БРУКСЗМ
Даниэль Брокар
Жан-Франсуа Лалюк
Кристиан Кнеллесен
Даниэль Брокар
Доктор университета им. Поля Сабатье
(Тулуза, Франция)
Доцент стоматологического факультета
университета г. Бордо (Франция)
Жан-Франсуа Лалюк
Доцент стоматологического факультета
университета г. Бордо (Франция)
Кристиан Кнеллесен
Почетный профессор стоматологического
факультета университета Париж-5
(Франция)
Бруксизм является очень распространенным клиническим феноменом, что создает значи-
тельные трудности при необходимости восстановления зубных рядов для улучшения их
внешнего вида или повышения функциональной эффективности.
Несмотря на значительное увеличение объема знаний о бруксизме, споры вокруг различных
аспектов этого состояния не утихают. Данное Руководство предназначено для стоматологов,
проводящих лечение пациентов с бруксизмом. В этой книге освещаются следующие вопро-
сы, связанные с оказанием стоматологической помощи пациентам с бруксизмом:
•	Сроки проведения терапии.
•	Возможность устранения бруксизма.
•	Роль окклюзии в развитии и течении бруксизма.
•	Причины развития бруксизма.
•	Целесообразность продолжения лечебных мероприятий при бруксизме.
ISBN 178-5-51443-014-3
9
785914 430143

БРЖСИЗМ
Даниэль Брокар
Жан-Франсуа Лалюк
Кристиан Кнеллесен
С предисловием
Даниэля Розенцвейга
Переводчик
Борис Яблоновский
Научные редакторы перевода
Михаил Антоник,
кандидат медицинских наук,
Владимир Ордовский-Танаевский,
кандидат медицинских наук

Москва, Санкт-Петербург, Киев, Алматы, Вильнюс
2009
Copyright © 2009 by Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschutzt. Jede Verwertung aulierhalb der engen Grenzen des
Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulassig und strafbar. Das gilt insbe-
sondere fur Vervielfaltigungen, Ubersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und
Verarbeitung in elektronischen Geraten.
Druck und Bindung: Bosch Druck GmbH, Landshut-Ergolding
Название оригинального французского издания
«La gestion du Bruxisme»
Рис. 1-1,1-4,1-5,4-1,4-20,5-8 опубликованы с разрешения издательства Information dentaire из журнала Realitos
Cliniques (2005, vol 16; 1:21-28).
С любезного разрешения издателя журнала Les cahiers de Prothese рис. 6-60 и 6-62 заимствованы из выпуска
за декабрь 2004; № 128: 65-72 и рис. 3-7, 4-20, 6-10, 6-18, 6-69, 6-70, 6-71, 7-1, 7-2, 7-3, 7-5, 7-8 заимствованы
из выпуска за ноябрь 1997, № 100: 93-106.
Издатель
Переводчик
Научные редакторы перевода
Ответственный редактор перевода
Руководитель проекта
Коммерческий директор
Александр Островский
Борис Яблоновский
Михаил Антоник,
кандидат медицинских наук
Владимир Ордовский-Танаевский,
кандидат медицинских наук
Александр Островский
Елизавета Гельфанд,
кандидат медицинских наук
Василий Гераськов
Вся информация в книге проверена авторами и издателем. Все представленные в ней данные в целом удовле-
творяют научным стандартам, принятым в профессиональном обществе на момент издания книги. Однако,
несмотря на всю тщательность проделанной работы, в тексте могут встречаться ошибки. Возможность исполь-
зования полученной информации в конкретных клинических случаях определяется только лечащим стоматоло-
гом. В обязанность лечащего врача входит выбор оптимального плана лечения на основании наиболее строгих
научных данных и собственного опыта.
Авторы и издатель не несут ответственности за последствия проведенного лечения.
Цитирование в данной книге названий компаний и продукции не означает необходимости использования толь-
ко конкретных фирм и изделий.
© Издательский дом «Азбука стоматолога», 2009
Россия, 119048, Москва, ул. Усачева, 62, стр. 1, оф. 14
Тел.: +7(499) 245-52-79. Тел./факс: +7(499) 245-52-70
E-mail: info@dental-azbuka.ru
http://www.dental-azbuka.ru
Все права защищены.
Ни одна часть настоящего издания не может быть воспроизведена
без письменного разрешения издательства
ISBN 978-5-91443-014-3
IV
Авторы
Даниэль Брокар, Dr. med. dent.
Доктор университета им. Поля Сабатье (Тулуза, Франция)
Доцент стоматологического факультета университета г. Бордо (Франция)
Жан-Франсуа Лалюк, Dr. med. dent.
Доцент стоматологического факультета университета г. Бордо (Франция)
Кристиан Кнеллесен, Prof. em. Dr. med. dent.
Почетный профессор стоматологического факультета университета Париж-5 (Франция)
Выражаем благодарность нашим друзьям и коллегам из:
Национального института проблем стоматологической окклюзии,
Центра пародонтологии и имплантологии (Аквитания),
Национального колледжа окклюзодонтологии (Аквитания).
Предисловие
«Пожиратели собственных зубов»
Многие практикующие врачи будут благодарны докторам Брокару, Лалюку и Кнеллесену за
столь полезное руководство по лечению бруксизма, который является одним из самых распро-
страненных и наименее изученных стоматологических состояний. Авторы предложили внима-
нию читателя наиболее актуальные сведения по данной проблеме. В настоящее время мнения
специалистов о бруксизме сильно отличаются. Многие исследователи отрицают значение
окклюзии для развития данного функционального нарушения. Однако при необходимости вос-
становления поврежденных зубных рядов на фоне бруксизма клиницисты должны иметь чет-
кие, обоснованные рекомендации относительно выбора окклюзионной концепции.
Бруксизм сильно осложняет протезирование зубов и значительно ухудшает прогноз даже
кажущихся безупречными реставраций. В современном обществе бытует традиция искать
виновных практически по любому более или менее значимому поводу. В медицине это касает-
ся не только серьезных случаев (например, инфицирование пациента при проведении различ-
ных медицинских манипуляций, врачебные ошибки), но и незначительных инцидентов.
Нередко пациент с бруксизмом при повреждении реставрации в результате оказания на нее
чрезмерной окклюзионной нагрузки поднимает вопрос о материальной ответственности сто-
матолога. Этот факт следует принимать во внимание еще до начала лечения.
Необходимо помнить, что у пациента с бруксизмом в определенных ситуациях в состоянии
бодрствования или во сне возможно изменение положения нижней челюсти даже при отсут-
ствии препятствующих окклюзионных контактов. Такой феномен, несмотря на окклюзионное
равновесие, возникает в ответ на психологическое напряжение.
Бруксизм не является болезнью как таковой, это состояние указывает на повышение интен-
сивности и частоты контактов зубов относительно физиологичных показателей. При бруксиз-
ме отмечается повышение тонуса жевательной мускулатуры, другими словами, бруксизм пред-
ставляет собой пример соматической реализации психологического стресса и участвует в воз-
никновении парафункций. Подобные расстройства имеют следующие общие черты: наруше-
ние проприоцептивной чувствительности, эмоциональную нестабильность, избыточную психо-
логическую нагрузку, язычную дисфункцию, субъективные окклюзионные нарушения.
Окклюзия адаптируется к вторичному аномальному положению нижней челюсти, обусловлен-
ному деструкцией зубов. Необходимо понимать, что цель восстановления окклюзионных соот-
ношений заключается в первую очередь в нормализации проприоцептивной чувствительности
со стороны периодонта. Именно это создает у пациента ощущение физического и психологи-
ческого комфорта. В настоящее время отсутствуют данные, подтверждающие взаимосвязь
между окклюзионными препятствиями и возникновением бруксизма.
1
Предисловие
Психоаналитик Мари Бонапарт (Marie Bonaparte) считает, что бруксизм возникает «при жела-
нии кого-то укусить, когда такая возможность отсутствует». «Стискивание зубов» как в пере-
носном, так и в буквальном смысле аналогично тому, что называется «вцепиться зубами».
Большинство пациентов с бруксизмом относятся к группе людей, которые подавляют отрица-
тельные эмоции и не влияют на источник психологического дискомфорта. Подобное самооб-
ладание приводит к психологической напряженности и инициирует развитие характерных
соматических расстройств, по сути являющихся деструктивными.
Особое внимание следует уделять пациентам с выраженной деструкцией зубов (брикозом),
которая указывает на выраженное аномальное поведение и устойчивые психологическое нару-
шения индивидуума. В таких случаях окклюзионное соотношение может быть настолько дале-
ко от принятых норм, что можно легко впасть в заблуждение и «увидеть» взаимосвязь между
нарушением окклюзии и бруксизмом.
В заключение следует отметить необходимость получения письменного согласия пациента на
лечение, которым он удостоверяет достаточное информирование и принимает на себя обяза-
тельство активного сотрудничества. Обязанности пациента включают в себя использование
каппы, осуществления рекомендованных мероприятий для самостоятельного контроля пара-
функциональной активности и проведение консультации психотерапевта. Во всех случаях под-
твержденного бруксизма использование каппы во время сна, подтвержденное письменным
согласием, остается единственной возможностью сохранить результат стоматологического
лечения и защитить стоматолога от судебного преследования со стороны пациента.
Даниэль Розенцвейг
2
Бруксизм.
Определения
Бруксизм
Бруксизм является частным проявлением генерализованного процесса, характеризующегося
разнообразными соматическими нарушениями и вызванного психологическим стрессом.
Первым свидетелем такого процесса, как правило, становится стоматолог (рис. 1-1). На локаль-
ном уровне бруксизм приводит к нарушению естественного соотношения зубов, что значитель-
но затрудняет их восстановление или создание протезов с опорой на имплантаты (рис. 1-2).
Нередко именно бруксизм приводит к неудаче лечения (рис. 1-3).
Таким образом, при наличии бруксизма стоматологическое лечение следует проводить с
учетом причин, приведших к развитию этого состояния. На основании имеющихся знаний и
клинического опыта предлагаются различные решения, которые позволяют ограничить вред-
ные последствия стискивания зубов.
При лечении пациента с бруксизмом стоматолог должен в первую очередь определить про-
гноз зубов и предполагаемых реставраций, а затем провести оптимальное лечение с учетом
имеющегося риска.
Рис. 1-1. Обусловленное парафункцией разрушение зубов привело
к изменению межчелюстного соотношения
Рис. 1-2. Разрушение реставраций в результате бруксизма
Рис. 1-3. Переломы металлокерамических коронок вследствие бруксизма
Рис. 1-4. Выраженная истираемость зубов
5
1 Бруксизм. Определения
Рис. 1-5. Характерная клиническая картина истираемости зубов у семи-
летнего ребенка, страдающего бруксизмом
Рис. 1-6. Тот же пациент в 17-летнем возрасте. Признаки бруксизма
отсутствуют
Еще Гиппократ утверждал, что «истираемость зубов указывает на смятение души».65 Этот афо-
ризм отражает глубину проблемы, которая выходит далеко за пределы стоматологии (рис. 1-4).
В начале XX века Karoly, Marie и Pietkiewicz отметили «одновременное наличие скрежетания
зубами и поражений центральной нервной системы» и предложили термин «бруксомания».48
Распространенность бруксизма среди взрослых составляет 6-20 %.22'23'37'43 Кроме того,
часто подобное состояние наблюдается у детей (рис. 1-5 и 1-6).53 По некоторым данным,7 дет-
ский бруксизм сохраняется до зрелого возраста. Однако в большинстве эпидемиологических
исследований отмечалась тенденция к снижению выраженности и распространения бруксизма
по мере взросления.38
Парафункциональная активность, в том числе бруксизм, оказывает влияние на все структу-
ры черепно-нижнечелюстного комплекса. В частности, в результате изменения анатомии
окклюзионных поверхностей зубов нарушаются окклюзионные соотношения.
Истираемость зубов может указывать на наличие бруксизма. Кроме того, в зависимости от
типа бруксизма возможны периферические проявления со стороны жевательной мускулатуры
и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).
Истираемость зубов часто вызывает беспокойство у пациентов и заставляет их обратиться
за стоматологической помощью. Стоматолог должен понимать особенности развития бруксиз-
ма и его влияние на структуры полости рта, а также проинформировать пациента о связанных
с этим состоянием нарушениях внешнего вида и функциональных способностей. Стоматологу
необходимо:32
•	определить тип, интенсивность, продолжительность и периодичность бруксизма;
•	оценить влияние бруксизма на зубы, жевательный аппарат и периферические
отделы;
•	провести необходимые профилактические или реставрационные мероприятия
с учетом чрезмерной окклюзионной нагрузки;
•	определить прогноз при создании реставраций с опорой на зубы или имплантаты
с учетом чрезмерной окклюзионной нагрузки;
6
Бруксизм. Определения 1
•	повысить самооценку пациента и устранить влияние патологических привычек для
уменьшения деструктивного влияния бруксизма на зубы и реставрации;
•	устранить причину бруксизма, владея соответствующими методами.
Указанные аспекты ведения пациентов, страдающих бруксизмом, демонстрируют глубину про-
блемы и объясняют необходимость целостного междисциплинарного подхода и сотрудниче-
ства со специалистами в других областях медицины.
Данное Руководство призвано помочь практикующему стоматологу понять проблему брук-
сизма в комплексе для оказания оптимальной стоматологической помощи. С помощью изло-
женной в книге информации клиницист может реально оценить возможности и уменьшить
риск неудачи лечения.
Определения
Бруксизмом называют дневную и ночную парафункциональную жевательную активность, кото-
рая заключается в скрежетании и постукивании зубами, а также в их трении и стискивании.54
Скрежетание зубами и их стискивание, по сути, являются одним и тем же парафункциональным
феноменом, однако скрежетание сопровождается характерными шумовыми проявлениями.
Разделяют две формы бруксизма: в состоянии бодрствования и во время сна. У некоторых
людей бруксизм проявляется в дневное время в моменты нервного напряжения, а у других он
возникает во сне. У взрослых возможен дневной бруксизм, ночной бруксизм или сочетание
обеих форм. У детей бруксизм, как правило, проявляется ночью.68
•	По определению Национального колледжа окклюзодонтологии {College National
d'Occlusodontologie), бруксизм представляет собой особенность поведения, характеризую-
щегося непроизвольной постоянной (стискивание зубов) или ритмической (скрежетание
зубами) двигательной активностью жевательных мышц.11
•	По определению Розенцвейга, бруксизм характеризуется непроизвольными, неосознанны-
ми сокращениями жевательной мускулатуры при отсутствии необходимости в пережевыва-
нии пищи.66
•	Американская академия психиатрии считает бруксизм нарушением поведения.
•	Американская академия челюстно-лицевой боли относит бруксизм к черепно-нижнече-
люстным дисфункциям.54
•	Американская академия медицины сна относит бруксизм к нарушению сна (парасомнии) со
стереотипными ритмическими движениями нижней челюсти с сохранением окклюзионных
контактов зубов.
К парасомниям относят кошмарные сновидения, энурез, сомнамбулию, сноговорение и
бруксизм.
По мнению Kato, «ночной бруксизм представляет собой нарушение сна, характеризующее-
ся парафункциональной активностью жевательной мускулатуры, которая выражается стиски-
ванием зубов и (или) скрежетанием зубами».28 Кроме того, Kato разделяет бруксизм на первич-
ный (идиопатический) и вторичный (ятрогенный). К первичной форме относят стискивание
7
1 Бруксизм. Определения
зубов в дневное время и ночной бруксизм при отсутствии соматической этиологии. Вторичный
бруксизм является нейробиологической или психологической аномалией, вызванной наруше-
нием сна или приемом лекарственных препаратов.
Представленные определения бруксизма связаны, главным образом, с окклюзией и
мышечными сокращениями. Современные представления о данном состоянии в большей сте-
пени учитывают аспекты поведения и знания в области расстройств сна.звдаэ
Сон является активным состоянием организма, в котором каждый индивидуум проводит в
среднем более 30 % продолжительности своей жизни. Кроме того, сон представляет собой
важную составляющую поведения, от которой зависит не только самочувствие, но и выжива-
ние человека.2
Сон состоит из последовательности фаз, которые можно определить с помощью анализа
деятельности мозга (электроэнцефалография, ЭЭГ), сердца (электрокардиография, ЭКГ) и
мускулатуры (электромиография, ЭМГ), а также по движению глаз. Специалисты выделяют
быстрый сон (НЕМ, rapid eye movements) и медленный сон (NHEM, non rapid eye movements). При
этом различают следующие фазы: медленный сон подразделяется на поверхностный сон (1-я
и 2-я стадии) и глубокий сон (3-я и 4-я стадии). Стадии быстрого сна соответствуют парадо-
ксальному сну, который включает в себя периоды сновидений.8 Стадии сна следуют одна за
другой в течение приблизительно 90 мин и нерегулярно повторяются 4-5 раз.
Сначала считалось, что активность бруксизма проявляется в парадоксальных фазах сна.
Однако более вероятно, что она возникает в 1-й и 2-й фазах медленного сна, когда возникают
микроэпизоды бодрствования, сопровождающиеся движениями тела и временным ускорени-
ем ритма сердечных сокращений.28
8
Этиология
2
Этиология
Причины развития бруксизма точно не установлены, однако его полиэтиологичная природа не
вызывает сомнений.44
Долгое время считалось, что ведущую роль в возникновении данного состояния играют
окклюзионные факторы,60 в частности окклюзионные препятствия. Однако в эксперименте с
созданием искусственных окклюзионных препятствий Rugh67 и соавт. доказали, что в этиоло-
гии бруксизма нарушение окклюзии играет лишь второстепенную роль, а коррекция окклюзии
не приводит к устранению парафункциональной активности.
Впоследствии распространилось мнение о большом значении типа личности22 и степени
психологического стресса для развития бруксизма.70
В настоящее время считается, что ведущую роль в развитии бруксизма играют психосоци-
альные и психопатологические факторы, а не окклюзия или анатомические аномалии, которые
также называют периферическими факторами.
Психосоциальные особенности
поведения индивидуума
Многие авторы отметили увеличение активности бруксизма при повышении психологической
нагрузки на индивидуума.23 В исследованиях пациентов с бруксизмом, подвергавшихся стрес-
су, было отмечено увеличение мышечной активности в зависимости от психологических пере-
живаний.69’74
По мнению профессора Рудольфа Славичека (Slavicek), бруксизм является своеобразным
«выпускным клапаном стресса», способствующим психологической разрядке.73
Многие исследователи указывают на наличие тесной связи между бруксизмом и психоло-
гическими факторами.1’81'83 В настоящее время известно, что психологическое состояние и
соматические расстройства взаимосвязаны.
Психопатологические факторы
Психопатологические факторы в значительной степени влияют на развитие ночного бруксизма.
Двигательная активность жевательной мускулатуры при ночном бруксизме отмечается во
время минимально коротких фаз бодрствования, которые остаются незамеченными спящим.28
Классические многолетние исследования, пролившие свет на нейрофизиологию бруксизма,
провел Lavigne. Исчезновение и персистирование бруксизма объясняются действием нейро-
медиаторов, в частности допамина и серотонина:
•	Допамин и серотонин являются нейротрансмиттерами, обеспечивающими связь между
нейронами.
•	Допамин участвует в передаче эмоций радости и удовольствия, а также обеспечивает
выполнение движений. Дефицит допамина встречается, например, при паркинсонизме и
шизофрении.
11
2 Этиология
•	Серотонин участвует в регулировании сна, аппетита и проявлении юмора. Дефицит этого
гормона отмечается в состоянии голода или депрессии.
•	Некоторые авторы считали избыток допамина причиной развития бруксизма, поскольку
введение допаминергических психостимуляторов (например, амфетамина) усиливает выра-
женность бруксизма.38
•	Допаминергическая система стала центральным звеном в этиологии бруксизма, так как
она играет ведущую роль в регулировании стереотипных движений и возникновении дви-
гательных нарушений во время сна.8
Однако в настоящее время кажущаяся обоснованной допаминовая теория этиологии бруксиз-
ма оценивается более осторожно.46 Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
оказывают непосредственное влияние на допаминергическую систему и часто назначаются в
качестве антидепрессантов, например Прозак (Prozac®). При длительном применении эти пре-
параты могут инициировать бруксизм и (или) способствовать его развитию.45
Как уже отмечалось, ночной бруксизм возникает в микрофазы бодрствования во время
сна. В этот период активируется вегетативная нервная система, что ведет к повышению двига-
тельной активности.28 Двигательная активность жевательной мускулатуры, часто в сочетании
с другими некоординированными движениями, возникает за счет возбуждения определенных
отделов коры головного мозга.
Некоторые авторы отмечают возможность генетической предрасположенности к бруксиз-
му,25 но механизмы наследования остаются невыясненными. Клинически можно наблюдать
семейный бруксизм у родителей, детей и близких родственников, однако подобные наблюде-
ния пока не имеют научного объяснения.
Вероятность развития бруксизма отмечается при злоупотреблении алкоголем, табакокуре-
нии и употреблении наркотических средств, а также некоторых лекарственных препаратов.85
Таким образом, бруксизм развивается в ответ на раздражение центральной нервной систе-
мы и ассоциируется с некоторыми психическими и неврологическими заболеваниями (эпилеп-
сией, паркинсонизмом и др.).46
Для определения этиологии бруксизма было проведено множество исследований, резуль-
таты которых, однако, не позволяют сделать однозначных выводов.
Доказано, что состояние тревоги и психосоциальные факторы определенно играют веду-
щую роль в развитии бруксизма, который часто представляет собой соматическую реакцию на
психологическую нагрузку.44
12
Анамнез
и клиническое обследование
С точки зрения протезирования зубов пациенты с бруксизмом относятся к группе риска.
Независимо от формы, периодичности и интенсивности, окклюзионные контакты зубов оказы-
вают значительную нагрузку как на сами зубы и окружающие их ткани, так и на реставрации.
По этой причине стоматологическую реабилитацию таких пациентов следует проводить с уче-
том имеющегося риска.
Понимание значения психосоциальной составляющей бруксизма позволяет провести
доскональный анализ состояния таких пациентов. Тщательный сбор анамнеза способствует
определению значения психологических факторов.17
При общении с пациентом стоматолог должен избегать авторитарного и менторского тона.
Проведение опроса в мягкой и дружеской манере способствует построению доверительных
отношений, что облегчает определение диагноза, повышает эффективность лечения и улуч-
шает прогноз.69 Стоматолог должен уметь выявлять пациентов с проявлениями психологиче-
ского стресса, тревогой, подавленностью или депрессией.
При оценке стиля жизни пациента нужно обращать особое внимание на профессиональное
напряжение, психологический стресс, регулярное использование стимулирующих средств
(алкоголя, кофе, наркотиков) или ряда лекарственных препаратов (нейролептиков). Кроме
того, развитию бруксизма могут способствовать определенные события в жизни, например
смерть близких, расторжение брака, увольнение и т.д.
Для назначения оптимального плана лечения следует проводить систематизированное
определение следующих признаков и симптомов:
•	скрежетание зубами [часто отмечается супругом(-й)];
•	признаки истираемости зубов;
•	трещины и переломы коронки или коронки и корня зуба;
•	переломы реставраций;
•	повышенная чувствительность зубов;
•	напряжение и (или) усталость жевательной мускулатуры (особенно по утрам) с
миалгией или без нее;66
•	гипертрофия мышц, поднимающих нижнюю челюсть;
•	головная боль;28'63
•	хроническая боль в челюстно-лицевой области;
•	прикусывание щек, губ и языка;
•	онихофагия (привычка кусать ногти) и другие парафункциональные привычки.
Наличие указанных признаков должно настораживать стоматолога, несмотря на то что между
ними и бруксизмом не существует непосредственной взаимосвязи.
15
3 Анамнез и клиническое обследование
Клиническое обследование нужно проводить тщательно, уделяя особое внимание ВНЧС,
жевательной мускулатуре, а также состоянию полости рта и зубов. Это:
•	Качественная (ограничение, отклонение, рывки) и количественная (максимальное открыва-
ние рта, амплитуда про- и латеротрузионных движений) оценка движений нижней челюсти.
•	Аускультация шумов в ВНЧС при смещениях головки нижней челюсти.
•	Пальпация ВНЧС, лицевой и жевательной мускулатуры для определения болевых точек и
периферических курковых (триггерных) зон боли.
•	Оценка вертикального расстояния окклюзии (ВРО).
•	Внутриротовое обследование:
-	морфология зубов;
-	статические и динамические окклюзионные соотношения (рис. 3-1 и 3-2).
При клиническом обследовании выявляют два характерных изменения, которые могут быть
связаны с особенностями прикуса. Так, в ряде случаев на передних зубах возникают горизон-
Рис. 3-1 и 3-2. Изменения анатомии коронки зуба позволяют заподозрить парафункциональную активность. При анализе статической и динамической
окклюзии отмечаются неблагоприятные пространственные соотношения для замещения отсутствующего премоляра
Рис. 3-4. Вертикальная истираемость
Рис. 3-3. Горизонтальная истираемость
16
Анамнез и клиническое обследование 3
Рис. 3-5. Обусловленные парафун-
кциональной активностью выражен-
ные фасетки истирания зубов
у 14-летнего подростка. Состояние
зубов соответствует 40-летнему
человеку
Рис. 3-6. Пациент группы риска обратился для протезирования зубов
Рис. 3-7. Пациент с бруксизмом привык к сложившейся ситуации
и не видит необходимости в восстановлении зубов
тальные фасетки истирания с более или менее выраженным уменьшением высоты клиниче-
ских коронок зубов (рис. 3-3). В других ситуациях имеется почти неизмененная вестибулярная
поверхность с вертикальными фасетками истирания на небной поверхности, при этом неред-
ко отмечается просвечивание пульпы (рис. 3-4).75
С учетом данных анамнеза и результатов клинического обследования оценивают особенно-
сти развития бруксизма: отмечают первые эпизоды бруксизма (часто со слов ближайших род-
ственников), связь с определенными событиями в жизни и т.д. При анализе степени деструк-
ции зубов необходимо учитывать возраст пациента (рис. 3-5).
Факторы риска при обращении пациента для эстетической и функциональной стоматологи-
ческой реабилитации (рис. 3-6) отличаются от тех, которые характерны для пациента, привы-
кшего к развившейся ситуации (рис. 3-7). Часто слишком позднее обращение пациентов со
значительными разрушениями зубов объясняется медленным и обычно бессимптомным тече-
нием бруксизма.
17
Диагностика
Диагностика
Клиническая диагностика
Диагноз бруксизма устанавливают, главным образом, по результатам осмотра и клинического
обследования. Следует обратить внимание на следующие аспекты:
•	Поведение пациента (рис. 4-1).
•	Степень истираемости зубов и выраженность деструкции (рис. 4-2 и 4-3), возможные тре-
щины (рис. 4-4 и 4-5) и переломы зубов, причем следует различать переломы только корон-
ки (рис. 4-6) зуба и переломы коронки и корня зуба (рис. 4-7).
•	Гипертрофия мышц, поднимающих нижнюю челюсть (рис. 4-8).
•	Экзостозы, появлению которых способствует воздействие на челюсть повышенной нагруз-
ки (рис. 4-9 и 4-10).
Кроме того, у пациентов с преимущественным стискиванием зубов иногда определяются рент-
генологические признаки костной перестройки с формированием вогнутого края в области
угла нижней челюсти в месте прикрепления жевательной и медиальной крыловидной мышц
(рис. 4-11).
Истираемость зубов
Истираемость зубов является важным клиническим признаком, связанным с бруксизмом.
Однако даже при отсутствии бруксизма более или менее выраженные фасетки истирания
могут встречаться на функциональных поверхностях резцов и клыков (рис. 4-12), а также жева-
тельных зубов (рис. 4-13 и 4-14).24'86'87
При смыкании зубов в максимальном межбугорковом положении (МБП) окклюзионные контак-
ты располагаются на фасетках истирания. В случае прогрессирующей истираемости одновре-
менно увеличивается протяженность поверхности контакта и фасеток.
Woda и соавт. подчеркивают, что истираемость зубов является физиологическим
феноменом, а наличие фасеток абразии не обязательно указывает на наличие брук-
сизма.87
Окклюзионные препятствия в сочетании с фазами психологического напряжения могут спо-
собствовать возникновению патологической истираемости.
Внимательное изучение анатомических особенностей зубов и систематизированный опрос
пациента, направленный на определение у него степени психологического напряжения, позво-
ляют провести дифференциальную диагностику между физиологической и патологической
истираемостью.
В настоящее время известно несколько классификаций истираемости зубов.33 Авторы дан-
ного Руководства наиболее практичной считают классификацию Розенцвейга, которая облег-
чает постановку диагноза и определяет ориентиры в лечении пациента.68
21
4 Диагностика
Стадия 1.	Истираемость ограничена эмалью, поражено не более трех антагони- рующих пар зубов.
Стадия 2.	Точечная истираемость эмали и дентина, поражено менее шести антаго- нирующих пар зубов.
Стадия 3.	Полная истираемость эмали и дентина, поражено более шести антагони- рующих пар зубов.
Стадия 4.	Истираемость распространяется за пределы коронки.
В отношении 3-й и 4-й стадий Розенцвейг предлагает использовать понятие «брикоз» (Ьгусо-
se). Он считает, что в прогрессировании 1-й и 2-й стадий к 3-й и 4-й стадиям участвует психо-
логическая составляющая.
В зависимости от этиологии убыль твердых тканей зубов может принимать различные формы.
В литературе различают абразию, эрозию и истирание:
•	Абразия происходит под действием физиологичной окклюзионной нагрузки (т.е. при жева-
тельных движениях). Характер изменений зависит от физиологической функциональной
активности, т.е. от движений нижней челюсти, детерминированных окклюзионными соот-
ношениями.
Со временем, особенно на направляющих поверхностях зубов, появляются фасетки исти-
рания, что может привести к изменению окклюзионных соотношений. Например, в течение
нескольких лет исходно узкая траектория передней направляющей может стать широкой
без возникновения окклюзионных препятствий или проблем в ВНЧС. Такая физиологиче-
ская истираемость является адаптированной (рис. 4-15).71
•	Эрозия возникает под воздействием химических факторов, например в результате контак-
та поверхности зубов с кислотами. Особенности питания, в частности употребление кис-
лых продуктов или напитков, вызывают или способствуют эрозионному разрушению зубов.
В возникновении эрозии зубов играют роль и другие факторы, например гастроэзофагаль-
ный рефлюкс и аномальный состав слюны. При эрозиях химической природы образуются
вогнутые дефекты с закругленными поверхностями (рис. 4-16) без конгруэнтного измене-
ния антагонистов (рис. 4-17 и 4-18). Реставрации, как правило, не имеют повреждений
(рис. 4-19). Убыль тканей зуба прогрессирует стремительно.
•	Истиранием называют изменения, возникающие при многократно повторяющейся пара-
функциональной активности, в частности при бруксизме.
При истираемости образуются плоские поверхности, нижние зубы оставляют отпечатки
или углубления на небной поверхности верхних антагонирующих зубов. Кроме того, проис-
ходит истирание антагонирующих поверхностей, абразия или перелом реставраций, при
этом вестибулярные поверхности остаются относительно интактными. Изменение формы
зубов прогрессирует медленно (рис. 4-20).
22
Диагностика 4
Рис. 4-1. Навязчивые парафункциональные
привычки выявляются в ходе опроса и наблюде-
ния за пациентом
Рис. 4-2. Значительное истирание зубов вследствие многолетнего выра-
женного бруксизма привело к нарушению внешнего вида зубного ряда
Рис. 4-3. Единичные фасетки истирания в области клыков и премоляров
в результате начинающегося привычного скрежетания зубами в латераль-
ном направлении
Для постановки диагноза и создания плана лечения важно дифференцировать парафункцио-
нальную истираемость от эрозий химического происхождения. Дополнительную диагностиче-
ски ценную информацию можно получить с помощью анализа моделей (рис. 4-21).
Несмотря на то что убыль твердых тканей зубов является наиболее заметным призна-
ком бруксизма, как это ни парадоксально, одной ее недостаточно для постановки диаг-
ноза.

4 Диагностика
Рис. 4-4 и 4-5. Переломы и трещины эмали указывают на наличие ано-
мальных и парафункциональных окклюзионных контактов
Рис. 4-6. Переломы коронок в результате ночного скрежетания зубами Рис. 4-7. Перелом коронки и корня зуба, вызванный чрезмерной нагруз-
кой при стискивании зубов
Рис. 4-8. Гипертрофия жевательной мускулатуры
24
Диагностика 4
Рис. 4-9. Вестибулярный экзостоз нижней челюсти у пациента с бруксиз- Рис. 4-10. Двусторонние экзостозы верхней челюсти
мом. Фасетки истирания и пришеечные дефекты зубов
Рис. 4-11. Выраженные двусторонние углубления в области края нижней челюсти в результате стискивания зубов. Отмечается ремоделирование голов-
ки нижней челюсти
Рис. 4-12. Адаптационные физиологические фасетки истирания
на передних зубах
25
4 Диагностика
Рис. 4-13 и 4-14. Физиологические фасетки истирания на рабочих бугорках
Рис. 4-15. Вследствие абразии вершины клыка сформировалась группо-
вая направляющая функция
Рис. 4-16. Вогнутые эрозии химического происхождения на небных
поверхностях верхних передних зубов
Рис. 4-17. Химически обусловленная эрозия нижнего первого моляра
Рис. 4-18. У антагонирующих верхних моляров соответствующие дефек-
ты отсутствуют
26
Диагностика 4
Рис. 4-19. Химическая эрозия в пределах эмали и дентина вокруг устой-
чивой к эрозии амальгамной пломбы
Рис. 4-20. Конгруэнтное истирание антагонистов
Рис. 4-21. }ническое обследование позволяет провести дифференциальную диагностику между истиранием и эрозией. В зависимости от интенсивно-
сти трения дефекты при парафункциональной истираемости являются более или менее объемными /протяженность обозначена черными линиями).
Химическая эрозия у большей группы зубов буквально уничтожает анатомию зубов за пределами функциональной области (стрелки), приводя к образова-
нию более широких и плоских поверхностей
27
4 Диагностика
Лабораторная диагностика
Дополнительные исследования по изучению сна способствуют более точной диагностике и
определению типа бруксизма. При скрежетании зубами на электромиограмме регистрируется
двигательная активность, отличающаяся от стискивания зубов.82
Такие записи можно получить с помощью портативного электромиографа даже в домаш-
них условиях, что облегчает анализ форм бруксизма в различное время дня и в привычной для
пациента обстановке.
Регистрация ритмической активности жевательной мускулатуры в ходе полисомнографи-
ческих исследований позволяет изучить особенности бруксизма и связанные с ним расстрой-
ства сна.39 С помощью аудио- и видеозаписи можно объективно документировать фазы тони-
ческого сокращения мышц и скрежетание зубами. Однако из-за хаотичности эпизодов бруксиз-
ма такие лабораторные исследования имеют только дополнительное значение и не могут
заменить данные анамнеза и клинического обследования. Таким образом, указанные исследо-
вания прежде всего способствуют теоретическому изучению проблемы бруксизма и в совре-
менной клинической практике применимы лишь в весьма ограниченной степени.
28
5
Варианты
лечения
Варианты лечения 5
Варианты лечения
Терапия
Перед планированием стоматологического лечения пациентов с бруксизмом сначала необхо-
димо определить особенности этого состояния. Для этого нужно ответить на следующие
вопросы:
•	Проявляется бруксизм в состоянии бодрствования или во время сна?
•	Является бруксизм постоянным, преходящим или носит случайный характер?
•	Осознает ли пациент наличие бруксизма?
В связи с ведущей ролью центральной нервной системы в этиологии бруксизма, следует
еще раз подчеркнуть, что стоматологическая помощь позволяет только исправить или
ограничить его влияние на зубы и жевательный аппарат, т.е. улучшить внешний вид и
устранить функциональные ограничения, вызванные деструкцией зубов (рис. 5-1 - 5-4).
При восстановлении разрушенных зубов необходимо помнить о невозможности устранения
причины развития бруксизма с помощью стоматологического лечения, а значит, планирование
последнего должно проводиться с учетом этого обстоятельства.
В связи с этим возникает вопрос об эффективности и целесообразности участия стомато-
лога в терапии бруксизма.
Непременным условием начала стоматологического лечения пациентов с бруксизмом
является осознание последними этого состояния, что в значительной степени влияет на про-
гноз.
Пациента необходимо проинформировать об имеющейся у него парафункциональной
активности (стискивание или скрежетание), периодичности и времени ее возникновения (днев-
ное и/или ночное). Этот этап имеет очень большое значение. Пациенту могут быть даны реко-
мендации для профилактики возникновения или ограничения интенсивности парафункцио-
нальной активности, особенно возникающей в дневное время. Работа за компьютером, вожде-
ние автомобиля или напряженная учеба являются примерами распространенных ситуаций, во
время которых часто возникает дневной бруксизм, остающийся незаметным для пациента.
Только при сознательном анализе пациентом своего поведения можно приступать к восстано-
вительному стоматологическому лечению, поскольку только при этом условии оно может быть
наиболее эффективным. Часто при лечении пациентов с бруксизмом требуется помощь спе-
циалистов в других медицинских областях.
Лечение можно разделить на четыре этапа:
I.	Коррекция поведения с учетом психосоциальных особенностей конкретного случая.
II.	Фармакологическая терапия. Назначение соответствующих лекарственных средств.
III.	Стоматологическое лечение (обратимое и малоинвазивное).
IV.	Стоматологическое лечение (необратимое при необходимости оптимизации
окклюзии).
31
1
5 Варианты лечения
Рис. 5-1 и 5-2. Пациент 60 лет с бруксизмом обратился для улучшения внешнего вида реставраций передней группы зубов
Рис. 5-4. Окклюзионная каппа
Рис. 5-3. Нижние передние зубы восстановлены керамическими винира-
ми {зубной техник М. A. Leriche)
Малоинвазивное, обратимое стоматологическое лечение является предпочтительным
и должно предшествовать необратимым стоматологическим вмешательствам, которых
можно избежать во многих клинических случаях.
Действительно, длительное время считалось, что бруксизм можно лечить только стоматологи-
ческими методами. Однако даже при кажущемся идеальном восстановлении внешнего вида и
функциональной способности зубного ряда «невыпеченный» бруксизм обычно приводил к
неблагоприятному исходу терапии (рис. 5-5 - 5-7).
• При наличии бруксизма лечение должно быть направлено преимущественно на устранение
этиологических факторов, в частности психологического стресса. Пациента следует
информировать о необходимости ведения здорового образа жизни и снижения употребле-
ния стимулирующих средств (кофе, табака, алкоголя и др.). Часто эффективны когнитивные
модели воздействия на поведение, включая упражнения по релаксации.
После определения причины возникновения бруксизма пациент и стоматолог должны сов-
местно принять решение о возможности и необходимости изменения повседневного
32
Варианты лечения 5
Рис. 5-5. Пациент 52 лет. Отмечаются признаки длительно существующего бруксизма, что выражается в высокой степени деструкции передних зубов.
Очевидно отсутствие адекватной стоматологической помощи. Пациент обратился для улучшения внешнего вида зубов
Рис. 5-6. Клиническая ситуация через три года. Лечение начато через один год после исходного обследования. Проведено предварительное лечение,
которое включало в себя удаление зубов, установку имплантатов /после подробного информирования о рисках протезирования с опорой на имплантаты
при бруксизме), эндодонтическое лечение, изготовление провизорных ортопедических конструкций и т.д. Затем восстановили верхний и нижний зубные
ряды
Рис. 5-7. Вид через 18 лет. Через несколько лет после ранее проведенного лечения потребовалась замена многих элементов конструкции вследствие
переломов керамики, корней и даже имплантатов. По сравнению с рис. 5-6, виден объем проведенных мероприятий, потребовавшихся для устранения
следствий бруксизма, влияние которого уменьшилось лишь незначительно даже после выхода пациента на пенсию /пять лет назад)
33
5 Варианты лечения
Рис. 5-8 и 5-9. Окклюзионная каппа для защиты зубов
поведения пациента. Последний может предлагать собственные идеи или учитывать реко-
мендуемые стоматологом пути решения.
Во время лечения необходимо контролировать соблюдение пациентом рекомендаций
лечащего врача.
Помимо изменения поведения, пациентам иногда следует указывать на влияние психологиче-
ских факторов. В некоторых случаях стоматолог может направить пациента для консультации
к психиатру или психологу.19
Безусловно, роль пациента в лечении бруксизма имеет огромное значение, именно от паци-
ента во многом зависит эффективность преодоления его парафункциональной активности.
• Современные фармакологические средства позволяют эффективно воздействовать на
аномальную активность жевательной мускулатуры:
-	Допаминергическая система участвует в двигательных нарушениях во время сна.
Агонисты допамина подавляют ночной бруксизм, что подтверждается клиническими
исследованиями.80
-	На короткий период в фазе острого бруксизма можно назначать бензодиазепины, кото-
рые, как известно, улучшают качество сна.
-	Несмотря на некоторую эффективность антидепрессантов при лечении бруксизма, эти
препараты имеют ограниченный спектр действия и выраженные побочные эффекты,
поэтому к их назначению следует подходить с осторожностью.36
-	Все чаще для устранения гиперактивности жевательной мускулатуры используют ток-
син ботулизма. Этот нейротоксин препятствует проведению раздражения нервными
клетками. При его внутримышечной инъекции за счет снижения выброса ацетилхолина
сила сокращения мышцы снижается. Результаты первых исследований обнадеживают,
но имеющихся данных недостаточно для того, чтобы судить о долгосрочном действии
без побочных эффектов.
Медикаментозные методы лечения бруксизма кажутся перспективными, однако при назначе-
нии лекарственных средств следует учитывать их побочные действия. Для подтверждения бла-
34

Варианты лечения 5
Рис. 5-10 и 5-11. На примере данной ситуации видно, что использование окклюзионной каппы позволяет защитить зубы, но не изменить парафункцио-
нальные привычки
гоприятного долгосрочного результата требуются строгие научные исследования, а в настоя-
щее время эффективное лекарство против бруксизма не найдено.
Наиболее эффективным и распространенным средством при лечении бруксизма остается
применение специального приспособления - окклюзионной каппы (рис. 5-8 и 5-9). Однако
механизм действия и показания к применению капп окончательно не установлены.16
Вполне возможно, что роль каппы ограничивается защитой зубов от истирания, при этом
она не оказывает никакого влияния на парафункциональную активность (рис. 5-10 и 5-11).
Окклюзионная каппа
(окклюзионная релаксационная каппа)
Окклюзионные каппы (прежде всего ночные) и/пользуют при лечении бруксизма уже про-
должительное время.60 Кроме того, их применяют при других состояниях, например при дис-
функциях жевательного аппарата.
Каппа обеспечивает защиту зубов от деструктивных последствий скрежетания и стискивания,
особенно во время сна, когда пациенты не в состоянии контролировать активность жеватель-
ной мускулатуры. Несмотря на то что чаще всего каппы используют в ночное время, рекомен-
дуется их применять и днем, во время возможных периодов напряжения (стресс на работе,
вождение автомобиля и др.).
Функции окклюзионной каппы
•	Защита естественных зубов от истирания.
•	Профилактика переломов ортопедических конструкций.
•	Профилактика смещения зубов.
•	Стабилизация окклюзионных соотношений.
•	Уменьшение напряжения на структуры черепно-нижнечелюстной системы благода-
ря оптимальному распределению окклюзионной нагрузки.
35
5 Варианты лечения
Помимо прочего, окклюзионная каппа должна быть износоустойчивой.
Для выполнения вышеуказанных функций при изготовлении окклюзионной каппы необ-
ходимо соблюдать следующие принципы:78
•	Каппа должна быть изготовлена из твердой (обычно прозрачной) пластмассы.
•	Каппа должна иметь плоскую окклюзионную поверхность без отпечатков антагонистов.
•	Каппа должна покрывать весь зубной ряд для исключения выдвижения зубов.
•	Каппа может быть изготовлена на верхнюю или нижнюю челюсть.
•	Каппа должна обеспечивать стабильную окклюзию.
По этим причинам рекомендуется использовать пластмассу, полимеризуемую под давлением.
Каппы из такой пластмассы долговечнее и комфортнее при использовании, по сравнению с
каппами из пористой самополимеризующейся пластмассы. Кроме того, каппы следует изгота-
вливать на моделях, установленных в артикуляторе в центральном соотношении (ЦС). Такой
подход облегчает моделирование капп и минимизирует объем клинического пришлифовыва-
ния. Требуемую коррекцию окклюзии проводят сначала на восковой модели и только затем на
пластмассе. Каппу для верхней челюсти проще припасовать, поскольку на статичной плоско-
сти верхней челюсти легче создать направляющие поверхности для бугорков нижних зубов.
Однако при наличии дефектов верхнего зубного ряда в особых случаях прогнатии или при
переднем открытом прикусе рекомендуется изготавливать каппу на нижнюю челюсть.
При изготовлении капп необходимо учитывать следующие принципы окклюзии:
•	Минимальное увеличение вертикального расстояния окклюзии (ВРО) для изготовления
каппы необходимой толщины. Обычно в области первых моляров толщина слоя пластмас-
сы составляет 1-1,5 мм, что достаточно для создания плоской окклюзионной поверхности
(выдвижения зубов без антагонистов, бугорковый наклон и т.д.).
•	Одновременный контакт всех зубов с каппой в ЦС. Как минимум, все вестибулярные бугор-
ки нижних зубов должны контактировать с каппой (для стабилизации антагонирующих
зубов). Кроме того, можно попытаться создать контакт на язычных бугорках с целью еще
большей стабилизации окклюзии. Окклюзионные контакты должны быть точечными и оди-
наковой интенсивности.
Рис. 5-12. Все антагонирующие зубы контактируют с каппой. Наклон окклюзионной поверхности каппы
в области резцов и клыков менее отвесный, чем естественный наклон небных поверхностей этих зубов.
Опору боковых зубов обеспечивают вестибулярные бугорки или вестибулярные и язычные бугорки
Рис. 5-13. В области передних зубов
каппа моделируется с учетом
особенностей бруксизма
36
Варианты лечения 5
Рис. 5-14. Окклюзионная релаксационная
каппа: значительное перекрывание передних
зубов с захватом их режущих краев
Рис. 5-15. Окклюзионная релаксационная
каппа: нормальное перекрывание передних
зубов без захвата режущего края
•	Размыкание жевательных зубов обеспечивается за счет выраженной передней направляю-
щей, которую обычно несложно смоделировать, поскольку каппа является относительно пло-
ской (высота бугорков уменьшена). Однако передняя направляющая на каппе должна быть
менее отвесной, чем в полости рта пациента, чтобы одновременно снизить нагрузку на жева-
тельную мускулатуру и создать достаточное функциональное пространство (рис. 5-12 и 5-13).
Изготовленную в артикуляторе каппу припасовывают в полости рта (рис. 5-14 и 5-15):
•	Проверяют стабильность вестибулярного края пластмассы. Наложение каппы должно быть
четко направленным и производиться без усилия (по возможности). Для этого рекоменду-
ется удалить пластмассу изнутри каппы в области межзубных пространств и окклюзионных
фиссур. Достаточная стабилизация каппы достигается благодаря контакту с ней вершин
бугорков зубов.
37
5 Варианты лечения
Рис. 5-16. Контакты на зубах, отмеченные в МБП (синие) и при боковых
движениях нижней челюсти (красные), соответствуют...
Рис. 5-17. ... контактам на окклюзионной каппе
• Распределение окклюзионных контактов, сила смыкания, направляющие поверхности
определяются с помощью артикуляционной фольги, которую накладывают на всю окклю-
зионную поверхность. Пациента просят:
-	постучать зубами в ЦС для маркирования контактов;
-	выполнить нижней челюстью движения влево и вправо, чтобы обозначить медио- и
латеротрузионные движения;
-	выдвинуть нижнюю челюсть вперед и назад для определения протрузионных и ретру-
зионных контактов.
Для нормализации окклюзионных контактов необходимо провести последовательное пришли-
фовывание через несколько дней использования каппы. Для выполнения этого этапа в соот-
ветствии с вышеприведенными требованиями пациент должен предварительно носить каппу
один-два часа, чтобы устранить привычное смыкание (рис. 5-16 и 5-17).
Затем каппу проверяют не менее одного раза в год, причем пациент должен строго соблю-
дать периодичность контрольных визитов. Вне полости рта каппа должна храниться во влаж-
ной среде.
Следует отметить, что эффективность большинства предлагаемых методов лечения брук-
сизма является ограниченной, поэтому их можно считать паллиативными.37 Стоматологи, прак-
тикующие лечение бруксизма с помощью окклюзионных капп, должны понимать, что такие
приспособления позволяют лишь устранить последствия этого состояния и предотвратить его
разрушительное влияние на зубы. Для действительно эффективного лечения бруксизма тре-
буется информирование пациента и его высокая мотивация, адекватное восстановление зуб-
ных рядов и создание оптимальной окклюзионной схемы. Однако, даже несмотря на безупре-
чное выполнение всех лечебных мероприятий и высокую степень сотрудничества пациента на
фоне уменьшения парафункциональной активности, при возникновении определенных эмо-
циональных, социальных или поведенческих раздражителей возможно повторное развитие
или увеличение выраженности бруксизма.
Таким образом, для оптимизации результата лечения в большинстве случаев, кроме изго-
товления каппы, пациенту необходима адекватная психологическая помощь.
38
Бруксизм
и протезирование
зубов
Бруксизм и протезирование зубов
Некоторым пациентам для улучшения внешнего вида и (или) восстановления жевательной функции разрушенных зубов пока-
зано ортопедическое лечение. Как уже отмечалось, к активному оказанию стоматологической помощи следует приступать
только после подробного информирования пациента о преимуществах, недостатках и прогнозе планируемой терапии.
Пациент должен предоставить свое письменное согласие с планом лечения.
Окклюзионные принципы
Предлагаемый план лечения должен иметь логическую последовательность реконструкции зубных рядов.55 Тремя основопо-
лагающими факторами, которые необходимо учитывать при проведении протезирования, являются:
•	Исходное положение нижней челюсти.
•	Вертикальное расстояние окклюзии (ВРО), или высота прикуса, или межальвеолярное расстояние, или высота нижней
части лица.
•	Окклюзионные соотношения.
Исходное положение нижней челюсти
Обычно при изготовлении несъемных протезов сохраняют имеющееся МБП.34
•	В большинстве случаев при устранении ограниченных дефектов зубного ряда МБП является функциональным, поэтому
проводят протезирование с сохранением МБП, те. используют конформативный подход.
-	Иногда имеющееся МБП признается неоптимальным. В таких случаях в качестве исходного используют независимое
от окклюзионных контактов соотношение челюстей, т.е. центральное соотношение (ЦС), которое определяется поло-
жением головки нижней челюсти.
-	При отсутствии патологии ВНЧС протезирование проводят так, чтобы контакты в ЦС совпадали с МБП. Такая необхо-
димость особенно часто возникает у пациентов с бруксизмом.
При выборе окклюзионной схемы чаще всего руководствуются объемом реставрационных мероприятий:
•	При необходимости восстановления ограниченного дефекта зубного ряда используют конформативный подход.
•	В случае множественного восстановления зубов, например всего зубного ряда, используют реорганизующий подход, т.е.
создают такое окклюзионное соотношение, когда МБП совпадает с окклюзией в ЦС.
Вертикальное расстояние окклюзии
Определение оптимального ВРО является неотъемлемым этапом протезирования. Некоторые авторы настаивают на
строгом сохранении имеющегося ВРО.14 Другие исследователи указывают на неправомерность определения строгого
показателя ВРО, поскольку в большей степени речь идет о зоне комфорта, соответствующей некоей вертикальной
амплитуде.64 После изменения ВРО происходит эффективная адаптация мускулатуры и участков прикреплений сухожи-
лий.56
Таким образом, следует заблаговременно определить целесообразность и возможность изменения ВРО в рамках лечения:
41
6 Бруксизм и протезирование зубов
Рис. 6-1.
Удовлетворительный
внешний вид лица
пациента в положе-
нии покоя
Рис. 6-2.
При смыкании зубов
отмечается снижение
ВРО
Рис. 6-3. Ситуация в полости рта того же пациента в положении покоя
Рис. 6-4. Ситуация в полости рта того же пациента в МБП
•	При нарушении ВРО (при бруксизме ВРО обычно снижается) необходимо его восстановле-
ние (рис. 6-1 - 6-4).
•	При сохранении исходного ВРО несмотря на истираемость зубов (как правило, в результа-
те альвеолярной компенсации), иногда возможно его изменение за счет умеренного повы-
шения в ходе протезирования. Некоторое увеличение ВРО облегчает создание реставра-
ций и способствует оптимизации окклюзии (рис. 6-5 и 6-6).
•	За счет увеличения высоты нижнего отдела лица нижняя челюсть совершает ротацию в
сагиттальной плоскости. Если ротация совершается вокруг шарнирной оси, то высока веро-
ятность нейромышечной и суставной адаптации (рис. 6-7).
Бруксизм и протезирование зубов 6
Рис. 6-5. Зубоальвеолярная компенсация значительной истираемости Рис. 6-6.
зубов	Сохранено ВРО
Рис. 6-7. При ротации
нижней челюсти вокруг
шарнирной оси изменяется
ВРО
Клиническая высота коронок
При истираемости зубов в результате бруксизма снижается высота клинических коронок, что
отрицательно влияет на ретенцию будущей реставрации. В особо тяжелых случаях необходи-
мо увеличение высоты коронок за счет увеличения ВРО и (или) хирургического удлинения кли-
нической коронки зуба (рис. 6-8). Возможность проведения хирургического вмешательства
обеспечивается благодаря обычно имеющемуся при бруксизме широкому гребню альвеоляр-
ной кости. Однако при планировании операции в области многокорневых зубов следует изме-
рить расстояние до области разветвления корней, т.е. определить длину ствола корня. При
необходимости тотального протезирования точная регистрация соотношения челюстей, ВРО и
ЦС облегчает проведение лечения (см. рис. 7-4 и 7-5).
43
6 Бруксизм и протезирование зубов
Окклюзионные соотношения
Даже с учетом психогенной этиологии бруксизма создание оптимальной окклюзионной схемы
может способствовать снижению активности жевательной мускулатуры, что уменьшает влия-
ние окклюзионного фактора.60
Максимальное межбугорковое положение
МБП является одним из наиболее важных показателей окклюзии.
Окклюзионные контакты в МБП должны быть:
•	равномерно распределены, что обеспечивает стабильность положения нижней челюсти;
•	центральными, что обеспечивает стабильность положения зубов;
•	точечными, что способствует сохранению твердых тканей зуба.
Бруксизм приводит к изменению окклюзионных контактов даже у относительно молодых
людей. Постепенно площадь контактов расширяется, они утрачивают точность, и уменьшает-
ся стабильность положения нижней челюсти: контактные пункты превращаются в контактные
зоны. Рельеф окклюзионных поверхностей постепенно сглаживается и в итоге при вовлечении
дентина становится почти обратным (рис. 6-9).
Окклюзионное отшлифовывание для нормализации окклюзии может привести к дальней-
шей деструкции зубов и поэтому не рекомендуется. Обычно в таких случаях показана ортопе-
дическая реконструкция.5
Экскурсионные движения нижней челюсти
Экскурсионными называются нежевательные движения нижней челюсти, т.е. протрузионные и
боковые. При моделировании окклюзионных поверхностей следует соблюдать принцип размы-
кания жевательных зубов при протрузионных и боковых движениях нижней челюсти. Кроме
того, на нерабочей стороне не должно быть никаких контактов, что обеспечивается за счет
передней или групповой направляющей. Исследования показали, что в случае размыкания
боковых зубов при латеротрузионных движениях отмечается только слабая электромиографи-
ческая активность жевательной мускулатуры, в то время как при сохранении дистальных кон-
тактов мышечная активность остается высокой.84
Размыкание боковых зубов способствует уменьшению напряжения мышечных волокон и
снижению окклюзионной нагрузки. Трение в области дистальных фасеток истирания зубов при
бруксизме может приводить к повышению активности мускулатуры и увеличению нагрузки на
окклюзионные поверхности зубов и реставраций.
Lee продемонстрировал схему эффективного размыкания жевательных зубов за счет
окклюзионных контактов передних зубов.40 В результате истирания последних эффективность
передней направляющей постепенно снижается (рис. 6-10). По мнению Dawson13 и Slavicek,72
необходимо обеспечение горизонтального и вертикального функционального пространства в
дистальных и переднем отделах зубных рядов.
Lauret и Legall35 описали методики для анализа медио- и латеротрузионных движений ниж-
ней челюсти.
При моделировании окклюзионных поверхностей следует добиваться равномерных контак-
тов в области боковых зубов с минимальным или полным отсутствием скольжения нижней
44
Бруксизм и протезирование зубов 6
45
6 Бруксизм и протезирование зубов
Рис. 6-9. Истираемость привела
к созданию обратного, или нега-
тивного, рельефа окклюзионной
поверхности
Рис. 6-W. Клинические соотношения при абразии передних зубов
челюсти из окклюзии в ЦС в МБП. Это позволяет избежать трения окклюзионных поверхно-
стей при парафункциональных движениях нижней челюсти. Такие контакты по сравнению с
контактами при жевательных движениях более длительны и интенсивны. Во время разговора
окклюзионные контакты минимальны. При жевании сила смыкания зубов составляет 70-80 Н,
а продолжительность контакта обычно не превышает 20-50 мс. Сила смыкания при глотании
составляет 250-260 Н, а продолжительность - 100-120 мс.21 Несмотря на то что амплитуду и
продолжительность сил, действующих при скрежетании зубами и стискивании зубов, трудно
измерить, поскольку данные состояния обычно возникают во время сна или в моменты стрес-
са, можно смело предположить, что эти значения еще выше. Например, нормальный средне-
суточный контакт зубов в МБП продолжается в течение 10-15 мин, в то время как у пациен-
тов с бруксизмом он может составлять 3-4 часа.77
Провизорные протезы
Помимо стандартных функций, которые заключаются в защите пульпы и пародонта, обеспече-
нии удовлетворительного внешнего вида, создании условий для сопутствующего эндодонтиче-
ского, пародонтологического или ортодонтического лечения, провизорные реставрации у
пациентов с бруксизмом позволяют оптимизировать окклюзионную схему.
Окклюзионные соотношения могут способствовать развитию и прогрессированию брук-
сизма. Оптимизация окклюзии с помощью провизорного протеза способствует реализации
ортопедической концепции, проверке выбранного лечения и адаптации к будущему зубному
протезу. Некоторые авторы30 проводят оценку новых клинических условий даже без предвари-
тельного использования окклюзионной каппы, непосредственно с помощью провизорного про-
теза. За некоторыми исключениями, достижение нового положения нижней челюсти осущест-
вляют одноэтапно. Во избежание переломов конструкции многие авторы рекомендуют изготов-
ление провизорных протезов с металлическими окклюзионными поверхностями (рис. 6-11).
После примерки и контрольных осмотров в течение 2-6 мес окклюзионные соотношения
провизорного протеза дублируют при изготовлении окончательной конструкции. Точное воспро-
изведение обеспечивается с помощью индивидуального резцового столика и перекрестной уста-
новки рабочей модели и модели с провизорным протезом в полурегулируемом артикуляторе.
46
Бруксизм и протезирование зубов 6
Рис. 6-11. Провизорный мосто-
видный протез с металлической
окклюзионной поверхностью
(зубной техник К. Krieger)
Бруксизм и ортопедические конструкции
Реконструкция с сохранением МБП и ВРО
При сохранении МБП и ВРО реставрации изготавливают в соответствии с имеющейся окклю-
зионной схемой. Такой подход не используют в случаях сильно выраженной истираемости зубов.
Сложность заключается в создании точечных окклюзионных контактов, поскольку окклю-
зионные поверхности антагонистов также истерты, что требует пластики коронок последних.
При слабо выраженных фасетках истирания возможно сошлифовывание для проведения необ-
ходимой модификации окклюзионных поверхностей. В случае более выраженной истираемо-
сти следует рассмотреть вопрос об одновременном восстановлении антагонирующих зубов.
В качестве альтернативы можно создавать точечный контакт на плоской поверхности.
Подобная схема называется «бугорок к плоскости». При этом следует избегать контактов по
типу «плоскость к плоскости» (рис. 6-12). Таким образом, речь идет о компромиссе, который
не соответствует всем указанным ортопедическим критериям, но позволяет сохранить здоро-
вые ткани зубов.
47
6 Бруксизм и протезирование зубов
Рис. 6-12. Окклюзионный контакт
«бугорок - плоскость»
Указанные принципы окклюзии следует учитывать при протезировании как боковых (рис. 6-13 -
6-21), так и передних зубов (рис. 6-22 - 6-32).
Клинический пример 1
Рис. 6-13. Интактные зубы с харак-
терной истираемостью у пациентки
51 года
Рис. 6-14. После продольного перелома корня с альвеолярным остеоли-
зом ранее леченного зуба 25 показано изготовление несъемного протеза
Рис. 6-15. Методом выбора является создание протеза с металлокерами-
ческими коронками на витальных зубах и сохранением имеющейся окклю-
зионной схемы и ВРО
48
Бруксизм и протезирование зубов 6
Рис. 6-Тб. Мостовидный протез изготовлен с использованием конформа-
тивного подхода
Рис. 6-17. Проверка протеза в артикуляторе для исключения препят-
ствий в ЦС. Необходимо избегать создания преждевременных контактов
Рис. 6-18. Во время примерки в полости рта для стабилизации окклюзии
пришлифовывают контакты в МБП (синие) и направляющие поверхности
(красные), необходимые для размыкания боковых зубов при экскурсионных
движениях нижней челюсти
Рис. 6-19. После глазуровочного обжига керамики сложнее визуализиро-
вать контакты и траекторию экскурсионных движений
Рис. 6-20. Используемая во время сна окклюзионная каппа защищает
естественные зубы и зубной протез
Рис. 6-21. Через 12 лет в боковом отделе отмечаются более выражен-
ные и широкие контакты (МБП - синие, экскурсионные движения -
красные) по сравнению с исходными контактами (рис. 6-18 и 6-19)
(зубной техник К. Krieger)
49
6 Бруксизм и протезирование зубов
Клинический пример 2
Рис. 6-22. Пациентка 55 лет обратилась по поводу ухудшения внешнего
вида зубов
Рис. 6-23. Передние зубы истерты и имеют клиновидные дефекты.
Истираемость компенсирована зубоальвеолярным выдвижением.
Жевательные зубы повреждены в меньшей степени
Рис. 6-25. Провизорный протез изготовлен с помощью термовакуумной формы, полученной по дуб-
ликату диагностической восковой модели
Рис. 6-24. Увеличение высоты клинических
коронок и гармоничный контур десны достигну-
ты в результате пародонтологической операции
Рис. 6-26. После клинической
адаптации провизорной реставра-
ции создали индивидуальный
резцовый столик
для изготовления протеза
с идентичной металлической
небной поверхностью
50
Бруксизм и протезирование зубов 6
Рис. 6-27. Контакты в МБП (синие) расположены на металлических усту-
пах. При протрузионных и боковых движениях (красные) происходит раз-
мыкание жевательных зубов
Рис. 6-28. Защита с помощью ночной каппы
Рис. 6-29. Окончательные протезы (зубной техник К. Krieger)
Рис. 6-30. Улыбка после завершения лечения
Рис. 6-31. Уже через два года после лечения отмечаются признаки изна-
шивания окклюзионных поверхностей
Рис. 6-32. Небольшой скол керамики через три года указывает на сохра-
нение парафункциональной активности
51
6 Бруксизм и протезирование зубов
Практическая последовательность ортопедической реконструкции
с модификацией ВРО (К - клиника, Л - лаборатория)
1	(К) Анамнез, предварительное обследование, определение ВРО,
регистрация соотношения челюстей
2	(К) Установка моделей в артикуляторе в ЦС
3	(Л+К) Изготовление релаксационной каппы в соответствии
с выбранным ВРО
4	(К) Контроль ВРО; регистрация движений нижней челюсти;
выбор окклюзионной плоскости, компенсационной кривой,
положения зубов и окклюзионной схемы
5	(К) Повторная установка моделей в артикуляторе
при оптимальном соотношении челюстей
6	(Л)	Диагностическое восковое моделирование
7	(К)	Изготовление первичных провизорных протезов
после начального препарирования
8	(К) Оттиски, определение соотношения челюстей; установка моделей
в артикуляторе в оптимальном положении (верификация)
9	(Л) Изготовление вторичных провизорных протезов (при необходимо-
сти с металлической окклюзионной поверхностью)
в соответствии с оптимизированной окклюзионной схемой
10	(К) Установка и проверка вторичного провизорного протеза; эндодон-
тическое, консервативное и пародонтологическое лечение
11	(К) Окончательное препарирование и получение оттисков;
определение соотношения челюстей: проверка МБП и ВРО;
установка рабочих моделей в артикуляторе; установка моделей
с ортопедической конструкцией в артикуляторе (перекрестная
установка); изготовление индивидуального резцового столика
12	(Л) Изготовление металлического каркаса (при необходимости
для проверки дополнительного воскового моделирования);
контроль воскового моделирования и каркаса с помощью
индивидуального резцового столика
13	(К) Примерка каркаса, определение соотношения челюстей,
при необходимости повторная установка модели нижней челюсти
14	(Л) Восстановление эстетики: нанесение керамики (первый обжиг)
и контроль с помощью индивидуального резцового столика
15	(К) Примерка после первого обжига керамики;
контроль МБП и динамической окклюзии
16	(Л) Глазуровочный обжиг, полирование
17	(К) Примерка готовой работы, фиксация, контроль окклюзионных контактов
18	(К) Получение оттиска верхней и нижней челюсти,
установка моделей в артикуляторе в ЦС
19	(Л)	Изготовление релаксационной каппы
20	(К)	Установка и проверка каппы
21	(К)	Контрольный осмотр
52
Бруксизм и протезирование зубов 6
Протезирование с изменением МБП и ВРО
При необходимости изменения соотношения челюстей или ВРО требуется провести полную
реконструкцию, как минимум, одного зубного ряда. При таком обширном лечении трудно опре-
делить последовательность промежуточных этапов. Необходима логичная организация каждо-
го этапа для обеспечения четких действий (см. с. 52).
На клиническом примере полного восстановления зубного ряда с модификацией МБП и
ВРО продемонстрирован компромисс между ортопедическим лечением и сохранением интак-
тных зубов (рис. 6-33 - 6-65).
Клинический пример
Рис. 6-33. Пациент в возрасте 51 года подвержен значительному
профессиональному стрессу (руководитель туристического агентства).
Темперамент активный, характер авторитарный, жевательная мускулатура
сильно развита
Рис. 6-34. Старые протезы не гармонируют с линией улыбки
Рис. 6-35. Сколы керамической облицовки
протеза. На рентгенограммах отмечается
состояние кости. Верхний правый клык
находится на месте бокового резца (аплазия).
Показано удаление зуба 53. Край кости
без патологических изменений
53
6 Бруксизм и протезирование зубов
Рис. 6-36. Оценка ВРО в положении покоя
Рис. 6-37. Планируется увеличение ВРО
Рис. 6-38. Выбранное положение проверяется с помощью окклюзионной
каппы, изготовленной в артикуляторе. Таким образом можно оценить воз-
можность адаптации пациента к новому ВРО. Одновременно достигается
расслабление мускулатуры, что облегчает приведение нижней челюсти в ЦС
Рис. 6-39. Новое ВРО является правильным (каппа in situ)
Рис. 6-40. Восковое моделирование реставра-
ции в артикуляторе в ЦС с новым ВРО
54
Бруксизм и протезирование зубов 6
Рис. 6-41. В полости рта это же положение восстанавливается
с помощью первичного провизорного мостовидного протеза
Рис. 6-42. Протез изготавливается прямым методом с помощью термова-
куумного шаблона, полученного по дубликату восковой диагностической
модели
Рис. 6-43 и 6-44. Каппу разрезают. Дистальные фрагменты сохраняют ВРО и положение нижней челюсти при изготовлении провизорного протеза
Рис. 6-45. Зубы 15-17 не восстановлены, поэтому между ними
и антагонистами образуется зазор. Поддержка этих зубов обеспечивается
с помощью соответствующих фрагментов каппы, фиксированных
на окклюзионной поверхности зубов
Рис. 6-46. Усиленный металлическим каркасом вторичный провизорный
мостовидный протез. ВРО сохраняется за счет окклюзионных металличе-
ских поверхностей
55
6 Бруксизм и протезирование зубов
Рис. 6-47. Фрагмент каппы вначале сошлифо-
вывают в области премоляров...
Рис. 6-48. ...и затем в области первого моля-
ра и зуба 17 для обеспечения пассивного
выдвижения зубов
Рис. 6-49. Окончательный мостовидный про-
тез изготавливается в выбранном, проверенном
и зафиксированном с помощью провизорного
мостовидного протеза положении. Для этого
в артикуляторе проводят перекрестную уста-
новку моделей
Рис. 6-50. Проверенная на провизорной кон-
струкции передняя направляющая воспроизво-
дится в окончательном протезе
Рис. 6-51. Окончательные протезы соответ-
ствуют провизорным конструкциям
(зубной техник К. Krieger)
Рис. 6-52. МБП. ВРО идентично положению,
проверенному с помощью каппы (рис. 6-39).
Для сравнения с исходным ВРО см. рис. 6-37
Рис. 6-53. Ночная защитная каппа
56
Бруксизм и протезирование зубов 6
Рис. 6-54. Вид через три года. На рентгено-
граммах отмечается пассивное выдвижение
интактных зубов (ср. с рис. 6-35)
Рис. 6-55. Через семь лет сохраняется стабильное состояние. На верхней челюсти отмечаются только легкие фасетки истирания неблагородного металла.
Естественные нижние передние зубы поражены более значительно
Рис. 6-56. Произошел скол керамики старого
мостовидного протеза нижней челюсти
(зубы 45-47). Кроме того, неоднократно
отмечалось нарушение фиксации протеза
(кариес зуба 47). Последние три года пациент
не пользуется окклюзионной каппой. Вероятно,
произошла некоторая утрата дистальной опоры
(увеличение диастемы) (ср. с рис. 6-51)
57
6 Бруксизм и протезирование зубов
Бруксизм и протезирование
с опорой на имплантаты
В настоящее время отсутствуют научные подтверждения41'46 распространенного мнения о том,
что бруксизм считается противопоказанием к изготовлению протезов с опорой на имплантаты
или, как минимум, фактором риска.18'62 Требования пациентов к ортопедическим конструкциям
постоянно растут, в том числе это выражается в предпочтении несъемных протезов, которые
обеспечивают лучшее качество жизни по сравнению со съемными. Естественно, что в резуль-
тате этого все чаще дефекты зубного ряда устраняются с помощью имплантатов. Необходимо
информировать пациента о нагрузках, оказываемых на естественные зубы, ортопедические
конструкции и имплантаты, что повышает риск усталостного перелома имплантатов68-61 или
утрату остеоинтеграции вследствие чрезмерной окклюзионной нагрузки.18 Пациент должен
знать о последствиях своего поведения, чтобы суметь на него повлиять и понять необходи-
мость защиты протеза. Несмотря на отсутствие данных, подтверждающих более высокий риск
утраты имплантатов вследствие бруксизма, нужно тщательно планировать число, положение и
распределение имплантатов.42'50 При адекватном планировании вероятность возникновения
осложнений в области имплантатов снижается, однако нельзя забывать о риске повреждения
ортопедической конструкции (перелом каркаса, скол керамики и др.).
В экспериментах на животных было продемонстрировано неблагоприятное влияние трав-
матической окклюзии на кость.26'27-62 Многократное повторное воздействие чрезмерной
окклюзионной нагрузки, которое достигалось завышением ортопедической конструкции на
100-180 мкм, приводит к утрате остеоинтеграции.52
Физиологическая нагрузка на костную ткань (деформация кости на 0,1-0,3 %) приводит к
сбалансированному образованию и убыли кости. Чрезмерная нагрузка приводит к деформации
кости, превышающей ее компенсаторную способность (более 0,6 %). В результате в костной
ткани могут возникать микротрещины, ведущие к образованию фиброзной ткани.20 Скорость и
степень выраженности указанных изменений зависят от нагрузки и плотности кости.49-67
Под действием нагрузки в костной ткани возможны две реакции:
1. Под действием нагрузки на кость в пределах физиологических значений в костных струк-
турах происходят адаптационные изменения, которые характеризуются сбалансированным
образованием и убылью кости. Аналогичные изменения отмечают и при бруксизме, в част-
ности, увеличивается плотность кости, а костные трабекулы ориентируются в соответствии
с вектором силы (рис. 6-57 - 6-66).
58
Бруксизм и протезирование зубов 6
Клинический пример
Рис. 6-57. Пациент 52 лет, отмечается скрежетание зубами и стискивание
зубов
Рис. 6-59. Изготовили мостовидный протез из трех единиц: передняя
опорная коронка на имплантате стандартного диаметра (25) - промежуточ-
ная часть (26) - коронка на имплантате большого диаметра (27), также
изготовлена штифтовая реставрация в зубе 24. Окклюзионные поверхно-
сти мостовидного протеза золотые
Рис. 6-58. Чрезмерная окклюзионная нагрузка на консольный протез
привела к перелому зуба 25. Отмечается кратерообразный костный
дефект
Рис. 6-61. Ночная защитная каппа
Рис. 6-60. Металлокерамическая конструкция с винтовой фиксацией
к имплантатам. Вокруг имплантатов сформировались гомогенные костные
трабекулы. Корень зуба 24 длительное время испытывает окклюзионную
нагрузку, окружающие его костные трабекулы очень плотные и направле-
ны параллельно оси зуба (желтые стрелки)
59
6 Бруксизм и протезирование зубов
Рис. 6-62. Вид через три года. Площадь окклюзионных контактов увели-
чилась
Рис. 6-63. Рентгенограмма через три года. Костные трабекулы вокруг
имплантатов, как и у естественных зубов, направлены соответственно
вектору силы (стрелки)
Рис. 6-64. Вид через пять лет. Отмечается прогрессирование деструк-
тивных изменений
Рис. 6-65. Вид через шесть лет. Изнашивание металла и сколы керамики
указывают на силы, действующие на мостовидный протез
Рис. 6-66. Рентгенограмма через шесть лет. Остеоинтеграция подтверж-
дается плотностью кости вокруг зубов и имплантатов (стрелки) и служит
доказательством адаптации костных структур
60
Бруксизм и протезирование зубов 6
2. При чрезмерной нагрузке на кость, т.е. выше физиологических значений, компенсаторные
механизмы не в состоянии адаптироваться к ней. В результате в пришеечной области имплан-
тата нарушается остеоинтеграция, которая продолжается апикально.51 Постоянное присут-
ствие бактерий приводит к быстрому прогрессированию этого процесса (рис. 6-67 - 6-80).
Клинический пример
Рис. 6-67. Пациент 50 лет с истираемостью
зубов. На рентгенограммах отмечается стабиль-
ность уровня кости
Рис. 6-68. Характерное лицо с развитой жева-
тельной мускулатурой
6’ I
6 Бруксизм и протезирование зубов
Рис. 6-69. Ортопедические конструкции на естественных зубах
Рис. 6-70. Вид через шесть лет. Зубоальвеолярная компенсация истира-
ния передних зубов
Рис. 6-71. Вид нижних передних зубов: истирание эмали, дентина, кера-
мики и золотого каркаса
Рис. 6-72. Мостовидный протез с опорой на естественные зубы
Рис. 6-73. Вид через 11 лет. Перелом дистального опорного зуба 35.
Утрата ретенции мостовидного протеза в области переднего опорного
зуба 33
Рис. 6-74. Цифровая объемная томография перед имплантацией.
Подтверждается перелом корня. Отмечаются недостаточные размеры
кости над нижнечелюстным каналом дистальнее зуба 35
(высота 6 мм и незначительная ширина)
62
Бруксизм и протезирование зубов 6
Рис. 6-75. Дистальнее клыка установлено три имплантата (2000), и изго-
товлен мостовидный протез с винтовой фиксацией (2001)
Рис. 6-76. Контрольная рентгенограмма (2001). Через 6 мес после проте-
зирования определяется гомогенная плотность кости вокруг имплантатов
Рис. 6-77. Контрольная рентгенограмма (2003). Отмечается слабое раз-
режение (стрелка) в области дистального имплантата (короткий имплан-
тат), который подвергался максимальной нагрузке
Рис. 6-78. Контрольная рентгенограмма (2006). Через три года костный
дефект увеличился (стрелки), что может указывать на утрату остеоинте-
грации
Рис. 6-79. Контрольная рентгенограмма (2007). Через четыре года убыль
костной ткани продолжается (стрелки)
Рис. 6-80. Истираемость материала на антагонистах. Сохраняется пара-
функциональная активность (зубной техник К. Krieger)
63
6 Бруксизм и протезирование зубов
Рис. 6-81. Пациент 67 лет страдает бруксиз-
мом. Отмечается выраженное вертикальное
перекрывание зубов и деструкция пародонта
При планировании протезирования с опорой на имплантаты у пациентов с бруксизмом целесо-
образно:
•	информировать пациента об имеющейся у него парафункциональной активности;76
•	получить письменное согласие с указанием рисков, связанных с имплантацией при брук-
сизме;
•	запланировать установку достаточного числа имплантатов. По возможности следует уста-
навливать большее число имплантатов и использовать имплантаты большего диаметра для
оптимального распределения нагрузки;50
•	избегать создания консольных элементов протеза путем правильного расположения
имплантатов;61
•	создать оптимальную окклюзионную схему, включая эффективное размыкание боковых
зубов при экскурсионных движениях нижней челюсти, для минимизации неосевой нагруз-
ки на имплантаты;6'50
•	моделировать ортопедическую конструкцию аналогично протезу с опорой на зубы4 (анато-
мия, окклюзионные принципы, выбор материала, изготовление окклюзионных поверхно-
стей из металла);
•	учесть возможность снятия протеза для необходимого ремонта (винтовая фиксация или
использование временного цемента);
•	изготовить каппу из твердой пластмассы для защиты реставрации во время сна и эпизодов
психологического напряжения.6'46'50
При бруксизме риск перегрузки протезов с опорой на имплантаты и зубы приблизительно оди-
наковый. Вне зависимости от вида опоры могут возникать трещины, переломы или истирание
элементов ортопедических конструкций (керамики, каркаса), кроме того, возможны переломы
имплантата или корня зуба. Утрата остеоинтеграции имплантатов не имеет эквивалента у
естественных зубов.
64
Бруксизм и протезирование зубов 6
Обусловленная бруксизмом утрата опорного аппарата зубов трудно поддается стабилизации,
но, к счастью, в большинстве случаев возникает в довольно преклонном возрасте (рис. 6-81).
При наличии имплантатов цель заключается в обеспечении максимальной стабильности
имплантатов и окружающих тканей, другими словами, слабым звеном в таком случае неизбеж-
но являются элементы ортопедической конструкции. Однако проблемы с протезом устранить
значительно проще, чем спасти несостоятельный имплантат.3
Бруксизм и материалы протезов
Стабильность окклюзионной схемы является залогом продолжительного функционирования
ортопедической конструкции вне зависимости от особенностей опорных структур (естествен-
ные зубы или имплантаты). При лечении пациента с бруксизмом большое значение имеет
механическая прочность и износоустойчивость материалов, используемых для изготовления
протеза. Все материалы, в том числе ткани зуба (дентин и эмаль), металлы (золотосодержащие
сплавы, неблагородные сплавы и титан), пластмасса, композит и керамика (ср. рис. 6-71), под-
вержены истираемости (рис. 6-82).
В этой связи особую ценность приобретают результаты сравнительных исследований,10
направленных на изучение износоустойчивости разных материалов.
Рис. 6-82. Отмечается повреждение эмали, дентина, золотых и керами-
ческих поверхностей реставраций
Рис. 6-83. Характерная истираемость естественных зубов 33 и 34, анта-
гонистами которых являются керамические реставрации
Рис. 6-84. Окклюзионный контакт на металлической поверхности, огра-
ниченной функциональной областью, является приемлемым эстетическим
компромиссом и очень эффективным решением
65
6 Бруксизм и протезирование зубов
Рис. 6-85. Выраженное истирание
дентина по сравнению с керамиче-
скими реставрациями. В этом случае
предпочтительнее изготавливать
пластмассовые окклюзионные
поверхности съемного протеза
Рис. 6-86. Мостовидный протез
с окклюзионными контактами
на «упорах из неблагородного
металла», достигнут компромисс
между эстетикой и прочностью.
Через семь лет отмечается истирае-
мость металла и скол керамики
второй премоляр)
Рис. 6-87. Металлические окклю-
зионные поверхности реставраций
целесообразно изготавливать
на верхней челюсти, поскольку
они меньше бросаются в глаза.
На металлической поверхности
отмечаются признаки парафункцио-
нальной активности
66
Бруксизм и протезирование зубов 6
Рис. 6-88. Полные мостовидные протезы верхней и нижней челюсти
у пациента с бруксизмом. Керамическая окклюзионная поверхность
на нижней челюсти и поверхность из неблагородного металла на верхней
челюсти
Рис. 6-89. Через два года отмечаются выраженные фасетки истирания
в области неблагородного металла (зубной техник К. Krieger)
Рис. 6-90. Изготовление одиночных коронок и мостовидных протезов
малой протяженности облегчает ремонт реставрации при необходимости
Истирание окклюзионных поверхностей из золотосодержащего сплава в большинстве случаев
аналогично естественной эмали и, по сравнению с другими материалами, происходит наибо-
лее равномерно. Большой интерес вызывает изучение особенностей истираемости контакти-
рующих между собой керамических окклюзионных поверхностей. Несмотря на отсутствие
строгих научных данных и сообщения о возможности истирания керамики при контакте даже
с эмалью, клинически гораздо чаще встречается истирание естественных тканей зуба, антаго-
нирующих с керамическими реставрациями (рис. 6-83).
Пластмасса является наименее износоустойчивым материалом, который применяют для изго-
товления окклюзионных поверхностей протезов. Она подвергается значительному истиранию
при контакте не только с более прочными реставрационными материалами и эмалью зуба, но
даже и с пластмассовой антагонирующей поверхностью. При использовании пластмассы точ-
ные окклюзионные соотношения утрачиваются очень быстро.
67
6 Бруксизм и протезирование зубов
К сожалению, отсутствуют строгие научные данные аналогичных исследований для других
материалов, например неблагородных металлов или композитов. Можно предположить, что
неблагородные металлы у пациентов с бруксизмом обладают лучшими клиническими характе-
ристиками по сравнению с естественными зубами и керамикой.
На первый взгляд, кажется логичным, по возможности, изготавливать антагонирующие
окклюзионные поверхности из однородных материалов: эмаль напротив эмали, металл
напротив металла, керамику напротив керамики. Однако анализ относительного изнашива-
ния показывает, что окклюзионные контакты предпочтительнее располагать на металле,
т.е. бугорок может быть представлен эмалью или керамикой, а поверхность, с которой он
контактирует, - металлом. Металлы способны поглощать, хотя бы частично, парафункцио-
нальную нагрузку и, в отличие от керамики, не подвергаются сколам, что снижает влияние
бруксизма на реставрацию. Кроме того, на металлической поверхности реставраций верх-
них зубов можно моделировать малозаметные окклюзионные ограничители. В некоторых
случаях правильно расположенные металлические ограничители, или упоры, на окклю-
зионной поверхности верхней челюсти могут быть приемлемым для пациента компромис-
сом (рис. 6-84). Металлические поверхности реставраций зубов нижней челюсти исполь-
зуют относительно редко по косметическим соображениям. Однако в каждом конкретном
случае следует анализировать влияние материала антагонирующей окклюзионной поверх-
ности. В частности, керамическая коронка увеличивает истирание дентина антагониста
(рис. 6-85).
Сильное стискивание зубов или скрежетание зубами может приводить к сколам керамики
(оскольчатые или полные переломы) (рис. 6-86). Сколы часто происходят по траектории сколь-
жения нижней челюсти при скрежетании зубами. Контролировать подобное состояние крайне
сложно, в том числе в связи с особенностями распределения окклюзионной нагрузки.21
Применяемое ранее для изготовления коронок мягкое золото (22 карата; содержание золота
91,7 %) деформировалось под действием нагрузки, практически не ограничивая движения
нижней челюсти при бруксизме.
Используемые в настоящее время золотосодержащие сплавы также относительно мягкие
и деформируются после функционирования в течение периода средней продолжительности.
Создание из таких сплавов опорных элементов или окклюзионных поверхностей позволяет
снизить нагрузку на керамическую часть реставрации (рис. 6-87). Парафункциональные сколь-
зящие движения нижней челюсти могут приводить к деформации золотых поверхностей или
росту нагрузки на границу между металлом и керамикой. В результате возможно появление
трещин или сколов керамики, поскольку керамика не способна адаптироваться к деформации
металлической части конструкции. Поэтому для создания окклюзионных поверхностей проте-
зов, вероятно, предпочтительнее более жесткие сплавы неблагородных металлов, особенно
при наличии керамических окклюзионных поверхностей антагонистов (рис. 6-88 и 6-89). У паци-
ентов с бруксизмом реставрации истираются настолько быстро, что по скорости это не уступа-
ет истиранию зубов у грызунов.30
Долговечность результатов ортопедического лечения у пациента с бруксизмом зависит от
следующих факторов:29
• Степени повреждения зубов. При незначительном повреждении зубов, особенно если
деструкции подвергаются только передние зубы, сохранившиеся естественные зубы могут
68
Бруксизм и протезирование зубов 6
выполнять буферную функцию. Чем больше выражено повреждение зубов, тем большее
значение приобретает реставрация и тем хуже долгосрочный прогноз.
Достижения оптимального ВРО, особенно если оно было значительно изменено в резуль-
тате повреждения зубов.
Достижения гармонии между зубами, жевательной мускулатурой и ВНЧС, а также наличия
оптимальной окклюзионной схемы, которая характеризуется наличием стабильного статич-
ного соотношения челюстей, равномерным распределением окклюзионных контактов, раз-
мыканием боковых зубов при экскурсионных движениях нижней челюсти. Следует отме-
тить, что проверку всех перечисленных параметров необходимо осуществлять с помощью
провизорных протезов.
Выбора оптимальных материалов для изготовления ортопедических конструкций с учетом
свойств антагонистов. При этом следует искать компромисс между умеренным косметиче-
ским недостатком и минимизацией деструктивного влияния бруксизма.
Обеспечения возможности ремонта. Для этого рекомендуется изготавливать одиночные
коронки или протезы небольшой протяженности. Кроме того, необходимо предусматри-
вать наиболее вероятные повреждения и изготавливать протез с учетом возможностей их
устранения (рис. 6-90).
Поддерживающей терапии, включая мероприятия, направленные на уменьшение послед-
ствий бруксизма до, во время и после ортопедического лечения.
69
7
Бруксизм
и черепно-
нижнечелюстные
исфункции
Бруксизм
и черепно-нижнечелюстные
дисфункции
Как уже отмечалось, бруксизм является довольно распространенным состоянием и встречает-
ся у 6-20 % популяции. Однако среди пациентов с черепно-нижнечелюстной дисфункцией
(ЧНД) этот показатель достигает 70 %.38
Несомненно, это обстоятельство указывает на взаимосвязь между бруксизмом и ЧНД, поэ-
тому клиническую картину обоих состояний нередко объединяют.
ЧНД в большинстве случаев сопровождается болевыми симптомами, что и заставляет
пациента обратиться к врачу. В настоящее время ЧНД разделяют на сопровождающиеся болью
и без боли.66
Необходимо выделить две клинические ситуации:
•	У некоторых пациентов одновременно отмечается бруксизм и ЧНД, сопровождающаяся
болью. В таких случаях показано тщательное обследование черепно-нижнечелюстной
системы для постановки точного диагноза функционального расстройства ВНЧС. Кроме
того, необходимо определить тип бруксизма и оценить его роль в развитии дисфункции.
•	При бруксизме без признаков ЧНД следует провести тщательное обследование для исклю-
чения ЧНД и подтверждения только парафункциональной активности.
Необходимо тщательно проанализировать взаимосвязь между бруксизмом и болевой ЧНД.
Весь спектр патологических изменений в области жевательного аппарата связывался с
бруксизмом: истираемость зубов, убыль костной ткани, нарушение окклюзии, трещины зубов,
переломы протезов. Кроме того, отмечались гипертрофия и гипертонус жевательной мускула-
туры, боли и шум в области ВНЧС, чрезмерная нагрузка на структуры ВНЧС и их органические
изменения, а также головная боль.66 Вероятно, статичная компрессия структур ВНЧС приво-
дит к уменьшению объема синовиальной жидкости и возникновению боли, в то время как при
некоторой подвижности в суставе, например при скрежетании зубами, сохраняется функция
смазки и, возможно, более благоприятное распределение нагрузки на сустав.
В настоящее время считается, что ЧНД имеет полиэтиологичную природу, однако ясность
в вопросах этиологии по-прежнему отсутствует. Laskin в своей психофизиологической теории
в качестве основной причины ЧНД называл спазм жевательной мускулатуры. Он исходил из
того, что бруксизм приводит к усталости мышц и в итоге к их спазму, т.е. исходно ЧНД опреде-
ляется гиперактивностью мускулатуры.32 Однако по данным других исследований,47 боль явля-
ется причиной, но не следствием мышечной активности.
73
7 Бруксизм и черепно-нижнечелюстные дисфункции
Большинство пациентов с ночным бруксизмом не испытывают боли, благодаря адаптации
жевательной мускулатуры.12 Вероятно, возникновение боли может быть обусловлено микро-
травмами мышечных волокон в результате продолжительных сокращений.47
В одном исследовании79 была предпринята попытка установить взаимосвязь между различ-
ными парафункциональными нарушениями и интенсивностью боли у пациентов с ЧНД. Однако
авторам так и не удалось выявить взаимосвязь между бруксизмом и болью в области жева-
тельного аппарата.
По современной гипотезе при боли двигательная активность снижается для защиты струк-
тур жевательного аппарата.47
Клинический пример 1
Рис. 7-7. Улыбка пациентки 25 лет
Рис. 7-2. Та же пациентка через 20 лет обратилась для эстетической и функциональной стоматологической реабилитации. Отмечается генерализован-
ная абразия, обусловленная бруксизмом, к которой присоединилось болезненное напряжение мышц шеи, жевательных и височных мышц, головные боли
и ограниченная подвижность нижней челюсти
74
Бруксизм и черепно-нижнечелюстные дисфункции 7
Рис. 7-3. Пациентка в течение 6 мес пользовалась релаксационной кап-
пой. Даны рекомендации по изменению поведения, необходимо осознание
пациенткой собственной парафункциональной активности. Отмечается
стихание боли и улучшение подвижности нижней челюсти
Рис. 7-4. МБП
Рис. 7-5. Челюсти в ЦС (головка нижней челюсти приведена в оптималь-
ное положение в суставе)
Рис. 7-6. Провизорные коронки позволяют проверить эстетические и функциональные параметры, а также ВРО
75
7 Бруксизм и черепно-нижнечелюстные дисфункции
Рис. 7-7 и 7-8. Установлены окончательные коронки (зубной техник Y. Pebayle)
Рис. 7-9 - 7-12. Клиническая картина и рентгенограмма через 22 года. Отмечаются переломы элементов реставраций. Персистирующий эпизодический
бруксизм
Рис. 7-9
Рис. 7-10
Рис. 7-11
Рис. 7-12
76
Бруксизм и черепно-нижнечелюстные дисфункции 7
Клинический пример 2
Рис. 7-73- 7-75. Пациентка 30 лет обратилась
с жалобами на боль в области правого и левого
ВНЧС, а также на неблагоприятный внешний вид
зубных рядов. Отмечаются обратимое смещение
суставного диска и выраженный бруксизм,
характеризующийся стискиванием зубов, переломы
ортопедических конструкций. Лечение включало
в себя изменение поведения, использование каппы
со смещением нижней челюсти вперед, а также
протезирование и последующее использование
окклюзионной каппы
Рис. 7-73
Рис. 7-14	Рис. 7-75
Рис. 7-16 - 7-19. Вид через 10 лет. Сохраняется бруксизм и двусторонний суставной шум, интенсивность боли уменьшилась (зубной техник Р. Mourlan)
Рис. 7-16	Рис. 7-17
77
7 Бруксизм и черепно-нижнечелюстные дисфункции
Рис. 7-18	Рис. 7-19
В большинстве исследований, посвященных анализу взаимосвязи между бруксизмом и ЧНД,
изучался бруксизм во время сна, для которого характерно скрежетание зубами, в то время как
бруксизм в состоянии бодрствования человека проявляется прежде всего стискиванием зубов.
По данным анализа нефункциональных контактов зубов,9 у пациентов с преимуществен-
но мышечной болью в четыре раза выше частота суточных контактов и более высокий уро-
вень стресса, по сравнению с контрольной группой. На основании того факта, что у пациен-
тов с миогенной лицевой болью возникают более частые и продолжительные нефункцио-
нальные контакты, можно предположить, что стискивание зубов в состоянии бодрствования
является сопутствующим этиологическим фактором возникновения боли в ротолицевой
области.9
Несомненно, мнение о взаимосвязи между бруксизмом и ЧНД получило широкое рас-
пространение в результате сочетания у многих пациентов этих состояний.43 Однако строгие
научные исследования не подтверждают причинно-следственной связи между бруксизмом
и дисфункцией ВНЧС, которые следует рассматривать в качестве независимых состояний
(рис. 7-1 -7-19).16'23'43
78
Контрольные
осмотры
и прогноз
Контрольные осмотры
и прогноз
Несмотря на то что бруксизм оказывает влияние главным образом на структуры жевательного
аппарата и особенно зубы, его центральное происхождение ограничивает эффективность сто-
матологического лечения, которое может быть направлено лишь на устранение последствий
бруксизма и ограничение его деструктивного действия. Соответственно стоматологическая
терапия является только симптоматической.
Периодичность эпизодов бруксизма, типы бруксизма (в основном скрежетание и стискива-
ние), моменты возникновения (в состоянии бодрствования или во сне) во многом зависят от
психологической нагрузки на пациентов и крайне непостоянны, что затрудняет постановку точ-
ного диагноза, планирование лечения и определение прогноза.
Большое значение для успеха терапии имеет способность пациента признать наличие у
него парафункциональной активности, а значит, и психологических проблем. Такому понима-
нию способствует всестороннее информирование пациента и построение с ним доверитель-
ных отношений. Пациент должен стать активным и ответственным участником лечения.
Необходимо предпринимать все меры для нормализации психологического фона и уменьше-
ния влияния стресса. Лечение пациентов с бруксизмом включает в себя профилактический
этап, протезирование и обязательные контрольные осмотры.
На профилактическом этапе пациенту предоставляют необходимую информацию для огра-
ничения влияния факторов, способствующих развитию бруксизма. Несмотря на возможность
постепенного снижения выраженности бруксизма, всегда сохраняется опасность его повтор-
ной активации в зависимости от внезапных переживаний.
Пациентам с бруксизмом показано регулярное наблюдение в течение всей жизни для
мониторинга состояния и своевременного устранения патологических изменений в полости
рта (рис. 8-1 - 8-3).
Рис. 8-1. Каппа для использования после протезирования передней груп-
пы зубов
Рис. 8-2. Та же каппа через три года
81
8 Контрольные осмотры и перспективы
Рис. 8-3. Пациентка, ранее представленная на рис. 6-5 и 6-6, пользова-
лась каппой только в ночное время. Прогрессирующая убыль твердых
тканей зубов указывает на неконтролируемый бруксизм в дневное время
82
Заключение
9
Заключение
Перед началом протезирования зубов у пациента с бруксизмом стоматолог всегда должен
сравнить вероятную пользу от планируемой терапии с опасностью, существующей при сохра-
нении исходной ситуации. При принятии решения в пользу проведения ортопедического лече-
ния специалист должен четко представлять себе границы собственных возможностей.
Огромное значение на выбор метода лечения и определение самой целесообразности его
проведения оказывает оценка мотивации пациента. Последний должен очень четко сформули-
ровать свои эстетические и функциональные ожидания от терапии и продемонстрировать
готовность выполнять рекомендации стоматолога.
Обязательным условием для начала ортопедического лечения является безоговороч-
ное согласие пациента с предлагаемым планом лечения с учетом его преимуществ,
недостатков и вероятного прогноза. Пациент должен понимать, что он разделяет ответ-
ственность за проводимое лечение.
Требования к пациенту:
1.	Безоговорочное согласие пациента с предложенным планом лечения с учетом его преиму-
ществ, недостатков и прогноза. Пациент должен понимать, что имеющееся у него состоя-
ние (бруксизм) может приводить к повреждениям зубов и реставраций после завершения
стоматологического лечения.
2.	Согласие на компромисс между косметическими и функциональными параметрами для
создания оптимальной окклюзии. В первую очередь это касается материалов, используе-
мых для изготовления ортопедических конструкций.
3.	Надежная защита в течение длительного периода:
•	использование окклюзионной каппы после завершения лечения в соответствии с реко-
мендациями стоматолога;
•	тщательный контроль поведения для снижения психоэмоциональной нагрузки;
•	регулярное наблюдение.
Всегда существует риск, что пациент со временем ограничится использованием каппы или
даже откажется от ее применения. Кроме того, пациенты часто халатно относятся к контроль-
ным визитам и прекращают попытки контроля над собственным поведением.29
Следует помнить о том, что в отдельных случаях лечение может «сопровождаться цепью
неудач и прогрессирующим разрушением зубов».
85
Литература
1.	Ahlberg К, Ahlberg J, Kononen M, Partinene M, Lindholm H, Savolainen A. Reported bruxism and stress experience in
media personal with or without irregular shift work. Acta Odontol Scand. 2003 ; 61 : 315-318.
2.	Bader G, Leger D. Pourquoi et comment dort-on ? Douleur et Analgesie. 2003 ; 16 (2): 63-69.
3.	Bragger U, Aeschlimann S, Burgin W, Hammerle CH, Lang NR Biological and technical complications and failures with
fixed partial dentures (FPD) on implants and teeth after four to five years of function. Clin Oral Implants Res. 2001 Feb ;
12(1):26-34.
4.	Brocard D. Occlusion et implants. In : Orthlieb J-D, Brocard D, Schittly J, Maniere A, ed. Occlusodontie pratique.
Paris : CdP; 2000. p. 85-94.
5.	Brocard D, Laluque JF. Bruxisme et prothese conjointe : quelles attitudes avoir ? Cah Prothese. 1997 11/1997 (100):
93-106.
6.	Brocard D, Laluque JF. Occlusion en prothese fixee sur implants. Cah Prothbse. 2004 (128): 65-72.
7.	Carlsson GE, Egermark I, Magnusson T. Predictors of bruxism, other oral parafunctions, and tooth wear over a 20-year
follow-up period. J Orofac Pain. 2003 ; 17 (1): 50-57.
8.	Chapotat B, Lin JS, Robin O, Jouvet M. Bruxisme du sommeil: aspects fondamentaux et cliniques. J Parodontol Implant
Orale. 1999; 18(31:277-289.
9.	Chen C-Y, Palla S, Erni S, Sieber M, Gallo LM. Nonfunctional tooth contact in healthy controls and patients with
myogenous facial pain. J Orofac Pain. 2007 ; 21 (3): 185-193.
10.	Clayton JA, Simonet PE L'occlusion en prothese osteo-integree. Cah Prothese. 1990 (72): 115-138.
11.	College National d'Occlusodontologie. Lexique. Paris : Quintessence International; 2001.
12.	Dao TT, Lund JP, Lavigne GJ Comparison of pain and quality of life in bruxers and patients with myofascial pain of the
masticatory muscles. J Orofac Pain. 1994 ; 8 (4): 350-356.
13.	Dawson PE. Les problemes de l’occlusion. Evaluation, diagnostic et traitement. Paris : J Prelat; 1977.
14.	Dawson PE. Occlusion clinique. Evaluation, diagnostic et traitement. Paris : CdP ; 1991.
15.	De Meyer MD, De Boever JA. Le role du bruxisme dans I'apparition des troubles temporomandibulaires. Rev. beige med.
dent. 1997; 52 (4): 124-138.
16.	De Laat A. Gouttieres occlusales et repositionneurs : aspects neuro-physiologiques. 1989 ; Paris : College national
d’occlusodontologie ; 1989. p. 1-8.
17.	Dworkin SF, Le Resche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders : review, criteria, examinations
and specifications, critique. J Craniomandib Disord Facial Oral Pain. 1992 ; 6 (4): 301-355.
18.	Ekfeldt A, Christiansson U, Eriksson T, Linden U, Lundqvist S, Rundcrantz T, et al. A retrospective analysis of factors
associated with multiple implant failures in maxillae. Clin Oral Implants Res. 2001 Oct; 12 (5): 462-467.
19.	Fleiter B. Agir sur les comportements nocifs. Bruxisme : quelle prise en charge ? 2005 ; Paris : ADF ; 2005. p. 64-65.
20.	Frost HM. A 2003 update of bone physiology and Wolff's Law for clinicians. Angle Orthod. 2004 Feb ; 74 (1) :
3-15.
21.	Gibbs CH, Mahan PE, Lundeen HC, Brehnan K, Walsh EK, Holbrook WB. Occlusal forces during chewing and swallowing as
measured by sound transmission. J Prosthet Dent. 1981 ; 46 (4): 443-449.
22.	Glaros AG. Incidence of diurnal and nocturnal bruxism. J Prosthet Dent. 1981 ; 45 (5): 545-549.
23.	Goulet JP, Lund JR Montplaisir JY, Lavigne GJ Daily clenching, nocturnal bruxism, and stress and their association with
TMD symptoms. J Orofac Pain (abstract). 1993 ; 7:120.
24.	Gourdon AM, Woda A. Usure dentaire et contacts occlusaux. Cah Prothese. 1983 (43): 91-114.
25.	Hublin C, Kaprio J Genetic aspects and genetic epidemiology of parasomnias. Sleep Med Rev. 2003 ; 7 (5): 413-421.
26.	Isidor F. Loss of osseointegration caused by occlusal load of oral implants. A clinical and radiographic study in monkeys. Clin
Oral Implants Res. 1996 ; 7 :143-152.
27.	Isidor F. Histological evaluation of peri-implant bone at implants subjected to occlusal overload or plaque accumulation. Clin
Oral Implants Res. 1997 ; 8 :1-9.
87
Литература
28.	Kato Т, Thie NM, Huynh N, Miyawaki S, Lavigne GJ Topical review : sleep bruxism and the role of peripheral sensory
influences. J Orofac Pain. 2003 ; 17 (3): 191-213.
29.	Knellesen C. Bruxisme et prothese : pronostic. Changer I’occlusion ? Risque et bbnefice thbrapeutique. Toulouse :
College national d'occlusodontologie ; 2005.
30.	Kois JC. Rbtablir ou modifier la dimension verticale : les controverses. La dimension verticale : mythes et limites; 1995;
Paris : College national d'occlusodontologie ; 1995. p. 185-198.
31.	Laluque JF, Brocard D. Bruxisme et fonctions masticatrices. Real Clin. 2005 ; 16 (1): 21-28.
32.	Laskin DM. Etiology of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc. 1969 ; 79 (1): 147-153.
33.	Lasserre JF. Recherches sur I'usure dentaire et evaluation « in vitro » de biomateriaux restaurateurs avec le simulateur
d’usure UVSB2 [these d'universite]: Bordeaux 2 ; 2003.
34.	Laurent M, Laborde G, Orthlieb J-D. Choix et enregistrement de la position de reference. In : Orthlieb J-D, Brocard D,
Schittly J, Manibre A, ed. Occlusodontie pratique. Paris : CdP ; 2000. p. 79-84.
35.	Lauret JF, Legall M. La mastication, une realite oubliee par I'occlusodontologie ? Cah Prothese. 1997 (85): 31-50.
36.	Lavigne GJ, Brousseau M, Montplaisir JY, Mayer P. Douleurs et troubles du sommeil. In : Lund JP, bd. Douleurs
orofaciales. Paris : Quintessence International; 2004. p. 151-162.
37.	Lavigne GJ, Goulet JP, Morisson F, Montplaisir JY. Le bruxisme, un vieux probleme vu sous une perspective nouvelle.
Realit6s Cliniques. 1994; 5 (2): 199-207.
38.	Lavigne GJ, Montplaisir JY. Bruxism : epidemiology, diagnosis, pathophysiology and pharmacology. In : Fricton JR,
Dubner R, ed. orofacial Pain and Temporomandibular Disorders. New York : Raven Press ; 1995. p. 387-404.
39.	Lavigne GJ, Rompre PH, Montplaisir JY. Sleep bruxism : validity of clinical research diagnostic criteria in a controlled
polysomnographic study. J Dent Res. 1996 ; 75 (1): 546-552.
40.	Lee R. Anterior guidance. In : Lundeen HC, Gibbs CH, ed. Advances in occlusion. Boston Bristol London : John Wright;
1982. p. 51-79.
41.	Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. A prospective 15-year follow-up study of mandibular fixed prostheses supported by
osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss. Clin Oral Implants Res. 1996 ; 7 (4): 329-336.
42.	Lobbezoo F, Brouwers JE, Cune MS, Naeije M. Dental implants in patients with bruxing habits. J Oral Rehabil. 2006 ;
33 (2):152-159.
43.	Lobbezoo F, Lavigne GJ Do bruxism and temporomandibular disorders have a cause-and-effect relationship ? J Orofac
Pain. 1997;11(1):15-23.
44.	Lobbezoo F, Naeije M. Bruxism is mainly regulated centrally, not peripherally. J Oral Rehabil. 2001; 28(12): 1085-1091.
45.	Lobbezoo F, van Denderen RJ, Verheij JG, Naeije M. Reports of SSRI-associated bruxism in the family physician's office.
J Orofac Pain. 2001 ; 15 (4): 340-346.
46.	Lobbezoo F, Van Der Zaag J, Naeije M. Bruxism : its multiple causes and its effects on dental implants - an updated
review. J Oral Rehabil. 2006 ; 33 (4): 293-300.
47.	Lund JP, Clavelou P. Rapports entre les fonctions musculaires et la douleur myofasciale dans le dysfonctionnement
temporomandibulaire et certains syndromes apparentes. Real Clin. 1994 ; 5 (2): 187-198.
48.	Marie MM, Pietkiewicz M. La bruxomanie. Rev Stomatologie. 1907 ; 14 : 107-116.
49.	Melsen B, Lang NR Biological reactions of alveolar bone to orthodontic loading of oral implants. Clin Oral Implants Res.
2001 ; 12(2): 144-152.
50.	Misch CE. The effect of bruxism on treatment planning for dental implants. Dent Today. 2002 ; 21 (9): 76-81.
51.	Misch CE, Suzuki JB, Misch-Dietsh FM, Bidez MW. A positive correlation between occlusal trauma and peri-implant
bone loss : literature support. Implant Dent. 2005; 14 (2): 108-116.
52.	Miyata T, Kobayashi Y, Araki H, Ohto T, Shin K. The influence of controlled occlusal overload on peri-implant tissue. Part
3 : A histologic study in monkeys. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000 : 15 (3): 425-431.
53.	Nilner M. Relationships between oral parafunctions and functional disturbances and diseases of the stomatognathic
system among children aged 7-14 years. Acta Odontol Scand. 1983 ; 41 (3): 167-172.
54.	Okeson JP. orofacial Pain. Guidelines for assessment, diagnosis, and management. Chicago, Berlin, London, Tokyo :
Quintessence Publishing Co, Inc ; 1996.
55.	Orthlieb J-D, Bezzina S, Preckel EB. Le plan de traitement et les 8 criteres occlusaux de reconstruction (OCTA). Synergie
prothetique. 2001 ; 3 (2): 87-97.
56.	Palla S. La dimension verticale: les connaissances et les incertitudes. La dimension verticale : mythes et limites; 1995; Paris:
College national d'occlusodontologie : 1995. p. 3-12.
57.	Piattelli A, Corigliano M, Scarano A, Quaranta M. Bone reactions to early occlusal loading of two-stage titanium plasma-
sprayed implants : a pilot study in monkeys. Int J Periodontics Restorative Dent. 1997 ; 17 (2): 162-169.
58.	Piattelli A, Piattelli M, Scarano A, Montesani L. Light and scanning electron microscopic report of four fractured
implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998 ; 13 (4): 561-564.
59.	Pionchon P, Joubert E. La fonction de I'entretien clinique avec le malade souffrant d'ADAM. Rdalitbs cliniques. 1996 ;
7(2): 159-175.
88
Литература
60.	Ramfjord SP, Ash MM. Occlusion. Philadelphia : W.B. Saunders Company ; 1966.
61.	Rangert B, Krogh PH, Langer B, Van Roekel N. Bending overload and implant fracture : a retrospective clinical analysis.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1995 ; 10 (3): 326-334.
62.	Renouard F, Rangert B. Facteurs de risque et traitements implantaires. Evaluation Clinique et approche rationnelle. Paris
: Quintessence International; 1999.
63.	Rifai K. Association bruxisme-cdphalee dans une population de patients dysfonctionnels ; etude retrospective. Cah
Prothese. 2003 (122): 55-59.
64.	Rivera-Morales WC, Mohl ND. Relationship of occlusal vertical dimension to the health of the masticatory system.
J Prosthet Dent. 1991 ; 65 (4): 547-553.
65.	Rozencweig D. Algies et dysfonctionnements de I'appareil manducateur. Paris : CdP; 1994.
66.	Rugh JD. Association between bruxism and TMD. In : McNeill C, ed. Current controversies in temporomandibular
disorders. Chicago : Quintessence Publishing ; 1992. p. 29-31.
67.	Rugh JD, Barghi N, Drago CJ Experimental occlusal discrepancies and nocturnal bruxism. J Prosthet Dent. 1984 ; 51 :
548-553.
68.	Rugh JD, Ohrbach R. Occlusal parafunction. In : Mohl NO, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD, ed. A textbook of occlusion.
Chicago : Quintessence Publishing ; 1988. p. 249-261.
69.	Rugh JD, Solberg WK. Psychological implications in temporomandibular pain and dysfunction. Oral Science Review.
1976;7:3-30.
70.	Rugh JD, Solberg WK. Psychological implications in temporomandibular pain and dysfunction. In : Zarb GA, Carlsson
GE, ed. Temporomandibular joint: function and dysfunction. Copenhagen : Munskgaard ; 1979. p. 239-268.
71.	Seligman DA, Pullinger AG. The degree to which dental attrition in modern society is a function of age and of canine
contact. J Orofac Pain. 1995 ; 9 (4): 266-275.
72.	Slavicek R. Les principes de I'occlusion. Rev orthop dento-faciale. 1983 ; 17 (4): 449-490.
73.	Slavicek R. Reflexion sur les soi-disant parafonctions. Rev orthop dento-faciale. 1996 ; 30 : 75-78.
74.	Solberg WK, Clark GT, Rugh JD. Nocturnal electromyographic evaluation of bruxism patients undergoing short term
splint therapy. J Oral Rehabil. 1975; 2 (3): 215-223.
75.	Spear FM. Fundamental occlusal therapy considerations. In : McNeill C, ed. Science and practice of occlusion. Chicago :
Quintessence Publishing Co ; 1997. p. 421-456.
76.	Tosun T, Karabuda C, Cuhadaroglu C. Evaluation of sleep bruxism by polysomnographic analysis in patients with dental
implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 ; 18 (2): 286-292.
77.	Trenouth MJ The relationship between bruxism and temporomandibular joint dysfunction as shown by computer
analysis of nocturnal tooth contact patterns. J Oral Rehabil. 1979 ; 6 (1): 81-87.
78.	Unger F. Les gouttieres occlusales et autres dispositifs interocclusaux. Paris : CdP; 1995.
79.	van der Meulen MJ, Lobbezoo F, Aartman IH, Naeije M. Self-reported oral parafunctions and pain intensity in temporo-
mandibular disorder patients. J Orofac Pain. 2006,20 (1): 31-35.
80.	van der Zaag J, Lobbezoo F, Van der Avoort PG, Wicks DJ, Hamburger HL, Naeije M. Effects of pergolide on severe sleep
bruxism in a patient experiencing oral implant failure. J Oral Rehabil. 2007 ; 34 (5): 317-322.
81.	Van Seims MKA, Lobbezoo F, Wicks DJ, Hamburger HL, Naeije M. Craniomandibular pain, oral parafuncion, and
psychological stress in a longitudianl case study. J Oral Rehabil. 2004 ; 31 : 738-745.
82.	Velly-Miguel AM, Montplaisir JY, Rompre PH, Lund JP, Lavigne GJ Bruxism and other orofacial movements during sleep.
J Craniomandib Disord Facial Oral Pain. 1992 ; 6 (1): 71-81.
83.	Watanabe T, Ichikawa K, Clark GT. Bruxism levels and daily behaviour : 3 weeks of measurement and correlation.
J Orofac Pain. 2003 ; 17 : 65-73.
84.	Williamson EH, Lundquist DO. Anterior guidance : its effect on EMG activity of the temporal and masseter muscles.
J Prosthet Dent. 1983 ; 49 : 816-822.
85.	Winocur E, Gavish A, Voikovitch M, Emodi-Perlman A, Eli I. Drugs and bruxism : a critical review. J Orofac Pain. 2003 ;
17(21:99-111.
86.	Woda A, Gourdon AM, Faraj M. Occlusal contacts and tooth wear. J Prosthet Dent. 1987 ; 57 (1): 85-93.
87.	Woda A, Vigneron P, Kay D. Nonfunctional and functional occlusal contacts : a review of the literature. J Prosthet Dent.
1979; 42(3): 335-341.
89
Даниэль Брокар
Доктор университета им. Поля Сабатье
(Тулуза, Франция)
Доцент стоматологического факультета
университета г. Бордо (Франция)
Жан-Франсуа Лалюк
Доцент стоматологического факультета
университета г. Бордо (Франция)
Кристиан Кнеллесен
Почетный профессор стоматологического
факультета университета Париж-5
(Франция)
Бруксизм является очень распространенным клиническим феноменом, что создает значи-
тельные трудности при необходимости восстановления зубных рядов для улучшения их
внешнего вида или повышения функциональной эффективности.
Несмотря на значительное увеличение объема знаний о бруксизме, споры вокруг различных
аспектов этого состояния не утихают. Данное Руководство предназначено для стоматологов,
проводящих лечение пациентов с бруксизмом. В этой книге освещаются следующие вопро-
сы, связанные с оказанием стоматологической помощи пациентам с бруксизмом:
•	Сроки проведения терапии.
•	Возможность устранения бруксизма.
•	Роль окклюзии в развитии и течении бруксизма.
•	Причины развития бруксизма.
•	Целесообразность продолжения лечебных мероприятий при бруксизме.
ISBN 178-5-51443-014-3
9
785914 430143