Текст
                    ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯНЛиИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВОLACMOKiАССОЦИАЦИЯ
МЕДИЦИНСКИХ
ОБЩЕСТВ
по КАЧЕСТВУИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»

АССОЦИАЦИЯ
МЕДИЦИНСКИХ
ОБЩЕСТВ
ПО КАЧЕСТВУДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯНАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВОПод редакцией
акад. РАМН Ю.К. Скрипкина,
проф. Ю.С. Бутова,
проф. О.Л. ИвановаМоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»2011
УДК [616.5-07-085+616.97-07-085J (035.3)
ББК 55.6я81+55.8я81+57.33я81
Д36Д36 Дерматовенерология. Национальное руководство / под ред.
Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова, О. Л. Иванова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. —
1024 с. — (Серия -«Национальные руководства»)ISBN 978-5-9704-2051-5Национальное руководство по дерматовенерологии — оригинальное изда¬
ние в отечественной литературе, в подготовке которого в качестве авторов-
составителей приняли у’іастие ведущие дерматовенерологи России.Представленные материалы основаны на современных достижениях меди¬
цинской науки. Объединяющим направлением руководства является клиниче¬
ская составляющая.Руководство структурировано по действующей Международной классифика¬
ции болезней десятого пересмотра. В нем описаны организационные вопросы,
общие и частные вопросы патологии кожи, принципы диагностики и терапии,
профилактика дерматозов, инфекционные заболевания и инфекции, переда¬
ваемые половым путем, а также дерматозы неинфекционной природы, включая
патологию кожи новорожденных, генодерматозы и опухоли кожи.Руководство предназначено дерматовенерологам, врачам других специаль¬
ностей, аспирантам, клиническим ординаторам, интернам и студентам старших
курсов.УДК [616.5-07-085+616.97-07-085J (035.3)
ББК 55.6я81+55.8я81+57.33я81Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспе¬
чить точность прелст'авленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств.
Учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, мы рекомендуем
>точнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут
использовать эту информацию для диагностики и самолечения.Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде zacmu или целого изда¬
ния не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская группа
4ГЭ0ТАР-Медиа».© Коллектив авторов, 2011© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа«>, 2011
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,ISBN 978-5-9704-2051-5 оформление, 2011
ОГЛАВЛЕНИЕПредисловие 6Участники издания 7Методология создания и программа обеспечения качества 12Список сокращений и условных обоаначений 15РАЗДЕЛ I. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ 16Глава 1. Нормативно-правовое регулирование организации оказания
дерматовенерологической помощи в современных условиях и П}'ТИ повышенияее качества и доступности для населения. А.А. Кубанова, АЛ. Мартынов 17Глава 2. Медико-правовые аспекты деятельности дерматовенеролога.А.Г. Пашинян 29Глава 3. Качество жизни в дерматовенерологии: зітачение, сущность, возможности.
АЛ. Мартынов 34РАЗДЕЛ П. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИ 46Глава 4. Общая патология кожи. В.В. Мордовцева, Г.М. Цветкова 47Глава 5. Структуры и механизмы реализации иммунной защиты кожипри дерматозах. А.В. Резайкина, О.В. Катунина 57Глава 6. Иммуноморфология кожи в норме и при патологии. Я.В. Махнева,Л.В. Белецкая 64Глава 7. Пептидная биорегуляция. iO.C. Бутов, В.Ю. Васенова, Л.В. Силина,И.И. Бобынцов 91Глава 8. Кишечный эндотоксин и воспаление. М.Ю. Яковлев 99Глава 9. Биофизические проблемы фотомедицины в дерматологии.A.Я, Потапенко, АЛ. Кягова 111РАЗДЕЛ ПІ. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ В ДЕРМАТОЛОГИИ 122Глава 10. Диагностика болезней кожи. К.Н. Суворова, Ю.С. Бутов 123РАЗДЕЛ IV. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИ 138Глава 11, Основные принципы лечения болезней кожи, АЛ. Кубанова,B.В. Дубенский, Вл.В. Дубенский 139Глава 12. Малая хирургия в дерматологии. С,Л. Ахтямов, Ю.С. Бутов 208Глава 13. Возможности электрохирургии в дерматологии. Ю.С. Бутов,C. Я. Ахтямов 222РАЗДЕЛ V. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП 232Глава 14. Микозы кожи и слизистых оболочек. Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев,Ж.В. Степанова, ВМ. Лещенко. Ю.С. Бутов, В.Ю. Васенова, П.Г. Богуш 234Глава 15. Глубокие микозы. С.А. Бурова 299Глава 16. Гнойничковые заболевания кожи, СЛ. Ыасюкова, В.В. Гладько 319Глава 17. Вирусные дерматозы. ЛИ. Новиков 356Глава 18. Болезнь Лайма. Н.С. Питекаев, Л.П. Ананьева, Н.Н. Потекаев,С.Н. Потекаев 381Глава 19. Болезнь Рейтера, Ю.Н. Ковалев @Глава 20. Туберкулез кожи. LK Суколин 0Глава 21. Лепра. А,А. Кубанов, Е.И. Шац, В.В. Дуйко 399Глава 22. Лейшманиозы. Г.И. Суколин 0Глава 23. Паразитарные болезни кожи. Т.В. Соколова, НМ. Рассказов,А.Я. Маляргук, Ю.В, Лопатина 414
4 ОГЛАВЛЕНИЕГлава 24. Гонококковая инфекция. АЛ. Кубанова, М.Р. Рахматулина, 443Глава 25. Урогенитальная хламидийная инфекция. В.В. Чеботарев 452Глава 26. Инфекции урогенитального тракта, ассоциированные с микоплазмами.Е,В. Литва 463Глава 27. Бактериальный вагиноз. Е.В. Литва, Э.А. Баткаев 498Глава 28. Урогенитальный кандидоз у женщин: проблемы и пути решения.Е.В. Липова 509Глава 29. Урогенитальный трихомониаз. Е.В, Литва, Э.А. Баткаев 517Глава 30. Венерическая лимфогранулема. В.В, Чеботарев Глава 31. Тропические трепонематоаы. Н.Г, Когергин WГлава 32. Донованоз. Н.Г. Когергин (йГлава 33. Мягкий шанкр. Н.Г. Когергин Глава 34. Тропическая язва. Н.Г. Когергин WГлава 35. Тропические дерматомикозы. Н.Г. Когергин Глава 36. Тропические миазы. Н.Г. Когергин 0Глава 37. Сифилис, В.В. Чеботарев, Н.В. Фриго, Ю.К. Скрипты, Э.А. Баткаев 543Глава 38. Поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции.Я. С. Потекаев, С.Н. Потекаев, Н.Н. Потекаев, АЛ Кравгенко 596Глава 39. Консультирование как составляющая профилактики ИППП
и ВИЧ-инфекции. АЛ. Халдин 619РАЗДЕЛ VI. ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ 636Глава 40. Психодерматологические расстройства. А.Е. Смулевиг, О.Л. Иванов,АЛ. Львов, И.Ю. Дороженок 0Глава 41. Изменения кожи при авитаминозах. Л.Д. Тищенко, А.Л. Тищенко %Глава 42. Дерматиты. Ю.К. Скрипкин, С.А. Хейдар 64042.1. Простой контактный (артифициальный) дерматит 64042.2. Аллергический дерматит (сенсибилизационный, аллергический
контактный дерматит) 64442.3. Токсидермия (токсикодермия, токсико-аллергический дерматит,
медикаментозный дерматит, экзантема токсическая) 647Глава 43. Профессиональные дерматозы и их профилактика. Н.И. Измерова,Г.Д. Селисский @Глава 44. Экзема, АЛ. Кубанова, Ю.К. Скрипкин, В.Г. Акимов, Л.Ф. Знаменская 654Глава 45. Нсйродермато;^ 66145.1. Кожный зуд. Ю.К. Скрипкин, С,А. Хейдар 66145.2. Атопический дерматит. Ю.В, Сергеев, Н.С. Потекаев, О.Л. Иванов,А.Ю. Сергеев, А.В. Караулов 66445.3. Почесуха. Ю.К. Скрипкин, С,А. Хейдар 69045.4. Крапивница. Ю.К. Скрипкин, С.А. Хейдар 694Глава 46. Лихены. Ю.С. Бутов, В.Ю. Васенова, В.А. Мологков 703Глава 47. Псориаз. Ю.С Бутов, В.В. Мордовцева, В.Ю. Васенова, А.С. Шмакова 726Глава 48. Поражения кожи при болезнях соединительной ткани 48.1. Красная волчанка. Ю.К, Скрипкин, Ю.С. Бутов, И.В. Хамаганова 048.2. Склеродермия. Ю.К. Скрипкин, Ю.С. Бутов, В.А. Волнухин,А.С, Дворников ^48.3. Дерматомиозит. Т.А. Главинская, В.Ю. Васенова 0Глава 49. Буллезные дерматозы. Ю.С Бутов, В.А. Самсонов 0Глава 50. Ангииты (васкулиты) кожи. О.Л. Иванов, Е.Б. Мареева 751Глава 51, Парапсориазы. ОЛ. Иванов, О.Ю. Олисова 771Глава 52. Панникулиты. О.Л. Иванов, ВА. Заборова, С.А. Монахов 783Глава 53. Эритемы. Н.Г. Когергин, Н.С. Потекаев 793Глава 54. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. Ю.Н. Перламутров,И.Ю. Голоусенко 808Глава 55. Себорейный дерматит. И.В. Полеско, Ю.С Бутов 839
ОГЛАВЛЕНИЕ 5Глава 56. Угревая болезнь. О.С. Панова, Ю.С. Бутов, Г.Ф. Романенко, СИ. Ахтямов,О.М. Демина 853Глава 57. Болезни волос и потовых желез. Ю.С. Бутов, О.С. Панова, И.В. Полеско... ідГлава 58. Болезни ногтей. Б.Ю. Васеноеа, Ю.С. Бутов 864Глава 59. Розацеа. Ю.С. Бутов, М.И. Курдина, С.Я. Ахтямов, ОМ. Демина 886Глава 60. Липоидный некробиоз. В.А. Самсонов, Ю.С. Бутов 899Глава 61. Расстройства пигментации приобретенного генеза. А.Д Юцковский,ЯЛ. Юцковская, Ю.С. Бутов, В.Ю. Басенова 910Глава 62. Фотодерматозы. В.Г. Акимов 923Глава 63. Мастоцитоз. КС. Потекаев, С.Н. Потекаев, Н.Н. Потекаев 944Глава 64. Саркоидоз. А.Е. Самцов 0Глава 65. Гистиоцитозы. В.В. Мордовцева, Ю.С. Бутов 0Глава 66. Паранеоплазии. В.В. Мордовцева, А.С, Дворников, Ю.С. Бутов ®Глава 67. Грибовидный микоз. Н.С. Потекаев, Ю.Е. Виноградова,С.Н. Потекаев 955Глава 68. Псевдолимфомы кожи. Н.С. Потекаев, О.Ю. Олисова, Ю.В. Сергеев,Н.Н. Потекаев, Ю.Е. Виноградова 966Глава 69. Опухоли кожи. В.В. Дубенский, Вл.В. Дубенский. ^Глава 70. Генодерматозы. В.В. Мордовцева @70.1. Акродерматит энтеропатический. В.Ю. Васенова, Ю.С. Бутов,Л.А. Новикова ®Глава 71. Кожные болезни у новорожденных и младенцев. К.Н. Суворова 986Предметный указатель 1015Содержание компакт-дискаДополнительные главы и иллюстрации
Интернет-ресурсыМеждународная классификация болезней 10-го пересмотра
ПРЕДИСЛОВИЕЗа последние годы благодаря достижениям отечественной и зарубежной науки
уточнены этиология и патогенез различных дерматозов и инфекций, передавае¬
мых половым путем (ИППП). Выявлены и изу^гены неизвестные ранее возбудите¬
ли ряда «новых» заболеваний нижних отделов урогенитального тракта.Стремительное развитие фарминдустрии позволило существенно расширить
терапевтические возможности дерматовенерологии — области клинической меди¬
цины, являющейся одной из социально значимых специальностей, обеспечиваю¬
щей сохранение физического, эстетического и репродуктивного здоровья.Развитие в последние годы фундаментальных исследований в области имму¬
нологии, биофизики и фармакологии позволило сделать рывок в выяснении
отдельных звеньев патогенеза, усовершенствовать диагностику и терапию ряда
дерматозов и ИППП, Уточнены механизмы развития псориатического артрита и
тяжелых форм псориаза, совершенствуются методы диагностики и цитокиноте¬
рапии. Расширяются возможности фотодинамической терапии с использованием
различных фотосенсибилизаторов, применяются нестероидные наружные препа¬
раты в этапном лечении аллергодерматозов, внедряются методы специфической
иммуногенетической диагностики инфекционных заболеваний кожи и мочеполо¬
вых органов.Кожа выполняет множество функций, имеет большую площадь, тесно взаимо¬
действует за счет нейрогуморальных связей с внутренними органами и системами
целостного организма и поэтому представляет собой проецирующий экран раз¬
личных клинических стигм, являющихся симптомами подчас весьма серьезных
заболеваний. Это подчеркивает важность и значимость дерматовенерологии как
медицинской дисциплины. Авторы проанализировали новые данные в области
дерматологии, наследственных заболеваний кожи и ИППП и поделились своим
опытом.Национальное руководство представляет собой уникальный труд и, поми¬
мо традиционных разделов по специальности, включает ряд оригинальных:
«Нормативно-правовое регулирование организации оказания дерматовенеро¬
логической помощи в современных условиях, пути повышения ее качества и
доступности для населения», «Дерматологические аспекты болезни Лайма»,
«Тропические миазы», «Медико-правовые аспекты деятельности дерматовенеро¬
лога», «Кишечный эндотоксин и воспаление», «Биофизические проблемы фото-
медицины в дерматологии», «Пептидная биорегуляция», «Консультирование как
составляющая профилактики ИППП и ВИЧ-инфекции» и др.Авторы надеются, что «Национальное руководство по дерматовенерологии»,
основанное на новейших достижениях медицинской науки, станет настольной
книгой для врачей-дерматовенерологов и будет способствовать повышению про¬
фессионального уровня врачей и качественному обслуживанию пациентов.Главные редакторы:академик РАМН, профессор Ю.К. Скрипкин
заслуженный врач РФ, профессор Ю.С. Бутов
главный дерматовенеролог Медицинского центра
Управления делами Президента РФ, профессор О.Л. Иванов
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯГЛАВНЫЕ РЕОАКТОРЫСкрипкин Юрий Константинович - д-р мед. наук» акад. РАМН, заслуженный
деятель науки РФ, проф., почетный зав. кафедрой дерматовенерологии лечебного
факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им.
Н.И. Пирогова» РосздраваБутов Юрий Сергеевич — д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, зав. кафе¬
дрой дерматовенерологии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицин¬
ский университет им. Н.И. Пирогова» РосздраваИванов Олег Леонидович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой кожных и вене¬
рических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый Московский государ¬
ственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» РосздраваОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОРБутов Юрий Сергеевич — д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, зав. кафе¬
дрой дерматовенерологии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский
университет им. Н.И. Пирогова» РосздраваАВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВАкимов Всеволод Георгиевич - д-р мед. наук, проф.. Институт повышения ква¬
лификации Федерального медико-биологического агентстваАнаньева Лидия Петровна — д-р мед. наук, проф. Института ревматологии
РАМН, руководитель лаборатории микроциркуляции и воспаления отдела сосудистой
патологии Института ревматологии РАМНАхтямов Сергей Николаевич - канд. мед. наук, доцент кафедры дерматовене¬
рологии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им.
Н.И. Пирогова» РосздраваБаткаев Эдгем Абдулахатович - д-р мед. наук, проф., зав кафедрой клинической
микологии и дерматовенерологии ФПК МР РУДНБелецкая Людмила Вячеславовна - д-р мед. наук, проф., зав. лабораторией кли¬
нической иммунологии НИИ трансплантологии и искусственных органовБобынцов Игорь Иванович - д-р мед, наук, проф., зав. кафедрой патофизиологии
Курского государственного медицинского университетаБогуш Петр Григорьевич - канд. мед. наук, доцент кафедры дерматовенерологии
лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский универси¬
тет им. Н.И. Пирогова» РосздраваБурова София Алексеевна - д-р мед. наук, проф., директор Центра глубоких
микозов (ГКБ № 81)Бутов Юрий Сергеевич - д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, зав. кафе¬
дрой дерматовенерологии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский
университет им. Н.И. Пирогова» РосздраваВасенова Виктория Юрьевна — д-р мед. наук, проф. кафедры дерматовенерологии
ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пи¬
рогова» РосздраваВиноградова Юлия Ейхеновна — канд. мед. наук, старший научный сотрудник
отделения химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии
Гематологического научного центра РАМНВолнухин Владимир Анатольевич - д-р мед. наук, зав, физиотерапевтическим
отделением ФГУ «Научный центр дерматовенерологии» Росздрава
8 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯГлавинская Тамара Александровна — д-р мед. наук, проф. кафедры дерматовене¬
рологии ГОУ ВПО «Нижегородская медицинская академия» РосздраваГладько Виктор Владимирович — д-р мед. наук, проф., нач. кафедры дерматове¬
нерологии ГИУВ Министерства обороны РФГолоусенко Игорь Юрьевич - канд. мед. наук, доц. кафедры дерматовенерологии
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»
РосздраваДворников Антон Сергеевич — канд. мед. наук, доц. кафедры дерматовенероло¬
гии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский уни¬
верситет им. Н.И. Пирогова» РосздраваДемина Ольга Михайловна — канд. мед. наук, ученый совет ГОУ ВПО «Российский
государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» РосздраваДороженок Игорь Юрьевич — канд. мед. наук, доцент кафедры психиатрии и пси¬
хосоматики ФППОВ ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский
университет им. И.М. Сеченова» РосздраваДубенский Валерий Викторович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой дермато¬
венерологии ГОУ ВПО «Тверская медицинская академия» РосздраваДубенский Владислав Викторович — канд. мед. наук, ассистент кафедры дерма¬
товенерологии ГОУ ВПО «Тверская медицинская академия» РосздраваДуйко Виктор Васильевич — канд. мед. наук, директор ФГУ «НИИ по изучению
лепры» РосздраваЗаборова Виктория Александровна — канд. мед. наук, ассистент кафедры кож¬
ных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый Московский
государственный медицинский университет им. И.М, Сеченова» РосздраваЗнаменская Людмила Федоровна — канд. мед. наук, вед. науч. сотр., зав, отделе¬
нием дерматологии ФГУ «НЦ дерматовенерологии» РосздраваИванов Олег Леонидович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой кожных и венери¬
ческих болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый Московский государствен¬
ный медицинский университет им. И.М. Сеченова» РосздраваИзмерова Наталия Ивановна — д-р мед. наук, проф., зав. отделением профессио¬
нальных заболеваний ФГУ «НИИ медицины труда» РАМНКараулов Александр Викторович - д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф., зав.
кафедрой клинической иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Первый Московский
государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» РосздраваКатунина Оксана Рахимовна — канд. мед. наук. вед. науч. сотр., зав. патоморфо¬
логической лабораторией ФГУ «НЦ дерматовенерологии» РосздраваКовалев Юрий Николаевич — д-р мед. на}^к, проф., зав. кафедрой дерматовенеро¬
логии ГОУ ВПО «Челябинская медицинская академия» РосздраваКочергин Николай Георгиевич — д-р мед. наук, проф. кафедры кожных и венери¬
ческих болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый Московский государствен¬
ный медицинский университет им, И.М. Сеченова» РосздраваКравченко Алексей Викторович ~ д-р мед. наук, проф., ведущий научный
сотрудник Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со
СПИДом (ФНМЦ СПИД)Кубанов Алексей Алексеевич — д-р мед. наук, проф., зам. директора по науке ФГУ
«НЦ дерматовенерологии» РосздраваКубанова Анна Алексеевна — д-р мед. наук, акад. РАМН, проф., зав. кафедрой
дерматовенерологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный
медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Росздрава, директор ФГУ «НЦ дермато¬
венерологии» Росздрава, заслуженный деятель науки РФКурдина Мария Игоревна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой кожных и венери¬
ческих болезней факультета фундаментальной медицины МГУ им. М,В. Ломоносова
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ 9Кягова Алла Анатольевна — д-р мед. наук, проф. кафедры медицинской и биоло¬
гической физики педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный
медицинский университет им, Н.И. Пироговаг> РосздраваЛещенко Василий Михайлович — д-р мед. наук, проф., зав. микологической
лабораторией ККВД №1 Департамента здравоохранения г. МосквыЛипова Елена Валерьевна — д-р мед. наук, проф., зав, кафедрой дерматовене¬
рологии, микологии и косметологии ГОУ ВПО «Российская медицинская академия
последипломного образования*^ РосздраваЛопатина Юлия Владимировна — канд. биол. наук, старш. науч, сотр. кафедры
дерматовенерологии ГИУВ Министерства обороны РФЛьвов Андрей Николаевич — д-р мед. наук, проф. кафедры кожных и венериче¬
ских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый Московский государственный
медицинский университет им. и. м. Сеченова*» РосздраваМалярчук Александр Петрович — канд. мед, наук, кафедра дерматовенерологии
ГИУВ Министерства обороны РФМареева Екатерина Борисовна - канд. мед. наук, доцент кафедры кожных и
венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый Московский государ¬
ственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» РосздраваМартынов Андрей Александрович - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник
ФГУ «ГНЦ дерматовенерологии и косметологии» Минздравсоцразвития РФМасюкова Светлана Андреевна — д-р мед, наук, проф. кафедры дерматовенеро¬
логии ГИУВ Министерства обороны РФМахнева Наталья Викторовна — д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отделения дерма¬
тологии ФГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»Молочков Владимир Алексеевич - д-р мед, наук, проф., заслуженный деятель
науки РФ, зав. кафедрой кожных и венерических болезней ФППОВ ГОУ ВПО «Первый
Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Росздрава
Монахов Сергей Анатольевич — канд. мед. наук, ассистент кафедры кожных и
венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый Московский государ¬
ственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» РосздраваМордовцева Вероника Владимировна — д-р мед. наук, проф. кафедры дермато¬
венерологии ГИУВ Министерства обороны РФНовиков Александр Иванович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой дерма¬
товенерологии, ректор ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»
РосздраваНовикова Любовь Анатольевна — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой дерматове¬
нерологии ГОУ ВПО «Воронежская медицинская академия» РосздраваОлисова Ольга Юрьевна — д-р мед. наук, проф. кафедры кожных и венерических
болезней ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет
им, И.М. Сеченова» РосздраваПанова Ольга Сергеевна - д-р мед. наук, проф., ген. директор Медицинского
центра косметологической коррекции «Эклан»Пашинян Альбина Гургеновна — д-р мед. наук, проф. кафедры дерматовенеро¬
логии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский
университет им. Н.И. Пирогова» РосздраваПерламутров Юрий Николаевич — д-р мед. наук, проф., зав, кафедрой дерма¬
товенерологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический
университет» РосздраваПолеско Ирина Васильевна — канд. мед, наук, доцент кафедры дерматовенеро¬
логии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет
им, Н.И. Пирогова» РосздраваПотапенко Александр Яковлевич — д-р биол. наук, проф., зав. кафедрой меди¬
цинской и биологической физики педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский
государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Росздрава
1 о УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯПотекаев Николай Николаевич - д-р мед. наук, проф. кафедры кожных и вене¬
рических болезней ФППОВ ГОУ ВПО «Первый Московский государственный меди¬
цинский университет им. И.М. Сеченова» РосздраваПотекаев Николай Сергеевич - д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафедры
кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый Московский
государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» РосздраваПотекаев Сергей Николаевич — канд. мед. наук, науч. сотр. Федерального научно-
методического центра по профилактике и борьбе со СПИДомРассказов Николай Иванович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой дерматовене¬
рологам ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава
Рахматулина Маргарита Рафиковна — д-р мед. наук, зав. отделом ИППП ФГУ
«НЦ дерматовенерологии» РосздраваРезайкииа Анна Васильевна — д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. ФГУ «НЦ
дерматовенерологии» РосздраваРоманенко Георгий Федорович — д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. отделения
дерматовенерологии ФГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»Самсонов Владимир Алексеевич - д-р мед. наук, проф., старш. науч. сотр. ФГУ
«НЦ дерматовенерологии» РосздраваСамцов Алексей Викторович — д-р мед. наук, проф., начальник кафедры дерма¬
товенерологии Военно-медицинской академии Министерства обороны РФСелисскнй Генрих Давыдович - д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. ГУ «НИИ
медицины труда» РАМНСергеев Алексей Юрьевич — д-р мед. наук, проф. кафедры клинической иммуно¬
логии и аллергологии ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский
университет им, И.М. Сеченова» РосздраваСергеев Юрий Валентинович — д-р мед. наук, проф.. акад. РАЕН, зам. гл. спе¬
циалиста по дерматовенерологии Главного управления делами Президента РФСкрипкин Юрий Константинович - д-р мед. наук, акад. РАМН, проф., почетный
зав. кафедрой дерматовенерологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский госу¬
дарственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» РосздраваСилина Лариса Вячеславовна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой дерматовене¬
рологии Курского государственного медицинского университетаСмулевич Анатолий Болеславович — д-р мед. наук, акад. РАМН, проф., зав.
кафедрой психиатрии и психосоматики ФППОВ ГОУ ВПО «Первый Московский госу¬
дарственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» РосздраваСоколова Татьяна Вениаминовна — д-р мед. наук, проф. кафедры дерматовене¬
рологии ГИУВ Министерства обороны РФСтепанова Жанна Васильевна — д-р мед. наук, проф., зав. отделом дерматомико¬
логии Института аллергологии и клинической иммунологииСуворова Ксения Николаевна — д-р мед. наук, проф. кафедры дерматовенероло¬
гии. микологии и косметологии ГОУ ВПО «РМАПО» РосздраваСуколин Геннадий Иванович — д-р мед. наук, проф. кафедры дерматовенероло¬
гии, микологии и косметологии ГОУ ВПО «РМАПО» РосздраваТищенко Андрей Леонидович — д-р мед. наук, зав. кафедрой дерматовенероло¬
гии ГОУ ВПО «РУДН» РосздраваТищенко Леонид Дмитриевич — д-р мед. наук, проф. кафедры дерматовенероло¬
гии ГОУ ВПО «РУДН» РосадраваФриго Наталья Владиславовна - д-р мед. наук, зав. отделением микробиологии
ФГУ «НЦ дерматовенерологии» РосздраваХалдин Алексей Анатольевич — д-р мед. наук, проф. кафедры кожных и венери¬
ческих болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый Московский государствен¬
ный медицинский университет им. И.М. Сеченова» РосздраваХамаганова Ирина Владимировна — д-р мед. наук, проф. кафедры дерматовене¬
рологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский
университет им. Н.И. Пирогова» Росздрава
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ ЦХейдар Сюзанна Абдуловна — канд. мед. наук, доц. кафедры дерматовенерологии
лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский универси¬
тет им. Н.И. Пирогова» РосздраваЦветкова Галина Михайловна — д-р мед. наук, проф., науч. сотр. ФГУ «ЦНИКВИ
М3» РосздраваЧеботарев Вячеслав Владимирович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой дер¬
матовенерологии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»
РосздраваШац Евгений Ильич — канд. мед. наук, зав. клиническим отделом ФГУ по изуче¬
нию лепры РосздраваШмакова Анжелика Сергеевна — канд. мед. наук, ассистент кафедры дермато¬
венерологии и клинической микологии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный
медицинский университет им. Н.И. Пирогова» РосздраваЮцковская Яна Александровна — д-р мед, наук, проф. кафедры дерматовене¬
рологии ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет»
РосздраваЮцковский Александр Дмитриевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой дер¬
матовенерологии ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский универ¬
ситет» РосздраваЯковлев Михаил Юрьевич - д-р мед. наук, проф. кафедры патологической ана¬
томии Московского факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский
университет им. Н.И. Пирогова» РосздраваМЕНЕДЖЕРЫ ПРОЕКТАСайткулов Камиль Ильясович — генеральный директор Издательской группы
«ГЭОТАР-Медиа»Покровский Вадим Сергеевич — канд. мед. наук, директор отдела новых проек¬
тов, главный редактор Издательской группы «ГЭОТАР-Медиа»Буцыгина Татьяна Викторовна — проект-менеджер Издательской группы
«ГЭОТАР-Медиа»
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ
И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВАНациональные руководства — первая в России серия практических руководств
по медицинским специальностям, включающих основную информацию, необ¬
ходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского
образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руко¬
водствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и
немедикаментозным методам лечения заболеваний.Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие меди¬
цинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотех¬
нологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного
повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его
профессиональной жизни. Эта задача решается системой последипломного обра¬
зования и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро
возрастающий объем научной медицинской информации предъявляет особые
требования к качеству исполь.^уемых учебных и справочных руководств, особенно
с учетом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины,
основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей
и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным
потребностям врачебной аудитории.Ниже перечислены требования, которые были выработаны при подготовке
национального руководства по дерматовенерологии, и мероприятия по их обе¬
спечению.КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМДля работы над проектом была создана группа управления в составе руководи¬
теля и менеджеров проекта.Для разработки концепции и системы управления проектом его руководители
провели множество конс}шьтаций с отечественными и зарубежными специали¬
стами — руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками
клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями
страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства и меди¬
цинское оборудование.В результате разработана концепция проекта, продуманы этапы, определены
их последовательность и сроки исполнения, выработаны требования к этапам и
исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля.ЦЕЛЬОбеспечить врача всей современной информацией в области дерматовенеро¬
логии, необходимой для непрерывного медицинского образования, что позволит
значительно повысить качество специализированной медицинской помощи в
Российской Федерации.ЗАДАЧИ• Проанализировать все современные источники достоверной высококаче¬
ственной информации.• На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учетом
особенностей отечественного здравоохранения по следующим направлени¬
ям:❖ клинические рекомендации;❖ диагностические методы;
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА 13❖ немедикаментозные методы лечения;❖ лекарственные средства.• Подготовить издание, соответствующее всем современным требованиям
к национальному руководству по отдельной специальности.АУДИТОРИЯНациональное руководство по дерматовенерологии предназначено врачам-
дерматовенерологам, врачам других специальностей, интернам, ординаторам,
студентам старших курсов медицинских вузов. Составители и редакторы привели
авторские материалы в соответствие с условиями специализированной клиниче¬
ской практики в России.ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИСоздание команды управления и команды разработчиков, составление концеп¬
ции, выбор тем, поиск литературы, разработка авторских материалов, экспертиза,
редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от
рецензентов (специалисты, практикующие врачи, организаторы здравоохранения,
производители лекарственных средств, медицинского оборудования, представите¬
ли страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи
и дальнейшее улучшение.СОДЕРЖАНИЕКак и все книги серии, национальное руководство по дерматовенерологии
включает описание клинико-анатомических форм различных заболеваний, мето¬
дов их диагностики и лечения.РАЗРАБОТЧИКИ• Авторы-составители — практикующие врачи, сотрудники научно-
исследовательских учреждений России, руководители кафедр;• главные редакторы — академик РАМН, профессор Ю.К. Скрипкин; профессор
Ю.С. Бутов; профессор О.Л. Иванов;• научные редакторы и рецензенты — ведз^ие специалисты-дермато¬
венерологи;• редакторы издательства — практикующие врачи с опытом работы в издатель¬
стве не менее 5 лет;• руководители проекта — сотрудники, имеющие опыт руководства проектами с
большим числом участников при ограниченных сроках создания, владеющие
методологией создания специализированных медицинских руководств.Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи,
инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информа¬
ции и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания. В
инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждать эффек¬
тивность (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации,
недопустимость упоминания коммерческих наименований. Приведены между¬
народные (некоммерческие) названия лекарственных препаратов, которые про¬
верялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных
средств (по состоянию на 1 октября 2010 г.). В требованиях к а вторам-составителям
было подчеркнуто, что материалы должны кратко и конкретно отвечать на клини¬
ческие вопросы. После редактирования текст согласовывали с авторами.Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы
поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью
решения оперативных вопросов.
14 МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ и ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВАРЕЗУЛЬТАТНациональное руководство по дерматовенерологии в удобной и доступной
форме содержит всю необходимую информацию для практической деятельности
и непрерывного медицинского образования.РЕКЛАМАВ инструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентов подчеркивалась
необходимость использовать при работе над национальным руководством только
достоверные источники информации, не зависящие от мнения производителей
лекарственных средств и медицинской техники, что в конечном счете обеспечило
отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руковод¬
ства.КОМПАКТ-ДИСК - ЭЛЕКТРОННОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ К НАЦИОНАЛЬНОМУ
РУКОВОДСТВУКаждый экземпляр национального руководства снабжен бесплатным электрон¬
ным приложением на компакт-диске. Электронное приложение содержит допол¬
нительные главы и другие дополнительные материалы.КОМПАКТ-ДИСК «КОНСУЛЬТАНТ ВРАЧА. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ»В рамках проекта «Дерматовенерология. Национальное руководство» также под¬
готовлена электронная информационно-образовательная система «Консультант
врача. Дерматовенерология» (на компакт-диске). Система содержит текст нацио¬
нального руководства, стандарты, утвержденные Минздравсоцразвития России, и
другие дополнительные материалы. Программа снабжена уникальной системой
поиска. Информацию об электронной информационной системе «Консультант
врача. Дерматовенерология» можно получить по тел.: (495) 921-39-07; по элек¬
тронной почте: bookpost@geotar.ru, а также на интернет-сайте: wv^w.geotar.ru.ОБРАТНАЯ СВЯЗЬЗамечания и пожелания по подготовке книги «Дерматовенерология.
Национальное руководство» можно направлять по адресу: 115035, г, Москва,
ул. Садовническая, д. 9, стр. 4; электронный адрес: info@asmok.ru.Таким образом, национальное руководство по дерматовенерологии в удобной и
доступной форме содержит всю необходимую информацию Д.ПЯ практической дея¬
тельности и непрерывного медицинского образования по дерматовенерологии. Все
приведенные материалы рекомендованы ведущими научно-исследовательскими
институтами. Национальное руководство по дерматовенерологии будет регулярно
пересматриваться и обновляться не реже одного раза в 3-4 года. Дополнительную
информацию о проекте «Национальные руководства» можно получить на интернет-
сайте: http://nr.asmok.ru.
список СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ— обозначение материалов, представленных на компакт-диске
обозначение не зарегистрированных в РФ лекарственных средств
*— обозначение торговых наименований лекарственных средств
® — обозначение аннулированных лекарственных препаратов
МР - микропреципитация
АГЛС — антигистаминные лекарственные средства
АД — атопический дерматит
БВ - бактериальный вагиноз
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВПГ — вирус простого герпеса
ВПЧ — вирус папилломы человека
ГК - глюкокортикоиды
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИК — иммунные комплексы
ил ~ интерлейкинИППП - инфекции, передаваемые половым путемИ ФА — иммуноферментный анализИФН - интерфероныКЖ — качество жизниКОЕ — колониеобразующие единицыКС? — комплекс серологических реакцийДПС — липополисахаридЛС — лекарственное средствоПУБА-терапия — облучение псорален-ультрафиолетовыми лучамиПЦР — полимеразная цепная реакцияРИБТ - реакция иммобилизации бледных трепонемРИФ — реакция иммунофлюоресценцииРМП — реакция микропреципитацииРНК - рибонуклеиновая кислотаРПГА — реакция пассивной гемагглютинацииРСК — реакция связывания комплементаСКВ - системная красная волчанкаСПИД — синдром приобретенного иммунодефицитаУГТ — урогенитальный трихомониазУХИ — урогенитальная хламидийная инфекцияФНО - фактор некроза опухолиЦНС — центральная нервная системаЭХВЧ — электрохирургические высокочастотные аппаратыCLA — кожно-лимфоцитарный антигенTLR — Toll-Like Receptor (ТоИ-подобный рецептор)
АЗДЕЛ I ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ
В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИГлава 1. Нормативно-правовое регулирование
организации оказания дерматовенерологической
помощи в современных условиях и пр
повышения ее качества и доступности для
населенияГлава 2. Медико-правовые аспекты деятельности
дерматовенерологаГлава 3. Качество жизни в дерматовенерологии;
значение, сущность, возможности
Глава 1Нормативно-правовое
регулирование организации
оказания дерматовенерологической
помощи в современных условиях
и пути повышения ее качества и
доступности ря населенияНачавшаяся в 2004 г. административная реформа повлекла за
собой активные процессы модернизации системы здравоохране¬
ния.В соответствии с Концепцией долгосрочного социально-
экономического развития Российской Федерации на период до
2020 г., утвержденной распоряжением Правительства РФ от 17 ноя¬
бря 2008 г. № 1662-р, основная цель государственной политики в
области здравоохранения — формирование системы, обеспечиваю¬
щей доступность медицинской помощи и повышение эффективно¬
сти медицинских услуг, объемы, виды и качество последних должны
соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения,
передовым достижениям медицинской науки, в данной Концепции
сделан акцент на достигнутых положительных результатах внедре¬
ния современных медицинских технологий и на необходимости их
дальнейшей разработки, ведь благодаря им повышаются возмож¬
ности управления заболеваемостью населения.В результате модернизации системы здравоохранения Российс¬
кой Федерации организация оказания медицинской помощи раз¬
делена на три самостоятельных уровня — федеральный, государ¬
ственный и муниципальный. В структуре медицинской помощи
выделены четыре основных взаимосвязанных звена: первичная
медико-санитарная помощь, скорая медицинская помощь, неот¬
ложная медицинская помощь, а также специализированная, в том
числе высокотехнологичная, медицинская помощь.В соответствии с Основами законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан выделены два направ¬
ления специализированной медицинской помощи — непо¬
средственно специализированная и высокотехнологичная
(перечень высоких медицинских технологий утверждается феде¬
ральным органом исполнительной власти в сфере здравоохра-
18 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИнения). Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская
помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных
щ; методов диагностики и лечения, а также использования сложных, уникальных
или ресурсоемких медицинских технологий.Также Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан определено, что специализированная медицинская помощь оказывается
врачами-специалистами. Стандарты и порядок оказания медицинской помощи
устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляю¬
щим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому
регулированию в сфере здравоохранения.Оказание дерматовенерологической помощи, как неотъемлемой части специа¬
лизированной медицинской помощи, предусмотрено в федеральных медицинских
учреждениях и медицинских учреждениях, находящихся в ведении субъектов
РФ. Начиная с 2010 г., в соответствии с Программой государственных гарантий
оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи оказание специализи¬
рованной дерматовенерологической помощи стало вновь возможным на уровне
муниципальных образований.На федеральном уровне за счет средств федерального бюджета организована
дерматовенерологическая помощь гражданам РФ в федеральных медицинских
учреждениях. Указанная помощь также предусматривает использование высоких
технологий.Органы государственной власти субъектов РФ в области охраны здоровья граж¬
дан за счет средств бюджетов субъектов РФ организовывают:❖ дерматовенерологическую помощь в кожно-венерологических диспансерах и
других специализированных медицинских учреждениях:❖ высокотехнологичную медицинскую помощь больным дерматовенероло¬
гического профиля в медицинских организациях субъекта РФ (перечень
медицинских организаций утверждается уполномоченным органом исполни¬
тельной власти субъекта РФ).Бюджет субъектов РФ расходуется на обеспечение медицинских организаций
субъектов РФ лекарственными и другими средствами, изделиями медицинского
назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средства¬
ми, а также донорской кровью и ее компонентами.Медицинские работники первичного звена здравоохранения за счет средств
местного бюджета предоставляют первичную медико-санитарную помощь. Если у
пациента заподозрено наличие заболевания дерматовенерологического профиля
или оно выявлено (с учетом социально значимых заболеваний), медицинские
работники первичного звена здравоохранения должны направлять такого паци¬
ента в профильное медицинское учреждение для проведения дальнейшей диагно¬
стики, а также лечения при наличии показаний. Перечень заболеваний утвержден
постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715. В случае терри¬
ториальной недоступности дерматовенерологических медицинских учреждений
амбулаторное лечение больных может осуществляться врачом первичного звена в
соответствии с рекомендациями врача-дерматовенеролога.Для расчета затрат на оказание медицинской помощи больным с различными
заболеваниями для руководителей органов управления здравоохранением субъ¬
ектов РФ указаны:❖ объемы стационарной медицинской помощи по профилям коек (отделе¬
ний);❖ средние показатели для расчета норматива числа посещений в год на
1000 жителей;средние показатели для расчета норматива профилактических посещений
для взрослых и детей в год на 1000 жителей;
НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ... 19❖ объемы стационарзамещающих медицинских технологий для расчета норма¬
тива пациенто-дней в дневных стационарах в год на 1000 жителей;-о- относительные коэффициенты стоимости одного койко-дня госпитализации
по профилям коек и уровням оказания медицинской помощи;❖ относительные коэффициенты стоимости одного посещения;<> относительные коэффициенты стоимости одного пациенто-дня лечения в
дневных стационарах всех типов.Рекомендации приводятся на основании Программы государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на
текущий год Министерства здравоохранения и социального развития России.В соответствии с Основными направлениями деятельности Правительства РФ
на период до 2012 г., утвержденными распоряжением Правительства РФ от 17 ноя¬
бря 2008 г. № 1663-р, развитие здравоохранения ориентировано на реализацию
прав и потребностей человека в этой сфере, строится на принципах открытости,
конкурентности, использования современных технологий и стандартов качества.
Правительством РФ обозначены 6 основных направлений развития здравоохра¬
нения на среднесрочную перспективу:❖ обеспечение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской
помощи и совершенствование страховых принципов;осуществление структурных преобразований в здравоохранении;❖ повышение открытости управления организациями здравоохранения;❖ обеспечение населения специализированной, в том числе высокотехнологич¬
ной, медицинской помощью;❖ улучшение лекарственного обеспечения;-о- укрепление кадрового потенциала и материально-технической базы.В деятельности специализированных медицинских учреждений дерматовенеро¬
логического профиля наибольшее развитие получат следующие направления:Ф конкретизация государственных гарантий в отношении видов, объемов,
порядка и условий оказания бесплатной и платной медицинской помощи;❖ совершенствование системы стандартизации в области здравоохранения с
целью внедрения современных медицинских технологий оказания медицин¬
ской помощи при наиболее распространенных заболеваниях и заболеваниях,
наносящих наибольший ущерб здоровью населения и социальному благопо¬
лучию страны:❖ поэтапный переход к эффективным способам оплаты медицинской помощи
в зависимости от качества ее оказания и объемов на основе обоснованных
тарифов:❖ внедрение преимущественно одноканального финансирования организаций
здравоохранения и осуществление оплаты медицинской помощи по полному
тарифу за счет средств обязательного медицинского страхования;❖ снятие ограничений по доле платных услуг в общем доходе учреждений
здравоохранения, что будет способствовать легализации платежей граждан
за оказание медицинских услуг;❖ расширение хозяйственной самостоятельности бюджетных медицинских
у^іреждений и преобразование некоторой их части в автономные (к 2012 г.
требуется преобразовать до 15-20% учреждений);❖ обеспечение доступности для населения эффективных технологий оказания
медицинской помощи на всех ее этапах;❖ создание условий для преимущественного оказания специализированной
дерматовенерологической помощи на уровне амбулаторно-поликлинических
медицинских учреждений, развитие стационаров на дому и дневных ста¬
ционаров, а также повышение роли профилактического лечения пациентов,
состоящих в группе риска по социально значимым заболеваниям:
20 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ в ДЕРМАТОЄЕНЕРОЛОГИИоптимизация стационарной помощи, оказываемой населению на основе
интенсификации занятости койки для больных дерматовенерологического
профиля;❖ усиление роли профессиональных общественных ассоциаций в обеспечении
процессов сертификации и аттестации медицинских работников, разработке
стандартов медицинской помощи, контроле качества медицинской помощи,
оценке ее эффективности;развитие инновационной деятельности медицинских и научных организаций
для разработки и внедрения эффективных медицинских технологий;<0- обеспечение потребности населения в получении высокотехнологичной
медицинской помощи на основе государственного задания, финансирование
которого осуществляется с учетом всех необходимых расходов (по полному
тарифу) на оказание этого вида помощи;❖ увеличение государственных инвестиций, направленных на укрепление
материально-технической базы медицинских организаций для оснащения
их современными лечебно-диагностическим медицинским оборудованием
и техникой в соответствии со стандартами оснащения, обеспечивающими
качественное оказание медицинской помощи, развитие информатизации,
электронного документооборота и телемедицины;формирование правовой базы, обеспечивающей защиту прав пациентов, и
страхование профессиональной ответственности работников здравоохране¬
ния, рискующих причинить вред своему здоровью при выполнении служеб¬
ных обязанностей;❖ развитие медицинской науки и инноваций в сфере здравоохранения, повы¬
шение квалификации медицинских работников и создание системы повы¬
шения мотивации к качественному труду,Минздравсоцразвития РФ для достижения цели государственной политики
в области здравоохранения на период до 2020 г., а также реализации Основных
направлений деятельности Правительства РФ на период до 2012 г. осуществляет
комплекс мероприятий, направленных, в том числе, на повышение качества и
доступности специализированной дерматовенерологической помощи населению
РФ. В течение 2008 г. Минздравсоцразвития РФ был подготовлен пакет норматив¬
ных правовых актов и методических документов, определивших новые подходы
в развитии отечественного здравоохранения, в том числе — специализированной
дерматовенерологической помощи.В целях реализации государственной политики в сфере здравоохранения, повы¬
шения роли научных, образовательных медицинских учреждений и обществен¬
ных организаций в области охраны и укрепления здоровья населения, усиления
их ответственности за состояние и развитие системы здравоохранения приказом
Минздравсоцразвития РФ от 5 ноября 200S г. № 622 создан Экспертный совет в
сфере здравоохранения. Кроме того, утвержден его персональный состав, опреде¬
лены функции, полномочия, порядок работы и внутренняя структура.Экспертный совет в сфере здравоохранения — совещательный орган
Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Основными прин¬
ципами его деятельности являются коллегиальность, компетентность, гласность,
независимость, соблюдение норм профессиональной этики. Экспертный совет
в сфере здравоохранения возглавляет министр здравоохранения и социального
развития РФ, туда также вошли заместитель министра здравоохранения и соци¬
ального развития РФ; руководители федеральных служб и агентств, находящихся
Е ведении Минздравсоцразвития РФ; вице-президент Российской академии наук,
президент Российской академии медицинских наук; председатель совета ректоров
медицинских и фармацевтических вузов России; руководители департаментов
Минздравсоцразвития РФ; главные внештатные специалисты, в том числе — про-
НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ... 21фессор А.А. Кубанова, главный внештатный специалист по дерматовенерологии и
косметологии Минздравсоцразвития РФ.Основными задачами Экспертного совета в сфере здравоохранения являются;• участие в разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям)
и стандартов медицинской помощи при конкретных заболеваниях и состоя¬
ниях;• участие в разработке предложений по совершенствованию системы оценки
качества медицинской помощи, оказываемой населению;• экспертная оценка новых методов профилактики, диагностики, лечения, реа¬
билитации, а также уровня медицинских технологий;• участие в выборе приоритетных направлений научных медицинских исследо¬
ваний, их организации и координации;• участие в разработке предложений по оптимизации управления медицински¬
ми кадрами, в реализации основных направлений кадровой политики —^ участие в комплексной оценке кадрового обеспечения, сюда можно
отнести уровень подготовки врачей, рациональность их размещения,
профессионально-должностную структуру и эффективное использование
медицинских кадров;❖ участие в определении кадрового профиля для каждого субъекта РФ;❖ участие в разработке прогноза развития кадрового потенциала здравоох¬
ранения;<0- участие в планировании и организации кадрового обеспечения здравоох¬
ранения по медицинским специальностям;• участие в разработке порядка и условий занятия профессиональной (меди*
цинской и фармацевтической) деятельностью.Структурой Экспертного совета предусмотрено создание профильной комиссии
по специальностям «Дерматовенерология» и «Косметология». Персональный
состав профильной комиссии утверждает Минздравсоцразвития РФ. В состав
профильной комиссии включаются главные внештатные специалисты по дерма¬
товенерологии и косметологии, директора профильных научных организаций,
ведущие ученые и специалисты, представители профессиональных медицинских
обществ и ассоциаций по специальностям. Председателем профильной комиссии
по дерматовенерологии и косметологии является главный внештатный специалист
по дерматовенерологии и косметологии Минздравсоцразвития РФ.В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 5 ноября 2008 г. № 622
профильная комиссия участвует:• в разработке стратегии развития по специальностям «Дерматовенерология»
и «Косметология», выработке тактических решений по ее реализации с
целью обеспечения современного уровня оказания медицинской помощи и
санитарно-эпидемиологического благополучия населения;• в разработке нормативных правовых документов по профилям «Дермато¬
венерология» и «Косметология»;<> в организации внедрения современных медицинских и организационных
технологай по специальностям «Дерматовенерология» и «Косметология», в
повышении уровня санитарно-эпидемиологического надзора;<> в формировании номенклатуры специалистов с высшим, средним медицин¬
ским и фармацевтическим образованием по специальностям «Дерматовене¬
рология» и «Косметология».Б структуре профильной комиссии создается постоянно действующая рабочая
группа по разработке порядка оказания медицинской помощи и стандартов по дер¬
матовенерологии и косметологии. Состав постоянно действующей рабочей группы
утверждается Минздравсоцразвития РФ, в него входят председатель профильной
комиссии, главные внештатные специалисты органов управления здравоохране¬
22ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ 8 ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИнием субъектов РФ, представители профильных научных организаций, ведущие
ученые и специалисты Б области дерматовенерологии и косметологии, представи¬
тели общественных организаций по профилям.Согласно утвержденному Минздравсоцразвития РФ положению о деятель¬
ности, заседания профильной комиссии и рабочей группы проводятся по мере
необходимости, но не реже одного раза в квартал. Заседание профильной комис¬
сии считается правомочным, если на нем присутствует не менее половины членов
профильной комиссии, заседание рабочей группы - если на нем присутствуют все
члены рабочей группы.В соответствии с пересмотренной номенклатурой государственных и муни¬
ципальных у^іреждений здравоохранения (приказ Минздравсоцразвития РФ от7 октября 2005 г. № 627) основным лечебно-профилактическим учреждением,
осуществляющим не только помощь больньЕм дерматовенерологического про¬
филя, но и организационно-методическую работу по данному профилю, является
кожно-венерологический диспансер (рис. 1). Его задачи, структура и функции
определены приказом Минздравсоцразвития РФ от 30 июля 2001 г, № 291 «О
мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым
путем».Среди основных задач кожно-венерологического диспансера выделяют:оказание квалифицированной специализированной консультативно¬
диагностической и лечебно-профилактической дерматовенерологической
помощи населению административной территории в амбулаторных и ста¬
ционарных условиях с применением эффективных медицинских технологий
и соблюдением диспансерных принципов в работе с людьми, страдающими
венерическими и другими заболеваниями, передаваемыми половым путем,
инфекционными заболеваниями кожи;<0^ разработку, планирование целевых программ по предупреждению инфекций,
передаваемых половым путем, и борьбе с ними;организационно-методическое руководство деятельностью лечебно-профи¬
лактических учреждений субъекта РФ по вопросам оказания консультатив¬
ной, диагностической, лечебной и профилактической помощи населению приПриказ Минздравсоцразвития России от 7 октября 2005 г. N^ 627Единая номенклатура государственных и муниципальных
учреждений здравоохранения1. Лечебно-профилактические учреждения^ IА: Ь1 е унрелудаияІ.1.І. Спемиализмрованные
больницы1.1.2. Госпуягаль1.1.3. Лепрозорий1.2. Диспансеры
кожно ее нерологи чески й2. Учреждения здравоохранения
особого типа3. Учреждения здравоохранения
по надзору в сфере прав
потребителей и
благополучия человека4. Аптечные учреждения^ 1.3. Центры, в т.4.научно-практические '
- специализированных I
^ видов медицинской помощи /1.6. Учреждения охраны
MaTefJHHCTBajiaCTCT
- спйциалияированные
ломя рвбвикйРис. 1-1. Структура лечебно-профилактических учреждений, на базе которых может быть органи¬
зовано оказание дерматовенерологической помощи.
НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ... 23инфекциях, передаваемых половым путем, дерматозах и заразных кожных
заболеваниях;❖ внедрение в практику работы кожно-венерологических учреждений субъекта
РФ современных технологий организации труда, профилактики, диагности¬
ки и лечения дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем.В рекомендованной приказом Минздравсоцразвития РФ структуре кожно¬
венерологического диспансера нашли свое отражение следующие подразделения
(функциональные задачи каждого из них изложены в табл. 1-1):
амбулаторное отделение;❖ стационарное отделение:
организационно-методический отдел (кабинет);❖ отдел первичной профилактики;<0^ диагностическая лаборатория;❖ отделение периодических профилактических медицинских осмотров;^ косметологическое отделение (кабинет);^ прочие структурные подразделения (финансово-экономическая служба,
гараж, медицинский архив, пищеблок, хозяйственные службы и т.д.).В перспективе оказание специализированной дерматовенерологической помо¬
щи будет регулироваться порядком, утвержденным Минздравсоцразвития РФ.
Проектом порядка оказания специализированной медицинской помощи по профи¬
лю «Дерматовенерология» предложено сохранить сформированную к настоящему
моменту пятиуровневую систему организации оказания дерматовенерологичес¬
кой помощи; 1-й уровень - доврачебная медицинская помощь, врач общей
практики, бригада скорой медицинской помощи, врачи других специальностей;
2-й уровень - врач-дерматовенеролог амбулаторно-поликлинического учрежде¬
ния; 3-й уровень - врач-дерматовенеролог профильного регионального специали¬
зированного медицинского учреждения; 4-й уровень - врач-дерматовенеролог
федерального государственного учреждения; 5-й уровень - оказание медицинской
помощи за пределами территории РФ. Порядком оказания медицинской помощи
по профилю «Дерматовенерология» взаимоувязаны положения об организации
деятельности отдельных структурных подразделений специализированных меди¬
цинских учреждений с их материально-технической базой и кадровым обеспече¬
нием, включая лабораторные подразделения.Одним из необходимых условий осуществления медицинской деятельности
является наличие соответствующей лицензии. Процессы структурной перестройки
системы здравоохранения оказали значительное влияние и на порядок лицензиро¬
вания медицинской деятельности.Основные принципы лицензирования определены Федеральным законом от8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»
и включают:единство экономического пространства:❖ единый порядок лицензирования;❖ единые лицензионные требования и условия;о- гласность, открытость и соблюдение законности при осуществлении проце¬
дуры лицензирования.В соответствии с вышеуказанным федеральным законом Правительством
Российской Федерации изданы постановления:❖ от 11 февраля 2002 г. № 135 «О лицензировании отдельных видов деятель¬
ности»;❖ от 26 января 2006 г. № 45 «Об организации лицензирования отдельных видов
деятельности»;<> от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении положения о лицензировании
медицинской деятельности».§
24ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИТаблица 1-1. Структурные подразделения дерматологических учреждений и их основные направ¬
ления деятельностиПодразделения кожно-
венерологмческого диспансераОБИовные направления деятельностиАмбулаторное отделениеОказание дерматовенерологической помощи (профилактика,
обследование, диагностика, лечение, диспансеризация пациентов с
кожными, заразными кожными заболеваниями и инфекциями, пере¬
даваемыми половым путем) населению соответствующего субъекта
Российской Федерации:консультирование специалистов других медицинских организаций, а
также выездная консультативная помощьСтационарное отделениеЛечение больных, нуждающихся в квалифицированном обследо¬
вании и лечении, круглосуточном медицинском наблюдении как по
состоянию здоровья, так и по эпидемиологическим показаниямОрганизационно-методический
отдел (кабинет)Организационно-методическое руководство и обеспечение контроля
деятельности медицинских организаций дерматовенерологического
профиля субъекта Российской Федерации;
содействие во внедрении в практическую деятельность медицинских
организаций дерматовенерологического профиля современных тех¬
нологий;организация и проведение мероприятий, в том числе программно¬
целевых, по предупреждению инфекций, передаваемых половым
путем, и заразных кожных заболеваний среди населения субъекта
Российской Федерации:осуществление эпидемиологического анализа заболеваемости
инфекциями, передаваемыми половым путем, и заразными кожными
заболеваниями:оформление учетной и отчетной документации:обучение и переподготовка медицинских кадров:подготовка проектов нормативно-правовых актов и методическихдокументовОтдел первичной профилактикиПропаганда безопасного сексуального поведения, направленная на
предупреждение распространения инфекций, передаваемых половым
путем, включая ВИЧ-инфекцию и гепатитыДиагностическая лабораторияПроведение лабораторной диагностики инфекций, передаваемых
половым путем, заразных кожных болезней, а также проведение дру¬
гих лабораторных исследований:осуществление внешнего контроля качества лабораторной диагно¬
стики;участие в системе мониторинга чувствительности возбудителей
инфекций, передаваемых половым путем, к антибактериальным пре¬
паратамОтделение периодических про¬
филактических медицинских
осмотровПроведение обязательных предварительных при поступлении на
работу и периодических медицинских обследований с целью предот¬
вращения распространения инфекционных и паразитарных заболе¬
ванийКосметологическое отделение
(кабинет)Завершение лечения и реабилитация больных с кожной патологией
(угревая сыпь, себорея, заболевания волос, псориаз волосистой
части головы, доброкачественные новообразования, гиперпегмента-
ция и другие болезни кожи) с использованием наружных косметиче¬
ских средств, манипуляций и косметологической аппаратуры:
осуществление мероприятий по лечебной (консервативной и опера¬
тивной) гигиенической и профилактической косметологииПомимо самого положения о лицензировании медицинской деятельности, в
последнем постановлении Правительства РФ содержится Перечень работ (услуг)
при осуществлении медицинской деятельности, порядок организации которых
определен приказом Минздравсоцразвития от 10 мая 2007 г. № 323 «Об утвержде¬
нии Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении довра-
НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ... 25чебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной
помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после
родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе
первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период
беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи),
скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехноло¬
гичной, санаторно-курортной медицинской помощи».Лицензирование медицинской деятельности в настоящее время осуществля¬
ется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития (лицензирующий орган). Вместе с тем в связи с продолжающимися про¬
цессами разграничения полномочий в сфере здравоохранения с 1 января 2008 г.
часть полномочий по лицензированию, в том числе, медицинской деятельности
передано органам исполнительной власти субъектов РФ.Постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 определен круї’
грубых нарушений лицензионных требований и условий, за которые предпола¬
гается наложение административного взыскания или приостановление лицензии
решением суда. Общая схема лицензирования медицинской деятельности вклю¬
чает Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития и ее территориальные органы в субъектах РФ, а также комиссии по
лицензированию медицинской деятельности, решения которых носят для лицен¬
зирующего органа рекомендательный характер.Лицензионный контроль осуществляется по трем основным направлениям:
соблюдение прав собственности и авторских прав; поддержание надлежащего
уровня профессиональной подготовки специалистов и уровня материально-
технического обеспечения учреждений и организаций.Объектами лицензирования медицинской деятельности являются:❖ федеральные медицинские учреждения:^ медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов РФ и муници¬
пальных образований;^ частные медицинские организации.В соответствии с действующими нормативными правовыми актами лицензируе¬
мые работы (услуги) по дерматовенерологии, клинической и лабораторной мико¬
логии, терапевтической и хирургической косметологии отнесены к специализиро¬
ванной медицинской помощи. Оказание вышеуказанных работ (услуг) возможно
при осуществлении амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской
помощи. Одновременно организация оказания работ (услуг) по дерматовенеро¬
логии и терапевтической косметологии возможна при осуществлении санаторно-
курортной помощи, что схематично представлено на рис. 2.Учитывая большую потребность населения страныввысокотехнологичноймеди-
цинской помощи, в том числе при хронических дерматозах, Минздравсоцразви'
тия ежегодно дает государственное задание федеральным медицинским учреж¬
дениям по оказанию соответствующей медицинской помощи. С целью обеспе-
чения высокого качества указанной медицинской помощи в соответствующих
нормативно-правовых актах предусмотрено выделение работ (услуг) по дермато¬
венерологии при осуществлении высокотехнологичной медицинской помощи.Важной составляющей процесса лицензирования медицинской деятельности
является подготовка специалистов как с высшим медицинским, так и со средним
специальным образованием.Мйнздравсоцразвития РФ создана Комиссия по рассмотрению вопросов раз¬
вития кадрового потенциала, научной и образовательной деятельности в сфере
здравоохранения. Состав комиссии сформирован из представителей министерства
и подведомственных ему служб и агентств, членов Российской академии меди¬
цинских наук, федеральных государственных учреждений, государственных обра-
26ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИПорядок организации работ (услуг) при осуществлении
медицинской деятельности1. Доврачебная медицинская помощь2. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощьтf Первичная медико-
V санитарная помощьМедицинская помощь женщинам
в период беременности,. ео время и после родов ^3. Стационарная медицинская помощь4. Скорая и скорая специализированная (санитарно-авиационная) медицинская помощь. Скорая медаїцинская помощьСкорая специализированная
) ^ медицинская помощь (санитарно-авиационная) ^5, Высокоггехн о логичная медицинская помощь6. Санитарно-курортная помощьРис. 1-2. Схема организации работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности в
соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 10 мая 2007 г. № 323.зевательных учреждений высшего профессионального образования. Основные
функции комиссии:❖ рассматривать предложения профильных комиссий Экспертного совета
Министерства здравоохранения и социального развития РФ в сфере здраво¬
охранения по вопросам развития медицинской науки, образования и кадро¬
вой политики;рассматривать и вносить предложения по совершенствованию системы
управления кадровым потенциалом отрасли;❖ рассматривать и вносить предложения, определяющие порядок занятия
медицинской и фармацевтической деятельностью;рассматривать и вносить предложения об изменениях и дополнениях в
номенклатуру специальностей специалистов с высшим и средним профес¬
сиональным образованием, а также в номенклатуру специальностей научных
работников;<> рассматривать проекты стандартов профессиональной деятельности спе¬
циалистов медицинского и фармацевтического профилей;•0^ вносить предложения по формированию государственного задания на
выполнение научно-исследовательских работ подведомственными мини¬
стерству научными и образовательными учреждениями, планов научно-
исследовательских работ в сфере здравоохранения для нужд министерства, а
также научно-исследовательских работ, выполняемых в рамках федеральных
целевых программ;❖ рассматривать результаты выполнения государственного задания на про¬
ведение научно-исследовательских работ подведомственными министер¬
ству научными и образовательными учреждениями, результаты научно-
исследовательских работ в сфере здравоохранения для нужд министерства, а
также научно-исследовательских работ, выполняемых в рамках федеральных
целевых программ, и готовить предложения по внедрению полученных
результатов в практику здравоохранения;
НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ... 27❖ рассматривать материалы об утверждении новых методов диагностики и
лечения для применения в медицинской практике.Соответственно, решение задач, направленных на повышение качества под¬
готовки специалистов и реализацию унифицированных программ обучения, к
настоящему моменту выделено в отдельное направление развития отечественного
здравоохранения. Учитывая, что современная дерматовенерология вплотную
приблизилась к освоению принципиально новых направлений, современному
врачу необходимы разносторонние знания. Назрела необходимость разработки и
утверждения нового образа дерматовенеролога, владеющего знаниями и умения¬
ми, соответствующими достижениям современной науки.Среди нововведений - расширение Номенклатуры специальностей специали¬
стов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образовани¬
ем в сфере здравоохранения РФ (приказ Минздравсоцразвития РФ от 23 апреля
2009 г. №210-н). Была введена новая специальность, требующая дополнительной
подготовки, - «Косметология». Одновременно Минздравсоцразвития РФ были
утверждены квалификационные требования к специалистам, работающим в
данной области (приказ Минздравсоцразвития РФ от 7 июля 2009 г. №415-н).
Письмом Минздравсоцразвития России от 22 июля 2009 г. № 16-1/10/2-5729
были даны пояснения, касающиеся подготовки специалистов по вновь введенным
специальностям, в том числе по косметологии. В частности, министерство указало,
что подготовка специалистов по вновь введенным специальностям может быть
начата только после разработки образовательных программ профессиональной
переподготовки специалистов по данным специальностям и согласования их с
Департаментом науки, образования и кадровой политики. Программа дополнитель¬
ного профессионального образования врачей по специальности «Косметология»,
рекомендованная 23 марта 2010 г. Координационным советом по медицинскому и
фармацевтическому образованию Минздравсоцразвития России для руководства,
для широкого использования была направлена письмом Минздравсоцразвития
России от 19 августа 2010 г. № 16-1/1012-7232.Среди основных механизмов управления современным здравоохранением
отдельного вниманию заслуживают программно-целевые методы управления.Инфекции, передаваемые половым путем (далее - ИППП), постановлением
Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715 отнесены к социально значимым
заболеваниям.В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 гражданам, страдающим социально
значимыми заболеваниями, оказывается медико-социальная помощь и обеспечи¬
вается диспансерное наблюдение в соответствующих лечебно-профилактических
учреждениях бесплатно или на льготных условиях.Виды и объем медико-социальной помощи, предоставляемой гражданам, стра¬
дающим социально значимыми заболеваниями, устанавливаются федеральным
органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регули¬
рование в сфере здравоохранения.Меры социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекар¬
ственном обеспечении гражданам, страдающим социально значимыми заболева¬
ниями, устанавливаются органами государственной власти субъектов РФ.Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию медико-социальной помо¬
щи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями (за исключе¬
нием помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими
у^іреждениями, перечень которых утверждается Правительством РФ), является
расходным обязательством субъектов РФ.Указанные заболевания имеют влияние на демографическую ситуацию, поэто¬
му борьба с ними на государственном уровне требует выработки четких подходов.
28 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ в ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИобеспечивающих системность, последовательность и высокую результативность.
Основы таких подходов заложены в программе социально-экономического раз¬
вития РФ на среднесрочную перспективу, а также в плане действий по ее реализа¬
ции.Финансирование мероприятий по решению указанных задач осуществляется в
рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения и феде¬
ральных целевых программ за счет привлечения средств субъектов РФ, займов
Всемирного банка, грантов Глобального фонда и других негосударственных источ¬
ников.Сегодня отечественная дерматовенерология может с уверенностью конста¬
тировать значительные положительные результаты реализации мероприятий
подпрограммы «Инфекции, передаваемые половым путем» федеральной целе-
вой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболева¬
ниями (2007-2011 годы)». Программа мониторинга антибиотикорезистентности
гонококка, выполняемая на территории РФ, признана мировым сообществом и
известна под названием RU-GASP (Russian gonococcal antimicrobial susceptibility
programme). Ha состоявшемся в мае-июне 2009 г. в Швеции совещании Восточно-
Европейского комитета общественного здоровья были отмечены активная пози¬
ция РФ в выполнении этой программы, высокий организационный и методи¬
ческий уровень, который обеспечивается Государственным научным центром
дерматовенерологии Минздравсоцразвития РФ.Таким образом, современная дерматовенерология представляет собой дина¬
мично развивающуюся специальность, которая не только сохранила в ходе струк¬
турной перестройки всей системы здравоохранения свою самостоятельность, но и
активно участвует в реализации основных направлений модернизации отечествен¬
ного здравоохранения.
Глава 2
Медико-правовые
аспекты деятельности
дерматовенерологаВажной особенностью современного здравоохранения является
усиление правовой регламентации медицинской деятельности, для
оценки которой в настоящее время широко используется понятие
«качество медицинской помощи».представители различных медицинских специальностей предло¬
жили много определений этого понятия, но до сих пор нет единства
во взглядах, так как по своей логической характеристике «каче¬
ство медицинской помощи» относится к общим (собирательным),
абстрактным понятиям. Медицинская помошь должна обеспечить
продолжительность жизни пациента и ее качество, экономическую
и медико-социальную эффективность программ развития здраво¬
охранения.Как утверждает Всемирная организация здравоохранения:
«Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностиче¬
ской и терапевтической помощи, который бы привел к оптималь¬
ным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с
уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами,
как его возраст, заболевания, сопутствующий вторичный диагноз,
реакция на выбранное лечение и другие родственные факторы; при
этом для достижения такого результата должны быть привлечены
минимальные средства, риск дополнительного травмирования или
нетрудоспособности должен быть минимальным; пациент должен
получать максимальное удовлетворение от процесса оказываемой
медицинской помощи, максимальными должны быть и взаимодей¬
ствия пациента с системой медицинской помощи, а также получен¬
ные результаты».Качественная медицинская помощь должна соответствовать
определенному уровню, который определяется:❖ профессиональной компетенцией медицинского персонала;
доступностью, своевременностью, непрерывностью, опти¬
мальностью, результативностью медицинской помощи;-о соблюдением межличностных взаимоотношений врача и паци¬
ента;❖ безопасностью, удобством и удовлетворенностью пациента.От качественной медицинской помощи следует отличать меди¬
цинскую помощь, оказанную ненадлежащим образом, т.е. некаче¬
ственно. Сюда можно отнести «действия или бездействия врача,
приводящие к нарушению выполнения медицинской технологии, к
зо ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ в ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИдестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента
заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса,
неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, созданию
объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с
медицинской подсистемой».Ежегодное увеличение в Российской Федерации количества жалоб и претензий
пациентов связано как с внедрением рыночных отношений в медицинскую прак¬
тику, так и с развитием правовой грамотности населения. В основе конфликтных
дел, поступающих в суды, лежит неудовлетворенность пациентов результатами
медицинской помощи (услуги), причем они не стремятся возбудить уголовное
дело против медицинских работников, а предъявляют материальные и моральные
иски к ним по гражданским делам. Решающее значение в оценке конфликтной
ситуации придается стандартам оказания медицинской помощи, которые, к сожа¬
лению, разработаны не для всех медицинских специальностей.Практически все существующие в стране стандарты, как федеральные (утверж¬
денные приказом Министерства здравоохранения РФ), так и местные, на самом
деле являются стандартами не качества, а объема оказания помощи, и использо¬
вать их для оценки качества методологически неправильно, о чем свидетельствуют
результаты ряда проведенных в последнее время исследований.К стандартам, которые скорее являются рекомендательными, нежели обяза¬
тельными, можно отнести методические рекомендации, практические руковод¬
ства, клинические протоколы, стандартные рабочие процедуры, спецификации
продукта и стандарты деятельности.Различают следующие стандарты:❖ международные;-5^ национальные (федеральные);❖ территориальные;❖ локальные.Международная организация стандартов учредила специальные комитеты,
координирующие деятельность национальных организаций по стандартизации в
области рентгенологической радиологии, стоматологии, фармакологии и др. Эти
комитеты тесно сотрудничают с международными медицинскими ассоциациями,
которые на основе доказательной медицины проводят необходимые для разработ¬
ки стандартов клинические испытания.Национальные (федеральные) стандарты обязательны для выполнения на всей
территории РФ. При их разработке прежде всего учитываются международные
стандарты, сами же они базируются на законодательных актах, таких как «О стан¬
дартизации», «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»
и др. Использование этих актов должно способствовать развитию базовых про¬
грамм обязательного медицинского страхования.Федеральная система стандартов - это набор стандартов в соответствии с уров¬
нями и видами оказания медицинской помощи.Территориальный стандарт — это стандарт, обязательный для выполнения на
территории субъекта Российской Федерации и полностью включающий в себя
федеральный стандарт.Разработанные на высшем уровне базовые стандарты носят общий характер и
реализуются по принципу «от общего к частному». Они не могут быть применены
без соответствующего уточнения их уровня и конкретизации видов.Что касается локальных стандартов, то выбранный вариант стандартов
вышестоящих уровней реализуется в виде так называемого «функционального
стандарта» (профиля или набора профилей). Под «профилем» в данном слу¬
чае подразумевается набор норм, правил и требований к конкретной продук¬
ции (услуге, процессу). Уровень реализации таких требований применительно
МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА 31к лечебно-профилактическому учреждению можно назвать локальным стандар- g
том. В настоящее время разработке внедрения таких локальных стандартов при- §
дается все большее значение. &ШШВсе стандарты по виду исполнения можно разделить на законодательные, нор¬
мативные и рекомендательные.Стандарты, касающиеся обеспечения безопасности при использовании ресурсов
здравоохранения, как правило, имеют законодательную силу, многие из них носят
национальный или даже международный статус.Нормативные стандарты широко используются в профессиональной деятель¬
ности медицинских работников. Они связаны с организацией лечебного процесса,
диагностики, реабилитации и профилактики.Рекомендательные стандарты содержат рекомендации в отношении мер, кото¬
рые следует предпринимать с учетом категории медицинского персонала, уровня
и профиля лечебно-профилактического учреждения.ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОШИБКИ
В ДЕРМАТОЛОГИИПроблеме профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в меди¬
цинской практике посвящено большое количество публикаций отечественных и
зарубежных авторов. Однако в литературе до сих пор нет единого мнения о рас¬
шифровке профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи
как с медицинской, так и с юридической точки зрения, что помогло бы определить
меры ответственности медицинских работников.Многие авторы под профессиональной ошибкой понимают невиновное при¬
чинение вреда здоровью пациента вследствие заблуждения врача без элементов
небрежности, легкомыслия или халатности (со стороны должностных лиц).Ошибки делят на несколько групп; диагностические (нераспознаваниеили непра¬
вильное распознавание болезни), лечебно-тактические и лечебно-технические
(ошибки в организации лечебной помощи). Подобные ошибки обусловлены
рядом объективных и субъективных причин (атипичным течением болезни,
устарелостью применяемых методов исследования, отсутствием необходимой
диагностической аппаратуры, малым опытом врача и др.). Каждый случай профес¬
сиональной ошибки подлежит тщательному анализу в медицинском коллективе.
Юридическая ответственность в этом случае не наступает.Несчастным случаем в медицинской практике признают неблаї’оприятньїй
исход лечения, который явился результатом случайного стечения обстоятельств
и который, при самом добросовестном отношении врача к своим служебным обя¬
занностям, невозможно было предусмотреть.с правовой точки зрения, невиновное причинение вреда, т.е. «случай» или
«казус», имеет место, когда налицо преступное деяние, в результате которого
наступили общественно опасные последствия, и между ними имеется причинная
связь. Однако специалист не привлекается к уголовной ответственности в силу
невиновного вреда, нанесенного при неосторожности или отсутствии умысла
(ст. 28 Уголовного кодекса РФ).Основными источниками права по вопросам гражданской ответственности
медицинских работников являются действующие на территории РФ законы
«О защите прав потребителя» (1992), «Основы законодательства РФ об охране
граждан» (1993). В соответствии с ними пациент практически всегда прав и имеет
возможность требовать через суд не только возмещения ущерба по поводу при¬
чиненного вреда своему здоровью, но и морального ущерба, стоимость которого
может многократно превышать стоимость ущерба здоровью.
32 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ 8 ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИДо настоящего времени ответственность медицинских работников в нашей стра¬
не регламентировалась исключительно нормами уголовного законодательства.С принятием в 1994 г. нового Гражданского кодекса (ГК) РФ медицинскую дея¬
тельность стали воспринимать как услугу, которая должна регулироваться правом.
Правовую базу составляют: Конституция РФ; ГК и Гражданский процессуальный
кодекс (ГПК) РФ; Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан;
закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации»; федераль¬
ный закон «О рекламе»; Правила предоставления платных медицинских услуг
населению в медицинском учреждении и другие законодательные документы.В соответствии с этими правовыми документами пациент получил права:❖ на уважительное и гуманное отношение к себе со стороны медицинского и
обслуживающего персонала;❖ на выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а
также на выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с
договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;-о на содержание, проведение обследования, лечения в условиях, соответствую¬
щих санитарно-гигиеническим требованиям;❖ на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специали¬
стов;❖ на облегчение боли, обусловленной заболеванием и/или медицинским вме¬
шательством.Доступными способами и средствами обеспечивается сохранение в тайне
информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья,
диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении.Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
предполагает:❖ получение пациентом информации о своих правах и обязанностях, а также
возможность выбора граждан, которым в его интересах может быть передана
информация о состоянии его здоровья;❖ возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью пациента при ока¬
зании медицинской помощи;❖ допуск к пациенту священнослужотеля, а в больничном учреждении —
предоставление условий для отправления религиозных обрядов (например,
предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний
распорядок больничного учреждения).В медицине действует закон «О защите прав потребителей», согласно которому
пациент имеет право;о на качество и безопасность услуги;❖ на полную и достоверную информацию об услуге и ее исполнителях;❖ на оказание услуги в установленный срок;❖ на взыскание неустойки за просрочку услуги;❖ на взыскание убытков, причиненных ненадлежащим исполнением услуги;❖ на возмещение морального вреда;❖ на судебную защиту нарушенных прав.Указанные права пациентов предусмотрены также в Основах законодательства
РФ об охране здоровья граждан. Как утверждается в данном документе, пациент
имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмеша¬
тельство (ст. 32), на отказ от медицинского вмешательства (ст. 33), на информа¬
цию о состоянии своего здоровья (ст. 31), на сохранение информации приватного
характера в тайне, т.е. на конфиденциальность (ст. 30).Таким образом, закон предоставляет право пациенту знать, на какой риск он
идет, на что и в каких пределах он может рассчитывать, т.е. для того чтобы дей-
МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА 33ствия врача были в отношении обратившегося за медицинской помощью право- g
мерными, необходимо свободное волеизъявление последнего. ЩПациент должен обладать достоверной информацией о том. что врач намерен
предпринимать в отношении его здоровья, при этом требуется согласие пациен¬
та, без которого действия медицинского работника неправомерны. Осознанным
волеизъявление становится тогда, когда степень осведомленности достаточна для
принятия решения.Согласно действующему законодательству, при оказании услуги медицинские
работники берут на себя определенную ответственность за свои действия, при¬
чем даже при надлежащем выполнении профессиональных обязанностей имеется
постоянный риск причинить вред здоровью пациента.Вред (ущерб) — это реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью пациента,
а также упущенная им выгода. Он связан с действием или бездействием работ¬
ников учреждений здравоохранения (независимо от форм собственности) или
частнопрактикующих врачей при оказании медицинской и (или) лекарственной
помощи. Вред (ущерб) может быть материальный или моральный. Размер матери¬
ального ущерба зависит от суммы расходов на лечение (услуги), от длительности
сроков нетрудоспособности, процента утраты трудоспособности, размера потерян¬
ного заработка (дохода) и т.д.Нередко пациенты требуют также компенсации морального вреда при оказании
некачественной медицинской помощи (услуги).в ст. 1100 ГК РФ определены основания и закреплены случаи компенсации
морального вреда независимо от деяний виновного. Способы и размеры компен¬
сации морального вреда изложены в ст. 1101 ГК РФ.Кардинальные изменения нормативной, организационной, технологической
и экономической базы здравоохранения за последние годы, усиление тенденции
правовой регламентации медицинской деятельности обусловили актуальность
проблемы профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании
медицинской, в частности дерматовенерологической, помощи. Именно поэтому
такое большое значение придается определению мер ответственности за неиспол¬
нение или ненадлежащее исполнение права граждан на получение необходимой
медицинской помощи,список ЛИТЕРАТУРЫБойко Ю.Г., Силяева Н.Ф. Клинико-аналитический анализ врачебных ошибок. — Минск:Высшая школа, 1994. - 106 с.Закон РФ «О защите прав потребителей», 1992.Закон РФ «О рекламе», 1995.Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть первая от 30 ноября 1994 г. № 51 —АР//СР НА/1994.Комаров Ю.М. Обеспечение качества медицинской помощи. Руководство. — М,; Реинфор,2004. - 238 с.О медицинском страховании граждан Российской Федерации. Постановление правитель¬
ства РФ. - М., 1992. - № 41. - 22 с.Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 548-1 //
венд РФ и ВС РФ. - 1993 № 33 ст. 1318.Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ //СЗ РФ. - 1996. - № 25, ст. 2954.
Глава З
Качество жизни
в дерматовенерологии; значение,
сущность, возможностиРазработка концепции качества жизни (КЖ) при хронических
неинфекционных заболеваниях, унификация и стандартизация
подходов к изучению КЖ — актуальные научно-практические
проблемы, над которыми работают ВОЗ, ряд других междуна¬
родных некоммерческих организаций, периодических изданий,
специализирующихся исключительно на вопросах КЖ, За рубежом
оформилось самостоятельное научно-практическое направление с
собственным предметом и методологией изучения.в понятие КЖ входят удовлетворенность условиями жизни,
работой, учебой, домашней обстановкой и многие другие социаль¬
ные и даже политические компоненты. Однако медицинское поня¬
тие КЖ, естественно, включает прежде всего показатели, связанные
с состоянием здоровья человека.До настоящего времени отсутствует общепринятое определение
КЖ, в специальной литературе термин КЖ иногда рассматрива¬
ется как взаимозаменяемый с такими понятиями, как состояние
здоровья и функциональное состояние (однако они не являются
синонимами).ВОЗ рекомендует определять КЖ как индивидуальное соотноше¬
ние своего положения в жизни общества в контексте его культуры
и систем ценностей с целями данного индивидуума, его планами,
возможностями и степенью неустройства.Российские специалисты, занимающиеся проблемами КЖ, пред¬
лагают следующее определение: качество жизни — степень комфорт¬
ности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества.В свете современных представлений следует выделять три основ¬
ных признака, характерных для концепции КЖ:• многомерность;• изменяемость во времени;• участие больного в оценке своего состояния.Данные о КЖ позволяют осуществлять постоянный мониторинг
состояния больного и в случае необходимости проводить коррек¬
цию терапии. Оценка КЖ, сделанная самим больным, является
ценным и надежным показателем его общего состояния. Данные о
КЖ, наряду с традиционным медицинским заключением, сделан¬
ным врачом, позволяют составить полную и объективную картину
болезни.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ; ЗНАЧЕНИЕ, СУЩНОСТЬ, ВОЗМОЖНОСТИ 35Область использования методологии КЖ в медицине к сегодняшнему дню зна¬
чительно расширилась. Проводятся:• популяционные исследования и мониторинг здоровья населения (профилак¬
тическая медицина);• оценка эффективности программ и реформ системы здравоохранения;• клинические исследования, посвященные оценке эффективности новых
лекарственных препаратов и методов лечения;• клиническая практика (оценка эффективности традиционных методов лече¬
ния, индивидуальный мониторинг состояния больного);• фармакоэкономика;• экономика здравоохранения.Способы использования показателя КЖ включают:• критерий оценки эффективности лечения;• критерий определения эффективности новых лекарственных препаратов;• прогностический фактор (выбор правильной стратегии лечения):• показатель эффективности реабилитационных программ;• ориентир в разработке подходов к паллиативной терапии (позволяет осу¬
ществлять постоянный контроль за состоянием больного и вносить коррек¬
тивы Б программы поддерживающей и симптоматической терапии);• источник объективной индивидуальной оценки медицинского вмешатель¬
ства, позволяющий проводить поиск путей повышения эффективности тера¬
пии;• мониторирование состояния больного (исходные показатели КЖ в течение
заболевания и в процессе лечения могут изменяться, с этой целью рекоменду¬
ется проводить определение КЖ до начала лечения, в ходе терапии, на этапах
ранней и поздней реабилитации);• сопоставление пользы и риска медицинских мероприятий при разработке
тактики ведения клинически бессимптомных или малосимптомных заболе¬
ваний;• показатель, способный выявлять преимущество изучаемого лекарственного
препарата или метода лечения при клиническом испытании и оценке эффек¬
тивности и целесообразности внедрения новых методов терапии различных
заболеваний;• способ сравнения результатов применения различных подходов в лечении
(например, консервативной терапии и хирургического вмешательства при
лечении онихомикозов);• проведение экономической оценки работы лечебного отделения или меди¬
цинского учреждения в целом. Результат медицинского вмешательства может
быть не только клинический, но и экономический (насколько эффективность
препарата и воздействие на КЖ оправдывают его стоимость). Среди одной
группы фармакологических препаратов с примерно одинаковой эффективно¬
стью в отношении уменьшения зуда препарат (или препараты), улучшающий
КЖ или хотя бы не влияющий на него, будет вне конкуренции;• использование федеральными и региональными органами управления здра¬
воохранением результатов оценки КЖ в ходе планирования оказания меди¬
цинской помощи населению;• проведение комплексной экспертизы нетрудоспособности.Кроме того, получаемые данные о КЖ могут использоваться для иных целей —
как клинических (например, для установления исходного состояния пациентов,
наблюдение за состоянием пациентов и развитием патологического процесса в
динамике, а также выбор оптимальной терапии), так и неклинических (для про¬
гнозирования, определения наиболее действенных методов лечения).
36 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИТаким образом, оценка КЖ — новое и перспективное направление медицины,
§ которое дает возможность более полно оценивать нарушения в состоянии здоро-
< вья пациентов, яснее представить cjTb клинической проблемы, определить наи¬
более рациональный метод лечения, а также оценить его ожидаемые результаты
по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода специалистов и
субъективной точки зрения пациента.Предложен целый ряд подходов для оценки КЖ, однако в настоящее время
отсутствует универсальная методика его определения. Делаются попытки созда¬
ния идеальной модели, но все-таки более рациональным считается использование
в ходе одного исследования нескольких вопросников и тестов.Одним из методов, принятых для оценки качества жизни, является исследова¬
ние приобретенных в результате медицинского вмешательства лет качественной
жизни — quality-adjusted life-year (QALY). Данный критерий используется как
показатель «полезности» в анализе, например «затраты — полезность (утилитар¬
ность)». Существуют также попытки стандартизировать подходы к оценке QALY,
поскольку оценка КЖ — параметр субъективный, и разные пациенты, находящие¬
ся в одинаковом состоянии, по-разному оценивают качество своей жизни. С этой
же целью рекомендуют использовать специально разработанную таблицу (матри¬
цу) Rosner и Watts.Остаются не решенными до конца методические вопросы оценки КЖ. Одно из
основных требований при измерении КЖ — определить и специально указать,
какие аспекты КЖ будут изучаться. При этом следует учитывать, что в ранних
стадиях хронической патологии, например при гипертонической болезни I-II ста¬
дии, уровень КЖ в основном формируют самооценка психоэмоциональной сферы,
характер жалоб, уровень функционирования на работе, в обществе, семье. При
развитии осложнений, в финальной стадии хронической патологии, например при
застойной сердечной недостаточности, КЖ лимитирует переносимость повседнев¬
ных нагрузок, отправление основных физиологических потребностей, способность
к самообслуживанию, негативное отношение к необходимости лечения.Несмотря на то что КЖ можно оценить объективно, сделать это трудно из-за
того, что оно, это качество, существует только как восприятие субъектом своего
состояния в конкретных условиях.Достоверным методом оценки КЖ является стандартизированное интервьюи¬
рование. Исследование влияния заболевания на КЖ пациента основано на изуче¬
нии самостоятельной оценки бо;іьньім ограничений, возникших вследствие той
или иной болезни. Получение таких данных возможно с помощью опроса (при
личной беседе или по телефону), заполнения анкет или вопросников, тестов или
шкал и т.д. самими больными или специально обученным персоналом. Сложности
при использовании подобных методик возникают из-за различного образователь¬
ного уровня и неодинакового социального положения обследуемых. Создаваемые
за пределами РФ анкеты и вопросники при переводе для использования на терри¬
тории нашей страны требуют адаптации в соответствии с российскими традиция¬
ми и настоящей политической и экономической ситуацией.Все вопросники делятся на общие и частные (предназначенные для оценки
качества одной из сторон жизни, одной из функций, например, психического
функционирования). Отдельную группу составляют вопросники, разработанные
для исследования КЖ пациентов, страдающих определенными заболеваниями
(специфичные для болезни вопросники), в настоящее время используется около
500 общих и специальных вопросников.В конструкциях вопросников по аспектам КЖ наиболее часто предлагается
выбрать один из готовых вариантов ответов, которые могут носить характер
бинарных (например, «да-нет») или многопунктовой шкалы Likert, Последняя
представляет собой 5-7 готовых вариантов ответов (например, от «всегда» до
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ; ЗНАЧЕНИЕ. СУЩНОСТЬ, ВОЗМОЖНОСТИ 37«никогда») на поставленный вопрос о выраженности (силе, частоте, продолжи¬
тельности) какого-либо признака. Эта шкала наиболее часто применяется при
исследовании КЖ.В некоторых слз^іаях с целью облегчения оценки пациентом определенных
сторон КЖ, например характеристики болевого синдрома при ревматических
заболеваниях, применяют так называемые визуальные аналоговые шкалы (ВАШ).
Такая шкала представляет собой отрезок прямой, крайние точки которого соот-
ветст'вуют крайним значениям по шкале Likert. При сравнении ответов по шкале
Likert и ВАШ оказалось, что использование ВАШ требует большего времени на
предварительное обучение пациентов. Кроме того, было установлено, что паци¬
енту интуитивно легче установить изменения 1-2 пунктов по шкале Likert, чем
соответствующую разницу в 10-20 мм по ВАШ.Практически все клинически значимые изменения можно достаточно полно
отразить с помощью шкалы Likert, поэтому в настоящее время данный тип ответов
на вопросы считается в наибольшей степени соответствующим задачам исследова¬
ний КЖ. Однако в некоторых случаях рекомендуется пользоваться ВАШ.Доказано, что методики, в которых больной отвечает на вопросы самостоя¬
тельно, более полно отражают качество его жизни, чем те, в которых результаты
получены с помощью врача, заполняющего вопросник в ходе интервью. Сравнение
данных одного и того же вопросника, полученных при самооценке самим паци¬
ентом, в ходе интервьюирования врачом и при оценке родственниками больного
показали их значительные различия. Альтернативой заполняемому самим боль¬
ным вопроснику может стать вопросник, заполняемый специально подготовлен¬
ным персоналом.Большинство оригинальных методик оценки КЖ разработаны на английском
языке и в англоязычных странах. Это создает определенные трудности при транс¬
культуральной адаптации таких тонких инструментов научного познания, как
методики психологического тестирования, поэтому во избежание утери валид¬
ности необходимо осуществлять корректную процедуру перевода и апробации
вопросников.ВОПРОСНИКИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИОбщие вопросники являются полифункциональными и обычно учитывают
такие показатели, как физическое, социальное, эмоциональное функционирова¬
ние, восприятие собственного здоровья, жизненная удовлетворенность.Наиболее часто применяются общие вопросники: Sickness Impact Profile (SIP,
профиль воздействия болезни), Nottingham Health Profile (NHP, Ноттингемский
профиль здоровья), McMaster Health Index Questionnaire (Макмастерский вопро¬
сник индекса здоровья), General Health Rating Index (индекс рейтинга общего
состояния здоровья), Quality of Life Index (индекс качества жизни) и др.Частные вопросники служат для оценки какой-либо одной категории КЖ.
Примерами частных вопросников для оценки влияния боли на КЖ пациентов
мог^^т служить:♦ Melzack Pain Scale (Мельзакская шкала боли);• Pain Treatment Responsivity Scale (шкала чувствительности лечения боли).Общие и частные вопросники широко используются в популяционных эпиде¬
миологических исследованиях. Они раскрывают эффективность функциониро¬
вания системы здравоохранения в целом. Но для оценки результатов конкретных
лечебных мероприятий при тех или иных нозологических формах необходимо
применение других видов вопросников.
38 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ в ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИСпецифичные для болезни вопросники используются для оценки КЖ пациен¬
тов, страдающих определенными заболеваниями, и включают вопросы, относя-
g' щиеся к данным конкретным заболеваниям.Выбор анкет определяется не только характером заболевания, при котором про¬
водится оценка КЖ, но и целями данного исследования: установление исходного
состояния пациентов, наблюдение за состоянием пациентов в динамике, выбор
оптимальной терапии, прогнозирование. Б отсутствие «золотого стандарта» для
вопросников оценки КЖ целесообразно совместное использование общих и част¬
ных анкет, что повышает достоверность и надежность окончательного результата.ОСОБЕННОСТИ ИЗУЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОЖИНеобходимость оценки КЖ у больных с патологией кожи объясняется рядом
факторов. Согласно данным зарубежных исследователей, заболевания кожи фор¬
мируют область КЖ, которая может быть опасной для прогноза заболевания. Эти
влияния пока не отражены в существующих критериях тяжести заболеваний кожи
и могут включать в себя психологические стрессы, состояние замешательства,
чувство вины, позора, а также психологический дискомфорт. Со временем влияние
этих факторов может привести к заметному уменьшению стабильности в эмоцио¬
нальном состоянии, социальном благополучии, производительности на работе,
успеваемости в учебе, личной жизни. У больных возникает гиперергическое вос¬
приятие элементов кожной сыпи, что создает ощутимое препятствие в повсед¬
невной жизни, например, при купании, одевании, а также ведет к изменению
внешнего вида. Заболевания кожи могут привести к значительным ограничениям
в физическом, эмоциональном и социальном аспектах жизни больных и способ¬
ны повредить их карьере. Эмоциональные факторы и ограничения в социальной
сфере могут быть важнее неадекватно контролируемых симптомов. Сам факт
наличия такой болезни может вызывать психологический стресс. Неадекватная
медицинская помощь нередко усугубляет эти трудности.Немаловажную роль в формировании таких изменений КЖ могут играть меха¬
низмы психологической защиты, активно функционирующие у больных с пато¬
логией кожи, а также способность и умение личности справляться с социальными
сложностями и условиями окружающей среды, получившие название «механизмы
совладания» или «копинг-поведения» (coping).Измерение параметров КЖ больных с кожными заболеваниями необходимо
для:• оценки степени тяжести болезни:• оценки эффективности лечения:• подбора индивидуальной терапии в качестве дополнительного критерия;• оценки эффективности новой терапии;• получения сравнительных данных для разделения ресурсов между медицин¬
скими специальностями;• использования при ревизии эффективности дерматологической клинической
службы;• обеспечения дополнительного ориентированного на пациента исследования
состояния;• обеспечения сравнения между течением и лечением разных кожных заболе¬
ваний.В мировой практике для изучения КЖ больных с патологией кожи разработано
пока незначительное количество специальных вопросников. Многие из них при¬
менимы для всех пациентов дерматологических клиник, другие используются для
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ; ЗНАЧЕНИЕ, СУЩНОСТЬ, ВОЗМОЖНОСТИ 39больных с определенной патологией [атопический дерматит (АД), вульгарные
угри, псориаз, онихомикозы, поражения волос].Dermatology Quality of Life Scales (DQOLS, дерматологическая шкала качества
жизни) является инструментом общего назначения. т,е. нозволяеа’ изучать пока¬
затели КЖ всех больных дерматологического профиля. Оценка КЖ с помощью
DQOLS проводится по влиянию заболевания на психологическое состояние паци¬
ента и его повседневную активность. Общее количество вопросов 41, из которых
12 оценивают клиническую картину заболевания.Dermatology Life Quality Index (DLQI, дерматологический индекс КЖ) содержит
10 вопросов, отражающих наиболее общие аспекты изменения КЖ. Вопросник
рекомендован для ежедневного применения в клинической практике и способен
давать оценку показателей КЖ больных с заболеваниями кожи «за последнюю
неделю».DLQI предназначен прежде всего для скрининговой оценки результативности
лечения дерматологических заболеваний. Существенным недостатком данного
инструмента является его низкая чувствительность.К настоящему моменту в отечественной практике наиболее изучены изменения
показателей КЖ у больных с АД, акне, псориазом.Изучение КЖ у больных с АД представляется наиболее акт>’альным, поскольку
сопутствующие АД косметический дефект и длительно существующий зуд фор¬
мируют в общей клинической картине заболевания выраженные психические
расстройства, дезадаптируя больного в социальном плане. Многие больные с АД
не полностью осознают влияние заболевания на их социальную жизнь и заявля¬
ют, что они ведут «нормальный» образ жизни. Это является следствием того, что
их понятие «нормальности» находится под влиянием изменений и ограничений,
которые они уже включили в свой образ жизни, в других случаях возможна
маскировка этих ограничений в стремлении «жить, как все». Часто пациенты даже
не подозревают о том, что существуют большие потенциальные возможности для
улучшения качества лечения и повышения степени контроля над заболеванием.С целью изучения показателей КЖ больных с АД адаптировано в различ¬
ных языковых средах несколько специальных дерматологических вопросников.
Anderson R.T., Rajagopalan R. (Glaxo Wellcome, 1997), несмотря на существование
некоторых утвержденных общих критериев КЖ. на базе таких неспецифических
вопросников, как MOS SF-36, SIP, разработали инструменты, специфичные для
оценки КЖ при заболеваниях кожи. Многие из них оказались не валидными, т.е.
не способными отображать те критерии, которые были заданы первоначально.Dennatology specific quality of life (DSQL) был разработан для разрешения потреб¬
ности исследователей в действенном и относительно приемлемом инструменте для
изучения параметров КЖ больных дерматологического профиля. Данный инстру¬
мент является перспективным и специфичным для оценки КЖ больных с АД и пред¬
ставляет интерес к перспективе его адаптации к культурным и языковым условиям
России, в том числе у больных с акне, псориа.чом.Поскольку основной метод изучения КЖ — интервьюирование, то опреде¬
ление уровня КЖ детей, страдающих АД, с помощью DSQL затруднено. Для
использования в педиатрической практике разработан специальный дерматоло¬
гический вопросник — Children's Dermatology Life Quality Index (CDLQI, детский
дерматологический индекс качества жизни). CDLQI представляет собой простой,
но в то же время достаточно информативный инструмент из)гчения КЖ у паци¬
ентов в возрасте от 5 до 16 лет, страдающих АД. Вопросник может заполняться
самостоятельно пациентом либо с помощью родителя или опекуна. Заполнение
вопросника обычно занимает не более 1-2 мин. Амплитуда ответов составляет
от О (минимальное значение признака или его отсз'^тствие) до 3 (максимальное
значение) баллов. Максимальное значение CDLQI составляет 30, минимальное —
40 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ в ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИО баллов. Увеличение значения CDLQI свидетельствует о меньшем значении уров¬
ня КЖ. Представление значения CDLQI возможно в виде процентного выраже¬
ния от максимально возможного значения шкалы. Анализ составляющих CDLQI
можно проводить по шести тематическим блокам:• симптомы и ощущения (максимальное значение 6 баллов);• досуг (максимальное значение 9 баллов);• школа/каникулы (максимальное значение 3 балла);• персональные отношения (максимальное значение 6 баллов);• сон (максимальное значение 3 балла);• лечение (максимальное значение 3 балла).Значение каждого из разделов может быть представлено в виде процентного
выражения от максимально возможного значения конкретной шкалы.Таким образом, для оценки КЖ больных дерматологического профиля исполь¬
зуются общие и специфичные для заболевания вопросники. В качестве общего
вопросника возможно использование SF-36, приемлемость, достоверность и вос¬
производимость которого продемонстрирована в клинических исследованиях.
Для проведения специализированных исследований в русскоязычной среде адап¬
тирован специальный дерматологический вопросник Dermatology Specific Quality
of Life.Особенности показателей качества жизни больных
с атопическим дерматитомВ результате изучения показателей КЖ у больных с АД с помощью вопросника
DSQL было установлено, что клинические проявления заболевания оказывают
значительное влияние на уменьшение уровня КЖ. Средний показатель КЖ по
шкале физических симптомов при обострении заболевания составляет 2,6±0,04
балла (около 65% максимально возможного значения шкалы), тогда как в фазу
ремиссии данный показатель составляет лишь 1,64±0,03 балла (39,5%),Влияние физических факторов на уровень КЖ значительно. В фазу ремиссии
проблемы, связанные с физическими проявлениями дерматита, являются прева¬
лирующими.Эти данные свидетельствуют о значительном влиянии проявлений заболевания
на общую самооценку респондентов, что согласуется с выводами большинства
исследователей о выраженном влиянии «фактора личного дискомфорта (смуще¬
ния)» на показатели КЖ у пациентов дерматологических клиник.При обострении АД наиболее значимо больных беспокоят сухость кожи, зуд
кожи, дискомфорт, различные нарушения сна. В фазу ремиссии наиболее значимое
влияние на показатели КЖ оказывают сухость, чувствительность и зуд кожи.Ограничение повседневной активности вносит существенный вклад в снижение
КЖ у больных с АД. Наиболее значимое влияние как в период обострения, так и
при ремиссии оказывает фактор ограничения в выборе пищи или напитков. На
втором месте по значимости влияния на суммарный показатель КЖ по данной
шкале стоит фактор самоограничения больных с АД «в какой-либо физической
активности, достаточной, чтобы вспотеть». Распределение баллов между другими
тремя факторами: «бритье/косметика», «одежда», «прическа» — в обеих группах
почти равномерное.В любой фазе АД одинаково сильно создает неудобства больным поддерживать
привычный внешний облик. При этом установлено, что принадлежность больных
к женскому полу статистически значимо увеличивает степень ограничения КЖ
при АД.Влияние социальных факторов на КЖ больных с АД достаточно сильное и не
зависит от фазы течения заболевания. При этом при обострении пациентов в боль-
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ: ЗНАЧЕНИЕ, СУЩНОСТЬ, ВОЗМОЖНОСТИ 41 .r-yfeSшей степени беспокоят ограничения в завязывании новых знакомств, связанные с
проявлениями АД, при стихании клинических проявлений лидирующее влияние у
больных с АД оказывают ограничения в интимной жизни.Значимое влияние АД в фазу обострения оказывает на такие стороны социаль- Jного функционирования, как ощущение комфорта в общественных местах, удо-
влетворение в личной жизни, знакомства интимного характера. В фазе ремиссии ,АД оказывает значительное влияние на следующие составляющие компоненты
социальной активности: ощущение комфорта в общественных местах, планирова-
ние пребывания в обществе, способность заводить новые знакомства.Влияние шкалы профессиональной (трудовой) активности на КЖ больных с АД
достаточно сильное, особенно значимое влияние оказывает такой фактор, как ограни¬
чения «на работе/в школе». При этом фаза течения заболевания не оказьшает значи¬
мого влияния на ограничения в профессиональной деятельности больных с АД.Влияние АД на психологическое состояние больных значительное. При обо¬
стрении АД больных в большей степени беспокоят проблемы психологического
дискомфорта, обусловленные изменениями на коже. При стихании патологиче¬
ских процессов в коже проблемы самовосприятия уходят на второй план.Наиболее значимое влияние на данный компонент КЖ, независимо от фазы
течения АД, оказывают следующие факторы: смущение от внешнего вида соб¬
ственной кожи; раздражение по поводу своей внешности; моральные страдания.Подавляющее большинство авторов, изучающих КЖ у больных с различными
нозологиями, считают социальный статус немаловажной составляющей качества
жизни. Социальный статус человека формируется множеством компонентов, важ¬
нейшие из них: возраст, пол, образование, семейное положение.При сравнении КЖ у больных с АД мужского и женского пола в клинических
исследованиях было установлено, что его уровень слабо коррелирует с возрастом.
Происходит лишь незначительное увеличение уровня КЖ с увеличением возраста
(у больных с АД старше 38 лет независимо от фазы течения болезни).Возраст не является самостоятельным фактором, определяющим уровень КЖ
у больных с АД как в фазу обострения, так и при разрешении клинических про¬
явлений.Исследование половой принадлежности респондентов на уровень КЖ выявил,
что у женщин как при обострении АД, так и фазе ремиссии, независимо от возрас¬
та, уровень КЖ статистически значимо ниже, чем у мужчин. Ни по каким из ранее
проанализированных факторов, влияющих на КЖ, женщины от мужчин статисти¬
чески значимо не отличались.Высокий уровень образования статистически значимо снижает показатели
КЖ больных с АД. Возможно, это обусловлено тем, что при увеличении уровня
образования значимость внешнего вида увеличивается. Медицинское влияние на
данный фактор не может быть оказано, но уровень образования необходимо учи¬
тывать при обучении пациентов самоконтролю за состоянием своего здоровья.При анализе семейного положения больных с АД прослеживается умеренная
корреляция между семейным положением и уровнем КЖ. Семейное положение
статистически значимо уменьшает уровень КЖ больных с АД как при обострении
АД, так и фазу ремиссии. У мужчин, состоящих в браке, независимо от фазы тече¬
ния АД, КЖ было незначительно хуже, чем у разведенных мужчин. У замужних
женщин прослеживается аналогичная тенденция.Следовательно, семейное положение также является самостоятельным факто¬
ром, определяющим уровень КЖ у больных с АД. У женатых мужчин и замужних
женщин уровень КЖ статистически значимо ниже.Таким образом, КЖ больных с АД значительно снижено и тем больше, чем
выше тяжесть заболевания; психологический статус, возраст и семейное положе¬
ние статистически значимо влияют на величину показателей КЖ.
42 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ в ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИg Особенности показателей качества жизни больных с акне
I комедональной, папулопустулезной и коиглобатной формПоказатели КЖ больных с акне комедональной, папулопустулезной и конгло-
батной форм были изучены с помощью русскоязычной версии специального дер¬
матологического вопросника Dermatology Specific Quality of Life.Установлено, что во всех трех группах лидирующими по наиболее низким
показателям КЖ были шкалы, оценивающие социальную активность и самовос-
приятие больных, что подтверждает факт влияния акне на социальную адаптацию
больных. При этом показатели указанных щкал у больных с акне комедональной
формой, несмотря на легкое течение заболевания, были сравнимы, а при деталь¬
ном разборе значений вышеуказанных шкал превосходили показатели больных с
акне папулопустулезной и конглобатной форм.При анализе шкалы физических симптомов было отмечено, что влияние на
суммарный показатель воздействия внешних проявлений акне при комедональ¬
ной, папулопустулезной и конглобатной формах были различны. Если больных
с акне комедональной формы в наибольшей степени беспокоила жирность кожи,
то больных с акне конглобатной формы, и в меньшей степени папулопустулезной
формы — болезненность, повышенная чувствительность при прикосновении и
чувство жжения. Это наглядно демонстрирует физические страдания больных с
акне.При анализе шкалы повседневной активности установлено, что во всех трех
группах больных с акне наибольшее влияние оказывал фактор ограничения
респондентов в выборе пищи или напитков, а также в одинаковой степени забо¬
левание создает неудобства в поддержании больными своей внешности в том
виде, как им нравится, здесь показатели характеризуют влияние заболевания как
«сильное».Также выявлено, что во всех трех группах больных с акне наиболее низкие пока¬
затели КЖ отмечены по шкале социальной активности и самовосприятия. Это сви¬
детельствует о значительном влиянии акне на такие составляющие социального
функционирования, как ощущение комфорта в общественных местах, способность
заводить новые знакомства, в том числе интимного характера, удовлетворение в
личной жизни.Более высокие показатели уровня КЖ у больных с акне во всех исследуемых
группах были зафиксированы по шкале профессиональной активности специаль¬
ного дерматологического вопросника DSQ.L. Это свидетельствует о том, что акне в
меньшей степени ограничивает больных в достижении успехов в профессиональ¬
ной сфере, эффективности выполняемой работы или учебы, а также пунктуально¬
сти и регулярности посещения мест профессиональных занятий.Таким образом, базовые показатели КЖ больных с акне комедональной, папу¬
лопустулезной и конглобатной форм значительно снижены по сравнению с макси¬
мальными значениями соответствующих шкал вопросника. Указанное снижение
показателей КЖ обусловлено клинико-морфологической формой акне.У больных с акне тяжелой папулопустулезной и конглобатной форм также диа¬
гностируются выраженная тревога и депрессия, которые в значительной степени
снижают показатели КЖ,Особенности показателей качества жизни
больных псориазомПоказатели КЖ больных псориазом были изучены с помощью русскоязычной
версии специального дерматологического вопросника Dermatology Specific Quality
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ: ЗНАЧЕНИЕ, СУЩНОСТЬ, бОЗМОЖНОСТИ 43of Life. Полученные результаты продемонстрировали значительное снижение
показателей КЖ у больных псориазом по отдельным шкалам, независимо от кли¬
нической формы заболевания. Наиболее низкие показатели КЖ регистрируются
по шкалам, оценивающим социальную активность и самовосприятие. Это под¬
тверждает факт влияния псориаза на социальную адаптацию больных, в том числе
на такие составляющие социального функционирования, как ощущение комфорта
в общественных местах, способность заводить новые знакомства, в том числе лич¬
ного характера, удовлетворение в интимной жизни.В ходе изучения влияния псориаза на внутренний мир больных выявлено, что
практически все компоненты шкалы самовосприятия оказывают значимое влия¬
ние на итоговый показатель этой шкалы. К ним относятся: смущение от внешнего
вида кожи, раздражение по поводу своей внешности, чувство неуверенности,
моральные страдания и беспокойство о мнении окружающих.При анализе шкалы физических симптомов отмечено, что больных псориазом
в наибольшей степени беспокоят зуд и сухость на пораженных участках кожи, что
свидетельствует о физических страданиях пациентов.Шкала повседневной активности выявила наиболее значимое влияние на боль¬
ных псориазом фактора ограничения в выборе пищи или напитков, а также уста¬
новлено значительное влияние псориаза на поддержание больными внешности в
том виде, как им нравилось.Более высокие показатели уровня КЖ у больных псориазом зафиксированы
по шкале профессиональной активности. Это свидетельствует о незначительном
ограничении больных псориазом в достижении успехов в профессиональной
сфере, эффективности выполняемой работы или у^іебьі, а также пункт^^альности и
регулярности посещения мест профессиональных занятий.Проанализировав показатели КЖ у больных в разных возрастных группах, не
было выявлено статистически значимой зависимости между возрастом больного
и уровнем его КЖ.Одновременно установлено, что у женщин старшей возрастной группы показа¬
тели КЖ статистически значимо выше, чем у женщин в возрасте 20-29 лет. Среди
мужчин отмечена обратная тенденция: у больных в возрасте 55-75 лет показатели
КЖ были ниже, чем у молодых людей (20-29 лет).При детальном изучении различных аспектов КЖ у больных псориазом стар¬
шей возрастной группы отмечено, что у людей старше 55 лет регистрируются
более высокие показатели качества жизни по шкале физических симптомов и
повседневной активности в сравнении с больными возрастной группы 20-29 лет,
у которых значение социальной и профессиональной активности, а также шкалы
самовосприятия значительно ниже.Среди больных, считавших свою жизнь неполноценной, преобладают женщины
молодого возраста (20-29 лет).Также существует взаимосвязь основных показателей психологического состоя¬
ния больных (КЖ, самочувствие, активность, настроение) с тяжестью течения
псориаза (PASI). Однако выраженность данной связи незначительная и носит
обратный характер: чем выше у больных псориазом индекс площади и тяжести
(PASI), тем хуже показатели их КЖ.Также отмечаются статистически значимые взаимосвязи индекса PAS1 с таки¬
ми параметрами КЖ, как «физические симптомы», «повседневная активность»,
«социальная активность», «работа/школа», «самовосприятие», что свидетельству¬
ет о том, что чем выше у больных псориазом индекс площади и тяжести (PASI), тем
хуже указанные параметры качества жизни.Таким образом, медико-социальные факторы, влияющие на КЖ больных дер¬
матологического профиля, необходимо учитывать для повышения эффективности
лечения и удовлетворенности пациента оказываемой ему помощью. В условиях
44 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ в ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИширокого выбора методов лечения существенным критерием целесообразности
выбора медикаментозных федств будет контроль за КЖ больных, которое под¬
дается количественному описанию и измерению.в исследованиях, посвященных поиску оптимальной стратегии лечения, осо¬
бенно хронических заболеваний, КЖ широко применяется как надежный инди¬
катор при оценке результатов терапии. Даже в случаях, когда используются ради¬
кальные методы лечения и болезнь удается устранить, как, например, при многих
инфекционных или паразитарных заболеваниях кожи, важным итогом лечения
является собственная оценка больным комфортности своего состояния, которая
может изменяться в широком диапазоне в зависимости от побочных эффектов
вмешательства.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАдаскевич В.П. Диапюстические индексы в дерматологии. — М.: Медицинская книга,2004. - 165 с.Владимиров В.В. Диагностика и лечеиие кожных болезней. — Москва, 1995. — 192 с.Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С. и др. Клинико-экономический анализ
(оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). -
М.: Издательство «Ньюдиамед», 2004, — 404 с.Довжанский С.И, Качество жизни - показатель состояния больных хроническими дерма¬
тозами. // Вестник дерматологии и венерологии. — 2001. — № 3. — С. 12-13.Им И.С. Методы оценки качества жизни у больных акне // Аспирант и соискатель. —
2006. - № 2 (33). - С. 206-208.Им И.С. Методы оценки показателей качества жизни у больных дерматозами //
Клиническая геронтология. — 2006. — № 8. — С. 68-71.Иш>’тина Н.П. Пограничные психические расстройства при псориазе // Актуальные
вопросы дерматовенерологии: Сборник научных трудов Областной научно-практической
конференции дерматовенерологов Тюменской области. — Тюмень, 1998. - С. 108-110.Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. —
СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: Олма-Пресс Звездный мир, 2002. — 320 с.Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Проблемы изучения качества жизни в современной меди¬
цине. — М.: Медицина и здравоохранение. — 1992. — 65 с.Раева Т.В., Ишутина Н.П. Психические расстройства при псориазе у подростков //
Актуальные вопросы дерматовенерологии: Сб. тезисов научно-практической конференции,
посвященной 30-летию кафедры дерматовенерологии ТГМА. — Тюмень, 1997. — С. 10.Раева Т.В., Ишутина Н.П., Матусевич С.Л., Котельникова А.Б. Психологические аспекты
качества жизни больных псориазом // Российский журнал кожных и венерических болез¬
ней. - №4. - 2006. - С. 32-35.Раева Т.Н., Уманский С.М. Психологические факторы, влияющие на дезадаптацию и
качество жизни больных с хронической кожной патологией // Медицинская наука и обра¬
зование Урала. — №5 (39). — 2005. — С, 34-35.Сан Элинор Е. Дерматология. — М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 2001. — 271 с.Смулевич А. Б., Иванов О, Л., Львов А. Н., Дороженок И. Ю. Современная психодермато¬
логия: анализ проблемы // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2005. —
№ 6. - С. 33-40.
АЗ ДЕЛ IIОБЩИЕ ВОПРОСЫ
ПАТОЛОГИИ КОЖИГлава 4. Общая патология кожиГлава 5. Структуры и механизмы реализации
иммунной защиты кожи при дерматозахГлава 6. Иммуноморфология кожи в норме
и при патологииГлава 7. Пептидная биорегуляцияГлава 8. Кишечный эндотоксин и воспалениеГлава 9. Биофизические проблемы фотомедицины
в дерматологии
Глава 4
Общая патология кожиПатологические процессы в коже по своему характеру аналогич¬
ны процессам в других органах и тканях. Однако в связи с гетеро¬
генностью структуры кожи морфологическое выражение некоторых
из них имеет определенное своеобразие. Патологические процессы
в коже не могут затрагивать одну какую-либо ее структуру, обычно
реагируют одновременно несколько,ЭПИДЕРМИСЭпидермис — динамичная ткань, в которой представлены клетки
на разных стадиях развития. В эпидермисе происходит постоянное
обновление клеточной популяции, что связано с кератинизацией
эпителиоцитов и их отшелушиванием.Патологические изменения в эпидермисе могут проявляться
нарушениями клеточной кинетики, дифференцировки эпителиоци¬
тов и их когерентности. Эти процессы моїут бьггь изолированными,
но чаще они комбинированные.НАРУШЕНИЕ ЭПИДЕРМАЛЬНОЙ КИНЕТИКИМитозы герминативных клеток, отшелушивание рогового слоя
и время генерации определяют гомеостаз эпидермиса. Существует
точный баланс между пролиферацией, дифференцировкой и десква-
мацией клеток (Tumbar Т, et al., 2004). В норме продолжительность
цикла кератинизации составляет 26-28 сут (Candi Е. et al., 2005).
Увеличение скорости пролиферации клеток базального слоя, а
также клеток супрабазальных слоев и усиление их митотической
активности ведут к утолщению эпидермиса, или акантозу. Причины
такого пролиферационного акантоза могут быть в самом эпидер¬
мисе (как, к примеру, при акантове, вызванном эпидермотропными
вирусами) или спровоцированы замедлением импульсов, исходя¬
щих из сосочкового слоя дермы. Нарушение соотношения между
пролиферирующими и покоящимися клетками в пользу первых
(как при псориазе) ведет не только к ускорению цикла обновления
всего эпидермиса, но и к увеличению объема герминативного слоя
(Gelfant S., 1976). При этом выявляют взаимосвязь эпидермиса и
сосочкового слоя дермы, выражающуюся в удлинении и утолщении
сосочков дермы, которые как бы внедряются в эпидермис (папил-
I48 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ кожиломатоз). Это вызывает удлинение дермо-эпидермальной границы и увеличение
площади дермо-эпидермальной зоны.При задержке кинетики, т.е. понижении скорости клеточной пролиферации,
замедляется цикл обновления эпидермиса, в результате чего происходят уменьше¬
ние объема герминативного слоя и утолщение эпидермальных выростов. Эпидермис
становится тоньше, а роговой слой утолщается — появляется гиперкератоз.Гиперкератоз — чрезмерное утолще¬
ние рогового слоя эпидермиса. Это может
быть при утолщении зернистого и шипо¬
ватого слоев (пролиферативный гипер¬
кератоз; рис. 4-1), а также вследствие
задержки отшелушивания роговых клеток
(ретенционный гиперкератоз), при кото¬
ром зернистый, а иногда и шиповатый
слой тоньше по сравнению с нормой. В \ V- - г\ .основе пролиферационного гиперкерато- .' v ‘ 'за лежит интенсивный синтез кератина в p„c, 4-1. Гиперкератоз пролиферационный.
результате резкого повышения функцио- гематоксилином и эозином, х75нальной активности клеток эпидермиса, а (препарат проф. Г.М. Цветковой),
в основе ретенционного гиперкератоза —
повышение содержания в роговом слоемукополисахаридов, играющих цементирующую роль за счет предотвращения
разъединения клеток рогового слоя при десквамации.Пролиферационный гиперкератоз наблюдают при таких заболеваниях, как
красный плоский лишай, гонорейный кератоз, нейродермит и др. Ретенционный
гиперкератоз может быть местным (пигментная ксеродерма) и общим (ихтиоз). В
основе последнего лежит врожденная аномалия ороговения и отшелушивания рого¬
вых клеток, которые замедляются в 5-6 раз по сравнению с нормой. Характерной
гистологической картиной обычного ихтиоза бывают гиперкератоз с тонким зерни¬
стым слоем (иногда он отсутствует), истончение мальпигиева слоя с атрофией его
клеточных элементов. Подобные признаки наблюдают и при пигментной ксеродер-
ме, которая развивается в результате повышенной чувствительности к солнечным
лучам и поражает кожу открытых частей тела, преимущественно лица.НАРУШЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ КЛЕТОК ЭПИДЕРМИСАНа своем трансэпидермальном пути постмитотические эпителиоциты диффе¬
ренцируются и превращаются в роговые клетки. Специфическими структурами,
отличающими эпителиальные клетки от других типов, выступают филаменты
кератина, выполняющие роль цитоскелета. В настоящее время выделено 37 раз¬
новидностей кератина эпителия человека, которые сгруппированы в два семей¬
ства в зависимости от молекулярной массы и изоэлектрических характеристик
полипептидных цепочек (Schweizer J. et al., 2006; Arin M.J., Mueller F.B., 2007).
К I типу кератина относят кислые цитокератины (К9-К28), к И типу — щелоч¬
ные/нейтральные цитокератины (К1-К8, К71-К80). Как правило, кератины в
эпителии синтезируются попарно — по одному каждого типа. Так, кератин К10
образует пару с кератином К1. Практически полный спектр кератинов синте¬
зируется в коже человека только во внутриутробном периоде. В постнатальной
жизни экспрессия кератинов в норме однообразна и постоянна: это пара К5/К14
в базальном слое и пара К1/К10 — в супрабазальных слоях. При нарушениях про¬
цесса дифференцировки кератиноцитов происходят закономерные изменения в
экспрессии отдельных кератинов. В частности, при псориазе кератины К1 и К10 в
супрабазальных слоях не синтезируются, вместо них выявляют кератины Кб и
К16 (Lix et al, 2007).
ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ КОЖИ49C't’.,, • - -
' *- ,"**. *-*. 'Ж»‘ >» ' •. %V'/^f'<ч V - •..■•'• "»• • V'. % = ^ V '• •/>*‘V ^ •,. ‘ • . « ’ ,:: , , .л .V •Рис. 4-2. Паракератоз при нейродермите. Окраска
гематоксилином и эозином, х75 (препарат проф.
Г.М. Цветковой).Пролиферация и дифференцировка клеток эпидермиса функционально взаи¬
мосвязаны, нарушения этих двух процессов по своей сути близки друг другу.
Морфологическим выражением нарушения дифференцировки эпителиоцитов
служат пара- и дискератоз.Паракератоз — нарушение про¬
цессов ороговения, связанное с поте¬
рей способности клеток эпидермиса
вырабатывать кератогиалин. При
паракератозе отмечают утолщение
рогового слоя и частичное или пол¬
ное исчезновение зернистого слоя
(рис. 4-2). Клетки рогового слоя
имеют палочковидные ядра и уплот¬
ненную цитоплазму. В них выявляют
небольшую активность ферментов
энергетического обмена и высокую —
гидролитических ферментов, что
свидетельствует об их функциональ¬
ной активности. В основе паракера¬
тоза лежит нарушение соотношения
между пролиферативной активно¬
стью и дифференцировкой клеток эпидермиса в связи с нарушением тканевого
гомеостаза. Паракератоз выявляют при псориазе, экземе, дерматитах, розовом
лишае, псориазиформных папулах при сифилисе, при парапсориазе, листовидной
пузырчатке, нейродермите. Паракератоз обычно сочетается с утолщением мальпи¬
гиева слоя (акантозом).Дискератоз — преждевременное
ороговение отдельных эпителиоци¬
тов, которые становятся более круп¬
ными, округлыми, с интенсивно окра¬
шенными ядрами и базофильной,
слегка зернистой цитоплазмой. Такие
клетки кажутся двухконтурными,
лишенными межклеточных мостиков,
в результате чего они выпадают из
общей связи (акантолиз), хаотично
располагаясь во всех отделах эпидер¬
миса (рис. 4-3). По мере продвижения
кнаружи они приобретают шаровид¬
ную форму, благодаря чему Ж. Дарье
назвал их круглыми телами (corps
ronds). Последние затем превращают¬
ся в гомогенные ацидофильные образования с очень мелкими пикнотичными
ядрами — зернами (grains), расположенными в роговом слое.В основе дискератоза лежит нарушение комплекса «тонофиламенты-
десмосомы», выражающееся в растворении контактного слоя десмосом с после¬
дующим их отрывом от тонофиламентов, агрегирующих вокруг ядра. В круглых
телах тонофиламенты располагаются перинуклеарно в виде плотных, кератино¬
подобных пучков, окружающих деструктивно измененную часть цитоплазмы.
Дальнейшее уплотнение и уменьшение количества кератина в этих клетках с обра¬
зованием пустых зон приводят к образованию зерен.Дискератоз наблюдают как при доброкачественных заболеваниях кожи —
болезнях Дарье и Хейли-Хейли, старческих кератозах, контагиозном моллюске.Рис. 4-3. Дискератоз при болезни Дарье. Окраска
гематоксилином и эозином, хЮО (препарат
проф. Г.М. Цветковой).
50ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИболезни Кирле («доброкачественный» дискератоз), так и при злокачественных
заболеваниях — болезнях Педжета, Боуэна и плоскоклеточном раке («злокаче¬
ственный» дискератоз). Часто при дискератозе в результате освобождения эпи-
телиоцитов из десмосомальных связей в эпидермисе появляется надбазальный
акантолиз с образованием в этих местах лакун, окаймленных одним слоем базаль¬
ных клеток, что сопровождается неравномерным разрастанием сосочков дермы,
называемых villi.НАРУШЕНИЕ ЭПИДЕРМАЛЬНЫХ СВЯЗЕЙВ основе нарушения когерентности в эпидермисе лежит исчезновение межкле¬
точных контактов, в результате чего происходит образование интраэпидермально-
го пузыря с последующим заполнением его жидкостью. Нарушение когерентности
может быть первичным, в основе которого лежат растворение цементирующего
вещества десмосом и изменения тонофиламентов (акантолиз), и вторичным
вследствие проникновения жидкости в эпидермис (спонгиоз), что ведет к гибели
эпителиоцитов,Акантолиз выражается в появлении пузырей из-за потери связей между эпи-
телиоцитами в шиповатом слое, заполняющихся тканевой жидкостью (аканто-
литические пузыри). Пузыри располагаются супрабазально, внутри шиповатого
слоя или субкорнеально. Клетки, лишенные связей, называют акантолитически-
ми. Они имеют характерную округлую форму, метаболизм в них минимальный, в
дальнейшем они подвергаются деструкции и гибели, что можно видеть в мазках,
взятых при пузырчатке (тест Тцанка).Акантолиз бывает при различных процессах, может быть первичным и вторич¬
ным. Например, первичный акантолиз,
наблюдаемый при пузырчатке, образу¬
ется в результате иммунной реакции
с антителами против структур кле¬
точной мембраны, в первую очередь
против гликопротеинов (десмоглеин 1,
десмоглеин 3, десмоколины) в обла¬
сти десмосом — медиаторов клеточной
адгезии (Amagai М. et al., 1995; Yancey
К.В., 2005). Первичный акантолиз
также наблюдают при семейной хро¬
нической пузырчатке Хейли-Хейли
(рис. 4-4), В его основе лежит гене¬
тический дефект клеточных мембран,
проявляющийся в результате воздей¬
ствия экзогенных факторов, таких, как
бактериальные инфекции, травмы и др.Потеря клеточных контактов при этом
компенсируется сначала образованием
большого количества микроворсинок,
ведущих к увеличению поверхности
эпителиоцитов. Подобный механизм
акантолиза с компенсаторной проли¬
ферацией базальных клеток ведет к
образованию сосочковых выростов
(villi).Акантолиз может быть также резуль- Акантолиз при семейной хроническойтатом повреждения клеток вирусами, пузырчатке Хейли-Хейли. Окраска гематок-
при котором комбинированы цито- силином и эозином, хЮО (препарат проф.ГМ. Цветковой).
ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ КОЖИ51Рис. 4-5. Гидропическая, или вакуольная, дис¬
трофия. Окраска гематоксилином и эозином,
хЮО (препарат проф. ГМ. Цветковой).ЛИЗ и спонгиоз. Цитолитическое нарушение когерентности происходит в резуль¬
тате разрушения и растворения клеток эпидермиса. Это наблюдают, например,
при простой форме врожденного буллезного эпидермолиза, когда механическая
травма разъединяет клетки базального слоя. Цитолитический феномен выяв¬
ляют при эпидермолитическом гиперкератозе, сопровождающемся вакуольной
дистрофией клеток зернистого слоя, при ихтиозиформной эритродермии и неко¬
торых формах ладонно-подошвенного гиперкератоза.Гидропическая, или вакуольная, дистрофия часто бывает в эпидерми¬
се при отеках и вирусных инфекциях (герпесе, оспе), характеризуется появ¬
лением в цитоплазме эпидермоцитов
внутриклеточного отека и вакуолей.Если вакуоли образуются вокруг ядра
в виде кольцевидного ободка, такой
отек называют перинуклеарным. Когда
вакуоль занимает почти всю цитоплаз¬
му, оттесняя ядро к периферии клет¬
ки, последнее принимает серповидную
форму (рис. 4-5). Гидропическая дис¬
трофия базальных клеток приводит к
их вакуолизации и гибели. Этот вид
дистрофии, наблюдаемый при систем¬
ной красной волчанке (СКВ), склеро-
зирующем лишае, недержании пигмен¬
та, может быть причиной образования
субэпидермальных пузырей.Баллонирующая дистрофия характеризуется резко выраженным отеком эпи¬
дермиса с исчезновением межклеточных контактов и образованием акантолити-
ческих пузырей. Последние заполнены серозно-фиброзным экссудатом, в котором
свободно находятся очень крупные округлые, дистрофически измененные, резко
отечные эпителиальные клетки. Их ядра не окрашиваются и они превращаются
в гомогенные шаровидные образования, красящиеся эозином в бледно-красный
цвет. Баллонирующую дистрофию наблюдают в пузырьках при вирусных заболе¬
ваниях (опоясывающем лишае).Спонгиоз — пример вторичной потери связей между эпителиоцитами в резуль¬
тате проникновения жидкости в эпидермис. Серозный экссудат из сосудов сосоч¬
кового слоя дермы проникает в эпидермис, расширяя межклеточные промежутки
и отодвигая клетки друг от друга. При сильном отеке отдельные эпителиоциты
могут погибать, в результате чего в области спонгиоза образуются микрополости
(спонгиотические пузырьки). Слияние мелких полостей приводит к образованию
более крупных, а проникновение воспалительных клеток в эпидермис в этих
местах обусловливает формирование спонгиотических пустул (например, при
псориазе).НАРУШЕНИЕ ЗПИДЕРМО-ДЕРМАЛЬНЫХ СВЯЗЕЙЭпидермис соединен с дермой посредством зубцеобразных выростов эпидер¬
миса и сосочков дермы, цитоплазматических отростков базальных клеток, вдаю¬
щихся в дерму, полудесмосом и крепящих фибрилл (микрофибрилл), благодаря
которым базальная мембрана эпидермиса фиксируется к дерме (Timpl R., 1996;
lozzo R.V., 2005). Базальная мембрана, кроме функции крепления эпидермиса
к дерме, служит фильтром для молекул, проникающих из дермы в эпидермис.
Крупные молекулы и иммунные комплексы базальная мембрана не пропускает.
Однако для клеточных элементов (лейкоцитов, эпидермальных макрофагов) она
проходима.
t=r<52 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ кожифункциональная часть базальной мембраны закономерно участвует в патоло¬
гических процессах. Разрушение пограничной зоны или ее отдельных компонен¬
тов может приводить — правда, не всегда — к образованию субэпидермального
пузыря при некоторых гетерогенных патологических процессах.Субэпидермальный пузырь может быть при нарушении только эпидермиса,
как, например, при цитолизе базального слоя (простом врожденном эпидермо-лизе; рис. 4-6). Цитолиз базальной
мембраны бывает обусловлен вос¬
палительным процессом при таких
заболеваниях, как СКВ, многоформ-
т ~ ilHL. экссудативная эритема, красныйплоский лишай. При буллезном пем-
фигоиде отмечают антитела в свет-
^ лой пластинке базальной мембраны вj^ecTax крепления полудесмосом, где
находятся специфические для пемфи-
гоида антигены. Иммунная реакция,
‘ ■ - ’■ » '*'■ сопровождающаяся активацией ком-Рис. 4-6. Субэпидермальный пузырь при про- племента, вызывает привлечение в эту
стом врожденном эпидермолизе. Окраска гема- зону гранулоцитов, которые выделяют
токсилином и эозином, х75 (препарат проф. гидролитические ферменты, разруша-
Г.М. Цветковой). юшие крепящие фибриллы и способ¬ствующие образованию щели между
базальной пластинкой и наружной мембраной базальных клеток эпидермиса
(Holubar К. et al., 1975). Методом прямой иммунофлюоресценции вдоль базаль¬
ной мембраны можно выявить иммуноглобулины класса G и М и компоненты
комплемента СЗ, С4 (Murata J.E. et al., 1983). Подобные иммунологические меха¬
низмы в зоне дермо-эпидермального соединения приводят к образованию субэпи-
дермальных пузырей и при болезни Дюринга, однако при этом заболевании в этой
зоне главным образом обнаруживают отложения IgA (Sampson П., 1995).Физические изменения в пограничной зоне также могут приводить к образо¬
ванию субэпидермальных пузырей, в частности при поздней кожной порфирии,
когда нарушается целостность дермо-эпидермальной зоны при малейших трав¬
мах.Субэпидермальные пузыри могут образовываться вторично в результате нару¬
шения гидродинамики в сосочковом слое дермы. Иногда (например, при герпесе
беременных и рубцовом пемфигоиде слизистых оболочек) пузырь сначала обра¬
зуется внутридермально, а затем, вследствие массивного разрушения базальной
пластинки базальной мембраны, становится субэпидермальным. При простом
буллезном эпидермолизе место наименьшего сопротивления, в основе которого
лежит генетический дефект, находится в дермо-эпидермальном соединении между
базальной пластинкой и мембраной базальных клеток.Уменьшение числа или отсутствие крепящих фибрилл при дистрофической
форме буллезного эпидермолиза приводит к отделению эпидермиса от базаль¬
ной мембраны (Briggaman R.A., 1985). В полости пузыря при этом заболевании
Е.А. Bauer и соавт. (1977) обнаружили повышенную активность коллагеназы, что,
возможно, имеет патогенетическое значение.Перечисленные выше процессы почти всегда сопровождаются реакцией раз¬
личных структур сосочкового слоя дермы, включая микроциркуляторное русло.
Воспалительный процесс может быть первичным или вторичным, следующим за
цитотоксическими процессами. Примером последнего может служить эритропоэ-
тическая протопорфирия, при которой из-за циркулирующего в плазме порфирина
эндотелиальные клетки поверхностного сосудистого сплетения фотосенсибилизи-
ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ КОЖИ 53руются, и при длительном воздействии ультрафиолетовых лучей возникает острая
фототоксическая реакция (Gschnait Е et al., 1975).ДЕРМАв дерме самая реактивная система — сосудистая сеть, особенно ее микроцирку-
ляторное русло с периваокулярными участками соединительной ткани. Вместе с
сосудами одновременно реагируют периваскулярные клеточные элементы: лим¬
фоциты, гастиоциты, тканевые базофилы и другие мононуклеарные клетки.Наиболее сильная реакция сосудистого комплекса бывает при различного рода
васкулитах и воспалительных дерматозах, что нередко ведет к гибели отдельных
участков ткани с последующим изъязвлением. Однако благодаря сильно разви¬
той сети анастомозов между различными сосудами кожи ишемические инфаркты
наблюдают очень редко. Только в некоторых случаях, например при злокаче¬
ственном папулезе Дегоса, в результате закупорки крупного сосуда может развиться
ишемический инфаркт.Клеточная реакция дермы при большинстве дерматозов заключается в появ¬
лении мононуклеарного инфильтрата, часто определяющего основу клинической
и гистологической картины того или иного дерматоза (Киррег T.S., 1990; HomeyВ., 2005). Мононуклеарный инфильтрат может быть как при воспалительном,
так и при пролиферативном процессе. В последнем случае он может сопровождать
доброкачественные или злокачественные опухоли, причем отличается от вос¬
палительного инфильтрата цитологической характеристикой входящих в него
клеток. Он может располагаться вдали от эпидермиса или, напротив, очень близко
(эпидермотропность). Состав мононуклеарного инфильтрата можно узнать толь¬
ко после применения цитохимических методов и иммунологических маркеров
(LeBoit Р.Е., 1996; Ackerman А.В., 1997; Burg Н. et al, 2000; Arai E. et al., 2007).Появление мононуклеарного инфильтрата в дерме иногда сопровождается
выраженными изменениями эпидермиса. Так, при фигурной вариабельной эри¬
теме отчетливо виден паракератоз, при паразитарных заболеваниях — акантоз.
Акантоз и массивный эпидермотропизм наблюдают при грибовидном микозе, что
очень важно для гистологической диагностики.С инфильтрацией дермы в некоторых случаях сочетаются и изменения в сосу¬
дах (ангиолимфоидная гиперплазия), а также в коллагеновых волокнах. Иногда
инфильтрация затрагивает подлежащую жировую ткань, как это бывает при
злокачественных лимфомах. Иногда появляется инфильтрат фолликулярного
строения, в частности при лимфоцитоме Шпиглера-Фендта.ПАТОЛОГИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ДЕРМЫПатология соединительной ткани дермы и ее основной субстанции — частое
явление при различных заболеваниях кожи.Увеличение количества коллагеновой субстанции дермы отмечают при склеро¬
тических процессах различного генеза, наиболее яркие примеры — соединитель¬
нотканный невус и склеродермия.Соединительнотканный невус — гамартома, при которой в очагах поражения
увеличивается количество коллагеновых волокон, количество же эластических
может быть уменьшено.При склеродермии возникают гомогенизация и уплотнение коллагеновых
волокон сетчатого слоя дермы, уменьшение межфасцикулярных перегородок,
сопровождающиеся гистологически отчетливо выраженным исчезновением грани¬
цы между сосочковым и сетчатым слоями дермы (рис. 4-7). Значительное утолще¬
ние дермы происходит не только за счет разрастания ее коллагеновой субстанции,
но и в результате фиброза поверхностных слоев подкожной клетчатки, в кото-
54ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИРис. 4-7. Гомогенизация и уплотнение соеди¬
нительной ткани при склеродермии. Окраска
гематоксилином и эозином, х75 (препарат проф.
Г.М. Цветковой).рои вначале развивается воспалитель¬
ный процесс с лимфогистиоцитарной
инфильтрацией.Первичный склероз может быть при
склерозирующем лишае, если вначале
развивается сильный отек сосочкового
слоя дермы с образованием монону-
клеарных инфильтратов в этой обла¬
сти, а позднее — склероз с исчезнове¬
нием эластических волокон.При синдроме Элерса-Данло наб¬
людают первичные изменения колла-
геновых волокон, сопровождающиеся
относительным увеличением количе¬
ства эластических волокон (Мао J.R.,
Bristow J„ 2001; Lawrence E.J., 2005).Изменения эластических волокон могут быть в виде эластолиза. Он бывает
генерализованным (как при сенильном эластозе). Его гистоморфологическим суб¬
стратом служит фрагментация или агломерация эластических волокон. Подобные
изменения эластических волокон наблюдают также при псевдоэластической ксан-
томе. При этом наряду с изменениями эластической сети могут быть отложения
солей кальция.Дистрофические изменения волокнистых субстанций дермы наблюдают при
актиническом («солнечном») эластозе (Lee H.S. et al, 2008). Вследствие воз¬
действия солнечных лучей коллагено-
вые волокна сосочкового слоя дермы
и верхних отделов сетчатого выглядят
в виде комочков, превращаясь затем в
базофильные гомогенные массы, окра¬
шивающиеся специальными методами
на эластические волокна (рис. 4-8).Изменения основной субстанции
дермы отмечают почти при всех пато¬
логических процессах воспалительного
и неопластического характера (Waller
J.M., Maibach H.L, 2006), в частности
при дерматозах, сопровождающихся
накоплением гликозаминогликанов
(при СКВ, дерматомиозите, склеро¬
зирующем лишае и кольцевидной гранулеме). При других дерматозах (lichen
myxoedematosus, претибиальной микседеме) в основной субстанции выявляют
муцинозные изменения, сопровождающиеся разрыхлением пучков коллагеновых
волокон и появлением звездчатых клеток, находящихся среди мукополисахари-
дов. Подобную картину наблюдают при фиброме и различных формах амилои-
доза кожи.Подкожная жировая клетчатка в силу своих анатомических особенностей реаги¬
рует при патологических процессах аналогично соединительной ткани дермы. Это
объясняется тем, что жировые дольки отделены друг от друга интерлобулярными
трабекулами соединительной ткани, в которой находятся пути микроциркуляции.
Следует различать патологические процессы, локализующиеся в междольковых
перегородках и внутри самих долек. Так, глубокие поражения дермы с переходом
на подлежащую подкожную клетчатку часто сочетаются с одновременным пора¬
жением сосудов. Если изменены только пути микроциркуляции, процесс можетРис. 4-8. Актинический эластоз. Окраска по
Вейгерту, хЮО (препарат проф. Г.М. Цветковой).
ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ КОЖИ 55ограничиваться жировыми дольками, в то время как поражение крупных сосудов
приводит к глубокой патологии (вплоть до некроза) во всей области кровоснабже¬
ния пораженным сосудом.Первичный септальный воспалительный процесс с вовлечением трабекулярных
сосудов протекает с массивным отеком, воспалительной инфильтрацией и незна¬
чительной гистиоцита рной реакцией, что может наблюдаться при классическом
варианте узловатой эритемы. При хроническом рецидивирующем течении этого
заболевания воспалительный процесс распространяется с долек на междольковые
соединительнотканные перегородки, ведет к фиброзу, скоплению гистиоцитов,
гигантских клеток и пролиферации сосудов (Winkelmann R.K., 1975; Sanz Vico M.D.
et aL, 1993).Поражения крупных сосудов, нередко сопровождающиеся их закупоркой, ведут
к некрозу ткани и массивной гистиоцитарной реакции, иногда с образованием
эпителиоидноклеточных гранулем не только в перегородках, но и в самих дольках;
развивается массивный фиброз, захватывающий при прогрессировании процесса
всю подкожную клетчатку. Некроз с вторичным размягчением может приводить
к перфорации через дерму и образованию язв. Подобная картина панникули-
та — морфологический субстрат клинического симптомокомплекса «модулярный
васкулит» (Black М.М., 1985), возникающего на основе отложения в стенках сосу¬
дов иммунных комплексов.Соединительная ткань перегородок с одной стороны и жировых долек — с
другой на патологические раздражения реагирует стереотипно некрозом, вос¬
палением и образованием липогранулемы. Каждое повреждение жировой ткани
травматической или воспалительной природы ведет к высвобождению жирных
кис;гот, вызывая сильную воспалительную реакцию. Регрессирование и рассасыва¬
ние в жировой клетчатке сопровождаются внедрением гистиоцитариых элементов
и фагоцитозом клеточных остатков, что приводит к образованию пенистых клеток
и формированию липогранулемы.В основе системного узловатого жирового некроза лежит некроз жировых
долек (De Maragos J.M., 1979). Воспалительная реакция сопровождается массив¬
ной инфильтрацией нейтрофильными (с примесью эозинофильных) гранулоци¬
тами и явлениями лейкоклазии. Жир разрушенных жировых клеток содержит
свободный этерифицированный холестерин, нейтральный жир, мыла и большое
количество свободных жирных кислот, которые, в свою очередь, вызывают воспа¬
лительную реакцию. Гистиоцитарньге элементы разрастаются, фагоцитируют жир,
превращаясь в пенистые клетки. Могут возникать эпителиоидноклеточные гра¬
нулемы, в дальнейшем подвергающиеся фиброзу. Подобные изменения жировой
ткани наблюдают при остром панкреатите и раке поджелудочной железы (BurdickС., 1992; Ball NJ. et al., 1996), а также при болезни Пфейфера-Вебера-Крисчена
(De Maragos J.M., 1979).Масляные субстанции, введенные подкожно, могут длительное время не вызы¬
вать в жировой ткани никакой тканевой реакции, в этих местах возникают мас¬
ляные кисты, которые затем окружаются соединительной тканью, в результате
чего вся ткань на этом участке имеет перфорированный вид. Вокруг животных или
растительных жиров часто формируются туберкулоидные или липофагические
гранулемы с массивной гистиоцитарной реакцией и образованием пенистых кле¬
ток с последующим фиброзом. При всех гистологических вариантах панникулита
изменения сосудов отсутствуют, что важно для диагностики.Кроме того, бывают панникулиты, образующиеся при воздействии инфек¬
ционных агентов (кокков, микобактерий, грибов). Оіубина воспалительно-
некротических изменений при этом зависит от вида и массивности инфекции, что
и определяет гистологическую картину. Следует указать также и на то, что подкож¬
ная клетчатка вовлекается в процесс при саркоидозе и лимфомах.
56 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИсписок ЛИТЕРАТУРЫFuchs Е. Skin stem cells: rising to the surface // J. Cell Biol. — 2008. — Vol. 180(2). —
P. 273-284.Blanpain C., Fuchs E. Epidermal stem cells of the skin // Annu. Rev. Cell Dev. Biol. — 2006. —
Vol. 22. - P. 339-373.lumbar Т., Guasch G., Greco V. et al. Defining the epithelial stem cell niche in skin // Science. —2004. - Vol. 303. - P. 359-363.Candi E., Schmidt R., Melino G. The cornified envelope: a model of cell death in the skin // Nat.
Rev. Мої. Cell Biol. - 2005. - Vol. 6(4). - P. 328-340.Schweizer J., Bowden P.E., Coulombe P.A. et al. New consensus nomenclature for mammalian
keratins //J. Cell Biol. - 2006. - Vol. 174(2). - P. 169-174.Yancey K.B. The pathophysiology of autoimmune blistering diseases //J. Clin. Invest. — 2005. —
Vol. 115(4). - P. 825-828.lozzo R.V. Basement membrane proteoglycans; from cellar to ceilnig j j Nat. Rev. Мої. Cell Biol. —2005. - Vol. 6(8). - P. 646-656.Arin M.J., Mueller F.B, Keratins and their associated skin disorders //Eur. J. Dermatol. — 2007. —
Vol. 17(2). - P. 123-129.Waller J.M., Maibach H.I. Age and skin struaure and function, a quantitative approach (II);
protein, glycosaminoglycan, water, and lipid content and structure // Skin Res Technol. - 2006. ~
Vol. 12(3). - P. 145-154.Arai E., Shimizu М., Tsuchida T. et al. L5rmphomatoid keratosis; an epidermotropic type of cuta¬
neous lymphoid hyperplasia: clinicopathological, immunohistochemical, and molecular biological
study of 6 cases //Arch. Dermatol. — 2007. — Vol. 143(1). — P. 53-59.
Глава 5
Структуры и механизмы
реализации иммунной защиты
кожи при дерматозахКожа — важнейшая барьерная ткань, она заищщает внутреннюю
среду организма от повреждающего действия механических, физи¬
ческих, химических и инфекционных агентов. В процессе регене¬
рации и эпителизации на поверхности кожи быстро устраняются
возникшие повреждения. Кожа и слизистые оболочки создают пер¬
вую линию защиты на пути проникновения в организм микроор¬
ганизмов и других антигенных субстанций из внешней среды. При
этом она выполняет функции как механического барьерного, так
и специфического характера в виде приобретенного иммунитета.
Многочисленные микроорганизмы, обитающие на здоровой коже,
необходимы для защиты на местном уровне, и они являются состав¬
ляющими местного иммунитета. Масса кожи составляет около 17%
массы тела, и ни один орган человеческого тела не превосходит
кожу по широте физиологических и патологических процессов.Для выполнения барьерной функции в коже имеются структуры,
представляющие собой прежде всего клеточные элементы эпидер¬
миса (кератиноциты и клетки Лангерганса) и дермы (тучные и ден¬
дритные клетки, макрофаги). Эти клетки, выделяя антимикробные
и хемоаттрактантные белки, цитокины, составляют систему раннего
предупреждения об опасности.Кератиноциты, содержащие цитокератины и располагающие дес-
мосомами и тонофиламентами, — основная часть клеток эпидерми¬
са. Они первыми сигнализируют иммунной системе об опасности.
В условиях отсутствия повреждающих и стимулирующих агентов,
воспалительных явлений кератиноциты выполняют лишь барьер¬
ную функцию и не участвуют в иммунных процессах. При этом для
нормального жизнеобеспечения они продуцируют ростовые фак¬
торы: фактор роста кератиноцитов, эпидермальный фактор роста и
др. Однако в ответ на травмы, УФ-облучение, при возникновении
воспалительного процесса и других стимулов они продуцируют
антимикробные пептиды ((З-дефензины), цитокины, нейропептиды
и другие молекулы, в условиях активации кератиноциты продуци¬
руют интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-15,
фактор некроза опухоли (ФИО), гранулоцитарный, макрофагаль-
ный и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующие
факторы, интерфероны а и |3, трансформирующий фактор р, хемо-
кины, молекулы адгезии, различные рецепторы, необходимые для
58 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ коживзаимодействия с другами клетками и привлечения в кожу лимфоцитов, нейтро-
филов, моноцитов.Молекулы адгезии, в частности кадхерина, присутствующие на поверхности керати-
ноцитов, нужны для взаимодействия с клетками Лангерганса и внутриэпителиальными
Т-лимфоцитами. На кератиноцитах всех слоев эпидермиса присутствует кадхерин Е
(эпителиальный), на клетках базального слоя — кадхерин Р (плацентарный). К другим
молекулам адгезии относятся катенины Р и у. Для взаимодействия с Т-лимфоцитами
на поверхности кератиноцитов экспрессируется CD40.Хемокинов, продуцируемых активированными кератиноцитами, насчитывается
бесчисленное множество. Среди них, например, а-, |3-, у-хемокины, которые выпол¬
няют свои функции при привлечении из циркулирующей крови Т-лимфоцитов,
предшественников клеток Лангерганса и др. Под влиянием ИЛ-8 а-хемокины
способствуют появлению в коже нейтрофилов, последние участвуют в местной
защите и в развитии воспаления. Хемокины р: СТАСК, TARC, IP-10, Mig, IP-9,
Мір-1 а, МСР-1 способствуют привлечению в очаг воспаления активированных
Т-лимфоцитов в коже и рекрутированных из циркулирующей крови Т'клеток
памяти.Кератиноциты экспрессируют рецепторы и активируют ИФНу, ИЛ-4 и ИЛ-17.
Последние, присоединяясь к рецепторам, приобретают способность активи¬
ровать кератиноциты и продуцировать ими ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-15,
гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, хемокинов,
которые могут выполнять роль ростовых факторов кератиноцитов. В то же время
ИЛ-15 и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулируюший фактор могут
вызывать апоптоз кератиноцитов.Таким образом, кератиноциты в условиях опасности (повреждение кожи, разви¬
тие воспалительного процесса и т.д.) начинают вырабатывать необходимые моле¬
кулы и рецепторы, цитокины, с у^іастием которых привлекаются активированные
Т-лимфоциты для реализации иммунных процессов в коже.Клетки Лангерганса, или белые отростчатые эпидермоциты, которые относятся
к типу незрелых дендритных клеток {immaturation dendritic cells), происходят из
костного мозга, являясь ветвью миелоидно-моноцитарного ряда кроветворения.
Однако в некоторых исследованиях были получены данные, свидетельствующиео наличии у клеток Лангерганса общих предшественников с Т-лимфоцитами,
что не исключает их лимфоидного происхождения. Важнейшей функцией клеток
Лангерганса является способность к эндоцитозу пептидных фрагментов АГ, обра¬
ботке их, после чего фрагменты белковых молекул встраиваются в молекулы МНС
второго класса, что значительно облегчает их презентацию Т-хелперам в лимфа¬
тическом узле.Эпидермальные клетки Лангерганса располагаются базально и супрабазально,
их количество в эпидермисе варьирует от 400 до 1600 на 1 мм, они составляют
2-7% в суспензии эпидермальных клеток.Дендритные клетки имеют характерные мембранные маркеры: Е-кадхерин,
молекулы CDla, HLA-DR. Они несут молекулы адгезии CLA, LFA-3 (CD58),
ICAM-1 (CD54), ICAM-3 (ICAM-50), р4-интегрины. У них имеются рецепторы для
ФНО-а, колониестимулирующих факторов, Fc-фрагмента IgG, СЗ-комплемента.Под влиянием продуктов активированных кератиноцитов, Т-лимфоцитов,
самих клеток Лангерганса, субстанций из поврежденных клеток и других повреж¬
дающих факторов происходит активация клеток Лангерганса с продукцией цито-
кинов (ИЛ-1а, ФНО-а, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирую¬
щий фактор, интерфероны, ИЛ-16, р-хемокины), необходимых для выполнения
их функций в коже, в коже незрелые клетки Лангерганса только связывают и
обрабатывают антиген (процессинг), но не способны представлять его Т-хелперам
в связи с отсутствием на их поверхности ко-стимулирующих молекул CD80 и 86 и
3>СТРУКТУРЫ и МЕХАНИЗМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ КОЖИ ПРИ ДЕРМАТОЗАХ 59неспособности продуцировать ИЛ-12. Для приобретения этих свойств незрелые
клетки Лангерганса мигрируют в лимфатические узлы, по пути созревая и пре¬
вращаясь сначала в вуалевые клетки лимфы, затем в интердигитальные клетки
лимфатических узлов. Выход клеток Лангерганса из эпидермиса в дерму обе¬
спечивают гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и
ФНО-а. Поступление клеток Лангерганса в эфферентную лимфу и достижение
регионарного лимфатического узла происходят под влиянием гранулоцитарно-
макрофагального колониестимулирующего фактора, ФНО-а и других цитокинов,
продуцируемых активированными кератиноцитами. Миграция клеток Лангерганса
в лимфатические узлы происходит исключительно в условиях повреждения кожи,
развития воспаления и иммунных процессов.В регионарном лимфатическом узле зрелые клетки Лангерганса, теперь уже
именуемые интердигитальными, взаимодействуют с помощью CD40 с CD40L
Т-клеток, в результате чего индуцируется выработка интердигитальными клетка¬
ми ФНО-а и ИЛ-12, экспрессируются CD80/86 и у них появляется способность к
представлению антигенного пептида Т-хелперам. После презентации антигенного
пептида в составе HLA-DR Т-хелперам происходит блокирование жизнеобеспечи¬
вающих структур интердигитальных клеток (клеток Лангерганса), что приводит к
их апоптозу.После представления антигенного пептида Т-хелперы в лимфатическом узле
начинают размножаться, дифференцироваться и активизироваться, экспрессируя
при этом на поверхности различные молекулы. Т-хелперы устремляются в кожу
для ликвидации внедрившегося патогена (развитие воспаления). Иммунный меха¬
низм активирует клетки Лангерганса, которые мигрируют в лимфатические узлы
и презентируют антигенные пептиды Т-хелперам, доставляя сигнал об опасности,
реализуемый по изложенной ниже схеме.На кератиноцитах и клетках Лангерганса обнаружены распознающие рецепто¬
ры. которые выявляют патогенные компоненты и могут запускать активирующие
каскады. Важный подтип этих рецепторов принадлежит семейству Toll-like рецеп¬
торов (ТЛР), которые связывают молекулы патогенного происхождения — липо-
полисахариды, бактериальные липопротеины, флагеллин, дрожжевые маннаны
и немитилированные CpG DNA motifis. Активация клеток через ТЛР приводит к
усилению выработки провоспалительных цитокинов и антимикробных пептидов,
усиливает синтез нитрооксидов и антимикробное действие. Таким образом, клет¬
ки кожи, еще до вовлечения клеток иммунной системы, способны элиминировать
патоген, вследствие чего повреждение и воспаление не получает дальнейшего раз¬
вития.ТЛР впервые были обнаружены в 1992 г. у плодовой мушки Drosophila melano-
gaster. Тогда же было установлено, что ТЛР первыми оповещают иммунную систе¬
му о появлении патогена (Toll в переводе с английского — звонить в колокол), В
настоящее время у человека идентифицировано 10 генов, кодирующих синтез ТЛР.
Они генетически обусловлены и в небольших количествах обнаруживаются при
рождении ребенка; их количество увеличивается после контакта с микрофлорой.
Большинство ТЛР находятся на поверхности клеток, и они способны связываться
с общими молекулярными структурами клеточной стенки бактерий, простейших
и грибов, именуемыми патогенассоциированными молекулярными паттернами
(ПАМП). ТЛР, находящиеся во внутриклеточных структурах (аппарат Гольджи),
связываются с вирусами и другими внутриклеточными микробами. ТЛР пред¬
ставляют собой трансмембранные гликопротеиды, характеризуются повторами и
обогащены лейцином.Активация кератиноцитов, клеток Лангерганса под влиянием стимулирующих
факторов через ТЛР необходима для быстрого удаления внедрившегося через
60 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИкожу патогена. Если этого не произошло, ТЛР дает сигнал клеткам иммунной
системы об опасности.Иммунные механизмы защиты кожи реализуются с привлечением таких
структур, как клетки иммунной системы, прежде всего путем рекрутирования
Т-лимфоцитов в результате сложных взаимодействий цитокинов, хемокинов,
молекул адгезии, рецепторов. Первая ступень рекрутирования включает скольже¬
ние и вращение лимфоцитов по сосудистой стенке с опосредованными селектина-
ми. Селектины — это простые цепи трансмембранных молекул адгезии, характе¬
ризующиеся лектин-подобным доменом, который связывается с углеводородным
лигандом на гликопротеиновом помосте.Р- и Е-селектины способствуют скольжению лимфоцитов по сосудам кожи, это
подтверждено большим количеством экспериментальных данных. С другой сто¬
роны, наивные лимфоциты и Т-клетки памяти экспрессируют L-селектин, кото¬
рый связывается с лигандом селектина на эндотелиальной клетке. Распределение
L-селектина на поверхности микровыростов (ворсинок) позволяет обеспечить
контакт скользящих лимфоцитов с лигандами.Отслойка (слущивание) L-селектина — протеолитический процесс, опосредо¬
ванный металлопротеиназами, который также оказывает существенное влияние
на успешное скольжение лимфоцитов. Ингибиция L-селектина приводит к усиле¬
нию LFA-1/ICAM 1 опосредованной адгезии и последовательной трансмиграции
лимфоцитов, что наводит на мысль о регуляторной функции процесса отслойки.На всех Т-лимфоцитах, мигрирующих в кожу, присутствует кожно¬
лимфоцитарный антиген (CLA), который появляется в лимфатических узлах и
представляет собой гликозилированный гликопротеин Р-селектина — лиганда1 (CD162), вовлеченный в тканеспецифические реакции. Механизм появления
CLA антигена на лимфоцитах, готовых к рекрутированию в кожу, неизвестен. CLA
экспрессируется на активированных Т-лимфоцитах (CD4+ и CD8+) при контакте
с некоторыми суперантигенами. Т-лимфоциты, несущие CLA, преимущественно
проникают через эндотелий поверхностно расположенной капиллярной систе¬
мы в периваскулярный инфильтрат, распознает и взаимодействует с молекулами
Е-селектина, располагающимися на поверхности эндотелиальных клеток сосудов
кожи и кератиноцитов.Скольжению CLA и Т-лимфоцитов способствуют также молекулы адгезии
клеток сосудистой стенки (VCAM-1) и семейство интефинов. Вовлечение этих
молекул приводит к созданию прочной адгезии к микровыростам клеток с эндоте¬
лиальными рецепторами.После этого Т-лимфоциты становятся активированными и прочно прикрепля¬
ются к эндотелию. Роль р2-интегрина Т-клеток. распо.знающего рецептор ICAM 1
на эндотелиальных клетках и кератиноцитах, чрезвычайно важна для притока в
кожу CD4+ клеток после действия ультрафиолета. Этот механизм является основ¬
ным при различных воспалительных заболеваниях кожи.В эпидермисе В-лимфоциты отсутствуют. Имеются различные субпопуля¬
ции Т-лимфоцитов (CD3+) преимущественно вокруг посткаппиллярных венул.
Большинство Т-клеток (90%) в коже экспрессируют рецепторы «р типа. Это
свидетельствует о том, что они пришли в кожу из периферической крови, 5%
ар + Т-клетки не имеют молекул CD4 и CD8. Основная масса Т-лимфоцитов в
эпидермисе находятся в активированном состоянии, такие как CD25+, HLA DR+,
CD4R0+, CLA+, с Р,- и р^-интегринами. Среди активированных CD4+ лимфоцитов
имеются как ТЫ, продуцирующие ИЛ-2, ИФН-7, ИЛ-17, ФНО-а и ФНО-р, так и
Th2, продуцирующие ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13.Синергичные по действию цитокины ИФН-у и ИЛ-17, продуцируемые акти¬
вированными Т-лимфоцитами, которые рециркулировали в кожу, усиливают
синтез CD40 на кератиноцитах и способствуют появлению на их поверхности р2
СТРУКТУРЫ и МЕХАНИЗМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ КОЖИ ПРИ ДЕРМАТОЗАХ В1интегрина, ICAM-1 (CD54) и молекул главного комплекса гистосовместимости
HLA-DR, в состав которых встраивается антигенный пептид. Последний подверга¬
ется эндоцитозу и процессингу дендритными антигенпредставляющими клетками,
клетками Лангерганса,10% эпидермальных Т-лимфоцитов в коже экспрессируют рецепторы у8 типа
и содержат на своей поверхности Е-кадхерин. Большинство (85%) Т-клеток с у6
рецепторами лишены маркеров CD4 и CD8. Как правило, у5 + Т-клетки обладают
цитотоксичностью при отсутствии идентичности по генам гистосовместимости,
и они продуцируют ИФНу, экспрессия гена которого усиливается под влиянием
ИЛ-12 и 18.Кроме Т-клеток, в дерме обнаруживаются макрофаги (основные маркеры CD13,
CD14, CD 15), продуцирующие цитокины ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-15, ФНО-а, ИФН-а,
тучные клетки, В-клетки - преимущественно IgG-типа, фибробласгы, продуци¬
рующие цитокины (колониестимулирующие факторы, ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-б, ИЛ-7,
ИФН-у).Эндотелиальные клетки кровеносных и лимфатических сосудов способны экс¬
прессировать антигены гистосовместимости второго класса, цитокины (ИЛ-1,
ИЛ-6, ФНО, колониестимулирующие факторы), В условиях отсутствия повреж¬
дающих факторов они не участвуют в иммунных процессах, при проникновении в
кожу инфекционных агентов вовлекаются в развитие воспалительной реакции.Тучные клетки в ответ на стимулирующие факторы выделяют лейкотрие-
ны, цитокины — ИЛ-ір, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-13, ФНО, гранулоцитарно-
макрофагальный фактор. Продукты тучных клеток играют важную роль в реали¬
зации иммунных процессов.Резюмируя сведения о структурах и механизмах, обеспечивающих реализацию
иммунной защиты кожи, можно охарактеризовать рециркулирующие субпопуля¬
ции Т-клеток следующим образом. В результате миграции дендритных клеток из
кожи в лимфатические узлы происходит формирование так называемого иммун¬
ного синапса в паракортикальной зоне регионарного лимфоузла путем взаимо¬
действия Т-клеточного рецептора с фрагментом антигена, связанным с молекулой
главного комплекса гистосовместимости HLA-DR с помощью молекул адгезии
LFA-1 Т-лимфоцита и ІСАМ-1 дендритной клетки, а также путем взаимодействия
с вышеописанными молекулами и другими Т-лимфоцитами. До презентации
антигена Т-лимфоциты еще наивные, затем (после представления антигена) они
начинают активизироваться, размножаться и дифференцироваться на ТЫ и Th2
клетки и в конечном итоге созревают, превращаясь в эффекторные Т-клетки
памяти, несущие на своей поверхности молекулы, позволяющие произвести
оперативную миграцию в кожу при последующем контакте с данным антигеном.
Активированные и готовые к миграции в кожу Т-клетки памяти экспрессируют на
своей поверхности кожный лимфоцитарный антиген (CLA), рецепторы хемокинов
CCR4 и CCR10 и лейкоцит-функционально ассоциированный антиген-І(ЬРА-І),
которые облегчают их скольжение по сосудистой стенке, взаимодействуя с лиган¬
дом хемокинов CCL17 и молекулами адгезии Е- и Р-селектинами и VCAM-1, экс¬
прессируемыми на эндотелиоцитах. Единичные Т-клетки памяти неопределенное
время прис)'тствуют в здоровой коже, и если они не подвергаются активации
соответствующими антигенами, то возвращаются в кровоток. «Персистенция» в
периферической крови Т-клеток памяти с антигенной и тканевой специфичностью
поддерживает готовность иммунной системы к возможному в будущем взаимо¬
действию с антигеном, даже если последующий контакт произойдет не в коже, а в
другой ткани.Такая иммунологическая память распространяется на определенную анатоми¬
ческую область и является проявлением мощной иммунной защиты против окру¬
жающих патогенов.
62 общие вопросы патологии кожи« функции CD4+ и CD8+ клеток в коже. Проникнув в пораженную кожу,5 Т-клетка находит «свой» антиген и несущего его возбудителя, распознав соот-
S ветствующий пептид в составе молекулы МНС инфицированной клетки. CD4+
^ стимулируют макрофаги, поглотившие патоген, но не располагающие достаточной
активностью, чтобы его убить, в результате фагоцитоз завершается разрушением
патогена (процесс осуществляется в дерме).CD8+ клетки вызывают гибель пораженных патогеном клеток по перфорин-
гранзимовому механизму (серетируемый Т-клетками перфорин формирует пору
в мембране клетки-мишени, через которую проникают гранзимы, включающие
апоптоз клетки). Эта реакция осуществляется главным образом в эпидермисе.В отсутствие воспаления в посткапиллярных венулах кожи можно обнаружить лим¬
фоциты в стадии адгезии и пристеночного скольжения с низким уровнем экспрессии
селектинов, а вокруг капилляров поверхностного сплетения в небольшом количестве
обнаруживаются Т-клетки пам5гги и эффекторные CD8+ лимфоциты, выполняющие
надзорную функцию, проводя непрерьгеное сканирование дермо-эпидермальной гра¬
ницы, и способные реагировать при малейших признаках опасности.Воспалительный процесс в коже — это проявление защитной функции, но в
ряде случаев превышающее целесообразность. При воспалительных заболеваниях
кожи нарушается баланс соотношения иммунокомпетентных клеток, рекрутиро¬
вание лимфоцитов приобретает черты неконтролируемой реакции, клетки кожи
приобретают несвойственные функции.Например, при псориазе кератиноциты начинают выполнять функции рези¬
дентных макрофагов. Предполагают, что CD8+ Т-клетки под влиянием ИЛ-7
и ИЛ-15, продуцируемых кератиноцитами, могут пролиферировать локально.
Имеющееся мнение об инфильтратах из тысячи Т-лимфоцитов в пораженной коже
больных псориазом как об организованной лимфоидной ткани может быть оспо¬
рено в связи с тем, что в этом случае происходит несомненный апоптоз клеток и
отсутствует реализация иммунных реакций.Эпидермис у больных с АД не вырабатывает антибактериальных пептидов
р-дефинзина и каталицидина в ответ на инфекцию. Продукт Th2 ИЛ-4 блокиру¬
ет индукцию этих антимикробных пептидов кератиноцитами, приостанавливает
тем самым путь активации врожденного (естественного) иммунитета и вызывает
рекрутирование, активацию ТЬ2 и сохранение очагов поражения.У больных со злокачественной лимфомой кожи Т-клетки с кожно-лимфоци¬
тарным антигеном (CLA-позитивные) приобретают черты злокачественности, у
них нарушается стройная система рецепторов. Клетки кожи в очагах поражения не
экспрессируют L-селектин, а Т-клетки в основном представлены не выгодными для
организма Т-хелперами типа 2 (Th2). Следовательно, кожа у больных с лимфомой
не имеет некоторых структур для реализации полноценной иммунной зашиты
против неизвестного (предполагают, вирусного) этиологического фактора.CD4+ CLA-I- лимфоциты, клетки памяти, CD8+ лимфоциты присутствуют в
периваскулярных инфильтратах в дерме у больных с красным плоским лишаем,
болезнью Девержи, витилиго, что свидетельствует об участии иммунной системы
в развитии воспалительного процесса.Таким образом, иммунные реакции в коже начинают проявляться, когда в нее
проникают чужеродные субстанции, что часто связано с повреждением эпидерми¬
са, возникновением воспалительного процесса. В норме повреждающие факторы
способствуют активации клеточных элементов эпидермиса и дермы с ограничен¬
ным участием иммунных механизмов и развитием локальной воспалительной
реакции с элиминацией патогена. Развитие иммунных реакций в коже с массовой
активацией клеток, привлечением лимфоцитов, продукцией цитокинов, формиро¬
ванием инфильтрата происходит при заболеваниях кожи и отражает реализацию
защитных функций кожи с переходом в патологический процесс.
СТРУКТУРЫ и МЕХАНИЗМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ КОЖИ ПРИ ДЕРМАТОЗАХ 63 :СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ gЯрилин А.А. Основы иммунологии. — М., 1999. — 607 с.Ярилин А,А. Иммунологические функции кожи // Вестник эстетической медицины. ~ '2009. - Том. 8, №2. - С. 72-77.Bicdermann Т. Targeting CLA/E- selectin interactions prevents CCR4 mediated recruit¬
ment of human Th2 memory cells to human skin in vivo / T. Biedermann, C. Schwarzler,G. Lametschwanther et al. // Eur. J. Immunol. - 2002. - N 32. — P. 3171-3180.Boniface K. From interleukin-23 to T-helper 17 cells:human T-helper cell differentiation revis¬
ited / K. Boniface, B. Blom, Y.I. Liu et al. // Immunol. Rev. - 2008. - Vol. 228. - P. 132-146.4.Chong B.F. E-selectin, thymus and activation regulated chemokine (CC1.17, and intercellular
adhesion molecule-1 are constitutively coexpressed in dermal microvessels: a foundation for a
cutaneos immunosurvellance system / B.F. Chong, J.E. Murphv, T,S. Kupper // J. Immunol. —2004. - N 172. - P. 1575-1581.Colantonio L. Skin-homing CLA+ T cells and regulatory CL25+ T cells represent major subsets
of human peripheral blood memor>' T cells migrating in response to CCL. 1/1-309 / L. Colantonio,A. lellcn, F. Singaglia ct al. // Eur. J. Immunol. - 2002. - N 32. — P. 3506-3514.Jarrossay D. Specialization and complementaritj' in microbial molecule recognition by human
myeloid and plasmacytoid dendritic cells / D.Jarrossay, G.Napolitani, M.Colonna // Eur. J.Immunol. - 2001. - N 31. - P. 3388-3393.Johnsoii-Huang L.M., McNutt N.S., Krueger LG. et al. Cytokine-Producing Dendritic Cells in
the Pathogenesis of Inflamattory Skin Diseases //J. Clin. Immunol. - 2009. - Feb. 28,Ley K. Functions of selectins / K. Ley // Results Probl. Cell Differ. — 2001. — Vol. 33. —P. 177-200.Lowes M.A. Pathogenesis and therapy of psoriasis / Lowes M.A., Bowcock A.M., Krueger J.G. //Nature. - 2007. - Vol. 445, N 22 - P. 866-872.Rakoff-Naboum S. Role of toll-like receptors in tissue repair and tumorogenesis / S. Rakoff-
Nahoum., R. Madzhitov // Biochemistry. — 2008. — Vol. 73(5). — P. 555-561.Tsuruta D. NF-kappa links keratlnocytes and lymphocytes in the pathogenesis of psoriasis j j
Recent Pat. Inflamm. Mlergy Drag Discov. - 2009. - 3(1). - P.40-48.Thomas S., Kupper and Robert C, Fuhlbrigge. Immune surveillance in the skin: Mechanisms and
clinical consequences // Nature Reviews / Immunology. - 2004. — Vol. 4. - P. 211- 222.
Глава 6
Иииуноиорфология кожи
в норме и при патологииВ настоящей главе приведены наиболее яркие примеры имму¬
нопатологических процессов и сопряженных с ними молекулярно¬
биологических нарушений структур кожи при кожных заболевани¬
ях, исследуемых с помощью меченых антител. Применение антител,
в частности моноклональных антител, направленных к определен¬
ной детерминанте, приближает исследования к молекулярному
уровню, что способствует более глубокому анализу процессов, про¬
исходящих в коже в норме и при патологии.в коже здорового человека фиксированные иммуноглобулины
выявляются в небольших количествах в дерме либо не выявляют¬
ся вовсе, в эпидермисе у здоровых людей не удается обнаружить
иммуноглобулины даже в растворимой форме. Одной из функций
кожи является секвестрация гранул иммунных комплексов (ИК) из
организма больного (Белецкая Л., Баранова Ф„ 1993), поэтому при
самых разных заболеваниях в дерме и эпидермисе можно обнару¬
жить небольшие количества иммуноглобулинов в нерастворимой
форме (рис. 6-1, а). При патологических процессах иммуноглобу¬
лины, как правило, входят в состав ИК с антигеном экзогенного или
эндогенного происхождения, но не исключено и отложение агреги¬
рованных белков (обусловлено иными эффекторными свойствами
иммуноглобулинов).Следует различать две формы фиксации иммуноглобулинов в
тканях; связывание с антигенами структур кожи, к которым направ¬
лены антитела, и отложение иммуноглобулинов в гранулах ИК, где
антитела направлены к чужеродным антигенам или белкам других
тканей организма. В первом случае кожу следует рассматривать как
орган-мишень для аутоантител, во втором случае - как выдели¬
тельный орган, в котором при нарушении экскреторной функции
скапливается большое количество гранул ИК. Благодаря компо¬
нентам комплемента ИК обладают повреждающими свойствами,
вызывают нарушения обмена и структуры тканей. К заболеваниям,
при которых кожа выступает в роли органа-мишени, относятся
аутоиммунная пузырчатка, буллезный пемфигоид, приобретенный
буллезный эпидермолиз, линейный IgA-зависимый дерматоз, гер-
петиформный дерматит Дюринга. Наиболее яркий пример заболе¬
вания с иммунокомплексным синдромом — красная волчанка, при
которой деструкция и элиминирование ИК резко нарушены-
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ65Рис. 6-1. Криостатные срезы кожи кардиологического больного и тимуса плода человека (объ¬
ектив, X 40); а — срез кожи: небольшое количество гранулярных отложений IgG в дерме с секве¬
страцией на поверхность кожи (обработка люминесцирующей сывороткой против иммуноглобу¬
лина класса G человека. Метод прямой иммунофлюоресценции); б — срез кожи (метод непрямой
иммунофлюоресценции. Обработка сывороткой больной с вульгарной пузырчаткой): реакция в
межклеточной субстанции всех слоев эпидермиса; в — срез тимуса плода человека (метод непря¬
мой иммунофлюоресценции. Обработка сывороткой больной вульгарной пузырчаткой): реакция
в межклеточной субстанции телец Гассапя.При исследовании тканей больного с помощью гистологических методов не
всегда удается обнаружить какие-либо нарушения, в то время как использование
антител, направленных к детерминантам отдельных соединений кожи, позволяет
выявить ранние признаки патологии. Ниже приводятся особенности иммунопато¬
логических изменений кожи при аутоиммунных буллезных дерматозах, васкули-
тах, системных заболеваниях.Аутоиммунная пузырчатка. Среди патогенетических факторов развития
пузырчатки основную роль отводят аутоагрессии (Белецкая Л.В. и др., 1986;
Ежов Н.Я. и др., 1977; Beutner Е.Н. et al., 1973). Аутоантитела обладают высокой
66 общие вопросы патологии кожи- тканевой специфичностью и направлены к антигенам десмосом, располагающих-S ся на поверхности кератиноцитов эпидермиса, слизистой оболочки полости рта,^ пищевода и других органов. Посредством метода непрямой иммунофлюоресцен-
ции в сыворотке крови у больных с разными формами пузырчатки определяют
аутоантитела класса IgG (рис, 6-1,6). Доминирующим субклассом являются IgG 4
антитела, которые реагируют преимущественно с антигенами межклеточной
субстанции эпителия тимуса человека и животных (рис. 6-1, в) и выявляются
в 80% случаев. Отмечают прямую зависимость между тяжестью заболевания и
количеством аутоантител в крови. Применение современных методов терапии
сопровождается падением титров антител (Бухова В.П. с соавт., 1986). В то же
время имеются сообщения ряда авторов (De Messias І.Т. et al., 1988; Bourgeois-
Droin Ch. et al, 1990; Махнева H.B., 2009), которые не подтверждают корреляцию
между титром антител (от 1:5 до 1:10 240) к антигенам межклеточной субстанции
и активностью (или тяжестью течения) пузырчатки, связывают это со способно¬
стью кожи сорбировать и элиминировать иммунные комплексы. Именно поэтому
при обширных поражениях кожи (с захватом целых анатомических областей и
слизистой оболочки) циркулирующие аутоантитела не всегда удается выявить. И
наоборот, в случае локального патологического процесса титр аутоантител может
достигать высоких показателей — до 1:10 240, что обусловлено прочностью гисто-
гематического барьера между тканями и кровотоком.Кроме основных патогенетически значимых антител могут быть обнаружены и
«дополнительные» антитела. Так, при паранеопластической пузырчатке выявлен
широкий спектр антител к антигенам миоидных клеток тимуса (рис. 6-2, а), дисков
поперечнополосатой мускулатуры и капилляров миокарда (рис. 6-2, б, в), соеди¬
нительнотканным структурам печени и ядрам гепатоцитов (рис. 6-2, г, д). Именно
это объясняет тяжесть и разнообразие клинических проявлений болезни, проте¬
кающей на фоне неоплазии. Кроме того, наличие «мозаики» антител при данной
форме патологии позволяет рассматривать паранеопластическую пузырчатку как
мультиорганный синдром.Антигены, к которым направлены антитела, локализуются в зоне первич¬
ных деструктивных изменений эпидермиса (Chorzelski T.R., Beutner Е.Н., 1971).
Образование внутриэпидермального пузыря начинается с нарушения связей
между отдельными клеточными элементами эпителия (акантолиз) и вызвано ИК.
В межклеточных пространствах эпидермиса кожи (как пораженной, так и в непо¬
врежденных ее з^частках) выявляют иммуноглобулины и ИК, свидетельствующиео распространенности патологического процесса (рис. 6-3). Следует отметить, что
в эпицентре поражений (т.е, в участках с нарушениями структуры тканей кожи
или слизистой оболочки) нередко обнаруживаются только следы фиксированно¬
го иммуноглобулина. Именно поэтому при диагностике заболевания исследуют
биоптаты тканей клинически интактной кожи, а в случаях локального поражения
слизистой оболочки полости рта — и здоровые участки кожи.Фиксированный иммуноглобулин выявляют в эпидермисе больных с ауто¬
иммунной пузырчаткой как в период обострения, так и во время ремиссии при
отсутствии кожных высыпаний. Установлено, что независимо от клинических
форм пузырчатки патологический процесс протекает с вовлечением антигенов-
мишеней десмосомального аппарата шиповатого слоя. Именно это свидетель¬
ствует о наличии общих антигенов-мишеней для аутоантител всех клинических
форм пузырчатки наряду с антигенами, характерными только для определенной
ее формы. Например, при вульгарной и вегетирующей пузырчатке основные
антигены-мишени локализуются на уровне базального слоя, а при листовидной и
себорейной пузырчатке — на уровне зернистого слоя эпидермиса. В ряде случаев
наблюдают имм>'номорфологическую картину равномерного свечения иммуно¬
глобулина в межклеточном веществе всех слоев эпидермиса, что позволяет пред-
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ67Рис. 6-2. Определение «дополнительных» антител в сыворотке крови больных с паранеопласти-
ческой пузырчаткой (метод непрямой иммунофлюоресценции. Объектив, X 40.); а — срез тимуса
кролика, реакция в зоне цитоплазмы миоидной клетки; 6 — срез сердца быка, реакция в дисках
поперечнополосатой мускулатуры; в — поперечный срез сердца быка, реакция в капиллярах
миокарда; г — срез печени крысы, реакция в структурах соединительной ткани; д — срез печени
крысы, реакция в ядрах гепатоцитов.
68ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИРис. 6-3. Криостатный срез кожи больного с вульгарной пузырчаткой: фиксация иммуноглобу¬
лина класса G в межклеточной субстанции эпидермиса (обработка меченой сывороткой против
иммуноглобулина класса G человека. Метод прямой иммунофлюоресценции. Объектив, х 40).положить у пациента развитие разных клинических форм пузырчатки. Причины
этого явления пока не установлены.В местах локализации связанного иммуноглобулина нередко обнаруживают ран¬
ние компоненты комплемента: С4, C4d, СЗ (Beutner Е.Н. et а!., 1973, Махнева Н.В.,
2007). При этом мишенью для антител могут быть молекулы адгезии и гликопро¬
теины, входящие в состав десмосом, а именно кадгерины (десмоглеины и десмо-
коллины), плакоглобин, энвоплакин и/или периплакин (Amagai М. et al., 1991;
Kljuic et al, 2003). Недавно были идентифицированы два новых аутоантигена из
группы холинергических рецепторов, которые присутствуют на поверхности кера-
тиноцитов (Joly р. et al., 1997; Nguyen V.T. et al., 2000); роль последних в патогенезе
пузырчатки предстоит еще изучить.Буллезный пемфигоид. Среди патогенетических факторов буллезного пемфи-
гоида важное место занимают аутоантитела (Beutner Е.Н. et al, 1973). К первичным
деструктивным изменениям кожи относят разрушение базальной мембраны эпи¬
дермиса и образование подэпидермального пузыря. Методом непрямой иммуно¬
флюоресценции в сыворотке крови больных с буллезным пемфигоидом обнаруже¬
ны аутоантитела, реагирующие с компонентами базальной мембраны эпидермиса
кожи человека и животных (рис. 6-4, а). Антитела не являются специфичными
для эпидермиса и взаимодействуют с антигеном базальных мембран эпителия
слизистой оболочки полости рта, пищевода, трахеи, бронхов, желчного пузыря,
уретры, мочевого пузыря и ряда других органов. Однако реакции с компонентами
каких-либо клеточных структур, помимо базальных мембран, не обнаружены
(Белецкая Л.В., Данилова Т.А., 1977; Beutner Е.Н. et al., 1977). С помощью мето¬
да солевого расщепления базальной мембраны эпидермиса удалось определить
место фиксации аутоантител — lamina lucida, которая всегда остается покрышкой
подэпидермального пузыря (Gammon W.R. et al., 1984). Аутоантигенами буллезно¬
го пемфигоида являются соединения lamina lucida: гликопротеины с молекулярной
массой 230 и 180 кДа, получившие названия: антиген буллезного пемфигоида 230
(ВР230 или антиген 1) и антиген буллезного пемфигоида 180 (ВР180 или коллаген
XVn типа) соответственно (Labib R.S. et al, 1986; Mueller S. et al., 1989). Антитела
представлены классом IgG. При недостаточно выраженной клинической картине
не всегда обнаруживают антитела в сыворотке крови, но, как правило, можно
определить антитела, фиксированные в тканях.Связанный иммуноглобулин класса G обнаруживают практически у всех боль¬
ных с буллезным пемфигоидом. При нанесении люминесцирующей сыворотки
против иммуноглобулинов человека на срезы кожи (из участков пораженной
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ 69ткани, пограничных и клинически интактных зон) в базальной мембране эпи¬
дермиса выявляются связанные с тканями белки. Иммуноглобулин содержится
как в сохранившей свою целостность мембране, так и в ее фрагментах из участков
деструкции тканей. В местах образования подэпидермального пузыря фиксиро¬
ванный иммуноглобулин всегда выявляется на покрышке, что позволяет отличить
буллезный пемфигоид (рис. 6-4, а, б) от приобретенного буллезного эпидермолиза.
В базальной мембране можно обнаружить и ранние компоненты комплемента.Приобретенный буллезный эпидермолиз. Один из основных патогенети¬
ческих факторов приобретенного буллезного эпидермолиза — циркулирующие
аутоантитела к коллагену VII типа в сыворотке крови больных (Woodley D.T.
et al., 1984; Yoshiike Т. et al., 1988). Антитела не являются специфичными для
эпидермиса и взаимодействуют с антигенами базальной мембраны слизистой
оболочки полости рта, пищевода и влагалища, однако не реагируют с базальной
мембраной кровеносных сосудов, печени или почек. Антитела больных с приоб¬
ретенным буллезным эпидермолизом относятся преимушественно к иммуногло¬
булину класса G, титр которых может достигать 1:5120 (Candhik К. et al, 2000).
Методом непрямой иммунофлюоресценции обнаруживают циркулирующие ауто¬
антитела в зоне базальной мембраны эпидермиса и дермо-эпидермальном соеди¬
нении (рис. 6-4, в). Они выявляются в lamina densa и sublamina densa (электронно¬
микроскопические данные; Ray T.L. et al., 1982). Антигены локализуются в месте
первичных деструктивных изменений. Образование подэпидермального пузыря
начинается с расщепления дермо-эпидермального соединения под lamina densa
или под комплексом lamina densa-якорные фибриллы в верхних отделах дермы
(Fine J.D. et al, 1989; Gammon W.R., 2000). Методом прямой иммунофлюоресцен¬
ции фиксированные иммуноглобулины и начальные компоненты комплемента
обнаруживают в зоне базальной мембраны эпидермиса и на дне подэпидермаль¬
ного пузыря — дифференциально-диагностический признак приобретенного бул¬
лезного эпидермолиза (рис. 6-4, е).Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз. Этот буллезный дерматоз
относится к гетерогенной группе везикулобуллезных заболеваний кожи и сли¬
зистых оболочек. Аутоантитела, циркулирующие в сыворотке крови больных,
направлены к компонентам базальной мембраны эпидермиса (коллаген VII и
XVII типов) и относятся к классу IgA. Методом непрямой иммунофлюоресценции
выявляют аутоантитела в зоне базальной мембраны в виде линейных отложе¬
ний — дифференциально-диагностический признак линейного IgA-зависимого
буллезного дерматоза. Титры антител составляют 1:20-1:80 (Teilac D., 1989). При
отсутствии аутоантител в сыворотке крови больных используют метод прямой
иммунофлюоресценции, с помощью которого в криостатных срезах кожи выявля¬
ют (в виде линейных отложений) фиксированный IgA в зоне базальной мембраны
(рис. 6-4, д). Необходимо отличать линейную фиксацию IgA в зоне базальной
мембраны от гранулярных депозитов IgA у больных с герпетиформным дермати¬
том Дюринга. Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз не сопровождается
глютенчувствительной энтеропатией, характерной для больных с герпетиформ¬
ным дерматитом Дюринга.Герпетиформный дерматит Дюринга. Это заболевание встречается редко, но
дифференциальная диагностика его важна в силу различия схем лечения, применя¬
емых при аутоиммунных буллезных дерматозах. Характерные для герпетиформно-
го дерматита Дюринга подэпидермальные пузыри образуются вследствие деструк¬
тивных изменений, индуцированных отложениями гранул ИК. Локализуются
ИК в верхних слоях дермы (сосочковый слой) без вовлечения в патологический
процесс базальной мембраны эпидермиса (Белецкая Л.В., Махнева Н.В., 2000).
При обработке криостатных срезов кожи больных сывороткой против основных
классов иммуноглобулинов отмечают типичную картину гранулярных отложений.
70ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИРис. 6-4. Иммуногистохимическое исследование материала больных с аутоиммунными буллез¬
ными дерматозами с поражением дермо-зпидермального соединения (объектив, х 40): а — срез
кожи здорового человека, обработанный сывороткой больного с буллезным пемфигоидом (метод
непрямой иммунофлюоресценции), реакция в зоне базальной мембраны эпидермиса: б — срез
кожи больного с буллезным пемфигоидом, обработанный меченой сывороткой против иммуно¬
глобулина класса G человека (метод прямой иммунофлюоресценции), фиксация иммуноглобулина
класса G в зоне базальной мембраны эпидермиса и на покрышке {lamina lucida) подэпидермаль-
ного пузыря (стрелка): в — срез кожи здорового человека, обработанный сывороткой больного
с приобретенным буллезным эпидермолизом (метод непрямой иммунофлюоресценции), реакция
в зоне базальной мембраны эпидермиса и на дне (lamina densa) пузыря: г — срез кожи больного
с приобретенным буллезным эпидермолизом, обработанный меченой сывороткой против имму¬
ноглобулина класса G человека (метод прямой иммунофлюоресценции), фиксированный в lamina
densa иммуноглобулин выявляется на дне пузыря (стрелка); д — срез кожи больного с линейным
иммуноглобулин А-зависимым буллезным дерматозом (метод прямой иммунофлюоресценции.
Обработка меченой сывороткой против иммуноглобулина класса А человека), линейное отложение
иммуноглобулина класса А в зоне базальной мембраны эпидермиса: е — срез кожи больного с
герпетиформным дерматитом Дюринга (метод прямой иммунофлюоресценции. Обработка меченой
сывороткой против иммуноглобулина класса А человека), гранулы иммунных комплексов, содержа¬
щие иммуноглобулин класса А (под базальной мембраной) в сосочковом слое дермы (стрелка).
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ 71содержащих иммуноглобулин класса А в верхних отделах дермы (рис. 6-4, е). ^
Именно это позволяет отличить данный буллезный дерматоз от буллезного пем- Щ
фигоида и линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза (Hertl М., 2005). »
В сыворотке крови больных могут быть обнаружены антитела к компонентам
соединительной ткани, в том числе эндомизию (трансглутаминаза, глиадин), а
также к белку злаков пшеницы и ржи — глютену. Кроме того, удалось обнаружить
связь между гранулами ИК и тонкими эластическими волокнами сосочкового слоя
дермы (Белецкая Л.В., Махнева Н.В., 2000). Известно, что при образовании ИК
один из двух активных центров антитела может оказаться свободным и связаться
с дополнительной молекулой того же антигена или с аналогичной детерминантой
гетерологичного белка. Антигены, имеющие общие детерминанты, определяют
как перекрестно-реагирующие. Большинство ИК, образующихся в стенке кишеч¬
ника после всасывания глютена, подвергается разрушению. При избыточном
их количестве или истощении системы фагоцитирующих клеток ИК попадают в
верхние отделы дермы и реагируют (за счет свободных активных центров антител)
с детерминантами окситалана, фиксируясь на волокнистых структурах. Более тон¬
кие механизмы, приводящие к развитию герпетиформного дерматита Дюринга,
еще предстоит исследовать.Псориаз. Этиология и патогенез псориаза окончательно не изучены. Среди
многочисленных гипотез основными являются генетическая и вирусная гипотезы.
Иммунопатологический процесс при псориазе сосредоточен в стенках сосудов
сосочкового слоя дермы, где обнаруживают отложения ИК, в состав которых
входят иммуноглобулины основных классов (G, М, А) и СЗ компонент компле¬
мента (рис. 6-5, а). При псориатической эритродермии гранулы с ИК находят на
поверхности кожи (рис. 6-5, б). Иммунопатологические изменения сочетаются с
нарушением структуры сосудистых петель, выражающимся в расширении сосудов
и увеличении их длины. Глубокое поражение стенок сосудов дермы сопрово¬
ждается фибринозной экссудацией и выпадением фибрина в окружающую ткань
(рис. 6-5, в). Как и всякий денатурированный белок, фибрин элиминируется из
организма, в том числе через эпидермис (рис. 6-5, г).Васкулиты. Большинство форм васкулитов с яркими кожными проявления¬
ми — это выражение генерализованных аллергических процессов, в которых ИК
играют роль одного из основных патогенетических факторов (Алиев Т.С., 1980).ИК вызывают нарушение обмена в тканях и оказывают цитотоксическое дей¬
ствие (рис. 6-6). Антигенным компонентом таких комплексов могут быть как
чужеродные агенты (например, антигены стрептококка, стафилококка, вирусов и
других инфекционных факторов), так и соединения организма — ДНК, коллаген,
иммуноглобулины и др. Методом иммунофлюоресценции в срезах кожи (взятой
у больных при биопсии) можно выявить каждый из компонентов комплекса.
Незначительные количества ИК вызывают нарушения метаболизма и развитие
деструктивных изменений в тканях. В местах поражения нередко обнаруживают
фибриноген, сопутствующий иммунопатологическому процессу в тканях, и другие
сывороточные белки.Красная волчанка. Отдельные исследователи (Белецкая Л.В., Данилова Т.А.,1977; Насонова В. А., 1972) возможной причиной болезни считают вирус. Полагают,'гго вызывающий первичные поражения тканей вирус стимулирует развитие ауто¬
иммунного процесса. Высокие титры аутоантител к антигенам ядра клетки, харак¬
терные для некоторых форм красной волчанки, в особенности для СКВ, нарушают
функцию тканей многих органов, в том числе кожи. Для уточнения диагноза и
дифференциальной диагностики необходимо определить количество антиядер¬
ных антител в сыворотке больных, место фиксации антител в тканях, локализацию
ИК в биоптатах кожи и почек. Часто различия в нарушениях тканей органов при
разных формах заболевания носят количественный характер.
72 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ кожиРис. 6-5. Криостатные срезы кожи больных псориазом (метод прямой иммунофлюоресценции.
Объектив, X 40): а — фиксация иммуноглобулина класса G (стрелка) в стенке сосудов сосоч¬
кового слоя дермы (обработка меченой сывороткой против иммуноглобулина класса G чело¬
века): б — гранулы иммунных комплексов на поверхности кожи (стрелка) при псориатической
зритродермии (обработка меченой сывороткой против иммуноглобулина класса G человека):
в — элиминация фибрина из дермы через эпидермис (обработка сывороткой против фибрин^
фибриногена); г — элиминация фибрина из дермы на поверхность кожи (обработка сывороткой
против фибрина/фибриногена).Один из характерных признаков СКВ — феномен образования LE-клеток. Эти
клетки представляют собой лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный детрит разру¬
шенных клеток, и могут быть обнаружены в крови 75-80% больных. Образование
LE-клеток связано с антителами к компонентам ядра (IgG). В сыворотке обна¬
руживают антитела, реагирующие с одно- и двунитчатой денатурированной
ДНК, нуклеопротеином, гистонами и другими белками ядра (Корогодин Д.В.,
Поверенный А.М., 1981). Кроме того, в крови больных волчанкой находят антите¬
ла к антигенам цитоплазмы, рибосом и митохондрий эритроцитов и тромбоцитов,
а также антитела к тромбопластину. В полинуклеарных лейкоцитах при выражен¬
ной форме процесса выявляются гранулы ИК (рис. 6-7, а).
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ73Рис. 6-6. Криостатный срез кожи больного с аллергическим васкулитом. Отложение иммунных
комплексов в стенке сосудов сосочкового слоя дермы (обработка меченой сывороткой против
иммуноглобулина класса А человека. Метод прямой иммунофлюоресценции. Объектив, х 40).В сыворотках больных СКВ методом непрямой иммунофлюоресценции обна¬
руживают антитела к компонентам ядер клеток, объединенные под названием
«антинуклеарный фактор» (АНФ). Антитела, входящие в АНФ, могут быть выяв¬
лены на срезах тканей животных любого вида. Для обнаружения АНФ удобны
срезы печени, почек, мазки крови, содержащие лейкоциты, мазки взвеси ядер
гемолизированных эритроцитов птиц. Однако для получения сравнимых резуль¬
татов принято использовать срезы печени крысы, фиксированные в этаноле
(рис. 6-7, б). АНФ присутствует в крови больных и при ряде других заболеваний
(ревматоидный артрит, ревматизм, миастения, склеродермия и др.), однако наи¬
более высокие титры антител характерны для СКВ, что позволяет считать АНФ
диагностическим признаком заболевания. По данным ряда исследователей, АНФ
при СКВ обнаруживают практически в 100% случаев. Титры антител коррелируют
с тяжестью заболевания (в наиболее тяжелых случаях — до 1:1000), поэтому улуч¬
шение состояния больного сопровождается снижением титров антител (в период
ремиссии — до 1:100 и ниже).Отмечают несколько типов реакций сыворотки больных СКВ со структурами
ядра: диффузный, кольцевидный, пятнистый, ядрышковый (Белокриницкий Д.В.
с соавт., 1973). Диффузный тип свечения связан с наличием антител к нуклео-
протеину, пятнистый тип — с антителами к гликопротеидам (Левина Е.Н., 1977).
Отмечена определенная зависимость между тяжестью состояния больного и харак¬
тером свечения ядра. До начала лечения реакция сыворотки больных с ядрами
сопровождается сплошным свечением, а после лечения наблюдаются смешанный
и пятнистый типы. В период ремиссии сыворотки больных вызывают лишь слабое
пятнистое свечение (иногда наблюдается только в ядрышках). При дискоидной
красной волчанке выявляют невысокие титры АНФ в виде пятнистого свечения.При СКВ методом прямой иммунофлюоресценции в биоптатах кожи и почек
выявляются связанные иммуноглобулины и гранулярные отложения ИК в зоне
дермо-эпидермального соединения (рис. 6-7, в) и мезенгиальных пространствах
клубочков почек, в этих местах наблюдаются компоненты комплемента. Отмечена
74ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИРис. 6-7.1/Іммуногистохимическое исследование материала, взятого у больных красной волчан¬
кой: а — мазок крови больного системной красной волчанкой (обработка сывороткой против
иммуноглобулина класса G человека. Метод прямой иммунофлюоресценции. Объектив, х 100);
гранулы иммунных комплексов в наружной зоне цитоплазмы полинуклеарного лейкоцита:
б — срез печени крысы (обработка сывороткой больного системной красной волчанкой. Метод
непрямой иммунофлюоресценции. Объектив, X 40): диффузная реакция в ядрах клеточных эле¬
ментов (гепатоцитов) — антинуклеарный фактор; в — срез кожи больного системной красной
волчанкой (обработка меченой сывороткой против иммуноглобулина класса G человека. Метод
прямой иммунофлюоресценции. Объектив, X 40): отложение гранул иммунных комплексов в
зоне базальной мембраны эпидермиса (стрелка) и дермо-эпидермального соединения; г — срез
кожи больного диссеминированной красной волчанкой (обработка меченой сывороткой против
иммуноглобулина класса G человека. Метод прямой иммунофлюоресценции. Объектив, х 40):
отложение иммунных комплексов в дермо-эпидермальном соединении и гиалиновых тельцах
(стрелка) вдоль базальной мембраны эпидермиса.определенная зависимость частоты выявления ИК от степени активности про¬
цесса. Наступление ремиссии в результате лечения сопровождается уменьшением
количества ИК и их секвестрацией из организма. В случаях дискоидной и диссе¬
минированной красной волчанки выявляют признаки хронической фибринозной
экссудации: отложения фибрина в тканях, в том числе в эпидермисе, и множество
гиалиновых телец (рис. 6-7, г).Системная склеродермия (ССД). Причиной болезни является нарушение
метаболизма соединительной ткани. Однако в ССД заметны черты иммунопа¬
тологического процесса, возможно, вторичного происхождения. Известно, что
в сыворотке больных ССД в высоких титрах (1:100) обнаруживают антитела
к компонентам ядра (Sun Т.Т. et al., 1983), которые и определяют иммуномор-
фологическую картину. При ССД отмечают 4 основных типа свечения ядер:
точечный, диффузный, ядрышковый и дискретно-точечный (рис. 6-8, а-в). Для
дискретно-точечного типа характерны мелкие зоны реакции, их небольшое число.
Установлено, что подобная реакция связана с антителами к антигену кинетохор —
образований, расположенных в зоне центромер хромосом клетки (Sun Т.Т. et al.,
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ75Рис. 6-8. Иммуногистохимическое исследование материала, взятого у больных системной
склеродермией; а-в — мазки взвеси асцитной гепатомы мышей, обработанные сывороткой
больных системной склеродермией (метод непрямой иммунофлюоресценции. Объектив, X 100),
а — ядрышковый тип свечения; б — дискретно-точечный тип свечения, характерный для реак¬
ции антител с антигенами кинетохор хромосом; в — диффузный тип свечения: г — срез кожи
больной системной скперодермией (метод прямой иммунофлюоресценции с использованием
меченой сыворотки против иммуноглобулина класса G. Объектив х 40): фиксация иммуноглобу¬
лина в стенке артериол.1983). В интерфазе этот антиген сохраняется и располагается хаотически, что
обусловливает дискретную локализацию зон реакции. Антитела к антигену кине¬
тохор появляются у больных при длительном течении болезни (15 лет и более) и
сочетаются с CREST-синдромом.При изучении срезов кожи больных ССД иногда отмечается имбибиция стенок
сосудов ИК (рис. 6-8, г). В эпидермисе гранулы ИК, содержащие IgG, находят в
виде небольших включений между клетками. Часто фиксация иммуноглобулинов
в стенках сосудов дермы и в базальной мембране эпидермиса едва уловима, но их
токсическое действие достаточно сильно, так как синтез коллагена IV типа в этих
структурах нарушен.Молекулярно-биологическая характеристика некоторых структур эпидермиса
при иммунопатологических состояниях кожиПоявление гибридомной техники позволяет получать моноклональные анти¬
тела (МкАт), направленные к отдельным детерминантам соединений организма,
и контролировать их на молекулярном уровне в процессе развития заболевания
и в период проведения лечебных мероприятий, в настоящее время имеется набор
МкАт к разным детерминантам антигенов десмосом и цитоскелета кератиноци-
тов, базальной мембраны эпидермиса и главного комплекса гистосовместимости
(Абызов В.Н. с соавт., 1986; Gelis J.E. et al., 1984). В частности, речь идет о моле-
76 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИ- кулах клеточной адгезии кадгериновогс комплекса, десмосомальном протеине,5 цитокератинах, коллагене IV типа, гликопротеине lamina densa и антигенах главно-S . го комплекса гистосовместимости.^ Антигены системы межклеточного соединения (десмосом) и цитоскеле¬та кератиноцитовДесмосомы — это сложные межклеточные адгезивные соединения, которые
обеспечивают прикрепление цитоскелета с целью поддержания клеточной и тка¬
невой архитектоники (Burdett I.D., 1998; Cheng X., Koch P.J., 2004). За последние
годы молекулярно-биологические исследования позволили установить, что десмо¬
сомы (кроме простой структурной функции) выполняют главную роль в тканевом
морфогенезе и дифференцировке клеточных элементов. Центральное место в этом
отношении занимают трансмембранные гликопротеины — кадгерины — кальций-
зависимые межклеточные молекулы адгезии (Иванов Д.Б. с соавт., 2001; Garrod F.
et al., 2002).Определение экспрессии молекул клетогной адгезии кадгерипового комплекса
(Е-, N-. V-, R-, Т-кадгерины). Известно, что кадгерины участвуют в межклеточных
взаимодействиях и выполняют важную роль в соединении с протеинами цито¬
скелета, способствуя сохранению формы клеток. Кроме физического контакта,
который обеспечивают кадгерины между двумя клетками, они способствуют пере¬
даче сигналов через структуры цитоскелета, контролируют рост и дифференци-
ровку клеток (Getsios S. et al, 2004; Kottke et al,, 2006). В коже молекулы адгезии
обеспечивают сложную организацию, вовлекая в нее эпителий, дерму, сосуды,
нервы, железы. Экспрессия кадгерипового комплекса выявляется в межклеточных
пространствах базального и шиповатого слоев эпидермиса (рис. 6-9, а), волося¬
ных фолликулах (рис. 6-9, б) и в стенках артериол дермы (рис. 6-9, в). Любые
изменения, связанные с аномалией экспрессии или дисфункцией этих молекул,
приводят к серьезным деструктивным последствиям, при аутоиммунных бул¬
лезных дерматозах нарушается экспрессия белков кадгерипового комплекса и
проявляется в тех структурах эпидермиса, где в норме она отсутствует (Koch et
al., 1992). Так, извращенная экспрессия кадгеринов в зоне базальной мембраны
выявлена в большинстве случаев (72,7%) аутоиммунных буллезных дермато¬
зов с поражением дермо-эпидермального соединения и в ряде слу^іаев (26,1%)
аутоиммунной пузырчатки (рис. 6-10, а-в). По-видимому, дополнительные пато¬
генетические факторы опосредованно влияют на экспрессию кадгеринов в зоне
дермо-эпидермального сочленения, подавляя экспрессию генов одних клеток и
активируя другие. Кроме того, усиливается экспрессия кадгеринов в местах фор¬
мирования пузырей (рис. 6-10, г, д), что может быть связано с ассоциацией синтеза
кадгеринов с нарушенной пролиферацией и дифференцировкой клеток; с нару¬
шением концентрации кальция в кератиноцитах; с мутацией генов, кодируюш;их
кальциевые насосы, которые ответственны за акантолиз (Kovacs А. et al., 2004).
Нарушение нормального содержания кадгеринов (усиленная экспрессия в местах
образования пузырей) может носить и компенсаторный характер. Так, показан
синергизм между Р-кадгерином и десмоглеином 3, что свидетельствует о коопера¬
тивном/компенсаторном эффекте этих функционально близких молекул адгезии
(Lenox J.M. et al., 2000).Определение экспрессии десмосомалъного протеина, десмоплакина 1. Известно, что
десмоплакины I и II (как основные негликозилированные протеины десмосомаль-
ной пластины) обеспечивают прочный контакт «кадгерин-плакоглобинового»
комплекса с сетью тонких волокон цитоскелета (Chen X. et al., 2003; Leung C.L. et
al., 2002). Изучение болезней человека и экспериментальные исследования ука¬
зывают не только на участие десмоплакинов в морфогенезе тканей кожи, сердца,
кровеносных сосудов, но и на возможность возникновения серьезных заболеваний
при нарушении генотипа. У человека мутации в гене, кодирующем десмоплаки-
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ77Рис. 6-9. Экспрессия кадгеринового комплекса: Е-кадгерин, N-кадгерин, Р-кадгерин, V-кадгерин,
R-кадгерин, Т-кадгерин. Криостатные срезы кожи здорового человека, обработанные монокло¬
нальными антителами к pan-cadherin (объектив, х 40): а — экспрессия кадгеринового комплекса
в межклеточных пространствах эпидермиса (метод непрямой иммунофлюоресценции с исполь¬
зованием антител, меченных FITC, к иммуноглобулину мыши); б — экспрессия кадгеринового
комплекса в межклеточных пространствах эпителия волосяного фолликула (метод непрямой
иммунофлюоресценции с использованием антител, меченных FITC, к иммуноглобулину мыши);
в — экспрессия кадгеринового комплекса в стенках артериол дермы (непрямой метод с исполь¬
зованием антител, меченных пероксидазой, к иммуноглобулину мыши, дополнительное окраши¬
вание альциановым синим).
78ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИРис. 6-10. Экспрессия кадгеринового комплекса:
Е-кадгерин, N-кадгерин, Р-кадгерин, V-кадгерин,
R-кадгерин, Т-кадгерин. Криостатные срезы
клинически интактных участков кожи больных
с аутоиммунными буллезными дерматозами,
обработанные монокпональными антителами к
pan-cadherin (объектив, х 40): а — буллезный
пемфигоид (метод непрямой иммунофлюорес¬
ценции), выраженная экспрессия кадгеринов на
покрышке подэпидермального пузыря (стрел¬
ка): б — приобретенный буллезный эпидермо-
лиз (метод непрямой иммунофлюоресценции),
наиболее выраженная реакция на дермальной
части (стрелка) со слабой экспрессией кадге¬
ринов на эпидермальной части, составляющей
покрышку пузыря; в-д — аутоиммунная пузыр¬
чатка (использованы меченные пероксидазой
антитела к иммуноглобулину мыши с дополни- А '
тельным окрашиванием альциановым синим);
в — перинуклеарная экспрессия в клеточных ^ .
элементах с участками иммуногистохимической
реакции в зоне базальной мембраны эпидерми-
са (стрелка). вны, вызывают множество аутосомно-доминантных и аутосомно-рецессивных
заболеваний с широким спектром клинических проявлений. Это и кератодермии,
и образование кожных пузырей, и дистрофия ногтевых пластин, и появление
«шерстистых» волос, а в некоторых случаях и кардиомиопатия (Gallicano G.I. et
al., 1998; Norgett E.E. et al., 2000). Молекулярные изменения десмоплакинов могут
сопровождать аутоиммунные буллезные дерматозы, эпителиальные опухоли и
патологию со стороны сосудистой системы (Cheong J.E. et al., 2005; Jonkman M.F.
et al., 2005).
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ 79Д -£■Рис. 6-10. Продолжение, г — внутриэпидермальный поверхностный пузырь на уровне зернистого
слоя с участками экспрессии кадгеринов в структурах эпидермиса, составляющих дно и покрыш¬
ку пузыря; д — исчезновение кадгеринов в месте акантолиза на уровне базального и шиповатого
слоев (стрелка) с выраженной экспрессией в зернистом слое, составляющем эрозивный дефект
эпидермиса при пузырчатке.В норме в коже человека десмосомальный протеин экспрессируется в меж¬
клеточных пространствах эпидермиса (рис. 6-11, а-в) и эндотелии сосудов
(рис. 6-11, г). Исследование криостатных срезов кожи больных с аутоиммунными
буллезными дерматозами выявило следующие нарушения экспрессии десмопла-
кина: изменение интенсивности иммуногистохимической реакции в десмосомах,
вплоть до ее исчезновения, и появление извращенной экспрессии десмосомально-
80ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИРис. 6-11. Экспрессия десмосомального протеина десмоплакина I. Криостатные срезы кожи
здорового человека, обработанные моноклональными антителами к десмосомальному протеину
(объектив, X 40): а — линейная экспрессия в межклеточных пространствах всех слоев эпи¬
дермиса (непрямой метод иммунофлюоресценции с использованием меченных FITC антител к
иммуноглобулину мыши); б — выявляется дискретная экспрессия в межклеточных пространствах
(непрямой метод с использованием антител, меченных пероксидазой, к иммуноглобулину мыши,
фотоувеличение); в — четкая локализация реакции в зоне расположения десмосом (непрямой
метод с использованием антител, меченных пероксидазой, к иммуноглобулину мыши, фазовый
контраст); г — экспрессия десмосомального протеина в интиме сосуда дермы (непрямой метод
с использованием меченных пероксидазой антител к иммуноглобулину мыши; дополнительное
окрашивание альциановым синим, фотоувеличение).го протеина в цитоплазме кератиноцитов с секвестрацией на поверхность кожи.
Экспрессия десмоплакина в зоне базальной мембраны, где в норме белок отсут¬
ствует (Cheong J.E. et al., 2005), отмечена во всех случаях паранеопластической
пузырчатки (рис. 6-12, а) и в ряде случаев (16,7%) вульгарной и листовидной
пузырчатки. При буллезном пемфигоиде, линейном IgA-зависимом буллезном
дерматозе и приобретенном буллезном эпидермолизе также обнаруживают экс¬
прессию десмосомального протеина в зоне базальной мембраны. Иммунофиксация
антител выявляется при всех этих буллезных дерматозах с поражением дермо¬
эпидермального соединения на дне пузыря (рис. 6-12, б). Если при буллезном
пемфигоиде экспрессия не связана с антигеном-мишенью {lamina lucida), то при
приобретенном буллезном эпидермолизе экспрессия десмосомального протеина
совпадает с локализацией антигена-мишени {lamina densa). Кроме того, выявлено
нарушение экспрессии десмосомального протеина (вплоть до полного его раз¬
рушения) в базальном и шиповатом слоях эпидермиса с разрывом межклеточных
контактов кератиноцитов при аутоиммунной пузырчатке и буллезных дерматозах
с поражением дермо-эпидермального соединения. В последнем случае происходит
формирование подэпидермальных пузырей одновременно с экспрессией данного
протеина на дне пузыря. Разрыв межклеточных контактов эпителиальных клеток
наиболее выражен при приобретенном буллезном эпидермолизе (рис. 6-12, в).
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ 81Рис. 6-12. Экспрессия десмосомального протеина десмоплакина 1. Криостатные срезы кожи
больных с аутоиммунными буллезными дерматозами, обработанные моноклональными анти¬
телами к десмосомальному протеину (объектив, X 40): а — паранеопластическая пузырчатка
(метод непрямой иммунофлюоресценции), извращенная экспрессия десмосомального протеина
в зоне базальной мембраны эпидермиса (стрелка) со скоплением положительного материала в
интразпидермальном пузыре, отсутствие экспрессии в шиповатом слое и частичное сохранение
в зернистом слое; б — приобретенный буллезный эпидермолиз, протекающий на фоне хрониче¬
ского дерматоза (псориаз) и неоплазии (метод непрямой иммунофлюоресценции), выраженная
экспрессия десмосомального протеина в межклеточных пространствах эпидермиса с одновре¬
менным проявлением извращенной экспрессии данного протеина в зоне базальной мембраны на
дне подэпидермального пузыря; в — приобретенный буллезный эпидермолиз (непрямой метод
с использованием меченных пероксидазой антител к иммуноглобулину мыши), исчезновение
десмосомального протеина в межкпеточных пространствах базального и шиповатого слоев с
последующим разрывом межклеточных контактов (стрелка) и формированием подэпидермаль¬
ного пузыря.
82 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ кожи=» Данное исследование свидетельствует о том, что десмоплакин может выступать вЩ качестве мишени для аутоантител пузырчатки и участвовать в развитии патологииS опосредованно (при паранеопластической пузырчатке и аутоиммунных буллезных
дерматозах с поражением дермо-эпидермального соединения).Определение характера синтеза и экспрессии цитокератина 5 в клетках базально¬
го слоя эпидермиса. Цитокератины представляют собой семейство протеинов, син¬
тезируемых в эпителии (Белецкая Л.В., Махнева Н.В., 2000; Cribier В., Grosshans Е.,
1993). Часть из них (5,14) образуют цитоскелет клеток многослойного плоского
эпителия. В коже здорового человека цитокератин 5 синтезируется клетками
базального слоя эпителия. Реакция иммунофлюоресценции наблюдается в цито¬
плазме клеток базального слоя (рис, 6-13, а) и отсутствует в клетках дифференци¬
рованных слоев многослойного плоского эпителия (Белецкая Л.В. с соавт., 1991).Известно, что ИК, обладая цитотоксическим действием, способствуют не только
разрушению структуры тканей, но и вмешиваются в программу контроля над мор¬
фологическим и функциональным состоянием клетки. Нередко различные патоло¬
гические состояния кожи сопровождаются нарушением дифференцировки клеток
эпидермиса. Так, при аутоиммунных буллезных дерматозах наблюдается картина
дефекта цитокератина 5 (согласно каталогу МоП R. et al, 1982): участки отсутствия
экспрессии данного цитокератина, и/или истощения (экспрессия только в местах
полудесмосом), и/или «возбуждения» синтеза (экспрессия не только в цитоплазме
клеток базального, но и частично шиповатого слоев; рис. 6-13, б). Такое явление
можно объяснить действием на структуры ткани аутоантител и комплемента на
начальном этапе процесса и вовлечением дополнительных патогенетических факто-
ров, в частности цитокинов, ферментов и широкого спектра медиаторов. Последние
связаны с функцией десмосомального аппарата, ответственного как за целостность
структуры ткани, так и за нормальные процессы пролиферации и дифференциров¬
ки клеточных элементов. Картину «возбуждения» можно наблюдать и в случаях
болезни Хейли-Хейли и токсидермии. Известный факт торможения дифференци¬
ровки клеток эпидермиса при псориазе (рис. 6-13, в) свидетельствует о задержке
созревания клеток при этом заболевании. В процессе лечения число слоев клеток,
содержащих цитокератин 5, уменьшается, а в период ремиссии фенотипические
свойства эпидермиса полностью восстанавливаются (цитокератин обнаруживают
только в клетках базального слоя). При СКВ в большинстве клеток базального слоя
прекращается синтез цитокератина 5; реакция наблюдается в ослабленном ввде в
элементах, рассеянных по шиповатому слою, что свидетельствует о нарушении диф¬
ференцировки клеток эпидермиса (рис. 6-13, г).При исследовании срезов пораженной базально-клеточным раком (базалиомой)
кожи после обработки их МкАт к цитокератину 5 установлено, что большинство
клеточных элементов опухолевых узлов, а также единичные клетки, инфильтриру¬
ющие дерму, синтезируют этот цитокератин (рис. 6-14, а). При плоскоклеточном
раке клеточные элементы также синтезирует цитокератин (рис. 6-14, б). Однако
при ороговевающей форме рака наиболее дифференцированные клетки и рого¬
вой материал центра «жемчужин» цитокератин не содержат (рис. 6-14, в). При
обработке срезов опухолей покровных тканей эпидермального типа антителами к
цитокератину 5 (иммуноферментным методом) наблюдается картина, аналогич¬
ная получаемой методом иммунофлюоресценции (рис. 6-14, г). Эти данные могут
быть использованы для установления биологических границ между опухолевым
процессом и псевдокарциноматозными дерматозами (Беренбейн Б.А., 1980).В норме белок цитоскелета клеток базального слоя эпидермиса подвергается
дифференцировке, т.е. трансформации его четвертичной структуры и полимери¬
зации, поэтому в шиповатом слое исчезают прежние и появляются новые детер¬
минанты антигена. В результате эфферентной терапии и лечения традиционными
методами (наряду с улучшением клинических показателей и секвестрацией гранул
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ83Рис. 6-13. Синтез цитокератина 5 (базально-клеточного антигена многослойного плоского эпи¬
телия). Криостатные срезы кожи, обработанные моноклональными антителами к цитокератину 5
серии А 6/1, дерматологических больных (предоставлены Дробышевской Э.1/1. Метод непрямой
иммунофлюоресценции. Объектив, X 40): а — нормальная локализация антигена, реакция в
базальном слое эпидермиса; б — срез кожи больной с вульгарной пузырчаткой, экспрессия
цитокератина в цитоплазме клеток базального слоя эпидермиса и клеток шиповатого слоя; в —
срез кожи больного псориазом, сохранение базально-клеточного антигена в клетках всех слоев
при нарушении дифференцировки кератиноцитов; г — срез кожи больного системной красной
волчанкой, ослабление синтеза антигена и сохранение его в клетках зрелых слоев эпидермиса.ИК) нормализуется дифференцировка эпителия кожи, цитокератин синтезируется
только в клетках базального слоя эпителия.Некоторые антигены базальной мембраны эпидермиса
Известно, что эпидермис прикрепляется к дерме с помощью базальной мембра¬
ны, которая представляет собой совокупность компонентов, входящих в состав
lamina lucida и lamina densa (Кощевенко Ю.Н., 2006; Мяделец О.Д., Адаскевич В.П.,
2006). Главными ее компонентами являются коллаген IV типа и основное веще¬
ство, содержащее гликопротеины и протеогликаны. Нарущение антигенной струк¬
туры или изменение количества соединений базальной мембраны приводит к
развитию кожной патологии.Выявление коллагена IV типа базальной мембраны эпидермиса и сосудов кожи.
В норме коллаген IV типа обнаруживают исключительно в базальных мембранах
(рис. 6-15, а), в lamina lucida и lamina densa. Молекулы коллагена IV типа обе¬
спечивают нерастворимость и механическую стабильность базальных мембран
(Мяделец О.Д., Адаскевич В.П., 2006). Однако, как известно, иммунные комплексы
могут оказывать повреждающее действие и способствуют нарушению продукции
84ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИРис. 6-14. Выявление цитокератина 5 в клетках опухолей. Срезы кожи из зоны роста базально-
клеточного и плоскоклеточного рака, обработанные моноклональными антителами к цитокера-
тину 5 серии А 6/1 (предоставлены Дробышевской Э.И. Объектив, х 40); а — погружение узла
базально-клеточного рака (базалиомы) из эпидермиса в дерму (метод непрямой иммунофлюо¬
ресценции); б — цитокератин 5 в клетках плоскоклеточного ороговевающего рака (метод непря¬
мой иммунофлюоресценции); в — срезы зоны роста плоскоклеточного рака (метод непрямой
иммунофлюоресценции), в центре ороговения цитокератин 5 отсутствует; г — срезы зоны роста
плоскокпеточного рака (непрямой метод с использованием меченных пероксидазой антител к
иммуноглобулину мышей), реакция практически во всех опухолевых клетках ороговевающего
рака, за исключением центра ороговения.коллагена. При этом в эпителии и на его поверхности выявляется положительно
реагирующий с антисывороткой материал.Установлено, что при СКВ наблюдаются разные характер и степень нарушения
синтеза коллагена IV типа. В одних участках базальной мембраны эпидермиса
коллаген исчезает, в других — количество его уменьшается (рис. 6-15, б), положи¬
тельная реакция с антителами наблюдается в дифференцированных слоях эпите¬
лия. Поскольку сборка коллагена в волокнах происходит внеклеточно, то под вли¬
янием ИК нарушается не только синтез белка, но и процесс сборки. В связи с этим
наблюдается ослабление фиксации белка в тканях и секвестрация через эпидермис
из организма. В результате лечения наступает ремиссия и синтез коллагена IV типа
нормализуется (рис. 6-15, в; Дмитриев А.А. и др., 1985). Разрыхление и разруше-
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ85Рис. 6-15. Базальная мембрана эпителия и сосудов кожи, обработанная сывороткой против кол¬
лагена IV типа человека (объектив, х 40): а — срез кожи здорового человека (непрямой метод с
использованием меченных пероксидазой антител к иммуноглобулину кролика), реакция антител в
зоне базальной мембраны эпидермиса и в стенках сосудов верхнего отдела дермы; б-д — срезы
клинически интактных участков кожи больных; б — системная красная волчанка до лечения,
разрыхление и разрушение базальной мембраны эпидермиса с секвестрацией положительно реа¬
гирующего материала через эпидермис; в — системная красная волчанка после лечения, синтез
коллагена IV типа сохранен в базальной мембране эпидермиса и сосудов дермы; г — буллезный
пемфигоид, реакция в зоне базальной мембраны эпидермиса и стенке сосудов, на дне микро¬
пузыря (стрелка); д — приобретенный буллезный эпидермолиз, реакция на дне и покрышке
(стрелка) подэпидермального пузыря.
I86 общие вопросы патологии кожиние базальной мембраны эпителия с секвестрацией коллагена IV типа характерно
для токсидермии, псориаза, системной склеродермии, аутоиммунных буллезных
дерматозов. При буллезном пемфигоиде аутоантитела направлены к антигенам
базальной мембраны» поэтому картина разрушения структур, связанных с кол¬
лагеном IV типа, ярко выражена, и белок (коллаген IV типа) выявляется на дне
подэпидермальных пузырей (рис. 6-15, г). Все это может служить дополнитель¬
ным признаком при дифференциальной диагностике заболеваний. В случаях при¬
обретенного буллезного эпидермолиза коллаген данного типа можно выявить как
на дне, так и на покрышке подэпидермальных пузырей (рис. 6-15, д). Механизм
развития приобретенного буллезного эпидермолиза сложен и имеет, возможно,
несколько патогенетических факторов, поэтому иммуноморфологическая картина
отдельных клинических случаев различается.Наряду с деструкцией базальной мембраны эпителия наблюдается утолщение
стенок сосудов, например, при псориазе, системной склеродермии и герпетиформ-
ном дерматите Дюринга. В последнем случае коллаген IV типа базальной мембра¬
ны, как правило, не разрушен.Выявление белкового комплекса основного вещества lamina densa базальной
мембраны эпидермиса. Известно, что lamina densa представляет собой электрон¬
ноплотную пластину, в состав которой входят как коллагены IV и V типов, так
и гликопротеины (ламинин, нидоген/энтактин, фибронектин) и протеогликан в
виде гепарансульфата (Sarret Y. et al, 1994). Два последних компонента образуют
основное вещество базальной мембраны. Благодаря особенностям этих макро¬
молекул обеспечивается не только прочная связь различных эпителиальных и
соединительнотканных клеток, но и формирование полярности эпителиальных
клеток, регуляция их пролиферации, дифференцировки и подвижности; осущест¬
вляется барьерная функция и регуляция проникновения веществ в кератиноциты в
процессе метаболизма. Любые изменения или дефекты, связанные с той или иной
белковой структурой lamina densa, способствуют возникновению патологических
состояний (Мяделец О.Д., Адаскевич В.П., 2006). В норме белковый комплекс
lamina densa выявляется (методом меченых антител) только в зоне базальной мем¬
браны эпителия (рис. 6-16, а).Синтез гликопротеина lamina densa базальной мембраны эпидермиса при СКВ
нередко полностью прекращается (рис. 6-16, б) и восстанавливается после лечения.
Разрыхление или утолщение базальной мембраны, отсутствие реакции иммуно¬
флюоресценции и явления секвестрации белкового материала через эпидермис на
поверхность кожи отмечают также при аутоиммунной пузырчатке (рис. 6-16, в),
приобретенном буллезном эпидермолизе (рис. 6-16, г), системной склеродермии,
псориазе и чесотке.Главный комплекс гистосовместимости и иммунная система кожиИзвестно, что кожа создает систему защиты от многих воздействий и является
не только ареной реализации иммунопатологических процессов, но и активно в
них участвует (Персина И.С., 1993; Рабсон А. с соавт., 2006). Иммунную систему
эпидермиса составляют клетки Лангерганса, эпидермальные Т-лимфоциты и сами
кератиноциты. Для кооперации различньїх клеток на разных стадиях иммунного
ответа требуется идентичность в отношении антигенов НЬА-системы. Так, в норме
антигены HLA-системы класса I локализуются на поверхности кератиноцитов
(рис. 6-17, а), а антигены II класса — на поверхности клеток Лангерганса и эндоте¬
лиальных клеток сосудов дермы (рис. 6-17, б).При исследовании биоптатов кожи больных с дерматозами и недерматологи-
ческими заболеваниями выявлено угнетение экспрессии на поверхности керати¬
ноцитов и эндотелии сосудов антигенов HLA I класса, что отражает адекватность
иммуносупрессивной терапии и свидетельствует о характере патологических
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ87Рис. 6-16. Синтез основного вещества базальной мембраны эпителия, обработанного моноклональ¬
ными антителами к антигену lamina densa (предоставлены Дробышевской Э.И. Объектив, х 40):
а — срез кожи здорового человека, реакция (стрелка) в зоне базальной мембраны эпидермиса
(непрямой метод с использованием меченных пероксидазой антител к иммуноглобулину мыши);
б-г — срезы клинически интактных участков кожи больных (метод непрямой иммунофлюо¬
ресценции): б — срез кожи больной системной красной волчанкой, реакция в зоне базальной
мембраны эпидермиса ослаблена (стрелка): в — срез кожи больного с вульгарной пузырчаткой,
разрыхление (стрелка) и участки разрушения базальной мембраны с секвестрацией материала на
поверхность кожи; г — срез кожи больного с приобретенным буллезным эпидермолизом, реак¬
ция в зоне базальной мембраны эпидермиса в виде тонкой линии, на дне пузыря (стрелка).Рис. 6-17. Срезы кожи здорового человека, обработанные моноклональными антителами с целью
локализации антигенов HLAI и II классов в эпидермисе (метод непрямой иммунофлюоресценции.
Объектив, X 40): а — экспрессия антигенов HLA I класса на поверхности кератиноцитов базаль¬
ного и шиповатого слоев эпидермиса; б — экспрессия антигенов HLA II класса на дендритных
клетках (Лангерганса) эпидермиса.
88ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИпроцессов в тканях. Так, при аутоиммунной пузырчатке (включая формы неопла¬
стического генеза и независимо от срока развития заболевания) характерна имму-
номорфологическая картина с изменением экспрессии антигенов HLA I класса на
поверхности клеток всех слоев эпидермиса (рис. 6-18, а-в). Нарушение экспрессии
этих антигенов вызвано не только влиянием иммуносупрессивных препаратов,
но и цитотоксическим действием аутоантител с повреждением поверхности кера-
тиноцитов и секвестрацией HLA 1-положительного материала на поверхность
эпидермиса.В большинстве случаев аутоиммунных буллезных дерматозов с поражени¬
ем дермо-эпидермального соединения (буллезный пемфигоид, линейный IgA-
зависимый буллезный дерматоз и приобретенный буллезный эпидермолиз)
экспрессия антигенов HLA I класса сохранена на поверхности кератиноцитов
базального и дифференцированного слоев эпидермиса. В единичных случаях
наблюдается угнетение экспрессии антигенов с секвестрацией материала на
поверхность кожи (вплоть до полного подавления), с гранулярными отложениями
HLA-положительного материала на поверхности кератиноцитов, с появлением
антигена в тех местах, где в норме он отсутствует. Так, приобретенный буллезный
эпидермолиз сопровождается экспрессией антигенов HLA I класса в зоне базаль¬
ной мембраны эпидермиса (рис. 6-18, г). Кроме того, в случае сочетания приоб-Рис. 6-18. Криостатные срезы кожи больных с аутоиммунными буллезными дерматозами, обра¬
ботанные моноклональными антителами серии IC0-53 (метод непрямой иммунофлюоресценции.
Объектив, X 40): а — вульгарная пузырчатка, экспрессия антигенов HLA I класса на поверхности
каждого кератиноцита базального и шиповатого слоев эпидермиса: б — себорейная пузырчатка,
гранулярное расположение антигена на поверхности кератиноцитов; в — паранеопластическая
пузырчатка, угнетение экспрессии антигена и сохранение его лишь на отдельных клеточных
элементах эпидермиса; г — приобретенный буллезный эпидермолиз: нарушение экспрессии
антигенов HLA I класса на поверхности кератиноцитов базального слоя, появление экспрессии в
зоне базальной мембраны эпидермиса (стрелка).
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ89ретенного буллезного эпидермолиза с раком предстательной железы отсутствует
иммуногистохимическая реакция на поверхности кератиноцитов всех слоев эпи¬
дермиса, что может быть связано с выработкой при опухолевом процессе аутоан¬
тител к тканевым антигенам, в том числе и HLA I класса.При исследовании экспрессии антигенов HLA II класса отмечено, что у боль¬
шинства больных (с аутоиммунным процессом) выявлено снижение или полное
подавление экспрессии антигенов HLA-DR (рис. 6-19, а). Возможно, это про¬
исходит под влиянием иммуносупрессивных препаратов, но не исключено, что
клетки Лангерганса являются мишенью для аутореактивных Т-лимфоцитов и
аутоантител. При болезни Рейтера, рецидивирующем герпесе отмечают появление
HLA-DR на поверхности кератиноцитов (рис. 6-19, б). Усиление экспрессии HLA-
DR на клетках Лангерганса и эндотелии сосудов наблюдается при токсидермии,
фиксированной эритеме, демодикозе, стоматите. Возможно, инфекционный агент
провоцирует усиление экспрессии антигенов класса II. Дальнейшее исследование
экспрессии HLA I и II классов в дерматологии, безусловно, будет способствовать
пониманию патогенеза заболеваний и разработке дополнительных диагностиче¬
ских методов.Таким образом, использование молекулярно-биологической характеристики
состояния структур тканей кожи при дерматозах позволяет оценить тяжесть про¬
исходящих иммунопатологических процессов и эффективность проводимой тера¬
пии, а в ряде случаев служит дополнительным диагностическим маркером.Рис. 6-19. Срезы клинически интактных участков кожи дерматологических больных, обработанные
моноклональными антителами IC0-1 (метод непрямой иммунофлюоресценции. Объектив, х 40):
а — приобретенный буллезный эпидермолиз, протекающий на фоне неоплазии: экспрессия
HLA-DR антигенов выявляется в зоне базальной мембраны эпидермиса (стрелка) и на поверх¬
ности кожи, а на клетках Лангерганса и эндотелии сосудов экспрессия отсутствует; 6 — болезнь
Рейтера, экспрессия HLA-DR на поверхности кератиноцитов дифференцированных слоев эпидер¬
миса, дендритных клетках (стрелка) и эндотелии.
90 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ кожи^ список ЛИТЕРАТУРЫЙ Белецкая Л.В., Данилова Т.А. Метод иммунофлюоресценции в иммунопатологии.S Иммуполюминесценция в медицине / Под ред. Е.Н. Левиной. — М.; Медицина, 1977. —
270 с.Белецкая Л.В., Махнева Н.В. Меченые антитела в нормальной и патологической морфо¬
логии (атлас) — М.: МНПИ, 2000. — 110 с.Клиническая дерматовенерология: Руководство для врачей в 2 т. / Под ред. акад. РАМН
Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С. Бутова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1648 с.Кормейн Р.Х., Асгар С.С. Иммунология и болезни кожи — М.: Медицина, 1983. — 256 с.Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А. и др. Клинико-морфологическая диагно¬
стика заболеваний кожи: атлас. — М.; Медицина, 2004. — 432 с.Цветкова Г.М., Мордовцева В.В., Вавилов А.М., Мордовцев В.Н. Патоморфология болез¬
ней кожи — М.; Медицина, 2003. — 496 с.Beutner Е.Н., Chorzelski Т.Р,, Bean S.F., Jordan R.E. Immunopathology of the skin labeled
antibody studies. — Dowdcn, Hutchinson Ross, Inc. Stroudburg&Pensvlvania, USA, 1973. —
P. 3-28.Hertl M. (ed.) Autoimmune diseases of the skin. Pathogenesis, diagnosis, management. Second,
revised and enlarged Edition. — Wien: NewYork: Springer, 2005. — 560 p.
Глава 7
Пептидная биорегуляцияВ последнее десятилетие, благодаря значительным успехам в
биологии, генетике, патофизиологии, иммунологии, возникло
новое направление в дисрегуляционной патологии, связанное с
расшифровкой механизмов регуляторных функций организма.
Дисрегуляционный синдром — патология, возникающая вследствие
нарушения коммуникативных связей живых систем (Крыжанов-
ский Г.Н., 2002). Для этого синдрома характерно нарушение регуля¬
ции деятельности органов и их функций, что