Ю. 3. РОЗЕНБЛ ЮМ
Ю.З.Розенблюм
ОПТОМЕТРИЯ
Подбор средств коррекции зрения
Издание второе, исправленное и дополненное
Санкт-Петербург Издательство „Гиппократ" 1996
ББК56.7
Р64
УДК 617.7-073581
Рецензент: И.Ф.Невенчаная, ведущий преподаватель Санкт-Петербургского колледжа медицинской электроники и оптики.
Книга издана при содействии Санкт-Петербургского колледжа медицинской электроники и оптики, на средства и при участии научно-технической и медицинской фирмы ОЛИС» Санкт-Петербург.
Розенблюм Ю. 3.
Р64 Оптометрия (подбор средств коррекции зрения).—Изд. 2-е, испр. и доп —СПб.: Гиппократ, 1996.-320 с.
ISBN 5-8232-0177-Х
Автор книги — Ю.З. Розенблюм, д-р мед. наук, профессор, руководитель лаборатории офтальмоэргономики и оптометрии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, член Американской Академии Оптометрии.
В книге освещены вопросы подбора очков. Она включает разделы геометрической оптики, физиологической оптики, описание основных средств оптической коррекции, подробное изложение методов подбора очков, правила их выписывания, методику наблюдения за пациентами, пользующимися очками, особенности коррекции различных дефектов зрения. Второе издание (первое вышло в 1991 г.) переработано и дополнено описанием новых офтальмологических приборов.
Пособие предназначено для врачей-офтальмологов, опто-метристов и очковых оптиков.
4108130000 - 005
F 036(01) - 96
Без объявления
ББК 56.7
ISBN 5-8232-0177-Х
© ЮЗ.Розенблюм, 1991 г.
© ЮЗ^озенблюм, 1996 г. с изменениями
ПРЕДИСЛОВИЕ
Настоящая книга была задумана как пособие для опгометристов, т. е. специалистов по подбору средств оптической коррекции зрения. Такая специальность давно существует в большинстве развитых стран, а с 1983 г,—и в бывшем СССР. Однако в ходе подготовки рукописи задачи расширились. Поскольку оптическая помощь населению в нашей стране отстает от мирового уровня как по качеству корригирующих средств, так и по методам их подбора, аудитория, которой предназначена книга, значительно расширилась. Она адресуется прежде всего практическим врачам-офтальмологам, более 30% рабочего времени которых занимают диагностика и коррекция оптических дефектов зрения. К сожалению, этому разделу офтальмологии уделяется пока слишком мало внимания в учебниках и руководствах по глазным болезням. Вместе с тем книга рассчитана и на оптометристов— средних медработников, проходящих подготовку на специальных курсах Такие курсы в течение 10 лет работают при Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца. В основу книги положен курс, читаемый автором на этих курсах При этом использован опыт коррекции дефектов зрения, накопленный в отделе охраны зрения НИИ им. Гельмгольца, а также во Всесоюзном центре контактной коррекции зрения. Эго во многом определило характер изложения и его стиль. Упрощен математический аппарат: приводятся лишь самые необходимые формулы, причем часть из них дается совсем без выводов, а часть—с выводами, которые специалистам-оптикам могут показаться недостаточно строгими. При описании диагностических приборов и средств коррекции приводятся в основном отечественные образцы, с которыми врачам и оптометристам приходится работать.
Курс начинается с изложения законов геометрической оптики. Далее рассматриваются формирование изображения в глазу и основные его нарушения. Описываются средства коррекции зрения: очки, контактные линзы и специальные средства помощи слабовидящим.
3
Собственно вопросы подбора очков освещены в трех разделах: вначале описываются основные методы исследования зрения и применяемые при этом приборы, затем общий порядок обследования пациента для назначения очков и, наконец, приводятся частные особенности коррекции различных дефектов зрения у пациентов разного возраста.
Отдельный раздел книги посвящен контактной коррекции зрения. Он рассчитан на общее знакомство с этим видом коррекции и дает возможность оптомет-ристу работать в данной области под руководством врача. В заключение приводятся принципы диспансерного наблюдения за пациентами с пониженным зрением, пользующимися оптической коррекцией.
В книгу не вошло описание других функций зрения, не имеющих прямого отношения к оптической коррекции,—цветоощущения, поля зрения, темновой адаптации. Описание этих функций и методов их исследования читатели могут найти в руководствах по глазным болезням, например в учебниках для медицинских вузов Е.И. Ковалевскаго «Офтальмология» [М.: Медицина, 1985] и «Глазные болезни» под ред. ААЪочка-ревой [М.: Медицина, 1989] или пособии для медицинских училищ «Глазные болезни» ЛА. Дубовской [М.: Медицина, 1988].
Хотя книга предназначена в основном для врачей и оптометристов, она может оказаться полезной также для инженеров и техников, занятых на производстве очков и комплектующих их изделий.
Автор считает своим приятным долгом выразить благодарность всем, кто причастен к написанию этой книги: проф. Э.С. Аветисову—за щедрую россыпь идей, нашедших в ней воплощение, за трудную науку дисциплины мысли и ясности изложения, за безжалостное отсечение всего спорного и сомнительного; канд. мед. наук Р.С. Сорокиной и канд. мед. наук Т.С. Егоровой—за ценные замечания по разделам, посвященным контактной коррекции и коррекции слабовидения, канд. техн, наук НЛ. Травниковой—за внимательное прочтение и исправление всего текста книги, а также всему коллективу отдела охраны зрения Московского НИИ им. Гельмгольца—за постоянное дружеское участие и поддержку.
Особенно добрым словом хочу помянуть своего учителя Ивана Павловича Кричагина, оказавшего большое влияние на формирование ленинградской рефракционной школы.
ВШ^ДБНИЕ
Термин «оптометрия» (от грен, соттост—видимый, цегрео — измерять) буквально означает «измерение зрения». Однако в этот термин обычно вкладывают несколько иной смысл. Под оптометрией понимают раздел офтальмологии, разрабатывающий методы определения оптических дефектов глаза и их коррекции с помощью оптических средств. Соответственно опто-метристы — это специалисты, подбирающие очки, контактные линзы и другие средства коррекции зрения.
Очки вошли в употребление в средние века. Точная дата и место их изобретения, как и их создатель, неизвестны. Свойства линз увеличивать изображение предметов или делать их более четкими, по-видимому, были известны еще в Древнем Риме. Римский император Нерон, имевший слабое зрение, по преданию, пользовался специально обточенным камнем—смарагдом (изумруд), когда наблюдал бой гладиаторов на арене. Его учитель философ Сенека отмечал, что при рассматривании через стеклянный шар, наполненный водой, мелкое и неясное письмо кажется крупнее и разборчивее.
Понимание действия обточенных стекол на зрение пришло гораздо позже, с развитием учения о свете и законах его распространения. Вплотную подошел к объяснению действия увеличительного стекла знаменитый арабский ученый Аль-Хазен, живший в X в. Английский философ и естествоиспытатель Роджер Бэкон в 1267 г. писал, что через специальным образом обработанное стекло можно при слабом зрении значительно яснее видеть мелкий шрифт. Об исправлении старческого ослабления зрения с помощью стекол писал римский папа Иоанн XXI, известный больше под именем Петра Испанского.
Собственно очки появились в Италии в конце XIII в. Их изобретение связано с началом производства прозрачного (или, как его тогда называли, хрустального) стекла. Впервые его начали варить на острове Мурано,
5
недалеко от Венеции. Там же началось и производство очков. Хотя и по сей день называют различные имена их создателя и несколько итальянских городов спорят о своем приоритете, вряд ли изобретение очков—дело рук одного человека. Это, скорее, был плод коллективных усилий.
В начале XIV в. об очках уже часто упоминают в книгах, их изображение можно встретить на картинах эпохи Возрождения. Потребность в них резко возросла после изобретения книгопечатания (1440 г.). В России очки появились, видимо, в конце XV в. Наиболее древний известный нам документ, упоминающий об очках на Руси, датирован 1636 г.
Долгое время распространением очков занимались торговцы. Сохранились гравюры с изображением странствующих продавцов с большими ящиками, полными очков. Вокруг них толпились покупатели, тут же на базаре примеряющие очки. Как ни парадоксально, врачи долго относились к очкам отрицательно. Так, известный саксонский окулист Георг Бартиш, автор одного из первых руководств по глазным болезням, изданного в 1583 г., запрещал носить очки и считал их вредными для глаз.
Лишь в XIX в. благодаря работам таких ученых, как Юнг, Гельмгольц и Дондерс, раскрывших сущность оптических дефектов глаза (близорукости, дальнозоркости, астигматизма, старческого ослабления зрения), подбор очков обрел прочную научную основу и им начали заниматься врачи/ К началу нашего столетия разрабатывается технология этого подбора, в принципе не отличающаяся от сегодняшней: сначала с помощью приборов объективно определяют дефект зрения и его степень, а затем подбирают из набора линзы, наилучшим образом исправляющие этот дефект.
Сами очки к тому времени уже имели почти современный вид. Усовершенствовались лишь линзы. Начали использовать цилиндрические линзы для коррекции астигматизма, би- и трифокальные линзы в очках для пожилых людей, улучшилось качество обычных сферических линз. Начали применять телескопические и другие сложные очки для слабовидящих. Уже в наше время получили развитие контактные линзы, изобретенные еще в прошлом столетии.
Такое разнообразие средств коррекции зрения и широкое их распространение (около 40% жителей 6
нуждаются в оптической коррекции) привели к тому, что оптическая коррекция зрения выделилась в особую дисциплину. Глазным врачам, тяготеющим больше к хирургическим методам лечения, не хватает времени на подбор очков, требующий специфических навыков и подчас большого терпения. В первой четверти нашего века в ряде стран появились специалисты, занимающиеся подбором средств коррекции зрения. Их стали называть оптометристами. В США оптометрия довольно рано выделилась в самостоятельную специальность. Готовят там оптометристов в университетах (курс обучения —4 года). В Европе подготовка глазных оптиков (т. е. лиц, изготавливающих очки) и оптометристов (т. е. лиц, подбирающих очки) долго не была разделена. Готовились они в специальных профессиональных школах, после окончания которых работали в оптических магазинах, где подбирали и изготавливали очки. Они называли себя «глазными оптиками» (по-английски — ophthalmic optician, по-немецки — Augenoptiker). Лишь в последнее время в некоторых странах появились факультеты оптометрии при университетах. Например, в Великобритании подготовка этих специалистов длится 3 года.
В настоящее время развитая служба оптометрии имеется во многих странах. Оптометристы имеют свои профессиональные объединения, журналы и даже газеты. Подготовка специалистов занимает 3—4 года. Существует международная организация, с 1995 г. именуемая «Всемирный Совет по оптометрии» (WCO) со штаб-квартирой в Лондоне. Мощные национальные организации имеются в Англии (Британский колледж Оптометрии), Германии (Научное объединение Оптиков и Оптометристов), Канаде и других странах. Наибольшее развитие получило сообщество оптометристов в США, где данная специальность получила статус самостоятельной профессии. Там имеется профессиональное объединение—Американская Ассоциация Оптометрии, а также Американская Академия Оптометрии, координирующая подготовку специалистов и научную работу в данной области. В этой стране наблюдается тенденция к расширению сферы деятельности оптометрии и включению в нее не только оптической коррекции зрения, но и первичной диагностики и нехирургического лечения заболеваний органа зрения.
В 1983 г. было решено создать службу оптометрии в Советском Союзе. В отличие от других стран, в
7
которых оптометрия не является собственно медицинской специальностью, оптометристы у нас готовятся на базе законченного среднего медицинского образования. Фельдшера (или медсестры) проходят обучение на 3-месячных курсах с отрывом от производства. Они изучают основы оптики, анатомии и физиологии органа зрения, симптоматику глазных болезней, занимаются исследованием зрительных функций. Главное внимание уделяется подбору очков и других средств оптической коррекции зрения. Выпускники курсов получают право самостоятельно вести прием пациентов и назначать очки. После успешной сдачи экзаменов они получают назначение в кабинеты оптометрии, которые организуются при крупных городских поликлиниках, а также при магазинах «Оптика».
В настоящее время подготовку специалистов медицинских оптиков-оптометристов проводит Санкт-Петербургский колледж медицинской электроники и оптики. На обучение этой специальности принимаются лица, имеющие основное общее (9 классов) и полное общее (11 классов) образование. Диплом колледжа и сертификат специалиста позволяют выпускникам работать в салонах «Оптика» по подбору и изготовлению очков и контактных линз, а также в медицинских учреждениях и кабинетах оптометрии по подбору средств коррекции зрения.
Кабинеты эти подчиняются офтальмологам тех районов, на территории которых они располагаются, и находятся под постоянным их контролем.
Развитие сети кабинетов оптометрии должно значительно поднять уровень обеспечения населения оптической помощью. Это позволит более полно и качественно выявлять дефекты зрения, требующие коррекции. Пациентам нужно будет затрачивать меньше времени, чтобы выписывать очки, а у офтальмологов высвободится время для диагностики и лечения заболеваний глаз.
Глава 1
ГЕОМЕТРИЧЕСКАЯ ОПТИКА
Действие очков на зрение основано на законах распространения света. Наука о законах распространения света и образования изображений с помощью линз называется геометрической, или лучевой, оптикой.
Великий французский математик XVII в. Ферма сформулировал принцип, лежащий в основе геометрической оптики: свет всегда выбирает кратчайший по времени путь между двумя точками. Из этого принципа следует, что в однородной среде свет распространяется прямолинейно: путь луча света из точки Si в точку S2 представляет собой отрезок прямой. Из этого же принципа выводятся два основных закона геометрической оптики — отражения и преломления света.
ЗАКОНЫ ГЕОМЕТРИЧЕСКОЙ ОПТИКИ
Если на пути света встречается другая прозрачная сред а, отделенная от первой гладкой поверхностью, то луч света отчасти отражается от этой поверхности, отчасти проходит через нее, меняя свое направление. В первом случае говорят об отражении света, во втором—о его преломлении.
Чтобы объяснить законы отражения и преломления света, нужно ввести понятие нормали—перпендикуляра к отражающей или преломляющей поверхности в точке падения луча. Угол между падающим лучом и нормалью в точке падения называется углом падения, а между нормалью и отраженным лучом—углом отражения.
Закон отражения света гласит: падающий и. отраженный лучи лежат в одной плоскости с нормалью в точке падения; угол падения равен углу отражения.
На рис. 1 показан ход луча между точками Si и S2 при его отражении от поверхности А1А2. Перенесем точку S2 в S2', находящуюся за отражающей поверхностью. Очевидно, линия S1S2' будет кратчайшей, если
9
она прямая. Это условие выполняется, когда угол ui=ui' и, следовательно, ui=U2, а также когда прямые OSi, ОТ и OS2 находятся в одной плоскости.
Закон преломления света гласит: падающий и преломленный лучи лежат в одной плоскости с нормалью в точке падения; отношение синуса угла падения к синусу угла преломления для данных двух сред и для лучей данной длины волны есть величина постоянная.
Не приводя расчетов, можно показать, что именно эти условия обеспечивают кратчайшее время прохождения света между двумя точками, находящимися в разных средах (рис. 2).
Закон преломления света выражается следующей формулой:
sinij sin 12
=n2,i=const.
Величина пгд называется относительным показателем преломления среды 2 по отношению к среде 1.
Показатель преломления данной среды относительно пустоты (практически к ней приравнивают воздушную среду) называется абсолютным показателем преломления данной среды п.
2. Закон преломления света. Объяснение в тексте.
Относительный показатель преломления пгд связан с абсолютными показателями первой (щ) и второй (П2) среды отношением:
Абсолютный показатель определяется оптической плотностью среды: чем больше последняя, тем медленнее распространяется свет в данной среде.
Отсюда второе выражение закона преломления света: синус угла падения так относится к синусу угла преломления, как скорость света в первой среде к скорости света во второй среде:
Sin 11	«1 П2
02,1 ~ sin >2 ~ v2 ~ П1
Поскольку свет обладает максимальной скоростью в пустоте (и в воздухе), показатель преломления всех сред больше 1. Так, для воды он составляет 1,333, для оптического стекла разных сортов— ст 1,487 до 1,806, для органического стекла (метилметакрилата) —1,490, для алмаза—2,417. В глазу оптические среды имеют следующие показатели преломления: роговица—1,376, водянистая влага и стекловидное тело—1,336, хрусталик—1,386.
ХОД ЛУЧЕЙ ЧЕРЕЗ ПРИЗМУ
Рассмотрим некоторые частные случаи преломления света. Одним из простейших является прохождение света через призму. Она представляет собой узкий клин из стекла или другого прозрачного материала, находящийся в воздухе.
Д
На рис. 3 показан ход лучей через призму. Она отклоняет лучи света по направлению к основанию. Для наглядности профиль призмы выбран в виде прямоугольного треугольника, а падающий луч параллелен его основанию. При этом преломление луча происходит только на задней, косой грани призмы. Угол а>, на который отклоняется падающий луч, называется отклоняющим углом призмы. Он практически не зависит от направления падающего луча: если последний не перпендикулярен грани падения, то отклоняющий угол слагается из углов преломления на обеих гранях.
Отклоняющий угол призмы приблизительно равен произведению величины угла при ее вершине на показатель преломления вещества призмы минус 1:
а) = а (п— 1).
Вывод этой формулы следует из рис. 3. Проведем перпендикуляр ко второй грани призмы в точке падения на нее луча (штрихпункгирная линия). Он образует с падающим лучом угол /?. Этот угол равен углу а при вершине призмы, так как их стороны взаимно перпендикулярны. Так как призма тонкая и все рассматриваемые углы малы, можно считать их синусы приблизительно равными самим углам, выраженным в радианах. Тогда из закона преломления света следует:
12
4. Отклоняющее действие призмы. Объяснение в тексте.
В этом выражении п стоит в знаменателе, так как свет идет из более плотной среды в менее плотную.
Поменяем местами числитель и знаменатель, а также заменим угол fi на равный ему угол а:
а + со	.	...
—-— = п;	со = ца — а - а (П—1).
Поскольку показатель преломления стекла, обычно применяемого для очковых линз, близок к 1,5, отклоняющий угол призм примерно вдвое меньше угла при их вершине. Поэтому в очках редко применяются призмы с отклоняющим углом более 5°; они будут слишком толстыми и тяжелыми. В оптометрии отклоняющее действие призм (призматическое действие) чаще измеряют не в градусах, а в призменных диоптриях (Д)* или в сантирадианах (срад). Отклонение лучей призмой силой в 1 прдптр (1 срад) на расстоянии 1 м от призмы составляет 1 см. Это соответствует углу, тангенс которого равен 0,01. Такой угол равен 34' (рис. 4)**.
Поэтому приближенно можно считать, что отклоняющее действие призмы в призменных диоптриях вдвое больше, чем в градусах (1 прдптр = 1 срад ® 0,5е).
Это же относится и к самому дефекту зрения, косоглазию, исправляемому призмами. Угол косоглазия можно измерять в градусах и в призменных диоптриях.
ХОД ЛУЧЕЙ ЧЕРЕЗ ЛИНЗУ
Наибольшее значение для оптометрии имеет прохождение света через линзы. Линзой называют тело из прозрачного материала, ограниченное двумя преломляющими поверхностями, из которых хотя бы одна является поверхностью вращения.
* В СИ призменные диоптрии обозначаются как прдптр.
** Далее угловые величины будут приводиться в общепринятой форме: градус О, минута ('), секунда (*).
18
5. Строение и действие плосковыпуклой сферической линзы. Объяснение в тексте.
Рассмотрим простейшую линзу—тонкую, ограниченную одной сферической и одной плоской поверхностью. Такую линзу называют сферической. Она представляет собой сегмент, отпиленный от стеклянного шара (рис. 5, а). Линия АО, соединяющая центр шара с центром линзы, называется ее оптической осью*. На разрезе такую линзу можно представить как пирамиду, сложенную из маленьких призм с нарастающим углом при вершине (рис. 5, б).
Лучи, входящие в линзу и параллельные ее оси, претерпевают преломление тем большее, чем дальше они отстоят от оси. Можно показать, что все они пересекут оптическую ось в одной точке (F'). Эта точка называется фокусом линзы (точнее, задним фокусом). Такую же точку имеет и линза с вогнутой преломляющей поверхностью, но ее фокус находится с той же стороны, откуда входят лучи. Расстояние от фокусной точки до центра линзы называется ее фокусным расстоянием (f). Величина, обратная фокусному расстоянию, характеризует преломляющую силу, или рефракцию, линзы (D):
где D — преломляющая сила линзы, дптр; f — фокусное расстояние, м;
Преломляющая сила линзы измеряется в диоптриях. Это основная единица в оптометрии. За 1 диоптрию (D, дптр)** принята преломляющая сила
* Более строгое определение оптической оси—это прямая линия, соединяющая центры кривизны поверхностей линзы.
В СИ диоптрии обозначаются как дптр.
14
6. Формирование изображения сферической линзой.
Обмсаенае в тексте.
линзы с фокусным расстоянием 1 м. Следовательно, линза с фокусным расстоянием 0,5 м обладает преломляющей силой 2,0 дптр, 2 м —0,5 дптр и т. д. Преломляющая сила выпуклых линз имеет положительное значение, вогнутых—отрицательное.
Не только лучи, параллельные оптической оси, проходя через выпуклую сферическую линзу, сходятся в одной точке. Лучи, исходящие из любой точки слева от линзы (не ближе фокусной), сходятся в другую точку справа от нее. Благодаря этому сферическая линза обладает свойством формировать изображения предметов (рис. 6).
Так же как плосковыпуклые и плосковогнутые линзы, действуют линзы, ограниченные двумя сферическими поверхностями,—двояковыпуклые, двояковогнутые и выпукло-вогнутые. В очковой оптике применяются главным образом выпукло-вогнутые линзы, или мениски. От того, какая поверхность имеет большую кривизну, зависит общее действие линзы.
Действие сферических линз называют стигматическим (от греч. аиуцг] — точка), так как они формируют изображение точки в пространстве в виде точки.
Следующие виды линз — цилиндрические и ториче-ские. Выпуклая цилиндрическая линза имеет свойство собирать падающий на нее пучок параллельных лучей в линию, параллельную оси цилиндра (рис. 7). Прямую F1F2 по аналогии с фокусной точкой сферической линзы называют фокальной линией.
Цилиндрическая поверхность при пересечении ее плоскостями, проходящими через оптическую ось, образует в сечениях окружность, эллипсы и прямую. Два таких сечения называются главными: одно проходит через ось цилиндра, другое—перпендикулярно ему. В первом сечении образуется прямая, во втором—
15
7. Ход лучей через выпуклую цилиндрическую линзу. Объяснение в тексте»
окружность. Соответственно в цилиндрической линзе различают два главных сечения, или меридиана,— ось и деятельное сечение. Нормальные лучи, падающие на ось линзы, не подвергаются преломлению, а падающие на деятельное сечение, собираются на фокальной линии, в точке ее пересечения с оптической осью.
Более сложной является линза с торической поверхностью, которая образуется при вращении окружности или дуги радиусом г вокруг оси. Радиус вращения R не равен радиусу г (рис. 8).
Преломление лучей торической линзой показано на рис. 9.
Торическая линза состоит как бы из двух сферических: радиус одной из них соответствует радиусу вращаемой окружности, радиус второй — радиусу вращения. Соответственно линза имеет два главных сечения (А1А2 и В1В2). Падающий на нее параллельный пучок лучей пресйЗразуется в фигуру, называемую коноидом Штурма. Вместо фокусной точки лучи собираются в два отрезка прямых, лежащих в плоскости главных сечений. Они называются фокальными линиями — передней (FiFi) и задней (F2F2).
16
8. Образование торической поверхности.
9. Преломление лучей торической линзой. Объяснение в тексте.
Свойство преобразовывать пучок параллельных или идущих от точки лучей в коноид Штурма называют астигматизмом (буквально «бесточие»), а цилиндрические и дорические линзы—астигматическими линзами. Мерой астигматизма является разность преломляющей силы в двух главных сечениях (в диоптриях). Чем больше астигматическая разность, тем больше расстояние между фокальными линиями в коноиде Штурма.
Астигматическим действием характеризуется и любая сферическая линза, если лучи падают на нее под большим углом к оптической оси. Это явление называют астигматизмом косого падения (или косых пучков).
17
a
б
10.	Преломление лучей афокальной линзой и системой линз.
• — «фокальная линз*; б—телескопическая систем* Галилея.
В оптометрии приходится иметь дело еще с одним видом линз— с афокальными линзами. Афокальной называете^ такая линза, обе сферические поверхности которой имеют одинаковый радиус, но одна из них вогнутая, а другая выпуклая (рис. 10, а).
Такая линза не имеет фокуса и, следовательно, не может формировать изображение. Но, находясь на пути светового пучка, несущего изображение, она его увеличивает (если свет идет справа налево) или уменьшает (если свет идет слева направо). Такое действие афокальной линзы называется эйконическим (от греч. et%ovoa— изображение). Чаще для этого применяют не одиночные линзы, а их системы, например телескопы. На рис. 10, б, показана схема простейшего телескопа, состоящего из одной отрицательной и одной положительной линзы (система Галилея).
Эйконическое действие присуще и обычным сферическим линзам: положительные линзы увеличивают, а отрицательные—уменьшают изображение. Измеряют это действие в процентах, а при больших увеличениях—в «крагах» (х). Так, лупа, увеличивающая изображение в 2 раза, называется двукратной (2х).
Таким образом, линзы осуществляют четыре вида оптического действия: призматическое, стигматическое, астигматическое и эйконическое. Далее будет показано, как все они используются для коррекции дефектов зрения.
Отметим, что в большинстве случаев для линз характерно не только, то действие, для которого они предназначены: сферическим (стигматическим) линзам присуще также и эйконическое действие, а на периферии стекла, кроме того, призматическое и астигматическое. Астигматические линзы характеризуются также стигматическим, призматическим и эйконическим действием.
18
СЛОЖНЫЕ ОПТИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ
До сих пор речь шла об идеальных линзах, как бы не имеющих толщины (за исключением афокальных). В оптометрии приходится иметь дело с линзами, имеющими реальную толщину, а еще чаще с системами линз.
Особый интерес представляют центрированные системы, т. е. такие, которые состоят из сферических линз, имеющих общую оптическую ось. Для описания таких систем и расчета их действия применяют два способа: с введением так называемых кардинальных точек и плоскостей; с использованием понятия сходимости лучей и вершинной рефракции.
Первый способ, разработанный немецким математиком Гауссом, заключается в следующем. На оптической оси системы выделяют четыре Кардинальные точки: две узловые и две главные (рис. 11). Узловые точки — передняя и задняя (N и N') — обладают следующим свойством: луч, входящий в переднюю точку (SiN), выходит параллельно самому себе из задней (N'Sz). Их применяют при построении изображений, формируемых оптической системой.
Гораздо большее значение имеют главные точки (Н и Н'). Перпендикулярные к оптической оси плоскости, проведенные через них, называются главными плоскостями — передней и задней. Луч света, входящий в одну из них, проходит до другой параллельно оптической оси. Иначе говоря, изображение на задней главной плоскости повторяет изображение на передней. Все расстояния на оптической оси отсчитывают от главных плоскостей: до объекта—от передней, до изображения—от задней. Часто эти плоскости лежат так близко друг к другу, что приближенно могут быть заменены одной главной плоскостью.
Так, например, в оптической системе человеческого глаза передняя главная плоскость лежит в 1,47 мм, а задняя — в 1,75 мм от вершины роговицы. При расчетах принимают, что обе они расположены приблизительно в 1,6 мм от этой точки.
Второй способ описания центрированных оптических систем предполагает, что пучку лучей в каждой точке на оптической оси присуще особое свойство— сходимость. Она определяется величиной, обратной расстоянию до точки схождения этого пучка, и изме-
1»
II. Кардинальные точки и плоскости сложной оптической системы.
Объяснение в тексте.
ряется, так же как и рефракция, в диоптриях. Действие каждой преломляющей поверхности на пути пучка— это изменение сходимости. Выпуклые поверхности увеличивают сходимость, вогнутые—уменьшают. Сходимость параллельного пучка лучей равна нулю.
Этот способ особенно удобен для расчета суммарной преломляющей силы системы. Типичной сложной оптической системой является толстая линза (рис. 12), имеющая две преломляющие поверхности и однородную среду между ними.
Изменения сходимости падающего на линзу параллельного пучка лучей определяются преломляющей силой этих поверхностей, расстоянием между ними и показателем преломления материала линзы.
Примем следующие обозначения:
Lo — сходимость параллельного пучка, падающего на линзу;
<4 — сходимость пучка после преломления на первой поверхности линзы;
L2 — сходимость пучка при достижении второй поверхности линзы;
1*3 — сходимость пучка после преломления на второй поверхности, т. е. при выходе из линзы;
Dj — преломляющая сила первой поверхности;
D2 “ преломляющая сила второй поверхности; d — расстояние между поверхностями линзы; п — показатель преломления материала линзы.
При этом величины L и D измеряются в диоптриях, а d-в метрах.
Сходимость пучка на входе в линзу Lq = 0.
20
12. Преломление лучей толстой линзой. Объяснение в тексте.
После преломления на передней поверхности линзы она становится равной Li - Dj. При достижении задней поверхности она приобретает значение:
D1 d (1--D0
и, наконец, при выходе из линзы d D1+D2--------------------D1D2
L3°... ч"
1--D1 n
Это выражение показывает изменение сходимости пучка при прохождении через линзу при отсчете расстояний от ее передней поверхности. Оно называется передней вершинной рефракцией линзы. Если рассматривать ход лучей от задней поверхности к передней, то в знаменателе Di заменится на D2. Выражение d D1+D2 — ~ D1D2
i--D2 представляет собой величину задней вершинной рефракции толстой линзы. Значения силы линз в пробных наборах очковых стекол и представляют собой их задние вершинные рефракции*.
* Более строго задняя вершинная рефракция представляет собой величину, обратную расстоянию от задней вершины линзы до ее заднего фокуса.
21
Числитель этого выражения является формулой для определения суммарной преломляющей силы системы, состоящей из двух элементов (поверхностей или тонких линз):
d D=Di+D2 — ~ D1D2 ’
где D — суммарная преломляющая сила системы;
Di и Dj- преломляющая сила элементов системы; п — показатель преломления среды между элементами; d— расстояние между элементами системы.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ 1
1.	Каков закон отражения света?
2.	Сформулируйте закон преломления света.
3.	Каково основное оптическое свойство призмы?
4.	В каких единицах измеряется действие призмы?
5.	В чем состоит действие сферической линзы?
6.	Что такое главный фокус линзы?
7.	Что такое фокусное расстояние?
8.	Что такое рефракция линзы? В каких единицах она измеряется?
9.	Каково действие астигматических линз?
10.	Что такое коноид Штурма?
11.	Каково действие афокальной линзы? Для чего она используется?
12.	Что такое сложная оптическая система?
13.	Какие вы знаете кардинальные точки оптической системы?
14.	Как рассчитать суммарную преломляющую силу оптической системы, состоящей из двух элементов?
Глава 2
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОПТИКА
ГЛАЗ КАК ОПТИЧЕСКИЙ ПРИБОР. ПОНЯТИЕ О КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ
Глаз можно сравнить с техническим устройством, предназначенным для передачи изображений — фото-или кинокамерой, передающим устройством телевизионной системы.
Анатомически глазное яблоко человека представляет собой почти правильную сферу диаметром около 25 мм. Оно состоит из трех оболочек—наружной фиброзной, средней сосудистой и внутренней (сетчатки), которые окружают ядро глаза. Оно включает водянистую влагу, хрусталик и стекловидное тело (рис. 13).
22
В свою очередй, фиброзная оболочка состоит из непрозрачной части —склеры, охватывающей большую часть глазного яблока, и передней прозрачной части—роговицы. Роговица слегка возвышается над уровнем сферы глазного яблока, так как радиус ее кривизны меньше (около 8 мм), чем радиус склеры (около 12 мм).
В сосудистой оболочке выделяют три части: наибольшая по площади, собственно сосудистая, выстилает изнутри примерно 2/з склеры. Спереди она переходит в более толстое ресничное (цилиарное) тело, а еще дальше кпереди, на уровне перехода склеры в роговицу, в радужку. Она представляет собой лежащую во внутриглазной жидкости круглую мембрану с отверстием в центре—зрачком.Радужка имеет две мышцы, одна из которых расширяет, а другая — сужает зрачок. Внутренняя оболочка глазного яблока— сетчатка—выстилает в виде тонкой пленки всю сосудистую оболочку от заднего полюса глаза до ресничного тела. Она является той оболочкой, на которой изображение формируется и преобразуется в нервный сигнал.
Клетки, в которых свет преобразуется в нервный импульс, называются фоторецепторами. Они бывают двух видов: палочки, которые чувствительны к слабому свету и возбуждаются при низкой освещенности; колбочки, которые чувствительны к перепадам освещенности при высоких ее значениях, обладают высокой разрешающей способностью и способностью воспринимать цвет.
Палочки рассредоточены по всей периферии сетчатки. В центральной ее части, занимающей задний полюс глазного яблока, расположены колбочки. Они заполняют особую зону сетчатки—овал размером примерно 3x2 мм. Эта зона называется желтым пятном. В центре его находится особо чувствительный к перепадам освещенности участок диаметром 0,3 мм— центральная ямка.
Центральная ямка обеспечивает способность к различению мелких деталей видимых предметов, т. е. остроту зрения. Острота зрения измеряется в десятичных дробях 0,1; ОД..1,0; 1,1; 1,2 и т. д. За норму, соответствующую остроте зрения 1,0, принимается такая различительная способность глаза, при которой две точки видны как раздельные, если угол между лучами, идущими от них в глаз, равен 1' (рис. 14). При этом лучи от двух точек попадают как раз на две колбочки, между которыми
28
Стекловидное тело
13. Строение глазного яблока.
расположена еще одна колбочка (невозбужденная). Острота зрения может быть гораздо выше, и это зависит от условий, в которых она исследуется. Но гипотеза двух несмежных колбочек не утратила своей силы.
Если угол между минимально различимыми точками равен 2', то острота зрения равна ОД если 10', то 0,1, и т. д. Иначе говоря, острота зрения равна обратной величине предельного угла различения, выраженного в минутах. Острота зрения—основная функция глаза, на которую ориентируются при подборе очков.
Внутренняя часть глазного яблока заполнена прозрачными внутриглазными средами: сегмент между роговицей и радужкой (передняя камера) заполнен водянистой влагой*. Непосредственно за радужкой находится эластичное.плотное чечевицеобразное образование-хрусталик. Он подвешен к ресничному телу при помощи густой сети фиброзных тяжей, называемых ресничной (цинновой) связкой. Большая часть глазного яблока, находящаяся за хрусталиком, заполнена студнеобразной массой — стекловидным телом.
Роговица, водянистая влага, хрусталик и стекловидное тело являются преломляющими свет средами. Вместе они образуют оптическую систему глаза.
* Водянистая влага заполняет также узкую щель между радужкой и хрусталиком—заднюю камеру глазного яблока.
24
14.	Механизм остроты зрения. Объяснение в тексте.
15.	Строение глаза по Г\лльстранду.
F]—передний главный фокус; F2— задний главный фокус; fi — переднее фокусное расстояние; fj— заднее Локусное расстояние; и Н2— передняя и задняя главные плоскости; £вц— переднее вершинное Гт. е. отсчитанное от вершины роговицы) фокусное расстояние; 1Ю— заднее вершинное фокусное расстояние.
Приближенно можно считать, что преломляющие поверхности роговицы и хрусталика сферичны и их оптические оси совпадают, т. е. глаз является системой центрированной.
25
Таблица 1
Основные характеристики схематического глаза по Гулльстранду (при покое аккомодации)
Структура глазного яблока Показатели преломления Роговица Водянистая влага и стекловидное тело Хрусталик	Параметры 1,376 1,336 1386
Расположение поверхностей от вершины роговицы, мм
Задняя поверхность роговицы	0,5
Передняя поверхность хрусталика	3,6
Задняя поверхность хрусталика	7,2
Центральная ямка сетчатки	24,0
Радиусы кривизны поверхностей, мм
Передняя поверхность роговицы	7,7
Задняя поверхность роговицы	6,8
Передняя поверхность хрусталика	10,0
Задняя поверхность хрусталика	6,0
Преломляющая сила, дптр
Роговица	43,05
Хрусталик	19,11
Весь глаз	58,64
Расположение кардинальных точек от вершины роговицы, мм
Передний фокус	15,31
Задний фокус	24,17
Передняя главная точка	1,47
Задняя главная точка	1,75
Наиболее удачное описание оптической системы среднего нормального человеческого глаза принадлежит шведскому оптику Гулльстранду. Основные параметры схематического глаза по Гулльстранду приведены на рис. 15 и в табл. 1.
Предложены и более простые схемы оптической системы глаза, в которых имеется только одна преломляющая поверхность—передняя поверхность роговицы — и одна среда—усредненная внутриглазная субстанция. Показатели редуцированного глаза были рассчитаны советским офтальмологом ВКВербицким (рис. 16). Его основные характеристики: главная плоскость касается вершины роговицы, радиус кривизны роговицы составляет 6,82 мм, длина переднезадней оси —23,4 мм, показатель преломления внутриглазной среды —1,4, общая преломляющая сила глаза—58,82 дптр.
~ Все эти характеристики относятся к среднему глазу. В действительности они значительно варьируют. Так, пре-П
16.	Редуцированный глаз (по В.К.Вербицкому).
Объяснение втексте.
Объектив
17. Сравнение строения глаза и технического устройства для передачи изображения.
ломляющая сила роговицы колеблется в пределах 38—46 дптр, хрусталика—15—23 дптр, общая преломляющая сила глаза—52—71 дгггр, длина оси глаза-19—30 мм.
Как уже говорилось, глаз может быть сравним с прибором для передачи изображений, например с телевизионной передающей камерой—видиконом (рис. 17).
Как и технические оптические камеры, глаз снабжен устройством для наведения объектива на объект— глазодвигательным аппаратом—и регулирования резкости изображений предметов, наход ящ ихся на разном расстоянии,— аппаратом аккомод ац ии.
Глазодвигательный аппарат включает наружные мышцы глаза—по 6 мышц в каждом глазу: внутреннюю, наружную, верхнюю и нижнюю прямые, верхнюю и нижнюю косые. Благодаря их согласованной работе
27
18. Поворот глаза при смене объекта фиксации.
глаз постоянно совершает поисковые движения и при появлении в поле зрения какого-либо нового объекта, привлекающего внимание, совершает поворот (скачок) таким образом, чтобы изображение этого объекта попало на центральную ямку (рис. 13).
Линия, соединяющая центральную ямку с рассматриваемым объектом, называется зрительной линией (рис. 19). Как правило, она не совпадает с оптической осью глаза—линией, проходящей через центры преломляющих поверхностей хрусталика и роговицы. Угол между зрительной линией и оптической осью называют углом у (гамма).
Угол у имеет практическое значение. Если он достаточно велик, то может возникать впечатление кажущегося косоглазия. Его следует учитывать при определении расстояния между центрами очковых линз. Он может вызывать- дополнительный астигматизм глаза, не выявляемый объективными методами.
Аккомодация осуществляется согласованной работой трех элементов ресничной мышцы, ресничной связки и хрусталика.
Ресничная мышца является круговым образованием, заполняющим ресничное тело. Она образует кольцо, наружная часть которого прикреплена к склере. При ее сокращении кольцо становится толще и внутренний его диаметр уменьшается. К внутренней части кольца прикреплена в виде велосипедных спиц ресничная связка. Центральные концы этих «спиц» вплетены в переднюю и заднюю капсулу хрусталика. Хрусталик как бы подвешен на ресничной связке к ресничной мышце (рис. 20).
Аккомодация происходит следующим образом. Если предмет, находящийся в поле зрения, находится ближе 28
точки, на которую сфокусирован глаз, то он проецируется на сетчатке нечетко, контуры его размыты. При поступлении сигналов от такого изображения в головной мозг посылается сигнал в ядро III пары черепных нервов, т. е. глазодвигательного нерва, именно в ту его часть, которая связана с ресничной мышцей. Возбуждение передается с глазодвигательного нерва на эту мышцу, она сокращается, кольцо ресничного тела суживается, натяжение ресничной связки ослабевает, и хрусталик, особенно передняя его поверхность, становится более выпуклым (см. левую половину рис. 20). Преломляющая сила глаза увеличивается, и изображение близкого предмета на сетчатке становится четким. Когда же зрительная ось глаза переводится на далекий объект, раздражение глазодвигательного нерва прекращается, ресничная мышца расслабляется, кольцо ресничного тела снова расширяется, ресничная связка натягивается и хрусталик принимает свою прежнюю, более плоскую форму (см. правую половину рис. 20).
29
21. Три вида клинической рефракции глаза.
Преломляющая сила глаза уменьшается, и он снова фокусируется на бесконечность. Происходит дезаккомодация.
Некоторые ученые считают, что дезаккомодация — не пассивный процесс, обусловленный прекращением раздражения глазодвигательного нерва, а активный и связан с раздражением симпатического нерва, идущего от шейного симпатического узла. При этом происходит сокращение радиальной части ресничной мышцы, которое вызывает не сужение, а, напротив, расширение внутреннего кольца ресничного тела.
Однако этот механизм дезаккомодации (иногда ее называют аккомодацией вдаль) пока нельзя считать доказанным.
Положение задней фокусной точки глаза относительно сетчатки представляет его главную оптическую характеристику. Она называется клинической рефракцией глаза (рис. 21).
Если фокусная точка лежит за сетчаткой, то рефракция считается гиперметропической, или дальнозоркой, если на сетчатке, то эммет р о пи ческой, или соразмерной, если впереди сетчатки, то миопической, или близорукой.
Эти виды рефракции обозначаются латинскими буквами Н (Hypermetropia), Em (Emmetropia) и М (Myopia).
М
ОПТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ ГЛАЗА И ИХ КОРРЕКЦ ИЯ
Итак, существует три вида клинической рефракции: эмметропия, гиперметропия и миопия. Только первая обеспечивает (при покое аккомодации) четкое изображение далеких предметов на сетчатке и, следовательно, нормальное зрение. Поэтому два других вида рефракции объединяют термином «аметропия», что в переводе на русский язык означает несоразмерное зрение.
Аметропии ухудшают зрение, так как изображение предметов, находящихся на бесконечном удалении от глаза, получается на сетчатке нечетким, в кругах светорассеяния.
Ухудшение зрения при двух видах аметропий неодинаково.
При гиперметропии оно вызвано недостаточностью преломляющей силы глаза и, следовательно, в какой-то мере может быть исправлено напряжением аккомодации.
При миопии оно вызвано избытком преломляющей силы глаза и, следовательно, не может исправляться аккомодацией.
При обоих видах аметропии зрение может быть исправлено помещением линз перед глазом: при гиперметропии — выпуклых (положительных), при миопии — вогнутых (отрицательных). Линзы перемещают задний фокус глаза на сетчатку и делают изображение предметов резким (рис. 22).
Дефекты зрения — аметропии — различаются не только по виду, но и по степени. Чем дальше находится фокус от сетчатки, тем выше степень аметропии. Однако непосредственно измерить расстояние фокуса от сетчатки в глазу невозможно.
Степень аметропии измеряют преломляющей силой линзы, корригирующей дефект зрения, т. е. помещающей фокус на сетчатку.
Если миопия корригируется вогнутой линзой — 1,0 дптр, то говорят, что миопия имеет степень 1,0 дптр. Если гиперметропия корригируется выпуклой линзой +4,0 дптр, то говорят, что гиперметропия имеет степень 4,0 дптр. Иногда рефракцию глаза обозначают только посредством знака и силы корригирующей линзы. Так, рефракция —6,0 дптр означает миопию степени 6,0 дптр, рефракция 0 означает эмметропию,
а
22. Коррекция аметропии, а — гяперметропии; б— миопия.
а рефракция +2,5 дптр—гиперметропию степени +2,5 дптр*.
В зависимости от величины корригирующей линзы различают три степени аметропии: слабую—от 0£5 до 3,0 дптр; среднюю—от 3,25 до 6,0 дптр; высокую — выше 6,0 дптр. Это разделение применяют и для гиперметропии, и для миопии. Следует, однако, отметить, что оно далеко не достаточно для клинической характеристики аметропии. Особенно это относится к миопии: миопия 5,0 дптр является весьма большой и прогностически неблагоприятной для ребенка 6 лег и может абсолютно не мешать жизни и деятельности и не грозить никакими последствиями для человека 40 лет.
Особым случаем аметропии является афакия—состояние после уд аления хрусталика (катаракты). При этом обычно возникает гиперметропия очень высокой степени (8— 13 дптр, в зависимости от исходной рефракции глаза), требующая коррекции сильными положительными линзами.
К дефектам зрения, также корригируемым стигматическими линзами, относится пресбиопия, или возрастное ослабление аккомодации. При пресбиопии невозможно получение на сетчатке четкого изображения близко расположенных предметов. Обычно речь идет об объектах зрительной работы—текстах, нотах, мониторах компьютеров, приборах или экранах на пультах управления, обрабатываемых деталях машин и механизмов.
Для того чтобы сделать объект четким, перед глазом ставят положительную (выпуклую) линзу (рис. 23). Она
* Такое обозначение прочно утвердилось в оптометрии, хота некоторые специалисты считают его неправильным: миопическая рефракция при этом оказывается отрицательной, а гиперметропическая —положительной, хотя на самом деле миопия означает более сильную^ чем нужно, преломляющую сиду глаза, а гиперметропия— более слабую.
32
23. Коррекция пресбиопии.
24. Рефракция в разных меридианах астигматического глаза.
2S. Обозначение положения главных сечений при астигматизме глаза.
перемещает фокус на сетчатку. Эта линза (обычно силой от 0,5 до 3,0 дптр) берет на себя сначала часть, а затем всю работу по аккомодации.
Пресбиопические очки применяют только для работы на близком расстоянии. Далекие предметы через них видны нечетко. Для одновременного зрения вдаль и вблизь применяют специальные линзы, имеющие разную рефракцию в разных частях—бифокальные, трифокальные, мультифокальные.
Коррекции требует также астигматизм глаза. Астигматизм не является самостоятельным видом клинической рефракции. Он может сопутствовать и эмметропии, и аметропии. Очки могут исправлять только правильный астигматизм глаза—случай, когда его оптическая система преобразует параллельный пучок лучей в коноид Штурма (см. рис. 9). Эго бывает, когда преломляющие поверхности оптических сред (роговицы и хрусталика) имеют не сферическую, а эллиптическую или торическую форму. В этом случае в глазу сочетается как бы несколько рефракций: если посмотреть на астигматический глаз спереди и мысленно рассечь его плоскостями, проходящими через передний полюс роговицы и центр вращения, то окажется, что рефракция в таком глазу плавно изменяется от самой сильной в одном из сечений до самой слабой в другом сечении, перпендикулярном первому (рис. 24).
83
Внутри каждого сечения рефракция остается постоянной (этим правильный астигматизм отличается от неправильного, при кагором и в одном сечении-меридиане—рефракция меняется).
Сечения (меридианы), в которых рефракция является наибольшей и наименьшей, называются главными сечениями (меридианами) астигматического глаза.
Положение главных меридианов астигматического глаза принято обозначать по так называемой шкале ТАБО* — градусной полукруговой шкале с отсчетом против часовой стрелки (рис. 25).
В конце каждого луча указывают рефракцию данного меридиана в диоптриях: со знаком «+» в случае гиперметропии и со знаком «—» в случае миопии. Варианты астигматической рефракции приведены ниже.
По сочетанию рефракций в главных меридианах различают виды астигматизма, а по их взаимному расположению — типы астигматизма.
Имеется 5 видов астигматизма:
1	— сложный гиперметропический (НН) — сочетание гиперметропии разной степени;
2	— простой гиперметропический (Н) — сочетание гиперметропии в одном меридиане с эмметропией в другом;
3	—смешанный (НМ или МН) — сочетание гиперметропии в одном меридиане с миопией в другом;
4	— простой миопический (М) — сочетание эммет-ропии с миопией;
5	—сложный миопический (ММ) — сочетание миопии разной степени в двух меридианах.
Различают 3 типа астигматизма:
I	— астигматизм прямого типа — меридиан с более сильным преломлением расположен вертикально или в секторе ± 30° от вертикали;
II	— астигматизм обратного типа—меридиан с более сильным преломлением расположен горизонтально или в секторе ± 30° от горизонтали;
III	— астигматизм с косыми осями — оба меридиана лежат в секторах от 30° до 50е и от 120° до 150е по шкале ТАБО (рис. 26).
* Аббревиатура ТАБО состоит из начальных букв названия учреждения в Германии (Technische Ausschuss fur ВгШеп-Optik— Технический комитет по очковой оптике), предложившего в 1917 г. эту систему обозначения.
84
26. Положение более сильно преломляющего главного сечения при астигматизме прямого типа, обратного типа и астигматизме с косыми осями.
Приведем примеры записи и классификации астиг-магической рефракции:
-3,0
I	— астигматизм сложный миопический, прямого
I - • • 1 л типа;
♦2.0
— астигматизм смешанный, обратного типа;
— астигматизм простой гиперметропический, обратного типа;
— астигматизм сложный гиперметропический, с косыми осями.
За рефракцию астигматического глаза принимают среднюю арифметическую рефракцию двух главных меридианов. Ее называют сферическим эквивалентом данного глаза. В рассмотренных примерах сферические эквиваленты соответственно равны—2,0; —0,5; +0,75; +3,0 дптр.
Разность рефракций двух главных меридианов называют астигматической разностью или степенью астигматизма данного глаза.
Ход лучей в астигматическом глазу представляет собой, как уже говорилось, коноид Штурма. Тип
85
27. Ход лучей в астигматическом глазу (коноид Шзурма).
Объяснение в тексте.
астигматизма определяет ориентацию коноида, вид его— относительное положение сетчатки и фокальных линий (рис. 27).
При сложном гиперметропическом астигматизме (НН) сетчатка находится впереди фокальных линий, при простом гиперметропическом (Н) — на передней фокальной линии, при смешанном (МН) —между двумя фокальными линиями, при простом миопическом (М) — на задней фокальной линии, при сложном миопическом (ММ) —за обеими фокальными линиями.
Оптическая коррекция астигматизма производится астигматическими цилиндрическими и сфероцилиндрическими линзами*. При простых видах астигматизма перед глазом помещают цилиндрическую линзу, ось которой параллельна эмметропическому меридиану (рис. 28). В результате в этом меридиане лучи продолжают сходиться на сетчатке, а во втором меридиане они сводятся на сетчатку с помощью линзы. Коноид превращается в конус, изображение на сетчатке становится четким.
При сложном и смешанном видах астигматизма коррекцию производят комбинацией сферической и цилиндрической линз. Вначале перед глазрм ставят сферическую линзу, компенсирующую аметропию в одном из меридианов (обычно в том, который имеет меньшее абсолютное значение аметропии), затем к ней
* Речь идет о принципе коррекции. Практически все изготавливаемые в настоящее время астигматические линзы имеют сфероторическую форму.
36
28. Коррекция астигматизма цилиндрической линзой.
добавляют цилиндрическую линзу, соответствующую астигматической разности, ось помещают параллельно ранее корригированному меридиану.
Отсюда следует, что ход лучей в астигматическом глазу можно корригировать двумя комбинациями сферической и цилиндрической линз: в каждой из них сферическую линзу выбирают по рефракции одного из главных меридианов. Из этих комбинаций при сложном астигматизме следует выбирать ту, в которой сферическая и цилиндрическая линзы имеют одинаковый знак, а при смешанном астигматизме —ту, в которой значение сферического компонента меньше.
Приведем примеры:
♦2.0	—сложный гиперметропический астигматизм
L	прямого типа степени 2,0 дптр корригируется сфери-
ческой линзой +2,0 дптр и цилиндрической +2,0 дптр, ось вертикальна;
♦4.0
-2,0
— простой миопический астигматизм прямого типа степени 2,0 дптр корригируется цилиндрической линзой —2,0 дптр, ось примерно 10* по ТАБО;
—смешанный астигматизм прямого типа степе-ни 3,0 дптр [+1—(—2) - 3]. Корригируется либо сферической линзой +1,0 дптр и цилиндрической линзой —3,0 дптр, ось горизонтальна, либо сферической линзой —2,0 дптр и цилиндрической линзой +3,0 дптр, ось — +1 f0 вертикальна; первая комбинация предпочтительнее, так как в ней сила сферической линзы меньше.
Геометрический смысл коррекции астигматизма состоит в том, что сферические линзы перемещают
коноид вдоль оптической оси, не изменяя его форму, а цилиндрические линзы изменяют форму коноида, превращая его в конус.
Сферические линзы могут улучшать зрение при астигматизме, хотя и не полностью исправляют его. Наилучшее зрение должна обеспечивать линза, соответствующая сферическому эквиваленту астигматического глаза. Именно она помещает на сетчатку круг наименьшего светорассеяния коноида. В приведенных примерах сферический эквивалент равен +3,0 дптр; —1,0 дптр;— 0,5 дптр.
БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ И ОПТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ЕГО НАРУШЕНИЙ
Подавляющее большинство животных, обладающих форменным* зрением, имеют два глаза. Однако только у приматов оба глаза работают как согласованная система, формирующая единый зрительный образ видимого предмета.
Способность формировать такой образ из изображений, появляющихся в двух глазах, называется бинокулярным зрением. Наибольшего развития бинокулярное зрение достигло у человека. Одновременное видение двумя глазами имеет по крайне мере три преимущества перед восприятием одним глазом (монокулярное зрение):
1)	расширяется поле зрения в стороны — одним глазом без поворота головы человек может охватить около 140° пространства, двумя глазами — около 180°.
2)	благодаря двойному сигналу от каждого видимого предмета усиливается его образ в коре головного мозга; острота зрения при двух открытых глазах примерно на 40% выше,* чем острота зрения каждого глаза в отдельности (при втором закрытом);
3)	бинокулярное зрение позволяет оценивать глубину—относительную удаленность окружающих предметов.
Способность оценивать относительную удаленность видимых предметов называют стереоскопическим зрением, или стереопсисом. Она основана на том, что предметы, находящиеся на разном* удалении от глаз, проецируются на разные точки сетчаток двух глаз.
Эго ясно из рис. 29: если зрительные линии обоих глаз нацелены на черный кружок, то его изображение 88.
29. Стереоскопическое зрение. Объяснение в тексте.
попадает в центральные ямки. Изображения любого предмета, находящегося на том же расстоянии от глаз, что и кружок, попадают на обе сетчатки в точку, одинаково удаленную. от центра: например, светлый кружок, находящийся слева от черного, попадет в обоих глазах в точку сетчаток справа от центра. Этого не происходит с предметами, находящимися ближе или дальше от глаз, чем черный кружок: предмет, находящийся ближе него (на нашем рисунке светлый квадрат), проецируется на сетчатках по разные стороны от центра: на правом глазу вправо, а на левом—влево от него; изображение предмета, находящегося дальше черного кружка, смещается в противоположную сторону: на правом глазу он проецируется влево, а на левом— вправо от центра.
Такое смещение видимых предметов на сетчатке создает ощущение глубины пространства, т. е. относительной удаленности предметов.
Место в пространстве, куда направлены (где пересекаются) зрительные линии двух глаз, называется точкой бификсации. Иногда ее называют точкой фиксации. Окружность, проходящую через центры двух глаз и точку бификсации, представляющую собой геометрическое место точек, равно удаленных от глаз, называют гороптером. Точки на сетчатке, куда проецируются предметы, находящиеся на гороптере, называют соответствующими, или корреспондирующими. Точки же, в которые проецируются предметы, находящиеся вне гороптера, называют диспарат-
89
ними. Величина смещения диспаратной точки (иногда ее называют величиной диспарации) определяет ощущение глубины предмета. Его измеряют в дуговых величинах-градусах, минутах и секундах. Это смещение соответствует разности углов, которые образуют линии, проведенные из центров двух глаз на предмет в гороптере и вне его. В нашем примере—разность углов а и Д Чем больше разность (a— /?), тем ближе расположен к наблюдателю предмет В по сравнению с А.
В таких дуговых (угловых) величинах измеряют чувствительность или остроту (точнее, порог) стереозрения: чем меньше величина диспарации, при которой-предмет начинает казаться ближе или дальше фиксируемого, тем лучше острота стереозрения. В норме острота (порог) стереозрения колеблется от 20’ до 40*. Отметим, что порог различения глубины значительно ниже (острота стереозрения лучше), чем порог различения двух точек, ведь при остроте зрения 1,0 он равен 1'.
Бинокулярное, в том числе стереоскопическое, зрение—очень тонкая функция. Она обеспечивается двумя механизмами: согласованными движениями обоих глаз, поддерживающими постоянное направление зрительных линий на точку бификсации; слиянием изображений двух глаз в единый зрительный образ.
Бинокулярные движения двух глаз бывают двух типов: верзионные движения, представляющие собой согласованные повороты двух глаз на один и тот же угол; вергентные движения, при которых общее направление взора двух глаз (т. е. направление биссектрисы угла между зрительными линиями) остается прежним, а угол между зрительными линиями изменяется.
Очевидно, что верзионные движения необходимы при переносе взора с одного объекта на другой, находящийся на таком же удалении от глаз, а вергентные движения необходимы при переносе взора с дальнего на ближний объект и обратно.
Вергентные движения называют положительными, или конвергенцией, когда взор переводится с дальнего на ближний объект, и отрицательными, или дивергенцией,—с ближнего на дальний.
Вергентные движения измеряются в градусах—по углу, образуемому зрительными линиями. Когда взор направлен на очень далекие предметы, например звезды на небе, зрительные линии двух глаз параллельны, т. е. угол конвергенции равен нулю (рис. 30, а). При 40
a — взор направлен на очень далекий предмет; б — взор направлен на близкий предмет. Объяснение в тексте.
фиксации предмета, находящегося на конечном расстоянии, угол конвергенции (рис. 30, б) тем больше, чем это расстояние меньше. Его можно определить по формуле:
„ а
K=arctg— >
где К — угол конвергенции, •;
а — расстояние между центрами вращения глаз (обычно за него принимают расстояние между центрами зрачков, мм);
d — расстояние от глаз до фиксируемого предмета, мм.
Угол конвергенции иногда измеряют также в призменных диоптриях. Он соответствует силе призмы, которая так преломляет зрительную линию одного глаза, чтобы она стала параллельной зрительной линии второго глаза.Так как 1 прдптр равна 34', т. е. около 0,5°, то число призменных диоптрий, выражающих угол конвергенции, примерно вдвое больше числа градусов.
Поскольку конвергенция служит для рассматривания ближних объектов, она тесно связана с аккомодацией. При этом на какое расстояние удалена от глаз точка, на которую глаза конвергируют, на такое же примерно расстояние происходит и аккомодация каждого глаза.
Так, при фиксации точки, удаленной на 1 м, угол конвергенции равен примерно 3,5° (arctg « 3,5°), а напряжение аккомодации 1,0 дптр; при фиксации точки, удаленной на 33 см, соответственно 10,3° и 3,0 дптр.
41
Хотя глаза непрерывно совершают оба вида движений, верзионные движения производятся значительно быстрее И'точнее, чем вергентные.
Непрерывность слитного, одиночного видения предметов обеспечивается вторым механизмом бинокулярного зрения—слиянием изображений, поступающих в головной мозг от двух глаз, в единый образ. Это слияние носит название фузии.
Этот механизм обладает высокой прочностью. Если сигналы от двух глаз настолько сходны, что в мозге возникает образ одного предмета, то он сохраняется единым, даже если зрительная линия одного из глаз слегка отклоняется от объекта фиксации.
Фузия и вергентные движения- тесно связаны. Если изменять направление зрительной линии одного из глаз, например с помощью призмы, то глаз повернется так, чтобы сохранить положение проекции рассматриваемого предмета на обеих центральных ямках, т. е. бификсацию. Величина, на которую можно повернуть зрительную линию кнутри (к носу) без нарушения фузии, называется положительным фузион-нь1м резер.вом, или резервом конвергенции, а на которую Можно повернуть ее кнаружи (к виску),— отрицательным фузионным резервом, или резервом дивергенции.
В норме резерв конвергенции равен 20—25°, а резерв дивергенции — 3—5°.
Нарушения бинокулярного зрения чаще всего проявляются в виде косоглазия.
Косоглазие — это отклонение зрительной линии одного из глаз от совместной точки фиксации.
Если эта линия отклоняется на один и тот же угол при равных направлениях взора (т. е. верзионные движения сохранены), то косоглазие называется содружественным. Если отклонение в каком-то направлении взора уменьшается, увеличивается или исчезает (т. е. нарушены верзионные движения, что бывает связано с параличом одной или нескольких глазных мышц), то косоглазие называется паралитическим.
По направлению отклонения глаза различают косоглазие сходящееся, расходящееся и вертикальное (рис. 31).
По тому, отклоняется ли постоянно один глаз или попеременно то один, то другой, различают моно л а-42
a
теральное (правостороннее или левостороннее) и альтернирующее косоглазие.
Наконец, различают косоглазие явное (гетеротро-пия) и .скрытое (гетерофория). Они отличаются по наличию или отсутствию механизма фузии. При явном косоглазии фузия нарушена и один из глаз постоянно отклонен от точки фиксации. При этом глаз, направленный на точку фиксации, называется ведущим, а отклоненный от нее—косящим. При скрытом косоглазии отклонение одного глаза появляется только при разобщении зрения двух глаз, например с помощью заслонки (рис. 32).
При двух открытых глазах благодаря наличию фузии обе зрительные линии направлены на объект фиксации.
Наиболее частые сочетания явного и скрытого, сходящегося и расходящегося косоглазия обозначаются терминами, приведенными в табл. 2.
Тщательное исследование мышечного равновесия показывает, что скрытое косоглазие присуще большинству людей, но лишь у немногих оно вызывает расстройство зрения.
Исследование, проводимое для обнаружения скрытого косоглазия, называется исследованием мышечного равновесия, или фории. Состояние идеального мышечного равновесия, когда отклонение глаза равно О,
48
32.	Выявление скрытого косоглазия путем разобщения зрения двух глаз.
Таблица 2
Классификация основных видов косоглазия
По отклонению глаза	По сохранности фузии	
	Явное	Скрытое
Сходящееся	Эзотропия	Эзофория
Расходящееся	Экзотропия	Экзофория
называется ортофорией (по аналогии правильное положение глаз, но без бинокулярного зрения, называют ортотропией). Как уже сказано, гетерофория встречается чаще, чем ортофория, однако требует коррекции только декомпенсированная гетерофория, т. е. та, которая вызывает зрительные нарушения. Эти нарушения могут быть при разных степенях гетерофории. Чаще всего они возникают при вертикальных отклонениях, реже — при эзофории, еще реже— при экзофории.
Очень условно можно принять следующие границы нормы, при которых декомпенсация возникает очень редко:
—	гипер- и гипофория —1,0 прдптр;
—	эзофория	— 3,0 прдптр;
—	экзофория	— 6,0 прдптр.
Причинами косоглазия могут быть как нарушения движений глаз, так и нарушения фузии.
44
Типичным примером нарушения движений является избыточная конвергенция при гиперметропии. Она обусловлена тем, что гиперметропический глаз вынужден аккомодировать даже при взгляде вдаль, а аккомодация, как мы видели, тесно связана с конвергенцией. Бот и появляется сходящееся косоглазие. Другим возможным нарушением движений глаз являются врожденные парезы или просто слабость каких-либо мышц глаза.
Фузия чаще всего нарушается при понижении остроты зрения одного из глаз вследствие какого-либо заболевания или аметропии.
Независимо от первичной причины косоглазия дальше оно развивается обычно по сходной схеме. То, что в центральную ямку одного глаза проецируется изображение фиксируемого предмета, а в центральную ямку другого глаза—изображение совсем другого участка пространства, приводит к «конфликту» в мозговой части зрительного анализатора.
Изображение с центра сетчатки косящего глаза подавляется. Если косит все время один глаз (монола-теральное косоглазие), то это приводит к стойкому снижению остроты зрения косящего глаза —так называемой амблиопии.
Лечение при косоглазии заключается в лечении амблиопии, устранении угла косоглазия (с помощью коррекции аметропии, специальных упражнений и операции) и восстановлении способности к фузии. Лечение амблиопии носит название плеоптики, упражнения по восстановлению фузии и уменьшению угла косоглазия —ортоптики и диплоптики.
Для компенсации косоглазия, особенно скрытого, могут также применяться очки с призматическим действием. Призматическое действие основано на способности призмы (оптического клина) отклонять луч к ее основанию.
Для того чтобы с помощью призмы компенсировать косоглазие, т. е. поместить изображение фиксируемого предмета в центре сетчатки косящего глаза, необходимо поставить перед этим глазом призму, основанием направленную в сторону, обратную отклонению глаза. Сила призмы должна соответствовать углу косоглазия. Таким образом, при сходящемся косоглазии основание призмы должно быть направлено к виску, а при расходящемся — к носу (рис. 33).
45
33. Действие призм при сходящемся (а) и расходящемся (б) косоглазии.
Сила призмы в призменных диоптриях (срад) должна быть вдвое больше угла отклонения глаза в градусах. Так, сходящееся косоглазие (эзотропия) с углом 10° требует установки призмы 20 прдптр основанием к виску, расходящееся косоглазие (экзотропия) с углом 7° — призмы 14 прдптр основанием к носу.
Для того чтобы призмы не были слишком толстыми, их обычно «раскладывают» на два глаза. Для компенсации отклонения глаза неважно, перед каким глазом помещена призма, однако необходимо, чтобы суммарное действие двух призм соответствовало заданному.
Так, в первом примере следует поместить призмы по 10 прдптр основаниями к виску перед каждым глазом, во втором — по 7,0 прдптр основаниями к носу.
Следует иметь в виду, что призмы не исправляют косоглазия. Они лишь компенсируют относительное смещение изображений на сетчатках двух глаз, вызванное косоглазием. Медицинские показания к назначению призм будут рассмотрены ниже.
Имеется еще один дефект бинокулярного зрения, который может быть компенсирован линзами. Это— анизейкония — неодинаковый размер изображений на сетчатках двух глаз. Если разница, размеров одинакова 48
34. Разница изображений на сетчатке двух глаз при общей (а) и меридиональной (б) анизейконии.
во всех направлениях, т. е. изображение предмета в одном из глаз равномерно увеличено или уменьшено, то анизейкония называется общей (рис. 34, а), если оно увеличено только в одном направлении, то меридиональной (рис. 34, б). Величину анизейконии измеряют в процентах.
Главной причиной анизейконии является коррекция анизометропии, т. е. различной рефракции двух глаз. При этом возникает разница в увеличении (или уменьшении), вносимом очковыми линзами.
Самый яркий пример анизейконии — это разница в размерах изображений, возникающая при коррекции очками односторонней афакии, т. е. отсутствия хрусталика на одном глазу при втором нормальном глазе. В этом случае сильная положительная линза перед этим глазом вызывает'увеличение изображения на 20—30%. Такая разница не переносится зрительной системой — фузия становится невозможной. Нужны специальные оптические системы с эйконическим действием для компенсации анизейконии.
Из сказанного следует, что для коррекции анизейконии редко используются линзы или системы линз с чисто эйконическим действием: как правило, это линзы
47
Таблица 3
Использование оптического действия линз для коррекции дефектов зрения
Оптическое действие	Корригируемый дефект зрения
Стигматическое	Сферические аметропии Пресбиопия Афакия
Астигматическое Призматическое Эйконическое	Правильный астигматизм Явное и скрытое косоглазие Анизейкония Слабовидение
или системы линз, сочетающие эйконическое с другими видами оптического действия.
Значительно чаще эйконическое действие линз применяется при слабоввдении — снижении остроты зрения (с оптимальной коррекцией) вследствие заболеваний глаз — помутнений сред, поражением сетчатки и зрительного нерва. В этом случае увеличение, достигаемое за счет линзы или системы линз, позволяет глазу с низкой остротой зрения различать объекты, которые он раньше различать не мог, например газетный шрифт.
Увеличение в этих случаях измеряется не в процентах, а в «кратах», т. е. оно обозначается числом, указывающим, во сколько раз увеличено изображение.
Таким образом, оптические линзы могут корригировать различные дефекты зрения: сферические аметропии, пресбиопию, афакию, астигматизм, а также нарушение взаимодействия двух глаз — косоглазие и анизейконию.
Использование различных видов оптического действия линз отражено в табл. 3.
РАЗВИТИЕ РЕФРАКЦИИ
И ЗРЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ ЖИЗНИ
Рефракция глаз при рождении ребенка отличается значительным разбросом: от высокой гиперметропии до высокой миопии. Однако большинство глаз имеет все же гиперметропическую рефракцию. Средняя ре-48
фракция новорожденных лежит в области +2,0 ... +3,0 дптр. В течение первых лет жизни этот разброс резко уменьшается за счет усиления рефракции гиперметропических и ослабления рефракции миопических глаз. Средняя рефракция несколько усиливается и приближается к эммегропии. Поэтому данный процесс носит название эмметропизации. К 10—12 годам этот процесс заканчивается и у большинства людей формируется нормальная рефракция взрослого—слабая (0,5—1,0 дптр) гиперметропия. Однако у части детей начало учебы сопровождается усилением рефракции, развивается так называемая школьная миопия. В большинстве случаев она появляется в 10—14 лет, но в последнее время ее начало все чаще бывает раньше—с 6—8 лет. Она увеличивается («прогрессирует») особенно интенсивно в первые 4 года после возникновения. Во всяком случае, у большинства к 18—20 годам прогрессирование заканчивается.
Есть основания считать, что процесс эмметропизации регулируется форменным зрением вдаль. Исследования специальными методами показывают, что нормальная острота зрения развивается уже в первые месяцы жизни. Грубые же ее нарушения вследствие врожденных заболеваний сетчатки и зрительного нерва, как правило, сопровождаются значительной аметропией.
Развитие миопии в школьном возрасте во многом обусловлено состоянием аккомодации. В норме она окончательно формируется к 6—8 годам, т. е. к началу интенсивной работы на близком расстоянии. У детей, у которых к этому сроку аккомодация не созрела, компенсаторно усиливается рефракция за счет роста глаза. Большую роль в развитии миопии играет наследственная предрасположенность.
С 18—20 до 40—45 лет в большинстве случаев рефракция остается стабильной, хотя к концу этого периода намечается увеличение разброса рефракций. Происходит некоторое увеличение частоты и степени аметропий обоих знаков, но особенно—гиперметропии. Последняя переходит из скрытого состояния в явное за счет ослабления привычного тонуса аккомодации.
С 40—45 до 60 лет идет процесс пресбиопии — возрастного угасания функции аккомодации. В это же время нарастает и «антиэмметропизация»—увеличение частоты и степени аметропий и сдвиг средней рефракции в сторону гиперметропии.
49
35. Схема возрастной динамики рефракции.
Таблица 4
Основные этапы развития рефракции и зрительных функций
№ п/п	Годы жизни	Период жизни	Основные процессы в органе зрения	Ведущие нарушения зрения и рефракции
I	0-1	Грудной	Формирование остроты зрения. Начало эмметроп изаци и	Врожденные заболевания глаз и сопровождающие их аметропии
П	1-3	Младенческий	Продолжение эммет-ропизации, развитие бинокулярного зрения	Косоглазие Гиперметропия
III	3-7	Дошкольный	Развитие аккомодации	Косоглазие Гиперметропия Ранняя миопия
IV	7-18	Школьный	Развитие «школьной» миопии у части детей и подростков	Миопия
V	18-45	Активный	Рефракция и функции остаются стабильными	Все виды аметропий
VI	45-60	Пресбио-пический	Ослабленная аккомодация. Увеличение имевшихся аметропий	Пресбиопия
VII	> 60	Инволюционный	Развитие катаракты, макулодистрофии, нарушений зрения при общих заболеваниях	Пресбиопия Слабовидение
60
Этот процесс еще более усиливается после 60 лет. На него влияют возрастные заболевания глаза (особенно катаракта, которая, как правило, вызывает усиление рефракции) и общие заболевания (особенно диабет, при котором могут быть изменения рефракции в обе стороны). В этом возрасте может усиливаться или вновь появляться обратный астигматизм, а также нарушения бинокулярного зрения, вызванные сосудистыми поражениями глазодвигательных центров.
Схематически возрастная динамика рефракции и зрительных функций может быть разделена на 7 периодов (рис. 35 и табл. 4).
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ 2
1.	Какие оболочки имеет глазное яблоко?
2.	Что такое фоторецепторы?
3.	Какие фоторецепторы обеспечивают острому зрения?
4.	Чему равна острота зрения?
5.	Назовите преломляющие среды глаза.
6.	Что такое схематический глаз и редуцированный глаз?
7.	Какие мышцы осуществляют движение глаз в орбите?
8.	Что представляет собой угол у?
9.	Что такое аккомодация? Каков ее механизм?
10.	Дайте определение клинической рефракции глаза. Какие ее виды вы знаете?
11.	Что такое пресбиопия?
12.	В чем суть астигматизма глаза?
13.	Приведите классификацию астигматизма.
14» Каковы преимущества бинокулярного зрения?
15.	Каков механизм стереоскопического зрения?
16.	Какие вы знаете виды движения глаз?
17.	Что такое косоглазие? Какие виды его вы знаете?
18.	Какими линзами компенсируется косоглазие?
19.	Что такое анизейкония? Каковы ее главные причины?
Глава 3
ОПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ
ОЧКОВЫЕ ЛИНЗЫ
Основным прибором для коррекции зрения являются очки. Очки состоят из линз и оправы.
По оптическому действию очковые линзы разделяются на стигматические (сферические), астигматиче-
61
ские, призматические и эйконические (афокальные). Первый и второй виды могут сочетаться с третьим и четвертым.
По положению главного фокуса стигматические и астигматические линзы разделяются на собирательные, обозначаемые знаком «+», и рассеивающие, обозначаемые знаком «—».
Положительные линзы иногда называют «конвеко, а отрицательные—«конкав».
По форме преломляющих поверхностей линзы бывают:
1)	би-формы —обе поверхности линзы выпуклые или вогнутые (рис. 36, а, г);
2)	илан-формы — одна из поверхностей плоская, другая выпуклая или вогнутая (рис 36, б, д);
3)	мениски —одна поверхность выпуклая, другая вогнутая (рис. 36, в, е); при этом подбирают такое их сочетание, при котором влияние аберраций уменьшается до минимума. В настоящее время линзы би- и план-формы почти не применяются, так как в них велик астигматизм косых пучков.
По числу оптических зон линзы могут быть одно-и многофокальными. Многофокальные линзы служат для улучшения четкости видения предметов, находящихся на разных расстояниях, и применяются при ослабленной аккомодационной способности. Существуют бифокальные (рис. 37, а—г), трифокальные (рис. 37, д, е) и мультифокальные линзы. Последние отличаются тем, что по мере перехода от верхней части, предназначенной для рассматривания далеких предметов, к нижней части, предназначенной для рассматривания близких предметов, оптическая сила линзы изменяется постепенно. Такие линзы имеют сложную асферическую поверхность. Они называются линзами прогрессивного действия. Фирменные названия—«ва-рилюкс» или «омнифокал».
Бифокальные линзы изготовляют либо из одного стекла, на поверхности которого (обычно задней) с помощью шлифовки .и полировки образуют зону с иной преломляющей силой, либо из двух стекол с различным показателем преломления, спеченных между собой. В таких' бифокальных линзах линия раздела почти незаметна.
В цельной бифокальной линзе оптические центры участков, предназначенных для дали и для близи, 62
a
б в г	д
36. Формы очковых линз. Объяснение в тексте.
oooo
37» Формы бифокальных (а, б, в, г) и трифокальных (д, е) линз.
располагаются на одной вертикальной прямой. В спеченных бифокальных линзах геометрические центры нижней части линз для правого и левого глаза смещены кнутри от вертикального меридиана линзы на 2,5 мм. В таких очках зрительные линии проходят через центры линз при рассматривании как далеких, так и близких предметов.
Остановимся подробнее на характеристике однофокальных линз, производимых в России. Их полезный диаметр (максимальный диаметр окружности, в пределах которой находятся допустимые дефекты—децент-рация, пузыри, точки, царапины, сколы), варьирует от 50 до 72 мм. Толщина положительных линз по краю и отрицательных по центру должна быть не менее 0,4 мм.
Центр сферическойлинзы маркируют черной точкой, в астигматической линзе, помимо того, двумя дополни-
53
тельными черными точками обозначают одно из главных сечений. Диаметр точек, наносимых тушью или специальной смываемой краской, не должен превышать 1 мм. Допустимое смещение маркировочной точки от оптического центра линзы до 0,5 дптр— 3 мм, от 0,5 до 1,0 дптр—2 мм, свыше 1,0 дптр— 1 мм. Допустимое отклонение обозначенного главного сечения для линз с астигматической разностью до 0,5 дптр составляет ±5°, от 0,5 до 3,0 дптр ±3°, свыше 3,0 дптр ±2°.
Серийно изготовляются следующие виды линз: стигматические от—30 дптр до +20 дптр; астигматические с рефракцией в меридиане наивысшей аметропии до ±8,0 дптр и астигматической разностью до 4,0 дптр; бифокальные стигматические—с рефракцией верхней (основной) части от—6 до +6,0 дптр и с разницей нижнего сегмента (добавкой для близи) от +0,5 до +3,0 дптр. .
Линзы с иной рефракцией изготовляются индивидуально и называются рецептурными. Таким образом могут изготовляться астигматические линзы с рефракцией в меридиане наибольшей аметропии от +20 до —30 дптр и астигматической разностью до 8,0 дптр. Индивидуально изготовляются и астигматические бифокальные линзы.
Линзы с призматическим действием всегда изготавливаются индивидуально. При этом сила призм может быть от 0,5 до 10 (до 3 с интервалом в 0Л прдптр, а с 3 до 10 прдптр—с интервалом в 1,0 прдптр). На них обозначается положение линии вершина—основание, т. е. перпендикуляра к основанию призмы, проходящего через геометрический центр заготовки. Призматические линзы могут содержать также стигматический элемент от +20 до—30 дптр, а также астигматический элемент до 4,0 дптр, но только если ось или деятельное сечение цилиндра совпадают с направлением линии вершина—основание призмы. Призмы сильнее 10 прдптр не делаются, так как они тяжелы, толсты, косметически неприемлемы.
Призматическое действие может быть получено также другими способами:
1) путем применения френелевских насадок на очки; они представляют собой пластинку из мягкого пластика, одна из поверхностей которой гладкая, а вторая выполнена в виде пилообразного растра (рис. 38); в 54
38. Френелевская призма в разрезе.
зависимости от угла зубцов «пилы» действие насадок варьирует от 2 до 25 прдптр; из пластинки необходимой силы вырезают кусок по форме очкового стекла, который прижимают к задней поверхности последнего; никакого клея не требуется, пластинка держится на очковой линзе под действием атмосферного давления;
2) за счет смещения Центра линз в оправе— смещение центра линзы относительно центра зрачка на 1 см создает призматическое действие, равное 1,0 прдптр на каждую диоптрию силы линзы; при этом в случае положительной линзы основание призмы направлено в сторону смещения центра, а в случае отрицательной—в противоположную;
- 3) с помощью еще одного особого вида очков с призматическим действием; это бифокальные сферопризматические очки' (БСПО), предложенные Е.В. и ЮЛ. Утехиными для разгрузки аккомодации и конвергенции при работе на близком расстоянии; линзы в этих очках имеют основную часть для дали от 0 до —11 дптр и наклеиваемый в нижней части элемент для близи, содержащий сферу +2,25 дптр и призму 6,75 прдптр основанием к носу; такие очки обеспечивают оптическую установку глаз к расстоянию 45 см без напряжения аккомодации и конвергенции (рис. 39). Бифокальные линзы с другим сочетанием сфер и призм необходимо изготовлять индивидуально.
Линзы с эйконическим действием употребляются как афокальные, так и в сочетании со стигматическим или астигматическим компонентом. Они предусматривают увеличение от 0,5 до 8%.
Ввиду того, что такого увеличения обычно недостаточно для коррекции анизейконии, распространения эти линзы не получили.
Для получения большего увеличения применяют системы из нескольких линз. Примером использования такой системы являются очки ИЛ. Вязовского (рис. 40), предложенные для коррекции односторонней афа-кии. В этом случае коррекция обычными очками не переносится, так как они дают разницу размеров изображения на сетчатках двух глаз около 30%.
65
39. Бифокальные сферопризматические очки.
40. Изей конические очки» предложенные ИАВязовским.
В очках ИА. Вязовского употреблена телескопическая система Галилея, состоящая, как известно, из двух линз — положительной и отрицательной: перед глазом без хрусталика ближе к глазу находится положительная линза, перед парным глазом — отрицательная.
Очковые линзы производятся в основном из стекла с показателем преломления 1,525. В настоящее время начинают применять стекло с более высоким показателем преломления, что позволяет уменьшить массу линз высоких рефракций. Другой путь уменьшения массы линз —переход на органические материалы. Синтезирован ряд твердых пластиков (CR-39, ДЭГБАК, поликарбонат и др.), поверхность которых устойчива к механическому воздействию. Они имеют близкий к стеклу показатель преломления.
В отдельную группу выделяют светозащитные очковые линзы. Они предохраняют глаза от действия ультрафиолетового и инфракрасного излучений при выполнении различных производственных операций, а 66
также от яркого солнечного света. Защитные светофильтры обычно афокальные.
Солнцезащитные линзы изготовляют и афокальны-ми, и корригирующими. При этом корригирующие линзы из цветного стекла выпускаются со значениями рефракции до ±3,0 дптр. Солнцезащитные очковые линзы с рефракцией свыше ±3,0 дптр изготовляют путем покрытия линз из бесцветного стекла специальной светозащитной пленкой.
Цветные стекла (светофильтры) для солнцезащитных очковых линз бывают желто-зеленые (ЖЗС9, ЖЗС4),нейтральные (НС8) или темные (TCI, ТСб, ТС7, ТС9).
Для больных глаукомой выпускаются специальные линзы зеленого цвета (ЗС1). Солнцезащитные линзы характеризуются коэффициентом пропускания*, который представляет собой отношение светового потока, прошедшего через линзу, к световому потоку, падающему на нее.
Визуальный коэффициент пропускания измеряется в центральной (диаметром 10 мм) зоне линзы. Он бывает 15, 30, 50, 70 и 85% с допуском ±3%. Коэффициент пропускания зеленых очков для больных глаукомой составляет 51%.
Применяют также специально окрашенные линзы для защиты от повреждающего действия света на глаз: слабо-желтые при афакии, желто-коричневые—при альбинизме.
Другие линзы используют для уменьшения светорассеяния в средах глаза и повышения остроты зрения: интенсивно-желтые при начальных катарактах, оранжевые—при дистрофиях желтого пятна и пигментной дегенерации сетчатки.
В последнее время получили распространение фотохромные линзы—окрашенные линзы, коэффициент пропускания которых изменяется в зависимости от освещенности: при ярком солнечном свете он становится меньше, при низкой освещенности — больше.
Применяются и так называемые просветленные очковые линзы. На их переднюю поверхность вакуумным способом наносят специальный противорефлекс-ный слой, который увеличивает светопропускание лин-
* Иногда используют обратный показатель—коэффициент ослабления.
67
зы на несколько процентов. Благодаря этому просветленные линзы почти не дают мешающих рефлексов и двойных изображений, а также несколько улучшают видимость в сумерках.
ОЧКИ КАК ОПТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТ
Очки — простые или сложные оптические системы, применяемые для коррекции аметропий и расстройств аккомодации, а также для исправления недостатков мышечного аппарата глаз. Корригирующие очки состоят из линз и оправы, обеспечивающей правильное положение линз относительно глаз. Очковая оправа должна отвечать ряду требований: не вызывать болезненных состояний при контакте с кожей лица, чувства тяжести или давления, иметь поверхность, легко очищаемую от загрязнения. К оправе предъявляются и большие эстетические требования. Хорошо подобранная оправа не только не портит лицо, но и может скрыть 'некоторые его недостатки и сделать человека более привлекательным. Не случайно форма очковых оправ подчиняется влиянию моды, подобно предметам туалета.
Очковая оправа содержит лицевую часть, или рамку, и крепящиеся к ней с помощью шарниров заушники. Оправы бывают пластмассовые, металлические и комбинированные. Часть рамки, в которую вставляют линзы, называют ободком. В некоторых оправах линзы крепятся непосредственно к рамке с помощью винтов, проходящих через их верхнюю часть,—это безободко-вые оправы. Ободок может охватывать и только верхнюю часть линзы (полуободковые оправы).
В средней части рамки имеется выемка для носа. Иногда к оправе в этом месте прикрепляют специальные пластинки—носовые упоры. Они могут жестко крепиться к ободкам оправы (неподвижные носовые упоры) или соединяться с ними посредством шарниров (подвижные носовые упоры).
Заушники бывают жесткие и эластичные. Последние употребляются главным образом в очках для детей. Плоскость, проходящая через оба заушника, образует с плоскостью рамки угол, который в отечественных оправах равен 80—83°. В оправах с круглыми ободками допускается угол 87—90°. Угол открытия заушника до упора должен составлять 100—105°. В задней части Ю
41. Основные параметры очковой оправы.
а — расстояние между цешрамв носовых упоров (ширина переноси); А — горизонтальный диаметр светового проема; К — длина прямой част заушника; С — расстояние между центрами проемов ободков.
жестких заушников имеется изгиб кнутри для более плотного прилегания к поверхности кожи (радиус изгиба 450 мм), а на конце—небольшой изгиб кнаружи (радиус его 20—30 мм).
Основные параметры, определяющие размер оправы (рис. 41),—это расстояние между центрами носовых упоров (а), максимальный горизонтальный диаметр светового проема ободка (А) и длина прямой части заушника (К).
На внутренней части заушника обычно указаны два числа: первое (14—18) означает ширину переносья (расстояние между носоупорами) в миллиметрах (а), второе (44—52) — максимальный горизонтальный диаметр светового проема, также в миллиметрах (А). Сумма этих двух чисел представляет, собой расстояние между центрами проемов С:
(А а^
-+- 2 = А + а . At I
В старых оправах иногда встречается другая маркировка: первое число означает диаметр проема (А), а второе—расстояние между центрами проемов (С).
Современные очковые оправы отличаются большим разнообразием. При этом проявляется тенденция к увеличению размера и усложнению формы световых проемов.
69
Это, в свою очередь, приводит к увеличению расстояния между центрами проемов (С). Поскольку межзрачковое расстояние у пациентов остается преж-ним (в среднем 65 мм у мужчин и 62,5 мм у женщин), при изготовлении таких очков приходится смещать центры линз к носу по отношению к центрам проемов оправы.
Требования, предъявляемые к готовым очкам, сформулированы в ГОСТе 19134—81 «Очки, корригирующие. Технические условия».
Отклонение преломляющей силы сферических и астигматических очковых линз от указанной в рецепте не должно превышать для линз до 6,0-дптр ±0,12 дптр, для линз от 6 до 15 дптр ±0,15 дптр, для линз свыше 15 дптр ±0,35 дптр.
Отклонение призматического действия не должно превышать для призм до 3,0 прдптр ±0,2 прдптр, свыше 3,0 прдптр ±0,3 прдптр.
Ниже приведено допустимое отклонение в положении оси астигматических линз и линии вершина — основание линз с призматическим действием.
Астигматическая разность	Предельно допустимое
(сила цилиндра), дптр,	отклонение оси или линии
или призматическое действие,	вершина — основание
прдптр
0,25—0,75	±6
1-3	±4
Свыше 3	±3
Допускаются отклонения расстояния между оптическими центрами очковых линз; Для линз до 0,5 дптр ±6 мм, для линз от 0,75 до 1,0 дптр ±4 мм, для линз свыше 1,0 дптр ±2 мм.
Относительное смещение центров двух линз по вертикали не должно превышать 2 мм для линз до 2,0 дптр и 1 мм —для линз свыше 2,0 дптр.
Обе линзы в очках должны иметь одинаковые светопоглощающие свойства и цвет.
Расстояние от вершины роговицы до задней поверхности очковых линз должно быть 12 мм. Если это расстояние увеличивается, то эффективная сила положительных линз возрастает, а отрицательных—убывает, если оно уменьшается,—отношения обратные. 60
КОНТАКТНЫЕ ЛИНЗЫ
В оптическом отношении наиболее совершенным видом коррекции зрения является коррекция контактными линзами, изготовляемыми из пластических материалов. Их накладывают непосредственно на передний отдел глазного яблока, они составляют с глазом единую оптическую систему.
Контактные линзы выгодно отличаются от обычных очков и в косметическом отношении, так как не Ьидны окружающим. При изменении направления взгляда контактная линза повторяет все движения глазного яблока.
Контактные линзы можно носить беспрерывно в течение длительного времени — от нескольких часов до нескольких суток в зависимости от типа линз. Переносимость линз зависит от их формы и вида, материала, из которого они изготовлены, от соответствия внутренней поверхности линзы поверхности глазного яблока, визуального эффекта и индивидуальной чувствительности.
Различают склеральные, корнеосклеральные и роговичные контактные линзы. Склеральная линза состоит из центральной, более выпуклой, оптической части, расположенной перед роговицей, и периферической, более плоской, гаптической части, прилегающей . к склере и удерживающей линзу на глазном яблоке. Между внутренней поверхностью центральной части линзы и поверхностью роговицы имеется узкое пространство, заполненное жидкостью, с показателем преломления, близким к показателю преломления роговицы. Лучше переносятся роговичные линзы. Они не имеют склеральной опорной части и удерживаются тонким слоем слезной жидкости непосредственно на роговице.
Различают жесткие, мягкие, гибкие и комбинированные линзы.
Жесткие линзы изготовляют из различных видов оргстекла индивидуально, строго по форме глаза пациента. В последнее время вместо оргстекла используют кислородопроницаемые материалы — целлюлоза-цетилбутират и др. Линзы из этих материалов называют RGP (Rigid Gas Permeable — жесткие газопроницаемые).
Мягкие линзы изготовляют из гидрофильного полимера на основе полиоксиметилметакрилата с раз-
61
Личным содержанием воды (38—70%). Эти линзы пациенты переносят лучше, чем жесткие, но они хуже исправляют астигматизм, так как повторяют форму роговицы.
Мягкие линзы изготовляют в основном заводским путем и подбирают готовыми, исходя из сочетания требуемой рефракции и кривизны роговицы. Эти линзы менее долговечны, чем жесткие.
Гибкие линзы делают из эластичных пластмасс типа силиконовой резины. Они обладают преимуществами жестких (долговечность, простота ухода, высокие оптические качества) и мягких линз (возможность заводского изготовления, большая простота подбора, хорошая переносимость).
Комбинированные (мягко-жесткие) линзы имеют центральную часть, сделанную из оргстекла, и периферическую — из гидрофильного полимера. Однако ввиду сложности технологии изготовления большого распространения они пока не получили.
ОПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ПОМОЩИ СЛАБОВИДЯЩИМ
В отличие от обычных корригирующих очков и контактных линз оптические средства помощи слабовидящим повышают остроту зрения не путем перенесения главного фокуса на сетчатку, а посредством увеличения на сетчатке изображения рассматриваемых предметов.
Можно выделить три группы оптических средств помощи слабовидящим: увеличительные стекла, или лупы; телескопические очки; корригирующие очки с сильными положительными линзами (так называемые гиперокуляры).
К первой группе относятся лупы. Они представляют собой положительные сферические линзы, помещаемые между глазом и рассматриваемым объектом. Если глаз находится за пределами заднего фокуса лупы, то наблюдатель видит мнимое прямое увеличенное изображение объекта.
Под увеличением* лупы (М) понимают отношение видимого через нее размера объекта (/') к видимому размеру того же объекта (/) со стандартного расстояния
* Строго говоря, это есть видимое увеличение лупы.
82
р------------------ 250 мм -----------------4
42. Увеличение изображения лупой.
Объяснение в тексте.
250 мм. Это увеличение равно отношению тангенсов углов (рис. 42):
/ tga>
Приближенно увеличение лупы для эмметропиче-ского глаза можно определить по формуле:
250 М=—у~>
где f — фокусное расстояние лупы, мм.
Увеличение обозначается в паспорте лупы числом и знаком х, например 2х, 4х и т. д. Таким образом, лупа с двукратным увеличением (2х) представляет собой положительную сферическую линзу силой +8,0 дптр. Лупы с увеличением более 5х — это сложная оптическая система.
В качестве средств помощи слабовидящим применяются ручные лупы (в иностранной литературе они обычно называются ручными увеличителями), накладные, опорные, специальные и стационарные лупы.
Ручные лупы (рис. 43) удерживаются слабовидящим либо у текста, либо вблизи от линзы корригирующих очков перед тем глазом, который лучше видит. В последнем случае коррекция лупой не отличается от постоянной очковой коррекции. Увеличение, обеспечиваемое лупой, в первом случае больше, чем во втором.
68
43. Ручные лупы,
Накладные лупы ставят («накладывают») непосредственно на текст, при чтении их необходимо передвигать вдоль строки. К ним относятся накладная полу-строчная (2х) и накладная ортоскопичес^ая (4х) лупы, разработанные в Свердловской тифлотехнической лаборатории Р.С. Муратовым.
Опорные лупы (рис. 44) отличаются от накладных тем, что линза в них не контактирует с читаемым текстом, а отделена от него опорным устройством— кольцом или ножками. Опорные лупы имеют фиксированное и переменное фокусное расстояние. Они выпускаются с увеличением до 10 х.
Лупы с фиксированным фокусным расстоянием требуют очковой коррекции аметропии при работе с ними. Иногда опорные лупы снабжаются маленькой лампочкой, освещающей читаемый текст.
Специальные (часовые) лупы фиксируются на очковой оправе с помощью специального держателя (рис. 45). Их помещают перед глазом, видящим лучше, второй глаз закрывают непрозрачной заслонкой—окклюдором. Эти лупы имеют увеличение от 1,7х до 5х.
Стационарные лупы крепятся над рабочим столом и предназначены в основном для выполнения ручных работ. Некоторые из них имеют осветитель.
Вторая группа средств помощи слабовидящим— телескопические системы. Их используют как в виде 64
45. Специальная (часовая) лупа.
очков, так и в виде подзорных трубок-монокуляров. Оптическую основу этих приборов составляет, как правило, афокальная, увеличительная, система типа галилеевской (значительно реже — кеплеровской) трубы. Для исправления аметропии к окулярной ее части добавляют рефракционную насадку.
Телескопические очки раньше делались в виде бинокля (рис. 46), сейчас телескопическую систему обычно монтируют в очковую оправу. Увеличение афокальной части варьирует от 1,5 до 3*. Монокуляры имеют большее увеличение—вплоть до 8х. Телескопические очки используют и для работы на близком расстоянии.
Для этого могут применяться объективные насадки, имеющие рефракцию от +4 до +14 дптр, позволяющие получать увеличение до 6 х. Насадку крепят на объектив
65
46. Телескопические очки.
а — внешний вид; б — оптическая схема (при использовании их для работы на близком расстоянии); 1 — объективная насадка для работы; 2 — афокальная система Галилея;
3 — окулярная рефракционная насадка.
лучше видящего глаза, второй объектив закрывают окклюдором.
Делают и специальные очки для чтения, окуляры которых расположены под углом конвергенции, а объективные насадки включают сферическую линзу и призму основанием к носу. Такие очки иногда называют микроскопными.
В России выпускается 4 типа очков для слабовидящих:
1)	монокулярные бифокальные* очки для близи (рис. 47, а); они представляют собой корригирующие очки с закрепленным на нижней части одной из линз афокальным увеличителем 2х; на увеличителе может быть закреплена насадка от +4 до +12 дптр для работы на близком расстоянии. Очки дают увеличение от 2* ДО 6х;
2)	бинокулярные бифокальные (телескопические) очки для дали (рис. 47, б); верхняя часть корригирующих линз с укрепленными па них афокальными увеличителями (2х) используется для рассматривания далеких предметов, нижняя свободная часть линз — для грубой зрительной ориентировки вблизи; при чтении на один из увеличителей надевают насадку для близи, а на второй — окклюдор;
* В данном случае под бифокальными очками понимают комбинацию двух линз перед одним глазом, составляющую телескопическую систему.
66
47. Очки для слабовидящих.
• — монокулярные бифокальные очки для близи; б — бинокулярные бифокальные (телескопические) очки для дали; в — монокулярные унифокальные очки для близи (с упором); г — монокулярные унифокальные очки для близи (с осветителем).
3)	монокулярные унифокальные очки для близи (с упором); эти очки (рис. 47, в) предназначены для чтения с увеличителями б* или 8х; для коррекции аметропии в оправу вставляют очковую линзу; при чтении текст следует держать у плоскости упора;
4)	монокулярные унифокальные очки для близи (с осветителем); эти очки (рис. 47, г) предназначены для чтения с увеличением 10—20 х, изготовляются с четырьмя различными увеличителями; для питания осветители снабжаются батарейкой, вмонтированной в специальный корпус с выключателем.
Третью группу увеличителей составляют гиперокуляры. Как уже говорилось, это положительные сферические очки или добавки к очкам, корригирующим аметропию. Обычно при сферических линзах до +8,0 дптр еще возможно чтение двумя глазами, так как при этом расстояние от глаз до текста около 12 см.
Более сильные очки-гиперокуляры делают с добавками к сферическим линзам призм основанием к носу от 4,0 до 8,0 прдптр.
67
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ 3
1.	Какие виды очковых линз вы знаете?
2.	Как достигается призматическое действие линз?
3.	Из каких частей состоят очки?
4.	Как определить расстояние между центрами проемов очковой оправы?
5.	Назовите виды контактных линз.
б.	Какие средства помощи слабовидящим вы знаете?
7.	Назовите основные виды луп.
Глава 4
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
ПРИ ПОДБОРЕ ОЧКОВ
Основное исследование органа зрения для назначения средств коррекции—это исследование рефракции каждого глаза. Помимо этого, бывает необходимо исследовать остроту зрения, аккомодацию и некоторые функции бинокулярного зрения. Методы исследования рефракции принято делить на объективные, которые не требуют участия пациента, и субъективные, основанные на исследовании зрения пациента и требующие его активного участия. За исключением подбора очков маленьким детям, обследование пациента всегда начинается с объективных и заканчивается субъективными методами исследования.
К объективным методам исследования относятся скиаскопия, рефрактометрия и офтальмометрия; к субъективным — определение рефракции методом подбора корригирующих линз. К субъективным методам относятся также исследование астигматизма при помощи линз, исследование бинокулярного зрения и зрения на близком расстоянии, определение соответствия очков глазам пациента.
СКИАСКОПИЯ
Как и другие объективные методы определения рефракции, скиаскопия основана на свойстве глазного дна не только поглощать, но и отражать падающий на него свет. При этом, если оптическая система глаза наведена на какую-то точку пространства, то лучи света, 68
отраженные от глазного дна, вернутся обратно в эту же точку. По этой причине зрачок человека всегда представляется черным: ведь чтобы увидеть свет, отраженный от глазного дна, источник света должен находиться в глазу наблюдателя, что в обычных условиях невозможно.
В середине прошлого века немецкий физик Гельмгольц изобрел такой способ освещения. Глаз исследуемого освещается светом от лампы, находящейся сбоку от его головы. При этом световой пучок отражается зеркалом, находящимся перед глазом проводящего исследования (рис. 48). В центре этого зеркала имеется отверстие. Через него зрачок исследуемого глаза представляется исследующему не черным, а красным. Однако такое свечение наблюдается только тогда, когда луч отражается от участка зеркала, ближайшего к отверстию, что бывает лишь при строго определенном положении зеркала. При малейшем его повороте свечение исчезает.
На этом свойстве основан способ измерения рефракции глаза, предложенный в 1873 г. французским врачом Кюнье и названный скиаскопией (буквально «наблюдение тени»).
Это название утвердилось в большинстве стран Европы, в том числе у нас. В англоязычных странах чаще используют термин «ретиноскопия» («наблюдение сетчатки»). Однако оба этих названия нельзя признать удачными: на самом деле исследование сводится к наблюдению светового рефлекса в зрачке глаза пациента.
Мы уже говорили, что свет, направленный в глаз из сопряженной с глазным дном (исследуемого) точки, возвращается в эту точку. Если эта точка находится у отверстия зеркала (рис. 49), то исследующий видит зрачок красным, если не у отверстия, то черным. При повороте зеркала зрачок внезапно освещается, а затем также внезапно «гаснет».
Что же происходит, если исследуемый глаз не сопряжен с источником света и отверстием зеркала? При этом идущий от глазного дна пучок света сходится на поверхности зеркала уже не в точку, а в пятно. При повороте зеркала это пятно как бы проплывает через отверстие и исследующий будет видеть постепенное .прохождение светлого круглого пятна через зрачок исследуемого глаза. При этом направление движения
69
а
б
48. Положение исследуемого (а) и исследующего (б) и ход светового пучка при скиаскопии.
49. Световое пятно в зрачке при прямом (в центре) и боковых положениях зеркала.
пятна будет зависеть от оптической установки исследуемого глаза относительно зеркала. Если глаз исследуемого сфокусирован на точку, находящуюся за зеркалом, то пятно будет двигаться в том же направлении, что и зеркало (рис. 50); если на точку, находящуюся между зеркалом и глазом, то в обратном направлении (рис. 51).
Это связано с фокусировкой светового пучка. В фокусе пучок как бы перекрещивается: его правый край переходит налево, и направление видимого движения пятна меняется на противоположное. Таким образом, это направление зависит от того, где находится фокусная точка пучка.
Очевидно, в первом случае она находится за зеркалом и глазом исследующего и пучок не успевает «перекреститься», а во втором — между глазным дном исследуемого глаза и зеркалом и пучок «перекрещивается».
70
50. Движение зеркала и светового пятна при расположении фокуса исследуемого глаза за зеркалом (эмметропическая и гиперметропическая рефракция).
51. Движение зеркала и светового пятна при расположении фокуса исследуемого глаза между ним и зеркалом (миопическая рефракция).
Очевидно, в первом случае в исследуемом глазу имеется либо гиперметропия, либо эмметропия, либо слабая миопия (степень миопии обратно пропорциональна расстоянию от глаза до зеркала в метрах), во втором случае миопия выше данной степени. И лишь при миопии, соответствующей расстоянию до зеркала, движение светлого пятна исчезает и зрачок мгновенно освещается и темнеет.
Следует отметить, что если взять не плоское, а вогнутое зеркало, то картина будет обратной, так как пучок света фокусируется еще один раз на пути от зеркала до исследуемого глаза. Однако пользоваться таким зеркалом для практических целей не рекомендуется.
Таким образом, характер движения светового пятна прямо связан с рефракцией исследуемого глаза, видом
71
зеркала и расстоянием от зеркала до глаза. Это явление и лежит в основе скиаскопии.
Для ее проведения необходимы источник света— электрическая лампа мощностью 60—100 Вт с прозрачным или матовым баллоном, скиаскоп — плоское зеркальце с рукояткой и отверстием в центре и набор скиаскопических линеек. Последний обычно состоит из двух линейных рамок, содержащих набор линз; одна с положительными, другая —с отрицательными линзами от 1 до 9,0 дптр. Каждая линейка имеет насадку, содержащую линзы 0,5 и 10 дптр. Благодаря насадкам линейки позволяют устанавливать перед исследуемым глазом комбинацию линз от ±0,5 дптр до ±19 дптр.
Вместо линеек можно использовать линзы из пробных наборов для подбора очков. Вместо зеркала и лампы применяют электрический скиаскоп, имеющий внутри источник света.
Методика скиаскопии следующая. Исследующий сидит напротив пациента, обычно на расстоянии 0,67 м или 1 м. Лампа находится на уровне головы пациента со стороны его левого уха.
Исследующий освещает зрачок исследуемого глаза скиаскопом и, поворачивая его сначала вокруг вертикальной, а затем вокруг горизонтальной оси, следит за характером движения светового пятна в области зрачка. Если при этом пятно движется в ту же сторону, что и зеркало, то в исследуемом глазу имеется гиперметропия, эмметропия или миопия слабой степени (при расстоянии 67 см—до 1,5 дптр, при расстоянии 1м— до 1,0 дптр). Если пятно движется в сторону, противоположную движению зеркала, то в исследуемом глазу имеется миопия выше 1,5 или 1,0 дптр.
Наконец, если пятно не движется, а зрачок сразу засвечивается и так же сразу темнеет, то имеет место миопия данной (т. е. определенной расстоянием исследования) степени*.
Таким образом определяют вид рефракции. Для установления ее степени применяют нейтрализацию движения пятна с помощью линз. В зависимости от характера движения перед исследуемым глазом помещают одну из двух скиаскопических линеек и двигают
* При использовании вогнутого зеркала (офтальмоскоп) отношения бывают обратными.
72
ее сверху вниз до тех пор, пока передглазом не окажется линза, с которой движение пятна исчезнет. Вычитая из ее значения поправку на расстояние, с которого велось исследование (1,5 или 1,0 дптр), получают значение рефракции исследуемого глаза:
где Р — рефракция исследуемого глаза, дптр (миопия — со знаком «—», гиперметропия — со знаком «+»);
С — рефракция линзы, нейтрализующей движение пятна, дптр;
Д — расстояние, с которого производилось исследование, м.
Для получения более точных данных при скиаскопии можно рекомендовать:
—	использовать по возможности электроскиаскоп, а при его отсутствии — плоское зеркало и лампу накаливания с прозрачным баллоном (меньше площадь источника света);
—	скиаскопировать с расстояния 67 см, которое практически легче соблюдать в течение всего времени исследования и при котором линейка может находиться в руке исследующего;
—	при исследовании глаза в условиях циклоплегии просить пациента смотреть на отверстие зеркала, а при исследовании в условиях нерасслабленной аккомодации— мимо уха врача на стороне исследуемого глаза;
—	держать линейку на стандартном расстоянии от глаза (примерно в 12 мм от вершины роговицы), при пользовании дополнительной насадкой 10 дптр обращать ее к исследуемому глазу;
—	если при смене ряда линз световое пятно в зрачке остается неподвижным, то за показатель нейтрализации принимав среднее арифметическое силы этих линз.
Наименее точные результаты скиаскопия дает при астигматизме. Для улучшения ее показателей в этом случае предложены специальные модификации.
Штрих-скиаскопия, или полосчатая скиаскопия, осуществляется с помощью специальных скиаскопов; имеющих источник света в виде полоски, которая может устанавливаться исследующим в разных положениях (рис. 52).
Установив световую полоску прибора в нужном положении (так, чтобы при переходе ее изображения с радужки исследуемого глаза на его зрачок она не «ломалась», т. е. ее направление не изменялось—рис. 52, а, б), скиаскопи-
78
иптш	52. Штрих-скиаскоп и варианты дви-
ЧМВм	р. жения световой полоски по зрачку.
I / |	а — полоска вне глазного меридиана астигмаггиче-
I I Л XjjSyKX скоро глаза; б — полоска в главном меридиане;
I	4 рМИИ X в —аметропия в исследуем ом меридиане нейтрали-
1* .=М лг WgMSgLz	зована.
HI а----------------------------------------------
i|M|	гъ руют по общим правилам в
каждом из найденных главных v	меридианов,добиваясьнейтрали-
хуДйл зации движения полоски: в этот 6	момент полоска на зрачке исче-
зает, и при движении зеркала свечение всего зрачка сразу же сменяется чернотой (рис. 52, в).
Яу	Другим методом, уточняю-
щим данные скиаскопии, явля-•	ется цилиндроскиаско-
пия. Вначале производят обычную скиаскопию с линейками, ориентировочно определяют положение главных меридианов астигматического глаза и силу линз, нейтрализующих движение пятна в каждом из них. Надевают пациенту пробную оправу, и устанавливают в гнезде против исследуемого глаза сферическую и астигматическую линзы, которые должны давать одновременную нейтрализацию движения пятна в обоих главных меридианах. Производят скиаскопию в обоих меридианах. Если при этом движение пятна в обоих случаях исчезает, то достигнута нейтрализация аметропии.
Если движение пятна исчезает в направлении оси цилиндра и не исчезает в направлении его деятельного сечения, то цилиндрическую линзу ослабляют или усиливают до исчезновения движения. Если движение пятна не исчезает в обоих направлениях, то добиваются сначала нейтрализации в направлении оси цилиндра путем подбора сферической линзы, а затем в перпендикулярном направлении путем подбора цилиндрической линзы.
Если пятно движется не по направлению оси цилиндрической линзы или ее деятельного сечения, а между ними (чаще всего примерно под углом 45° к ним), то ось цилиндрической линзы стоит неправильно. При этом следует повернуть цилиндрическую линзу в оправе так, чтобы направление движения совпало с направлением оси.
74
Добиваются нейтрализации движения пятна в обоих главных сечениях. Затем ослабляют сферическую линзу, т. е. уменьшают положительную или усиливают отрицательную линзу в соответствии с расстоянием, с которого производилась скиаскопия: при расстоянии 1 м на 1,0 дптр, 67 см на 1,5 дптр, 50 см па 2,0 дптр. Полученная сфероцилиндрическая комбинация соответствует рефракции данного глаза.
РЕФРАКТОМЕТРИЯ И ОФТАЛЬМОМЕТРИЯ
Для объективного определения рефракции глаза, в том числе астигматизма, используют рефрактометры. Они основаны на исследовании отраженной от глазного дна светящейся марки.
Существует два типа таких приборов.
Рефрактометры I типа основаны на получении резкого изображения марки на дне исследуемого глаза. Измерение рефракции в них достигается наводкой на резкость путем плавного изменения сходимости лучей в проекционной системе. На этом принципе построены рефрактометры фирм «Роденшток», «Оптон» (ФРГ) и «Топкой* (Япония).
Рефрактометры II типа основаны на феномене Шейнера — раздвоения изображения, проецируемого через разные участки зрачка. Измерение рефракции при этом достигается совмещением двух изображений также путем плавного изменения сходимости лучей. На этом принципе построен рефрактометр Хартингера.
Из аппаратов I типа наибольшее распространение получил рефрактометр Кюля, выпускаемый фирмой «Роденшток». Один из его вариантов изображен на рис. 53. Длр определения астигматизма в нем используются марки в виде астигматических фигур —«стрелы» Рау-бичека и креста.
При определении рефракции вначале грубо наводят на резкость все изображение марки. Затем осторожными движениями фокусирующей рукоятки добиваются максимальной четкости одного из участков стрелы. Вращением второй рукоятки, регулирующей положение оси, устанавливают этот четкий участок на вершине стрелы. При этом указатель на градусной шкале указывает положение одного из главных сечений. Затем фокусирующей рукояткой последовательно добиваются максимальной четкости сначала одной, а затем другой
75
S3. Рефрактометр фирмы «Роденшток».
линии креста. Деления на шкале диоптрий при этом укажут рефракцию в первом и втором главных сечениях.
У нас большее распространение получил рефрактометр Хартингера (коинцидентный рефрактометр, рефрактометр совмещения), относящийся ко II типу (рис. 54).
Световая марка в этом приборе проецируется на дно глаза через два разных участка зрачка, отстоящих друг от друга на 2,5 мм. Марка включает две
горизонтальные и три вертикальные полоски.
Исследующий наблюдает через окуляр оба изображения марки. Только при эмметропии картина выглядит симметричной: и горизонтальные, и вертикальные полоски находятся друг против друга. При аметропии полоски расходятся и их необходимо совместить при помощи компенсирующей оптической системы. Измерение рефракции производится раздельно в двух главных меридианах. На боковой стенке прибора находятся две рукоятки: поворота марки (рукоятка градусов) и компенсации аметропии (рукоятка диоптрий). Для отсчета служат две шкалы: градусная, указывающая, в каком меридиане в данный момент находятся марки, и диоптрийная, указывающая рефракцию глаза в данном меридиане.
Порядок работы с прибором следующий. Обследуемый упирается подбородком в подбородник и прижимает лоб к налобнику.
При помощи рукояток, регулирующих высоту и положение выходного отверстия прибора, наводят его на исследуемый глаз таким образом, чтобы два световых пятна расположились симметрично от центра зрачка. Приближая или отодвигая прибор от глаза, добиваются четкого изображения световых бликов на роговице. Этим обеспечивается правильное расстояние выходного отверстия от глаза, что особенно важно при высоких степенях аметропии. После этого приступают к 76
55. Варианты видения тестовой марки в окуляре рефрактометра Хартингера.
Объяснение в тексте.
измерению собственно рефракции: при наблюдении в окуляр производят дополнительную тонкую регулировку положения прибора, добиваясь, чтобы одинаково ярко были видны обе части марки. При этом исследующий видит одну из трех возможных картин (рис. 55):
1)	разошлись и вертикальные, и горизонтальные полоски (рис. 55, а); это означает, что световые пучки (т. е. пятна на роговице) входят в глаз вне главного сечения и аметропия не компенсирована; в этом случае следует поворачивать рукоятку меридианов до тех пор, пока горизонтальные полоски не совместятся;
2)	горизонтальные полоски совмещены, т. е. лежа! на одной прямой, а вертикальные расходятся (рис. 55, б), это означает, что марка установлена по одному из главных сечений, но аметропия не компенсирована;
77
отмечают положение этого сечения на градусной шкале и вращением рукоятки диоптрий, добиваются совмещения вертикальных полосок;
3)	горизонтальные и вертикальные полоски совмещены (рис. 55, в); при этом положение марки совпадает с одним из главных сечений (либо вообще астигматизм в глазу отсутствует) и аметропия в нем компенсирована; отмечают положение этого сечения на градусной шкале и рефракцию в нем на диоптрийной шкале и поворачивают рукоятку градусов на 90°; если вертикальные полоски остались совмещенными, то астигматизма нет, если разошлись, то поворотом рукоятки диоптрий их вновь совмещают и регистрируют рефракцию во втором главном сечении.
Рефрактометр Хартингера особенно удобен для измерения астигматизма глаза при нерасслабленной аккомодации. Сферическая аметропия на нем, как правило, определяется несколько смещенной в сторону миопии.
Многолетний опыт позволяет дать следующие общие рекомендации при работе с этим прибором:
1)	установить прибор в помещении следует таким образом, чтобы обследуемый мог фиксировать вторым глазом далекие предметы; при этом исследующий должен измерять рефракцию правого глаза пациента своим правым глазом, а рефракцию левого глаза — левым;
2)	пользоваться прибором следует преимущественно при нерасслабленной аккомодации (в условиях цикло-плегии центрировать световые метки по зрачку трудно);
3)	необходимо строго следить за фокусировкой меток на роговице; в противном случае, несмотря на четкую картину в окуляре, возможны значительные ошибки в определении рефракции;
4)	не следует изменять установки прибора относительно роговицы при переходе от первого положения оси ко второму; нарушение этого правила может привести к ошибкам в определении астигматизма.
С рефрактометром Хартингера по способу применения сходен (хотя и предназначен для иных целей) офтальмометр, широко используемый для определения рефракции. Офтальмометр служит для измерения радиуса кривизны и преломляющей силы передней поверхности роговицы, а также роговичного астигматизма.
те
Офтальмометр ОФ-3.
Объяснение в тексте.
3
2
Принцип работы офтальмометра основав на измерении расстояния между изображениями светящихся объектов, отраженных от роговицы. При этом расстояние измеряют, совмещая в окуляре две части удвоенной тестовой марки.
На рис. 56 изображен отечественный офтальмометр ОФ-3. Он состоит из оптической головки (3), стойки (4), координатного столика (7) и лобно-подбородочной опоры (1).
Оптическая схема прибора обеспечивает получение крупного и яркого изображения марок—«лестницы» и «прямоугольника».
Предварительно прибор устанавливают с помощью специального устройства (2), имеющегося в оптической головке, позволяющего через отверстия проецировать на роговицу пациента два световых пятна. Для этого необходимо открыть заслонку (8), прикрывающую отверстия.
Врач, наблюдая невооруженным глазом за пациентом, предлагает ему смотреть исследуемым глазом в центр белого кольца, нанесенного на оправу оптической головки. С помощью поворотов рукоятки (6) и винта (5) добиваются совмещения на роговице исследуемого глаза в области зрачка двух световых пятен в одно. В этом случае изображения измерительных марок попадают в поле зрения окуляра. Для окончательной установки прибора в рабочее положение дополнитель-
79
57. Варианты видения тестовой марки в окуляре офтальмометра ОФ-3.
Объяснение в тексте.
ными движениями той же рукоятки (б) и винта (5) приводят обе измерительные марки в центр сетки окуляра и добиваются их резкого видения. При этом исследующий наблюдает одну из трех возможных картин (рис. 57):
1)	марки разошлись и по вертикали (проходящие через их середины черные полосы не лежат на одной прямой), и по горизонтали (рис. 57, а); это означает, что роговица астигматична, изображения марок проецируются вне ее главных сечений и расстояния между марками не соответствуют кривизне роговицы в данном меридиане; при этом следует поворачивать рукоятку оптической головки до тех пор, пока черные полосы, проходящие через середины обеих марок, не окажутся на одной прямой (рис. 57, б);
2)	марки расходятся только по горизонтали (рис. 57, б); это означает либо отсутствие астигматизма, либо то, что дуга с марками находится в одном из главных сечений, но положение марок не соответствует кривизне роговицы в данном сечении; при этом кольцо с накаткой следует вращать до тех пор, пока правый край «лестницы» не совместится с левым краем «прямоугольника» (рис. 57, в);
3)	марки лежат на одной прямой, и правый край «лестницы» касается левого края «прямоугольника»; это означает, что головка находится в одном из главных сечений роговицы (либо роговичный астигматизм отсутствует) и положение марок точно соответствует ее кривизне (см. рис. 57, в); в этом положении необходимо произвести отсчет меридиана по градусной шкале и отсчет преломляющей силы роговицы (или, при необходимости, радиуса ее кривизны) по диоптрийной 80
шкале и повернуть дугу с марками ровно на 90°; если цри Этом марки не разошлись, то роговичный астигматизм отсутствует, если разошлись, то он есть и необходимо снова путем вращения кольца с накаткой добиться совмещения марок; деление на диоптрийной шкале укажет преломляющую силу роговицы во втором главном меридиане.
Запись результатов офтальмометрии производят в следующей форме: указывают положение главных меридианов и рефракцию роговицы в каждом из них. Например: 10° — 42,5 дптр; 100е — 44 дптр.
Следует помнить о том, что прибор предназначен только для измерения правильного астигматизма, поэтому меридианы могут различаться только на 90°. Офтальмометр отличается высокой точностью и удобен в обращении. Однако общий астигматизм глаза, как правило, не совпадает с роговичным ни по степени, ни по положению главных сечений. Поэтому его применение в рефрактометрии имеет вспомогательное значение.
При использовании офтальмометра для диагностики астигматизма следует помнить о том, что этот прибор измеряет только его роговичный компонент, который не соответствует общему астигматизму глаза: при прямом типе астигматизма он обычно несколько больше, а при обратном — несколько меньше. С определенной долей вероятности можно применять следующее соотношение (табл. 5).
В последнее время офтальмометр применяется главным образом для измерения радиуса (и, соответственно, преломляющей силы) передней поверхности роговицы. Это необходимо прежде всего при подборе
Таблица 5
Соотношение роговичного и общего астигматизма
Роговичный астигматизм на офтальмометре	Предполагаемый общий астигматизм
Прямой тип 2» 1,25 дптр	Имеется астигматизм прямого типа
Прямой тип 03-1 дптр	Если и имеется астигматизм, то не нуждается в коррекции
Прямой тип < ОД дптр, или отсутствие астигматизма, или обратный тип	Имеется астигматизм обратного типа
81
или индивидуальном изготовлении контактных линз. Далее, определение преломляющей силы роговицы требуется при расчете оптической силы интраокулярной линзы, имплантируемой в ходе операции экстракции катаракты, а также при расчете дозирования всех рефракционных операций.
Наконец, офтальмометр является важным прибором для диагностики такого заболевания, как кератоконус. При этом роговица утрачивает свою сферическую форму, центральная или парацентральная ее часть выпячивается в виде неправильного усеченного конуса. Ранними признаками этого заболевания при исследовании на офтальмометре являются:
1)	резкое усиление рефракции роговицы и ее изменчивость при смещении марок от центра;
2)	искажение формы и неравенство размеров двух фигур марки;
3)	высокий и различающийся на двух глазах роговичный астигматизм и неперпендикулярность его главных сечений.
АВТОМАТИЧЕСКАЯ РЕФРАКТОМЕТРИЯ
Новым шагом в исследовании рефракции глаза человека явилось создание автоматических рефрактометров. В этих приборах на дно исследуемого глаза проецируется невидимая (в инфракрасных лучах) марка и осуществляется автоматический электронно-оптический анализ ее изображения.
Роль глаза исследующего выполняют фотодатчики, система усиления сигнала и вычислительное устройство, превращающее этот сигнал в запись рефракции исследуемого глаза.
Известно несколько типов автоматических рефрактометров.
На рис. 58 изображен прибор RM-A2300 фирмы «Топкой» (Япония). Прибор смонтирован на офтальмологическом столике с лицевым установом. Над столиком расположена оптическая часть прибора, под столиком — ЭВМ.
Тестовая марка в инфракрасном свете проецируется на дно исследуемого глаза. Ее изображение попадает на фотодатчик анализирующей системы через узкую щель, ориентированную в каждый данный момент в одном из меридианов исследуемого глаза, и специаль-82
58. Автоматический pe- f фрактометр RM-A2300.
ную подвижную оптическую систему. Анализатор настроен на поиск положения наибольшей контрастности изображения.
Поиск этот осуществляется перемещением линзы подвижной оптической системы. Положение линзы, в которой контрастность наибольшая, указывает рефракцию глаза в данном меридиане.
Прибор снабжен ЭВМ, работающей по специальной программе.
В процессе измерения щель, вращаясь, проходит все меридианы исследуемого глаза, и в трех фиксированных меридианах регистрируется рефракция. Это измерение повторяется дважды, и при совпадении результатов ЭВМ по этим данным рассчитывает рефракцию и астигматизм глаза. Результаты исследования в привычной форме «сфера—цилиндр —оеь» выдаются на цифровом табло, а при необходимости печатаются на бумажной ленте. В некоторых приборах указывается также сферический эквивалент исследуемого глаза.
Исследование рефракции полностью автоматизировано. От обследуемого требуется только сохранять неподвижное положение головы и смотреть на специальную метку в форме звездочки или снежинки. Для максимального расслабления аккомодации во время
83
исследования фиксационная метка предъявляется как бы на бесконечно большом расстоянии.
Исследование на приборе производится следующим образом. Пациент помещает голову на лицевой уставов и смотрит на метку. Оператор с помощью специального визирного устройства наводит прибор на центр зрачка исследуемого глаза и нажимает на стартовую кнопку. Когда измерение заканчивается, оператор наводит аппарат на второй глаз и снова нажимает стартовую кнопку.
По окончании исследования второго глаза оператор нажимает на кнопку «Print», и принтер печатает результаты измерения на бумажной ленте. Помимо рефракции двух глаз, в распечатке указано межзрачковое расстояние, что придает ей большое сходство с рецептом на очки. Однако выписывать очки непосредственно по этим данным нельзя, поскольку при назначении оптической коррекции необходимо учитывать не только вид и степень аметропии, но и ряд других показателей.
В последнее время появился ряд новых моделей автоматических рефрактометров: фирм «Хэмфри» (США), «Нидек», «Хойя», «Кэнон» (Япония) и «Роденшток» (ФРГ). Они отличаются способом измерения рефракции и выдачи результатов.
В большинстве приборов результат выдается в виде данных нескольких замеров каждого глаза: по их вариабельности можно судить о надежности полученных данных.
Наиболее дорогие аппараты («Хэмфри», «Нидек») имеют встроенные оптометры для субъективной проверки и уточнения оптической коррекции по таблицам оптотипов. Считается, что это может заменять исследование с пробными линзами.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ
Острота зрения является, как указывалось выше, основной функцией, которую исследуют при подборе очков. Она определяется угловой величиной наименьшего предмета, который видит глаз. Однако слову «видеть» можно приписать разные значения. Различают три понятия остроты зрения:
. 1) острота _ зрения по наименьшему видимому (minimum visibile) — это величина черного предмета 84
59. Оптотип «кольцо Ландольта» для исследования остроты зрения.
60. Типичный буквенный знак для исследования остроты зрения (пунктиром показано отношение толщины линии к величине всего знака).
(например, точки), который начинает различаться на равномерном белом фоне;
2) острота зрения по наименьшему различимому (minimum separable) — это расстояние, на которое должны быть удалены два предмета, чтобы глаз воспринял их как раздельные;
3) острота зрения по наименьшему узнаваемому (minimum cognoscibile) — это величина детали объекта, например штриха, буквы или цифры, при которой этот объект безошибочно узнается.
Практически в оптометрии применяют только второй и третий виды определения остроты зрения. Для этого используют специальные черные знаки на белом фоне—оптотипы.
Для определения остроты зрения по наименьшему различимому используют оптотип кольцо Ландольта, названное по имени предложившего его немецкого офтальмолога начала XX в. Оно представляет собой кольцо с квадратным разрывом (рис. 59). Толщина кольца, как и ширина разрыва, равна */5 его наружного диаметра.
Разрыв может иметь одно из 4 (кверху, книзу, вправо или влево) или, реже, одно из 8 (4 прямых и 4 косых) направлений. Обследуемый должен указать направление разрыва.
Для определения остроты зрения по наименьшему узнаваемому используют буквы, цифры или силуэтные
85
61. Таблица Головина — Сивцева для исследования остроты зрения и аппарат для ее освещения.
картинки (для детей). При этом отношение детали оптотипа (толщина штриха, буквы или цифры, размер детали рисунка) ко всему его размеру (сторона квадрата, в который вписан знак) должно составлять 1: 5 (рис. 60).
Для предъявления оптотипов используют печатные таблицы, транспарантные приборы (в которых знаки нанесены на молочном стекле, освещаемом на просвет), диапроекторы и электронно-лучевые трубки.
В России используют печатную таблицу Головина — Сивцева, транспарантный аппарат ПОЗД-1 и проектор знаков ПЗ-МД.
Печатная таблица Головина —Сивцева с аппаратом для ее освещения (рис. 61) — крайне простое и дешевое устройство, которое может быть использовано в любом помещении, где есть электрическая сеть. На таблице изображены кольца Ландольта с разрывами в четырех направлениях и буквы Н, К, И, Б, М, Ш, Ы различных размеров, которые соответствуют при их рассматривании с расстояния 5 м остроте зрения от 0,1 до 2,0, при этом от 0,1 до 1,0 интервал между строками составляет 0,1, между 1,0 и 2,0 —ОД В настоящее время разработаны новые таблицы, содержащие буквы А, Е, В, О, С, Y, X, К, Н, М, Р, общие для русского 86
62. Проектор знаков ПЗ-МД для исследования остроты зрения и других зрительных функций.
и латинского алфавитов. В них также введены знаки, соответствующие остроте зрения 0,05, 0,015, 0,25 и 1,25. Основной недостаток таблиц—необходимость показывать знаки вручную, с помощью указки.
Транспарантный аппарат ПОЗД-1 (прибор для исследования остроты зрения для дали) отличается от описанного выше лишь тем, что таблицы нанесены на молочном стекле и освещаются на просвет. Одновременно пациентам предъявляется половина таблицы оптотипов Головина—Сивцева. Прибор обладает тем же недостатком, что и печатные таблицы.
Проектор знаков (ПЗ-МД) — прибор (рис. 62), дающий изображение на экране, который может находиться на расстоянии от 3 до 6 м. Содержит тестовый диск с различными знаками: буквами, кольцами Ландольта и силуэтными рисунками для детей. Одновременно предъявляется один (для крупных оптотипов) или несколько знаков одного или двух (для мелких оптотипов) размеров.
Помимо оптотипов, в диске имеются тесты для исследования астигматизма, бинокулярного зрения и гетерофории. Смена тестов осуществляется оператором
87
путем нажатия кнопки на пульте дистанционного управления.
Методика исследования остроты зрения следующая. Обследуемый сидит лицом к таблице (экрану) на расстоянии 5 м от него*. Глаза .должны находиться примерно на уровне середины тестового поля. Один глаз прикрывают непрозрачным щитком. Обследуемому показывают и просят назвать знаки, соответствующие остроте зрения 1,0 (не менее четырех знаков подряд). Если он все их называет верно, то показывают более мелкие знаки, непосредственно следующие за размером 1,0 в данной таблице (приборе). Так продолжают до тех пор, пока обследуемый не начнет ошибаться.
Если обследуемый* ошибался уже в знаках, соответствующих остроте зрения 1,0, то показывают более крупные знаки, следующие за ними, пока он не назовет верно все знаки одного размера. Остроту зрения учитывают по размеру наименьших знаков, которые исследуемый называет безошибочно.
Вначале обычно исследуют остроту зрения правого, затем левого глаза. Иногда бывает нужно исследовать также остроту зрения при двух открытых глазах. Результат записывают, используя начальные буквы латинских слов Visus oculi dextri (зрение правого глаза —VOD) и Visus oculi sinistri (зрение левого глаза—VOS).
Например:
VOD=0,7
VOS=0,8.
Остроту зрения двух глаз обозначают VOU (Visus oculi utriusqui).
Дробь, выражающая остроту зрения данного глаза, означает величину, обратную его наименьшему углу разрешения, выраженному в минутах. Она также равна отношению расстояния, с которого данный глаз различает знаки данного размера, к расстоянию, с которого эти знаки должны различаться нормальным глазом.
На таблице Головина —Сивцева это расстояние указано слева от каждой строки, а острота зрения — справа. Поскольку у нас в стране принято исследовать
* Расстояние 5 и считается достаточным для полного расслабления аккомодации. Во многих странах принято исследовать остроту зрения несбм,ас6м (20 футов).
88
остроту зрения с расстояния 5 м, эти величины связаны следующим отношением:
ч-
где V — острота зрения;
Д — расстояние, с которого данную строку различает нормальный глаз, м.
За рубежом нередко обозначают остроту зрения в виде не десятичной, а простой дроби, причем в числителе стоит либо б (метров), либо 20 (футов). Для перевода в нашу систему следует превратить простую дробь в десятичную. Например:
6	20
у=и=0Д;	V=—=0,1-
Исследованием остроты зрения начинают и заканчивают все способы подбора очков.
Нормальной считается острота зрения 1 (6/б или 2/2о)> однако очень' часто острота зрения бывает значительно выше. Описаны случаи, когда острота зрения составляет 6,0.
Остроту зрения определяют без коррекции и с оптической коррекцией (т. е. с линзой или системой линз, наилучшим образом исправляющей аметропию).
Первую иногда называют относительной, вторую — абсолютной остротой зрения.
Следует иметь в виду, что только острота зрения с коррекцией является стабильной характеристикой зрительной функции данного глаза. Острота зрения без коррекции — величина очень непостоянная, зависящая от условий предъявления знаков и общего состояния обследуемого. Поэтому ей не придают большого значения в оптометрии.
Нерешенным вопросом является оценка степени снижения остроты зрения. Перевод десятичной дроби, выражающей остроту зрения, в процентное выражение зрительной функции (например, острота зрения 0,8— 20% потери зрения, 0,9 —10% и т. д.) является неправильным, так как любой вид чувствительности измеряется не в линейной, а в логарифмической шкале.
В самом деле, снижение остроты зрения с 1,0 до 0,9 гораздо менее чувствительно, чем с 0,2 до 0,1, хотя острота зрения при этом снижается на ту же величину 0,1.
В настоящее время для обозначения ухудшения или улучшения чувствительности получает распространение
89
понятие октавы. Понижение чувствительности на одну октаву означает повышение величины порогового раздражителя в 2 раза. Отсюда снижение нормальной остроты зрения (т. е. равной 1,0) па 1 октаву означает 0,5, па две октавы —0,25, на три октавы —0,125 и т. д.
Именно в октавах лучше всего оценивать визуальный эффект оптической коррекции или лечения глазного заболевания.
ИССЛЕДОВАНИЕ КОНТРАСТНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Различение глазом окружающих предметов зависит не только от их размеров, но и от количества деталей на единицу площади и их контраста с фоном.
Для оценки этого свойства глаза служит исследование частотно-контрастной характеристики зрения. В его основе лежит предположение, что основным элементом зрительного восприятия является не точка и не линия, а решетка, состоящая из темных и светлых полос.
Воспринимаемая глазом картина разлагается па сумму таких решеток разной пространственной частоты и ориентации, сигналы о них передаются по специальным каналам в головной мозг, где из них восстанавливается видимая картина.
Частотно-контрастная характеристика (ЧКХ) представляет собой кривую зависимости контрастной чувствительности от пространственной частоты предъявляемой решетки. Для ее исследования используют специальные решетки заданной частоты и контрастности на экране монитора ЭВМ.
Таблицы обычно содержат набор черно-белых решеток с изменением плотности изображения от белого до черного по синусоидальному закону. Контрастность решетки меняется от нулевой (т. е. сплошного серого фона) в нижней части до максимальной — в верхней части решетки (рис. 63).
Каждая решетка имеет свою пространственную частоту. Она измеряется в циклах на градус (цикл/град), т. е. в количестве пар черно-белых полос, приходящихся на 1° поля зрения при данном расстоянии от глаз до таблицы.
Исследование проводят обычно с расстояния 3 м. Таблицу помещают в аппарат для освещения таблиц 90
63. Таблица для исследования частотно-контрастной характеристики.
контрастным концом кверху. Исследующий берет в руки непрозрачный экран с горизонтальным нижним краем и начинает медленно закрывать им таблицу. В тот момент, когда исследуемый перестает различать полосы, исследующий отмечает уровень пороговой контрастности для данной частоты решетки.
Получив пороговые данные для всех исследованных частот (обычно используют 7—8 таблиц с пространственной частотой от 1 до 30 цикл/град), откладывают их на графике и получают кривую ЧКХ (рис. 64). Иногда рекомендуют вести экран от низкоконтрастного конца таблицы и определять не исчезновение, а появление полос. Однако при использовании не бумажных таблиц, а телемонитора паразитные сигналы на экране могут ввести исследуемого в заблуждение.
ЧКХ является более тонкой характеристикой зрения, чем острота зрения. Ее исследование особенно полезно при подборе цветных очковых светофильтров, улучшающих контрастную чувствительность. В связи с
91
этим по заказу Минздравмедпрома России Оптическим институтом им. С.И. Вавилова разработан и успешно прошел клинические испытания специализированный проектор знаков ПЗ-ЧКХ. Прибор по внешнему виду аналогичен описанному выше проектору ПЗ-МД (см. рис. 62) и предназначен для определения ЧКХ зрительной системы глаза и ранней диагностики заболеваний глаза.
МЕТОДЫ СУБЪЕКТИВНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕФРАКЦИИ ПО НАИВЫСШЕЙ ОСТРОТЕ ЗРЕНИЯ
Общие принципы подбора очков по остроте зрения. Подбор линз — старейший метод исследования рефракции. Он заключается в определении силы линзы, которая, будучи помещена перед глазом, дает наивысшую для него остроту зрения. Однако при работающей аккомодации такую остроту зрения может давать не одна, а несколько сферических линз разной силы. Только если аккомодация выключена, например с помощью парализующих ее лекарственных средств, можно выбрать одну линзу, дающую максимальную остроту зрения.
На рис. 65 приведены примеры влияния сферических линз на остроту зрения при миопии (левая кривая) и гиперметропии (правая кривая). Пунктиром обозначено изменение остроты зрения под влиянием линз при нерасслабленной аккомодации, сплошной кривой— при парализованной аккомодации.
Отсюда ясно, что для выявления рефракции необходимо подбирать слабейшую отрицательную и сильнейшую положительную из сферических линз, дающих максимальную остроту зрения.
92
65. Зависимость остроты зрения от силы корригирующих линз в естественных условиях (пунктир) и при медикаментозном параличе аккомодации (сплошная линия).
а — миопия; б — гиперметропия.
Но и таким способом не всегда удается выявить статическую рефракцию, так как .обычно имеется некоторое постоянное напряжение (привычный тонус) аккомодации. Особенно выражено оно у детей и подростков. Благодаря ему при подборе линз миопия выявляется в несколько большей, а гиперметропия — в несколько меньшей степени. Поэтому при определении рефракции и подборе очков у детей и подростков обычно прибегают к предварительному закапыванию в глаза средств, парализующих аккомодацию, медикаментозной циклоплегии.
Показания и методика этой процедуры описаны в следующей главе.
Сложнее определить рефракцию методом подбора линз при астигматизме, так как при этом необходимо одновременно определить три компонента рефракции: силу сферической линзы, силу цилиндрической линзы и положение ее оси. Ошибка в каждом из них влияет на точность определения двух других. Поэтому прежде чем подбирать астигматические линзы по остроте зрения, хотя бы ориентировочно определяют вид и степень астигматизма с помощью объективных методов или специальных субъективных методов его диагностики.
Необходимое оснащение. Для определения рефракции методом подбора линз необходимо иметь устройство для исследования остроты зрения, набор пробных очковых линз и пробную очковую оправу.
В России, помимо малого, среднего и большого наборов пробных линз, выпускаются различные упрощенные наборы, содержащие вполне достаточный комплект для подбора очков.
93
Малый набор (тип НМ), изображенный на рис. 66, содержит 32 пары сферических линз с преломляющей силой от ±0,25 дптр до ±18 дптр и 12 пар астигматических (цилиндрических)* линз от ±0,25 до ±4,0 дптр. При переходе от слабых к сильным сферическим линзам градация вначале постепенная (0,25 и 0,5 дптр), а затем более резкая (1,0 и 2,0 дптр). Градация в силе астигматических линз 0,25 и ОД дптр. Помимо того, в набор входят 4 пары призм (0,5; 1,0; 2,0; 3,0 прдптр) и 3 одиночные призмы (4,0; 6,0 и 8,0 прдптр).
* Астигматические линзы с нулевой рефракцией в одном сечении принято называть цилиндрическими линзами, или цилиндрами. Направление недеятельного сечения этих линз называется осью линзы.
М
68. Измерительная линейка дня подбора очковых оправ.
Объяснение в тексте.
Для удобства пользования положительные линзы, как сферические, так и астигматические, заключены в отличающиеся от отрицательных линз ободки. На рукоятке каждого ободка указана преломляющая сила линзы в диоптриях.
На астигматических линзах и призмах, кроме того, имеются метки, указывающие направление оси цилиндра и линию вершина —основание.
Набор содержит также нейтральные светофильтры, красный и зеленый светофильтры, плоскопараллельную пластинку, цилиндр Мэддокса, диафрагмы с отверстиями 1,5; 3 и 4 мм, непрозрачный экран-заслонку, щелевую диафрагму и измерительную линейку для подбора очковых оправ.
Цилиндр («палочка») Мэддокса (рис. 67) представляет собой стеклянный цилиндрический растр с периодом (протяженностью одного элемента) 2—2,5 мм, вставленный в стандартный ободок для пробных линз. Стекло обычно окрашено в красный цвет. Цилиндр Мэддокса служит для разделения полей зрения обоих глаз при исследовании гетерофории. Точечный источник света, наблюдаемый через цилиндр Мэддокса, представляется в виде красной полосы, перпендикулярной его оси.
Измерительная линейка для подбора очковых оправ (рис. 68) предназначена для определения расстояния между центрами зрачков, ширины и высоты переносицы, расстояния между висками, а также размеров очковых оправ.
Базовое углубление 1 служит для фиксации линейки на переносице и определения ее ширины. Шкала 2 предназначена для измерения расстояния между ободками оправы, световых проемов ободков, расстояния между висками и между ушными раковинами пациента.
М
При помощи шкалы-трапеции 3 измеряют расстояние между носовыми упорами очковых оправ. Круговые риски 4 позволяют определить диаметр зрачка. Шкала-сетка 5 предназначена для определения расстояния между центрами зрачков.
Шкала 6 позволяет определить требуемую для пациента длину заушника оправы, а также фактическую длину заушника самой оправы, шкала 7 —высоту переносицы.
К набору прилагаются две пробные оправы — простая и универсальная. Универсальная оправа (рис. 69) состоит из заушников регулируемой длины, направляющей линейки и передвигаемых вдоль нее двух рамок с пружинными линзодержателями. В линзодержатели могут быть одновременно вставлены по четыре линзы. Расстояние между центрами линз может меняться от 50 до 76 мм. Отсчет положения оси цилиндра или линии вершина— основание призмы производят по круговым шкалам, обозначенным на рамках линзодержателей.
Для удобства крепления оправы на голове пациента носовой упор может наклоняться и перемещаться по высоте.
Средний набор (тип НС) по сравнению с малым содержит большее количество пробных очковых линз, призм и нейтральных фильтров и дополнительно комплектуется скрещенными цилиндрическими линзами ±0,25 и ±0,5 дптр.
Скрещенный цилиндр (кросс-цилиндр, бицилиндр) представляет собой астигматическую линзу в ободке с длинной рукояткой (рис. 70). Линза включает комбина-96
71.	Астигмометр.
72.	Призменный компенсатор ОКП-1. цию двух цилиндрических линз противоположного знака и равной силы, оси которых взаимно перпендикулярны и составляют 45° по отношению к рукоятке. Скрещенный цилиндр служит для уточнения степени астигматизма глаза и положения его главных сечений.
В большом наборе (тип НВ), помимо пробных линз и призм, имеются скрещенный цилиндр переменного действия — астигмометр, призменный компенсатор ОКП-1 и пробная детская очковая оправа. В настоящее время призменные компенсаторы на 20 и 25 прдптр выпускаются отдельно фирмой «Техноаргус* (Москва).
Астигмометр (астигмокорректор — рис. 71) представляет собой устройство, заменяющее действие астигматических линз из пробного набора. Он состоит из двух цилиндрических линз силой +1,5 дптр и —1,5 дптр, вставленных в общую оправу, регулирующего валика и шестереночного механизма, благодаря которому при вращении валика линзы поворачиваются в противоположные стороны. При этом угол между осями цилиндров меняется от 0 до 90° и астигматическая разность оптической системы прибора варьирует от 0 до 3,0 дптр.
Астигмометр имитирует действие астигматических (сфероцилиндрических) линз от сферы +0,25 дптр, цилиндра— 0,5 дптр до сферы + 1,5 дптр, цилиндра —3,0 дптр. Сила сферического и цилиндрического
97
73.	Детская пробная очковая оправа ОПД-1. компонентов при каждом положении валика указывается на соответствующих шкалах, положение оси цилиндра остается неизменным, оно обозначено риской на ободке прибора. Астигмометр вставляют в гнездо пробной очковой оправы так же, как и корригирующие линзы.
Призменный компенсатор ОКП-1 (рис. 72) заменяет действие призм из пробного набора силой до 20 прдптр.
Его устройство аналогично устройству астигмометра: две призмы по 10 прдптр вставлены в общую оправу и могут вращаться в противоположные стороны при поворотах регулирующего валика.
Направление линии вершина — основание обозначено рисками на ободке, призматическое действие при каждом положении валика указывается на шкале. Призменный компенсатор вставляют в гнезда пробной очковой оправы впереди корригирующих линз.
Детская пробная очковая оправа ОПД-1 изображена на рис. 73.
Она отличается от универсальной пробной оправы тем, что для лучшей фиксации на лице ребенка вместо заушников и переносья в ней имеется пластмассовое оголовье с регулируемым диаметром. К нему с помощью шарнира крепится направляющая линейка с линзодержателями. Такое устройство позволяет устанавливать линзодержатели па необходимом расстоянии от глаз и с требуемым углом наклона. Еще удобнее 98
74. Фороптер.
для подбора очков детям пробные оправы с пружинной дугой вместо оголовья.
Вместо пробных наборов очковых линз нередко используют фороптеры — устройства для механизированной смены линз перед глазами пациента (рис. 74). Помимо набора сферических и астигматических линз, светофильтров и цилиндров Мэддокса, фороптеры содержат скрещенные цилиндрические линзы и призменные компенсаторы, которые устанавливают перед каждым глазом.
В настоящее время многие европейские и японские фирмы выпускают комбайны, включающие проекторы знаков и фороптеры с компьютерным управлением. Смену знаков и смену линз осуществляет оператор с единого пульта управления, что значительно облегчает процедуру подбора.
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕФРАКЦИИ
Как уже говорилось, привычный тонус аккомодации затрудняет определение рефракции, особенно у детей и подростков. Для того чтобы избежать его влияния, используют методы, не связанные с исследованием остроты зрения.
Наиболее употребительны дуохромный тест и ла-зеррефракгометрия.
Дуохромный тест основан на явлении хроматической аберрации в глазу. Оно заключается в том, что лучи с более короткой длиной волны (сине-зеленые)
99
7S. Дуохромный тест.
Объяснение в тексте.
преломляются сильнее, чем с более длинной (красные), и, следовательно, фокус для сине-зеленых лучей находится ближе к роговице, чем для красных (рис. 75). Значит, эмметропический глаз несколько миопичен для зеленых объектов и гиперметропичен для красных.
Миопический глаз должен четче видеть в красном свете, а гиперметропический — в зеленом.
Обследуемому показывают светящееся табло, левая половина которого имеет зеленый, а правая — красный цвет.
На обоих половинах симметрично размещены черные оптотипы (кольца Ландольта, буквы или цифры), размеры которых соответствуют различной остроте зрения, обычно от 0,5 до 1,0. Обследуемого с подобранной линзой просят смотреть на цветное поле (табло) с расстояния 5 м и указать, на каком фоне знаки кажутся ему четче, чернее: на красном или на зеленом.
Если на красном, то установка глаза миопическая и следует усилить отрицательную линзу или ослабить положительную линзу, стоящую перед глазом; если знаки более четкие на зеленом фоне, то установка глаза гиперметропическая и следует ослабить отрицательную или усилить положительную линзу.
Та линза, с которой одинаково четкими кажутся знаки на обеих половинах, будет соответствовать рефракции исследуемого глаза.
Дуохромный тест имеется в проекторе знаков ПЗ-МД, а также во всех зарубежных проекторах. Его 100
используют чаще всего для уточнения сферического компонента коррекции.
Лазеррефрактометрия основана на явлении интерференции когерентных лучей света в глазу. Рассеянный свет от когерентного источника, например отраженный от негладкой металлической поверхности, попадая в глаз, образует на сетчатке характерную неравномерную освещенность, так называемую лазерную зернистость, шагрень или «спекл-струкгуру». Если глаз и отражающая поверхность движутся относительно друг друга, то эта шагрень представляется обследуемому также движущейся.
Направление этого движения зависит от рефракции исследуемого глаза: если глаз гиперметропичен, то шагрень движется в ту же сторону, что и отражающая поверхность, если миопичен, то в обратную, если эмметропичен, то она вертится на месте, как бы «кипит».
Установки для лазеррефракгометрии содержат когерентный источник света, обычно какой-либо газовый лазер, рассеивающую линзу и металлизированную поверхность — экран, отражающий лазерный пучок Перемещение глаза относительно экрана может осуществляться либо за счет движения головы обследуемого в стороны, либо за счет движения самого экрана. Для осуществления последнего, более удобного, способа экран выполняется в виде барабана, медленно вращаемого электродвигателем.
При исследовании рефракции пациент с надетой пробной оправой наблюдает с расстояния 5 м за лазерным пятном на экране. Если зернистость в этом пятне представляется ему движущейся в ту же сторону, куда вращается барабан, то подставляют положительные линзы, если в обратную,—отрицательные. Линза, при которой зернистость останавливается, начинает «кипеть», будет соответствовать рефракции исследуемого гааза.
' Лазеррефракгометрию применяют либо для ориен-тировочного определения рефракции при массовых обследованиях зрения (в этом случае обычно устанавливают только характер рефракции, коррекцию линзами не производят), либо для уточнения сферического компонента коррекции на заключительном этапе подбора. У нас выпускается лазерный анализатор рефракции ЛАР-2.
1(П
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АСТИГМАТИЗМА ПРИ ПОМОЩИ ЛИНЗ
Для выявления вида и степени астигматизма необходимо определить сферический и астигматический компоненты коррекции, а также положение оси астигматической линзы, при которых обеспечивается максимальная острота зрения. Следует иметь в виду, что ошибка в определении одного из этих компонентов может привести к неправильному определению двух других. Помимо этого, диагностика астигматизма путем исследования остроты зрения иногда затр',’т’:-“<1 вследствие неодинакового распознавание различно ориентированных элементов буквенных знаков и оптотипов.
Чтобы избежать указанных затруднений, для определения астигматизма часто применяют так называемые астигматические фигуры, а при использовании оптотипов — скрещенные цилиндры.
Метод исследования основан па неравномерном видении астигматическим глазом линий различной ориентации в астигматических фигурах, или, как их иногда называют, циферблатах. Эти фигуры применяются как для выявления самого астигматизма, так и для определения его степени и положения главных сечений. Скрещенные цилиндры используют главным образом на заключительной стадии исследования рефракции для уточнения степени астигматизма и положения его главных сечений, т. е. силы и направления оси корригирующего цилиндра.
Выявление астигматизма при помощи лучистой фшуры. Лучистая фигура (рис. 76), впервые предложенная для исследования астигматизма знаменитым чешским естествоиспытателем Яном Пуркинье в 1825 г., представляет собой круглое белое табло в виде циферблата диаметром 18—25 см, на котором - через каждые 10—30° нанесены толстые (толщиной около 0,5 см) черные лучи. Концы лучей обозначены цифрами (либо по часовой шкале, либо по перевернутой шкале ТАБО). Лучистую фигуру показывают обследуемому с расстояния 5—6 м в виде таблицы, просвечиваемого табло или с помощью проектора.
Если обследуемый видит все лучи фигуры одинаково четкими или несколько размытыми, то астигматизм либо отсутствует, либо он равномерно смешанный, т. е. на сетчатке находится круг наименьшего светорас-102
76. Лучистая фигура для диагностики астигматизма.
77. Стреловидная фигура Раубичека для уточнения положения главных сечений астигматического глаза.
сеяния. Чтобы выяснить, какой вариант имеет место, следует переместить коноид кпереди, подставив сферическую линзу +1,0 дптр. При отсутствии астигматизма вся фигура станет более четкой или более размытой. Если имеется астигматизм, то два противолежащих луча или сектора фигуры становятся более четкими. Они соответствуют положению задней фокальной линии и совпадают с направлением более сильного преломляющего меридиана. После этого с помощью сферических линз добиваются наибольшей контрастности: максимальной четкости лучей в сильно преломляющем меридиане и максимальной размытости в слабо преломляющем меридиане. Глаз переводится в состояние простого миопического астигматизма (задняя фокальная линия располагается на сетчатке).
Может быть и так, что вся фигура представляется обследуемому сильно размытой. В этом случае весь коноид находится далеко от сетчатки, т. е, помимо астигматизма, имеется грубая сферическая аметропия, которую вначале надо корригировать сферическими линзами.
Итак, лучистая фигура служит для выявления астигматизма и грубой характеристики положения его главных сечений. Для точной коррекции астигматизма необходимы другие фигуры: для уточнения положения рем цилиндра—«стрела» Раубичека, для уточнения его силы —фигура креста.
Уточнение главных сечений астигматизма с помощью «стрелы» Раубичека. «Стрела» Раубичека представляет собой черную двускатную симметричную гиперболу (рис. 77), концы которой, если их продол-
103
яо во ion	78. <*>И1УРа креста Д'1” уточнения
0	степени астигматизма.
Л/'	"-
f \% жить, образуют прямой угол. Я/	J \% Гипербола толщиной около
®/	[° 0,5 см находится в круге ди-
в1	Г ° аметром 18—20 см, который
\ J	/ может вращаться. Вокруг
\ J	круга расположена неподвиж-
\/	у' ная шкала, представляющая
_______________собой, как и у лучистой фигуры, обратную шкалу ТАБО. Можно представить, что каждое плечо «стрелы» составлено из маленьких отрезков прямых, каждый из которых параллелен лучу лучистой фигуры. Вся гипербола, таким образом, включает все ее лучи.
Пользуются стреловидной фигурой следующим образом. Вначале показывают лучистую фигуру, с помощью сферических линз добиваются максимальной контрастности четкого и размытого секторов. Затем обследуемому показывают стреловидную фигуру, установив ее вершину по тому меридиану, который соответствует четкому сектору лучистой фигуры. При этом испытуемый видит всю фигуру размытой, за исключением маленького четкого участка вблизи вершины стрелы. Осторожными поворотами перемещают четкий участок лучистой фигуры точно на ее вершину. При этом стрела укажет положение одного из главных меридианов глаза. После этого приступают к определению степени астигматизма.
Определение степени астигматизма при помощи фшуры креста. Черный симметричный крест изображают на белом диске с циферблатом, так же как и «стрелу» Раубичека. Фигура может вращаться. Толщина линий креста составляет 0,5—1 см. Шкала на циферблате—обратная шкала ТАБО (рис. 78).
Определять степень астигматизма можно разными способами. После уточнения положения главных сечений вместо стреловидной фигуры обследуемому показывают крест, одна из линий которого ориентируется по сильному, другая —по слабому меридиану.
Первая видна более четко (представляется более «черной», «жирной»), чем вторая. Затем переводят рефракцию глаза в состояние небольшой искусственной миопии путем добавления сферической линзы +0,5 104
или +1,0 дптр. Выбирают такую линзу, при которой обе линии креста становятся размытыми, но одна из них несколько больше, т. е. разница в четкости линий креста сохраняется. Глаз при этом находится в состоянии искусственного сложного миопического астигматизма. Корригировать его следует отрицательной цилиндрической линзой, ось которой ориентирована по слабому сечению астигматизма, т. е. по размытой линии креста.
Отсюда следует правило работы с фигурой креста: подбирают отрицательную цилиндрическую линзу с параллельной размытой линии креста осью, уравнивающей четкость обеих линий.
По окончании подбора цилиндрической линзы затуманивающую сферу убирают.
Второй вариант пробы с фигурой креста требует наличия астигмометра. После того как крест установлен в соответствии с главными сечениями, с помощью сферических линз добиваются уравнения размытости его линий, т. е. совмещают круг наименьшего светорассеяния с сетчаткой. Добавляют затуманивающую сферу +0,5 или +1,0 дптр, при этом более четкой вновь становится линия, соответствующая сильному сечению. Вводят в оправу астигмометр так, чтобы ось отрицательного цилиндра была параллельна размытой линии креста. Медленно вращают рукоятку астигмометра до тех пор, пока линии креста не станут одинаково размытыми. Убирают затуманивающую сферу-
Нетрудно видеть, что в первом варианте осуществлялась коррекция путем перемещения передней фокальной линии, а во втором — путем перемещения фокальных линий навстречу друг другу.
При работе с фигурой креста и другими астигматическими фигурами нужно всегда хорошо представлять положение коноида в глазу. На рис. 79 показан пример астигматизма прямого типа — восприятие креста при различном положении коноида относительно сетчатки, т. е. при различных видах такого астигматизма.
Применение астигматических фигур—точный и эффективный способ диагностики астигматизма, но он требует от обследуемого хорошего понимания своей задачи. Более широко распространен метод скрещенных цилиндров.
105
2
79. Фигура креста при различном положении сетчатки относительно коноида при астигматизме прямого типа.
1 — положение сетчатки при определении степени астигматизма с помощью астигмометра; 2 — положение сетчатки при определении степени астигматизма с помощью отрицательных цилиндров.
Уточнение степени астигматизма и положения главных сечений при помощи скрещенного цилиндра. Скрещенный цилиндр был предложен Джексоном (1907) и предназначен для уточнения силы и положения оси корригирующего цилиндра.
Анализ оптического действия и система его применения разработаны ИЛ. Кричагиным (1951) и ВВ. Волковым (1958).
Обычно применяют скрещенный цилиндр силой ±0,5 дптр. К цилиндру силой ±0,25 дптр прибегают только при небольших степенях астигматизма, а также в случаях, когда обследуемый реагирует на мелкие градации силы корригирующго цилиндра и положения его оси.
Уточняют силу корригирующего цилиндра (силовая проба) следующим образом. Перед глазом в пробной отраве устанавливают астигматическую линзу (комбинация сферических и цилиндрических линз), найденную по данным скиаскопии, рефрактометрии или исследований на фигурах. Перед гнездом пробной отравы с установленными в нем корригирующими линзами помещают скрещенный цилиндр в двух положениях поочередно: 1) ось корригирующего цилиндра совпадает с одноименной осью; 2) ось корригирующего цилиндра совпадает с разноименной осью К»
80. Уточнение степени астигматизма при помощи скрещенного цилиндра.
а — силовая проба; б — осевая проба.
скрещенного цилиндра (рис. 80, а). Переход от одного положения к другому осуществляется поворотом рукоятки скрещенного цилиндра, которую при этой пробе ставят под углом 45° к оси корригирующего цилиндра. Обследуемого просят смотреть на таблицу для определения остроты зрения и ответить на вопрос, при каком положении скрещенного цилиндра он видит лучше: когда совпадают одноименные или когда совпадают разноименные оси. В первом случае цилиндр, стоящий в оправе, усиливают, а во втором ослабляют на 0,5 или 0,25 дптр. После этого пробу повторяют до тех пор, пока результат ее не станет обратным. О степени астигматизма судят по цилиндру, дававшему неопределенный результат.
Для уточнения положения оси корригирующего цилиндра (осевая проба) скрещенный цилиндр помепцнот перед гнездом пробной оправы с установленными в нем линзами с соответствующей ориентировочной коррекцией так, чтобы ось корригирующего цилиндра совместилась с его рукояткой (рис. 80, б). Скрещенный цилиндр последовательно приставляют к глазу в двух положениях: в одном из них одноименная с коррекцией ось скрещенного цилиндра находится слева, а в другом —справа от оси корригирующего цилиндра.
Обследуемого просят сравнить, в каком из положений он лучше различает знаки таблицы для определе-
107
81. Осевая проба со скрещенным цилиндром в векторном изображении (схема).
Объяснение в тексте.
в ния остроты зрения. При наличии разницы ось корригирующего цилиндра несколько поворачивают в направлении к одноименной оси скрещенного цилиндра в положении лучшего видения.
После этого снова приставляют скрещенный цилиндр, ориентируя его рукоятку по новому положению оси корригирующего цилиндра. Пробу повторяют, пока результат ее не станет обратным. Положение оси корригирующего цилиндра, при котором обе подстановки скрещенного цилиндра ухудшают зрение, укажет на направление главного меридиана астигматизма, т. е. это положение оси цилиндра и есть правильное.
Осевую пробу со скрещенным цилиндром можно объяснить с помощью векторной схемы сложения действия цилиндрических линз (рис. 81).
Каждая цилиндрическая линза (в том числе имитирующая астигматизм глаза) может быть представлена в виде вектора, длина которого соответствует силе этой линзы, а угол с осью абсцисс равен удвоенному углу положения ее оси по шкале ТАБО. Складывая векторы, отображающие разные цилиндры, по правилу параллелограмма можно получить результирующее астигматическое действие нескольких линз.
Астигматизм глаза изображен в виде вектора ОА, а астигматизм корригирующей цилиндрической линзы — в виде вектора ОВ. При правильном положении цилиндра вектор ОВ составил бы продолжение отрезка OD и они полностью- нейтрализовали бы друг друга. Поскольку в действительности между ними есть некоторый угол ВОА, то образуется суммарный астигматизм, отображенный на схеме вектором ОС. Он называется мобильным астигматизмом. Ось его расположена под углом к оси корригирующей цилиндрической линзы, близким к 45°. Приставление скрещенного цилиндра вызывает изменение мобильного астигматизма: в одном положении он усиливается, в другом — ослабляется. Вектор мобильного астигматизма ОС 108
складывается с векторами скрещенного цилиндра CD и СЕ. В результате получается либо большой цилиндр— OD, либо маленький —ОЕ. Соответственно на сетчатке располагается большой или маленький круг светорассеяния. Пробу производят до исчезновения мобильного астигматизма, т. е. до тех пор, пока вектор ОД не станет продолжением вектора ОВ.
Осевая проба со скрещенным цилиндром является высокочувствительной. Опа позволяет установить ось корригирующей цилиндрической линзы силой до 2,0 дптр с точностью до 5° и силой свыше 2,0 дптр — с точностью до 2—3*.
ИССЛЕДОВАНИЕ БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ
Перед исследованием бинокулярного зрения производят пробу с прикрыванием глаза («ковер-тест»), которая позволяет с большой вероятностью установить наличие явного или скрытого косоглазия. Пробу производят следующим образом. Проводящий исследование садится напротив пациента на расстоянии 0,5— 0,6 м от него и просит пациента пристально, не моргая, смотреть на какой-либо отдаленный предмет, находящийся позади исследующего. При этом он попеременно без интервала прикрывает рукой или непрозрачной заслонкой то правый, то левый глаз пациента. Если в момент открывания ни один глаз не совершает движений, то, скорее всего, косоглазие отсутствует; если же движение имеется, то косоглазие есть. Если движение глаза при открывании (переносе заслонки на другой глаз) происходит в сторону носа, то косоглазие расходящееся, если в сторону уха—сходящееся, т. е. обратное углу косоглазия. Эти движения глаза называются установочными. Для определения характера косоглазия (скрытое или явное) прикрывают и открывают сначала один, а затем другой глаз. В случае явного косоглазия при открывании одного из глаз (ведущего) оба глаза совершают быстрое установочное движение в одну сторону, а при открывании другого глаза (косящего) они остаются неподвижными. В случае скрытого косоглазия (гетерофории) при открывании каждого глаза возникает медленное (вергентное) движение только этого глаза.
Собственно исследование бинокулярного зрения включает определение характера зрения (при двух
109
3-	82. Цветогесг ЦГ-1 — прибор для
. исследования бинокулярного зрения.
з _ зедеаыЯ; К — красный: Б — белый.
открытых глазах), исследование мышечного равновесия (фории), анизейконии, фузионпых резервов, стереоскопического зрения.
Определение характера зрения. Наличие или отсутствие бинокулярного зрения определяют с помощью «четырехточечного теста». Этот тест предложен английским офтальмологом Уорсом. 06-светящихся кружка разного
следуемый наблюдает 4 цвета через очки-светофильтры. Цвета кружочков и линз подобраны таким образом, что один кружок виден только одному глазу, два кружка—только другому, а один кружок (белый) виден обоим глазам.
У нас выпускается аппарат цветотест ЦТ-1. В круглом фонаре, передняя стенка которого закрыта черной крышкой, имеются расположенные в виде повернутой набок буквы «Т» 4 круглых отверстия: верхнее и нижнее закрыты зелеными светофильтрами, правое—красным, а среднее— бесцветным матовым стеклом (рис. 82). Фонарь вешают на стену рядом с таблицей или экраном для исследования остроты зрения.
Обследуемый смотрит на фонарь с расстояния 5 м. Поверх корригирующих очков он надевает очки-светофильтры: перед правым глазом находится красное, а перед левым—зеленое стекло*. Перед началом исследования проверяют качество фильтров: попеременно прикрывают щитком левый и правый глаз; при этом обследуемый видит сначала два красных (правым глазом), а затем три зеленых (левым глазом) кружка. Основное исследование проводят при двух открытых глазах.
Возможны три варианта результатов исследования: бийокулярное (нормальное), одновременное и моноку-
* При этой цвета фильтров в очках должны быть строго дополнительны цветам фильтров в фонаре, т. е. черев красное стекло не должен быть виден зеленый, а через зеленое—красный свет.
ПО
Таблица б
Трактовка результатов исследования на цветотесте
Наблюдаемая картина	Характер зрения
Четыре кружка Два красных, два зеленых Три зеленых, один красный Два зеленых, один красный, один белый Пять кружков Левый красный правее среднего зеленого Левый красный левее среднего зеленого Левый красный выше или ниже среднего зеленого Два или три кружка Два красных Три зеленых	Бинокулярное зрение Ведущий правый глаз Ведущий левый глаз Нет ведущего глаза Одновременное зрение По сходящемуся типу По расходящемуся типу По вертикальному типу Монокулярное зрение Правого глаза Левого глаза
лярное зрение. При этом одновременное еще подразделяется на различные виды косоглазия, а монокулярное имеет два варианта в зависимости от доминирующего глаза.
В табл, б показано, как соотносятся эти варианты с ответами обследуемого.
Исследование мышечного равновесия (фории). Для исследования мышечного равновесия (фории) необходимо иметь точечный источник света (малогабаритная электролампа или фонарь с круглым, диаметром 1 см, отверстием против лампы), цилиндр Мэддокса, пробную очковую оправу и призменный компенсатор. При отсутствии призменного компенсатора используют призмы из пробного набора очковых линз.
Исследование фории производят следующим образом. Пациент надевает пробную оправу с линзами, полностью корригирующими аметропию. В одно из гнезд (обычно правое) вставляют цилиндр Мэддокса в горизонтальном положении оси, в другое—призменный компенсатор с вертикальным положением рукоятки и нулевым расположением риски на шкале. Обследуемого просят смотреть на точечный источник света, находящийся от него на расстоянии 5 м, при этом он должен указать, с какой стороны от лампочки проходит вертикальная красная полоса.
Если полоса проходит по лампочке, то у пациента имеется оргофория, если в стороне от нее—гетерофо-
Щ
83. Тест Шобера для исследования гетерофории.
рия. При этом, если полоса проходит с той же стороны от лампочки, с которой находится цилиндр Мэддокса, то у пациента эзофория, если с противоположной, то экзо-фория. Для определения степени гетерофории вращают ' валик компенсатора (или
меняют призмы в оправе) до тех пор, пока полоса не пересечет лампочку. В этот момент деление на шкале компенсатора укажет величину гетерофории в призменных диоптриях. При этом положение призмы основанием к виску указывает на эзофорию, а основанием к носу— на экзофорию.
Поскольку у обследуемых имеется тенденция к самокомпенсации гетерофории, рекомендуется прикрывать щитком глаз, против которого находится цилиндр Мэддокса, и регистрировать положение полосы только в первый момент после его открывания.
После определения горизонтальной фории исследуют вертикальную. Для этого цилиндр Мэддокса располагают осью вертикально, а призменный компенсатор — рукояткой горизонтально. При исследовании добиваются, чтобы горизонтальная красная полоса пересекала лампочку.
Существуют и другие способы определения гетерофории, при которых разделение полей зрения двух глаз не такое полное, например при исследовании с помощью фильтров дополнительных цветов, так называемых цветовых анаглифов. Таков тест Шобера. Пациенту на экране с помощью проектора показывают две концентрические зеленые окружности, в центре которых находится красный крест (рис. 83).
В пробную оправу, помимо корригирующих линз, перед правым глазом вставляют красный, а перед левым— зеленый светофильтр. При ортофории обследуемый видит фасный крест в центре зеленых колец. При экзофории крест смещен влево, при эзофории — вправо, при вертикальной фории —вверх или вниз от центра.
С помощью призменного компенсатора или призм из набора добиваются перемещения креста в центр. 112
S4. Тест для исследования фиксационной диспаратности.
При этом основания призм	.
должны быть обращены в ту ............‘
сторону, куда смещено изображение данного глаза.
Значение гетерофории, в	г
измеряемой по методу Шо-бера, обычно бывает несколько меньше, чем при определении ее по методу Мэддокса, так как при этом разделение полей зрения правого и левого глаза неполное; обследуемый видит двумя глазами экран и предметы, расположенные вокруг него.
Чем менее полно - производится разделение полей зрения, тем меньше значение гетерофории. В некоторых странах получил распространение метод исследования бинокулярного равновесия с минимальным разделением полей — фиксационная диспаратность.
Разделение полей осуществляют с помощью поляроидных фильтров, помещаемых перед глазами. Обследуемый наблюдает за экраном (рис. 84), на котором имеются видимые двумя глазами на периферии поля знаки (буквы или цифры) и горизонтальная полоса посередине поля. В середине этой полосы имеются две вертикальные светящиеся риски, закрытые поляроидными стеклами, т. е. видимые раздельно правым и левым глазом. Одна из них неподвижная, вторая — подвижная. Перемещением подвижной риски добиваются, чтобы обследуемому они казались расположенными одна точно под другой. Истинное смещение рисок в этот момент, выраженное в угловых минутах, измеряет фиксационную диспаратность. Фиксационную диспаратность измеряют многократно с приставлением различных призм (вращением призменного компенсатора) основанием к носу и к виску. По ее величине (не более 30') и устойчивости к «нагрузке» призмами судят об устойчивости бинокулярного зрения.
Исследование фузиоппых резервов. Фузионные резервы исследуют с помощью синоптофора, или призменного компенсатора.
Синоптофор (рис. 85) представляет собой прибор Для диагностики и лечения расстройств бинокулярного зрения главным образом при косоглазии. Он снабжен
ИЗ
8S. Синоптофор.
двумя подвижными головками, в каждой из которых имеются источник света, система зеркал и линз и гнездо для диапозитива.
Оптическая система рассчитана так, что глаз, находящийся перед объективом, видит картинку на диапозитиве как бы в бесконечности. Каждый глаз видит свою картинку.
Головки могут перемещаться по дуге, а также вращаться вокруг своей оси. Таким образом, угол между зрительными линиями двух глаз может изменяться от +30° до—50°. Следовательно, при косоглазии можно проецировать двум глазам сходные объекты на центральную ямку сетчатки и вызывать их слияние.
Диапозитивы к синоптофору содержат три группы объектов:
1)	объекты на совмещение, не имеющие общих элементов, например яйцо и цыпленок, гараж и автомобиль, окружность и вписываемая в него звезда;
2)	объекты на слияние, представляющие собой силуэтные фигурки с большим центральным общим элементом, например две кошки, одна из которых имеет уши, но не имеет хвоста, а другая имеет хвост, но не имеет ушей;
3)	объекты на стереопсис—две аналогичные картинки, в одной из которых часть деталей смещена по Ш
горизонтали; при слиянии это создает эффект диспаратности и воспроизводит ощущение глубины — одни детали видны исследуемому ближе, а другие дальше от него.
Объектами 1-й группы пользуются для определения фории, а при наличии косоглазия — его угла. Объекты 3-й группы применяют для исследования и тренировки стереозрения. Объекты 2-й группы используют для исследования способности к фузии и фузионных резервов.
Для определения фузионных резервов в головках синоптофора устанавливают диапозитивы 2-й группы, например «кошки». Ставят головки в положение 0 на дуговой шкале. Обследуемого спрашивают, видит ли он одну кошку с хвостом и ушами. Если не видит, то вводят диапозитивы первой группы, например с изображением цыпленка и яйца, и перемещают головки по дуге до тех пор, пока цыпленок не окажется в центре яйца. Если ответ утвердительный, то начинают медленно двигать головки по дуге навстречу друг другу до тех пор, пока обследуемый не начнет отмечать раздвоение картинки: вместо одной кошки появляются две. Сумма делений, на которых находятся в этот момент головки, укажет положительный фузионный резерв.
Далее двигают головки в противоположные стороны— к вискам пациента, и вновь отмечают момент начала двоения. Сумма делений на обоих шкалах укажет отрицательный фузионный резерв.
Фузионный резерв, как и фория, может измеряться в градусах и призменных диоптриях.
Измерение фузионных резервов с помощью призменного компенсатора производится следующим образом.
Обследуемый с надетой пробной оправой, в оба гнезда которой вставлены призменные компенсаторы (в положении рукоятки вертикально), наблюдает с расстояния 5 м вертикальную черную полосу на белом фоне. Вращают валик обоих компенсаторов полосы. В этот момент сумма делений на шкалах укажет положительный фузионный резерв. Затем повторяют вращение призм основаниями к носу, т. е. навстречу друг другу. Момент раздвоения полосы укажет отрицательный фузионный резерв в призматических диоптриях.
Примерные нормы фузионных резервов: 40— 50 прдптр (20—25°) — положительный, 6—10 прдптр (3—5°) — отрицательный.
ЦБ
ri'j '/	86. Качественный тест для исследования стереозрения.
*•/\/ Определение анизейконии. Исследование анизейконии раньше проводили с помощью специальных приборов—эйконометров. В на-стоящее время этот метод практически не Др применяется; О наличии анизейконии судят по жалобам больного или коррекции зрения очками, содержащими разные по силе линзы. Содержание этих жалоб бывает следующим: Д Д общий дискомфорт при зрении в очках, /\> \ искажение оценки расстояния до предметов, / X \ искажение их формы, наконец, двоение пред-i—tJ—з метов.
В этих случаях эмпирически уменьшают силу линзы на глазу с большей аметропией до тех пор, пока не восстановится зрительный комфорт.
Исследование стереоскопического зрения. Стерео-псис—высшая функция бинокулярного зрения. Она позволяет определять относительное удаление предметов от наблюдателя.
Для исследования стереозрения используют проекторы знаков с поляроидным разделением полей зрения или специальные приборы — стереоскопы.
В проекторах с разделением полей диапозитивы покрыты поляроидной пленкой, причем часть картинки покрыта пленкой одной ориентации, а часть —другой (рис. 86). Обследуемый наблюдает изображение на экране через поляроидные очки.
Благодаря этому часть изображения видна одному глазу, часть другому, часть же —обоим глазам одновременно.
Детали картинки, показываемые разным глазам, одинаковы по форме, но изображение для одного глаза несколько смещено в сторону относительно изображения для другого глаза. Таким образом, они попадают на диспаратные участки сетчатки двух глаз. Обследуемый видит эти детали на разном удалении — одни ближе, а другие дальше общего объекта фиксации.
Тест позволяет лишь судить о наличии стереозрения. Для измерения его остроты нужны тесты с несколькими объектами, которые имеют разную дис-парацию. Такое исследование обычно проводят с помощью линзового стереоскопа.
116
©
©
©
© ©
©
©
ф
87. Количественный тест для исследования стереозрения.
Остроту (порог) стереозрения, как уже говорилось, измеряют в угловых секундах. Это минимальная величина диспарации, при которой может быть определено положение одного объекта относительно другого, например «выстояние вперед» одного из кружков в ряду пяти одинаковых (рис. 87).
Острота стереозрения тем выше, чем ниже его порог. В норме он равен 20—40*, хотя, по последним данным стереопорог может достигать 10” и менее.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЗРЕНИЯ НА БЛИЗКОМ РАССТОЯНИИ
Зрение на близком расстоянии обеспечивается аккомодацией и конвергенцией.
Аккомодацию, так же как и рефракцию глаза, измеряют в диоптриях. Для эмметропического. глаза при взгляде вдаль аккомодация равна 0, при взгляде на конечное расстояние она составляет:
ж 100 A=“d"’
где А — аккомодация, дптр; d— расстояние до объекта, см.
Так, при рассматривании объекта, находящегося па расстоянии 50 см, глаз аккомодирует на 2,0 дптр, на расстоянии 33 см —на 3,0 дптр и т. д.
Различают абсолютную и относительную аккомодацию. Под абсолютной аккомодацией понима-т
88. Пример обозначения объема абсолютной аккомодации. Объяснение в тексте.
ют аккомодацию одного глаза при неучастии в зрении второго, под относительной аккомодацией — аккомодацию, совершаемую двумя глазами при фиксации общего объекта.
Абсолютная аккомодация обычно характеризуется двумя точками на зрительной линии: дальнейшей точкой ясного видения (punctum remotum PR) и ближайшей точкой ясного видения (punctum prpximum —РР). Первая — это та точка в пространстве, в которой сохраняется четкое видение при минимальном напряжении аккомодации, вторая —та, в которой оно сохраняется при максимальном напряжении аккомодации (рис. 88). Расстояние между этими точками называют областью аккомодации. Выражать эту величину в линейных величинах неудобно, так как при эмметропии дальнейшая точка находится в бесконечности. Поэтому чаще используют не линейные расстояния на зрительной линии, а соответствующую им рефракцию в диоптриях. Расстояние между ближайшей и дальнейшей точками ясного видения, выраженное в диоптриях, называется объемом абсолютной аккомодации.
Объем абсолютной аккомодации определяется по формуле:
Apr = PR-PP,
где Ард — объем абсолютной аккомодации, дптр; PR — дальнейшая точка ясного видения, дптр; РР — ближайшая точка ясного видения,дптр.
При этом все точки ближе бесконечности, т. е. лежащие в реальном пространстве, обозначаются со знаком «—», так как они соответствуют миопической рефракции глаза.
На рис. 88 изображен вариант эмметропического глаза. Дальнейшая точка ясного видения расположена в бесконечности (PR = 0), а ближайшая — в 10 см от 118
щаза (РР = —10 дптр). Очевидно, что объем аккомодации равен 10 дптр.
Поскольку можно считать, что положение дальнейшей точки в диоптриях соответствует рефракции глаза (R), то формула объема абсолютной аккомодации может быть переписана в таком виде:
А = R-PP,
где R — рефракция глаза.
Примеры расчетов объема аккомодации.
1. Рефракция — гиперметропия +3,0 дптр. Ближайшая точка в 25 см от глаза.
Apr = з.о -(-^) = 7.о (дптр).
2. Рефракция — миопия 2,0 дптр. Ближайшая точка в 16 см от глаза.
Apr = - 2,0 - ( -	= 8,25 (дптр).
Абсолютную аккомодацию исследуют с помощью проксиметров или аккомодометров. Простейший проксиметр представляет собой линейку длиной 50 см с перемещаемым по ней тест-объекгом — кольцом Лан-дольта или буквой на белом фоне. Обычно используют тест-объект, соответствующий остроте зрения 0,7 с расстояния 33 .см (шрифт № 4 таблицы для близи).
Для определения ближайшей точки ставят объект на расстоянии 1—2 см от глаза (другой глаз закрыт заслонкой) и постепенно отодвигают до момента, когда исследуемый узнает букву или направление разрыва в кольце. Расстояние от объекта до роговицы глаза соответствует положению ближайшей точки.
Прямое определение дальнейшей точки с помощью проксиметра возможно только при миопической рефракции исследуемого глаза: объект при этом ведут издалека и постепенно приближают к глазу до его опознания. При эмметропической и гиперметропической рефракции такое исследование невозможно, так как дальнейшая точка при этом находится в бесконечности или «отрицательной части» пространства. Для измерения в этом случае прибегают к оптической редукции: помещают перед глазом сферическую линзу силой +3,0 дптр, и таким образом перемещают даль-
119
89. Аккомодометр с ас-топтометром АКА-01.
нейшую точку из бесконечности на расстояние 33 см. После этого ведут тест-объект от конца линейки к глазу. К полученному значению дальнейшей точки прибавляют +3,0 дптр. Например, если расстояние 40 см, то дальнейшая точка равна:
PR = —+ . 3,0 = + 0,5 дптр,
т. е. глаз имеет гиперметропию 0,5 дптр. Если объект и с линзой +3,0 дптр распознается у конца линейки, увеличивают редуцирующую линзу на 1,0, 2,0,3',0 дптр и т. д. до тех пор, пока объект не начинает распознаваться ближе, чем конец линейки.
Прибором, который позволяет производить эти измерения, является аккомодоконвергепцтренер (АКТР-2).
Существуют наборы, в которых редуцирующая линза введена в конструкцию, и, таким образом, на них можно сразу измерять и ближайшую, и дальнейшую точки. Они называются оптометры или аккомо-дометры. У нас выпускается аккомодометр с астопто-метром (АКА-01 —на рис. 89).
Тест-объект перемещается вдоль оптической оси с помощью рукоятки. Сила редуцирующей линзы равна + 10,0 дптр. Шкала прибора градуирована в диоптриях от +6,0 до—5,0 дптр.
В табл. 7 приведены возрастные нормы абсолютной аккомодации (по Дуане).
120
Таблица 7
Возрастные нормы абсолютной аккомодации по Дуане
Возраст, лет	Объем аккомодации, дптр	Возраст, лет	Объем аккомодации, дптр
10	12—14	35	5-9
16	10-14	40	3-8
20	9-13	45	2-6
25	8-12	50	1-3
30	6-10	55	0,75-1,75
		60	0,5-1,5
Относительную аккомодацию определяют по отно-шению к какому-то определенному расстоянию; обычно выбирают 33 см, так как это считается оптимальным расстоянием для зрительной работы. Поскольку двигать объект нельзя, то для изменения состояния аккомодации приставляют линзы положительные для расслабления аккомодации и отрицательные—для ее напряжения.
Методика определения относительной аккомодации такова. Обследуемый с надетой пробной очковой оправой читает текст Ns 4 (соответствующий остроте зрения 0,7) таблицы ДА. Сивцева для исследования зрения вблизи, в 33 см перед глазами. Для этого может быть использован прибор для близи ПОЗБ-1 (рис. 90).
Исследующий вставляет в линзодержатели одинаковые для обоих глаз линзы нарастающей силы —через 0,5 дптр, сначала положительные, а затем отрицательные до тех пор, пока обследуемый может читать текст.
Сила максимальной положительной Дипзы укажет отрицательную часть относительной аккомодации, сила максимальной отрицательной линзы — положительную часть (запас) относительной аккомодации. Сумма отрицательной и положительной частей составляет объем относительной аккомодации.
Поскольку условия исследования предполагают расстояние 33 см от объекта, отрицательная часть относительной аккомодации, как правило, приближается к 3,0 дптр. Ее увеличение означает некорригированную гиперметропию, а уменьшение — тенденцию к псевдомиопии.
Большее значение имеет запас относительной аккомодации. Его снижение означает ухудшение зрительной работоспособности вблизи и указывает на предрас-
121
90. Прибор ПОЗБ-1 для определения остроты зрения на близком расстоянии.
положение к миопии, а если таковая уже имеется, то на ее прогрессирование.
В табл. 8 приведены примерные возрастные нормы запаса относительной аккомодации.
Вторая функция, обеспечивающая ближнее зрение,— конвергенция. Ее характеризует положение ближайшей точки конвергенции. Измерение этой величины крайне просто: к переносице пациента приставляют линейку, по ней по направлению к лицу перемещают какой-либо мелкий предмет (карандаш, полоса бумаги с оптотипом или даже палец) и просят пациента все время смотреть на него. При этом следят за движением глаз пациента: как только они перестают сходиться и один глаз начинает отходить в стерону, останавливают движение предмета и замечают его положение на линейке. Эго и есть ближайшая точка конвергенции. Нормальным считается ее значение до 5 см. Это же исследование можно проводить на приборе АКТР-2.
Хотя это измерение неточно, оно обычно позволяет судить о состоянии функции конвергенции, которая либо сохранена (ближайшая точка у носа), либо ослаблена (вергентные движения едва заметны и прекращаются на 10 см и дальше), либо вообще отсутствует.
122
Таблица 8
Примерные возрастные нормы запаса относительной аккомодации
Возраст, лет	Запас относительной аккомодации, дптр
7-9	3
10-12	4
13-20	5
21-25	4
26—30	3
31-35	2
36-40	1
41-45	0
О состоянии конвергенции позволяет судить также исследование бинокулярных функций на близком расстоянии. Его проводят на аппарате ПОЗБ-1.
Характер зрения исследуют по четырехточечному тесту, аналогичному тесту для дали. Для этого устанавливают перед глазами красный и зеленый светофильтры, а в рамку прибора вводят пластинку с этим тестом.
Форию для близи также можно исследовать на этом приборе. Разделение полей зрения двух глаз осуществляется теми же красно-зелеными очками. Один глаз видит горизонтальную шкалу, а другой — вертикальную полоску. При ортофории полоска проходит через цифру 3 на шкале. Если обследуемый называет другую цифру, то перед одним или двумя глазами помещают призмы или вращают рукоятку призменного компенсатора до тех пор, пока полоска не займет правильное положение. Суммарная сила призм (деление на шкале призменного компенсатора) укажет знак и степень гетерофории. Обычно для близи бывает экзофория, т. е. компенсирующие призмы ставятся основанием к носу. Если величина ее не превышает 10 прдптр, то коррекция обычно не нужна. При экзофории для близи более 10 прдптр и астенопических жалобах может потребоваться назначение призм основаниями к носу.
Фузионные резервы для близи также исследуют с помощью прибора ПОЗБ-1 и призменных компенсаторов, которые вводят в оба гнезда пробной оправы. В качестве объекта используют четырехточечный тест, но
123
светофильтры в оправу не ставят. Вращают валики компенсаторов до появления ощущения двоения цветных фонариков: при вращении оснований призм к носу определяют отрицательный, а при вращении к вискам— положительный фузионный резерв. В норме отрицательный резерв должен быть не менее 25 прдптр, а положительный — не менее 10 прдптр Имеет значение главным образом снижение положительного резерва; при этом, как и при экзофория, ставится вопрос о назначении призм.
Определенное значение для зрительной работоспособности имеет правильная связь аккомодации и конвергенции. Она выражается величиной АК/А—отношением аккомодативной конвергенции к аккомодации. Эго отношение определяет, какую величину конвергенции в призменных диоптриях вызывает аккомодация на 1,0 дптр. Для измерения этой величины определяют гетерофорию для близи с разными положительными и отрицательными линзами, а затем делят разницу полученных значений на разницу в силе линз. Обычно у пациентов до 40 лет эту разницу берут не менее 3,0 дптр.
АК/А =
ГФ!-ГФ2 Д1-Д2
где АК/А -- отношение аккомодативной конвергенции к аккомодации, прдптр/дптр.;
ГФ1 и ГФ2 — значения гетерофор и и при первой и второй линзе, прдптр;
Д1 и Дз — значения этих линз, дптр.
Простейший способ измерения АК/А — определение гетерофория на приборе ПОЗБ-1 с коррекцией для дали (Д2 я 0) и с добавкой +3,0 дптр (Дх = 3,0).
В норме АК/А варьирует от 2,0 до 6,0 прдптр/дптр. Повышение его означает слабость аккомодации. При близорукости оно может указывать на ее прогрессирование.
Понижение АК/А указывает на слабость конвергенции.. Оно бывает чаще всего при гиперметропии и свидетельствует о слабости бинокулярного зрения.
Наконец, важной характеристикой зрительной работоспособности является острота зрения вблизи. Ее определяют по специальным таблицам букв или оптотипов с расстояния 33 см. Таблицы должны быть хорошо освещены лампой, стоящей слева от обследуемого. Исследование следует проводить по отдельным знакам, а не по чтению связного текста, так как в этом 124
случае возможно угадывание многих букв. Наиболее удобно проводить исследование по таблицам оптотипов прибора ПОЗБ-1.
Знаки для проверки остроты зрения имеются также в приборе АКА-01.
Острота зрения для близи обычно в 1,3—1,5 раза ниже, чем острота зрения для дали. Критической считается острота зрения для близи 0,4. Если она ниже этой величины, то чтение обычного газетного текста либо затруднено, либо невозможно. В этих случаях необходим подбор специальных увеличительных средств.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СООТВЕТСТВИЯ ОЧКОВ ЗРЕНИЮ ПАЦИЕНТА
Проверка правильности очков начинается с измерения оптической силы линз. Его производят с помощью диоптриметра.
Принцип работы этого прибора следующий (рис. 91). Освещаемый с помощью источника света 1 и конденсора 2 диапозитив с тестовой маркой 3 посредством подвижной линзы 4 формирует изображение на экране 6. Если линза находится в нулевом положении, то изображение на экране резкое. В пространство между линзой и экраном вводится измеряемая линза 5. Для того чтобы восстановить резкость изображения, необходимо сместить линзу 4 вперед или назад. Число в
11111111
91. Упрощенная оптическая схема диоптриметра.
Объяснение в тексте.
125
И. Диоптриметр ДО-3.
делений на шкале 7, на которое смещается линза 4, укажет рефракцию измеряемой линзы.
Поскольку измеряемая линза может быть астигматической, тестовую марку делают такой, чтобы можно было наводить на резкость в двух взаимно перпендикулярных направлениях и, таким образом, измерять рефракции линзы в двух главных меридианах. Например, тестовая марка в отечественных диоптриметрах ДО-2 и ДО-3 сделана в виде «ожерелья»—кольца из ярких светящихся точек. При наводке на резкость в одном из меридианов, но расфокусированном другом оно приобретает вид серии ярких параллельных полосок.
В некоторых зарубежных диоптриметрах марка имеет вид креста. При совмещении его лучей с главными меридианами линзы поочередно добиваются резкости каждого из двух лучей.
Диоптриметры бывают двух видов — окулярные и проекционные. Окулярные напоминают по внешнему виду микроскоп. Таковы приборы ДО-2 и ДО-3.
В диоптриметре ДО-2 имеется два окуляра. В один из них видна марка, в другой — диоптрийная шкала. В диоптриметре ДО-3 (рис. 92) марка и диоптрийная шкала видны через один окуляр. Вначале юстируют прибор- без линзы: для этого вращением маховичка добиваются четкого изображения марки-«ожерелья» из светящихся точек (рис. 93, а). При этом риска на диоптрийной шкале должна находиться на нуле. После
128
этого вставляют в прибор измеряемую очковую линзу и вновь вращают маховичок до четкого изображения марки. Деление на диоптрийной шкале при этом укажет знак и силу линзы. Если линза астигматическая, то четкого изображения марки получить не удается. При этом добиваются изображения не точек, а линий, сначала в одном, а затем в другом, перпендикулярном к нему направлении (рис. 93, б, в). На диоптрийной шкале отмечают рефракцию первого и второго главного меридиана. Следует иметь в виду, что регистрируется рефракция в том меридиане, который перпендикулярен четко видимым линиям.
Результат измерений переводят затем в форму сфера— цилиндр—ось по тем же правилам, что и результат скиаскопии или рефрактометрии.
В проекционных диоптриметрах марка высвечивается на экране. Если марка имеет вид креста (например, в диоптриметре фирмы «Роденшток»), то добиваются четкости видения сначала одной, а затем другой его полосы.
127
94. Определение вида и рефракции очковой линзы методом нейтрализации.
а — определение вида линзы; б, в — определение рефракции линзы.
В последнее время за рубежом появились автоматические диоптриметры: значение сферического и цилиндрического компонентов очковой линзы высвечивается в них на табло или печатается на бумаге.
При отсутствии диоптриметра вид и сила очковой линзы могут быть определены методом нейтрализации. Он включает три этапа.
1.	Рассматривают через линзу фигуру креста со взаимно перпендикулярными линиями (например, оконный переплет) с расстояния не менее 1 м и вращают линзу вокруг ее оптической оси. Если при этом излома линий креста не возникает, то линза стигматическая (рис. 94, а), в противном случае— астигматическая. В последнем случае вращают линзу до тех пор, пока излом линий креста не исчезнет: при этом главные сечения совпадут с направлением линий.
2.	Рассматривают тот же крест и двигают линзу вправо и влево по направлению одной из линий креста. Если линия креста, перпендикулярная к оси движения линзы, будет казаться двигающейся в том же направлении, что и линза, то линза отрицательная, если в обратном, то положительная. Если линза астигматическая, то этот опыт повторяют в направлениях обоих главных сечений, т. е. совершают движения линзы по обеим линиям креста (рис. 94, б, в).
128
О
дц	95. Центрископ ЦО-1.
Т1Г	Объяснение в тексте.
3.	Приступают к нейтрализации. К сферической линзе приставляют со стороны вогнутой ее поверхности сферические линзы обратного знака из пробного набора. С каждой новой комбинацией вновь производят пробу с движением линзы. Значение нейтрализующей линзы, при котором движение линии креста исчезает, будет соответствовать силе исследуемой линзы. В случае астигматической линзы нейтрализуют сферической линзой движение линии в одном из главных сечений, а затем —цилиндрической линзой движение линии во втором главном сечении.
Комбинация нейтрализующих линз укажет значение исследуемой линзы с обратным знаком.
Для проверки правильности расстояния между центрами линз в очках маркируют их положение с помощью центроотметчика на диоптриметре.
При отсутствии диоптриметра можно маркировать центр, рассматривая фигуру креста через линзу, как и при нейтрализации: двигая линзу в стороны, ставят вертикальную черту фломастером на линзе в том месте, в котором вертикальная линия, видимая через линзу, является продолжением линии, видимой не через нее; точно так же проводят горизонтальную черту в том месте, где не ломается горизонтальная линия. Место пересечения двух черточек укажет положение центра линзы.
Соответствие центров очковых линз центрам зрачков пациента проверяют с помощью центрископа. Центрископ ЦО-1 (рис. 95) представляет собой ручной электрический прибор. Головка его имеет два концентрических светящихся кольца. В центре есть отверстие Для наблюдения за глазом пациента.
129
Пациент с надетыми очками сидит на расстоянии 25—30 см от обследующего, который держит прибор в руке перед одним глазом и смотрит через отверстие в его головке на глаз пациента. Горизонтальным и вертикальным перемещением центрископа он добивается появления двух колец, отраженных от передней и задней поверхности очковой линзы, а затем их кон-центрического совмещения.
Участок глаза, на который проецируется совмещенное кольцо, приходится против центра очковой линзы (см. рис. 95, а—в).
При отсутствии центрископа исследование можно проводить с помощью обычного зеркального офтальмоскопа. В этом случае вместо колец наблюдаются изображения зеркальца на очковой линзе.
Одинаковое смещение центров обеих очковых линз в одну и ту же сторону не имеет значения. При смещении центров в разные стороны, т. е. при увеличении или уменьшении межцентрового расстояния, эффект зависит от знака и силы линз. Известно, что увеличение этого расстояния, которое чаще всего бывает при использовании современных оправ с большими световыми проемами, значительно хуже переносится пациентами в очках с положительными линзами, чем с отрицательными. Это объясняется тем, что в первом случае возникает призматическое действие, нагружающее конвергенцию, а во втором — разгружающее ее. Особенно недопустимо смещение одного из центров вверх или вниз по отношению к другому. Создаваемое при этом вертикальное призматическое действие может вызывать тяжелую астенопию или диплопию.
Наконец, для оценки правильности положения очков необходимо измерить расстояние линзы от переднего полюса роговицы. В норме оно должно составлять 12 мм. Для его измерения используют прибор кера-тометр или обычную школьную линейку. Однако измерение это не является точным, так как задняя поверхность очкового стекла и ее центр скрыты от глаз наблюдателя оправой.
Отклонения расстояния очкового стекла от глаз особенно чувствительны при использовании сильных линз, например в катарактальных очках. Увеличение расстояния от глаза на 10 мм усиливает действие стекла от +10 дптр до +11 дптр.
130
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ 4
1.	На чем основана скиаскопия?
2.	Какова рефракция в глазу, если исследующий, скиаскопируя плоским зеркалом с расстояния 1 м, видит движение светового пятна в ту же сторону?
3.	Какие вы знаете методы уточнения скиаскопии при астигматизме?
4.	Назовите основные типы рефрактометров.
5.	Что определяют с помощью офтальмометра?
6.	Какие вам известны автоматические рефрактометры?
7.	Назовите три вида исследования остроты зрения.
8.	Какие приборы существуют для проверки остроты зрения?
9.	Как обозначают остроту зрения?
10.	Что означает снижение остроты зрения на одну октаву?
11.	Как определяют клиническую рефракцию глаза путем подбора корригирующих линз при гиперметропии и при миопии?
12.	Что входит в пробный набор очковых линз?
13.	Что такое астигмометр и призменный компенсатор?
14.	Какие методы подбора корригирующих линз, помимо достижения максимальной остроты зрения, вам известны?
15.	Какие вы знаете методы уточнения астигматизма глаза?
16.	В чем заключается силовая и осевая проба со скрещенной цилиндрической линзой?
17.	Для чего используют фигуру креста?
18.	Какие функции исследуют для характеристики бинокулярного зрения?
19.	Каков может быть характер зрения при двух открытых глазах?
20.	Какие виды мышечного равновесия вы знаете?
21.	С помощью какого прибора исследуют фузию?
22.	Как исследуют стереоскопическое зрение?
23.	Что такое абсолютная и относительная аккомодация? Как их ис следуют?
24.	Какой прибор служит для исследования зрения на близком расстоянии?
25.	Что такое отношение аккомодативной конвергенции к аккомодации? В каких единицах его измеряют?
26.	Как определить вид и рефракцию очковых стекол?
27.	Как установить, правильно ли расположены очки на лице пациента?
Глава 5
ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ПОДБОРЕ ОЧКОВ
Обследование пациента для назначения ему средств оптической коррекции включает четыре этапа, на каждом из которых решается определенная задача.
I этап — первое обследование в естественных условиях. Цель—определение статической рефракции каждого глаза.
II этап — обследование в условиях циклоплегии. Цель —точное определение статической рефракции каждого глаза.
Ш
Ill этап —второе (окончательное) обследование в естественных условиях. Цель — оценка состояния динамической рефракции и бинокулярных функций и на основании этого выбор коррекции для дали и для близи.
IV этап — обследование пациента в готовых очках. Цель — проверка правильности изготовленных очков, их переносимости пациентом и при необходимости изменение назначенной коррекции.
Разумеется, далеко не во всех случаях пациенту надо проходить через все указанные этапы. У большинства пациентов зрелого возраста удается обходиться без цикло-плегии, т. е. без второго этапа. При этом первый этап совмещается с третьим. Как правило, если пациент удовлетворен очками, нет необходимости в повторном обследовании, т. е. в четвертом этапе. Наконец, если пациент иногородний и повторная его явка затруднена, а циклопле-гия все же необходима, то первый этап совмещается с третьим, а циклоплеппо проводят в конце обследования.
Однако как бы ни менялся порядок обследования, исследующий всегда должен помнить о тех четырех задачах, которые он должен решить.
Эффективность и качество оптометрического обследования во многом определяются наличием диагностической аппаратуры (приборов и устройств). Ниже приведен перечень как крайне необходимого оборудования оптометрического кабинета, так и весьма желательного, особенно с учетом перспектив развития данного направления.
Перечень оборудования для кабинетов оптометрии. Необходимое:
1)	таблицы для исследования остроты зрения с осветителем для их освещения;
2)	лампа для офтальмоскопии и скиаскопии;
3)	офтальмоскоп зеркальный с вогнутым и плоским зеркалом;
4)	линейки скиаскопические;
5)	набор пробных очковых линз;
6)	диоптриметр;
7)	таблицы для определения остроты зрения вблизи;
8)	цветотест для исследования бинокулярного зрения;
9)	тонометр для измерения внутриглазного давления.
Крайне желательное:
1)	рефрактометр визуальный или автоматический;
2)	офтальмометр;
3)	щелевая лампа;
4)	проектор знаков для исследования остроты зрения;
132
5)	офтальмоскоп электрический;
6)	скиаскоп электрический;
7)	призменный компенсатор;
8)	сипоптофор;
9)	прибор для исследования остроты зрения вблизи; 10) астигмокорректор (астигмометр).
ПЕРВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В ЕСТЕСТВЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Первый этап обследования начинают со сбора анамнеза. Уточняют жалобы пациента: зрение нарушено вдаль или на близком расстоянии, характер этого нарушения— затуманивание, расплывчатость очертаний предметов, их двоение, выпадение какой-то части поля зрения, быстрое утомление при зрительной работе, стремление удалить или приблизить читаемый текст к глазам. Затем выясняют, когда впервые появились указанные явления и обращался ли пациент по этому поводу к врачу. Если у него имеются очки, то необходимо узнать, когда они были назначены впервые и когда выписаны те очки, которыми он пользуется сейчас, а также удовлетворяют ли они пациента. Силу линз в этих очках необходимо проверить и, если у пациента сохранился рецепт, сопоставить их с назначенными.
После этого проводят обычное офтальмологическое обследование: осматривают передние отделы глазных яблок, преломляющие среды в проходящем свете и глазное дно. Особое внимание обращают на прозрачность глазных сред: роговицы, хрусталика и стекловидного тела,—проверяют относительное положение двух глаз в орбите. С помощью пробы с прикрыванием определяют наличие или отсутствие косоглазия. Измеряют расстояние между центрами зрачков.
После этого приступают к скиаскопии. Вначале производят ориентировочную скиаскопию (без линеек) — определение характера движения светового пятна в зрачке в двух меридианах — горизонтальном и вертикальном.
При этом возможны следующие результаты:
1)	пятно движется в обоих меридианах в ту же сторону, что и зеркало (гиперметропия);
2)	пятно сразу появляется и исчезает (эмметропия или слабая миопия);
3)	пятно движется в обоих меридианах в сторону, противоположную движению зеркала (миопия);
133
4)	пятно движется в одном меридиане в ту же сторону, что и зеркало, а в другом — в противоположную сторону (смешанный астигматизм).
После этого определяют величину аметропии, нейтрализуя движение рефлекса приставлением линз из скиаскопических линеек. У молодых людей в силу постоянной игры аккомодации это удается плохо, переход направления движения пятна получается размытым, на нескольких линзах. Особенно трудно определить рефракцию при гиперметропии, а также при астигматизме любого вида. В этих случаях не следует пытаться точно измерить рефракцию данным методом. Уточнение следует проводить с помощью рефрактометров, а также путем субъективного подбора линз.
Следующая процедура—исследование остроты зрения. Ее определяют вначале без коррекции, затем в имеющихся у пациента очках для дали. Исследовать остроту зрения нужно особенно тщательно. При этом нужно следить за тем, чтобы пациент не прищуривался, не искал особого положения головы. Прищуривание обычно указывает на некорригированную близорукость, наклон головы вперед —на наличие астигматизма, поворот головы в сторону—на судорожное подергивание глаз в стороны — нистагм.
Исследуют остроту зрения каждого глаза в отдельности. Используют либо таблицы, либо проекторы знаков (ПЗ-01, ПЗ-МД или зарубежные модели). Для назначения очков лучше пользоваться оптотипами (кольцами Ландольта или знаками «Е»), чем буквами или цифрами. Показ начинают со строки, соответствующей остроте зрения01Д Если пациент называет все знаки строки правильно, то показывают более мелкие знаки до тех пор, пока он не начнет ошибаться. Если он не видит знаков или ошибается в их названии, то следует показывать более крупные знаки до тех пор, пока он не назовет правильно все знаки строки. Именно это строка укажет остроту зрения обследуемого.
Процедура требует выдержки и беспристрастности от исследующего. Нельзя показывать несколько раз один и тот же знак, добиваясь верного ответа, нельзя также сообщать обследуемому, какой знак он назвал верно, а какой ошибочно. Можно лишь сказать ему окончательный результат измерения остроты зрения.
Иногда по характеру ответов можно судить не только об остроте зрения, но и о дефекте, вызвавшем ее 134
снижение. Так, при миопии распознаваемость знаков стремительно падает: в одной из строк могут правильно называться все знаки, а в соседней —ни один. При гиперметропии, напротив, между строкой, с которой начинается узнавание, и строкой, которая полностью узнается, может быть большое расстояние. Неравномерное узнавание знаков с вертикальным и горизонтальным направлением разрыва или полосок указывает на наличие астигматизма.
После определения остроты зрения приступают к пробной коррекции. Надевают на пациента пробную очковую оправу, в одно гнездо вводят непрозрачную заслонку, а в другое—линзы в соответствии с данными скиаскопии. Вместо пробной оправы и линз можно использовать фороптер.
Пробный подбор без дополнительного объективного уточнения рефракции у молодых людей удается хорошо только при миопии. При гиперметропии определить линзу, обеспечивающую наилучшее зрение, трудно вследствие постоянного напряжения аккомодации. При астигматизме это сложно ввиду неточности данных скиаскопии и множества комбинаций линз, обеспечивающих наивысшее зрение. У пациентов старше 35—40 лет иногда возможен подбор положительных линз, но и этих случаях лучше предварительно уточнить рефракцию.
Подбор ведут следующим образом. В пробную оправу вставляют линзы и одновременно проверяют остроту зрения. Отрицательные линзы начинают пробовать с линзы несколько слабее установленной объективно рефракции, и постепенно усиливают их, положительные, наоборот, начинают определять с линзы сильнее установленной и постепенно ослабляют их силу. Смену линз продолжают до получения наивысшей остроты зрения. Степень аметропии определяют по наименьшей отрицательной и наибольшей положительной линзе, при которой достигается такая острота. Это правило особенно необходимо соблюдать у молодых пациентов, так как у них постоянно происходит аккомодация и максимальная острота зрения может достигаться с помощью нескольких различных линз.
Наиболее четкие результаты получаются при миопии. При этом максимальная острота зрения не меньше 1,0, а снижение силы линзы на 0,5 дптр уменьшает ее до 0,5—0,6 и ниже (т. е. на одну октаву). Если острота 185
зрения с коррекцией ниже 1,0 или уменьшение силы линзы на 0,5 дптр снижает остроту зрения не более чем до 0,7, то результатам подбора доверять нельзя: имеется либо некорригированный астигматизм, либо игра аккомодации.
При нечетких результатах, особенно при гиперметропии у лиц молодого возраста, можно применять метод «затуманивания», предложенный Шердом в 1922 г. Ориентировочно определяют линзы, дающие максимальную остроту зрения каждого глаза, и вставляют их в гнезда пробной оправы. Затем к этим линзам добавляют одинаковые для каждого глаза положительные линзы, снижающие бинокулярную остроту зрения до 0,1. Обычно это линзы силой от 3,0 до 4,0 дптр. После этого на одном глазу ступенчато по 0,5 дптр уменьшают силу линз до получения максимальной остроты зрения.
Затем на этом глазу ставят прежнюю затуманивающую линзу и аналогичную процедуру проводят на втором глазу. Та линза (комбинация линз), с которой впервые достигается максимальная острота зрения на исследуемом глазу, укажет его рефракцию.
Если есть достаточная уверенность в полученных результатах, то переходят сразу к третьему этапу обследования, в противном случае проводят циклоплегию.
Если циклоплегия нежелательна, а выявлен астигматизм, то необходимо провести дополнительное объективное исследование при узком зрачке. Проводят рефрактометрию или автоматическую рефрактометрию. При отсутствии приборов применяют уточняющие методы скиаскопии — полосчатую скиаскопию или ци-линдроскиаскопию; для характеристики астигматизма используют также офтальмометр.
Помещают в пробную оправу цилиндрическую линзу, определенную этими методами, а сферическую линзу подбирают по правилам, изложенным выше.
ОБСЛЕДОВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ЦИКЛОПЛЕГИИ
Циклоплегия — медикаментозный паралич аккомодации, достигаемый закапыванием в глаз средств, выключающих парасимпатическую иннервацию.
Наиболее полный паралич достигается при многократной инстилляции раствора атропина сульфата (детям до 1 года —0,1% раствор, от 1 года до 2 лет 136
включительно—0,3%, 3—7 лет—0,5%, 8 лет и старше — 1% раствор) по одной капле в оба глаза 2 раза в день —угром и вечером на протяжении трех дней и утром четвертого дня. Через 1—2 ч после последнего закапывания проводят скиаскопию. При нечетких результатах, а также при подозрении на спазм аккомодации можно продлить инстилляции до 7—10 дней.
В подавляющем большинстве случаев трехдневная атропинизация дает вполне надежное выключение аккомодации. Такую «стандартную» циклоплегию применяют при первом исследовании рефракции у детей и подростков, а также во всех сложных и неясных случаях: при слишком быстром прогрессировании близорукости и подозрении на наличие псевдомиопии, при плохо удающейся коррекции, в экспертных случаях, когда необходимо точное измерение величины аметропии в стандартных условиях.
Недостатком такой циклоплегии является длительное (иногда 2 недели после последней инстилляции) затруднение, которое может испытывать пациент при зрительной работе на близком расстоянии. Первые 2—3 дня чтение обычно совсем невозможно.
Если при закапывании атропина появляются признаки отравления (резкое покраснение кожи, возбужденное состояние, сухость во рту), то инстилляции атропина следует прекратить и исследовать рефракцию в условиях неполного его циклоплегического действия.
Значительно чаще для того чтобы вызвать паралич аккомодации, используют средства более мягкого и кратковременного действия: 1% раствор гоматропина, 1% раствор амизила или 0,25% раствор скополамина, а также импортные готовые препараты цикложил, мидриацил, тропикамид. Эти растворы инстиллируют по одной капле в оба глаза 2 раза с интервалом в 10 мин. Рефракцию определяют через 45 мин после последнего закапывания.
Эти средства применяют при повторных исследованиях рефракции у детей и при необходимости циклоплегии у взрослых. Лицам старше 35 лет медикаментозную циклоплегию проводят лишь в тех случаях, когда без нее нельзя обойтись, причем после предварительного измерения внутриглазного давления. Циклоплегические средства расширяют зрачок и у предрасположенных к глаукоме людей могут спровоцировать ее приступ.
137
Исследование в условиях циклоплегии включает объективное определение рефракции и субъективное уточнение полученных данных.
Основным методом объективного исследования в этом случае является скиаскопия. Для уточнения рефракции при астигматизме можно использовать полосчатую скиаскопию или цилиндроскиаскопию. При отсутствии четкого светового пятна или изменении этого движения в разных частях зрачка можно думать о неправильном астигматизме роговицы вследствие ее помутнений или кератоконуса, помутнениях или смещении хрусталика.
Для объективного определения рефракции можно использовать также рефрактометр Хартингера. Нужно, однако, помнить о том, что определяемая на этом приборе рефракция смещается в сторону миопии и что на нем трудно центрировать пучок на широком зрачке. Положение главных сечепий и степень астигматизма определяют достаточно точно.
Более совершенными приборами являются автоматические электронные рефрактометры фирм «Хэмфри» (США), «Нидек», «Кэнон» и «Хойя» (Япония), «Роденшток» (ФРГ).
Проходит клиническую проверку и первый российский авторефрактометр ПКЗ-2 (АО «ЗОМЗ»).
При отсутствии рефрактометров в качестве вспомогательного прибора для определения астигматизма может быть использован офтальмометр. Хотя с его помощью можно измерять только роговичную рефракцию и роговичный астигматизм, эти данные могут быть использованы при подборе очков. Рекомендации вытекают из данных табл. 5. При выявлении прямого роговичного астигматизма от 0,5 до 1,25 дптр общего астигматизма, требующего коррекции, обычно не бывает.
При прямом роговичном астигматизме выше 1,25 дптр можно ожидать общего прямого астигматизма несколько меньшей степени. При отсутствии роговичного астигматизма или при наличии его обратного типа почти всегда имеется общий обратный астигматизм, степень которого несколько выше степени роговичного астигматизма. Положение осей роговичного астигматизма при небольших его значениях может сильно отличаться от положения осей общего астигматизма, при силе цилиндрической линзы 2,5—3,0 дптр 138
и более это различие незначительно и цилиндрическую линзу можно ставить по данным офтальмометрии.
Офтальмометр является ценным прибором при диагностике такого заболевания, как кератокопус. При этом отмечаются искажения и разная величина видимых фигур, расположение главных сечепий пе под прямым углом, высокая (более 48 дптр) и непостоянная преломляющая сила роговицы, высокий астигматизм и разные его значения на двух глазах.
После объективного исследования рефракции, каким бы методом оно ни проводилось, необходимо субъективное уточнение коррекции. В пробную оправу вставляют линзы, точно соответствующие данным рефрактометрии.
Закрывая то один, то другой глаз непрозрачным щитком, уточняют коррекцию каждого глаза.
Уточнение силы сферической линзы проводят попеременным приставлением линз ±0,5 дптр, а потом ±0,25 дптр. Пациент при этом все время наблюдает самые мелкие знаки, которые он может читать. В зависимости от того, какая из равных линз (положительная или отрицательная) улучшает зрение, усиливают или ослабляют корригирующую сферическую линзу.
Пробу повторяют до тех пор, пока обе линзы не начнут одинаково ухудшать зрение. Недостатком дайной пробы является вероятная ошибка в сторону миопии: даже при полной циклоплегии вследствие остаточной аккомодации зрение идеально корригированного глаза ухудшается меньше при приставлении отрицательной, чем положительной линзы. Поэтому желательно применять уточняющие пробы, связанные пе с последовательным, а с одновременным различением знаков либо вообще не связанные с их различением.
Исследование первого рода представляет собой дуохромный тест.
Подбирают линзы, дающие одинаковую четкость знаков на красном и зеленом фоне.
Может быть использован также лазерный анализатор рефракции.
Уточняют положения оси цилиндра посредством осевой пробы со скрещенным цилиндром. При величине астигматизма до 1,0 дптр применяют скрещенный цилиндр силой ±0,25 дптр, при астигматизме выше 1,0 дптр —силой ±0,5 дптр.
139
Уточнение силы корригирующего цилиндра — силовую пробу — также производят с помощью скрещенного цилиндра.
Лучше для этого использовать цилиндр силой ±0,25 дптр, а если пациенту трудно выбирать лучшее из двух положений, то силой ±0,5 дптр.
Следует иметь в виду, что силовая проба со скрещенным цилиндром менее чувствительна, чем осевая.
В неясных случаях прибегают к пробе с фигурой креста.
Если в результате силовой пробы сила цилиндра была изменена более чем на 0,5 дптр, то рекомендуется провести вновь уточнение величины сферы.
Уточненные (в результате проведения проб) направление оси и сила цилиндра не должны сильно отличаться от характеристик астигматизма, установленных при объективном исследовании. Это особенно относится к тем случаям, когда была применена рефрактометрия.
С развитием автоматической рефрактометрии надобность в уточняющих астигматических пробах, по-видимому, вообще отпадет. Уточнять силу сферической линзы будет необходимо всегда, так как эта характеристика связана с привычным тонусом аккомодации — величиной непостоянной и зависящей от условий исследования.
Окончательный результат — сфероцилиндрическую комбинацию, полученную в результате всех проб, регистрируют как статическую рефракцию.
Пациента отпускают домой и просят явиться повторно по окончании действия циклоплегии: после стандартной атропинизации — через 2 недели, после кратковременной циклоплегии — через 2 дня.
ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
В ЕСТЕСТВЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Данный этап является основным и не может быть пропущен: именно на нем принимают решение о назначении очков.
Повторное обследование в естественных условиях включает монокулярный, а затем бинокулярный подбор линз для дали и подбор добавочных линз для близи.
140
Монокулярный подбор для дали. В гнезда пробной оправы помещают точно такие линзы, которые были определены в результате всех уточняющих проб при циклоплегии. Поочередно исследуют остроту зрения каждого глаза. Если острота зрения оказывается не ниже той, что была определена при широком зрачке, переходят к бинокулярному подбору. Чаще, однако, в силу привычного тонуса аккомодации опа бывает снижена.
При этом следует прежде всего попробовать изменить сферический компонент коррекции: ослабить положительную или усилить отрицательную линзу. Сила дополнительной отрицательной линзы, восстанавливающей максимальную остроту зрения, укажет величину привычного тонуса аккомодации. При гиперметропии он играет корригирующую роль, а при миопии, наоборот, усиливает аметропию. Поэтому отношение к нему различное: при гиперметропии его следует учитывать при назначении коррекции, при миопии— стремиться к полному его расслаблению. Одпако и при гиперметропии высокий привычный тонус аккомодации (выше 2,5 дптр) нежелателен, так как он бывает нестойким и в неблагоприятных условиях не обеспечивает высокого зрения. При миопии тонус аккомодации до 0,75 дптр условно считается нормальным. Чтобы снять его, достаточно бывает провести «затуманивание» по Шерду, иногда он исчезает сразу при двух открытых глазах. Лишь в редких случаях привычный тонус аккомодации превышает критические значения. При этом приходится прибегать к длительной атропи-низации и надевать очки на высоте циклоплегии. Обычно после нескольких дней ношения очков избыточный тонус аккомодации исчезает и острота зрения достигает максимальной. Совсем редко требуется длительное лечение псевдомиопии с применением лекарственных средств и упражнений.
Итак, в результате исследования тонуса аккомодации оставляют прежнюю сферическую коррекцию или несколько более слабую (в случае гиперметропии).
Если ни одна из сферических линз не восстанавливает первоначально достигнутую остроту зрения, то необходимо проверить цилиндр. При этом улучшение остроты зрения может быть достигнуто при ослаблении или увеличении ее силы. В первом случае силу цилиндра, стоящего в оправе, снижают до оптимального
141
значения (дающего наивысшую остроту зрения), во втором — оставляют прежней, так как неравномерный тонус аккомодации, усиливающий астигматизм, нежелателен и от него надо избавиться.
Наконец, может оказаться, что для восстановления прежней остроты зрения необходимо повернуть ось корригирующего цилиндра: проводят осевую пробу со скрещенным цилиндром и определяют новое оптимальное положение оси. Значительное отличие его от первоначального положения бывает чаще всего обусловлено длительным ношением очков с ошибочно установленным цилиндром, т. е. ось которого не соответствует главному сечению астигматического глаза. В этих случаях целесообразно назначать коррекцию по новому положению оси, установленному при цик-лоплегии. Если же раньше пациент астигматических очков не носил, то расхождение может объясняться неравномерной аккомодацией. В этих случаях рекомендуется выбирать для оси цилиндра среднее направление между его положениями при узком и широком зрачке.
Таким образом, исследование в условиях циклопле-гии необходимо главным образом для точной диагностики главных сечений астигматизма и для определения граничных значений сферы и цилиндра. В естественных условиях определяют, насколько эти значения могут быть снижены, в то время как исправлять ось цилиндрической линзы нежелательно.
Бинокулярный подбор для далн. Для того чтобы убедиться, что пациент будет хорошо переносить очки, следует проверить участие двух глаз в акте зрения. Такое равновесие должно означать соблюдение трех условий:
1)	одинаковое напряжение аккомодации обоих глаз и фокусирование их на рассматриваемом предмете (аккомодационно-рефракционное равновесие);
2)	направление зрительных линий обоих глаз на рассматриваемый предмет (мышечное равновесие, или ортофория);
3)	одинаковая величина изображений этого предмета на сетчатке обоих глаз (равновесие по величине изображений, или изейкония).
Для их оценки существуют специальные приборы, в которых с помощью поляроидных стекол, растров или других устройств изображения показывают раздельно для правого и левого глаза, причем сам М£
[J
96. Вид тестовых фигур прибора РРД-1.
обследуемый не знает, каким глазом и что он видит. В бывшем СССР выпускался прибор РРД-1 (растровый разделитель для дали). На его экране показывают одну из двух фигур —крест, состоящий из четырех одинаковых прямоугольных балок, или «скобки» — две равные прямоугольные буквы С, направленные концами навстречу друг другу (рис. 96). Эти же фигуры имеются в зарубежных проекторах или специальных приборах с поляроидным разделением полей (например, «Полате-сте» Хаазе).
Обследуемый с расстояния 5 м видит одним глазом вертикальные, а другим — горизонтальные балки креста, при показе «скобок» одним глазом видит правую, а другим —левую часть фигуры.
Аккомодационно-рефракционное равновесие определяют по равной четкости видения всех балок креста, мышечное равновесие — по симметричности его изображения, а изейконию — по равенству размеров «скобок».
Наибольшее значение практически имеет первый вид равновесия. Равенства четкости балок креста добиваются подстановкой сферических линз ±0,25 дптр перед хуже видящим глазом. Мышечное равновесие необходимо исследовать при неудовлетворенности пациента подобранными очками (т. е. на 4-м этапе обследования). Необходимость в исследовании изейко-нии возникает крайне редко —только при коррекции анизометропии высокой степени.
При отсутствии прибора РРД-1 рекомендуется последовательная бинокулярная проба: пациент с подобранными линзами наблюдает самые мелкие различимые им оптотипы; проводящий исследование поочередно прикрывает щитком то правый, то левый глаз пациента. Если пациент замечает разницу в четкости знаков, то исследующий добавляет +0,25 дптр или
143
—0,25 дптр перед хуже видящим глазом. Эту процедуру продолжают до уравнения четкости видения обоими глазами. Проба удается в случае одинаковой остроты зрения обоих глаз (отсутствия амблиопии) и при разнице их рефракции не более 2,0 дптр.
Перед выпиской очков пациенту рекомендуется поносить подобранные линзы в пробной оправе в течение 10—15 мин. Если пациент плохо переносит коррекцию, то необходимо прежде всего уменьшить разницу в силе сфер двух глаз за счет уменьшения силы линзы на худшем глазу. Если это не помогает, то снижают силу цилиндров на обоих глазах, а если и этого недостаточно, то уменьшают силу сфер. При этом добиваются чувства комфорта за счет некоторого снижения остроты зрения.
Подбор очков или добавочных лппз для близи. Подбор отдельных линз для близи бывает необходим при пресбиопии, а также при недостаточности аккомодации в молодом возрасте. Последняя особенно часто сопровождает начальную миопию у детей и подростков.
Подбор проводят при двух открытых глазах. В гнезда пробной оправы вставляют линзы, подобранные для дали, и добавляют одинаковые для обоих глаз положительные сферические линзы. Пациент читает текст Ns 4 таблицы для определения остроты зрения вблизи, находящейся в 33 см перед его глазами. Лучше всего для этого использовать прибор ПОЗБ-1 или другой прибор для определения зрения вблизи.
Выбирают линзы, с которыми чтение текста наиболее удобно. Такой строго обоснованной методики, как при подборе линз для дали, для подбора очков для близи не существует. Есть несколько способов выбора оптимальной коррекции.
Дуохромный тест—выбирают линзы, дающие равную четкость знаков на красном и на зеленом фоне (на расстоянии 33 см).
Тест по запасу расстояний — определяют такие линзы, с которыми чтение удается без затруднений с расстояния 33 ± 7 см, а после 60 лет —с расстояния 33 ± 5 см, очки при этом устанавливают глаза к середине «зоны комфорта».
Тест по запасу относительной аккомодации — определяют самую слабую положительную линзу, с которой возможно чтение текста, затем добавляют к ней + 1,5 дптр, а у лиц старше 55 лет — +1,0 дптр.
144
При пресбиопии «компасом» служит также возраст обследуемого. Ориентировочно сила добавочных линз равна возрасту пациента минус 30, поделенному на 10:
А—30
Д 10 ’
где Д — сила добавочных линз, дптр;
А — возраст пациента, годы (при возрасте старше 60 лет А принимается за 60.
При ослаблении аккомодации невозрастной природы сила добавочных линз определяется степенью этого ослабления, т. е. уровнем запаса относительной аккомодации. Обычно она колеблется от 1,5 до 3,0 дптр.
Следует иметь в виду, что если абсолютная острота зрения не снижена и чтение возможно на нормальном расстоянии (33 см), то сила добавочных линз не должна превышать 3,0 дптр.
После определения силы линз для дали, а если необходимо то и для близи, измеряют межзрачковое расстояние и выписывают очки.
Мы не описываем здесь технологию подбора мультифокальных очков (т. е. с линзами прогрессивного действия). Для него требуются специальные наборы этих линз и прибор для измерения конвергенции при смене направления взора.
Правила выписывания корригирующих очков. Эффективность оптической коррекции нарушений зрения при аметропии во многом зависит не только от правильного подбора очков, но и от точности их изготовления.
Чтобы избежать возможных ошибок при выписывании рецептов и изготовлении очков, врачи и оптики должны придерживаться единой системы обозначений средств оптической коррекции.
Приводим основные правила составления рецептов на корригирующие очки разных видов.
Общие п р а в и л а. В рецепте на очки приводятся следующие обязательные сведения:
1)	дата выписки;
2)	фамилия пациента (если ему меньше 14 лет, то указывается возраст);
3)	фамилия врача;
4)	параметры очковых линз, сначала для правого, затем для левого глаза;
145
97. Измеритель расстояния между центрами зрачков ИРГ-65.
5)	расстояние между оптическими центрами очковых линз;
6)	назначение очков (для дали, для постоянного ношения, для работы на близком расстоянии).
Помимо этого, рецепт на очки может содержать следующие сведения: основные параметры лица пациента, необходимые для выбора оправы; необходимость децентрации очковых линз; другие особенности, относящиеся к линзам или оправе.
Для измерения расстояния между центрами зрачков существуют специальные приборы. На рис. 97 изображен измеритель расстояния между центрами зрачков (ИРГ-65). Порядок работы с ним следующий. Прибор располагают так, чтобы рукоятки перемещения индексов были обращены вниз. Прикладывают прибор носовым упором к переносице пациента и просят его смотреть на фиксационную марку. При этом исследующий видит оба глаза пациента и находящиеся перед ним шкалы и индексы. При помощи рукояток, расположенных на нижней стороне корпуса, исследующий производит поочередно установку индексов так, чтобы они разделяли зрачки глаз пополам, и по шкале определяет межзрачковое расстояние.
При отсутствии прибора ИРГ-65 расстояние между центрами зрачков можно определить с помощью измерительной линейки для подбора очковых оправ или обычной линейки. Врач находится на расстоянии 30—35 см от лица пациента, который смотрит на какой-либо далекий предмет поверх головы врача. Затем врач приставляет линейку к переносице пациента и визирует положение центра зрачка его правого глаза 146
своим левым глазом, а левого глаза —своим правым; по делениям линейки определяет межзрачковое расстояние в очках для дали.
Аналогичным образом измеряют межзрачковое расстояние в очках для близи, но при этом пациент смотрит на переносицу врача, который визирует оба зрачка одним глазом.
Расчеты показывают, что при межзрачковом расстоянии 60 мм и расстоянии от глаз до объекта 33 см расстояние между центрами линз в очках для близи должно быть на 5 мм меньше, чем в очках для дали. Именно эта разница учитывается в заготовках спеченных бифокальных линз: центр нижнего сегмента линзы для каждого глаза смещен на 2,5 мм в сторону носа по отношению к центру основной линзы.
Правила выписывания очковых линз. Как указывалось в гл. 4, очковые линзы могут быть одно- и многофокальными.
Каждый из этих видов линз может включать следующие оптические элементы: сферический, астигматический, призматический, эйконический*. Кроме того, очковые линзы могут быть светозащитными с различным коэффициентом пропускания.
Далее приведены правила выписывания однофокальных линз. Сферические (стигматические) линзы выписывают следующим образом: после обозначения sph (или по-русски — «сфера») указывают знак «+» для собирающих и знак «—» для рассеивающих линз и затем силу линзы в диоптриях (D). Силу линзы обозначают в виде десятичной дроби, при целом числе диоптрий после запятой ставят 0. Например:
sph —6,0 D; sph +1,25 D; sph —0,5 D.
При выписке астигматических линз после числа, указывающего силу сферического элемента, ставят запятую, затем символ cyl (или по-русски — «цилиндр») и указывают знак и силу цилиндрического элемента в диоптриях, а также положение его оси (недеятельного сечения) по международной шкале ТАБО. Например:
sph — 0,5 D, cyl —1,0 D ах 10*.
Как уже говорилось, эйконический элемент для коррекции ежизейконии практически не применяется; эйконическим действием пользуются лишь при коррекции слабовидения.
147
Вместо запятой иногда ставят знак сочетания (о), напоминающий знак равенства, но с выпуклыми полосками. Например:
sph —-0,5 D о cyl —1,0 D ах 10°.
В последнее время символ D часто опускают. Например:
sph —0,5 о cyl —1,0 ах 10°.
За рубежом обозначение сфероцилиндрических комбинаций, как правило, упрощено: вначале ставят знак и силу сферической линзы с двумя цифрами после запятой, затем знак и силу цилиндрической линзы, вместо слова ось (ах) — знак умножения — х.
Приведенная выше пропись выглядит так:
—0,50—1,00 х 10»
В случае отсутствия цилиндрической линзы приводят только первое число, при отсутствии сферической линзы вместо первого числа ставят 0,00.
В наших рецептах при отсутствии сферического элемента его обозначение разрешается опускать. Например, вместо sph 0,0 cyl +1,0 D ах 10° разрешается писать cyl +1,0 D ах 10°.
Положение оси корригирующей цилиндрической линзы следует обозначать на схеме ТАБО стрелкой.
При сложном астигматизме следует выписывать сферу и цилиндр одного знака, при смешанном астигматизме—противоположного знака. Не разрешается выписывать комбинацию из двух цилиндрических элементов в одной линзе.
Если подбор очков проводился цилиндром одного знака, а выписать нужпо цилиндр другого знака (например, если при сложном гиперметропическом астигматизме пробный подбор проводится с отрицательными цилиндрами), то следует произвести транспозицию*. При этом цилиндр одного знака заменяют на комбинацию сферы того же знака с цилиндром противоположного знака с осью, расположенной под углом 90° относительно первоначальной оси цилиндра.
* Транспозицией называется перевод прописи линзы с одним знаком цилиндрической линзы в пропись ее с противоположным знаком.
148
Правила транспозиции следующие: знак цилиндра меняют на противоположный, направление оси меняют на перпендикулярное (т. е. следует отнять или прибавить 90°), знак сферы меняют на противоположный, а сила ее равняется алгебраической сумме сферы и цилиндра в первоначальной записи.
Примеры.
1.	sph —1,0 D, cyl +1,0 D ах 100* = cyl —1,0 D ax 10*;
2.	sph +6,0 D, cyl —2,0 D ax 80* =
= sph +6,0 D +(sph —2,0 D, cyl +2,0 D ax 170* ) =
- sph +4,0 D, cyl +2,0 D ax 170*;
3.	sph —1,5 D, cyl +2,5 D ax 105* =
-	sph —1,5 D + (sph +2,5 D, cyl —2,5 D ax 15’) “
-	sph +1,0 D, cyl —2,0 D ax 15*.
ГОСТ 23265—78 «Линзы очковые» для оптического производства и службы медицинского снабжения предусматривает другую систему обозначения рефракции астигматических линз. Она не рекомендуется для рецептов на очки, однако врачи-офтальмологи и опто-метристы должны знать ее чтобы проверить, правильно ли изготовлены очки.
По этой системе для характеристики астигматической линзы указывают три ее параметра в следующем порядке:
1)	задняя вершинная рефракция меньше преломляющего сечения (для положительных линз — меньшая по абсолютному значению, для отрицательных линз — соответственно большая);
2)	задняя вершинная рефракция больше преломляющего сечения;
3)	направление главного сечения с наименьшей рефракцией по шкале ТАБО в градусах.
Примеры перевода системы сфера — цилиндр в систему ГОСТ 23265—78 даны в табл. 9.
Как указывалось в гл. 3, в России серийно изготовляют линзы с астигматической разностью до 4,0 дптр и задней вершинной рефракцией от—30 до +20 дптр. При астигматической разности до 2,0 дптр интервалы между значениями цилиндрического элемента составляют 0,25 дптр, свыше 2,0 дптр — 0,5 дптр.
При выписывании очков с призматическим действием (после характеристики сферического
149
Таблица 9
Примеры обозначений астигматической рефракции
Обозначение астигматической рефракции в системе сфера — цилиндр
Обозначение астигматической рефракции в системе ГОСТ 23265-78
-3,0
D;—1,0 D; 90°
cyl-3,5 D ах 10° -3,5 D; 0; 100°
cyl +1,0 D ах 90° 0, +1,0 D; 90°
sph +2,0 D, cyl +2,5 D ах 0°
+ 2,0 D; +4,5 D; 0°
sph +0,5 D, cyl -3,0 D ax 75°
-2,5
+ 0,5 D; 165°
Схема расположения главных сечений
-3,0
I----- -1,0
-3,5
0
।______ +1,0
+ 4,5
I______ +2,0
+ 0,5
и цилиндрического элементов) указываются сила призматического элемента в призменных диоптриях (Д) и направление линии вершина—основание по шкале ТАБО. В этом случае шкала ТАБО продолжается до 360°.
Так же как сферические и цилиндрические линзы, призмы можно выписывать в латинской и русской транскрипции: призма —рг, основание — bas.
Например:
sph +3,0 D, рг 2Д bas 0®, sph —1,0 D, cyl —2,0 D ax 90® , рг ЗД bas 180®.
При горизонтальном положении линии вершина — основание разрешается указывать ее направление словами: «основанием к носу» и «основанием к виску» — «bas nas» и «bas temp».
160
При других положениях этой линии следует указывать ее направление по круговой шкале ТАБО с обязательным обозначением стрелкой по схеме.
При выписывании очков с призматическим действием силу корригирующей призмы следует «раскладывать» примерно поровну на два глаза, т. е. призматический элемент должен быть примерло одинаковым на каждом глазу, а линия вершина —основание должна иметь противоположное направление.
Например, при необходимости коррекции экзофо-рии 6,0 прдптр следует выписывать призмы:
OD рг ЗД bas О* (nas), OS рг ЗД bas 180° (nas).
При коррекции комбинированной гетерофории, исправляемой призмой 8,0 прдптр основанием 30° перед правым глазом, следует выписать:
OD рг 4Д bas 30°, OS рг 4Д bas 210’.
Согласно существующим нормам, разрешается выписывать призматические элементы силой от 0,5 до 10 прдптр.
Далее приведены правила выписывания многофокальных линз. Наиболее часто применяются бифокальные линзы. Их выписывают в виде дроби, в числителе которой указывают характеристику элементов верхней части, а в знаменателе—нижней части линзы по приведенным выше правилам.
Например:
1) Верх: sph +3,0 D Низ: sph +5,0 D
2) Верх: sph +1,0 D, cyl + 1,0 D ах 90’ Низ: sph +2,0 D, cyl +1,0 D ax 90*
Поскольку сегмент линзы, используемый для работы на близком расстоянии, отличается от основной части линзы только добавлением сферического компонента (обычно одинакового на обоих глазах)*, нередко применяют второй способ выписывания бифокальных очков: после указания всех компонентов линз для дали
* Выписывать разные цилиндрические линзы для дали и близи нельзя: такую комбинацию на обычном оборудовании изготовить невозможно.
1Б1
обозначают преломляющую силу дополнительной сферической линзы для близи.
Например:
Верх: sph + 1,5 D, cyl +2,0 D ах 70е
Низ: доп. sph +2,0 D
В последнее время чаще всего не пишут «низ» и «верх», а после обозначения линз, предназначенных для зрения вдаль для обоих глаз, указывают: добавка для близи столько-то дптр. Например:
OD sph + 3,0 D, OS sph +3,5 D. Добавка для близи sph + 2,0 D
В англоязычных странах пишут «п.а.» (near addition).
Следует иметь в виду, что серийно выпускаются только сферические бифокальные линзы (ГОСТ 23265—78).
Трифокальные линзы выписываются в виде трех строк, разделенных линиями. Например:
Верх: sph +1,0 D
Се|>еди11а: sph +2,0 D
Низ: sph + 4,0 D.
Бифокальные сферопризматическис очки, назначаемые для разгрузки аккомодации и конвергенции, выписывают следующим образом: после линз для дали (они должны быть неастигматическими и разница двух линз не должна превышать 2,5 дптр) пишут «БСПО». Например:
OD sph -4,0 D
OS sph -3,5 D БСПО
После характеристики преломляющих свойств очковых линз могут указываться их светопропускающие свойства. При этом обозначается коэффициент свето-пропускания (25, 50 или 75%). Возможно и обозначение цвета линзы. Например:
Светофильтры зеленые 25%.
Светофильтры дымчатые (нейтральные) 50%.
При выписывании очков, содержащих линзы несерийного изготовления (включающие неастигматические и астигматические элементы, превышающие значения, предусмотренные стандартами; включающие призматические элементы; астигматические линзы со светозащитными свойствами; трифокальные линзы), пациенту 152
следует указывать пункт, где данные очки могут быть изготовлены.
Правила выписывания очковых оправ. В обычном рецепте указывают один параметр, относящийся к очковой оправе,— расстояние между центрами очковых линз, которое соответствует расстоянию между центрами зрачков пациента. Все остальные параметры оправы определяют путем ее пробного подбора к лицу пациента непосредственно при оформлении заказа па очки в оптическом магазине.
При несоответствии размеров лица и расстояния между зрачками пациента или при желании пациента выбрать широкую современную оправу расстояние между центрами проемов которой намного превышает его межзрачковое расстояние, возникает необходимость смещения центров линз к носу.
Минимальный диаметр нефацетированной линзы, необходимый для получения такой децентрации, можно определить по формуле:
L = 2а + b —Dp.
где L — диаметр нефацетированной линзы;
а — ширина проема очковой оправы;
b — ширина переносья очковой оправы;
Dp — расстояние между центрами линз, которое должно быть у данного пациента в данных очках.
Напоминаем, что значения «а» и «Ь» обозначены на внутренней стороне одного из заушников оправы в виде дроби а/b. Значительно реже бывает необходима де-центрация линз по направлению к виску. При этом минимальный диаметр нефацетированной линзы определяется по формуле:
L = Dp —Ь.
При невозможности очного заказа в рецепте па очки следует указывать основные параметры лица, необходимые для подбора оправы, а именно:
Ап и Ал — расстояние от центра переносицы до центров зрачков правого и левого глаза, мм;
Б — ширина переносья, мм;
В — расстояние между основаниями ушных раковин, мм;
Г— расстояние между висками, мм;
Д — высота переносья, мм;
Е — длина заушника, мм.
Эти параметры могут быть определены с помощью линейки для подбора очковой оправы, имеющейся в пробных наборах очковых линз (см. рис. 68).
163
Расстояние Ап и Ал определяют по шкале-сетке 5, при этом нулевую точку базового углубления 1 устанавливают на центр переносицы. По шкале, имеющейся на этом углублении, определяют ширину переносья Б. Расстояния В и Г измеряют с помощью шкалы 2, при этом врач левым глазом визирует по шкале положение правой ушной раковины и правого виска, а правым глазом—положение левой ушной раковины и левого виска обследуемого. Определение высоты переносья Д и длины заушника Е ясно из рисунка. Однако предпочтительнее все же очный под бор оправы.
Рецептурный бланк па очки. Для унификации прописи очков и более полного отражения всех характеристик линз и оправ разработаны два варианта рецептурного бланка на очки.
Первый вариант—предназначен для выписывания наиболее ходовых одпофокальных сферических и астигматических очков (рис. 98). В графе «Примечание» могут указываться дополнительные сведения, касающиеся очковых линз и оправы. Этот бланк предназначен для очного заказа, т. е. в этом случае пациент должен сам подобрать себе оправу с помощью квалифицированного оптика-приемщика.
Второй вариант—полный (рис. 99) — предназначен для выписывания однофокальных и бифокальных очков, содержащих, наряду со сферическими и астигматическими, также и призматические элементы. Лицевую сторону заполняют во всех случаях: в ее графы-клетки вносят всю информацию об очковых линзах. Положение осей астигматического элемента указывают на схеме линией. Направление линии вершина—основание призматического элемента указывают на той же схеме стрелкой.
Оборотную сторону бланка заполняют только при заочном заказе очков, когда нет возможности непосредственного подбора оправы к лицу пациента. При этом проставляются все необходимые размеры лица (Ап, Ал, Б, В, Г, Д, Е), измеренные с помощью линейки или штангенциркуля, а также требуемое расстояние от задней поверхности линзы до глаза (Ж).
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА В ГОТОВЫХ ОЧКАХ
Обследование проводят не ранее чем через 2 недели после того, как пациент начал пользоваться очками. Этого срока достаточно для привыкания к очкам или выявления их недостатков.
1М
Рецепт на очки
DS очки для дали, работы, постоянного ношения
Примечание____________
Кому - - - - - _______________________
Врач____________________________
98. Упрощенный вариант рецептурного бланка дм выписывания очков.
1Б5
очки
150.
180^
210-
мрм
«О К ' ,ЗО,59
iЗОниз. 150}
1
8*Oj7O®00
V во
верх
30
240 270 300
'180
э8’°^9ОЙ3
30 низ. 150
30 о
Расстояние от центра переносицы до центра зрачком Ап-прааого— -Ал-лового
примечание- - - - - -—— ------——• Б-ширииа переносицы •
В-раестоямие между основаниями ушных раковин - •—• • ----- ---•-•
Е-расстояиме между висками
Расогом>ч>1««дуамтрмм «оаччое глаз‘А’	.
Назначение очков (подчеркнуть) для дави, для работы на близком расстоянии постоянного ношения
Примечание Кому ------............... ............
Врач — .	сина обороте
Г-высота переносицы-
Д-длииа заушника- ---------------. Ж-расстовиие от задней поверхности линзы л до глаза’”
99. Полный вариант рецептурного бланка для выписывания очков,
а - лмцевая сторона; б - обратная сторона.
Если пациент не удовлетворен очками, то необходимо выявить причину этого. Вначале устанавливают соответствие их рецепту. Силу линз проверяют на диоптриметре либо методом нейтрализации. Затем определяют правильность положения очков на лице. Соответствие центров линз центрам зрачков проверяют с помощью центрископа.
Можно также маркировать положение центров линз на диоптриметре.
Смещение обоих центров линз на одинаковое расстояние в одну и ту же сторону (например, кверху или книзу) не является дефектом.
Смещение центров в противоположные стороны по горизонтали (т. е. увеличение или уменьшение расстояния между центрами линз по сравнению с межзрачковым расстоянием) допустимо в следующих пределах: для линз силой до 0,5 дптр ±6 мм, для линз 0,75...1,0 дптр ±4 мм, для линз свыше 1,0 дптр ±2 мм.
При больших отклонениях наступает призматическое действие и возникает вызванная очками гетерофория. А так как экзофория вызывает меньший дискомфорт, чем эзофория, то в очках с отрицательными линзами пациент легче переносит смещение центров кнаружи, а с положительными — кнутри.
Особенно плохо пациент переносит относительное смещение центров линз по вертикали. Для линз до 2,0 дптр оно не должно превышать 2 мм, для линз свыше 2,0 дптр — 1 мм.
Для линз высоких рефракций, например при коррекции афакии, даже эти установленные ГОСТом допуски могут оказаться слишком завышенными. При жалобах пациентов на диплопию и устранении ее с помощью призм очки приходится переделывать.
Далее проверяют отстояние линз от вершины роговицы с помощью кератометра или обычной линейки. Точность этого измерения не очень высока, так как увидеть задний полюс линзы сбоку нельзя. Измеряют расстояние от вершины роговицы до края оправы и добавляют 1 мм. Нормальное расстояние линзы от глаза составляет 12 мм. Его увеличение усиливает действие положительных и ослабляет действие отрицательных линз. Допустимые отклонения расстояния линз от роговицы следующие: для линз до ±0,75 дптр ±10 мм, 1,0...3,75 дптр ±5 мм, 4...6,5 дптр ±3 мм,
167
7...8,5 дптр ±2 мм, 9...12.5 дптр ±1,5 мм, 13...20 дптр ±1 мм.
Если очки полностью соответствуют рецепту и положение их на лице также правильное, то непереносимость может быть связана с физиологическими причинами.
Наиболее частая из них — гетерофория. Гетерофо-рию в очках исследуют с точечным источником света и цилиндром Мэддокса. Подбирают призмы, корригирующие гетерофорию, и выписывают очки с призматическими элементами.
Основным симптомом неправильного расстояния очковых линз от глаза является ухудшение остроты зрения в готовых очках, по сравнению с той, которая достигалась при пробном подборе. В этих случаях следует попробовать приставить к очковому стеклу дополнительную линзу от ±0,25 до ±1,0 дптр. Линза, с которой восстановится наивысшая острота зрения, укажет величину ошибки. При этом следует взвесить, как лучше ее устранить: подобрать новую оправу или вставить новые линзы в оправу, выбранную пациентом.
В связи с этим следует отметить, что при выписке очков с сильными линзами (со сферической линзой выше ±8,0 дптр) рекомендуется осмотреть пациента с выбранной оправой. Ориентировочно переносимость будущих очков можно оценить, укрепив на ней подобранные линзы с помощью так называемой клипсы Хальберга.
Другая причина непереносимости — искажение восприятия пространственных отношений, вносимое очками. Положительные линзы дают кажущееся увеличение предметов, отрицательные — их уменьшение. Астигматические линзы обладают свойством дисторсии, вследствие которой меняется форма предметов —они растягиваются по горизонтали или по вертикали, одни предметы удаляются, другие приближаются. Это может, например, затруднить ходьбу по лестнице: ступени кажутся слишком близкими или слишком далекими. Разница в силе линз двух глаз может вызывать симптомы, характерные для апизейконии: при разнице в силе сферических линз —чувство помехи зрению, иногда двоение предметов (общая анизейкония), при разнице в силе цилиндрических линз увеличение и приближение к наблюдателю одной стороны предметов, правой или левой (меридиональная анизейкония).
168
При подобных жалобах следует несколько ослабить силу корригирующих линз: при изометропии — на обоих, а при анизометропии — на худшем глазу. При этом идут на компромисс: за счет некоторого ухудшения остроты зрения добиваются чувства комфорта.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ 5
1.	Сколько этапов включает обследование пациента для назначения очков?
2.	Какие этапы обследования являются обязательными во всех случаях и какие можно не проводить?
3.	Как оценивать результат ориентировочной скиаскопии?
4.	Как подбирают корригирующие линзы по остроте зрения? В чем состоит разница в подборе положительных и отрицательных линз?
5.	С помощью каких приборов можно уточнить рефракцию при нерасслабленной аккомодации?
6.	Что такое стандартная циклоплегия?
7.	Какие лекарственные средства используют для кратковременной циклоплегии?
8.	Как исследуют рефракцию в условиях циклоплегии?
9.	В каком порядке и какими способами уточняют сферический и астигматический компоненты рефракции?
10.	Из чего складывается окончательное обследование пациента перед назначением очков?
11.	Какова методика подбора очков для близи?
12.	Какие сведения должен содержать рецепт на очки?
13.	Переведите в системы записи «сфера — цилиндр —ось» следующие виды рефракции:
14.	Какие из следующих прописей линз являются правильными, а какие — неправильными?
1)	sph +2,0 о cyl+2,6 ах 96
2)	sph +5,0 о cyl —2,0 ах 15
3)	sph +3,0 о cyl —1,5 ах 160
4)	sph —6,0 о cyl —1,0 ах 20
5)	sph —4,0 о cyl +2,5 ах 80
Перепишите неправильные прописи в правильной форме.
15.	Как выписываются призматические элементы очковой коррекции?
16.	Как выписываются бифокальные очки?
17.	Что нужно исследовать при неудовлетворенности пациента готовыми очками?
18.	Каковы наиболее частые причины непереносимости очков, если они соответствуют рецепту?
169
Глава 6
ЧАСТНАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕФЕКТОВ ЗРЕНИЯ
В предыдущей главе был рассмотрен общий порядок обследования пациента для назначения очков. Однако коррекция дефектов зрения имеет свои особенности, которые вытекают из природы этих дефектов, их развития и клинических проявлений.
Следует отметить, что показания к оптической коррекции во многом зависят от культурных традиций, экономических условий и развития самих корригирующих средств. Они могут заметно различаться в разных странах. Поскольку у каждого индивида можно обнаружить ту или иную величину сферической аметропии, астигматизма, гетерофории и анизейконии, очки можно назначить любому пациенту, обратившемуся к врачу или оптометристу. Однако большинство из перечисленных оптических дефектов не вызывают нарушений зрения, являются компенсированными.
Целесообразно корригировать те дефекты, которые являются декомпенсированными, т. е. нарушают функции зрения, или вызывают субъективные неприятные ощущения, или могут отрицательно повлиять на развитие органа зрения. В разном возрасте эти дефекты будут различны.
Именно такое представление о компенсации — декомпенсации (адаптации — дезадаптации) оптических дефектов легло в основу предлагаемых рекомендаций. Признаки декомпенсации (дезадаптации) дефектов зрения в сводной таблице 12 (см. стр. 191) приведены в качестве показаний к их оптической коррекции.
КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРМЕТРОПИИ
Гиперметропия обусловлена слишком короткой переднезадней осью глазного яблока и, следовательно, связана с некоторым недоразвитием глаза. Гиперметропия является нормальной рефракцией новорожденного. Средняя степень ее равна 2,0—3,0 дптр. В течение первых 3 лет жизни она уменьшается, но какая-то небольшая ее степень остается у большинства людей в течение всей жизни. Гиперметропия 0,5—1,0 дптр является нормальной рефракцией взрослого. Но и более высокая гиперметропия может не вызывать никаких 160
расстройств зрения: оно остается высоким благодаря постоянному напряжению аккомодации.
Однако гиперметропия 3,0—4,0 дптр и выше часто сопровождается нарушениями зрения. Эти нарушения бывают трех видов.
1.	Вследствие нечеткого изображения на сетчатке снижается разрешающая способность, т. е. острота зрения. Если коррекция гиперметропии долго не проводилась, то острота зрения уже не улучшается и очками, наступает рефракционная амблиопия. Обычно она не одинакова на двух глазах: острота зрения одного глаза снижена больше, чем другого. Своевременная коррекция й лечение амблиопии обычно восстанавливают остроту зрения (с очками), но бывают случаи, особенно при высокой степени аметропии, когда это не удается —при недоразвитии световоспринимающего аппарата глаза — сетчатки или зрительного нерва.
2.	Вследствие постоянного напряжения аккомодации, которое требуется для ясного видения при гиперметропии, возникает также постоянный нервный импульс, вызывающий конвергенцию при взгляде не только вблизь, но и вдаль. Он преодолевается за счет стремления к слиянию изображений двух глаз—фузии. Но если этот механизм слаб и отрицательный фузионный резерв недостаточен, то наступает конвергенция зрительных линий и при взгляде вдаль, т. е. развивается сходящееся косоглазие. Оно может быть сначала непостоянным, а затем постоянным. Если косит все время один глаз, то его изображение подавляется, наступает односторонняя амблиопия, называемая уже дисбинокулярной. В этих случаях требуется уже не только коррекция, но и лечение. В части случаев косоглазие исчезает сразу при коррекции гиперметропии очками. Такое косоглазие называется аккомодационным.
3.	Если даже напряжение аккомодации не вызывает косоглазия, то оно затрудняет зрительную работу. Особенно трудно при' гиперметропии выполнять работы на близком расстоянии — читать, писать, обрабатывать мелкие детали, так как при этом требуется дополнительное напряжение аккомодации. Появляются различные жалобы на быстрое утомление зрения, боли в глазах и лобной части головы, ощущение песка в глазах и др. Эти явления носят название астенопии.
161
Таким образом, показаниями к оптической коррекции гиперметропии служат вызываемые ею нарушения зрения:
1)	понижение остроты зрения хотя бы одного глаза;
2)	временное или постоянное сходящееся косоглазие;
3)	нарушение зрительной работоспособности, выражающееся в различных жалобах на утомление зрения.
Первые два показания обычно встречаются у детей, третье—у взрослых.
При коррекции гиперметропии следует учитывать как возраст пациента, так и степень функциональных нарушений, вызываемых оптическим дефектом.
У детей до 3 лет показанием к коррекции является обычно сходящееся косоглазие. В этих случаях исследуют рефракцию при атропиновой циклоплегии и назначают очки с линзами на 1,0 дптр слабее выявленной степени гиперметропии. Очки дают для постоянного ношения и сочетают обычно с лечебными мерами, направленными против амблиопии,—окклюзией или пенализацией.
После 3 лет обычно удается, хотя и ориентировочно, определить остроту зрения. Помимо косоглазия, снижение остроты зрения становится поводом для назначения очков. Следует, однако, иметь в виду, что острота зрения в «детсадовском» возрасте варьирует в широких пределах (примерно от 0,4 до 1,0). Поэтому главным показанием к назначению очков является не столько само снижение остроты зрения, сколько разница ее на двух глазах. При этом пробный подбор очков вначале обычно не улучшает и не выравнивает зрение двух глаз: всегда имеется какая-то степень рефракционной (или анизометропической) амблиопии.
Вторым показанием к коррекции является сама степень гиперметропии: если она превышает 4,0 дптр, то ни хорошее зрение, ни правильное положение глаз без очков не могут считаться стойкими. Гиперметропия такой степени склонна к декомпенсации' и требует оптической коррекции.
Очки с положительными линзами детям всегда назначают для постоянного ношения. В определении силы линз ведущими являются данные объективного исследования рефракции в условиях атропиновой циклоплегии, а также наличие или отсутствие косоглазия. Однако и острота зрения при подборе должна уже приниматься в расчет.
162
При сходящемся косоглазии сила линз должна быть, но возможности, близкой к определенной (при атропиновой циклоплегии) рефракции (во всяком случае, отличаться от нее не больше чем на 1,0 дптр). Если косоглазия нет и полная коррекция сильно снижает остроту зрения, то можно дать линзы слабее степени аметропии, но не более чем на 2,5 дптр. При разнице рефракции двух глаз силу линз на двух глазах следует ори этом снижать на одну и ту же величину.
Обычно ребенок быстро привыкает к назначенным очкам и охотно их носит. Когда же он упорно стремится их снять и говорит, что в них он хуже видит, рекомендуется возобновить на 1—2 дня инстилляцию раствора атропина в глаза и надеть очки «под атропином». При этом ребенок сразу отметит улучшение зрения.
В школьном и подростковом возрасте принципы коррекции гиперметропии остаются, в сущности, теми же, но при подборе большее значение приобретает заключительное субъективное исследование. Для уточнения силы линз в этих случаях следует пользоваться методом затуманивания.
Ношение очков должно быть, как правило, постоянным. Лишь с 17—18 лет можно разрешить пациенту самостоятельный выбор режима ношения очков — постоянно или лишь при работе на близком расстоянии.
У взрослых с гиперметропией наиболее частым поводом для обращения к врачу (оптометристу) является третье показание—нарушение зрительной работоспособности. Оно проявляется самыми разнообразными Жалобами — утомлением глаз при работе (особенно чтении), болями в области глаз и головы, тошнотой, общим чувством дискомфорта и напряжения при разглядывании предметов. Бывает, что на первый план выступают и те показания, которые мы отнесли к «детским». Внезапно появляется косоглазие, которого Ши вообще не было, или оно было в раннем детстве; либо снижается острота зрения и вдаль, и особенно •близь. Нередко пациенты с гиперметропией обращаются к врачу ввиду затруднений при чтении: чтобы хорошо видеть, им требуется далеко отодвигать книгу от глаз.
При решении вопроса о коррекции требуется сугубо индивидуальный подход. Помимо возраста и степени функциональных нарушений, следует учитывать про
163
фессию пациента, его психологический склад, пользовался ли он очками раньше или нет и каково его отношение к ним.
Надо хорошо объяснить пациенту суть его состояния, которое, хотя и необратимо, по не является, в сущности, болезнью. Пациент сам должен принять решение, какой путь приспособления ему избрать: активные тренировки зрения, может быть, даже аппаратное лечение (на такую возможность следует указать) или оптическую компенсацию дефекта зрения. В последнем случае коррекция должна быть возможно более полной и постоянной. Как ни парадоксально, но чем моложе пациент, тем более желательно постоянное ношение очков. Опыт, однако, показывает, что отношение пациентов к очкам противоположное: чем старше, тем охотнее они надевают очки насовсем. Между тем именно в «пресбиопическом» возрасте постоянное ношение очков вовсе не обязательно: необходимость его определяется низкой остротой зрения вдаль без коррекции.
При коррекции гиперметропии в пожилом возрасте обычно назначают бифокальные (или мультифокальные) очки по обычным правилам коррекции пресбиопии.
Примеры. 1 Р-ов, 3 лет. Родители заметили у ребенка сходящееся косоглазие в возрасте 2 лет. Ранее лечение не проводилось. Остроту зрения из-за малого возраста проверить не удалось. До применения циклоплегических средств путем скиаскопии выявлена гиперметропия обоих глаз 3,0 дптр. После 3-дневной атропинизации рефракция, выявленная с помощью скиаскопии, оказалась равной: OD +6,5 D, OS +5,0 D. Назначены очки на 1,0 дптр слабее выявленной степени аметропии: OD sph +4,5 D и OS sph +4,0 D. Ребенок охотно носит очки.
Приведенный пример подчеркивает, что детям младшего возраста очки назначают по объективным данным без субъективной проверки.
2. С-ва, 13 лет. При профилактическом осмотре в школе выявлено снижение остроты зрения до 0,8 на правом и 0,7—на левом глазу. До применения циклоплегических средств с помощью скиаскопии ориентировочно выявлена гиперметропия 2,0 дптр на каждом глазу, но сферические линзы указанной силы зрения почти не улучшали. После 3-дневной инстилляции 1% раствора атропина рефракция, выявленная при скиаскопии, составила +3,0 дптр на правом и +4,0 дптр на левом глазу. Пробный подбор в условиях циклоплегии позволил уточнить рефракцию:
VOD « 0,2 со sph +2,75 D = 0,9,
VOS = 0,1 со sph +3,5 D s 0,8.
164
После прекращения действия циклоплегии произведен контроль коррекции с применением «затуманивания» по Шерду. Оптимальными оказались +2,5 дптр на правый и +3,0 дптр на левый глаз.
VOD = 0,8 со sph +2,5 D = 1,0,
VOS « 0,7 со sph +3,0 D = 0,9.
Очки выписаны с такими линзами для постоянного ношения.
При проверке через месяц: носит очки аккуратно. Острота зрения каждого глаза в очках составляла L
3. К-ов, 35 лет. Жалуется на быстрое утомление при чтении:
VOD = 1,0, VOS = 0,9.
При исследовании на рефрактометре Хартингера выявлена аметропия 0D +1,5 D, OS +2,0 D. При пробном подборе линз:
VOD « 1,0 со sph +1,0 D = 1,2,
VOS = 0,9 со sph +1,5 D = 1,2.
Высокая острота зрения, полученная при пробном подбору, и возраст пациента позволили исключить применение циклоплегии. Поскольку пациент не испытывает трудностей при рассматривании далеких предметов, решено назначить ему очки только для работы на близком расстоянии. Добавка для близи по возрасту к линзам, корригирующим аметропию, равна +0,5 дптр. Пробное чтение с линзами 0D sph +1,5 D и OS sph +2,0 D дало ощущение комфорта. Выписаны соответствующие очки.
КОРРЕКЦИЯ МИОПИИ
В подавляющем большинстве случаев миопия является приобретенным дефектом зрения, развивающимся чаще всего во втором десятилетии жизни. Она является следствием избыточного роста глазного яблока—увеличения его переднезадней оси. Поэтому истинная миопия всегда необратима. Она начинается обычно быстрым снижением остроты зрения вдаль: миопия уже 0,5 дптр снижает остроту зрения до 0,5—0,6 а 1,0 дптр —до 0,2—0,3.
Какое-то время это снижение бывает непостоянным, после хорошего отдыха зрение нормализуется. Это дало повод говорить о том, что миопия начинается со спазма аккомодации или псевдомиопии. На самом деле обычно уже имеет место удлинение глаза, т. е. развивается миопия, но зрительная система пытается компенсировать ее развитием отрицательной аккомодации. Когда этот механизм себя исчерпает, снижение остроты зрения становится постоянным.
165
Первые годы после своего появления миопия имеет тенденцию нарастать, или прогрессировать. Возникновение и прогрессирование миопии обусловлены двумя главными факторами: наследственной предрасположенностью и зрительной работой па близком расстоянии. Последняя способствует развитию миопии только тогда, когда нагрузка не соответствует возможностям органа зрения и прежде всего его аккомодации.
Показанием к коррекции миопии является снижение остроты зрения вдаль. Однако при назначении очков следует учитывать также состояние аккомодации и других систем, обеспечивающих зрение вблизи, и степень прогрессирования миопии.
Врожденная миопия — довольно редкая форма. В отличие от временной миопии новорожденных она бывает высокой степени (более 6,0 дптр) и обычно сопровождается рядом других аномалий: астигматизмом, разницей рефракции двух глаз более 1,0 дптр, разнообразными изменениями на глазном дне, неполной остротой зрения с оптимальной коррекцией.
Независимо от возраста обнаружения врожденная миопия подлежит коррекции. Очки назначают для постоянного ношения, чтобы предотвратить развитие амблиопии. Сила линз должна быть несколько слабее (на 20—25%) степени миопии, так как рост элементов глаза еще не закончен и степень миопии может несколько уменьшиться. Астигматизм корригируют полностью и разницу в силе линз для двух глаз стараются сохранить такой же, как и разница их рефракции.
Миопию, появившуюся в дошкольном и школьном возрасте, следует корригировать, когда острота зрения вдаль устойчиво снижается до 0,2—0,3. Как уже говорилось, это бывает при миопии 1,0 дптр и выше.
Назначают очки для дали, причем, чтобы избежать возможной гиперкоррекции, подбирают линзы такой силы, чтобы острота зрения при двух открытых глазах составляла примерно 0,7—0,8. Для работы вблизи вначале не назначают никаких очков, а по мере роста миопии выписывают очки, в которых сферический элемент на 1,5—2,0 дптр был бы слабее, чем в очках для дали. Это позволяет «разгрузить» аккомодацию и исключить один из факторов прогрессирования миопии. Обычно такую коррекцию сочетают с активными тренировками аккомодации. 166
Коррекция миопии не обязательно должна быть постоянной: поскольку при этом виде рефракции всегда имеется зона ясного видения на конечном расстоянии от глаз, амблиопия при пей (за исключением врожденной близорукости) не развивается. Ношение или неношение очков в повседневной жизни, т. е. при зрении на далеком расстоянии, вопреки распространенному среди немедиков мнению, не влияет на прогрессирование миопии. Однако некоторая тренировка зрения в кругах светорассеяния возможна. Поэтому человек, начинающий носить очки с отрицательными линзами, обычно чувствует, что без них он видит немного хуже.
Почти полная коррекция для дали и неполная (на 1,5—2,5 дптр слабее) для близи рекомендуется до степени миопии до 6,0 дптр, начиная с которой полная коррекция часто вызывает дискомфорт. В этих случаях дают линзы максимально переносимой силы либо назначают коррекцию контактными линзами.
Прогрессирование миопии обычно продолжается до 18—22 лет. Смену очков за это время следует производить как можно реже, так как каждый раз увеличение силы линз является психологической травмой для пациента и его родителей.
Если близорукость в течение 3 лет не прогрессирует, то можно переходить к окончательной коррекции, т. е. к одним очкам для дали и близи.
Полнота коррекции и характер пользования очками зависят от степени миопии и рода деятельности пациента. При миопии до 3,0 дптр вполне можно пользоваться очками только для дали (кино, театр, занятия в аудитории, вождение автомобиля и т. д.). При этом коррекция может быть полной, т. е. дающей наивысшую остроту зрения. Разумеется, если профессия пациента требует особо четкого видения далеких предметов или если он сам хочет лучше видеть, то можно носить очки постоянно. При миопии выше 3,0 дптр приспособительные механизмы, как правило, недостаточно эффективны и мы рекомендуем носить очки постоянно. В этих случаях коррекция может быть полной или почти полной, критерием является чувство комфорта у пациента.
Начиная с 45—50 лет обычно снова требуются вторые очки (или бифокальные очки) с более слабыми линзами для работы на близком расстоянии. Разница
167
в силе линз для дали и для близи подбирается по общим правилам коррекции пресбиопии. В очках для близи должны сохраняться те же цилиндрические линзы и та же разница в силе сферическиз линз для двух глаз, что и в очках для дали.
Примеры. 1. Б-ко, 5 лет. Понижение зрения обнаружено в детском саду.
VOD-OA
VOS-0,05.
При атропинизации выявлена рефракция 0D —5,0, OS —7,0. Картина глазного дна характерна для врожденной миопии. Зрение с оптимальной коррекцией:
VOD со sph —5,0 D  ОД
VOS со sph —7,0 D - 0,5.
Назначены очки для постоянного ношения с гипокоррекцией на 1,0 дптр.
OD sph —4,0 D
OS sph-6,0 D.
Бинокулярная острота зрения в них ОД
2. М-ов, 12 лет. При очередном осмотре выявлено снижение остроты зрения:
OD  ОД со sph —2,6 D -1,0,
OS - 0,2 со sph —2,0 D • 1,0.
Запас относительной аккомодации оказался равным 1,5 дптр, т. е. значительно сниженным по сравнению с возрастной нормой (4,0 дптр). После трехдневной атропинизации посредством скиаскопии выявлена рефракция:
-2,5	-2,25
OD	OS I
----------2‘0	1----------U5
Проведен пробный подбор линз (под действием атропина):
VOD - ОД со sph —2,25 D -1,0,
VOS - ОД со sph —1,75 D -1,0.
Добавление цилиндрических линз зрения не улучшает.
После прекращения действия циклоплегии острота зрения с этими же линзами составила 1,0. При двух открытых глазах с линзами 0D sph —2,0 D; OS sph —1,5 D острота зрения составила ОД При исследовании на цветотесте зрение бинокулярное. Чтение обычного печатного 168
шрифта с расстояния 30 см с линзами —1,0 дптр и —0,5 дптр в течение Зимин не вызывает затруднений. Установочные движения глаз при фиксации объекта, расположенного на расстоянии 30 см, отсутствуют.
Таким образом, у подростка выявлена миопия слабой степени с ослаблением аккомодации. Назначены очки для дали OD sph —2,0 D; OS sph—1,5 D, а для работы на близком расстоянии—меньше на 1,0 дптр (OD sph —1,0 D; OS sph —0,5 D). Рекомендованы упражнения по развитию аккомодации.
3. В-на, 30 лет. Жалуется на плохое зрение, особенно вдаль. Носит очки sph —4,0 D на оба глаза, которые в последнее время недостаточно улучшают зрение. При исследовании на рефрактометре Хартингера определяется рефракция:
При пробном подборе очков:
-6,75
-7,0
OD
-6‘0
-6,5
V0D - 0,05 со sph -5,0 D -1,0, VOS - 0,05 со sph -5,5 D -1,0.
С этими же линзами свободно читает текст № 4 таблицы Сивцева для близи с расстояния 33 см. Запас относительной аккомодации составляет 2,0 дптр, что соответствует возрастной норме.
Назначены очки для постоянного ношения в соответствии с оптимальной коррекцией: OD sph —5,0 D; OS sph —5,5 D.
КОРРЕКЦИЯ АСТИГМАТИЗМА.
Астигматизм не является самостоятельным видом рефракции. Он представляет собой меру несферичности оптической системы глаза. Астигматизм прямого типа небольшой степени (до 0,5 дптр) присущ подавляющему большинству нормальных человеческих глаз и не требует коррекции.
При рождении астигматизм большей степени встречается значительно чаще, но в течение первого года жизни у большинства детей он исчезает.
Показания к коррекции астигматизма:
D снижение остроты зрения вследствие астигматизма;
2) развитие и прогрессирование миопии на фоне астигматизма;
3) нарушение зрительной работоспособности — астенопия.
У младенцев ни одно из этих показаний не удается выявить и поэтому корригировать астигматизм приходится лишь в исключительных случаях, например когда степень его выше 4,0 дптр.
169
В дошкольном возрасте при астигматизма 2^0 дптр и выше, как правило, необходима коррекция. При этом цилиндр стараются назначать возможно более полный в соответствии с объективно установленной астигматической разностью, а сферу подбирают по правилам, изложенным в разделах о гиперметропии и миопии. Очки с астигматическими линзами всегда назначают ДляТТостоянного ношения.
В школьном и более старшем возрасте всегда следует решать вопрос, насколько оправданна коррекция астигматизма. Как правило, астигматизм менее 1,0 дптр не вызывает ни одного изтрех описанных симптомов декомпенсации. Поэтому, за редким исключением, цилиндры силой менее 1,0 дптр не назначают. Но и при больших степенях астигматизма не всегда бывает просто установить, является ли он причиной прогрессирования близорукости, астенопии или даже снижения остроты зрения.
Казалось бы, последний вопрос решается однозначно: если сфероцилиндрическая комбинация линз дает более высокую остроту зрения, чем любая сферическая линза, то коррекция астигматизма необходима; если же сферическая коррекция дает такую же остроту зрения, что и астигматическая, то последняя не нужна. Однако при этом не учитывается возможность рефракционной (астигматической) амблиопии: если пациент никогда не носил очков с астигматическими линзами, то последние могут сразу и пе улучшить зрение.
Предназначении . астигматических очков следует учитывать степень^ астигматизма* степень аметропии, "которой он^сбЛутствует (чем выше эта степень, тем меньше влияние астигматизма на зрение и, следовательно, необходимость его коррекции), возраст, при котором впервые выявлен астигматизм (чем старше пациент, тем менее желательна первичная коррекция астигматизма), характер рефракции (при миопическом астигматизме показаний к назначению цилиндров больше, чем при гиперметропическом).
Если с учетом всех этих обстоятельств все же принято решение назначить астигматические очки, то степень астигматизма и положение главных сечений следует определять возможно точнее. До появления рефрактометров это достигалось главным образом на этапе субъективного уточнения коррекции с помощью проб со скрещенным цилиндром или астигматическими 170
фигурами. Если в основе объективного исследования лежит скиаскопия, то эти методы сохраняют решающее значение. При наличии рефрактометра (визуального или автоматического) его данные о силе цилиндров и положении их осей принимают за основу, лишь незначительно уточняя их с помощью субъективных проб. Иначе обстоит дело со сферическим компонентом: показания рефрактометров (в том числе автоматических) могут значительно колебаться и быть источником ошибок. Более или менее стабильно определяется только разница в силе сферы для обоих глаз.
Исходя из изложенного при субъективном контроле рефракции стараются вносить лишь небольшие поправки при уточнении силы и направления оси цилиндра, а сферу стремятся подбирать по наивысшей остроте зрения.
При назначении очков необходимо по возможности сохранять полное значение цилиндра, а сферу определять по изложенным выше правилам. При разнице в силе оптимальных корригирующих цилиндрических линз, подобранных в естественных условиях и при циклоплегии, выбирают меньшее значение. При разнице в положении оси цилиндра отдают предпочтение тому положению, которое дает наилучшее зрение в условиях циклоплегии.
Следует иметь в виду, что при подборе астигматических очков можнощшмеиять-цил индры любого знака— отрицательные, положительные либо одновременно те и другие (как, например, при использовании астигмометра), независимо от вида астигматизма. Если при сложных видах астигматизма подбор проводили с помощью сферических и цилиндрических линз противоположных знаков, то перед выпиской, рецепта необходимо осуществить транспозицию цилиндров.
Астигматические.очки всегда назначают для постоянного ношения. Если необходим другой сферический компонент для "близи (например, при пресбиопии или прогрессирующей миопии), то выписывают бифокальные очки (при возможности их заказа) либо две пары очков.
Существенным вопросом коррекции астигматизма является переносимость астигматических очков. Известно, что такие очки пациент переносит тем хуже, чем выше сила цилиндра и в чем более позднем возрасте они впервые назначены. При первом назначении астигматических очков начиная с подросткового возраста не рекомендуется выписывать цилиндры силой
171
более 4,0 дптр. При отсутствии жалоб силу цилиндров можно затем увеличить.
При возрастных изменениях рефракции астигматический ее компонент обычно изменяется мало. Лишь после 50 лет прямой астигматизм имеет тенденцию к уменьшению, а обратный —к росту.
Жалобы на астенопию, которые часто отмечаются у пациентов с астигматизмом, чаще всего бывают обусловлены не изменением их рефракции, а декомпенсацией дефекта зрения вследствие перегрузки. В этих случаях обычно следует усилить положительную добавку для близи и, по возможности, снизить объем зрительной работы.
Примеры. 1. П-ва, 6 лет. Снижение зрения обнаружено при осмотре в детском саду. VOD = 0,3; VOS = 0,2. Сферические линзы зрения не улучшают. Проведена 3-дневная атропинизация. Скиаскопически определена рефракция:
-1,0
OD I I---------------- + 2,5
OS
+ 3,0
С помощью цилиндроскиаскопии уточнено положение слабопре-ломляющих меридианов: 0D—10°, OS—170°. Проведен пробный подбор очков при атропиновой Циклоплегии:
VOD с sph +2,0 D, cyl —3,0 D ах 10° • 0,6,
VOS с sph +2,5 D, cyl -3,5 D ax 170° - 0,5.
При более сильных цилиндрах острота зрения уменьшилась.
Контроль коррекции после окончания действия циклоплегии при обычном монокулярном исследовании:
VOD с sph +0,5 D, cyl —3,0 D ах 10* • 0,6,
VOS с sph +1,0 D, cyl -3,5 D ax 170° - 0,5.
После «затуманивания» по Шерду:
VOD с sph +1,0 D, cyl -3,0 D ax 10* - 0,6,
VOS c sph +1,5 D, cyl -3,5 D ax 170° - 0,5.
Таким образом, имеется рефракционная амблиопия, поскольку коррекция не дает полной остроты зрения. Помимо того, имеется незначительный спазм аккомодации, который частично устраняется при использовании метода «затуманивания». Вследствие тенденции к излишнему напряжению аккомодации сферический компонент коррек-172
ции назначен слабее, чем было выявлено под воздействием атропина—по субъективной переносимости:
OD sph +1,0 D, cyl —3,0 Dax 10’
OS sph +1,5 D, cyl —3,5 D ax 170’.
Одновременно назначен курс лечения рефракционной амблиопии с помощью локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки.
Через 3 мес острота зрения в очках повысилась до 1,0 на правом и 0,9 на левом глазу. Повторно осмотрена через 2 года. Зрение в очках ухудшилось, при чтении очень близко подносит книгу к глазам: V0D - ОД; VOS • ОД. В своих очках: V0D - 0Й VOS - ОД
При пробном подборе улучшить остроту зрения не удается. При исследовании на рефрактометре Хартингера положение осей и степень астигматизма сохраняются постоянными, однако величина сферической аметропии изменяется:
OD12’—1,5 -2,5 D; 102’ -4,5 -5,5 D,
OS 167’ -1,0 -2,0D; 77’ -4,5 -5,5 D.
Проведена 3-дневная атропинизация. Рефракция при скиаскопии:
-3,5	-4,0
OD
OS -0,5
О
Пробный подбор:
VOD с sph -0 Д D, cyl -2,5 D ах 12’ -1,0,
VOS с sph -0,25 D, cyl -3,0 D ах 167’ -1,0.
После прекращения действия атропина с помощью «затуманивания» удалось получить остроту зрения 1,0 с той же коррекцией. Запас аккомодации составляет 2,0 дптр. При чтении с добавлением к найденной коррекции сферических линз +1,5 дптр на оба глаза затруднений не испытывает.
Таким образом, за 2 года наблюдения степень астигматизма уменьшилась на ОД дптр, а рефракция изменилась в сторону миопии. В расчете на сферический эквивалент это изменение составило на правом глазу:
. . +2,5-1,0	—3,5—0,5	пс t
Д А=—!----------------~г~ = 2’75 (дптр)>
на левом глазу
173
Назначены очки для дали:
OD sph —0,5 D, cyl —2,5 D ах 12°,
OS sph —0,25 D, cyl —3,0 D ax 167*,
и очки для работы на близком расстоянии
OD sph +1,0 D, cyl —2Д> D ах 12 е,
OS sph +1,25 D, cyl -3,0 D ax 167°,
(т. e. различающиеся на 1,5 дптр по сферическому компоненпу).
Одновременно рекомендованы упражнения по развитию аккомодации.
2. Р-ко, 45 лет. Отмечает ухудшение зрения, особенно на близком расстоянии. Очками ранее не пользовался:
VOD-0,7,
VOS-0,8.
При исследовании на рефрактометре Хартингера:
OD 15е-2,0 D, 105°-0,5 D,
OS 165* —1,5 D, 75* -0,5 D.
В пробную оправу вставлены линзы, соответствующие этой рефракции:
OD sph —0,5 D, cyl —1,5 D ах 105%
OS sph —0Д D, cyl —1,0 D ax 75%
Острота зрения повысилась до ОД на правам и 1,0 на левом глазу. Произведено уточнение сферы с помощью дуохромного теста, направления оси и силы цилиндра посредством скрещенных цилиндров. Введены соответствующие небольшие поправки. Окончательная коррекция:
VOD с sph +0,25 D, cyl -1,25 D ах 100* -125,
VOS с sph +0,25 D, cyl -1,0 D ax 80* -1,25.
Выписаны очки для дали с линзами указанной силы.
При подборе очков для близи к линзам, исправляющим аметропию, добавлены сферические линзы +1,5 дптр соответственно возрасту. Произведен дуохромный тест на ПОЗБ-L Уравнивание яркости знаков на красном и на зеленом полях наступило с линзами +1,75 дптр. При пользовании этими линзами пациент затруднений не испытывает. Чтение е ними шрифта «№ 4 таблицы Сивцева для близи возможно на расстоянии 20—45 см от глаз. Таким образом, подобранные линзы можно считать оптимальными.
Перед выпиской очков для близи произведен перерасчет линз на одинаковый знак сферического и астигматического компонентов:
OD (sph +0,25 D, cyl -1,25 D ах 100°) + (sph 1,75 D) =
= sph +2,0 D, cyl—1,25 D ax 100° =
= sph +2,0 D + (sph —1,25 D, cyl +1,25 D ax 10°) =
« sph +0,75 D, cyl +1,25 D ax 10°
174
OS (sph +0,25 D, cyl —1,0 D ax 80°) + (sph 1,75 D) =
= (sph +2,0 D, cyl -1,0 D ax 80°) =
sph +2,0 D + (sph—1,0 D. cyl + 1,0 D ax 170е) =
= sph + 1,0 D, cyl + 1,0 D ax 170е.
Выписан соответствующий рецепт.
3. С-ов, 25 лет. Плохо видит вдаль. Иногда пользуется очками —2,0 дптр, которые помогают незначительно:
VOD - ОД sph -2,0 D - 0,6,
VOS-0,2, sph-2,0 D-0,6.
При исследовании на рефрактометре Хартингера:
0© 0е -2,0; 90е -4,5; OS 0е -2,5; 90е -4,5.
В пробную оправу вставлены соответствующие линзы:
OD sph —2,0 D, cyl —2,5 D ах 0°,
OS sph —2,5 D, cyl —2,0 D ax 0°.
Острота зрения повысилась до 0,8. Произведены уточняющие пробы направок глазу. Дуохромный тест не удается: пациент все время видит объекты ярче на зеленом фоне. Попеременное приставление положительной и отрицательной линз по 0,5 дптр показало, что сферическую коррекцию следует ослабить на 0,5 дптр. Осевая проба со скрещенными цилиндрами позволила уточнить положение оси корригирующего цилиндра (7°). По результатам силовой пробы со скрещенными цилиндрами корригирующий цилиндр ослаблен до 1,75 дптр. Аналогичные пробы проведены на левом глазу. Окончательная коррекция:
VOD с sph -1,5 D, cyl -1,75 D ах Г -1,0,
VOS с sph -2,0 D, cyl -1,5 D ax 170° -1,0.
С этими стеклами зрение бинокулярное. Чтение шрифта NI 4 с расстояния 33 см без затруднений. Запас относительной аккомодации составляет 3,5 дптр.
Выписаны соответствующие очки для постоянного ношения.
КОРРЕКЦИЯ ПРЕСБИОПИИ
Пресбиопия (возрастное ослабление зрения вблизи) связана с постепенным уменьшением объема аккомодации, а последнее, в свою очередь,— со снижением эластичных свойств хрусталика.
Коррекция пресбиопии заключается в добавлении к линзам, корригирующим аметропию, положительных сферических линз для работы на близком расстоянии.
Эти «положительные добавки» реализуются либо в виде бифокальных или мультифокальных очков, либо
175
в виде отдельных очков для близи. Они бывают обычно одинаковыми для обоих глаз.
Сила добавочных линз зависит от возраста пациента и расстояния, на котором ему нужно работать, но она может весьма сильно варьировать в зависимости от сохранности его аккомодационной способности.
Поскольку основное рабочее расстояние при чтении равно 33 см, добавки для чтения обычно варьируют от + 1,0 до +3,0 дптр.
Первые очки для работы обычно назначают в возрасте 42—46 лет, когда появляются первые затруднения при чтении, стремление отодвинуть текст подальше от глаз.
У лиц с гиперметропией, не носивших ранее очков для дали, эти жалобы появляются раньше.
Перед подбором очков для близи во всех случаях следует установить вначале рефракцию и оптимальную коррекцию зрения вдаль. Если очки для дали и не будут назначены, их силу следует учитывать при подборе оптимальных линз для близи. При этом должна сохраняться разница в силе сфер двух глаз, а также цилиндры, определенные для каждого глаза.
Пациентов, пользующихся пресбиопическими очками, рекомендуется обследовать раз в 2—3 года. Не следует стремиться к частой смене линз. Новые очки обычно назначают, когда необходимо увеличить силу линз на 0,5—1,0 дптр. Следует как можно меньшим числом ступеней довести силу положительной добавки до ее окончательного значения, т. е. +3,0 дптр. При этом надо учитывать, что в возрасте старше 50 лет бывают изменения не только аккомодации, но и собственно рефракции глаза: сдвиг в сторону гиперметропии, сдвиг в сторону миопии (позднее прогрессирование имевшейся миопии или позднее появление миопии за счет уплотнения хрусталика), уменьшение прямого или появление обратного астигматизма.
В пожилом возрасте бывают также изменения глаз, не связанные с рефракцией. Наиболее частыми причинами снижения остроты зрения являются помутнения хрусталика (катаракта) и дистрофия центральной (макулярной) зоны сетчатки. Для восстановления возможности чтения печатного текста в этих случаях прибегают к более сильными чем +3,0 дптр добавочным положительным линзам для близи. Подробнее этот вид коррекции рассмотрен в разделе слабовидения.
176
Примеры. 1 Б-ов, 56 лет. Очки для дали никогда не носил. Для близи пользовался очками, взятыми у родственников (от 1,0 до 2,0 дптр). Определение корригирующих линз для дали:
VOD - ОД с sph +0,5 D -1,0,
VOS - 0,7 с sph +0,5 D -1,0.
При подборе очков для близи в оправу введены линзы +0,5 дптр, корригирующие аметропию. Чтение шрифта № 4 по таблице для близи оказалось невозможным. Ступенчато добавляли одинаковые положительные линзы возрастающей силы для обоих глаз. Определена минимальная сила линзы, при которой, возможно чтение, +0,6 дптр. Добавлена линза +1,0 дптр для сохранения необходимого запаса аккомодации. Следовательно, перед каждым глазом установлены линзы с суммарной силой +3,0 дптр. Чтение с этими линзами затруднений не вызывало. Оно возможно с расстояния 25—40 см от глаз.
Выписаны бифокальные очки: сверху линзы sph +0,5 D, снизу — sph +3,0 D. К очкам быстро адаптировался, жалоб не предъявляет.
2. Д-на, 48 лет. Постоянно носит очки OD sph —4,0 D; OS sph —3,0 D. В последнее время чтение с этими очками вызывает неприятные ощущения. Уточнена коррекция для дали:
VOD - 0,06 с sph -4,0 D -1,0,
VOS - 0,07 с sph -3,5 D -1,0.
Подбор очков для близи осуществлен, исходя из возрастных норм: добавлены сферические линзы +1,5 дптр на оба глаза. Чтение шрифта М 4 таблицы для близи оказалось возможным, но требовало напряжения. Для сохранения запаса относительной аккомодации была добавлена линза +1,0 дптр. Этим были достигнуты условия зрительного комфорта. Способность читать сохранялась при ослаблении сферы на 1Дэ дптр, что свидетельствовало о достаточном резерве аккомодации.
Окончательная коррекция для дали:
OD sph —4,0 D,
OS sph —3,5 D
и для близи:
ODsph—1,5D,
OS sph-1,0 D.
КОРРЕКЦИЯ АНИЗОМЕТРОПИИ
Разница рефракции двух глаз до 2,0 дптр встречается часто. Обычно в этих случаях соответствующая разница в силе линз дискомфорта не вызывает.
Начиная с разницы в 2,0 дптр, но чаще с 3,0— 4,0 дптр, появляются жалобы пациентов на головокружение, искажение видимого пространства, двоение предметов. Жалобы выражены тем больше, чем старше пациент в момент назначения очков с разными стеклами и чем больше между ними разница.
177
Анизометропия проявляется по-разному при раз* личных видах рефракции. При гиперметропии она обычно сопровождается амблиопией худшего глаза, которая тем больше, чем больше разница рефракции двух глаз. Поэтому практически любая, коррекция переносится хорошо.
При миопии анизометропия имеет разную природу. Выявление небольшой односторонней близорукости в дошкольном или школьном возрасте обычно означает неодновременное ее начало на двух глазах. В этих случаях пе следует спешить с назначением очков до тех пор, пока близорукость не достигнет 2,0 дптр. Только с этой разницы рефракции возникает угроза бинокулярному зрению и следует назначать очки для дали.
При разной степени близорукости на двух глазах у ребенка и взрослого следует сохранять эту разницу в силе корригирующих линз. Если полную разницу пациент не переносит, то уменьшают силу линзы с большей рефракцией до тех пор, пока не появится чувство комфорта при двух открытых глазах.
При большой разнице рефракции двух глаз (5,0 дптр и более), что чаще всего бывает при врожденной односторонней близорукости, лучшим видом коррекции являются контактные линзы. Возможно также применение изейконических очков ИА. Вязовского.
При разнице в степени и положении осей астигматизма непереносимость проявляется в виде искажения пространства и астенопических жалоб. Эти явления обусловлены меридиональной анизейкопией. В этих случаях следует уменьшить силу цилиндра на более аметроничном глазу, а в случае непараллелыюсти осей цилиндров приблизить их к прямому положению — вертикальному или горизонтальному.
Примеры. L К-он, 13 лет, обратился по поводу понижения остроты зрения левого глаза:
VOD-1,0,
VOS - 0,2 с sph-1,0 D-1,0.
С помощью цветотеста без коррекции установлено бинокулярное зрение. При скиаскопии после атропинизации выявлено 0D +0Д D, OS —1,0 D. С этими линзами зрение корригируется до 1,25.
У мальчика односторонняя начальная миопия. Ввиду небольшой разницы рефракции, высокой остроты зрения и наличия бинокулярного зрения при двух открытых глазах решено очки не назначать. Назначено лечение, стимулирующее аккомодацию.
178
2. Д-ев, 25 лет. Страдает близорукостью с 13 лет. Носит очки постоянно. При пользовании последними очками, назначенными 3 мес назад, отмечает головокружение, иногда неверно оценивает расстояние до предметов. Острота зрения в этих очках:
VOD-0,05 с sph -3,0 D, cyl -2,0 D ах165° -1,0.
VOS -0,03 с sph -5,5 D, cyl -4,0 D ax 20° - 0,9.
Исследование на рефрактометре Хартингера, субъективная проверка с помощью лазеррефрактометрии и проба со скрещенными цилиндрическими линзами не вызвали сомнения в правильности назначенных очков. По-видимому, астенопические явления связаны с большой разницей в силе линз обоих глаз.
Сила цилиндра на левом глазу снижена до 2,0 дптр. Чувство комфорта не достигнуто. Уменьшена сила сферической линзы до 4,0 дптр. При этом острота зрения левого глаза снизилась до 0,5, но неприятные ощущения при пробном ношении очков в течение 30 мин не возникали. Выписаны очки:
OD sph -3,0 D, cyl -2,0 D ах 165°,
OS sph —4,0 D, cyl —2,0 D ax 20°.
Пациент направлен в лабораторию контактной коррекции для пробного подбора контактных линз.
3. В-н, 10 лет. Зрение правого глаза резко снижено. Не лечился, очков не носил:
VOD - 0,05 с sph -11,0 D, cyl -2,0 D ах 0° - 0,1,
VOS -1,0 (эмметропия).
При скиаскопии после атропинизации выявлена та же рефракция.
Косоглазия нет. На глазном дне правого глаза миопический конус, перераспределение пигмента в заднем полюсе, очаговых изменений в ма-кулярюй области не обнаружено.Электроретинограмма нормальная.Ре-тинальная острота зрения правого глаза составляет ОД левого —1,0.
Таким образом, имеется односторонняя (по-видимому, врожденная) миопия. Отсутствие косоглазия и высокая ретинальная острота зрения позволяют высказать суждение об относительно благеприят-шом прогнозе.
Показаны контактная коррекция и одновременное лечение анизометропической амблиопии.
После ношения линзы в течение года и трех курсов лечения амблиопии результаты следующие:
VOD - 0,6 (с линзой),
VOS-XO.
Зрение бинокулярное.
КОРРЕКЦИЯ АФАКИИ И АРТЙФАКИИ
При афакии глаз имеет, как правило, высокую <10—13 дптр) гиперметропию. При этом отсутствует способность к аккомодации. Часто наблюдается рого-
179
винный астигматизм, преимущественно обратного типа, вследствие операционного рубца.
Таким образом, афакия является состоянием декомпенсированным и всегда требует коррекции.
При афакии на обоих глазах или единственном глазу полностью корригируют гиперметропию и сопутствующий астигматизм. Астигматизм достаточно точно может быть определен с помощью офтальмометра. При подборе линз необходимо следить за правильным расстоянием между ними и роговицей (12 мм). Если пациент уже имеет очки и не удовлетворен ими, то следует проверить остроту зрения в этих очках при попеременном приставлении положительных и отрицательных линз силой от 0,5 до 1,5 дптр перед каждым стеклом (второе прикрыто). При двусторонней афакии необходимо особенно тщательно измерять межзрачковое расстояние. Для работы на близком расстоянии назначают вторые очки, в которых сферический компонент на 3—3,5 дптр сильнее, чем сила сферы для дали.
При односторонней афакии и удовлетворительном (0,3 и выше) зрении второго глаза обычные очки вызывают дискомфорт ввиду возникающей анизейконии около 30%. В этих случаях возможна коррекция анизейконическими очками ИА Вязовского либо коррекция контактными линзами. Если почему-либо эти виды коррекции невозможны, то рекомендуется применить в качестве временной меры альтернирующую коррекцию. Выписывают две пары очков, каждая из которых имеет липзы примерно одинаковой силы; одни очки корригируют аметропию оперированного (афакичного), а другие— неоперироваппого таза. Выписывают такую же по силе сферическую линзу (но без цилиндра) на второй глаз. Она выполняет роль окклюдора, т. е. выключает второй глаз из зрения. В течение дня пациент носит то одни очки, то другие и таким образом тренирует оперированный глаз и избегает двоения. Такую тактику продолжают до созревания катаракты на втором глазу.
Пациенты с афакией чаще других предъявляют жалобы на неудовлетворенность очками. Часть этих жалоб связана с особенностями афакической коррекции: сильное увеличение предметов, перемещение их при движениях головы, ухудшение зрения при боковых направлениях взора, исчезновение предметов, находящихся на периферии поля зрения (кольцевая скотома). Часть жалоб может быть обусловлена патологическим 180
достоянием глаз, сопровождающим афакию. Например, искажение формы предметов свидетельствует о маку-лодистрофии, плавающие нити перед глазом —о помутнениях стекловидного тела.
Другая часть жалоб обусловлена назначением ошибочной коррекции. При жалобе на ухудшение зрения в выписанных очках по сравнению со зрением в пробных очках при подборе следует прежде всего убедиться в соответствии очков рецепту, а затем произвести пробу с приставлением положительных и отрицательных линз.
Если и это не дает эффекта, то следует вновь произвести пробный подбор и повторить силовую и осевую пробы со скрещенными цилиндрами.
При жалобах на двоение предметов следует проверить соответствие центров линз в очках центрам зрачков. Если отклонений нет, то надо произвести пробу с попеременным прикрыванием глаз на наличие косоглазия. При наличии косоглазия до 10° целесообразен подбор призм. Призматический эффект в афакических очках может быть получен за счет смещения центров линз.
Одновременно с призмами, а также при невозможности их применения вследствие большого угла косоглазия назначают лечение на синоптофоре (ортоптика).
Примеры. 1 Ф-ий, 59 лет. Начальная катаракта правого глаза, афакия левого глаза. При исследовании на рефрактометре Хартингера получают следующие результаты:
—2,0
OD ---------------- -1,5
+ 12,5
OS ----------------- +11,5
Проведены уточняющие пробы путем попеременного приставления сфер по ±0,5 дптр и скрещенных цилиндрических линз. Получены следующие результаты:
V0D - 0,5 с sph -1,0 D - 0,7,
VOS - 0,03 с sph +11,0 D, cyl +2,0 D ax T - 0,9.
Такую разницу в силе линз пациент не переносит. Назначена альтернирующая коррекция: одни очки OU sph —1,0 D; вторые очки OD eph +u,0D, OS sph +11,0 D, cyl +2,0 D ax 7е. Первые очки предназначались Для монокулярного зрения с использованием правого глаза, вторые — с использованием левого глаза.
.«л ,й?|51саны также очки для чтения оперированным глазом: OD sph +14,0 D; OS sph +14,0 D, cyl +2,0 D ax T.
Рекомендован подбор контактной коррекции.
181
2. О-ва, 70 лет. Двусторонняя афакия, вторичные катаракты на обоих глазах. Исследование на рефрактометре не удается. На офтальмометре выявлен роговичный астигматизм обратного типа:
OD15* —43,0 OS D160’—43,5 D, OD 105*—41,6 D OSTO*—41,0D.
Поскольку хрусталик отсутствует и степень астигматизма полностью определяется кривизной роговицы, в оправу установлены цилиндры, соответствующие данным офтальмометрии: OD cyl +1,5 D ах 15*, OS eyl +2,5 D ах 160*. К ним подобраны сферы, дающие наиболее высокую остроту зрения:
VOD - 002 с eph +9,0 D, cyl +1Д D ах 15* - 0,4,
VOS " 0,02 с sph +9,5 D, cyl +2,5 D ax 160*  0 Д
Пробы co Скрещенными цилиндрами и астигматическими фигурами не удались. Выписаны очки с указанными линзами.
В настоящее время операцию экстракции катаракты в большинстве случаев завершают имплантацией искусственного хрусталика — интраокулярной линзы (ИОЛ). Состояние после этой операции называется артифакией или псевдофакией.
Пациенты с артифакией, как правило, нуждаются в оптической коррекции. Поскольку искусственный хрусталик имеет постоянную рефракцию, им независимо от возраста требуются очки для работы па близком расстоянии*. Нередко требуется дополнительная коррекция и для дали, особенно астигматическая. Как при двусторонней, так и особенно при односторонней артифакии, бывают нарушения до явного косоглазия, которое может сопровождаться тягостной диплопией. В этих случаях необходимы тщательное исследование мышечного равновесия и подбор соответствующих призм. Нередко причиной дискомфорта при артифакии, особенно односторонней, является анйзейкония. Диагностировать ее можно, предъявляя пациенту вертикальный отрезок прямой (длиной 8—10 см с расстояния 1 м); при этом просят его попеременно закрывать правый и левый глаз и сравнивать кажущуюся длину отрезка. Теоретически можно корригировать анизейко-нию и в этом случае очками ИА. Вязовского или афокальной контактной линзой, однако обычно дискомфорт удается преодолеть путем тренировки.
* Делаются попытки создания бифокальных и даже «аккомодирующих» интраокулярных линз, но они пока не получили распространения.
182
ОСОБЕННОСТИ ПРИЗМАТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
Призматическая коррекция отличается от других видов оптической коррекции тем, что дефект зрения, исправляемый ею, является в основном функциональным. Следовательно, подбор призм не может и не должен быть таким точным, как подбор сфер или цилиндров.
Имеются три показания к назначению призм:
1)	декомпенсированная (т. е. сопровождающаяся астенопическими жалобами) гетерофория;
2)	парезы и параличи глазных мышц при наличии диплопии;
3)	содружественное косоглазие.
Декомпенсированная гетерофория. При гетерофо-рии призмы облетают фузию и способствуют устранению жалоб. Коррекция осуществляется призмой, основание которой обращено в сторону, противоположную отклонению глаза: при экзофории основание должно быть обращено кнутри, при эзофории — кнаружи, при гиперфории — книзу.
Гетерофорию диагностируют с помощью цилиндра Мэддокса и призменного компенсатора или набора призм. Сначала определяют горизонтальную, а затем вертикальную форию. При наличии и горизонтального, и вертикального компонентов рассчитывают по табл. 10 результирующую призму, компенсирующую обе составляющие.
При установке в оправе пробной призматической коррекции следует учитывать, что вертикальная фория корригируется полностью или почти полностью, эзофория—на 1/г—2/з> экзофория —на ^з—1/г, в зависимости от выраженности симптомов и фузионных резервов. Поэтому при чисто вертикальной фории силу компенсирующей призмы снижают лишь незначительно, при эзофории призму основанием к виску уменьшают ориентировочно на 1/з, при экзофория призму основанием к носу уменьшают примерно на При комбинации вертикальной и горизонтальной фории, т. е. при косом расположении линии вершина —основание, уменьшают силу призмы в соответствии с направлением горизонтального компонента, так как он обычно доминирует.
Суммарную силу определенной таким образом призмы «раскладывают» пополам, и соответствующие
183
Таблица 10
Результирующее действие комбинации вертикальной и горизонтальной призм
Вертикаль-ная составляющая, прдптр	Горизонтальная составляющая, прдптр.							
	2	4	6	8	10	12	14	16
2	3/45	4/26	6/18	8/14	10/11	12/9	14/8	16/7
4	4/64	6/45	7/34	9/26	11/22	13/18	15/16	16/14
6	6/72	7/56	8/45	10/37	12/31	13/26	15/23	17/21
8	8/76	9/64	10/53	11/45	13/39	14/34	16/29	18/26
10	10/79	11/68	12/59	13/51	14/45	16/39	17/35	19/32
12	12/81	13/72	13/64	14/56	16/51	17/45	18/40	20/37
14	14/82	15/74	15/67	16/61	17/55	18/50	20/45	21/41
16	16/83	16/76	17/69	18/64	19/58	20/53	21/49	23/45
Примечание.! В числите ле дана сила призмы, прдптр, в знаменателе —направление линии вершина—основание, в градусах
2. Направление основания результирующей призмы указано в системе отсчета по ТАБО для случая, когда основание горизонтальной призмы направлено направо (О4), а вертикальной призмы—вверх (90*). При других направлениях основания призмосоставляющих вектор результирующей будет располагаться в соответствующем квадранте, а число градусов в знаменателе укажет его отклонение от горизонтали.
призмы вводят в оба гнезда пробной оправы впереди диоптрийных линз. При этом линии вершина—основание па двух глазах должны быть параллельны, а основания призм направлены в противоположные стороны, например на правый глаз — основанием 150° (к виску и вверх), а на левый —330° (к виску и вниз) или на правый глаз 90°(вверх), на левый — 270° (вниз). С подобранными призмами необходимо проверить состояние бинокулярного зрения с помощью цветотеста и дать пациенту походить по помещению в течение 20—30 мин. При достаточном чувстве комфорта выписывают очки.
Призматическая коррекция гетерофории для дали требуется редко. Значительно чаще призмы назначают для коррекции гетерофории на близком расстоянии. Основное показание при этом — декомпенсированная экзофория для близи.
Наличие этого дефекта можно предполагать в случаях: 1) непереносимости обычной коррекции прес-184
биопии; 2) упорной астенопии у лиц молодого возраста, не устраняемой ношением положительных линз; 3) плохой переносимости лицами с начальной миопией более слабых отрицательных линз в очках для близи.
Характерным для экзофории является облегчение, наступающее у пациента, когда он при чтении закрывает один глаз. Вторым симптомом, подтверждающим этот диагноз, является наличие установочного движения при проведении пробы с попеременным прикрыванием глаз. Проба производится следующим образом. Пациент фиксирует мелкий объект (например, какой-либо печатный знак), находящийся на расстоянии 30—35 см от глаз, исследующий поочередно прикрывает ладонью то правый, то левый глаз пациента. Если при открывании глаза он совершает движение к носу, то имеется экзофория для близи. При этих симптомах необходимо исследовать бинокулярные функции на близком расстоянии с помощью прибора ПОЗБ-1 (гетерофорию, фузионные резервы и соотношение АК/А).
Показаниями к назначению призм основаниями к носу в очках для близи являются экзофория более 10 прдптр, снижение положительного фузионного резерва до 10 прдптр и менее, снижение соотношения АК/А до 2,0 прдптр/дптр и менее.
Подбор призм в очках для близи ведут эмпирически. Выбирают наименьшие призмы основаниями к носу, которые дают чувство комфорта при чтении в течение 30—45 мин. Как правило, они должны быть не менее 3,0 прдптр (призмы меньшей силы обычно пациенты не чувствуют) и не более 6,0 прдптр (призмы большей силы косметически неприемлемы, очки толстые и тяжелые) на каждый глаз.
Перед назначением призматических очков проводят контрольную пробу с поворотом призмы. При чтении пациентом текста в очках с пробными призмами основаниями к носу поворачивают одну из призм основанием к виску и просят сравнить легкость чтения в первом и втором положении. Призмы назначают только в том случае, если есть явное преимущество положения «основания к носу» перед положением «основания в одну сторону» (т. е. когда фактически призматическое действие нейтрализовано).
Если имеется сочетание экзофории для близи со слабостью аккомодации и рефракция эмметропическая или миопическая, то могут быть назначены бифокаль-
185
ные сферопризматические очки (БСПО), добавочные линзы для близи, в которых содержатся сфера +2,25 дптр и призма 6,75 прдптр основанием к носу.
Пациентов с гетерофорией, пользующихся призмами, обследуют не реже одного раза в 6 мес. Если астенопические жалобы исчезают и показатели фории и фузионных резервов нормализуются, то целесообразно постепенно уменьшать силу призм и при сохранении чувства зрительного комфорта отменять их.
Парезы и параличи глазных мышц при наличии диплопии. Призмы назначают для нейтрализации диплопии и уменьшения или устранения вынужденного положения головы (кривошея). Поскольку угол косоглазия при парезах мышц неодинаков при разных направлениях взора, диплопию нейтрализуют в той части поля зрения, которая наиболее важна для пространственной ориентировки. В очках для дали такой зоной является направление прямо вперед и вниз, в очках для близи — главным образом вниз.
Призмы назначают при парезах глазных мышц (давностью не менее 6 мес) и при сравнительно небольших (до 10°) углах косоглазия в первичном положении ведущего глаза. Призмы подбирают раздельно для дали и для близи.
Методика подбора призм для дали при диплопии такая же, как и при гетерофории. Вначале определяют горизонтальный и вертикальный компоненты косоглазия с помощью цилиндра Мэддокса и призменного компенсатора. Затем устанавливают компенсатор в нужное положение и определяют наименьшую силу призм, при которых исчезает диплопия. Вводят соответствующие призмы в оправу и дают пациенту поносить очки в течение 20—30 мин.
Призмы для близи подбирают аналогично. Следует иметь в виду, что призмы для работы на близком расстоянии могут существенно отличаться от призм, компенсирующих диплопию при рассматривании далеких предметов.
Содружественное косоглазие. Призмы назначает врач в ходе лечения косоглазия в тех случаях, когда достигнуто слияние изображений, предъявляемых под углом косоглазия, и угол этот достаточно мал, чтобы можно было компенсировать его призмой. Ношение призматических очков является как бы «продленным П6
смноптофором». Призмы подбирают по данным исследования на этом приборе.
Призмы при лечении косоглазия назначают временно. Их ношение должно сочетаться с ортоптическим или диплоптическим лечением. В дальнейшем либо призмы отменяют, либо производят операцию. Основное применение призм — до операции, либо после операции при наличии остаточного угла косоглазия.
Поскольку при косоглазии требуются обычно довольно сильные призмы и назначают их временно, наиболее подходящим видом коррекции в этом случае являются эластичные френелевские «прижимные» призмы (Fresnel press-on prisms). Они выпускаются в виде круглых или квадратных пластинок размером 6x6 см. Призматическое действие варьирует от 3,0 прдптр до 30 прдптр.
Из необходимой заготовки вырезают фигуру по форме очкового стекла (на 3—4 мм меньше его) с учетом расположения линии вершина — основание. Затем под струей воды призму в нужном положении прижимают гладкой стороной к задней поверхности очкового стекла. Вынимают очки из воды и тщательно выжимают вафельным полотенцем все пузырьки воды и воздуха между призмой и стеклом.
Примеры. 1 С-ов, 46 лет. Последние годы испытывает затруднения при чтении. Очки с положительными линзами до 2,0 дптр мало помогают. При работе часто появляется желание прикрыть один глаз. V0U -1,0. Эмметропия. Зрение бинокулярное. С помощью дуохромного теста на П03Б*1 установлены оптимальные линзы для близи sph +2,0 D, однако чтение с такими очками быстро вызывает утомление. Проба е прикрыванием глаза выявляет размашистые установочные движения к носу. На ПОЗБ-1 с линзами +2,0 дптр экзофория — 18 прдптр. При пробном чтении с такими же линзами и добавлением призм основаниями к носу облегчение достигается с призмами 5,0 прдптр. Поворот одной из призм основанием к виску вызывал затруднение чтения.
Выписаны очки для работы:
OD sph +2,0 D, рг 5,0 A bas nas,
OS sph +2,0 D, pr 5,0 A bas nas.
2. С-на, 14 лет. Миопия с 8 лет. Имеет очки для дали sph —2,5 D. Острота зрения с ними OD - ОД OS • 0,7; бинокулярно 0,8. Под действием атропина определяется миопия —3,25 дптр на каждом глазу. При чтении в очках и без очков быстро устает. Запас относительной аккомодации 7*1,0 дптр. Ближайшая точка конвергенции 12 см. На расстоянии 33 см без очков экзофория составляет 22 прдптр. Имеется выраженное установочное движение к носу. Вдаль зрение бинокулярное, ортофория.
187
Таким образом, имеется миопия средней степени с выраженной недостаточностью аккомодации и конвергенции. Выписаны очки для постоянного ношения OU sph —2,5 и для работы OU sph —2,5 БСПО. Назначены упражнения для развития аккомодации и конвергенции.
КОРРЕКЦИЯ СЛАБОВИДЕНИЯ
По остроте зрения лучше видящего глаза (с коррекцией) людей можно разделить на следующие группы.
Острота зрения лучше видящего глаза (с коррекцией)
1,0 и выше 0,9-0,3 0,2-0,05 0,04-0,03 0,02 и ниже
Характеристика группы
Лица с нормальным зрением Лица с пониженным зрением Слабовидящие
Лица с остаточным зрением Практически слепые
Подбор специальных средств коррекции—луп, телескопических очков и гиперокуляров — наиболее эффективен при слабовидении, но может оказаться полезным и лицам с остаточным зрением.
Подбор начинают с определения рефракции и остроты зрения вдаль с оптимальной коррекцией.
Подбор специальных средств коррекции зрения для дали может потребоваться при остроте зрения, как правило, ниже 0,3. Используют телескопические очки и монокуляры.
Телескопические очки для дали представляют собой афокальную систему с увеличением 1,7х или 2х. Со стороны глаза в них монтируется окулярная насадка, корригирующая аметропию пациента. Подбор осуществляют с помощью пробного набора телескопических очков или пробного набора для коррекции слабовидения НКС-1.
При недостаточности этого увеличения назначают монокуляры, представляющие собой миниатюрную подзорную трубу с увеличениями 2,5х, 5х, 7х, §х и 10х.
Увеличительные средства для дали используют и для учебных целей (чтение с доски), при посещении театра, музея, просмотре телепередач.
Увеличители для дали целесообразно назначать в тех случаях, когда с их помощью удается получить 188
остроту зрения не ниже 0,3» Значительно чаще используют увеличительные средства для близи, которые необходимы прежде всего для восстановления способности к чтению.
Наиболее простое, средство—гиперокуляры, т. е. положительные сферические добавки к линзам, корригирующим аметропию.
Возможно применение добавок от +4,0 до +8,0 дптр при сохранении бинокулярного зрения и до +20 дптр для использования при чтении одним (лучшим) глазом.
Специальные гиперокуляры с призмами могут использовать бинокулярно и при силе линз до 15 дптр. Примерную силу «диоптрийной добавки» определяют по формуле Кестенбаума:
где D — сила добавки, дптр;
V — острота зрения вдаль, десятичная дробь.
Если гиперокуляры недостаточно эффективны, то подбирают соответствующую ручную или опорную лупу. Набор луп, выпускаемых в России для различных целей и наиболее подходящих для коррекции слабовидепия, выпускается под названием НКС-2 «Набор для подбора корригирующих средств слабовидящим для близи» (рис. 100). Он содержит 17 луп с увеличением от 1,25 х до 10 х, в том числе ручные, опорные и специальные (часовые), а также таблицы для исследования остроты зрения и скорости чтения с расстояния 25 см.
Примерно определить необходимое для чтения газетного шрифта увеличение можно по данным табл. 11.
Таблица 11
Данные для определения увеличения, необходимого для чтения
Острота зрения	0,25	0,20	0,17	0,15	0,10	0,07	0,05	0,025	0,02
Необходимое увеличение, х	1,3	1,7	2,0	2,5	3,0	5,0	7,0	13,0	15,0
При недостаточной эффективности ручных и опорных луп подбирают телескопические системы из набора НКС-1.
189
100. Набор НКС-2 для коррекции слабовидения.
Ниже приведены примерные показания к применению различных средств в зависимости от остроты зрения.
Острота зрения	Оптические средства для чтения
0,7-0,2	Подбор монокулярного бифокального увеличителя (телескопическая система с объективной насадкой)
0,05-0,06	Подбор монокулярного унифокального (однолинзового) увеличителя с упором и попытка подбора телескопических очков с объективной насадкой
0,04	Подбор монокулярного унифокального увеличителя с осветителем и попытка подбора унифокального увеличителя с упором
0,03	Попытка подбора унифокального увеличителя с осветителем
Ниже 0,03	Использование телевизионных приборор
Таким образом, подбор средств коррекции при различных дефектах зрения отличается существенными особенностями. Большое значение имеет также возраст пациента. У детей назначение очков имеет, наряду с 190
компенсаторным, лечебное значение. Правильная оптическая коррекция способствует профилактике и лечению косоглазия и амблиопии, предупреждению прогрессирования близорукости.
Сводка этих особенностей коррекции при разных дефектах зрения приведена в табл. 12.
Таблица 12
Показания к коррекции, особенности подбора и принципы назначения очков при разных дефектах зрения
Вид дефекта	Показания к коррекции	• Особенности методики подбора	Принципы коррекции
Гиперме-	Сходящееся	Постоянное на-	Если решение о кор-
тропия	косоглазие Рефракционная амблиопия Астенопия	пряжение аккомодации затрудняет определение рефракции, особенно у детей и подростков. Как правило, необходимы циклоплегия, скиаскопия, а затем пробный подбор с применением «затуманивания»	рекции принято, то она должна быть возможно более полной, особенно при наличии сходящегося косоглазия. Детям и подросткам очки назначают для постоянного ношения
Миопия	Снижение остроты зрения вдаль без коррекции	При определении рефракции главным является подбор линзы, дающей наивысшую остроту зрения. Циклоплегия требуется только при подозрении на псевдомиопию и для точного суждения о прогрессировании миопии	У детей и подростков с прогрессирующей миопией неполная (дающая остроту зрения 0,8 при двух открытых глазах) коррекция для дали и назначение более слабых (на 1,5—2,5 дптр) линз для близи. У взрослых полная постоянная коррекция. При миопии выше 6,0 дптр коррекция очками по переносимости или контактная коррекция
Астигма-	Более высо-	Степень и положе-	Если решение о коррек-
тизм	кая острота зрения, достигаемая с астигматическими линзами, по сравнению со сферическими линзами.	ние осей астигмашз-малучше всего определять с помощью рефрактометрии или уточняющих методов скиаскопии, небольшие поправки вносятся при субъективных астигматических пробах.	ции астигматизма принято, то цилиндр назна-чают возможно более полный; снижают его величину только при высоком (более 3 дптр) астигматизме и позднем его обнаружении (в возрасте старше 12 лет).
191
Продолжение табл. 12
Вид дефекта	Показания к коррекции	Особенности методики подбора	Принципы коррекции
	Рефракционная амблиопия. Прогрессирование миопии на фоне астигматизма	Степень и положение осей астигматизма лучше всего определять с помощью рефрактометрии или уточняющих методов скиаскопии, небольшие поправки вносятся при субъективных астигматических пробах. Сферический компонент уточняют, как при гиперметропии и миопии	Сферическую линзу назначают в соответствии с принципами коррекции гиперметропии и миопии
Анизоме-	Неполная ос-	Величину анизо-	Гиперметропическую
трогтия	трота зрения при коррекции двух глаз линзами одинаковой силы. Косоглазие	метропии определяют вначале объективными методами. На этапе подбора линз уточняют разницу в силе линз балансными пробами, а при разнице более 2—3 дптр проводят пробное ноше-ние очков для оценки их переносимости	анизометропию корригируют полностыа Начальную одностороннюю миопию (до 2 дгпр) обычно не корригируют. Миопическую анизометропию корригируют по переносимости, начиная с разницы 4—5 дптр. Лучшим видом коррекции являются контактные линзы
Пресбио-	Затруднение	Силу оптимальной	Ориентировочно необ-
пия	при чтении или другой работе на близком расстоянии	положительной добавки для близи к коррекции аметропии определяют путем пробного бинокулярного подбора по таблице для близи или дуохромному тесту	ходимую силу добавочных линз (дптр) определяют по формуле D = (А - 30) / 10, где А — возраст пациента (годы). При нормальной остроте зрения после 60 лет линзы не усиливают. Первые очки для близи назначают при затруднении при чтении, как правило, добавку выписывают не слабее +1 дптр, в дальнейшем усиливают крупными «шагами» по 1—1,5 дптр.
192
Продолжение табл. 12
Вид дефекта	Показания к коррекции	Особенности методики подбора	Принципы коррекции
Афакия	Коррекция показана практически во всех случаях	Циклоплегия не нужна. Астигматизм определяют с помощью рефрактометра или офтальмометра. При пробном подборе очков обращают внимание на то, чтобы положительная сферическая линза находилась на том же расстоянии от роговицы, что и рамка оправы будущих очков	Необходима возможно более точная коррекция аметропии и астигматизма. При двусторонней афакии или афакии на единственном глазу необходимы две пары очков: для дали и для близи. При односторонней афакии и втором зрячем глазе казн ачают контактные линзы или коррекцию анизейконическими очками И.А.Вязовского, при невозможности — альтернирующую коррекцию; одни очки для афакичного глаза с «затуманивающей» плюсовой линзой для парного, другие— для факичного глаза
Скрытое	Декомпенси-	Вначале определя-	У детей и подростков
и явное	рованная, т. е.	ют вектор откло-	призмы назначают
косогла-	сопровоодае-	нения глаза, затем	временно как элемент
зие	мая астенопи-ческими жалобами, гетеро-фория. Диплопия вследствие парезов глазных мышц. Содружественное косоглазие с малым углом и способностью к слиянию изображений	проводят подбор минимальной призмы, с которой достигается зрительный комфорт и исчезает двоение	ортоптического лечения; в дальнейшем их отменяют или производят операцию на мышцах глаза. У взрослых призмы могут назначаться постоянно, заменяя действие ослабленных или парализованных мышц
Слабови-	Затруднения	Вначале определя-	Из всех средств выби-
дение	при чтении, ходьбе и других видах работ с обычной коррекцией	ют и корригируют аметропию. Затем в зависимости от остроты зрения подбирают подходящее увеличительное средство	рают наиболее простое, обеспечивающее выполнение данной работы. Разные средства нужны бывают для чтения, других (ручных) работ, работы с персональным компьютером, просмотра телепередач, ходьбы по улице
193
ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И КОРРЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ РАЗНОГО ВОЗРАСТА
Описанные в гл. 2 семь возрастных периодов развития рефракции требуют различного подхода к коррекции ее аномалий.
В грудном возрасте коррекция бывает нужна крайне редко. В основном показанием к ней является афакия после удаления врожденной катаракты. Рефракция в этих случаях определяется с помощью скиаскопии. Атропинизации не требуется, так как аккомодация в афакичном глазу отсутствует. Лучшим способом коррекции афакии являются мягкие контактные линзы, отличающиеся от обычных «взрослых» линз меньшим радиусом задней поверхности. При невозможности контактной коррекции назначают очки в специальной «младенческой» оправе. Ребенок должен носить их хотя бы часть дня для предупреждения амблиопии.
В младенческом возрасте (1—3 года) ведущим показанием к коррекции является гиперметропия при сходящемся косоглазии. Очки назначают по данным скиаскопии в условиях стандартной атропиновой циклоплегии. Рекомендуются обычно простые сферические линзы на 1,0 дптр слабее объективной рефракции. Цилиндры добавляют только в случаях, если астигматизм превышает 1,0—1,5 дптр.
Врожденную миопию, выявленную в этом возрасте, корригируют не полностью в расчете на то, что степень ее может уменьшиться. Во всех случаях назначения очков у детей до 3 лет их дают для постоянного ношения.
У детей дошкольного возраста (3—7 лет) появляется возможность исследования остроты зрения. Это позволяет уже проводить предварительное (до циклоплегии) субъективное исследование, которое помогает выявить снижение зрения. Циклоплегию проводят обязательно при первом назначении очков. Остроту зрения проверяют также с подобранной на основании данных скиаскопии коррекцией. После окончания действия циклоплегии снова проверяют зрение с коррекцией и производят окончательный выбор линз по правилам, изложенным в гл. 5 и 6. Нередки случаи, когда дети с гиперметропией плохо принимают даже неполную коррекцию. Некоторые врачи советуют в этих случаях закапывать атропин перед надеванием очков. Мы, 194
однако, предпочитаем назначать вначале очки с более слабыми положительнымии линзами, а затем постепенно их усиливать.
К показаниям, отмеченным выше: афакии, гиперметропии и врожденной миопии — в дошкольном возрасте присоединяется рано приобретенная миопия. Как уже говорилось, не следует спешить с ее коррекцией. Лишь когда острота зрения вдаль устойчиво снижается до 0,2—03 или до 0,4 при двух открытых глазах, приходится назначать очки для дали. Они особенно необходимы при поступлении ребенка в школу, где ему нужно будет читать с доски или экрана.
Сопутствующий сферическим аметропиям астигматизм корригируют уже по общему правилу, т. е. когда комбинация сферических и цилиндических линз дает более высокую остроту зрения, чем простые сферические линзы любой силы.
В школьном возрасте (7—18 лет) ведущим показанием к коррекции становится приобретенная миопия, хотя и все перечисленные выше аметропии могут иметь место. Обследование ведется по полному циклу, описанному в гл. 5.
Не следует, однако, злоупотреблять стандартной атропиновой циклоплегией, особенно в случаях гиперметропической рефракции. Даже при первом обследовании пациента можно иногда ограничиться мягкими цикло-плегиками, особенно если в распоряжении исследующего есть такие препараты, как цикложил или циклопентолат.
При повторных обследованиях в большинстве случаев можно обойтись вообще без циклоплегии, а там, где она необходима,— использовать средства кратковременного действия. Правила назначения очков при миопии детям и подросткам школьного возраста заожены в гл. 4. Основной их принцип: легкая гннокоррекция для дали и значительное (на 1,5— 24'дптр) ослабление силы линз в очках или сегментах бифокальных очков для близи— остается в силе на весь период учебы пациента. Коррекция гиперметропии зависит от степени ее компенсации. При остроте зрения каждого глаза 1,0 без коррекции и устойчивом бинокулярном зрении можно рискнуть оставить ребенка или подростка без очков или (при наличии астенопии) дать очки только для работы. При отсутствии этих условий, а также при гиперметропии выше 4,0 дптр следует назначать очки, как правило, для постоянного ношения.
195
Принцип коррекции астигматизма тот же, что и в предыдущем возрасте.
В период активной деятельности (18—45 лет) следует стремиться к тому, чтобы не изменять пропись очков и режим пользования ими. Обследование желательно проводить без циклоплегии. К последней прибегают, если не удается получить прежнюю остроту зрения с коррекцией или когда она достигается с линзами, значительно отличающимися от прежних.
Важным в этом возрасте является эргономический (профессиональный) аспект коррекции. Поэтому при опросе следует обратить внимание на характер основных занятий пациента. При этом специально поинтересоваться, какое место в его жизни занимают работа с компьютером, управление автомобилем, чтение мелких или неконтрастных текстов, пользование оптическими приборами.
Следует также помнить о том, что это —основной возраст рефракционной хирургии. Поэтому надо обязательно спросить, не подвергался ли пациент подобным операциям.
Частные особенности коррекции аметропий следующие. Коррекция миопии предпочтительно полная и начиная с 2,5—3,0 дптр обычно постоянная. Выбор метода коррекции (очки, контактные линзы или рефракционная операция) во многом определяется установкой самого пациента и родом его деятельности.
Декомпенсация («манифестация») гиперметропии в этом возрасте требует коррекции. Преимущественно это должны быть очки, так как контактные линзы в этом случае уменьшают изображение и неохотно принимаются пациентами. Очки можно использовать для постоянного ношения или только для работы. Первый способ предпочтительнее.
Астигматические линзы следует сохранять, если пациент пользовался ими в юности. Первое же назначение астигматических очков в зрелом возрасте следует производить крайне осторожно и лишь при наличии веских показаний: выраженных асгенопических жалобах при ношении сферических линз любой силы либо при значительном повышении остроты зрения за счет цилиндров.
Пресбиопический возраст (45—60 лет) характеризуется в основном нарастающим снижением объема аккомодации. Поэтому обследование пациента включает подбор коррекции отдельно для дали и для близи. Иногда бывают необходимы еще и промежуточные 196
рабочие расстояния, например до экрана монитора по приборной доски, до пюпитра с нотами. Циклоплегия нежелательна, а если и необходима, то предварительно надо измерить внутриглазное давление. С другой стороны, расширение зрачка средствами, не парализующими аккомодацию, требуется с диагностической целью весьма часто. В этом возрасте может изменяться рефракция в обе стороны, главным образом за счет изменения преломляющей силы хрусталика вследствие начинающейся катаракты.
Непредсказуемые сдвиги рефракции бывают при сахарном диабете. Изменяют рефракцию любые операции на глазном яблоке, в том числе и те, что производятся без его вскрытия.
Могут возникать нарушения бинокулярного зрения, в основном, в виде диплопии за счет сосудистых поражений мозга и эндокринных заболеваний. Следует помнить о нередком появлении обратного астигматизма у пожилых людей.
Помимо перечисленных функциональных изменений, в указанном возрасте повышается вероятность трех основных «старческих» заболеваний глаз: катаракты, глаукомы и макулодистрофии. Поэтому, помимо рефракционного, необходимо тщательное общее офтальмологическое обследование пациента.
Множество пациентов обращаются с афакией и артифакией.
Наконец, в возрасте старше 60 лет все указанные симптомы многократно усиливаются. Рефракционное обследование стариков представляет известные трудности.
Зрачки у них сильно сужены, что затрудняет объективное определение рефракции. Еще больше затрудняют его помутнения хрусталиков, как правило, присутствующие в этом возрасте. Субъективное же исследование бывает нелегким ввиду снижения остроты зрения вследствие изменений и хрусталиков, и желтого пятна. Все же именно оно является главным в обследовании таких пациентов.
Нужно учитывать психологическую настроенность этих людей. Им кажется, что главная причина ухудшения их зрения — это изменение рефракции и хорошо подобранные очки вернут им былую работоспособность. Они настроены против хирургического вмешательства, а иногда даже и медикаментозного лечения. Между тем большинство из них являются слабовидящими и
197
нуждаются либо в лечении (если оно возможно), либо в подборе специальных увеличительных средств — гиперокуляров, луп или телескопических систем.
Офтальмолог или оптометрист, ведущий прием пожилых пациентов, должен обладать, помимо глубокого знания офтальмогеронтологии, большим запасом терпения, такта и доброжелательности. Впрочем, эти качества необходимы специалисту, занимающемуся оптической коррекцией у лиц любого возраста.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ 6
1.	Какова анатомическая основа гиперметропии? Когда она развивается?
2.	Каковы основные нарушения зрения при гиперметропии?
3.	Какова анатомическая основа миопии? Когда она развивается?
4.	Каковы принципы коррекции прогрессирующей и стационарной миопии?
5.	Назовите основные показания к коррекции астигматизма.
6.	Какова роль объективных и субъективных методов при подборе астигматических очков?
7.	Какова методика подбора пресбиопмческих очков?
8.	В чем состоят особенности коррекции анизометропии?
9.	В чем состоит разница в коррекции односторонней и двусторонней афакии?
10.	Назовите основные показания к назначению призматической коррекции.
11.	Когда и как назначают призмы в очках для близи?
12.	Кто относится к слабовидящим?
13.	Какие вы знаете оптические средства помощи слабовидящим?
14.	Как определить силу объективной насадки для чтения печатного • текста при слабовидении?
Глава 7
КОНТАКТНАЯ КОРРЕКЦИЯ ЗРЕНИЯ
Контактные линзы —один из наиболее эффективных видов оптической помощи. Они позволяют восстановить трудоспособность при некоторых патологических состояниях глаза, когда обычные очки недостаточно эффективны. В последние годы контактная коррекция зрения получила значительное развитие. Подбором и изготовлением контактных линз в нашей стране занимаются специальные лаборатории и кабинеты, но каждый врач-офтальмолог и оптометрист должен иметь достаточно полное представление об этом виде коррекции зрения.
198
Руководит всей службой контактной коррекции Всероссийский центр контактной коррекции зрения при Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ
Контактные линзы назначают главным образом при миопии высокой степени, анизометропии, афакии (особенно монокулярной), кератоконусе, неправильном астигматизме и астигматизме высокой степени.
При близорукости высокой степени нередко не удается получить максимальную остроту зрения с помощью коррекции очками вследствие уменьшения величины изображения на сетчатке, наличия астигматизма, сферических аберраций. В таких случаях контактные линзы, как правило, дают большую остроту зрения, так как не изменяют размеров изображения па сетчатке, увеличивают его четкость за счет компенсации аберраций роговицы, не суживают поля зрения.
Основной критерий в пользу назначения контактных линз при миопии высокой степени — существенное повышение остроты зрения по сравнению с переносимой коррекцией очками.
Миопическую анизометропию следует корригировать контактными линзами при разнице в рефракции обоих глаз более 2,5 дптр. При меньшей разнице контактная коррекция показана в случаях непереносимости полной очковой коррекции. Основные преимущества контактных линз по сравнению с коррекцией очками — это уменьшение анизейконии, отсутствие призматического эффекта, возможность получения более высокой остроты зрения, необходимой для восстановления бинокулярных функций. Это особенно важно в детском возрасте, так как анизометропия, нарушая нормальное формирование зрительного аппарата, нередко приводит к развитию амблиопии и косоглазия.
При коррекции афакии преимущества контактных линз по сравнению с очками состоят в том, что они не вызывают призматического действия и феномена «кольцевой скотомы», а также позволяют компенсировать астигматизм роговицы.
Особое значение контактная коррекция зрения имеет при монокулярной афакии, поскольку устраняет анизейконию. Назначение контактных линз в первые
199
2—4 мес после операции способствует восстановлению монокулярных и бинокулярных функций. Назначение контактных линз в более поздние сроки может привести к нарушению бинокулярного зрения и косоглазию.
Оптимальным средством коррекции монокулярной афакии в ранние сроки после операции являются мягкие контактные линзы.
В начальной стадии кератоконуса, несмотря на возможность повышения остроты зрения с помощью очков, целесообразно назначение контактных линз, способствующих стабилизации процесса и восстановлению зрительных функций. В последующих стадиях заболевания контактные линзы являются единственным средством медико-социальной реабилитации больных с кератокону-сом. В далеко зашедшей стадии заболевания контактная коррекция целесообразна в тех случаях, когда удастся достичь достаточно высокой остроты зрения и хорошей переносимости линз. Если вследствие значительной деформации роговицы это не удается, то решают вопрос о хирургическом лечении кератоконуса (кератопластика).
У пациентов с выраженным правильным и неправильным астигматизмом контактные линзы обеспечивают более высокий оптический эффект, чем очки, за счет исправления асферичности роговицы, которая является основной причиной этих аномалий рефракции.
Контактная коррекция показана при астигматизме прямого типа высокой степени, а также при астигматизме обратного типа в случаях плохой переносимости или недостаточной эффективности очковой коррекции.
Помимо медицинских показаний, контактные линзы могут назначаться по профессиональным или косметическим показаниям в тех случаях, когда пользование очками нежелательно.
По форме различают роговичные и склеральные контактные линзы, причем применяются главным образом первые.
По материалу изготовления различают жесткие, мягкие, гибкие, комбинированные (мягко-жесткие) контактные линзы. В нашей стране получили распространение первые два типа линз.
Жесткие роговичные линзы назначают по медицинским показаниям пациентам с перечисленными выше видами аметропий, а также при кератоконусе. В далеко зашедших стадиях кератоконуса и при обширных деформациях используют склеральные линзы.
200
Имеются сообщения о том, что постоянное ношение жестких контактных линз задерживает прогрессирование миопии у детей и подростков.
Мягкие контактные линзы назначают при высокой миопии, анизометропии, афакии, врожденных патологических изменениях переднего отдела глаза. Такие линзы благодаря своей эластичности лучше переносятся пациентом, период привыкания к ним сокращается. Это значительно расширяет показания к контактной коррекции.
Особое значение имеет использование мягких контактных линз у детей после экстракции катаракты и при врожденной миопии.
Широко применяются мягкие линзы по профессиональным показаниям при аметропиях слабой и средней степени, когда невозможна очковая коррекция. Однако мягкие линзы малоэффективны при высокой степени астигматизма, так как ввиду своей эластичности они повторяют неправильную форму роговицы. По этой же причине они, как правило, неприменимы при кератоконусе.
Те же показания имеются к применению гибких контактных линз, которые, так же как и мягкие, легко подбираются и так же, как жесткие, хорошо сохраняются. Они лучше, чем мягкие линзы, корригируют астигматизм.
Комбинированные контактные линзы, также сочетающие в себе положительные свойства жестких и мягких линз (хорошая переносимость и возможность коррекции значительных деформаций роговицы), могут применяться при аметропиях с выраженным астигматизмом, кератоконусе, как косметические линзы при обширных корнеальных рубцах.
Противопоказания к назначению контактных линз весьма ограниченны.
Корригирующие и косметические контактные линзы не -показаны при хронических воспалительных процессах глаз: конъюнктивите, блефарите, склерите, кератите, иридоциклите, а также при некомпенсированной глаукоме, аллергических заболеваниях конъюнктивы век, ЛОР-органов.
При аномалиях положения век, слезного аппарата глаза, птеригиуме, халазионе требуется предварительное лечение, обычно хирургическое.
При острых воспалительных процессах—конъюнктивите, дакриоцистите, ячмене, рините и др.— вопрос о назначении контактных линз решают после излечения заболевания.
201
К состояниям, при которых назначение контактных линз нецелесообразно, относятся:
1)	косоглазие с большим углом отклонения глаза, при котором не удается добиться центрального положения контактной линзы; в этих случаях необходимо предварительное лечение косоглазия для уменьшения или устранения девиации;
2)	высокая степень хрусталикового астигматизма, при которой очковая коррекция обычно дает лучший результат, чем контактная;
3)	подвывих хрусталика, при котором величина рефракции заметно варьирует, что затрудняет подбор контактной линзы.
Особо стоит вопрос о контактной коррекции гиперметропии. При этом виде рефракции контактная линза дает меньшее изображение на сетчатке по сравнению с очковой. Поэтому лица с гиперметропической рефракцией, особенно невысоких степеней, нередко предпочитают обычные очки. Это отнюдь не означает, что контактная коррекция в этом случае противопоказана.
Дистрофические и послевоспалительные изменения глазного дна не являются противопоказанием к назначению контактных линз. Последние целесообразны, если линзы повышают остроту зрения по сравнению с очками. После хирургических вмешательств на глазном яблоке по поводу отслойки сетчатки, ретиношизиса контактную коррекцию назначают с учетом состояния Глаза, вида и давности операции.
МЕТОДИКА ПОДБОРА КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ
В настоящее время для коррекции аметропии применяют главным образом жесткие и мягкие роговичные контактные линзы.
Жесткие контактные линзы изготавливают из полиметилметакрилата (ПММА) или других органических материалов методом вытачивания на специальных станках. Они могут производиться как в лабораториях контактной коррекции, так и централизованно на крупных оптико-механических предприятиях.
Задняя поверхность линзы имеет сложную форму: ее профиль образует 3—4 сопряженные окружности близких радиусов. Выбор их определяется формой роговицы пациента и радиусом кривизны ее центральной зоны (базовым радиусом). Передняя поверхность 202
линзы делается сферической, радиус ее определяется преломляющей силой. Передняя и задняя поверхности соединяются закругленным краем-фаской. Линзы делают различных диаметров —от 8 до 10,2 мм.
Подбор линз производится всегда индивидуально в условиях лаборатории или кабинета контактной коррекции. Заочный подбор линз невозможен.
Обследование пациента начинают с анамнеза. Выясняют, пользовался ли пациент ранее контактными линзами и как их переносил. Устанавливают, имеются ли аллергические реакции и воспалительные заболевания глаз. Затем определяют рефракцию глаза, диаметр и радиус кривизны роговицы, ее чувствительность, обращают внимание на форму и размер глазной щели, мышечный тонус век, секрецию слезной жидкости.
Малая глазная щель и «жесткие» веки существенно затрудняют подбор линз. Повышенная чувствительность роговицы нередко служит причиной непереносимости линз, особенно жестких. При пониженной чувствительности роговицы, наоборот, пациенты часто не замечают развития эрозий, появление которых связано с ношением линз.
Подбор контактных линз осуществляют с помощью пробных наборов роговичных линз. Для выбора требуемой линзы необходимо установить ее диаметр, форму задней поверхности и преломляющую силу. В существующих пробных наборах имеются линзы разной силы (с интервалом в 4,0 дптр). Линзам определенной силы соответствует набор образцов с различными базовыми радиусами, различающимися на 0,2 мм. Каждая линза определенной силы и определенного базового радиуса выполняется в трех вариантах— плоском, нормальном и кругом. В первом варианте кривизна задней поверхности резко снижается к периферии линзы, во втором—умеренно, в третьем— почти не снижается.
Диаметр пробной линзы выбирают в зависимости от диаметра роговицы, размера глазной щели, а также радиуса кривизны роговицы (чем он больше, тем больше должен быть диаметр линзы).
В большинстве случаев используют линзы среднего диаметра (9,3—9,7 мм). Базовый радиус задней поверхности пробной линзы определяют по данным офтальмо* метрии. Форму линзы приходится устанавливать методом перебора разных вариантов. В последнее время для этого созданы специальные приборы—фотокератометры и ви-Деокератографы. По кератограммам с помощью ЭВМ или
208
специальных таблиц рассчитывают оптимальную форму задней поверхности линзы. Рефракцию пробной линзы определяют соответственно виду и степени аметропии.
Выбранную таким образом пробную линзу надевают на глаз пациента, предварительно произведя инстилляцию в глаз 0,5% раствора дикаина. Посадку линзы на роговицу оценивают с помощью флюоресцеиновой пробы: в глаз с надетой линзой закапывают 1% раствор флюоресцеина, и исследуют его распределение под линзой в свете щелевой лампы с синим фильтром. При правильной посадке линзы флюоресцеин равномерно распределяется под всей поверхностью линзы. При «крутой посадке» краска собирается в центре линзы, при «плоской посадке» —на ее периферии. В первом случае необходим более плоский вариант линзы, во втором—более крутой. Иногда приходится изменять и базовый радиус пробной линзы. После того как выбрана линза, хорошо адаптированная к роговице пациента, ее оставляют на 30 мин. Если линза не вызывает раздражения глаза, то проверяют остроту зрения и дополнительно корригируют ее пробными очковыми линзами. Если дополнительная корригирующая линза, дающая максимальную остроту зрения, превышает +4,0 дптр, то необходимо подобрать контактную линзу другой силы, более близкую к аметропии пациента. По окончании подбора регистрируют полученные данные (параметры пробной линзы и силу дополнительной корригирующей линзы), вновь инсталлируют в глаз раствор флюоресцеина и проверяют состояние роговичного эпителия» При отсутствии признаков повреждения заказывают линзу необходимой формы и силы.
Правильность посадки изготовленной линзы оценивают по субъективным ощущениям пациента, результатам наблюдения за подвижностью линзы на глазу и данным флюоресцеиновой пробы. Линза не должна вызывать чувства инородного тела в глазу. Она должна быть в центре роговицы или слегка смещена кнутри и кверху. При моргании перемещение линзы по роговице должно составлять примерно 1/з ее диаметра. Меньшая подвижность линзы указывает на ее избыточную «крутизну», большая — на недостаточную кривизну задней поверхности. Окончательное суждение об адаптации линзы к глазу производят на основании флюоресцеинового теста. При неравномерном распределении краски под линзой дополнительно обрабатывают ее заднюю поверхность.
204
После такой обработки линз пациента постепенно обучают пользованию ими. График ношения линз составляют для каждого пациента индивидуально с учетом его чувствительности. После каждого пробного ношения линз производят биомикроскопию роговицы с окрашиванием флюоресцеином. При наличии окрашенных участков необходима дополнительная доводка, а в некоторых случаях даже переделка линз. После пробного ношения линз в условиях лаборатории в течение недели и обучения их надеванию и снятию линзы выдают пациенту на руки. Жесткие линзы обычно носят от 4 до 14 часов в сутки, в зависимости от индивидуальной переносимости.
Уход за жесткими линзами несложен. Их хранят в коробочке с поролоновой подушкой, ложе правой и левой линз обязательно маркируют. Перед надеванием линз необходимо тщательно вымыть руки, удалить косметику с век и ресниц.
Один раз в сутки линзы очищают от загрязнения, моют в растворе порошка «Лотос» или детским мылом и затем хорошо промывают в теплой воде. В настоящее время имеются специальные средства очистки для контактных линз.
Мягкие контактные линзы. Мягкие контактные линзы изготавливают из гидрофильного эластичного полимерного материала (ХЕМА или гиполан-2), на основе 2-гидроэтилметакрилата. Материал может содержать неодинаковое количество воды. Различают линзы с низким (20—40%), средним (40—60%) и высоким (60—90%) содержанием воды. Содержание воды определяет проницаемость гидрофильного материала для кислорода, других газов, а также для продуктов обмена роговицы. Линзы большей гидрофильности менее стабильны по форме, поэтому их применение для коррекции высоких степеней аметропии ограниченно.
По величине различают линзы малого (до 12 мм), среднего (12,5—13 мм) и большого (13—16 мм) диаметра.
Мягкие линзы изготавливают путем вытачивания с последующим насыщением водой или методом ротационной полимеризации как в условиях централизованного производства, так и в специальных лабораториях.
Офтальмологическое обследование, как и при подборе жестких линз, включает определение размера глазной щели, положения и размера глазного яблока,
205
диаметра и кривизны роговицы, ее чувствительности, секреции слезной жидкости, рефракции обычными методами.
Подбор мягких линз сводится обычно к тому, что из готовых комплектов выбирают необходимые линзы и выдают их пациенту. Поэтому комплекты должны содержать достаточно большой ассортимент линз с различными диаметрами, базовыми радиусами и рефракциями. Лишь в тех случаях, когда вследствие особенностей строения глаза пациента линзу подобрать не удается, используют пробный набор мягких линз и в дальнейшем их готовят индивидуально. Так же как и жесткие, мягкие линзы могут иметь многорадиусовую или торическую заднюю поверхность.
Диаметр мягких линз больше диаметра жестких линз. Он должен в среднем на 2 мм превышать горизонтальный диаметр роговой оболочки. При высгояпии глазного яблока и широкой глазной щели диаметр линзы рекомендуется несколько увеличить, при некотором западании глазного яблока и узкой глазной щели — уменьшить.
Базовый радиус задней поверхности линзы при среднем ее диаметре должен быть на 1—1,2 мм больше базового радиуса передней поверхности роговицы (т. е. линза должна быть немного более плоской, чем роговица). При увеличении диаметра линзы уменьшают, а при уменьшении диаметра соответственно увеличивают ее базовый радиус (в среднем на 0,3—0,4 мм на каждый миллиметр изменения диаметра).
Преломляющую силу ориентировочно выбирают по сферическому эквиваленту аметропии пациента, а затем уточняют при надетой линзе с помощью дополнительной коррекции. По результатам этого исследования выбирают другую линзу из комплекта, имеющую те же параметры, но иную преломляющую силу.
Выбранную по описанной методике линзу надевают на глаз пациента. С помощью щелевой лампы оценивают ее положение на роговице и подвижность. При правильном положении линзы на глазу ее центр несколько смещен кверху и в сторону по отношению к центру роговицы. Значительное смещение линзы вверх и в сторону, а также вниз чаще всего происходит за счет слишком большого базового радиуса или повышенной лакримации. Большое значение имеет хорошая подвижность линзы, которая обеспечивает нормальное увлажнение роговицы и снабжение ее 206
кислородом. Амплитуда движений линзы должна быть не менее 0,5 мм и не более 1,2 мм. Окончательное суждение о положении линзы на глазу выносится спустя 30—40 мин после пробного ее ношения. За это время уменьшается слезотечение и пациент психологически адаптируется к линзам. Его спрашивают о субъективных ощущениях, и с помощью щелевой лампы вновь проверяют центрацию и подвижность линз.
Для оценки подвижности применяют «тест смещения» — раздвигают веки и пальцем смещают линзу с роговицы на 1/з—1/г. ее диаметра. В случае избыточной кривизны линзы она плохо сдвигается и быстро возвращается в центральное положение.
Если, наоборот, линза слишком плоская, то она остается в смещенном положении или очень медленно возвращается на место.	<
Правильное положение линзы может иметь различные варианты. При усиленном тонусе мышц верхнего века линзы могут располагаться несколько ниже центра роговицы.
Если острота зрения при этом нс ухудшается и пациент не жалуется на дискомфорт, то добиваться изменения положения линзы не следует.
Наиболее информативным методом определения положения линзы на глазу является флюоресцеиновый тест.
Для мягких линз применяют специальный раствор флюоресцеина на высокомолекулярной основе, который, в отличие от водного раствора, не впитывается линзами и не окрашивает их (например, «флюорескон»). Флюо-ресцеин инстиллируют в глаз, корригированный мягкой линзой, и производят осмотр на щелевой лампе с синим фильтром, так же как и для жестких линз. При правильном положении линзы на глазу флюоресцеин равномерно окрашивает все пространство под линзой. Скопление краски в центре свидетельствует об избыточной кривизне линзы, а скопление ее по краям —о слишком большом уплощении. В первом случае следует взять из набора другую линзу с меньшим базовым радиусом кривизны, во втором —с большим.
После выбора подходящей линзы ее оставляют на глазу на 30 мин, после чего исследуют остроту зрения, снимают линзу и проводят биомикроскопию роговицы с флюоресцеином.
Обычно процедура подбора мягких линз занимает J Дня: первый день—обследование пациента, выбор
207
формы линзы и ее диоптрийной силы; второй день— исследование переносимости при длительном пользовании и обучение пациента надеванию, снятию н хранению линзы.
В первые дни после подбора линз пациент пользуется ими 3—4 ч в день, в последующие дни время ношения увеличивается в соответствии с составленным врачом графиком. Обычно мягкими корригирующими контактными линзами пользуются по 10—12 часов в сутки.
Имеются некоторые особенности подбора мягких линз при различных видах рефракции.
При высокой миопии, когда периферическая часть линзы толще ее центра, рекомендуется выбирать линзы несколько большего диаметра (примерно на 0,2 мм) и с несколько большим радиусом кривизны, чем при небольших степенях аметропий.
При афакии периферическая часть делается обычно плоской, поэтому линза должна быть очень строго центрирована на роговице. Выбирают обычно линзы небольшого (не более 13 мм) диаметра и меньшего радиуса.
При астигматизме до 1,5 дптр мягкие линзы эффективны. При астигматизме большей степени возможна попытка их подбора, в этих случаях при выборе базового радиуса следует ориентироваться на радиус кривизны роговицы в слабопреломляющем меридиане. Слезная пленка, образующаяся в силыюпреломляющем меридиане, может способствовать компенсации астигматизма.
В настоящее время разрабатываются мягкие линзы с торической задней поверхностью.
Уход за мягкими контактными линзами более сложен, так как они сравнительно непрочны, легко прорастают микрофлорой, на них оседают органические и неорганические частицы. Хранят мягкие линзы в специальном контейнере в стерильном изотоническом (0,9%) растворе натрия хлорида, который необходимо ежедневно менять. Раз в 3—4 дня линзы стерилизуют кипячением в водяной бане. Раз в неделю для очистки от слизистых отложений линзы помещают на 15—20 мин в 3% раствор перекиси водорода, затем промывают в дистиллированной воде и кипятят в изотоническом растворе натрия хлорида. Достают линзы из контейнера либо чистыми руками, либо специальным пинцетом с мягкими лапками.
208
ДИСПАНСЕРНОЕ НАВЛЮДПИша ЗА ПАЦИЕНТАМИ, ПОЛЬЗУЮЩИМИСЯ
КОНТАКТНЫМИ ЛИНЗАМИ
Все лица, пользующиеся контактными линзами, должны находиться под наблюдением офтальмолога, который осуществляет:
1) контроль за соблюдением пациентами индивидуального графика ношения контактных линз, правил пользования линзами и их хранения;
2) исследование переносимости контактных линз пациентами и устранение факторов, влияющих на плохую переносимость, своевременную диагностику и лечение возникающих осложнений.
Осложнения, возникающие при пользовании контактными линзами, могут быть разделены на 5 групп:
1)	аллергические реакции как на материал линз, так и на слизистые отложения на них (это осложнение чаще наблюдается при пользовании мягкими линзами);
2)	инфекционные поражения конъюнктивы и роговицы;
3)	механические повреждения глаза, в основном типа эрозий роговицы (преимущественно при пользовании жесткими линзами);
4)	новообразование сосудов лимба и роговицы;
5)	отек роговицы, который пациент воспринимает как временное «затуманивание» зрения.
Для профилактики и выявления осложнений следует проводить тщательное обследование пациента при первичном осмотре и при диспансерном наблюдении. Это обследование должно включать, помимо обычного офтальмологического осмотра, биомикроскопию роговицы с флюоресцеином, исследование чувствительности роговицы; оценку положения линзы на глазу, ее подвижности и состояния поверхности линзы.
Диспансерное наблюдение за пациентами, применяющими контактные линзы для коррекции аметропии, необходимо осуществлять строго индивидуально, по следующей схеме: ежедневный осмотр в период адаптации, затем через 1 мес, полгода и год, в дальнейшем—ежегодна
При динамическом наблюдении за детьми, носящими контактные линзы, повторные осмотры следует осуществлять не реже одного раза в полгода.
Пациентов с кератоконусом осматривают через 1, 3 мес, полгода, затем —раз в полгода.
209
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ 7
1.	Назовите основные виды контактных линз.
2.	Каковы главные показания к контактной коррекции?
3.	При каких состояниях назначение контактных линз нецелесообразно?
4.	Расскажите методику подбора жестких контактных линз.
5.	Какие офтальмологические приборы необходимы для подбора контактных линз?
6.	Какова методика подбора мягких контактных линз?
7.	На что следует обращать внимание при диспансерном наблюдении за пациентом, пользующимся контактной коррекцией?
Глава 8
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ
СО СНИЖЕННЫМ ЗРЕНИЕМ
Задача оптометриста состоит в оптической коррекции сниженного зрения и своевременном направлении больных, нуждающихся в лечении, к врачу-офтальмологу.
Лица, пользующиеся очками, должны постоянно наблюдаться у офтальмолога или оптометриста со следующей периодичностью (не реже):
Дети до 7 лет	1 раз в полгода
Дети 7—15 лет	1 раз в год
Подростки 15—18 лет	1 раз в год
Взрослые 18—45 лет	1 раз в 5 лет
Взрослые 45—60 лет	1 раз в 2 года
Пожилые, старше 60 лет	1 раз в год
При осмотрах следует обращать внимание на остроту зрения с полной его коррекцией, любые изменения рефракции, а также на субъективные ощущения пациента, правильность пользования назначенными ему очками или контактными линзами и соблюдение режима зрительной работы. Целью такого наблюдения является уточнение коррекции, а также выявление глазных заболеваний, требующих профилактики и лечения.
Можно выделить следующие признаки глазной патологии, которые требуют немедленного направления пациента к врачу-офтальмологу:
1)	впервые выявленное снижение остроты зрения с полной коррекцией или снижение остроты зрения с коррекцией по сравнению с ранее зарегистрированной;
2Ю
Таблица 13
Симптомы дезадаптации к оптической коррекции
Симптом	Возможная причина	Вид помощи
Головные боли, головокружение в очках	Гетерофории, анизофория и ани-зейкония, видимое движение предметов за счет слишком большой силы линз или их разницы	Уменьшение разницы в силе линз и их силы до появления ощущения комфорта
Искажение формы предметов и пространственных отношений	Дисторсия астигматических линз и анизейкония за счет разницы в силе линз двух глаз	Уменьшение силы цилиндров и разницы в силе линз двух глаз
Увеличение или уменьшение видимой картины мира	Увеличение или уменьшение изображения за счет большой силы стигматических линз	Переход на контактные линзы или снижение силы линз в очках
Двоение предметов	Декомпенсирова иная гетерофория за счет призматического эффекта линз, анизейкония за счет разницы в их силе	Уточнение расстояния между центрами линз, при необходимости назначение призм, снижение разницы в силе линз
Новые очки хуже помогают или вызывают больший дискомфорт, чем старые той же силы	Изменение расстояния от роговицы до линз или изменение межцентрового расстояния	Тщательное исследование положения очков на лице и их отличий от прежних очков
2)	прогрессирование близорукости на 1,0 дптр и более;
3)	любое изменение рефракции на 1,0 дптр и более на одном глазу;
4)	впервые обнаруженное выпадение поля зрения;
5)	жалобы на появление плавающих или фиксированных фигур в поле зрения одного или двух глаз;
6)	наружные признаки воспаления глаза.
Вместе с тем существуют симптомы, которые более связаны с функциональными дефектами зрения и при которых могут помочь оптометрические меры. Некоторые из этих симптомов приведены в табл. 13.
Следует учесть, что первые 2—3 нед, как правило, происходит адаптация к очкам. В подавляющем боль-
211
шинстве случаев пациент привыкает к правильно подобранной коррекции. Лишь при упорных жалобах, не проходящих в течение этого срока, следует прибегать к указанным в таблице мерам.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ 8
1.	Как часто следует осматривать пациентов, пользующихся очками?
2.	Каковы основные симптомы, при которых необходимо направлять пациентов к офтальмологу?
3.	При каких симптомах может дать облегчение изменение оптической коррекции?
Глава 9
ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ОПТОМЕТРИИ
Во многих странах мира оптометрия давно выделилась в самостоятельную и весьма престижную профессию, у обладателей которой есть свои объединения, издания, система профессионального и научного общения.
Тенденции в профессиональном статусе оптометристов лучше всего проследить на примере США, где эта служба имеет наиболее стойкие традиции. Между офтальмологами и оптометристами этой службы все время происходит раздел сфер влияния, который принимает иногда довольно болезненные формы. Оп-тометристы, число которых примерно вдвое превосходит число офтальмологов и профессиональные услуги которых значительно дешевле, стараются расширить спектр оказываемой ими помощи. Помимо подбора средств коррекции, они занимаются первичной диагностикой глазных заболеваний, а многие из них—и их консервативным (лекарственным) лечением. Это в первую очередь касается заболеваний переднего отдела глаз и глаукомы. Оптическая коррекция у детей в некоторых штатах входит в компетенцию оптометристов (там, где им разрешено применять атропин и другие циклоплегические средства). В 1983 г. в США была создана новая система организации офтальмологической службы («Охрана зрения населения США») и глазная помощь разделена на рефракционную и медико-хирургическую. Новая система ограничивает участие офтальмологов в оптической коррекции зрения. Если 212
в 1979 г. оптометристы и офтальмологи обслуживали по 50% лиц, нуждающихся в подборе очков, то в 1986 г. соответственно 60% и 40%, а в 1990 г.—уже 75% и 25%.
Все большую долю в работе оптометристов составляет подбор контактных линз. Хотя есть и специалисты, занимающиеся только контактной коррекцией, практически каждый оптометрист владеет этой техникой и широко применяет ее. Есть и другие субспециальности в оптометрии: подбор средств оптической помощи слабовидящим, функциональное лечение дефектов зрения («зрительная терапия»). Оптометристы занимаются также обследованием функций зрения лиц тех профессий, где предъявляются особые требования к зрению: водителей, летчиков, моряков, операторов радиолокационных станций и т. д.
ДИАГНОСТИКА ДЕФЕКТОВ ЗРЕНИЯ, МЕТОДЫ ПОДБОРА СРЕДСТВ КОРРЕКЦИИ
Казалось бы, развитие методов рефрактометрии и исследования функций зрения достигло такого уровня, что выбор оптимального средства коррекции представляет собой чисто механическую задачу, которая может решаться по строгому алгоритму и даже автоматизированными системами.
Мы помним, однако, что попытка выдавать рецепт на очки прямо из выходного отверстия автоматического рефрактометра (а это предусматривалось в аппаратах типа «Диоптрон») потерпела неудачу. Очень быстро стало ясно, что для выписывания правильных, «комфортных» очков необходимы субъективный контроль и уточнение всех элементов коррекции. Тенденция к автоматизации не обошла и эту фазу подбора очков. Здесь обозначились два направления. Первое заключается в механизации и компьютеризации самого процесса смены пробных линз перед глазами пациента. Создаются фороптеры с электронным управлением. Сигнал на установку определенных линз может подаваться как с автоматического рефрактометра, так и вручную с пульта управления; при этом оператор (врач или оптометрист) руководствуется результатами субъективных уточняющих проб, например дуохромного теста, астигматических проб со скрещенным цилиндром, бинокулярных балансных проб. Второе направле-
213
ние вообще исключает помещение пробных линз перед глазами. Их действие заменяет оптическая система, посредством которой пациенту показывают тестовые знаки. Приборы, использующие такие системы, известны еще с прошлого века и получили название оптометров. Однако лишь недавно сконструированы оптометры, имитирующие действие не только сферического элемента коррекции. Оптометры либо выпускаются отдельно, либо (чаще) встраиваются в автоматические рефрактометры. Такими устройствами, в частности, снабжены некоторые модели рефрактометров фирм «Хэмфри», «Нидек», «Топкой». Работая с ними, оператор получает возможность сразу исследовать функции зрения пациента и провести коррекцию, установленную по данным автомата, проверить, оптимален ли каждый из ее элементов, и при необходимости ввести соответствующие поправки.
Таким образом, можно подбирать и выписывать очки без традиционного для каждого глазного кабинета оснащения — набора стекол, пробной оправы и таблицы оптотипов. Однако будут ли изготовленные по рецепту очки в этом случае обеспечивать пациенту такое же зрение, которое было достигнуто при подборе? Гарантировать это нельзя, так как положение линз в очках перед глазами пациента далеко не всегда соответствует тому идеальному положению, которое предусматривают и фороптеры, и оптометры, да и традиционная пробная оправа. А уж размер очковых линз всегда больше размеров пробных линз и, как правило, больше размера поля зрения оптометров. Помимо того, зрение «в прибор» всегда другое, чем зрение в свободном пространстве: при этом независимо от воли пациента мобилизуются аккомодация, конвергенция, суживается зрачок, ограничиваются поисковые движения глаз в стороны.
Поэтому перед выпиской очков крайне желательно смоделировать их действие на пациента в той оправе, которую он себе выберет. Для этого нужно, во-первых, включить подбор оправы в сферу деятельности специалиста, подбирающего очки,—врача или оптометриста— и, во-вторых, создать устройство, позволяющее поместить пробные линзы в подобранную оправу возможно более точно в то же место, где будут находиться линзы корригирующие. Первое пока не осуществляется: оправу подбирают там, где заказывают очки, а не там, где их 214
выписывают, хотй в процесс выбора оправы вносят элементы науки. Например, с помощью компьютера планируют оптимальную форму й размеры оправы для данного лица, а после подбора оправы с помощью специального прибора определяют нужное положение центров корригирующих линз в ней. Второе ясе находит свое выражение в создании специальных насадок, с помощью которых в обычную очковую оправу можно помещать пробные линзы.
Одну такую насадку мы тоже сделали. Она может надеваться как на пустую очковую оправу, так и на готовые очки. В первом случае она служит для подбора очковых линз, во втором —для определения ошибки в готовых очках, т.е. избыточности или недостаточности силы линз для данного пациента. Метод этот получил название «надкоррекциж (англ, overrefraction); он особенно часто необходим при неудовлетворенности пациента очками с линзами высоких рефракций, т.е. при высокой близорукости или афакии. В этих случаях малейшее отклонение расстояния глаз—линза от стандартного приводит к значительным изменениям эффективной силы линз.
По нашему мнению, введение подобных насадок рано или поздно позволит перевернуть порядок подбора очков с головы на ноги, т. е. начать подбор с выбора подходящей оправы, а уже потом подбирать (или, по крайней мере, уточнять) Линзы, которые будут в нее вставлены.
Ну а сами метЬды определения необходимых корригирующих линз, каков путь их развития?. Задача объективного определения аметропии с введением автоматических рефрактометров может считаться решенной. Однако, как уже говорилось, очки нельзя назначать только по объективным данным. Требуется проведение субъективных проб. При этом монокулярные пробы, т. е. уточняющие сферическую и цилиндрическую линзы, обеспечивающие наивысшую остроту зрения каждого глаза, мало подвергались изменению за последние 50 лет—это различные варианты дуох-ромного теста для сферы и пробы со скрещенным цилиндром — для цилиндра.
Зато в последнее время большое значение стали придавать бинокулярным пробам. Считается, что именно с их помощью можно прогнозировать зрительный комфорт в подобранных очках. При их отрицательном результате, т. е. при различных видах бинокулярного
215
дисбаланса, необходимо изменить сферический, а иногда и добавить призматический элемент коррекции.
Из бинокулярных проб В США наибольшее значение придают фиксационной диспаратности, в Англии—тесту Турвилля, в котором часть оптотипов или букв предъявляется правому, а часть—левому глазу, в Германии—так называемому полатесту Хаазе, который также основан на разделении полей зрения двух глаз, но пациенту показывают не буквы, а различные геометрические фигуры, каждая из которых выявляет определенный дефект зрения — горизонтальные, вертикальные и торзионные гетерофо-рии, а также анизейконию и анизоаккомодацию. Здравый смысл заставляет усомниться в ценности этих проб, особенно при назначении очков для дали. Ведь изменения, вносимые в коррекцию по их результатам, как правило, незначительны и чаще всего лежат в пределах компенсаторных возможностей зрительной системы.
Другое дело—подбор очков для работы на близком расстоянии. Здесь вообще нет такого четкого критерия оптимальной коррекции, как наивысшая острота зрения. Поэтому функциональные пробы на зрительный комфорт приобретают важное значение. Используют дуохромный тест, дуохромный тест в бинокулярном варианте с поляроидным разделением полей, лазерный оптометр. Для выяснения призматических добавок проводят определение гетерофории с разными положительными и отрицательными линзами и расчет на этой основе отношения аккомодативной конвергенции к аккомодации, а также устанавливают фузионные резервы с этими же линзами и рассчитывают необходимую силу призм. Этот метод называют иногда аналитическим подбором очков.
Уже обилие предложенных методов показывает, что нет пока единого надежного способа определения «комфортных» очков для работы на близком расстоянии. Разработка такого способа—дело будущего.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОРРИГИРУЮЩИХ СРЕДСТВ
В результате классических работ Волластона, Ост-вальта, Чернинга, казалось, раз и навсегда была найдена оптимальная форма менисковых очковых линз, дающих наименьшие аберрации и, следовательно, наиболее четкое и неискаженное изображение в глазу. Однако 218
если вставлять эти, иногда называемые пунктуальными, линзы в современные оправы, имеющие большую площадь и нередко причудливую форму световых проемов, то масса очков, особенно с линзами высоких рефракций, достигала бы такой величины, что очки сваливались бы с носа их носителя. Поэтому идет настойчивый поиск возможностей уменьшения массы очковых линз при увеличении диаметра.
Используют различные пути. Во-первых, широко применяют органические материалы — пластмассы вместо силикатного стекла. Синтезированы различные полимерные материалы повышенной твердости. Мы уже упоминали отечественные материалы ДЭГБАК, поликарбонат. Пока они, к сожалению, не получили широкого применения в нашей очковой оптике. Во-вторых, применяются марки силикатного стекла с высоким показателем преломления. Это позволяет изготовлять линзы высоких рефракций с меньшей кривизной поверхностей и, следовательно, меньшей толщины. В-третьих, линзы высоких рефракций делают лентикулярными, т. е. только центральная часть их отмечается активным оптическим действием, периферия же является афокальной, образуется поверхностями равной кривизны. До недавнего времени их использовали только по косметическим соображениям. Сейчас делают лентикулярные линзы с плавными переходом оптически активной зоны в афокальную, которые по внешнему виду почти не отличаются от обычных линз. Еще одна тенденция улучшения линз высоких рефракций—замена сферических поверхностей асферическими. Это позволяет не только уменьшить их массу, но и повысить качество изображения.
Оригинальный путь уменьшения массы очков — использование вместо линз, т. е. рефракционных элементов, так называемых зональных пластинок, представляющих собой набор концентрических чередующихся черных и белых колец. Эти пластинки формируют изображение не за счет преломления, а за счет Дифракции света. Их используют для получения «бифокальных» контактных линз и искусственных хрусталиков. Петербургский инженер НЛ. Шевченко предложила использовать их в очках вместо линз сильных рефракций.
Несколько особняком стоит вопрос об окраске очковых стекол. Появление новых совершенных техно-
217
логий позволяет задать практически любую по спектральному составу, оптической плотности и распределению по площади стекла окраску линзы. Широко внедряются также фотохромные стекла, на светопропу-скание которых влияют солнечные лучи. Медицина оказалась не готовой к таким возможностям техники: сейчас только начинают изучать проблему оптимальной окраски линз. Их спектральная характеристика особенно важна при афакии (для защиты сетчатки от повреждения светом), при начальных катарактах и других помутнениях среды (для повышения остроты зрения), при некоторых заболеваниях глаз (глаукома, дистрофия сетчатки, атрофия зрительного нерва—для защиты фоторецепторов от повреждающего действия света). Вероятно, недалеко то время, когда врач, выписывая рецепт на очки, будет указывать не только силу линз, но и их хроматические характеристики.
Следующее направление развития очковой оптики— конструирование оптимальных линз для коррекции пресбиопии. Бифокальные и трифокальные спеченные линзы приобретают более или менее одинаковую конструкцию: границы сегментов делают обычно в виде горизонтальной прямой линии, нижнюю границу сегмента для близи — в виде полуокружности. Все большее распространение получают так называемые линзы прогрессивного действия —с плавным усилением рефракции от верхней к нижней части стекла.
Технология изготовления этих линз довольно сложна. Мне довелось видеть, как делаются прогрессивные линзы на известной западногерманской фирме «Роденшток». На крупном линзовом производстве формуются стандартные заготовки с одной только передней обработанной поверхностью. Ее форма асферична. Форма поверхности рассчитывается на компьютере для каждого варианта степени усиления рефракции и автоматически передается на матрицу. Выточенные заготовки передаются на другое производство, где по рецептам индивидуально вытачивают сферические или торические задние поверхности каждого стекла.
Линзы такого рода производятся, кроме Германии, во Франции, Японии и США. Несмотря на высокую стоимость, очки с линзами прогрессивного действия приобретают все большую популярность.
Однако и эти линзы не решают до конца проблему коррекции пресбиопии. Наверное, лучшим ее решением 218
было бы создание линз с управляемой рефракцией. Идея эта возникла уже давно: так, еще в 1912 г. русский врач Рудин предлагал очки с линзами в виде тонкостенных резиновых пузырей, заполненных жидкостью. Регулируя с помощью баллончика подачу этой жидкости, можно было изменять рефракцию таких «линз». Понятно, что наивное решение не было претворено в жизнь, но идея остается актуальной и сегодня. Трудно предсказать, откуда будет подаваться управляющий сигнал очковым линзам на «аккомодацию» — с ресничной мышцы, мышц лба, голосом или с электронного устройства, автоматически фокусирующего изображения тех предметов, на которые направлена зрительная линия; трудно сказать, как будет осуществляться изменение рефракции линз; но что такие очки с переменным фокусным расстоянием рано или поздно появятся, в этом не может быть сомнения.
Совершенствуется и призматическая коррекция, применяемая при скрытом и явном косоглазии. Уже сейчас изготовляют очки с призматическим действием до 10 прдптр в любой нужной части стекла. При необходимости более сильных призм употребляют френелевские пластинки, которые пока недостаточно оптически совершенны. На очереди создание френелевских призм переменного (нарастающего от одного края к другому) действия для компенсации диплопии при паралитическом косоглазии в возможно большей части поля взора.
Наконец, пока открыт вопрос об оптической коррекции при диплопии, вызванной циклотропией — поворотом одного из глаз относительно другого вокруг его оптической оси. Необходима разработка компактных и легких оптических систем, поворачивающих изображение.
Большей эволюции, чем очковые линзы, подверглись и продолжают подвергаться контактные линзы. Наряду с классическими жесткими и мягкими линзами все шире входят в обиход так называемые гибкие линзы из силиконовой резины и родственных ей материалов. В них соединены преимущества жестких линз (длительный срок службы, высокие оптические свойства) с преимуществами мягких линз (легкость подбора и хорошая переносимость).
Получают распространение и линзы из высокогазопроницаемых материалов, например целлюлозоаце-тилбутирата и др. Хотя по механическим свойствам эти линзы ближе к жестким, но зато они лучше
219
обеспечивают «дыхание» роговицы и поэтому значительно легче переносятся пациентами, чем линзы из полиметилметакрилата.
Получают распространение и линзы длительного ношения. Они изготавливаются из того же гидрогелевого материала, что и обычные мягкие линзы, но имеют более высокое содержание воды —70% и более. Благодаря этому они оказывают меньшее действие па функции роговицы и могут оставаться на глазу непрерывно (без снятия на ночь) от нескольких дней до нескольких недель.
Их разновидностью являются линзы разового пользования, которые надевают на глаз на 1—2 нед, а затем выбрасывают и заменяют новыми. Особенно удобны такие линзы для людей, чья работа связана с пребыванием в полевых условиях: военных, геологов, лесорубов, скотоводов и т. д.
Помимо материала, из которого делают линзы, совершенствуется их форма. Разрабатываются новые формы линз, особенно для коррекции пресбиопии и астигматизма.
Контактные линзы для коррекции пресбиопии делятся на две группы: одновременные и последовательные. В первой (одновременной) группе части линз, предназначенные для дали (центральная круглая зона) и для близи (обычно окружающая ее кольцевая зона), постоянно находятся в области зрачка глаза пациента и формируют на глазном дне два изображения—четкое и нечеткое. Зрительная система устроена таким образом, что головной мозг воспринимает только то из них, которое в данный момент является четким и «отстраивается» от второго, нечеткого, изображения, как от постороннего шума.
Во второй (последовательной) группе сегмент, предназначенный для близи, находится обычно в нижней части линзы и снабжен утолщением — призматическим балластом. Благодаря этому при взгляде вверх и прямо перед собой он опускается книзу и не участвует в формировании изображения. При взгляде же книзу, что бывает при чтении и другой зрительной работе на близком расстоянии, под действием век он поднимается кверху, устанавливается против зрачка и позволяет четко видеть рассматриваемые предметы. Кроме линз с призматическим балластом, есть и другие формы последовательных бифокальных контактных линз.
220
Контактные линзы для коррекции астигматизма делают с торической задней поверхностью. Это позволяет успешно корригировать астигматизм высоких степеней, что при помощи обычпых осесимметричных линз редко удается. Такие линзы изготавливают как жесткими, так и мягкими.
Для коррекции неправильного астигматизма, а также Монокулярной диплопии пытаются использовать контактные линзы с искусственным зрачком. Эти линзы применяют также при дефектах радужки.
Меньше других видов коррекции изменяется, пожалуй, оптическая коррекция слабовидения. Появляющиеся время от времени новые виды телескопических очков (например, так называемые пчелиные очки Фейнблюма, в которых расширение поля зрения достигается за счет трех объективов, расположенных рядом друг с другом в горизонтальной плоскости) не вносят существенных изменений в этот вид коррекции и, как правило, не получают широкого применения.
Несколько особняком стоит применение дырчатых очков вместо корригирующих линз. Известно, что диафрагмы, помещенные перед глазом, увеличивают глубину резкости и уменьшает светорассеяние в оптической системе глаза. Следовательно, непрозрачная пластинка со множеством отверстий (чтобы обеспечить их совмещение со зрительной линией при повороте глаза) может осуществлять коррекцию аметропий и, в какой-то мере, даже аберраций глаза. Такие «многодырчатые» очки применяются в виде лорнета для тех слабовидящих, которым обычные корригирующие очки плохо помогают. Во время Великой Отечественной войны офтальмолог профессор БЛ. Поляк и профессор Л.Н. Тассовский предложили такие очки в качестве «защитно-корригирующих» для солдат с аметропиями; эти металлические очки-маски одновременно исправляли дефекты зрения и защищали глаза от мелких осколков.
В последнее время некоторые фирмы рекламируют подобные очки (например, так называемые «лазер-вижи», хотя к лазерам они никакого отношения не имеют) с лечебной целью: ношение таких дырчатых очков в течение 30—40 мин в день якобы улучшает зрение и работоспособность на оставшуюся часть сУток. Никаких оснований для такого утверждения не имеется.
221
ОПТОМЕТРИЯ И УСПЕХИ СОВРЕМЕННОЙ ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ
Новые проблемы встают перед оптометристами в связи с достижениями восстановительной и рефракционной хирургии глаза.
Стали массово производить экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Казалось бы, эта операция должна избавлять пациента от очков, во всяком случае для дали. Однако в большинстве случаев очки таким пациентам все же требуются. Во-первых, довольно часто у них имеется роговичный астигматизм, природный или связанный с операционным разрезом. Во-вторых, нередко они предъявляют жалобы на двоение предметов. Оно может быть обусловлено как смещением линзы и возникающей вследствие этого гетерофорией, так и разницей размеров изображения в оперированном и неоперированном глазу, т. е. анизей-конией. Таким образом, очковая коррекция у таких больных может быть довольно сложной и включать все четыре вида оптического действия.
Оптические проблемы, чаще всего диплопия, возникают и после других успешных реконструктивных операций, в частности по поводу отслойки сетчатки. Причиной диплопии бывают нарушения мышечного равновесия и анизейкония. Коррекция этих дефектов представляет значительные трудности.
Особо молодым разделом офтальмологии является рефракционная хирургия — изменение рефракции глаза путем механических, термических и лучевых воздействий. Наиболее широкое распространение получила передняя кератотомия, применяемая для коррекции миопии и миопических видов астигматизма. Хотя цель этой операции — избавить пациента от очков, она не всегда достигается, а в ряде случаев приводит к характерным расстройствам зрения, не отмечавшимся до операции. Эти расстройства следующие:
1)	снижение достигнутой сразу после операции остроты зрения; причиной его чаще всего является снижение рефракционного эффекта операции; в этих случаях следует объяснить пациенту, что оно является не осложнением, а одним из вариантов послеоперационной динамики рефракции, и назначить соответствующие минусовые очки; другой причиной может быть появление астигматизма обратного типа на глазу, ранее 222
имевшем сферическую рефракцию; возможное объяснение этого явления таково— кератотомия снижает реологические свойства роговицы и делает ее более податливой к воздействию внешних сил, в частности напряжению глазных мышц; поскольку горизонтальные прямые мышцы мощнее вертикальных прямых, они вызывают некоторое увеличение кривизны роговицы в горизонтальном меридиане по сравнению с вертикальным; корригируется обратный астигматизм соответствующими линзами;
2)	снижение остроты зрения с любой коррекцией по сравнению с пооперационной максимальной остротой зрения; часто оно сопровождается монокулярным двоением; в этих случаях речь идет об аберрациях — неправильностях формы роговицы, вызванных операционными рубцами; можно попытаться добиться коррекции с помощью мягких контактных линз;
3)	колебания остроты зрения в течение суток и при изменениях освещенности; обычно они связаны с изменениями ширины зрачка—чем она больше, тем большая часть роговицы включается в формирование изображения на сетчатке и, следовательно, тем больше влияет несферичность роговицы, вызванная операцией; теоретически помочь в этом случае могли бы мягкие контактные линзы с искусственной радужкой и зрачком малого диаметра;
4)	снижение остроты зрения вблизи, затруднения при работе на близком расстоянии; оно указывает либо на ослабление аккомодации после операции (что бывает редко), либо на выявление ослабленной при миопии аккомодации; ранее оно не проявлялось, так как пациент с миопией мог читать без очков и без аккомодационного усилия; в этих случаях следует назначать тренировку аккомодации, а если она не помогает, то выписывают очки для близи;
5)	снижение сумеречного зрения и замедленное восстановление остроты зрения после яркого засвечивания глаз (ослепление вспышкой, или «глэр-эффект»); это явление особенно беспокоит людей, которым приходится управлять автомобилем в вечернее и ночное время; оно связано, по-видимому, со светорассеянием на операционных рубцах; близко к этому и другое— появление лучистых фигур вокруг источников света. Вопрос о компенсации обоих дефектов оптическими средствами пока не решен.
223
Мы пе касаемся здесь чисто клинических осложнений кератотомии: длительной светобоязни, кератитов и кератодистрофий, врастания сосудов в рубцы и др. Они не относятся к тематике данной книги.
Не меньше, чем после кератотомии, возникает проблем после кератокоагуляции — операции, применяемой для коррекции гиперметропии и гиперметропических видов астигматизма. Большинство симптомов при этом связано с аберрациями. Они возникают вследствие того, что центральная выпяченная часть роговицы после этого вмешательства редко приобретает правильную сферическую форму.
В последнее время в рефракционной хирургии все шире используются лазеры. Введение в практику эксимерных лазеров с излучением в ультрафиолетовой части спектра дало возможность воздействовать на роговицу. Прицельное «обстреливание* заданных участков стромы роговицы позволяет удалять («выпаривать», «абляцировать») необходимый сегмент в зрачковой зоне и тем самым вызывать требуемое уплощение центральной части роговицы и соответствующее уменьшение рефракции глаза. Эта операция получила название фоторефракгивной кератэктомии (PRK-photo-refractive keratectomy). Все расчеты формы испаряемого сегмента и необходимого числа и места лазерных «выстрелов» производят по специальной компьютерной программе па основе рефрактометрии и автоматизированного определения формы роговицы с помощью специальных приборов — видеокератографов. На долю хирурга остаются только снятие эпителия и центрирование лазерной трубки на роговице. Многочисленные сообщения о результатах этой операции, в том числе уже и отдаленных, позволяют считать ее весьма эффективной и щадящей.
Аналогичная операция с удалением уже не центрального, а кольцевидного сегмента роговицы предложена для хирургической коррекции гиперметропии. В этом случае используется гольмиевый лазер. Пока сообщений о применении этой техники очень немного.
В учреждениях, где производят рефракционные операции, оптометристы занимаются пока техническими предоперационными измерениями, необходимыми для планирования операции. Между тем, если бы они вели и послеоперационное длительное наблюдение за пациентами, то это помогло бы им в прогнозировании 224
возможных зрительных расстройств после операции и в их профилактике в ходе выполнения вмешательства.
Итак, успехи общей и рефракционной офтальмохирургии не только не снимают необходимости оптической коррекции зрения, но подчас ставят перед ней новые проблемы.
ОПТОМЕТРИЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ УЛУЧШЕНИЯ ЗРЕНИЯ
Попытки улучшения зрения путем различных упражнений, психологических или рефлекторных воздействий восходят к глубокой древности. Приемы, улучшающие работу глаз, входят в систему индийской йоги и других восточных систем самоусовершенствования человека.
Как правило, эти системы приобретают особую популярность в критические периоды человеческой истории, когда колеблются и рушатся экономические, идеологические и моральные устои общества. В такие периоды появляются обычно люди, которые обновляют эти системы другой фразеологией, освежают и модернизируют сами методы аутотренинга, пытаются связать их с современной наукой.
Так, в 20-е годы, в период «великой депрессии» в США широкую известность приобрел нью-йоркский врач-офтальмсяог Уильям Бейтс, который заявил, что современная теория рефракции и аккомодации глаза неверна.
По мнению У. Бейтса, все дефекты зрения обусловлены перенапряжением экстраокулярных мышц: перенапряжение косых мышц вызывает близорукость, равномерное перенапряжение всех прямых мышц— дальнозоркость и пресбиопию, неравномерное перенапряжение вертикальных и горизонтальных прямых мышц—астигматизм, несимметричное перенапряжение одной из мышц в паре антагонистов — косоглазие. Следовательно, лечение всех видов нарушений зрения Должно сводиться к снятию этого перенапряжения. У. Бейтс предлагает целый ряд приемов для этого: психическую релаксацию, отдых для глаз, «пальмиро-вание» (прижимание на некоторое время к закрытым глазам ладоней), мысленное воспоминание о четком видении предметов, фиксацию мелких участков рассматриваемого объекта и, таким образом, обучение
225
«разрешению» деталей объекта, представлявшегося размытым, «соляризацию» (продолжительный взгляд на солнце через закрытые веки), повороты тела и глаз в стороны. Очки У. Бейтс считал вредными для зрения и рекомендовал людям с плохим зрением заниматься только его тренировками.
Разумеется, его система не нашла поддержки среди офтальмологов и оптометристов, но он имел большое число последователей среди неспециалистов в Европе и Америке. Следует отметить, что как ни курьезно «научное» обоснование системы У. Бейтса, методы, применяемые им, при надлежащей энергии инструктора и фанатичной вере в успех пациента временно повышают зрительные функции без коррекции при самых разнообразных нарушениях зрения. Очевидно, психотерапевтическое воздействие упражнений мобилизует поистине неисчерпаемые резервы человеческого организма и довольно широкие возможности функциональной компенсации, казалось бы, таких чисто анатомических дефектов, как аметропии. Однако чем больше величина этого дефекта, тем менее полна и тем менее устойчива такая компенсация. Вот почему эти методы никак нельзя рекомендовать людям вместо ношения очков, особенно при работах, требующих повышенной ответственности: при управлении транспортом, тонких и точных производственных операциях и т. д.
Интересно, что в настоящее время метод У. Бейтса в нашей стране на фоне общего интереса к оккультизму, к нетрадиционным (или, согласно другой терминологии, традиционным) методам лечения переживает свое второе рождение: переиздана последняя его книга «Улучшение зрения без очков по методу Бейтса», создаются кооперативы, лечебные пункты, школы и другие формы внедрения этой в общем-то забытой на Западе системы. На Бейтса опираются и распространители многодырчатых очков, о которых речь шла выше.
Значит ли это, что функциональные методы улучшения зрения должны остаться за пределами научной медицины? Нет, не значит.
Эти методы получили особое развитие в лечении косоглазия и амблиопии, потому что эти дефекты зрения являются в большей мере функциональными (и, следовательно, обратимыми), чем органическими 226
(и, следовательно, необратимыми), нежели аномалии рефракции. Итак, одно из отличий «научных» функциональных методов от «традиционных» — это то, что они направлены на изменение обратимых состояний. Второе отличие заключается в том, что в них, как правило, используются какие-либо устройства или очки. Поэтому их можно назвать приборными методами функционального лечения.
Как уже было сказано, применение таких методов началось с косоглазия и амблиопии. Лечение амблиопии с помощью приборов получило название плеоптики. Сюда входят различные способы стимулирования центральной ямки сетчатки, а в последнее время и зрительного нерва. Функциональное лечение косоглазия включает методы ортоптики, основанные на разделении полей зрения двух глаз, и методы диплоптики, сочетающие частичное разделение полей с наблюдением объектов в свободном пространстве.
В последнее время функциональные методы стали активно применять при аметропиях, особенно при близорукости. При этом исходят из двух посылок. С одной стороны, известно, как сильно варьирует некор-ригированная острота зрения у лиц с одной и той же степенью миопии, следовательно, эту некорригирован-ную остроту зрения можно развить. С другой стороны, не ясно, не являются ли начальные стадии развития близорукости обратимыми.
Следовательно, функциональное лечение близорукости имеет целью, с одной стороны, тренировку некорригиро-ванного зрения, а с другой—релаксацию тонуса ресничной мышцы, развитие отрицательной аккомодации.
Для достижения этих целей применяют сходные методы: дробное ослабление силы корригирующих отрицательных линз вплоть до замены их положительными— так называемое затуманивание; приставление призм основаниями к носу для того, чтобы провоцировать дивергенцию и содружественное с ней ослабление тонуса аккомодации; для этого же используют развитие отрицательных фузионных резервов на синоптофоре.
Несколько обособленное положение занимает применение зрительной обратной связи. Для этого используют устройство (регистрирующий инфракрасный оптометр или лазерный оптометр), позволяющее Пациенту самому непрерывно наблюдать и объект фиксации, и оптическую установку своего глаза в момент фиксации
227
(в этот момент прибор подает световой или звуковой сигнал). Постепенно удаляют объект от глаза и предлагают пациенту добиваться при этом максимального ослабления своей динамической рефракции.
Основной целью любого лечения при миопии является все же не улучшение некорригированной остроты зрения, а предотвращение или остановка прогрессирования миопии. А для этого более перспективными представляются методы, усиливающие аккомодацию, так как именно ее слабость является фактором прогрессирования миопии. Применяемые тренировки (чтение со сменными линзами, приближение и удаление объекта от глаза) широко известны.
Сходны с описанными выше методы тренировки зрения, применяемые при гиперметропии, пресбиопии.
Функциональное лечение не сделает переворота в коррекции зрения, несмотря на то, что в его арсенал вводятся все новые физические факторы: лазеры, ультразвук, электрические стимулы различной модальности. Оно не исправляет дефекта оптической системы глаза, но облегчает адаптацию к нему, а при значительном дефекте — адаптацию к его оптической коррекции. Второе его назначение—облепить процесс приспособления оператора к повышенной, а иногда и чрезмерной зрительной нагрузке и, наконец, третье—предупредить дальнейшее развитие дефекта глаза, в особенности миопии.
ОФТАЛЬМОЭРГОНОМИКА И ОПТОМЕТРИЯ
Научно-технический прогресс привел к значительному повышению нагрузки на зрение человека во всех сферах его деятельности.
Офтальмоэргономика занимается вопросами адаптации органа зрения к выполнению определенной работы. Она изучает вопросы профессионального отбора людей в зависимости от состояния органа зрения, разрабатывает меры Профилактики зрительного утомления и астенопии, а также методы профессиональной реабилитации лиц с дефектами зрения.
Оптометристы принимают активное участие в решении всех этих задач. Участие их в офтальмологическом освидетельствовании и экспертизе специальных контингентов (водители, моряки, пилоты, операторы радиолокационных станций и т. д.) определяется законодательством страны. Пока это является прерогативой 228
офтальмологов, однако в недалеком будущем часть этих функций будет передана оптометристам. Для быстрого проведения необходимых исследований зрительных функций создают специальные приборы—офтальмоск-ринеры, которые снабжены разными программами для отбора людей по профессиям. В России при нашем участии создан такой прибор, он называется «визиоте-стер».
Для профилактики зрительного утомления офтальмологи и оптометристы изучают особенности производства, дают рекомендации по внесению изменений в технологию и производственную среду, вводят в режим работы регламентированные перерывы со специальными упражнениями.
Большое значение имеет профессиональная коррекция дефектов зрения. Разработаны различные виды очков для водителей, обеспечивающие защиту глаз от травм и ослепления фарами встречных автомобилей. Нерешенную проблему представляет оптимальная коррекция зрения работающих на компьютерах, которые должны одинаково хорошо видеть экран монитора, клавиатуру, рабочие тексты и людей, общающихся с ними. Отдельную задачу представляет собой совмещение корригирующих линз со средствами индивидуальной защиты—защитными очками, масками, респираторами, скафандрами, гермошлемами и др. Наконец, иногда требуется специальная коррекция зрения для выполнения работ с особо мелкими объектами. Это могут быть лупы, сферопризматические очки, телескопы. Работы наивысшей категории точности производятся при помощи бинокулярного микроскопа. В этих случаях оптометрист должен помочь индивидуальной настройке окуляров, а при необходимости — выписать оператору дополнительные средства коррекции (например, цилиндры).
Оптометрист может играть ведущую роль и на стадии реабилитации зрения. Исследование зрительных функций работников, занятых на особо тонких и точных операциях, позволяет выделить так называемую группу риска. В нее попадают лица с упорными астенопическими жалобами и нарушениями аккомодации и рефракции. Крайней степенью этого «прецизионного синдрома» является развитие поздней профессиональной (или прогрессирование ранее имевшейся) близорукости.
Для ее профилактики организуют специальные кабинеты реабилитации, в которых проводят функцио
229
нальное лечение, включающее тренировку аккомодации, конвергенции, фузии, а также общие физические упражнения, упражнения для глаз, массаж, методы рефлексотерапии. Лица из группы риска периодически проходят курсы такого лечения. Это позволяет им сохранить профессиональную пригодность.
Офтальмоэргономика охватывает не только производственную сферу. Для современного быта также характерны большие нагрузки на зрение. Большое количество людей занимаются вождением автотранспорта. Все смотрят телевизионные передачи. Массовым становится общение человека с персональным компьютером, при этом длительная работа с ним вызывает значительно большее зрительное утомление, чем, скажем, чтение книг. Причины этого еще не до конца выяснены, но меры профилактики (частый отдых, гимнастика для глаз) уже рекомендуются.
Профилактика нарушений зрения при всех этих (и других) видах работы составляет предмет «поведенческой оптометрии». Советы по разумному соблюдению режима зрительной работы, индивидуальный подбор средств коррекции зрения для разных занятий, рациональный выбор упражнений для глаз, снимающих зрительное утомление, иногда проведение курсов функционального лечения—все это позволяет предупредить или задержать появление необратимых изменений — поздней приобретенной миопии или ранней пресбиопии.
* «
*
Итак, оптометрия представляет собой пограничную между оптикой и офтальмологией дисциплину, изучающую диагностику, коррекцию и функциональное лечение оптических дефектов зрения. Высокие требования к зрению, предъявляемые научно-технической революцией, с одной стороны, и громадные нагрузки на зрение, вызывающие его нарушения,— с другой, приводят к возрастанию роли оптометрии в современном обществе и требуют интенсивного развития ее методов и средств. Все достижения оптики, химии, электроники и физиологии должны быть поставлены на службу ей.
230
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ С ОТВЕТАМИ ДЛЯ ИЗУЧАЮЩИХ ОПТОМЕТРИЮ ПО ДАННОМУ ПОСОБИЮ
В каждом из представленных ниже заданий необходимо:
1)	поставить предполагаемый диагноз и охарактеризовать рефракцию;
2)	по данцым рефрактометрии составить пропись рецепта на очки с указанием сферических и цилиндрических компонентов линз;
3)	указать методику обследования и тактику коррекции.
Правильные ответы приведены на стр. 237.
ЗАДАНИЕМ!
Пациент А.Б., 45 лет. Испытывает затруднение при чтении. Плохо переносит любые очки от +1,0 дптр до +2,5 дптр. Легче читать, прикрывая один глаз. Острота зрения вдаль на оба глаза: OD = 1,0, OS = 1,0.
Данные
рефрактометрии: OD .+0,5 os ।+0,5
I +i,o I +1,0
ЗАДАНИЕ №2
Пациент О.В., 30 лег. Носил очки в детстве, но затем перестал ими пользоваться. В последнее время глаза сильно устают. При чтении острота зрения: OD = 0,6, OS = ОД
Данные рефрактометрии:	.~1>5	2,0
OD /	os \	+3,0
160е ^^.+2,0
15*
ЗАДАНИЕМ 8
Пациент Л.С., 49 лет. Испытывает затруднение при чтении, а в последнее время и при работе. Вдаль острота зрения OD = 0,4, OS = 0,6.
281
Данные	+24	+2,о
рефрактометрии: OD I	os I
I +з,о I +24
ЗАДАНИЕМ 4
Пациент Р.Г., 14 лет. Носит очки с 10 лет. Острота зрения в своих очках OU = 0,3/0,3 (очки sph —13 на оба глаза).
Данные	-31°	~315
рефрактометрии: OD \ \	170’
10’
-Sfi
ЗАДАНИЕ Мб
Пациент С.В., 70 лет. Только что удалена катаракта на левом глазу. Правый имеет остроту зрения с коррекцией ОД
Данные
рефрактометрии:
ЗАДАНИЕ М«
Пациент АЛ., 65 лет. 4 года назад удалена катаракта на правом, а год назад — на левом глазу.
Данные
рефрактометрии:
282
ЗАДАНИЕ №7
Пациентка НЛ^ 3 лег. Обнаружено сходящееся косоглазие. Острота зрения по детским таблицам OD - 0,15, OS = 0,6.
Данные скиаскопии +4,0	+2,о
после 3-дневной OD I	os I
атропинизации:	I +6,0 I +з,о
ЗАДАНИЕ №8
Пациентка ОА, 6 лег. Обнаружено понижение остроты зрения при обследовании перед поступлением в школу. Острота зрения OD = 0,1, OS = 0,8.
Данные скиаскопии +5,0 после циклоплегии: OD I +6,0
+3,0
os |
I +4,0
ЗАДАНИЕ J* 9
Пациент К.П., 25 лет. Носит очки с 10 лет.
Последнее время они перестали удовлетворять его.. Постоянно прищуривается.
Данные рефрактометрии:
ЗАДАНИЕ № 10
Пациент С.И., 50 лет. Очков никогда не носил. Последнее время стало трудно читать. Приходится отодвигать книгу слишком далеко от глаз. Острота зрения OD = 1,0, OS = 0,8.
Данные
рефрактометрии:
233
ЗАДАНИЕ ABU
Пациент ГЛ., 10 лет. С раннего детства носил очки с положительными астигматическими линзами. Последние очки:
OD cyl +2,0 ах 90°,
OS cyl +2,5 ах 85°.
Острота зрения с коррекцией OD = 0,3; OS = ОД
Данные рефрактометрии:
ЗАДАНИЕ Ав 12
Пациент ГЛ., 12 лет. При осмотре в школе обнаружено снижение остроты зрения правого глаза до 0,1. Острота зрения левого глаза 1,0.
Данные
рефрактометрии: OD	~5,5	os . ~0,5
I —5,0 I о
ЗАДАНИЕ Ав 13
Пациент Г.Х., 50 лет. Недавно был у врача и получил рецепт на очки для чтения + 2,0 дптр, но не может ими пользоваться: при чтении хочется прикрывать один глаз. Острота зрения каждого глаза равна 1,0.
Данные
рефрактометрии: OD . 0,5 os । ’
j..	+0,5	I..	+ 0,5
ЗАДАНИЕ Ав 14
Пациентка ЛД., 18 лет. Астенопические жалобы, совсем не может читать. В детстве было косоглазие, носила очки, косоглазие исправлено, очками не пользуется. Острота зрения OD = 0,7. OS = ОД. 234
Данные скиаскопии:
OD
+3,0
+ 4,0
OS - +3,5
+ 4,5
ЗАДАНИЕ № 15
Пациент C.H., 70 лет. Пользуется бифокальными очками для дали sph +1,5 дптр OU, для близи sph +4,5 дптр OU. В последнее время стал хуже видеть и вдаль и вблизь. Почти не может читать. Острота зрения
VOD = 0,1 со sph +1,5 дптр VOD = 0,2.
VOS = 0,05 со sph +1,5 дптр VOS = 0,15.
Данные	+2,0	+2,0
рефрактометрии: w I
I +1,5 I +1,5
На приеме у офтальмолога установлена старческая дегенерация желтого пятна обоих глаз.
ЗАДАНИЕ № 16
Пациентка В.В., 62 года. 3 года назад удалена катаракта правого глаза с имплантацией ИОЛ, полгода назад —такая же операция на правом глазу. После нее появилось двоение изображения предметов. Острота зрения без коррекции OD = 0,7, OS = 0,3.
Данные
рефрактометрии:
ЗАДАНИЕ № 17 няа^аЦИеНТКа 3 года. Была двусторонняя врожден-Пгт-™™Ракта’ кот°рая оперирована в возрасте 2*/г лет. Острота зрения без коррекции OD = 0,03, OS = 0,02.
235
Данные	+ 10,0
рефрактометрии: OD I
I +9,0
+ 11,0
+ 10,0
ЗАДАНИЕ № 18
Пациент C.C., 30 лет. С детства была миопия, носил очки sph —5,5 дптр на. оба глаза. Полгода назад сделана операция — передняя радиальная кератотомия. Отмечает ухудшение зрения, особенно вблизи, стало трудно читать. Острота зрения без коррекции OD = 0,7, OS = = 0,8.
Данные рефрактометрии:
+ 1,0
os
+0,5
ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
ЗАДАНИЕ Ml
1.	Пресбиопия. Декомпенсированная экзофория? Рефракция OD НН Ast	OS НН Ast
прямого типа	прямого типа
степ. 0,5 дптр	степ. 0,5 дптр
сф. экв. +0,75 дптр сф. экв. +0,75 дптр
2.	OD sph +0,5 о су! +0,5 ах 90°,
OS sph +03 ° су* +0,5 ах 90°.
3.	Исследование гетерофории для близи на приборе ПОЗБ-1 или по методу Грефе. Пробный подбор сферопризматических очков для близи: сферы от +13 до 2,5 дптр, призмы основаниями к носу от 3 прдптр до 5 прдптр
ЗАДАНИЕ М2
1.	Смешанный астигматизм, астенопия. Рефракция OD НМ Ast	OS НМ Ast
прямого типа	прямого типа
степ. 3,5 дптр	степ. 5 дптр
сф. экв. +0,25 дптр сф. экв. +0,5 дптр
2.	OD sph —1,5 о cyl + 3,5 ах 70°, OS sph —2,0 о cyl +5,0 ах 105е.
3.	Уточнение коррекции каждого глаза: установка в оправе объективно найденной комбинации сфер и цилиндров и проведение дуохромного теста и проб со скрещенным цилиндром. В случае усиления отрицательной сферы — затуманивание по Шерду. Бинокулярная проверка комфортабельности очков. Ориентировочно цилиндр на правом глазу не меньше 3,0 дптр, на левом — не меньше 4,0 дптр.
ЗАДАНИЕ М8
_ Гинерметропия. Пресбиопия.
Рефракция OD НН Ast	OS НН Ast
прямого типа	прямого типа
степ. 03 дптр	степ. 0,5 дптр
сф. экв. +2,75 дптр сфэкв. +2,25 дптр
237
2. OD sph +2Д о cyl +0,5 ax 90°, OS sph +2,0 о cyl +0,5 ax 90®.
3. Подбор очков для дали: максимальные положительные сферические линзы, дающие наивысшую остроту зрения. Добавление цилиндров необходимо только в том случае, если они ее повышают (что маловероятно). Подбор очков для близи: одинаковая на оба глаза добавка, дающая комфортабельное чтение шрифта № 5 двумя глазами с расстояния 30 см. Ориентировочно ожидаемая добавка +2,0 ±0,5 дптр.
ЗАДАНИЕ М4
1.	Юношеская («школьная») миопия.
Рефракция OD ММ Ast	OS ММ Ast
прямого типа	прямого типа
степ. ОД дптр	степ. ОД дптр
сф. экв. —2,75 дптр сфэкв. —3,25 дптр
2.	OD sph —2,5 о cyl —ОД ах 10°, OS sph —3,0 о cyl — 0,5 ах 170е.
3.	Уточнение максимальных сферических отрицательных линз,' дающих максимальную остроту зрения. Проверяем, повышает ли остроту зрения добавление цилиндра (весьма сомнительно). Исследование остроты зрения при двух открытых глазах и симметричное ослабление сферических линз до получения остроты зрения 0,8. Подбор очков для близи на 1Д—2,0 дптр слабее. Инстилляция гоматропина или скополамина. Исследование глазного дна.
ЗАДАНИЕ MS
1.	Односторонняя афакия
Рефракция OD ММ Ast	OS НН Ast
обр. типа	прямого типа-
степ. ОД дптр	степ. 1Д дптр
сф. экв. —1,75 дптр сфэкв. +8,75 дптр
2.	OD sph —-1Д о cyl —ОД ах 90е, OS sph +8,0 о cyl +1Д ах 80е.
3.	Уточнение рефракции и коррекции правого глаза: подбор сферической линзы (может быть, и цилиндра?), дающей наивысшую остроту зрения. Те же процедуры 238
на левом глазу. Направление в учреждение по подбору контактных линз. Параллельно с этим альтернирующая коррекция: очки с отрицательными линзами на оба глаза и с положительными линзами на оба глаза для дали (на левый глаз с цилиндром, на правый — без); очки со слабыми положительными линзами на оба глаза и с сильными положительными линзами на оба глаза (на левый — с цилиндром) для чтения.
ЗАДАНИЕМ в
1.	Двусторонняя афакия.
Рефракция OD НН Ast	OS НН Ast
с кос. осями с кос. осями степ. 1,0 дптр степ. 2,0 дптр сф. экв. +10,5 дптр сф.экв. +10,0 дптр
2.	OD sph +10,0 о cyl +1,0 ах 45°, OS sph +9,0 о cyl +2,0 ах 125°.
3.	Тщательный субъективный подбор сфероцилиндрической комбинации, дающей наивысшую остроту зрения каждого глаза (с использованием дуохромного теста и скрещенных цилиндров). Проверка бинокулярного зрения. При одновременном зрении — подбор призматических элементов.
ЗАДАНИЕ М 7
1.	Сходящееся косоглазие и амблиопия правого
Рефракция OD НН Ast	OS НН Ast
прям, типа	прям, типа
степ. 2,0 дптр	степ. 1,0 дптр
сф. экв. +5,0 дптр сф.экв. +2,5 дптр
2.	OD sph +4,0 о cyl +2,0 ах 90°, OS sph +2,0 о cyl +1,0 ах 90°.
3.	Обследование через 2 нед после атропинизации. Проверка остроты зрения с линзами на 1,0 дптр слабее по сфере и на 0г5...0,25. дптр слабее по цилиндру, т. е.:
OD sph +3,0 о cyl +1,5 ах 90°, OS sph +1,0 о cyl +0,75 ах 90°.
289
Если при этом острота зрения при двух открытых глазах не ниже 0,6, то назначение таких очков для постоянного ношения. После привыкания ребенка к очкам — назначение окклюзии правого глаза и наблюдение детского офтальмолога.
ЗАДАНИЕ № 8
1. Гиперметропия. Анизометрическая амблиопия правого глаза.
Рефракция OD НН Ast
OS НН Ast
прям, типа степ. 1,0 дптр
прям, типа	прям, типа
степ. 1,0 дптр	степ. 1,0 дптр
сф. экв. +5,5 дптр сфэкв. +3,5 дптр
2. OD sph +5,0 о cyl +1,0 ах 90°, OS sph +3,0 о cyl +1,0 ах 90°.
3. Субъективное уточнение рефракции после конца циклоплегии. В возрасте 6 лет возможно проведение основных проб. На левый глаз дать максимально переносимую сферу и полный цилиндр +1,0 дптр, на правый — сферу на 2,0 дптр сильнее, чем на левый, и также полный цилиндр +1,0 дптр. Лечение амблиопии под наблюдением офтальмолога.
ЗАДАНИЕ Лв 9
1. Прогрессирующая миопия. Рефракция OD ММ Ast
OS ММ Ast
прям, типа степ. 1,0 дптр
прям, типа	прям, типа
степ. 1,0 дптр	степ. 1,0 дптр
сф. экв. —3,5 дптр сфэкв. —4,0 дптр
2. OD sph —3,0 о cyl —1,0 ах 10°, OS sph —3,5 о cyl —1,0 ах 165е.
3. Уточнение коррекции посредством дуохромного теста и проб со скрещенным цилиндром. Назначение полной коррекции для постоянного ношения. Подбирать цилиндры, если они повышают остроту зрения.
240
ЗАДАНИЕ № Ю
1.	Пресбиопия.
Рефракция OD НМ Ast прям, типа степ. 0,5 дптр сф. экв. О дптр
OSM Ast прям, типа степ. ОД дптр сфэкв. —0,25 д птр
2.	OD sph +0,25 о cyl —0,5 ах 0°, OS sph 0 о cyl —0,5 ах 0°.
3.	Подбор сферических линз для близи по оптимальному чтению шрифта № 5 с расстояния 30 см. Ориентировочный диапазон +1,5...+2,5 дптр. Разницей по сфере, а также по цилиндру, видимо, можно пренебречь.
ЗАДАНИЕ № 11
1.	Развитие миопии на фоне врожденного астигматизма.
Рефракция OD НМ Ast	OS НМ Ast
прям, типа	прям, типа
степ. 3,0 дптр	степ. 3,5 дптр
сф. экв. —0,5 дптр сф.экв. —1,25 дптр
2.	OD sph +1,0 о cyl —3,0 ах 10°, OS sph 0,5 о cyl -3,5 ах 170е.
3.	Уточнение рефракции в условиях циклоплегии (гоматропин или скополамин однократно). После окончания ее действия субъективный подбор по обычной методике. Стремиться к полной коррекции астигматизма. Оставить максимально переносимые отрицательные цилиндры и при двух открытых глазах подбирать к ним максимальную положительную сферу, сохраняя разницу в рефракции линз для правого и левого глаза 0,5 дптр.
ЗАДАНИЕ № 12
1.	Односторонняя миопия (видимо, врожденная). Рефракция OD ММ Ast	OS М Ast
прям, типа	прям, типа
степ. 0,5 дптр	степ. 0,5 дптр
сф. экв. —525 дптр сфэкв. —0,25 дптр
241
2.	OD sph -5,0 о cyl -0,5 ax 0е, OS sph 0 о cyl —0,5 ax 0°.
3.	Подбор контактной линзы на правый глаз. При наличии амблиопии — плеоптическое, а затем орто-птическое лечение. В возрасте 16—18 лет целесообразно ставить вопрос о рефракционной хирургии (кератотомия или эксемерлазерная кератэктомия правого глаза).
ЗАДАНИЕ №18
1.	Пресбиопия. Декомпенсированная экзофория для близи.
Рефракция OD НМ Ast	OS Н Ast
прям, типа	прям, типа
степ. 1,0 дптр степ. 0,5 дптр сф. экв. 0 дптр	сфэкв. +0,25 дптр
2.	OD sph —5,0 о cyl +1,0 ах 90е, OS sph 0 о cyl +0,5 ах 90*.
3.	Поскольку зрение вдаль не снижено, коррекция астигматизма и анизометропии вряд ли целесообразна. Подбор оптимальной положительной сферической линзы для близи (чтение шрифта № 5 с расстояния 30 см), ориентировочно от +1,5 до 2,5 дптр. Определение гетерофории для близи и подбор призматических добавок основанием к носу в пределах 3..5 прдптр.
ЗАДАНИЕ №14
1.	Декомпенсированная гиперметропия. Возможно, рецидив косоглазия.
Рефракция OD НН Ast	OS НН Ast
прям, типа	прям, типа
степ. 1,0 дптр	степ. 1,0 дптр
сф. экв. +3,5 дптр сфэкв. +4,0 дшр
2.	OD sph +3,0 о cyl +1,0 ах 90°, OS sph 3,5 о cyl +1,0 ах 90°.
3.	Исследование бинокулярного зрения на цветотесте без коррекции. Подбор корригирующих линз по обычной методике, желательно без применения циклоплегии. Добиваться максимально возможной сферической коррекции при двух открытых глазах. Добавление цилин-242
дров в случае повышения остроты зрения. Проверка бинокулярного зрения с подобранными линзами. При его неустойчивости — диплоптическое лечение. Постоянное ношение очков.
ЗАДАНИЕ №15
1.	Макулодистрофия. Гиперметропия. Пресбиопия. Рефракция OD НН Ast	OS НН Ast
обр. типа	обр. типа
степ. 0,5 дптр	степ. 0,5 дптр
сф. экв. + 1,75 дптр сфэкв. +1,75 дптр
2.	OD sph +1,5 о cyl +0,5 ах 0е, OS sph +1,5 о cyl +0,5 ах 0°.
3.	Подбор средств помощи слабовидящим: для дали — телескопические системы, скорее всего в виде монокуляра, для близи пробовать гиперокуляры, т. е. сильные положительные сферические линзы. Если чтение газетного шрифта невозможно, то пробовать лупы разного увеличения.
ЗАДАНИЕ № 16
1.	Двусторонняя артифакия. Вторичное косоглазие? Рефракция OD НН Ast	OS ММ Ast
обр. типа	обр. типа
степ. 1,0 дптр	степ. 1,0 дптр
сф. экв. +1,0 дптр сфэкв. —15 Дптр
2.	OD sph +0,5 о cyl +1,0 ах 160е, OS sph -1,0 о cyl -1,0 ах 115°.
3.	Попытка полной коррекции сферическими и цилиндрическими линзами. Если диплопия не исчезает, то исследование бинокулярного зрения и фории. Подбор призм, нейтрализующих диплопию, тренировка бинокулярного зрения методами ортоптики и диплоптики. При упорном сохранении диплопии возможно хирургическое устранение косоглазия.
243
ЗАДАНИЕМ 17
1.	Двусторонняя афакия. Обскурационная амблиопия.
Рефракция OD НН Ast	OS НН Ast
обр. типа	обр. типа
степ. 1,0 дптр	степ. 1,0 дптр
сф. экв. +9,5 дптр сф.экв. + 10,5 дптр
2.	OD sph +9,0 о cyl +1,0 ах 0е, OS sph +10,0 о cyl +1,0 ах 0°.
3.	Попытка субъективного подбора оптимальной коррекции по детским таблицам с картинками. Очки для постоянного ношения с полной коррекцией. В более старшем возрасте (4—5 лет) — вторые очки для работы на близком расстоянии (сфера на 3,0 дптр сильнее). При низкой остроте зрения- — плеоптическое лечение. Возможна также контактная коррекция.
ЗАДАНИЕ М 18
1.	Состояние после кератотомии. Обратный астигматизм. Ранняя пресбиопия.
Рефракция OD НН Ast	OS МН Ast
обр. типа	обр. типа
степ. 1,5 дптр	степ. 1,0 дптр
сф. экв. +0,25 дптр сф. экв. 0 дптр
2.	OD sph -0,5 о cyl +1,5 ах 170°, OS sph —0,5 с cyl +1,0 ах 15°.
3.	Подбор сфероцилиндрической коррекции для дали, хотя пациент, подвергшийся операции для того, чтобы избавиться от очков, вряд ли захочет ими пользоваться снова. Однако для работы, безусловно, придется подобрать очки, видимо, с положительной сферической линзой и цилиндром, так как астигматизм — обратного типа.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З. Оптическая коррекция зрения.— М.: Медицина, 1981.— 200 с.
Волков В.В., Горбань А.И., Джалшиивили ОА. Клиническая визе- и рефрактометрия.— Л.: Медицина, 1976.— 216 с.
Сергиенко Н.М. Офтальмологическая оптика.— Киев: Здоров’я, 1980.— 240 с.
Урмахер Л.С., Айзенштат Л.И. Оптические средства коррекции зрения.— М.: Медицина, 1990.
Урмахер Л.С., Айзенштат Л.И. Офтальмологические приборы.— М.: Медицина, 1988.— 288 с.
Grosvenor Т. Primary Care Optometry.— Second Edition.— Professional Press Books.— New-York, 1988,— 598 p.
Edwards K., Leeweltyn Ed. Optometry.— Butterworth, London, Boston, Singapore, Sydney, Toronto, Wellington, 1988.— 560 p.
Methling D., Maxam U. Optometrie. Bestimmung von Sehhilfen.— VEB Verlag Technik.— Berlin, 1989.- 232 S.
Bennet E.S. Contact Lens Problem Solving.— Mosby, St Louis, 1995.— 268 p.
Hartstein J., Swanson K.> Harris Ch. Contemporary Contact Lens Practice.— Mosby Year Book.— St. Louis, 1991.— 316 p.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие...............................................3
Введение..................................................5
Глава 1. Геометрическая оптика............................9
Законы геометрической оптики..........................9
Ход лучей через призму ...............................11
Ход лучей через линзу ................................13
Сложные оптические системы...........................19
Глава 2. Физиологическая оптика..........................22
Глаз как оптический прибор, понятие о клинической рефракции .............................................22
Оптические дефекты глаза и их коррекция..............31
Бинокулярное зрение и оптическая коррекция	его нарушений 38
Развитие рефракции и зрения в течение жизни .........48
Глава 3. Оптические средства коррекции зрения.............51
Очковые линзы .......................................51
Очки как оптический инструмент........................58
Контактные линзы.....................................61
Оптические средства помощи слабовидящим..............62
Глава 4. Методы исследования органа зрения при подборе очков....................................................68
Скиаскопия...........................................68
Рефрактометрия и офтальмометрия......................75
Автоматическая рефрактометрия .......................82
Определение остроты зрения ..........................84
Исследование контрастной чувствительности ...........90
Методы субъективного определения рефракции по наивысшей остроте зрения................................92
Другие методы исследования рефракции ................99
Определение астигматизма при помощи линз............102
Исследование бинокулярного зрения...................109
Исследование зрения на близком расстоянии...........117
Определение соответствия очков зрению пациента . . . .125
Глава 5. Порядок обследования пациента при подборе очков . .131
Первое обследование в естественных условиях.........133
Обследование в условиях циклоплегии.............  .	.136
Окончательное обследование в естественных условиях . .140
Обследование пациента в готовых очках ..............154
246
Глава 6. Частная коррекция дефектов зрения.............160
Коррекция гиперметропии ...........................160
Коррекция миопии...................................165
Коррекция астигматизма ............................169
Коррекция пресбиопии ..............................175
Коррекция анизометропии ...........................177
Коррекция афакии и артифакии.......................179
Особенности призматической	коррекции...............183
Коррекция слабовидения ............................188
Особенности обследования и коррекции у пациентов разного возраста......................................194
Глава 7. Контактная коррекция зрения...................198
Основные показания к назначению контактных линз . . .199
Методика подбора контактных линз ...................202
Диспансерное наблюдение за пациентами, пользующимися контактными линзами.............................209
Глава 8. Наблюдение за пациентами со сниженным зрением . .210
Глава 9. Тенденции развития оптометрии.................212
Диагностика дефектов зрения, методы подбора средств коррекции..........................................213
Совершенствование корригирующих средств ...........216
Оптометрия и успехи современной офтальмохирургии...222
Оптометрия и функциональные методы улучшения зрения . .225
Офтальмоэргономика и оптометрия....................228
Контрольные задания с ответами для изучающих оптометрию по данному пособию .........................231
Ответы на контрольные задания .....................237
Библиографический список...............................245