Текст
ВЫПОТНЫЕ ЖИДКОСТИ
ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В.В. Долгов, И.П. Шабалова, И.И. Миронова, Т.В Джангирова, АЛ. Коротаев
* ф е д р а
КЛД
Информационное обеспечение участников ФСВОК
В.В. ДОЛГОВ, И П. ШАБАЛОВА, И.И. МИРОНОВА,
Т.В. ДЖАНГИРОВА, АЛ. КОРОТАЕВ
фрд»( <9
отологии
Л^ослвр 2006
к А Ф F Д р А клд
производства
z't'I нпф
7/абрис+
ВЫПОТНЫЕ жидкости. ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Д64
МИРОНОВА ИРИНА ИВАНОВНА
лоие^ кофедры «.'.м+ческой '•Э&ХХЗТООНОИ
РОССИЙСКОЙ медицинской сходемии последи-. *ОМНОГО Обоззовонип
’ ~-д>—сг медицинских ноу<
ДЖАНГИРОВА ТАТЬЯНА
уДЛ 6^-003 2
6БК 55
А*4
ВЫПОТНОЕ ЖИДКОСГИ: ЛАЮРАЮРНОтСЛЕДОВА^
^X55o^«^~-'wo-OT6’’4,<: а“м
IS8N 5-94789-100-5
книга подготовлена в качестве руководства для проведения лабораторных исследований перикардиальной плевральной ^асцитической и синовиальной жидкостей Р ните представлены биохимические иммунохимические обще тни-еские цитологические микробиологические методы диагностики патолог. ескмх процессов, сопровождающихся выпотом Исследование выло ^ых жидкостей дает возможность во многих случаях аде* - тгно интерпретировать развивающийся патологичес-ий процесс. 8 впривг .ей справочный и обширный иллюстративный матери . напит а-
на сотрудниками кафедры клинической лаборат оной лк-'-.х' ки РМАПО на основе опыта преподавания соотве* ству , '< с - _ -лов слушателям циклов переподготовки и усовершенствсв : >и-
га предназначено для врачей клинической лабораторной .- щн-крс тики и клиницистов, получающих диагностическую и> формацию из исследования выпотных жидкостей
Авторы выражают благодарность за предоставлен - к,-. _и. тории ГКБ им. С.П. Боткина и ГКБ № 10 г Москвы
ББХ
55 Феб
ISBN 5-94789.19о.5
м„роТОа
4 ' л л Коротаев. 2006
1,ЗАС-’в
-----------22^2° *'Риада» 2006 000 ’Издательство .Тг»
'••'ФО.О. .xSfSSA» » soa
Чатон° В ООО т V.
, ;ТввРскоя фсбои^каэ 35в?
Г ,ввРь Бел^ 0 "^т-"веский пер
. гистиоШ*”
.i/имых диагности-(о> равильная обра-
• ор ,i и интерпретация врачом клинической ла-ак и лечащим врачом.
Жидкости сер. ,i х полостей находятся между серозными об. .очками гонкими пленками, покрывающими л кис. сердце, желудок, кише i ник, яичко и ткан, которыми эти органы соприкасаются. Бл >я серозной жидкости органы свободно п* к . клея, скользят в необходимых для их жи я ।.льности пределах, не травмируются и ис мируют граничащие с ними ткани. Состав р ых жидкостей постоянно меняется за сче. фильтрации плазмы крови и лимфы при одноврем. том обратном всасывании этой жидкости и сосуды. В серозных полостях постоянно присутствуют 11.СТИ0ЦИТЫ, туда попадают отторгающиеся клетки мезотелия. В норме этот сложный процесс регулируется таким образом, что коли .ество жидкости, ее биохимический и клеточный состав практически постоянны»
Различные заболевания способны привести к нарушению фильтр in.i и реабсорбции жидкости, в результате она накапливается в полостях. Изучение ее биохимического состава, микроскопический анализ клеточного и неклеточного материала. бактериологическое, иммунологическое и иммуноцитохимическое исследования дают врачу ключ к пониманию этиологии, патогенеза, степени выраженности патологического процесса и
позволяют правильно спланировать лечение заболевания, следствием которого явилось накопление жидкости в серозной полости.
Синовиальная жидкость, также являющаяся фильтратом плазмы, поступает и реабсорбируется в полости суставов, позволяя костям свободно перемещаться по отношению друг к другу. При патологических процессах, в том числе вследствие воспаления, дегенерации хряща или синовиальной оболочки меняются количество, биохимический и клеточный состав синовиальной жидкости. Синовиальные оболочки суставов крайне редко поражаются опухолями, в связи с чем микроскопическое исследование чаще всего заключается в правильной оценке неклеточного состава (кристаллов, слизи, фрагментов матрикса), а также определении находящихся в синовиальной жидко-
ВВЕДЕНИЕ сти клеток (лейкоци ,,.ч •-
а1а„«ихл»фферож..... ;,.оваш...|как
Крайне важными <11 ..ги яв..яет.
выпотной. так и сип л ........К «‘*1
ся качество пол) • лла от боль-
ного, алгоритм вт 1 । ческихлаборан г ' ботка материала ч ' полученных чанш ". а бораторной ли 1'0 ики, ятамлетяи
3 |1аСТ( пти собран доступный ав-
торам s rrepi । приведены результаты собствен!, \ к I |ий серозных и синовиальной жи ;г <т । . I.- «ораторное исследование этого м; герца I. атне важно как для диагностики паю. оп г соответствующих тканей и органов, с которыми соприкасаются эти жидкости, так и в целом для диагностики и слежения за лечением общих патологических процессов, особенно инфекционных и опухолевых. Исследование выпотных жидкостей является важным лабораторным методом, доступным любой клинико-диагностической лаборатории, независимо от ее мощности. Достоверный результат данного
исследования, выполненный с учетом современных лабораторных методик, позволяет лечащему врачу ориентироваться в характере патологического процесса, а в ряде случаев выяснить его этиологию.
В этой книге показано, что правильно проведенное лабораторное исследование выпотных жидкостей может быть решающим при постановке диагноза, может использоваться при экспресс-диаг-ностике или предоставить прогностические данные об исходе заболевания. Авторы уверены, что книга найдет своего читателя, так как она составлена на основе многолетнего опыта преподавания соответствующих разделов курсантам циклов усовершенствования на кафедре клинической лабораторной диагностики Российской медицинской академии последипломного образования.
ми пол<^яМ"Л^^е^ я^СЯ-С Серозное обо-1ОДК” кровеИССНЫХ С°' лнмфо" 5. Лимфатически' _асположенные в Щ-ту-о оКОНчзН‘,ЯаЭР^т вместе с тка-
судов. Нерв и ооразукэ |ональ.
^ымГко-оие^
и ее оорат-
ЧИЮ такой системы, в "чество серозной ж .^о-ГО определенное ко. „ серозю ооо-
сти. обеспечивающей ия cg
дочки, необходимую XI» вып ных _ФУнкпийм„.оСТЬ в нормальных условиях Серозная жидкость, он Г неболь-
каждая из серозных полостей назва.
шое количество „^остъ серозн ых
ние - серозная жидкость, или жмдк попоек в перикардиальной полости присутствует около 1-2 мл чистой серозной жидкост» (перикардиатьной). в плевральной - около 10 Д. (атевратьной ). в брюшной - около 50 мл жи. .о-сти (перитонеальной). Это ультрафильтра. . _таз-мы. транссудат, который постоянно продуииру -ется и реабсорбируется и слу-жит своеобразн смазкой, обеспечивающей скольжение органоь прн дыхании, сердечных сокращениях, перистальтике и т д. В клинической практике жидкое: серозных полостей, образующиеся при патологических процессах, принято называть выпотными жидкостями.
ЖИАкоСТИ
Сером,»" патосгь СеР°*£
iyWI ссро^об* 1(чз1не 1Н5ра-
(^,очьЯ (л»т. гГ* ‘ ' ^с^ени»."^3
ювзння «^дермального проис'>^м1ыи,ии ставленные двумя листкам р „ |1ариегзль-
вн» треяиим (покрывают»»»» °Р ' непосреЛ-
нВы;Лл„ наружным «розные
ствеино стенку полости» Не^£' /(«роз-обаточки имеют осооые наз“ _ висцеральная оболочка, покрывающая легкое ! ~ ысп(.
ная н ребра - париетальная». орю ти _
тает внутренние ортаны брюшной полос т висцеральная и стенки газа - париетальная г эп карл epicardium - висцеральный листок серозной оболочки сердца), перикард (pericardium ее париетальный .листок).
Основу серозных оболочек составляет оформленная соединительная ткань, имеющая слоистое строение с закономерным расположением в несколько слоев эластических и коллагеновых волокон с кровеносными и лимфатическими сосудами. Поверхность серозных оболочек. обращенная в полость, выстлана одних» слоем мезотелиальных клеток, расположенных на базальной мембране. Мезотелий является по своей сути однослойным плоским эпителием. но он происходит из мезенхимы (отсюда название - мезотелий). поэтому по многим характеристикам отличается от других видов эпителия. В местах соприкосновения клеток во многих серозных оболочках наблюдаются осооые отверстия - stomata, служащие для сообщения лимфатических пространств с серозны-
Условия получения «очестяенного материала
прокм,а
Лр" ^"--«мост»
2^'°’’"”. Л”ж"° *“» доставлено манен-
ОСТ» жид-
- достаточный обммХи»X
Жидкости серозных полостей
мическцх. баюсрионо! ичсских и цитологических IICCIC.IOIUIHIIII
В случае cc.ni жидкое)и эиакуиропано очень мною, и ia6op<i 1орню можно принести се часть (око io пира), оом iaictn.no последнюю порцию как наиболее боиную клеточными элементами. (. еро Ш.1Ч жидкост ь при хранении может сверну ться
пр >б\ *Н 11сс ,с',ова,,ия рекомендуется разделить 10 мл нативной жидкости будет использована для биохимических и серологических исследований.
- Для бактериологического исследования жидкость нужно брать в стерильные пробирки. Если предполагается исследование аэробной " IH.I эробной микрофлоры, то жидкость для бактериологического исследования нужно брать в 2 разные пробирки. Для анаэробной микрофлоры необходимы анаэробные усло-панспортировки. Если предполагается исслсд< .. !, выпот на выявление микобактерий туберкулеза, то стерильность не требуется. на исследование берется примерно 20 мл > кости.________________________________
эй жидкости рекомендуется доба-
L «я’-’-ы или стабилизаторы:
ЭДТ.1. т. .bi чета клеточного состава жидкости.
гепарин дл> цитологического гсследова-и для измерения р IJ
шггрзт ЛчЯ г-преде: н i фибронектина.
фторид натри- (Nab) для определения лактата.
Если проводите . биохимическое исследование, то одновременно следует отобрать 5 венозной крови для определения i радиент а сыворотка/выпотная жидкость для альбумина, а-амилазы, билирубина, холестерина, общего белка, глюкозы, ДДГ и триглицеридов.
В отечественной лидера type часто для предупреждения свертывания жидкости рекомендуют gF использовать 5% paci вор цитрата натрия Однако если есть возможность исследовать жидкость тотчас после ее эвакуации, то добавления нитрата лучше избегать. Это объясняется тем. что нитрат может влиять на морфологию клеток вы шитая их деструкцию, а также изменять реакцию среды, что, в свою очередь, может привести к и дохой окраске препаратов. К тому же. как показала практика, жидкость далеко не всегда подвергается свертыванию. Лучше поступить следующим образом: полученную жидкость разделить на порции и поместить в отдельные сосуды. Нативную жидкость, в которую ничего не добавлялось, немедленно подвергнуть исследованию. В другие сосуды добавить антикоагулянты и стабилизаторы.
Исследование клеточного состава свернувшейся жидкости недопустимо, поскольку клетки при свертывании поглощаются сгустком и в осадок центрифугата не попадают или обнаруживаются в незначительном количестве. В практической работе цитологам приходится сталкиваться с настоятельной необходимостью исследовать свернувшуюся жидкость. В этом случае свернувшуюся жидкость следует исследовать гистологической техникой срезов из уплотненного осадка или обработать ее особым способом (см раздел «Обработка материала для диффе-ренцв'.ш . го подсчета клеток и цитологическо-.) \ i: : алия - пг ч оювление препаратов для MMXpt . копии»).
А. ц-.м ванне в . и юй жидкости включает
следующие этапы: — «
- макроскопически - анализ;
- биохимически?: анализ на м лсстер! альбумин. общий бедок, ЛДГ и друг:., показатели (рекомендуется одно. .именно г.р . сети те же исследования в сыворотке кровь;, бактериологический анализ;
подсчет клеток и их дифференциальный анализ; цитологическое и иммуноцитохимическое исследование на наличие опухолевых клеток.
Исследование серозной жидкости в лаборатории О''''г'^лолмив жидкости но исследования
отдельным порциям (на тинная. с ингикоа! у-t.iMii), ее рекомендуется разобрать по пробиркам следующим образом
5мл нативнойжидкости - длябиохимического исследования альбумина. раково-эмбрионального антигена (РЭА). холестерина. обще/ о белка. глюкозы. лактатдегидро ген азы (ЛДГ).
2. 5 мл на тинной жидкости для окраски по Граму и по Цнлю .Нельссну.
0.2 мл а гепаринизированный капилляр - для измерения pH.
7.
6.
4 2 мл в пробирку с флуорндом натрия ДЛЯ определения лактата.
• 2 мл жидкости в пробирку с ЭДТА для подсчета и дифференциального подсчета клеток, возможно на гематологическом анализаторе. Для цитологического исследования, в том числе для выявления опухолевых клеток в пен трифут аге. используют всю оставшуюся жидкость.
Для культурального исследования для выращивания аэробной и анаэробной флоры берется 2 пробы по 15 мл.
При лабораторном. исследовании решаете» вопрос принадлежности выпота к транссудату или экссудату. оцениваются общие свойства (макроскопический вид жидкости): цвет, прозрачность. консистенция.
Макроскопическое исследование
I Транссудат, скапливающийся в плевральных полостях, называют гидротораксом. в брюшной полости - асцитом, в полости перикарда - гидро-перикардом.
Транссудат обычно бывает прозрачным, почти бесцветным или с желтоватым оттенком. реже -слегка мутноватым из-за примеси спущенного эпителия, лимфоцитов. жира и др., удельный вес не превышает 1.015 г/мл.
В течеиие многих лет дифферент ы шло серозного выпота на транссудат н экссудат проводили на основании содержания белка. Однако использование только этого критерия в 10% случаев может давать ошибочные результаты.
Если выпот представляет собой транссудат, то дальнейших диагностических исследований нс требуется, и лечение может быть направлено на , лежащую в основе выпота основную патологию (застойную сердечную недостаточность, цирроз и т. д.). И наоборот, если выпот окажется экссудатом. то для выявления причин его образования необходимы дальнейшие диагностические исследования.
Экссудат (лат. exsudare - выходить наружу, выделяться) образуется в результате поражения серозных оболочек, чаще всего из-за увеличения проницаемости капилляров серозных оболочек; но может возникнуть и при нарушении лимфати-
Транссудат и экссудат
Транссудат (лат. trans - через, сквозь + sudare -сочиться, просачиваться) жидкость, скапливающаяся в полостях тела, образуется в результа те влияния системных факторов на образование и резорбцию жидкости. При траиссудативном выпоте листки серозных оболочек не вовлечены в первичный патологический процесс. Транссудат возникает. когда гидростатическое или коллоидно-осмотическое давление изменяется в такой мере, что жидкость, фильтрующаяся в серозную полость, превышает объем реабсорбции. Это бывает чаше всего в результате следующих процессов:
нарушение общего и местного кровообращения. например при хроническом венозном полнокровии (сердечно-сосудистая, почечная недостаточность, портальная гипертензия и т. д.);
снижение онкотического давления в сосудах при гипопротеинемии;
нарушение обмена электролитов.
пиях, исксиорых системных габолепаииях(ревмя- ' тоидкыЙ артрит. системная красная волчанка) экссудат формируется к результате нарушения проницаемости капиаляроп. при опухолевом р<»-сгс причиной формирования экссудата часто бывает блокада лимфатической системы Однако на закономерность нс является всеобщей Так. пр»' тяжелом воспалительном процессе в частности при бактериальной эмпиеме, может нарушаться лимфатический отток из-за набухания мезотелиальных клеток или накопления клеточного детрита. фибрина и коллагена, блокирующих лимфатический дренаж
Проба Ривальта. Для отличия транссудата от экссудата применяют пробу Ривальта.
Подчеркиваем, что при жилкост их смешанного происхождения проба Рива-п.тз нс всегда позволяет отличить транссудат
значение имеет микроскопическое исследование тишиной жидкости.
Это проба насеромуцин - вещество глобулиновой природы. Проба Ривальта положительна в экссудате и отрицательна в транссудате. Для постановки пробы необходим узки»! цилиндр емкостью I00--200 мл, заполненный дистиллированной водой, подкисленной 2-3 каплями ледяной уксусной кислоты. В перемешанный слабый раствор уксусной кислоты добавляют 12 капли
исследуемого выпота и следят на черном фоне за появлением помутнения в виде беловатого облачка, напоминающего сигарный дым. Если образующееся беловатое облачко опускается на дно цилиндра проба положительна, если же падающие капли растворяются, то исследуемая жидкость не содержит серомуцина и проба отрицательна.
гнойный. (иилоешмй. »сморраг ическ*»»’ —---ныП. хилусоподобный. холестериновый вышнь!
Серозный выпот («ранссуджт нлм жссудаО может быть прозрачным или мучным, обычно \
окрашенным в желтоватые тома различной интенсивности. Иногда серейшая жидкость охазымет-ся резко мутной, при пом в ней просматривают- 3
ся крупные зернистые включения, быстро осела-юшие на л»ю сосу да. Г акой карахг ер может имст ь
I выпот при воспалительных процессах, туберку-теэе. сифилисе, рсимати зме и др.
Серозно-гионный и «нойный экссудат мутная. желтовато-зеленая жидкость с обильным рыхлым осадком Гнойный экссудат встречается при эмпиеме плевры перитоните и др.
Гнилостный экссудат мутная жидкостьсеро-зеленого цвета с режим гнилостным запахом. Гнилостный экссудат характерен для гангрены легкого и других процессов, сопровождающихся распадом ткани.
I еморрат ический экссудат прозрачная пли мутная жидкость красновато- или буровато-коричневого цвета. Количество эритроцитов может быть различным: от небольшой примеси, когда жидкость имеет слабо-розовую окраску. до обильной. когда она сходна с цельной кровью. Наиболее частой причиной геморрагического выпота является новообразование, однако геморрагический характер жидкости большого диагностического значения не имеет, поскольку наблюдается и при ряде неопухолевых заболевании ^травма, инфаркт легкого, плеврит, геморрагический диатез). В то же время при злокачественных процессах с обширной диссеминацией опухоли по серозной оболочке может быть серозный, прозрачный выпот.
Хиле зный зкссу дат мутная жидкость молочного цвета, содержащая во взвешенном состоянии мельчайшие жировые капли. При добавлении эфира жидкость просветляется. Такой выпот обусловлен попаданием в серозную полость лимфы из разрушенных крупных лимфатических сосудов или грудного лимфатического протока, встречается при травме крупных лимфатических сосудов, абсцессе, инфильтрации сосудов опухолью. филяриозе, лимфоме и др.
Хилу со подобный экссудат - молочно-мутная жидкость, появляющаяся в результате обильного распада клеток с жировым перерождением. Так
Общие свойства (макроскопический вид жидкости)
При описании макроскопического вида жидкости оценивают прозрачность, цвет, консистенцию.
В зависимости от характера жидкости, количественного содержания белка и клеточного сослана пличают серозный, серозно-гнойным.
жидкости серознь:'Л
10
как кроме жира i.uuu.i । «ксоал «’icp*" •»<•! пюс число жнроперсрож «• ini.iv ин и1 - 11
нпе эфира oeianjiHci жидкость мутной 101.1 просветляет се не зпачи re.ii.iio. Хилу сот > iooiif.ii ikc-судат характерен для hi.iiioihi.ix жидкого it появление которых свя<ано с атрофическим пнрро зом печени, злокачес!пенными иопообралопаниями, туберкулезом, саркоидозом и др.
Холестериновый экссудат густая желтоватого или буроватого цвета с перламутровым оттенком жидкость с блестящими хлопьями, состоящими из скоплений кристаллов холестерина. Примесь разрущенных эритроцитов может придавать выпоту шоколадный оттенок. На стенках пробирки, смоченной выпотом, видны слепки кристаллов холестерина в виде мельчайших блс-с гок. 1акой характер имеет осумковавшийся вы-ш>|, который длительно существует (иногда не
сколько лет) в серозной полости. I 'Р"
ных пиониях обратном всасывании . сер .......или воды и некоторых минеральных ком
нонен юн ксс> ла га, а также при отсутствии npi -н.ка ЖИДКОСТИ в шмкнутую ПОЛОСТЬ ЭКССУДВ I побо! НИОЛ01ИИ можс! приобрести характер холес । ери но но го. Холестериновый экссудат встречается при туберкулезе, злокачественных новообразованиях, разрыве кисты
Слизиезыйэксеудаз -содержи! значив "ос количество муцина и псевдомуцина, может ветре члься при мезотелиоме, муцинозной опухоли яичника, псевдомиксомс.
Фибринозный экссуда i содержит значительное количество фибрина.
Встречаются также смешанные формы экссу-la ।а (сероШо-i cvioppai ический, елизисго-rеморрд | ический, ссрошо-фибрниозный).
Ihi один in перечисленных видон экссудата нс является iiuioihomoiih m гак как может имен, место н при неону холеных процессах. При ыока iccthc новообразованиях с вовлечением серозных оболочек наиболее час го ис гре шет ।еморра1ический экссудат.
Микроскопическое исследование
Подсчет общего числа клеток
(определение цитоза)
Подсчет количества клеточных элементов в выпотной жидкости проще и надежнее проводить в камере Горяева. Обычно для разведения используют изотонический 0,9% (150 ммоль/л) раствор NaCI. Если необходимо лизировать зритроцигы, то используют гипотонический 0.3% (50 ммоль/л) раствор NaCI. Некоторые исследователи рекомендуют подкрашивать изотонический и гипотонический растворы NaCI 3% раствором метиленовой сини или мстилвиолета.
Ход определения
В пробирку налить 0,4 мл изотонического или гипотонического раствора NaCI и с помощью микропипетки внести 20 мкл аккуратно, без пены, размешанной выпотной жидкости (разведение 1:20).
Содержимое пробирки аккуратно, без пены, размешать.
Заполнить камеру Горяева и подсчитать количество клеточных элементов в 40 больших квадратах.
Расчет произвести по формуле:
А х 250 х 20
40
где А количество клеточных элементов в 40 больших квадратах камеры Горяева; 250 объем одного большою квадрата камеры; 20 слепень разведения выпотной жидкости.
Окончательный вариант формулы: X = A х 125.
Обработка материала для дифференциального подсчета клеток и цитологического исследования
Клеточный сослав выпота исследуют из осадка. полученного центрифугированием.
Центрифугирование
Центрифугирование выло гной жидкости продолжается 5 10 мин при 1500 3000 оборотах в минуту. Геморрагическая и прозрачная серозная жидкость цент риф11 ируется в 4 б пробирках;
Жидкости серозных полостей
10
стеклянной палочкой или гонкой проволочной петлей. Петля с осевшими на ней клеточными элементами проводится по всей площади стекла в разных направлениях, чго позволяет равномерно распределить клетки по стеклу. Мазки из студневидного осадка приготавливаются препаровальными иглами. Если в осадке обнаружены мелкие крошковидные массы или отдельные глыбки, их следует перенести на другое предметное стекло и осторожно растянуть тонкими иглами.
Для приготовления препаратов для микроскопии выпотной жидкости нужно использовать стекла стандартного размера, чистые, обезжиренные и сухие. Мазок должен быть приготовлен с минимальной травматизацией клеток. Для достижения свободного расположения отдельных клеточных элементов и их структур препарат распределяется по стеклу тонким слоем. Контролем правильного приготовления мазка является равномерное, в один слой, распределение эритроцитов.
Если в жидкости имеется сгусток - ее не исследуют макроскопически или, при срочной необходимости, обрабатывают следующим образом: образовавшийся в сосуде сгусток необходимо извлечь. Для этого сначала осторожно сливают не-свернувшуюся жидкость, наклонив сосуд и придерживая сгусток палочкой. Затем сгусток вытряхивают в чашку Петри или какой-либо плоский сосуд. Тонкими острыми иголочками нужно тщательно разволокнить свернувшуюся массу и отжать ее, скручивая на палочку, лучше деревянную.
Выделившуюся жидкость центрифугировать и исследование клеточного состава проводить по обшей схеме. Отжатый сгусток разложить на предметные стекла и тщательно размазать, а оставшиеся плотные нити и кусочки выбросить.
Свернувшуюся жидкость можно исследовать । истоло! ической техникой срезов из уплотненного осадка. Гистологической техникой можно воспользоваться преимущественно в тех случаях, когда осадок имеет плотные крупные включения или характер свернувшейся, а также студневидной массы.
Приготовление нативных препаратов
Для приготовления нативного препарата каплю осадка наносят на предметное стекло и накрывают покровным. Микроскопическое исследование нативных (влажных неокрашенных) препаратов целесообразно применять как вспомогательный прием к основному методу исследования фиксированных окрашенных мазков. Это дает возможность быстро составить представление о качественном и количественном содержании клеточных элементов в исследуемой жидкости и правильно отобрать материал для окрашивания.
Приготовление окрашенных препаратов
Препараты для окрашивания из рыхлого осадка готовятся, как мазки крови. Небольшую каплю осадка помещают на предметное стекло. К капле подводится под углом 45° узкий край шлифовального стекла; после того как капля растечется вдоль этого края, жидкость «растягивается» тонким слоем обязательно с образованием «метелочки, щеточки» за 1-1,5 см от края стекла. Чтобы мазок был приготовлен с минимальной травматизацией клеток, не следует сильно нажимать на предметное стекло. Если капля большая и щеточка не образуется, необходимо приготовить другой препарат, взяв каплю меньшего размера. Большинство тяжелых элементов уходит на край препарата и лежит там, как правило, в один слой. В «щеточке» удается обнаружить и хорошо рассмотреть клетки злокачественного новообразования даже тогда, когда на протяжении всего препарата их обнаружить или не удается или они имеются в небольшом количестве, или их не удается рассмотреть из-за плотного расположения клеток в слишком толстых местах. Для цитологического исследования обычно готовят 4-6 окрашенных мазков. При наличии большого числа клеток в выпоте уверенный цитологический диагноз может быть поставлен при микроскопии I 3 препаратов. Однако для полноценного и всестороннего исследования жидкости с учетом всего многообразия клеточных элементов и их структурных особенностей желательно исследовать не менее 5 мазков. Контролем правильного приготовления мазка является равномерное, в один слой распределение клеточных элементов.
если серозная жидкость мутная, с осадком, ю достаточно I 2 пробирок. Если при центрифуги* ронании прозрачной серозном жидкости образуется незначительный осадок или он совсем не определяется, то целесообразно использовать метод концентрации клеток повторным центрифугированием При ном на осадок наливают до 5 6 раз выпот и повторно центрифугируют. Однако так бывает редко. Обычно прозрачная серозная жидкость дает из I 3 пробирок осадок, достаточный для приготовления 10 15 тонких мазков. После того как жидкость центрифугирована, необходимо полностью удалить иалосадоч-иую жидкость. Удаляется жидкость отсасыванием при помощи специальной пипетки или обычной пастеровской пипеткой с надетой на нес трушен. Эту жидкость можно использовать для биохимических исследований.
Лучшим способом обработки жидкости является центрифуг ирование в специальной цитоцентрифуге типа Cytospin. Rolofix и др. (рис. I). При центрифугировании на цптоцеигрифугс получается препарат, в котором клетки концстприрова-ны на одном участке в виде крута и расположены в один ряд (монослойнын препарат); эритроциты лизированы. Такой препарат легко исследовать: меньше времени тратится на просмотр всего препарата, лучше просматриваются клетки и их скопления.
Исследование осадка
Количество осадка, его цвет и плотность зависят от клеточного состава жидкости, ее вязкости и различных включений. Осадок может быть сероватым, желтоватым, кровянистым: рыхлым и плотным; однослойным и двухслойным, изредка грехслойным. В серозной прозрачной жидкости осадок обычно небольшой (0.1 0.3 мл), мелкозернистый. серовато-белый. При мутном характере серозной жидкости с большим числом клеточных элементов осадок значительный (до I 1.5 мл), крупнозернистый. Геморрагическая жидкость с большой примесью эритроцитов, как правило, ласт 2-слоЙный осадок верхний слой в виде гонкой белесоватой пленки и большой нижний слой эритроцитов.
Бати жидкость содержит значительную примесь лейкоцитов, в том числе частично раслав-
Рис. 1. Цитоцентрифуга Rolofix, предназначенная для получения цитологических монослойных препаратов высокого качества
шихея, и большое количество разрушенных эритроцитов. осадок может быть 3-слойным. Верхний слой осадка состоит из продуктов распада клеток, за ним идет слой сохранившихся клеток, и 3-й слой, нижний, состоит из эритроцитов.
Приготовление препаратов для микроскопии
Извлсчепие осадка В зависимости от характера осадок извлекается из центрифужной пробирки по-разному. Однослойный небольшой рыхлый осадок вст ряхивается, капля осадка наносится на стекло. Осадок, имеющий 2 3 слоя, желательно извлекать послойно. Особенно это нужно при большой примеси крови, поскольку в верхнем слое, имеющем вид тонкой белесоватой пленки. сосредоточены почти все клеточные элементы. При этом необходимо учитывать, что па дне большей о кровянист от о осадка могуч' присутствовать плотные тканевые фрагменты опухоли, поэтому после осторожного отсасывания и удаления основной массы осадка необходимо также иритотопить мазки из последней небольшой порции со дна пробирки.
Очень плотный осадок берется небольшими порциями на отдельные предметные стекла, распределяется по стеклу ребром пункционной иглы.
Жидкости серозных полостей
Окрашивание препаратов. Окрашивание препаратов жидкостей из серозных полостей может производиться любыми красителями, которые используют для цитологической диагностики, азур-эозиновыми смесями, гематоксилииоози-ном. а также по Папаниколау. Наш опыт показывает, что наилучшис результаты получаются при использовании различных модификации метода Романовского (по Паппенгей.му, Лейшману и др.). Этот метод не требует предварительной фиксации препарата (мазки, приготовленные для окрашивания, высушиваются на воздухе), лает отчетливую окраску ядер, в которых хорошо просматривается структура хроматина.
Схема окрашивания мазков по методу Паппен-гейма (модификация):
1. Высушить мазок на воздухе.
2. Опустить в фикса тор-краситель Мая-Грюн-вальда на 5 мин.
3. Промыть водопроводной водой.
4. Стряхнуть избыток воды.
5. Докрашивание азур-эозином: 2 части О.Г раствора азура, I часть 0.1% раствора воднорастворимого эозина и 3 части дистиллированной воды. pH 6,8 7.2. Смесь красителей готовится перед работой (сл tempore); окрашивание 5-10 мин. Время докрашивания определяется, как правило, эмпирически с учетом того, что жидкости окрашиваются значительно быстрее, чем материал пунктатов, поэтому продолжительность докрашивания не должна превышать 10 мин.
6. Промыть водопроводной водой.
7. Высушить на воздухе.
2. Материал берется с обеспечением условий. | исключающих контаминацию проб внешней 41 микрофлорой (правила асептики).
3. Материал берется до применения антибиотиков, антисептиков и других химиотерапевтических препаратов или после их отмены через 2 -3 дня. Если материал был собран в процессе проведения антибиотикотерапии. тто следует учитывать при интерпретации полученных результатов бактериологического исследования.
4. Материал собирают в стерильную посуду, которую снабжают этикеткой с фамилией обследуемого и наименованием материала. В сопро-водителыюм документе-направлении необходимо указать показания к обследованию, антибактериальную терапию, если она проводилась. дату и час взятия пробы.
5. Материал доставляется проинструктированным медработником в контейнерах При транспортировке не допускается опрокидывание проб, смачивание ватных пробок и замораживание материала.
6. Материал должен быть доставлен в лабораторию немедленно, но не позднее 2 ч с момента его забора. При невозможности доставки в указанный срок весь биоматерихт хранят в холодильнике, кроме материала, исследуемого на наличие менингококка, который необходимо хранить при температуре 35-37 СС. Однако следует помнить, что чем больше времени прошло с момента забора материала до поступления его в микробиологическую лабораторию, тем больше веро-
Взятие материала для бактериологического исследования
Взятие материала и транспортировка проб для бактериологического исследования является одним из ответственных этапов. Вся работа бактериологической лаборатории может оказаться не только бесплодной, но и приносящей вред больному, которому проводится исследование, если допущена ошибка на самом первом этапе взятия и транспортировки проб.
Общими требованиями к процедуре отбора и транспортировки проб являются:
1. Знание оптимальных сроков для взятия ма
етность неудачи при культуральном исследовании При объективной невозможности быстрой доставки материала в лабораторию необходимо использование специальных транспортных сред, позволяющих увеличить сроки до 48 ч.
7. В случае несоблюдения условий транспортировки образцы не подлежат обработке, об этом сообщается лечащему врачу для повторного проведения исследования.
Исследуемый матернхт собирают в стерильную посуду, соблюдая правила асептики Наиболее правильный способ взятия выпотной жидкости объемный, с помощью стерильного шпри-
гериала на исследование. па. При этом кожу в месте проката дезннфици-
Жидкости серозных полос той
12
руки антисептиком и течение I 2 мни n проводит пункцию wpo moil iuma-iii 2 s 10 мп t.тип-ропым шприцем с плотными реишоннми ко1ь-нами на поршне I < н» объем вышиной жидкости превышает объем шпрнид. ткхле.имй отсое-ШНЯЮГ ОТ ИГЛЫ. ПО1ВО1ЧЫ КН 1КОСТН CdMOCtOM-тельно стекли, и стек(яннум емк.чть т тя бнохн-МНЧСХ.МЧО н IIIKU ЦИНЧАмЧО нес. К’ (оплннн Мл-
шприца погружают в стерильную резиновую пробку (обычно от ну иирьк.1 с антибиотиком) и немел тенно доставляют к ибораторню
В настоящее время имеются коммерческие фътконы со специальной трлнепорпюй средой для анагробов Тем не менее такая среда может быть нрш oiOKietM и в условиях лаборатории (твбт. I. 2).
слойный млртевын фильтр и рдхтмвают п стек тян ныс nauiiuiXTHHOBbie флакончики Фллкончнкн хдкрывают решиовымм пробками и ывальцовы-вают металлической крышечкой Затем прокалывают пробку нт той и откачивают во uyx m флакончика до прекращения выделения пупыре»» и» питательной среды Фдакоичлкн .ипативюх бескислородной га мт во А смесью (дни S0 . но то-
род 1(Г s ут ХКМС.ТЫЙ га» hr » и> бжл.мч«а. ис-иолыуемото д.пт инетна»дл д»»д »рхтлюв Флакончики стерилизуют в авюктдве. татем листлв-тякп в клинику, где они хрлигтся при комнатной температуре и ткпотьпются по мере необходимости ПатоммтмесхяЙ мдтернлт для жехиоваммв агюдят во ф тдкончнк пунквпокно поете .тсшнфск-ппм крышечки раствором спирт л.
13
торил । »п шприца распределяют по стер»папам контейнерам Количествоконтейнеровопрсделя-ется мьичамн исследования. Как минимум попа 1м\ юг лил 11ч л фобноЙ и аил гребной микрофлоры Во<можно также »»спо плевание не-cktvtukilx контейнеров со спеииали тированными средами.
ОсоОе’жносгн яоят»|« бмюдюгермоло
при послед счганмх анаэробных 6о* терн*)
(.'ераш\ к» »нiKOciB сзсдугт брать по вокмож-mx tii ю нач.1 hi химиотерапии и до или во время вскрытия и in дренирования очага Жидкость па »тчают при пункции серошой потсчгги 2 5 10 МН I ш мировым шприцем С то I НИМИ рсШНОЗЫ* мн кольцами мд поршне t 5 мл жидкости вносят мере» прокол резиновой пробки во флакончик с беек нс юролной । л ювой смесью
При скудном отде тяемом (песка п.ко капель)
Таблица I
Г/\1ъ полним t реЛт i)w аы>/чмы\ имкршк* ыриинт 1
Haqum фосфортю-мытый и») имешен ..
^иыА|Ха?НКЪ).г
Тртчлмкчхгят натрия. I I IJ
----------------------------1------
IhqMift сюрястыЙ (NM'IX »
КмытЙ хлористый (CX'I Л, г O.OQ
Лир. г 5.6
Диспииировяшш мща. мл 1Ш
pH среды S.4 t 0.’
Таблица 2
Г/ынс’мр»гша« «уч Аг Aim одшукхжыл инкучичх-21
материал таким же обраюм вносят во флакон с транспортной срс(он н п» в пробирку. содержащую I мл стерильной смеем и« 10 газированной крови и *М> фи им кч ичсскою раствора (гг мот ъ<»ин способствует бе дес дипспатому выживанию зма цхчн'в при их тупе воиххл)
Наиболее оптнмл -.ьмым является доставка паю тогячееммх' материала в табора торию в елг-
-.1 а ПбЙ фШС • к ре К । ггдч 6 июпря-
вша ця первичною падрашиванма ммкроортл-нкиюм. нако-тяшихсм я ты»о.кипчаком матери-дте. так как oocToin и» тех же компдееитоа. которые ПСИОТЫА ют при ку TbnuWfVBahHU дна ‘роб-ных бактерий Трамслортидя среда :oikowc: эыделпь об тн» лтчыс ляд »робы и« ктиня'ххжого матернам к сроки, премытиакчиме 24 ч . моме» а га' сбо|ха
I |ри отсх тствмм транспорт ш-х сред пос од тмя жн тклгтн а шприц \ залают пх «арькн сч> ду ха в стерм тьный ватный пшпон идя \ме»ы. сипя контакта материл да с во йухом» конец и.
МжХКОСШУНИЫ!» бульом. мл
Петрам кормомых дрожжей.
I .IKUOU. I
I ШЮТСММ. I
IVunpiut. мм \Пф41др. (
pH среды
UXK1
5 0
2.0
0.3
Среду рдмнвают высоким столбиком » пробирки с ал тпым тампоном, автоклавируют пр» ЫЯ.КШ111 I л»м в течение 30 мин Тампон должен бы :ь потру жеи а верхнюю треть стсибпка среды Сер' тну ю жидкость пос те пункции позоепт хтгаь ;к'я ш той погружают на ню пробирки
Компоненты среды ткхтт в мясо-пептонный бч тьон. по Ю1РСМ.1ЮТ нд тюдямой бане тиихзьно перемериваю! то порчет.ня юмог\ч»ной массы, троверяжц шачскмс pH. фктыруют мере» шеепт-
Н '' ' ' '• • . - .«(Ы» И "
i '• i iiuih ip. /pi •
P *’ It ' ’i ' '•» I ♦ I H it Im Hi «МНЛНО Л "» !»;••}• 'и •»’ • .............. h t (• t iiiitii t<- rnil
“I* ' •»' -I'm . > ' " O'. I I, , || t,llt III If-HH Hwiib .
' • » Op'J IN|l<-ll . p ... , l.ii .. u H .• »|.ц.н null
H HI Hit "V’I 4 I * U|< Н1М Ч1 -p ... IIIMH
•i- • • " н h - ab -< . nt -.. /ii(. 4)(|4
' 'll I I* ' ' ' '<• -pl Mill II I. I 4 II i ... f Uli ц|,|, HUM
• • I- illi-И 'GJ/ И I II ail a. I
"I II । ' ' । 1 | 1 | ' I 1 ( I ' >< | ' < II i l< |,.| I , I
- I* I" "III • h-H HI up...4, lipu |I|'I<II»H................Htill
I' । IH ' J' । Ulin -l|tl| | n. 4 .i III* I-'. " • Hi h| I
I • | '• | H t.n= I ..... , i. >ne .i. i. . . ц(|!(
' »|U ' И 'J HI •• I' ' '» |»|>Cllilb'..l I..
<" p'l'i u ii • и и» •
Ch ili.' i Й III ........... • ю> < •. iii 14.» ja. .•> |U ।ц и
' I <• • . Ц. U I. I. lip .! !. < 1..Ц1.1111И, “It* \ I kl
p.| I Uriua.il VH, , UlH'Hill llpll » • •» ч |ц 1И...Щ..»
; '/ ‘ •'
A • ,-j/» • ' " •*'»*< '
0 , у /<z
. •, < , z ** ' • • J J • ’ '
.1 z, ' .........‘ Л z « .. , ; . л. r '
.•’...Л,..., л t . 4 । н ' • Л.//Л ’f J-Л-
> t ......... ч ft f. b.y.i' •
............ z. ... .л . / f-ч л • / > : гм
НГИ npi* Д-.4 .»><• HO *•'«...» i'lf fM<-
> I- ................................ rtM<».|/'IGr
' I.........riot1......о- <4 I P . > ;.Ц.|»»».1НИ' | fiiA
...... -ii'Hfl .If Il.’4 r 'ft lift t.l.t Ujr.lio -H. M, G-. омы. fl. ,k л'П.а IINJIIII.IUH H'ir.(K.6f..i .•O4.aitil4.hl If • Hit/! i Ц/1И1Ц1 II II.I Ц..НН m h |< f lull '1 нм П. , Hl- lifi H. f.. i.H'.'JIIih II. i i'..»,II 11.1ПИИ IP Il-НН in.H If IH I.IP-IIIIH у iih.ihjii.i. Г.1.1|Ы|Ыя1 |I1K
I il •'llllUi > III'i .hi но |. nil' u MC| ill HlllPIlt HIM tpu li |... UI.III .|.| Mi.Mi I iipiHlil III I. IDMy. '11(1 " I H, ...UH . I.iln . uu.uilh H< lllill llm llipyril И
HO. .. illh.l llpil'IIIHI i ..«.p.i X.IbDHIn Hhnp,| 11,1)0 4 ‘ '"It II.HI.I4 • I' I HHnl’Ili IlH’IHthlM U||y.
• '<*111 |i|«k ! , .lie IHILI |> I,) I
"l -М1Ц1К il k I.HphiH.lpk lxi-IMIi.ll IlilhlUPlV ........... “ 'Hl|‘.l IMIHI (hl ЦЦ Hl пхну, M(4
poo u lo i h'Ukii Причины ih»M\ p.ic n M >U0h
• к.|| К UlHtf Ik 1,4 1,11041(14 |t <(»
• ..........м К.Ы, ,V,MUV n.|)|m|K(li
*' " ......... ......... <l<«kU 1К.ЧЫ1 4 1ДК
*' H ‘,b" ' 0 Mi UivM I •
Получение и обработка монччнлла vKshsovc»».*>" •••'•>«........•
Каждый выявленный случай «иицм <ыкчо пн пота. даже, на первый нд 14 и при очевнднем сю происхождении, npunoraraci проведение luanuv тической пункции. Практика пока цапле г .то к м < >. пункцию можно, когда на .шероцмммс имщнна слоя жидкости не менее I см. Ь.с in цх-мчекм iqxuxx гл пункцию при толщине слоя жидкое! и менее I чМ по данным латеро граммы, го се с ic.iyci н|чнн* щи. под контролем ультразвукового ни ic иниоит
'Кц **• и ‘ ” *• "И* » • • *
Ч' Пч’\Ь“Цкп« ь •>< <\Ч ЧчЧми .ц i.V« И
Ь'ч-М'ЩОИЧ fti»M Uv ’* |\‘ШНИН Щ1|МЪ • ft НнйИ Оч»мн»|.» ч 1 «. н 0 |Ю ч . •• *0 »•» Нч».......
ра нации п’-нич » | «ч н,м • ».< »• < ПИНИЯ »и »»• НН ИЧу»и»И н» Нр»» н» lift Нин ИН И|М |ЫЦН< -М1ДМЧ и. н< |НМО И«ИЦН I* »-Н* >|«И <|Ч|Ю ыи ftuft ui^iim ц. fihi ит i'Hiv* • о.мН Up.iM При M l нФ ft • Ml
Распределение плоиральнон тидкосчи для ...5 .м i>hiM
Пробы при большом количестве жнлкскги можно разделить следующим обра к»м
• 3 мл с ЭДТА для опрслс loiwa и пл при и
НОМ ВЫПОТе ЛеЙКОШПОВ. МОНОПНН»»>М.1ир<ь
ф»»1"В. »|»н ( ринп »1'П lift I »•»» • IIVIIHH'I .Ml аил ли к tWp*
|П М.| НН’ННИмИ Н-П Пр» II ими «н »< • Mi fill
Ollpi НЧЯ1ИЙ Я m*H Й1Н«<ЯМ11 I MH • Hi -
Плотральн*йвмпо,_
16
icii альбумина. а-амняааы. общего белка, глюко ты. ЛДГ.;
0.2 мл (капилляр) гепаринизированного плеврального выпота для определения pH: 10 мл нативной плевральной жидкости для окраски по Граму и по Цилю Нельсону: 5 15 мл нативной плевральной ЖИДКОСТИ
для культивирования;
• для цитологического исследования, в том числе выявления опухолевых клеток, используют всю оставшуюся плевральную жид
кость; для предотвращения свертывания жидкости сразу же после ее получения добавляют гепарин из расчета 10 МБ гепарина па 1 мл пробы.
Для определения градиентов между выпотом и сывороткой альбумина, а-амилазы. общего белка. глюкозы. ЛДГ. билирубина, холестерина и триглицеридов используют примерно 5 мл венозной крови. Пробы крови и плеврального выпота следует брать с интервалом друг от друга не более 0.5 ч.
Клинико-диагностическое значение изменения показателей серозной жидкости плевральной полости
Макроскопическое исследование
Дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной патологии по плев-рольному выпоту рассматривается в рамках представления об экссудате/транссудате (табл. 4).
Биохггмичсскими критериями отличия транссудата от экссудата являются градиенты белка и активности ЛДГ между выпотом и сывороткой (табл. 5):
• если один из этих градиентов превышает дискриминантное значение, то утверждение, что выпот сформировался как экссудат, имеет диагностическую чувствительность 99%. диагностическую специфичность - 89%;
• если оба градиента ниже декларированного для экссудата уровня, то диагностическая чувствительность. что это транссудат, составляет 81 %, диагностическая специфичность - 100%.
Особенно важно выяснить тип выпота при дифференциальной диагностике между злокачественной опухолью, при дисссминации которой
Таблица 4
Характеристика плеврального выпота
Отколот нчсская причина выпота Опенка по содержанию белка в iiiaiioie
Сердечная недостаточность Транссулаг, возможно псевдоэкссудат
Злокачественная опухоль Экссудат, возможно транссудат
Воспаление Экссудат
Эмболия легочной артерии Экссудат, транссудат
Таблица 5
Лабораторные критерии для дифференцировки между транссудатом и экссудатом
гт ' Показатель Транссудат Экссудат
Внешний вид Серозная жидкость светло-желтая или зеленоватая, главным образом прозрачная и чистая Серозная жидкость мутная, с наличием фибринозных сгустков, следов крови, гноя, хилезная
Общий белок, г/л выпот/сыворотка <30 <0.5 >30 >0.5
; ЛДГ. МЕ'л выпот/сыворотка <2/3 верхней границы референсного диапазона для сыворотки <0.6 >2/3 верхнего референсного значения для сыворотки >0.6
обычно бывает экссудат. и сердечной недостаточностью. при которой опрсдслясгся транссудат.
Плевральный транссудат
Плевральный транссудат при застойной сердечной недостаточности образуется в результате увеличенного гидростатического давления в капиллярах. это состояние особенно выражено при легочной гипертензии. Сердечная недостаточность с присущим ей повышением системного и легочного давления в капиллярах самая частая причина плеврального транссудата. Выпот при этом двусторонний, но больше справа При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в 20% плевральный выпот относят к транссудату.
Сниженное онкотическое давление, вызванное гипоальбуминемпей. может быть причиной развития транссудата в плевральной полости при циррозе печени шли нефротическом синдроме; это происходит при увеличении секвестрации жидкости в полость, превышающей дренирующие возможности лимфатических сосудов. В таких случаях выпот двусторонний и сочетается с генерализованными отеками.
Коллапс легкого в случаях ателектаза или рака легкого может привести к транссудату в плевральную полость из-за увеличения отрицательного внутриплеврального давления, и соответственно, из-за повышения градиетгга гидростатического давления.
У больных с портальной гипертензией асцитическая жидкость может проникать в плевральное пространство. То же самое может произойти у пациентов на перитонеальном диализе. Кроме того, при обструкции мочевого пузыря моча также может попадать в плевральное пространство, это вызывает уроторакс.
Плевральный экссудат
Основным признаком экссудата является высокое содержание в нем белка. Концентрация его в плевральном выпоте повышается в результате
нарушения проницаемости плевральных капилляров при инфекции, инфаркте легких или опухолевом поражении Экссудативный выпот развивается при некоторых системных заболеваниях. в частности при системной красной волчанке. ревматоидном артрите, что может быть обусловлено локализованным воспалением плевры
Окклюзия лимфатических сосудов внутри париетальной плевры или инвазия медиастинальных лимфатических узлов ътокачествсиной опухолью может привести к накоплению богатой белками жидкости в плевральном пространстве. Опухолевый рост наиболее частая причина блокады лимфатической системы. Однако тяжелый воспалительный процесс, в частности бактериальная эмпиема, может привести к нарушению лимфатического оттока из-за набухания мезотелиальных клеток или накопления элементов клеточного некроза, фибрина и коллагена, блокирующих лимфатический дренаж из плеврального пространства.
Примерно 80% всех экссудатов появляется при пневмонии, злокачественной опухоли шли эмболии легочной артерии. Экссудативный выпот в плевральное пространство имеет место у 30 50% больных с одним из этих трех патологических процессов. Примерно в 5% случаев экссудат связан с ра звитисм какой-либо относительно редкой патологии. например саркоидоза.
При плеврите, вызванном грибами, плевральная жидкость экссудативная. Примерно у 10% больных бластомикозом появляется плевральный выпот, у 7% больных первичным кокцилиоидо-микозом возникает массивный выпот, что может быть обусловлено прорывом кокцидио! иомикоз-ной каверны в плевральную полость. При пневмониях вовлечение в воспалительный процесс прилежащей висцеральной плевры часто приводит к острому плевриту и пропотеванию серозного плеврального экссудата, в котором содержится много нейтрофилов и иногда бактерии. Вирусный плевральный экссудат иногда наблюдается у пациентов без клинических и инструментальных признаков пневмонии.
Общно свойства (ыакроскопнческнй вилпве^о^косги)
Плевральную жидкость следует внимательно рассмотреть до и после центрифугирования. В зависимости от вида жидкости следует решить, какие исследования наиболее значимы в конкретном случае (табл 6 и 7).
Тягучий выпот указывает на возможность ме-зотслиомь. плевры с высоким содержанием гиалуроновой кислоты. Гнилостный запах в со .станин со следами гноя почти всегда доказывает наличие анаэробной флоры в плевральном выпоте.
Таблица 6
РекочетЗуе.чые исследования в завипшости от вида плевральной жидкости до центрифугирования
Вил Описание Рекомендуемые исследования
, Серозный выпот | светло-желтого ,' Соломенного мае* га. irpinpauvH ; Транссула» псвоспвлитсльный, из-за сердечной недостаточности или опухоли. а также возникший нз за дмспрогсиисмии при циррозе печени или почечной недостаточности Альбумин (ПЖ, С), общий белок (ПЖ. С), глюком (ПЖ. С), крехтишш ЦГЖ. С), ЛДГ ГПЖ. С), лейкоциты
Мутный серозный ВМ/ЮТ Воспалительный экссудат при пневмонии, туберкулезном плеврите, сифилитическом плеврите или других видах плеврита Лейкоциты, дифференцировка клеточного состава,pH, лактат, идентификация бактериальной флоры, в том числе микобактерий
Г~ Примесь криви В пересчете на 500 мл плевральной жидкости содержится 1 мл крови (>10 000 эритроцитов/мкл) в результате инфаркта легких, геморрагии и плевральную полость или пи путевая кровь Подсчет эритроцитов и лейкоцитов, жидкость просветляется после центрифугирования (если эритроциты ешс шггактны)
1 сморрвгнчсскля серенная жил- , кость 1 смагикря» -•!% в результате опухоли, эмболии легочтюй артерии или травмы (рудной Клетки. При (смотораксе гематокрит плевр&льиш о >ффузага более 50% гематокрите крови. Это бывает после транмм или и рс|улыптс кршмпечения при опухоли Подсчет jpinpomnoH и лейкоцитов, гемоглобин, опухолевые маркеры
; Молочно» v вида (хнляши) 1 Жлросодсржатий тффузат при травме или спон-таниом хилотораксс с триглицеридами if хиломик-роивми Холестерин (ПЖ. С), триглицериды (ПЖ. С), хиломикроны (ПЖ, С)
1 ИрНЫССЫНОМ (иогоракс, туберкулезная или нссисцифичндя бак-ерндльнмя >м(гиема Лейкоциты, эритроциты, дифференцировки клеточного состава, идентификация бактериальной флоры, икаю- i
чаи микобактерии
, Таблица 7
/зкоиендусные исследования « зивиашости от вида плевральной жидкости после центрифугирования
Г~ Вид
I Профлчнм тт мупыя жидкость
I Мутная молочного вида (опалесцирует)
I еморргимчесяии
I Ярко желтя, кпепчпашя
I l imluiuii
Рекомендуемые исследования Пошожпа >М1шеМа: „ольчез лейкоци,,»,. р||, I„,оК(> Холестерин, гршлхиерилы, хиломикроны
I смоглоби,,. мастер,,,,. ф,„ли, хилом,,кроны билирубин
Подсос, 'РППН„„„„„, ,сикон,|10к,„л р1)
Плевральный выпот
Определение концентрации холестерина и значение РЭА (раково-эмбриональный антиген) в плевральном выпоте используются для дифференциальной диагностики опухолевой и нсопухо-левой причины выпота. Для этой же цели определяется СА 15-3 (см. раздел «Опухолевые маркеры). Имеются сообщения, что до 14% случаев
выявления рака связано с первичным обнаружением опухолевых клеток в плевральном выпоте.
Суммарные данные по характеристике плеврального выпота, огиесетшс его к транссудату или экссудату, распределение жидкости хтя выявления признаков злокачественной опухоли или реактивных компонентов представлены на рис. 2.
| ТРАНССУДАТ"]
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ
| ЭКССУДАТ~]
1 I 3 ма ЭДТА-плевральной жидкости!
< 1000/мкл Лейкоциты >1000,'мм.\
< 10 000/мкл Эритрогмты > 10 000/мкл
I
- концентрирование клекж. лучше с исооллзоеанием иигоцентрифуги
- окраска по Пагтпенгейму
- клеточная дифференцировка
<250/мкл Нейтрофилы >50СДжл
2.
10 мл нативной плевральной жидкости цвет, запах. центрифугирование
>12 Г/А
‘-уровня сыворотки <3.0 мкг/л <60 мг/дл < 30 г/л
<0 5
>2.8 ммоль/л
<2/3
Альбуминовый градиент сыеоротко/плевральная жмдлостъ Альфа-амилазо
Ракоео-эмбриональный антиген
Холестерин
Общий белок
Градиент общего белка сыворотха'плееральная жидкость
Глюкоза
ЛДГ
<12 г/л
'Уровня сыворотки
>3.0 мкг/л
>60 мг/дл
>30 г/л
>0.5
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬ ВОСПАЛЕНИЕ
Лактат
6110 мл нативной плевральной жидкости
Окраска гю Цимо-Неиьсену. по гро*у
15 мл нативной плевральной жидкости для кульгивирсесктя в азроб»«х
<2.8 ммоль/л
>2/3 от верхней громка нормы
туберкулеза грибов и паразитов)
8 | 20 мл нативной плевральной жид кости
<0.6
<50 мг/дл
<0,6
< концентрации в сыворотке
ЛДГ-градиент сывсротка'плевральная жидкое ть Триглицериды Билирубиновый градиент сыворотка плевральная жидкость Креатинин
>0.6
>110 иг дл в елркзях хило горал са
>0.6
> концентрации в сыворотке
при уротороксе
сердечная недостаточность т ипоальбуминемия цирроз печени с асцитом нефротический синдром ателектазы
Заболевания
аутоиммунные заболевав ч1ревматоидный артрит, системная красная волчоко) злокачестъентхые опухоли
панкреато-плевральная фистула пневмотнм
туберкулез
Рис. 2. Лабораторное исследование плеврального выпота
Плв»ролы«^н •*<«”.
биолимич^ио
I щр<к i.iiH’iccKoc ыаicinic н парисы 1ыю плевре выпге. чем п висцеральной. Основные «им (|umi'KVKiicciK\jbi расположены в висцеральной плевре, nt них формируется плевра льнам ЖИ г коегь. попадают в которую бе юк и К 1CIKH. В ic-челне срок объем плеврального фи.зь ip.ua пре-вышаег I л, при ном постоянно происходи! фильтрация жидкости и плевральное пространство и реабсорбция ее обра i но н лимфатические сосуды Низкомолеку тярныс соединения присутствуют в л тевралыюй жидкости и школ же концентрации, как в сыворотке кропи, концепграиня высокомо-тск> лирных соединений ниже, чем в сыворотке. Референсные лиана юны для наиболее часто ис-с тсдуемых пока та гелей и серо твой жилкой и плевральной по .тост н представлены в табл. X
Общий белок, отношение белок белок
К'ониен (рация общего бедка <30 г/л указывает на гронссудат, тогда как >30 г/л укатывает на экссудат Отношение белок < в-1, 4„/бе-
юк * 0.5 ук.иываст на экссудат с клинической ч\ встнитеп.ностыо 92“... специфичностью 93 ’ Самое ни ikoc содержание белка в плевральном выпоте бывает у больных с нефротическим синдромом и самое высокое при туберкулезе.
При выпоте, вызванном туберкулезом, концентрация общего белка в выпотной жидкости
а-амилазо. липаза
Об» ферма™ утьпшют пи острый панкрса-Поя„1С1ШС (|>СРМС1ГГО11 поджелудочной жсле-„..........ой жДОКоеги объясняется тем.™
“ и,|к™е'пьикч»11кч,еяяимфо11 При хроническом ii'inKpeanire поражение протоков поджелу-.„чион желгаы может нрппесгн к формированию „апкрса । пко-плсвральной фистулы У ровеш. ак-1ПВПОСП1 фермент» и плевральной жидкости считается патологическим. если он превышает активность фермента в сыворотке пли ......... верхней
....... референсного диапаюна для сыворотки.
Активность (х-амилазы или липазы в плев-
ралытой жидкости выше, чем в сыворотке крови, бывает:
примерно у 80!ч больных с паголот пей под-жслудо ч но и желез ы;
> 10% больных со злокачественной опухолью, из которых только у половины имеется опухоль поджелудочной железы, у остальных другие вилы опухолей;
у части больных активность амилазы может быть повышена в результ ате абсцесса, связанного с попадающем слюнной амилазы в плевральное пространство при тяжелых тонзиллитах и пневмониях.
Таблица 8
Pei/* ренсные интервалы лабораторных показателей для плевральной жидкости
Пока итг.ть Референсный ин гервал
ОбщмЛ белок 10-201 1. hi которых 50-70% приходится на альбумин
Клеточный акта*, количество метотелиллытис клетки | моноциты ' грану лошпы лимфоциты 1000- 5000 мкл 3-7041 3(3-75*1 до 10е» 2 30%
| Глюкни ! лдг Комиетрщня токм же. как я сыворотке крови Менсе 50% сывороточной активности
pH Объем (мыыпе. чем амзмы 0.I-0J иго массы гели “ — —
Плеярсзльзтыи выпот
свя тайном с бак гериззльной иив-а зией (нирраз печени. нефроз, травма или системная красная волчанка), составляет 0,67 5.2 ммоль/л (6 47 мз/.ы) |ЬЬ-—Ц> Коззиезпрация лактата в интервале 5 22 ммоль/л (45 200 мг/дл) указывает на бактериальную ин- л фсхнию Очень высокие значения диктата в зыев-ралытом выпоте выявлены при метастазах злокачественных опухолей, повреждающих плевру.
ЛДГ, отношение ЛДГА яявм—в ^^„../ЛДГ.^
Общая активность ЛДГ и изоферменпзый спектр ЛДГ. определенный методом ыектрофорс--за. в плевральной жидкости нс различаются при инфекциях и злокачественных опухолях. Опюше-шзе активностей ЛДГ ч „ , ../ЛДГ _1._>0.6. а также уровень активности ЛДГ в плевральной жидкости >2/3 от верхней границы референсного диапазона для сыворотки свидетельствуют об экссудативной природе выпота.
При выпоте злокачественной природы активность ЛДГ примерно в 3 раза выше верхней границы нормы для сыворотки. Самые высокие значения активности ЛДГ выявляют при инзфекии-оином плеврите, прзз этом доминируют ЛДГ4 и ЛДГ5, характерные для клеток с анаэробным гликолизом.
Триглицериды
Концентрация триглицеридов в плевральной жидкости >1,26 ммоль/л (НО мг/дл) свидетельствует о хилезном выпоте. При концентрации триглицеридов в плевральной жидкости 0,57 1.26 ммоль/л рекомендуется провести электрофоретическое разделение липопротеидов, присутствие хиломикронов будет доказывать в этом случае наличие хилезного выпота При бактериальной инфекции, включая туберкулез, концентрации триглицеридов в плевральной жидкости 0,1-0,3 ммоль/л (10-27 мг/дл).
Определение триглицеридов необходимо проводить одновременно в плевральной жидкости и в сыворотке крови натощак.
pH
Измерение pH плевральной жидкости проводится в пробах, взятых в гепаринизированные капилляры. В выпотной жидкости, как правило,
Щелочная фосфатаза
При воспалительном выпоте пли при метастазах, особенно рака яичника. активность щелочной фосфатазы в плевральном выпоте может быть такой же или лаже выше, чем и сыворотке крови
Холосторин
В плевральном выпоте при пороговом значении холестерина 1,6 ммоль/л 160 мг/дл) возможно отличить транссудат от зкссулата. Концентрация <1,6 ммоль/л доказывает, что зго транссудат, тогда как >1,6 ммоль/л экссуда г. Диагностическая чувствительность ра зделения выпота на гранссудат/экссудаг составляет 100"'.. диагностическая специфичность 95%. В выпоте при бактериальной инфекции, включая туберкулез, концентрация холестерина колеблется в диапазоне 1.4 2,1 ммоль/л. При злокачественных опухолях, являющихся причиной плеврального выпота, уровень холестерина составляез >1,6 ммоль/л.
Глюкоза
Глюкоза в концентрации >5.3 ммоль/л присутствует в транссуда те в 97% наблюдений. Уровень глюкозы >8,3 ммоль/л встречается примерно в 6% всех плевральных выпотов, особенно часто при лимфоме, циррозе печени, опухолзз почек, гипопротеинемии и сахарном диабете.
Концентрация глюкозы в плевральной жидкости <2.8 ммоль/л считается сниженной. Такая низкая концентрация наблюдается в 7% случаев плеврального выпота и характерна для рака легкого и печени, системной красной волчанки, ревматоидного артрита, туберкулеза. Концентрация глюкозы в плевральной жидкости <1,7 ммоль/л сочетается с хроническим полиартритом, злокачественными опухолями и эритремией. При выпоте. вызванном злокачественной опухолью, уровень снижения концентрации глюкозы отражает активность опухолевого процесса, очень низкие значения (<0,56 ммоль/л. или <10 мг/мл) свидетельствуют о плохом прогнозе заболевания.
Лактат
Нормальная концентрация лактата в плевральной жидкости зз в плевральном выпоте, не
Плевральный выпот
Неточные эЛеиенгы пункюга из
pf I обра 1 но пропорционально концентрации лактата. за исключением выпота при пневмонии, при которой зга зависимость нс соблюла с гея.
pH плевральной жидкости в норме более 7,3. Все плевральные выпоты с pH < 7.3 являются экссудатами по своей природе и возникают при эмпиеме плевры, злокачественных опухолях, коллаленозах, туберкулезе, гемотораксе. Средняя продолжительность жизни пациентов при патологических состояниях с pH выпота < 7.3 составляет 2,1 мес. При тех же заболеваниях, но с pH > 7,3 время выживания составляет в среднем 9.8 мес.
Бактериологическое исследование
В случае подозрения на инфекционную причину выпота необходимо взять пробу выпотной жидкости для бактериологического исследования и посева до начала лечения антибиотиками. Когда выпот инфицирован, на ранних стадиях бактериальной инфекции в ней много нейтрофилов. при окраске по Граму обнаруживаются бактерии.
Плевральный выпот может быть вызван S.pneumonia (наблюдается примерно в 40 60% случаев), из которых в 5 возникает эмпиема. В случае эмпиемы наиболее частой бактериальной флорой бывают £. coli и Pseudomonas.
У взрослых 40-50% пневмонии, вызванных 5. aureus или И. influenzae, сопровождается плевральным выпотом; транзиторная эмпиема наблюдается в 20" утих случаев. У детей плевральный выпот при пневмонии, вызванной S. aureus или
Общий и дифференциальный подсчет клеток
Первое. !ш что обращаем внимание Для постановки верного цитологического заключения помимо данных микроскопического анализа нужны сведения о предшествующем лечении (лучевом. химиотерапевтическом и т. д_), вызывающем лестру ктивно-дисз рофическис изменения клеточных элементов, а также данные о различных вме-
pH плеврального выпота менее 7,2 указывает на некомпенсированный системный ацидоз, часто сочетается с эмпиемой, разрывом пищевода или злокачественным новообразованием. Осумкованный плевральный выпот, осложняющий пневмонию, также имеет обычно pH < 7,2.
pH плеврального выпота менее 7.0 и некомпенсированный системный ацидоз - абсолютные показатели для интубирования больного и подключения к искусственной вентиляции легких. pH менее 6.0 - абсолютный показатель разрыва пищевода.
Н injluencae. встречается значительно чаще, чем у взрослых.
Бактериологическое исследование дает' положительные результаты у 40% больных с эмпиемой плевры и у 20-25% тех, у кого подозревается туберкулезный плеврит. Л/, tuberculous выявляется методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в 40% случаев, тогда как культуральным методом только в 23%. Однако только культуральный метод является абсолютно специфическим для М. tuberculous.
Даже при эмпиеме плевры бактерии могут не выявляться при культуральном исследовании, хотя в выпоте при эмпиеме всегда присутствуют лейкоциты. При отсутствии роста микрофлоры в первую очередь необходимо исключить туберкулез.
Грибы, в частности Candida albicans, или паразиты редко бывают причиной плеврального выпота.
шательствах, травмирующих
покров.
Основными клеточными з;
рыс можно обнаружить в выпотах из серозных полостей, являются:
• клетки крови и рыхлой соединительной ткани (эритроциты, лейкоциты, в том числе ней-
мезотелиальный
цементами, кото-
Плевральный выпот
трофилы, эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки, гистиоидиые элементы);
• мезотелий;
• клетки злокачественных новообразований. Из неклеточных элементов можно выявить:
• клеточный детрит (мелкозернистая масса из разрушенных клеток) - iмойные процессы, опухоли и т. д.;
• капли жира (выпуклые, круглые, разного размера. хорошо преломляют свет) экссудаты с клеточным распадом:
кристаллы холестерина (тонкие, бесцветные таблички с обломанным углом) туберкулез, опухоли, старые осумкованные выпоты.
кристаллы гсматондина (золотисто-желтые иглы, иногда в виде ромба, звезды, метелочки) показатель наличия «старой*» крови.
кристаллы Шарко Лейдена (в виде бесцветных игл. «стрелок компаса») аллерг ические процессы.
23
Исследование нативных препаратов
Микроскопически в нативных препаратах можно обнаружить эритроциты, лейкоциты, клетки мезотелия (рис. 3). Эритроциты выявляются в
серозной жидкости в виде желтоватых дисков. Лейкоциты по размерам несколько больше эритроцитов, имеют округлую форму, в них просмат-
Рис. 3. Скопления лейкоцитов (А. Б), клеток мезотелия (В. Г) но фоне эритроцитов Отчетливо видны признаки детенеро-тивных изменении мезотелия: в цитоплазме присутствуют вакуоли разной величины (П Плевральный выпот Нативные препараты. х400
Лл»»ральн*и »ылог
24
Pku.ik.ich cipj. пключгння, однако чека» <«i<K фсреипирштка лсйкоингов на нейтрофильные. ЭОЗИНОфиДЬЛЫС, I ИСТ ИОНИТЫ. лимфоциты ЛОТ" Mtuiu лишь по окрашенным препаратам. Опухолевые клетки с выраженным полиморфизмом можно выявить в илтшшых препарата*. однако для их точкой идеитификании обяыic.ii.no иле* дует исследовать окрашенные ма тки Опухолевые клетки располагаются обычно конгломератами
бет метких клеточных границ. шлчигс.тьно отличаются по размерам и форме (рис 4). Если клеточный и ядсриый полиморт|ш тм выражен нсрсь ко. и натипных препаратах опухолевые клетки ПраК1ИЧСсКИ лево т можно отлнчитьот клегок мс-ютсянн. Hi нсклеючпык тлсментов и нативных препаратах может встретиться клеточный детрит, жировые капли, кристаллы холестерина. гемато-илина.
Рис 4 Диссемикация рана молочной желозы по плеере А комплекс из клеток рока (стрелка) Опудоллвыг» клетки рожах размера* и формы наслаикаюи.» друг на друга, границы клеток определяются нечетко Б отделено Левашов опуадлльаи «лево с выраженными признаками огипии (стрелка) отмечается значительное увеличение размера. опео«ег«о к периг^хории отромЕЮИ вокуолыо Фон эри|роаиты. лейкоциты небольшие рыхлые скаилмиия и отдалено рк rrjAO<e»«KMo кленки рока Плевральный ьылот Нативные препараты *400
Лейкоциты
Обший и .1ш|и))ерснпиальиый подсчет клеток необходим вилла, м исключением саучлев явно гнойной плевральной жидкости Можно предварительно оботатить пробу 11снтрифутнроваиисм и считать клеточиуют|>ормулу в препаратах, при tinuti.iciiiii.iK с использованием иигопентрифугм, с послелукидси окраской по Паппсшейму или
а тур-тошном по Романовскому, Лейшмину и ти Нохту.
В 1ШТИ1Н1ЫХ препаратах рслыпино итмспеп иые клетки мсто1слии трудно отличии, от опухо левых, для пою необходимо провес m iinaie ib ное пиlo/ioiическос исследование окрашенных препаратов, во мши их случаях требуется также иммуноцитохимическое исследование
Исследование окрашенных npenapatou
Исследовапие окрашенных преларагоп каля-ется (кновиым методом микроскопического Ис следования клеток в плевральном выпоте, в первую очс|кмь. ;ьтя выявления опухолевых клеток Точность илеитификапии к 1гюк пиюло/ом в
плевральном выпоте составляет в среднем 58% и Ы1ШСИ1 от типа опухоли Диатиостичсскаи чув-<. 1ни|сяы1ость ныяи1епии опухолевых клеток в окрашенных iipcnapautx при нее ic пшанпи 200 мл жидкости составляет 70 W.,
ICaeiu-niiae ысмеигы в npetiipninx, iipMieiuiMriiiiiax ui и» рвчпчпых серешых и»и» к«. бывают практически однияковыми. В сити с ним а данном рячг.и юта цик» инмчески.
мяряк* сристнкя клеток а норме и ори рачичиых |ибо.кваниах с укяшннем на to, hi какой жидкости (1ысяря.1ышй, асни1ическон, перикардии юной, оболочек аника) получен препара. Некоторые снедения, кясяютшме* час по ы пораженка сх-ратиых оболочек при рахлмчпых патологических процессах н tpytnx особсииос1ей, описаны
я хчиивен 1ЯуЮ1иих рл силах
Клеточный состав серо шой жцдкхяли от лича 1 етея iii.i4hic.ii.hi.im ра ш.нтбра шем В ней ирису! xinyioi о ротных количешвах мекнели.t ишые клетки, i чх'1 иои.шыс itcmciiiu. макрофит. том фоциты, реже юишофилы. тучные клетки и непрофильные .leflKoiutibi В паiалогических ус юннат при iiapnciaiiHH iKccy.iamiH число спущенных M.-iore,uiaTi.Hbix клеток унс.Н1чиш1ется. .1 соотношение их с друг ими пилами клеточных цементов ЫВПСИ1 01 XapuKlepu IIUIO.'IOI ичех KOI о процесс .1 cr.i.utii его рашития и рсактнрностн opiannixi.i
При после lou.iiiuH жидкое! и и i серо шмх полостей важнейшим Kpuicpue.M качественною апа-111 la uii.iacicK пропс icmie дифференциальной in-тностики клеточных I ICMCHIOB 1.1ОК.1ЧСС1ОСИНО 111 нопообра шпация о I ме 101 е ma И 110.1 lloll.HH.ix i.iexienion )io imoi 1.16i.io.iei cue 1,111. 1 pyano, 1 лк как при с.туцшп.шии и ц пне льном прсПыпашш о жидкости клетки могу i подверг.111.xя теструкшп но ,111X1 рпфическпм и iMclictuiMM хне iiihhu.iii.ch п p.i 'мерах и меняться по форме Часто no ишкакн ipyuiioxiii и Hiiiepiipei.mun обнаруженных кле ion iiok.ihcxi псиного ишюобра юпаннп После лисе сиянию с leu -по к легки, на холящиеся в Ж1ЫК0СИ1 по в тешенном состоянии, moi у i окру, 1ЯН.Ч1. peiKO yciiTiinueicil их ПОЛКМорфи|м; но lipillio 1111 К lOMy, 410 ОПУХОЛЬ 1ерЯС| Морфою! 11-4ССКИС 0С0беИИ0С1Н ИСХОДНОЙ 1КДИИ.
Ниже ирипо.Пихи 1.1Д.1ЧИ 1111 то 101 mid кого II. еле доп,шип мышиных жидкостей После дуло шие I 1,1111.1 киши opneiunpyioi морфологе и решении них 1.1ДЛЧ
Задачи цитологического исследовании • Опрелешнь характер шиолшпческого про цссса (нсопухо leiinin или опухолевый)
• При пеопухолевом процессе iinciiiin|miuipo-uait. клеточный состав (клетки меюгелнм. лимфоциты, юшнофильные, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, платмагнческие клетки.
> В хтучае опухолевого порпжсиия onpe ,ши. его первичный НИН MciaclaiHHcxKHH хдрашер
• По ВО1МОЖШК in опреле инь первичныйоч.и и/нти incio ioiНчсекуюформу опухоли tn Дос кок легочный, же icuicTbiit. мелкоклеточный и tpyiue формы рака, нелшиелиальимс оиу ХОЛИ)
Эритроциты
Выявля1о1х'я и серо шоп noiociii п пиле же i lonaibix (в uaimniiax препаратах) пли ротопык (п окрашенных препаратах) дисков и рашом ко ni-чех'гве и laiinxiiMoxin 01 прп'пшы. вьившпиен их появление ырппма, чокдчес пи-ииое нонообраю-ванне, 1Ш1|>сК1Шп и I Л) В херошом (рано слаге и iKxcyaaic их наличие свяыио с травмой хосу-доп при пункции
Лейкоциты
Нейтрофильные лейкоциты
Пепгрофилы входя! в состав к ieioK плевральной жидкое 1 и в количестве до 10“. Престо-i.i.iaime нейтрофилов говори! о фоихтвоп пневмонии и iiupniiHcUMonipiexKoM uiaiiote, который обычно 6i.iu.iei Х1ерилы1ым Увеличение чне га нейтрофилов наблюлаетсв при нпфармс лчкою и и.шкреаиих- Пе1Ироф|ЫЫ в плеврштыюп жидких in могут noBbiuiuibCH при чболеваннях, на-приму lone ы трат шыюишх плевральную псиюшь, В 4UCIHOXI1I при Травме пищевода, хуб.шафри! мальмом ибснессе. неспецнфическоп imithcmc Еел)| при пиевмопип с плевральным выпотом орт дин тм больног о не способен боре) ться с инфекцией, ко шчех ню нейгрофилов и BaKiepnii 11 )кс-судато всирпсдиет, кидкость макроскопнчехкп ИЫ1ДНДИ1. кик гной (чмииема плевры)
Пенгофн 1ьныс лепкоцтта Hpeoo.iaaaioi в IHODIIO.M 1Кх х х Да ге любой Л НОЛопш, часто Г ujili-
26
знаками рашой степени дегенерации (рис 5-6) Наличие нейтрофильных лейкоцитов в стадии дегенеративного распада на фоне детрита н обильной микрофлоры свидетельствует о тяжести процесса. При выраженных дегенеративных процессах вместо лейкоцитов могут оставаться лишь «клегки-тени». Дегенеративно измененные, сморщенные нейтрофилы иногда ошибочно прннима-югся за лимфоциты. В затруднительных случаях следует обращать внимание на структуру хроматина ядер для лимфоцитов характерен грубо-тлыбчатый хроматин.
Рис. 5. Нейтрофильные лейкоциты с дегенеративными изменениями Фон: эритроциты, «голые* ядро и сохранившиеся клегки мезотелия Плевральный выпот. Окрашивание по Поппентейму. *1000
Эозинофильные лейкоциты
Эго преимущественно бисегментироваиные клегки с оранжевой гранулярной зернистостью. Дш|>фсрениировагь их удается по характерным ядрам в виде «пенсне» и оранжевому окрашиванию цитоплазмы, так как, в отличие от эозинофилов в мазках крови, зернистость эозинофилов в выпоте может быть выражена нечетко.
Эозинофильная реакция отмечается, если число эозинофилов >10% клеточного состава плевральной жидкости (рис. 7). Эозинофилы могут появляться в серозном экссудате при туберкулезном плеврите, опухолях, травмах, пара-31гтариьгс. грибковых заболеваниях, аллергических реакциях.
Наиболее распространенной причиной эозинофилии плевральной жидкости считают попада-
Рис. 6. Нейтрофильные лейкоциты и мезотелий на фоне клеточного детрита. Стрелками указаны «сморщенные-нейтрофильные лейкоциты, которые ошибочно могут приниматься за лимфоциты. Плевральный выпот. Окрашивание по Поппентейму. *1000
ине воздуха в плевральную полость. Если при первой пункции чисто эозинофилов нс было увеличено. а при повторных отмечается эозинофилия, то, скорее всего, это связано с небольшим пневмотораксом, возникшим в результате тора-коцеигеза Второй распространенной причиной эозинофилии в плевральной жидкости может быть попадание крови в плевральную полость. Посте травматическою гемоторакса чисто эозинофилов в плевральной жидкости значительно увеличивается со второй недели. Плевральный выпот, вызванный эмболией сосудов легких, также часто святи с попаданием крови в плевральную полость, в результате чисто эозинофилов в нем значительно увеличено. Возможен эозинофильный выпот на начальных стадиях дисссми-иации злокачественной опухоли по серо шой оболочке.
Лимфоциты
Лимфоциты более стойкие, чем нейтрофилы, и в меньшей степени подвергаются дегенеративным изменениям в выпотной жидкости. Лимфоциты в плевральной жидкости составляют в норме от 2 до 30% клеток, или до 10 15 в поле зрения в транссудате (рис. 8). При выпоте, вызванном туберкулезом или злокачественной опухолью, наблюдается лимфоцитоз с преобладанием малых лимфоцитов. Наличие множества мелких зрелых лимфоцитов, особенно в сочетании с мезотелиальными клетками, свидетельствует о туберкулезе. Чисто лимфоцитов
Плевральные мчи
Рис. 7. Эозинофильные лейкоциты. Немного клеток мезотелия Плевральный выпот Окрашивание пс Паппенге.'м\
Рис. 8. Лимфоциты. Фон: эритроциты. единичные клетки мезотелия, единичные нейтрофильные лейкоциты Плевральный выпот. Окрашивание по Паппенгейму. xlOOO
в плевральной жидкости повышается также при хроническом воспалении, вирусных и микоплазменных инфекциях. Лимфоциты часто имеют неровные границы и содержат расщепленное ядро.
Существует мнение, что если в экссудативном плевральном выпоте более 50“> лейкоцитов представлены малыми лимфоцитами, это важный диагностический признак, означающий, что у боль-
Пароль**'* ьы,к,‘
HOI О bUpOMiliH
туберкулез *и1И ьюкачл «венное
НОаОоП|14 juBdilllC
с
Плазматические клетки
Л коматические клетки выногной жидкое! и морфолотн'кски не отличаются 01 плазматичес-mix к тстоь крови При затяжном характере воспалительною проноса Ц союзной ПОЛОСТИ 1ГХ МОЖНО выявить в значит льном количестве (рис 9).
Гистноцмгы (макрофаги)
»ш к легки юс темы моному к тсарных фагони-ЫЬ ДиЛМыр ИХ миСПЛСГСЙ В ПрСЛСлак 10 50 мкм. Клетки разнообразны по форм? и окраске Ядра IMCIU0HH1OB распоии^ны эксцентрически или центрально. имени овальную или бобовидную форму l тр\ыур\ хроматина Вядремо-
1} т нр»ч иатрнватым I 2 и трышка Цвет цитоплазмы v । нс*шоцни»в может варьировать от свет.чокну бою до баюфи тьмою Часто цитоплазма со-ыржнт вакуоли (рис 10)
MdKf4h|kli л МН НаЗЫВДЮТ I ИСТ ИОНИТЫ С Пр||-1Н4ка*1и фа<«шию*а. в ывисимостн от серозных пи ик «си их обо Шанан» т как плевральные. лсри-IOHW.1 |ЬНЬС И Т I Ядра у них окрутлой. оваль-ной д нт нитравн. 1ьгк>и. причуд. Тывой формы Рас-
Рис. 9. Плазматические клетки (отменены стрелками). Фон. лимфоциты, эритроциты. Плевральный выпот Окрашивание по Патентеиму х 1 000
ны. Цтнотыатмд слабо-ба юфи тытая, серая, пенистая, обильно вакуоли шрована, может содержа т ь т ранулы разного размера Нередко макрофаги содержат включений в виде остатков ядер лейкоцит ов и друт их клеток, зрнтроцшов, капель жира, темоендернна и т. д (рис II)
Мезотелий
Мезотелий мо одшклойныи и тоский HiHie-лий, выстилающий серозные оболочки илевраль-
лре tc-iCHue хрюштина может быть шбо нежно-.4311.10 и равномерным, либо более плотным и Неравно мерным Я зрышки не Вьет ia хорошо ВИД-
НОЙ. перикардиальной и брюшной полости и попа дающий в выношу ю жидкость в результатеслу-шивания. Пласты из клеток неизмененною мезо-
Р»»с 10. дммрофт* • .режн
ксх>по» шифч.•’ •->-.« и»реию
Ядро бобовгиное с скх^идсоьх/, «ллс-.г..
мелю хыбча t-.i рл ределс« гцет
Нет марх= н в хмккжаэме -
Ьк 11 леи,ьс .»*LT*K*unux жхеменюе Вбфо
*Ьпм r^wiXMH л»епероч1е>-4й ил*ег^«ы - на ЯАРб И о ^•омазме CMAfiuioe •см1зави ра*-«л емзмеров и т^евралнжм «ыго! СЧ«.и>«оОм»»е по Паппегкеи 100)
Рис. 12. Маьрофаги (стрелки) с вмлтомеиичми я Титле осталов ад- 1 леикг-д” * и «л. • . м«- »' теле* (А) ч.ч -1 -••тот." ной. причудливой формы расположены эвсценфически Хроматин плотный. ст*ожж»»'ыи распрпм-*пн Выражены признаки дегенеративны» изменении (Б) Плевральный выпот ОярОилжонио по Погчинжоимт *1000
телия можно обнаружить в препаратах, получен пых при эндоскопическом исследовании (торакоскопия исследование плевральной иолоспт. та-пароскопия брюшной полости) Нередко такие пласты встречаются в материале, полученном при пункции Дугласов» пространстна К тетки небольшие, в пластах расположены рыхло, расстояния между клетками примерно одинаковы, цитоплазма светлая илы слабо-ба тофтыытаи.ядра она тьные или округлые, окрашены равномерно (рис. 13).
Мезотелиальные клетки активны, чувствительны и реагируют на различные стимулы. Их цитоплазма богата органеллами При разрыве с ни мезотелиальных к теток дефект такрываетсн в результате ми юта соседних и тн миг рации бит т-лежащих клеток Н ответ на ра т траженне они сокращаются. но сохраняют свое положение относительно соседних к теток при помощи межклеточных мостиков.
Клетки могут располагаться ратротиентто .птбо в виде пластов. скоплений, желсшстоподоб-ных структурами.’ 14 21). В пластах нередко клет ки располагаются в виде «булыжной мостовой-границы соседних клеток обрадуют ровные или слегка такрутленные площадки Стушенные с поверхности клетки мето гелия принимают округ -тую ити овальную форму и располагаются преимущественно ратротненно Диаметр клеток до считает 12 30 мкм Ядра среднего размера!немногим более тритроцтыа), округ тыс или овальные, расположены цен гратьно либо несколько тю. центрически Ядернст-цитоитагменное соотношение
сдвинуто в сторону нит опта тмы Хроматин ме т котериистын или сметанный, распределен равномерно Пиот та в ядре ви ИТО небольшое ядрытп ко Цитоплазма <лиос»Пс тыто широкая с ристин-ной интенсивностью окраски (от нежно то тубой до синей) (рис. 14)
При пролиферации меютс-тия нот течь пнем ра шинных факторов (инфекции. травмы лекарственные средства диссемниання иокачсствсн-ного процесса) увеличиваются общее количество н ратмеры клеток. Ядра уве тнчсны. ттнтгрхром-ныс, отмечается резкая б.т loijiii тия шпон ла тмы и ядрышек и счет увеличения содержания РНК в интенсивно пролиферирующих клетках, ннот та увеличивается ядертю-mnoiuu литическое соог ношение, могут обнаруживаться к тетки в коп» рых ядерно-имт опла тмаптчсскос соотношение сдвинуто в сторону ядра Про шфериру тощие к тет кн мезотелия могут располагаться разрозненно, могут формировать жегстстоподобные.сосочко-подобные или шаровидные структуры В простите желетнетоттодобных структур может присутствовать ро юна гое гомогенное вещество. что увеличивает сходство них клеток с ссхретируюши-мн иштелнальными стсмснтлмн (ртю 20)
Встречаются многоя горные к тетки (до 75 мкм в диаметре) с ядрами одинакового [химера и формы (рис 19).
Различные патологические процессы могут ООПрово ж да ТЫ. - т< теш-ра г явными и гис трофическими UTMCIKUHHMH V. аистня К ТСГКИ ОКр) I ГОИ цнтнепратш питон формы средне! о ратмерд Ядра
Рис 15. Рылше пласты из «лидмеиеины/ r/z-тсх мезотелия Формо клеток по/ц-конолыюя Ял|ю приблизительно одиноко ew размеров округла. овальные, в единичных клегхах - бобовидные ориентированы е оыюм направлении Хроматин 'иогныи сглаяе^чш В отдехь»ш/ глетгад видны одимо^ые медлил ядрышхи Соскоб с плевры при хидосхопичвсхом исследованкм роракосхопия) Окрашивание по Паппвнгейм/ А >100. Б В >400. Г >1000
Рис. 14 Клетки мезотелия огр </'/»> и г>х>а» £жэслоложе»« разрознен либо в вида ««еболмши/ скоплении и 1
лгл П0« «лето» А рослолоос-^ «лето» » ь<ле -булелой мостовой. Яеер>вч*.!олл<лмо.^ов «x>I(tou-.W(, слвииуто в сторону иителлаил. Ядро txwarooKt ивнтролвно «м -хал.прилс«и ,^м,гм. w,„nv^,^ .мй гщ^ы-н-,. ра^гмс^-j Прссмотриваллс» не?вл* _лв «др-д.и Б ^uvawn с ^кл..^л, ,t^,w , w ., ,„',.
ырсстами. невидно эеримстот сра^-о ровномчх, с
м» - ат серого и рохжпого u. ceeupowo ГЪлвсхммем e«no< Огр.ддим.ме ,с ГУаг^ыи, ioqq
Рис. 15. Небольшие скопления из «лето» пролифорируклияо и«эотели* Ядра гмпврхр • и^мми «1Л(тура Хроматин мелкоглыбчатый (А), сглаженный (Б), распред/j.*»th (хтемсмнрко Cip-» 'М отмечен макрофаг тнмосидири ном Плевральный выпот Окрашивание по Пагптннгоим, 1000
Рис. 16. Группы из слетом лроли^-риружлцйто мезотелия Единичные глотки (стрелка) с Мфаввнными реактивными иг мененимми ядра значительно увеличены • размере, просматривается типвртрсфирошэвюв ядрмижо (А) одна»'. • игу рм ядер четкие, ровные, хроматин распределен раономертю Цитоплазма OKjxJu/ена интенсивно. содер-ит нйТммьшив вакуоли. по периферии клетки имеются выросты (Б) Плюральный выпот О*1хдтииапни4з по Поппснтоиму * 1000
Рис. 17. Р«ро;ииятн0 рослоао*г;ннм4» пролиферируютшло «легки М. ОТвЛИЯ С ВЧЛЛЖ.п . .-ЛИ реч-ти«.«ыми ИЙЛЫЯ-.Ы нми омрутло овальной (А) и полигомалытой формы (Б) Клетки и ядра ^томительно уттели-^нм в >ы.д/м. / орк ли, про сматриьаотся тит^тргхрирг>ва»тнмс ядрышми Контуры ядер ровные, хроматин мнл.отлмбма.ыи росяределшт роемо мерю Фом л-итжр/ллиты Плюра/мши выпот Окрашивание тю Поппыигейму >1000
32
«ость клеток с дегенеративными измене
Рис. ТВ. Разрозненно расположенные «лопн либо с1лажон.-нй распроде
киями Ядро расположены преимушоснюнно эгсиотричеои Р° полюсом. широлим просеоглением »
лик ршиоморно. Лоульядерные клетки (СфОЛКИ) с ядрами роспоюяе^мми цетро цитоплазмы. Плевральный выпот. Окрашивание по Поппон у
Рис. 19. Многоядерные клетки пролиферирующего мезотелия с округлыми и овальными мономорфными ядрами Плевральный выпот Окрашивание по Паппонгейму '1000
из и состоянии пикно та, лизиса или с разреженным рисунком хроматина; расположены центрально пли жснснтрнчсски (рис. 24). Цитоплазма вакуолизирована, пенистая, что может придавала. клеткам мезотелия сходство о гистиоидпы-мн тлементамн. Вакуоли в цитоплазме мотут накладываться на ядра, н их границы становятся зазубренными (рис. 23). При оттеснении большой вакуолью ядер к периферии могуч появляться перстневидные клетки мезо гелия (рис. 22). Цитоплазма можег содержать грубые зернистые включения.
При острых воспалительных процессах клетки мезотелия представляют наибольшие трудности для правильного распознавания, гак
как могут приобретать выраженные признаки атипии, их становится трудно отличить от клеток рака. В начале острого воспалительного процесса появляется большое количество мезотелия с выраженными признаками пролиферации и симпластах (многоядерныхструктурах без клеточных границ), железисто-подобных структурах и разрозненно. Преобладаю г крупные клетки с резко выраженной базофилией цитоплазмы и гилерхромней ядер, увеличением ядер-по-цигоилагмагического соотношения. В ядрах часто просматриваются увеличенные ядрышки. Многие клетки обладают способностью к фагоцитозу Встречаются гигантские многоядер-тгые клетки (рис. 25).
Рис. 21. А пролиферирующий мезотелий в вид© шаровидной структуры (стрелка), рыхлого скопления. Б - синцитиопо-добный пласт из мелких клеток мезотелия Отмечаются сходные изменения в ядрах клеток одного типа. Ядра несколько наслаиваются друг на друга Хроматин сглаженный, мелкоглыбчатый. распределен равномерно Плевральный выпот Окрашивание по Паппенгейму. х1000
Рис. 20. Структуры из клеток пролиферирующего мезотелия Отмечается разница в размерах и форме ядер Ги-перхромия ядер сочетается с гиперхромией цитоплазмы Контуры ядер розные хроматин распределен разномерно А структура в виде «розетки» Б сосочкоподобноя структура В центре однорядно»' |В, л миогорядной ЧП структур содержится секрет в виде оксифильной гомогенной субстанции Плевральный выпот Окрашивание по Паппенгойму. *1000
яие. 22 с ----------и - *₽° а -еРиФ-и 6^
мягкой вид .<о^э с пемзткой. Ьперс^иные мепхМ ГиеБро^ выпот Офои>*>
• 1000
Рис 23 А • •‘-eJc e^-j г ге-о-еооти^ык**’юме-е~ис*_<р ч-чж^и»”!. ’-ейтрофильн^е ле^лоимты эритрои*^» Б трс'.чресмс•tk-.'e мекгг-чч с .—есооммьл'.* «дром.» и бсзофимь->сй иикхиозмой деге^ро^-е-о
•*с~Г’-4.г' све-'С - KJ. .2-,- ировэ—>> _«-о.-.-азмой Ядро мезстеъ-а-^».» «легок с<р\ТАО-о5ам»ьой и
6o6oe»wo* ooc**w со сг«2>»*ч*4« рлгухом «роысг.—а и»»тс"чоз»*з обильное имеет эо«ительное кали-ес’гс •окуолеи. <хг*ъ *о «с_ос»» -амлСдьеоетр» ~а «дра -*о делое* .г^гр» чдермой мембран меровньми Плеерамъ.-•ыпст СХрсижеоиме по Потек-вл/, .1000
Рпао вырх^еич*» яу«1тифер.ш«я twmit ме-югепа с агигней iu6 ;л де;^« арр мпавичнжом и химическом оовреалсаия огро>вк<« пакрови (oiirpanuihx swcuurei^-гво. cpanwa слхчдйнехе попэинмс коятрвсгпой MjeVK в ссрошхк- ПОЛОСТЬ я проч к
ихтолоппоате особенчосп ывзоталкг при патолоппесюп npoueccai /нвогтутаиепа)
11рн хронической сердечной и почечнов ш и>-тгочносгя BMj:epe^:c >u вы;:< :нмх t к.,с , ареоблхыют окрхглые юетки иесч гкзняо .
среднею размера, расположенные разроп енпо. в Slut небольших пластов и скоплений, могх т встречаться ишшчиыеструктуры, сходные с же->с истоподобныуп Ядра клеток обычно небольшие. иитоолатма слабо-базофильная. Большая часть клеток нахолпса в состоянии дистрофии, дегенерации Резко выраженных признаков пролиферации с arxiuteii не тисоюдастся
В жидкости из Дхтласова прсктранства, пун-• шоо хоптрото чаще всего выполняют при юб-рокачсствепных отходах матки и яичника, клст-*и '*ГК’ГС5И1 рылотожеиы, как правило, в визе <<®*Р«ых амюеаойхых шистоа. мысют о»Р)|,
Рис. 24. Стод/*.’ деге-еоои»-.- ядер мезс*е-^-? avc«b до “хипсго %оисс А - ядро . -р/бог _5-<г«н-'
трофироес>**лл, ’дрз—• □м/ эсзг-кРл* <-vw *о--ро--.* ядёсхм ыемссо-ь 5 ядре х?—ле >•-?-< » оа> мерок. хорошо гтосмаз>«>о*с9 с.~-ъе о*г5ье •'’е’чи <рсмс~^-с -еоед.чс-г» д /«*•.- -/др*: -.-
меохо.* де<е-ераии. 3 - «рсматин -есы>**с егкхже- «онгуры чдеоо* ме*лссн= ~еосе-^- Г - дро --L-poto^ стлх-.оа дромат,»<з «е трсокгоиеое^ "**espO‘o-=~- srfxr Орсь>во**е пс “а—-е-ге Ч.*; • -20С
Рис 25. Р®ахг.ш*й ЬГС' с «ьехзженкм ресж>*А А - рахю»е»«< >е«айне пээысмосто-
cj&ro мезс-е’ич с оемс >мм»«м«ы мроы (1! фапх»гчхж»»ми «гюСмюы (Г. 5 т>*«ю «> гоомОво-руюывго мезомелия с магемерап«г«ми ювж —ч Вя»« пюарчроф<хзк»««а геммёме шридхи Олгс мро гсхш* <.о) ххмльно умм*«»о «хмгуры длес рома «хысм ptXTaawi равоюо пи—зпиив) шге» Офэ*ма> м по RonrwrMv «1000
П мнихзльмыи выпот
ume при относительно широкой зоне шггоп.1а> мы. у других могут быть укрупнены и окрашены более интенсивно. Цитоплазма пылевидно зернистая или мелкосетчатая. может окрашиваться в
различные тона (от светло-голубых и почти бесцветных. до насыщенно-синих). Выраженная базофилия цитоплазмы сочетается обычно с укрупнением размеров и интенсивным окрашиванием
Е
Рис. 27. Варикоцеле А. Б - пласты из меток мезотелия с монсморёдммм гугерхрокыьжы чдроми Грояяд* «леток в пределах плос’а не определяется BE - мебольиме схогле»^ из «.леток uexrev - В - ядра оекж нвежоыю уее*-*<е*ы гнпер-лромте. подслакваогся пристрашэотся друг к друг/. «онтуры <хгтм «летх меров-ые просматрлаотся едд**еыые яд рыхжн Цитоплазма скудная Тем не менее изменена в ядрах моноыерфные «рсмалы а*аже***м оосзтределен равномерно. Г - ядра гмпбрлро*«е хроматин стлаже»**^. цитоплазма объмьная с прихжем* секре^м в виде скудного окон-фмлыего 6есструкг>5ххо вещества Д. Е - ядра чэвлиме^ы отноемтемно сает>ме (за сет лвг^ератие-ыд лзые-ewMV хроматин распределен ра&омеос Пуктат из -опутюди’ **«о Окрашикд^е по Паппекейму А. Б - ч400: В-Е - xlOOO
При chcicmiioII крисмол молчанке выпот пожег быть обнаружен о любой н • серо «ныл полос-той. чаще а плевральной или исриклрдиилытой, реже и перитонеальной. Иногда выпот является первым проявлением мболсшннтя
Цничнн ическнс приншки.
• I I--клетки (I iipus I Tilhemalosus Cell»);
• KJICI К11 С ДС1 CKCpil Г1ПН1ЫМИ If IMeilCIIIINMH,
• ядсриыЙ дстрш
II ма или обнаруживают тлемстпы iiociiiuiciiiin. КЛС1КИ МСТОГСЛ11Я 1 l.'lTOIHOMOIIIPIIIblM flplf ШИКОМ системной красной волчанки считаюг I Е«клсткн (рис 28), сходные c клетками. обнаруживаемыми при специальной обработке кропи или костного моя а Специальной обработки жидкости для обнаружения IJ-.-клеюк ис требуется. они, как пра-
вило, являются случайной находкой при традиционном цитологическом исследовании )ю фат о-пип.1 (чаше нейтрофильные), содержащие (индо-
•LUp. |||| При 1Щ1КН ||роТ1|фср.ШН11 мезотелия спой-11ненны «кем кликам одного пласта В пределах пластов । ранним между клетками moi у i бьпь чег кипи либо смл шннымн и улавливаться лишь но более curt лому обо дку тн поила imi.i В некоторых Н-НН1.1Ч тесное ншнмпос расположение клеток может нарушаться, илист как бы ра трыхляется, и клеши остаются соединенными между собой ЛИШЬ ТОНКИМИ Ц1ГГОПЛ11 IM.I ТИЧССКИМИ нитями. Отделившись oi пласта, ыкие клетки имеют ны-тянутую форму и несколько коротких отростков (рис 26).
11рп niipiikoiir.ic и пуик I а те и i «опухоли» яичка. получают жидкость, и которой обнаруживают клетки мезотелия, расположенные преимуше-ciHcHiio и пластах Ядра клеток несколько упс/ш чепы. । нперхромныс. циюнла imh светлая или ела-бо-б.пофильиая I’.i ipoшсино лежащие клетки с нрол||фер.111пи н/нли дегенерации
при шакдмн (рнс. 27)
1ипшие) lOMoiemi iiipoii.iiiiii.iii ядсриыЙ Maicpna.i
Рис. 2в^ Сетомнои красно, .юлмонш U .,и,.и ериками) А В н,ма,о.гиА1.ю«ы(, ,<,АМ1Ц малИ1>мпт ..
ГМ..АО фимогисого !<«..□ и непрофильны» ЛОИКОНИ.О. Б Г ра»,,,, (СКОЛЛНКИ. ,1<,1,|,о,Гч,Л1.„Ы1 И
юмо.оиилчхяюшюго мерного МО,«риала) Ллмраи..,, ЖЯД(1С,ь Офаииюние ,к> Па-техиим, lux) W
ПЛЖВРОАЬМЫИ »«unnf
ит других клеток (rate натывасмос гсмятоксмлмно-BOC ICJIhlte) MillCpHHjI об|.1Ч110 ИМСС1 orpyi лук» форму, окрашивлегся в различные юна мд ЛИ1ЮИО-(|)ИОДСТОВОГО IlBClii. UIIIUJIIIMCF ПОЧТИ IK Io нитоплатму нейтрофила, оттесняя ядро к псри<|и? рии клетки. IIhoi.ui ядро теряет сег мен тронам носи». Мотут обнаруживаться «ромики» скоп Ленин фатоцн ion нокру| I омогспи шронанно! о ядерно! о материала.
Фон препарата составляют клетки с дет сне рЛТИВНЫМИ ИТМСНСИИИМИ. об ломки ядер. ИИО1
да 1о»инофильимс лейкоциты Нажиг» отличать
I I-клетки от так на тывасмых ГдгТ-млетом фа
I они гон содержащих ней imchchhwc ядра I afl клетки НС НОЛЯКГГСЯ специфичными ,ы* систем- |ВЦ| ной красной волчанки 39
Обнаружение 1Л>кдсюк в выпеггной жидко- '
сти иногда может быть проявлением других м-боленднни. по ному для установления и ра миль-нот о дилгноы необходимо испольютыть и другие диагностические методы
Дифференциальная диагностика опухолевых поражений
Ряд набора торных поката теней выпот пых жидкостей, и том числе биохимических, обпдру жснис опухолевых маркеров и концентрациях выше порогового нптчения по июля ин предположить наличие опухолевого поражения плевры Однако для уверенного суждения о характере процесса необходима морфо.ют нческди нернфи
капни процесса с помощью цитологическою или гистологическою исследования Дополните тынами методами .ня выявления опухолевою пронес си служат цитохимические, иммуногистохимические и иммуноцитохимические исследования, определение хромосомных аберраций, генетический анализ, проточная цитофлуорнмстрия.
Опухолевые маркоры
11сслеловаиие опухолевых маркеров потволя-ет получить крайне важную диагностическую информацию, по гволяющую и редки дожить наличие злокачественной опухоли и выбрит1» правильный алгоритм обследования пациента
Нодчеркивпем, что отрицательный результат при определении опухолевых маркеров цель пт считать докати г глистном отсутствия злокачественною поражения. в и» время как присутствие опухолевого маркера в пшчениях, превышающих пороговое, являет ся при шоком, ука наваннцим на неопластический процесс, и требует тщательною обследования больною.
Раково-эмбриональный антигон (РЭА)
Показания к определению ЮЛ: мониторит течения таболенання и тффсктивности терапии рака толстого кишечника, молочной железы, лет -кою. Особенно высокий уровень обнаруживается у больных с метастатами в костях, печени и серозных полостях.
РЭА является опухолсво- шбрнонадьныы антигеном, вырабатывается в тканях пищеварительною тракта тмбриона и плода и определяется в сыворотке крови плода В сыворотке крови беременных женщин нот гликопротеин не выявлен 11ослс рождения ребенка синтез ею подавляется. Поэтому в сыворотке глоровых вг рослых людей он практически нс обнаруживается, равно как и в других биологических жидкостях При ра твитни опухолей концентрация РЭА в сыворотке крови повышается и достаточно точно отражает состояние тлокичественного процесса Высокие концепт ранни ИЗА определяются при колоректальном раке.
При карциномах пншсоарнтс плюю тракта и дыхательных путей у 50 90" о больных уровни И)А в крови выше нормальных, то же наблюдается у 30 50% больных с карциномой молочной железы, головы и шеи, а также у 25% больных июкачссгвенными новообра топаниями сосдини-гелыю-ткаииого происхождения. При нелечен* ных злокачественных опухолях уровень И)А вот-растает постоянно, в начальной стадии таболс-
Плевральный выпот
П.1НИЯ по жспоиешс У 20 50% больных е юб-рокачсс! венными ыбо.1ев.1ниямн циррозы печени, хронические попалим. паньреаппы. «таенные ко ины. оо к-он. Крона, пневмонии, бронхиты. иберку lei. >мфитема .'iciKiis. муковисцидоз, аутоиммунные заболевания обнаруживают повышенный уровень Р ЭА а сыворотке. Однако и этих случаях уровень РЭА редко превышает 10 нп/мл. а после клинического улучшения может и вообще нормализоваться.
Пороговое значение РЭА в плевральном выпоте. равное 3 мкг/л, имеет диагностическую чувствительность для выявления злокачественной опухоли 48 57"... диагностическую специфичность 78 99%, положительное предсказательное значение 87%. отрицательное предсказательное значение только 32"... Дополнительное исследование СА 19-9 с установленным пороговым значением 30 ед./мл увеличивает диагностическую чувствительность выявления опухоли примерно на 10%. специфичность на 15%. РЭА обычно выше при метастапзческом поражении, чем при
мезотелиоме плевры
При пороговом значении РЭА. составляющем 4.5 мкг/л. лиат иостичсская чу ветви гсльиость дифференциальной диагностики между выпотом, вызванным диффузной злокачественной мезотелиомой. и опухолью легкого составляет 68%. при специфичности 94 > ПриуровнсРЭА в плевральном выпоте >4.5 мкг/л положительное предсказательное значение рака легкого, составляет 90%, отрицательное предсказательное значение 81%.
Повышенная концентрация РЭА в серозном выпоте определяется при ряде доброкачественных заболеваний, в частности при аденоме бронха. послеоперационном фиброзе легкого, туберкулезном или вирусном плеврите, сепсисе, циррозе, сердечной недостаточности, лечении радиоактивным облучением. В этих случаях в среднем концентрация РЭА в плевральной жидкости составляет 1.5 мкг/л, колебания от 0.4 до 3.0 мкг/л. При выпоте, вызванном злокачественными опухолями. концезгграция РЭА в плевральной жидкости в среднем определена на уровне 113 мкг/л с колебаниями от 0.6 до >3200 мкг/л.
Роковый антигон 15.3 (СА 15.3)
Высокие копией грации СА 15 3 обивружи-влюзея с высокой специфичностью и сыворотке крови при раке молочной железы При опухолях яичников, шейки матки и эндометрия повышение уровня пою маркера наблюдается только на поздних стадиях развития опухоли При доброкачественных 1аболепа1гиях молочной же-1С1Ы и желудочно-кишечного тракта концентра пня СА 15.3 не увеличивается. Умеренное возрастание itoio маркера наблюдается в третьем триместре беременности (ло 50 ед./мл) и иногда при циррозах печени (также ло 50 ед./мл).
Пороговое значение СА 15.3 в плевральном выпоте, равное 25 ед./мл. имеет диагностическую чувствительность для выявления злокачественной опухоли 48%. диагностическую специфичность 97%.
Фрагмент цитокератмна 19 (CYFRA 21-1)
Показания к применению: нсмслкоклеточ-
пый рак легкого п плоскоклеточный рак легкого. Может быть использован для мониторинга течения инва знвноз о рака мочевого пузыря. Ци-токератины нерастворимые каркасные белки клеток, их известно более 20. Фрагменты цито-кератина 19 растворимы в сыворотке, имеют молекулярную массу 30 000 Да. Граница нормы 2,3 нт/мл.
В сыворотке крови повышенный уровень CYFRA 21-1 обнаруживают при немелкокле-гочно.м раке легкого, при плоскоклеточном ракеле!кого, при инвазивном раке мочевого пузыря.
Средняя концентрация CYFRA 21-1 в плевральном выпоте при реактивных заболеваниях составляет 41 мкг/л с колебаниями от 1.4 до 225 мкг/л. Концентрация CYFRA 21-1 в выпоте, вызванном злокачественной опухолью, составляет в среднем 533 мкг/л, с колебаниями от 2,3 до >8500 мкг/л. При пороговом значении, равном 50 мкг/л, дшн -носгическая чувствительность выявления злокачественной опухоли составляет 38%, специфичность 87%
ЦИТОЛОГ ИНОС КОО ИССЛОАОвОНИО
V мужчин наиболее часто опухолевые кл«1-ки в плевральном выпоте обнаруживаются при раке легкою, при лимфоме и лейкозе. опухолях желудочно-кишечного тракта. У женщин опухолевые клетки и плевральном ныпоте 'саше обнаруживанием при опухолях молочной желе ты Примерно в 60% случаев опухоль относится к аденокарциноме
Примерно в 14% наблюдений исследование клеточного состава плеврального выпота является первым диагностическим при таком опухоли Иногда лабораторное обнаружение опухолевых клеток в асцитической жидкости предшествует клинической манифестации опухоли на 1 и более года. Далеко не во всех случаях плеврального выпота, вызванного злокачественной опухолью, в выпотной жидкости обнаруживаются опухолевые клетки, но цитологическое исследование необходимо выполнять всегда, особенно если есть данные за злокачественный процесс
Злокачественные новообразования
Злокачественные опухоли серозных оболочек могут быть первичными (мезотелиома) и вторич-
ными. I е. ист астат и'«хк ими В большинстве с.ту-чаев при опухолях серозных оболочек появляется экссудат. в котором обнаруживаются к.тетки MS новообра то вания
И tai'о к ая реак । ияиосгь серозного шжрова с постоянной десквамаинеи и peteurp-аиихи мемо глий обуславливает большое разнообразие мезотелиальных «стетом и может мниться причиной ошибочного ни г а готического .шагпот. Следует учитывать, что в жилкой среде все клетки км опухолевые, так и неону хо.зевьн имеют тенденцию okpyi литься, их специфические черты сглаживаются, и они становятся похожими друг на друга.
В то же время дифференциальная диагностика реактивных изменений мезотелия и злокачественных поражений является непременным условием цитологического исследования жссудага. Несмотря на некоторое сходство отдельных признаков клеток мезотелия с резво выраженными реактивными изменениями и злемсктив рака, у них имеются и существенные различия <табл 9)
Таблица 9
Морфологические особенности мезотелия при доброкачественных и иокачестненных прицела'.
Цитолог и четкие признаки Клетки мезо гелии Клезкм ьюкачсст венных ouyхолей
1 2 1
Характер расположения клеток
Преимущественно в однослойных «сметах, часто с разрыхлением, симпластах и ратроз-ненно Редко, как исключение, в виде многослойных образований
Преимушестаснно в визе многослойных комплексов и железно топи лобных структур разрозненно Редко пресс шлет однослойное расположение клеток
Плевральный »ыпот
Продолжение табл. 9
Ядрышки
Ядра в клетках одного типа мономорфные, имеют одинаковый размер и форму
Размер клеток Небольшая разница в размерах (диаметр 12
30 мкм)
Резкий полиморфизм размера клеток от мелких (I О-15 мкм) до гигантских (100-200 мкм)
Отсутствуют или одиночные правильной формы, небольшого размера
Ядра полиморфные, разного размера и фор-мы (иногда причудливой), с неровным контуром ядерной мембраны, неравномерным распределением хромапша. В скоплениях и комплексах ядра значительно отличаются по размерам
Присутствуют во многих ядрах, отличаются по размеру и форме (стрелки)
Плевральный выпот
Продолжение табл. 9
________I
Г иперхромия ядер и цитоплазмы
_ _____________2
Гиперхромня ядер сочетается с гиперхроми-сй цитоплазмы и наоборот
Г иперхромия ядер может сочетаться со свет лой шггоилатмий и наоборот
Сочетание выраженной гипер-хромии ядер с вакуолизированной, пенистой цитоплазмой
Не наблюдается
Окончание тобл. 9
Необходимо учитывать. что перечисленные при тнаки опухолевых и мезотелиальных клеток нс всегда встречаются во всей совокупности. Эго швисит. с одном стороны, от степени реактивных изменений мезотелия. с другой от степени дифференцировки опухолевых к теток В случаях. когда нет полной уверенности в характере патологического процесса могут помочь повторные исследования, поскольку мезотелиальные клаки с выраженными признаками атипим реактивно-воспалительной природы в процессе лечения быстро исчезают; также встречается меньше клеток с дегсисративными и 1менемиями. значительно меняется соотношение ра (личных видов сопутствующих клеток. Большую помощь в определении характера поражения мею гелии способны окатать иммуноцитохимические исследования
Цитологическом картина экссудата при мезотелиоме
Мезотелиома первичная опухоль серозных оболочек, субстратом которой является мезотелий. встречается редко; может локализоваться в плевре, брюшине, перикарде, а также в придатке яичка и в области маточных труб (аденоматоидная опухоль) Выделяют доброкачественный и злокачественный варианты мезотелиомы К доброкачественным относят аденоматоидную опухоль половых органов, а также фиброзную мезотелиом). Все остальные виды мезотелиом злокачественные.
Фиброшая wiomr.iuoua представляет собой медленно растущий. четко ограниченный у >ел в BHClicpxibHofi плевре, плотный. слоистый на рл-рек- Микроскопически ичее, строение богатой клетками фибромы. Только в ку ibrypc ткани уда-
6)
CTtl .ЮЕВМТЬ ПрОНСХОЖДеММС клеток опухоли н» МГ>СПСЛИ! |
1>>кичсгп:м иная нгютпгтиош встречаете! в плевре, брюшине и перикарде Ую достаточно редкое иаболевмнне f 1 Наблюдение метите, шоми плевры, например приходится на 200 идблюлс-яиЯ рака легкого). Возраст. каиГхззсс подверженный заболеванию, 40 60 тез Мекпелиззма с одинаковой частотой встречается у мужчин н Женщин Мякрккопичесан опухать имеет форму плотного инфильтрата. вызывающего резкое утолщение (до 2 3 см иногда twice) серозной обточки на ограничен и 1'м участке иди же распространяющегося на вест, париетальный или висцеральный ее листок (в плевре. перикарде) и окружающего opt ли в виде панциря Реке, главным образом в брюшной по locTH. где поражается преимущественно сальник, опухоль может иметь форму нережо ограниченного у зга пли нескольких сливающихся у нов В толще инфильтратов н узлов распо гагается много шск-й и кист с серозным, кровянистым или слизистым содержимым. Вссрошон полости, если она не облитерирована. жссудат скапливается уже в ранних стадиях заболевания, хотя у небольшой части больных он отсутствует .иже при распространенном процессе Выпот геморрагический или серозный. иногда вяжой. тягучей (студенистой) консистенции Для мезотелиомы плевры характерно, как правило. одностороннее поражение Заболеванию свойственно быстрое накопление больших объемов жидкости г.ю 3 т), иногда даже в течение одного дня. несмотря на систематическую вдкуацию.
Согласно международной классификации ВОЗ (Женева. Н>64). различают преимущественно инпетиопо.тобную. преимущественно фиброз-
ную (веретеноклеточную) и смешанную форму злокачественной мезотелиомы
Цитологическая диагностика мезотс тномы представляет значительные трудности не только в ранней, но и в поздних стадиях заболевания Особенностью опухоли является большое раию-образис морфо.то1 ического стросник. а также способность формировать структуры, характерные как для нппелиальных. так н лтя соединительнотканных опухолей Возникающие трудности цитологической верификации мезотелиомы обусловлены наличием нескольких компонентов, каж-
лый и» которых » огглтлююсш не имеет шло м> ГИЧСХ-ЖИХ Притами». ООЙС7ВСППМЧ 1<| мем*-ТС1ЯОМС В некоторые на laCi.KHHWl К «СЛКИ ОП\-
w W могут МВЛС’МИНД 1Ь арилпфер«фросимЯ '*с
стм .иигжхтмид ииичествеююИ nmv *«• it к адеюкирфтому (тот.и «1р>лю*<> |мстзгнлка •пи именно мгюге пмми) Уверенна* шпоиии
при обнаружении в ергтш от ячейкам мл «сунилс двух KOMTHUIClfTiW скпхотм то и всретгмок тгтомното
we в кладом di дельном илучьс си '.hmjciv иипя те TKHUM CBOCOOJMUJCM лдндко ПО CUMMiVHtliX. наиболее обшмх цитомог<ю иъичлма лрнт*-
основные группы а) цитограмма напоминает картину регегзера-торно-пратиферагнвных процессов голограмма напоминает яартину жегезжто-то рака.
иитх’грамма смешанного типа
При голограммах меютелномы напоминающих выпот при pel енера 1 орно-npu гвфера t иьиых процессах, клеточные агеменгы весьма сходны с пролиферирующим меютегнем На патологию указывает обилие к легок. клетки укрупнены имеют округлую, полит она ткнуло и ти вытянутую форму, расположены разрозненно, обширными о.цгосло>гнымн скоплениями, тяжами п п. гастами В пластах клетки расположены в виде «булыжной мостовой Признаки атмпии к-кточных зле-ментов выражены нерезко Однако при внимательном рассмотрении отмечается полиморфизм ядер, неравномерный рисунок хроматина (зернистый или мелког гыбчатый с широкими тонами
просветления) В ядрах просматриваются гипертрофированные ядрышки Часть ядер крупных размеров, могут выявляться признаки выражен-НОН шегрофнн 3LICTOK (вакуо ти инна и tip ) Huron га гма окрашена бдзофктыю, вокруг ядра нередко имеется узкий светлый ободок (рис 24 34).
При шпогриммс, имеющей картину железистого раз». (иагноз злокачественного новсюбра-гованггя нс прелегаатяег затруднений Кгсточ-ные цементы располагаются а виде округлых комплексов, рогсток. желепгетоподобных гг со-сочкоподобиых структур, скоплений н разроз-
Гн,- . А С. ,• «сп и ,'ГЦ •• >лр -MHinjkiiiiiie Ц|»-Мр«|>рри|»уК'М|1<П »юэг!1слм|1 |.. и ц«la, • ♦оиы । ., jaf >< п|юц
II. • -.|Г.,» ноЛ, ILU.KMI. . M'nAcuiiniiii Hpjuin fi.il |)1|<|ЦЧ1 dm|>ij*ciim ifo|}ojf.i Iiuhiudh f-лоц ,‘|ИмП II МерНЫЙ (11 •ЛИМ('р<|)ИаМ » чсзгм! и q.M м. ... imu« j .., о. ic| • □ „ .( «ц_, (в • ими ||i о j| icliua п| к» ИНС- Hl UpRi.jM, (Р НИИ А00 ' 'ДИШ |НМ>ыо кЛот^И
•».. ши.,) р Г ц(|. плср(11..<= ►лс|>ц причудлив, ц) (р ||>им г вд|м|МЦ |>!|ЧИМ» | viaMopi .q |(лидр, 1ЛЦНЫ11 ЯЫ1НЛ □►(ШШИ
энное rui Цпрйррг₽йм> -!рП
|Ц>ИП„ ||.1 СП Hi III.....IIIМ<.|<<]>>>МГ| HUS III ielll.ll
I. leu... пне.» loiiin i. 11,11.1.11 nw.ii'iiiiнаймы НС. ВО !.•>> pa 1 11|.|й.<1Н « (>П1аКО. ьд,> lipnniolo. I. ieio*in,,lll 1'1 "in пр. и >S»n inn . mnimiM ufipahim pnpyt IMUII » I. 1a imii I Inn, Hl nnfi mi .... II a ppi »o nupa i.-pi.i.ill й nio'nmul и « irpiu.nl ни niMop .{..им llapniv. йр1|1нч><|1 npiiei u i»i«h mc nun If ep.' ,11 иг й on p, I >11.(1 fli-np.l nil'll,III! |>йр, I
•lull. pr»e .io inioiia iui.ul i|i.ipMi.i Mi». । bi ip. •II, I ы 0 inn'll! И 11.1ПЧ In. Ill'll-! I пн I III ЦП I. in. Mill. Illa |i pimH I, li nni । yUI'M "Г"' 1ЙИМ llllli'H 1.1 HIM >Hp.1 U lcliia pi, linn 11 pmMi pa lipPIIMyillCl IRCII no n!.p,i n.u ii oiia iuinic Хрома>пи ►piiuu.icp ,11,1.1,.Ill I. 'III ».r IMU IlaTi'ia i i.iil, IIIIOI ia pa ip< .11 llhlll 1 ficpanii.iMcpili.iMii itpoinci niuii.iii II mi |,a» nfioi »<aipunaioii a pru.o , iillC(>,p.ii|>iipnnau HWC «;||1Ы1|1йп
II uiiiiupiiMMU, mcioic'iiiiimi.i rMciiiaiiiuiH. 1,ши ирис у it I in ini loicihii 11 in 1 •’111,011 о Д0Г1,, ы с I iiiiiiciiiiiai.iioio nine) 11 acpciciioi.ripiiiiii.ic (10 г имине n no lKdlilli.il, iitlinl biiiinr iiiiiihiiliiCiiihii-l. ICUII llpCIIMVUICl. t bciiiio oapyi III.IC, limn .'III BY fni'ici uir. iiia'iuiriii.lii! p.i.uii'ii.iiiiia no pn .MC рам. pni'iti.nnl mon... pa ipontciino, ncruoiiiiiiilMii . iioii'iciiiiaMn 111101 in n nunc Лепе 1iK i0110a06111.11 iipiHvp Мири Й1С1ОП paiiioil in ui'iiiili.i, oi.pu toll n iii ona 11.11.1ii формы, 'imio . iirpohiu.iMii ► oniypaMii. раню 1О.ЦСП1.1 ncilipiulbilo чибп ни-ncii 1 pioic. I'll ll.pcii.o in ip.-'iaioiiu 6,1 pm 11,ic uapn 1 no'ii.oiiainicM ( ,|,yi<iypii qioMatlllln lie равномерна», ae u.oiepiim ia» 111611 м,- 11,01 ai.iG-inin» Mnolue » ipa 1 iim pipoMiu.ie. 10 icp.h.11 1 n ncpipo.|.npopai„n.ie a ipi.mihii I In,.......a imii окрп
in. mi in paiHioMcpiui, o»pv i. i(i a ipa 11 niigg пщ.
Рис 1<) ,3НС1ПИ> AD«0V41O rfCftH *«f Tf».' >f И Г СЧ( <1 « CUVUM , , err г « • ,. •-••> ’« •
MW»Ht (г||голги| Дм ?|W_|-I»no/M»r. /ЙСМГЮИЧС q [С^Церф Ibvnrw I3«*j ТИ »АОТ'_.» -Амыт» / 6tTV' »<«Ч*,Г •*” ' ’ •» М'ПИ’Ю' Ю ( « ititeuHo ГАЯ»1чуТ'< □ c p t.y ПГ»АИМ< ' «сц r ,n»ua*AIM »• .»rr-yCz »»Ъ • ct ,e.i i<r.: .,,4 (Д. £,
|»И прсдолонисм '|-.»ЛОПН1Ч ДР t|*n<.rv >»•*> г. ме[м.ОрММН фот eLrZ «вм-ui• г{.. .=>/••
ПЛИ»Л'11НЧСГ »ЦМИ чире* 1Г1МН 101 Г »( И |И уПАГПМСИ fvlAOO H4TO»V ..otv (г,-
1И.И tl.jfjl.ir.») Плер|И|АМ1МЙ OMTirit OltrJUtWtviUKC rv. rijnitct.rojWy -4000
Рис 31. IIAO^HJAWWII PWIV.ll МоХЛРАИОМО МебоАЫЫИе» группы ИЗ МЯСО» адри »ИП<Ч 'I - »»еИ о..чми ''«ITVKJMH
нврОбИОМернмМ распреАэлемиям дримспииа I|ик>пл«i>ма с »ру-во«».ими щ>им<ч..|ми.с.1ю»^ А
ИОКСПС’рМ* "A»l> УЭРИЙ • ПО1ЛЫИ (Лблсх ДОоПДОМЫ Б < •»• kvtMAMV’P ' f| >/»ryt»•*о ПО4.*Р< !си. г»> <ргц» ЯМП' >» Ор » ШМЙОМИЭ пп |1(1ППО|»ГЯИМУ * 1000
Рис 32 Мел-ic,Скопле..,-. ,и ялегая опукос А да оепжс"тотчас
г* ..»«а\1.ым ctxpeu»*.' в tuue мелки» око*$х .\лмыч яич- .. Q4nn ,ип^пчсюмим? С неравномерным
лспмни Б К\ег». • скопи»*». оасположо* в кие -букмжх»' меспэдой . Ядро >P4»“** п
роспрвдалгямм кромап»« Ци'опшма КмскГммеая ьжрм неюгори» ядер узкий сие км
рачмЫ (иг. Оксошыюмю по Пагоемейму кЛООО
Рис. SJ. Мезотелиома Млаоядерные ккечи разного размера с полиморфными ядрами Ядра многоядерных клеюк розного размерял причудливой форм» наклашеаогся друг ио друга А многоядерная клетка с -кружевной» цитоплазма,. Б - клетки |» цо-тре) с секретом в »<де омогемюго бесструктурного вещество подковообразной форм» Плев-
ракьмл* вило’ СКраимяаме по Паппехепау -1000
ракого либо узкого ободка. вокруг ядра нерезко имеет узкий светлым ободок Наблюдаются клетки с морфологическими признаками секреции (клетки Tima перстневидных). Клетки <.к0и-ниг«е гюл»-„ии»о«тА'0 типа сходны с фибробластами >liii фиброинтамн; расподагаются в виде пучков, тажей, скоплений н ратротснно. Они относительно мелкого р.з тмерз. всрегенообрз шой IL1M вытянутой формы, часто с отростками разной длины Ядра клеток округлой или овальной / формы, среднею, иногда крупною р.т тмерз.
Многие ядра окрашены пгперлромно, с нсров-
— --------------— —
ними контурами, неравномерным рисунком хроматина В час) н ядер рисунок хроматина смазан. Цнтоплатма в большинстве клеток слабо-баю-фкльная. icpiiiicraa или тяжнегая.
Оба пита клеточных хлементов (4uiie.iiia.il.-иого и соединительно-тканного) как бы перемешаны в uiiioipaMMe, нередко обрапют взаимосвязанные скопления.
Дифференциальный инюлогический диагноз
мезотелиомы по зкссу дату предс1ав.1яег большие | ф
трудности При циюграммс. сходной с картиной жс.1ешсго|орвка. ишиозриль мезотелиому мож-
Рис. 34. Мезотелиомо Клетки с одним и двумя ядрами .тночмтельио уж-ч-к.miwtm- Та” и ••
базофильная ядро с выраженном гиперлремиеа роеположены жсиентрижкПрсскютризктмтч мччр-ригел'" ные ядрышки. Цитоплазме обильная с мелкими вакуолями |А В| с признаками секси»»- -к- «зкткм А Г. А Ь ро- ? АОжение клеток s виде •булыжной мостовой- Плевральный выпот Окрошитктние по Поппи-,> пиму . 1000
но только гота, кот да удастся обнаружит ь сре-щ обилия клеточных цементов, характерных т тч нтигелнальной опухоли. отдельные клетки н структурные образования сое.ишпзе.зьно-тканно-ю вида. Кроме тою, тля мезотелиомы характерно. что даже при редко выраженной агпнпн клеток иаблюдаются цементы, схо тные с пролнфе-рттруюитнм нлн дистрофически измененным мето гелием. Особенно ценно, когда все три вида клеточных .цементов (характерные для рака, сходные с мезотелием и соелиннтсльно-тканного характера) рвсполатаютея в тесном контакте, а ттнот та в непоерсдсгветитом сосштнсннн (рис. .35-36).
При отсутствии выраженных признаков ати-тннт н большом сходстве опухолевых клеток с пролиферирующим мезотелием диагноз мезоте-лиомы удается установить лишь в ттредноложн-тельной форме.
Поражения серозных оболочек при диссеминации эпителиальных опухолей
Железистый рак
Желсшсгый рак является наиболее частой причиной поражения серозных покровов Мор фотогнчеекне особенности опухолевых к теток идентичны в брюшной и nieiip.LibHoii полостях Однако при изф<|зсренцнальноЙ шат нос тике необходимо иметь в взщу. что наиболее часто брюшина поражается при раке желудочно-кишечного тракт а и яичников, а плевра при р-тке тет кого и молочной же тезы. Опухоли друтих токалн-ипитй метастазируют по серозному покрову значительно реже Наиболее часто встречающиеся метастазы злокачественных опухолей по серозным обо дочкам у женщин и мужчин представлены в таблице 10.
Плевральный выют
°о^хт-^оль>, - 2ое5л*Т'=^‘';>><го (стреми! s огсхх^аи бесстглтуо-см веществе
»>-» л. -еосв-^ж-ео^^Х^^!?^ 6 <%е‘Г <>Wu-«0&»6«croe (стоели,) с урсми
эл-*чо*е <«= ~<тенге^, ,:соо оссп°&1е^*е*' ««»< Toocraooawa. -лисэи -.«еетс-^ои полости Ск-
Лиятиоз Х|окач1тт*спиои мгкле.пн>э1ы может быть установлен с угкренпостью лишь прн смешанном к. и-г очном гостям шгт «граммы, если наряду с клетками и структурами нт полиморфных ккток. напоминающих мезотелии. встречаются клетка типа фиброинптп-фпбробластон м структуры сослииительно-ткантюто гжпа.
выраженный полиморфизм «лер Он» обычно крупные, округлые. овальные и причултзгы'й формы. Наблюдаются шячмтелыгые ратличня в ин-
Цитологичесмзя картина зсссудсго при диссехятктыят самз легкого
При цитологическом исследовании в экссудате могут быть определены три основные формы рака легкого: аденокарцинома. мелкоклеточный и плоскоклеточный
Наиболее часто встречаются метастазы аденокарциномы. Для аденокарциномы легкого характерно обилие цементов опухоли с выраженной атнпиен и полиморфизмом. Опухолевые клетки в экссудате присутствуют обычно в большом количестве, располагаются в виде комплексов округлой (иногда шаровидной) или неправильной формы, железистоподобных структур, рядов ра <-личной протяженности, симпластов. а также в скоплениях и разрозненно (рис. 37—41). Папиллярные структуры встречаются редко. Как правило, преобладают клегки больших размеров, округлой формы: часто встречаются одноядерные и многоядерные гигантские клетки. Реже встречаются кубические и призматические клетки, которые наблюдаются лишь в комплексах. Границы клеток могут быть ровными, четкими, но достаточно часто встречаются клетки с округлыми и вор-
синчатыми выростами цитоплазмы. Характерен
тсясишюсти окрашивания ядер и строении хро- _
матица Встречаются светлые ядра с рай помер- 5^ ным рисунком хроматина, гиперхромные с грубым или разреженным рисунком хроматина, пик-ноптчные и с выраженными при uu ками дисис-ративиых изменений В ядрах часто выявляются гипертрофированные одиночные или множественные ядрышки. Цитоплалма. как и ядра, разнообразна по интенсивности окрашивания. может быть тяжистой. Наряду с клетками, имеющими интенсивно окрашенную цитоп-тазму. встречаются клетки с Серова то-голубоватон итн почти бесцветной цитоплазмой В таких обесцвеченных клетках, как правило, просматривается дернистая или хлопьевидная структура цитоплазмы Наглядным отличием таких клеток от пролиферирующих мезотезиальиых является сочетание крупных хорошо сохранившихся ядер с неровными контурами и светло-зернистой, почти бесцветной шгтоплазмой. Выраженная гиперхромня ядер и их резко увеличенные размеры в пролиферирующих клетках мезотелия сочетаются с насыщенно-синей. иногда мелкозернистой цитоплазмой
Секретирующие клетки встречаются часто п в значительном количестве В одних наблюдениях секрет располагается в апикальной части клеток в виде обильной оксифильной зернистости, в друтих - в виде гомогенных розоватых масс шаровидной формы и значительного числа клеток типа перстневидных. В отличие от метастаза рака из желу дочио-кишечнот о тракта, ядра в дтнх клетках имеют выпукло-овальную форму. как со стороны. обращенной к краю клетки, так и с противоположной стороны, граничащей с вакуолью.
Таблица 10
Наиболее часто встречающиеся метастазы злокачественных опухолей по серозным оболочкам
Метастазы злокачественных новообразований Женщины Мужчины Дети 1
Плевральный вытют Выпот в брюшной полости Рак молочной железы, яичника. 1 ЖКТ, легкого; лимфома, прочие ' Рак яичника, молочной желе гы. ЖКТ; лимфома, прочие Рак легкого. ЖКТ. зимфомз. прочие । Рак ЖКТ; лнмфо- 1 ма. прочие - Лейкозы тимфома - Мелкие крутлоклеточные опу-холи (нейробластома, нсфробла-стома. рабдомиосаркома. саркома Юинга)
К обильный клеточный состав, клетки располагаются к
Рис 57. Аде*«чи;н^инома легкого дпссеминоцив по плевре
).сч.-<у«оладо6ны« кело.ьк1о*кмобг«ых структурах, умерен>«о выражен клеточный и мерный полиморфизм Б «перст-невидные» KAi.M.M йм|к1«т«а вакуал»ис1цив цитоплазмы. ядра оттеснены к периферии клеток, но сохраняют округло смалвнус форму В Г «»м» иктопадоЬюя структура чд|Ю расположены .»ксцсннричоски и 1км<тре структуры секрет Фон рол ч>атые мск < ь> эритрсмены Плевральный выпот Окрашивание по Папгтенгейму А В - х400: Б Г И ООО
Рис. JB. Аденокарцинома легкого к- тлннре vмереею ооильмын клеточный состав клетки располата
ю»с« %хеимуи<еС1М*тно разрозненно и в нобальими плоски А сосс'нкипадоОюя структура, клеточный и мерный поли-кмм-t*1**-* “ыи>*ом нерлии вакуоли мелкого и ((жин»о размера ядра части менж оттеснены к периферии Б пласт из «леток. иапамина<ои|>и гил-мит .»п»нели»т i тккухивми де/онератипным*, кммпмнмвми ядер Плевральный выпот (К _________ п________Л--- 1ЛГ»Л
Пл*»р<1АЬИ».'И выпот
Рис. 40. Аденокаримноми легкого днссеммнацич по плевре Обильный клеточный состав клетки раслодогоютсе раз ^мхтнонно и в небольших пластах, выражен клеточный и чдорный пачимсрфизм цитоплазма имеет «^«еистый» вид, содержит вакуоли разного размера и формы оксифильные включения встречаются двухъядерные клетки ядра клеток оттеснены к периферии Границы клеток неровные с вакуочями и ворсинчатыми выростами Неровные контуры ядер выражены ядрышки. Плевральный выпот Окрашивание по Паопе»<|ейму xlOOO
Рис. 39. Аденокарцинома ле»к<чо диссеыимаци* по леере Обильный клеточки состоя * ч 'м* располагаются пре имущественно в виде сосичкоподоОныч структур и -лластов А Б сссочколодо6»«ыи структур- схх>-ч» .герм -- • и ядврныи полиморфизм выражен нерезко ядра расположены эксцентрически в цитоплазме к»елм»е и аадуо-
ли. ядра части клеток оттеснены к периферии В пласт из клеток с неровными границами ворсм.^атыми •^•„«остами Ядра значительно отличаются по размерам и форме цитоплазма «мжнсточ» о<раше»ю неровном-?-^’ Г - сч л «..-м-ам-клетки с вакуолизированной цитоплазмой розоватыми вхлюченктями границы клонж четкие Плевральный выпот Окро шиванио по Паппенпойму. xlOOO
РИС, 41 Аден. >*<кч,И1л .МО лг>1*ОТО ЛИ) < ЙМИНПЦИ* |ю ПЛёярО ООилЬНЫЙ КЛеТОЧНЫИ СОСЮН плетки располагаются пре нмуеш. >ппн,к> я <MVKHI* 6U|hi»oii «ЛОТОЧНЫЙ И «ДорНЫИ ПГ1ЛИМО| 1фи.1М, Я ЦИГОПЛО1МО НЧкуоли РОЗНОГО рОЗМОрО И ОКСИ .|лоы!ио »л>. Ю1..1Ч «л|х1 части клеток ото* нами * перис|>ерии, (ронины клеток iiopoiniue Л. I. клетки о нарсзноморно < чриитоттийй иитоттлоттмои. выраженными ядрышками и доухидерныо клетки С 1та1офилытои цитоплазмой и типорхром ними ядрами г гиг.»*» *ая многомерная «лотки, «лр<1 разного размера с крупными ядрышками о цитопло >мо хдрпи* пилимо включения |1ле»|хтл1*ими выпот Окрашивание по Паппеигейму, -1000
fGtriKIT M1-.IMTK ICITT'IIIIIITT рнки pilCIIO/llll.llol-СИ u nii.ir о.ннн ioftni.il IT многое тоПпых скоплений, iii.kioh. хороши рилов н цепочек, комп* ICKCOII OKpyl lull II III UCHp.HIH IMIOll формы. При icclioM npii.ie*iiiiiin к ictkh k.ik бы ii[hiciioi.i6hii H.IIOICH ipyi II .ipw. обрП l)’M II l.lll ICO IIII, «фпсс| кии и рилом 1СЛ.ИЦНЛ iirxiein.ix Имей Hсреднем piliMcp H Ift мкм в-tiftiMClpe они Hepe.lKo ftl.inu ни mcih.iuc клеток mcioic uni. поиому их не nee i hi 6i.iii.iri lei ко обнаружит IT iip.iiui ii.ho iiuicp-upci иронии., особенно и случник pacuo тодения IICIhi.II.IHHMH СКОНЛС11ИММИ II III p.l ipoHICHIIO Jl.ip.l клеток окру| лыс, OKpiiiliHiiiiioivH u.iiue и cnei тыс гони ii имеют mc-iko irpiuici i.ili и ш ме ikoi 11.164.1 11.111 рисунок tpuMlI I IIH.I IIIHHMIIIOI П0Ч1Н IICTO 1. iciKy. рисполигйЯСЬ iicinp.i 11.110. реле ikcuchi pIPICCKH. ИНОГЛИ llll.UH.I H.ipi.HHKII При net n-.io
llilllllll Mil I cpitoi.l III IK-pilll'HIOI О 0411111 IVipi.lllllill и КЛС1К1И при мелкоклеючпом рпке iipiihiii'iecKii ИС пилим. Дли MdlKok.h'lo'lllolo pilKII Xlipillticpllll iciiuiTi painiMocii. khciok, 11 111-in оно. что клетки lilixoflirrcii и ЛИ.1К0С1И, они cine более подпер ЖГН1.1 neiciicpuiiiiiiu.iM нтменениям. В ядрах мо I у I iipocMiiipiin.iii.di ядрышки, или iiiiiiiiaiiioidi ме 1кне округ лыс lipocneiiieiiiiK (дырки) (рис. 42). Union in iM.i у (Hini.iiiHiicinii К.-1СНЖ оирслс ihcicti и iiii.ic у non и oChi.ti.,1, час io синеем lie индии или oiipcncniieicK 1111 О1ДСД1.11ЫХучпетках. moikci рас ICI..III.IH lionpyl три ipollll loll II 101 III НО нсрифс pun OKPIIIIIHIHICICII II Iiiiididiniio СИПНИ unci ( ic -lyei 110MIIIIII. 'ini, nccMoipH 11.1 cxo.iciiio e iiim-фоИДНЫМН IIICMCIIIIIMII, oil k icikh кик минимум H IIO IIOp.l p,| 1,1 1К1111.ЦЦ- IIIMl|lO|Ullon II pUCIIOilill .1 кося iipciiMymci inciiiio и 11 рук 1 yp,ix (рш 42 44)
Рис 42. Мели ШЦИ рч» Ае.хЛЧ ПО плё»цх» А " > • И,1 < Х«у*< >•« е«> »/<. •. • р.-.' .г ' г ж" •• «им-рл"
4>итроцитоа И AaWrOUHfGn |я>>- Ш1П.1 , Сек <,tp/. t/P*vr . n«U4Q- .«/» 6 • ip/rf/pwC >
Г1р<Х МП1рииОЮ»СЯ -/|х1«.ё1ки- к/л»1»и и ядро ПОА< l|XW>^ ш друг « Ар/Т/. ДЬ<ЫН4* !«*»«« ^и»-еa • .* i -*р/'
АМ« ПрОСваГАОИИИ. ДЫр«И » *ЛР‘Г*. ВОм/ОЛИ й nHTOPMliMei П/*’«|Х1/М<ЫИ ни..-и Сл'ры.ишши* П'. Пипч мпИМ/ А '400 ь -1000
Рис 43. M©AK0KAWОЧНЫЙ рак ЛЦИКГХО дисс.чмиииции ГЮ ПММЦН) А ПЛХХ.ТЫ Hi OOy»/JA». M4 «AOpm на <t> 440 ЛИМи|/Дункл. poaoeaioro 6«СС1руМТурН0<0 НОШ* НЮ Ь Г <>А>МХ.м»ИИЫ« структуры «Сро^ио р«дм И i^no-ЛИ ИЗ опуколдии. МЛ1СЛ Клтми приспосабли1О1ОТС« друг к другу. г^»р0зу« вАО*АИ»«им ««ро* ен«и. де«пщм< демонтаж Ядра нонрапилмитй
формы, структура хроматина т**истаи п иь <и шм»р »идиы «д^шь-и Пм>вралын-и пинит Ошраиип'тммп пп Папнтноиму А «400. В Г • *1000
_ ____ г/4^'хн<громожда
S'.S'tft '\Wr/ 7ns, •* J ' 'W>' fisi v/*/sy<n,
Пплгшл^му А /Щ) f> zjOOC
}••,./. • '. Itl^f/H и кх»ИМ** ?**'•
t rf Г.1я1* |(лС (4O.UW/J* Ч .V* I iHflim p ,1*0 HI I* • i- <t«« •• Hi/U^'//»MM|M»aiw»«,|F»*
НОН/ 11‘рйНчиЫИ O’HP/M ПОрй^СНИЯ
/'«иЛ«« !•' i • /«< »H HU И D JftK Hf ГОЮ, «MIMIfOMHy
MOM I H- )HjHlh '-<»Ar И1 HHllU ЙНЙГИ •-•»rH и р/»И» op)-ной MofX|/‘> P/IHH пнул/)Jt »Ц/ » )Ю-г к Hr- /./«It ll.4t>;IHI> » И llf/МЧчЦ НИИ , цм>» /и »,1 н и» mi ,н«Ф4г t- ттрниим in pniriH'/й »,!///</1И I' м I » II р.1»- ' м «•-••y/bifi Ihilf НН,1.)1НН Я mhr/.ч» к *»♦ и • imhhihm) ьимтпни и .ipyj Ид» лу <4М» '/«ffup/4 Н»'"1'*)‘ Ч N ("i IMI/OM Го |ИН< • HW, р.|« »/«« »•«>• ипм* »«« 1>./ !!••, чо 1ШЧ HI и ним1 n.hn нт )м*-|) о/«р.-«мипнИ, mi/mfiimi* •' ly^niimii •< oj JO и П/ЙИМЛ И МИН1Н) 1'«ЙПЫ» I ЧИП HHHlI, IIHMII.II Г »»>н iHHjhiNH.'II.H'ilt формы
lllllf.... 1ЧН>ЦИ ,Ц I ,1>ну р.П ПН IlhllHl' я
। minn и ни мои н lo'iimni pfii u < 1>1>п1 тн ни» м I I*t • • III Him pell IIH Irfl.iioii n p.i I(h)HII'HHi) И ИМГ IHH и li Ih Hl) H IUIIM ►«• Ill'll t I H« При «||»Н фирме ||H/*H'HI Hfiihijr, л llliiihil F h mill llpll Ill'll'.IMII Ilpii IIIH'IIIIM • «r«p»iHNi»fiiii<i « mill III» 1ИМнрф|||м Ялри I- I» НИ 11111'111)111*1111 и II III I HIP P’|II«MHI.|I I IpyOl.JM pm '/III) • HI «pUM.I I НИИ II IK pilDIII.IMH IIIIII zp'IHII I bllHlhl I IM«I p<l • III 'III* «II I II ll< Illi (hl |И||||| IHH '1,11111 I 111 I Kl /II Г/П.1Н II III IHPflll I» > lllit'IIIHM lln I lpyi< I . P« I Hill H I mill II II HI II I lol*H llbi‘1 oil.I Pi ||||p> Dllll iH f III I *|i I IblHUII H IIIIII lo pllllll II.i Hill'll II «I I Illi* I I» I I II • fllllllH'lil IMil I.IIIIIMili I IH IHI H.lliyili I'll II I» i|p>l II* lip’ Il lilll НН 11 И lllllpiHoili II nlill II. Hull M ipii i n iiu< pi no’ hi.i и iwiiih н ин фин» * nt i
u .ull,4 .».MM П«Д0бн'« -•«''« иие-
....У-'......................... '--
Л, ,Г,И1'О|О|«М Пом<1(«1 ус МИО" "-"НИ. (1ИЮ-лимита гкктоиииос присут
Сми. » *и,»ос«и » ‘ »ир.’*Р''"‘'ми "I”'
мми,1И(1|><4"И1' 'ia<.tM'lH<>i<>P»4Wb,,"o<>f,w'1'
И.1.К1ИИ. 1ПОЧ1ШМУ opoiol'Cliiuo
|||.МУ|М'У Кримг 1‘»го. II жссу/1.11с 1К1|К-ЧИКЛСЯ «чешуйки., iij.i.i..ио иииелии. ИЛС1КН с iio'Hii ...............ми илрими. ..И011/11-НИИ к к 10'111010 ,р ipiioi и и piuu 1Ы» M.iu раны,I.' ДоспиоЧИо >.,|ыигрио и I* it I'Ki'oi.,Ц-Н1Ч111ИО рака с opoio nniiii м fioaianoc 'ini io iiciiipoiliiiaiiiii.n лгикопи ни, I аким oGpii too. ei ли и >Kicy/liiic in ipriuioi < a |. in'iH при ИЫ1ЫМИ opiiioiti’iiini. anal noi puna ( yi.i пони м пи си. i hi loaoi unci кую форму по i i.iiiiiii. in ipyano (pm -Г. ‘16)
При M. и. . aii<|ii|.cpeiiillipoiiiiilli|>ix формах н их i. ок и iii'iiiiiiii ршш In i iipi.ioiH'iiini pa ipo mi'ii no ii'H'.iiiiik । и ii.il a. 11 ,ui oi.pyi н.п' Яира in i iii-i .н.п i mi поспи ncpi там рисунком хромп i ина illITOIl'iaimii (inиo|nt> i.iiaи. in ipi 'imoiiи i iiiini'i in,a i u-ii.il i iipiiiiiiiii.imii opniniii'iiiiii miiiui'iai
>1 'I'" " ' a Hoi' pin lionai iiloicii >11111(1' incio llillip.l ll.ini, no III l|n ‘lili'H и и ll.c'llc4lipiPICC'UOC pa. 1111,10*1 mi. IC'icii.iii no ni'iiipii'iei i.ii piK'iio'io-..i niii.iMii и ip.ioii и h-ii iicpaiiinihi и imc'Iivi11lent. ...... ........... iiiiiiiiiiiiiiMuil Moiyi имен, iiiii'iiii, ii.iio, i....и nine । iiMciiiaMH а., и iiK-iii ।" pai'.i I । In i > pi । in < 11 ii 1111 .i| hi 111111.. о ,,,... .....
Плеерольмыи twnoi
Рис. 45. Плоскоклеточный рок легкого диссемикоция по плевре Клетки вытянутой формы с гмперхромными ядрами (1|. округлые клетки с признаками ороговения гиперхромные ядра и ясно-синяя, плотная цитоплазма (2) Плевральный выпот Окрашивание по Паппонгейму «400
поэтику между ними формами опухоли затрудни icjii.ho, то и заключении уверенно указывается лини. ю. чю цнтограмма соответствует метастазу рака, а Iиэтологичсская форма может быть указана предположительно.
При проведении дифференциальной диагностики с >лсмен1амн мелкоклеточного рака необходимо помни । ь. что большая часть клеток плос-КОКЛС1ОЧНО1 о псороговеваюшего рака значительно превышает в размере клетки мелкоклеточно-। о рака, имеет, как правило, более широкий ободок цитоплазмы и крупные бугристые ядра.
При раке легкого, как ни при одной другой докали шшш. отмечается высокий процент наличия выпот noil жидкости без элементов опухоли в iKccyjiaic >ю явление объясняется не недостатком метода, а отсутствием диссемииации опухоли по плевре. Экссудат может возникнуть в ре-jym.iaic шкупоркн бронха н воспалительных
процессов в легочной ткани, окружающей опухоль, и других причин, не свя тайных с днссеми-нацией опухолевого процесса (см. раздел. «Причины появления плеврального выпота»).
Цитологической картина экссудата при диссемииации рака пищевода желудка и кишечника
По характеру расположения и морфологии клеток цитологическая картина экссудата при первичном очаге рака в желудке или кишечнике существенно отличается от картины, наблюдаемой при аденокарциноме легкого и папиллярных опухолях яичника Папиллярные структуры в выпоте встречаются крайне редко. Клетки располагаю тся преимущественно разрозненно, в виде рыхлых комплексов, скоплений либо желе-зисгоподобных структур; имеют округлую, kv-
йж *а ....... v. .. ... . .v .ира»олро чм A A Г м>'*чтойи«все<енооб-
л.«<ччл»И .» -iA » nx^x^<k'Wa>i4X»»e» эермсммоссы
..... —• ..-.» о-«.,о » «-М'.Чо-Л..-.Х> о-. -.4., А в .400 В £ .1000
СЧаЧЛАЧк* н •• РР»1 lUMUHCVk. О форм. В .ЧОк-. *. , пча» к k-u,. ра. .ЫК ;u.wc(X "i Стрчв
ПрЫ МкЧГу’ ЛК КМТЬ «» WAllk-
«ч к енч .л.ч .ыч . про »#»T“P'i»xk«u ue-
.' . .-к. Ч1' •-' ' •' . V > - kj-
ЪЛМ№Х>>«ЫЪ<| < .MV» M.KIV
*. ..-.- (.кии редко p.>i•ii44Miv« r.o величине, . ?k?,e.Av: ккбическкю ii n> нршчдшчеолю ф.1ркп.-.ьлкоррн пом) ннхокр)! iwtvaуглы к ,"ки .; jkc.iio Ч.И..ВН лычн Ферна члер v. .. иралрои в с: ekpyi вхквдльмой 10 00-ооваджч!. кеъчры »1.-р <впкне. арук,урд чро-
Плевральный выпот
матина бывает однородной, нежной. Вболынип-ст вс клеток ядсрно-цигоплазматичсское соотношение увеличено, определяются гипертрофированные ядрышки (рис. 47 49).
Рис. 47. Аденокарцжтоыо желудка с диссеыинпмей по плеере А Б рыхлые сгогмежя и разрозненно расположение хлетхи опухоли хек хругыого так и мелкого размера Часть клеток напоминает нормальные клетки мезотелия но светлаятхгоплазмосоетазтея ] жегиперкролхыми ядром.. 8 других метках. имекхжа неко-орсе морфологмнес.се сходство с первых'.' зьражегм прижми ститии В Г - двухьядерже. многоядерные и одноядерхже «.«етхи с вьра«енмы-XX прхххжохх злохагесгеежюсти. но гомогех^й. некнот структурой хромапха Д. Е - структуры из голиморсЬиых слеток Пхееральмвт еькют Оростиео*« по Поспекейму .1000
Если основное число составляют округлые разрозненно лежащие клетки, они сравнительно мономорфны Определение клеток рака может представлять трудности, особенно если они име-
59
Рис. 44. Аа^оорь^-омс желдоо - хиссеми-о^ч по бркхиине Рылме сгсхилниа и разрозненно раслолохоииио «лето» опую'и 5в©с*е~ оеттхнм* и яьеоньй лалиморамзм. но хромав* распределен огиосюельпо гхзеноморно, о боы-л-стве «ер -росмегриасютст здс—хи Лриэкжи се-ретарной оилности new менок и групиыо вакуоли, рсзсестье эом>«**н Э осп* «лето< «ро роспочзже»* эесие-«р**есхи Асоити-еслоз жидхссть Опюикияоние по Пап-пе-ее*Ч/у <1000
ют небольшие и средние размеры В таких случаях для привильвои интерпретации клеточного состава необходимо оценивать морфологию ядер, характер их расположения и ядерно-цитоплазма-тическое соотношение Необходимо обращать внимание на сделки с зкецентрячехжим расположением ядер, даже в тех случаях. когда они занимает почти всю клетку (рис 49)
Цитоплазма в одних клетках интенсивно синяя. грубокрижтая. иногда с участками разрежения. неравномерным окрашиванием с переходами от базофильной к светлым тонам. В других клетках цитоплазма выглядит светлой из-за обильной пенистое™ и вакуолизации Наиболее характерным и специфичным _ыя рака, исходящего из желудка и кишечника. являются ия.зн-сиваая окраска ядра на фоне светлой, пенистой и
вакуолизированной цитоплазмы. лги морфологические особенности клеток являются огражсии-ем их секреторной функции При резко выраженной секреторной функции клетки с г илерхромны-и.и ядрами и светлой пенистой цитоплазмой составляют подавляющее большинство опухолевых злемеитов. Слизистые массы секрета могут располагаться виеклеточио в виде крупных бесструктурных и волокнистых скоплений.
Oco«hhoctlk> к.зеток рака желудка является жспеигрическое расположение ядер по самому краю клетки, котла они сливаются с ее Контурами При утом край ядра рс.ткх?бывает выпуклым, он как правило, либо имеет вил прямой линии либо становится а-ииутым. что придает ядру сер ломаную иди идьеви злую форму Такая клетка имеет зкспехтрически расиоложкниое ядро.
Плевральным выпот
Рис 49, Аи»«л1ил| ,.ло ,, ",- . . . , • •** -- Л ,
KMBTa<Mim'.B«iucu*»'Mob>,"»a< и .„и ..•» <и;и-ч............. ь * •,, -
огипией р04?»»»0 Г(И4ЛХ) V''.' И -|-зит-А. (за 441*»'" И--а~т- - - , ,
СМОТриаТХИС» иры.аи Притона «грн” л„-л> 'И'И~-« и 0*1 '4 W-- .hi и >| - -и. w а г . (. • •— ’
•ОСТИ ОЛТ-а 44'1 щигм,гпч н-,а~.'[»»«»••* Аг.таЖтаа» /о» «и*»-» .... ОфаиМамаа >». ГКг'ТМаачаЫ/ |'*»1
прижатое а периферии •. о тики • юромы крупной иитоптта тмв1И*ш.кой и.т» • " it.ni. и у св ИЙ иин-нт ив-ио окрашенный ободок иитои.итмм Неровное it. контуров ядер. выпячивания и боротлки отмечи клея во многих клетка», ио ршхмотрсть ли мор фо.то1И*«ал1ИС11р«1иаки а1ИИии иожтто только при ии_.1е,токаиии ирстирато* на большом ум личе иии с иммсреисИ
Т ру.шости МТИ у Г Кошиаатьяри ЛИ'И*1*"11М альиой ,тиа/ ноет икс a)K,icTo» река*, ткижтой ци топла тмой и небольшими пикитлимимми «л(«ми с дегенеративно итмсисниими метками мемлг -ГИЯ, 6) округлы* тлиоьительио МОИОЫОрфниа ра троТленно 1СЛЛНШ1 а дстов итКитЛыии» ритм-ров с лиыфои.гиыми тлеыгитами И т«ви* мучая» u«Z>«o,ihmo тщательное исс.»».и>« .им» ире
парато* « иммерсионным ттВиоиД’Ч пи тнтыи тит т отыскать «леттифн । »>т ||ито.тот>1 н> ан» прнтиави «тиним >араам|>миа «та в рте а а •• тулка и аишгмииа.| (ртн 49)
При ЦТЫ- минании И »>• ао» таниоилтт (маа ни ШКНо.Ьа ОТтуы. ивы» а мтви ита тита тытоот тич-ио
1 тто (ММГ|НМ и ф>П)ВМ ><1 » ' "•> “ »л .Та Пи Ннрамыа II.HB »->• игопшио ре» « * >>|ано*»ин>м иривтичп»и н» тл ти-тыгиа от iU'.uvM гмыоиин им» лт 4»>{>ым («а* твот>1 П(>и и.»« .и<« т*т<гтаи<м ртаваАгтнрмтжамив» » т»и могут бытьМв твиыии ти .рунными oapyl.Hi* или тюлигтнг. Н.И..Ц фт^даы алркт врупиьм титирграпаиьм нит>щ т» >ыа <ми> фильма* моак> быть* «ткицвнгаМ • ВИ.» ыа твит Иунарьаов «1л. л< Ира пар* та •/начио нражгвв.ньи б>. тынмм чит.ьж ев*>втлм<н>«(рм Vi>
Рис. 50. Плоскоклеточный рок пищевода, диссеминация по плевре. А-Г - крупные клетки рака среди клеток мезотелия (отмечены стрелкой) Ядра гиперхромные. расположены центрально или слегка эксцентрически, цитоплазма плотная В - дегенерация цитоплазмы в виде мелких пузырьков А. Е - пласты из полигональных клеток с крупными гиперхромными ядрами и базофильной цитоплазмой Плевральный выпот. Окрашивание по Паппенгейму. А. В, Д - х400; Б, Г, Е - х1000
Цитологическая картина экссудата при диссеминации рака молочной железы
Наиболее характерным признаком рака молочной железы являекя образование из опухолевых клеток скоплений шаровидной или овальной
формы, напоминающих очертания концевых протоков и ацинусов молочной железы. Эти структуры имеют разные размеры в зависимости от числа входящих в них клеток - от относительно небольших до очень крупных. Клетки в таких образова-
Hltxx ОТНСЧЛГТСЛКНО ХЮ!ЮМОрф«<Ы. C|V ТНСГО pKWC рл; В центре структчрк pa СПО Г.1Г1ЮКЧ бе» ct.;v. U' ленного порядка. Л ПО периферии ВЫ TV. МНаЮТСЯ и ооралуют как бы имыкакмисскехтыю Обычно »ти структуры мпопхлойны. клетки плотно три. с» л ют друг к другу. и я них просматривается »w6o тс пня узкая юна цитоплазмы. Наряду с окрхт зымн шаровидными обраюваииямн имеются типи злчр-ные структуры, а также комплексы неправ» тснои формы. Выявление характерной трхппировки к to ток в виде шарообразных структур пеню «мег отнести их к опухолевым, особенно в тех случаях, когда клетки имеют небольшие размеры и от m чаются мономорфи змом. а именно подобные клет км в экссудате встречаются при раке моточной железы наиболее часто (рис. 51. 52)
Резко выраженный клеточный и ядерный полиморфизм редко встречается при тиссеминации рака молочной железы. В подобных случаях
К YCtKK OHNXO Ч обычно «ЦМ1ч X ТС 1 *' ’ п ’** ’
Ц.ом хопгкхзле. ртс: Оuiatxt как р.» »ро • '»”.о
так и в комн тексах 1ктрс’«д< тсч м»юзо мчмеп !VW Kl'M'.HtJX I» 1Н<.»»1ТСК» ' |М»'»сроя * 14
нерезко ялра «амимлюз почзп «тсю к ч«кх )'»• мио» их < ipax г.р'Ч’м . цномюзч* (ч-'ко • и ••ср» ро
63
Рис. 51. Диссеминация рака молочной железы А-Д структуры из клеток шороондной и овальной формы 01мо« >| небольших размеров, напоминающих очертания концевых протоков и ацииусм. Г Д итшюипвлык» м« »« .м«,|и|.имс> »/»н ки с нерезко выраженным полиморфизмом округлой и овальной формы По п<-риф”| ии г тр7ну| о •a«mvm пыт«1ия<п.« а и образуют замыкающее кольцо Плевральный оыпот Окрашивание по Паппвжпйму А - ММ> Ь В -400. Г Д -1000
Рис. 52. Метостаз рота молочной желез» А-Г - шаровидные структуры разных размеров из относительно мономорфных клеток Д-Е - в центре шаровидной структуры клетки располагаются хаотично, по периферии образуют четкое замыкающее кольцо. Плевральный выпот Окрашивание по Поппентейму А 6 - х100. В-Д - х400; Е - хЮОО
фированные ядрышки. Резко полиморфные ядра часто имеют неправильную и причудливую форму (рис. 53).
Наибольшие трудности в интерпретации встречаются в тех случаях, когда клетки опухоли располагаются преимущественно в однослой
ных структурах небольшого размера и разрозненно, имеют округлую форму, не обладают выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом и. на первый взгляд, весьма сходны с пролиферирующим мезогелием Часто такие картины можно встретить при тубулярном и долько-
Рис. 53. Диссеминоция рака молочной железы А структура неолредоленн.тй формы Б сот очмхюдт бноя структур! В-Г - небольшие группы из клеток с умеренно выраженной атипией Отчетливо видны множественные гипертрофирован ные полиморфные ядрышки. Клетки, находящиеся на периферии, имеют вытянутые ядра и как бы обволакивают влепи, находящиеся в центре труппы Д - округлая структура из клеток разного размера гиперхромные и светлые ядра розных размеров и формы наслаиваются друг на друга, по периферии образуют полукольцо Е рсир. гнойно л<-«а щие клетки рака относительно небольших размеров с полиморфными ядрышками неравномерным распределенном хроматина. В центре (стрелка) перстневидная клетка с вытянутым ядром норонными >.кнурами «лерттои мембраны Плевральный выпот. Окрашивание по Поппентейму. 1000
W «л--. х, -------------------------- -гS • -ГХА*О~' --.’Р/Г’ЛЛ),
-.- t г /л
Я : fpyrrypa) нгну, «erpr-wivm пои-M-xwkuv '• - Лра ярмидаям мффтдоп» <<И«»м»мВ(№. X рам «*> кпамй 4'а*. >м *» v >v • . >'»» fn » ,гр ««
>'•• « <-;< <х .» чей/» <^,,i,t>d >р»е М И)
ч^ггп влг^о • ,яг;
НяиГч. <•• '"Л ф><р»>« •► ;> »»ш lit'
к «ИЛ .tiff. .. и unm »«> » • •> . »/>r
Hl HfHl l''l-'рирувяи»* ><'« VMIMIH» miiui-Я tup,hh-wIii и upvw .Hltui /'тн,- .и » uwdtf tM I а» ЖИН П[гн П'ЛН ннт-и .1НГ IH-cut I’HH UI »И» ^rfinu tHifli. .f fx.
r<fx. ,И^(/И;71>Л>;.» ИХ»
lIHiti i'H im («•[.•. <• ' .' г
и711ии««<х» r»t.i"n»> и •«><• i><-}4rf >14» »»<>« ’ >»[Л|Л» ПИ’ > < :• I..
,,-, .' -г-.. > И. . гг;. VH-Л».' И’.--
M0tw»pw«»’MU)
Г1ря ->;z .«^mpjrnur* n. • г хри'.г :«£. :» t ни: 'untiu •uctH i tmyui-•H 4't f^,v,- ИИ? и V,vm iviniHty
14 '.4. • И • >ИИХ ;x-;>', itu;,xAx,
J>Hitus;i»' teKiv-H n'l >.-/1к-;/»и'г.ги»и чнч г . xz • V.-'г П’/Г^жу р«.’.' Ч< I
рххаг" »<,. .-ХМИ ЧП М»илГ'х,1»>ффсре>Р
Х'х И.»ии^ pir .цгрингн чг .•илр»ли»>>а» И <»>>»«>»и ».>и, । илх'ая гиехн»» 'туп, ии.1иг1рел-p.xr.WZ 'J, ",ЦЧЦ,
Пра ал'л'нинч'И-и ип премия ибали-чс <4ГУ«/ХИ •»»»> 1»*И1ЦИ.>И/>Л1Х Г |И4.1ЬИОЙ И <И ’><«.»«,.• х.-мж/,И ,,и ,«.,,rzr.y* ( Mtcyuic м.' X хги.-z» >ж . viin„ui ,'хиел>>.» Клет-»я рм'и<.««(*пщ '|;<ииуши»»сэ<ио • (M.w »п H'HMl » 1М.1>«;»<М> '.»Рэ*г>р a :.t»t ЯСЛС-
1И, '’,.1,/лпм п6(ми>*»>'Ий К.Х">и|ии«пруа-
I
₽« Ь5 'лхп. >с иг* эсжз Л-Т - с-г^г-ю» « zxa~-b~~z mix-* до®.- <•* ? ыоосс
гж» еюми '. межне-л=-« г*.-<ж1 i «х» «.-t'ot хгоежг илс хз-чне --- .«о. -е~» екжгч— г-Лснст-а
Г - r-pvr-fys -сгсшьоскж» ыароыа.-чс Г-«аврол=-»«г ыс- Огоа-хвэ-^s х> ~сг-*>•-***»• • -ТОС
туры шаг многоетгИГны-. очень азотные. rut что клетки и ядра махзю рассмотреть только в отдельных грудках При про лифернру вялей “ них. хрнс4« нвсталеноме опухолевые клетки ял-сулата отхичаасса них. »орфилыом. имею: небольшие средние ражеры ферма клеток округлая. а • структура! комплексах нередко кубическая в призматическая Ядра китов расположены леисятричеекя. среднею. иногда крупного раяисра с четкими, ровными контурами Хромзтжв емгрр» ** птт^ггеч чипе шгтеяошю ммс-ет равномерный рисунок Ядрышки встречаются редко, одиночные и мелкие, иногда едва рк> тнчимы Цитондаша у большинства клеток окружает «дро нешироким ободком, насыщенносима к; у тру'** обильида. относительно светив. иегомогешмаа. мсткогериистаа Иногда в .кссулатс присутствует большое чисто влетов с
и в округлых зное папнхириъл структурах При лож- гренка на про -Офермрувоагую палкхтарвпто оасталемс му. с одно* стороны, яеосхозпво учитывать or сходство с проел"5<рир\юшнма а дс-гсиератияво ишеиеяиыми клетками ыеэотелиа, с другой с высок одифференцированной пааял-ирггой цмстадгм.'глринном<.и Чтобы и «бежать локно-зоэоаагге.1ьвого и лежво-отреиательао-го лиатной особеяао когда гначительное число опу холевых клеток находится в состоянии летегкс-рдсни. неосхолг- мо оценивать оошую цм-томорфологическую картину. характер расположения клеток их вшгмосвякь Цитологическое ыключеиме лучше формулировать в предположительной форме трис 56-57».
Плеарильныи ВЫЛО/
Рис. 56 ,По*Г*Они -.«ОК- ООу.ОЛЬ ЯИЧИИКО ДИС оМИНТЛЫ» ПС ТдЮТГЛ***: КдыытииИ СО*ЛОК М*ИТ*а.>.Ы * |.*./J Will (Ко рО.Ипи.Ю .Ла'Т.цИЫИ *660 ОМИ Мб!'*Т<.*ИЗ и (1/*И(СЛ.И '0'0 ***** .ДТ/аяЛЛ **(*/. */(*О*/И И I П/'ИО Cf-’** 1»И|Ы*'».Мо* ,/>. tor IА Б) НООТД6*ы*м* /40*0*0/ - ОКр/Оде СТру/Гури С ('(ЛО*.'*"1»/И ДГ:*инО|/ИИ*»>и/ и КЛ'ЛК.нИИ '*/а»р И 14*1'41/0*0.* ih 11 Цигс/'аи«/* <а* /»/,.».•.«« ш, • .*v/»p,.*» w/w* Pea «ofzix*.»**.* .аю'/к <•• *' *г*и < "• •' "I •• .. '.* A*
ЦИТИЧбГ.КТМ ХИДКОСТд СлряОИбОииб ПО ПобПЫИйЙ.// A l! /400, f 'lOCKi
При иани.ыяриои ттясгвдеяоквриитюит- к.тс-r очные .лемеиты характеризуются ьыр.оксииым лолиморфн.мои и .линией Обрагиттст шт себя внимание обилие иани.тляриых и лее icihciouh-лобных структур; встречаются округлые ниш* тексы, розетки. а также разрозненно расио.н* леечные клетки /рис, 5Я) И рянлерле клеток на блю,таился резкие контрасты Наряду с мс-ти ми и небольшими имеются к .'стки болсшиг и гигантских ратмсрол, исрелко *. иреобл.-.лаиисм лослсдттих. Резко тюлиморфнмс клетки кыра жеииыми лритиаками атипии ииотлз •>. . •.*, я тот всю массу клеточных ..темей то*, растнкмга-ются такие клетки, как лракило, ра трг/тикттно, не образуя комшзекхов Вдрутит иаб.тюдсиию иа ряду с ло,тимор^.иыми имейо'.а . * л мономорфные клетки 'бет выражеииых .|.ИтИа
ков 1лока*тссти<10тог.ти 1|и||И;1.’1ЯрИЫе с | рук г/ ры МОТ/I Ы.С1ОЯ11. Т/ртИМ/Ш* ' I IT* ЮТ*. И I бо,|1*ШИ» и типти/ских клеток либо ит клеток h<-6o*ii.itiit* и С|К’ЛТТИЯ ратмгроа инот.ы Ит к.к ток раитом, ра тмсра Отту.'(.тсттм*- к.н тки * о* та|,ляишти« структуры и ю.ми.в кста могут вит лялктт. отно
' . /.О'. *,ЛИИак..И1ЛМИ НЬ <. иыраа НН1.: ЛЧ ТТрИ
отаками аТИГТИИ Для НЛНИН.1 ЯрИОЙ НИТ I а.т*И0К4[Л1ИТГ'.ыы карактершт титягтиии* много ял'ритю клеток < шыимо|Д*иыми вирами.
Я,;;,Л I-.K ,1'.а СЛОИ., „-л.,.,-*, И ;ли ,р
ИИИ'ТМ'. К'.аЙГ-л ра :им Н/Г Г> .ИЗИИ*' И *)/4*
а '.Круглы* ,И.;..,.,!М.. о,.;.,. МИ'.Ж». ТТМЛОТМ ил а.ыа.л-ииатаи ' к.,алк .ыи И гнет
ктлмиисы ЯаблюдасюярикнмХ^рвянгвиигеисиВ' ИМ. .И <*»pa..-..'z... .'ZK /. Zjz*i... .. *••• « / ял
рикомюсхтиит.ршкиткмериый. «ЦЛ-Г.
ИИ»
, . .....~,. .. ... ’
1 4 ft !'у‘ '•' ’ ' , , .,
АД., д <Х ♦» 44^4 4 Ч 1 ..... к. и
• — IMV ЦИ| IWMWHI • - •
*4- ««МЙ* *4М4 M,
»/v - -има .4M >«MM *4 !»►»« • «Ф-,-,»»
ин искрами апикальная часть шл'хшяи нередко окраиюгл оксифилию.
Ценным лиаттюспгческим примаком ттого вида опухоли является присутствие секретирую-итя т.темеиида с характерным ристю.южеииемсти-гистых масс по поверхности к.тетки а лил тонких ысюконетс весьма сходных с ресничками и с отрывом апикальной части шпоплатмы (апокринный тип сскратми) ли слизистые массы при окрашивании методом Лаллеи/ейма четко лиллг-ются роимый шитом на фоне ситтсвато-фич.тето-лмх юное HHiorLHnuu. Секретирующие кисты Члшс и в большем количестве наблюдаются при лиф4>ере>широваиных формах. что имеет важное значение для цитологической диагностики. поскольку к-теточиие стсмеигы пролиферирующей иалияляриой пистадеиомыиногда гру.тиоот.тичи-иы от мезотелиальных клеток Нередко опухоле
вые клетки располагаются попарно. при ттом ядра ориентированы по периферии, а в центре имеется большие вакуоли, иногда стивакяиисч (рис 59).
При пролиферирующей папиллярной пист-сетнлтесскрстирукхпие килки мономорфкы. среднего. небольшого и иногда очень меткого размера (как средний лимфоцит). При палихмриой циста-.ююкарцюитмс они обладают выраженными лри-ягакаии злокачественности Распо.тат аются секретирующие клетки чаше ра гротнетшо. однако встрс-чаюгся и в структурах, и в виде небольших скоплений Окраска цитоплазмы различна Одни клетки имеют равномерно касышсииый синий цвет с переходом в роюватые тона в апикальной части. У других к.1еток цитоплазма, прилегающая к ядру, окрашена наиболее интенсивно, а по мере приближения к гнет очной мембране, где располагаются ели тис-пас массы, опа постепашо светлеет, приобретая
Глмоа/»«*| ыпс'
Рис 59 А - сюровпд-ся -о-,х-,сс Б-А - рьл-»е струсг^ы тру.-, о» «а дз.ж пер рсэ-ой =со*> с гежретры между мггюлл г эссрв-ерл^оси рослое п. в* =дрол* рсзрсэ«хо »е«а_уе <ле*»> саазе- 5 penesi з виде розеол золотой (•апоалжизаз'!-: Icrpew. Е - »елеэс*опсдс6-<» с-ресурс среди сделаны! «лет> агутои “ееооа-ь.1 зкгют Отраюяоме по Паггехейму «1000
розоватый оттенок и сливаясь с волоконцами слизистых масс- В некоторых клетках цитоплазма со-лсржит розоватые гомогенные массы в вше округлых скоплений. Слизь примыкает к периферии клетки. занимая раатичну ю часть ее окружности - или в
зиле ободка, или. что чаше бывает, в виде тонких длинных волоконец, имеющих сходство с ресничками. Иногда в препаратах наблюдается апокринный тип секреции с отделением части цитоплазмы, причем прослеживаются все стадии - от небелытю-
72
ft* иронии лп втяагл Ирма вупгпл HOT*'* -ми*. . «рупиям» ». м«тм>»«• -ял '>' я>««г» НЯСГ1. ,1» . . . мм « иг» риликги гиеты
«бо 6|»^н ,м.. Л, г . .4 .г Аиые: «МГГТ «''•'•г.-.п. тГлиипмяпиг иерею t оапяЮТМ я
L«r*< IUT ш«» ыстл игмшгтпя
< ».И МГ 44.1 Ml »..i«UM .«ртЯТКТЯ
к.ягтяя. rtf/н ,.. >мрм«и<м rm яирим! титл СК» гг»"< tww. ,лл <г _, .. . пггсиы И« от
«гагт ыряияр ршл< > >г»и «стргтя ркяеп» /опт. »Z^»» .-Храялытя игре .и» МПЮ1М f*-»'' яиму им лягни и Г. л^тт к 4гтя» «яяояля «•* ряс г», со «о > с л/ft ц<гим-,. .-яяих сгл»* м ^лигрята « Ж14И Й »и»л<4*>< 1ГГ“« »<>•.'> » t|z»V»MW И. ...4-.V ,.и» ».44< ruti 11Г*.«Т¥
» яыеркл 4,..1(.ЛМ(М4,1и(|Ж. И
ft 4»..; II 4»мч а«4>>»п>г1«жимлрттии»гл< ;.«»> •, • |..,;,,жл,.иа а, щ». , «.wrf <.|,*|-.ч.
^-л /К-гак пиплялиа/t гьмв цх.ги гтгмен>о« .М П 4 >« •' • мм fvrnt 1млс.»>ис;и1 И..И .. _.«тм< ,»UI KMt я» >*<п» иовстю.ямии обрч ,м>'»»и«А«л1Ы»омгяии> тл.м нлттиилкп по . 4»П4 Йгвт>пим> претпригм лшииом-
.•и» гг »м .' ЛГГН1Т p'lrsrw гфе.то»<хл1ием сие-14. •глр4|-' :и<л «риов»гг»«ро||йгойохр1к»ой IM фгЯГ fWzJCTO»«< И ОООТ1 гопоп I tntrniMX >.к-ЖП'.* В ояр(|.'Х»ИМ< лроирагм ГИМММОМИЫС - мм о» «гииккл г.«Стог Р4О1ИНГЙ » Kpe.lOMLie-и»н UCT4 поггому /к, «г легко КИ.1ИМ И1ЧМ К.1С-
Or.,.- i.rM.-i-iu И|/О,1ЯК< кос фокуса СХ.мчгю пмки. .ч«ме гг ш» рш ип >,«лк-ггся кппггрек.кпоч-Hl'l Lint rtf- II О.1КИ4 СГУ’М»< 1ШИ МНИМЛЮ1 ПС. 6г. м«у» •«.» о. сц^ктурм и cocrwrl И11 1 ячеек, и „РУЛЯ 1ЛИроК1Л-.Г1(*<Тр»|«.-Г|1Гл ОКРУ4-.-11ЦГ»: к ИИ,|С го /мм К.тгиг»>мии , и-чгш.1Чи Нередко я еру», имг 1ко:;,г1>И41 и> у.гстоя ли.и<м множа.гпс|п|ыс
'>•{<11И СГГЛОЖаТИЯ ГКЖММОМИМХ TC-ICU. При грубом приготовлении матка псам комные телыш могут выпалить из итигстиальиых структур. пила в их центре обри жуются множественные и 1И одиночные пустоты ПСИММОМНЫС ТСТЫШ. хотя и реже, мгяут встречаться и при других черничных локалиьшиях рлка в частности при рамс мл точной железы
Г1ри типологическом исследовании жссудата можно наблюдать иитот рам мы перехода пролиферирующей папиллярной цист аденомы и пани мирную 11ИСТЛЛСИТ>Кар||ИНОМу. КОТДЛ КЛСТКИ { выраженными признаками атипии присутствуй'1 лишь в небольшом количестве В таких случаях иитоло-тичсский штат нот между теми двумя ни ими опухоли представляет ткачительные трудности В подобных ситуациях отмечается, что цитограмму трудно дифференцировать между папиллярной пнет аденомой и аденокарциномой
0^70X00**90^ МЭрТИМО Э'ССу'/ИЛО При ДИС€ЛМИ>ЮиИИ рока ncr*w
Рак почки мегжет метает а тировать как в брюшную. так и в тыевральную полость. Клетки светлоклеточного почечноклеточного рака (наиболее частой из ътока»юствс1<|тых опухолей почин) отличаются большими ратиграми,обильной шттопла »мой. Ядра крупные, округлой формы, содержит крупное, итгтенсивно окрашенное ядрышко или несколько ядрышек IХигогстазма светлая с неровными. "Круженными/' краями, может содержать вакуоли, шют-ла мрисплынлстсл” на отдельных участках по периферии. Клегки располагаются в скоплениям небольшого размера или ратрошемо (рис. 60-61). Достаточно редкой находкой являются структуры типа •'пиетет о>» или «пттичьего» пера, считаютшкхя классическими лтя рака почки клетки в таких структу-
II
Рис. 61, Смгломаточшй рок почки АИСС.МИ.ЮЦИЯ по пловро Рыхли, и шоро.идиы, оруоуры иэ клею, средник рохеро,, с оЪилкнои пямисюи иигоплоЛЮИ. с множ,с!вом .окуолии границы КЛ,!О< сраемтелыю ровны., Ядра оос 1ЮЮИИИЫ Ц,»|ролыю и ... нентричкки -юси. ядер с дагонираиией Плевральный «ыпо, Оврашишзиие по Паппеигеи
Плввральиыйвыпо'
рах группируются вокруг нейтрально расположен иых роюватых тяжей и имеют нелравилытую. вы тянутую форму, узкие края клетож соединяются с центральной субстанцией.
74
Метастатические поражения серозных оболочек ноэпителиальными опухолями
Цитологическая картина жссулрта при лимфоссрюме
Для жлудатз при лимфоме и* малых лимонитов и хроническом лнмфолсйкотс характерно наличие большого числа клеточных ।лементов, сходных со зрелыми лимфоцитами. В таком случае провести дифференциальную диагностику с реактивным выпотом с выраженной лимфоидной реакцией достаточно сложно Установленный диагноз лейкоза не исключает доброкачественною характера выпота, а отсутствие лейкемии нс ме
ключле. ° "Xiwx лшмф^о^нИ'
’ХХяо.и.ыхэлемси.о.с^»™»''^-Лобов,иными ядрами и более рыхлым. чем я ipc
"„мфови.ах. неравномерно рвспро^ешпам хроматином И святи с тем что провести диф<|х:-псиииальиую диагност икулимфомысрсактиаи'лм шмфошпотом затруднительно. втключеиие о лимфоме п, малых .шмфошпов/хроиическом лимфо-лейкозе дастся в предположительной форме.
Д.1Я крупноклеточной лимфомы характерно появление большого числа клеток типа бластов с крупными рыхлыми ядрами, иежносст-чатым рисунком хроматина. В части клеток хорошо просматриваются t нпертрофироваи-вые ядрышки (рис 62). Большое значение и диф-ферсивиа.тьной два) иостнкс лимфекарком имеет иммуноцитохимическое исследование.
z «млел
Цитоюсичесгря xaptn^j ^ссуитто при миеломной болезни
При миеломной болезни в пунктах и» се-розяыя полостей выявляется обилие плазматических клеток. разнообразных по сгеисии дифференцировки Преобладают незрелые п.гозмг-г и чес кис клетки с выраженной азипией ядер.
,Ло мт.отмиериые Характерна грубоглыбча-тая структура хроматина иногда » встрстаются TC4i.ua Рассела Мне томную бо-,1етиь необходимо ли34ереи|1иро»аг1. с реактивной платмоклеточиой реакцией И тагом с.тучае и выпоте преобладают тре.тыс пдатмагичссжис клетки <рис 6? >>А)
Рис. 63. 'Лае/сахт. 6о*е»м Среди w<x метсели. с ааген«(хп*«м< ит»м»г. ^сао стара*»—
о леаааеи алнотшкмо и «ooaaepw. «лето, с трубегл^ючй струю-фой тромаохг Яаро роепсисж»». р»мои е ылогиаэме мемие киусли Плмрааыш» ы» CkpOLMOM по Палпа. Л /400 Ь С /1000
цж'-гг-килилг» трина -tree yum при ллжрилрлеугллхитр
И зкссудатепри >нмфограиулеиг1>лс*ра1-ixhhui jrrrii' ..штиияз ирис, гсгвук/т .:и«<}*Л1и ТЫ Тимф-.б-Тас 1U И! ЗИНОфИДЬНМе И НСЙГро-фИ.ШНЫГ тгЙЮЛЗИГЫ, ВСТре-ЫЮ!СЯ ПЛ»:ИЛ1ИЧОН • не и тучные клетки В одних случаях наб.гю-..леГсЯ HpC<Z/ -'.l.lHHC ЯИМфоИЛЗГЫХ з.тгменгоя. к ,1р)1И> H.ICt'/ЧИиЛ СГЛ1 ЛИ Ч1ЛИЧЛС1С» ЗНаЧИГС.ЗЬ-шзй нестрогой клк при реакгиыю-зилтта тигель-и j пиите ДиаЛНП ОНуХО.Ш НС HU lUXaCl at-мнений гишь при выявлении В ,исхудате гигаи-rrurui г ч-rnnf Ьере ни"rwu Штернберги «руины» клеток с бобовидными, округлыми, лопастными иди неправильной формы ядрами, или • зерКаЛЬИМ»» (двух ня,тернии) клеток с нежным, равномерно зернистым рисунком хроматина, одиночными или множественными ядрышками И. КДК прении», обИЛЫГОЙ НШОМОГ СИНОЙ. ИНОТ ,1.1 ваКуо.ТИЗИроВяНИОЙ ИИ ЮН.11 :МОЙ ра ШОЙ СТС-иени базофилии Циаттгостическими считают также гам нлианаеиис иламунариыс.. млегки: аруниыс м.|с»ми с оуругаыии или оиалоиыми яиримн. рллпо.южениыии а один ряд в киле ио-ijtirjiH нт и ncitlfK И.1Г11-И (монеты иа 6.ia,juc). Нуютсодм ра >,|Н‘<им но форме рлисру моли-'in ту Хиртпериым для лнмфограиулсиато'та coHiaioT ядрышки крупных размером, i-onocia-инмыс е ядром малою лимфоцита, или ииожс (.тисиные мелкие ядрышки Некоторые ядрасо-
,терла»компактный яроматии с ллоко просил >-риааемими ядрышками Однако даже при наличии на серо-тиой -Лолочке специфических гранулем титтичиме «легки Ьеретовското 1Птсри6срта встречаются крайне редко. Клетки Хпожги/ш считаются предшественниками к.теток Ьереювскою Штерн-берта. 'Яо крупные к тетки с большими светлыми ядрами, нежно-пстлисгой структурой хроматина, увеличенными полиморфными ядрышками (рис 65).
Ки/олхитоси» картина зиссуипа при 1Ж31ОС1ОТ6 ивмиалы
И ткссулатс выявляется большое число тле-меитотт опухоли ратных размеров, ио преобладают крупные и тит аптские. Расположены клетки преимущественно разрозненно, изредка небольшими скоплениями Преобладают клетки, сходные с зттитслиальиыми округлой, кубической. иногда полит опальной формы; могут встречаться вытянутые клетки с единичными отростками ратной длины Ядра ратной величины и формы (округлые, бобовидные, причудливые). расподагакугся центрально либо зкспси-тричсски. окрашены неравномерно, содержат резко гипертрофированные ядрышки Встречаются двухьялерные («зеркальные») и много-ядерныс клетки. Цитоплазма и одних клетках а виде неширокого ободка в других оби.чыгая
ПЛЙ.ралаяЫ.' •‘"'О'
Си. ал Мол.. . ч.рч.оо .. «н.лиьм.ж >|.«WW»M.| .рЯ0№»аек-»- » »<1Л= ulf*. I.IW ИЛИ .ру»ПО
нДрч) >( .yiitwo 1»»1>ср*р. В >1 HI > \eiitt ПиА6Ы€и<‘1й И fpHrtyAflpnOe □cpMiW.IOCit ГрИИуЛЫ MbAUHIUli) IIAcibpi JAfatlldH
B4-an»i • ui fkri.ld е.Шу
hiO 6? MoAOmiMO AUvi.6MHh«Uil»a no lUeapa A hAtsi to p.isuoio (ннмаро (fa цашре I koinetiiia ih мёАкнч mci... . HH.MoiliuM SpyllHUd UABlUH l uhllAbibM Hillel
• 3M ..1 t 0 Bpy.inue bApU»| » '*py»o0|nuv цИ|чМь\ил M.-tl »pyi|i,un •»«J|dp4„bMt»ua iiViltlh Hurt до’рмцср IMH. XCIBO «чийилк.в |Ь| , W.y,p.i^Op
Г1ЫМ.1 DP AB..СНИМИ VHlhVBAOiMU Ihl . ИОИЧ |нтмИ i<i»Mo|ni |. .[. Cl ..tl (,| Mol|,। -luAcoHAIbid и 1|Н1Нулйр -..l- u llACWI Ч»АМ(Ы»1 ЙЫИ.Ц
• »,b.,.wfc ,M nill#(e,wwUh д |j4l b h чЦКЮ
Рис, Art. Мелонома Д»к • c*mtKtn»H IK. 1|ЛС1Ц»> A »п»чИ1еЛм«’е nh *. рОН •«•»»»«. че».. - >. • - > : с . > t-• •
С крупными ядрами 4'Орма кЛоК» Окру, НЛмпимОлмиН! 0»|.<Jic»KkX?pen»-.ii« Ядра <л-»г.-С1 ,**u’V*,.'b>4' •' “ центримёои Ь МНаГОДдрМЫё и ^нм|Ад|И№г кдеК*» fl ^prlewYX^XHhUe Г - - \ • • *•-'•• > • * *« • •' <V'’
дцухьядёрюй клеим имеют едн»«йкооые> размеры и форму В цитоллачме мгл.ич kX?t«M :>v , ,□>» i п. »• усии и
включения ЧерНО-КОр»Г1ПаЫчч'» цпеН! I hdo|ЧИы.ыИ пыиа| OwpdUHBHKHt» гм! Пл «•meittn А «400 ЬС «1000
С ЧС1М1МН, pOHIIUMtl II Ш VJICI N.I no IHIK'IMMII hOlinp.lMH. HIIOI A.I p.kICK.ICK'i МСКО иЧГдни МИ К ICIK.IMH И III ipillpOtllllilMH В ЦИ1О111.ИМС К IC-
IOK МО*С1 СО ICPA.IIUM НИ1МС1И МС I.OIHII п ПИ 1С I 1ыбок и icpcii ратай lie IH4IUH4 (piK bh бК)
ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЙ ВЫПОТ
во
Причины появления перикардиального
В норме в перикардиальной полости содержится примерно I 2 ыл прозрачной серозной светло-желтой жидкости Перикардиальный выпот определяется как увеличение объема «тон жидкости, чло обусловлено, в первую очередь, лж|м.’кцп-ямн (перикардиты), покачлтвенными онухачями или мстабодичальими нарушениями. Объем жидкости в перикарде может доспи ат ь 500 мл и даже более I л. Массивный вытки нс веет да вызывает тампонаду сердца так как перикард обладает базыдой растяжимостью.
Наиболее частой причиной перикардиального выпота является инфекционный перикардит, который вызывается бактериями, микобактериями. вирусами, особенно вирусом Коксаки группы В. риккетсиями и грибами Другими причинами перикардиального выпота бывают сердечно-сосудистая патология, в том числе трансмуральный инфаркт миокарда, постннфарктное состояние острое расслоение аорты, тяжелая сердечная недостаточность, гипертрофическая и ди-.тятанионндя кардиомиопатия Среди бальных с трансмуральным инфарктом миокарда преходящий выпот а полости перикарда удается обнаружить. по данным УЗИ, у 24 пациентов Накопление жидкости в перикарде может быть связано с ревматизмом, радиационным облучением, метаболическими заболеваниями (микседема, болезни накопления), травмой, и том числе после операций на сердце, копту шей, нарушением свертывания крови при антикоагулянтной терапии или после трансфузий. Иногда перикардит развивается при уремии, авитаминозе, геморрагическом диатезе Патология тимфаптческой системы перикарда (лнмфанпнпктазии с нарушением не тост кости их стенок, реже травмы г рудною протока) может принссш к скшыению лимфы (хилуса) с развитием килоперикарда. К опухолям, дающим метастазы в перикард, относятся рак осо-
выпота
бенно легко! о и молочной железы. саркома и лим-<Ьома Вторичные опухолевые поражения пери-карм отмечаются примерно у 5% онкологических больных. Первичная мезотелиома перикар-да встречается редко.
Мор^къ-нническне изменения в перикарде за-висят от остроты воспаления серозных оболочек, интенсивности н выраженности экссудативных и пролиферативных процессов. При умеренной интенсивности экссудации, сохранении всасывательной способности основные изменения перикарда и эпикарда проявляются гиперемией, на-бухаинем и десквамаштей мезотелия Наложения фибрина умеренные, но по мере прогрессирования процесса количество их может возрастать.
Если интенсивность экссудации значительна, то в полости околосердечной сумки начинает накапливаться жидкий выпот, который содержит пласты слущенного мезотелия, клетки крови, хлопья фибрина Иногда примесь эритроцитов настолько значительна, что экссудат по внешнему виду напоминает кровь Однако он имеет более низкий гематокрит, чем периферическая кровь больного, и неспособен свертываться, так как не содержит фибриногена.
При гнойном перикардите наряду с клетками, клеточным детритом, хлопьями фибрина в выпоте могут обнаруживаться различные микроорганизмы н простейшие, патогенные т рнбы, т н-стоплазмы. И таких случаях даже та короткий промежуток времени на серозных оболочках выпадает значительный слой фибрина, так как напухание. дегенерация и гибель мезотелия идут особенно быстро
( .телуст помнить, что исчезновение клинических проявлений перикардита может свидетельствовать не только о разрешении воспалительного процесса в околосердечной сумке, но и о накоплении в ней выпота Течение выпитно-
Перикардиальным выпот
гп Перикардита всегда длительное недели, мс сяцы Продолжительность процесса определяет ся миологией габолевания. выраженностью и глубиной воспалительных изменений Лиш», в легких случаях может наступить полное рассасывание выпота Однако часто в результате его организации происходит сращение листков перикарда (частичное или полное) либо развива ется сдавление сердца. И hoi да в пропене »аб. >-лсвания происходит изменение характера выпота. при проникновении в перикардиальную полость ГИОерОДНОЙ флоры ССрОНЮ-фибриНО 1НЫЙ выпот превращается в гнойный Чаще вишик-новенме гнойного перикардита определяется
поступлением инфекции и тис (раневой, после операционный перикардит» либо н спя «и с распространением се и» очагов расположенных рядом с околосердечной сумкой (пневмонии пноинсвмоюракс. гнойный медиастинит или перитонит, абсцессы печени и др ). тибо и» отдаленных pci ионов (гематогенным или лимфе* -генным путем) с ратвитнем септическою пери кардита У тамге больных нс только более вы ражемы клиника поражения перикарда и «емп развития критического состояния. но и отмечаются более жачительныс явления ш югеэнюй интоксикации лейкоцит оз повышение ССУ > анс-мишпия и ар
61
Получение и обработка материала для лабораторного исследования
В случае тампонады проводят «лечебный» перикардиоцентез; «диагностический» перикардиоцентез показано проводить при острых перикардитах с массивным перикардиальным выпотом, при больших иди рекуррентных перикардиальных выпогах неясной hhojoiiih и в случаях персистенции вынога более I пел Перикардиальный выпот большою объема следует тщательно исследовать в лаборатории, гак как он может
бы!ь вызван тяжелой патологией опухолью, туберкулезом, уремией В большинстве случаев включая метастатические новообразования. лгн. га точным стя постановки диаг нс* та бывает иссге-дование перикардиального выпота бе» нес «до-вания OMonraia В случае большого объема выпота помимо жидкости, иногда берут биопсию ткани перикарда для культуральною ж-с имоаа-ния на бакгериальную и вирусную инфекцию
Распределение перикардиальной жидкости для лабораторного исследования
Пробы при большом количестве жидкости можно разобрать следующим образом
• 2 мл с ЭДТА LIH определения в перикарди-
альном выпоте лейкоцитов, моношпов/мак-рофагов, гритроцитов на гематологическом анализаторе;
• 20 мл - для цитологических исследований,
в гом числе дли выявления опухолевых кле-гок в центрифугах? При хранении дзя цитологического исследования добавляют гепарин из расчета 10 ME гепарина па I мл пробы;
• 5 мл нативной перикардиальной жидкости для определения в ней биохимических показателей альбумина, а-амилдзы, общею белки. глюкозы, ЛДГ, РЭА, СРВ, холестерина.
• 20 мл гспаринитированной перикардиальной
жидкости для исследования опухолевых клеток;
• 0,2 мл (капилляр)гепарини>ир«> ванною пери-
кардиального выпита дли определения pH.
• 5 мл нативной перикардиальной жклмстн
дтя окраски по Граму и по Цилю- Нсльсену,
• 5 15 мл нативной перикардиальной жидко-
сти дтя культуральною исследования,
• 5 мл венозной крови для определения гра-
диентов между выпотом и сывороткой для альбумина. сх-амилаш, общего белка, глюкозы, ЛДГ, билирубина, холестерина и триглицеридов. Пробы крови и перикардиального выпота следует брать с интервалом нс более 0,5 ч.
Исследование перикардии ilhoiо выпита следует проводить сразу после его получения, так как от результатов лабораторного анализа часто зависит тактика лечения особенно в случаях инфекций или злокачественных опухолей.
82
л10000/мг>
>30г/л
ЗГСС/Г>-' п у<жач£СТ8£ЯНАЯ
ПЛГОЛОГИЯ
rr/*<LCVAAl' гакжхия
< 1СЮО««А кпткЛгк-
. jy>wr>
10 000/У"Г зит,^-. п-rjAKfT HD И
^МЧр- СГмиК'-ЛЮ-
-г2Л
УЯм»
В гяк«**х *г Crt лИОГми »J лслЛн пвркорлиомнйи ж-дс/OCW МСХут *-*ru
V « ^МК/МГУХХ^ОГХИ* 0вО/И»А*«»<ОУ M^rzZxxrr^COM/ смлиондис/х/h<z-/C4Z»^***
• ’</ *ол 'K’txj 'Аимсгр*'» >>•<*•«] а/г»л»»т®/. глхжо»* аллбук**^ и JA. <Л J73. СИ»
0*0 с офсхжон no f P**// l»/z M*z*C4h/ НО cry^**** чмтл
• •»** ••*•<- лт/.ч гжами илзгм-х*п6гаи«к*х> «лгутсмиэ» но лоромту • •остности токсогиамо* и ц>
ЗоЬолеаоии*
пл&г»»Ърл***Лг* oppoj ламами маФргяииихий смнфом ГСММКЛ налое wz^ocrw лучоаоа
МвЭОТО/кКЯЛО
UffTOCIQW схг/хо/л, л KJU число при
fXM/j /JUnv 1Л'Х/Л»«0И ХС/У1Ы.
-VZxr/k' rrK-toe./ Z^lXjXZA'I/
геригарАИТы прм (хх?1<риа/4<»*ой аир/сной.
•««г/хжториаимой. грибгоаой
Рис 69 /v/x^parofXH, исслодопоиио ги/рикордиа/адххо вмпота
На рисунке 69 ripcjcrauaciiM осиопныс лабораторные Исследования, которые могут быть при-|1слс>1ЫЛ'1ЯДиффсре>1ииалы1ойлиапгостики опу-
холевых и исонухолсиых причин пернкардиаль кого выпота
Клинико-диагностическое значение изменения показателей перикардиального выпота
Розулыоги макроскопического исследования
Макроскопическое исследование перикарли- транссудате. Основные типы пернкардиальноп ильного выпота, также как и плеврального, вы- выпота представлены в таблице 11.
полияется в рамках прслставлсиия об экссудате/
Биокимическио покозаголи
Холосгерии
При пороговом гггачсиии 1,6ммоль/л(60мг/ 100 мл; в ггерикардиалыгом выпоте возможно
разделение транссудата от экссудат с 95%-ной до сговериосгыо. Коннешрания <1.6 ммоль/л указы пасг, чго это гранссудаг. юг ла как >1.6 ммоль/л
Пери*ардиальный выпот
/Стассификация перикар0иа.1ыюго яыпиггш
Таблица 11
Серозный Наиболее частый тип перикардиа-л.ного выпота. Накопление серенного транссудата в перикардиальной по юсти может быть вызвало застойной сердечной недостаточностью. гнпохть-буминемяей при циррозе печени или нефротическим синдроме, лечебном облучении долами >44) грей при злокачественной лимфоме. >ог гмп выпотз характерен хп опухолевого поражения перикарда
Г нойный 1 Мутная желтоватая жидкость В случаях инфекции S Pneumoniae аспирируется янтарная, с легка мутная жидкость Гнойный перикардиальный выпот появляется после разрыва аишс-вода при раже пищевода, проникающей травме в перикард, после операций иа сердце, в результате иммуносупрессивной терапии, иногда при инфекционном нгдокардите Наиболее частым возбудителем гнойного перикардита является стафилококк затем стрептококк и пневмококк Грам-положительная флора является причиной гнойного перикардита примерно в 42% случаев, 20% перикардитов вызвано грибами Г нойный выпот часто загустевает. в нем выпадает фибриновый сгусток, полому его трудно аспирировать, в тгкх случаях возможно предварительное введение в перикардиальную полость стрептокиназы
Г еморрагкчсский Редкий гни. геморрагии в перикард появляются после трансмурального инфаркта миокарда передней стенки, разрыва мешковидной или расслаивающей аневризмы аорты внутрь перикарда. разрыва миокарда, при злокачественном поражении перикарда, как осложнение аитн-кошулянтной терапии и при некоторых других состояниях
Хилезный Редкий тип с вакогьтенисм хилезной жидкости в перикарде. Основной причиной является обструкция зрудног о лимфатического протока при травмах, воспалении, опухолях. Хилезный выпот не обязагетыю связан с избытком липидов, примерно в 12% он бывает серозным или серозо-ангинозным
83
экссудат. В среднем копией грация холестерина в транссудате составляет 0.8 ммоль/л (30 мг/ 100 мл), тогда как в экссудате при воспалении -2,0 ммоль/л, при злокачественных опухолях -2.3 ммоль/л.
Глюкоэо
Концентрация глюкозы в перикардиальной жидкости ниже, чем в сыворотке при бактериальном перикардите, асептическом воспалении
при ревматической болезни н при метастазах опухолей в перикард.
pH
Измерение pH плевральной жидкости проводится в пробах, взятых в гепаринизированные капилляры. pH > 7.4 бывает при гипотиреозе, 7.2-7,4 - при злокачественных опухолях, туберкулезе, уремическом перикардите. <7.1 при бактериальных инфекциях, коллагеиозах.
Бактериологическое исследование
13 случае подозрения на инфекционную причину выпота необходимо взять пробу выпотной жидкости для бактериологического посева до начала лечения антибиотиками. Инфицирование перикардиального выпота может сочетаться с инфек
цией легкого, плевры, средостения. Инфекционный перикардиальный выпот составляет примерно 10% всех перикардиальных выпотов, чаше других он бывает вызван бактериями (1-2%). микоплазмодиями (3%) и микобактериями (5%).
ГриЬм
Нсрнкар I ч.кмм ВЫПОТ МОЖСГ быть об)С. ЮК ICH ННфсКИНСН грИбДМИ ЛСГКМХ, ПЛСВрЫ ИЛИ СрСДО-с гения
Коксакн-вирусы
Коксакм-вир\еы это семейство энтеровнру-сом, которые могут вызвать генерализованную инфекционную патологию н перикардит Примерно в 4 случаев после >н лгровирусной инфекция рашпаюплг такие осложнения. как нарушения ритма сердил сер.течтия недостаточность и дилятация левою жсл\ дочка В свяш с этим высказываются предложения о постановке исследований на мпе^юамрусиую инфекцию при острых млокзрдитах и хронимесхой дилятации сердца.
при ном на исследование берут биопсию эндокарда. перикардиальную жидкость и кровь.
У новорожденных и младенцев инфекция вирусом Коксаки В вызывает миокардит, для которою характерна высокая детская смертность. У взрослых вирусы подгрупп А и В приводят к развитию острого инфаркта миокарда или миоперикардита До 5* всех случаев инфицирования вирусом Коксаки осложняется патологией со стороны сердца
Р»с 71. Пора»*~ие термарас - -леасн -см реме «ими Прм -jrz егх-еехзм «сг-еыдю «>. аиаагос тждпела кем» о лссеммалм" рою лвпего прм ммхооы обеда а~вг» mi им»»» « • aarwa -» аиадем> адагюсмро юн рем ммма АВ - «дегм огрели испраммхй rfryaai с кадс'им i;cmii росгаюкен-м • амм •«•вмею-хшз&«а (А) роэечолаюбгы R ст>г«г.р -абедм-и! ежотдлм! |В А. Е Ое-«у < иро лр-лысоОме -е-rjyin-S Форш, • -ости «юр - мрмл л В о'ммма «.«eioi «еп»ле югjomoolm poor» ом mi Г - -<юмачгше 3IQWO4 мрс сжругдме бобомкме с мюамммма* мт четмип «ммч>мч оиелмзаю aorveoocnao
Пормксрди.алы<ын_выпо^
Дифференциальная Аиагностмка опухолевы^?^^
Цитологическое исследование
S6
Примерно IO* всех некачественных опухолей в течение развития затрагивают oepjne, в 85" этих случаев опухоль выявляется в перикарде. Это чаше всего метаста ты рака легког о (примерно 56"») и молочной железы (.W J. однако и другие опухоли могул быть причиной поражения перикарда (рис 70. 71). В 80% случаев опухолевые клетки имеют эпителиальное происхождение, в 20% ие-
питетиальиое. При опухолевом перикардиальном экссудате количество лнмфошпов >1000/мкл. гранулоцитов >5000/мкл Основные цитологические признаки доброкачественных и ллокачественных процессов в жидкостях ратшчных серозных полостей практически одинаковы и представлены в разлете «Плевральный выпот. Цитологическое исследование окрашенных препаратов».
Опухолевые маркеры
Раковый антиген 125 (СА 125)
Раковый антиген 125 - это гликопротеин с молекулярнозз массой 200 000 Да. представляет собой дифференцировочный антиген, который происходит из дериватов целомического эпителия тканей плода. Верхняя граница нормы -35 едУмл
Показанием к назначению исследования опухолеассоциированного антигена СА 125 является мониторинг течения и эффективности терапии серозной карциномы яичника. Повышенный уровень СА 125 наблюдается в сыворотке крови больных при раке яичников, на первой сталии только у 50. больных, на третьей и четвертой - у 90%. Однако значительное повышение его наблюдается и при опухолях желудочно-кишечного тракта, раке легкого и молочной железы. Иногда уровень СА 125 бывает повышен при воспалительных процессах, захваты-
вающих придатки, и при доброкачественных гинекологических опухолях. Отмечают незначительное повышение этого маркера при беременности. при аутоиммунных заболеваниях, гепатите. хроническом панкреатите и циррозе печени.
СА 125 определяется в перикардиальном выпоте. если есть подозрение на метастатическое поражение перикарда при раке яичника Специфичность СА 125 низкая.
Роково-эмбриональный антиген (РЭА)
Концентрация РЭА в серозном выпоте определяется при ряде доброкачественных заболеваний на уровне примерно 1.2 мкг/л. При выпоте, вызванном злокачественными опухолями, концентрация РЭА в перикардиальной жидкости определяется в пределах от 9.4 до >600 мкг/л.
Асцитическая жидкость
АСЦИТИЧЕСКАЯ ЖИДКОСТЬ
Нормальная серозная жидкость брюшной полости прозрачная и светло-желтая, объем менее 50 мл. Если жидкость в брюшной полости накапливается в значительном количестве, ее называют асцитической. Лепит тгреч. от
askos - мех пя хранения жидкости) брюшная водянка, водянка живота, значительное скопление свободной жидкости (чаше транссудата) в брюшной полости. Асцит может возникнуть вне
запно (например, при тромбозе воротной вены) или развиваться постепенно, в течение нескольких месяцев, сопровождаясь метеоризмом, который вначале может доминировать в клинической картине. Иногда в полости брюшины накапливается от 8 до 50 л асцитической жидкости При физическом обследовании больного асцит может быть распознан при наличии в полости брюшины не менее 1 л жидкости.
Причины появления асцита
Асцит может возникать в результате: портальной гипертензии при циррозе печени, застое крови в печени при сердечной недостаточности. тромбозе печеночной вены, тромбозе нижней полой вены: перитонита;
злокачественной опухоли с и без метастази-рования по брюшине;
- гипоальбумине.мнн;
нарушения лимфатического дренажа и др.
При заболеваниях печени асшп свидетельствует о хроническом или подостром поражении и не выявляется при острых состояниях (неосложненный вирусный гепатит, лекарственные реакшш. непроходимость желчных путей) Наиболее частой причиной асцита бывает цирроз печени, особенно алкогольный. Примерно у половины больных с циррозом печени при госпитализации имеет место бактериальная инфекция, чаше всего зто перитонит, цистит пли пневмония, вызванные кишечной флорой («спонтанный бактериальный перитонит»). Диагностика затруднена, поскольку жидкость маскирует перитонит Поэтому при циррозе с ухудшением состояния без видимой причины или лихорадкой рекомендуется провести диагностический парацентез. морфологическое исследование и культивирование полученного обра та. Наличие в жидкости более 300-500 нейтрофилов в 1 мкл является показателем к интенсивному лечению.
Нейроту моральные и гемодинамические факторы имеют существенное значение а развитии аецтгта. В соответствии с вазоднтятаторной теорией при циррозе печени возникает периферическая вазодилятация, приводящая к уменьшению объема циркулирующей крови за счет снижения возврата крови к сердцу. Повышенное пиростатическое давление в бассейне нижней полой всиы сопровождается массивной транссудацией. После того как насыщается дренирующая способность лимфатических сосудов, возникает асцит.
Причинами перитонита являются перфорации гастро дуоденальных язв, острый аппендицит, перфорации опухолей ЖКТ. острая толстокишечная непроходимость опухолевого генеза, острая спаечная кишечная непроходимость, травматические повреждения органов брюшной полости, острый холецистит, острый некротический панкреатит, воспад|пельные заболевания матки и придатков. у щемленные грыжи, послеоперационный панкреатит. Удивительно большие количества жидкости могут накапливаться в брюшной поло-сти при панкреатите («панкреатический асцит»).
Достаточно частой причиной перитонита является осложненное течение послеоперационного периода. В большинстве случаев у таких пациентов причиной развития перитонита является несостоятельность швов стенок полых органов. анастомозов и культи двенадцатиперстной
Асцитическая жидкость
JMlIH» II Нй ЦП1Л При 1КрП1ГПП»<1 (ШСрлЦИН Пйр i IM • П • » IM Hili M« VlHU'HH HIK IICHplHO/IH Mo> it » ниц inn» ii
I l|>H • t.< I Mihdi »|» I< Hi HI Ito РЫ11М' HI HHI 1111» • II p. II.I4H Hi t|ipii|||*i< i knt<l tllll l|W»M4. ♦ •fl. •IHrli >11 f •• t ilfillHH III H IM HlIppilM IIC4CIHI. I III*. iiiiiHlipihH II ll(|4l H»|l| .1 11. HOI И th icpo III I мни к iniHrM и HpHihKt mpHhiipt.i
IliJp < • I HIILld HI Hill Hlll'l.l.l ЙО1ННИ.1С1 при i iHioi H|h 11 n
|oO|«oii.vift I III иные I.ihii'ii ПИНИИ (IHMIiyXUHC qpiHl.iitw 11|<11*1111IIl(l nt Hill,I Hpliurpllil II Ml"- If»-I. П IIHIHI l|ll|>|4< nil 'll Illi 4 ” . I ti'IMH O'lldllJll HHp|toi 1 linp|tai| к о 14 lUIMirilllC niipVClhMO irn-miiii I’ I up и mii.14 in 114 hiioHiiiXii. V’.,.
|у(5сриуЛП,1Ш11К|ГЛНГГ.П(»‘1С<11ШК11СДОСП1ТОЧНОСТЬ. tin icmhki крислля подчинил и др. 5%.
hi’Kiihivi пенные опухоли являются причиной .Itiiinn примерно л 17% отучней, in них: опухоли же-1\ючио ИИ111СЧИО1 о трата. включая прямую кишку И . опухоли по юных притон 27%. рак деткою I Г... iriiKoi «Г... МСЮПУ1НОМЛ .1%. саркома. |М1. ночки, рлк мочевого пузыри и др. 18%, В 20% ПЫ1Ю11111. НЫ 1Ц.111НЫ X HOItllHCVI псиными опухолями, n iiiii пт ын сопу.холспым поражением печени (ге-11.110 КС гполярный JXIK ll'lll MClilCIII 11.1 и печени).
( мешанные 11П1Ы лепи гл при сочетании пир-рощ и иберку iriiiiHo перитонита или цирроза печени II О (повременно рака печени бывают в среднем и случаев аспита
Получение и обработка материала дл« лабораторного исследования
I . |M<|iit(<< Ml (hth 1 I. OplOIHHOII ИОНЧ III non 'lllh'i ntiooni.ll lipMMOKHIIh’lllt’ M.IIO4II0IO \l туб-•. ii'*i 1 b1 ups 1 p<»Ht мы. кармана) ik\ u<-
aoiiciHci) с помощью чрескожной пункции (па ранете») и hi при ъцтароскопии
Лъ ih'HMfMvecMM М1<дмх-п«д\« лабораторного исследования
Ж, ’4»» М'.<» КОНЧИТЬ Т»Ч I А I ОЧНЫЙ обьем лк Ot S . (. , • 4 1. • \ .МН 14 MIX II ЧИП' 10111'10 MIX
•м ч vui.pii Пробы при (Ч» 1МПОХ4 ко1нчссн»е и. 4>ч ч JS ,..м, ч Ot юб|М1К ПО Н|\М»Н|ЧЛМ
. Т< О«хмм«м tM'pIh'M
• *М *-I и,ч • II и орччхркх К Ц|\ ИЯ ПОД-. « • * ,н>|*Ь Iх ”’О» ‘ »мт.мо по hxeia к кчххк.
о.1:и-."-.ду,’Х1.|Ч(’.П М1О|\-
• 4 М Ж|4 Ч ; к (IIOXUMIWOC
KtMVtKt n b-w-t-чнч t.MM Р>\ WK\ie
iv<i. < 'Ъ'чдкчх1 <\ ♦>* . xu.’«ы |Д|;
• Хм . . I'ftV'.M ъ i ГМ\ t
ox.'.. I IVM.t Ц < .M Ц. KyVHX
• 0 ' t. * . . X - . . . . V 4 k .4,
иамхыц pl I.
• ‘ u » x' • ;'XX . 4' .1. -,.'t.
Л S'-ч» 4
• < x AV . r.x*.» 4 » SM4
риф\1.ие iieiio n.nioi вею осгавшуюся асци-|нч<\к\ю xn ihoeib.
• 11м KyibTxpa iMiwx luvледованнй берегся
? пробы но х IS Xi 1 и я пыращнвання a i|4>6-ной 11 ana цчхбной флоры.
0.iiu'b|vmchho cic\\ci отобрать 5 мл венозной k|\mmi ия определения цхуднента cueopoi-ка лапии'кхкля жшмхчъ ия альбумина, а гак-
' та. он inpxoHUa. \о sv'.vpm;.!. общею бе .кл . у юколы.. 1ДГ и tptuaiiuepiuiOR.
Кхмерские pH к опрскмекис зактага нужно 1}\хжх1м ? счсмпе ? s;kvb после получения об-JM UU хМхХ (О.НЧГСКОЙ ждакосш
Цппхяччр'ч . с .отинмс асиитичсхжой * а»\- .же с .кно v.,\'Avn<<iui) гкхиелхктак-X W . >- Прм 1«СВХ.НМ0ИЛ«0СП< Ж-
. v XV . ч. иеюбхо тмо хранить в хо-
.Mstww *< ем кг ! 2 я < «кзюдьэс«АН1»ем гепарина ч и .. '-ух; s ычеепк а. :таздгуляпа
< • < * ч «Ж 0.1 ч к
Асцитическая жидкость
Клинико-диагностическое значение изменения показателей серозной жидкости брюшной полости
Основными задачами лабораторного анализа асцитической жидкости являются 1. Установление доброкачественного или стокачсствснното характера выпота.
2. Дифференцировка неинфицированности/инфипироваиости жидкости.
Результаты макроскопического исследования
Транссудат и экссудат
Асцит при портальной гипертензии, при ге-пато-целлюлярном раке и метастазах в печени без метастазов по брюшине является транссудатом Асцит при заболеваниях печени, в случаях панкреатита, перитонеального туберкулеза и при злокачественных опухолях с метастазами по брюшине является, как правило, результатом экссудата
Разработаны соответствующие лабораторные критерии для дифференциальной диагностики между портальным и злокачественным (метастазы по брюшине) типами асцита (табл. 12).
Основными лабораторными показателями разделения асшгга на экссудат и транссудат [три отсут-ств1ш злокачественных клеток являются содержание альбумина, уровень холестерина и фибронектина. Для транссудата характерен высокий градиент аль-бумина между сывороткой и асшгтической жидкостью (> 11 г/л), для экссудата, наоборот, в асцитической жидкости содержится большое количество .альбумина, и градиент для альбумина между асцитической жидкостью и сывороткой незначительный (<11 г/л). Содержание холестерина и фибронектина низкое в транссудате и высокое в экссудате.
Общие свойства
(макроскопический вид жидкости)
Перитонеальная (асцитическая) жидкость по своему характеру бывает чаще серозной, реже геморрагической. хилезной, слизистой.
Светлая. прозрачная или с желтоватым оттенком асшггнчесхая жидкость чаще бывает транссудатом.
Мутная серозная жидкость характерна для перитонита. возникающего как осложнение аппендицита. панкреатита. кишечной непроходимости. первичной бтахтермалыюй инфекции.
Зеленоватый цвет, окраска желчью воэника- ч ст при перфорации желчного пузыря, луковицы двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, а также при холецистите, остром панкреатите Зеленоватый цвет асцитическая жидкость приобретает при концентрации билирубина в ней свыше 100 мкмоль/л (6 мг/дл) Если концентрация билирубина в асцитической жидкости выше, чем в сыворотке. - это свидетельство перфорации желчного протока или пузыря
Молочный вил серозной жидкости (хилезный выпот) появляется при большом количестве хиломикронов в асцитической жидкости Это бывает чаше всего при повреждении или обструк тит грудного лимфатичсскот о протока вы тканного туберкулезом, циррозом печени может встречаться при лейкозе (лимфоме) Возможна псевдохнлетная инфузия при введении больным больших объемов кровезаменителей
Геморратическая серозная жидкость брюшной полости может появиться при абдоминальной травме с разрывом внутренних органов, в частности, при ратрыве грубы при внематочной беременности, а также при днсссминацни i тока-чесгвенной опу холи по серозной оболочке
Алый красный цвет жидкость имеет при при меси путевой крови во время проведения пара-цент ета.
Бурый цвет асцитическая жидкость приобретает при кровотечении а брюшную полость при ту берку зстном перитоните метастазах в брюшину и после травматических повреждений орг аиов брюшной полости
В ннтстржлъмой оценке состояния больных перитонитом применяется Маитсймсяни перитонеальный ecru 1MPIH Linder. IWTL при расчете которого одним из наиболее вычимык пока-тятелей является характер «ссуда та (табл 13»
Асцитическая жидкое^—----------------
Таблица 12 и^енко.-о порош-™''* гиперон шей
Пртиип. б1""ши"С
Ллборлториис пвлаитгли flop ял илы в
I. <1.15 ммояья
90 4 <2/3 всркмсО Гранины нор-
ны ли сыворотки
; 5.<Юг/я
6 <250 мжз
7, Отсутствуют (агр 1
X. (Утрнизт-ПОЛОТКИ!
------------ Злокачественный АСЦИТ------------------------------------------
>1.15 ммолк л Хпхстсркн
>2.5 мкг. л FM
Атьбумшт^.- Альбумин . -> I г/я
ЛДГ (Хлцяйбсжж Игитрифмлы (количество) Опутюзсвыс клетки Ьапсрно.ю7МЧ4Х»лгй англ и 1
верхней Гранины ротки
<Ю г/д
-250мкл
Отринат. Положит.
Положит. Огрипат.
Перитонмлънм* мешас та м • Опухоли АЗСГ
• Ь1Г7 СрИЫЬНЫЙ
. ТуСсреупежив иершоюп (35% случае» с • Опухоли полосы органо»
1 <250 лашитито» wui • Ршлето
• Падерсэтхт • Рзж но:юч1юИ железы
• Прочие
Лллнсииие лл&лрхкгрныс исследования асцитической жидкости и сыворотки определяются в каждом случае . предположительным диагнозом и включают по необходимости
АФП / альфа фетопротеин) СА 19-9 липай
а-ямилха СА 72-4 pH
бклхрубил гиломикрины триглиисриды
СА 125 глюкоза окраска по Цилю-Нсльсстгу
С А IS-J окраска по I раму
Приме*оанил
1 В случае хилстной асцитической жидкости показано определение в ней триглицеридов я постановка »лскт-рлфирета липопротеидов
2 . Уровень раково-зибриоиальигно аититсти (РЭА) > 2,5 мкт/л асшггичожой жидкости имеет высокую ади-иическую специфичность и прогностическое значение. близкое к 1<ХГ/. для опухоли с метастазами по брю-шине.
- При проведении исх-тсдояаиия тьтьбумииа орейты сыворотки и асцитической жидкости должны быть взяты в одно время (±0.5 ч, К „-.лапришс елиг,мима в асшттической жидкости должна быть определена иммуиоис-фезоиетряческии н.и иии?^ютурби.:име1ри.|есхии истодами Фотометрическое определение альбумин, с Ьромкргю • зым зетеиыи ...т, и»„ семные рет. гьгаты при Г'лнз-итраиии альбумина >7 r/л Полому 4юю-мстрический метод не пригоден ,гт» оттределеии» альбуминового градиента
4 По сравнению е определением «ктимоепт ЛДГ в асцитической жидкости измерение ЛДГ коиЬфипиеятв (сьтворотка/асшттичестая жидкость) ие улуч.-.ыет дост.звериость днфферстнтнатьной ди»,,тостики меж
• ааогтим при ииррож tKftern w кшпом при f епатоиесподярном реже;
• лаи7омприхюкзчех^»ашо1(жуаджс1етастж^ t
Асцитическая ж и дкость
5. Уровень «бшего белщ >да г/л для .шжтнослики транссулгта имеет .тиатииггическую чувствительность М> и диагностическую специфичность «V. . ыгтА.
6. Подсчет и дифференцировка клеток для определения иеГггрофи.1ьных трчиу.мятитов прево.тио-я к . асцитической жидкости. Если я «робе присутсгвуег кровь. то необходимо и о репс тип.
• отиоакпие эритроцитов к лейвошпам тить вовмежаеСТЬ кротюгече
тракта или примеси путевой крови;
• высокое относительное содержание лейкоцитов укатывает иа воспалительный Прошек
• аспит с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов и ебтяттым содержанием твйтрофшия >2ЗДмк i классифицируется как инфекционный
7 Если цитологическое исследование невт/тможио провести в течение 12 ч то пробу можно хранить в ко ь*-дильнике до 2 сут. однако следует фиксировать материал добав -синем ЯГ/, спирта в еоогиотштиии . I Ч Определение патогенной микрофлоры в асцитической жидкости проводится так же. как в крови кулыики роваяием в аэробных и анаэробных условиях
Тоблицо 13
Интегральная оценка состояния гнельные перитонитов
Мвакеймсхм* нержгонеяльиый индекс ]
'__________ Фактор риска ____________________________ | &ЯЯЛ
Вотраст старше 50 лет _________________| 3 I
Женский тюл
Наличие органной недостаточности I-----—— ---------------------------------------------——— ---------------------- i I
Наличие хтокачествеитгой опухоли )4!
। Продолжительность перитонита более 24 ч 4
Толстая кишка, как источник перитонита *
Перитонит диффулшй б
'Укссудат (укатать одни ответ) Прглрачиый 0
Мугнснгмойный 6
КаловО'ГНилостиый 12
Биохимические показатели
Общий белок.
отношение белок _ /белок
На концентрацию общего бедка в асцитической жидкости (основном окатывают влияние 2 фактора:
I) копией грация общего белка в сыворотке крови (с которым концентрация белка в асцитической жидкости имеет прямую тависимость);
2) уровень портальной гипертеигии
Кроме того, на концентрацию общего белка в асцитической жидкости влияет прием мочегонных препаратов.
Покатаииями .хтя определения общего белка в асцитической жидкости являются • профилактическое назначение антибиотиков для предупреждения бактериального перитонита:
• лиффереициальная диагностика между первичным и гторичиым (танссеииым) бактериальным перитонитом,
• асцит при сердечной нсаостаточиоегн.
При пороговом иичеияи общего белка в ас-цитичестгой жидкости 2J г/л классические пред-стаакния о рвислеиии транссудата и экссудата
Асцитическоя жидкость
1111ШХ иипгхп печени и метастазы по брюшине " н ннрроз печени и зуберкулезный перитонит также сопровождаются альбуминовым градиентом >11 г/Л.
Альбуминовый Градиент <11 г/л указывает, что портальная гипертензия маловероятна, скорее имеют место перитонеальныс метастазы (клиническая специфичность 96% или перитонеальный туберкулез 100%). Злокачественные новообразования с метастазами по брюшине от реактивных изменений и первичного рака печени без метастазов дифференцируют по градиенту альбумина между сывороткой и асцитической жидкостью. При градиенте альбумина <11 г/л диагностическая чувствительность опухоли составляет 85%, диагностическая специфичность 71%, положительная предсказательная значимость 68%, отрицательная значимость 87%.
Для отличия транссудата oi зкссудата альбуминовый градиент имеет большее значение, чем общий белок. Следует иметь в виду, что при использовании мочегонных препаратов или парацентезе показатели альбумина и общего белка в асцитической жидкости меняются.
У больных с раскроет раненным перитонитом степень снижения концентрации сывороточного альбумина являегся высокоинформагивным прогностическим показателем, позволяющим оценить тяжесть заболевания и риск неблагоприятного исхода. Снижение уровня альбумина в крови происходит как за счет повышения катаболизма белков, свойственного острой фазе любого воспалительного процесса, так и за счет экссудации в брюшную полость. Перитонеальный экссудат содержит значительное количество белка, а общие потери жидкости за счет отека и экссудации могут достигать 6 10 л в сутки. Считается, что в брюшную полость может переместиться до 50% всей внеклеточной жидкости организма. С развитием
на основании выпотевания белка подтверждаются готько в >6 . то есть практически не имеют лабораторного подтверждения. Эго связано с тем. что обший белок низкий при инфекционной природе а спи га, хотя »кссулаiкапая природа аспита бесспорна С другой стороны. общий белок в асцитической жидкости высокий у больных с сердечной нелоста точностью, у которых асшпичсс-кая жидкость рассматривается как транссудат.
Концентрация общего белка >30 г/л указывает на экссудат с клинической чувствигсльнос-92 тью 93% и специфичностью 85%. Отношение белок г ,4 белок м> > 0.5 указывает на
экссудат с клинической чувствительностью 93%, специфичностью 85%. При асците, вызванном злокачественными опухолями, за исключением гепатоцеллюлярного рака, концентрация общего белка составляет 49 65 г/л, тогда как при пирроле печени и гепатоцеллюлярном раке в диапазоне 17 21 г/л. Больные с циррозом печени и уровнем белка в асцитической жидкости <15 г/л имеют плохой прогноз. Низкий уровень белка в асцитической жидкости характерен для инфекционной природы аснита, в то же время при вторичной бактериальной инфекции и при туберкулезном пери гоня тс в асцитической жидкость постоянно определяется уровень белка >30 г/л.
Альбумин, градиент альбумина сыворотка/ асцитическая жидкость
Альбуминовый градиент между сывороткой и асцитической жидкостью определяется уровнем портальной гипергстпии Пациенты с альбуминовым градиентом >11 г/л имеютпорталыгуюгилер-теншю. а при градиенте <П r/л нет (табл. 14). При циррозе печени с портальной гипертензией альбуминовый градиент >11 г/л имеет клиническую специфичность 97%. Аспиты при смешанных
Диагностшш т „шчеиие альбуминового градиента
Таблица 14
(ТлюроГКЯ/аС1ШТ >11 г/л
। Хронические заболевания печени (нирроц | Окплкпня портальной вены
Массивные метастазы в печени
Застойная сердечная нелоста точность ( нонншиый бактериальный перитонит
--------------------1
Сы1юротка/аснит <11 г/л I
। Перитонеальные метастазы
Сниженное онкотическое давление при нефритическом синдроме
, Вторичный перитонит
, Туберкулезный перитонит
Асцитическая жидкость
отека вначале процесс всасывания жидкости брюшиной даже ускоряется, однако затем из-за нарушения микроциркуляции он резко замедляется, происходит накопление экссудата. Какое-1о количество белка, в том числе и альбумина, вышедшего из кровеносного русла, теряется для организма; выпот с высоким содержанием белка ведет к гипоальбуминемии. Кроме того, всегда возникает значительный отек прел- и забрюшинной клетчатки и других тканей из-за действия биоло-гически активных веществ: ферментов, кининов, гистамина, благодаря чему альбумин депонируется в тканях. Наряду с уменьшением синтеза (альбумин - отрицательный реактант острой фазы воспаления) и увеличением распада (преобладание процессов катаболизма в организме) выход альбумина в брюшную полость и его депонирование в отечных тканях является основной причиной прогностически неблагоприятного явления - снижения концентрации альбумина в сыворотке крови.
Проникновение альбумина из крови в выпот характеризует величина ОА71д (общая концентрация альбумина в выпоте). В большинстве случаев О КА в находится в тесной корреляционной связи с величиной ОКА с (концентрация альбумина в сыворотке крови) В тех случаях. когда ОКАс >34 г/л и О К Ав значительно ниже ОКАс. пациенты имеют легкое течение послеоперационного периода; исход заболевания благоприятный; отделяемое по дренажам незначительное.
В случаях значительного отличия содержания альбумина в выпоте и сыворотке величина ОКАв не может быть связана с концентрацией альбумина в крови, так как имеет место протеолитическое воздействие на альбумин в экссудате, ведущее к его изменению и разрушению. В остальных случаях абсолютная величина О Azle зависит от величины ОКАс, а не от активности воспалительного процесса в брюшной полости. Для характеристики выраженное!и воспалительного процесса в брюшной полости подходит отношение OA7!e/OA7k. характеризующее степень проницаемости стенки сосудов для альбумина. Параметр ОКАс отражает тяжесть состояния бального. а параметр ОКАв/ОКАс выраженность воспалительного процесса в брюшной полост.
Имеется отрицательная линейная регрессионная связь между величинами ОКАв/ОКАс и ОК. 4с
в процессе динамического наблюдения больных после операций на органах брюшной полости в раннем послеопераниошюм периоде. Уменьшению уровня сывороточного альбумина соответствует увеличение относительного содержания альбумина в выпоте (при прогрессировании воспалительного процесса в брюшной полости) и наоборот увеличению уровня сывороточного альбумина соответствует уменьшение относительного содержания альбумина в выпоте (при стихании воспалительного процесса в брюшной полости). Эти зависимости указывают на го. что ▼-экссудация в брюшную полость является одним из основных механизмов потери альбумина сыворотки у больных разлитым перитонитом, а пре-крашение экссудации в брюшную полость ведет к восстановлению альбумина сыворотки крови.
а-омилаза, отношение а-омилазы асцитическая жидкость/сыворотка
Активность а-амилазы в перитонеальной жидкости выше верхней границы референтного диапазона этого фермента в сыворотке отмечена у 90' больных с острым панкреатитом, травмой поджелудочной железы или панкреатическими кистами. При остром панкреатите в 75% случаев происходит накопление жидкости в брюшной полости. Таким образом, увеличение активности а-амилазы и коэффициента а-амилазам, , >члст1> / а-амила-> 1 указывает на высокую вероятность панкреагенного асцита. Следует исключить хзока-чесгвенную опухоль, необходимо провести цитологическое исследование.
Отношение а-амилаза , / а-ами-
лаза ^ > 2 доказывает наличие острого панкреатита, кисты поджелудочной железы, перфорации кишечника, окклюзии мезентериальной вены или непроходимости тонкой кишки.
Активность а-амилазы в асцитической жидкости >100 000 ед./л характерна для больных с обострением хронического панкреатита и острого алкогольного панкреатита, а также панкрсо-плев-ральной или панкрсо-псритонеальной фистулой.
Щелочная фосфатаза
При геморра! нческой перитонеальной жидкости у больных с повреждением тонкого кншеч-
Асцитическая жидкость
,и£ст»сиио выше. чем » сыворопте перпфермчес-кой крови
Холестерин
При пороговом значении 1.15 ммо.ть/д (45 мт/ дл) в аснигичсской жидкости дифференциальный дивлю! между ибо.теваинями печени бет мсга-стаюв по брюшине к иокачагтвенными ибо.зе-ваннями с метастамми. выпившими асцит. имеет диагностическую чувствительность 89 диагностическую специфичность 82- 92% При асците неопухолсвото теиста уровень холестерина составляет в среднем 0.5 (0.1 1.2) ммоль/л асцитической жидкости. При злокачественных опухолях, являющихся причиной асцита, уровень холестерина составляет в среднем 2.0 (0.7 5.5) ммоль/л. Уровень холестерина <1.15 ммоль/л укатывает, что асцит имеет гепатогенное происхождение, уровень холестерина >1.15 ммоль/л метастатическое. Повышение холестерина в асцитической жидкости до уровня. превышающего 1,15 ммоль/л. обьяснястся повышением проницаемости сосудистого сплетения брюшины и лнффу шей ЛПНП и ЛПВП ит плазмы в асттитическую жидкость. При первичном билиарном циррозе концентрация холестерина в асцитической жидкости может достигать 75 ммоль/л.
Ферритин
Пороговое значение для ферритина 160 мкг/т в асцитической жидкости имеет диффференциаль-но-днагностнческос значение для опухолевого поражения брюшины с диагностической чувствительностью 97% и диагностической специфичностью 100%. При отсутствии злокачественных поражений брюшины уровень ферритина в асцитической жидкости составляет 64 ± 44 мкт/л.
Глюкоза,
отношение глюкоза^,----- / глюкоза^
При небактериальном пери гоните глюкоза > 1. При бактериальном пери югцпс :л о отношение < I. Концентрация глюкозы в асцитической жидкости <2,8 ммоль/л характерна для бактериального пери гонт а. В большинстве случаев туберкулез!icro перитонита копнет рани я июкозы в асцитической жидкое!и
НИКЛ 4 К Т ИЯНОСТЬ ШГ ?О*ШОЙ фОСфйГЖЗЫ » >»СИ ВЫКХ верхней 1 ранимы референтного диада юна для си-воротки • - случаев У «1/. таких болышх ак-
гившхгть щеючной фосф^^агы перитонеальной жидкости превышает активность фермента в сыворотке кроям При повреждении только гонкого кишечника без траям других органов активность шелочиой фосфа таги в перитонеальной жидкости в 4 5 pa з выше, чем в сыворотке крови
ц Билирубин
Обнаружение билирубина я перитонеальной жидкости свидетельствует о повреждении желчного пу паря, желчного протока или кишечника >то может быть, в частности, после биопсии печени с последующим развитием острого живота Желчь может попасть интраперитонеально после операции холенного ж гомик, холедохотомии. чрегкожиой тонкоиголыюй холаигиО!рафии или биопсии желчных протоков и желчного пузыря
Эндотоксин
У больных с фекальным перитонитом (перфорация толстой кишки) копией грация эндотоксина в перитонеальной жидкости может достигать 1000 мкг/л. При диффузном бактериальном перитоните концентрация эндотоксина, как правило, относительно низкая. Если в послеоперационный период в брюшную полость продолжает поступать микробная флора кишечника (повышается эндотоксин в перитонеальной жидкости), это очень большая угроза разлитого перитонита и гибели пациента.
Хорионический гонадотропин человека
В случае внематочной (трубной) беременности коипеш рання хореоничсскот о юнадотропи-на человека (ХГЧ) в перитонеальной жидкости значительно повышается, отношение ХГЧ и.-™™ ' составляет от 1.1 до“У70.
При нормальной ма точной беременности по отношение колеблется пределах 0,24 0.87.
ЛДГ
При повреждении печени активность ЛДГ и геморрагической перитонеальной жидкости су-
Лотп
При аспите. аызвжкжм иеяифаиаьмиюй прочимой. концентрация лактата * всиитмческвй жидкости состажляст 13 ± 03 «оаь .1. в сгу-ые хзетжстазов печени 2.4 1 0.9 мчо.х. л. ттрч лс-иите с азробной ала она фобной баятспяальиой флорой У .5 Л2.6ммсть: Увеличение еошлят-рации штата обычно обратно пролстчиюззаль-но pH асцитической жидкости
При агенте без зяетлетаюе то бржмсижи ew-оеитралжч трвпавералоа * срелт сети, хает tt.5» мм. лы'з аозгпгчеотей аи ткоста три метастазах по брвзвгаме Я * хлють з. орм омррлзе 'счета с <вэзаым асшгтем * ' апо -ъ • ‘г* ра -'Тке • -релелах ' ' ло 28 >. « ••» ’> Есв> •ом окает выпогеоакже из т гмфаттассжжх еххх аои. то к-м-оектркшяя грвгтаэсрчсзсз • асвит»-яесхсй жидкости может быть ввозе. чем • сыво-ротке крови
Ме.>ек>>ы сованей хюссы
ЛДГ. отхюшенме ЛДГ^ /ЛДГ______________
Активнкть .1.1 Г а асцитическои жидкости первично связана с деграну акцией нейтрофильных грануло питов н/млн распадом о<тх холевых клеток При инфекционной и ооухо зевой патологии высокая активность ЛДГ сочетаете» с катким уровнем глюкозы
При пороговом значении. сооптстствухчием верхней границе референтного значения сыворэт-ки крови (ианент от метода», дифференциально-лиагностичсское зиаченж активности ЛДГ в асцитической жидкости дл» опх холевой природы асцита имеет клиничсекх ю чувептительноегь 85 ч специфичность 89 , положительную прогностическую шачимость 89 с отрицательную прогностическую значимость 89 При циррозе печени н/нли гепатоцс.июлярном раке без метастазов по брюшине активность ЛДГ в асцитической жидкости составляет примерно половину от верхней границы референтного интервала сыворотки крови. У больных с метастазами по брюшине (кроме гепатоцеллюлярного рака) активность ЛДГ примерно в 4 раза выше
Определение отношения ЛДГ^ I
ЛДГ^... не улучшает, а скорее ухудшает дифференциально-диагностическое значение показателей определения раковой пртгтины асцита по сравнению с опрсделетшем абсолютной активности ЛДГ в асшпмчеогой жидкости. При асшгге. вызватшом сердечной недостаточностью, активность ЛДГ в асцитической жидкости не повышается. При асците. вызванном бактериальной инфекцией, активность ЛДГ повышена примерно в 4 рао.
Под обоим термкяхзм «х!х»1ежухы срсвкй массы -средяемо те» у чрмые сгмюпеитидха» кза «ереанпе мххтеяу ты- обьелжнях-тея тх-хс» ес • кие кшестжа беххтэвой природы с хглтсях тяпк-й хоссой 560 560' таль том которые авляютсв «х> нечным резу тьтатх'м х»етабо '.тгвалзхх гтрссхтхо» Наиболее точно фракцию срелткемо теку тт^шх полипептидов mc>xmo выхмгтъ методами гель-хрохтатогрзфкта на тхмгетях хтетх-ым» »<o-спихй и газовой хрома тографва. хысе-сттсктро-хсегрии ити у тьтрофильтрзинн йштахо они требуют «ли лорогосточгцего обору лежания в г-ы-хо зных хгатериатсхв. или трулоемкп В клинической практике бгиьсюе примекекис нашел 'ясг реос-мето! оприсленп» мо -екх т средней массы по Н И Габрпххян Суть метода прея wo гите-» осаждение крупномотекх «рных бстков раствором трихлорухсусасй кислоты. В калеса.ючной жидкости остаются естества ниткой и средней мххтекх лярной массы (молекулы средней массы МСМ». нетипичные лтаворыжлытото хктахЧххто ма. интенсивно пот тощающие свет в У ф~часта спектра 11 змсрение оптической плоптстсти njx»-водят на спсктрххфотометре в у тырафясстстовой обитает» спектра при длинах волн 254 и 280 нм 5 ревень средних мо тскх т выражают в с тнкии.гх оптической плотности (е. о пЛ
Урххвснь содержания в кроют мотекут средней массы (ГС U является универсальным мар-керохт зндотоксико за у бххльных с пк'йно-септм-ческнмн ибх»темнияхш При расп^чэстранеином перитоните в ртшые фаты болезни в брюшихю тхлстсть проникают (нли образуются в ней) ('аутичные токсические субстраты, наличие и кххтн-чество которых можно определить, шхледуч пс-
Асцитическоя жидкость
практически целиком обусловлено выходом жидкой части плазмы в перитонеальный экссудат. При благоприятном исходе заболевания содержание МСМ в выпоте выше, чем в крови. Причина этого заключается, вероятно, в том. что при стихании воспалительного процесса в брюшной полости и соответствующем прекрашении экссуда-ции происходит протеолиз содержащихся в выпоте белков, ведущий к росту показателя МСМв.
Таким образом, сравнительный анализ уровня молекул средней массы в сыворотке крови и брюшном выпоте у больных перитонитом может использоваться как прогностический показатель. При стихании воспалительного процесса и уменьшении МСМс уровень МСМв может возрастать. При прямо пропорциональной зависимости между МСМс и МСМв и их высоких абсолютных значениях прогноз исхода заболевания неблагоприятен. Высокие значения МСМв позволяют заподозрить развитие гнойных процессов в брюшной полости либо транссудацию кишечного содержимого (или даже непосредственное нарушение целостности кишечной стенки I в послеоперационном периоде. Подобные данные позволяют своевременно принять меры для уточнения диагноза и лечения соответствующего осложнения.
При каловом перитоните, по всей видимости. причиной высоких значений МСМв является проникновение в брюшную полость МСМ из просвета кишки, где их постоянное образование происходит при разрушении высокомолекулярных соединений. Случаи калового перитонита, как правило, сопровождаются тяжелым послеопера-
piniMic«Lii.iii4A жссудат. В таблице 15 приведен срамиитс 1Ы1ЫИ лпллпз уровня средпсмолекуляр-пыл пока мюлей сыворотки крони (МСМс) и выпота брюшной HO IOC1H (МСМв) у больных с пертинитом в зависимости от этиологического фактора. (НОЙНО-ССП1НЧССКИХ осложнений послеоперационного периода и исхода заболевания.
В большипсчвс случаев (кроме толстокишеч-но1 о и пельнпопсри юнита) содержание молекул средней массы в сыворотке крови и в выпоте в брюшную полость близко по значениям и коррелирует между собой (ко эффпциент корреляции г = 0,78). Эго свидетельствует в пользу того, что в укатайных случаях МСМ выпота по вышедшие в брюшную полость в процессе экссудации МСМ плазмы крови.
В случаях калового и пельвиоперигоиита коре । «яцнонной связи между МСМс и МСМв не наблюдается, во всех случаях МСМв выше МСМс
Случаи пельвиопернтопнта характеризуются на личном обильного гнойного выпота в брюшной полости (фибринозно-гнойный перитонит). Значения Л/С'Afc достоверно не различались при токкокишечной патологии, перфорациях желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатогенном и желчном пери гоните, но были много выше при каловом перитоните, и особенно при нель-виоперн гоните.
При перитоните с неблагоприятным исходом МСМ крови и выпота не отличаются (за исключением пельвиопернтопнта). По всей видимости, содержание МСМ в выпоте у таких пациентов
Таблица 15
" акулы средней массы сыворотки крови и выпота у больных с распространенным перитонитом на l-3-и сутки послеоперационного периода
Виды перитонита МСМ( (е. о. и., Х = 25-1 нм) МСМц (е. о. и. А. = 280 нм) МСМв/МСМс
(Перфорация желудка, 12-перст кишки 0.52 ±0.08 0.55 ±0,05 0.98 ± 0.08
(Желчный перитотпгт 0.57 ±0.06 0.64 ±0,05 1.01 ±0,12
Панкреатогенный перитоштт 0.56 ± 0.05 0.67 ± 0,05 1.03 ±0.09
| Т онкокишечный лертпошгт 0,53 ±0.03 0.62 ± 0,05 1.01 ±0.1
I актокишеч (каловый» пернгонтгг 0.52 ±0,04 1,18*0.19 2.48 ± 0.54
। Пельшюперитошп 0.49 ±0.14 1.4 ±0.41 3 2 ± 0.99
Асцитическая жидкость
Паре,ом ’тае-’"«- привод.шим трансе) дашт внутрипросветного содержимого орюшную полость.
pH
рН стерильной асцитической жилхостн составляет . + 0,07. Снижение pH наблюдается при
повышении содералииа нейтрофилов >24*.Vmk т Снижение pH. гакже как nonwuicimc ьонцевгтра-ими лактатм в асцитической жидкости, у вашим ст на инфекционную природу асшпа. Стстует учитывать, однако, что pH уменьшается и при метастазах опухоли по бркчиинс н пюпнмюм ннрро те печени
Бактериологическое исследование
При инфицированности перитонеальной жидкости монокультурой культуральные исследования имеют клиническую чувствительность >85-90%, в то же время такой показатель, как >250 нейтрофильных гранулошгтов/мкл только 50%. Бактериальные исследования показывают, что в 70% случаев имеет место грамотрица-тельная инфекция, обычно Е. coh. в 20' случаев грам-положмтельная инфекция.
Этиологическая значимость анаэробных микроорганизмов доказана при всех осложненных интраабдоминальных инфекциях, где они являются частью полимикробных ассоциаций. Clostridium per/ringens и Clostridium septtcuni участвуют в развитии вторичного перитонита. интраабдо-минального абсцесса и сепсиса при перфорации толстой и терминальных отделов подвздошной кишки. При осложненной опухоли толстой кишки у 70-85% больных отмечена бактериемия, обусловленная Clostridium septicum. При аппендиците из выпотной жидкости выделяется Bilophila wads-worthia. В смешанных инфекциях часто участвуют Peptococcus spp.. Peptostrepiococcusspp. Встречаясь в 90-95% случаев Actinomyces spp . Prewlella spp., Lactobacillus spp., Fusobacterium spp.. наиболее сложны в диагностике и терапии актиноми-когпческих абсцессов печени. Ведущее шаченне при интраабдоминальных инфекциях имеют бактероиды, прежде всего Bacteroides fiagdis и Bacle-roides thetaiolaomicron. Частота выделения Baric-roides fragilis при вторичном перитоните достигает 22,8- 44.5%. Имеются данные об этиологической значимости анаэробов при первичном пери тоните. У всех пациентов с инфекциями желче-выводяшцх путей с признаками желчной гипертензии или эндопротезами, обеспечивающими проходимость общего желчного протока, виде-
97
ляюгся ( h'Mndium per fringe и Boilcr-'uk • /г.нрй» При панкреатите бактероиды и к иктрндии среди возбудителей выделяются в 5 U случаев При ноюкочиальной ни г радо юмниальнои инфекции нтачнмон является Дксоикаиия полире ш стентных энтеробактерий. синегнойной ключ ки, нгтерококков и анаэробов Раневые инфе к ции у больных после абдоминальных вмени тельств в 3,9е . случаев вы шаны Ви. п-поЛ» •» .
в 1,Г Clostridium perfringf пл Пи данным некоторых авторов, развитие перитонита и телам, кость при интраабломитгалъной инфекции обусловлены грамогрина тельными аэробами а формирование нитрлабдоминальмых абситсхоч у вы живших анаэробной микрофюрой
Прогрессирующий мпкробно• поспалиic и»-ный процесс в брюшной по тост и (на фоне опера цнонной травмы, снижения резист енгиосп! opt а ннтма и пр ) может протекать весьма бурно и о течение 4 5 суток дойти до с гадин, требующем хирургического вмешательства Динамичность процесса, высокая вероятность реннфицировании. развития резистс1гп1оств микроф торы требу ни постоянного мониторинга бак териолог ической ситуации в очлт е воспаления I ем нс менее ру i ин иыс бактериологические методы культивирова ния не позво тяют получить результат ранее 3 су» после начала исследования При ном к моменту получения результатов микробиологическая ситуация в очаге инфицирования может существен но отличаться от той, какая была в момент нача ла исследования. По этому полученный а шит и»ис может быть испольюван для выбора онтима ть ной тактики аитибактерид иной терапии и лечащий врач вынужден начинагь антибактериальную терапию п условиях существенной исопрсдс-neuiiocnL
А.-ци» ♦»•*«** кий
.«<•—• .......................... .. • '*'<."»**'
I Н НЦ-ЫК»| «МН Ирмо |. <1 н к. к ..и omultUH и.
- <| . «|‘. • •’ i.rt ч|цч|мнн «»*»к11щнг i|'" \ Ни* i* К Ц HI Н • г*i \I \ г . , .р ..<, |., р»
• • м. 1.м, -.. h .*•.,. .4mi.<u..<ii-ii.iiii <нИ ’«♦А о. • «.... >«| .». iv« ин. |М->>. |‘ilHb*xth< нймн
I*- 4. <^_НН(. UtOjM»UbuH Hi< J,К io Н«ПирШ'> IWHKS
-НО....К. Ь ..I и,! . V . |ЧО.'Г, Н»4 Н
(lHl..«1 WMtflHA 1 . « U * I. |М1 iHlnh ( мко
•и............ |ЫК.1 < ...'Hrlhll fl its Kit 14
• • ta ‘НЧЦМ.. I- s* II- u. 4|IHV ' . MitUUlHbiV
« - ,re. , l|S<.lH Ц|||.Ц,1 n k«HI *v> МЦ
hj“o<4 (|Г. .... ,|t l«I Hili. IM nlH |t|s |.,4itldH4 • ” ’ »K, ly V'»4HH« ris'jSj4 I IdljU
- W.WMV и... -л.г,* >.МИ«М.1.<ЦММ 'I. lOblHIHl
•4 • • • • *t 1'1 ни. Ih 1I0 iiHMb Г. I m
!-• (M di t tv pit J Ibliufi ivfU
...4 . «.►..«« орч... , .цМ».- imlvld .. I.»n« I ill •dA , . .. ,*,.<> I.M Гы* и,*-*и-.< tK... KvjO ihv К
...... .. .. .. ' « •« Ь<Ч-«Ч ь . -.11 luitu it* -- r.-.M .. v h*sss»,1< иЦЦЧАмЩ) П»
.-А,- .члг-л.' In
ae-v-r.^ tv^S •«
t »• •*' А** ЧМИ Uni|Ul«h4ii%fl4ttmu -j» 4 • .4 .л,м ...I.4 d IK KKIftH0K«
• •> « фй «..».* a* “-• I ..а. Л »iH»(4v t.'JblU h\>
••**••*«« •• *»**• • -4. И t» hi <> Ii~ «n»c eu.4»\' II
*•*'" •*- s rv ..~,M iM'VpH» j t> dft'IMht
— *’ .*• •*’• • '» ->-ti-t 1 Л'-sx: li>' Mi>\i • ||{Ut
'»•'-* »-4 *< -..«* . * - > 4Mj|rrAl<J)« t»U-..< I ...'И
a*. .4.4 •« мгма>1 л . 1 шмш»
t*w4»Mrfv.s«. -• •OM.auw ^im.4u» ** * • ' 1 . • s » ''<|ИИИ-.(^Н
, lilt H luHiiHih ui.iHti IHHH'I i 'll Bhiiiitui nli|M
J ,.<11 »l.l Il.llip »•«. I4>ll|<vlltnn«' ll|'t IMvIHOIll i 1. 1.
I <4 Ii.ims*ti Й01П1” ••“ii'iaid ll ir. i.I'ii.Hiiii< 11 Hit
I.|UHIH.4 1 I.r- IU '“• MII'GI.I III- m i 10 IIV »LI|»bhilH
I II M,1|* |HI.II il.1 JlhH I I.HI inllO'IIIrt'l при * ip.HH IB........If* 11‘M I » 1И H|H Ii,ip<ii при, МЙ1
plin.ihH 1101 tnibp.i. it.'iiutl * Hi iiiull.h'HdllllVM i|id >u»h. r.iHlp tt Hluil про. i .ilu»H ори Ъ !»• lll'IPIHiil I» •AM» |M> I on «М. ft I MB 'Ml mt IMP IM
II iipuib-tt. H<< " i.'niiniH Olli UlllJiltiil hrt'ic >in. iiiit.lil 1.1. I.th H М.»|м|»и tUHl’MKhlh: 010П1 lllli't 111 nut |»«»»)•! 4пн tti.'U 1Г11'*' pd I'lll'lrthilt h KOhhii u.i4 li III и 1 1. -n.. >h 1» i)< ittp.i 1 I p,'ll I Uhi Hi i. II II 1 Id ipHiHhmi.H 1pur.11 1»I|. Hhd I.u HPiii I ttd MiihpuA lint Hitt I M I lit I'll'. 'Hi 4 ILUUI1' II.IV \ Id lii 11ЦС1П1 ttdf iv d H tv‘t'1111 It Itoilil I idOlllurfl In
Ilpll II 1 Hl'lllll uiti p.Hipi .HUI KIlHi It Mdli'pHd'lv' Ilputtu ни. в о». I MV». I up* lldp<liiHi Hi' I pdM\ i 11ОГ-K t\nlii|. Il Mlihpiti »ti|||i*U4 hi'H tHlcllhOfi
H. . Mrlft>ss'^v»nH4ftlii0 0 iUipaufcHlK>M
lS4'l\X0rtMM
«•» IMHu iHil.it I. 1.1 Mllhpuupi dliu tMlHi pvitilt • .'I unilu iti tjiutld npcildpdld. 410 i \
UM >Ot НПО on IV 1 Hdv-I H\ HO U Mv’i . IHMHO IMV-I HI 10 Milt v..A|H..ipi HUH IMI.I 01 номиьробныч cov idll’Ol toiviH\ n|K -t i|uirt и tibHuiHi. nehiHiipidt' MojMjiit io
-’MH II. isiustllllk IH мнцриф ыры (форм), pill Mvp*d Md IlKiltV V nop ftlHIIIitHl Kdllv'S ’li
UpMivMOB I.IHU' vHkpdHirtUkUv» l||H4ldpdld io-
• .. nt 111 »IV\ M< IUKIH 1НЧ If U‘B.t|V itan.14 OII0|UH|Ht|
I '0lt.mil мим ttl.lv V HHIttdHHkl ipUkvdliinl, Oft iM.tn KdH IK* MdtqiMd м pdriipv U- (4101 tio iqx- j ’н.НЛ V t.'h i\ ровным ItHIKUM v Iv4\i (MOttillO
Тоблмцо 16
' ..Ш* V Mt. uk.-ifti
Ml4»h
H 10 Uwim ipcuttM
I 4
> Wk IM)
J* »» ИИЧ—НЛ»»., ......_ „ - •
( ..l/bpli н . < . nl (top,, ,,J fK , ,. r,Jt>z -г <**»ялЛ»*-* ш*.> <•-- » <•*
' Ими Ml Xjp«>*lcpIU4 fw>JU<4„..ru,, ja .... ,b nv,,, , A.- ,. {,, , ж -V .<..« ж *
IUnu/11, llltlll t I. flrtM I V j’Hl l.'ll l| H'tVi * :. >1. U. . <и . , t > -. M Mtt III li Щ.Ц yiinth.tioi Ulitoc |cith>i.iB..i r,u ифн, UltpyiDI 114,1 Ц,|4МГ||Ск| I <>|H-.ini (L.V ic . it|U.
ШЩИ1 ciKpatuy препарата
1Ь>ГНПП4фшиЩЦН 4iHiflp>ifihhl» Uu»l..I‘. mai mim
Дли И (CHI нфиклЦИИ lli.i ip.iijib.H Ulin (>«>.|> юры lipilMCHUVHII OlIHl illllUHi nljllli M<•. »
huinp.u I Holl XhlkptK КОПИИ II.и Iinio-I* парашей ПЫХ НО I p.iM> М4пюи DitiiiU hi u|u. ,. i-iii.i । 0(i0vpc|0i>.iiiHM4 при liMkiHi шл i|h oii.n« ф юры
аи.1«гм/и<1М1к« к.» м-ю * мнч«» •,<-• и <>иу о. и*и< MIH MannM.ui.w< ».лии<»е». *.-u ВЭДПО» • Hpriw(M1<
Uaiepint uu 1ршм-«нрии«"- -мыт (Uatcpim ruii ын»р*лпчюы нмгцгг |р>«г*ау гве**<* и
Кимншия с/^шаомниМ < * *.)♦* к им фум> ЙМПГрМН I^M-Olpwwlc 1ЫМЛГ(мк»1 . ы имк»н 1ми>1.»-всре10Нн-'|мн .*1 >-рму с мкцгнммми ВШИВЫМ ПСШкТрПТИ’»**».’ U4<|-M« (рм*« РШЫ'СИЬНМС |\и ..3»«И ММ • - •• IBik «рик >
Идсмгифияиииа мижроор/амилмоа в лериго*«еал»»*оы эягсудотм
ДЦ||м|»С|*И11Н411ПМ и ILIL'HIH||>HK.IHH« noi6y.lHIC ICII апреле* iciiiicpo ioihhI ми uirnui и птоноП при илЦСА1ИЧ nt KfiupoopiaiiHLMoH HIUCIIH iiaiuSo-nv ipv.UH’MKtni и оIHCКlirntlMM Н.1ИОЧ1 MHKpkHSn o ioiii’irtkoio ihv IC loii.iiiito Мы имам оны| (шбо lWCkOM\K*|VIC\M»tl Wl MICICMOII \l‘l llt.ni\«.K.UMO|l фирМОП -bloMk 11С11Ч»- (Фри|Н1НН1 >14 UH. Н МЛ ПО mo mei и c unioM c i.ui r nponcvni mho*«. n»o 6no \HMH‘U\kH\ (Ч-4М1ИН И НО СОЧСМННЮ no i>’ICHIIN4 |wi\ naaiou оп|ч-le nni. mu мимр1чф|д|1и»\ы При
HOM К HUOPKX dkllf оперил » 1ЛСЖ-С..М III ’Klimlbr 11МЙ 41 ap n 'MiiiM I let pt ЛК .деЗДсрск ai.uiut mnm poopt .HUIOI.I II no ii. u i .1 O' .!•- . орл .л umt елл» И1Щ (KOI I Olpi* 1ЮО.1» • < । oi. * HIAMMMOJMM
Itcpilfoiica iwioro I*VM Mia L. tni мы i. икиыс* wy ll»rypM (MCllpr 1С.1ЫНС* ИО ТУНЦАМ UTKIIIM .Mi.’ IO lOvipHIlJ CO u-p А шли «.Л<<тр.иы А. в 6»t. Ml MiVKvion praatviil ipiK ’> Hivu-Mrton unco лич чНГК(|М и ТУ HOI CTpniU 1ЬЧ ИНОГЦЦЮ1 no in. Н» ст к.гитп1(и<цлровягв mu MUpoopiuMiruu
<i*< inc ooc а» на « ku »o v»
tmvvuv
U«l Uli MAN W' »« m* M. w w К.»
fw /1 м« МЧ 1-АМсша 4тмм| лывм»
«I AWVM . н ми^.ччмм*1».* "“••V xw I . ж^м 1ГШ1 . .шж> шми
Гкш> «МШ WV ечмю. го» ЖХАМСШШ. МММ. OKWM • «wn wcu но
,< »ич»|им шмга»», ИМИ • »«ЙО» сгригк» лкжщлг. «чтраома
Асцитическая жидкость
* антимикробным препаратом Определение чувствительности микроорганиз
Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам обычно проводится диско-диффузионным методом, в основе которого лежит выделение из паюлогического материала миологическою агента и определение зоны задержки роста бактерий при посеве на агар в присутствии бумажных дисков, пропитанных разными антибиотиками. Однако длительность проведения исследования (несколько суток от момента взятия перитонеального экссудата) существенно снижает практическую ценность методов при определении тактики антибактериальной терапии.
Для ускорения получения объективной ин(|юр-машш при назначении антибактериальной терапии можно проводить прямую оценку чувств! цельности исследуемых микроорганизмов из клинического материала При этом применяется известный принцип, основанный на оценке кинетики размножения микроорганизмов при избытке ресурсов питания, но в ограниченном объеме. Первыми автоматическими микробиологическими анализатора-ми. осиоваштымн на этом принципе, были системы фирмы «А В ВОТ» (США) MS-2 и «А VANTAGE. В настоящее время распространяется открытая сн-
сгема, созданная коллективом отечественных авторов совместно с фирмой «LabMeiod» (Финляндия). Система состоит из планшетного фотометра BIOSCREEN/iEMS-rcader MF. компьютера, принтера, программы ВАСТ.
Экспресс-методы определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам
ТТХ-тест
ТТХ-тест основан на способности бесцветного в растворе трифснилтетразолий хлорида (ТТХ) под воздействием депирогена з размножающихся бактерий переходить в трифенялформазан осадок красного цвета. Возможность использования реактива ТТХ для диагностики роста бактериальной популяции впервые описана в 1956 г. В дальнейшем методическая основа способа была существенно доработана для диагностики уроинфекцни (Лопаткин И.А. и соавт.. 1979 г.) и хирургической инфекции (Буянов В.М. и соавт . 1983 г). Методи
ка рекомендована Приказом № 535 М3 СССР от 22 апреля 1985 г. для исследования мочи, однако вполне может быть использована для оценки чувствительности микроорганизмов в любой выпотной жидкости. Методика нс требует особых материальных затрат, нетрудоемкая и можег выполняться в любых лабораторных условиях. Время получения окончательного результата от 4 до 16 ч (в зависимости от степени обсемепснностн биоматернала).
Методика выполняется следующим образом.
Предварительно готовя! iри раствора: раствор № 1 насыщенный раствор двузамещенно-го фосфорнокислого натрия; раствор № 2 750 мг трифснилтетразолий хлорида растворяют в 100 мл раствора № 1; раствор № 3 (рабочий) 4 мл раствора № 2 смешивают со 100 мл раствора № I. Хранят растворы в прохладном, защищенном от света месте. Срок храпения растворов № I и № 2 до 2 мес., рабочего раствора не более 2 нед.
Биологический материал распределяется по лункам серологического планшета (по 0.5 мл в каждую лунку). Количество заполняемых лунок на 1 больше количеств исследуемых антибакте-
рнальных препаратов. Первая лунка служит для контроля роста микробной популяции. Во все лунки с материалом добавляется по 3 капли рабочего раствора ТТХ и по 2 капли рабочего раствора исследуемого антибиотика (или стандартный диск с эталоном антибактериального вещества). В контрольную лунку антибактериальный препарат не вносится. Пробы термос! атируется при 37 °C в течение 2-12 ч в зависимости от степени бактериальной обсемсненности биоматериала.
Отсутствие осадка в контрольной лунке свидетельствует об отсутствии роста микроорганизмов и невозможности оценки аитибиотикорезис-тентпости (отсутствие жизнеспособных микроорганизмов в клиническом материале). При наличии осадка в контрольной лунке проводят оценку чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (рис. 74). В тех пробах, где антибактериальный препарат был неэффективен в отношении микроорганизмов. отмечается появление осадка красного цвета аналогично контрольной пробе. Окрашенный осадок отсут-
Асцитическоя жидкость
Рис. 74. Определение амтибиотикочувствительности микроорганизмов в лунках серологического пла^иета К1 и К2 -контрольные лунки, в которые антибиотик не добавляется АЬ - лунки с антибиотиками 8 разных наименований После термостатировония в контрольных лунках появился осадок красного цвета, свидетельствующий о кзл**-лм росю микрофлоры. Отмечено отсутствие чувствительности микроорганизмов к АЬ4 и слабая чувствительность к Ао2 Ар7 в материале первого больного. В материале второго больного отмечено отсутствие чувствительности к API АЬ4. АЬ6 АЬ8 и слабая чувствительность к АЬЗ
101
ствовая в тех пробах, где микрофлора была чувствительна к внесенному антибактериальному препарату. В тех пробах, где отмечается выпадение осадка, но в гораздо меньшем количестве, чем в контрольной пробе, имеет место слабая чувствительность микрофлоры к соответствующему антибиотику.
ТТХ-тест не позволяет произвести оценку чувствительности микроорганизмов к антисептикам. Это обусловлено тем. что в присутствии антисептиков раствор трифенилтетразолий хлорида мгновенно переходит в грифенилформазон. Для экспресс-определения чувствительности микроорганизмов к антисептическим препаратам нами использован турбидиметрический метод.
Турбидиметрический метод
Предлагаемая методика, по сути, является мануальной модификацией анализатора, разработанного фирмой «LabMetod» (Россия -Финляндия) iEMS-системы. Принцип метода: микробные тела, помещенные в жидкую питательную среду, способны поглощать и рассеивать часть проходящего пучка света. При этом величина оптической плотности пробы прямо пропорциональна количеству содержащихся в ней микробных гел. В результате естественного роста микробных популяций в постоянном объеме жидкой
питательной среды со временем происходит увеличение оптической плотности всей пробы, что может быть зафиксировано фотометрически. Следовательно. динамическое измерение оптической плотности пробы позволяет стелить за кинетикой размножения микроорганизмов, а также фиксировать отсутствие размножения в присутствии антибактериальных препаратов.
Метод выполняется следующим образом. Перитонеальный экссудат обогащается жидкой питательной средой (можно использовать бульон Хотгингера) и распределяется по лункам 96-луночного плоскодонного планшета по 150 мкл в каждую лунку. Первая лунка является контрольной и служит для выявления наличия размножающихся микроорганизмов в пробе. В остальные лунки добавляются различные антисептические препараты. Для измерения оптических плотностей в лунках планшета используется стандартный планшетный рндер. применяемы»! для иммунофермен-гного анализа. Измерение проводят при длине волны 590 нм. Измеренные оптические плотности в лунках фиксируют, посте чего планшет термоста тируют при 37 °C в течение 2-4 ч. Затем вновь проводят измерение оптических плотностей в лунках планшета. Увеличение оптической плогнос-гн в контрольной лунке свидетельствует о наличии размножающихся микроорганизмов в клиническом материале. Наличие подобного увеличс-
Агнитическоя ж ид кость
102
ния в лунках с антибактериальным препаратом свидетельствует об отсутствии эффекта давно!с препарата. Наличие увеличения оптической плотности. но гораздо меньшее по сравнению с конт ролом, свидетельствует о слабой чувствительности микроорганизмов к соответствующему антибактериальному препарату. При отсутствии у вс личсиия оптической плотное!и в лунке делается заключение о полной чувствительности микроорганизмов к данному препарату.
Окончательную оценку результатов проводят посредством сравнения цифровых значении оптической плотности, полученных при первом и втором исследованиях каждой лунки планшета. Эффективность антисептиков оценивают по при-
КЗ (КЭА):
КЭА = 21x1004,
гле D - оптическая плотность в пробе с ан™**-™КОМ ДО инкубации; D. - оптическая плотность в пробе с антисептиком после инкубации. Чем больше величина КЭА, тем более эффективен антисептик.
Достоинствами методики является простота выполнения, малая трудоемкость, возможность выстроить все антисептические вещества в ранжированный по степени эффективности ряд.
Общий и дифференциальный подсчет клеток в асцитической жидкости
Эритроциты в ЭДТА-асцитической жидкости
В перитонеальной лаважной жидкости содержится <25 000 эритрошгтов/мкл. В асцитической жидкости эритроциты накапливаются после травм или являются проявлением туберкулезного или злокачественного повреждения
брюшины. Сходное соотношение числа эритроцитов и лейкоцитов в асцитической жидкости и крови указывает на ятрогенное повреждение (путевая кровь) или на кровотечение в брюшную полость.
Лейкоциты
Определение лейкоцитов в перитонеальной жидкости можно проводить количественно подсчетом в камере Горяева, можно полуколичественно - с помощью диагностических полосок с использованием тест-зоны для определения лейкоцитов. Чувствительность тест-зоны на лейко-шггы составляет 3000 клеток/мкл. Диагностическая чувствительность обнаружения лейкоцитов методом «сухая химия» в перитонеальной жидкое™ составляет 88: . специфичность 94%.
Количество лейкоцитов в асцитической жидкости. pH и концентрация лактата при инфицировании асцитической жидкости существенно отличаются от значения этих показателей при стерильном асците, однако все mi значения меняются примерно однотипно и по ним не удастся различить асцит при опухолевом перитоните и инфекционном перитоните.
Относительное содержание нейтрофильных гранулоцитов >25% популяции лейкоцитов асцитической жидкости рассматривается как патологическое и характерное для бактериального перитонита. У больных с циррозом печени количество лейкоцитов в асцитической жидкости обратно пропорционально объему жидкости.
Количество лейкоцитов в асцитической жидкости повышается при уменьшении объема асцита в результате лечения мочегонными препаратами. при этом относительное содержание нейтрофилов в лейкоцитарной формуле не меняется.
Если количество лейкоцитов более 500/мкл, особенно если гранулоцитов более 250/мкл. то высока вероятность первичного бактериального перитонита. В этом случае диагностическая специфичность подтверждения этого диагноза со-
Асцитическая жидкость
стаыяет 93%. чувствгпегьиость - М"Л. При раке поджелудочной железы и гепатоцеллюлярном раке имеет место умеренный лейкоцитоз 300 1000/мкл. При алкогольном циррозе количество лейкоцитов в асцитической жидкости повышается до 1100-21 000/мкл.
Относительное повышение эозинофилов >10% указывает на налггчие аллергического или паразитологического заболевания, аутоиммун
ной патологии, туберкулеза или злокачественной
ОПУХОЛИ.
Лимфоцитоз в асцитической жидкости приник длительной застойной экссудации, хронического воспаления, туберкулеза или опухолевого
процесса- У больных с циррозом печени и хилезной асцитической жидкостью относительное^содержание лимфоцитов в ней составляет от 1 - до
96 % а среднем !№'
103
Дифференциальная диагностика опухолевых и неопухолевых поражений
Диагностика опухолевых поражений рассмотрена подробно в главе «Плевральный выпот». В данном разлете представлены некоторые особенности определения злокачественного поражения по асцитической жидкости.
Концентрация холестерина в асшггнческой жидкости менее 1,15 ммоль/л может служить указанием на отсутствие в ней опухолевых клеток. Положительное предсказательное значение та
кого заключения составляет 100"% отрицательное - 72%.
Асцит при гепатоцеллюлярном раке практически идентифишгру ется как незлокачественный, в том смысле, что в асцитической жидкости нет опухолевых клеток, при этом следует учитывать, что их практически и невозможно обнаружзггь. так как гепатоцеллюлярный рак не метастазирует по брюшине.
Опухолевые маркеры
Углеводный антиген 19.9 (СА 19.9)
Углеводный антиген СА 19.9 представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 10000 Да. является гаптеном антигена группы крови Льюис (а). СА 19.9 обнаруживают в эпителии желудочно-кишечного тракта плода. Незначительные концентрации обнаруживают в слизистых клетках у взрослых людей, а также в поджелудочной железе, печени, легких. Верхняя граница нормы 37 ед./мл.
Показания к назначеншо - диагностика карциномы поджелудочной железы и опухолей толстой кишки. СА 19.9 после РЭА является вторым по важности маркером для диагностики карциномы желудка. Возможно применение СА 19.9 для дифференциальной диагностики карциномы поджелудочной железы и панкреатита. Для ранней диагностики карциномы поджелудочной железы нс пригоден.
Повышение концентрации СА 19.9 в сыворотке крови наблюдается при карциноме поджелудочной железы, однако корреляции между концент
рацией СА 19.9 и массой опухоли нет. Если у больных уровень СА 19.9 превышает 10 000 ед./мл. ло практически у всех у нггх имеются метастазы Данный онкомаркер выводится исключительно с желчью, в связи с чем даже незначительный холестаз может быть причиной существенного повышения уровня СА 19.9 В этих случаях необходим контроль актгганости у-глутамилтрансфе-разы и щелочной фосфатазы. Уровень СА 19.9 может быть повышен при воспалительных процессах желудочно-кишечного тракта и печени (обычно до 100 ед./мл, реже до 500 ед./мл). при муковисцидозе. Полезно его определение в некоторых РЭА-отрицательных случаях карцпно-мы толстого кишечника.
В асцитической жидкости при пороговом значении (дискриминантный уровень) 30 ед./мл диагностическая чувствительность злокачественной опухоли составляет 52%. диагностическая специфичность 100'... положительное предсказательное значение - 100 ' , отрицательное предсказательное значение - 50%.
А с цитическоя жидкость
104
РЭА
I levлсдопацке p.iKouo-эмбрионалыюго янгн-1СП.1 (РЭА) в асцитической жидкости способно ;ШффсрС111111рО1ШГЬ доброкачественные II 1ПОК.1-чсстисиныс шбаленапия с диагностической специфичностью и чувствic льцостью 83%; ею положительное прежкаш тельное тачсние составляет 75/->, отрицательное 89%. При пороговом 1начснни РЭА 2.5 мкт/мл диагностическая чувствительность 45%, лиат ностнчсская специфичность 100 Гели определение РЭА в асцит и-
„сской жидкости сочетается с иехшедоиатшем о» М1||,.,„е.холеных каеток. |одшипосгичеекпя
...........ОСТЬ в случае i |окичсетнс1ШОЙ oily-...........овышпЭТСЯЛоМ" Следует отметить. что „ее >е юваиис РЭА а лепи шческой ЖИДКОСТИ мп-101|>ИЧИМ*> ДЛЯ ДИВ1IIOCIIIKII ЛИФФУЯНОЙ 1ЛОКПЧС-ааепной мезотелиомы. РЭА определяется голь-к„„ | ч„ случаев пой наголо! пи Н го же время р-зд определяется в К0% наблюдений пени i а, сия nmiioi о с опухоль-.. поражением при раке же-
лудка. молочной желеты, легкого.
Цитологическое исследование
Псоодомиксомо брюшины
Поражение брюшины наблюдается при сли-1С!1ролуииру|оп|сй опухоли, чаше всего тираничной муцинозной опухоли яичники или мукоцеле аппендикса. а также при высоколиффсрси титрованной муцинозной аденокарциноме яичники или аппендикса Счи i.icicii. чю поражение может ртвип.ся при разрыве кистоиюй опухоли и icnepa in lomiiiiioli диссемииации опухолевых клеток ио брюшной полости При пом и брюшной полости екапли1Н1С!ся большое копи-чес । ио ели in. которую трудно ncimpnpoiiBTi. из iu се высокой и ио । нос hi Мн и<и и i аспири ш при псепдомиксомс брюшины содержа! большое количество 1ЛИК-НОЛОЖ1ПСЛЫ10Й слизи, резистентной к ।иалуропилиio Опухолевых клеток, кик правило, немного, или они не обнаруживаются и нескольких препаратах, и спя ut с чем для установления л ши нош нередко приходи ни про смотреть несколько матков или пыполпять повторную пункцию.
Дчя установления лоброкачестnciiiioi о или 1,11,1 unci ।iicHiioiо xiipiiKiepn поражения с 1еду-с| ........ 1Н1НМ1ПСЛЫТЫМИ При доброкачс
ciiieiiHOM поражении клетки небольших ритме ров. с мелкими 1СМИЫМП ядрами, умеренно оби 1ьпоЙ пи loiiii.i 1мои. к 11ИТОПЛП1МС содержа i ся вакуоли Н СЛИЗИ нередко содержаки iiitkii in фиброин гои (рщ 75) Нелыя лепать вывод О I.IOK.I-ICC таенном пропет се ю и.ко на основа НИИ обнаружения большого количестпи ciiiiin. ''к K.iK она может Сын. рсчулыагом разрыва иукощ .ц aiiiieii.iHKca иш loTipon.inec I пенной
Самая высокая аил литическая чувствительность достигается при цитологическом исследовании препаратов, окрашенных по Паппешей-му и Лейшмаиу, и при необходимости при дополни к п.иом цитохимическом исследовании Диш постичсская чувствительность выявления опухолевых клеток под снеговым микроскопом состав гяет 40 70' Если же имеется возможность получить клетки hi 200 и более мл асцитической жидкости, го диа!постичсская чувствительность Повышается до 70 Ч(ГЛ. при диагностической специфичности практически 100% Ииот ла табора горное обнаружение опухолевых клеток в асцитической жидкости предшествует клинической манифестации опухоли на 3 и более года.
У женщин опухолевые клетки и асцитической жидкости н порядке убывания чаше обнаруживаются при опухолях i сии i.i.u.iioi о тракта, особенно яичников, ы гем раке моточной железы и раке желудочно-кишечного тракт У мужчин наиболее часто определяется лисы мииаиия по брюшн-ис при опухолях делу,точно кишечного тракта, леи ко i.i х Примерно в НО -. с гуч.ц-п onyxo.ii. относится к длеиокирштиоме.
И, паголотических процессов когорыг ха рак терны для поражения брюшины и практически ис встречаются в плевре и перикарде, следует OIметить пссвдомиксому брюшины I.ik*c в .i.iii-ном разделе пре,тс lanncno поражение брюшины при лисссмипапли рака прсдс i.iic.ii.iiuh ж<- и на. достаточно редко встречающейся к плевре и не рикирде,
hto. 78. Пс*»*омим о*Ю брюшины Al . ли«<. '«• <* i.. м а аилл . >. к..). ...... . .... . (Л < н> »<. iau>
fcKh.iU u 1И>»ЦМ> ИЛЛ|К1«И1И« •'И““Ч»'<ч>»||.| В I .ли»*, мам.. м а вида ачмамм iui r,»..i KM
НИЙ. <pa«AM »>!r>pMi npOCMOtpUBrUOU • ' Л.ч«к(им1у1».||у..|ш«. »ai>H мамоны .|а>' ч 1н<* . > h...i (1) ч к» «и
1Иетиоид><и» Р>«М«И1Ы и >Л»1«И миаочмиа 11< ««м>,.и м. ,.^|И..и «д|«>ми а > >. ч-»»м. кч n.ii|-м. . д|Ии1с»*|>У IlwHii из ^цмипн"** rw>*< - ih Л В Л ‘IOO Г I 1 4IM)
Асцитическоя жидкость
муцинозной цнстадеиомы яичника Особенную осторожность следует проявлять в тех случаях, коша слить нт доброкачественной опухоли сочетается с группами ит мезотелиальных клеток
с реактивными изменениями (рис. 76). Для установления характера поражения следует внимательно изучить слизепродуттирутошис клетки па предмет наличия или отсутствия признаков
106
Рис. 76. Лс»?ило»лимсома брклиины A wrMw.»t(.AK3frw.»w«M..u .
фоне слизистых мае/. Б В /легки мозопми» с прижжоии секреции Лигоп^^" Ямю * 6о6о“илной Ф°Рмы "° РОВНЫМИ /ОнгуроМИ расположены ЭКСЧОНГрИ'ЫХхи ЛРОМОГИ» МПЛХГПХ М» округлой и овольной формы с
мелких охси^ляньг/мтрен роезюложвиXXX ₽°°Н0Мв^
нои бесструктурной МОССЫ и «холит хт Пределы СКОПЛПИИ. ,о.„ими тюлонягцоми “ “*в(?сифиА‘‘
иио по Паппонгойму Б. В - /1000 чолохомиоми Асцитическоя жидкость. Окрошива-
злокачественности. В свят с гем. что аспират может быть очень густым, тягучим, ие всегда удается качественно сделать обычные матки и > него, в этом случае в диагностике может помочь исследование клеточных блоков
диссеминоиия рока предстательной железы
Рис. 77. Диссеминация рака предстательной железы по брюшине (_осочксяюдмог.то „ _________
мелкого и крупного размера Клетки наслаиваются друг на друга. Ядра гмоеркромные. неправильной формы Асцитическая жидкость. Окрашивание по Паппенгейму xlOOO
брюшине Сосочкооодобные и
Асцитическая жидкость
Рис. 7в. Ди-семииоция рака предстательной железы по бртошитте А Б - сосочкоподобныо структуры Клетки натро-mckjumjick, нослоиваются друг но друто Ядра типерхромиые, по периферии комплекса выбухают, имеют форму месяца Б клетки опуколи формируют смеочкоподобиуто структуру, справа клетка мезотелия, кварку - клетка а мин.те в Г структуры с яоотичным расположением ядер (1) и ацинарная структура с просветом в центре (2). клетки оежттелия |5) с обильной цитоплазмой, мономорфными ядрами Асцитической жидкость Окрашивание по Паппои-теиму .1000
структур К.тетьи исболытиио или среднего pai-мера, ядра гнперкром|пяе, и цитоплазме нередко имеются мелкие вакуоли Ялсрио-циюпла тмсп-иос соотношение обычно слпиттугтт в сторону
ядра Часто ядра но периферии комплексон выпячиваются. уплощаются, приобретая форму месяца (рис. 77 7К).
Синовиально» жидкость
СИНОВИАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ
Образованно синовиальной жидкости
Анатомически различают 3 вида суставов
I Неподвижный сустав <свма|про1) тпнфмты костей соединяются с помощью волокнистой соединительной ткани и хряща движение отсутствует (суставы костей черепа).
2 Малоподвижный сустав (амфиаргрог) - >пи-фитм костей соединяются волокнистой тканью и хрящевыми дисками I межпозвоночные суставы).
3 Свободно движущийся сустав l.iuaprpoi) итнфизы костей соединены между собой фиброзной капсулой, укреп ленной святками и жировыми полушками. Фиброшая капсула ограничивает суставную поверхность Она выстлана итнутри синовИалыюй оболочкой, клетки которой, синовиоциты вырабатывают синовиальную жидкость Соприкасающиеся шифиты костей покрыты суставным ярящем, который соьшст гладкое соприкосновение поверхностей и обеспечивает а травматичность синовиальных оболочек при движении. Хрящ состоит из соединительно-тканных волокон, хондроцитов и межуточного вещества. Он постоянно обновляется. Так как хрящевая ткань не имеет сосудистой сет и. в се питании участвуют синовиальная жидкость и кровеносные сосуды ншфиюв костей
Синовиальная оболочка богата кровеносными и лимфатическими сосудами, обратует синовиальную жидкость, чем обеспечивает трофические и защитные функции внутрисуставных тканей. II здоровом суставе синовиальная оболочка прикрепляется к тканям скелета в области соединения хряща и косит и не выходи т на поверхность суставного хряша. Клетки, выстилающие синовиальную оболочку, образуют слой толщиной и I 3 ряда, свободно соединены с более i лубокими тканями суставной сумки
Синовиилышя жидкость (СЖ) образуется в результате ультрафильтрации плазмы крови че-
рез полупроницаемые стенки кровеносных сосудов и синовиальную оболочку.
Синовиоциты клетки, выстилающие внутреннюю поверхность синовиальных оболочек ситпешруют гиалуроновую кисюту и г гикоамм-ногликаны (ГАГ), которые обеспечивают высо- 109 кую вязкость синовиальной жидкости. В хлоровых суставах содержится от 0.2 до 4 мд прозрачной. бледно-желтой, вязкой жидкости с постоянным клеточным и химическим составом СЖ содержит все компоненты плазмы крови. обладает постоянством физико-химических свойств шф-фузным путем питает суставной хряш. служит смазкой дм трушихся поверхностей, обеспечивая их идеальное скольжение Сииовиа тьная жидкость содержит все компоненты ittaiMU крови, обладает постоянством фи тико-химических свойств, диффузным путем питает суставной хрящ, служит смазкой 1ля трушихся поверхностей, обеспечивая их идеальное скольжение
Синовиальные складки и жировые подушки, наружные части которых прикреплены к капсуле сустава, создают б татоприяптые условия ,ы« регуляции перемещения синовиальной жидкостей СЖ обеспечивает метаболизм хряща Унн-кальностI. в 1.1имодсйс т впя хряща с СЖ обусловлена отсутствием в хряще кровеносных сосудов В результате асе и тиснения хряща отражаются на составе СЖ Зги изменения включают как внутрисуставные процессы, так it воспаление и распад хряща и синовиальной оболочки и обус-лав ишаки продукцию веществ и различных клеток в СЖ.
Синовиальный выпот увеличение объема ( Ж Исследование С'Ж проводи тем при патологических процессах* по пому практически всегда но синовиальный выпот или суставной жссудат. Эти исследования применяются*.
при диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний суставов'.
Синовиальная жидкость
определении степени активности жссудатив-пои фазы и характера воспал»гтсльного процесса в полости сустава:
наблюдении за динамикой патологического процесса в полости сустава:
оценке эффективности пне- и. особенно, внутрисуставной терапии.
В практической медицине исследование СЖ часто дает возможность обнаружить типичные изменения до появления развернутой клинической картины заболевания. Изучение СЖ при различных патологических процессах в суставах позволило разделить эти процессы ла 4 типа.
Первый тип патологических процессов, который выделен как невоспалитсльный (табл. 17). характеризуется накоплением синовиального
выпота, который практически нс отличается от нормы. только его объем и количество клеточных »Дементов в I мкл превышают нормальные показа гели, а цвет несколько ярче.
Второй тип патологических процессов в суставах выделен как воспалительный. Для этого типа характерно резкое увеличение объема суставного выпота. Выпот становится мутным, насыщенно-желтого или зеленовато-серого цвета. pH хотя и не резко, но сдвигается в кислую сторону. нарастает содержание общего белка, повышается активность ЛДГ. увеличивается содержание иммуноглобулинов, снижается содержание глюкозы и увеличивается количество клеточных элементов за счет нейтрофилов. Часто в этом случае обнаруживается ревматоидный фактор. При
Таблица 17
Характерные изменения основных показателей синовиальной жидкости при разных типах патологических процессов в суставах
Показатель Норма Иевослали-геяьмый тип Воспалительный тип Септический гни Травматический тип
Объем До 3.5 ил >3,5 мл До КО мл >3,5 мл >3,5 мл
Прозрачность Прозрачная Прозрачная Мутная или мутноватая Мутная Мутная
Цвет Слетка желтоватый Желтый Желтый, зелено-серый Серовато-желтый Кремово-желтый, кровянистый
pH 7.31-7.64 7.25-754 6,85-7.41 Неоднозначное изменение -
Лейкошпы/мкл <200 <2000 6000-40 000 <200 000 <2000
! Нейтрофилы <25% <25% 75% 80-95% 25%
Бактерии (посев) Отрииат. Отрииат Отрииат. Положит. Отрицат.
Обпшй белок 10-30 г/л Норма >40 г/л 30-60 г/л 20-30 г/л
Мочевая к-тз 170-420 МКМОЛЬ'.7 Норма Норма Норма Норма
i Глюкоза 3.3-5J ммоль/л Норма Снижена 1.1-1.7 ммоль/л Норма
Кристаллы Нет Нет Есть или нет Нет Нет
1 1 1 1 ЛДГ <200 МЕ/л Норма >200 МЕ/л >300 МЕ/л <200 МЕ/л
Ревматоидный такт ор Отрицат. Отрииат. Положит./ отрииат. Отрииат. Отрицат.
4ммуиоглобули-ы ° ‘Л значения тлазмы «'А значения плазмы Увеличены Увеличены В 2 раза выше нормы
Синовиальная жидкость
Таблица 18
Перечень шболевшшй. при которых изменения в СЖ соответствуют одному uj патологических типов
Нсвоспалигельпый тип ВО€ОАЛ1ГТеЛЬНЫЙ тип ' ж "Т Септический тип Геморрагический тип
Остеоартроз Травма Рассекающий остеохон.фит Серповидноклеточная анемия Осгсохоилроматоз Синдром Элерса—Данло Амилоидоз Метаболические заболевания, приводящие к остеоартрозу Системная грасг Острый рев Схлеродс Ревматоидный артрит Синдром Рейтера Псориатический артрит Анкилозирующий СПОНДИ-,тмт Микрокристаллические артриты (подагра и псевдоподагра) Саркоидоз гая волчанка малом •рмия Бактериальные инфекции Травма ГЬггмеитный ворсинчато-узелковый синовит Гемангиома Г емофилия Т ромбоцитопсния Опухоль
111
таких заболеваниях, как подагра и псевдоподагра (микрокристаллические артриты), в суставной жидкости обнаруживаются кристаллы.
Третий тип патологических процессов в суставах выделен как септический, или бактериальный. Это также воспалительный выпот, но в нем еще больше выражены изменения по всем основным показателям. СЖ мутная из-за большого содержания лейкоцитов и бактерий, цвет ее становится серовато-желтым, цитоз превышает 200 000/мкм и может достигать I 000 000/мкл и более. При бактериологическом исследовании высеваются бактерии, вызвавшие воспалзггельньш процесс. Эти микроорганизмы можно обнаружзггь при бакзериоскопическом исследовании в препаратах, окрашенных азур-эозином и по Граму. Резко нарастает содержанззе белка и иммуноглобулинов, а содержание глюкозы за счет жизнедеятельности бактерий в СЖ резко снижается.
Четвертый тип назван травматическим, или геморрагическим. При этом типе патологических процессов в суставе появляется кремово-желтый или кровянистый, мутный выпот, в большем, чем в норме, количестве и с содержанием клеточных элементов, превышающим норму. Содержание иммуноглобулинов в СЖ при этой патологии увеличено особенно резко, но количество общего белка и относительное содержание нейтрофилов остаются в пределах нормы.
Перечень заболеваний, которые отнесены к этим типам выпота, представлен в таблице 18. Такне заболевания, как системная красная волчанка, острый ревматизм и склеродермия, относятся к заболеваниям невоспалзггельного и воспалительного типа.
Исследование СЖ в КДЛ состоит из следующих этапов:
- макроскопическое ззсследование (физические свойства): объем, цвет, мутность, вязкость; химический анализ: образование муцинового сгустка; предварительное полуколн-чественное определение pH. эритроцитов и лейкоцитов (нейтрофилов) методом «сухая химия» с использованием диагностических полосок;
- биохимическое исследование;
иммуно.химическое исследование;
подсчет количества клеток в 1 мкл СЖ в камере Горяева (цзггоз);
микроскопическое исследование нативного и суправззтальио окрашенного препаратов (све-тооптззческая и поляризационная микроскопия);
микроскопическое (цитологическое) исследование препаратов, приготовленных с использованием цитоцентрифуги. аппарата Сайка, или в виде окрашенных азур-эознном мазков; микробиологическое исследование.
Гимпвмальидя ЖИДКОСТ»
Получение и подготовка синовиальной
СЖ получают с помощью пункции сустава <ар трицен тем), которую проводят с соблюдением правил асептики н антисептики, а при необходимости под контролем ультразвукового исследования Перчатки персонала. участвующего в зртроиентете. нс должны содержать на поверхности гхтькж смазки или других хтемектов и частиц, способных загрязнить получаемую СЖ. Игла и шприц дтя пункции должны быть абсолютно сухими Анестезию сустава новокаином не проводят Новокаин и остатки воды на внутренних поверхностях иглы и шприца вызывают гемолиз ф1прецитов и лизис тканевых клеток и зейкошттов Ди анестезии можно использовать местные анестетики. Различные воспалительные изменения кожи являются противопоказанием дтя пункции.
Заполнение пробирок сустав фиксируют пальцами левой руки; аккуратно пальпируют ткань вокруг введенной иглы, определяя правильность прокола;
жидкости для лабораторного исследования
• летают 2 3 насасывающих движения, снимая шприц посте каждого подъема поршня. При появлении жидкости под иглу подставляют последовательно три стерильные пробирки. Если СЖ много, можно собрать оставшуюся жидкость в стерильную емкость большего размера.
Если жидкость густая, вязкая и не течет, можно использовать шприц, осторожно оттягивая поршень и постепенно набирая в него СЖ. Затем шприц отделить от иглы и слить его содержимое в пробирку
Распределение синовиальной жидкости по пробиркам (рис. 79) рекомендуется проводить следующим образом.
Перной порцией СЖ в количестве 3-5 мл или более заполняют 1-ю стерильную сухую пробирку, предназначеннуюдля культурального микробиологического исследования. Микробиологическое исследование назначают при цтпозе более 6000/мкл.
Bmopw порции СЖ (3 5 мл или более) набирают во 2-ю стерильную пробирку с ЭДТА К, пред-
эе по пробирком дкя проведения микробиологического (1-я пробирке) * исследовомя нстмвного препарата для обнаружения и подсчета рого--схсго / /-мм^юлогвеского исследования в супернатанте (3-я пробирка) Осам* я >»ой х»6«*е v* «(металлов в нативном препарате и приготовления мазков для окраски
3 СХЭур-ХХЬЯчОМ —-------
Симсжиольноя жидкость
нашачстшуюхзя сяфслсюгия ишаи, цяихзогнча.-кого 11С£зс;юва»ти препаратов. окрашенных азур-хоином. и бактериоскопичесхого исследования препаратов, окрашенных по Г раму При цмгтизс более 10 (XX) мазки из нера ibcjchhoh СЖ можно летать сразу, при пятох менее 10 (МХУмкл и j осадка. полученного посте центрифуг ироваммя СЖ со скоростью 1500 2000 об /мин в течение 10 мин
Третьей порцией СЖ (3-5 мл или более) заполняют 3-ю сухую пробирку Работа с пой пробиркой начинается сразу после ее доставки в лабораторию, для тою чтобы июсжать выпадения фибрина. Зга пробирка предназначается хзя обнаружения в нативном препарате, приготовленном непосредственно из СЖ или осадка, полученного после ее центрифугирования, кристаллов и рагоцитов При большом шгтозе и слабо вяткой СЖ мазки Xi я последующего цитологического исследования можно делать сразу, при небольшом цитозс из осадка, полученною после центрифугирования
Примечание. Если СЖ по консистенции эят-кая или резко вязкая, ее предварительно рекомендуется развести фи зи о. готическим раствором в 3-5 раз. независимо от цитозз. Разведенную СЖ центрифугируют, и препараты лтя цитологического и бактериоскошпсского исследования делают из осадка
Каждая пробирка с СЖ маркируется, ставшее номер пробирки, указываются Ф И О. больного. диагноз, перечень необходимых, исследований. чисто и время пункции сустава
Анализ СЖ. помешенной в стерильную пробирку без антикоагулянта, проводится немехтен-
но посте се получения Им. тсловдннс С Ж в^про-бирке с ЭДТА К проилводится в течение 2-4 ч после получения или через 24 4s ч при условии хранения в холодильнике при >-5*С.
Необходимо строго соблюдать соотношение ДДТ А К и синовиальной жидкости во и юсаание кристаллизации антикоагулянта 11 мт 7ДТА К -I мл СЖ I
Длительное хранение С‘Ж .юпускасзся при температуре -70 ’С.
Если СЖ мало, малки лтя цитологического исследования можно слетать из того количества которое попало в просвет иглы. Кати СЖ вы-.их жмется с помощью шприца на край обезжиренного предметного стекла и с помощью шли- 113 фованного стекла или пластикового шпателя одним движением равномерно распределяется по стеклу н маркируется.
Если капля СЖ вягкая и густая. рагвелсине можно сделать па пом же предметном стекле
• добавить к капле СЖ 2 4 капли физиологического раствора;
• аккуратно смеша м ИШНТСЯ» или
предметного стекла каплю СЖ с каплями физиологического раствора.
• нанести на другое предметное стекло каплю разведенной СЖ.
• распределиль ее по ширине шлифованной поверхности шпателя или шлифованного стекла;
• . сим движением сделать мазок распредели»
разведенную СЖ на 2/3 предметного стекла;
• мазок должен быть равномерным и заканчиваться щеточкой
Макроскопическое исследование
Физические свойства синовиальной жидкости
Объем
Обьем синовиальной жидкости в норме не превышает 3.5 мл в таких суставах. как тазобедренный или коленный. Увеличение объема может рассматриваться как патологический процесс, связанный с травмой или воспалением. При воспалении количество экссудата в полости сустава увеличивается до 50 мл и более В то же время
нормальное количество СЖ в суставе не исключает наличия патологического процесса.
Цвет
Нормальная СЖ соломенно-желтого или светло-желтого цвета.
иной, как в норме, СЖ может оставаться при артритах и болезни Бехтерева.
Синовиальная жидкость
Янтарно-же иной С Жстановится при вторичных сшзошппах
Зеленой. желто-зеленой, желтой СЖ становится при ревматоидном артрите, псориатическом артрите, мифекииоином поражении суставов (септическом артрите).
Молочно-белый цвет и сметанообразцую консистенцию СЖ приобретает при подагрическом
артрите.
Кровянистый цвет СЖ характерен для травматического повреждения суставов. Интенсивность згой окраски зависит от степени повреждения сустава. В раннем посттравматическом периоде кровь смешивается с серозным выпотом в разных соотношениях.
Коричнево-красной СЖ становится при пигментированном ворсинчато-узелковом синовите.
Красной или оранжевой СЖ становится при гемартрозе.
Сливкообразный характер СЖ придаст костно-мозговой жир при внутрисуставных переломах.
Коричневый цвет СЖ приобретает при охро-нической артропатии за счет накопления гомо-гектмзиновой кислоты у больных с наследственным нарушением обмена аминокислот.
гой и друз ими гликозоаминогликаиами (ГАГ), которые синтезируются и секретируются клст ками выстилки суставов синовиоцитами. Эти компоненты СЖ являются основой для се смазывающих свойств. Вязкость обеспечивает нормальную подвижность суставов.
Методы определения вязкости
Количественные характеристики вязкости СЖ определяют с помощью вискозиметра При его отсутствии используют следующие методы и их разновидности.
Метод падающей капли
СЖ засасывается в пипетку и каплями выпускается обратно в пробирку.
Метод со стеклянной палочкой
Стеклянная палочка опускается в СЖ. а затем вынимается.
В норме при падении капли СЖ или при определении вязкости с помощью стеклянной палочки длина нити СЖ составляет 4-6 с.м
Длина нити: до 10 см вязкость высокая; до 5 см умеренная; менее I см и если нить быстро обрывается - низкая; если топь не образуется - это означает, что вязкость приближается к вязкости
Прозрачность
В здоровом суставе СЖ прозрачная. Опенка прозрачности СЖ даст представление об ее кле-точносги или большом количестве кристаллов.
Помутнение СЖ отмечается при ревматоид-
ном. псориатическом и септическом артритах, при деформирующем остеоартрозе и гонартрозе н обусловлено преимущественно большим количеством клеточных элементов. Нарушение прозрачности часто связано с выпадением фибрина. Помутнение СЖ из-за большого количества кристаллов характерно для подагры.
Возможна балльная оценка: 1 прозрачная; 2 - мутноватая; 3 - мутная.
Вязкость
Нормальная СЖ обладает высокой вязкостью. которая обусловлена гиалуроновой кисло-
воды, т. е. отсутствует крайне низкая вязкость.
Возможно выражение вязкости в балльных единицах: 1 высокая. 2 - умеренная. 3 низкая. 4 - крайне низкая.
Клиническое значение. Интенсивность вязкости зависит от pH. концентрации кристаллов, сте-
пени полимеризации гиалуроновой кислоты и температуры.
При травматических артритах и системной красной волчанке вязкость СЖ остается нормальной.
При обострении ревматоидного, подагрического и псориатического артрита, болезни Рейтера, гонартрозе. деформирующем остеоартрозе, анкилозирующем спондилоартрозе, посттравматических артритах и других заболеваниях суставов вязкость снижается за счет добавления к синовиальной жидкости воспалительного экссудата и нарушения образования синовиоцитами гиалуроновой кислоты и ГАГ
Синовькзльиая жглхость
Химические свойство синовиальной жидкости
Исследование образования муцинового сгустка ......i з>..:рл-'г:'и мугииз н т»р>> г->
в синовиальной жидкости м.-.тьн .й г Ж и < X при нези «иг-. •:•••’
Муцин высокополимериый комплекс, со- । стоящий из гиалуроновой кислоты. ГАГ и белка, и обуславливающий вязкость синовиальной жил-кости. При воспалении происходит фра: мешания муцина Тест на муцин в синовиальной жидкости хорошо коррелирует с вязкостью и содержанием лейкоцитов. Из белков и Г АГ при воздействии уксусной кислоты образуется муциновый сгусток.
Методы исследования образования муцинового сгуспо
1-й вариант. 4 части 2% уксусной кислоты прилить к 1 мл синовиальной жидкости и перемешать.
2-й вариант В 2-3 мл Г уксусной кислоты опустить 2 капли синовиальной жидкости и перемешать.
В результате и в 1-м. и во 2-м вариантах образуется преципитат, вил которою класс ифзши-руется по 3 категориям в зависимости от количества гиалуроновой кислоты и ее полимеров;
выраженная преципитация муцина - плотный сгусток - характерна для нормальной СЖ - умеренная преципитация муцина появляется несколько фрагментированных г дыбок преципитата - характерна лтя воспалительного процесса;
слабая преципитация муцина образование белесоватых тяжей указывает на высокоактивный воспалительный процесс в суставе 3-й вариант. Капля СЖ смешивается на предметном стекле с каплей 5 CH СООН. что приводит к образованию преципитата белого цвета в результате агрегации белков и ГАГ. Плотность н количество преципитата варьирует от пятна до флюктуирующего сгустка, что отражает количество и качество комплекса бедки/ГАГ
4-й вариант Муциновый сгусток образуется э результате преципитации белков и ГАГ в растворе 5 СН СООН. Капля СЖ опускается в 2 мл 5' раствора СН СООН и свертывается
Алшззтхое ззяочемж Образование плотного муцинового сгустка свидгтстьст ву ет о зкачмтеяь-
ропазиях При воспа.хнии пр«Яе<< лизи чески-. фермен!Ы расщепляют /ти комплексы что приводи! к нарушению обра юваззия иу11ИК'-в">'> с* > г.тка Образование рыхлого муциновою с» у счеа отмечается при низком ю.зерж <иии му ина • характерно при воспалении и большом количестве лейкоцитов и/иди крови (взлиализезьный септический и зравма|и ческий или зеьюрраз ичга -кий тип поражения суставов)
115
Предварительный полукол^авслввииый анализ методом -сухая химия*
С иаюдьюваиием .тиазмостичижих ты тоезлт «сухая химия» предназначенные .газ исследования мочи, возможен ире.тааригельимй сугубо ориентировочный азтализСЖ по зажим покжзатстям кд* pH относительная плотность бо<Ж. глюкоза. тргзро-циты и лейкоциты (нейтрофилы! Для /тото капля СЖ наззосится доза тором на дидт т юст и теску и. я >.«.. полоски, и по степени изпеисивиости птизвившеЛ.* окраски ouEHMBartoi иклт1хг1г'пг’*лдэ<й гияллте в исследуемой СЖ Однако вс* пре ..жарите зьиые результаты требуют обзгзате. ’ьиоз о ко зичеегюпш-ю подтверждения биотимззчезжими методами
pH
В норме pH синовиальной жидкости составляет 7.31 -7 64. вере.гнем 7.43. При аозлталеиии рИ СЖ меняется Концентрация«ы<.э Н* в< А' коррелирует с количеством нейтрялфилов и активностью кистой фосфатазы При ревма’оилзмгы КС палеиии pH снижается .-•> 6*5 7 41 к среднем составляя 7,19 Дзя бактеряидьмой инфекттии и-раклерио ‘значите.гымзе умеиыпехие pH чти па-заяо с иакозиезшеы лактата
В з о же время даже при сюттичеся <ям типе жх-паления, мгтиюч ралаий микробной фжтргЖ pH а СЖ мозаетса меодаюамчво
Оззредсаекас pH СЖ моопю проводить с зкз-мошыо змзаппж «сука* химка*, яе зачтя ij а рН-мстра, га* да* ло вгг н ювмвас араавмамяыкз* го шчоаза в зваагмостмас прочимы ворикжа сустаасинезпвхт Пслучаемеаам пежжягттеза pH
Синовиальная жидкость
при исследовании СЖ более 50 больных с различными поражениями суставов колебались от 6.5 до 8.5 . При ревматоидном артрите отмечалась зависимость pH от цитоза: при цитозе от 29 500 до 162 000 pH составляла 8,6-8,5 (в среднем 8.25). При снижении количества клеточных элементов до 10 000 и ниже pH составляла 7.O-7.5 (в среднем 7,25). т. е. находилась в пределах нормы. При деформирующем артрозоартри те в СЖ количество клеточных элементов в I мкл колебалось от 1300 до 7900. а pH - от 6.5 до 7.5 и составляла в среднем 7.0. что практически интерпретируется как норма. При гонартрозе pH колебалась от 7.5 до 8.0 (ср. 7.75) при цитозе от 400 до 5500/мкл. И только у одного больного при цитозе более 900 000/мкл pH составила 8.5. Такая же зависимость отмечалась у единичных больных с диагнозами псориапгчсский. подагрический артрит, артрозоаргрит неясной этиологии. При выраженном воспал1ггельном процессе. сопровождающемся высоким цитозом и нейтро-филеэом. pH СЖ у больных не снижалась. Только при деформирующем остеоартрозе было отмечено снижение pH на 0.43 ед. по сравнению с нормой.
Кровь
Обнаружение эрггтрошгтов до микроскопического исследования нативного препарата воз
можно с помощью диагностической зоны поли-тест:! «сухая химия» для определения эритроцитов к гемоглобина. При большом количестве эритроцитов вся диагностическая зона политес-га окрашивается в темпо-зеленый цвет, а при небольшой примеси крови можно увидеть на бесцветном диагностическом поле темно-зеленые точки. Изменение окраски диагностического поля позволяет получить представление о наличии эритроцитов и/или гемоглобина в исследуемой СЖ. «по обычно свидетельствует о примеси «путевой» крови.
Лейкоциты (нейтрофилы)
Степень изменения окраски бесцветной диагностической зоны позволяет определить в исследуемой СЖ наличие нейтрофилов до микроскопического исследования и получить ориентировочное представление об их количестве. Замедленное появление окраски (через 3 мин и позже) подтверждает скудное содержание нейтрофилов. Более интенсивная окраска диагностической зоны свидетельствует о значительном или очень боль-
шом содержании нейтрофилов, что помогает при дальнейшем цитологическом исследовании это-
го материала.
Биохимическое и иммунохимическое исследование
Биохимические показатели
Белок
Количество общего белка в нормальной СЖ составляет от 10 до 20 г/л по данным отечественных авторов (табл. 19). а по данным зарубежных исследователей - от 10 до 30 г/л. В связи с тем. что большинство биохимических показателей, приводимых в этой книге, представлено зарубежными первоисточниками, то в дальнейшем будем ориентироваться на верхнюю границу нормы для белка в СЖ 30 г/л. Определение количества общего белка в СЖ проводят с биуретовым реактивом.
У здоровых людей СЖ не коагулирует, так-как практически не содержит высокомолекулярных белков, в частности фибриногена. При про-
Таблица 19
Некоторые биохимические показатели СЖ (Базарный В. В . 1999)
Показатели Показатель нормы
Общий белок, г/л 10-20
Альбумины, % ог общего белка 65-70
Глюкоза, ммоль/л 3.5-5.5
Гиалуроновая кислота, г/л 2.72-2.85
грессировании воспалительного процесса увеличивается проницаемость синовиальных оболочек, и фибриноген поступает в синовиальную жид
L
Симовиальмоя жидкость
кость, что ведет к выпадению фибрина и нарушению подвижности сустава.
При невоспалительном типе повреждения суставов количество общего белка составляет около 32 г/л, т. е. практически остается в пределах нормы. При воспалительных заболеваниях суставов количество общего белка резко увеличивается. При таких заболеваниях как псориатический артрит и гемартроз количество общего белка может достигать 70 г/л.
Общий белок в СЖ представлен в основном альбумином и глобулином, альбумино-глобулп-иовый коэффициент составляет 0.5 2,0. При воспалительном типе изменений СЖ наблюдается
увеличение фракции у-глобулинов и, соответственно. происходит снижение фракции альбумина (табл. 20). При воспалении в СЖ появляется высокомолекулярный белок сц-макроглобулин. Количество его нарастает пропорционально степени воспаления. Важное значение имеет определение соотношения СЖ/кровь. которое для а,-макроглобулина составляет 0.03-0.04 и возрастает, особенно при ревматоидном артрите (Руденко В. Г. и соавт., 1990). Корреляции основных белковых фракций синовиальной жидкости и плазмы крови не наблюдается, поэтому их не сопоставляют.
Увеличение количества общего белка одни авторы связывают с процессом деградации сус-
равного хряша при воспали тельном процессе (Myrcs ет а!.. 1996). Другие отмечают, «по нельзя уверенно дифференцировать воспалительный и иевоспалительный процесс в суставе, ориентируясь только на количество общего белка в СЖ. тем более что увеличение количества общего белка происходит за счет нарастания содержания сывороточных осгрофазных белков а -аягитрипси-на. церулоплазмина, компонентов каллекреин-кининовой системы, фибриногена (Карлей. 1990. и др.), а количество лактоферрина при воспалительных заболеваниях суставов увеличивается за счет его освобождения из гранул нейтрофилов при секреции или фагоцитозе.
117
Гаюкозо
Глюкоза - более специфичный, но менее чувствительный показатель воспаления в суставе. чем общий белок. В синовиальной жидкости порового сустава количество глюкозы составляет 3.5 5.5 ммоль/л.
При воспалении суставов количество глюкозы в СЖ значительно снижается, особенно при артропатиях, и резко при бактериальном поражении суставов - до 1.1 ммоль/л и менее При этих заболеваниях возможно ориентировочное, полу-количественное определение глюкозы с помощью «сухо» химии». В го же время наши исслелова-
Таблица 20
Концентрация общего белка и белковых фракций в сыворотке крови и синовии. 1ьной жидкое ти в норме и при невоспалительном и воспалительном типах поражения суставов
Показатель Сыворотка Синовиальная жидкость
Норма Невоспаллтельнын тип Воспалительный гни
Общий белок, г/л 60-80 10-30 32-43 44-58
Альбумин, г/л 35 16 17
а2-макрогл°булин, г/л L50 0.50 0,72
Электрофорез белковых фракций, “•<>
Альбумин 48-61 56 57 42
а ।-глобулины 5.5-5 8 6 8
а:-глобулипы 8-11 7 8 и -
^-глобулины 11-15 1! 12 14
у-глобулины 16-25 IS 1 16 1 * J
Синовиальная жидкость
имя при ревматоидном артрите и других аргро-папшх показали. «по практически у всех больных этой группы полуколичест венное определение глюкозы малочувствительно и необходимо испод ьзова гь количественный глюкозокецдазиый или гексокиназиый методы.
лена корреляция между содержанием лактата в синовиальной жидкосч и и количеством лейкоцитов. уровнем СЗ и С4 компонентов комплемента, общим белком или глюкозой, но этому по кончен-грапин лактага в настоящее время не дифференцируют степень воспалительного процесса.
Возможные ошиоки при определении глюкозы для сопоставления содержания глюкозы в сыворотке и СЖ требуется, чтобы пациент перед исследованием голодал нс менее 8 ч; при подозрении на бактериальный артрит или при высоком цитозс СЖ нужно исследовать на содержание глюкозы сразу после се 118 получении и цеитрифупгровагшя. гак как концентрация глюкозы резко снижается из-за гликолитической активности бактерий или нейтрофилов.
Если исследовать СЖ на содержание глюкозы сразу невозможно, ее необходимо помещать в пробирку, содержащую оксалат кхтия и фторид натрия (NaF). иначе результаты будут занижены. Фторид является ингибитором гликолиза за счет блокирования фермента энолазы, а оксалат антикоагулянт. связывающий кальций. Присутствие в пробирке фторида натрия позволяет про-волгл» исследование глюкозы в биологических жидкостях не сразу, а в течение 2 ч после их получения Пробирку с СЖ. содержащей примесь крови. необходимо сразу аккуратно, без пены, перемешать. но не трясти, так как в пробирках с NaF при резком встряхивании возможен гемолиз.
Гиалуроновая кислота
Гиалуроновая кислота и другие гликозаминогликаны (ГАГ) синтезируются и секретируются клетками выстилки суставов синовиоцитами. Содержание г иалуроновой кислоты и ГАГ в СЖ значительно выше, чем в крови. Это является важным химическим отличием СЖ от крови. Содержание гиалуроновой кислоты и ГАГ повышается при воспалении суставов, особенно при ревматоидном артрите, и отражает процессы тканевой деструкции. Однако многие исследователи не придают большого диагностического значения определению в СЖ гиалуроновой кислоты.
Мочевая кислота
Синовиальная оболочка не является препятствием для прохождения низкомолекулярных соединении. в частности для мочевой кислоты. При подагрическом артрите верхний предел растворимости мочевой кислоты в СЖ такой же. как в плазме крови, и составляет 6.4 мг/iOO мл (381 мкмоль/л), поэтому нет необходимости определять для диат иостичсских целей концентрацию мочевой кислоты в СЖ.
Лаклол
Повышение уровня лактата (молочной кислоты) в СЖ рассматривается как показатель локального воспатения суставов, в первую очередь бактериального артрита. В отличие от глюкозы, концентрация которой при воспалении снижается. концентрация лактата при воспалении сустава повышается.
Увеличение лактата связано с присутствием лейкоцитов в синовиальной жидкости, энергетика которых обеспечивается гликолизом. Одновременно с повышением лактата наблюдается снижение pH Определение лактата бывает полезно. особенно тогда, когда задерживается микроскопическое исследование. Тем не менее не установ-
Фермеиты
В СЖ присутствуют те же ферменты, что и в сыворотке, но в норме количество их значительно ниже Основными источниками ферментов синовиальной жидкости являются плазма крови, а также синовиальные клетки, ревматоидная гранулярная ткань, нейтрофилы и. возможно, эритроциты. Самое большое количество ферментов поступает из нейтрофилов, по лому при воспалении наблюдается повышение лизосомальных ферментов. В последние годы отмечается повышенный интерес к исследованию в СЖ активности таких ферментов, как коллагеназа, .тактатдегид-рот еиата. 5-иуклеотидаза. фосфо, типа за А, щелочная фосфатаза.
Синовиальное мили ость
Активность ферментов при ри / тчны i Hilio.ietumuH « ' Ini шрный Н It
Фермины Поныниииг икгинтюсти Аммтры
Коллатеки-ы При различии< мболспамия» суставов. <м.«Хч*ки" «мм люсльимх Halil** Н е< al »'*Д
Лпктатдегилригешпм При 1юСпалигелЫ1Мх процесса*, при ревмлкж^оиэы ар> риге M'Iih'Hii'- И И и al 1'ИМ|
Ллсктиндгммииды - При сниови’гдх. особемио lyficpeyae лн»я ятюлотии (нгаргихоО 1 и loam . 1ЧЧ,,|
1(ИГИДМ11ДГМТМИНВ'М при рсЯМЯТОИДНОМ, ИСОрМВПТЧССХОМ aprpwie, С11«<пди К» артритах ( кТкигк Р rt al I*W.’
5-нуклеотиддм1 При деформирующем осгсовргрж- Wonnunn П al 1‘>Л
Фосфолила ш А При patтичнмх upiptti.ix и деформирующем »хл<«ырг рох । Vignon I *•! el 1*^'
Щелочная фосфатам При индупироюним* и реимаши сном аргриит ! Nayak NT »T al . 10X4
Кислая фосфатата При рсимагоилиом артрите
Альдолаза При рсяышпидлом aprpinc
Некоторые 11сс’1с.юни1сли считают что при ревматоидном артрите лиат mjenruam- пыченис имеет повышение в СЖ так та г дет яд рог сна и.» (ЛДГ), щелочной фосфа та ты (IIVI’) кис юи фосфа га ты (КФ) и альдолаты (табл 21)
Специфичность и чувствительность перечне* лепных показателей относительно ни иая иt ш их
небольшого воличех г па и( A И-оноиимп так лс отмстить отсутствие общепринятых референсных величин активности ми* ферментов л ( Ж
>ю обуславливает необходима и. и каж.юи 11 боратории шиимаюшсйся но.лслояниисм ( Ж определи lb свои референс пы<- шачсиии гл я пня пока та Iслей
Иммуиохимичоскио показатели
Врачи-ревмдтолош запрашивают при .шатии-стике заболеваний суставов исследования крови ид содержание аттгистрстпили тина СПАСЛО). pew-мат оидиого фактора (РФ). Компонентов комплемента. С-pea ктявного белка (СРБ), иммуиог.юбу-лииов(1£)ндр Многие ит них пока та гелей могут быть обнаружены в СЖ о более высоких конпен i рациях. чем в сыворотке крови, что свтсшно с «местной» продукцией /тих компонентов.
С-реактивный болом
СРБ один ит важнейших острофдшых продуктов. Его уровень повышается не только в сыворотке крови, но и в СЖ. особенно при ревматоидном артрите, реактивном артрите и при микрокристаллических синовитах
Ревматоидный фактор
Ревматоидный фактор ни аутоантител.! которые направлены против I с-фрат мстнов мп лекул IgG Неи таестный первичный штиггипри ревматоидном артрите вытивдет имму нолгн и чсскую реакцию в виде формирования антител с измененной Струпурой которые ВосНрИИИМ.1 клея иммунокомпетентной системой как анти гены (аутоантигены) 1атсм ила^магические клегки синовиальной обо/шчки начинают про-дуиироаагъ ревматоидный фактор (РФ дуг «гаи титс.та)
РФ прель Гап ляег собой IgM Довамносуше ствованис и других типов ревматоидного фак торя по IgG и IgA При олрелк.тении ргвыато илмого фая тори в сыворогве кроям с ттриыеш
СимО»«ЗА*иО« МИД<ОСТЬ_
ИЖП4 ре-. НИИ fU* тер. рог И .и т-тсжк гл га «ЮрЯГТ <цг;»>.. • тЖ7НН« w ЫрКЛЯГС режмжток ). <»-гп #рэрит а лгрн ст о отсутствии я ЛЛЗроТК* *₽**" ни о ссрсмст л гимюм мрканте ревмяf оялисто apjpwta
( _Л<*Я«ЧТМ‘»Л.Х<>Л гочки трения олределение рев и* о ф и гора в С Ж следует про-
водить гкмысо в тех случаях могла 0>г нс обнаруживается в 1Ы*»ротжс крови Гстронетатив-имй ревматоидный аргрмт т Если же ревматоидный фая гор прмсутств^гт в смворттгтс. исскдгт-ааттие ( УК на реямзтоиллый флят'гр иеислссооб-раою. тля клк не .ист долл ти и тельной иифор-
НМ ыапии
120
ЛмтииугАлюр**^ октитоло
При различных ревматических мболстмлиях
N ("Ж .НиЛЖТТТЧИО IU.1O ЯЫЯВ 1ЯК7ГСЯ ангинуклс-арныс антитела, /три ном их нет в сыворотке. Однако до НВС7ОЯИТСТО времени неясно диягяос-ти»мхж'< начат ан t и нуклеарных антител. по-почу ОНИ Прлк ТИЧССТО1 не истюлыуияся в широкой табора тортой практике
ИмМ/иОТАОбуАИМЫ
Иммужи юбулхим СЖ сиитегируются клст-. амх .я- 'виа.тьиой оболочки Кошгентрания вест иммуиот тобулииов IlgG. IgM. IgA. IgE) в (Ж ниже. чем в сыворотке При воспалительных происыая и» уровень повышается. Л при остео-кртрок снижается. При ревматоидном артрите обнаружено существенное повышение IgE как в ( Ж так и в сыворотке, остальные антитела мс-няются тгеигачгпетьно. При дегенеративных заболеваниях суставов выявляется существенное снижсиие IgG и IgM вСЖ. в сыворотке крови IgG и IgM остаются в пределах нормы (табл 22).
Характер итмеисний иммунологических ло-кататслей ывнеит от давности и активности па-толотнческого процесса в суставе Рстультаты исследования в С"Ж < ТЬ и и имущи лобулииов А, М и G у больных гемартрозом, ревматоидным артритом и другими таболсваииями с минимальной н выраженной активностью воспали тельного процесса в суставе представлены в табл. 23. Надо отмстить, что абсолютные значения исследуемых показателей у ратных авторов могут су-
Таблица 22
Кчнугнтрация uuvtHw.m',)мн 1г/.ц и i uiuimia u.iinii жидкости и в сыпоритке Uundi-f Glcuh. W74> при гшпюуогии сустааон
Нгфия Ггвмяюмдиий жртри) Дегг1)фЯ1ипиме мболеминя
f uiwpoixa Симония.ц.ляя жидкосп. ( MitopoiKa ( ИП0ЛИД.1Ы1ЯМ жидкость Сыворотке
l«G 11.1 7 г. 10.4 4.9 10.4
13 2.6 1.1 2.3
1.13 2.0 0.43 1.4)
1*1: ] <1.И 0J7 0.02 0.09
1рЛ, I '
I м
IxG.r/B
---------- иокггщщ, ...................... шшунитета „ сжnvu I)UIIIO. _юс23 Biuiuiuinu и,ипгп прицепи (Hawpnub Н Н I9W)
’1ИИИМЯ (ЬИЯИ «ктмяооь •оспжлгнии I 2 ?0 г 0.9 1 _1ЛвО,П 1 ОЛпОМ llraparKruiiBH восшыигельнвя ревкиин
43,8 к 3,8, р < 0.Q5 '.14 • 1.1 1 2.-’’ 10.12. р- 0,03 18,31 х 3.33
luecTBciiMo pa сличаться. однако общая направленность на участие иммунологических факторен в патологии суставов сохраняется
Абсолютные значения уровней иммуноглобулинов. как правило, не совпадают у разных авторов. так как используются ратные методы.
Перечисленные выше изменения иммунологических показателей достаточно нссггспифичны. В то же время специфичными и чувствительными являются методы диагностики специфических антител одновременно в СЖ и в сыворотке крови Обнаружение аутоиммунных антител подтверждает аутоиммунное поражение суставов, особенно при серонегативных вариантах поражения суставов.
Иммунные комплексы
Иммунные комплексы являются одними из наиболее важных показателей состояния гуморального иммунитета В результате реакции антиген- антитело в синовиальной ткани начинают образовываться иммунные комплексы, которые, взаимодействуя с системой комплемента, вызывают активность медиаторов воспаления (цитокинов). ^тот процесс сопровождается расширением кровеносных сосудов синовиальной оболочки, увеличением их проницаемости, хемотаксисом лейкоцитов и началом фагоцитоза иммунных комплексов. В процессе фагоцитоза происходит повреждение клеточного аппарата (лизосом) и высвобождение лизосомальных ферментов в цитоплазму и межклеточную жидкость. Освободившиеся ферменты повреждают клеточные структуры с образованием новых аутоантигенов. Они и поддерживают цепную реакцию воспаления, типичную, в частности, для ревма тоидного артрита. Значительное повышение уровня иммунных комплексов характерно для аутоиммунных процессов. Обнаружено нсспсцнфическос увеличение концентрации растворимых иммунных комплексов в СЖ, также как в сыворотке крови, при реактивном артрите, боррслиоэном и других артритах.
Выявление и то типов тяжелых цепей иммуноглобулинов в составе иммунных комплексов несет определенную диагностическую информативность: при ревматоидном артрите повышен уровень иммунных комплексов, содержащих IgG и IgM. При болезни Рейтера в составе иммунных
комплексов появляется IgA В то же время тес-ной корреляции между количеством иммунных комплексов к СЖ и в крови не существует Постоянное накопление в пораженных суставах патологических иммунных комплексов приводит к их поступлению в кровоток. 'Ухо. в свою очередь, вылаваст у больного формирование висцеральных поражений. характерных для ревматоидного артрига (почек, сердца, ла кич. сосудов н др )
Иммунные комплексы определяются в СЖ так же. как и в сыворотке крови.
Иммунокомпетентные клетки
Иммунные комплексы, взаимодействуя с системой комплемента, повышают уровень медиаторов воспаления (цитокинов >. >гот процесс сопровождается расширением кровеносных сосудов синовиальной оболочки, увеличением их проницаемости. хемотаксисом лейкоцитов и началом фагоцитоза иммунных комплексов Одновременно в синовихтьиой оболочке идет накопление Т-и В-лнмфонитов и плазматических клеток, что приводит к значительной клеточной инфильтрации синовихтьиой оболочки и образованию гранулем в суставной капсуле
В последние годы уделяется большое внимание иммунокомпетентным клеткам, играющим важную роль в патогенезе артритов. Лимфоциты СЖ отличаются по своим морфофункциоиаль-ным свойствам от лимфоцитов периферической крови. В крови и в СЖ существуют две разлкч-иые популяции лимфоцитов с наличием или отсутствием CD45 и HLA-DR рецепторов.
R.L Summers с сотрудниками (1994) отмечают возможность альтернативной диффере1пи(ров-кн Т-клсток в синовиальной среде. При различных патологических процессах в суставе происходит изменение популяционного состава и функциональной активности лимфоцитов СЖ. При ревматоидном артрите и реактивных артритах было отмечено повышение количества клеток CD4+ и CD8+ в периферической крови и в СЖ. При остеоартрозе количество клеток CD4+ и CD8+ снижено. но увеличено содержание CD16+ HCD56+лимфоцитов с киллерной активностью. При вирус-ип-дуцироваиных (ретровирусных) артритах обнаружено нарушение иммунорегуляторпого соотношения - повышение индекса CD8+/CD4+.
Синовиально* жидкость
122
Лимфоциты при артритах и СЖ более «реактивные». чем н крови. Было отмечено снижение uhi токсической активносги шмфоцитов С Ж по сравненнюс таковой у лимфоцитов периферической крови при псориатическом артрите. Это, наряду с друтимн док.пательствами, подтвердило концепцию локального антигенспеиифического Т-клеточного ответа при реактивных артритах, а также лайм-артрите, кандидатом, септическом, сальмонсллетном. нсрсмнпозлом, хламидийном л туберкулезном артритах. Полученные данные позволяю! считать, что пролиферативный тест при инкубации лимфоцитов СЖ с антигеном может служить полезным показателем в диагностике реактивных артритов, в то время как исследование клеток крови в аналогичных тестах имеет меньшее значение.
Состояние лимфоидной ткани в значительной степени определяется соотношением процессов пролиферации и апоптоза При лайм-артрите и при других артритах было отмечено в СЖ увеличение количества лимфоцитов с высокой экспрессией FAS-лиганда, ответственного за апоптоз, Все изложенное свидетельствует о наличии своеобразных механизмов активации лимфоцитов в СЖ. играющих важную роль в формировании нмму-нопатологическот о процесса в суставе.
Одним из важных компонентов «иммунной системы» синовиальной среды являются фагоциты - нейтрофилы и моноциты/макрофаги. Изменения их количественных и функциональных характеристик сложны и неоднозначны, ио в общих чертах аналогичны описанным выше. Была отмечена важная роль кооперативного взаимодействия этих клеток с лимфоцитами в реализации иммунного ответа и формировании иммунного воспхэения именно в СЖ При воспалительных заболеваниях суставов характерно увеличение количества нейтрофилов в СЖ. а их функционально-метаболическая активация наиболее выражена у больных ревматоидным артритом По-видимому, зта активация вызвана содержащимися в СЖ растворимыми медиаторами воспаления
Комплемент
Комплемент этосистема сывороточных белков с широким спектром биологической активности Концентрация компонентов комлемеита в
синовит...ой жидкости спи тана с соответствую-
щими показа .елями .. сыворотке. Иногда для сопоставления привязывают показатели концсп грации комплемента к альбумину.
Общая активность комплемента (СИ-50, по 50”.. гемолизу) в СЖ по сравнению с сывороткой при ревматоидном и подагрическом артр.пе снижена примерно на 60"... У пациентов с выраженными серопозитивными заболеваниями СИ-50 синовиальной жидкости низкая.
СЗ- н С4-ко.ипоненты комплемента в синовиальной жидкости также характеризуются относи-зельно ни)кими цифрами при таких заболеваниях. как ревматоидный артрит, подагра, хондро-кальциноз, септический артрит. У больных ревматоидным артритом концентрация в плазме СЗ и С4 обычно в пределах нормы
Цитокины
Последние десятилетия характеризуются ростом интереса исследователей к определению уровня цитокинов и их патогенетическому значению и различных биологических жидкост ях, и том числе в СЖ.
Интерлейкины (ИЛ) группа гликопротеинов, продуцируемых иммунокомпетентными клетками и проявляющих широкий спектр биологической активности. преимущественно в процессах иммунорегуляции.
ИЛ-1 и ФНО-а наиболее важные провоспа-лительные цитокины, которые синтезируются активированными моноцитами/макрофагами. они увеличивают синтез таких медиаторов воспаления. как простагландин Е2. которые в свою очередь усиливают протеолитическую деградацию в синовиальном пространстве коллагена и протеогликанов. При ревматоидном артрите концентрация цитокинов ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8 и растворимых цитокиновых рецепторов sll.-2R и sTNF-R выше, чем при остеоартритах. Однако повышение цитокинов неоднозначное, что связано. по-видимому, с присутствием ингибиторов которые мот влиять на результаты исследований. ИЛ-1 и ФНО-ц потенциальные стимула-горы ИЛ-6 основною медиатора острой фа воспаления при ревматоидном артрите Коицеп-Ф^нг-ИЛ-б в синовиальной жиХ.и при т!-маюидном артрите существенно выше, чем в
Синоииол^наа жидкое»*
117111 *мс, так кик он cHHicnipyeicH клоками синовиальной ткани.
Il l 8, по-видимому, ЯПЛЯКПСЯ ОСНОВНЫМ ХСМО-• аксическим фактором и актина юром нетиро-фильных лсГ|Коцитон. [|о крайней мере, иыян ich.i корреляция между ИЛ-8 и количеством нейтрофильных лейкоцитов п СЖ. Однако возможная связь между концентрацией р» шичных цитокинов и ревматоидным артритом пока надежного клинического и диагностического ишчения нс имеет I lei диагностических критериев и згля раыелспия по уровню цитокинов реакции СЖ на носшьипсзь-ный ши и нспоспалительный inn.
При воспалительных артропатиях отмечается повышение уровня ИЛ-1, ука ii.inaiouici о на процессы тканевой Внутрисуставной деструкции и на снижение уровня ИЛ-2. О важной роли ИЛ-2 свидетельствует тот факт, чго при различных артропатиях сниженный пролиферативный отпет лимфоцитов в СЖ на неспсцифичсскиЙ митоген восстанавливался при добав гении в среду культивирования ИЛ-2. Исследователи отмечали при воспалении височно-челюстного сустава повышенный уровень ИЛ-6, ИЛ-8 и шиерферона При apt ритах, ассоциированных с трсоидитом, в (.'Ж наблюдалось снижение концентрации ИЛ-1 При
осгеоаргрот в < Ж опясчллось |кчмск- еннженн. уровня ИЛ-1. ИЛ-6 и ФИО.нов I" "И'""' * он был выше, чем в сыворотке крови К сожа те пню. все перечисленные нтмсненнм «ннгокнновч го профи1»" <"Ж не имеют спсцн.|шчсских особен ностей при ыболевюших и попрел тенивхсуставов
Н то *с время обратило на себя внимание Повышение уровни ФИО. харак lepib ч’ I л* тяжсты» бактериальных артритов Определение в ( Ж ФИО ускоряет лиат нос тику бак термального арт рнта Диагностическое тначенне определения уровня цитокинов пока еще нс опре телстто. по нс обходимо подчеркнуII.. чго пи нммуннорсгу ш торные пептиды играют важную рои. в наготе Пеле воспалите лютых таболсваннй суставов
Таким образом, результаты иммунолог очес ких исследований ОК иногда имени ттрннннпи ильное диптносгичсское нычение. почийте aiiiiu. вспомог a icnbiiuc и могут быть |ффскптиио iu польюваны только ,иш ориентировочной oiieii ки степени воспалительного процесса В го же время не вы тыпает сомнении ведущая роль имму нолотических нарушений в патогене те мнотих артропатий. что послужи то теоретическим обоснованием для применении иммуноакпншык препаратов и ревматологии
123
Микроскопическое исследование
Микроскопическое исследование СЖ ттклю-чает 3 этана:
/-й тит: ориентировочный просмотр нативного препарата для по лучения представления о количестве клеточных итемеитов, наличия кристаллов и внеклеточных элементов, с послсдуто-шнм подсчетом в лом же препарате на иммерсии parоцигов и дифференцировки кристаллов в световом и поляризационном микроскопах;
2-й тит: подсчет количества клеток и камере Горяева;
3-й тит исследование препарат он, приготовленных с использованием шт touch трифут и. аппа
рата Сайка, иди в вн тс мд тков, фиксированных и окрашенных агур- то типом
Цитодотнчсскнй .пыли> I Ж отличается от цигалоптческогоанд тп та других жидкостей орт а тпттма. Сустивы чрезвычайно редко пораждются опухолевым процессом, по пому микроскопическое (><циголотнчсскос»| исследование < Ж ио способ более точнот о расио шипения т. леточпот о и пиеютсточного материала, такого как кристаллы, фрагменты матрикса. Имеет большое нтаче-иие тнатностическ.тя информации не только но раатонтапаннто морфологии к теток, но нх коли-чсствепный подсчет
Микроскопическое исследование нативных препаратов синовиальной жидкости
Дли приготовления тгаишного препарата капля аккуратно, бет иены ралмеитанной неста<нст|т-шрованной СЖ с помощью пипетки напоен тем
на предметное стек ю и покрыв,тстся нокртинтым Диафрагма микроскопа может быть закрыта при поднятом конденсоре для создания дит|и|>у того
Синовиальной жидкость
Рис. 80. Клетки синовиальной жидкости о нативном препарате В поле зрения единичные эритроциты На фоне лейкоцитов видны более крупные клеточные элементы, по-ви-димом у. ра'оциты и/или синовиоциты. Для дифференцировки этих клеточных элементов необходимо исследовать этот пргч-юрат на иммерсии Подсчет рагоцитов в процентах no отношению к другим клеткам производится только на иммерсии Ревматоидный артрит Цитоэ 55 000/мкл >400
снег и. обсспечимюшсг о большую четкость при исследовании неокрашенных клеток В нативном препарате можно только получить представление о наличии клеточных цементов, таких как лейкоциты, тканевые клетки, а также о наличии кристаллов. фратментов тканей хряща, мениска, снятом. исклеточных и некристаллических элементов (рис 30 95).
Рис. 81. Тот же препарат Иммерсия Лейкоциты, в левом нижнем углу препарата нейтрофилы Это клетки небольших размеров с равномерной мелкой зернистостью в цитоплазме. Даже по этим признакам их можно отнести к нейтрофилам. Рагоциты (в центре препарата) в 2 раза больше лейкоцитов по диаметру. В их цитоплазме видна объемная, крупная, резко преломляющая свет зернистость, к 1000
Последующее исследование гтото препарата ни иммерсии направлено на подсчет количества рагошповСрис 81 83.87-89) и обнаружение и дифференцировку кристаллов в свстовохт микроскопе В поляризационном микроскопе в нативном препарате проводится обнаружение бесцветных кристаллов и дт|фференцировка капель жира (капли нейтрального жира тити капли липоидов).
Рис. 82. Лейкоциты. рагоциты. эритроциты и кристаллы Подагрический артрит Цитоэ 472 500/мкл Нативный препарат Иммерсия -1000
Рис. 83. Скопление рагоцитов Ревматоидный артрит. Цитоэ 108 500/мкл Нативный препарат Иммерсия >1000
CWWMOAM<XI MMAMOCtb
Рис. 84 На фоне лейкоцитов а центре пропорота более крупные клеточные элементы Это могут быть рагоциты и/или тканевые клетки, выстилающие синовиальную оболочку сустава - синовиоциты Ревматоидный артрит Цм тоз 55 000/мкл Нативный препарат .400
Рис 85 Тот нативный поссчххг В ор, тов '«егыро смнсвмоии’О клетки круткой формы с оакьно распочх- <***n*’ * илрсмы
ком цитоплазмы йммеоо"» • 1000
Рис. 86. Лейкоциты и одна крупная клетка в центре препарата (синовиоцит, макрофаг или рагоциг?). Рагоциты надо исследовать на иммерсии в нативном препарате, а синовиоциты. макрофаги и другие тканевые клетки в препарате. окрашенном азур-эозином. Ревматоидный артрит Цитоз 87 000/мкл. Нативный препарат х400
Рис 87. 0 центре препарата одни рог они > В цнюалазмс присутствует преломляющая свет «рут»«а« зернистость Реп матондный артрит Цитат 87 000 Нативный препарат Им мерена, к 1000
Клеточные элементы о нативном препарате
Эритроциты
В нативном препарате тригроцшы хорошо различимы по желтовато-розова гой окраске. Четко видна их характерная форма в виде двояко* вогнутой линзы. Так как pH СЖ колеблется от 7.0 до 8,5. трнтроциты в ней сохраняют свою форму и гемоглобин (рис. 82. 85, 88. 89).
Лейкоциты
При воспалении вСЖ преобладают нейтро фнлы. Они отличаются по ратмсру от тканевых клеточных incMCirroB, но дифференцирован» ДСЙ’ копи ты в нативном препарате нс следует Ори ей тируясь на ратмср клеток, можно пре (подо жить, какие нт них. кровяные или (каисные, бу дуг преобладать в препарате, окрашенном а тур тошном.
*•.’ вл ... ••
» . * <* ’ . ..... - • -l" 1‘ •►’'»' Л Л*Ч
, - III I . > . ц/„. , 1|р..к«А»”1 "
I < Ч >' ’ V I I',' •••........................ "
Ifr. •' .............. В 4 н '(• >1 II H4.I м» loflll
Гп<- Ч"”г и .......................... ................
.... • НИ...« Пн |"1.МО|, >...и I.U...HK4.!!<.
...... ,(.М и,' П S П 1.И1 И ...I ьПм>М.КЫ
...,........ /v b ........... ......|И|'"1 II.4UI VOIIIV
им Н|-' ""1' " 11ми..|.м1« 1000
Симоемольноя жидкость
Рис. 92. Клеточное элементы через 20 ч «ронемич а мзлоычанмче без ант,л<оог>*а-‘'а -см 3 'С Реемс-оидеми ор-см-A тч’.но тиктенемная форма клеточ-&\ элемел’св обуслоачекз отложением нитей Хиеринс неглгный "се-соа х400 Б форма нескольких чечтлечигсв тезко изменена отложениями ^иссина Иммесона 1000 а •ейчоюг* '. наложением фиоежю Часть клеток чтиьчрееоо ядро нейтюсылое в состоящим лссисречсисс Ороско пз<рос-ки ••ом Иммерсия к 1000
Нейтрофилы в нативном препарате - бесцветные. мелко тернистые. правильной круглой формы и от тнчаютея меньшими размерами, a тканевые к тетки крупнее тейкоцнтоз в 2 2.5 |м кл. а при \1ЛХ' па иммерсии в них можно уви-тетьсет метировач-тые я,'.:'.. В .атичз.ых препа-iMiiix на чатом увеличен ш можно обнаружить скотт тенттч к легочных ктемектов и тканевые мечты трис S-l Sc. SS. <С Б; йа_ч»51
РтлеЧкй'Ы
Гшхчшгы «то чшрофшз» и жЛтрефилы. о
ТСТ'Ж.1 тис ВТ ••от-.’-' КС семи» :трс том. тчкчхие свет гмцуни. размер которых тначительио крупнее иечтумчтее т к •. е .VI »х к е ск. яиет ст.
. .., ч Ч.ом т;чл .’.М'е ырьирчет >ги .тш-.ч ты мо
гут быть бесцветные, зеленоватые или черные, в завистсмчхти от преломления проюляшетс • через них света (от фокуса! Их размеры варыгруьтт от 0J) ло 035 мхм. Размер рагосктов в счет «рняст.-сти несколько больше незпрофплов и мвдошттоа.
В канате XX века клетки резмзтоттля.'. с дрт-ржтв бызв с&ввружеяы при ссроаозаппаоы ре»-магонляомартрите ч 7с.р.яи.гивиаанисрагм^и-тев от греческого слсха <рагос* - шнограл
Пока ыно что в гранулах раговтжтов соаср-жзтея юпгумиые ксмтексы в состав которых вхолгт ревмдтоалньсА фактор По-вкткмоыу ’П1 эклзочеаиа. крчзмс рехматежлмзго фактора, содержат кммункх-юбу тжкы. фчхерия азтти-чукгеарIticl фажтер Пртв ссрег.ч пгтвз ..- ы рез-мдтеилвсм артрите жх сажрлааае в СЖ зре-зышает ТГ"..
Синовиальная жидкое гь
Раймоны могут бы и, практически при псс\ Bocini.iiiic.ibinux артропатиях, однако н них случаях кинтчссгво раюнигоп редко превышает 50%. Исключение составляют септический ар три г, подагра и пссвдоподлтра. Если при лих заболеваниях в СЖ содержание puiuiuiron tipciu.iiir.iri 60% - л о показатель того, чю может развиться ссрополг гипный ревмягоняний артрит.
При сетичгском upIриге количество ратоцитоп может пренишать 95% и даже при отсутствии 6нк1срнн является характерным н используется для 1НД1НОСН1КН именно л ого заболевания.
Рис. 93. Тионевый хлочо*.. состоящий из тканевых клеток (синсь*юиигсв) расположен на фоне единичных эритро питое Клеточный состав подобных тканевых клочков под-пюр*доетсв при окраске азур-эозином Деформирующий остеоартроз Цитоз 2400/мкл Нативный препарат. >400
Рагоциты обнаруживают и подсчитывают. по отношению к другим клеткам, в нативном препарате па иммерсии (х900 или хЮОО), ответ выражают в процентах (рис. 81 -83, 87-89).
Ход исследования: на покровное стекло нанести каплю иммерсионного масла и установить иммерсионный объектив.
Кристаллы
Важное клш1ико-диш1<осп1ческое значение имеют кристаллы урата натрия (кислый мочекислый натр). пирофосфаП| кальция, холестерина, жирных кислот, оксалата кальция, темагоидииа, цистина, Шарко Лейдена. Определение кристаллов в нативном препарате желательно проводить с использованием поляризующего микроскопа, на нем возможно дифференцировать двояко преломляющие крис-
Рис. 94. Деформируема остеоор’роз А - скопление полевых клеток для дифференциации которых необходима окраска азурНативным препарат х 1000. Б пласт атновиоцитов В клетках круглые ядра расположены центрально и > сцемгг>-^а оОодо* баю^ьхльмсм цитоплазмы с признаками дистрофии Иммерсия Окраска азур-
.ххзмном *1000
Синовиальная жидкость
трофилах и макрофагах (рис. 96-102). Иногда кристаллы урата натра могут образовывать сферические агрегаты в виде «пляжного мяча». В поляризацион-
таллы пирофосфата кальция и не преломляющие свет кристаллы урата натрия. Все эти кристаллы хорошо видны в нативных препаратах на иммерсии.
Рис. 95. Деформирующий остеоартроз Цитоз 2400/мхл А - гханевый «лонаж и «олли нейтрального жира Подобное препараты необходимо исследовать после окросхи азур-эозином Нативный препарат *400 Б - бсльиле отопление синовиоцитов в фибрине. Только в клетках, расположенных по границе скопления, можно рассмотреть их морфологию Иммерсия. Окраска азур-эозином *1000
Ураты
Ураты - это натриевая (C.H.NaN^O). калиевая (C,H,KN4Ov) к магниевая (C.H.MgN.O,) соли мочевой кислоты Ура гы хорошо растворимы в плазме крови, что объясняется наличием связыва-
ющнх их белков. При перенасыщении тканевых сред уратами в СЖ происходит отложение кислого мочекнслого натра как в кристаллическом, так и в аморфном виде совместно с кристаллами мочевой кислоты, что приводит к образованию узелков (тофусов). Отложение в суставах кристаллов мочевой кислоты и кристаллов кислого мочекислого натра вызывает развитие острого подагрического артрита. При пункции или вскрытии во время операции такого сустава обычно получают густую вязкую сметанообразную массу, в которой при микроскопическом исследовании обнаруживают кристаллы кислого мочекислого натра, обычно в виде игл. аморфные кристаллы уратов и кристаллы мочевой кислоты также в виде ига, сложенных в пучки. При нарушении жирового обмена в СЖ обнаруживают кристаллы холестерина.
Урат натрия. ilui моносоднум ураг. кислый мо-чекмслый натр (MSVM) С51ЦХаМ4Ог Кристаллы бесцветные игольчатой формы длиной 10-30 мкм.
хорошо различимы в нативном препарате. Имеют вид коротюк или длинных ига, складывающихся в пучки. и легко отличаются от других кристаллов. Кристаллы урата натрия типичны для подагры. Для острой подагры характерно резкое увеличение этих кристаллов на фоне выраженного шпота. Эти крис-
ном микроскопе на черном фоне игольчатые кристаллы хорошо видны как «белые искры» вследствие двулучевого преломления света. Эти кристаллы нужно дифференцировать с кристаллами стероидных препаратов, которые также могут кристаллизоваться в суставной жидкости в виде игл, но никогда не фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами.
Пирофосфат кальция
Пирофосфат кальция - кальций пирофосфат дигидрат или дигндропирофосфат кальция (CPPD) Са.Р.О. 2Н,О. Кристаллы имеют форму коротких или хищных прямоугольников или ромбов с тупыми концами размером менее 2 мкм в диаметре. В поляризованном свете они синие. Они не так многочисленны, как ураты, и не формируют розеток. Они растворимы в 10% растворе ЭДТА. Их присутынпе в синовиальной жидкости указывает на развитие хондрокальциноза (псеадоподагры).
Синовиальная ЖИДКОСТЬ
130 Рис. 96 Короткие бесцветные игольчатые кристаллы кис-| лого мочекис-лого натра но лейкоцита* 8 пале зреним ра гоииты лейкоциты и эритроциты Подагрический артрит иттоз 472 500Чткл Нагинн^л препарат Иммерсия «1000
Рис 97 Длинные бесцветные игольчатые кр**сталлы кис-лого мочокислио натра но рагоиите Подяринвстий ар. риг Цигаэ 472 500/м.л Нап>«.«.й прелора. Иммерси. .1000
Рис. 98. Игольчатые кристаллы кислого мочекислого натра но ле** оци’ак и рогоцитак Эр»<тр.'д>»’ь расположены в виде меновых столбиков Подагрический артрит Нативным препарат Иммерсия -1000
Рис. 99. Бесцветные игольчатые кристаллы кислого моча кислого натра на рагоциго Эти кристаллы нужно диффо-ренцироеать с кристаллами сгероидньа препаратов В про пороге много рагоцитов. лейкоцитов и эритроцитов. Подагрический артрит Нативный препарат Иммерсия И 000
Кристаллы пирофосфата кальция могут появиться а СЖ у пожилых людей, особенно при фиброзных изменениях хряща в коленном суставе Это можно рассматривать как возрастные и ь мсиення хонлрокальцитоэ. Иногда ии кристаллы сочетаются с высоким нигоюм Это острый моноаргрт. Обнаружение утих кристаллов рассматривается как типичная картина при псевдо» подагре. Кристаллы пирофосфата кальция могут
быть обнаружены при других формах остеоартрита. например при гипертрофическом остеоартрите (рис. 103 ПО)
ГиАромсиапогиг
Гилроксшшапп Си,(ВО,),ОН кристаллы аморфные, очень мелкие, практически нерлшн-чимы при обычном увеличении ни неистовом, пн
Рис. 101. Дю с>с л елею 2 лдес»-»..’ • читс-'ло ив адкжхермого ожсииоынхз рослоюже-» игалычгм» «р* с’алл кмелечо момеамслого хпра Паюгр»**с»ж» аркрит Цыгса 22S 600. мел Ороско азу© эоэигоы «1000
пл
Рис. 100. Игольчатые «рнсталлы смелого ыочеюслого на-’ро (стрелка) расположены >*а повероюсги «слетсн Над стрелкой крупный ратоип Подагр*ъ«х-к»-л аото**’ Цитоз 225 600 м«л Натменый препарат Имкмрси. «1000
Рис 102. На бвсцвег*.не внутри и внесло к>*м» игольчатые кристаллы кислого мочом «слота натра (MSUM) направлены стрелки 8 центре расположены 5 малрофа. см с кр»‘ сталлами гематондина в виде золотисто желтых ромбиков и иголочек Налично кристаллов гематоимна подтверждает внутрисуставное кровотече*л»е Подагрический артрит Цитаз 67в 500. мкл. Нативный препарат Иммерсия к 1000
суставной юны хрвша или подлежащих мгнфи-гов костей. Их обнаружение в ( 'К пмссг су inc ci венное диагностическое нмченме Ън кристаллы могут быть обнару «сны по врко-tраскоп окраске при применении .vtn аринового красного.
Метод ороосм СЖ алА<ааЕч<мова.м «раехгы
(PcjUH 198J)
Реактивы: ? водный раствор алишринево-го красногос pH 4.2 (pH лево iwr с помощью гидроокиси аммония к
Суспензию профильrpoiuib н хранить в хо-лоди1ьнике в склянке из темного стекла Непосредственно перед нсслсдоалнисм необходимое количество краски профильтровать черег мн г - и-поровый фильтр.
.Vex) uiXTeikMuiofia. 20 мкл красим смешать с рапным объемом СЖ ндп осадил. полх'геш<ого после центрифугирование Приготовить нативный препарат и микроскопмроватъ лучше в фа-ювоконтрастном микроскопе видны кристаллы овопдной формы, 2-3 мкг в диаметре, насыщенной красной окраски с розовым орсо том
Оксалат кальция
о поляризационном микроскопах В фаювоконт-растем микроскопе кристаллы пгдроксмапаги-га обнаруживаются внутри полиморфноядерных лейкоцитов н внеклеточио, как светлые диски диамором 2 3 мкм.
)гн кристаллы играют важную патогенегн-ческую роли при остеоартрозе (him in тиля подагра). укапывают на кальцификацию внутри-
Криста.ыы оксалата кальция обнару внвают в СЖ больных, страдающих почечной нслосы-
Синовиальна» жидкость
132
Рис. 103. Кристам пирофосфата кальция (СРРО) о виде прямоугольное в нейтрофиле. Гонартроз (псеодоподатро) Цитаз 5400/'мкл Нативный препарат. -400
Рис. 105. Синозиоиит, окруженный макрофагами с прямоугольными кристаллами пирофосфата кальция Гемартроз /псеалооолагра) Цитоз 5400/мкл. Окраска аэур-эози-ном Иммерсия <1000
Рис 104 Лла кристалла СРРО . «или прямоугольника» » макрофаги, лаглкжттткти. » сьттрто. фи'хти.кт Го.«1р.(>оэ („С^ломдогро) Цитоз 5400/мьл Намный пропори >400
Рис. 106. Скопление синовиальных клеток В цитоплазме макрофага три прямоугольных кристалла пирофосфата кальция Гонартроз (псевдоподагра). Цитоз 5400/мкл. Окраска аэур-эозином. Иммерсия. хЮОО
точностью (рис. 111. А, Б,. Кристаллы оксалата кальция (С.СаО4 • ЗН,О) имеют обычно кубическую форму и могут образовывать бесцветные, блестящие, сильно преломляющие свет кристаллы различной величины в форме октаэдров или прямоугольников, напоминающих почтовые конверты. Иногда встречаются кристаллические округлые формы с перехватом, напоминающие песочные часы, гимнастические гири или банты. Эти кристаллы могут фагоцитироваться полиморфоядерными лейкоцитами.
Липиды
Различные липиды попадают в СЖ из окружающих тканей при воспалении суставов. Это жирные кислоты в виде игл или капель (липоиды), капли нейтрального жира и кристаллы холестерина. Кристаллы холестерина и липоиды появляются в СЖ больных, страдающих нарушением липидного обмена. Капли нейтрального жира обычно обнаруживают в СЖ при гонар-грозе, кроме того, капли нейтрального жира попадаю! в СЖ при травмах суставов, осложнен-
ЖИД/'Х,ТЬ
и/..;-;»
Рис. 109. В цитоплазме макрофагов прамоуголь-*е «рис таллы пирофосфата кальии» Препарат прюотовлем из осадка неразведеимой СЖ Гонор гроз (псевдоподагрс) Ороско азур-эозином Иммерсиа. *1000
Рис 110. з ^оплазме мсхссосгз -с*мс таил пирофосфата Г^гюкхг. гркс-о*лд« из еххза-
<а иесазаеденкм СЖ Гсххгрсз "teeicncAorpc', Ороско азур-эоэ»ОА Иш/еосия • 1000
Рис. 107. Гонартрсп (пс«доподдгра| C^z/e-.**- /-<<- глл*’ов Слово. а юг’оллазме бо/миого морсфого у «дро првмоугодышй гристолл СРРО Пресорсг гри^овло- /1 норазаодомиой СЖ СЬросго озур эсм-ом Иммерта /1000
О Оэосхо Иммчсл^ <ХС
ных разрушением костей. Капли нейтрального жира не обладают эффектом преломления света (рис. Ill, А; 112. А. Б). Капли липидов в поля-ризаиионном микроскопе преломляют свет и представлены на темном поле в виде черных мальтийских крестов, делящих каждую каплю липоида на четыре белых блестящих сегмента (рис. 114). Кристаллы холестерина и липоидов появляются в СЖ больных, страдающих нарушениями лилидното обмена (рис. 113).
Кристаллы гематоидмма
Кристаллы гема тоидина образу млея при распаде гемоглобина в гематомах без доступа кислорода В полости суставов при травме и внутрисуставной кровотечении создаются условия. при которых могут образовываться кристаллы гема-тонлина. Это слегка вытянутые в хтину ромбики или иглы золотист о-желтого цвета. Кристаллы ге-матоцдина хорошо различимы как в нативном, так и в окрашенном азур-эозином препаратах.
ill г г . ^r o*cv*^* xrw.- i хх-хкхг vJUQ F -w- u*;\v\.y
• v* Х*='ОГёà <V
Ta* \_1.1 4>S. • '—. ~.s 5ЛСТ£ТС^>ес ч< -
» - ; ’ • - - v - • x . ' г _ . v \> ч • x -
. • . - -i .< ‘ -: ччх.Х ? . - . . Ч\ - . X - <
‘ -“К-жл Ь ж> л- >к у фЫУЧЖГгГГОБМШ К<лп> Сд L wi (. -. гос£>г-а.-1тыя m л>ве^1ж>ст« кле-.' — Ь.Ч Х-ЧЙГ.ряс ..?
• о: K-'г-. • t _С?Х •>- *; -.. г-с
Крк«шы B^a»-Mni в смешив с чгъшл гг- .'ял.-ял чгаввафшкв <з> эе-nrri «• ».“ — s .-nCK .v,s*a гтлииж!
L\n^^ <x'vTx с> - - г. рак
*•< iJS _- •.лк-’г-.ts v ^ч-’яо-с.
*егта®»^- Х5АХХХТ ><Х
Смндоалыюя
Гъ- НА. М’»».’.»м« IUV' и*”»’
Ч,- ,1х>-4>= г.ч»-ч'М..г,».М . ч-олц- h*K» •’ *ИЙ-.'->й *4«1
ЦппМ |,Р(«Пм IKMW^I *^0Р
Ю<. nsvw п/ЧЧ». »ОЧ4**«»«
IVni(Wxvia"HrA- Httu-AUHH I ivpom»iiJ\ HjVH’a-|V.n-n ц.ш»Ц«: * M\ kp»A ’A ‘ ИНйПНН Pill Ipl v\\ 1.1 t»O0. I .. ХлмХ .VX|M'.«1«*e hl 111 Hi 1 l WlMp> ЖСН1ГГ •'«14 кр» Й - >oa .Ipi МЦЦХХХ.ЧШЖХМ'М ил tctOW nw «чптиых " 1КЧ ЮРКМНЛВ HCiljM-
>»>№» MOI И П|ЧНЧ\ ill h «Ч1Ш
О-ЛП4М ъ.-лмлгам Kpi* ИЫкОр1ПМЧ -.ГрОПТОВ tu»pih u -. .i.ii]Mi\»t> ili.|Vh tfVVJMi PPI'O’in |\4ps-.;^t -,шпйЧ1 >•-» HO Iiuhoi la нс (чпмо -run».' „-мм П]»«пл KJOWHUHl Kfh'
V’»e. )<tu.> in.nn.nu г.чоог CwiMhMx'
- •А.н
Ин- 11 f K|‘<* ’OS'^ » ' 'V»tJMU V'OMH innv
•IWS .»1 ч^* ’ОМЫ O*. .no>o м.чмчг- ."O nww ut«U\i ,o ,АГ^.. мМл*"' t**' r“‘ ° A'1'1 '•’OfwOHX'l
o^r »'«*< Нмгм»чч.н mIOOO
Ь«’ЦХ>’ •* паНОрМ"
Ahiiimmh wiilH мои I рын. llpiouihoil фор Mii|4'hailHM Kpuvia i lannvHHOAiM iMUMl *n 1MX ill ((MIC in IIooomx iiiiiimi »uip«* и iciupiui 1H H<4 1КЧ ic LVCt HCHo in tonai t. 1 IM . i.ioil tn WltHI v'H НОРМА IkHOll >Н1к.Ч’П1 KptUl.illH l|Ml|Mt.T НЛ IptH ПО фирме HOVi'ni H.1 Kpltvui I IH Mr.lWrt hAlhllHM Kpik 1.1 I 1Ы iCll.tpHII.I HI HIM |MUUh'6|XH tiotl формы, IVVtMCjMMH ? < MfcM (Км тиа кр»к" Ы 1 run MOIXl <|м1\Ч11И1|рО1М1Ы.Я in» 1НМО|Ч|н»Л кр НЫМН ICllMUIllTAMn
При ог»няр\ женин kpinia non H HAlUPHOM H|vtiAp4iv необходимо «»A|\niuni. пннманце НС 1ОП.КОНА формх Kptn tiYI IOP. ИХ и и in
4V.«.^ .«svxv Д sAV t ,.MM<4SW 4QC0 (4X.>чл (IC
Сиипвиплкнао ЖХМОСП
A
Ц9. Амнчмгмкча цчли^ Ul. 4 ,M..wnouM-o Ч.»< о»лх*агО «чч.-. . ч**д*<'О 4^-рмм. Ar-soc -•- л*»
1рсл Цнпм Хйймкч K1’.WMU»VX> -чхчг А *400 Б .-»г..- ---^ • or-vcv •”"< о •♦« *1000
137
Г»*с 130 HMHSXWAV тмчл’ -s.xS.K-A-
A' .iKV'*»’ о siX'.vuavw-.'T .с ч' Л -
фо>'м...пкмл»-1 А-'^МГЧХХ» Купчем.» Т***ХХХЗ’ Оч-кн .' л» ч!СОО
₽»#С 121 *|*’ЧЧ'Д-Ч>е »ihAxje V
.ХЧ< 1ХХ*»-<М. Дл.ГХ.Х'Ч.Ю»<Хм» •• ex'itxx'i- .X . HCPMS
Т'н-ххчз’ vJOO
А чех К- точное ;xiK-.-.o ю а<ч».с uro н iw’apa: <• ООС10ПЬМ\ КО и-КХ Ю-О \lex .U' И. •,.'. ПЧК'ЛЛТК 1л-kXK»CVCkl\ Oita.КН МЛЛЮЮТЫ KTKCIAXXW.
О ЦМК'ТХЪХЫ ж обкдркжхжы.
I нолотчко Кристал км t гч>ирц те wic- алчи них грих»сп>чж\
2 ,1М и бмкх криста: км > . е фст»и< жне*
MU1M >м> грм клетичт>
' Крмт.Х1Ы ПССрЫК»^- КС ч' -ч «pOtHt ЖМО ши» жнктрнкKUW
Рис 152 К .'. СА'* ч W АЛ мхил5 А^'«Оч.чМ
KJUKcvn» tcxxwKte л-т*.мзч»*еы
Н4*рмс*о*Ам<цкэм« обдоково**
А****лО«д
И С Л ымжмо &*»pyaartb atULVMjf^tc »rxv-ш. которые имеют сжражтернгх спмосмг. • <шхк яма мрекдра г a i при и при г 1 W> с иыме^жхей
»г и- лиа/жлтмруютиж (Хмирулкнж амиа«я-мыл /ею/ в СЖ пошпвет хыюдклрить илля^ис с?ггаж десмяи-шхоихярлы>мой а графам
ФрОГМИОТЫ fprtoo И ПОврИЖАЛ^МЖ* смхж
>?м мемемтм мтрсчлютса наиболее часто • f А поем травмы • инжми сустава Фрниси-
,Ы >!«•-* • Р»<№-
н,чги ^[-*ТП>««У“>с’и«стои>б,еСТ-' П|Ж остя«ртр<лав «« к.-гр«аюти ляпято^ю •at-г., В «воины» приарата» иожио с«и*р>жиы. фрмметты хряпы. оожраливк кластеры юнзр.-шнот <рж 122) к ^fonom отюг». г<лорые прслстмламы.алистыыи котиь'гаовыми ао.ют-нхми и та» «с хонлроиигами Посла травим ко-суставе и<*»о обнаружить фрагменты смкя прёастамоигые лтиимыми тонкими фиб-ри . ыми и гираа-мтьво расти,ложсшшш кита-
мм коллд/сил
1М
М^рослоп^19скои исследование супрояктаАьно олрошенмьи клеток синоииалмнои живости
(.} r'pUMfглшилс арйоггслм • /wulic XX мха были гмфйбагалы дл» ,iricuna яе/Ьи»имтои нл «лмные» м •• меру ямс» (метод lUi ей/ ей мера Мл :1/<млл> A itMuc « мтм пра* тмъгхаи ие икра-шиллюг:» ь)ПрЗ»И/ЛЛиИЫМИ rp^TMTC lVMM в то цки* kjk • мергжых а хеталл жраопсл мс только лмпт и амл, но и ялрл
В попоенной с /<омоии.ю лртрлигитгв СЖ fipct*. ^,ими “Анниса КаКТочкые мемаиы (кле
точные хтеыогтм в «стожимя парабжгла). Мы имеем опыт сулрйвиталыюм окраски СЖ красите 1ями RfcASTA/S l. nnc /рис 123). При лобав-1««ии рабочего раствора суправитального кра-ск/еля краски ПЬерн/еймера. живые клетки окрашиваются только красным красителем в ро-юьый иве», и мертвых клетках иа фоне розовой ш</о»ьытмы ядра окрашиваются синим красителем в синий ивст
, ’Ан. .. Г1Х, — 'у'\ .4'АШ,еригеи.ле(л Состо» набора фло-
₽. „ ------- ... . ......... ' . с Л ^'ИИ Синий Аклоп в G5 18%
•"»••—*»»и '<'Р'т.'^оино?гЛ0о<глде,еиии 6 слой/
•ни и».с)»рям>ал»юофан.~«, ь-лорли 10 .оиер/л, млросхими «лив
-,и ««•„.„„и.......в ’VMMJ ,ltXJ*w"* п°ЧХ»нои пхостин
. » » ср/.нос... - ИЛЫ... Ъв-глир.-э^.л..,,^,
U»’ но 1000 атом ыоьивио, , 1 «, ««мости В I утоыя 100 слойд плои
ПЛИ8АЛол»ма-Дио/ности.о Itzws r., ,,irn ,,
ZW/B W 7И.7М1 WfrMBO ” “P" ‘5 «t«c М3 1ел/фо.с (495) 755-78-81,
тем аз i •. аллеисх. дз »r*rwnv»ui
Рис. 124. С fTpo&ro *>г<эе окрои*«>ме метож с.х»слв ной хидлосги Лей» о-хг» Ч1рэ <о?осых с*ро_е-л s о*-мй иве? - это мертвые мело* асе мелы. оха_е**^*е з розовы* ивег - живые *400
Рис. 125. Чейюм'л» жлые - розовые местзые часами В лене зре^ лреес-»одос’ с«оа*е-ыв •-. *со<тоа СупрсЕнтолыое ососх-^жхме *400
Рис. 126. Розовые метки - по-аидимому. рогоимты мок> циты Клеши с синими ядрами - лимфоехты. нейтрофил с апоптозом ядра Нити фи6р*хс окрасились в голубой цвет. Сугравиталмюе отфошиегхие Иммерсия *1000
Рис. 127. Через асе поле зрения поется тяж фибежхз о*раше»*шм а охмй и»вт Клетка с сиы*м ядром - моно-1>тт Клеша, окрашемнаа а розовый isbt - «ивои «емтро-фям. Сулралпильмзе окраолломе кЪлмерсмя >1000
140
Рис 128. Клеим с синим», ядроми и узким ободком роэо-во», 1рооллпэмы лимфоциты Ваорху ллогло с синим ед рам на фоне оОилы<ой раювои цитоплазмы и розовая клсч MJ моноциты Оярош«*»на« в роэоныи цвет большая круг лав сложа слева aisep»y - живой макрофаг Суправитель мое а*раилшо»ме Иммерсия -1000
Рис 129 Кло»ги вытянутой формы со светло-голубыми яд-..............................................
фонит Супроеитолыгоо олрошивонио. Иммерсия. <1000
Рис. 131. Группа живых синовиоцитов. Ядра клеток окрашены в более темный розовый цвет, расположены эксцен трично и центрально на фоне зернистой цитоплазмы В яд рах видны темные ядрышки. Суправитальное окрашивание Иммерсия. >1000
Рис 150 0 центре большое оэакьмои формы мертвая клетка в розово», иемозермистсй цитоплазме которой расоо-ч *ег«ы два ядра - 2 цдерный синовиоцит Суправи-гакмюе сжроилжаннв Иммерсия >1000
В примечании к набору красителей отмечено, что при pH > 7.0 и относительной плотности >1,030 краска может выпадать в осадок, что практически не мешает микроскопическому исследованию. Наш опыт покатал. несмотря на го что pH исследуемых синовиальных жидкостей колебалась oi 6.5 до 8.5. при лом шслочмАа (pH 8.0 8.5) реакция преобладала. отноемтедьная плотность со-
стапляла только 1.010 1.020. и краска в осадок не выпадала.
Особенности супроеитадьно окрашенных клеточных популяций
По auajioiuu с клетками в осадке мочи обозначаем все клетки, окрашенные суправитальным красителем в розовый цвет, как живые; клетки,
у которых ядра окрашены в синий цвет, как мертвые клетки. Типичные морфологические препа-
Рмс. 135. Один эритроцит и 4 мертвых лейкоцита ю фене розовой цитоплазмы видны контуры синих 4дер Суправитальное окрашивание Иммерсия *1000
раты суправиталыю окрашенных клеток СЖ представлены на рис. 124-137.
Рис. 134. Живые рагоциты или тканевые клетки (5 штук). В мертвых нейтрофилах (3 клетки) в розовой цитоплазме -синие сегментированные ядра. Суправитальное окрашивание Иммерсия. х1000
Синовиальная жидкость
*9
Рис. 132. Скопление живых синовиоцитов, сое ди них один С темно синим 9дрсм _ мертвый С /проЕитальио» ораши воние Иммерсия <1000
Подсчет клеточных элементов синовиальной жидкости в камере Горяева (определение цитоэа)
Подсчет количества клеточных хтементов синовиальной жидкости проводится в камере Горяева аналогично тому, как подсчитываются клетки в выпотной жидкости (см. рахтел «Подсчет общего числа клеток серозной жидкости (определение цнтоза)».
Вязкую и с большим содержанием клеточных элементов СЖ необходимо предварительно развести. Для разведения СЖ используется то тонический 0.9% (150 ммоль/л) раствор NaCI. Если необходимо лизировать в СЖ эритроциты, используют гипотонический 0.3и ,.(50 ммоль/л) раствор NaCI.
Pwc 137. -м Ск-е - >- *-M»’vrt ixxvwvx C
,. * «•'ЧМ • CVXKW>- rjrcpw »w* ЧГУ
хьео^-емро ‘v;-a** m*a;x>
j-> СчЧ'АА- /4V*0~••'•• <VV4K’ •С.'ЧЧХ>\\» C\*ux> s.*-asa~x> >4<McXX-i<« xlWO
JtwroH««aacM я псютоничажни распюры Nad мсхнэ педтрлханкать 5 рктво^к'м мегн-тсновой сини кдл метплюютетл Есл» в СЖ клеток очень шюго. ясобихзтмо схллть гилвс-хяме в ЛЮ рм и xoppescr.^ в рм^тну ю ф.'рчулу(сх| стр Si.
А‘~* ..«чх. ч -члг-к/г В нормальной СЖ. по литературным данным. цитоз составляет от 20 до зол мкл
Опредс юнне количества клеток щитом) п СЖ важная часть лабораторною анхнна Нт-мекснтте количества клеток в СЖ тостах очно надежно нотвотяет отмечать положительную нлн отрицательную нтнлмнка воспалительною и не-воепдли тельного процесса в су с га не н может слу -жить достоверным пока лате тем »кссу дативной фаты воспалительного процесса.
Цитологическое исследование синовиальной жидкости
Количество клеточных хтемеятов в 1 мкл нор-мхтьной СЖ. по данным ратных исследователей, колеблется от 20 до >(Ю и представлено преимущественно тоневыми клетками. Относительное количество клеток крови составляет окало 25' ... в основном это лимфоциты н единичные нейтрофилы и моноциты (табх 24).
Многие морфологи придерживаются мнения, что в нормальной питограмме СЖ не далжно был» неднфферешшруемьп. (неклассифицированных) клеток. Присутствие таких ”клеток» свидетельствует о ттриготоалетптп для микроскопического исследования некачественных толстых матков В таких хгазках встречаются в большом количестве сморщенные. сжатые свсрнувшихтся белкой клетки, что не позволяет отнести их к тон или тшой груттлс клеточных элементов. К неклассифицированной труппе относят также клеточные мемапы. повреждеи-
Тоблицо 24
Норлпиьнан ципю.'ра.има (. Ж
Ь'атарный И Н. /<WV .•
Клеточные k'lCMcana % %
Синовиоциты 5-30
1'нспюцтпы (макрофаги) 5-10
Лимфоциты 8-50
Моноциты 1-5
Нейтрофилы 1-2
Недифферснциропаиныс клетки 1 10
ные при инотонтении матка, к тетки и состоянии выраженной дистрофии. Гикие клетки при цито.то-тпча'ком исследовании мазка не учитьичногся
nw <Ю(М«гцц«
‘V"»
(Ml IA
Н»чпа пис thuye 4ргр,чыи|п осином» ml •Ч ’P‘l), IhXUip,! KV|4MH4 MntllMI .Ih'HIH UM|-цхмипи u реммит WMd
K »'VHAi»tuitotom Him oni,4<i i к n к.' Ь'Г"*1М'1МЧССТ»О K-UM4UII0«OXK>4^C. ..I chW U II l\h\ MK | Цн),»1 (41 n\ .4» iMXl Mk I \A|M\IV |xn Ц* рсНМаюн UlOl.i It (ЧМК ninuta\ лрцчц.'п ’ ‘ форы* aptp.4i.i) ini ei'U'uu' ЯСвШиифОММI > mhcvummikMI инфекцией При ц.мнчни .ччее сч» ЛМ K4Immihi0ivmm » к Ж иоычно ориицти ‘ШфсМИЮННЫЙ JIVIH ho кгингккжни (Mil u.s
ПД1СИНЧ При IC'lciuiti нпфс«щцм ко .«..д । .ч« и и
К»Н1Н1ОЦ В СЖ XMCm.lU.l. НМ При 01,1 цчль Г.-II >v|\i (iKvaaoiUMiii рс\ торца tu«m ком к ip*m\ «»|ЧрН!а\ KOUI'icxino ICIUoiiii|О» II (. К М.Ч..-1
КН ни л ц< ^50 (MKVmk । ц Ao.icc. , при иртии. luxuipw .io&Omih/mki
Bu.u-U4iiuvii|VM4 к ticiiocti । imcit.uoux turn
ОИПЧЧ) k Ж\IHltOlOMOI .W »o |0HO MM Ik- 11.14
ИСКЛЮЧИ» I., ‘ПО l Ж l.mc k ihhkiim ЦП1010М MO мм бы»», no lyuti.i oi luimiCHtiti ii.vua icmhcmcx
viaiuioil сумки I.ikhii iuhmi мински пока mi ч-ЛСМ C I.l6ort CIClICIlll IHHIlA tun- IMIOIH UpkHlCkk.t M.l ti'K ICIO'IIUIM l Ж. IHHMOipi H.l IO 'НО к tcihu MOI) ( Old th lipcacUIKK'HSI ll|VtlMMItV4 IHCIIIIO tICll »рчч|м1'1ЛМ1», характерна ич tax на напасмых м.* xaittl’KHKiix ибо iciMHiiiUK Mitoti. i.ikiix как мнк pokpiK ta.инчсскнс .ipipuita При иисиосиа и» tc.ii.uoM nttiv'i процесса n cycianc и СЖ ирис) i СПОКИ МаК|НЧ|мН1. l|lMi|lOttllll.l, MOIIOItllll.i, u tai магические tkictuu, inciuoiunia. cuttoimotitiH.i
При носил iciiitu и СЖ обнарх luui.noic'i псп |роф||1Ы (полиморфом icpill.li’ 1СЙК0НП1Ы). HIM фони 114, MOHOlUlltd, >OIUUOi|)Ulld It ipilipolUHM (норма ii.iii.k’, a iinoi la it imcuciihi.iv формы) Kpo мс ioio, moi \t nptivx к iiioiian. макрофит. I I
KJteiKii. cniMyjinpoHatnude мопоиук teapiu.ic u u i kii («iKiininpouainiiJC аимфоцииа), n.i.i imuih'ici. khckjicikii Ко 1ПЧСС111О iieiiipu<|ui toil utuiiciii oi сгадни uocna.'ititc.ibitotо процесса, нх меньше обычно II НИЧХ1Ы10И сишпи процесса При ссп 1ИЧССКОМ шпе иосналспнм их копичссто к фор муле доспи aei 95°»
,kl .. . I.u WK. 1 V»UAXS I ». V» I M*. »••• •’ • ' i«n|4 i. мнк uhi.‘*m»»<*»*» *•»••( ам»»*н»ч ♦»• n*ih|»‘ фп|0« b ЛЖ1МП*к‘П Ф- * »ЧМ\»АИ«И Hl"l" Apipll * • >k -11,чч|'К • .»< |4 •< •• IH'0* >•• .* ” 11’*”"4 1 k •’••'* 1
•V‘rt w Mil H'rt Ф»нф*»»а» «• M»w ...»Ь|Ч1МП«*»М M’ l|4KlHUkK4 Ik ГК1ШИ .»'И|Ш‘»*ч‘А «"* ’ Im'O
KllllCM l|H li'tHMH'l» ' Ml» llOKA ' » l»‘ «♦ H I* 1 **• OUVHtH 4Miii»».* •“ I»IIV-I»IM|| i.p>H.MJ t V
IU ,Kr«ilhH|MI0W»U4hM»\ ИИИЫ1 при (Ч НО.М1ЧМ hmm .ipipiiiv V H»<eh tl‘«H up* i »••••» • bl'M' "
l.lVIlUMUIVt- Л»1«В'1.К1|Ц\» • I 'ч'.н».К1<
C I 0 it I ICIKMII .14 lliuihk III 14 "
IICHU .14 lllllhk III. OI X (• II' IX 'I ' I» »'• •!••’ I* I lllHIH, ' I 4 ' U k UWIIII .14 IIIUH.4 HI t»i“ НЛ 41 I» 14
МЛ
11011> »ЦЧ.Цч\х .1
Ih p Al. -.'-M, .‘Wl \ »M 1Н1.1МШ »k I (’* ' '!«•» k « IVICIII. |4- lllkl HllOl l.ow 1АИ1.1 Ib'p i* H‘1‘4 IVIU.'I IIUIMII 4 I.'IKIMII При Н1М.|н‘11|Ч1 ||1<|н p.l • НИШ I* HplMIOk.15 (KitUHll'W.MiH .Ipipillt X-Ip.lb •< P'l" ил tit'itu и i К нд i.i imi ivi. i »н\ iviu. mivkh mi» neMciiion Ин к icikH нср. i»mii<\|4i нич пнфн и ipaH.t H k HHiHHia ir.iioil i»(4‘ Н“1м I'.iiiu hi ni.it in1 vtiHi.t tviUeMivuHMiioKHiHiniii.i H »»• .цнршн ►»“»
MO’KII.I U ПОМОЩЬЮ Ullin tot ЦЧЧ h.'i .1 M HMMpHi
Ф IKHl|H4IICUTltOI0 Мч'Ю l.l
TaMHMiiO ирм1О1ошл«нм* мадьоа ИЗ СИНОИИиЛЬМОН *МДК«Н'1И
M.lthll IIX.XHH |ч- I lli. Ill abhipmUO. г>. I Ibiil.i p.l iMi'tu.ituioH ( >k M.i Юк мн ин» ч |. । 111. u । *.hi ui C i.lOoim iMtli .НО к iCH»iUiili < -k lAh как i. i.i.i.n ма iok кроки И i нм ihiul и i iiii.'piiM тон ( 1.1 i'K‘i
(to IMIIOI о Ml .К-p xainin Msuitiia поКчлктч
• to к пас ма imi
• к icto'itn.ie ncMi'Hii.i распре t« iuimi. i церин померпо.
• IH.U t.ixtiiitic Ле I» I npiihO IHI к 1 MopmiitiautiiM
кнеток.
• При MHkpoi КОПН'Н I »‘М Их» 1« нт ШИП МП к ICIKU нс pm. iioiiiaiim и и ttuaviauit u i такие: не 1ш|)фсрси1П1р\еМых. н tii иск iaixmiIhhihpo панпыч
Дли НПО 41<гбы II пЧ I. И|. Hu«|l IVHUM МОЮ IVpXIHH.I II lUIIOipUMMC. необходимо llpHlotohtllt.
точными (..•емемтамм
На цигги/центрифуге или иитоспине досплгя-егся лучшее качество препаратов из СЖ для ин-
эвиальноя жидкость^
144
примерно до 400 клеток в 1 мкл. а при большом цигсэе - до 1200/мк.т Разведение контролируется no мутности су спеллил на специальном прилагаемом к шпоиентрифлге денезгтометре При ттой концезгтрдции клеток получается монослойный препарат
Аппарат Сайка (рис. 138) можно использовать для приготовления препаратов на СЖ для цитологического и бактериоскопического исследования.
Гилсрклсг очную СЖ нужно
логическим раствором до 100б-2000клетокв 1 мкл. Для получения менее вязкой СЖ даже при низ-
В отверстие винта аппарата Сайка поместить СЖ. разведенную изотоническим или гипотоническим раствором NaCI. В зависимости от чиста клеток в I мкл СЖ в отверстие гайки наливается атедутошее количество разведенной СЖ: от 0 до 20 1(Г/л клеток - 1.5 мл;
от 2! до 34 • 107л клеток - J.0 мл;
от 35 до 100 • 107л клеток - 0.6 мл;
от 101 до 330 107л клеток - 0.4 мл; от 331 до 650 KF/л клеток - 0.3 мл; от 651 до 1000 • !07л клеток - 0.2 мл; свыше 1000 107л клеток 0.1 мл.
Как только вокруг винта на фильтровальной бумаге появляется влажный ореол размером 2-3 мм. еше раз довернуть винт. Давление ганки на фильтровальную бумагу и предметное стекло должно быть таким, чтобы 1.5 мт СЖ абсорбировалось в развести физио- течение 30-40 мин (но не более 1 ч). Разведенная rrU'TZA ГУmrorv Л |к-тр_
СЖ впитывается в фильтровальную бумагу. а клеточные элементы осаждаются на поверхность стекла, ограниченную винтом.
гим раствором в 5-10 раз.
Подго тонка препаратов на аппарате Сайка
Под винт аппарата подложить обезжиренное предметное стекло, покрытое фильтровальной ренальную бумагу, бумагой с перфорированным отверстием, диа-
Примечание. Очень медленная абсорбпия вызывает морфологические изменения в клетках. Абсорбция с большой скоростью приводит к значительной потере клеток - клетки вместе с СЖ засасываются в фильт-
метр которого соответствует отверстию в винте. Плотно и аккуратно, чтобы не сломать стекло, закрепить винтом фильтровальную бумагу на
Идентификация клеточных элементов в СЖ проводится в препаратах, окрашенных азур-эозином.
предметном стекле
Рис. 138. Аппарат Сойка, с помоилю которого готовятся монослойиые препараты для морфологического исследования синоена^ьноц жидкости
Окраска препаратов
Фиксация мазков. Фиксация сухих препаратов метанолом - 5-10 мин. фиксатором-красителем типа Мая-Грюнвальда - 5 мин. этиловым спир-том-ректификатом 96° - не менее 35 мин. Высушенные на воздухе мазки поместить в специальный контейнер (штатив) и опустить в кювету (ванночку) с тем или иным фиксатором на указанное время. Мазки, зафиксированные метанолом или этанолом, извлечь вместе со штативом, высушить на воздухе и окрасить Фиксатор-краситель Мая Грюнвальда смыть с мазков проточной водой и влажные мазки докрасить азур-эозином.
Окраска. Для окраски препаратов используется смесь двух красителей кислого (эозин калия или эозин водорастворимый) и основного (азур II).
С«вюяиальио« жиддос^ь
r ™кв o&u-aMn
™Memu - рН ’оды 00X1 iT* пржго-
Радшга _ 6 быть иоггрчыюй
«тепги долго иг ПГ" 1ИСЛО"
^«иый orrtHoK^’^a“n"U,C”‘:' " ПГ"ККМ«” ^прошпыог^^’ “^ю'«ой Р“™« воды синий цвет сгрыи и'™ «Р°“’^
неа.. гтет lli4'u и «лрз лейкмппо» и гка-
°К огРашмнаю7тя в очень темные тона
Окраска по Нажгу
I Основные растворы красителе*
,' ^’>Р 11.’ 1 г/л ^кта-чированной воды
Эозин К (эозин водорастворимый! - 1 гл ди-«тсиированной воды.
Оба раствора будут готовы к употреблению через 14 дней хранения в темном месте в обычной посуде или в посуде из темного стекла при комнатной температуре или через 7 дней в термостате при +37 'С. Бутыли с краской должны быть хорошо закрыты. на них должны быть этикетки с числом и месяцем приготовления красителей.
Фосфатный буфер (смесь Вейзе) с pH о . 8 '.2 1- Калий фосфорнокислый одно смешенный
безводный (KH.POJ - 0,5 г
2 Натрий фосфорнокислый двуимешенный безводный (Na,HPOj - 1.0 г.
Дистиллированная вода - 1000 мл.
Рабочий раствор готовить перед окраской препаратов (га tempore): 25 мл основного раствора азур 11. 20 мл основного раствора эозина К и 55 мл буферного раствора (смеси Вейзе). Пропорции красителей могут варьировать и должны устанавливаться опытным путем при приготовлении каждой новой партии красителей.
Окраска. Фиксированные су хне препараты поместить в контейнер и опустить в кювету с рабочим раствором красителя. Выдержать в нем препараты строго установленное время, подобранное для этой партии красок (от 15 до 45 мин). Затем контейнер перенести в кювету с водопроводной водой, посте чего препараты поставить вертикально в специальный штатив для сушки на 15-20 мин.
Примечание. Препараты можно красить на «рельсах». Расход рабочего раствора краски не менее 2,5-3.0 мл на один мазок.
Осросхо по ПаппотоАну
Реактивы:
1 Фиксатор-краситель типа Мае Грюнмль-Ы или Лейшмана
2 Рабочий раствор <зур-хгшв> по Нолту
Фиксация Си» нефиксированные мазям поставить в к* • гтекяср н остустжть в кювету с фмк-сатором-краоттетем типа Мл Г рюм налила яти Лсйтлмана на 5 мин
Окраска. Контейнер с чляамн опаэжжуть в течение 1 мин в кювете с дистилллровдиих'й волов и опустить в кювету с рабочим рвствором азур-эозина по Нотту на 10—15 мим 1атсм кои-тейнер с препаратами перенести в кювету с во до- проводной водой, смыть остатки краски и высу- 1 шить препараты с малками на во злу хе в течение I 15-20 мин.
Фиксированные препараты можно красить краской Романовского- Гимза.
Хорошие результаты получаются при окраске препаратов на аппарате Гема-Тек. на котором фиксация, окраска и сушка любого перво: о цитологического препарата осуществляется в течение 10 мин. а затем в контейнер каждую минуту падает сухой окрашенный препарат
Для получения правильной информации необходимо последовательное микроскопическое изучение всего препарата Обзор цитологической картины производится под малым увеличением (X100-200). детализация выбранных объектов под большим увеличением (х400) и затем под иммерсионным объективом (х900 или <1000) Вначале проводится систематическое изучение полей зрения по краю препарата. Ътем препарат исследуется методом «систематического перекрестного двухразового шага», который позволяет практически без пропуска изучить каждым миллиметр плошали препарата (рис. 139)
Клеточные элементы синовиальной жидкости
При микроскопическом исследовании препаратов СЖ. окрашенных азур-эозином, можно выделить до 15 типов клеток.
Нейтрофилы (полиморфноядерные лейкоциты)
Эти клетки полностью идентичны нейтрофилам периферической крови Они в 1,5 2 раза боль-
**-**Амш>ми nriMkjpjirj
Р« 140 С еииизн1ОчАе(л1<л> |»пМ1)К|фиЛМ РепМОЮИДНЫИ Ч |.*ч Iproj 127 (ХХ1и»л Ояросио osyp ЭО1ИН0М -400 ft • г*лу »<>• учла AMI uefuo»itOMA«»ptu« неи!рсфи М Ними MU -1ОПЛ
шс эритроцита по диаметру (14 16 MkM) Соог-ношение я три м шгтонлатми слпинуто и сторону ntp.t Цнтопиа низ сирснсною инета. миопнена мелкой. г/ы.кчлстной тернистостью. имеющей окраску H.ip.i клышт Ядра СОСТОЯ! hi i 4 сегментик, с четким делением ни окси- и базихроматин (рис 140, 141) При дистрофин количеегзю ест мен-н»я п нейтрофилах уясличииается до 5 7 (тииср-сс/мг1П»дия. рис. 142. 144). При апоптозе и неЙ1-рофилсфра! менты ядра слипаются и одну или две (илержромиыс гомо/синие, бесструктурные массы lip.imi ilho/I крут ЛОЙ формы (рис 146).
И норма плюй (Ж количество нейтрофилов не нрсвыш.1Г| в (|юрму.1с I 2% При ревмагоил-
Рис 141. Пии нейтрофилов и один (ис1иоци1 Нероэие-денноа СЖ Подагричосиий аргрит Цитоз 427 500/мкл. О раска ojyp эозином Иммерсия а)ООО
о.Х::хпА.Х','.^.Гиаг-
= “WO* UH. Иммерсия dOOO
НОМ «ртрэте
Хг/.. a . WTPo4*-x-^ итог
Аналогична. , □» ' -'
ртхха отнстасто при аияиса.-
руюовсхс м-'и*-..эвл*мГГРв-« При * - *
иу-гршсус-х*~ м «74 хляг^» >-<*—-оф- -
^ИС.I44 Не*гтРОФ*'ль с гиперсе<м&л-ои'еи «део и •*с*-..1 ^мфся><г Ревматоидный артрит О*рас»а аз>о-зсз>хжл Иммерсиз <1000
Рис. 145. Нейтрофил с кариорекснсоы ядра и лимфоцит Ревматоидный артрит Окраска азур-эозином Иммерсия хЮОО
Малме лимфсхм’ы
Это клетки ж» 12 мхы в ллхме-рс Сайт - о -. мне шпоалххмы « ждгч слюгут л в ств^м? •» < •;» (9 . 11 Ядро гр)6о-< тыбчдтой стрхчтчры. вех* ________
фклъндя цитоплазма узким ободком ожружвея ядро, иногда проемагривастСВ v>u.i?xK’ -.с тля 547 вокруг ядра tрис 145.14" -|49т В нормаль .->»V -к количество лимфоцитов кахбжтст от S ..•
Л имфошггы встреча ю тси при воспл i итс тылах артритах. при рсвматои’л.ом артрите, днал н ..* рузощем спондзаоартрите. гомфтрате Их а» "♦ чесгво в формуле СЖ около U> ' ал ц-ллст на < и тельный далихре'чный прогноа ремткат. л в сочетании с LE-k.tcikjmh по‘во’«ст иостааить >.и дли»системной красной волчанки <С KBi Про'" .талдют лимхфошгты в форму те при тобико и «гр-П!ческмхсннови»ггл.хия1>к'пиа.п-но«« ;*’рме : 'х р кулета. При артрттх вирусной >пююши ...шр••« мер вызванной HTVY-I. помвл«юп.я античные лимфоциты, количество которых ичлтиас; 20
Плазматические клегки
Эго клетки диаметром 14 16 мкл Соотношу
ние ядра и цитоплазмы в
ipc 1ых н та )мдци1 ах
Рис. 146. Апоптозные изменения в нейтрофилах фрагменты ядер сливаются • одну или ....... •»...........Ыи
бесструктурные массы правильной круглой формы Ревматоидный артрит Цитаз 106 ООСХм. л Оро <а тур » »и». а« Иммерсия х 1000. А - слияние ядер у одного и дистрофия ядро у второго нейтрофила и мшфехдя. Б - сжыеитияд^»чян нейтрофил и нейтрофил с апогпозиым изменением ядра. В - апоптозные изменения ядер в 2 нвйтро«>мш Г опопгов ные изменения ядер в 2 нейтрофилам, кориорексис ядра одного нейтрофила и сет мент оадврный меитрофмл
«»*!*»
< «HAKUCIb
iho
„ 0 IIHI'HWIM" М0к(хк|х>10 <|хио«и .>|И|Юи»>р1(1И( 11 >ри мпфвфого с
n
ft., |ПП М.х, .|“............... u. .I..W- IH <*!-• """О' 11)1111 Л
......... uil»H •***(*«<*•• Г11Н-К1-* II"**' Д,ч|,,,миру».||и,и , , ’ ' и,л»<«в<и. llanainn
..............................u,...............................................•-.......г
, . . ...................... , . П .......««I»»!|>UIUAUIWMU Я1Ф1МИ1 1.111.-Л..ИИ 1 , '
..............................».y. .............................................................-и л бол,.
110'0 Mi|»| • J-». I BO»plMM»4 и .|-йШ|И1Н|о*'ИИ«иМ»1 4<H.UIIl«lMH
Гн. Iал м. (HI., x . IH lX|Hh |И>|> fc'IHHOM ‘HUM) А ДШ| МОНОЦИК! » ноуодизаииой миго
е Mj.I .I..,.,,.', I . t. MtWUHU'l II. |»y.'Allii null II )A'I IM hl И ДНО |1сН||рофНА<1 В M0HUIU1I
. ,1 H.oi. .nM.' .. » ».*«c | НчмцП • ЛИ>Мч ну» И «Ц|к Л с|»1Н0И|).Ш<1ННЫЙ МОНОЦ1И И /М»<I Н»Й1рОфИДО НО
,p4)|4V».|
H.I (|Ч1< ||П | П11 \|ПЧ||П1 НООбЫЧ
HUlil II > II | 1.4 It Ним II. Ill |1<н|>Н ЮМ II I |Н1'Ю» I II I \i I.in.’Л I ||ЦО.|Ml .HU|||||Ht.Ml|||X М.И|ЧМ|м|«инчОГн'Н мною ii|4i ii |4'n.i .ininiiM\ iiioniu loapipoila HIM И »l\ IpHlHX U4.4MI lhi'|Ml.|IH»k\X,r«| upipo "•IIIH I\» H nil Ik hl» < » AlfMi h'llips I.4IIIHI I lion III .III 'I‘.II .'Ilin HpXhMlllU M.ikp.4p|l II i»0ll.ip\ «.Iln.lMI
I M I* I l\ при .I|4p|l|4\ IIIMMIIIIIJX . lli'p.ltH'IIIICM «.1111114111111.1. Л l.|k<i |||MI |M .in IHHt(|4\ 4pl|4l||.||||«\ "pH iii»|4i *< tin и МО'»» o«‘tl i iii ii mi i \ |Ч'н ни i a lutiij \ hih|h «.HUM Н.Ч I. iMMiiiiiAiiuti II mips«II.Ill iuu|4b IHH I\IS |4I .. .HOM ipi|4IH' I . n (||<<рм\ ц I II (41 I.. ' .... « opv lllHJV moiioui b (. ipllIJV I, U,K
Н|Ч’ (I Ып I. ИМ .|м|О1(И I HpMOlHUMH ДМН
IK' . % |44h'1,1llinHWn » НОП1К HMpl|4K I Ipu
I OH HfOM Iplpu . ... >00.01 luU|p4|.u I.‘H O.M.4.U-I । < при ОК \ n .«Illi* tpHOUHllip\h‘iHH\ M.|bp,s|MlOtt >hi i4»4v«tHi4 t мож. i бы in tnmvn. tncMiM » in
Aithh ii<bc ivnMAHMi (пою jpipttia
H«1 IM UcHM 9 IPIKYUQIM*» KOTOfMJX ПИЛИМ
»1ь«лмнмнс*Н1«йАф0фйи1 ызмн\ *н , .«AWV. Ьккпшт-а <»i
I'1’ U'V.M .’Л' IXM «Чьемчч»'..,^ n 5 pi 1мфоа| <\ ixntoiuw Имьнчх .м >1000
Синоеиольиоя жидкость
* W Jb
Рис- 158. Ава “Яфофого, а нижем фагировот нейтрофил
с nrirn-,z.. - о сроглроеом -еитрофг/
к» из •ли 1 2 м°"°1*’’а 3 "имфсмиа и 10 -ейтрофм-
220 ООП гм состо**м апоптоза Peonw-w артрит Цитоз 22<>000 О.роскаазуроозинрм Иммерсия лКЮО
Рис. 160. На фоне лимфоцитов в центре - эритрофаг. слева от него - синовиоцит. Туберкулезный артрит. Цитоз 22 000/мкл Окраска азур-эозином. Иммерсия. .1000
Рис. 159. Но фое меитросилов <->гюоаг агестъ мс*о-иитов четыре лимфоилта и одиняад1.<тгв нейтоофи -се Ре-октизный артрит. Цитоз 120 ОСОмкл Розаеде-ме а 5 роз Центрифу’О’ Окроска азур-эозином Иммерсиа • 1000
151
Рис. 161. На фоне лимфоцитоз в центре - макрофаг, синовиоциты. о справа среди макрофагов - эпителиоидная клетка. Туберкулезный артрит Цитоз 22 000,-мкл Развело ние в 3 раза. Цеитрифугат Окраска азур-эозином Им мерсия. х1000
Синовиоциты
Это клетки покровного слоя синовиальной оболочки, которые формируют однослойный уплощенный эпителий. По морфологии они идентичны мезотелиальным клеткам. Синовиоциты - эпителиальные клетки диаметром 18-25 мкм. с низким ядерно-цктоилаэматмческнм соотношением, с круглым или овальным эксцентрично расположенным ядром к мелкоглыбчатой или петлистой структурой хроматина. Они окружены широким ободком базофильной цитоплазмы. по периферии которой иногда образуется «оборочка». Цитоплазма в иетешуклеарной эоне у некоторых синовио
цитов содержит зернистость. Синовиоциты отторгаются от поверхности синовиальной оболочки и обнаруживаются в СЖ при артропатиях (рис. 85, 93-95.130-133.162-185). Синовиальные клетки могут содержать 2 и более ядер (многоядерные) Различают три вида С1ШОВИОЦ1ТТОВ:
• тип А - макрофагальные синовиоциты, способные к фагоцитозу.
• тип В синовиальные фибробласты, способные к синтезу и секреции гиалуроновой кислоты и глюкозаминогликаноа (ГАГу,
• тип АВ - переходные формы клеток, сочетающие оба эти свойства.
152
Рис 162. О<*ох • -ре чххге 'тмгсгсл'е^мом *з „яе^тоифутхзте СЖ разбеле—си s 3 роза Клетха оеочьиой Фсс*а> ев баль-аюй днаметз в 5 раз пре-еш^овт д^омеф эрь'-рса*-та Ядре /рсма^икОбОй структуры эоыиоет третью чос-ъ клето* О*рс»аазур-
Иамлерси? >1000
Рис 163 Зре-ой ох*ис-в претоосге. простое->е»*-ом кэ ►ераэеедемной СЖ Доат э-cv мв’м £ л раза преаы-юет диаметр эоитрсмлта расположен-НОГО ПОД НИМ Охросхо азур-эозином Иммерсия >1000
Рис 164. ‘Лоасдой ахв.' (хл'т и лгмфод*т в препарате пригс’оелет-иом из не разведенной СЖ Дисмет синовиоцита в 2 раза пре еышоет диаметр лимфоии та Окраска азур-эозином Иммерсия х1000
Рис 165. Синовиоцит лимфоцит и эритроцит Базофильная цитоплазма синовиоцита немного травмиро-йона и окружает ядро только с одной стороны Лежа-ицме рядом клетки позволяют четко определить размер синовиоцита Эта клетка по диаметру в 4-5 раз больше малого лимфоцита и эритроцита Окраска азур-эозином Иммерсия. >1000
Рис. 168. На фоне фибрина расположен сегментоядерный нейтрофил и молодой синовиоцит. Ядро синовиоцита занимает половину площади клетки, хроматиновой петлистой структуры, содержит нуклеолы. Цитоплазма светло-базофильная мелко-вакуолизированная Окраска азур-эозином. Иммерсия х 1000
Рис. 166. Синовиоцит с зернистостью в перинуклеарной зоне цитоплазмы Питал,азмо по периферии почти бесиьегная и места тли вакуолизированная Окраска азур эозином Иммерсия *1000
Рис. 167. Синовиоциты в фибрине Синовиоцит, рос положенный справа, содержа круглое ядро, занимающее большую часть клетки и окруженное узким ободком темно базофильной цитоплазмы Структура ядра молодого синовиоцита не видно так к<х препарат сделан из неразведанной СЖ Клетга заключена в плотный фибрин Окраска оэур-эо энном Иммерсия -1000
Рис. 169. Два синовиоцита, Ядра клеток разных размеров и структуры. В клетке, расположенной справа, ядро круглое, гомогенное, бесструктурное и расположено на фоне обильной цитоплазмы. Это зрелый синовиоцит Вторая клетка более молодая Ядро овальное, сохранило хроматиновую структуру, Цитоплазма вакуолизированная Окраска азур-эозином. Иммерсия. х1000
Гистиоциты
Тканевые макрофаги клетки размером |К 25 мкм с округлым пли моноцитоидным компак
гиым ядром, окруженным мелкозернистой или не содержащей lepiiHciocru цитоплазмой. Всегда присутствуют вСЖ при воспалительных процес-
Синоямалмюе *ил«См гы
Рис. 170. Синовиоцит содержи» круглое ядро хромо типовой структуры с нухлсо ломи, занимающее половину клетки Это молодой си мобиооит Ниже росположен моноцит с типичном по форме и строению ядром занимающим половину площади клетки, окруженным светлобазофильной цитоплазмой Окраска азур-эозином Иммерсия *1000
•в
Рис 171. Два си»<1лмсм»тта Клетка расположенная слева - более молодая ядро занимает половину клетки и содержит две муж-леолы Вторая клетка больше по размеру за счет обильной цитоплазмы с ядром зрелым, почти бесструктурным занимающим меньшую часть клетки Окраска азур-эозином Им мерсия •1000
Рис 172 Синовиоцит с фестончатой г»«оплачм«>ы по ВИДИМОМ у »а с-«*т '>(Х? цессов дес трук i>wt Окрас •а а.тур эозином Иммерсия «1000
Рис 173 Гиг<|»хн »л» ».и»*' вигмыт с большим сдельным и обмлмгтй мжлдоеа • уту иэмроеснлюи и гой цитоилотмой Клена расположена • нжжом мн сте препарата npwotoe лунного ит нерслеелжнхм» СЖ Ороско аэур »ози мэм Иммерсия • 1000
153
Рис. 174. Два синовиоцита в состоянии жировой дистрофии цитоплазмы Окраска азур-эозином. Иммерсия xlOOO
Рис. 175. Митоз синовиоцита В ядре расходятся хро мосомы Обнаружение клеток в состоянии деления указывает на пролиферацию синовиоцитов и подтверждает процесс пролиферации клеток выстилки суставной сумки Неразве денная СЖ Окраска азур-эозином Иммерсия к 1000
Рис. 176. Ала синовиоцита с мелкой вакуолизацией в обильной цитоплазме Го нартроз Разведение СЖ в 3 раза Ценгрифугат Ок раска азур-эозином Им мерсия х1000
Рис 177 С*оги»<ие с »•»*> виодгтое в муиев Всеклет км. составляющие го скоп лемис молодые Оми содержат крупные хроматиновой структуры ядра с иужллоло-мы эанимаюихми большую часть клеток Цитоплазма «леток серо голубая юуоли эироеанмав Оро: «а аэур эомтном Иммерсия -1000
сах, Их содержание при пигментированном вор-синчато-узедковом синовинтс (ПВУС) достигает 32 39% (рис. 186).
Эозинофилы
Эозинофилы в СЖ идентичны эозинофилам периферической крови. Эго клетки 12 14 мкм в
диаметре. Соотношение ядра и щггонла ьмы сдвинуто всторону цитоплазмы. Ядро состоит из двух сегментов, структура ядра тяжметая. Цн тепла ь ма голубая, шполнена равномерной истерической зернистостью ораткевото или кирпично-красного цвета. Обнаруживаются юзинофиаы в СЖ при внутрисуставных кровотечениях, при адлсргичсс-
Оновиольио» жидкое7*
Рис. 101. Угиошеииоя эпите-/^q7^mq5 <леткз bwcvzzm су-става с ядром. зонимаюад^м •леньи//ю часть широтой 1^-топлаэл/ 4ефор»лфуюил^ остеоартроз Нера заеденная СЖ Орасхо азур-эозином Иммерсия /1000
1М
Рис 17». Oowcw tO* •0*7 С/ИЗО-A'7** L»^Q ГАОА- И грИС’О/<4/ <V<Z> фС<фО"Э *O фОЛ 'W
пс*влдхюдо»р* керам» дл^оа СЖ Ограда аэур-VZM-ОМ Имм^х^й ' 10СЮ
Рис 179. Д»О моасда* си HOfc*>^"G V OAHtXO ре>^ ао«/олиэгрс*о»-но> цитоплазма Дскрорчххр/^шнии ос’еоортрсэ Нвразвелеи ио» СЖ Opac.ro оз/Р X>2zKtM ИмМСрСИЯ /1000
Рис ISO Д£Ю зре/^r си*о-еиосиго с еагуо/хзировон-«ой и^о-'-хззм&й Дефор-ыируош/й остеоартроз Нсразведем-ая СЖ Орос го азур-эозином Иммер-о» /1000
Рис 102 Ьт»еаый ма фо»е слизи По периферии т«>«гшхо м/wo видны сооовляглиие его синовиоциты Ллфсрмиру/лдий 'х;гхх;ргроз Огросго Озур эозином ,200
к ид сииовииых. при apj ри рафии и при редких /ираjKi.ipiiMx поражениях сусоаиов (рис. 1Я7).
Тучнио хлогии (базофилы)
Jin fлегки м НС1ИИЧИ1СЛЫЮМ количестве /к/рсчлю/ся п( Ж при иосиа.писльпык apipniax, ссроисплинной аргронагии. иевоспа;1Н1слы<ых jpi/юп.'ниях, сиямиимхе |ривмой (рис 188)
МнОГОЯАОрнЫО клогки
)i(i или сииовиопипа. или пл.имли’кхкис клетки, они имею/ /икос же значение, как и мо-
Рис. 103. Пласт из швеги синобиони/ов. Розные по резме р/ ядро клеток noAiaepxAOiOT процесс пролиферации синовиальной ггони в суставе, поражеиюи подагрой. В цитоплазме mjjiok видми игольчатой формы кристаллы кис лого тАУтсгислгхо натра Разведение в 5 раз. Центрифу гот Окраска азур эозинотл Иммерсия /1000
ноиукяеарныс варианты /тих клеток (рис. 189 19!)
LE-клотки
Обнаружение клеток, содержащих в цитоплазме включения ЮМО1 снетиронанпою ядерно-iu материала, и отличие от периферической крови. нс является прямым указанием на системную красную волчанку (СКВ) Олиако сочетание в ( Ж ЬЕ-клеток с большим количеством лимфоцитов 1юию.1яе1 >аподо1рить наличие у 6o.ii.iioiо < ’КВ (рис 192 196)
Синовиальная жидкость
Рис. 184. Пласт синовиоцитов Часть к/.етомных элементов с выраженной дистрофией цитоплазмы и розными по размеру ядрами с одинаковой структурой Гонсртроз Разведение в 5 раз Центрифугат Окраска азур-эозином Иммерсия. /1000
155
Рис. 185. Скопление клеток, состоящее из лимфоцитов, моноцитов и синовиальных клеток Виден розовый тяж свер-н/вшегося фибрина, налом ива.ийся на один си^виоиит Гонартроз Цитоз 2000/мкл Разведение СЖ в 5 раз Цент-рифутат Окраска азур-эозином Им»леосия *1000
Рис. 187. Эозинофил на фоне нейтрофилов, моноцитов и макрофагов. Реактивный артрит Цитоз 220 000/мкл Раз-ведение СЖ в 5 раз. Центрифугат Окраска азур-эозином Иммерсия <1000
Рис. 188. 1у^ная клетка (тканевой базофил) Серонегативный ревматоидный артрит. Неразведенноя СЖ Окраска азур-эозином Иммерсия х1000
Это САГИ JC 15 «а» в (Ьмаом^-
акт адрс еттослхзмы ' Ядра вс-’-витые. <жм-u.ifB«mbir « ёлезво «МфМкавсй яевтралывой .-.v-jwarfAri м icwei аж
«.w-v»
Нсда\>Вс?еех<т?емьк м ст visas? г л тгххтжчхж• ве все» оеасвмс 'avvav ре х _в-•i -л . -_.-->ч ХЭ~СТа.Ч-. 8 - S: v. \cpe_c
.ххйи ча,._-.СК. Х'-'а-^ йГхфвксвто-зда-фвсх-сг» « дсстмазеъасчх илр-к>ллчом. s_. саг-ашые ххмзггы воджиотс» лвффереяци-ткаве ’.- -..'A.’BTVJKTKXkj-a.xv ?.р«гсгоиешьп ^кеъг-sbai хэооразтспа ю зехсй. пеперклегсч-
5“«С. WS 'лсгэа-ае 5ecc-rv«-o»e «CCw OC-ZM” —z'33
~ ’ зй&ми -POTWP с»—с» С * СВ ЭОСХС ЗЭОЗСЗ»НМ *1100-1 --ЗХ
; да oxtc: rxcraxcw
** л<г^*о песттл-<хэ мггг-1 • «Осо- ма^сст аек-сиц^, ж-=г- -«схзввккз С* Эсоос =ЛС-ЭСЭ*СЖ <»КЮД ..ХС
1% Чхиеесзбоаэсеом _£..-е»-о О TW^H> bec. 'Ow-
ао-» ыохо “яп'ли.мй ^-а,.
*** * *в С * Смросжо 3jvo эе>«*. -Хацрсх. cJCOO
Р«с m Wv . С.Ч W.w~ .V .- .'—••• '
J-XV VMOI«~-X 6*сс'Рук-'.-<»> Ь .<.». Y ч . .«-
S iS-twua мек1> vy-xpccv . » .»•*»>"-•»• 1 --
Рис W7. i^'v с оч<’.' ос <чш«м<
*йрсм< - ^АЛКХУЛ'ОУХО—Л \' vo-t-
4>х>«- лчечм •''•длх.' S-лл техххуо гсч^».' чимх» jr- Счросхо ол^эеч»»<*1 xlOOO
Рмс 1»в Тр\Лх' vKjxtxx> т.<-,->> V^UjWAT. лк» М .Л CW«0fcK4*n «и с J»-’
KWMVIpiCW'Vb-B^M^wAlKXvl .w «. I.
-ом ><ммео<>г« \1ЛХ)
алелх»—.»» kWepo* ‘1«®
Рис 200 Группа ТУАПО м<фф<ч«»< 4рума imho - смношашпы хам мсноилы - • гоаскш месте мама и> -еухимдеттой СЖ СЧраска aiyv хумном Ммыерсм \ 1000
Рис 201 > ••***(
• фмёриу сазмае! (печат»е»«<е Скме шой ceHMAHMM мани НераяаАВи-х» С* Очхк аа азур хммиоы 1Ъа мерси* *1000
Синовиольноя жидкость
ной п иеразвсасиной предварительно СЖ. часто встречаются клетки, не поддающиеся дифференцировке. Это могут быть любые лейкоциты и тка
невые клетки. В таких препаратах практически невозможно обнаружить кристаллы и микроорганизмы (рис. 198 201).
Микробиологическое исследование
Микробиологическое исследование СЖ состоит из ориентировочного бактериоскопичес-кого исследования, микроскопии препарата.
окрашенного по Граму, и классического микробиологического (культурального) исследования.
Ба/сгериоскопическое исследование
Бактериоскопия имеет вспомогательное и j часто очень ограниченное значение, полому при подозрении на микробным характер воспаления требуется обязательное выполнение стандартного бактериологического исследования. В то же время при бактсриоскопнческом исследовании препарата, окрашенного азур-эозином. могут быть обнаружены внутриклеточно расположенные диплококки, подозрительные на гонококки. При последующем микроскопическом исследовании препарата, окрашенного по Граму, можно подтвердить диагноз гонококкового артрита, обнаружив расположенные внутриклеточно типичные для гонококкового артрита грам-огрица-тельные диплококки. Грам-отрицательные бактерии обладают большей потенциальной опасностью вызвать сепсис, чем грам-положительные. Исследование при окраске по Граму СЖ чревато
ложными результатами из-за присутствия большого количества муцина, который мешает исследованию. После бактериоскопии следует провести культуральное исследование для идентификации возбудителя и выяснения чувствительности флоры к антибиотикам.
Обнаружение в препарате, окрашенном по Граму, грам-положительных кокков, объединенных в гроздья, позволяет предположить стафилококковую инфекцию. Возбудителями инфекционных артритов могут быть стрептококки, грам-отрицательные диплококки (рис. 203) и др. При грибковых артритах в СЖ могут быть обнаружены нити мицелия (аспергиллез) или псевдомицелия (кандидамикоз). Все эти микроорганизмы могут быть обнаружены в препаратах, окрашенных азур-эозином (рис. 202). Для подтверждения туберкулезного характера воспалительного про-
Рис. 202. Внеклеточноя кокковоя флоро в СЖ больного с гонортроэом Цитоз более 900 000/мкл Окроско азур-эозином
цесса препарат можно покрасить по Цилю-сльссну и также провести культуральное иссле
дование и исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Культуральные исследования
Для большинства бактерий лучшей средой роста является кровяной агар. Инкубацию проводят при 37 °C в аэробной.анаэробной и аэробной с СО2 атмосфере.
Некоторые авторы предлагают проводить культуральное исследование только в тек случаях, когда количество лейкоцитов в синовиальной жидкости более 60 000/мкл. Однако часто инфекция гонококками, микобактериями и грибами протекает с меньшим количеством лейкоцитов. Чаще всего в синовиальной жидкости выявляются S. aureus, гонококки и другие грам-отрицатель-ные бактерии, а также S. epidermitis (табл. 25). Отмечено. что тип инфекции при септических артритах меняется с возрастом.
При реактивных артритах не всегда удается выявить возбудителя заболевания классическими микробиологическими методами, тогда нужно воспользоваться методами молекулярно-биологической диагностикой (ПЦР) или иммунологическим и иммуннохимическими тестами.
Таблица 25
Наиболее часто высеваемая микрофлора при синовитах и инфекционных артритах
Практически у 87% больных с артропатиями при исследовании СЖ обнаруживают микроорганизмы. Чаше это грам-положительиая флора. Основные проблемы микробиологической диагностики' • распознавание грам-отрицагельной флоры и бактерий, которые становятся гра.м-отрина-тельными при недоведенной до конца анти-биогикотерапии;
• разграничение контаминационной флоры от патогенной внутрисуставной флоры.
Большинство бактериальных инфекций суставов сопровождается нейтрофильной реакцией, а при микобактериальной лимфоцтгтарной. У больных с иммунодефицитами увеличивается частота инфекционных артритов, вызываемых микобактериями и грибами. Для обнаружения кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) производится окраска препарата, приготовленного из осадка СЖ, по Цнлю-Нельсену.
Для подтверждения инфекции необходимо культуральное исследование.
159
Грам-положительная Грам-отрпцательная
Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Anaerobic streptococci Aclinomycetes Neisseria gonorrhoeae Neisseria me ningi tides Haemophilis influenzae Brucella species Salmonella species coli
Escherichia Pseudomonas aeruginosa Proteus Bacteroides
также Mycobacterium
БИБЛИОГРАФИЯ
I. Бамрпый В В. Синовиальная жидкость: Клинико-диагностическое значение лабораторного аиа-лиза. Екатеринбург, 1999
2. Балакова Н И . Жухина ГЕ.. Большакова ГЛ. Мочалова И. И 11сследованис жидкости из серозных полостей. Учебное пособие для врачей слушателей И Лепит р. гос. ин-т усовсрш. врачей им. СМ. Кирова. Л.. 1989. - 15 с.
Богатырев ВН.. Меньшиков /А (рея.) Сгаидарпгзация технологий в клинической цитологии. М.. 2005. - С 47-64.
ГзулианД Ф. (под ред.) Диагностическая иммуноцитохимия опухолей. Киев: Морион, 2003.
155 с.
Зотов 11.Б. Плевральный выпот у больных злокачественными новообразованиями И Тюменский медицинский журнал. - 2002. - № 1. С. 22-23.
Кир<)ан Г В. Бирюков Ю.В. Николаева Э.П. Цитологическая диагностика мезотелиомы плевры И Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. - № 8. С. 57 59.
Климанова З.Ф. (под. ред.) Цитологическое исследование экссудатов при метастатических поражениях брюшины и плевры раком: Методические рекомендации. - М.. 1968. 32 с.
Borm / t (под ред.) Справочник по клиническим лабораторным методам исследования М Мединина. 1975. 382 с.
Лайт /’ 3 Болезни плевры / Пер с английского. М.: Медицина, 1986. 376 с
11 /Г™ В Гг ’ Ое"овы клинической ревматологии. М.. Медицинская книга, 2004
^шХка'яы^на". "l'4™ Р““аТОИД1,0ГО аРгР,,та: Рола глюкокортикоидов И
12 Насонова В А Ревматические болезни М 1998
14 //X” В,"г С™ов,,а-1ьнаа срсла с>етаа°" ’ м • Медицин!. 1980.
14 Петрова АС. Птохои МП (non rvn 1 ................,
I.
. 5.
160 6.
7.
8.
Петрова АС. Птохов МП (под ред ). Руководство по цитологической диагностике опухолей человека. М.: Медицина. 1978. 304 с.
15. Петров СИ. Райхлип Н. Т (под ред.). Руководство по иммуноцитохимической холей человека. - Казань. 2000. - 288 с.
16. ХоОош Э М Плевральные выпоты (терминология, классификация и дифференциальная диагностика) //Терапевтический архив. 1994. Т. 66. №3. С. 80 84.
17. Gray II (edi) Diagnostic cytopathology Elsevier Science lid 2003 P. 133 233.
18. Gray IV. McKeeG T Diagnostic cytopathology. S.42. The cytology 0Гsynovial lluid. Churchill Living-nonc. 2003 P. 929-939.
19 Henry J 7 C linical Diagnosis and Management by Laboratory Methods/ 20"' Ed. W.B. Sunders Company. 2001.
20 RmgxrudK V. LinneJ J Urinalysis and Body Fluids. A Color Text and Atlas. Chapter 7. Ilodi Fluids. Synovial Huid Analiti» Mosby 1995. P. 191 201.
21 Потах/. Chnical Laboratory Diagnostics. Use and assessment of clinical laboratory results. ГН-Books/ Frankfurl/Main Germany, 1998.
22. Пег: fundamental» of Clinical Chemistry. Ids Burtis C.A . Ashwood E R 4" Edition Saunders Company. 1996.
холей человека Казань. 2000 - 288 с.
диагностике опу-
лика^ // Терапевтический архив. 1994. Т. 66. №3. С. 80 84
ДДВ .ТЛбоПЙ горного 1К^З€ЛО*МПв«
Содержание
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ЖИДКОСТИ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ Условия получения качественною материала Исследование ссролпоп жидкости в тж'юрлюр*" Распределение жидкости лта нсслс товання Макроскопическое исследование Микроскопическое исслеловаштс
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ
Причины ПОЯВ.1СННЯ плевральною выпота Получение н обработка материала
16
16
. 18
20
13
39
39
хтя лабораторною исследования Распределение плспральной жидкости хля лабораторно! о исследования
Клнннко-днатшнчичсекое мочение лимснсллия поката телей серо шоп жидкости плевральной полости
М а к рос коническое неся слова и не Общие свойства (макроскопический вит плевральной жидкости) Биохимические покатал ели Бактериологическое ллсслсдовакис
Общнй лл дифференциальный полечел клеток Клеточные элементы пуиклата hi серо нюП полости.........
Псслслование налллвных прсиарлтон
Нсследовдиие окрашенных препаратов
Днффс|КЧ1ИНХЛЫ1ач диАтиостика опухолевых поражений .
Опухолевые маркеры...................
Цитологическое исследование .........
ПЕРИКАРДЦЛЛЬНЫЙ ВЫПОТ so
Причины 11ПЯВ.1СННЛ1 псрикаршальною выпота S0
Получение и обработка малериала для лабораторною исследования
Распрслслсцне псрикардидлытон жидкости дои лабораторного исследования
Клнннко-днй1 шклнчсское шачсннс илмеиення
HOKAiaieicii нермкар шальною выпота
Гелу .плана макроскопическою н<слен'в.пшч >'
Биохимические поката теш 82
Бактериологическое нсслсдованнс 83
Грибы................................
Коксаки-внрусы ......................
Дифференциальная щапюстика опух<мевых н неон) холевых поражений
L (и толоптческос исследование Опухолевые маркеры..........
ЛСЦИГИЧЕСКАЯ ЖНДКО1 ГЬ
Причины iioutt-iciiHU астшла
По.т\чс1шс и обработка материй.та дли Лабораторного песте ловатша
S1
81
84
86
86 8л
S’
88
Резу штаты ыльрл.вопичесв<мо *си,с
Бактсриони ичсскос жсс.к ловаиис
(.хтузпнн
Ндемтификаштв ммвросргамиты*»»
мнкрлх'рганмтхюи к длтл1мн*р»Члщйм препаратам
1W
в асим тнческом жм л кости
>рн троим ты в 1ДТ \ чюшптческоН ЖП.1КОС1 и ....
Ле Акониты . —..........
Днффсрсицмжтышя тмя1н*ч'тнкя опт холевый и неонухотсвых поражении
Опухолевые маркеры
I(мтолоткчсскос исс.гслотмние
< ннони vn.iixH жидкое ГБ
ОбраIOB.IHWC еннипиатытом жидкости По. ту чсинс н подт о тонка синовии линий жн.1мнчи ста 1лб.»раюрни1О нссле товамнч
IV'
102
102
ЮЛ юл им
Ю9 109
Фимтчссккс свойства симонмл ТЫН'Й ЖИДКОСТИ
ХиМНЧСх'МТС СВОИСПХЛ СИНОВИАЛЬНОЙ жидкости
Биохимическое н нмму но химическое иссле юванве
Биохимичсх'мтс пока млели .
Нммунохимнческнс покатал с ли
И5
Нб Пб IW
Микроскопическое нее ле италннс нативных препаратов сиштапа »ы«оС1 жндкоспл ......................
Микроскопическое тих ле ЮВЛНИС су при витально окрашенных к леток СТШОВН&ЛЛйЮЙ ЖИДКОСТИ Потечет клеточных ллсмеитов илновнд льнов ыцмчти и камере ГорВСлм (оллре ле лелллле ллилоы!
Цятолотмчсхъои иссле ювакме СННО1ША льной жидкости
Микр*Имихнллич<чк*ч ист ле питание
141
КА лъллрл ЛЛ.НЫС Ич\ и лолмллллч
Ы1БЛИО1 1ЧФНМ
U.
I.AS Г 8 |Я
(60
ИММУНОЦИТОХИМИЯ
Маркеры для дифференциальной диагностики опухолей серозных полостей
’Лезете < zo**o
Пресна литический этап в иммуноцитохимии
CKcc.ztfca-^ < -х. . -,<х Zrrxrs^x .Z—-
-ггяег^ж дг® хллс—е. :мга w^r/ ^jrjrarx»- -61
Автоматы для иммунных окрашиваний