В. А. ПОСТАВИТ


ИНФЕКЦИОННЬIЕ
БОЛЕЗНИ


Руководство


СОТИС
CaHKT
 Петербурr
1997




Рецензент
 доктор JI/едицинских наук, профессор Т. М, Зубик.
IGlUника инфекционных болезней BoeHHO
 Медuцинской АкадоlUИ,
CaHKт
 Петербур<,


./ Научн
 редактор БаiIКО6 В. В.


В. А. По
товит
P
KOBOДCTBO ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ


Руководство содержит подробные сведения 047 нозолоrических фор

мах инфекционных болезней, наиболее актуальных для России и стран
СН r. План изложения каждоr'о заболевания включает историческую справ

КУ. вопросы этиолоrии, эпидемиолоrии, патолоrической анатомии 11 па

тоrенеза. На основании боrатоrо опыта автора разобрана клиническая
картина различных форм инфекций, приведены сведения об их диаrнос

тике и дифференциальноЙ диаrностике, лечении и профилактике. В OT

дельной rлаве рассматриваются особенности течения инфекционных бо

лезнеЙ у пожилых и стариков.


Для инфекционистов, терапевтов, студентов медицинских ВУЗов,


Издание осуществлено coeJ/ecmHO
с uздатеЛЬСКО
КОА/.'rIерчеСКOli фирмой
"Русская <,рафика ..


ISBN 5
85503
096
2


@ В, А. Постовит, ! 997
@ САТИ С. 1997




оrЛАRЛЕНИЕ


Предисловие. .................................. ..... ................. ............ ..,........ ...... 5


Часть 1. Кишечные инфекции ..................................................... 7
Брюшной тиф ..............................................,.................... 7
Паратифы А и В....'....'................'..................................... 2\
Тифо
параТиф0'3ное бактерионосительство .................... 30
Сальмонеллез .................................................,.................. 42
Пищевые токсикоинфекции ........'...................................66
Ботулизм............................................................................ 8\
Дизентерия........................................................................ 90
Аl\lебию ...........................,................................................. 118
Холера... ......................... ..,........................................... ..... 135
Бруцеллез ................................... ....................... .,. ............. 156
.ПсевДотуберкулез .....,............................. ...................... ..... 171
..Иерсиниоз ....... ............. ...... ............... ................................ 182
.ЛеnТОСIlИрОЗ ...................................................................... 188
rепатиты вирусные ........................................................... 201
l
епаТl1Т А....................................................................... 202
rепатит В....................................................................... 211
rеfIC\ТИТ с...................................'..........'........................ 229
rепатит [) ............. ............................................... ........... 238
rепапп Е.....................................................'......'........... 239
Цитомеrалия ...... .... ..... .................................. .........,........... 240


Часть 11. Инфекции дыхательных путей ........................................252
rрипп ....... ....... ....... ........................................... ................. 252
Параrри пп ......................................................................... 263
Аденовирусные заболевания .....,....................................... 266
Дифтерия........................................:.................................. 271
Эпидемический паротит ........................,.......................... 292
Корь.................................................................................. 298
Ветрнная оспа ....,.............................................................. 303
Краснуха ...................................... .................. .,.....' ........... 308
ИнФекционный Мононуклеоз........................................... 3]4
МеНl1нrококковая инфекция ..'........'...............................324


Часть 111. Т\Jaнсмиссивные (кровяные) инфекции ........................... 339
Сыпно
i тиф ...................................................................... 339
Болезнь Брилля ....................................,..,.........,............... 347
Лихорадка Ку .................................................................... 348
Возвратный тиф (ншивыi1) ............................................... 357
Малярия ............... .............. ...... ........................... .............. 363


3




rеморраrические лихорадки .........................................,.. 384
rеморраrическая лихорадка с почечным синдромом.. 385
rеморраrическая крымская лихорадка ........................ 392
rеморраПl'lескан омская лихорадка .............................395
Энuефалит клещевой ........................................................ 397
Энuефалит комариный японский .................................... 406
Чума ...............................................,.................................. 411
Тулярсмия .... ..... ... ........... ............................. ..................... 423
Часть IV. Инфекции наружных покровов ........................................ 433





:.:::::.:

<::::..::.:::::.:::::::::::::::::::::::::.:::::::::::


Бешенство......с......... .......................................................... 472
СП ИД ................................................................... ............. 481


Особенности инфекционных болезней у лиц пожилоrо
и старческоrо возраста .............,.................................... 494
.




ПРЕДИСЛОВИЕ


Инфекционные болезни сопровождают'че;ювечество на всеЛ1 протЯ.Jlсении
есо истории, заметно учащаясь во время различных социа.1Ы1ЫХ потрясеНllli и
бедствий, КОсда ухудuюются условия существования людей. К сожалению, в
последнliе соды в России и странах СН r инфекционная заболеваемость не снизu

лась, напротив, начали реzистрироваться .1шссовые вспышки дифтерии среди
детей и взРОСЛЫХ, в I11О.М числе и .шц ПО.JlCил()со и старческою возраста, в HeKO

торых ресионах возникли заболевания холерой, сыпным тифом и даже отдель

ные случаи ЧУ"IЫ. Рост наркомании способствует распространенuю не только
СП ИДа, сепатита В, но и особенно сеl1атита С, обладающеzо СК,lOнностью к
хроническому течению. Вышесказанное обьясняет неослабевающий повыlенныый
интерес ./;/едицинской общественности к инфекционным болезням и специальной
литературе о них, В основу настоящесо Руководства nOJIOJICeH почти пол)'веко

вOli личный врачебный и научно
педа<'О<'Uческий опыт работы автора в инфекци

онных К,lUниках, в fI10Al числе и заведование в течение БО,lее 20,lет кафедрой
инфекционных бо.lе1НСЙ 81jЮбlЫХ и эпиде.ниолосии C
 Петербурсскоzо педишпри

ческою медицинскою инстшпута. За долсие соды врацебной, науцно
педG<'ОZU

ческой работы, систеЛ1атицеско<'О чтения лекций студентам и врача"'! у автора
не Alосла не возникнуть и своя точка зрения на КЛlIНИКУ, диаzностику и лецение
различных инфекционных болезней, цто 110ЛУЦLЫО освещение в науцных 11);блика

циях, в 1110.11 числе и в "lOносрафиях автора. В тецение J992
 1996 сс. на cтpaHи

цах "Медицинской zaзеmы " ав111ОРО"1 опубликовано ОКОЛО 40 леКЦUli для I1paKl11и

цеских врацей по раз./IUЦНЫ.М вопроса"1 инфекционной патолоzии, которые ПОЛ)'

чили ПОЛО.JICUll1ельные цитаmельские отзывы и явились одни",/ из стЮ1v'лов д.1Я
написания настоящею Руководства. .
В Руководстве представлены сведения о 47 нозоло<'Uцеских единицах
 ва.Ж

. Heinuux представителях срупп кишецных инфекций, инфекций дыхательных ny

тей, трансмиссивных инфекций и инфекций HapY.JlcHbIX покровов. То есть uзло

Ж'ение построено в соответствии с классификацией инфекционных болезней 110
зпидемиолосицескому принципу с уцетои ведущеzо механизма передаци инфек

ции, Автор стремился с воз.мо.ж'Ной полнотой представить наиболее pacnpocт

раненные в России и странах СН r инфекционные формы, заболеваемость Koтo

рьши остается еще высокой, а временная потеря трудоспособ/fOстu
 знаци

тельной. OllucaHlIe заболеваний провоr)илось по единой схеме, соблюдался приня

тый в отецественной литературе порядок иЗЛО,JlCения, цто дол.Ж'НО облесчить
знакомство с отдельными НОЮАосицеСКlIA/U форма.ми, (/ maK.JlCe )шучщить их
целостное восприятие. При Оl/исании отдельных заuшеваНUli автор стремился
Оlliразить совро/etш)'ю 3I1uдемиолоzuческую ситуацию, новые данные о I/Ш/lOсе



5




незе. диа2ностике, лечеНlIlIlI профилактllке этих заболеваний, l/Збеzaя при это-м
приведения спорных и еще не устоявшихся в науке полож'еНlIй, В Руководство
включены славы, !10священные цитомесалии, тиcjlO
l1аратl((I}()ЗН()JI1У бактеРllО

носительству, особенностя.м течеНlIЯ lIнфекционных болезней у JlИЦ 110Ж'ИЛОСО И
старческосо возраста !10СКОАЬКУ ОНИ отсутствуют в руководствах и учебниках
инфеКЦIЮННЫХ болезней. В 2лавах о кори, краснухе, Jп!lде.мическом паротите,
ветряной оспе сообщается таК.же о КЛИНlIко
эпиде-МИОЛО('/Jческих особенностях
этих инфекций у взроС1ЫХ.
Естественно, что книza не свободна от недостатков, и автор с бла('()дар

ностью nрЮlет !1оже:юнця /J заЛlечания, направленные на )uучшение PyKoвoд

ства. \


Доктор -медицинских наук,
профессор Постовllт В. А.


CaHКТ
 Петербурr
18.03.96 r.




Часть 1
КИШЕЧНЫЕ -ИНФЕКЦИИ


БРЮШНОЙ ТИФ (Typhus abdominalis)


Заболеваемость брюшным тифом в последнее десятилетие по cpaBHe

ни1О с НаЧалом ХХ века СНИЗИ.1аСЬ в Нашей стране более чем в 25 раз, а
широкое использование антибиотикотерапии резко уменьшило тяжесть тифа
и летальность от Hero, которая в настоящее вреl\lЯ исчисляется десятыми
долями проuента. Однако снижение контроля за санитарно
rиrиеничеСКИI\I
состоянием внешней среды, и в первую очередь ухудшение водоснабжения
и канализации, несвоевременное удаление нечистот, может привести к
увеличению заболеваемости брюшным тифом.
Брюшной тиф
 острое инфекционное заболевание 'Iеловека, xa

рактеРl1зующееся бактериеl\lией, интоксикацией, лихорадкой, пораже

ниеl\l лимфатическоrо аппарата и образованием язв в тонкои кишке.
Термин "тиф" (дым, туман) был известен со времен rИПIlOкрата и
объединял в одну rруппу заболевания по наличию ведущеrо признаКа

зна'lительноrо поражения нервной системы 11 возникновения "тифоз

Horo состояния". Выделение брюшноrо Тl1фа И3 rруппы "тифов", "He

рвных rОрЯ'1ек" в отдельную нозолоrическую единицу произошло только
в середине XIX века.
Брюшной тиф распространен по всему земному шару, встречается
везде. rде есть люди, в любых климатических и rеоrрафИ'lеских зонах,
характеризуясь убиквитарным распространением, Особенно возрастала
заболеваемость брюшным тифом во время различных бедствий: rолода,
войн и т. п.


Этиолоrия


Возбудитель брюшноro тифа был впервые обнаружен в 1880 r. He

мецким rистолоrом Эбертом в срезах селезенки, мезентериальных лим

фатических узлов, пейеровых бляшек людей, умерших от брюшноrо
тифа. Брюшнотифозная палочка относится к роду Sаlтопеllа, семейству
кишечных
 ЕпtеюЬасtеl'iасеае. патоrенна только для человека, имеет
размеры от 1 до 3 мкм В длину И 0,5
0,8 мкм в ширину, подвижна
блаrодаря наличию g
] 4 перитрихиально расположенных жrутиков. спор
и капсул не образует, rрамотрицательна, факультативный анаэроб. Tel\l

пературныи оптимум ранен 37 Т. Возбудители брюшноrо тифа относи

тельно УСТОИ'IИВЫ к врздействию различных физических и химических
факторов и I\lOrYT сравнительно долrо сохраняться во внешней среде,


7




Так, они выдерживают в течение 1 '1 наrревание в воднои среде до 50 ОС,
при 100 ос поrибают моментально. однако низкие температуры перено

сят хорошо И сохраняются во льду в те"ение 60 дней и бо.1Ьше. PaCTBO

ры сулемы 1: 1 000, 5% фенола. 3% хлорамина, 3% лию.та убивают бакте

рии брюшноrо тифа в течение 2
3 мин. Брюшнотифозные бактерии
содержат два основных антиrенных комплекса
 соматический (TepMO

СТ<Jбильный) О
антиrен и жrутиковый (термолабильный) Н
антиrен. По
классификаuионноЙ схеме Кауфмана
Уайта, основанной на анализе
антиrенной структуры сальмонелл, возбудитель брюшноrо тифа OTHO

сится к rруппе О.


Эriидемиолоrия


БрюшноЙ тиф
 типичный антропоноз с феК<JЛЫЮ
ОРа.%ным Me

хаНИJI'vЮI\1 переД<JЧИ инфекции. В естестненных условиях брюшным ти

фОJ\1 болеют только люди, поэтому источником инфекции всеrда явля

ется Ilеловек
 бо.%НОЙ И.1И бактерионоситель, выделяющий с испраж

нениями и мочой во внешнюю среду брюшнотифозные бактерии. Пе

редача возбушпеля происходит контактным, водным и пищевым путя

ми, Возможно инфицирование продуктов с помощью мух.
Водные вспышки брюшноrо тифа возникают вследствие фека.
ьно

ro заrрязнения источников водоснабжения. Пищевые ВСПЫшки брюш

Horo тифа возникают rлавным образом при употреблении инфициро

ванных молока и молочных продуктов, так как на них возбудите.ш не
только сохраняются. но MorYT и размножаться, особенно в жаркое
время rода при хранении без охлаждения. Овощи, фрукты, хлеб и дpy

rие продукты реже являются факторами передачи инфекции. При KOH

тактно
бытовых путях передачи инфекции 'Iерез заrрязненные руки,
посуду, белье и др. уровень заболеваемости относительно невысокиЙ,
но при сохранении механизма заражения заболевания l\юrуТ реrистри

роваться ДJlителыю. Этот путь передачи инфекции формирует преИJ\!У

щественно спорадическую заболеваемость. В эпидемиолоrии брюшноrо
тифа важную роль иrрают социально
бытовые условия. Влияние при

родных факторов проявляется в сезонности заболеваемости. Брюшной
тиф характеризуется Jlетне
осеннеЙ сезонностью. Наибольшее число
заболевших реrистрируется среди взрослых лиц 15
29 лет. К брюшному
тифу существует всеобщая восприимчивость. Существенных различий в
заболеваемости мужчин и женщин большинство исследователей не OT

мечает.
Брюшнотифозное бактерионосительство. В современных условиях бол b

ные реже яВляются ИСТО'lниками инфекuии, чем бактерионосители, так
как больные леrче выявляются и rоспитализируются, Torna как бакте

рионосите.1И, оставаясь внешне здоровыми, находятся в коллективе.
Большинство случаев заражения брюшным тифом в настоящее время
происходит за счет бактерионосительства, которое формируется rлав

ным образом у лиц пожилоrо и cTap'lecKoro возраста и чаще (в 2
4
раза) встречается у женщин. чем у J\IУЖЧИН. Бактерионосите.
ьство чаще
воЗникает у больных с рецидипируюшим и осложненным течением брюш

Horo тифа, но не зависит от ero тяжести и наблюдается и при леrких. и
при тяжелых формах болезни, при этом каких
либо ОТЛИ'IИЙ в клиничес



8




ких проянленинх брюшноrо тифа у лиц, ставших и не ставши" бактери

оносителнми не установлено. Раннее лечение антибиотика
1И бо.1ЬНЫХ
брюШНЫМ тифом уменьшае!, число форм,
рующихсн н

и
елй. В про.

wло м различали "желчное , "почечное, "кишечное. 'смешанное
бактерионосительство, полаrая, что возбудители сохраняются в той или
иной системе орrанизма или.r опреде.1енных op.raHax. В настоящее
время такая классификация утратила свое значение, поскольку при лю

боМ пути выделения возбудителей из орrанизш! они постоянно обнару

живаются в КОСТНОМ мозrе бактерионосителей, что и является OCHOB

ной патоrенетической сущностью бактерионосительства. Брюшнотифоз

ные бактерии у носителей длительно сохраняются и Ра3множаются в
макрофаrальных элементах KocTHoro Mo;
ra и, пребывая внутриклеТОll

но, становятсн недоступными воздействию химиопрепаратов, антибио

тиков и факторов иммунитета. Поэтому наиБО.1ее рациональна класси

фикация, отражающая сроки давности возникновения бактеРИОНОСl1тель

ства. соrласно которой различают: а) острых (реконвалесцентных), б)
хронических. в) транзиторных С'здоровых") носителей (rромашенский
Л. В., Постовит В. А.. 1966).
У острых носителей бактериовыделение заканчивается к концу 2
3

ей не.lели реконвалеСllенции. но не позже 3 мес со ДН>I установления
НОр
lальной температуры. От 3 до 5% лиц, перенесших брюшной тиф,
остаются носителнми дольше 3 мес (практически пожизненно) и co

(.,авляют вторую катеrорию носите.теi)
 хронических бактерионосите

лей, которых следует рассматритпь как лиц, БОJlеющих хронической
брюшнотифознои инфекциеи, что, однако. не равнозначно хроничес

кому БРЮШНОl\lУ тифу. У хронических бактерионосителей возникает
определенная иммунолоrическая устоичивость. достаточная для пре

дохранения их от клинически выраженноrо заболевания, но HeДOCTa

точная дЛя освобождения от возбудителей. Можно полаrать. 'ITO хрони

ческое брюшнотифозное бактерионосительство является rенеТИ'lески
детерминированным патолоr'ическим состоянием. Наука еще не распо

лю'ает надежными средствами предупреждения и лечения хроническоrо
брюшнотифозноrо бактерионосительства. Применение антибиотика
ампициллина для лечения бактерионосите.теЙ дает .'IИШЬ KpaTKOBpeMeH

ный эффект, и после отмены препарата выделение брюшнотифозных
бактерий возобновляется.
Транзиторные (""здоровые", "иммунные") носители
 это здоровые
лица. обладающие иммунитетом к брюшному тифу в результате ранее
nepeHeceHHoro заболевания или эффективнои вакцинации и выделяю

щие бактерии в случае HOBoro заражения БРЮШНЫl\1 тифом. У транзи

торных носителей не возникает в орrанизме очаrов размножения и
сохранения тифозных бактерий и последние выделяются только с ис

пражнениями в неБОЛЬШОl\1 количестве и на протяжении KopoTKoro
времени (нескольких дней).


Патоrенез


Брюшным тифом болеют только люди. Существование врожденно

ro Иммунитета к брюшному тифу У людей не доказано, перенесенный
тиф Оставляет у абсолютноrо большинства переболевших стойкую, оБЫ'I



9