterior, или нейрогипофиз, пеи-
ro-hypophisis, нейроглиального происхождения, содер-
жит нервные волокна, идущие от нейро-секреторных
ядер гипоталамуса в нейрогипофиз и нейросекреторные
тельца.
Функции
Гипофиз при помощи нервных волокон и кровеносных
сосудов функционально связан с гипоталамусом. Передняя
доля вырабатывает гормон роста (соматотропный гормон),
адренокортикотропный гормон (АКТГ), стимулирующий сек-
рецию стероидных гормонов надпочечников; тиреотропный
гормон (ТТГ), влияющий на развитие щитовидной железы
и активирующий выделение её гормонов; гонадотропные
Рис. 48 Внешний вид больного
с акромегалией.
Головной мозг
193
Рис. 4S Молокопродуцирующий
рефлекс.
Рис. 50. Ствол мозга
и шишковидное тело; вид сверху:
1 - третий желудочек, ventriculus tertius;
2 - таламус, thalamus',
3 - медиальное коленчатое тело,
corpus geniculatum mediate;
4 - латеральное коленчатое тело,
corpus geniculatum laterale;
5 - болковый нерв, nervus trochlearis;
6 - верхняя мозжечковая ножка,
pedunculus cerebellaris superior;
1 - нижняя мозжечковая ножка,
pedunculus cerebellaris inferoir;
8 - средняя мозжечковая ножка,
pedunculus cerebellaris medius;
9 - преддверно-улитковый нерв,
nervus vestibulocochlearis;
10 - языкоглоточный нерв,
nervus glossopharyngeus;
11 - блуждающий нерв, nervus vagus;
12 - добавочный нерв,
nervus accessories;
13 - дорсальный корешок первого
шейного нерва;
14 - тонкий пучок, fasciculus gracilis;
15 - клиновидный пучок,
fasciculus cuneatus;
16 - задняя срединная борозда,
sulcus medianus posterior;
17 - медиальное возвышение,
eminencia medialis;
18 - нижний холмик, colliculus inferior;
19 - верхний холмик, colliculus superior;
20 - шишковидное тело (шишковидная
железа), corpus pineale (glandule
pinealis).
гормоны (фолликулостимулирующий, лютеинизирующий,
пролактин) влияющие на половое созревание организма, ре-
гулирующие и стимулирующие фолликулы в яичнике, ову-
ляцию, рост молочных желез и выработку молока шс. ,
а также процесс сперматогенеза у мужчин («два в одном»),
В передней доле гипофиза вырабатываются также липот-
ропные факторы гипофиза, которые оказывают влияние на
мобилизацию и утилизацию жиров организма. Промежуточ-
ная часть передней доли — меланоцитостимулирующий гор-
мон, контролирующий образование пигментов — меланинов.
Нейросекреторные клетки супраоптического и паравен-
трикулярного ядер гипоталамуса продуцируют вазопрессин
и окситоцин. Из гипоталамуса эти гормоны транспортируются
в заднюю долю гипофиза по аксонам нервных клеток, обра-
зующим гипоталамо-гипофизарный тракт. Гормон вазопрес-
син обладает сосудосуживающим и антидиуретическим дей-
ствием, за что и получил также название антидиуретический
гормон (АДГ). Окситоцин оказывает стимулирующее влияние
на сократительную способность миометрия, усиливает выде-
ление молока, лактирующей молочной железой, тормозит раз-
витие и функцию желтого тела.
Шишковидное тело (шишковидная железа)
Шишковидное тело, corpus pineale (от лат.: pinus, сосна)
или шишковидная железа, glandula pinealis, входит
в состав эпиталамуса и по своему строению и функции отно-
сится к железам внутренней секреции. Она как бы подвешена
на двух поводках, habenutus, которые связаны с таламусом по-
средством треугольников поводков. В треугольниках поводков
заложены ядра, относящиеся к обонятельному анализатору.
194
Глава 5. Содержимое полости черепа
СРЕДНИЙ МОЗГ
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
У больного М., 66 лет, страдающего системным атеро-
склерозом в сочетании с гипертонической болезнью и сахар-
ным диабетом, на фоне повышения артериального давления
развилась слабость в левых конечностях с повышением тону-
са мышц, сухожильной гиперрефлексией и патологическими
стопными рефлексами. Справа отсутствует движение глазно-
го яблока вверх, вниз и кнутри, глазное яблоко отведено кна-
ружи, верхнее веко не поднимается, правый зрачок расширен
и не реагирует на свет.
ЗАДАНИЕ:
1. Каковы особенности строения среднего мозга?
2. Укажите локализацию поражений ствола мозга.
3. Какие Вы знаете клинические синдромы поражения
среднего мозга?
Средний мозг, mesencephalon,— это самая короткая часть
ствола мозга, которая имеет длину около 2,5 см и соединяет
мост и мозжечок с продолговатым мозгом _ . Средний
мозг состоит из ножек мозга и крыши:
— ножки мозга, pedunculus cerebri: два толстых белых
тяжа , которые выходят из моста и на-
правляются вперед к полушариям большого мозга;
— крыша среднего мозга, tectum mesencephalicum, распо-
ложена кзади от плоскости, проведенной через средний
мозг на уровне водопровода мозга; она образована пла-
стинкой четверохолмия, lamina tectalis (quadrigemina).
Полость среднего мозга в виде узкого ка-
нала длиной 1,5 см, именуемого водопроводом мозга, aquedu-
ctus mesencephalici (cerebri), соединяет третий и четвертый же-
лудочки мозга между собой.
Верхней границей среднего мозга со стороны основания
головного мозга являются зрительные тракты, tractus opticus,
и сосцевидные тела, corpus mamillaria, промежуточного моз-
га, нижней границей — передний край моста, pons.
Со стороны дорсальной поверхности средний мозг пред-
ставлен задними краями зрительных бугров; его нижняя гра-
ница соответствует уровню выхода корешков блокового нерва,
п. trochlearis (IV).
F Средний мозг
на горизонтальном срезе; вид сверху:
1 - водопровод мозга, aquaeductus
cerebri-,
2 - крыша среднего мозга,
tectum mesencephalicum:
3 - ножка мозга, pedunculus cerebri:
4 - глазодвигательная борозда,
sulcus oculomotorius:
5 - тройничный нерв, п. trigeminus:
6 - мост, pons:
7 - межножковая ямка,
fossa interpeduncularis:
8 - передняя часть ножки мозга,
pars anterior pedunculi cerebri:
9 - глазодвигательный нерв,
п. oculomotorius.
Головной мозг
195
Рис. 52 Ствол мозга; вид снизу:
1 - обонятельный нерв, п. olfactories;
2 - зрительный нерв, п. opticus;
3 - глазодвигательный нерв,
п. oculomotorius;
4 - блоковой нерв, п. trochlearis;
5 - отводящий нерв, п. abducens;
6 - двигательный корешок (V);
7 - чувствительный корешок (V);
8 - лицевой нерв, п. facialis;
9 - преддверно-улитковый нерв,
п. vestibulocochlearis;
10 - языко-глоточный нерв,
п. glossopharingeus;
11 - блуждающий нерв, п. vagus;
12 - добавочный нерв, п. accessorius;
13 - подъязычный нерв, п. hypoglossus;
14 - спинномозговые корешки,
radices spinales;
15 - продолговатый мозг,
medulla oblongata;
16 - мозжечок, cerebellum;
17 - мост, pons;
18 - двигательный корешок, radix motoria;
19 - тройничный (полулунный, гассеров)
узел, ganglion trigeminale (semilunare,
Casseri);
20 - ножки мозга, pedunculi cerebri;
21 - зрительный тракт, tractus opticum;
22 - гипофиз мозга, hypophisis cerebri.
Рис. 53. Промежуточный и средний
мозг на сагиттальном разрезе:
1 - третий желудочек, ventriculus tertius;
2 - шишковидное тело (шишковидная
железа), corpus pineale (glandula
pinealis);
3 - пластинка четверохолмия,
lamina tectalis (quadrigemina);
4 - средний мозг, mesencephalon;
5 - мост, pons;
6 - гипофиз мозга, hypophysis;
7 - воронка, infundibulum;
8 - зрительный перекрест.
hiasma opticum;
9 - передняя спайка, comissura anterior;
10 - таламус, thalamus;
11 - прозрачная перегородка,
septum pellucidum;
12 - мозолистое тело, corpus callosum;
13 - водопровод мозга,
aquaeductus cerebri.
С латеральной стороны средний мозг ограничивается
зрительным трактом, блоковым нервом и задней мозговой ар-
терией.
Внутреннее (гистологическое) строение
Если сделать горизонтальные срезы через средний мозг на
уровне верхних и нижних бугорков четверохолмия 'рис. 541, то
можно отчетливо видеть составляющие его три слоя структур:
• Крыша среднего мозга, tectum mesencephalicum, обра-
зуется двумя парами холмиков и располагается дорсальнее
плоскости, проведенной на уровне водопровода мозга; верх-
ние холмики содержат нейроны, обеспечивающие глазные
рефлексы; нижние холмики имеют ядра, соединяющие прово-
дящий путь слухового анализатора с экстрапирамидной сис-
темой, т. е. они обеспечивают слуховые рефлексы, а также
определение стороны, от которой возникает звук (это мига-
ние и поворот головы на внезапные зрительные и слуховые
раздражители). Ножки мозга, pedunculi cerebri, на попереч-
ном разрезе содержат черное вещество, substantia nigra, ко-
торое в свою очередь делит ножку на два отдела:
- заднюю (дорсальную) часть, pars posterior, или по-
крышку среднего мозга, tegmentum mesencephalicum',
— переднюю (вентральную) часть, pars anterior, или ос-
нование ножки мозга, basis pedunculi cerebralis.
196
Глава 5. Содержимое полости черепа
• Покрышка среднего мозга, tegmentum mesencepha-
Нсит, содержит все восходящие пути от спинного мозга и ни-
жележащих отделов головного мозга. Здесь залегают большие
и хорошо кровоснабжаемые красные ядра, nuclei rubri; они
получают перекрещенные эфферентные волокна от мозжеч-
ка и посылают волокна к таламусу и на противоположную
сторону спинного мозга через рубро-спинальный тракт. Крас-
ные ядра — являются важными компонентами двигательной
координации.
Две группы эфферентных соматических ядер залегают
в верхней части покрышки:
- ядро блокового нерва, nucleus trochlearis (IV), которое
образует контрлатеральный нерв;
— ядро глазодвигательного нерва, nucleus oculomotorius
(III), образуют эфферентные волокна.
Каждая глазная мышца, иннервируемая глазодвигатель-
ным нервом, имеет свою собственную подгруппу иннервиру-
ющих клеток; подгруппа для верхней прямой мышцы глаза
является контрлатеральной. Преганглионарные парасимпати-
ческие волокна, предназначенные для глаза ресничным узлом,
ganglion ciliare, берут начало в или вблизи добавочного ядра
глазодвигательного нерва, nucleus oculomotorius accessories
(anatomicus) Эдингер-Вестфаля [Людвиг Эдингер, Ludwig
Edinger (1855—1918), Карл Фридрих Отто Вестфал, Karl
Friedrich Otto Westphal (1833—1890) — немецкие неврологи].
Рис. 54 Средний мозг на срезах.
А - поперечный срез на уровне
верхних холмиков четверохолмия'
1 - спайка верхних холмиков,
comissura colliculorum superiorum;
2 - крыша среднего мозга,
tectum mesencephahcum;
3 - ядра покрышки, nuclei tegmenti
(tegmentalis);
4 - теменно-височно-мостовые волокна,
fibrae parietotemporopontinae;
5 - корково-спинномозговые волокна,
fibrae corticospinales;
6 - черное вещество, substantia nigra;
7 - лобно-мостовые волокна,
fibrae frontopontinae;
8 - межножковое ядро,
nucleus interpeduncularis;
9 - медиальная петля, lemniscus
medialis;
10 - промежуточное [Кахаля] ядро,
nucleus terminate [Kajal];
11 - ретикулярная формация,
formatio (substantial reticularis;
12 - слои (серый и белый) верхних
холмиков, strata (grisca etalba)
colliculi superioris.
В - поперечный срез на уровне выхода
блоковых нервов:
1 - спайка нижних холмиков,
comissura colliculorum inferiorum;
2 - крыша среднего мозга,
tectum mesencephalicum;
3 - красноядерно-спинномозговой
(Монакова) путь, tractus rubrospinalis
(Monakov);
4 - перекресты верхних мозжечковых
ножек, decussatio pedunculorum
cerebei/orum superiorum;
5 - медиальная петля,
lemniscus medialis;
6 - ядра покрышки, nuclei tegmenti.
С - поперечный срез на уровне нижних
холмиков четверохолмия:
1 - блоковой перекрест (перекрест
блоковых нервов), decussatio
trochlearis (decussatio nervorum
trochlearum);
2 - центральный покрышечный путь,
tractus tegmentalis centralis;
3 - медиальная петля,
lemniscus medialis;
4 - спинномозговая петля,
lemniscus spinalis ;
5 - латеральная петля,
lemniscus lateralis.
Головной мозг
197
Рис. 55 Клинические синдромы
при повреждении среднего мозга:
1 - синдром Парино (компрессия
покрышки среднего мозга);
2 - синдром Бенедикта;
3 - задняя мозговая артерия,
a. cerebri posterior;
4 - глазодвигательный нерв,
п. oculomotorius',
5 - синдром Вебера.
Рис. 56 Косоглазие (страбизм) при
симптоме Мажанди-Гертвига.
• Основание ножки мозга, basis pedunculi cerebralis, пол-
ностью состоит из белого вещества: здесь проходят нисходя-
щие проводящие пути.
Клинические синдромы поражения
среднего мозга
При поражении среднего мозга (рис. 55) характерными
клиническими проявлениями являются:
— гл зодвига расстройства;
- нарушение сна;
— двигательной и психической активности;
— мозжечковые расстройства;
— спастические парезы конечностей;
— а также поражения нижележащих черепных нервов по
центральному типу (например, центральный парез лице-
вого нерва, подъязычного нерва, псевдобульбарный син-
дром), проводниковые расстройства чувствительности.
• Глазодвигательные нарушения развиваются при пора-
жении различных структур заднего продольного пучка, fasci-
culuss longitudinalis posterior, включающего ядра черепных
нервов (Ш, IV, VI), и их связи между собой и с ядрами гла-
зодвигательного центра — Даркшевича [Ливерий Осипович
Даркшевич (1858—1925) — российский гистолог из Казанс-
кого университете], Рамона-и-Кахаля [Сантьяго Рамон и Ка-
хал, Santiago Ramon у Cajal (1852—1934) — испанский гис-
толог, лауреат нобелевской премии совместно с Камило Голь-
джи (1906Д, с вестибулярными ядрами, с мотонейронами пе-
редних рогов спинного мозга. Важнейшими клиническими про-
явлениями поражений заднего продольного пучка являются:
— нистагм;
— косоглазие;
— паралич взора.
• Симптом Мажанди-Гертвига [Карл Генрих Гертвиг,
Karl Heinrich Hertwig (1798—1881) — немецкий патолог;
Франсуа Мажанди, Francois Magendi (1783—1855 ) — фран-
цузский физиолог]. Впервые описан в клинике в 1826 г. и вос-
произведен в эксперименте в 1839 г.]. Симптом представля-
ет собой вид страбизма (от греч.: strabos — искривленный,
косой = косоглазие), заключающийся в различном стоянии
глазных яблок в вертикальной плоскости. На стороне патоло-
гического очага глаз отклонен вниз и слегка кнутри, а на про-
тивоположной стороне — вверх и кнаружи „рис. 56).
Симптом часто встречается при энцефалитах, ревматичес-
ком церебральном васкулите, хронической интоксикации се-
роуглеродом, при острых нарушениях кровообращения в ство-
ле мозга.
198
Глава 5. Содержимое полости черепа
• Синдром Парино [Генри Парино, Henri Parinoud (1844—
1905) — французский офтальмолог]. Синдром включает:
— паралич или парез взора вверх;
— невозможность или задержка конвергенции;
- частичный двусторонний птоз, ptosis (падение, опуще-
ние) — опущение верхнего века (син. блефароптоз,
blepharoptosis), возникающий вследствие паралича
мышцы, поднимающей верхнее веко, nt. levator palpeb-
rae superioris, которая иннервируется глазодвигатель-
ным нервом;
— миоз, miosis (от греч.: meiosis — уменьшение) — су-
жение зрачка, уменьшение зрачка, вследствие раздра-
жения глазодвигательного нерва, иннервирующего
мышцу, суживающую зрачок, т. sphincter papillae;
- угнетение зрачковых фотореакций;
— иногда нистагм (движения глазных яблок в стороны
не ограничены, содружественны).
Он развивается при двустороннем поражении покрышки
и крыши среднего мозга на уровне верхнего двухолмия. Наи-
более частые причины — нарушения мозгового кровообраще-
ния в бассейне задней мозговой артерии, опухоли ствола мозга
и шишковидного тела, эпидемический энцефалит. При этом
вовлеченными в патологический процесс оказываются верх-
ний отдел заднего продольного пучка и задняя мозговая спай-
ка (последняя входит уже в состав промежуточного мозга).
За счет повреждения ретикулярной формации синдром Пари-
но нередко сочетается с нарушениями ритма сна.
• Синдром Нотнагеля [Карл Вильгельм Герман Нотна-
гель, Carl Wilhelm Herman Nothnagel (1841—1905) — авст-
рийский невролог и терапевт]. Синдром описан в 1879 году
и его клинику составляют:
— двусторонняя офтальмоплегия;
— отсутствие зрачковых реакций;
— мидриаз, mydriasis (происхождение неизвестно): рас-
ширение зрачка, связанное с его неподвижностью, воз-
никающее вследствие паралича глазодвигательного
нерва, иннервирующего мышцу, суживающую зрачок,
т. sphincter papillae;
— птоз, ptosis (падение, опущение) — опущение верхне-
го века;
— снижение слуха с обеих сторон, а при отчетливой ла-
теризации очага — больше на стороне, противополож-
ной стороне преимущественного поражения;
— а также разнообразные мозжечковые расстройства:
атаксия, интенционный тремор, хореиформные или
атетоидные гиперкинезы;
Головной мозг
199
— иногда присоединяются симптомы двустороннего пи-
рамидного поражения — спастические параличи ко-
нечностей, центральные парезы лицевого и подъязыч-
ного нервов.
Симптом Нотнагеля возникает при достаточно обширных
двусторонних патологических процессах в среднем мозге
с вовлечением крыши, покрышки и частично основания: пла-
стинки четверохолмия, красных ядер или верхних ножек
мозжечка, ядер глазодвигательных нервов и медиального ко-
ленчатого тела, центрального серого вещества в окружности
сильвиева водопровода. В происхождении симптома Нотнаге-
ля преимущественное значение имеют опухоли, в особеннос-
ти опухоли шишковидной железы.
• Синдром педункулярного галлюциноза Лермитта [Опи-
сан в 1922 г. французским невропатологом Жаном Лермит-
том, Jean Lehrmitte (1877—1959)]. Характеризуется наплы-
вом зрительных галлюцинаций, возникающих в сумерках, при
недостаточном освещении, при засыпании (гипнагогические зри-
тельные обманы). Больные обычно жалуются на расстройство
сна. Галлюцинаторные зрительные образы подвижны, причуд-
ливы, сложны, иногда носят сценоподобный характер. Один
из пациентов Лермитта рассказывал, что по вечерам его ком-
нату можно сравнивать с вагоном метро, так много людей (вос-
принимаемых, конечно, галлюцинаторно) входит и выходит из
нее. К галлюцинациям, как правило, сохраняется критическое
отношение, сознание не нарушается, психомоторного возбуж-
дения нет. В случае гипнагогических галлюцинаций яркие зри-
тельные образы возникают при закрытых глазах.
Синдром развивается при поражении ножек мозга вслед-
ствие эпидемического энцефалита, отравления производными
барбитуровой кислоты, при расстройствах кровообращения
(чаще геморрагиях) в ветвях основной и позвоночной артерий.
Педункулярный галлюциноз характерен для хронических
процессов.
• Синдром акинетического мутизма [Описан Н. Cairus
в 1941 г. при эпидермоидной кисте III желудочка мозга]. Свое-
образное состояние обездвиженности и отсутствия речи, обус-
ловленное аспонтанностью, утратой побуждений к действию.
Больной неподвижно лежит с открытыми глазами, не отве-
чая на вопросы. При этом движения глаз сохранены, он сле-
дит за окружающими. Нарушения движения не являются па-
резами в истинном смысле слова, двигательные реакции на
боль, громкие звуки сохранены, но исчезают побуждения
к действию. Контроль за сфинктерами также утрачен. Какие-
либо проявления беспокойства, сопротивления, неудоволь-
ствия или желания у больного отсутствуют, но при кормле-
нии с ложки он с готовностью глотает.
200
Глава 5. Содержимое полости черепа
Развитие синдрома акинетического мутизма связано с по-
вреждением парамедианных активирующих ретикулярных
структур в покрышке ствола мозга и их связей с лимбичес-
кой системой, серым веществом в окружности сильвиева во-
допровода и III желудочка, верхних холмиков четверохолмия.
Синдром возникает при сосудистых, опухолевых, трав-
матических поражениях головного мозга, сопровождающих-
ся грубой его деструкцией и дислокацией ствола, например,
при обширных кровоизлияниях в подкорковых узлах, в лим-
бической области, в мозжечок. В этих случаях синдром раз-
вивается при выходе больного из коматозного состояния. Воз-
можно развитие синдрома при тромбозе базиллярной артерии
мозга. Нередки случаи акинетического мутизма при альтер-
нирующих педункулярных синдромах Вебера и Бенедикта,
в начальном периоде их развития.
МОСТ (ВАРОЛИЕВ МОСТ)
[Костанцо Варолиус, Costanzo Varolius (Varoli, Varolio)
(1543—1575) — итальянский анатом].
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
У женщины X., 58 лет, страдающей системным атеро-
склерозом и гипертонической болезнью, утром после сна
остро развилась слабость в левых конечностях, повышение
тонуса мышц и сухожильных рефлексов с появлением пато-
логических стопных рефлексов Бабинского и Россолимо.
Справа отмечается несмыкание век, невозможность под-
нять бровь, слезотечение, сглаженность правой носогубной
складки, отставание угла рта при улыбке.
ЗАДАНИЕ:
1.
2.
3.
Каковы особенности строения и функции моста?
(де локализуется поражение ствола мозга?
Как называется этот клинический синдром?
Мост, pons, (рис. 57) имеет вид поперечно расположен-
ного валика; его длина 2,5 см и ширина 3,8 см. Спереди он
граничит с ножками мозга, pedunculi cerebri, (средний мозг),
Рис. 57. Ствол мозга; вид снизу:
1 - обонятельный нерв, п. olfactorius;
2 - зрительный нерв, п. opticus',
3 - глазодвигательный нерв,
п. oculomotorius-,
4 - блоковой нерв, п. trochlearis;
5 - отводящий нерв, п. abducens;
6 - двигательный корешок (V);
7 - чувствительный корешок (V);
8 - лицевой нерв, п. facialis;
9 - преддверно-улитковый нерв,
п. vestibulocochlearis;
10 - языко-глоточный нерв,
п. glossopharingeus;
11 - блуждающий нерв, п. vagus;
12 - добавочный нерв, п. accessorius;
13 - подъязычный нерв, п. hypoglossus;
14 - спинномозговые корешки,
radices spinales;
15 - продолговатый мозг,
medulla oblongata;
16 - мозжечок, cerebellum;
17 - мост, pons;
18 - двигательный корешок, radix motoria;
19 - тройничный (полулунный, гассеров)
узел, ganglion trigeminale (semilunare,
Gasseri);
20 - ножки мозга, pedunculi cerebri;
21 - зрительный тракт, tractus opticum;
22 - гипофиз мозга, hypophisis cerebri.
Головной мозг
201
Рис. 58. Мост;
вид на фронтальном срезе
на уровне V пары черепных нервов:
1 - верхняя мозжечковая ножка,
pedunculus cerebellaris superior,
2 - ядро среднемозгового пути тройнич-
ного нерва, nucleus mesencephalicus
nervi trigeminalis',
3 - спиномозговое ядро тройничного
нерва, nucleus spinalis nervi
trigeminalis;
4 - двигательное ядро тройничного
нерва, nucleus motorius nervi
trigeminalis;
5 - медиальная петля, lemniscus medialis;
6 - корково-спиномозговые волокна,
fibrae corticospinales;
7 - ядро лицевого нерва,
nucleus nervi facialis;
8 - ядро отводящего нерва,
nucleus nervi abducentis;
9 - медиальный продольный пучок,
fasciculus longitudinalis medialis;
10 - четвертый желудочек,
ventriculus quartus.
а сзади и внизу — с продолговатым мозгом, medulla oblongata.
В глубокой поперечной борозде, отделяющей мост от пирамид
продолговатого мозга, выходят корешки отводящего нерва,
п. abducens (VI).
Наружные ориентиры
Вентральная (передняя) поверхность моста прилежит
к скату, clivus, задней черепной ямки, fossa cranii posterior,
основания черепа. На этой поверхности моста по средней ли-
нии имеется базилярная (основная) борозда, sulcus basillaris.
В этой борозде залегает одноименная артерия мозга.
Дорсальная (задняя) поверхность моста обращена в сто-
рону IV желудочка мозга, ventriculus quartus, и участвует
в образовании его дна — ромбовидной ямки, fossa rhomboidea.
В латеральном направлении с каждой стороны мост сужи-
вается и переходит в среднюю мозжечковую ножку, pedunculus
cerebellaris medius. Границей между мостом и мозжечком, явля-
ется место выхода корешка тройничного нерва, п. trigeminus (V).
Здесь определяется важный с клинической точки зрения мос-
то-мозжечковый треугольник, trigonum pontocerebellare,— мес-
то выхода корешков лицевого, п. facialis (VII) и преддверно-
улиткового нервов, п. vestibulocochlearis (VIII).
Внутреннее (гистологическое) строение моста
На фронтальном срезе мост (рис. 58) представляется раз-
деленным на две части:
- передняя (базилярная) часть моста, pars anterior (ba-
sillaris) pontis; содержит нисходящие волокна корково-
мостового и мосто-мозжечкового путей, а также ядра мос-
та, nuclei pontis;
202
Глава 5. Содержимое полости черепа
- задняя часть моста (покрышка моста), pars posterior
pontis (tegmentum pontis): помимо волокон восходящего
направления (чувствительные восходящие пути) пред-
ставлено ядрами V, VI, VII и VIII пар черепных нервов,
обеспечивающее движение глаз, мимику, деятельность
слухового и вестибулярного аппаратов.
На границе между этими частями залегает трапецевид-
ное тело, corpus trapezoideum, которое является частью слу-
хового пути. Над трапецевидным телом, ближе к срединной
плоскости, находится ретикулярная формация, formatio reti-
cularis.
Кровоснабжение моста осуществляется от базилярной
артерии, a. basillaris, которая отдает многочисленные арте-
рии моста, аа. pontis, и переднюю нижнюю мозжечковую ар-
терию, a. inferior anterior cerebelli.
Клинические синдромы поражения
варолиева моста (рис. 59)
• Псевдобульбарный (центральный) паралич (Описан
в 1837 г. Magnus, термин предложен R. Lepine в 1877 г.) Воз-
никает при двустороннем поражении корково-ядерных воло-
кон, подходящих к двигательным ядрам черепных нервов.
При одностороннем поражении корково-ядерных волокон фун-
кции каудальной группы нервов, за исключением подъязыч-
ного, не нарушаются, так как их ядра связаны с обоими полу-
шариями.
Клиническая картина при псевдобульбарном параличе на-
поминает бульбарный синдром, но при этом:
отсутствует атрофия мышц;
— нет реакции перерождения (подёргивания мышц);
— повышаются сухожильные и надкостничные рефлексы;
— появляются патологические рефлексы орального авто-
матизма: хоботковый рефлекс Бехтерева [Владимир
Михайлович Бехтерев (1857- -1927) — российский не
вролог]; носогубный Аствацатурова [Михаил Иванович
Аствацатуров (1877—1936) — российский невролог];
ладонно-подбородочный Марианеску-Радовича [Георг
Маринеску, Georghe Marinescu (1864—1938) — ру-
мынский невролог; Андре Радовичи, Andre Radovici —
французский врач 20 столетия];
- сохранен или даже повышен глоточный рефлекс;
— нередко при псевдобульбарном параличе отмечается
насильственный смех или плач.
• Синдром Филимонова [Иван Николаевич Филимо-
нов (1890—1965) — российский невролог. Синдром описан
в 1923 году. Известен как “locked-in-syndrome” (Plum, Posner,
Клинические синдромы,
ассоциируемые с повреждением моста:
1 - синдром мосто-мозжечкового угла;
2 - альтернирующая (срединная)
отводящая гемиплегия (синдром
Мийара-Гублера);
3 - базилярная артерия, a. basilaris;
4 - отводящий нерв, п. abducens;
5 - передня нижняя мозжечковая
артерия, a. inferior anterior cerebelli;
6 - лицевой нерв, п. facialis.
Головной МОЗГ
203
1966) — «синдром запертого (закрытого) человека»]. Клини-
чески он характеризуется:
— спастической тетраплегией, (tetraplegia completa);
— псевдобульбарный синдром с яркими симптомами
орального- автоматизма;
- надъядерными двусторонними параличами V, VII, IX,
X и XII черепно-мозговых нервов;
— у больных отмечаются анартрия, афония, дисфагия,
насильственный беззвучный плач, зевота, полная непо-
движность языка;
— на этом фоне полностью сохранены произвольные дви-
жения глаз (симптом Вилъфора, по имени персонажа
из романа Александра Дюма «Граф Монте-Кристо»),
частично возможны мимические движения в верхней
части лица и повороты головы.
Очаг поражения локализуется в основании варолиева
моста в результате тромбоза базилярной артерии. Покрыш-
ка и крыша моста не страдают. Возможно развитие несколь-
ких очагов на различных уровнях в основании ствола мозга.
Причинами развития синдрома могут являться энбартериит,
развивающийся после травмы головы, стволового энцефали-
та, центрального понтинного миелинолиза.
•Си ром Ал ж ан :н (Теофил Алажуанин, Theophile
Alajouanine — французский невролог), описан в 1930 году.
Он характеризуется:
— врожденным двусторонним парезом наружных прямых
мышц глаз и мимической мускулатуры. Обусловлен
недоразвитием ядер отводящего (VI) и лицевого (VII)
нервов;
- возможны проводниковые двигательные нарушения,
спастическая походка.
Может рассматриваться как абортивный вариант синд-
рома Мебиуса. Заболевание наследуется, тип передачи —
аутосомно-доминантный.
Односторонние поражения варолиева моста ведут к раз-
витию альтернирующих понтинных синдромов, важнейшие
из которых следующие:
• Синдром Мийара-Гублера [Аугуст Миллар, Auguste
Millard (1830—1915) и Адольф Мари Гублер, Adolphe Marie
Gubler (1821 —1879) — французские неврологи}. Описан
в 1856—1859 годах. Клинически проявляется:
- периферическим парезом лицевого нерва на стороне
поражения;
- центральным гемипарезом или гемиплегией на противо-
положных конечностях (hemiplegia alternans facialis).
204
Глава 5. Содержимое полости черепа
Синдром возникает при локализации патологического
очага в вентральной части (основании) на одной стороне мос-
та, с вовлечением ядра (VII) и нижележащих пирамидных пу-
тей, либо пучка волокон от клеток ядра лицевого нерва после
прохождения ими внутреннего колена лицевого нерва, в его
нисходящей части.
• Синдром Бриссо-Сикара [Эдуард Бриссо, Eduard Bris-
saud (1852—1909) — французский патолог, Жан Атанас Си-
кар, Jean Athakase Sicard (1872—1929) — французский нев-
ролог). Синдром характеризуется:
- раздражением ядра лицевого нерва с развитием тони-
ческих и клонических судорог в мышцах лица на сто-
роне поражения (hemispasmum facialis alternans);
— а также вовлечением пирамидных путей с явлениями
гемипареза или гемиплегии на противоположной сто-
роне тела.
В основе лежит нарушение кровообращения в базиляр-
ной артерии или ее ветвях.
• Синдром Фовиля [Ахил Луи Фовиль, Achille Louis
Foville (1799—1878) — французский невролог и психиатр}.
Клинически синдром наблюдается явлениями:
- периферического пареза лицевой мускулатуры и на-
ружной прямой мышцы глаза на стороне поражения;
— а также гемипареа или гемиплегии по центральному
типу на противоположной стороне (hemiplegia alternans
abducento-facialis).
Характерно сходящееся косоглазие за счет глаза на сто-
роне поражения. Синдром наблюдается при поражении ядер
лицевого и отводящего нервов (VII, VI).
• Синдром Гасперини (Gasperini). Клинически синдром
проявляется:
— периферическим параличом лицевого и отводящего
нервов;
— двигательной порции тройничного нерва;
— снижением чувствительности на лице;
— снижением слуха на стороне поражения;
- нередко нистагмом в сторону, противоположную очагу;
— синдромом Горнера-Клода Бернара;
— на коллатеральной половине туловища и конечностей
развивается гемигипестезия по проводниковому типу.
Наиболее частой причиной развития синдрома Гаспери-
ни является нарушение кровообращения в бассейне передней
нижней мозжечковой артерии. Характеризуется односторон-
ним поражением передней части ромбовидной ямки с вовле-
Головной мозг
205
чением ядер тройничного, отводящего, лицевого и слухового
нервов (V, VI, VII, VIII), а также волокон медиальной петли
и частично заднего продольного пучка. Пирамидный путь не
страдает.
ана [Fulgence Raymond (1849—
1910) и Jacoues Marie Cestan (1872—1932) — французские
неврологи]. Клинически проявляется мозжечковыми расстрой-
ствами на стороне очага:
— гомолатеральной асинергией:
- параличом взора в сторону очаг
— контралатеральными гемип. icrne и г геми анестезией;;
иногда на стороне оча!а наблюдаются дополнит, i
гиперкинезы по хореоатетоидномд типу
Нарушение кровообращения в базилярной артерии и ее
ветвях, а также опухоли моста характеризуются поражением
варолиева моста с вовлечением пирамидного пути, медиаль-
ной петли, заднего продольного пучка, понто-церебеллярных
путей в средней ножке мозжечка.
ПРОДОЛГОВАТЫЙ МОЗГ
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Пациент 65 лет, остро заболел: наблюдалась кратковре-
менная потеря сознания, головокружение, головные боли.
Даставлен в больницу машиной скорой помощи. В невроло-
гическом статусе обнаружены: осиплость и носовой оттенок
голоса, затруднение при проглатывании жидкой пищи, огра-
ничение подвижности мягкого нёба справа. В правых конеч-
ностях наблюдается тремор и мимопопадание. Снижение
чувствительности на лице справа, синдром К. Бернара-Гор-
нера; левосторонняя гемианестезия и умеренно выраженный
левосторонний гемипарез.
ЗАДАНИЕ:
1. Каковы особенности строения и функций продолгова-
того мозга?
2. Укажите локализацию патологического процесса.
3. Назовите клинические синдромы поражения продолго-
ватого мозга.
206
Глава 5. Содержимое полости черепа
Продолговатый мозг (бульбус), medulla oblongata (bul-
bus) — жизненно важный отдел ствола мозга, потому что в нем
расположены центры дыхания, кровообращения, глотания
и др. Он представляет собой непосредственное продолжение
спинного мозга и находится в задней черепной ямке на ска-
те, clivus, затылочной кости; его длина 25,0 мм, а ширина око-
ло 18,0 мм; постепенно расширяясь кверху, по форме он на-
поминает молодую луковицу (бульбус):
— нижняя граница продолговатого мозга проходит на
уровне большого отверстия, foramen magnum, затылоч-
ной кости и соответствует месту выхода из спинного моз-
га корешков первой пары спинномозговых нервов, nervi
spinales',
— верхняя граница спереди начинается у нижнего края
моста, pons', сзади со стороны ромбовидной ямки, fossa
rhomboidea, его верхней границей являются мозговые по-
лоски, striae medullares, дна 4-го желудочка, ventriculus
quartus', на этом уровне продолговатый мозг соединяет-
ся с мозжечком, cerebellum, посредством нижних мозжеч-
ковых ножек.
Внешнее строение
Внешнее строение продолговатого мозга ‘ напоми-
нает спинной мозг: так же как и спинной мозг, он имеет вен-
тральную, дорсальную и две боковые поверхности, которые раз-
делены бороздами. Борозды продолговатого мозга являются
продолжением борозд спинного мозга.
По обеим сторонам от передней срединной щели на вентра-
льной поверхности продолговатого мозга расположены продол-
говатой формы возвышения — пирамиды, pyramides, которые
соответствуют волокнам, проходящего здесь пирамидного пути,
обеспечивающего произвольные движения. Сбоку от пирамид,
отделенные передней латеральной бороздой, находится пара
возвышений овальной формы — оливы, olivae. Каждая из них
имеет длину примерно 1,5 см и содержит ядра серого вещест-
ва. Между пирамидой и оливой из продолговатого мозга выхо-
дят корешки подъязычного нерва, п. hypoglosus (XII пара).
Кзади от оливы (позадиоливная борозда) выходят корешки язы-
коглоточного, блуждающего и добавочного черепных нервов,
п. glossopharyngeus, п. vagus et п. accessorius (IX, X и XI пары).
Задняя (дорсальная) поверхность продолговатого мозга
вместе с мостом участвует в образовании ромбовидной ямки,
fossa rhomboidea, которая является дном 4-го желудочка,
ventriculus quartus. Задней срединной бороздой эта поверх-
ность разделяется на задние канатики, которые в свою оче-
редь задней промежуточной бороздой разделяются на два пуч-
ка: медиальный — тонкий, и латеральный — клиновидный:
Ствол мозга:
вид снизу:
1 - обонятельный нерв, п. olfactories;
2 - зрительный нерв, п. opticus;
3 - глазодвигательный нерв,
п. oculomotorius;
4 - блоковой нерв, п. trochlearis;
5 - отводящий нерв, п. abducens;
6 - двигательный корешок (V);
7 - чувствительный корешок (V);
8 - лицевой нерв, п. facialis;
9 - преддверно-улитковый нерв,
п. vestibulocochlearis;
10 - языко-глоточный нерв,
п. glossopharingeus;
11 - блуждающий нерв, п. vagus;
12 - добавочный нерв, п. accessorius;
13 - подъязычный нерв, п. hypoglossus;
14 - спинномозговые корешки,
radices spinales;
15 - продолговатый мозг,
medulla oblongata;
16 - мозжечок, cerebellum;
17 - мост, pons;
18 - двигательный корешок, radix motoria;
19 - тройничный (полулунный, гассеров)
узел, ganglion trigeminale (semilunare,
Gasseri);
20 - ножки мозга, pedunculi cerebri;
21 - зрительный тракт, tractus opticum;
22 - гипофиз мозга, hypophisis cerebri.
Головной МОЗГ
207
— тонкий пучок, fasciculus gracilis, содержит волокна,
проводящие проприоцептивную чувствительность от ниж-
ней половины туловища и нижней конечности;
- клиновидный пучок, fasciculus cuneatus, содержит во-
локна, проводящие проприоцептивную чувствительность
от верхней половины туловища и верхней конечности.
Указанные пучки на своих верхних концах образуют одно-
именные бугорки, где залегают соответствующие ядра, nucleus
gracilis et nucleus cuneatus.
Внутреннее строение
Продолговатый мозг, как и спинной мозг, состоит из бе-
лого и серого вещества (рис. 61, 62\
Уровень олив
Поперечный срез продолговатого мозга на уровне олив
(рис. 62А) проходит через нижнюю часть четвертого желудоч-
ка. Количество серого вещества увеличивается на этом уров-
не благодаря наличию оливного ядерного комплекса:
— наибольшим ядром этого комплекса является нижнее
оливное ядро, nucleus olivaris inferior', оно расположено
под одноименным возвышением на вентральной поверх-
ности продолговатого мозга; имеет форму открытого в ме-
диальную сторону кармана; соединяется со спинным моз-
гом и мозжечком;
Рис. 61. Продолговатый мозг;
вид с вентральной поверхности:
1 - блуждающий нерв, п. vagus',
2 - олива, oliva',
3 - подъязычный нерв, п. hypoglossus',
4 - пирамида (продолговатого мозга),
pyramis (medullae oblongate);
5 - передний корешок (спинномозгово-
го нерва), radix anterior (nervi spinalis)',
6 - спинной мозг, medulla spinalis',
1 - передний корково-спинномозговой
путь, tractus corticosponalis anterior,
8 - латеральный корково-спинномозго-
вой путь (после перекреста), tractus
corticospinalis lateralis (pyramydalis);
9 - перекрест пирамид (передний
моторный пирамидальный
перекрест), decussatio pyramidum
(decussatio pyramidalis anterior
motoria);
10 - подъязычный нерв, n. hypoglossus;
11 - нижнее оливное ядро,
nucleus olivaris inferior;
12 - блуждающий нерв, n. vagus;
13 - заднее ядро блуждающего нерва,
nucleus dorsalis n. vagi (nucleus
vagalis dorsalis);
14 - ядро подъязычного нерва, nucleus
n. hypoglossi (nucleus hypoglossalis).
208
Глава 5. Содержимое полости черепа
— оливо-спинномозговой путь, tractus olivospinalis: отно-
сится к экстрапирамидным проводящим путям и закан-
чивается на мотонейронах передних шейных сегментов
спинного мозга;
— оливомозжечковый путь, tractus olivocerebellaris: направ-
ляются к мозжечку через нижние мозжечковые ножки.
Функция оливного ядерного комплекса ассоциируется
с произвольными мышечными движениями.
Уровень перекреста медиальных петель
Поперечный срез продолговатого мозга в нижней поло-
вине несколько выше перекреста пирамид (передний мотор-
ный пирамидный) ис. 62В' проходит через:
— перекрест медиальных петель (чувствительный пере-
крест), decussatio lemniscorum medilium (decussatio sen-
soria): здесь место перехода дугообразных волокон от тон-
кого и клиновидного ядер, п. gracilis et cuneatus, на про-
тивоположную сторону — большой чувствительный пе-
рекрест; оно располагается кзади от пирамид и кпереди
от центрального qcporo вещества;
Рис. 6« Продолговатый мозг
на горизонтальных срезах:
А - уровень олив:
1 - вестибулярные ядра,
nuclei vestibulares;
2 - ядро одиночного пути,
nucleus solitarius;
3 - спинномозговое ядро тройничного
нерва, nucleus spinalis nervi trigemini-,
4 - спинно-мозжечковый путь,
tractus spinocerebellaris;
5 - добавочное оливное ядро,
nucleus olivaris ensorials;
6 - корково-спинномозговые волокна,
fibrae corticospinales;
7 - нижнее оливное ядро,
nucleus olivaris inferior;
8 - медиальная петля,
lamniscus medialis;
9 - тонкий (Голля) пучок,
fasciculus gracilis (Goll).
В - уровень перекреста медиальных
петель:
1 - тонкое ядро, nucleus gracilis;
2 - клиновидное ядро, nucleus cuneatus;
3 - двойное ядро, nucleus ensorial;
4 - спинномозговое ядро тройничного
нерва, nucleus spinalis nervi trigemini;
5 - нижнее оливное ядро,
nucleus olivaris inferior;
6 - корково-спинномозговые волокна,
fibrae corticospinales;
7 - перекрест медиальных петель
(чувствительный перекрест),
decussatio lemniscorum medialium
(decussatio ensorial);
8 - спинно-мозжечковый путь,
tractus spinocerebellaris;
9 - заднее ядро блуждающего нерва,
nucleus dorsalis nervi vagi (nucleus
vagalis dorsalis);
10 - одиночный путь, tractus solitarius.
С - уровень перекреста пирамид:
1 - тонкий (Голля) пучок,
fasciculus gracilis (Goll);
2 - клиновидное ядро, nucleus cuneatus;
3 - спинномозговое ядро тройничного
нерва, nucleus spinalis nervi trigemini;
4 - центральный канал, canalis centralis;
5 - перекрест пирамид (передний
моторный пирамидальный пере-
крест), decussatio pyramidum
(decussatio pyramidalis anterior
motorii);
6 - спиномозжечковый путь,
tractus spinocerebellaris;
7 - заднее ядро блуждающего нерва,
nucleus dorsalis nervi vagi (nucleus
vagalis dorsalis);
8 - медиальный продольный пучок,
fasciculus longitudinalis medialis;
9 - тонкое ядро, nucleus gracilis;
10 - тонкий пучок, fasciculus gracilis.
Головной МОЗГ
209
Рис. 63 Продолговатый мозг на уровне
перекреста медиальных петель:
1 - тонкое ядро, nucleus gracilis',
2 - клиновидное ядро, nucleus cuneatus,
3 - двойное ядро, nucleus ensorial;
4 - спинномозговое ядро тройничного
нерва, nucleus spinalis nervi trigemini;
5 - нижнее оливное ядро,
nucleus olivaris inferior;
6 - корково-спинномозговые волокна,
fibrae corticospinales;
1 - перекрест медиальных петель
(чувствительный перекрест),
decussatio lemniscorum medialium
(decussatio ensorial);
8 - спинно-мозжечковый путь,
tractus spinocerebellaris;
9 - заднее ядро блуждающего нерва,
nucleus dorsalis nervi vagi (nucleus
vagalis dorsalis);
10 - одиночный путь, tractus solitarius.
Рис. 64. Продолговатый мозг
на уровне перекреста пирамид:
1 - тонкий (Голля) пучок,
fasciculus gracilis (Coll);
2 - клиновидное ядро, nucleus cuneatus;
3 - спинномозговое ядро тройничного
нерва, nucleus spinalis nervi trigemini;
4 - центральный канал, canalis centralis;
5 - перекрест пирамид (передний
моторный пирамидальный
перекрест), decussatio pyramidum
(decussatio pyramidalis anterior
motorii);
6 - спинномозжечковый путь,
tractus spinocerebellaris;
1 - заднее ядро блуждающего нерва,
nucleus dorsalis nervi vagi
(nucleus vagalis dorsalis);
8 - медиальный продольный пучок,
fasciculus longitudinalis medialis;
9 - тонкое ядро, nucleus gracilis;
10 - тонкий пучок, fasciculus gracilis.
— спинномозговое ядро тройничного нерва, nucleus spi-
nalis nervi trigemini (V пара): лежит латеральнее внут-
ренних дугообразных волокон, fibrae arquatae internae',
- спинномозговой путь тройничного нерва, tractus spina-
lis п. trigemini', образован нисходящими волокнами трой-
ничного нерва, проводящий болевую и температурную
чувствительность; залегает латеральнее ядра;
— покрышечно-спинномозговой путь, tractus tectospi-
nalis'. расположен между ядрами V и VII нервов; состо-
ит из перекрещивающихся волокон, соединяющих пла-
стинку четверохолмия и спинной мозг.
Латеральнее чувствительного перекреста залегают:
— медиальный продольный пучок, fasciculus longitudinalis
medialis, состоящий из волокон, соединяющих двигатель-
ные ядра III, IV, VI, IX и вестибулярные ядра VIII че-
репных нервов с мотонейронами передних рогов спинного
мозга, иннервирующими мышцы шеи;
— задний продольный пучок (Шютца), fasciculus longitu-
dinalis posterior (Schutz) [Хьюго Шютц, Hugo Schutz —
немецкий невролог начала 20-го столетия], который со-
единяет между собой гипоталамус, добавочное, верхнее
и нижнее слюноотделительные, двойное ядро, ядро оди-
ночного пути, ядра VII и XII нервов; проходит под эпен-
димой ромбовидной ямки.
Уровень перекреста пирамид
Поперечный срез на уровне нижней трети продолговатого
мозга (рис. 62С, с. 209) проходит через:
- перекрест пирамид (моторный перекрест), decussatio
pyramidum (decussatio motoria) или большой моторный
(двигательный) перекрест. Три четверти волокон корко-
во-спинномозгового (пирамидного) пути, tractus corti-
cospinalis (pyramidalis), переходят на противоположную
сторону и продолжаются в спинном мозге в латеральных
столбах белого вещества в качестве латерального корко-
во-спинномозгового (пирамидного) пути, tractus corti-
cospinalis (pyramidalis) lateralis', неперекрещенные волок-
на пирамидного пути входят в состав передних канати-
ков как передний корково-спинномозговой (пирамид-
ный) путь, tractus corticospinalis (pyramidalis) anterior;
— задний канатик, funiculus posterior, спинного мозга:
продолжается в тонкий (Голля) [Фридрих Голл, Friedrich
Goll (1829—1913) — швейцарский анатом] и клиновид-
ный (Бурдаха) [Карл Фридрих Бурдах, Karl Friedrich
Burdach (1776—1847) — немецкий физиолог] пучки про-
долговатого мозга без изменений; тонкое и клиновидное
210
Глава 5. Содержимое полости черепа
ядра формируются из мелких нейронов, расположенных
вокруг центрального канала;
- студенистое вещество, substantia gelatinosa: располо-
женно возле верхушки заднего рога, cornu posterior, ста-
новится продолжением спинномозгового ядра тройнич-
ного нерва, nucleus spinalis nervi trigemini (V пара).
Ядра черепных нервов (рис. 65; рис. 66, с. 212)
Ядро подъязычного нерва, nucleus nervi hypoglossi, зад-
нее ядро блуждающего нерва, nucleus dorsalis nervi vagi, оди-
ночный путь, tractus solitarius, и его ядро, nucleus solitarius:
группируются вокруг центрального канала и в открытом про-
долговатом мозге в дне четвертого желудочка.
Ядро подъязычного нерва, nucleus nervi hypoglossi, ко-
торое является гомологичным передним рогам спинного мозга,
посылает свои волокна вентрально между пирамидой и ниж-
ним ядром оливы, как корешки XII пары черепных нервов;
иннервирует мышцы языка.
Заднее ядро блуждающего нерва, является преганглио-
нарным парасимпатическим ядром, которое посылает свои во-
локна в IX и X черепные нервы;
Двойное ядро, nucleus ambiguus, расположено позади
оливы; аксоны нейронов этого ядра составляют эфферентный
компонент IX, X и XI черепных нервов.
Ядро отводящего нерва, nucleus nervi abducentis, и ядро
лицевого нерва, nucleus nervi facialis, расположены в проек-
ции лицевого бугорка ромбовидной ямки в мосту; ядро ли-
цевого нерва — двигательное ядро, расположено глубже и ла-
теральное; петля волокон лицевого нерва, охватывает ядро от-
водящего нерва, в результате образуется возвышение — ли-
цевой бугорок.
Верхнее слюноотделительное ядро, nucleus salivatorius
superior, лицевого нерва (VII пара): проецируется медиальнее;
оно является вегетативным ядром, в котором начинаются па-
расимпатические волокна, заканчивающиеся в крыло-небном
и поднижнечелюстном узлах.
Слезное ядро, nucleus lacrimalis: расположено позади
верхнего слюноотделительного ядра; аксоны его вегетативных
нейронов заканчиваются в клетках крыло-небного узла, так-
же иннервирующего слезную железу.
Солитарный тракт, tractus solitarius: состоит из висце-
ральных афферентных (вкусовых) волокон VII, IX и X череп-
ных нервов, которые заканчиваются в одноименном ядре, nu-
cleus solitarius, простирающемся от середины ромбовидной
ямки до перекреста пирамид.
Четыре вестибулярных ядра, nuclei vestibulares, (верх-
нее, нижнее, медиальное и латеральное): проецируются на дно
Рис. 65. Чувствительные ядра
черепных нервов; вид со стороны
ромбовидной ямки:
1 - спинномозговое ядро тройничного
нерва, nucleus spinalis nervi trigemin;
V , - глазной нерв, п. opticus;
V 2 - верхнечелюстной нерв, п. maxillaris;
V 3 - нижнечелюстной нерв,
п. mandibularis;
2 - тройничный (полулунный, гассе-
ров) узел, ganglion trigeminale
(semilunare, Gasseri);
VII - лицевой нерв, п. facialis;
3 - узел коленца, ganglion geniculi
(geniculatum);
IX - языкоглоточный нерв,
п. glossopharyngeus;
4 - ушной узел, ganglion oticum;
X - блуждающий нерв, п. vagus;
5 - верхний и нижний узлы блуждающе-
го нерва, ganglia superius etinferius;
С1, С2 - шейные нервы, nervi cervicales;
6 - спинномозговое ядро тройничного
нерва, nucleus spinalis nervi trigemini;
1 - ядро одиночного пути,
nucleus solitarius;
8 - преддверный узел,
ganglion vestibulare;
VIII - преддверно-улитковый нерв,
п. vestibulocochlearis;
9 - ушной узел, ganglion oticum;
10 - переднее и заднее улитковые ядра,
nuclei cochleares anterior et posterior;
11 - ядро среднемозгового пути
тройничного нерва,
nucleus mesencephalicus nervi
trigeminalis.
Головной МОЗГ
211
Рис. 66. Двигательные ядра черепных
нервов в стволе мозга;
вид сзади:
1 - добавочное ядро глазодвигатель-
ного нерва, nucleus oculomotorias
accessorius (Edinger-Westfal);
2 - ядро глазодвигательного нерва,
nucleus nervi oculomotorii
(nucleus oculomotorius)',
3 - ядро блокового нерва, nucleus nervi
trochlearis (nucleus trochlearis);
4 - двигательное ядро тройничного
нерва, nucleus motorius nervi
trigeminalis (nucleus motorius
trigeminalis);
5 - ядро отводящего нерва,
nucleus nervi abducentis;
6 - ядро лицевого нерва,
nucleus nervi facialis;
7 - верхнее слюнноотделительное
ядро, nucleus salivatorius superior;
8 - нижнее слюноотделительное ядро,
nucleus salivatorius inferior;
9 - ядро подъязычного нерва,
nucleus nervi hypoglossi;
10 - заднее ядро блуждающего нерва,
dorsalis nervi vagi;
11 - двойное ядро,
nucleus ambiguus;
12 - ядро добавочного нерва,
nucleus ambiguus;
XI - добавочный нерв, п. accessorius;
X - блуждающий нерв, п. vagus;
XII - подъязычный нерв,
п. hypoglossus;
IX- языкоглоточный нерв,
п. gloccophargngeus;
V II - лицевой нерв, п. facialis;
V I - отводящий нерв, п. abducens;
V - тройничный нерв, п. trigeminus;
IV - блоковый нерв, п. trochlearis;
III - глазодвигательный нерв,
п. oculomotorius.
четвертого желудочка в вестибулярное поле, area vestibularis,
частично в открытой части продолговатого мозга и частично
в мосту; имеют связи со спинным мозгом, мозжечком и ме-
диальным продольным пучком; вентральное и дорсальное
улитковые ядра, nucleus cochleares, расположены в проекции
латерального кармана четвертого желудочка, образуя на ром-
бовидной ямке небольшое возвышение — слуховой бугорок;
они имеют связи с волокнами, которые возникают от спираль-
ного ганглия улитки.
Ядро (нижнее) спинномозгового пути тройничного нерва,
nucleus spinalis (inferior) nervi trigeminalis’. входит в состав
спинномозгового пути тройничного нерва и продолжается до
четвертого шейного сегмента спинного мозга; оно проециру-
ется на верхний угол ромбовидной ямки и находится в мос-
ту; здесь же располагается мостовое ядро тройничного нерва,
nucleus pontinus nervi trigeminalis, которое является основным
ядром V нерва, на нейронах которого заканчиваются волок-
на, проводящие в основном тактильную чувствительность.
Ядро среднемозгового пути тройничного нерва, nucleus
mesencephalicus nervi trigeminalis, верхнее чувствительное
ядро V черепного нерва достигает покрышек ножек мозга;
отростки нейронов этого ядра образуют одноименный путь
проприоцептивной чувствительности от жевательных и мими-
ческих мышц.
Двигательное ядро тройничного нерва, nucleus motorius
nervi trigeminalis, расположено на уровне выхода нервов из
моста.
Артериальное кровоснабжение продолговатого мозга
Артериальное кровоснабжение продолговатого мозга осу-
ществляется:
- позвоночной артерией, a. vertebralis;
- передней и задней спинномозговыми артериями,
аа. spinales anterior et posterior;
— задней нижней мозжечковой артерией, a. inferior
posterior cerebelli;
которые отдают ветви к продолговатому мозгу.
Клинические синдромы поражения
продолговатого мозга
• Бульбарный (периферический) паралич — двусторон-
нее поражение ядер бульбарной группы (IX, X, XII пар),
в продолговатом мозге, а также корешков или нервов как
внутри, так и вне полости черепа; при этом отмечается: пе-
риферический парез или паралич мышц языка, мягкого нёба,
голосовых связок, надгортанника, выпадение чувствительнос-
ти слизистых оболочек глотки, носоглотки, гортани и трахеи.
212
Глава 5. Содержимое полости черепа
Клиническая характеристика синдрома:
• Д1 di ia (от греч.. dis /днение, on so-
нение от нормы + phagein, есть = общее название рас-
стройства глотания)-, нарушение глотания, поперхи-
вание, попадание жидкой пищи в нос;
• анартрия, anarthria, или дизартрия, dysarthria (от
греч.: а, ап, отсутствие качества или признака +
arthroo, членораздельно произносить) — нарушение
произношения трудно артикулируемых слов: «сыво-
ротка из-под простокваши», «на дворе трава, на тра-
ве дрова», «тридцать третья конно-артиллерийская
бригада» ;
• афония, aphonia (от греч.: а, ап, отсутствие качества
или признака phone, звук, голос) осиплость, на-
рушение звучности голоса;
• назолалия, nasolalia (от лат.: nasus, нос + lalia, речь) —
носовой оттенок голоса, «французский прононс»;
• атрофия мышц языка и фасцикулярные подергивания
в них;
исчезновение (снижение) глоточного и небного рефлек-
сов;
• ограничение подвижности языка, свисание мягкого нёба.
Частыми причинами бульбарного паралича являются си-
рингобульбомиелия, боковой амиотрофический склероз, по-
лиомиелит, клещевой энцефалит, острая воспалительная де-
миелинизирующая полирадикулоневропатия Барре-Гийена
(Barre-Guillain), нарушение мозгового кровообращения в бас-
сейне позвоночных артерий.
Альтернирующие синдромы поражения
продолговатого мозга
Развитие альтернирующих (перекрестных) синдромов
объясняется особенностями хода разных провод-
ников. Так, на уровне ствола мозга иннервация мышц и кожи
лица и головы (ядра, нервы) осуществляется со своей стороны,
а двигательным и чувствительным проводником для иннерва-
ции кожи и мышц конечностей и туловища еще предстоит пе-
реход на противоположную сторону. Именно поэтому при од-
ностороннем поражении ствола мозга на стороне поражения об-
наруживается функциональная недостаточность одного или
нескольких черепных нервов, а на противоположной стороне
возникают проводниковые расстройства движения и (или) чув-
ствительности .
• Синдром Джексона или медиальный назальный) ме-
ту-г .1 5 рный синд]: о: । обычно вовлекает пирамиды и подъязыч-
ный нерв; наблюдается с одной стороны и известен как син-
дром Джексона (hemiplegia alternans hypoglossica) [Джон
Хьюглигс Джексон, John Hughlings Jackson (1835—1911) —
Рис. 67. Поза больного
с центральным двигательным
параличем.
Рис. 68. Схема альтернирующего
синдрома:
- слева - поражение ядер черепных
нервов;
- справа - проводниковые расстройства
(двигательные или чувствительные).
Головной мозг
213
Рис. 69. Длинные восходящие
(чувствительные) пути;
непрерывная линия - задние столбы,
прерывистая линия - спинно-
таламический путь:
1 - кора теменной доли
(чувствительная кора);
2 - таламус, thalamus',
3 - медиальная петля,
lemniscus medialis;
4 - перекрест медиальных петель
(чувствительный перекрест),
decussatio lemniscorum medialium
(decussatio sensoria);
5 - медиальная петля,
lemniscus medialis;
6 - латеральный спинно-таламический
путь, tractus spinothalamicus lateralis,
перекрещенный (боль
и температура);
7 - тонкий и клиновидный пучки,
fasciculus gracilis et cuneatus,
(глубокая и тактильная
чувствительность);
8 - спинной мозг, medulla spinalis;
9 - продолговатый мозг,
medulla oblongata;
10 - мост, pons;
11 - средний мозг, mesencephalon;
12 - головной мозг, encephalon.
невролог из Лондона, Англия}: наблюдается при половинном
поражении нижнего отдела продолговатого мозга и характе-
ризуется сочетанием периферического паралича подъязычного
нерва, п. hypoglossus, (XII пара) с центральным гемипарезом
противоположных конечностей [ранее известен как альтер-
нирующий паралич Ривильода-Гуковской (1895)]; причиной
синдрома может быть поражение парамедиальных ветвей по-
звоночной артерии.
• Латеральный медуллярный синдром или синдром Вал-
ленберга-Захарченко [Адольф Валленберг, Adolf Wallenberg
(1862—1949) — немецкий невролог', Михаил Алексеевич За-
харченко (1879—1953) — российский невролог} при наруше-
нии кровотока (тромбоз) в задней нижней мозжечковой ар-
терии, a. in ferior posterior cerebelli:
- на стороне поражения — паралич мягкого нёба и го-
лосовой связки (поражение двойного ядра, nucleus ат-
biguus);
- триада Хорнера-Бернара [Иоган Фрибрих Горнер,
Johann Friedrich Horner (1831—1886) — швейцарский
офтальмолог; Клод Бернар, Claude Bernard (1813—
1878) — французский физиолог} — поражение симпати-
ческих волокон: вестибулярно-мозжечковые расстройства
(нистагм, атаксия); на противоположной стороне — вы-
падение болевой и температурной чувствительности на
туловище и конечностях (поражение спинно-таламичес-
ких волокон) (рис. 69j; диссоциированные расстройства
чувствительности на лице на стороне очага [поражение
чувствительного корешка тройничного нерва, radix
sensorius (portio major)}.
• Синдром Авеллиса [Георг Авеллис, Georg Avellis (1864—
1916) — немецкий ларинголог} то же с присоединением к по-
ражению периферического паралича мягкого неба (небной за-
навески), palatum molle (vellum palatinum) и голосовой связки,
lig. vocale, поражение ядер IX и X пар на стороне очага.
• Синдром Шмидта [Адольф Шмидт, Adolf Schmidt
(1865—1918) — немецкий невролог} периферическое пораже-
ние XII, IX, X и XI черепных нервов в сочетании с централь-
ным парезом противоположных конечностей; возможно при-
соединение к ггмипаре; у на противоположной стороне еми-
анестезии (поражение пирамидных и чувствительных путей);
при сохранности базальной части — перекрестная гемианес-
тезия без двигательных пирамидных расстройств (рис. 70"; на-
блюдается расстройство чувствительности на лице соответствен-
но стороне поражения (чувствительное ядро, п. trigemini) или
анестезия глотки и мягкого нёба (чувствительное ядро IX и X
пар) с перекрестным гемипарезом или гемианестезией. На-
конец, на стороне поражения возможно присоединение мозжеч-
214 Глава 5. Содержимое полости черепа
ковой атаксии: поражение нижней ножки мозжечка и пе-
реднего спинно-мозжечкового (говерсова) пути, tractus spino-
cerebellaris anterior.
• Синдром Топи: на стороне поражения — паралич мышц
языка, трапецевидной и грудинноключично-сосцевидной мышц
(XI, XII пары черепных нервов), контрлатерально — спастиче-
ский гемипарез.
• Синдром Бабинского-Нажотта (1902) [Жозеф Франсуа
Феликс Бабинский, Joseph Francois Felix Babinsky (1857—
1932) — невролог из Парижа', Жан Нажотт, Jean Nageotte
(1866—1948) — патолог из Парижа, Франция] клинически
представляется частично редуцированным синдромом Валлен-
берга-Захарченко: на стороне поражения — синдром Берна-
ра-Горнера и мозжечковая атаксия в конечностях, на противо-
положной стороне — спастический гемипарез, гемианестезия
{болевая и температурная)', чаще возникает при сосудистых
нарушениях в вертебрально-базиллярном бассейне; впервые
описан при нейросифилисе.
• Синдром Воленштейна: парез голосовой складки (X па-
ра) на стороне поражения, болевая и температурная гемианес-
тезия контрлатерально.
(нарушение иннервации II, V, VII,
X пар — амблиопия или амавроз, тригеминальные боли, па-
рез мимических мышц, нарушение глотания (ипсилатераль-
но) и спастический гемипарез (контрлатерально).
рун [Людвиг Брунс, Ludwig Bruns (1858—
1916) — невролог из Ганновера, Германия] — острая блокада
ликвородинамики в желудочковой системе, повышение давле-
ния в IV желудочке, что может быть индуцировано опухолью
(особенно на ножке и подвижной), цистицерком; клинически
характеризуется острым и внезапным развитием выраженно-
го головокружения {«симптом гибели мира»), атаксии, тахи-
кардии, диспноэ {апноэ), возможна внезапная смерть.
• Деструктивные процессы в дне IV желудочка, сопро-
вождающиеся поражением медиального продольного пучка,
могут вызывать психосенсорные и галлюцинаторные пережи-
вания: синд ика {calamus scriptorius syndrom) [Арнольд
Пик, Arnold Pick (1851—1924) — пражский невролог, Че-
хия] — истинные зрительные галлюцинации, имеют проек-
цию во вне, критика к ним отсутствует: больные «видят
сквозь стены» то, что якобы происходит в соседней комнате,
сами стены и окружающие предметы изгибаются, меняют
свою форму, словно в кривом зеркале (метаморфопсия).
• При развитии очага ( лтухоли с латеральной стороны
перекреста пирамид возможно формирование лндрома пере-
крёстной гемиплегиг (рука поражена на одной стороне, а но-
га — на другой).
Рис 7С Клинические синдромы
ассоциируемые с повреждением
продолговатого мозга:
1 - синдром Валленберга-Захарченко;
2 - альтернирущий синдром (гемипле-
гия подъязычного нерва);
3 - передняя спинномозговая артерия,
a. spinalis anterior;
4 - позвоночная артерия, a. vertebralis;
5 - подъязычный нерв, п. hypoglossus;
6 - блуждающий нерв, п. vagus;
1 - преддверно-улитковый нерв,
п. vestibulocochlearis;
8 - задняя нижняя мозжечковая
артерия, a. inferior posterior
cerebelli.
Головной МОЗГ
215
РЕТИКУЛЯРНАЯ ФОРМАЦИЯ
Ретикулярная формация, formatio reticularis, представ-
ляет собой сеть нейронов и нервных волокон, которая прости-
рается вдоль оси центральной нервной системы. Она получа-
ет нервные импульсы от всех чувствительных структур и отда-
ет эфферентные волокна, которые спускаются на все уровни
центральной нервной системы (рис. 71).
Ретикулярная формация состоит из рассеянных клеток
и волокон, расположенных в спинном мозге {между передни-
ми и задними рогами серого вещества'), в дорсальной части про-
долговатого мозга и моста, в гипоталамусе, а также в коре боль-
шого мозга. Её диффузная сеть может быть разделена на
3 продольных ствола: первый, занимающий центральное поло-
жение и состоящий из нейронов среднего размера, называет-
ся центральным сетчатым ядром, nucleus reticularis centralis;
второй, состоящий из больших нейронов — медиальным сет-
чатым ядром, nucleus reticularis medialis; и третий, содержа-
Рис. 71. Ретикулярная формация;
схематично:
1 - таламус, thalamus’,
2 - черепные нервы, nervi craniales’,
3 - ядра медиального и латерального
коленчатых тел, nuclei corpora
genicalata medisalis et lateralis.
216
Глава 5. Содержимое полости черепа
щий, главным образом, малые нейроны — латеральным сет-
чатым ядром, nucleus reticularis lateralis рис, 72.'!.
С ретикулярной формацией тесно связаны центры кро-
вообращения и дыхания. Так, вазомоторный центр состоит из
депрессорного и прессорного отделов, образованных на базе
нейронов ретикулярной формации в продолговатом мозге.
Дыхательный центр также представлен экспираторным и ин-
спираторным отделами. Группа ядер ретикулярной формации
большого мозга обеспечивает такие важные состояния, как
сознание, сон, бодрствование, в значительной мере обуслов-
ленные функциональным состоянием нервно-мышечного ап-
парата, с одной стороны, и сосудистого и дыхательного цен-
тров — с другой.
Таким образом, ретикулярная формация осуществляет
интеграцию восходящих и нисходящих функциональных си-
стем мозга, которые, в свою очередь, обеспечивают корреля-
цию психологических (сон, сознание, биологические ритмы),
соматических (контроль за деятельностью мышц) и вегетатив-
но-висцеральных компонентов целостной деятельности ор-
ганизма (контроль за деятельностью автономной и эндо-
кринной систем).
Рис. 72 Ретикулярная формация на
уровне продолговатого мозга
и моста:
1 - латеральное сетчатое ядро,
nucleus reticularis lateralis;
2 - медиальное сетчатое ядро,
nucleus reticularis medialis;
3 - центральное сетчатое ядро,
nucleus reticularis centralis.
Мозжечок
I
I
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Больной 25 лет, жалуется на слабость в ногах, неустой-
чивость при ходьбе (походка с широко расставленными нога-
ми). При обследовании в неврологическом статусе выявле-
ны: горизонтальный нистагм и замедленная речь; в позе Ром-
берга отклоняется и падает вправо; дрожание при выполне-
нии пальце-носовой и пяточно-коленных проб; неспособ-
ность производить быструю смену движений — справа; чув-
ствительность сохранена. Был поставлен диагноз многооча-
гового поражения мозжечка.
ЗАДАНИЕ:
1. Каковы особенности строения и функций мозжечка;
2. Дайте обоснование локализации очагов поражения.
3. Назовите синдромы двигательных нарушений, харак-
терных для поражения, мозжечка.
Головной МОЗГ
217
Рис. 73. Мозжечок.
А - вид сверху:
1 - скат, clivus',
2 - червь мозжечка, vermis cerebelli;
3 - первая щель, fissure prime;
4 - горизонтальная щель,
fissure horisontalis;
5 - пирамида червя, pyremis vermis;
6 - задняя доля мозжечка,
lobus posterior cerebelli;
1 - передняя доля мозжечка,
lobus enterior cerebelli.
В - вид снизу:
1 - язычок, lingua;
2 - язычок червя, uvula vermis;
3 - средняя мозжечковая ножка,
pedunculus cerebelleris medius
(pontinus);
4 - миндалина мозжечка,
tonsille cerebelli;
5 - двубрюшная долька, lobus biventer;
6 - нижняя полулунная долька,
lobulus semiluneris inferior;
7 - бугор червя, tuber vermis;
8 - пирамида червя, pyramis vermis;
9 - язычок червя, uvula vermis;
10 - клочок, floculus.
Рис. 74. Мозжечок и ствол
головного мозга;
вид справа; мозжечок разрезан
в парасагиттальной плоскости:
1 - зрительный тракт, tractus opticus;
2 - сосцевидное тело, corpus mammillare;
3 - воронка, infundibulum;
4 - нейрогипофиз, neurohypophysis;
5 - ножка мозга, pedunculus cerebri;
6 - треугольник петли, tregonum lemnisci;
1 - мост, pons;
8 - поперечные волокна моста,
fibrae pontis transversae;
9 - продолговатый мозг,
medulla oblongata;
10 - нижнее ядро оливы,
nucleus olivaris inferior;
11 - передние наружные дугообразные
волокна, fibrae arcuatae externae
anteriores;
12 - спинной мозг, medulla spinalis;
13 - миндалина мозжечка,
tonsilla cerebelli;
14 - зубчатое ядро, nucleus dentatus;
15 - полушарие мозжечка,
hemispherium cerebelli;
16 - тело мозжечка, corpus cerebelli;
17 - белые полоски, laminae albae;
18 - кора мозжечка, cortex cerebelli;
19 - нижний холмик, colliculus inferior;
20 - верхний холмик, colliculus superior;
21 - подушка, pulvinar,
22 - ручка верхнего холмика,
brachium colliculi superioris;
23 - ручка нижнего холмика,
brachium colliculi inferioris;
24 - медиальное коленчатое тело,
corpus geniculatum mediate;
25 - латеральное коленчатое тело,
corpus geniculatum laterale;
26 - зрительный тракт, tractus opticus.
Мозжечок (малый мозг), cerebellum, . имеет две
главные функции:
• координация профессиональных произвольных движе-
ний; этой функции принадлежит решающая роль в эво-
люции многих форм высших позвоночных;
• в мозжечке находится один из центров вегетативной
нервной системы.
Последние исследования свидетельствуют также о том,
что мозжечок вовлечен в механизм памяти.
Положение мозжечка
Мозжечок располагается кзади от продолговатого мозга
и моста рис. 7 и занимает большую часть задней черепной
ямки, fossa cranii posterior. Он отделен от затылочных долей
полушарий большого мозга отростком твердой мозговой обо-
218
Глава 5. Содержимое полости черепа
лочки — наметом мозжечка, tentorium cerebelli, который на-
тягивается между верхним краем пирамиды височной кости
и крестообразным возвышением, eminentia cruciformis, заты-
лочной кости.
Внешняя форма мозжечка
Мозжечок (рис. 73) состоит из правого и левого полуша-
рий, hemispheria cerebelli, и находящегося между ними червя
мозжечка, vermis cerebelli, который является непарной и фи-
логенетически более древней частью, paleocerebellum, тесно свя-
занной с вестибулярным аппаратом. Связи мозжечка с выше-
и нижележащими отделами нервной системы осуществляют-
ся посредством трех пар ножек:
• верхняя мозжечковая ножка, pedunculus cerebellaris
superior, связывает мозжечок со средним мозгом; в ее тол-
ще проходят волокна путей: переднего спинно-мозжеч-
кового (к коре червя)-, мозжечково-бугорного (к проме-
жуточному мозгу) и мозжечково-красноядерного (к яд-
рам головного мозга);
• средняя мозжечковая ножка, pedunculus cerebellaris те-
dius,— самая большая по размеру, она содержит волокна
мосто-мозжечкового пути;
• нижняя мозжечковая ножка, pedunculus cerebellaris
inferior, соединяет мозжечок с продолговатым мозгом и со-
держит задний спинно-мозжечоквый путь, а также волок-
на к оливам.
Внутреннее строение мозжечка
Мозжечок, как и большой мозг, состоит из серого и белого
веществ (рис. 75, с. 220). Кора мозжечка, cortex cerebelli, имеет
толщину примерно 1,0 мм и состоит, главным образом, из нерв-
ных клеток, которые располагаются тремя слоями: наружным
{молекулярный слой), средним {ганглионарный или слой груше-
видных нейронов) и внутренним {гранулярный или зернистый):
• корзинчатые нейроны находятся в молекулярном слое: их
отростки проходят только поперек извилин {как и у гру-
шевидных нейронов), т. е. участвуют в распространении
импульса в перпендикулярной к каждому листку {извили-
не) плоскости;
• грушевидные нейроны располагаются в один ряд бок
о бок и сходны с театральной декорацией: спереди выгля-
дят как могучая крона, а сбоку — узкие;
• гранулярные нейроны — мелкие, располагаются бес-
порядочно: их отростки, контактирующие с грушевидны-
ми нейронами, распространяются только параллельно
продольной оси извилин, т. е. обеспечивают распростра-
нение импульса вдоль извилин.
Головной мозг
219
Рис. 75. Нервные клетки коры
мозжечка с афферентными
и эфферентными волокнами:
1 - молекулярный слой,
stratum moleculare (plexiforme)',
2 - слой грушевидных нейронов,
stratum neurium piriformium
(клетки Пуркинье*);
3 - зернистый слой, stratum granuliosunr,
4 - мозговое тело, corpus medullare;
5 - афферентные волокна;
6 - миелиновые волокна;
7 - ядра мозжечка, nuclei cerebellares;
8 - эфферентные волокна;
9 - аксон клетки Пуркинье:
10 - нервная клетка-корзинка;
11 - клетка Пуркинье;
12 - клетка-сателит;
13 - клетка Гольджи**;
14 - гранулоцит.
Корзинчатые и гранулярные клетки (афферентные ней-
роны) получают информацию и передают ее грушевидным ней-
ронам, которые посылают эфферентные импульсы. Моховид-
ные волокна через контакты с зернистыми и корзинчатыми
клетками передают импульсы из спинного мозга, вестибуляр-
ных ядер и ядер моста, а лиановидные — от ядер олив на денд-
риты грушевидных нейронов.
Белое вещество образует мозговое тело, corpus medullare,
внутри которого залегают парные ядра мозжечка, nuclei сеге-
belli: зубчатое ядро, nucleus dentatus; кнутри от него в белом
веществе полушария мозжечка расположены пробковидное
ядро, nucleus emboliformis, и шаровидное ядро, nucleus glo-
bosus. Здесь же, в белом веществе червя, находится самое
медиальное ядро шатра, nucleus fastigii. Полушария мозжечка
являются более новыми образованиями (neocerebellum), раз-
вивающимися параллельно с корой головного мозга и в свя-
зи с совершенствованием двигательных актов. Соматотопичес-
ки в полушариях представлены мышцы конечностей, а в чер-
ве мозжечка — мышцы туловища.
Функции мозжечка
Пуркинье [Johannes Evangelista
von Purkinje (1787—1869) — анатом
из Богемии, Чехия].
Гольджи [Camillo Golgi (1843—
1926) — итальянский гистолог].
Мозжечок участвует в системе двигательных актов, что
обеспечивается многочисленными афферентными и эфферен-
тными связями (табл. 2). Афферентные пути оканчиваются
в коре мозжечка, эфферентные начинаются от ядер мозжечка.
220
Глава 5. Содержимое полости черепа
Таблица 2
Основные афферентные и эфферентные пути
в ножках мозжечка
Ножки мозжечка Афферентные пути Эфферентные пути
1. Верхняя ножка мозжечка, pedunculus cerebellaris superior Tr. spinocerebellaris anterior Tr. tectocerebellaris Tr. dentatorubralis Tr. dentatotalamicus Tr. cerebelloreticularis Tr. cerebellotectalis Tr. cerebello- hypothalamicus
2. Средняя ножка мозжечка, pedunculus cerebellaris medius Tr. pontocerebellaris —
3. Нижняя ножка мозжечка, pedunculus cerebellaris inferior Tr. spinocerebellaris posterior Tr. bulbocerebellaris Tr. nucleocerebellaris Tr. olivocerebellaris Tr. vestibulocerebellaris Tr. reticulocerebellaris Tr. cerebellovestibularis Tr. cerebelloolivaris Tr. cerebelloreticularis
Спинно-мозжечковые пути
(афферентные пути)
Рецепторы мышц связок, суставов и сухожилий предостав-
ляют мозжечку информацию об аппарате движения. Перифе-
рический нейрон спинно-мозжечкового пути (рис. 76, с. 222)
расположен в спинномозговом узле, ganglion spinale; длинный
его отросток в составе спинномозговых нервов, nervi spinales,
идет на периферию к рецептору; второй отросток в составе зад-
него корешка (чувствительного), radix posterior (sensorius), под-
ходит к заднему рогу спинного мозга, где заложен второй ней-
рон. От него начинаются спинно-мозжечковые пути:
• передний спинно-мозжечковый путь (Говерса), tractus
spinocerebellaris anterior (Govers) [Sir William Richard
Gowers (1845—1915) — английский невролог) начинает-
ся большей частью из клеток средней части заднего рога,
cornu posterius, спинного мозга, затем через переднюю бе-
лую спайку входит в боковой канатик, fasciculus latera-
lis, противоположной стороны и, располагаясь на его са-
мой периферии, поднимается кверху; проходит через про-
долговатый мозг, tnedulla oblongata, мост, pons, и покрыш-
ку среднего мозга, tegmentum mesencephalicum; здесь де-
лится на две части: меньшая из них направляется к се-
рому веществу холмиков крыши среднего мозга (спинно-
покрышечный путь, tractus spinotectalis), а большая в со-
ставе верхних ножек мозжечка, pedunculi cerebellares
Головной мозг
221
Рис. 76 Основные связи мозжечка:
1 - корково-мостовые волокна,
fibrae corticopontinae, к лобной доле;
2 - корково-мостовые волокна,
fibrae corticopontinae, к височной
и затылочной долям;
3 - лобная доля, lobus frontalis;
4 - височная доля, lobus temporalis;
5 - ретикулярная формация,
formatio reticularis;
6 - зубчатое ядро, nucleus dentatus;
7 - ядро шатра, nucleus fastigii;
8 - вестибулярные ядра,
nuclei vestibulares;
9 - нижнее оливное ядро,
nucleus olivaris inferior;
10 - тонкое и клиновидное ядра, nucleus
gracilis et cuneatus;
11 - передний (Говерса) и задний
(Флексига) спинно-мозжечовые
пути, tractus spinocerebellaris
anterior (Gowers) et posterior
(Flechsig);
12 - красноядерно-спинномозговой
(Монаков) путь, tractus rubrospinalis
(Monakow);
13 - преддверно-спинномозговой путь,
tractus vestibulospinalis;
14 - ретикулярно-спинномозговой путь,
tractus reticulospinalis;
15 - мостомозжечковые волокна,
fibrae pontocerebellares;
16 - мозжечково-красноядерный путь;
17 - красное ядро, nucleus ruber;
18 - задняя ножка внутренней капсулы,
crus posterius capsulae internae;
19 - передняя ножка внутренней капсулы,
crus anterius capsulae internae.
superiores, достигает червя мозжечка, vermis cerebelli, где
и заканчивается. Передает мозжечку информацию о по-
ложении конечностей.
• задний спинно-мозжечковый путь (Флексига), tractus
spinocerebellaris posterior (Flechsig) [Paul Emil Flechsig
(1847—1929) — невролог из Лейпцига, Германия] в спин-
ном мозге остается неперекрещенным: аксоны клеток зад-
него рога, cornu posterius, вступают в боковой канатик,
fasciculus lateralis, своей стороны и поднимаются кверху
до продолговатого мозга, medulla oblongata, где входят
в состав нижних ножек мозжечка, pedunculi cerebellares
inferiores, и заканчиваются в черве мозжечка, vermis cere-
belli. Функция подобна переднему спинно-мозжечковому
пути. При поражении пучков Флексига и Говерса мозжеч-
ковые расстройства возникают на стороне поражения.
Пути от коры большого мозга к мозжечку
и обратно (эфферентные пути)
От пирамидных клеток коры лобной, теменной, височ-
ной и затылочной долей (первый нейрон) начинается корко-
во-мостовой путь, tractus corticopontinus. От клеток ядер мо-
ста, nuclei pontis, начинается мосто-мозжечковый путь, tractus
222
Глава 5. Содержимое полости черепа
pontocerebellaris {второй нейрон), который на уровне основа-
ния моста перекрещивается и в составе средних ножек моз-
жечка, pedunculi cerebellares medii, идет в кору мозжечка про-
тивоположного полушария, где и заканчивается. Отсюда тре-
тий нейрон направляется к зубчатому ядру, nucleus dentatus.
Следовательно, полушария мозжечка связаны с полушария-
ми большого мозга противоположной стороны. Таким обра-
зом, центральное нарушение функций мозжечка при пора-
жении коры большого мозга проявляется на противополож-
ной стороне тела.
Эфферентные волокна (рис. 76 , несущие импульсы от моз-
жечка, начинаются от зубчатого ядра, nucleus dentatus, и за-
канчиваются в красном ядре, nucleus ruber, ножек мозга проти-
воположной стороны {перекрест Вернике) [Karl Wernicke
(1848—1905) — немецкий невролог). Большая часть волокон
от красного ядра в составе красноядерно-спинномозгового пути
tractus rubrospinalis (Монакова), [Constantin von Monakow
(1833—1930) — невролог из Цюриха, Швейцария) вновь пе-
реходит на противоположную сторону {перекрест Фореля)
[Auguste Henri Forel (1848—1931) — швейцарский психиатр)
и направляется через ствол мозга (кпереди от латерального кор-
тико-спинального пути) к передним рогам спинного мозга, где
заканчиваются у клеток периферического двигательного нейро-
на. Таким образом, эфферентные импульсы мозжечка вслед-
ствие двойного перекреста эфферентных путей оказывают вли-
яние на двигательные аппараты своей стороны.
Преддверно-спинномозговой, tractus vestibulospinalis,
и спинно-ретикулярный пути, tractus spinoreticularis, связы-
вают мозжечок с двигательными структурами спинного моз-
га и затем мышцами. Следовательно, мозжечок является реф-
лекторным центром для проприоцептивных импульсов и ре-
гулятором равновесия, точности и соразмерности движений,
т. е. координации движений и мышечного тонуса. При этом
общее равновесие регулирует преимущественно червь мозжеч-
ка, vermis cerebelli, а движение конечностей на своей сторо-
не — полушария мозжечка, hemispheria cerebelli.
Клинические синдромы поражения мозжечка
Поражения мозжечка или его связей сопровождаются
расстройством координации движений, мышечного тонуса
и равновесия (pi 77 78, 79, с. 224, 225). Расстройство
координации движений называется 1таксией (от греч.: а, от-
рицание + taxis, порядок, последовательность). Она прояв-
ляется в нарушении координации движений в связи с запаз-
дыванием импульса к работающей мышце или поступлением
избыточного или недостаточного по интенсивности импульса
и т.д. Поэтому мозжечковые расстройства выявляются толь-
ко при выполнении движений {напряжении мышц)-, в покое
клинические проявления отсутствуют.
Рис. 77. Мозжечковая атаксия
(статическая).
Головной МОЗГ
223
Рис. 78. Клинические синдромы
при поражении мозжечка:
А - «пьяная» походка при поражении
мозжечка;
В - норма: синергичное сгибание ног
в коленных суставах при отклоне-
нии туловища назад;
С - асинергия Бабинского: при попытке
отклониться назад больной «падает
пластом» (отсутствует синергичное
сгибание в коленных суставах);
D - норма: больному предлагается
сесть в постели из положения лежа
на спине со скрещенными руками
на груди;
Е - асинергия Бабинского: при попытке
сесть в постели из положения лежа
на спине со скрещенными руками
на стороне поражения наблюдается
поднимание нижней конечности,
а при двустороннем поражении
поднимаются обе конечности.
Выделяют два варианта мозжечковой атаксии — стати-
ческую и динамическую:
• Статическая (статико-локомоторная) атаксия свя-
зывается с поражением древней части мозжечка (paleocere-
bellum): клочка, floculus, и узелка, nodulus, и также старой
(arechicerebellum) — червя, vermis. Она проявляется расстрой-
ствами стояния, ходьбы и асинергиями.
- Расстройство стояния определяется в позе Ромберга
[Moritz Heinrich Romberg (1795—1873) — немецкий не-
вролог) (стояние с закрытыми глазами и сдвинутыми
стопами) и усложненной (сенсибилизированной) позе Ром-
берга (глаза закрыты, стопы одна перед другой на од-
ной линии). Положительный симптом Ромберга — поша-
тывание в этой позе, отклонение в сторону поражения.
Этот тест на координацию был предложен М. Ромбергом
в 1837 г.
- Расстройство походки исследуется в ходьбе с откры-
тыми глазами, с закрытыми глазами, с постановкой стоп
друг перед другом на одной линии («ходьба танцора»),
проверяют фланговую походку. При поражении мозжеч-
ка наблюдается «пьяная» походка. Особенно трудно вы-
полнять повороты, быструю остановку по команде. При
ходьбе туловище избыточно выпрямляется (симптом
Тома).
• Асинергия — нарушение синхронизации отдельных
простых движений, составляющих цепь единого сложного ко-
ординированного движения. Для выявления асинергии ис-
пользуют ряд методических приемов рис. 78 с
- Асинергия Бабинского [Джозеф Франсуа Фелах Ба-
бинский, Joseph Francois Felix Babinski (1857—1932) —
врач из Парижа, Франция): из положения лежа на спи-
не со скрещенными руками на груди предлагается сесть
в постели. На стороне поражения наблюдается поднима-
ние нижней конечности (при двустороннем поражении
поднимаются обе конечности).
- Асинергия Бабинского: из положения стоя в норме при
наклоне назад (или легком толчке в грудь) для удержа-
ния равновесия человек сгибает ноги в коленных суста-
вах; при поражении мозжечка легкий толчок в грудь
или попытка наклониться назад приводит к падению
назад (синергичное сгибание в коленных суставах от-
сутствует).
- Проба Ожеховскогс (Orzechowski) стоя (сидя) своими
ладонями вытянутых рук пациент с силой надавливает
на ладони врача. Если врач внезапно убирает свои ладо-
ни, пациент резко наклоняется вниз или падает.
224 Глава 5. Содержимое полости черепа
[Пурвес Стюарт, Purves Ste-
ward (1869—1949) — врач из Лондона; Gordon Hol-
mes — английский невролог]: асинергия проксимальных
отделов рук или симптом отсутствия «обратного толч-
ка» — пациент с силой сгибает в локтевом суставе верх-
нюю конечность, а врач препятствует этому движению.
При внезапном прекращении действий врача пациент
с силой ударяет себя в грудь (в лицо); в норме быстрое
включение антагонистов предотвращает удар.
проявляется нарушением ко-
ординации движений во время выполнения целенаправлен-
ных действий. Она характеризуется дрожанием конечностей,
которое усиливается при приближении к цели и возникает
преимущественно при поражении полушарий мозжечка. Ди-
намическая атаксия выявляется в конечностях при исполь-
зовании различных тестов . Пальценосовая проба
и пальцемолоточковая проба Оппенгейма [Германн Оппен-
гейм, Hermann Oppenheim (1858—1919) — немецкий невро-
лог] позволяют выявлять промахивание, интенционный тре-
мор (тремор напряжения). По мере приближения к цели тре-
мор возрастает, в покое — отсутствует. Атаксию в ногах выяв-
ляют с использованием пяточно-коленной пробы
При этом движения становятся несоразмерными, т. е. разви-
вается дисметрия (гиперметрия).
Для поражения мозжечка характерен также
(от греч.: а, отрицание + diadochos, следующий один
за одним + kinesis, движение) — нарушение способности про-
изводить быструю смену противоположных движений (напри-
мер: супинация и пронация кистей).
Поражению мозжечка сопутствуют и другие симптомы.
Если атаксия развивается в речевой мускулатуре (артикуля-
ционная атаксия), то возникает своеобразная (след-
ствие атаксии, а не пареза мышц) — скандированная речь,
брадилалия. Почерк становиться крупным (мегалография).
Обнаруживается (от греч.: nystazo, дремать, сон-
ливо клонить голову = непроизвольные ритмические движе-
ния глазных яблок), который иногда рассматривают как про-
явление интенционного тремора в глазных мышцах. Для диф-
ференциации приобретенного нистагма от врожденного ис-
пользуют следующие диагностические приемы:
при взгляд* прямо при эе^ецяый а обычно не
выявляется, врожденный - обнаруживается (спонтан-
ный нистагм);
- приобретенный горизонтальный нистагм при взгляде
вверх становит! я вертикальным или исчезает, а врой,
денный не изменяйся (горизонтальный или рота-
торный).
Методы исследования
функций мозжечка:
А - проба Ромберга;
В - пальце-носовая проба;
С - пяточно-коленная проба;
D - исследование синергий
(пронация-супинация).
Головной мозг
225
СЕМАНТИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ РАСПРОСТРАНЕННЫХ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ТЕРМИНОВ
А Аба »- утрата способности к самостоятельной ходьбе. Абулия- безволие, отсутствие желаний. Агевзия- утрата вкуса. Агнозия- нарушение узнавания предметов (явлений) при со- хранности сознания и функций органов чувств (зрения, слуха, обоняния и т.д.): • зрительная агнозия — нарушение узнавания предме- тов при сохранности зрения; • акустическая агнозия - неспособность идентифициро- вать звуки с предметом, который их воспроизводит; • обонятельная агнозия - расстройство узнавания ве- ществ (предметов) по запаху; • вкусовая агнозия — расстройство узнавания веществ (продуктов) по вкусовым качествам; • пальцевая агнозия - нарушение узнавания и диффе- ренцированного выбора пальцев. Аграви неправильное определение массы предмета. Аграмматпизм- нарушение грамматического строя речи (не- правильное использование (неиспользование) падежей, склонений, предлогов и др.) Аграфия нарушение письма при сохранности движений руки. Адиадохокинез- нарушение выполнения быстро сменяющих- ся и чередующихся противоположных по направлению движений (супинация — пронация кистей). Акалъкулия- нарушение способности к арифметическим дей- ствиям. Алексия- нарушение чтения при, сохранности зрения. Амавроз- слепота. Амбидекстрия способность одинаково хорошо владеть пра- вой и левой руками (двуправорукость). Амблиопия снижение остроты зрения. Амимьф гипомимия) — отсутствие (уменьшение) выразитель- ных мимических движений. Амнезия утрата (потеря) памяти. Аналгези 1аналгия) — утрата болевой чувствительности.
226 Семантический словарь
Анартрия — утрата членораздельной речи вследствие парали-
ча мышц, обеспечивающих артикуляцию.
Анестезия - утрата чувствительности.
Анизокория - неравномерные диаметры зрачков.
Анизорефлексия - неравномерные с обеих сторон (асимметрич-
ные рефлексы).
Анорексия — отсутствие (утрата) аппетита.
Аносмия — утрата обоняния.
Апатия — безразличие, отсутствие желаний.
Апраксия - утрата сложных, целенаправленных, онтогенети-
чески выработанных движений (навыков) при отсутствии
пареза (паралича), инкоординации движений и расст-
ройств чувствительности.
Арефлексия - отсутствие рефлексов.
Асинергия — нарушение содружественной деятельности мышц
при выполнении сложного движения, которое требует од-
новременного участия разных мышечных групп.
Астереогноз - утрата способности узнавать предметы путем
ощупывания без зрительного контроля.
Атаксия — нарушение координации движений.
Атетоз - непроизвольные (насильственные) медленные, сте-
реотипные, червеобразные, вычурные движения в дис-
тальных отделах конечностей или в мышцах.
Атония - утрата мышечного тонуса.
Атрофия - уменьшение объема и массы органа (мозг) или
ткани (мышца), сопровождающееся нарушением (прекра-
щением) их функций.
Аура — начало эпилептического припадка, предшествующее
утрате сознания.
Афазия - нарушение речи вследствие поражения ассоциатив-
ных речевых центров коры больших полушарий при со-
хранности слуха (на фонемы) и способности артикуляции
(отсутствие бульварного паралича):
• моторная афазия — утрата моторных образов слов;
• сенсорная афазия - утрата сенсорных образов слов;
• амнестическая афазия - нарушение номинативной
функции речи (выпадение существительных — названий
предметов);
• семантическая афазия - нарушение понимания слож-
ных логико-грамматических конструкций, инвертирован-
ных и сравнительных взаимоотношений, переносного
смысла слов.
Афония - утрата звучности голоса (шепотная речь сохранена).
Семантический словарь
227
Барестезия - чувство давления.
Батианестези — отсутствие проприоцептивной чувствитель-
ности.
Блефароспаз м — спазм круговой мышцы глаза.
Брадикинезг — замедленность движений.
Брадилал — замедленность речи.
Булимия - патологически усиленное чувство голода.
Бульбарный — относящийся к продолговатому мозгу (бульбар-
ный синдром).
- преобладание парасимпатического тонуса.
— желудочковый.
Вербальн - словесный.
Вертебральнъи — позвоночный.
Висцерс ъныи — относящийся к внутренним органам.
Гематомг .елия — кровоизлияние в вещество спинного мозга.
Гематорахис — кровоизлияние в оболочки спинного мозга.
Геминлгия — боль в одной половине тела.
Гемиачестез' i - утрата чувствительности в одной половине тела.
Гемианопсия — утрата зрения в одной половине поля зрения
каждого глаза:
• гомонимная (одноименная) гемианопсия — выпадение
левых или правых половин полей зрения;
• гетерономная (разноименная) гемианопсия — в одном
и другом глазу выпадают разные половины полей зрения;
• биназалъная гемианопсия — выпадают внутренние по-
ловины полей зрения;
• битемпоральная гемианопсия - выпадают наружные
половины полей зрения;
• квадрантная гемианопсия - выпадает ’/4 поля зрения
обоих глаз (верхнеквадрантная или нижнеквадрантная
лево- или правосторонняя гемианопсия).
Гемиатаксш - нарушение координации движений в одной
половине тела.
Гемикрания — боль в одной половине головы (мигрень).
Гемипарез (гемиплегия) — парез (паралич) мышц одной по-
ловины тела.
Гемиспазм (лицевой) — гиперкинез с пароксизмами тоничес-
кого напряжения мышц одной половины лица.
228
Семантический словарь
Гидроцефалия — избыточное накопление цереброспинальной
жидкости в желудочках мозга и субарахноидальном про-
странстве.
Гипалгезия (гипалгия) — снижение болевой чувствительности.
Гиперакузия - повышенное (резкое) восприятие звуков.
Гипералгезия - повышенная болевая чувствительность окру-
жающих предметов или собственного тела.
Гиперестезия — повышенная чувствительность.
Гиперкинез — непроизвольные насильственные движения.
Гиперметрия - чрезмерные, несоразмерные, избыточные дви-
жения (при патологии мозжечка).
Гиперосмия - обострение (усиление) обоняния.
Гиперрефлексия — повышение (оживление) глубоких рефлексов.
Гиперсомния - патологическая сонливость.
Гипертензия — повышение гидростатического давления в со-
судах, полостях (внутричерепная, ликворная).
Гипертония (мышечная) — повышение мышечного тонуса.
Гиперэкстензия — избыточное переразгибание (при мышеч-
ной гипотонии).
Гипестезия — снижение чувствительности.
Гиподинамия — уменьшение мышечных нагрузок, снижение
силы.
Гипокинезия - уменьшение двигательной активности.
Гипорефлексия — снижение рефлексов.
Гипосмия — снижение обоняния.
Гипотензия — снижение гидростатического давления в сосу-
дах, полостях организма (гипотензия внутричерепная).
Гипотония (мышечная) - снижение мышечного тонуса.
Глоссоплегия — паралич мышц языка.
Глухонемота (сурдомутизм) — врожденная или приобретенная
глухота, сочетающаяся с отсутствием или утратой речи.
Гнусавость (назолалия) — изменение тембра голоса, носовой
оттенок голоса.
Головокружение — ощущение мнимого кругового или прямо-
линейного движения окружающих предметов или соб-
ственного тела:
• системное головокружение — ощущение вращения в оп-
ределенном направлении;
• несистемное головокружение — ощущение неустойчи-
вости, пошатывания, проваливания.
Гомеостаз — постоянство внутренней среды и устойчивость
основных физиологических функций.
Семантический словарь
229
Деафферентация - нарушение центростремительного прове-
дения сенсорных (афферентных) стимулов.
Дегенерации — перерождение (мышцы, нерва).
Декортикаци — удаление (функциональное выключение) коры
головного мозга.
Деменция. — приобретенное слабоумие.
Демиелинизаци. утрата миелина нервными волокнами.
Дендрит — ветвящийся отросток нервной клетки, проводящий
нервный импульс к клетке.
Дерматом - участок кожи, иннервируемый одним сегментом
(задним корешком одного сегмента).
Дермографизм - изменение окраски кожи при ее штриховом
раздражении.
Детумесценция - прекращение эрекции после эякуляции.
Деэфферентация- нарушение центробежного проведения эф-
ферентных импульсов.
Диасхиз - временное прекращение функций нейронов.
Дизартрия - нарушение членораздельной артикуляции, не-
ясность произношения.
Ди ^естезия — извращение чувствительности (тепло восприни-
мается как боль и др.).
Дизрафия- незаращение анатомических структур по средней
линии.
Дизосмия— извращенное восприятие запахов.
Динамометрия — измерение мышечной силы.
Диплег я — двусторонний паралич одноименных частей тела
(обеих половин лица, обеих ног).
Диплопия — двоение.
Диалог — губчатое вещество костей свода черепа.
Дисгевзия— извращение вкуса.
Дискинезш - расстройство (во времени и пространстве) ко-
ординированных двигательных актов.
Дискриминационная (чувствительность) - способность раз-
личать два одновременно наносимых раздражения.
Дисметрия — избыточность или недостаточность амплитуды
целенаправленных движений.
Диссомния (агрипния) - бессонница, нарушение сна.
Дистопия — патологическое изменение тонуса (мышечного, со-
судистого).
Дистопия торсионная - гиперкинез с повторяющимися измене-
ниями мышечного тонуса (гипотония — гипертония) в мыш-
цах туловища и проксимальных отделах конечностей.
230
Семантический словарь
Дисфагия — нарушение глотания.
Дисфония — изменение звучности голоса.
Доминантный - преобладающий.
Дрожание (тремор) — гиперкинез со стереотипными колеба-
тельными, обычно небольшой амплитуды, движениями
частей тела (тремор алкогольный, эссенциальный, невро-
тический и др.).
Идиопатический — с неясным генезом.
Интероцепция - рецепция внутренних органов.
Ипсилатеральный (гомолатералъный) — расположенный на
той же стороне.
Иррадиации (боли) - распространение боли с одной ветви нер-
ва на другие.
Какосмия - ощущение неприятного запаха.
Каталепсии — продолжительное застывание в приданной позе
(паркинсонизм и др.).
Катаплексии — пароксизмальная утрата мышечного тонуса
(с возможным падением без потери сознания), обездви-
женность (катаплексия пробуждения).
Каузалгия - мучительный болевой синдром с сосудистыми и
трофическими расстройствами после частичного повреж-
дения периферического нерва (раздражение симпатичес-
ких волокон).
Кинезии парадоксальные - неожиданное и значительное уве-
личение моторной активности при эмоциональных на-
грузках.
Ku j.< зия — ощущение положения и перемещения в про-
странстве частей тела.
Кифоз — искривление позвоночника в сагиттальной плоско-
сти выпуклостью кзади.
Клонус - крайняя степень повышения глубоких рефлексов.
Конвекситальный - относящийся к своду черепа.
Конвергетj . - сведение зрительных осей обоих глаз на фик-
сируемом объекте.
Контрактура - стойкое ограничение движений в суставе
(контрактура артрогенная, анталгическая, миогенная,
ишемическая и др.).
Контралатеральный - расположенный на противоположной
стороне.
Копролалия - импульсивное произнесение нецензурных слов
(генерализованный тик Туретта).
К
Семантический словарь
231
л Лагофтальм — неполное смыкание век («заячий глаз»). Латерапулъсия — отклонение тела больного в сторону при ходьбе (при паркинсонизме). Лептоменинкс — совокупность паутинной и мягкой мозговых оболочек. Ликворея — истечение цереброспинальной жидкости через де- фект в твердой мозговой оболочке (назальная ликворея). Лордоз - искривление позвоночника в сагиттальной плоско- сти выпуклостью кпереди. Люмбаго (люмбалгия) — боль в поясничной области.
м Макропсия ~ восприятие предметов увеличенными в размере. Мегалография — увеличение размеров букв при письме (па- тология мозжечка). Менингизм — менингеальный синдром без воспалительных из- менений цереброспинальной жидкости. Менингит — воспаление мягкой мозговой оболочки, прояв- ляющееся менингеальными симптомами. Метаморфопсия - зрительное восприятие предметов с иска- женными формами и размерами. Миалгия — боль в мышцах. Мидриаз - расширение зрачка. Микрография — уменьшение размеров букв при письме (пар- кинсонизм). Микропсия - восприятие предметов уменьшенными в размерах. Миоз ~ сужение зрачка. Миоклония - гиперкинез, сопровождающийся быстрыми бес- порядочными сокращениями мышц (отдельных пучков) без выраженного внешнего двигательного эффекта. Миоклонус-эпилепсия — заболевание, которое характеризуется сочетанием миоклонических гиперкинезов и периодичес- кими эпилептическими припадками. Миоритмия ~ миоклонический гиперкинез со стационарной локализацией. Монопарез - парез одной конечности. Моноплегия — паралич одной конечности. Мо} я - патологически повышенное настроение (беспечность, дурашливость, «плоские» шутки). Мотонейрон - двигательный нейрон. Мутизм. — отсутствие речи при сохранности речевого аппарата (мутизмистерический, акинетический). 232 Семантический словарь
Невралгия — боль по ходу нерва, которой обычно не сопутст-
вуют симптомы выпадения.
Неврит ~ воспалительное поражение нерва.
Невропатия - невоспалительное поражение нерва.
Нейроглия — совокупность клеточных элементов (кроме ней-
ронов) нервной ткани.
Нейрон (нейроцит) — клетка, способная воспринимать стимул,
возбуждаться, генерировать и передавать нервные импу-
льсы.
Нейроплазма — цитоплазма нейрона.
Неостриатум — хвостатое ядро и скорлупа чечевицеобразного
ядра.
Нистагм — непроизвольные ритмические движения глазных
яблок.
Одонталгия - зубная боль.
Окклюзия - нарушение проходимости (сосудов, субарахнои-
дальных пространств).
Окулогирные кризы (тоническая судорога взора) — локальный
спазм мышц глазных яблок с отведением их кверху.
Олигокинезия — уменьшение движений, малоподвижность.
Опсоклонус - гиперкинез глазных яблок - быстрые и арит-
мичные, разной амплитуды содружественные движения
глазных яблок.
Оральный - относящийся ко рту (симптомы орального авто-
матизма).
Ортостаз — вертикальное положение тела.
Офтальмоплегия — паралич мышц глаза (наружная, внутренняя).
Палеостриатум (бледный шар) - два медиальных членика
чечевицеобразного ядра.
Паллестезия — ощущение вибрации.
Парагевзия - появление вкусовых ощущений при отсутствии
вкусовых раздражений.
Параграфия - нарушение письма: неправильное написание
букв или слов, замена одних букв другими.
Паракинез - непроизвольные ложные координированные дви-
жения, внешне целенаправленные (перебирание пальцев
и др.). Один из симптомов поражения лобной доли.
Паралич - полное отсутствие произвольных движений.
Семантический словарь
233
' — отсутствие содружественных движений глаз-
ных яблок (вертикальный, горизонтальный).
Парапарез — парез обеих рук (верхний) или обеих ног (нижний).
Параплеги - паралич обеих рук или ног.
Парасимпатикотонг - преобладание парасимпатического
тонуса.
Параспазл (лицевой) — непроизвольное периодическое и сим-
метричное тоническое сокращение лицевых мышц.
Парафазия - замена слов (вербальная) или букв (литераль-
ная), обычно близких по звуковой характеристике.
Парес - уменьшение силы и объема произвольных движений.
Парез афференп- расстройство историки вследствие ут-
раты дифференцированных афферентных импульсов.
Па рве тел - спонтанно возникающие неприятные ощуще-
ния (ползания мурашек, онемения, жжения).
— акинетико-ригидный синдром.
Паросл я - обонятельные галлюцинации.
Пахимен — твердая мозговая оболочка.
Периневр - оболочка, окружающая отдельные пучки нерв-
ных волокон.
Персеверац — многократное повторение одних и тех же дви-
жений (слов).
Пилоаррекция - сокращение мышц, поднимающих волосы
(«гусиная кожа»).
Плат <бо 3 — аномалия развития: вдавление затылочной кос-
ти в заднюю черепную ямку.
Поле зрения - участок пространства, который зрительно воспри-
нимается при отсутствии движений глазами и головой.
Полидипсия — повышенная жажда.
Полиэстезия — одиночное раздражение воспринимается как
множественное.
Порропсия — предметы представляются расположенными даль-
ше, чем в реальности.
Приапиз — длительная болезненная эрекция.
Прозопагнозия — агнозия на лица.
Прозопалгия — лицевая боль.
Прозопоплеги . — паралич мимической мускулатуры.
Проекцион : (боль) — ощущение боли дистальнее места раз-
дражения.
Проприоцепция — рецепция от мышц, сухожилий и т.д. (глу-
бокая чувствительность).
Пропулъсия — непреодолимое ускорение движения вперед (при
паркинсонизме).
234
Семантический словарь
Протопатическая (чувствительность) — таламическая, ви-
тальная, филогенетически старая.
Псевдомелия — ощущение наличия лишней конечности (псев-
дополимелия - ощущение наличия нескольких лишних
конечностей).
Птс з - ощущение верхнего века.
Радикулалгия. — боль, распространяющаяся в зоне иннерва-
ции корешка.
Реверберация — длительная циркуляция импульсов в сетях
нейронов или между структурными образованиями.
Регенерация — восстановление целостности волокон (нервов).
Реиннервация — восстановление иннервации.
Резистентность — устойчивость к воздействию повреждаю-
щих факторов.
Реперкуссия (отражение) - нераушение функций органа (тка-
ни) при патологии другого органа (ткани): отраженные
боли и др.
Рефлек; - реакция организма на раздражение, осуществляе-
мая нервной системой.
Рецептор — анатомическая структура, преоразующая раздра-
жение (возмущающий стимул) в нервнй импульс.
Рецепция. - совокупность систем, преобразующих восприни-
маемые раздражения в нервные импульсы.
Речь импрессивная - внутренняя речь (речь слушающего).
Речь экспрессивная — внешняя речь (речь говорящего).
Ригидность (мышечная) - повышение мышечного тонуса.
Сагиттальный — расположенный в передне-заднем направ-
лении.
Сакродиния - боль в области крестца.
Саливация — слюноотделение.
Сегмент (спинного мозга) — участок спинного мозга, дающий
начало одной паре спинномозговых нервов.
Сегментарный аппарат — совокупность клеток спинного моз-
га (ствола головного мозга), образующих серое вещество
(ядра ствола).
Симпаталмт — боль при раздражении структур симпатичес-
кой нервной системы (трудно локализуемые мучительные
боли, сосудисто-трофические нарушения).
Симпатикотония - преобладание симпатического тонуса.
Семантический словарь
235
Синапс - специализировання структура, обеспечивающая пе-
редачу нервного импульса.
Синергия (мозжечковая) — сочетанная работа разных мышеч-
ных групп для реализации сложного движения.
Синес те зиалгия - возникновение болевого приступа при раз-
дражении любого участка кожи (при каузалгии).
Синестезия - возникновение ощущения не только в месте на-
несения раздражения, но и в симметричном участке.
Синкинезия — содружественное движение (физиологическая,
патологическая).
Синпсихалгия - болевой приступ, индуцированный отрица-
тельными эмоциями (каузалгия).
Синусы твердой мозговой оболочки — полости, образующиеся
между листками твердой мозговой оболочки, заполнен-
ные венозной кровью.
Скандированная речь — артикуляционная атаксия.
Сколиоз — искривление позвоночника во фронтальной плос-
кости.
Скотома - дефект поля зрения.
Спазм писчий - нарушение синергического сокращения (рас-
слабления) мышц при письме, приводящее к нарушению
(избирательному) акта письма.
Спастичность (мышечная) — повышение мышечного тонуса.
Сплетения ворсинчатые — участки интенсивного развития
сосудов мягкой мозговой оболочки в желудочках мозга,
продуцирующие цереброспинальную жидкость.
Спондилография - рентгенография позвоночника.
Спрутинг - способ регенерации поврежденных волокон (ре-
генераторный, коллатеральный).
Стабилография — графическая регистрация колебаний цент-
ра тяжести в положении стоя.
Стереогноз — способность распознавать предметы путем их
ощупывания при закрытых глазах.
Страбизм (косоглазие) — отклонение зрительной линии одного
глаза от совместной точки фиксации.
Субарахноидальное пространство - пространство между па-
утинной и мягкой мозговой оболочками, заполненное це-
реброспинальной жидкостью.
Судорога - внезапное непроизвольное сокращение мышц.
Судорога интенционная Рюлъфа — судорожное сокращение
мышц, обычно связанное с активным движением и быс-
тро распространяющееся на соседние мышечные группы.
236
Семантический словарь
Таксис — упорядоченное движение.
Тахилалш (тпахифразия) — многословие, болтовня.
Термалгия — возникновение боли при нанесении температур-
ного (теплового, холодового) раздражения.
Тетанус — интенсивное и длительное сокращение мышц.
Тетпапарез (тетраплегия) - парез (паралич) мышц четырех
конечностей.
Тик - быстрые, неритмичные, стереотипные подергивания
мышц (отдельных пучков) без выраженного внешнего
двигательного эффекта.
Томография — получение изображения определенного слоя
объекта исследования.
Тонус — уровень активности (напряжение) организма или от-
дельных систем (мышечный, сосудистый).
Тремор - дрожание.
Тризм — тоническое сокращение жевательных мышц (столбняк).
Триплег (трипарез) — плегия (парез) мышц трех конечностей.
Тропизм — средство, избиральтельной локализации.
Трофотропная система - система, обеспечивающая поддер-
жание гомеостаза и анатомические процессы; проявля-
ется преимущественно парасимпатическими эффектами.
Туннель - узкие пространства между мышцами и костями,
содержащие сосуды и нервы, которые легко могут под-
вергаться компрессии.
Фаллоплегия — отсутствие эрекции при половом возбуждении.
Фантомнъ (боли) — боли в отсутствующей конечности.
Фарингоспазм — судорожное сокращение мышц глотки (спаз-
мофилия, истерия).
Фасцикуляъ 1: — непроизвольное сокращение отдельных пуч-
ков мышечных волокон, в расслабленной мышце — при-
знак переднерогового поражения.
Фибрилляция — быстрое спонтанное сокращение отдельных
мышечных волокон — признак денерации мышцы.
Фосфен — зрительное ощущение, возникающее при раздраже-
нии участков зрительного анализатора.
Фотопсия — появление в поле зрения пятен, искр, линий.
Фронтальный — лобный; фронтальная плоскость, вертикаль-
ная плоскость, перпендикулярная сагиттальной.
Фузиформный. — веретенообразный.
Фуникулюс - канатик.
Семантический словарь
237
X Хейромегалия - «большая рука» (сирингомиелия). Хиазма — зрительный перекрест. Хореоатетоз — сочетание хореи с атетозом. Хорея — гиперкинез, который характеризуется быстрыми, несинхронными, асимметричными, с быстрой сменой ло- кализации мышечными сокращениями, сопряженными с выраженным внешним двигательным эффектом (хорея малая, Гентингтона и др.). Хроногнозия — распознавание времени, временных отрезков (интервалов).
ц Цианотичный — синюшный. Циркумдукция - круговое движение (части тела, органа). Цистерны головного мозга - участки расширения субарахно- идального пространства, заполненные цереброспинальной жидкостью.
ч Чувствительность - часть рецепции, которая вызывает ощу- щения.
э Эйфория - благодушное настроение, беспечность, недостаточно критическая оценка своего состояния. Экзофтальм - смещение глазного яблока вперед, расшире- ние глазной щели. Экстероцепция — восприятие раздражений из окружающей среды, поверхностная чувствительность. Эмиссарии (выпускники) — отверстия в костях черепа, соеди- няющие синусы с венами наружной стороны черепа. Эндоневрий — оболочка (соединительная ткань) между нервны- ми волокнами. Энкопрез - недержание кала. Энофтальм — западение глазного яблока, сужение глазной щели. Энурез — ночное недержание мочи. Эпи конус спинного мозга — сегменты L4—S2. Эпикритическая (чувствительность) — корковая, гностичес- кая, филогенетически новая. Эпилепсия Кожевникова — сочетание локализованного миок- лонического гиперкинеза с периодическими большими судорожными припадками. 238 Семантический словарь
Эпиневрий- наружная оболочка нерва.
Эрготропная система- система, обеспечивающия адаптацию
к условиям внешней среды и катаболические процессы;
проявляется преимущественно симпатическими эффек-
тами.
Эстезиометрияг изучение (определение) порогов различных
видов чувствительности.
Эфферентный центробежный) - направленный от центра.
Эхо лилия- непроизвольное повторение услышанных фраз.
Эхопраксия непроизвольное повторение движений (жестов)
окружающих лиц.
Ятрогенныйг- связанный с лечением, с врачебным вмеша-
тельством (манипуляциями).
Я
Семантический словяпь
239
ИЗ КОЛЫБЕЛИ ХАРЬКОВСКОЙ медицинской школы
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической
анатомии Харьковского государственного медицинского университета,
академик Международной академии интегративной антропологии,
Европейской ассоциации клинической анатомии (ЕАСА) и Немецкого
анатомического общества (Anatomische Gesellschaft), Лауреат «Премии
ХХ-го века за достижения» (IBC, Cambridge, England, 1997).
Автор более 150 публикаций и 9 изобретений. Им впервые:
- предложена «Система топографических координат тела человека»
(Актуальные вопросы патологической анатомии.— Харьков.—
1990.-С. 36-40.).
- сформулировано определение «Клиническая анатомия» и «Технология
хирургических операций» (Основы технологии хирургических
операций.— Харьков.— 1998.— 480 с.).
- предложена новая терминология чашечно-лоханочного комплекса
почки человека (Стереотопометрия чашечно-лоханочного комплекса
почки применительно к органосохраняющим операциям. Архив
анат., гист. иэмбр.— 1988.—4.—С. 68—74.
- описаны экскреторные секторы почки как части паренхимы органа
на территориях которого идет мочеобразование и процесс транспорта
мочи по элементам нефронов и чашечно-лоханочного комплекса
(Анатомия чашечно-лоханочного комплекса почки человека
в постнатальном онтогенезе.— Киев.— 1990.— 44 с.)
доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой нервных болезней Харьковского
государственного медицинского университета, член Президиума
правления Украинского общества неврологов, психиатров и наркологов,
Председатель областного общества неврологов Харьковской области
по рассеянному склерозу. Докторская диссертация на тему:
«Системные изучения атерогенеза и патогетических механизмов
ишемического инсульта» (1997 г.). Автор 183 научных публикаций, в том
числе 5 монографий, 5 учебных пособий, учебника по нервным болезням,
3 руководств для врачей, 7 патентов на изобретения. Подготовила
1 доктора, 6 кандидатов медицинских и биологических наук. Ею впервые:
- 1997 г. — в Украине на базе больницы скорой и неотложной помощи
г. Харькова организована и возглавлена «Кафедра медицины неотлож-
ных состояний, анестезиологии и реаниматологии»; создан комплекс
учебно-методических пособий на украинском, русском, английском
языках по вопросам неотложной неврологии и реаниматологии;
- 1999 г. — разработана программа по совершенствованию диагностики
туннельных невропатий и их комплексного лечения с использованием
нейрометаболических препаратов;
- 2001—2002 гг. — в неврологической клинике ОКБ г. Харькова внедрены
в практику лечения больных с острым нарушением мозгового
кровообращения низкомолекулярные гепарины («клексан» и др.)
наряду с праксипарином.